Паразитологические инвазии в практике госпитального эпидемиолога. Вопросы лабораторной диагностики. Информационный бюллетень

Санкт-Петербургский медицинский информационно-аналитический центр Городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии Городской организационно-методический и контрольный отдел по лабораторной диагностике и метрологии Общество контроля госпитальных инфекций Медико-социальный Фонд им. В.А. Башенина

Паразитологические инвазии в практике госпитального эпидемиолога. Вопросы лабораторной диагностики

Информационный бюллетень Санкт-Петербург 2004

УДК ББК

Паразитологические инвазии в практике госпитального эпидемиолога. Вопросы лабораторной диагностики – СПб, 2004. - 36с.

Информационный бюллетень содержит сведения о современном состоянии проблемы выявления и профилактики протозойных инвазий и гельминтозов в ЛПУ различного профиля. Надеемся, что изложенная информация поможет специалисту разобраться в причинах возникшего состояния, правильно оценить клиническую и эпидемиологическую ситуацию, подтвердить диагноз и незамедлительно назначить адекватную терапию.

Без объявления © Коллектив авторов, 2004 © Оформление СПб МИАЦ, 2004

2

Введение. Описано около 500 видов паразитических простейших, способных тем или иным образом поражать человека, домашних животных, окультуренные растения. У людей многие из них вызывают массовые, широко распространённые заболевания – малярию, трипоносомы, лейшманиозы, трихомониазы и другие. Выявление и правильное определение их возбудителей во время лабораторных исследований во многих случаях имеют решающее значение в диагностике протозойных болезней и успешном их излечении. В Санкт-Петербурге в последние несколько лет наблюдается подъем заболеваемости кишечными простейшими, прежде всего, в группах неорганизованных детей и подростков, что, возможно, связано с нарушениями санитарно-гигиенических требований. Показатель заболеваемости инвазиями простейшими в Санкт-Петербурге в 2003 году составил 166,3 на 100 000 населения, число выявленных случаев малярии в 2001 году составило 37, а в 2002 году 29. I. Инвазии, вызываемые тканевыми паразитическими простейшими. Простейшие – это одноклеточные организмы, которые, в отличие от бактерий, имеют ядро, ядерную оболочку и хромосомы. При размножении у них отмечается митотическое деление и мейоз. Поэтому их относят к эукариотам, в которых они составляют своё самостоятельное, отдельное «царство» - Protista. По М.В. Крылову (1996г.) простейшие делятся на 7 типов. Но наибольшее медицинское значение имеют представители типов Rhizopoda, к которому относятся дизентерийная амёба, Kinetoplastida и лейшмании, Polimastigota – трихомонады и лямблии, Sporozoa – малярийные плазмодии, токсоплазмы, Ciliophora - балантидии. Малярия. Возбудители – из типа Sporozoa, класса Coccidea, отряда Haemosporida, семейства Plasmodiidae. Для обнаружения малярийных плазмодиев, установления диагноза и в случаях контрольного обследования больных малярией, а также эпидемиологического обследования населения для выявления степени распространения заболевания готовят мазки и «толстые» капли крови пациентов. Паразиты обнаруживаются в крови, как на высоте приступов болезни, так и в промежутках между ними. Известно четыре вида плазмодиев – возбудителей трёх клинических форм малярии человека:

3

• • • •

Plasmodium vivax – возбудитель трёхдневной малярии; P. malariae – возбудитель четырёхдневной малярии; P. falciparum – возбудитель тропической малярии; P. ovale – возбудитель малярии типа трехдневной.

Цикл развития малярийных паразитов совершается со сменой «хозяина»: • Шизогония (бесполое размножение) протекает: - в клетках печени больного малярией (тканевая шизогония, тканевые формы могут длительное время находиться внутри гепатоцитов в покоящемся состоянии, обусловливая поздние проявления и отдалённые рецидивы малярии). - в клетках крови (кровяная шизогония). В настоящее время малярия по-прежнему широко распространена в развивающихся странах тропиков и субтропиков. По данным ВОЗ (2001 г.) в мире насчитывается более 300 млн. инвазированных малярийными плазмодиями. По расчетам специалистов эта цифра значительно выше и приближается к 500 млн. Летальность от малярии достигает 1,5-2,0% и, главным образом, приходится на детей в возрасте до 5 лет. Трехдневная малярия регистрируется, главным образом, в странах Латинской Америки и Азии. В Африке трехдневной малярии немного, что объясняется генетической устойчивостью коренного населения к P.vivax, обусловленной дефицитом изоантигена группы Даффи в оболочке эритроцита. На территории России после длительного благополучия по заболеваемости малярией стала регистрироваться местная трехдневная малярия за счет завоза ее, главным образом, из Закавказья и Средней Азии. Четырехдневная малярия встречается, главным образом, в странах Африки и значительно реже - в Латинской Америке и в Азии. В России местной свежей четырехдневной малярии нет, иногда встречаются единичные случаи паразитоносительства у лиц, в прошлом переболевших этой малярией. Тропическая малярия широко распространена в странах Африки, Азии и Латинской Америки, где она является преобладающей формой заболевания. За пределы субтропического климата не выходит. В странах умеренного и холодного климата ее существование как местной малярии невозможно, т.к. эта инвазия имеет короткое течение (не более 5-7 мес.) и весь процесс завершается в одном эпидемическом сезоне. Борьба с малярией сейчас встречает большие трудности. Это связано с появлением в последние годы лекарственно-устойчивых

4

штаммов малярийных плазмодиев и резистентностью к инсектицидам многих видов малярийных комаров, что привело к резкому ухудшению эпидемиологической ситуации во многих странах, даже тех, где раньше малярия была ликвидирована или заболеваемость была на низком уровне (Индия, Турция, Шри-Ланка, Пакистан и др.) Диагноз малярии подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в крови. Исследование крови можно проводить как во время приступа, так и в межприступном периоде. Кровь исследуют методом тонкого мазка и толстой капли. Оба метода имеют свои достоинства и недостатки, и поэтому исследуют оба вида препаратов, так как они дополняют друг друга (в мазке, в эритроцитах, сохраняется морфология плазмодиев, толстая капля позволяет резко увеличить концентрацию паразитов в каждом поле зрения, но при этом из-за гемолиза эритроцитов частично гемолизируются и паразиты, что затрудняет определение вида) Кровь для приготовления препаратов берется из 4 пальца левой руки после прокола стерильным копьем. Место прокола кожи обрабатывают 700 спиртом. Первую выступившую каплю крови стирают стерильным ватным тампоном. Приготовление мазка.

Для приготовления мазка на край стерильного предметного стекла помещают маленькую каплю крови. Правой рукой к ней подводят второе предметное стекло со шлифованными краями, которое ставят перед каплей крови под углом в 40 - 45 °. При этом капля крови должна распределиться ровной полоской между краем шлифованного стекла и предметным стеклом. Затем, сохраняя прежний угол наклона, шлифованным стеклом, быстрым движением полоску крови распределяют по предметному стеклу. Полученный мазок должен быть равномерным, тонким, с бахромой на конце. Приготовление «толстой» капли.

Если кровь из ранки плохо выступает, то палец массируют в направлении прокола. При изготовлении «толстой» капли палец поворачивают «проколом» вниз и к выступающим каплям крови прикасаются стерильным и хорошо высушенным предметным стеклом, на которое для исследования берут 2 –3 капли. Затем иглой или углом другого предметного стекла размазывают их по стеклу так, чтобы получить овал диаметром около 1 см или полосу длиной 2 –3 см. Надо следить за тем, чтобы слой крови не был слишком толстым (при высыхании он может превратиться в «корочку» и легко отстать от стекла). В «толстой» капле слой крови значительно толще, поэтому число малярийных паразитов в поле зрения при просмотре капли под микро-

5

скопом значительно увеличивается. Одно поле зрения такого препарата соответствует примерно 60-80 полям зрения тонкого мазка. Метод является основным и обязательным при диагностике малярии, как в случае её клинических проявлений, так и при эпидемиологическом обследовании. При массовых исследованиях крови в первую очередь изучают именно препараты «толстой» капли крови. В каждом препарате необходимо: • просмотреть не менее 100 полей зрения; • обязательно провести определение числа паразитов в 1 мкл крови; • подсчитать число паразитов по отношению к определённому числу лейкоцитов (при наличии 10 и более паразитов на 200 лейкоцитов - подсчёт заканчивается, при обнаружении 9 и менее паразитов на 200 лейкоцитов их подсчёт продолжается для определения количества паразитов на 500 лейкоцитов. При обнаружении единичных паразитов их подсчёт проводится на 1000 лейкоцитарных клеток); В 1 мкл крови подсчёт паразитов проводится по формуле: Х=Ф х В/С, где Х – количество паразитов в 1 мкл крови; А – количество паразитов; В – количество лейкоцитов в 1 мкл крови; С – подсчитанное количество лейкоцитов. На практике нередко используют метод подсчёта по «крестам»: + – 1 – 10 паразитов на 100 полей зрения; ++ – 10 – 100 паразитов на 100 полей зрения; +++ – 1 – 10 паразитов в 1 поле зрения; ++++ - более 10 паразитов в 1 поле зрения. При оформлении результатов исследования крови обязательно: • указывают виды обнаруженных плазмодиев; • перечисляют обнаруженные возрастные стадии их развития. При необходимости уточнить вид и возрастные стадии плазмодий приготавливают и исследуют препараты тонких мазков крови. Этим и определяется важность знаний и умений приготовления «толстой» капли при исследовании крови на плазмодии и других кровепаразитов. При этом, необходимо чётко знать и некоторые отрицательные стороны этого метода. Малярийные плазмодии в «толстой» капле выглядят несколько иначе, чем в препаратах тонкого мазка: • подвергаются процессу деформации (в отсутствии фиксации при окрашивании эритроциты разрушаются);

6

• лежат в поле зрения свободно; • уменьшаются в размерах; • изменяются их очертания. При просмотре «толстой» капли нельзя использовать такой важный диагностический признак, как изменение поражённых эритроцитов. Лучший способ приготовления толстой капли – нанесение ее на поверхность свежеприготовленного не очень тонкого мазка, не успевшего подсохнуть, по которому капля сама растекается. Мазки подсушиваются на воздухе. Сухие мазки фиксируют метиловым спиртом (2-3 мин) или в течение 10-15 минут смесью Никифорова (этиловый спирт в равных соотношениях с эфиром). После приготовления толстых капель их высушивают, положив стёкла на горизонтальную поверхность (можно помещать в термостат на 30 – 35 минут). Затем мазки и нефиксированные толстые капли окрашивают по методу Романовского краской, содержащей метиленовый синий, эозин и продукт расщепления краски – азур. Метиленовый синий окрашивает цитоплазму паразита в голубой цвет, а эозин - ядра паразита в вишнево-красный. Перед употреблением краска разводится дистиллированной водой нейтральной реакции (рН 7,0 - 7,2) в соотношении 1-2 капли краски на 1 мл воды. Окраска мазков длится 20 - 25 мин, толстых капель 40 - 45 мин. После экспозиции препараты промывают проточной водой, сушат на воздухе и подвергают микроскопии. При окраске «толстой» капли происходит гемолиз (выщелачивание гемоглобина из эритроцитов), окрашиваются лейкоциты, тромбоциты и плазмодии. После окраски толстой капли препараты ополаскивают дистиллированной водой (лучше погружать препарат в баночку с водой, соблюдая осторожность, чтобы не смыть со стекла окрашенные капли) (таблица 1). Для выявления плазмодиев препараты крови рассматривают под большим увеличением микроскопа (окуляр 7, объектив 90) с иммерсией при ярком свете, отраженном плоским зеркалом. В мазках крови обнаруживаются внутриэритроцитарные стадии развития паразитов: трофозоиты, шизонты и гаметоциты. (представлены на страницах 1315, - из книги Медицинские лабораторные технологии. Справочник под редакцией А.И. Карпищенко. – СПб.: Интермедика, 2002). Трофозоиты (от греч. trophe - питание) - питающиеся гемоглобином, растущие стадии с одним ядром. Шизонты (от греч. chizo - расщепляюсь) – делящиеся стадии, т.е. имеющие два и более ядер. Трофозоиты подразделяются на самые ранние стадии - кольца; полувзрослые и взрослые. Шизонты в процессе деления проходят стадию незрелых

7

шизонтов и зрелых, представляющих собою группу мерозоитов. Эту стадию обычно называют морулой. P.vilvax в мазке может быть обнаружен на всех стадиях развития. Эритроциты, пораженные плазмодиями, как правило, увеличены в размерах, обесцвечены, имеют мелкую густую зернистость красновато-фиолетового цвета (зернистость Шюффнера). P.vivax на стадий кольца имеет размеры около 1/3 диаметра эритроцита. Полувзрослые трофозоиты имеют амебовидную форму. Взрослые трофозоиты округляются, занимают почти весь эритроцит. Шизонты Р.vivax имеют от 2 до 14 - 16 и более ядер. Зрелые шизонты (морулы) состоят из кучки мерозоитов (в среднем 14 - 16), напоминающей «тутовую ягоду». Женские гаметоциты сходны с крупными трофозоитами, мужские гаметоциты легко определяются по крупному рыхлому ядру. P.malariae в мазке также может быть обнаружен на всех стадиях развития. Эритроциты, пораженные P.malariae, не меняются в размерах, паразиты более мелкие по сравнению с P.vivax. Кольцевидные трофозоиты сходны с Р.vivax. Трофозоиты и шизонты имеют округлую компактную форму. Встречаются лентовидные трофозоиты. Морулы содержат по 8 - 10 мерозоитов, похожи на «маргаритку». Гаметоциты сходны с P.vivax , но более мелких размеров. Р.falciparum в мазках периферической крови встречается только на стадии кольцевидных трофозоитов и гаметоцитов. Взрослые трофозоиты, шизонты и морулы развиваются в капиллярах внутренних органов и в периферической крови обнаруживаются, как правило, при злокачественном течении тропической малярии. Пораженные паразитами эритроциты в размерах не увеличены. Кольцевидные трофозоиты очень мелкие (1/5 диаметра эритроцита), их может быть несколько в одном эритроците P. ovale в мазках встречается на всех стадиях развития. Эритроциты, пораженные Р.ovale, как правило увеличены, обесцвечены, имеют крупную редкую зернистость красного цвета (зернистость Джеймса), часть эритроцитов принимает овальную форму с фестончатым краем на одном из полюсов. Все стадии развития сходны с Р.malariae, но с более крупными ядрами. В толстых каплях эритроциты обычно не видны кроме эритроцитов, пораженных Р.vivax и Р.ovale , которые частично сохраняются. Паразиты деформированы, уменьшены в размерах, меняют свои очертания. Р.vivax в толстых каплях встречается на всех стадиях и в большом количестве. Отличительная особенность эритроцитов, пораженных P.vivax, заключается в том, что они разрушаются не полностью и хо-

8

рошо видны в препаратах в виде нежных полупрозрачных дисков, что существенно облегчает определение вида паразита, Р.malariae в толстых каплях меньше деформируется по сравнению с Р.vivax и поэтому лучше сохраняет свои морфологические признаки. Эритроциты, пораженные P.malaria, не сохраняются, т.к они полностью гемолизируются. Р.falclparum в толстых каплях, так же, как и в мазках, встречается на двух стадиях: кольцевидные трофозоиты и гаметоциты. Последние хорошо сохраняются. Кольца подвергаются сильной деформации. P.ovale в толстых каплях сходны с Р.malariae. Но эритроциты, пораженные P.ovale, выглядят так же, как эритроциты, пораженные P.vlvax. При оформлении результатов исследования указывается вид плазмодия, стадии развития и количество паразитов в поле зрения.

9

Сравнительная таблица малярийных паразитов в препарате крови, приготовленном методом «толстой» капли.

Возбудитель Сроки шизогонии Стадии развития

Plasmodium vivax

Кольца (юные трофозоиты)

Редко сохраняет форму, свойственную этому возрасту. Кольца разорваны. Ядро небольшое, красное, отдельно расположено возле комочка округлившейся цитоплазмы. Часто ядро с цитоплазмой образуют фигуру, напоминающую восклицательный знак, запятую или пропеллер. Цитоплазма обычно разорвана на отдельные части. Ядро отдельно либо в одном из комочков. В крупных обрывках видны зёрнышки пигмента. Разорванные трофозоиты – диагностический признак!

Зрелые зоиты длится часа)

трофо(стадия 30-32

Юные шизонты

48 ч Все стадии шизогонии и гамонты

Плохо сохраняются в препарате

Plasmodium malariae 72 ч

Plasmodium falciparum 48 ч

Таблица 1 Plasmodium ovale 48 ч

Все стадии шизогонии и гамонты. Значительно менее изменён в «толстой» капле Кольца сходны с P.vivax. Но их больше. Разорваны. Ядро небольшое, красное, отдельно расположено возле комочка округлившейся цитоплазмы. Часто ядро с цитоплазмой напоминают восклицательный знак, запятую или пропеллер.

Кольца и гомонты; коматозная малярия – все стадии шизогении

Все стадии шизогонии и гамонты

В начале болезни представлен лишь стадией кольца, которое имеет обычную форму, но иногда может деформироваться и разрываться. В этих случаях видна красная точка – ядро и лежащий рядом маленький комочек цитоплазмы.

Зрелые трофозоиды мелкие, меньше нормального эритроцита, круглой или овальной формы, без вакуоли, с глыбками тёмного пигмента по перифирии цитоплазмы. Пигмент тёмный, в виде бурых глыбок. Плохо сохраняются в препарате

В периферической крови встречаются лишь в виде исключения в тяжёлых случаях коматозной малярии. Развитие происходит в капиллярах внутренних органов.

Такие же, как у P.vivax. Лежат на фоне слабоокрашенных в бледно-розовый цвет дисках стромы эритроцитов с глыбками зернистости, которая более заметна в краевой, быстрее высыхающей зоне препарата, где быстрее прекращается гемолиз. Сходны с трофозоитами P. мalariae, но крупнее, с относительно крупным ядром. Лентовидных форм не образуют.

Не встречаются.

Имеют такую же форму, как и взрослые трофозоиты.

10

Зрелые шизонты (морулы. стадия деления занимает 6-8 часов)

Состоят из 14–22 мерозоитов, расположенных беспорядочно в увеличенном эритроците. Пигмент лежит эксцентрично.

Состоят из 6-12 мерозоитов, сохраняющем форму «розетки». Пигмент лежит эксцентрично или разбросанных в «беспорядке» вокруг кучки пигмента.

Встречаются лишь в виде исключения в тяжёлых случаях коматозной малярии

Состоят из 4-12 (чаще 8) мерозоитов, расположенных беспорядочно вокруг кучки пигмента в увеличенном эритроците.

Гамонт женский (макрогаметоцит)

Почти не отличается от крупных шизонтов. Как правило, занимает весь объём увеличенного эритроцита. Сохраняет круглую или овальную форму, если надрыв цитоплазмы – принимает неправильные очертания. Двойные инвазии эритроцита.

Имеют такой же вид как P.vivax, но гораздо мельче. Как правило, занимает весь объём увеличенного эритроцита. Сохраняет круглую или овальную форму, если надрыв цитоплазмы – принимает неправильные очертания. Пигмент более тёмный, чем у мужского. Двойные инвазии эритроцита.

Точное повторение P.vivax. Занимает весь объём увеличенного эритроцита. Сохраняет круглую или овальную форму, если надрыв цитоплазмы – принимает неправильные очертания. Двойные инвазии эритроцита.

Гамонт мужской (микрогаметоцит)

Диагностический признак появления гаметоцитов. Редки двойные инвазии эритроцита. Часто повреждается. Тогда ядро (хрупкое и рыхлое) располагается отдельно от бледной цитоплазмы, содержащей коричневый пигмент. Появляется на 2-3 день заболевания.

Имеют такой же вид как P.vivax, но гораздо мельче, не превышают размера нормального эритроцита. Пигмент в виде грубых, округлых глыбок, коричневый у мужского гамонта.

Образуется в более поздний период. Сохраняют ту же характерную форму, что и в мазке. Если макрогаметоцит виден в поперечном сечении или под углом, то он имеет овальную или округлую форму. Полулуной формы. Вытянут, узкий, с голубой цитоплазмой и компактным ядром в центре, окружённым слоем пигмента (грубые коричневые зёрна - диагностический признак макрогаметоцита) Гамонты более короткие (особенно молодые), с закруглёнными концами. Цитоплазма розовато-серая, ядро бледно-розовое, большое, нечётко ограничено от цитоплазмы. Пигмент рассеян по всей клетке единичными грубыми зёрнами (диагностировать микрогаметоцит трудно).

Точное повторение P.vivax. Диагностический признак появления гаметоцитов. Редки двойные инвазии эритроцита. Часто повреждается. Тогда ядро (хрупкое и рыхлое) располагается отдельно от бледной цитоплазмы, содержащей коричневый пигмент. Появляется на 2-3 день заболевания.

11

Изменения эритроцитов – важный диагностический признак

Строма эритроцитов напоминает полупрозрачные розоватые диски, чаще они обнаруживаются в тонком месте капли по краям. Наличие «теней» эритроцитов! (При соответствующей окраске – зернистость Шюффнера)

Поражённые эритроциты не изменены. Зернистости не содержат.

При соответствующей окраске – зернистость Мауэра.

Поражённые эритроциты увеличиваются в размерах, обесцвечиваются, принимая овальную или фестончатую форму. (При соответствующей окраске – зернистость Джеймса.)

12

13

14

15

Амебиаз, лямблиоз и балантидиаз Ведущим методом диагностики амебиаза, лямблиоза и балантидиаза является паразитологический. Материалом для лабораторных исследований при подозрении на эти инвазии служат кал, содержимое двенадцатиперстной кишки (при лямблиозе), соскоб со стенок абсцессов печени и легких, язв кишечника, срезы тканей (при амебиазе и балантидиазе). Вегетативные формы простейших могут быть обнаружены только в жидком материале или срезах тканей, а цисты - в оформленном кале. Нативные мазки исследуются неокрашенными или после окраски различными красящими веществами, чаще всего раствором Люголя. Для обнаружения вегетативных форм готовят мазок из жидкого материала на предметном стекле в капле теплого физиологического раствора. Мазок покрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом при большом увеличении, (об.40, ок. 10) в нагревательном столике при температуре 37 °. Обращают внимание на характер движения простейших, форму тела, наличие и характер включений. Для обнаружения цист простейших из оформленного кала аналогичным способом готовят нативные мазки в капле раствора Люголя. В йодных препаратах цисты простейших легко распознаются, так как йод избирательно окрашивает ядра, гликогеновые вакуоли и другие внутренние структуры. Приготовление постоянных препаратов, окрашенных железным гематоксилином по Гайденгайну, осуществляются в ответственных, трудных для диагностики случаях. В окрашенных препаратах особенно четко выявляются морфологические признаки простейших. На практике постоянные препараты используются редко, так как их приготовление очень сложно, длительно и трудоемко. Этот метод окраски чаще применяется для научных исследований по морфологии паразитов или для приготовления учебных препаратов. Криптоспоридиоз Диагноз криптоспоридиоза ставится на основании клиники и лабораторных данных (паразитологических и серологических). Основным методом, применяемым в практике, является паразитологический, заключающийся в обнаружении возбудителя при микроскопии материала. Как правило, криптоспоридии ищут в свежих фекалиях, из которых готовят тонкие мазки на предметных стеклах в 1 2 каплях изотонического раствора NаСl. Мазки сушат на воздухе не менее 30 минут, фиксируют смесью Никифорова 10-15 минут и

16

снова сушат на воздухе. В дальнейшем мазки окрашивают различными красителями. Чаще применяют окрашивание карболфуксином по Цилю-Нильсену с последующим докрашиванием препаратов малахитовым зеленым. При этом ооцисты критоспоридий приобретают ярко- красный цвет и имеют вид округлых образований диаметром до 5 мкм. Внутри некоторых ооцист видны удлиненные спорозоиты. Сопутствующая микрофлора окрашивается в зеленый цвет. Капли жироподобных веществ и глыбки детрита также окрашиваются в ярко- красный цвет, но они не имеют четких контуров и какой-либо внутренней структуры. При окрашивании сафранином по Кестеру ооцисты становятся бледно-розового цвета и хорошо видны на зеленом фоне. Другие микроорганизмы сафранином не окрашиваются. Для окраски ооцист можно использовать и метод Романовского, но при этом способе хорошо прокрашиваются только спорозоиты, которые принимают бледно-голубой цвет. Сами же ооцисты имеют вид неокрашенных округлых образований. Токсоплазмоз Для лабораторной диагностики токсоплазмоза применяют главным образом иммунологические методы: аллергическую пробу с токсоплазмином и ряд серологических реакций. Паразитологическая диагностика осуществляется методом прямого микроскопирования материала и методом биопроб. Прямое микроскопирование основывается на обнаружении паразитов в мазках крови, спинномозговой жидкости, пунктате лимфатических узлов, костного мозга, отпечатках с органов трупа. Мазки фиксируют метиловым спиртом или смесью Никифорова и красят по методу Романовского. В биопробах исследуемый материал, полученный от больного, вводится внутрибрюшинно белым мышам, высоко чувствительным к токсоплазмам. В положительных случаях у мышей развивается острая форма токсоплазмоза, что подтверждается обнаружением большого количества токсоплазм в мазках из перитонеального экссудата этих животных. Лейшманиозы В настоящее время лейшманиозы регистрируются в 80 странах субтропического и тропического климата. По данным ВОЗ в мире насчитывается около 12 млн. инвазированных лейшманиями и ежегодно выявляется около 400 000 свежих случаев лейшманиозов. Эта патология встречается в Америке (Центральная и Южная),

17

странах Средиземноморья, Африке и Азии. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости лейшманиозами и расширению их ареала. По географическому распространению выделяют лейшманиозы Старого Света и Нового Света. По особенностям эпидемиологии лейшманиозы делят на зоонозы и антропонозы. К антропонозам относятся поздно изъявляющийся кожный лейшманиоз и висцеральный лейшманиоз, называемый Кала-азар, который встречается только в Азии и в единичных случаях - в Восточной Африке. Паразитологическая диагностика кожного лейшманиоза осуществляется путем микроскопии мазков, приготовленных из материала нераспавшихся бугорков или инфильтрата с края язв. При заборе материала следует стремиться к тому, чтобы выделялось меньше крови. Для этого участок краевого инфильтрата язвы, откуда берется материал, сжимается между большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой делается надрез скальпелем и его концом соскабливается небольшое количество ткани с боковых поверхностей и дна надреза. Полученный материал распределяется по поверхности предметного стекла с последующей фиксацией спиртом и окраской по методу Романовского. Для диагностики висцерального лейшманиоза берется пунктат костного мозга, полученный путем прокола грудины или крыла тазовой кости. Можно также использовать пунктат лимфатических желез. Приготовление и окраску препаратов осуществляют так же, как при кожном лейшманиозе. Микроскопия препаратов осуществляется под большим увеличением (объектив 90, окуляр 7) с иммерсией. Возбудители кожного лейшманиоза в препаратах располагаются внутри макрофагов и внеклеточно, их овальные контуры размерами чуть меньше эритроцита, хорошо видны. Цитоплазма лейшманий голубого цвета, ядро и кинетопласт красного. Возбудители висцерального лейшманиоза морфологически сходны с возбудителями кожного лейшманиоза, но имеют чуть меньшие размеры. При внутриклеточном расположении их контуры плохо видны, но они легко распознаются по характерному расположению ядра и кинетопласта, что позволяет отличить их от других образований, встречающихся в препарате. Трипаносомозы Трипаносомозы – группа трансмиссивных болезней протозойной этиологии, вызываемых представителями рода Trypanosoma. В эту

18

группу входят трипаносомоз африканский (сонная болезнь) и трипаносомоз американский (болезнь Чагаса). В соответствии с названием первый встречается в 36 странах экваториальной Африки, второй – практически во всех странах Латинской Америки. Оба заболевания, особенно сонная болезнь, характеризуются злокачественным течением и без своевременного лечения заканчиваются летальным исходом. Ежегодно в мире регистрируется около 25000 случаев африканского трипаносомоза и 16-18 млн. случаев американского трипаносомоза. В последние годы трипаносомозы стали экспортироваться и в страны умеренного климата, в том числе, в нашу страну, что обусловливает необходимость знания врачами этой тяжелой патологии. Африканский трипаносомоз подразделяется на две клинико - эпидемиологические формы: гамбийскую (антропозоонозную), вызываемую Trypanosoma gambiense, и родезийскую (зоонозную), вызываемую T.rhodesiense. Гамбийская форма трипаносомоза распространена в Западной Экваториальной Африке. Источником инвазии являются больные, носители, а также некоторые домашние животные (свиньи, козы). С этих позиций гамбийскую форму принято считать антропозоонозом. Родезийская форма встречается в Восточной Экваториальной Африке. Является классическим зоонозом. Паразитологическую диагностику острой формы трипаносомозов проводят путем исследований на трипаносомы мазков и толстых капель крови, окрашенных по методу Романовского. Микроскопию препаратов осуществляют под большим увеличением микроскопа (объектив 90, окуляр 7) с иммерсией. Трипаносомы в препарате свободно лежат между форменными элементами крови и легко распознаются по характерной удлиненной форме и ундулирующей мембране. В более поздние сроки болезни готовят мазки из спинномозговой жидкости и пунктата лимфатических узлов. При отрицательных результатах исследования прибегают к биопробам: вводят внутрибрюшинно материал от больного лабораторным животным (белым мышам, крысам) с последующим исследованием их крови на наличие трипаносом. Диагностическое значение имеют иммунологические тесты: НРИФ, РЭМА и др. Почти патогномоничное значение имеет многократное увеличение Ig M в крови и ликворе больных.

19

II. Паразитарные болезни, вызываемые паразитическими червями. Действие гельминтов на организм человека. В России встречается несколько десятков видов червей, паразитирующих в организме человека, чаще – в желудочно-кишечном тракте. Болезни, возбудителями которых служат гельминты (гельминтозы), широко распространены. У человека паразитирует около 300 видов паразитических червей. Наиболее часто гельминты человека локализуются в просвете кишечника. Однако, не мало их видов живёт и в других органах и тканях. Например, некоторые виды гельминтов кишечника в личиночном периоде развиваются в тканях различных органов и в крови. Без преувеличения можно сказать, что нет таких органов и тканей в организме человека, которые не могли бы поражаться теми или иными видами гельминтов. Гельминты вызывают разнообразные болезненные изменения в организме «хозяина», механически воздействуя на окружающие ткани и органы, вызывая интоксикацию и сенсибилизацию продуктами обмена веществ, в свою очередь, поглощая питательные вещества из организма и крови (гематофагия), нарушая витаминный и пищевой баланс. Они могут также отягощать течение других заболеваний, оказывать неблагоприятное влияние на формирование и состояние иммунитета к инфекционным болезням (иммунодепрессантное воздействие), способствовать проникновению инфекционных агентов в ткани «хозяина». Действие гельминтов на состояние организма человека различно. Одни могут вызывать токсическое и токсико-аллергическое действие (аскариды, трихинеллы), другие - оказываю механическое воздействие, травмируя стенку кишечника. Некоторые из паразитов (например, анкилостомы) могут вызывать кровотечения, приводящие к малокровию. Некоторые могут способствовать проникновению патогенных микробов из содержимого кишечника. Одни могут закрыть просвет как кишечника, так и выводных протоков печени и поджелудочной железы (аскариды, например). Другие могут сдавливать и разрушать органы, развиваясь в тканях этих органов (например, эхинококк, цистицерк). Наконец, все гельминты используют питательные вещества из кишечника хозяина, что может привести даже к истощению организма (например, цепни) и глубокому авитаминозу В12 при инвазии широким лентецом (анемия типа пернициозной). Многие инфекционные заболевания, например бактериальная дизентерия, протекают тяжелее и труднее поддаются лечению при наличии в кишечнике гельминтов.

20

Паразитирующие в организме человека гельминты принадлежат к одному из двух подтипов червей – круглые (нематод) и плоские (плятод). В свою очередь плоские черви делятся на ленточных червей – цестод и сосальщиков – трематод. Названия отдельных гельминтозов производятся от названий их возбудителей. В соответствии с классами возбудителей гельминтозы делятся на три группы: трематодозы, цестодозы, нематодозы. По особенностям своего биологического развития паразитические черви подразделяются на две основные группы: биогельминты и геогельминты. К группе биогельминтов относятся все сосальщики, ленточные черви и некоторые виды круглых червей. Характерным их свойством является развитие со сменой «хозяев». Личинки биогельминтов формируются в одних хозяевах, называемых промежуточными, а половой зрелости паразиты достигают в других, окончательных «хозяевах». Личинки цепня невооружённого, например, созревают в мышцах крупного рогатого скота, а половозрелая его фаза развивается из личинки только в кишечнике человека. У многих видов биогельминтов личиночное развитие связано со сменой двух промежуточных «хозяев». Так, для лентеца широкого первым промежуточным хозяином являются низшие раки – циклопы и диаптомусы, а вторым – различные виды рыб. Некоторые биогельминты отличаются тем, что личинки и половозрелые формы их обитают у животного одного и того же вида и даже в одной и той же особи «хозяина», но в разных его тканях или органах. Примером может служить карликовый цепень, личинки которого развиваются в тканях ворсинок тонкой кишки человека, а половозрелый паразит живёт в её просвете. Личинки биогельминтов (кошачьей и китайской двуусток и лентецов) попадают в пищеварительный тракт человека при употреблении в пищу заражённой ими рыбы, а личинки цепней и трихинелл – заражённого мяса. Личинки шистосом и некатора способны внедряться в ткани человека через неповреждённую кожу. Личинки филярий передаются их специфическими переносчиками – кровососущими двукрылыми насекомыми. К геогельминтам относят виды наиболее распространённых круглых червей – типа аскарид, власоглава, анкилостомид и др. Эти паразиты развиваются без смены «хозяев». В яйцах, откладываемых самками, личинки развиваются до инвазионной стадии во внешней среде. Геогельминтами люди заражаются преимущественно при проглатывании зрелых яиц паразитов с заражённой ими пи-

21

щей (загрязнённые овощи, фрукты). Так происходит заражение аскаридозом и трихоцефалёзом. Одним из путей заражения энтеробиозом служит загрязнение яйцами остриц рук при расчёсах перианальной области вследствие зуда. Важное значение среди причин распространения яиц геогельминтов имеют потоки пыли. В лабораториях разного класса и мощности производят макрогельминтологическое исследование биоматериала в основном для проверки результатов дегельминтизации. В крайнем случае, тогда, когда предполагается наличие паразита, не выделяющего яиц в просвет кишечника. На поверхности оформленного кала можно увидеть остриц. Членики вооружённого и невооружённого цепней могут располагаться как на поверхности, так и внутри исследуемого материала. Зрелые членики (проглоттиды) невооружённого цепня обладают способностью к самостоятельному движению и могут выползать из анального отверстия и вне дефекации. Одного осмотра их достаточно для установления характера паразита. Аскариды вследствие своего большого размера обычно обнаруживаются без обработки фекалий. Членики крупных цестод хорошо выделяются при суспендировании исследуемого материала с небольшим количеством воды. Работать с исследуемым биоматериалом необходимо очень осторожно, так как при сдавливании зрелого членика (например, цепня) из него выдавливаются в большом количестве яйца гельминта. При попадании в человеческий организм находящиеся в яйцах онкосферы (зародыши) разносятся по тканям, где превращаются в финны. Последние, попадая в мозг, глаз и так далее, могут вызывать тяжёлые поражения (например, цистицеркоз). Однако одного осмотра кала при макроскопических исследованиях обычно недостаточно для обнаружения гельминтов и их яиц. Поэтому используется также микроскопический метод исследования, который позволяет обнаружить как яйца гельминтов, так и мелкие особи червей или их личинки. Гельминтологическая диагностика. Единого метода диагностики гельминтозов нет. Помимо осмотра и опроса больного, необходимо исследовать фекалии, дуоденальное содержимое, перианальную слизь, мокроту, мочу, кровь на наличие гельминтов, их фрагментов, личинок или яиц, а также использовать серологические и другие инструментальные методы диагностики

22

(табл. 2). Лабораторная диагностика гельминтозов проводится в соответствии с МУК 4.2. 735-99. Так как многие гельминты человека паразитируют в желудочнокишечном тракте или связанных с ним органах, чаще всего приходится использовать копрологические методы диагностики. В кале человека могут находиться иногда неразвивающиеся транзитные яйца, преимущественно фасциолы и дикроцелиума, попадающие туда при употреблении в пищу пораженной печени скота. При направлении в лабораторию кала по медицинским показаниям врач должен отмечать, откуда приехал больной и на выявление яиц каких гельминтов следует обратить внимание. Учитывая эти данные, выбирают методику. При подозрении на наличие гельминтов в пищеварительном тракте и отрицательном лабораторном анализе кала его следует повторить еще дважды с одно-, двухнедельными перерывами. Количественное определение яиц в кале имеет значение для определения интенсивности инвазии. Однако эти методы служат и для учета эффективности результатов терапии (например, описторхоза). Уменьшение числа яиц в кале после курса лечения свидетельствует о частичном положительном эффекте. В лабораториях должны строго выполнять два правила: 1) если кал попал в лабораторию (независимо от целей исследования), он должен быть исследован и на яйца гельминтов; 2) при обнаружении в препарате яиц какого-нибудь одного гельминта исследование должно быть продолжено, так как иногда может быть обнаружена множественная инвазия. Для яиц гельминтов характерна определенная морфологическая структура. Примеры морфологических характеристик яиц представлены на рисунке на странице 29 (из книги «Медицинские лабораторные технологии» Справочник под редакцией А.И. Карпищенко. – СПб.: Интермедика, 2002). Все яйца имеют оболочку определенного строения, что их сразу же отличает от сходных образований, попадающих в кал. Яйца гельминтов могут содержать яйцеклетку, бластомеры ее дробления, развитые личинки или желточные клетки. Яйца каждого вида гельминтов имеют свои постоянные размеры. Ниже приводится определитель яиц гельминтов. В определителе почти каждой тезе с описанием признаков яйца соответствует антитеза, указанная в скобках, с противоположными признаками. Определение начинается с чтения тезы 1. Если признаки не сходятся, то переходят на антитезу 4 с другими признаками. Если признаки в той или иной тезе сходятся, то читают следующую по

23

порядку тезу до тех пор, пока не сойдутся признаки яйца какоголибо вида. Многие тезы не имеют антитез, в них описано строение яиц гельминтов, объединенных общим признаком, отмеченным в последней перед ними тезе с антитезой. Для определения яиц с таким общим признаком следует прочитать всю группу этих тез и остановиться на дополнительных признаках, характерных для определения яйц. Пример: нужно определить яйцо Opisthorchis felineus. Читаем тезу I. Признаки не подходят. Читаем антитезу 4, признаки подходят. Читаем следующую тезу 5, признаки не подходят, поэтому переходим на антитезу 25 с подходящими признаками. Читаем следующую 26 тезу, признаки не сходятся, переходим на антитезу 35 со сходными признаками. Перечитывая тезы 36—39, останавливаемся на тезе 38. ОПРЕДЕЛИТЕЛЬ ЯИЦ ГЕЛЬМИНТОВ В КАЛЕ

1 (4). Яйцо бочкообразной формы с толстой оболочкой, на полюсах пробковидные образования. Внутри — мелкозернистое содержимое. 2 (3). Яйцо симметричное (50— 54Х22— 23 мкм). Trichocephalus trichiurus 3 (2). Яйцо слегка асимметричное. Оболочка покрыта сплошным узорчатым рисунком из множества тонких выпуклых ребрышек (62—77Х 33—37мкм). Thominx aerophilus 4 (1). Яйцо овальное или почти круглое, без пробковидных образований на полюсах. 5 (25). Яйцо не имеет крышечки на одном полюсе. 6 (14). Яйцо симметричное. 7 (15). Яйцо незрелое, содержит 1 или больше бластомеров эмбриона. 8 (11). Оболочка толстая, многослойная, бугристая. 9 (10). Яйцо содержит 1 бластомер. Очень редко яйцо не имеет бугристой оболочки (50—70х40—50 мкм). Ascaris lumbricoides, оплодотворенное яйцо 10 (9). Наружная оболочка менее бугристая и более тонкая, яйцо обычно удлиненное (50—100х40—50 мкм). Яйцо заполнено крупными полигональными желточными клетками. Ascaris lumbricoides, неоплодотворенное яйцо 11 (8). Оболочка тонкая, прозрачная. 12 (13). Яйцо овальное, содержит различное число бластомеров эмбриона, обычно 4.

24

Размеры: 56—60х34—40 мкм—Ancylostoma duodenale 64—76х38—40 мкм—Necator americanus 13 (12). Яйцо несколько удлиненной формы с одним слегка заостренным и другим более тупым полюсом. В яйцах содержится от 8 до 30 бластомеров эмбриона (70—80Х40—43 мкм). Trichostrongylus sp. 14 (6). Яйцо асимметричное. Одна сторона выпуклая, другая уплощена. Оболочка бесцветная, прозрачная. В яйце зародыш на разных стадиях развития, вплоть до личинки (50—60х20—30 мкм). Enterobius vermicularis 15 (7). Яйцо зрелое, содержит развитую личинку: онкосферу с 6 крючьями или мирацидий. 16.(21). Яйцо почти шаровидное, содержит онкосферу с 6 крючьями. 17.Яйцо имеет толстую радиально-исчерченную оболочку (28— 44х28— 38 мкм). Taenia solium, Taeniarhynchus saginatus 18.Яйцо более крупное, в оболочке едва заметна поперечная исчерченность. Размеры яйца—60—80х72—86 мкм, онкосферы—18 X 36 мкм. Hymenolepis diminuta 19.Яйцо имеет толстую прозрачную, бесцветную оболочку с филаментами (45х37 мкм). Hymenolepis папа 20.Яйцо похоже на предыдущее, но не имеет филаментов (35х40 мкм). Яйца собраны по 8—15 в овальные капсулы размером 0,2х 0,13 мм. Dipylidium caninum 21 (16). Яйцо овальное, с шипами на прозрачной оболочке, содержит зрелых мирацидиев. 22. Яйцо несколько удлиненное, оканчивается на одном полюсе заострением в виде шипа (120—160Х50—70 мкм). Schistosoma intercalatum 23. Яйцо несколько удлиненное. На боковой поверхности оболочки ближе к одному полюсу расположен крупный, заостренный к полюсу, шип. Размер 130—180Х60—80 мкм. Schistosoma mansoni

25

24. Яйцо овальное. На боковой поверхности яйца ближе к одному полюсу имеется маленький, загнутый к полюсу шип. Размер 70— 100 X 50—65 мкм. Schistosoma japonicum 25 (5). Яйцо имеет крышечку на одном полюсе. 26 (35). Яйцо незрелое, заполнено круглыми желточными клетками. 27 (34). Яйцо с тонкой гладкой прозрачной оболочкой. 28. Яйцо овальное, размер 137—162х87—112 мкм. Fasciola gigantica 29. Яйцо овальное, размер 125—150х62—81 мкм. Fasciola hepatica 30. Яйцо овальное, иногда почти шаровидной формы, с резко суживающимися полюсами (130—140Х80—95 мкм). Fasciolopsis buski 31. Яйцо овальное, размер 70—83х50—54 мкм. Diphyllobothrium latum 32. Яйцо овальное, размер 50—67Х38—48 мкм Diphyllobothrium dendriticum 33. Крышечка на более широком уплощенном полюсе, несколько вдвинута внутрь яйца. Другой полюс яйца более заострен (80— 118Х 48—60 мкм). Paragonimus westermani 34 (27). Оболочка яйца с поверхности шероховата, особенно у полюсов. Яйцо сходно с яйцом D. latum (52—82х34—56 мкм). Nanophyetus salmincola schikhobalowi 35 (26). Яйцо зрелое, содержит развитый мирацидий. 36. Яйцо ассиметричное, имеет толстую оболочку, с широкой слегка уплощенной крышечкой на суженном полюсе яйца. Внутри яйца, кроме мирацидия, имеется 2 желточные клетки (38—45х25—30 мкм). Dicrocoelium lanceatum 37. Яйцо симметричное: разница в радиусе полюсов незначительна. Крышечка несколько уплощена и слабо различима (26—28х15—17 мкм). Metagonimus yokogawai 38. Яйцо слегка асимметрично с невысокой слабо различимой крышечкой (23—34Х10—19 мкм). Opisthorchis felineus 39. Яйцо грушевидной формы, иногда асимметричное, с морщинистой оболочкой. Разница в радиусе полюсов яйца значительна.

26

Оболочка перед крышечкой образует хорошо выраженный валик. Противоположный полюс яйца шире (27—35Х 12—19 мкм). Clonorchis sinensis. Метод нативного мазка. Небольшое количество (величиной со спичечную головку) кала из размешанной порции исследуемого материала тонко размазывают деревянной палочкой на поверхности предметного стекла в капле 50% раствора глицерина. Мазок просматривают под малым увеличением микроскопа (об.8, ок.7). В сомнительных случаях его накрывают покровным стеклом и исследуют под большим увеличением (об. 40). Очень хороший результат дает исследование большого нативного мазка на стекле 6х9 см из 200-300 мг кала (величиной с крупную горошину) с несколькими каплями 50% раствора глицерина под бинокулярным стереоскопическим микроскопом МБС (об. 4, ок.12,5 или об.2, ок.17). В сомнительных случаях можно переводить объектив на большее увеличение. В таких мазках выявляются яйца при слабой инвазии гельминтами и личинки кишечной угрицы. Один мазок на предметном стекле не выявляет слабой инвазии, поэтому требуется обязательно его дополнять методом обогащения. Метод Фюллеборна. Флотационный метод, основанный на всплывании яиц в поверхностную пленку насыщенного раствора поваренной соли (уд. вес 1,2), однако лучшие результаты дает применение насыщенных растворов аммиачной (уд. вес 1,3) и натронной селитры (уд. вес 1,38). Для анализа целесообразно брать соотношение кала и раствора 1:20, обычно используются стаканчиками объемом 100 см3. В такой стаканчик вносят около 5 г фекалий, приливают небольшое количество раствора, и материал тщательно перемешивают палочкой. Затем, размешивая, доливают остальное количество раствора. Крупные частицы, всплывшие на поверхность, сразу же удаляют и содержимое стаканчика отстаивают 45 мин - I час (не более 2 часов). В растворах аммиачной и натронной селитры отстаивание проводят всего 10-15 мин. В насыщенном растворе поваренной соли всплывают яйца аскариды, власоглава, анкилостомид, острицы, карликового цепня, тениид, лентеца широкого. Не всплывают яйца трематод и неоплодотворенные яйца аскарид (последние всплывают в насыщенном растворе селитры). Поверхностную пленку вместе с всплывшими яйцами гельминтов снимают проволочными петлями - простой или спиральной (лучше) на предметное стекло (рекомендуется снимать до 16 петель). При этом происходит значительная потеря яиц. Лучшие результаты по-

27

лучают при снятии поверхностной пленки обезжиренным предметным стеклом, которое сразу же после приготовления суспензии кладут на стаканчик таким образом, чтобы его нижняя поверхность соприкасалась с поверхностью раствора. Если этого не происходит, в стаканчик осторожно добавляют раствор соли. По истечении времени стекло быстро снимают, переворачивают нижней стороной вверх и микроскопируют. Можно исследовать пленку непосредственно в стаканчике с боковым и верхним освещением пленки. С этой целью применяется стереоскопический бинокулярный микроскоп (МБС), что значительно упрощает исследование и повышает эффективность. Поскольку "тяжелые" яйца гельминтов не всплывают, следует дополнять метод Фюллеборна исследованием двух мазков из осадка стаканчика. Другие копрологические методы исследования трудоемки и являются менее эффективными.

28

29

Простые

Макроскопический (обнаружение отошедших гельминтов и их фрагментов в суточной порции кала) Микроскопические: нативный мазок на предметном стекле Большой нативный мазок на стекле 6х9 см Метод закручивания Метод мазка под целлофаном по Като и Миура

Копрологические методы Сложные (обогащения) Всплывания (флоОсаждения тации) (седиментации) Метод Телеманна Метод ФюллеборМетод Горячева на Метод эфирМетод Калантарян Метод всплывания формалинового осаждения с просмотром пленки под МБС Химикоседиментационный метод исследования на яйца трематод Универсальный метод эфир-уксусного осаждения

паразитологические

Метод опроса Исследование перианального соскоба (метод липкой ленты) Исследование мочи Исследование дуоденального содержимого Исследование мокроты Исследование крови Исследование кала на наличие живых личинок (метод Бермана) Биологическая проба Биопсия

Специальные методы таблица 2 серологические инструментальные

Исследование на эхинококкозы Исследование на трихинеллез Исследование на цистицеркоз Исследование на описторхоз Исследование на токсакароз

Рентгенологические (рентгенография, томография, спленопортография и др.) Ультразвуковая локация Радиоизотопные Эндоскопические

30

Специальные методы исследования Исследование на энтеробиоз. Метод липкой ленты. Кусок липкой прозрачной бесцветной полиэтиленовой ленты шириной 1,5 см и длиной около 10 см прикладывают липким слоем к перианальным складкам кожи, затем ленту приклеивают на предметное стекло липкой стороной вниз. Концы ленты, выходящие за края стекла, отрезают. Яйца остриц находятся в липком слое ленты, что исключает их рассеивание во внешней среде и облегчает транспортировку. Прозрачность липкой ленты позволяет свободно исследовать материал, находящийся между лентой и стеклом. Исследование на описторхоз, клонорхоз, метагонимоз. Яйца возбудителей этих гельминтозов очень мелкие и при исследовании нативных мазков при малом увеличении микроскопа (особенно при слабой инвазии) обычно не обнаруживаются, поэтому нативные мазки с 50% раствором глицерина под покровным стеклом следует просматривать при большом увеличении микроскопа, на что уходит много времени. Эффективность исследования мазков значительно повышается, если предварительно фекалии эмульгировать в 0,5% растворе едкого натра (в соотношении 1:10), путем взбалтывания в закрытом резиновой пробкой сосуде со стеклянными бусами. Существует также метод, предложенный П.П.Горячевым, однако он трудоемок, поскольку основан на медленном осаждении "тяжелых" яиц в насыщенном растворе нитрита калия или хлорида натрия с последующим центрифугированием и исследованием осадка под микроскопом. Эфир-формалиновый метод седиментации и химикоседиментационный метод при высокой эффективности весьма трудоёмки, особенно при массовых обследованиях, в связи с этим целесообразнее использовать эфир-уксусный метод. Он позволяет после дополнительной обработки осадка хим.реактивами получить практически только яйца гельминтов, что облегчает выявление мелких яиц трематод. Этот метод оказался универсальным, выявляющим яйца всех кишечных гельминтов, цисты кишечных простейших, он может использоваться для количественный оценки интенсивности инвазии. В центрифужные градуированные пробирки наливают 7 мл 10% раствора уксусной кислоты и добавляют 1 г фекалий до отметки 8 мл. Фекалии тщательно перемешивают палочкой до образования однородной смеси, а затем - процеживают через воронку с металлическим ситечком или через два слоя марли в другую центрифужную пробирку (чтобы в новой пробирке процеженного раствора снова было 8 мл, если меньше, то дополни-

31

тельно можно ополоснуть 10% раствором уксусной кислоты воронку с бинтом, через которые процеживали раствор фекалий). В эту пробирку добавляют 2 мл эфира, т.е. до метки 10 мл, закрывают пробкой и энергично встряхивают в течение 30 сек. Смесь центрифугируют при 3000 об/мин в течение 1 мин. (или в течение 2-х минут при 1500 об/мин). Слой коагулянта (в виде пробки в верхней части пробирки) палочкой отделяют от стенок пробирки и вместе с надосадочной жидкостью осторожно сливают. Осадок (как правило, небольшой, бесцветный) наносят на предметные стекла пастеровской пипеткой, накрывают покровным стеклом и микроскопируют. Исследование на стронгилоидоз. Хороший эффект обнаружения рабдитовидных личинок дает просмотр больших нативных мазков на стекле 6х9 см под МБС. Чаще используют метод Бермана: 2050г фекалий на металлической сетке помещают в верхнюю часть стеклянной воронки, укрепленной в штативе. На нижний конец воронки надевают резиновую трубку с зажимом. В воронку наливают воду (подогретую до 40-50°С), с которой соприкасается нижняя часть сетки с калом. Личинки выходят из кала в воду и скапливаются в трубке перед зажимом. Через 4 часа небольшую часть жидкости выпускают в центрифужную пробирку. После центрифугирования осадок исследуют под микроскопом. Исследование дуоденального содержимого. В дуоденальном содержимом, взятом по медицинским показаниям, можно обнаружить рабдитовидные личинки кишечной угрицы, анкилостомид, яйца трематод (описторхиса, клонорхиса, фасциол, дикроцелий). Исследование мочи. Отстоявшуюся в банке мочу осторожно сливают, а осадок центрифугируют. В осадке определяют яйца возбудителя мочеполового шистосомоза. Исследование крови. В толстых каплях и мазках, окрашенных по Романовскому, определяют микрофилярий. Исследование мокроты. В мокроте, нанесенной на предметное стекло, определяют яйца легочного сосальщика, личинок аскариды. Исследование мышечной ткани (трихинеллоскопия). Для исследования на наличие личинок трихинелл у убойных свиней (иди других животных) из ножек диафрагмы берут 24 среза мышц (величиной с овсяное зерно), раздавливают в компрессории и исследуют при малом увеличении микроскопа. Крайне редко (при невозможности исследования другими методами) трихинеллоскопию проводят с биопсированными мышцами человека.

32

Методы иммунологической диагностики гельминтозов Иммунологические исследования сыворотки крови применяются для диагностики, как правило, тяжелых тканевых гельминтозов (эхинококкоз, альвеококкоз, трихинеллез, цистицеркоз, токсокароз) и трематодозов (описторхоз, клонорхоз, фасциолез). Все перечисленные гельминтозы выявляются иммуноферментным анализом; РНГА – описторхоз, эхинококкоз, альвеококкоз, трихинеллез; РЛА – эхинококкоз, альвеококкоз; РКП – цистицеркоз, трихинеллез. Для диагностики трихинеллеза применяют реакцию микропреципитации живых личинок трихинелл.

33

ЛИТЕРАТУРА: 1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н. Энтеробиоз. Клиника, диагностика, лечение, эпидемиология, профилактика /Учебное пособие для врачей) - М.,2003. 2. Березанцев Ю.А., Автушенко Е.Г. Гельминтологическая, копрологическая диагностика. – Л., Медицина, 1976. 3. Гельминтозы человека. /Под ред. Ф.Ф.Сопрунова. – М., Медицина, 1985. 4. Запруднов А.М., Сальникова С.И., Мазанкова Л.Н. Гельминтозы у детей. – М., ГЗОТАР-МЕД, 2002. 5. Лейкина Е.С. Важнейшие гельминтозы человека. – М., Медицина, 1967. 6. Медицинская паразитология. /Под ред. Р.Х.Яфаева. – С.Петербург, Фолиант, 2003. 7. Новгородова С.Д., Фельдблюм И.В., Сергевин В.И. и др. / Эпидемиология и профилактика гельминтозов. – Пермь, 2003. 8. Руководство по тропическим болезням / Под редакцией А.Я. Лысенко. – М.: Медицина, 1983. 9. Меньшиков В.В. Справочник «Лабораторные методы исследования в клинике». – М.: Медицина, 1987. 10. Медицинские лабораторные технологии / Справочник под редакцией А.И. Карпищенко. – СПб.: Интермедика, 2002. 11. Руководство по эпидемиологическому надзору за малярией в Российской Федерации. – М.,2000. 12. Лысенко А.Я., Красильников А.А. Лабораторные методы диагностики паразитарных болезней. – М.,1999. 13. Методические указания. Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов. МУК № 4.2.73599. – М.,1999. Вопросы для дискуссии: 1. какими гельминтозами и протозоозами возможно заражение при проведении лабораторных исследований? 2. какие требования эпидемиологической безопасности наиболее трудны для их выполнения при работе с микроорганизмами III и IV групп патогенности и гельминтами? 3. качество лабораторной диагностики гельминтов в ЛПУ Санкт-Петербурга: гипердиагностика или недовыявление?

34

Полезная информация Уважаемые коллеги! По вопросам консультаций и проведения лабораторной диагностики простейших и гельминтозов Вы можете обратиться в следующие учреждения: • лаборатория паразитологического отдела Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге (Большой проспект В.О., д.13), тел. 328-55-10, 323-25-47 • клинико-диагностическую лабораторию Детской инфекционной больницы им.Н.Ф. Филатова (ул. Бухарестская, 134) тел. 176-95-53, часы работы – круглосуточно • Консультативно-диагностический центр для детей (ул.Олеко Дундича, д.36, к.2, I этаж) тел. 178-59-54, часы работы: прием анализов с 8-11 часов, кроме субботы и воскресенья – кабинет 127, забор крови из пальца – кабинет 157, забор крови из вены – кабинет 306 (нужна сменная обувь) • паразитологическую лабораторию кафедры эпидемиологии и паразитологии Санкт-Петербургской государственной академии им.И.И.Мечникова, (Пискаревский пр., 47, пав. 2/4, II этаж) тел. 543-13-21 Межазакис Феликс Иванович, к.м.н., доцент (в рабочее время)

35

Коллектив авторов

Паразитологические инвазии в практике госпитального эпидемиолога. Вопросы лабораторной диагностике. Составители: Л.П.Зуева, Ф.И. Межазакис, Е.П. Гаврилова, Е.В. Соусова, Е.Н.Колосовская, И.Г., Г.В. Глущенко, Т.И.Лысенкова - СПб, 2004. - 36 с.

Технический редактор Л.В.Ладанюк Макет изготовлен в ГУЗ «СПб Медицинский информационноаналитический центр»

Подписано к печати 03.06.2004. Формат 60х841/2. Печ.л. /16 Тираж 200 экз. Заказ № __________________________________________________________ Печать СПб Медицинского информационно-аналитического центра: 198095, Санкт-Петербург, ул. Шкапина, д. 30. Лицензия ПЛД № 69-242 от 15.04.98 СЗРУК по печати (СанктПетербург)

36