Атлас колоноскопии : с руководством по профилактике карцином толстой кишки : содержит более 530 цветных иллюстраций и 59 таблиц

Оглавление VII

6.2 6.3

Руководство по профилактике карцином толстой кишки (см. главу 9.9 и 20.1—4)

1

Анатомия толстой кишки

I 6.4

6

2

Техническое оснащение

2.1 2.2 2.3

Колоноскоп 6 Эндоскопические принадлежности . . 16 И с т о ч н и к света, коагулятор,

2.4

насосы Лазеротерапия, лазерная коагуляция аргоном

2.5 2.6 2.7 2.8

Системы мониторинга, лабораторные исследования Оборудование эндоскопического кабинета

6.5 6.6

18

Болезнь Крона Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика между н е с п е ц и ф и ч е с к и м я з в е н н ы м колитом и болезнью Крона О с л о ж н е н и я при н е с п е ц и ф и ч е с к о м я з в е н н о м колите и болезни Крона . . . И ш е м и ч е с к и й колит Колит, вызванный приемом меди­ каментов, и псевдомембранозный колит Д и в е р с и о н н ы й колит И н ф е к ц и о н н ы й колит

66

70 74 76

82 85 86

20

6.7 6.8

22

7

Функциональные и дегенеративные изменения толстой кишки 92

23

7.1

Д е з и н ф е к ц и я и профилактика инфицирования

Синдром раздраженного кишечника

92

23

7.2

Запоры

95

Документация

23

7.3 7.4 7.5 7.6

Дивертикулез Меланоз толстой к и ш к и Лучевые повреждения Возрастные и з м е н е н и я

3

Контроль качества

26

3.1 3.2

Определение и история Менеджмент качества

26 28

4

Разъяснительная беседа с пациентами

32

5

Техника исследования

34

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Очищение толстой к и ш к и Премедикация Антибиотикопрофилактика Проведение колоноскопии Осложнения и их профилактика Особенности Хромоколоноскопия

34 36 37 38 44 46 50

52

6

КОЛИТ

6.1

Н е с п е ц и ф и ч е с к и й я з в е н н ы й колит .. 54

98 100 102 104

8

Полипы толстой КИШКИ

106

8.1 8.2 8.3 8.4

Ворсинчатые и трубчатые аденомы . Аденомы на ш и р о к о м о с н о в а н и и .. П о л и п ы без признаков неоплазии . . Сочетание аденомы и к а р ц и н о м ы ..

106 108 110 112

8.5

Множественные п о л и п ы , полипоз толстой к и ш к и

114

9

Карцинома толстой кишки

120

9.1

К а р ц и н о м а толстой к и ш к и , различные ф о р м ы прогрессирования К а р ц и н о м а в аденоме К а р ц и н о м а ободочной к и ш к и , стеноз

120 122

9.2 9.3

124

VIII Оглавление

9.4 9.5

9.6

9.7 9.8

9.9 9.10

Дистальные к а р ц и н о м ы прямой кишки Вторичные к а р ц и н о м ы прямой к и ш к и , периректально растущие к а р ц и н о м ы Первичные к а р ц и н о м ы толстой к и ш к и , семейная встречаемость карцином толстой к и ш к и Незлокачественные новообразования толстой к и ш к и . . . Диагностика карцином толстой к и ш к и — советы и профессиональные секреты Как можно предупредить развитие карциномы толстой кишки? Рекомендации по последующему наблюдению Стенозы и сдавления толстой к и ш к и

14.6

Колит при коллагенозах

160

15

Язвы Т О Л С Т О Й КИШКИ

164

128

16

Дифференциальная диагностика изменений слепой кишки

166

130

17

Дифференциальная диагностика изменений подвздошной кишки... 168

18

Аномалии развития

126

132

134

Т О Л С Т О Й КИШКИ

170

137

19

Кровотечения

174

141

20

Оперативная эндоскопия

176

14

Редкие находки в толстой кишке.. 160

14.1 14.2

Нейтропенический колит Глубокий кистозный колит

160 160

21

Литература

207

14.3 14.4 14.5

Склеродермия Нейродермит Пневматоз к и ш к и

160 162 162

22

Фирмы-изготовители

208

10

Колоноскопия у детей

11

Интраоперационная КОЛОНОСКОПИЯ

12 13

Послеоперационные находки Р е з у л ь т а т ы аноректального обследования

144

146

148

150 156

20.1 20.2 20.3

176 180

Полипэктомия Мукозэктомия Мукозэктомия и полипэктомия - советы и профессиональные секреты 20.4 Мероприятия при осложнениях после полипэктомии и мукозэктомии 20.5 Бужирование 20.6 Лазеротерапия 20.7 Лазеротерапия — советы и профессиональные секреты 20.8 К о м б и н и р о в а н н ы е п о л и п э к т о м и я и лазеротерапия 20.9 Извлечение и н о р о д н ы х тел 20.10 Псевдообструкция

9.11

Предметный указатель

182 186 190 194 198 200 202 204

209

1. Анатомия т о л с т о й кишки 1

Толстая к и ш к а представляет собой полую трубку длиной 1,30—1,60 м, простирающуюся от баугиниевой заслонки, расположенной в правой подвздошной области, до прямокишеч­ ного сфинктера. Ее подразделяют на слепую, восходящую ободочную, поперечную ободоч­ ную, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишки (рис. 1). Толстая кишка служит для ф о р м и р о в а н и я («утолщения») каловых масс, что и определило ее название. Кроме то­ го, она участвует в регуляции водно-электролит­ ного баланса. Через эпителий толстой к и ш к и выделяются продукты метаболизма, выводя­ щиеся почками, тяжелые металлы и токсины. Стенка толстой к и ш к и , как и любого полого органа, состоит из слизистой и мышечной адвентициальной оболочки. С р е д н и й слой из мощных гладкомышечных волокон продвигает каловые массы. Особенностью строения этого органа являются структуры из складок и нахо­ дящихся между н и м и выбуханий (гаустр). Те­ нии в виде больших лент обеспечивают связь с брыжейкой и соседними органами, за счет чего толстая кишка как бы подвешена в области мезои гипогастрия. Это обусловливает ряд анома­ лий ее положения и ротации, что подробно о п и с а н о в учебниках по гастроэнтерологии. Для проведения к о л о н о с к о п и и важно знать, что переход подвздошной к и ш к и в слепую мо­ жет иметь различную л о к а л и з а ц и ю (рис. 92, с. 174). Кроме того, сигмовидная к и ш к а имеет 8-образное расположение, что может затруд­ нить продвижение колоноскопа. Артериальное кровоснабжение толстой киш­ ки обеспечивается за счет верхней (преимуще­ ственно правые отделы толстой к и ш к и ) и ниж­ ней (преимущественно сигмовидная и прямая

к и ш к и ) брыжеечных артерий. К п р я м о й к и ш к е непосредственно подходят крестцовые арте­ рии, которые начинаются о т д и с т а л ь н о й части аорты. Пульсация в полости сигмовидной к и ш к и обусловлена передачей к о л е б а н и й п о д в з д о ш н о й а р т е р и и при п е р е с е ч е н и и ею сигмовидной к и ш к и (эту особенность следует учитывать при п р о в е д е н и и п о л и п э к т о м и и ) . Подобно артериальному кровоснабжению про­ исходит венозное и л и м ф а т и ч е с к о е кровоснаб­ жение. К а р ц и н о м ы п р я м о й к и ш к и могут быстро метастазировать л и м ф о г е н н ы м путем в неболь­ шие л и м ф а т и ч е с к и е узлы таза и парааортальные л и м ф а т и ч е с к и е узлы. Поперечная и н и с -

Рис. 1 Анатомическое строение толстой к и ш к и .

2 1. Анатомия т о л с т о й кишки

ходящая части ободочной к и ш к и располагают­ ся интраперитонеально, остальные части — ретроперитонеально. И н н е р в а ц и я осуществляется блуждающим нервом. Слизистая оболочка толстой кишки не имеет болевых рецепторов, а коликоподобные болевые ощущения при колоноскопии (метео­ ризме, запоре и т.д.) обусловлены растяжением полого органа, его брыжейки, раздражением ре­ цепторов растяжения. Чем меньше воздуха будет инсуффлировано в кишку во время исследова­ ния и чем центральнее в просвете кишки будет продвигаться колоноскоп, тем менее болезнен­ ным будет проведение колоноскопии, поскольку толстая кишка будет меньше растянута и возник­ нет меньшее раздражение брыжейки и связок. •

Рис. 2 Эндоскопическая анатомия нор­ мально расположенной толстой к и ш к и .

а)

б)

в)

Ампула прямой к и ш к и , слева — попереч­ ная складка в глубине перехода прямой к и ш к и в с и г м о в и д н у ю . Легкая гипер­ емия, чрезмерная и н ъ е к ц и я сосудов сли­ зистой из-за раздражающего эффекта. В центре — сигмовидная к и ш к а с утолще­ н и е м , которое во время и с с л е д о в а н и я воспринимается к а к пульсирующее. Пе­ ресечение сигмовидной к и ш к и с левой подвздошной артерией. Переход нисходящей ободочной к и ш к и в поперечную. В центре — синеватая бле­ стящая селезенка (она блестит, как пра­

г) д) е) ж,

вило, меньше, чем печень, расположен­ ная у правого изгиба ободочной к и ш к и ) . Характерный треугольный просвет попе­ речной ободочной к и ш к и . Восходящая ободочная к и ш к а с печенью. Нормальное расположение с л е п о к и ш е ч ного жома. з) Баугиниева заслонка и слепая кишка.

1. Анатомия т о л с т о й кишки 3

4 1. Анатомия т о л с т о й кишки

1. Анатомия т о л с т о й кишки 5

•

Рис. 3 Топографическая анатомия толстой кишки.

а)

Органы пищеварения желудочно-кишеч­ ного тракта и

время освобождения

их

от п и щ и [ Т п о т а $ С. Огипша§еп с!ег кПшкспеп МесНгт. Ва\ 2: Уегёаиищ^аррагаг. 81諧аЛ, №ш Уогк: ЗсЬаОаиег, 1989]. б)

Сагиттальный срез органов живота и таза с брюшиной (красный цвет) у ж е н щ и н (по­ казаны схематично). С и н и м цветом обо­ значена сальниковая сумка [Копеп Л.УУ., УокосЫ С, Ьй()еп-Огесо11 Е. Апатогше с1е§ М е ш с п е п . 5. АиЯ. 81итТ§аг1,

Уогк:

5сЬа«аиег, 2002].

1.

Печень

2.

Желудок

3.

Поперечная ободочная к и ш к а

4.

Большой сальник

5.

Петли т о н к о й к и ш к и

6.

Матка

7.

Пузырно-маточное

8.

Мочевой пузырь

9.

Уретра

углубление

10.

Малый сальник

11.

Сал ьн и ковое отверстие

12.

Сальниковая сумка

13.

Двенадцатиперстная к и ш к а

14.

Брыжейка

15.

Прямая кишка

16.

П р я м о к и ш е ч н о - м а т о ч н о е углубление

17.

Цервикальная часть влагалища

18. 19.

Влагалище Анальный канал п р я м о й к и ш к и

6 2. Техническое оснащение 2.1. Колоноскоп

Комфорт клиентов стоит на первом месте не случайно, поскольку возможность обеспечить к в а л и ф и ц и р о в а н н у ю п о м о щ ь в проблемных ситуациях является н а и в а ж н е й ш и м критерием для врача. Краткосрочное обслуживание взятыми на­ прокат аппаратами — очень важный фактор, поскольку даже крупное эндоскопическое от­ деление не всегда может позволить себе иметь несколько аппаратов для к о л о н о с к о п и и . Выбор о п р е д е л е н н о й ф и р м ы - и з г о т о в и т е л я зависит от качества, стоимости ремонта, воз­ можности получения консультаций и усовер­ шенствования эндоскопа. Почти всегда дискутируется вопрос о длине колоноскопа. Н а ч и н а ю щ и е эндоскописты опа­ саются, что слепая к и ш к а и терминальный от­ дел подвздошной к и ш к и не будут достигнуты и стараются выбрать аппарат с максимальной длиной (до 168 см), весьма сложный для про­ движения по ободочной к и ш к е .

•

Рис. 4 Устройство колоноскопа.

По моему опыту, к о л о н о с к о п со средней ра­ бочей д л и н о й о к о л о 133 см — идеальный ин­ струмент. О п ы т н ы е исследователи достигают этим аппаратом полюса слепой к и ш к и . Но при этой процедуре, конечно, необходим хороший ассистент, который, надавливая снаружи, пре­ пятствует образованию петель, и колоноскоп достигает и сигмовидной к и ш к и , и изгибов ободочной к и ш к и . К о л о н о с к о п с рабочей дли­ ной до 90 см п р и м е н я ю т для с и г м о с к о п и и и ча­ стичной к о л о н о с к о п и и до левого изгиба обо­ дочной к и ш к и . Его преимущество — несколь­ ко меньшая гибкость, за счет чего сигмовидная к и ш к а осматривается легче, а также быстрее и менее болезненно для пациента достигается левый изгиб ободочной к и ш к и . Устройство

рис. 4.

колоноскопа

представлено

на

6 2. Техническое оснащение 2.1. Колоноскоп

Комфорт клиентов стоит на первом месте не случайно, поскольку возможность обеспечить к в а л и ф и ц и р о в а н н у ю п о м о щ ь в проблемных ситуациях является н а и в а ж н е й ш и м критерием для врача.

•

Рис. 4 Устройство колоноскопа.

По моему опыту, колоноскоп со средней ра­ бочей д л и н о й около 133 см — идеальный ин­ Краткосрочное обслуживание взятыми на­ струмент. О п ы т н ы е исследователи достигают прокат аппаратами — очень важный фактор, этим аппаратом полюса слепой к и ш к и . Но при поскольку даже крупное эндоскопическое от­ этой процедуре, к о н е ч н о , необходим хороший деление не всегда может позволить себе иметь ассистент, который, надавливая снаружи, пре­ пятствует образованию петель, и колоноскоп несколько аппаратов для колоноскопии. Выбор определенной ф и р м ы - и з г о т о в и т е л я достигает и сигмовидной к и ш к и , и изгибов зависит от качества, стоимости ремонта, воз­ ободочной к и ш к и . К о л о н о с к о п с рабочей дли­ можности получения консультаций и усовер­ ной до 90 см п р и м е н я ю т для сигмоскопии и ча­ стичной к о л о н о с к о п и и до левого изгиба обошенствования эндоскопа. _ _ дгэтнои кшики. Чгголтреи муще~ств~о — нескол ьНоути, ъдехгди. "длта-Ауигуурстеи -вопрос "о -длтше колоноскопа. Н а ч и н а ю щ и е эндоскописты опа­ ко меньшая гибкость, за счет чего сигмовидная саются, что слепая к и ш к а и терминальный от­ к и ш к а осматривается легче, а также быстрее и дел подвздошной к и ш к и не будут достигнуты и менее болезненно для пациента достигается стараются выбрать аппарат с максимальной левый изгиб ободочной к и ш к и . длиной (до 168 см), весьма сложный для про­ Устройство к о л о н о с к о п а представлено на движения по ободочной кишке. рис. 4.

2. Техническое оснащение 7

2.1.1. Эндоскоп с волоконной оптикой

2.1.2. Видеоэндоскоп

В эндоскопе этого вида для передачи изобра­ жения и цвета используется оптическое во­ локно. Различают просветленное и непросвет­ ленное оптическое волокно, причем чаще ис­ пользуют просветленное со с т о п р о ц е н т н о й и одновременной передачей и з о б р а ж е н и я без потерь цвета. Разрешение э н д о с к о п а с воло­ конной о п т и к о й зависит от количества опти­ ческих волокон, составляющих пучок, и их ди­ аметра (при диаметре до 7—10 мкм одного во­ локна составляется пучок из 42 ООО в о л о к о н ) . С помощью оптического волокна происходит передача степени освещенности и цветовой информации, но максимальное разрешение эндоскопа с в о л о к о н н о й о п т и к о й ограничено, соответственно, 42 ООО п и к с е л я м и . К этому добавляется э ф ф е к т муара, поскольку растр оптических волокон накладывается на растр С С О - ч и п а камеры (насадки), что снижает ка­ чество изображения. Для того чтобы и н ф о р м а ц и я была более до­ стоверной, устанавливают д о п о л н и т е л ь н у ю камеру для воспроизведения видеоизображе­ ния, как в видеоэндоскопе. Разрешение при этом также ограничено количеством задей­ ствованных оптических волокон. Е д и н с т в е н н а я в о з м о ж н о с т ь п р я м о й фик­ сации и н ф о р м а ц и и в о з м о ж н а п о с р е д с т в о м зеркальной отражающей камеры в составе оп­ тики эндоскопа, но с развитием ц и ф р о в ы х технологий п о я в и л и с ь более с о в е р ш е н н ы е устройства.

Передача изображения в видеоэндоскопе осу­ ществляется электронным путем. В дистальный отдел эндоскопа п о м е щ е н С С О - ч и п , кото­ рый преобразует передающуюся на него с опти­ ческих систем и н ф о р м а ц и ю об изображении в электрический сигнал. Этот сигнал проводится по тонкому кабелю через эндоскоп на в н е ш н и й видеопроцессор, который воспроизводит эндо­ скопическую картину и передает ее на монитор. Такие возможности видеоэндоскопа и обусло­ вили тот факт, что закупка их м е д и ц и н с к и м и учреждениями во много раз превысила закупку аппаратов с волоконной оптикой. Даже недо­ статочно верная цветопередача, которая осо­ бенно часто отмечалась в первых моделях, в на­ стоящее время не мешает исследователю. Дополнительные ф у н к ц и о н а л ь н ы е возмож­ ности видеопроцессора (например, цифровое усиление изображения) существуют благодаря видеотехнологиям, которые отсутствуют у ап­ паратов с волоконной оптикой. К современно­ му видеопроцессору можно подключить допол­ нительные аппараты, ф и к с и р у ю щ и е инфор­ м а ц и ю (видеомагнитофон, п р и н т е р и ОУТ)проигрыватель). Еще одно полезное качество видеоэндоскопа — возможность дистанцион­ ного управления рабочей частью эндоскопа. Однако нужно отметить, что и у оптико-во­ л о к о н н о г о эндоскопа, и у видеоэндоскопа есть свои плюсы и минусы. Видеоэндоскоп лучше использовать при про­ в е д е н и и б о л ь ш о г о количества о п е р а т и в н ы х

8 2. Техническое оснащение 2.1. Колоноскоп

колоноскопии, поскольку, используя этот аппа­ рат, исследователь и персонал меньше утомля­ ются, руки освобождаются для п о л и п э к т о м и и , лазеротерапии и т.д. (табл. 1). Кроме того, ред­ ко возникает необходимость в ремонте аппара­ та, что делает его использование э к о н о м и ч е с к и выгодным. Иллюстрации данного атласа в ы п о л н е н ы с помощью аппарата Огутри$-ЕУ15-100 и ЕХЕКА-

системы и демонстрируют, что видеоэндоско­ пия приводит к существенно более четкому, объемному и качественному изображению. Это является неотъемлемым преимуществом в и д е о э н д о с к о п а перед о п т и к о - в о л о к о н н ы м аппаратом. Выбор к о л о н о с к о п а зависит от удобства удер­ жания в руке и управляемости его дистальной части (рис. 5 а-г).

2. Техническое оснащение 9

2 - 4784

10 2. Техническое оснащение 2.1. Колоноскоп

•

Табл. 1 Сравнительные характеристики оптико-волоконных эндоскопов и видеоэндоскопов.

Оптико-волоконные эндоскопы

Видеоэндоскопы

Преимущества

Недостатки

Преимущества

Недостатки

Низкая стоимость из-за небольшого количества необходи­ мых периферических устройств

Низкое разрешение

Очень высокое разрешение

Высокая стоимость за счет многочисленных периферических устройств(эндоскопы очень сильно различа­ ются по стоимости)

Не требует много места для установки

Невозможно прямое подключение к совре­ менным аппаратам, фиксирующим информацию

Простое подключение и удобное обслужива­ ние с фиксирующими информацию аппара­ тами или ЕОУ-обеспечение

2. Техническое оснащение 11

Табл.1 (Окончание). Оптико-волоконные эндоскопы

Видеоэндоскопы

Преимущества

Преимущества

Недостатки

Не требует много места для установки

Недостатки

Ассистирующий персонал может участвовать в иссле­ довании и при этом иметь свободными обе руки (очень удобно, например, при полипэктомии) Простой и эффективный аппарат с возможностью усовершенствования

2.1.3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование На рис. 6 а-г представлены ультразвуковые мини-зонды и э н д о с к о п ы . Оба представлен­ ных аппарата подключены к 360-градусному радиальному сканеру. М и н и - з о н д ы вводят че­ рез рабочий канал эндоскопа, устанавливая непосредственно на исследуемое место в киш­ ке, что позволяет, например, определить ста­ дию опухоли. Ультразвуковая э н д о с к о п и я объединяет технику эндоскопии и ультразву-

кового исследования, разрешение изображе­ ния при этом несколько больше, а недостатком данного способа исследования является л и ш ь ф и к с и р о в а н н а я связь с аппаратом. Преимуще­ ство данного метода — в возможности выпол­ нения п у н к ц и и . При использовании зондов и ультразвукового э н д о с к о п а необходим ульт­ развуковой аппарат. Представленные в д а н н о м издании с н и м к и выполнены с помощью мини-зондов 01утри§ 20 мГц (если специально не оговорены другие модели).

12 2. Техническое оснащение 2.1. Колоноскоп

•

Рис. 6 Э н д о с к о п и ч е с к а я ультразвуковая система и схема стадий опухоли.

а) б) в)

Введение мини-зонда в эндоскоп. Эндоскоп с мини-зондом. Дистальный конец ультразвукового эндо­ скопа (01утри$ С Р - 1 Ш 160).

г) Ультразвуковая система (01утри$ ЕЕ1-М 60). д, е) Схематическое изображение слоев стенки ободочной к и ш к и ( д ) со стадиями опухо­ ли ( е ) . ж) Нормальный слой стенки прямой к и ш к и .

2.1.4. Э ф ф е к т и в н о с т ь колоноскопии Недавнее изменение структуры немецкого здравоохранения (введение превентивной ко­ л о н о с к о п и и ) уже привело к существенным ре­ зультатам в повседневной гастроэнтерологии. В настоящее время спрос на к о л о н о с к о п и ю возрос настолько, что о н о стало наиболее вос­ требованным исследованием. Возможности превентивной колоноскопии по инициативе РеПх Вигс1а так ш и р о к о разрекламированы в средствах массовой и н ф о р м а ц и и , что дальней­ шее увеличение их числа вполне предсказуемо.

М о ж н о только надеяться, что развитие этого вида исследования позволит диагностировать карциному толстой к и ш к и на ранних стадиях развития патологии. Как правило, п р и м е н е н и е к о л о н о с к о п и и не требует у в е л и ч е н и я числа о б с л у ж и в а ю щ е г о персонала и даже позволяет при том же штате сотрудников проводить больше исследований. Существуют два способа п о в ы ш е н и я эффек­ тивности к о л о н о с к о п и и : •

степень ригидности эндоскопа ( 0 1 у т р и § 1ппоЯех); • возможность контроля над положением колоноскопа (Огутрик 8соре Сшс1е). Во втором случае речь идет об электромаг­ н и т н о й системе о п р е д е л е н и я местоположе­ ния эндоскопа. О п ы т н ы й исследователь в п о в с е д н е в н о й работе, в е р о я т н о , может обой­ т и с ь без нее, но для н а ч и н а ю щ е г о врача такая система станет б о л ь ш и м п о м о щ н и к о м . Рент­ генологический контроль местоположения должен использоваться л и ш ь в исключитель­ ных случаях. Проведение к о л о н о с к о п и и намного упроща­ ется, если монитор, процессор, источник све­ та, насос и другие устройства к о м п а к т н о рас­ полагаются на стойке (рис. 7 а ) .

2. Техническое оснащение 13

14 2. Техническое оснащение 2.1. Колоноскоп

2.1.5. Дальнейшее развитие

•

Д л я улучшения э н д о с к о п и ч е с к о г о изобра­ жения вводят специальные чипы ( С С О - ч и п ы ) , ц и ф р о в ы е усилители структуры и к о л о н о с к о п ы с в о з м о ж н о с т ь ю у в е л и ч е н и я изобра­ ж е н и я (рис. 7 б, в ) . При к о л о н о с к о п и и с уве­ л и ч е н и е м м и н и а т ю р н ы й двигатель с и с т е м ы л и н з позволяет увеличить и з о б р а ж е н и е более 150% (рис. 7 г, д ) , при этом четкость изобра­ ж е н и я сохраняется. В какой мере это заменяет гистологическое исследование насколько это экономически выгодно, еще не выяснено.

а) б)

в) г)

д)

Рис. 7 П о л н а я система для в и д е о э н д о с к о п и и (СМутриз ЕУ18 ЕХЕКА 2). Колоноскоп с возможностью увеличения изображения; длина 133 и 168 см ( 0 1 у т ри§ С Е 0 160 2 ) . П р и н ц и п работы к о л о н о с к о п а с возмож­ ностью увеличения изображения. С н и м о к с п о м о щ ь ю к о л о н о с к о п а с воз­ можностью увеличения изображения без увеличения (01уптри$ СР О 160 2 ) . С н и м о к с п о м о щ ь ю к о л о н о с к о п а с воз­ можностью увеличения изображения с максимальным увеличением ( 0 1 у т р и § С Р О 160 2 ) .

16 2. Техническое оснащение 2.2. Эндоскопические принадлежности

•

Рис. 8 Эндоскопические принадлежности (Счутрш).

а)

Щ и п ц ы для б и о п с и и . Внешний вид щ и п ц о в для биопсии ТОЛ­ СТОЙ к и ш к и . Изображены щ и п ц ы с окном различных размеров или без него, с ши­ пом или без него; производят для рабоче­ го канала диаметром 2,8—4,2 мм.

б)

в)

Инструменты для удаления инородных тел. Зажимы, петли и предметы для захваты­ вания инородного тела и магнитные зон­ ды для извлечения разных предметов; производят для рабочих каналов диамет­ ром 2,8—4,2 мм. Хирургические н о ж н и ц ы . Односторонне раскрывающиеся ножни­ цы для рассечения шовного материала, двусторонне раскрывающиеся н о ж н и ц ы для рассечения шовного материала или измельчения инородных тел.

г)

Петли для п о л и п э к т о м и и с многократно изогнутой проволокой для рассечения и коагуляции. Диаметр раскрытой петли — 30—50 мм. Петли для п о л и п э к т о м и и про­ изводят для рабочего канала диаметром 2,8-4,2 м м .

д)

Клипсы. Используют для маркировки зоны пора­ ж е н и я перед о п е р а т и в н ы м вмешатель­ ством или для остановки кровотечения (например, после п о л и п э к т о м и и ) . Клип­ сы производят для рабочих каналов диа­ метром 2,8—4,2 мм.

е)

Иглы для инъекций в область полипов. И с п о л ь з у ю т для и н ъ е к ц и й в п о л и п ы , остановки кровотечения и цветовой мар­ кировки. Металлические трубки можно стерилизовать в автоклаве и использовать многократно. Иглы производят д л и н о й 4—8 мм для рабочих каналов диаметром 2,8-4,2 мм.

2. Техническое оснащение 17

18 2. Техническое оснащение 2.3. Источник света, коагулятор, насосы

При выборе источника света для колоноско­ тока, поэтому если в эндоскопическом отделе­ пии важно учитывать, что чем мощнее источ­ нии работают несколько специалистов, может н и к света, тем лучше он определяется через возникнуть необходимость в приобретении раз­ переднюю брюшную стенку (так называемая личных коагуляторов. Высокочастотным хирур­ д и а ф а н о с к о п и я ) и тем легче локализуется ди- гическим аппаратом, специально созданным стальная часть колоноскопа. Это важно для для эндоскопии, является Огутриз НР 120. в ы п р я м л е н и я к о л о н о с к о п а при п а л ь п а ц и и Выбирая насос, предпочтение следует отдать снаружи, что избавляет от дополнительного аппарату, обладающему хорошей регуляцией рентгеновского просвечивания. При приобре­ а с п и р а ц и о н н о г о давления. Это является ре­ тении аппарата также необходимо подумать о ш а ю щ и м фактором при извлечении полипов и способе вывода и н ф о р м а ц и и (фотографирова­ их э к с т р а к ц и и . ние с последующей передачей на монитор или К а к правило, при использовании современ­ цветная печать на принтере). С н и м к и , пред­ ных аппаратов при к о л о н о с к о п и и и оператив­ ставленные в этой книге, сделаны аппаратом с ной э н д о с к о п и и н е требуется п р и м е н е н и я источником света ОГутриз СЬС1 У20. рентгеновского аппарата, поскольку для точной К коагулятору в к о л о н о с к о п и и о б ы ч н о не локализации аппарата вполне достаточно диапредъявляют каких-либо особых требований. ф а н о с к о п и и . Залогом высокой э ф ф е к т и в н о с т и Основополагающим критерием в данном случае колоноскопии являются достижение и четкая является привычка самого исследователя: удоб­ и д е н т и ф и к а ц и я баугиниевой з а с л о н к и . И с нее ему работать с переменным, индивидуально ключение составляют случаи, при которых подобранным, или фиксированным током. По необходимо сделать и з о б р а ж е н и е с в и щ е й с этому вопросу существуют разнообразные мне­ введенным в них водорастворимым контраст­ ния, но удачи (или неудачи) при полипэктомии ным веществом или при бужировании стено­ часто зависят от правильно выбранной частоты зов (рис. 9, также рис. 100 и 101, с. 190-193).

2. Техническое оснащение 19

20 2. Техническое оснащение 2.4. Лазеротерапия, лазерная коагуляция аргоном

В о с н о в н о м ф о т о к о а г у л я ц и ю опухолевых , стенозов проводят при помощи 1\еоа ут-УАОлазера ф и р м ы О о г т е г (рис. 10). Если лазеротерапию применяют часто (более 2 раз в неделю), целесообразно создать соб­ ственную техническую службу больницы по обслуживанию лазерных зондов. Это выгод­ нее, чем прибегать к услугам внешних ф и р м . Наиболее часто используемые лазерные зонды проходят через любой рабочий канал (от 2 мм в диаметре). Необходимо обратить внимание на безопас­ ность при использовании лазера. Нужно при­ нять все меры по предотвращению поражения лучом лазера сетчатки глаз присутствующих людей и попадания его на открытые участки тела, что приводит к ожогам. С врачами и асси­ стирующим персоналом обязательно нужно провести занятия по технике безопасности при работе с лазером (техника безопасности с эн­ доскопами аналогична технике безопасности с рентгеновской аппаратурой). Как правило, от­ ветственным за это назначают заведующего эндоскопическим отделением. Перед исполь­ зованием лазера с больным должна быть про­ ведена разъяснительная беседа и получено его согласие. Больница несет полную ответствен­ ность за безопасность пациента и персонала при работе с лазером.

При повседневной работе с лазером необхо­ димо соблюдение следующих правил: каждый присутствующий должен наде­ вать з а щ и т н ы е очки; • запрещается доступ посторонних в каби­ нет лазеротерапии при проведении сеанса; з а п р е щ е н о использование любых отра­ жающих поверхностей (зеркал или бле­ стящих хромированных поверхностей). Недорогой альтернативой лазеротерапии яв­ ляется коагуляция с п о м о щ ь ю аргона. Глубина коагуляции при этом немного меньше.

• а)

б) в) г)

Рис.10 Оогтег-гпесНЬаз-пЪегтогп: № о с ! у т - У А С лазер с 60 или 100 Вт для терморегулируе­ мого рассечения, и с п а р е н и я и коагуля­ ции. Световой проводник. Н а к о н е ч н и к коагулятора. Паллиативное уменьшение размеров опу­ холи при коагуляции аргоном (Аг§опЬеат е г , Ра ЕгЬе).

2. Техническое оснащение 21

22 2. Техническое оснащение 2.5. Системы мониторинга, лабораторные исследования

Больным пожилого возраста и пациентам, входящим в группу риска (табл. 2 ) , в качестве мониторинга текущего состояния рекоменду­ ют применение пульсоксиметрии. Необходимо вести наблюдение за сознанием больного, осо­ бенно после премедикации, поскольку и м е н н о лечащий врач ответственен за адекватное по­ следующее наблюдение за пациентами. Перед колоноскопией собирают подробный анамнез, проводят биохимический анализ крови с опре­ делением параметров свертывания крови и чис­ ла тромбоцитов, так к а к после исследования пациенту, возможно, потребуется полипэкто­ мия. Особенности, на которые необходимо об­ ращать внимание при проведении колоноско­ пии у больных с кардиостимуляторами и аортокоронарными шунтами, приведены в табл. 3.

•

•

•

•

• •

• • • • • • •

•

1

Табл. 2 Пациенты, составляющие группу риска при проведении эндоскопических исследований. Тяжелое, угрожающее жизни заболевание Недостаточность кровообращения ( Ш - 1 У стадия по ЫУНА) Тяжелые заболевания коронарных сосу­ дов сердца Аортальный стеноз III—1У стадии Тяжелые заболевания легких р 0 2 < 50 мм рт. ст. (6,7 к П а ) , р С 0 2 > 50 мм рт. ст. (6,7 к П а ) или РЕУ, < 1,01 Нарушения свертывания крови (время свертывания < 50%, число тромбоцитов < 50 000/мкл) Возраст старше 70 лет

• •

Табл. 3 М о н и т о р и н г и алгоритм прове­ д е н и я э н д о с к о п и и у больных с кардио­ стимуляторами с использованием высо­ ко-частотного тока в соответствии с ди­ рективами О С У 8 (8аиегЪшсп и 8спеиг1еп, 2003). Проверка ф у н к ц и о н и р о в а н и я кардио­ стимулятора, если последняя проверка проводилась более трех месяцев назад Использование транзисторосодержащих аппаратов с частотой модуляции более 20 кГц Соблюдение безопасной д и с т а н ц и и между кардиостимулятором и активным электродом высокочастотного хирурги­ ческого аппарата (более 15 см) При у н и п о л я р н о й высокочастотной передаче тока расстояние между актив­ ным и нейтральным электродами устанавливают меньше, чем между электродом кардиостимулятора и а к т и в н ы м электродом Контроль частоты сердечных сокраще­ ний с п о м о щ ь ю Э К Г - м о н и т о р и р о в а н и я Для больных, зависимых от кардиости­ муляторов, нужно держать наготове магнит и дефибриллятор

2. Техническое оснащение 23 2.6. Оборудование эндоскопического кабинета

Основным условием для работы эндоскопи­ ческого кабинета является хорошая вентиля­ ция. Д л я п р о в е д е н и я н и ж н и х э н д о с к о п и и

(ректоскопии, сигмо- и к о л о н о с к о п и и ) долж­ на быть отведена, по возможности, отдельная комната.

2.7. Дезинфекция и профилактика инфицирования В связи с в о з м о ж н о с т ь ю р а с п р о с т р а н е н и я и н ф е к ц и й к р а й н е важна т щ а т е л ь н а я дезин­ ф е к ц и я э н д о с к о п о в . Если еще 10 лет назад в 50% э н д о с к о п и ч е с к и х о т д е л е н и й о б щ а я де­ з и н ф е к ц и я а п п а р а т о в не п р о в о д и л а с ь , аппа­ рат о ч и щ а л с я и п р о м ы в а л с я л и ш ь непосред­ с т в е н н о перед и с с л е д о в а н и е м , т о с е г о д н я необходима е ж е д н е в н а я с т е р и л и з а ц и я аппа­ рата, которую зачастую н е в о з м о ж н о прово­ дить в амбулаторных условиях (из-за этого

Основным способом хранения данных при колоноскопии остается письменная ф и к с а ц и я и н ф о р м а ц и и . Рекомендуется записывать все результаты сразу после исследования. Пример документации в соответствии с рекомендаци­ ями Комитета мирового союза по эндоскопии пищеварительной системы ( О М Е Э ) представ­ лен в табл. 4. Многие системы обработки дан­ ных позволяют вводить результаты исследова­ ния непосредственно в компьютер, чтобы всег­ да иметь их в своем распоряжении (рис. 11). •

Рис. 11 Система документации ЕпаюЪазе® (фирма-производитель 0 1 у т р и з ) .

с т о и м о с т ь к о л о н о с к о п и и все е щ е остается достаточно высокой). Другими средствами п р о ф и л а к т и к и инфици­ рования являются смена з а щ и т н о й одежды, ношение и утилизация перчаток после каждого исследования, а также раздельное проведение верхних и нижних э н д о с к о п и и . На вопрос, что лучше — централизованная обработка эндо­ с к о п о в или индивидуальная (в кабинетах), от­ вета до сих пор не получено.

24 2. Техническое оснащение 2.8. Документация

Нужно обратить внимание на то, что в про­ цессе работы накапливается огромное количе­ ство информации, которая приводит к путани­ це и потере нужных данных. Система Епс1оЪа$е® позволяет ее архивировать. Хранение повсед­ невной документации видеоисследований не

всегда необходимо, поскольку о н о требуется в исключительных случаях. Но такая документа­ ция весьма полезна, если ход исследования конкретного больного ф и к с и р у ю т при помощи видеотехники и затем показывают для обсуж­ дения в отделении.

2. Техническое оснащение 25

•

Табл. 4 (Окончание).

Повреждения слизистой оболочки

И Структура сосудов

•

•

Эритема (покраснение слизистой) Острые эрозии = афты (распространяющиеся не глубже мышечного слоя слизистой), полные (с наложением фибрина), неполные (без наложений фибрина) Язва (количество, локализация, размер, основание язвы, края язвы, окружающие ткани) Щели

• • •

Размытая (за счет гиперемии, стаза, воспаления) Усиленная (за счет атрофии слизистой) Ангиэктазии (единичные, множественные)

Выбухающие изменения •

• • •

Ширина просвета Частичное сужение просвета: функциональное (спазм), органическое (стеноз; стриктура, обусловленная стенозом сегмента длиной 1 см) или за счет деформации (сдавление или вдавление извне; искривле­ ние, обусловленное формированием рубца или инфильтрацией) Полное сужение просвета кишки: окклюзия (интрамуральная) или обструкция (полное закрытие за счет находящегося в просвете инородного тела) Тонус Эластичность Растяжимость

Сфинктер

• • • • •

Зияющий Асимметричный Спастический Стенотический Сомкнутый

Содержимое

• • • •

Слюна Желудочный сок Желчь Каловые массы

•

Кровь (свежая, свернувшаяся, гематин)

•

И н о р о д н ы й материал

Просвет и стенка кишки

• •

Гигантские складки

•

3 - 4784

26 3. Контроль качества 3.1. Определение и история

обозначает

и э к о н о м и ч н ы м методам л е ч е н и я . Под врачеб­

необходимость контроля над проведением ме­ д и ц и н с к и х вмешательств только на благо боль­ ного. Кроме того, контроль качества должен обеспечить лучшее распределение материаль­ ных ресурсов для обеспечения качественной

ным искусством здесь понимается нечто боль­ шее, чем только п р о ф е с с и о н а л ь н ы е н а в ы к и , о н о включает и врачебную и н т у и ц и ю , и воз­ можность с о п е р е ж и в а н и я пациенту. М о ж н о ли измерить искусство с п о м о щ ь ю контроля

медицинской помощи в масштабах страны. Речь идет, прежде всего, о семантике или, точнее, о ф е н о м е н е «старое вино в новой емко­ сти». Медицина со времен Гиппократа базиру­ ется на п р и н ц и п е «8а1ик аепзтл «иргета 1ех», то

качества? Пожалуй, вряд л и , поэтому совре­ м е н н ы й контроль качества в м е д и ц и н е огра­ ничен. Мы можем говорить л и ш ь о совершенствова­ нии врачебных методов лечения и обследова­

есть изначально основной задачей врача явля­ лось не само исследование заболевания, а ис­ целение больного. Ф а к т исцеления, таким об­ разом, подтверждал медицинское знание. «Контроль качества» (современный термин)

н и я , н а п р и м е р о п о в ы ш е н и и информативно­ сти и этике проведения к о л о н о с к о п и и . М о ж н о проверить правильность диагноза и необходи­ мость проведения тромболитической терапии у пациента с острым и н ф а р к т о м миокарда. Но

«врачебного искусства» (старое определение) использовался еще в древних м е д и ц и н с к и х школах, н а п р и м е р в известной школе Гиппо­ крата на острове Кос в Эгейском море. Отли­ чительным п р и з н а к о м этих школ была провер­ ка з н а н и й кандидатов в форме диспута, защи­ ты диссертации, магистерских или экзамена­ ционных испытаний и т.д. С первого дня обуче­ ния студент-медик осознавал, что должен по­ стоянно совершенствовать свои знания. С раз­ витием медицинской науки и в настоящее вре­ мя по праву предъявляются особые требования к п о в ы ш е н и ю образования уже дипломиро­ ванных специалистов.

насколько к о м ф о р т н о себя чувствует онколо­ гический больной, находясь на попечении ле­ чащего врача, во многом связано с доверием к доктору, которое, безусловно, является субъек­ тивным фактором и потому едва ли измеримо. Вообще, врачебное искусство — это единство души и тела больного при всеобъемлющей за­ боте врача, это искусство изначально присуще л и ш ь е д и н и ц а м , и не существует е д и н и ц ы для его количественного измерения.

Термин

«контроль

качества»

В 1851 году врач С.А. Ще\тд предложил вра­ чам записывать и н ф о р м а ц и ю о своих успехах и неудачах, что впоследствии трансформиро­ валось в контроль результативности. Старые п р о ф е с с и о н а л ь н ы е рекомендации для врачей, издаваемые немецким правительством, при­ зывали к соблюдению «врачебного искусства»

Неудачен и сам термин «качество жизни» при использовании его как критерия успешности л е ч е н и я , поскольку является о б щ и м понятием. Здесь снова возникает семантическая пробле­ ма, поскольку понятие «качество жизни» в со­ временном медицинском разговорном языке употребляется параллельно с термином «конт­ роль качества». Недавно появившееся понятие «тотальный менеджмент качества» (ТОМ — гога1 яиаПТу т а п а § е т е п 1 ) , привнесенное и в боль­ н и ц ы , вытесняется, поскольку это п о н я т и е

3. Контроль качества 27

связано со способами производства и оправ­ дывает себя при проверке качества, например, автомобилей или розлива минеральной воды. Но нужно сказать, что неграмотная к о л о н о скопия гораздо опаснее, чем пальпация живота

неопытным врачом, поэтому необходим конт­ роль качества т е х н и к о - м е д и ц и н с к и х вмеша­ тельств и медикаментозных методов л е ч е н и я , н а п р и м е р э ф ф е к т и в н о с т и химио- или антибиотикотерапии при п н е в м о н и и .

28 3. Контроль качества 3.2. Менеджмент качества

Проведение и достижение контроля качества обозначается как «менеджмент качества». На рис. 12 представлена схема отдельных ступеней менеджмента качества. Наряду с планированием качества, прежде всего, используют кружок качества проведения контроля, то есть регулярные собрания в фор­ ме семинаров 10—20 коллег-специалистов. На этих семинарах нужно обсуждать не только об­ щие аспекты, на них должна достигаться такая атмосфера открытости, при которой участник с е м и н а р а мог бы с о о б щ и т ь о к о н к р е т н ы х сложных ситуациях: об осложнениях, техниче­ ских проблемах, выставлении ошибочного ди­ агноза. О б щ и е и н с т р у к ц и и , н а п р и м е р по проведе­ н и ю д е з и н ф е к ц и и или о п р е д е л е н и ю квали­ ф и к а ц и и врачей, п о в ы ш а ю т качество прово­ д и м ы х и с с л е д о в а н и й . К н и м о т н о с я т также и н с т р у к ц и и по к о н т р о л ю качества, которые в последние годы, правда, удивляют многочис­ ленными и неконкретными высказывания­ м и . Эти и о б щ и е а с п е к т ы м е н е д ж м е н т а каче­ ства, прежде всего Руководство по менедж­ менту качества по и н д у с т р и а л ь н ы м н о р м а м ( 1 8 0 9000) Комитета о б е с п е ч е н и я качества и применения статистики (А08), описаны в «далее п р и в е д е н н о й л и т е р а т у р е » [ В п к п е г 1996, цит. по 7]. В д а л ь н е й ш е м это д о л ж н о коснуться и о б е с п е ч е н и я к о н т р о л я качества в г а с т р о э н т е р о л о г и и в целом и к о л о н о с к о п и и , в частности. Под качеством структуры п о н и м а ю т опреде­ л е н н ы м образом о р г а н и з о в а н н о е э н д о с к о ­ п и ч е с к о е отделение (учитывают о с н а щ е н и е э н д о с к о п и ч е с к о г о кабинета, к в а л и ф и к а ц и ю сотрудников, персональное оборудование, про­

странственные потребности, обслуживание инструментов, частоту д е з и н ф е к ц и и и т.д.). В табл. 5 приведены отдельные п р и з н а к и каче­ ства структуры. Главный признак — врачебная квалифика­ ция. До сих пор в Германии для проведения 24-часового мониторинга артериального дав­ л е н и я предварительно нужно сдать экзамен, однако этого почему-то не требуется для про­ ведения такой сложной процедуры, как колон о с к о п и я , н е к в а л и ф и ц и р о в а н н о е исполнение которой может быть о п а с н о или, по меньшей мере, болезненно для пациентов. Кроме того, результаты диагностики значительно снижа­ ются при н е к в а л и ф и ц и р о в а н н о м исследова­ н и и . В результате исходящая отсюда опас­ ность, как правило, недооценивается. После неграмотно проведенной к о л о н о с к о п и и боль­ ной будет настроен против повторных иссле­ дований и его аргументом станет то, что он уже

3. Контроль качества 29

1

Например ф о т о г р а ф и р о в а н и е б а у г и н и е в о й з а с л о н к и , как э т о т р е б у ю т о б ъ е д и н е н и я врачей п р о ф и л а к т и ч е с к о й колоно­ скопии.

перенес колоноскопию. Если другие специа­ листы не захотят ставить под сомнение квали­ фикацию предыдущего исследователя, вопрос о повторной к о л о н о с к о п и и будет отклонен. И только неопровержимые симптомы возмож­ ного опасного заболевания верхних отделов пищеварительной системы сподвигнут паци­ ента на повторное исследование. К обеспечению качества структуры относят необходимость последующего н а б л ю д е н и я , так как большинство осложнений после эндо­

с к о п и и в о з н и к а е т вследствие п р о в е д е н н о й премедикации. По этой п р и ч и н е показания к этому должны быть тщательно о ц е н е н ы . В область качества структуры попадают так­ же программы по д е з и н ф е к ц и и и техническо­ му обслуживанию эндоскопа. В повседневной работе требуемую этими программами дезин­ ф е к ц и ю проводят в недостаточном объеме изза б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а и с с л е д о в а т е л ь с к и х программ, дополнительных эндоскопических исследований и др.

30 3. Контроль качества 3.2. Менеджмент качества

Лучшей из программ по д е з и н ф е к ц и и явля­ ется та, при которой проводят контроль и про­ токолирование обычным способом, включая определение микроорганизмов в обработан­ ных эндоскопах и моечных машинах. Но часто программы по обслуживанию эндоскопов не выполняют из-за их высокой стоимости, что также относится к области качества структуры. Качество процесса охватывает к о н к р е т н ы е эндоскопические исследования (см. табл. 4). Сюда относят определение показаний, кото­ рые должны быть о ц е н е н ы , и качественный сбор анамнеза. Здесь в о з н и к а ю т з а к о н о м е р н ы е в о п р о с ы . М н е н и я каких специалистов определяют пока­ з а н и я к к о л о н о с к о п и и ? Влияет ли это на каче­ ство процесса? На первый вопрос следует отве­ тить следующим образом: поскольку только исследователь несет ответственность за закон­ ное проведение исследования, следовательно, только он один и отвечает за определение по­ казаний. С п о р н ы м является вопрос, обязан ли врач, назначающий исследование, сам прово­ дить беседу с больным перед исследованием? Ведь в любом случае разъяснительная беседа начинается уже с того момента, когда больного направляют на э н д о с к о п и ч е с к о е исследова­ ние. Однако в каждом случае врач-эндоско­ пист должен удостовериться в том, что перво­ начальная беседа была проведена, и еще раз персонально объяснить необходимость выпол­ нения исследования и предупредить о возмож­ ных осложнениях. Он также отвечает за офор­ мление всей письменной документации, кото­ рая только подтверждает факт разъяснения, а не является собственно разъяснением. Только это будет юридической основой персонального

устного о б ъ я с н е н и я , поэтому на подготовку к нему необходимо обратить особое в н и м а н и е . Б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о п у б л и к а ц и й [Внкпег 1996, цит. по 8., Но1$1еёе 1995, ЗаиегЬгисп, 1994] п о с в я щ е н о вопросу полноты и с с л е д о в а н и я . Мы д о к у м е н т и р у е м полноту к о л о н о с к о п и и с н и м к о м б а у г и н и е в о й з а с л о н к и уже более 5 лет, и это требование является сегодня ос­ н о в н ы м при п р о в е д е н и и п р о ф и л а к т и ч е с к и х к о л о н о с к о п и и . К качеству процесса относит­ ся также д о к у м е н т а ц и я времени исследова­ н и я , с т о и м о с т и , количества и с п о л ь з о в а н н ы х одноразовых материалов и т.д. Разумеется, необходима п и с ь м е н н а я д о к у м е н т а ц и я , вклю­ чающая о п и с а н и е исследовательских находок ( н о отнюдь не для каждодневных исследова­ н и й ) , оценку важных из них, в о з м о ж н ы й или д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з , кроме того, дол­ жны быть перечислены необходимые в после­ дующем д и а г н о с т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я . Эту п и с ь м е н н у ю д о к у м е н т а ц и ю хранят в обяза­ тельном п о р я д к е . Качество результативности ф и к с и р у ю т в ра­ нее упоминавшейся документации осложнений с расшифровкой их вида (см. табл. 5). К ним от­ носят летальность, заболеваемость, проблемы последующей курации, в том числе интенсив­ ный медицинский м о н и т о р и н г и жалобы боль­ ного. До сих пор в публикациях мало внимания уде­ лялось контролю качества из-за осложнений нелетального характера (кровотечений, перфо­ р а ц и й , постэндоскопической и н ф е к ц и и , шо­ кового состояния и т.д.). При проведении опе­ ративных эндоскопических исследование необходимо о п и с а н и е неудач, например пр!^ п о л и п э к т о м и и или лазеротерапии — опухоле

3. Контроль качества 31

вых стенозов. Ежегодно, а при высокой часто­ те осложнений — каждый месяц, нужно прово­ дить статистическую обработку случаев ослож­ нений в соответствии с общим числом ослож­ нений по каждому исследователю отдельно. При этом учитывают не общее число осложне­ ний, а соотношение числа о с л о ж н е н и й на чис­ ло больных с определенным заболеванием. Случаи о с л о ж н е н и й д о л ж н ы сравниваться каждый год в кружках качества со статистиче­ ски ожидаемыми случаями о с л о ж н е н и й , как, например, в директивах Немецкого общества заболеваний пищеварительной системы и бо­ лезней обмена веществ (ЗаиегЪшсп, 2003). Как правило, речь идет о трагических, непредви­ денных осложнениях, которые должны быть предметом разъяснительной беседы с пациен­ том, которого меньше всего интересует, как возникают осложнения, главное — как часто они происходят. Приведенные здесь предло­ жения необходимы в первую очередь самим врачам-эндоскопистам в целях защиты их от все возрастающего числа юридических разби­ рательств при осложнениях. В стандартном обзоре контроля качества при оценке качества результативности необходимо выяснить качество ж и з н и и степень удовлетво­ ренности больного. При о ц е н к е продолжи­ тельности нарушения качества ж и з н и при ко­ лоноскопии важна объективность измерения, а оценку степени удовлетворенность больного проводят при опросе, причем время проведе­ ния опроса после колоноскопии имеет суще­

ственное значение. Сразу после проведения исследования все п а ц и е н т ы будут сообщать о неприятном о щ у щ е н и и . (Следует обратить внимание и задуматься о психической патоло­ гии у пациента, если больной описывает эндо­ скопическое исследование как приятное.) По­ сле короткой разъяснительной беседы с демон­ страцией предварительных результатов иссле­ дования у большинства пациентов н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я , связанные с к о л о н о с к о п и е й , обыч­ но проходят, поэтому выяснение степени удо­ влетворенности больного д о л ж н о проводится с учетом этого факта. Важной характеристикой качества результа­ тивности может стать частота повторных ис­ следований. Эта характеристика важна еще и потому, что необоснованное проведение ко­ л о н о с к о п и и может навредить пациенту. В рам­ ках о ц е н к и качества результативности нужно обращать особое в н и м а н и е на ф а к т получения важных эндоскопических находок — опухоли, колита или желудочно-кишечных кровотече­ н и й . Если число важных патологических нахо­ док при повторных исследованиях достигает 20%, необходимо дать оценку этим результатам в кружке качества. Нужно иметь в виду, что ф и н а н с о в ы е структуры в здравоохранении при увеличении количества и с с л е д о в а н и й будут в ы б о р о ч н о п р о в е р я т ь к л и н и к и н а предмет полноты исследования и определения показа­ ний к нему. Поэтому не лучше ли самим вра­ чам, а не ф и н и н с п е к т о р а м проводить д а н н ы е проверки.

32 4. Разъяснительная беседа с пациентами

Перед колоноскопией, полипэктомией и дру­ гими подобными исследованиями врачом-эн­ доскопистом должна быть проведена разъясни­ тельная беседа с пациентом. Независимая кон­ сультация, полученная от врача частной клини­ ки или больницы, подробная и н ф о р м а ц и я из других источников также полезны для больно­ го. Только так можно подготовить пациента и помочь ему принять решение о необходимости колоноскопии и полипэктомии. Больной дол­ жен четко представлять, что ждет его в эндо­ скопическом кабинете. Это особенно важно для пожилых пациентов. На рис. 1 3 а представлен титульный лист разъ­ яснительного текста парамедицинского изда­ тельства, в котором не объясняются подробно­ сти процедуры. Содержание этого документа не всегда п о н я т н о больному, поэтому в нашей к л и н и к е был разработан краткий информа­ ц и о н н ы й блок, представленный на рис. 13 б, который вручают каждому пациенту перед ис­ следованием. При необходимости более по­ дробной, всеобъемлющей и н ф о р м а ц и и мы от­ правляем больного к документу, представлен­ ному на рис. 13 а.

Р а з ъ я с н и т е л ь н а я беседа о р а з л и ч н о г о рода вмешательствах, чреватых о с л о ж н е н и я м и , имеет с в о ю и с т о р и ю . Р а н ь ш е р а з ъ я с н е н и я м уделяли м е н ь ш е в р е м е н и , о д н а к о сегодня су­ ществует ю р и д и ч е с к о е о п р е д е л е н и е доста­ т о ч н о г о и, с о о т в е т с т в е н н о , н е д о с т а т о ч н о г о р а з ъ я с н е н и я п а ц и е н т а м при и с с л е д о в а н и я х с в о з м о ж н ы м и о с л о ж н е н и я м и . Правда, о н о ма­ ло о р и е н т и р о в а н о на потребности эндоско­ п и ч е с к и х будней. Т а к , еще 10 лет назад о ч е н ь и з в е с т н ы й адвокат на с е м и н а р а х по медицин­ скому праву в Г е р м а н и и советовал слушате­ л я м з а п и с ы в а т ь р а з ъ я с н и т е л ь н у ю беседу на м а г н и т о ф о н н у ю ленту. Это т р е б о в а н и е впол­ не п р и м е н и м о и в н а ш е время при постро­ е н и и к о н с т р у к т и в н ы х о т н о ш е н и й «врач—па­ циент». Беседа с врачом остается о с н о в н ы м м о м е н т о м в р а з ъ я с н е н и и , все о с т а л ь н ы е в с п о м о г а т е л ь н ы е методы, включая подписы­ ваемые б о л ь н ы м и р а з ъ я с н и т е л ь н ы е форму­ л я р ы , имеют л и ш ь с о п р о в о ж д а ю щ и й харак­ тер. На рис. 14 представлен р а з ъ я с н и т е л ь н ы й л и с т для п а ц и е н т о в с а д е н о м о й о б о д о ч н о й к и ш к и , направляемых на колоноскопическое исследование.

34 5. Техника исследования 5.1. Очищение толстой кишки

Проблема о ч и щ е н и я толстой к и ш к и перед рентгеновским исследованием с контрастиро­ ванием неоднократно обсуждалась в соответ­ ствующей литературе. По существу, все эти ре­ комендации применимы и к методам подго­ товки толстой к и ш к и к к о л о н о с к о п и и . Правда, идеального способа еще не придумано. Воз­ можно, он никогда и не будет найден, так как пищевые привычки пациентов, кишечная пе­ ристальтика, время пассажа каловых масс бес­ конечно вариабельны и индивидуальны в каж­ дом конкретном случае. Без с о м н е н и я , можно полностью очистить кишку, и частицы каловых масс не будут боль­ ше визуализироваться, но это настолько трудо­ емкая и изнурительная процедура, которую сложно проводить при рутинных исследова­ ниях больных. В конечном итоге необходимо найти компромисс между нагрузкой на паци­ ента, опасностью и длительностью подготов­ ки, степенью загрязненностью толстой к и ш к и и вида предполагаемого заболевания для колоноскопической диагностики. Например, не требуется полного о ч и щ е н и я ободочной к и ш к и у пожилых больных с нару­ ш е н и я м и д е ф е к а ц и и . В данной ситуации до­ статочно клизмы, о ч и щ а ю щ е й прямую и сиг­ мовидную к и ш к и . Напротив, при предполага­ емом эндоскопическом удалении аденомы в любом случае необходимо обратить внимание на тщательное очищение к и ш к и , даже если па­ тология локализована в сигмовидной или пря­ мой кишке. В неочищенной кишке при выде­ лении метана могут происходить возгорания (хотя и очень редко, в нашей практике подоб­ ного не было). При перфорациях или призна­ ках раздражения б р ю ш и н ы из-за вынужденной

длительной коагуляции, и н ъ е к ц и и при крово­ течении оправдана выжидательная консерва­ тивная тактика, так как она не приводит к су­ щественному переходу кишечного содержимо­ го в свободную б р ю ш н у ю полость. В табл. 6 перечислены возможные трудности, встречающиеся при о ч и щ е н и и к и ш к и . При проведении с п е ц и а л ь н о й диагностики применяют разные способы о ч и щ е н и я . •

Ортоградное пероральное промывание к и ш к и (солевой лаваж): за 4 ч до колоно­ скопии больной выпивает 4—6 л изотони­ ческого раствора (в общей сложности 6,5 г ШС1/л, 2,5 г № Н С 0 3 / л , 0,75 г КС1/л).

•

С а м ы й быстрый и э ф ф е к т и в н ы й способ о ч и щ е н и я толстой к и ш к и — введение ра­ створа электролитов (1,5—3 л / м и н ) через назогастральный зонд. Через 2—4 ч через анальный канал выходит л и ш ь прозрач­ ная жидкость. Видимость в к и ш к е — оп­ тимальная. Но этот способ самый непри­ я т н ы й для больных, поскольку вызывает тошноту и рвоту, им м о ж н о пользоваться только в крайних случаях при неотлож­ ной к о л о н о с к о п и и . (В нашей практике подобных случаев не встречалось.) При кровотечении из нижних отделов же­ лудочно-кишечного тракта мелена, ста­ рая или свежая кровь настолько быстро п р и в о д я т к о п о р о ж н е н и ю к и ш к и , что н е о б х о д и м а я для к о л о н о с к о п и и види­ мость достигается 1—2 к л и з м а м и . При свежем кровотечении оба вышеописан­ ных л а в а ж а н е э ф ф е к т и в н ы . Х о р о ш и м о ч и щ а ю щ и м э ф ф е к т о м обладает раствор маннитола, но недостатком данного ме-

•

5. Техника исследования 35

тода является выделение потенциально взрывоопасного водорода, поэтому после подобной подготовки электрохирургиче­ ское вмешательство невозможно. • Для пациентов проще всего п р и н я т ь лаксанцин с пищей и большим количеством жидкости. Лаксанцирующее действие ос­ новывается либо на усилении перисталь­ тики (например, при приеме вазелиново­ го масла или бисакодила), либо на соле­ вом э ф ф е к т е ( н а п р и м е р , п р и п р и е м е сульфата или цитрата магния). Ряд лаксанцинов включает также антрацинондериваты, которые содержатся, например, в листьях сенны. После расщепления в сли­ зистой толстой к и ш к и они стимулируют перистальтику. • Наиболее часто используемыми для очи­ щения к и ш к и л а к с а н ц и н а м и являются: - Са$сага-8а1ах®; - ЕпиоРаИс®; . - Р1еег®; - Ргерасо1®; - Х-Ргер®. • Необходимо подчеркнуть, что при приеме этих препаратов больному нужно увели­ чить потребление жидкости. При подго­ товке к исследованию также нужно обра­ щать внимание на д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е рекомендации фирмы-производителя. Мы готовили пожилых больных с приемом Х-Ргер® по следующей схеме (отличающейся от рекомендованной):

36 5. Техника исследования 5.2. Премедикация

Ситмоскопия, или частичная к о л о н о с к о п и я , как правило, может быть выполнена без премедикации. Подготовленный пациент, инфор­ м и р о в а н н ы й о легких кратковременных коликоподобных болях, переносит исследование удовлетворительно. Это касается и пациентов, перенесших высокую к о л о н о с к о п и ю . Однако для большинства больных исследование на­ столько болезненно, что мы советуем прово­ дить п р е м е д и к а ц и ю . Другими п о к а з а н и я м и для премедикации являются сложная полипэк­ томия, бужирование или лазеротерапия, кото­ рые удаются л и ш ь при хорошей видимости и с п о к о й н о м положении больного.

зовали дозировку 5 и 7,5 мг, иногда даже 10 мг (в качестве антидота использовался анексат®). Если вы предполагаете, что к о л о н о с к о п и я бу­ дет весьма болезненной (ранее в ы п о л н е н н ы е исследования, тяжелые оперативные эндоско­ пические методы), то по установленному кате­ теру (катетер ВиПегЛу) м о ж н о будет доввести препарат. После введения 50 мг петидина (долантина®) около 30% больных не испытывают боли. Недостатком этого метода является дли­ тельное (30—60 мин) о щ у щ е н и е слабости, кото­ рое м о ж н о уменьшить введением антидота.

Т а к ж е , к а к и при о ч и щ е н и и к и ш к и , не су­ ществует идеального способа п р е м е д и к а ц и и , к о т о р ы й учитывал бы все необходимые тре­ б о в а н и я . С мидазоламом (дормикумом®) вы­ сокая колоноскопия хорошо переносится б о л ь н ы м и , проблема заключается л и ш ь в пра­ вильном д о з и р о в а н и и . Определенные предупреждения фирм-про­ изводителей относятся к правильной останов­ ке дыхания, на что нужно обязательно обра­ щать внимание, особенно при проведении ис­ следований у пожилых пациентов. Мы исполь­

Премедикация у детей Ректо- и с и г м о с к о п и ю у детей старше 2—3 лет также можно проводить без премедикации при успокаивающем, отвлекающем разговоре и в присутствии родителей. Если это не получает­ с я , то под а н е с т е з и о л о г и ч е с к и м контролем применяют мидазолам (в соответствии с весом ребенка) в расчете на 20—30-минутное иссле­ дование. К о л о н о с к о п и ю под наркозом в по­ следние 10 лет мы проводили только у ново­ рожденных и маленьких детей.

5. Техника исследования 37 5.3. Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика не всегда бывает необходима, даже если планируется выполне­ ние эндоскопического оперативного вмеша­ тельства. Исключение представляют больные, которым угрожает бактериемия при проведе­ нии диагностической колоноскопии. В первую очередь речь идет о больных с искусственными клапанами сердца, пороками и т.д. Этим паци­ ентам при постановке диагноза рекомендуют внести соответствующие отметки в паспорт или другой документ, удостоверяющий лич­ ность. Но, тем не менее, об этих диагнозах всегда нужно спросить у пациента перед назна­ чением а н т и б и о т и к о п р о ф и л а к т и к и . Рекомендации к антибиотикопрофилактике при колоноскопии (табл. 7) взяты из директив Немецкого общества по заболеваниям пище­ варительной системы и болезням обмена ве­ ществ.

38 5. Техника исследования 5.4. Проведение колоноскопии

Перед каждой к о л о н о с к о п и е й необходимо провести обследование анального кольца и рек­ тальное исследование. При этом регистрируют перианальную экзему, геморрой, кондиломы и т.д., по тонусу сфинктера определяют наличие ф у н к ц и о н а л ь н ы х расстройств (спастический колит). С помощью пальпации м о ж н о обнару­ жить свищи при болезни Крона, глубоко нахо­ дящиеся опухоли прямой к и ш к и и увеличение предстательной железы. Пальцевое исследова­ ние д о л ж н о предшествовать к о л о н о с к о п и и , поскольку только таким образом можно избе­ жать повреждений при введении колоноскопа. Конец колоноскопа вводится косо по пальцу соответственно ромбовидному ходу мускулату­ ры анального сфинктера. Опытные исследова­ тели инсуффлируют немного воздуха и ориенти­ руются по пространственному представлению соответствующего ректосигмоидного перехода, перехода сигмовидной в поперечную ободоч­ ную кишку, правому и левому изгибам ободоч­ ной к и ш к и . Они оценивают, в каком направле­ нии может следовать просвет после изгиба, и соответственно поворачивают эндоскоп, ос­ торожно продвигая его. Выраженное удлинение сигмовидной кишки можно уменьшить за счет пальпации. В соответствии с рис. 15 в пытаются достичь нисходящей ободочной к и ш к и и затем выпрямить 8-образное положение. Колоноскопию рекомендуется проводить в з а т е м н е н н о й к о м н а т е , тогда лучше видно п о л о ж е н и е э н д о с к о п а . Н а п р и м е р , я не нуж­ дался в предварительной р е н т г е н о с к о п и и при проведении последних 6000 к о л о н о с к о п и и , но при обучении к о л о н о с к о п и и и для повы­ ш е н и я к в а л и ф и к а ц и и врача р е н т г е н о с к о п и я необходима.

Часто при пальпации в правом подреберье латерально можно обнаружить дистальный ко­ нец колоноскопа. Пальпация из этой области к середине живота приведет к укорочению вы­ раженной двуствольчатой конфигурации лево­ го изгиба. Т а к и м образом, глубоко подвешен­ ная поперечная ободочная к и ш к а может быть выпрямлена за счет надавливания в краниаль­ ном направлении; также поступают и с левым изгибом (рис. 16). Я всегда провожу исследова­ ние только эндоскопом средней д л и н ы , так как им лучше манипулировать. О ш и б к и л о к а л и з а ц и и патологических изме­ нений ободочной к и ш к и продемонстрированы на рис. 17. С н и м о к показывает о п е р а ц и о н н у ю ситуацию: левая половина живота открыта для резекции к а р ц и н о м ы нисходящей ободочной к и ш к и . На переднем плане в правой части жи­ вота уже с о в е р ш е н н а я л а п а р о т о м и я , видны правые отделы ободочной к и ш к и . Исследова­ тель при к о л о н о с к о п и и обнаружил и гистоло­ гически подтвердил к а р ц и н о м у восходящей ободочной к и ш к и . Но баугиниева заслонка не была достигнута, несмотря на возможность прохождения эндоскопа через область к и ш к и , пораженную опухолью. Ф а к т и ч е с к и опухоль находилась в области левого изгиба — это по­ казала и н т р а о п е р а ц и о н н а я к о л о н о с к о п и я . Но исследователь на о с н о в а н и и расстояния, на которое он ввел аппарат (например, за счет сигмовидной к и ш к и , расположенной по типу «двустволки»), сделал заключение о локализа­ ции опухоли в восходящей ободочной к и ш к е . Таким образом, без регистрации баугиниевой заслонки и оценки расстояния между заслон­ кой и опухолью в правых отделах ободочной к и ш к и з а к л ю ч е н и е о л о к а л и з а ц и и опухоли

5. Техника исследования 39

осталось неточным. (У данного пациента ранее была выполнена резекция желудка по Бильрот-И с наложением впередиободочного ана­ стомоза, присутствовал выраженный рубцовый процесс, поэтому при первоначальной лапаротомии в правой половине живота было не­ возможно достичь левых отделов ободочной кишки.) Иногда при проведении исследования длина эндоскопа оказывается недостаточной. В этих случаях необходимо уменьшить область обо­ дочной кишки за счет пальпации левой поло­ вины живота. После этого почти всегда удается достичь слепой к и ш к и и четко идентифициро­ вать баугиниеву заслонку, что необходимо при анализе состояния всей ободочной к и ш к и . С помощью колоноскопии могут быть иден­ тифицированы окончания тений и просвет отхождения аппендикса (рис. 16). Чтобы увидеть место отхождения аппендикса после аппендэктомии, культя аппендикса должна быть инва-

гинирована, но иногда место отхождения ап­ пендикса не видно. Интубация терминального отдела подвздош­ ной кишки не всегда необходима, но рекомендо­ вана у больных с подозрением на болезнь Крона. Как правило, при инверсии во время тракции эндоскоп соскальзывает в терминальный отдел подвздошной к и ш к и . Значительные трудности могут встречаться также при прогрессирующей болезни Крона за счет рубцевания. Если баугиниева заслонка сильно выступает, тогда говорят о папилляр­ ном типе (см. рис. 2 ж, с. 2). В исключительных случаях л и п о м а т о з при­ водит к неправильному заключению: аденома на широком о с н о в а н и и . В первые годы стано­ вления к о л о н о с к о п и и сообщалось о случаях необоснованных п о л и п э к т о м и и в этой зоне. Толстая к и ш к а имеет ш и р о к и й просвет, ко­ торый постепенно уменьшается от восходящей ободочной к и ш к и до сигмовидной.

40 5. Техника исследования 5.4. Проведение колоноскопии

•

Рис.15 а-е Проведение колоноскопии, преодоление сигмовидной к и ш к и и левого изгиба.

Стрелкой отмечены места надавливания ру­ ками снаружи. Видно дальнейшее продвиже­ ние эндоскопа по просвету. На (6) м ы ш е ч н ы й валик (ср. рис. 22 а, с. 48) почти не преодолим эндоскопом; был применен нитроспрей, затем проведено надавливание на левый изгиб для достижения просвета поперечной ободочной к и ш к и ( д ) . Иногда для продвижения эндоско­ па до правого изгиба необходимо выпрямить глубоко подвешенную поперечную ободочную кишку в каудальном направлении ( е ) .

5. Техника исследования 41

4 - 4784

42 5. Техника исследования 5.4. Проведение колоноскопии

За счет тений восходящая ободочная, попе­ речная ободочная и верхние отделы нисходя­ щей о б о д о ч н о й к и ш к и имеют треугольную форму. В восходящей ободочной к и ш к е видно подслизистое венозное сплетение, но о н о не свидетельствует о к а к о м - л и б о з а б о л е в а н и и . Между аппендикулярными подвесками могут просвечивать темные соседние органы — пе­ чень и селезенка (рис. 16 в, г ) , но это не указы­ вает на гематому стенки ободочной к и ш к и . Во время исследования из баугиниевой за­ с л о н к и выходит воздух, ранее и н с у ф ф л и р о ванный при к о л о н о с к о п и и , распознается жид­ кое коричнево-зеленое темное кишечное со­ держимое. Цвет к и ш е ч н о г о содержимого по направлению к прямой кишке становится светлее. В области правых отделов ободочной кишки можно увидеть выраженное судорогоподобное образование складок, которые преодоле­ вают при легком надавливании дистальной ча­ стью эндоскопа. Иногда требуется введение спазмолитика. (Обычно мы используем нитроспрей, 1—2 распыления за исследование.) Часто во время исследования встречаются судорогоподобные сужения, которые могут указывать на спастическую ободочную кишку. В изгибах соответствующих отделов к и ш к и могут быть обнаружены патологические наход­ ки, поэтому эти отделы необходимо многократ­ но исследовать. В нижних отделах нисходящей ободочной и сигмовидной кишок мышечные складки и тении сильно разветвляются, что при­ водит к циркулярным и валикообразным изме­ нениям складок, особенно в сигмовидной киш­ ке. Гаустры здесь уже не такие глубокие и выра­ женные, как в других отделах. (Мы не приводим здесь специальные техники выпрямления, кото­ рым, особенно так называемому альфа-маневру, посвящены соответствующие учебники по гастроинтестинальной эндоскопии.)

5. Техника исследования 43

е-ж

Рис. 16 а-ж Преодоление правого изгиба может быть затруднено, особенно если имеется левый из­ гиб по типу «двустволки». Эндоскоп оттягива­ ют обратно, его дистальная часть скользит с эффектом рычага ( а ) . С н и м к и ( 6 - г ) показыва­ ют преодоление изгибов вдоль тений. За счет компрессии на правый и левый изгибы, а так­ же надавливания на петли сигмовидной к и ш к и 4'

снаружи рамки ободочной кишки уменьшаются настолько, что эндоскопом средней длины мож­ но достичь баутиниевой заслонки и терминаль­ ного отдела тонкой к и ш к и . Этому также помога­ ет аспирация воздуха из слепой к и ш к и , таким образом ликвидируется растяжение ободочной кишки по длине и баугиниева заслонка «идет» навстречу дистальной части эндоскопа (Д-ж).

44 5. Техника исследования 5.5. Осложнения и их профилактика

С а м ы м тяжелым о с л о ж н е н и е м диагности­ ческой к о л о н о с к о п и и является перфорация, которая происходит при с л и ш к о м с и л ь н о м п р о д а в л и в а н и и э н д о с к о п а на большое рас­ с т о я н и е без видимого просвета, т.е. если ис­ следователь игнорирует так называемую вы­ с ш у ю з а п о в е д ь э н д о с к о п и и : когда с т е н к а к и ш к и приобретает белый цвет, д а л ь н е й ш е е п р о д в и ж е н и е э н д о с к о п а з а п р е щ е н о . С прио­ бретением исследователем о п ы т а к о л и ч е с т в о п е р ф о р а ц и й с у щ е с т в е н н о с н и ж а е т с я . Ослож­ н е н и я (кровотечение — 0,02% случаев, пер­ ф о р а ц и я — 0,18%, л е т а л ь н о с т ь — 0,015%) встречаются и у исследователей со средним о п ы т о м ( м е н ь ш е 1000 к о л о н о с к о п и и ) , но при дальнейшей практике число осложнений уменьшается. Не удается избежать перфора­ ций и при э н д о с к о п и и опухолей. На перфорацию указывают усиливающиеся боли в животе, вплоть до «острого живота», ки­ шечная непроходимость (илеус), лихорадка, септический шок. Но чаще перфорации проте­ кают гораздо легче. На рис. 18 показана брюш­ ная полость 42-летнего мужчины в положении стоя после колоноскопии. На перфорацию ука­ зывает серповидная полоска воздуха. Пациент предъявлял жалобы на неинтенсивные диффуз­ ные боли в животе, но у него не наблюдались лихорадка, лейкоцитоз и симптомы раздраже­ ния б р ю ш и н ы , а кишечная перистальтика была в норме. Пациент был оставлен в клинике для наблюдения. Через сутки количество свободно­ го воздуха отчетливо уменьшилось, больной жалоб больше не предъявлял. При таком тече­

нии выжидательная тактика оправдана, но если присутствуют лихорадка, лейкоцитоз, симпто­ мы раздражения брюшины и сильные боли в животе (эти симптомы указывают на развитие перитонита), необходима оперативная лапаротомия. По нашему опыту, перфорации при ди­ агностической колоноскопии практически не случаются, чаще всего они появляются после п о л и п э к т о м и и . Причем чем лучше очищена к и ш к а перед и с с л е д о в а н и е м , тем успешнее консервативная, выжидательная тактика. Кровотечение, возникшее во время диагно­ с т и ч е с к о й к о л о н о с к о п и и и нуждающееся в о п е р а т и в н о м л е ч е н и и , в моей п р а к т и к е не встречалось. Хочу подчеркнуть, что исследователь, осо­ бенно если у него мало опыта, должен само­ стоятельно вести эндоскоп и чувствовать дав­ л е н и е , с которым он продвигается. Уже многс лет я провожу исследование с так называемое двойной системой, когда ассистирующий пер­ сонал при п о м о щ и обучающего оснащения или на видеомониторе видит эндоскопические находки и по с о о т в е т с т в у ю щ е м у у к а з а н и к продвигает эндоскоп. Нужно сказать о следующей о ш и б к е , кото­ рая, как правило, безвредна и остается без по­ следствий: аспирация воздуха в слизистую обо лочку без видимого просвета может привестг к образованию л о ж н ы х полипов (рис. 19 а, 6). На рис. 18 б представлена эндоскопическая картина перфорации сигмовидной кишки Видны жировые подвески (достоверный приз нак п е р ф о р а ц и и ) .

5. Техника исследования 45

46 5. Техника исследования 5.6. Особенности

Беременность не является абсолютным про­ тивопоказанием к колоноскопии, но показа­ н и я к и с с л е д о в а н и ю д о л ж н ы определяться очень строго во избежание повреждения плода. Часто у пациенток с неспецифическим язвен­ ным колитом или болезнью Крона в первые ме­ сяцы беременности при диарее ставится во­ прос, является ли она функциональной или это признак обострения заболевания. Важно опре­ делить, необходима пациентке терапия сульфасалазином, 5-аминосалициловой кислотой или кортизоном или достаточно местного примене­ ния этих препаратов. Хотя п о в ы ш е н н ы й тера­ тогенный риск при приеме этих препаратов до сих пор не доказан, тем не менее для их назна­ чения необходимы строгие показания. На рис. 20 — умеренно активный неспецифи­ ческий я з в е н н ы й колит в ректосигмоидной области с псевдополипами у ж е н щ и н ы на 17-й неделе беременности. В данном клиническом случае было достаточно лечения клизмами.

При проведении рентгеноконтрастных ис­ следований до к о л о н о с к о п и и нужно обяза­ тельно учитывать, что часто у пожилых паци­ ентов пассаж каловых масс существенно за­ медлен, то есть в течение еще нескольких дней контрастное вещество может находиться в обо­ д о ч н о й к и ш к е . Это делает к о л о н о с к о п и ю не­ возможной (рис. 21). В о б р а т н о й ситуации (рентгеновское иссле­ д о в а н и е после к о л о н о с к о п и и ) в о з н и к а е т про­ блема п р и в ы п о л н е н и и б и о п с и и или полип­ э к т о м и и . В учебниках по э н д о с к о п и и убеди­ тельно д о к а з ы в а е т с я , что после б о л ь ш о й био­ п с и и , о с о б е н н о после п о л и п э к т о м и и , на про­ т я ж е н и и 10—14 дней следует воздержаться от введения к о н т р а с т н о г о вещества из-за повы­ ш е н н о й опасности п е н е т р а ц и и . После био­ псии и удаления п о л и п о в размером с фасоли­ ну мы выжидали 24 ч и у м е н ь ш а л и скорость введения к о н т р а с т н о г о вещества в ободочную кишку.

5. Техника исследования 47

Рис. 20 Ж е н щ и н а на 17-й неделе беременности. Умеренно активный неспецифический я з в е н н ы й колит с псевдопо­ липами в прямой к и ш к е .

Рис. 21 Эндоскопическая картина сигмовидной к и ш к и че­ рез 3 д н я после введения контрастного вещества. У пожи­ лых людей время пассажа каловых масс настолько замед­ лено, что даже через 3 д н я проведение к о л о н о с к о п и и невозможно из-за наличия остаточного количества конт­ растного вещества на стенках к и ш к и .

48 5. Техника исследования 5.6. Особенности

•

Рис. 22 Примеры затруднительного про­ хождения колоноскопа.

а) б) в)

г) д) е)

Физиологическое,

сфинктероподобное

сужение ободочной к и ш к и . Синдром Чилаидити. Прохождение пра­ вого изгиба затруднено. Обратное расположение органов. Источ­ н и к света от н а к о н е ч н и к а эндоскопа на­ ходится сбоку слева в проекции слепой кишки. Затрудненная к о л о н о с к о п и я вследствие удвоенного изгиба ободочной к и ш к и . Паховая грыжа. Грыжа пищеводного отверстия диафраг­ мы, боковая рентгенограмма.

Прохождение колоноскопа может быть за­ труднено физиологическими сужениями обо­ дочной кишки вследствие сфинктероподобного расположения мышц (рис. 22 а, ср. рис. 2 е, с. 2). В этом случае для расслабления мускулатуры используют н и т р о с п р е й или с п а з м о л и т и к и . Д о л и х о с и г м а , у д в о е н н ы й изгиб о б о д о ч н о й кишки (рис. 22 г ) , синдром Чилаидити (рис. 22 6) или аномалии развития (рис. 91, с. 172) также могут осложнить выполнение к о л о н о с к о п и и . Очень редкое я в л е н и е — п р о т и в о п о л о ж н о е расположение органов (рис. 22 в). Атипичное нахождение просвечивающегося дистального конца колоноскопа приводит к дезориентации. Грыжи (рис. 22 д, е ) , например паховые или, значительно реже, пищеводного отверстия диа­ фрагмы, вынуждают прекратить колоноско­ п и ю , так как просвет к и ш к и не виден. Среди ситуаций, осложняющих проведение к о л о н о с к о п и и , нужно упомянуть следующие.

На рис. 23 представлен с н и м о к б р ю ш н о й по­ лости 65-летнего больного в положении стоя с т о н к о - и толстокишечной непроходимостью. У пациента — стенозирующая карцинома сигмо­ видной к и ш к и . Уже во время о ч и щ е н и я кишки больной предъявлял жалобы на абдоминальные боли, метеоризм и единичные звонкие кишеч­ ные шумы («плеск» в к и ш е ч н и к е ) . Опухолевый стеноз был с трудом проходим для эндоскопа, и н с у ф ф л я ц и я воздуха привела к трансформа­ ции предположительно ранее возникшей ча­ стичной кишечной непроходимости в полную. В подобной ситуации проводят частичную ко­ л о н о с к о п и ю или с и г м о с к о п и ю с очиститель­

ными клизмами или без них. Так можно диаг­ ностировать прогрессирующие стенозы в пря­ мой и сигмовидной кишках до того, как насту­ пит полная кишечная непроходимость.

5. Техника исследования 49

50 5. Техника исследования 5.7. Хромоколоноскопия

5. Техника исследования 51

52 6. Колит

Легкая гиперемия и небольшое воспаление слизистой оболочки, возникающие в процессе очищении к и ш е ч н и к а при подготовке к коло­ носкопии или при очистке с л а к с а н ц и н о м , ги­ стологически не являются колитом. С распространением к о л о н о с к о п и и понятие «колит» все чаще употребляют необоснованно. Термин «колит» нужно использовать л и ш ь при определенной картине заболевания. Если ди­ агноз еще не установлен, нужно тщательно, при необходимости обращаясь к схеме (рис. 25), описать обнаруженные эндоскопические приз­ наки. При этом указать интенсивность и рас­ пространенность гиперемии на всем протяже­ нии к и ш к и или на ограниченном участке, на­

•

Гиперемия слизистой оболочки Интенсивность Ограниченное или распространенное поражение

•

Подвижность (эластичность) складок слизистой оболочки О с н о в н о й тонус мускулатуры П о л и п ы , величина, локализация Расположение, размеры основания Стенозирующие опухоли, полуциркулярные или циркулярные Протяженность стеноза, проходимость эндоскопа

•

П о к а з а н и я к к о л о н о с к о п и и при предпола­ гаемом колите д о л ж н ы быть т щ а т е л ь н о оце­ н е н ы , п о с к о л ь к у о п а с н о с т ь п е р ф о р а ц и и воз­ растает во м н о г о раз. При н е о с т о р о ж н о й ко­ лоноскопии возможна мощная инсуффляция воздуха, к о т о р а я может усилить т о к с и ч е с к и й м е г а к о л о н . П р и четкой к л и н и ч е с к о й карти­ не, как п р а в и л о , поступают так: сначала про­ водят с и г м о с к о п и ю , а затем, после улучше­ н и я с о с т о я н и я п а ц и е н т а , в ы п о л н я ю т колоно­ скопию.

Табл. 9 Важнейшие признаки для описа­ ния колоноскопической картины.

• • •

• • • •

личие грануляций, поврежденность слизистой, окраску складок, эластичность основного то­ нуса мускулатуры, а также другие признаки за­ болевания (табл. 9).

Рис. 25 Определение л о к а л и з а ц и и эндо­ скопа по анатомическим ориентирам.

6. Колит 53

При дивертикулите в связи с возможностью перфорации лучше использовать клизму с конт­ растным веществом. Показания к проведению колоноскопии при предполагаемом или уже установленном коли­ те выставляют в следующих случаях: 1. 2. 3. 4.

Установление диагноза Дифференциальная диагностика Степень активности процесса Наблюдение развития к а р ц и н о м ы и др.

Последовательно обсуждают частые и ред­ кие формы колита. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диаг­ ностика между н е с п е ц и ф и ч е с к и м я з в е н н ы м колитом и болезнью Крона в б о л ь ш и н с т в е случаев возможна л и ш ь после эндоскопиче­ ского исследования. В о с н о в н о м о типе забо­ левания судят на о с н о в а н и и о г р а н и ч е н н о г о или распространенного характера п о р а ж е н и я и по о п р е д е л е н н ы м п р и з н а к а м в о с п а л е н и я . Эндоскопия имеет и другие д и а г н о с т и ч е с к и е возможности и преимущества по с р а в н е н и ю с гистологическим исследованием. Но при ряде форм колитов, н а п р и м е р при колите, вызванном п р и е м о м м е д и к а м е н т о в , микро­ скопическом или и ш е м и ч е с к о м колите, эн­ доскопическое исследование не располагает

достаточной диагностической точностью. В этих случаях д и а г н о з д о л ж е н с т а в и т ь с я , прежде всего, не на о с н о в а н и и э н д о с к о п и ч е с к о й кар­ т и н ы , а на к л и н и ч е с к и х п р и з н а к а х , п р и е м е м е д и к а м е н т о в , а н а м н е з е , с о с т о я н и и сосудов и их м о з а и ч н о с т и при гистологическом ис­ следовании. В связи с развивающейся индустрией туриз­ ма все ч а щ е п р е д п о л а г а ю т и н ф е к ц и о н н у ю причину колита. Но не всегда за я з в е н н ы м сто­ ит н е с п е ц и ф и ч е с к и й я з в е н н ы й колит, такая картина может быть обусловлена и амебным колитом, причем при о ш и б о ч н о установлен­ ном диагнозе неспецифического язвенного ко­ лита не распознается микробная природа забо­ левания. Различные ф о р м ы колита представ­ лены в табл. 10. Табл. 10 Различные ф о р м ы колита.

• 1. 2. 3. 4.

Н е с п е ц и ф и ч е с к и й я з в е н н ы й колит Болезнь Крона И ш е м и ч е с к и й колит Колит, вызванный приемом медикаментов

5. 6.

И н ф е к ц и о н н ы й колит Редкие ф о р м ы колита

54 6. Колит 6.1. Неспецифический язвенный колит

Рис. 26 а-ж Манифестация тотальной ф о р м ы неспецифического язвенного колита.

•

Максимальная точка воспаления ( а ) — в пря­ мой

кишке;

Грануляции

постепенно стихающая И

наложения

гапеллемия;

фибрина в области

слепой к и ш к и и а п п е н д и к с а ; терминальная часть подвздошной кишки ( ж ) не поражена.

•

Клиническая картина

Частота стула — 10—15 раз в день. Небольшие порции стула с примесью слизи и крови. Поте­ ря в весе — 4 кг за 6 недель. С О Э — 20—45 мм/ч, уровень гемоглобина —11,8 г/дл, железодефицитная анемия, умеренный лейкоцитоз со сдви­ гом влево.

•

Лечение

После клизм с месалазином и к о р т и з о н о м через 6 дней от начала заболевания эндоскопи­ ческая картина заболевания существенно ре­

грессирует. И н ф е к ц и о н н а я причина заболева­ ния исключается.

6. Колит 55

56 6. Колит 6.1. Неспецифический язвенный колит

•

Рис. 27 а-ж Обострение субтотального не­ специфического язвенного колита.

Изъязвление. Непрерывная, постепенно сти­ хающая гиперемия, распространяющаяся до правого изгиба ободочной к и ш к и . Утолщение слизистой. Грануляции. П р и п о д н я т ы й рельеф слизистой (рентгенологически ригидная труб­ ка рис. 29, см. в левой половине ободочной кишки ( б - г ) .

•

Клиническая картина

Выраженные с и м п т о м ы воспаления, кашице­ образный стул с примесью крови и слизи с ча­ стотой 6—8 раз в д е н ь . С О Э — 30—70 мм/ч, уро­ вень гемоглобина — 10,5 г/дл, другие признаки активности соответствующих показателей во­ спаления (5). Начало заболевания с 6 лет, 1—2 тяжелых обострения в год.

•

Лечение

Клизмы с кортизоном и месалазином, перорально препараты кортизона, начальная доза

преднизолона, месалазина — 50 мг. В начале обострения — диета.

б. Колит 57

58 6. Колит 6.1. Неспецифический язвенный колит

•

Рис. 28 а-к Л е в о с т о р о н н и й колит у двух пациентов: первый пациент — б, в, г, з; второй пациент — д, е, ж, и.

Тяжелая ф о р м а неспецифического язвенного колита. В п р я м о й к и ш к е выявлено изъязвле­ ние (6). Выраженная гиперемия слизистой оболочки с грануляциями и наложениями фи­ брина. В области левого изгиба ободочной к и ш к и — распространенные и з м е н е н и я . Пер­ вый пациент перенес повторное тяжелое обо­ стрение заболевания. На с н и м к е ( в ) виден при­ поднятый рельеф слизистой, обусловленный предыдущим обострением (ригидная трубка). Эта же картина имеет место после выздоровле­ н и я ( з ) . У второго пациента через 4 недели от начала заболевания обнаружены псевдополи­ пы (и). При н е с п е ц и ф и ч е с к о м язвенном колите ( к ) , несмотря на то, что заболевание носит такое название, с п е ц и ф и ч н ы е изъязвления встреча­ ются редко, например, к а к здесь — в области сигмовидной к и ш к и (ср. рис. 28 б ) .

пограничное увеличение С О Э и у м е н ь ш е н и е к о н ц е н т р а ц и и железа в крови.

•

•

Клиническая картина

У обоих пациентов стул с примесью крови 10—15 раз в д е н ь . Потери веса нет. В лаборатор­ ных исследованиях обращает на себя в н и м а н и е

Лечение

Системно — месалазин, местно — клизмы с энтокортом. Системные препараты кортизона не п р и м е н я ю т с я .

60 6. Колит 6.1. Неспецифический язвенный колит

•

Рис. 29 Неактивный субтотальный неспе­ ц и ф и ч е с к и й я з в е н н ы й колит.

а-в)

Потеря гаустрации (ригидная трубка, фе­ н о м е н «наждачной бумаги») и псевдопо­ липы. Резецированная ободочная кишка. Н е с п е ц и ф и ч е с к и й я з в е н н ы й колит сиг­ мовидной к и ш к и с к а р ц и н о м о й и э н д о зондом. Эндосонографическая картина. Опухоле­ вый рост до адвентициальной оболочки включительно (Т 3 ).

г) д)

е)

П о к а з а н и е м к колэктомии служат предше­ ствующие многократные тяжелые обострения с длительным нахождением в стационаре и по­ теря ф у н к ц и и ободочной к и ш к и . Последнее определяется в резецированном материале.

Табл. 11 Распределение воспалительных и з м е н е н и й при н е с п е ц и ф и ч е с к о м язвен­ ном колите.

•

•

Максимально выраженные п р и з н а к и воспаления, как правило, в прямой к и ш к е , такая же или стихающая карти­ на воспаления возможна вплоть до сле­ пой к и ш к и , иногда сигмовидная к и ш к а поражена в большей степени

• • • •

Всегда непрерывное распространение Проктосигмоидит (частота 70%) Левосторонний колит (частота 15%) Субтотальный или тотальный колит (частота 15%) У 10% пациентов максимально выра­ женные признаки воспаления не в пря­ мой, а в сигмовидной к и ш к е (рис. 30)

т

6. Колит 61

62 6. Колит 6.1. Неспецифический язвенный колит

•

Рис. 30 а-г Атипичные эндоскопические признаки при н е с п е ц и ф и ч е с к о м язвен­ ном колите сигмовидной к и ш к и .

На рисунке представлены эндоскопические п р и з н а к и , начиная с прямой к и ш к и . Макси­ мальная точка воспаления фиксируется в верх­ них отделах сигмовидной к и ш к и . В области ле­ вого изгиба ободочной к и ш к и и далее слизи­ стая оболочка выглядит нормальной. Необходимо учитывать возможность такой э н д о с к о п и ч е с к о й картины п р и м е р н о у 10% больных с н е с п е ц и ф и ч е с к и м я з в е н н ы м коли­ том. Трудность д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагности­ ки с болезнью Крона возникает при распро­ страненных формах неспецифического язвен­ ного колита. Очень редко максимальная точка воспаления при н е с п е ц и ф и ч е с к о м язвенном колите локализуется в правых отделах ободоч­ ной к и ш к и , однако переход между воспален­ н ы м и и невоспаленными отделами ободочной к и ш к и часто довольно расплывчат. Для болез­ ни Крона, напротив, характерны такие специ­ фические отличительные п р и з н а к и , как сег­ ментарное поражение.

После четких к л и н и ч е с к и х и л а б о р а т о р н о химических п р и з н а к о в улучшения и сниже­ ния активности н е с п е ц и ф и ч е с к о г о я з в е н н о г о колита сохраняется п е р с и с т и р у ю щ и й гематохезис.

6. Колит 63

64 6. Колит 6.1. Неспецифический язвенный колит

•

Рис. 31 а, б Персистирующий гематохезис.

На ( а ) показаны регрессирующие воспали­ т е л ь н ы е и з м е н е н и я наряду с е д и н и ч н ы м и п р и з н а к а м и рубцевания, островками слизи­ стой с м и н и м а л ь н о в ы р а ж е н н ы м и признаками поражения. Начинается образование неболь­ ших псевдополипов. На ( б ) видна остаточная и н ъ е к ц и я сосудов слизистой и далее — нормальная слизистая оболочка в верхних отделах сигмовидной и н и с х о д я щ е й о б о д о ч н о й к и ш к и . Гаустрация сохранена, что свидетельствует о небольшом числе обострений. П р и ч и н о й гематохезиса яв­ ляются твердые округлые каловые массы ( б ) , к образованию которых приводит диета с дефи­ цитом пищевых волокон. Кал по типу «овечье­ го» травмирует уязвимую слизистую оболочку п р я м о й к и ш к и , приводя к гематохезису. Это устраняется м е с т н ы м лечением с п о м о щ ь ю клизм и изменением режима питания.

6. Колит 65

а-6

Табл. 12 (Окончание). Изменения

Неспецифический язвенный колит

Болезнь Крона

Афтозные язвы

—

+++

Поверхностные язвы

+

++

Продольные глубокие язвы

-

+++

Стриктуры

++

+++

Перегородки слизистой

++

++

Прямая кишка

+++

+

Распространенное поражение

+++

+

Симметричное поражение

+++

+

Поражение по типу «пятен»

—

+++

Локализация поражения

Беспорядочное поражение («скачущее поражение»)

+++

Язвы в терминальном отделе подвздошной кишки

+++

Примечание: - никогда или почти никогда; + р е д к о ; + + в о з м о ж н о ; + + + часто.

66 6. Колит 6.2. Болезнь Крона

•

Рис. 32 а-ж Болезнь Крона с поражением ободочной к и ш к и .

Ограниченное поражение дистальной части прямой и сигмовидной к и ш о к , левого изгиба ободочной к и ш к и , восходящей ободочной и слепой к и ш о к . На ( ж ) слева видна створка баугиниевой заслонки. •

Табл. 13 Стадии болезни Крона. Неактивная

Чрезмерная инъекция сосудов, гранулирующая поверхность

Низкая активность

Выраженная гиперемия, кон­ тактная повреждаемость слизи­ стой, сегментарное поражение

Умеренная активность

Афты, небольшие изъязвления диаметром до 5 мм или менее чем 5 язв в сегменте длиной 10 см

Высокая активность

Свищи, щели, кровотечения, стриктуры, язвы диаметром более 5 мм или более 5 язв на протяжении сегмента обо­ дочной кишки длиной 10 см

6. Колит 67

68 6. Колит 6.2. Болезнь Крона

•

Рис. 33 Стенозы тонкой и толстой к и ш о к при болезни Крона.

а)

Представлен непреодолимый для эндо­ скопа стеноз дистального отдела слепой к и ш к и . Баугиниева заслонка не открыва­ ется.

Рентгенограмма с контрастированием ободочной к и ш к и отчетливо показывает укороченную слепую кишку. Баугиниева заслонка и купол слепой к и ш к и воспале­ ны. Виден стеноз протяженностью 8 см с вовлечением терминального отдела под­ вздошной к и ш к и . в) С т е н о з восходящей о б о д о ч н о й к и ш к и , также не проходимый для эндоскопа. г, д) Стеноз поперечной ободочной к и ш к и с активным воспалением. е) Эндосонограмма опухолевого конгломе­ рата в правой п о д в з д о ш н о й области у этой же пациентки. Рядом со стенозом восходящей ободочной к и ш к и — петли тонкой к и ш к и , включенные в этот опухо­ левый конгломерат. ж) Свищевой ход на 4.00 часах, который из средних отделов подвздошной к и ш к и впа­ дает в слепую кишку. В центре виден про­ б)

з)

свет к и ш к и , в глубине на 11.00 часах — звездчатая складка баугиниевой заслонки. Присутствует опухолевый конгломерат, Стеноз поперечной ободочной кишки вследствие болезни Крона. В данном случае в ы п о л н е н о бужирование (см. главу 20.5, с. 190).

6. Колит 69

70 6. Колит 6.3. Дифференциальная диагностика между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона

Табл. 14 Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика между н е с п е ц и ф и ч е с к и м я з в е н н ы м колитом

•

и болезнью Крона. Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит

Распространение

Сегментарное

Непрерывная максимальная точка воспаления в прямой или сигмовидной кишке

Поражение прямой кишки

Менее 50%

Близко к 100%

Поражение подвздошной кишки

До 50%

Не поражается

Поражение анальной зоны

До 75%

До 25%

Тип воспаления

Трансмурал ьное

Ограничивается субмукозным слоем

Псевдополипы

Часто

Редко

Стриктуры

Часто

Редко

Свищи

Часто

Редко

Укорочение кишки

Редко

Да

Стул

От кашицеобразного до жидкого, редко с примесью крови и слизи

Каш ицеобразн ы й, с примесью крови и слизи

Примечание: иногда дифференцировать диагноз удается лишь через несколько месяцев или не удается вообще. В этом случае говорят о неустановленном генезе колита.

6. Колит 71

Табл. 15 Диагностические критерии неспе­ цифического язвенного колита.

•

Табл. 16 Диагностические критерии болез­ ни Крона.

•

1.

Непрерывное воспаление ободочной к и ш к и с максимальной точкой воспале­ н и я в п р я м о й или сигмовидной к и ш к е

1. 2.

2. 3.

Отсутствие поражения т о н к о й к и ш к и Исключение и н ф е к ц и о н н о г о , медика­ ментозного или токсического генеза заболевания

3. 4. 5. 6. 7.

Сегментарное воспаление Вовлечение в патологический процесс тонкой к и ш к и Т р е щ и н ы слизистой оболочки Кишечно-кожные свищи Хроническое заболевание анальной зоны Нормальное содержание слизи в бока­ ловидных клетках в зоне воспаления Л и м ф а т и ч е с к и е фолликулы в слизистом и подслизисгом слоях

Примечание: диагноз болезни Крона устанавливают, если присут­ ствуют хотя бы три критерия л и б о подтвержден гранулематозный характер воспаления. Обсуждается, является ли сегментар­ ный колит при саркоидозе интестинальным проявлением саркоидоза или же речь идет о сопутствующей болезни Крона.

•

Табл. 17 Внекишечные поражения при н е с п е ц и ф и ч е с к о м я з в е н н о м колите и болезни Крона. Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит +

Ирит, увеит

+ + +

+

Артрит

+

+

Первичный склерозирующий холангит

++

Стеатоз печени

+

Узловая эритема Некротизирующая пиодермия

+

+

72 6. Колит 6.3. Дифференциальная диагностика между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона

•

Рис. 34 Внекишечные поражения при не­ специфическом язвенном колите и болез­ ни Крона.

а)

Язва нижней губы у пациента с болезнью Крона. Показана значимая для дифференциаль­ ной диагностики болезнь Бехчета. Язва кожи внутренней поверхности верх­ ней трети правого бедра. Тот же пациент, что и на (а). Э н д о с к о п и ч е с к а я ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) пациен­ та с неспецифическим язвенным колитом и прогрессирующим первичным склерозирующим холангитом.

б) в)

г)

д)

Большая язва вокруг баугиниевой заслон­ ки как признак болезни Бехчета.

6. Колит 73

74 6. Колит 6.4. Осложнения при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

•

Рис. 35 О с л о ж н е н и я при неспецифиче­ ском язвенном колите и болезни Крона.

а)

Кровотечение из сигмовидной к и ш к и у пациента с н е с п е ц и ф и ч е с к и м я з в е н н ы м колитом. С в и щ поперечной ободочной к и ш к и у больного неспецифическим язвенным колитом.

б)

в)

Кишечная непроходимость с уровнями в т о н к о й к и ш к е , стенозом терминального отдела подвздошной к и ш к и вследствие болезни Крона.

г)

Ф о р м и р о в а н и е абсцесса за счет внутрибрюшного свища в илеоцекальной обла­ сти при болезни Крона.

д)

Эндосонограмма брюшной полости с силь­ но раздутыми газом петлями ободочной к и ш к и . Токсический мегаколон у больно­ го неспецифическим язвенным колитом.

е)

Эндосонограмма (51етеп8 Е N ^ О Р-зонды) больного с перианальным абсцессом. Грубое закрытие слоев стенки п р я м о й к и ш к и в центре иллюстрации.

•

ж) з)

Э н д о с о н о г р а ф и я свища прямой к и ш к и , Свищевой ход.

Табл. 18 Осложнения при неспецифическом я з в е н н о м колите и болезни Крона. Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит

Кровотечения

++

+

Свищи

(+)

++

Токсический мегаколон/ кишечная непроходимость

++

+

Абсцессы

(+)

++

76 6. Колит 6.5. Ишемический колит

•

Рис. 36 И ш е м и ч е с к и й колит сигмовидной и прямой к и ш о к у двух пациентов: пер­ вый пациент — а-в; второй пациент — г-е.

На ( а - в ) и ( г - е ) — выраженная гиперемия, отек слизистой вплоть до перехода сигмовид­ ной к и ш к и в нисходящую ободочную. Опреде­ ляются наложения ф и б р и н а , которые в отдель­ ных случаях позволяют думать о псевдомембранозном колите. Гаустрация сохранена. После стихания воспалительного процесса среди нормальной слизистой оболочки опре­ деляется язва по типу «географической карты» (в и е ) . Последующий эндоскопический конт­ роль выполнен через 4 недели.

Первый пациент

Второй пациент

•

•

Клиническая картина

76-летняя пациентка, в течение многих лет страдающая запорами и дивертикулезом. Стул относительно о ф о р м л е н н ы й 4—6 раз в день, с примесью слизи и крови. С О Э — 30—70 мм/ч, уровень гемоглобина — 10,8 г/дл, с н и ж е н и е уровня железа в крови.

•

Клиническая картина

66-летний пациент. Острое начало колита с ди­ ареей (жидкий стул 6—8 раз в день), чаще с примесью крови и слизи, между этим — нор­ мальный стул. С 20-летнего возраста страдает хроническим ревматоидным артритом (в на­ стоящее время — умеренная клиническая ак­ тивность). С О Э — 45—80 мм/ч, умеренная ане­ мия, с н и ж е н и е уровня железа в крови.

Лечение

Месалазин перорально или в клизмах. Мест­ ное лечение пенами с кортизоном. Уже через 4 недели — отчетливое клиническое, лабора­ торное и эндоскопическое улучшение.

•

Лечение

Постепенное умеренно выраженное улучше­ ние при такой же терапии, как и у первого па­ циента.

6. Колит 77

78 6. Колит 6.5. Ишемический колит

•

Табл. 19 Стадии ишемического колита.

Острая

Длительность — 1—6 дней, легко повреждаемая, гиперемированная, кровоточащая слизистая, сходство с неспецифическим язвенным колитом

Подострая

Длительность — 1—3 недели, сегментарное поражение, выраженные эндоскопи­ ческие изменения, преимущественное поражение левой половины ободочной кишки, образование псевдомембран, сходство с болезнью Крона

Хроническая

Длительность — до нескольких месяцев, все известные эндоскопические признаки различных форм колитов возможны. Часто наблюдают «узор» из белесой рубцовоизмененной слизистой с единичными островками нормальной слизистой оболочки

6. Колит 79

80 6. Колит 6.5. Ишемический колит

Рис. 37 Ранние ф о р м ы ишемического ко­ лита. а) Гиперемия соответственно месту окклю­ зии сосудов (ср. рис. 37 г — сигмовидная к и ш к а здорового человека). Усиленная инъекция сосудов. б) В прямой кишке — некрозы вдоль разветв­ ления сосуда. Единичные продольные по­ верхностные язвы. в, г) Четко регрессирующая картина через 3 не­ дели.

•

•

Клиническая картина

72-летний пациент. Прогрессирующее облитерирующее заболевание артерий. Обходная опера­ ция через правую бедренную артерию. С 10 лет — сахарный диабет II типа, инсулинозависимый. Остро возникающие тенезмы с примесью кро­ ви и слизи, о ф о р м л е н н ы й твердый стул.

•

Лечение

Месалазин перорально и пены с кортизоном местно.

6. Колит 81

6-г

82 6. Колит б.б. Колит, вызванный приемом медикаментов, и псевдомембранозный колит

•

Рис. 40 Колит, вызванный приемом меди­ каментов.

а) б) в) г) д, е) ж)

Единичные геморрагии. С л и в н ы е геморрагии. Выраженная гиперемия вершин складок. Поверхностная гиперемия. Усиленная инъекция сосудов. Поражение прямой кишки, напоминаю­ щее болезнь Крона, после злоупотребления антиревматическим и суп позитория ми. Колит с и г м о в и д н о й к и ш к и вследствие приема медикаментов, содержащих анта­ гонисты кальция. Кровотечение из восходящей ободочной к и ш к и при язвенном колите, вызванном приемом диклофенака, видны стенозы.

з)

и)

Эндоскопическая картина признаков, разви­ вающихся после терапии теми или и н ы м и ме­ д и к а м е н т а м и , окончательно не разработана. Существует мнение, что у больных, принимаю­ щих анальгетики и антиревматические препа­ раты, преобладают геморрагические кровоте­ чения и гиперемия вершин складок. В особен­ ности гиперемия вершин складок характерна для д и ф ф е р е н ц и а л ь н о г о диагноза с инфек­ ц и о н н ы м колитом, н е с п е ц и ф и ч е с к и м язвен­ н ы м колитом и болезнью Крона. Но медикаментозное раздражение слизистой оболочки ободочной к и ш к и не имеет специ­ фической картины, в особенности развивше­ еся в результате диареи, неправильного пита­ н и я , злоупотребления алкоголем ( и ) . О ч е н ь р е д к о встречается э о з и н о ф и л ь н ы й гастроэнтерит, предположительно токсикоаллергической природы. Поражение ободоч­ ной к и ш к и сходно с картиной острого колита [Потт Г. Атлас по гастроскопии, пример кли­ нического случая 20].

На рис. 41 представлен псевдомембранозный, а н т и б и о т и к о а с с о ц и и р о в а н н ы й колит. Ему от­ водится особое место, п о с к о л ь к у при этой форме колита происходит чрезмерное увеличе­ ние С1о$1гШ'шт (Н#1сИе в составе микрофлоры толстой к и ш к и , которое и приводит к тяжело­ му псевдомембранозному колиту. Табл. 21 Медикаменты, вызывающие колит.

• • • • •

Цитостатики Препараты золота Контрацептивы Ацетилсалициловая кислота

•

Ф е н и л бутазон и другие антиревматические препараты Вазопрессин® Сердечные гликозиды Локальное нанесение эрготаминосодержащих веществ Антибиотики

• • • •

6. Колит 83

84 6. Колит 6.6. Колит, вызванный приемом медикаментов, и псевдомембранозный колит

Типичными для колита, вызванного приемом медикаментов, являются бело-желтые наложе­ ния на гиперемированной слизистой оболочке. Они частично снимаются, однако может возни­ кать контактная кровоточивость. После выздо­ ровления видны язвы, редко — рубцовые изме­ нения слизистой оболочки. Распространение может непрерывно захватывать всю ободочную кишку, иногда правые отделы ободочной киш­ ки поражены в большей степени. Выраженные изменения можно увидеть также в прямой и сигмовидной кишках. Но не ясно, может ли правосторонний колит расцениваться как наи­ более характерная картина заболевания. Кроме этого, п р и е м а н т и б и о т и к о в может приводить к раздражению слизистой оболочки ободочной к и ш к и .

Причины После антибиотикотерапии (и через 2—3 не­ дели после отмены антибиотиков) может про­ исходить увеличение количества С1оз1гШшт сН{/гсИе в составе микрофлоры толстой к и ш к и . Такой генез заболевания подтверждается л и б о непосредственным обнаружением возбудителя в испражнениях, либо опосредованным обна­ ружением там же цитотоксинов А и В.

Заболевание может возникать и вне связи с антибиотикотерапией, например у ослаблен­ ных после операции пациентов или за счет су­ ществующих стенозов. В то же время антибио­ т и к и часто в ы з ы в а ю т простое п о к р а с н е н и е и раздражение слизистой оболочки ободочной к и ш к и без обязательного развития псевдомембранозного колита. Препаратом выбора при ле­ чении является метронидазол или в а н к о м и ц и н .

•

Рис. 41 Псевдомембра­ нозный колит.

а)

Т и п и ч н ы е псевдомем­ браны. Для с р а в н е н и я : слив­ ные наложения на сли­ зистой оболочки при псевдомембранозном колите.

б)

6. Колит 85 6.7. Диверсионный колит

•

Рис. 42 Д и в е р с и о н н ы й ко­ лит (вследствие выключе­ ния к и ш к и из пассажа).

а-б

а, 6) Диверсионный колит прямой и сигмовидной кишок. в, г) Умеренно выраженный диверсионный колит пря­ мой кишки после опера­ ции Гартмана по поводу кишечной непроходимо­ сти при перфорации кар­ циномы сигмовидной кишки.

•

в-г

Клиническая картина

Выключение сигмовидной и п р я м о й к и ш о к после перфорации дивертикула за счет проти­ воестественного заднего прохода, выполнен­ ного по типу «двустволки». Сначала излечива­ ется дивертикулит, а через 6 недель возникает диверсионный к о л и т , п р и ч и н о й к о т о р о г о предположительно является трофическое на­

рушение за счет недостаточности питания. По­ сле включения петель толстой к и ш к и этот ко­ лит полностью регрессирует. Если такое со­ стояние будет о ш и б о ч н о п р и н я т о за неспеци­ ф и ч е с к и й я з в е н н ы й колит, это приведет к за­ держке операции по в ы к л ю ч е н и ю к и ш к и из пассажа.

86 6. Колит 6.8. Инфекционный колит

•

Рис. 43 а-г И е р с и н и о з н ы й колит левого от­ дела ободочной к и ш к и .

В области левого изгиба ободочной к и ш к и обнаружены единичные пятна размером с бу­ лавочную головку, в нисходящей ободочной к и ш к е — пятна, несколько большие по разме­ ру. Непрерывное увеличение количества пятен в сочетании с утолщением и выраженной ги­ перемией слизистой оболочки вплоть до пря­ мой кишки включительно. Слизистая оболоч­ ка воспалена. Воспаление преимущественно точечное с явлениями геморрагии.

•

Клиническая картина

22-летний мужчина, на протяжении 6 месяцев — эпизоды диареи по 4—6 недель, стул с при­ месью крови. В дополнение к этому артралгии в крупных суставах, иногда артрит с припухло­ стью околосуставных мягких тканей, болез­ ненность и локальная гипертермия области су­ става. После п р е к р а щ е н и я диареи исчезают и артралгии. Титр антител против иерсиний существенно п о в ы ш е н . Обнаружить бактерии в испражнениях не удается.

Рис. 43 д - ж Точечные кольцевые покрасне­ ния в прямой к и ш к е как признак поверх­ ностного колита, предположительно ви­ русной природы.

•

Клиническая картина

17-летняя девушка, в течение 2 недель — тенезмы, уже регрессирующие, примесь крови в начальных порциях стула, слизеобразование, «летучие» артралгии. Похожие проявления бо­ л е з н и и у остальных членов семьи. Этот огра­ н и ч е н н ы й , предположительно вирусной при­ роды проктит регрессирует с п о н т а н н о .

6.

1

Ш

КОЛИТ

Л

" I

87

88 6. Колит 6.8. Инфекционный колит •

Рис. 44

а

а)

СапйШа аШсат в дисталь-

ной части прямой кишки. Диагностическим призна­ ком являются беловатые наложения на умеренно гиперемированной слизи­ стой оболочке. Заселение СапйШа пищеварительно­ го тракта может наблю­ даться в норме. Колит, вы­ з в а н н ы й СапйШа а1Ысапз,

б)

встречается у больных с иммунодефицитом,

блюдается только у пациентов с иммунодефи-

Ц и т о м е г а л о в и р у с н ы й колит ( Ц М В - к о лит). Цитомегаловирусная и н ф е к ц и я на-

цитами, например у ВИЧ-инфицированных больных.

Табл. 22 Причины и н ф е к ц и о н н о г о колита.

•

Бактерии Кампилобактер

•

Золотистый стафилококк

•

Иерсинии

•

ОозЫй'шт й'фсйе (псевдомембранозный колит)

•

Шигеллы

Са1утта1оЬас1ег'шт §гапи1отаИз (паховая гранулема)

•

Сальмонеллы

• •

•

Кишечная палочка

Гонококки

•

Микобактерии туберкулеза

• •

•

Аэромонады

•

Гемофильная палочка Дюкрея (Шсиз тоИе)

Бледная трепонема (сифилис)

Простейшие, черви и бактериеподобные микроорганизмы •

Амебы

•

Шистосомы (шистосомоз)

•

Острицы

•

Ленточные черви

•

Хламидии

•

Стронгилоиды

АтзаЫз таппа (анизакиаз)

СМатШ'ш (гаскотаИз (паховая лимфогранулема)

Вирусы Вирус простого герпеса

• Пап и л л о м а в и р ус ы (остроконечная кондилома)

•

Цитомегаловирус

•

Шз1ор1азта сарзиШит (гистоплазмоз)

Грибки •

АсИпотусез 1згаеШ (актиномикоз)

•

СапсИйа аШсапз

Примечание: как правило, невозможно на основании эндоскопической картины сделать заключение о б определенном возбудителе инфекционных форм колита. В сомнительных случаях необходимо повторное микробиологическое исследование. Инфекционные причины колита подозревают в первую очередь у пациентов с часто меняющимися сексуальными партнерами и особыми формами половых контактов (анальное половое сношение).

6. Колит 89

•

Рис. 45 а-в Сальмонеллезный колит.

На (а) представлена р а н н я я ф о р м а сальмонеллезного энтероколита сигмовидной к и ш к и . Видны точечные кровоизлияния в слизистой наряду с интактной слизистой оболочкой. Из­ менения могут быть как о г р а н и ч е н н ы м и , так и в виде распространенных изъязвлений (6 — сигмовидная кишка, в — левый изгиб) с угро­ жающим ж и з н и течением. В большей степени поражены левые отделы ободочной к и ш к и , сегментарное р а с п о л о ж е н и е , п р я м а я к и ш к а часто не поражена. Возбудителями являются 5а1топе11а еп!егИШ$,

8а1топе11а т/апИз и 8а1-

топеИа (урИ/тигшт. И н ф е к ц и я распространя­ ется пищевым путем.

•

Клиническая картина

27-летняя женщина. В семье — сальмонеллез­ ный энтерит. Диарея 8—10 раз в день, стул — кровянистый. Общее недомогание. Э к с и к о з . Выявленный возбудитель — 5а1топе11а еп(еп-

7 - 4784

1Шз. Самоограничивающее течение. Антибиотикотерапия не показана.

90 6. Колит 6.8. Инфекционный колит

•

Рис. 46 а-г Амебный колит.

На ( а - в ) представлены острый и стихающий амебный колиты у одного и того же больного. Первоначально, как и при неспецифическом я з в е н н о м колите, видна г и п е р е м и р о в а н н а я слизистая оболочка. Обращают на себя внима­ ние и имеют значение для д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики большие, как бы штампованные, многочисленные язвы рядом с псевдополипа­ ми, «остановленные» поля слизистой оболоч­ ки, а также красноватая краевая кайма. Мешотчатые выпячивания слизистой оболочки, н а п о м и н а ю щ и е дивертикулы, рубцовые изме­ нения и стенозы не формируются. Может по­ ражаться вся ободочная к и ш к а . В отличие от н е с п е ц и ф и ч е с к о г о язвенного колита макси­ мально выраженные признаки воспаления мо­ гут встречаться в любом месте ободочной киш­ к и , но не в прямой кишке первично. На ( г ) представлена картина контрастирова­ ния ободочной к и ш к и с как бы штампованны­ ми язвами. Возбудителем является ЕпШтоеЬа НШоННса, остальные простейшие толстой киш­ ки не патогенны. Обнаруживаемые у гомосек­

•

Рис. 47 Острицы.

а)

У взрослых.

б)

У детей.

М а к р о с к о п и ч е с к а я и д е н т и ф и к а ц и я остриц при э н д о с к о п и и не представляет трудностей, их сразу распознают по выраженной способно­ сти к движению. В последние годы остриц об­

суалистов штаммы ЕпШтоеЬа пШоНМса не явля­ ются патогенными, поэтому единичные обна­ ружения цист ЕпШтоеЬа пЫоИйса не свидетель­ ствуют о заболевании. Подтверждение наличия возбудителя должно проводиться при исследо­ вании испражнений больного. Поскольку это не всегда удается, дополнительно рекомендует­ ся выполнение биопсии из края язвы.

•

Клиническая картина

Манифестация заболевания напоминает неспе­ ц и ф и ч е с к и й я з в е н н ы й колит. Если многочи­ с л е н н ы е м и к р о б и о л о г и ч е с к и е исследования и с п р а ж н е н и й дают отрицательный результат, тогда подозревают ишемический колит. При терапии кортизоном и месалазином — резкое ухудшение. К р о в я н и с т ы й стул до 20 раз в д е н ь , белковая д и с т р о ф и я , а н е м и я , л е й к о ц и т о з , по­ теря 5 кг в весе. Л и ш ь четвертая сигмо- и коло­ н о с к о п и я гистологически подтвердила амеб­ ный колит.

•

Лечение

При лечении клонтом® эндоскопическая кар­ тина значительно улучшилась.

наруживают все чаще, что связано, по-видимо­ му, с увеличением потребления в пищу про­ дуктов п и т а н и я , которые предварительно не подвергают термической обработке. Слизистая оболочка ободочной к и ш к и может быть гиперемирована и раздражена, серьезных или специ­ фических изменений не обнаруживают. В этих случаях требуется проведение с п е ц и ф и ч е с к о й антигельминтной терапии.

6. Колит 91

92 7. Функциональные и дегенеративные изменения т о л с т о й кишки 7.1. Синдром раздраженного кишечника

•

Рис. 48 а-г Синдром раздраженного кишеч­ ника.

На ( а ) показана поперечная ободочная кишка у больного с синдромом раздраженного кишеч­ ника. Спастически суженный просвет толстой кишки и раздражение слизистой с гиперемией и усиленной инъекцией сосудов являются его ха­ рактерными признаками. Выполнение колоно­ скопии в таких случаях затруднено: отмечается спастическое сужение просвета толстой кишки в сочетании с повышенным усилием для про­ движения колоноскопа. В подобных ситуациях облегчают исследование прием спазмолитиков или применение нитроспрея. На ( б ) показано продвижение каловых масс в поперечную ободочную кишку. Что характер­ н о , уже здесь, а не в сигмовидной и прямой кишках, происходит ф о р м и р о в а н и е каловых масс. П р и ч и н а м и этого являются увеличенное время пассажа и обусловленное этим всасыва­ ние воды, а также выраженная моторика. С и н д р о м раздраженного к и ш е ч н и к а характе­ ризуется чередованием запоров и диарей и ре­ цидивирующими д и ф ф у з н ы м и болями в живо­ те. В основе этого синдрома нет каких-либо органических нарушений. Наблюдаемое раз­ дражение слизистой оболочки является след­ ствием функциональных расстройств, а не ор­ ганического повреждения. П р и ч и н а м и могут быть непереносимость пищевых веществ, пов­ реждающие субстанции (желчные кислоты), недостаточная иннервация толстой к и ш к и . В основе функциональных нарушений лежит стрессовое состояние. В этом отношении синд­ ром раздраженного к и ш е ч н и к а — это ответ ор­ ганизма на заверения больного, что у него все в порядке. Для опытного врача положение тела

пациента, речь, предъявление жалоб и обсле­ дование живота могут сразу говорить о синд­ роме раздраженного к и ш е ч н и к а , и колоноско­ п и я часто бывает и з л и ш н е й . Но часто паци­ е н т ы сами настаивают на п о и с к е органиче­ ских п р и ч и н , и в б о л ь ш и н с т в е случаев обой­ т и с ь без к о л о н о с к о п и и не удается. Характер­ н ы м также я в л я е т с я с о ч е т а н и е з а б о л е в а н и я с другими ф у н к ц и о н а л ь н ы м и р а с с т р о й с т в а м и (см. т а б л . 23). На (в, г) представлено контрасти­ рование спастически суженной сигмовидной к и ш к и . Через несколько минут после исполь­ зования нитроспрея наступила релаксация (справа). Имеется с п а с т и ч е с к и й к о м п о н е н т синдрома раздраженного к и ш е ч н и к а . СоИса тисоза обозначает к о л и к о п о д о б н ы е болевые приступы с п о в ы ш е н н ы м выделением слизи из ободочной к и ш к и . Здесь также речь не идет об органических нарушениях.

7. Функциональные и дегенеративные 93 изменения т о л с т о й кишки

•

Табл. 23 Ф у н к ц и о н а л ь н ы е расстройства, встречающиеся при синдроме раздраженного кишечника.

•

«Раздраженный желудок»,

•

чувство переполнения •

Сердцебиения,

я

Быстрая смена сильного чувства

рзеиёоап§'та

голода и потери аппетита •

Головные боли

ресгот

• •

Нарушение з а с ы п а н и я , раннее пробуждение Нарушения менструального цикла Дизурия Фибромиалгии

94 7. Функциональные и дегенеративные изменения т о л с т о й кишки 7.1. Синдром раздраженного кишечника

•

Рис. 49 а-г Пациентка с синдромом раздра­ женного к и ш е ч н и к а и выраженной про­ дукцией слизи.

Рис. 49 показывает выраженное образование слизи в толстой к и ш к е в виде «озер» и глянцевидную поверхность за счет наложения слизи на слизистую оболочку.

7. Функциональные и дегенеративные 95 изменения т о л с т о й кишки 7.2. Запоры

Определение понятия «запор» Пассаж каловых масс у людей весьма инди­ видуален, исключая характерные изменения при заболевании. Нормальным является стул от 1 раза в 3 д н я до 3 раз в день. Меньшее количество актов де­ фекации определяют как запор, большее — как диарею. К диарее относят также у ч а щ е н н ы й жидкий кашицеобразный стул. Небольшие кашицеобразные порции стула несколько раз в день, часто связанные с аналь­ ными спазмами, обозначают как тенезмы или «стрессовый» стул. Часто привычный запор возникает как след­ ствие неправильно понимаемой необходимо­ сти более быстрого о п о р о ж н е н и я к и ш к и , свя­ занной с преувеличенным приучением к чи­ стоте и отвращением к в о з н и к а ю щ и м запахам собственного организма. Другие п р и ч и н ы запоров: торопливое, не­ регулярное п и т а н и е и о т к а з от у т р е н н е г о приема п и щ и , в результате чего не запуска­ ется необходимый для о п о р о ж н е н и я к и ш к и гастроколический рефлекс; отсрочка дефека­ ции из-за недостатка в р е м е н и , вследствие че­ го парализуются р е ц е п т о р ы р а с т я ж е н и я в прямой к и ш к е , что приводит к недостаточно­ му о п о р о ж н е н и ю к и ш к и от каловых масс. Все это обозначается как р е к т а л ь н ы й запор. За­ держку каловых масс в ампуле п р я м о й к и ш к и называют д и ш е з и е й . В табл. 24 перечислены различные причины функционального запора. Причины механической непроходимости вследствие нарушения пассажа каловых масс по кишке приведены д а н н о м издании в соот­ ветствующих главах.

96 7. Функциональные и дегенеративные изменения т о л с т о й кишки 7.2. Запоры

•

Рис. 50 Эндоскопические признаки хро­

ш и р е н н ы е вены являются следствием тя­ желых нарушений д е ф е к а ц и и со значи­ тельным увеличением внутрибрюшного давления. Сопутствующий меланоз киш­ ки к а к свидетельство з л о у п о т р е б л е н и я лаксанцином ( г ) .

нического запора. а)

Несмотря на правильную подготовку к исследованию в поперечной ободочной к и ш к е присутствуют массивные скопле­ ния каловых масс округлой ф о р м ы . Про­ цесс ф о р м и р о в а н и е каловых масс про­ двинулся уже довольно далеко.

б)

Д и ш е з и я , вклиненные в прямую к и ш к у каловые массы, несмотря на тщательное о ч и щ е н и е к и ш к и перед исследованием с п о м о щ ь ю клизм.

в, г)

Представлены р а с ш и р е н н ы е вены в сред­ ней части прямой к и ш к и . Такая же на­ ходка и в области заднего прохода. Рас­

•

Клиническая картина

65-летняя пациентка с 40 лет страдает привыч­ ным запором. Могла освободить кишку л и ш ь с п о м о щ ь ю ирригатора и солевого раствора. Ме­ л а н о з к и ш к и как следствие приема антрацинонсодержащего л а к с а н ц и н а .

7. Функциональные и дегенеративные 97 изменения т о л с т о й кишки

98 7. Функциональные и дегенеративные изменения т о л с т о й кишки 7.3. Дивертикулез

•

Рис. 51 Дивертикулы ободочной к и ш к и .

а)

Дивертикул сигмовидной к и ш к и (пора­ жаемая чаще всего область ободочной кишки). Дивертикул, р а с п о з н а н н ы й по выделе­ н и ю гноя и п о к р а с н е н и ю слизистой обо­ лочки. С п о н т а н н а я п е р ф о р а ц и я дивертикула, видны аппендикулярные подвески. Дивертикул в области перехода сигмовид­ ной к и ш к и в прямую. Извитые застойные вены стенки прямой к и ш к и как дополни­ тельный п р и з н а к хронического запора. Кровотечение из дивертикула сигмовид­ ной к и ш к и . Карцинома в дивертикуле.

б)

в) г)

д) е)

Выполнение колоноскопии при выраженном дивертикулезе может быть довольно проблема­ тичным: ж)

На 2.00 и 7.00 часах отчетливо виден про­ свет к и ш к и .

з)

П о к а з а н о , что просвет к и ш к и обнаружен на 7.00 часах. На 2.00 часах речь идет о ди­ вертикуле. В то же время, как видно по соответствующей гиперемии, имеет место дивертикул ит.

7. Функциональные и дегенеративные 99 изменения т о л с т о й кишки

100 7. Функциональные и дегенеративные изменения т о л с т о й кишки 7.4. Меланоз толстой кишки

Рис. 52 показывает дискретный меланоз левых отделов ободочной к и ш к и ( а - в ) . На ( г ) для сравнения представлен меланоз по типу «тигровой шкуры».

•

На рис. 53 представлена сигмовидная кишка ( а ) , левый изгиб ободочной кишки ( 6 ) , слепая кишка (в) и терминальный отдел подвздошной кишки ( г ) пациентки, в течение 25 лет употреб­ л я ю щ е й л а к с а н ц и н . Подвздошная к и ш к а не пигментирована. Антрацинонсодержащие лаксанцины приводят к стимуляции образования организмом собственных наложений пигмента. Эти наложения максимально выражены там, где более всего отмечаются явления копростаза, обычно — в прямой кишке ( а ) . В данном случае присутствует отличающееся от нормы наблюде­ ние: при прогрессирующем привычном запоре копростаз в правых отделах ободочной к и ш к и (в) явно более выражен. Терминальный отдел подвздошной кишки интактен ( г ) . Частота возникновения меланоза при злоупо­ треблении лаксанцином составляет 5—25% слу­ чаев, возрастной пик находится между 30 и 70 го­ дами. Аденомы и карциномы, как правило, не содержат пигмента. Однако у некоторых пациен­ тов, длительное время употребляющих лаксан­ цин, меланоз кишки не развивается, что предпо­ лагает наличие генетического компонента. Табл. 25 Дифференциальная диагностика

•

при о к р а ш и в а н и и слизистой оболочки. •

Меланоз: диффузный, по типу «тигровой шкуры», гранулированный

•

Л и п о ф у с ц и н о з : очень редко, темнокоричневое о к р а ш и в а н и е слизистой

•

Амилоидоз: эндоскопически практиче­ ски не диагностируется

7. Функциональные и дегенеративные 101 изменения т о л с т о й кишки

102 7. Функциональные и дегенеративные изменения т о л с т о й кишки 7.5. Лучевые повреждения

•

Рис. 54 а-з Лучевой колит и язва.

На иллюстрации ( а ) видна глубокая язва вы­ ше анального кольца. 15 лет назад пациенту была проведена лучевая терапия. На слизистой сигмовидной и нисходящей ободочной к и ш о к (в, г) видны легкие рубцовые изменения и по­ краснение. Также выглядит слизистая оболоч­ ка левых отделов ободочной к и ш к и следующей пациентки ( е - з ) . Обратите внимание на измене­ ния сосудов слизистой оболочки. Небольшие бо­ ковые ответвления (см. рис. 2 в, с. 2) я в н о редуци­ рованы, что свидетельствует о трофических на­ рушениях, ставших причиной данного колита. На ( з ) — карцинома в области колитически из­ мененной к и ш к и . Терапия лучевого колита симптоматическая рецидивирующая. Особую проблему представ­ ляют собой язвы.

•

Клиническая картина

На рис. 54 а-д п о к а з а н а э н д о с к о п и ч е с к а я на­ ходка у 63-летней больной (состояние после лучевой терапии по поводу рака матки в тече­ ние 15 лет). Т я ж е л ы е н а р у ш е н и я д е ф е к а ц и и , рецидивирующие анальные кровотечения. После неудачной к о н с е р в а т и в н о й т е р а п и и , в том числе к л и з м а м и , было в ы п о л н е н о осто­ рожное растягивание анального сфинктера для предотвращение стаза каловых масс. Д л я того чтобы вызвать образование грануляций,

была п р е д п р и н я т а п о п ы т к а т о ч е ч н о й лазеро­ т е р а п и и по краям я з в ы , а впоследствии — на ее о с н о в а н и е . На ( д ) виден результат эндоскопического ис­ следования после трех курсов лазеротерапии (каждый курс по 10—15 импульсов, максималь­ но 70 Вт, использованная энергия составляет в среднем 1000—1500 Д ж ) . По п о я в л е н и ю гра­ н у л я ц и о н н о й ткани по краям язвы распознает­ ся ее заживление. Клинические жалобы ре­ грессируют.

7. Функциональные и дегенеративные 103 изменения т о л с т о й кишки

104 7. Функциональные и дегенеративные изменения т о л с т о й кишки 7.6. Возрастные изменения

•

Рис. 55 а-и Возрастные и з м е н е н и я .

Часто встречается д и ф ф у з н а я г и п е р е м и я вследствие увеличения пассажа каловых масс по сигмовидной и прямой к и ш к а м (а, 6). Гаустрация менее выражена (в, з, и). В правых от­ делах ободочной к и ш к и (г, д) видны расширен­ ные вены слизистой оболочки и разрежение боковых ответвлений. Эта же картина присут­ ствует на ( ж ) . На ( е ) показана персистирующая напряженная гаустрация как признак возраст­ ных изменений моторики ободочной к и ш к и . На снимках прямой и сигмовидной к и ш о к слизистая оболочка несколько бледнее, что яв­ ляется признаком снижения кровоснабжения. Табл. 26 Возрастные изменения ободочной кишки.

•

П р и з н а к и с н и ж е н и я кровоснабжения, распознаваемые по побледнению слизи­ стой оболочки и уменьшению боковых ответвлений вен слизистой оболочки

•

Измененная моторика, распознаваемая по уменьшению гаустрации и некоорди­ н и р о в а н н ы м движениям Гиперемия сигмовидной и прямой киш­ ки за счет более длительного контакта с каловыми массами

•

Дивертикул (см. рис. 51)

7. Функциональные и дегенеративные 105 изменения т о л с т о й кишки

106 8. Полипы т о л с т о й кишки 8.1. Ворсинчатые и трубчатые аденомы

Полипы — это локальные выбухания слизи­ стой оболочки, которые также обнаруживают в толстой кишке (см. табл. 27). •

Рис. 56 Полипы толстой к и ш к и .

а) б)

Трубчатая аденома величиной с чечевицу. Трубчато-ворсинчатая аденома на широ­ ком основании величиной с горошину. Трубчатая аденома величиной с боб. Ворсинчатая аденома на ножке величи­ ной с конский боб. Остатки аденомы после спонтанного от­ деления полипа (обнаружена при ранее выполненном эндоскопическом исследо­ вании, предположительно — растяжение ножки или и н ф а р к т и отторжение за счет некроза). Трубчато-ворсинчатая аденома величи­ ной со сливу, в верхних отделах — явле­ ния злокачественного перерождения.

в) г) д)

е)

20%

ж)

Ворсинчатая аденома величиной со сливу в прямой к и ш к е .

Табл. 27 Виды полипов толстой к и ш к и (каждая локализация на слизистой оболочке).

•

Без признаков неоплазии

•

Аденомы Трубчатые Трубчато-ворсинчатые Ворсинчатые

•

Гамартомы Полип Пейтца—Егерса Ювенильный полип

•

Карциноид Лимфома Лимфосаркома Саркома

•

Воспалительные полипы Лимфоидный фолликул Гранулирующие полипы, например после неспецифического язвенного колита, болезни Крона и инфекционных форм колита

•

Синдром лолипоза (Подробности см. табл. 30)

•

Гиперплазии слизистой оболочки Липома Фиброма Нейрофиброма Лейомиома

8. Полипы т о л с т о й кишки 107

108 8. Полипы т о л с т о й кишки 8.2. Аденомы на широком основании

•

Рис. 57 Аденомы на широком о с н о в а н и и , дифференциальная диагностика с адено­ мами на ножке.

а)

Ворсинчатые плоские аденомы на широ­ ком основании в верхних отделах нисхо­ дящей ободочной к и ш к и . Ворсинчатая аденома с признаками раз­ д р а ж е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и за счет пассажа каловых масс в верхних отделах сигмовидной к и ш к и .

б)

в)

г)

д)

е)

П л о с к а я аденома левого изгиба ободоч­ н о й к и ш к и , которая на п е р в ы й взгляд не о п р е д е л я е т с я . Ю аденом о б о д о ч н о й к и ш к и , семейный анамнез с учащением случаев з а б о л е в а н и я к а р ц и н о м о й тол­ стой к и ш к и (так н а з ы в а е м а я с е м е й н а я аденома). Полиповидно растущая карцинома, воз­ н и к ш а я из ворсинчатой аденомы на ши­ роком о с н о в а н и и . После удаления ре­ комендовано последующее наблюдение. Развитие к а р ц и н о м ы в течение 2,5(!) лет. При аденомах на ш и р о к о м основании изза возможности рецидива и п о в ы ш е н н о й опасности перерождения необходимо проводить контрольные колоноскопические исследования. Первоначально похожая на аденому на широком основании ворсинчатая адено­ ма верхних отделов прямой к и ш к и , затем распознано появление ножки слева (ввер­ ху иллюстрации). Тот же пациент, что и на (д). Ножка сво­ бодно расположена, подтянута и марки­ рована с помощью и н ъ е к ц и о н н о г о кате­ тера. И н ъ е к ц и я склерозирующего препа-

рата для

прекращения

кровоснабжения

перед п о л и п э к т о м и е й . Начальные стадии роста ворсинчатой аде­ номы на ножке величиной с горошину. з, и) Более 20 преимущественно плоских аде­ ном по всей ободочной к и ш к е (наслед­ ственный аденомо-синдром, см. табл. 34).

ж)

Табл. 28 Д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е полипов на ш и р о к о м о с н о в а н и и и п о л и п о в на ножке.

•

• • •

Подвижность полипов Прохождение перистальтических волн Возможность поднятия щ и п ц а м и для б и о п с и и Часто распознают только после захвата поли­ па при п о л и п э к т о м и и .

8. Полипы т о л с т о й кишки 109

110 8. Полипы т о л с т о й кишки 8.3. Полипы без признаков неоплазии

•

Рис. 58 Полипы без признаков неоплазии.

а) б) в)

Гамартома сигмовидной к и ш к и . Липоматоз баугиниевой заслонки. Гранулирующий псевдополип в сигмо­ видной к и ш к е , неспецифический язвен­ ный колит. Псевдополипоз у пациента с болезнью Крона. Большой гиперпластический полип сиг­ мовидной к и ш к и , слева несколько выше еще три гиперпластических полипа раз­ мером с булавочную головку. Фиброма восходящей ободочной к и ш к и . Фиброма верхних отделов прямой к и ш к и . Ювенильный полип сигмовидной к и ш к и . Псевдополипоз у больного с неспецифи­ ческим язвенным колитом, локализован­ н ы й в прямой к и ш к е . Л и п о м а восходящей ободочной к и ш к и на широком основании. Вторичное кро­ вотечение после полипэктомии верхних 2/3 л и п о м ы .

г) д)

е) ж) з) и)

к)

8. Полипы т о л с т о й кишки 111

112 8. Полипы т о л с т о й кишки 8.4. Сочетание аденомы и карциномы

•

Рис. 59 а-д Сочетание аденом и к а р ц и н о м ободочной к и ш к и у 55-летней п а ц и е н т к и .

•

Клиническая картина

В анамнезе запоры в течение нескольких лет, положительный тест на кровь в стуле, обуслов­ л е н н ы й геморроем. При с и г м о с к о п и и было установлено наличие ворсинчатой аденомы ( а ) . При полной колоноскопии была обнаружена карцинома поперечной ободочной кишки ( в ) . Другие полипы находились в нисходящей и вос­ ходящей ободочной и слепой кишках (6, г, д ) .

•

Лечение

Резекция к а р ц и н о м ы поперечной ободочной к и ш к и и аденомы. На примере данного клинического примера видно, что аденомы д о л ж н ы отслеживаться на всем протяжении ободочной к и ш к и . Табл. 29 Сочетание аденом и карцином.

• •

•

•

У пациентов с к а р ц и н о м о й ободочной к и ш к и в 40—50% случаев одновременно присутствуют аденомы У пациентов с карциномой ободочной к и ш к и в 0,2—0,4% случаев обнаружена синхронная или метахронная карцинома У пациентов с аденомой ободочной к и ш к и более чем в 70% случаев наблю­ дается синхронная или метахронная аденома Рис. 60 а, б Полип сигмовидной к и ш к и и стенозирующая карцинома левого изгиба ободочной к и ш к и . П р и ч и н о й гематохезиса была стенозирующая карцинома.

8. Полипы т о л с т о й кишки 113

114 8. Полипы т о л с т о й кишки 8.5. Множественные полипы, полипоз толстой кишки

Определение Наличие более Ю полипов толстой кишки обозначают как множественные полипы. Син­ дром семейного полипоза часто характеризуется более 100 аденомами толстой кишки. Обзор син­ дрома семейного полипоза дан в табл. 30. На рис. 61 а представлена граница между пря­ мой и сигмовидной к и ш к а м и с е д и н и ч н ы м и аденомами величиной с горошину и боб. Аде­ нома величиной с лесной орех — в сигмовид­ ной кишке, в нижних отделах нисходящей обо­ дочной к и ш к и — аденома величиной с чечеви­ цу. Присутствуют гиперпластические полипы. Аденома на ножке величиной со сливу — в верх­ них отделах нисходящей ободочной к и ш к и на рис. 61 г. Здесь видна подготовка к полипэкто­ мии со склерозированием ножки полипа, игла установлена в ножку полипа. •

Рис. 61 Более 20 аденом ободочной кишки величиной от чечевицы до сливы.

•

Клиническая картина

65-летний больной, положительный гемофек®тест — показание к колоноскопии. Семейный

анамнез не отягощен. Этапные полипэктомии Результат гистологического исследования: тубу ло-ворсинчатая аденома. После трех оператив ных колоноскопии все полипы больше чечевиць удалены. Контроль над течением процесса пер воначально каждые 4 года, затем раз в полгода.

8. Полипы т о л с т о й кишки 115

116 8. Полипы т о л с т о й кишки 8.5. Множественные полипы, полипоз толстой кишки

•

Табл. 30 Синдром полипоза.

Синдром

—г Возраст манифе­ стации

Встречаемость полипов, %

Тип наследования

Желудок

Тонкая кишка

Толстая кишка

(годы)

Гистология полипов

Семейный полипоз

15-30

Аутосомнодоминантный

<5

<5

100

Аденома

Синдром Гарднера

15-30

Аутосомнодоминантный

<5

<5

100

Аденома

Синдром Пейтца—Егерса

10-30

Аутосомнодоминантный

25

>60 (тощая кишка)

30

Гамартома

Синдром Тюркота

20-30

Аутосомнорецессивный

—

±

100

Аденома Гамартома

Синдром Кронкхайта-Канада

30-80

Нет (?)

100

>50

100

Гамартома

Ювенильный полипоз

До 10

Возможно

—

100

Гамартома

Генерализованный ювенильный полипоз

До 10

Возможно

>5

100

Гамартома (?) Аденома (?)

>5

8. Полипы т о л с т о й кишки 117

•

Табл. 30 (Окончание).

Синдром

Возраст манифе­

Тип наследования

стации (годы)

Встречаемость полипов, % Желудок

Тонкая кишка

Гистология полипов

Толстая кишка

Синдром Олдфилда

Аутосомнодоминантный

100

Синдром Цанка

Аутосомнодоминантный

100

Аденома

Синдром Рувалкаба— Мюре-Смита

Аутосомнодоминантный (?)

+

Гамартома

Семейный синдром Девона

?

+

Под­ вздош­ ная кишка

Аутосомнодоминантный

+

+

Синдром Коудана

4-75

+

Воспали­ тельные полипы +

Гиперпласти­ ческий полип. Воспалитель­ ный полип

118 8. Полипы т о л с т о й кишки 8.5. Множественные полипы, полипоз толстой кишки

•

Рис. 62

а, 6) С и г м о в и д н а я и нисходящая ободочная к и ш к а , семейный полипоз. Для сравнения: в, г) С е м е й н ы й полипоз с развитием карцино­ мы ( г ) . д, е) Генерализованный ювенильный полипоз с аденомами ободочной ( д ) и тонкой к и ш к и (представлена р е н т г е н о г р а м м а двенадцатиперстной к и ш к и с контрасти­ рованием) ( е ) .

•

Клиническая картина

14-летняя девушка с семейным полипозом ( а ) . Исследование в ы п о л н я л и , так как у ее отца в возрасте 40 лет при колоноскопии была обна­ ружена прогрессирующая к а р ц и н о м а толстой к и ш к и , а в резецированном материале присут­ ствовали многочисленные полипы. Через год девушке была выполнена колэктомия с нало-

ж е н и е м «.1-сумки» (резервуара). 18-летнему брату девушки была произведена колоноско­ п и я , о д н а к о патологических и з м е н е н и й не вы­ явлено (б).

120 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.1. Карцинома толстой кишки, различные формы прогрессирования

Табл. 31 Клиническая и патолого-анатомическая Т N М - к л а с с и ф и к а ц и я и подраз­ деление на стадии (действительна с I ян­ варя 1987 г.)

•

Т - первичная опухоль Тх Т0 Т8

Т, Т2 Т3

Т4

недостаточно данных для оценки нет данных о наличии первичной опухоли сагстота т зНи

прорастает подслизистую оболочку прорастает собственную мышечную оболочку прорастает субсерозную оболочку или периободочные и периректальные ткани опухоль с перфорацией висцеральной брюшины или прямое распространение на другие органы и структуры

N - регионарные лимфатические у з л ы ^ недостаточно данных для оценки N0 нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N| 1—3 метастаза в периободочные или периректальные лимфатические узлы N2 4 или более метастазов в периободочные или периректальные лимфатические узлы N3 метастазы в лимфатические узлы больших сосудистых стволов М - отдаленные метастазы М х недостаточно данных для оценки М() не имеются М| имеются

•

Табл. 32 Группы стадий АЛС/1ЛСС в срав­ нении с другими классификациями и про­ гноз заболевания. Оикез

Т1Ш

0

А

А

Т15

1

А

А

Т^

N0

в, Й вТв^ в7~ в2 в3

т2 т3 т4

III

С

С, С2 Сз

Т,,Т2 Т3 Т4

IV

О

О

любой Т любой N

М

N"N7^

М,

9. Карцинома т о л с т о й кишки 1

а-в

г-е •

Рис. 63 Карцинома толстой к и ш к и .

а)

3/4-циркулярно растущая а д е н о к а р ц и н о ма нисходящей ободочной к и ш к и .

б)

1/3-циркулярно растущая карцинома сиг­ мовидной к и ш к и . Втянутая в центре ворсинчатая аденома на широком основании (гистологический диагноз: инвазивно растущая аденома). Втянутая в центре ворсинчатая аденома. Изъязвление, инвазивно растущая карци­ нома в аденоме.

в)

г)

9 - 4784

д)

Стенозирующая растущая карцинома в верхних отделах п р я м о й к и ш к и с типич­ ной поверхностью опухоли (стадия опу­ холи).

е)

Рецидив в анастомозе «конец в конец» ре­ зецированной к а р ц и н о м ы прямой киш­ к и , полуциркулярной от 9.00 до 1.00 часа.

122 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.2. Карцинома в аденоме

•

Рис. 64 Карцинома в аденоме.

а, б)

Представлены п о л и п и п о л и п э к т о м и я . Полип на ножке, гистологически — кар­ цинома в аденоме. Н и ж н и е отделы адено­ мы и ножка свободны от опухолевой тка­ ни, поэтому эти доли могут быть оставле­ ны при эндоскопической п о л и п э к т о м и и . Аденома на ш и р о к о м о с н о в а н и и , в краях удаленной аденомы обнаружена растущая карцинома.

в)

г)

Состояние после полипэктомии, проведе­ на биопсия основания аденомы на пред­ мет обнаружения опухолевой ткани. Необходима сегментарная резекция обо­ дочной к и ш к и (сигмовидной). Если карциноматозная ткань не будет обнаружена в основании удаленного полипа, т.е. при инвазивно растущей до основания карци­ номе, выполняется сегментарная резекция.

д)

На рисунке еще раз схематически пред­ ставлены эти условия. При злокачествен­ ной эпителиальной дисплазии и инвазив­ но растущей карциноме в полипе на нож­ ке со свободными от опухолевой ткани краями на известном безопасном расстоя­ нии достаточно полипэктомии. При инва­ зивно растущей карциноме в аденоме на широком основании с недостаточным бе­ зопасным расстоянием или при росте кар­ циномы до краев удаления необходимо хирургическое вмешательство.

е , ж ) Т , - к а р ц и н о м а в аденоме прямой к и ш к и . Эндосонография: прорастание подслизистой оболочки.

•

Табл. 33 Развитие к а р ц и н о м ы в аденоме.

Развитие зависит от: • размеров аденомы • типа аденомы • ф о р м ы аденомы: на ножке, без н о ж к и , на ш и р о к о м о с н о в а н и и , плоско расту­ щая Возможность малигнизации с увеличением диаметра возрастает: — в полипах с диаметром от 1,5 см — около 10% случаев перерождений. — в полипах с диаметром до 3 см — более 50% случаев перерождений.

9. Карцинома т о л с т о й кишки 1 2 3

124 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.3. Карцинома ободочной кишки, стеноз

•

Рис. 65 Стеноз ободочной к и ш к и вслед­ ствие к а р ц и н о м ы .

а, 6) С т е н о з средних отделов с и г м о в и д н о й к и ш к и вследствие к а р ц и н о м ы . Опухоле­ вый стеноз не проходим. Карциноматозная ткань макроскопически удалена не­ надежно, что видно по выраженному вы­ буханию ( а ) . в, г) Стенозирующие к а р ц и н о м ы в верхних и нижних отделах нисходящей ободочной кишки. д) Стенозирующий дивертикулит сигмовид­ ной к и ш к и . е) Соответствующая рентгенограмма. ж)

з)

С т е н о з и р у ю щ а я к а р ц и н о м а сигмовид­ ной к и ш к и , представлена рентгенограмма с контрастированием. Э н д о с о н о г р а ф и я опухолевого стеноза (Т 4 -карцинома). Рост за пределы адвентициальной оболочки.

Комментарий Иногда бывает с л о ж н о э н д о с к о п и ч е с к и объяснить генез стеноза ободочной к и ш к и по его внешнему виду. Отношение к взятию био­ псии неоднозначное из-за недостаточной воз­ можности э н д о с к о п а преодолевать изгибы

к и ш к и . Рекомендуется дополнительное иссле­ дование ободочной к и ш к и с контрастировани­ ем, при растянутой подвздошной к и ш к е , в слу­ чае необходимости — с перитрастом (см. рис. 23, с. 48). Подобные случаи доказывают, что эндо­ с к о п и я и рентгеновское исследование ободоч­ ной к и ш к и не являются взаимно исключающи­ ми и конкурирующими методами исследова­ ния, а, наоборот, дополняют друг друга.

9. Карцинома т о л с т о й кишки 125

126 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.4. Дистальные карциномы прямой кишки

•

Рис. 66 Дистальные к а р ц и н о м ы прямой кишки.

а, б) В прямой проекции легко распознаются в) г)

в виде полулуний. Не вызывающая сомнений опухоль при инверсии. Эндосонография: опухолевое поражение до адвентициальной оболочки включи­ тельно (Т 3 ).

9. Карцинома т о л с т о й кишки 127

в

128 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.5. Вторичные карциномы прямой кишки периректально растущие карциномы

•

Рис. 67 Вторичные к а р ц и н о м ы п р я м о й кишки.

а) б)

в) г)

Непосредственно выше анального кольца видно опухолевое выпячивание. При последующем продвижении эндо­ скопа в дистальную часть ампулы прямой к и ш к и опухоль больше не видна. Прорастающая в верхние отделы прямой к и ш к и карцинома я и ч н и к а . Прорастающая в дистальную часть пря­ мой к и ш к и к а р ц и н о м а предстательной железы, полуциркулярно растущая.

9. Карцинома т о л с т о й кишки 129

130 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.6. Первичные карциномы толстой кишки, семейная встречаемость карцином толстой кишки

•

Рис. 68 Первичные к а р ц и н о м ы толстой кишки.

а, б)

Первичная к а р ц и н о м а толстой к и ш к и в небольшой язве левого изгиба ободочной к и ш к и . Ткань аденомы отсутствует, мак­ роскопически не распознаваемое образо­ вание аденомы на широком основании. Случайная находка, отсутствуют семей­ ный риск и предшествующее заболевание неспецифическим язвенным колитом. Кровоточащая к а р ц и н о м а сигмовидной к и ш к и у пациентки с тотальной ф о р м о й неспецифического язвенного колита. Карцинома в дивертикуле.

в)

г)

•

Табл. 34 Карцинома толстой к и ш к и и частота заболеваний в семье. Семьи с к а р ц и н о м о й толстой к и ш к и : у кровных родственников первой л и н и и больных к а р ц и н о м о й толстой к и ш к и риск развития этой к а р ц и н о м ы в 3 раза выше и э к с п о н е н ц и а л ь н о возрастает при последую­ щих семейных случаях заболевания. Синдром Линха I и II Наследственный аденомо-синдром

9. Карцинома т о л с т о й кишки 131

132 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.7. Незлокачественные новообразования толстой кишки

•

Рис. 69 Незлокачественные новообразова­ н и я толстой к и ш к и .

а) б)

в) г)

•

Неходжкинская лимфома поперечной ободочной к и ш к и . Неходжкинская лимфома поперечной ободочной сигмовидной к и ш к и , здесь — распространяющаяся плоско. А н а п л а с т и ч е с к а я п л а з м о ц и т о м а левого изгиба ободочной к и ш к и . Карциноид верхних отделов прямой киш­ ки величиной 2 см. При таком протяже­ н и и и п о в е р х н о с т н о м росте р е з е к ц и я будет успешна. Табл. 35 Неоплазии толстой к и ш к и .

•

Карциноид

• •

Злокачественные л и м ф о м ы Саркомы

9. Карцинома т о л с т о й кишки 133

134 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.8. Диагностика карцином толстой кишки - советы и профессиональные секреты

•

Рис. 70 Проблемы проведения б и о п с и и .

а)

При предшествующем исследовании, несмотря на макроскопически подозри­ тельную эндоскопическую находку, ре­ зультат биопсии — аденома. Пробы долж­ ны забираться с краевой области. Решаю­ щ и м является взятие биопсии там, где щ и п ц а м и ощущается плотная т к а н ь либо видно втяжение или изъязвление.

б)

Правильное наложение щ и п ц о в для био­ псии.

•

Рис. 71 а, б Подозрение на локальный ре­ цидив резецированной к а р ц и н о м ы сиг­ мовидной к и ш к и .

На ( а ) распознается рубец в области анасто­ моза. На несколько миллиметров выше рубца виден г и п е р е м и р о в а н н ы й , н е с к о л ь к о выбу-

хающий участок. Биопсия должна быть забра­ на и м е н н о из этого участка, так как скорее все­ го здесь находится опухолевая т к а н ь ( б ) . Гисто­ логическое исследование впоследствии под­ твердило это подозрение.

9. Карцинома т о л с т о й кишки 135

136 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.8. Диагностика карцином толстой кишки - советы и профессиональные секреты

9. Карцинома т о л с т о й кишки 1 3 7 9.9. Как можно предупредить развитие карциномы толстой кишки?

Количество новых заболеваний раком тол­ стой к и ш к и в индустриальных странах с 1960 по 1980 г. удвоилось. Число их растет так стре­ мительно, что м о ж н о с уверенностью утверж­ дать — д а н н а я опухоль будет наиболее частой и в последующие годы. В н а с т о я щ е е время, по статистическим д а н н ы м , частота р а з в и т и я карциномы опережает частоту в о з н и к н о в е н и я рака грудной клетки, только б р о н х и а л ь н ы й рак встречается еще чаще. В связи с этим необходимо и н ф о р м и р о в а т ь население о сле­ дующем: • По оценкам экспертов Мирового фонда исследования рака, половину случаев но­ вых заболеваний можно предотвратить, изменив питание людей. • Пациентам групп риска и людям старше 50 лет дополнительно к общепринятым методам профилактики рекомендуют про­ водить э н д о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е , с помощью которого могут диагностиро­ ваться и непосредственно эндоскопиче­ ски устраняться предраковые заболевания (аденома). Эти, как правило, амбулатор­ ные исследования — наиболее успешные мероприятия по предупреждению рака.

10-4784

Первичная профилактика по предотвращению рака толстой кишки 1.

И з м е н е н и е питания • П и щ а , богатая п и щ е в ы м и волокна­ ми (картофель, салат, капуста, бобо­ вые, хлеб). • Есть больше рыбы и «белого» мяса (например, п т и ц ы ) . • Уменьшить потребление алкоголя (не более 20 г в день). Это соответствует 1/4 литра вина или 1/2 литра пива. • Отказ от курения. В настоящее время нет р е к о м е н д а ц и й по дополнительному приему витаминов, мик­ роэлементов, а с п и р и н а и других препа­ ратов. Проводятся статистические иссле­ дования групп риска. 2. у Д о с т и ж е н и е нормального веса. 3. П о в ы ш е н и е ф и з и ч е с к о й активности (на­ пример, п е ш и е прогулки по 10 км, езда на велосипеде по 20 км в неделю). Н е с о м н е н н ы е и предполагаемые благопри­ ятные и неблагоприятные ф а к т о р ы питания изложены в табл. 39.

138 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.9. Как можно предупредить развитие карциномы толстой кишки?

•

Табл. 39 Взаимосвязь между питанием и раком толстой к и ш к и .

Увеличивают риск развития

Нейтральные

Уменьшают риск развития

Жиры

«Белое» мясо (птица), рыба

Овощи

«Красное» мясо

Фрукты

Пищевые волокна (различные исследования свидетельствуют о положительном эффекте)

Большое содержание животных жиров

Витамины

Ненасыщенные жирные кислоты, содержа­ щиеся в рыбе и рыбьем жире

Вялость стула

Профилактические мероприятия для ранней диагностики рака толстой кишки Рак толстой к и ш к и л и ш ь в прогрессирующей стадии проявляется следующими симптомами: болью в животе, выделением крови, парезом к и ш к и и потерей веса. Лечение больных на этой стадии успешно л и ш ь менее чем в 50% случаев, поэтому о с н о в н о й целью является проведение профилактических исследований для выявления предраковых заболеваний или таких стадий, при которых оперативное лече­ ние еще возможно. Ежегодные профилактиче­ ские мероприятия по предупреждению рака включают пальпирование прямой к и ш к и и ис­ следование стула на наличие крови (на скры­ тую кровь). За счет этого риск заболевания ра­ ком толстой к и ш к и может быть существенно уменьшен, правда, успех подобных профилак­ тических осмотров небольшой, поскольку при

Возможно предотвращают рак селен, фола-

п а л ь п а ц и и п р я м о й к и ш к и могут быть д и а г ш с т и р о в а н ы л и ш ь опухоли о п р е д е л е н н о й вел] ч и н ы , н а х о д я щ и е с я в н и ж н и х ее отделах, и с с л е д о в а н и е кала на с к р ы т у ю кровь не диа ностирует 20% к а р ц и н о м , о с о б е н н о наход: щ и х с я в в е р х н и х отделах т о л с т о й к и ш к М н о г о к р а т н ы е и с с л е д о в а н и я н а скрыту кровь п о в ы ш а ю т качество д и а г н о с т и к и . П скольку а д е н о м а ( д о б р о к а ч е с т в е н н а я пре, стадия опухоли) д и а г н о с т и р у е т с я л и ш ь п] о п р е д е л е н н ы х ее размерах и при в ы д е л е н ! крови, специалисты рекомендует эндоскоп чески исследовать толстую кишку л к ш в группах р и с к а и старше 50 лет. Ввиду увеличивающейся продолжительное ж и з н и и уменьшающемуся риску операции э профилактические мероприятия проводят 75 лет, но в соответствии с индивидуальным с стоянием здоровья эти возрастные транш можно сузить или расширить (табл. 40).

9. Карцинома т о л с т о й кишки 139

Табл. 40 Профилактические исследования для диагностики рака толстой к и ш к и .

•

•

• •

С 50 лет — ежегодное ректальное иссле­ дование и исследование кала на скры­ тую кровь как часть профилактических мероприятий по предупреждению рака Лучше с 50 лет — ежегодное исследова­ ние кала и каждые 5 лет сигмоскопия Альтернатива: к о л о н о с к о п и я с 55 лет, 1 повторять в течение 10 лет

' В настоящее время стоимость согласована со страховыми компаниями | э т о о т н о с и т с я киностранным страховым компа­ ниям

—

прим.

науч.

ред.]

Группы риска, которым должны начинать об­ следование как можно раньше и проводить его чаще, приведены в табл. 41.

Профилактические исследования в группах риска Особое п о л о ж е н и е з а н и м а ю т р о д с т в е н н и к и больных с н а с л е д с т в е н н ы м р а к о м толстой кишки (табл. 41), он встречается у 5% пациен­ тов. Речь идет о больных с с е м е й н ы м аденоматозным п о л и п о з о м и частой встречаемостью

•

Табл. 41 Профилактические исследования в группах риска.

Родственники первой линии больных с карциномой или аденомой т о л с т о й кишки до 60 л е т

Первая колоноскопия в 40 лет

Родственники первой линии больных с карциномой толстой кишки после 60 л е т

Первая колоноскопия в 50 лет

Больные с аденомой старше 60 л е т

Как при общепринятых профилактиче­ ских мероприятиях

Примечание: повторять к о л о н о с к о п и ю в т е ч е н и е 10 лет. 10'

в семье больных с к а р ц и н о м а м и . У последних предполагают наследственный компонент, если б о л ь н ы , по м е н ь ш е й мере, 3 члена семьи из двух г е н е р а ц и й , заболевшие до 50 лет. Чле­ ны семьи д о л ж н ы быть р о д с т в е н н и к а м и пер­ вой л и н и и (Амстердамские к р и т е р и и ) . Существуют и другие наследственные, очень редко встречающиеся заболевания с достовер­ но п о в ы ш е н н ы м риском развития к а р ц и н о м ы толстой к и ш к и и особенностями типа т к а н и . Подробности — в прилагаемой к этому изда­ н и ю литературе. В названных группах пациен­ тов необходимо проводить специальные иссле­ д о в а н и я для выявления генетических мутаций (исследования должны проводиться в возрасте 10—15 лет). К этому времени также должна быть выполнена полная к о л о н о с к о п и я . Предполагаемый риск развития карциномы у больных с неспецифическим язвенным коли­ том считается менее высоким, чем раньше. При поражении всей толстой к и ш к и (панколит) или длительности заболевания более 8 лет, либо при поражении левой половины ободочной к и ш к и в течение 15 лет необходимо первоначально ежегодно проводить колоноскопию с взятием биопсии, а через 2 года — повторять исследова­ ния 2 раза в год. При болезни Крона риск разви­ тия карциномы достоверно не повышается.

140 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.9. Как можно предупредить развитие карциномы толстой кишки?

Вторичная профилактика После полной п о л и п э к т о м и и контрольная колоноскопия необходима через 3 года. Пол­ ное удаление аденомы — главное условие про­ ведения вторичной п р о ф и л а к т и к и . Если па­ тологических и з м е н е н и й не обнаруживают, исследование проводят каждые 5 лет. В зависи­ мости от наличия к а р ц и н о м ы и вида ткани, эн­ д о с к о п и ч е с к и й к о н т р о л ь п р о и з в о д я т через полгода, 2 года или 5 лет. На рис. 64 д показаны аденома с тяжелой эпителиальной дисплазией (злокачественная дисплазия), аденокарцинома с возможностью эндоскопической резекции и прогрессирующая Т1-аденокарцинома, кото­ рая должна быть удалена хирургически. Контрольную к о л о н о с к о п и ю проводят через полгода, 2 года и 5 лет. Частично удаленный полип должен быть полностью удален эндо­ скопически при повторной к о л о н о с к о п и и не позже чем через неделю. П о н я т н о , что приве­ д е н н ы е здесь интервалы контрольных исследо­ ваний действительны л и ш ь в том случае, если течение послеоперационного периода гладкое, а при наличии симптомов заболевания эндо­ скопическое исследование д о л ж н о выполнять­ ся раньше.

Интервалы контрольного исследования после полипэктомии После выявления и оперативного лечения по поводу к а р ц и н о м ы в зависимости от стадии опухоли существуют различные интервалы меж­ ду контрольными исследованиями (табл. 42). П а ц и е н т ы , которым не удалось полностьк удалить опухоль или которые получали палли­ ативную химиотерапию, д о л ж н ы быть обсле дованы в зависимости от с и м п т о м о в заболева ния без каких-либо определенных временны: границ.

•

• • •

Табл. 42 Интервалы контрольного иссле д о в а н и я после п о л и п э к т о м и и (Руковод ства Р С У 5 ) . Аденома: 3 года, без патологических и з м е н е н и й — каждые 5 лет Аденома с Т У к а р ц и н о м о й : 6 месяцев, 2 года, каждые 5 лет Н е п о л н а я п о л и п э к т о м и я : контрольная к о л о н о с к о п и я и удаление остатка поли­ па не позже, чем через неделю

9. Карцинома т о л с т о й кишки 141 9.10. Рекомендации по последующему наблюдению

•

Табл. 43 Рекомендации по последующему наблюдению больных с к а р ц и н о м о й толстой киш­ ки 1ЛСС-стадии I I — I I I .

Исследование

Месяцы 6

12

18

24

36

48

60

Анамнез, физикальное обследование, контроль уровня карцино-эмбрионального антигена (СЕА)

+

+

+

+

+

+

+

УЗИ органов брюшной полости

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Рентгенография грудной клетки Колоноскопия

1

+

+

+

Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Через 5 лет каж­ дые 3 года — колоноскопия, компьютерная томограмма брюшной полости в зависимости от симптомов. Н N Р С С : в случаях без суб­ тотальной колэктомии — ежегодная колоноскопия, если при последующем наблюдении нет данных об аденоме; после субтоталь­ ной колэктомии — ежегодная ректоскопия. Спиральная компьютерная томография живота в зависимости от находок (например, при неоднозначных данных УЗИ, повышении СЕА).

•

Табл. 44 Рекомендации по последующему наблюдению больных с к а р ц и н о м о й прямой киш­ ки' 1ЛСС-стадии I I — I I I .

Исследование

Месяцы 6

12

18

24

36

48

60

Анамнез, физикальное обследование, контроль уровня карцино-эмбрионального антигена

+

+

+

+

+

+

+

УЗИ органов брюшной полости

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+ 2

+2

Рентгенография грудной клетки (в двух проекциях) После резекции прямой кишки: ректоили сигмоскопия, включая эндосонографию Колоноскопия

3

Спиральная компьютерная томография таза

+ +

+

+

+

+

+

Через 3 месяца после отмены специфической противоопухолевой терапии (операция или адъювантная лучевая/химиотерапия)

' Опухоли, которые не могут быть отчетливо отнесены к прямой или сигмовидной кишке (так называемые ректосигмоидальные кар­ циномы), наблюдают как карциномы прямой кишки. 2 После адъювантной лучевой/химиотерапии по причине возможного отсроченного локального рецидива. 3 Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей о б о д о ч н о й кишки было невозможным. Колоноскопия через 5 лет каждые 3 года.

142 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.10. Рекомендации по последующему наблюдению

•

Табл. 45 Рекомендации по последующему наблюдению больных с к а р ц и н о м о й толстой киш­ ки 1ЛСС-стадии I. Месяцы

Исследование

12

18

+1

+

+

+

+

+

6 Анамнез, физикальное обследование Колоноскопия 1 2

2

24

36

48

60

После эндоскопического удаления. Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия через 5 лет каждые 3 года.

•

Табл. 46 Рекомендации по последующему наблюдению больных с к а р ц и н о м о й п р я м о й киш­ ки ТЛСС-стадии I.

Исследование

Месяцы 6

Анамнез, физикальное обследование Колоноскопия 1

1

12

18

24

36

48

+

+

+

+

60

Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия через 5 лет каждые 3 года.

9. Карцинома т о л с т о й кишки 143

•

Табл. 47 Рекомендации по последующему наблюдению больных с к а р ц и н о м о й прямой киш­ ки после локального иссечения.

Исследование

Месяцы 6

12

18

24

36

48

60

Анамнез, физикальное обследование, СЕА

+

+

+

+

+

+

+

Ректо- или сигмоскопия, включая эндосонографию

+

+

+

Колоноскопия

1

+

+

Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия через 5 лет каждые 3 года. После эндоскопического удаления полипа на ножке с Т|-карциномой «низкого риска» при свободном от опухолевой ткани основании полипа последующее исследование через 12 и 18 месяцев является излишним.

144 9. Карцинома т о л с т о й кишки 9.11. Стенозы и сдавления толстой кишки

•

Рис. 72 Стенозы и сдавления толстой киш­ ки опухолями, находящимися вне просве­ та к и ш к и .

а) б)

Стеноз из-за к а р ц и н о м ы я и ч н и к а . Сдавление из-за внепросветного рециди­ ва рака матки. Слизистая оболочка в области сдавления опухолью сдвигается щ и п ц а м и для био­ псии. Стеноз прямой к и ш к и из-за рака предста­ тельной железы. Вдавления слизистой оболочки верхних отделов прямой к и ш к и из-за метастазов рака я и ч н и к о в в лимфатические узлы. Опухолевый стеноз сигмовидной к и ш к и из-за саркомы брыжейки. У З И в поперечном сечении гипогастрия того же пациента. Опухоль размерами с два кулака распознается по гипер- и гипоэхогенным зонам. Петли к и ш к и , рас­ п о з н а в а е м ы е по о т р а ж е н и ю воздуха и жидкости, вытеснены далеко латерально и вентрально.

в)

г) д)

е) ж)

з) и)

Сдавление к о л о н о с к о п о м из уже прой д е н н о й соседней петли к и ш к и . Увеличение после следующего движения

9. Карцинома т о л с т о й кишки 145

146 10. Колоноскопия у детей

• а)

б)

в) г) д)

е)

ж,

Рис. 73 Эндоскопические находки у детей. 8-летняя девочка. Я р к о выраженный не­ с п е ц и ф и ч е с к и й я з в е н н ы й колит верхних отделов п р я м о й к и ш к и . 6-месячная девочка. Гиперплазия л и м фоидных фолликулов к а к п р и з н а к неспе­ ц и ф и ч е с к о г о колита, вид с и г м о в и д н о й к и ш к и , хронический запор, дисганглионоз ободочной к и ш к и . 3-летний мальчик. Ювенильные п о л и п ы п р я м о й к и ш к и , анальные кровотечения. 15-летняя девочка. С е м е й н ы й аденоматоз, вид нисходящей ободочной к и ш к и . 3-месячный ребенок. Идиопатическая ги­ перплазия илеоцекального клапана, хро­ ническое анальное кровотечение. Девочка, учащаяся начальной школы. Ин­ вагинация в области илеоцекального кла­ пана. К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы : к о л и к и в течение месяцев. з) Рентгеновский с н и м о к с контрастирова­ н и е м ободочной к и ш к и и резецирован­

н ы й препарат п а ц и е н т к и с ( е ) . Диагноз: В-лимфома терминального отдела под­ вздошной к и ш к и .

10. Колоноскопияу детей 147

148 11. Интраоперационная колоноскопия

•

Рис. 74 а-е И н т р а о п е р а ц и о н н а я колоно­ скопия.

На ( а - г ) показано последовательное проведе­ ние к о л о н о с к о п и и . О с н о в н а я трудность — в расправлении просвета к и ш к и . После и н с у ф ф л я ц и и воздуха наступает с и л ь н о е вздутие ободочной к и ш к и , которая из-за открытого живота перемещается наружу. Это приводит к и з м е н е н и ю положения изгибов к и ш к и , и дальнейшее проведение исследования затруд­ няется или становится полностью невозможным. В этой ситуации оперирующие хирурги должны сдавить конгломерат кишок извне, после чего становится возможным продолжение колоно­ скопии. Итраоперационная картина на ( д ) показыва­ ет такое положение петель ободочной к и ш к и . На ( е ) представлен пример, когда необходимо выполнение и н т р а о п е р а ц и о н н о й колоноско­ пии: речь идет о плоской аденоме восходящей ободочной к и ш к и . Многочисленные эндоско­ пические удаления аденомы распознаны по бе­ лесому рубцовому тяжу. Из-за большого коли­ чества рецидивов с образованием неопласти­

ческой дисплазии эпителия принято решени об оперативной резекции. Н и к а к и х определег ных данных при пальпации не получено, пс этому локализация была установлена при кс лоноскопии.

11. Интраоперационная колоноскопия 149

150 12. Послеоперационные находки

•

Рис. 75 а-в Послеоперационные находки.

Б р ю ш н о - п р о м е ж н о с т н а я экстирпация пря­ мой к и ш к и по поводу к а р ц и н о м ы . Наложение противоестественного заднего прохода. Иллю­ страции демонстрируют проведение колоно­ с к о п и и , начинающейся с противоестественно­ го заднего прохода ( а ) . Слизистая оболочка умерено г и п е р е м и р о в а н а . К о л о н о с к о п , как п р а в и л о , проходит через б р ю ш н у ю стенку с физиологически небольшим пространством. Иногда по причине рубцового стеноза необхо­ д и м о бужирование или, в единичных случаях, лазерная и н ц и з и я . Из-за отсутствия анального сфинктера иногда наблюдается с н и ж е н и е гаустрации и легкая неспецифическая гиперемия вследствие ускоренного пассажа каловых масс (6, в). Выполнение к о л о н о с к о п и и , как прави­ ло, не представляет трудностей из-за отсут­ ствия петли сигмовидной к и ш к и .

•

Рис. 76 а-в Анастомоз по типу «бок в бок» после резекции к а р ц и н о м ы восходящей ободочной к и ш к и .

Чаще всего анастомозы накладываются по типу «конец в конец» (а, б ) , которые лучше вид­ ны при э н д о с к о п и и . Ц и ф р ы 1—3 на (6, в) обоз­ начают просвет анастомоза по типу «бок в бок». Видимое на эндоскопической картинке рубцовое кольцо и есть анастомоз.

12. Послеоперационные находки 151

152 12. Послеоперационные находки

•

Рис. 77 Послеоперационные находки.

а)

Анастомоз после резекции к а р ц и н о м ы верхних отделов прямой к и ш к и . Виден к о л ь ц е о б р а з н ы й рубец с у м е р е н н ы м сморщиванием. Прогрессирующее стенозообразование и лазеротерапия (см. рис. 102, с. 194). Введен эндосонографический зонд 01утри8, 20 мГц.

б)

На эндосонограмме — рубцово-измененные слои к и ш е ч н о й с т е н к и , р е ц и д и в а опухоли нет.

в, г)

Илеотрансверзостомия после резекции при болезни Крона с локализацией в вос­ ходящей ободочной, слепой кишке и тер­ минальном отделе подвздошной к и ш к и . Стеноз непреодолим для к о л о н о с к о п а , анастомоз показан на большом расстоянии ( г ) . Рецидива болезни Крона нет, наруше­ ния пассажа каловых масс отсутствуют, поэтому от эндоскопического лечения по поводу данного стеноза решено отказаться.

д , е ) Илеотрансверзостомия после резекции карциномы восходящей ободочной киш­ ки. К а к часто бывает, из анастомоза и подвздошной к и ш к и поступает водяни­ стый стул. Только после нескольких аспи­ рации становиться виден анастомоз. Отме­ чается измененная поверхность слизистой оболочки, выглядящая «бархатной», а так­ же четко измененный профиль слизистой со складками через короткие промежутки, напоминающие гаустры толстой кишки.

ж, з) Рецидив болезни Крона в подвздошнс к и ш к е после субтотальной колэктоми (илеоректостомия) по причине прогре* с и р у ю щ е й б о л е з н и К р о н а ободочнс к и ш к и . Воспалительные изменения бол всего выражены в области анастомоза, чг часто наблюдается при болезни Крона. з) и)

Вид илеоректостомии. Рубцовый тяж в прямой кишке после м козэктомии по поводу ворсинчатой аден мы на широком основании.

12. Послеоперационные находки 153

11 - 4784

154 12. Послеоперационные находки

•

Рис. 78 Состояние после колэктомии по поводу резистентного к лечению неспе­ цифического язвенного колита. Наложе­ ние «.)-сумки» (резервуара).

а, 6) Умеренно выраженное воспаление «Л-сумки». в-д) Воспаление «.1-сумки» стихло. Ориенти­ ровка н а д и с т а л ь н ы й к о н е ц колоноскопа, как отмечено на рисунке.

12. Послеоперационные находки 155

II'

156 13. Р е з у л ь т а т ы аноректального обследования

•

Рис. 79 Изменения аноректального пере­ хода.

а)

Ф и б р о м а анальной з о н ы , исходящая из кожи анальной области. Аденома д и с т а л ь н о й части с л и з и с т о й прямой к и ш к и . Геморрой II степени. Геморроидальные узлы с явлениями тром­ боза, выступающие в просвет анального канала. К д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е ге­ морроя: расширение прямокишечных вен, не с в я з а н н ы х с п р я м о к и ш е ч н ы м сплетением. Эти изменения наблюдаются при хроническом запоре и нарушениях акта дефекации.

б) в) г)

д)

е)

ж) з)

и)

В верхних отделах прямой к и ш к и — ущем­ л е н н а я палочка для массажа. Эндоскопи­ ческое извлечение невозможно. Распределение геморроя по степеням. Инородное тело в прямой к и ш к е . Мас­ сажная палочка была введена в прямую к и ш к у д л я сексуальной с т и м у л я ц и и . Рентгенограмма в боковой проекции по­ казывает ее расположение. Извлеченная массажная палочка.

В целом, к о л о н о с к о п и я не подходит для диф ф е р е н ц и а ц и и находок аноректального перехо да, для этого рекомендуется проводить боле и н ф о р м а т и в н о е проктологическое исследова ние. В рамках к о л о н о с к о п и и можно увидет л и ш ь н е к о т о р ы е п р о к т о л о г и ч е с к и е измене н и я , которые представлены на рис. 80 а-ж.

13. Р е з у л ь т а т ы аноректального обследования 157

158 13. Р е з у л ь т а т ы аноректального обследования

•

Рис. 80 Изменения аноректальной области.

а) б) в) г) д)

Легкая гиперемия анального канала. «Зубчатая» л и н и я . Гипертрофия сосочков. Выраженные кондиломы. «Петлеобразные следы» аноректального перехода вследствие травматизации твер­ дыми каловыми массами при затрудне­ нии дефекации. Проктит до «зубчатой» л и н и и в рамках диагностированного неспецифического язвенного колита. Подострая анальная т р е щ и н а на 4.00 ча­ сах, геморрой I степени. Обзорный рисунок аноректального пере­ хода.

е)

ж) з)

13. Р е з у л ь т а т ы аноректального обследования 159

160 14. Редкие находки в т о л с т о й кишке 14.1. Нейтропенический колит

На рис. 81 представлена гиперемия и отек слизистой оболочки сигмовидной к и ш к и . Мо­ жет встречаться изъязвление. Нейтропениче­ ский колит в отличие от других ф о р м колита нельзя диагностировать только по эндоско­ пической картине, без з н а н и я к л и н и к и . Он встречается при тяжелой нейтропении, напри­ мер при химиотерапии, или в рамках п а н м и е лофтиза при токсических поражениях костно­ го мозга. И з - з а недостатка н е й т р о ф и л ь н ы х гранулоцитов снижаются з а щ и т н ы е силы обо­ дочной к и ш к и , что приводит к воспалитель­ ным реакциям. Клиническими симптомами нейтропенического колита являются симпто­ мы тяжелого неспецифического язвенного или и н ф е к ц и о н н о г о колита с рвотой, болью в жи­ воте, лихорадкой и диареей.

14.2. Глубокий кистозный колит Признаки: — инвертированный гамартоматозный полип; — расположенные в подслизистом слое сли­ зистые кисты прямой к и ш к и ; — энтерогенные кисты п р я м о й к и ш к и . На рис. 82 видны баллоноподобные выбуха­ ния слизистой оболочки прямой к и ш к и . Иног­ да эти кисты могут разрываться, что приводит к заживлению по типу язвы. П р и ч и н а — про­ растание р е г е н е р и р у ю щ е г о п о в е р х н о с т н о г о эпителия в фазе регенерации слизистой обо­ лочки толстой к и ш к и в подслизистый слой и инкапсуляция там. Возможно, слизистая обо­ лочка ободочной к и ш к и пролиферирует и ра­ стет над язвой, при этом не происходит резорб­

ции участков н е к р о т и з и р о в а н н о й т к а н и . Поз­ днее на этих участках формируются кисты. Глубокий кистозный колит не является пред­ раковым состоянием, о д н а к о необходимо под­ тверждение этого с п о м о щ ь ю б и о п с и и , так как м а к р о с к о п и ч е с к и он иногда не отличим от карциномы. Помогает д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике э н д о с о н о г р а ф и я , которая обладает способно­ стью определить содержащие жидкость кисты.

14.3. Склеродермия См. рис. 83 а-в.

14. Редкие находки в т о л с т о й кишке 161

Рис. 83 а, б) Склеродермия в сигмовидной кишке. Гиперемированная слизистая, рубцовые тя­ жи, усиленная инъекция сосудов. в) Д л я с р а в н е н и я : п л а к и я п о д о б н ы й колит с и г м о в и д н о й к и ш к и при гранулематозе

Вегенера. В н а с т о я щ е е время мало сооб­ щ е н и й об этом виде п о р а ж е н и я ободоч­ ной к и ш к и . Я з в е н н ы й к о л и т также мо­ жет наблюдаться при с и с т е м н ы х васкулитах.

162 14. Редкие находки в т о л с т о й кишке 14.4. Нейродермит

На рис. 84 — существующий в течение нес­ кольких лет а к т и в н ы й нейродермит, проте­ кающий с периодическими обострениями. При обострении — диарея, непереносимость п и щ и . При высокой интестиноскопии патоло­ гических изменений не обнаружено. При ко­ л о н о с к о п и и выявлено легкое выбухание и уси­ ленная и н ъ е к ц и я сосудов, гистологически — легкая э о з и н о ф и л и я и воспалительная реак­ ция. Идет ли речь о реакции слизистой оболоч­ ки на функциональную диарею или о само­ стоятельном поражении слизистой ободочной к и ш к и , еще не известно.

14.5. Пневматоз кишки Признаки см. табл. 49. Сужение просвета за счет измененных по типу «жевательной резинки» выбухающих ограничен­ ных участков слизистой оболочки (рис. 85 а) — типично для пневматоза к и ш к и . П р и ч и н а м и этого я в л я ю т с я газосодержащие п у з ы р ь к и стенки ободочной к и ш к и , возникновение ко­ торых остается неясным. Предполагают, что га­ зообразование происходит из-за бактерий, а также, возможно, играют роль повреждения стенки к и ш к и при повышении внутрипросветного брюшного давления. На рис. 85 б предста­ влен поперечный срез кишечной стенки. Пневматоз кишки наблюдают у больных со стенозами к и ш к и или п о в ы ш е н и е м внутрибрюшного давления при хроническом астмати­ ческом бронхите или приступах кашля. Патофи­ зиологически возможен также разрыв альвеол с развитием пневмомедиастинума, в этом слу­

чае, вероятно, воздушные пузырьки попадают ретроперитонеально и далее в брыжейку и стен­ ку кишки. Заболевание очень редкое, п о д а н н ы м эндоскопической статистики частота заболева­ ния составляет менее 0,5% случаев. Как ослож­ нения возможны ишемия стенки кишки при больших эмфизематозных пузырях и свободное расположение воздуха в воротной вене. По этим п р и ч и н а м целесообразна р е з е к ц и я каждого участка кишки с выраженным поражением. Не­ большие пузырьки могут спонтанно исчезать.

14.6. Колит при коллагенозах Колит при коллагенозах диагностируется ги­ стологически. Речь идет о р а с ш и р е н и и базаль-

17. Дифференциальная диагностика 169 изменений подвздошной кишки

170 18. Аномалии развития т о л с т о й кишки

Рис. 90 а-д Болезнь Гиршспрунга.

•

На (а, 6) представлен анастомоз после резек­ ции сегментов верхних отделов п р я м о й и ниж­ них отделов сигмовидной к и ш к и , л и ш е н н ы х ганглиев. Д а л ь н е й ш и й просвет к и ш к и опреде­ ляется на ( а ) . Обращают на себя в н и м а н и е а т р о ф и р о в а н н а я слизистая оболочка и силь­ ное растяжение гаустр. Д и а г н о з установлен н е э н д о с к о п и ч е с к и , а при контрастировании ободочной к и ш к и . Результат м о ж н о увидеть на (в, г) — массив­ ная дилатация п р я м о й к и ш к и . Д в о й н о е кон­ трастирование, явления копростаза и раздутые петли вышележащих отделов к и ш к и представ­ л е н ы на ( г ) . На ( д ) — массивная дилатация пря­ мой к и ш к и из-за многолетнего тяжелого тече­ ния болезни Крона, клинические с и м п т о м ы болезни Гиршспрунга. Табл. 52 Аномалии развития толстой к и ш к и .

• •

•

•

Атрезия (частая локализация — сигмовидная и нисходящая ободочная к и ш к и ) Тип I: полная обструкция Тип 2: штран го подобное соединение Тип 3: полное разделение дистального и проксимального отделов ободочной кишки Гетеротопия (например, ткани желудка, поджелудочной железы, пищевода в прямую или сигмовидную кишку)

Нарушения иннервации Врожденные:

— болезнь Гиршспрунга, аганглионарный сегмент к и ш к и , частая локализация в прямой к и ш к е

— синдром И р а с с к а - Ц ю л ь ц с р а - У и л с о н а , тотальный аганглионоз всей ободочной к и ш к и (очень редко) Приобретенные: — болезнь Шагаса — терминальная стадия неспецифического язвенного колита — некротизирующий энтероколит

•

Аномалии расположения Противоположное расположение внутренних органов Мальротация (см. рис. 91) Синдром Чилаидити (см. рис. 22 б, с. 48)

18. Аномалии развития т о л с т о й кишки 171

172 18. Аномалии развития т о л с т о й кишки

Представление аномалий развития толстой кишки — прерогатива рентгеновской диагно­ стики (рис. 91 д ) . Для выполнения колоноско­ пии это и н ф о р м а ц и я очень важна, так как из-за аномалий расположения может возникать лож­ ная интерпретация результатов колоноскопии.

•

Рис. 91 Аномалии

а) б)

Нонротация. Мальротация I.

18. Аномалии развития т о л с т о й кишки 173

в-г в) г)

Д)

Мальротация II. По причине представленной здесь мальротации и других редких врожденных из­ менений могут возникнуть множествен­ ные варианты расположения слепой киш­ ки и аппендикса. С помощью колоноско­ па нужно достичь баугиниевой заслонки и по отражению света колоноскопа из яв­ но другой позиции, чем правые отделы гипогастрия, предположить и затем рент­ г е н о л о г и ч е с к и подтвердить а н о м а л и ю развития.

Рентгенограмма толстой к и ш к и с контра­ с т и р о в а н и е м : п р и м е р мальротации I. Блуждающая слепая к и ш к а в правых от­ делах мезогастрия с нисхождением в гипогастрий. Д о п о л н и т е л ь н о при д а н н о м типе мальротации за счет аномалий под­ в е ш и в а ю щ и х ободочную к и ш к у связок могут возникать стенозы т о н к о й к и ш к и .

174 19. Кровотечения

19. Кровотечения 175

з) и)

правило, не удается увидеть источник без промывания и последующих о ч и щ а ю щ и х мероприятий. Кровотечение из культи полипа после п о л и п э к т о м и и (лечение см. главу 20.3). Болезнь Ослера, периоральные телеангиэктазии, к и ш е ч н а я и легочная локали­ зации. Р е ц и д и в и р у ю щ и е кровотечения. Очень редко п р и ч и н о й кровотечения яв­ ляются варикозно р а с ш и р е н н ы е сосуды ободочной к и ш к и .

д-ж

3-И

176 20. Оперативная эндоскопия 20.1. Полипэктомия

•

Рис. 93 а-е П о л и п э к т о м и я аденомы на ножке величиной с лесной орех, находя­ щейся в нисходящей ободочной к и ш к е .

На ( а ) виден полип. Рисунок показывает по­ следовательность выполнения п о л и п э к т о м и и . Вывихивание полипа при продвижении эндо­ скопа. Видна н о ж к а полипа ( 6 ) . Подведена петля для п о л и п э к т о м и и . Удостоверяются, что полип полностью охвачен петлей и окружаю­ щая его слизистая оболочка не попала в петлю вместе с н и м . Полип приподнимают, чтобы уменьшить скольжение захваченной слизистой оболочки ( в ) . П о л и п э к т о м и я , а с п и р а ц и я поли­ па, экстракция ( г ) . Момент п о л и п э к т о м и и у другого больного (д, е ) . Важно суметь припод­ нять охваченный петлей полип.

178 20. Оперативная эндоскопия 20.1. Полипэктомия

•

Рис. 94 а-д Склерозирование ножки полипа.

Удаление полипов толстой к и ш к и больших размеров производится путем склерозирования ножки полипа ( а ) . Мы используем 0,5—1 мл этоксисклерола® в среднем дважды или три­ жды, пока не достигается баллоноподобное расширение ножки полипа ( б ) . Часто такой ве­ л и ч и н ы полип (занимающий просвет кишки) не позволяет подвести под него петлю для по­ липэктомии. Резекция верхней части представ­ лена на ( в ) , резекция нижней части — на ( г ) . Рисунок демонстрирует полипэктомию, эндо­ скопический с н и м о к показывает расширенную ножку полипа. На ( д ) видны две части полипа. Маркировка ножки, при необходимости — ри­ сунок для патологоанатомов, исследующих удаленный материал.

Уменьшение кровоснабжения и крово­ течения при п о л и п э к т о м и и Свободное расположение н о ж к и поли­ па, склерозирование о с н о в а н и я с разве­ д е н н ы м раствором норадреналина или другими склерозирующими вещества­ м и , 2—3 и н ъ е к ц и и по 0,5—1 мл до дости­ ж е н и я баллоноподобного расширения, также возможно добавление этокси­ склерола к другим веществам Табл. 55 Осложнения при эндоскопиче­ ской п о л и п э к т о м и и п о л и п о в толстой кишки. Кровотечение Перфорация Летальность

2,00% 0,32% 0,06%

20. Оперативная эндоскопия 179

180 20. Оперативная эндоскопия 20.2. Мукозэктомия

•

Рис. 95 а-е Мукозэктомия полипов на ши­ роком о с н о в а н и и .

Захватывают слизистую оболочку, как на ( а ) . Э н д о с к о п п р и п о д н и м а ю т после н а л о ж е н и я петли на полип на ш и р о к о м о с н о в а н и и . Если это не удается, можно ввести склерозирующее вещество. Как правило, так можно удалить по­ л и п ы на ш и р о к о м о с н о в а н и и за один раз. Иногда, как представлено на ( 6 ) , необходима ф р а к ц и о н н а я полипэктомия. Случай демонст­ рирует последовательность удаления отдель­ ной петли. На ( в ) представлена ворсинчатая аденома прямой к и ш к и на широком основа­ нии, которая может быть полностью удалена при мукозэктомии. На ( г ) виден дефект слизи­ стой оболочки после удаления полипа. Поскольку аденомы на широком основании могут рецидивировать и перерождаться, необхо­ дим последующий эндоскопический контроль. Мы проводим контрольное исследование через 3 месяца после полипэктомии ворсинчатой и трубчато-ворсинчатой аденомы на ш и р о к о м основании при отсутствии признаков злокаче­ ственной эпителиальной дисплазии. В других случаях — последующий контроль через более короткий срок, при необходимости — после­ дующая резекция или сегментарная резекция ободочной к и ш к и .

На (д, е) — полип с ш и р о к и м основанием. Эндосонографически видна инфильтрация до мышечной оболочки. Т 2 -опухоль, гистологи­ ческое подтверждение наличия ткани карци­ номы. П о л и п э к т о м и я не показана, необходима хирургическая резекция.

20. Оперативная эндоскопия 181

20. Оперативная эндоскопия 183

184 20. Оперативная эндоскопия 20.3. Мукозэктомия и полипэктомия - советы и профессиональные секреты

•

Рис. 97 а-д Неправильное захватывание аденомы на ножке величиной с гороши­ ну в начальной стадии в сигмовидной кишке.

На ( а ) полип захвачен, но удалить его от стен­ ки не удалось. Обращает на себя внимание ре­ тракция окружающих участков слизистой обо­ лочки. После раскрытия петли видно основа­ ние: слизистая оболочка следующей складки также захвачена, на схеме представлена крас­ ным ( 6 ) . Селективное захватывание полипа ( в ) и полипэктомия. На (г, д) показан подъем по­ липа при помощи аспирации.

20. Оперативная эндоскопия 185

13-4784

186 20. Оперативная эндоскопия 20.4. Мероприятия при осложнениях после полипэктомии и мукозэктомии

20. Оперативная эндоскопия 187

188 20. Оперативная эндоскопия 20.4. Мероприятия при осложнениях после полипэктомии и мукозэктомии

•

Рис. 99 Различные осложнения при полип­ эктомии.

а) б)

Кровоточащая ножка полипа. Перфорация после полипэктомии полипа сигмовидной к и ш к и (свободный воздух под правым куполом диафрагмы).

в) г)

Кровоточащая ножка полипа. Немедленная склерозирующая терапия.

Комментарий В данном случае это привело к аллергиче­ ской реакции на этоксисклерол или, что веро­ ятнее, к временной бактериемии после мас­ сивной склерозирующей терапии.

20. Оперативная эндоскопия 189

190 20. Оперативная эндоскопия 20.5. Бужирование

•

Рис. 100 а-в Бужирование стеноза сигмо­ видной к и ш к и с помощью системы для блокирования с металлическими оливами (система Эдер—Пьюстен).

С т е н о з , в о з н и к ш и й в результате б о л е з н и Крона при заполнении воздухом (а). Введен проводник. Эндоскопическая картина показы­ вает начало стеноза (б), который составляет около 4 мм в ширину, и наличие псевдополи­

пов как признака р е м и с с и и болезни Крона. На (в) — стеноз проходят 45 оливой Шара, после чего движение к о л о н о с к о п а стало возможным без особых трудностей.

Показания к л е ч е н и ю бужированием Бужирование стенозов, обусловленных воспа­ лением, часто хорошо удается, и л и ш ь менее чем у 1% больных возникают осложнения в виде

20. Оперативная эндоскопия 191

перфорации или кровотечения. Бужирование должно проводится под рентгеновским контро­ лем. Из-за концентрического рубцового стено­ за, например при болезни Крона, приблизи­ тельно у 25% больных (по нашему опыту) встре­

чаются рецидивы, требующие повторного бужирования или позднее — резекции. Бужирова­ ние показано при продолжительных стенозах, а для н е п р о д о л ж и т е л ь н ы х Рубцовых стенозов больше подходит лазеротерапия.

192 20. Оперативная эндоскопия 20.5. Бужирование

Рис. 101 а-6 Пнев­ матическое бужи­ рование стеноза поперечной обо­ дочной кишки.

20. Оперативная эндоскопия 193

Стеноз обусловлен неактивной к моменту бужирования ф о р м о й болезни Крона. Рентге­ новский с н и м о к на ( а ) показывает стеноз, на эндоскопической картине — введенный кате­

тер Грюнцига, ниже — катетерная дилатация. На ( б ) виден продвинутый катетер. Выполняют бужирование, после этого становиться воз­ можным проведение эндоскопа.

194 20. Оперативная эндоскопия 20.6. Лазеротерапия

Рис. 102 Лазеротерапия концентрического рубцового стеноза после резекции карци­ номы поперечной ободочной к и ш к и и наложения анастомоза по типу «конец в конец».

•

Стеноз диаметром 4 мм. И н ц и з и о н н а я коагуляция рубцового кольца (клапан­ ная техника). 6, в) И н ц и з и о н н а я техника при другой лока­ л и з а ц и и . Просвет еще открыт. На ниж­ них р и с у н к а х виден л а з е р н ы й з о н д и и н ф р а к р а с н ы й проводник. Момент лазерной коагуляции за счет длитель­ ной э к с п о з и ц и и не запечатлен. а)

г-з)

Последующее поэтапное открытие про­ света. Видна и н ц и з и я после лазерной коагуляции, например на верхних ри­ сунках ( д ) . На ( з ) через 6 недель можно увидеть л и ш ь остатки рубцового коль­ ца. Просвет хорошо проходим эндоско­ пом обычного калибра.

20. Оперативная эндоскопия 195

196 20. Оперативная эндоскопия 20.6. Лазеротерапия

•

Рис. 103 Лазеротерапия стенозирующей к а р ц и н о м ы прямой к и ш к и . а-в)

Стенозирующая прогрессирующая кар­

цинома. Реканализация, сначала частичная ( б ) и почти полностью осуществленная ( г ) . д, е) Представлена точечная техника лазер­ ной коагуляции при с т е н о з и р у ю щ е й карциноме п р я м о й к и ш к и . ж) Два эпизода коагуляции в вышераспо­ ложенных отделах п р я м о й к и ш к и (так называемое ошибочное завершение ла­ зерной коагуляции). б-г)

На рис. 103 а-г представлена эндоскопическая картина одного больного. Диагноз: прогресси­ рующая карцинома прямой к и ш к и , метастазы в печень. П о к а з а н и я для лазеротерапии с целью реканализации и избежания наложения проти­ воестественного заднего прохода.

20. Оперативная эндоскопия 197

198 20. Оперативная эндоскопия 20.7. Лазеротерапия - советы и профессиональные секреты

•

Рис. 104 Лазеротерапия при опухолевых стенозах.

а)

Рубцовое кольцо в области анастомоза по типу «конец в конец» после резекции карциномы.

б)

Рубцовое кольцо концентрически сужено. Лазеротерапия необходима и успешна. Рубцовое кольцо гемициркулярно суже­ н о . С п о н т а н н а я , длительная регрессия. Необходимости в лазеротерапии, как пра­ вило, нет. Стеноз на протяжении, редко встречаю­ щ и й с я при анастомозе по типу «конец в конец». Лазеротерапия менее успешна, из-за подозрения на внепросветно расту­ щий рецидив опухоли рекомендуют ре­ зекцию.

в)

г)

•

Рис. 105 Кровотечение из сосуда карцино­ мы прямой к и ш к и после лазеротерапии.

•

Рис. 106 а-г Лазеротерапия по точечной технике при карциноме предстательной железы, пенетрирующей вдистальный от­ дел прямой к и ш к и . Последовательность с н и м к о в показывает непрерывную реканализацию, на ( г ) — просвет свободен.

•

Табл. 58 Осложнения при лазеротерапии. • • • •

Кровотечение Перфорация Абсцесс П р о г р е с с и р о в а т ь стеноза

20. Оперативная эндоскопия 199

200 20. Оперативная эндоскопия 20.8. Комбинированные полипэктомия и лазеротерапия

•

а)

Рис. 107 К о м б и н и р о в а н н ы е полипэкто­ мия и лазеротерапия. Ворсинчатая аденома на широком осно­ вании правого изгиба ободочной к и ш к и , которая оказалась и н в а з и в н о растущей к а р ц и н о м о й . Третья карцинома ободоч­ ной к и ш к и у 80-летнего больного, на но­ вую резекцию пациент не соглашается.

б) П о л и п э к т о м и я до основания аденомы, в-д) Лазеротерапия по точечной технике. Рубец без указаний на аденому или кар­ циному через 2 месяца. ж) Стенозирующая карцинома у 90-летнего больного. з) Полипэктомия. и, к) Лазеротерапия по точечной технике: по 15 импульсов, максимально 2,5 сек, мак­ симально 90 Вт, затраченная энергия — 3500 Дж. е)

Комментарий В д а н н о м случае (рис. 107 а-е) удаление аде­ номы с п о м о щ ь ю к о м б и н и р о в а н н ы х полипэк­ томии и лазеротерапии было у с п е ш н ы м . Од­ нако возможность, что оставленная в стенке

к и ш к и аденома будет продолжать расти, на­ столько велика, что д о л ж н ы быть рекомендо­ ваны в последующем рутинные методы обсле­ дования.

20. Оперативная эндоскопия 201

В-Д

е-з

и-к 14-4784

202 20. Оперативная эндоскопия 20.9. Извлечение инородных тел

•

Рис. 108 Инородные тела в ободочной кишке.

Металлические скобки после наложения анастомоза по типу «конец в конец» при помощи степлерного инструмента. б) Фрагментация проволоки за счет лазер­ ной а п п л и к а ц и и , затем — ее экстракция. в, г) К р ы ш к а колоноскопа, которая была уте­ ряна во время проведения исследования. Попытка ее подъема при помощи обыч­ ного зажима и зажима для удаления ино­ родных тел. Удаление не всегда необходи­ мо, так как инородное тело такой величи­ ны вероятнее всего без проблем выделит­ ся самостоятельно. д) Рентгенограмма живота пациента в поло­ ж е н и и стоя. В п р о е к ц и и с и г м о в и д н о й к и ш к и в и д е н м е т а л л и ч е с к и й предмет. Речь идет о металлической клипсе, кото­ рая эндоскопически установлена для мар­ кировки н о ж к и полипа. Эта металличе­ ская клипса слетела и переместилась в ди­ вертикул; эндоскопически она больше не обнаруживалась. а)

е)

ж)

Иглы для шитья, проглоченные больной с психическим заболеванием. Удаление при колоноскопии. Дробь в червеобразном отростке.

Комментарий Если инородное тело прошло за баугиниевую заслонку, то, к а к правило, оно самостоятельно выделяется без проблем, поэтому нахождение инородных тел в ободочной к и ш к е почти не известно.

Я в с п о м и н а ю случай с 50-летним больным ш и з о ф р е н и е й , который проглотил 20 игл для мебельной обивки. Этот ф а к т был обнаружен, когда иглы радиологически были выявлены уже в слепой к и ш к е . Больной не предъявлял никаких жалоб. Была попытка эндоскопиче­ ского извлечения инородных тел, которая ока­ залась безуспешной, но иглы выделились без каких-либо о с л о ж н е н и й в последующие д н и . И н о р о д н ы е тела в дивертикуле или в аппен­ диксе могут с течением времени вызывать ло­ кальное воспаление, а извлечение больших инородных тел важно только при л о к а л и з а ц и и их в прямой к и ш к е (подробности см. рис. 79). Ш о в н ы й материал должен быть обязательно удален, если формируется гранулема или стеноз за счет рубцового кольца (см. также рис. 102).

20. Оперативная эндоскопия 203

гт

ш ыперативная эндоскопия 20.10. Псевдообструкция

20. Оперативная эндоскопия 205

Массивное вздутие ободочной к и ш к и . Еди­ н и ч н ы е т о н к о - и толстокишечные уровни ( а ) , попытка эндоскопической декомпрессии. Несмотря на проведение многочисленных клизм, сохранялись плотные каловые массы в п р я м о й и сигмовидной к и ш к а х и «надлом» пе­ рехода между сигмовидной и нисходящей обо­

дочной к и ш к о й , трудно проходимый при по­ мощи э н д о с к о п а ( 6 ) . Во время э н д о с к о п и и «надлом» расправился ( в ) . Проведена а с п и р а ц и я воздуха, промыва­ ние, измельчение плотных каловых масс. От­ четливое улучшение и д е к о м п р е с с и я видны по рентгенограмме (г).

206 20. Оперативная эндоскопия 20.10. Псевдообструкция

Комментарий Такое устранение псевдообструкции за счет копростаза в рамках лечения «надлома» с им­ мобилизацией было у с п е ш н ы м . П р о и з о ш л о также разрешение п н е в м о н и и , которая разви­ лась в результате сниженной циркуляции в лег­ ких в связи с очень высоким стоянием диафраг­ мы. Через день после устранения обструкции пациента перевели в отделение интенсивной терапии. В большинстве случаев, о с о б е н н о если причина обструкции достаточно серьез­ ная и не может быть устранена, декомпрессия ободочной к и ш к и приводит л и ш ь к временно­ му улучшению.

Табл. 59 Причины псевдообструкции.

•

П р и ч и н ы разнообразны и могут быть обус­ ловлены нарушением обмена веществ и приемом медикаментов, которые уменьша­ ют тонус гладкой мускулатуры, а и м е н н о : •

Медикаменты ( н а п р и м е р , ф е н о т и а з и н , холинолитики, антигипертензивные препараты, т р и ц и к л и ч е с к и е антиде­ прессанты, цитостатики, миорелаксанты, злоупотребление л а к с а н ц и н а м и ) Ш Посттравматические, послеоперацион­ ные, иммобилизация и другие п р и ч и н ы • Сердечная недостаточность • Хронические обструктивные заболева­ н и я легких • Внутрибрюшные воспалительные про­ цессы, состояние илеуса, перитонит, острый панкреатит ш Неврологические заболевания (восходя­ щий паралич, синдром П а р к и н с о н а , черепно-мозговая травма, м е н и н г о э н цефалит, распространенный склероз)