Курс пластической хирургии

КУРС ПЛАСТИЧЕСКОИ ХИРУРГИИ в ДВУХ ТОМАХ

Общие вопросы Кожа и ее поражения Голова и шея Молочная железа Туловище и нижняя конечность Кисть и верхняя конечность

УД К 6 1 8. 1 9-089. 844 Б Б К 54.54 К93

Под редакцией К. П. Пшениснова

К93

Курс пластической хи рурги и : Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К. П . П шен иснова. Я рославл ь; Рыби нск: И зд- во ода «Рыби нский дОМ печати)" 20 1 0 . т. 1: Общие вопрос ы . Кожа и ее пораже н и я . Голова и шея. 20 1 0. xxiv, 754, VI с. Т. 11: М олочная железа. Тулови ще и н ижняя конечность. Кисть и верхняя конеч ность. 20 1 0. xxi i , 665, УI с. I S B N 978-5-88697- 1 95-8 Руководство состоит и з 6 ЧClстеЙ. Часть «Общие BOI lPOCbI» содержит с ведения о б И СТОРIIИ, базовых принципах гuшс­ тической хирургии и заживле нии ран, соврем е н ных шовных материалах, ПРИНЦlfпах лоскугной пластики и транс­ плантатах. Освещены вопросы микронейрососудистой хирургии и особен н ости п рактики эстетической хирургии. В разделе « Кожа И ее поражения» представлены главы, посвященные лечению ожогов, сосудистых опухолей, пигментн ы х и злокачествен ных новообразований, а также с ведения по применению лазеров в дерматологии 11 хи­ рургии. В остальных главах освеще н ы современ н ы е да н н ы е по анатомии, эмбриологии, диагностике и лечению врожде н ной п атологии, опухолевых забол е ва ний, травм и их п оследствий областей голо в ы и шеи, молочной же­ лезы, тул овища и конеч н остей, относящиеся к ком петенции пластических хирургов. Также подробно описаны основ ные хирургические в мешатеЛЬСТВ
УД К 6 1 8. 1 9-089. 844 Б Б К 54 .54

I S B N 978-5 -88697- 1 95-8

© К. П . П шеНI1СНОВ, 201 0 © Коллектив авторов, 20 1 0 © Северо-восточ ное неко м м ерческое партн ерство пластических и реконструктивн ы х хирургов, 20 1 0 © ОАО «Рыбинский Дом печ ати», оформление, 20 1 0 Scan Krazy

О РЕДАКТО Р Е К ирилл П а влович Пшениснов

Родился 2 1 я н варя 1 960 года . 3акон ч ил с отл и ч и е м Я росл а вски й медиuинский и н ститут в 1 98 2 году, в 1 985-м - асп и рантуру при кафед­ ре операти вной хирур ги и и н ститута. Уче н и к а каде м и ка РА М Н п рофессо­ ра ю. В. Н о в и ко ва и л ауреата п ре­ мии П рав ительства РФ п рофессора В. К. М и наченко. В 1 985 году защитил кандидат­ скую диссертаuи ю по совершенство­ ван и ю аутове нозной пластики арте­ р и й , в 1 992 году - докторскую по м и крохирургической пластике тканей при поврежде ниях и их последствиях в Воен н о-медиuи нской академ и и г. Са н кт- Петербур­ га. И меет высшую к:валифи каuионную категорию врача-хирурга. За н и м ает должность заведую ще го курсом пластической хирургии факул ьтета после­ ди плом ного образова н и я Я росл а вской государ­ стве н ной медиuи нской акаде м и и . П р и глаше н н ы й профессор кафедры пласти ческой хирурги и Росс и й ­ ского государстве н ного меди u и нского у н И верситета ( г. М осква) . Ди ректор Центра плаСТИ'lеской хирур­ ги и ( г. Я рославл ь) и ведущи й хирург кл и н и ки «Л а н ­ ueTb» ( г. М осква ) . П робле м а м и пластической хирурги и зан и ма­ ется более 30 лет. М ногократно стажировался по воп росам пластическо й , реконструкти вной и эсте­ тической хирурги и в С Ш А и стра нах 3ап,щной Е вроп ы . В 1 993 году пер в ы м из росси йских х и ­ рур го в п ро шел п ол ную п рогра м м у обуче н и я в Фонде пластической хирургии ( PS E F) , С Ш А. Ра­ ботал с ведущ и м и спеuиа.JI иста м и в штатах Вер­ м о н т , В и рдж и н и я , М и н несота , П е н с ил ьва н и я , Северная Карол и на. В о вре мя загра н и ч н ы х ко­ м а н д и ровок ( в С Ш А , Н идерла нд ы , Франuи ю , Итал и ю , Герма н и ю , Австрию, Ф и нл я ндию, В ьет­ н а м , Австралию, Бразил и ю , М арокко и др . ) в ка­ 'lecTBe п р и глашен ного п рофессора неоднократно выступал с лекuия м и и докладам и , а также с по­ казател ьн ы м и операuи я м и . IV

К. п. П шеНИСI IОВ я вляется Y'lpe­ дителем и сертифиuирова н н ы м чле­ ном Совета Российского общества пластических, реконструкти в н ы х и эстетических хирургов ( г. М осква) с 1 994 года , п редседателем Комитета по образова н и ю О П РЭХ, председа­ телем п равления Северо- восточного некоммерческого партнерства плас­ тических и реконструкти вных хирур­ гов, действител ь н ы м членом М ежду­ н ародного об щества эстетичес к и х пласт и ч е с к и х х и рурго в ( I SA PS ) с 2002 года, Международного общества по реконструкти вной м и крохирурги и ( WS R M ) с 1 996 года, чле ном- коррес­ п о нде нтом Америка нского общест­ ва пластических хирургов (AS PS) с 1 996 года. П рофессор К. п. П ше н иснов - главн ы й редактор журнала « И збра н н ы е вопросы пластичес­ кой хирурги и » , чле н редколлеги й журналов « Плас­ тическая хирургия и косметология», « Росси йская ринологи я » и « Вопросы реконструктивной и плас­ тической хирурги и » , а также международного жур­ нала «Aestlletic Plastic Sшgегу» ( главн ы й редактор Тот Biggs), входит в совет иностра н н ы х обозревате­ лей журнала « Plast ic a lld RеСОllstГLlсt ivе SLlгgегу» ( С ША, главный редактор Rod Rollricll ) . К . п. П шен иснов - автор более 270 науч н ых работ, в том числе двух монографи й . 30 и з н и х опубл и кова н ы на а н гл и йском языке в наиболее из­ вестн ы х международных журналах по пластической хирурги и , издавае м ых в С Ш А и в странах Евро п ы . И меет 4 авторских свидетел ьства н а изобрете н и я н о в ы х способов Хllрурги ческих операuи й , владеет тремя патентами на новые медиuи нские инстру­ менты . Во вре мя учебы в и нституте - Л е н и нски й сти пендиат. Л ауреат пре м и и Ленинского комсомо­ ла. Отмечен пре м и я м и в международных кон курсах науч н ы х работ, награжде н дипломами и медаля м и Акаде м и и медиuи нских наук, М и н истерства в ыс­ шего образова н и я , почетн ы м и грамотам и Государ­ ствен ной дум ы и Совета Федераuии. Л ауреат на­ uионал ьной профессионал ьной п ре м и и « 30ЛОТОЙ ланuет» в номи н аu и и « П риз нание» ( 2008).

Моей семье: дорогой маме Тамаре Фёдоровне, «врачу врачей» с 45-летним стажем; любимой жене Елене Сергеевне, верному другу и коллеге; нашей радости и надежде - сыновьям Кириллу Кирилловичу и Артёму, а также светлой памяти прекрасного Учителя Владимира Константиновича Миначенко посвящается этот труд

О Б АВТОРАХ Елена Александровна Афонина

Сергей Владимирович Винник

Ассисте нт кафедры травм атологи и , орто п е ­ дии и В П Х с курсом Ф ПДО Я Г М А , г. Я рославл ь

В рач отдел е н и я м и крохи рурги и и х и рург и и кисти М У З К Б С М П и м . Н . В. Соловьёва, г. Я ро­ сл авл ь Главы: « П окровные дефекты пальцев кисти» «Тяжел ы е травмы кисти и их последствия »

Главы: « П окровные дефекты пал ьце в кисти»

«Тяжел ы е травмы кисти и их последстви я » Виктор Николаевич Б ерезин

Заслуже н н ы й врач РФ, заведующи й ожого­ в ы м отдел е н и е м М УЗ К Б С М П и м . Н . В. Соло­ вьёва, г. Я росл а вл ь Глава «Ожоги» Оле г Викторович Берлев

Кандидат меди ци нских наук, начал ь н и к от­ дел е н и я пласт и ч еской х и рург и и Це нтрал ь н о го вое нного кл и н и ческого госп италя и м . А. А. В и ш ­ невского, г . М осква Глава «Л и посакция

И

л и п оскул ь птура»

Сергей Николаевич Бессонов

Доктор меди ци нских наук, заведующий отде­ лением неотложной помощи при травмах чел юст­ но-л и цевой области М УЗ К Б С М П и м . Н . В . Со­ ловьё ва, г: Я рославл ь; п рофессор кафедры стома­ тологи и детского возраста с курсом детской сто­ матологи и Ф ПДО и У В Тверской меди ци нской акаде м и и , г. Тверь Главы: «Современ н ы е ш овн ые материал ы »

«Сосудистые опухол и кожи » « Врожде н н ы е ч е р е п но-чел юстно-л и це в ы е деформации» « Врожде н н ы е расщел и н ы вер х н е й губы , альвеолярного отростка и нёба» « Поврежден и я челюстно-л и цевой области» « Эстетическая хирургия л и цевого скелета» « Врожде н н ы е деформац и и и реконструкция ушной ракови н ы » « Эстетическая отопласти ка» Алексей Михайлович Боровиков

Доктор медици нских наук, п рофессор , г. М о­ сква Главы: « У вел и ч и вающая м а м м о пласти ка»

« Коррек ц и я птоза молоч ной железы»

Сергей Николаевич Воронов

Заведующи й отделением пластической, рекон­ структи вной и эстетической хирурги и Н УЗ « Отде­ л е н ч еская бол ь н и ца на ста н ц и и И вано во ОАО " РЖД"» , г. И ваново Глава

« Ге н итоури н ар н ая реконструкция и эсте­ тика н аружн ы х п ол о в ы х органов»

Игор ь Олегович Г олу бев

Доктор меди ци нских наук, заведующи й отде­ лением м и крохи рургии и хирургии кисти М УЗ К Б С М П и м . Н . В . Соловьё ва г . Я рославля , п редседа­ тел ь п ра вл е н и я Общества кисте в ы х х и рургов­ кистевая груп па, г. Я рославль Главы: « П окровн ы е дефекты пал ьцев кисти»

« Ко м п рессион н ые невропатии верхней ко­ неч ности» « П оврежде н и я сухожил и й сгибателе й п аль­ цев» « П о вр е жде н и я сухож ил и й разгибател е й пал ьцев и кисти» «ТяжеJ l ы е травм ы кисти и и х последствия» « Контрактура Дюпюитрен а» Борис Николаевич Да выдо в

Доктор меди ци нских наук, п рофессор, чле н ­ корреспондент РА М Н , п резидент Тверской меди­ ци нской акаде м и и , заведующ и й кафедрой стома­ тологи и детского возраста с курсом детской сто­ матологии Ф ПДО и У В Тверской медици нской а каде м и и , г. Тверь Глава « В рожде н н ы е расщел и н ы верх н е й губы ,

ал ь веол я р н о го отростка и н ёба» .

Владимир Александрович Демченко*

Ассисте н т кафед р ы х и рур г и ч еской сто ма­ тологи и и чел юстно-л и це во й х и рур ги и К Г М У, VII

пластическ и й хирург Краевого чел юстно-л и це во­ го стационара, г. Краснодар Глава « Базовые ПРИ�lЦ и п ы пластической хирурги и»

Глава « П р и н ци п ы И тех н и ка восстановител ьной

и реконструкти вной м и кроней рососудис­ той х и рурги и »

Вл адимир Викторович 3а вальню к

Алекс а ндр Ю р ьевич Кочиш

Сотрудн и к кафедры теорети ческой физ и к и Одесского национал ьн о го ун и верс итета и м е н и И . И . М е ч н и кова, г . Одесса

Доктор медици нских наук, п рофессор, заме­ стител ь директора п о науч ной работе Федерал ь­ ного государстве н ного уч реждения науч но-иссле­ довател ьского и нститута травматологи и и ортопе­ дии им. Р. Р. Вреде на, г . Сан кт- П етербург

Глава «Лазеры

В

дер матологии и косметологи и »

Глава « Ре конструкция н и жней конеч ности »

Сергей В алер ьевич Кадочников*

Пластическ и й г. Одесса

х и рург

кл и н и к и

« В и ртус» ,

Главbl: «Лоскуты И трансплантаты в плаСТИ'lеской

х и рурги и » «Лазеры В дерматологи и и косметологи и » Сергей М иха йлович Калинин*

С ергей Львович Л евин

Кандидат медици нских наук , плаСТ И ' lеск и й х и ру р г Е в р о п е й с к ого м ед и ц и н с к о го ц е н т ра , г. М осква Глава « Базовые П Р И IIЦИ П Ы пластической хирургии» Илья Львович Ма кнн

Вра ч -тра вматол о г- ком бустиол о г Архан гел ь­ ской областной кл и н ической бол ь н и ц ы , г. Ар­ хан гел ьск

Врач тра вматоло г-орто п ед Област н о й дет­ ской кл и н и ч еской БОЛ ЫIИЦЫ N� 3, г. Я рославл ь

Глава «Ожоги »

Глава « П и гме нтн ые опухол и И меланома кож и »

Ек атерин а Сергеевн а Ка рпенко

Алекс а ндр Леонидович М ихайл ов *

Глава «Лазеры В дерматологии и косметологи и »

Врач -хирург хирурги ческого отдел е н и я Н УЗ Д К Б на ст. И ркутск- Пассаж ирски й ОАО « РЖД» , г. И ркутск

Дмитрий Алекс а ндрович К исель*

Глава « П рол е ж н и И хро н и ческ и е язвы тулови ща

Вра'l -дерматолог кл и н и ки « Виртус» , г. Одесса

Науч н ы й сотрудн и к Н И И С П и м . Н . В. Скл и ­ фосовского, г. М осква Глава « П оврежден и я сухож ил и й сгибателей l Iал ь­

цев» Аркадий Львович Клочихин

Доктор мед и ци нских наук, п рофессор, заве ­ ДУ Ю lЦ и й кафедрой Л О Р-болезней Я Г М А, руково­ дител ь Я рославского он кологического це нтра х и ­ pypгии « Голова-шея» , г. Я рославл ь Глава « Рак кожи головы и ш е и » Вячесл а в В асильевич Ключевский

и н и жней коне' I Н ОСТИ» Ю рий Ва сильевич Новиков

Доктор меди ци нских наук, п рофессор, ака­ де м и к РА М Н , п резиде нт Я ГМА, заведующий ка­ федрой операти вной хи рургии с топографической анато м и е й Я Г М А , заслуже l l НЫ Й деятел ь н ауки Российской Федераци и , член п равления Росси й ­ ского союза ректоров, чле н п раВJlе н и й всероссий­ ских обществ х и рургов, ан гиологов и сосудистых х и рургов. П очетн ы й граждан и н г. Я рославл я . Лау­ реат п ре м и и П равител ьства РФ в области науки и тех н и к и , LUleH Обществе н ной палаты Росси йской Федераци и , г. Я рославл ь

Доктор меди ци нских наук, п рофессор, заве­ дующи й кафедрой травматологи и , ортопед и и и вое н но-полевой хирургии с курсом Ф ПДО Я Г М А , заслужен н ы й деятел ь науки Р Ф , чле н - корреспо н ­ дент Росс и йской акаде м и и технологи чески х наук, п редседател ь м ежобласт н о го Я рославско- Кос­ тромского- Вологодского науч ного общества трав­ матологов и ортоп едов, г. Я рославл ь

Врач отдел е н и я м и крохи рурги и и хирурги и кисти М УЗ К Б С М П и м . Н . В . Соловьёва, г. Я ро­ славл ь

Глава « Ре конструкция плечевого сплете н и я »

Глава « Ре конструкция плечевого сплете н и я »

Никол а й Генн адьевич Конста нтинов

Халед Мо ха м ад О ма р*

Врач -хирург х и рургического отдел е н и я отде­ лен ческой бол ьн и цы ст. Ты нда ОАО « РЖД»

Асп и рант кафедры х и рургической стомато­ логии и чел юстно-л и це вой х и рурги и Кубанского

VIII

Глава « П р и н ци п ы И тех н и ка восстанов ител ьной

и реконструкти вной м и кроней рососудис­ той х и рурги и » М и ха ил Леонидович Новиков

государств е н н о го м ед и ц и н с ко го у н и верс и тета, г. Крас нодар Глава « В рожде н н ы е ч е ре п но-чел юстно-л и це в ы е дефор м ац и и » Я на Игоревна П а влова*

Орд и н атор кафедры травматологи и, ортопе­ дии и В П Х с курсом Ф ПДО Я Г М А, г. Я росла вл ь Глава « И стор и я пластической хирургии» Геннадий Игоревич П атлажан*

Асс и стент кафедры эстетической и рекон­ структи вной м ед и ц и н ы Одесского государствен ­ ного меди цинского у н иверситета, заведующий хи­ рургическим отделе ни е м кл и н и ки « В и ртус», на­ ционал ь н ы й секретарь М еждународного общест­ ва эстетических пластических хи рургов ( I SA PS), г. Одесса Главы : « Редукционная м а м мо пл асти ка и м асто­ п е кс и я » « П ол и акрил а м ид н ы й мам марн ы й с и ндром и е го хирургическое лече н и е» Вячесла в В асильевич Петруниче в

Кандидат м еди ц и н с к и х н ау к, доцент кафед­ ры стоматологи и детского возраста Тверской го­ сударствен но й м ед и ц и н ской акаде м и и, г. Тверь Глава «Сосудистые опухол и кож и» Кирилл П авлович Пшениснов

Доктор м ед и ц ин с к и х н аук, п рофессор, заве ­ дую щ и й курсом пластической и реконструкт и в­ ной хирурги и Ф ПДО Я Г М А, п рофессор кафедры травматологии, ортопед и и и В П Х (г. Я рославл ь ) , профессор кафедры пластической хирургии Рос­ сийского м ед и ц и н с кого у н и верситета (г. М ос ­ ква), председатель правл е н и я С В Н П пластичес ­ к и х и ре конструкт и в н ы х хи рургов, п редседател ь Ком итета по образован и ю О П РЭХ Главы : « И стори я пластичес ко й хирурги и » « Базовые п р и н ци п ы пластической хи рур­ ги и » «Лоскуты И тра н с пл а нтаты в пластичес­ кой х ирургию) « П р и н ц и п ы И техн и ка восстановител ьной и реконструктивной м и кронейрососудис­ той хирур г ии » «Особен н ости п рактики эстетич еской пла­ сти ческой хирурги и» « П и гментные о пухол и И м еланома кожи » «Л и цевой п арал и ч » « В рожде н н ые деформаци и и реконструк­ ция ушной ракови н ы» «Эстетическа я отопласти ка»

«Эстетичес кая р и нопл асти ка» «Ре конструкция молоч ной железы у он ко­ логических бол ьн ых» « Редукцион ная м а м мо пл асти ка и м асто­ пексия» « П ол иакриламидн ы й маммарны й си ндром и его хирургическое лечен ие» « Ре конструкция н иж н е й кон е ч н ости» « П о кровн ые дефекты пал ьцев к исти » « Ре конструкция плечевого сплете н и я » «Тяжелые травмы кисти и их последствия» Геннадий Эдуардович Савицкий*

З а веду ю щ и й отдел е н и е м пласт ическо й эсте­ тической х и рурги и « Це нтр пла н и рован и я сем ьи и репродукцию), г. Н иж н е вартовск Глава «Эстети ч ес кая отопласти ка» Владимир В ячеславович С ажиенко*

Пластический хирург, хирург-он колог Украи н ­ с кого и нституга пластической хирургии и космето­ логи и «Виртус», Г. Одесса Глава «Ре конструкция молочной железы у он коло­ гических бол ьн ых» Станислав Владимирович С иваконь

До ктор м ед и ц и н с к и х н аук, п рофессор ка­ федры т ра в м атол о г и и , орто п ед и и и в ое н н о ­ экстремал ь н о й м еди ц и н ы м еди ц и н с кого и н сти­ тута П е н зе н с кого государстве н н ого у н и верс ите ­ та, г. П е н за Глава « Контрактура Д ю п ю итре н а» В асилий В асильевич Храо ач

Доктор м еди ц и н ских наук, п рофессор кафед­ ры хирурги и NQ 4 Н ационал ьного меди цинского уни верситета и м . А. А. Богомольца, заведующий отделен ием пластической и реконструктивной хи­ рургии Александровской кл и н ичес кой бол ь н и цы, г. Киев Глава «Абдо м и но пласти ка» Ирина Эдуардовна Хрусталёва

К а н д идат м ед и ц и н с к и х н аук, доцент ка­ федры пласт ической и эстети ч е с ко й х и рур г и и С П Б М А П О, национал ь н ы й се кретарь М еждуна­ родного общества эстетических пластических хи­ рургов (fSA PS) в Росс и и, г. Сан кт- П етербург Глава «Эстети ч ес кая хирургия возрастных измен е н и й л и ца» Владимир Александрович Цеоколенко

Доктор м едицинских наук, п резидент Украи н ­ ского общества эстетической мед и ц и н ы, генеральIX

н ы й директор Украинского и нститута пластичес­ кой хирурги и и косметологи и « Ви ртус» , г. Одесса

лен ческая бол ь н и ца на ста н ц и и И ван ово ОАО " " РЖД » , г. И ваново

Главы: «Особен ности практики эстетической пластической хирурги и » «Лазеры В дерматологии и косметологи и»

Глава « Ге н итоур и нарная реконструкц и я и эстети­ ка наруж н ы х половых органов»

Анд рей Леонидович Ч истя ков

За веду ю щ и й XI I отдел е н и е м осл ож н е н ной травм ы М УЗ КБ С М П и м . Н . В. Соловьёва, г. Я ро­ славл ь

Кандидат мед и ци нс к и х наук, врач -он колог Ярославской об,гIaСТНОЙ он кологи ческой бол ь н и ц ы . Глава « Рак кожи головы и ш е и » Н икол а й Вл адимирович Шеметов*

Хирург-уролог отделения пластической ре кон ­ структивной Jстети ческой хирурги и Н У З «Отде-

М их а ил Н икол а евич Я кимов

Глава « П роле ж н и И хрон ические я зв ы тулови ща и н иж н е й конеч ности» * ВраЧИ, проход и вш и е п рофе сси о нал ьную п од готов­ ку На кур с е пл ас т и ческой х и рург и и Я ГМА п од руковод ­ с твом п рофесс ора К. п. П ше н и с н о ва.

П РЕДИ СЛ О В И Е Д орогой чи т а тель, гл убокоув ажа емый коллега .

В Ваш их руках - первое в России после офи ци ­ ал ьного признания специальности Руководство п о пластической хирурги и в том виде, в котором она существует в бол ьш и нстве развитых стран м и ра . М ногие годы , и даже десятилетия , наl l l ИХ сов­ местных усил и й по ее утвержде н и ю как самостоя­ тел ьной хирургической дисци пл и н ы БЬU I И соп ряже­ ны с планомерной работой по подготовке методи­ 'Iеской базы новой специал ьности , а также характе­ ри зовал ись Hel lpepbI Bl I bI M учеб н ы м п роцессом в виде I I рофессиональной пере подготовки и повы ше­ ния квал ификации вра'lей по пластической рекон­ структивной и эстети ческой хирурги и , хирурги и кисти и м и крохирурги и . В резул ьтате дан ное двух­ томное Руководство п редставляет собой расширен­ н ы й цикл лекций курса плаСТИ'lеской хирурги и фа­ кул ьтета I lOследи пломного образова н и я Я рослав­ ской государствен ной медининской акаде м и и . В основу кн и ги полож е н ы и здан н ые ранее за 1 О лет ( 1 999- 2008 ) вы пуски первого тома журнала « И збра н н ы е воп росы пласт и ч еской х и рур г и и » ( главн ы й редактор - п рофессор К. п. П шен иснов). В течение 2009 года к 16 номерам этого журнала были добавлены еще 23 раздела, которые вместе и форми руют базовый курс пластической хирурги и . Все ранее опубл и кова н н ы е главы переработан ы в соответстви и с современ н ы м и требова н и я м и меди­ ци нской науки и п ракти к и , допол н е н ы обзором со­ временной л итературы , цветн ы м и иллюстрациями и собстве н н ы м и наблюде н и я м и авторов. П о вествован и е построе но по кл и н ическому принци пу, где нозология заболе ван и й и поврежде­ н и й поставлена на основное место по сравне н и ю с кон крет н ы м и х и рурги ческ и м и технол о г и я м и . Таким образом , м ы С'l итаем важ н ы м подчеркнуть необходимость нового вос п риятия пласти ческой хирурги и и менно как кл и н и ческой дисципл и н ы взамен существовавшего п режде отношения к ней как к методу или разделу операти вной хирур ги и , примени мого к утвердивши мся ранее врачебны м специальностя м .

П редлагая Вашему вниманию труд бол ьшого авторского колле ктива, хотелось бы подчеркнуть особ ы й вклад в е го созда н ие двух моих наиболее бл и:зких сотрудников, партнеров и колле г, неиз­ мен н ых заместителей ('.llaBHOrO редактора « И збран­ " ы х воп росов пласти ческой хи рургии» докторов меди ци нских наук - блестящего чел юстно-л и це­ вого хирурга п рофессора Сергея Н и колаевича Бес­ сонова и выдаю ще гося кистевого хи рурга И горя Оле говича Голубева. Кажд ы й из н и х внес опреде­ л я ющий вклад в нап исание глав в соответствую­ щие их спе циал и зации раздел ы « Голова И шея » , « К исть И верхняя конеч ность» . Особая признател ьность за м ноголетнее дове­ рие и поддержку нашим наставн и кам и руководи ­ тел я м , I I резиде l lТУ Я рославской государстве н ной медицинской акаде м и и , акаде м и ку РАМ Н профес­ сору Юри ю Васил ье В И ' l У Н о ви кову, п резиденту Тверской медици нской акаде м и и , члену-коррес­ п онденту РА М Н п рофессору Борису Н и колаевичу Давыдову, а также заведующе му кафедрой травма­ тологи и Я Г МА, члену-корреспонденту РАТ Н про­ фессору Вячеславу Васил ье вичу Ключевскому, ко­ торые также принял и участие в подготовке дан но­ ю Руководства. Для редактора - бол ьшая честь, а для русско­ говоря щих пластических хирургов - настоя щ и й подарок, что две главы для « Курса пласти ческой хирурги и» написал уч ител ь м ногих из н и х и почет­ н ы й член П артнерства профессор Алексей М ихай ­ лович Борови ков. О н я вляется одн и м из сам ы х ав­ торитетных уче н ы х и п рактиков в нашей специ­ ал ьности и , в частности, в области молочной желе­ зы . Его глава « П тоз молочной железы» - еди н ­ стве н ная из ранее и здан н ы х в н а ш е м журнале, которая в силу ее масштабности и самобытности напечатана как реIlРИНТ, без измене н и й . Среди других л идеров отечествен ной эстетичес­ кой хирурги и , I lР И Н Я ВШИХ участие в созда н и и Руко­ водства, хочется ОТ1\1етить национал ьного секретаря ISA PS в России И . э. Хрусталё ву (С- П етербург) XI

и пол ков н и ка м еди цин ской службы о. В. Берлева ( М осква ) . Важная глава по рекон струкци и н иж ­ н е й конеч н ости подготовлена н а м и совместно с п и онером м и крох и рургич еской топографи ч еской анатом и и в нашей стране за местителем д и ре ктора РН И И ТО и м . Вреде н а профессором А. ю. Коч и ­ ш е м (С- П етербург ) . Время признан ия пластичес кой хирурги и как спе циал ьности в Росси и совпало с таковы м и в Укра и не . М ы надее мся , что издание да н ного Руко­ водства на русском языке позвол ит е ще бол ьше сбл и зить интересы двух братс ких хирургических сообществ на благо всех п ациентов постсоветского пространства. В этой связи примечател ьно, что це­ л ы й ряд глав «Курса» п одготовлен н а ш и м и украи н ­ скими коллегами из Киева ( п рофессор В . В . Хра­ пач ) и Одессы ( п рофессор В. А. Цепколе н ко с со­ трудн и кам и ) . Одесск и м соавторам xO' IY вы разить особую бла годаРIIОСТЬ еще и потому, что все хирур­ ги Украинс кого и н ститута пластичес кой хирургии и кл и н и ки «Ви ртус» по нап равле н и ю их руководи­ теля наЧ И l l ая с 2000 года прошл и пол н ую профес­ сионал Ы I УЮ переподготовку ( 720 учебных часов) на базе курса пластической хирургии Я рославс кой ме­ дици нской акаде м и и . Все они стал и успешно прак­ ти кующи м и хирургами и настоя щи м и л идера м и , как r. И . П атлажан , возглавивш и й наЦИОl laJ lЬНУЮ се кцию I SAPS в Украине. Идея создать масштабное руководство 1 10 плас­ ТИ' lеской хирурги и была озвучена нами на ОДIIОМ из первых заседан и й Совета О П РЭХ более 1 5 JleT на­ зад. Н о тогда даже у известных отечеL,ве н н ых спе­ циал истов не хватало лич ного оп ыта по некоторы м ' lacTHbI M разделам пластичес кой хирурги и , а пере­ вод на русский язык зарубежных учеб н и ков не от­ вечал требова н и я м того времен и . Сей час H al l la меч­ та сбылась, и хотелось бы добр ы м словом с почте­ н ием упомянугь тех, кто повлиял на мое становле­ н ие как хирурга и на выбор именно ш ирокой спе­ циализаци и в пласти ческой хирурги и . В нашей стране - это акаде м и к РА М Н , прези­ дент национал ьного общества пластических хирур­ гов Росси и ( О П РЭХ) профессор Н. о. М иланов, I IОД ч ьи м llaтронажем 10 лет мы вы пускал и и рас­ пространял и среди коллег наши илл юстри роваl l н ые обзоры л итературы в серии « И збра н н ы е вопросы пластической хирурги и » . При нап исан и и , форм и ­ рова н и и и редактирован и и да н ного Руководства м ы прежде всего ориентировал ись н а фундаменталь­ н ые работы и руководства наших п редшестве н н и ­ ков - акаде м и ка РА М Н А . А . Адамяна, профессо­ ров А. Е. Белоусова (С- П етербург), А. И . Неробе ­ ева и r. З . П ис кунова ( Мос ква ) . За рубежом всесторонняя поддержка и жела­ н ие содействовать развити ю плаСТИ' l еской хирур­ гии в России через наше обучение исходил и от XII

вел и ких хи рургов из м ногих стран м ира. Это про­ фессора Roma i l1 Val1wijck ( Бел ьги я ) , Del1is MOl1tal1dOI1 ( Шве й цари я ) , Ulricl1 H i l1derel' ( И спан и я ) , Rolf Olbrisch ( Герман и я ) , G i lbel1 N olst Trel1ite ( Н идер­ ланд ы ) и, в ос новном, коллеги из С Ш А и Канад ы : David W. Lei t l1eI" ( Берл и н гтон , Вермонт - город­ побратим Я рославл я ) , Robel1 GoldWYI1 ( Балти мор ) , James H oe h l1 ( Элбан и , Н ью-Йорк ) , Allel1 уаl1 Beek ( М и н неаполис), Will iam Swal1z и Del1l1is Н шwitz ( П итгсбург), Oscar Ram i rez ( Балтимор ) , DOl1ald Se­ rafi 11 , Scott Levil1 и N ickolas Georgiade (Дюра м , Се­ верная Карол и на ) , Ralf' Mal1ktelow (Торонто) , Laггу Cole l1, J Ol111 McCraw, David G i lbel1, J Ll l ia Terzis, Bill M agee ( Н орфол к, Вирдж и н и я ) , пра ктическая рабо­ та с которы м и на пеРВИ Ч I IОМ приеме и в операци­ онной, а также опыт лич ного обще н ия в рабочей и бытовой обстановке требуют отдел ьного описания в ме муарах, но уже на следующий юбиле й . Особо ПОУ' lител ьной и полезной для развития ка к специ­ ал иста стала моя работа с 1 992 года в Ka'lecTBe международного оБOJревателя журнала «Plastic & Recol1stГLlct ive SLlrgery» вместе с Robel1 GoldwYI1 и с 2007 года в редколлегии журнала «Aest I1etic Plast ic S шgегу» с Тот B iggs. В ·)ТОМ же контексте необходимо выдел ить от­ дел ьной строкой моих уч ителей, пря м ы х наставни­ ков, а по-заграI l И ' I НОМУ - менторов. Это прежде всего п рофессор Владимир Константинович М и ­ начен ко, которы й научил меня все му, что я умею в хирурги и, и память о котором - это самое светлое в моей жиз н и . Два других выда ющихся хи рурга и мудрых наставн и ка - ·)ТО J ames Carraway из уни­ верситета Восточ ной Вирдж и н и и и B i l l FLllrell из у н и верс итета П е н с ил ьва н и и , США. О н и сво и м У'lастием и отеческой заботой помогл и моему п ро­ фесс иональному ста новл е н и ю и фор м и рова н и ю как Л И Ч IIОСТИ в нашей специальности . В l I астоя ще м Руководстве осуществлен еш.е оди н -за м ы сел. К е го п од готовке и н а п исан и ю был и при влечен ы не тол ько и звестн ы е учен ы е , но и п ра кти чес кие спе циал исты , та кие как заведую­ щие п рофил ь н ы м и отдел е н и я м и нашей базовой кл и н и чес кой больн и цы С М П и м . Н . В. Соловьёва г. Я рославля В. Н . Берези н , М . Н . Яки мов и м но­ гие другие. Соавтора м и ряда глав стал и та кже ординаторы и сл ушател и курса ПJlастической х и ­ рурги и Ф П Д О Яросл авской медакаде м и и в ра м ­ ках и х д и пло м н ы х и курсовых работ. Работа по формал ьному реце нз и рова н и ю дан ­ ного «Курса плаСТИ'lеской х и рурги и » могл а б ы оказаться сл и ш ком объе м ной и трудое м кой ДЛЯ одного ил и даже двух рецензентов. П оэтому все авторы оче н ь бла годарны бол ьшой группе y'leHbIx, известн ы х в пласти ческой и реконструктивной хирурги и , а также в част н ы х разделах и смежных l Iашей с п е L LИaJ1 ЬНОСТИ областях, которые реLLензи-

ровал и отдел ьны е главы изда н и я . Это профессора В. А. Виссарионов, и. г. Гри ш и н , В. С. Козлов, А. С. Л опати н , Д. А. М а гдиев, г. з. П и скунов , и. В . Ре ш етов ( М осква), А. А. Богов ( Каза н ь ) , В . В . Богатов ( Т ве р ь ) , С . Е . Л ь вов ( И ваново ) , А. r. Агамов, А . И . Варшавски й , А. Л . Клоч ихин, В. В. Кл ю ч е вс к и й , Н . Н . С п и р и н ( Я росл а вл ь ) . Авторы признатеЛ Ы-IЫ и м за Jамечания и реко­ мендаци и , которые учте н ы при изда н и и « Курса». Особую благодарность хочу выразить Елене Ро­ мановне Ш ерстне вой, исполнител ьному ди ре ктору Северо- восточного некоммерчеС КОI·О I lapTHepcTBa пласти ческих хирургов, органи затору всех наш и х науч н ых заседа н и й , конгрессов и мастер- классов начиная с 2005 года. И менно через нее « п ро шл и » все тексты и илл юстрации после моей редакци и , и и менно она подготовила их 11.1151 переда' l И в ища­ тел ьство. В :)Том ей помогали сотрудни ки Ue HTpa пластической хирургии Е. А. Краева, И . С. Соколо­ ва, М. ю. Ш елег и Е . В. Бры калова, что зна'l ител ь­ но упростило техни ческую часть по оформлени ю

работы . Бол ьшая часть ОРИ ГИНaJIЫ-/ЫХ иллюстраций выполне на асп и рантом Е. А. Афон иной И наш и м учеником из Краснодара В. А. Де мчен ко. П убл и ка ц и я данного Руководства стала воз­ можной бла годаря с понсорс кой помощи Ue HTpa пластической х и рурги и г. Я росл а вл я и Ue HTpa пластичес кой х и рурги и и косм етологи и г. Е кате­ ринбурга. В этой связи бол ь ш ое с п ас и бо Серге ю ВJlCщи м и ровичу Н удел ьм ану за веру в необход и ­ мость и з а высокую о ценку качества н а ш е й учеб­ но- методи ческой работ ы . Из ф и р м - п роизводите­ л е й н а ш п роект поддержал и «Л азере М еди ка» и « Кл овермед- М ентор». О громная при знател ьность Рыбинскому Дому печати за высокопрофесс ио нал ьную творческую работу по редактирова н и ю, верстке и оформле­ н и ю « Курса плаСТИ'lес кой хирурги и» В том виде , в котором он и предстает перед с во и м и ч итател я м и в 20 1 0 году -- в год моего 50-летия и 1 000-летия родного Я рославля . К. П. Пшениснов

О ГЛАВЛ Е Н И Е

ТОМ I

О реда кторе.

IV

Об а вторах .

vii

П редисл овие

ХI

Ч аст ь 1. Общие вопросы и. П а влова, К . п. П Ulен иснов ) .

Гла ва 1 . 1 . История пластической хирургии

(я.

( К . п. П ше н иснов, В. А. Де м че н ко , С . Л. Л е в и н ) .

3

Гла ва 1.2. Базовые принципы пластической хирургии

35

Гла ва 1.3. Современные шовные материалы

(с. Н . Бессонов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

Гла ва 1 .4. Лоскуты и трансплантаты в пластической хирургии

( К . п. П ш ен иснов, С . В. Кадоч н и ков) . . . . . . . . . . .

67

Гла в а 1.5. Принципы и техника восстановительной и реконструктивной

микронейрососудистой хирургии ( ю. В . Н о в и ков, К . п. П шеНИС I I ОВ, Н . г. KOHCTaHTIIH o B )

1 05

Гла ва 1.6. Особенности практики эстетической пластической хирургии

( В . А. Цеп кол е н ко, К . п. П ше н ис нов) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 49

Ч аст ь 2. Кожа и ее поражения Гла ва 2. 1 . Ожоги

( В . Н . Берези н , С . М . Кал и н и н ) . . .

163

Глава 2 . 2 . Сосудистые опухоли кожи

( В . В . П етру н и ч е в , С . Н . БеССОI IОВ) ( К . п. П шен иснов, и. Л. М а к и н )

219

Гла ва 2 . 3 . Пигментные опухоли и меланома кожи

237

Гла ва 2.4. Рак кожи головы и шеи

(А. Л . Клоч и х и н , А. Л . Ч и стя ков ) . XIV

26 5

Гл а ва 2.5. Лазеры в дерматологии и косметологии

( В . А. Це пкол енко , В. В. 3а вал ьнюк, Е. С . Карпенко, С . В . Кадочников) . . . . . . . .

305

Ч аст ь 3. Голова и шея Гл ава 3. 1 . Врожденные черепно-челюстно-лицевые деформации

(с. Н . Бессонов, х. М . Омнр) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

349

Гл а ва 3.2. Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

(с. Н . Бессонов, Б . Н . Давыдо в ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 5

Гл ава 3.3. Повреждения челюстно-лицевой области

(с. Н . Бессонов ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 17

Гл а ва 3.4. Эстетическая хирургия лицевого скелета

(с. Н . Бессонов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

449

Гл ава 3.5. Лицевой паралич

( К . п. П ше н исно в ) .

46 3

Гл ава 3.6. Врожденные деформации и реконструкция ушной раковины

( К . п. П ше н иснов, С . Н . Бессонов ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53 1

Гл а ва 3.7. Эстетическая отопластика

(с. Н . Бессо нов, К . п. П ше н и снов, г. э. Сави цки й )

56 3

Гл а ва 3.8. Эстетическая ринопластика

( К . п. П ш ениснов) . . . . . . . . . . . .

577

(и. э. Хрусталёва) .

685

Гл а ва 3.9. Эстетическая хирургия возрастных изменений лица

П редметный ука затель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

ТОМ 11

Ч аст ь 4. Молочная железа Гл а в а 4 . 1 . Реконструкция молочной железы у онкологических больных

( К . п. П ше н иснов, В . В . Саж и е н ко ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 57

Гл а ва 4 . 2 . Увеличивающая маммопластика

(А. М . Боро в и ко в ) . . . . . . . . . . . . . .

805

Гл а ва 4.3. Коррекция птоза молочной железы

(А. М . Боро в и ков) . . . . . . . . . . . . . .

869

(г. и. П атлажан, К . п. П ше н иснов) . . . . . . . . .

913

Гл а в а 4.4. Редукционная маммопластика и мастопексия

(г. и. П атлажан, К . п. П ш е н и снов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Гл а ва 4.5. Полиакриламидный маммарный синдром и его хирургическое лечение

957 xv

Ч аст ь 5. Туловище и нижняя конечность Гл ава 5. 1 . Пролежни и хронические язвы туловища и нижней конечности

(А. л. Михайлов, М. Н . Я ки мо в)

.

..................................

981

Гл а ва 5.2. Реконструкция нижней конечности

(А. ю. Коч и ш , К. п. П ше ниснов)

.

................................. 1013

(о. В. Берл е в) ............................................... 1075

Гл ава 5.3. Липосакция и липоскульптура .

Гл ава 5.4. Абдоминопластика

(В. В. Храпач) ............................................... 1111 .

Гл а ва 5.5. Генитоуринарная реконструкция и эстетика наружных половых opraHOB

( Н . В. Ш еметов, С. Н . Воронов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1151

.

Ч аст ь б. Кисть и верхняя конечность (с. В. В и н н и к, К. п. П шениснов, и. о. Голубев, Е . А. Афонина) ............ 1189

Гл а ва 6. 1 . Покровные дефекты пальцев кисти

(и. о. Голубев) .............................................. 1231

Гл ава 6.2. Компрессионные невропатии верхней конечности .

Гл а в а 6.3. Реконструкция плечевого сплетения

(К. п. П шен иснов, В. В. Кл ючевс к и й, М . л. Н ови ков) .

.

.................. 1263

(и. о. Голубев, Д. А . Кисель) .................................... 1319

Гл а ва 6.4. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев .

(и. о. Гол убев) .............................................. 1345

Гл а ва 6.5. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти .

( Е. А. Афонина, К. п. П ш ен иснов, и. о. Голубев, С. В. Винни к)

Гл а в а 6.6. Тяжелые травмы кисти и их последствия

( с . В. С и вакон ь, и. о. Голубев).

.

........... 1363

Гл ава 6.7. Контрактура Дюпюитрена

П редмеТНblЙ указа тель

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.................................. 1403 .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Ч АСТ Ь

ОБЩИ Е В О П РОС Ь I ГЛ АВА 1 . 1

И СТО Р И Я ПЛАСТИ Ч ЕС К О И Х И РУ Р Г И И ГЛАВА 1 . 2

Б АЗ О В Ы Е П РИ Н Ц И П Ы П ЛАСТИ Ч ЕС К О Й Х И РУ Р ГИ И ГЛ АВА 1 . 3

С О В Р Е М Е Н Н Ы Е Ш О В Н Ы Е М АТ Е Р И АЛ Ы ГЛ АВА 1 .4

Л О С КУТЫ И ТРА Н С ПЛ А Н ТАТЫ В П ЛАСТИ Ч ЕС К О И Х И РУ Р Г И И ГЛ АВА 1 . 5

П РИ Н Ц И П Ы И Т Е Х Н И КА В ОССТА Н О В ИТЕЛ Ь Н О И И Р Е КО Н СТРУ КТИ В Н О И М И КРО Н Е Й РОСОСУД И СТО Й Х И РУРГИ И �

ГЛ АВА 1 . 6

О СО Б Е Н Н О СТ И П РА КТИ К И Э СТЕТИ Ч ЕС К О Й П ЛАСТИ Ч ЕС К О Й Х И РУ Р Г И И

�

1

Гл а в а 1 . 1

Я . И . П а вл о в а

И СТО Р И Я П ЛА СТИ Ч Е СКО Й ХИ РУРГИ И

К. п . П ше н исн о в

В В ЕД Е Н И Е И стория пластической хирургии уходит в глу­ бину веков. В ней могут быть выделены три услов­ н ых периода: эмп ирический (до нашей эры - се ­ редина X I X века), период форм и рования основ пластической хирурги и (середина X I X века - 50-е годы ХХ века) и современ н ы й (с 60-х годов хх ве­ ка до наших дней).

ЭМ П И РИ Ч ЕСКИ Й П Е РИОД Н а п ротя же н и и всей и сто р и и м ед и ц и н ы нет пром ежутка вре м е н и , когда б ы н е п ракти ­ ковал ись о п ера ц и и п о ф и з и ческой реконстру к ­ ц и и тел а . Одн и и з первых сообще н и й о пл асти ­ ческих опера ц и я х и сходят и з Древн е й И нди и . В к н и гах э н ц и кл оп ед и и «Aurvedy» , которая п е ­ ре п и с ы вал ась с незапамят н ы х вре м е н , сообща­ л ось, что чле н ы касты коом ас и здавна созда ва­ л и носы из кожи л и ца и л и лба вора м , котор ы м в н аказан ие эта ч асть тел а б ыл а отсечена. Та­ кой метод был разработан более чем за 1 000 лет до н. э. J . J oseph п р и водил точ ное о п и с а н и е этой операци и : « Врач брал л и ст о т расте н и я п о вел ич и н е образуе м о го носа, накл ады вал е го н а л об ил и ще ку и п о вел и ч и н е л и ста обрезал ку­ сок кожи так , чтоб ы о н е ще в и сел на н ожке, быстро освежал края н оса и п рилаж и вал к ране и укре плял л ос кут надлежа щ и м образом пере­ вязоч н ы м и средствам и , в н и зу укре плял в нем две введен н ы е трубоч к и , н а п равл ял их кверху и пос ы пал (рану) сандал о м » [ 4 3 ] . В Европе об этой операци и п одробно узнал и тол ько в 1 794 году из публ и ка ц и и а н гл и й с к и х докторов Tho­ mas Caruso и J ames Trindelay в жур нал е « G e n ­ tleman 's M agazine» об увиде н н о й и м и в И нд и и операции ( р и с . 1 . 1 - 1 ) . 2 *

":::::�::: i

j-\, SJNGULАl{

..-.., -

Рис. 1 . 1 - 1 . П ортрет погон щика скота со следами от опе­ рации пластики носа, описанной в журнале «Gel1tlemal1 ' s М аgаziпе» ( 1 794)

Детал ьное о п исан ие ринопласти ки найде но и в кн и ге и нд и й ца Susruta Saтhita, написанной около 600 л ет до н . Э . , где он характеризовал ме­ тод восстановл е н и я носа с п о м о щью л ос кута

Ч асть 1 Общие вопросы .

кожи со ще к и . П р и это м дел ал и с ь п о п ы т к и оформ ить крыл ья и отверстия носа. А втор реко­ ме ндовал с вои х и рургические и н струм е нты , ко­ тор ы е в ы гл ядят экзотичес к и м и в н а ш е вре м я . Этот с п особ восста новл е н и я н оса, и звестн ы й как индийский, не теряет с вое знач е н ие до настоя ще­ го вре м е н и . Вместе с те м , и звестн о сообще н и е , что в тибетс ком M O l l acTbIpe был и обн аруже н ы к н и ги более дре внего п роисхожде l l И Я , чем и н ­ д и й с кая «ALl rvedy» , в кото р ы х та кже о п и с а н а пласти ка носа и з кожи лба. Римский врач AulllS Cornelills CelslIs (1 век 1 1 . ::> . ) стал первым е вропе й це м , оп иса вш и м техн и ку за­ крытия дефектов носа, губ и ушей местн ы м и тка­ н я м и , которая в п р и н ц и пе не отл и чалась от той , ' IТO отраже на в к н и ге S Llsruta Samhita. П ри ::пом в допол н е н ие Ce lsLls испол ьзо вал наложе н ие гео­ метри ческой схе м ы на дефект с цел ью луt l ш е го его закрыти я . И м бьUl нап исан трактат из 8 томов под назва н и е м « Ое M edici na» , оди н том и з кото­ рого посвящен х ирур ги и . В I У ве ке в и за нт и й с к и й л е ка р ь Oribasills ( 3 2 5-40 3 ) в с воей м ед и ц и нской э н ци клопед и и «SYl1 agogLle М edicae» характе р и зо вал разл ич н ы е п роцедуры пластическо й хирурги и . Работа была оче l l Ь знач и м ой , так как он подробl l О оп исал на­ л оже н и е разгружа ю щ и х ш вов и не которые п р ие­ мы кос метической х и рург и и . В Еги пте уже в о времена и зобрете н и я паl l И ­ руса ( 1 600 год до н . э . ) хирурги заботил ись об зс­ тети ч е с к о м а с п е кте с в о и х о п е ра ц и й , п оэто м у можно п редположить, что в основу тех н и ки вме­ шател ьств, оп и сан н ых в ::пих п а п и русах, л е гл и бо­ лее дре вн и е знан и я , что дает l Ia M e l l le более ра н ­ I I ЮЮ дату для да н н ых методи к - около 3000 л ет до н . э. Еги птяне все гда оче н ь тщател ьно заUl и ва­ л и и обрабаты вали края ран на л и це. Кроме того, в Еги пте делал и и операци и по реконструкции носа, выраВl I и вая е го с помощью «двух смаза н н ы х ж и ром п олотн я н ы х затычек» . В Древнем Китае также умели восстанавл и ­ вать форму носа, о ч е м свидетел ьствуют довол ьно ран н ие за п ис и . Кита й с к и й Bpatl Бэн Кей ( У век до н. э . ) о п и с ы вал , как он лечил у ш и и глаза па­ циентов. Вместе с те м , развитие :пого НaJ l равле­ ния сдерживалось китайской традицие й , запре­ Iцавшей вскрытие tlеловеtlеского тела. Операци и ш и роко стал и делать п озднее, во BpeMel la ди нас­ ти и Тан ( 6 1 8 -907 н. э. ) , о tleM свидетел ьствуют обнаруже н н ы е на севере К итая мед и ци нские те к­ сты сереДИ I I Ы Х века н. э. В них О l l и с ы вались восстановител ь н ы е опера ц и и , напри мер, при « за­ я ч ьей губе» .

В 600-е годы н . э . Paolus Aegineta п редложил метод и ку леч е н и я п осттра вматических деформа­ ций носа. В е го работах впервые поя вил и с ь оп и ­ сан и я основ хирурги и лос кутов. В трудах Ави­ ц е н н а ил и И б н - С и н а ( 980- 1 03 7 ) и И б н Рошд ( 1 1 2 6- 1 1 98 ) б ыл и п редста вле l l Ы о п е ра ц и и п о и ссечен и ю и збытков кожи век, которы е п р и води ­ л и к УЛ уt l ш е н и ю зре н и я . Н е п гу d e M o ndev i l l e ( 1 260- 1 3 20) в с воей к н и ге « De Llxieme Traite des Plaies» вы ражал интерес к леч е н и ю кож н ы х ран l Ia л и це с точ ки зре н и я ::эстетичес кой хирурги и , чтобы м и н и м и зи ро вать образующи йся рубе ц. В последу юще м следовал бол ьшой п ереры в в сообще н и я х о пласти tlеских опера ц и я х , что объ­ яснялось «те м н ы м » Средневе ковье м . И тол ько в ХУ веке б ыл отмече l l п одъе м пластической х и ­ рурги и , в ос новном в И тал и и , где меди ц и н а н а ­ ходилась в т о вре м я н а особе н н о высоком уров­ не. О це н ка красоты человеческого тела соста вл я ­ ла часть кул ьтуры жителей этой стра н ы . П р и шло пон и м а l l и е всего ужаса обезобра ж и в а н и я л и ца . Такие л юди ста но вил и с ь объе ктом всеобще го вн и ман ия и l I асмешек. В Е вропе в пер вой половине ХУ века благо­ даря L I I И РОКОМУ п р и м е не н и ю и нди йского метода р и н о п л а ст и к и стал а з н а м е l l ИТОЙ с и ц и л и й с кая сем ья вое н н о го Bpat la Вга l1са. В 1 450 году е ю был и усове р ш е н ствова н ы ка к лос кут со л б а , так и из области lЦeK. С ы н В га пса Antol1io перв ы м п р и м е н ил д л я восста новл е н и я носа, губы и уха лос кут кож и , взяты й с плеч а . П р и мерно в это же вре м я эти м и с кусством владел и и братья Воуа l1У в Н е а п ол е , также и с п ол ьзуя кожу плеча. О н и даже совершал и турне п о Европе с цел ью п ро ве­ де н и я опера ц и й . Чле н ы семьи Vial1eo в Calabria также ш и роко и с п ол ьзова л и в с вое й п ра кти ке методы I lл асти tlеской хи рурги и . В те год ы тгу хирурги ю называл и с ll i ГLlгgiа decoratoria (декорати вная хирурги я ) , dегmаtорlаstiса ( кожная пласти ка ) е! aLltoplast ica (аутопласти ка ) . ОtlеВИДI IО, что В период с воего ста l lовления и раз­ вития ис кусство ри нопласти ки было зам кнуто в рамках касты ил и рода. Оно передавш юсь из по­ колен ия в поколе l l ие YCTI IO, а также « и з рук В руки» детя м и бл изким родстве н н и кам [ 36, 53 1 . Во второй п олови не Х У I века пластичес к и ­ м и о п ерац и я м и п росл а вился Gaspare Tagliacozzi ( 1 54 5 - 1 5 99 ) . В 1 5 65 году 20-летн и м Ю Н О l l l е й G . Tag l i acozzi п осту п ил в старе й ш и й у н и верс и ­ тет E B PO l l bI - Бол о н с к и й , где и зучал кл асс ичес­ кие труды Avicel1 n a , H i p pocrates, G a l e l1 . А н ато­ м и и чел о ве ка Tag l i acozzi обучался у з н а м е н итого итал ЬЯ I I С КОГО х и рурга и a l laTO M a G i Ll l i o Cesa re

Глава 1 . 1 . История пласти ческой хирургии Aranzio ( 1 5 30- 1 5 89 ) . П осл е окон ч а н и я у н и вер­ ситета G aspare Tagl iacozzi был и збран п р е п ода­ вател е м а н ато м и и в у н и верситете в Бол о н ье . Н а тот момент е го гл авн ы й У'l ител ь п р и обрел I I I И ­ рокую и з вестн ость как уч е н ы й -анатом . В 1 5 64 году G i Ll l i o A ra n z i o и зд ал с ра з у две к н и г и : « Ое Н шn а llО Faeto ОРLISСLl I LI П1 » , В которой о п и ­ сал артериал ь н ы й п рото к, п озд нее н е п ра в и л ь н о назва н н ы й боталловы м , а также « ОЬsгеvаt iОllеs А ll а t О П1 i саs» , где характе р и зо вал п е р е город к и сердца и узел к и п ол улун н ы х заслонок. П рофес ­ сор G . Агапziо тоже и м ел небол ь ш о й о п ы т в р и ­ нопласт и ке , но и з вестн ы х п убл и ка ц и й у н е го н а эту те м у не было. В этот период вре м е н и реко н ­ стру к ц и е й н оса также зан и м ал и с ь п рофессор G а Ь г i е l е Fa l l o p i Ll s ( 1 5 2 3 - 1 6 1 9 ) и з н а м е н и т ы й фра н цузс к и й х и ру р г A m b гo i se Pa l·e . В м е сте с тем , оба эти врача в ы с казы вал и с ь по " о воду ре­ зультатов кож н ы х пласти к носа вес ь м а п р е н е ­ брежител ьно. Gaspare Tagliacozzi, увлече н н ы й идеей усовер­ шенствования техн и ки пластики носа у пациентов, получ и вш и х увечье, и у пораже н н ых сифил исом , втайне открыл с вой врачеб н ы й прием в Болонье. В 1 576 году он стал членом Колледжа меди ци н ы и философ и и , получ и в ч и н колле гиал ьного доктора. При этом он действител ьно совершенствовал с вою собствен ную хи рургическую тех н и ку ринопласти­ ки , возможно, наблюдая за п ациента м и , п роопери­ рован н ы м и Vianeo, и п олучая и нфор маци 1 0 от п р и е з ж и х х и рурго в , в ч астност и , от Le ollardo Fioravallt i . Результаты е го работы становятся из­ вестн ы бол ьшому числу коллег. В 1 585 году знаме­ н итый врач и преподавател ь анатом и и профессор П адуа н с ко го у н и верситета G e гolamo М е ГС LI Гiаlis письменно обратился к Gaspare Tagliacozzi с прось­ бой ответить на ряд вопросов, касающихся рино­ пласти ки . В 1 587 году Geгolamo M e rcLlrialis опуб­ ли ковал текст этого п исьма как допол нение к с во­ ей кн и ге « Ое DecoratiOlle» . И тол ько В 1 597 году Gaspare Tagliacozzi завершил работу над с воей к н и ­ гой « Ое CLlrtorum Сhiгшgiа рег I llsitiОllеП1» « < Хи­ рургия дефектов всажи ванием» ) с описанием пла­ стики носа и губы лоскутом с плеча и 2 2 рисун ка­ м и , в том ч и сле с изображе н и я м и необходи м ы х хирурги ческих и н струме нтов ( закругл е н н ы х и гл , скал ьпеле й , щи п цов). По G. Tagliacozz i , о п ера ция восстановл е н и я носа п рои зводилась в 6 п риемов. П осле тщател ь­ ного изм ерен и я н а п ередней п оверхности плеча двумя п араллел ьн ы м и разреза м и очерч и вал и лос­ кут кожи и отслаи вал и е го от п одлежащей тка н и ( р и с . 1 . 1 -2 ) . П од н е го п одводил и кусок п олотна,

5

который м е н ял и ежедневно в теч е н и е 14 дн е й . Ч ерез 2 н едели периферическую ножку лоскута отрезал и , и он лежал с вободно н а П РОКСИ МaJ1 Ь­ ной ножке е ще 1 4 д не й , п роходя стад и ю детства ( pLlerit ia), юности (adolescentia) и старости (sellec­ tLIS ) . Когда лоскут начинал сморщиваться , е го пе­ ресаживали на освеже н н ы й дефект носа. При этом руку в течение 20 дней удерж и вали сложной косой повязкой со специальным макетом, помогающ и м придать носу задан ную форму. Затем лоскут отре­ зал и , а 'Iерез 1 4 дней формировал и крылья и пере­ городку носа.

Рис. 1 . 1 -2.

« И ТClл ья н с кClЯ»

l I oca н е с вобод н ы м Gaspare Tag l i acozzi

ПЛClстика

лос кутом с п л е ч Cl п о

G . Tagliacozzi впервые также подробно описал пласти ку губы из кожи плеча, п ри этом в под­ твержде н и е п ри водил рисунок с под ш ит ы м к губе лоскутом и фи кси рова н ной рукой. Он о п и с ы вал и ч асти ч н у ю пласт и ку уха, дл я которой кож н ы е лоскуты в ы кра и вал и позади ушной раковин ы . К н и га G . Tag l i acozzi стал а краеу гол ь н ы м камнем для развития совре м е н ной пластической х и рург и и , а метод восстановл е н и я носа лоскутом с внутре н н е й п о верхности плеча стал и звестен как итальянский способ пластики носа. П ри ж и з н и G . Tagliacozzi катол ичес кая цер­ ковь осуждала е го работы и характеР И ЗОВaJla их как неугод н ы е Богу. Вел и ки й х и рург был похо­ ронен на н еосвя щ е н н о й земле, за кл адб и ще н -

Уасть 1 Общие воп росы .

с ко й о градо й . В п оследстви и жител и Бол о н ьи , горд и вш иеся свои м земля ком , поставили ему па­ мятн и к: фи гуру, держащую в руке нос [ 39 1 . В месте с те м , не все поп ытки восстановле­ ния носа были ус пе ш н ы м и . И стория сообщает, что астроном TycllO B ralle носил золотой нос, п отеряв свой собстве н н ы й на дуэл и . П осле смер­ ти G. Tagl iacozzi пластические опера ц и и е ще Ка­ кое-то вре мя выпол нял и е го уче н и ки , но впослед­ ств и и итал ья нс к и й метод пласт и к и был п редан забве н и ю , так как катол ическая Ilер ковь отверга­ ла м ы сл ь о х и рургическом восста новл е н и и п ро­ вал и вш е гося в резул ьтате сифил иса носа. Н ел ьзя подробнее не упомя нуть об одном и з п е р в ы х фра н цу зс к и х х и ру р г о в Aтbroise Pare ( 1 5 1 6- 1 560) . Он зан и мает такое же место в исто­ рии хирурги и , как Vesalills в истории анато м и и . В о вре м я вой н 1 5 36- 1 569 годов А. Раге находился при войс ках М о нтэжо ( M ol1tejeall ) , а зате м Роа на ( Rohal1 ) в качестве полевого хирурга. О н разрабо­ тал методы лече н и я огнестрел ьн ы х ранен и й , ввел в п ра ктику мазевую повязку вместо п р иж и га н и я ран раскал е н н ы м железом ил и маслом , а также пере вязку (л и гатуру) круп н ых сосудов п р и крово­ течен иях, операциях и ам п утациях. В п ервые 0 1-1 опубл и ковал с вой сп особ леч е н и я ран в 1 545 году, когда ему было 35 лет. Также А. Раге за н и м ался разработкой м етодов л и н е й н о й хейлопласт и к и , когда освеже н н ые края расщел и н ы соед и н ял ись по пря мой л и н и и с помощью и гл ы , вокруг кото­ рой обматы валась воще ная н ить в виде вос ьмерки ( карлсбадская булавка ) . П р и мечател ьно, что А . Раге б ы л в м еди ц и н е самоуч ко й . О н н е п олуч ил не тол ько с п е циал ь­ н о го м еди ц и н с кого, н о и об ще го с и сте м н о го об­ раЗОВа Н И Я . Одн а ко это не п о м е ш ал о ему с ы грать знач ител ьную рол ь в п ре вра ще н и и х и рурги и и з рем есла в науч н у ю м еди ц и н с к у ю д и с ци пл и н у ( 1 4, 5 3 ] . J acqlles G ll i l le meall ( 1 550- 1 6 1 3 ) так же, как А. Раге , работая над врожде н н ы м и расщел и на м и верхне й губы , в главе свое й кн и ги « Les oellvres d e clli rll Гgie» реко м е ндовал дел ать рассл абл я ю щ и е разрезы на коже ще к. Есл и края ран ы был и в н а ­ тяжен и и , т о он и б ы л и п ро веден ы одной ил и дву­ мя карлсбадск и м и булавка м и . Это хорош о илл ю­ стри ровано в кн и ге Н. F. Le Огаl1 ( 1 749) (рис. 1 . 1 -3 ) (53 ] . Карлсбадские булавки также был и при­ м е н е н ы при наложен и и перво го сосудистого ш ва на плече вую артерию п р и краевом ее п оврежде­ н и и в 1 759 году а н гл и йс к и м врачом H a llowe l l , что стало п редпосыл кой дл я разв ития восстановител ь­ ных опера ц и й на сосудах ( 23 , 5 3 ] .

Рис. 1 . 1 -3. Способ закрытия дефекта верхней губы при ее расщелине карлсбадскими булавками, описан­ ный в книге Н . Р. Le Огап «Opeгations in Surgeгy» ( 1 749 )

С 1 744 года с деятел ьности ге рманского х и ­ рурга L. H e ister начала с вое планомер ное разви ­ тие пластическая х и рургия врожде н н ы х рас ще­ л и н л и ца. П е р вая операll И Я по п оводу врожден1l0Й расщеЛU1lЫ нёба п р и п и с ы вается фран цузскому зубному врачу Le M Ol1ier. Desso в 1 79 1 году впер­ вые устран ил двусторо н н ю ю рас щел и н у , усп е ш ­ но соеди н и в п рол ябиум с боковы м и фрагме нта­ ми верхней губ ы . Н а и более ран н и м и сообще н и я ­ м и о х и рургическом лече н и и врожде н н ы х рас ще­ л и н в Росс и и я вл я ются работ ы И . Ф. Б у ш а ( 1 807) и Х . Х . Соломона ( 1 840) ( 1 4] . В 1 79 2 году в х и рургическом учебн и ке Веег п оя вл я ются первые о п иса н и я корре кци и кожн ы х скл адок в области верх н и х в е к . П р и мерно с этого вре м е н и х и рургия век стала ус п е ш но разв и ваться и внедряться е вропейски м и с п е циал и ста м и . Сч итается, что особе н н ы й и нтерес к пластичес­ кой хирургии л и ца вновь возродился в Е вропе в 1 794 году. И м е н н о тогда в лондон ском журнале «Gel1tlema l1 's M agazil1e» поя вилась статья о пластике носа, произведе нной и ндийским операторо м , при этом статья была дополнена рисун ками (рис. 1 . 1 -4). В ней сообщалось об одном и нд и й це, которы й служил в англ ийско й арм и и в качестве погонщика скота и попал в плен к своему б ывшему хозяину.

7

Глава 1 . 1 . История пласти ческой хирургии

Т Н Е

", .

Gt:пtlеmаn's MagaZine : л N D

тпlitопса 1·п • 1

Cl1ronicle.

Гог the Y EAR M DCC XCI V. V O L U M E Г Л R Т

В,

S у 1...

LXIV.

Т Н Е . S E C O N D.

v А :\' С S

U Jt. В А N,

С,.,.

Рис. 1 . 1 -4. Обложка журнала «Gепtlеmап ' 5 M agaz ine»

В наказание за то, что он служил у врага, ему были отсеч е н ы нос и правая рука. В таком обезоб­ ражен ном виде е го вернул и а н гл и чанам. Жел ая восстановить свой нос, в Бомбее он обратился к члену касты гор ш еч н и ков, которы й за н и мал ся операция м и по пластике носа. П р и операции при­ сутствовал и также два англ ий с ки х врача. Вмеша­ тельство описано достаточ но правдоподобно. Сна­ чала оператор изготовил и з восковой пласти н ки форму носа, затем по ней обрисовал контуры бу­ дущего носа на лбу, а затем начал собственно пе­ ресадку лоскута кож и . По окончан и и операци и была наложена повязка с гли ной, которая увлаж­ нялась маслом. Ч ерез 5 дней повязку снял и , а рану пол и вал и растопл е н н ы м маслом. С 1 0-ro дня в но­ совые ходы стал и вводить полоск и матери и , п ро­ питанные маслом. С п устя 25 дней оператор отре­ зал оставшийся край лоскута. От операци и , оп и ­ санной в «АШ\fеdу» , этот с пособ отл ичался тем , что там рекомендовалось в ы краивать кожу со лба с по­ мощью листка расте н и я , таких же размеров, как нос, а в данном случае испол ьзовалась восковая nласти на по форме носа. В 1 8 1 4 году ан гл и йски й хирург J . С . Сагрие опубли ковал оп иса н ие двух таких операци й , которы е сам успеш но п роизвел , причем он укре плял л ос кут к дефе кту ш ва м и . С тех пор индийская методика пластики носа при­ вилась в Европе (рис. 1 . 1 -5 ).

Рис. 1 . 1 -5. Иллюстрация пластик и носа индийским способом из книги Н. Е. Fritze и О. Р. G . Reich « Die Plastislle Chirurgie»

П Е РИОД ФОРМ И РО ВА Н И Я О С Н О В ПЛАСТ И Ч ЕСКОЙ Х И РУРГ И И Эта п н ау ч н о го обос н ован и я пл асти ч е с к и х опера ц и й п р и ход ится н а начало X I X века и тес­ но с вя за н с и ме н а м и цел о й плеяды в ыдающи хся н е м е ц к и х х и рургов: С . уоп G raefe , J. Р. D i ffe n ­ bach и В . Lange nbeck. И звестн ы й немецкий хирург Carl Ferdinand von Graefe ( 1 787- 1 840) (рис. 1 . 1 -6, А ) бьUl бол ь ш и м поч итателем G . Tagliacozzi. В 1 8 1 6 году С . G raefe п редоставилась возможность сделать пластику на­ ружного носа из кожи области внутрен ней поверх­ ности плеча. П а ци ентом был солдат, у которого на дуэл и отсекл и нос сабл е й . С . G raefe в ы п ол н ил итал ья нскую пластику с н ебол ьшой собствен ной модифи кацией (рис. 1 . 1 -6 , Б). Он усовершен ство­ вал способ G . Tagliacozzi и создал кон куре н ц и ю и ндийской пластике. Согл асно методу С . Р . уоп G raefe , кожн ы й лоскут п одготавл и вал и н а внут­ ре н не й п оверх ности плеча, зате м отдел ял и е го п роксимал ьн ы й конец и оставлял и е го вися щ и м н а несколько недел ь. П р и этом п роисходило фиб­ розирова н и е лоскута, и в дал ь н е й ш е м носу не

Часть 1 . Общие вопросы требовалась костная основа. Затем л ос кут под ш и ­ вал и к дефекту носа с последующим отсече н ие м п итаю ще й ножки через 1 5 дне й .

Б

А А -

Рис. 1 . 1 -6. СШ'I FегdiПlll1d УОI1 G гаеГе (1787-1840 ) : его портрет: Б - его метод IIОДГОТО В К И лоскyrа дЛ Я P I I I IO­ IIластики

в 1 8 1 8 году С. F. УОI1 G raefe уже на собстве н ­ н о м материале н а п и сал труд п о р и н опласти ке, « Rh i l1oplast i k oder die K Ll l1st , del1 Verl Llst der N ase oгga l1 iscll Z LI e rsetze l1 » , ста в ш и й и з вестн ы м не тол ько в Е вроп е , но и в Росс и и . В с воей работе он крити ко вал совре м е н н ы е е м у методы пласти­ к и . Н едостатком и нд и й ского с п особа о н считал обезображ и вающие руб ц ы лба, ' l acToe осложне­ н ие рожи ст ы м вос пал е н и е м , а та кже рост волос на лос куте. К недостаткам итал ьянс кого метода он относил разн и цу в окраске кожи руки и л и ца , а та кже сл ожн ость у крепле н и я р у к и к голове и трудность для бол ьного п ереносить эту повя з ку в теч е н и е дол гого вре ме н и . З н а ч ителе н в кл ад С . G гaele и в х и рурги ю врожде н н ы х расщел и н л и ца , « вол ч ьей п асти» и «заяч ьей губ ы » . В 1 8 1 6 году он п редложил п ростое заш и вание расщепл е н ной губы после выпол не н и я овал ьн ы х разрезов. К сожал е н и ю , об этом редко упоми нают и стор и к и , отдавая пал ьму первенства его современ н и ку и соотечестве н н и ку Jolla11 Fried­ гich DiefТe l1bach . П о м и мо пласти ки носа С . G гaefe начал вы пол нять первые трансплантаци и в Гер­ ман и и , а также предложил цел ы й ряд Х И РУРГИ'lе­ ских а п п аратов и инструментов 1 6 ] . VОI1 G IClete впервые стал испол ьзовать в л итера­ туре термин «ринопластика» , а в 1 836 году в « Руко­ водстве по пластической хирургии» ( << Die Plastisclle C ll i rLl rgie» ) врачей Н . Е. Fгitze и О. F. G . Reicll впервые поя вился термин « пластическая хирургия» . В тот же период времени, а и менно в 1 828 году, J. Lisfгal1c, выступая во фра н цузской а каде­ м и и , предпожил с вой способ пол ной реконструк­ ции носа лоскутом со лба. П оя вил ись и первые

публ и кации об операти вном иссечении и збытков кожи ве к, которые связан ы с именами W. М с Кеl1 zie ( 1 830 ) , J . Albert ( 1 8 3 2 ) , G . DLlpLlytre l1 ( 1 839). В цел о м , в серед и не X I X века в Е вроп е про­ вод ил ись первые серьезн ы е о пераци и по восста­ новле н и ю л и ца и тела, был и и зобрете н ы м н о гие х и рургические методы и тех н и к и , которые сдела­ ли в последст в и и возмож н ы м поя вл е н ие совре­ м е н н о й пласти ческой хирурги и . Берл и нс к и й хирург Johall Friedrich Die./fellbach ( 1 792- 1 847) считается одн и м из основателей со­ времеl l НОЙ пластической хирургии (рис. 1 . 1 -7 , А) 1 5 3 ] . 0 1 1 и зобрел собстве нную методику, которая позволяла увел и ч ить маленьк и й нос ил и умен ь­ ш ить сл и ш ком бол ьшой нос. J. F. Dieffel1bacll так­ же провел пол ную ре конструкцию носа с восста­ новле l l ием всех фун кций и придан ием ему нор­ мал Ы -lOго вида. Он пробовал испол ьзовать при ре-

А

Б Рис. 1 . 1 -7. Johal1 Friedrich Dieffenbach ( 1 792- 1 847) (А) и применение меди цинских пиявок на перемещенном щечном лоскуте ( Б ) . Наблюдение В. Н . Березина и К. П . П шениснова

Гла ва 1 . 1 . История пласти ческой хирургии конструкции перегородки НОСа золотую ПЛаСТИ Н КУ. Им был и п редложе н ы методы Оl lераци й по рекон ­ струкции губ и ще к. И нтересно, что ШIЯ луч ш е й П РИ Ж И llГ lяемости кожною лос кута J . F. DiеПе l1Ьасll рекомендовал п ри менять нж;еч ки , а также подса­ жи вать п и я вок на лоскут (рис. 1 . 1 -7, Б ) , СЧ ИТаЯ I IР И Ч И НОЙ омертве н и я лоскута застой крови в нем . П режде хирурги охлаждал и пересаживае м ы й лос­ кут и выжимали из него кровь. Уди вител ьно, но в то время, когда е ще не были известны антибиоти ­ ки, тол ько 5 % el'o бол ьн ы х У М И РаЛ И от и нфе кци­ он н ы х ОСJ IOЖl lен и Й . И ме н н о J . F . D i е Гle l1Ьасll в ы с каз"Ul М Ы СЛ Ь, ЧТО пластичес к и й х и рург дол же н работать как скул ьптор. М ожно п редп оложить, что о н был на­ уч н ы м п редш естве н н и ком идеи КРУГJ l остебеЛ ЬЧ а­ того лоскута П О Филатову. J. F. DiеГle l1Ьасll с ш и ­ вал края кожной ленты на верх н е й кон е ч н ости , после чего этот лоскут п рош и вал в разн ы х направ­ лениях и сдавл и вал ПЛасти н ка м и . Так и м образом , о н н е п осредстве н н о н а верх н е й коне'I НОСТИ со­ здавал п о фор ме нос, котор ы й позже пересаж и ­ ваJl н а л и цо. Н аряду с J. G. Dieffe l1bacll , наибол ьш и х ус пе­ хов дост и г Bernard Rudolph Konrad VOIl Lallgellbeck ( 1 7 76- 1 8 5 1 ) , котор ы й в ы п ол н ял Оl lера ц и и п р и расщепле н и и нёба, а т а к ж е п реДJЮЖИЛ браТЬ кож н ы й лоскут вм есте с н адкостн и це й ( 1 859 ) . П р и резе к ц и и ' l аСТИ верх н е й чел юсти с ОСТа вл е­ н и е м н адкост н и ц ы о н установил , ' ITO ' I ерез неко­ торое вре мя п роисходит ре генерация кости . И с ­ I lOл ьзование J lос кута с надкостн и цей также созда­ вало плотную осн о ву Ш I Я Н ОСа. В. La l1ge llbeck в ы ­ краи вал Ш 1 Я крыльев и д л я пере городки лос кут со лба с тре м я JЮl l астя м и на кон цах для удвое­ н и я , кроме того , разме щал лос кут на л бу в косом напра влен и и . И де я вос п ол ЬЗОВаТЬСЯ костной I IJl асти н кой дл я образова н и я опоры для кожного Jlос кута та к­ же н р и н адл ежит В . La llge llbec k , но осуществл е н а была FГа llZ KOllig в 1 8 86 году. О перация была нрименена при с ил ьно зап а в ш е м н осе. Из ФраН ЦУЗОВ прославил и с ь А. А. Velpeall и С. Nelatoll. В 1 844 году алжирски й ХИРУРI' С. Mira1111, И С I I OJI ЬЗУЯ п р и е м ы опера ц и й п о А. N e laloll ( 1 84 1 ) , оп исал, а в 1 87 1 году допол н ил способ хей ­ лопластики, основан н ы й на л и н е й ном освеже н и и кожного отдеЛа РасщеНJlен ной губы и вы кра и ва­ н и и перекидного треугол ьного лоскута крас ной кай м ы с цел ью устранения вые м ки по н ижнему краю губы [ 1 4, 3 1 ] . В Рос с и и в Х I Х стол ет и и п л а ст и ч е с к о й х и рур г и е й за н и м ал и с ь Е . М . П ел и к а н ( оте ц ) ,

9

П . А . Дубовицки й , В . А . Караваев, Н . И . П и рогов И Ю. К. Ш и мановскиА Трудам и вел и кого росс и йс ко го х и рурга Ни­ колая Ивановича Пирогова ( 1 8 1 0- 1 8 8 1 ) б ыл а зало­ же На анатом ическая ос нова развития х и рурги и в Росс и и . Н . И . П и рого в был новатором в области восста н о ви тел ьной х и рурги и , а также родона­ ' l aJI Ы I И КО М тра вматологи и и реконструкт и в н о й хирургии сто п ы ( рис. 1 . 1 -8 ) .

Рис. 1 . 1 -8. П о ртрет Николая И вановича П ирогова ( 1 8 1 0- 1 88 1 ) работы И . Е. Реп и на ( 1 88 1 )

За рожде н и е и рювитие в Росси и кожной ПЛаСТ И К И J l и ца , особе н н о I lластики носа, также связа н ы с и м е н е м Н . И . П и рогова. В за висимо­ сти от характера и Jlокал и зац и и дефектов Н ОСа Н . И . П и рогов I I РО И ЗВОДИЛ 5 варианто в ринопла­ сти к и : п одш и ва н и е СЛУЧаЙНО отреЗа Н Н ОГО носа, ВОССТа новление отдеЛ Ы-I Ы Х е го частей ( крыла, пе­ ре городки ) , ИСПРавление форм ы , восстаНОВJ lен ие отсутствую ще го носа и др. И звестна, например, Оl lерация Н . И . П И РОГОВа по УШ 1 и н е н и ю носа. П р и ТОТ
Часть 1 . Общие вопросы пластике носа и ндийским способом . Л екция со­ п ро вождалась де м о н стра ц и е й основн ы х эта пов операции н а манекене из гуттаперч и . П о дан н ы м П . А . Белогородс кого, современ н и ка Н . И . П и ро­ гова , тол ько за пер иод с 1 8 36 по 1 856 год он сде­ лал более 35 пол н ы х и частич н ых операци й плас­ т и к и носа. Дл я тех вре м е н эта ц и фра с в иде­ тел ьствовала о бол ьшой Х И РУРГИ ! lеской акти вно­ сти . Б ыл и дан ы теоретические ос новы IlJ lастиче­ ской х и рурги и , отдел ь н ы е п оложе н и я котор ы х созвуч н ы соврем е н н ы м в з гл яда м . П о м н е н и ю Н . И . П ирогова, п р и всех пластических операциях необходимо избегать натяжен и я тка н е й , с ш и вать не тол ько кожу, но и глубжележащие тка l l И , а та кже подкожную клетчатку. В случае ране н и я мя гких тканей н а голове и на л и це он добивался первичн ого заж и вл е н и я ран ы , стя гивая края ран ы л и п ки м пластыре м . Вторичную пластику Н и кола й И ванович рекомендовал п ро и зводить после за­ ж и вления гран ул я ционной ран ы . С ш и вая ран ы , Н . И . П и рогов пол ьзо вался карл сбадс к и м и бул а в к а м и и узл о в ы м и ш ва м и . И м был разработан ряд правил и х налож е н и я во вре м я опера ц и и . П осле удал е н и я булавок и ш вов накл ад ы валась повязка с раствором азотнокисло­ го серебра. Это позволяло в доасе птическую эру избе гать вос пал ител ьн ых осложнен и й . Н . И . П и рогов часто выступал с доклада м и , де монстрируя бол ьн ы х перед хирурга м и . Н а засе­ дан и и общества враче й в П етербурге Н . И . П и ро­ гов сделал , напри мер, доклад « П ятнадцатая Ol le­ рация ринопласти ки у 1 8 -летнего скрофулезного юнош и » . Он де монстрировал перед врача м и так­ же бол ьную с дефектом носа, Оl lериро ва н н ую и н ­ д и й с ки м способо м , а позже сообшил резул ьтаты повторной ри нопл астики у этой бол ьной в связи с зараще н и е м носо в ы х отверсти й , подтверждая те м сам ы м особую сложность пластики носа у та­ ких бол ьн ы х. Н . И . П и ро го в внес оп ределе н н ы й вкл ад в он кологи ю чел юстно-л и це вой област и , п роизво­ дил операти вное лечение врожде н н ы х пороков л и ца . Уже в с воих первых трудах «Ан нал ы хирур­ гичес кого отдел е н и я кл и н и к и ун и верс итета ,) в Дерпте ( 1 837- 1 839) он о п и сал отдел ь н ы е оп ера­ ц и и , н а п р и мер, по п оводу раковой опухол и верх­ н е й ч ел юсти , п осл е иссе ч е н и я котор о й б ы л а п роизведе н а первич ная пластика коже й , взятой с области ш е и и лба. Также было сооб ще но о п ро­ и з веде н но й и м опера ц и и п о поводу об ш и рной геман гиом ы ш е и и затыл ка у грудного ребе н ка . Особе н н о м н о го Н . И . П и ро гов опери ровал бол ьн ы х раком н ижней губ ы , в завис и м ости от

расп ространеlll lОСТИ п ро цесса при меняя раз н ы е вар ианты перви ч ной хе Йлопласт и к и . Н а п р и мер, при раке, захватываюшем всю губу, он испол ьзо­ вал 1UlЯ пластики кожн ые лоскуты на п итаюшей ножке с шеи. И м оп исана ори ги нал ьная операция пластики губы кожей подбородка с помощью 2 по­ лулу н н ых разрезов. При раке н ижней губ ы 1Ul Я первич ной пласти ки о н также испол ьзовал ткани шек. И менно при операции по первичной пласти­ ке после удален и я о пухолей л и ца Н. И . П ирогов впервые применил обшее обезбол и ва н ие эфиром в виде Вl lугриректального I lаркоза. Н . И . П и рогов п ро и з водил И оп ерати вное лече н ие врожде н н ы х пороков л и ца , отдавая п ред­ п очте н и е операц и я м в ра н н е м детс ком возрасте ( 4 недеJi и ) . Бла годаря э кспериме нта м , анато м и ­ !Iески м и сследо ван и я м и богатой п рактической деятел ьности Н. И . П и рогова пластическая х и ­ рур г и я л и ца б ыл а п оста вл е н а н а н ауч н у ю осно­ ву [ 1 8 ) . П ри меч ател ьно то, что свои первые пласти­ ческие операции Н. И. П ирогов выпол н ил , вер­ нувшись из 1Ul ител ьной стажи ровки в Герма н и и , где о н работал с ос новател я м и совре ме н ной плас­ тичес кой хирурги и С. F. УОI1 G raefe, J . F. Dif­ te l1bacll и В. Lal1gel1beck . Одн и м и з последовател е й Н . И . П и рогова следует назвать другого основоположн и ка русской пластической хирурги и Юлия Карловича Шuманов­ ского ( 1 829- 1 868) (рис. 1 . 1 -9 ) , автора известной кн и ги -атл аса «Операци и на поверхности челове­ ческого тела» , в ы шедше й в 1 867 году, где он об­ обшил оп ыт хирургов разн ы х стран по восстано­ в и тел ь н ы м о п е ра ц и я м на л и це ( р и с . 1 . 1 - 1 0 ) . В 1 865 году К . Ю . Ш и мановс к и й п редпри н и мал первые поп ытки восстановить кожную часть пе­ регородки носа, п р и м е н и в 1Ul Я этой цел и кожу централ ьного отдела верхней губ ы .

Рис. 1 . 1 -9. Юл и �i Карло вич Ш и мановс к и ii ( 1 829- 1 868)

1 1

Гла в а 1 . 1 . История пласти ческой хирургии

Рис. 1 . 1 - 1 0. Л оскут ы . ОI lИС
ре конструкц и и подБОРОД К

Н е с м отря н а все в ы ш е и зложе н н ое, н ел ьзя угверждать, что результаты пластических операций того вре м е н и были превосходн ы м и . При отсуг­ стви и асе пти к и и а нтисепти ки часто возн и кал и осложнения в виде и нфекци и . В то врем я хирурги были одновременно и п розе кторам и и директора­ ми бол ьн и ц, где проводил и вс крытие трупов. Igl1ar Pllilip Sem melweis ( 1 8 1 8- 1 865) доказал , что и м еет­ ся прямая с вязь между нагное l l ием и труп н ы м и вещества м и . Благодаря работам LOLlis PasteLIГ был и открыты бактери и , я вля ющиеся причи ной нагное­ н и я . На ос нова н и и этого J oseph Lister ( 1 867) создал антисептический операционный способ, когда м и кро­ орган и з м ы у н и чтожал ись в тече н и е опера ц и и с помощыо рас п р ы с к и ва н и я карболовой кислот ы . Здесь н адо отметить, что хирурги , п роводившие такие эстетические опера ци и , был и одн и м и из первых , взя вших антисепти ку на вооружен ие. П араллел ьно шло развитие аllестезии. G. Оа­ уу в 1 799 году получил закись азота - « весел я щ и й газ» . П роизводя оп ыты н а себе и н а ж и вотн ы х , о н обнаружил , что при вды ха н и и этого газа теряется чувствител ьность к бол и . Но тогда у ученого не возн и кло м ысл и об испол ьзова н и и е го открытия в медици не. М н ого лет спустя зубной врач Ногасе Wel ls применил закись азота для обезбол и ва н и я п р и удален и и зуба. И менно з а н и м признано пер­ венство открытия анестезирующего вещества. П озд­ нее, в начале X I X века, М . Faraday сообщил в пе­ чати , что вды хан ие паров серного эфира вызывает эффект, подобн ы й закис и азота. William М ОПОI1 изучал болеугол яющие с войства эфира, а в 1 846 году хирург J . С. Warre l1 впервые применил эфир-

н ы й наркоз во вре м я операци и по удалению под­ челюстной опухол и . П очти одновременно с эфи ­ ром был открыт хлороформ . Е го анестезирующие с войства обнаружил врач -акушер J a mes S impsol1. Таким образом, наркоз полуЧWl ш и рокое распрост­ ранен ие. В 1 880 году стала п р и меняться м естная анестези я , а и менно кокаин при операция х на гла­ зах, и с п и н номозговая анестези я . П олуч е н н ы е науч н ы е п редставл е н и я о п р и ­ роде и нфе кцион н ы х ослож не н и й , м етоды борьбы с н и м и в сочета н и и с развитием с п особов обще­ го и местного обезбол и ва н и я , а также достиже­ н и я а н атом и и и гистологи и тканей создал и осно­ ву для внедре н ия методов пласти ческой х и рургии в кл и н ичес ку ю п рактику. В этот период в пла­ стической х и рурги и воз н и к ряд н а п равле н и й , ко­ торы е в н астоя щее вре м я сч итаются классичес­ к и м и . П режде все го ш и рокое расп ростра н е н ие п олучило несвободное закрытие дефектов тканей кож но-жиро вы м и лос кута м и н а п итающей нож­ ке. С расп ростра н е н и е м уче н и я о ре генера ц и и стал и п р и м е нять и с вободную пересадку тканей с одного участка тела на друго й . Методы свободной траllсnлантации кожи б ыл и п редложен ы и разработан ы м но ги м и х и ­ рурга м и . П ересадку кусоч ков э п идер м иса пер­ вым п рои звел J acques LOLlis Reverdi l1 в 1 869 году . Он п ересажи вал н ебол ь ш и е , по 2-6 м м 2 , транс­ пла нтаты , с н я т ы е с п е ц и ал ьн ы м и н струм е н то м , которые о н п о м е щал н а здоровые гран ул я ц и и . Та к и м образом е м у удалось закрыть дол го не за­ ж и ваю щую я зву н а бол ьшом пал ьце . LOLlis Е . L. Ollie r внес изменения в этот с п о­ соб, п редложив бритвой брать э п идерм и с больш и ­ м и , д о 8 с м , пласта м и через весь слой. М етод с во­ бодной пересадки кожи п о Ка гl Thierscll ( 1 886) (рис. 1 . 1 - 1 1 ) состоял в том , ЧТО бритвой или ам­ п утацион н ы м ножом гл уби ной до сосоч кового сл оя срезал и полоски кожи дл и ной и ш и ри ной в

Рис. 1 . 1 - 1 1 . Кагl Tl1iersch ( 1 822- 1 885)

Часть 1 . Общие вопросы 2-3 см ( как почтовые марки ) . Среза н н ые транс­ плантаты сразу пересажи вали на подготовлен ную поверхность. Кожу чаще брал и с наружной сторо­ ны бедра ил и плеча. П р и этом п оверхность пред­ варител ы-lO п роти рал и бе н з и н о м , эфиром ил и с п и ртом , натя г и вали и делал и срезы п ил я щ и м и движе н и я м и ножа п араллеЛ ЬJ-1O поверхности . Ку­ соч ки кожи клал и так и м образо м , чтобы оди н край покры вал другой (чере п и цеобразно) во и збе­ жание п рорастан и я между I I И М И гранул я н и Й . Та­ кой метод п р и м е н яется не тол ько дл я восстано­ вле н и я покрова кожи , но и дл я покрытия и знутри сте нок полостей с замеще н и е м недостающей сл и ­ зистой оболоч к и , напри мер сл изистой губ. М етод Я нович а- Ч а й нс кого п редставл яет со­ бой видоизменен н ы й с п особ J. L. Rеvегd i п . П од местн ы м обезбол и ва н и е м острым кон цом круглой и гл ы , которую захваты вал и кровоостанавл и ваю­ щим заж и м ом , п р и п одн и м ал и уч асто к кожи и срезал и е го у основа н и я образова вшегося конуса. П олуче н н ы й небол ьшой округл ы й трансплантат с помощью той же и гл ы пересажи вал и на поверх­ ность дефекта тка н и . Так и м способом покры вал и всю обн аже н ную поверхность, причем между ку­ соч ками оставалос ь расстоя н и е не более 0,5 с м . Вп оследстви и все эти с пособы был и з н ач и ­ TeJl bHO усовершенствова н ы . Первая в м и ре пере­ садка сложн ого тра н с пла нтата была осуществле­ на в 1 897 году К . П. Сусловы м . О н взял кусоч е к завитка уш ной ракови н ы , состоя ще й и з кожи и хря ща, и пересадил в область носа бол ьного с те м , ' Iтоб ы зам естить дефе кт крыла. F. Коп ig подобную тех н и ку оп исал в 1 92 3 году. В начал е хх ве ка стали п роводиться первые эксnерuме1lтаЛЬ1lые реnлаllтацuu. Те Р М И I I (' ре п ­ ланта н и я » , означ а ю щ и й « п ересажи вать В I I О В Ь» , был введен в х и рургическую л и тературу Е . Н ор­ f'lle l', которы й в 1 903 году оп убл и ковал дан н ые о п ервой ус п е ш н о й репла нта ци и конеч ности у со­ ба к и . М аги страл ьн ы е сосуды соеди н ял ис ь вн есо­ суд и ст ы м и рассас ы ва Ю IIJ, И М И С Я п роте за м и -тру­ боч ками Е. Рауг'а. В 1 903 году выда Ю l Ц иеся х и ­ рурги-экспериме нтаторы А . Сапе1 и С . G Llt11rie (Фра н ци я , затем С Ш А ) добил и с ь успеха в ре­ планта ц и и конеч ности у собаки с наложе н ие м ори гинал ьно го сосудистого ш ва . В 1 889 году С. М апс11Оt ( 1 866- 1 93 2 ) и з Герма­ н и и в студенческой работе (,Т11 е CLltalleoLIS Aгteries оГ (11е Н Шllап Body» описал общие с веден и я о ко­ Л И 'lестве, топографи и , источ н и ках КОЖ I I Ы Х арте­ р и й , что впоследстви и стало п редпосылкой дл я создан и я нового метода - пласти ки СЛОЖI I Ы М И кож н ы м и лоскутами с осе в ы м кровос набже н и е м .

с. Мапс11Оt лишь не отметил зон ы пере крестного

кровос набже н и я . Работа была издана в Страсбурге ограниче н н ы м кол ичеством экзем пляров, поэтому не п р и влекл а в н и м а н и я хирургов. В 1 936 году М . Sa1 moll , не зная работы С . М ап с11Оt , изучал кровоснабжение на 1 5 трупах, вводя в артерии чер­ н ила. Так и м образом , с помощью рентгеновского исследован и я и препарирования тканей ему уда­ лос ь картировать кожные сосудистые области и анастомозы между н и м и , что он оп исал в с воей статье (,Aгteries оГ t11e Skill» (рис. 1 . 1 - 1 2 ) r 53 ] .

Рис. 1 . 1 - ] 2. Сравнение зон кровоснабжения паховой области по С. M ancllOt и по М. Sal mol1

В :JTO время продолжает разви ваться РU1Iоnлас­ тика, и здесь бол ь ш и м п рогрессом ста новится применение с вободной пересадки кости и хря ща дл я восстановл е н и я остова носа. James I srae1 ( 1 896) перв ы м пересадил кусок кости для форм и рования с п и н ки за павшего носа. Н а месте наибол ьшего за­ падения он сделал продол ь н ы й разрез, через кото­ р ы й отслоил кожу от оставшегося остова носа и рассек рубны до краев грушевидного отверстия, чтобы расп равить кожу с п и н ки носа. В при готов­ лен ное ложе он вставил пласти н ку 3,5 см дл и ной, высече н ную из гребня подвздош ной кости . В 1 893 году Ю. Р. П е н с к и й первы м в м и ре осуществил пересадку сустава . Следует сразу от­ метить, что в кл и н ической п ракти ке такие опера­ ции (в Росс и и и за рубежо м ) стал и достаточ но ш и роко в ы пол н ять л и ш ь через 1 5-20 лет после работ Ю. Р. П е н с кого. В 1 900 году Fгiеdгiс11 М а п ­ g o l d ( 1 8 5 9- 1 909) в ы п ол н ил п е рвую п е ре сад ку хря ща, чтобы закрыть дефе кт горта н и . В том же году реберн ы й хря щ при запавшей с п и н ке носа испол ьзовал П . И . Дьяконов. Что касается эстетич еской хирурги и , то в на­ ' Iале ХХ ве ка б ыла ВЫПОЛ l lена п ервая о перация по

Гла в а 1 . 1 . История пласти ческой хирургии подтяжке тканей л и ца . П ервая публ и кация на эту те му п оя вилась в 1 908 году. Ее а втор С . M i l ler и з Ч и ка го вы п ол нял и ссече н ие кожи в височ н о й , п ред- и зауш ной областях , а та кже в области ш е и . Здесь следует упомянуть е вропейских и американ­ ских х и рургов Eri c ll Lexer ( 1 9 1 0 ) , Н . M o rest i l1 ( 1 9 1 5 ) , J . Joseph ( 1 9 2 1 ) , Т. H ollal1ger ( 1 9 1 2 ) , Е. Lo­ хе ( 1 9 1 6) , В. Passot ( 1 9 1 7 ) , которые для омоложе­ ния л и ца обы ч но иссе кал и н ебол ьш ие полоски кожи п озади и впереди у ш н ой ракови н ы по л и ­ н и и роста волос (рис. 1 . 1 - 1 3 ) . В начале ХХ века начала разви ваться и современ ная блефароплас­ т и ка , когда поя вилось бол ьшое кол и чество сооб­ щен и й об удал е н и и и збытков кожи ве к вместе с окол огл аз н и ч н о й клетчаткой ( J . ВОLlгgLlеt, 1 92 1 , А. N oe l , 1 926, А. ВеНтаl1 , 1 92 8 ) .

{(.�' �""1 -

. .

-

Рис. 1 . 1 - 14.

Влад и м и р П ет­ ров и ч Ф илатов ( 1 874- 1 956)

В первые метод был и м оп исан в 1 9 1 7 году в « Вестн и ке офтал ьмоло г и и » в статье « Пласти ка на круглом стебле» (рис. 1 . 1 - 1 5 ) .

-- .� ,

�

-- ? ,

-.-

/

;...- '

,/

Рис. 1 . 1 - 1 3. Тех н и ка п одтя ж ки J I И I Щ п о J . Josepll

Н ес м отря на все эти знач ител ь н ы е ус пехи , пластические операции проводил ись в ограничен­ ном кол ичестве и тол ько выдающи м и ся хирургами. Первая мировая воина (/914) внесла бол ьш ие пере м е н ы в характер и та кти ку боя , что законо­ мерно отразилось н а структуре сан итар н ы х по­ тер ь. Стал и ч аще испол ьзовать артилле р и й с кое оруж и е , прич и н я ю щее знач ител ьн ые п оврежде­ н и я . Другая боевая тех н и ка , напри мер огнемет ы , вызы вала обш ирные ожоги . Ранен и я головы вслед­ ствие «око п н о го» характера во й н ы встреч ал и с ь все чаще, а с применением касок участил ись об­ ш и рн ые ранения л и ца. Для реабилитаци и та ких пострада в ш и х в это вре м я , особе н н о в Ан гл и и , пос п е ш н о стал и создавать ста ционары пластиче­ с кой хи рурги и . Возн и кл и предп осыл ки дл я п оя в­ л е н и я новых с п особов закрытия об ш и р н ых де­ фектов, обезображи вающих л и цо. В это вре м я верш и ной пластической хирур­ гии покровных тканей стал о ш и рокое примене­ н ие круглого стебля Владимира Петровича Филато­ ва (рис. 1 . 1 - 1 4 ) . Русск и й врач Вл ад и м и р П етро­ вич Филатов ( 1 8 74- 1 95 6 ) п р и м е н ил этот метод в 1 9 1 6 году для перви ч ного замеще н и я дефекта ниж­ него века п осле удал е н и я раковой о п ухол и .

Рис. 1 . 1 - 1 5. Схема опера ци и восс та l lо влен и я века сте­ бел ьчаты м лос кугом и з ОР И Г И l lал ьно й статьи В. П. Ф ила­ това в журнале « Ве с т н и к ОфПU1ЬМОЛОГИ И » за 1 9 1 7 год

Следует отметить, что п рообразом этого спо­ соба, возможно, был метод G. Tagl iacozzi, п р и ко­ тором лос кут .в п роцессе созре ван и я сам частично с ворач и валс я . П осл е В . П . Филатова в 1 9 20 году о б а н ало­ г и ч н ом с п особе пласт и к и н а п и с ал а н гл и й с к и й х и рург G a rold G i l l ies ( 1 8 8 2 - 1 960) , м а й ор Бри­ та н с кой арм и и , а затем сэр и основополож н и к уже совре м е н н о й пласти чес ко й х и рурги и в м и ре

13

Часть 1 . Общие в опросы ( р и с . 1 . 1 - 1 6 ) . И м е н но он рас п ростран ил иде и пл асти к и н а кругл о м стебл е во все м м и ре и вп оследст в и и п р и знал п р иоритет В . П . Ф илато­ ва в е го и зобрете н и и .

жет быть перемещен по направл е н и ю к дефекту. На новом месте делают разрез, в которы й вш и вают отреза н н ы й конец лос кута. По приживл е н и и на новом месте через 1 0- 1 5 дней отрезают тот конец, котор ы й б ыл е ще соед и н е н с первоначал ь н ы м местом расположе н и я кожного лоскута, и вшивают его в новое место, которое е ще бл иже к дефекту. Таки м образом лоскут постепенно доводят до мес­ та дефекта, и там он окончател ьно прижи вляется (рис. 1 . 1 - 1 7 ) . Н еобход и мо собл юдать осторожность п р и загото вке лос кута , особе н н о есл и н уж н ы дл и н н ые стебл и , поэтому наиболее безопас н ы м со­ отношением дл и н ы и ш и р и н ы стебля сч италось отношен ие 2: 1 .

Рис. 1 . 1 - 1 6. G a ro ld G i l l i es (188 2-1 960) в форме М а Й ­ О Р а Б р и ТCI Н С К О Й а р м и и в о вре м я П ер в о й м и ровой во й Н Ы ( 1 9 16)

М етод Филатова состоит из нескольких эта­ п ов. Сначала на коже двумя параллел ь н ы м и разре­ зами очерч и вают и отсепаровы вают от подлежа­ щей фасции лоскут так, что оба кон ца его остают­ ся неотделен н ы м и . Зате м оба с вободных края п о­ ворач и вают внутрь и с ш и вают друг с другом таким образом, что образуется трубка ( стебел ь), покрытая со всех сторон коже й . Оставшаяся раневая поверх­ ность стя ги вается ш ва м и ил и зажи вает под п овя з­ кой . Таким образом лоскут получает п итан и е через оставш иеся мостики. Спустя 1 0- 1 4 дней оди н и з концов мостика постепен но, в течение нескол ьких дне й , сжи мают эластическим би нтом с те м , чтобы пере нести все п итан ие лоскута на другой мостик. СJ lУСТЯ 2-3 недели п осле пересечения этого кон ца получается свобод н ы й край лоскута, которы й мо-

А

Б

А

Рис. 1 . 1 - 1 7.

ЭТа П Ы

фор м и роваl l И Я В. П . ФИЛ
ПО

методу

Метод Филатова имеет большие п ре и мущества перед други м и способами пересадки кож и , так как он позволяет закры вать обш и рн ые и глубокие де­ фект ы , н аходя щиеся на знач ительном расстоя н и и . Досто и н ством метода я вляется также и то, что бол ьной не должен долгое время находиться в вы­ нужде н ном положе н и и , как, напри мер, с прибин­ товыва н и е м руки к л и цу для пласти ки носа по итал ья нскому методу. П ри методе Филатова лоскут хорошо п итается и защищен от и нфе кци и . Л е ч е н и е м последстви й тяжел ы х кал е ч а щ и х ра н е н и й области л и ца м н ого за н и мался п рофес­ сор Jacob Lewin Joseph из Берл и на ( рис. 1 . 1 - 1 8 ) .

Рис. 1 . 1 - 1 8. Jacob Lewin Joseph ( 1 865- 1 934): на фотопортрете; Б - за работой в операционной

-

с тебл я

Гла в а 1 . 1 . И стория пласти ческой хирургии J . L. J osepll п о пра ву считаетс н од н и м из основател е й эстети ческой пласти ческой х и рур­ г и и . За в ы п ол н е н и е кос м ети ч е с к о й о п е ра ц и и п р и отто п ы ре н ности у ш н ы х рако в и н о н даже был увол е н и з у н и верс итетс кой ортопедичес ко й кл и н и к и , но восста новл е н в дол ж н ости , когда е го сл ава стала поистине международн о й . Изобретение дерматома ( Е . С . Padgett , 1 930) при вело к реш е н и ю знач ител ьной части п роблем, свнзанных с закрытием обширных раневых поверх­ ностей и оказало огром ное вл и н н ие на лече н ие пострадавших с терм ически м и пораженин м и . Ра­ нее длн взнтин кож н ы х трансплантатов пользова­ лись остры м калибровоч н ы м ножом, п редложен ­ н ы м Fil1occll iett , ( 1 920). Позже , в 1 938 году, нож с приспосабл и вае м ы м и лезви н м и был усовершен­ ствован и популнризирован G ral13111 H Ll lnby. М ногие хирурги при меннли разл и ч н ы е мето­ ды кожной пластики и внесл и в нее новые моди­ фи кац и и . Здесь нужно у казать методики В. DOLlg­ l as ( 1 9 3 0 ) , L. R. D ragstedt- H . W i lsol1 ( 1 93 7 ) и Б. Пари на. В . DOLlglas на н атн нутой коже стал ь ­ н ы м пробой н и ком высекал кружки на расстон н и и 1 , 5 см оди н от другого. Размер участка кож и , ко­ тор ы й брал и длн пересадки , п редварител ьно и зме­ рнл и при помощи целлофановой пласти н ки , соот­ ветст вующей размеру ране вого дефе кта. Зате м остры м с кал ьпелем отсе п аровы вал и лос кут с ОТ­ верстин м и соответственно кружкам на коже , ко­ торы е образовал и с ь от действин пробо й н и ка. Та­ ким образом получал и «JЮСКУТ-С ИТО» , как этот ме­ тод и назы ваетсн . П ри таком методе , во- первы х , дефект кожи донора быстро эп ител изируетс н , так как остаютсн островки эп ител и н ( кружки ) , и на этом участке не остаетсн шрамов. Во-вторых, по­ луч е н н ы й тра нс пл антат может растн ги ватьсн и покры вать бол ьшую поверхность без натнже н и н . В. DOLlglas усп е ш н о пересадил транспл антат пло­ щадью в 225 см " . Благодарн отверсти н м в транс­ плантате кровь и раневой се крет свободно отде­ л н ютсн . Лос кут-сито фиксируют ш ва м и к коже дефекта, поверх уклады вают губку. Кл и н ически й и кос мети чески й эффект пе ресадки был оч е н ь хоро ш и м . Б . В . П ар и н со ветовал брать лос кут с перед­ ней бр ю ш ной сте н к и ил и с внутрен ней поверх­ ности плеча. Стерил и за ц и ю йодом зам е н н л и об­ тиран и е м с п и ртом . Тра н с пл а нтат кожи с н им ал и п р и помощи вал и ка , зате м уклады вал и н а бол ь­ шой м арле в ы й шар и м а кс и м ал ьно растн ги вал и . Далее глазн ы м с кал ьпелем п родел ы вал и н а н е м рнд сквоз н ы х п роколов, расп ол агаю щ и хсн в шах­ матном п орндке. Кожу укл ады вал и н а дефект и

15

растн г и вал и зара н ее н аложе н н ы е н а е го кран п ро в и зор н ы е ш в ы . В п оследст в и и Б . В. П ар и н в ы п устил м о н о гр аф и ю « Кожнан пласт и к а п р и травматических п оврежде н и нх» ( 1 94 3 ) . L . R . D ragstedt и Н . Wi lsOI1 в ы краи вал и транс­ пла нтат овал ьной форм ы во всю тол щу кож и , но без подкожного жи рового слон . Размер е го был на треть бол ьше размера дефекта кожи в длину, но на полов и н у мен ьше в ш ирину. Затем н а растн ну­ тый трансплантат ( на рам ке ил и м арле вом там по­ не) наносил и н адрезы в ш ахматном порндке и по­ лучал и лоскут-сито, и меющий все п ре и мущества метода В. DOLlglas, обладающий эластич ностью и с вобод н о з а кр ы ва ю щ и й дефе кт. Так к а к этот транспл антат узки й , то закрытие дефе кта кожи , с которого он беретсн , п рои зводнт без особого на­ тнже н и н тка н е й . Т а к ж е неоспори м ы засл у г и отечестве н н ы х хирургов тех лет Ю . Ю . Джанел идзе , в ы п ус ­ ти в ш е го в 1 945 году монографи 10 « С вободнан п е ­ ресадка кож и в России и в Советском Союзе», и С . Л . Ш не йдера - « М етод лоскут-сито В восста­ новител ьн о й и неотложной хирурги и » ( 1 944) . И м н в ыда ю ще госн пласт и ч ес кого х и ру р га Николая Андреевича Богораза ( 1 8 74- 1 95 2 ) извест­ но в нашей стране и за рубежом (рис. 1 . 1 - 1 9) . -

Рис. 1 . 1 - 1 9. Н и колай А ндре­ е в и ч Богораз ( 1 874- 1 952)

Н. А. Богораз - это перв ы й в России хирург, пересади в ш и й челове ку щ итовидную железу на верхней щитовидной артери и , а также гипофиз с участком внутре н не й сон ной артерии ( в экспери­ менте ) . В 1 9 1 2 году им усп е ш н о п роведен а опера­ цин п ересадки верхне й брызжееч ной вен ы в н иж­ нюю полую у жен щи н ы 2 7 лет, страдавшей цир­ розо м . В дальне й ш е м эта операцин неоднократно и м п о вторнлась и стала назы ватьсн опера ц и е й Н . А . Б о гораза. В это м же году о п убл и кова н а статьн «Об а н астамозе артерии и ве н ы п р и ган ­ гре не конеч н ости » , которан не потернла с воего

Часть 1 . Общие вопросы значения и сегодня. Во вре м я Первой м и ровой вой н ы Н . А. Богораз соби рал и анал изиро вал ма­ териал ы по военно-полевой х и рур ги и , п осле ч е го опубл и ковал работу «Сосудистые травм ы п ри во­ е н н ы х поврежде н и ях» . Бол ьшая и звестность п р и ­ ш л а к Н . А. Богоразу после п убл и кации и м в 1 930 году работы «О реплантации верхней конеч ности на сосудисто-нервн ы х связях» . Эта операци я , как и разработа н н ая и м в 1 9 1 3 году реплантация н и ж ­ ней конеч ности , при менялась при ради кал ьн ы х удал е н и я х зл о качестве н н ы х о п ухол е й кон еч но­ сте й . И м е н н о Н . А. Богоразу п р и н адлежит п р и ­ оритет в н а ш е й стране в о в веде н и и в 1 9 1 3 году терм ина «реплантаци я » . Однако следует отметить, что в соответствии с о предел е н и е м терм и на «ре п ­ лантация » , при веде н н ого Ком и тетом п о репла нта­ циям М еждународного общества реконструкти в­ ной м и крохирургии ( 1 979 ) , операци и , разработан ­ н ы е Н . А. Богоразом у онкологических бол ьн ы х , не могут быть отнесе н ы к репланта ци я м , так как связь между ДИСТa.J 1 Ь Н Ы М и п рокс и мал ь н ы м сег­ мента м и обес печ и валась через сохране н н ы й ма­ гистраЛ Ы -I Ы Й сосудисто-нервн ы й п учок. П осле та­ ких операций бол ьн ы е оставались, хоть и с укоро­ ' Iе н н ы м и , но свои м и конеч ностя м и . М и ро вую из­ вестность Н. А . Богораз пол уч ил п осле того, как испол ьзовал тка н ь жи вота дл я реконструкци и по­ лового чле на в 1 936 году. Е го метод и ка п редстав­ ляла собой 5-эта п ную операци ю , вкл ючавшую со­ здан и е филатовского круглого стебл я и з кожи пе­ редне-боковой поверхн ости ж ивота, в которы й и м ­ планти ровал и хря щевую пласти н ку, последующее пере ме ще н и е стебля и формирова н и е неоуретры из кожи м о ш о н к и . Одной из п ослед н и х работ была о п убл и кован н ая в 1 948 году д вухтом ная кн и га « ВосстановитеЛ Ы -l ая хирурги я » , где объеди ­ н е н весь огромн ы й о п ыт Н . А. Богораза [7] . Ра­ боту Н . А. Богораза в ысоко оце н ил п рофессор В. П . Филатов при встрече в эвакуации в Сред­ н ю ю Ази ю во вре м я Второй м и ро вой вой н ы . Среди советских пластических и реконструк­ ти в н ы х хирургов в период Второй мировой вОЙIlЫ хоро ш и х резул ьтатов при устране н и и поврежде­ н и й в реЗУJl ьтате воен н ы х ране н и й добился AIlек­ саllдр Эдуардович Рауэр ( 1 8 7 1 - 1 948 ) , оди н и з ос но­ воположн и ко в чел юстно-л и це вой хирурги и совет­ ского периода, орган и затор специ ал изирован ного отдел е н и я на базе Ц И ТО. А. Э . Рауэр ш и роко развил новое напра вл е н и е в восстановител ьной х и рурги и л и ца. О н требо вал п редварител ы-юго план и ро ва н и я каждой пласти ческой о п е ра ци и . В 1 930 году п редложил ори гинал ь н ы й метод с ш и ­ ван и я зад н и х дуже к п р и дефор м а ц и и м я гкого

нёба. В 1 934 году А. Э . Рауэр сообщил о новых методах пластики горта н и , обос новал метод фор­ м и рова н и я плече- грудного лос кута для восста нов­ ления п одбородка. И нтересен тот факт, что для расп ростра н е н и я знан и й по чел юстн о-л и це во й х и рургии А. Э. Рауэр испол ьзовал кино, с а м п и ­ сал сценари и , руководил съе м кам и , участвовал в рол и испол н ител я . П од е го руководством сн ято 5 фильмов под названием « Ч ел юстн ы е операци и » . П о и н и циативе А. Э. Рауэра была создана первая конфере н ц и я по ч ел юстно-л и це в о й х и рурги и . Л итературное наследие А . Э . Рауэра составл я ют 85 науч н ы х работ, в том числе ряд кру п н ы х мо­ нограф и й по вое н ной травме л и ца , а также по пластике мя гких тканей л и ца и костной пластике 1 1 1 , 25 1 . Одн и м и з уче н и ков А. Э . Рауэра , работав­ ш и м под е го руко водством в кл и н и ке и внес ш и м бол ьшой вклад в развитие чел юстно-л и це во й х и ­ р у р г и и , б ы л Николай Михайлович МихеЛ ЬСОII ( 1 883- 1 96 3 ) . П рофессор Н . М . М и хел ьсон с 1 948 по 1 96 2 год за ведовал кафедрой челюстно-л и це­ вой х и рургии ЦОЛ И У враче й . В докторской дис­ серта ц и и и монограф и и « П ри ме н е н и е труп ного хря ща в кл и н и ке» ( 1 946) Н . М . М и хел ьсон обоб­ щил о п ыт с вободной пересадки аллоге н н ого хря ­ ща, тем сам ы м хирурги получили для зам е ще н и я дефе кто в тверд ы х ткан е й досту п н ы й материал , ле гко п одда ющи йся обработке . Разработка мето­ дов пластической х и рур г и и чел юстно-л и це вой области была особе Н I I О актуал ьной в после вое н ­ H ы e годы , та к как м н огие ране н ы е нуждал ись в слож н ы х восста н о вител ь н ы х операциях на л и це . Бол ьшой опыт, накоплен н ы й в кл и н и ке , был обоб­ щен Н . М . М и хел ьсоном и А. Э. Рауэром в ру­ ководстве « Пл асти ческие опера ц и и на л и це» , в ы ­ ш едшем в двух изда н и я х ( 1 94 3 , 1 946). За эту к н и ­ гу в 1 946 году авторам была при сужде на Государ­ стве н н ая п ре м и я С С С Р . Н . М . М ихел ьсон впервые п рои звел опера­ цию восстановления языка п осле ран ения е го с пол н ы м отр ы во м , п р и м е н и в филатовский стебел ь. П ри этом удалось восстановить не тол ько вел и ч и ­ ну и форму я з ы ка , но и е го фун кци и . П ри мене­ н и ю филатовского стебля посвя щена к н и га , н а п и ­ сан н ая Н . М . М ихел ьсоном с М . П . Шефтел ем ( 1 95 1 ) . Н. М. М ихельсон п редложил м иопластику поврежде н ной губы путе м п ересадки ч асти м ы ш ­ ц ы другой губы , способы восстановления у ш н ы х ракови н , века и глазного ложа. Н е угратил и акту­ ал ьности и монография « П оврежде н и я л и ца и че­ л юстей и их лечен ие» ( 1 956) и ряд статей на эту те му, в которых рассматри ваются воп росы лече-

17

Глава 1 . 1 . История пластической хирургии н и я гра н ул и рую щ и х ра н , п е р в и ч н о й кож н о й пласти к и , с вободной пересадки кож н ы х лос кутов, способ ы п итан и я бол ь н ы х и уход за полостью рта в послеоперацион ном периоде . БОЛ Ы L lое в н и м а ­ н и е Н . М . М и хел ьсон уделял лече н и ю рубцов, руб цовы х деформаци й при ротовой области , плас­ тике м и м ических м ы ш ц. Он п редЛОЖИЛ новы й метод вправл е н и я застарел ы х вы вихов суставн ы х головок н иж н е й чел юсти . Ряд е го работ посвящен лече н и ю бол ь н ы х с врожде н н ы м и новообразова­ н и я м и и аl lОМал и я м и - ге м а н гиомой , рас щел и ­ I IОЙ верхней губы и нёба, недоразвития у ш н о й ра­ кови н ы [ 1 2 , 2 5 ] . Также известн ы м и прослави в ш и мся в то вре­ мя хи рургом я влялся Федор Михайлович Хитров ( 1 903- 1 986 ) , работа в ш и й вместе с А. Э. Рауэром и Н . М . М и хел ьсоном. Л ауреат п ре м и и , заслуже н ­ н ы й деятел ь науки РСФС Р п рофессор Ф . М . Хит­ ров С 1 946 года заведовал кл и н и кой челюстно-л и ­ цевой хирургии Ц И ТО, в 1 962 году вошедшей в состав Ц Н И И стоматологи и . Вел педагогическую работу в ЦИ у вра ч е й и во 1 1 М ОЛ М И и м . Н . И . П и рогова. Ф. М . Хитров В годы Вел и кой Отечестве н ной вой н ы детал ьно изуч ил воп рос первич ного и вто­ рич ного кровотече н и й при ране н и ях л и ца и ш е и . Эта работа нашла п рактичес к и й вы ход в уста нов­ ке «о перевязке сосуда на протя же н и и в двух мес­ тах с обя зател ьной пере вя зкой е го в п ромежутке между накшщ ы вае м ы м и л и гатура м и » . Блестя щие хирурги ческие способности , умение пла н и ровать и реал и зовы вать п рактические иде и в сложн ы х оперативн ы х вмешател ьствах п р и разл и ч н ы х забо­ леван иях, поврежде н и я х и дефектах л и ца и шеи позвол ил и Ф. М. Х итрову вернуть в строй сотни ране н ы х и стать одн и м из ведущих отечестве н н ы х пластических хи рургов. В 1 949 году Ф. М . Хитров защитил доктор­ скую диссертацию « Пласти ка носа филатовс к и м стеблем после огнестрел ьн ы х поврежде н и й » . Этой работой была решена п робл е м а форм и ро ва н и я носа с испол ьзованием тканей из отдел ьных уча­ стков человеческого тела. Монография Ф. М . Хит­ рова « Пластическое замещение дефектов л и ца и шеи филатовск и м стеблем» в 1 955 году была отме­ чена Академией медицинских наук ССС Р первой пре м ией и м е н и С. И. С пасокукоцкого. За с вой классически й труд «Дефе кты И рубцовые зараще­ ния глотки шейного отдела п и ще вода, гортан и и трахеи и методика их устранения» Ф. М . Хитров В 1 964 году был удостоен Л е н и нской п ре м и и . Ф. М . Хитров И е го уче н и ки разработал и ряд новых методов пластики врожде н н ы х и приобре-

тен н ы х дефектов л и ца с испол ьзова н и е м пр иле­ жащих тканей и филатовского стебл я . Ему при­ НадЛежат оригинал ь н ы е труды п о р и нопласти ке, формирова н и ю входа в гортан ь и глотку «Т-об­ разн ы м стеблем» , по создан и ю с келета гортан и из аллохря н J,a , по устранен и ю глоточной и п и ще вой стом с помощью « кожной трубки » . И м впервые осуществлена реконструкция п и ще п ро водя щих и дыхател ь н ы х путей при пол ном отры ве горта н и , п и ще вода , усовершенствова н ы способы хирурги ­ ческого лечения бол ьн ы х с врожде н н ы м и расще­ л и на м и губы и н ёба, обос нова н ы показа н и я к фрагме нтарной остеотом и и в сочета н и и с корти­ кото м и е й нри исправле н и и тя жел ы х деформаций верхней 'Iел юсти. Ф. М. Х итров одн и м из первых н ачал разра­ баты вать и и с п ол ьзовать на п рактике методы ле­ ч е н ия бол ь н ы х с п арал и ч а м и я з ы ка , направл е н ­ н ые н а восста новл е н и е е го подвижности путе м пере м е ще н и я централ ьного кон ца подъя зыч ного нерва, разл и ч н ые методы леч е н и я п арал И 'lей м и ­ м и ч е с к и х м ы ш ц л и ца . О н я вл я ется од н и м и з основател е й кос м етической х и рурги и в н а ш е й стра н е . В 1 984 году п од реда кцией Ф . М . Х ИТРО­ ва вы ш ел в с вет «Атлас пластической хирургии л и ца и шеи» [ 3 ] . Александр Александрович Лu.мберг ( 1 894- 1 974) оди н и з основополож н и ко в отеч естве н н ой че­ л юстно-л и це во й хирурги и , создател ь собстве н но­ го н ауч н о го н а п ра вл е н и я и бол ь ш о й ш кол ы . Член - корреспонде нт А М Н , заслуже н н ы й деятел ь науки РСФС Р, лауреат Государстве н ной п ре м и и С С С Р , до ктор м еди ц и н с к и х н а у к , п рофессор А. А. Л и мберг разработал методы замещения де ­ фектов местн ы м и тка н я м и с математическ и м обо­ с н о ва н и е м размеров и фор м ы пересаж и вае м ы х лос кутов, отобрази в с вой труд в монограф и и « М а­ темати ческие основы местной пластики на поверх­ ности человечес кого тела» ( 1 946) (рис. 1 . 1 -20).

Рис. 1 . 1 -20. Але кС<шдр А л е КС
Часть 1 Общие вопросы .

А. А. Л и мберг также п редЛОЖИЛ с п особ кож­ ной пласти ки п уте м перемеще н и я двух встреч ­ н ы х лоскутов и с п особы лече н и я дерматоге н н ы х контрактур (рис. 1 . 1 -2 1 ) .

Рис. 1 . 1 -2 1 . Модели и] ПОЛОТНа ДJIЯ ПОКCl'Jа встречного обмеНа двух треугольных лоскутов l IесиммеТРИЧI IОЙ фор­ м ы (А. А. Л и мберг, 1 96 3 )

В 1 939 году А. А. Л и мберг о писал , а в 1 95 2 году допол н ил способ хейлопласти к и при ВРОЖ­ ден н ых расщел и нах, вкл ючающий одновременное исправление деформаций крыла и кон ч и ка носа. Н есом н е н н ой заслугой А. А. Л и мберга я вилась реабилита ц и я опера ц и и , разработа н н о й в 1 89 7 году К . П . Сусл о в ы м п о за меще н и ю дефектов носа слож н ы м трансплантатом из у ш н ой ракови­ ны, которая м ноги м и хирурга м и у н ас и за рубе­ жом была п оставлена п од сом нение ил и отвергну­ та из-за н и зкой резул ьтати вности и сходов вмеша­ тел ьства. Усил и я м и А. А. Л и мберга эта операция получ ила признан ие и ш ирокое расп ространение: И iv1 было п оказано, что на ос нове ее испол ьзова­ н и я возможно получ ить хоро ш и й резул ьтат в 90% н аблюде н и й . Л р и пластике врожде н н ы х рас ще­ л и н губы он также предЛОЖИЛ испол ьзовать естес­ тве н н ы е ориентиры - опознавател ь н ы е точ ки н а погран ичной л и н и и . П ервы м в С С С Р А. А. Л и м ­ берг оп исал современную метод и ку ш ин и рова н и я п ри переломах ч ел юстей ( 1 92 7 ) , разработал ряд способов образова н и я , пересадки и испол ьзова­ н и я стебел ьчат ы х лоскутов п р и дефектах л и ца , определ и в п о каза н и я к испол ьзова н и ю и рас ш и -

р и в возможности его примене н и я , п редЛОЖИЛ и внедрил в практику оригинал ь н ы е способы кост­ ной пласт и ки н ижней чел юсти. Работа А. А. Л и м ­ берга « К вопросу о пластической остеотомии н иж­ ней челюсти с цел ью исправлен и я аномал и й при­ куса и контуров л и ца» заложила основу отечест­ ве нной ш кол ы хирурги ческого лечения резко вы­ раже н н ы х зубочел юст н ы х а н о м ал и й . Им была п редЛожена оригинал ьная методика лечен и я м и к­ роге н и и . С вой 40-летн и й о п ыт работы А. А. Л и м ­ берг обобщил в кап итал ьном руководстве « Плани­ рование местнопластических операци й » , издан ном в 1 963 году 1 1 5 1 . Эта к н и га была переведена на а н гл ийский язык одн и м из корифеев челюстно-л и ­ цевой хирургии современности Antol1Y Wolfe и з М ай я м и , Флорида, который стал другом семьи Л и мбергов. Эта кн и га я вляется н астол ьной дЛя бол ь ш и нства спе циал истов во всем м и ре. П родолжателем славной династи и Л и мбергов я вл яется доч ь Александра Але ксандровича, Алла, которая родилась 3 сентября 1 930 года в Л е н и н гра­ де , где про шл и ее детские годы и здесь вместе со с вое й семье й она пережила блокаду. В 1 948 году она поступила в I Л е н и н градский меди цинский инсти­ тут, а окон ч и в его, обучалас ь в кл и н ичес кой орди ­ натуре по спе циальности «Травматология И восста­ новител ьная хирургия» В Л И ТО и м . Р. Р. Вредена. Алла Але ксандровна получила блестя щее кл и ни че­ ское вос п итан ие, п ройдя путь от младшего науч ­ ного сотрудника до руководителя н аучно-исследо­ вател ьского и нститута травматологии и ортопедии, доктора медицински х наук, п рофессора. Начи ная с 1 976 года сначала на обществе н н ых началах, а с 1 992 года в качестве руководителя городской служ ­ бы она возгл авляет Центр по лече н и ю пострадав­ ш их с сочетан ной чере п но-мозговой травмой - од­ ной из са м ы х слож н ых в неотложной х и рурги и . Алла Александровна - автор около 200 печатных н ауч н ы х работ, более 10 лет возглавляет секци ю пластической хи рургии Хи рургичес кого общества и м . Н . И . П ирогова, действител ьн ы й LUleH Е вропей­ с кой ассоциаци и чере п но-л и цевых хирургов и ряда других науч н ы х объеди не н и й . И з зарубежн ы х х и рургов 50-60-х годов Х Х века п режде всего необходимо упомя нуть уче н и ка сэра C ll . G i l l i s - О. R. M i l laгd , которы й в 1 95 7 году о п и сал с п особы Z - пластики в верхнем отделе губы , среди н и х - способ ради кал ьного поворота и вдв и же н и я п р и односторо н н е й зая ч ье й губе. В 1 95 8 году он опубл и ковал м етод реконструк­ ти вной хейлори нопл асти к и , п редусм атри вающий УдЛ и н е н и е колумелл ы раздвое н н ы м лос кутом с губы [ 1 4 ] .

Гла в а 1 . 1 История пласти ческой хирургии .

Н а и важне й ш и м событием да н н ого периода в истории развития меди ц и н ы стала первая усnеш ­ иая пересадка почки ( в подвздош ную я м ку) от род­ стве н ного донора, которую в ы п ол н ил 23 де кабря 1 9 54 года а м е р и ка н с к и й пл асти чес к и й х и рург J osepll М Ll П'ау ( Бостон ) . В 1 990 году он был удос­ тоен Н обел е вской п ре м и и в области меди ци н ы и фи зиологи и и на момент н а п и са н и я дан но й гла ­ вы я вл ялся еди нстве н н ы м из здра вствующих х и ­ рургов в м и ре - л ауреатов Н обел е вской п ре м и и [ 2 1 ] . Н адо отметить, что первая в м и ре транс­ плантация п оч ки БЬU l а в ы п ол не н а в а п реле 1 93 3 года в С С С Р ( Ю . Ю. Воро н о й ) . Он произвел 2б-летней бол ьной с остр ы м отра вл е н и е м суле­ мой пересадку п оч к и , взятой через б часов п осле с м е рти от тру п а БО-лет н е го м ужч и н ы . П оч ка была пересажена на передне- медиал ьную поверх­ ность п равого бедра с вкл юч е н и е м в кровоток бедре н н ы х сосудов. Гру п п ы крови не сов п адал и , и бол ьная с тра н с плантирова н н о й п оч кой п ро­ жил а 48 ч асов. П ер вую ус п е ш ную пересадку по­ ч ки в СССР от ж и вого донора в ы п ол н ил 1 5 а п ­ реля 1 9б5 года а каде м и к Б . В . П етровс к и й со с во и м и уче н и ка м и . Бол ьш у ю рол ь в развити и пластическо й х и ­ рургии в 20-50-е годы Х Х ве ка с ы грал и п ро ве ­ де н и е н ауч н ы х форумов по пластической х и рур­ ги и и создан и е п рофесс ионал ь н ы х объед и не н и й с п е циал истов, п режде всего в областях восстано­ вител ьной и ре конструкт и в н о й пластическо й х и ­ рург и и . В П ар и же в 1 9 33 году состоялся М е жду­ народн ы й кон гресс пласти ческих хирургов, а в Бел ьг и и в 1 934 году основан п ер в ы й междуна­ род н ы й журнал по пласти ческой х и рургии « Re­ YLle de C h i rLlrgie PlastiqLle» . В 1 9 3 1 году в С Ш А б ыло образовано первое а м е р и ка нс кое сообщест­ во пластических и ре конструктивн ы х х и рургов. В 1 9 37 году сформ и рована Амер и ка н с кая серт и ­ фи кацион н ая ком иссия дJLЯ пластических х и рур­ гов (АВ PS) как часть Амери канской комисс и и для х и рургов. Е е основател ь У. Р . B lair. В 1 94б году в ы ш ел п е р в ы й номер журнала Амери кан­ ского общества пласти ч е с к и х х и рургов « Pl ast ic al1d Recol1stnlctiye SLlГgery» , а также основано Аме­ ри канское общество х и рурги и кист и . Развитие пластической хирургии кисти в зна­ ч ительной степени стимули ровалось создан ие м в 1 952 году в Англ и и Общества хирургии кисти и в ы п уском с пециал ьн ых журналов «
нёба. Сэр H arold G i l lies, сч итавш и йся «отцом » е в­ ропейской пластической хирурги и , высказал идею объединения хирургов, работающих в этой специ­ альности. Это было реализовано С кандинавским обществом пластических хирургов, стара н и я м и ко­ торого в августе 1 955 года в Стокгольме и У п п сале состоялся I М еждун арод н ы й кон гресс пластиче­ ских хирургов. Б ыл прин ят «Статус М еждународ­ ного общества I P RAS» , основной целью которого стало «науч ное И кл и н ическое развитие пластиче­ с кой хирурги и , совершенствован и е образован ия хирургов, объеди нение пластических хирургов раз­ л и ч н ых стра н » . Второй М еждународны й кон гресс Общества состоялся в Лондоне в и юле 1 959 года. На заседан и и совета Общества было решено на­ зы вать его I l1tematiol1al COl1federat iol1 of Plast ic, Re­ cOl1strLlctiye al1d Aestllet ic SLlГgeol1s ( М еждународной конфедерацией пластических, реконструктивных и эстетических хирургов) [ 341 .

СО В РЕ М Е Н Н Ы Й П Е РИОД Современ н ы й период развития пластической хирурги и берет начало в БО-е годы хх века и про­ должается до н а ш и х дне й . В это время начи нает разви ваться современ н ая кран иофациальная х и ­ рур ги я . Ос новополож н и ком е е по п раву сч итается фран цузск и й х и рург PaLII Tessier. Развитие данной с пе циал ьности стало возможн ы м после того, как он п редставил результаты лече н и я пациентов со сложн ы м и врожден н ы м и деформация м и черепа и л и ца , п р и м е н и в для этого доступ через полость черепа. ДО Р. Tessier испол ьзова н ие такого досту­ п а для реконструкции л и цевого скелета с читалось н е возмож н ы м . PaLlI Tessier было п редл ожено и развито испол ьзова н и е череп н о й аутокости в че­ реп но-л и це во й х и рурги и . Такая пластика п озво­ ляет реконструировать самые больщие дефекты с оптимал ь н ы м и эстетическими результатами . Н е умал я я значен и я дРУГИХ направле н и й , нуж­ но отметить, что «точка отсчета» для современ ного периода в пластической х ирурги и п режде всего тесно связана с разработкой и внедре н ие м в кл и ­ н и ческую практику м икрохиругической техни к и . Эти работы стал и м о щ н ы м стимулом для раз­ вития микрососудистой хирургии. ОсноватеЛ5\ м и этого направлен и я считаются американские х и ­ рурги J . Н . Jacobsol1 и з Берл и н гтона, штат Вер­ монт, С Ш А, и Н . J . BUl1cke и з СтенфQрда. Для опера ц и й на мелк и х сосудах в 1 960 году J. Jacob­ SOI1 разработал спе циал ьн ые м и крохирургические

19

Часть 1 Общие в о п росы .

и н струме нты , и те м сам ы м и м была зал оже н а основа дл я развития м и крососудистой хирурги и . 4 августа 1 960 года он совместно с п рофессором н е й рохирургии R. DопаgllУ п р и и с п ол ьзова н и и офтал ьмологического м и крос копа фирмы «Zeiss» впервые успешно удал ил с вежи й тром б из сред­ ней мозговой артери и . В 1 960 году J . J асоЬsоп и F. L. Suarez доложил и о возм ожности в ы п ол н е н и я а настомоза « кон е l � В кон ец» н а сосудах мало го диаметра 1 42 ] . Уче н ые создал и на крол и ках экспе­ ри ментал ьную модел ь и шемичес ко го и нсул ьта с е го хирургической коррекцией за c' l eT ш ва поверх­ ностной височ ной артери и со средней мозговой артерией. И м и была показана и доказана возмож­ ность наложе н и я ш вов п од оптичес к и м увеЛ И 'lе­ н ием с применением м и кроскопа с 25-кратн ы м увел и чением н а сосуд диаметром 1 , 5 м м без суже ­ н и я е го п росвета, что ознаменовало эру совре м е н ­ н о й пластич еской и реконструкти вной м и крох и ­ рурги и . С тех п о р м и крос коп стал ш и роко п р и м е ­ I IЯТЬСЯ в пластической хирурги и . В 1 96 1 году в журн ал е «American College оС SLlГgeol1s» J . J acobsol1 впервые привел доказател ьства возможности с ш и ва­ н ия сосудов (артерий и Bel l ) диаметром до 0,8 мм у подопытн ых Ж ИВОТI I ЫХ. Лаборатория J. Jacobsol1 в Берл и н гтоне приобрела ш и рокую известность во всей стране [4, 1 7 ] . Н . BLl ncke (рис. 1 . 1 - 22) в 1 962 году в у н и вер­ с итете Palo Alto, Сте нфорд, штат Кал и фор н и я , орга н и зовал экспери ментал ьную л аборатори ю , где проводил оп ыты по наложе н и ю м и крососудистого ш ва. В 1 963 году он совместно с W. Schulz опуб­ л и ковал резул ьтаты с воих экспери ме нтов по по­ воду ус п е ш н ы х ре п л а н та ц и й oTce ' l e H H o ro уха у крол и ков, а также перво го и второго пал Ы J,ев у обезья н М асаса Rhesus [ 37 1 .

Рис. 1 . 1 -22. Н . Buncke на съезде Американ­ ского общества плас­ тических и реконструк­ тивных хирургов, Ва­ ш и н гтон , С ША ( 1 992)

Вс коре была орга н и зова н а экспери ментал ь­ ная л аборатория в Кл и вленде , где Т. K rize k с други м и хирурга м и разработал и первые операци и п о п е ресадке с вобод н ы х сл ожн ы х лос кутов н а м и крососудистых а н асто мозах . В 1 963 году в Я пон И И S. KomatsLI и S. Tamai впервые ус п е ш н о п ровел и операци ю реплантации 'Iеловеку бол ьшого пал ьца кисти с испол ьзова н и ­ е м операцион н о го ди плоско п а ф и р м ы «Ze iss» . Авторы опубл и ковал и с вои дан н ые в и юле 1 965 года [ 4 1 1 . В 1 964 году а н гл и й с к и й х и рург J . Cobbet t , посети в ш и й д о этого лабораторию Н . B Ll n c ke и познаком и в ш и йся с отработан ной там тех н и кой аутотр а н с планта ц и и п ал ьцев н а обезья нах, впер­ вые в м и ре ус п е ш н о пересадил 1 п алец стоп ы в пози ц и ю бол ьшого п ал ьца к исти человеку [4] . Та к и м образо м , м и крососудистая хирургия за коротки й срок в 4 года добилась знач ител ь н ы х успехов от н ауч ного экс п е р и м е нта ( 1 96 1 - 1 96 3 ) д о первой репланта ц и и бол ьш ого пал ьца к исти ( 1 96 3 ) и пересадки 1 п ал ьца сто п ы ( 1 964 ) . Ре плантацион н ая и сосуди стая х и рур гия в ССС Р в э кс пери ме нте и кл и н и ке в 60-70-е годы получ ила достаточ н ое развитие в связи с изобре­ тен ием сосудос ш и вающего а п п арата ( В . Ф. Гудов, 1 95 0 ) , п озволя юще го производить меха н и чес кое с ш и ва н и е сосудов диаметром от 1 , 3 до 1 5 м м . П и ­ онерам и в разработке воп роса репланта ци и ко­ неLl Iюстей был и сотруд н и к и И н ститута хи рурги и А М Н ССС Р и м . А. В. В и ш не вс кого П . Н . М азае в, П. М. Ч е пов, М . А. Ковал ь и другие п од руковод­ ством п рофессора А. А. В и ш не вс кого, которые в 1 949 году сообщил и о динам и ке восстановления крово- и л и мфообраще н и я в пересаже н ной ко­ нечности у собак и . П ри операци и был п ри менен сосудос ш и вающий а п п арат В . Ф. Гудова. Экспе­ ри менты по репланта ц и и п родол жал и Б . А. Сте­ кол ь н и ко в , Д. И . Бел ья м и н о в и ч в 1 9 5 2 году. Н . П . П етрова в 1 954 году, и с п ол ьзуя а п п арат В. Ф. Гудова, п роизвела реплантаци ю конечнос­ те й в 2 2 сл учая х , из н их 1 3 - с хорош и м исходом . Реплантаци ю конечности п осле ампутации в усло­ в и я х , п охож и х на естестве н н ую тра вму у ч елове ­ ка , осуществил в 1 954 году уч е н и к п рофессора Н . А. Богораза А. r. Л а п ч и нс ки Й . П осле отчл е н е ­ н и я н а уровне середи н ы бедра п р и отсутств и и кровообра ще н и я в отчленен ной кон ечности в те­ ч е н и е 1 ч аса 40 м и н ут ему удал ось « п р ижи вить» отрубл е н ную коне ч н ость. В 1 956 году А. Г. Л а п ­ ч и н с к и й ВНОВЬ ВЫ п ол н ил п одобную оп ераци 10 у собаки после 25 -часовой консервации конеч ности в холодил ьн и ке 1 2 , 20, 3 2 1 .

Гла ва 1 . 1 И стория пластической хирургии .

Пересадка пол ностыо отделенной конеч ности у человека применялась в еди ничных случаях. Ле­ том 1 959 года в ССС Р проведена первая в мире макрореnлантацuя верхней конечности. Эту опера­ цию хирург п . и . Андросов ( 1 906- 1 969) вы пол нил в Московском и нституте скорой по мощи и м . Скл и ­ фосовского молодому мужч ине с ОТ�Ulенением верх­ ней конеч ности на уровне лучезапястного сустава. Кисть соеди нялась с предплеч ьем л и ш ь небол ь­ шим кожн ым мостиком. Операция прошла в пол­ ном объе ме с удовлетворител ьн ы м отдале н н ы м функциональным резул ьтатом [ 2 , 20] . В мае 1 962 года в С Ш А хи рургам R. А. M a1t, С . Р. M c K ha ll 1l удал ось в ы пол н ить о п ераци ю макрореплантаци и верх н е й конеч ности , отчл е­ нен ной на уровне н ижней трети плеча, 1 2-летн е­ му мал ьч ику [ 44 ] . Учен ые сделал и операцию без м и кроско п а , но и х последовател и во м н о г и х стра нах стал и репланти ровать конеч ности уже с при менением медици н ской опти ки. Среди видных достижен и й того времени стала первая в мире реплантация голени на уровне коле­ на, которая была выпол нена 25 октября 1 972 года в Я рославской городской кли н ической больн ице и м . Н . В. Соловьева ангиохирургом В. К. М и на­ ченко (рис. 1 . 1 -23) и травматологом В. В . Кл ючев­ ским под руководством профессоров ю. В. Нови­ кова и Н. К. М итюнина [ 1 3] .

Рис. 1 . J -23. Л ауреат преми и Л равительства рф профессор В. К. М и начен ко ( 1 943-2007)

Реконструкти вно-пл астичес кая м и крох ирур­ гия в нашей стране стала разви ваться л и ш ь в 1 973 году. Ее идеологом и организатором стал выдаю­ щи йся советс кий хирург а каде м и к АН и АМ Н ССС Р м и н истр здравоохране ния ССС Р Борис Ва­ сильевич П етровский ( 1 908-2005 ) . В И нституте кл и н ич еской и экспериме нтал ьной м еди ци н ы

б ы л а создан а л аборато р и я п од руководством п рофессора В . С . К р ылова, в которой п режде всего отрабатывалась м икрососуд И стая техн и ка [ 9, 2 6 ] . 1 6 апреля 1 976 года была выпол нена первая в С С С Р успешная реплантация / пальца кисти ( г. А. Степанов, Р. С. Акчур и н , Н . о. М иланов) [ 2 7 1 . Также в 1 976 году была п рои зведена усп е ш ­ н ая реплантация кисти, а в 1 978 году - репл а н ­ тация обеи х кисте й . В 1 983 году Р. о. Датиашви­ л и и я . В . Брандт успешно ре плантировал и обе сто п ы 3 -летней девоч ке. Углубленные исследования периферического сосудистого русла тела человека во второй поло­ вине ХХ века привел и к разработке новых мето­ дов закрытия дефектов тканей . Стимулом для ис­ следован и й стала первая ус пешная операция ре­ конструкции ше й ной части п и ще вода реваскуля­ ризирова н н ы м сегме нтом тощей кишки ( В . Sei­ dellberg et а1., 1 959) . До этого момента хирургам были известн ы тол ько несвободные лоскуты на п итающей ножке. Е ще в 1 9 1 8 году G . Р. Esser ввел в л итературу понятие «артериальные лоску­ ты>,, которые знаменитый чешский пластический хирург Р. Вшiаll ( 1 962) назы вал «биологически ми лоскутами на ножке , образован ной ней рососудис­ тым П У' I КОМ » . Н о тол ько В 1 972 году после выхода в свет работы 1 . А. McG regor и 1 . Т. J acksoll по а н ато м и и пахового лоскута теоретически была разработана кон цеп ция лоскутов с осе вым кро­ воснабже н ием , ставшая и н новационной в пласти­ ' Iеской хирургии в целом [47] . С того времени стало известно более 300 лоскутов с осе вым кро­ воснабжением. Новый уровень развития эта кон ­ цепция приобрела после работ 1 . Тау1ог из Ав­ страл и и об ан гиосомах - устойчи вых сосудистых те рр итор иях тел а челове ка и жи вот н ы х ( 1 98 7 , 1 990 ) . Соединение двух революцион н ых техноло­ гий: м и крохирургии и осевых лоскутов - послу­ жило основой для нового направления свободной м и крохи рургической аутотранспланта ц и и ком п ­ лексов тканей. П редыстория свободных пересадок реваскуля­ зируемых лоскутов создавалась в экспери ментал ь­ н ы х л абораториях R. М . G o1dwyn и 9- 1'0 Народно­ го госп италя в Ш анхае. Robert G o1dwYll с соавт. ( 1 96 3 ) , будуч и резидентом ( кл и н ически м орди на­ тором) в уни верситете П иттсбурга, П е нсил ьван ия, отрабатывал на собаках методику подъе ма бол ь­ ших островковых лоскутов С осевым типом крово­ обраще н и я . Китайский хирург Cllallg Ti-Shellg в 1 964- 1 965 годах сделал первые реплантации па­ ховых лоскутов у собак и пересадки задней конеч­ ности на шею у крыс. Здесь надо отметить, что

21

Часть 1 Общие воп росы .

п одоб н ы е экспери менты п роводил ись с более круп н ы м и сосуда м и е ще в 20-е годы ХХ века А. Carrell, ч ьи илл юстрации свидетел ьствуют о пе­ ресадке голов и кожных лос кутов у собак. И менно в 60-е годы п оя вил ись сообще ния из экс периментал ьн ы х лаборатори й , где п роводи­ л ись свободllые пересадки большого салыlкаа у собак ( В . Straucll , О. Е. М Llпау, 1 967) 1 54 J . В. Н . M c Le­ аl1 и Н. J. BLll1cke в 1 969 году ус пешно транс­ плантировал и бол ьшой сал ьн и к с расщепл е н н ы ­ м и кож н ы м и тра нсплантатам и ДЛ Я закрытия де­ фекта СКaJlьпа п утем н аложе ния м и крососудис­ тых анастомозов между жел удоч но-сал ьн и ковы­ ми и поверхност н ы м и височ н ы м и сосудам и [ 48 ] . В 1 97 1 году N . Н . Al1tia и У. 1 . Bucll первы м и пе­ ресадил и свобод н ы й кожно-жировой лос кут на э п и гаСТРaJ 1 ЬН Ы Х сосудах [ 35 J . В феврале 1 97 2 года доктор Ki yol1ori H a ri i пересадил кож но-фасц и ­ альн ы й височ н ы й л оскут дл я закрытия дефе кта мя гких тканей головы [ 40 J . В 1 973 году R . К. Оа l1 i e l и G . L. Taylor о п убл и ко вал и в журнал е « Plast ic a l1d Recol1st ructive Surgery» успешное кл и ­ н и ч ес кое н абл юде н и е пе ресадки островкового лоскута на м и крососудистых анастомозах. В этом же журнале В. М с . С. О' Briel1 с соавт. ( 1 973) со­ общил и о свободной пересадке пахового лос кута н а сто п у 1 50 ] . П и о н е ра м и реконструкт и в н о й м и крох ирур г и и также я вл я ются J Ll l i a Terzis и DOl1ald Se rafi l1 , С Ш А , издавш ие с вои первые мо­ нографи и на эту те му в 1 976 году ( рис. 1 . 1 -24). ­

Рис. 1 . 1 -24. П и онеры реконструктивной хирургии J u l ia Terzis, М . О. (слева), DonaJd Serafin , М . О. (справа) и посетивший и х К. П . П ше ниснов в м и к­ рохирургическом исследовательском центре Н орфолк, Вирджиния, США ( 1 993)

МышеЧllая пластика широко испол ьзуется в ре ко н структ и в н о й х и ру ргии как эффе кти вное вмешательство п р и гнойно-вос пал ительных про­ цессах конеч носте й , осложн е н н ы х остеомиел и ­ том , для восстановления нарушенной моторной фун кци и , дефектов тканей разл и ч ного проис­ хожде н и я . М етод м ы шечной пластики воз н и к в ко н це X I X ве ка. П рофессор Гел ьс и н гфорского у н и верситета М . W. Scl1LlItel1 в 1 896 году в рабо­ те , п ос вя ще н н о й пласт и ке кост н ы х п ол осте й бол ьшеберцовой кости , сообщил о подготовлен­ ном и м материале, а в 1 897 году опубл и ковал ра­ боты по при менен ию дл я этих целей мы шеч н ы х лос кутов на ножке . Операции проводил ись и с ­ ключ ител ьно на бедре и плече с испол ьзованием местных тканей. В этот же период был и опубл и ­ кова н ы работ ы , в которых дана п р и н ц и п иал ьная оце н ка лечебного значе н ия м ы шеч ного лоскута на питающей ножке . В 1 9 1 0 году С. N elatol1 вы­ пол н ил перекрестную пластику бол ьному с остео­ м иелитом гол е н и , впервые применив кожно- м ы ­ шеч н ы й лоскут, в состав которого была включена внутре н н яя головка и кроножной м ы ш ц ы . Впер­ вые лоскут из напрягателя ш и рокой фасции ис­ пол ьзовал О . Н . Wage l1steel1 ( 1 934), но его опыт был забыт. Дан н ы й лоскут применяется при про­ лежнях, ч аще вертел ьной области . П е рвая ус п е ш ная поп ытка аутотраllсnлаll­ тации свободllОЙ реваскуляризуемой МЫШЦЫ была выпол н ена в 1 97 1 году , когда S. Tamai и соавт. пересадил и прямую м ы ш цу бедра в экспери мен­ те на собаках с хоро ш и м и бл ижа й ш и м и и отда­ ле н н ы м и резул ьтатам и . П ионера м и мы шеч н ы х и м ы шеч но- кож н ы х лос кутов по праву сч итаются J ol1l1 M cCraw (рис. 1 . 1 - 2 5 ) , Foad N allai и Stevel1 M at lles ( С Ш А ) .

Рис. 1 . 1 -25. Jоhл McCraw, М . О. в университете П ит­ тсбурга, П е нсильвания, 1 993

Гла в а 1 . 1 . История пласти ческой хирургии В первые и нтерес к кост"оu тРОllсnлаllтOl(ии возник в XVI I I веке, а первые поп ытки трансплан­ тации был и сделаны в XIX столетии. На протяже­ н и и дл ител ы-IOГО времени су" �ествовал и разн ые точ­ ки зрени я на ге нез роста кости. L. Ollier в 1 867 году проде монстри ровал остеоген ную способность изо­ лированного фрагме нта надкостницы. В 1 9 1 2 году он опубл и ковал результаты серии Jкспери ментов на животн ых, ПРОВОДИ ВlU ихся в те'lение 30 лет, в кото­ рых фрагменты костей испол ьзовал ись в качестве трансплантатов. Проти воположного м нения при­ держи вал ись W. Mac Ewel1 ( 1 9 1 2 ), J. S. Davis ( 1 9 1 5 ) , которые сч итали остеобласт трансплантата источ­ ником остеогенеза. Еще в 1 895 году А. Bartll обнару­ жил , что элементы костного трансплантата погиба­ ют и постепенно заме щаются КОСТНОЙ тканыо ре ци­ пиента. В 1 9 1 4 году О. В. Pllemister описал процесс, при котором костн ы й трансплантат явл яется карка­ сом дня костных клеток рецип ие нта. Современные теори и остеогенеза мало отл ичаются от основных положен и й теори и G. Axllausel1 ( 1 9 1 1 ) , в соответ­ ствии с которой костные трансплантаты перестраи ­ ваются , рассас ы ваясь и замещаясь молодой , враста­ ющей в н их костью. При этом каждый некровоснаб­ жае м ы й костный трансплантат проходит одновре­ менно стадии не кроза, рассасывания, замещени я новой костью и перестройки. И менно он ввел поня­ тие «крадущееся замещение кости» . В 1 9 28 году R . Lerric lle и А. Poll icard первы­ м и подчеркнул и важность реваскуля ризации кост­ н ы х трансплантатов [ 4 1 ) . В этой с вязи оче видно, что пересадка кровос набжае мой кости (операци и Ган а , П и рогова, Гритти - Ш и м а но вс кого и др . ) дает воз можность п р и ж и вл е н и я пе ресаже н н о й кости не путем ап позицион ного роста, а по ти п у сра ще н и я двойного перелома. Впервые операцию м и крох ирургической пе­ ресадки кровос набжае мого костного аутотра нс­ пла нтата вы пол н ил 1 . Taylor с соавт. в 1 974 году, пересад и в м алоберцовую кость на одн оимен ном сосудистом пучке [4 1 ] . В нашей стра не такую операцию повторил Ива" Григорьевич Гришиll с сотрудн и ка м и ( Централ ьн ы й и н ститут тра вмато­ логии и ортопеди и и м . Н . Н . П р иорова, Мос ква) в 1 979 году. В настоящее вре м я метод пересадки кровос набжае мого костного трансплантата полу­ чает все бол ьшее рас простран е н и е . Для фиксации костного трансплантата, как правило, применяется аппарат Гавриила Абрамовича Илuзарова ( 1 9 2 1 - 1 992). Новая конструкция аппа­ рата для чрескостной фиксации отломков с по­ мощью перекрестно проведе н н ых спиц, закреплен­ ных в кольцевых опорах и соеди нен н ых стержня-

23

ми, была разработана в 1 95 1 году. Разви вая ком ­ п рессион но-д и стра к ц и о н н ы й м етод леч е н и я в травматологи и , ортопедии, Г. А. Илизаров предло­ жил ряд новых щадя щих методов лечения, в том числе и удл и нение конечностей с одномоментн ы м устранением деформации [ 1 6 ] . Его методика било­ кап ы·юго остеосинтеза есть не что иное как способ выра l l �и вания регенерата кости за счет постепен1 1 0 1'0 пере м е щен ия кровос набжае м о го костного лоскута. Она нашла широкое применение в рекон ­ СТРУКТИ ВНОЙ хирурги и , и в 1 990 году Г. А. Ил иза­ ров был приглашен с кл ючевой лекцией на съезд Амери канского общества пластических и рекон­ структи вных хирургов в Бостон, Массачусетс. В первые сооб ще н и е об ауто пластике участ­ ка м и нерва на п итающей ножке - испол ьзова­ н и е локтевого нерва на ножке дл я замещения де­ фе кта сред и н н ого нерва - было опубл иковано в 1 947 I'ОДУ. В 1 976 году J . Taylor и Р. Нат впервые в Jкс п е р и м енте в ы п ол н ил и п ересадку y'l acTKa нерва с Н<:UlOже н и е м м и крососудистого анастамо­ за. В 1 984 году Р. Towl1sel1d и G . Тау1ог оп исали успеш ное и с п ол ьзова н и е п о верхностной ветви луче вого нерва для пласти ки сред и н н ого нерва со с ш и ва н и е м артерии и ве н ы 1 4 1 1 . С перечислен н ы м и достижения м и быстры м и те м п а м и началось развитие м и крох ирургической транспл а нтол оги и . П ервы м и тра н с пла нтологам и ком позитного аллотрансплантата, очевидно, был и святые Cosmas и Damial1. По преданию, в УН веке он и пересадил и ногу мавра солдату белой расы (рис. 1 . 1 -26).

Рис. 1 . 1 -26. St. Cos­ mas и Damian за пе­ рес�кой ноги мавра белому реципиенту

Ч асть 1 Общие в опросы .

Вследствие этого о н и впали в нем илость и были казнены за то , что соверш ил и действие, не совмести мое с рел и гиозн ы м и п редставлеl l И Я М И . В начале хх века л и онский хирург А . Сапеl в ы ­ пол н ил операци ю п о пересадке л а п ы от собаки черной масти белой собаке. Родоначальником современной мировой транс­ плантологи и по п ра ву считается Владимир Пет ­ рович Демихов ( 1 9 1 6- 1 99 8 ) , би ол ог, физиолог, советск и й ХИ РУРI'-экспериментатор. Будучи сту­ дентом 3 - го курса, В. п . Де м и хов впервые в м и ­ ре создал искусствен ное сердце , с которы м соба­ ки жил и в тече ние нескол ьких часов. В 1 946 году Де м и хо в п е р в ы м п е ресадил второе дон орс кое сердце в грудную п ол ость, а в дал ьнейшем раз­ работал и ап роби ровал в эксперим енте на соба­ ках около 40 схем п ересадки сердца, в том ч исле и с дол я м и ле гкого. В 1 947 году также впервые в м и ре он осуществил пересадку л е гкого без сердца, а через год вы пол н ил пересадку пече н и . В 1 95 1 году впервые в м и ре замен ил сердце соба­ ки на донорское без испол ьзования аппарата ис­ KyccTBeH Horo кровообра ще н и я и доказал п ри н ­ цип иальную возможн ость подоб н ы х операци й . В 1 95 2 году в экспери менте н а собаках впервые осущест вил мам марно-корона рное шунтиро ва­ ние. Этот метод сегодня ш и роко при мен яется в кл и н ической практике во все м м и ре. П очти че­ рез ч ет ы ре десятка л ет , в 1 9 8 8 году, работа В. П . Де м и хова была отмечена Государстве н н ой пре м и е й , которую он пол уч ил вм есте с груп пой хирургов, внедря вших такую оп ерацию в кл и н и ­ ку . В 1 954 году В . П . Де м и ховы м совм естно с В. М . Горя й новы м впервые в м и ре произведе на пересадка второй головы соба ке . Собаки с дву­ мя гол овам и жил и до 29 суток. В те же годы В. П . Демихов совместно с В . М . Горя й н овы м впервые провел ортотоп и ческую аллотрансплан­ тацию н и жней полови н ы тела на уровне диаф­ ра г м ы со все м и орга н а м и брюш ной п олости . Ще н ки , составл е н н ы е из 2 п олов и н , жил и до 6 суток. И м енно В . П . Де м и хов впервые наЧШl при пересадке органов при менять и м м унологи­ ческие (серологические) и морфологические ме­ тоды исследова н и я . В 1 960 году Влади м и р Пет­ рович п одытожил часть своих исследова н и й и издал первую в м и ре монографи ю по пересадке жизненно важ н ы х органов, ста вшую еди н стве н ­ н ы м в то вре мя руководством п о трансплантоло­ гии. Его монография « П ересадка жизненно важ­ н ы х органов в экспери менте » , и зданная в Мо­ скве , была затем переиздана в Н ыо- Й орке ( 1 962), Берл и не ( 1 963) и Мадриде ( 1 967).

В 1 962 году весь м и р облетело сенсационное сообще н и е : собака по и ме н и Гри ш ка п рожила с 2 сердца м и 1 4 1 де н ь , причем без испол ьзова н и я фа рмакологичес кой и м м у н оде п ресс и и . Э кс п е ­ ри мент б ы л сорван ч исто по-росс и й с к и : п ья н ы й бол ьн и ч н ы й плот н и к забрался в операци онную, и отреагирова вш и й на н е п рошен ого гостя пес П ОЛ У ' I ИЛ от него удар в область пересаже н н ого сердца. Необходимо отметить, что именно этот экспе­ римент знач ител ьно активизировал разработки в области пересадки сердца, особен но за рубежом. Знаме н итый хирург из ЮА Р Christial1 Bamard, пер­ вым в мире успешно пересади вший в 1 967 году сердце человеку в ортотоп ическую, а затем в гете­ ротоп ическую позицию (в 1 974 году) , дважды при­ езжал в Москву (в 1 960 и 1 963 годах) и уч ился у В. П . Демихова технике пересадки сердца. Заслуги В. П . Демихова в трансплантологии огром н ы r 1, 5 ] . В 1 970 году в Я рославле п рошла первая в ССС Р конференция по проблемам реплантации конеч ности с участием видн е й ш и х уч е н ы х того вре м е н и ( А . Г. Л а п ч и н с к и й , А . Д . Х р и ст и ч , Ю . В . Н овиков) . Первая в м и ре успешная аллотраnсnлаllтацuя кисти проведе на во Фран ции 23 сентября 1 998 года. П ациент C l i l1t H allam, 48 лет, предпри н и ма­ тел ь из Н овой Зеланд и и , в 1 984 году получ ил травму ци ркулярной п илой и с диагнозом пол но­ го отчл е н е н и я п ра вой верх н е й кон е ч н ости на уровне н ижней трети п редплечья был доставлен в И н ститут м и крох и рурги и С иднея (А встрал и я ) . Была п редпринята реплантация отсечен ного сег­ ме нта, но в 1 989 году его ампутировал и в связи с фун кционал ьной несостоятел ьностыо . Донором был анон и м , француз. О перация , заплан ирован­ ная во Фран ци и , в Л ионе, в госп итале EdLlard Неггiоt , тщател ьно готовилась. Коллектив врачей возглавлял п рофессор J eal1- М ichel М . DLlbemard (Франци я ) . Участниками операцион ной бри гады был и пласти ческие хирурги Е . R. Owel1 (Австра­ л и я ) , Наггу Kapi l (Австрал ия), М . Lal1zetta ( Ита­ л и я ) , х и рур г-тра н с пл а н тол о г М а гу е l1 d ' Аv е га (Франция), травматологи -ортопеды Xavier Mart i l1 (Фра н ция), G Llil laLI Il1e He rzberg (Франция ), специ­ алист по и м м уносуп ресси и N . Hakim (Англ и я ) . 23 сентября операция началась с остеос интеза и ш вов сухожил и й травматологами -ортопедами, за­ тем ми крохирурги включил и кровоток И в завер­ шение восстановил и среди н н ы й и локтевой не­ рвы . Вмешател ьство ДJl илось 1 3 часов. П ослеопе­ раци о н н ы й период п ротекал без осложнен и й , п роводилась и м муносупрессия . 1 6 октября паци-

Глава 1 . 1 . История пласти ческой хирургии ент был переведе н в реабил итацион ное отделение. 1 2 января 1 999 года CIil1t H allam был вып исан под н абл юдение враtlей И н ститута м и крох и рургии С иднея , однако отказ пацие нта от врачебного на­ бл юдения и приема имм унодепрессантов привел к мощной реакци и отторже н и я , что вы нудило про­ фессора J . М. DLlbemard в августе 2000 года (через 23 месяца после аллотрансплантаци и ) ампутиро­ вать эту кисть [ 38] . Более ус пеш ной оказалась аллотра нспланта­ ция кисти , в ы п ол н ен ная через год х и рурга м и И нститута кисти и м и крохирурги и CIHist i l1e М . КJei l1ert Луис вил ьского ун и верситета ( Ке нту кки , С ША) . В ходе 1 5 -часовой операции левая донор­ с кая кисть была пересаже на 37-л етнему M atthew Scott. Команда м и крохирургов под руководством п рофессора Wa rrel1 С . B re i d e l1bacll вы пол н ил а о перацию п о плану профессора J . М . DLlberl1ard . П осле вы пи ски пациент вы пол нял все необходи ­ м ые предп иса н и я , что и оп редел ило окончател ь­ н ы й успех. В дал ьней шем все ч аще стал и поя вляться со­ обще н и я об у с п е ш н о п роведе н н ы х п одоб н ы х транс планта ц и я х . В ко н це 2000 года н а X X I I Всем ирном кон грессе хи рургов ( С и н гапур) мала­ з и йский м и крохирург V . Path ma l1at llal1 доложил об уникал ьной операции по пересадке руки ме­ сячной девочке. Ребенок родился с тяжеле й ш и м п ороком развития левой верхней конечности . Ее сестра-бл изнец поя вилась на свет с а н э н цефа­ л ией. В госп итале Селая н г ( Куала-Л умпур) была выполнена операция пересадки отчленен ной руки умершей анэн цефал ки сестре-бл и знецу. Операция продолжалась 1 5 часов, п ослеоперацион н ы й пе­ риод протекал тяжело. Лечащие врачи отмечал и хороший резул ьтат операци и , хотя доктор V. Patll­ mal1athal1 констатировал не которое отставан ие в росте локтевого сустава [38 ] . Первая билатеральная пересадка кисти была проведена во Фран ции Х. M arti l1 в 2000 году, и в настоя щее время тол ько отсутствие 2 конеч ностей сч итается показа н и е м к подобн ы м опера ц и я м [ 2 1 ] . В Росси и офи циальное разрешен ие н а алло­ трансплантацию кисти получено М УЗ КБ БС М П и м . Н . В . Соловьева в Я рославле (рис. 1 . 1 -27 ) . В первые информация о макрохирургической ре плантации ам п утирова н ного полового члена была опубл и кована W. S. Ehrich в 1 929 году. П ер­ вая усп е ш н ая м и крох и рургическая реплантация полового члена была выпол нена в Я пон и и в и юне 1 976 года S. Tamai, У. NakamLl ra, У. M atomiya. И стория развития фаллопластики и нтересна и необыч на. После оп исания методики Н . А. Бо-

3

Кур!.: IIJШI.:ТlIЧСf.:КОЙ ХIIРУРПIII, ТОМ 1

25

горазом свой опыт фаллопластики у 48 транссек­ суалов описал О. R. LaLlb ( 1 974, 1 979) . Он созда­ вал неофаллос за 3 этапа с применением абдоми­ нал ьного трубчатого лоскута, которы й подни мал как «кри кетную биту» , а затем внедрял в него тефлоновы й стержен ь. С развитием метода м и к­ рохирургической трансплантации ком плексов тка­ ней п роизошел стре м ител ьн ы й прорыв в разви­ тии техники фаллопласти ки . Первую фаллопласти­ ку с испол ьзованием свободного паховоro лоскута представил и С. L. PLlckett с соавт. ( 1 983) [ 1 9] . Первая в мире аллотрансплантация тиреотра­ хеального комплекса на сосудистых анастомозах была выполнена в Колумби и в 2005 году. 1 7 октяб­ ря 2006 года в Российском научном центре хирур­ гии РАМ Н и м . Б. В. Петровского в отделен ии хи­ рургии ле гких и средостения ( заведующий профес­ сор В. Д. Парш и н ) такая операция была вы полне­ на впервые в Российской Федераци и . М и КРОСО­ судисты й этап выпол н ил и известные хирурги акаде м и к РА М Н , профессор Н . О. М иланов и доктор медици нских наук Е. И . Трофи мов. Паци ­ ент Фаниль Хафизов и мел обш и рный дефект тра­ хе и , л и квидация которого други м и извест н ы м и способа м и б ы л а н е возмож н о Й . А н атом ическое обоснование этой уникальной операци и и способа забора трансплантата были сделаны профессором кафедры оперативной хирургии М МА им. В. В. Се­ ' leHoBa С . С. Дыды ки н ы м . Первая в мире частиЧllая аллотрансnлаuтация лица была произведе на J . - M . DLIЬеГl1агd во Фран­ ции в Л ионе, уни верситет CIaLlde Bemard , 30 но­ ября 2005 года I sabe lle Dil10ire 38 лет. П ациентка была обезображена после укуса собаки , которая вы рвала нос, верхн юю и нижнюю губы, а также

Рис. 1 . 1 -27. Главны й врач БСМ П и м . Н. В. Соловье­ ва г. Я рославля А. А. Дегтярев (слева) и И. О. Голу­ бев (второй справа), врач-трансплантолог S. Sсllпi­ eberger (край н и й справа) с пациентом (второй слева) после трансплантаци и обеих кистей в госпитале И нсбрука, Австрия (2004)

Часть 1 . Общие вопросы подбородок. ДflЯ обработки ран ы пациентка была доставлена в медицинский центр Амье на. В сен ­ тябре 2005 года получено согласие на операцию самой пациентк и , а также фран цузского Агент­ ства по биомедицине и Ком итета по этике. В но­ ябре 2005 года был найден донор и сделан забор блока тка н е й , вкл ючавшего нос, п одбородок, губ ы вместе с коже й , п одкожной клетчаткой , м ы ш ца м и , нерва м и , артерия м и , венам и . Также был произведен забор небольшого контрол ьного тран сплантата (с вободного луче вого лос кута с п редплеч ья ) , которы й п о м естил и н а грудную стен ку и вкл ючили в кровоток торакодорзал ьных сосудов, чтобы он свидетел ьствовал о возможном эпизоде отторжен и я . Л и цо донора было тщател ь­ но реконструировано с помощью сил и кона по за­ ранее сдел а н н о м у сл е п ку . Операция началась с идентифи кации анатом и ческих структур, арте­ рий, вен , м ы ш ц на л и це пациентки. Идентич н ы е структуры трансплантата был и также предвари ­ тел ьно маркирован ы , и трансплантат был васку­ ляризован с помощью первичного анастомоза л и ­ це вых артерий и вен . Зате м был и наложен ы швы на нервы и м ы ш ц ы . П рограмма послеоперацион ного набл юдения включала несколько этапов: лечение и м муносуп­ рессорами, профилактика вирусной инфекци и . Ре­ абил итация, которая началась через 48 часов после операци и, включала пасси вн ые и акти вные упраж­ нения. П роводилась регулярно оценка психологи­ ческого состоя н и я пациентк и . Для контроля за прижи ваемостью каждую недел ю проводил ись би­ опсии кожи на контрол ьном аллотрансплантате. Появление холодовой чувствител ьности появилось на 4-м месяце на большей части трансплантата, на б-м месяце была уже полной. П одвижность н иж­ ней и верхней губ была практически полностыо восстановлена через б месяцев так же, как и сим­ метричность и х подвижности. В ходе лечения на 1 8-й день и на 7-м месяце набл юдал ись кризы от­ торжения в виде эритемы пересажен ного л и цевого треугольника и на контрол ьном трансплантате, с которы м и удал ось справитьс я . И нфекцион н ые осложнения в виде герпетической и нфекции воз­ н и кли на б-м месяце и также был и успешно куп и­ рова н ы . Благодаря операции пациентка смогла по­ лучить п риемлемый в эстетическом плане вид, а также была восстановлена фун кция приема п и щи. Трансплантат был воспринят ею без особы х психо­ логических проблем. И спользованные методики во время данного хирургического вмешательства это базовые технологи и , применяемые в пласти­ ческой хирурги и и м и крохирурги и . П олучен н ы й

резул ьтат - совмест н ы й труд целой команды специал истов: пластических хирургов, трансплан­ тологов, реабил итологов, психологов, психиатров (рис. 1 . 1 -28) [ 2 1 ] . К моменту написания данной главы в мире было произведено 4 подобных опера­ ции, из них 3 успешн ые. -

А

в

Б

г

Рис. 1 . 1 -28. Этапы лечен и я первой пациентки с аллотрансплантацией ли ца: А вид после вторичного за­ -

д

ж и вл е н и я укуше н н ы х р а н в июле 2005 года; Б - сложные ко м плексы тканей для пере­ садки ; в, r - и нтраопераци­ онные фото; Д - результат через 8 месяцев

Метод тканевой ЭКСllансuu с цел ью рекон­ струкции впервые был при менен С . G. N euman с соавт. в 1 957 году. П озднее С. Rаdоvал, Е. D. Aus­ t гad почти одновременно в L 982 году опубл и ко­ вал и дан н ые о высокой эффекти в ности и безо­ п асности применения этого метода. М етод стал

Глава 1 . 1 . История пласти ческой хирургии испол ьзоваться у пациенток, перенес ш и х мастэк­ том и ю по поводу рака молоч ной железы. Совре­ ме н н ые экспандеры , испол ьзуе м ы е для рекон­ струкции молочной желез ы , разл и ча ются фор­ мой, размера м и , текстурой поверхности и местом расположе ния клапана дл я и н стилляци и . Основ­ ной задачей применения тканевого экспа ндера при реконструкции молоч ной железы я вляется увеличение площади покров н ы х ткане й , дефи цит которых возни кает после выпол н е н и я мастэкто­ м и и . Тканевая экспансия я вляется п ервы м эта­ пом, по достиже н и и которого экспандер заменя­ ют постоя н н ы м и м плантатом ( второй этап ) . В за­ виси мости от ти па выпол нен ной мастэкто м и и и эстети ческих задач реконструкци и экспандер мо­ жет быть установлен как под местные тка н и , так и в сочета н и и с пластикой лос кутам и . Как и з вестн о , совре м е н н ы е воз можности пластики молоч ной железы тес но связа н ы с раз­ работкой Т. Cro n i n и F. Gerlow СllЛllКО1l0вых uм ­ nлаllтатов в 1 962 году. В 1 984 году Н . Beckeг сп роекти ровал первы й наполняе м ы й и м плантат, сочетающи й в себе свойства экспандера и и м ­ плантата, благодаря чему была п олучена возмож­ ность одноэта п ной реконструкции молоч ной же­ лезы . О методе тка1lевой ЭКСllа1lСllll, ил и баллон­ ной дерматензи и , впервые было сообще но С . Ra­ dovan в 1 976 году. Технология позволяет созда­ вать избыток кожи в л юбой анатом ичес кой зоне. Дан н ы й метод п р и вле кает относител ьной п ро­ стотой и несложностыо опера ци и , которую п ро­ изводят следующим образом: рядом с дефектом мягких тканей (рубе ц, трофическая язва , алопе­ ция и т. д.) С одной ил и нескол ьких сторон с по­ мощью кож н о го разреза созда ют п одкож н ы й карм ан, в который устанавл и вают специал ьное устройство, так называе м ы й экспа ндер - элас­ тич н ы й баллон с портом дл я введе н и я напол н и ­ тел я . Затем кож ную рану за ш и ва ют. П осле ее рубцева н и я (об ы ч н о через 1 2- 1 4 дне й ) с по­ мощью постепенного введения напол н ителя вмес­ те с увел и ч е н и е м объе ма экспа ндера п осте п е н ­ но происходят растяже н ие кожно-жи рового лос­ кута над н и м , перестро й ка коллагеновых воло­ кон дер м ы , что устраняет сократимость кожи и производит эффект увеличения ее площади . Эк­ спандер уста навл и вают примерно на 2-3 меся ца, объем вводимой жидкости оп редел я ют по субъ­ екти в н ы м ощуще н и я м . Втор ы м этапом п осл е удаления экспандера растя нут ы й лос кут перено­ сят на область дефекта. Это знач ител ьно увел и ­ чи вает возможности реконструктивно- восстано­ вительной хирургии при операциях по устране-

3*

н и ю кож н ы х дефектов с помощыо местн ых тка­ ней [ 28 ] . Други м наи более соврем е н н ы м направлени­ ем в х и рурги и я вляется п р и м е н е н и е КJlетОЧIlЫХ теХllологllй. Успеш ное внедре н и е в практику экс­ пери ме нтал ьной биологии методов дл ител ьного культи вирова н и я клеток разл и ч н ых тканей ж и ­ вотн ых и человека создало предпосылки для раз­ работки технологи й заместител ьной клеточ ной и тканевой тера п и и ряда тяжелей ш и х заболева н и й человека. Существе н ное значение для развития эти х методов и меет испол ьзование в качестве тра нспл антационного материала стволовых кле­ ток и клеток-п редшестве н н и ков, выделенных из тканей эмбрионов, плодов и взросл ых организ­ мов. При выращиван и и i l1 vitro эти клетки харак­ теризуются высоким п рол иферативн ы м потенци­ ал о м , сп особностыо под вл ия н и е м ряда и нду­ цирующих ростковы х факторов дифферен циро­ ваться п ракти чески в л юбые соматические клет­ ки и сохранять это свойство п осле дл ител ьной кон сервац и и . Ш и рокие возможности при мене­ н и я клонов эмбриональных стволовых клеток для клеточ ной заместител ьной и ге н ной тера п и и бы­ л и полож ител ьно оценен ы в С Ш А, А н гл и и , Гер­ ман и и , Я пон и и и ряде других стран . В С Ш А, не­ смотря на существующи й до последнего времени зап рет на государстве н н ую поддержку работ по выдел е н и ю стволовых клеток и з эмбрионов че­ ловека, работа с л и н и я м и таких клеток разре ше­ на [ 3 3 ] . В России также проводятся исследования в дан ной области , а на период с 2002 по 20 ] 2 год принята Государстве н ная целевая научно-техн и ­ ческая п рогра м м а « Н о вые клеточ н ы е техноло­ гии - меди цине» . Одн и м из разрабаты ваемых на­ правле н и й я вляется заместител ьная клеточ ная те­ рап ия для реконструкции обш и рных пораже н и й кожного покрова, в частности у больных с глубо­ кими и обширными ожогами. И звестно, что при этом весьма эффективна аутодермопластика рас­ ще пле н н ы м п ерфорирова н н ы м кож н ы м тра нс­ плантатом, но не всегда бы вает достаточ но аутоко­ жи пациента. В 70-80-х годах хх века после по­ исков методов воссоздания пораженных участков кожи исследовател и обратил ись к идее аутотранс­ плантации выращенных вне организма основн ых клеток эп идермиса - кератиноцитов, сначала в форме эп идермал ьного пласта, а затем в виде жи­ вого экви валента кож и , вкл ючающего наряду с клеточ н ы м и элементам и ком поненты внеклеточ­ ного матрикса. В 1 94 1 году впервые в работе Р. Ме­ dovaг была обоснована возможность выращивания

27

Часть 1 Общие в о п росы .

клеток в условиях in vitro. И тол ько в 80-х годах после преодоления ряда трудностей , связа н н ых с кул ьтивированием клеток вне организма, появи­ л ись сообщения об успеш ном кл и н и ческом при­ мене н и и культуры кератиноцитов для лечения ожоговых бол ьн ы х . В дал ьнейшем выраще н н ы е аутокератиноциты стал и п р и меняться п р и лечении дл ительно не заживающих донорских ран , для за­ крытия раневых дефектов при удален и и ги гант­ ских невусов, татуировок, трофических язв. Но в дал ьнейшем был выявлен ряд недостатков: исполь­ зование аутологичных кератиноцитов не дает воз­ можности создания банка клеток; сроки, необхо­ ди м ые для выращивания, сл и ш ком велики, а это резко повы шает риск развития осложнений ожо­ говой болезн и ; кроме того, при трансплантации на гранул и рующие ожоговые ран ы керати ноциты практически не приживаются. В 1 989 году в И н ­ ституте хирургии и м . А. В . Ви ш невского РАМ Н был разработан и запатентован ори гинал ь н ы й ме­ тод покрытия раневой поверхности с помощью кул ьтивирова н н ы х вне орган изма фибробластов, что было знаLJИтел ьно эффективне й . К тому време­ ни уже было установлено в работах А. Я . Фриден­ штейна в середине 60-х годов хх века, что и меет­ ся тесная взаимосвязь между стволовыми мезен­ хи мальн ы м и клеткам и и фибробластам и . В его ла­ боратори и впервые была п олучена однородная кул ьтура стромал ьн ых стволовых клеток костного мозга, при креплен н ы х к подложке, которые сохра­ нял и высокую скорость размножения в недиффе­ ренцированном состоян и и при м ногих пассажах. Работы показали , что мезенхи мал ьн ые стволовые клетки при пересеве с малой плотностью после при крепл е н и я к подложке фор м и ровал и - кло н ы фибробластоподобн ых клеток. В 1 96 1 году L. H ayflick и Р. S. Mooг11ead пред­ ставил и дан н ые о том , что даже в опти мал ьных условиях кул ьтивирования in vitro эмбрионал ьн ы е фибробласты человека способн ы дел иться тол ько ограничен ное число раз. Последняя фаза жизни клеток в кул ьтуре была определена как клеточ ное старение, а сам феномен был назван «л и м итом Хейфл и ка» Р9] . П робле мами клеточ ной рекон ­ струкции зан и м ается в Росси и лаборатория про­ блем клеточной пролиферации И нститута биоло­ гии развития и м . Н . К. Кол ьцова, где уже более 20 лет получают и изучают свойства разл и ч н ы х тканевых экви валентов. Был получен «живой экви­ валент дерм ы» , которы й испол ьзуется для восста­ новления стромал ьных дефектов, которы й пред­ ставляет собой трехмерн ы й коллагеновы й гел ь с внесе н н ы м и в него фибробластами. Позднее был

создан живой эквивалент кож и . Основой его я в ­ ляется тоже трехмер н ы й коллагеновый гель, н а поверхности которого выраще н ы кераноциты, а внутри помеще н ы фибробласты л ибо собствен н ы е (аутологич н ые), л ибо донорские (аллогеН Н bJе клет­ ки). В ыделен н ые из биоптата, они предварител ь­ но кул ьтивируются in vitro п о стандартной мето­ дике [22, 30 ] . Особенно перспеКТИВНbJ М сч итается испол ь­ зование жировых клеток, которые содержат боль­ шое кол ичество клеток-п редшествен н и ков и ство­ ловых клеток. G i l10 Rigotti показал возможность ре генерации рубцовой тка н и , в том числе после облучения, после выпол нения л и пофил и н га под­ лежащих эти м рубцам тканей. Так н а з ы вае м ая методик.а nрефабрик.ациu, разработка лос кутов и ком плексов тканей с зара­ нее задан н ы м и параметра м и была внедрена в кл и н и ческую п рактику в середи не 90-х годов хх века. П озднее WaYl1e А . Moгrisol1 и з И н ститута м и крох и рург и и O ' B гiel1 , М ел ьбур н , Австрал и я , сообщил о при менен и и тканевой и н женерии для фор м и рова н и я матри ч н ы х лос куто в: кожн ы х , ж ировы х, м ы шеч н ы х , хря щевых. В основе этих л ос кутов лежит разработка модел и тканевой и н ­ женери и in vivo. П етл ю артерио-венозного ш унта крове носного сосуда и м планти руют внутрь каме­ ры, и в эту же камеру вводится матри ч н ы й мате­ риал (рис. 1 . 1 -29, А) . Камеру затем помещают под кожу. Ч ерез 6 недел ь п роисходит самопроиз­ вол ьное а н гиоге н ное п рораста н и е , которое со­ п ровождается и н вазией клеток из окружающей ткан и внутрь камеры [49] . В 1 997 году братья Jay и Char1es Yacanti из Бостона создал и у мыши модел ь уха по форме че­ ловеческого . Известно, что хря щевая тка н ь не требует кровоснабжения, в то время, как другие ткани обязател ьно дол ж н ы кровоснабжаться (рис. 1 . 1 -29, Б) [49] . Итак, есл и к тканевому лоскуту добавляется кожн ы й трансплантат, то создается кожн ы й лос­ кут, и он может быть трансплантирован на отда­ ленное место с помощью м и крососудистой техни­ ки. П утем введен ия в камеру миобластов, кул ьти­ ви рова н н ы х из м ы шц, можно получ ить ж и вую скелетную м ы ш цу. В 2005 году на сосудистой пет­ ле удалось вырастить сердечную м ы ш цу, обладаю­ щую сократител ьн ы м автоматизмом И м nлантиро­ ван н ы й нерв также разрастается внутри камеры и образует связи . Стволовые клетки костного мозга в среде костного дефе кта ди ффере н ц и ру ются в кость. Островковые клетки , кул ьтивирова н н ые in vivo, могут быть и м плантированы в такую камеру,

Гла в а 1 . 1 . И стория пласти ческой хирургии

.\гteno",nous sh uпt Пlоdеl

А

Б Рис. 1 . 1 -29. Тканевая и н женерия на сосудистых шун­ тах (А) и вид м ы ш и с префабрикован н ы м хрящом по форме у ш ной раковины ( Б )

расти , продуцировать изоляционн ы й материал и гл юкагон. Из зароды шевой ткани удалось получить зачаток поджелудоч ной железы, печен и , кишеч н и ­ ка, сердца, конечности . Также в институте O' Briel1 была разработана модел ь молоч ной железы , кото­ рая представляет собой силиконовую трубку, гер­ метич но закрытую с одного кон ца, и жи ровую пробку, вводимую с н ижней эпи гастрал ьной арте­ рией в отверстие с друтого конца. Экстрацелл ю­ лярная матрица вводится в камеру, и в течение 6 недел ь жир самопроизвол ьно растет в матрич ­ ном материале в сочетании с ангиогенезом, при этом камера запол няется жиром. Когда камеру и м ­ плантируют в молоч ную железу, протоки железы также прорастают в ткань. ' В кл и н ической практи ке удалось «вырастить» крупный сегмент н ижней чел юсти ( Кил ь, Герма­ ния) и верхнюю челюсть (Там пере, Финляндия ) . Таким образом , с помощью п рефабри каци и , тка­ н е вой и н женери и , м и крососудистой х и рурги и можно достич ь знач ител ьного успеха в пластичес­ кой и реконструкти вной хирурги и . Н есмотря на всю перспекти вность дан ного направлен ия, е ще потребуется немало исследован и й для подтвер­ ждения безопасности созданных тканей по дан -

ной методике для человека. Как говорил в 2008 году на съезде Амери канского общества пласти­ ческих хирургов в Ч икаго W. M orrisol1, «утвер­ ждать то, что п роблема п рефабрикац и и тканей ре шена, он б ы смог, тол ько есл и бы он б ыл м ы шью в лаборатори и своего и н ститута» . П одводя итоги, можно сказать, что основным направлением развития пластической хирурги и в Росси и являлось реконструктивное ( Б . В. П етров­ ский, 1 983). Это привело к распространен ию ре­ конструктивно-восстановител ьных операци й в сер­ дечно-сосудистой и торакал ьной хирурги и , в хи­ рурги и желудоч но-ки шеч ного тракта, а также в та­ ких специал ьностях, как он кология , травматология и ортопедия, челюстно-ли цевая хирургия, транс­ плантация органов и ткане й . П риоритетность ре­ конструкти вного нап равлен и я в разн ы х разделах хирургии традицион но определяется именно через понятие « Пластическая хирургия» . П режде всего это становление и распространение в странах быв­ шего ССС Р реконструкти вно-восстановител ьной М И КРОХИ РУРГИ И с внедрением прецизион ных опе­ раций реплантаци и пальцев и сегментов конечнос­ тей , а также с пересадкой сложных комплексов ткан ей на основе м и крохирургической тех н и к и [ 24] . В 1 989 году был и открыты 4 0 специал изиро­ ванн ых отделен и й в стол и ч н ых городах и крупн ы х областн ы х центрах. Стремле н ие к повы ш е н и ю квалификаци и , профессиональному общению по­ служило основой к объединению группы специа­ листов в 1 994 году в Общество пластических, ре­ конструктивных и эстетических хирургов (ОП РЭХ, затем - РОП РЭХ, президент - академик РА М Н профессор Н . О. М иланов). В настоящее время об­ щество насчиты вает более 500 действител ьных чле­ нов (рис. 1 . 1 -30) [ 8] . С 1 995 года О П РЭХ я вляется коллективным членом Всем ирной конфедераци и обществ плас­ тичес кой, реконструктивной и эстетической хи­ рургии (J PRAS), в которую оно было принято на ХI кон грессе в Иокагаме [ 34] . Начи ная с 1 997 года О П РЭХ ежеквартал ьно издает специал изирован н ы й журнал «Анналы плас­ тической, реконструктивной и эстетической хирур­ гии» ( главн ы й редактор - профессор Н. О. М ила­ нов). В тот же период времени ведущи м и специа­ листами ( Н . О. М иланов, А. А. Адамя н , А. Е . Бело­ усов, А. М . Боровиков, С. А. Васильев, В. А. Вис­ сарионов, А. И. Н еробеев, К . Л. П ш е н иснов, И. В . Решетов, И. А. Фришберг и др. ) бьUl опубл и ­ кован ряд монографий, определяющих рол ь и мес­ то пластической хирурги и среди проч их хирурги­ ческих специальносте й . П рофил ьные периодичес-

29

Часть 1 Общие в о п росы .

Рис. 1 . 1 -30. Группа учредителей Общества пластических, реконструктивных и эстетических хи­ рургов России под руководством академика РАМ Н проф. Н иколая Олеговича М иланова (в первом рнду крайний справа) в Н ЦХ РАМ Н , ныне - имени академика Б. В. Петровского. Март 1 994 года

кие издания, зарегистрированные в М и нистерстве печати РФ, стал и издаваться и в периферийных го­ родах: « Избранные вопросы пластической хирур­ гию> (главн ы й редактор - профессор К. П . П ше­ н иснов, Я рославл ь, с 1 999 года) и « Вопросы плас­ тической и реконструктивной хирурги и» ( главн ы й редактор - профессор В. Ф. Байтингер, Томск, с 200 1 года) . В 2003 году в Я рославле состоялась учреди­ тел ьная конференция «Общества кистевых хирур­ гов - кистевая груп па» . В июне 2007 года на XI I кон грессе Европейской конфедерации обществ хи­ рургии кисти FESSH Российское общество под ру­ ководством доктора медици нских наук И . О. Голу­ бева при нято в качестве пол ноправного члена этой орган изаци и . Все выше переч исле н ное создало науч но-ме­ тоди ческую основу дл я разработки образовател ь­ н ы х програм м и созда н и я курсов те матического усове р ш е н ствова н и я и п рофесс и о н ал ьной пе­ ре подготовки по пластическо й , рекон структив­ ной и эстетической хирурги и . Был и открыты со­ ответствующие кафедры в Росси йс кой меди ци н ­ ской акаде м и и п осл еди пл о м н ого образова н и я (заведующий кафедрой - профессор А. И . Н еро­ беев) , М А П О Санкт- П етербурга (заведующий ка­ федрой - профессор А. Ф. Малахов), в Росс и й ­ ском у н и верс итете дружбы народов ( п рофессор Л . Л . П а влюченко ) , в Урал ьской меди ци нской акаде м и и ( п рофессор С. А. Вас ил ье в) , созда н курс пласти ческой хирургии факул ьтета после-

ди плом ного образован ия Я рославской государ­ стве н ной медицинской акаде м и и М З РФ (заведу­ ющий курсом - профессор К. П . П ше н и снов) и други е. Н а настоя щий момент и нтерес к обуче­ н и ю пластической хирурги и оче н ь вел и к. Важ­ н ы м шагом в развитии пластической хирурги и в стране я вилось введе ние в 1 999 году штатн ы х «отдел е н и й реконструкти вно- пластической х и ­ рурги и » . С п устя 1 0 лет, 1 6 марта 2009 года, в п р и каз NQ 2 1 0н м и н истра здравоохранения и со­ циал ьного развития РФ о пересмотре существую­ щего перечня врачебн ы х специал ьносте й пласти­ ческая х и рургия была внесе на как дисци пл и на, требую щая допол н ител ьной углубленной подго­ товки врачей (рис. 1 . 1 -3 1 , 1 . 1 - 32).

Рис. 1 . 1 -3 1 . Место пластической хирургии в структуре подготовки с пе циалистов

Глава 1 . 1 . И стория пласти ческой хирургии

Рис. 1 . 1 -32. Пластическая хирургия и смежные хирурги­ ческие специал ьности , требующие дополн ительной под­ готовки

Таки м образо м , мы види м , что пластическая хирургия п редставл яет собой устойч и вую непре­ ходящую х и рургическую специал ьность и я вляет­ ся общепризнанной во всех стран ах м и ра [ 24] .

между н и жней губой и подбородком. Хорошие резул ьтаты был и получены после иссечения рака н ижней губы . Дан ная методика была повторно внедре на М. Karapal1dzic в 1 974 году. Как было оп исано выше, студенческая работа С. M anchot ( 1 866- 1 932) и исследования М . Salmol1 ( 1 936) не были по достои нству оценен ы их совре­ мен н и кам и . В 1 969 году s. Н . M ilton при изучении кровосн абже н и я кож н ы х лос кутов н а с в и н ья х стол кнулся с коп иями тезисов С . Mal1cllot в Страс­ бурге и перевел их, но не смог опубл и ковать. Эксперименты s. Н . M i lton и мел и бол ьшое значе­ н ие, поскол ьку опровергал и одно из старых пра­ вил , закреплен н ых за осевы м и лоскутами, - отно­ шение дл и н ы и ширины не являлось принципи­ ал ьн ы м , есл и в состав лоскута входила п итающая осевая артери я . П убл и кация работы С. M anchot произведена w. M orai l1 в 1 985 году. В 1 987 году G . 1 . Tay l o r и J . М . Раl т е г н а осн ове работы С . M al1chot дал и понятие ангиосома (рис. 1 . 1 -33), а в 1 988 году G. 1. Taylor и М . N . Tempest перевел и работу М . Salmol1 , добавив некоторые коммента­ рии и экспериментальные дан ные [45, 46] .

И СТОРИЧ ЕСКИ Е ПАРАЛЛ ЕЛ И : НОВОЕ КАК ХОРО Ш О ЗАБ ЫТО Е СТАРО Е Бол ь ш и н ство в ыдающи хся х и рургов совре­ менности отмечают, что все и х свершен ия поя­ вились благодаря тому, что он и «стоят на плечах ги гантов» своей специал ьности . Действител ьно, трудно представить какое -л и бо достижение со­ врем ен ной меди ц и н ы , которое н е было б ы в «эмбрионал ьном в иде» п редставл е н о в трудах уч.е н ы х п рошл ы х лет в виде идей , теорий ил и технологи й . П р и этом в истори и пласти ческой хирургии немало при меров, когда такие идеи и технологи и выдавал ись ил и был и открыты «зано­ во» н а ш и м и коллегам и , которые недостаточ но глубоко знал и истори ю свое й дисципл и н ы ил и надеял ись, что доступ н ы е и м сведе н и я останутся скрыты от остал ь н ы х . В 1 857 году У. B runs ( 1 8 1 2- 1 883) была описа­ на техн и ка хейлопластики, которая не теряет ак­ туальности и в настоящее время . Она закл ючалась в закрытии дефекта губы двумя выдвижн ы м и лос­ кутами от основания крыльев носа к углублению

Рис. 1 . 1 -33. Ангиосомы по \ G . 1 . Taylor и J . М . Palmer 1 46]

С цел ью реконструкци и молочной железы было п редложено испол ьзовать разл ичные вари­ анты л ос куто в . Одн и м из н и х я вл я ется кож­ но-м ы ш еч н ы й торакодорзал ьн ы й лоскут (лоскут ш ирочайшей м ы ш цы сп и н ы ) , которы й относится к гру п пе перемещенных лоскутов с осе вым крово­ током. Впервые этот метод п редложен 1. Tansi l1 i ( 1 855- 1 943) ДЛ Я устра н е н и я дефе ктов грудной сте н ки после мастэктом и и . Анатомическое оп иса­ ние и публ и кация осущестмены в 1 906 году (рис. 1 . 1 -34) [ 45 ] . Лоскут содержал ш и рочайшую м ы ш цу сп и н ы , а п итан ие производилось из артери и перфоранта подлопаточ ной артери и . В полной мере востребо-

31

Ч асть 1 Общие в о п росы .

Рис. 1 . 1 -34. Торакодорзальный лоскуг по 1 . Тапsiпi [53 ]

ван тол ько 7 0 лет спустя . В 1 97 1 году J . О. Des­ prez и сотр. использовал и такой сложный лоскут на двойной ножке для закрытия дефектов с п и н ­ номозго в ы х грыж. Н езав и с и м о д р у г о т друга N . Ol ivari ( 1 976) , а затем W. M LlhlbaLler, R. Olbrisll ( 1 977) дал и новое развитие техн и ке использования кожно-мы шечного торакодорзал ьного лоскута. Одн и м из последних достижен и й в коррек­ ции дефектов контуров и щадя щего увеличения объема ткани в эстетической и реконструктивной хирурги и я вляется испол ьзование в качестве мест­ ных и нъекци й аутологич ного жира. Для того что­ бы избежать рассасы вания и обеспеч ить макс и ­ мально длительн ы й эффект, S. R. Соlетап ( 1 997) систематизировал процедуру посредством пол ного центрифугирования жировой ткани и помещения небольших кол ичеств жировых клеток во м ноже­ ство слоев для увел и чения контакта между окружа­ ющи м и тканя м и и жировы м и клеткам и . Но пер­ во начал ьно идея подобного введе н и я жировой ткани при надлежала Еugеп Ноl lапdег ( 1 867- 1 932), которы й в 1 908 году в 2 случаях л и цевой атрофи и вводил местно смесь человеческого и баран ьего жира, сч итая ее залогом успеха и стабильного ре­ зультата. До- и послеоперацион н ые фотографи и поя в ил ис ь в обзоре, и зда н н ом в 1 9 1 2 году в « Н апdЬuсh der Kosmetik» « < Руководство космети ­ ческих операци й » ) М ах Joseph. Поп ытки транс­ плантации жировой ткани был и предпри няты и G . NeLlber в 1 893 году, и Е. Lexer в 1 9 1 0 году. В L 932 году австрийский хирург EГI1st Еitпег при умере н н о выраженной ги перплазии молоч ­ н ы х желез вы пол н ял операци ю периареолярной м а м м о пласт и к и без допол н ител ь н ы х горизон­ тал ьных и верти кал ьн ы х разрезов. Уменьшение

молоч н ы х желез было достигн уто з а счет резек­ ции железистой ткан и , подворач и вания верх него пол юса и поднятия сосково-ареоляр ного ком­ плекса. В 1 990 году, спустя почти 60 лет после Е. Еitпег, фран цузский хирург Louis Вепеlli опи­ сал подобную операцию, а для предотвраще н и я рас ш и ре н ия ареол ы п редложил наклады вать не­ п реры в н ы й нерассасы вающи йся шов, так назы­ вае м ы й « круговой блок» . В 1 934 году вен герский отоларинголог Аш' еl R ' etl-u ( 1 884- 1 976) описал и продемонстри ровал хирургический способ коррекции конч и ка носа. В конце операции он удалял часть колумеллы , что­ бы сделать дл и н н ы й нос короче, и часто резул ьтат оказы вался плохим, поэтому операция была забы­ та. Метод открытой ринопластики вновь стал при­ меняться тол ько через 40 лет, когда W. S. Good­ тап воссоздал и популяризировал эту техн ику. В 1 974 году О. R. M i l lard оп исал так называе­ м ы й <<лоскут в виде летящей чайки» «
П Н I ' , , ' . IНIН.'I IЕ "Ц ' ИСКII ИНК c a l H с е I Е Т С К ' 1 С D Ц I I I IС Т l Ш Н '1 н с т " к

ПРИСУДИЛ

за лучшую научную студенческую работу

<1" 1'9?9- lfI6(J ,.,J

'fj''''''_I'ШUИU<'' ''' "'/"" N.<'.. i'/I uжк.!Иl а'�/Ш.$l. nJ.Qltiiлм. �кoJer&a!il. . .:=:. f.� ка",

__

.....

--

�

....

.

11

-- �,� r� =.:?:::':v ..

Рис. ] . 1 -35. Диплом К. П . П шениснова за ЛУЧШУЮ на­ УЧНУЮ работу студента за 1 979- 1 980 I'ОД « Н ИЖНЯЯ l Iaд­ Llревная артерия как аyroартериальный траисплантат»

33

Глава 1 . 1 . История пласти ческой хирургии в 1 966 году J . С . M ustard описал и испол ьзо­ вал для восстановления дефекта н и жнего ве ка ротацион н ы й лоскут со щек и , что давало хоро­ ш и й эстетический и фун кционал ьн ы й резул ьтат. Дан н ы й м етод был н азван «лос кут M Llstard » . Однако первое сообще ние о подобном лоскуте со щек и относилось к 1 9 1 8 году, когда J . F. Esser ( 1 877 - 1 946) опубл и ковал целую кн и ry « Die Ro­ tat ion der Wal1ge» , посвя ще н ную дан ному методу и вариантам его испол ьзова н и я в реконструкции л и ца. Так и м образом, правильнее было бы наз ы ­ вать этот лоскут Esser [45] . В 1 979 году в своей научной работе студент 3-го курса Я рославского медицинского и нститута К. П . П шен иснов сообщил о возможности исполь­ зован ия н ижней надчревной артери и в качестве аутоартериального трансплантата для замещения

дефектов сосудов среднего и малого калибра (рис. 1 . 1 -35) [ 5 1 ] . Сообщение об использован и и данной артерии дл я сосудистой пласти к и появилось в иностран ной литературе тол ько спустя четверть века в публ и кациях В. Rockwell с соавт. (2003) [ 52] .

ЗАКЛ Ю Ч Е Н И Е Знание исторических аспектов является осно­ вополагающим для дальней шего развития пласти­ ческой хирургии . Грамотн ы й пластически й хирург должен хорошо разби раться не тол ько в современ­ н ых методах оперативного лечен ия, но и знать ис­ токи, представлять эвол юцию взглядов и подходов к лечен ию своих пациентов, а также постоя н но видеть перспективы избранной специальности .

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч ЕСКИ Й С П И СОК Ананченко В. г. , Богуu/ Л. К , Бураковский В. И. Вла­ д и м и р П етрович Де м и хов ( к 70-лети ю со дня рожде н и я ) // Грудн. хир. - 1 98б. - NQ б. С. 9 1 -92. 2. Андросов П. И. Механ ический шов в хирурги и со­ судов. - М . : М едгиз, 1 9БО. - 1 28 с. 3. Аржанцев П . З. , Бажанов Н Н , Базиян r. В . и др. Федор М и хайлович Хитров ( к 70-летию со дня рожде н и я ) // Стоматология. - 1 973. - NQ 4. С. 9б-97. 4. Байтингер В. Ф. М ировые тенденции в м и крохи­ рургии // Вопр. реконстр. пластич. хир. - 2005. NQ 5 ( I б) . - С. 7- 1 0. 5. Байтингер В. Ф. Влади м и р П етрови ч Дем и хов ( к 90-лети ю со дня рожде н и я ) // Вопр. реконстр. пластич. хир. - 200б. - NQ 3 ( 1 8 ) . - С. бб-б8. б. Байтингер В. Ф. , Елегечева О. Н Сем ья Грефе и ее рол ь в развитии хирурги и// Вопр. реконстр. плас­ тич . хир.- 2004. - Т. 8, NQ 1 . - С. 82-84. 7. Байтингер В. Ф. , Юркевич В. В. , Савченко Л. А . , Шип С. В. П амяти п рофессора Н . А. Богораза ( 1 874- 1 952 )// Вопр. реконстр. пластич . хир. 2002. - NQ 2 ( 3 ) . - С. 7 1 -73. 8. Белоусов А . Е., Боровиков А . м. , Байтингер В. Ф. и др. Пластическая и реконструкти вная хирургия в Рос­ с и и : вчера, сегод н я , завтра // Вопр. реконстр. пластич . хир. - 2003. - NQ 4 (7). - С. 8- 1 0. 9. Беляева В. С. Петровский. Человек-эпоха. - М . : Анахарсис, 2008. - С. 3-59. 1 0. Богораз Н. А. Восстановительная хирургия. - Т. 1 . ­ М . : Медгиз, 1 949. - 390 с. 1 1 . Данюшевский В. И. А. Э. Рауэр и его роль в разви­ тии восстановител ьной хирургии (к 90-летию со дня рождения) // Хирургия. - 1 9б 1 . - NQ б. С. 1 38- 1 4 1 .

1.

1 2.

1 3.

1 4. 1 5. I б. 1 7. 1 8. 1 9.

Ил ьина- МаркосЯl/ Л. 8. , Лурье Т. М. Н и колай М и ­ хайлови ч М и хельсон ( к 1 00-летию с о д н я рож­ де н и я ) // Стом атологи я . - 1 984. - NQ 5. С. 87-88.

Ключевский В. В. , Суханов r. А . , Зверев Е. В. , Джур­ ко А . Д" Дегmярев А . А . Остеоси нтез стержнями пря ­

моугол ьного сече н и я . - Я рославль: Фирма «Ор­ топро» , 1 993. - 322 с. Козин И. А . Эстетичес кая хирургия врожден ных расщел и н л и ца. - М.: Мартис, 1 99б. - 5б8 с. Козлов В. А . Александр Александрович Л имберг (к 1 00-лети ю со дня рождения) // Стоматология. 1 994. - NQ 2. - С. 94-9б. Корж А . А. Гаври ил Абрамович Илизаров // Ортопе­ дия, травматология и протезирован ие. - 1 972. NQ 3. - С. 88�89. Кочиш А. Ю. , Кудяшев А. Л. П редтеча м и крохирур­ гической анатом и и // Вопр. реконстр. пластич. хир. - 2004. - NQ 2 (9). - С. 57-б l . Кручинский Г. А . Н . И . П и рогов - основополож­ н и к пластической хирурги и л и ца // Здравоохр. Белорус. - 1 980. - Т. 1 1 . - С. 74-75. Курбанов У А . , Маликов М. Х , Камолов В. с., Джа ­ нобилова С. М. М и крохирургическая реплантация

полового члена // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2005. - NQ 3. - С. 4б-47. 20. Лаnчинский А . r. Пересадка конечностей (актовая речь 1 4 декабря 1 978 года) - М . : И зд-во ЦИТО. 1 978. - 30 с. 2 1 . Мартин Х Современ н ые достижения аллотранс­ плантации органов и тканей // Вопр. реконстр. пластич . хир. - 2007. - NQ 1 (20). - С. б-23. 22. Муеина Р. , Росс А . При менение стволовых клеток для лечения глубоких поврежде н и й кожи // Эстет. мед. - 2005. - Т. 4, NQ 1 . - С. 29.

Часть 1 Общие воп росы .

23. 24.

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

34.

35. 36. 37. 38.

Петровскuй Б. В. , Крылов В. С. М и крохирургия . М . : Наука, 1 976. - [ 87 с. Пшенuснов К П. Роль определен и й , поняти й и тер­ м и нов в становлении специальности « Пластичес­ кая хирургия»// Вопр. реконстр. пластич . хир. 2004. - NQ I (8). - С. 8- 1 1 . Рауэр А . Е. , Мuxельсон Н М. Пластические опера­ ции на л и це. - М . : Медгиз, 1 943. - 254 с. Соловьев Г М. Реконструктивная хирургия. Кл и н и ­ ческие аспекты. - М . : Меди ци на, 1 968. - 462 с . Степанов Г А . Записки м и крохирурга. - М . : Рос­ сия молодая , 1 994. - С. 59-60. Суламанuдзе М. А . , Неробеев А . И , ВоздвuженскuЙ и. С. М етоды тканевой экспансии // А н н . пласт. ре­ констр. эстет. хир. - ,1997. - NQ 2. - С. 35-40. Терских В. , Васильев А . Стволовые клетки (обзор) // Эстет. мед. - 2004. - Т. 3, NQ 4. - С. 30. Туманов В. Современ н ые клеточ н ые технологи и в хирургии // Эстет. мед. - 2003 . - Т. 2, NQ 1 . С. 65-67. Фрuшберг И. А . Косметические операции н а л и це. М . : Медици на, 1 984. - 1 98 с. Хрuстuч А. Д. И н нервация и кровоснабжен ие пе­ ресаже н н ых сосудов и конечносте й . - М . : М ед­ гиз, 1 960. - 1 44 с. Швецова Е. И спользован ие клеточных конструкций в реконструктивной и эстетической медицине. Ле­ чение глубоких дефектов роговицы // Эстет. мед. 2003. - Т. 2, NQ 1 . - С. 36-37. Шилов Б. Л. И стория и орган и зация М еждуна­ родной конфедерац и и пластических, реконструк­ тивных и эстетических хирургов ( J P RAS) // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 997. - NQ 1 . С. 9- 1 3. Antia N. Н , Buch V. f. Тгапsfег of ап аЬdоmiпаl der­ mo-fat graft Ьу direct anastomosis of blood vessels // Вг. J . Plast. Surg. - 1 97 1 . - NQ 24. - Р. 1 5 . Burian F. Plast i cka chi rll rgie. - Praha, 1 959. Р. I I -29. Bunke Н. J., Schultz W Р. Expeгimental digital ат­ plltation // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 965. - У. 36. Р. 62-69. Dubernard J. М. , Owen Е. R. , Lanzetta м. , Hakim N.

What is 11appening with hand t ransplants? // Lancet. 200 1 . - V. 26. - Р. 1 7 1 1 - 1 7 1 2. 39. Gnudi М. т. , Webster J. Р. The l ife and t i mes of G aspare Tagl i acozzi S lI rgion of Bologna ( 1 5451 599). - N ew York: Heгbeгt Rеiсlшег. - 1 950. 538 р.

40.

Harii К, Ohmori К, Ohmori S. SlIccessflll clinical transfer of ten flaps Ьу m icrovascular anastomoses // Plast. Reconstr. Sшg. 1 973. - V. 53. - Р. 259. Jackson f. Т. Recent Advances in Plastic Sшgегу. Edinbllrgh: Chllrcl1i l l Livingstone. - [ 98 1 . - Р. 40-60, 268-269. Jacobson J. Н, Suarez F L. M icrosllrgeгy in anastomosis of smalI vessels // Sшgiсаl Forum . - 1 960. - V. 1 1 . Р. 243-245. Joseph J. N ase nplast i c lInd sonst ige gesichtplast i k nebst mam maplastik. - Leipzig: Verlag Vоп ClIгt Kabitzsch. - 1 93 1 . - 835 р. Ма/' R . А . , McKhann С. F Replantation of severed arms // J .A. M .A. - 1 964. - У. 1 89. - Р. 25 1 . Маио/а R. F Rediscovering the Wheel: Using t lle Past to I nfl llence the FlItllre// l nnovations in Plastic and Aestlletic Sшgегу / Ed. М . Eisenmann-Кlein, С. N ell­ hann- Lorellz. - Berl i n : Spri llger Verlag, 2008 . P. 3- 1 1 . McCarthy J. Н G. Plastic S шgегу. - V. 1 . - N . У : General Princi ples, 1 990. - 364 р. McGregor 1. А., Jackson 1. Т. Tlle gгoin flap // Brit. J . Plast. Sшg. - 1 972. - V . 25. - Р . 3 . McLean В. N. , Bunke Н. J. AlItotrallsplant of omentllm to а large scalp defect witll miсгоsшgiсаl revascllla­ rization // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 972. - У. 49. Р. 268. Morrison W А . Modeгn Acllievements and Developmellt Peгspectives of М icгosllrgeгy in the ХХI CentllГY // Вопр. реконстр. пластич. хир. - 2003. - N . 4 (7) . С. 1 1 - 14. O 'Brien В. Мс. с. , Shanmugan N. Expeгimental trallsfer of composite free f]aps with micгovasclllar anastomoses // AlIst. N . Z. J Sшg. - 1 973. - V. 43. - Р. 285. Pshenisnov К Р. I nferior epigastric aгteгy as alltogenolls arterial graft . ( J n RlIssian). Proceedillgs of t he 7111 -

41. 42. 43. 44, 45.

46. 47. 48.

49.

50. 51.

I llteгnational Stlldents Scientific Conference. H radec Kralove, CzecllOslovakia, AlIg. 25-30, 1 980. 52.

Rock well W В., Smith S. м., Tolliston т. , Va/nicek S.

Aгterial condllits [ог extremity m icгovasclllar bypass sшgегу // Plast. Reconstr. Sшg. - 2003. - V. l 1 2, N . 3. - Р. 829-833. 53. Santoni- Rugiu Р. , Sykes J. Р. А H istoгy of Plastic SlIr­ geгy. - Germany: Springer, 2007. - 395 р. 54. Strauch В. , Миггау D. Е. Transfer of composite grafts witll i m mediate slltLlre allastomosis of its vasclllar ре­ dicle measllring less t llan I тт in external d iameter lIsing miсгоsшgiсаl tесlшiqllеs // Plast . Reconstr. Sшg. - 1 967. - V. 40. - Р. 325.

Гл а в а 1 . 2

К. П . П шениснов В . А. Д е м ч е н ко с. Л . Л е в и н

Б А30 в ы
E п ри н ци п ы
П ЛА С ТИ Ч ЕСКО Й Х И РУРГИ И

ОП РЕДЕЛ Е Н И Е СП Е Ц ИАЛ ЬН ОСТИ И ТЕРМ И Н Ы ПЛАСТИЧ ЕСКОЙ Х И РУРГ И И П о устоя вши мся определениям международ­ ных сообществ, пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия представляет собой еди ную специальность в области меди цин ы , которая зан и­ мается острыми и неострыми состоя н и я м и , врож­ ден н ы м и и приобретенными в резул ьтате травм, заболеваний, дегенерати вных процессов ил и воз­ растных измене н и й у пациентов обоего пола и всех возрастн ых групп . Цел ью этого направления в хирургии я вляется восстановление ил и улуч шение (совершенствование) формы и фун кции частей тела, а также нормал изация внешнего вида. Европейская ассоциация пласти ческих хирур­ гов ( E U RAPS) подчерки вает свою специал изацию в области меди ци н ы , которая и м еет дело с фор­ мой тела человека и фун кцией его поверхностной оболоч ки. J. G. M cCaгthy ( 1 990) характеризовал пластическую хирурги ю как специал ьность, п ред­ метом которой я вляются устранение деформаци й и коррекция фун кционал ьн ы х недостатков [ 1 5 ] . Steven J . M at hes (2006) в последнем м ноготомном руководстве по пластической хирургии оп редел ил ее как специал ьность, позволя ющую решать п ро­ блемы. П о его м нению, в отл ич ие от других х и ­ рургических дисципл и н , кажды й пациент в плас­ тической хирурги и п редставляет совершенно осо­ бен ные проблем ы , требующие уникал ьных реше­ н и й . Некоторые из них реал ьно могут угрожать жизни человека, другие составля ют опасность для его конеч ности л ибо вызы вают контурн ы е ил и функциональные аном ал и и [ J 4] . В отечественной л итературе известны различ­ н ые определения пластической хирурги и . А. Е . Бе­ лоусов ( 1 998) описывал ее как область хирурги и , разрабатывающую оперативные методы лече н и я больных с дефектами тканей, деформациями и на­ рушениями фун кции различных частей тела [ 1 ] .

Вместе с тем современ ную пластическую хирургию отличают не только уникал ьные оперативные при­ емы, но и ш ироки й арсенал способов нехирурги­ ческого лечения пациентов. Так, бол ьшое распро­ странение в эстетической хирургии получили ме­ тоды коррекции морщин введен ием ботокса, и нъ­ екция ми наполн ителей , х и м ически ми п ил и н гами и лазерной шл ифовкой кожи. Кроме того, пациента­ м и пластических х и рургов я вл я ются не тол ько больные, но и здоровые л юди (эстетическая хирур­ гия). Требует уточ нения и объект пластической хи­ рурги и , поскольку «различные части тела» и их со­ ставляющие уже нередко я вляются предметом дру­ гих специальностей (полость носа - ринология, внутрен нее ухо - отология И т. д. ). А. И. Н еробеев ( 1 997) охарактеризовал пласти­ ческую хирурги ю как раздел хирурги и , в котором основное место зани мают операции на поверхно­ CTH blX тканях тела. Автор этого частного определе­ ния специальности не учитывает, что для восста­ новления, воссоздан и я ил и изменения контуров покровов тела выполняются операции не тол ько на коже, но и на скелете [9] . П ри таком определе­ н и и реконструкция ли цевого скелета и конечно­ стей, костная пластика, операции по смене пола попадают в «неосновные» операци и . П р и всех достоинствах дан н ы х оп редел е н и й дисципл и н ы ведущи м и отечествен н ы м и специа­ л иста м и в них нет принци п иал ьно важного ука­ зан ия на фун кциональную нап равленность плас­ тической х и рурги и , н а п р и мер п риема п и щи и речи при врожде н н ы х расщел и н ах верх ней губы , всего спектра движе н и й п р и операц и я х кисти и т. д. [ 4 ] . Есть еще одно важное положен и е , которое объеди н яет м ногие х и рургические направления в одну специал ь н ость пласти ческой х и рург и и .

Часть 1 . Общие вопросы Пластическая хирургия у н и кальна тем , что не за­ висит от пола и возраста пациентов, от органов и систем, от нозологи и заболева н и й . Она базирует­ ся н а неуклон ном собл юден и и принци пов вы пол­ нения операци й , на применен и и нове й ш их техно­ логи й диагности ки и лече н и я . Эти при н ци п ы , прежде всего, основы ваются н а углублен ном зна­ н и и раневого процесса и тех методов, которые способны обеспеч ить заживление ран перви ч н ы м натяжением. Пластическую хирургию оп ределяем как спе­ циал ьн ость, посвя ще н н ую ре ш е н и ю сл ож н ы х проблем зажи вления ран поверхност н ы х тканей с конечной целью восстановлен ия ил и воссозда­ н и я наилуч шей формы и фун к ц и и части тела с наивыс ш и м эстетическим резул ьтатом для улуч­ шения качества жизни человека. Основ н ы м и ма­ териалами дан ной специальности я вл я ются лос­ куты и трансплантаты [ 1 0, 1 1 ] . Как известно, слово plast i ke в переводе с гре­ ческого означает «форм ировать, создавать; искус­ ство леп ки, вая н ие, скульптура» . П оэтому произ­ водят пластику (формирование, вая н ие ) ткане й , органов ил и частей тела ( напри мер кожи , носа, голен и ) . Дефекты тканей, ран ы , язвы , пролежни устраня ют ил и замещают. В месте с тем во м ногих отечестве н н ых руководствах и текстах тради цион ­ но фигурирует ошибоч ное словосочетан ие « плас­ тика дефектов». В пластической хирурги и целесообразно раз­ л и чать восстановител ьные, реконструктивные и эстетические операци и . Восстановительная операция это воссозда­ H иe ткан и ил и органа, чаще после поврежде н ия (травм ы ) , путем использования мест н ы х тканей в зоне пораже н и я . При мерам и ч и сто восстановител ь н ы х оп ера­ ций могут служить вмешател ьства по хирургичес­ кой обработке ран со ш вом « конец В конец» по­ врежде н н ы х сосудов, нервов, сухожил и й . Я р к и й при мер ч и сто восстановител ь н ы х операци й это реплантационная х ирургия . Реконструкция (от лат. const ruct io - построе­ н ие) - это воссоздан ие фор м ы и фун кции тка­ н и , органа ил и части тела, чаще при врожден ной патологии и п оследствиях травм , путем перене­ се н и я пластического материала из других мест, для которых дан ная локал и зация не характерна. К при мерам реконструктивных операций отно­ сим воссоздан и е пал ьцев кисти пересадкой пал ь­ це в со стоп ы , эта п н ое фор м и рован и е н о вой ушной ракови н ы п р и врожде н ной м и кроти и с и с п ол ьзован и е м кар каса из реберного хря ща, -

пластику молоч ной железы ТRAМ -лоскутом по­ сле мастэктом и и . Эстетическая операция - та, которая вы пол­ н яется на нормальных, здоровых тканях, но под­ вергнутых физиологическим ил и возрастн ы м из­ менен и я м , а также и меющим несбалансирован­ ный вид и форму. Здесь необходимо указать на п редпочтительность испол ьзован ия и менно тер­ м и на «эстетическая хирургия» (от греч. aest hesis ­ ощуще н и е , чувство , уче н ие о п ре красном) по сравне н и ю с терми ном « косметическая хирургия» (от kosmeti ke - ис кусство наряжать, украшать) . Очевидно, что хирургические операци и и меют бо­ лее глубок и й и знач и м ы й , нежели декоративн ы й , смысл в плане обрати мости выпол н е н н ы х вмеша­ тел ьств и возможности осложнен и й . В месте с тем последние годы борьбы за при влечение бол ьшего ч исла пациентов для операций между пластичес­ к и м и х и рурга м и , Л О Р, чел юстно-л и це в ы м и и дерматохирургами заставляют эстетических хирур­ гов все чаще обращаться к термину « косметичес­ кая хирургия» В своих науч н ы х и популярных из­ даниях, поскольку он более понятен для л и ц, не и меющих медицинского образования. Кроме того, существующий в России вид л и цензионной дея­ тел ьности « П рочее. Косметология (терапевтичес­ кая , хирургическая »> определяет необходимость проведен и я курсов тематического усовершенство­ ван и я ДЛ Я врачей и ме н но с такой формул и ровкой. В то же время разделение поняти й «эстетическая хирургия» И «хирургическая косметология» выгля­ дит искусствен н ы м . П равильное пон имание взаи моотношения со­ ставляющих разделов пластичес кой хирурги и и рационал ь н ы й порядок освое н и я этой дисципл и ­ н ы я вл я ются стержнем для становления и разви­ тия данной специальности в нашей стране. Существует мнен ие, что и меется принципи­ альная разни ца между пластической и эстетичес­ кой операция м и [ 9] . Очевидно, и меются в виду различия между реконструкциями и косметичес­ кой хирургией. На наш взгляд, эта раз н и ца за­ ключается не в операциях, и она не принципи­ ал ьная . Есть существенные разл ичия в организа­ ции п рактики и ее структуре. Деление на рекон­ структи вно-восста новител ьную и эстетическую х и рурги ю действител ь н о и м еет социал ь ное и юрид и ч е с кое ( п рогра м м ы государстве н н ы е и О М С , оплата НДС при платн ы х услугах, право на возврат налогового вычета) , но не демаркацион­ ное профессиональное значен ие. Внутри специ­ ал ьности приемы и принципы пластической хи­ рурги и , в том ч и сле и традиционно «эстетичес-

Глава 1 .2 . Базовые п р и нципы пласти ческой хирургии кие» , могут быть направлены не тол ько на пре­ восхожден ие нормы, но и на приближение к ней. П р и мера м и могут служить: 1 . Л ипосакция из сл и ш ком толстых кожно-жи ­ ровых лоскутов, пересажен н ы х с помощью м и кро­ хирургической техники. 2 . Субпериостал ьные подтяжки л и ца, л и по­ фил и н г, кантопекс и и с цел ью обеспече н и я с и м ­ метр и и ранее п арал и зова н н о й полови н ы л и ца после м и крохи рургической м иопластики для вос­ становления ул ыбки. 3 . При пластике молоч ной железы осложне­ ния эстетической операции требуют знан и й вос­ становител ьной и реконструктивной х и рурги и , чтобы «спасти» с итуаци ю. С другой сторо н ы , при реконструкци и молочной железы, кроме восста­ новления объема и форм ы , всегда возни кает зада­ ча макси м ал ь ного эстетического соответст вия воссоздан ной части тела здоровой стороне. Редук­ ционная мам мопластика и мастопексия выпол н я ­ ются по одн и м прин ци пам с испол ьзован ием од­ ного и того же набора тех н ических п ри е м о в. Вместе с тем первая операция п ризнана ре кон­ структивной, а вторая - эстетической. Разн и ца между н и м и условная - л и ш ь в нескол ьких грам­ мах удаляемой ткани (обычно более ил и менее 300 г). 4. В современной эстетической ринопластике реконструктивные п р и н ц и п ы оперирова н и я с ис­ пользован ие м укре пля ющего аутопластического материал а до казал и свои п ре и м ущества перед тради цион н ы м и приемами резекционной ри но­ пластики Джозефа. Как и звестно, пластическая х и рургия сфор­ м ировалась в серед и не X I X века и м е н но и з ре­ конструкти вной х и рурги и , эстетическое направ­ ление стало бур но разви ваться л и ш ь в кон це ХХ столети я . Это также указы вает н а и с кус­ стве н н ость раздел е н и я пласти ческой х и рурги и на реконструкти вную и эстетическу ю [ 1 5 ] . Та­ кое п о н и м а н и е н еобход и м ости ко м пл е кс н о го изуч е н и я восстановител ьной, реконструктивной и эстетической х и рурги и я вл яется ос новой пол ­ ноце н ной п одготовки сп ец иал и ста п о пласти­ ческой хирургии и служит залогом безо пасности пацие нта. Тех н и ческие приемы и методы пластической хирургии наиболее часто лрименяются при опера­ циях на кожном покрове и на мягких тканях. Эти приемы испол ьзуются для иссечения поврежде­ н и й и закрытия ран кож и , в том числе с испол ь­ зова н и е м кож н ы х тра н с пл а нтатов и лос куто в. В этой связи понятия «трансплантат» И «лоскут»

37

представляются базовы м и терм и нами пластичес­ кой хирурги и . Трансплантат - участок тканей, полностью изол и рова н н ы й от с воего ложа (донорского), л и ­ ш е н н ы й кровоснабже н и я и пересажен н ы й в дру­ гую зону (рецип иентную), откуда он может полу­ ч ить нов ы й источ н и к п итан и я . Трансплантаты кожu расщеnлеmtые вкл ючают в себя эп идермис и часть дер м ы . Термин «дермато м н ы й трансплан­ тат» не впол н е корректе н , т. к. указы вает л и ш ь на способ взятия расще пленного ил и пол н ослой­ ного трансплантата. Тра"сnлаnтат ко;;/си во всю толщу вкл ючает эпидерм и с и всю дерму. Лоскуты - тка н и , пересаже н н ые с одного места на другое с сохране н н ы м кровоснабже н и ­ ем через собстве н н ое сосудистое русло. У ЛОСКУ­ тов С бесnорядоч"ым кровос"аб;JlCенuем п ита н и е кожи осуществляется за счет хаоти ч н ых дермаль­ ного и субдермал ьного сосудистых с плете н и й . В лоскутах С осевым кровоснабженuем п ита н и е осуществляется за счет постоя н н о п роходя щей в составе выбран ного участка тканей артерии и со­ п ровождающей ве н ы . Свободnый лоскут это лоскут с осе в ы м кровоснабже н и е м , сосуды кото­ рого пересекают и вкл ючают в кровоток наложе­ нием м и крососудистых анастомозов сразу после пересадки в ре цип иентную область. Вместе с тем в руководствах, которые обычно испол ьзуют ДЛЯ профессионал ьной подготовки и повышения квал ификации по разделам пластичес­ кой хирурги и , встречаются другие оп ределения этих поняти Й . Так, А. Е. Белоусов ( 1 998) характе­ ризо вал лос кут как участок ткан е й , и меющий определенную площадь при относител ьно неболь­ шой толщине, отделен н ы й от тела [ 1 ] . В тексте его монографии вводятся такие понятия, как «дерма­ том н ы й лоскуr» , «расщеплен н ы й кожный лоскут». Дается такое определение: « П ростой кожный лос­ кут - это некровоснабжаемый трансплантат» . Но есл и взять кожно-м ы шечно-костны й лоскут, у него толщина больше ширины. Таким образом, в дан ­ ном определении пластического материала смеша­ н ы понятия <<лоскут» и <<Трансплантат» . В своей класс ификации пластического мате­ риала С. А. Васил ьев ( 2002) испол ьзовал тер м и ­ н ы «с вободн ы й реваскул я р и зуе м ы й лос кут» И «лос кут н а п итающе й ножке» [ 3 ] . Есл и учесть, что кровосн абжен и е в лос куте не преры вается за счет постоя н н ы х и достаточ н ых связей с орга­ н и змом, то «лоскут на п итающей ножке» - это алогизм . В начал ьн ы й период становления рекон­ структ и в н о й м и крохи рур ги и в н а ш е й стра н е п ракти ковал ис ь такие тер м и нологические « на-

381

Часть 1 Общие вопросы .

громожде н ия » , как «свобод н ы й м и крохирурги ­ чески й реваскуляризирован н ы й слож н ы й (слож­ носоставной, комби н и рова н н ы й ) нейроваскуляр­ н ы й (на сосудисто-нервной ножке) аутотранс­ плантат ( комплекс тканей»). С другой сторо н ы , тер м и н «свобод н ы й лоскут» пон яте н всем плас­ тическим х и рургам м и ра без объяснения того, что он реваскуляри зован посредством наложе н и я м и кроанастомозов, поскол ьку это уже подразу­ мевается оп редел е н ие м дан ного тер м и на. Таким образом, ем кость поняти й за счет сокраще н и я в н и х л и ш н и х слов уп рощает п рофессионал Ы-I Ы Й язык спе циал исто в п о пластичес кой х и рурги и . Однако эти упроще н и я н е должн ы при водить к смеш и ва н и ю поняти й , что может вызы вать недо­ разумен ия . Так, Алла А. Л и мберг ( 1 997) опреде­ ляла все виды пластического материала как «лос­ КУТ» И «саженец» [ 7] . С 1 972 года международная классификация разделяет пластичес к и й м атериал на ауто-, алло­ и ксенотрансплантаты . Ауто - в п ределах одного орган изма, алло (другой) - в п ределах одного вида, ксено ( и ной) - от других видов. В этой с в я з и у п отребл е н и е устаре в ш и х те р м и н ов roмо- и гетеротран с плантаты - ил и и х взаимная замена тер м и н а м и современ ной классифи кации п редставл я ются неоп равданн ы м и . Тер м и н uмnлантат трактуется как материал, пересаже н н ы й в новое место с приживлен ием на нем, и тради цион но обозначает м атериал небио­ логического п роисхожден и я . Протезирование подразуме вает испол ьзование искусстве н н ы х материалов. Здесь следует отметить происхожден и е слова от «экспанс и я » , «рас ш и р е н и е » . «эксnандер» Как известно, в пластической х и рургии отр и ца­ ется возможность п р и м е н е н ия безоболочеч н ы х и м плантатов. Воп рос ы у н и ф и ка ц и и тер м и н ологи и , п ра­ вильное оп ределение состоя н и й как показан и й для пластических операци й п редставл я ются осо­ бе н н о актуал ьн ы м и в эстет ическо й х и рурги и . Так, в разн ы х лечеб н ы х учрежден и я х п оказанием к абдом и н о пласт и ке могут служить отв исл ы й ж и вот , абдо м е н о птоз, в и с цероптоз, пупоч н ая г р ы ж а , ве нтрал ь н а я г р ы ж а , д и астаз п р я м ы х м ы ш ц жи вота, избыточ ное (дис п ропорциональ­ ное) отложение жировой ткан и на ж и воте, по­ слеродовые растяж к и кожи передней брюш ной сте н к и и т. д. И т. п . Н еобходимость создан и я ре­ комендуемого с п ис ка диагнозов ди ктуется м и гра­ цией пацие нтов и часты м и экспертизам и по су­ деб н ы м и спор н ы м делам. -

В настоящее время единстве н н о «законн ы м » я вляется использование нозологических тер м и ­ н о в и з М еждународной статистической класси ­ фикаци и болезней и п роблем, связан н ы х с о здо­ ровьем ( М К Б - I О, Все м и рн ая орган и зация здра­ воохранен и я , Женева, 1 992).

ЗАЖ И ВЛ Е Н И Е КОЖН ЫХ РАН Раной обы ч н о назы вают повреждение кожи на вс ю ее тол щу. П роцесс фор м и рова н ия рубца п редставляет собой физиологи чески й ответ орган изма на на­ рушение его целостности и, в сущности , вл и ва­ ется в понятие такого я вле н и я , как регенераци я . Заж и вле ние кожной ран ы , так же, как репара­ тивная регенерация других органов и крове нос­ н ы х сосудов, состоит из сер и й коорди н ирован­ н ых реакц и й разл и ч н ых типов клеток повреж­ ден ной ткан и , дирижи руе м ы х локал ь н ы м и меди­ аторами - факторам и роста ил и цитоки нам и . О н и п редставл я ют собой пол и пе птиды , с и нтези­ руе м ы е клеткам и . П ервы м и был и выделены ве­ щества, которые вызывал и бурную п рол ифера­ цию клеток. П оэтому их назвали факторам и рос­ та. П озднее оказалось, что эти вещества регул и­ руют довол ьно м ного клеточ н ых фун кци й , таких как рост, дифферен циаци я , м и грация и си нтез внеклеточного матри кса. В этой связи все они приобрел и второе название - цитоки н ы . Фор­ М И РОВaI-IИе рубца может быть недостаточ н ы м , на­ при мер с образован ием хрон ических язв, ил и из­ б ыточ н ы м , с развитием гипертрофических и ке­ лоид н ы х рубцов. В настоя щее вре мя углублен ное знание ос­ новн ы х механизмов репараци и ткани позволяет хирургам влиять на процесс рубцевания и воздей ­ ствовать на его исход. П роцесс заживления представляет собой кас­ кад межклеточ н ы х взаимодействи й , который на­ ч и н ается с в ыхода клеток крови в рану и воспале­ н и я . Он продолжается формирован ием грануля­ цион ной ткан и , ее сокращением ( контракцией ) и последующей трансформацией (ремодел и ровани­ ем) в рубец. Все эти стадии тесно взаимосвязаны и взаимозавис и м ы . Разл и чают первую фазу - стадию субстра­ тов, ил и воспалительную, которая длится около 4 дней п р и перви ч н ом зажи вл е н и и ран ил и более долгое время при вторичном и х зажи влени и , по­ ка рана не будет закрыта.

Гла в а 1 .2 . Базовые п р и н ц и п ы пластической хирургии Вторая стадия раневого п роцесса - nролuфе­ ратuвnая. Она характери зуется вы ходом ф ибро­ бластов и образованием коллагена в течение 4-42 суток. Третья стадия - это созреваlluе рубt(а u его nе­ рестройка. Н а ч и нается при мерно через 6 недел ь после поврежден и я кожи и п родолжается около 9 меся цев у взросл ы х и несколько бол ьше (около года) у дете й . Рол ь цитокинов В каскаде клеточн ь� взаимодействий заживающей раны

Репарация кожной ран ы нач инается немедлен­ но после поврежде н и я , которое сопровождается выходом за предел ы поврежденных сосудов эле­ ментов крови, в первую очередь тромбоцитов. В те­ чение первых м и нут агрегированные тромбоциты начи нают выделять мощн ы й агент - тромбоцитар­ н ы й фактор роста (ТцФ Р), которы й и грает важную рол ь в развити и воспал ител ьной реакции (рис. 1 .2- 1 ). ТцФ Р я вляется мощн ы м хемотаксическим агентом для лей коцитов. Этот цитокин привлекает белые клетки крови к месту поврежден и я и под­ держи вает их функциональную акти вность. Тромбоциты

ТцФР

Макрофаги

Моноциты

оФРФ

Фрез

ТФР- j3

Зндотелиальные

Фи6ро6ласты

клетки внеклеточ

'Й матрикс

J

Грануляцион ная ткань

Рис. 1 . 2- 1 . Ключевые циток и н ы , вовлеченные в формиро­ вание грануляционной ткани

П ервые лейкоциты , которые покидают кровя­ ное русло и приходят в место поврежде н ия , гранулоциты . И х главная функция состоит в том , чтобы очистить раневую поверхность от бактери й , клеточ н ы х остан ков и и нородных тел . Следующие клетки , появляющиеся на месте поврежде н и я , это моноциты. П од действием тцф р моноциты трансформ ируются в макрофаги , которые начи на­ ют секрецию OCHOBHb� цитоки нов, определ я ю­ щих форм и ровани е грануляционной ткани и мо­ дул ирующих впоследстви и п роцесс заж и вл е н и я .

Макрофаги с интезируют и выделя ют трансфор­ м ирующий фактор роста «бета» (ТФ Р-J3), основ­ ной фактор роста фибробластов (оф Рф) и фактор роста сосудистого эндотел ия ( Ф РСЭ) . Эти 3 цито­ кина я вляются кл ючевыми в форм и рован и и гра­ нуляционной ткан и . Они стимулируют п рол ифе­ рацию фибробластов и эндотел иальных клеток. П од воздействием оф рф происходит и нтен ­ си вное разм ножен и е фибробластов, которые за­ пол н я ют ране вое п ространство. Одновре м е н н о под вл и я н ие м ТФР-J3 фибробласты си нтезируют внеклеточ н ы й матри кс. П оследний представлен п реимуществе н н о коллагеном типов 1 1 1 (эмбрио­ нал ь н ы й ) и 1 ( нормал ьн ы й , которы й ответстве н за механ ические свойства руб ца). Как правило, к кон цу второй недел и п роцесса заж и вления раны коллаген типа 1 вновь становится основным про­ дуктом деятел ьности фи бробластов. И менно он составляет 90% коллаге на в составе нормал ьной дер м ы . В то же вре мя оф рф и Ф РСЭ вместе вы­ зы вают м и грац и ю и п рол иФерацию эндотел иаль­ н ых клеток. Это обеспеч и вает рост сосудов, не­ обходи м ы й для нормал ьного фун кцион и рования клеточ н ы х эл е м е нтов гра н ул я ц и о н н о й ткан и . Н ал и ч и е грануляционной тка н и также п редстав­ ляется кл и н и ческим и нди катором , что рана гото­ ва, чтобы б ыть закрытой кож н ы м транспланта­ то м . Так и м образо м , восп ал е н и е , в частности присутствие макрофагов, я вляется неотъемл е м ы м звеном п роцесса заж и вл е н и я . И зъятие и х и з ран ы в экспери м енте тормозит оч истку раны , за­ медл яет п рол и ферац и ю фибробластов и развитие гранул я ционной тка н и , что при водит к фор м и ­ рова н и ю длител ьно незажи вающих ран . Это под­ тверждает, что факторы роста, которые с и нтези­ руют макрофаги, я вл я ются жизненно важ н ы м и для заж и вл е н и я ран ы . В п рактичес ком пл ане применение гормонов в виде и нъекц и й ил и ма­ зей при ведет к замедл е н и ю зажи вления ран ы . Н еобходи м ы й момент в заживлении - эп ите­ л изация гранул я цион ной ткан и . Особен но это ка­ сается открытых ран , края которы х не сопри каса­ ются . Дан н ы й п роцесс модул ируют эп идермаль­ н ы й фактор роста (эфр) и фактор роста керати­ ноцитов (ФРК). В ыделяясь клеткам и грануляци ­ онной ткан и , о н и сти мул ируют п рол иферацию эп ител иоцитов. Как показал и и м муно- гистох и м и ­ ческие исследования, дан н ы й процесс наиболее и нте н с и в н о п ро исходит под с вобод н ы м крае м м и грирующего эпидермиса. Здесь следует уч иты­ вать, что керати ноциты могут м и грировать вдол ь шовн ы х н итей , вызы вая фибротические реакци и , кисты и стерильные абсцессы вокруг этих ш вов.

39

Часть 1 Общие вопросы .

Далее начи нается усадка грануляционной тка­ н и . Она определяется , п режде всего, появлением м иофи бробластов. Дан н ые клетки, напоми наю­ щие гладком ышечные, контактируют между собой и, опираясь на коллагеновы й остов, способн ы со­ кращаться. Это при водит к ретракции раневого пространства, уменьшает размер ран ы и сближает ее края. Исследования показал и , что трансформа­ ция фибробластов в м иофибробласты , т. е. появ­ ление в цитоплазме осакти новых м и крофиламен ­ тов, происходит под вл и я н ие м ТФР-�J секретируе­ мого макрофагами. Так, напри мер, был п роизве­ ден эксперимент in vitro, где коллагеновы й гел ь, заселенный фибробластами, умен ьшался в разме­ рах под действием ТФ Р-�. Этот фактор роста и н ­ дуцировал п ревращение фибробластов в м иофиб­ робласты . Таким образом , можно закл юч ить, что присутствие воспалител ьн ы х клеточ н ы х элемен­ тов - макрофагов - необходимо и для ретракции грануляционной ткан и [ 5 ] . Следу ю щ и й этап - фор м и ро ва н и е соб­ ственно рубцовой ткан и . П ревращение грануля­ ционной ткан и в соедин ител ьную идет за счет уменьшения количества клеток и деградации вне­ клеточ ного матри кса. П араллел ьно также п роисхо­ дит уменьшение кол ич ества кап илл яров, фиб­ робластов и исчезновение м и офибробластов. М е ­ ханизм, ответствен н ы й з а исчезновение клеток, получил назва н ие апоптоза. Апоптоз - это за­ п рограм м и рован н ая с у и ц идал ь н а я клеточ н а я смерть, которая позволяет ре гул и ровать количе­ ство клеток в орган изме. Этой п рограммой о п ­ ределена п родолжител ьность жизн и разл и ч н ы х клеток. Так, у лей коцитов и у эп ител иал ьн ы х кле­ ток она относител ьно короткая , а у нервн ы х кле­ ток закан ч и вается вм есте с остановкой ж и з н и всего орган изма. Б ыло показано, что уменьше­ н и е ч и слен ности клеток и исчезнове н ие м и о­ фибробластов в грануля цион ной тка н и в п роцес­ се ее трансформации в рубцовую п роисходит по­ средством а поптоза. Масса внеклеточ ного матрикса также умен ь­ шается в процессе трансформаци и грануляцион­ ной ткани в рубцовую. Деградация коллагена п ро­ исходит под действием ферм е нта коллаге назы
' которы й ре гул и руется цитокином и н терл е й ки ­ ном- I ( ИЛ - I ) , си нтезируе м ы м преимуществен но л и мфоцита м и . П редполагается , что и менно эти клетки и грают ключевую рол ь в регуляции си нте­ за коллагеназы и в перестрой ке рубца. Одновре­ менно снижается си нтез коллагена фибробласта­ м и , что я вляется следствием уме ньше н ия кол и ­ чества макрофагов, секретирующих ТФР-�.

Здесь важно отметить, что в ходе ремодел и ­ рования коллагена увеличения его в количествен ­ н о м плане не происходит, но в ходе его пере­ стро й ки из бес п орядоч но ориенти рован н ы х в организованн ые волокна отмечается резкое повы­ шение прочности соеди нения дермальных слоев кожи и рубца в целом [ 8 ] . Это отмечается на 42-63-й дни после операции (рис. 1 . 2-2) . Вместе с тем эп идерм ис закры вает рану к 3-7-му дню, и , как правило, ш вы с кожи с н и мают нач и н ая имен­ но с этого времени (З-и сутки - на л и це, 7-е сут­ ки - с п е ред н е й б р ю ш н о й сте н к и , н а 1 2 - й ден ь - с верхней конеч ности, через 2 1 ден ь - с н ижней ) . П ри этом п рочность рубца к этому вре­ ме н и , как следует из графи ка, п редставляется я в но недостаточ н о й . И звестно, что п роч н ость раны на разры в дости гает 50% нормы тол ько к кон цу 6-й недели . Выходом в дан ной ситуации представляется удержан ие краев на этот период вре м е н и (42-6 3 - й д н и ) за счет внутри кож н ы х ш вов рассасывающи мся си нтетическим материа­ лом. В целом п роч ность нормал ьно зажившей ран ы достигает лишь 70-80% п роч ности кожи. р 700 600 500 400 300 200 1 00

14

21

28

35

42

49

56

63

70

2

77

84

Т

Рис. 1 .2-2. П рочность раны на разрыв ( Р , г/мм ) в зави­ си мости от срока после ранения (Т, дни)

Итак, л юбая кожная рана у взрослого челове­ ка зажи вает с форм ирован ием рубца, которы й варьирует в размерах. О н может быть совсем ма­ лозаметн ы м при реза н ы х ранах и весьма выра­ жен н ы м после заживления ран с большим дефи­ цитом кожной поверхности. Рубец представляет собой итог орган изаци и соеди н ител ьной ткани и отл ичается хруп костью, меньшей эластичностью по сравнению с окружающей кожей, а также от­ сутствием таких ее п р идатков, как волос я н ые фолликулы и потовые железы. Только у плодов человека на ранн и х этапах внутриутробного раз­ вития возможно заживление ран по регенератор-

Гла в а 1 .2 . Базовые п р и н ци п ы пластической хирургии типу. При этом восстанавл и ваются бл изкие к нормал ьной архитектон ике эп идермис и дерма с сетчаты м коллагеновы м матриксом и развиты м и придатками кожи. Заживление ран может проходить 3 основ­ н ы м и путя м и : 1 . П ервичное натяжен ие . Это становится воз­ мож н ы м , когда рана была заш ита путем п ря мого сопоставления краев, а также закрыта с испол ьзо­ ван ием лоскутов ил и кожных трансплантатов. 2. Вторич ное натяжен ие, ил и спонтанное за­ живление ран. Характерно для ран , оставлен н ы х открыты м и . Зависит от степени контракции и эп ителизации ран ы (в среднем 1 мм в сутки ) . 3 . Амери канские хирурги выделяют третич­ ное натяж е н ие, когда через нескол ько дней по­ сле ранения производится отсрочен ное закр ытие ран вторич н ы м и ш вами [ 1 6 ] . Н а зажи вление ран ы вл и я ют как местные, так и общие факторы . Местными факторами м ы можем в той ил и иной мере управлять. В этой связи их особенно важно уч иты вать в хирургической тех н и ке. В этом переч не: травма ткане й , которая должна быть све­ дена к м и н и муму; гематома, опасная в плане и н ­ фекцион н ы х осложне н и й и деформаци и тканей ; характер кровоснабже н и я ил и сте п е н ь и ш е м и и тканей; уровень контам и нации ран ы ; выбор шов­ ного материала и меет значение, тол ько если учте­ ны вышеизложенные факторы . Общими факторами, вл и я ющ и м и на зажи вле­ ние ран ы , хирург не может уп равлять. Он может с н и м и тол ько сч итаться. Это может б ыть: систе­ матичес кое п р и ме н е н ие стероид н ы х гормонов; ран ние сроки проведе н и я х и м иотерап и и ; и зб ы ­ точ н ы й вес (ожире н ие); хрон ические заболева­ ния (онкологические, диабет и др. ) .

41

НОМУ

-

Т ра нсформ и р у ющий фа ктор роста « бета » и гип е ртрофич е ски е рубцы Гипертрофические рубцы характеризуются от­ сутствием достаточ ного созревания рубцовой тка­ н и , т. е. нал ич ием остатков гранул я ц и й . Такие рубцы отл ичаются присутствием м иофибробластов, большим количеством клеток и повы шен ной плот­ ностыо м и крососудов. Гипертрофические рубцы ни когда не заходят за свои изначальные границы (рис. 1 . 2-3). Это отличает их от келоидны.х рубцов, которые характеризуются чрезмерной аккумуляци­ ей внеклеточного матрикса и растут за свои преде­ лы в окружающую кожу наподобие доброкачест­ венной опухол и .

Рис. 1 .2-3. Вид гипертрофических послеоперацион­ ных рубцов передней брюшной сте н ки

П р исутствие макрофагов и фибробластов в эти х рубцах закономерно оп редел яет высокий урове н ь ТФ Р - � (трехкратное увел и ч е н и е ) , по сравнен и ю с нормал ь н ы м рубцом . ТФ Р-� - это сам ы й мощн ы й сти мулятор си нтеза коллагена и еди нстве н н о и звестн ы й и ндуктор трансформа­ ции фи бробластов в м иофибробласт ы . П оэтому ги пертрофические рубцы, отл и чающиеся повы­ ш е н н ы м фиброзом, подверже н ы активной рет­ ракц и и . И н ы м и слова м и , в отл и чие от келоидов, разрастающихся с вовлече н ием кожи вне первич­ ного рубца, г и пертрофические умен ьшаются со вре менем (рис. 1 . 2-4).

А

Б

Рис. 1 .2-4. В ид келоидных рубцов: А рецидивиру­ ющий рубец после рентгенотерап и и и хирургическо­ го иссечения с и нъекци я м и триам цинолона; Б со­ судистая сеть в части рубца, подвергшейся атрофи и после введен и я кеналога -

-

Ко нтрактура кож н о го рубца, в сущност и , имеет такую же ПРИРОДУ, как и в других органах, в капсулах вокруг эндоп ротезов молоч ной железы. Персистирующее хроническое воспаление поддер­ жи вает высокую концентрацию цитокинов, ответ­ стве н н ы х за присутствие вы шеуказа н н ы х элемен­ тов грануляционной ткан и . Это сопровождается

Ч асть 1 Общие в опросы .

ростом и одновре мен ной контракцией гипертро­ фического рубца. Вот почему одн и м из видов ле­ чения гипертрофических рубцов я вляется проти­ вовоспал ительная терапия препаратам и « Кеналог» ил и «Дипроспан» (табл . J ) . Таблица I

Расчет дозы и частоты введения кеналога -40 в зависимости от возраста пациента и площади рубца Пациент ы

М аксимал ьная доза, мг

Взросл ые

120

Дети: 1 -5 лет 6- 1 0 лет

40 80

Час тота

1 раз в месяц в течен ие 4-6 меснцев из расчета 20-40 м г н а площад ь рубца 1 -2 см 2 , 40-80 м г н а 2-6 см 2 и 80- 1 20 м г дл я 6 см 2 И более

Други м и способам и лечения ги пертрофиче­ ских рубцов я вляются блокирование перекисного окисления в них наложением сил и коновых плас­ тин (повязок), рентгенотерапия Букки-лучами и другие. Ч исто хирургическое иссечение келоидн ых рубцов в пределах здоровой кожи сопровождается рецидивом в 1 00% случаев, поэтому хирургически й метод как самостоятельн ы й не применим. П ри не­ обходи мости хирургической коррекции келоидн ы х рубцов м ы вначале «размягчаем» их введен ием ке­ налога ил и дипроспана, а затем иссекаем основ­ ную массу рубца в пределах измененных тканей, т. е. с оставлением милл и метровой полоски пато­ логической рубцовой ткан и . Экспериментальных моделей ги пертрофичес­ ких и келоидных рубцов не существует, что делает разработку методов лечен ия таких рубцов достаточ ­ но трудной задачей. Новы й подход к лечению мог бы состоять в поиске путей сти мулирован ия меха­ низма апоптоза ил и в блокирован и и продукци и ТФР-�. К сожален и ю, до настоя щего времен и про­ веденные в этом нап равле н и и исследован и я не смогли дать действител ьно обещающих резул ьтатов. И спользование цитокинов в лечении х ронических ран

И сследован и я выя вили н и зкие кон це нтра­ ц и и цитокинов в грануля ционной ткан и , а также в экссудате длител ьно не заж и вающих ран по сравн е н и ю с нормально заж и вающи м и рана м и . Так, ТцФ Р в хронических ранах практически пол ­ ностью отсутствует. Дефи цит цитоки нов в таких ранах оп редел ил поп ытки возде йствовать на ход зажи вления путем неп осредствен ной и х а п пл и ка­ ции на раневую поверхность.

В экспериме нте на крысах вводи м ы й в рану ТцФ Р ускорял фор м и рова н и е гран ул я ци о н н о й ткан и , которая содержала бол ьшое кол ичество м а крофагов и фибробластов. Топ ичес кое дей ­ стви е ТцФ Р , усил и вая моноцитарно-м акрофа­ гал ьную и нфил ьтрацию, опосредован но повыша­ ло урове н ь ТФ Р-� в грануля цион ной ткан и , ко­ тор ы й , в свою оче редь, сти мул и ровал с и нтез коллагена. Все последующие экспери менты по­ казал и , что непосредстве н н ая а п пл и кация ил и и нъе кции ТФ Р-� ведут к накопле н и ю бол ьшого кол ичества фибробластов, усиленно си нтезирую­ щ и х коллаген . Другой экспери мент с резаной кожной ра­ ной у крыс, в котором изуч алось ее сопротивле­ н и е к разры ву, показал , что под действием и нъ­ екций ТФ Р-� сце плен ие соприкасающихся краев ран ы знач ител ьно возрастает. П роч ность ран ы оп ределялась повышен н ы м отложе н ием коллаге­ на между края м и ран ы . В месте с тем было заме­ чено, что при этом зона фи броза и рубцевания рас ш и ряется , а сам рубец становится грубее. Ре­ зан ы е ран ы , которые были подвержен ы возде й ­ стви ю оФРФ, отл и чал ись повы ш е н н ы м содержа­ н и ем клеточ н ых эле ме нтов и сниже н н ы м сопро­ тивлен ием к разры ву. Этот эффект объяснялся и н гибирующим действием оФ РФ на си нтез кол ­ л а ге н а фибробласта м и . П оэтом у реза ная рана стан овилась менее п рочной , и ее края расходи­ л ись при слабом растя гиван и и . В экспериментах, п роведен н ых на кож н ы х ранах у с в и н е й , Ф Р К вводился тол ько в одну по­ ловину ран ы . Другая ее половина, «зеркал ьная» , я влялась ко нтрол е м . Резул ьтаты и сследова н и я показал и , что э п идер м ис знач ител ьно тол ще там , где рана б ыла подвергнута действию цитокина. Ц итокины испол ьзовал и с ь также и в кл и н и ­ ке , в основном для того, чтобы сти мул и ровать воспалител ь н ы й эффект и нормал изовать фор­ м ирован ие гранул я цион ной тка н и у пацие нтов с дл ител ьно не заж и вающи м и язва м и , обусловлен­ н ы м и диабетом ил и венозной недостаточ ностью. Регулярные а п пл и кации ТФ Р-� на язвы н и ж н и х конеч ностей у пациентов с ве нозной недостаточ­ ностью увел и ч и вал и объем гранул я ционной тка­ н и . Эффе кты п р и м е н е н и я других цитоки н о в (ТцФ Р, оФ РФ) исследовал ись на эвол юцию про­ лежней у бол ьн ы х с п арал и ча м и , а также на судьбу трофических язв. Во всех набл юде н и я х авторы констатирова­ ли субъекти в н ы й положител ь н ы й эффект отно­ сител ьно с корости заж и вл е н и я . В месте с те м , статисти чески знач и м ы х резул ьтатов получить не

Гла в а 1 .2 . Базовые принципы пласти ческой хирургии удалось. Зная, что период полурасп ада цитоки ­ н о в составл яет всего нескол ько часов, можно п ред п оложить, что вос п ро и звод и м ость та к и х кл и н ических экспериме нтов не высока из-за не­ достаточной кон центрации медиатора в зоне по­ врежде н и я . Возможно также, что для полож и ­ тел ьного эффекта необходимо совместное де й ­ ствие нескол ьких цитокинов. Идея испол ьзовать цитоки н ы , находя щиеся в экссудате гранул и рующей ран ы , была реал и зо­ вана в созда н и и специал ь н ы х гермети ч н ы х повя ­ зок на ран ы . В настоящее вре мя наи более попу­ л я р н ы абсорбцио н н ы е герметич н ые повязки ти­ па AQUAC E L, позволяющие удержи вать экссудат в контакте с гранулирующей поверхностью. Во­ локнистая структура материала, которая перехо­ дит в гель при смач и ван и и , осуществляет асп и ра­ цион н ы й эффект и одновременно исключает по­ терю экссудата, поддержи вая среду, богатую фак­ торам и роста. К сожалению, такие повязки уско­ ря ют заж и вл е н и е тол ько уже гра н ул и рующей ран ы и мало способн ы «оживлять» хрон ические язвы . П оэтому и х часто испол ьзуют для того, что­ бы ускорить заживление неглубоких ожогов и до­ норских зон после взятия кожных трансплантатов. Соверше н но новый подход к создан и ю вы­ сокой кон це нтрац и и цитоки нов в ран евом п ро­ странстве может б ыть осуществлен с помощью ге нетических методов, ил и , как сейчас п р и н ято назы вать, методов молекулярной биологи и . Б ыло предпринято нескол ько поп ыток заставить клет­ ки ран ы экспериме нтал ь н ы х ж и вотн ы х си нтези ­ ровать тот ил и и ной цитоки н С помощью эти х методов. Ген ная терапия может б ыть вы пол нена не­ скол ь ки м и способам и . Оди н и з н и х закл ючается в том , что в клетки , напри мер керати ноциты ил и фибробласты, изо­ л ирован н ые из ран ы in vitro, трансфектируют мо­ лекулы Д Н К или Р И К , позволяющие увел и ч ить или уменьшить с интез того ил и и ного фактора. Затем эти трансфектн ые клетки ретрансплантиру­ ют в рану. Другой подход - это прямой пере нос Д Н К в клетки заживающей ран ы . для этого были испол ь­ зованы м и кроглобулы золота, которые покрыва­ лись молекулами д и к и с помощью гелевой пуш­ ки выстрел ивал ись в края раны . Затем клетки с и н корпорирова н н ы м и ДИ К начинали си нтезиро­ вать либо останаRЛивать си нтез того ил и иного ци­ токина. Этот способ был использован , чтобы «ин­ фицировать» клетки геном , кодирующи м си нтез ТФР-� и Ф РЭ. Во всех этих экспериментах был и

дости гнуты высокая концентрация цитоки нов и знач ител ьное ускорение заживления. Однако пере­ нос генетических методов в кли н ические условия пока затруднен из-за недостатка знан и й о возмож­ H bLX побоч н ы х эффектах и отдаленных последстви­ ях, а также вследствие несовершенства способов остановки действия трансфектн ы х клеток. Вместе с тем , последнее поколение перевязоч н ых средств основано и ме н но на вкл ючен и и цитокинов в со­ став повязок. Таким образом , за последние годы дости гну­ ты революционные изменения в пон и мании регу­ ляции механ измов взаимодействия клеток. Выяв­ лены принципиал ьно новые регуляторы - цито­ ки н ы , ил и факторы роста, участвующие в росте тка н и , регенераци и и , в частности , в ходе заж и в­ ления ран . М ножество этих регуляторов было вы­ делено, и и х действие достаточ но изучено. В то же вре мя кл и н ическое применение дан н ых от­ крытий тол ько начи нается. С развитием генети­ ческих технологи й и особенно с овладен ием меха­ н измами транспорта генов в клетки их внедрен ие, несомнен но, будет все более и нтенс и вн ым . Знание механ измов зажи вле н и я ран пред­ ставляется очень важ н ы м для хирурга, которы й стрем ится достич ь первичного заж и вления опти­ мал ь н ы м руб цом .

ОСО Б Е Н Н ОСТИ ХИРУРГИЧ ЕСКОЙ О Б РА БОТКИ РАН С ТОЧ КИ З РЕ Н ИЯ ПЛАСТИ Ч ЕСКОГО ХИ РУРГА Руководство по лече н и ю ч и стых р а н Основная задача при леч е н и и ч исты х ран достижение закрытия ран ы в наиболее короткие сроки ДЛ Я п редупрежде н и я и нфекц и и , фиброза и втор и ч н ы х деформаци й тканей . Общ и м и я вл я ются следующие п р и н ц и п ы . 1 . Иммунизация. Всем пострадавш и м с по­ врежде н и я м и кожи п роводят экстрен ную профи­ лактику столбняка. 2 . При необходи мост и , для того чтобы снять беспокойство пациента, выпол няется nремедика­ ция с испол ьзова н и е м седати в н ы х препаратов, м ал ы х тран к в ил и заторов. П р и обш и р н ы х по­ врежде н и я х п р и м е н я ют наркоти ческие анальге­ тики. Это также я вляется п рофилактико й тре­ вожной вазоконстрикци и .

43

Ч асть 1 . Общие вопросы 3. Адекватное обезболuваltuе, как правило, дос­ ти гается п роводни ковой ан естези е й , когда это возможно. Для сн ижения болевых ощуще н и й при ч истых ранах для осуществле ния местного обезбо­ л и вания анестети к показано вводить через укол ы со сторон ы ран ы , а не путем ее обкал ы вания со сторон ы неповрежденных краев (рис. 1 . 2-5). До­ казано, что такой прием не вызывает расп ростра­ нения и нфекции. Добавление би карбоната натрия ( 8 , 4% - н ы й раствор) о щел а ч и вает а н естети к и умен ьшает болезненность при проведе н и и мест­ ного обезбол и ва н и я . П р и выпол н е н и и местной анестезии очень важен постоя н н ы й вербал ь н ы й контакт с пациентом (рис. 1 . 2-6).

собности тканей жгут необходимо снять для точ­ ного оп ределения гран и ц иссечен и я . Сч итается , что реакти вная гиперемия позволяет выя вить гра­ н и цы нежизнеспособных тканей. 5 . Подготовка ЗОltы nовреждеltuя к оп ерац и и нач и нается с того, что на рану наклады вают сте­ рил ьн ые салфетки . На руках коротко стри гут ног­ т и , оч и щают подногтевые п ространства. Н и в коем случае нельзя испол ьзовать кон центриро­ ван н ые растворы сил ьн ы х антисепти ков, йода и с п и рта н е посредстве н но на рану. Следует по­ мн ить, что стерил изация ран ы не я вляется целью этого этапа обработки . Пластические хи рурги так­ же я вля ются п роти вн и ками применения 3%-ного раствора п ерекиси водорода непосредстве н но в рану. Раствор перекиси водорода вызы вает хи м и ­ ческий ожог ткане й , что я вно не способствует первичному заживлен и ю (рис. J .2-7).

Рис. 1 .2-5. П орядок проведения местной и нфильтрацион­ ной анестези и : А вкол и гл ы через поврежде н н ые т ка н и ; Б поридок про­ -

-

движе н и и и гл ы при и нфильтрации тканей

Рис. 1 .2-7. П ерекись водорода - «неразборчи вы й убийца»

Рис. 1 .2-6. Используйте «локальный» и «вокальный» ане­ стетики

4. Для успеш ной перви ч ной хирурги ческой обработки ра н ы важ ную рол ь и грает хорошее обескровлuваltuе. Наклады вать жгут следует тол ько во время отм ы ван и я ран ы . На сегменты с плох и м кровоснабжен ием жгут наклады вать не допускает­ ся на протяже н и и всей операци и . для безопасно­ го и эффекти вного наложения жгута конеч ность подн и мают кверху, затем последовател ьно, оди н за други м , сверху вниз накладывают эластичные би нты в виде с п и рал ьной повязки. Затем на пле­ чо или бедро н адо нал ожить п н е в мат и ч ес кую манжету. жгут или манжету ослабля ют через час на 5- 1 0 м и нут. На этапе определения жизнеспо-

Не рекомендуется обрабатывать ран ы красящи­ ми антисептиками на спиртовой основе, особенно на лице. Это может вызывать татуировку тканей (рис. 1 .2-8).

Рис. 1 .2-8. Татуировка втя нутого рубца верхнего века и брови у 20-летней девушки после обработки рваной ран ы раствором бриллиантового зеленого

Гла в а 1 .2 . Базовые принципы пласти ческой хирургии 6. Очистка раны, удаление сгустков крови и некротических масс во время перви ч ной хирур­ гичес кой обработки. Оче н ь полезно обил ьное от­ м ы вание ран ы тепл ы м физиологически м раство­ ром поварен ной сол и . Раствор может содержать антибиотики в слабой кон центра ц и и ( 1 % - н ы й раствор кефзола) и подаваться пул ьс и рующей струей (рис. 1 . 2-9).

Рис. 1 .2-9. Отмывание раны : здесь передозировки не бывает

7 . Закрытие раны должно осуществляться с испол ьзован ием атравматичной тех н и ки с особо тщател ьн ы м сопоставлением краев дер м ы . Огра­ н и ч е н н ая м об ил и за ц и я крае в ра н ы п озвол я ет снизить натяжен ие по л и н и и ш вов. П ря м ы м со­ поставлен ием наглухо можно заш и вать резан ые и рублен ые ран ы , а ушибле н н ые - тол ько с огра­ н иченной зоной поврежде н и й . 8 . Дренаж п редпочтител ьно испол ьзовать ак­ т и вн ы й и уста н а вл и вать через контрап ертуру (рис. L . 2- L O) .

Рис. 1 .2- 10. Система дре­ нажа через отдельный про­ кол кожи с формировани­ ем отрицательного давле­ ния воздуха в ! О-граммовом ш прице

9 . Повязки п ризван ы обес печ ить отток от ран ы , защиту и и ммобил и зацию, а также, в не­ которой сте пе н и , и ком пресси ю . Кроме того, по­ вязки дол ж н ы б ыть достаточ н о эстети ч н ы м и .

И м мобил изацию п роводят в фун кционал ьно вы­ годном ДЛ Я данн ого п оврежде н и я п оложе н и и . Для вне ш не й повязки хорошо подходит эластич­ ный би нт.

Руководство по лече н и ю за гряз не н н ых остр ых р а н Все ран ы , кроме хирургических, загрязнены в большей ил и меньшей степен и . Рана может вы­ нести загрязне н ие до 1 05 л юбых м и кроорган измов на 1 г ткани, за искл ючением гемол итического стрептококка. Есл и концентрация м и кробов бол ь­ ше, то вероятность развития и нфекции при закры­ той хирургическим путем ране очень вел и ка. Бол ьш и нство ран небое вого характера могут быть первично закрыты после адекватной хирурги­ ческой обработки. При этом механ ическая обра­ ботка остры м путем (скальпель, нож н и цы) дол ­ жна сопровождаться обил ь н ы м орошен ием пуль­ сирующей струей антисепти ка. И ссече н и ю подле­ жат тол ько заведомо мертвые ткан и . П ервичное закрытие ран не производится в следующих слу­ чаях: сил ьное бактериальное загрязнение (укусы животных, особен но - человека); упущено время хирургической обработки (относител ьно); размоз­ жен н ые, сильно ушиблен н ые, лоскутные ран ы , а также ран ы от и нъекци и под давлением краски ил и масла; применение пациентом стероидн ых гормонов в бол ьшом кол ичестве. В н утр и ве н н ое п р и м е н е н ие антибиотиков целесообразно в первые четыре часа после полу­ чения травмы ил и во вре мя первичной хирурги ­ ческой обработки . М естное обкал ы вание ран на кисти растворам и антибиотиков позволяет при н еобходимости отсроч ить х и рурги ческую обра­ ботку на сутки-двое. При закрытии загрязнен ной ран ы погружные ш вы должны быть сведен ы к м и н и муму, посколь­ ку они п редставляют и нородн ы й материал , кото­ р ы й увел и ч ивает риск и нфекцион н ы х осложне­ н и й . Кож н ые ш в ы монофиламентн ы м материа­ лом ( капроновая , лавсановая леск и , пол и п ропи­ лен, нейлон, супра м ид) безопаснее, чем испол ьзо­ ван ие плетеного ил и крученого материала, потому что они менее с пособствуют прон и кнове н и ю бак­ териал ьного загрязне н и я . П ри нал и ч и и дефектов тканей целесообраз­ но испол ьзование времен н ых покрыти й ксено­ трансплантата м и и з сви ной кож и . Биологические повязки оч и щают рану, умен ьшают потерю се­ розной жидкост и , с н и жают бактериал ьное за­ грязн ен ие, п редотвращают бол ь, обес печи вают

45

Часть 1 Общие в о п росы .

луч шее приживление аутотрансплантатов. И х ме­ няют через 2-5 дней до стабил изации крово­ снабжения в ране и оп ределения плана отсроче н ­ н о й реконструкти вной операци и . Для временного закрытия кожн ы х ран в на­ стоя щее вре мя также испол ьзуют Аllоdепn - ал ­ логен ную дерму, л и шенную клеточ ного состава, и двухслойную и с кусстве н н ую кожу I l1tegra и Apligraf. I l1tegra - двухслой ная ме м брана пористо й структуры , состоя щая из коллагена 1 типа и гл и ­ козаминогл и кана, покрытого временной эп идер­ мал ы-юй субста н ц и е й , сделанной из сили кона. Она предотвращает рану от изл и ш н е й экссуда­ ции и способствует фор м и рован и ю грануляцион­ ной ткани на матрич ной основе. Ги стологи чес­ кую картину и нтеграции ис кусстве н ной кож и ха­ рактеризуют 4 стади и . 1 . И м биби ция. 2. М и грация фибробластов. 3. Неоваскул яризация. 4. Ремодел и рова н ие . Apl igraf - слож н ы й трансплантат, состоя щий из выращен ной живой дермы и эп идермиса. П ро­ цесс при готовления включает в себя производство фибробластов вперемешку с бычьим коллагеном 1 типа для создания матрицы . Арl igгаf состоит из 4 ко м п оне нтов: внеклеточ ной матр и ц ы , жизне­ способ н ы х аллоге н н ы х фибробластов, э п идер­ мал ьн ы х кератиноцитов, рогового слоя. Внекле­ точная матрица способствует выращиван ию кле­ ток, обеспеч и вает каркас структуры Апли графа и способствует механ ической стабил изации и элас­ тичности конеч ного продукта. Фибробласты про­ дуцируют факторы роста, сти мул ирующие зажив­ ление ран ы , вносят вклад в формирование новой дермы. Эп идермальные керати ноциты формируют эп идермис, производят факторы роста и ин иции­ руют естественное закрытие ран ы . Роговой слой представляет собой естестве н н ы й барьер, преп ят­ ствующий механ и ч ескому п оврежде н и ю ран ы , прон и кнове н и ю и нфе кции и ее высыхан ию. Апл и граф я вляется ал ьтернати вой рас ще п ­ лен ному кожному транспла нтату. Его при меня ют тол ько на неинфи цирова н н ы е гра н ул и рующие ран ы , где не обнаже н ы сухожил и я , кости и дру­ гие структуры. Загрязнен н ые ран ы наблюдают в течение 48 часов после закрытия , и при ран н и х признаках и н фе к ц и и дол ж н ы п р и н и м аться н еобходи м ы е меры. Ш вы распускают, удал я ют гематому и т . д. Есл и подозре н и е о нал и ч и и и н фекции сохраня­ ется , гораздо безопас нее отсрочен ное закрытие

ран ы после повторной хирургической обработки и исследован ия степен и бактериал ьной обсе ме­ ненности тканей [ 1 2 ] .

БАЗ О ВАЯ ТЕХН И КА ПЛАСТИ Ч Е СКОЙ Х И РУРГИ И Как указы валось в ы ш е , объектам и вмеша­ тельства в пластичес кой хирурги и , как п равило, я вляются кожа и мя гкие тка н и . Ч аще всего про­ изводятся иссече н ие пораже н и й кож и , прямое закрытие кож н ы х ран , пересадка кожн ы х лоску­ тов и трансплантатов.

П р и н ц и п ы иссече н ия пораже н и й кожи Факторы , и rрающие роль в образовании ТOHKO� л инейно го руб ца

Окончател ь н ы й вид рубца, образовавшегося после иссечения разл и ч н ы х пораже н и й кожи, за­ висит от м ножества факторов. Особо важн ы м и я вл я ются атравматич ная тех н и ка опери рован и я , рас положе ние рубца в нап равле н и и , совпадающем с кожн ы м и л и н и я м и , возраст пацие нта, область тела, тип кожи и нал ич ие таких осложня ющих факторов, как болезни кожи и и нфекция [ 2] . Amравматичная техника. Аккуратное обраще­ ние с ткан я м и представляется необходи м ы м усло­ вием в достижен и и тонкого л и ней ного рубца и сохране н и и фун кции покровн ых тканей. Кожа и п од кож н ы е тка н и , которые был и раздавл е н ы и нструмента м и , высуше н ы ил и сдавлены чрез­ мерно затя нутой л и гатурной н итыо, в итоге неиз­ бежно не кротизируются. Н е кротические массы я вляются п рекрасной средой ДЛ Я развития инФек­ ции в ране. Если даже этого удастся избежать, время заж и вления ран ы удлин ится на срок, необ­ ход и м ы й для отторжен и я некроти ческих масс. Конце п ция аккуратного обращения с кожей и подкожн ы м и тканя м и базируется на их гисто­ логи ческом строе н и и . Все клетки - эп идермаль­ ного , ф и брозного, эл астичес кого п роисхожде­ ния - и жировая ткань соеди нены сетью крове­ носных, л и мфати ческих сосудов и нервов. П рос­ тое раздавл и вающее действие п и н цета ил и гемо­ статического зажима при водит к оп ределен ной травме как клеток, так и сосудов, следствием чего я вляется выход жидкости, крови и лимфы в и н ­ терстициал ьное пространство. Разрушен н ые и по-

Гла в а 1 .2 . Базовые п р и н ц и п ы пласти ческой хирургии врежденные клетки я вляются субстанцией, в ко­ торой хорошо разм ножаются м и кроорган и зм ы , что при водит к развитию воспаления и поврежде­ нию еще большего количества ткане й . Атравмати ­ ч ная тех н и ка оперирования м и н и м и зирует трав­ му. Острый скал ьпель, нож н и ц ы , и гл ы , кожные крюч ки, шовные н ити соответствующего размера на атравматичес кой и гле позволяют уме н ь ш ить повреждение тканей (рис. 1 . 2- L 1 ) . Так, следует не пол ьзоваться анатомически м и п и н цета м и , кото­ рые способн ы разминать края кожи, а при менять тол ько прецизионные хирургические п и н цеты ДIlя удержания и сопоставления ткане й . Тремор рук хирурга я вляется нежелательн ым фактором . Оператор и ассистент могут уменьш ить тремор, упираясь локтя ми в свое туловище ( ил и на подставку в хирурги и кисти ) , а также оп ираясь на тело пациента, исключая его шею, грудь и жи вот. Это похоже на то, как м ы опираемся рукой на стол при п исьме. для того чтобы не бbUlO тремора, студенту, желающему стать хирургом, очень важно рано приступить к отработке практических навы ­ ков с тех н и ки ассистенции на операциях. для это­ го следует как можно раньше начать посещение профильн ы х студенческих науч н ы х кружков, м но­ го дежурить в стационарах экстрен ной хирурги и . В с е пластические операции дол ж н ы вы п ол ­ н яться х и рурго м п р и достаточ н о м ос ве ще н и и ( налоб н ы й осветитель холодного света) и с опти ­ ческим увел и ч е н ие м 2,5-3,5 крат (рис. 1 . 2- 1 2 ) .

47

Существует м не н ие, что горяч ие салфетки не­ примен и м ы в атравмати ч ной х ирурги и , что они увел и ч и вают не тол ько кап иллярное кровотече­ н ие, но и частоту и нфе кции [ 1 3 ] . В месте с тем прием с испол ьзован ием горя ч и х салфеток ДIlЯ остановки кап иллярного кровотечен и я по-преж­ нему успешно применяется во м ногих кл и н и ках пластической хирурги и . КОЖllые ли"ии. Как правило, тон кий л и ней­ ный рубец образуется в резул ьтате разреза, кото­ рый параллелен так называемым кожным л и н и я м (рис. 1 . 2- 1 3) . В л итературе испол ьзуются около 40 разл и ч н ых терми нов, обозначающих эти л и н и и : динамические л и цевые л и н и и , силовые л и н и и , л и н и и Лангера, л и н и и Кохера, л и н и и расслабле­ ния кожи. Рубцы менее заметн ы , есл и разрез со­ впадает с л юбой из перечисл е н н ы х л и н и й . Есл и в месте разреза направления разн ы х л и н и й не со­ впадают, то следует отдавать п редпочтение л и н и ­ я м расслабления кожи. При мером л и н и й расслаб­ ления кожи может быть ладонная поверхность предплечья , где при сгибан и и образуются гори-

Рис. 1 .2- 1 1 . Использование острого крючка для фиксации края раны при наложе н и и ш ва

в

Б

Рис. 1 .2- 1 2. И сточн и к холодного све­ та и лупы - неОТЬемлемые атрибуты «экипировки» пластического хирурга

А

-

Рис. 1 .2 - 1 3. Кож н ы е л и н и и л и ца и рубцы: кожные л и н и и л и ца в покое; Б , В видимый рубец -

через год после удале н и я п и гментного невуса у девушки при и х отсутств и и . Наблюдение проф. К. П. П шениснова

Часть 1 Общие в о п росы .

зонтал ьные складки. Н а тех участках, где нет н и ­ каких кож н ых л и н и й , - щеч ная область у моло­ дых л юдей - рубцы будут особе н но заметн ы . Рубцы будут ме нее заметн ы , есл и будут учте­ н ы следующие факторы . Линии морщин ( включая л и н и и л и цевой экс­ п ресс и и и л и н и и расслабления кож и ) , как прави­ ло, лежат перпенди кул ярно дл и н ной оси подле­ жащей м ы ш цы , морщи н ы образуются при сокра­ щен и и м ы ш цы . Л и н и и морщи н известны также как л и н и и экспресси и л и ца. О н и разви ваются со временем и позволя ют судить о возрасте человека. Л и н и и экспресси и л и ца особенно подчерки вают­ ся при ул ыбке, гри м ас н и ч а н ь и , нахмур и ван и и , вытя ги ван и и губ в трубоч ку, плотном закрыти и глаз (рис. 1 .2- 1 4) . В случае, если акти вные движе­ н ия невозмож н ы , кожа может быть взята в щипок в разл и ч н ых нап равлен ия х для определения л и ­ н и й расслабления кож и . П р и этом наиболее в ы ­ раженные складки образуются в местах естестве н ­ н о й морщи н и стости кож и . В бол ьш и нстве случаев л и н и и расслабления кожи совпадают с л и н ия м и эксп ресси и л и ца. В разл и ч н ых областях тела л и ­ н и и морщи н могут быть определены при разгиба­ н и и и сгиба н и и частей тела.

Рис. 1 .2- 1 4. Кожные л и н и и экспрессии л и ца, л и н и и кон ­ туров и л и н и и зависимости

Линии контуров - это л и н и и в местах соеди­ н е н и й разл и ч н ы х поверхносте й человеческо го тела. П ри мером таких ориенти ров служат л и н и и соед и н е н и я щеки и носа, щеки и уха, кожи губ и вер м ил иона, щеки и кожи шеи в подчел юстной

области , соединение кожи молочной железы и грудной стенки ( и нфрамаммарная складка). Н е ­ плох и м местом для разреза я вляется естествен ­ ная складка непосредствен но под п одбородком, где рубец п рактически незамете н . Линии зависимости встречаются у пожил ы х л юдей с о сн ижен ной эластич ностью кожи . Т и ­ п и ч н ы м и при мера м и с кладок завис и м ости я вля­ ются складки по типу « и ндюш и ная шея» и склад­ ки под краем н ижней челюсти . Сокрытие рубцов в волосах и бровях - это превосход н ы й прием, чтобы скрыть рубец. Раз­ резы в латерал ьной части брови могут быть ис­ пользова н ы для удаления дермоидн ы х кист края орбиты ил и ф и ксац и и переломов лобно-скуло­ вой области. Кожа в этой области мобил ьна, по­ этому область оперативных действи й может не совпадать с л и н ие й разреза. Руб ц ы , рас п оложе н н ы е в м есте п ерехода кожи л и ца в волосистую часть головы , как прави­ ло, заметн ы , т. к. волосы В этой области тон ки и редки и не скр ы вают рубе ц. Рубцы у женщин луч ше скрыты при соответствующей прическе, у муж ч и н более заметны в связи с прогрессирую­ щи м обл ысен ие м . И звестно, что при проведе н и и разрезов по переднему краю роста волос луч ше вы глядят рубцы после Z-образ н ы х разрезов, по­ вторя ющих их рост. Н аклон скальпеля под углом 450 к оси волоса позвол яет сохран ить волос я н ые фолл и кул ы с п рорастанием волос через рубец, что также скры вает эти рубцы (рис. 1 . 2- 1 5 , А- Г). Н а молоч ных железах рубцы могут быть хоро­ шо скрыты при выполнении разрезов на границе тем ной ареол ы и светлой кожи (рис. ] .2.- 1 5 , д, Е) и по складке молоч ной железы (рис. 1 .2.- 1 5 , Ж, З). Возраст nациеnта. У детей рубцы в ы гл ядят эритем атозн ы м и и гипертрофи рова н н ы м и дли ­ тел ь н ы й период времен и , в с вязи с чем резул ьтат зажи вле н ия ран ы может быть не совсем удовле­ творител ь н ы м . Окончател ь н ы й в ид рубца у л и ц средней и старшей возрастной груп п ы в целом луч ш е , чем у дете й . Н еобходимо 2 и более года для окончател ьн ого формирования рубца и п ре­ враще н и я его и з красного и выступающего в бе­ л ы й и плос к и й . Участок тела. Рубец в области век, ладоней , подошв, в зоне верм ил иона и слизистых оболочек обычно более тон кий и менее заметн ы й . Зоны , в которых рубец, наоборот, более заметен, - это об­ ласти грудин ы , плеч, сп и н ы . Перед тем как произ­ водить какие-либо операции в этих областях, па­ циент должен быть предупрежден , что образовав­ шиеся рубцы могут быть гипертрофированными.

Глава 1 .2 . Базовые п р и н ц и п ы пласти ческой хирургии

А

Б

В

Г

д

Е

49

А

Б

В

Г

д

Е

Рис. 1 .2- 1 6. «Типичные» места Д)lЯ образования келоидных и I'И llертрофических рубцов: А, Б зона «декол ьте» С исти н н ы м и келоида м и без по­ -

врежден и я кожи на всю толщу после IJыдавл и ван ия угрей; В , Г - характерн ые п родол ьные рубцы после стернотомии и операции в дельтовидной област и ; д, Е - кело ид н ые рубцы после эстети ческой отопласти к и , вы п ол н ен ной не пластическим хирургом (д), и после п рокола мочки уха ( Е)

ж

3

Рис. 1 .2- 1 5. Варианты сокрытия рубцов при эстетических операциях: А-Г - Z-образн ые разрезы при подтяжке лба при высо­ кой л и н и и роста волос у 5 3 -летней же н щи н ы дО (А) и че­ рез меСiЩ после о перации ( Б) , а также в отдал е н н ые сро­ к и наблюде н и я у п а ц и е нтов с те м н ой ( В) и с ветло й ( г) коже й ; д , Е птоз молоч н ы х желез 1 1 сте п е н и (Д) и вид рубцов вокруг ареол через год после верти кал ьной масто­ псксии по LejollГ ( Е ) ; Ж, 3 - ги п о плазия молоч н ы х желез (Ж) и результат увел и ч и ва ю щей м а м м опласти ки 'Iерез год с разрезами по и нфра м а м м а р н ы м складкам ( 3 ) . Н аблюден и я п роф. К. П. П ше н и с нова -

4

Курс I1лаСТII',ССl\оii ХIIРУРПIII. ТОМ 1

Особе н н о неп риятн ы м и оказы ваются рубuы в обл асти груди н ы у же н щ и н , где часто возн и ка­ ют исти н н ые келоидные рубuы в виде бабоч ки. Когда такие кело иды иссекают, ош ибоч но при­ н и мая их за фибро м ы , на и х месте могут воз н и ­ кать новые, е ще бол ь ш и е по размеру руб uы (рис. 1 . 2- 1 6 , А- В) . Также характерно образование па­ тологических рубuов в дел ьтовидной области и в коже уш н ы х ракови н (рис. 1 . 2- 1 6 , Г- Е) ДлUllа рубца. Чем мен ьше ра на, тем рубеu бу­ дет менее замете н . Дл и н н ы й пря мой рубеu под­ вергается контракu и и , становится натя нуты м и ги пертрофирова н н ы м , чего не прои сходит с м но­ жестве н н ы м и небол ьш и м и рубuами ил и дл и н н ы м

Часть 1 . Общие в оп росы рубцо м , но состоя щим из небол ьш и х разнона­ праRЛенных сегментов (по типу мехов аккордеона) . U-образ1l0 изогuутый рубец. Разрез такой фор­ мы при водит к образованию втянутого желобо­ видного рубца, очерченного с одной сторон ы вы­ ступающим полукругом кож и , что приводит к вы­ раженному эстетическому дефекту (рис. 1 .2- 1 7) .

дан н ы м типом кожи заживают с образован ием за­ метного втян утого рубца. Кожа с так и м и харак­ терист и ка м и чаще встречается на кон ч и ке носа, в средней части щеки, на лбу. БолеЗllи кожи. У пациентов, имеющих патоло­ гию фиброзной и эластической ткани, заживле­ н ие ран происходит с образованием ш ироких за­ метных рубцов. Пациенты с фиброэластическим диатезом могут быть выявлены перед операцией, т. к. и меют ги пермобильность в суставах и при щ и п ковом тесте де монстри руют п о в ы ш е н ную эластич ность кожи. С индром EhJers- Dаl1lоs - тя­ желая форма фи броэластического заболеван и я , п р и котором заживление ран п роисходит очень медлен но, с образованием широкого рубца [ 1 3] .

М етоды иссече н ия кожи А

Б

П оражен ия кожи могут быть удалены путем элл и птического, кл и новидного, Т-образного, цир­ кулярного иссечения. Эллиптичес кое исс ече н ие

в

г

Рис. 1 .2 - 1 7 . U -образные рубцы щеч ных областей у пациентки К. (А, Б) и результат их коррекции м но­ жествен ной Z-пластикой через L год ( В, Г). П ациент­ ке также была в ыпол нена р и нопластика п р и седло­ видной посттравматической деформации носа. Наблюден и е проф. К. П. Л шениснова

Угол раllЫ по от1l0шеllию к nовеРХ1l0сти кожи. Чем бол ьше наклонена плоскость разреза по от­ ношению к поверхности кожи, тем ш ире будет рубец в дерме. В дальнейшем рубец в дерме будет подвергаться контракци и , что приведет к выпячи­ вани ю вы шележащего участка кожи с образовани­ е м характерного нависан и я с одной сторон ы руб­ ца. Чем толще кожа, тем бол ьше будет заметен дефект (на лбу будет более замете н , чем на веках). Вместе с тем , как указывалось выше, разрез с на­ клоном обеспеч ивает возможность п рорастания волос через рубец и сокрытие этого рубца. Тип кожи. У не которых пациентов кожа тол­ стая , содержащая ги пертрофи рован н ы е и ги пе­ ракти вные сальны е желез ы . Раны у пациентов с

Эта тех н и ка н аиболее ч асто и с п ол ьзуется при иссечени и кожных пораже н и й . М ожет быть испол ьзована тех н и ка как простого, так и после­ довательного элли птического иссечен ия. П ациентам и пластического хирурга становят­ ся как молодые, так и пожил ые люди с различны­ м и типами кожи, с поражениями различн ы х отде­ лов тела. О п ытн ы й хирург оцен ивает морщинис­ тость и возрастные характеристики кожи, ее тол ­ щину, выполняя щип ковые тесты и изучая на­ праRJlен ие л и н и й натяжен ия кожи. Простое эллиптическое иссечеllие. Элл и п с (<<хирургический элл ипс», Т . к . У настоя щего эл­ л и пса угл ы скруглен ы ) должен б ыть с план и рован так, чтобы е го дл и н ная ось была в 4 раза больше короткой и п араллельна морщинам, л и н и я м за­ висимости ил и л и н ия м контуров (рис. 1 . 2 - 1 8 ) . Есл и дл и нная ось сли ш ком короткая, в углах раз­ реза при заш и ван и и образуется избыток кожи -

Рис. 1 .2- 1 8. Варианты элл и п ­ тического иссечения пораже­ ний кожи л и ца

Глава 1 .2 . Базовые п р и н ц и п ы пластической хирургии так назы ваемое «собачье ухо» . Такой дефект мо­ жет образоваться также в том случае, если одн а сторон а разреза намного дл и н н ее другой . «Со­ бачьи у ш и » могут исчезнуть через несколько ме­ сяцев, но ч аще требуют и ссечения. «Собачьи уши» , я вл яющиеся результатом ко­ роткого и ш и рокого элли пса, корректи руются путем п ростого удл и нения элл и пса и иссечения избытков кожи (рис. 1 . 2- 1 9) . Если эти избытки кожи я вля ются следстви е м п ре восходящей дл и н ы одной сторон ы элл и п са, о н и могут б ыть исп рав­ лены коротким разрезом под углом к дл и н ной оси элл и п са. Образуется н ебол ь ш о й и зб ыток кожи в виде лоскута, которы й иссекают. В ко­ нечном виде л и н ия ш ва и меет вид буквы L.

�Jll � щ�

Ц�

Рис.

1 .2- 1 9. Устранение «собачьего уха» элл иптического иссечен и я

удл инением

И ногда л и н и и разреза изогнуты знач ител ьно сильнее, чем бл излежащая морщина ил и л и н и я зависимости, параллельно которой он п роизво­ дится . В таком случае можно увел и ч ить кри визну одной из сторон разреза так, чтобы она макс и ­ мально совпадала с л и н ие й кожи . Вторая сторо­ на должна быть пря мой . П р и закрыти и ран ы из­ быток кожи с одной сторон ы разреза должен быть распределен равномерно, чтобы п редотвра­ тить образован и е «собачьих ушей » . Техника последовательного иссечения может быть применена при удален и и больших по площади по­ ражений кожи . Она базируется на принципе рас­ тяжения кожи с течением времени, если ранее кожа бьша зашита с натяжением. Эта релаксация позволяет проводить несколько последовательн ых иссечени й . Как известно, кожа и меет определен­ н ые п ределы растяжимости и требует времени для восстановления ее свойств. П оследнее и определя­ ет срок проведен ия следующего этап а операции. Тех н и ка последовательного иссече н ия приме­ няется чаще всего для иссечения рубцов, мест пе­ ресадки кож н ых трансплантатов (не содержащих 4*

волосяные фолли кул ы ) на волосистой части голо­ вы. Н еобходимо тщательно сплани ровать опера­ цию, чтобы не образовалось ш ироких дефектов, которы е невозможно было бы закрыть пр и доста­ точном натяжен и и кожи. Н апример, иссече н и е большого послеожогового рубца должно б ыть на­ чато с одной сторон ы , между рубцом и здоровы­ м и ткан я м и . Глубин а разреза - до рыхлой соеди­ н ительной ткани под апоневротическим шлемом. С кал ьп должен быть широко поднят на уровне этой соеди н ительной ткани и подтя нут над участ­ ком , подлежащи м удален и ю. Рубец должен быть маркирован метиленовой синью по грани це н атя ­ нутого лоскута и иссечен в этих пределах. Далее производятся закрытие раны и аналогичные дей ­ ствия с другой сторон ы рубца. Перед выполнени­ ем второго этапа иссечения должно пройти не­ сколько месяцев, чтобы кожа достаточно растяну­ лась. М ассаж кожи помогает ускорить этот про­ цесс. для полного иссечения измененных участ­ ков бы вает необходимо от 2 до 5 этапов. Техн и ка последовательного иссечения и меет ограничен ное применение на л и це (для удаления невусов, гемангиом, рубцов, радиацио н н ых дер­ матитов) , т. к. натяжен и е кожи приводит к сме­ щен и ю бровей , век, н оздрей , губ. Ч асты м след­ ствием этап ного иссечения на щеке у детей я вля ­ ется девиация носа в сторону. Кроме того, у де­ тей избыточн ое иссечение кожи в области ма­ лярного отростка, носа, щеки может п р иводить к задержке роста костей в этих областях. Н а л и це наиболее предпочтительной зоной для этап ного иссечен и я я вляется латеральны й отдел щеки (око­ лоуш но-жевательная область) . Со времени внед­ рения методики баллонной дермотензии методика этап ного и ссеч е н и я тканей нескол ько сн изила свое значен ие. И спол ьзова н и е Z - пласт и к и , ротационн ых кожных лоскутов, кожн ых трансплантатов повы­ шает эффективность этап ного иссечения. Z-плас­ тика может быть испол ьзована для перемещения нормальных тканей в проблемную зону, напри мер на губу, и в то же время позволяет переместить пораженные ткани в позицию, удобную для их иссечен ия. Z-nл асти ка также дает возможность скорректировать контрагированн ы й рубец. Кожны е лоскуты могут быть ротированы из прилежащих областей , например щеки, чтобы про­ должить дальнейшее иссечение поражения. П осле этапного иссечения на веках, кончи ке носа, губах для закрытия дефектов испол ьзуют полнослой н ые кожные трансплантаты (см. главу 1 .4 <<Лоскуты и трансплантаты в пластической хирургии») .

51

Часть 1 Общие в о п рос ы .

Клиновидное иссечение

Поражения кожи, находящиеся на свободном крае кожи губ, ноздрей носа, век, ушей , могут быть иссечены в виде кли на. На губе достаточ но тканей ДflЯ того, чтобы закрыть дефект, остав­ ш и йся после кли новидного иссечения одной тре­ ти губы. На н ижней губе возможно первич ное за­ крытие дефекта после иссечения одной четвертой части. Бол ьшие дефекты верхней губы могут быть закрыты кли новидн ы м лоскутом по АЬЬе с н иж­ ней губы. Если поражение кожи представляет со­ бой чешуйчато-клеточную карциному, как прави­ ло, рекомендуется ее кл и новидное иссече н ие еди­ н ы м блоком с путя м и л и мфатического оттока. П ри закрытии такого дефекта необходимо тща­ тел ьно сопоставлять л и н и ю красной кайм ы губ. Дефекты после кл и новидного иссечения об­ разований краев ноздрей , которые сл и ш ком вели­ к и Дflя первич ного закрытия , могут быть закрыты при помощи сложного трансплантата подходяще­ го размера из края ушной ракови н ы , по Суслову. Сложные трансплантаты выживают, если все их части на п ротяжен и и 1 см контактируют со стен­ ками дефекта ноздри . П оражения кожи краев ушной ракови н ы мо­ гут быть иссечены в виде буквы У ил и буквы У со ступенькой на завитке, чтобы м и н и м изировать эффект контракци и рубца и втяжени я завитка. И ссечения в виде букв ы Т

Когда поражени я кожи находятся в бл изости к таким образова н и я м , как крыло носа, может быть при менено Т-образное иссече ни е . П ересе­ чение «Т» находится в месте перехода кожи щеки в кожу крыла носа. Дли н ное плечо «Т» составля ­ ет две трети элли пса, лежащего перпенди кулярно к основан ию крыла носа. � ркулярное иссечение

В тех местах, где кожа плотно п р илежит к ПОДflежаще му хрящу, напри мер на конч и ке носа, передней поверхности уш ной ракови н ы , может быть применено циркуля рное иссечение образо­ ван и й с закрытием дефекта пол нослой н ы м кож­ н ы м трансплантатом . Эта техн и ка также при ме­ н яется при необходимости закрыть бол ьшие де­ фекты и в других частях тела. Циркулярные дефекты могут быть закрыты местны м и кож н ы м и лоскута м и . Оригинал ь н ы м м етодом закрытия ц и р кул я р н ы х дефе ктов (до 5 см в диаметре на л и це и до 2,5 см на н ижней конечности у взросл ых) я вляются скол ьзящие лос­ куты на подкожной ножке. Обы ч но два треутол ь-

ных лоскута планируются параллельно кож н ы м л и н и я м с двух сторон от дефекта. Треугольные лоскуты сдви гают и с ш ивают между собой , за­ кры вая циркулярный дефект (рис. 1 . 2-20) . Треу­ гол ьные дефекты устраняют по типу У-У-плас­ т и к и . Другим методом закрытия я вляется ис­ пользование ротацио н н ы х кожн ы х лоскутов на ножке, вы краи вае м ы х с двух сторон от дефекта. т

Рис. 1 .2-20. Вариант закрытия циркулярного дефекта кожи перемеще н н ы м и треугол ьными лоскутам и

П р и план ировании элл и птического иссече­ н и я , когда есть сом н е н и я в направлен и и кожных л и н и й , возможно применение ц иркулярного ис­ сече н и я . Зате м , при де й ствии сил натяжен и я кож и , формируется Дfl и н ная ось элли пса.

О п е ративная техн и ка иссечен ия кож н ых о б ра з о в а н и й И нструменты

Тон кие, острые, одно- и двузубые кожные крюч ки, острые ножницы, лезвие скальпеля NQ 1 1 и 1 5 , острые атравматические и гл ы и тон к и й шов н ы й материал - базовые инструменты , необ­ ход и м ы е ДflЯ работы с кожей с м и н и м ал ьной травмой (рис. ] .2-2 1 ) . Крепкий, но легкий и гло­ держател ь с гладкой рабочей частью идеал ьно

Рис. 1 .2-2 1 . П ри менение скальпеля NQ 1 5 при иссечении «собачьего уха»

Гла в а 1 .2 . Базовые п р и н ц и п ы пластич еской хирургии подходит для наложе н и я и завя з ыва н и я ш вов. Также могут по надобиться тонкозубые п и н цеты , например Brown-Adson, Castroviejo. Тех н ика иссечения

Эллиптическое иссечение. Эллипс обозначается хирургическ и м маркером ( метиленовым с и н и м , бриллиантовым зелены м , концентрирован ны м рас­ твором марганцовокислого калия). Хирург и ассис­ тент перед началом разреза растягивают окружаю­ щую кожу, чтобы четко следовать намече н н ы м линиям и избежать смещения разреза. Скальпель NQ 1 5 используется для разрезания кожи и позволя­ ет соблюсти необходимый угол разреза, чтобы по­ том добиться хорошего сопоставлен ия краев разре­ за. И збыточные разрезы в местах схождения л и н и й разметки ( в виде буквы Х) предупреждаются веде­ нием разрезов из одного края элли пса. М обилиза­ ция краев ран ы часто бы вает необходима для за­ крытия дефекта без натяжения. М обилизация производится скользящим дви­ жен ием скальпеля NQ 1 5 в подкожной ткан и , кожа в это врем я п р и поднята с помощью кожного крючка. Края ран ы должны быть мобилизован ы с двух сторон . Закр ытие ран ы производят в два слоя: дермальные погружны е ш вы - рассасы ваю­ щи мся материалом , сопоставляющие поверхност­ ные швы, как правило, накладывают нерассасы ­ вающимися нитя м и . Клиновидное иссечение. П осле разметки краев иссечения скальпелем NQ 1 5 п роизводят разрез кожи. Зате м , кре п ко удержи вая тка н и у гра н и ц разреза, скальпелем NQ 1 1 п ил я щ и м и движе ния­ м и разрезают глубжележащие ткан и . Рану закры ­ вают в 3 слоя . Циркулярное иссечение. Операция производит­ ся путем п ростого разреза кожи по предварител ь­ но маркированн ы м л и н и я м скальпелем NQ 1 5 . �етоди ка гемостаза

Электрохирургин. Эле ктрический ток в ысо­ кой ч астоты ( 2- 1 8 M Hz) относител ьно большой сил ы и н изкого н ап ряже н ия н агревает и коагу­ лирует стенки кровеносного сосуда, что п омогает достичь гемостаза. Хотя и имеются не которые электри ческое и терм ическое поврежден ия тка­ н и , они не оказы вают негати вн ого действи я н а заживление ран ы , особен но, есл и сравн и вать с оставлением в ране л и гатур. Электрохирургическая техни ка позволяет быст­ ро достичь гемостаза при кровотечении из мелких и средних сосудов. Термическая травма будет ми­ нимизирована и коагуляция будет более эффектив-

Рис. 1 .2-22. М етодика электрокоагуляции монополярным электродом

ной, если испол ьзовать тонкий гемостатически й п и н цет, захватывая и м только сосуд (рис. 1 . 2-22) . С этой же целью можно использовать очень тон­ кий электрод « <и гла Колорадо» ). П оследний осо­ бенно хорош, когда надо достичь идеал ьного ге­ мостаза реци пиентного ложа при трансплантации кожи. для устранения эффекта «пригорания» ис­ пользуют латун н ые или со специальным тефлоно­ вым покрытием электроды . Аспирацией или сал­ фетками необходимо постоя нно подсушивать опе­ рационное поле, чтобы ток эффективно нагревал необходимый участок. Электрохирургические устройства могут быть моно- И би полярн ы м и . В первых используется только оди н активный электрод, а пациент нахо­ дится в цепи с окружающей средой. В би полярных устройствах есть активный и пассивный электро­ ды, пациент находится в цепи между н и м и . В связи с опасностью взры ва электрохирур­ гические п риборы не должны при меняться в сре­ де взры воопас н ы х газовых анестетиков. Л азерн ы й , радиочастотн ы й и плазме н н ы й скальпел и являются представителями высокоэнер­ гетических устройств и также с успехом могут при­ меняться для выполнения разрезов и коагуляции. Лигирование. Другим путем достижения гемос­ таза я вляется л и гирование кровеносных сосудов. Кровоточащий сосуд аккуратно захватывается тон­ ким гемостатическим зажимом. Л игатура должна быть наложена непосредственно на сосуд, или , для большей безопасности, допол нительно может быть прошита ткань вокруг него. Рассасывающиеся н ити 4/0, 5/0 могут быть использованы для ли гирования мелких и средних сосудов. Крупные сосуды должн ы быть перевязан ы нерассасывающимся материалом. Рассасывающие­ ся н ити предпочтительны ДЛЯ ли гирования мел ких сосудов и сопоставления глубоких слоев тканей , поскольку это м и н и мизирует возможность образо­ вания и нфильтратов и лигатурн ых свищей.

53

Ч асть 1 . Общие в о п росы Кл и п иро ван и е м еталл и ч ески м и скре п ка м и п редставляется хорошей альтернативой пере вязке сосудов, значительно эконом ит вре мя х и рурга, особе нно при в ы п ол н е н и и продолжитель н ых по времени и трудоемких м и крососудистых рекон­ структивных о перац и й . Давление и· время. Оказываемое н а рану давле­ ние позволяет эффекти вно контролировать капил­ лярное кровотечение. Таким образом, мы умень­ шаем кровотечение из кап илля ров до тех пор, пока в них не наступит окончательн ы й гемостаз. Давле­ ние следует оказывать в течение не менее 5 минут, ориентируясь на часы, т. к. обычно этот срок не выдержи вается . Если кровотечение из реци п иент­ ного ложа при трансплантации кожи п родолжает­ ся , несмотря на гемостатические мероприятия, можно применить давящую повязку с оставлением ее на ране до 24 часов, после чего трансплантат может быть положен на ложе. Этот метод называ­ ется отсроченной кожной трансплантацией. Вазоконстрикторы. Адре нал и н п родол жает быть луч ш и м вазоконстриктором ДЛЯ хирургичес­ ких п роцедур. И нъе кция раствора адренал и на 1 : 500 000 достаточна для достиже ния хорошего ге­ мостаза, особенно, есл и у хирурга хватает терпе­ ния дождаться вазоконстр и кторного эффекта в течение нескол ьких м инут. Растворы адренал ина 1 : 1 00 000, 1 : 200 000 выпус каются про м ы шлен нос­ тью в комби нации с анестети кам и . Растворы в бол ьшем разведе н и и должны б ыть приготовлены ех tempore, т. к. они чувствител ьны к окислен и ю и р Н более 5,5. Раствор адренал и на 1 :500 000 мо­ жет быть при готовлен во время операции добав­ лением 1 мл раствора адренали на 1 : 1 000 к 500 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия или 5 %-ного водного раствора глюкозы (рН 4,0). Большие объ­ емы раствора адренал и на необходим ы при опе­ рациях, требующих широкой диссекции тканей. К при меру, от 40 до 80 мл 0,25%-ного раствора л идокаина с адренал и ном 1 :400 000 на каждую молоч ную железу п р и в ы п ол н е н и и редукцион­ ной мам мопластики и от 50 до 75 мл раствора 1 :200 000 на каждую сторону при подтяжке л и ца. Для уменьшения кап иллярного кровотече­ н и я местн о может быть применено п р и кладыва­ ние к ране салфетки , смоченной раствором адре­ нал и на 1 : 1 00 000. Фибриllовая, желатиновая губки, микрокрис­ таллический коллаген. Эти материал ы могут быть применены для достижения гемостаза, особенно когда происходит кап иллярное кровотечение из мелких полостей . Фибриновая губка при готовлена из человеческого фибриногена и тромбина, жела-

тиновая - из рассасы вающегося желатина. Ма­ ленькие кусочки этих губок л изируются в тканях с м и н и мальной реакцией . М и крокристаллически й коллаген - это белая порошкообразная субстан­ ция с замечател ьн ы м и гемостатическим и свой­ ствами. В настоя щее время приобрели популяр­ ность полоски гемостатической марл и Surgicell (Johnson & Johnson).

ЗАКРЫТИ Е РАН КОЖИ Ран ы могут быть закрыты при помощи ш вов, кожных скрепок, раневого пластыря и клея. Суть испол ьзования этих материалов - в сопоставле­ н и и и поддержан и и сте нок ран ы , пока проч ность рубца не достигнет той степени, которая необхо­ дима для удержания ран ы в закрытом состоя н и и без поддержки . Основные nринциnы использования шовных ма­ териалов в пластической хирургии можно сфор­ мул ировать следующим образо м. Следует огранич ить при менение таких ма­ териалов, как шел к и кетгут, т. к. он и вызывают наиболее выражен ную реакци ю тканей. В настоя ­ щее время в странах Евросоюза и С Ш А использо­ ван ие кетгута не допускается. Возможно исполь­ зование шелка 6/0 при закрытии ран мягких тка­ ней, окружающих глазное яблоко. После завязы­ ван ия узла мягкие концы обрезанн ы х н итей по­ зволяют избежать травмы роговицы. П ри менение хромирован ного кетгута ил и быстрорассасы ваю­ щегося викрила малого диаметра показано при наложен ии ш вов на раны кожи в области воло­ систой части головы, задней поверхности ушных раковин (особенно у детей) , а также слизистых оболочек полости рта, носа и т. Д. Все шовные м атериалы должн ы испол ьзо­ ваться с атравматически м и и глам и . Для закрытия ран кожи целесообразно при­ менять синтетические монофиламентн ые матери­ ал ы , которые не обладают фитил ьн ы м и свойства­ м и , позволяют более точ но сопоставлять ткан и , достаточно проч н ы и вызы вают м и н и мал ьную ре­ акци ю окружающих тканей. П ри выборе условно­ го номера н ити надо учитывать, что она должна быть чуть п рочнее, чем необходимо для сведения краев ран ы . Для наложения швов н а м ы ш цы , фасции и подкожн ые ткан и следует испол ьзовать рассасы ­ вающиеся монофиламентные или полифиламент­ ные с пол и мерны м покрытием н ити, как облада-

Глава 1 . 2 . Базовые принципы пластической хирургии ющие существе н н ы м и п ре и м уществам и по срав­ нен и ю с кетгутом . П р и фиксации и м плантатов и хрящевых струк­ тур, а также при статическом и динамическом под­ веш и вании мягких тканей целесообразно использо­ вать нерассасывающиеся шовные материал ы , вызы­ вающие м и н имальную реакцию организма. Шовные

метки

на коже и ка к их избежать

Шовные метки представляют собой следы от давл е н и я шовных н итей н а кожу. Фактора м и , определяющи м и развитие шовных меток, я вляются время нахождения швов на коже, натяжение, от­ ношение швов к краю ран ы , область тела, и нфек­ ция, предрасположенность к развитию келоида. Период времеnи, после которого па коже оста­ ются шовnые метки. Н аиболее выраже н н ы е шов­ ные метки остаются на коже, есл и швы не сняты в течение 1 4 дне й . Диаметр и гл ы и н ити не и ме­ ет особенного значе н и я . Если ш вы сняты до 7-го дня , то кожные метки не остаются. Н а л и це рекомендуется удалять ш в ы через оди н н а 3-и сутки , а на 5-е с н им ать оставшиеся . П р и этом удержать края ран ы сопоставлен н ы м и помогает кож н ы й пластырь. Н а конечностях и п ередней поверхности тулови ща ш в ы должн ы оставаться в течение не менее 7 дней для п редот­ враще н и я расхожден и я краев ран ы . Н а с п и н е и на подошвах всегда необходимо оставлять швы на коже в течен ие 1 0- 1 4 дней . Натяжеnие. Шовные м етки часто остаются после сли ш ком затя нутых ш вов. Для п редотвра­ щен и я этого важно затягивать шов тол ько до со­ поставления краев, не туже. В ран нем послеопе­ рацион ном периоде ткан и вокруг ш вов отекают, что при водит к доп ол н и тел ьному давлен и ю на края раны . Есл и шов затянут сли ш ком сильно, то увел и чение давлен и я п р и водит к стран гуля ­ ции и некрозу. В ыбра н н ы й шовны й м атериал должен быть л и ш ь нем ного п рочнее, чем это не­ обходимо для поддержан и я краев ран ы . Тон кие н ити (4/0, 5/0, 6/0) поддержи вают края ран ы , не вызы вая избыточ ного сдавлен ия ткане й , по срав­ нени ю с н итя м и большего диаметра. Боковое на­ тяжен ие на рану возн и кает в том случае, если был иссечен большой участок кожи ил и и м еется тяга м ышцы под углом к ране . В таком случае натяжение необходимо с нять с кожи наложением швов на подкожны е ткани . Отnошеnие швов к краям рапы. Шовные метки бы вают более заметн ы , когда в шов захвач е н бол ьшой участок ткан и и , соответствен но, бол ь­ ш и й участок тка ни подвергается сдавлен и ю л и га-

турой . Это может быть предотвращено наложе­ н ием ш вов ближе к края м раны . Область тела. Шовные метки , к счастью, ред­ ко встречаются на лице. Это происходит при нару­ шении правил наложения швов: швы сли ш ком за­ тянуты ил и кожа с большим количеством сальных желез. Ш овные метки н икогда не возникают на коже век и слизистых оболочках. В противополож­ ность этому стернальная область, туловище, конеч­ ности (за исключением ладоней и подош в) - час­ тые зоны возн икновения этих рубцов, даже когда соблюден ы все правила наложения швов на кожу (рис. 1 . 2-23).

Рис. 1 .2-23. Шовные метки в области зрелого атрофическо­ го рубца после средне-среди н н о й лапаротомии

Иnфекция. И нфекци я , возн и кающая вокруг л игатуры , также приводит к образованию шовной метки. Есл и разви вается и нфекция, необходимо снять шов и наложить на рану влажную повязку. В результате устраняется эффект сдамения, уда­ ляется и нородное тело, улучшается циркуляция и дрен ирова н и е ран ы . И зучен и е и нфекцион ного восп ал е н и я , воз н и ка ю ще го вокруг л игатуры в экс п е р и м ентал ьной ране ( контам и н и ро ва н н о й St. aureus) , показало, что монофиламентные сталь­ ная и нейлоновая н ити вызывали наи меньшую ре­ акцию тканей. В и нфицированной ране увеличе­ н ие реакции в возрастающем порядке происходит при испол ьзовани и н итей из шелка, мерсилена, дексона и кетгута. Монофиламентные н ити снижа­ ют вероятность распространения и нфекции . В контаминированной экспериментальной ра­ не погружной нейлоновый шов оказывает наи­ меньшее содействие распространению и нфекции . Келоид. П о наш и м наблюде н и я м , у л юдей , склон н ы х к образова н и ю келоидных рубцов, по­ след н ие могут возн и кать и менно в промежутках между местами давления л игатур на кожу. Это согл асуется со знан и я м и о п рофилактическо м эффекте дамен и я для образован и я патологичес­ ких рубцов.

55

Часть 1 . Общие в о п росы Погружные швы

Подкожн ые и более глубокие ткани должны быть зашиты так, чтобы не оставал ись «мертвые» п ространства и было сн ято натяже н и е с кожи (рис. 1 .2-24). С этой цел ью пластическими хирур­ гами было испробовано бол ьшое кол ичество раз­ л и ч ных рассасы вающихся и нерассасы вающихся шовных материалов. Вместе с тем остаются со­ мнения, что оставление в ране и нородного мате­ риала приводит к создан и ю более благоприятн ых услови й Д)lЯ заживления ран ы в целом. Для того чтобы образовалась пустула, необходимо и нтра­ дермал ьно ввести по мен ьшей мере 2 мл н ми кро­ орган измов St. Pyoge nes. Когда в ране есть и но­ родные тела - погружные швы, - требуется все­ го тыся ча этих м и кроорган измов, чтобы вызвать выраженную реакци ю воспаления с оте ком и по­ краснением [ 1 3] .

Рис. 1 .2-24. Внутрикожный шов за глубокие слои дер­ мы узлом в глубь тканей В ы ворот краев раны

Края раны должны быть нем ного вы вернуты наружу при наложен и и шовной н ити, тогда при ее сняти и рубец будет плоским (рис. 1 .2-25). Если края ран ы ввернуты внутрь, то рубец впоследствии будет втя нутым (рис. 1 . 2-26). « И гра света и тен и» на его поверхности делает его более заметным. Использование верти кал ьного матрацного шва помогает хорошо сопоставить и несколько вывер­ нуть края ран ы. Погружные ш вы на подкожн ые

Рис. 1 .2-26. Зрелы й втянутый рубец пере­ дней брюш ной стен­ ки, спая н н ы й с апо­ неврозом белой ли­ н и и жи вота и харак­ терн ы м и «шовны м и метками» после сред­ не-средин ной лаларотомии

ткани также важн ы , т. к. они создают как бы опо­ ру Д)lЯ вывернутых краев раны . Другим путем до­ стиже н и я эверс и и крае в ран ы я вляется разрез кожи под углом немного более 900, при заш и ван и и края выворачи ваются сами. Если образовался втя­ нутый рубец, то необходимо выпол нить Z-пласти­ ку, чтобы прервать линии контракции рубца и вы­ вернуть края. Рубец, идущи й по краю н ижней челюсти , час­ то бы вает втянуты м. Это можно исправить, прове­ дя элл и птический разрез вдоль рубца, деэп идерми­ зировать участок кожи, мобил изовать кожу с про­ тивоположного края и затем ПОД)lОЖИТЬ деэпидер­ мизированн ы й участок под мобилизован ный и на­ ложить швы на кожу. З акрытие ран с краями неодинаковой толщины

Часто приходится сши вать края ран с неоди­ наковой тол щ и н о й . Для того чтобы уравнять оба края , можно ПОД)lОЖИТЬ лоскут подкож ной ткани с более толстого участка под более тон к и й (рис. 1 . 2-27). Вначале мобил изуют оба края ран ы на оди­ наковой глубине. Затем с более тол стого края фор ми руется лоскут из подкожной ткан и , кото­ р ый заводится под более тон к и й кра й , формируя как бы ПОД)lожку Д)lЯ кожного рубца [ 6 ] .

а=Ь

- -. .-

Рис. 1 .2-25. Края кожи при наложе н и и ш вов должны быть нес колько вы вернуты

-_ . - . _ - - - - _.. -.. ---- - - - . 0 -

Рис. 1 .2-27. Техника наложения узлового ш ва при закры­ тии раны с края м и неодинаковой толщины

Глава 1 . 2 . Базовые принципы пластической хирургии

57

О пе рати в н а я тех н и ка за ш и ва н ия кожных ра н

а= Ь c=d е=!

М етоды зашивания кожны х ра н

Необходимо послой ное заши вание ран с ис­ пользованием погружных ш вов. Надкостн и ца (над­ хрящни ца), фасци и , м ы ш цы , подкожная клетчат­ ка - все они должны быть зашиты посл.ойно. Ре­ комендуется накладывать швы на подкожную клет­ чатку узлом в глуби ну, чтобы избежать его контак­ та с кожей. Други м методом заш и вани я подкожной клет­ чатки я вляется н аложе н и е не преры вного ш ва, которы й остается постоя нно в ткан и ил и может быть удален через 2-3 недел и , есл и его кон цы вы веде н ы на кожу.

А

Рис. 1 .2-28. М атрацные ш вы : вертикал Ь J\ Ы Й ; Б горизонтальный

а=Ь=с d=e

Кожные швы

Кож ные швы могут быть нескол ьких видов. 1 . Простой узловой шов. П ри его наложен и и игла должна входить в кожу под углом больше 900; кроме этого, в шов Дол.ж.Но быть взято достаточное количество тканей, чтобы обеспечить эверсию (вы­ ворот) ш ва. При прошиван и и второго края раны необходимо следить, чтобы угол вкола иглы совпа­ дал с 1 -й стороной. Есл и эти углы одинаковы , в шов захвачено оди наковое количество ткани , то будет достигнуто точное сопоставление краев раны и не возни кнет необходимости накладывать допол­ нител ьные матрацные швы для сопоставления кра­ ев раны. Чем бл иже вкол иглы расположен к краю раны , тем лучше контрол ируется сопоставление ее краев. Количество ш вов, накладываем ых на рану, зависит от кон кретного случая, локализаци и ран ы, степени сопоставления ее краев, требуемой хирур­ гом. На л и це швы могут быть наложены на рас­ стоян и и 1 -3 мм друг от друга и на расстоя нии 1 -2 мм от края раны . 2 . Вертикальный матраl(НЫЙ шов также ис­ пользуется для достижен ия эверс и и ( вы ворота) краев ран ы . Расп ространен ной тех н и кой я вл яет­ ся чередование вертикальных матрацных и про­ стых узловых ш вов (рис. 1 . 2-28, А). 3 . Горизонтальный матрацный шов соч етает хорошее сопоставление краев ран ы с небол ьшой их эверсией (вы воротом). Обычно при меняется при заш и ван и и ран , когда есть натяжение кожи (часто - на кисти) (рис. 1 . 2-28, Б). 4. Полуnогружной матрацный шов эффекти вен для закрытия ран У-образной фор м ы . Испол ьзо­ ван ие этого ш ва предупреждает некроз кон ч и ка У, который может возн и кнуть при наложе н и и простого узлового ш ва (рис. 1 . 2-29).

-

х=у z,=z

Рис. 1 .2-29. П олупогружной шов для закрытия У-образ­ ной раны

Также полуп огружной матрацн ы й шов ис­ пол ьзуется для под ш и вания кожного лоскута к рец и п и е нтному ложу. 5. иllтрадермалыlйй (вllутрикожный) неnре­ рывllЫЙ иLOв очен ь часто используется для заш и ва­ ния кожных ран . И гла проходит горизонтал ьно через дерму, захваты ваются небол ьшие участки поочередно с одной и другой сторон ы . Необходи­ мо следить за тем , чтобы шов накладывался на одном уровне, а также, чтобы место вы кола и глы с одной сторон ы ран ы не совпадало с местом вкола на другой стороне ран ы , - при вколе необ­ ходи мо слегка отступ ить назад. Тогда при затя ги­ ван ии н ити удается избежать гофрирования л и ­ н и и ш ва. При заш и ван ии дл и н н ых ран необходи­ мо через каждые 5-8 см вы водить н ить на кожу, чтобы в дал ьнейшем было легче его снять (рис. 1 . 2-30). Снятие шва производят через 2-3 недел и . Крепость н ити 4/0 нейлон хорошо подходит для наложения интрадермал ьного ш ва. И ногда для достижения хорошего сопоставле ния краев раны бы вает необходимо допол н ить непреры вны й шов узловы м.

Часть 1 . Общие вопросы

--

,

a=b=c=d x=y=z

Рис. 1 .2-30. П р и н ци п ы наложения непреры вного внугри ­ кожного ш ва

6. Непрерывный обвuв1l0Й шов. Применяется )])lЯ закрытия ран в области волосистой части головы , где шовные метки незаметны (рис. 1 .2-3 1 ) . Этот вид шва также используется для заши вания ран на веках (н ить - нейлон 6/0). В связи с тон костью кожи , возможностыо эп ителизации каналов про­ хождения нити швы на веках сн имают не позже 5-го дНЯ. Т. к. на веках швы сни мают рано, шов­ ные метки здесь не остаются . Ч ерез 3-4 недели после снятия ш вов могут проявить себя маленькие эп ителиал ьные кисты. Это может потребовать рас­ сечения или иссечения кисты, в зависимости от обстоятел ьств. Альтернативой для предупрежден ия этих кист может быть наложен ие скрепочн ых швов степлером.

Рис.

1 .2-3 1 . Н епрерывный обвивной шов

Узл ы

для наложения ш вов на кожу применяются атравматические и гл ы , в конец которых завальцо­ ван ы н ити. Это подразуме вает использован ие и г­ лодержателя )])lЯ завязывания последних. Лучше всего испол ьзовать легкий и глодержател ь с глад­ кой рабочей частью и с браншам и без выступов, за которые могла бы зацеп иться н ить.

Н аиболее часто испол ьзуется плоский узел с добавлением половин ы узла. Первый узел должен быть завязан аккуратно, т. к. избыточная тяга на какой -то оди н конец н ити приведет к тому, что он не будет плоским и не сможет держать. П ри завязы вании 2-го узла н ити должн ы быть направ­ лен ы в п роти воположном направлен и и , чтобы узел не развязался, когда будут срезать н ити. Так­ же рекомендуется завязать еще один узел . Для плете н ы х пол и гл и коам идн ых н итей ха­ рактерно развязывание узла, особенно при его нахожден и и на сл изистой ил и языке.

К ожн ы й пласты рь Дrl я закрытия кожных ран бывает достаточно наклеить перпенди кулярно ране полоски кожного пластыря. Хотя эти полоски и удержи вают края кожной раны, более глубокие слои должны быть соединены погружны м и швам и , чтобы предупре­ дить ин версию ( вворач ивание) краев раны . И звестно, что п р и использовани и бесшовной техники (только полоски пластыря) ил и при сня­ тии швов не позже третьего дня заживление раны происходит быстрее. Это объясняется оптималь­ н ы м распределением натяжен ия вокрут ран ы и уменьшением воспалительной реакции вследствие отсутствия и нородных тел в ране. М и кропористый адгезив н ы й хирургически й пластырь (Steri Strips) имеет основу и з искусствен­ ного шелка. Н а нее нанесен л и п ки й акриловый пол и мер бол ьшой молекулярной массы . Основа состоит из непереплете н н ых волокон, и наклады­ ваем ы й на нее акрило в ы й клей формирует не с плош ной слой, а м и кропористую поверхность. Пластырь поставляется в виде стерильных поло­ сок. Пластырь Steri Strips прони цаем для воздуха и влаги, но остается непро н ицае м )])lЯ крови или и нфекции . Техника наложения полосок проста. П ри глу­ боких ранах прежде всего должн ы быть наложен ы погружные швы дл я сопоставления глубоких слоев. П осле этого кожу следует очистить, высушить и пр и необход и м ости обезжирить ацетоном ил и спиртом. Полоски должны быть наложен ы перпен­ дикулярно к л и н и и раны, сначала с одного края, затем с другого, чтобы добиться хорошего сопо­ ставления и прижатия краев (рис. 1 .2-32). Эти полоски не прили пают к рези новым пер­ чаткам , позволяют обрабатывать предоперацион­ но кожу вокруг ран ы м ыл ьн ы м раствором, не те­ ряя при этом удерж и вающей с пособности . Од­ нако есл и на место наклеивания полосок ранее

Глава 1 .2 . Базовые принципы пласти ческой хирургии наносился клеевой состав, то через нескол ько дней полоска может отклеиться . П олоски кожно­ го пластыря могут оставаться приклее н н ы м и от I до 2 недел ь, кроме мест, где растут волосы . Там они будут отклеены растущи ми волосами через 5-7 дней. На сальной коже полоски теря ют свою адгези вность через 7-9 дне й . Детям обычно сни­ мают эти полоски на 3-4-й послеоперацион н ы й день. На складчатой коже ( веки, мошон ка) ил и в местах, которые постоя н но дви гаются ( губы , пе­ редняя поверхность шеи, локтевая я м ка, область надколен н и ка), полоски также довольно быстро отклеи ваются .

В настоящее время практикуется наложен ие кл еящихся полосок на созревающие рубцы до 3 меся цев п осле операци и . Факторы стяги ван ия краев ран ы и умеренного постоя н ного давления на форм ирующи йся рубец благоприятно сказы­ ваются н а е го качестве н н ы х характеристи ках. Эти рубцы, как п равило, ран ьше с ветлеют, тон­ кие, врове н ь с кожей .

К ожн ы е скреп ки Кожный степлер используется многи ми хирур­ гами для закрытия ран в волосистой части головы , в частности после подтяжки л и ца, а также для вре­ менной фиксации тканей в ходе маммопластики и при пересадке кожных лоскутов. Скрепки постав­ ля ются заряженными в аппл икатор. Зубья скрепки должны захватывать равное кол ичество кожи с 2 краев ран ы, чтобы после сжатия степлера края ран ы хорошо сопоставил ись. Края скрепки слегка наклонены для создания небол ьшой эверсии раны. Не надо приклады вать слиш ком большое усилие к аппл икатору, чтобы не было раздавл ивания краев ран ы . Удаля ют скрепки с помощью съемн ика или раздвиганием браншей зажи ма типа «москит» .

Р а не в ы е клеи

Рис.

1 .2-32.

Техника

наложения адгези вных Steri Strips

полосок

П олоски особе н н о хоро ш и дл я ф и ксац и и кожных трансплантатов н а в ы п уклых поверхнос­ тях (напри мер конеч ности ) . П ре и м у щества п олосок кожного пласт ыря следующие: умен ьшают время, необходимое для их наложения и снятия ; не вызывают ил и вызы­ вают м и н и мальную кожную реакцию; при их ис­ пол ьзовани и не возн и кает кровотечен ия, как при проколе и глой во время наложен ия ш ва, и не остаются шовные метки ; они могут быть оставле­ ны на длител ьное время под одеждой ил и гипсо­ вой повязкой; могут быть наложен ы без анесте­ зии; рана равномернее удержи вается в натяже н и и , чем при наложении ш вов. Недостатки их таковы: не поддерживают эвер­ сию краев раны; не могут быть HaКfleeHЫ на влаж­ ную кожу; у 2/3 пациентов они отклеи ваются, ког­ да те моются; могут быть удалены детьми или не­ сознательными пациентами .

В о время прижатия склеиваемых поверхностей между н ими образуется тонкая пленка клея, кото­ рый пол и меризуется при комнатной температуре, катализатором при этом выступает влага, содержа­ щаяся в воздухе. Необходим идеальный гемостаз для хорошей фиксации поверхностей . Клей нано­ сят тонким слоем на поверхность или распыляют над этой поверхностью. П рочная связь формирует­ ся за период от 30 секунд до 3 ми нут. Наложен ие погружн ых ш вов на глубокие слои раны необходи­ мо произвести до нанесения клея на кожу. Следует пом н ить, что применение клея для соединения глубоких слоев ран ы препятствует дальнейшему нормал ьному заживлению. Есл и клей испол ьзуют для удержан ия кожно­ го трансплантата, то его необходимо нанести вок­ руг ран ы , а края трансплантата должн ы заходить на поверхность кожи. Нанесение клея непосред­ ственно на рец и п иентное ложе при ведет к поте­ ре трансплантата, т. к. клей препятствует п ита­ н и ю трансплантата, получаемого последн и м из ложа. Раневой клей также успешно испол ьзуется для удерживания в задан ном положен ии полосок скальпа ( кусочков кожи с волося н ы м и фолли ку­ лам и ) при пересадке волос.

59

Часть 1 Общие вопросы .

Б И БЛ ИО ГРАФ И Ч Е СКИ Й СП ИСОК 1. 2. 3. 4.

5.

6. 7.

8.

Белоусов А . Е. Пластическая, реконструктивная и эс­ тетическая хирургия . - СПб.: Гиппократ, 1 998. 744 с. Белоусов А . Е. Очерки пластической хирурги и. Т . 1 : Рубцы и их коррекция. - СПб.: Ko m amop-SРВ, 2005. - 1 28 с. Васильев С. А. Пластическая хирургия в он кологи и // Библиотека пластической хирурги и. Вы пуск 1 . Челябинск: Ч ГМА, 2002. - 262 с. Виссарионов В. А., Фришберг и. А . Основы эстети ­ ческой хирургии л и ца и ш е и // Руководство п о хирургической стоматологии и челюстно-л и цевой хирургии / Под ред. В. М . Безрукова, Т. Г. Ро­ бустово Й . - т. 1 . - М . : М еди ци н а , 2000. С. 3 1 7-357. Вялов С. Л, ПшеNиснов К п. , Куиндоз п., Монтан­ дон д. , Пиmmе Б. Современ ные представления о регуляции процесса заживления ран (обзор литера­ туры) // Анн. пластич. реконстр. и эстетич. хир. 1 999. - NQ 1 . - С. 49-55. 30лmан Я. Cicatrix optima. Будапешт: И зд-во АН Ве н гри и , 1 977. - 1 75 с. Лuмберг Алла А. Свободная пересадка кожи // Вос­ становител ьная хирургия мя гких тканей челюст­ но-л и цевой области. Руководство ДЛЯ врачей / Под ред. А. и . Неробеева, Н . А. Плотни кова. М . : М еди цина, 1 997. - С. 70-86. НазареНlСО Н. г, Сугурова и. ю. , Глянцев С. П.

Рана. Повязка. Больной. Руководство для врачей и медсестер. - М . : М еди цина, 2002. - 456 с.

9.

Неробеев А . И. Пластическая и реконструктивная хирургия. Понятие, задач и , достижения, нерешен­ н ые вопросы // Восстановительная хирургия мяг­ ких тканей челюстно-ли цевой области : Руководство для врачей / Под ред. А. и . Неробеева, Н . А. Плот­ н и кова. - М.: Меди цина, 1 997. - С. 4-9. 1 0. Пшениснов К П. Рол ь определен и й , понятий и тер­ м и нов в становлен и и специал ьности « Пластичес­ кая хирургия» // Вопр. реконстр. пластич. хир. 2004. - Т. 1 , NQ 8. - С. 8- 1 1 . 1 1 . Пшениснов К п. , Демченко В. А . , Кадочников С. В. Основы пластической хирурги и // И збр. воп р. пластич. хир. - 2005 . - Т. 1 , NQ 1 3 . - 80 с. 1 2. Пшениснов К. п., Голубев И. о. Хирургия кисти и из­ бранные вопросы пластической хирургии // Хирур­ гия поврежден и й / Под ред. В. В. Ключевского Ярославль: Диа- Пресс, 1 999. С. 390-422. 1 3 . Jankauskas s. , Cohen 1. К , Grabb W. С. Basic tecl1l1 iqlle of plastic sllrgeгy // G rabb and Smitll's Plast ic Sш­ geгy. 41 11 ed. / Ed. J . W. Smith, S. J. Aston. - Bostol1: Little, Brown al1d Со., 1 990. Р. 3- 1 06. 14. Malhes S. J. Plast ic sшgегу: The problem-solvil1g spe­ cialty // Plastic SlIrgeгy 2nd ed. / Ed. S. Mathes. Salll1ders EIsevier., 2006. - Р. 1 -25. 1 5 . McCarthy J. G. I ntrodLlctiol1 to plastic sшgегу // Plastic SlIrgeгy / Ed. J. M cCartllY. - У. 1 . - Plliladelphia: W. В. Sallnders Со. , 1 990. - Р. 1 -69. 1 6 . Plast ic a l1d Recol1st ruct ive S lI fgery Esse nt ials for stlldents / Ed. А. S. Brown. - Fiftll ed. - 1 998. 1 1 4 р. -

-

Гл а в а 1 . 3

С . Н . Бессо н о в

CO B P E M E H H b l E Ш О В Н Ь I Е мАтЕриАл ы


ОСН О В Н Ы Е ТРЕ Б О ВА Н И Я, П РЕДЪЯ ВЛ Я Е М Ы Е К Ш О В Н Ы М МАТЕ РИАЛАМ Качество шовного материала я вляется одн им из факторов, и м еющих бол ьшое знач е н ие для заж и вления послеоперационной ран ы . В послед­ нее время требования к хирургическим н итя м , ис­ пользуе м ы м для закрытия ран ы , возросли . Осо­ бен но это касается эстетических пластических операци й. ОС1l0в1lые требоваllUЯ, nредмвляемые к шовllЫ.м .материалам, - это б иосовместимость, биодегра­ дация и атравматич ность [ 2 ] . Биосовместимость - отсутствие токсическо­ го, аллергенного и тератоген ного действия на ор­ ганизм. Биодеградация - способность материала рас­ падаться и вы водиться из орган изма (не должна превышать скорости образован ия рубца). Атравматичность - поверхностные свойства н ити (отсутствие «рас п ил и вающего» эффекта), ее эластич ность и гибкость, способ соединения с и глой . П роч ность н ити И ее сохранение до образо­ ван ия рубца. Учитывается не тол ько п роч ность самой н ити , но и прочность ее в узле. Резистентность к и нфе кци и . Л ростота стерил изац и и . Н изкая цена.

В ИД Ы Ш О В Н ЫХ М АТЕ Р ИАЛ О В Все шовные материал ы м ожно раздел ить на две бол ьшие груп п ы : 1 . Рассас ы вающиеся . 2. Н ерассас ы вающиеся .

Рассасывающиеся шовllые .материалы: кетгут (обы ч н ы й , пол и ро ва н н ы й , хром и ­ рова н н ы й ) , колл а ге н ; материал ы на основе целл юлозы (окце­ лон , кацелон ) ; материал ы н а основе полигликолидов: вик­ рил (Vicгyl), монокрил ( MOllOCгyl), дексон ( DеХОI1 Plus, Dехоп «S» ), максон ( М ахОI1), полисорб ( Poli­ sorb) , П ГА; • пол идиоксан ( P D S , P D S - I l ) ; пол иуретан . В последнее время к медленно рассасы ваю­ щи мся шовн ы м материалам относят и шел к (рас­ сасы вается в течение 6 меся цев - 1 года). Нерассасывающиеся шовllые .материалы: пол и а м иды ( капро н , нейлон ) ; пол и эф и р ы : лавса н , фторэст, мерсилен ( Mersilel1e), этибонд ( Ethibol1d), М -дек ( M - Deck) ; полиолефи н ы : пролен ( Prolel1e), полип ропилен ( Polypropylel1e), суржилен (Surgilel1e); фотопол и м е р ы ; металл ические проволока, скре п к и . П о структуре шовные материал ы разделя ют на моно- и пол и н ити . Монониmь ( монофиламентная) на разрезе однородная структура с гладкой поверхностью, что позволяет легко проводить ее через ткани с мин имальн ы м повреждением последних. ПОЛUlшmь ( полифиламентная) состоит из не­ скол ьких волокон . Разл ичают кручен ые (полу­ ченные путем скруч и вания нитей по оси) , плете­ ные (полученные путем плетения множества ни­ тей по типу каната), ком плексные (пропитан н ые ил и покрытые пол и мерн ы м и материалами) [4] . •

•

•

•

• •

•

• •

Часть 1 Общие в оп росы .

С в ойст в а рас п ростра н е н н ых рассасы в а ющихся ш о в н ых матер иало в В настоящее время в хирурги и испол ьзуется бол ьшое кол ичество разнообразных шовных ма­ териалов, вы пускаем ы х разл и ч н ы м и отечествен ­ н ы м и и зарубежн ы м и фирмам и . Кетгут б ыл до недавнего вре м е н и сам ы м расп ространен н ы м в нашей стране рассасы ваю­ щимся материалом. Вместе с те м он и меет цел ы й ряд недостатков: оди н и з сам ы х реактоге н н ы х материал о в, обладает бол ьшой абсорбционной способностыо. Теряет 50% своей п роч ности в те­ чение 2- 1 О суток после операци и , пол ностыо рассасы вается через 60 суток. Н ити малого диа­ метра непроч н ы и рассасываются б ыстрее. Л уч ­ ш и м и с войства м и обладает хром и рованн ы й кет­ гут. Он утрач и вает свою П РОЧ I-IOСТЬ через 30 су­ ток и рассасывается пол ностью в течение 90 су­ ток. В то же время в ряде случаев, напри мер для наложе н и я ш ва на кожу зад н е й п оверхности уш ной ракови н ы после отопласти к и ил и закры­ тия ран на волосистой части гол о в ы , м н огие хирурги испол ьзовал и б ы строрассасы вающи йся кетгут. В п ослед н и е год ы п л аст и ч е с к и е х и рурги С ША и Евро п ы не испол ьзуют в с воей п ракти ке кетгут и отдают п редпочте н и е с и нтети чески м м атериалам , и меющи м такие же сроки рассасы ­ ван и я : Vicryl-rapid, PGA -resoquick, Sajil-quick. Из отечестве н н ы х м атериалов и м соответствует ПГА -раnид. Викрuл и дексон - рассасы вающиеся п олифи­ ламентны е н ити С покрыти е м . И меют достаточно быстрые сроки рассас ы ван и я . Гораздо п роч нее кетгута, вызы вают незнач ител ьную реакци ю тка­ ней, дол ьше сохраняют проч ность узла. В и крил утрач и вает прочность в течение 30 суток, пол ­ ностью рассасы вается через 7 0 суток. Для дексо­ на эти показатели составля ют соответстве нно 32 и 90 суток. Фирма «Эти кон» вы пускает также бь(строрассасы вающи йся в и крил (Vicгyl -rapide), сохраняющий 35% с воей п роч ности через 7 суток и п ол н остью абсорбирующи йся за 42 сутки. Этот материал вызывает м и н и мал ьную ткане вую реак­ цию и теряет свою проч ность так же быстро, как кетгут. Полисорб - абсорб ирую щ и йся п ол и фила­ ментн ы й плете н ы й материал с покрытием. Этот материал в 1 ,5 раза проч нее, ч.ем ви крил и дек­ сон , не оказы вает <<п иля щее» действие, дол ьше

сохраняет проч ность в тканях, обеспеч.и вает по­ вы шен ную п роч ность узла в течение 1 8 суток после операци и , м и н и мальная абсорбция п роис­ ходит в первые 42 сутки , полное рассасывание через 70 суток. PDS, .максон и .монокрuл - рассасы вающиеся монофиламентные н ити, более эластичные, чем пол ифиламентные материалы , и вызывающие ми­ нимал ьную воспал ител ьную реакцию. М онокрил сохраняет необходимую прочность в теч.ение 2 1 су­ ток и рассасы вается через 90- 1 1 9 суток. PDS и максон в течение I -ro месяца утрач.и вают ли ш ь 30-50% своей прочности , а полностью рассасы ва­ ются через 1 80 суток. Отечестве н н ы й материал ультрасорб теряет 50% прочности в течение двух недель, а полнос­ тыо рассасы вается за 60-90 дней. PDS и М ахоп в первы й месяц утрачи вают л и ш ь 30-50% своей п роч ности , а полностью рассасы ваются в тече н ие 1 80 дней. Ш овн ы й материал PDS- l l отличается еще большей проч ностью и эластичностью, обес­ печ и вает соеди нение краев ран ы на срок до 8 не­ дель. Основным недостатком этих н итей я вляется необходи мость завязыван ия узла сложной конфи­ гурации для обеспечения его надежности [ 3 ] .

С в ойст в а рас п ростра н е н н ых нерассасы в а ющихся ш о в н ых м ате риало в Эти материал ы обладают цел ы м рядом пре­ имуществ: отличаются большей прочностью и луч­ ш и м и манипуляционн ы м и свойствам и , меньшей гигроскопичностыо и реактогенностью, относи ­ тел ьно дешевы и удобн ы в производстве. Они н е отвечают только одному требован и ю - биодегра­ даци и. В эстетической пластической хирургии отка­ зал ись от ш и рокого применения таки х материа­ лов, как хлопок, шелк, лавсан. Наибол ьшее рас­ пространение получ ил и следующие гру п п ы не­ рассасы вающихся материалов. Полиамиды. В ы пускаются в виде плете н ых н ите й ( B ralon, N uгolon, Supraimd, Surgilen) ил и монон ити ( Dermalol1 , Ethi lol1 , MOl1ofilament nylon, M onosoft) . Обладают высокой проч ностью и гиб­ костью, однако по сравне нию с другим и си нтети­ ческими материалам и вызы вают более вы раже н­ ную реакцию тканей. Полиэфиры. Монофиламе нтн ые н ити ( Maxi­ lel1e, M iralene Sutron) или плетеные волокна, как правило, покрыты оболоч кой , придающей и м

63

Гла в а 1 .3 . Современные ш о в н ы е материалы псевдомонофиламентн ые свойства (фторэст, Dac­ гоп , Dagгofi l , Eth ibond, M - Deck, M ersi le ne, Sur­ gidac, Syntofi l ) . Эти материал ы более и нерт н ы , ч е м полиамиды, н о менее эластич н ы . В свою оче­ редь они уступают пол иолефинам по и нертности, прочности и надежности узла. Полиолефи1lЫ ( Polypropylene, Pгolene, Surgi­ lепе, Surgipгo). В ы п ускаются только в виде моно­ н ите й . Обладают высокой и нертностью, проч­ ностью , эласти ч н остыо и образуют н адежн ы й узел . Сч итается, что н ити н а основе п ол и п ро­ п илена я вля ются одн и м и и з наи более перспек­ т и в н ы х среди нерассасы вающихся шовных ма­ тер иалов. Металлическая проволока ( стал ь, Фле ксо н ) . И меет очень огран ичен ное при менение и может б ыть испол ьзована при ф и ксаци и медиал ьного кантуса ил и для скрепления элементов хря щево­ го каркаса при реконструкц и и уш н ы х ракови н . Н аложе н ие п роволочного ш ва н а костные фраг­ менты л и цевого с келета ил и кисти в последнее врем я уступает остеоси нтезу титановы м и м и н и ­ и м и кропласти нам и . Металлические скрепки из та1lтала и тита1lа. Знач ительно облегчают техн и ку наложен и я ш ва и ш и роко при меняются при закрыти и ран в об­ ласти волосистой части головы [ 1 ] . П р и помощи с ш и вающих а ппаратов удается достичь надежно­ го соединения тканей в короткие сроки . М етал ­ л и ческие скре п ки и нертны к тканям орган изма и легко удаля ются после заж и вления раны с по­ мощью специал ь н ы х а п паратов. Очень важен способ соединения н ити с и г­ лой. Наиболее распростране н н ы й - когда и глу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют н ить и обжимают. Этот метод более эффективе н , т. к. сохраняется прочность и гл ы и надежность соеди­ нения « и гла-н ить» . Н е которые производител и продолжают соединять н ить с и глой следующим способом: и глу в области основания п росверл и ва­ ют, разрезают вдоль, разворачи вают, вставляют внутрь н ить и вокруг н ити завальцовы вают, при этом в месте соединения «игла-нить» получается слабое место, в котором и гла м ожет и згибаться или ломаться. Такой способ менее н адежен и при водит к более ч астому отры ву н ити от и гл ы при ПРОХОЖде н и и через ткань. Все е ще существу­ ют многоразовые травматичные и гл ы , где н ить вде вается в ушко и гл ы . П р и ПРОХОЖден и и такой н ити через ткань, создается грубы й раневой ка­ нал , который в нескол ько раз превышает диа­ метр н ити. И зл и ш няя травма с ш и ваем ы х тканей может п р и вести к большей кровоточ и вости, вос-

п але н и ю окружающих тканей и увел и ч ить сроки заживления. И гл ы по п рокал ы вающим способностя м раз­ деля ют на: цил и ндрические ( кол ющие) ; • цил и ндрические с режущим наконе ч н и ком (таперкаты) ; цил и ндрические с п ритуплен н ы м наконеч­ н и ко м; треугол ьные (режущие); треугол ьные внутренней резки (обратноре­ жущие ) ; • треугольн ые с наконеч н и ком п редел ьной точ ности. Основные п р и н ц и п ы испол ьзования шовн ы х материалов в пластической хирургии можно сфор­ мул и ровать следующим образом [ 2 ] . Следует огранич ить применение таких матери­ алов, как шелк и кетгут, т. к. они вызывают наи­ более выраженную реакцию тканей. Возможно ис­ пользование Silk 6/0 при закрыти и ран мягких тка­ ней, окружающих глазное яблоко. П осле завязыва­ ния узла мягкие концы обрезанных н итей позво­ ляют избежать травмы роговицы. Применен ие хро­ мированного кетгута или быстрорассасывающегося викрила малого диаметра показано при наложен и и швов на раны кожи в области волосистой части головы , задней поверхности ушных раковин (осо­ бенно у детей), а также слизистых оболочек полос­ ти рта, носа и т. д. Все шовные материал ы должн ы испол ьзо­ ваться с атравматическим и и глам и . Дn я закрытия ран кожи целесообразно при ме­ нять си нтетические монофиламентные материал ы , которые н е обладают фитил ь н ы м и свойства м и , позволяют более точ но сопоставлять тка н и , дос­ таточ но п роч н ы и вызы вают м и н и мал ьную реак­ ц и ю окружающих тканей. П р и выборе условного номера н ити н адо учиты вать, что она должна быть чуть п рочнее, чем необходимо для сведе ния краев ран ы . Дn я наложения швов н а м ы ш цы , фасции и подкожные ткан и следует испол ьзовать рассасы­ вающиеся монофиламентн ые или полифиламент­ н ые с пол и мерн ы м покрытием н ити , как облада­ ющие существе н н ы м и п реимуществами по срав­ нен и ю с кетгутом . П р и ф и ксац и и и м пла нтатов и хря щ е в ы х структур, а также при статическом и динам и че­ ском подвеш и ван и и мягких тканей целесообразно испол ьзовать нерассас ы вающиеся шовные мате­ риал ы , которые вызывают м и н и мал ьную реакцию организма. •

•

•

•

Часть 1 . Общие вопросы Таблица 1

Аналоги шовного хирургического материала ведущих МИРОВblХ производителей Вид н ити

Л И НТЕКС Россия

M Z K RS М З К РС Россия

П ГАРАП ИД

Рассасывающаяся монофиламент ная си нтетическая н ить

УЛ ЬТРАСОРБ м о но-

ПДО (пол идиоксанон)

Пол и п роп иленовая монон ить

МОНОФ ИЛ

ПОЛ И П РОП ИЛ Е Н

Полиам идная монон ить

СОРБ

М О НЛМ ИД

Полиамид- ФТО РЛ И Н ная н ить плетеная ил и кру ченая КА П РОН П ол и эфирн ая н ить плетен ая ил и круче ная без покрытия

DAV l S

& G EC K

США

РассаСblвающиеся нити CA P ROV I C RY LSYN RЛРЮ (монон ить)

Быстрорассасывающаяся плетеная синтетическая н ить Рассасывающаяся плетеная синтет ическая н ить

П ГА

ETH I CO N AUTOSUTU R E С ША, США Шотландия

П ГА

V I C RY L

V I C RY L PLUS M ON OC RY L

П ОЛ ИАМ ИД/ КА П РОН МОНО

П ОЛ ИАМ ИД ПЛ ЕТЕН Ы Й/ КА П РО Н К РУЧ ЕНЫЙ ЛАВСАН ПЛ ЕТЕН Ы Й/ КРУЧ ЕНЫЙ

PO LYSO R B

D EXON 1 1 (покр.)

CATG UT GmbH Германия

SAF I L QUICK

МARL1 N RAP I D

РОА RESOQU I C K

SAF I L

МЛRLIN

РGЛ Resorba

D EXON S (без ПОКN M O N OSYN

B I OSYN

НерассаСblвающиеся нити S U RG I PRO L E N E S U RG I PRO LEN E

M O N OSOF ( нейлон )

D E R MALON (нейлон)

RESORBA Германия

CAPROLON

MAXON

PDS I 1

ET H f LON

B/B RA U N Германия

PRE M ILEN E

DAF1 LON

МЛЮ LОN M O PY L E N (поливинил дендифлуорид)

-

R ESOPREN N Y LON

R ESOLON

N U ROLON

M E RS I LEN E

B RALON ( плет. нейлон)

-

N OVA F I L (полибутестер) S U RG I LON (плет. нейлон)

-

S U P RAMID

SU PRAМЮ

-

-

-

POLYESM I RA L E- POLYESNE TER TER Пол иэстер Полиэстер ( голубая монон ить) без покры- без покрытия тия DAG ROFI L

Гла в а 1 .3 . Современные ш о в н ые материалы

65 Окончание таблицы J

Вид н ити

Л И Н Т Е КС Россия

M Z K RS М З К РС Росси я

ETH I CON A UTOS UTU R E С Ш А, США Шотланди я

ET Н I Полиэфир- ФТО РЭКС ФТОРЭСТ BO N D ная н ить с покрытиплетеная ем из поили кручелибутилата ная с покрытием M E RS I L K Ш ел к Ш ЕЛ К Ш ЕЛ К Стал ь ( п роволока)

-

DAV l S

& G EC K

B/B RA U N Ге рма н ия

S U RG I DAC

Т l -C RO N

SYNTHOFI L

SOFS I L K

-

SS Wire моно/ плете ная

-

США

N C -S I L K

FLEXON крученая

PO L I F I L ST E E L круч . , моно

CATG UT GmbH Германи я

RESORBA Германия

PO LY ES- S U PO LENE T E R-S с тефлоно- с тефлоновым повы м покрытием крытием NAT U RSEIDE -

SEJDE

{< Б>

STA H LD RAHT моно/плет. Таблица

Рассас ы вающиес я шовн ые материалы Свойства н ити

Быстрорассасывающаяся си нтетическая н ить

С и нтетичес кая н ить среднего срока рассасы ва н и я

Си нтетическая н ить длител ьного срока рассасыва н и я

Аналоги

Структура н ити

П рочность в узле

Срок пол ного рассасывани я

V r C RY L- RA Р I D, PGA- R ESOQ U I C K , PGA S O R B FAST, SAF I L Q U I C K, MAR L I N RA P I D, T R U G LY D E FAST, S U RG I C RY L- RA P I D, П ГА- РА П ИД, ДА Р- В И Н -ФЭСТ

Плетеная полифиламентная с покрытием

7- 1 0 дней

40-45 дней

CA PROSY N , ДА Р- В И Н - М О Н ОФЭСТ

Монофиламентн ая

8- 1 0 дней

50-60 дней

П ГА, V I C RYL, PO LYSO RB, DEXON 1 1 , SAF I L, МARLI N , PGA R ESO R BA, B I OSO R B С, BON D E K, T R U G LY D E , ДАР- В И Н

ПЛетеная полифиламентная с покрытием

2 1 -28 дней

60-90 дней

M O N O C RYL, B I OSYN , M O N OSYN , УЛ ЬТРАСОРБ, ДАР- В И Н - М О Н О М ЕД

Монофиламентная

24-30 дней

90- 1 20 дней

МAXO N , PDS 1 1 , CAPROLO N , M ON O N D E K, РОО, M O N O P L U S, М О Н ОСОРБ, ДАР- В И Н - М О Н О

Монофиламентная

40-50 дней

1 80-2 1 0 дней

2

Часть 1 Общие вопросы .

Б И БЛ ИО ГРАФ И Ч ЕСКИ Й С П И СО К 1.

2.

Белоусов А . Е., Куприн П. Е. Заживление раны и опти­ мальный рубец // Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / Под ред. А. Е. Белоусова. СПб.: Гиппократ, 1 998. - С. 1 06- 1 22. БеССОNов С. Н. Современные шовные материалы // Цепколен ко В. А., Грубник В. В., П шениснов К. П .

3. 4.

Пластическая эстетическая хирургия. Современн ые аспекты. - К: Здоров'я, 2000. - С. 37-40. Егиев В . Н , Буянов В . М . , Удотов О . А . Хирургичес­ кий шов. - М . : М едпра кти ка, 200 1 . - 1 1 2 с. Закрытие хирургических ран. Эти кон. Компания Джонсон и Джонсон . - М . , 1 998. - 1 48 с.

Гл а в а 1 .4

К. П . П ше н иснов

л оскуты
И трАн сплАнтАты
В ПЛА СТ И Ч ЕСКО Й ХИ РУР ГИ И

С . В . К ад о ч н и к о в

Л ОСКУТ Ы Ран ы , которые сл и ш ком вел и ки для первич­ ного закрытия ш вами без натяжени я кожи, могут быть закрыты кожны м и лоскутам и ил и транс­ плантата ми. П ри этом такие ран ы зажи вают пер­ в и ч н ы м натяжением, как при первичном закры ­ т и и ран ы з а счет сопоставлени я е е краев. Хотя трансплантация кожи проще и во м ногих случаях и ме н но ей отдается предпочтение, несомнен н ые п ре и му щества в бол ьш и нст ве с итуа ц и й и меет и менно применение кожных лоскутов. В перечень таких показа н и й входят: реци п и е нтное ложе с плохой васкул яризацией; реконструкция век, губ, ушей, носа, щек при дефектах во всю толщи ну; изъян ы покровных тканей над костны м и высту­ пам и ; необходимость позднего вмешательства че­ рез рану дл я восстан о вл е н и я глубжележа щ и х структур; восстановлен ие чувствител ьности пере­ саже н н ых тканей за счет ш ва нерва [ 1 , 4, 1 2, 27 ] . В последние десятилетия в ыбор методов ре­ конструкции разл и ч н ых частей тела знач ител ьно расширился. К простому кожно-жировому лоску­ ту, и меюще му почти двухтысячелетнюю и сто­ рию, добавил ис ь такие как м ы шеч н ы й лоскут, покрытый кож н ы м трансплантато м , лоскут из большого сал ь н и ка, кожно- м ы шеч н ы й лоскут, а зате м и слож н осостав н ы е лоскут ы - « х и м е р ы » , п рефабри кованные лоскуты, лоскуты с ати п и ч ­ н ы м кровотоком и м ногие другие. Эти новые ти п ы лоскутов имеют кровоснабжение от осевой артери и , что позволяет знач ительно удл и н ить и х без угрозы омертвени я [ 1 0, 1 1 , 1 6 ] . В месте с тем , более ш и рокому внедре н и ю таких лоскутов в кли н ическую п рактику п реп ят­ ствуют некоторые сложност и : их выделение тре­ бует глубоких знан и й сосудистой анато м и и ; он и могут быть сл и ш ком толст ы м и , что нередко со­ п ровождается бол ьш и м ч и слом повторн ы х кор­ р игирующих вмешател ьств и более длительной госпитал изацией.

К ожн ы е ло с куты Кожны й лоскут - это участок кожи и под­ кожной клетчатки , который пере несен на другое место, но сохраняет связь с телом через с вое основание ил и сосудистую ножку и получает от н и х достаточ ное кровоснабжен и е (рис. 1 .4- 1 ) . П о мере того, как в лоскут врастают сосуды из реци­ п иентной области, характер кровоснабжения ме­ няется , и тогда лоскут получает п итание также из зон ы , куда он был пересаже н . Кровоснабже­ н и е лоскута может обеспечиваться и сформ и ро­ ван н ы м и м и крососудисты м и анастомозам и . Пластический материал Лоскут

(кровоснабжение не прерывалось в собственном русле)

Трансплантат

(кровоснабжение за счет воспринимающего ложа)

Магистральный источник сосудов

КОЖНО-фасциальные перфоранты

Рис. 1 . 4- 1 . Классификация пластического материала по сохран ности его кровоснабжен ия и исто ч н и кам сосудис­ той сети

Тер м и н «лоскут» обозначает участок тка н и в виде «языка» , а понятие «ножка» - е го основа­ н ие. Таким образом, словосочетание «лоскут на ножке» представляется алогизмом, то есть я вля ­ ется избыточ н ы м . Также очевидно, что сохране­ н и е связей перемещае м ы х тканей за счет сухожи-

Ч асть 1 Общие в о п росы .

л и й , кож ных лент и п роч их, не обеспеч и вающих адекватное п итание эти х тканей , не позвол яет их и меновать лоскутам и [ 1 2 ] .

Базовые принципы формирования KO�ЫX лоскутов Хотя принци п ы план ирован и я , формирова­ н и я , пересадки кожн ы х лос кутов известн ы не одно столетие, в последние годы знач ител ьно рас­ ш и рен круг этих знаний [ 7 , 1 8 , 26] . Приllциnы состоят в следующем : 1 . В н ачале все гда должна рассматри ваться возможность закрытия дефекта кож н ы м транс­ плантатом . П орядок применения пластических методов тако й : вначале кож н ы й трансплантат, затем местн ы й кож н ы й лоскут, потом отдален ­ н ы й лоскут и , наконец, свободн ы й лоскут, то есть от простого к сложному. 2. Планирование лоскутов должно быть тща­ тельн ы м . Вначале оцени вают размеры дефекта. По этим размерам и форме дефекта изготавли вают шаблон, которы й пере носят на донорское место. Ш аблон необходимо делать нескол ько бол ьше, чтобы впоследстви и не было дефицита тканей. 3. Дл ина п ря м оугольноro лоскута на одной ил и двух ножках зависит от перфузи онного дав­ л е н и я в кровенос н ы х сосудах . Фор м и рован ие лоскутов безопасных размеров должно основы­ ваться на знан и и анатом и и артерий и ве н , через которые происходит кровоток в лос куте, а также на перфузионном давлен и и в этих сосудах. Факторы, позволяющие сформировать длиllllые лоскуты: П рисутствие крупных сосудов (прямых кож­ ных артери й и вен), которые проходят вдол ь дл ин­ ной оси лоскута (т. н. лоскут С осевым кровоснаб­ жен ием). Л оскуты, кровоснабжаем ые за счет арте­ рий кожи, выживают, будуч и на 50% длиннее, чем лоскуты на кожно-мы шечных перфорантных арте­ риях или на субдермальном сплетении ( 1 0] . Такие лоскуты позволяют проводить одномоментное за­ крытие дефектов и не требуют применения метода отсрочен ного лоскута (рис. 1 .4-2). Расположение лоскута на л и це и шее, где кровосн абжени е все гда очен ь хорошее за счет бол ьшей плотности (частоты ) перфорантов. Методика отсроч ки пересадки лоскута. Кож­ ные лоскуты, сформ ированные эти м методом , вы­ жи вают, будучи дл и н нее на 60- J 00% , чем лоскуты на кожно- м ы шечных перфорантах и субдермаль­ ном сплете н и и . Л ос кут на двух ножках может б ыть дл и н ­ нее, ч е м лоскут на одной ножке. •

•

•

•

Б Рис. 1 .4-2. Схема п итан и я КОЖ Н Ы Х ЛОСКУТОВ: за счет перфора нтов, которые должны иметь достаточ н ы й градиент да влен и я для перфузии подкожной артери альной сети ; Б особен н ости кровосн а бжения лос кутов с осевым ти п ом

А

-

-

• у молодых людей при отсутствии атероскле­ роза и диабета длина лоскутов будет больше. 4. Пересадка лоскута должна быть отложена, есл и возни кают сом нен ия в его жизнеспособнос­ ти . Больш и нство таких лоскутов требуют отсроч ­ ки в 1 - 1 , 5 недел и перед пересадкой . 5. Разделение основания перекрестного лоску­ та, лоскута на двух ножках ил и отсрочен ного лос­ кута лучше проводить в 2-3 этапа с интервалом в 2-3 дня . У лоскутов с осевым кровоснабжением вначале проши вают и перевязы вают сосудистую ножку, превращая кровоток в беспорядочный. 6 . П ри планирован и и лоскутов ниже колена, а также в областях, подвергш ихся радиоакти вному облучению, на рубцово-изменен ной коже и у по­ жил ых пацие нтов необходимо уч иты вать и мею­ щийся в таких случаях недостаток кровоснабже­ ния восприни мающего ложа. 7. В бол ьши нстве областей кровоснабже н ие кожн ы х лоскутов п рои сход и т ч ерез дер м ал ь­ но-субдермал ьное сплетен ие. 8 . Ч резмерное натяже н и е , перегиб лос кута, давление, нал и ч ие гематомы ил и и нфе кции дол ­ жны быть устранены немедлен но.

Кровоснабжение KO� Пони мание анатомии сосудов кожи позволяет нам ответить на вопросы о том, как перемещается лоскут и какие сосуды кровоснабжают его. Глав­ н ы м и артериал ьн ы м и ветвя м и , отходя щ и м и от

Гла в а 1 .4. Л оскуты и трансплантаты в пластической х и рургии аорты , я вляются сегментарные, анастомотические и осевые артерии . П оследние отдают кожно-мы­ шечные перфоранты или пря м ые кожные перфо­ ранты, по которы м кровь идет в дермал ьно-суб­ дермальное с плетение, т. е. имеются два основных вида кровоснабжения кожи, определяющие способ форм и рования лоскутов: J . Вид, при котором круп н ы й сосуд, лежа­ щи й глубоко в м ы ш це, отдает перфорантн ые вет­ ви к дермал ьно-субдермал ьному с плете н и ю . 2 . Вид, при котором п р я м ы е кожные артерии отходят непосредствен но от круп ной артерии и , находясь непосредствен но над м ы ш це й , отдают ветви к дермал ьно-субдермальному с плете н и ю . Сегментарные, анастомотические, осевые ар­ терии - эти кру п н ые артериал ьные ствол ы туло­ вища и конеч ностей проходят глубоко в м ы ш цах и отдают бол ьшое число ветве й , в том ч исле и кожных. У эмбриона и меется 30 рядов сегментар­ н ы х ветвей аорты , ч ьи дорсальные ветви крово­ снабжают хорду, а вентрал ьные ветви пре враща­ ются в межреберные и пояснич н ые артери и . П ро­ дольные вентрал ьные артери и превращаются во внутре н н юю грудную и э п и гастрал ьную артери и . Осевые сосуды конечностей ( плечевая , бедрен ная артери и) отходят от аорты ил и ее крупны х ветве й и лежат глубоко в м ы ш цах п роксимал ьно и более поверхностно - в дистал ьны х отделах. В целом сегментарные, анастомотические и осевые сосуды имеют следующие характеристики: он и я вл я ются кру п н ы м и ветвя м и - п ро­ должен ием аорты и, соответстве н но, имеют в ы­ сокое перфузион ное давлени е ; лежат глубоко в м ы ш цах; рядом с н и м и п роходит круп ная вена и часто - нерв. Мышечно-кожные перфоранты и прямые кож­ ные артерии - эти сосуды отходят от сегме нтар­ н ых, анастомотических, осевых сосудов и кро­ воснабжают кожу. О н и и меют следующие харак­ теристики: 1 . М ы шеч н о-кож н ы е п ерфоранты п роходят перпендикулярно через м ы ш цу, выходят в под­ кожные тка ни, где называются кожно-м ы шеч н ы ­ ми артерия м и . П оследние разветвляются в паути­ нообразное дермально-субдермал ьное с плетен ие. После форм ирования лоскута оно я вляется непо­ средстве н н ы м источн и ком кровоснабжен и я , полу­ чая кровь из кожно-м ы шечных перфорантов и кожно- м ы шечных артери й . Венозны й отток про­ исходит в обратном направлен и и по венозному субдермал ьному с плетению. Такой характер кро­ воснабжен ия кожи я вляется дом и н и рующи м .

69

2 . П рямые кожные артери и проходят на боль­ шом расстоян и и параллельно коже. Эти артери и, фор м ирующие при достижен и и кожи дермал ь­ но-субдермальное сплетение, находятся глубоко в подкожной клетчатке, непосредственно у фасци и , покрывающей м ы ш цу. Венозн ы й отток происхо­ дит по подкожным венам, парным комитантн ы м венам , венозному дермальному сплетен ию. В J 987 году 1 . Taylor и J. Н. Pal mer п редло­ жил и кон це п ц ию ан гиосомов, согласно которой п о верхность тела п одраздел яется н а зо н ы , в п ределах которых осевые сосуды обеспечи вают автономность кровоснабжен и я покровных ткане й ( р ис. 1 .4-3). А н гиосомы п редставляют трехмер­ ную ком пози цию из кожи, мягких тканей и кост­ н ы х структур, которая кровоснабжается из одно­ го сосудистого источ н и ка и е го ветвей .

•

•

•

А Рис. 1 .4-3. Ангиосомы по 1 . Taylor и J. Н . Palmer ( 1 987): А кожные перфоранты; Б зон ы и х кровоснабжен и я -

-

По мере уменьшения их диаметра п итающие сосуды обеспечивают связи и позволяют изменять кровоток между сосед ними ан гиосомам и . В то же время оди н источ н и к может обеспечи вать не­ сколько ангиосомов. П ри поврежден и и первич­ ной артери и ангиосома эти анастомозы форм иру­ ют альтернативные пути кровотока [ 25, 26 ] . Зна­ н ие ан гиосомов важно для оп ределения границ формируемых лоскутов. Так, субдермальное спле­ тен ие не прерывается при переходе через средин­ ную л и н и ю тела. Таким образом , среди н ная ли­ ния тела не я вляется барьером для форм ирования лоскутов, что видно на при мерах поперечного аб­ доми нального (ТRЛ М ) лоскута.

Часть 1 . Общие вопросы

'"

Дермальное сплетение

Классификация кожных лоскутов в соответствии с их кровоснаб)Кением 1 . Лоскуты со случайным кровоснабженuем эти лоскугы получают кровоснабжение по пути: сегме нтарные артери и -ан астомотические-осе­ вые-глубокие м ы шечные-м ы шечно-кожные пер­ форанты-дермально-субдермальное сплетение. Вы­ жи ваемость таких лоскугов зависит от перфузион­ ного давления в сосудах. Эти лоскугы можно сде­ лать тоньше, удаляя жировую клетчатку до уровня дермально-субдермального сплетения (рис. 1 .4-4, 1 .4-5, А). Такие лоскугы могут быть удл и нены (на 50- 1 00%) путем формирования отсрочен ного лоскута. Бол ьши нство кожн ых лоскутов относится имен но к этому типу. Надфасциальнов

____ Фасциальн о-кожные

сплетение

перфоранты

�

�_""L-_-"

Подкожный жир

ПОДКОЖНЫЙ перфорант

--O;:f�-+'I''-,С1f!1":WI

_ .,.""

Субдермальное сплетение

_

Собствен н., фасция

А

�aCTb с беспорядочным кровоснабжением

Прямая кожная артерия

--1����� Со п ровождающие вены

Б

Рис. 1 .4-5. Л оскуты с кровоснабжением: А - беспорядочн ы м ; Б - осевым

В нутр и­ фасциальное сплетение

сплетение

ществляется за счет несостоятел ьности клапан но­ го аппарата ил и в обход клапанов через соеди н и ­ тел ьные протоки между комитантн ы м и венам и . Существуют нескол ько классификаций типов кровоснабже н и я кож н ы х лоскутов (рис. 1 . 4-6, табл . 1 ) [ 1 , 1 6, 1 9] .

Рис. 1 .4-4. Схема сечения глубокой фасции и 3 сосудис­ тых сплетения (фасциалыюе, внутрифасциальное и суб­ фасциальное) с их внутре н н и м и связям и

2 . Лоскуты с осевым кровотоком (артериальные ил и артериал изированные лоскуты) . Такие лоскуты получают кровоснабжен ие из пря м ых кожных со­ судов, отходящих от сегментарн ых, анастомотичес­ ких или осевых артери й , часто как перфоранты. Дл ина этих лоскугов зависит от дл и н ы артери и , входящей в такой лоскут, плюс еще некоторы й участок, кровоснабжаемый за счет дермально-суб­ дермального сплетения. Таким образом , лоскуг со­ стоит из проксимал ьной артериальной ножки и дистал ьной кожной части. Артериал ьная ножка должна включать в себя всю толщу подкожной клетчатки, т. к. пря мая кожная артерия проходит бл изко к глубжележащей м ы шечной фасци и , но кожная часть может быть истончена до уровня дермально-субдермального сплетения (рис. 1 .4-5, Б). По особен ностям кровоснабжения выделяют осевые лоскугы с ретроградн ы м кровотоком , ког­ да магистрал ьн ы й сосуд пересекают в прокси­ мал ьном участке и кровоток поступает в лоскуг из дистальной части артерии . Венозн ы й возврат осу-

А

r

в

д

Е

Рис. 1 .4-6. Типы кровоснабжения кожных лоскутов ( п о А. Е. Белоусову, 1 998) [ I J :

А - из крупн ых осевых сосудов, при годных

ДЛ Н формирования островковых и свободных лоскутов ( паховый, сафе н н ы й лоску­ ты) - тип 1 ; Б - из крупных перфорантов магистрал ьных сосу­ дов, проходн щих В межм ы шечных промежутках коне'l ностей тип 2; В - через крупные м ы шечные перфоранты от крупных ма­ гистралей (лоскуты I-Iапрнгателя широкой фасци и, на основе пря­ мой мышцы ЖИ IЮта) - тип 3; r - ветвями сегментарных кожJ-1 ых сосудов от магистрал ьного сосудистого пучка (на основе ЛУ'lевых, локтевых , задн их межкостных, передних большеберцовых и мало­ берцовых сосудов) - тип 4; Д - из мелких сегментарных сосудов из толщи м ы ш цы, применяютсн исключ ительно как м ы шечно­ кожные лоскуты (на основе широчайшей м ышцы спины, тонкой мышцы бедра) - тип 5; Е - сегментарные ИСТО'IНИКИ из ветвей мыше'IНЫХ и межмыше'IНЫХ сосудов - тип 6

Глава 1 .4. Лоскуты и тра нспла нтаты в пласти ческой хирургии Таблица 1

Кла ссификаци я кожно-фасциаЛЫIЫХ лоскуто в по S. M athes, F. Nahai ( 1 98 1 ) Тип

Сосудисты й источ н и к

П р и меры

1

Прямые кожн ые перфоранты

Паховы й

11

Перегородоч нокожн ые перфоранты

Л учевой предплеч ья , окололопаточ н ы й

111

М ы шечно-кож н ые перфоранты

Парамедиан н ы й со лба

В иды осевых лоскутов: 1 . Полуостровковые лоскуты (на сосудисто-тка­ невой ножке), которые и меют пря м ые артерию и вену, а также участок кожи и подкожной ткани у основан ия. 2. Островковые лоскуты, которые соединяются со своим основан ием только за счет пря м ых арте­ рий и вены без мостика тканей . При мерам и я вля­ ются нейроваскулярные лоскуты на пальцах ил и островковы й лоскут на поверхностной височной артери и . П ере вод п олуостро в кового лоскута в островковый позволяет сделать его более мобиль­ ным и гибким. Вариантом префабр и кации остров­ кового лоскута я вляется пересадка расщепленного кожного трансплантата непосредствен но на височ-

А

Б Рис. 1 .4-7. Вид свободных лоскутов: А - локтевого предплечья с клем мо й светлого металла на артерии и синего металла - н а венах; Б ТRAМ -лоскута -

на н и жн их н адчревных сосудах

ную фасци ю с поверхностными височн ыми сосу­ дам и. Эта техника практически превращает кож­ н ы й трансплантат в лоскут. Через 2 1 ден ь после пересадки этот трансплантат может быть мобил и­ зован уже как лоскут и испол ьзован, напри мер, ДJl Я закрытия хрящевого каркаса при реконструк­ ции уха. 3. Свободный лоскут. Развитие м и крохирургии позволяет вы пол н ять свободную пересадку осе­ вых лос кутов. В настоя щее вре мя насч иты вают более 300 хорошо а п робиро ва н н ы х донорс к и х зон ( р ис. 1 .4-7) . С вобод н ы е лоскуты и м е ют п ре и м у щество перед други м и лоскутами с отдал е н н ы х участков тела в сокраще н и и сроков и м мобил изац ии и гос­ п итал изац ии пациентов, уменьше н и и ч исла опе­ рати в н ы х вмешател ьств. П утем с вободной пересадки могут быть пе­ ренесен ы не тол ько кожа, но и другие разл и ч н ые ткан и и их комплекс ы . П р иживляемость этих лоскутов в руках о п ытных м и крохиругов в насто­ я щее время составляет 95-97% [4, 5, 1 1 , 1 6 ] .

И спользование кожных лоскутов Основные показан ия к испол ьзован и ю кож­ н ых лоскутов делятся на следующие категори и : 1 . Закрытие ран с плохо васкуляризирован­ н ы м и окружающ и м и тканя м и . 2. Ре конструкция л и цевых структур ( век, губ, носа, щек). 3. Дефекты с утратой разл и ч н ых структур и п отреб ность в пересадке слож н ы х ком пле ксов тканей. 4. Н еобходимость создан и я достаточной про­ слойки м я гких тканей над костн ы м и выступам и . 5 . Восстановл е н и е чувствительности в зоне реконструкци и . 6 . С итуации , когда плани руются в будущем операт и в н ы е вмешательства на глубжележащих структурах в зоне расположения ран ы [ 1 7, 20, 23] . Закрытие рап с плохо кровоспабжаемы.ми ОКРУ­ жающu.ми тканя.ми. 1 . Ран ы на передней поверхности бол ьшебер­ цовой кости. Ран ы нижней конечности довольно часто не­ достаточно кровоснабжаются и требуют закрытия с применением кожного, м ышечного или кож­ но- м ышечного лоскутов. Так, когда дном раны я вляется кость, л и шен ная надкостн и цы , может быть применен постоян н ы й п итающий эту зону лоскут. Он несет дополнительное кровоснабжен ие к плохо васкуляризирован ной рец и п иентной об­ ласти благодаря сохранен ной ножке.

71

Часть 1 Общие в опросы .

А

Б

r

д

ж

3

Е

Рис. 1 . 4-8. Вид пациентки 3 . : А- В - дефект области кончика носа после склерозирования гемангиомы и кожной пластики полнослойным трансплантатом; r и н траоперационный снимок после реконструкции хрящево­ го каркаса и в ыкраивания парамедианного лобного лоскута; д, Е - на этапе несвободной пластики; ж-и - через год после формировании кончика носа. Наблюден ие К. П. П шениснова -

73

Глава 1 .4. Л оскуты и тра н с пла нтаты в пласти ческой хирургии Когда существует дефи цит тканей Д)l Я созда­ ния такого типа лос кута и есть необходи мость в переносе более отдал е н н ы х ткане й , важно иссечь все ран ы и рубцы , чтобы края лос кута был и под­ ш иты к здоровым тканям Д)lЯ луч шего крово­ снабже н ия [ 1 2 , 1 4 , 1 5 , 1 8 1 . В целом м ы шечные и кожно- м ы шечные лос­ куты играют ведущую рол ь в реконструкции н и ж­ ней конечности (см . главу 5.2 « Реконструкция н иж­ ней конечности » ) . 2 . Ран ы , дном которых явля ется обнажен ная кость, хря щ, сухож ил ие, нерв. П е реч исле н н ы е анатом ические структур ы , если они л и ш е н ы н адкостн и ц ы , надхря щ н и ц ы , паратенона ил и пери неврия, J le имеют достаточ ­ ного кровоснабже н и я Д)lЯ приживления кожного трансплантата (рис. 1 .4-8). Для того чтобы покры ­ тие было стабил ьн ы м , необходимо применение кожного лоскута. Даже на здоровой надкостн и це кожн ые транспла нтаты не выдержи вают нагрузок и должн ы быть заменены на кожн ы й лоскут. Нер­ вы всегда должны быть закрыты м ы ш цами ил и подкожной жировой тканью Д)lЯ защиты их от травмы. Открытые полости. Откр ытые ра н ы груд и , черепа, верхней чел юсти должн ы б ы т ь закрыты лоскутом на постоя н ной ножке . Внутрен нюю по­ верхность лоскута можно закрыть кож н ы м тран с­ плантатом (рис. 1 .4-9) .

Комплексные дефекты тканей. Лоскуты с осе­ вым кровоснабжен ием могут и меть в своем со­ ставе не тол ько кожу, но и м ы ш цу, кость и дру­ гие структуры (рис. 1 .4- 1 0) .

г

в

Рис. 1 .4- 1 0. Вид пациента Ч. :

А комплексн ы й дефект тканей через месяц после откры­ того перелома левого плеча; Б лоскут-«химера» из кож­ н о - м ы ш еч н о го торакодорзал ьн ого лос кута и м ы шеч ного лоскута зубчатой м ыш цы с VI ребром на общей ножке из подлопаточ ных сосудов; в, r функциональн ы й результат реконструкции через I год. Н аблюдение К. П . П шен иснова и М . Н. Я ки мова -

-

-

А

Б

Рис. 1 .4-9. Вид лациента к . : фарингостома; Б резул ьтат е е устранения м ы шеч­ но-кожн ы м лоскутом на основе бол ьшой грудной м ы шцы . Н аблюдение К. П . П ше н иснова и А. Л . Клоч ихина

А

-

-

Реконструкция структур лица. Кож н ые лоску­ ты и грают важную рол ь в реконструкции воло­ систой части головы, лба, брове й , ве к, носа, губ, ще к. 5

Кур..: IIJШ;ТII ЧСl.:коlI XltpYp" I I I I . ТОМ 1

Закрытие дефектов на костных выступах. Кож н ы е лоскуты и грают ведущую рол ь в лече­ н и и пролежневых я зв и поврежден и й пал ьцев с обш и р ной потерей тканей (см. главу 5 . 3 ) . Повреждения кончиков пальцев с утратой кожи и подкожной клетчатки требуют восстановления с испол ьзован ием лоскутов, обеспеч и вающих чув­ ствител ьн ость (см . главу 6 . 1 ) . Операции, производимые на глубоких структурах через кожный лоскут. Кожные трансплантаты прак­ тически не переносят мобил и заци и , растя ги ван ия и других манипуляций, поэтому проводить опера­ ции на структурах, лежащих под н и м и , - нервах, сухожил иях, артериях, костях, хря щах - весьма затрудн ител ьно. Закрытие ран , через которые в дал ьней шем плани руется осуществлять какие-либо вмешател ьства, необходимо производить именно лоскутом .

Часть 1 . Общие вопросы Когда вместе с поврежде н и е м кожи и меет место повреждение глубоких структур - крове­ нос ных сосудов, нервов, сухожил и й , - О Н И мо­ гут быть восстановлен ы , после чего рану закры­ вают лоскутом.

Требования к выживанию кожных лоскутов П р и вы краиван и и и пересадке кожного ло­ с кута главное в н и м ан и е должно уделяться его жизнеспособност и , он должен б ыть обеспечен достаточным артериал ьн ы м притоком и венозн ым оттоком . П ри этом прежде всего необходимо уч и­ ты вать размер и вариант расположен ия лоскута, при которых он адекватно кровоснабжается. Так­ же необходимо знать методы, при меняемые для поддержан ия в лоскуте адекватного кровоснабже­ ния и его улучшения [ 6 , 7, 9, 1 7, ] 8 , 20] . Размер и расположение лоскута. Ч етких про­ порц ий дл и н ы и ши ри н ы , оп ределя ющих безо­ пасные размеры и форму трансплантата, не су­ ществует. В то же время следует помн ить, что известен при н ц и п зависи мости дл и н ы лос кута с беспорядоч н ы м кровоснабжен и е м от е го шир и­ н ы . П ри этом ш и р и на ножки лоскута должна быть не менее 1 /2 его дл и н ы . Планирование лоскута, в основан и и которого находятся крупная артерия и ве на, позволяет рез­ ко удл и н ить его без опасности некроза его отда­ ленных участков. Кровоснабжен ие различных об­ ластей кожи варьирует, но общая закономерность такова - оно снижается в направлении от головы к ногам. Н а голове и шее могут быть сформиро­ ван ы дли н н ые лоскуты на одной ножке без опас­ ности их потери, в то время как в области колена часто приходится при ме нять метод отсроченного лоскута. П о средней л и н и и тулови ща чрезвычай­ но бедна сеть сосудистых коллатералей. Это осо­ бенно заметно на передней поверхности груди, где лоскуты, переходя щие за среднюю л и н и ю , часто некротизируются . П р и план ирован и и размеров и локал и зац ии лоскутов необходимо уч иты вать изменения в ха­ рактере кровоснабже н и я . Атеросклеротическое поражение артерий снижает приток крови к лос­ куту. у пожил ых пациентов необходимо уделять этому достаточное в н и мание. Травма, и нфекция, радиацион ное поражен ие п р и водят к рубце ва­ н и ю, обш ирному фиброзу кожи и подкож н ы х ткан е й , что, соответст ве н но, ухудшает крово­ снабжение и уменьшает кол ичество сосудистых коллатералей . Метод отсроченного лоскута. Терм и н «отсро­ че н н ы й лоскут» В реконструкти вной х и рурги и

обозначает, что форм ирование и пересадка лоску­ та был и выполнены в несколько этапов для повы­ шения безопасности [ 26] . К поя влению феномена отсрочен ного лоскута ведут деваскуляризация (ли ­ гирование артериальных ил и венозных сосудов) и сим патэктомия без деваскуляризац ии. Мобилиза­ ция лоскута при водит к деси мпатизации артерио­ венозных анастомозов кожи. Расслабление глад­ кой мускулатуры сосудов ( вазодилятация) сопро­ вождается расширением п итающих сосудов и уве­ л ичением кап иллярного кровотока, что и объяс­ няет п о в ы ш е н ие выжи вае мости лос кутов п р и отсроченной пересадке. Фармакологическое воз­ действие также вызы вает эффекты, характерные для хирургически сформированного отсрочен ного лоскута. Таким образом, и шемия и с и мпатэкто­ м и я я вл я ются важ н ы м и факторам и в развитии этого феномена. П осле применения метода отсро­ чен ного лоскута его дли на может быть увели чена от 60 до 1 00% (рис L .4- 1 1 ) .

Рис. 1 . 4- 1 1 . Вид сурального лоскута с адекватным кровоснабжением, уложен ного в донорское место для отсрочен ного перемещения на дефект пяточ­ ной области по причине венозного застоя при поп ытке ротации из-за перегиба его ножки

П осле пересадки лоскута первые венозн ые анастомозы между лоскутом и рец и пиентн ы м ло­ жем появляются на 4-5-е сутки , артериал ьные связи - не раньше 7-го дня. Н а п ротяже н и и по­ следующей недел и кол ичество анастомозов резко увел и ч и вается . В ы ж и вае мость лоскута м а кс и ­ мал ьной дл и н ы растет с 4-го д н я , дости гает мак­ си мума на 8- L O-e сутки после его форм и рова­ н и я , зате м снижается. В этой связи существует тенден ция к раннему отделени ю ножки лоскута. Напри мер, лоскут АЬЬе может б ыть отделен на 8-е сутки, пере крестный лоскут на пальцах - на L 2- L 4-e сутки. Испол ьзование турн и кетов ил и зажи мо.в, на­ кладывае м ы х на основан ие лоскута в ожида н и и улуч шения его кровоснабже н и я , п о сравн е н и ю с методом отсрочен ного лоскута, менее эффек­ ти вно. Есть м не н и е , что времен ное пережатие

75

Глава 1 .4. Лоскуты и тра нспла нтаты в пласти ческой хирургии Таблица

2

О ри енти ровочн ая программа тр ен и ров ки па хового лос кута п о ус коренному методу Время п осле ' -го этапа операции, Ч

Дл ител ь ность п ережатия п итающе й нож к и , Ч

0- 24 25-48 49- 72 73- 1 20

1 /4 1 /2 1 2 3 5

3/4 1 /2 1 /2 - 1 1 1 1

1 0- 1 2 l 6- 1 8 8 3 4 2

Всего

-

-

-

П родолжител ьность отд ыха ме жду пережатиям и , ч

лоскута при водит л и ш ь к транзиторной гипере­ м и и . В то же вре мя известно, CJТo периодическое ишемизирование лоскута сти мулирует рост сосу­ дистых анастомозов через гранул я ц и и из воспри­ н и мающих лоскут тканей. Это позволяет осуще­ ствлять довол ьно ран нее отсечение весьма « не­ удобных» дл я пациентов дистал ь н ы х ( итал ья н ­ ских) лоскутов [ 5 ] . Так, м ы более двадцати лет широко при меняем схе му ускорен ной тре н и ров­ ки паховоro лоскута по D . FUП1аs при заме ще н и и дефектов кисти (табл. 2 ) Поддержание кровоснабженuя в лоскуте. Лос­ кут с адекватным кровоснабжением может вы­ жить даже при нал и ч и и таки х факторов, как пе­ региб лоскута, его сдавление, гематома ил и и н ­ фекция под лоскутом. Л юбое и з этих состоя н и й поддается леч ению. Н атяже н и е воз н и кает тогда, когда лоскут п ытаются дотянуть до наиболее от­ даленного участка ран ы . П р и повороте и избы­ точном натяже н и и лоскута можно набл юдать по­ беление кожи по л и н и и наибол ьшего натяжен и я (находя щейся между точкой вращения и наибо­ лее отдаленной частью лоскута) . Н ебол ьшое на­ тяжение ( 2 5 г/м ) приводит к венозному застою и некрозу края лоскута, если оно существовало бо­ лее 4 часов. Перекрут, как п равило, случается при фор­ м ирова нии кругл ы х лоскутов на одной ножке. Необходима и м мобилизация в п равил ьной пози­ ции так, чтобы у лоскута не было острых углов. Перекрут ножки лоскута на 1 800 м ожет п р ивести к его некрозу. Сдавление ножки лоскута м ожет быть сна­ ружи или изнутр и . Н аружное сдавление вызы ва­ ется сл и ш ко м туго наложе н н ой п овязкой или положен ием пациента. Это ле гко корректирует­ ся . В н утрен нее давление м ожет б ыть следствием включения в кругл ы й лоскут сл и ш ком бол ьшого 5*

Кол ичество п ережати й

Суммарное время ано кс и и , Ч

2 , 5-3 8-9 8 6 12 10 46,5-48

кол и чества подкожной клетчатки. П роблемы с кровосн абже н и е м в лос куте случаются , когда е го ш и р ин а превышает тол щ и н у не более чем в 4 раза. Гематома требует остановки кровотечения в условиях операционной, удаления кровя ных сгуст­ ков и достижения полного гемостаза. Сдавление лоскута гематомой изнутри может привести к не­ крозу пересаженных тканей. И нфекция в ран нем послеоперационном пе­ р иоде я вл я ется очень грозн ы м осложне н и е м . Кровоток в недавно мобил изованном и переса­ же н ном лоскуте способен обеспеч ить тол ько м и ­ н и мал ьн ые метабол ические потребности , поэто­ му он не может поддержать нормал ьное течение восп ал ител ьной реак ц и и . И н фе кц ия , которая могла бы и меть м и н и мал ьн ые последствия для здоровых тканей, способна легко разрушить пло­ хо васкуляризированные ткан и лоскута. Л ечение включает в себя хорошее дре н ирование, частую смену повязок, при менение антибиоти ков. Адренал и н не опасен для первично-мобил и ­ зованных лоскутов, н о п р и методе отсрочен ного лоскута может при водить . к ухудше н и ю его кро­ воснабжен и я и умен ьшен и ю дли н ы . Экстренные меры по улучшению циркуляции в лоскуте. М ного усили й затрачено на поиск мето­ дов спасения лоскутов с недостаточ н ым крово­ снабжением. К сожалению, все описан ные мето­ дики имеют ограН ИL[енное кли н ическое при мене­ ние и эффекти вность, поэтому н и когда не дол­ жны рассматриваться как альтернатива п равил ь­ ному планирован и ю лоскута. П остурал ьн ое ул уч ш е н ие венозн ого отто­ ка - гравитация - ул уч шает венозн ы й отток п осле п рида н и я дистал ьной ч асти лоскута воз­ в ы ш е н н ого п оложен и я . П и я вки также помогают устран ить веноз н ы й застой . Ритмич ное сдавле-

Часть 1 . Общие в о п росы н и е сосудистой манжетой каждые 2 м и н уты уси ­ л и вает кровоток в лоскуте. П р и н ал и ч и и бол ь­ шого натяжен и я может быть произведен возврат лоскута на донорское место. Вместе с тем ни оди н из этих методов не может обеспечить 1 00%-ный эффект. Охлажден и е лоскута до 0-20 ·С в тече н и е 4 часов после операци и умен ьшает величину не­ кроза, но не позволяет предотвратить его разви­ тие. Такое экстремальное охлажде н ие в кл и н и ке не применяется, но в надежде снизить метабол и­ ческие потребности в лоскуте испол ьзуются раз­ л ич н ые охладител и . Н и зком ол е кул я р н ы е де кстран ы , вводи м ы е внутривенно, способствуют улучшению циркуля ­ ц и и и уменьше ни ю внутрисосудистой агрегации форме н н ы х элеме нтов кров и . Ги пербарическая окс игенация при меняется для повышения выжи­ ваемости лоскутов, но также с перемен н ы м успе­ хом . Дренаж с отри цательным давлен ием под лос­ кутом при водит К умен ьшен и ю и нтерсти циально­ го давления в тканях лоскута, что, возможно, ока­ зы вает благоприятны й эффект на лоскут. Если часть лоскута некротизи ровал ась, необ­ ходи мо как можно раньше ее удал ить, т. к. и н ­ фе кци я , которая быстро разви вается в некроти ­ зирован н ы х тканя х , может п р и вести к потере е ще бол ьшего кол и ч ества тканей. IIланирование

KO�Ь[x

те м , чтобы б ыл достаточн ы й запас ткане й по л и ­ н и и наибольшего натяжения - от точки ротации до самой удал е н ной точ ки лос кута. Во вре мя плани ро вания решаются вопросы о том , какая рука ил и другая часть тела будет промежуточ н ы м носителем лоскута. П р и поднятии кожно-жиро­ вого лоскута оче н ь важно не истончать его. Для этого нел ьзя перегибать лоскут более чем на 90· (рис. 1 .4- 1 2 , А). В ходе вы полнения этой части операции це­ лесообразно п р и ме нять обоюдоострые ножн и ц ы , пре и муществе нно не разрезая , а раздвигая ткани (рис. 1 .4- 1 2, Б).

А

лос кутов

П ра вил ьное план и рова н и е кож ного лоску­ та - это залог успеха всей операц и и . Н еобходи­ мо знать все возможны е донорские места и вар и­ анты перемеще ни я лоскутов, чтобы выбрать наи­ более подходя щ и й . Есл и рец и п иентное место это и нфицированная рана, то вначале необходи­ мо ее очистить, а может быть, перви ч но закрыть кожн ы м трансплантатом и позднее пересадить лоскут. Планирование лоскута п роизводится в по­ рядке, обратном ходу операц и и . Гра н и ц ы дефек­ та переносят на кусок матери и . Важно, чтобы фор м и руе м ы й шаблон также вкл юч ал в себя основан ие лос кута и б ыл ш и ре и дли н нее, чем размеры дефекта, чтобы обеспеч ить небол ьшой запас тканей . П осле этого шаблон приклады вают к донорскому месту, удержи вают его основание у основания будущего лос кута и путем поворота шаблона оце н и вают, как закры вается дефе кт, достаточно л и ткане й , нет л и п ерегибов и натя ­ жен и я . При пла н и рова н и и транспози цион ного ил и ротацион ного лоскута н еобходи м о следить за

Б Рис. 1 . 4- 1 2 . Тех н и ка поднятия кожно-жирового лоскута с ПОМОЩЬЮ ножн иц: А характер п родви жения исклю чен ие пере гиба лоскута; Б -

-

ножниц

Классификация кожных лоскyroв и оперативная техника

Кожные лоскуты могут б ыть классифи циро­ ван ы по типу кровоснабжения: лоскуты со слу­ чай н ы м кровотоком и лоскуты с осевым кровото­ ком . Также кожные лоскуты можно классифици­ ровать по характеру их перемеще н и я : местны е кожн ые лоскуты, отдален н ые кожные лоскуты и их вариации - лоскуты свободные, шагающие, составные.

--

77

Гла в а 1 .4 . Лоскуты и транспла нтаты в пластической хирургии Местные кожные лоскуты. Местные лоскуты формируются из тканей, непосредственно прилега­ ющих к дефекту, при этом кожа совпадает по цве­ ту, текстуре, оволосению, толщине с кожей реци­ пиентного места. Л рименение таких лоскутов не требует длительной госп итализации и множества операти вных вмешательств. Местные лоскуты бы вают двух ти пов: 1 . Лоскуты, роти рованные вокруг точ ки вра­ ще н ия (ротацион ные, транспози цион н ые , и нтер­ пол и рован ные лоскуты ) . 2. Выдвижные лоскуты ( простой выдвижной лоскут на одной ножке, V-У-лоскут, У-V-л ОС кут, выдвижной лоскут на двух ножках) (рис. 1 .4- 1 3 ) . Все эти лоскуты легче сформ и ровать у пожи­ лых л юде й , у которых кожа более растя нута и легче сдви гается . Лоскуты, ротироваНllые вокруг точки вращеllUЯ. Ротаци я , и нтерпози ция и и нтерполяция п роисхо­ дят вокруг точки враще н ия по дуге. Радиус этой дуги совпадает с л и нией наибол ьшего натяжения лоскута. Для планирован ия операции важно по­ н и мание того, что лоскут может быть повернут только вокруг точ ки вращения, при этом его дл и­ на закономерно уменьшается .

I

Ротационный лоскут - это полулун н ы й учас­ ток кожи и подкожной клетчатки, которы й пово­ рач и вается вокруг точ ки вращения и закры вает дефект (рис. 1 . 4- 1 4) .

Рис. 1 .4- 1 4. Ротационный лоскут

Такой способ закрытия ран ы выбирают тог­ да, когда дефект не может быть закрыт простым выдвиже н ием кожи в одном нап равл е н и и . После ротации лоскута донорское ложе может быть за­ крыто рас щеплен н ы м кож н ы м трансплантатом ил и простым заш и ванием ран ы . П р и п редопера­ ционном план ирова н и и необходимо так проду­ мать возможность вращения этого лоскута, что­ бы закрыть оставш и йся дефект без чрезмерного натяже н и я .

/

Лоскут

в предепах одной анатомической области

/

Локальные (непосредственно прилежат

к дефекту)

I

�

Близкие к дефекту

I

�

I

Из других анатомических областей

/

I

I

/ �

несвободные

итальянская пластика

......

Вперед

Боковое

rt n

прямое

U-пластика

V-У-пластика - -

\/ У

"'-=-" дуго-

образное -

��-

Ротация

Транспозиция

1 -, 2-,

�

З-дольковые

� C: cf

трапециевидный

�

Z-пластика

\

� у

«кросс»пластика

\lf

• Мостовидный

Интерполяцион-

лоскут

ный лоскут

� - _"-- fi-'"

----- - -----

II �

Отделенные

Напрямую

;? I i\

I

�

J

Свободные (микрохирургическая пересадка)

j �

Опосредо-

Типичный

Атипичные

ванно

анастомоз

анастомозы:

«филатовский

(артерия +

венозный, арте-

стебель»

�

вена)

�

риальный, анастомоз, артериализация, вен

I�

(1

наружный

(r) '

I

внутри

�

Рис. 1 .4- 1 3. Классификация лоскутов по отнош е н и ю к воспринимающему дефекту и способу перемещения

Часть 1 Об щие вопросы .

Если донорское место закрывают расщеплен ­ ным кожным трансплантатом , может быть приме­ нена повязка, фи ксированная нитя м и , которы м и пришит трансплантат. Это позволяет оказать дав­ ление на трансплантат без избыточного давления на лоскут. Ш в ы , которы м и п р и ш и вают транс­ плантат и которые удержи вают повязку, должн ы проходить не через лоскут, а через рецип иентное ложе непосредстве нно у лоскута, что с пособствует сопоставле н и ю краев лоскута и тран с пла нтата. П р и заш и ва н и и донорского м еста н еобходимо следить за тем , чтобы не сдавить ш вами основа­ н ие лоскута. у основания натянутого по радиусу лоскута м ожет быть сделан небол ьшой надрез , чтобы уменьш ить натяжение. Вместе с тем этот надрез умен ьшает ш ирину основания, следовател ьно, мо­ жет пострадать кровоснабжение лоскута. На неко­ торых лоскутах можно сделать рассечение только тех тканей, которые ответственны за натяжен ие, например gaJea aponeurotica в волосистой части головы ил и подкожная фасция на тулов ище. Во­ обще необходи мость производить надрез говорит о плохом п редоперацион ном план ировани и . у точки вращения лоскута может быть иссечен треугольник кожи (треугольник Burow), после чего лоскут легче роти ро вать. Это наиболее предпочти­ тельный способ уменьшения натяжения лоскуга. Еще одн и м методом уменьшения натяжения я вляется нанесение небол ьшого разреза перпен­ дикулярно л и н и и наибольшего натяжения в ее се­ редине. Глуби на разреза должна быть небольшой , чтобы не повредить субдермал ьн ое сплетен ие. у точ ки враще н ия обычно образуются «со­ бач ьи ушки» . У большинства пацие нтов со вре­ менем они уплощаются и становятся незаметны­ ми, но могут п отребовать операти вн ого удале­ ния, если не расправля ются в течение несколь­ ких меся цев. Транспозиционный лоскут - пря моугол ь н ы й или квадратный лоскут, поворачи вающийся вок­ руг точ ки враще н ия и закры вающий дефект, ле­ жащий непосредстве н но рядом. Таким образом, одна из сторон лоскута одновременно я вляется краем дефекта. П осле мобил изации и ротации лоскута л и ния его наибол ьшего натяжения совпа­ дает с его диагонал ью, при этом его конч и к мо­ жет выйти за п ределы дефекта. Такие лоскуты чаще применя ют, где нет дряблости кож и . Донор­ ское ложе закрывают пересадкой кожного тран­ сплантата или заши ванием, либо пересадкой вто­ рого лоскута, сформ и рованного непосредствен но у края первого. Это так называе м ый двухдолько-

вый лоскут (рис. 1 .4- 1 5) . Важным фактором для формирования такого лоскута я вляется достаточ­ ная расслабленность кожи.

А

Б

Рис. 1 .4- 1 5. Транспозицио н н ые лоскугы: А однодол ьковый; Б двухдольковый -

-

П ри мером транспозиционной пластики я вля­ ется Z-пластика, при которой треугольные лоску­ ты ротируются друг относительно друга. Л оскут А. А. Л и м берга - вариант транспози­ ционного лоскута. Форм ирование этого лоскута так же, как при двухлопастной или Z- пластике, зависит от растяжимости кожи в этой области (рис. 1 .4- 1 6) . Большинство пациентов для плас­ тики местн ы м лоскутом приходится на старшую возрастную груп пу. Эти л юди и меют достаточ­ ные избытки кожи . Л оскут А. А. Л имберга под­ ходит для закрытия дефекта только ромбовидной фор м ы , с углами в 60° и 1 20°. Сторон ы лоскута Л имберга и меют тот же размер, что и короткая ось ромбовидного дефекта [ 8] .

А

А

о

Рис. 1 .4- 1 6 . Ромбовидный лоскуг А. А. Л имберга

Лоскут Dufouгmente1 схож с лоскутом Л имбер­ за исключением того, что испол ьзуется ромб с углом 90°. Планирование его сложнее - ромбовид­ н ый дефект с углом 90° должен быть переведен в дефект с углом 60° и 1 20° путем допол н ительных иссечен и й кожи. Интерполированный лоскут состоит из кожи и подкожной клетчатки, который ротируется в точ­ ке вращен и я и закрывает близко лежащ и й , но не­ п осредствен н о не п р илегающ и й к донорскому месту дефект (рис. 1 .4- 1 7) . га,

79

Гла в а 1 .4. Лоскуты и трансплантаты в пластической хирургии

Рис. 1 . 4- 1 7 . И нтерполирован н ы й лоскут

Н ожка этого лоскута может пересекать участок здоровых тканей. Примером такого лоскута я вля­ ется скальп ированный серповидн ы й лоскут, при котором кожа головы с п итан ием из височных со­ судов используется для реконструкции л и ца. Дел ь­ топекторал ьн ый лоскут такого же типа часто ис­ пользуется для реконструкци и головы и шеи . Во всех этих примерах ножка лоскута перебра­ сы вается через неповрежден ную кожу. Н ижняя по­ верхность лоскута может быть закрыта кожным трансплантатом , но это не обязательно.

Островковый лоскут - еще один тип и нтерпо­ л ированного лоскута, при котором участок кожи пересаживают на нейроваскулярной ил и п росто сосудистой ножке, проведен ной через туннель под кожей (рис. 1 .4- 1 8) . Скользящие лоскуты. Все скользя щие лоскуты дви гаются непосредственно вперед, закры вая де­ фект, без какой-л ибо ротации и отклонен и й по оси . М одификация ми я вляются простой скользя ­ щий лоскут, V-У-лоскут, У-У-лоскут и скол ь­ зя щий лоскут на двух ножках. П ростой скол ьзя ­ щ и й лоскут на ножке (французски й ) - пря моу­ гол ь н ы й ил и квадратный лоскут кожи и подкож­ ной ткан и , растя г и вающи йся вперед, скольжен и е лоскута обеспечи вается эластич ностью кожи и иссечением треугол ьн и ков ( Burow) у основания лоскута (рис. 1 .4- 1 9) .

.{ Рис. 1 .4- 1 9. П ростой скользящ и й лоскут

У-У-пластика применяется достаточ но ш и ­ роко. Это не п росто скольжен ие лоскута, как это б ыло оп исано ранее . П роизводится У-образный разрез, после чего участок кожи сдвигают, а ра­ ну заши вают по форме буквы У (рис. 1 .4-20) .

А

,.

Б

(

Рис. 1 .4-20. V-У-пластика

Рис. 1 .4- 1 8. И нтер п ол ирова н и е островкового луче­ вого лоскута с п редплечья н а ретроградном крово­ токе: А скальпирование r пальца левой кисти; Б вид зоны -

r

-

реконструкции после перемеще н и я лоскута

V-У-техн и ка может быть испол ьзована для удл и н е н и я таки х структур , как кол у м елла, с цел ью устране н и я втяже н и й на губах, в опреде­ ленных с итуациях - для закрытия донорского

Ч асть 1 Общие в о п росы .

ложа. Часто при меняется при закрыти и дефектов конч и ков пальцев. У-V-пластика испол ьзуется для устранения руб цовых ко нтрактур кож и , при контра ктуре Дюпюитрена. П ри этом направление У-образно­ го разреза перпендикулярно оси рубца. П р и про­ веде н и и множествен ной V-У- nласти ки кол ичес­ тво этих лоскутов должно б ыть около четырех, угол У-образного разреза п р и мерно равняться 900, а максимал ьная дл и н а п ря мой части У не должна превышать 1 /3 дл и н ы наклонен н ы х сто­ рон У. Скользя щ ий лоскут на двух ножках может быть сформирован путем нанесения двух разрезов параллел ьно дли н ной оси дефекта. Кожу, находя­ щуюся между разрезом и дефектом, мобил изуют и сдвигают, закрывая дефект. Донорское ложе за­ кры вают кожн ы м тра нсплантато м . Скольже н ие лоскута можно облегч ить, вы пол няя разрез дугой, обращенной выпуклой частью в сторону дефекта.

Скол ьзя щие лоскуты могут быть при менены только для закрытия небол ьших дефектов, т. к. чрезмерное натяже ние ухудшает кровоток в лос­ куте . Эти л оскуты чаще применяют у л и ц пожи­ лого возраста, и меющих достаточ но расслаблен­ ную кожу, позволяющую сдвинуть лоскут. Кожные лоскуты с отдаленных участков. Лос­ куты могут быть сформ ированы в отдаленных об­ ластях тела и пере несен ы на дефект напрямую (например лоскут с передней брюшной стенки непосредствен но на дефект кисти) л ибо опосредо­ ван но (напри мер лоскут на передней поверхности туловища пересаживают вначале на предплеч ье, как переносчи к, а затем на дефект головы) (рис. 1 .4-2 1 ). Отдаленные лоскуты, nереса;JlCиваемые напря­ мую (итал ьянская пласти ка) . Л оскуты этого типа, как правило, формируют на конечности ил и пе­ ресажи вают на конеч ность, т. к. последняя и м еет бол ьшую степень подвижност и .

� Л'Г �

� � г------�

П о сто я н н ая пи тающая н ожка

2г --------,

Ос ево й кровоток

«С воб одн ы й ло с кут »

П ол уо ст ров ко в ы й

К ув ы рка ю­ щи й ся

«Остр ы й » стеб ел ь

Р евас куля ризация пи та юще й ножки

В ре м енная пита ющая н ожка

«П р ы га ющ и й » сте б ел ь

Островков ы й

�

П ери фери ч е с ка я ножка ( ретроградн ый кровоток )

Це нт рал ьная ножка ( антеградн ы й кровоток )

« П ол зуч и й »

- 1-.--.Рис. 1 .4-2 1 . Классификация лоскутов по форме и постоянству п итающей ножки, в зависимости от типа кровотока

Глава 1 .4. Л оскуты и тра нспла нтаты в пласти ческой хирургии

81

1 . Л оскуты с тулови ща, пересаживаемые на­ прямую, чаще используют Д)lЯ верхней конеч но­ сти. Это могут быть большие прямоугол ьн ые лос­ куты, формируемые на передней поверхности ту­ ловища, которые пересажи вают непосредственно на руку, ил и более часто применяют несвободный паховый лоскут с ножкой, которую сворачи вают как стебель (рис. 1 .4-22). Донорское место закры ­ вают заш и ва нием ил и расщеплен н ы м кож н ы м трансплантатом . Основание лоскута может быть отсечено через 2 , 5 3 недели в 2 ил и 3 этапа с и н ­ тервалом в несколько дне й . 2 . Л оскуты с верхней конечности, пересажи­ вае м ые напря мую, чаще всего испол ьзуются ДI1 Я реконструкци и контрлатеральной конеч ности ( пе-

рекрестн ы й лоскут) ил и л и ца. П ерекрестные лос­ куты лучше всего подходят ДЛ Я реконструкци и кисти и пальцев, т. к. кожа и меет те же свойства. Лоскут на одной или двух ножках может быть сфо р ми рован на п ередней п оверхности п ред­ плечья . Рука как носитель лоскута может быть повернута в любую необходимую позиц и ю - от головы до промежности . для закрытия небольших дефектов на пальцах можно использовать лоскуты с соседних пальцев. Как известно, использование кожи руки для реконструкции носа было впервые описано Tagliacozzi в 1 597 году. 3 . Лоскуты с н ижней конечности, пересажи ­ ваем ы е напрямую, ИСПОJlЬЗУЮТ ДI1Я закрытия де­ фектов на п роти воположной ноге с целью обес-

А

А

Б

Б

в

в

-

А

Рис. 1 .4-22. Итальянская пластика для кисти :

несвободный паховый лоскут для закрытия скальпиро­ ванной раны левой кисти на операц и и ; Б - перед отсече­ н ием ножки после ее тренировки; В через 7 лет -

-

А

Рис. 1 .4-23. Итал ьянская кросс-пласти ка:

остеомиеЛИТИ'lсскаil язва нижней трети голени; Б , В тампонада полости после санации лоскутом из медиалыiOЙ головки икроножной мышцы с другой конечности -

-

Часть 1 . Общие вопросы печения стабил ьного покрытия Д)lЯ обнаже н н ы х сухожили й , косте й , нервов и сосудов. В качестве донорского места чаще всего испол ьзуют голень (рис. 1 .4-23). Отдаленные лоскуты, nересажuваемые опосредо­ ванно. Эти редко испол ьзуемые лоскуты пересажи­ вают на дефект при помощи переносчика ( напри­ мер предплечья) либо путем м и грации . При ис­ пользовании этого метода всегда формируют труб­ чатые лоскуты (филатовский стебель). Как пере­ носчи к чаще всего испол ьзуется предплечье. М и грация лоскута может быть «вал ьс ирую­ щей» (т. е. концы лоскута поочередно пересажи­ ваются в перед), по типу гусеницы (оди н конец лоскута пересажи вают вплотную к другому, а по­ следн и й перемещают вперед), а также «кувырка­ юще й с я » (од и н ко н е ц лос кута п ерекиды вают вперед через другой конец). С ш и роким внедрением м и крохи рургической тех н и ки и обеспечением надежности с вободных п ересадок ком плексов тканей применение лоску­ тов с удаленных участков тела утрач и вает свое былое значение (рис. 1 .4-24) .

Кожные лоскуты , сформированные при помощи растяжения кожи , возврата части лоскута , сложные лоскуты Растяжение кожи с использованием подкожных силиконовых эксnандеров. П од кожу могут б ыть установлен ы специал ьн ые экспандеры , запол няе­ мые физиологическим раствором Д)lЯ растяжен и я кожи ( р и с . 1 .4-25). П осле достаточ ного растяже н ия экспандер может быть удален , а избыток кожи использован Д)lя закрытия дефектов, напри мер п ролежневых язв, обнаже н н ых косте й , дл я восстановл е н и я груди после рад икал ьной мастэкто м и и . Экспан­ дер и м плантируют в подкожную клетчатку, зате м каждые 3-5 дней на протяже н и и 3-4 недел ь за­ пол н я ют физиологи ческим раствором через спе­ циал ьн ы й соеди н ител ь н ы й порт. Приllциn возврата части лоскута. П одкожн ые ткан и могут быть перенесе н ы вместе с кож н ы м лоскутом на реци п иентное место, п осле чего н а 7 - е сутки кожа и тон к и й СЛОЙ подкожных тканей возвра щают н а дон орское м есто. Оставш иеся

Лоскуты

По числу источников кровоснабжения

По составу тканей

Простые

кожно-жирово й , фас циальны й , костны й , неврал ьн ы й

Сложные

( компл ек с н ы е ) кожно ­ мыш е чны е , кожно­ мыш е ч но-костн ы е , в т. ч. пре фаб рикованные

М онол оскут ы ( один басс е й н )

По функциональному предназначению

покровн ы й , ревас куляризирующи й , чув ствител ьн ы й , акт ивны й (дви гательны й ) , опорн ы й

П ол икомплек сы ( на разны х вет в я х одного с о судистого пуч ка )

@

�

М егако мпл ексы (л оскуты из близких у частков т кане й ,

п итани е и з двух бассе й нов )

�

Л о с куты с

« подка ч ко й » ( нес во бодн ы й + микроа н асто м оз )

�.

Рис. 1 . 4-24. Классификация лоскугов по составу тканей , функциональному назначению, кол ичеству и качеству источ­ н иков кровоснабжения

Глава 1 .4. Лоскуты и транспла нтаты в пласти ческой хирургии

А

Б

Рис. 1 .4-25. Использование баллонного экспандера:

А

вид экспандера ; Б - пациент с рубцовой деформаци­ ей левой щечной области после склерозирования геман гио­ м ы с экспа ндером по контуру н ижней челюсти с наружным портом. Н аблюдение В . н . Березина -

подкож н ы е ткан и п о к р ы вают рас щ е пл е н н ы м кожны м трансплантатом . Эта техн и ка позволяет уменьшить срок и м мобили зац и и п р и пересадке перекрестны х лоскутов. Сложные лоскуты. В эту категори ю входят лос­ куты, состоящие не только из кожи, но и из рас­ полагающихся под ней м ы шц, костей , хря щей .

Характеристика кожных лоскутов в послеоперационном периоде Цвет и текстура. П осле пересадки кожа лос­ кута сохраняет с м и н и мал ь н ы м и изменен и я м и свои ори ги н ал ь н ы е ц вет и текстуру. Соответ­ ственно, для реконструкции л и ца наиболее всего подходят лоскуты с головы и ш е и . И звестно, что кожные лоскуты из отдаленны х областей , напри­ мер передней брюш ной стенки, также сохраняют свои характери стики после пересадки на л и цо. Толщина. Лоскуты, взятые на туловище, могут быть сли ш ком толсты и громоздки в связи с боль­ ш и м количеством подкожной жировой клетчатки и поэтому отличаться от тканей вокруг реципиент-

ного ложа. Особенно это касается л и ца, где кожа достаточно тонка и не скры вает движен ий л и це­ вых мышц, а также кисти, где все анатом ические образования очень м иниатюрны. Толщина лоску­ та может увели читься после набора веса пациен­ том , т. к. лоскут реагирует на изменение веса так же, как и остальные ткани туловища. Л оскут можно сделать тон ьше, удаляя п од­ кожную клетчатку, но с сохране н и е м субдер­ м ал ьного сплетения, расположенного на границе дермы и подкожн ых тканей . Возможно испол ьзо­ ван ие подкожной клетчатки в виде лоскута, под­ клады вая ее под тонкую кожу вокруг рецип иент­ ного ложа. Рост волос и секреция сальных желез на лоскуте продолжаются с тем и же особенностя м и , что ха­ рактерны для донорского места. Чувствительность и потоотделение исчезают сразу после пересадки лоскута, но обычно восста­ навливаются в срок от 6 недель до 3 лет. Актив­ ность потовых желез и характер роста волос приоб­ ретают такой же характер, как кожа, окружающая реципиентны й участок. Ч увствительность восста­ навливается путем прорастания нервных волокон из окружающей кожи и из реци пиентного ложа. Н а кон ч и ке реконструированного пал ьца дискр иминационная чувствительность после пе­ ресадки пере крестны х п альцевых лоскутов, ладон ­ н ых лоскутов приближается к таковой на здоро­ вых пальцах. В месте с тем при пересадке лоскута с передней брюш ной стенки на кончик пальца чувствительность не достигает достаточного уров­ ня, по-види мому, из-за большого коли чества жи­ ровой ткани на лоскуте. Если лоскут пересажива­ ют на рец и п иентное ложе с большим объемом деструкц ии ткане й , не стоит ожидать возврата чувствительности и потоотделения. Н аличие руб­ цовых тканей между окружающей кожей и лоску­ том также препятствует реиннерваци и . П отоотделение, в связи с его зависимостью от симпатической нервной системы , восстанавли ва­ ется параллельно с болевой, тем пературной и так­ тильной чувствительностью. Прочность. Лоскут, содержащий достаточное количество подкожной клетчатки , является хоро­ ш и м покрытием для областей с костны м и высту­ пам и . П ринципиал ьн ы м недостатком является от­ сутствие чувствительности лоскута, в связи с чем возможно развитие безболевой и ше м и и , некроза, образован ия пролежневой язвы. В ыходом из та­ кой ситуации я вляется пересадка лоскута на нерв­ но-сосудистой ножке, что позволяет обеспеч ить чувствительность реци п иентной области.

83

Часть 1 Общие вопросы .

Рост. Кожн ы й лоскут растет п ропорционал ь­ но росту всего тела.

М ышечные лоскуты , покрытые кожным трансплантатом Другим типом кровоснабжаемого лоскута я в­ ляется м ы шеч н ы й лоскут, пересажи вае м ы й на нейроваскулярной ножке на бл и злежащее ре ци­ п иентное ложе и покр ы вае м ы й сверху рас ще п ­ лен н ы м кож н ы м трансплантатом . Такие дл и н н ые м ы ш е ч н ы е лос куты я вл я ются хоро ш и м п од­ спорьем в реконструкци и , особен но н ижней ко­ неч ности и туловища [ 2 1 ] . Часто испол ьзуемые лоскуты с н ижней ко­ нечности форми руются из т т . gastrocnem iLls, gra­ c i l is, tensor fascie l atae, so leLls, flexor digitorLl m 10ngLls. Функциональная недостаточность, причи­ ненная формированием этих м ы шечных лоскутов, м и ни мал ьна. Расщеплен н ы й кожн ы й трансплан­ тат здесь имеет большие шансы на приживление, если он перфорирован. Как известно, применение м ы шеч н ы х лоску­ тов позволяет более акти вно бороться с и нфек­ цией , чем испол ьзование кожно-жи ровых лоску­ тов [ 1 5 , 2 1 ] . П оэтому перемеще н ие м ы шеч н ы х лоскутов особенно показано при закрыти и п ро­ лежневых язв. Частота рециди ва язв после такой пластики чрезвычайно н изка. М ы шечные лоскуты в сроки до 5 дней по­ зволя ют закрывать обш ирные острые посттрав­ мати ческие дефекты с обнаже н н ы м и костн ы м и структурам и и металлоконструкци я м и , что дает возможность п редупредить воспаление и обеспе­ ч и вает заж и вление ран ы перви ч н ы м натяжением (рис. 1 .4-26) .

М ышечно-кожные лоскуты Л оскуты, состоящие из м ы шц с покрывающей их кожей, используют для реконструкции различ­ ных областей тела. Особенно широко их применя -

А

Б

Рис. 1 .4-26. МышеLl lIЫЙ лоскут, покрываемый кожным трансплантатом: А вид дефекта области колен ного сустава и голени с н а ­ костной пластиной и а п паратом внешней фиксации на 5-е сутки после травмы с ежедневн ы м и повторн ы м и ХI1РУРГИ­ чес к и м и обработка м и ; Б и н траоперацион н ы й с н и мок после пересадки широчайшей м ы ш цы с п и н ы с анастомозами в Жоберовой 5Iмке до кожной пластики -

-

ют для н ижней конечности. При мобил изации од­ ной ножки кожно-м ышеч ного лоскута м ногочис­ лен н ые перфорирующие кожно-м ы шеч н ые арте­ р ии обеспечи вают достаточ ное кровоснабже н ие покрывающей их кожи. В зависимости от особен­ носте й кровоснабже н и я S . M atlles и Р. N ahai ( 1 982) предложили классифи кацию м ы шечно-кож­ ных лоскутов (табл. 3). Таблица 3

Классификация м ы ше'IНО- КОЖНЫХ лоскутов Тип 1

Сосудисты й исто ч н и к

Одна сосудистая ножка

Примеры

И кроножная , напря гател ь ш и рокой фасции

11

Одна дом инирующая ножка и одна неосновная , ко- Камбаловидная, тонкая , двуглавая и прямая бедра торая не может обеспеч ить выжива н ие всего лоскута

111

Две дом и нантные ножки

Бол ьшая я годич ная , пря мая жи вота, передняя зубчатая

IV

Сегментарн ые источ н и ки

Передняя бол ьшеберцовая , портняжная

У

Одна дом и н и рующая ножка и ряд сегментарн ых, на Ш и рочай шая с п и н ы , бол ьшая грудная , внутре н няя которых лоскут может выжить косая

Глава 1 .4. Л оскуты и тра нсплантаты в пластической хирургии Лоскуты из большого сальника , покрытые кожными трансплантатами Большой сал ьни к - это орган, из которого форм ируют кровоснабжае м ы й лоскут. Он может быть пересажен экстраперитонеал ьно и закрыт расще пле н н ы м кож н ы м трансплантато м . Разме­ ры бол ьшого сал ь н и ка: дЛ и н а - 1 4-34 см, ш и ­ рина - 20-46 с м . Есть 3 с пособа УдЛ и не н и я большого сал ь н и ка: 1 . Отделение от поперечной ободоч ной к и ш ­ к и - дЛ ина увел и ч и вается на 2- 1 2 с м . 2 . Отделение от желудка с пере вязкой левых (ил и правых) желудоч но-сал ьн и ковых артерий дл и н а увел и ч и вается настол ько, что сал ь н и к мо­ жет достичь угла груди н ы . 3 . Разделение сальника L-образн ы м разрезом возле середины прикрепления сал ьника к желуд­ ку - так сал ь н и к может достичь с вода чере п а, хотя будет потеряна некоторая часть его ш и ри н ы . Наиболее часто большой сальник при меняет­ ся дЛя закрытия дефектов грудной стенки, дефек­ тов в области подмы шечной впади н ы , обнажен-

85

ных сонных артери й . Вместе с тем ун икальная пластичность сал ьн ика позволяет закрывать слож­ н ые по форме дефекты головы и конеч ностей (рис. 1 .4-27).

Z- пласти ка Z- пластика - это техн ика, при которой п ро­ исходит перестановка треугол ьных лоскутов от­ носител ьно друг друга. Геометрические прииципы Z- пластики Z- пластика геометрически состоит из цен­ трал ьного сегмента и двух сегме нтов, располо­ жен н ы х так, что о н и образуют букву Z (рис. 1 .4-28). ' ..

:-"

-----

-

- --_.

.

-! , ,

'

Рис. 1 . 4-28. План ирование Z-пластики

Б

А

В

Рис. 1 .4-27. П рименен ие свободного лоскуга большого сальника: А - в и д пациента с базал иомой височной, теменной и за­ ТЬU10'lНОЙ областей до операции; Б - после микрохирурги­ ческой пересадки бол ьшого сал ь н и ка на опера ц и и ; В - '1е­ рез 1 год набл юде н и я . Дефект шеи закрыт вертикал ь н ы м трапециевидным лос кугом. Н аблюден ие проф . К . П . П шен иснова, м. С . Воронина и А. Л. Клочихина

Боковые сегменты Z должн ы совпадать по дЛ и н е с централ ь н ы м и отходить от него под углом 30-900. В классической Z-пластике угол составляет 600 . Кл и н ический о п ыт показы вает, что угол в 600 позволяет достичь максимального увеличения дЛ и н ы в направлении, совпадающем с ориентацией централ ьного сегмента. П осле завер­ шения пластики Z разворач и вают на 900 и в про­ ти воположную сторону [ 24, 27] . П р и Z- пластике увел ичение дЛ и н ы в направ­ лен и и , совпадающем с направлением це нтрал ь­ ного сегме нта, может быть выч ислено математи­ чески [ 2 , 6 ] . Однако необходимо понимать, что УдЛ и нение, рассчитан ное теоретически и на бу­ маж н ы х моделях, может не получ иться при кож­ ной пластике в связи с биомехан ически ми свой ­ ствам и кож и , которые могут варьи ровать: кожа может б ыть растя нутой л и бо чрезвычайно упру­ гой . Для транспози ции лоскутов при Z- пластике кожа у основания лоскутов должна быть в доста­ точ ной мере эластична, чтобы лоскуты мо гл и быть повернуты в новую позицию. Централ ь н ы й сегмент Z должен лежать в том же направл е н и и , что и кожные л и н и и , наскол ько это возможно. Н апри мер, централ ьн ы й сегмент должен после п роведения Z- пластики лежать параллел ьно но­ со-губной складке, есл и пластика производится рядом со с кладкой , т. е. направление рубца дол -

Часть 1 . Общие в о п росы жно быть изменено на п араллельное кож н ы м л и ­ н и я м . Если имеется контрактура в направл е н и и , перпенди кулярном централ ьному сегме нту пла­ н и руемого Z, то п роизвести эту пластику будет невозможно. Такая ситуация может быть след­ ствием пересадки на обожже н н ы е конеч ности расщепленных кожных трансплантатов. Мnожествеnllая Z-nластuка. В одном направ­ лен ии может быть выполнено несколько Z-плас­ тик. Хотя вы полнение одной Z-пластикИ с длин­ ным централ ьн ы м сегментом дает больший при­ рост в длине, чем выпол нение нескол ьких с цен­ трал ьн ы м сегментом небольшой дли н ы , отсутствие достаточного количества тканей для форм ирования бол ьшого Z или косметические соображен ия могут заставить выполнить серию из нескол ьких неболь­ ших Z-пластик (рис. 1 .4-29).

ней н ы й рубец в зигзагообразны й . Это придает руб­ цу большую эластичность и мобильность, что осо­ бенно важно на лице. Z-пластика может быть также испол ьзована при последовател ьных иссечениях. Ткани, подле­ жащие иссечению пугем Z-пластики, могут быть повернуты в положение, обеспечи вающее иссече­ ние этих измененных тканей и заши вание ран ы с мен ьшим натяжением тканей . Необходимо сле­ дить за тем , чтобы по ошибке не уложить эти лоскуты в их исходную позицию. Для фиксаци и здесь подходит обыч н ы й узловой шов нерассасы­ вающимся материалом на атравматической и гле, а на верши н ы лоскутов может быть наложен полу­ погружной матрацны й шов.

КОЖН Ы Е ТРАН С ПЛАНТАТЫ

Рис. 1 .4-29. Ближайший результат Z-пластики при рубцах шеи после ожогов

Применение Z -пластики Z- пластика и меет 3 основ н ы х показан ия к в ы полнению: 1 . У вел и чен и е дл и н ы кожи в н еобходи мом нап равлен и и ; 2. И зменение направления рубца так, чтобы он находился параллельно кож н ы м л и н и я м ; 3. И зменени е направления ткан и , вкл ючен­ ной в лоскуты. Другим методом коррекции дли н н ы х рубцов явля ется W-пластика. Она предстаR11Я ет собой про­ стое иссечение рубца с форм ированием маленьких треугол ьн и ков, ч ередующихся п р и заш и ва н и и ран ы . для разметки применяется специал ьн ы й инструмент в виде п ил ы , позволяющий сформиро­ вать треугольники одинаковой величины. W-плас­ тика не удлиняет контрагированные рубцы , для этого необход�о применять Z-пластику. Z- и W-пластика позволяют разъединить сил ы , способствующие контракции рубца, переводя л и -

Кожны й трансплантат - это участок дермы и эпидермиса, которые полностью отделены от до­ норского ложа, не получают от него кровоснабже­ н ия, не при креплен ы к нему и перенесены в дру­ гую часть тела на рецип иентное ложе. Кожный транс плантат может состоять из эп идермиса и части дер м ы . Трансплантат такого типа называют расщеплен н ы м кожны м трансплантатом . Если в трансплантат входит эпидерм ис и вся дерма, он носит название пол нослойного кожного транс­ плантата. Трансплантаты любого типа включают в себя разные части потовых, сальных желез, воло­ сяных фолл и кулов, капилляров [ 3 , 6, 1 0] .

Т и п ы кожных тра нспла нтатов Кожные трансплантаты разделя ют на ауто­ трансплантаты, аллотрансплантаты , ксенотранс­ плантаты по происхождению (рис. 1 .4-30) и, как бьmо сказано, на полнослой н ые и расщепленные кожные трансплантаты по тол щине. Пластически й матери ал

Небиологический

Ксеногенный

Рис. 1 . 4-30. Классификация пластического материала п о происхождению и генетической принадлежности

Глава 1 .4. Лоскуты и транспла нтаты в пла стической хирургии Расщепленные кожные трансплантаты Наиболее часто испол ьзуют аутотрансплантаты из расщепленной кожи . Они состоят из э п идерми­ са и части дермы. Расщепленные трансплантаты также подразделя ют на тонкие ( по Thierscll, ОJli­ ег-Thiersch), промежуточной (средней) толщины и толстые (трехчетвертной толщины). Толщина трансплантата - относительная ве­ личина, т. к. толщина кожи варьирует в зависи­ мости от пола, возраста, области тела. Кожа у ма­ леньких детей закономерно тон ьше, чем у взрос­ лых, как правило, в 3,5 раза. С 5 лет толщина кожи дете й п рактически равна тол щи н е кож и взрослых. У женщин кожа тоньше, чем у мужч и н , особенно на уровне дермы. Наиболее толстая кожа находится �a ладонях и подошвах, а наиболее тон­ кая - на веках и в позадиушной области . У взрос­ лого мужчи н ы на латеральной поверхности бедра дерма толще эпидерм иса в 20 раз (рис. 1 .4-3 1 ).

Расщепленны й

КОЖНЫЙ

--

трансплантат

!

""} Э пидер мис (12%)

тонкий

средний

толст ый

--+

-+

---+

���::::-

Де рма

��E=Подкожная клетчатка

Полнослойн ый

КОЖНЫЙ

трансплантат

Рис. 1 .4-3 1 . Строен ие кожи и толщина кожного транс­ плантата

Хирурги разделя ют трансплантаты по тол щи ­ не, ориентируясь на установку ножа дерматома, по прозрачности трансплантата, характеру крово­ теч е н и я из донорского ложа. П е ред взяти е м трансплантата всегда необходимо проверять уста­ новку ножа дерматома по отношению к барабану. Тон кий расщепленн ы й трансплантат может быть прозрач н ы м , как лист бумаги , а толстый - п рак­ тически непрозрачн ы Й . П р и взятии тонкого рас­ щепленного трансплантата кровотечение из до­ норского ложа и меет характер м н ожествен ного мел коточеч ного. При взятии толстого трансплан ­ тата кровотечение происходит из меньшего кол и ­ чества сосудов, но они и меют бол ьш и й диаметр. Чем тон ьше кож н ы й трансплантат, тем бол ь­ ше он подвержен контракции вследствие развития фиброзной ткани между трансплантатом и реци­ п иентным ложем. Ч е м толще трансплантат, тем

меньше он подвержен сморщиванию. П ол нослой­ н ы й тран с пл антат п ра ктически не п од вержен контракци и . Выжи ваемость тон кого расщеплен­ ного трансплантата выше, т. к. и меются лучш ие условия для абсорбци и плазмы, в то время как происходит васкуляризация. Надо отметить, что трансплантаты с хорошо кровоснабжаемых УСШСТ­ ков быстрее васкуляризируются. Тон кий расщеплен н ы й трансплантат, взятый с участка, на котором растут волосы, в дальнейшем не будет и меть волосяного покрова, тогда как тол­ стые расщепленные и полнослойные трансплан­ таты обычно и меют волося н ые фолли кул ы , что определяет рост волос. Донорская поверхность после взятия тонкого трансплантата реэп ител изируется быстрее, чем по­ сле взятия толстого. Донорская поверхность после взятия полнослойноro трансплантата не способна к реэп ителизации , т. к. не содержит структурных элементов кожи.

П олносло й ные кожные трансплантаты Полнослойн ые кожн ые трансплантаты состо­ ят из э п идерм иса и всей тол щи дермы донорского участка. П осле трансплантации они более всего схожи с нормал ьной кожей по цвету, строению, оволосе н и ю и н е п од вержен ы контракци и по сравне н и ю с расщеплен н ы м и кожн ы м и транс­ плантатам и (рис. 1 .4-32). Это - причина, по ко­ торой полнослойные трансплантаты часто выби­ рают Д1lя закрытия дефектов. Обычно размеры полнослойного трансплантата невел и ки , поэтому донорский дефект может быть закрыт путем мо­ бил изации и сопоставления краев.

Рис. 1 .4-32. Вид полнослойного трансплантата с пе­ редней брюш ной стенки в теменной области справа через 5 лет после замещения дефекта от удален и я базалиомы кожи . Отмечается рост волос на трансплантате. Наблюдение проф. к . п . П ше ниснова

87

Часть 1 Общие вопросы .

П ол нослой н ы й трансплантат с 2-3 м м под­ кожной жировой клетчатки может быть взят для пересадки после поколач и вания донорской зон ы . Испол ьзуя толстую рези новую трубку, необходи­ м о п околотить донорскую зону до поя вл е н и я красноты и н ебол ь ш их кровоизл и я н и й . П осле этого следует быстро п рои звести взятие пол но­ слойного трансплантата с п рослойкой подкож­ ной жировой клетчатки 2-3 м м с такой же быст­ рой укладкой на реци п иентное ложе [ 1 7] .

кожи на нижних веках может быть закрыт пол но­ слой н ы м кожным трансплантатом из заушной об­ ласти . С помощью сложных трансплантатов хоро­ шо закрывать дефекты крыла носа. И х берут из уш ной раков и н ы . В их состав входит участок хря ­ ща, расположенны й между двумя слоям и кожи (рис. 1 .4-33) .

И спол ьзова н и е кожных тра нспла нтатов Кожные трансплантаты могут п р и меняться для закрытия л юбой ран ы человеческого тела, где п рисутствует кровоснабжен и е , достаточ н ое для развития грануляционной ткан и . Искл ючение со­ ставляют обнажен н ы й корти кал ьный слой кости без надкостни ц ы , хря щ без н адхрящницы, сухо­ жилие без паратенона и нерв без периневрия. В бол ьшинстве случаев кожный трансплантат используют для постоянного закрытия ран , хотя в некоторых ситуациях испол ьзуют расщепле н н ые трансплантаты как временное покрытие для пре­ дотвращения инфекции в ране ил и ДЛЯ закрытия жизненно важных структур. П озднее, когда будет ли квидирована и нфекция, а рана несколько умень­ ш ится из-за контракции расщепле н н ого транс­ плантата, она может быть закрыта кожным лоску­ том ил и пол нослойн ы м трансплантатом для дости­ жен ия лучшего косметического эффекта. Расщепленные кожные трансплантаты могут быть примене н ы для постоя н ного закрытия ран ы , когда и меется п рослойка подкожн ы х тканей или мышц между трансплантатом и точкам и давления на кости, в частности на подошве ил и в области пролежневых язв. Раны лица. П ол н осло й н ы е кож н ы е тра нс­ плантаты , взятые из предуш ной и зауш ной, над­ ключ ичной областей , испол ьзуют для закрытия дефектов среднего размера на л и це, образовав­ ш ихся после иссечен и я базали о м ы ил и чешуйча­ то-клеточной карцином ы , а также рубцово-изме­ н е нных тканей . Трансплантаты и з этих областей наи более схожи с кожей л и ца. Умеренной тол­ щ и н ы трансплантат с волосистой части головы хорошо подходит по цвету для закрытия дефек­ тов л и ца. Большие дефекты , воз ни кающие после он ко­ логических резекций , чаще всего закрывают рас­ щепле н н ы м кож н ы м трансплантато м , взятым с передней брюшной сте нки или бедра. Дефи цит

Б

А

Рис. 1 .4-33. Использование сложного трансплантата А

кож и : -

дефект крыла носа справа после укушенной раны;

Б

-

вид пациента после приживлсния сложного трансплантата из передней ножки завитка по Суслову

При закрыти и больших послеожоговых де­ фектов на л и це нередко приходится испол ьзовать расщепленные кожные трансплантаты, дающие в дал ьнейшем плохие косметические результаты. Об­ разуются блестящие плотн ые рубцы, лицо стано­ вится маскообразн ы м . Лучшие результаты дает пе­ ресадка полнослойн ЬLХ трансплантатов, в частно­ сти с передней брюшной стенки. Особенностью пересадок толстых трансплантатов на ли цо явля­ ется необходимость отсрочки операции на сутки после подготовки восприни мающего ложа, чтобы избежать гематом. С целью и ммобилизации зоны

Рис. 1 .4-34. Деление л ица на анатом и ческие п одзон ы

Глава 1 .4. Лоскуты и тра нспла нтаты в пласти ческой хирургии

1

реконструкци и в щечных областях ш и н ируют че­ люсти, до 5 суток проводят п итание через назога­ стральный зонд. При пластике век сшивают веки (блефарорафия). Для достижения опти мальных эс­ тетических резул ьтатов пластики л и ца закрытие дефектов здесь осуществляют в соответствии с ана­ томическими подзонами (рис. 1 .4-34). Сгибательные поверхности. Когда прои зво­ дится пересадка кожных трансплантатов на сги­ бател ьные поверхности шеи, пал ьцев, ладоней, запястья , область локтевого сгиба, подм ы шечную область, в область колена, требуется п роведение специальных мероприятий для п редотвращен и я развития поздних контрактур. Если участок с пе­ ресаже н н ы м трансплантатом находится в области крупного сустава, то необходимо съем ное ш и н и ­ рование в суставе в положе н и и отведен и я ил и разгиба н и я общи м сроком 2-3 месяца. Есл и трансплантат пересажен на переднюю п оверх­ ность шеи, то может потребоваться до 6 меся цев шинирован ия. На протяжении этого времени п ро­ исходит созре вание рубцовой ткани и уменьше­ н ие сил контракц и и . Н еобходимо освобождать сустав от ф и ксац и и хотя бы оди н раз в ден ь и вы пол н ять в нем движе н и я , чтобы предотвратить развитие суставной контрактуры. Лечение ожогов. Расщепленные кожные транс­ плантаты я вля ются методом выбора при закрыти и послеожоговых дефектов [ 3 , 5 , 1 4] . Нередко для увел и ч е н и я площади закрытия н а эти транс­ плантаты наносят перфорационны е отверстия с растяжен ием кожи 1 : 2 ил и 1 : 4. П осле взятия трансплантата следующее взятие с этого же места можно производить через 2-3 недел и . Л уч ш и м и дням и для повторного забора трансплантата я вля­ ются 1 5- 1 6-е сутки . В этом смысле оптимальн ы м донорским участком для пластики л и ца я вляется толстая кожа волосистой части головы. Заготовленные аллотрансплантаты из расщеп­ ленной кожи применяются для закрытия ожого­ вых поверхностей , когда и м еется дефи цит донор­ ских участков. Эти трансплантаты имеют характер времен ных и отгоргаются через несколько недель. Если возможно, то лучше удалить эти аллотранс­ плантаты перед тем , как начнется процесс некро­ за и отторжения и связанные с н и м и бактериал ь­ ная контами нация и нагноен ие. Други м методом применения аллотрансплантатов я вляется чередо­ вание последних с аутотрансплантатам и - полос­ кам и в среднем по 2,5 см в ширину. По м ере того как аллотрансплантаты рассасы ваются , 2, 5-санти­ метровые промежyrки заполняются эп ителием со сторон ы аутотрансnлантатов.

в связи с тем , что глуби на электрических и радиацио н н ы х пораже н и й бы вает оче н ь вел и ка, оказы вается недостаточ н ы м использование кож­ н ы х трансплантатов и при ходится п рибегать к пересадке кож н ы х лоскутов. Закрытие дОllорских мест после мобилизации кожных лоскутов и взятия nолнослойных кожных трансплантатов. Расщеплен н ы й кожны й транс­ плантат может быть испол ьзован для закрытия донорских мест после мобил изации больших кож­ ных лоскутов или взятия полнослойного транс­ плантата, когда края ран ы не могут быть сопо­ ставлены так, чтобы произошло заживление пер­ ви ч н ы м натяжением. Замещение слизистой. Расщепленный кожн ы й трансплантат может испол ьзоваться для замеще­ ния сл изистых оболочек рта, носа, глотки, влага­ л и ща, мочевого пузыря . В связи с тем , что рас­ щепленные трансплантаты подвержен ы контрак­ ц и и , необходимо при менять твердые объемные напол н ители полостей на протяжен и и 3-6 меся­ це в. Кожа - это высокодиффере н цирован ная ткань, поэтому, хоть свойства трансплантата из­ меняются , метаплазии не происходит, и сл изис­ той он не становится . Пересаже н н ые с транс­ плантатом волосяные фолл и кул ы могут дать рост волос, поэтом у необходимо испол ьзовать транс­ плантаты средней тол щ и н ы . Конъюнктива век и слизистая носа лучше все­ го подлежат замеще н и ю расщепл е н н ы м тран с­ плантатом из слизистой оболочки н ижней губы. Слизистая более предпочтител ьна для закрытия конъюнктивы, чем кожа, т. к. ороговевающий слой последней вызы вает раздраже ние конъюнкти вы. И слизистая, и кожа могут использоваться для за­ мещения выстилки полости носа, но кожа пред­ почтител ьнее, так как она представляется более стабильной и резистентной к травме.

М еста взятия тра нспла нтатов Кожа раз н ы х областей тела отл ич ается по цвету, структуре, кровоснабжен и ю, степ е н и ово­ лосен и я . В целом, чем бл иже донорская область прилежит к рец и п иентно й , тем бол ьше совпаде­ н и й в характеристи ках кожи этих областей . Кож­ н ые трансплантаты , пересаже н н ые на л и цо из надключ и ч ной области , сохраняют естестве н н ы й розовы й цвет, а трансплантаты из подключичной области со временем приобретают желтоваты й ил и коричневаты й оттенок. Кожа nозадиУШIlОЙ области. П озади у ш ное п ространство и п рилегающая область сосце вид-

89

Часть 1 . Общие вопросы ного отростка я вл я ются п ре восход н ы м местом для взятия полнослой н ы х трансплантатов, кото­ рые идеально совпадают по все м параметрам с кожей л и ца (рис. 1 .4-35) .

Рис. 1 . 4-35. Донорские зоны в зауш ной и надкл юч и ч ной областях для взятия полнослойных трансплантатов при пластике л ица

Трансплантаты размерами 2 на 2 см и менее могуг быть взяты здесь, а донорское место заш ито по л и н и и позадиуш ной борозды . Трансплантат может быть поднят на всем п ространстве от края ушной ракови н ы до л и н и и роста волос , после чего донорское место необходи мо закрыть рас­ щепленным кожным трансплантатом . Когда для реконструкции носа требуются кожа и хрящ, мож­ но вкл юч ить в забирае м ы й полнослой н ы й кож­ н ы й трансплантат участок хряща ил и взять пол­ нослой н ы й трансплантат, хря щ, а затем помес­ тить хря щ между двумя слоям и кожи по типу «сэндвич�) И испол ьзовать последний для рекон ­ струкции крыла носа. Кожа позадиушной области на протяже н и и 3-6 месяцев после операции бы­ вает и нтенсивного розового цвета, что связано с ее реваскуляризациеЙ. Надключичная область. Н адкл ю ч и ч ная об­ ласть я вл яется м естом забора полнослой н ы х и расщепленных кожны х трансплантатов для пере­ садок на л и цо. Ц вет и структура сходн ы с кожей позадиушной области , а донорское место непло­ хо скры вается одеждой . Из надкл юч и ч ной облас­ ти м ожет быть взят трансплантат достаточ н о бол ьшой площади для п ересадки на весь лоб, нос, щеку, верхнюю губу, подбородок. Когда в ы ­ краи вают и пересажи вают трансплантат на эти участки , места соеди не н ия его с кожей должны совпадать с контурн ы м и л и н ия м и л и ца (анато­ м ически м и подзонам и ) .

Предушная область. Можно использовать кожу преДУШной области , не отл ичающуюся по цвету от кожи лица. Из этого места без натяжения берут участок кожи шириной до 1 см. Брать кожу здесь особенно удобно в сочетани и с подтяжкой ли ца. Кожа верхнего века. Эта область испол ьзуется тогда, когда необходим небол ьшой, тон к и й пол­ нослой н ы й трансплантат для пластики на другом веке. Тол ько узкий элл и пс кожи может быть взят без деформации века. У пожилых людей с блефа­ рохалазисом ш ир ина участка закономерно будет большей. Взятие такого трансплантата позволяет н ачи нающ и м пласт и ч е с к и м х и рургам освоить техн и ку блефаропластики. Кожа передней поверхности области локтевого сустава и nаховой складки. Кожа локтевого сгиба я вляется местом забора трансплантатов для за­ крытия дефектов пальцев, кисти, л и ца. Хотя мож­ но взять сравн ител ьно небольшой участок кожи, близость этой области к кисти определяет частое ее испол ьзование для закрытия дефектов пальцев. Чтобы из трансплантата с паховой области не на­ чали расти волосы , необходимо брать его из более латеральн ы х участков. Кожа кисти. Расщеплен н ые и пол нослой ные (до 2 , 5 с м в ш ир ину и до 3 с м в дли ну) транс­ плантаты могут б ыть взяты из области гипоте на­ ра ДЛЯ закрытия дефектов пал ьцев. Скальп. Расщепленные кожные трансплантаты здесь обы чно забирают электрическим дерматомом или ручным ножом. Особенно часто это донорское место испол ьзуется у обожжен н ы х пациентов. Изредка наблюдается незнач ительный рост волос из трансплантата, в то время как на донорском месте этот рост не нарушается. Цвет кожи волосис­ той части головы совпадает с цветом кожи ли ца. М ы часто испол ьзуем эту скрытую донорскую зону для формирования заушного пространства при то­ тальной реконструкции ушной раковины по Brent или N agata (см. главу 3.6 « Врожден н ые деформа­ ции и реконструкция уш ной раковин ы»). Крайuяя плоть и большие половые губы. Край­ Hяя плоть, удаляемая пр и обрезан и и , м ожет быть использована как полнослойн ы й кож н ы й транс­ плантат. П игментация больших половых губ по­ зволяет при менять взятые здесь трансплантаты при реконструкци и соска и ареол ы . Ареола. Ч асть ареолы с одной молочной же­ лезы может быть пересажена для реконструкци и на другую как пол н осло й н ы й кож н ы й транс­ плантат. Кл и ном и в пол ную тол щ и ну взятая централ ьная часть соска также выжи вает при пе­ ресадке (рис. 1 .4-36).

Глава 1 .4. Л оскуты и транспла нтаты в пластической хирургии большой площади следует испол ьзовать любую область с непораже нной кожей , включая волосис­ тую часть головы, особенно у детей . Кровопотеря после взятия трансплантата раз­ мером 1 0 на 20 см составляет при мерно 46 мл . Для того чтобы уменьшить кровопотерю, не­ обходимо перед взятием трансплантата провести инфил ьтрационную анестезию донорского места 0,25%- н ы м раствором л идокаина с адре н ал и ном 1 :400 000, а зате м накладывать на кровоточащую донорскую рану салфетки, смочен н ые раствором адренал и на. А

Б

Условия , необход и м ы е для выжи ва н ия тра нс п л а нтата Для приживления кожного трансплантата ре­ ц и п иентное место должно и меть достаточную вас­ куляризаци ю (фас ц и я , м ы ш ца , клетчатки) ил и подготовленную грануля ционную ткань, а также плотн ы й контакт с трансплантатом [6, 7, 9 ] .

В аскуляризация реципиентного ло)Ка

в

r

Рис. 1 .4-36. Трансплантаты ареолы и соска: А, Б

вид пациентки З. через 6 лет после модифициро­ ванной радикальной мастэктомии слева; В, r через год после реконструкции молоч ной железы свободным Т RЛ М ­ лоскутом с реконструкцией ареолы с п иралевид н ы м транс­ плантатом с ареолы и с пересадкой части соска со здоро­ вой стор о н ы . Н абл юде н ие п роф. К . П . П ше н и с н о в а и И. О. Голубева -

-

Передняя брюшная стенка, ягодицы, бедра. Эти места довольно часто испол ьзуют для забора рас­ щеплен ны х кож н ы х трансплантатов . П оследние, взятые и х этих зон , достаточ н о часто становятся желтоват ы м и , светло- ил и тем но-корич не в ы м и . Ч е м тоньше транс плантат, тем больше тенде н ци я к измене н и ю ц вета. П и гмента ц и я усил и вается под воздей ствием ультрафиолета и сохраняется значительно дольше, чем обы ч н ы й загар. Если это возможно, то забор трансплантата необходимо п ро изводить из зон , макси м ал ьно скрытых купал ь н ы м костюмом и легкой одеждой . Также в трансплантат не должна попадать воло­ систая часть лобка. П р и заборе трансплантата лю­ бым и нструментом возникают трудности в облас­ ти костных выступов, поэтому и х как донорских мест следует избегать. П ри ожоговых пораже н иях

для выживания кожного трансплантата необ­ ходимо, чтобы рец и п иентное ложе и мело доста­ точное кровоснабжен ие. П о в не ш н и м признакам оно оце н и вается некоторы м и х ирургами по харак­ теру роста грануляц ий. Если последние растут, значит, кровоснабжен ие здесь достаточно. Это не означает, что тран с пл антат должен быть пере­ саже н обязательно на грануляционную ткань. П режде всего его нужно поместить в хорошо кровоснабжаемое ложе. И сключением я вляется феномен «моста», при котором небольшой учас­ ток трансплантата может выжить, находясь над н ебол ьшой аваскул я р н о й зон о й . Этот участок обеспечи вается п итан и е м за счет сосудов , кото­ рые идут из васкуляризирова н н ы х участков дан ­ ного трансплантата. В идеал ь н ы х обстоятельствах сосудистая сеть коллатералей может обеспечи ­ вать выживание аваскулярных участков д о 0,5 см от краев. И ногда это помогает пр и закрыти и об­ нажен н ы х сухожили й или нервов. Если диаметр нерва или сухожили я 1 см или меньше, а тка н и вокруг хорошо васкуляризирова н ы , то можно ис­ пользовать еди н ы й кож н ы й трансплантат, хорошо подогнан н ы й по форме рец ип и е нтноro участка. Это улучшает контакт между трансплантатом и рец и п иентны м ложем на rpани це с аваскулярны м участком. Однако полная васкуляризация участка, лежащего над аваскулярной зоной, будет п рохо­ дить дольше, чем участков, лежащих на пол но­ цен ном ложе.

91

Часть 1 Общие вопросы .

З а к р ы т и е сухож ил и й и н е р во в кож н ы м и трансплантатами н а дл ител ьн ы й срок позволяет предупредить высыхание и некроз этих структур. Вместе с тем такое закрытие следует сч итать вре­ менн ым, так как оно не обеспечи вает адекватную функцию указан ных подлежащих образований. Другим при мером феномена моста я вля ются сложные трансплантаты по Суслову ( кожа, хря щ, кожа), испол ьзуе м ы е для реконструкции крыла носа. Выжи ваемость таких трансплантатов можно увеличить, есл и проводить подготовку ре ципиент­ ного ложа путем удаления с него эп ител и я , что ведет к увел и чен и ю ч исла кровеносных сосудов в этой зоне.

Сравнение васкуляризации реципиентн ьLX участков Кость, не и меющая надкостницы, хрящ без надхрящницы , сухожил ие без парате нона не мо­ гут обеспеч ить п итан ие м трансплантат, находя­ щи йся в контакте с ними. Также не может обес­ печить выжи ван ие транспла нтата поверхность, покрытая плоским эпителием. Облученные ткан и я вл я ются плохим реципиентн ы м ложем , т. к. име­ ют недостаточ н ое кровосн абже н и е . Ж и ро вая клетчатка содержит мало кровеносных сосудов, поэтому, по сравнению с фасцией и дермой, она представляется менее желательным ложем для пе­ ресадки трансплантата. Длительно существующие грануляции тоже не обеспеч и вают трансплантат п итан ием, т. к. С течением времени эти грануля­ ции склерозируются , и нфицируются, умен ьшает­ ся их кровоснабжение и они превращаются в хро­ н ические язвы . Атеросклеротические изменения крове носных сосудов стопы у пожил ых пациентов и нейротро­ фические расстройства (ангиопати и) у диабетиков также ухудшают кровоснабжение этой анатоми­ ческой зоны , что делает нежелател ьн ы м и пересад­ ки трансплантатов на нее. В целом пересадка кожи на рецип иентное ложе, имеющее дефи цит в кровоснабжен и и , удл и­ няет срок васкуляризации тран сплантата и его приживления, заставляет дольше проводить им­ мобил изаци ю и уход за трансплантатом. Сосудистая сеть кожных трансnлаllтатов. Тон к и й расщепленный трансплантат и меет более расп ространенную сеть кап илляров, чем толсты й ил и пол нослой н ы й кож н ы й транспла нтат. Эта тонкая сеть тер м и нал ьных сосудов находится в поверхностных слоях дерм ы , в то время как бо­ лее крупные сосуды расположе н ы в более глубо­ ких слоях.

Баскуляризация KO�LX трансплантатов Плазматическое nроnитываllие. Сразу после контакта с реци п иентн ы м ложем трансплантат нач и н ает абсорбировать плазматическу ю ж ид­ кост ь, продуцируе мую ран е вой поверхностью. Жидкость поглощается губчатоподобной структу­ рой сосудистой сети по принципу капиллярного движения жидкости . При м и кроскопическом ис­ следовании установлено, что жидкость, находяща­ яся в эндотел иал ьном пространстве транспланта­ та, содержит совсем мало эритроцитов. П осле укладки трансплантата формируется фибри новая сетка между н и м и реципиентн ым ложем, удер­ жи вающая трансплантат. Плазматичес кая ж ид­ кость абсорби руется трансплантатом в первые 48 часов - это при водит К увеличению его веса (на 20% в первые 24 часа и на 30% за 48 часов). П осле 48 часов в трансплантате начинается кро­ вообраще н ие . Розо вый цвет некоторых транс­ плантатов, поя вляющи йся в первые 1 2 часов по­ сле пересадки, объясняется аккумуляцией эритро­ цитов в капиллярах трансплантата благодаря плаз­ матической циркуля ции . Врастание кровеносных сосудов. В п е р в ы е 48 часов кап илляры врастают в фибриновую сет­ ку, связы вающую трансплантат с рецип иентн ы м ложем. Существуют две точ ки зрен ия на то, как это происходит. Согласно перво й , прои сходит случайное анастомозирование артерий и ве н, рас­ тущих из ложа, с артериям и и ве нами трансплан­ тата ; в п родолжен и е этого процесса движение крови в растущих сосудах идет медленно впе­ ред-назад, до тех пор, пока не сформируются все анасто мозы ( п р и мерно 7-е сутки) и движе н и е крови н е приобретет нормал ьн ый характер. Дру­ гая точ ка зрен ия состоит в том , что сосуды врас­ тают не посредствен но в трансплантат, формируя совершен но новую сосудистую сеть. Вместе с тем больше фактов, подтверждающих именно первую верси ю. Так, если до пересадки блокировать сосу­ дистую сеть трансплантата введением в нее жид­ кого сил и кона, то это впоследствии при водит к некрозу кожи [ 1 7] . С началом кровообраще н и я через сосуды трансплантата происходит и н гибирующи й эф­ фект на дал ьней ш и й рост кровеносн ы х сосудов из воспри н и мающего ложа. Если между транс­ плантатом и ложе м образуется гематома ил и се­ ром а, и н гибирующий эффект не так выраже н . Тогда прол иферация грануля ционной ткани бу­ дет продолжаться , что при ведет к образован и ю выраже нной прослойки соедин ител ьной ткан и .

Глава 1 .4. Лоскуты и тра нспла нтаты в пластической хирургии Н аряду с изменен и я м и в кровеносной систе­ ме на 4-5-е сутки, когда л и м фатические сосуды трансплантата анастомозируют с сосудам и вос­ при н и мающего ложа, п роисходит восстановле­ н ие л и м фатического оттока от трансплантата. Контакт между КОЖ/tЫМ трансплантатом u реципиентным ло:жем Хоро ш и й контакт крайне необходим для ре­ васкуляризаци и трансплантата и е го приживле­ ния. Тонкая ф ибри новая плен ка, фор м и рующая­ ся между трансплантатом и ложе м , я вляется сво­ его рода клее м , свя з ы вающи м эти две поверхно­ сти и п редотвращающим соскал ьз ы ван и е транс­ плантата с ложа. Неадекватное натяжен ие трансплантата, скоп­ лен ие жидкости, движения между транспланта­ том и ложем препятствуют их плотному контакту. Важны м я вляется то, что при подш и вании транс­ плантата к ложу всегда существует некоторое на­ тяжен ие. Если трансплантат недостаточно натя­ нут, то формируются складки , которые не ревас­ куляризируются , т. к. отсутствует контакт с ло­ жем . То же самое происходит, когда трансплантат натянут сл и ш ком сильно, как на барабане, и , на­ висая , не заполняет все контуры ложа. Кровь, ли мфа, экссудат могут отделять транс­ плантат от ложа, при водя тем сам ы м к его гибел и . Дл я предотвращения этого необходима особо тща­ тельная остановка кровотечения даже из самых ма­ лены<их сосудов. В больши нстве случаев кровоте­ чен ие останавли вается спонтанно в течение 5- 1 0 ми нут. Это время может быть использовано для забора трансплантата. Хорошего гемостаза можно добиться, используя электрокоагуляци ю. Если сохраняется диффузная кровоточ и вость из сосудов ложа, то пересадку трансплантата следу­ ет отложить на 24-48 часов. В такой ситуации на рану нужно положить давящую повязку и не сни­ мать ее до момента пересадки. Решение об отсроч­ ке пересадки трансплантата представляется весь­ ма нелегким для хирурга, но достаточ но мудрым. Н еобходимо, чтобы прорастание сосудов и ре­ васкуляризация трансплантата наступили раньше, чем его возможные гибель и л изис. Когда между ложем и трансплантатом есть гематома тол щи ной 0,5 м м , время, необходимое для п рорастания ка­ пилляров в трансплантат, увеличивается на 1 2 ча­ сов. Если общее время васкуляризации не превы­ сило допустимые сроки, то трансплантат выжи вет, даже есл и в месте гематомы васкуляризация прои­ зойдет на 1 2 часов позже. Однако, есл и толщина сгустка составит 5 м м , процесс васкуляризации трансплантата нач нется на 1 20 часов позже. При

нормальной температуре тела эти сроки превы ша­ ют критическое время для трансплантата без вас­ куляризации , и пересаженный участок кожи под­ вергается л изису [ 1 7] . Осмотр трансплантата на следу ю щ и й де н ь после операции должен выполняться во всех слу­ чаях, за исключением одного - когда наложена специал ьная повязка, фиксированная н итя м и , ко­ торы ми подшит трансплантат (рис. 1 .4-37). Если обнаружи вается какое-л ибо скопление жидкости, необходимо произвести надрез или пункцию и эвакуировать ее. Это надо производить как м и н и­ мум один раз в день, до тех пор, пока жидкость не перестанет накапл и ваться.

А

Б

в

Рис. 1 .4-37. Кожн ы й трансплантат для пластики ареол ы :

особен н ости ПОВilЗКИ после l1ересадки ; Б - вид 110СТОilННОЙ ф и ксации ; В - вид зоны реконструкции чсрсз 9 дней

А

-

93

Часть 1 Общие вопросы .

Движе н ия трансплантата относител ьно ложа препятствуют прорастанию капилляров и его вас­ куляризации. Когда пересадка кожи производится на конечность, необходимо производить ш и н иро­ вание двух соседних суставов. При пересадке на туловище желательно назначить пациенту постель­ н ы й режим в положе ни и , препятствующем смеще­ нию трансплантата. Наиболее эффективным мето­ дом фиксации трансплантата к ложу я вляется по­ вязка, фиксированная н итя м и , которы м и подш ита пересажен ная кожа. Эта повязка позволяет плотно прижать трансплантат к ложу и препятствует его смещен ию (рис. 1 .4-37, Б). Наиболее трудно за­ фиксировать трансплантат на л и це, т. к. движения л и цевых мышц провоци руют его смещение. В та­ ких случаях прибегают к шинированию зубов и кормлению через назогастральны й зонд.

Подготовка открытой раны Между реци п ие нтн ы м ложем , подготовлен­ ным н епосредствен но перед трансплантаци е й , и раной, существующей некоторое вре м я , и меются оп ределен н ы е разл и ч и я . Н аи более важн ы м и от­ л и ч и я м и я вл я ются сте п е н и кровос набже н и я и бактериал ьной загрязненности . Кровоснабжение. П рактически все ран ы и ме­ ют достаточ ное кровоснабжен и е для п итан ия со­ еди н ител ьной ткани и разрастан и я кап илляров, форм и рующих гранул я цион ную ткань. Даже на обл уч е н н ы х тканя х раз в и ваются гран ул я ц и и , хотя меньше и медленнее , чем в норме. Грануля­ ц ии не развиваются тол ько на обнаже н н ы х кор­ тикал ьн ых поверхностях кости и на хря щах. Количественная бактериальная характеристи­ ка ран. Как известно, если рана содержит более 1 00 000 бактери й на грам м тка н и , то она и н ф и ­ цирована д о такой степен и , что трансплантат не прижи вется. Как п равило, источ н и ком инфици­ рования я вл яется и экзоген ное п оступл е ние бак­ тери й . Одн ако может происходить э ндоге н ное инфи цирование: от пря мого контакта с бактери я м и , н ахо­ дя щ им ися на коже по края м раны ; и з отдален н ых участков тела с током крови. Также известно, что п оврежден и е тка н и при­ водит к появлению в этом месте м и кроорганиз­ мов, н аходящихся в крови. Открытая рана в та­ к их случаях представляет собой locus mi погis ге­ sistensiae [ 1 7] . Для о це н к и бактериал ьной загря з ненности ран ы испол ьзуется методика бактериоскопическо­ го исследования участка ткани , взятого специаль­ ным пробой н и ком или скальпелем. Раны , содер-

жащие менее 1 00 000 бактери й на грамм ткан и и имеющие хорошее кровоснабже н ие, могут б ыть закрыты трансплантатами с в ысокой вероятно­ стью их прижи влен и я . Деление бактери й на п атоге н н ы е и сапро­ фитн ые здесь не имеет п рактического значе н и я , т . к. л юбые бактери и , присутствующие в значи ­ тел ьном кол ичестве, вызы вают кл и н ические п ро­ я вления и нфекци и . Бета-гемол итически й стреп ­ тококк я вляется высоковирулентны м м и кроорга­ н измом и вызы вает и нфекционное воспален и е в кол и чествах, знач ительно м е н ьших, чем 1 00 000 бакте р и й н а грам м ткани . П р и сутствие е го в ране я вляется п ротивопоказанием для пересадки кожи , т. к. неизбежно п роизойдет л изис транс­ плантата. Наилуч ш и м и методам и удаления бактерий из ран ы я вля ются механ и ч еская очистка ран ы и п ро м ы ва н и е п ул ьс и ру ю ще й струе й ж идкости (рис. 1 .4-38). Грануляционную ткан ь удаля ют из ран ы соскабл и ванием тупой стороной скал ьпеля . В больш и нстве случаев пол н ы й гемостаз может б ыть дости гнут электрокоаryляциеЙ. Есл и крово­ течение п родолжается , то накладывают давящую повязку, и пересадка отклады вается на 24-48 ча­ сов. П е рфори руя тра н с плантат ил и и с п ол ьзуя трансплантаты в виде м арок, м ы откры ваем пути оттока ране вого отделяемого, чтобы и збежать отдел е н и я тран с плантата от ложа скопле н ие м отделяемого.

•

•

Рис. 1 .4-38. Орошение гранулирующей раны го­ лени и стоп ы пульсирующей струей изотони­ ческого раствора поваренной соли с антибио­ тиками для меха н ической очистки раны как подготовка к пересадке KO�

для сниже н и я уровня бактериальной загряз­ ненности раны применяют биологические повяз­ ки ( кожные аллотрансплантаты, свежие а м нио­ тические оболочк и ) , наклад ываемые на гранул и -

Глава 1 .4. Лоскуты и тра нспла нтаты в пластической хирургии рующие ран ы и сменяемые каждые 24 часа до окончания и н фекцион ного процесса. Систе м н ая антибиоти котерап ия не при носит выраже н ного эффекта, есл и в гранул и рующей ране и меется большое кол ичество м и кроорган измов. И меются доказател ьства, что в веден и е антибиотиков позд­ нее, чем через 3-4 часа после получения ране­ ния, не оказы вает кл и н ического эффекта. Те м не менее местная антибиоти котерапия угнетает бак­ териал ь н ы й рост в открытой ране. В бактериал ьно-загрязненн ы х ранах при би­ опси и подлежащих тканей через 24 часа после пе­ ресадки на н их трансплантата отмечается знач и ­ тельное сн ижение количества бактери й [ 1 3 , 1 7] .

В зятие кожного тра нспла нтата

Взятие расuцепленно� Ko�oro трансплантата Для взятия расщепле н ного кожного транс­ плантата разработан ы 3 основны х и нструмента: нож, дерматом барабанного типа и электрический (или п невматический) дерматом. Выбор и нстру­ ме нта зависит от п р и в ы ч е к и оп ыта х ирурга. Ножи более популярны в Е вропе, а дерматомы в Северной Амер и ке и Росс и и . П р и н ц и п работы инструментов лежит в п иляще м движе н и и лезвия дерматома или ножа с возможностью контролиро­ вать толщину забираемого трансплантата установ­ кой лезвия дерматома на необходимое расстоян и е либо сам и м х ирургом при работе ножом. Ножи. Н екоторые ножи ( например нож H um­ Ьу) и меют регулировочн ы й рол и к для установки толщи н ы трансплантата, другие ( ножи В1аи, Fer­ ris-Smith) представля ют собой просто дл и н н ые лезвия с ручкой без установоч н ы х рол и ков. для взятия кожного трансплантата может б ыть ис­ пользовано и простое острое лезвие. С помощью ножа Н LlmЬу тол щ ина трансплантата предопреде­ ляется посредством специальной прокладки меж­ ду лезвием и рол и ком. Тол щ и на трансплантата контролируется во время его взятия по и х просве­ чиваемости и по характеру кровотечения из до­ норской ран ы . Дл и н н ые и узкие трансплантаты могут быть взяты на бедре вдоль продол ьной оси , на я годи­ цах и предплечьях. П ередняя брюш н ая стен ка менее удобная поверхность для взяти я транс­ плантата ножом , т. К . здесь нет подлежащей кост­ ной опор ы . П р и взятии трансплантата ножом часто необходимо, чтобы донорская поверхность была плоской и натянутой. Ассистент может по­ мочь, натягивая кожу перед ножом при помощи плоского и нструмента. Если на кожу нанесен ва-

зел и н , то нож лучше скользит по ее поверхности . Лезвие ножа устанавл и вают под углом 300 к по­ верхности кожи и производят несколько режу­ щих движе н и й . Как тол ько лезвие разрежет кожу и войдет в нее, его тут же поворач и вают практи­ чески параллел ьно к поверхности кожи . Далее необходимо производить легкие п илящие движе­ н и я , не п р и кл ады вая знач ител ь н ьi х ус ил и й , а л и ш ь слегка продв и гаясь вперед по мере разреза­ н ия кожи. Л юбое чрезмерное усилие приведет к углубл е н и ю разреза ил и выходу в поверхностные слои с разры вом трансплантата. Возможно, наи­ более важ н ы м условием для взятия я вляется хо­ рошее чувство управления собственной силой и аккуратность хирурга. Установочн ы й рол и к по­ могает контролировать толщину трансплантата и не дает углубляться лезви ю при движе н и и . Электрический дерматом. Дерматомы с приво­ дом от электродвигателя дают возможность быстро заби рать полосы кожных трансплантатов до 8 см в ширину с любой поверхности человеческого тела. Это позволяет выиграть время при лечен и и паци­ ентов с ожогами большой площади. Другим преи­ муществом электрических дерматомов я вляется не­ требовательность к умению и оп ыту хирурга. Эле ктрический дерматом В rowп и м еет од­ норазовое лезвие, двигающееся подобно лезвию маш и н ки для стрижки волос. П р и водится В дви­ жен ие электродви гателем, установл е н н ы м рядом, посредством привода, которы й может б ыть про­ стер ил изо ван в месте с дерматомом. Дви гател ь управляется ножной педалью. Тол щ и на трансплантата ре гули руется двум я кал ибровоч н ы м и винтами с каждой сторон ы и н ­ струмента, которые изме н я ют угол наклона лез­ вия . Т. к. со временем калибровка инструмента нарушается, важно при установке тол щ и н ы вна­ чале закручи вать винты до упора, а уже после этого выставлять необходимую тол щ и ну, исполь­ зуя при этом установочн ы е шайбы . П осле этого необходимо проверить высоту и равномерность установки лезв и я , контрол ируя и х на просвет. Желаемая ш ир ина трансплантата устанавл и вает­ ся двумя ограни чител я м и с каждой сторон ы дер­ матома. Н а донорскую поверхность наносят вазели но­ вое масло, что обеспечивает гладкое движение лез­ вия. П осле этого и нструмент приводится в дви­ жен ие, и с легким нажимом , чтобы не было под­ скоков и соскал ьзывани й , под небол ьш и м углом к коже дерматом продвигают вперед. Когда над лез­ вием появляется трансплантат, он должен быть при поднят двумя п ин цетами ассистентом.

95

Ч асть 1 . Общие вопросы Забор трансплантата электрическим дермато­ мом с конечностей производится в продольном напра вле н и и . П р и необход и м ости с ноги ил и руки могут быть взяты полосы трансплантатов без промежугков с донорской поверхности , которая в дал ьнейшем будет заживать как единое целое. Н едостатком электрических дерматомов я в­ ляется то, что при поломке он и требуют ремонта в условиях мастерс кой . На этот случай должен быть запасной инструмент. Кроме того, этот и н ­ струмент не может б ыть откал иброван так же точ но, как барабан н ы й дерматом , соответствен ­ но , трансплантат может быть разн ы м по тол щ и ­ н е на протяже н и и . При пересадке транспланта­ тов на такие важные участки тела, как л и цо, где трансплантаты должны б ыть точно оп ределен ной тол щ и н ы и ш и р и н ы , лучше испол ьзовать бара­ бан н ы е дерматом ы . П невматическ и й дерматом позвол яет заби рать кож н ы е трансплантаты до 25 см ш ириной. Анестезия донорской зон ы может быть дос­ ти гнута охлажден и е м . Испол ьзуется колоты й лед в пол иэтиленовых ме шоч ках, которы й приклад ы -

А

Б

Рис. 1 .4-39. П ерфорированный трансплантат кожи: А

-

вид перфоратора кожи ; Б - резул ьтат закрытия сво­ мышечного лоскута на кисти перфорирова н н ы м кожн ы м трансплантатом

бодного

вают плотно к коже на 45 м и нут. Урове н ь анес­ тези и , п родолжающейся 1 5- 20 м и нут, контрол и ­ руется и глой. Увеличение площади расщепленного кожного трансплантата. для увеличен ия площади транс­ плантатов испол ьзуют перфораторы кожи . М а­ ш и н ка для перфорации трансплантата наносит на нем одинаковые насечки на расстоя н и и при мерно 1 мм друг от друга (рис. 1 .4-39, А). Когда перфо­ рирован н ы й трансплантат уложен и растянут на рецип иентном ложе, в местах этих насечек обра­ зуются ромбовидные отверстия (рис. 1 .4-39, Б). Эти отверстия эп ителизируются, и если длин­ ные оси ромбов совпадают с кожн ы м и линиями, то практически не остается косметических дефек­ тов. Благодаря нанесен и ю этих насечек площадь закрываемого таким трансплантатом дефекта уве­ личи вается в три и более раз, кроме того, через от­ верстия происходит отток раневого отделяемого.

Взятие полнослойноro KO�OГO трансплантата В связи с тем , что п ол нослой н ы й кожн ы й тра нсплантат п рактически не п од вержен кон­ тракц и и , он может быть смоделирован точно в н еобходи м ы х гран и цах. Когда и ссекают такие образован ия, как ге мангиома, невус и татуиров­ ка, то гра н и ц ы и контуры будущего дефекта из­ вест н ы до о п ераци и . Это позволя ет и збежать ошибки взятия сл и ш ком бол ьшого транспланта­ та, возн и кающей при разметке по размерам об­ разовавшегося дефекта. Известно, что после ис­ сечен ия участка кожи п роисходят ретракция кра­ ев ран ы и увеличение ее в размерах. В м ногих ситуациях невозможно заранее точ­ но определ ить границы будущего дефекта, осо­ бен но при удалении образован и й с вероятной ма­ л и гн и за цией ил и п р и руб цовых контрактурах, когда границы дефекта скрыты рубцами. В таких случаях вначале п роизводят удаление образова­ ния, а затем определя ются с размерами полно­ слойноro трансплантата. Для маркировки гран и ц дефекта подходящим я вляется любой просвечивающи й нерастяги ваю­ щи йся материал, которы й может быть стерил изо­ ван , напри мер отм ытая рентгеновская пле н ка. Края дефекта необходимо обвести метиленовым с и н и м или брилл иантовым зелен ы м и перенести на материал прижатием, после чего контур дефек­ та вырезают ножн и цам и . Б ывает необходимо по­ метить шаблон специальными метками для опре­ деления его сторон, т. к. этот шаблон может быть ош ибоч но перевернут другой стороной.

Глава 1 .4. Лоскуты и транспла нтаты в пласти ческой хирургии Взятие пол нослойноro кожного трансплантата можно произвести скальпел я м и NQ 1 5 и NQ 1 0 . Если наблюдаются неровности контура донорско­ го места, их можно выровнять введением раствора анестети ка под углубления. Кроме того, это помо­ гает отдел ить дерму от жировой клетчатки. При добавлении адреналина к раствору анестетика ли­ ния разреза луч ше визуализируется . П роизводят разрез кожи на всю глуби ну дер­ мы по гра н и цам размечен ного участка. Транс­ плантат может быть прошит тон кой н итью для ориентации краев. Для поднимания краев кожи испол ьзуются тон кие и острые кожные крюч к и . Трансплантат натягивают и заворач и вают вокруг указател ьного пальца хирурга, проводя диссекци ю под контролем зрения и оставляя на транспланта­ те как можно мен ьше жировой клетчатки. Другой метод - это натяжение транспланта­ та параллельно поверхности кожи и диссекция ножн и цами вслепую глубже дерм ы . П росвеч и ва­ н и е ножн и ц через дерму помогает оп редел ить необходи м ы й уровен ь диссекции (рис. 1 .4-40).

Рис. 1 .4-40. Техника взятия nолнослойного трансплантата из nозадиуш ной области

После того как трансплантат отсече н , его за­ ворач и вают э п иде р м ал ь н о й п о ве р х ностью н а указател ьн ы й палец хирурга и иссекают оставшу­ юся жировую клетчатку. При этом трансплантат может выжить и с небол ьш и м кол ичеством жира на нем . В бол ьшинстве ситуаци й донорское мес­ то зашивают после придания ему элл и псовидной 6

Курс плаСПIЧССКОН X�IPyprlIlI. ТОМ 1

формы и мобил изации краев. Есл и нет возмож­ ности заш ить образовавш и йся дефект, его можно закрыть толсты м рас щепл е н н ы м трансплантатом. Кожа всей поверхности позади уш ной раков и н ы и в области сосцевидного отростка может быть взята как пол нослой н ы й кож н ы й трансплантат, а образовавши йся дефект закрыт расщеплен н ы м трансплантатом .

У кл а д ка кожного тра нспла нтата и ухо д за н и м Тех н и ка укладки пол нослойн ого и расще п­ лен ного кожных трансплантатов при н ц и п иально оди н а кова. Важн ы м я вляется п редварител ьное удаление всех кровя н ы х сгустков с ре цип иентно­ го ложа. Даже после того, как трансплантат уло­ жен , необходимо палочкой с ватн ы м шари ком пройтись между трансплантатом и раной , чтобы удал ить все просвеч и вающие сгустки. М ы обы ч ­ но промы ваем полость под трансплантатом из ш п р и ца под давлен ие м , в ы м ы вая все сгустки. Есл и пр и подготов ке ре ц и п и ентного ложа испол ьзовал ись сосудистые тур н и кеты , перед их снятием необходимо наложить давя щую повязку на трансплантат. Если невозможно добиться пол­ ного гемостаза, что часто бы вает при иссечен иях послеожоговых рубцов, то необходимо отложить пересадку трансплантата. Рану закры вают давя ­ щей п о вязкой и з н е п р ил и паю ще го матер иала (нейлон , тефлон, ломатюл ь) . Ч ерез 24-48 часов ее с н и мают и с поверхности ран ы удаля ют все сгустки кров и . Кож н ы й тра н с плантат, взяты й при первой операц и и , может хран иться охлаж­ де н н ы м до 4 ос и затем быть уложен нефи ксиро­ ван н ы м без анестези и л и бо приклеен к окружаю­ щей рану коже пластырем ил и кл еем . П отеря времени при отложе н ной трансплантации ком ­ пенсируется бол ьшей вероятностью выжи ваемо­ сти трансплантата и луч ш и м и фун кционал ь н ы м и и косметически м и резул ьтатам и . Когда дефект получен п р и иссече н и и невуса ил и рубца, т. е. рана «чистая» , трансплантат мо­ жет быть уложен без дре н и ро ва н и я . Есл и же рана была и нфицирована, то необходимо обеспе­ ч ить отток раневого отделяемого. Это можно осуществить, нанеся перфорации на трансплан­ тат ил и пересажи вая мароч н ые трансплантаты . Другим способом , позволяющим закрыть де­ фекты бол ьшой площад и, я вляется метод смены транспл антатов . П олоски расщеплен ной кожи шириной 3-6 м м уклады вают на рецип иентное ложе на расстоя н и и 5- 1 0 м м друг от друга.

97

.

Часть 1 Общие вопросы П р имерно через недел ю, когда вокруг этих полосок нач нется эп ител иал ь н ы й рост, они мо­ гут б ыть вновь подняты и пере несе н ы на другое место даже без анестези и . П олоски могут быть перенесе н ы до 4 раз. П о верх ность, с которой была снята полоска, закры вается разрастанием вновь образованного эп ител и я . Н еобходимо помн ить, что п р и закрытии во­ гнутых дефектов необходимо и меть достаточ н ы й запас кожи , чтобы трансплантат не б ыл натя нут между края м и раны , как кожа барабана.

Фиксация кожного трансплантата Швы. Н аложен и е ш вов - это наиболее рас­ пространенн ый метод сопоставле ния краев транс­ плантата и ре ц и п и е нтного ложа. Ш в ы м о гут быть узловым и , не прер ы вн ы м и или и тем и , - и други м и . Концы н итей узловых ш вов завязы вают над специальной ( в виде подушеч ки) повязкой для допол н ител ьной и м мобил изации трансплан­ тата. Л уч ш е и с п ол ьзовать нерассасы вающиеся н ити , но у детей можно при ме нять рассасы ваю­ щи йся материал , чтобы в дал ьн е й ше м не с н и ­ мать ш в ы . Дл я луч шей адаптаци и краев трансплантата и толстого края п р и н и мающего ложа накладыва­ ют шов, захваты вающий трансплантат на рассто­ я н и и 4-5 мм от его края , а также подкож н ые тка н и по краю ран ы , проши вают кожу, после чего шов завязы вают (рис. 1 .4-4 1 ) .

".-

..

Кожный трансплантат

Рис. 1 .4-4 1 . Давящая повязка для кожного трансплантата

Есл и краем воспри н и мающего ложа я вляется кожн ы й лоскут, то необходимо лучше зафиксиро­ вать трансплантат к дну раны , чтобы кровь или экссудат из-под лоскута не затекл и под транс­ плантат.

Кожный пластырь и клеи. М и кропористая хи­ рургическая адгези вная плен ка ( Steri Strips) ил и оди н слой марл и , приклеен н ы й к коже вокруг краев ран ы , могут быть использован ы для фик­ саци и трансплантата. П олоски пластыря обы ч но накладывают в радиал ьном направле н и и . Дерматомн ы й клей ил и метил-2-цианоакри­ л ат также испол ьзуются для ф и ксации транс­ плантата к коже по краям раны . Участок транс­ плантата, при клее н н ы й поверх кожи , не выжива­ ет и впоследствии должен б ыть удален. Н и капл и клея не должно попасть между трансплантатом и ре цип иентн ы м ложе м , т. к. п итательн ые вещес­ тва не прон и кнут через слой клея - и транс­ плантат погибнет. Кож н ые полоски хорош и для фиксации транс­ плантатов на язвах нижних конечностей, где кожа тонка и атрофична, не держит швы, а при проши ­ вани и часто возни кает кровотечение. Трансnлаllтаты без внешней фиксации. Фиб­ р и н , осаждающи й ся между трансплантатом и восприн и мающи м ложе м , достаточно кре п ко и х склеивает. Через несколько м и нут после укладки бол ьш и н ство тра н сп л а нтатов ф и кс и ровано к ложу. Хотя такая связь не может противостоять существен ной травме, она достаточн а для удер­ жан ия больших по площад и, но тонких транс­ плантатов и марочн ы х , большей тол щи н ы . Тен ­ ден ци я бол ь ш и х тон к и х расщепл е н н ы х транс­ плантатов к ретракци и ухудшает результаты п р и пр и м е н е н и и и х дл я закрытия гран ул ирующих ран . Решен ием этой проблемы я вляется наложе­ н и е 4 ш вов по краям трансплантата подал ьше от крае в ран ы , чтоб ы растя н уть е го . Это также предупреждает прорезы вание ш вов и кровотече­ н ие из рубцово-измененного края. В допол н и­ тел ьном н анесе н и и плазмы и тромбина на реци­ п и е нтное ложе для улучшен и я ф и ксации транс­ пл антата нет необходимости . Фибрин оген и фер­ менты, превращающие его в фибрин , в достато­ ч ном кол ичестве пр исутствуют в ране . Повязки н а трансплантат. П о вязка, фиксиру­ емая н итя м и , которы м и подшит трансплантат, это способ , обес печ и вающий н аилучшую и м мо­ билизацию трансплантата, особенно на л и це и шее, где сокращения м и мических м ы ш ц делают ее особенно трудной. Первый слой такой повязки - это неадгези в­ ная марля (ломатюль), поверх нее накладывают шарик из смочен ной физиологическим раствором марл и , а затем завязы вают н ити , которы м и под­ шит трансплантат, чтобы обеспечить на него оп­ ределен ное давлен и е . М еталли ческая пластин ка

Глава 1 .4. Л оскуты и тра нспла нтаты в пластической хирургии может быть положена в вату, чтобы пре пятство­ вать смещен и ю трансплантата во время завязыва­ ния узлов (рис. 1 .4-4 1 ). Если края вокруг реци п и е нтного ложа сухие, без воспаления и запаха, то п овязка может быть снята на 5-7-е сутки . Если есть п редположен ие того, что п од тра н с пл антатом скоп ится жид­ кость, нескол ько кон цов н итей можно оставить незавязанн ы м и , а после осмотра трансплантата через 1 -2 дня - завязать. Края повязки должны осматри ваться ежедневно, чтобы не п ропустить момент развития и нфекци и . Если и нФекция воз­ никла, необходимо снять повязку , взять отделяе­ мое раны на исследован ие и положить влажную повязку с физиологическим раствором . Эпителиальная пломба (стент). Эта техн и ка применяется при необходимости уложить транс­ плантат в губную ил и щеч ную борозды , полость орбиты , наруж н ы й слуховой п роход, на внутре н ­ н ю ю поверхность н оса ил и в о влагал и ще . Кон ­ такт трансплантата с рец и п иентн ы м ложем обес­ печивается обертыван ием е го вокруг п редвари­ тельно сфор м и рован ной и з акрила, с ил и кона или подобного материала м одел и . П осле того как сформировано рец и п ие нтное ложе , необходимо получить слепок с н е го и з акрила ил и подобного материала. П осле затвердеван ия раствора на мо­ дель наносят клей , и трансплантат укладывают эпителием внутрь. М ожно и зготовить вторую мо­ дель и испол ьзовать ее в качестве более легкого постоян н ого спли нта. П осл едни й м ожет быть установлен через 7 дней - после п ервой ревизии трансплантата. Важно не оставлять полость без спл и нта, т. к. трансплантат контраги рует и по­ лость обл итерируется . Для дл ительного ношения сплинт должен быть легки м . При нахожден и и в носу с пл и нт должен обеспечи вать возможность дыхания через нос. для длител ьного ношения ( пока будет п роис­ ходить контракция трансплантата) во рту с пл и нт может быть фиксирован к зубам . М одель может быть приготовлена до операции и окончател ьно сформирована во время нее. Кожные трансплан­ таты, пересаж иваем ы е на сл и зи стые, особен н о склонны к контракции , соответственно сплинты необходимо держать от 3 до 6 м есяцев. Кожные трансплантаты, пересаже н н ые н а н адкостн и цу верхней ил и нижней челюсти, напротив, не кон ­ трагируют. Открытое ведение. Оставление трансплантата в открытом виде испол ьзуется в таких областях, как л ицо, шея , туловище, где движения м ы ш ц под повязкой будут разобщать трансплантат с ре-

6*

ц и п иентной поверхностью. П ри пересадке ма­ рочн ы х трансплантатов на гранул и рующие раны для луч шего н аблюден и я за состоян ие м раны тоже может п р именяться и менно открыты й ме­ тод. Контакт с одеждой может б ыть устранен п р и менением п роволоч н ьгх или картонных про­ те кторов. Эта методика упрощает контрол ь над тран сплантатом и удаление жидкости под н и м . у детей и л и ц с неадекватным поведе н ием эта методика не п р имен яется .

Послеоперационный уход за кожными трансплантатами Удалеllие гематом и сером. Есл и есть подозре­ н и я на возможность ско плен ия жидкости под трансплантатом , то на 2-е сутки после операции необходимо е го ревизовать и при необходимости эвакуировать жидкость. П оследнее следует про­ изводить до тех п ор, пока не перестанет накап­ л иваться жидкость. И сключением я вля ются сте­ рил ьные ран ы с абсол ютно сух и м восприн и маю­ щим ложем , где применяется п овязка с фи кса­ цией н итя м и , котор ы м и п одш ит тран сплантат. Есл и нет запаха от ран ы и признаков воспале­ н и я , то смена п овязки может быть отложена на 5-7-е сутки. Н ал и ч ие гематомы ил и серомы можно рас­ познать по их п росвеч и ва н и ю сквозь пересажен­ ную кожу. Трансплантат рассекают скальпелем NQ 1 1 н ад скопле н ием ж идкости , которую удаля ­ ют н адавл и ванием на трансплантат стерил ьными марл е в ы м и шари кам и . С густки не могут быть выдавлены и должны быть удалены п и н цетом. Трансплантат достаточно п рочно ф и ксирует­ ся к ложу в первые 8 часов после пересадки , по­ сле чего п роч ность фиксац и и п родолжает возрас­ тать каждые 24 часа, но уже менее быстро, и нужна аккуратная смена повязки, чтобы не смес­ тить трансплантат. Уход за инфицироваllllыJи КОЖIlЫМ трансnлаll­ татом. В большин стве случаев и нфекция, воз­ н и кающая п од трансплантато м , не приводит к повы ш е н и ю тем пературы тела в первые 24 часа после операци и . В ысокая тем пература, возника­ ющая в эти срок и , как п равило, связана с легоч ­ ной ил и почечной п атологией . Субфебрил ьная тем пература, запах, краснота вокруг краев транс­ плантата на 4-е сутки подтверждают диагноз и н ­ фекц и и . Когда пациент жалуется на усиление бол и в месте пересадки трансплантата, это тоже указывает на развитие воспаления. С другой сто­ рон ы , ежедневное уменьшение бол и свидетел ь­ ствует о прижи влен и и трансплантата.

99

Часть 1 . Общие вопросы Местн ы й уход за раной включает в себя меха­ ническое удаление некротических тканей и обиль­ ное промы вание физиологически м раствором. Если дом и н и рующим м и кроорганизмом я в­ ляется бета-гемол итический стре птококк гру п п А ( S . pyogenes), трансплантат может быть потеря н полностью. Чтобы п редупредить возможную ги­ бел ь следую ще го трансплантата, пе ресадка н е должна выпол няться до тех п ор, пока н е будет проведе на эради кация этого м и кроорганизма при систем ной антибиоти котерап и и . И н фе кция, вы­ званная Ps. AerL1gi l1osa, менее опасна для транс­ плантата и может закончиться потерей л и ш ь его части. Для лечения этой и нфекции при меняют местно пол и м и кс и н . Гипербарическая оксигенация достовер.НО по­ в ы ш ает прижи ваемость расщепл е н н ы х кожн ых трансплантатов. Период uм.мобuлuзации кожnого траnсnлаuта­ та. И м мобилизация предупреждает развитие кон­ тракци и . Все трансплантаты подвергаются смор­ щиванию в той степени, в которой контраги рует между кожным трансплантатом и рец и п иентн ы м ложем созревающая рубцовая ткань. Этот процесс нач и нается через 1 0 дней после пересадки и п ро­ должается в течение 6 месяцев. Тон кие расщеп­ ле нные трансплантаты подвергаются вы ражен ной контракции на вогнутых и мобил ьн ы х поверхнос­ тях и в меньшей степени - на вы пуклых и фик­ сированных. П олнослойные трансплантаты прак­ тически не подвержен ы контракци и . Шипы для траnСllлаllтатов. И з вестно, что н а одн и х поверхностях трансплантаты контрагируют быстрее и в бол ьшей сте п е н и , чем на других. К при меру, передняя поверхность шеи , сл изис­ тая рта, внутренняя часть носа, влагал и ще требу­ ют наложен и я СПЛ И/-IТОВ дл ител ьностью до 6 ме­ сяцев; подм ы шеч ная область, с гибател ьная по­ верхность пал ьцев и п редплечья, подколен ная и позадиуш ная область - до 2-3 меся цев. Легко­ весные ш и н ы могут быть изготовлен ы и установ­ лены во время операц и и . Есл и и м мобил изован ы суставы , необходимо несколько раз в де н ь с н и ­ мать ш и н ы и производить движе н и я в суставе в пол ном объе ме. Степень контракции можно уменьш ить, если располагать л и н и и ш ва по ходу л и н и й нейтрал и ­ тета. П оздние контрактуры , характерн ые для пря­ м ых рубцов, могут быть устранен ы путем пересе­ чен и й прямой л и н и и рубца и размещением новых трансплантатов в места пересече н и й . Иммобилизация кожnых траnСllл аllтатов па llиЖllей коnеЧ1l0сти. Кож н ы е трансплантаты

на н ижней конечности ил и других сравн ител ьно плохо кровоснабжаем ы х областях (напри мер на облучен н ых тканях) могут потребовать более дл и­ тел ьн ых сроков иммобил изации для достижения полной реваскуляризации и стабильности . Существует много факторов, требующих оп­ ределен н ых сроков лечения и не позволяющих их сократить. Основн ы м требован ием для осущест­ вления успешной пересадки трансплантата я вля­ ется устранение факторов, приведших к образо­ ван ию язвы на нижней конечности . Особенно час­ той причиной проблемного прижи вления транс­ плантатов я вляются заболеван и я глубоких ве н , при водящие к несостоятельности перфорантов в области внутренних лодыжек, вследствие чего на коллекторы этой области действует давление все­ го столба жидкости в системе н ижней полой ве­ н ы . Результаты трансплантаци и , кажущиеся удов­ летворительн ы м и , когда нога находится на воз­ вышен ии и в покое, при нагрузке ходьбой и в опущенном положении могут оказаться плох и м и . Артериал ьные расстройства, присоединяющаяся и нфе кция, затруднения венозного оттока при во­ дят к ишемии и развитию фиброза кожи. Нередко пациентам с пересаженными на ниж­ н ие конечности трансплантатами назначают по­ стельн ы й режим на 1 -2 недел и, после чего они могут вначале опускать ногу, а позднее вставать и ходить.

Хранение KO�ЫX трансплантатов Расщепленные кожные трансплантаты могут храниться охлажден н ы м и и быть испол ьзованны­ м и для пересадки в течение 2 1 дня. Трансплантат должен сохраняться завернуты м в марлю, пропи­ тан ную физиологическим раствором ил и раство­ ром Рингера, а последняя должна быть помещена в стерил ьной таре в холодил ьник при 40 С. Н ет необходимости проводить какую-то дополн итель­ ную подготовку такого трансплантата. Следует на­ помн ить 3 важные ве щи: 1 . Дл ител ьное нахождение кожи в растворе при водит к ее мацераци и . 2 . Чем дол ьше хран ится трансплантат, те м меньше шансов на его приживление. 3 . Жизнеспособность трансплантата можно увел и ч ить, хран я е го в жидкости ДЛЯ культур ткан ей. Кожа, высушен ная заморажи ванием, может хран иться при комнатной тем пературе дл ител ьное время, затем быть пересажена на принимающее ложе, но она отторгается через несколько недель и служит времен ной биологической повязкой.

Глава 1 .4. Л ос куты и транспла нтаты в пласти ческой хирургии Уход за донорским местом После взятия расще пленного кожного транс­ плантата донорское место зажи вает путем реэ пи­ телизаци и . Рост эп ителия происходит из клеток волося ных фолл и кулов, сал ьных и потовых же­ лез. Анато м и чески сал ь н ые железы н аходятся глубже в подкожной клетчатке , чем волося н ые фолликулы. Донорское место, образовавшееся по­ сле взятия толстого расщепленного кожного транс­ плантата, будет заживать дольше, чем образовав­ шееся после взятия тон кого трансплантата. В сред­ нем срок заживления раны после взятия тон кого трансплантата составляет \ О дней, после взятия трансплантата средней толщины - \ 0-2 \ день, а после взятия толстого - 2 1 -56 дней . Дерма сама по себе не регенерирует, соответствен но ее тол щи­ на уменьшается на толщину взятой с транспланта­ том части . Донорское место требует оп ределенного ухо­ да для опти мального заж и вления и предупрежде­ ния инфе кции . Если п рои зводится пересадка на открытую и нфицированную рану, то вначале не­ обходимо произвести забор трансплантата, за­ крыть донорскую рану повязкой, а тол ько потом сни мать повязку с и нфицирован ной поверхности и производить укладку трансплантата. Многими практически м и врачами признано, что наиболее эффективной и простой повязкой на донорское место остается марлевая повязка. Ис­ следован ие, посвященное изучен ию влияния мар­ левых повязок, повязок, проп итанных различными веществам и , на скорость зажи вления ран ы , по сравнению с открытым ведением, показало, что характер повязок не оказывает существенного вл и­ яния н а сроки заживления ран ы, а ран ы, которые вел ись открыто, заживали медленнее. Вместе с тем в нашей практике много лет с успехом используются марлевые повязки, п роп и­ тан ные водораствор и м о й м аз ь ю л е во м е кол е м , смешан ной с п орош ком ксероформом . Ксеро­ форм представляется вел и колепным местн ы м ан­ тисептиком, предупреждающи м вторич ное и нфи­ цирование донорской ран ы . Левомеколь не дает высыхать этой повязке и ксероформу, хорошо удержи вает ее на ране. Повязка, наложен н ая на донорское м есто, должна быть высушена на воздухе либо при по­ мощи лам п ы накал и вания ил и электрич еского фена. После полного высыхания повязку можно смазы вать антибактериальной мазью. П осле окон­ чания эпителизации , примерно через две недел и , повязка отойдет самостоятел ьно или после выма­ чивания в воде. Повышение тем пературы поверх-

ности кожи ускоряет эпителизацию. П одъем кож­ ной тем пературы с 35-360 С до 400 С увел ичи вает скорость эп ителизаци и , при тем пературе выше 400 С она резко замедляется , а при тем пературе 440 С клетки гибнут. Задержка в заживлен ии донорской раны я вля­ ется следствием взятия сл ишком толстого транс­ плантата л ибо развитием инфекци и . Если про­ изошло первое, лучше всего произвести закрытие донорского места тонким расщепленным транс­ плантатом, забранным из другого места. Если про­ изошло ин фицирован ие, необходимо проводить лечение под часто сменяемыми (каждые 4 часа) влажн ыми повязками .

Ха р а ктеристи ка п ересаже н ной кожи П ересаженная кожа сохраняет все свои ис­ ходные свойства, кроме чувствител ьности и по­ тоотделе н и я , характеристи ки которых определ я­ ются рец и п иентн ы м ложе м .

Контракция пересаженной кожи Она бы вает двух видов - первич ная и вто­ ричная . Первuчнuя контракцuя. Де йствие эластичес­ ких волокон при водит К уменьшен и ю размеров трансплантата сразу после того, как п роизведено его взятие. Это легко ком пенсируется растя ги ва­ нием трансплантата при его п р и ш и ван и и к реци­ п иентному ложу. Эластические волокна находят­ ся в дерме, поэтому толстые трансплантаты со­ кращаются больше, чем тон кие. П ол нослойн ые транспла нтаты теряют при мерно 4 \ % свое й пло­ щади , а расще плен ные - тол ько 9 % . ВтОРUЧIlUЯ КОllтракцuя. Созревание рубцовой ткан и, находя щейся между кожным транспланта­ том и реци п иентн ы м ложе м , при водит к контрак­ ции трансплантата - прогрессирующему умень­ шению его площади. Вторич ная контракция име­ ет гораздо бол ьшее значение, чем первичная. Ее характер зависит от следующих факторов: \ . Чем толще кожн ый трансплантат, тем мень­ ше он подвергается вторичной контракции ; пол­ нослойные трансплантаты практически не подвер­ жены вторичной контракци и. 2 . Ч е м более р и гидно ре ц и п и е нтное ложе , тем мен ьше трансплантат будет контрактировать. Трансплантаты, находя щиеся на надкостн и це, в отл и ч ие от находя щи хся на мобил ьных областях, особен но сгибател ьн ых, будут подвергаться кон­ тракции знач ител ьно меньше.

1 01

Часть 1 Общие вопросы .

3. П ол ное прижи вление трансплантата сн ижа­ ет выражен ность контракuи и . Зоны с <шстич н ы м не крозом трансплантата зажи вают за счет кон­ тракции и эпител изации из окружающей кожи. П роцесс вторич ной контракции нач инается с 1 0- ro дня после трансплантации и п родолжается в течение 6 месяцев. Сил ы контракци и оказы вают постоя н ное выражен ное стя ги вающее действие на рану, которое может быть ком пенсировано проти­ воположной тягой . П орой п роцесс контракции при водит к поя влению морщин на поверхности трансплантата. Как указы валось выше, ш и н ирова­ ние я вляется важ н ы м фактором профилакти ки контракци и . В некоторых случаях, например на пальцах, сокращающи йся кож н ы й трансплантат при водит к растя ги вани ю окружающей нормаль­ ной кожи, и меющей чувствител ьность. Это позво­ ляет сократить площадь нечувствител ьной поверх­ ности травмированного пальца.

Цвет пересаженной кожи Кожн ые трансплантаты и лоскуты, взятые из надкл юч и ч ной области, сохра няют розовый цвет нормальной кожи . Есл и они был и взяты из под­ кл юч ичной области, то со временем приобретают желтоватый ил и коричн еваты й отте нок. П ол но­ слойные трансплантаты, взятые с век, позадиуш­ ной, надкл юч и ч ной областе й , и м еют сход ные цвет и другие характерист и к и с кожей л и ца. Хотя вначале они кажутся более крас н ы м и , но со временем бледнеют. Н едостатком рас щепле н н ы х кож ны х транс­ плантатов, взятых с бедер и жи вота, я вл яется их желтоват ы й , светло- или те м но-коричневый от­ те нок, которы й отл ич ается по цвету от кожи л и ца ил и других открытых областей . Тон кие расщепленные тра нсплантаты и меют более тем н ы й оттенок, чем толстые транспланта­ ты, взятые из тех же мест. Гипер п и гментация вызы вается сти мул я цией меланофоров гормонами и ул ьтрафиолетовы м и лучам и . Защищаясь от последних, можно умень­ ш ить выраженность ги пер п и гментации . Дермаб­ разия оказы вает отбел и вающее действие на ги­ п ер п и гм е нтирова н н ы е тра н с пл а нтат ы . Эффе кт более вы раже н , есл и после пересадки п рошло достаточ ное количество времени и трансплантат реи н нервирован . П реду п редить развитие г и п е р п и гмента ц и и можно, закры вая участки пересаже н ной кожи от воздействия прямых сол нечных лучей и испол ь­ зуя специал ьн ы е защитн ые кре м ы с фил ьтрам и от ультрафиолетовых лучей.

Придатки кожи после ее пересадки Все п ридаточн ые кожные структуры ( волося­ ные фолл и кул ы , сальн ые железы, потовые же­ лезы ) , пересаженные с трансплантатом, п родол­ жают фун кционировать, но есл и о н и не был и вкл ючены в трансплантат, то не ре ге нерируют. На практи ке потовые, сал ьные железы , волося­ н ы е фолл и кул ы п родолжают фун кцион и ровать тол ько в пол нослойных и толстых расщепле н н ы х трансплантатах. Таким образом, тол щина транс­ плантата должна быть такой , чтобы в него попа­ л и указан н ые структуры . Рост волос, наблюдае­ м ы й при пересадке пол нослойных транспланта­ тов, испол ьзуется для восстановления бровей и лечения облысе н и я . П окрытый волосам и скаль п также может быть пересажен специальн ы м но­ жом - пробо й н и ком диаметром до 1 2 мм ил и в виде полосок до 5 мм ш ириной. Н екоторая часть жировой клетчатки, в которой находится волося­ ной фолл и кул , должна быть сохранена. П ереса­ жен н ые волосы выпадают в бл ижайшие 3 неде­ л и , но через 8- 1 0 недель нач и нают расти новые волос ы . В настоящее время особенно популярна пересадка волос в составе м и н и -трансплантатов кож и , содержащих 2-3 волося н ы х фолл и кула. Эти трансплантаты луч ше реваскуляризи руются и приживают. При этом можно более свободно уп равлять направлением будущего роста волос, что особе нно важно при восстановл е н и и брове й , где волосы обычно растут в 4 основны х направ­ лениях. Сальные железы разрушаются при пересадке расще пленных кожных трансплантатов, за исклю­ чен ием полнослой н ьLX и особо толстых расщеп ­ ленных трансплантатов, где их фун кция восста­ навли вается через несколько меся цев. В связи с этим кожные трансплантаты должн ы смазы ваться антибактериальным кремом во избежание высу­ ш и вания и образования корок. Потовые железы также сохраняются тол ько в полнослой ных и толстых расщеплен н ы х транс­ плантатах. Для их фун кцион ирова н ия необходи­ мо предварител ьное восстановл е н ие и н нервац и и пересаже н н ы х тканей. Н а ладонях и подош вах потоотделение п роисходит в ответ на эмоцио­ нальное состоя ние, в других же областях зависит от те м п е ратурного бал а н са орган и з м а . П осл е трансплантаци и характер потоотделения оп реде­ ляется рец и п иентн ы м местом, т. е. трансплантат, взяты й на п ередней брюшной стенке и переса­ жен н ы й на ладонь, будет отвечать потоотделе н и ­ ем на эмоционал ьную сти муляцию, а не на тер­ мическую.

Гла в а 1 .4. Лоскуты и тра нспла нтаты в пластической хирургии Чувствительность переСaJКенной KO� Если нет каких-л и бо чрезвы ч ай н ы х рубцо­ вых разрастани й между ложем и трансплантатом, препятствующих прораста н и ю нервных волокон в трансплантат, ч увствител ьность п оследнего в итоге будет почти такой же, как чувствител ь­ ность окружающей кож и . Ч увствительность кожн ы х трансплантато в, пересажен н ы х на рубцово-изменен ную рану, гра­ нуля ционную ткань, растущую из кости , или на область с бол ьшой глуби н ой деструкции тканей (например после глубоких ожогов) , всегда будет меньше, ч е м чувствител ьность трансплантато в, лежаших на более подходя щем реци п и ентном ложе. Возврат ч увствительности н ач и н ается через 3 недели после пересадки и достигает макси мума через 1 , 5-2 года. Поначалу и м еет место гипер­ альгезия, которая проходит через несколько ме­ сяцев. Как показы вают электрофи зиологические

исследовани я , в н ачальной стадии чувствител ь­ н ы е волокна н е м и ел и н изирован ы , поскол ьку миел и н изация требует достаточ но бол ьшого п ро­ межутка времени.

П рочность переСaJКенной KO� Толстые расщепленные кожные транспланта­ ты достаточно устойчивы к нагрузке пр и услов и и восстановления чувствительности. И х прочность также представляется адекватной опорной нагруз­ ке при пересадке на ладони и подош вы, если между трансплантатом и костью есть достаточная амортизацион ная прослой ка мягких тканей.

Рост переСaJКенной KO� Кожные трансплантаты растут в направлени и , совпадающем с ростом всей кожи н а поверхности тела. Н атяже н ие я вляется сти мул ирующим факто­ ром для роста трансплантата. Такие же я вления характерны для кожных лоскутов.

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч ЕСКИ Й СП ИСОК Белоусов А . Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия . - СПб.: Гиппократ, 1 998. 744 с. 2. Белоусов А . Е. РуБЦbl И их коррекция // Очерки пластической хирургии : Т. 1 . - С П б . : Командор С П б . , 2005 . - 1 28 с. 3. Бурмuстров. В. М., Вихриев Б. С. Ожоги : Руковод­ ство для врачей. Л . : М едицина, 1 986. 4. Васильев С. А . Пластическая хирургия в онкологии / Библиотека пластической хирургии . - Вbl П . 1 . Челябинск: Ч ГМА, 2002. - 262 с. 5. Вихриев Б. С. , Кuчемасов С. х., Скворцов Ю. Р. MecTHble поражен и я холодом . Л . : М еди цина, 1 99 1 . - 1 92 с. 6. 30лтан Я . Cicatrix optima. - Будапешт: И зд-во АН Венгри и , 1 977. - 1 75 с. 7. 30лтан Я. Пересадка кож и . - Будапешт: И зд-во АН Венгр и и , 1 984. - 304 с. 8. Лuмберг А. А. План и рование местнопластических операций на поверхности тела. - Л.: М едгиз, 1 963. - 595 с. 9. Лuмберг А . А . Свободная пересадка кожи // Восста­ новительная хирургия мягких тканей челюстно-л и­ цевой области: Руководство для врачей / Под ред. А. И . Неробеева, Н . А. Плотникова. - М . : Меди­ цина, 1 997. - С. 70-86. 1 0. Неробеев А. И. Восстановление тканей ГОЛОВbI и шеи . - М . : М еди цина, 1 988. - 272 с. 1 1 . Обыденнов С. А . , Фраучu И. В. ОсновЬ! реконструк­ тивной пластической м и крохирурги и . - СПб.: Че­ ловек, 2000. - 1 44 с.

1.

1 2. 1 3. 1 4.

-

1 5.

-

1 6. 1 7.

1 8. 1 9.

20.

ПUlенuснов К. п . , Демченко В . А . , КадОЧNuков С. В.

ОсновЬ! пластической хирургии // И збран . вопр. пласт. хир. - 2005. - Т. 1 , NQ J 3. - 80 с. РанЬ! и раневая и нфекция. Руководство для врачей / Под ред. М . И . Кузина, Б. М . Костюченок. М . : Медицина, 1 98 1 . - 688 с. Юденuч В. В. , Грuшкевuч В. М. Руководство по реабил итаци и обожжеН Н blХ. - М . : М ед и ц и н а , 1 986. - 3 6 8 с . Chang N. , Mathes S. J. Comparison of the etfect of the bacteria1 enosculation i n t lle m usculocutaneoLls and random pattern flaps // P1ast. Reconstr. SLlГg. 1 982. - V. 70, NQ 1 . - Р. 1 - 1 0. Согтасk G. с. , Lambeгty В. G. Н. Tlle arteria1 anato­ ту of skin flaps. - London: ChLlrc h i l l Livingstone, 1 986. Jankauskas S. , Cohen 1 . К , Grabb W С . Basic tecll­ n i q u e of p 1 ast i c s u rgery // G rabb and S m i t 11 ' s P1astic Surgery . 4th ed. / Ed. J . W . S m i t h , S . J . As­ ton. - Boston: Little, B rown and Со., 1 990. Р. 3- 1 06 . Mathes S. J. , Hansen S. L . Р1ар c1assification and app1 i cations // P1astic SLlГgery. V. 1 . - EIsevier, 2006. - Р. 365-48 1 . Mathes S. 1. , Nahai Е. Classification of vascular апа­ tomy of m Llscles: experimental and clinical сопеlаtiоп // Plast. Reconstr. Surg. - 1 98 1 . - V. 67, N. 2. Р. 1 77- 1 87. McCanhy J. G. 1 ntroduction to p1astic surgery // Plastic Surgery. У. 1 . - PIliladelpllia: W. В. Saunders Со. , 1 990. - Р. 1 -69.

1 03

Часть 1 Общие в о п росы .

21.

Nahai F. , Mathes S. J. М uscLllocutaneous Лар ог m us­ cle Лар and skin graft?// А п п . Plast. SLlrg. - 1 984. У. 1 2, N . 2. - Р. 1 99-203. 22. Paletta С. Е. , Pokorny J. J. , Rumbolo С. Е. Skin grafts // Plastic SLlrgery, У. 1 / Ed. S. Mat hes. - Elsevier, 2006. - Р. 293-3 1 6. 23. Plastic al1d Recol1structive Surgery Essel1tials Гог stLI­ dents / Fiftll Ed., Ed. А. S. Brown, 1 998. - 1 1 4 р. 24. Rohrich R. J. , Zbar Я. f. А simpl i fied algorith m [ог t lle Llse of z-plasty // Plast. Recol1str. S Ll rg. - 1 999. У. 1 03 , N . 5. - Р. 1 5 1 3- 1 5 1 8 .

Taylor G. J. , Palmer J . Н . The vascLllar te rritories (angiosomes) оГ t lle body: expe rimel1 tal study and clinical appl icat iol1s // Вг. J. Plast. Surg. - 1 987. У. 40, N . 2. - Р. 295-308. 26. Taylor G. f., Corlett Я. J. , Caddy С. М. е! al. Ап anatomic review of tlle delay phenomel1ol1: П. Clil1ical appl i­ cations // Plast. Reconstr. Surg. - 1 992. - У. 89. Р. 408-4 1 6. 27. Weerda Н. Reconstructive Facial Plastic Surgery. Stuttgaгt: Tieme, 200 1 . - 1 48 р.

25.

ю . В . Но в и к о в

Гл а в а 1 . 5

П РИ Н ЦИ П Ы И ТЕХН И КА ВОССТАН О В ИТЕЛ Ь Н О Й Н . Г . Ко нста нт и н о в И РЕКОНСТРУКТИ В Н О Й М И КРО Н Е Й РОСОСУДИ СТО Й ХИ РУРГИ И К. п . Пш е н и сн о в

В В ЕДЕ Н И Е Благодаря науч но-техн ическому п рогрессу во второй половине ХХ века стала зарождаться и опережающи м и тем пами разви ваться новая ветвь в хирургии - м и крохирургия. М и крохирургичес­ кая тех н и ка базируется на трех основн ых и не­ пременных условиях: испол ьзован ие операцион­ ного м и кроскопа, обеспечи вающего стабил ьность операцион ного пол я , применение специал ьного прецизион ного и н струментари я и с верхто н к и х шовных н итей . Н а сегодня ш н и й день м и крохи­ рургия освоена хирургами самых разных специ­ альностей : офтальмологами, отори нолари н голога­ м и , гинекологами и другим и . Основны м факто­ ром развития этого направления в реконструкти в­ ной пластической хирурги и стала возможность надежного соеди нения артери й и мел ких вен диа­ метром ] -2 м м . М и крох и рургическая тех н и ка стала широко при меняться в ходе восстановител ь­ ных операци й на сосудах, нервах, л имфатических путях, а также в реплантацион ной хирургии , при пересадке кожных лоскутов на сосудистой ножке [5, 1 1 , 1 5, 1 8 , 9 1 , 92-94, 99] . М и крососудистая восстановител ьная и рекон­ структивная хирургия берет свое начало из двух дисци пл и н хирур ги и : сосудистой и м и крох и ­ рургии . Родоначал ьни ком сосудистой х ирурги и при­ нято считать Hal lowell, которы й в 1 759 году впер­ вые восстановил поврежден ную плечевую арте­ рию при боковом ранени и , п р и м е н и в карлсбад­ ские булавки. О первом успеш ном анастомозе сон но й артерии по м етоду « конец В конец» у овцы сообщил в 1 889 году J assinowski. При этом он испол ьзовал тон кие изогнутые и гл ы и шел ко­ вые ш вы. В 1 897 году J . M urphy оп исал тех н и ку сосудистого анастомоза, долож и в об и н вагинаци­ онном методе, в основе которого лежали два с и м ­ метрич н ы х шел ковых ш ва, чтобы внедрять оди н конец сосуда в друго й , после чего обрезан н ы м и

н итя ми эти сосуды доп ол н ител ьно соединял и че­ рез край . Такая тех н и ка при водила к суже н и ю анастомоза и тромбозу в экспериме нте на жи вот­ н ы х , но тем не менее была испол ьзована кл и н и ­ чески для с ш и вания бедрен ной артери и . В 1 902 году фран цузский хирург A1exis Сапеl доложил о методе сосудистого анастомоза « конец В конец» н а жи вотн ых, основн ы м п р и н ципом которого было сопоставление и нтимы и п ред­ упрежден и е попадан и я адвенти ц ии в п росвет со­ суда. Он также п редложил тех н и ку наложе н и я первых ш вов-держалок в 3 местах среза стенки сосуда п о о кружности ( метод асс и метр и ч но й триангуляци и ) , которая гарантировала равномер­ ное растяже н ие его просвета. За эти достиже н и я в 1 9 1 2 году А. Сапеl получил Нобелевскую пре­ мию в области меди ц и н ы и физиологии . Е го ас­ систент Charles С. Guthrie п родолжил разработку тех н и к и анастомозирования сосудов мелкого ди­ аметра и п о п ытался осуществить первые п о­ п ытки реплантации и трансплантаци и , которые о п исал в к н и ге « B lood Vessel S u rgery and i ts Applicatiol1s» . Прибор типа микроскопа был создан Zachari­ ah Jal1ssen в 1 590 году, а затем усовершенствован Р. Гуком в 1 660 году. В первые ми кроскоп в кл и ­ н ической п ракти ке внедрил отори нолари н голог С. Nylen. В ] 92 1 году он испол ьзовал монокуляр­ н ы й ми кроскоп для лечен и я среднего отита [ 96 ] . П ервые модели операцион ного ми кроскопа, мо­ носкоп ы , и мел и существенный недостаток - не­ возможность помощи ассистента. В этой связи в 1 92 2 году Holmgren предложил испол ьзовать би­ нокулярны й м и кроскоп . В 1 960 году J . J acobson сообщил о возмож­ ности выполнения анастомоза «конец В коне ц» на сосудах малого кал ибра. В экспер именте и м было доказано, что наложение ш вов под опти­ чески м увел ичением с п р именением микроскопа

Часть 1 . Общие вопросы с 25-крат н ы м увел ичен ием не вызы вает сужен и я просвета сосуда диаметром 1 , 5 м м [66] . В 1 963 году в Я п он и и s. KomatsLI и s . Tamai впервые успешно ре планти ровал и человеку бол ьшой па­ лец кисти и о публи ковал и свои дан н ы е в и юле 1 968 года [ 76] . П р и этом был испол ьзован опера­ цион н ы й ди плоскоп фирмы «Ze iss» . В 1 964 году а н гл и йский хирург J . Cobbett после посе щен ия экспери ме нтал ьной лаборатори и G aггy Bu ncke в С Ш А впервые в м и ре ус пешно пересадил чело­ веку I палец сто п ы в пози ц и ю большого пальца кисти [ 44] . Таким образом, всего за 4 года м и крососудис­ тая хирургия прошла огром н ы й путь - от экспе­ римента ( 1 960- 1 963) до первой успеш ной кл и н и ­ ческой реплантаци и бол ьшого пал ьца кисти ( 1 963) и пересадки I пальца стопы в пози цию большого пальца кисти ( 1 964). Основателями м и крососудис­ той хирурги и можно по праву сч итать американцев J . J acobson и з Берл и н ггона, штат Вермонт, и Н . Buncke из Стенфорда, Кал ифорния. В дал ь н е й ш е м п рогресс в да н н ой области при вел к создан и ю б и нокуля рного ди плос копа [42, 65 ] , а затем триплоскопа для участия в м и к­ рохирургическом этапе операции ассистентов ил и ассистента и операционной медсестры [98, 1 00J . Одновременно с совершенствованием опти­ ческой а п паратуры разрабаты вался и специал ь­ н ы й м и крохирургический и нструментари й . М и к­ рохирургическая би полярная эле ктрокоагул я ция впервые введе на Н. G гeenwood в 1 940 году в ней­ poxиpypги и ' а в 1 958 году Malis сконструировал специальный ап парат для коагуляции мел ких со­ судов. В 1 945- 1 950 годах груп пой росс и йских врачей и инженеров была разработана первая мо­ дел ь сосудосш и вающего ап парата с м и н и мальн ы м диаметром с ш и ваем ы х сосудов в 1 , 7 м м [ 1 , 7] . Возможности м и крохирургической пересадки сложных ком плексов ткане й , поя ви вш иеся в 70-е годы ХХ века, револ юционизировал и всю пласти­ ческую хирургию, а дости же ния аллотранспланта­ ции конеч носте й и частей тела, как и открывшие­ ся перспективы тканевой и нженери и , откры вают новые бескрайние горизонты для развития мик­ рохирургии (см . главу 1 . 1 « И стория пластической хирурги ю > ) . Техническое оснаще н ие м и крохирурги ческих операций за последние полвека существе н н о из­ менилось. В резул ьтате возросла безопасн ость и н адежн ость этого м етода л е ч е н и я . П р и это м м и крохирургия относится к ряду хирургических методов, в ы п ол н е н и е котор ы х н аходится в н е п ределов возможностей нормал ьного человечес-

кого зре н и я . М и крохирургия позволяет п рово­ дить такие реконструкци и , которые раньше был и п росто невозмож н ы .

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Как указы валось выше, неотъемлем ы м базо­ вым условием м и крохирургии я вляется обязател ь­ ное испол ьзование операционного м и кроскопа, специал ьного инструме нтария и шовного матери ­ ала. При этом существует м ножество факторов, которые могут повлиять на исход м и крохирурги­ ческой операци и . П ренепреме н н ы м я вляется со­ блюдение общих принци пов м и крохирургической тех н и к и .

О рга н изация ра боты Обследование П ол ное физи кал ьное обследован ие я вляется основной частью подготовки каждого пациента. Это особенно важно, есл и предполагается свобод­ ная пересадка ткан и , поскольку результаты вни ма­ тел ьного осмотра и обследования могут побудить ил и вынудить хирурга измен ить донорскую зону либо способ реконструкци и . Возраст пациента не я вляется противопоказан ием к пересадке лоскута. В настоя щее время при достаточ ном оп ыте М И КРО­ хирурга произвести свободную пересадку тканей можно достаточ но быстро, при этом продолжи­ тел ьность анестези и не превысит 4-6 часов. Вмес­ те с тем , следует пом н ить, что в течение операции могут возн икнуть п роблем ы , требующие знач и­ тел ьного увеличения ее продолжител ьности, поэто­ му бол ьн ые должны быть подготовлены и к дл и­ тел ьной анестези и . Также очень важно знать состоя ние местного кровотока в зоне дефекта, подлежащего рекон­ струкци и . Отсутствие подходя щих реци п иентн ы х сосудов является абсолютн ы м противопоказан ием к свободной пересадке тканей. П оэтому особенно тщател ьно нужно обследовать больных с заболева­ ниями периферических сосудов и с последствиями тяжел ы х травм конечностей. В таких случаях мо­ жет быть показана ан гиография (должна вы пол­ няться не ранее чем за две недел и до операти вного вмешател ьства) и доп nлерография. В случаях я вно вы ражен ного атеросклеротического изменен ия со­ судов следует избегать наложе ния анастомозов в зоне атеросклероти ческой бля ш ки , а возможно, следует вообще отказаться от операци и .

Гла в а 1 . 5 . П р и н ци п ы и техника м и кронейрососудистой хирургии Операционная Одн и м из важных элементов я вляется добро­ желател ьная обстановка в операционной. Не дол ­ жно быть громких и резких звуков, в бол ьш и н ­ стве операцион н ы х звучит легкая музы ка (обычно по выбору оператора) . П ри п родолжител ьной опе­ рации можно вы пол н ять перерыв ы . для того чтобы не страдала аккомодаци я глаз м и крохирургов, он и не должны при выпол не н и и этапа работы с м и кроскопом отвлекать свой взор из операционного поля. Специально подготовлен­ н ые меди цинские сестры , набл юдая за ходом вме­ шательства через « м онокуля р- ш п ион » , обязан ы подавать шовн ые н ити непосредствен н о в опера­ цион ное поле, а сменные и н струменты - прямо в руки хирургов. Ч тобы остал ьные участники опе­ рационной бригады , а также наблюдател и и ста­ жеры могли видеть все этапы вмешательства и осваи вать м и крохи рургическую техн и ку, в опе­ рационном зале должен находиться мон итор, пе­ редающий и зображе н и е с операционного поля (рис. 1 . 5- 1 ) .

Рис. 1 . 5- 1 . Общий вид м и крохирургической операци­ онной на «родине» м икрохирург и и В Берли н ггоне, штат Вермонт, США, - городе-побратиме Ярославлн, 1 990 год

В операцион ной необходимо соблюдать тем ­ пературн ы й реж и м . Снижени е тем пературы тела является неблагоприятн ы м фактором для сохра­ нения кровотока в лоскуте, а при знач ительном ее пон ижен и и кровоток в лоскуте ил и репланти­ рова н ном сегме нте м ожет даже п ре кратиться . Ознобление вызы вает периферический сосудис­ тый спазм и дрожь пациента, что соверш е н но не­ допустимо. Таким образом , тем ператур н ы й реж и м должен б ыть п од постоя н н ы м контрол е м . Для этого перед переводом пациента обязател ьно на­ гревают воздух в операцион ной, а также п р и меня-

ют матрасы и одеяла с электричес ки м или , луч ше, с возду ш н ы м подогрево м . Жидкост и , котор ые вводят внутриве н но ил и предназначен н ые для на­ ружного применени я , необходимо согревать. П ос­ ле выполнения анестези и этого бы вает достаточ но для обесп е ч е н и я н еобходи м о й терм орегул я ц и и местн ы м и средствам и , и для комфортной работы хирургической бри гады можно понизить тем пера­ тур н ы й режим в самой операционной.

Анестезия Обезбол и вание должно отвечать нескол ьк и м требовани я м . Основная задача анестезиологичес­ кой службы во вре мя длител ьной м и крохирурги­ ческой операц и и - это обеспечение безопаснос­ ти бол ьного. П оэтому прежде всего необходимо собл юдать комфортное физиологи ческое положе­ н и е пациента на операцион ном столе на проти­ воп ролежневом матрасе, с вал и ками под коленя­ м и и поролоновы м и ( гелев ы м и ) прокладкам и под костн ы м и высту п а м и (затылок, локт и , пятк и ) . Все фиксаторы конеч ностей должн ы быть и з м я г­ кой м атери и . П р и работе с электроприбора м и , коагуляцией следует в н и м ател ьно следить за от­ сутствием обнаже н н ы х участков тела, контакти­ рующих с металл ически м и детал я м и операцион­ ного стола, и собл юдать другие п равила безопас­ ности в о перацион ной. Второй важ н е й ш е й зада­ чей необходимо указать устран е н ие болей и дис­ комфорта у бол ьного, п оддержан ие стабильной гем оди нам и к и , а также водного и электролитно­ го баланса. Не последнюю роль и грает обеспече­ ние для м и крохирурга пол н остью неподвижного операцион ного пол я . П р и длител ь н ы х операциях бол ьшое значение следует п ридавать п рофилак­ ти ке глубоких веноз н ы х тромбозов. Обязатель­ н ы м я вл яется испол ьзование эластического б и н ­ тован и я н и ж н и х конеч носте й , Также ш и роко при меня ют сти мул я ц и ю и массаж области голе­ носто п н ы х суставов и голени методом п невмати­ ческой ком п ресс и и . Есл и планируется длительная и травматич ная м и крохирургическая операция с гемотрансфузией, то п редпочте н и е следует отдавать перел и ва н и ю аутокрови , которую можно заготовить до опера­ ции. Аутотрансфузия безопаснее в плане передач и трансмиссивных заболевани й и не ухудшает рео­ логические показател и . П ри операциях на конечностях п редпочти­ тел ьна регионал ьная анестезия [ 1 7] . С успехом п ри меняется блокада плечевого сплете н и я . Реги­ онарная анестези я включает в себя блокаду с и м ­ патической нервной систе м ы , вызы вающую рас-

1 07

Часть 1 Общие вопросы .

ш ире ние сосудов и повы ш е н ие перифери ческой перфузи и , что оказы вает благоприятное вл и я н ие на проходимость м и крососудистых анастомозов. Регион арная анестезия впол н е достаточ на для операций такого типа, а также в тех случая х , где для обескровл и ва н и я конечности должна быть испол ьзована п невматическая манжета сроком до 2 ч асов. П ролонгирован ная блокада с оставл е н и ­ ем катетера введе н и я маркаина ил и наро п и н а , напри мер у плече вого сплете н и я при операциях на верх ней конеч ности, я вл яется методом про­ ф илакти ки стой кого спазма. Есл и одновре м е н но требуется анестезия верхней и н и жней конеч нос­ тей , то блокаду плече вого .сплете н и я можно соче­ тать с эп идуральной анестезие й . М ожет испол ьзоваться и ком б и н и рова н н ое обезбол и ва н и е . Так, например, при пересадке лос кута ш и роч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы на н и ж­ н юю конеч ность наркоз п роводится тол ько дл я взятия лос кута, а этап операци и на конеч ности выпол н я ют под эп идурал ьной [ J 6 ] ил и с п и наль­ но-эп идурал ьной анестезие й . Есл и зона предстоя щего хирургического вме­ шательства по тем ил и и н ы м причи нам не может быть адекватно обезболена с помощью ре гионар­ ных методик, а предстоящая операция достаточно дл ител ьна и травмати ч на, то предпочте н ие следу­ ет отдавать низкопоточ ной и н галя ционной анес­ тезии с использованием совре м е н н ы х мощн ых и безопасных анестетиков (изофлуран , севофлуран) в сочетан и и ил и без закиси азота. Естествен ное для и н галя цион н ы х анестети ков сн ижен ие арте­ риального давления за счет сим патического бло­ ка, как п равило, не ухудшает перфузию ткане й , способствует знач ител ьному сниже н и ю и нтраопе­ рационной кровопотери. Однако на этапе «вклю­ чения» кровотока и ногда требуется корре кция ар­ териал ьного давления для предотвращен и я тром­ бирования анастомоза. Сн ижение объе ма циркул ирующе й крови во время операции при водит к рефлекторному суже­ н и ю сосудов за счет раздражен и я вазореце пторов круп н ых вен . Поэтому необходимо предуп реждать и воспол нять л юбую потерю жидкости до наступ­ ления рефлекторной вазоконстри кци и . Для под­ держа н и я водного баланса следует п остоя н н о контроли ровать централ ьное венозное давление и диурез. Для поддержания высокообъем ного пуль­ сирующего кровотока предпочтител ьна гемодилю­ ция [ 6] . Нередко приме няется управляемая гипо­ тон и я , но тол ько на отдел ьных этапах. Как тол ько анастомоз наложен , давление должно быть нор­ мал изовано для обеспечен ия макси мал ьного пул ь-

сового кровотока через него. Во время операции ведется постоя н н ы й контрол ь артериального да­ вле н и я , частоты пул ьса, окс и генации крови, а при И ВЛ - кап нограф и и . Н е маловаж н ы м фактором я вляется адекват­ ная обезбол и вающая терапия в послеоперацион­ ном пер иоде, т. к. бол ь может стать одной из прич и н рефл е кторного спазма мел к и х сосудов ( выброс эндоге н ного анденал ина).

С обл юде н и е об щих хи рургических требова н и й Одн и м и з наи более важ н ы х п р и н ц и п о в в м и крох ирургической техн и ке я вляется атравма­ тичность. Основное ее содержан ие - это особая манера бережного обраще н и я с ткан я м и . Атрав­ мати ч н ость также подразуме вает испол ьзова н ие острых режущих и н струментов, дел и катн ы х п и н ­ цетов и крюч ков, в м и н и мал ьной степени трав­ м и рующих ткан и . Чтобы предотвратить повреж­ ден и е и гибел ь поверхностных слоев клеток, не­ обходимо периодически орошать ран у, тем са­ м ы м обере гать ее от высыхан и я . Остановка кровотечен ия и меет одно из кл ю­ чевых значен и й , особе нно при бол ь ш и х рекон­ структивн ы х операциях, когда и нтраоперацион­ ная кровопотеря может дости гать 1 - 1 , 5 л. для п редупрежден и я кровотече н и я , наряду с исполь­ зован ием п невможгута, помощь в выделении ряда объе м н ы х лоскутов, напри мер Т RA М -лоскута на основе прямой м ы шцы жи вота, может оказать и нф ил ьтрац ия е го контуров слабы м раствором адренал и н а (раствор Клайна). Это позволяет и з­ бежать перел и ва н и я крови при таких операциях, как реконструкция молоч ной железы [ 1 08 ] . Дру­ г и м незаме н и м ы м и н стру ме нтом х и рурга дл я п редуп режден и я кровопотери я вляется электро­ коагулятор. П р и взяти и круп н ы х лоскутов для рассечения ткане й с одновреме н н ы м гемостазом и ногда бы вает более вы годно при ме н ять монопо­ лярные эле ктроды в режиме не резки, а и менно коагул я ц и и . О н и обес печ и вают более быструю оста новку кровотечен ия при бол ьшом объе ме ко­ агул и руе м ы х ткане й . В месте с те м , в ходе этапа в м е ш ател ьства на сосудах и н е рвах, а также вбл изи сосудисто-нервн ы х пуч ков целесообразно пол ьзоваться би полярн ы м коаГУЛ ЯТОРО М - П И l-ще­ то м , форм и рующим м е н ьш и й объем тепловых поврежде н и й . П ри вмешател ьствах н а сосудах малого кал иб­ ра ш и роко применяют специальные м и крокл и п ­ с ы , накладываем ые на обращенные к выделяемо-

Глава 1 . 5 . П р и нципы и тех н и ка м и кронейрососуди стой хирургии му сосудистому пуч ку концы пересекаемых вет­ вей . Это позволяет исключить риск тромбоза со­ судов, возн и кающего вследствие коагуля цион ного поврежден и я сосудистой стенки. Также использу­ ют специальные м и крокоагуляторы , встроен н ы е в микроскоп. Такие условия , как тщател ьность гемостаза, отсутствие экстравазатов, м и н и мал ьное травм и ­ рование ткан е й , нежное обраще н и е с сосудам и , равномерность наложе н и я сосудистого ш ва , так­ же необходимо строго собл юдать. Н едостаточ ­ н ы й гемостаз, грубое ман и пул и рова н и е с ткан я ­ м и кра й н е отр и цател ьно отражаются н а резул ь­ татах м и крохирургических операци й . Основн ы м п р и н ц и пом всей х и рурги и я вл я ­ ется «белое к белому», что подразумевает п р и ­ ш и вание здоровой тка н и к однородной непора­ женной тка н и . Это также верно и дл я м и кросо­ суди стого анастомоза. Н еобходимо, чтобы соустья были наложе н ы вдал и от по врежден ной ил и и н ф и цирова н н о й зон ы и хорошо от н е е отгра н иче н ы . Такие ситу­ ации часто оп ределя ют выбор донорского учас­ тка, пос кол ьку в эти х случаях желател ьна дл и н ­ ная сосудистая ножка. П ри отсутствии у лос кута сосуд и стой ножки п одходя щей дл и н ы можно испол ьзовать аутове ноз н ы е вставки . Для п редел ьной кон центрации на каждой из задач п р и слож н ы х ре кон струкциях в идеал ьном варианте желател ьно оперировать двумя брига­ да м и х и рургов: одна гру п п а х и рургов подгота в­ л и вает дефе кт и в ыделяет ре ц и п иентн ые сосу­ ды , другая - фор м и рует лоскут.

Удоб ст во полож е н и я Один и з обязател ьных атрибутов м и крохирур­ гической операционной - специал ьное кресло. М и крохирур гические опера ц и и п родол жа ются длител ьное время, поэтому для сп и н ы и рук хи­ рурга необходима поддержка. Н ал и ч и е твердой опоры - это оди н из важ н ы х моментов, которы й дает возможность вы пол нять особен но дел и кат­ ные, тон кие, контролируемые движения в опера­ цион ном поле (позволяют снять напряжение рук хирурга и избежать дрожан ия кисти и пальцев). Высота кресла может регул ироваться при помощи механ ического или электрического при водов. Ко­ леса ил и рол и к и , на которых передви гается крес­ ло, дол ж н ы ф и кс и роватьс я , чтоб ы удержи вать кресло на одном месте. Для удобства дл ительной работы под предплеч ья хи рургов обы ч но подкла­ ды вают вал и ки из свернугых простыней.

М а нуал ьная т ех н и к а К исть удержи вает и нструмент в положен и и «для п исьма» , при этом необходимо мани пулиро­ вать 1 , 1 1 , и ногда П I пальцами. Все действия про­ водятся тол ько движением пальцев хирурга, при этом помощи предплечья ил и кисти избегают. В ы пол не н ие м и крохирургических опера ц и й требует особых навыков и качеств самого хирурга. Это и физическая вы носли вость, и стремление к постоя н ному самосовершенствованию, и нал и ч и е творческого ком понента в работе. Кроме высо­ чайшего техн ического мастерства, это еще и свое­ го рода искусство, овладеть которым может тол ь­ ко челове к , котор ы й п олуч ает ист и н ное удо­ вол ьствие от своей работы. Основой для достиже­ н и я высокого уровня выпол нения м и крохирурги­ ч е с к и х м а н и пул я ц и й я вл я ются , п режде всего, глубокие знания анатом и и и хирурги и , целеус­ тремленность и дл ител ьн ые тре н и н ги [ 4 , 1 1 , 1 5 ] . О владевать м и крохирургической техникой це­ лесообразно хирургам относител ьно молодого воз­ раста, и ме ю щ и м хоро шую обще х и рургическую подготовку. Для л юдей старшего, и даже среднего, возраста серьезной проблемой в освое н и и навыков этой прецизионной техн ики может быть тремор рук. Использован ие методов пластической М И КРО­ хирургии предполагает хорошее знан ие специалис­ том классических методов, общей травматологии с ее наиболее сложным разделом - хирургией кис­ ти, а также хирургии сосудов и нервов. Этот уни­ версализм вырабаты вается постепенно на протяже­ н и и нескол ьких лет напряженной работы в кл и н и ­ ке, экспериме нтал ьной лаборатори и , морге и в библиотеке. С пециальные трен ировки целесообразно на­ ч и нать с ман и пул и рования ос нов н ы м и и н стру­ ментам и при отработке сосудистого ш ва на по­ лихлорви н иловой трубке тонкого диаметра путем проведе ния н итей и завязывания узлов с испол ь­ зован ием лоскутов л юбой матери и . Следующи м этапом можно сч итать работу в морге - шов со­ судов и нервн ы х стволов, взятых у трупов в тече­ н ие суток после смерти . Хорошей «стендовой» модел ью могут быть сосуды кур и н ы х окорочков после их разморозки. Далее следует п риступить к отработке техн и ки М И КРОСОСУДИСТОГО ш ва в экс­ пери менте на животн ы х (бел ы е крысы). В. O ' Brien ( 1 977) предлагал сочетать ежеднев­ н ые экспериментальные операции и кл и н ическую работу, что приводит к отличной общей подготовке хирурга в м икрохирурги и . Такие условия создан ы в уни верситетских кл и н и ках больши нства государств

1 09

Часть 1 Общие в о п росы .

Западной Европы и США В нашей стране отлич­ ными возможностя м и как экспери ментальные базы м и крохирургии имеют кафедры оперативной хи­ рурги и с топографической анатомией меди цинских вузов. Вообще, в оптимальном варианте, прежде чем перейти к наложен и ю анастомозов в кл и н и ке, хирург должен добиться проходимости анастомозов при сшивании в экспери менте сосудов диаметром I мм более чем в 90% случаев [97 ] . З нач ител ьно рас ш иряет возможности хи рур­ га умение оперировать как п раво й , так и левой руко й . Важность этого фактора трудно переоце­ н ить в связи с мал ы м углом операционного дей ­ ствия и обы ч н о небол ь ш и м сектором допусти­ м ы х пере меще н и й м и кроскопа. Н еобходи мо также особо отметить, что каж­ дому человеку с войстве н н ы нормал ь н ы е физио­ логические движе н и я рук, которые могут прояв­ ляться В виде тремора. П ол н остью устран ить тре­ мор невозможно, но его можно уме н ьш ить. Это оче н ь важно для м и крохирурга, поскол ьку тре­ мор затрудняет точ н ые движе н и я , необходи м ы е , например, при рассечен и и ил и с ш и ван и и тка­ ней. Для уменьшения тремора за 24 часа до опе­ раци и следует избегать употребле н и я алкогол я , кофеина, н и коти на, желател ьно не подвергаться м ы шечному напря же н и ю , нервному возбужде­ н и ю и стрессов ы м состоя н и я м . Готовясь к м и к­ рохирургической оп ерац и и , хирург должен хоро­ шо отдохнуть. Он не должен сам дви гать ил и укл ад ы вать бол ьного н а оп е ра цион ном стол е , избегая с ил ьного напряже н ия м ы ш ц рук.

О пти ка Как уже говорил ось выше, оптическое увел и­ чение при помощи операционного м и кроскопа является неотъемлем ы м элементом м и крохирур­ гии. Операцион н ы й м и кроскоп должен обеспеч и ­ вать достаточной обзор операцион ного пол я , в ы ­ сокую контрастность, знач ител ьное увел и че н ие с возможностыо плавного измене н ия кратности от 4 до 40 крат. Желател ьно и меть м и крос коп с zооm-контролем , LJТO гаранти рует точность требу­ е мого увел и ч е н и я . Совреме н н ы е операцион н ы е м и кроскопы обладают превосходной контрастно­ стью, высокой разре ш а ю ще й способ н остью и дают ясную, не искаженную цветовую картину с вы сокой точ н остью в детал я х . Операцион н ы е м и кроскопы бывают нескол ьких ти пов: моноско­ п ы , ди плоскопы И триплоскопы - В зависи мости от кол и чества возможных участн и ков м и крохи ­ рургической операции (рис. 1.5-2).

Рис. 1 .5-2. М и крохирургически й этап операции kpocc-пластиlOl л и цевого нерва за ДИПЛОСКО1l0М с двумя операЦИОIIНЫМИ бри гадам и Для м и крохи рургических реконструктивных операций наиболее удобн ы дипло- и три плоско­ п ы , последн и й особе н но хорош для набл юден и я з а ходом м и крох и рургического этапа операции операционной сестрой ил и обучающимся вра­ чом. Во всех современ н ы х ди пло- и три плоско­ пах и м еется оптический дел ител ь - устройство, разделя ющее с ветовой поток. Ч асть с ветового потока, отведе н ная к допол н ител ь н ы м окул ярам , позволяет ассисте нту и х и рургу видеть операци­ он ное поле оди наково. Су ществуют м и крос ко п ы п е ред в и ж н ы е и стационар н ы е , которые могут быть фиксированы к сте не ил и потол ку. П оследние виды м и кроско­ пов довол ьно дорогостоя щие, но позволяют бо­ лее экономно испол ьзовать площадь операцион­ ной и я вл я ются сам ы м и удоб н ы м и , в то время как п ередвижные м и крос коп ы довол ьно тяжел ые и громоздкие, что зачастую при водит к не кото­ рым затруднен и я м в ходе операци и . Н е маловаж н ы м элементом строен и я м и кро­ скопа я вляется локал и зация ре гул и рующего при­ вода. П редпочтител ьнее , есл и он не будет руч ­ н ы м , чтобы не отвле кать от работы руки и зре­ н ие х и рурга. Для этого существует п едал ьн ы й механ и з м , которы й позволяет ре гул и ровать мас­ штаб, резкость и пере мещение в горизонтал ьной плоскости. Н е которые м и крох ирурги, напри мер J Lllia Тегzis М . О., п редпочитают управлять рабо­ той м и кроскопа с помощью загуб н и ка. П ервоначал ьно, при первых шагах в м и кро­ хирурги ческой деятел ьности у хи рурга, возн и ка­ ют труд н ости в л о кал и за ц и и и удерж и ван и и п редметов ( и нструментов) в поле зре н ия м и кро-

Гла в а 1 . 5 . П р и н ци п ы и техника м и кронейрососуди стой хирургии скопа и сложности в мани пул и рован и и и н стру­ ментам и . Бол ьшую помощь при этом оказы вает «окул я р- ш п ион» (добавоч н ы й окуляр в ди плос­ копе ил и три плоскопе), которы й позволяет об­ учающе муся х и рургу смотреть за движе н и я м и оператора в поле зрения м и кроскопа ил и самому осуществлять простые ман и пуля ц и и под контро­ лем оп ытного м и крохирурга. Существует п ракти­ ческ и й прием , которы й говорит о техн ической подготовленности хирурга к работе с операцион­ ным м и кроскопом - необходимо расположить кон ч и к п и н цета в центре поля зре н и я м и кроско­ па из л юбого положе н и я рук и , не отры вая глаз от окуляра. Начи нающие хирурги первоначал ьно опери­ руют при малом увел и ч е н и и ( в 6- 1 0 раз) и л и ш ь п р и достиже н и и оп ыта и мастерства приступают к мани пуляциям при более высоких увел и ч е н и я х ( в 25-40 раз ) . Н еобходимо особо отметить, что в ходе од­ ной операци и следует испол ьзовать разл ич н ые увел и ч е н и я в зависи мости от этап а вме шател ь­ ства - удаление избыточ н ы х тканей ил и наложе­ н и е м и крососудистого ш ва и др. Возможность испол ьзования разл и ч н ых увел и ч е н и й операци ­ он ного м и кроскопа на п ротя жен и и одной и той же операц и и я вляется одн и м из п р и н ц и пов со­ временной м и крохи рургической техн и к и . П ре и ­ мущество операционного м и крос коп а состоит в том , что он обеспечи вает ш и рокопольное настра­ иваемое увел и ч е н ие , что позволяет существе н н о увел ич ить глуб и н у резкости. Одн и м из важных эле ментов оснащения плас­ тического хирурга я вляется бинокулярная лупа. Ее используют в виде очков ил и в комплекте с источ­ ником света, которы й знач ител ьно расширяет воз­ можности хирурга при работе в глубокой ране с малым углом операцион ного действия, особенно если последн и й расположен ближе к горизонталь­ ной плоскости, когда верхний свет в рану не попа­ дает (рис. 1 .5-3). В ы бор метода увел и ч е н и я зависит от и нд и ­ видуал ьного п редпочте н и я х и рурга. Х и рургичес­ кие луп ы , увел ич е н и е которых н аходится в диа­ пазоне от 3,5 до 8 ,0 крат, м огут испол ьзоваться для тонкой п ре паровки и п одготовки сосудов. Некоторые х и рурги п редпоч итают испол ьзовать луп ы вм есто операци о н н ы х м и крос ко пов дл я сосудистых анастомозов. Та к, м н огие с п е циа­ листы п редпоч итают и ме н но луп ы с 6-8-крат­ н ы м увеличен ием для соед и н е н и я сосудов п р и пересадке Т RA М -лоскута. В бол ь ш и н стве случа­ ев бинокул я р н ы е луп ы и оп ерац ион н ы й м и к-

Рис. 1 .5-3. И нди видуальные л у п ы с б-кратным уве­ л ичением и налобный осветитель для работы с сосу­ дами диаметром на грани м и кро- и макрохирургии. Для предупрежденин запотеванин оптики использу­ ют специал ьные проти вотуманные маски, напри мер Tecnol Anti-fog от Kimberly-Clark

роскоп испол ьзуются на разн ы х этапах в ходе одной о пераци и . К недостаткам л у п ы относят сравн ител ьно малое увел и ч е н и е , необход и м ость сохра н е н и я оп ератором о п редел е н н о го положе­ н и я головы и опас ность наруш е н и я стерил ьнос­ ти рук х и рурга при регул и рован и и п оложе н и я окуляров. В целом и х и скл юч ител ьное испол ь ­ зова н и е , п о о предел е н и ю , в ы носит кон кретную опера ц и ю п о реплантаци и конечности ил и пе­ ресадке ком пл е ксов тканей и з разряда м и крохи­ рургичес к и х .

Ш о в н ы й м атер и ал И спол ьзование специал ьного шовного мате­ риала - трет и й кл ючево й компонент м и крохи ­ рурги и . Учиты ваются диаметр, свойства шовн ы х н итей (рассасы вающаяся ил и нерассасы вающая­ с я , монофиламентная , п олифиламентная , со спе­ циал ь н ы м покрытием и др. ) , а также размер, ди­ аметр, конфи гурация и форма попереч ного сече­ н и я и гл ы . Идеал ьн ые атравматические и гл ы дол ж н ы хорошо сопроти вляться как изгибу, так и и злому во время работы с плотны м и тканя м и . Эти и гл ы н е тупятся от п овторного п рохожде н и я сквозь тка н и , стойкие к отрыву н ити , которая должна б ыть п роч но п р и кре плена к и гле. В опти мал ьном варианте и гла для м и крош вов должна быть прак­ тически такого же диаметра, что и сама н ить.

1 1 1

Часть 1 . Общие в опросы Н а и бол ее рас п ростра н е н ы в кл и н и ч еской практике н ити из поли меров (этилон , пролен, ней­ лон, супрамид и др. ) условн ых номеров от 8/0 до 1 2/0. И х необходи м ы м и характеристи кам и я вля­ ются те м н ы й цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабил ьность тол щ и н ы , а также м и н и ­ мал ьная разн и ца между диаметрами и формами поперечного сече н ия игл ы и н ити. Крутлая, тон ­ кая , гладкая, проч ная и острая и гла я вляется иде­ ал ы-юй для наложе ния ш ва на сосуд малого диа­ метра (рис. 1 . 5-4).

o

Рис. 1 .5-4. И гла с колющим острие м , которая nрименлет­ сл при микрососудистом ш ве

Выбор дл и н ы , диаметра и радиуса кри визны и гл ы зависит от кал ибра сосуда и тол щ и н ы сосу­ дистой стенки. Для наложения ш ва на сосуд диа­ метром от 1 до 2,5 м м применяют н ить 9/0- 1 0/0. Н ити 1 1 /0- 1 2/0 п р и м е н я ются для нал оже н и я анастомозов сосудов диаметром менее 0 , 8 м м , а также при с ш и ван и и отдел ьных мел ки х пуч ков нерва. С ш и вание пучков нервного ствола может быть вы пол нено с помощью н ите й 8/0- 1 0/0 с атравматич ной круглой ил и режущей и глой. В реконструктивной и пластической м и кро­ хирурги и необходимо следовать следующему пра­ вилу - надо испол ьзовать н ить наимен ьшего диа­ метра, способную адекватно удержи вать еще не зажившие поврежденные ткан и . Это сводит к м и ­ ни муму травм ирование тканей при прохожде н и и нити во время наложения ш вов.

М и крохи рургич е ски й и н струм е нта ри й П роведение операций под м и кроскопом предъ­ я вляет определенные требования к и нструментам. Конструкция, форма, размер рукояток и рабочих частей инструментов (длина от 1 00 до 1 80 мм) дол ­ жны позволять легко и м и ман ипул ировать в усло­ виях ограниченного операцион ного поля. Форма рукояток должна способствовать лег­ кому перемеще н и ю инструментов из одного поло­ жен и я в другое и не осложнять проведен ие ман и -

пуляци й , не закры вать операцион ное поле. М и к­ рохирургические инструменты, как правило, и ме­ ют матовы й цвет, что исключает поя вление свето­ вых бли ков от их поверхности , и это сн ижает зри­ тел ьное утомление хирургов. М и кроинструменты изготавл и вают из титана ил и нержавеющей стал и . В отл и ч ие от и нстру­ ментов из нержавеющей стал и титановые и нстру­ менты очень проч н ые , легкие, не поддаются на­ магн и ч и ванию и коррози и . Стал ьные - тяжелее, а и х намагн и ч и вание после неоднократн ы х авто­ клавирован и й при водит к тому, что м и кроигл ы прил и пают к и глодержател ю и затрудняют захват и ориентацию и гл ы . Более твердый титановы й и н струмент будет откры ваться и закры ваться с большим усил ием, а тяжесть стал ьного и нстру­ ме нта позволяет ему лучше ощущаться в руке. П оэтому выбор материала и нструмента, которым будет пол ьзоваться м и крохирург, остается за н и м . С о временем у каждого оперирующего х и ­ рурга скапли вается свой собстве н н ы й набор не­ обход и м ы х ему и н струментов. Эти и н струме нты требуют бережного обраще н и я , содержан и я в ч и стоте и хранения в п рокладках из мя гкой тка­ н и ил и губки. Во вре мя операц и и их держат на лотке с мя гкой подкладкой. О п ерационная бри гада должна рас полагать пол н ы м набором м и крохирургических и нструмен­ тов, кроме него должен быть допол н ительн ы й их набор на случай выхода инструмента из строя во время вмешательства (полом ка ил и загрязнение). Основн ы м и и н струмента м и в наборе м и кро­ хирурга я вл я ются м и кро п и н цеты , м и крои глодер­ жател и , м и кроножн ицы , оди ноч н ы е и дво й н ы е м и крососудистые заж и м ы (кл и псы ) . И х нал ич и е уже позволяет наложить м и крососудисты й ш о в и шов на нерв. IfHcTpyмeHTbl

для

разъединения тканей

М и кронож н и цы обеспеч и вают п ре паровку и разъединение тончай ш и х анатоми ческих образо­ ван и й . Н ожницы должны быть п ружи н я щи м и и с оче н ь остр ы м и лезви я м и . Ножн ицы Westcott с пря м ы м и ил и слегка изогнутыми бран шам и , ос­ тры м и ил и слегка закругле н н ы м и кон цами обыч ­ но при меняют для точ ного рассечен ия и обработ­ ки кон цов сосуда . Для безопасного рассечения тон к и х окружа ю щ и х стру ктур более п одходят нож н и цы с туп ы м и кончикам и . Существуют 4 вида М И КРОI-IОЖ Н И Ц (рис. 1 . 5-5): 1 . М и крохи рурги ческие сосуд истые тупоко­ нечные изогнутые и п ря мые - удоб н ы ДЛЯ безо-

Гла ва 1 . 5 . П р и н ципы и тех н и ка м и кронейрососудистой хи рургии

1 1

1

"

I

1 1

I 1 1 1 1

t 1 1 1 1 1

Рис. 1 .5-5. М ИКРОНОЖНИЦЫ (слева направо): изогну­ тые, тупоконеч ные, остроконечные И с выемкой для рассечен ия нервов

пасного рассечен ия тон ких окружающих струк­ тур и разрезания относител ьно плотн ы х ткан е й . 2 . Ножницы м и крососудистые остроконеч н ые изогнутые и пря м ые - позволяют, кроме резания, в сжатом состоя н и и проводить сепаровку тканей. 3 . Н ож н и цы с выемкой - удобн ы для пере­ 'сечения ствола нерва. Нерв фиксируют в борозде на н ижней бран ше, и срез получается ров н ы м , без поврежде н и я фасци кул ов. 4. Н ож н и цы п илообразн ые - и м еют на ниж­ ней бранше нарезку с высотой зуба 0, 1 5 м м и шагом 0,3 м м . Нал и ч и е м и кроп ил ы предотвра­ щает выскал ьз ы вание из ножн и ц сосуда ил и дру­ гой ткан и при их рассече н и и .

Инструменты

для

между бол ьш и м и указател ь н ы м пальцам и . Во время движе н и я при наложе н и и ш ва и гл одержа­ тел ь удержи вают, как карандаш , указател ь н ы м , средн и м и бол ьш и м п ал ь цам и . В этой с вязи п редпочтител ьнее и глоДержател ь с закругл е н н ы ­ м и поверхностя м и ручек. М и крох и рургичес к и й и гл одержател ь дол жен и м еть то н к и е бран ш и , способн ы е удержи вать и п ротя ги вать н ить диа­ метром 1 0 м к м . Легкая кривизна бран шей п ред­ поч итается бол ь ш и н ством хирургов. И гл одержа­ тель не должен и меть замка, т. к. его открывание и закр ы вание может травмировать восстанавл и ­ вае м ы е структуры . Фактически замок уменьшает управляемость м и крои глодержателя [ 1 1 ] . с м и крох и рургичес к и м п и н цетом в л е во й руке и и глодержателем в вы шеописанном поло­ жен и и в правой хирург, есл и он правша, может наложить сосудистый анастомоз, не выпуская из рук и нструменты и не отры вая глаз от м икроско­ па. Для работы в глубокой полости требуются нож н и ц ы , п и н цет и и глодержател ь удл и ненной шты кообразной фор м ы , но с такими же ТОН К И М И кон ч и кам и .

И нструменты

для

фиксации тканей

Основн ы м и и н струме нтам и этой гру п п ы я в­ л я ются п и н цеты (рис. 1 . 5-7) и крюч к и . П р и по­ мощи м и кроп и н цета хирург захваты вает ткани и шовн ы й материал .

соединения тканей

Н аи бол ьшее распространение в кл и н ической практике получил и п руж и н н ые модели м и крои г­ лодержателе й (рис. 1 . 5-6) . И гл одержател ь с п ружи н н ы м меха н и з м о м фи ксируют в первом межпал ьцевом п ромежутке

Рис. ] .5-7. Варианты микропин цетов

1

1 1

Одно из обязател ьн ы х требова н и й к м и кро­ п и н цету - рабочи е кон цы всех видов п и н цетов дол ж н ы точ но совладать в сом кн утом состоя н и и . В ы пускается несколько видов м и кроп и н цетов: х ирургические, с зубч и ками на кон цах; анатоми чес кие, с попереч н ы м и м и крона­ сеч ка м и на рабочей поверхности - для п репа­ ровки тканей и выдел е н и я сосудов и нервов; •

Рис. 1 .5-6. М икрохирургические иглодержатели с зам­ ком (сверху) и без него

•

1 13

Часть 1 Общие воп росы .

для завязы ван ия м и кронитей с гладк и м и рабоч и м и поверхностя м и , прочно удержи вающие м и крон ить 1 1 /0, 1 2/0 . •

М икрососудистые зажимы Существует бол ьшое кол и ч ество разл и ч н ы х м и крососудистых зажимов (рис. 1 . 5 - 8 ) . Оди ноч­ н ы е кл и п с ы испол ьзуются для м аркировки сосу­ дов и обе с п е ч и вают остановку кро воте ч е н и я . Двой н ы е сосудистые зажи м ы (апрокс и м атор ы ) и м е ют разл и ч н ы е механ и з м ы дл я сбл и же н и я кл ипс, и х испол ьзуют при наложе н и и сосудисто­ го анастомоза. Сбл ижают заж и м ы л и ш ь с м и н и ­ мал ь н ы м натяже н и е м . Все кл и пс ы необходимо накл ады вать н а сосуды оч е н ь осторож н о п од операцион н ы м м и кроскопом с помощью специ­ ального и н струмента - кл и псодержателя , чтобы избежать поврежден и я и нти м ы сосуда. Кл и пс ы и м еют н едостаток - опасность меха н и ч еского поврежден и я и нти м ы сосуда, что в последующем может привести к тромбозу в зоне анастомоза.

лезвиедержател и , м и крокрюч ки. П оследн ие осо­ бен но удобн ы для выделения сосудов и нервов. Н аилуч ш и м качеством обладают и н струмен­ ты немецких фирм «AescLllap» , « Lei лЬеrgег» , «S&T» . В отечествен ной практике широко испол ьзуются хорошо себя зарекомендовавш ие м и крохирурги­ ческие инструменты, вы пускаемые Казански м за­ водом медицинских и н струментов ( К М И З) .

ЧАСТН Ы Е В О П РОСЫ М И КРОСОСУДИ СТО Й Х И РУРГИ И М и крососудистая хирургия включает в себя операти вные вмешательства на кровеносных сосу­ дах с наружн ы м диаметром менее 3 м м . В пласти­ ческой хирургии м икрососудистая тех н и ка приме­ няется при реплантации пал ьцев кисти [ 5 , 1 8 , 1 00, 1 0 1 ] , а также позволяет вы пол нять пересадку сам ы х разнообразных кровоснабжаем ы х аутотран ­ сплантатов п рактически в л юбую область челове­ ческого тела [ 54-60, 98, 99] .

В ы бор лоскута П равильн ы й выбор лоскута в м и крохирургии и грает решающее значение. П р и е го подъе ме и заборе сосудистую н ожку необходимо выделять с предел ьно возможной дл и ной . Важно не огран и­ ч и вать дл и н у этой ножки предварител ь н ы м и за­ мера м и , а в ыдел ить макс и мал ьно допустимую. Н а м н ого легче в последующем укоротить изл и ш ­ н ю ю дл и н у сосудистой ножки , чем изыскивать методы для увел и ч е н и я п р и ее недостаточ ной дл и н е . Если возможно, то луч ше и збежать ис­ пользования венозной вставк и . Рис. 1 . 5-8. М и крососудистые заж и м ы (кл е м м ы ) и а п пл и катор для их наложения

Следует особо отметить, что целесообразно испол ьзовать л и ш ь м и крозаж и м ы с м и н и мал ь­ ной и соответствующей кал и бру сосуда силой сдавления губок, а время и х наложе н и я должно б ыть м акси мал ьно огран ичено. Это необходимо для п редуп режде н и я механ ического поврежде н и я сосудистой сте н к и , которое может стать п р и ч и ­ ной образован ия тромбов. Для эффекти вного выполнения м и крососудис­ того ш ва испол ьзуются и другие инструменты разл ич н ые виды ранорасш ирителей, м и кробужи,

П одготов ка сосудов П од 8 - ] О- кратн ы м увел ичением внимательно осматри вают п росвет сосудов, удаля ют повреж­ ден н ы е кон цы и П РОМ blвают физиологи чески м раствором поварен ной сол и с добавлением гепа­ рина 1 : 1 00 для удаления н итей фибри на и фор­ м е н н ы х элементов крови . для орошения операци­ онного поля и п ро м ы вания концов анастомозиру­ е м ы х сосудов можно использовать шприц со спе­ циальной канюлей с туп ы м кон цом, а также не­ бол ьшую пол и этиленовую трубоч ку, соединенную с и глой ш прица (рис. 1 . 5-9) . Во врем я взятия лоскута п ита ющие его сосу­ ды выделяют отдел ьно. П осле того как лоскут

Гла в а 1 . 5 . Принципы и техника м и кронейрососуди стой хирургии

Рис. 1 .5-9. Орошение просвета сосуда и з ш прица с ка�"олей

перенесен в реци п и е нтную зону , е го ф и ксируют одиноч н ы м и ш вами так , чтобы донорские и ре ­ цип иентн ые сосуды находил ись без натяжения ил и с незнач ител ь н ы м натя жен ием ( несоблюде­ н и е этого важ ного требован ия при водит к уме н ь­ шен и ю п росвета сосуда, развитию артериал ьного спазма и тромбозу) и в то же время без избытка дл и н ы , вызывающе го перегиб ил и скруч и вание сосудов. Н аложе н ие анастомозов, как правило, про изводят п од увел ичен ием от 5 до 20 крат. Операции па nормальnых nеизмеnеnllЫХ сосу­ дах это наиболее важ н ы й п р и н ц и п во все й м и крососудистой хирурги и . Главное условие, ко­ торое обязател ьно должно собл юдаться - это с ш и вание сосудов с неповрежде н ной и нти мой , т. е. соединение сосудов с нормальной стен ко й , что дости гается иссечен ием их концов до участ­ ков, где отсутствуют види мые поврежде н и я , суб­ адвенти циальные кровоизлиян ия. Н е возможность обеспеч ить работу с нормальн ы м и сосудам и неиз­ бежно приводит к ухудшению кровотока и высо­ кому риску тромбоза. В месте с тем нередко реци­ п иентн ые ( иногда и донорские) сосуды подверга­ ются поврежден и ю в области травм ы ил и рядом с ней (при отчленен и и пал ьцев ил и кру п н ых частей конеч ности). Сосуд, содержащ и й сгустки крови , должен расс м атриваться как не нормал ь н ы й и быть резецирован. Сосуд промы вают и тщательно проверяют на нал и ч ие отложе н и й фибрина н а и нтиме. Они служат как бы ядром для тромбооб­ разован и я , и их присутствие я вляется показанием для допол нител ьного иссече н ия сосуда, в против­ ном случае тромбоз будет неизбежн ы м . П росвет сосуда также осматри вают на возможность разры­ ва инти м ы , которы й часто набл юдается по обе сторон ы от места отрывной травм ы . В таком слу­ чае требуется дополнительное иссечение концов сосудов, пока под м и кроскопом не будет виден неповрежден н ы й сосуд. П ри этом может потребо­ ваться резекция нескольких сантиметров сосуда. -

Плохие резул ьтаты , получаемые при реплантаци и оторванных пальцев и конечносте й , часто могут быть отнесен ы на счет недостаточного освежен и я кон цов по обе сторон ы о т л и н и и отчл е не н и я . П осле достаточного «освеже н ия» из централ ьного кон ца артерии должен поя виться мощ н ы й пул ь­ сирующ и й кровоток. Нарушение этого принципа при водит к тромбозу м икроанастомозов. Все усил и я следует нап равить на то, чтобы избежать грубого захваты ван ия кон цов анастомо­ зируе м ы х сосудов. В ходе м и крома н и п уляций со­ суд можно удержи вать п и н цетом тол ько за пери­ адвенти циал ьную ткань. Л юбое воздействие на его внутре н н юю поверхность неизбежно сопро­ вождается образованием дефе ктов эндотели я , ко­ торые могут стать очага м и образования тромбов. Как правил о , закл юч ител ь н ы м ответстве н н ы м моментом этого этапа операции я вляется тща­ тел ьное иссечение адвенти ции на кон цах сосуда, т. к. эта рыхлая ткань, п рон и кая в его просвет при п роведе н и и и гл ы и н ити , создает опас н ы й источ н и к тром бообразова н и я . П о п адая м ежду лап кам и п и н цета п р и захвате н ит и , наружная оболоч ка сосуда может знач ител ьно затруднить завяз ы вание узлов (рис. 1 . 5 - 1 0) .

Рис. 1 .5- 1 0. П одготовка донорского и реципиентного сосу­ дов к наложен и ю м икроанастомозов. Излиш нюю адвенти­ циальную ткань, расположенную у края разреза, обычно удаляют при помощи ножниц с целью предотвращения попадания данных тканей в анастомоз

П ри в ыделе н и и сосудистого п уч ка и п одго­ товке к наложе н и ю анастомозов адве нти ц иаль­ ную оболоч ку с кон цов срезов м ы , как п равило, не иссекае м . На подвижную часть адвенти ц и и п од углом L 80° наклад ы ваем два узловых ш ва­ держал к и н итя м и 9/0- 1 0/0, за которую ее сдви ­ гае м п о направл е н и ю к м и крокл и псам . Эти м п редуп реждае м попада н и е н аруж н о й оболоч к и сосуда в его п росвет п р и форм и рован и и анасто­ м озов (шов н итью 1 0/0) . Затем п ровод и м герме­ тиза ц и ю л и н и и анастомозов путем закрытия ее адве нтицией преимуществе н но с воспр и н и маю-

115

Ч асть 1 Общие в о п росы .

щей артери и и последующего с вя з ы ван ия ш вов­ держал о к (рис. 1 . 5 - 1 1 ) . Этот п р и е м , делая шов «двухрядн ы м » , способствует бол ее качествен но­ му ге мостазу и , п о наш и м дан н ы м , повы ш ает устойчи вость зон ы м и кроанастомоза в и н ф и ц и ­ рованной ране [ 24] .

Рис. ] .5- 1 1 . Схема соединения адвентициальной оболочки

Сосуды с раз н и цей в диаметрах также могут быть успе ш но анастомозирован ы ; меньш и й сосуд предварител ьно должен быть дилати рован, а при необходи мости - косо срезан ( п ри разнице в ди­ аметре не более lJeM в 1 , 5-2 раза) , чтобы полу­ ч ить с и м метр и ю п рос вето в . П о м о гает реш ить проблему и вставка из венозного трансплантата, концы которого совпадают с диаметром сосуда. По показан и я м накл ады вают ан астомоз « конец В бою>. Когда донорс к и й и ре ц и п и е нтн ы й сосуды готовы , их можно сбл изить с помощью двой ного м и крососудистого заж и м а . Н еобход и м о строго собл юдать правило о м и н и мал ьном натя же н и и сосуда. Турбулентное движение крови непосред­ ственно в зоне ан астомоза предраспола гает к ок­ кл юзи и , равно как и вся к и й перегиб ил и скру­ ч и вание сосуда проксимал ьнее л и н и и ш ва. Л уч ­ ш е всего этого удается и збежать п р и помощи сближе н и я сосудов донора и реци п и ента с не­ бол ь ш и м натяже н и е м , чтобы не было изл и ш ка сосуда, вызывающего скруч и вание ил и перегиб. Особое в н и м а н и е следует удел ять заш и ван и ю кожи и других ткане й , лежащих рядом с сосудом , чтобы избежать его деформации во вре мя нало­ же ния ш вов. Н еобходимо сделать акцент на uаuболее важ1tые nринцunы МUl(рохuрургuчеСI(ОЙ теХllиl(и. 1 . Ход ш вов от адвенти циал ьного слоя к и н ­ ти ме должен быть вертикал ьн ы м . П ри несобл ю­ де н и и этого правила п роисходит более об ш и р­ н ы й разр ы в внутре н н е й эластичной мембран ы э ндотел и я , что в последующем может быть зна­ ч ител ь н ы м п редрасполагающим фактором к по­ вышен ному тром бообразован и ю в зоне наложе н ­ ного анастомоза [ 27 ] .

2 . Следует остере гаться каких-л ибо ман и пу­ ляций с и нтимой сосуда. Работа с сосудом про­ изводится тол ько с захватом за адвентициал ьную оболоч ку. 3 . И збегать наложен и я множества ш вов. 4. Не допускать прокруч и вания игл ы в стен ке сосуда; игла в ходе ее прохождения совершает ду­ гообразное движение точ но по форме игл ы . П ро­ ведение и гл ы через все слои стенки сосуда должно совпадать с ее кривизной ДJlЯ избегания прорезы­ вания стенки. 5 . Н еобход и м о испол ьзовать гл адки й сосу­ дисты й п и н цет ДJlЯ осторожного раскрытия спаз­ м и рованного сосуда ил и ДJlЯ его растяже н и я . 6 . П озвол ител ьно оставлять ДJl и н н ы е кон цы н итей на ш вах ДJlЯ луч шего мани пул и рования и визуал изаци и п росвета. 7. Наложение анастомоза выпол н яется до ре­ перфуз и и . 8 . Первоначально необходимо сни мать клеммы с вен лоскута ил и реплантированного сегмента. 9. В н и мател ьно осматри вать область ан асто­ моза, испол ьзуя ДJl и н н ы е концы ш вов-держалок. 1 0. Следует остерегаться соблазна наклады­ BaTb л и ш н ие ш вы при незнач ител ьном кровоте­ ч е н и и из ан астомоза. 1 1 . П ри нал и ч и и небол ь ш и х дефе ктов в сте н ­ ке сосуда с пул ьсирующим кровотече н ием необ­ ходимо наклады вать до пол н ител ьные ш в ы . 1 2 . П осле реперфузии применяют орошение области анастомоза тепл ым физиологическим рас­ твором и раствором папаверина ДJlЯ расш ирен ия сосуда и купирования спазма. Завязыванuе швов. П равил ьное завя зы ван ие ш вов имеет оч ень важное значение, особе н но при восстановл е н и и мелких сосудов. Сл и ш ком туго затя нутые ш вы вызывают небольшие надрывы в сте н ке с обнаже н ие м субэндотел ия. Эти факторы стимули руют реакци ю тромбоцитов, их агрегацию и распад, при водя щие к тромбообразованию [ 1 1 2 ] . Сил ьное затя ги вание ш вов вызы вает также по­ врежде ние средней оболочки артериальной стенки. Есл и жизнеспособной останется менее трети сред­ ней оболочки, то Эl-щотел изация не наступит и в последующем неизбежно разовьется окклюзия ана­ стомоза [ 38, 1 1 2 ] . Чтобы артериал ьные швы не был и сл и ш ком туго затя нуты, нужно оставлять небол ьшое «ш ов­ ное кол ьцо» , видимое через п росвечи вае мую ар­ терию. Диаметр этого кол ьца должен прибл изи­ тел ьно равняться тол щ и н е артериал ьной стенки. Е го нал и ч и е после завязывания ш вов указы вает, что захваче н н ая часть артерии не сдавлена.

Гла ва 1 . 5 . Принципы и техника м и кронейрососудистой хирургии для удобной работы при наложен и и м и кроа­ н астомоза необходимо обес печ ить достаточ н ы й доступ. Когда хирург испыты вает трудности при на­ ложении м и крососудистого анастомоза, это обычно связано именно с плохим доступом . Чтобы качест­ венно сш ить сосуды , оператор должен их хорошо видеть. Края кожи и подкожной клетчатки, закрываю­ щие хирургу доступ к м и крососудистому анастомо­ зу, разводят при помощи ш вов-держалок или ра­ норасширителей (при этом освобождаются руки ассистента ДЛЯ пол ноцен ной помощ и ) . И н огда требуется сделать допол н ител ьн ы й разрез, чтобы выдел ить концы сосудов на необходимую дл ину. П аравазал ьную клетчатку разделяют ножницам и , удержи вая их параллел ьно ил и под углом к сосуду. При форм ирован и и анастомоза под него под­ клады вают материал контрастного цвета, на фоне которого легче разглядеть тон кие швы. В качестве подкладочн ого м атериала можно испол ьзовать л юбую мя гкую пласти ковую пле н ку ил и обыч н ы й резиновы й возду ш н ы й шари к (отрезок перчаточ­ ной рези н ы пря моугол ьной формы или пластмас­ сов ы й пол и мер) , предпочтител ьнее желтого ил и белого (артери и ) л ибо ярко-зеленого ( вен ы , л и м ­ фатические сосуды) цвета (рис. 1 . 5- 1 2) .

различить среди окружающих тканей вследствие кровотечения. П редлагае м ы й техн ический прием имеет преимущества в том, что пол иэтилен м и н и ­ мально отражает свет и таким образом обеспеч и ва­ ет тем н ы й контрастн ы й фон для лучшего рассмот­ рения деталей нерва. П ри менение этого материала предупреждает прилипание шовных н итей к окру­ жающим тканям. Для облегчения сравнения размера сосуда при фотографирова н и и рядом с ним может быть по­ мещена м илл иметровая ли нейка, хотя бол ьшую точность дает испол ьзова н ие окулярми крометра. М етоды соеди нения мелких кровенос н ы х со­ судов целесообразно раздел ить на две гру п п ы шовные и бесшовные.

Ш о в н ы е м етоды наложе н и я а н а стом озо в С реди ш о в н ы х м етодов можно разл и ч ить руч ной и механический шов.

Ручной шов В л итературе постоя н но появля ются сооб­ ще н и я о разработках новых вариантов меха н и ­ ческого ш ва , о поп ытках бес шовного соед и не­ н и я сосудов, но на се годня ш н и й де н ь н аилуч ­ шие результаты по-прежнему дает методика руч ­ ного ш ва , которую разработал фран цузс к и й х и ­ рург А. Сапе l . Руч н о й ш о в может б ыть н е п ре ры в н ы м и узловым (рис. 1 . 5 - 1 З).

Рис. 1 .5- 1 2 . Пластиковая подкладка желтого цвета помогает визуал изации анатом ических элементов и шовного материала при наложен и и анастомоза. Для формирования артериального м икроанастомоза нало­ жен ы два шва-держал ки под углом 1 20°. Буж си него цвета диаметром I мм Рис. 1 .5- 1 3. Этапы наложения непреры вного сосудистого

С цел ью облегчения проведения операции по поводу одновремен ного сшивания периферических нервов можно закры вать операционное поле под нервом темн ы м полиэтиленом , обеспеч ивающим хороши й фон, т. к. бел ы й блестящий нерв отража­ ет избыток света, что мешает детал ьно рассмотреть нервные волокна. Кроме того, концы нерва трудно

А

ш ва: -

п и н цетом помогают накладывать шов (изображено частичное раскрытие сосуда анато м и ч ески м п и н цетом с расположе н и е м и нструмента в просвете сосуда, чтобы избежать захвата швом зад ­

ней стенки сосуда; необходимо соблюсти особую осторожность длн исключен ин травматизации инти м ы ) ; Б - при прохождении и г л ы изнутри просвета сосуда Ю�l3ружи следует использовать кон­ ч и ки Il и н цета ДЛЯ надавливанин на наружную поверхность сосуда, что способствует более легкому прохождению иглы

1 17

Часть 1 Общие вопросы .

Ручuой "еnрерыв"ый шов. В связи с те м , что не­ п реры вн ы й шов м ожет п р и водить к суже н и ю анастомоза, его при меняют главн ы м образом при соединен ии более круп н ы х артери й и ве н . Техни­ ка такова: сосуды проши вают двумя фи ксирую­ щими ш вами в 2 точках под углом 1 800 по окруж­ ности (рис. 1 . 5- 1 4) . Существует также методи ка с углом 1 200 (получ и вшая название «асимметрич ной биангуляци и » ) [ 45 ] . П ри растя ги ван и и таких дер­ жалок задняя стен ка ан астомоза как бы провисает и хорошо откры вается для ш ва. Основн ы м преи­ муществом такой методики я вляется уменьшение опасности поврежде ния проти воположной стенки сосуда при п роведе н и и и гл ы и шовной н ити на участке между держал кам и , т. к. натяже ние по­ следних не вызы вает сбл ижения противополож­ н ы х сте нок сосуда.

нения артери й « конец В ко нец» (end-to-end) ил и « конец В бок» (end-to-side ) , а также боковые со­ судистые анастомозы и метод манжет. Ге моди­ нам ич ески более вы годн ы м я вляется анастомоз « конец В коне ц» . А"астомоз «коuец в коuец» . Этот вид анасто­ моза я вл яется сам ы м п рост ы м и са м ы м надеж­ н ы м . Способ может быть п р и м е н е н в л юбой с и ­ туаци и и сч итается наиболее подходя щ и м п р и несовпадающих по размеру сосудах . Ш вы рас­ п олагаются на расстоя н и и 1 800 по окружности сосудов на боковых сте н ках. ЭТО п ра ктически искл ючает о ш и бочное расположе н и е держалоч­ н ы х ш вов, хотя п р и и х натя же н и и п роти вопо­ лож н ые сте н к и сосуда сбл ижаются . Дл я фи кса­ ц и и кон цов соед и н я е м ы х сосудов и уменьше н и я натяже н и я по л и н и и ш ва б ыла п редложе на кон ­ струкция дво й н ого сосудистого заж и м а , кото­ р ы й знач ител ьно облегчает наложе н ие руч ного ш ва (рис. 1 . 5 - 1 5 ) .

Рис. 1 .5- 1 4. П орядок наложения ш вов при двух ш вах-держалках под углом 1 800

Кон цы сосудов сбл ижают и ф и ксирующие н ити завязы вают. Затем за ш и вают непрер ы вн ы м обви в н ы м ш вом переднюю сте н ку, сосуд ротиру­ ют задней сте н кой кпереди и аналогично накла­ ды вают шов на заднюю сте н ку. Н аложе н и е направл я ющих (фи ксирующих) швов считается наиболее трудной частью мани пу­ ляций при наложении сосудистого шва. С приоб­ ретением оп ыта статистически достоверн ых ослож­ нен и й , связанных с применением непреры вного ш ва, не набл юдается . Однако время наложения анастомозов знач ител ьно сокращается . В м и крохи­ рургии этот вид ш ва чаще используют на венах, всегда и меющих больш и й по сравнению с одно­ имен н ы м и артерия м и диаметр. В месте с те м , при наложе н и и м и кроанасто­ мозов большинство хирургов испол ьзуют узловой шов. Теоретически его испол ьзование также оп­ равдано в растущем орган изме [ 28 ] . Ч исло стеж­ ков ( ш вов) должно быть м и н и мал ьн ы м , но обес­ печ и вающи м герметичность анастомоза. Н езави­ симо от при меняемой методики шовная н ить дол ­ жна проходить через все слои сосудистой стенки при расположе н и и отдел ьных стежков на одина­ ковом расстоя н и и друг от друга. М и к рососуд и стые анасто м озы м о гут быть класс и ф и ц и рова н ы согласно тех н и ке соед и н е ­ н и я - могут б ы т ь испол ьзова н ы сп особы соеди-

Рис. 1 .5- 1 5. Двойной сбл и жающий м и крозажи м . Донор­ ский и рецип иентны й сосуды помещают между кли псами и сосуды приближают вдоль направления оси и нструмен ­ т а . Эта тех н и ка позволяет сохранить правильную ориен­ тацию сосудов, что очень важно при наложен и и ш вов. П осле наложения ш вов на переднюю стен ку анастомоза зажи мы разворачи вают, что позволяет получить доступ к задней стен ке сосудов

Н еобходимо пом н ить существенные моменты : 1 . Сосуд ы , находясь в двой ном зажиме, не должны изгибаться . 2. Первые два ш ва следует наклады вать на п роти вополож н ы х сторонах сосудов ил и по мето­ ди ке с углом 1 200 (рис. 1 . 5- 1 7) . 3 . Третий шов наклады вают посередине меж­ ду ш вам и -держал кам и . 4 . В большинстве случаев каждый следующи й шов дел ит рану пополам, хотя в случае необходи­ мости наклады вают по два ш ва. 5 . Когда передняя стенка зашита, двойной за­ ж и м вращают так и м образо м , чтоб ы показать заднюю сте н ку (рис. 1 . 5- 1 6) .

Гла в а 1 . 5 . Принципы и тех н и ка м и кронейрососудистой хирургии

Рис. 1 .5- 1 6. Этапы наложения ш вов на переднюю и заднюю стенки м и крососудистого анастомоза с использо­ ванием двойного зажима

6 . Визуал ьно в н и м ател ьно осматри вают каж­ дый шов передней сте н к и с задней сторо н ы , что­ бы убедиться в равномерности наложе н и я стеж­ ков (равномерности промежутков) , а также в от­ сутстви и захвата в ш в ы задней сте н ки сосуда. 7. Следующ и й шов накл ады вается посереди­ не задней сте н к и сосуда (рис. 1 . 5- 1 7) .

Рис. 1 .5- 1 7 . Наложение анастомоза «конец

В

1 19

Рис. 1 .5- 1 8. Анастомоз «конец в конец» . Края донорского и/или реципиентноro сосудов обрезаны под косым углом, что увеличивает окружность сосуда и облегчает наложен ие шва, особенно для мелких сосудов. для уменьшения натя­ жен ия наложен ы ш в ы через 1 80' для ориентации сосудов и облегчения наложения круговых ш вов. Наложен обвивной шов

н ы (фактически базал ьная мембрана э ндотелия) , тогда как шовные н ити в месте вкола и гл ы , на­ п роти в , контактируют с гладком ы ше ч н ы м и по­ верхностя м и [ 2 7] . М и грацией гладко м ы ше ч н ы х клеток из медии в и нтиму по направлению вко­ лов и гл ы объяс няется образование фиброзно- м ы ­ шечн ы х утол ще н и й , которые могут суживать зону м икроанастомоза (рис. 1 . 5- 1 9) .

конец»

со ш вами-держалками под углом 1 20'

8. Все оставшиеся ш в ы можно накладывать, не завяз ы вая . 9. Когда завязывают ш в ы задней стенки, про­ водят расш ирение сосуда и орош е н ие геп ар и н и ­ зированн ы м физиологическим раствором , чтобы убедиться, что в ш в ы не захвачен а передняя стен ­ ка сосуда. 1 0. для увеличения диаметра с ш и ваем ы х со­ судов их края обрезают под кос ы м углом (рис. 1 . 5- 1 8) . П р и изучени и регенераци и внутрен не й обо­ лочки аорты крысы в зоне м икрохирургического шва выявлено, что п р и с ш и вани и артерии непо­ средствен но в месте соединения оказы ваются «эн ­ дотелиальные» поверхности эластической мембра-

Рис. 1 .5- 1 9. Схема образован ия утол щения инти м ы аорты крысы в зоне м икрохирургического ш ва: 1 э ндотелиальные клетки; 2 внутренняя эластическая мем­ бран а ; 3 нить. Маленьки м и гладкомышечные клетки ; 4 стрел ка м и указаны предполагаемые пути м и грации гладком ы ­ шечных клеток и з м е д и и в и нтиму. Больш и е стрелки соответствуют направлению движения иглы при наложени и шва -

-

-

-

Исходя и з дан ного исследования был п редЛО­ жен способ сосудистого ш ва с в ып ол нением всех вколов только со стороны внутрен не й оболочк и сосуда (рис. 1 . 5-20). В кол и гл ы производят со сторон ы просвета дистал ьного отрезка сосуда с п оследующим в ы ко­ лом ближе к его краю. Затем в ыпол н яется вкол в проксимал ь н ы й отрезок сосуда также со стороны инти м ы (по типу 8-0бразного вертикального мат-

Ч асть 1 . Общие вопросы

Рис. 1 .5-20. СОСУДИСТЫ Й шов со вколами со CTOPO l I bl и н ­ тимы

рацного ш ва). П ри затя ги ван и и н ити п роисходит не эверсия стенок сосудов, как обыч но, а их со­ поста влен ие сты к в сты к. Таким образом, в просвет сосуда обраще н ы участки шовной н ити, проведе н н ые в его сте н ку исключ ител ьно со стороны просвета. П о получен­ н ы м дан н ы м , эндотел изация зон ы ш ва и выступа­ ющих в просвет нитей пол ностыо происходила к первому месяцу набл юде н и я . П ри гистологичес­ ком исследован и и утол ще н ия и нти м ы , характер­ ного для тради цион ного вида ш ва и суживающего п росвет сосуда, не обнаружи вал и r27 ] . Анастомоз «конец в бок» находит нескол ько м е н ь шее п р и м е н е н и е в м и крох и рурги и ( р и с . 1 .5-2 1 ) . Показания к этому виду анастомоза ста­ вятся в основном тогда, когда «выкл ючен ие» реци­ п иентноro сосуда может при вести к знач ител ьной ишемии кровоснабжаемых им тканей. Напри мер, этот способ испол ьзуется на н ижней конеч ности , когда есть только оди н доступный сосуд, ил и для анастомоза в области головы и шеи (напри мер внутре нняя ярем ная вена). Основной сосуд пере­ жи мают двумя оди ночн ы м и ил и одн им двой н ы м сосудисты м зажи мом , а н а донорский сосуд накла­ ды вают оди ноч н ы й мягкий зажим.

Рис. 1 .5-2 1 . Анастомоз «конец в бок» сохраняет перифе­ рическое кровообращение в реципиентном сосуде, я вля­ ется методом выбора там, где диаметры донорского и ре­ Ц И Г l иеНТI IОГО сосудов различны ( изображена методика обвивного I Jша)

Ре ци п ие нтн ы й сосуд переж и мают двумя со­ судисты м и зажимами на достаточ н ом для вш и ва­ ния донорского сосуда расстоя н и и и вы краи вают

в нем боковой дефект соответствующих разме­ ров. Рекомендовано для фор м и рован ия бокового дефе кта п редварител ьно п рош и вать сте н ку сосу­ да н итью в центре этого участка. В отл ичие от анастомоза « конец В кон ец» , вначале с ш и вают заднюю сте н ку, а затем переднюю, нач и ная с ее серед и н ы . П р и восстановл е н и и кровотока пре­ жде с н и мают дистал ьные, а зате м п рокси маль­ н ы е сосудистые заж и м ы (рис. 1 . 5-22).

Рис. 1 .5-22. Завершенные анастомозы артерии и вен ы «конец В бок» , эпи невралЫ-lЫ Й шов нерва в эксперименте на собаке

П осле восстановления кровотока герметич­ ность анастомозов оце н и вают через 3-5 м и нут. Обы ч н о сразу после пуска кровотока отмечают незнач ител ьную кровоточ и вость в области нало­ же н н ого ан асто моза, п ос кол ьку диа метр и гл ы все гда бол ьше тол щи н ы впая н ной в нее н ити. К л и н и и ш ва необходимо мя гко прижать марле­ вый шари к ил и салфетку, смоченные изотони­ ческим раствором поваренной сол и . Обы ч но за это время кровотечен ие из межшовн ых проме­ жутков п ре кращаетс я . Есл и кровотече н ие про­ должается , знач ит, наложе но недостаточ но ш вов в зоне ан астомоза. Когда сосудистые анастомо­ зы выпол н е н ы качествен но, после пуска крово­ тока сразу же набл юдается кровоточ и вость краев лос кута. Н ач и нать формирование анастомозов можно как с артери й , так и с ве н . Н аложение анастомо­ за с ве н сокращает вре мя пережатия их кл и пса­ м и , с н и жается опасность поврежде н и я и нти м ы и у м е н ь ш ается вероятн ость тром боза ве н озного анастомоза. Такая последовател ьн ость наложе н и я узлово­ го сосудистого ш ва рекоме ндуется нач и нающим м и крох ирургам .

1 21

Глава 1 . 5 . Принципы и техника м и кроней рососудистой хирургии � еханический UJOB В 1 945- 1 950 годах группа росси йских врачей и и нженеров разработала первую модел ь сосу­ дос ш и вающего ап парата ( м и н и м ал ьн ы й диаметр сшивае м ы х сосудов дости гал 1 , 7 м м ) [ 1 , 7 ] . За рубежом сосудисты й шов н ы й а п парат в кл и н ическую практику ввел Nakayama. Н а дан ­ н ы й момент доступ н ы аппараты для наложен и я анастомозов диаметром 1 -4 м м . Шовные ап пара­ ты оказы ваются полезн ы м и прежде всего для на­ ложения анастомозов вен и тон косте н н ы х арте­ рий. Они сокращают время наложения анастомо­ за. П оэтому дан н ы й вид ш ва широко испол ьзуют при травмах магистрал ьных сосудов и репланта­ ции крупных сегме нтов конеч носте й . П ри этом шовн ы й а п п арат нел ьзя назвать полностыо универсал ьн ы м . П ри операции основ­ ное время тратится не на н ал ожение анастомоза, а на настрой ку и подготовку шовного ап парата. Для предотвращен и я поврежден и я и нти м ы необ­ ходимо собл юдать принцип дел и катной обработ­ ки сосуда. П ри менение а п паратов в пластической м и крохирурги и ограничи вают, во- первых, требу­ ющая довол ьно большого пространства в ране ра­ бочая часть аппарата, а во-вторых - необходи­ мость выделения концов сосуда из тканей на зна­ ч ител ьном протяже н и и при испол ьзовании отно­ сител ьно бол ьших его участков для разбортовки . Следует обратить в н и мание на следующие моменты : • надо испол ьзовать разл и ч н ы е размеры ко­ лец шовного аппарата для наилучшего соответ­ ствия кон цов сосудов (диапазон 2-3,5 м м ) ; • нанизывание сосуда на и гл ы проводится одн и м хирурго м , В то вре мя как другой удерж и ­ вает сосуд сцепл е н н ы м на кол ьце; • необходимо стараться избе гать поврежде­ ния и нтимы при нанизыван и и сосуда; • убеди вш ись, что шовн ы й аппарат закрыт, сом кнутые кол ьца извлекают наружу (рис. 1 . 5-23). Шовные аппараты могут быть разделены на три типа: 1 . Отдел ьн ые круговые металл ические сте п ­ леры. 2 . В ы ворач и вающие и гол ьчатые кол ьце в ы е устройства. 3. Внепросветн ые манжеты и втул ки ( и н ваги ­ национ н ы й метод) . Итак, шовные ап параты широкого испол ьзо­ ван и я не нашл и . В лабораторн ы х исследованиях он и показы вал и хорошие резул ьтаты, наложен ие анастомозов было быстрым и успеш н ы м , но по7

Курс ПJШСТIIЧССКОЙ ХНРУРПIII. ТОМ 1

А

Рис. 1 .5-23. А

Использование ап парата для анастомозов:

Б наложе н ия

13 устройстве раскрыты боковые створ к и ; каждый сосуд вставлиетси внутрь пластикового кол ьца, сосудистаи стенка вы­ вернута и нан изана на штыри, расположен ные на кольцах; Б после того как оба сосуда уста новлены в устройство, маховик поворачи вают и створки закрываютси, кольца с сосудами безо­ пасно смы каютси и скрепл и ют все штыри одного кол ьца с па­ зами противоположного; после ШIJюже Н И iI анастомоза сдвоенн ые кольца выс вобождают из аппарата в напра влении стрел ки -

-

чти во всех случаях устройства были техн ически сложн ы м и , чтобы испол ьзовать на практи ке: 1. Сте плеры я вл я ются сл и ш ком бол ь ш и м и дл я ман и пул и рован ия под операцион н ы м м и к­ роскопом . 2 . И гол ьчатые кол ьцевые устройства требу­ ют знач ител ьного оп ыта и подготовл е н н ого ас­ систе нта. 3 . Ш овные а п параты испол ьзуют чрезмерную дл и н у сосуда , чтобы дости гнуть удовлетворител ь­ ного вы ворота в анастомозе , при этом п равил ь­ н ы й выбор размера сцепного прибора п редстав­ ляется достаточ н о труд н ы м . ИflвагUflаЦUОllllЫ й метод соед и н е н и я сосудов п редус матри вает испол ьзова н и е вне ш н и х по от­ но ш е н и ю к сосуду конструкци й ( кол ьцо ил и трубка), с помощью которых дости гается вне­ дре н и е одного кон ца сосуда в другой с фи кса­ цией сте нок сосуда к твердому наружному кар­ касу. О п ы т амер и канских х и рургов с испол ьзо­ ван ие м колец диам етром 2 , 5- 1 , 5 мм дл я анас ­ то мозирова н и я сосудов п р и свободной пересад­ ке слож н ы х ком пл е ксов тканей свидетельствует о реал ьной перс п е ктиве дан н ого м етода. И нте ­ рес но, что среднее время наложе н ия м и кроана­ стомоза составило всего 4 м и н уты , а частота по­ слеоперацион н ы х тро мбозов у 1 00 бол ь н ы х не п ревысила 1 , 6 % [ 34 ] . Наи более удач н ы м можно сч итать шовн ы й а п парат 3 М . Это и гол ьчаты й кол ьцевой аппарат, п роизведе н н ы й скандинавской фирмой « U N 1 L I N К» . В настоя щее время он и доступ н ы для по-

Часть 1 Общие в о п росы .

куп к и . И здан ряд кл и н ических публ и каци й , ко­ тор ые сообщают об успе ш н ом испол ьзова н и и этого устройства [ 47 ] . Тромбоз л юбого а н астомоза до око н ч а н и я операци и в подавл я ю ще м бол ьш и н стве связан с тех н и ч еской погре ш н остыо п р и е го вы п ол н е­ н и и . Еди нстве н н ы м с пособом устран е н и я ошиб­ к и я вляется иссеч е н и е л и н и и ш ва и переложе­ н ие а настомоза.

О соб е н н ости м и крососудистой х и рургии а рте р и й и вен Необходимо отдельно указать на разл ичия при наложении а настомозов вен и артери й . На бол ь­ шом статистическом материале было показано, что проходи мость м и кроанастомозов луч ше при вос­ становлении артери й , чем вен. В техническом от­ ношении сшивание вен закономерно сч итается бо­ лее трудным из-за относител ьной хруп кости стенок вен ы , и это можно сч итать главной прич иной не­ сколько худших резул ьтатов при наложен и и м и к­ ровенозных анастомозов r 6 1 , 7 1 ] . При гистопатоло­ гическом исследован и и м и крососудистых анасто­ мозов часто при венозных оккл юзиях отмечалось неточ ное сопоставление стенок сшиваем ых сосудов [ 38]. В этом исследовании было также показано, что венозное соустье зажи вает медлен нее, чем арте­ риальное. Реэндотел изация вен иногда начинается л и ш ь через 3 недел и после операци и , в то время как при артериальном ш ве реэндотел изация прояв­ ляется уже в кон це I -й недел и . Допол н ител ьно к этому чаще наблюдаются более обш ирные очаги некроза на месте анастомозов венозной стенки по сравнению с артериал ьной, хотя это редко приво­ дило к оккл юзи и венозных анастомозов. Согл асно н а ш и м дан н ы м , сроки восстанов­ л е н и я эндотел иал ьной выстил ки варьируют от 7 до 1 4 дней. Вместе с тем , вновь образова н н ы й эндотел и й места м и содержал м и кродефекты э н ­ дотел изац и и . Спустя 1 месяц дефекты эндотел и ­ зации встречал ись над местом локал изации шов­ н ы х ните й . Ч ерез 3 меся ца с начал а эксперимен­ та зона ш ва орган изовывалась. Кол ичество м и к­ родефектов эндотел изации со временем знач и ­ тел ьно уменьшалось [ 1 1 9 ] . Разница в скорости кровотока в артериях и венах также относится к причи нам , ухудшающи м проходи мость венозных анастомозов. Н ебол ьшой пласти ноч н ы й тромб, образовавши йся на месте артериал ьного а н астомоза, с м ы вается б ыстр ы м потоком артериал ьной крови , в то время как мед­ лен ная скорость кровотока через венозн ы й анас-

томоз не обеспечи вает «оч и щающего эффе кта» [ 7 0 ] . Также отмечается различие в строен и и арте­ риал ьного и венозного тромбов. Артериал ьн ы й тромб почти цел и ком состоит и з тромбоцитов и небол ьшого кол ичества н итей фибрина, лежащих обы ч но на поверхности . В то время как венозн ы й тромб состоит из более разнообразн ы х элементов, вкл ючая эритроциты и лейкоциты , а также более грубой сети фибрина, окружающей тромбоцитар­ н ые массы [ 36 ] . Отмечается заметная разн и ца в фибринолити­ ческой активности сосудистой сте н ки . В артериях, где имеется быстрый кровоток , фибри нол итиче­ ская акти вность отмечается тол ько в vasa vasorum. Тогда как в венах, где кровоток значител ьно мед­ лен нее, фиБРИНОЛ ИТИlJеская активность выше и наиболее выражена на поверхности и нтимы [ 7 1 ] . Травма сосудистой стенки нарушает эту местную фибринол итическую активность и, следовател ьно, стимулирует дальнейшее тромбообразование. И меется также качествен ное различие между венозной и артериальной кровью. П ри м и крососу­ ДИСТОЙ пластике кратковремен н ы й контакт тром­ боцитов и прокоагуля нтов с артериальным анасто­ мозом может вызвать л и ш ь легкую стимуляцию тромбоцитов, которая увел ичи вает и х кле йкость, но может оказаться недостаточ ной, чтобы вызвать и х агрегацию на месте анастомоза. Активация про­ коагуля нтов тоже может быть недостаточ ной , что­ бы стимулировать образован ие фибрина на месте артериал ьного анастомоза. Затем акти вированные тромбоциты и прокоагулянты проходят через ка­ п илляры и дости гают венозного анастомоза, через кото р ы й кровь п ротекает нам н о го м едл е н нее. Травматические, ишем ические изъязвления эндо­ тел ия также создают условия для образования тромба, от которого могут отры ваться эмбол ы и попадать в венозную систему. Таким образом, че­ рез ве н озн ы й а н асто моз п роходит м н ожество «клей ких» тромбоцитов, которы м легче прикре­ п иться здесь к тромбогенным субстанция м . Учитывая дан н ые особе н ности, л равомерно положе н и е , когда при ре пл антациях необходимо а настомозировать одну артерию и две вен ы . Это в какой -то степен и может обезопасить пациента на случай развития тром боза в одном из веноз­ н ых ан астомозов.

Артериальный анастомоз Средняя оболоч ка артерий п редставляет со­ бой механ ическую основу для анастомоза. П ря ­ мой шов, который н аклады вают через всю тол щу артериал ьной сте н к и , п р и ч и н яет мен ьшее по-

Глава 1 . 5 . П р и н ци п ы и техника м и кроней рососудистой хирургии вреждение, чем косой шов, п роходя щ и й вдол ь через среднюю оболочку и н а кладывае м ы й так из стремления и збежать п рокола и нти м ы . Каждый шов вызы вает поврежден и е сосудис­ той стенки и увел и ч и вает шансы оккл юзии анас­ томоза. Как указы валось вы ше, по возможн ости нужно н а кл ад ы вать м и н и м ал ь н ое кол и ч ество ш вов, чтобы и збежать н аруше н и я нормал ьной физиологи и сосуда и его поврежден ия . С другой сторон ы , недостаточ ное кол ичество ш вов, нало­ жен н ы х при с ш и ва н и и артери и , при водит к про­ должител ьному кровотече н и ю из анастомоза. За­ дача состоит в том , чтобы посредством возможно меньшего кол ичества ш вов обеспеч ить гермети ч ­ ность анастомоза без п росач и вания крови через межшовные п ромежутки . Н а более круп н ых сосудах ш в ы н аклады вают нескол ько дальше друг от друга, чем на мел ких. Это обусловлено те м , что крупные сосуды и меют более толстую сте н ку. Однако некоторые круп ­ ные вен ы и меют тон кую стен ку , что делает необ­ ходи мым оставление меньших м ежшовн ы х про­ межутков, чем на толстостен ной артерии того же диаметра. Ч е м тон ьше шовн ы й м атер иал , те м бл иже следует располагать ш в ы . Давление в сосудистой системе также оказы ­ вает вл и я н ие на межшовные промежутки . Для артери и того же диаметра и тол щ и н ы потребует­ ся относител ьно бол ьш е ш вов, чем для вен ы , из-за тенде н ц и и к просач и ва н и ю крови при бо­ лее высоком давле н и и в артериал ьной систе ме.

Венозный анастомоз В обраще н и и с веной необходимо п роя влять особую осторожность и дел и катность. Это связано с более тонкой стен кой вен ы . П ри с ш и ва н и и вен требуется другой подход к межшовн ы м промежут­ кам. Н ет н еобходи м ости н аклады вать сте ж к и столь ж е ч асто, к а к н а артери ю , т . к . внутрисосу­ дистое давление, как говорилось ранее, мен ьше, чем в артери и . Точ ность сопоставления кон цов венозных сосудов имеет еще бол ьшее значение, несмотря на то, что ч исло ш вов, необходимое для герметизации анастомоза, может быть достаточ но незначительн ы м . Однако при м и н и мальном кол и ­ честве швов сопоставлен ие стенок сосудов может быть неточн ы м , что делает возможн ы м отложение в этой зоне тромботических масс. Если применять для восстановлен и я вен тот же способ, что и ДЛЯ артери й , то п отребуется м и ­ ни мальное количество ш вов. Теоретически для сшивания вен ы диаметром 1 м м может быть ис­ пользовано всего 4 ш ва, и анастомоз будет гер-

7*

мети ч н ы м через нескол ько м и нут. Однако при н изком давлен и и в венозной систе ме ш и рокие м е ж ш ов н ы е п ро м ежут к и б ы стро запол н я ются тромбами из кров я н ы х пластинок и сгусткам и , что сужи вает п росвет а настомоза и п редрасп ола­ гает е го к оккл юзи и . Улуч шение проходимости при восстановлен и и вен может быть достигнуто с помощью внимател ь­ ного отношения к сопоставлен и ю концов сосуда и добавления нескольких ш вов для каждого анасто­ моза [ 6 1 , 7 1 ] . П ри наложении венозного анастомо­ за должно быть получено точ ное сопоставление край в край концов сосуда. Обычно для этой цели на вену диаметром I мм требуется прибл изител ьно 8 ш вов. Вторым важным условием при восстанов­ лении вен я вляется избежание избытка ш вов и чрезмерного их натяжения. Целесообразно также при менять П -образные ш вы-держал ки при наложении венозного анасто­ моза. Это способствует своего рода вы ворачива­ н и ю стенки сосуда, таки м образом происходит бо­ лее плотное совмеще н ие и нти м ы реципиентного и донорского сосудов, и м и н и м и зирует прони кнове­ ние ли гатур в просвет сосуда. Формируют такие анастомозы обычно обви вным ш вом [ 22] .

З а меще н и е дефектов сосудо в в кл и н и ч еской м и крососудистой х и рурги и довольно ч асто возн и кают п роблем ы , связан н ые с недостаточ ной дл и ной сосуда. Особе нно ч асто это случается при репл антации пал ьцев и и ногда п р и м и крососуд и ст ы х п е ресадках с вободного лоскута или пальцев со сто п ы н а руку. Для заме­ щен и я дефектов вен и артерий испол ьзуют плас­ т и ку сосудов .

I1ластика сосудов аутовенами Аутовен ы п редставля ют собой наиболее рас­ п ростране н н ы й пластический м атериал . Во-пер­ вых, подкожная веноз н ая сеть развита у человека довол ьно хорошо. Во-втор ы х , взятие венозной вставки не составляет особ ы х тех н и ческих труд­ носте й . В -третьих, как п равило, в зон е забора ау­ товен ы не бы вает неблагоприятны х последствий . Особе н н остью венозной вставки я вляется необ­ ходимость ее реверси и п о прич и н е н ал и ч и я кла­ панного а п п арата. В м есте с тем из-за реверси и вставки нередко воз н икает несоответствие с ш и ­ вае м ы х кон цов сосудов п о диаметру. П р и реперфузи и в аутовенозной вставке сна­ чала запускают ретроград н ы й кровоток ( в случае

1 23

Часть 1 Общие вопросы .

нал и ч и я воздуха послед н и й эвакуи руется нару­ жу) , а зате м прокс и мал ьн ы Й . Знач ительный и нтерес вызы вает изучение из­ мене н и й со сторон ы аутовенозного транспланта­ та. Существует мнение, что под вл иян ием новых условий гемодинамики наступает серьезная пере­ строй ка структуры всех слоев стенки аутове н ы , у вел и ч и вается кол и ч ество гладко м ы ше ч н ы х и эластических волокон. Долгое время существова­ ло м нение, что под действием артериального кро­ вото ка аутове на по строе н и ю прибл и жается к строен и ю артери и [ 1 3, 1 09 ] . Согласно н а ш и м исследова н и я м [ 3 1 ] , де й ­ ствител ьно в стен ке аутовенозного трансплантата п роисходит знач ител ьная структурная перестрой­ ка. П ризнаки дистроф и и , не кробиоза и вос пал и ­ тел ьной инфил ьтраци и , преобладающие в тече­ н и е 1 - й недел и после операци и , сменяются вос­ становител ьн ы м и и приспособител ьн ы м и изме­ нени я м и , которые п ротекают на фоне хорошей васкуляризации трансплантата из систе м ы vasa vasorLl m . В отдале н н ые сроки наблюде н и я , по мере созреван и я паравазал ьной гранул я ционной ткан и , п итающие тра нсплантат сосуды сдавл и ва­ ются, кол ич ество и х уменьшается, разветвления этих сосудов становятся более редки м и , что со­ провождается нараста нием атрофических и скле­ ротических изм е н е н и й в его сте н ке . При этом изменен и я , обнаруже н н ые через 1 - 1 , 5 года пос­ ле операци и , по свое й сущности не отл и чаются от оп исан н ы х други м и авторами [ 8 , 9 ] и расце­ н и вае м ы х как артериал изация . В сроки до 3-5 лет вследствие происходя ще й перестрой к и строе­ н ие пересаже н ной ве н ы резко отл ичается от кон ­ трол ьного, но отчетл и вы х признаков артерии не поя вляется . И ме н но поэтому, в отл и ч и е от сло­ жившегося м н е н и я , м ы сч итае м , что перестройку ве нозного трансплантата нецелесообразно харак­ теризовать как его артериал и за цию. Это, однако, не п р и н и жает досто инств аутовенозного транс­ плантата, которы й остается наи более надежн ы м и досту п н ы м для м и крохи рургов пластически м материалом при поврежде н и я х и заболева н и я х сосудов [ 3 1 J . Для улуч шения результатов за меще н и я де ­ фектов артерий нами п редложе н способ аутове­ нозной пластики с укреплением стенки тра нс­ плантата адвентицией с воспри н и мающе й арте­ рии [ 23 ] . В зоне реконструкции производят цир­ кул я р ное рассеч е н и е адвенти ц и и . Рассечен н ы е подвижн ые части наружной оболочки сосуда от­ слаи вают от его среднего слоя и сме щают в дис­ тал ьном и п ро кс и м аЛ Ы-l О М н а п равл е н и я х , и с-

пол ьзуя при этом ф и ксацион н ые ш вы -держал к и . Замещае м ы й участок артерии иссе кают субадвен ­ ти циал ьно (рис. 1 . 5-24) . --

--

Рис. 1 .5-24. Способ аyrовенозной пластики артериалы-ю­ го сосуда по К. П . П ш ениснову

Одновре менно производят взятие и подготов­ ку аутовенозного трансплантата. Затем выполня­ ют сегме нтар ную пласт и ку арте р и и ве ноз н ы м трансплантатом с наложен ием анастомоза п о типу « конец В конец» . Сосудистые зажимы сни мают и осуществл я ют ге мостаз по л и н и и ш вов. После этого временно выкл ючают трансплантат из кро­ вотока и освобождают его от крови путем осто­ рожного выдавл и вания ее в дистал ьном направле­ н и и . Завер нутые на артерию части адвенти ции переме щают навстречу друг другу и сшивают над трансплантатом. После этого производят оконча­ тел ьное вкл ючение магистрал ьного кровотока в артери и . При и нтраоперацион ном контроле вид­ но, что адве нти ция артерии надежно предупреж­ дает растяже ние пересаже н ной вен ы . Эффе кти в­ ность дан ного способа заключается в укреплении линии ш вов, в повы шении герметич ности анасто­ мозов, что преп ятствует образован и ю паравазал ь­ ных гематом. Кроме того, в условиях и нфициро­ ва н н о й ран ы сохра н е н ная адве нти ция сл ужит барьером дл я вовлече н и я в гной н ы й п роцесс стенки сосуда. В реконструктивной м и крохирурги и дан н ы й способ при менен нами впервые п р и пересадке лос кутов для закрытия пороч н ы х кул ьтей нижней конеч ности . И менно в этих кл ин ических ситуаци­ ях приходилось резецировать патологически изме­ нен ную сте н ку ре ципиентной артери и с закрыти­ ем удл и ня ющего сосудистую ножку аутовенозного трансплантата адвентицией артери и [ 24 ] .

Гла в а 1 . 5 . Принципы и техника м и кроней рососудистой хирургии Донорские места для взятия сосудистых трансплантатов Н аиболее ти п ич н ые места взятия аутовеноз­ ных вставок: бол ьшая подкожная вена, от овал ьной ямки до медиальной лодыжки (диаметр 3-5 м м ) ; м алая п одкожная ве на, от п одкол е н н ой ямки до медиал ьной лодыжки (3-4 м м ) ; головн ая вена, от локтевой я м ки до под­ ключ ичной вен ы ( 2-4 м м ) ; основная ве на, от локтевой я м ки до плече­ вой вен ы (4-5 м м ) ; наружная ярем ная вена, от угла н ижней челюсти до подкл юч и ч ной ве н ы (4-6 м м ) ; поверхностная н адчревная ве на, от овал ь­ ной я м к и до пупоч ной области (2-3 м м ) . П р и поврежде н и и артери и , в зависи м ости от ее локал изаци и , есть наиболее подходя щие дл я аутовенозной вставки донорские зон ы . Так, при поврежден и и собстве н н ы х ил и общи х ладо н н ы х, пальцевых артерий испол ьзуют ве н ы ладонной поверхности п редплечья в н ижней трети; при де ­ фекте локтевой, лучевой артерий наиболее под­ ходят вен ы средней трети п редплечья , тыла сто­ пы (также это правомерно и для тыл ьной арте­ рии сто п ы , задней бол ьшеберцовой артери и в н ижней трети ) . Особенностью строен и я вен н а н и ж н и х ко­ нечностях я вляется более выраже н н ая гладком ы ­ шеч ная мускулатура ( возможность развития спаз­ ма вставк и ) . При взят и и аутовставки с н и ж н и х конечностей н еобходимо учиты вать нал и ч ие у пациентов вари козной болезн и , в таком случае предпочтение отдается верхней конеч ности . •

•

•

•

•

•

няется ротация сосуда и оп ределяется исти н ная дл и н а вста в к и . М етодом устра н е н и я рота ц и и можно сч итать маркировку ш вами противополож­ н ы х сторон сосуда в соответствии с условн ы м ци­ ферблатом. Также существует прием, при котором первоначально наклады вают анастомоз с прокси­ мал ьн ь'I М отделом артери и , и после его окончания запускают кровоток в венозную вставку. Вена расправляется , под действием артериал ьного дав­ ления устраняется ротаци я , дости гается искомая дл ина аутове н ы . Для того чтобы избежать вторич­ ной ротации сосудистой вставки , также испол ьзу­ ют маркировоч н ы е л и гатуры .

Артериальные вставки Артериал ь н ы е трансплантаты п р и м е н я ются реже. П р и ч и ной я вляется опасность развития не­ достаточности кровообращения в донорской зоне. П оэтому, есл и возможно, п р и меняются «утиль­ н ые» артериал ьные трансплантаты (артери и с ам­ путированной конеч ности) . Артериальные вставки идеально подходят при опасности возн и кновения сдавления (рубцового генеза) венозного транс­ плантата ил и его перегиба. В реконструктивной м икрохирургии известны аутоартериальные транс­ плантаты из поверхностной височ ной артери и . В 1 979- 1 980 годах под руководством профес­ сора В. К. М и наченко была разработана методика испол ьзован и я н ижней надчревной артери и как аутоартериального трансплантата (рис. 1 . 5-25) [ 1 2 , 1 9, 20, 1 03 ] . Дан ная артерия анатомически дос­ туп н а , резе кция ее физиологически дозволена. Оптимальн ы м доступом для обнажен и я артери и я вляется параректал ьн ы й разрез.

В озможные ошибки при пластике сосудов П р и испол ьзован и и дл и н н ы х аутовеноз н ы х вставок (сте н ки могут быть в спавшемся ил и спазм и рованном состоя н и и ) можно легко не за­ метить части ч н ы й пере крут трансплантата. П р и неточном расчете дл и н ы аутове н ы может воз н и к ­ нуть перегиб сосуда, проя вляющийся в пол ной м ере л и ш ь п осле восста н о вл е н и я кро вото к а . Дан н ая п робл е м а м ожет заставить в ы п ол н ять повторное наложен ие анастомоза после исправ­ ления погреш ност и . Есть несколько способов предотвращен и я та­ ких ошибок. Так, чтобы куп ировать спазм и опре­ дел ить исти н ную дл и ну венозной вставки (а так­ же л и ги ровать допол н итель н ы е ветви вставки), необходимо напол н ить ее физиологическим рас­ твором , п редварительно налож и в на кон ц ы ауто­ вен ы м и крососудистые заж и м ы . П ри этом устра-

Рис. 1 .5-25. Н ижняя надчревная артерия в сравне­ н и и с сегментами локтевой и лучевой артерий дис­ тальной части предплечья (снизу) и задней большеберцовой артерии (сверху)

1 25

Часть 1 . Общие вопросы IIорядок запуска кровотока В разл и ч н ы х кл и н и ческих ситуациях порядок вкл юче ния кровотока может быть разн ы м . Так, напри мер, при реплантаци и пальцев первоначаль­ но наклады вают и вкл ючают артериал ьн ы й анас­ томоз, после чего более легко идентифици ровать ве нозн ы й сосуд, а зате м фор м и руют ве нозн ы й анастомоз. П ри пересадке лоскутов чаще вначале сшивают сосуд, расположен н ы й более глубоко в ране, а затем - более поверхностн ы й .

П роходи мость м и крососудистых а н а стомозов Оценить проходимость ми крососудистых анас­ томозов можно при помощи кл ин ических, визу­ ал ьных, инструментал ьн ых и рентгенологических методов. К клиническим методам можно отнести иссле­ дование состоя ния периферического кровообраще­ ния в сегментах конеч ностей ил и в сам их лоскутах. Этот метод является простым и наиболее и нфор­ мативн ым в оценке состоя ния кровотока через п и ­ тающие дан ную область сосуды. Оцени вают три основн ые кл инические сим птома: цвет кожи, ка­ пиллярн ый ответ на их точечное сжатие и крово­ точ и вость тканей. Цвет кожи дает довол ьно сущест­ ве н ную и н форма ц и ю (блед н ы й при изменен и и притока и синюшный при недостаточ ном оттоке) . Капиллярную реакцию тканей оп ределя ют при пальцевом прижатии (или при помощи инстру­ мента) - на данном участке удаляется кровь из кожных сплетений. После прекращения давления на коже остается бледное пятно. Скорость исчез­ новения дан ного пятна тем быстрее, чем больше уровень перфузион ного давления в тканях. П ри наруше н и и п ритока пятно будет малозаметн ы м или вовсе незаметным. П р и нарушен и и венозного оттока пятно будет исчезать оче нь быстро. Также кровоснабже н и е тканей можно оце­ н ить по кровоточ и вости края лоскута. Этот ме­ тод приме н и м на операцион ном столе и в ран ­ нем послеоперационном периоде ( 1 0- 1 4 дней ) . Для проведе н и я этого теста нельзя пол ьзоваться и нъекционной и глой, поскольку прокол быстро тромбируется. Для п роколов нужно испол ьзовать лезвия скал ьпеля NQ 1 1 . Для визуальной оцеllки п роходим ости м и кро­ анастомозов требуется операцион н ы й м и кроскоп . Основн ы м критерием проходимости артерии я в­ ляется ее пул ьсация дистал ьнее анастомоза: п ро­ дол ьная и попереч ная с пульсацион н ы м измене­ н ием кривизны сосуда.

Продольную пул ьсацию оценивают путем на­ блюдения за определен ной точ кой сосуда. Она со­ стоит из быстрого систолического движения сосу­ дистой стенки вперед (прямая продол ьная пульса­ ция) и менее быстрого диастол ического движения в обратном направл е н и и (обратная п родол ьная пульсация). Усилен ная пря мая продол ьная пульса­ ция - признак артериал ьной блокады сосуда. Поступление в этот участок крови при систоле со­ провождается его растяжен ием и изменением кри­ визн ы . Возможно ложное искривление при м ы каю­ щего к зоне ш ва участка сосуда при блокаде анас­ томоза вследствие прямой продол ьной пульсаци и . Это движе ние можно искл юч ить удержи ван ием п и н цетом за оди н из наложен н ых ш вов. Проходимость вен малого кал ибра из-за тон ­ к и х сте нок подтверждается заметн ы м изме н е н и ­ ем и х наружного диаметра. Основ н ы м и призна­ кам и блокады (тромбоза) ве нозного анастомоза я вля ются избыточ ное рас ш и рение ве н ы дистал ь­ нее и ее спадание проксимал ьнее анастомоза. П ри сом нениях можно при мен ить нескол ько приемов. Слегка приподн и мают вену и нструмен­ том , в ее дистальном отделе повы шается давлен ие, диаметр самой вен ы уменьшается. Есл и после это­ го осторож но пережать вену п и н цетом прокси­ мал ьнее зон ы ш ва, то при проходимом анастомозе давлен ие в сосуде еще больше повысится и его ди­ аметр на уровне первого инструмента увеличится; прекращение давления пин цетом приведет к ис­ ходной картине. Так, большую помощь оказы вает применение теста Aclal1d (рис. 1 . 5-26).

часть

в

Б

r

Рис. 1 .5-26. Схема теста Acland для подтверждения антегА

-

радного сосудистого кровотока через анастомоз: направление кровотока обозначено стрелкой; Б дисталь­ -

нее сосудистого а настомоза накладывают 2 зажи ма; В - кровь сцсжи вают в дистал ьном направлен и и путем аккуратного с коль­ жении дистал ьного м и крозажима, не повреждая сосуд, в резуль­ тате образуется спавши йси между эти м и м и крозажимами; r если анастомоз проходи м, при с н ятии проксимального зажима коллабирован н ы й участок сосуда запол няется антеград ны м током крови. Д исталь н ы й зажим предотвращает ретроградное наполне­ ние коллабирова н н ого участка. П равильно в ы п ол н е н н ы й тест с водит к м и н имуму возможность травм ировании и нтимы сосуда

Глава 1 . 5 . Принципы и тех н и ка м и кронейрососудистой хирургии При кли н ическом исследовании об артериаль­ ной недостаточности говорят такие симптом ы , как бледность кожи лоскута, сн ижение тем пературы , исчезновение капиллярного ответа, сн ижен ие тур­ гора, мраморная окраска кожи. В таких случаях следует предпри нять срочную повторную операцию с ревизией артериальн ых анастомозов и с возмож­ ным их замещен ием венозным трансплантатом . Венозная недостаточ ность при водит к фиоле­ товому ил и синему оттен ку цвета кожи лоскута, отеку тканей, к застой ной ги пере м и и . На ран н и х стадиях будет отмечаться быстрый капиллярн ы й ответ, а в п оследующем - е го исчезнове н ие . П о краям лоскута может возни кнуть повышен ная венозная кровоточ и вость (тем ная кровь), а в дал ь­ нейшем зачастую разви вается и недостаточность артериал ьного кровотока. l1редосr.nере�енuя: 1 . Опасность тромбоза наиболее вел и ка в тече­ ние 20 м и нут после восстановления кровотока по анастомозируе м ы м сосудам . В течение дан ного времени необходимо набл юдать за пул ьсацией сшитых артерий и кровенаполнением донорской вен ы . Для п роверки п роходи мости ан астомоза при водя щий конец сосуда можно пережать п и н це­ том , втор ы м п и н цетом осторож но « выдавить» кровь из сосуда и пережать его ниже анастомоза. Есл и после этого снять п и н цет с при водящего со­ суда, то при проходи мом анастомозе можно на­ бл юдать быстрое заполнение сосуда кровью (тест Acland) [ 32] . 2. Замедлен ная кап илля рная реакция тканей пересажи ваемого лоскута с видетел ьствует о не­ адекватности притока крови. С и н юш ность указ ы ­ вает на затруднение ве нозного оттока. Есл и ука­ зан н ые признаки в течение короткого времен и не исчезают, необходимо резеци ровать тромби­ рован н ы й анастомоз и переложить его заново. 3. П ри неправильном наложе н и и анастомоза предупредить тромбоз м и крососудов нел ьзя н и ­ каким способом, включая применение анти коа­ гуля нтов. Есл и наступил тромбоз анастомоза, то это свидетел ьствует л ибо о грубой тех н ичес кой ошибке при наложе н и и м и крососудистых ш вов, либо о преnятствии п ритока ил и оттока крови из-за перегиба ил и пере крута сосудов, а также вследствие сдавления их тканя м и лоскута. 4. Не следует п ытаться наклады вать сосудис­ тые швы, особен но на сосуды диаметром менее 5 м м , х и рургу, не п рошедшему п одготовку п о м и крохирурги и . Ошибки, возможн ые при наложен и и м и кро­ сосудистых ш вов:

1 . Неправил ь н ы й выбор шовного материала. 2. Н едостаточ н ы й доступ и неадекватная мо­ бил изация сосудов. 3 . Ч резмер н ы й захват краев сосуда при нало­ же н и и ш ва, что ПРИ ВОДИТ к суже н и ю зон ы анас­ томоза. 4. Редкие ш вы , следствием которы х я вляется негермети ч н ость анастомоза. 5. С ил ьное затя гивание узлов, что при водит К п рорез ы ван и ю стенок сосудов. 6. Н атяже н ие с ш и вае м ы х сосудов также п р и ­ водит к п рорез ы ван и ю ш ва и суже н и ю л и н и и анастомоза. Отдел ьной п роблемой я вляется спазм сосу­ дов. Это одна из серьезней ш и х трудностей , кото­ рая может п р и вести к неудаче всей операции на мел к и х сосудах . Сп азм сосудов (в основном это относится к артериал ь н ы м сосудам ) может раз­ виться как в области наложен н ого анастомоза, так и при заборе свободного лоскута интраопера­ ционно, а также в послеоперационном периоде . С п азм сосудов может при вести к пол ной оста­ новке кровотока и , в конечном итоге, способен повлечь за собой гибел ь лоскута. Есл и спазм наступ ил в месте будущего нало­ жен и я анастомоза, некоторые авторы сч итают, что его можно п реодолеть путем осторожной ди­ лятации кон цов сосудов. П ри этом п роисходит време н н ы й парал ич гладкой мускулатуры сосу­ дов, что п редупреждает спазм . Этот прием я вл я ­ ется спор н ы м , поскол ьку п ротиворечит положе­ н и ю, гласящему, что и нтима должна оставаться « и нтактной» . Однако есл и п роизвести дилятацию кон ч и ка м и гладкого п и н цета и сделать это доста­ точ но осторожно, то опасность поврежден и я и н ­ т и м ы будет невел и ка. Другим спор н ы м прие мом я вляется гидравл и ч еская дилятация - введе н ие гепарин изирован ной крови под давлением в ар­ тер и ю , п итающую лоскут. При этом п роисходит рас ш и ре н и е сосудистой сети в п ределах транс­ плантата. И з вестно, что лоскуты, п одготовлен­ н ые эти м способом , после наложен и я анастомо­ зов и с нятия зажимов запол н я ются кровью зна­ ч ител ьно быстрее обы ч ного. Более тради цион н ы м и и безопас н ы м и спосо­ бам и снятия спазма я вляются местное применение растворов п апавери на, 1 0% - нОГО ил и 20%- ного раствора л идокаина, теплого физиологичес кого раствора. Зарубежн ы е хирурги чаще применяют верапамил-гидрохлорид, приклады вая его непосред­ ственно к сосудам . Н есмотря на нал ич ие эффек­ тивн ы х лекарстве н н ы х препаратов общего дей ­ ствия , спазм лучше п редупредить заранее.

1 27

Ч асть 1 Общие вопросы .

Н апом н и м , что для предотвращен и я с пазма оче н ь важен контрол ь те м п ературы лос кута. Для п ром ы вания и оро ш е н и я ткане й , подготовлен­ н ы х для пересадки , во время операции следует испол ьзовать тол ько подогретые раствор ы . Даже простое согре вание лоскута может уме н ьш ить со­ судистый спазм.

ления сом н ител ьна, а восстановление фун кции малореал исти ч н о. Относ ител ьн ы м проти вопоказанием я вл яется обил ьное загрязнение ран ы . По"азаllUЯ " реl1лаllтацuu: • отчленен ие круп н ых сегментов конечности; отчленение 1 пальца кисти ; множестве н н ые отчленения пал ьце в кисти; отчленения пал ьцев у дете й . В эти х ситуациях реплантац ия п ро водится даже при нал и ч и и относ ител ьн ы х п роти вопока­ зан и й (рис. 1 . 5-27). •

Р е пл а нта ц ия Н еобходимо особо отметить при н ци п иальные различия поняти й «отчленен ие» И «ам путация». В нашей кл и н и ке термин «травматическая ампу­ тация» не при меняется [ 25 1 . Ам путацией назы вают хирургическую оп ера­ цию, а не вид травм ы . П о механ изму травм ы и виду отчленения раз­ личают гильотиНllые, циркулярной пшюй, от раздав­ лuва/-lШl, скальпировШ-tl-lые, тракциОНliые и с МIЮ­ жесmвеШIЫМU повре:JlCдеnuямu (в том ч и сле двойное отчленение). П О характеру поврежде ния выделяют ПОЛllOе и IlеПОЛlюе отчленение сегме нта. П ри пол ном (тотал ьном) отчлене н и и крово­ снабже н ие сегмента конеч ности пол ностыо пре­ ры вается . П ри непол ном, ил и субтотал ы-lO М , от­ чле нен ии кровоснабжен ие сохран яется , но в огра­ н ичен ном объе ме. Такая травма об ы ч но характе­ ризуется поврежде н ием скелета и пересече н ием более полови н ы окружности мя гких тканей. При сохра н е н и и механической с вязки отчле­ нен ного сегме нта с конечностыо л и ш ь через раз­ давлен ное сухожил ие, нерв ил и узкую полоску кожи отл и ч и й в кровоснабже н и и этого се гме нта от пол ностыо отчленен ного нет. Это оп ределяет одноти п ность хирургической тактики в подоб н ы х ситуациях. Реплан тацией назы вают п р и ж и вл е н и е пол ­ ностыо отчл е н е н н ы х сегме нтов конеч носте й . Операция , которая включает в себя допол н и ­ тел ьное восстановление сосудов при непол ном от­ членении сегмента с неком пенсирован ной и ше­ мией при обш ирных поврежде ниях мягких тка­ ней , переломах костей , получила название ревас ­

куляризации .

АБСОЛlОт1l0 nротuвоnоказа1l0 п роведен и е ре п ­ лантации (ре васкуля ризац и и ) : п р и зап редел ь н ы х сроках анокс и и ; п р и нал и ч и и других тяжел ых поврежде н и й ил и хрон ических заболеван и й ; п р и обш и рном размозжен и и отчленен ного сегмента, в том ч исле при его по врежде н и и на нескол ьк и х уровнях, когда возможность прижив•

•

•

•

А

Б

�" '''' r ­ .�

в

,

.

г

Рис. 1 .5-27. Реплантация пал ьца кисти :

А - отчле нение I п ал ьца левой кисти при тра кцион ной травме у 7-летнего малЬ' l и ка ; Б-Г - резул ьтат репланта­ ции через 2 года. Наблюден ие I l РОф. К. П. П шен иснова и С. Н . Закедс кой, 1 993 год

Реваскуляризацию пал ьце в и кисти п роводят при субком п е н с и рова н ном ил и деко м п е н с и ро­ ва н ном наруше н и и перифер ического кровообра­ ще н и я (блед н ы й ил и бледно- цианотич н ы й цвет кож и , резко осл аблен ил и отсутствует кап илляр­ н ы й ответ на точеч ное прижатие ткан е й , капля крови из прокола дистал ьной фаланги выделяет­ ся л и ш ь при надавл и ва н и и ил и отсутствует). П ри реплантации бол ьшое значе н и е и меет правил ьная транспортировка отчленен ного сег­ ме нта - его помещение в сухом виде в стерил ь­ н ы й целлофановы й пакет ( например из-под ка­ пеЛ Ы-I И Ц Ы ) , которы й завязы вают и помещают во второй, бол ьш и й пакет, запол н е н н ы й водой и та­ ющим льдом . Таки м образом , тем пература тканей поддержи вается на уровне 4-5 0с. Известно, что охлаждение н иже 00 при водит к кристалл изации внутриклеточ ной жидкости с разрывом оболоч ки

1 29

Глава 1 . 5 . Принципы и техника м икроней рососудистой хирургии клетки при разморажи ван и и . Такие ткани не вос­ станавли ваются даже после возобновления в н и х кровообраще ния. В этой связи недопусти мо по­ мещение отчлене н н ы х сегментов в морозил ьные камеры, как и транспортировка при отри цател ь­ ных тем пературах окружающего воздуха. Не менее важно, чтобы се гмент не был в контакте с водой . Это может при вести к осмоти ческим нарушен и ­ я м , что сделает его нереплантабельн ы м . Признан ные сроки холодовой аноксии состав­ ляют 24 часа для пальцев, 1 0- 1 2 часов для кисти и 6-8 часов для предплечья, в зависимости от уровня отчленения. Известн ы набл юдения удачной ре п­ лантации 10 пальцев через 48 часов, а кисти , при специальн ых методах консерваци и , - через 3 суток после травм ы . Вместе с тем, оценивая сроки допу­ сти мой аноксии тканей, лучше ориенти роваться на мен ьшие из при веденных выше средних цифр, т. к. для включения тканей в кровоток в центре м и кро­ хирургии еще требуется в среднем около 3 часов после доставки. Ош ибкой я вляется отказ от охлаж­ дения не пол ностью отчлененных сегментов конеч­ ностей . М етодики гипотерм и и те же. Ре ш е н и е воп роса о цел есообразн ости ре­ плантации ил и реваскуляризации отчленен ного сегме нта может п р и н и мать тол ько специал ист, в совер шенстве владе ю щ и й м и крохи рурги чески м методом . Общая техни"а оnерациЙ. Н аиболее часто ре п ­ лантаци и пал ьцев п роводят по следующей схеме: 1 . Идентифи кация и маркировка сосудов и нервов. 2 . Укороч е н и е и в ы ра в н и в а н и е кост н ы х отломков. 3. Остеосинтез. 4. Шов сухожил и й сгибателей. 5. Шов сухожил и й влагал ищ. 6. Шов сухожил и й разги бателей. 7. Шов артери й . 8. Шов нервов. 9. Шов ве н (не менее двух на одну с ш и ­ тую артери ю). ] 0. Кожные швы. Первые два этап а п роводят одновре м е н н о двумя бригадам и хирургов. При реплантаци и кис­ ти вначале восстанавли вают разгибател и и вен ы , затем - артери и . Операции реплантации могут быть выполнены тол ько в специализирован ном центре, поскольку требуется с пециальное оснаще­ ние (рис. 1 . 5-28). Для своевремен ного выявления м и крососу­ дистых ослож не н и й (тромбоз, спазм , сдавление) в течение первых 4-5 суток необходимы специаль-

А

Б

В

Рис. 1 .5-28. Реплантация двух сегментов: А, Б - гильотин ное отчленение обсих кистей на уровне пяс­ ти; В - рсзультат си мультантной реплантации двумя опсра­ цион н ы м и бри гада м и . Н абл юдс н и е К. П . П ш е н и с н о ва , В. Б. Сидорова, А. А. Виноградова, А . С. Хитрова, 1 986 год

но подготовлен н ы й персонал и квал ифи цирован­ ное набл юден ие. П ри этом абсол ютно обязател ь­ на готовность операцион ной бри гады к возмож­ ной повторной операци и . Кроме того, начи ная с ран него послеоперационного периода, требуется восстановител ьное лечение.

О сложнен ия Острые нарушеНШl "ровообращенШl являются са­ мыми часты м и и грозными осложнениями. В за­ висимости от механ изма возн и кновения они могут разви ваться по централ ьному и периферическому типам. П ри таком состоя нии отсутствие адекватно­ го лечения приводит к некрозу реплантированных ил и пересажен н ы х тканей. Нару ш е н и я кровообращен и я це нтрал ьн ого типа характеризуются блоком п итающих лоскут ил и реплантирован н ы й сегмент сосудов. П р и ч и ­ н а м и этого состоя ния я вля ются тромбоз наложе н ­ н ы х м и крососудистых анастомозов, механ ическое сдавление сосудистой ножки ил и спазм артери­ ал ьного сосуда. Н а и бол ее ч асто нару ш е н и я к ровообраще­ ния це нтрал ьного типа нач и наются с механ ичес­ кой ком прессии вен , затрудня ющей и блокирую­ ще й отток от пересаже н н ы х тканей . . Основн ы м и причинами этого я вл я ются : • сдавление сосудистой ножки в резул ьтате развития послеоперационного отека тканей лос­ кута и вос при н и маюшего ложа;

Часть 1 Общие вопросы .

• давл е н и е повязки ил и ги псовых л о н гет, особе н н о при изменен и и положен и я конеч ности бол ьного в постел и ; непосредстве н ное сдавл и вание трансплан ­ тата и его сосудистой ножки под действием веса конечности при расположен и и пересаже н н ы х тка­ ней на задней и наружной поверхностях голени и стоп ы , а также на ладон ной и локтевой поверх­ ностях предплечья , задней поверхности области локтевого сустава; • изменение положе н ия в бл и зко располо­ же н н ы х к трансплантату суставах конеч ности , что вызы вает смеще н ие тканей и сдавление сосу­ дистой ножки. Нарушения венозного оттока при и х несвое­ временной диагностике при водят к тромбирова­ н и ю вен , а в последующе м - и п итающей арте­ ри и . И нтервал между тромбозом вен и артерий может дости гать нескол ьких часов, на протяже­ н и и которых тромбообразование становится все более расп ростране н н ы м . Тромботические массы постепенно все более прочно ф и ксируются на со­ судистой сте н ке, после чего удаление тромба ста­ новится невозмож н ы м , а восстановление венозно­ го оттока - бесперспекти вн ы м . Венозный застой. Его распознают п о сниже­ нию те м пературы лоскута ( в репланти рованном сегме нте ) и по е го пол нокровному, багрово му виду, связан ному с очень быстр ы м запол нением кап илл яров, а также по повы шен ной кровоточ и ­ вости тканей лос кута. И з раневой поверхности по е го края м можно набл юдать выделение капел ь те м ной венозной крови. Такая же кровь ускорен ­ н о выделяется п р и уколе тканей лоскута и глой. В ран ней стад и и ве нозного застоя окраска тка­ ней может быть мало изменена, но оче н ь быс­ трое запол нение ка п илляров представляет собой тревож н ы й си гнал . Чем короче стано вится вре мя кап иллярного запол н е н и я , те м быстрее окраска лоскута меняется с розовой на красную, зате м на багровую и, наконец, на те м но-с и н юю. При пер­ вых при знаках ве нозного застоя следует п рове­ рить, нет ли сдавления повязкой , туго затя нутых ш вов ил и гемато м ы . Есл и консервати вные ме­ роприятия через 3-4 часа не при водят к поло­ жительному резул ьтату , то показа на п овтор ная операция . С повтор ной операцией не следует медл ить, т. к. может развиться вторич н ы й тром­ боз артериального анастомоза. Характерн ы м и п ризнакам и опасного уровня наруш е н и й венозного дренажа, особе н н о при пе­ ресадке кож н о- м ы ш еч н ы х лос куто в , я вл я ется развитие отека с исчезновением кожного рисун•

ка. П р и исследова н и и газов крови отмечаются с н ижение напряже н и я кислорода и резкое повы­ шение содержан и я углекислого газа. Недостаточность артериального анастомоза. Легкая артериальная недостаточность может прой­ ти спонтанно вследствие разрешения спазма. При острой непроходи мости артерии лоскута его кожа бледнеет. Первы м признаком недостаточности ар­ териал ьного анастомоза служит замедлен ное за­ пол нение капилляров, и это замедление становит­ ся все более выраженным по мере ухудшения со­ судистого кровотока. Тургор тканей снижается. Цвет лоскута (реплантата) может меняться от си­ н юшного и мраморного до мертвен но-бледного в крайних случаях. Показател и напряжения кисло­ рода в тканях не определяются. Луч шее решение вопроса в такой ситуации - раннее хирургическое вмешател ьство. О п исан ная выше кл и н и ческая картина раз­ ви вается тол ько при «ч истой» артериал ьной не­ достаточ ности лос кута, когда ве нозн ы й отток не наруш е н , что бы вает сравн ител ьно редко. В бол ь­ ш и нстве случаев нарушения артериального при­ тока разви ваются на фоне блокады венозного от­ тока, когда ткан и лоскута перепол н е н ы венозной кровью. П р и этом кожа может сохран ить циано­ тичную окраску, которая со временем л и ш ь при­ обретает серовато-гря зн ы й оттенок. Отечность тканей может сохраняться, а с и м ­ птом пятна по-прежнему определяется, хотя и по-разному в разн ы х отделах лоскута. При не­ достаточ ном оп ыте хирурга это может стать при­ ч и ной диагности ческой о ш и б к и . Разл и ч ить арте­ риал ьную недостаточ ность помогает удаление из­ бытка крови из пересаже н н ы х тканей путем на­ давл и ва н и я на лоскут. П осле этого сим птоматика н аруш е н и я артериал ьного п р итока стан ов ится более очевидной. Н еобходимо также отл и ч ать оте к тканей, вы­ зван н ы й блокадой ве нозного оттока, от оте ка, связанного с развитием метабол ического ацидоза после дл ител ьной ги покси и . Для последнего ха­ рактерно отсутствие цианоза и других проя вле­ н и й наруш е н и й ве нозного дре нажа, а также уве­ л и ч е н и е объе м а тка н е й , п режде все го в зо не рас положе н и я м ы шечной части лоскута ил и мы­ шеч н ы х груп п конеч носте й . При нарушенШlХ кровообращеllШl nерифериlfес­ кого типа возн и кает нарушение п итан и я участков пересаже н н ы х ткан е й , наиболее удал е н н ы х от места вхожде н и я сосудистой ножк и . Это бы вает в связи с крити ческим сн ижением в н их вел и ч и ­ н ы перфузион ного давл е н и я п р и сохранен ном

Глава 1 . 5 . П р и н ци п ы и техн ика м и кронейрососудистой х и рургии притоке и оттоке крови через централ ь н ы е сосу­ дистые магистрал и . Наиболее часты м и причинами развития на­ рушен и й кровообраще н и я периферичес кого типа являются : взятие сл и ш ком большого лоскута (выход за предел ы бассейна основного сосудистого пуч ка); нарушение сосудистых связей между раз­ лич н ы м и тканя м и и частя м и комплекса тканей (при недостатке хирургической тех н и к и ) ; недостаточная величина перфузионного дав­ ления в питающей артерии лоскута; избыточ ное натяже н и е на л и н и и ш вов; длител ьные сроки аноксии лоскутов как в ходе операци и , так и при послеоперацион н ы х на­ рушениях кровообращения по централ ьному ти пу. Кл и н ические п роя вления во м ногом зависят от п роходи м ости п ита ю щ и х сосудов. П ри и х нормал ьн о м фун к ц и о н и рован и и крит и ч ес к и й уровен ь периферичес кой циркуляции п роя вляет­ ся бледностью кожи по краю лоскута, замедлен­ н ы м кап иллярн ы м ответом и даже е го отсутстви­ ем. В некоторы х случаях возможн ы цианоз и ве­ нозн ы й застой в этой части лоскута, но при этом сим птом пятна не бы вает ускоре н н ы м . С усиле­ нием метабол ических расстройств тка н и темне­ ют, разви вается и х некроз. Все это сочетается с относител ьно нормал ь н ы м кровообраще н и е м в основной части пересажен ного лоскута. Лечение остры х наруш е н и й кровообращен и я в лоскутах по периферичес кому т и пу заключает­ ся, с одной сторон ы , в устране н и и их прич и н (есл и это возможно в пол ной мере ) . С другой сторон ы , о н и требуют испол ьзова н и я методов профилактики и лече н и я метабол ических нару­ шен и й , развивающи хся в тканя х при их недоста­ точ ном п итан и и . Послеоnерat(иОnllое кровотечеllие возн и кает в результате неудовлетворител ьной коагул я ц и и ил и перевязки поврежден н ы х вен , а и ногда из не­ большого отверстия в артериал ьном анастомозе , что может потребовать знач ител ьной трансфуз и и крови . П рофила кти ку эти х ослож н е н и й нужно проводить во врем я п ерви ч ной операци и . Обыч ­ н о кровотечение возн и кает в тех случаях , когда кровообращен ие лоскута б ы вает впол н е доста­ точ н ы м . И ногда может воз н и кн уть кровотечен и е вследствие передозировки гепарина. Некроз кожи. Если небольшой некроз кожи располагается над ве нозн ы м и анастомоза м и , то это угрожает развитием тромбоза в эти х сосудах. Такое осложнение следует лечить консервативно, пока отсутствуют признаки сосудистых наруше•

•

•

• •

н и й . Тогда не кротизирован ную кожу н ужно ис­ сеч ь, а для закрытия дефе кта требуется расще п ­ лен н ы й трансплантат кожи ил и , луч ше, местная пласти ка. Есл и кровообраще н и е лоскута не нару­ шается, то нет необходимости заменять какую­ л и бо тромбирован ную вену, лежащую п од не кро­ тизирован н ы м участком кож и , а кожу следует удал ять по частя м через 2 недел и . Повторпая операция. П р и ревизии проверя ют нал и ч ие ч резмерн ого натяже н и я , перегиб или сдавл и вание извне, нарушающее венозн ы й отток. П ри выявлен и и дефекта в наложен и и анастомоза ил и его тромбоза следует резеци ровать анастомоз и произвести повторное наложен ие анастомоза ил и вш ить венозн ы й трансплантат. П ри резекции участка сосуда необходи мо получить нормальн ы й кровоток из прокси мал ьного отдела артери и , и сама артерия под операцион н ы м м и кроскопом должна выглядеть нормально. Есл и после этого не наступает улуч шение состоя н и я лос кута, то осматри вают другие а н астомозы и п осту п ают с н и м и так же, как указано выше. Есл и все усил ия по реваскуляризаци и реп­ лантата оказы ваются безуспеш н ы м и , то ре nлан­ ти рован н ы й сегмент не следует удалять до тех пор, п ока не п роя вится я вн ы й некроз тканей.

П рофил а кти ка осложнен и й П рофилактики артериал ьной неп роходи мос­ ти можно достич ь путем собл юден и я следующих основн ых прин ци пов: высокоточ ное наложен и е м и крососудисто­ го ш ва; п редотвращен и е сдавл е н и я , натяже н ия ил и п ерекрута сосудистой ножки; регул ирование реологических свойств крови; п редуп режден и е ги перкоагул я ци и . П р и п рофилакти ке нарушен и й венозного от­ тока значение эти х принци пов пол н остью сохра­ няется , но в первую очередь необходимо п ре­ дуп редить сдавление вен . Успех ил и неудача лече н и я наруш е н и й кро­ вообращен и я по це нтрал ьному т и пу зависит от срока диагности ки осложнения (сроки и тяжесть и ш е м и и ) . ч. е м дл ител ьнее срок и ш е м и и , те м от­ ри цател ьнее возмож н ы й исход. П ри ран ней стадии осложне н и й для устране­ ния остры х нарушений венозного оттока может быть эффекти вным снятие ш вов в соответствую­ щей части раны , также необходи мо придать ко­ неч ности в ы годное п оложен ие или рассеч ь повяз­ ку. Есл и эти относительно простые приемы не •

•

•

•

1 31

Часть 1 Общие в о п росы .

пом огают, то необход и м а ре визия сосуди стого пуч ка с восстановлением его проходимости . По­ следнее я вляется залогом успеш ного лечения ар­ териал ьной блокады.

туре , реакции кап илляров ( капиллярный ответ) , цвету и тургору. Нормальные реакция кап илля ­ ров, цвет, тургор определя ются путем исследова­ ния идентич ной ткани на противоположной сто­ роне (рис. 1 . 5-29). П роводить осмотр лоскута в первые сутки необходимо кажд ы й час, во вторые сутки каждые 2 часа. П ре кратить мон итор и н г лоскута можно после 4-го дня. В нашем академичес ком обучаю­ щем центре после выпол н е н и я м и крохирургичес­ ких оп ерац и й мон итори н г осуществл я ют по гра­ ф и ку и нд и в идуал ыlOГО поста врач и -слуш ател и фа кул ьтета последиплом ного образован ия и кл и ­ н и ческие орди наторы , п роходя щие рота ц и ю в отдел е н и и м и крох и рурги и и х и рурги и к и сти . П р и этом кро ме ви зуал ьного набл юде н и я ис­ пол ьзуют разл и ч н ые допол н ител ьн ые и и нстру­ ме нтал Ы·lые метод ы . К н и м относятся терморе-

Послеоперационный период П осле оконча н и я операции пациенты дол ­ жны быть помеще н ы в теплое помещение (тем пе­ ратура не н иже 25 ОС), ДЛЯ согревания применя­ ются специальные обогревающие одеяла, это по­ могает бороться с послеоперацион н ы м спазмом сосудов в области операти вного вмешател ьства. Необходим постоя н н ы й мон итор н ы й контрол ь за артериальным давлением: сн иже н и е может нега­ тивно повл иять на ге модинам и ку в области анас­ томоза и в дальнейшем повлеч ь за собой тромбоз. Оче н ь важно обуч ить сестри нский персонал оце­ н и вать кровообраще н ие в лоскуте по его тем пера-

А

Е

д

в

Б

ж

Г

3

и

Рис. 1 .5-29. Вид пациентки с болезнью Ромберга, гемифаЦИaJlьная атрофия слева: А- Г - до операци и; Д - с разметкой псрсд опсрацией; Е с наложс н н ы м на л и цо свободным КОЖl-ю-фасциально-жировым -

лоскутом из лопаточ ной области; Ж с време н н ы м «буйковым» кожным мон итором дл и наблюдения за жизнес пособностью пе­ ресаженных тканей; 3, И вид через 1 год после МИКРОХИРУРГИ
-

1 33

Глава 1 . 5 . П р и н ци п ы и тех н и ка м икронейрососудистой хирургии гистрация , ул ьтразвуковое исследова ние и иссле­ дование газового состава крови . КОllтроль за nерфузией в области анастомоза осуществляют с применением пря м ы х и непря­ мых методов. Прямые методы. П р и ультразвуковом иссле­ дова н и и для постоя н ного мон итори н га предло­ жено нес кол ько досту п н ы х устро йств. Одн и ра­ ботают по п р и н ц и пу фотоплети змограф и и , дру­ гие осно ван ы на эффе кте До п плера. Эти прибо­ ры, несом н е н н о , оч е н ь удоб н ы , хотя и не могут пол ностыо за мен ить кл и н ических наблюде н и й . В области анастомоза и ди стал ьнее его, через кож н ы й по кров (для этого на коже оставл я ют тон к и й нерассас ы ва ю щ и й ся ш о в в прое к ц и и прохожде н и я сосуди стого пуч ка и ан астомоза) применяют портативн ы й доп плер. Также п р и ­ меняется до п плерография посредством и м пл а н ­ тируем ого доп плеровс кого зонда , которы й рас ­ полагается в области анастомоза. Устройство со­ стоит из с верхзву кового кристалл а доп плера на 20 М Гц, внедре н ного в с ил и коновую манжету. Эту м а н жету закре пл я ют вбл и з и адве нти ц и и ве н ы п р и п о м о щ и м и кро ш ва , х и рурги ч е с ко й кл и п с ы ил и фибринового клея [ 4 1 , 1 1 4 ] . Веноз­ ное размеще н и е зонда позволяет б ы стро оп реде­ лить и венозную, и артериал ьную обтура ци и . Некоторые автор ы сообщают о 1 00 % - н о м п р и ­ живле н и и лос кутов при размеще н и и доп плеров­ ского зонда на вене [ 75 ] . Также су ществует ме­ тод лазерной доп плерограф и и . П р и испол ьзова­ н и и одного метода мон итори н га при репланта­ циях лазерн ы й доп плер оказы вается наи более эффективн ы м [ 62] . Неnрямые методы при менение пул ьсокс и ­ меров и др. Одн и м из современ н ы х методов я в­ ля ется и н фра красная с п е ктрос ко п и я ( И К С С ) . Это неи н вазивн ы й метод мон итори н га, которы й измеряет относител ьные изменения в кон центра­ ции нас ы щен ного и ненас ы щен ного кислородом ге моглоби н а и обеспеч и вает косве н ную оце н ку перфуз и и т ка н е й . П р и сра в н е н и и с п росты м кл ин ическим набл юдением И КСС дО развития кл и н ических признаков сосудистой недостаточ ­ ности обнаружи вает все случаи несостоятел ьнос­ ти лоскута со 1 00% -ной чувствител ьностью [ 1 04 ] . И нфракрас ная с п е ктрос ко п и я сч итается более надежной в оп редел е н и и артериал ьных п роблем при реплантациях пал ьцев по сравне н и ю с ис­ пользован ием лазерного доп плера [ 4 6 ] . При терморегистраl(ии испол ьзуют современ­ ные термочувствител ьные элементы , которые им­ плантируют в пересаженные ткан и . Могут также -

применяться жидкие ил и пле ноч ные термографи­ ческие кристалл ы [ 1 4 ] . Установлено, что метод жидкокристалл ичес­ кой термографи и позволяет диффере н ци ровать критические состоя ния аутотранс пла нтата (рис. 1 . 5-30, 1 . 5-3 1 ) .

Рис. 1 .5-30. Пленоч ные термои нди каторы на торакодорзальном лоскуте

А

Б

Рис. 1 .5-3 1 . П ри менение жидких термографических кристаллов: А вид кисти после перееадки блока Гlaльцев со стоп ы ; Б после нанесении кристаллов. Наблюдение к. П . П шениснова и В. К. М и наченко, 1 988 год -

-

Н едостаточ н ы й кровоток артерии (спазм, на­ ч и нающи йся тромбоз) характери зуется преоблада­ нием тонов н и зких те м ператур (зел е н ы й , жел­ то-зеле н ы й ) в центре трансплантата при времен­ ном сохране н и и окраски по его периферии. П ри венозном тромбозе тем пература лоскута законо­ мерно равномерно повы шается с последующим ее понижением по всей площади по мере нарушения м и кроциркуляции и присоединения артериальной непроходи мости . Таки м образом , этот метод тер­ моиндикации достаточ но точен и надежен , прост в испол н е н и и и безвреден , объективе н и регис­ трируем , состоятелен при непрерывном продол ­ жител ьном набл юде н и и , удобе н при самоконтро­ ле и может быть испол ьзован как способ мон и ­ торного набл юде ния за состоя нием кровоснабже­ н и я свободных лоскутов покровн ы х тканей [ 1 4 ] . И сследования показал и , что тем пературная раз­ н и ца от 1 , 3 до 3 ОС, указы вает на тромбоз в осно­ ван и и лоскута [ 73 ] .

Часть 1 . Общие вопросы Оценка газового состава крови - напряже н ия кислорода и углекислого газа - также п озволяет зарегистри ровать наруш е н и я как артериального кровоснабже н и я , так и ве нозного оттока. П р и подозре н и и на тромбоз артериал ьного ил и ве нозного анастомозов необходима сроч ная операция - тромбэктом и я . Возн и кающие ослож­ нения необходимо корректировать в кратчай ш ие сроки, пока жизнеспособность лос кута е ще со­ хранена. Есл и во вре мя операции при пересадке лоскута после снятия сосудистых заж и мов все идет гладко, вероятность осложн е н и й невел и ка. Она ув'ел и ч и вается в тех случая х , когда набл юда­ лись трудности при наложе н и и сосудистых анас­ томозов во время операци и . Н е п равил ьно сч итать, что успех п ересадки лоскута зависит тол ько от л и ч ного умен и я х и ­ рурга и от того, наскол ько и скусно он наложил анастомоз ы . Успех, как и неудача, также зависит от п ра в и л ь н о го в ы бора бол ьн ого, м асте рства ан естезиолога, оснаще н и я и персонала как опе­ рационной, так и послеоперацион н ы х палат. Здесь необходи мо особо отметить, что одного умения с ш и вать мел кие сосуды е ще недостаточ ­ н о для того, чтобы и м е н оваться м и крохирургом, но оно я вляется основой для этого. В кл и н и ке м и крососудистые операц и и представл я ют общую реконструкти вную п роблему, требующую мастер­ ства и эруди ц и и в ш и роком см ысле.

Как известно, для успеш ной регенераци и нер­ ва и меют значение такие факторы , как возраст больного, характер поврежде ния нерва, уровень его повреждения, состояние местного кровообра­ щения и др. Н апри мер, в связи с тем , что регене­ рация нерва происходит сравн ител ьно медленно ( 1 - 1 , 5 M Mjcyт . ) , м ы ш ца может атрофи роваться . П ретерпевают дистрофи ческие изменен и я также и ш ванновские клетки . И меет значение и время, п рошедшее между повреждением и восстановле­ н ием нерва. Для чувствител ьных волокон качест­ во восстановления их фун кции умен ьшается про­ грессивно с увел ичен ием и нтервала между по­ врежден ием и восстановлением нерва [ 1 1 1 ] . Н е ко­ торая степень восстановления чувствител ьности может быть достигнута даже через год после по­ врежден и я . И наче обстоит дело с восстановлен ием двига­ тельных волокон, т. к. чем бол ьше времени прошло с момента повреждения нерва, тем бол ьше дан н ы х о последующей атрофи и м ы ш ц ы . И звестно, что есл и м ы ш ца, и н нерви руемая поврежденным нер­ вом , не стимулируется в течение 2 лет, то ее функ­ ция после восстановлен ия нерва невозможна [ 1 1 1 ] . П роблемы восстановлен и я нерва в знач ител ь­ ной степени связаны со сложностью его строен и я (рис. 1 . 5-32). Перинеерий

М И КРОХ И РУРГИЯ П Е РИ Ф Е РИ Ч ЕСКИХ Н Е Р В О В Возможность прецизион ного (т. е . с повы­ шенной сте п е н ью точ ност и ) вмеш ател ьства на отдел ьн ы х пуч ках периферических нервов знач и ­ тел ьно повыс ила эффективность и х ш ва и плас­ ти ки [ 8 2-8 8 ] . Стал и досту п н ы м и разл ич н ые ва­ рианты реи н нервации пересаже н н ы х ткан е й . Все это в целом качестве н н о измен ило обл и к пласти ­ ческой и реконструкт и вной х и рурги и . Основн ые п р и н ц и п ы восстановл е н и я нерва вкл ючают и с п ол ьзова н и е м и крох и рурги ч е с к и х м етодов с адекватн ы м опти ч ес к и м усиле н и е м , специальных инструментов и шовных материа­ лов. Это дает возможность выпол н ять соедине­ ние отдел ь н ы х пучков нервов, обе с п е ч и вая в ряде случаев почти l OO%- н ы й успех. Когда по­ з вол я ют кл и н и ч еские и тех н и ческие услов и я , в ы п ол н я ется п е р в и ч ное восстан о вл е н и е нерва без натя же н и я .

Рис. 1 .5-32. Строение периферического нерва

Нерв содержит пуч ки , которые покрыты пе­ ри неврие м , из-за чего он и изол ированы оди н от другого. Кажд ы й пучок состо ит п р и м ерно и з 1 0000 нервных волокон. Кол ичество пуч ков в не­ рве может быть разл и ч н ы м . Напри мер, средин­ ный нерв содержит 20-30 пуч ков. Под операци­ он н ы м м и кроскопом видно, что пуч ки отл и чают­ ся оди н от другого по диаметру. П р и этом нет ка­ ки х-л ибо отл и ч ительных признаков, которые дал и бы возможность при пересечени и нерва разл ичать пуч ки между собой . Сосуды входят в нерв по л и -

Глава 1 . 5 . П р и н ц и п ы и техн ика микронейрососудистой хирургии нии при крепле н и я к нему мезоневрия - своего рода брыжейки нерва, которая соединяет его с невральн ы м фасциальным влагал и ще м . П о ходу мезоневрия в нерв проникают кровенос н ые сосу­ ды. М езоневрий и меет разное строе н ие в зависи­ мости от вида нерва и его топографии. Там , где требуется бол ьшая подвижность нерва, мезонев­ рий дл ин нее, он и меет более сложное строе н ие и содержит бол ьше сосудов. Для самостоятел ьного восстановления дефект между кон ца м и п рерван ного нерва не долже н превы шать 2 , 5 с м . Когда еще нет грубого рубца, растущий из прокси мального конца осевой ци­ л и ндр это расстоя ние преодоле вает при мерно за 2 недел и . П ри бол ьшем дефекте между кон цами поврежде н ного нерва образующи йся в ране через 3-4 недел и плотн ы й рубец будет препятствовать дал ьней шему продвижен и ю осевого цили ндра к периферическому концу нерва. В резул ьтате рас­ тущие нервн ые волокна вместе с разрастающейся соедин ител ьной тканью форм и руют не врому на проксимал ьном конце нерва [ 1 1 1 ] . Для пересечения нерва применяют скал ьпель. Испол ьзовать с этой цел ью ножн ицы, за исклю­ ч е н и е м спе циал ьн ы х, нежелател ьно, т. к. о н и сдавл и вают нерв, что может я виться причи ной за­ медлен ной регенерации аксонов и сопровождать­ ся усиленной тканевой реакцие й . П ри операциях на нервах обы ч но не применяют н и каких зажи­ мов. Кон цы нерва при его с ш и ван и и фи ксируют с помощью двух направляющих ли гатур. П ра в ил ь ная кл и н и ческая оце н ка я вл я ется главн ы м условием в разработке плана обработки нерва. Сте п е н ь п оврежде н и я м оторного нерва оп ределяется оцен кой слабости и потерей фун к­ ции, выражен ностью атрофи и . Сте пе н ь поврежде­ ния сенсорного нерва оп ределяется изменениями динам ической и статической двухточечной дис­ кри м и наци и , которые характеризуют плотность и н нерваци и . Л егкое прикосновение может быть оценено при помощи действе н ного и надежного «Теста десяти» [ 1 1 6] . Качество ощуще н ия в пора­ жен ном пальце пациенты сравни вают с аналогич­ н ы м в нормал ьном контрлатерал ьном пал ьце , испол ьзуя ш калу от О до 1 0. И нструме нты вибра­ ции и моноволокна Semmes-Wei l1stei l1 также ис­ пол ьзуются как пороговые тесты, чтобы оце н ить уровень работы волокон нерва, хотя он и более полезн ы в оце н ке хрон ических компрессион н ы х невропати й . Тестирование также выпол няется по­ сле восстановления нерва, чтобы определ ить ка­ чество операти вного лече ния и установить необ­ ходимость в ревизии.

Кл а ссифика ция пов режде н и й периферических нервов Классификация поврежде н и й нерва, первона­ ЧaJlЬНО предложен ная Н . Seddol1 в 1 947 году [ 1 1 0 ] и доработан ная S . SLll1derlal1d в 1 95 1 году, была впоследстви и расширена SLlSal1 11 M ackil1 l1ol1 в 1 988 году [ 78 ] , чтобы вкл ючать ш естую степень, пред­ ставля ющую смешан н ы й характер повреждения. Повреждение первой степени (neurapraxia) . Ограничен н ы й метабол и ческий блок п роводи мос­ ти может быть резул ьтатом сегментарной демие­ л и н изац и и . Поскол ьку аксо н ы не поврежде н ы , регенерация как таковая н е требуется , а м иел и н и ­ зация и полное восстановле н ие фун кции нерва происходят в течение 1 2 недел ь (рис. 1 . 5-33). Повреждение второй стеnеuи (axonotтesis). П ри поврежде н и и аксонов п рои сходит валлеровское перерожде н ие ( вторич ная дегенерация нерв н ы х волокон) дистал ьного сегме нта нерва. По опреде­ ле н и ю, слои соедин ител ьной ткани остаются не­ поврежде н н ы м и . П роксимальные нервн ые волок­ на нерва восстанавли ваются по 8 мм за 1 0 дней ( 2,4-2,5 см в меся ц). П родвижен ие регенерации может сопровождаться с и м птомом Til1el. Повреждеuие третьей cmenellU. Валлеровское перерожде ние ( вторич ная де ге нерация нервных волокон) сочетается с небол ьш и м фиброзом эндо­ неврия. Восстановление будет непол н ы м , потому что рубец в пределах эндоневрия может заблоки­ ровать регенерацию волокон. П р и ч и ной этого мо­ жет стать также несовпаде н ие волокон нерва при их прораста н и и . Повреждеllие четвертой cmenellU. Н е п реры в­ ность нерва сохранена, но воз н и кает пол н ы й блок в области рубца поврежде ния нерва. Регенерация не будет происходить, пока не будет удален рубец и восстановлен нерв. Повреждеllие пятой cmenellU (neurotmesis) . Нерв пол н остью раздел е н , и реге нерация может п роизойти тол ько после е го восстановле н и я . Повреждеllие шестой cmenellU. Ком б и нация л юб ы х и з предыдущих пяти степеней поврежде­ н и я . И з-за п родольной природы поврежде н и я в разл и ч н ы х местах вдол ь нерва могут быть выя в­ л е н ы разл и ч н ые степе н и пораже н и я . Это самое сложное п о врежде н и е нерва для х и рурга, по­ скол ьку некоторые пуч ки необходимо сохран ить без нарушен и я по н и м п роводимости , тогда как другие потребуют х и рургической реконструкц и и . Таким образо м , оп ределение уровня и степе­ н и п оврежде н и я нерва важно для оп ределения вида леч е н и я . П ер вая , вторая , третья степен и по-

1 35

Ч асть 1 Общие вопросы .

ИнтаКПIЫЙ эндоневрий

Миелиновая

П олости поврежденн ы х

оболочка

Б 3 степень

по в реждеl'ИЯ

мезоневри й

4 степен ь

пов реждения

А

Рис. 1 .5-33. Классификация поврежде l l И Й l IepBa [ 52 ] : А - l I еп овреждс н н ы й нсрв состоит из покрытых миеЛИНОIЮЙ оболочкой aKCOI IOB, которыс окружен ы эндоневрисм. О н и сгруп п и ро­ нан ы в ПУ'IКИ и окружены пеРИ I IСВРИС М . НаРУЖ I I Ы Й слой I IcpBa - э п и неври Й . При понрсждении перной степени аксоны тол ько де­ м иел и н изированы (л и шены м иелиновой оболоч ки), тогда как при поврежде н и и второй стспени aKCO l I bI повреждсн ы 11 подверга ются дегснсрации. П онрсждсн ис третьей стспени включает поврсжде l l ие аксонов, МИСЛ И l lа и эндонеВРИil. Чствертая степснь поврежде ния характеризуется ПОЛ I I Ы М блоком В области рубца, который преп ятствуст л юбой рсгенсрации. П оврежде н ие ШIТОЙ степсни - это раз­ деле l l ие lIepBa; Б - характср поврсжде н и и может измен итьси от пучка к пучку l I a ПРОТЯЖС I I И И вдол ь I IcpBa. Этот смсшаН I I Ы Й характер поврежде ll И И С'l итают поврежде l l ИСМ шестой стсГ/сни

врежде н и я и меют потенциал для восстановления и по бол ьшей части не требуют хи рурги чес кого вме шательства. П р и поврежде н и и первой сте пе­ н и фун кция восстанавл и вается быстро ( в теч е н и е 3 меся це в) . Поврежде ние второй степе н и харак­ тери зуется более медлен ной (2,5 см в меся ц), но пол ной обратимостью, тогда как восстановление после поврежде н и я третьей степени е ще более медлен ное и непол ное. П оврежден и я четвертой и пятой степеней без хирурги ческого вмешател ь­ ства не соп ровождаются возобновлением фун к­ ц и и нерва. П ол ное восстановл е н и е при повреж­ ден и и шестой степен и самостоятел ьно п роизой­ ти не может, и резул ьтаты консервати вного лече­ ния обычно расце н и ваются бл иже к неудовлетво­ рител ь н ы м .

И дентификация пуч ков С м ысл восстановл е н и я периферических не­ рвов состоит в том , чтобы возобновить не пре­ ры вность моторн ых и сенсорн ых пучков в дис­ тал ьном сегме нте соответстве нно с пуч кам и про­ кси мал ьного отдел а . В прокс и м ал ьном и дис­ тал ьном отдел ах кон е ч н ост и строе н и е не рвов

разл и ч но. Н ервы в п роксимал ьном отделе конеч­ ности я вл я ются однопуч ков ы м и , И каждый пучок содержит смешан н ые моторн ые и сенсорные во­ локна. П ри продвиже н и и в дистал ы-lOМ направ­ лен и и нервы становятся многопуч ковы м и , и да­ лее пуч ки диффере н ц и рова н ы на моторн ые ил и сенсорные составные части 1 48, 1 22 ] . В прокси малы-lOМ сегме нте нерва моторн ые волокна от сенсор н ы х можно разл ич ить, зная их внутре н н юю топограф и ю , а также при помощи и нтраоперацион ной сти мул я ц и и [ 5 3 ] . Так, топо­ графически пучки локтевого нерва в середине и ди стал ы-юй части п редплечья раздел е н ы на тыл ь­ ную и ладон ную се нсорные груп п ы , а также на моторную группу. В середине предплечья мотор­ ная группа помещена между локтевой тыл ьной сенсорной груп пой и лучевой ладонной сенсор­ ной груп пой. Тыльная сенсорная группа отделя ­ ется от основн ого ствола локтевого нерва при­ бл изител ьно в 8 см от запястья . Топография срединного нерва более сложна, потому что он содержит бол ьше пучков. Дистал ь­ ная внутрен н яя топография срединного нерва та­ кова, что моторные пуч ки к м ы ш цам тенара нахо­ дятся на радиал ьной стороне и сенсорные волок-

Глава 1 . 5 . Принципы и техн ика м и кроней рососудистой хирургии J

на находятся на локтевой сторо не. П еред н и й межкостный нерв на п редплеч ье расположен в ра­ диальном ил и заднем положе н и и от срединного нерва как отдел ьная груп па. Восстанавл и вая лучевой нерв в области пред­ плечья ил и выше локтя, приоритет отдают восста­ новлен и ю не сенсорной , а моторной фун кци и . В то же время дистал ьные сенсорн ы е ветви дол ­ жны быть идентифи цирова н ы и могут быть не восста новле н ы . Также недо п уст и м и х забор с цел ью испол ьзования как пласти ческого материа­ ла для восстановления моторных волокон . Се н ­ сорные волокна мал оберцового нерва дол ж н ы быть искл юче н ы из восстановления, и все усил ия направл е н ы на восстановление моторн ы х волокон к передней бол ьшеберцовой м ы ш це.

В ыбор в ре м е н и в осста но вл е н ия н е р в а Л уч ш ие резул ьтаты получ е н ы после восста­ новлен ия нерва не посредстве н н о после повреж­ ден и я . Есл и нерв был травм и рован при сдавле­ н и и , разрыве , поврежде н и и взры вной вол н о й , то хирург должен п ровести ре визи ю поврежде н и й дистал ьного и прокси мал ьного отделов нерва н а протяже н и и п р и помощи рассечен и я . В остром периоде оп ределение степен и поврежде н ия я вл я ­ ется труд н ы м даже при испол ьзова н и и операци­ онного м и кроскопа. В этом случае обе кул ьти нерва дол ж н ы быть с кре пл е н ы в месте , чтобы предотвратить сокраще н и е . Восстановление п ро­ водится отсроче н н о в течение 3 недель ил и до оч и ще н и я ран ы . Во вре мя повторной ре визи и степень поврежден ия будет оп ределяться фор м и ­ рова н и е м рубца и невро м ы . Н е врома дол ж н а быть иссечена до появлен и я здоровы х тканей прокс имал ьного и ди стал ы-юго отдел ов нерва. Образовавш и й ся дефект обы ч но требует пересад­ ки нерва.

М и крохи рургическая тех н и ка при пересеч е н и и н е р в о в Оптическое увел и ч е н и е позволяет более точ ­ но установить гра н и ц ы неврото м и и и сделать это более эконом но, макси мал ьно сохра н и в непов­ режденные здоровые ткан и . Н ерв обы ч н о пересекают ( «освежают» ) перед соеди нением, есл и он был поврежден с наруше­ н ием анатоми ческой целостности и концы е го были неровн ы м и . Участок нерва и ссекают и п р и удален и и внутр и не вралы-юй опухол и . В послед-

нем случае п р и ме н е н и е м и крох и рургии облегчает дифференцировку между нормал ьн ы м и и пато­ логически изменен н ы м и тка н я м и . Нерв нужно пересечь одномоментно строго п е р п е нди куля р н о к п родол ьной е го ос и . П р и этом нел ьзя п роизводить п ил я щие движе н и я . П р и н ц и п ы реконструкци и перифери ч еск и х нервов следующие. 1 . Культи нервов должн ы быть выдел е н ы до здоровых кон цов. 2 . Необходимо точное и соответстве н ное сое­ д и н е н и е межпуч ковы х окончан и й . 3 . Ш о в нервов, в том ч и сле с трансплантаци­ е й , должен быть практи чески без натяже н и я . 4. Н еобходимо всемерно избегать поврежде­ н и я тка н е й , чтоб ы уменьш ить в последующем рубцовую реакцию. Для с ш и ва н и я нервов луч ше испол ьзовать режущие атравматические и гл ы , потому что ко­ л ю щие ( кругл ы е ) , п роходя через э п и неврий с бол ь ш и м сопроти вле н и е м , вызы вают допол н и ­ тел ьную травму. С ш и вают нервы нерассасы ваю­ щи мся шовн ы м материалом стандартного разме­ ра (от 6/0 до 9/0 ) . Более тон кие н ити для э п и ­ н е врал ьн ого ш ва п р и м е н я ть не целесообраз но, т. к. о н и не смогут удержать кон цы пересече н но­ го нерва от расхожде н и я . С ш и вать отдел ь н ы е нервн ые п у ч к и ( периневрал ьн ы й ш о в ) можно и более тон к и м шовн ы м материалом - нейлоном 1 0/0 и даже 1 1 /0. Оцени вая резул ьтаты операци й , следует раз­ л и чать отдел ьно восстановление моторной фун к­ ци и , чувствител ьной фун к ц и и и восстановление особе н н о це н ной - дискри м и нантной чувстви­ тел ьности .

Техн и ка п р и соед и н е н и и п ериферических нер в о в П р и восстановле н и и целости пересечен н ого нерва наиболее важ н ы м фактором я вл яется тща­ тел ьное сопоставление его концов. Н еобходимо выровнять нервные пучки таки м образо м , чтобы растущие из п рокси мального кон ца нерва аксо­ ны был и напра влены точ но к их п родол же н и ю в дистал ьном его кон це . П р и этом концы нерва обычно п р и водят в легкое соп р и косновение. Кровоте ч е н и е и з э п и н е врал ь н ы х сосудов останавл и вают прижатием ил и тон кой би поляр­ ной коагуля цией под м и кроско п и ческ и м контро­ лем. П осле рассеч е н и я нерва отдел ьные п уч к и и м е ют те нде н ц и ю к вы п я ч и ван и ю з а э п и н е в­ рал ьную оболоч ку в виде грыж , т. к. и з-за нор-

1 37

Часть 1 Общие вопросы .

мального эндоневрал ьного давления п роисходит истече н и е жидкости . Во вре мя восстановления эпи неврия пучки могут согнуться л и бо внутрь, л ибо наружу, вызы вая неправил ьное направле­ ние ре генерации волокон . Соответствующая об­ работка пуч ков позвол ит им оставаться в п реде­ л ах эп и н е врал ьной оболоч к и . Э п и н е врал ь н ы е ш вы наклады вают без натяже н и я , чтобы не вы­ звать перегру п п и ровку пуч ков. По месту п роведе н и я шовной н ити можно выдел ить следующие ш в ы : э п и н е врал ьн ы й ; межпучковы й ; периневрал ьн ы й ; эпи-пери неврал ь н ы й ; внутри пуч ковы й . Эnu"евраль"ый шов обычно наклады вают для соеди н е н и я п ересеч е н н ы х концов нерва ( р и с . 1 . 5-34). •

•

•

• •

Рис. 1 .5-34. Техника эпи неврального ш ва

Однако после с ш и ва н и я нерва таким ш вом н и когда н ел ьзя быть уверен н ы м в п равил ьной п родол ьной ориента ц и и нервн ы х пуч ков, т. к. он и могут отклон иться от прямого направления и и с к р и в иться уже п осл е о перац и и . Н е р в н ы е пучки также могут и зменять свой ход н а п ротя ­ же н и и при кровотечен и и и образован и и гемато­ мы в месте соединения нерва. В с вязи с эти м не­ обходимо п роизводить тшател ь н ы й гемостаз и не закры вать рану до тех п ор , п ока кровотечение не будет остановлено п ол н остью. М икрохирургическая техн и ка призвана обес­ печ ить наиболее точ ное проти вопоставление по­ переч н ы х срезов нерва. Однако в с вязи с те м , что поврежде н н ы е кон ц ы нерва обы ч н о резеци­ руют, добиться идеал ьного и х п роти вопоставле­ н и я обы ч но не удается . П р и резекции даже 2 см нерва топография прокси мал ьного и дистал ьного кон цов в деталях не совпадает, т. к. положен и е и размер п уч ков м е н я ются н а разн ы х уро в н я х . И сходя и з этого основной задачей при эпи нев­ ральном ш ве нерва я вляется п редуп режден и е пе­ рекруч и ван и я , т. е. ротац и и его кон цов по п ро­ дольной ос и . Особе н но это важно при с ш и ва н и и

смешан н ых нервов. Такая ошибка может при вес­ ти к враста н и ю чувствител ь н ы х аксонов в двига­ тел ьные пути и наоборот, что при водит в конеч­ ном счете к потере фун кц и и . Ротация нерва по оси может помешать п рокс имал ьн ы м аксон ам соед и н иться с и х д истал ь н ы м кон цо м . О н и могут врастать в периневрал ьную ткань между пучками ил и быть вовлеч е н ы в рубцовую ткань в месте соединения нерва. П ри помощи операцио н ного м и кроскопа можно п равил ьно сопоставить кон ­ цы нерва и избежать ош ибок, связан н ы х с его ротацие й . Ориентирами служат аналогичные кро­ веносные сосуд ы , идущие вдоль пери неврия и в э п и невр и и , а также сходные по диаметру нерв­ н ые пуч ки в обои х кон цах нерва. Кроме того, помоч ь правил ьно сопоставить концы нерва мо­ жет расположен и е мезоневрия , даже при нал и ­ ч и и тол ько е го остатков. Тех н и ка наложе ния руч ного эп и неврального ш ва состоит в следующем: перед сшиванием нерва под операцион н ы м м и кроскопом производят тща­ тел ьную подготовку его концов, заключающуюся в пересечении каждого конца, отступя на 1 мм от того участка, где нерв и меет нормал ьн ы й вид. С ш и вание нерва, как было уже с казано, на­ ч и н ается с наложе н и я двух направляющих ил и фиксирующих ш вов, которые обес печ и вают фик­ сац и ю нерва в оп ределен ном положе н и и и п ре­ дуп реждают его ротацию. Эти два ш ва наклад ы ­ вают на эпи невр и й в двух п роти вополож н ы х точ­ ках , удален н ы х друг от друга под углом 1 800 по окружности нерва, ил и же бл иже к е го передней поверхности под углом 1 200, и завязы вают. П ри завязыва н и и ш вов кон ц ы нерва н и когда не сле­ дует плотно прибл и жать друг к другу, т. к. при не избежном развитии отека они набухают и вы­ ворач и ваются наружу, что способствует образо­ ван и ю н е вро м ы . Зате м накл ад ы вают узловые швы на перед н ю ю поверхность н е р ва . П осле с ш и ва н и я последней оди н направл я ю щ и й шов п роводят п од нервом так, что поворач и вают кпе­ реди е го зад н ю ю сте н ку, которую и с ш и вают аналогич н ы м эп и не врал ь н ы м ш вом. Операцион ­ н ы й м и кроскоп обеспеч и вает наиболее точ ное п роведе н ие н ите й через н аруж н ы й э п и неврий для п роти вопоставления пуч ков и удержан и я и х в сопри коснове н и и д о моме нта образован и я до­ статоч но п рочного рубца оболочек. П осле наложе н и я анастомоза еще раз тща­ тельно осматри вают место ш ва для того, чтобы убедиться в отсутствии дефектов в эпи неври и , че­ рез которые могл и бы выходить наружу и врастать в окружающие нерв тка н и отдел ь н ы е нервн ые

Глава 1 . 5 . Принципы и техника м и кронейрососудистой хирургии пучки и аксо н ы (рис. J .5-35). Допол н ител ьные швы наклады ваются экономно, чтобы м и н и м изи­ ровать рубец.

н ы х пуч ков их также выделяют и раздел ьно сое­ диняют. Этот метод представляется более труд­ н ы м и травматич н ы м ( н а п р и мер в сред и н ном нерве до 32 отдел ьных пуч ков) и может при вести к чрезмерному формирова н и ю рубцовой ткани в пределах нерва.

А II-------jl-�--A.Q\ �

_"�

.....

---- -

Рис. 1 .5-36. Тех н и ка периневрал ьного восстановления

- ..

нерва Б

А

Рис. 1 . 5-35. Схема восстановления нерва:

при восстановл е н и и э п и неврия пучки дол ж н ы быть резе ­ цированы так, чтобы не был о перегибов, которые м огуг привес ­ ти к неверно м у направл е н и ю регенерации волокон; чрез м ерное сжатие швов эпи неврия также м ожет вызвать дефор м ацию пуч ­ хорошо выпол нен ное восстановл е н ие нерва обеспечи ­ ка; Б вает выравн и ванис пучков нерсдко без необходи м ости допол н и тел ьного внутри пучкового ш ва -

-

Применение операционного м и кроскопа осо­ бен но полезно при наложен и и э п и неврал ьного шва на тон кие нервы ( шов пальцевых нервов, шов на м ы шеч н ые ветви луче вого и срединного нервов) . Э п и не ври й и х очень тон к и й , и провести нить без поврежден ия пуч ков нелегко. Операци­ он н ы й м икроскоп позволяет выпол н ить этот мо­ мент операции с наибольшей уверен ностью в том , что н ить п роведена и ме н но через э п и неври й без поврежден и я пучков, без подгибания их и не рас­ положилась между поверхностям и срезов нерва. Эпи неврал ь н ы й шов техн ически прост и не всегда дает удовлетворител ьные отдален н ые ре­ зул ьтаты , т. к. С его помощью удается достич ь возобновления целостности нервного ствола, не обеспечи вая точ ного сопоставлен ия соответствую­ щих пучков нерва. Перunевральnый шов подразумевает наложен и е швов на нервные пуч ки (рис. 1 . 5-36) . М ожно в ы ­ делить восстановлен ие груп п ы пуч ков и восста­ новлен ие отдел ь н ы х пуч ков. Для данного вида восстановления необходимо более сильное опти ­ ческое увеличен ие. Нервные окончания осматр и ­ вают относител ьно размера, фор м ы и местополо­ жен ия , чтобы определ ить порядок выравн и ван и я пучков. Груп п ы пучков подбирают, обрабатывают и восстанавли вают. П ри восстановлен и и отдел ь-

Межnу',ковый шов подразуме вает захваты ва­ н и е н итью соед и н ител ьной тка н и между сосед­ н и м и пуч кам и нерва и сбл ижает два соседних пуч ка. Эnu-nерunевральnый шов. Л уч ш ие резул ьтаты набл юдаются п р и е го комб и н а ц и и с пери нев­ рал ь н ы м ш во м , когда с помощью м и крохирурги ­ ческой техн и ки соед и н я ют нерв н ы е пуч к и . П р и данном виде ш ва л и гатура захваты вает и пери­ невр и й , и часть наружного э п и не врия . П ри с ш и ­ ван и и отдел ьн ы х нерв н ы х пучко в реге нерация нервного волокна п роисходит более пол ноце н но, м е н ьшее кол и чество реге нериру ю щ и х а ксонов зака н ч и вается сле п о в пери неврал ьной ткан и , предупреждается и х пере крест, и бол ь ш и н ство из н и х соединяется со своим п родолже н ием в пери­ ферическом отрезке нерва. ВnутРUllучковый шов и з-за травмати ч ности при меняется редко.

М етоды идентифи ка ц и и пуч ков М ожет применяться и нтраоперационная сти ­ муля ция нерва, которая идентифицирует прокс и ­ мальные сенсорные и дистальные от центра мо­ торные пуч к и . П р и этом необходимо сотрудничество с паци­ е нтом - требуется, чтобы процедура была выпол ­ н е н а под местной ил и регионал ьной анестезией, чтобы пациент мог быть достаточно вниматель­ н ы м и участвовать в тестирован и и . Г и стох и м и ческая идентифи кация испол ьзу­ ется до 9 дней от момента поврежде н и я . Опреде­ л я ют содержание ацетилхол и нэстеразы и утлеро­ дистой ан гидраз ы .

1 39

Ч асть 1 Общие вопросы .

Ацетил хол и н эстераза п редставл е н а в аксо­ плазме м и ел и новых мотор н ы х аксонов и м ногих нем иел и новых аксонах, но ее нет в сенсор н ы х аксонах. Углеродистая ан гидраза и меется в м и е ­ л и не и аксоплазме сенсорн ых аксон ов. Для того чтобы провести гистохи м и ческое тестирование, необходимо пожертвовать тка н ью нерва в облас­ ти ди стал ьной и п рокс имал ьной кул ьте й . Дл я п роведе н и я и сследования требуется 1 --2 часа, и в бол ьш и нстве случаев применяется общая анес­ тезия .

М и крох и рургическая тех н и ка п р и нев рол изе Н е врол и з -- это иссечение рубцов, окружаю­ щих нерв. И ссе кать рубцы следует остры м скал ьпелем так, чтобы не повредить сам нерв ил и его ветви . Рубцы слой за слое м иссекают до здоровой ткан и . Для п рецизион ности при неврол изе применяют м и крохирургическую тех н и ку. Оптическое увел и ­ чен ие дает возможность при и ссечен и и рубцов макси мал ьно сохран ить здоровую нервную ткань и предохран ить ее от поврежде н и я и случайного удаления. Раздел я ют наруж н ы й и внутре н н и й не вро­ л и з. Н аруж н ы й не врол и з подразумевает выделе­ н и е из рубцов ствола нерва ил и его веток, внут­ рен н и й вкл ючает в себя субэ п и н е врал ь н ы й и межпуч ков ы й не врол изы. Техн и ка не врол и за заключается в осторож­ ,-!ом рассеч е н и и э п и н е вр и я в п родол ьном на­ п ра вле н и и и отсл а и ван и и е го в обе сторо н ы . М и крохирургическим п и н цетом захватывают пу­ чок рубцовой тка н и внутри ствола нерва и и ссе­ кают е го оче н ь осторожно вдол ь пучков, не за­ трагивая сохранивш иеся нервные волокна. Труд­ ности и успех этой ювел ирной операции закл ю­ чаются в том , чтобы не повредить сохра н и вшие­ ся нервн ые пуч к и . После иссечения рубцов э п и не ври й заш и вают нескольки м и ш вам и .

Н е в рома Неп рерывная неврома может возн и кнуть по­ сле частич ного поврежден и я ил и п редыдущего восстановления нерва, в котором часть волокон фун кцион ирует, а большая их часть нет. П р и по­ п ытке восстановления остатка нерва необходимо бояться с н изить сохранен н ые фун к ционал ь н ы е способности ( в зависи мости от сегмента пораже-

н и я ) . Тщател ьная предоперацион ная оценка по­ зволяет определ ить, какие пучковые ком поненты фун кцион ируют и могут быть сохранен ы. Отдел ьн ые дистал ьн ые и проксимальные от невром ы пуч ки могут быть разделены с использо­ ван ием техн ики м и кроневрол иза. В таких случаях большим подспорьем я вляется использование пор­ тати вных сти муляторов для и нтраоперацион ного тестирования нервной п роводи мости . Разделен ие фун кцион и рующих п уч ков внут­ ри невром ы в ы п ол н ять не следует, поскольку этот внутре н н и й не врол из может вызвать допол­ н ител ьное поврежде н и е действующи м составн ы м частя м . Н еврома, в состав которой входят фун к­ цион и рующие пуч к и , должна быть сохра нена, тогда как нефун кцион и рующие п рокс и мал ьн ые и д истал ьн ы е пуч ки могут быть восстановлены пересадкой трансплантатов нерва в обход не вро­ м ы (рис. 1 . 5-37). Се нсорн ые пучки сред ин ного нерва

�..;;,t-_ М оторна.

группа среди нно­ го не рва

А

Рис. 1 .5-37. Непрерывная неврома: А

неповрежден н ые MOTopH ble пучки должны быть сохранены; Б и нтраоперацион ное тестирование нерва может идентифици­ ровать проксимал ьный и дистал ьный от невромы моторные пуч­ ки; В остающиеся сенсорные волокна разделены дистал ьно и проксималЫiО, а затем восстановлены транспла нтатам и нерва в обход невромы. Л юбая поп ытка вьщелить моторные пучки из невромы тол ько снизит функцию -

-

-

Т ра нспла нтаты нерва В о время первич ного восстановления нерва оба его кон ца должны быть сопоставл е н ы без на­ тяжен и я . Есл и восстановленные кон цы нерва не удерж и ваются н итью 8/0--9/0, в таки х случаях п редпочтител ьнее испол ьзовать пересадку нерва. Други м и слова м и , пересадка нерва выпол няется ,

Глава 1 . 5 . Принципы и техника м и кронейрососудистой хирургии когда н е возможно восстановить нерв м етодом « ко н е ц В конец» без чрезм е р н о го н атяже н и я (рис. 1 . 5-38). )

Рис. 1 .5-39. Пересадка трансплантата нерва: А - без реверсии; Б - с реверсией

А

основн ы х фун кц и й нерва, и несуществен н ые вет­ ви могут не рассматри ваться . Идеал ьная пересадка нерва включает в себя следующие эле менты: большие пучки, невыраженная соедин ител ьная ткань; отдел ьные п араллел ьные пуч к и ; большой диаметр нервного ствола; аксо н ы большого кал и бра; доступ ное местоположе н ие ; небол ь шая вар иантная изменчи вость; небол ьшая ветвистость; м и н и мал ьные последствия в донорской зо­ не ( и спол ьзуе м ы й донорский нерв) . Опти ческое увел и чение позволяет осущест­ влять трансплантацию отдел ьно для каждого пуч­ ка, составл я ю ще го перифери чески й нерв. П о­ скол ьку каждый нерв состоит из м ногих таких пуч ков, то Н. Ander1 ( 1 973) [ 33 ] применил для пластики локтевого нерва 4 отдел ьных трансплан­ тата, взятых из n. suralis, дл я пластики лучевого нерва - 4-5 таки х трансплантатов, а сред и н ­ ного - 5 - 6 отдел ьн ы х трансплантатов, воспол­ няя раздел ьно дефект каждого отдел ьного пуч ка. И менно такой пря мой анастомоз между пучками периферичес кого нерва позволил достичь почти стопроцентного успеха. Трансплантация отдел ь­ н ы х пуч ков периферического нерва п роизводится под м и кроскопом С увел ич е н и е м в 8-40 крат м и крохи рургичес ки м и и нструмента м и . Сбл иже­ н ие пуч ков обеспеч и вается наложением нескол ь­ к и х периневрал ьн ы х отдел ь н ы х узловых ш вов. Для этого рекомендуется резекция э п иневрия на 0,5- 1 м м от края сши ваемого нерва. Ввиду того, что бол ьш и е пеР l1 фер и ч еские нервы содержат знач ител ьное кол и ч ество н е р в н ы х пучков, дл я успеш ного соединения соответствующих пуч ков нерва необходимо испол ьзовать одновременно не­ сколько трансплантатов. Пери неврал ь н ы й ситуа­ цион н ы й шов между пуч кам и выпол няется при •

• •

•

•

•

Б

Рис. 1 .5-38. Неврома локтевого нерва в Гийоновом канале: А - до резекци и ; Б - вид вставки после резекции невромы и замеще н и я дефе кта трансплантатом

Первой проблемой при пересадке нерва я вля­ ются правил ьное восстановление и выравн и вание сенсорной и моторной групп. Надлежащей ориен­ таци и помогает знан ие внутриствол ьной топогра­ фической анатом и и нерва (см. выше в разделе по идентифи каци и пучков) . Вторая проблема - это необходи мость мак­ сим изировать ч исло аксонов, которые могут п ро­ расти ткани нерва через обе зон ы его коаптаци и . Чтобы направить макси мальное число аксонов в Дистал ьную сторону, надо измен ить ориентацию вставки нерва. Этот элемент особен но важен , ког­ да у дл и н ного трансплантата и меются допол н и ­ тельные ветви . Если вставка нерва помещена ана­ том ически, то продви жение не которы х регенери­ рующих аксонов происходит по допол н ител ь н ы м ветвя м , а не п о с ш итой дистальной части нерва. Есл и ориентация ткан и нерва изменена (реверсия трансплантата), то все аксо н ы регенери руют по дистал ьному стволу (рис. 1 . 5-39). При замеще н и и дл и н н ы х дефектов нерва у хирурга должен б ыть приоритет восстановления

• •

1 41

Часть 1 Общие вопросы .

помощи одного-двух УЗЛОВbIХ Ш вов. Плазматиче­ ское П РО П ИТbI ван и е обеспечи вает в дал ьнейшем хорошее склеивание кон цов трансплантата и пуч­ ка пересечен ного нерва. Дл и на трансплантата дол ­ ж н а бbIТЬ н а 6- 1 2% больше, чем дефект.

М еста взятия тра нспла нтатов нерва Существует нескол ько стандарТНbIХ мест ДJlЯ забора ткан и нерва. ИКРО1l0Ж1lЫй 1lерв у взрослого человека как ис­ точ н и к ДJlЯ пересадки нерва может обес печ ить 30-40 см пластического материала. В 80% случа­ ев он сформирован соеди нением медиального ик­ роножного нерва и ком мун икантной ветвью мало­ берцового нерва. Если необходим бол ьшой учас­ ток ткан и нерва, то жертвуют ком мун и кантной ветвью, что допол н ител ьно дает 1 0-20 см. Н ерв проходит с малой подкожной веной , и обbI Ч Н О его забирают через П РОДОЛ ЬНbI Й разрез, что позволяет получ ить обе ветви . Образовавшаяся область оне­ мения ил и пон ижен ной чувствител ьности кожи по боковой п оверхности СТОП bI уменьшается в размерах в течение дол гого времен и . По показа­ ниям также может бbIТЬ испол ьзован кровоснаб­ жае М bI Й трансплантат и кроножного нерва (рис. 1 . 5-40). Есл и ДJlЯ пересадки необход и м огра н и ч е н ­ Н bI Й сегмент нерва, т о испол ьзуют медuалыlйй ил и латеральuый КОЖIlЫЙ 1lерв предплечья с трав­ м и ро ван ной верхней конеч ности . Л атерал Ь Н bI Й КОЖ Н bI Й нерв п редплечья п роходит рядом с го­ ловной веной вдол ь локтевой гра Н И ЦbI плечелу­ чевой М bI Ш ЦbI . М ожет бbIТЬ взято ДО 8 см транс­ плантата нерва, при этом потеря чувствител ьнос­ ти будет незнач ител ьной из-за переКРbIТИЯ ЗОН bI сенсорной лучевой ветвью. Вместе с тем , ДJl Я не­ KOTOPbIX пациентов нежелателен рубец в области донорской ЗОН bI ПО ладон ной поверх ности пред­ плечья . В случае необходимости из м едиал ьного кожного нерва предплечья может бbIТЬ получено до 20 см трансплантата нерва, и рубец в донор­ ской зоне на м едиал ьной стороне руки я вляется более приемл е М bI М . П ациентов необходимо и н форм и ровать, что начал ьная широкая область потери чувствител ь­ н ости будет п осте п е н н о (в теч е н и е 2-3 лет) уменьшаться в размере. Также могут приме няться следующие H epBbI : nовеРХ1l0ст1lая ветвь лучевого 1lерва; латералыlйй КОЖIlЫЙ 1lерв бедра; задllUЙ КОЖIlЫЙ Ilерв бедра. •

• •

А

Б

в Рис. 1 .5-40. Использование кровоснабжаемого трансА

плантата нерва:

выделение кровоснабжаемого участка и кроножного нерва голени для замеще н и я застарелого дефекта мало­ берцового нерва (указан п и н цетами); Б, В восстановле­ ние функции конечности через 8 месяцев после пластики. Н аблюдение проф. К . П. П шен иснова -

-

Алл отра нспла нтаты нерва АллотрансплантаТbI нерва продемонстрирова­ ли кл и н ическую при годность в устранен и и об­ Ш И Р Н bIХ дефектов периферических нервов, когда есть недостаток донорской ткани нерва. П оскол ь­ ку аллотрансплантат нерва служит каркасом, ко­ ТОРbI Й повторно прорастает собстве Н Н bI М И аксо­ нами и ш ванновскими клетками в течение дол го­ го време н и , то подавление и м м ун ной систе М bI и меет ограничен ную продолжител ьность. На сегодня ш н и й ден ь ДJlЯ того, чтобbI леtl ИТЬ пациентов с аллотран сплантатам и периФеричес­ ких нервов, наиболее подходит п реп арат Prograf (такрол и м ус , ил и РК506). Он обладает как и м му-

1 43

Глава 1 . 5 . Принципы и техника м и кронейрососудистой х и рургии ноде п ресс и в н ы м , так и реген ерати вн ы м с во й ­ ства м и . Ускоряя те м п , с которым аксо н ы п ро­ растают аллотрансплантат нерва, Prograf сокра­ щает продолжител ьность и м мунодеп ресси и и пе­ риода, во вре мя которого могут развиться ослож­ нения. Опти мал ь н ы й вы бор п родолжител ьности и дозы тера п и и Prograf был и отработан ы в экспе­ ри менте , а также установлена возможн ость со­ хране н и я аллотрансплантата нерва, подвергаю­ щегося острому отгорже н и ю . Основы вая с ь на этих резул ьтатах, Prograf те перь - опора в кл и ­ нической аллотран сплантации периферических нервов.

Реконструкция нерва п осредством тубул из а ц и и Как известно, «золотой стандарт» Д)lЯ заме­ щения дефектов периферических нервов - ис­ пол ьзован и е аутотрансплантата нерва. Об ы ч н о для пересадки испол ьзуют чувствител ьные кож­ ные нервы . Однако, как последстви я , в донорской зоне возн и кают потеря чувствител ьности, рубце­ ван ие и форм и рование невром . П ри поврежде н и ­ я х мелких нервов, чувствител ьных ветвей , особен ­ н о таких как пальцевые нервы, нужно тщател ьно рассмотреть недостатки, опасности и пре и муще­ ства пересадки ткани нерва. Основная идея тубу­ лизаци и состоит в том , чтобы обеспеч ить каркас для роста нерва, где будут проходить п ря м ая реге­ нерация и прорастание нерва [ 77, 1 20 ] . В качестве трубки может при меняться аутоло­ гичная ткань - аутовена. Она может испол ьзо­ ваться в ее естестве н ной ориентаци и ил и «наиз­ нан ку» . П ре и муществам и я вляется то, что этот тип ткани не и нородн ы й ил и си нтети чески й , его лег­ ко получ ить, позволяет и збежать неблагоп рият­ ных последстви й в донорской зоне, с вязан н ы х с пересадка м и ткан и нерва. Но существуют и недостатки: требуется до­ пол н ител ьное время Д)lЯ забора аутове н ы , в ее сте н ке недостаточ н а структурная поддержка, что при водит к спаде н и ю стенок и умен ьшает сте­ пень регенерац и и нерва через трубку. Искусствен н ые трубки Д)lЯ нерва также помо­ гают избежать неблагоприятн ы х последстви й в предполагаемой донорской зоне. Трубка, встав­ ленная между проксимальной и дистал ьной куль­ тям и поврежден ного нерва, я вляется более стой­ ким каркасом для н а п ра вл е н н о й реге не ра ц и и нерва. П родольное направлен ие роста четко отде­ лено от окружающих тканей ее просветом.

Рис. 1 .5-4 ] . Коллагеновая трубка

ДЛЯ замеще н ия

дефекта нерва

Еще одн и м положител ьн ы м качеством мето­ дики можно сч итать отсутствие допол н ител ьной затраты времен и . И с п ол ьзова н и е п ол ы х трубок огра н и ч е н о Д)l и ной вставки д о 30 м м [ 50 , 8 1 ] . Коллагеновые (и другие рассасы вающиеся) трубки уже приме­ ня ются в кл и н и ческой п рактике (рис. 1 . 5-4 1 ) . П р и этом сама тех н и ка опера ц и и требует м и крохи рургических приемов. П осле х и рургичес­ кой обработки и не врол иза на культи нерва на­ клады вают оди н ил и два ш ва 1 0/0 нейлон и эти культи вставля ют в увлажнен ную трубку на глу­ б и н у 2-3 м м . Тубул и зац и ю в ы п ол н я ют после снятия жгута Д)lЯ предотвраще н и я кровотечен ия в трубку. И м мобил и зация смеж н ы х суставов желател ь­ на в течение, по крайней мере, 2 недел ь. В пер­ вые недел и после операции рубец не нужно мас­ си ровать и з-за риска дислокации трубки. В кл и н и ческой п рактике тубул изация оди на­ ково показана Д)lЯ перви ч н ы х и вторичных рекон­ струкций нерва, а также Д)l Я пластики после ре­ зе кции невром ы [ 37, 6 3 , 74] . Хотя способность Д)lЯ регенерации нерва у пожил ы х л юдей умень­ шается [ 50] , хорошие резул ьтаты возможн ы у па­ циентов старше 65 лет [ 37 , 40, 1 20 ] . Увел ичение Д)l И Н Ы дефекта может ухудш ить прогноз регене­ раци и . Такие механ измы трав м ы , как раздавл и ­ ван ие и л и разр ы в, сопро вождал ись и сходам и , аналоги ч н ы м и пересечения м нерва п р и резан ы х ранах [ 1 20 ] . Сообщен и й о случаях отгорже н и я ил и аллергических ответов не б ыло в ы я влено. И спол ьзован ие трубок позволяет п р и менять более короткий наркоз и вы пол н ять первичную реконструкцию нерва, и збегая забора и пересад­ ки аутотрансплантатов . П ри дефе ктах нерва бо­ лее чем 30 мм такую пересадку выпол нять необ­ ходимо. Таким образом , восстановление нервов ш вом и аутотрансплантацией неразрывно связано с мик­ рохирургически м и методами. Это требует не тол ь-

Часть 1 Общие воп росы .

ко прецизион ной техн ики, но и допол н ител ьных мер, чтобы правильно направить регенераци ю не­ рва и восстановить первоначальную фун кци ю. Пе­ ресадка аутотрансплантатов остается «золоты м » стандартом для устранения дефектов нерва.

ЗАКЛ Ю Ч Е Н И Е М и крохирургия проч но зан яла место среди других отраслей хирурги и . Благодаря м и крох и ­ рурги ческой техн и ке стало воз можно ре ш е н и е мн оги х сложн ых задач в реконструкти вной х и ­ рурги и , травматологи и , ортопеди и , сосудистой

хирурги и , о н кологии и м ногих других смежных специал ьностях . Овладе н ие м и крохирурги чески м и навыками откры вает перед х и рургом бол ьш и е возможности и п росторы для улуч шения резул ьтатов лечен ия и внедре н и я новых методов в каждом кон крет­ ном случ ае, но тол ько нал ич ия мануал ьной тех­ н и к и , конечно же , недостаточ но, чтобы назы­ ваться м и крохи рурго м . Для этого н еобход и мо достаточно бол ьшое время , терпение и желание уделять теоретическим знан и я м , работе в экспе­ рименте , кл и н и ч еских условиях и л и ш ь тол ько с оп ытом, с успе ш н ы м и резул ьтата м и сложных ре­ конструкт и в н ы х операци й хирург получает право назы вать себя м и крохирургом.

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П ИСОК 1. 2. 3.

4. 5. 6.

7. 8.

9.

1 0.

А flдросов П. И. М ехан ический шов хирурги и сосу­ дов. - М . , 1 960. - 1 28 с. Байmиflгер В. Ф. М и крососудистая хирурги я : пер­ вые шаги // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 2002. - NQ 4. - С. 26-27. Баранов Н В. , КаБШlOв С. Н и др. При н ц и п ы вос­ становител ьных м и крох ирургических операций на нервах, кровеносных сосудах и сухож ил ьно-мы­ шечном ком плексе // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2005. - NQ 2. - С. 67-68. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эс­ тетическая хирургия. - СПб.: Гип пократ, 1 998. 745 с. Белоусов А. Е. , Ткаченко С. С. М и крохирургия В травм атологи и . - Л . : Меди цина, 1 988. - 224 с. Гнездилов А . В. , Михайлова А . М. , Светлов В. А . , Коз­ лов С. П. Состоя ние системы гемостаза при раз­

л и ч н ы х вариантах и н фузионной тера п и и во время аутотрансплантации тканей // П роблемы м и кро­ хи рургии. - Саратов, 1 989. - С. 1 1 - 1 2. Гудов В. Ф. Новый способ сосдинения кровенос­ н ых сосудов. - М . , 1 950. Джавахиlивuли Н. А., Комахидзе М. Э. Морфологиче­ ский анализ пластики артерии в эксперименте. Ме­ хан и з м ы поддержки гомеостаза // Труды 2 - 1'0 Моск. мед. и нст. - 1 98 1 . - Т. 1 73. - Вып. 6. С. 22-29. Захарова r. н, Лосев Р. З. , Гаврилов В. А . Лече н ие поврежде н и й магистрал ьных кровеносн ых сосу­ дов конечносте й . - Саратов: И зд-во Саратовско­ го ун-та, 1 979. КаБOlюва С. А . М и крохирургичес кая аутотранс­ плантация в Росси и (исторические корни и осо­ бенности развития ) // Анн. пласт. реконстр. эс­ тет. хир. - 200 1 . - NQ 3. - С. 66-75.

Кирnатовский И . д. , Смирнова Э. Д . Основы мик­ рох и рургической тех н и к и . - М . , « М еди ц и на» , 1 978. - 1 36 с. 1 2 . Лобаflовскuu В. М. Топографо-анатомическая ха­ рактеристика н иж н е й надчревной артерии как аутоартериал ьного тран с плантата // Морфогенез и регенерация в норме и патологи и : Сб. науч. раб. Я рославского мед. и нст. - Я рославл ь, 1 98 1 . ­ С. 1 09- 1 1 2. 1 3 . Лосев Р. З. Восстановител ьные операции на крове­ носных сосудах малого и среднего диаметра (кли­ н и ко-экспери ментал ьное исследован ие): Автореф. дис . . . . канд. мед. наук. - Саратов, 1 972. 1 4 . Миflаче//ко В. К , ПшеflиСflов К п. , Сидоров В. Б. Жидкокристалл ическая термоиндикация как спо­ соб мон иторного контроля за состоя нием м и кро­ х и рурги ч е с к и х аутотра н с пла нтато в покровных ткан е й // Кл и н . хир. - 1 9 8 7 . - NQ 1 2 . С. 1 2- 1 3. 1 5 . О 'Браuеfl Б. М и крососудистая восстановител ьная хирургия. - М . : Меди цина, 1 98 1 . - 422 с. 1 6. ОбыдёmlOв С. А . , Фраучи И. В. Основы реконструк­ тивной пластической м и крохирурги и . - С П б.: Человек, 2000. - 1 42 с. 1 7. Петренко JO . А . Опыт проведения анестези и при э кстре н н ы х опера ц и я х н а пал ьцах и к и сти с испол ьзован ием м и крохирургической техн и ки // Проблемы м и крохирурги и. - М . , 1 98 1 . - С. 1 081 1 1. 1 8. Петровский Б. В. , Крьuюв В. С. М и крохирургия. М . : Наука, 1 976. - 1 87 с. 1 9. ПшеNllCllOв К. П. Хирургическая анатомия нижней надч ревной артери и // Тезисы 5 1 - й конф., по­ свящ. 50-летию Ереванского гос. мед. и н -та, 1 980. - С. 2 1 6-2 1 7 .

1 1.

1 45

Глава 1 . 5 . П р и н ц и п ы и техника м и кронейрососуди стой хирургии 20.

21.

22.

23. 24.

25.

26.

27.

Пше"uс"ов К . П. Н и ж н я я н адч ре в н ая арте р и я к а к аутоартериал ь н ы й тра н сплантат // С б . раб. 7-й М С Н К , Градец Кралове - Врхлаб и , Ч С С Р , 1 980. - С. 23. Пшенuс"ов К. П. Судьба аутове нозного трансплан­ тата после пересадки в артериальное русло // Сб. науч н . раб. «Экстрен ная хирургия сосудов» , Я ро­ славл ь, 1 983. - С. 1 1 8- 1 25. Пшенuс"ов К . П. П ути улуч ш е н и я резул ьтатов аутове нозной пласт и к и артери й . ( кл и н и ческое и э кс п ери м е нтал ь н ое и сследова н и е ) : Автореф. дис . . . . канд. м ед. наук. - Я рославл ь, 1 98 5 . 22 с . Пше"uс"ов К. П Способ аутовенозной пластики артери й / А. С. �Q 1 454409, приоритет изобрете­ ния от 4. 1 1 . 1 986. ПшеНUCfюв К. Л. М и крохирургическая аутотранс­ плантация при повреждениях, их последствиях и заболеваниях опорно-дви гател ьной системы ( кл и ­ н и чес кое и экспериме н тал ьное исследова н и е ) : Автореф. дис . . . . докт. мед. наук. Я рославль. 1 992. - 579 с. Пше"uс"ов К. П, Голубев И. О. Повреждения кисти и избра н н ые воп росы пласти ч еской х и рург и и // Ключевский В. В. Хирургия повреждений. - Я ро­ славль, ДИА- П ресс, - 1 999. - 644 с. Пше"uс"ов К. П , Шур Б. В. Аутовенозная пластика как метод хирургического лечения поврежде н н ых артери й // Тез. кон ф . , посв. 60-л ет и ю образ. ССС Р. - Тбил иси, 1 982. - С. 1 6 1 . Рехmер М. д. , Вялов С. л. , Пluенuснов К. П , Сидо­ ров В. Б. , Бауман О. А . , Миронов А. А . Регенерация

внутренней оболоч ки аорты крысы в зоне м и кро­ хирургического ш ва // Цитология и генети ка. 1 99 1 . - Т. 25, �Q 2. - С. 1 6-20. 28. Семuшu" 8. Н. Восстановител ьные операции при поврежден и и магистрал ьных сосудов у детей // Экстре н ная хирургия сосудов: Сб. науч. раб. мед. и нст. - Я рославл ь, 1 983. - С. 38-43. 29. Семuшu" 8. Н, Лоба"овскuй В. М. , Пшеf/uс"ов К. П Времен ное эндоп ротезирова н и е сосудов малого кал ибра с учетом их анатом ических особен н остей // Морфогенез и регенерация в норме и патоло­ ги и : Сб. науч . раб. Я рослав. мед. и нст. - Я ро­ славл ь, 1 98 1 . - С. 1 29- 1 32. 30. Федоров И . В. , Никиmи" А . r. Кл и н ическая элек­ трохирургия . - Москва: Геотар Меди цина, 1 997. 90 с. 3 1 . Шорма"ов С. в., Пше"uс"ов К. П Изменения стенки аутовенозного трансплантата после пересадки в ар­ терию // Архив анатом ии. - 1 987. - Т. 92, �Q 6. С. 1 9-24. 3 2 . A c/and Й. D . S i пgs of раtепсу i п s l11 a l l vesse l апаstОl11оsis // Surgery. - 1 972. - V. 72, N . 5. Р. 744-748. 33. Ander/ Н М icrosllrgical tгапsрlапtаtiоп as а гесоп­ strllctive l11easure fоl lоwiпg bracll ial plexlls lеsiопs // Wiеп . К l i п . Wосhепsсl1 Г. - 1 97 3 , Bd. 85. Р. 539-544.

8

Курс ШШСТIIЧССКОИ ХИРУРI'IНI . ТОМ 1

34.

35.

36.

37.

38.

39. 40.

41.

42.

43. 44.

45. 46.

47.

А n n С. У. , Sha w W. W. , 8erns S. е' а/. C l i п i саl ехре гiепсе W i t ll t ll e 3М l11 i c rovascll lar СОll рl i пg апаstОl11оt iс device i п 1 00 fJ'ee t isslle t гапsfе гs // Plast. Rесопstг. S urg. - 1 994. - V. 93, N . 7. Р. 1 48 1 - 1 484. Arnljols 8. J. , Wies/andel" В. , Dougan Р. еl а/. Ргеvепtiоп of l11 icrovasclllar tll rol11bosis w i t ll low-dose t i sslle рlаSl11 iпоgеп activator // Plast. Rесопstг. S LII·g. 1 992. - V. 90. - Р. 28 1 -288. 8as L . , Мау J . W. , Handren J. , Fallon J . Епd-tо - е пd verSLIS епd-tо-sidе l11 icrovaSClllar апаstОl11оsis раtепсу iп ехрегil11епtаl vеПОllS repai rs // Plast . Rесопstг. SLlгg. - 1 986. - V. 77 - Р. 442-450. Ballislon В. , Сеиnа S. , Ferrero М. , Tos Р. Nerve repair Ьу l11еапs of t llыli zаti оп:: litel'at Ll re review апd perso­ паl сliп iсаl ехрегiепсе СОl11 рагiпg biological апd sуп­ tllct ic сопdllits for sепsогу пегvе repair // м icгo­ surgery. - 2005 . - V. 25 - Р. 258-267. 8axfer Т J. , O '8rien В. , Hen derson Р. N. ef а/. Веп­ пеt I� . С. Tlle 11istopathology of sl11all vessels follo­ wiпg l11 icгosurgical repair // Brit. J . SlIrg. - 1 972. V. 59 - Р. 6 1 7-622. 8erger А. Atlas of М i С ГОSllгgiсаl Tecl1 l1 i q ll e . N orfolk, Viгgi пiа: Наl11 рtоп Press РlIЫ isll i пg Со., 1 987. - 1 34 р. Berl/e.lf М. J. , Meek М. F , Nico/ai J. Р. А pгospective сli пiсаl еvаlLlatiоп of biodegradabIe пеllгоlас псгvе gll i des fo r sепsогу пеl'vе repa i r i п t lle 11а п d // J . Напd. SlIrg. - 2005. - V. 30. - Р. 5 1 3-5 1 8 . 8i11 Т J. , Foresman Р. А . , Rodeheaver С. Т et а/. Fiы
iпп sеаlапt: А поvеl l11ethod оГ fiхаt iоп fOI' ап i l11рlапtаЫе 1I1tгаsопiс M icroDopplel' рroЬе // J. Rесопst. M icl'o­ slIrg. - 200 1 . - V. 1 7, N . 4. - Р. 257-262. 8uncke Н J. , Daniller А . 1. , Schu/z W Р. еl а/. Tlle fate оГ аlltоgеПОllS whole jоiпts tгапsрlапtеd Ьу l11icro­ vasclllar апаstОl11оsеs // Plast. Rесопstг. SlIrg. 1 967. - V. 39. - Р. 333-34 1 . Buncke Н. J. , Schu/lz W. Р. Ехрегil11епtаl digital аl11Рlltаtiоп апd герlапtаtiоп // Plast. Rесопstг. SlIГg. 1 965. - V. 36, N . 1 . - Р. 62-70. Cobbef{ J. Й. Free digital tгапsfег: гepoгt оГ а casc of tгапsfег of а greate toe to replace ап al11plltated tl1lll11b // J . Вопе Jt. SLlrg. - 1 969. - V. 5 1 В, N . 4. Р. 677-679. СоЬЬеl' J. Й. М icrovascLllar SlIrgery // Brit. J. Surg. 1 967. - V. 54, N . 1 0. - Р. 842. Co/�vell А. S. , BUnlic Й. F. , 8rooks D. е! а/. Dеtесtiоп of регfllsiоп distLlгЬапсеs i п digit герlапtаt iоп Llsiпg пеаг i п fгагеd spect roscopy апd serial q LlaLl t itat ive flLloгoscoPY // J . Напd. SLlrg. - 2006. - V. 3 1 . Р. 456-462. Denk М. J. , Longaker М. Т , Basner А. L.

M icгosurgical гесопstГLlсtiоп of t lle lower Llsiпg t lle 3М l11 icrovascLl lar СОLlрl i пg device апаstОl11оsеs // Апп. Plast. SLlrg., 1 995. Р. 60 1 -606. 48. Dva/i L., Mackinnon S. Nerve repair, graftil1g, tгапsfеrs // Clil1. Plast. Surg. - 2003. Р. 203-22 I .

е' а/.

extrel11 ity iп vеПОLlS V. 35. апd пеrvе V. 30 -

Уасть 1 Об щие вопросы .

49. 50. 51.

52. 53.

54. 55. 56.

57. 58.

59. 60.

61.

62.

Eisenmann - IOеin м. , Nеu/юnn- LО/'еnz С. ( Eds.) I п по­ vаtiопs iп Plastic апd Aest hetic SLlrgery // Sргiпgег­ Verlag Вегl i п Heidelberg, 2008 . - 499 р. Fields R. D. , Le Веаи J. м. , Longo F. М. е! al. Nerve геgепсгаtiоп t h rougll artificial t LlbLllar i m plants // Ргоg. N eurobiol. - 1 989. - V. 33. - Р. 87- 1 34. Coldberg J . А . , Pederson W с. , Barwick W. J . Salvage of tfree t issue t гапsfе гs Llsing t ll rombolyt ic аgе пts // J . Reconstr. М i c rosLI Гg. - 1 9 8 9 . - N. 5. Р. 35 1 -356. G гаЬЬ a nd S m i t ll's Plast ic Sшgегу / Ed. Тhогпе С Н . - Sixtll Ed ition. - 2007. - 929 р. Hallin R . С . М iсroпеurogгарllУ iп геlаtiоп to iпtга­ пешаl tороgгарllУ: somatotopic огgапisаtiоп of medi­ ап пе l-vе fasc icles i n 11LI mапs // J. Nешоl. Nешоsuгg. Psyclliatry, 1 990. - V. 53. - Р. 736-744. Harii К Tlle free П1Llsсulосutа пеОLIS Пар // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 976. - V. 57. - Р. 294-303. Нагii К , O/lInof'i К , OhInOf'i S. FI'cc deltopectol
-

66.

-

67.

68.

69. 70.

71.

72. 73.

74.

75.

76.

-

Kennet/7 С . W. , Zhang F. , S/1O W W. W. , Taylor А .

Аssеssmепt o f t h e patel1cy o f microvascLllar vепоus апаstоmоsis // J. Rесопst г. М icrosLlrg. - 2002. V. 1 8 , N . 2 . - Р. 1 1 1 - 1 1 4. Kersh R. А . , Handl'en J. , Негgгuеtег С. е! al. M icro­ vasculal' sLIГgical ехрегimепtаl tllrombosis ПlОdеl : га­ tiопаl апd dеsigп // Plast. Rесопstг. Sш·g. - 1 989. V. 83. - Р. 866-872. I070uri R . К Avoiding fгее Пар fai l u re // Clin. Plast . Suгg. - 1 992. - V. 1 9, N . 4. - Р. 773-78 1 . I010uri R. К , Shaw W W. Моп itогiпg of fгее Парs witll SLIГfасе-tеmрегаtше recordi ngs: is it rel iabIe? // Plast . Rесопstг. SLlГg. - 1 992. - V. 89. - Р. 495499. Кiт J. , Dellon А. L . Rесопstгuсtiоп of а раi пfu l post­ tгашnаtiс medial рlапtаг пеLIГоmа with а bioabsor­ ЬаЫе пе гvе сопdLl i t : а case report // Foot Ankle SLlrg. - 200 1 . - V. 40. - Р. 3 1 8-323. Кind С . м. , Buntic R. F. , Buncke С . М. е! al. The effect оГ ап imрlапtаЫе Doppler рroЬе оп t lle salvage оГ microvascLllar tissLle tгапsрlапts // Plast . Rесопstг. SLl rg. - 1 998. - V. 1 0 1 . - Р. 1 268- 1 273. Komatsu S. , Tamai S. SuccessfLl 1 герlапtаtiоп of а completely C Ll t off t l1 Ll m b : case герог! // Pl ast . Rесопstг. Sш-g. 1 968. - V. 42, N . 4. - Р. 374-380. LundЬогg С. , Rosen В. , Dal7lin L . е ! al. TLlbLllar гераiг оГ t lle median ог Lllnar пеrvе iп t lle 11LImап fогеагm: а 5-уеаг follow-up // Напd SLlrg. [ Br J . - 2004. V. 29. - Р. 1 00- 1 07. Mackinnon S. , Dellon А . L . SLlrgel)' of the periplleral пеrvе. - New-York: Tllieme, 1 988. Mailanda Р. , BergeI' А., Sс/юllеl' Е. е! al. ResLllts оГ р г i m а гу n e l've repa i r iп t lle Ll рре г ехtге m i t у // M icrosLlrgery. - 1 989. - N . 1 0. - Р. 1 47- 1 50. Malinoz К N. Rесопstгuсtivе M icrosLIГgery. - Geor­ gеtоwп, Texas, U SA: Laпdеs Вiоsсiепсе, VademecLlm, 2003. - 255 р. Meek М. F , Coert J. Н. Cli пiсаl use оГ пеrvе сопdLlits i п регi рllе l'аl-пегvе rcpair: review of t lle l itегаt Ll ге // J . Rесопst г. М i c rosLlrg. - 2002. - V. 1 8 . P. 97- 1 09. Millesi Н. FascicLl laI' пе rvе гераiг and iпtегfаsс iсulаг пеl-vе graft i ng // ReconstrLlctive M icrosLlrgery / Ed. -

77.

Hovius S. R. , Аdгiсhет L . А . , MuldeI' Н. D . е! al.

Соmрагisоп оГ laseI' Doppler Поwmеtгу апd tllе ПllО­ metry iп t lle postoperat ive mопitогi пg of герlапtаtiопs // J. Напd. SLlrg. - 1 995. - V. 20А. - Р. 88-93. 63. Inada У. , Morimoto S. , Takakura У. е! al. I�еgепегаtiоп of pel'ipheral пеl-vе gaps witll а polyglycolic acid­ соl lаgеп tLlbe // N eLl roSLl rge l)'. - 2004. V. 55. Р. 640-646. 64. Itoh S. , Takakuda К, IclIinose S. , Кikuchi М. А StLldy of I ndLlct ion of Nerve I�еgепегаtiоп Usi пg Bioab­ sorbabIe TLlbes // J. Rесопstг. М icroSLIГg. - 200 1 . V. 1 7, N . 2. - Р. 1 1 5- 1 23. 65. Jacobson J . Н , Moody R . А . , Kusseгow В . К е ! al. Тlle tissue response to а plastic adllesive Llsed iп сот­ Ьiпаtiоп witll m iс гоsшgiсаl tecl1 l1 iq Lle iп гесопstГLIС-

t ion of small arteries // SLlГgery. 1 966. - V. 60. Р. 379-385. Jacobson J. н. , Suaf'ec Е. L . M ic rosLIГgery in апаstо­ mosis of small vesse ls // S шg. ForLl m . - 1 960. V. 1 1 . Р. 243-245. Jo h nson Р. С . P l a t e l e t - m e d i a t e d t ll ro m bosis iп microvascular sшgегу: new kпоwlеdgе апd strategies // Plast. Reconst г. S Ll rg. - 1 990. - V. 8 6 . Р. 359-367. Johnson Р. С. , Вагkег J. Н. Tll rombosis and ап­ t i t lHombot ic t lle rapy iп m i c rovasc Lllar sLlrgery // С l i п . P l ast . S Ll rg . - 1 99 2 . - V. 1 9 , N . 4 . Р. 799-807. КШ'iт В. , Steven L . М. Мопitогiпg for U pper- Ext re­ m i t y Free Flaps апd Rерl а пtаt iопs // J. Напd. SLl rg. - 2008. - V. 33А. - Р. 1 905- 1 908.

78. 79. 80. 81.

82.

Глава 1 . 5 . Принципы и техника м икроней рососудистой хирургии

83. 84.

85. 86. 87. 88.

89. 90.

91. 92.

93.

94. 95.

96.

97. 98.

R. Daniel, J . Terzis. - Boston: Little Bгown, 1 977. Р. 430-442. Mi/lesi Н I пdiсаtiоп, tесl1пiqLlе and results of пеrvе grafting // Напd Cl1irurgie (SLlppl .). - 1 977. - V. 2. P. I -24. Millesi Н I пdiсаtiопs апd tесlш iqLlеs of пе гvе gгаftiпg // Opperative Nerve Repair апd RесопstГLlсtiоп / Ed. R. Н. Gelbermenn. - Pl1 i ladelpl1ia: J. В. Lippi ncott, / 99 1 . - 525 р. Millesi Н I nterfasc icLllar пегvе gгаft i пg // Ort110p. Cliп. N OI1 h . Ат. - 1 98 1 . - V. 1 2 . - Р. 287-30 1 . Millesi Н Nerve gгаftiпg // м iсгогссопst ГLlсt iоп оГ Nerve I пjшiеs / Ed. J. К. Terzis. - Phi ladelpl1ia: W. В . SаLlпdегs, 1 987. - Р. 223-237. Millesi Н Н.есопst ГLlсtiоп of t he peripl1eral пе гуе // Т11е Peripl1eral Nerve / Ed. Terzis J . , Smitl1 К . N ew York: Raven Press, 1 990. - Р. 1 1 6- 1 3 1 . Mi/lesi Н TI1e сшгепt state of пеrvе тiсгоsшgегу // М iсгоsшgiсаl Tissue Тгапsрlапtаtiоп / Ed. О. Riediger, М. Еhгепfеld. - Chicago: QLliпtеssепсс PLlblisl1ing Со., 1 989. - Р. 1 59- 1 75. Millesi Н , Meiss/ G. , Beгger А. The i пtсrfаsсiсulаг псгvе gгаftiпg оГ tl1e median апd Lllпаг nerves // Вопе Jоiпt. Surg. - 1 972. - V. 54А. - Р. 727-734. autografts // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 988. - V. 82. Р. 473-479. Morrison W А. TI1e instep оГ t l1e foot as а fasci­ осutапеОLIS island апd as а free flap Гог 11ееl defects // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 983. - V. 72. - Р. 56. Morrison W А . , O 'Brien В. м. , McLeod А . М. Digital герlапtаtiоп апd revascLllarizat ion. А lопg term review оГ опе Iшпdгеd cases // J. Напd Sшgегу. - 1 978. V. 1 0. - Р. 1 25- 1 34. Morrison W. А . , O 'Brien В . м. , McLeod А . М . Еуа­ l uаtiоп оГ d igital герlапtаtiопаl review оГ 1 00 cases // Orthop. Cliп. N orth . - 1 977. - V. 8 - Р. 295308. Morrison W А . , O 'Brien В. м. , McLeod А. М. The sшgiсаl гераiг of атрutаtiопs of tl1e tl,umb // ALlst. N . Z. J. Sшg., 1 980. - V. 50. - Р. 237-243. Nakam ura Т , Fukui А . , Maeda М. е! а/. M i c ro­ vascLllar а паstотоsеs usiпg ап N D-YAG laser // J . Rесопstг. M icгosurg. - 2000. - V . 1 6 , N . 7 . Р. 577-584. Ny/en С О. TI1e microscope i п аLlгаl sшgегу, its first Llse а п d l a t e r dеvе l о р т е п t / / Acta О t о l а гi п g . (StockI1 . ) . - 1 954. - V. 1 1 6 (suppl l . ) - Р. 226240. O 'Brien В. М. M icrovascular гесопstГLlсtivе sLlrgery. ЕdiПЬLlгg: Сlшгсhill Livi пgstопе, 1 977. - 359 р. O 'Brien В. м. , Hendef'Son Р. N., Bennett R. С , е! а/.

O 'Brien В. м. , McLeod А . м. , Hayhurst J. W е! а/.

SuccessfLlI t гапsfег оГ а large islапd Ггот tl1e gгоiп to t l1e foot Ьу m i c rovascLl l a r апаstотоsеs // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 973. - V. 52. - Р. 27 1 .

8*

101. 1 02. 1 03. 1 04.

1 05. 1 06.

1 07 .

Mitchell С м. , Zeeman В. R. , Rogers /. W. , Pribaz J. J. , and O 'Brien В. С The lопg-tегт fate оГ тiсгоvеПОLIS

M icrovascLllar surgical tесlшiquе // Med. J . Austr. 1 970. - V. 1 . - Р. 722-725. 99.

1 00.

1 08.

1 09. 1 1 0. 1 1 1. 1 1 2. 1 1 3.

· O 'Brien В. м. , McLeod A . м. , Miller G. Н et a/.

Cli пiсаl герlапtаtiоп of d igits // Plast. Rесопstг. Sшgегу. 1 973. - V. 52, N . 5. - Р. 490-502. O 'Bf'ien В. М. , McLeod А. М. , Sykes Р. J. е! а/.

HaIlLlx-tо-11апd tгапsfег // Напd Сliп. - 1 975. V. 7. - Р. 1 28- 1 33. O 'Brien В . м. , Morrison W Rесопst гuсtivе micГOSLlr­ gery. - CI1Urch ill Livi пgstопе, 1 987. - 568 р. Pshenisnov К. Р. I пfегiог epigastric artery as autogеПОLlS arte rial graft // Plast . Reconstr. Suгg. 2004. - V. 1 1 4, N . 4. - Р. 1 0 1 8- 1 020. Repez А., O,.os:ry D. , Arnez Z М. СопtiПLIOLIS posto­ регаtivе monitoring оГ cutaneoLls Ггее flaps Llsiпg пеаг iпfгагеd spectroscopy // Plast. Rесопstг. Aesth. Sшg. 2007. - V. 6 1 . - Р. 7 1 -77. Reus W. F., Со/еn L. В. , Straker D. 1. ТоЬассо smoking апd сотрliсаtiопs iп elective microsLlrgery // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 992. - V. 89. - Р. 490- 494. RotHopt В. С , Gonza/ez F. , Bo,.ah G. е! а/. Radial and Ll lпаг агtегу repairs: Assessing раtепсу гаtеs with color Dopplcr Lllt гаsопоgгарl1 iс i таgi пg // Н апd SLlrg. 1 993. - V. 1 8А. - Р. 626-628. Sagi А . I пvi tеd diSСLlssiоп of «Casanova R., Неггега G . А., Епgеls В. V. et al. M icгoarterial sLltureless anastomosis Llsiпg а polymeric adl1esive: ап ехре­ I'i тепtаl stLldy» // J . Reconstr. М iCГOSLlrg. - 1 987. N . 3. - Р. 209-2 1 0. Sa/mi А . , Hellevuo С , Muuronen Е. TI1e Llse оГ lidoca­ i п-ерiперl1гiпе redLlces blood loss апd орегаt iпg time witl1 Ггсе TRAM breast гесопstГLlсtiоп // 1 1 111 Аппuаl Мееt i пg ( E U RA P S ) , Вегl i п , J u пе 1 - 3 , 2000 . P. 1 1 3- 1 1 4. Scetbon V. , Lervy G. С h i гшgiе des arteries de petite calibers // J . Ch ir. ( Paris). - 1 967. - V. 94, N . 5. Р. 4 1 7-434. Seddon Н J. TI1e Llse оГ аLltоgепоus gгаft for tl1e l'epaiI' of lагgе gaps in peripl1eral пеrvеs // Вг. J. Surg. 1 947. - V. 35. - Р. 1 5 1 - 1 6 1 . Smith J. W М iсгоsшgегу of peripheral nerves // Plast . Rесопst г. S u rgery. - 1 964. - V. 3 3 , N . 4 . Р. 3 1 7-329. Spaet Т Н , Gayno,. Е. VascLllaI' епdоthеliаl damage апd tl1гombosis // Adv. Cardiol . - 1 970. - V. 4. Р. 47-66. Suominen S. , Svart/ing N. , Kuokkanen Н, Si/vasti М.

Тl1e cffect of i пfгаvеПОLlS dоратiпе апd dоЬutатiпе оп blood сiгсulаtiоп of а free ТRЛМ flap; А randomized dоuЫе-Ы iпd i пtгаорегаtivе StLldy // 1 1 1 11 Аппuаl Meeting ( EU RA PS), Berlin, J LlI1e J -3, 2000. - Р. 1 23. 1 1 4. Swa,.tz W м., /zquie,.do Н . , Mille,. М . J . l трlапtаЫе vепоus Doppler microvascular топitогiпg: laboratory апd сli пiсаl results // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 994. V. 93. - Р. 1 52- 1 63. 1 1 5 . ТШ/е В. J. , Eng/is/1 J. м. , Hodges Р. L . М icrOSLlrgery: Free tissLle t гапsfег and герlапtаtiоп // Апп. Plast. Sшg. - 1 993. - V. 7, N. 1 1 . - Р. 1 -30. 1 1 6. To,.igoe К. StiтLllаtiоп апd i пl1iЫtiоп тесhап isтs iп peripl1eral пеrvе regeneration // KaibogakLI Zassl1 i . 1 999. - V. 7 4 . - Р. 363-37 1 .

1 47

Часть 1 Общие вопросы .

Udesen А . , LOnlojt Е. , Kl'islensen S. R. Monitoril1g of free t ram flaps witll microdialysis // J . Recol1str. М iсгоsшg. 2000. - v. 1 6, N. 2. - Р. 1 0 1 - 1 06. 1 1 8 . Va/auf·i F. А . Tlle use of medicil1al leeches i l1 mic­ гosurgeгy // Blood Coagul. Fibri l1olysis. - 1 99 1 . N . 2. - Р. 1 85- 1 87 . 1 1 9. Vya/ov S. L. , Rekf1ter М. D. , Sidorov V. В., Pshenisnov К Р. Farmation of e l1dovasal st rLlctL1 reS a l1d i п t гаmшаl c ll a n l1 e l s in ra t уе l1 а сауа aft e r a p p l i c a t i o l1 of micrOSL1rgical sLltL1re: Propllylactic effect of 11eparil1 al1d t rental adm i l1 istratiol1 // М iсгоsшgегу. - 1 992. v. 1 3. - Р. 1 43- 1 50. 1 20. Weber я. А . , Breidenbach W. с. , Brown R. Е. , Jaba­ /еу М. Е. , Mass D. Р. А randomized pгospect ive stL1dy of polyglycol ic acid cond uits for digital l1e l·ve геСОI1-

1 1 7.

-

structiol1 i l1 h U ll1al1s // Plast . Reconst r. Surg. 2000. - v. 1 06. - Р. 1 036- 1 045. 121.

Wf1itney Т. м. , Lineawea ver W с. , Billys J. В. е! а/.

I ll1 proved salvage of cOll1 p l i cated ll1 i c rovasc u l a r tral1splants monitored w i t h qL1al1t itative fl L1orometгy // Plast . Reconstr. Surg. - 1 99 2 . - v. 90. P. 1 05- 1 1 1 . 1 22. Williams Н. В. , Jaba/ey М. Е. Тlle i mportal1ceofi l1terl1al al1atoll1Y ог t lle pe riplleral l1eгves to I1егуе repair i l1 the forearm a l1d 11and // Hal1d. C l i l1 . - 1 986. N . 2. Р. 689-707 . 1 2 3 . Уиеn J. с. , Feng Z. Disti ngLl i sll i l1g laser Doppler flowll1etric respol1ses betweel1 arterial a l1d vel1OL1S obstrL1ctions i l1 flaps // Rec. М iсгоsшg. - 2000. v. 1 6, N . 8. Р. 629-635. -

-

Гл а в а 1 . 6

В . А. Ц е п к о л е н к о

О С О Б Е Н Н О С Т И П РАКТ И КИ Э С Т Е Т И Ч ЕСКО Й П ЛА С Т И Ч ЕСКО Й ХИ РУРГИ И

К. п . П ш е н и с н о в

В В ЕД Е Н И Е Хирургическое исправление изменен и й внеш­ него обл и ка, которые не дости гают степени объ­ екти вной деформаци и , может навсегда освободить пацие нта от озабоч е н н ости своей внеш ностью. Это происходит потому, что корректи руется не­ способность пацие нта воспри н и мать то, как он сам видит себя . Очевидно, что эти отклоне н и я в обл и ке от­ вечают за достаточ но серьезные психологические изменения лич ности . Этот факт и я вляется «крае­ угольн ы м кам нем» эстетической хирурги и , а также объясняет, почему терм и н «эстетическая хирургия» более приемлем , чем «косметическая хирургия», когда дело касается улуч шения внеш него вида хи­ рургическим способом [4, 5] . В этой связи представляется важным наметить отличия между понятиями «пациент В эстетичес­ кой хирурги и» И « пациент В реконструкти вной х и ­ рурги и» . В эстетичес кой х и рурги и пациент и з-за не­ способн ости аде кватно принять свой образ ис­ п ыты вает озабоче н н ость п о по воду некоторых черт своего внешн его вида, что становится п р и ­ ч и ной проблем межл и ч ностн ы х взаи моотноше­ ний. И н ы м и слова м и , он отвергает самого себя и предполагает, что отвергнут и сво и м и окружаю­ щи м и . С другой сторо н ы , челове к, ущерб н ы й физи­ чески , вынужден осозн авать свое отл и ч и е от здо­ ровых л юдей и з-за неутеш ител ь н ы х ком ме нтари­ ев ил и насмешек, н еукл юж и х поп ыток окружаю­ щих не замечать я в н ы х отклонен и й . П рактика эстетической пластической хирур­ гии выступает против основ формирования меж­ лич ностного треугольн и ка, поскольку захваты вает и пациента, и его ежедневное окружен ие, и само­ го хирурга. Уч итывая , что их отноше н ие к показа­ н и я м дл я х и рургического измене н и я вне ш н его вида и к оце н ке резул ьтатов операци и может от-

л и чаться , необходимо изуч ить каждую из сторон этого «треугол ь н и ка» В отдел ьности , прежде чем п ытаться оце н ить практику эстетической хи рур­ гии в целом .

ПА Ц И Е НТ В ЭСТЕТИЧ ЕСКОЙ Х И РУРГИ И Пациент кон сул ьти руется у хи рурга пото му, что и с п ыт ы вает разочарова н и е ил и неудовол ь­ ствие какой -то чертой с вое го внеш него вида. П усковы м меха н измом для этой ко н сульта ц и и служит его побужде н и е измен ить внеш н и й вид, что связано с мечтой об изме н е н и и своего образа и качества повседневной жизн и .

�отивация пациента Бол ьш и н ство из написа н н ого о моти вац и и пациента в эстети ческой пласти ческой хирурги и оп редел яет гра н ь между моти вацией на созна­ тел ьном и бессознател ьном уровнях. Такое раз­ дел е н ие может быть полезн ы м в том случае , есл и воп рос рассматри вается с ч и сто психологической ил и п с и х и ат р и ч еской точ к и зре н и я . Од н а ко, есл и разби рать вза и моот н о ш е н и я п а ц и е нта с врачом , на моти вацию пациента следует взгля­ нуть с другой сторо н ы . С ила, заставляющая обратиться за помощью к эстети ческому пластическому х и рургу, может п редставл яться как н е п ростые п роти воречия в м ы слях пациента, связа н н ы е с желанием и зме­ н иться в направле н и и более спокойного состоя ­ н и я . Други м и словами, мы имеем дело с расстрой­ ством психодинамического равновесия пацие нта, которое субъективно оце н и вается им как неудо­ влетворен ность своим внеш н и м видом. Это может быть неудовлетворенность какой -то характерной

Часть 1 . Общие вопросы отдел ьной чертой внеш ности. Нарушен и е психо­ д и н а м и ч еского равнове с и я обы ч но вызы вается внеш н и м стрессом (осознан ие старен и я , пробле­ м ы на работе, развод, тяжелая утрата) ил и соци­ альной изоля цие й , навязанн ой себе сам и м ил и связанно й с переездом и возникш и м и в связи с этим национальн ы м и проблем ам и . Отл и ч и е пациента в эстетической хирурги и и психиат рического пацие нта закл ючается в следу­ ющем. В первом случае м ы и меем дело с л и ч но­ стыо, активно п ытающе йся справиться с пробле­ мой. Здесь заложен о обоснование эстетиче ской пластической хирурги и . Она позволяет пацие нту при нять то, каким он видит себя , т. е. при вести в соответствие внеш н и й вид пациента с его и м ид­ жем . И м идж ( конце п ция обл и ка, л и ч ности чело­ века) - это не то, каким он видит себя в зеркале, а то, каким он себя представляет в своих м ыслях и хочет, чтобы таковым его представлял и и окру­ жающие . Таким образом , эстетиче ская операци я может при вести к восстано влен и ю состоя ния пси­ ходинам и ческого равновес ия пациента. М ы должны задать себе е ще оди н воп рос: а что же побуждает кон кретного пациента обра­ титься за хирургической помощью? Больши нство эстетических пластических хирургов сч итают п ра­ вил ьн ы м позвол ить пациенту выразить все свои чувства относител ьно внеш него обл и ка и выска­ зать, как, по его м нению, это вл ияет на его жизнь. Такой подход зан и мает достаточ но м ного времен и , н о это очень существен но для пон и мания точ ки зре н и я пацие нта и в итоге - для достиже н ия успеш ного результата лечения. Среди основн ы х причин обращен ия к эстети ­ ческому хирургу, как правило , назы вают следую­ щие: сложности в межл и ч ностных взаи моотнош е­ н иях, социальн ая изоляция и не возможн ость тру­ доустрой ства, бытовые стрессов ые ситуаци и . Самоосознан ие в межл ич ностных взаимоотно­ шениях связано с чувством неудовлетворенности своим зеркал ьн ы м отображе нием, растущей озабо­ ченностью определе н ной чертой своей внешности , с постоя н н ы м и , часто разочаро вы вающи м и поп ыт­ ками решить эту проблему с помощью камуфляжа косметик ой , изменен и й при чески ил и стиля одеж­ ды, а также с более реш ительн ы м и поп ытками из­ мен ить формы тела с помощью диет ил и физи чес­ ких упражн ений [ 2, 8 ] . Социал ьная п р и е мл е мость и нд и в идуу м а в наше время в меньшей мере зависит от его соци­ альн ых корней, чем от способности отвечать кон ­ це пции современ ного и м иджа. Этой кон це п ц и и соответствуют молодост ь, приятн ый внеш н и й вид,

признан ие приоритета физичес кого здоровья . Мас­ совое увлечени е спортом и упражне ниями на от­ крытом воздухе, кул ьти вировани е максима льно об­ наженно го тела в средствах массовой и нформац ии привело к увел ичению спроса на хирургич еское улуч шение внеш ности . Социаль ная приемле мость также основан а на зависи мости адаптац ии м и грирующ его в страну некорен ного населени я, желающего своим внеш­ н и м обл и ком макси мал ьно слиться с преобладаю­ щей массой ж ителей. у пацие нтов, которые объясня ют необход и ­ мость эстетиче ского вмешател ьства сложнос тью трудоуст ройства, озабоче н н ость внеш н и м видом нередко вызы вается и усугубля ется замечан и я м и в о время собеседо ван и й п р и приеме на работу. Эти замечан и я обы ч но касаются возраста и ха­ рактерн ы х для него внеш н и х проя вл е н и й . Серьезн ые стрессов ые с итуа ц и и ( напри мер развод) требуют п оследую щей психоло ги ческой реабилит аци и . Н е которые и нд и в идуум ы сч итают целесообразн ы м реш ить п роблему путем физи­ ческой реабил итац и и и обращаются за помощь ю к эстети ческому хи рургу. Так и м образо м , о н и как бы проводят грань между несчастл и в ы м про­ шл ы м и те м , что их ожидает в п редстоящ ей жиз­ ни после эстети ческой операц и и . В о всех перечисл ен н ых ситуация х эстетичес­ кая пластиче ская хирургия стал ки вается с и нди­ видуумо м , которы й не хочет ил и не может аде­ кватно п р и н ять свой существ ую щ и й вне ш н и й вид. Дан н ы х пациентов очень вол нует и то, какое вн и ма н ие на н и х обращают окружаю щие. Поэто­ му цел ь хирургич еского вмешател ьства они видят в том , чтобы стать более привлекател ь н ы м и для тех, с кем о н и общаются. Пациент ы хотят освобо­ диться от чувства самоозабоченности по поводу некоторы х черт своей внешности и верят, что это устра н ит нежелател ьное повыше н ное в н и мание окружаю щих, а также устран ит неблагоп риятное вл и я н ие на определе нные моме нты повседне вной жизн и . Так, пацие нты с вы раже н н ы м и морщина ­ ми и «мешкам и» В области век или оттопыре н н ы ­ м и ушам и стремятся скрыть эти недостатки д ы м ­ чатыми оч ками ил и при ческой. Для этих пациен­ тов важно, чтобы после операци и дан ная часть тела не при влекала в н и мания без камуфля жа.

Значение типа лич ности Отношен ие пацие нта к моти вирующе му фак­ тору и сам процесс контакта его с хирургом обы ч ­ но во м ногом зависят от типа л и ч ности пацие нта [ 1 , 2, 6 J .

Глава 1 .6 . Особенности практики эстети ческой пласти ческой хирургии Навязчивые nациенты - эти и нд и в идуу м ы обы чно аккурат н ы , хоро шо орга н и зован ы , не­ укоснител ьно следуют сво и м правилам и особ ы м ритуалам. Зачастую он и озабоче н ы незнач ител ь­ н ы м и намекам и окружающих на неровности ил и аси м м етр и ю , н астойч и во п овторяют, ч е го о н и ждут от операц и и . О н и требуют гарантий и гото­ вы пойти на все, л и ш ь бы . достичь желаемого улуч шения обл и ка. Такие п ациенты управл я ют своими ч увствам и и нач и нают вол новаться, есл и в чем-то сом неваются . П оэтому и м необходима и нформация о м ел ьчай ш их деталя х операц и и и ожидае м ы х резул ьтатах, а также о ходе каждого из этапов п роцесса выздоровл е н и я . Есл и паци­ ент проя вляет беспокойство, то луч ше объяс н ить ему характер п роисходя щего, а не п росто успока­ и вать. Н о и в этом случае вероятность пол н ого удовлетворен ия оче н ь мала. Несамостоятел ьные nациенты п остоя н н о нуждаются в поддержке окружающих и надеются на их помощь. Обычно они готовы к сотруд н и ­ честву и благодарн ы , если надеются , что помощь к ним придет. В месте с тем они могут стать зави ­ симыми от х ирурга и его персонала. У н и х отме­ чается склон ность к п роявлению беспомощности, они раздражител ьны, впадают в депресси ю , если ожидаемая поддержка в тот момент недоступна. С другой сторон ы , о н и могут проя влять И псевдо­ независимость, что выражается в невыпол нен и и врачебных предписан и й , нарушен и я х графи ка по­ вторных посещен и й , даже есл и это может нега­ тивно повлиять на резул ьтат лече н и я . Есл и возн и ­ кают пробл е м ы , то целесообразно найти пуги к сотрудн ичеству, уч иты вая особен ности этих паци­ ентов. П р и правил ьной тактике общения он и , как правило, довол ьн ы резул ьтатом операц и и . Третий ти п пациентов характеризуется как ис­ теричные личности. Внешне они теплы и отзывч и ­ вы, могуг свободно выражать свои чувства, легко общаются с окружающи м и . их мотивация объяс­ няется исключительно привлекательностью ожида­ емой после операц и и внеш ности. Н есмотря на то, что эти пациенты настроен ы на операцию, они рассматри вают х ирургическое вмешательство как возможную для н и х угрозу, что и порождает беспо­ койство. Прооперированн ые пациенты опасаются перевязок, снятия ш вов и последстви й всего сде­ ланного. Эти пациенты луч ше чувствуют себя от частых завере н и й в успехе лечения и м ногократ­ HbIX повторен и й и нформации, с которой они уже знакомы. П ациенты с п с и х ическ и м и заболе ван и я м и , которые характеризуются нарушен ием контакта с

реальностью, также встречаются в практике эсте­ тического хирурга. П р и этом п ретензии к своему внешнему виду со сторон ы таких пациентов могуг оказаться единстве н н ы м и ил и , по край ней мере, преобладающ и м и сим птомам и заболевания. П ом ­ ня о б этом, м ы разл ичаем два т и п а л и ч ности . Парадоксальный тип личности это чувстви­ тельные и нди видуум ы с проя влениями сверхцен ­ H blX И навязч и вых м ыслей относительно реал ьн ых ил и представляем ых и м и деформаций наряду с по­ дозрительностью, обидчивостью и даже враждеб­ ностью. Такие л юди недоверчивы и склон н ы обви­ н ять окружающих во всех проблемах. Последнее особенно касается х ирургов, которые оперировал и и х ранее. В том случае, есл и принято решение о выпол н ен и и операци и , такие пациенты требуют особого вн и мания и терпения. Очень важно не уступать таки м пациентам, но и не вступать с н и м и в конфронтацию. У пациентов может быть бредовая убежденность, тогда это не парадоксал ь­ н ы е л и чности, а бредовые бол ьн ые. Такой ти п л и ч ности таит в себе потен циал ьную опасность для пластического хирурга. Шuзоидный тип личности может быть характе­ ризован как тих и й , спокойный, замкнугьгй и нди­ видуум с признакам и эмоционал ьной холодности и непредсказуемости . для н и х нет ничего уди ви ­ тельного в том, чтобы после удачн ых консультаци й поя виться вновь с требован и я м и проведения со­ вершенно и ных процедур, что идет в разрез с ра­ нее обсуждавш и м ися запросами. Они достаточно пасс и в н ы по отнош е н и ю к самой оперативной процедуре и выглядят неблагодарн ы м и вне зависи ­ мости от того, насколько удачна была операция. Их непредсказуемость осложняет взаимоотноше­ н и я с врачом и персоналом . Нередко могуг сочетаться и варьировать чер­ ты разн ы х ти пов л ич ностей . Однако с п рактичес­ кой точ ки зрения, для эстети ческого хирурга не стол ь важно определ ить ти п л и ч ности пациента по психиатрически м канонам , сколько выяснить, что тот ил и и ной п ациент чувствует, почему это происходит и чем можно ему помочь [ 2 , 4, 5 ] . П р и этом следует помн ить, что цель эстетической х и рурги и - сделать хорошего пациента еще луч ­ ш е , а не вылеч ить бол ьного человека. -

Эстетическая оценка результата операции пациентом П ациент - это человек, п редставляющий себя и как и ндивидуум , и как член общества, в котором жи вет. Хотя вне ш н и й ВИД в основном предопреде­ ляется генетически, и м идж пациента, т. е. пропор-

1 51

Часть 1 . Общие воп росы циональные взаимоотношения характерн ы х черт его тела и их восприятие окружающи м и , не пред­ ставляется неизме н н ы м . Эти характеристики под­ вергаются целому ряду воздействи й в процессе жизнедеятел ьности . С этих поз и ц и й становится понятн ы м , почему и ндивидуум не может оценить свой внеш н и й вид по эстетическим критерия м , приме н и м ы м для произведе н и й искусства, напри­ мер для скульптуры. Озабочен ность внеш н и м ви­ дом концентрируется вокруг кон кретного социаль­ ного побуждения, относя щегося к самоощущению и оп ределен и ю своего «я» . Это проявляется по­ требностью в приемлемом , хорошо определен ном и постоя н ном и м идже, так, чтобы и ндивидуум мог принять то, каким он видит себя. Этот и м идж сформ ирован в его мозге как резул ьтат наблюде­ н и я за реакцией на него окружающих л юде й . И м идж укрепляется сравнением себя с окружаю­ щими л юдьми и является предметом постоя н н ых переоценок. Нескол ько факторов вл и я ют на отношен ие и нди видуума к свое му внеш нему виду: 1 . П ре вал и рующие ( п реобладающие) кон це п ­ ц и и относител ьно желател ьного внешнего вида в обществе, в котором он ж и вет. 2. Отноше н и е окружающих л юде й , с которы ­ м и контакти рует ежедневно. 3 . Тип л и ч ности и нди видуума, в частности , преобладан ие конфор мн ой ( ведомой ) , зависи мой ил и истери ческой натуры . 4 . Тенден ц ия к поиску сверхкоррекции деф и ­ цита ил и избытка той ил и и ной части тела, что и я вилось прич и ной озабоченности пациента. 5. С и м вол и ч ное значе н и е для и нди видуума некоторых черт внеш ности . 6. П реходящие вл ияния (л юди , и нтерес ы , от­ нош е н и я , физи ческое состоя н ие ил и настрое н ие). 7 . Собстве н н ое эстетическое чувство. На самооце н ку пацие нта, безусловно, вл и я ­ ют и соответствующие времени тенден ци и , осо­ бе нно в ре кламе.

Разочарованность внешн и м видом Есл и и нди видуума перестает удовлетворять его внеш н и й вид, то в будущем на его отношен ие к своей внешности могут повл иять оп редел е н н ые психологические проявления этой неудовлетворен­ ности . Пациент может проявить беспокойство как выражение проти вореч ия между тем , что он ощу­ щает, и тем , ClТO видит в зеркале. Это может быть и сконцентрированность на отдел ьной проблеме. Так, пациенты , и нтересующиеся ри нопластикой , в отраже н и и амальгамы обычно не видят н и чего,

кроме собствен ного носа. Возможно и неприятие некоторых аспектов своей внеш ности , которые эс­ тетически неприемлемы с точ ки зре н ия пациента. Некоторые и нди видуумы стараются скрыть черты, вызывающие озабочен ность, с помощью камуфля­ жа. При мером могут быть поп ытки выбора при­ чески, устраня ющей несбалансирован ность носа, ношен ие дымчатых очков при нал и ч и и тяжел ых «мешков» под глазами, предпочтение высоких во­ ротн и ков, свитеров типа «водолазки» при дефор­ маци и контура шеи и Т. Д. Кроме того, некоторые пациенты стараются вытяги вать шею ил и отраба­ ты вают перед зеркалом определен ное выражение л и ца для достижения эстетически приемлем ого внешнего вида. Возможен и вариант отрицания са­ мого существования неудовлетворител ьного аспек­ та внеш ности. Отказ некоторых пациентов от вы­ пол нения предоперационных фотографи й как от­ раже н и я объекти вного состоя н и я и х внешнего вида представляется при мером одного из путей та­ кого отри цания как психологического механ изма самозащиты . Следует отметить, что самоотрицание более характерно для пациентов, которые в целом гораздо менее привлекател ьн ы внеш не, чем для тех, у кого изъя н ы малозаметн ы . Очевидно, что оценка внеш ности сам и м паци­ ентом подвержена вл и я н и ю многих факторов и не может быть определена л и ш ь на основе классичес­ ких кон цепций красоты.

ЭСТЕТИ Ч Е СКИ Й ПЛАСТИ Ч ЕСКИ Й Х И РУ РГ Л и ч ность х и рурга и грает очень важную рол ь в отношениях с пацие нтом. Анал изи руя эту рол ь, можно предста вить, насколько м ного вариантов здесь можно рассматри вать в зависи мости от че­ ловеческих и п рофесс ионал ь н ы х характеристи к пластического хирурга. Как представител и меди цинской професси и эс­ тетические пластические хирурги особен но открыты для прессы. ВЛ ИЯl-fие прессы не проходит незамет­ н ы м , и врач сталки вается с предуготовлен ным от­ ношением к своей моти ваци и и своим действиям. В основе взаимоотноше н и й хи рурга с паци­ е нтом лежит ряд факторов , оказывающих огром­ ное вл и я н ие на качества пластического хи рурга. К н и м относятся профессионал ь н ы й уровен ь, эс­ тетическая оцен ка, этич ность по веден ия и сте пе­ ни помощи , которую хирург может оказать кон ­ кретному пациенту.

Глава 1 .6 . Особенности практики эстетической пласти ческой хирургии Мотивационные факторы Прежде всего хирург как врач выбрал меди­ цинскую профессию ДI1я того, чтобы помогать па­ циенту. Безусловно, среди хирургов всегда можно встретить л юде й , у которы х это стремление раз­ вито в разной степен и . Но в основном все, кто поступали в меди цинский институт, изначал ьно стремил ись леч ить л юде й , а не зан и маться биз­ несом. Другая цел ь х ирурга - это стремление к п ро­ фессионал ы-юму успеху. Последн и й подтвержда­ ется большим спросом на оказываемые услуги , благодарностью пацие нтов и признанием коллег. Пластические хирурги вступают в профессионал ь­ ные общества, стремятся занять руководя щие пос­ ты , публи куют статьи - в целом п ытаются при­ влечь к себе вни мание, объясняя это « вкладом В специальность,) . Наскол ько эта активность вл ияет на взаи мо­ отношения с пациентами? Как исходное можно при нять п редположе ние, что внутр и п рофессио­ нальная активность хи рурга направлена на благо пациента. Однако не все так просто в этой, на первый взгляд, понятной формуле. Обществен ная активность хи рурга с вы работкой оп ределенной пози ци и по отношен и ю к негати вным моментам в специал ьности и неэтич н ы м поступ кам коллег может иметь обратн ы й эффект давления, нанося ­ щий пациенту вред. Одновременно ставится под сом нение и ре путация хирурга. Это особенно ха­ рактерно ДI1Я наших дне й , когда простому обы ва­ тел ю трудно самому разобраться в той и н форма­ ции, которую несут реклам н ые объя вления и пуб­ ликации в «свободной,) и «независи мой,) п рессе и на телевиде н и и . Так, наша жизнь, пациенты и сама при рода пластической хирурги и заставляют нас постоя н 1-10 преДl1агать что-то новое в н а ш е й спе циал ь­ ности . Сама по себе эта потребность далеко не всегда при водит к знач ител ь н ы м достиже н и я м и , как правило, наносит ущерб п ровере н н ы м вре­ менем методам лечения и способам операци й . Это и ПОРОЖдает ту степень недобросовестности , которая дезориенти рует тех, кто п р и в ы к вос п р и ­ нимать ве щи по внеш н и м признакам , не вн и кая в суть пробле м ы . Вместе с те м , увел и ч е н и е ч и сла судеб н ы х тяжб, и н и ц и и рован н ы х в последние годы неудов­ летворе н н ы м и пациента м и , в определенной мере объясняется тем риском, которы й закл ючен в те­ кущих тенденциях профессиональной п рактики. Одна из прич и н и задач п рофессионал ьной деятел ьности - получение дохода. Как моти ва-

цион н ы й фактор м атериал ьное вознаГРаЖде н и е позволяет не тол ько дости ч ь жел аемого образа жизн и , но и , что не менее важно, обес печ ить со­ хранение его в наше непростое, с эконо м и чески­ ми проблемами и ростом и нфл я ц и и , вре м я . Сле­ дует помн ить, что в тех сл учаях, когда п ракти ка основы вается тол ько на фи нансовых аспектах и ведется как основной бизнес, качество помощи пацие нтам может серьезно пострадать. Гораздо менее отчетливы второстепен н ые мо­ ти вацион н ые факторы, которые зависят от л и ч ­ ностных свойств хирурга, что наклады вает отпе­ чаток на его отношения с пациентом . Это зависит от того, каки м п редставляется хирургу моральн ы й обл и к п ацие нта. Возможно ВРаЖдебное отноше­ ние к пациенту, проя вление эротических чувств к пациентам с привлекател ьной внешностью, а так­ же скрыты й (латентн ы й ) садизм. Все это может повл и ять на степень эти ч н ости хи рурга при кон­ тактах с пациентом . В закл ючение необходимо отметить, что во взаи моотношен и я х с пациентом дом и н ирующим я вл я ется настрое н и е х и рурга . С е м е й н ы е дела врача , фи нан совые трудности , состоя н и е здо­ ровья не должн ы сказы ваться на отношен и и х и ­ рурга к п роблемам , которые выдви гаются паци­ ентом . Соблюден ие конфиде н ц и ал ьности , высо­ кая ком м у н и кабел ьн ость х и рурга с пособствуют раз в и т и ю и х хоро ш и х вза и м оотн о ш е н и й , что благоприятно с казы вается на оцен ке резул ьтатов х и рургического лече н и я .

Эстетическая оценка хирургом Тер м и н «эстети ческий,) относится К поняти ю красоты. Следовател ьно, эстетический пластичес­ кий хирург - это тот, кто цен ит красоту челове­ ческого тел а. Хотя ч исто эстетические соображе н и я оче н ь полезны ДI1 Я разработки и стандартизации х и рур­ гических операци й , они зачастую не позволяют обес п е ч ить жел ае м ы й резул ьтат пласт и ч еской операци и , а и менно, скорректировать восприя­ тие своего внеш него вида пациентом . Эта цел ь дости гается тол ько в том случае, есл и эстетиче­ ские соображе н и я хи рурга совпадают с требова­ н и я м и пациента и с м не н ием контактирующих с н и м л юдей . Таким образо м , м ы должн ы задаться воп ро­ сом , я вляется л и озабоч е н н ость красотой той аде кватной осново й , на которой строится оцен ка внеш ност и . Это не так, поскольку: оце н ка формы тела может ос новы ваться не тол ько на ч исто эстетических критериях, но и на •

1 53

Часть 1 Общие воп росы .

с иле сексуал ьного влеч е н и я , которое и с п ыт ы вает набл юдател ь к объе кту оцен к и ; • оце н ка внеш ност и ч асто вызы вае т ассоци­ аци и с кем-то другим из нашего п рошлого, а возн и кающие при этом эмоц и и ( п р и ятн ые ил и неприятн ы е ) пере носятся на объект , напо м и н аю­ щий нам другого ч еловека; наконец, оце н ка мож ет изменяться , есл и ч асто набл юдать тот ил и и но й ти п внешност и в обы ч ном окруж ен и и ил и , напроти в, зависеть от необы ч н ых ил и э кзот и ч еск и х ч ерт , подме ч е н н ы х при посеще н и и других стран . Так и м образом, когда м ы говори м об «эсте­ т и ч еском ч увст ве» в от ноше н и и ч елове ч еского тела, м ы дол ж н ы подразум е ват ь л и ч ную реакцию на внеш н и й вид, который прияте н и п р и влекает взор в бол ьшей степен и , ч е м оцен ку красоты с философской точ ки зре н и я . •

Хирургия как форма искусства Х и рурги q ес кое ул у ч ш е н и е в н е ш н е го в ида мож ет рассматр и ваться как форма и зобрази тел ь­ ного и скусства, цель которого - п роизвест и эс­ тет и ч еское впе ч атление на набл юдателя . Однако эстет и ч еский пласт и ч ески й х и рург в отл и ч ие от худож н и ка ил и скул ьп тора не мож ет подвергат ь­ ся вл и я н и ю собст ве н н ы х и м п ул ьсов и фан тази й . Искусство хирурга требует техн и ч еского подхода, основа н ного на пон и ман и и матери ала, а и м е н н о ж и вы х ткане й с и х физиологи ч ески м и особе н ­ ностя м и и подверж ен ност ью п атологи ч еск и м из­ менен и я м . Более того, оно требует пон и м а н и я нужд тех, для кого эт и операции п редназнач е н ы .

ОТН О Ш Е Н ИЯ С ОКРУЖЕ Н И Е М П А Ц И Е НТА Предоперационные отношения Л и ца, окружающие пациента в повседневной жизн и , редко обращают вн имание на него с ч исто эстети ч еской точ ки зрен ия. Большинство пациен­ тов отмеч ают , что члены их семей в той ил и и ной мере сопротивляются их желанию подвергнут ься эстети ч еской хирурги ч еской операци и . Наиболее часто поводом для этого являются: • озабоч енност ь исходом операци и ; неспособность увидеть необходи мость в опе­ рац и и ; • неспособност ь понят ь те ч увст ва, которые испы ты вает пациент с деформацией; • моральные и рел и гиозные мот и в ы ; •

• признание ч ерт ы , которой озабо ч ен паци ­ ент, незыблемой и неотъемлемой характеристи кой наследственно-семей ной при надлеж ности ; • боязнь, что положител ьн ы й исход при ведет к взаи мопон и манию с партнером по браку в силу дости гнутой большей привлекател ьности для окру­ жающих; • экономи ч еские факторы . В м ес те с те м , в ряде се м е й п редполагаемое улуч ш е н ие в н е ш него в ида п р и ветст вуется. П р и ч и н а м и такого благоприя т ного отноше­ н ия могут быт ь: • ож идание улуч шения кач ест ва ж изни после операци и , поскольку сами сталк и вались с той же проблемой ; • прошл ы й полож и тел ьный опы т собст ве н н ых эстети ч еских операци й ; • ч увство в и н ы и от ветствен ност и за нал и ч ие деформации У своего ребе н ка; надежда, что эстети ч еская операция увел и ­ ч и т социальные и экономи ческие шансы внешне малопривлекател ьного потомка. Ч то касается бл изких друзей , то их м ож но раздел и т ь на сторон н и ков операци и и убежде н ­ н ых п рот и вн и ков. П р и слу ч а й н ы х вст ре ч ах с и нд и в идуум о м обы ч н ы й ч еловек не подвергает его внеш н и й вид детальному анализу. П росто этот вид п ри н и мается с первого взгляда или не прини мается. В пе чатления, получе н н ые от внешнего вида, очень ч асто ответ­ ствен н ы за и м пул ьсивные оценки. Возн и кает ситу­ ация, которая может при вести к далеко идущим психологи ч ески м последствиям для и нди видуума. Общие хирурги , у которых пациенты ч асто бе­ рут направлен ие на анализы для эстети ческих опе­ раций, как правило, не могут по достоинству оце­ н ить их моти вацию: общие хирурги всегда больше уделяли в н и ман ие кол и ч ествен н ы м показателя м ж изн и , ч ем ее качеству. Отсутствие симпати и со сторон ы таких хирургов к пациенту может вызвать с ильный эмоциональный стресс. М еди цинский персонал больн и ц общехирур­ ги ческого профиля, а также некоторых отделен и й реконструкти вной хирургии и ногда н е совсем доб­ рожелател ьно относится к желающи м сделать эсте­ т и ч ескую операцию. По мнению персонала, эсте­ т и ч еская операция и м не нуж на, и он и зани мают больни ч н ые койки без достаточ н ы х на то осно­ ван и й . В резул ьтате такая позиция может вызвать чувство вины у пациента. Обо всех эти х проблемах следует пом н и ть ; особенно в тех случ аях, когда пациенты проявляют необоснованное беспокойство в процессе ле чения. •

Глава 1 .6 . Особен ности п р а ктики эстетической пластической хирургии Эстетическая оценка ОКРyJКением пациента Отношение окружающих к внешнему виду па­ циента может знач ител ьно отли ч аться от оценки самого пациента или хирурга. Это отношение мо­ жет зависеть от таких факторов, как: при рода и бл изость отношен и й , вклю ч ая исп ыты ваемые ч увства; возраст, пол , образование, урове н ь и нтел лекта; этн и ч еские кор н и ; социал ьно-экономи ч еские факторы ; морал ь н ы е и рел и гиозные моти в ы ; л и ч ностные характери сти к и ; п рошл ы й о п ыт собствен н ы х эстети ч еских операци й , положител ьн ы й ил и отри цател ьн ы й ; преходя щее настрое н и е ; и нтересы и отноше н и я . Однако в л юбом случ ае возн и кают две основ­ ные проблемы критики : способность окруже н и я пацие нта п роизво­ дить разум ную и нтерпретацию и оце н ку резул ь­ татов операц и и по сравн е н и ю с п редоперацион ­ ным внеш н и м видом; способность найти п равильные слова, ч то­ бы в ыразить сознател ьные ил и подсознател ьные ощуще н и я ( ч увства) по этому поводу. Отношен и е окружен и я п редставл яется о ч е н ь важ н ы м для восстановления ожидаемого и м иджа пацие нта после операци и . •

•

• •

•

•

•

•

•

•

•

ВЗАИ М ООТН О Ш Е Н ИЯ МЕЖДУ П АЦ И Е НТО М , Х И РУРГО М И ОКРУЖЕ Н И Е М ПАЦИ Е НТА Консультация в практике эстетической хирургии П ациент консультируется у х и рурга в связи с тем, что имеет с ил ьное желание измен ить с вою внешность [4, 8 ] . При этом представляется доста­ точ но стран н ы м тот факт, что оче н ь ч асто паци ­ ент затрудняется свободно обсуждать п р и ч и ну своей озабоч е н ности . Тогда некоторые х и рурги становятся недостаточ но в н и м ател ьн ы м и , и паци­ ент, чувствуя это, и с п ыты вает еще большие за­ труднения в обще н и и с врач ом. Возни кает ощу­ щен ие напряже н и я . В такой ситуаци и благопри­ ятные взаимоотношения между хирургом и паци­ ентом вряд л и будут и меть место. Что же, в таком случ ае, я вляется поводом для консультаци и? П ациент с ч итает, что у него есть проблема. Н есмотря на внутрен нее сопротивлен ие,

он хоч ет посоветоваться с кем-нибудь из тех, кто, по его мнению, разбирается в таких вопросах. Бо­ лее того, он хоч ет освободиться от этой проблемы и надеется , что хирург, а и менно эстети ч ески й пласти ческий хирург, поможет ему в этом. Оч е видно, что перви ч ная зада ч а консульта­ ц и и - установить взаим ное доверие и затем обес­ печ ить адекватное общен ие. Установление взаи м ­ ного доверия требует взаимопон имания. В о время набл юден и я за пациентом хирург оцен и вает его внеш н и й вид, стрем ится определ ить возраст, тип л и ч ности , социальное и финансовое положен ие . П ациент, с о с воей сторон ы , хоч ет определ ить от­ ношение, степень соуч астия и компетенцию хи­ рурга. Некоторые достаточ но быстро составля ют впе ч атление, другие, неспособн ые к стол ь скорой оценке, на ч и н ают нервн и ч ать и теря ют ощущен ие безопасности. О п ытн ы й хирург может помоч ь па­ циенту своим споко й н ы м расположен ие м . Паци­ е нт с удовлетворен ием отмеч ает это доброжела­ тельное отношен ие к нему, и адекватное обще н ие становится возмож н ы м . М ежду х ирургом и пацие нтом может возн и ­ кать естествен ное ч увство с и м пати и ил и анти па­ ти и . Есл и ч увство анти пати и усугубляется , луч ше п рервать отноше н и я в вежл и вой форме. В тех случ аях, когда установл е н ы нормал ь­ н ы е взаи моотношен и я , оч е н ь важно: установить, на ч то пациент надеется, на­ с колько его ожидания реал ь н ы и сможет ли он п р и нять несовершен н ы й резул ьтат; и нформировать пациента о возможных ос­ ложнениях, послеоперацион ном леч ении и финан­ COBbLX обязател ьствах. Как правило, одной консультации бы вает не­ достаточ но для при нятия окон ч ательного решения о выпол н е н и и электи вной эстети ческой операции. П ри повторной консультаци и необходимо собрать медицинский и семе й н ы й анамнез, изуч ить соци ­ альную ситуацию и экономи ч еское положен ие, а также проверить, наскол ько пациент понял сущ­ ность предстоящей операци и и возможн ые ее по­ следстви я . Повторный визит позволяет пациенту реш ить необходимые социальные и фи нансовые вопросы. Некоторые пациенты приходят еще раз для того, ч тобы обсудить те моменты , которые их беспокоят перед приближающи мся хирурги ч еским вмешательством. С ч итаем целесообразн ы м на этом этапе работы с пациентом и меть перед собой его фотографи и в стандартн ы х положениях [ 2 , 3 ] . Это позволяет объективизировать суть проблемы и дает основан ие для правильной трактовки результатов будущей операци и . •

•

1 55

Часть 1 Общие вопросы .

Есл и существует возможность п р и влече н и я н а этапах консультаци и родстве н н и ков ил и бл из­ ких друзе й , которые смогут обеспеч ить после­ операцион н ы й уход и быть связующи м звеном между опери рова н н ы м пацие нтом и врачом, она должна всячески при ветствоваться. Это особе н н о важно при выпол н ен и и операци й в амбулатор­ н ы х условиях.

Когда опери ровать не стоит Разочарован ие резул ьтатом техн ически удов­ летворител ьно выпол ненной операции может на­ ступ ить даже у пациентов с реал и сти ч н ы м и ожида­ ниями и нормальным ти пом личности. С другой стороны, удач н ые результаты могут быть получены у пациентов с предполагае м ы м и отклонениями в психике. Оп ыт показы вает, что удовлетворенность пациента резул ьтатом эстетической пластической операци и не может быть с точ ностью предопреде­ лена при психологическом, психосоциал ьном ил и психиатрическом обследован и и . Вместе с тем , следует избегать оперировать па­ циента в случаях, когда он: • не уверен в том , какой и м е н н о чертой сво­ его внеш него вида он недоволен и какую из н и х он хочет измен ить; • не способен воспри н ять результат, кото­ рый не будет соверше н н ы м ; • и м еет я вно неустой ч и вы й т и п л и ч ности ил и неадекватно относится к происходя щему; во время консультации ил и накануне опе­ рац и и находится в состоя н и и с ил ьн ого эмоцио­ нал ьного стресса; жалуется на выражен ное негати вное отно­ шение к операц и и со сторон ы членов се м ь и ; • просит вы пол н ить операцию, на которой настаи вают окружающие. Известн ы й амер и кански й хирург M ark Gor­ I1еу разработал ш калу (см . рис. 1 . 6- 1 ) , по которой можно определ ить, что неудовлетворенность па­ цие нта тем выше, чем мен ьше объекти вная де­ формация оперируе мой части тел а. Он также оп редел ил ти п пациента , вероятность неудовле­ творенности которого потенциал ьно наиболее вы­ сока, как оди нокого незрелого самовл юблен ного мужч и ну со сверхожида н и я м и примен ител ьно к реЗУJl ьтатам операци и . В ряде случаев возможна отсроч ка хирургиче­ ского вмешател ьства. Некоторые пациенты и ногда изменяют свое мнение. Исчезает и их озабочен­ ность собствен ной внешностью. Другие приходят на консультации вновь и вновь, но так и не реша­ ются на операцию, которая определенно могла бы •

•

ДеформаЦИR

Рис. 1 .6- 1 . Ш кала зависимости удовлетворен ности паци­ е нта от степени объективной деформации части тела по М. Goгney [7]

удовлетворить их потребности . Наконец, встреча­ ются еди н ич н ые пациенты , которы м надо предло­ жить пройти психологическое, психосоциал ьное ил и психиатрическое обследован ие для получен ия соответствующей помощи. Н ельзя отказывать пациенту под тем предло­ гом , что хирург «не хочет иметь с н и м дело» . Это не тол ько нечестно по отношению к пациенту, но и может и меть вредные для него последстви я . За­ дачей эстетического пластического хирурга я вляет­ ся оказание помощи пациенту, а не тол ько улуч­ шение внеш ности хирургическим путем [6, 7] .

Предоперационный пери од С того моме нта, как хирург объя вил о своей готовности вы пол н ить операцию, у пациента мо­ гут набл юдаться два типа психологи ческой реак­ ц и и . Возможно неожиданное п роявление ранее скр ытого бес покойства. Достато ч н о уравн ове­ ш е н н ы й пациент становится беспоко й н ы м . Л ю­ бая п редполагаемая дата оп ерац и и кажется ему сл и ш ком отдал ен ной . Эта фаза предоперацион­ ного периода необходима для того, чтобы убе­ диться , что пациент не стрем ится на операци ю, охваче н н ы й нереал исти ч н ы м и ожида н и я м и . С другой сторо н ы , х и рург впол не может по­ нять состоя н и е обеспокоен н ости пацие нта, по­ с кол ьку оно может быть связано: • с естествен ной боязнью хи рургического вме­ шател ьства; • с чувством в и н ы из-за отсутствия поддерж­ ки ил и негати вного отношения к оп ерац и и со сторон ы окружающих; • с невозможностью вы пол н ить фи нансовое обя зател ьство.

Глава 1 .6 . Особенности п р а ктики эстетической пла сти ческой хирургии Стремление улуч ш ить свой внеш н и й обл и к обычно стол ь вел и ко, что пациент способен мак­ си мально рационал изировать свои действия и и г­ норировать вы шепереч исленные факторы . Поэто­ му необходимо откровенно обсудить с пацие нтом и с его бл изки м и все вопрос ы , вкл ючая фи нансо­ вые. Вып иска счета предоплаты перед операцией помогает снять напря жение, связанное с опасе н и ­ е м невозмож ности оплатить стоимость лечен и я .

Информированное соглашение Соглашение в виде личной просьбы пол нос­ тыо информ ирован ного пациента об оказан и и ме­ дицинской услуги наряду с договором необходимо при вы пол не н и и л юбой пластической операции [ 1 , 5-7] . Хирургическое вмешател ьство не производят до тех пор, пока пациент не подпи шет соответ­ ствующую форму при свидетеле, не при надле жа­ щем к персоналу дан ного медици нского учрежде­ ния. Нуж но подчеркнуть, что с точ ки зрения зако­ на очен ь важ но указать в названной форме, что пациент проч итал все положения соглашения, а также то, что они ему разъясне н ы . Поэтому оче н ь важ но обес печ ить пациента информац ион н ы м и материалам и , касающим ися пребы вания в стационаре , послеоперацион ного ухода, а также предоперацион ного и послеопера­ ционного периодов. Бол ьшое вн имание в согла­ шен и и уделяется риску операци и и возмож н ы м ее ослож нен и я м , а также способам их устранения и ал ьтернати вн ы м видам лече н и я . В этой связи эс­ тетически й пластический хирург дол жен показать пациенту не только схематические изображения операци й и фотографи и благоприятн ых резул ьта­ тов выпол не н н ы х и м вме шател ьств, но и проде­ монстрировать посредственные исходы . Популяр­ ный в последние годы ком п ьютерн ы й и м иДЖ я в­ ляется важ ной составля ющей предоперационной подготовки , однако он не может служ ить гаранти­ ей того, что в резул ьтате операти вного лечен и я будет дости гнут абсол ютно иденти ч н ы й резул ьтат. Поэтому ком п ьютерн ы й и м идж скорее является руководством к действи ю для хирурга, чем фор­ мой заверения пациента в возмож ности изменить свой облик. Следует поддер ж и вать практику, ког­ да результаты ком п ьютерного и м иджа не выдают­ ся на руки пациенту. Нередко пациенты подписы вают и нформаци ­ онное соглашение, не заду м ы ваясь о его сути . Известно, что пациент разби рается прибл изитель­ но в 35% предоставлен ной ему специальной и н ­ формаци и , а запоми нает десятую часть сказанно­ го. Поэтому и меет смысл поддерж и вать практику

проверки пон и мания пацие нтом сущности согла­ шения во время консультаци и до операци и . ПО­ добная практика не тол ько предуп реждает про­ бле м ы , которые могут возник нуть в послеопера­ ЦИО Н Н Ы Й период, но и помогает пациенту пра­ вил ьно реагировать на процессы заж и влен и я . В этой связи необходимо отметить рол ь вспо­ могател ьного персонала в хирургической практике. Пациенты чаще делятся свои м и опасе н и я м и и надеждам и с персоналом , чем с хирургом. П ря мой контакт с персоналом гораздо более ценен и и меет более важ ное психологическое значение, чем пре­ доставление пациенту видеопленок ил и другой на­ глядной информации о планируемой операци и . Так и м образом , и н форм ированное соглаше­ н ие - это не стол ько документ, подп исан н ы й пациентом , скол ько этап подготовки к операци и и к оце н ке ее резул ьтата.

Операция Для эстетического пластического хи рурга опе­ рати вное вмешател ьство представляет собой зада­ чу созидател ьного и техн и ческого выбора. Дл я па­ циента операция я вляется критической с итуацией по двум при ч и нам. Во- первых, как и любое хирургическое вмеша­ тел ьство, эстетическая операция - это психологи­ ческая травма, которая соп ровождается специфи­ ческими психологически м и эффектами. Во-вторых, что более ва ж но, это нарушение и м иджа пацие нта путем хирургического вмеша­ тел ьства. П ациент утрач и вает возмож ность обра­ щаться к тому, что я вляется составной частью его и нд и в идуал ьной кон це п ци и . Реакция паци­ е нта на это изменен ие мож ет мен яться от замет­ ного беспокойства до чувства деперсонал и заци и л и ч н ости . В такой с итуации нуж на немедлен ная и постоя н н ая поддерж ка пре жде всего со сторо­ н ы хи рурга, которому пациент вверил себя. Эта п оддер ж ка в фор ме частого об ще н и я дол ж на п родол жаться до тех пор, пока не восстановится и м идж пациента. Хирург не дол ж е н преры вать обще н ие с па­ циентом даж е в том случае, есл и он сочтет необ­ ход и м ы м обратиться к пси хотерапе вту в случае проя влен и й беспокойства ил и де п ресс и и . Н ел ьзя допускать неосторож н ы х высказы ва­ н и й в операционной. П ре меди кация позволяет паци енту сл ы шать, когда он уже не мож ет и нтер­ прети ровать усл ы шан ное. Ам незия мож ет быть л и ш ь части ч н ой и на этой стади и не искл ючена возмо ж ность подсознател ьной и ндукци и эмоцио­ нал ьн ы х конфл и ктов.

1 57

Часть 1 Общие в о п росы .

Ранний послеоперационньrn период С психологической точки зрения ран н и й по­ слеоперацион н ы й период спустя 1 -3 дня после операц и и может быть н ичем не при мечател ьн ы м ил и протекать с преходя щи м и психологически м и наруше н и я м и , в виде беспокойства, и л и (реже) деп ресс и и . Эти нарушения во м ногом зависят от неоп ределен ности резул ьтата, структуры лич ности пациента, а также от отношения тех, с кем паци­ ент контактирует в этот период. Отношение хи рурга, обслуж и вающего персо­ нала и бл изких родствен н и ков оч е н ь важ но в этот период, пос кол ьку пациент ждет поддержки разум н ости с воего ре ш е н и я о п е р и ро ватьс я , а также при нятия резул ьтата операци и . П оскол ьку в ран н и й послеоперацион н ы й период, глядя в зеркало, пациент не может убедить себя в том , что все будет хорошо, о н должен получать заве­ рен ия в этом от окружающих. Отсутствие поддержк и , непо н и мание паци­ е нта, п родолжающиеся замечан и я со сторо н ы родстве н н и ков, до этого высказ ы вав ш и хся п ро­ тив опера ц и и , могут п р и вести к в ы раже н н ы м эмоционал ьн ы м расстройства м . Эти п робл е м ы могут и н и ци и ро ваться и необдум ан н ы м и ком ­ ме нтар и я м и персонала, и х л юбоп ытством в отно­ шен и и моти вов выпол н е н и я операци и . Оче н ь важно быть увере н н ы м и в том , что все те, кто вступает в контакт с пациентом в ран н и й послеоперацион н ы й период, знакомы с цел я м и эстети ческой пластической хирурги и , обыч н ы м и мотивами предосторожности и психологическими механизмам и , согласно которы м взвол нованность может перерасти в изл и ш не требовател ьное ил и некритич ное отношен ие.

Поддержка особенно важна в ран н и й после­ операцион н ы й период, когда неми нуема дефор­ мация тканей и нарушается предьщущий и м идж пациента, что не позволяет ему оце н и вать свой зеркальный образ объекти вно. Такая поддержка нужна для более быстрой и пол ноце н ной и нте­ грации нового и м иджа, достижения план и руемых психологических резул ьтатов хирургического вме­ шател ьства. Не вызы вает сом не н и й , что в при н ­ ципе неквал ифи цирован ная поддержка бл изким окружен ием я вляется наиболее важ н ы м факто­ ром, убеждающи м пациента принять резул ьтат эс­ тетической пластической операци и . Следует также помн ить о том , что не которые л и ца и з окружен и я пацие нта испол ьзуют этот переход н ы й период для реше н и я своих собстве н ­ н ы х целей и удовлетворе н и я агресси в н ых те н ­ ден ц и й путем сознател ьного ил и неосознан ного п ровоци рования конфл и ктов с пациентом . Н е ­ доброжелател ьные комме нтар и и могут п одры вать в дал ьней шем чувство безопас ности у пациента и вызы вать у него состоя н и е неп реодол и мого бес­ покойства. Это состоя н ие не тол ько отри цает л юб ы е п оте н циал ь н о бл аго п р и ятн ы е результа­ ты операц и и , но и при водит К возн и кн ове н и ю конфл и ктов, которые могут стать основой для су­ дебной тяжбы . В последние годы такие конфл и к­ ты п ровоци руют сайты в И нтернете, создан н ые л юдьм и , как п равило, - без меди ц и нского обра­ зован и я , заи нтересован н ы м и в спекуляциях во­ круг пластической хи рурги и . Вместе с тем , неред­ ко такие сайты я вл я ются и н струментом в кон ку­ рентной борьбе некоторых враче й , п рактикую­ щих элементы эстети ческой хирурги и без знан и я и собл юде н и я этического коде кса пластических хи рургов.

Отношение окружающих после операции

Поздний послеоперационный период

Как правило, наиболее бл изкие чле н ы семьи реаги руют на резул ьтат о п ерац и и достаточ н о сдержан но. Это касается не только семей, в кото­ рых с самого начала идея пластической операции не получала поддержк и , но и тех, в которых па­ циент находил пони ман ие. Сдержанность в оце н ­ к е результатов операци и зависит от двух основ­ н ы х прич и н . Во-первых, это эстетический фак­ тор, связан н ы й с временной деформацией тканей в области операц и и . Во-вторых, происходит изме­ н е н ие во внешнем обл и ке , к которому чле н ы семьи уже привыкл и . Однако обыч но поддержка с и х сторон ы приходит по мере того, как постепен­ но исчезает реакция тканей и о н и видят, что в поведе н и и пациента н ичего не измен илось.

Этот период нач и нается с того времен и , как проходит местная реакция тканей на операцию. П ациент может оцен ить ее резул ьтат, глядя в зер­ кало, равно как и набл юдая реакцию окружаю­ щих. Психологически он характеризуется восста­ новлением приемлемого и миджа л и ч ности. П од идеал ьной операцией подразумевают быстрое вос­ становление приемлемого и м иджа с высокой сте­ пенью совпадения и м иджа тела и зеркал ьного от­ ражен и я , а также благоприятную реакци ю окру­ жающих. П ациент доволен результатом операци и , чувствует себя комфортно и см ы сл ж и з н и для него достаточно ясен. Озабоченность какой -то от­ дел ьной чертой внешности быстро уменьшается и полностью исчезает.

Гла в а 1 .6 . Особенности практики эстети ческой пластической хирургии

r

М енее благоприятн ы й резул ьтат заключается в медлен ном восстановле н и и и м иджа с колебл ю­ щи мся отноше н и е м , что в итоге может при вести к неприятию и м иджа. Это может быть следстви­ ем медлен ного исчезнове н и я реакц и и тканей на операцию ил и резул ьтатом неудач ной операци и , особе нно есл и вероятность повторной коррекции искл ючена. Более важ ной п р и ч и ной неудо влетворе н н ос­ ти резул ьтатам и эстети ческо й пластической опе­ рац и и я вл я ются ком м е нтар и и окружаю щ и х па­ цие нта. И звестно, что разочарова н и е может на­ ступ ить, когда кто-л ибо и з бл изких не заметил измен е н и й в обл и ке , сделал нетактичное за ме­ чан и е , отметил сохранен ие н е которой аси м м ет­ ри и , неровности или рубца. П осле так и х кон ­ тактов пациент п роя вляет п о в ы ш е н н ое беспо­ койство, часто и зучает свой обл и к в зеркале, со­ мневается в аде кватности операци и , даже в тех случаях , когда бл и жай ш и й п ослеоперацион н ы й резул ьтат казался удовлетвор ител ьн ы м . П а ц и ­ ент, не удовлетворе н н ы й результатом о перац и и , н е останавл и вается на этом . У него могут поя в­ ляться план ы , напра вл е н н ые н а п р и влечен ие к себе в н и м а н и я , п о и с к другого эстет и че с кого хирурга или начал о судебного п роцесса. П с и хо­ логи чески неуравнове ш е н н ы й п а ц и е нт м ожет предпри н ять насил и е по отноше н и ю к х и рургу и самому себе. П оэтому эстетичес к и й пласти ­ ческ и й х и рург, замети в разочарован ие пацие нта , не дол ж е н допустить, чтобы о н о п е решло в озлобл е н и е , которое обы ч но ведет к неблаго­ приятн ы м юридическим и фи нансо в ы м п ослед­ стви я м [ 6 , 7 ] . В 2004 году нам и ( К. П . П ше н иснов) был проведен анал из всех п рецедентов адм и н ис'Г,ра­ тивн ы х жалоб, досудебн ы х разбирател ьств и су­ дебных тяжб за 1 0 лет разносторонней л и ч ной практики общей пластическо й , а также рекон­ структивной и эстетической хирурги и , что соста­ вило 0, 1 6% всех опери рова н н ы х пациентов [ 3 ] . Весь период вре м е н и академ ическая науч ная, пе­ дагогическая и лечебная деятел ьность в рамках кафедры , зате м п рофильн ого курса п ослед и п ­ лом ного обуч е н ия на базе крупной м ного про­ фильной мун и ц и пал ьной кл и н и ческой бол ь н и ц ы проводилась в соответстви и с договором о сов­ местной работе с последней . Начи ная с 1 994 года реал изовы вал ись возможности работы с пациен­ тами по механ измам добровол ьного меди ц и нско­ го страхован и я , а в 1 997 году допол н е н ы п р и в и ­ легии частной п ракти к и с фун кци я м и дире ктора 000 « Центр пластической х и рурги и » .

Были сделаны следующие вы вод ы . 1 . Жалобы в адм и н истрат и в н ы е и судебные орган ы с недовольством резул ьтатам и леч е н и я поступал и как в ран н ие , так и позд н и е сроки по­ сле вы пол н е н и я пластических операци й (от 1 , 5 месяцев до 5 лет) . П р и этом позд н и е п ретензи и бы вают и н с п и ри рованы социал ьной акти вностыо и профессионал ь н ы м успехом х и рурга. 2. Вне зависи мости от того, я влялась услуга платной ил и нет, а также невзирая на то, с ке м пациент закл ючал договор об оказан и и меди ц и н ­ ской услуги (бол ь н и ца , страховая компания, част­ ная ф и р м а ) , о п е р и ру ю щ и й х и рург н еизбежно становился субъектом п ретензий и разбирател ь­ ства, изначал ьно выступая как ответч и к. 3. П оловина претензий нап равлялась в судеб­ н ы е инстанци и , м и нуя адм и н истративный разбор на уровне лечеб н ы х уч режде н и й и местны х орга­ нов здравоохранен и я , как это при н ято в развитых странах с утвержден ной специальностью и про­ фессионал ьн ы м и обществам и , зан и мающи м и ак­ ти вную социальную пози цию. 4. « Груп пу риска» по претензиям составлял и и ногородние пациенты из экономически менее развитых регионов. Авторитет и репутация хирур­ га в силу старого менталитета не я вляются для н и х «фактором сдерж и ван ия» . Н есамостоятел ьные пациенты из этой гру п п ы часто экономили время на предоперационном консультировани и и пре­ ры вал и п редп исан н ы й послеоперационн ы й курс наблюдения и лече н и я . Допол н ительные орган и ­ зацион н ы е п роблемы неизбежно возни кали в свя­ зи с возможностью принятия судам и исковых за­ я влен и й по месту ж ител ьства таких пациентов. 5. Отсутствие специальности, как и стандартов оказан ия помощи по пластической, реконструк­ ти вной и эстетической хирурги и в нашей стране, нередко оста влял и пластических хирургов в спор­ H bLX делах и в судебны х разби рател ьствах без под­ держки коллег в регионах, оди н на оди н с возник­ шей проблемоЙ. 6. Экспертами по делам о пластической х и ­ рургии далеко не всегда становил ись признан н ы е авторитеты в е е области . Опасность субъективиз­ ма экспертной оценки уменьшается , когда экспер­ тами назначались разносторонне подготовлен н ые специал исты , и меющие профессиональный статус равный ил и более высокий, чем у хирургов, чью работу оце н и вают. 7. «Обозл е н н ы й » пациент бы вает готов ис­ пол ьзовать все средства для «наказани я » хирурга. В доказател ьство своей п равоты он обычно при­ водил довод ы , экстрагирова н н ые не только из

1 59

Ч асть 1 Общие в о п росы .

медици нской , но и из юридической, эконом и чес­ кой , а также из бытовой составляющих оказан ной услуги . 8. Л равил ьн ы й диагноз, адекватно выбран н ы й и п ра вил ьно п роведе н н ы й метод леСl е н и я п р и

легитим ности вида деятел ьн ости с корректн ы м оформлением меди цинской и юридической доку­ ментации остаются главн ы м и защитн и ками плас­ тического хирурга в спорных делах при жалобах и претензиях пациентов.

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й СП И СО К 1.

Белоусов А . Е. Пластическая, реконструктивная и эс­ тетическая хирургия. - СПб.: Ги п пократ, 1 998. 744 с. 2. Неробеев А . И, } Кулагов С. С. Психологические ас­ пекты в ринопластике // Ан нал ы пластической, реконструкти вной и эстетич еской хирурги и . 2003. - NQ 3. - С. 36-45. 3. ПшениCfюв К. П. П роблем н ы й пациент в п рактике пластической хирурги и : факторы риска // Тезисы докладов в сборн и ке науч н ых трудов: П роблем н ые ситуации в пластической, реконструктивной и эс­ тети ческой хирургии и дерматокосметологи и . М . , 2004. - С. 78. 4. Фришберг И. А . Эстетическая хирургия л и ца. М . : И К Ц «Академ к н и га,), 2005. - 276 с. 5. Цеn/Соленко В . А . } Грубник В . В. } Пшениснов К. П. Пластич еская эстет и ч еская х и ру р г и я . Со вре-

м е н н ы е аспект ы . - Киев: Здоров'я , 2000. 232 с . 6. Goldwyn R . М. T h e dissatisfied pat ient / Tlle U nfavo­ гаЫе Reslllt in Plastic S шgегу. Avoidance and Treat­ l11ent / 3d ed. Ed. R. М . Goldwyn, М . N . Collel1 . Philadelpllia: Lippi ncott Will ial11s & Wilkins, 200 1 . P. 8- 1 3 . 7. Gorney М. M ed ical l11alpractice and plastic sllrgery: tlle carrier's point of view / The U l1favorabIe Reslllt i l1 Plastic S шgегу. Avoidance and Treat l11ent / 3d ed. Ed. R. М . GoldwYI1, М . N . Collel1 . - Pll i la­ delpllia: Lippil1cott W i l l ia l11s & W i l k i l1s, 200 1 . Р . 39-43. 8. Haeck Р. С. The plastic sшgегу cOl1sllltation and patient selection / Plastic Sшgегу I l1dications al1d Practice / Ed. В. GLIYLlrOI1 , Е. Eri ksson, J . Pel'Sing. - Elsevier, 2009. - Р. 7-8.

Ч АСТЬ

КОЖА И Е Е П О РАЖЕ Н И Я ГЛАВА 2 . 1

О ЖО Г И ГЛ АВА 2 . 2

С О СУД И СТ Ы Е О ПУХОЛ И КО Ж И ГЛ АВА 2 . 3

П И Г М Е НТ Н Ы Е О ПУХО Л И И М ЕЛ А Н О М А К О Ж И ГЛ АВА 2 .4

РА К КО Ж И ГОЛ О В Ы И Ш Е И ГЛ АВА 2 . 5

Л АЗ Е Р Ы В Д Е Р М АТОЛ О Г И И И К О С М ЕТОЛ О ГИ И

r

2

Гл а в а 2 . 1

В . Н . Берез и н с. М . Кал и н и н

ожоги

В В ЕД Е Н И Е Ожоги - это повреждения кожных покровов и глубжележащих тканей организма, возн и кающие в результате местного действия высокой тем перату­ ры, а также химических веществ и в комби наци и указанных факторов. В зависимости от поврежда­ ющего фактора разл ичают терм ические, хим иче­ ские, радиацион ные ожоги и электроожоги . По дан н ы м ВОЗ, в общей структуре травма­ тизма ожоги зан и мают третье место ( 1 999) . Доля пострадав ш и х в резул ьтате терми ческой травмы среди всех травм м и р ного вре м е н и составляет 5- 1 2% . Ожоги у детей составляют 8% от числа всех видов поврежден и й , а среди травм, требую­ щих стационарного лечения, они дости гают 42% [28] . Знач ител ьно возросло ч исло пациентов с кри ­ тически м и и с верхкритичес ки м и ожога м и пло­ щадыо более 40% поверхности тела [ 5 , 33 ] . Общая летальность от ожогов дости гает 6-7%, и н вал ид­ ность - от 6,9% до 22,8%, среди которых 82% это люди молодого работоспособного возраста [ 2 J . До 40% пролеченных пациентов с глубоки м и ожо­ гам и в дальнейшем нуждаются в реконструкти в­ ных и восстановительн ых пластических операциях, в длител ьной медицинской , социально-трудовой и психологической реабил итаци и [4] . В целом , лече н ие обожженных я вляется одн и м и з наиболее сложных и высокозатратн ы х видов ме­ дицинской помощи населен и ю [ 5 ] . П роблема лече­ ния ожогов сложна и многогран на. Решен ие ее во многом зависит не тол ько от при меняемых средств и методов, но и от еди нства стратеги и , тактики, преемственности в лече н и и патологи и [ 39 ] .

СТРОЕ Н И Е И ФУН К Ц И И КОЖИ Кожа я вляется наружным покровом, осуще­ ствляющим защитную фун кцию орган изма и его связь с окружающей средой . Кожа - это сам ы й

бол ьшой орган. Ее масса у взрослого человека со­ ставляет 4-6% от общей массы тела и дости гает в среднем 5 кг, а ее площадь зан и мает при мерно от 2 1 , 5 до 2 м . Кожа и меет сложное строен ие, кото­ рое отл ичается на разн ы х участках. Выделяют два ти па кожи - толстую (на ладон ной поверхности кисти и подошвен ной поверхности стопы) и тон­ кую (на остальных участках тела) . Такое подраз­ деление зависит от тол щ и н ы эп идерм иса и при­ ходя щейся на него нагрузки. Строен и е кожи на срезе рассмотрено на рисунке 2. 1 - 1 . К ос новн ы м фун кци я м кожи относятся за­ щитная ( служит п репятствием для м и кроорга­ н и змов, обере гает от ул ьтрафиолетового излуче­ н и я ) , терморегуляторная , ды хател ьная , экскре­ торная , резорб ц и о н ная , ч увствител ь н а я , кожа также участвует в обмене, с и нтезе антирахити ­ ческого вита м и н а Д и др. Та к и м образо м , кожа - это ч резвычай но сложно устрое н н ы й орга н , выпол н я ющ и й много­ ч ислен н ые фун к ц и и целостной систе м ы орга н и з­ м а . П оэто м у п р и те р м и ч ес к о м п о вре жде н и и кожи могут возн и кнуть необрати мые п атологи ­ ческие измене н и я во всех органах и системах орган изма [ 38 ] .

КЛАССИ Ф И КА Ц И Я ОЖОГО В ЫХ РАН П О ГЛУБ И Н Е П О В РЕЖД Е Н И Я В зависи мости от тем пературы , времен и воз­ действия терм и ч еского агента, х и м ических ве­ ществ, особен ностей кожного покрова, возраста ожоги могут быть различной глуб и н ы . В настоящее время не существует еди ной международной клас­ сификации ожоговых ран по глуби не поражен ия .

Часть 2 . Кожа и ее поражения в целом ожоги делят на поверхностн ые с са­ мостоятел ьн ым заж и влением и глубокие, когда требуется оперативное лечение. Во многих странах Западной Европы и в С Ш А при меняется 3-степен­ ная классификация [ 24] . 1 степень - поверхност­ н ые ожоги, 1 1 степень - частично глубокие ожоги, 1 1 1 степень - глубокие дермальные ожоги . В Рос­ сии и во м ногих странах бы вшего Советского Со­ юза используется классификация ожогов, принятая на X XV I I съезде хирургов в 1 960 году. В соответ­ ствии с ней выделяют следующие степени ожогов (рис. 2. 1 - 1 ) . Ожоги / стеnе1l11 проя вл я ются стойкой гипе­ рем ией, оте ком кожи и выражен н ы м и болевы м и ощуще н и я м и . Ожоги Il сте1lе1lи характеризуются появл е н и ­ ем пузырей с прозрачной желтоватой жидкостью за счет ги бел и поверхностн ы х слоев эпиде рмиса с его отслой ко й . Содержи мое пузы рей по своему составу бл изко к плазме крови. Ожоги 1 1 степени не оставл я ют рубцов, но краснота и п и гментация могут сохран яться до нескол ьких недел ь. IIIA

IIIБ

IV

Рис. 2. 1 - 1 . Строе ние кожи и глуБ И l l а ее пораже н ия при ожогах различно й степени:

1 - роговой слой; 2 - зернистый слой ; 3 - ши поватый сл ой; базал ьный слой; 5 сосоч ковый слой; 6 - сал ьная железа; 4 7 - проток потовой железы; 8 - волос; 9 потовая железа; 1 0 - волосяной фолл и кул; 1 ст. - поражение на уровне эпи­ дермиса (роговой сл ой); 1 1 ст. - поражение всего :Jп ител ия с сохранением росткового слоя дермы и пузыря м и с прозра ч н ы м содержи м ы м ; I I IA ст. - поражен и я собственно кожи (часто по­ ражен ие огранич и вается ростко вым слосм э п идермиса л и ш ь на верхушках сосоч ко в . В ДРУI-ИХ случаях наступает ом ертве н ие эп ител ия и поверхности дермы при сохранении более глубоких ее слоев и КОЖliЫХ придатков); 1 1 1 Б ст. - омертвевает вся тол­ ща кожи и образуется некротический струп , повреждаются так­ же дери ваты кожи - волосяные фолл и кул ы , потовые и сал ьн ые железы; IV СТ. ом ертвен ие IIC тол ько кожи , но и образова­ н и й , расположе н н ы х глубже собстве н н ой фасции - м ы ш ц , костей, сухожил и й , суставов -

-

-

-

Ожоги П/ стеnе1l11 подразделя ются на две груп­ п ы. I I IА степень отл ичается частич н ы м некрозом кож и , но сохранением глубжележащих структур дермы (потовые, сальные железы с вы водн ы м и протоками, волосяные лукови цы). В зависи мости от вида вызвавшего ожог агента образуется поверх­ ностн ы й сухой с ветло-кор и ч н е в ы й струп ( п р и ожогах пламенем) ил и белесовато-серый ( п р и ожо­ гах горячей жидкостью). Могут быть напряженные пузыри, заполнен н ые геморрагической жидкостью. П ри ожогах I I I Б степен и наступает гибел ь всей тол щи дермы и кл ин ически пораженные участки кожи могут выглядеть плотн ы м и , от темно-красно­ го, бурого и даже черного цвета с тромбирован ны­ ми мелкими сосудами при сухом (коагуляцион­ ном) некрозе. При влажном ( колл и квацион ном) некрозе кожа отечна, пастозна, цвет ее от серо­ грязного до красно-бурого. Дифференциальная ди­ агностика между ожогами l J l А и 1 1 1 Б степен и в первые часы и даже дни весьма затруднена и обычно становится возможной л и ш ь при отторже­ нии некроти ческих тканей. П ри ожогах / V стеnеuи п роисходит гибель не тол ько кож и , но и глубже расположен н ы х тка­ ней - м ы ш ц, сухожил и й , косте й . П ри электротравме часто возни кают комби­ н и рован н ы е по врежде н и я , соп ровожда ющи еся повреждением жизненно важ н ы х систем орган из­ ма и глубоки м и , калечащи м и ожогами, особен ­ ность которых - скрытое форм и рование вторич­ ных не крозов м ы ш ц под на вид не измененной коже й . Это обусловл ено б ы стро нараста ющим внутрифасциал ь н ы м отте ком , нарушением л и м ­ фовенозного оттока и тромбоза сосудов. В такой ситуа ц и и продол ьное рассе ч е н и е фасциальных футля ров и кожи в ы ш е места по­ врежден и я - это еди нстве н н ы й х и рурги чес кий метод профилактики ком п рессион ного си ндрома. Ампутации в пределах здоровых тканей, гран и цы которых неи звестн ы , недопустимы [ 1 5] . Для ран ней диагностики ожогов существуют разл и ч н ые специал ьн ые методы ( п рижизнен ное окра ш и вание пораже н н ы х ткане й красител я м и , вводи м ы м и внутривен но, флуоресцентная проба, гистологическое исследование, метод инфракрас­ ной термографи и и , радиовол новы й метод и др. ) , однако в повседневной лечебной практике диаг­ ностика осуществляется прежде всего по правиль­ ному сбору анамнеза, где необходимо выясн ить, чем получен ожог, вре мя возде йствия, как и когда оказана первая помощь. П ри осмотре пострадав­ шего необходимо обратить вни мание на локал иза­ цию ожога, его расп ространен ность на теле, вид и

Гла в а 2 . 1 . Ожоги цвет ожоговой поверхности, п роверить болевую чувствител ьность (пробы с и глой , с п и ртовая про­ ба, волосяная п роба - легкое и безболезненное удаление волос свидетельствует о глубоком пора­ жен и и ) , а также возраст и сопутствующие заболе­ вания пострадавшего. Це н н ы м диагностическим приемом при определении глуб и н ы ожога я вляет­ ся и проведение некрото м и й при циркулярных ожогах, а также тан генциал ьных не крэкто м и й при ран нем оперативном лече н и и . Таким образом , ожоги целесообразно под­ раздел ять на поверхностные ожоги I - I I I A сте пе­ ни, которые при своевременном и правил ьном консерват и в н о м леч е н и и заж и вают самостоя­ тел ьно за счет эп ител изации ран ы из сохран и в­ ш и хся элементов кожи и ее придатков, и глубо­ кие I I I Б- I V степе н и , при которых для восста­ новления утраченного кож ного покрова требует­ ся хирургичес кое лечение.

М етоды оп ределен ия площади пораже н ия и глуби н ы ожогов Оп ределение площади пораже ния и грает важ­ ную прогностическую рол ь в оце н ке тяжести ожо­ говой болезни и в ее исходе. П редложено много способов, схем, расчетов, позволя ющих арифме­ тически ил и графически измерить пораже н н ы е участки тела. Это графическое изображение силу­ эта контуров человека, разделен ного на 1 00 сег­ ментов, где каждый сегмент равен 1 % поверхно­ сти тела, определение абсол ютной вел и ч и н ы пло­ щади ожога с пересчетом к общей площади по­ верхности тела, схе м ы В илявина и м ногие другие. Однако эти методы трудоемки, зан и мают знач и ­ тел ьное кол ичество времени и не обладают абсо­ лютной точностью. Задачам кл и н ической практики в большей сте­ пени соответствуют наиболее простые способы оп ределения обожжен ной поверхности. В 1 95 1 го­ ду было предложено правило «девятою>, основан­ ное на том, что площадь покровов отдел ьных час­ тей тела взрослого человека равна ил и кратна 9% поверхности тела. В соответстви и с эти м правилом голова и шея состаRJ1Я ЮТ 9% от общей поверхно­ сти тела, верхняя конеч ность - 9%, передняя по­ верхность тела - 1 8% , задняя поверхность тела 1 8% , нижняя конечность - 1 8% , промежность 1 %. У детей относительные пропорции тела отл и ­ чаются от взросл ых (рис. 2. 1 -2). Наиболее быстр ы м для определения площа­ ди ожогов я вл яется метод ладОIlU. Площадь ла­ до н н ой поверхности кисти челове ка за н и м ает

10

13

15

19

1-4

5-9

10-14

>14

Рис. 2. 1 -2. Изменения площади а l l атом ических зон тела человека у детей и подростков

п ри мерно 1 - 1 , 1 % от общей поверхности тела. П ри этом н адо помн ить, что площадь пострадав­ шего участка должна измеряться площадью кис­ ти пострадавшего, а не врача. При оценке площади ожога необходимо уч и­ ты вать термои н галя цион ное поврежде н ие (ТИ П) ды хательных путей при пожарах, особен но в за­ крытых зад ы мле н н ы х помеще н и я х . От возде й­ ствия терми ческого агента поражаются верхн и е ды хател ьные пути ( носовая , ротовая полость, гор­ тан ь, трахея , круп н ые бронхи). П р и возде йствии п родуктов горен и я поврежде н ие носит более рас­ п ростране н н ы й характер с вовлечен ием бронхиол и альвеол . П ри сочета н и и ожога кожи с пораже­ н и ем ды хател ьн ы х п утей разви вается си ндром взаимного отя гощения, причем степень тяжести пораже ния дыхател ьных путей знач ител ьно вл ия­ ет на исход лечен ия. В настоя щее время ТИ П расце н и вают как до­ пол н ительный ожог до 1 5-30% к ожоговой по­ верхности в зависи мости от тяжести поражения. Для диагностики термои н гал я ционной травм ы необходимо выясн ить обстоятел ьства травмы и провести тщател ьное кл и н и ческое обследован ие (функционал ьное исследование внеш него дыха­ н и я , осмотр НОСОВЫХ ходов - опале н ие волос, ги­ перемия и отек сл изистой рта и носоглотки, из­ менение тембра голоса, оси плость, иногда афо­ н и я , которая возни кает через 4-6 часов) . Тактил ь н ы й , бол е во й , с и м птом кровя ной росы (опти мален при поступле н и и пациентов без сознан и я ) , волосковая проба - это основные ме­ тоды б ы строго оп редел е н и я ориенти ро воч ной глуб и н ы тер м и чес кого поврежде н и я .

Часть 2 . Кожа и ее поражения П равил ьная формулировка диагноза п р и тер­ м и ческом поражен и и нач и н ается с того, что на первое место ставят слово «ожог» . Затем указ ы ­ вают этиологи ческий фактор - пламя , п а р , к и ­ пяток, и т . д. , общую площадь ожога с процент­ н ы м соотноше н и ем по сте п е н я м , локал и зац и ю ожогов. Отмечают сопутствующие поражен и я (ТИ П , отравление СО2, общее перегрева н и е ) , а также стади ю ожоговой болезн и и осложне н и я ожога (ожоговы й сепсис, язвы Курл и н га и т. д . ) , а за­ те м сопутствующие заболева н и я .

ОЖОГО ВАЯ Б ОЛ Е З Н Ь Ожоговая болезн ь - это ком плекс патологи ­ ческих изменен и й , охватывающих все систе м ы и орга н ы орган изма, которы й обусловлен нал и ч и ­ ем ожоговой ран ы . И нтенсивный поток нервно-болевых и м п ул ь­ сов с обш ирной площади ожога при водит к пе­ ренап ряже н и ю, истощен и ю и резкому нарушен и ю регул и рующей фун к ц и и це нтрал ьной н е р в н о й систе м ы . Это соп ровождается патологически м и реакци я м и и морфологически м и изменен и я м и со стороны сердеч но-сосудистой , дыхател ьной, эн­ докринной, и м мун ной систем , крови , почек, пе­ чен и , желудоч но-кишеч ного тракта. Все это при водит к развити ю ожоговой болез­ ни с ее многообразн ы м и кл и н и чески м и проявле­ н и я м и , в основе которых лежат нервно-дистрофи ­ ческие расстройства, а также неком пенсирован ­ ная утрата кожного покрова как органа, что и я вляется пусковым механизмом к развити ю п ато­ логии [ 1 8 , 20 ] . У взрослого человека ожоговая болезнь раз­ ви вается п р и поверхностных ожогах более 2 5 % поверхности тел а и п р и глубоки х - более 1 0 % . у дете й , л и ц пожилого и старческого возраста, п острада в ш и х с хро н и ческ и м и забол е ван и я м и ожоговая болезн ь может возн и кнуть и п р и мень­ шей площади пораже н и я . П оэтому тяжесть ожо­ говой болез н и будет оп ределяться совокупностью следующих факторов: общей площадью ожога, особе н но площадью глубокого ожога; гл уби ной ожога; термоингаляционной травмой верх н и х ды­ хател ь н ы х путе й ; возрастом ; нал и ч ием сопутству­ ющих заболеван и й . Существует ряд формул дл я оп редел е н и я тя­ жести ожоговой трав м ы , но все они более ил и менее правомоч н ы тол ько при массовом посту п -

лен и и пострадавш и х и служат дл я сортировки пациентов в цел я х форм и рования очередности оказания меди цинской помощи [ 22] . П р и ведем ряд и з н их . Правило Бо ил и правило сотни. К возрасту по­ страдавшего прибавляют процент ожога. Ожог ды хател ь н ы х путей добавляет 1 0 бал ­ лов. Есл и получи вшаяся сумма 90- 1 00, то прог­ ноз неблагоп риятн ы й , когда более 65, то п рогноз сом н ител ьн ы й , менее 65 - п рогноз благопри­ ятн ы й . Индекс Франка: 1 % поверхностного ожога ра­ ве н 1 баллу, 1 % глубокого ожога равен 3 баллам, термои н галя цион ная травма ( в зависимости от тяжести ) 1 5-30 баллов. Есл и общая сум м а до 65-75 баллов, то п рогноз благоприятн ы й ; со­ м н ител ьн ы й - более 75 баллов и неблагопри ят­ н ы й - от 1 00 до 1 20 баллов. ИlIдекс тяжести nораженuя (ИТП). П р и ис­ ч и сле н и и ИТП п р и н и м аетс я , что 1 % площади п р и ожогах 1 - 1 1 сте п е н и соответствует 1 ед . , I I I А сте п е н и - 2 ед. , I l I Б- Т V сте п е н и - 3 ед. Есл и и меется ле гкое пораже н и е ВД П , то добав­ л я ют 1 5 ед . , среднее - 30 ед. , тяжелое - 45 ед. Кажд ы й год возраста свы ше 60 лет исч исл я ют за 1 ед. П ри 30-70 еди н и цах И Т П без пораже н ия органов ды хан и я и п р и 20-55 ед. с п ораже н ие м О Д разви вается легкий ожоговы й шок. Тяжел ы й ожоговы й ш о к воз н и кает соответстве н н о п р и 7 1 - 1 30 ед. , а с поражением ОД - п р и 56- 1 00 ед. Крайне тяжел ы й шок характерен ДЛЯ более 1 30 ед. И Т П , а с п ораже н и е м ОД - 1 00 ед. В течен и и ожоговой болезн и п р и нято выде­ лять 4 периода, которые характер и зуют вре м я , прошедшее с м о м е н та трав м ы , и и з м е н е н и я , п роисходящие в ожоговой ране и в орга н и зме. 1 . П ериод ожогового шока ( 1 -3 суток) дл ит­ ся от момента травм ы до восстановлен и я м и кро­ ци ркул я ц и и в ткан ях и органах, функци и почек и пов ы ш е н и я тем пературы . 2 . П е р и од остро й ожоговой токсе м и и (31 4-е сутки после трав м ы ) от моме нта гипер­ терм и и до нагное н и я ра н . 3 . Период септи котоксе м и и (от 1 0- 1 4 суток) дл ится до восстановления целостности кож ного покрова и л и квидаци и и нфекцион н ы х ил и и н ы х осложнен и й . 4 . П е р и од рекон валесце н ц и и п родолжается до восстановления дви гател ьной фун к ц и и и воз­ можности самообслуж и ван и я . Дл ител ьность 3 - го и 4-го периодов разл и ч н а и зависит о т сроков восстановл е н и я целостности кож н ы х покровов. �

Глава 2 . 1 . Ожоги

О жого в ы й

прич иной падения обьема циркул ирующей плаз­ м ы , что при водит К гемоконцентрации со всеми выте кающ и м и последствия м и . Ведущую рол ь в развитии шока и грает зона паранекроза, т. к. через нее идет всасывание продуктов распада, пропоте­ вание плазм ы , раздражение болевых рецепторов. И м е н н о по этой причине в период ожогового шока возможно развитие си ндрома систе м н о го воспалител ьного ответа (СС ВО), критериями кото­ рого я вляются: • повы шение те м пературы тела выше 38 о с ил и сн ижение тем пературы н иже 36 о с . • Ч СС более 90 ударов в минуту. • Ч ДД более 20 в м и нуту ил и парциал ьное давление СО2 менее 4,0 к П А. 9 • кол ичество лей коцитов более 1 2 х 1 0 на 1 л 9 ил и менее 4 х 1 0 на 1 л . Диагностика ССВО оче н ь важна, т. к . о н я в­ ляется предвестн и ком развития сепсиса и пол и ­ органной недостаточ ности . Зона некроза в это время и ндифферентна, т . к. из-за отсутствия кровообращен ия она теряет связь с орган измом. П атогенез развития ожогового шока можно представить в виде схемы (рис. 2. 1 -3).

ШОК

Это первый период ожоговой болезни, кото­ ры й нач инается тотчас после получения травмы при площади глубокого ожога более 1 0- 1 5% по­ верхности тела. У детей , пожил ых, ослабленных больных с различными сопутствующими заболева­ ниями ожоговый шок может разви ваться и при площади в 5%. Развитие шока обусловлено боле­ вой и м пульсацией из ожоговой ран ы , которая в резул ьтате целого каскада взаимосвязей при водит к расстройству гемоди намики с резки м и нарушения­ ми микроциркуляци и , к изменениям водно-элек­ трол итного баланса и кислотно-основного состоя­ ния (рис. 2. 1 -3). Уже в первые часы после обш ир­ ных ожогов уменьшается объе м циркул ирующей крови , в большей степени - объем циркул ирую­ щей плазмы за счет повы шения прон ицаемости капилляров не тол ько в зоне повреждения, но и в свободн ых от ожогов тканях, и вы ход в них знач и­ тел ьного кол ичества бел ка, особенно альбуми нов, воды, электрол итов. Так как альбумины поддержи­ вают он котическое давле ние плазмы, то их умень­ шение в сосудистом русле я вляется важнейшей

Рецепторы

--------�.�

�... ----....,.

Медиаторы воспаления

� ��::: �

(кинины. гистамин. острофазные белки.

Задержка

кислородные

Na и СI

радикалы,

Выделение

гидро- и

N, Н и NH,

липоперекиси

�

б Рен ин

и др.)

/KOCTepOH�

Адреналин Норадреналин

Двзоксикорти-

Дофамин Симпатическая Нарушение проницаемости сосудистых и клеточных мембран, микро­ циркуляции

нервная система

1

Кортикостерон

Спазм периферических сосудов, расширение сосудов мышц и жизненно важных органов, повышение АД, стимуляция дыхания и гликолиза, увеличение

Отек

потребления кислорода

гиповолемия

тканями и др.

Рис. 2. 1 -3. Схема развития ожогового шока

Кортизол

I

Повышение скорости клубочковой фильтрации, уменьшение канальцевой реабсорбции

Ангиотензиноген

+

Ангиотензин 1

+

Ангиотензин

Увеличение осмотического давления и уменьшение объема плазмы

11

Часть 2 . Кожа и ее п оражения П ри нято выделять легки й , тяжел ы й и крайне тя жел ы й ожоговы й шок. П ри легкой стеnе1lи ожогового шока больные беспокой н ы , возбуди м ы , а иногда заторможе н ы . Неповрежденные кожные покровы обычной окрас­ ки, но могут быть бледн ы м и , сухи ми, и ногда появ­ ля ются тош нота и рвота. Температура тела обычно нормальная ил и нескол ько сн ижена. У детей воз­ можно повышение те м пературы, незнач ител ьно увел ичи ваются число сердеч ных сокращений и час­ тота дыхан ия. Диурез в первые часы после травмы почти неизменен. Общей кл и н и ко-лабораторной карти ной п р и площади пораже н ия 20% и более для тяжелого и крайuе тяжелого шока будут следующие п ро­ я вл е н и я . 1 . Об щая бледность, холодная , сухая кожа, акроцианоз, спавш иеся периферические ве н ы , замедле н н ы й сим птом кап илляр ного пятна, осо­ бе н но на перифер и и , суб нормал Ы-fая тем пература тела, усил и вающаяся тах и кардия, тах и п ное , час­ тая рвота после приема жидкости , с н и жение диу­ реза вплоть до анури и . 2 . Артериальное давление, в отл и ч ие от трав­ матического шока, остается нормал ь н ы м и даже может быть повы шен н ы м за счет возрастания об-

щего периферического соп роти вления кровотоку, а при крайне тяжелом ожоговом шоке происходит его падение. В анализах крови гемоконцентрация, увел и ч е н и е гематокрита более 50, ге моглобин дости гает 1 60 г/л и выше, кол ичество эритроци­ 2 тов 5,5 х 1 0 1 , выраже н н ы й лей коцитоз со сдвигом фор мул ы влево, гипоальбу м и н е м и я , ги понатри­ е м и я , гиперкальциемия, азотемия. 3. В анал изах моч и - увел ичение удел ьного веса, п роте и нури я , поя вляется свободн ы й гемо­ глоб и н . Есл и гематокрит более 60, то это плохой п рогностически й п ризнак. Если пациент по ис­ течен и и трех суток не выходит из шока, то это также я вляется неблаroприятн ы м признаком. Н есмотря на развернутую сим птоматику, диаг­ ностика ожогового шока в ряде случаев бы вает за­ труднител ьной (табл . 1 ) . Следует выдел ить сим пто­ мокомплекс, которы й наиболее достоверно под­ тверждает диагноз ожогового шока: 1 . С н иже н и е макси мал ьного АД н иже 95 мм рт. ст. В течение 6-9 часов. 2. Ол и гурия ил и анурия в течение того же вре ме н и . 3 . Субнормал ьная те м п ература тела. 4. Азоте м и я , остаточ н ы й азот, превы шающий 35 ммол ь/л . Таблица I

Кл ИНИ 'lеские признаки в зависимости от тяжести ожогового шока Л е гки й ш о к

П ризнаки

Кра й не тяжел ы й ш о к

Т яжел ы й ш о к

Площадь глубокого ожога До 20%

До 40%

Более 40%

Кож н ы й покров

Нормальный ил и блед н ы й

Блед н ы й , сухой

Блед н ы й , сухой , холодный

Пул ьс

До 1 00

1 00- 1 20

Более 1 20

АД систол и ческое

Н ормал ьн ое

90-95

80-90

Ц ВД мм вод. ст.

Нормальное

20-40

Н иже 20

Диурез

Периоди ческая ол игурия, суточ н ы й диурез в пределах норм ы

Оли гурия, суточное количество сн ижено до 600 мл

Анурия ил и редукция диуреза до 300 мл/сутки

Гемоглоби нурия

Нет

В течение первых суток П родолжител ьная, моча черного цвета с запахом гари

Рвота

Редкая

Ч астая , положител ьная реакция на скрытую кровь

Неукротимая, цвета кофей ной гущи

П арез кишеч н и ка

Нет

Нет

С первых часов после травмы

Ацидоз

Ком пенсирова н н ы й

Метаболически й , РН 7 , 35-7,25

Де компенсирова н н ы й метаболически й , РН менее 7,25

Те м пература тела

Субфебрил ьная

Н ормал ьн ая ил и субфебрил ьная

Нормал ьн ая , чаще понижена

Глава 2 . 1 . Ожоги 5. 6. 7. 8. более

Упорная рвота. М а крогемоглоби нурия. Ацидоз, Р Н крови до 7,3. Ректал ьно-кож н ы й градиент те м пературы 9 0с .

Лечение ожогового шока П роти вошоковая терапия вкл ючает ком плекс мероприяти й , нап равле н н ых на куп и рован ие бо­ левого с и ндрома, снятие эмоционал ьного напря ­ же н и я , восстановле ние эффекти вной гемодина­ м и ки , п рофилактику и лечен и е нарушения функ­ ции почек, нормал изаци ю внеш него дыхания и газообмена, устранение ацидоза, воспол н е н и е де­ фи цита объем а ци ркул и рующей крови и плазм ы , белка, коррекцию водно-электрол итного и кис­ лотно-основного состоя н и я , устранение и нтокси­ кации и нарушение обмена веществ.

Алгоритм лечения ожогового шока П ри поступлен и и пациента в ожоговом шоке реал изаци и комплексной тера п и и и контроля за ее эффективностью в л юбом лечебном учреж­ ден и и должно быть при менено правило трех кате­ теров: централ ь н ы й катетер для проведе н ия и н ­ фузион ной тера п и и , назал ь н ы й катетер для пода­ чи увлажнен ного кислорода и катетер в мочевой пузырь для измерения почасового и суточ ного ди­ уреза. В комплекс лечебных мер включен ы адекват­ ное обезбол и вание, профилактика столбняка, опре­ деление площади и глуби н ы ожога, расчет и нфу­ зионной терапии, немедлен ное воспол нение жид­ кости, тол ько через центральн ый катетер, при воз­ можности - энтерал ьно. Для предупреждения внутрисосудистой агрега­ ции форменных элементов внутри венно вводят ге­ парин по 5000 ед. каждые 4 часа. П ри ци ркуляр­ н ых ожогах показана некротомия для декомпрес­ сии и предупреждения ишемического поражен ия глубжележащих ткане й . Н еобход и м ы адекватная повязка, сим птоматическая терапия, правил ьн ы й подбор антибиотиков у детей, особен но п р и ошпа­ ривани и , расчет парентерал ьного п итания, профи­ лактика внугрибольничной пневмон и и , восстанов­ ление проходимости дыхател ьн ых путей. Основн ы е п р и знаки терм о и н гал я цион н о го поврежде н и я (Т И П ) верх н и х дыхател ьн ы х путей ( ВД П ) - это получение травм ы в закрытом по­ мещен и и ; ожоги л и ца, губ, носа; опален н ые во­ лосы носа; охри плость голоса, кашел ь, тах и п ное, укорочение д ы хан и я ; кл и н и ка отравления угар­ н ы м газо м . для

9

Курс IlЛастической ХI"РУРГИИ, ТОМ 1

в ходе диагности ки Т И П ВД П производят осмотр ротоглотки С помощью прямой фаринго­ скоп и и , вы полняют пря мую ри носкоп ию. Аускул ь­ тация выявляет жесткое дыхан ие, хри п ы . Н еобхо­ дима бронхоскопия с санацией трахеобронхиаль­ ного дерева. Рентгеновское исследование груди указы вает на засто й н ы е я вл е н и я , отек легких. И сследование газового состава крови при парци­ альном давлении кислорода менее 1 0 кПА свиде­ тел ьствует в пользу ТИ П . Л ечение Т И П вкл ючает удаление гар и , сл и ­ зи , рвотн ы х масс и т . д . и з ротоглотки . П ри не­ адекватном внешнем дыхан и и рекомендована ин­ тубаци я , санацион н ые бронхоскоп и и . П р и аде­ кватном дыхан и и устанавл и вают назальный кате­ тер с подаче й увлаж нен ного кислорода. Н еобхо­ димо помн ить, что ци ркул я р н ые глубокие ожоги груди также затрудняют дыхание и в ряде случа­ ев могут быть п р и ч и н ой дыхател ьной недоста­ точ ности . Для предотвраще н и я этого осложне­ н ия необходимо п ровести некротомию. Рекомендовано введение 75- 1 00 мг гидрокор­ тизона ил и 30-60 мг преднизолона 2-3 раза в сутки, гл юконата кал ьция и антигистаминных п ре­ паратов, а также осмотических диуретиков (лазикс 40-60 мг 2-3 раза в сутки) при условии адекват­ ной и нфузионной терап и и . Введение дан н ых пре­ паратов уменьшает прон и цаемость легоч н ы х ка­ п илляров, предупреждает отек легких, нормализует гемодинам ику малого круга кровообращен ия. Установка мочевого катетера и контроль поча­ сового диуреза необход и м ы для диагностики сте­ пен и шока и контроля адекватности и нфузион­ ной терап и и . В норме часовой диурез у здорово­ го человека составляет от 50 до 80 мл В час. С н и ­ жен ие часового диуреза д о 2 0 мл свидетельствует об ол и гур и и , а диурез 3-5 мл в час позволяет говорить об анур и и . Н еобходи мо, чтобы диурез был равен кол и честву жидкости, введен ной внут­ р и вен но, с учетом потери жидкости через ран е­ вую поверхность и с ды хан ием. Адекватное обезболивание в настоя щее время подразумевает одновремен ное испол ьзование нар­ КОТИ LJеских анал ьгетиков, антигистам и н н ы х п ре­ паратов и нейроле пти ков, С!ТО позволяет сн ять бол ь, п рол о н ги ро вать обезбол и ва н и е , избежать угнетения дыхан ия, получить седативн ы й эффект и добиться прекращения тош ноты и рвоты. Как п равило, при меняют промедол 2 % - н ы й 2 мл , дро­ перидорл 0 , 5 м г/кг массы и анти гистам и н н ы й препарат. Важно все п репараты вводить тол ько внутри вен но. Введение подкожно ил и внутри м ы ­ шеч но кате горически запрещено и з-за у грозы

Часть 2 . Кожа и ее поражения коммулятивного эффекта, т. к. всасы вание препа­ ратов из тканей в сосудистое русло при ожоговом шоке нарушается . Интенсивная инфузионная терапия я вл я ется основн ы м п атогенети ческ и м звеном в лече н и и ожогового шока. О н а нап равлена н а восстановле­ ние О Ц К, уменьшение гемоконцентраци и , улуч­ шение м и кроциркуляци и , а также способствует увеличению сердечного выброса, устранен и ю рас­ стройств водно-эле ктрол итного обмена и кислот­ но-основного состоян и я , восстановлению фун кции почек, дези нтокс и кации орган изма. Все пре парат ы , вводи м ы е внутр и венно, под­ разделя ются на кристаллоиды , коллоиды , п репа­ раты крови. Сроки введе н и я , кол ичество и время введе н и я у этих препаратов будут разные. Разра­ ботано бол ьшое кол ичество формул для расчета и нте нси вности и н фузионной тера п и и (формул ы Эванса, Брука, Коудэла и других авторов) , н о от­ мети м , что их безоговороч ное испол ьзова н ие до­ п ус кается тол ько п р и массовом п осту пл е н и и обожже н н ых. Основной кон це п цией всех эти х про п исей я вл яется перел и вание полови н ы рас­ сч итан ного объем а в первые 8 часов и расп реде ­ ление оставшейся полови н ы объе ма на 1 6 часов (табл . 2 ) .

Существует мнение, что воспол нение О Ц К в ран ние часы после получения травмы зависит не от ж идкостей , которые вл и вают, а от скорости их введе н и я . Сч итается , что л и квидация ги поволе­ м и и дости гается при скорости вл и вания не менее 4,4 мл/кг/час, но дан ная схема пригодна опять же при массовом поступлении пострадавших и при оказании п ротивошоковых мероприяти й в крайне стесне н н ы х обстоятел ьствах, при услови и , что по­ страдавшего не удастся в короткие сроки эвакуи­ ровать в другое лечебное учрежде н ие. Существует следующая схема инфузионной те­ рап и и : 2/3 объема перел ивают в первые 1 2 часов с момента получения ожога; в течение 2 суток вво­ дят 1 /2 от объема ж идкости первых суток, на 3-и сутки - 1 /2 от объема вторы х суток. Л роизведен ­ н ые расчеты во всех случаях я вляются ориентиро­ воч н ы м и . В современ н ы х условиях тол ько и ндиви­ дуальный подход к каждому пациенту и формул ы для расчета инфузии я вляются базой , на которой строится основное лечение, главн ы м же критерием правил ьности инфузии является нормализация по­ часового диуреза, гемоди нам ики, фун кции внеш­ него д ыхан и я , отсутствие жажд ы , п рекраще н ие тош ноты и рвоты, подъем температуры и лабора­ торные дан н ые (гематокрит, гемоглобин и т. д.). Таблица

2

ОриеНТИРОВОЧНblЙ объем ИНФУЗИОНlюй терапии при различной степени тяжести ожогового шока и последовательность вливания растворов Кол и чество вл и ваемых растворов ( мл ) при ш оке разл ичной тяжести

В ид и нфузион ной среды и последовательность

П ервые 24 часа

1 2-24 часа

1

2

3

1 . Реополюглюки н , 2 , 5 % - н ы й раствор натри я гидрокарбон ата 3. Плазма 4. Раствор Ри н гера-Локка 5. 0, 1 25%- н ы Й раствор новокаина 6. Реопол и глюкин 7. Плазма 8. 1 5% - н ы й раствор манн ита 9. 1 0% - н ы й раствор гл юкозы

400

400

800

1

200 250

300 500

400 500

250

250

500

400

400

300

1 00 400 250

1 00 400 500

1 00 400 750

1 00 400 250

200

400

400

200

300

350

И того

2500

3300

4 1 00

1 300

2

3- и сутки

2-е сутки 3

1

2

3

200 500

250

250

500

500

400

300

200

200

1 00 400 250

1 00 400 500

1 00 800 500

400 250

1 00 400 250

1 00 400 500

200

400

400

200

200

1

2

3

400

400

800

500

250

500

200

200

500

1 00 400 250

1 00 400 250

200

200

200

350

400

500

600

1 600

2000

2500

3300

4300

1 200

200

300

1 600

2200

П р име·l а н и е . Первые 8 часов необходимо С'l итать с момента получен ия ожо га, а не с момента поступления пациента в стационар, поэтому необходимо ком пенсировать потерю жидкости , которая возн и кла во время транспортировки пациента. Таким образом, если пациент поступил через 5 часов после получения ожога, то в первые 3 часа необходимо перел ить рассчи­ тан н ы й 8-часовой объем.

Глава 2 . 1 . Ожоги Количество ж идкости , введен ной энтерал ьно, также должно учиты ваться для контроля адекватно­ го почасового диуреза, но н и как не вл ияет на при­ веденные формулы для внутри вен ного вл и вания. Перел и вание крови в ожоговом шоке не пока­ зано, однако при устойчи вой гипотон и и , повтор­ ной кровавой рвоте, ранней анем и и , на 2-3-и сут­ ки рекомендуется перел и вание ком понентов кро­ ви . Известно, что при глубоком ожоге, более 1 0% общей поверхности тела, потеря крови будет со­ ставлять 1 % от общего объема крови на 1 % пло­ щади глубокого ожога. Рекомендуют перел и вать ком поненты крови на вторые сутки после травм ы , когда прекращается разрушение эритроцитов. В проведении противошоковой терапии нуж­ даются все дети с общей площадью поражения бо­ лее 1 0% поверхности тела и дети до 3 лет с ожога­ ми более 5% поверхности тела. И нфузионн ые сре­ ды применяют те же, что и у взросл ых. Объем вво­ димой ж идкости в сутки не должен превы шать 1 / 1 0 веса тела. Если ребенок п ьет и нет рвоты , то количество вводи мой жидкости может быть умень­ шено, а прекращение жажды , тошноты и рвоты , достаточн ы й почасовой диурез, стабилизация арте­ риального давлен ия свидетел ьствуют об адекват­ ности инфузионной терап и и . П р и лече н и и ожогового шока у л и ц пожило­ го и старческого возраста с глубоки м и ожогам и более 5 % и п оверхностн ы м и - более 1 0% необ­ ходимо учиты вать сопутствующие заболева н и я , и объем и нфузионной терап и и не должен превы­ шать 3 л. Если п очасовой ди урез составл яет меньше 0,5 мл/кг/час ил и больше 2,0 мл/кг/час, это говорит о неправильном п одборе и н фузион ­ ной терап и и , и необходимо сроч но внести кор­ ректировку. Некротомuя - х и рургическое вмешательство для декомпресс и и п острадавшей конеч ности ил и груди при глубоком ци р кулярном ожоге. Ч тобы избежать критической и ш е м и и , необходимо п ро­ извести не крото м и ю пострадавш е го сегмента не позднее 3 часов с момента получения ци ркуляр­ ного ожога. Некротомии проводят под наркозом в опера­ ционной при соблюден и и всех правил асептики и антисепти ки. П ри выпол не н и и этой операции раз­ рез необходимо продолжить на 1 -2 см на относи ­ тельно здоровые ткани проксимальнее и дистал ь­ нее повреждения (рис. 2. 1 -4). Критерием достаточ­ ной глуб и н ы будет поя вление кровотечен ия из раскрытых тканей, и ногда очень и нтенсивное. По­ этому перед выпол нением некротомии необходимо быть готовым к остановке кровотечения.

9*

А

Б

Рис. 2. 1 -4. П римеры некрото м и й при циркулярном А

ожоге: -

коне'lIlОсте й ;

Б

-

тул ови ща

Адекватная повязка должна соответствовать следующим требова н и я м . 1 . Обладать достаточ н ы м и адсорби рующи м и свойствам и , которые способствовал и бы удале­ нию экссудата, бакте р и й , токси нов, некроти чес­ ких ткане й в течение длител ьного времен и , при­ мерно 3-4 дня. 2 . П оддержи вать опти мал ьную м и кросреду, т. е. б ыть прони цаемой тол ько ДЛЯ воздуха. 3. Достаточно защи щать от механических воз­ действи й . 4. Н е содержать антибиоти ков, т . к. м естное п р и менение антибиотиков вызы вает л и ш ь усиле­ ние резистентности м и кроорган измов. 5 . Обладать бактериостатичес ки м и свойства­ м и . Содержать антисе пти ки для предотвраще н и я критичес кой колонизации ожоговой ран ы , спо­ собной вызвать ожоговы й сепсис. 6. Обладать п роч ностью н а разры в при намо­ кан и и . 7 . Н е адгезироваться к о дну ран ы , легко уда­ ляться. 8 . По возможн ости позвол ять контрол и ро­ вать ожоговую рану без с н ятия повязк и . 9. Б ыть доступ ной. Н а п рактике после вы пол н е н и я некротом и и нередко испол ьзуют ге м остатические повя з к и ,

Часть 2 . Кожа и ее п оражения поверх которых наклады ваются марлевые повяз­ ки с водн ы м раствором хлоргексиди на и други м и антисепти ка м и дл я п редотвраще н и я раз вития влажного не кроза. В некоторых случая х, при бол ьшой площади ожога, при крайне тяжелом состоя н и и пацие нта, ожоговые ран ы можно просто обложить стериль­ н ы м и п росты н я м и до стаб ил изации состоя н и я , зате м провести туалет ожоговой поверхности и наложить асе пти чес кую повязку. Симптоматическая терапия. Терм ическое по­ раже н ие - патологи я , для которой наиболее ха­ рактерна масси вная потеря ж идкости в «третье пространство» . Как указывалось выше, в основе физиологической нестабил ьности в первые 48 ча­ сов после ожога лежит ги поволемия, поэтому су­ ществе н н ы м элеме нтом лече ния я вляется восста­ новление объема циркул и рующей крови. Н изкие дозы допамина в 2-3 M Krj( K r x м и н ) оказы вают ун и кал ьное действие в отношен и и п овы шения от­ деления моч и у м ногих пациентов. Л р и таких до­ зах сердеч н ы й выброс может увел и ч и ваться весьма умерен но. Если диурез повышается до требуемого уровн я , н и каких других мед и каментов далее не требуется . Дозы допамина могут быть увел ичены у бол ьн ых со с н и же н н ы м систе м н ы м сосудистым соп ротивле нием. Допам и н может повы шать давле­ ние в легочной артерии у тех обожжен н ых, у кото­ рых обычно уже и меется умерен ная легоч ная ги ­ ' пертензия . Дозы боле е 5- 1 0 M K rj( K r x м и н ) не улучшают фун кцию п равого желудочка сердца и могут способствовать усиле н и ю застоя крови в легких. Добутамин сн ижает п ред- и п остнагрузку и умен ьшает застой крови в легких, повы шая одно­ временно сердеч н ы й выброс. Если при отсутствии эффекта от низких доз допамина требуется и но­ троп ная поддержка, чтобы улуч ш ить диурез, то добутам и н служит препаратом выбора. Цел ь и но­ троп ной поддержки - повы шение сердеч ного вы­ броса до нормал ьного ил и повы шен ного уровня, подходя щего для данного периода време н и . П ре п аратов наперстя н к и следует и збе гать. П р и использова н и и с допа м и н о м , добута м и ном ил и други м и адренергически м и средствами о н и не дают ни какого допол н ител ьного эффекта. Бо­ лее того, дигокс и н ( наиболее часто испол ьзуе­ м ы й преп арат наперстя н ки ) де йствует в орган из­ ме дл ител ьно, и его трудно нейтрал изовать при поя вл е н и и признаков передози ровк и . Вазодилататоры могут быть полезн ы для от­ дел ь н ы х обожже н н ы х с повы шен н ы м и постна­ грузкой и систе м н ы м сосудистым сопротивлен и -

ем. Н итроп руссид легко титруется , хотя после нескол ьк и х дней разви вается тахи карди я . Для временного контроля за гипертензией, особе нно у пацие нтов с и ш е м и ческой болезнью сердца, бы вает полезен н итрогл и цери н . �-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых ион н ы х каналов понижают сердеч н ы й выброс, притупля ют ги перметабол и чески й ответ на по­ врежден ие и не должны испол ьзоваться у обож­ жен н ых . �-блокаторы могут использоваться тол ько у пострадавш их, прин и мающих эти препараты по­ стоя н но. Верапамил применяют при замедляю­ щейся суправентри кулярной тахикарди и , но тол ь­ ко после постановки точ ного диагноза. Избыточ­ ная синусовая тахи кардия у обожжен н ы х почти всегда требует гораздо больших объемов жидкости и не требует фармакологической коррекции. Диурети ки показаны в ходе инфузионной те­ рап и и ; ол и гурия восприни мается как отражение ги поволем и и , если нет доказательств иных меха­ н измов ее происхождения, но после проведе ния и нфузионной терап и и в объеме не ме нее 2-2,5 л . РаСlfет питания. Э нтерал ьное п итан и е п р и тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке необ­ ходимо начи нать в первые сутки через назогаст­ рал ь н ы й зонд. В настоящее время выпускаются готовые сбалансированные смеси - нутр и комп стандарт, н утри ком п энерги я , у н и п ит и другие. Для правил ьного п итан ия его лучше проводить специал ь н ы м и дозаторами типа « п итою > . Кл и н и ческие задач и п итан ия - это поддер­ жан и е веса тела на п ротя же н и и всех периодов ожоговой болезн и ; обес печение метабол ического баланса, навязы вае мого ожоговы м гиперметабо­ л и змом; поддержание и м мунной акти вности, что п р идаст увере н н ость в заж и вле н и и ожогов и до­ норских участков. Расчет калорий ности п ита н и я ведут по следующим схемам. 1 . Н а л юб о й п роцент п о в е р х н ости ожога 20 ккалjкгj24 ч + 70 ккалj% ожогаj 24 ч . Лотреб­ ности п ротеи на: I rjKrj24 ч + 3 rj% ожогаj24 ч . 2. На л юбой процент ожога (25 х вес тела в кг) + (40 х % ожога). Потребности протеина: не опре­ делен ы .

О страя токсе м ия П р и п равил ьном лече н и и ожогового шока, при мерно на 3-и сутки после получения трав м ы , состоя ние пациента относител ьно стабил изиру­ ется. П однимается те м п ература до 38 о с , увел и ­ ч и вается диурез, что свидетел ьствует о заверше­ н и и периода острого ожогового шока и наступ-

Глава 2 . 1 . Ожоги лении следующей стадии ожоговой болезн и острой ожоговой токсе м и и . В ос нове патогенеза ожоговой токсе м и и лежит всас ы вание токс и нов, образующи хся при разруш е н и и поврежде н н ы х тканей. Доказано, что в этот период токс и н ы , выделяемые м и крофлоро й , мало вл и я ют на раз­ витие сим птомати ки. Основн ы м и с и м птомами в да н н ы й период болезни будут признаки интоксикаци и , более вы­ раженные при влажном некрозе. Это реметтирую­ щая лихорадка с подъемами тем пературы тела до 38-39 0с. Подъем тем пературы тела выше 40 ос является неблагоприятн ы м п рогностически м фак­ тором. Такая гипертермия связана с те м, что про­ дукция тепла знач ител ьно превы шает теплоотдачу из-за расстройства кровообраще ния, ги поксии и отека головного мозга. Это позволяет сделать вы­ вод, что такая гипертермия и м еет в ос новном центральное происхожден ие . В фазе токсем и и нарушены функции внеш не­ го дыхан ия , поя вляется оды ш ка, уменьшается жиз­ ненная ем кость легких, возможно раннее развитие пневмон ии, особен но у л и ц пожилого и старческо­ го возраста, у ослаблен н ы х больных. Характерной я вляется исти н н ая анемия с рез­ ким падением содержан и я гемоглобина и кол и ­ чества эритроцитов, что связано с массивным ге­ молизом и угнетением эритропоэза, а также с возвращением отечной жидкости и токсических продуктов из тканей в сосудистое русло. П рогрес­ сирует снижен ие бел ков крови , лей коцитоз с ней­ трофилезом. В моче обнаружи ваются протеи ну­ рия, ми крогематури я , цили ндроурия. Это призна­ ки инфекцион но-токсического нефроза. Со сторо н ы желудоч н о - к и ш е ч н о го тракта преобладают диспептические расстройства ( взду­ тие жи вота, ди нами ческая непроходимость), воз­ можно развитие эрозий и язв с кровотечением (кровавая рвота, м елена) [ 1 0] . Вероятно развитие токсического геп атита с увел и чением содержан и я в крови пря мого бил и рубина и с повы шением активности трансами н аз. Со стороны Ц Н С сим птоматика бы вает разно­ образной, от нарушен ия сна с расстройством ори­ ентации вплоть до делириозных состоя н и й . Такая симптоматика почти всегда я вляется обрати мой, по мере стабилизации состояния пациента. Период острой ожоговой токсе м и и длится в среднем до двух недел ь, до начала отторже н и я струпа. Основн ы м и напра вл е н и я м и с и м птомати­ ческой терап и и в этот период будут: дезинтокси кация орган изма, п рофилактика и лечение анем и и ( перел и вание крови и ее ком •

поне нтов, бел ковых п репаратов альбумина, про­ те и на, аминокислот и др. ) ; сти муляция аде кватного диуреза, который должен соответствовать массивности и нфузион­ ной нагрузки, форсирова н н ы й ди урез (манн итол , лазикс , фуросем ид) ; коррекция водно-электрол итного баланса введен ие изотонического раствора хлорида натрия, растворов Рингера, лактасола, при дефи ците ка­ лия - раствора кал ия хлорида; п рофилакт и ка и коррекция г и п о к с и и и сердечной недостаточ ности ; • сим птоматическое лечение нарушения функ­ ции почек, печени, ЖКТ, Ц Н С ; восстановлен ие моторики Ж КТ, особенно у больных пожилого и старческого возраста (очисти ­ тельные клизм ы ) ; п рофилакт и ка и лече н и е и н фекцион н ы х осложнен и й . Также необходимо рационал ьное усиле н ное бел ковое п итан ие с энергетич еской це н ностыо 4000-4500 ккал , богатое витам инами А, группы В, С, РР. П ри невозможности самостоятел ьного при­ ема пищи - зондовое п итан ие. Для восполнения дефи цита бел ков и энергетических ресурсов - па­ рентерал ьное п итан ие: гидрол изаты бел ка, раство­ ры ам и нокислот, углеводов, жировых эмульсий, а для усиления эффекта назначают анаболические гормоны (ретаболил , нерабол) [ 1 9] . Показанием к проведе н и ю гормонал ьной те­ рап и и п ри ожоговом истощен и и я вляется надпо­ чеч н и ковая недостаточ ность. Эта терапия я вляет­ ся заместител ьно й , однако допустима тол ько по строгим показа н ия м , особе н н о у л и ц с язвен н ы м анам незом ( кровотечен и я ) , и под п р и крытием антибиоти ков для предуп режде н и я и н фекцион­ ных осложне н и й . П роводятся активная и м мун изация (стафило­ кокковы й анатокси н по I мл в сутки - 5-7 дней) и пассивная и м мун изация (антистафилококковая плазма, антистафилококковы й гамма-глобул и н ) . Ведущим направлением в местном лечен и и я вляется п редотвраще ние развития влажного не­ кроза ожоговых ран ил и перевод вл ажного не­ кроза в сухой . •

•

•

•

•

О жоговая се п ти котоксем ия П ри мерно через ] 0- ] 4 дней после получе­ н и я ожога у пацие нта начи нается период ожого­ вой се пти котоксе м и и . Это тяжелая токс и ко-и н ­ фе кционная п атологи я , появл я ющаяся при раз­ вити и гноерод н ы х и гн ил ост н ы х п роцессов в

Часть 2 . Кожа и ее поражения ожоговых ранах и в резорбц и и в кровеносное русло м икробов, и х токси нов и п родуктов распа­ да п огибш и х тканей. Пери од септи котоксем и и при нято разделять на две фазы . П ервая дл ится 2-3 недел и и харак­ теризуется 01Торжением струпа. Вторая фаза это период существующих гранул и рующих ран , которы й дл ится до полного и х заж и вления. для первой фазы характерны с и м птом ы тяжелой и н ­ токс и кации , обусловленные всас ы ван ием п родук­ тов жизнедеятел ьности м и крофлоры. Дл я второй фазы характерно с м я гч е н и е и нтокс и кацион ной с и мптомати ки, однако, если не восстановить це­ лостность кожных покровов, как п равило, разви­ вается и стощен ие с тяжел ы м и дистрофическ и м и измене н и я м и во внутре н н и х органах, эндокр и н ­ н о й недостаточ ностью, резк и м ослаблением за­ щитн ы х сил орган изма, сн и жен ием и м мунитета и прекраще н и е м репарат и в н ы х п роцессов в ране . Это может при вести к развити ю одного и з гроз­ н ы х ослож не н и й ожоговой болезн и - сепсису. Состоя н ие бол ьного резко ухудшается , появляется высокая л ихорадка с размаха м и в 2-3 ОС, в ана­ л и зах крови н арастает лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, в посевах крови на­ бл юдается рост стафилококковой м и крофлор ы . П рогрессируют нару ше н и я белкового обмена с выражен н ы м отри цател ь н ы м азотистым балансом. Потеря массы тела достигает 20-30%, характерны ади на м и я и п ролеж н и , контрактуры и в ы в и х и , осложнения с о стороны сердечно-сосудистой сис­ тем ы , легких и ж кт. Все это - основные сим­ птом ы сепсиса и ожогового истоще н и я . Основн ы м и показан и я м и к п ро веде н и ю и н ­ фуз и о н н о -тран сфуз и о н н о й тера п и и я вл я ются анем и я , г и по- и дисп ронеи не м и я , м етаболи чес­ кие наруше н и я , сн и же н и е защитн ы х с ил орга­ н и зма, и нтокси кация [ 29 ] . В ыбор и нфузион но-трансфузион ны х сред за­ висит от тяжести п роя влен и й ожоговой болезн и , нарушен и й со сторон ы крови , показателе й обме­ на ( водно-электрол итного, белково-азотистого ) , состоя н ия и фун кц и и легких, п очек, сердеч но­ сосудистой систе м ы . П оказатели белка крови н а уровне 6,5-8,0 г/л свидетельствуют о благоприятном течен и и ранево­ го процесса и готовности ран к пласт и ке. И нфузи­ о н но-трансфузионная терапия должна сопровож­ даться рациональны м п итан ие м с высококалор и й ­ ной , витами н и зированной п и ще й . Количество бел­ ков и калор и й должно превышать в 1 ,5-2 раза физиологическую потребность. П р и восстановле­ н и и всасы вающей и моторной функций желудоч-

н о - к и ш е ч н о го тра кта п аре нтерал ьное п итан и е можно заменить энтеральным зондовым п итанием с использованием глюкозо-белково-жировых сме­ сей . П ерел и вание крови я вляется необход и м ы м ком понентом в борьбе с анемией, в профилактике ожогового истощен ия в период предоперационной подготовки [ 8 ] . Гемотрансфузи и назначаются по плану 3 раза в недел ю, в промежутках между гемотрансфузия м и целесообразно перели вать бел­ ковые и а м и нокислотные препарат ы , растворы гл ю козы для восп ол н е н и я азотистого баланса, энергетических затрат, устранения гипо- и диспро­ теи н е м и и . Такая и нтенс и в н ая тера п и я должна проводиться в первые 3-5 недель. После восста­ новлен и я кожного п окрова объем перел и вани й умен ьшается и зависит от общего состояния боль­ ного и лабораторн ых показателей крови.

Р е кон валесце н ция Л и квидация ожоговы х р а н е ще н е дает п раво говорить о выздоровлен и и пациента, период ре­ конвалесцен ц и и в зависимости от тяжести травмы может зан и м ать до одного года и более, однако наруше н и я фун кц ии сердца, пече н и , почек, лег­ ких, изменени е п с их и ки больного могут п родол­ жаться длительное вре м я . Об этом надо п о м нить при планировани и разл и ч н ых реконструкт и в н ы х операц и й . Л е ч е н и е в фазе рекон валесце н ц и и - это консерват и вное лечен ие последстви й ожоговой травм ы , п одготовка к оперативному.

В ИДЫ ЗАЖ И ВЛ Е Н И Я ОЖО ГО В ЫХ РАН И НАРУШ Е Н ИЯ ЭТИХ П РО Ц ЕССО В, В Ы З ВАН Н Ы Е ТЕРМ И Ч ЕСКОЙ ТРАВ М О Й Все ожоговые ран ы могут самостоятел ьно за­ ж и вать трем я с пособам и . Спонтанная эnumeлuзацuя характерна дл я ожо­ гов 1 и 1 1 степеней. При этом эпителизация проис­ ходит без допол нительного х ирургического вмеша­ тельства, т. к. сохраняется базальный слой, где происходят деление и формирование клеток эпи­ дермиса. П роцесс заканчивается примерно через две недели после получения травмы, при этом руб­ цы образуются редко. Со временем кожа на этом участке практически не отли чается от неповреж-

Глава 2 . 1 . Ожоги денной . Единственным отл и чительны м признаком может быть деп игментация , что зависит от генети­ ческой предрасположенности пациента. Ожоговы е раны I I IA степени заживают са­ мостоятельно за счет островковой и краевой эnите­ лuзации, когда э п ители й восстанавли вается и з со­ храни в ш и хся дери ватов кожи ( п отовые, сальные желез ы , волосяные Фолли кул ы ) . П р и таком в иде заживления ожоговой раны чаще всего форми ру­ ются гипертроф ические руб ц ы . При ожогах IV степени заживление ожоговой раны может произойти самостоятельно только че­ рез процесс контракции с формированием гипертро­ фического или келоидного рубцов, что в итоге приводит к образовани ю контрактур и требует дальне йш е го о перати вного лечени я . П р и этом даже вовремя п роведенная кожная пластика не га­ рантирует отсутствие п роблем в заживлении ран. П осле тер м ической травмы в коже п роисхо­ дят следующие и зменения . П режде всего ожоговая травма блокирует нор­ мальные процессы репараци и раны , это приводит к тому, что основной структурной еди ни це й рубца становится фибробласт с нарушенной функцией апоптоза (запрограмм и рованная смерть) . Такой фибробласт дл ительное время синтезирует матри цу рубца - дезориентированн ы й коллаген, что также способствует врастанию огромного числа кап илля ­ ров, которые, в свою очередь, стимулируют ми­ грацию новых фибробластов. Таким образом, по­ рочный круг замыкается . Схема фибропролифера­ тивных нарушений в ходе регенерации при ожого­ вой травме представлена на рисунке 2. 1 -5 .

Рис. 2. 1 -5. Сравнительная схема особенностей регенераА

-

щи й

Г-

ции п р и различных механизмах трав м ы : Б созрева ю­ и сти н н ая регенера ц и я ; В

поврежден ие ; рубец

пр и

-

неосложн е н ной

-

ре п арати вно й

регенерац и и ;

дермалън ые фи бропрол и ферати вн ые нарушения в ходе регенерации п ри ожоroвой травм е

М естное лечение ожоговых р а н Консервативное лечение я вляется еди нствен­ ным и исчерпывающим только при поверхностны х ожогах, а п р и глубоких ожогах местное лечение является важны м этапом предоперационной под­ готовки и послеоперационного ведения больных. Тради ционны м стандартом лечения ожоговых ран остается испол ьзование марлевых повязок с много­ компонентны м и мазям и на водорастворимой осно­ ве, растворами антисептиков, а также мазям и на жировой основе, различными кремами и эмульси ­ ями. В последние годы широкое распространение при местном лечении ожоговых ран связано с по­ явлен ием различных биологических и синтетичес­ ких paHeBbIX покрытий , которые непосредственно влияют на течение раневого процесса. П р и местном лечени и ожоговых ран после­ довательно испол ьзуют медикаментозн ы е п репа­ раты с разн ым механи змом действи я в зависи­ мости от фаз раневого п ро цесса. В Росси и ш ироко распространена классифика­ ция, п редложенная М . и . Кузиным [ 32] , где четко выделены три фазы течения раневого процесса. Первая фаза - период воспаления, вкл юча­ ющий в себя этап сосудистых нарушен и й и п ро­ цесс очищения раны от некротизированных тка­ ней. На этом этапе лекарственные средства дол­ ж н ы оказывать обезбол и вающее, антим и кробное, дегидратирую щее, н екрол итическое действие и тем самы м с пособствовать подавлен и ю м и кро­ флоры и скорей шему очи щению раны . Этим тре­ бован иям в бельшей степени отвечают препара­ ты на водораствори м о й п ол и этиленгл иколево й основе (левосин , левомеколь, 1 0% -ная мазь ма­ фен ид-ацетата, диоксидиновая мазь, диоксиколь, дермазин и др. ) . Ш ироким спектром антимик­ робного дей ствия обладает совреме н н ы й анти­ септик лавасепт. Этот препарат в виде раствора п р и меняется как п р и п ромы ван и и ожоговых ран, так и в виде а п п л и кац и й . Вторая фаза - это период регенерации , обра­ зования и созревани я грануляционной ткани . Ле­ чение соответственно должно быть направлено на стимуляцию репаративных процессов - рост гра­ нуляций , п редотвращение повторной контами на­ ц и и с одномоментным подавлением остаточной м икрофлор ы . Н ужно защищать рану от высуши ­ ван ия и механи ч еского травмирован и я п р и п ере­ вязках. П оэтому п овязки должны легко снимать­ ся. для обеспечения этого пр именяются l O%- ная с и нтом и ц и н овая эмул ьс и я , в и н ил и н , l O % - ная метилурациловая мазь, а также препараты расти-

Часть 2 . Кожа и ее поражения тел ьного п роисхожден и я - облепиховое и ш и ­ пов н и ковое масло, коланхое и другие. В третьей фазе происходят созреван ие и орга­ низация рубца. М едикаментозная терапия сходна с той, что и при второй фазе, и направлена на пре­ дохранение ран ы от травм ирования, завершение заживления и диффере н цировку эпидермиса. П р и поступл е н и и бол ьн ого необходимо п ро­ извести тщател ьн ы й , но щадя щ и й первич н ы й ту­ алет ожоговой поверхности , которую обрабаты ­ вают растворами антисепти ков (хл ор гексиди н , риванол , фурацилл и н и др. ) , удал я ют обры вки эп идермал ьных пузырей . Н а п ряже н н ы е пузыри необходимо вскрыть, а луч ш е удал ить. Затем надо вновь обработать ожоговую поверхность раство­ ром антисепти ков и наложить стерил ьную повяз­ ку ил и атравмати ческие раневые покрыти я , на­ при мер активтекс с разл и ч н ы м и специал ь н ы м и носител я м и лекарстве н н ы х препаратов (хлоргек­ сиди н , фурагин и л идока и н , диоксид и н и три ме­ каи н , й одоп ирон и тре м и ка и н ) . П одходят геле­ образная пенопол иуретановая повязка Сарел , бра­ нол и нд, гразол и нд, воскопран, гелевые повязки Ап поло с йодовидоном и др. П ереч исл е н н ы е ра­ невые покрытия обладают болеутоля ющи м и свой­ ства м и , не травми руют раневое ложе, оказы вают проти вовоспал ител ьный, анти м и кробны й и рано­ заж и вл я ющ и й эффекты. В состоя н и и ожогового шока туал ет ожого­ вой поверхности луч ше перенести на более позд­ нее вре м я , когда состоя н и е бол ьн ого стабил изи­ руется , и времен но наложить стерил ьную повяз­ ку. Детя м обработку ожоговой поверхности необ­ ходимо проводить под наркозо м . Показа н и я м и ДЛ Я последующей перевязки и повторного туалета ожоговой п оверхности я вл я ­ ются пропитыван ие повязки гной н ы м содержи­ м ы м , отек и г и п е ре м и я окружа ю щ и х тка н е й . П р и обил ьном выдел е н и и с ожоговой поверхно­ сти необходи м ы ежедневные ван н ы и перевязки с мазя м и на воднорастворимой ос нове (леваси н , левомекол ь, диоксидиновая м азь) . И с п ол ьзуют раневые покрытия с адсорби рующим и анти м и к ­ роб н ы м эффектом, а после стабил изации ранево­ го процесса можно испол ьзовать мази на жиро­ вой основе . Местное лечение поверхностных ожогов мож­ но проводить как под повязками , так и открыты м способом. П р и меняют инфракрасное и ультрафиолетовое облучение, а также потоки теплого воздуха за счет фе на и в гнотоб иологичес ко й среде. И с п ол ьзу­ ют аппараты П ел и кан, АТУ-5, где стерил ьн ы й воз-

дух поступает с определенной направлен ностью, тем пературой и влажностью. П ри лечен и и ожогов в локал ьн ы х изоляторах с регул и руемой средой снижается уровень бактериальной обсемененности ран , уменьшается высеваемость патогенных м и к­ роорган измов, отмечается резкое сн иже н ие ил и полная л иквидация патогенной м икрофлоры, что способствует спонтан ной эп ител изаци и поверх­ ностных ожогов без явления углубления раны , в знач ител ьной степени уменьшаются и энергопоте­ ри. П ри этом в течение первых 4-5 часов стихает или полностыо ли квидируется болевой синдром, а к концу суток уменьшаются отек и перифокальное воспаление мягких тканей . Влаж н ы й некроз пере­ ходит в сухой, благодаря чему уменьшаются поте­ ри бел ка, с н и жается и нтокси кация, отмечается ускорен ная секвестрация ожоroвого струпа. Появ­ ляется возможность более ран него удаления некро­ тических тканей и подготовки ран при глубоких ожогах к хирургическому восстановлен и ю утрачен­ ного кожного покрова. Данную методи ку используют в основном при поверхностны х ожогах л и ца, промежности, поло­ вых органов, на передней поверхности тела, еже­ дневно обрабатывая обожжен ную поверхность рас­ твором антисептиков, аэрозол я м и с лекарствен ­ н ы м и препаратами (пантенол , олазоль, гипозол ь, винизол ь и др. ) . Вместе с отторжением тонкого струпа происходит самостоятел ьная эп ител изация ожоговой поверхности, лечение продолжается в те­ чение 1 0- 1 5 дней. Это позволяет экономить пере­ вязоч н ы й материал , ежедневно наблюдать за изме­ нением в ожоговой поверхности , судить об эффек­ тивности лечения. Однако этот метод технически сложен , ограничи вает активность больного, прико­ вывая его к постел и . П ри бесповязоч ном методе лечен ия благо­ приятное вл и я н ие на раневой п роцесс оказы вают физические методы возде йствия: ультразвук, маг­ н итотерап и я , котор ы е с пособствуют уменьше­ н и ю отека, болей, улуч шению м и кроци ркул я ц и и . Хоро ш и й терапевтический эффект дает поляри­ зован н ы й монохром н ы й свет. Методы физи ко-энергетической терапии (ла­ зерная терапия, магн итолазерная , аэроион изация) относятся к числу наиболее физиологич н ых, прак­ тически безвредных и экономически выгодных. И х испол ьзование положител ьно воздействует на ра­ невой процесс и проявляется в противовоспал и ­ тел ьном , обезбол и вающем эффекте, воздействует на эмоциональную сферу и коррекцию физиоло­ го-биохим ических нарушен и й в организме, суще­ ственно облегчает течение ожоговой болезни , уско-

Глава 2 . 1 . Ожоги ряет подготовку ран к пластическому закрытию и способствует лучшему приживлен и ю транспланта­ тов. Аэроион изация и аэроионотерапия обеспеч и ­ вают оптимальный экологический воздушный фон в палатах ожоговых отделен и й , повы шая адаптаци­ он ные возможности орган изма. Успех в лечении больных с глубокими ожогами во многом зависит от того, как быстро удается восстановить утрачен н ы й кож н ы й покров, поэто­ му ведущее место ПРИ Нa,LI)lежит оперативному ле­ чению, иссечению ожогового струпа с последую­ щей пласти кой . Однако раннее иссечен ие в ряде случаев затруднено цел ы м рядом обстоятел ьств. Это - позднее поступление в ожоговое отделение бол ьного с выраженным нагноительным процес­ сом в ожоговой ране, возраст, сопутствующие за­ болевания и др. Для подготовки ожоговой поверх­ ности к ран н е й кожной пласти ке и удал е н и я струпа испол ьзуются препараты с избирательным действием на некротизированные ткан и , при этом не повреждающие уцелевшие участки кожи и ее придатки . Тем сам ы м не нарушаются краевая и островковая эп ители заци и , что особенно важно при лече н и и обш и р н ы х ожогов. Весьма ш и роко применя ют хим иотерапевтические средства - ма­ фенид, фураги н , йодопирон , диоксидин. Эти пре­ параты обладают малой токсичностью, ш и роким анти ми кробн ы м действием и длител ьн ы м сохра­ нением анти м и кробных свойств, что дает возмож­ ность их п р и м енения в первой фазе ране вого процесса. Дл я некрол ити ческой те ра п и и испол ьзуют протеол ити ческие ферме нты разл ич ного п роис­ хожде н и я : жи вотного (пепси н , три п с и н , х и мо­ трипсин пан креати н), растител ьного ( папаи н , ле­ кази м), ми кробного (террил ити н) в виде присы пок и растворов. В последнее время для повы шения длител ьности действия протеол итических фермен­ тов разработано большое количество покрытий на основе ПРИРОДН blХ поли меров - лизосорб, колла­ вин и др. К мазя м , содержащим ферменты с лизи­ рующи м действием на некротические ткан и , кото­ рые одновременно обеспеч и вают оч и щение ран от ми кроорган измов, относятся и руксол и и рук­ сол-моно. Кроме того, ш и рокое при менение полу­ чили неорганические и органические кислоты . Вы­ сокой некрол итической акти вностью обладает 40%-ная сал ициловая мазь. Однако ее применение усугубляет я вления и нтоксикаци и , и ногда даже разви вается кл и н и ка отравл е н и я сал и ц илата м и (снижение слуха, обострение язвенной болезн и , кровотечение и з желудоч но-ки шеч ного тракта). Чтобы избежать этих я вле н и й , нел ьзя наклады вать

мазь на площадь более 5-7%, а также при тяже­ лом состоя н и и бол ьного, влажном некрозе. Кроме того, необходи мо увел ич ить объем проводимой ин­ фузион ной терапи и . В Научно-исследовател ьском и нституте трав­ матологии и ортопедии ( Н ижний Новгород) разра­ ботана некрох и м ическая мазь с менее токсически­ м и свойствами и высокой некролитической актив­ н осты о , содержащая 24%-ную сал и ц ил о ву ю и 1 2% -ную молочную кислоты . эта мазь при водит к быстрому отторжен и ю струпа и созреван ию грану­ ляционной ткан и , способствует более раннему опе­ рати вному лечен и ю и сокращению сроков лечен ия. П осле отторжен ия струпа для сти муляции ре­ паративн ы х процессов в ране и «восп итания» гра­ нуляций при подготовке к оперативному лечен и ю обычно применяют мазевые повязки с антиокси­ дантн ы м и свойствам и , мазя м и на воднораствори­ мой основе, а также используют соответствующие раневые покрытия. В качестве временного биоло­ гического покрытия ш и роко испол ьзуют л иофи ­ л и з и рован ную п ерфорирован ную сви ную кожу, которая обладает выраже н н ы м и свойства м и защи­ ты ран ы от болей и бактериального обсеменения, потери жидкости и бел ка, способствует сти муля­ ции репаративных процессов. Высокой антибактериальной и ранозажи вляю­ щей способностью стимулировать процессы репа­ рати вной ре ге н ера ц и и обладают преп араты н а основе прополиса в виде растворов, мазей, экс­ трактов [36] . Нел ьзя забы вать и о гигиенических ван нах со слабы м раствором марган цовокислого калия, раствором детерге нов, нейтральным мылом, что способствует безболезнен ному снятию повязок. Таким образом, знан ие фаз раневого процесса в ожоговой ране и направлен ности действия пре­ паратов в совокупности с адекватным общим лече­ н ием пострадавшего, при менением современных лечебных технологий позволяет в короткие сроки с н и зить обсемененность ожоговой поверхности, снять воспал ител ьные п роцесс ы , п редотвратить углубление ожоговых ран , а также знач ител ьно быстрее подготовить глубокие ожоги к оператив­ ному лечен и ю.

Современные перевязочные материалы За последн ие годы появилось много новых ма­ териалов, предназначенных для покрытия ран ы . Н екоторые создан ы для временного, другие - для постоя нного при менен ия. Одни являются пол но­ стыо си нтетическими, другие - производн ы м и би­ ологических источн и ков. Есть и смешанн ы й тип си нтетических и биологических материалов.

Ч асть 2 . Кожа и ее поражения Все покрытия ожоговой ран ы делятся на две бол ьш и е категори и : с и нтетические и здел и я и б и ­ ологические производные м атериал ы (табл . 3 ) . Таблица

3

ТИ Пbl ПОКрblТИЯ ОЖОГОВblХ ран Синтетические

Биоло гические

Гомогеноз н ые и однослой н ые

Фибри новые пленки

Непол ноце н н ы е пле н к и

Коллаге н : пласти н ы , губки

Пленки -расп ыл ители

Коллаген/кап ролактон

Пенопласты

Лами нат

Губки

Выращенные эп идермальн ые клетки

Гел и

Коллаген/эп идермал ьные клетки

Сложные и двухслой н ые

Аутокожа

П ена/пл е н ка

Аллокожа

Л ол иуретан/плен ка

Ксенокожа

Велюр/пле н ка

А м н ион

Однослойные пленки был и разработан ы для регул я ц и и перемеще н ия воды и передач и газа из ран ы для обеспеч е н и я опти мальной м и кросреды , способствующей нормальному заж и вл е н и ю ран ы . Двухслойные материал ы испол ьзуют п р и по­ п ытке с и мул и ровать кожу: два слоя , а н алоги ч н ые двум слоям обыч ной кожи - э п идерм ису и дер ­ ме. Н а рану после глубокого и ссечения струпа наклады вают с и нтети ческие двухслойные пле нки с комб и н ацией вел юрового покрытия со сторон ы сопри коснове н и я с раной и пле н кой, впитываю­ щей влагу. Они служат долгое время . П ри н ц и п таких пленок вы ражается в эм итаци и открытого коллагена/п ротеогл и кана на основе с и нтети чес­ кой пле нки - двуслой ность испол ьзуется для об­ разования постоя н н ого неодерм иса при глубоком дефе кте. Н а с е год н я ш н и й де н ь двухсл о й н ы е пленки я вля ются наиболее успе ш н ы м покрытием на ожоговую рану. Ч етыре биологические тка н и (аутокожа, ал ­ локожа, ксенокожа и а м н и о н ) зан и мают особое место по эффекти вности в покрыти и ожоговых ран и замеще н и и кож и . Они обладают особ ы м и свойствам и подавления бактери й , которы м и не отл и чается ни одно с и нтетическое покрытие. В конечном итоге, все желае м ы е фун к ц и и разн ообразн ы х покрыти й для р а н могут быть сведен ы к следующ и м характерист и ка м :

прони цаемость пара и газа; опти мал ьная среда для ран ы ; плотность п рилега н и я ( п р ил и пание) к раневой поверхности ; торможе н и е бактери й ; реваскуля ризация и приживление. П о н и м а н и е всех этих характеристи к делает возм ож н ы м создан ие фун кц иональной класс и ­ ф и кации разн ы х покрыт и й с переч и слен ием тех необходи м ы х фун кци й , которые каждое из н и х п р и вносит В механизм заж и вления ран ы . ПРОlluцаемость пара u газа. П режде всего сле­ дует учитывать, что прон и цаемость раневого по­ крытия для воды И кислорода я вляется особо важ н ы м фактором для заж и влен и я ран ы , а пере­ нос двуокиси углерода стоит на втором месте. «оnтuмалыlя средФ) для раllЫ. М ногие с и н ­ тетические пле н ки п редназначены для создан и я так наз ы вае м ы х «опти мальн ы х сред» для ран ы . Эта кон цеп ц и я ведет начало от э кспериме нтов, п роведе н н ы х Уи нтером в 1 962 году. Он устано­ вил , что в тех случаях, когда пол н ослойная кожа у молодых п оросят содержалась влажной под по­ л и этиленовым покрытие м , ран ы э п ител изирова­ л ись в два раза быстрее , чем те , которые находи­ л ис ь на воздухе . В обес печен и и опти м альной среды для ран ы все и щут покрытие ил и мембра­ ну, которая позвол ит воде в достаточ ном кол и ­ честве п росач и ваться и з ран ы для п редотвраще­ н и я образова н и я э кссудата, но не н астол ько, чтобы рана высыхала. Оптимал ь н ы й транспорт к и сл орода дости гается п р и п о м о щ и к и слоро­ до-обогащен ной сред ы . Если п окрытие ожоговой ра н ы дол ж н о и с п ол ьзоваться как замен ител ь кожи , временно ил и постоя н но, тогда обращают в н и мание на мен ьшую с корость передач и воды. П ол ностью с и нтетич еская двухслой ная пле н ка обеспечи вает относител ьно высокий уровен ь пе­ редач и воды по сравне н и ю с нормальной кожей , в то вре м я как части ч но биологические двух­ слой н ые п рои звод н ые (решетка коллагена/с ил и ­ кон ) де монстри руют н изки й урове н ь п ередач и воды по сравне н и ю с нормал ьной коже й . Ско­ рости передач и воды могут изменяться в зависи­ мости от размера пор ил и от тол щ и н ы пленки двухслой ного материала. ТеС1l0е nрuлегаlluе ожогового nо"рытuя " ра1lе я вляется , возможно, самой главной характерис­ ти кой по нескол ьк и м п р и ч и н а м : с плотно п р илегающей пле н кой бактери и не могут п рон и кать в рану и в то же вре мя п ре­ дотвращают потерю жизненно необходи м ых бога­ тых п роте и на м и ж идкостей ; • •

•

• •

•

Гла ва 2 . 1 . Ожоги есл и покрытие прилегает неплотно, жид­ кость может накапл и ваться под покрыти е м , фи­ зически отделя я перевязоч н ы й материал от ра н ы . Эта жидкость и нфицируется, что ухудшает состо­ яние ран ы ; • тесное прилегание оче н ь важно дл я п ре­ дотвращен и я механ ических воздействи й , которые могут сместить покрытие и разрушают его поте н ­ циальн ы е преимущества. Дflя оп ределения плотности п рилегания по­ крытия к ожоговым ранам всех ти пов б ыла раз­ работана те нзиометр ичес кая техн и ка и оп ределе­ н ы две фазы прил и пан и я . Фаза I - это в основном х и м ическое прил и ­ пан ие, которое зависит от фибрина и происходит через 5 часов после наложен ия покрытия на рану. Фаза 2 нач и н ается при мерно через 72 часа после наложе н и я на рану в резул ьтате роста фиб­ робластов и последующей васкуляризации ткан и . Бактериальное торможение. Б и ологические ткан и (аутокожа, аллокожа, ксенокожа) обладают врожде н н ы м качеством, п ре и мущество которого очевидно. Было установлено, что спустя нескол ь­ ко часов после наложен и я расщепленной аутоко­ жи ил и алл о кожи на рану, зараженную экспери­ ментал ьным путе м , не удалось высеять бактерии с поверхности ран ы под трансплантатом. Феномен торможения бактерий при нал и ч и и транспланта­ та, очевидно, я вляется природным свойством са­ мого трансплантата, поскол ьку подавление бакте­ рий происходит задол го до того, как трансплантат васкуляризируется и вжи вает в рану. Это качество тол ько высокоорган изованной тка н и , такой как аутокожа , аллокожа или ксенокожа, но не биоло­ гически производных материалов, таких как кол ­ лаге н , губка или л юбые си нтетические пле н к и . Вместе с тем , это качество можно в определен ной мере придать си нтетическим материалам допол н и ­ тельн ы м и фармакологическими средствами ( вод­ ные растворы местн ы х антисептиков, проп итка ионами серебра) . Васкуляризация и nриживление. Ч етверты м важ н ы м качество м , которое цен но в ожоговом покрыти и , я вляется возможность транс плантата или покрытия реваскуляризи роваться со сторо н ы ран ы , что позволяет про изойти так назы ваемому «приживлен и ю» . Спустя 48-72 часа после нало­ жен и я трансплантата на иссечен ную рану новые сосуды внедря ются в его ткань и с це пл я ются с коллагеновы м и волокнам и , которые п роч но сое­ ди няют трансплантат с поддержи вающей тка н ью ран ы . П р и пересадке аутоген ной ткан и это со­ стоя ние я вляется п остоя н н ы м . П ри испол ьзова•

н и и алло- ил и ксенокожи на 9- 1 4- й де н ь проис­ ходит акти вная форма отторжен и я , трансплантат разрушается из-за тромбоза сосудов и и ш е м ичес­ кого некроза. А м н и отичес кая оболоч ка служит п олезн ы м и досту п н ы м покрытием н а рану. Есл и плен ка ле­ жит а м н и оти ческой стороной к ране, васкуляри ­ зац и и не п роисходит и пре и мущества а м н иона как покрытия вре м е н н ы и огран ичен ы . Есл и эта оболоч ка лежит хориал ьной стороной к ране, то временная васкуляризация произойдет и покры­ тие п рослужит дол ьше. П окрытие из си нтетической пленки вступает в контакт с решеткой коллагена и будет срас­ таться с сосудам и с прогресс и в н ы м разрушением коллагена и заме ной волокн истой ткан ью, отсю­ да создается задан н ы й аутоге н н ы й «неодерм ис» . Вел юровые и си нтетические покр ытия вре­ менно прил и п ают во второй фазе , но н и когда не васкуляризи руются по-настоя ще му. По общему ут вержде н и ю, тол ько органи чес­ кие тка н и вжи вают по-настоящему в рану путем вас куля ризаци и , но тол ь ко аутоге н н ы е тка н и приживают п остоя н н о. Основываясь на основных важ н ы х характе­ ристиках покрытия ожоговой ран ы , есть возмож­ н ость объед и н ить их в относ ител ьно п ростую классифи ка ц и ю , основан ную на фун кц и онал ь­ ном п редназначе н и и : обеспеч и вают нормал ьное заживление; тормозят бактери и ; оч и щают п оверхности ран ; времен но заменяют кожу; • постоя н н о заменяют кожу. Как и звестно, орган ические ткан и не обла­ дают оч и щающей с пособностыо. П о п ытка ис­ пол ьзовать аллокожу , ксе нокожу ил и амн ион для оч истки ран ы - это пустая трата хорошего био­ логического покрыти я . Обы ч н ые марлевые повязки обладают отлич­ н ы м и оч и щающи м и характеристи кам и , когда они испол ьзуются при так называемой «влажно-высы­ хающей» техн ике. Марлевую повязку наклады вают мокрой (обычно с физраствором ) , оставляют обыч­ но на 4-6 часов и затем заменяют до того, пока она окончател ьно не высохла. Таки м образом рана подвергается <<текстил ьному оч и щен ию» , освобож­ дая рану от нежизнеспособн ы х тканей без вмеша­ тел ьства в эп ителизацию ил и другие аспекты нор­ мального заживления ран ы . Н е которые из губок, в особе н ности пол иуре­ тан и коллаге н , также обладают отл и ч н ы м и ОlI И ­ щающи м и качества м и . Однако и х нельзя остав•

•

•

Часть 2 . Кожа и ее поражен ия ш ие аутотрансплантаты. По мере того, как ауто­ кожа бол ьного реваскуляризи руется и эп ителизи­ руется вместе с раной, она распространяется под ксе нокожу, постепенно подни мая и замещая ее. Опти мал ьн ы е характеристики постоянных за­ менителей кожи это быстрое прил и пание, пра­ В ИЛ Ь Н Ы Й баланс ис паре н и я воды , эффективн ы й бактериал ьн ы й барьер, отсутствие антиген ности и токсич ности, бактериал ьных и вирус н ы х п ро­ дукто в, гем остатические сойства, торможе н и е бактери й , бла го п р иятствие фиброзному росту, гибкость и эластичность, п роч ность, легкость в употребле н и и , отсутствие сокращен и я ран ы , со­ вмест и м ость, н и зкая сто и м ость, возможность дол гого хранения вне употребления (табл . 4). К постоя н н ы м заменителям относится так на­ зываемая «искусствен ная кожа» . Этот материал из­ готовлен ДВУХСЛО Й Н Ы М способом, испол ьзуя колла­ геновую решетку с контрол ируемым размером пор, покрытых протеогл и каном, которы й помогает ре­ гулировать деградацию решетки за счет ран ы . Ре­ шетка коллагена прочно связы вается с сил и коно­ вой мембраной, которая действует как времен н ы й барьер для бактерий. Наложенный на иссечен ную рану неодермис создается путем постепенного рас­ пада решетки коллагена с замещением ее фиброз­ ной тканью реципиента. Когда процесс завершает­ ся, при мерно через 30 дней, сил и коновую мембра­ ну отслаи вают и замещают очень тонким слоем аутокожи для обеспечения клетками с цел ью обра­ зования эп идермал ьноro слоя .

лять на ране ДОЛ ГО, поскол ьку они быстро сл и па­ ются с ее дном . И х устранение приведет к разру­ шению ран ы . Си нтетические двухслой н ые пле н ки не менее эффекти вно о ч и щают ра н у , но о н и оче н ь дорогие, есл и и х испол ьзовать тол ько с этой цел ью. Н е которые двухслойные пленки со­ держат гел ь ил и гидроколлоид, которы й набухает при увлажне н и и , облегчая тем сам ы м его снятие с ран ы , но он не обладает оч и щающим действием . Фун кционал ьная гру п па временных замените­ лей ко:жи включает все покрыти я , обеспеч и ваю­ щие услови я , бл изкие по свойству коже , тормо­ зя щие бактерии и способствующие удержива н и ю жидкостей и проте и на. И х ис пользование может быть огран ичено до нескол ьких дней ил и бол ь­ ше, в зависимости от и нди видуал ь н ы х особе н ­ ностей . Эта гру п п а покрыти й особен но полезна п осл е иссеч е н и я бол ь ш и х гл убо к и х ожогов с огран иче н н ы м и донорс ки м и поверхностя м и , по­ скол ьку ран ы будут закрыты временно и эффек­ тивно до тех пор, п ока у пацие нта не поя вятся свои донорские ресурсы . Ам ниотическая оболоч ка обеспеч и вает вре­ мен ное покрытие ран ы , но должна быть исполь­ зована с бол ьшой осторожностыо из-за ее н и з­ кой сте п е н и п роч ности . Ксе нокожа испол ьзуется п р и подготовке ран к пластическому закрыти ю, п ри оперативном ле­ чен и и и дефи ците донорских ресурсов и тяжелом состоя н и и бол ь н ого. Об ы ч н о вм есте с тра нс­ пла нтата м и ксе нокожи н аклады вают и небол ь-

-

Таблица 4 Л ОКРЫТИЯ ожоговых ран И ИХ ФУНКЦИИ Покрыт ин

Нормальное заживление

Обы ч н ые повязки

х

Си нтети ческие пленки

х

Торможение бактерии

Оч и щение раны

Време н н ое замеще н ие

П ОСТOil н ное замещение

х

Си нтетические губки

х

Си нтети чес к и й гель

х

Си нтетические двухсл о й н ы е

х

х

х

С и нтет и к и пл юс антисепти к и

х

х

Ам нион

х

х

х

Ксенокожа

х

х

х х

Аллокожа

х

х

Аутокожа

х

х

« Ис кусствен ная кожа»

х

В ы раще н н ые эп идермал ь н ы е клетки

х

х х

х

х

Гла в а 2 . 1 . Ожоги Ран ы , покрытые таки м способом , постоя н н о закр ыты , отл и ч аются хоро ш е й п роч н остью и очень мало стя ги вают рану. К недостаткам мето­ дики относятся необходимость гладкого наложе­ ния на слож н ы е поверхности, такие как суставы и л и цо, а также потребность в тон ком аутотранс­ плантате. Бол ь ш и м недостатком этой тех н и ки я вляется отсутствие дермальной структуры. Ран ы знач и ­ тел ьно сокращаются, создавая вторич н ые ре кон ­ структивные п роблем ы . Другие огран ичен ия за­ кл ючаются в том , что клетки луч ш е приживают на свеже иссече н н ы е ран ы , в невозмож ности ис­ пол ьзован ия вместе с антисептически м и сред­ ства м и , а также в необходимости хорошо обору­ дован ной лаборатори и , зан и мающейся выращи­ ван и ем эп идермал ь н ы х клеток.

ОРГАН ИЗ АЦ И Я М ЕД И Ц И НСКОЙ РЕА Б ИЛ ИТА Ц И И О БОЖЖЕ Н Н ЫХ П роблема л е ч е н и я послеожоговых деформа­ ц и й , п атол о г и ч е с к и х рубцов, контрактур все еще остается недостаточно разре ш е н н о й . Гру­ бые руб цы часто воз н и кают и п р и ожогах I I I A степен и , когда заж и вл е н и е ожоговой ран ы п ро­ исходит за счет крае вой и островковой эп ител и ­ заци и . Неудовлетворител ь н ы е фун кционал ь н ы е исходы при ожоговой травме неизбеж н ы , когда глубок и й ожог захваты вает суставы , м ы ш ц ы , су­ хожил и я , кости , возн и кают и ш е м ические и вос­ пал ител ьн ые процесс ы , при водя щие к вторич­ н ы м изме н е н и я м со сторо н ы опорн о-дви гател ь­ ного а п п арата. Это м ожет быть следствием не­ достаточ н о акти вного ил и н е п равил ьного лече­ ния ожогового шока, острой токсем и и и в период восстановл е н и я утрачен ного кожного покрова, когда при обш ир н ых ожогах все усил ия меди ц и н ­ ского персонал а направл е н ы на спасе н ие жизн и пострадавшего, забы вая о фун к ционал ь н ы х ре­ зул ьтатах. В Н ижегородском Н И ИТО разработана трех­ этапная система реабилитации обожжен н ы х [ 3 ] . Первы й этап ( п ревенти вная реабил итация) про­ водится в остром периоде тра в м ы в процессе восстановл е н и я утрач ен ного кожного п окрова, где главной задачей я вляется скорей ш ее вы веде­ ние бол ьного из тяжелого состояния и п редот­ вращение развития разл и ч н ых осложне н и й . Второй этап (ранней консервативной реаби­ литаци и ) характеризуется тем , что после закрытия

ран идет и нте нси вное фор м и рован ие рубцовой ткан и , т. к. под трансплантатам и п роисходит по­ степен ное перерожден ие грануля ционной ткани в рубцовую. Это вызы вает втор и ч н ую ретракцию неодерм ы , особен но под тон кими трансплантата­ м и . Одновременно идет образован ие рубцов во­ круг тра нсплантатов , что более в ы раже но при сильной м ы шеч ной тяге (суставы ) . Поэтому кон ­ сервативные м е р ы направлен ы на предотвраще­ н ие развития патологических рубцов или лечение уже возн и к ш и х п ослеожоговых деформ а ц и й и контрактур путе м растя же н и я , уплоще н и я ил и разм ягчения рубцовых тканей. На третьем этапе (хи рургическая реаб илита­ ция) п роводят операти вное лечение тех пациен ­ тов, у которых, несмотря на проведен ное лече­ ние, не удалось п редупредить образование руб­ цовых деформаций и контрактур. Важен выбор оптимальных сроков операти вного вмешательства. В реконструктивной хи рургии последствий ожо­ гов рекоме ндуется начи нать хирургичес кое лече­ н ие после пол ного созре ван ия и обратного разви­ тия рубцов, т. е. спустя 1 ,5-2 года после заживле­ н и я ожоговых ран [ 3 7] . Ран ьше сч италось, что операти вное вмешател ьство следует нач и нать не ранее 6- 1 2 месяцев после травм ы , но в послед­ ние годы многие хирурги стал и выпол нять рекон ­ структивные операции знач ител ьно ран ьше, что позволяет сократить дл ител ьность лечен и я , с н и ­ зить вероятность и н валидизаци и и , быстрее воз­ вратить бол ьного к труду. Таки м образом, все больные, перенесшие ожо­ говую болезнь, глубокие ожоги, а также ожоги " 'А степени на открытых участках тела (л и це, шее, ру­ ках, в области суставов) , и особенно дети, должн ы быть взяты на диспансерн ы й учет в ожоговых цен­ трах и регулярно проходить контрольные осмотры , периодич ность которых зависит от тяжести и лока­ л изации перенесен н ы х ожогов, характера и выра­ же нности рубца, тем па их развития и м ногих дру­ гих факторов. На каждого бол ьного должна быть составлена программа реабилитации с учетом кон­ сервативного и при необходимости - оперативно­ го лечения. Курс консервати вной терапии должен составлять не менее года, т. к. окончател ьное фор­ мирование послеожоговых рубцов дл ится в течение 8- 1 2 месяцев, и ногда и до 1 ,5 лет. Все совре м е н н ы е методы лече н и я дол ж н ы нач и наться сразу ж е после поступления бол ь н ы х в стационар при огра н и че н н ы х ожогах ил и после вы веде н и я из ожогового шока, более акти вно после закрытия ожоговых ран в стационаре и продолжаться в амбулаторн ых условиях. П ри вы-

Часть 2 . Кожа и е е п оражения раже н н ы х рубцовых п ораже н и я х в области суста­ вов, век необходимо ран нее хирургическое лече­ ние, т. к. дл ител ьное существование рубцовых измене н и й может при вести к необратим ы м из­ менен и я м , особен н о у дете й . В настоящее время в комплекс консерватив­ ных мероприятий необходимо включать ш ирокое применение физиотерап и и с лекарстве н н ы м и пре­ паратами (электрофорез ил и фонофорез с террил и­ тином, л идазой , Ферменколом), меди каментозное лечение (внутр и м ы шечное введение п и рогенала, л идаз ы , три а м ц и н олона-ацетон ида п од рубе ц ) , короткофокусную рентгенотерап и ю ( Букки-лучи ) , постоя н ное н о ш е н и е ком п рессион ной одежд ы , ш и н ирован ие в положен и и гиперкоррекци и , ле­ чебную физкультуру, механотерапию, местно эластодер м , контратубекс, а также санаторно-ку­ рортное лечение с использованием сероводород­ н ы х и родоновых ван н . Л ечебная физкультура должна начинаться на 3-4-й ден ь после получения ожога под руковод­ ством и нструктора (легкие безболезнен н ые движе­ ния в суставах рук и ног) . Тол ько постоян ное и систематическое выполнение комплекса консерва­ тивного лече н ия и , самое главное, желание и упор­ ство больного при ведут к положительному эффек­ ту - сокращен и ю сроков созревания рубцов, сте ­ пени их выражен ности , рассасыванию грубой руб­ цовой ткани, тем сам ы м - не тол ько к снижению частоты оперативных вмешательств, но и объема реконструктивно-восстановител ьн ых операци й .

ХИРУРГИЧ ЕСКОЕ Л Е Ч Е Н И Е ОЖОГОВ

Операц и и 2-й груп п ы - это закрытие ране­ вого дефекта после применения некрол итических препаратов ил и самоп роизвол ьного отторжен и я не кротизирова н н ы х ткан е й на гранул и рующие ран ы разл и ч н ы м и м етод а м и тра н с п л а н та ц и и кожи . Операци и 3 - й груп п ы - спонтанное отторже­ н ие некротических тканей происходит под влия­ н ием некрогормонов и п ротеол итических фермен­ тов м и кробного п роисхождения, что позволяет во время перевязок малотравматично, бескровно уда­ лять некротизированные ткани, которые потеряли связь с подлежащими жизнеспособ н ы м и участка­ м и . Однако это зан имает дл ительный период вре­ мени [ 30] . Основ н ы м и п р и ч и н а м и , преп ятствующ и м и некрэктомии, будут тяжелое состояние пациента, обусловлен ное тяжестью поражен и я ил и сопут­ ствующи м и заболеваниями, наличие термои н галя ­ ционной травмы с различными легоч н ы м и ослож­ нен иями, сепсис, наличие влажного некроза. Существует множество классификаций операций в зависимости от сроков и х п роведен и я и показа­ н и й по удалению омертвевших тканей и подготов­ ке ожоговых ран к пластическому закрытию. 1. В. А. Дол и н и н ( 1 975) различал nервичную, nервично-отсроченную, где аутодермолластика осу­ ществляется сразу после некрэктомии ил и через несколько дней на рану до поя вления грануляций, вторичную раНIiIОЮ, где пластика производится на гранул и рующую рану, и вторичную позднюю пластика после иссечения грануляций [ 27] . 1 1 . Наиболее полная подробная классификация некрэктомий п редложена Ю. И . Тюрниковым [42] . А. По исходному состоянию ранЬ/. Н екрэктомия - иссечение ожоговой ран ы , находя щейся под струпом (рис. 2. 1 -6). П ервичная хирургическая некрэктомия вы­ пол няется на 3-5-е сутки , до появления в ране признаков воспаления. Отсрочен ная некрэктомия выпол няется че­ рез 5 суток после получ е н и я травм ы , в ране есть признаки воспал е н и я . Вторич ная операция проводится повторно при сом нен и и в радикал ьности первых операций . Эта п н ая х и рургичес кая н е крэкто м и я вы­ пол няется п оэтапно при обш и р н ы х ожогах. И ссе­ чен ие ран ы - подготовка ран ы , л и ше н ной стру­ па. т и г р (та н ген циальное иссечение гранулиру­ ющей ран ы ) - ради кал ьное удал е н ие гранул я ц и й разл и ч ной степен и зрелости. И ссечение гнойно­ не кроти ческой ран ы проводят при длител ьном отсутств и и репарати вных п роцессов (по типу троо

Основной цел ью лечения больных с глубоки­ м и ожогами и основным методом оперативного лечен и я я вляются б ыстрое оч и щение ран от не­ кротических тканей как источ н и ка и нфе кцион ­ но-токсических осложне н и й и кожная пласти ка, позволяющая пол ностью закрыть даже обш и рные ожоговые ран ы . Пластика п роводится на подго­ товленное раневое ложе разл и ч н ы м и способами в возможно ран н ие сроки после травм ы . Сущность активной хирургической тактики лечения обож­ жен ны х раскрыта и сформул ирована в работах т. Я . Арьева и Н . И . Атясова [ 6 , 7 ] . Все оператив­ н ы е методы можно раздел ить на три групп ы . Операции 1 -й груп п ы направлен ы н а раннее удаление нежизнеспособных тканей (некрэктом и и ) с последующим одномоментны м или отсрочен н ы м пластическим закрытием операционной ран ы .

о

о

о

о

Гла в а 2 . 1 . Ожоги

А

Б Рис. 2. 1 -6. Ранняя некрэктомия ожогового струпа:

- в ид п ациен та пр и поступл е н и и ; Б - и нтр ао пе р аци он­ н ы й с ним ок посл е острой не крэ кто мии и кожно й пл аст и к и на 5 - е сугки после травмы

А

т

фической язвы ) . Также разл ичают иссечение руб­ цующейся ран ы . Б . По техни/(,е выполнения. О перации некрэкто м и и выпол н я ют: • тан ге н циал ьно - по касател ьной, удаление некротического струпа и патологически изменен­ н ы х тканей до жизнеспособ н ы х ; • окай мл я ю щ и м разрезом - при испол ьзо­ ван и и верти кал ьного разреза по пери метру ран ы до здоровых ткан е й . Известен и комб и н ирова н н ы й метод. В. По глубине иссечения. П р и операциях в ы пол н я ются : • дермал ьное иссечен ие до остатков дермы; фасциальное иссечение до визуал ьно определяемой жизнеспособной фасци и , оста вляя ее; • фасциал ьно-мы шеч н ы е иссеч е н и я ; • остеоне крэктоми и и остеоэктом и и . г. Ампутации /('онечностей и их сегментов при тотальном их nораз/сении. I П . В зависи мости от масштабов все некрэктом и и м ожно разделить на: • малые, площадь иссече н и я до 5 % ; ограниченные, по площади от 5 % д о 1 0% ; • обширные, площадью от 1 0-20%; масштабные, площадью более 20%. •

!

•

П о мнению хирургов, ранllЯЯ llе/(,рэ/(,томuя nо­ /(,азана всем пациентам вне ожогового шока при локал изации ожогов на конеч ностях , когда и ме­ ются достаточ н ые ресурсы для взятия расще п ­ л е н н ы х трансплантатов, при отсутстви и воспале­ н и я в ране и когда с момента травмы прошло не более 5 суток. Л е р в и ч н у ю х и рургическую не крэкто м и ю с первич ной пласти кой при огран ичен н ы х ожогах до 5-7% у л и ц молодого и среднего возраста в спе циал и зирова н н ы х ожоговых центрах можно выпол нять и на 1 -2-е сутки. П ри увеличен и и площади глубокого ожога до 1 0% возн икает необ­ ходимость адекватного восполнения и нтраопера­ цион ной кровопотери, т. к. на каждый процент иссечен ной поверхности кровопотеря составляет до 50-60 мл крови . Уменьшить кровопотерю при иссечении на конеч ностях можно путем наложе­ н и я ж гута с п оследующей электрокоагуляцией, применением гемостатических покрыти й , внутри­ ве н н ого введе н и я растворов а м и н о ка п роновой кислоты, этамзилата натри я , тепл ы м и растворам и антисептиков, тугим би нтованием. В ожоговом центре Н И И скорой помощи и ме­ ни и . и. Джанел идзе предложен оригинал ь н ы й способ двух жгутов для уменьшен ия кровопотери при некрэктомиях. Суть метода закл ючается в воз­ вышенном положении конечности на операцион­ ном столе, через 5 м инут от конч и ков пальцев в прокс и м ал ьн о м направлен и и п ро изводят тугое би нтование эластич н ы м бинтом на 5- 1 0 см выше предполагаемой эксцизии и наклады вают стандарт­ н ы й жгут. После проведен ной некрэктомии в тех­ н и ке операци и возможны два варианта: пластика перфорирова н н ы м и транспланта­ там и до снятия ж гута с наложением давящей по­ вязки ; • наложение гемостатических салфеток с по­ следующим наложе нием тугой повязки эластич­ н ы м б и нтом и с нятием жгута, затем медленно тур за туром п роводят с нятие б и нта и на откры в­ ш и хся участках ран ы осуществляют гемостаз. Сч итаем, что второй вариант п редпочтител ь­ нее, т. к. он п редупреждает образован ие гематом под трансплантатом , что существен но влияет на его приживление. Если нет возможности наложе­ н и я жгута, то необходимо этапное иссечение не­ кроза по 1 ,5-2% с давя щей повязкой и немедлен ­ н о й коагуляцией кровоточащих сосудов. Н еобхо­ димо и с воеврем е н н ое аде кватное возмеще н и е кровопотери как для борьбы с послеоперацион­ ной ане м и е й , так и для п рофилактики остры х наруше н и й гем од и н а м и ки во вре м я о перац и и . •

Часть 2 . Кожа и ее поражения П оэтому, есл и нет достаточ ного объе ма крови ил и кровезамен ителей , необходимо временно от­ казаться от оперативного лече н и я . П ри поступл е н и и больного в состоя н и и ожо­ гового шока оперативное лечение возмоЖJ-lО тол ь­ ко после вы веде н ия его из этого состоя н ия с уче­ том общего состоя ния, при нормализаци и гемо­ ди нам ики, внеш него ды хан ия и достаточ ном диу­ резе. Хирургическая некрэктомия, проведен ная в ран н ие сроки, умен ьшает частоту гной но-септи­ ческих осложнен и й , существен но сокращает сро­ ки и затраты на лечен ие, особен н о у детей [9, 1 6, 2 ] ] . Надо отметить, что больные пожилого и стар­ ческого возраста, у которых и меются серьезные сопутствующие заболевания со стороны сердеч­ но-сосудистой систем ы , сахар н ы й диабет и другие проблем ы , тяжело переносят ран ние некрэктомии на площади в 1 0% и более, поэтому п редпочти ­ тел ьно проводить эта п н ые по вре м е н и остр ые некрэкто м и и на площади до 5-7% поражен и я кожи с последующей аутодермопластикой ил и х и ­ м ическую некрэктомию с пластическим закрыти­ е м гранул и рующих ран .

Критерии оценки готовности ожоговой раны к пересадке трансплантатов 1 . Нал и ч ие соч н ых, ярких, бархатистых, мел ­ козерн истых гран ул я ц и й , которые н е кровоточат при прикоснове н и и к н и м . 2. П осле с нятия повязок четко остается след марл и . 3 . Выраже н н ая краевая эп ител изация . 4. Кол и честве н ное измере н ие м и кроорганиз­ мов в 1 г тканей ил и на 1 КВ. с м , однако в прак­ тической х и рурги и этот метод ш ироко не при ме­ няется . Если на д н е ран ы и меются некроти ческие масс ы , ги пергранул я ц и и с налето м , оголен н ые кости и хря щ и , то необходимо п родолжить мест­ ное лечен ие ил и вы пол н ить операти вное лечение (Т И Г Р, остэоне крэкто м и ю ) .

Методы оперативного восстановления кожного покрова при глубоких ожогах Основн ы м м етодом о п ерат и в н ого лече н и я глубоких обш ирн ы х ожогов я вляется пласти ка расщеплен н ы м трансплантатом . П ри огра н и ч е н ­ н ы х ожогах, особенно на л и це и кисти , на других открытых участках тела - толсты м и расщеплен­ н ы м и ил и полнослой н ы м трансплантата м и . П ри глубоких ожогах в фун кционал ь н ы х зонах, при обнаже н и и глубоких структур (суставы , сосуд ы , нервн ые ствол ы , кости, сухожили я ) при меняется

пластика кожно-жировы м и , кожно- м ы шеч н ы м и , м ы шеч н ы м и (с последующей пластикой расще п ­ л е н н ы м трансплантатом ) лоскута м и , вы крое н н ы ­ м и в н е посредствен но й бл и зости от ожоговой ран ы , комбин ирован ная пласти ка, пластика лос­ кутам и с осе в ы м кровообращен и е м , свободная пересадка лоскутов с п р и менением М И КРОХИ РУР­ ги ческой тех н и к и .

Требования к донорским зонам 1 . Макси мальная бли зость по строе н и ю, цвету донорской зон ы к закрываемому участку. Это ак­ туал ьно для закрытия дефектов на л и це . Основ­ н ы м источ н и ком трансплантатов может служить кожа следующих зон : век, заушной и предуш ной областе й , надключич ной области, внутрен не й по­ верхности плеча, волосистой части головы. Все дефекты л и ца устраняют тол ько полнослой н ы ми ил и толст ы м и неперфор и рован н ы м и кож н ы м и трансплантатам и . 2. Донорские зон ы должны быть скрыты под одеждой . 3. Для избежан и я п еремеще н и я пациента на оп ерацион ном столе донорская зона должна на­ ходиться на той же поверхности, где и повреж­ ден и е . 4. Забирать кож н ы е трансплантаты , есл и нет дефи ц ита донорских мест, не рекоме ндуется над поверхностью суставов. 5. Донорская зона должна рас полагаться в местах, легко досту п н ы х для п еревязок. у детей , если есть возможность, луч ш е ис­ пользовать в качестве донорского места волосис­ тую часть головы , где за счет хорошего кровооб­ ращения зажи вление происходит в короткие сро­ к и , не нарушая рост волос и не оставляя следов, как п роисходит при заборе трансплантата на от­ крытых участках тела. Донорское место не должно сопри касаться с постел ью бол ьного, есл и нет фл юидизирующих кроватей т и па « Кл и н итрон» И «Сатурн » . Н е сле­ дует закры вать донорские места одеяла м и . Для опти м и зации зажи вления необходимо применять лам п ы и н фракрасного и злуче н и я , а также на­ п равлен н ые фе ном потоки теплого воздуха.

Взятие рас uцепленньrx трансплантатов Для забора трансплантатов испол ьзуют раз­ л и ч н ые дермато м н ы е ножи и механ ические дер­ мато м ы , которые х и рург в ы б и рает по с вое м у п редпочте н и ю . П осле подготовки операцион ного п оля и настрой ки гл уб и н ы взяти я тра нспланта­ та, перед тем как п роизвести забор, необходимо

Глава 2 . 1 . Ожоги подгото вить донорс кую зону. Су ществует ряд способов. 1 . П одкожное введе н и е фи з и ол о г и ч е с кого раствора с адренал и ном в концентрации 1 :400 000 в донорскую зону для создан и я плотной , ровной подушеч ки , что з н ач ител ьно обл е гч ает взятие трансплантата и позволяет добиться хорошего ге­ мостаза. 2. Н е которые хирурги туго « н акач и вают» В участок, с которого будет взят трансплантат, до 2-3 л физиологического раствора через толстые игл ы с учетом прохождения нервных и сосудис­ тых стволов. Дан н ая методика используется тол ь­ ко при заборе материала с конечносте й . 3 . П роизводят оття гивание кож ного транс­ плантата по ходу дерматома, что позволяет и збе­ жать смещен и й и п ровалов. 4 . Н ередко примен яется способ, когда п ред­ варител ьно по пла н и руемому донорскому месту вначале по колач и вают эластич н ы м рез и новы м жгутом для того, чтобы зон а стала пол нокров­ ной , в резул ьтате чего забор трансплантата ста­ новится удобнее. 5. Н е которые х и рурги берут трансплантаты с отеч н ы х мест. П редполагается, что такие транс­ плантаты более устойч и вы к гипокс и и и луч ше прижива ют. Одн ако здесь нередко воз н и ка ют пробл е м ы с заж и влением донорских ран . 6 . Для хорош е го с кольжен и я дер матом а п о поверхности кожи испол ьзуется стерил ь н ы й ва­ зел и н .

Забор полнослойно� трансплантата Забор п роизводят скал ьпелем по заранее на­ меченн ы м контурам , которые с помощью ш абло­ на сняты с реци п иентной зон ы [ 25 ] . Разрез кожи проводят до подкожной фасци и , затем натя ги ва­ ют трансплантат по дл и н е на указател ьном пал ь­ це и отсеп аровы вают е го от ложа. П осле взятия материала необходимо его оч истить от остатков жировой клетчатки. Для этого трансплантат на­ тяги вают между пал ьцами и срезают нож н ицами клетчатку. Дл я большего удобства клетчатку по краю трансплантата можно зафи кси ровать двумя зажимам и . П од и х тяжестью трансплантат станет натяги ваться, и срезать клетчатку будет удобнее. Хорош и й трансплантат, как толсты й , так и пол ­ носло й н ы й , возможно взять п р и помощи кле­ евого дерматома. Такой транспл антат будет все гда оди на ков по толщине, однако х и рурга м и этот способ стал редко примен яться из-за недостатка качествен ­ ного клея .

Закрытие донорских ран П р и заборе полнослойноro тра нс плантата на края ран ы накладывают сбл и жающие ш в ы , рану ведут стандартно. Есл и края ран ы не удается со­ поставить, то испол ьзуют расщеплен н ы й кож н ы й трансплантат, которы й фи ксируют к краям ран ы . П осле взятия транспла нтата п р о и зводят тщател ьн ы й гемостаз с помощью орошения до­ норской ран ы тепл ы м раствором физраствора с адренал и но м , затем наклады вают стер ил ьные да­ вящие повязк и , которые должны вы пол нять сле ­ дующие функци и : поддержан и е опти мал ьной м и кросреды в ране; защита от механ ических воздействи й ; п рофилакти ка вторич ного и нфи цирования. Требова н и я м и к так и м повязкам я вляются : атравматич ность; редкая сменяе мость. Н а дан н ы й момент наиболее опти мал ь н ы м и для применения в ком бустиологи и я вля ются по­ вязки, содержащие серебро. Их испол ьзова н и е сопровождается мен ьшей ч астотой и выраже н ­ ностью образова н и я п атологической рубцовой тка н и . В арсенале х и рургов также поя в ил ись раз­ л и ч н ые покрытия для закрытия донорского мес­ та, которые позволяют не с н и мать повязки до пол ной эп ител изаци и . Хоро ш и й эффект дости га­ ется и при наложе н и и м азевой повязки на водо­ раствори мой основе, проп итан ной ксероформом. До снятия повязки необходимо ее обработать стерил ьн ы м вазел ином, чтобы при удален и и ее не повредить молодой эп ител и й . При благоприятн ых условиях восстановление эп ител ия в зависимости от тол щ и н ы трансплантата и возраста бол ьного зака н ч и вается к 8 - 1 2 - м суткам после забора трансплантата. П осле этого да н н ая донорская зона через 1 6- 1 8 дней может быть испол ьзована повторно, а на голове - на 1 2- 1 4-е сутки . •

• •

• •

Перфорация , укладка, фиксация трансплантата и прогноз пр�ения И с пол ьзо ва н и е специал ь н ы х перфораторов макси мал ьно уп ростило работу х и рурга. Опти­ мал ьн ы м соотноше н ием перфораци и сч итается 1 : 1 , 5 ; 1 : 2 ; 1 :4 . П ерфора ц и я тра н с п л антато в с бол ь ш и м коэффициентом показан а при дефи ци­ те донорс ких участков. П р и отсутстви и перфоратора насеч ки на ма­ териал наносят скал ьпелем в шахматном порядке через оди на ковые п ромежутки. Перфорация по­ зволяет знач ител ьно увел и ч ить площадь транс-

Ч асть 2 . Кожа и ее поражения плантата, создает необходи м ые условия для отто­ ка paHe Boro экссудата. Для упроще н и я укладки перфорирован ного трансплантата на рану рекоме ндуется смоч ить ран евую поверхность фи зрастворо м . Од и н и з кон цов тра н с пла нтата нужно заф и кс и ровать к краю ран ы с небол ь ш и м нахлестом на здоровую кожу с помощью скобок, узловых ш вов ил и сте­ р ил ь н ы х и нъекцион н ы х и гл . П осле этого разгла­ ж и ва ю щ и м и движе н и я м и обрат н о й стороной п и н цета, нож н и ц ил и скальпеля следует аккурат­ но распределить трансплантат по раневой поверх­ ности, чтобы не было с копле н и я крови , пузырь­ ков воздуха, paH e Boro содерж и мого. П р и этом следует запол нять весь объе м н ы й рельеф ран ы . Д о ф и ксац и и тра н с пл а нтата можно п ровести следующий тест. Ч ерез 3 м и нуты после укладки н ужно аккуратно попробовать сместить транс­ плантат. Если он надежно фиксирован , как бы п р ил и п , и в п ерфорациях поя в илась светлая ра­ невая жидкость (рана « плачет» ) , то это свидетель­ ствует о том , что вероятность ero приживления почти 1 00 % . Если же трансплантат с кол ьзит по ране вой поверхности, то п рогноз м енее благо­ приятн ы й . П осле этого трансплантат фи кси руют одн и м из вышеперечислен н ых способов. Хоро­ шая фиксация трансплантата я вл яется н еобход и ­ м ы м условием e r o приживле н и я . П е ревязоч н ы й материал , испол ьзуем ы й для закрытия фи ксирова н н ы х трансплантатов, дол ­ жен обладать тем и же свойствам и , что и п р и за­ крыти и донорских ран . Целесообразн ы м сч итает­ ся наложен и е повязки в в иде чере п и ц ы , чтобы кажд ы й последующи й слой перекры вался на 1 /3 п редыдущим . В п оследующем это знач ител ьно облегч ит с нятие повязки н а п ервой перевязке. Н еобходимо помнить, что если дефект закры вал­ ся над суставом , то необходимо обеспеч ить на­ дежную и м мобил и за ц и ю с помощью съе м н ых лангет ил и ш и н в наиболее рационал ьном для каждого KOH кpeTHoro случая месте с целью п ро­ филактики смеще н и я трансплантатов и п реду­ п режден и я развития контрактур. В предоперацион ном периоде наиболее це­ лесообразна и м мобили зация в положен и и п ре­ дельного разгиба н и я - п р и глубоки х ожогах в области шеи, внутрен не й поверхности локтевого и коленного суставов, п р и п оражен и и наружной поверхности - в положе н и и сгиба н и я под пря ­ м ы м углом , п р и ц иркул я р н ы х ожогах - в функ­ ц и онал ьн о в ы годном положен и и . П р и пораже­ н и и п од м ыш е чной впадин ы необходимо п ол ное отведен и е плеча в п оложе н и и гиперкоррекции с

помощью гипсовых лонгет или специал ь н ы х ап­ п аратов в н е ш н е й ф иксац и и . Тран с пл антаты в области суставов располагают п оперек к направ­ лен и ю п редполагаемой контрактуры . Для закреп ­ ления повязки н а неудобн ы х для п еревязки мес­ тах, таки х как нос, щека, подбородок, подмы­ ш е ч н ая , п аховая области можно и с п ол ьзовать необреза н н ы е н ити узловых ш вов, фиксирующих кож н ы й трансплантат, связы вая их над повязкой.

IIервая перевязка С ч и тается , что п р и опти м ал ьн о м теч е н и и послеоп ерационноro периода, когда повязки су­ хие и ч исты е , первая п еревязка п осле аутокож­ ной пласти ки должна быть проведена на 4-5-е сутки п осле о пераци и . Е сл и же и меются намока­ н ие и п ро питы ван ие повязок, появились бол и и отек , то необходимо осторожно снять повязки и реш ить судьбу трансплантата. Н а перевязке не­ обходимо оцен ить следующее : 1 . Ф и ксац и ю трансплантата. Если сохраняет­ ся ero с кольже н и е по поверхности дефекта, из­ менение цвета н а белесоватый , то это очень не­ благопри ятны е признаки, резко с н и жающие ве­ роятность приживления трансплантата и требую­ щ и е внесе н ия изме н е н и й в меди кам ентозную, особе н н о сосудистую тера п и ю и в схему местно­ ro лече н и я . 2 . П р и нал и ч и и вос пал ител ьного п ро цесса необходимо взять п осев м и крофлор ы , а затем от­ корре ктировать систе мную и местную антибакте­ риал ьную терап и ю . 3 . Розовы й цвет тран с плантата, э пител изация в перфорирова н н ы х отверстиях при коэффици­ е нте перфорац и и 1 : 2 , когда н а 5 - й день п осле операции площадь п ерфорироваН Н bl Х отверсти й сокращается примерно в 2 раза, все это свидетель­ ствует о хорошей краевой эп ителизац и и и на­ дежном приживле н и и трансплантата. П р и благоприятном течен и и п роцесса, чем реже выпол н я ются перевязки , тем луч ше. П ри ­ мер н ы й срок ношен и я повязок п р и полном за­ крытии ожоговой ран ы с целью механической за­ щиты составляет 3 недели с даты операци и . Если испол ьзовалась и м мобилизация сустава, а при­ ж и вление трансплантата удовлетворительное, то ш и ну или лан гету снимают на 7-9-й ден ь и на­ ч и н ают постепенную щадящую разработку движе­ н и й в суставе . И м м обил изацию сохран я ют н а ноч ь до 6 меся цев после операци и . В дан ной с и ­ туации и ммобил и зация выступает в роли элемен­ та пози цион ирования для предупрежден и я разви­ тия контрактур суставов.

Гла в а 2 . 1 . Ожоги J

При обш и р н ы х пораже н иях, когда закрытие ожоговой ран ы носит м ногоэта п н ы й характер, вначале производят наиболее обш и рную пласти­ ку на хорошо подготовле н ное воспри н имающее ложе, в фун кционально знач и м ы х зонах, сокра­ щая врем я следующего этапа операци и до 5-7 дней . Чем быстрее будет закрыт раневой дефект, тем знач ительно м е ньше осложнен и й ожоговой болез н и . П р и неблаroприятном тече н и и процесса пе­ ре вязки делаются по необход и мости до фор м и ­ рова н и я грануляционной тка н и с последующим пластичес к и м закрыти е м .

Приоритеты закрытия ожоroвых ран при ожогах Существует ряд п р иоритетн ы х зон для за­ крытия п р и обш и р ны х ожогах, которые обуслов­ лен ы , в первую очередь, необходимостью сохра­ нения фун кции данн о й области и эстетичес к и м ком понентом ( р и с . 2. 1 -7):

Рис. 2. 1 -7. Схема зон приоритетного закрытия п р и глубоких ожогах:

1

-

веки, внугренняя и наружная поверхность подмышечной впа­

дины;

2

-

передняя поверхность шеи, передняя и задняя поверх­

ности плеча, передняя и задняя поверхности области локтя, перед­ няя и внугренняя поверхности предплечья, тыльная поверхность кисти, паховая область,

передне-внугренняя

поверхность бедер,

передняя и задняя поверхности колен ного сустава, передне-внут­ ренняя поверхность голени, передняя и задняя поверхности голе­ ностопного сустава;

3

-

щеки, наружно-задняя поверхность пред­

пле'lbЯ, низ живота, задне-наружная поверхность голени;

4

-

лоб,

подбородок, передняя поверхность плечевых суставов, дельтовид­ ная область, передняя поверхность грудной стенки, живот до ниж­ ней трети, а также ягодицы, промежность, передне-наружная и задняя поверхности бедра;

5

-

скальп, задняя поверхность шеи,

задняя поверхность области груди, поясничная область;

6

-

ладон-

ная поверхность кисти, подошвенная поверхность стопы

в последние годы при оперативном лечен и и обш и р н ы х ожогов ш и рокую и звестность п риоб­ рели методы восстановления кож н ы х покровов с применением культи вирован н ых клеток кожи кератиноцитов и фибробластов. Оригинал ь н ы й с пособ, основан н ы й на со­ чета н и и акти в ного х и рургического лечен и я ожо­ гов с испол ьзова н и е м культивирован н ы х фиб­ робластов человека, разработан в И нституте хи­ рурги и и м . А . В . В и ш невского. Благодаря созда­ н и ю оптимал ь н ы х усл о в и й для э п ители зац и и и п р и ж и вле н и я трансплантатов п р и оперативном лече н и и глубок и х ожогов сокращаются сроки восстан о вл е н и я кож н ы х п окровов, особе н н о п р и обш ир н ых глубок и х ожогах, когда и меется дефи цит донорских ресурсов. Это обусловлено те м , что дан н ы е м етод ы п озвол я ют и с п ол ь ­ зовать п е рфора ц и ю тра н с п л а н татов 1 : 4 , 1 : 6 , у м е н ь ш ается о п асность развития септических и токс ических ослож н е н и й , с н ижается риск фор­ м и рован и я грубых рубцов. Суть м етода закл юча­ ется в сти м ул ирова н и и ПРОЛ�1ферац и и эп идер­ моцитов, сохра н и вш и хся в ране, и п р и м е н е н и и сетчаты х трансплантатов с ускоре н н ы м прижив­ л е н и е м послед н и х за счет быстрой эп ители за­ ц и и п ерфорати в н ы х ячеек. Дан н ая метод и ка мо­ жет и с п ол ьзоваться при леч е н и и гранул и рую­ щих ран , п осле ран н их некрэктом и й , для защ и ­ ты и лече н и я донорских мест путем транспл а н ­ та ц и и аллофибробластоклеточ н ы х пл астов н а раневую п оверхность сразу после взятия кожно­ го лос кута, что при водит к сокраще н и ю сроков заж и вл е н и я донорских ран . Тем сам ы м сн ижа­ ются и СРОКI1 п реб ы ва н и я бол ьного в стациона­ ре. Однако ш и рокого п р и м е н е н и я в п рактичес­ ком здравоохран е н и и эта м етод и ка не нашла, т. к. культура фибробластов, отвечающая все м требова н и я м , может б ыть получена тол ько в спе­ циализирова н н ы х современно оснаще н н ых лабо­ раториях ( Москва, с . - Петербург, Н иж н и й Н ов­ город, Екатери нбург) . В 50-х годах хх столетия за рубежом поя ви­ л ись работы по использован ию клеток эп идермиса при лечении ран , а в 1 975 году разработана и с успехом стала при меняться при лечен и и обожжен­ н ых технология кул ьти вирования кератиноцитов. П осредством пересадки вы раще н н ых клеточ н ых пластов можно быстро восстановить кож н ы й по­ кров большой площади при обш ирных ожогах, когда и меет место дефи цит донорских ресурсов. И с п ол ьзова н ие быстрорастущих трансплан­ татов выращенных эпидермал ьн ых клеток для по­ стоя н ного покрытия ран ы спасает жизнь м ногим

Часть 2. Кожа и ее поражен ия больным с ожогами, обеспечи вая раннее и посто­ ян ное закрытие иссеченной ран ы . Н а практике при поступлении пациента берут небол ьшой кусок биопсии нормальной кожи и отсылают в лаборато­ рию. И ссечение и времен ное покрытие вы пол няют по мере того, как позволяет состояние бол ьного. В лаборатори и биопсию три псинизируют и разла­ гают на слои фибробластов в измененной среде. К третьей неделе происходит 1 0 000-кратное уве ­ личение количества клеток, при этом клетки рас­ полагаются в 3-4 ряда и плотно связаны с донор­ ским трансплантатом, которы й затем подкрепляют салфеткой с вазел ином для простоты обращения и наложения. П осле наложен ия клеток на рану на них накладывают повязку с раствором на 1 2- 1 5 дней до того, как уби рается салфетка с вазел и ном. Клетки «приживаюn> точ но так же и имеют такую же проч ность, как и расщепленные трансплантаты . Хороших и обнадеживающих результатов для восстановления кожного покрова при глубоких ожогах добились учен ые в Н И И скорой помощи имени Н. В. Склифосовского И И нститута биоло­ гии развития и м . Н . К. Кол ьцова РА Н , при меняя ж и во й э к в и вал е нт кож и , фун к ц и о н ал ь н ы е и структурн ые характеристи ки которого несравнимо бл иже к нормальной коже. П редложен и разрабо­ тан метод, основан н ы й на испол ьзовании отечест­ ве н н ы х реакти вов, не требующ и й специал ь н ы х кл и н ических услови й и позволяющий сокращать сроки подготовки трансплантатов. Внедрение ме­ тода п оказало высокую эффекти вность кул ьтиви­ рования и трансплантации эп идермальных клеток при лече н и и глубоких ожогов [ 1 7 ] . В Н ауч но-исследовател ьском и нституте транс­ плантологи и и и с кусстве н н ы х орга н о в и м е н и В . И . Ш умакова ведется работа в рам ках п ро­ гра м м ы « Клеточ ная технология - медици не» по зада н и ю Российского здравоохра н е н и я по транс­ планта ц и и фибробластоподобн ы х мезенхи мал ь­ ных стромал ьных клеток из алло- и аутоге н ного костного мозга для пов ы ш е н и я эффекти вности лечен и я ожоговых ран и ускоре н ной реабилита­ ции ожоговых бол ь н ы х . Ускоре н ие тем п а заж и в­ ления ожоговы х ран под вл и я н ие м транспланти­ рованн ы х клеток дости гается за счет ослабления выраженности деструктивно-воспал ител ьной фа­ зы раневого процесса и активизации п рол ифера­ тивно-репарати вной фаз ы . Это сопровождается более быстры м те м пом разрастан ия сосудистой сети и форм ирован ия гранул я цион ной ткан и , а также акт и вацией крае вой э п ител и за ц и и [ 1 J ] . Одн ако этот метод я вляется дорогостоя щ и м и требует дал ьней шего изуч е н и я .

Х и рургическое л еч е н и е ожогов н а сп е ц и ср ических уча стках тела в остры й период В то время как общие п р и н ц и п ы хирургичес­ кого лечен и я касаются всех участков тела обо­ жжен ного, существуют особые анатом ические об­ ласти , которые требуют специализированного ле­ чения для достижен и я луч ш и х результатов обо­ жже н н ы х больных в остром периоде [44] .

Л ицо Кл ючевы м моментом в успеш ном лече н и и ожогов л и ца я вляется диагностика глуб и н ы пора­ жен и я . Если это поверхностн ы й ожог, тогда луч ­ ш и й способ - лечить его открыто с ежедневн ы м кварцеванием . Заживление п роисходит в течение 1 0- 1 2 дней , для перевязок можно использовать сульфадиази н серебра, аэрозол и с содержан ием облеп и хового масла либо бацитраци н . Есл и ожог глубоки й , следует применить тех­ н и ку тан ге н циал ьн ого иссеч е н и я п ораже н ного участка и после тщател ьного гемостаза закрыть его толст ы м ращепл е н н ы м ил и п ол н осло й н ы м трансплантатом , взятым с донорского участка со схож и м строен и е м и иденти ч н ы м цветом кожи ( в н утре н н я я поверхность плеча, н адкл юч и ч ная область) [ 40 ] . Его н ужно плотно фиксировать к раневому ложу с небол ь ш и м нахлестом на здоро­ вую ткан ь, что приведет к тон кому м я гкому руб­ цу по краю трансплантата. М ногие хирурги , чтобы убедиться, какие тка­ ни жизнеспособны, а какие необходимо иссечь, применяют местное лечение, ждут 7- 1 0 дней, а затем проводят операцию по иссечению и пласти­ ческому закрыти ю. Вместе с тем , ожидание дол ьше этого срока подвергает пациента риску длител ьно­ го отделения струпа, образования грануляций и ве­ дет к вторичному заживлен ию (рис. 2. 1 -8).

Рис. 2. 1 -8. В и д пациентки с последствиями ожога левой полови н ы л и ца после пла­ стики первым этапом верх­ него века полнослой н ы м и трансплантата м и . Созрева­ ющая рубцовая ткань при­ водит к ретракции н и жнего века, верхней губы и угла рта

Гла ва 2 . 1 . Ожоги к этому времен и п итан ие трансплантата идет уже через сформирован н ые сосудистые связи.

Далее это при водит к образова н и ю рубцовых деформаций и наруш е н и ю эстет и к и л и ца, что потребует в дальнейшем реконструктивных плас­ тических операц и й , особен н о у детей и жен щ и н . Иссечение глубокого ожога на л ице должно выполняться руч н ы м лезвием для иссечения или мал ы м электродерматомом. Нужно проводить уда­ ление тол ько нежизнеспособ н ы х ткане й до тех пор, пока не появится каппилярное кровотечение из раны . Небрежное глубокое иссечение приводит к деформациям и , возможно, - к поражен и ю л и ­ цевого нерва. Гемостаз, как и п р и л юбом другом иссечен и и , должен быть пол н ы м и аккуратн ы м . Если кровотечение трудно остановить, то следует наложить гемостатическую повязку. Спустя 24 часа пациента опять следует взять в операционную для смены повязки и пересадки кожи . П окрытие иссеченных ожоговых ран н а л и це должно проводиться един ы м трансплантатом. Пер­ форирован ную кожу применять не следует, по­ скольку эффект «бул ыжной мостовой» в дальней­ шем приведет к контракции трансплантата с обра­ зованием рубцовых деформаций (рис. 2. 1 -9). Есл и это вообще возможно, нужно постараться нало­ жить пол нослой н ы й трансплантат так, чтобы он совпадал с эстетически м и подзонами л и ца для достижен и я наилучшего резул ьтата. Если есть уве­ рен ность в приживлении, нет отека, болей и про­ п итывани я повязки отделяемы м , то первую пере­ вязку следует сделать л и ш ь на l O- 1 2- й день, т. к.

В еки и глаза В остром периоде, если у хирурга есть пол ная уверен ность в глубине поврежден и я кожи век, он может произвести некрэктомию с первич н ы м за­ крытием полнослойн ым трансплантатом, а также испол ьзовать лоскут со здорового века или с ви­ сочной области. Если полной уверенности в глуби ­ не поврежден и я нет, то применяется выжидател ь­ ная тактика до самостоятельного отторжения не­ крозов, образования островков эпителизации или гранул я ц и й . Дальнейшая хирургическая такти ка такая же, как при первич ном закрытии . Отек обожже н н ы х периорбитальных тканей может привести к в ы вороту века с покраснением конъюн ктив ы , что может п р и вести к патологи ­ ческ и м изменен иям глазного яблока . Лечением вы ворота века на фоне ран него отека я вляется наложе н и е мази ил и влажной повязк и , пока не спадет оте к и вы ворот сам не исправится . Если есть подозрен и е на ожог роговицы и кератит, развивающийся при нес м ы ка н и и глазной щел и ил и поврежден и и глазного яблока, участие в ле­ чен и и обязател ьно должен п р и н ять офтал ьмолог. П ри глубоком п оражен и и век н еобходимо как можно быстрее подготовить рану для пласти­ ческого закрытия, т. к. самостоятел ьное закр ы ­ т и е гранул и рующей ран ы при ведет к рубцовому

в

Б

А

г

r

Рис. 2. 1 -9. Рубцовая деформация л и ца после кожной аугопластики перфорированным расщеплен н ы м трансплантатом:

и нтраоп ерац и о н н ый с н и мок после самостоя­ состояни е п осле травм ы ; Б и н траопера ц и о н н ый с н имок п осле фикса ци и тел ь ного отхожде н ия струпа; В расщепленных перфорированных транс пла нтатов; Г рубц овая деформация л и ц а через 5 меся це в после опера ц и и

А

-

-

-

-

Часть 2. Кожа и ее п оражения в ывороту века. До операц и и вокруг открытого глаза нужно создать увлажненную среду. Возле глаза можно п оложить тон кую пле н ку и часто смач и вать ее физиологически сбалансирован н ы м электрол итн ы м раствором . Други м средством я в­ ляется использование большой склерал ьной л и н ­ зы , которая будет держаться под края м и остав­ шейся ткан и . Ч ерез склерал ьную л и н зу ле гко де­ лать п ро м ы вание глаза.

Уши Глубокие ожоги у ш н ы х раковин требуют ран ­ него агрессивного лечен и я для предотвращения перихондрита. Есл и при глубоком ожоге обнажа­ ется хря щевая тка н ь, вос пал е н и е может быть очень болезнен н ы м и способно при вести к потере хряща, которы й постепенно расплавляется . В ре­ зультате после заж и вания уш ная раковина стано­ вится деформированной, что требует в дальней­ шем сложной реконструктивной операци и . Перихондрит проя вляется болезнен н ы м опуха­ нием обожжен ного уха в первые несколько дней после ожога. Это происходит из-за колон изации м икроорган измов, и первое время из тканей уха непроизвольно может выделяться содержимое. Ле­ чением хондрита служат х ирургический дренаж и ш ирокое раскрытие ткан и для того, чтобы снять отек. Затем накладывают повязку с антибиотика­ м и , которая должна меняться каждые jJ,Ba дня до тех пор, пока не закроются ран ы . Если в процессе консервативного лечен ия обнаружи вается , что са­ мостоятел ьная реэп ител и зация невозможна, то прибегают к закрытию дефе кта пол нослой н ы м трансплантатом, взяты м с надкл юч и ч ной ил и па­ ховой области. Для реконструкции также могут быть полез н ы местн ые кожн ые лоскуты из за­ уш ной и предуш ной кожи. При этом использова­ ние лоскута из заушной области - это одноэтап ­ ная операция, а испол ьзование п редуш ного лоску­ та занимает два этапа, а и ме н но: пере мещен ие и через три недели - пересечение п итающей ножки . Не редки случаи испол ьзования тканевых экспан ­ деров для увеличения площади местн ых лоскутов.

Нос П р и тяжел ы х ожогах л и ца ч асто страдает нос, п р и этом повреждаются н е ж н ая кожа и хря щ, а также края ноздрей . Есл и пациента сразу не опери ровать, это может при вести к потере хряща и последующей деформац и и . Обычно п ро­ исходят потеря крыла носа, как следствие, нару­ ш е н и е дыха н и я и изменен и е внеш него в ида. Для п редотвращен и я такого глубокого п оврежде н и я

следует как можно с корее закрыть этот участок толстым расщепленным или полнослой н ы м транс­ плантато м .

В олосистая часть головы П ри глубоких ожогах кожи головы операти в­ ное лечен ие не п редставл яет особы х трудностей . Это ран ня я не крэктомия с первич ной пласти кой ил и местное лече н и е до образован и я грануляций с закрытием п ерфорирован н ы м трансплантатом . Возн и кающие впоследстви и алопеции можно лик­ види ровать путем экспандерной техники. Значительные трудности возн икают при ле­ ч е н и и глубок и х ожогов с обнаже н и е м косте й свода черепа, с части ч н ы м ил и пол н ы м повреж­ ден ием по глуби н е . П ри небол ь ш и х кож н ы х де­ фектах с обнаже н ие м косте й свода и нал и ч и и неповрежде н н ы х местн ы х тканей возможна плас­ тика местн ы м и ткан я м и с испол ьзован ием рота­ цион н ых кожно-жировых лоскутов ил и лоскутов на п итающей ножке . П р и остеонекрозах необхо­ димо как можно раньше удал ить нежизнеспособ­ н ые участки костей и , в зависи мости от обш ир­ ности дефекта, состояния окружающ и х покро­ вов, а также от возраста пострадавшего, можно испол ьзовать местную, свободную, ком б и н и ро­ ванную или несвободную пластику из отдален­ ных уч астков тела. П р и обш ирн ы х остеонекрозах ш и роко п р и меняется и м ногоэтап н ое х ирурги­ ческое лече н и е , когда необходимо удал е н ие не­ кроти з и рован н о й костной тка н и при п о мощи фрез, ди сковой п ил ы , желобоватого долота до кровоточащей поверхности и з костных каналов, веден и е ран под мазевы м и повязка м и , « восп ита­ н ие» грануляций и пластика расщеплен н ы м транс­ плантатом [ 3 1 ] . Эта методика продолжител ьна составляет от 4 до 6 недель. Для ускорения п роцесса роста грануляций на­ м и ( В . Н . Берези н ) разработан и внедрен комби­ н и рова н н ы й метод, которы й заключается в нане­ се н и и копьевидной фрезой в ш ах м атном поряд­ ке м н ожестве н н ы х остеонекрэкто м и й диаметром 0 , 5-0,8 см на расстоя н и и 1 - 1 , 5 см друг от дру­ га. Кон ическая форма фрезы позволяет избежать поврежден и я оболочек и ткани мозга при про­ хожде н и и все й тол щ и кост и . П р и п ораже н и и тол ько наружной корти кал ьной пласти нки, о чем можно судить по появлен ию окраше н н ы х кровью костных о пилков \'! капиллярного кровотече н ия из глубоких слое в, костная ткань между фрезевы­ ми отверстия м и выламы вается с помощью доло­ та, а не сбивается , поэтому не происходит закры­ тия просвета сосудов костн ы м и стружкам и [ 1 3 ] .

Гла в а 2 . 1 . Ожоги Также гистологически доказано, что не травмиру­ ются стенки сосудов, они зияют, в резул ьтате чего ускоряется акти вный рост грануляций под мазе­ выми повязками. Дан ная методика позволяет уже через 2 недел и вы пол н ить аутодермопластику на гранулирующую рану (рис. 2. 1 - 1 0) . Однако это не обеспечивает пол ноце н ного кожного покрова, та­ кая кожа часто травм ируется , изъязвляется.

П р и этом решается и эстетическая задача - вос­ становление волося ного покрова (рис. 2 . 1 - 1 1 ) .

А

Б

Рис. 2. 1 - 1 0. Сравнител ьная картина после различ­ ного вида остеонекрэкто м и й на своде черепа: А - сразу после выполнения; Б - резул ьтат через 7 дней, виден рост грануляций н а месте применения методики «выламывания» (между 12 и 3 часами циферблата)

П ри п ол но м сквозном дефе кте возможн ы гно й н ы е осложн е н и я со сторон ы головного моз­ га ( м е н и н гоэн цефал ит, отек головного мозга, об­ разование мозговой гры ж и , э п и - и субдурал ь н ы е абсцессы и гем атомы ) . В таких с итуациях необ­ ходима акти вная хирургическая тактика: вскры ­ тие, дре н ирова н ие и после стабил и зац и и ранево­ го п роцесса закрытие дефекта кожно- м ы шеч н ы м лоскутом на сосудистой ножке ил и свобод н ы м сложносостав н ы м трансплантатом с наложен и е м м и крососудистых ан асто м озов с п р и м е н е н и е м мощной антибактериальной тера п и и . П р и глад­ ком тече н и и раневого п роцесса возможно закры­ тие дефекта п утем э кспандерной дер матензи и .

А

Б

в

г

д

Е

Рис. 2. 1 - 1 1 . Этапы лечения электроожога свода че­ репа rv степени методом экспандерной дерматензии и закрытие костного дефекта п ротокрилом : А - состоя н ие до операти вного лечеН ИiI ; Б - экспандер­

ная дерматензия; В - замеще н и е дефекта свода черепа протокрилом; Г - б-е сyrки после перемещения лоскутов; Д, Е вид 'Iерез 3 месяца с восстановл е н н ы м волосяным покровом. Н аблюде н и е В. Н . Берези на -

Кисть П ри задержке операции и несвоевременном закрыти и ожоговых ран кисти возникает угроза возни кновения воспаления и фиброза, что знач и ­ тел ьно ухудшает резул ьтат лечения этого фун кци­ онального органа. Кроме того, тяжелообожжен ­ н ы м руки будут нуж н ы бол ьше всего в п роцессе адаптации к работе и к социальной ж изн и . Ран нее иссеч е н и е и закрытие п оказано не тол ько п р и глубоком ожоге к и сте й , н о и п ри об­ ш и рном п оверхностном l l lA сте п е н и ожоге , ко­ торы й будет зажи вать долго и нередко с образо­ ван ие м грубого ги пертрофического рубца с по-

Часть 2 . Кожа и ее поражен ия следующи м н арушен и е м фун к ци й , что потребу­ ет в дал ьн е й ш е м операти вной корре кци и . И ссе­ ч е н и е н а кисти при я вно глубоких ожогах дл я сокраще н и я кровопотери п ро изводится п од жгу­ том . П ри огран ичен н ы х поверхностн ы х ожогах I I I A сте п е н и их иссекают тан ге н циал ьно, ж гут н еобязател е н , п ос кол ьку необход и м о добиться диффузного кровотече н и я и з ран . П осле тща­ тел ьного гем остаза на рану наклад ы вают п ол ­ нослой н ы й ил и расщепл е н н ы й толст ы й транс­ плантат кож и . П ерфорированные трансплантаты н е должн ы применяться при закрытии иссечен н ы х ожогов на кисти, т. к. заживление в ячейках идет за счет кра­ евой эп ителизации с возможным образованием ги ­ пертрофических рубцов, что приведет к снижен и ю косметического результата. П р и ожогах с обнаже н ие м глубоких анато­ м и ческих структур необход и мо выпол н ять плас­ тику лоскутом на п итающей ножке. Ч аще всего испол ьзуют п ахов ы й лоскут. Дл ител ьность лече­ ния при лоскутной пластике сокращается, т. к. п редупреждаются такие грозн ы е ослож н е н и я , как нагноение и некрозы сухожил и й , капсул , кост­ н ы х образован и й . Ш и н и рование важно для обеспече н и я п ра­ вильного положен и я во время заж и вления кистей, обожжен ная поверхность которых была иссечена и покрыта коже й . М ожно при менять легкие ги псовые ил и плас­ тиковые повязки, однако при обш ирной пересадке кожи создаются неблагоприятн ы е условия для приживления трансплантата за счет давления и ги­ пертер м и и под повязками. Спицы Кирш нера помогают придать правиль­ ное положен ие пястно-межфаланговым и межфа­ ланговым суставам после иссечен ия. Спицы могут применяться л ибо под углом поперек одного сус­ тава, либо продольно, есл и нужно зафиксировать больше одного сустава. Концы должны быть дл и н ­ ными для того, чтобы и х было легко удал ить. Спи­ цы можно оставить до пол ного приживления транс­ плантатов без осложнен и й . П осле операции необходимо придать конеч­ ности возвы шен ное положен ие, подвеш и вая ее в сетчатом би нте к надкроватной раме, а на 5-7-й ден ь начать пассивные движе н и я .

Стопа Характерной особен ностью ожога стоп я вля­ ется вовлечение в ожого в ы й п роцесс глубоких структур, что знач ител ьно утя желяет работу хи­ рурга.

Основной п роблемой , п реп ятствующей хоро­ шему приживлению трансплантатов на н и жней конеч ност и , я вляется повы ш е н н ое гидростати ­ ческое давл е н и е , которое нарушает аде кватное п итание. Есл и в п ро цесс вовлечена л и м фати ч ес кая с и сте ма, то набл юдаются дл ител ьн ы е оте к и , бо­ л и и увел и ч и ваются сроки созреван и я рубцов. Основная задача х ирургического лечения в ост­ рый период закл ючается в п редупрежден и и этих проблем. Ткан ь на местах глубоких ожогов стоп дол ­ жна быть сразу иссечена с закрытием кожей для того, чтобы в будущем стопы снова стал и фун к­ ционал ьн ы м и . П ри этом п оказано танген циаль­ ное иссечение. Тех н и ка такого иссечен ия позво­ ляет аккуратно определ ить глубину поврежден и я . Н е медлен ное закрытие ран , временное аллокожей ил и постоя н ное расщеплен н ы м трансплантатом я вл яется здесь п равилом , пос кольку л и ше н н ые сосудов структуры типа сухожили й и связок могут быть обнажен ы во время иссечен и я . П окрытие расщеплен н ы м трансплантатом возможно тол ько тех поверхностей , где нет опор ы . Все опорные по­ верхности должны быть закрыты толсты м и рас­ щепле н н ы м и ил и пол нослой н ы м и трансплантата­ м и л ибо, если есть возможность, кожно-фасци­ ально-жировы м и лоскутами, т. к. В итоге транс­ плантаты не вьщержат нагрузки и на их месте об­ разуются трофические язвы . В послеоперацион н ы й пер иод п осле иссече­ н и я тканей и покрытия их кожей важно непо­ движно заф и ксировать стопу на 5-7 дне й . Это м о ж н о сдел ать, п р и м е н я я в н е ш н ю ю ш и н у и внутрен н и е с п и ц ы Кирш нера, п роведен ны е че­ рез пальцы сто п ы к пл юсневым суставам .

Грудь и молоч ные железы Особ ы й подход п р и оперативном леч е н и и требуется п р и глубоких ожогах груди и молоч н ы х желез, особен н о у девочек. Это связано с тем , что зажи вление в этой области нередко сопро­ вождается грубы м рубцеван и е м , деформация м и , нарушен и е м эстетики и , в итоге, негати вн ы м и эмоци я м и , псих ически м и переж и ван и я м и . Такое случается при обш ирн ы х ожогах, когда перед х и ­ рургом н а п ервом месте стоит цел ь спасе н и я жизн и , а также при неправил ьном план и рован и и о перативного лече н и я (дл ительное консерватив­ ное лечен и е , недостаточ но активная х и рургичес­ кая такт и ка, пластика марками или ш и роко пер­ фори рова н н ы м и тон к и м и кож н ы м и транспланта­ там и ) . Кроме того, п р и обш и р н ы х грубы х рубцах

.-

Глава 2 . 1 . Ожоги развиваются нарушения фун кции легких, сердеч ­ но-сосудистой систе м ы . Во время х ирургического лече н и я у девочек до полового созре ван ия важ но осторожно иссе­ кать обожженную кожу на груд и . Есл и эта об­ ласть хирургически иссечена ил и поврежде на, то в будущем у девоч ки молоч ная железа разви вать­ ся не будет. П ри иссеч е н и и обожже н н ы х тканей грудной стенки нужно п ри менять тан ген циал ьную тех н и ­ ку для того, чтобы оставить как можно бол ьше ткани и сохран ить очерта н и я . Во вре мя иссече­ ния ожоговой ран ы на молоч н ых железах у же н ­ щин и на п редполагаемом месте и х развития у девочек важно оставить ткань вокруг соска, т. к. эп ител иал ьн ы е п ротоки обладают достаточной регенеративной способностью.

Промежность и половые органы Н аружные половые орган ы и п ромежности представляют собой особо трудную область для ле­ чения ожогов. Ее часто оставляют без вн имания, когда проводится активное хирургическое лечен ие остал ьн ых участков. Вследствие этого образуются рубцы, деформации и функционал ьные контракту­ ры, которые требуют вторичных реконструктивн ых операци й . П осле иссече н и я и пересадки кожи п ромеж­ ности и половых органов нужно особо следить за те м , чтобы пересаже н н ы е лоскуты не сдви ну­ л и сь. Упругая ш и на между колен помогает удер­ жать пациента в положе н и и «ля гушки» В после­ операцион ном периоде . В некоторы х, хотя не во всех случаях, следует испол ьзовать мочевой кате­ тер Фолея. Что касается фекал ь н ы х масс, то вре­ менной колостом и и не требуется , и она может даже нанести вред, есл и ожоги расположе н ы на п ередней брюш ной сте н ке . Для избежан ия и н ­ ф и цирова н и я п ересаже н н ы х тра н с плантатов в области п ромежности перед операцией следует сделать дважды оч истительную кл изму и после операци и не корм ить пациента твердой п и щей в течение двух суток, назначить настой ку о п и я , а в п ря мую ки ш ку установить газоотводную трубку н а двое суток. Н ормал ьное энтерал ьное п итан ие следует начать на третьи сутки после операци и . П ациенты обы ч н о легко переносят вынужде н н ое голодание при услови и сохранения нормал ьного к ол и ч ества у п отребл я е м о й ж идкост и . С п устя 4-5 дней после операц и и трансплантаты обы ч но п р иживают настол ько, что п роти востоят и нфек­ ц и и , даже есл и есть сильное заражен и е фе кал ь­ н ы м и масса м и . IО

Курс плаСТllческоi1 Х�1РУРГНИ, ТОМ 1

Кл и н ическая оце н ка последств и й ожогов П ри обследован и и больных, перенесших ожо­ ги , следует оп редел ить следующее [49] . 1 . Характер рубцов, а и менно их зрелость, вид рубцов (нормотрофически й , гипо- ил и ги пертро­ фически й , келлоидн ы й ) , дефицит тка н и , которы й и обусловл и вает контрактуру сустава ил и стя ги ва­ ющую деформ ацию поверхности тела. 2 . Степен ь функционал ь н ы х наруше н и й , вы­ ражен ности контрактур суставо в, в зависимости от которой и будет выбрана дальнейшая тактика операти вного лече н и я . 3. Вы раженность эстетического дефекта. Кри ­ терии оце н ки - субъекти вные и качестве н н ые. Здесь и меет значение, я вляется ли зона рубцева­ н и я открытой ил и закрытой. Планируя оператив­ ное лечение, следует исходить из двух пози ций функционал ьной и эстетической реабил итац и и . Какую из н их ставить на первое место, зависит от области деформаци и , открытости зон ы пораже­ н и я , пола и возраста пациента. И сходя из этого выбирают такой вид операти вного леч е н и я , ко­ торы й бы устранял не тол ько контрактуру, но и деформацию с дефицитом ткане й , а также вос­ становил кож н ы й покров, бл изки й к естестве н ­ ному. 4. Состоя н ие подкожной клетчатки. Дефи цит ил и западение в области рубца чаще всего обу­ словл е н ы дефектом рубцово-измененной клет­ чатки . П оэтому нужно помн ить, что в ряде сл у­ чаев утрач енную фун кци ю можно восстановить тол ько при восстановл е н и и подкожно-жировой клетчатки . От этого будет зависеть и метод опе­ ративного леч е н и я . 5 . Состоя н и е сосудов. П роходимость артерий и вен , состоя н и е притока и оттока крови я вл я ­ ются существе н н ы м м ом е нто м , оказы вающим вл и я н ие на тактику лече н и я и оперативного вме­ шател ьства. Н еобходимо знать состоя н и е сосу­ дистого русла не только в зоне иссечения, но и в месте забора лоскутов. 6. Состоя н и е сухожил и й . Н а и более ч асто встречаются укороче ние сухожил и й и и м моб ил и ­ зация сухожил и й рубцам и . Ч аще всего для удл и ­ н е н и я сухож ил и й применяется одн омоментная Z-пласти ка, а при мобил изации сухожил и й из рубцов образова в ш и йся дефе кт кож и должен быть закрыт искл юч ител ьно лос кута м и . 7 . Состоя н и е м ы ш ц. И з вестно, что п р и по­ слеожоговых деформаци я х п роисходит атрофия м ы ш ц под м естом поврежде н и я , поэтому неред-

Ч асть 2 . Кожа и ее поражения ко для восстановления фун кции приходится ис­ секать не тол ько рубцовые деформаци и , но и ат­ рофичес к и измене н н ы е м ы ш ц ы до поя вл е н и я здоровой м ы ш цы макроскоп ического волокнис­ того строен и я с хорош и м кап илл я рн ы м крово­ снабже н и е м . 8 . П оврежде ние косте й . П ослеожоговая пере­ стро й ка костной тка н и сп особствует образова­ н и ю разл и ч н ых оссифи катов и э кзостозов, кото­ рые в итоге при водят к нару ше н и ю опорной и двигател ьной фун кц и й и должн ы б ыть скорре к­ тирова н ы х ирургическим путе м . 9 . С и ндактил и и . Сраще н ие пал ьцев сто п ы и кисти в послеожоговом периоде с видетел ьствует о неквал и ф и ц и рова н н о м п одходе п р и п рофи­ лакти ке дан н ы х осложне н и й . Лечение хирурги­ ческое .

Х и рургическая реа б ил ита ция бол ьн ы х с последствия м и ожо гов Основ н ы м методом устранения послеожого­ вых деформ ац и й и контрактур я вляется кожная пластика [ 47 ] . В каждом кон кретном случае в зависимости от выраже нности деформаци и , степени контрактуры , состоя н и я окружающих тканей , локал и заци и , а также возраста, пола больного, его согласия выби­ рается тот или и ной метод оперативного вмеша­ тел ьства. Сам ы м н адеж н ы м , просты м и эффекти в н ы м методом устра н е н и я дефе ктов п осл'е ожоговой травм ы я вляется местная пластика - пластика встреч н ы м и треугол ьн ы м и , тра п е ц и е видн ы м и , В-образн ы м и , ротацион н ы м и , П -образн ы м и и други м и лоскута м и . Однако она показана тол ько при легких контрактурах 1 -2 - й степен и , м я гких, легко смещающихся рубцах и подвижной окру­ жающе й ткан и с тон ки м слоем подкожно-жиро­ вой клетчатки и адекватн ы м кровоснабже н и е м . Разрез необходимо п рои зводить, учитывая распо­ ложение силовых л и н и й . Операцион н ы й шов не должен располагаться вдол ь л и н и и сустава, т. к. это может при вести к рецид и ву стяже н и я . П ри этом нел ьзя с ш и вать лоскуты с натяже н и е м , а также испол ьзовать рубцово- изменен н ы е ткан и , т . к . может произойти и х краевой не кроз. Для увел и ч е н и я площади смеж н ы х донорских участ­ ков покровн ы х тканей , сходн ы х по цвету, тол ­ щине, чувствител ьности , бол ьшое рас п ростране­ н ие получ ила экспандерная тех н и ка [ 4 1 ] .

Ш ирокое применение в операти вном лечении послеожоговых контрактур и деформаций полу­ ч ил и метод свободной кожной пластики толсты­ ми расщеплен н ы м и ( не тон ьше 0 ,4-0, 5 м м ) и пол нослой н ы м и трансплантатам и . П ри этом необ­ ходимо учиты вать схожесть по структуре и цвету кожи донорского места и рец и пиентноro ложа. При правил ьном планирован и и в ходе операции (тщател ьн ы й гемостаз, плотное сопри косновение трансплантата с раневым ложем - давящая по­ вязка) и послеоперацион ном веде н и и (ежедневное смач и вание повязки 0,25% - н ы м раствором азот­ нокислого серебра; первая перевязка, есл и нет других показан и й , - на 9- I O- й день) приживле­ ние трансплантата практически гарантировано. П ол носл о й н ы е трансплантаты не подверже­ н ы сморщива н и ю и перерожде н и ю. В отл и ч ие от расщепл е н н ы х , он и подвижн ы , в н и х восстанав­ л и вается боле вая чувствител ьность и знач ител ьно лучше фун кционал ь н ы й и кос м ети ческий эф­ фект. При испол ьзова н и и в качестве донорского места кожи жи вота ( между лобком и пуп ком ) , внутре н не й поверхности бедра, плеча, боковой п оверхности груди пол нослой н ые трансплантаты могут дости гать бол ь ш и х размеров (25х 1 5 см) с перви ч н ы м ш вом донорского места, что позвол я ­ е т через 3-4 меся ца вновь испол ьзовать и х в ка­ честве донорского участка с иссече н ие м после­ операционного рубца.

Комбинированная кожная пластика Испол ьзова н и е ком б и н а ц и и кожной пласти­ ки и местной позвол яет рас ш и рить объем опе­ ративн ого вмешател ьства п р и более в ы раже н ­ н ы х дефор м а ц и я х и контра ктура х . П р и этом важ н ы е в фун к ционал ьном отноше н и и участки п осл е и ссеч е н и я н еобход и м о закры вать кож­ но-ж и ро в ы м и лос кута м и (обнаже н н ы е кост и , сухожил и я , суставы , сосудисто-нервн ы е образо­ ван и я ) . Остал ьную раневую поверхность закры вают толстым расщеплен н ы м трансплантатом или , есл и есть возможн ость, п ол нослоЙ н ы м . Лоскуты из местн ы х тканей могут быть различ ной формы треугол ьн ые , трапециевидн ые, П -образные. Самое главное - при выкраива н и и и пере­ меще н и и необходимо сохран ить их адекватное кровоснабжен ие. Таким образо м , при комби н и рован ной плас­ тике улуч шаются фун кционал ьн ые и косметичес­ кие результаты , тем сам ы м умен ьшается кол и ­ чество операти вных вмешател ьств и сокращают­ ся сроки лече н и я .

Глава 2 . 1 . Ожоги Пластика КОЖНЫ МИ лоскутами на питающей ножке В арсенале пластического хирурга в настоя­ щее время м ного разл и ч н ы х модифи каци й плас­ тики на п итающей ножке при грубых деформаци­ ях и выраже н н ы х контрактурах, когда в патологи­ ческий п роцесс вовлече н ы суставы, кости, сухо­ жилия, которые при оперативном вмешател ьстве нет возможности закрыть местн ы м и ткан я м и . Это индийская и итальянская пластики, пластика фи­ латовским стеблем, пластика по А. К. Тычинки­ ной И многие другие. Существе н н ы м недостатком пластики лоскутом на временной п итающей нож­ ке я вляется е го м ногоэтап ность, вы нужде н н ая фиксация и дл ительное по времени неподвижное положен ие бол ьного. И ногда неадекватность по толщине требует в дальней шем повторн ы х опе­ ративны х вмешател ьств. Пластика филатовским стеблем в этом отноше н и и и м еет некоторые пре­ имущества, т. к. уже на этапе распласт ы ва н и я можно модел и ровать его тол щ и ну з а счет хороше­ го кровообращен и я . Наиболее надежн ы м является лоскут с осевы м типом кровоснабжения: кожно-подкож н ы й , кож­ но-фасциальн ы й , кожно- м ы ш еч н ы Й . З ная топо­ графию и зон ы адекватного кровоснабжения п ита­ ющего сосуда, можно форм ировать лоскуты бол ь­ шей площади. Длина его в нескол ько раз может превышать ш ир и ну, а испол ьзование кожно- м ы ­ шеЧН blХ лоскутов возможно не тол ько в рекон­ структивной х и рурги и последстви й ожогов, но и при острой ожоговой травме, т. к. м ы шцы обла­ дают высокой резорбцион ной способностью, по­ зволяют закры вать раневую поверхность с бактери­ альной загрязнен ностью. Кроме того, м ышеч н ы й лоскут устойчив к и нфекц и и , дает возможность восстановления фун кции утрачен н ых м ы ш ц.

Свободная пересадка сложных лоскутов с микрососудистыми анастомозами Внедрен ие м и крососудистой тех н и к и в ре­ конструктивную хирурги ю последствий ожогов, а также п р и лечен и и глубоких огран и ч е н н ы х ожогов в фун кционально знач и м ы х областях зна­ чител ьно расш и рило возможности пластической хирургии [ 1 4 ] . Одномоментно можно перенести ком плекс ткан е й ( кож н о - п одкож н ы й , кож но-фасциал ь­ н ы й , кожно-м ы шеч н ы й , кожно- м ы шеч но-кост­ ный) из отдален н ы х участков тела на пораже н ­ н ы й участок, тем самы м улучш ить его кровоснаб­ же н и е , сохран ить ж и з н е с п особ ность глубок и х 10*

Б

в

Рис. 2. 1 - 1 2. В ид пациента Ч . после ожогов I V степени вольтовой дуг ой: А - рана в теменной области; Б - рана правой дельтовид­ ной области на 5-е сyrки после травмы; В - внешний ВИД 'Jерез 8 месяцев после подострой некрэктомии с одномо­ ментной Jlластикой островковым торакодорзал ь н ы м лоску­ том на руке и свободным лучевым лоскyrом на голове. Н абл юде н ие В . К. М и наченко и В. Н. Берези на

структур, фун кционал ьн ые резул ьтаты , избежать ампутации, сократить сроки стационарной реаби­ л итаци и (рис. 2 . 1 - 1 2) [ 34, 35 ] . Этот метод приме няется , когда и меет место поврежде н и е глубоких структур (суставы , сухо­ ж ил и я , кост и ) , нет возможн ости в ы краиван и я лоскутов и з окружающих ткане й . Однако недо­ статками способа м и крохирургической трансплан­ тац и и тканей я вляются длительность оператив­ ного вмешател ьства, дороговизна оснащен ности операцион ной, трудоем кость послеоперацион но­ го ведения бол ьного. Возможн ые осложнения ( не­ состоятел ьность и тромбозы анастомозов и др. ) могут п р и водить К неудовлетворител ь н ы м ре­ зул ьтатам . П оэтому в каждом конкретном случае и нди­ в идуал ьно разрабаты вается план о п еративного леч е н и я в зависимости от характера окружающих тка н е й , площади раневого дефекта после иссе­ ч е н и я , возраста и психологического состоя н и я бол ьного. Эффе кти вность реабил ита ц и и во м н огом определяется услови я м и , в которых она п рово­ ДИТС Я , квал и ф и кацией и оп ытом медицинского персонала, своеврем е н н остью начала и настой ­ ч и востью п роведе н и я всего ко м плекса п рофи -

Ч асть 2 . Кожа и ее п оражения в 2, 5-3 см под здоровую кожу головы над сухо­ жильным шлемом после форм ирования ложа ря­ дом с дефектом устанавли вают латекс н ы й или си­ л и конов ы й баллон, в которы й через специальный порт на операц и и вводят физиологически й рас­ твор. Ч ерез 6-7 дней после операци и 2-3 раза в недел ю продолжают запол нение баллона в зави­ си мости от его объема и субъективн ых ощущений пациента. П р и обш ирных поражен и я х дерматен­ зия зан и мает дл ител ьное время - от 1 ,5 до 2 ме­ ся цев. Для ускоре н ия сроков можно использовать 2-3 баллона в зоне вокруг аллопец и и . П ри дости­ же н и и необход и мого размера балл он удал я ют, лоскут подн и мают и уклады вают на заранее под­ готовлен н ы й дефект (рис. 2. 1 - 1 3) . Так и м образом удается закрыть об ш и рные дефекты иденти ч н ы м и покровам и и обеспеч ить рост волос в зоне поврежде н и я . П р и незнач ител ьн ы х дефе ктах м о ж н о и с ­ пол ьзовать разл и ч н ые виды перемеще н и й мест­ н ы х ткан е й , в том ч и сле и с осевым кровос наб­ же н ием (рис. 2 . 1 - 1 4, 2 . 1 - 1 5 ) .

лактических и лечеб н ы х мероприяти й , а самое главное, упорством и дисци пл и н и рован н остью сам и х пацие нтов.

А натом ически обоснова н ная реконструкция ра зл ич н ых участков тела Скальп Основ н ы м и причи нам и , вынуждающими па­ циента обращаться к реконструктивному хирургу за помощью, я вл я ются послеожоговая аллопе­ ция, а также с итуаци и , ко гда после глубоких ожогов трансплантаты тесно спая н ы с подлежа­ щ и м и ткан я м и , особен но с костью, неподвижны и часто травми руются с образованием дл ител ьно незаж и вающих ран . В арсенале хи рурга для ре­ шения этой проблемы существует ряд методик в зави симости от площади пораже н и я [46] . Самая простая и расп ространенная тех н и ка это баллонная дермопластика [ 1 2] . Ч ерез разрез

В

д

r

Е

А

Б

Рис. 2. 1 - 1 3. Схема и этапы баллон ной дермопластики при дефекте волосистой части головы: А

схема размещени и экспандера; Б - схема перемещении лоскyrа; В послеожоговая аллопеция; r 1 месяц после начала вид пациентки через 5 ме­ дерматензи и ; Д - фото на операции после иссечения зон ы аллопеции и мобилизации лоскугов; Е сяцев после операции. Н аблюдение В . Н. Березина -

-

-

-

Глава 2 . 1 . Ожоги

д

д

Б

Рис. 2. 1 - 14. Схема закрытия дефекта с помощью двух ро­ тационных лоскутов из неповрежденной кожи скал ьпа: Д - выкраи вание лоскутов; Б - после их ротации

в

д

Б

\ .

г

д

Е

ж

в Рис. 2. 1 - 1 S. Л ечение пациента с лучевым ожогом ро­ тацион н ы м способом:

д - до операции ; Б - выкроены два ротационных КОЖ­ НО-ЖИРОВЫХ лоскута; В - результат через 4 месяца. Наблю­ дение В. Н. Березина

Для закрытия дефектов кожи головы могут быть испол ьзова н ы с вобод н ы е кожно -фас ц и ­ ал ьн ые, кожно- м ы шеч н ые, м ы ше ч н ы е лоскуты (с предплечья, торакодорзал ьн ы й , окололопаточ­ н ы й и др. ) лересаженные с м и крохирургической техникой (рис. 2. 1 - 1 6) . В некоторых случаях при ходится заме щать не тол ько мягкие ткан и головы, но и поврежде н ­ н ы е костные сегменты .

Рис. 2 . 1 - 1 6. Наблюдение пациента Г. 1 0 лет с после­ ожоговой рубцовой деформацией левой половины л и ца и волосистой части головы, костным дефектом височно-теменной области : д , Б - внешний вид до операци и ; В - рентгенограмма с замещением дефекта черепа п ротокрилом после м и кро­ хирургической пересадки торакодорзал ьного м ышечного лос кута со свободной кожной пласти кой ; Г, Д - этап ы замещения дефекта титановой пластиной; Е, Ж вид па­ циента через 8 лет после первой реконструкци и . Наблюдение В. Н. Берези на и К. П . П шениснова -

Часть 2. Кожа и ее п оражения Операция п реследует две цел и : защиту го­ ло вного м озга и эстетичес ку ю реконструкцию с вода черепа. В данном случае испол ьзуются: аутокостная пластика; разл и ч н ы е ре м одел и р у ю щ и е тита н о в ы е пласт и н ы с и х закр ытием мя гки м и ткан я м и ; м ет ил м ета крил ат, п ро и зводн ы е фосфата кал ьция ( гидроксиапатиты ) . •

•

•

Реконструкция лба И звестно, что образовавш и еся ран ы п осле иссеч е н и я дефектов кожи диаметром до 3 с м в лобной области и меют склонность к самостоя­ тел ьному заж и вл е н и ю без образова н и я обезобра­ живающих рубцов. Существует нескол ько видов поврежде н и й лба, требующих реконструкци и . Первый тип. Мал ы е дефекты лба в диаметре менее 4 с м . для закрытия таких дефектов с хоро­ ш и м эстетическим резул ьтатом испол ьзуют раз­ л и ч н ые методики пластики местн ы м и ткан я м и , также возможно применение пол нослойного транс­ плантата. Второй тип. Знач ител ьн ы е кожн ы е дефекты с площадью поражен и я менее 50 % поверхности кожи лба. для их закрытия практически невоз­ можно испол ьзовать пластику местн ы м и ткан я м и по прич и н е недостатка пласти ческого материала и малой подвижности мягких тканей , связанных с апоне вротичес к и м шл е м о м . П оэтому сам ы м опти мал ьн ы м методом закрытия таких дефектов будет экспандерная дермоте нзия с испол ьзова н и ­ ем одного ил и нескол ьких баллонов, также воз­ мож н ы повторные дермотензи и . Альтернативой да н н ому методу может сл ужить п е ре м е ще н и е больших кожно-фасциальных лос кутов, таких как темен но-височ н ы й фасциальн ы й лоскут в комби­ наци и с расщеплен н ы м трансплантатом, апонев­ ротический лоскут волосистой части головы с по­ следующи м закрытием расщепле н н ы м трансплан­ тато м . П р и н е возмож н ости в ы п ол н е н и я д вух предыду щ и х метод и к испол ьзуют стандартную аутопластику с испол ьзованием пол нослой н ы х и расщеплен н ы х толстых трансплантатов. П о пока­ заниям испол ьзуются свободные лоскуты , такие как торакодорзал ьн ы й , подлопаточ н ы й , с и х под­ ш и ванием к поверхностн ы м височ н ы м сосудам . Третий тип. З нач ител ь н ы й кож н ы й дефект с площадью поврежде н и я более 50 % . В дан ном случае дефи цит местнопластиче­ ского материала очевиде н , дермотензия также не­ возм ожна. Первым этапом по возможности вос­ станавл и вают весь кож н ы й покров ил и е го часть с помощью с вобод н ы х лоскутов. Вторы м этапом

можно испол ьзовать баллон ную дерматоэкстен ­ з и ю с цел ью увел и ч е н и я площади свободного лоскута после его пол ного приживл е н и я . Альтер­ нативой может служить закрытие дефекта зара­ нее растя н уты м свободн ы м лоскутом на донор­ ском ложе , также допускается закрытие пол но­ слой н ы м трансплантатом . Возможно испол ьзова­ н ие апоневротического лоскута головы с после­ дующей кож ной пласти кой после перемещения апоневротического шле ма. Четвертый тип. Кож н ы й дефект с вовлече­ нием в процесс кости, твердой мозговой оболоч­ к и , гол о в н о го м озга. Этот т и п п о врежде н и й встречается крайне редко. О н требует от пласти­ ческого х и рурга особых знан и й и уме н и й . Дан­ н ы й вид травм ы опасен дл я жизни и долже н быть оперирован в остры й период. Этот тип по­ врежде н и й подразделяется на три подкласса. 1 . В дефе кт в ы стоит от крытая , но ж и вая кость. Наиболее опти мал ьн ы м сч итается исполь­ зован ие местной кожной пластики. Также воз­ можно перемещение апоневротического лоскута волосистой части головы или теменно-височ ного фасциал ьн ого лоскута с посл едующе й кожной пласти кой . Альтернативой этих методов я вляется пересадка с вобод н ы х лоскутов. М ожно удал ить п о верхност ную корти кал ьн у ю пласт и н ку , до­ ждаться роста гран уляций и пересадить транс­ плантаты на гранул ирующую рану, но эти покро­ вы не будут стабильн ы м и и их вид не будет отл и ­ чаться эстетич ностью. 2. В дефект выстоит деваскуляризированная кость. В дан ной ситуаци и эту кость можно ис­ пол ьзовать как костн ы й трансплантат, если ее по­ врежде н ие не глубоко, ил и эта кость подлежит удале н и ю , есл и п роизошло ее поврежде н и е на всю тол щу. Если удается сохран ить часть кости, то под контролем глаза удаля ют нежизнеспособ­ ную кость и дефект закры вают л ибо местн ы м и ткан я м и , л и бо с вободн ы м л оскуто м . Есл и же кость сохран ить не удается , то ее полностью уда­ ляют и дефект закры вают костн ы м транспланта­ том и местной пласти кой либо свободн ы м лоску­ том . Возможна и отсрочен ная костная пластика. 3 . Открытый и поврежде н н ы й фронтал ьный с и нус. В этом случае могут разви ваться такие осложнения, как рециди вирующий си нусит, остео­ м иелит, мукоцеле, мукоп иоцеле, мен и н гит, энце­ фал ит, абсцесс головного мозга. Все эти осложне­ ния смертел ьно опасн ы , и поэтому должны вес­ тись, как перелом стенки лобного си нуса, с иссе­ чением поврежденных мягких тканей и удалением нежизнеспособн ы х костн ы х стенок с одномомент-

Глава 2 . 1 . Ожоги ной или отсроченной костной пластикой и закры­ тием дефекта м я гких тканей методам и местной пласти ки или свободн ы м лоскугом.

Реконструкция бровей Реконструкция бровей в целом зан и мает да­ леко не первое место в п риоритете реконструк­ тивн ых операци й при дефектах л и ца и поэтому н икогда не п роводится в остры й период. Глав­ ным принципом, не завися щ и м от метода фор­ мирова н и я бров и , я вл яется размеще н ие новой брови на 0,5 см медиал ьнее и нем ного н и же , чем на здоровой стороне ил и в норме, для того чтобы избежать неестествен ного «удивлен ного» взгляда при неизбежном смеще н и и брови рубцом . Кроме того, корри ги ровать н и з ко расположе н ную бровь проще, чем расположенную высоко, и з-за риска получ ить в ы ворот верхнего ве ка. Основные метод и ки восстановления брове й . 1 . Сам ы м часто испол ьзуем ы м методом я вля­ ется пересадка полосок трансплантатов с сохра­ нен н ы м и волосян ы м и фолли кулами. Донорским местом является л юбой участок волосистой части головы, направление роста волос на котором при­ близительно совпадает с направлением роста волос бровей. Не стоит брать трансплантат из височной зоны , т. к. можно повредить поверхностн ые височ ­ ные сосуды , которые могуг испол ьзоватся в дал ь­ нейшем для взятия височного лоскуга в случае ги­ бели трансплантата. П ри этом трансплантат не должен быть шире 5 мм, иначе возможен его не­ кроз. Далее готовят восприн имающее ложе пугем разреза, а не иссечения кожи. Глубина ложа дол­ жна быть равна высоте взятого трансплантата для избежания эффекта «ступеньки» . Далее трансплан ­ тат размещают с учетом направлен ия роста волос и фиксируют узловыми ш вами (рис 2. 1 - 1 7) .

Рис. 2. 1 - 1 7. Схема пересадки трансплантата кожи с затылочной области для реконструкции брови

2. Вторы м по частоте встречаемости я вл яется способ пересадки волося н ых фолл и кулов, когда с помощью п рецизион ной тех н и ки забирают м и ­ н и -трансплантаты и каждый волося ной фолл и кул перемещают н а вос п р и н и м ающее ложе п о от­ дел ьности. Глав н ы м преимуществом такой опе­ рац и и я вл я ется то, что волосы п е ресаж и вают в нужном направле н и и и под нуж н ы м углом. Н е·­ достаток - в необходимости специал ьного обо­ рудован и я . 3. И спользование островковых височн ы х КОЖ­ но-фасциал ь н ы х лоскугов на в ыделен ной сосу­ дистой ножке . Лоскуг перемещают под кожей ме­ тодом и нтерполяци и (рис. 2. 1 - 1 8) .

А

Б

Рис. 2. 1 - 1 8. Схема взятия и перемещения островкового лоскута на височн ы х сосудах для реконструкции брови: А забор островкового лоскуга; Б дуга перемещения и фик­ -

-

сация лоскуга

Реконструкция периорбитальной области Классификация послеожоговых деформаций век основана на характере и степен и вовлечения в рубцовы й п роцесс анатом ических зон периор­ б итал ьной области. Такая класси ф и кация позволяет выработать общие х и рургические п одходы для корре к ц и и этих деформац и й . 1 . Деформа ц и и передней пластинки ( кожи) века: • э ктро п и о н ( в ы ворот вер х н е го , н и ж н е го ве ка ) ; • дефект ткани века (частич н ая или пол ная потеря ткан и ) . 2. Деформация края ве ка: блефаростеноз (суже н и е глазной щел и ) ; • краевой дефект века; • потеря рес н и ц; • стеноз отверстия слезного п ротока. 3 . Деформация задней пластинки (сл изистой ) века: • энтроп ион (заворот века) ;

Ч асть 2 . Кожа и ее поражения • симблефарон (прил ипание века к глазному яблоку с облитерацией конъюн ктивального ме­ ш ка). 4. Поврежден и е угла глаза медиального, латерал ьного. 5 . П оврежден ие брови: • неправил ьная ориентация волос брови; • дефект волося ного п окрова брови ( части ч ­ н ы й , пол н ы й ) .

�eTOДЫ реконструкции при эктропионе

1 . П ри вывороте н ижнего века используют ме­ тодику послабля ющего разреза на 2-3 мм н иже его края. П р и этом рекомендуется делать разрез с 1 5-градус н ы м наклоном в области медиал ьного и латерал ьного кон цов разреза, что в дальнейшем позвол ит и збежать види мого рубца. Закрытие образовавшегося дефекта производят полнослой­ ным трансплантатом, взяты м и з зауш ной области . Трансплантат фиксируют узловы м и ш ва м и , дл и н ­ н ы м и кон цами которых также удобно фи ксиро­ вать давя щую повязку (рис. 2. 1 - 1 9) . П овязку сни мают на 5-7-е сутки после опе­ рац и и , затем убирают вре мен ную фиксацию н иж­ него века и рану ведут как при пересадке пол но­ слой н ы х трансплантатов (рис. 2. 1 -20). 2. И спол ьзован ие носо- губного лоскута. Дан ­ ная метод и ка хороша при изол и рован н ых дефек­ тах н ижнего ве ка. Н осо- губной кож н ы й лоскут незам е н и м и при вы вороте его внутрен н е го угла. Кровосн абжается он ретроградно за счет угловой артери и . Основан ие лоскута должно соответство­ вать медиал ьному краю послабляющего разреза, дл и н а лоскута должна нем ного превышать вел и ­ ч и ну послабляющего разреза. П осле выделения лоскута е го ротируют на образовавш и йся дефект и подши вают узловыми ш ва м и , кон ц ы которых испол ьзуются для ф и ксац и и давя щей п овязки. Н и жнее веко также фи ксируют по вы шеописа н ­ н о й методике . Дефект донорс кого места заш и ва­ ют наглухо, и он скры вается носо-губной склад­ кой (рис. 2. 1 -2 1 ) . 3. Для корре кции вы ворота века с преи му­ ществен ной локал изацией п о н аружному у глу глаза испол ьзуют кож н ы й лоскут, взяты й с верх­ него века (рис. 2 . 1 -22). Технология такой опера ц и и п роста . Кож­ н ы й лоскут в ы краи вают п о размеру дефекта н иж н е го века и роти руют в эту зону, п од ш и ва­ ют узло в ы м и ш вам и . Дефект верхн е го ве ка за­ ш и вают н а гл ухо. Но дан н ы й способ хорош п р и в ы раже н н о й кож н о й с кл адке верх н е го в е к а (рис. 2. 1 -23).

Рис. 2. 1 - 1 9. Схема коррекции вы ворота н ижнего века с помощью полнослойного трансплантата кожи

�' .'

)

. '>

Б

в Рис. 2. 1 -20. Способы временной фи ксации восстановительных операци й :

А

-

век

после

способ схема наложен и я внугридермальных швов век; Б тарзорафи и ; В метод фиксации н ижнего века -

-

Рис. 2. 1 -2 1 .

Использование носо-губного лоскута ДЛЯ устранения эктропиона

Глава 2 . 1 . Ожоги

� ,

'0 / .

' 11 \ '

'

,

Рис. 2 . 1 -22. Схема использования лоскута верхнего века ДЛЯ устранения вы ворота нижнего века

Рис. 2. 1 -24. Схема пластики кожи при вы вороте верхнего века

Восстановление утраченных тканей век А

в

Б

Рис. 2. 1 -23. Вы ворот нижних век после ожогов л и ца и результат пластики лоскутом верхнего века: А до операТИВI-IОГО лечения; Б 'Iерез 7 дней поеле операци и; В через 6 месяцев. Н аблюдеl-lие К. п . П ше­ -

-

-

И И С I-Iова

Коррекция ла roфгальма П р и дан н ой метод и ке послабл я ющ и й разрез проводят по л и н и и т и п и ч н о й блефаропласти к и , т . е. на 8 м м выше края верхнего ве ка. Разрез долже н быть п родлен на 5 - 1 0 мм на внутре н ­ н и й и наруж н ы й угл ы глаза . В не которых случа­ ях для получ е н и я о пти мал ьн ы х резул ьтатов не­ обход и м о выдел е н и е круговой м ы ш ц ы гл аза и м ы ш ц ы , под н и мающей верхнее веко. В ре­ зультате разреза образуется дефект, которы й за­ кры вают п ол н ослой н ы м тра н с плантато м , взя ­ т ы м и з зау ш н о й о бл аст и . В о з м о ж н о взятие трансплантата с волосистой части головы, зад­ ней поверхн ости ш е и , медиал ьной поверхности плеча и п редплечья . Этот трансплантат ф и кс и ­ руют узлов ы м и ш ва м и и повязко й , верхнее ве ко и м м об ил и зуют п р и веде н н ы м в ы ш е с п особо м . П овязки и ф и ксаци ю с н и м ают н а 5 - е сутки и рану ведут стандартно (рис. 2 . 1 -24).

В случае, есл и утраче н ы ткани тол ько одного из век, испол ьзуются вышепереч исленные мето­ ди ки дл я коррекци и вы ворота верхнего и н ижне­ го век. Есл и утрач е н ы ил и резко контрагирова н ы тка н и обоих ве к , т о п р и м е н я ются следующие методики. 1 . И з рубцов, которые пол н остью удаля ют, производят выделение и нтактной конъюн кти вы обоих век. П осле этого оба л и стка сшивают вмес­ те, на одном из концов оставляют отверстие для оттока слезы . П оверх с ш итой конъю н ктивы по все й п о верхности у кл ад ы вают п ол н ослой н ы й трансплантат, которы й покры вают давящей по­ вязкой, фиксирован ной дл и н н ы м и кон цами узло­ вых ш вов. Н еобходимо вни мател ьно проследить, чтобы не осталось ни одной ресн ицы, в против­ ном случае они могут подвернуться и раздражать рогови цу. Повязку удаля ют через 5 дней, а разде­ ление ве к п рои зводят через 2-3 меся ца после операции. Закономерно, что при дан ной опера­ ции фун кция век не будет идеальной и существу­ ет вероятность повторной рубцовой деформаци и . Основной задачей операции я вляется сохранение глазного яблока (рис. 2. 1 -25). 2. В случаях, когда происходит утрата ткане й ве к и глазн ого яблока, испол ьзуется аутокожа для закрытия дефекта и фор м и рова н и я адекват­ ного ложа для протеза. 3. Среди н н ы й лоскут лба, носо-губной, супра­ орбитал ь н ы й ил и щеч н ы й лоскуты испол ьзуют при услови и , что эти донорские зон ы не повреж­ ден ы . П ре и муществом дан ной методики я вляется то, что не происходит повторная контрактура. 4. Свобод н ы й лучевой лоскут хорошо подхо­ дит по цвету, тол щ и н е и эластичности для вос-

Часть 2. Кожа и ее поражения Реконструкция при утрате ресниц Возможно пересаживание волос с фолл и кула­ м и ил и м и кротранспланатов, но эти методи ки бы вают малоэффективны и з-за н едостаточ ного кровоснабжен и я перемеще н н ы х трансплантатов. Оптимал ь н ы м в ыходом в дан ной с итуации я вляется использован ие макияжа ил и татуировки .

Восстановление выводного протока слезной железы

Рис. 2. 1 -25. Сохранение глазного нблока за счет с ш и ва­ ния конъюнктивы век

становления утрачен н ы х тканей век. П р и этой метод и ке приходится уменьш ать лоскут, заново формировать глазную щел ь, а на более позд н и х этапах - и создавать угл ы глаза. 5. Для восстановления конъюн ктив ы исполь­ зуют сл изистые рта и носа, но такие п ациенты дол ж н ы опери роваться в с п е ц и ал и з и ро ван н ы х кл и н и ках.

Реконструкция при блефаростенозе Ч аще всего сужен и е глазной щел и п роисхо­ дит за счет сраще н и я передн и х пластинок наруж­ ного или внутрен не го у гла глаза. П р и этом кож­ н ы й покров остается сохран н ы м . Для коррекции блефаросте н оза в ы п ол н я ют разрез срос ш е й с я в углу глаза кожи с разделен ием е е тол щи попо­ лам и лос кут н и жн е го ве ка заворач и вают во­ внутрь, а лоскут верхнего века заворач и вают «на себя» кнаружи с ф и ксац и е й узловы м и ш ва м и (рис. 2. 1 -26).

Если обнаружи вается стенозирова н н ы й вы­ водной проток слезной железы, то его необходи­ мо временно стентировать с помощью эластичной трубки. Если выводной п роток поврежден , то ДЛЯ дрен и рования необходимо наложить конъюн кти ­ во-дакрио-ри ностому.

Реконструкция при энтропионе Основ н ы м ослож н е н и е м дан но й патологи и я вляется то, что ввернутые внутрь рес н и ц ы посто­ я н н о раздражают конъюнктиву и роговицу, в ито­ ге при водя к их хрон ическому воспалению. Есл и внутрь ввернуто несколько ресниц, то проблема может быть решена с помощью эпил я ции . Если же их ввернуто бол ьшое коли чество, то прибегают к операции попереч ной тарзотом и и , суть которой сводится к тому, что выпол н я ют сквозной разрез на 2-3 м м н иже ввернутого рес н и ч ного края, его вы ворач и вают кнаружи и фи ксируют в нужном положен и и ш вами (рис. 2. 1 -27) .

Рис. 2. 1 -27. Схема операции при энтропионе Рис. 2 . 1 -26. Схема реконструкции при блефаростенозе

Реконструкция при краевом дефекте века Ч аще всего колобом а я вл яется результатом краевого некроза века с п оврежде нием тарзал ь­ ной пласти н ки , поэтому необходимо иссеч ь не­ кротизированную пласти н ку, а образовав ш и й ся дефект закрыть одни м из способов, описа н н ы х п р и реконструкции эктроп иона.

Реконструкция yrлов глаза Основной тех н и ко й для иссече н и я рубцов углов глаза и и х удл и не н и я служат модификации Z- пласти к и . Коррекцию деформации внутре н не­ го угла глаза п роводят с использованием двой ной Z- пласт и ки и м етодом трапециевидн ы х лоскутов (рис. 2. 1 -28). Для пластики наружного угла глаза применя­ ют ротацион н ы й лоскут (рис. 2. 1 -29).

Глава 2 . 1 . Ожоги

Рис. 2 . 1 -28. Схемы операций пласти ки внутреннего угла глаза треУГОЛ Ы-l Ы М И лоскутами в двух вариантах

Рис. 2. 1 -30. Схема коррекции при м икростомии

Рис. 2. 1 -29. Коррекция наружного угла глаза

Реконструкция губ П ри ожоговой травме губ заживление обыч н о сопровождается образован ием г и пертрофических рубцов. Это связано с тем , что п роисходит посто­ я н н ы й контакт ран ы с п и щей, с ферментам и и с м и крофлорой ротовой полости [45] . Обычно у взрослы х реконструкцию дефекта рото вой щел и п роводят через 6 - 1 2 м е с я ц е в . Так ил и и наче, все ожоговые поврежде н и я губ за­ кан ч и ваются образовани е м м и кросто м и и , кото­ рая , с одной сторон ы , я вляется результатом мас­ си вного поврежден и я тканей во время ожога, а с другой сторон ы , служит следствием контракци и раны и контрактуры рубцам и . Основ н ы м принци­ пом коррекции м и кростом и и я вляется испол ьзо­ вание местн ы х мягких тканей для восстановления фун кци и и эстетического ком понента. Самы м часто испол ьзуе м ы м методом Яl3JlЯется метод Wood-Smith, когда иссекают контрагирую­ щую рубцовую ткань, комиссуру рассекают в про­ дольном направлен и и и образовавшиеся лоскуты подгибают кнаружи так, что слизистая щеки обра­ зует красную кайму губ (рис. 2. 1 -30, 2. ] -3 1 ). Ч асто для восстановления дефекта губы с де­ ф и ц итом красной кайм ы испол ьзуется я зы ч н ы й лоскут. Это позволяет более рад и кально иссекать рубцовую ткань. Кроме того, в состав этого лос­ кута может б ыть включена м ы ш ца, за счет кото­ рой возможн а коррекция бол ь ш и х дефектов обе­ их губ. П осле выделения лоскут п од ш и вают к

А

Б

в Рис. 2. 1 -3 1 . Оперативное лечение двусторон ней М ИК­ ростом ии ИЗ слизистых щечной области (см. рис. 2. 1 -9): А - до операции; Б - и нтраоперационн ы й с н имок, выде­ лена слизистая полости рта; В - 'Iерез 5 дней после операции. Н аблюден ие В. Н. Березина

более дистал ьному концу дефекта (рис. 2 . 1 -32). Ч ерез 3 недели его п итающую ножку пересекают и оставшуюся часть лоскута фи ксируют к более п рокс и мал ьному концу дефекта.

Часть 2 . Кожа и ее поражения Известен щеч н ы й м ы шеч но-сли зисты й лос­ на основе л и цевой артери и . Этот лоскут мо­ жет быть испол ьзован для реконструкци и как губ, так и красной кайм ы . П р и вомечен и и в рубцовы й процесс всей пе­ риоральной области с дефи цитом пластического местного материала испол ьзуется пластика встреч­ ными лоскутами, а также послабл яющие разрезы (рис. 2. 1 -34) с закрытием дефектов полнослойн ы м трансплантатом , которы й забирают из заушной , надкл ючичной областей , с медиальной поверхно­ сти плеча ил и предплечья. куг

о

Рис. 2 . 1 -32. Схема испол ьзования лоскуга с языка для коррекции красной кайм ы губ

Большие дефекты н ижней губы с хорошим эс­ тетическим эффектом могут быть закрыты носо­ губным лоскугом. Этот метод хорош и ДIlЯ коррек­ ции вы ворота н ижней губы (рис. 2. L -33).

Рис. 2. 1 -34. Места тип и ч н ы х послабляющих разрезов в периареолярной области

Для восстановления кожного покрова верхней, н ижней губ и подбородоч ной области также мож­ но испол ьзовать забраловидный лоскуг на основе поверхностн ых височ н ых сосудов (рис. 2. L -35).

Рис. 2 . 1 -35. Л оскут на основе двух височ н ы х сосудов А

Б

Рис. 2. 1 -33. Схема испол ьзован и я носо-губных лоскугов для коррекции н ижней губы : А

-

разметка; Б

-

расположение лоскугов после и х перемеще­ ния

Также ДIlЯ коррекци и вы ворота н ижней губы с успехом применяют послабляющий дугообраз­ н ы й разрез по краю контрагирующего рубца с за­ крытием образовавшегося дефекта полнослой н ы м трансплантатом, забран н ы м с обы ч н ых для л и ца донорских мест.

Реконструкция носа Классификация деформаци й носа. 1 . П ослеожоговая деформация носа без поте­ ри ткан и . Этот ти п я вляется сам ы м распростра­ не н н ы м , соп ровождается образован ием тон ки х полосок гипертрофических рубцов и корректиру­ ется местны м и тканя м и ил и лазерной шл ифовкой и дермабразией. 2. Вы ворот носа. Дан ная патология сч итается типичной и обусловлена дефектом хрящевой арки и потерей м я гких тканей носа. По мере созрева-

Гла в а 2 . 1 . Ожоги ния рубца происходит вы ворот ноздрей и подтя ­ гивание конч и ка носа кверху. В дан ном случае приоритет при реконструкц и и отдается местн ы м лоскутам и полнослой н ы м трансплантатам. 3 . Субтотал ьная потеря мягких тканей носа. При этом имеется дефект не тол ько кончика, но и всех мягких тканей носа. для коррекции испол ь­ зуются локальные лоскуты л ибо и ндийская мето­ дика. В некоторых случаях субтотал ьн ы й дефект тканей носа может быть переведен в пол н ы й для удобства тотал ьной ринопластики и с цел ью полу­ чен ия более приемлемого эстети ческого резул ьтата. 4. П ол ная п отеря тканей носа. Для коррек­ ции испол ьзуется тотал ьная реконструкция. 5 . Стеноз ноздрей с затруднением внешнего дыхан ия. Дан н ы й тип патологии может быть вы­ зван потерей хря щей крыла носа и контрагирую­ щи м и рубцами с ОККJlюзией ноздре й (рис. 2. 1 -36).

рать и поверхн остную фасц и ю для сохранения адекватного кровоснабжен и я дан ного лоскута. 2. Есл и при дефекте ноздри отсутствует хря щ, то донорским местом может стать уш ная ракови­ на. По ее краю вы краи вают трансплантат по Су­ слову, идентич н ы й форме дефекта, и под ш и вают к краям дефекта ноздри . Этот трансплантат оче н ь капризн ы й и требует тщател ьного ухода и веде­ н и я (рис. 2 . 1 -37).

А

Б

А

Б

А Б

Рис. 2. 1 -36. Наблюден ие пациентки В. 3 лет с последствиями ожогов лица пламенем: А - стеноз носовых ходов; Б - ближайший результат ре­ конструкции лоскугам и из тканей верхней губы с замеще­ н ие м дефекта полнослойным тран сплантатом с передней брюшной стенки. Н аблюден ие к. п. П ше н ис нова, В . Н. Березина и С . Н. Бессонова

Основн ые п р и н ц и п ы реконструкц и и носа. 1 . Создан ие адекватного каркаса носа. 2. Воссоздан и е естестве н но го кож н о го п о­ крова. 3. Восстановление сл изистой п олости носа. При дефи ците кожи с сохранен ием п равиль­ ной пространствен ной ориентации носа хорошо зарекоме ндовало себя испол ьзование пол нослой­ ного трансплантата. При деф и ците м я гк и х ткане й ноздрей воз­ можны следующие варианты реконструкц и и . 1 . И с п ол ьзова н и е л о кал ьн ого носо-губ н о го лоскута. Есл и этот участок также вовлечен в руб­ цовый процесс, то кроме кожи необходимо заби -

Рис. 2. 1 -37. Формиро вание крыла носа: А - схемы донорских мест; Б - варианты пластики

3. для тотал ьной реконструкции носа самой доступ ной я вл я ется обще и з вест н ая и нд и й с кая методи ка, основан ная на осевом парамедиан ном лоскуте лба (рис. 2. 1 -38) .

<�'-;�-.)

�\ r� LUJ I

Рис. 2 . 1 -38. Схема парамедианного лоскута для рекон­ струкции носа

Часть 2 . Кожа и ее поражения 4. Как вариант реконструкц и и можно рас­ сматри вать м икрохирургичес кую пересадку тон ­ ких лоскутов, например луче вого с п редплеч ья (рис. 2. 1 -39) .

А

Б

в

г

Рис. 2 . 1 -39. Фото пациента В. с послеожоroвыми руб­ цовыми деформациями лица и дефектом кончика носа: А, Б до опера ЦИ J1 ; В , Г после м и крососудистой пересад­ -

-

ки лучевого лоскута с п редплеч ья . Набл юден ие К . П. П ше ниснова и А. И . Варшавского

Реконструкция ушной раковины Деформации ушей в резул ьтате ожогов могут быть выражен ы в различ ной степен и . Существует ряд классификаций деформаций уш ной ракови н ы [48] . 1 Ле гкая сте п е н ь. Сопро вождается утратой завитка и верхней ч асти ушной ракови н ы без в ыраженного рубцового разрастан и я . 2 . Средняя степень. Сопровождается отсут­ ствием верхней части уха, противозавитка и его латеральной ножки . У шная раковин а не деформ и ­ рована, н о может быть спаяна рубца м и с ткан я м и заушной области. 3 . Тяжелая степень. Полное отсутствие ушной раковины, отверстие наружного слухового прохода

в норме или стенозировано. М я гкие ткани около­ уш ной области вовлечены в рубцовый процесс. Описан ы 1 2 зон уха, которые, в свою очередь, подразделен ы на 3 региона (рис. 2. 1 -40). При этом различают 6 зон , которые могут быть использова­ н ы как донорские для забора трансплантатов ил и местны х лоскутов (предуш ная зона, полость чаши, чел нок чаш и , верхняя часть ладьевидной я м ки , кожа задней поверхности противозавитка и ушной ракови н ы , кожа сосцевидного отростка ) . Есть 3 зоны , которые могут быть иссече н ы и закрыты без дал ьнейшей видимой деформации (латеральная ножка завитка, нижняя часть завитка и мочки, противозавиток). Также определя ют 2 зон ы , кото­ рые дол ж н ы быть обязател ьно восстановл е н ы . Это восходящая часть завитка до среди н ной н и ­ сходящей части завитка, верхняя ножка и большая часть п ротивозавитка.

Рис. 2. 1 -40. Зоны наружного уха

Зона L . Н исходящая часть завитка и средняя часть завитка. Эта зона п одлежит обязательному восстановлен и ю. Зона 2. Н аружная и п ередняя части завитка. И ссече н и е и закрытие в этой зоне не при водит к види м ы м деформациям (рис. 2. 1 -4 1 ) .

Рис. 2. 1 -4 1 . Схема использования наружной и передней частей завитка для восстановления дефекта его передне­ верхней ч асти

Гла в а 2 . 1 . Ожоги Зона 3. Н ижняя часть завитка и мочка до пе­ рехода ее в кожу шеи. В этой зоне допускаются секторал ьная резекция и кожная аутопластика. Зона 4. П редуш ная зона и козелок. Эта зона я вляется источ н и ком местн ы х лоскутов и транс­ плантатов. Зона 5 . П олость ч а ш и - это у н и версал ь н ы й источ н и к кож н ы х лоскутов для закрытия дефор­ маций п роти возавитка и верхней части завитка (рис. 2. 1 -42).

Зона 1 1 . Задняя часть завитка и кожа чаши испол ьзуются как лоскут для закрытия дефектов завитка (рис. 2. 1 -44) .

Рис. 2. 1 -44. Схема V-У-пластики для коррекции краевого дефекта завитка

�

./

/

Рис. 2 . 1 -42. П р и мер использован и я кожи ч а ш и уш ной раков и н ы для закрытия верхней части завитка

Зона 6. Ч ел нок чаш и . Эта зона хороша для забора кожно-хрящевого лос кута ил и кожного лоскута для закрытия деформац и й п ротивозавит­ ка и верхней части завитка (рис. 2. 1 -43).

Зона 1 2. Кожа над сосцевидн ы м отростком испол ьзуется в комбинац и и с пластическим ма­ териалом для закрытия дефектов завитка. Характерной особен ностью деформаци й уш­ ной ракови н ы я вляется вовлечение в процесс глу­ боких структур уха. Таким образом, требуется ре­ конструкция не тол ько мягких тканей, но и опор­ ного хрящевого скелета уха. Если в процесс вовле­ чен хрящ, то пластикой зан и маются через 4-6 ме­ ся цев после травм ы на фоне пол ного закрытия ран ы и созреван и я рубцов. Образовавшиеся после их иссечения дефекты закрывают трансплантата­ м и , а есл и позволяет состояние местны х м я гких тканей, то с помощью лоскутов. Для восстановления н ижней ч асти завитка и моч ки ш ироко испол ьзуют кожные лоскуты за­ уш ной области . П р и п ол ной потере наружного уха возможно поэтап ное восстановлен и е ушной ракови н ы с и с п ол ьзова н и е м реберн ы х хря щей для форм и рова н и я рамки ( каркаса) с покровом из височ ной фас ци и .

Деформации шеи Рис. 2. 1 -43. П ример использования пластического матери­ ала из 5-й и 6-й зон для закрытия краевого дефекта уха

Зона 7. Зона п ротивозавитка может б ыть ис­ сечена и закрыта наложен и е м сбл ижающ и х ш вов без дальнейшей види мой деформаци и . Зона 8 . Верхняя ножка и бол ьшая часть про­ тивокозел ка. Эта часть должна быть обязательно восстановлена. Зона. 9. Верхняя часть завитка и ладьевидная я м ка. Испол ьзуется для забора кожного лоскута для закрытия дефектов ветви завитка. Зона 1 0. Задняя часть завитка и моч к и уха, наиболее ч асто повреждаем ы е при ожоге л и ца.

Ч аст ы м осложне н и е м ожогов л и ца, шеи и верхней половины груди я вляются рубцовые де­ формации и контрактуры . Основной задачей опе­ ративного лечения я вляется восстановление функ­ ции и устранен ие эстети ческого дефекта. Опера­ ти вная тактика зависит от степени выраженности как контрактуры , так и косметического дефекта, распространения рубцовых измене н и й на смежные области, зрелости рубца. Сам ы м популя р н ы м методом коррекци и при­ водящей контрактуры шеи я вляется испол ьзова­ н ие п р и н ц ипов Z-nластики. 1 . Централ ьн ы й разрез по в ыступу стягиваю­ щего рубца.

Часть 2. Кожа и ее п оражения 2. Разрезы п од углом , позвол я ющи м без уси ­ л и й п роизвести ротацию лоскутов. 3. Угловые разрезы дол ж н ы учиты вать ход сосудистых пуч ков с цел ью сохранен ия адекват­ ного кровоснабжен и я лоскутов. 4. Разрезы необходимо планировать так , что­ бы по заж и вл е н и и создать н аилуч ш и й контур шеи . 5. Форм и ровать лоскуты следует как можно более толсты м и . П р и обш и р н ы х Z-пластиках часто п роисхо­ дит некроз верху ш к и перемещае м ы х лос кутов, ч е го можно и збежать, делая угловые разрезы дл и ной не более 3 см и п роводя м н ожестве н ную пласти ку. О пт и м ал ь н ы м считается п ро веде н и е угловых разрезов под углом 4 5 " , что п озволяет удл и н ить централ ь н ы й разрез на 50% . Существует способ реконструкции деформа­ ц и и шеи м етодом четырехлоскутн ой пластики п о Г. И . Дм итриеву. Рубцовые тка н и между и х вер­ ш и нами пересекают перпенд и кулярн ы м разрезом с формированием гори зонтал ьн ы х и верти кал ь­ ных лоскутов. Боковые створчатые лоскуты с ш и ­ вают между собой верш и н а м и , а верти кал ьные рубцовые лоскуты переме щают с открытой части шеи в п одчел юстную область и на п еред н ю ю грудную стен ку ( р и с . 2 . 1 -45).

(' , ,) .....----.

�� 
'\

(. l �)

.....----.

А

Б

Рис. 2. 1 -46. Схема комби нированной кожной пластики для устранения рубцовых контрактур шеи: А - план выкраивания лоскутов; Б - результат пластики; 1 , 2 створчатые лоскуты с боковыми основаниями; 3 - лоскут с про­ ксималЫiЫМ основанием (створчатые лоскуты сшивают между со­ бой верш и н а м и , а вертикальный подшивают к месту их стыка, оставшиеся дефекты закрывают кожны м и трансплантатами, вер­ тикальный лоскут между н и м и служит распоркой, препятствующей ретракции трансплантатов) ; 4, 5 - кожные трансплантаты

в последние годы для восстановления функ­ ции и контуров шеи широкое при менение полу­ ч ил метод баллон ной аутодерматопластики (рис, 2. 1 -47) , При правильном расположен и и баллонов возможно закрытие больших дефектов шеи с хоро­ ш и м эстетическим результатом . Типичные места для установки экспандеров - это надкл юч ич ная область, область грудных м ы ш ц и груди н ы .

(, ,)

х 4

Б

Рис. 2. 1 -45. Схема четырехлоскутной пластики по поводу рубцовой контрактуры шеи: А - план выкраивания ЛОСКУТОIJ; Б - реЗУЛl ,тат послс переме­ щс н ия лоскутов ; 1 , 2 - створчатые лоскуты с боковыми осно­ ван и я м и ; 3 - всрти кал ь н ы й лос кут с прокс и мал ь н ы м основан ием; 4 - лос кут с дистал Ы-I Ы М основанием

Также сушествует способ комбин и рованной кожной пластики для устранения рубцовой кон ­ трактуры шеи , которы й обеспеч и вает п редуп реж­ ден и е вторич ной ретракци и с вобод н ы х кож н ы х трансплантатов (рис. 2 . 1 -46) . П р и этом вы кра и ­ вают два створчаты х лоскута с боковы м и основа­ н и я м и и вертикал ь н ы й лос кут с п роксимал ьн ы м ос н ован и е м (трехлоскутная ком б и н и ро ва н н ая кожная пластика по Г. И . Дм итриеву).

Рис. 2. 1 -47. М есто расположения экспандера ДЛЯ замеще­ НИЯ дефекта шеи

Основн ые принципы баллон ной пласти ки де­ формаци й шеи . 1 . Разрез для установки экспандера делают как можно дал ьше от места п редполагаемой дер­ матоэкстензи и . 2. П олость, сформированная под баллон, дол­ жна быть на 2-3 см бол ьше его самого. 3, П орт для напол нения экспандера должен располагаться от него на расстоя н и и не менее 6 см. 4. П о завершен и и установки экспандер на­ пол н я ют на 1 0 % ,

Гла в а 2 . 1 . Ожоги 5 . П остепенное запол н е н ие н ач и н ать через 7 -9 дней после установки баллона. 6 . Напол нение экспандера производится дроб­ но 2-3 раза в неделю. Критери я м и кол ичества введения напол нителя будут болезнен ность, кото­ рую испытывает пациент, цвет кожного покрова и напряже н ность лоскута. 7. П ол уч е н и е необходи мого объем а тканей зани м ает примерно 4-6 н едель. В п осл ед н и е десятилет и я дл я устра н е н и я рубцо в ы х контрактур ш е и н а шел п р и ме н е н и е метод с вобод н ы х лоскутов, таких как лучевой лоскут п редплечья и лопаточ н ы й лоскут. При невозможности выпол н ить вышепереч ис­ ленн ые способы после иссечения рубцовой ткан и и устранен ия контрактуры шеи раневой дефект следует закрыть пол нослой н ы м трансплантаном.

Реконструкция при деформациях подмышечной впадины и контрактурах плечевого сустава Рубцовая деформация подмы шечной впади н ы с образован ием контрактуры плечевого сустава это одно из наиболее частых показани й ДJlЯ рекон-

В

С

структивных операци й у обожженных пациентов. До сих пор существует разногласие, в какой пери­ од следует восстанавл ивать фун кц и ю плечевого сустава. Одн и сч итают, что до созревания рубцов, другие же, наоборот, утверждают, что вмеши ваться следует только после полного созревания рубцовой ткан и . В ы бор вре м е н и о п ерат и в н ого в м е ш а­ тельства полностью лежит на ответственности хи­ рурга, которы й должен при н и мать во внимание общее состоя ние бол ьного, характер мягких тканей и вид рубцовых деформаций, а также психоэмоци­ ональный статус пациента. Классификация контрактур nлечевого сустава: 1 . П ервый тип, когда в рубцовы й процесс во­ влечен только передн и й ил и только задни й свод ку­ пола подмы шечной впад и н ы , при этом ограни ­ чение движения незнач ительно. Контрактура обу­ словлена наличием рубцовых тяжей ил и перепонча­ тых рубцов. М акси мальное отведение плеча воз­ можно до 1 20- 1 70°. Ч аще всего ДJlЯ коррекции дан ной патологии используется пластика местными тканями, трапециевидны м лоскутом, Z-пластика, У-У-пласти ка (рис. 2. 1 -48, 2. l -49).

A� .О

Е

F

•

\

Рис. 2 . 1 -48. Варианты Z-пластики подмы шеL[НОЙ области встречными треугольными лоскутами

А

Б

в

Рис. 2 . 1 -49. П ример коррекции контрактуры плеL[евых суставов Z-пластикой: А, Б - до лечения; В,

Г

-

через 2 года после операци и . Н аблюдение В. н. Берези на

г

Часть 2 . Кожа и е е п о ражения 2 . Второй ти п , когда в рубцо в ы й п ро цесс вовлеч е н ы оба с вода купола подм ы шеч ной впа­ дин ы , при этом огран ичения движе н и й в плече­ вом суставе уже более знач ительн ые. Контракту­ ра обусловлена нал ич ие м перепон чатых рубцов. Отведен и е плеча возможно в п ределах 60- 1 20°. для коррекции этой патологи и также испол ьзу­ ется пласт и ка местн ы м и тканя м и (Z-пласт и ка, трапециевид ны м и лоскута м и ил и и х комби нация с пол нослой н ы м трансплантато м , когда и меется деф и цит мест н ы х ткане й для закрытия ран ы ) (рис. 2. 1 -50).

А

Рис. 2. 1 -5 1 . Закрытие дефекта подмы шечной осевым лоскутом : А

Б

Рис. 2. 1 -50. Схе м ы устранения контрактуры плеча с по­ ражением обоих сводов купола подмы шечной впади н ы : А Z-пластика в комбинации с толстым и л и п олнослой н ы м транс плантатом; Б комбинированная пластика с закрытием дефекта толстым или полнослойным транспл антатом -

-

3 . Трет и й т и п , когда в руб цовы й п ро цесс вовлекается вся подм ы ше ч н ая область со знач и ­ тел ьной дисфункцией плечевого сустава. Отведе­ н и е плеча возможно до 60°. Для реконструкц и и испол ьзуются осевые и свободные лоскуты (рис. 2. 1 -5 1 ) .

-

забор лоскута; Б

-

впадины

перемещение лоскута

4. Ч етвертый тип, когда кроме поврежден и я подмы шеч ной области в процесс вовлече н ы окру­ жающие м я гкие ткан и . Отведен ие плеча не пре­ вышает ] 0°. Этот ти п поврежден и я сам ы й гроз­ н ы й , т. к. может наступ ить так н азывае м ы й пле­ че-грудной синдром: происходит рубцовая ф и кса­ ция плеча с боковой поверхностью грудной стен­ ки . Дан н ы й тип бол ьше характерен для детей . Рубцовая деформация всей подм ы шечной впади­ н ы - одна из сам ы х слож н ы х п атологи й для ре­ констру к ц ии , здесь требуется и нд и в идуал ь н ы й подход к каждому пациенту. В арсенале рекон­ структи вного х и рурга дол ж н ы б ыть знания по всем видам местной пласти ки, где и какой акси­ ал ьн ы й лоскут опти мально взять для закрытия де­ фектов дан ного региона. Рубцовая деформация переднего свода купола под­ мышечной области. Данная патология ограничива­ ет отведен ие и разгибание плеча в плечевом сус­ таве . для восстановления фун кции часто исполь­ зуется торакодорзал ь н ы й лоскут.

Гла в а 2 . 1 . Ожоги

А

в

Б

r

д

Рис. 2. 1 -52. Фото пациента Е. с контрактурой плечевого сустава по типу заднего паруса:

А - до операции; Б - вид дефекта подм ышечной области после рассече н и я рубцов; В - через 1 год после перемещения торако­ дорзал ьного м ы шеч но-кожного лоскута; r - через 5 лет; Д С ПУСТiI 22 года. Н аблюден ие В. Н . Березина и К . П. П шениснова -

Рубцовая деформация заднего свода купола nод­ мышкu. П ри дан ной патологии огран и ч и вается от­ веден ие и сгибание плечевого сустава. дпя кор­ рекци и дан ной п атологии испол ьзуются аксиаль­ ные лоскуты, такие как торакодорзал ьный кож­ но- м ы шеч н ы й лоскут, он я вляется сам ы м пред­ почтительным Д)lЯ использован и я в этом регионе (рис. 2. 1 -52). Есл и надо закрыть небол ьшой де­ фект, то возможно и с пол ьзова н и е лос кута и з дл и н ной головки трехглавой м ы ш цы . П ри этом наруше н ие фун кц и и трехглавой м ы ш цы практи­ чески не заметно (рис. 2. 1 -53).

Рис. 2. 1 -53. Закрытие дефекта заднего свода подмы шечной впадины лоскутом дли н но й го­ ловки трехглавой м ы ш цы плеча

Реконструкция областн локтевого сустава Контрактуры локтевого сустава классифи ц и ­ руют п о степен и ограничения разги бан ия в сус­ таве (сгибател ьная контрактура) [ 1 , 26] . 1 . П ервая степень - разгибание предплечья не менее 1 70°. 2. Вторая степень - разгиба н ие от 1 30- 1 70°. 3. Третья степень - разгибан и е от 90- 1 30°. 4. Четвертая степень - разгибание менее 90°.

Главным прин ципом при всех реконструктив­ н ы х операциях на локтевом суставе будет медлен­ ное и очень аккуратное и нтраоперацион ное разги­ бан ие сустава, что позвол ит исключить натяжение нервны х стволов, м ы шечно-сухожил ь н ых образо­ ван и й , сосудистых магистралей. При форсирован­ ном разгибании эти образован и я подвергаются со­ судистому спазму, надрывам, и шемии, что в итоге отри цател ьно сказы вается на процессе заживления. Основн ые методики, применяемые для кор­ рекци и , - пластика местн ы м и ткан я м и , осевые лоскуты, лоскуты на М И КRОСОСУДИСТЫХ анастомо­ зах, методы хрон ической дерматоэкстензи и . П ри небольших сте пенях контрактуры локте­ вого сустава с относител ьно мягки м и рубцовым и складками, пригодными для пластики, с успехом применяется классическая Z-nласти ка. При 2-3-й степенях рекомендуется пластика встреч н ы м и тра­ пециевидн ы м и кожно-жировы м и лоскутами с бо­ ков ы м и основа н и я м и , н ередко в ко м б и н ац и и с пластикой пол нослой н ы м трансплантатом. При­ менение встречных треугольных лоскутов ме нее оп равдано из-за частого некроза верхушек тре­ угольн и ков (рис. 2. 1 -54). В данной ситуаци и также хорошо себя зарекомендовал и осевые лоскуты , та­ кие как лучевой, локтевой, задний межкостн ы й кожно-фасциальн ы й лоскут. В случая х , когда невозмож н о испол ьзовать вышепереч исленные лоскуты, применяют дистант­ н ые лоскуты на ножке. К н и м относится лоскут ш и рочай шей м ы ш цы с п и н ы , которы й обладает хоро ш и м кровоснабжен и е м , достаточ ной массой и дл и н ной п итающей ножкой. Торакодорзал ьный лоскут также был оп исан для реконструкци и де­ фекта локтевого сустава.

Часть 2 . Кожа и ее п оражения

А

Б

в

r

Рис. 2. 1 -54. Сгибател ьная рубцовая контрактура локтевого сустава: А, Б

-

до операции; В

-

вид на операции после формирования треyrол ьных и трапециевидных лоскугов; r щен и я лоскутов. Н аблюдение В . Н. Березина

Н аи более ч асто испол ьзуе м ы м дистантн ы м лос кутом я вл я ется торакоэ п и гастрал ь н ы Й . О н оч ень удобен , т. к . н е требует глубоких м и кро­ хирургических знан и й . Оперативное вмешател ь­ ство зан и мает всего 2 стад и и . П ол ностью лоскут может быть отсечен и уложен на дефект уже через 3 недел и . Д1I я закрытия больших дефектов сустава хоро­ шо подойдут лопаточн ы й и подлопаточн ы й кож­ но-жировые лоскуты на м и крососудистых анасто­ мозах. Д1Iя закрытия мал ы х дефектов при годе н лоскут тонкой м ы ш цы бедра. Его преимущество в том, что при его испол ьзовании практически не происходит расстройств в ы п ол ня е м ы х м ы ш це й фун кци й . Наличие достаточ ного объема здоровых тканей возле рубцовой деформаци и позволяет использо­ вать метод баллон ной пластики для получения местного пластического материала, но надо по­ м н ить о таких осложнениях, как воспаление, обра­ зование сером, сдавление сосудов и нервов, ком­ партмент синдром (боль, побледнение дистальных кожных покровов, парестези и , парал ич кисти , от­ сутствие пульса на лучевой артерии).

Реконструкция кисти В кл и н и ческой практике может быть испол ь­ зована следующая класс и ф и кация дефор мац и й кисти: 1 . Рубцовая дефор м а ц и я п ал ьцев ( п ол н а я , непол н ая ) . 2 . Рубцовая контрактура л адо н н о й п оверх­ ности . 3. Рубцовая деформация межпал ьцевых п ро­ межутков: рубцовая контрактура межпал ьцевой кожной перепон к и ; • при водя щая контрактура пал ьцев; си ндактил и я . 4 . Гипертрофические рубцы и рубцовые тяж и . •

•

-

результат псреме­

5 . Ампутацион н ые кул ьти . 6 . Рубцовые деформац и и ногтевого ложа. Основной задачей реконструкции при рубцовых деформациях пальцев я вляется обеспечение движений в запястнофалан говых и межфаланговых суставах. Лечение должно быть ран н и м , особен но у детей , т. к. промедление может привести к необ­ рати м ы м изменен иям в суставах - вывихам, под­ выви хам, вплоть до ан килозов. Основн ы м методом устранения деформаций является кожная пласти ка. Однако при ожогах часто в патологический про­ цесс вовлекаются не тол ько кожа, но и сухожил ия, сустав ы , кост и , что требует восстановител ьн ы х операци й и на перечислен н ы х структурах (тенол из, удлинение ил и пластика сухожил и й , капсулото­ м и и , артродезы , резекции суставов, остеотомии, при возможности артропластика) . М естная кожная пластика в чистом виде применяется редко, чаще в комбинации с други м и способами. По возмож­ ности закрытие поверхностей пальцев должно про­ изводиться трансплантатами из наиболее соответ­ ствующих по структуре тканей областей . Так, на­ при мер, для закрытия тыльной поверхности паль­ цев наиболее оптимал ьн ы м и будут несвободн ый паховый лоскут, свободный поверхностн ы й височ­ н ы й фасциальный лоскут и тыльн ы й межкостны й лоскут, которые в дальней шем позволят произво­ дить восстановител ьные операции на сухожилиях. При небольших контрактурах, если есть возмож­ ность использовать местн ые ткан и , можно прибег­ нуть к стандартной местной пластике в комбина­ ции с пол нослой н ы м трансплантатом. Есл и в руб­ цовый процесс не вовлечен соседний палец, то возможно п р и м е н ить кросс-лоскут с соседнего пальца для закрытия дефекта. П р и этом нужно быть очень аккуратным, т. к. В малом объеме мяг­ ких тканей здесь находится бол ьшое кол и чество важных структур. Контрактуры ладонной п оверхности кисти патологи я , чаuце всего встречаемая у детей после

Гла в а 2 . 1 . Ожоги

А

в

Б

д

Е

r

ж

Рис. 2. 1 -55. Комби н ированная пластика при межпальцевой синдактили и : А - и сходное состояние; Б , В - предопсрационная разметка; r - забор полнослойноro трансплантата; Д - иссе'lен ие син­ дактил и и ; Е - закрытие дефекта трапециевид н ы м лоскутом и полнослой н ы м трансплантатом ; Ж - резул ьтат операци и . Н аблюден ие В . Н . Берези н а

захвата горячего предмета, а у взросл ы х это чаще следствие п роизводстве н ной трав м ы . В дан ном случае основной задаче й будет иссечение дефор­ мирующего рубца и закрытие дефекта пол нослой ­ ным ил и толстым расщеплен н ы м трансплантатом (рис. 2. 1 -55). В некоторых случаях необходима ре­ визия поверхностной ладонной фасции с ее по­ следующи м иссече нием. Рубцовая си ндактил ия - одна из наиболее часто встречающихся дефор маций после ожога кисти [ 43 ] . Сам ы м эффективн ы м методом кор­ рекции этих деформаци й я вляется использован ие методов пласти ки местн ы м и ткан я м и (трапецие­ видн ы м и , Z-лоскутам и ) меж пал ьцевого п роме­ жутка, которые позволяют добиться хороших ре­ зул ьтатов (рис. 2. 1 -56).

Рис. 2. 1 -56. Схема разрезов для устранения межлальцевой рубцовой перепонки

Рубцовая при водящая контрактура BORТIeKaeT в процесс первы й межпальцевой п ромежугок и , как следствие , вызы вает рубцовое перерождение фасции м ы ш ц ы , при водя щей перв ы й палец, ил и первой тыльной межкостной м ы ш ц ы . П отому не­ редко коррекция дан ной патологи и заключается не тол ько в иссечен и и рубца, но и в резекци и фиброзно склерози рованной м ы ш ц ы , приводящей первы й палец, которая имеет две головки . Одна из них может быть удалена с цел ью восстановле­ ния отведения первого пальца. Здесь также широ­ ко используется комбинирован н ы й метод местной пластики и пол нослой н ы й трансплантат. Для корре кции ги пертрофических рубцов ис­ пол ьзуется методи ка встре ч н ы х треугол ь н ы х ил и трапециевид н ы х лос кутов. Образовавшиеся де­ фекты допускается закры вать толсты м расще п ­ лен н ы м трансплантато м , есл и невозможно взять пол нослой н ы й трансплантат. Ч асто в рубцовы й процесс вовлекается кожа, покры вающая ложе ноггя , тем сам ы м п ре пят­ ствуя е го правил ьному росту и создавая диском­ форт. Для коррекции дан ной патологии наиболее опти мал ь н ы м считается испол ьзование кож н ы х боковых лоскутов дистал ьной фаланги. И спол ь­ зуют два лос кута с двух сторон , т. к. оди н лоскут не закры вает весь дефект после иссече н и я рубца. Л ос куты тон ки е , и поэтому донорская зона легко может быть заш ита « н а себя» (рис. 2. 1 -57).

Часть 2 . Кожа и ее п оражения

Рис. 2. 1 -57. Схема операции при рубцах HorтeBoгo ложа

Реконструкция н �ей конечности Рубцовые контрактуры н ижней конечности и грают особую рол ь в структуре послеожоговых деформаци й . Это связанно с те м , что о н и соп ро­ вождаются нарушением фун к ц и и опорно-дви га­ тел ьного аппарата. П р и этом контрактура одного из суставов нарушает фун кцию всей конечности и ведет к ком пе нсацио н н ы м деформациям дру­ гих суставов. Отл и ч ительной особе н н остью руб­ цовых контрактур н ижней конеч ности я вл я ются частые и зъязвле н и я , тре щи н ы , разр ы вы вслед­ ствие натя же н и я рубцов при ходьбе. Также для этих поврежде н и й характерно вовлечение в руб­ цов ы й процесс более глубоких структур. П оэтому все рубцо в ы е дефор м а ц и и дол ж н ы п одлежать корре кции с целью восста новления опорно-дви­ гател ьной фун кции [ 23] .

Рубцовые контрактуры тазобедренноro сустава и промежности Эти контрактуры встречаются редко, но их особен н ость в том , что они комбин и рова н н ые, т. е. огран ичение движен и й происходит сразу в не­ скольких плоскостях. Также нередко эти деформа­ ции сочетаются с рубцовыми стяжениями промеж­ ности, которые знач ител ьно осложняют жизнь па­ циента. Деформации п ромежности обусловлен ы руб­ цам и, переходящ и м и с одного бедра на другое, огран и ч и вающ и м и разведен ие бедер и затрудняю­ щими акт дефекаци и . Особен ность дан ной патоло­ гии в том, что контрактуры формируются рубцами перепончатой фор м ы , образуя паруса и складки. Основными методам и коррекции таких деформа­ ций будет испол ьзован ие местного пластического м атериала, трансплантатов и методов комби ниро­ ван ной пластики. М естная пластика из-за особен­ ностей рубцов в дан ном случае испол ьзуется наи­ более часто, т. к. кол ичество пластиче.ского мате­ риала позволяет почти без дефектов восстанавл и ­ вать фун кции . Ч асто деформации промежности

и контрактуры тазобедрен ного сустава устраня ют одномоментно. Н аиболее опти мально испол ьзова­ ние разновидностей Z-пласти ки, трапециевидных лоскутов. В первую очередь лоскута м и должна за­ кры ваться область промежности (анус, половые орга н ы ) . Приживление трансплантатов кожи на этих участках затруднено. Для коррекции деформаций полового члена, по ситуаци и , может быть использована пластика местн ы м и тканя м и ил и пересадка пол нослойного трансплантата. «Золотым» эталоном на дан н ы й момент считается использование тон ки х свобод­ н ых лоскутов: лучевого, локтевого. Если в про­ цесс не вовлечена паховая область, то можно ис­ пол ьзовать осевой паховы й лоскут.

Рубцовые контрактуры коленноrо сустава Контрактуры колен ного сустава часто сопро­ вождаются ретракцией м ы ш ц, дистрофией сухо­ жильно-связоч ного аппарата, укорочен ием сосу­ дисто-нервн ы х пучков. П оэтому восстановление таких деформаций представляет сложность для хи­ рурга. Для устранения рубцовых контрактур колен­ ного сустава местная кожная Z-пластика неприем­ лема, искл ючение составляет только коррекция не­ больших краевых контрактур. Эталоном местной пластики в дан ной области я вляется методика пе· ремещения трапециевидных кожно-жировых лос­ кутов. Сч итается , что есл и при сближении краев лоскутов создается чрезмерное натяжение, препят­ ствующее оттоку л и м ф ы , крови , то часть ран ы лучше закрыть толстым расщепленным или пол ­ носло й н ы м трансплантатом . Если контрагирую­ щий рубец сопровождается обширны м изъязвле­ нием, то его необходимо полностью иссекать, а образовавш и йся дефект закры вать либо толстым расщепленным трансплантатом, л ибо дистантн ым осевы м лоскугом (рис. 2. 1 -58). При обнажен и и в ране сухожил и й и сосудис­ то-нервных пучков методом выбора я вляется ис­ п ол ьзование местн ы х кожно-жировы х лоскутов с закрытием донорских ран расщеплен н ы м транс­ плантатом. При невозможности их пересадки при­ меняются осевые лоскуты , м ы шеч н ы й и кронож­ н ы й лоскут с трансплантатом кож и , наруж н ы й кожно- м ы шеч н ы й и кроножн ы й лоскут. У комби­ нированной пластики есть ряд преимуществ. Пе­ ремещение здоровых местн ых тканей в подколен­ ную я м ку пол ностью исключает изъязвление этой области. Также с помощью этой методики сама я м ка, где наибол ьшая подвижность, закры вается хорошо кровоснабжаемыми лоскутами, а расщеп­ ле н н ы е трансплантаты рас полагаются на бедре

Глава 2 . 1 . Ожоги В наиболее тяжел ы х случаях допускается вы­ пол нение артродеза колен ного сустава в фун кци­ онально выгодном положе н и и .

Рубцовые деформации голеностопного сустава и стопы И с пол ьзуется следующая классифи кация : 1 . Разгибател ьн ые контрактуры сто п ы и паль­ цев.

2. Сгибател ьные контрактуры голеностопного сустава при локал изации рубцов в области ахил­ лова сухожил ия. 3. Сгибательные контрактуры голеностоп ного сустава и пальцев при локал изации рубцов на по­ дош вен ной поверхности . 4. Сгибательные контрактуры голеностоп ного сустава в результате поврежде н и й сухожил и й . 5. Рубцовая си ндактил и я . 6 . Анкилоз голеностопного сустава.

А

Реконструкция при контрактурах голеностопного сустава

Б

в Рис. 2. 1 -58. Нестабильн ы й рубец наружной поверхности области правого колена: А до операции; Б - этап выделения суральноro фас­ вид циальноro лоскуга на проксимальной ножке; В дефекта перед кожной пластикой расщепленным транс­ плантатом. Н аблюдение К. П. П шениснова и В. Н . Березина -

-

и голени. При перемещении местных лоскугов и м придается изломанн ы й контур, что предотвращает рецидив контрактур. Следует помнить о вовлечен и и в процесс сухо­ жилий и нервно-сосудистых стволов. Необходимо избегать форси рова н н ы х разгибан и й колен н ого сустава при тяжелы х контрактурах, чтобы не вы­ звать ишемию или повреждение этих образован и й . В дан ной ситуации необходимо поэтапное разги­ бан ие в аппаратах внешней фиксаци и до или по­ сле иссечения рубцов.

Ч аще всего в рубцовы й процесс вовлекаются передняя и задняя поверхности сустава, что вызы­ вает соответствующие контрактуры , которые на­ рушают не только опорную, но и двигательную фун кцию, вызывают неудобства в ношен и и обуви. Все деформации голеностопного сустава должны быть с корректи рован ы . Оптимал ь н ы м м етодом коррекции п ередней поверхности голеностоп ного сустава будет комбин ированная Z-пластика с тол ­ сты м рас ще пл е н н ы м транспл антатом . П р е и м у­ щество метода в том , что мобильная передняя по­ верхность сустава закрыта хорошо кровоснабжае­ м ы м кожно-жировы м лоскутом. Возможно И пол­ н ое иссеч е н и е рубцов п е ред н е й п о верхности с устранением дефекта м ы шеч н ы м осев ы м лоску­ том на основе дл и н ного общего разгибателя паль­ цев с последующи м закрытием трансплантатом. Лечение деформаци й задней поверхности го­ л е н осто п н ого суста ва п редставл яет трудн ость в связи с в ы раже н н ы м недостатком местн ого пластического м атериала. Кроме того, после ис­ сечен и я рубцов в дефект будет выстоять сухожи ­ лие. Такие дефекты необходимо закры вать тол ь­ ко кожно-фасциально-жировы м и лоскугам и , на­ при мер сурал ь н ы м , ил и свобод н ы м и лоскугам и . Есть метод и ка устранен ия дефекта перевернутым деэп ител изирован н ы м кожно-фасциал ь н ы м лос­ кутом с задней поверхн ости гол е н и . Есл и н и одну и з этих методик испол ьзовать нельзя , а х и ­ рург не владеет м и крохирургичес ко й тех н и ко й , т о в арсе н ал е остается итал ья н с кая пласти ка

Часть 2. Кожа и ее п оражения с п еремеще н и е м кожн о-фас ц и ал ьно-жи рового лоскута со здоровой конечности ил и пластика филатовс к и м стеблем .

Реконструкции стопы Все деформации сто п ы можно подраздел ить на дефекты тыла стопы и подо ш ве н ной поверх­ ности. В зависимости от локал и зации поврежде­ н и я будет зависеть метод реконструкци и . Деформации тыла стопы подразделя ются на поврежден ия тол ько кожного покрова тыла и де­ фекты, сопровождающиеся вовлечением в рубцо­ вый п роцесс сухожил и й разгибателей . В первом случае достаточ но сделать п ослабл я ющие разре­ зы ил и удлиня ющую Z-пластику в комбинации с расщеплен н ы м и трансплантата м и . Во втором случае, когда рубец иссекается с подлежащи м и тка н я м и , такой дефект необход и м о закры вать с помощью лоскутов. При этом лоскут должен быть гибким и эласти ч н ы м , чтобы не п репятство­ вать движениям в суставах стопы и ноше н и ю обу­ ви. В качестве материала может быть испол ьзован м ы шеч н ы й лос кут на основе короткого разгибате­ ля пал ьцев стопы в комбинации с расщепле н н ы м трансплантатом . Возможно испол ьзование кож­ но-фасциального лоскута на тыл ьной артери и стоп ы . Если в процесс деформации не вовлечен ы дистал ьн ые отдел ы голени, то можно испол ьзо­ вать региональные лоскуты на реверси вном кро­ вотоке, основанные на передней большеберцовой и малоберцовой артериях. К таким лоскутам от-

носятся наружный надлодыжеч н ы й лоскут, дис­ тал ь н ы й сурал ьн ы й лоскут, поверхностн ы й су­ ральный лоскут. Н ел ьзя забы вать и об итал ья нской пластике со здоровой конеч ности. Совокупность всех этих методик позволяет избежать использования сво­ бодных лоскутов. Реконструкция деформаций подошвенной поверх­ ности стопы. Локализация рубцов на подошвен­ ной поверхности п ре пятствует опорной фун кции и нередко вызы вает сгибател ьные контрактуры. Иссечение рубцов при водит к знач ительным де­ фекта м и обнаже н и ю сухожил и й с ги бателей . Использование местной пластики здесь практи­ чески искл ючено, т. к. п р и нагрузке на транс­ плантаты в и тоге образуются я з в ы . В ы ходом в дан ной ситуации я вляется использован ие регио­ нальных лоскутов, но они могут закрыть лишь незнач ительные дефекты. Для закрытия открытых сухожили й можно испол ьзовать местн ые м ы шеч­ н ы е лос куты на осн о ве м ы ш цы , п р и водя щей бол ь шой п ал е ц сто п ы , и корот к и й сги батель пальцев стопы в комбинации с дистантн ы м и осе­ выми кожно-фасциал ьн ы м и лоскутами. П олезной может быть методика итал ья нской пласти ки, но сам ы м же эффекти вным методом будет испол ьзо­ вание свободных лоскутов в зависимости от пло­ щади поражен и я ( ши рочайшей м ы ш цы с п и н ы , пря мой м ы шцы живота, на основе напрягателя широкой фасции бедра, пахов ы й лоскут, височ­ ной фасци и , лучевой лоскут).

Б И БЛ ИО ГРАФ И Ч ЕСКИ Й С П И С О К 1. 2.

3.

4.

5.

Хирургическое лечение п оследстви й ожогов. - Н . Новгород, 1 995. - 1 82 с . Азолов В. В. , Пономарева Н А . Рол ь с истемы меди­ ци нской реабил итации в п рофилактике и сн иже­ н и и и н валидности вследствие ожогов / И нтен ­ си вное лечен ие тяжелообожжен н ых: Тез. Между­ народн . конф. - М . , 1 992. - С. 268-270. Азолов В. В., ПОf/омарева Н А . Система реабил и­ та ции обожжен н ых во всех периодах ожоговой болезн и : Методические указа н и я NQ 200 1 /2 1 . Н . Новгород, 200 1 . - 28 с. Алексеев А . А . , Бобровf/иков А . Э. , Крутиков М. Г. Но­ вые технологии хирургического лечения ожогов / П роблемы лечения тяжелой термической травм ы : Материалы У 1 ] I Всерос. наУЧ .-прак. конф. с меж­ дународным участием // н ижегор. мед. журнал. 2004. - NQ 2. - С. 1 29- 1 30. Алексеев А . А . , Жегалов В. А . , Филимонов А . А . П роб­ лемы орга ни зации и состоя н ие специал изированАзолов В. В.

6. 7.

8.

9.

1 0.

ной помощи обожже н н ы м в Росс и и : Сб. науч н . трудов 1 съезда комбустиологов Росси и . - М . , 2005. - С . 3-4. Арьев Т. Я. Термические пораже н и я . - Л . : Меди­ цина, 1 966. - 702 с. Атясов Н И. С истема активного хирургического лече н и я тяжелообожже н н ых. - Горьки й : Вол­ го- Вятское кн. и зд-во, 1 972. - 38 1 с. Атясов Н и. , Матчин Е. Н Восстановление кожно­ го покрова тяжелообожжен ных сетчатым и транс­ плантатам и . - И зд-во Саратовского ун-та, Саран­ ский филиал, 1 989. - 204 с. Баиндурашвилли А . Г. , АфОf/иев К. А . Ран нее хи­ рургическое лечение детей с обширными ожогами // Н ижегор. мед. журн. - 2004. - С. 228. Березин В. Н, БаУf/ов В. Н , Ведеf/ИН И. А. Опыт лече­ н ия язв желудка и J 2-перстной кишки у больных с ожоговой травмой: Сб. науч н . трудов I съезда

Глава 2 . 1 . Ожоги комбустиологов Росси и 1 7-2 1 октября 2005 г. С. 42-43. 1 1 . Березин В. Н, Веденин И. А. Ускоре н ное восста­ новление кл и н и ко-морфологических показателей у бол ьн ых после транспланта ц и и стромал ь н ы х клеток аллоген ного костного мозга н а поверх­ ность глубоких ожоговых ран // Вест н и к транс­ плант. искусств. органов. - 2006. - N2 1 . С. 54-55. 1 2 . Березин В . Н , Дудкин А . А . , Веденин И . А . Эк­ с п а ндерная дерм атоэкстензия в лече н и и аллопе­ ц и и и острых ожогов с поврежде н и е м костей свода черепа // Н иже гор. мед. жур н . - 2004. С. 1 36 . 1 3. Березин В . Н , Зверев Е. В. , Веденин И. А . Лечен ие остеонекроза костей свода черепа // Скорая мед. помощь. - 2006. - N2 3. - С. 1 4 1 - 1 42. 14. Березин В. Н , Миначенко В . К , Пшениснов К П , Си­ доров В. Б. Опти м изация способов лечения бол ь­ н ы х с ожога м и и их п оследстви я м и // у на­ уч но-практическая конфере н ция по проблеме тер­ м и ч е с к и х п оврежде н и й . - Горьк и й , 1 9 86. С. 83-84. 1 5 . Березин В. Н, Пшениснов К П и др. Чему учит кли ­ н ическая п рактика в лече н и и электроожогов // Актуал ьные п роблем ы тер м ической травмы . С П б . , 2002 . - С. 246-247. 1 6 . Буткевич Л. И, Окатьев В. С. Хирургическая не­ крэктомия как перспекти в н ы й метод лечения де­ те й с глубо к и м и ожога м и : Сб. н ауч н . трудов I съезда комбустиологов Росси и . - М . , 2005. С. 1 56- 1 57. 1 7. ВаСШlьев А. В. , Смирнов С. В. Восстановлен ие кож­ ного покрова пугем трансплантаци и живого экви­ валента кожи // Н ижегор. мед. журн . - 2004. С. 1 40. 1 8. ВШlЯвин r. Д" Шумова О. В. Патогенез и лечение ожоговой болезни . - М., 1 963. - 1 20 с. 1 9. Вихриев Б. с., Бурмистрова В. М. Терм ические по­ раже н и я . - Л., 1 985. - 207 с. 20. ВишневскиЙ А . А . , Шрайбер М . И . Терм ические ожо­ ги . Ожоговая болезнь. - К иев, 1 966. - 1 2 1 с. 2 1 . Воздвиженский С. И , Гудкевич Л. Н Экстре н н ые не­ крэктомии у детей с критическими и сверхкрити­ ческими ожогами // Актуальные п роблемы трав­ матологии и ортопедии. - Н. Новгород, 200 1 . С. 86-87. 22. Герасимова Л. И , Жижин В. Н , Кижаев Е. В. Терми ­ ческие и радиацио н н ые ожоги . Система информа­ ционной поддержки действий по диагностике и лечен и ю. - М . : Медицина, 1 996. - 248 с. 23. Гришкевич В . М . , Мороз В . Ю . Хирургическое лече­ н ие последствий ожогов н иж н и х конечносте й . М . , 1 996. - 207 с. 24. Гусак В. К, Фисталь Э. Я. , Баринов Э. Ф. Термиче­ ские субфасциальные пораже н и я . - Донецк: До­ неч ч и на, 2000. - 20 1 с. 25. ДжаНШlидзе Ю . Ю . Свободная кожная пластика. М . : Медгиз, 1 952. - 7 1 с.

11

Курс ГlЛаСТиtlеской ХИРУРП III , ТО М 1

26.

27. 28. 29.

30. 31.

32. 33.

34.

Дмитриев r. и. , Зольцев Ю. К , Дмитриев Д, r.

Хирургическое лечение рубцовых контрактур лок­ тевого и кол е н ного суставов после ожога: Мето­ дические рекоме ндаци и . - Н . Новгород, 2000. 8 с. Долиниll В. А . Поражающее действие н апал ма и ле­ чение пострадавших. - Л . : В М ЕДА и м . С. М. Ки­ рова, 1 975. - 234 с. Завьялов П В . Ожоги у дете й . - М.: М едицина, 1 972. - 239 с . Крылов К М. , Шлык И. В. Термомехан ические по­ врежден и я // Сочетан н ая меха н ическая травма: Учебное пособие СПб. Н И И скорой помощи и м . И . И . Джанелидзе / Под общ. ред. проф. С. Ф. Баг­ ненко. - Вып. V I . - 2002. - 30 с. Крылов К М. , Шлык И. В. Тактика и стратегия хи­ рургического лечения пострадавших с глубокими ожогами: Уч.-метод. пособие. - С Пб., 2005. - 29 с. Куватов С. с. , ХумафиN С. Н Тактика лечения не­ крозов свода черепа при терм ических, электри­ ческих ожогах и механ ических травмах // Н иже­ гор. мед. жур н . - 2004. - С. 1 58- 1 59. Кузин М . и. , Костючонок Б . А . Раны и раневая ин­ фекция: Руководство для врачей. - М . : М едици­ на, 1 98 1 . - 668 с. Малахов С. Ф. Лечение ожогов в Росси и - реаль­ ность и перспекти вы // Актуал ьн ые п роблем ы термической травм ы : Тез. докл . междун. конф., п освя щ . 70-л ет и ю Н И И с корой м ед. помощи им. И. И. Джа н ил идзе, 55-лети ю ожогового цен­ тра. - С П б . , 2002. - С . 62-63. МиначеllКО В. К , Пшениснов К П, Сидоров В. Б., Ви­ ноградов А. А . , Березин В. Н, Забусов А. В. М и крохи­

рургическая аутотрансплантация при повреждениях и их последствиях // Реабилитация больных с не­ которы м и заболеван ия м и и повреждениями кисти: Сб. научн . трудов Горьковского Н И ИТО. - Горь­ кий, 1 987. - С. 1 23- 1 29.

35.

Мшюченко В. К , Пшениснов К п. , Сидоров В. Б., Бере­ зин В. Н , Сатаев А . Л. М икрохирургическая пласти­

ка пороч н ы х кул ьтей конечностей // П ротезир. протезостр. : Сб. науч. трудов В Н И И П П . - М . , 1 987. - Выл. 79. - С . 6- 1 2. 36. Мовчан К Н , Хижа В. Д" Чичков О. В. Возможнос­ ти ап итера п и и при оказа н и и меди цинской помо­ щи пострадавши м от ожогов. - С П б . , 2007. 255 с. 37. Островский Н с. , Белянина И Б . Выбор сроков и методов устран е н ия послеожоговых рубцовых де­ формаци й : Сб. науч н . трудов ] съезда комбустио­ логов Росси и . - М . , 2005. - С. 2 1 2-2 1 3 . 38. Парамонов Б . А . , Порембский Я. О . , Яблонский В . r. Ожоги. - С Лб.: Спецл ит, 2000. - 480 с. 39. Пахомов С. П. Хирургия ожогов у детей. - 1 997. 207 с. 40. Рудковский В. Теория и практи ка лечения ожогов. М . : Медицина, 1 980. - 375 с. 4 1 . Скворцов Ю. п. , Каспаров С. П, Кичемасов С. Х. Экспандерная дерматензия п ри последствиях ожо-

Часть 2. Кожа и ее п оражения гов: Сб. науч н . трудов 1 съезда комбустиологов Росс и и . - М . , 2005. С. 242. 42. Тюрнuков Ю. и., Евmеев А . А. Классификация ме­ тодов активной х ирургической подготовки глубо­ ких ожогов к пластическому закрытию в системе ран него хирургического лече н и я обожжен н ых // Комбусти ология . - 2000. - NQ 4. http://www . burn .ru/authors/show/show/?id=3494 43. Юденuч В. В., Грuшкевuч В. М. Руководство по реаби ­ литации обожженных. - М . : Медицина, 1 986. 368 с. 44. Вагге! J. Р., David N. Ргiпсiрlеs апd practice of Ьиrn surgery. New York: М агсеl Dekker, 2004. - 426 р.

45.

-

46. 47. 48. 49 .

Ortiz- Manasterio F , Factor R. Early defin itive treat­ ment of electric burns of the mouth // Clin. Plast. S urg. - 1 980. - V. 65. - Р. 1 69- 1 76. Paletta F. Х. Surgical t reatment of the bLlrned scalp // Clin. Plast . SLlrg. - 1 982. - V. 9. - Р. 1 67- 1 77 . Rong Х. Х. Burns Regenerative Medicine a n d Thera­ ру. - Karger. - 2004. - 1 57 р . Rosenthal J. S. The thermaJ i njuгed еаг: А systematic approach to reconstruction // Clin. Plast. Suгg. 1 992. - 645 р . Sood R . , Achauer В . М . B игn suгgery reconstruc­ t ion and rehab i litation. - E Isevi e r ' пс . , 2006. 423 р.

Гл а в а 2 . 2

В . В . П е т ру н и ч е в С . Н . Б е сс о н о в

сосуд и сты
E ОПУХОЛ И КОЖИ

В В ЕДЕ Н И Е Гемангиома - это доброкачестве н ная опу­ хол ь, исходя щая из кровеносных сосудов, близкая по своему характеру к порокам развития. В ряде случаев для нее свойственен быстрый рост, осо­ бенно в первые меся цы жизни ребе н ка. Геманги ­ ома разрушает окружающие ткан и , наносит кос­ метический, а нередко и фун кциональн ы й ущерб, особенно при поражен и и носа, век, уш ной рако­ ви ны, языка, сл изистой оболочки полости рта [ 3 ] . Ш ирокая встречаемость гемангиом (48 ,7% от всех опухолей кожи и мя гких тканей у детей , при­ чем 26,4% из них локал изуются преимущественно на лице) , частые осложнения (изъязвления), запоз­ далая диагностика, ош ибки в тактике, при водят к распространен и ю опухолей и формирован ию гру­ бых рубцов, к эстетическим наруше н и я м л и ца. Чем быстрее установлен диагноз и начато лечен ие, тем лучше его косметически й исход [7, I ( , 23, 24 ] .

КЛАССИ Ф И КА Ц И Я Истинные гемангиомы: 1 . Кап иллярные: поверхностн ые; подкожные; смешанн ые. 2. Кавернозные: диффузные; и н капсул ирова н н ы е ; смешанные; ветвистые (рацемозн ы е ) . Ложные гемангиомы (сосудистые н е вус ы ) : звездчатые ; • медиал ьн ы е пятна; п иококковые гранул е м ы (ботрио м и ком ы ) ; плоские ( в и н н ые п ятна) ; точечн ы е . • •

•

• •

ЭТИ О П АТО Г Е Н Е3 Существует нескол ько теор и й возникновения ге мангиом. Фиссурал ьная теория известна со вре­ мен Вирхова. Согласно е й , геман гиом ы образуют­ ся в тех местах, где у эмбриона располагаются жа­ бер н ые щел и . Автор связы вает их развитие с рас­ стройством сраста н и я зарод ы ш е в ы х отростков. Л окал изация ан гиом в областях бывших жабер­ н ы х щелей ( веки, уши, губ ы ) впол не укладыва­ ется в фиссурал ьную теорию. Однако ею трудно объясн ить появление ан гиом другой локал и заци и . Теория тканевых дисто п и й ю. Кон гейма объ­ ясняет возн и кновение гемангиом «заблудивш и м и ­ ся» зароды шевы м и клетками , избыточ но заложен ­ н ы м и при развитии эмбриона. Эти клетки обла­ дают автоном н ы м ростом и как бы находятся вне связи со всем орган измом . Такая точка зрения не всегда соответствует принципам современной би­ ологии и меди ци н ы . Н е котор ые авторы связы вают п роисхожде­ н и е сосудистых новообразован и й с внутриутроб­ ной ил и родовой травмой. Бол ь ш и н ство ге ман гиом , согласно м ногим совре ме н н ы м работа м , относятся к аномал ия м развития и возникают и з и збытка мезенхи маль­ н ы х зачатков (истин н ы е опухол и ) . Однако их и н ­ ф ил ьтрирующий рост с разрушением окружаю­ щ и х тканей, а также с пособность к злокачествен ­ ному перерожден и ю заставля ют вьщелить еще две групп ы сосудистых заболева н и й - ангиобластомы и врожден н ы е уродства - гамартомы.

• •

•

•

•

•

11*

КЛ И Н И Ч ЕС К И Е П РОЯ ВЛ Е Н ИЯ Капиллярные гемангиомы и меют вид плоскост­ н ы х пяте н , расположе н н ы х на коже или сл изис­ тых оболочках. Окраска их зависит от вида под-

Часть 2 . Кожа и ее п оражения

А

в

Б

Рис. 2.2- 1 . П ациенты с гемангиомами л и ца: А

-

капилля рная гемангиома ската носа справа; Б

-

ка вернозная гемангиома носа; В

ходя щего к н и м сосуда и бы вает ярко-красной при развити и и з артериал ьн ы х сосудов ил и си­ н ю ш но-багровой при фор м и рован и и и з ве н (рис. 2 . 2- 1 , А). П о верхност н ы е ка п илл я р н ы е ге м а н г и о м ы об ы ч но бледнеют п р и н адавл и ван и и пал ь це м . При гистологическом исследован и и эти ге ман гио­ мы представля ют собой разрастание новообразо­ ван н ых переплетающихся капилляров со спав ш и м ­ с я ил и расшире н н ы м просветом, выстлан н ы х на­ бух ш и м эндотел и е м . Кап илл я р н ы е гем а н гиомы нередко отл ичаются инфил ьтрирующим ростом , оставаясь п р и этом вполне доброкачестве н н ы м и опухол я м и . В редки х наблюден иях возможен пе­ реход и х в злокачествен ную опухол ь - геман гио­ эндотел иому. Кавернозные ге.мангиомы вне ш не и меют буг­ ристы й вид, розо вую ил и с и н ю ш но-багровую окраску (рис. 2 . 2- ] , Б). На ощупь консистен ция образования тестоватая с выявле н ие м характерно­ го сим птома умен ьшения в объеме при надавл и ­ ван и и и увеличения после устранения давле н и я . И ногда в и х толще определя ются плотные шаро­ видн ые образования. Это кон кременты - ан гио­ л иты (флебол иты), состоя щие из разл ич н ых со­ лей . Кавернозн ые ангиомы представляют собой множестве н н ые полостные образова н и я разл ич­ н ы х размеров, выстланные эп ител ием и разделен­ ные соедин ител ьноткан н ы м и перегородка м и . Комбинированные (каnuллярно-кавернозные) ге­ ма1lгиомы состоят из незрел ы х кап илл я р н ы х эле­ ментов, способствующих росту опухол и , и кавер­ нозных пространств, огран ичен н ы х зрел ы м и эн­ дотел иал ь н ы м и клетка м и (рис. 2 . 2- 1 , В). Ветвистые гемангиомы п редставля ют собой кон гломерат пороч но развиты х сосудов ве нозно-

-

кап илл ярно-кавернозная гемангиома носа

го, артериального ил и смешан ного ти па. Вздутые и звил и стые опухолевые узл ы расп оложе н ы в тол­ ще м я гких ткане й и менее контурирова н ы , уем кавернозные ге мангиомы . В последние годы эти образован ия выдел я ют в отдел ьную груп пу - ан­ гиодисплази и [ 1 4 ] .

М ЕТОД И КА О Б СЛ ЕДО В АН И Я В пла н обследован и я бол ь н ы х с геман гиома­ ми разл и ч ной локал изаци и и размеров должны быть вкл юче н ы : методы объективной диагности­ ки ; лаборатор н ы е ( гематологическое обследова­ н ие); рентге нологические (ангиография ) ; термо­ графия; ультразвуковая диагности ка; пун кцион­ ная биопсия , открытая биопсия с гистологичес­ ким и цитологическим и зучен ием получен ного материала.

Клиническое обследование Для бол ьш и нства видов ан гиом характерен своеобразн ы й анамнез, из которого удается выяс­ н ить, что чаще всего опухоль существует с рожде­ н и я и по мере роста ребенка меняет тем п ы роста. Диагностические ош ибки допускаются в тех случая х , когда опухоль рас положена глубоко в м ы ш цах, костях л и ца ил и имеет комби н и рован ­ ную форму. Сосудистые опухоли небольших раз­ меров, располагающиеся на сл изистой оболочке полости рта, дужек, могут быть приняты за фиб­ ром ы , папиллом ы , особенно в наблюден ия х с вы­ ражен но й воспалительной реакцие й , изъязвлени­ ем ил и при частич ном замеще н и и фиброзной ил и жировой тканью.

Гла в а 2 . 2 . Сосудистые о пухоли кожи Лабораторная диагностика (гематологическое обследование) И сследова н ие анал и зов крови необход и м о провести у каждого бол ьного с геман гиомой для выясне н и я груп п ы крови , резус-фактора, кол и ­ чества тромбоцитов и времени сверты ван ия. В ы ­ пол нение развернутого анал и за крови я вляется безусловн ы м требованием для п роведения лече­ ния пациенту с сосудистой опухолью.

Рентгенологическое исследование При обш ирн ы х сосудистых опухолях л и ца и шеи обязател ьно выпол нение обзорной рентгено­ грамм ы области, где локал изуются ан гиом ы . Для распознавания вида, размеров и расположения со­ судистой опухол и , особенно в случаях глубокого поражения тканей л и ца и шеи , показано вы полне­ ние ангиографического исследования [ L 4] . На обзорной рентгенограм ме можно увидеть сосудистые ан гиол иты (флебол иты) в виде шаро­ видных или я й цевид н ы х мел ки х теней в массе со­ судистой опухол и , что с бол ьшей долей вероят­ ности позволяет п оставить диагноз сосудистого образования. Дан н ы е ан гиограмм дают представ­ ление о состоя н и и сосудов, и х кол ичестве, распо­ ложении, что помогает в распознавании глубоких форм ан гиом и в выборе метода лечения. И звестны три способа п роведе н и я ангиогра­ фи и при нал и ч и и сосудистых опухолей челюст­ но-л и цевой области : 1 . Пря мое введен и е контрастного вещества в сосудистую опухол ь путем ее пункци и . 2 . Введение контрастного вещества в п р и ВО­ дя щий сосуд о пухол и путем е го обкал ы ва н и я . 3 . Ч рескожн ое пункцион ное в веде н ие кон ­ трастного вещества в общую и н аружную сон ную артери и . В качестве контрастного вещества ис­ пол ьзуется 50-70% - н ы й кардиотраст.

Термография К термограф и и следует отнести сп особ из­ мерения те м п ературы п р и помощи холестер и ­ ческих жидких кристалл ов ( ХЖ К ) . П оказа н и е м к его п р и м е не н и ю я вляется уточ н е н и е размеров геман гиом, выяснение нал ич и я акти вной зон ы (локализаци и п р иводя щ и х сосудов ) , о пределе ­ н и е стади и развития а н ги о м ы (быстр ы й рост, стабилизаци я , спонтан н ы й регресс) . Основа ме­ тода - способность Х Ж К в жидкокри сталл и ч ес­ ком состоя н и и давать о п редел е н ную гам м у цве­ тов при соответствующем изменен и и те м перату­ ры [ 1 9] .

П о сути ХЖК - способ контактного изуче­ н и я термотопографи и объекта. М етодика обследо­ ван и я довол ьно проста и в отличие от ангиогра­ фии не требует сложной а п паратуры и специаль­ н ы х помеще н и й . На обезжирен ную сп иртом ил и эфиром кожу наносится слой черной основы , ко­ торая представляет собой раствор, состоя щий из полихлорвин илового спирта, газовой сажи и сти­ рал ьного поро ш ка. Точ н ы й подбор и нди катора позволяет обознач ить опухоль я рко-с и н и м цве­ том , соответствующим более высокой тем перату­ ре. Ткан и , окружающие опухоль, окрашиваются в холодн ы й зелен ы й ил и еще более холод н ы й крас н ы й цвет. Установлено, что при расхожден и и между тем­ пературой опухол и и окружающих тканей в преде­ лах 0,5 ос следует констатировать бурный рост ге­ ман гиом ы . П олучен н ые резул ьтаты обследования диктуют необходи мость немедлен ного лечения. Для оп ределения невидим ы х глазу гра н и ц ге­ мангиомы испол ьзуется методи ка, основанная на закономерности измен е н и я цвета от ярко-синего до зеленого и красного, соответстве н н о участкам перехода от сосудистой о пухол и к здоров ы м не­ изменен н ы м ткан я м . Следует отметить, С1ТО на п редполагаемой гра­ н и це цвета как бы «разм ыты» и з-за нал и ч и я со­ судов здоровых ткан е й , окружающих а н гиому. Небол ьшое воздей ствие холода в виде кусочков л ьда на сосуды окружающих здоровых тканей по­ зволяет более четко очертить гран и цы сосудистой опухол и . Для оп редел е н и я акти вной зон ы роста опу­ хол и и локал и зац и и п р и водя щ и х сосудов термо­ и нди катор п одби рается с таки м расчето м , чтобы в цветовой гам м е превал и ровал и оранже в ы й и даже зеле н ы й цвета, на фоне которых в ыделя ­ л и с ь б ы си н и й и гол убой . Участк и , окраше н н ы е в си н и й и голубой цвета, соответствуют наибо­ лее акти вной зоне роста опухол и ил и м естам рас положе н и я п р и водя щ и х и образующих опу­ хол ь сосудов. Термоинди каторы на основе Х Ж К б ы вают в виде м азей и л и пленок. Специал ьн ы й п р и бор «Термостабил и затор» позволяет подогревать мазь до н ужной кон систе н ц и и и сохранять необходи­ мую тем пературу в п роцессе всего обследован и я . О п и са н н ы й в ы ш е способ диагности к и ге­ мангиом с помощью хжк п рост В обраще н и и , и нформ ативе н , не требует особы х материал ь н ы х затрат и специальной подготовки врача. В н астоя щее врем я термодиагностика п ро­ должает совершенствоваться.

Часть 2 . Кожа и е е п оражения К новым направл е н и я м ее относятся : 1 . Дистан цион ная радиотермометрия . 2. Акустическая термографи я . 3 . Термографи ческая м и кроскоп и я . 4. Талографическая термография. Дистанционная радиотермометрия. Термография основана на и змере н и и те плового и н фра­ красного излучения тела и дает исти н ную темпера­ туру тол ько самого верхнего слоя кожи толщи ной в 2-3 м м . Доказана возможность испол ьзован ия собствен ного теплового с верхчастотного ( С В Ч ) радиоизлучени я тела человека для измерения тем ­ пературы его внугрен н и х органов. Акустическая термография. В ы я вл е н а воз­ можность регистрац и и п ространстве н ного рас­ пределения тем п ературы в глубине биологичес­ ких объектов п о тепловому акустическому и злу­ чению. Физической причиной такого излучения я вляется тепловое хаотическое движение атомов, молекул и макромолекул . Тка н и биообъектов со­ стоят на 80-90% из воды, как правило, достаточ­ но прозрач н ы для акустических вол н с частотой 1 ,2- 1 0 М Гц. Длина акустической вол н ы в этом диапазоне не превышает нескольких м илл и метров, что способствует получен и ю высокого простран­ ствен ного разрешен ия. Достоинство акустической термограф и и - точ ная локализация глуби н ы и гран и цы глубоко расположен ны х опухолей . Термографическая микроскопия. Термографи ­ ческие м и кроскоп ы - это устройства, позвол я ю­ щие визуал и зировать и регистри ровать собствен ­ ное те пловое излучен ие с п оверхности м и кро­ объектов. Голографическая термография. Это способ ис­ следован и я термограф и и поверхности тела, осно­ ван н ы й на галографи ческой регистрац и и дефор­ мации тем пературного поля под вл и ян ием фи­ зи ко-х и м и че с к и х возде й стви й . Те м п ератур н ы й м и крорельеф можно п р и нять п ря м ы м нагревом (лазерное излучен ие) ил и путем изменен ия тепло­ вого режима объекта ( ги пергл и кем ическая проба). И нтерферен цион н ы е карти н ы , отвечающие пер­ воначал ьному и изменен ному состоя н и я м м и кро­ рельефа, сдвигаются при этом одна относительно другой. В зоне и х регистрации возни кает система и нтерфере н цион н ы х полос ( и нтерферогра м м а ) , геометрические характеристи к и которой одновре­ м е н но соответствуют измене н и я м м и крорельефа поверхности и распределения градиентов теплово­ го пол я . К недостаткам этого варианта относится не­ обход и м ость защиты и сследуем ого объекта от вибраци и .

П е реч и сл е н н ые м етоды тер м оди агност и к и при нал и ч и и соответствующего оборудования в лечебн ых учрежде н и я х могут давать ценную и н ­ формацию для установления топ и ческого диаг­ ноза, выбора лечебной тактики и объема опера­ ти вного вмешател ьства, а также контроля над эффекти вностью лечен и я .

Ультразвуковое исследование (УЗИ) Диагностические возможности УЗ И достаточ­ но ш ироки. Н е и н вази вность метода способствует ш и рокому использованию его в поликл и н и ческих и стационар н ы х условиях. УЗИ позволяет визуа­ л изировать сосудистое новообразован ие , опреде­ л ить его распространенность и с и нтоп и ю, а также уточ н ить структурно-морфологический ти п строе­ н ия [ 1 0] . Возможность точ ного определения глуб и н ы расположен и я а н гиомы важна для решения воп ­ роса о б объем е х и рургической корре к ц и и ил и консервативного лечен ия (склерозирующая тера­ п и я ил и ее сочетание с С В Ч -ги пертерм и е Й ) . П р и У З И -обследован и и ан гиом удается по­ л уч ить и нфор м а ц и ю о в иде сосудистого образо­ ван и я . Для ка п иллярного ком поне нта сосудис­ т ы х н о вообразова н и й характерно нал и ч и е зон ы сред н е й эхоге н н ости с губчатой м ел ко- и сред­ непористой структурой и нечетки м и контура­ м и . П р и этом небол ь ш о й диаметр крове н ос н ы х сосудов и и х и з витость н е п озвол я ют п олуч ить и зображе н и я дл и н н и ка сосуда достаточно бол ь­ шой п ротя же н н ости . Как п равило, н а эхогра м ­ м а х о н и в ы я вл я ются м ел ки м и уч асткам и ( н е более ОД - 0 , 2 с м ) окру гл о й ил и овал ь ной фор м ы без замет н о го д и стал ь н о го усиле н и я . В то ж е вре м я обил и е сосуд и ст ы х сте н о к при­ водит к повы ш е н и ю эхоге н н ости в зоне сосу­ дистой опухол и . Кавернозн ы й ком понент сосудистого новооб­ разован и я при УЗИ выявляется гипо- и аэхоген­ н ы м и участками округлой или овальной формы с неровн ы м и контурами, размеры которых весьма вариабел ь н ы и могут колебаться в п ределах от 1 ,0- 1 ,5 до 8- 1 0 м м . Обычно капилляр н ы й и ка­ вернозн ы й ком поненты сосудистых новообразова­ н и й сочетаются, так что провести четкое и х раз­ граничение весьма затруднител ьно и можно гово­ рить л и ш ь о смешан ной форме сосудистого но­ вообразовани я с преобладан ие м одного и з этих ком понентов. Ветвистый ком понент сосудистого новообра­ зования при УЗИ обладает все м и эхографически ­ м и признакам и сосудов, однако ати п и чное и х

Глава 2 . 2 . Сосудистые о пухоли кожи расположен ие , знач ител ьная извитость, обил ие ответвлений и неравномерность п росвета, а также нахожден ие и х в зоне капиллярно-кавернозного компонента дает основание сч итать эти сосуды при надлежащи м и к сосудисты м новообразован и ­ ям. Выявление пульсации этих сосудов подтвер­ ждает связь сосудистого новообразован и я с арте­ риальн ы м руслом. Таки м образом, возможность выбора диагнос­ тических приемов позволяет получить точную и н ­ формацию о строен и и ан гиом , и х расположе н и и и определ ить показания к лече н и ю с учетом и н ­ ди видуальных особен носте й пациента.

IIункционная биопсия Вопрос о диагностической цен ности пункци­ онной биопси и ан гиом остается спорн ы м . П о м не­ нию одних авторов, биопсия необходима в ком ­ плексном плане обследования бол ьного с сосудис­ той опухолью. Другие из-за опасности осложнен и й во время ее выполнения относятся к н е й отри ца­ тельно. По-види мому, показания к биопсии доста­ точно ограничены и относятся к случая м , когда, несмотря на использование других апробирован­ HbLX диагностических приемов, диагноз остается He5jCHbIM и не исключено подозрен ие на озлока­ чествление образования. Перед выпол нением пункционной биоп с и и следует предусмотреть все м е р ы п редосторожнос­ ти на случай воз н и кнове н и я возможного крово­ течен ия (иметь в нал и ч и и эритроцитарную массу соответствующей груп п ы и резус-при надлежнос­ ти, кровезамен ители и др. ) .

ЛЕЧ Е Н И Е Г Е М А Н Г И О М Лечение гем а н г и о м , особе н но кру п ного раз­ мера, я вляется сложной п роблемой , п оскол ьку очень часто эти сосудистые о пухол и локал и зу ­ ются на л и це , шее ил и волосистой ч асти головы [5, 8 , 9 ] . Существует м ного с пособов лече н ия сосудистых образован и й , которые можно разде­ лить на следующие груп п ы : консервативные, опе­ ративн ые, консервативно-операти в н ы е . К группе консервативных методов относятся следующие. 1 . Склерози рующая терапия с использовани ­ ем хим ических веществ. 2. Криотера п и я - м етод локал ьного крио­ генного воздействи я н а биологическую ткань. 3. Электрокоагул я ц и я .

4. Л учевая тера п и я радиевая , рентген отера­ п и я , Бук к и -тера п и я , лече н ие радиоактив н ы м и изотопами 32 р и БОсо. 5 . Лечение х и м ически м и веществами , вводи­ м ы м и путем электрофореза. 6. Воздействие на сосуди стое образован и е углекислотн ы м лазер н ы м лучом . 7 . Гормонал ьная терап и я . 8 . Ультразвуковое лече н и е . 9. Облуче н и е геман гиом С В Ч - полем . Хирургические методы л е ч е н и я ге м а н г и о м разнообразн ы по п одходам к удал е н и ю сосудис­ того образован и я и по тех н ическим особен нос­ тя м вмешательства. Здесь можно вьщелить 4 гру п ­ п ы методов. 1 . Операти вное удаление новообразован и й в пределах здоровых тканей с закрытием образовав­ ш ихся дефектов с испол ьзован ием п риемов плас­ тичес кой хирурги и . 2 . М етод ы , основан н ы е н а созда н и и рас­ стройств ц иркул я ц и и крови в определенн ьL X об­ ластях с возни кновением частич ного или полного асептического н екроза, образованием тромбов и последующим рубцовы м перерождением опухол и . 3 . Перевязка п р и водя щ и х сосудов. 4. Обш ивание и прош и вание опухол и . В консервативно-хирургическом лечении обш ир­ н ы х гемангиом испол ьзуются следующие м етоды. 1 . Обш и вание и прош и вание гем ан гиом в со­ чета н и и со склерозирующей терапией . 2. Х и рургическая татуировка плоских гем а н ­ гиом. 3. И нтраоперац и о н н ая эмбол изация сосудов в м есте л о кал и за ци и ангиомы с последующей л о кал ьн о й г и п ертер м и е й сосуд и стой о пухол и С В Ч - п ол е м . Н аиболее ответствен н ы м моментом п р и в ы ­ боре рационал ьной врачебной тактики п р и геман­ гиомах у детей я вляется обоснование показани й к началу лечен и я . Особен но трудно определить так­ тику лечен и я п р и этих сосудистых опухолях у де­ тей до 1 года. С одной стороны, следует учиты ­ вать потен циальную возможность гемангиом к са­ мопроизвольному исчезновению в старшем воз­ расте . С другой сторон ы , берется во в н и мание и нтенсивн ы й рост опухол и , вызывающ и й фун к­ циональные и косметические нарушения. Свое­ времен ное начало лечен и я с обосновани е м четких показан и й , и ндивидуализированн ы й п одход при выборе наиболее рационального метода, обеспе­ ч и вающего наилучш и й косметический эффект, вот основн ые п р и н ц и п ы врачебной тактики при веде н и и больных с сосудисты м и о пухолям и .

Часть 2 . Кожа и ее п оражения Геман гиом ы у детей ран него возраста в 73,2% набл юден и й обладают бур н ы м ростом , в 22,9% рост отсутствует и л и ш ь в 3,9% набл юде н и й отме­ чается спонтан н ы й регресс. Закономерно, что до полутора лет у бол ьн ы х наблюдается выраже н н ы й рост ге ман гиом ы , а в последующе м (до 5 лет) от­ ме'Iaется тенде н ция к ее обратному развити ю. Дан н ая закономерность набл юдается в 1 0-42% случаев на разл и ч н ы х участках тела, за искл юче­ н ие м л и ца. Достаточн ы х критериев вероятности самопроизвольного исчезнове н и я геман гиом у де­ тей ран него возраста, особе н но при локал изации на л и це, нет. Таким образом , очень трудно по кл и н и ческой картине определ ить стадию роста ге­ м а н г и о м : стабил и за ц и я , тенде н ция к бурному росту, регресси я . Для решен ия этой задач и м ы предложил и испол ьзовать методику обследования больных с гемангиомам и при помощи холестери­ ческих жидких кристаллов. Абсол ютн ы м показан ием к началу лечения яв­ ляется быстрый рост гемангиом ы , независимо от ее локализации и вел и ч и н ы , т. к. быстрый рост опухол и ведет к деструктивн ым изменениям, изъ­ язвлениям, нагноен ию, что при последующем за­ живлении является причиной грубых рубцов. Осо­ бен но важно ран нее начало лечения быстрорасту­ щих гемангиом, локал изующихся на л и це в обла­ сти кончика носа, носо-губной области, в углу гла­ за и в области околоуш ной сл юн ной железы. Н емаловажным фактором для выбора сроков лечения я вляется возраст пациентов. Наиболее хорошо переносят курсы лечен и я дети ран него возраста. Отмечено, что при отсрочен ном лече­ н и и , в возрасте 8- ] 0 меся цев и старше, и доста­ точ ной ДJl ител ьности курсов дети становятся нерв­ н ы м и , раздражител ьн ы м и . В такой ситуации не­ редко приходится проводить терап и ю с при мене­ нием общего обезбол и вания. Для достиже н и я наилуч шего косметического и фун кционал ьн ого резул ьтатов лечен и я важ н ы м моме нтом я вляется выбор опти мал ьного метода лечения [ 6 ] .

Консервати в н ы е м етоды Склерозирующая терапия с использованием химических веществ Суть склерозирующе й терапии заключается в использовании различных хим ических веществ пу­ тем как наружного при менен ия, так и внутриткан­ ного введения. Лечебный эффект основан на свой­ ствах применяемых веществ давать необратимые

реакции с бел ками опухолевой ткан и и крови с последующим возни кновением местн ых асептичес­ ких воспал ител ьных процессов. Из м ногочислен­ н ы х консервативн ы х методов применял и х и м и ­ ческий (склерозирующи й) в сочетан и и с механ и­ ческим давлен ием [ 1 7 ] . Химическое вещество и нъ­ ецировал и и нтра- и перигуморально. П осле обсле­ дова н и я и установл е н и я диагноза н а гран и це опухол и и здоровой ткани вводил и водный раствор уретан-хи н и на с последующим эластическим бин­ тован ием. Кол и чество инъекций и введен ного рас­ твора зависит от размера и локал изации опухоли. Одномоментно за 1 -3 вкола можно ввести от 1 до 1 0 мл раствора. Ч ерез сутки ил и спустя не­ с кол ько часов на м есте и нъе к ц и и появляется оте к, болезне н н ы й воспал ител ьный и нфил ьтрат. Вторая и последующая сер и и и нъекций п рово­ дятся через 2-4 суток по внутре н нему краю пер­ вого и н фил ьтрата до пол ного зам ы кания круга по п р и н ц и п у замкнутого и н фил ьтрата от пери­ фер и и к центру (рис. 2.2-2).

O> �1 . r; 'c 1 ' -, : : \: ,: , "

А

Б

. ..

.

в Рис. 2.2-2. Схема А

-

и нъекции водного раствора уретан­ хинина в гемангиому: вид сбоку; Б, В

-

вид сверху

В практической деятел ьности при геман гио­ 2 мах площадью до 5 см испол ьзовал и схему обка­ л ы ва н и я из одного вкола ( и з одного прокола кожи склерозирующее вещество доставляется в разные участки опухол и путем веерообразного пе­ ремещения и гл ы ) . Таким путем можно полностью и нфил ьтри ровать опухол ь склерозирующ и м ве­ ществом , избежать кровотечен и я , возможного при введен и и п репарата из нескол ьких вколов. В качестве склерозирующего вещества, поми­ мо 700 -ного с п и рта, испол ьзуют 2 % - н ы й энто­ ксисклерол , которы й , как показал и исследован и я , я вился наиболее «мя гким» и щадящим по отно­ ше н и ю к здоровы м тканя м , окружающи м геман-

Гла в а 2 . 2 . Сосудистые о пухол и кожи гиому, препаратом . И з более дорогостоящих пре­ паратов хорош и м склерозирующим эффе ктом за­ рекоме ндовал себя 0 , 5 % - н ы й и 3 % - н ы й раствор Фибро- ВеЙна. Та к и м образо м , скл ероз и рующая терап и я , при собл юде н и и определен н ы х требован и й , я вля­ ется методом выбора при лече н и и ге мангиом л ю­ бого вида и локал изации [ 1 8 ] . Развивающи йся воспал ител ьн ы й процесс спо­ собствует рубце ван и ю опухол и и может при вести к пол ному ее перерожде н и ю и исчезнове н и ю . Применение би нтования п р и дан ном способе ле­ чения я вляется крайне желател ьн ы м , если позво­ ляет локализаци я . П р и введе н и и раствора рекоме ндуется и н ­ фильтрировать ткань опухол и на глубине 2 - 3 м м от ее поверхности , чтобы предотвратить возмож­ ность не кроза кожи ил и сл и зисто й оболоч к и . Некроз кожи п роисходит чаще всего в резул ьтате попадан ия склерозирующего вещества (уретан-хи­ нина, 700 -ного этилового спирта и др. ) в крове­ носные сосуды кожи. Склерозирующая терапия таит в себе опас­ ность всасывания склерозирующего вещества и возможность попадания его в кровеносное русло, особен но при обкал ы ван и и геман гиом сложной локализаци и , что может привести к тяжел ы м по­ следствия м . для предотвращения такого рода осложнений мы использовал и собствен н ы й метод защиты от всасывания склерозирующего вещества и назвал и описан н ы й метод «хи м ическим жгутом». Суть ме­ тода состоит в том , что перед введен ием склеро­ зирующего ве щества м ы обкал ы вае м о пухол ь 0,25-0,5%-ным раствором новокаина с О, l %-ным раствором адреналина ( 1 капля адренал ина на 5 мл анестетика). Адренал и н вызы вает спазм сосудов здоровых тканей, окружающих опухоль. Как пока­ зали наши исследования, данная методика пол нос­ тью исключает и некроз тканей. Вместо адренали на можно испол ьзовать лед или снег: больные в процессе обкал ы вания заж и ­ мают в левую ладонь кусочек л ьда ил и комок сне­ га, что вызы вает спазм здоровых сосудов. Однако мы в своей работе отдаем п редпочтение «хи м и ­ ческому ЖГУТУ» как более надежному способу.

Криотерапия Криотера п ия (заморажи ван ие) - метод ло­ кального криогенного воздействия на биологичес­ кую ткань с целью ее разрушения в заданном объ­ еме. Эффект замораж и вания геман гиом закл юча­ ется в первич ном поврежден и и тканевых элемен-

тов И вторичном ответе , обусловлен ном действи ­ ем энергетического фактора, - низкой темпера­ туры [ 25 ] . Диапазон отри цател ьной тем пературы, используе м ы й в медицине, следующи й : умеренная тем пература, позволя ющая дос­ ти гнуть эффекта ги потерм и и (до О ОС) ; • н изкая температура, при которой осущест­ вляется частичная криодеструкция (до -78 ОС); криодеструкт и в н ая те м п е ратура ( - 240-78 ОС). П олучение н изкой тем пературы дости га­ ется разными способами: О ос - льдом; -2 1 ос с м е с ь ю н атр и я хл орида со л ьдо м ; -50 ос смесью кальция хлорида со льдом ; -78 ос - дрос­ сел ирован ием жидкой углекислоты из баллонов; - 1 1 0 ос - смесью снегоугол ьной кислоты с эти ­ ловым спиртом ; от -30 до - 1 96 о с - жидки м азо­ том ; н иже - 1 96 ос - холодил ьными маш и нами «Фил и п с» , работающи м и по обратному цикл у Стерл и н га. М етод и ка: п родолжител ьность возде й ствия при геман гиомах кожи - 20-40 секунд, при ге­ ман гиомах сл изистой - 7- 1 5 секунд. Сразу после прекращения криодеструкци и в зоне ее воздей ­ ствия образуется ледя ная площадка с восстанов­ лением исходного вида через 1 -2 м и нуты . Ч ерез 2-5 часов возни кает пузырек с серозно-геморра­ гическим содержи м ы м и перифокал ьная инфил ь­ трация . В течение 3-5 суток происходит обра­ зова н и е стру п а с п оследу ю щ и м отторж е н и е м спустя 2-4 недели . Первоначальный рубец розо­ вого цвета постепенно бледнеет и через 4-5 ме­ сяцев происходит форм ирован ие нежного и плос­ кого рубца, не отл ичающегося по цвету от сосед­ . н и х участков. Крuодеструкцuu капиллярных гемангuом. П р и п роведе н и и криодеструкции с помощью руч ного криоа п пл и катора продолжител ьность п роцедуры составляет 20 секунд для геман гиом кожи и 1 0 се­ кунд для геман гиом слизистых оболочек. П р и ис­ пол ьзова н и и криоа п парата « И не й » э кспоз и ц и я криовоздей ствия для одн омоментного п ол н о го разруше н и я опухол и составл яет 45-75 се кунд. Оттаивание замороженного участка происходит за счет теплопритока из окружающих тканей. Н а участке быстрого оттаиван ия, обусловлен ного на­ л и ч ием круп ного п итающего сосуда, необходимо повторить криовоздействие ил и ввести в глубь ткан и гемангиомы 0,2 мл этанола л ибо уретан-хи­ н и на. Для повторного замораживания, как п рави­ ло, требуется экспозиция на 25-30% меньше, что объясняется повышением теплопроводности био­ логи ческой ткани после первого цикла криозамо­ раживания и оттаи ван ия. •

•

Ч асть 2. Кожа и ее п оражения Крuодеструкцuя кавернозных гемангиом. Воз­ м ожность сдавл и ва н и я каверноз н ы х ге ман гиом кожно-подкожной (слизисто-подсл изистой ) лока­ л изации и, следовател ьно, уменьшение тол щ и н ы опухол и позвол я ют п р и и х криодеструкции п р и ­ менять сравнител ьно непродолжительное криовоз­ действие. П р и и с п ол ьзован и и криоа п п арата « И н е й » (те м пература криозонда J 8 0 - J 6 0 О С ) э кспо­ зиция первого криоцикла может составлять 90J 20 секунд, п р и повторн ы х криоциклах - 6090 секунд. Криох и рургия как самостоятел ьн ы й способ лечен и я в ряде случаев позволяет одномоментно заморозить всю кавернозную геман гиому и дос­ ти гнуть кли н ического выздоровления во м ногих случаях с хорош и м косметическим резул ьтатом . Образующийся после криодеструкции рубец соот­ ветствует размерам заморожен ной опухол и и мо­ жет в последующем потребовать косметической коррекци и . П ри сохранении после криодеструк­ ции опухол и п итающих ее сосудов в отдален н ы й период (через 2-4 месяца) может возни кнуть ре­ цидив геман гиом ы . -

Хорошие результаты дости гаются в основном после электрокоагуляции звездчатых ан гиом (рис. 2.2-3) и ангиом незнач ительных размеров, когда бывает достаточно одной или , в редких случаях, двух электропун ктур на глуби ну 1 -4 мм.

-

Электрокоаryляция гемаигиом Электрическое лечение при гемангиомах про­ водится тока м и вы сокой ч астоты с помощью электрохирургических ап паратов. Электрокоагуля­ ция вызы вает в тканях соответствующие измене­ н и я - высу ш и ва н и е , свар и ван ие, обугл и ва н и е и л и сгоран ие. П осле электрокоагул я ц и и н абл юдаются три зоны измене н и й . Первая - зона вокруг электрода, так называемый ожоговы й струп , которы й пред­ ставляет собой гомоге н ную бесструкгурную массу. Далее расположена зона деструкци и , в которой от­ мечается резко выражен ное изменение п ротоплаз­ мы клеток, сморщивание ядер и резкое набухание коллагеновых волокон. Капилляры гемангиомы в этой зоне запустевш ие, структура их нарушена, а более крупные сосуды расшире н ы и перепол не н ы кровью. И меется много участков разрыва тканей и полостей , возникших в резул ьтате взрыва дара. Зона деструкци и переходит в третью зону зону реакци и , где наблюдается резко выраженная л е й коцитарн ая и н ф ил ьтраци я , рас ш и ре н и е ка­ п илляров и перепол не н ие их кровью. В некото­ рых местах так же , как и во второй зоне, встреча­ ются полости и разрывы ткан и . П осле рассасы ва­ ния и отторжения некротических масс геман гио­ ма п рорастает соединител ьной тканью, т. е. п ро­ исходит ее рубцевание.

Рис. 2.2-3. Электрокоа­ гуляция звездчатых ге­ мангиом

Для электрокоагуляции ге ман гиом диаметром до J см испол ьзуют следующую методику. Берут предметное стекло, и меющее на одном краю отверстие до 2 м м в диаметре. П ри надавл и­ ван и и стеклом окраска ан гиом исчезает, за ис­ кл ючен ием мест расположен и я наиболее крупн ы х сосудов. Стекло передви гают и располагают от­ верстие над одн и м из этих сосудов. Ч ерез отверстие в стекле проводят анестези ю, а затем к и гле, которой п роводилась анестези я , не выни мая ее из тканей, прикладывают активн ы й электрод и осуществляют электрокоагуляцию. Да­ лее стекло перемещают и коагул ируют следующи й сосуд. П осле лечения ангиомы регрессируют и че­ рез определен н ы й период исчезают. Таким образом , электрокоагуляция я вляется незам е н и мой при звездчатых ан гиомах л юбых ло­ кал изаци й и ан гиомах, расположен н ы х в области век, носа, у ш н ы х раков и н . П р и ан гиомах бол ь­ ш и х размеров электрокоагуляция может при ме­ няться как м етод выбора.

Л учевая терапия Н аи более расп ространен н ы м и м етодам и лу­ ч е во й терап и и в н астоя щее вре м я сч итаютс я : радиевая терап и я , рентгенотерап и я , Букки -тера­ п и я , лече н ие радиоактивн ы м и и зотопам и Пр и БОсо. М еханизм воздействия некоторых видов ра­ диоактивного и зл учения состоит в следующе м . Радиотерап ия основана на эле ктивном действи и луч и стой энерги и на кровенос н ые сосуды, осо­ бе н но на эндотели й новообразован н ы х сосудов, отл ичающихся высокой радиочувствител ьностью. П од вл и я н ием радиевых лучей происходит посте­ пенное п рогресси рующее запустевание сосудов, обл итерация их.

Гла в а 2 . 2 . Сосудистые опухоли кожи Однако после радиевой тера п и и возмож н ы ожоги с последующим изъязвлен ием, изменением окраски кожи в результате рубцевания ил и деп и г­ ментаци и . Лечение зан имает длител ьн ы й промежу­ ток времен и , обладает н изкой эффективностью по отношен и ю к плоским и глубоко расположенным кавернозны м гемангиомам, особен но у взрослых. В основе действия рентгеновского облуч е н и я , как и применения радия, лежит повреждающее вл ияние лучей на эндотел иальные клетки и сосу­ дистую стен ку со всем и последующи м и измене­ ниями - тромбозом, облитерацией сосудов и руб­ цеванием [ 2 1 ] . Н едостатком методики я вляется трудность в получе н и и равномерного облучения неровн ы х по­ верхностей , необходимость сохра н е н и я п ол ной неподвижности бол ь ного во вре м я облуче н и я . И меют место деп и гментация , телеан гиоэктази и , недоразвитие, атрофи я и склеротические и змене­ ния облуче н н ы х п олей. Лечение изотопами 32 р эффективно только у груд н ы х дете й п р и кап илл я р н ы х ге м а н гиомах кожи. У взрослы х его п рименение часто не дает положител ьного результата. Радиоактив н ы й изотоп БОСо применяется для л и квидации кавернозных ге­ мангиом. Лечение и м проводится , как и изотопом 32р, методом а п пл и ка ц и и в нескол ько курсов, дробно, чтобы получить луч ш и й косметически й эффект. Эти способы приемлем ы л и ш ь в раннем детском периоде и малоэффективны для взрослых. Н и зкофокусная рентгенотерап ия геман гиом наруж н ы х покровов у детей осуществляется при постоя н ном напряже н и и 40 кВ, фил ьтра ц и и че­ рез 0,5- 1 ,0 мм, АС и с иле тока 5- 1 0 мА. Разо­ вая доза 550-650 Р. Общая доза 2500 Р. Схема расположен и я полей облуче н и я представлена на рис. 2 . 2-4.

Рис. 2.2-4. Схема расположения полей облучения : А

-

на волосистой части головы; Б на лице ( цифрами обозначена последовательность облучен ия) -

И нтервалы между облучениями вначале со­ ставляют 1 -2 дня, затем переходят н а 4-недель­ н ы е п ромежутки . Основан ием для этого служит необходимость н аблюдения за ходом исчезнове­ н и я геман гиомы . Так, через нескол ько дней после однократного облучения нач и налось заметное по­ бледн е н и е и уплоще н и е ге ман гиом ы , которое продолжалось в течение последующих 4 недел ь. Увел и чение перерывов между облуч е н и я м и (более 4 недел ь) и ногда п р и водило к возобновл е н и ю роста геман гиомы .

Лечение химическими веществами, вводимыми путем электрофореза В связи с болезненностью и нъекций склерози­ рующих веществ в область гемангиомы с лечебной цел ью проводится ионогал ьванизация с хлористы м кал ьцием ил и сал и цилатом натрия . В качестве электродов п р и м ен ял ись сви н цовые пластинки. П асси вный электрод был размером 7 х 7 см, а ак­ тивн ы й по площади соответствовал размеру геман­ ГИОМ Ы . Акти вный электрод с гидрофильной про­ кладкой смазьmают 1 0% - н ы м раствором кальция хлорида или 20% - H ы M раствором натрия сали цила­ та. Хлорид кальция вводят в гемангиому с анода, сал и ц илат натрия - с катода. Средняя при ме­ няемая плотность тока на активном электроде 2 0,0 1 -0,03 MAjCM • П родолжительность п роцедуры 1 5-25 м и нут. П осле процедуры ан гиомы обычно становятся значительно плотнее, ригиднее, н абуха­ ют и при н имают отечный вид. и х ярко-красный цвет становится синюш н ы м . Через 3-4 месяца по­ сле п роведен ного лечен и я гемангиомы в ыглядят плоскими, бледными, мягки м и и сморщиваются.

Лазерная диссекция и фотокоагуляция гемангиом Н аряду с давно известн ы м и методами l.скле­ рози рование, х ирургически й , криодеструкция) в последние годы ш ирокое распростран е н ие п олу­ ч ило применение углекислотного лазера (СО 2 ла­ зер «Скал ьпель- l » ) . Его положительные свойства (абластичность, способность коагул и ровать сосу­ дистую ткань) позвол ил и достич ь хоро ш и х ре­ зул ьтатов п р и лече н и и кап илл я р н ы х гем а н гиом , 2 сосудистых невусов площадью до 5 с м • П о казан ием для испол ьзова н и я СО 2 лазера в лечен и и сосудистых опухолей послужило его свойство л о кал ь н о коагул и ро вать о пухол е вую ткань за счет передачи энергии когерентного из­ л уч е н ия б и оло г и ч ескому объекту [ 1 , 20, 2 2 ] . О пределение сроков н ачала лече н и я СО2 лазе­ ром , по дан н ы м л итературы , разноре ч и во. Этот вопрос решал и и нди видуал ьно, исходя из осо-

Ч асть 2 . Кожа и ее поражения бен ности ге мангио м ы , и мея в виду при этом не­ однородность структуры и возможность перехода кап иллярной ге мангиомы в кап илл я рно-кавер­ нозную, кавернозную и т. д. Для лечения СО2 ла­ зером наиболее показа н ы кап илл я р н ы е ге манги­ о м ы . Целесообразно нач и н ать лече н ие в грудном возрасте , когда геман гиом ы чаще все го и диаг­ ностируются. Ран нее лечен ие более эффективно, менее травматично, дает луч ш ие косметические резул ьтаты . М етодика лазеродеструкции сосудистых опу­ хол е й неслож н а . Обе збол и ва н и е о п редел я ется размерами опухол и , ее локализацией и т. д. Ге­ мангиомы слож ной локал изаци и требуют общего обезбол и ва н и я , в качестве местного анестетика применяют 0,25% - н ы й ил и 0 , 5 % - н ы й растворы новокаина. Коагул я ц и ю ге ман гиом п рои зводят с ка н и ру­ ющим ил и плав н ы м и равномерн ы м пере меще­ н и е м л уча С О2 лазера диаметром 2-2,5 см и мощностыо и зл уч е н и я , составл я ющей 20-40 % от 25 Вт. Коагул я ц и ю нач и н ают, отсту пая на 2-2,5 м м от види мой гра н и ц ы опухол и , перехо­ дя посте п е н н о на тка н ь оп ухол и . Раствор ново­ каи н а ( п о м и м о обезбол и ва н и я ) и с п ол ьзуется дл я фотогидропре l l аровки, которая I l ре l l ятствует образова н и ю гл убо ких терм ических Ilораже н и й кож и . Рана покры вается нежно й , легко с н и м ае ­ м о й при соп р и кос нове н и и с марлевым та м п о­ ном пле н ко й золотистого цвета . В момент л азе­ родеструкци и наступает одноврем е н но и ге мо­ стаз ( коагуля ция крови) в сосудах . П ри лазеродеструкци и капиллярных ге манги­ ом и сосудистых невусов луч лазера не всегда од­ номоментно коагул ировал более круп ные сосуд ы , п итающие опухоль, и гас в потоке крови, истека­ ющей из травмированного сосуда. Дл я гем остаза и с п ол ьзовал и с ь сл едующие прие м ы : там п о н и рова н и е места коагул я ц и и с по­ следу ющей деструкцие й ; допол н ител ьное введе ние анестетика; • повторное возде йствие луча более высокой мощности (68-50%) и другие метод ы . Описан ные трудности ИСllол ьзования лазеро­ деструкци и оказы вают вл и я н и е на заж и вление ран ы , ухудшая косметически й эффект. П ри травме сосудов малого диаметра возмож­ ны кровотечения (при проведе н и и операции под ' местн ы м обезбол и ванием): кри к и беспокой ное поведе ние ребен ка могут привести к смеще н и ю тромба, закры вающего просвет коагулированного сосуда. •

•

Гормонал ьная терапия Основн ы м и критерия м и , которы м и руковод­ ствуются врачи в подборе бол ь н ы х для корти­ костероидной тера п и и , я вля ются сложность ло­ кал изации и об ш и рность ге мангиом, их быстрый рост, сочетан ное поражение разл и ч н ы х анатоми­ ческих образова н и й [ 26 ] . М етодики применения следующие. 1 . Ежедне в н ы й прием преднизолона в дозе 4-5 м г/кг массы бол ьного в течение 2 недел ь с постепен н ы м сн иже н ием дозы. Н а курс больной получает 470-900 мг предн изолона ил и предни­ зон а. Курс лече н и я при н еобходимости может быть повторен через 4-8 недел ь. В первые дни применения корти костероидов геман гиома уме нь­ ш ается в объе м е , отмеч ается побл ед н е н и е ее окраски вплоть до поя вления бел ы х островков. В дальней шем происходит остановка роста сосу­ дистого образования и его фиброзирован ие. 2. И нъе к ц и о н н ы й с п особ п редус м атри вает введение триам ци нолона в разовой дозе от J до 1 0 мг (не более 1 5 и нъекци й ) . П осле уменьшения гемангиомы до 1 /3 первоначального объема и нъ­ екции проводят раз в 2 недел и , а зате м дозу по­ степенно снижают до пол ного прекращения. Кор­ ти костероиды могут при меняться и местно путем наложен и я на изъязвлен н ые участки ге ман гиом повязок с мазя м и ил и раствором их. Корти косте­ роидная тера п и я у детей чре вата разл и ч н ы м и осложнен и я м и , и ее проведе н ие возможно тол ько в условиях стационара.

Лечение гемангиом ул ьтразвуком Для ультразвуковой терапии испол ьзуются ап­ параты УЗУ- I , YTC- I и др. Озвуч ивание при ста­ бил ьном методе проводят 3 м и нуты , а при лабиль­ ном - 5-6 м и нут, сеансы озвуч ивания повторяют через де н ь и на курс лечения в среднем назначают 5-6 сеансов. Контактным веществом, в качестве которого применяют вазел и новое масло, рыби й жир ил и гл и цери н , смазы вают кожу над ан гиомой , а за­ тем к месту поражен ия плотно приклады вают виб­ ратор. В ан гиомах после озвуч и вания разви вается альтернативно-экссудати вное воспаление. К концу лечения они обычно становятся знач ител ьно плот­ нее, ри гиднее и приобретают более соч н ы й , отеч­ н ы й вид. Цвет же из ярко-красного становится си­ нюшным. Кровеносные сосуды расш иряются, пе­ реполня ются кровью, эндотел и й набухает, местами десквами руется, встречаются точеч н ые кровоизлия­ н ия. Через 1 ,5-2 года после лечения исчезают про­ стые ги пертрофические геман гиом ы , находя щиеся в регрессивной ил и стационарной стадии.

Глава 2 . 2 . Сосудистые опухоли кожи Зрел ые геман гиом ы (п ятнистые, кавернозные и др.) с помощью ультразвука излечить п ракти­ чески невозможно.

Облучение геманrиом С ВЧ-полем Испол ьзование криоге н ной тех н и ки не всег­ да дает хорошие результаты , т. к. гибнет поверх­ ностная часть опухол и , а глубокая нач и н ает рас­ ти . И с пользован ие С В Ч - поля знач ител ьно уси­ ливает криодеструкци ю [2, 25] . М ехан изм воздей ­ ствия С В Ч состоит в ТО М , что о н о де йствует н а связан ную воду и дестабил изирует е е структуру. Дан н ы е морфологических исследован и й показа­ л и , что в зоне комб и н и рован ного возде йствия нет жизнеспособ н ы х элеме нтов. М етодика лечен и я : область геман гиом ы облу­ чается С В Ч -полем в физиотерапевтическом режи ­ м е с плотностью потока мощностыо в среднем 1 ,2 вт/см 2 в течение 4-5 м и нут с последующей криодеструкцией в течение 1 ,5-2 м и нут. На мес­ те геман гиом образуется м я гкий де п и гментиро­ ван н ы й ги потрофически й рубец, а через 4-6 ме­ сяцев после лече ния участок криодеструкци и от­ ли чается от окружающей тка н и л и ш ь незнач и­ тельной п и гме нтациеЙ. П одкожная часть опухол и подвергается рубцеванию.

Хи рургическое лечение Рцдиоволновая хирургия Радиохирургия - современ н ы й метод лече­ ния . С ее помощью можно очен ь аккуратно уда­ лять ткань с превосход н ы м косметически м ре­ зультатом . Установив нужную фор му вол н ы и мощность излучения, можно прои звести разрез, иссечение, коагуляцию ил и фургул я ци и . Достоинством техники радиохирургии я вляют­ ся такие особен ности, как быстрота лечения, бес­ кровность поля в зоне воздействия, м и н и мальная послеоперацион ная бол ь и ускоре нное заживление [ 1 3] . Для адекватного обезбол и вания практически всегда достаточ но местной анестези и . Вместо за­ земляющей пласти н ы дЛЯ фокусирования радио­ вол н используется антен ная пластина. В отличие от электрохирургических приборов, этой пластине не нужно сопри касаться с кожей пацие нта, ее дос­ таточно тол ько разместить под пациентом вблизи операцион ного поля. Высокочастотная хирургия кон це нтри руется на кончике электрода, и хотя сам электрод не нагревается, сильно с ко н це нтрирова н н ая энер­ гия повышает образован ие молекулярной энер-

гии внутри каждой клетки, которые разрушает, вызы вая нагревание ткан и , и фактически испа­ ряет клетки. Техника радиохирурги и испол ьзуется дЛ Я ле­ чения разл и ч н ы х новообразова н и й на коже и сл и­ зистой оболоч ке, в том числе телеан гиоэктази Й . Специал ьно для этой процедуры фирма- произво­ дитель разработала электроды с тон кой изол иро­ ва н н о й и глой . Каждая м а н и пул я ц и я зан и м ает дол и секунды. Как правило, анестези и не требует­ ся. Сосуды перфори руют с и нтервалом 1 м м . Та­ ким же образом леч ится и звездчатая геман гиома, однако в случае более круп н ы х пораже н и й может потребоваться реканал изация п итающего сосуда и гол ьчатым электродом . В своей работе м ы использовал и режи м «коа­ гул я ция» И тол ько В редк их случаях - реж и м «разрез плюс коагуляция» . Во всех случаях полу­ чали хорош и й косметический эффект.

II еревязка приводя � сосудов Данная методика чаще применяется в качестве предшествующего этапа при удал е н и и больших сильно кровоточащих гемангиом ил и как этап с последующим проведением скерозирующего ил и другого вида консервати вного лечения. Перевязка наружной сон ной артери и , общей сон ной артерии дает л и ш ь времен ное уменьшение опухол и и не­ редко приводит к серьезн ы м осложнениям, осо­ бен н о из-за грубого нарушения кровообращения в головном мозге. Несмотря на это, есть единичные публ и кации, в которых описан ы случаи полного регресса гемангиом после прошивания при водя­ щих сосудов.

Обшивание и прошивание опухоли Обш и ван ие геман гиом примен яется чаще как профилакти ческая мера, чтобы избежать кровоте­ чения во время операции по поводу обш и рных богатых кровью ангиом. Состоит она в наложе­ н и и вокруг сосудистой опухоли в п ределах здоро­ вой ткан и , отступая от опухол и на 0,5- 1 ,5 с м , ряда глубоких матрацных ил и непреры вных вре­ мен н ы х ш вов. Ш вы обычно наклады вают из пле­ теного нерассасы вающегося материала, туго завя­ зывая, после чего опухол ь становится как бы изо­ лирован ной от сети окружающих ее и п итающих сосудов. С таким предварител ьным обшиванием можно при операции свести кровопотерю до м и ­ ни мума. К кон цу вмешател ьства времен н ые ш в ы , на­ ложе н н ые дЛЯ уме н ьшения кровотечен ия опера­ ц и и , удаля ют.

Часть 2 . Кожа и ее п оражения Существует множество методик прош и вания геман гиом (рис. 2. 2-5-2.2-7), но суть и х одна уменьшение крове напол нения опухол и и сниже­ ние кровопотери при хирургических вмешател ь­ ствах.

П рош и вание ан гиом отл ичается от обш и ва­ н и я те м , LIТO вместо ш вов вокруг опухол и в п ре­ делах здоровых тканей они наклады ваются непо­ средстве н н о через массу опухол и . П о литературн ы м дан н ы м , обш и вание и про­ ш и вание производят иногда в сочетании с други­ ми консервативн ы м и методам и лечен и я . П редставл е н н ы е выше методы п рош и вани я и м еют ряд недостатков: сохраняется опасность вторичного кровоте­ чения; рост сосудистой опухол и может п родол ­ жаться; дол го сохраняющиеся н ити могут привести к местн ы м воспал ител ьным изменениям и нагно­ ениям; большинство вмешател ьств сопровождается негати вн ы м и реакция м и со сторон ы ребен ка. П оэтому обш и вание геман гиом следует рас­ сматри вать не как самостоятел ьный метод их ле­ чения, а как метод вспомогательн ы й , при меняе­ мый в комби наци и с други м и средствам и консер­ вати вной терап и и , такими как склерозирование, эл ектро коагул я ция, лазеродеструкция . •

•

•

Рис. 2.2-5. Прошивание гемангиомы погружными ш вами

Рис. 2.2-6.

П ро ш и ва l- l ие l'ема I l ГИОМЫ ш вами

l IараллеJl Ы-I Ы М И

А

в Рис. 2.2-7. Схемы п ро ш и вания гемангиом

•

М етоди ка консер вати в н о - хирургического лечения об ш и рн ых гем а н гиом ч ел юстно -л и цевой области Этот метод включает в себя обш и вание и про ш и вание ге мангиомы в сочетан и и со склеро­ зирующей терапией (рис. 2 . 2 - 8 ) . Обш и вание блокирует систему при водя щих и отводя щих сосудов ан гиом ы , что способствует за­ держке склерозирующего ве щества в оп ухол и , усил и вая его действие. Вместе с тем сводится до м и н и мума вы нос склерози рующего ве щества в общи й кровоток, что знач ител ьно уменьшает об­ щерезорбтивное действие. Кроме того, ги поксия опухол и активи рует пролиферацию соедин ител ь­ ной ткан и . Для лечения обш ирных гемангиом н а первом этапе создают барьер на пути распространен ия опухол и путем ее обш ивания по периферии на гран и це со здоровы м и ткан я м и погруж н ы м и ш ва­ м и рассасы вающи мся шовн ы м материалом. Ч ерез 7-8 дней после л и квидации воспал ител ьн ы х я в­ лений опухоль обкал ы вают по окружности скле­ розирующим веществом (2-3 сеанса с интервалом 3-4 дня ) . Н а втором этапе лечен ия опухоль через всю тол щ и ну ее «простегивают», как ватное одея -

Гла в а 2 . 2 . Сосудистые о пухоли кожи

�. .,

...- . ('

.

А

Б

вой инструмент. Рабочая часть и н струмента вы­ полнена в виде параллелеп и п еда, на торце кото­ рого расположено 1 5 и гл , составля ющих единое целое с инструментом . Кл и н и чески установлено, что бел ы й цвет сульфата бария перекры вает цвет геМ(iН ГИОМ Ы , создавая впол не приемле м ы й косме­ тический эффект. Космети ческий эффект закра­ ш и вания дости гается за счет того, что сульфат ба­ рия перекры вает ге ман гиому в виде отдел ь н ы х вкраплен и й на расстоя н и и друг от друга в преде­ лах 0,5- 1 м м .

И ссечение гемангиом в

,

I -

,

i -I -

Г

-1 +- h�

�� _ 1 -:-

'/

- �

2.2-9, 2.2- 1 О).

д

ж

Вопрос об объе ме х и рургичес кого вмеша­ тельства в каждом отдел ьном случае необходимо решать и нди видуал ьно, учитывая размеры , лока­ л и за цию ге ман гиом и возрастные особен ности . Кл и н ически гемангиомы целесообразно дел ить на мел кие, размеры которых варьируют от точеч н ы х 2 2 д о 1 см , средние - от 1 ,5 до 10 см , круп н ы е (об­ 2 ш ирн ые) - свы ше 1 0 см • Объем хирургического вмешател ьства будет в основном зависеть от раз­ меров опухол и . Растущие гемангиом ы небол ьш и х размеров, есл и позволяет локал изаци я , удаля ются ради кал ьно в п ределах здоро в ы х тканей (рис.

з

Рис. 2.2·8. Схема проведения комби н и рованного лечения ан гиом ы :

в

варианты прошивания гемангиомы; Д - введен ие скле­ розирующего вещества по квадрантам; Е-З - I l рошивание со­ судистых образован и й разл ичной локализации: щеки, верхней губы, ilЗыка

Рис. 2.2-9. Схема проведения нитей шовного материала при удал е н и и обильно кровоснабжаем ых поверхностных гемангиом:

А- Г -

ло, таки м и же ш вами в продол ьном и попереч ном направлен и ях и тем сам ы м разделя ют на отдел ь­ н ые ячейки. Образовавш иеся небольшие изол иро­ . ван ные полости с рубцующи м ися сте н ка м и легко устраняются склерозированием.

А-

до п роведе н и я разрезов; Б, В - затягивание н ити после ис­ се'lен и я опухоли

� етодика хирургической татуировки плоских гемангиом Хирургическая татуировка сульфатом бария способ устра н е н и я ц ветового н есоответств и я плоских гемангиом. Для введе н ия красителя в кожу используется н изкочастотн ы й ультразвуко-

. . . -

.

_

-

:-. - - - - - ­

:

- ..

. � -_ .

.. ..

-

�-

__ ..

-= .. -

-

-

- .

Рис. 2.2- 1 0. Наложение ш вов после удаления гемангиомы

Часть 2 . Кожа и ее п оражения И ссече н и е ге мангиом небол ьш и х размеров может проводиться в л юбом возрасте, даже у но­ ворожден н ых. Удаление более обш ирных геман­ гиом соп ровождается знач ительным кровотечен и­ ем, которое может быть настол ько сильн ы м , что возни кает опасность для жизн и бол ьного. С цел ы о у м е н ь ш е н и я кровоп оте ри можно проводить поэтап ное удаление опухол и , начи ная с одного края. П осле отделения небольшой ее части сразу наклады ваются 1 -2 ш ва через всю тол щу тканей краев ран ы . Затем разрез по обе сторон ы гемангиомы продолжают н а несколько санти мет­ ров и снова накладывают несколько ш вов, и т. Д. до пол ного ее удаления. Незнач ител ьного умень­ шения кровотечен ия можно добиться при сдавле­ нии рукам и окружающих ан гиому тканей. Это воз­ можно при расположен и и гемангиом над твердой костной основой. В некоторых случаях удаление обш ирных гемангиом проводится после предвари­ тел ьного их обш и ван ия, прош ивания ил и перевяз­ ки круп н ых сосудов. Знач ител ьного уменьшения кровотечения мож­ но добиться, есл и с гемостатической цел ыо про­ водить местную анестезию смесью О,5%-ного раст­ вора новокаина с сы вороткой крови в соотноше­ нии 1 : 1 . При таком и нфил ьтрирова н и и тканей кровотече ние из кап илляров и сосудов небольшо­ го кал ибра знач ител ьно уме н ьшается, но оно не уменьшается из более круп н ы х сосудов и кавер­ нозн ы х полостей . Таким образом , кровотече н ие , несмотря н а все существующие методы борьбы с н и м , до на­ стоя щего вре ме н и остается одн и м и з гл аВII Ы Х препятствий при хирургичес ких вмешател ьствах по поводу обш и р н ы х ге мангиом.

Методика лечения обширных гемангиом комбинированным способом : гипертермия С ВЧ - полем + эмболизация М етодика и нтраоперационной эмбол и зац и и состоит в следующем: под общим обезбол и ванием тради цион н ы м доступом выделяется бифуркация общей СОННОй артерии на стороне поражения, да­ лее наружную сон н ую артерию перевязы вают у основания для избежания тромбо-эмбол и ческих осложнен и й . Выше перевязки артерию пун ктируют тефлоновым катетером и про водят эмбол изацию гидрогелем до прекращения кровотока в ней. По­ сле окончан ия эмбол изации на месте пун кци и ар­ терию перевязы вают повторно. Рану заш и вают по­ слойно наглухо. Локал ьная ги пертермия С В Ч -по­ лем проводится после завершения внутрисосуди­ стой эмболизации от 1 до 3 раз.

В ы соки й эффект эмбол и зац и и трансфемо­ ральным доступом возможен тол ько при «осевом» вариа нте кровос набже н и я , когда артериал ьн ы й ствол нач и нает дел иться в тол ще геман гиом ы . И меются сообще н и я о нал и ч и и техн ических устройств, способ н ы х оккл юзи ровать не тол ько магистрал ьн ые сосуды, но и мел кие ветви с по­ мощью эмболизирующих агентов при пол ном от­ сутствии возможности обратной дислокации эм­ болов.

К о м би н и рова н ное лече н и е гем а н гиом И сследования показал и , что и нъекцион н ы й метод лечения геман гиом , как самостоятельный, так и в сочетан и и с хирургическим вмешатель­ ством, является наиболее эффекти вным при об­ ш ирных, распространен н ых на нескол ько анато­ мических областей л и ца и шеи ( губа + шея, ниж­ нее веко + щека, нос + лоб и т. д.) кавернозн ых и капиллярно-кавернозных гемангиомах [4] . Хирургическому вмешательству п редшествует склерозирован ие основной массы ил и всей опухо­ л и , и операция сводится к удален и ю рубцово- из­ менен н ы х ткане й , приводя щему к косметическим дефектам . Для достиже н ия пол ного успеха п р и лечен и и геман гиом, особе нно сложной локал изаци и , один метод может не ре ш ить всех проблем. П оэтому в практи ческой работе часто испол ьзуют методы комби н и рован ного лечения. П ри лечен и и кап ил ­ лярно-кавернозных ге ман гиом терапию проводи­ л и двумя разл и ч н ы м и способам и , при объедине­ н и и которых дости гается хорош и й лечеб н ы й ре­ зул ьтат. Кажд ы й из этих способов в отдел ьности малоэффекти вен : лечение кавернозной и кап ил ­ лярной частей кап иллярно-кавернозной ге манги­ омы процесс очень длительн ы й , хотя в конеч ном итоге наступает стой кое выздоровление. Фотокоа­ гуляция СО2 лазером ограничена тем , что луч ла­ зерного скал ьпеля пригоден для коагуляции по­ ве рхностно рас п оложе н н ой кап илля рной части опухол и . В то же время глубоко расположен ная в тканях кавернозная часть лазерному лучу недо­ ступ на. Кроме того, луч лазера быстро гаснет при кровотечен и и из круп н ы х сосудов, п итающих ка­ вернозную часть ге ман гиом ы . Объединение поло­ житеЛ Ы·I Ы Х качеств двух методов дает эффектив­ н ы й комбинирован н ы й метод лечения капилляр­ но-кавернозных геман гиом [ 4, 1 5 ] . для контроля эффективности лече ния целесообразно ис пол ьзо­ вать :ХЖК.

Гла в а 2 . 2 . Сосудистые опухоли кожи Рационал ьное зер но метода закл юч ается в том , что, диагностируя стадию развития опухол и и места расположе н и я основной ее части , нач и ­ нают лече н и е с введе н и я склерозирующе го ве­ щества в кавернозную часть кап илл я рно-кавер­ нозной гемангио м ы . При этом основной объем склерозирующе го вещества (700 - н ы й этиловы й сп ирт, 2 % - н ы й раствор этокс исклерола, 5 % - н ы й раствор вар и коцида ил и х и н и н -урета н ) вводят в активную часть ге ман гиом ы , где чаще всего рас­ полагаются при водя щие сосуд ы . Схема введе н и я : первую и нъекц и ю делают после определения стадии развития опухол и , ее гра н и ц и акти вной зон ы , затем повторн ы е и нъек­ ции с и нтервалом в одну недел ю. П р и достиже­ н и и стабил изации роста и начала акти вной рег­ ресс и и , выя вл е н н ы х кл и н и чески и с помощью ХЖ К, продолжают лечение кап иллярно-каверноз­ ной гемангиом ы и ее кап иллярной части с по­ мощью СО2 лазера. Под местной и нфил ьтрацион­ ной анестезией сканирующим движением прово­ дят фотокоагуляцию кап иллярной части геманги­ ом ы . И ногда параллел ьно с лазеродеструкци е й , после анестези и вводят 1 , 5-2,0 мл склерозирую­ щего вещества в кавернозную часть опухол и с цел ью профилактики рециди ва. После лазеродеструкци и на рану наклады вают повязку с мазью левасин ил и левомекол ь на 2 дня . После этого обрабатывают рану кон центрирован­ ным раствором перман ганата кал ия ( в течение 2-3 дней). Дnя предохране н ия ран ы от травмы одеж­ дой (при открытом веде н и и ) следует пол ьзоваться специальной повязкой: из марл и толщиной в 6-8 слоев вырезают повязку с таким расчетом, чтобы она в 3-4 раза превышала площадь раневой по­ верхности. Повязку укрепляют, чтобы «окно» на­ ходилось строго над раной, не касаясь ее. Через «окно» проводят обработку раневой поверхности раствором марган цовокислого кал ия (в течение 2-3 дней , до образования плотного струпа) . П осле этого ребенок пере водится на обыч н ы й реж и м : разрешается его м ыть, добавляя в ван ну с теплой водой растворы фурацилл и на, К М I104 или настой череды. Через 2-3 недел и струп, как правило, от­ торгается , и на его месте остается нежн ы й рубец розового цвета. Дn ител ьное неотторжен ие струпа должно насторожить врача в плане формирования пролежней , что может привести в поздние сроки к образованию более грубого рубца и косметическо­ му дефекту. Дnя быстрого отторжен ия рубца на 9-е сутки после лазеродеструкц и и смазы вают по­ верхность рубца мазью фасти н - I ил и фасти н-2 (идентич н ы м и по составу), на 2-3-й день под их

действием струп размягчается и легко удаляется с раневой поверхности, оставляя после себя нежный розоватый рубец (рис. 2.2- 1 1 ) .

А

Б

Рис. 2.2- 1 1 . П ациентка Н . с кап иллярно-каверноз­ I IОЙ гемангиомой II ИЖ l lей губы и подбородка:

А

-

до лече н и я ; Б

-

через 3 года после

2 Есл и площадь геман гиомы дости гает 5 см и более ил и ге мангиома расположена в местах, до­ сту п н ы х травме ( щека, шея, подподбородоч н ая область) , при перевязках может возникнуть кап ил ­ лярное кровотечен ие, рана мокнет и не и меет тенде н ц и и к образован и ю струпа. В подобной си­ туац и и оп равдано применен ие повязок, состоя ­ щих из 3 слоев: первы й , обраще н н ы й в рану, про­ п иты вается 3 % - н ы м раствором перекиси водоро­ да, второй - мазью леваси н ил и левомекол ь, тре­ т и й густо п роп иты вается й одопероном. Сверху накладывают сухую салфетку. Такая повязка удер­ жи вается на раневой поверхности в течение 3-4 дне й . После ее удале н и я , как правило, прил и па­ ние к ране отсутствует. Впоследстви и накладыва­ ют оп исанную ранее повязку с «окном» И прово­ дят обработку ран ы растворами брилл иантовой зелени или К М I104.

Близкофокусная рентгенотерапия + эксцизия + фотокоагуляция 2 П р и гемангиомах площад� ю до 5 см , не име­

ющих сложной анатомической локал и зац и и , не обладающих бур н ы м прогресс и рую щ и м ростом , можно испол ьзовать хирургический метод, скле­ розирующую терапию, лазеродеструкцию и т. Д. Однако в тех случаях, когда площадь геманги ­ 2 омы более 5 см , а опухол ь и меет сложную анато­ м ическую локал изацию, проя вляет бурн ы й агрес­ сивный рост и не поддается тради ционной тера­ п и и , можно применять комбинированный способ лечения: бл изкофокусную рентгенотерап и ю в со-

Часть 2 . Кожа и ее п оражения четании с иссечением и лазеродеструкцией опухо­ ли. Такого подхода к лечению требуют в основном гемангиомы околоуш но-жевател ьной области , пе­ реходя щие на шею, опухол и , расположен н ые на лбу, расп ространяющиеся на верхние веки, а также гемангиомы ушных ракови н , переходя щие на око­ лоуш но-жевател ьную область. На первом этапе лече ния проводят рентгено­ терап ию. П осле получе н ного курса рентгенотера­ п и и в месте локал изаци и опухолевого процесса нередко остаются деформирован н ы е участки ко­ ж и , и меющие вид кап иллярной ан гиом ы . Таким больным на втором этапе лечения про­ водят иссечение деформ ированных участков, а в случае необходи мости - субтотал ьную резекцию околоу ш н ы х сл ю н н ы х желез. На третьем этапе проводится лазеродеструкция кап илля рной геман­ гиом ы , расположе н ной на поверхности кожи. Такая лечебная метод и ка не тол ько позвол я ­ е т остановить бур н ы й рост опухол и с помощью ре нтгенотера п и и , но и провести хирургическую коррекцию тканей челюстно-л и цевой области , ко­ торые ранее был и пораже н ы геман гиомой , а с помощью С02 лазера окончател ьно избавить бол ь­ ного от геман гиом, представля ющих собой и нъе­ цирование сосудов, телеан гиоэктази и ил и кап ил ­ лярную ан гиому. Таким образом, комбинированный метод ле­ чения (рентгенотерапия + эксцизия + лазеродест­ рукция) - это метод выбора при лечении быстро­ растущих гемангиом челюстно-л и цевой области . НllтерфеРОIl в лечеllUU быстрорастущих ге.м.аll­ гuо./И. И нтерферон был открыт в 1 957 году при из­ учен и и я вления и нтерференции ви русов как фак­ тор, оп ределяющий невоспри и м ч и вость клеток к повторной вирусной и нфекц и и . Одно из основ­ ных свойств и нтерферона - его антип рол ифера­ ти вное действие, особенно выраженное в отноше­ нии опухолевых клеток. Он тормозит рост in vitro как первичных культур опухолевых клеток, так и получен н ых из н и х клеточ н ы х л и н и й . Действие интерферона на опухолевые клетки скорее цито­ статическое, чем цитоцидное. П оскольку механ изм де йствия интерферона на геман гиому недостаточ но изуч е н , авторы не тол ько испол ьзовал и его в комбинации с други м и препаратам и , но и приме нял и. в лече н и и геманги­ ом со сложной локал изацией , распространен ием их на нескол ько анатом ических областе й и не поддающихся други м способам лече н и я . Лечение и нтерфероном я вляется дл ительным процессом . Он может быть испол ьзован в ком­ плексе с други м и методам и : гормонал ьной те-

рап ией , эмбол изацией сосудов, эксцизией и други­ м и . Особо следует отметить, что и нтерферон был испол ьзован при лечении гемангиом в случаях от­ сутствия эффекта от применения других средств. В связи с тем , что применение человеческого лей коцитарного интерферона запрещено для ВНУТ­ римы шеч ного введен ия и обкал ы вания , а и н галя ­ ц и и и капельное введение его через носовые ходы оказалось малоэффективн ы м , можно испол ьзовать метод применения интерферона с помощью элек­ трофореза на портати вном аппарате гал ьванизации « П оток- l » . Терапевтическая плотность тока ( в зависи­ 2 мости от возраста ребе н ка) 0 , 03-0 , 0 5 мА/с м , вре мя воздействия - 1 0- 1 5 м и н ут, дл ител ьность курса - 1 0 п роцедур. Повторн ы й курс нач и нает­ ся через I м еся ц. Перед процедурой в ем кость с пре паратом нал и вают дистилл ирова н ную воду до отметк и , соответствующей 2 мл , и осторож но взбалты вают до пол ного растворе н и я содержи мо­ го. Введе н и е интерферона п роводят с положи ­ тел ьного пол юса. Дети хорошо и спокойно пере­ носят процедуру. По дан н ы м л итературы , лече­ н ие и нтерфероном - п роцесс оче н ь дл ител ь н ы й , а п роводится о н о исключ ител ьно п р и гемангио­ мах со сложной а н атом и ческой локал и зац и е й , поэтому для ускоре н и я регресса опухол и стал и при мен ять электрофорез с и нтерфероном в ком ­ плексе с о склерози рующей тера п и е й . М етод и ка лече н ия закл ючается в том , что после курса электрофореза один раз в недел ю в оп ухол ь вводил и 700- н ы й этиловый с п и рт ИЛ И 2%-н ы й раствор этоксисклерола. Было замечено, что на фоне лечения и нтерфероном быстро насту­ пает стабил изация роста опухол и , затем п роисхо­ дит ее регресс и пол ное исчезновение.

П рошивание геманIИОМЫ + склерозирующая терапия лазеро-деструкция при лечении быстрорастущих капиллярно- кавернозныx гeMaнmOM +

П ри лече н и и кап иллярно-кавернозных геман­ гиом с акти вн ы м ростом опухол и испол ьзовал и следующий способ лечения: прош и вание + скле­ роз и рован ие + лазеродеструкци я . Следуя этой методике , лече ние бол ьн ы х начи нали с прош и ва­ н и я опухол и н итя м и плетеного шовного мате­ риала (по Васил ьеву ил и П етрову). Затем опухоль и нфил ьтрировал и 2%-ным этоксисклеролом ил и 700- н ы м сп иртом, накладывал и давящую повязку и через 3-4 дня повторно вводили в опухоль скле­ розирующее вещество. Границы опухол и , располо­ же ние приводя щих сосудов и стад и ю развития процесса определяли с помощью хжк. Этот метод

Глава 2 . 2 . Сосудистые о пухол и кожи контроля за динам и кой развития процесса исполь­ зовался на протяжении всего периода склерозиро­ вания опухоли. В течение 3-4 недел ь больной на­ блюдался в стационаре дневного пребыван ия. Если кл и н ически, по дан н ы м ХЖК и УЗ И , рост опухоли прогрессировал, то в конце 3-4-й недел и повторялось прошивание опухол и в соче­ тан и и со склерозирующей терап ией. Если рост опухол и стабил изировался, достаточ но было скле­ розирующей терап и и по схеме: 3 обкал ы вания в течение недел и . П осле пол ной стабилизации роста и начала активной регресси и кавернозной части капилляр­ но-кавернозной гемангиомы приступают к лазеро­ деструкции капиллярной части гемангиомы , пред­ варительно введя для профилактики склерозирую­ щее вещество в кавернозную часть геман гиомы . Этот метод я вляется вариантом выбора при леч е н и и быстрорастущих гемангиом и существен ­ н о допол няет арсенал лечебн ы х средств, включа­ ющи й рентгенотерап ию, гормонал ьную терапию и лечен ие и нтерфероном. Так и м образом, выбор метода лечен и я геман­ гиом ди ктуется и ндивидуал ь н ы м и особен ностям и заболеван ия у каждого кон кретного бол ьного.

ЗАКЛ Ю Ч Е Н И Е П роблема диагностики и леч е н и я пациентов с геман гиомами п родолжает оставаться актуал ь­ ной на фоне все возрастающего потока бол ь н ы х

с этой патологи е й , особе н н о детей первого года жизн и . Н есвоевремен ное начало лечен и я приво­ дит к быстрому росту новообразован ия и дефор­ маци и . Огром ную рол ь в достиже н и и положител ь­ н ых космети ческих резул ьтатов у детей с reM a l:! ­ гиомами и грают четкая орган изация работы спе­ циал и ста, дис пан серизация и методи чески об­ основан ное лечение. Врач , зан и мающи йся устра­ нением сосудистого образован и я , должен владеть 5-6 лечебн ы м и методиками и и меть п редставле­ н и е о бол ьш и нстве известн ы х методов лече н и я геман гиом . Н ередки случаи м ножестве н н ых со­ судистых образован и й , располагающи хся на л и це и других участках тела. П оэтому специалист обя­ зан уметь не тол ько леч ить гемангиомы разл и ч ­ ной локал и заци и , но и хорошо ориентироваться, с какой и з ангиом следует н ачать лечение. По окон ч а н и и курса лечен и я , независимо от его спо­ соба, бол ь н ы е должн ы п роходить осмотр оди н раз в меся ц. П р и отсутстви и призн аков рецидива в течение первого полугодия осмотр п роводится через 3-6 меся цев и далее - оди н раз в год. Та­ кой п одход позволяет оценить резул ьтаты лече­ н и я , выя вить рециди в ы и определить п оказа н и я к коррегирующ и м о пераци я м , если в этом есть необходимость. Таки м образом, использование современ н ы х консервативных и хирургических методов лечения гемангиом, а также своевременная диспансериза­ ция пациентов с сосудисты м и новообразова н и я м и п озвол я ют п ол уч ить хорошие эстетические ре­ зул ьтаты.

Б И БЛ ИО ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И С О К 1.

2.

Брехов Е. И. u др. Л азеры в кожно-пластической и челюстно-л и цевой хирургии // Л азеры в хирурги и / Лод ред. о. К. С кобел к ина. - М . : Меди цина, 1 989. - С. 1 79-202.

5.

Буmорuна А. В. , Цыганов Д. и. , Шафранов В. В. u др. Криоге н ное и С В Ч - кр и о ге н н ое лече н и е

гемангиом наруж н ы х покровов у детей : П ра кт и ­ ч е с кое руководство для враче й . - М . , 2000. 1 7 1 с. 3 . Горбушuна И . М . Сосудистые новообразован и я л и ца, чел юстей и органов полости рта. - М . : Ме­ дици на, 1 978. 4. Давыдов Б . н . , Пеmрунuчев В . В. , Бессонов С. Н , Ива­ нова о. В. Отдаленные результаты лечения геман­ гиом челюстно-л ицевой области у детей // Н ауч­ ные основы формирования здоровья детского и взрослого населе н и я : М атериалы научн . сесс и и ,

6. 7. 8.

9.

посвященной 7О-летию ТГМА. - Тверь, 2006. С. 1 79- 1 83. Дьякова С. В. u др. Диагности ка и лечен ие круп­ н ы х и обш ирных геман гиом челюстно-ли цевой области у детей: Методические рекомендаци и . М . , 1 996. - 1 1 с. Колесов А . А . , Воробьев ю . и. , Каспарова Н Н . Н ово­ образова н ия мягких тканей и костей л и ца у детей и подростков. - М . : Меди цина, 1 989. Кондрашuн Н И Кл и н и ка и лечение геман гиом у детей . - М . : М едгиз, 1 963. Кучаков о. Б. Диагност и ка и лечение кру п н ы х гем а н гиом ч ел юстно-л и цевой области у детей : Автореф. дис . . . . канд. мед. наук. - М . , 1 994. 22 с . Лобuнцева Н М. Тактические подходы к диагности­ ке и лечен и ю гемангиом кожи у детей : Автореф.

Часть 2. Кожа и ее п оражения

1 0.

1 1.

1 2. 1 3.

1 4. 1 5. 1 6.

дис . . . . канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 1 998. 22 с. Надточный А. г., Дьякова С. В. , ВаСШlмва М. А . , Да­ flШlычева Б. Б. Ультразвуковая диагностика заболе­ ван и й мягких тканей л и ца и шеи у детей: Методи­ ческие рекомендации М М С И . - М., 1 997. - 43 с. Оказание помощи детя м с сосудистыми опухоля­ м и : Учебное пособие / Под ред. Б. Н. Давыдова. Тверь: 000 « И здател ьство "Триада " » , 2006. 48 с. Пачес А. м. , Шепталь В. в., Птуха Т П. u др. Крио­ ген н ы й метод лечен ия опухолей головы и шеи. М . : Меди цина, 1 978. Передовые меди цинские технологи и . П рименение радиовол новой хирургии в стационаре и амбула­ тори и : М атериал ы конфере н ц и и . - М., 200 1 . 1 64 с. Персuн л. с. , Елизарова В. М. , Дьякова С. В. Стомато­ логия детского возраста. - М . : Меди цина, 2003. 640 с. Петрунuчев В. В . Ком плексное лечение сосудис­ т ы х н о вообразова н и й л и ца у дете й : Автореф. дис . . . . канд. мед. н аук. - М . , 1 999. - 20 с.

ческих заболева н и й у детей / П од ред. Давыдо­ ва Б. Н . - Тверь, 1 995. - С. 1 78- 1 80. 1 8.

1 9.

20. 21. 22. 23. 24. 25.

Петрунuчев В. В. , Лаврентьев А . А . , А врасин А. Л.

Модифицирован ная методика леч е н и я разл и ч н ых форм ге м а н гиом у детей // В о п росы частной он кологи и . - Тверь, 1 995. - С . 1 02- 1 04. 1 7.

ПетРУfluчев В. В. , Лаврентьев А. А . , Лаврент ьев П. А.

Кл и н и ка, диагностика и лечение гемангиом л и ца у детей // П рофилактика и лечение стоматологи-

26.

Петрунuчев В. В. , Лаврентьев А. А . , Лаврuков В. Т , Клюева Л. И. Кли н и ка, диагностика, лечение геман­

гиом л и ца у детей ран него возраста: Метод. реко­ мендации / Под ред. проф. Давыдова Б. Н . Тверь, 1 997. Петрунuчев В. В. , Новоселов Р. д , Горностаев В. Ф. Метод диагности ки геман гиом с помощью жид­ кокристалл ических термоиндикаторов // Вопросы физики формообразован ия и фазовых п ревраще­ н и й . - Кал и ни н , 1 988. - С. 99- 1 03. Плетнев С. Д Лазеры в кл и н и ческой медицине. М . : Медицина, 1 98 1 . Свистутова Т М. Н изковол ьтная рентгенотерапия гемангиом кожи у детей . - Л.: Меди ци на, 1 974. Скобелкuн О . К. Актуал ьн ые вопросы лазерной хи­ рурги и . - М . : Медици на, 1 982. Соловко А . Ю. , Воронцов И . М . Ге мангио м ы . Киев: Здоров'я, 1 980. Федореев Г. А . Ге мангиомы кожи у детей . - Л . : Меди цина, 1 97 1 . Цыганов Д и. , Буторuна А . В. , Архаров А . м. , Шафра­ нов В. В. U др. Теоретические и практические аспек­ ты новых технологи й крио-СВЧ-хирурги и геман­ гиом у детей: Методические рекомендации. - М . , 2002. - 32 с. Шафранов В. В. u др. Гормональное лечение об­ ш и рных гемангиом у детей : П рактическое руко­ водство для врачей. - М . , 1 999. - 95 с.

Гл а в а 2 . 3

К. п . П шенисн ов

и . л . М а ки н

п и гм Ентн ы
E О П УХОЛ И И М ЕЛА Н О МА КОЖИ

В В ЕДЕ Н И Е

r

М еЛ Ю-lOма кожи - это чрезвычайно злокаче­ ствен ная опухол ь, разви вающаяся из меланоци­ тов - п и гментн ы х клеток, продуцирующих спе­ цифический пол и пе птид мелан и н . Дан н ые клет­ ки я вля ются дер и вата м и нейрал ьной п олос к и , м и грирующей в эмбрионал ьном периоде в кожу, глаз и в це нтрал ьную нервную систе му. Первые упом и на н ия о «фатал ьной» черной опухол и с метастазам и и черной жидкостью в ее теле в европейской л итературе поя вил ись в ХУ I r веке , а сам те р м и н « мел анома» был впервые предложен R. Corwe ll в 1 88 8 году и нашел пол ­ ное признан ие. Этот тер м и н происходит от греческого melas, mеlапоs (тем н ы й , черн ы й ) . Однако встречаются и «бес п и гментн ые меланом ы » [ 1 , 1 3 ] . Хорошие резул ьтаты лечения напрямую зави ­ сят от своевре м е н ного в ы я вл е н и я меланом ы в ран них стадиях заболевания (так назы ваемая «ран­ няя меланома» ) [ 43] . В месте с тем , л и ш ь менее 1 /2 части кл и н и цистов, не специал изировавших­ ся в области дерматологи и и он кологии, могут верно поставить диагноз мелю-lO М Ы разл и ч ного типа [ 1 8 ] . Отмечено, что среди дерматологов эта цифра повышается до 64% . Согласно J . С. O ' Bri ­ е п ( 1 986), почти 2/3 врачей н е в состоя н и и диа­ гностировать диспластически й невус [46] . В этой связи Н . Н . Трапезн и ков с соавт. ( 1 976) совер­ шенно справедли во сч итал и меланому «главной нозологической формой по диагностической от­ ветствен ности врача» [ 1 2] . П оэтому в настоящее вре мя в некоторых странах (С ША, Австрал и и , Вел и кобрита н и и ) проводится ш и рокомасштабная программа по повы шен и ю квалифи кации в дан ­ ном направлен и и врачей как общего, так и спе­ циального профил я . Также проводится кам пания с испол ьзованием глобал ьной сети l NT E R N ET для рас ш и ре н и я осведомле н н ости населения и пациентов [ 6 ] .

ФАКТО РЫ Р И С КА В наш и д н и возде йствие ультрафиолетового спектра сол нечной радиац и и признается одн и м и з наи более важ н ы х экзоге н н ы х факторов, спо­ собствующих воз н и кнове н и ю меланом ы кож и . Решающее значение здесь и меет н е хрон ическое поврежде н и е кожи ул ьтрафиолетов ы м и лучам и , как это характерно для базал ьноклеточ ного и плоскоклеточ ного рака, а резкое и и нте нси вное, возможно, даже однократное, воздействие сол­ неч ной радиаци и . Это подтверждается тем , что меланома кожи чаще возн и кает на защ и ще н н ы х одеждой участках тела. Отмечено, что бол ьшое значение в возникновен и и опухол и и меют сол­ неч н ые ожоги, получен н ые в детском и юноше­ с ком возрасте [ 37] . Н аконец, выявлено, что ме­ ланомой кожи чаще заболевают те л юд и , кото­ рые в течение основного времени своей жизни находятся в помеще н и и , а отды хают на откры ­ том воздухе под сол н це м . Известно, что озонов ы й сло й , находя щи йся в стратосфере , задержи вает бол ь ш и н ство ультра­ фиолетовых л уче й , с которы м и ассо ц и и руется развитие меланомы кож и . Одной из известн ых экол о г и ч е с к и х п робл е м я вля ется у м е н ь ш е н и е озо н о во го сл оя . П редп ола гаетс я , что кажд ы й п ро цент потери этого слоя сопровождается по­ вышение м частоты поя вления меланом ы также на 1 % [ 27 ] . П о м н е н и ю бол ь ш и нства исследовател е й , на частоту возн и кнове н и я меланом ы кожи вл и я ют и этн ические факторы [ 1 8 , 46, 52] . Опухол ь чаще поражает л юдей со светлой кожей . Факт более редкой заболе ваемости негритя нского населения пока трудно поддается объяснению, так как из­ вест н о , что в э п идер м и се те м н о кожих кол и ­ чество меланоцитов п рактически н е отл ичается от такового у л юдей с белой коже й .

Часть 2. Кожа и ее п оражения В настоящее время установлено, что наруше­ н ие п и гментации орган изма и , как следствие это­ го, неадекватная реакция кожи на ультрафиолето­ вую радиацию и грают важную рол ь в этиологи и меланом ы . Об уровне п и гментаци и орган изма че­ ловека можно судить на основан и и цвета кожи, волос, глаз, в зависи мости от нал и ч и я бол ьшого ч исла п и гментн ы х невусов, а также веснушек, особенно в области л и ца. Отмечено, что мелано­ ма, как правило, поражает л юдей со слабой п и г­ ментацией кожи и с повы шенной ее чувствител ь­ ностью к ультрафиолетовой радиаци и . Ч аще забо­ левают л юди, не склонные к загару, у которых при воздействи и ультрафиолетовой радиаци и воз­ н и кают ожоги. «Ти п ич н ы й» пациент с меланомой имеет соломенные ил и рыжеватые волосы , голу­ бые глаза и светлую ( как сметана) кожу [46] . Риск развития меланом ы , исходя из цвета кожи и во­ лос, повышается в 1 ,6 раза ДЛ Я блондинов, в 2 ра­ за - для л юдей со светлой коже й , в 3 раза - для рыжеволосых [ 1 8 ] . П и гментация кожи в ответ на повы шение ультрафиолетовой нагрузки регул и ру­ ется действием альфа меланоцит-стимули рующего гормона через его рецептор М C R I (рецептор ме­ ланокортина 1 ) . Этот гормон способствует защит­ ному повы ше н и ю меланина в коже. П ол и мор­ физм M C R I предупреждает ил и умен ьшает акти в­ ность этого рецептора, что сопровождается с н и ­ жением выработки мелан ина и тем сам ы м способ­ ствует мал и гн изации [ 4 1 ] . М ногие работы последн и х лет посвя щен ы изу­ чен и ю рол и наследственного фактора в этиоло­ гии меланом . Установлено, что некоторые семьи, член ы которы х страдают от так назы ваемого син­ дрома ати п ического (диспластического) родимого пятна (A M S - Atypical M ole SYl1drome) , и меют высокую возможность развития меланом ы кожи. Этот си ндром состоит в том , что у родстве н н и ков на коже в течен ие жизни разви вается знач ител ь­ ное кол ичество (более 50) ати п ических роди нок (диспластических невусов), которые отл ичаются .от обы ч н ы х приобрете н н ы х невусов тем , что и ме­ ют не которые характеристи ки зл окачестве н н о й меЛaIЮМ Ы кожи (см. далее п равило «A B C D» и др.). ДrIя ати п ических родинок характерно злока­ чествен ное перерождение, поэтому они считаются сам ы м неблагоприятн ы м фактором , способствую­ щим возникнове н и ю меланом ы кожи. Заболева­ н ие наследуется по аутосом но-доми нантному ти­ пу. Н аследствен ная меланома, в отл ич ие от не­ наследствен ной, ассоци и руется с более молоды м возрастом возни кновения. В этой связи при выяв­ лении л юбого пациента с меланомой кожи край не

желател ьно и меть анамнестические сведен и я обо всех членах его семьи [ 1 , 40] . Семей ная меланома в настоящее время ассоциируется с мутациями ге на C D K N 2 , регул и рующего клеточ н ы й ц и кл. Этот дефект и нактивирует 2 гена, р 1 6 I N K и p 1 6 A F R , которые я вл я ются о пухолевы м и суп рес­ сорами, что и н и ци ирует развитие меланом ы . ДrIя несемей н ы х меланом в 20-50% случаев и меют значение мутации гена PT E N . В последние годы также выявлены мутации в гене B- Raf, которые объясняют патологическую п рол иферацию мела­ ноцитов с трансформацией невусов в метастати­ ческую меланому [ 4 1 ] . П о Ф и цпатри ку , выделя ют м немоничес кое п равило «ДО КТО Р», предназначенное для повы­ шения насторожен н ости врачей и больных в от­ ноше н и и меланом ы . Каждая буква этого слова означает оди н из факторов риска меланом ы кожи: Д - диспластические невусы (бол ьше 5 ) ; О - обил ие род и м ы х пятен (больше 50) ; К - кожа светлая (светочувствител ьность 1 и 1 1 типов, по Ф и цп атри ку) ; т - тяжел ы е сол неч н ы е ожоги до 1 4 лет; О - отя гоще н н ы й се мей н ы й анамнез (мела­ нома у родстве н н и ков); р - р ы ж и е волосы и вес н у ш ки (род и м ы е пятна у таких л юдей обы ч но отсутствуют ил и и х нем ного) [ L ] .

Р ол ь н е вусо в в этиологи и м ел а ном кожи Сам факт наличия у человека невусов пред­ ставляет определен н ы й риск возн и кнове н ия мела­ номы кож и . И звестно, что при мерно от 30 до 66,5% меланом разви ваются из п редшествующего п и гментного образования [ 5 , 8 ] . Установлено, что у л юдей с м ножестве н н ы м и небол ьш и м и по раз­ меру п и гментн ы м и невусам и этот риск оказался выше, чем в общей популяции. Кл и н и ко-генеало­ гические исследования показал и , что мален ькие п и гментн ы е невусы чаще наблюдаются в сем ьях, характеризующихся аутосом но-доми нантн ы м ти­ пом наследова н ия с непол ной пенетрантностью гена. Также замечено, что к факторам риска воз­ н и кновения меланомы относятся бол ьшое ч исло невусов кожи и наличие экзофитн ы х невусов [ 57] . В науч ной л итературе неоднократно описаны сл учаи воз н и кнове н и я м ел а н о м ы кожи п осле травм ы п и гментн ы х невусов. Среди однократн ы х травм п реобладал и у ш и б ы , ссад и н ы и порезы не­ вусов. Хрон и ч ес кое поврежде н и е п и гм е нтн ы х невусов обы ч но оп ределяется постоя н ной трав-

Гла в а 2 . 3 . П и гментные о пухоли и мел а н о м а кожи матизацией послед н и х одеждой ил и обувью. П р и этом можно сч итать установлен н ы м , что частота мал и гн изац и и невусов находится в прямой зави ­ си мости от и х размеров п о плоскости [ 5 7] . К группе меланомонеоnасных невусов и ненево­ идных образова н и й относят внутридермал ь н ы й п игментны й невус (обы кновен ное родимое пятно, рис. 2.3- 1 ) , фиброэп ителиальны й невус, папилло­ матозный и веррукозн ы й (в том ч исле волося ной, рис. 2.3-2) невусы, « монгольское пятно», галоне­ вус (невус Сеттона) и некоторые другие заболева­ н и я кожи (себорей ную кератому, гемангиому, те­ леан гиэктатическую гранулему, гистиоцитому) .

Кл и ни ч еск и м и призн акам и дuсnластuческux невусов я вл я ются : • бол ь ш и й размер п о сравн е н и ю с обыч н ы ­ м и ( п риобрете н н ы м и ) невусам и - диаметр более 0,5 с м ; неправил ь ная (овоидная) форма; раз м ы т ы й кра й , н е я с н ы е очерта н и я без четких грани ц ; • как п равило, плоская поверхность; • ш ирокие вариаци и цвета, разл и ч н ые опен ­ ки черного, рыжего, розового цветов; неравно­ мерная п и гментация (центр невуса одного цвета, края - другого) [ 8] . Н ачальная картина заболевания в случае роста из невуса п ротекает следующим образом. Родимое пятно в разные периоды жизни носителя после п редшествующей травмы или без видимых причи н нач и н ает увеличиваться, изменять окраску и пре­ вращается в экзофитную опухоль, которая иногда возни кает эксцентрично на одном из участков п иг­ ментного образования [ 8 , 1 8, 46] (рис. 2.3-3). • •

Рис. 2.3- 1 . Врожденный невоклеточный невус тьта стопы с однородной пигментацией и ровны м и краями

Рис. 2.3-3. П ерерождение приобретенного невуса зад­ негрудной области в поверхностно-распространяющу­ юся меланому (коричневая папула с неровными краям и по верхнему краю невуса)

Рис. 2.3-2. Волосатый врожден н ы й гиперп игменти­ рова н н ы й невус щечной области у 1 5-летней девуш­ ки и результат эллипсовидного иссечения через 1 год. Н аблюдение проф. К. п . П ш е ниснова

Меланомооnаснымu невусами и п ораже н и я м и кожи с читают погра н и чн ы й п игментный н е вус, синий н е вус, н е вус Опа, гигантс к и й п и гмент­ ный н е вус и ограни ч е н н ый п редраковый меланоз Дюбрея [ 8, 1 2 , 13 ] . Существуют два н а иболее опас н ых типа н е ­ вусов: диспластические и врожде н н ые . Первые развиваются п р и диспласт ическом с индроме и озлокачествля ются в 1 00% случаев [ 1 8 ] .

Врожденные невусы (рис. 2. 3-4) встречаются у 1 % всех н оворожден ных. О н и и меют значитель­ ные размеры и более тем ну ю окраску п о сравне­ н и ю с приобрете н н ы м и н е вусами .

Рис. 2.3-4. Небольшой пигментны й невус треуголь­ н о й формы с пропорционал ь н ы м ростом у здорового ребенка

239

Часть 2 . Кожа и ее п оражения

Рис. 2.3-5. Врожден н ы й гигантский волосатый пиг­ ментный невус правой половины лица, ушной ракови­ ны и волосистой части головы у 8-месячной де воч к и . Н абл юден и е К. П . П шениснова и В . Н . Березина

П ри невусе диаметром более 2 см риск озло­ качествления составляет 5-20 % . Особен н о опас­ н ы невусы на л и це (рис. 2.3-5) [ 8] . Ч еловек, и меющий более 20 невусов, подвер­ гается трехкратному риску возн и кнове н и я мела­ ном ы [ 1 8] . П оэтому все мел кие врожден н ые не­ воклеточ н ы е невусы п одлежат удалению до дос­ тиже н ия ребен ком 1 2 лет. И з-за рис ка мелано­ м ы , которы й высок даже в первые 3-5 лет жиз­ н и , ги гантские невусы следует удалять как можно ран ьше (рис. 2 . 3 -6) [ 1 ] . И з вестно, что невусы размером 20 см и более увел и ч и вают риск забо­ леван ия меланомой в течение жизни в 1 000 раз [ 50, 56 ] . Так и м образо м , в н астоящее вре мя обще­ признан н ы м я вл я ется факт развития меланомы кожи и з не вусов. Однако кл и н ические и морфо­ логические н абл юде н и я м ногих специалистов не п озволяют утверждать , что н е вусы я вл яются ис­ точ н и ка м и возн и кнове н ия абсол ютно всех мела­ ном кожи . Н е редко м еланома воз н и кает в здо­ ровой на вид коже. Это меланома de nОУО. По н абл юден и я м А. И . П ачеса ( 2000 ) , такие мела­ ном ы составл я ют 20% от общего ч и сла злока­ честве н н ы х п и гм е нтны х опухол е й кожи [ 8] .

П редра ко в ы е за бол е ва н ия А

Б

в

г

д

Е

Рис. 2.3-6. Гигантский волосатый ггигментны й невус заднегрудной области и шеи у I I -летнеro мальчика: А, Б - до о п ераци и ; В , Г фото н а этап ах баллонной дермотензии; д, Е резул ьтаты пласти ки через 1 , 5 года. Наблюдение В . Н. Березина и проф. К . П. П шениснова -

-

Пuг.меnтnая "серодерма, или злокачествен­ н ы й эфил идоз, п редставляет собой наследствен­ н ы й фотодерматоз. Заболеван ие выражается в на­ л и ч и и м ножестве н н ы х п и гментн ы х пятен кожи, возн и кающих вскоре п осле рожден и я преи муще­ ственно на открытых частях тела. Очень часто у этих пациентов к периоду полового созревания уже возникают множественные си нхронн ые и ме­ тахронные злокачествен н ые опухоли кож и , в том ч исле и меланом ы . Заболеван ие разви вается в ре­ зультате дефекта репарации Д Н К, отл ичается по­ вышенной светочувствител ьностью и характеризу­ ется рецесс и в н ы м типом наследован и я . Весьма незнач ител ьное ч и сло пациентов с этим заболева­ н ие м достигают зрелого возраста. П и гме нтная ксеродерма п редставляет особен но бол ьшой риск для возн и кнове н ия меланом ы кожи. Таким обра­ зом , ее можно рассматри вать как обл и гатн ы й предрак для меланомы кожи [ 8 ] . Мелапоз Дюбрея о п и с ы вается в л итературе под н азва н и е м л е нт и го , старчес кое ленти го , а также м ел а н от и ч е с кая вес н у ш ка Хатч и н сона. Кл и н и ч ес к и забол е ва н и е п редста вл я ет собой с воеобразн ы е участки п и гм е нтации кожи у лю­ дей среднего и пожилого возраста. Наиболее час-

Гла в а 2 . 3 . П и гментн ые опухоли и мела нома кожи то меланоз Дюбрея локал изуется на л и це , но мо­ жет встречаться и в других анатом ических обла­ стях тела. Е го основ н ы м и признакам и я вля ются неравномерность окраски ( п и гментации) пятна и неровность краев по типу географической карты. Такое п и гментное образование с возрастом мо­ жет дости гать весьма знач ител ь н ы х размеров до 5 и даже 1 О см в диаметре. Гистологически данное поражение бл изко к погранич ному невусу. Меланоз Дюбрея , как и п и гментную ксеродерму, можно рассматривать как обл и гатн ы й п редрак. Однако, в отл ичие от ксеродерм ы , п рактически все опухол и , возникающие на фоне меланоза Дюб­ рея , явля ются меланомам и (перерождаются в 80% случаев) [ 5 , 8 ] .

Э П И Д Е М И ОЛ О Г И Я Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескол ьких десятилетий и составляет 2,5- 1 0% всех вновь выявляемых опухолей кожи. Частота случаев возн и кновения злокачествен ной меланом ы возрастает в 2 раза каждые 1 0 лет [ 1 3 ] . Так, в начале столетия меланомой болел 1 из 1 ,5 тыс. амери канцев. В 1 992 году от этого недуга страдал уже I из 1 28 человек [ 57 ] . С 1 950 по 2000 год рост заболеваемости меланомой составил 600% [4 1 ] . За последнее десятилетие количество случаев возросло на 90% . По прогнозам специал истов, в 20 1 0 году заболеваемость предположител ьно соста­ вит 1 случай уже на 50 человек [ 1 , 48 ] . По дан н ы м А . и . Пачеса (2000), в России фиксируется 3 све­ жих случая на 1 00 тыс. населения ежегодно [ 8 ] . Меланомой чаще всего страдают л и ца в возрасте от 30 до 50 лет. В пожилом возрасте опухоль с одинаковой частотой встречается у мужч ин и жен ­ щ и н . Риск возни кновения новой первич ной мела­ ном ы у л и ц, уже и меющих меланому кожи, со­ ставляет 1 2% . По дан н ы м и . В. Решетова (2000), в группе пациентов с меланомой кожи полинеопла­ зия выявлена в 30,5% у мужч и н и в 69,5% у жен ­ щ и н [ 1 0] . М еланома я вл яется самой частой п р и ч и ной смерти из всех заболева н и й кожи и зан и м ает второе место в структуре смертности от злока­ честве н н ы х новообразован и й у мужч и н старше 65 лет. В то же время меланома - одна из сам ы х распространен н ы х злокачестве н н ы х опухолей сре­ ди молодых л юде й , причем смерть от нее насту­ пает в более ран н и е сроки , чем от других ново­ образован и й [ 1 ] . 12

Курс пластическоil Х�IРУРПНI, ТОМ 1

В ЫЖ И ВА Е М ОСТЬ Анализ эп иде миологических дан н ых , прове­ де н н ы х зарубеж н ы м и исследовател я м и , показыва­ ет знач ител ьное повы шение 5 -летне й выживае­ мости пациентов за последн ие годы по следую­ щим критериям: • среди первично выявле н н ых на 1 стади и заболевания - с 56 до 78%; • все стад и и меланомы - выжи ваемость по­ высилась с 49 до 80%; • нал ичие тол ько локал ьных проявл е н и й с 7 1 д о 90 % ; • при сутствие регионал ьн ы х метастазов с 33 до 5 2 % ; • при сутствие отдал е н н ы х метастазов - с 5 до 1 2 % [ 20 , 24 ] . Эти дан н ые указы вают на повы ш е н н ы й и н ­ терес специал и стов к проблеме и , следовател ьно, отражают общее стре мление к более ран ней ди­ агностике мелано м ы . Тол ько ран няя диагностика способна п редотвратить метастазирование и с н и ­ зить смертн ость у эти х бол ь н ы х .

КЛ И Н И КА Ран нее выявлен ие злокачественной мелано­ м ы , в том ч исле меланомы областей головы и ш е и , п режде всего зависит от знан и й врача и осведомлен ности пациента. Н апример, в Австра­ л и и п р и н ята п рограмма, согласно которой с и м ­ птомы злокачестве н н ы х опухолей кожи изучают­ ся в общеобразовател ьных и профессионал ы-/ ых ш колах. В ходе этой п рогра м м ы удалось повы­ сить 5 -летнlOЮ выжи ваемость при меланомах го­ ловы и шеи до 8 1 %. Ран н ему выявл е н и ю мела­ ном также способствует биопсия «неясн ых» обра­ зован и й [ 8 , 54] . В связи с тем , что меланома происходит из п и гментообразующих клеток (меланоцитов), она может встречаться практически во всех органах и тканях. Однако показател ь количества меланоци­ тов в коже, а также более редкая вероятность их гетеротоп ического распространения подтверждают, что наиболее часто п и гментн ые злокачественные опухол и наблюдаются и менно в коже. Известно, что Д)lЯ бел ы х мужч ин наиболее часты м и локал и­ зациями меланомы я вля ются спина и верхние ко­ неч ности, а Д)lЯ женщин - спина и голен и . для негроидной расы и азиатов - это подошвы, сл и­ зистые, ладон и , ногтевые ложа [ 1 ] .

241

Ч асть 2 . Кожа и е е п оражения Н еобходимо также учиты вать некоторые осо­ бе н ности кл и н ических проя вл е н и й в завис имос­ ти от возможной локал изации меланом ы : 1 . П одноrrе вые меланом ы . П ервы м и приз­ наками я вля ются парон ихи и , гнойные заболева­ ния пальцев, появляющиеся на фоне п и гмента­ ции прокси мал ыюй складки ногтя (сим птом Хат­ ч и нсона). 2. М ел а н о м ы сл и з и ст ы х обол о ч е к . М о гут быть неокрашен н ы м и ил и и меть разл и ч н ы й цвет. Они локал изуются в конъюнктиве, носовой по­ лости , влагал и ще, в ротовой полости, в сл изистой пря мой кишки. 3 . Ги гантские невусы волосистой части голо­ вы оче н ь редко подвергаются озлокачествл е н и ю , поэтому о меланоме дан но й локал и заци и следует думать в последнюю очередь [ 8 , 1 8 , 54] . Вряд л и существует еще одна опухоль, харак­ теризующаяся стол ь высокой вариабел ьностыо кл и н и ческой карти н ы , гистологического строен и я и биологически обусловленного разнообразия те­ чения, как мелю-юма. В связи с частотой возни кновения меланом из доброкачественных п и гментн ых образован и й необ­ ходимо знание кл ин ических проя вл е н и й их ма­ лигнизаци и . К таковы м относятся: рост невуса, его уплотнение ил и изъязмение; изменение окраски (усиление ил и ослабление); поя мение гиперемии ил и застой ного ореола вокруг его основан ия; раз­ витие луч истых разрастаний пи гментного ил и не­ п и гментного характера вокруг первич ного образо­ ван ия; возн и кновение экзофитного компонента на поверхности невуса; частые кровотечения; нал ичие увел и ч е н н ы х регионар н ы х л и мфатических узлов независимо от степени и характера измене н и й п и гментного п ятна; образование вбл изи невуса п и гментированных ил и непи гментированных до­ черн их узел ков-сателлитов. В ы я вл е н и е нескол ь к и х из переч и сл е н н ы х с и м птомов позвол яет кл и н и чески с большей до­ лей вероятности установить п равил ьн ы й ди агноз. При этом отдел ь н ы е п роя вл е н и я акти визаци и н е вуса ( п о вы ш е н и е п рол ифераци и , д и с плази и клеток) и меют разное диагностическое знач е н и е . Так, увел и чение л и мфоузлов и поя вление сател ­ л итов указы вают не тол ько на озлокачествление, но и н а ге нерал изацию опухолевого п роцесса. Это я вляется бесс порн ы м доказател ьством н асту­ п и вшего перерожде н и я . Нал и ч ие тол ько одн ого п ризнака мал и гн изации недостаточ н о дл я поста­ новки диагноза, так как первые признаки озло­ качествления нередко трудноотл и ч и м ы от обы ч ­ н ы х вос палител ьных изменен и й .

М ел а н о м ы кожи и м еют разн ы е вел и ч и ну, форму, поверхность, консисте н ц и ю и окраску. Величина опухол и может быть н ичтожной . В ран­ них стадиях диаметр опухоли обычно не превыша­ ет 1 -2 см, в поздних стадиях возможно образова­ ние круп н ы х опухолевых узлов. Существует так наз ы ваемое « п равило злокачественности А ВС О» (рис. 2.3-7):

А

в

Рис. 2.3-7. « П равило злокачественности АВСО,> [ 52, 54] : А - (asymmetry): ас имметрия - одна сторона не ВЫГЮlДит похожей на ДРУI'УЮ; В (boгcler irreguJarity): нсровный край -

(бордюр); С - (color): цвет (колор) - черный или намного тсмнсе, чем у боЛЬНЫХ с другим и пигментн ы м и образовани­ ями, часто с вкл юченисм участков красного, бслого или СИ НСI-О цвета; D - (diameter): диаметр более 6 мм. Некото­ рыс авторы добавляют признак Е (еlеvаtiоп), т. е. поднятие ОПУХОЛИ над окружающей кожей

Гла в а 2 . 3 . П игментн ые о пухоли и мела н о м а кожи Также существует м н е м о н и ч ес кое п равило «Ф И ГА РО» , в соответстви и с которы м : Ф - форма выпуклая , при поднятая над уров­ нем кожи , что луч ше всего видно при боковом освеще н и и . М еланома in situ и акрал ьная ленти­ ги нозная меланома бы вают плоски м и ; И - изменение размеров, ускоре ние роста оди н из сам ы х важн ы х признаков меланом ы ; Г - границы неправил ь н ы е , опухол ь и меет «изрезан н ы е края » ; А - ас и м метрия , одна половина опухол и не похожа на другую; Р - размеры круп н ые, диаметр опухол и обыч­ но превышает 6 мм; О - окраска неравномерная , беспорядоч но расположен н ы е коричневые, серые, розовые и бел ые участки [ 1 ] . Меланома может выглядеть как плоское п и г­ ментное пятно, образовывать легкое выпяч и вание, приобретать вид п а п илломатозн ы х разраста н и й , иметь грибовидную форму, располагаться н а нож­ ке, на широком основан и и и т. Д. (рис. 2.3-8).

Рис. 2.3-8. М еланома в в иде бля ш ки черного цвета с кор и ч н е в ы м ободком и неровной п о верхностью н а руке 65-летне го мужч и н ы

Встречаются опухоли круглой, овал ьной , по­ л и гонал ьной ил и л юбой н е п равильной форм ы . Чаще обнаружи ваеТС51 одиноч ная опухол ь. И ногда вблизи нее образуются допол н ительные очаги , ко­ торые ил и сли ваются с перви ч н ы м образован и­ ем - мультицентричная форма, ил и располагаются попеременно с участками здоровой на вид кожи. Поверхность меланом ы бы вает гладкой, блес­ тящей, как бы зеркал ьной . П озже возни кают не­ ровности, мел кие и зъя звл е н и я , кровоточ и вость при малейшей травме. По мере роста опухол и не­ редко набл юдаются и нфил ьтрация подлежащих тканей и распад о пухолевого узла с образованием поверхности , напом и нающей цветную капусту. И ногда опухол ь покрыта истонченной кожей без признаков и зъязвл е н и я . В редких случаях за­ болевание начи нается в виде огран иченной крас­ ноты, вскоре п ревращающейся в незажи вающую язву, в ы пол нен ную опухолевы м и разраста н ия м и .

12*

Консистен ция п и гме нтной злокачестве н ной опухол и разл и ч ная - мя гкая , плотная ил и жест­ кая. Нередко одна и та же опухол ь образует участ­ ки разной консисте н ц и и . В зависи мости от кол ич ества меланина зло­ качестве н н ые п и гментн ые опухол и приобретают ту ил и и ную окраску. О н и могут быть коричне­ вым и , багров ы м и , си не-черн ы м и ил и асп идно­ чер н ы м и , как черная туш ь. Встречаются и бес­ п и гментн ые меланом ы . Бесп и гмент н ы й вне ш н и й вид таки х меланом обы ч но связан с выраже н н ы м фиброзом вокруг опухолевых клеток [ 54] . П и г­ ме нтация новообразова н и я может быть равно­ мерной ил и неравномерной , при этом опухол ь кажется более п и гментированной в центре, ч е м по края м , и меет т и п и ч н ы й черн ы й ободок во­ круг основа н и я ил и , наконец, характеризуется п естрой окраской в сл учая х , когда п и гмент в виде мел ки х п ятн ышек неравномерно рассеян по ее поверхност и . Развиваясь на фоне п и гментного п ятна, мела­ нома может локал и зоваться в его центре ил и ис­ ходить из периферических участков, образуя экс­ центрично растущую, аси м м етри ч но расположен ­ н у ю опухол ь. В период мал и гнизации доброкачестве н н ы х невусов и на п ротяже н и и развития уже возн ик­ шей злокачествен ной меланомы нередко отмеча­ ется изменение ее окраски. Это оди н из тревож­ HblX признаков, указывающих на неблагоприятное течен ие п роцесса. Изменение окраски может п ро­ я вляться в виде потемне н ия ил и , наоборот, про­ светления тона п и гментноro образования. Кроме того, из первично п и гментирова н н ы х м еланом могут в дал ьнейшем возни кнуть бес п и гментн ые рецидивы опухол и и метастазы , которые и ногда в поздней стад и и развития при обретают те м н ы й цвет. Од новре м е н н о некоторые бес п и гм е нтн ые опухоли могут дать вторичные опухолевые обра­ зова н и я (рецид и в и метастазы ) с содержанием п и гме нта. В обоих случаях набл юдается особая злокачественность процесса. В целом наиболее часты м и первы м и ( н о не сам ы м и ран н и м и ) с и м пто м а м и м ал и гн и за ци и п редсуществующих невусов я вл я ются рост невуса по плос кости и над окружающей коже й , а также кровоточ и вость с поверхности не вуса. Сам ы м и ран н и м и и п рогн ости чески н еблагоп риятн ы м и признакам и мал и гн и заци и , кроме роста невуса по плоскости, принято сч итать, поя вление аси м ­ метр и и е го краев, шелушение поверхности неву­ са, изменение его окраски и поя вление чувства зуда, жже н и я в области невуса [ 1 , 8, 1 8 , 46 ] .

243

Часть 2 . Кожа и ее п оражения Та к и м образо м , н а и бол ьшую диа гностиче­ с кую це н ность и м е ют следу ющие п роя вл е н и я кл и н и к и меланом ы : Жалобы: 1 . Н а зуд и кровоточ и вость невуса ил и появ­ л е н и е н а коже п �тн а , которое незнач ител ьно кровоточ ит. 2. П оя вление (нал и ч ие) п и гментной опухол и н а л и це . Это заставл я ет пацие нтов, особе н н о же н щ и н , обращаться к врачу достаточ но ра но вследствие эстетического дефекта. 3. Увел ичение в размерах ил и изменение цве­ та п и гментной опухол и . Осмотр : 1 . Варьи рова н и е цвета поврежде н и я : участки красного, белого и си него на коричневом ил и черном фоне; усиле н ие п и гментаци и ; по пери­ ферии п и гментного пятна возн и кает кол ьцо из угол ьно-черных сл и вающихся узел ков неодина­ ковых размеров, образующих «черные четки » . 2 . Н аруш ение ил и пол н ое отсутствие рису н ка кожи в области невуса. 3. Появление воспал ител ьной ареол ы вокруг не вуса ( поя вление красноты в виде венч и ка). 4. Неровн ы й кра й с углами и зазубр и н а м и ; «разм ы ван ие» гра н и ц, контура невуса. 5. Н еравномерное выступание новообразова­ н и я н ад поверхностью. 6. Шелушен ие, эрозия, мацераци я , кровотече­ ние, изъязвление, образование перетяжки у осно­ ван ия (ножки), зуд, бол ь и развитие содружествен ­ н ы х узел ков (сателлитов) - это признаки, возника­ ющие и нарастающие по мере прогрессии опухоли.

П РО Г Н О3 П ос кол ьку не которые менее агрессивные ме­ ланомы могут рецидивировать через 5 лет и бо­ лее после проведе н нога лече н и я , то вы вод об эф­ фекти вности тера п и и можно сдел ать тол ько н а ос нова н и и кл и н ических н абл юде н и й з а бол ь н ы ­ ми на протя же н и и 8- 1 0 л ет и более. Кл и н и че­ ски важ н ы м и я вл я ются следующие прогности ­ ческие факторы : Возраст. П рогноз хуже у л юде й стар ш е го возраста. Пол. В целом луч ш и й прогноз и меют же нщи­ ны. У н и х преобладают опухол и конечносте й , ко­ торые характеризуются относител ьно доброкаче­ ственн ы м течением. Вместе с тем у жен щ и н ме­ ланом ы более часто изъязвля ются [ 1 8 , 46] .

Аllатоми·tескШl область. П ациенты с мелана­ мой , локал и зующе й ся н а ве рхней конеч ности ( кроме случая задне-латерал ьной верхней области плеча), и меют луч шую 5- и 1 0-летн юю выжи вае­ мость, чем пациенты с опухол я м и другой лока­ л и заци и . С а м ы м и неблаго п р иятн ы м и в плане метастазирован ия и рециди вов считаются такие локал изации меланам кож и , как верхняя часть с п и н ы ( кожа н ад лопаточ н ы м и областя м и и об­ ластью позвоноч н и ка), задне-латерал ьная верхняя область плеча, область шеи сбоку и сзад и , а так­ же затылоч н ая область [ 38 ] . При этом при мерно от 1 5 до 20% всех перви ч н ы х меланам располо­ жен ы в области головы и шеи [ 1 7] . Глуби"а и"вазии и толщиuа 01lухоли. Эти показа­ тел и коррел ируют с риском местного рецидива заболевания, возникновением сателл итн ы х опухо­ лей и метастазированием. Для поверхностных ме­ ланом (менее 1 мм и н вази и ) 5- и 1 0-летняя выжи­ ваемость дости гает 95%. Риск меланом ы знач и­ тел ьно выше при тол щине опухоли более 1 мм. При вовлече н и и в процесс л и мфати ческих узлов 5-летняя выжи ваемость знач ител ьно уменьшается и составляет порядка 26-66% [ 20 ] . ИЗМlЗвлеllие. П рисутствие изъязвления ymel-IЬ­ шает 5-летн юю выживаемость у пациентов с 1 ста­ дией с 78 до 50% , со 1 1 стадией - с 55 до 1 5 %. Пигмеuтация. Бесп и гментн ые меланом ы и ме­ ют худ ш и й прогноз по сравнению с п и гментиро­ ван н ы м и опухол я м и . Выжи ваемость составляет 54 и 73% соответствен но. Наllравлеllие Ilрорастаuuя. Разл ичают две фазы роста опухоли - радиал ьную, т. е. в горизонталь­ ном направлении вдол ь эп идерм иса, и верти каль­ ную, с прони кновением опухолевых клеток в глу­ бокие слои дермы. Н еблагоприятн ы м считается именно верти ­ кал ь н ы й рост опухол и . ЛuмфоцитаРIlШl иllфильтрацuя. О н а я вля ется косве н н ы м отраже нием размеров опухол и ( глу­ б и н ы п рораста н и я ) . Ч е м бол ьше н абл юдается клеточ ная реакция по перифер и и опухол и , тем мен ьшую толщину и глубину п рорастания имеет сама оп ухол ь [ 1 8 , 46] . Метастазы. Висцерал ьные метастазы сопро­ вождаются более плох и м прогнозо м , чем те, ко­ торые рас положе н ы в коже, подкожной клетчат­ ке и л и мфатических узлах [ 20 ] . На прогноз опухол и в той ил и и ной мере вл ияют практи чески все ее качестве н н ые и кол и­ честве н н ые п р и знаки . В месте с те м , тол щ и на опухол и и локал и зация пораже н и я и меют опре­ деля ющее п рогностическое значение.

Глава 2 .3 . П и гментн ые опухоли и меланома кожи

245

КЛАСС И Ф И КА Ц И Я Для постановки диагноза и адекватного ле­ чения необходимо знать стадию опухол и , а также оп редел е н н ы е ее характеристи к и , которые отра­ же н ы в разл и ч н ы х класс ификациях мелан о м ы . С кл и н ических пози ц и й выделя ют четыре основн ы х типа меланом [ 8 , 1 8 , 46] . 1. Поверхnостnо-расnростра1/.Я10Щаяся мелаuома. Самая частая, набл юдается в 60-75% случаев (рис. 2 . 3-9) . Обычно разви вается из невусов, ана­ мнестически характеризуется дл ител ьным нарас­ тан ием изменений на протяже н и и нескол ьких лет с последующей быстрой трансформацией за 1 -2 месяца. Чаще поражает л юдей средних лет и рас­ полагается у мужч и н - на с п и не , у жен щ и н - на голенях. Опухол ь и меет небол ьш ие размеры , не­ правил ьную форму с неровн ы м и края м и . Окраска ее варьирует, но чаще встречаются кори ч невые и темно-коричневые меланом ы с незнач ител ь н ы м и синеваты м и ( п е ги м и ) вкрапления м и . Возможен как верти кал ьн ы й , так и горизонтал ь н ы й рост опухол и . Этот вид меланом ы и меет тенден цию к изъязвле н и ю и кровотечен ию. П рогноз, как пра­ вило, благоп риятн ы й . Вместе с тем , летал ьность может дости гать 3 1 % [ 28] .

Рис. 2.3- 1 0. Злокачествен ная меланома в виде узла диаметром I см с небольшой эрозией по нижнему краю в области передней поверхности груди у мужчины 45 лет

Рис. 2.3- 1 1 . Узловые меланом ы : А злокачествен ная меланома узловой формы диаметром 3 см в области плеча у пожилой женщин ы , развившаяся в течен ие нескольких месяцев; Б узловая меланома ВИСОЧНОЙ области. Н аблюден и я проф. А. Л. Клоч ихина -

-

Б

Рис. 2.3-9. П оверхностно-распространяющиеся меланомы: А меланома и з врожде н н ого н евуса В И СОЧНОЙ области у жен щ и н ы 54 лет, КОТОрЫЙ на п ротяжен и и ряда п ослед­ н и х лет увел и ч ился в размерах и и з ме н ил окраску на бо­ лее те м н у ю ; Б меланома о кол о у ш н о - ж е вателыюй и височной областей у МУЖЧ И Н Ы 47 лет. Н абл юде н и я проф. А . Л. Клоч и х и н а -

-

2. Узловая (подулярпая) мелаnома.

Составляет 1 5-30% поражен и й (рис. 2.3- ] 0) . Более агрессивная опухол ь, чем п редыдущая , и имеет более короткий период нарастания сим пто­ мов (рис. 2.3- 1 1 ) . Разви вается на объективно н е поврежде н ной коже без види м ы х п ри ч и н . Опухоль без опреде-

лен ной локал изаци и , встречается в пожилом воз­ расте. Она проя вляется как тем но-си н и й узелок ил и папула, но может быть куполообразной ил и п ол и п о видно й . Эти м ел а н о м ы растут б ы стро (рост вертикал ь н ы й ) , поражая подлежащие слои. П ациент нередко вос п ри н и мает ее как геморра­ ги ческий волдырь. Около 5% узловых меланом не и м еют п и гмента. П рогноз крайне неблагопри­ ятн ы й , летал ьность дости гает 56% [ 2 8] . З. Леllтuго-мелаuома (мелаllотuческuе весuуш­ ки, злокачествеuuое леuтuго). П редставляет около 4- 1 0% случаев и разви­ вается на 7-м десятилетии ЖИЗН И . П оя вл я ются узел ки в виде пятен темно-синего, тем но-корич­ невого ил и светло-коричневого цвета диаметром 1 , 5-3 м м . О Н И поражают л и цо, шею и другие от­ крытые участки тела (может локализоваться на тыле кистей и стоп). Эти меланом ы могут разви­ ваться из доброкачествен н ых меланотических вес­ нушек Хатч и нсона. О пухол ь растет радиал ьно в верхних слоях дермы очень медленно (20 лет и более до начала и н вази и в глубже лежащие слои кожи). Она может проя вляться 1 -2 узел кам и в

Часть 2 . Кожа и ее п оражения составе бол ь ш и х п оверхностно-расп ростран я ю­ щи.хся меланом . П рогноз благоп риятн ы й , уровень летал ьности до 1 0% [ 28 ] . 4. Перuферuчес"ое лентиго (а"ролентuго-мела1l0ма). Чаще встречается у негроидной расы и у ев­ ропейцев из южн ых стран и составляет 2-9% всех меланом. Она локал изуется на ладонях, подош вах, в ногтевом ложе и в слизистых оболоч ках (сли зис­ тая меланома). Опухоль с неровн ы м и края м и , чер­ ного цвета, но может быть бесп и гментноЙ. Растет медленно в радиал ьном направлен и и в верхних слоях кожи. Возможен вертикальн ы й рост. Тогда небольшому возвы ше н и ю на поверхности кожи соответствует глубокая и н вазия дермы и подкож-

но-жирового слоя , что необходимо учиты вать при иссече н и и опухол и . П рогноз зависит от степени и нф ил ьтрирующе го роста опухол и . П ятилетняя выживаемость составляет менее 50% при ладон­ но-подошвен ной форме и дости гает 80% при под­ ногтевой форме. Меланомы полости рта помеще­ ны в эту гистологическую группу, но отл ичаются высокой агрессивностыо и тенден цией к быстрому метастазирован и ю. П рогности чески они гораздо хуже меланом кожи кисти и стопы.

Междун ародная классификация меланомы Международная классифи кация меланом ы по системе T M N характеризует следующие критери и: размер опухол и и степень и н вазии (Т) , поражение Таблица 1

Классифика ция мела н о мы по системе TN M [20] К р итер ии TN M

Кол и чествен ные ха ра ктер и стики

Каче ствеli�l ые хара кте р и сти к и

П ервич ная опухол ь (Т)

Толщи на, м м

И зъязвлен ие

ТI

<

1 ,0

т2

1 ,0 1 -2,0

Т3

2, 1 -4,0

Т4

>

4,0

а: без и зъязвления, "/" I уровн и и н вазии по Clark Ь: изъязвление ил и ' У/У уровн и и н вазии по Clark а: без и зъязвления Ь: изъязвление а: без и зъязвлен ия Ь: изъязвление а: без и зъязвления Ь: изъязвление

Регионарн ые л и м фоузлы ( N )

Ч и сло пораже н н ы х л и м фоузлов

Объем ное образован ие в л и м фоузлах

N!

I

N2

2-3

а: не пал ьп и руется Ь: пал ь п и руется а: не пальпируется Ь: пал ьп и руется с: оди н ил и нес кол ько сателл и тов или транзитн ы х метастазов в отсутствие регио­ нарн ы х метастазов

N3

4 и более пораже н н ых л и м фоузла, л ибо спая н н ые между собой л и м ­ фоузл ы , л ибо оди н или несколько сателл итов ил и транзит н ы х мета­ стазов в допол не н и е к регионар­ н ы м метастазам

Отдален н ые метастазы

Локал и зация

М 'а

М lЬ М Ic

Активность ЛД Г в сы воротке

М етаста з ы в кожу, п од к ож н у ю В норме клетчатку ил и отдален н ы е ли мфоузлы в норме Метастазы в легкие Метастазы в л юбые другие внут- В норме рен н ие opraHbI Повышена Л юбые отдале н н ые метастазы

247

Гла ва 2 . 3 . П и гментн ые о пухоли и мел а н о м а кожи Таблица

2

Уровн и и нваз ии мела номы кожи по Clark

Уровни инвазии

Глубина проникновения опухол и в слои кожи

1

Мелш/Ома in situ.

11

Сосочковый уровень. Базал ьная мембрана нарушена, опухоль прорастает в сосоч ковый слой дермы, опухолевые клетки бол ьшей частью не затрагивают сетчатый слой, возможно л и ш ь незнач ительное количество опухолевых клеток в этом слое

111

Сосочково-ретиКУЛЯРНblй уровень. Опухол ь ш ироко рас пространнетсн в п ределах сосочкового слон, оттесннн сетчаты й сло й , возможно небол ьшое кол и чество опухолевых клеток в рет и кулнрной дерме, н о нет внедре н и н оп ухолевого узла в сетчатый слой

'У

РетиКУЛЯРНblЙ уровень. Опухол ь п рони кает в сетчатый слой кожи , е е клетки могут быть найден ы между пучкам и коллагеновых волокон

V

ПодКОЖНblЙ уровень.

Все клетки опухол и расположен ы н ад базал ьной мембраной в п ределах эп идерм иса

Опухол ь п рорастает в подкожно-жировую клетчатку

регионарных л и мфатических узлов ( N ) , нал и ч ие метастазов в органы ( М ) (табл . 1 ) [ 8 , 2 1 ] . Сателлитами назы вают островки опухолевых клеток, расположен н ые в коже ил и подкожной клетчатке в радиусе 2 см от первич ной опухол и . Транзитн ы м и назы вают метастазы , возникающие по ходу л и мфатических сосудов в коже ил и под­ кожной клетчатке на расстоя н и и более 2 см от первичной опухол и , но не далее сам их регионар­ н ых л и мфоузлов [ 20 ] . Уровни и н вази и меланомы по Clark определя­ ются в зависи мости от слоя кожи, в которы й про­ растает меланома (рис. 2.3- 1 2, табл . 2) [ 27] . N

11

111

IV

отношен ию к нормальной коже N [ 29]

-

У

Рис. 2.3- 12. Уровни инвазии меланомы по Clark ( I -V) ПО

в настоящее вре мя этот показател ь не я вля­ ется знач и м ы м п рогностическим фактором . Оп ределение тол щ и н ы опухол и по B reslow важ ней ш и й п рогностический фактор, оп ределя ­ ющи й тактику лече н ия опухол и . О н закл ючается в и змере н и и глуб и н ы и н вази и в м м . Тол щ и ну первичной м еланом ы изме ря ют от зерн истого слоя эпидерм иса до самой глубокой части опухо­ л и (рис. 2 . 3 - 1 3) [ 25 , 29 ] . В последнее время за рубежом стал и выделять так назы ваемую раннюю меланому, ил и меланому малого риска, которая объединяет меланому in situ и и н вазивную меланому до 1 м м толщиной ( глу-

Рис. 2.3- 1 3. Схема измерения толщины опухоли по Breslow с помощью окуляр-микрометра. Измерения проводят от гранулярного слоя эпидермиса до самого глубокого уровня кожи, граничащего с опухолевыми клетками или прилега­ ющими микросателлитами . Если опухоль изъязвлена, измерение начинают с основания нз вы [29]

Часть 2 . Кожа и е е поражения би ной прорастания). Такое внимание, уделен ное ран ней меланоме , обусловлено благоприятн ы м и резул ьтатами е е лечения. У больных с меланомой in situ 5-летняя выжи ваемость составляет более чем 99% случаев; возможно и полное выздоровление. у больных с глубиной и н вази и до 1 м м выживае ­ мость дости гает более чем в 90% набл юден и й [ 20] . у пациентов с меланомами среднего ( 1 ,0-4,0 мм) и высокого риска (более 4,0 м м ) даже при своевре­ мен ном комплексном лечен и и возможность реци­ ди ва и смертность остаются высоки м и .

Классификация меланом по стадиям

Кл и н ически наи более це нной я вляется клас­ сификация меланом по стадия м . В нашей стране при нята 4-стад и й н ая классифи кация [ 8 ] : 1 стадШt - T I -2 N O МО; 1 I стадШt - ТЗ N O М О; III стадШt - Т4 N O М О ил и Т l -з N 1 -2 МО; I VстадШt - T I -4 N O-2 М [ . За рубежом существует нескол ько классифи­ кац и й меланом ы . Н аиболее употреби мой и з н и х я вл яется 5 -стади й ная [ 20 , 27 ] : О стадШt - ати п и ч н ые клетки располагаются в поверхностных слоях кож и , не про н и кая глуб­ же (Clark ! ) ;

1 стадШt - оп ухол ь находится в э п идерм исе и/ил и дерме, но не расп ространяется по л и мфа­ тичес к и м сосудам в реги о н а р н ы е л и м фоузл ы . Оп ухол ь тол щи ной до 1 , 5 м м (C lark I ! - Ш ) ; II стадШt опухол ь от 1 , 5 до 4 м м толщи­ ной , расп ростран яется н а всю дерму, но не про­ н и кает в подкож но-жировой слой и в ре гионар­ ные л и мфоузл ы (Clark I V ) ; III стадШt требует нал и ч и я хотя бы одного из н и жеп ереч исле н н ы х признаков: 1 . Оп ухол ь тол щи н ой более 4 м м . 2. Опухол ь прони кает в подкож но-жировой сло й , вы ходит за п редел ы дермы (Clark У). З . Н ал и ч и е мул ьти це нтри ч ного роста (сател ­ л итн ы х опухол е й ) в п ределах 24 мм от перви ч ной оп ухол и . 4 . Оп ухоль расп ространяется в регионарные л и м фати ч еские узл ы , ил и и м еются сателл иты м е жду п е р в и ч н о й о п ухол ью и регионарн ы м и л и м фоузлам и ; I V стадШt - оп ухол ь расп ространяется во внутре н н ие орган ы тела ил и в отдаленные л и м ­ фатические узл ы (табл . З ) . В зарубежной кл и н и ческой практике в насто­ я щее время применяется также з- ил и 4-стадий­ ная классификация ( в некоторых случаях ! и 1 1 -

Таблица 3 М еланома кожи: о п ределение стади и заболевания и Стадия заболевания О

IА 18

I IA 118 I IС 111

Кл И l-l ическан стадин

N

М

Т

N

Tis Tla Tlb Т2а Т2Ь Т3а Т3Ь Т4а Т4Ь

NO NO NO NO NO NO NO NO NO

МО

Tis Tla Tlb Т2а Т2Ь Т3а Т3Ь Т4а Т4Ь

NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Л юбая

Т

Л юбая

МО МО МО МО МО МО МО МО

N

Л юбая

N

Л юбая М

5-летннн выжи ваемость, %

МО МО МО МО

95 90

МО МО

78

МО МО

65

МО

45

МО

I I IC Т

М

МО

1118

Л юбая

[ 20]

Морфологичес кая стадин

т

I I IА

IУ

ПРОfНОЗ

I

T I -4a T I -4a T I -4b T I -4b T I -4a T I -4a T I -4a/b T I -4b T I -4b Л юбая Т Л юбая Т

N la N 2a N la N 2a N lb N 2b N 2c N lb N 2b N3 Л юбая

N

МО МО

66,5

МО МО МО МО МО

52

МО

26 1 1 ,5

Глава 2 . 3 . Пигментные о пухоли и мел а н ом а кожи стади и объединяют в одну). Эта классификация отражает кл и н ическую картину и проста в упот­ реблен и и . Стадии 1 и 1 1 оп редел я ются как первич ная меланома без метастазов. 1 . Еди н и ч н ое первич ное новообразова ние. 2 . П ервич ное новообразова н ие и сателл ит­ ные опухол и в радиусе 5 см от него. 3. ЛокалЬНbl Й рецидив опухоли в радиусе 5 см от места иссечения первич ного очага. 4. М етастаЗbl локал изуются на расстоя н и и бо­ лее 5 см от первичного очага, но в области мест­ ного ( первич ного) л и мфооттока. Стадия 1 1 1 . П ораже ние регионаР Н bl Х л и м фо­ узлов без отдалеН Н bl Х метастазов. Стадия ' V. Ге нерал и зован ное поражение. В 2002 году Американски й объединеН Н bl Й ко­ м итет по раковым заболеван иям (AJ CC) стал от­ носить толщину опухол и по Breslow к категории Т, а глуби ну и н вази и по Clark вкл юч ил и тол ько в тонкие мелаНОМbI . При этом в классификаци и Т произошл и изменения по оп ределен и ю ТОЛЩИ Н bI опухоли в м м [ 20 , 23] . В классификации N теперь УЧ ИТbl вают ч исло местно вовлечеН Н blХ л и мфоуз­ лов, а не их размер. В классифи цировании мета­ стазов ( М ) введено исследован ие уровней лактат­ дегидрогенаЗbl (табл . 1 ) .

Д ИАГН ОСТИ КА М ЕЛАН О М Ы КОЖИ Каждое п и гментное новообразование у л юдей старше 20-30 лет должно бblТЬ обследовано с по­ дозрен ием на меланому. ПодозритеЛ ЬН blе п и гмент­ н ые образования тщател ьно и зучают метода м и диаскоп и и , исследуют с помощью ультрафиолето­ вой лаМ П bl Вуда (Wood) , Вbl ПОЛ Н Я ЮТ э п ил юм и нес­ центную м и кроскопию, проводят анал из сери й ­ н ых фотографи й . Диагностическая це н н ость дер­ матоско п и и в Вbl я вл е н и и меЛЮ'Ю М bI составляет более 70% 1 I 9 ] . Для Вblявления субкл и н ических рецидивов и метастазов в последние годЬ! приме­ няют ул ьтраЗВУКОВblе приБОРbl высокого разреше­ ния и лазеРНbl Й доп плер, а также конофокал ьную сканирующую лазерную м и кроскопию [ 1 , 1 7 ] . Разработан ряд специал ЬН blХ методик исследо­ ван ия, основан ных на раЗЛ И Ч Н blХ подходах к реше­ нию данной проблеМbI. Это - и ндикация опухоли радиоаКТИВН bl М фосфором ; тест термодифферен ­ циации; электрометрически й способ; определение моноклональных антител (S-ЗОО) , мечеН Н blХ радио-

активной меткой (лимФосцинтиграФия); цитологи­ ческие, гистох и м ические и другие исследования. К сожалению, многие из этих методик явля ются сл и ш ком дорогостоя щими, а некоторые просто не­ ДОСТУП Н bI у нас в стране в силу отсутствия подго­ товлеН Н blХ специалистов. Отдел ьно следует выде­ л ить эксцизион нуlO биопсию, которая может слу­ жить реалЬНbl М объеКТИВНblМ методом верифика­ ции диагноза в нашей стране [ 1 8, 46 ] .

И ндика ция опухол и радиоа кти в н ы м фосфором И нтенси вное избирательное накоплен ие радио­ активного фосфора в ткани растущей злокаче­ ственной опухол и связано с тем , что фосфор я вля­ ется составной частью нуклеИ НОВblХ кислот. Его обмен в опухолевой ткан и ПОВbl шен. В силу этого даН НblЙ тест применяется в кл и н ической практике, причем испол ьзование его может и меть не тол ько диагностическое значен ие. Тест позволяет также оцени вать результаТbI проведеннога лечения и тем самы м в определенной степени предвидеть про­ гноз заболевания. Возможно выявление субклини­ ческого распространения опухолеВbl Х элементов. Может бblТЬ проведена и оценка конеч н ых резул ь­ татов лечения, а также определение очагов мал и г­ н изаци и в центре участков огран ичен ного мелано­ за Дюбрея. Однако наряду с положительной оцен­ кой дан ного теста имеется ряд сообщен и й об от­ носител ьности и недостоверности его показателеЙ.

Термодифферен циал ь н ы й тест Биологически й тест, основа Н Н bl Й на раз н и це те м ператур между пораже н н ы м опухолью и с и м ­ меТР И Ч Н bl М участком здоровой кож и . И сследова­ н и я п роводят с п омощью электротермометра пу­ тем измере н и я тем пераТУРbl каждого поражен но­ го участка в 1 0 точ ках. В случае, когда средняя раз н и ца те м п е ратур бол ь ш е 1 0 С , п ол уч е Н Н bl е дан н ы е рас цен и вают как положител ь н ые . Соче­ тание дан ного исследования с и ндикацией фос­ фором при совпаде н и и показателе й обоих мето­ дов ПОВbl ш ает возможность п равил ьного устано­ вления диагноза.

Цитологическая д иа гн ости ка мела ном кожи Метод мазков-отпечатков нашел широкое при­ менение в диагностике мелаНОМbI кожи , особенно у нас в стране. Вместе с тем этот метод возможен

249

Ч асть 2 . Кожа и ее п оражения тол ько при ИЗЪЯЗllll е нной форме опухол и , Я llll я ется недостаточ но достоверн ы м , и врач, ставящий ил и отвергающий диагноз меланомы тол ько на основа­ нии цитологической карти н ы отпечатка ил и соско­ ба опухол и , нередко обречен на ош ибку [ 1 0 ] .

Б иопсия Биопсия заслужи вает особого вни мания. Не­ которые исследовател и ранее считал и , что био­ псия при меланоме как метод диагности ки и диф­ ферен циал ьной диагности ки не и меет права на существование из-за высокой опасности прово­ кации метастази рован и я , в том ч и сле и м планта­ ционного. С конца 70-х годов прошлого века благодаря исследования м, проведе н н ы м в Австрал и и и С ША, взгляд на эту проблему пересмотрен [ 58 ] . К сожале нию, некоторые кл и н и цисты и в на­ стоящее время придержи ваются старых взглядов, что существен но сказы вается на качестве лече н ия больных. Общекл и н и ческая практика показы вает, что н е редко в ы п ол н я ется обезображ и ва ю щая внеш ность неоп равданно расш и рен ная операция

А

по поводу изъязвившегося п и гментного невуса, о ш и боч но диагности рова н н ого как меланома. (рис. 2.3- 1 4) . И наоборот, своевременно не вери­ ф и ц и рован н ы й ди агноз меланом ы при водит к ран ней смерти бол ьного. П ричи нами таких оши­ бок служат, с одной сторон ы , незнание современ­ ных при н ци пов диагностики, С другой - неком­ петентность в области пластической хирурги и . Крити ка биопс и и , про води мой до хирурги­ ческого лече н и я меланом ы , не оправдана. Дока­ зано, что биопсия с последующим лечением ме­ ланом ы н и как не вл ияет на 5- и 1 0-летн юю вы­ жи ваемость пациентов [ 1 8 ] . Согласно исследован иям Национал ь н ы х и н ­ ститутов здоровья ( С Ш А ) , н и оди н из методов хи рургического лече н и я , в том числе эле ктрокоа­ гуля ция и криодеструкция, при п и гментирован­ н ы х образован и ях кожи и сл изистых не должен п роводиться без докуме нтал ьной верификации диагн оза он кологом [ 1 8 1 . Таки м образом, л юбое новообразова н ие , маниФестирующее как мелано­ ма, должно быть подвергнуто биопсий ному ис­ следова н и ю с последующим лечением [ 1 8 , 46 ] . ЭКСЦllзиОНllия биопсия рекоме ндуется для об­ разован и й ме нее чем 1 , 5 см в диаметре с локал и ­ зацией в анатом ических областя х, где резе кция блока тканей не повл ечет за собой эстетического дефекта. Операция может п роводиться как под местной инфил ьтрационной анестезие й , так и в условиях общего обезбол и ва н и я в за виси мости от состоя н ия ЗДОРОВЫI И желан и й пацие нта. Делают кож н ы й разрез элл и псовидной фор­ м ы , дл и н ная ось которого должна п роходить по нап равлен и ю п роекци и сосудов л и мфатического дре нажа да н н о й анатомичес кой области, когда опухол ь локал и зуется на тулови ще ил и конеч­ н остях (рис. 2.3- 1 5 ) .

в

Б

Рис. 2.3- 14. Этап ы лечения пациеl lта Н . 50 лет, l Ia­ правлеШIOI'О в отделеl l ие плаСТИ Llеской хирургии из Я рославского ООД с диаГI IОЗОМ: мелаl lома кожи го­ лени и разметкой от он колога дня иссечения блока тканей с границами резекции от опухоли п о краям и ДИСТaJl ЬНО по 4 см, ПРОКСИ МaJl ЫIO 1 0 см: -

А

-

внешний ВИД голени с узловым образованием темного цвета в верхней трсти ; Б и нтраоперацио н н ы й вид зоны за меще н и н образовавшсгося дефе кта ротирова н н ы м лате­ ральным лоскутом бедра на 1 1 1 перфорантных сосудах; В вид зоны реконструкции LIСРСЗ 7 мссяцсв С ги пертрофичсс­ кими рубцами донорской ЗОI I Ы . Гистологическое заключе­ ние - гсмангиома кожи. Одно из аналОГИ Ч I I ЫХ наблюден и й к. П . П шсн иснова ( 1 990 год), стимул ировавших углублсние познан и й нс только 13 лоскугной пластике и пластичсской реконструктивной хирурги и , но и в области смежных дисЦИ ГIЛ И Н , 13 частности, онкологии -

-

-

Рис. 2.3- 15. Ход разрезов при биопсии в области туловища и конечностей своей дл инной осью ориентирован по на­ правлению возможных путей лимфатического дренажа 1 1 8 1

Глава 2 . 3 . П и гментные о пухол и и меланома кожи Н а голове и шее ДIl ин ную ось разреза кожи из эстетических соображе н и й следует располагать в естестве н н ы х складках и снижать до м и н и мума натяже н ие кожи ДIlЯ опти мал ьного формирован ия рубца (рис. 2.3- 1 6) .

Рис. 2.3- 16. Планирование элли псовидного иссечения но­ вообразований кожи в области лица [6]

Разрез должен проходить в подкожно-жировом слое , но ни в коем случае не прон и кать под соб­ ствен ную фасцию. Опухол ь иссекают в строго вер­ тикальном направлен и и , отступ я на 2 мм от ее края , поскольку рекомендован н ы й ранее отступ в 0,5- 1 см неадекватен для злокачествен ного обра­ зования и чрезмерен ДIlЯ доброкачествен ного [ 1 8] . Края биопси й ного материала маркируют шовн ы м и нитями ДIlЯ ориентировки патогистолога и направ­ ляют на исследование в растворе формал и на [ 58 ] . Если диагноз злокачествен ной меланомы подтвер­ ждается , то следующим шагом будет проведение повторного иссечения места биопсии с отступами от края , обусловлен н ы м и тол щиной опухоли. Доказано, что есл и в течение одной недел и после взятия эксцизионной биопс и и проводится ради кал ьное хирургическое лечен ие, то это не вл ияет на выжи ваемость бол ьных, т. е. проведе­ н и е биоп с и и не с казы вается отри цател ьно н а прогнозе заболевания и не я вляется сти мулом ДIlЯ диссе м и наци и опухол и . П о более поздн и м дан ­ н ы м , этот срок может быть увел ичен до 2 1 дня (3 недел ь) [ 1 8 ] . Вместе с тем , с общехирургиче­ ской пози ци и , рану не следует держать открытой больше одной недел и в связи с вероятн ы м разви ­ тием воспаления в ней. Инцизионная биопсия может быть рекомендо­ вана при п и гм е нтн ы х опухол я х бол ь ш и х разме­ ров ил и та ких, котор ые рас полагаются в зонах, где пол н ое и х иссеч е н и е соста вит трудн ости с закрытием дефе кта и может соп ровождаться обе ­ зображ и ванием бол ьного. Взятие кусоч ка тка н и проводится с обязател ь н ы м захватом края но­ ' вообразован ия так и м образом , чтобы в объект исследован ия была вкл ючена гра н и ца здоровой и оп ухол е во й тка н и . Есл и д и агноз м ел а н о м ы

ил и какого-л и бо другого злокачестве н ного обра­ зова н и я отвергаетс я , то бол ьному про водят ща­ дя щее ком пле ксное лече н и е . Оно может вкл ю ­ чать в себя ко н сервати в н ы е методы , л азеро - , К Р И О - , эле ктродеструкцию, а также иссече н ие и и звестн ы е с пособы кожной пластики ( встреч ­ н ые треугол ь н ы е , выдвиж н ы е , ротацион н ые , в том ч и сле двухле п естковые, лос кут ы , расще п ­ л е н н ы е и пол н ослой н ые кож н ые транспланта­ ты , п р и м е н е н и е балл о н н ы х экспандеров) . В слу­ чае, есл и д и агноз злокачестве н н о й м ел а н о м ы подтверждается , про водится рад и кал ьная о пера­ ция с пластическим замеще н и е м дефекта. Дан н ы й вид биопси и дает возможность хирур­ гу спланировать лечение больного, исходя из гис­ тологического диагноза. Отри цательной стороной этого метода ямяется вероятность невключения в изучае м ы й кусочек ткани наиболее глубокой части опухол и . Окончател ьное решение о выборе спосо­ ба лечен ия должно при н и маться л и ш ь после ис­ следования операцион ного материала [ 36 ] . В месте с тем , повреждение ядер клеток материала, взятого для биопсии, например в результате разми нания п и н цетом, может сопровождаться картиной атип и и и ги пердиагностикой опухол и [ 29 ] . Биопсия подногтевого новообразования подразу­ мевает п роведение и н цизион ной биопс и и в соче­ тан и и с удалением всей ногтевой пластин ки ил и же с формирован ием «окошеч ка» В ней. Пункци­ онная биопсия матрикса ногтя сч итается неаде­ кват н о Й . П ос кол ьку тол щи н а опухол и дан ной анатомической области не имеет определяющей диагностической цен ности, биопсия новообразо­ вания на всю глуб и ну не рекоме ндуется [ 1 8 ] . Обязател ьной я вляется психологическая под­ готовка больных к исследованию и лечению, ко­ торая и ногда требует участия кл и н ического пси­ холога. В С ША п ракти куется п роведен ие всего обследован ия бол ьного (в том числе цито- и ги ­ стологического) одн и м лечащим врачом -он коло­ гом . На этапе замещения дефекта (при установ­ лен ном диагнозе) рекоме ндовано прибегать к по­ мощи пластического хирурга. Этот закл юч ител ь­ н ы й этап лечен и я больного может быть перенесен на срок, как правило, не более одной недел и . В ыделя ются следующие nринциnы nроведеllия биопсии. 1 . П р и и с п ол ьзова н и и м ест н о й а н естез и и и нъекцион ная и гла н и когда не должна вводиться в Г l и гментное новообразован ие ил и под него. 2. И ссечен и е следует п роводить в форм е эл ­ л и пса, расположен ного по ДIl и н ной оси возмож­ ного последующего ш и рокого иссечения ткани

251

Часть 2 . Кожа и ее поражения (при верификации диагноза мелано м ы ) , и в то же вре мя - по направл е н и ю прое кции л и мфа­ тического дре нажа (регионар н ы х л и мФоузлов). Круговое иссечение может спровоцировать не­ верн ы й резул ьтат измерения тол щ и н ы опухол и по B гeslow ил и даже сделать невозмож н ы м пато­ ги стологическое исследование. В этой связи та­ кое иссече н ие не должно и меть место при взятии биоптата. 3. Удаление образова н ия п роводится с отсту­ пом от его края на 2 м м , как это требуется при иссечен и и доброкачестве н н ой оп ухол и [ 1 8 , 46 1 . Cito - I'истологическое исследование заморо­ жен н ых срезов, несомненно, дает пре и мущество немедлен ного ответа, но вероятность ош ибок ди­ агности ки здесь сл и ш ком высока (до 20%) [ 43 ] . в С Ш А су ществует стандарти з и рован н ы й подход в диагн остике мелано м ы , которы й пред­ полагает следующие ди агностические п роцедуры . 1 . Для первичной меланом ы в 1 и 1 1 стадиях заболева н и я п роводят сбор анамнеза и осмотр пацие нта. 1 . Кл и н ические лаборатор н ы е методы обсле­ дова н и я , вкл ючая исследова н ие биох и м и чес кого профиля печ е н и , активность ЛД Г. 2. Рентге н ологическое исследова н и е груд и , УЗ И л и мфоузлов. 3. И сследова н и е сторожевого л и м фоузла при стади и заболевания с толщи ной оп ухол и более мм. 1 1 . П р и первичной меланоме с метастазам и в реги о н ар н ы е л и м фоузл ы добавл я ются УЗ И и ком п ьютерная томография ш е и , жи вота, таза при 1 1 1 стад и и заболева н и я в зависимости от локал и ­ зац и и опухол и . 1 1 1 . При I V стадии заболева н и я то же, что при 1 1 1 стад и и , а также М РТ головы , радиоизо­ топ ное исследова ние косте й , головного мозга и пече н и . Закл юче н ие о резул ьтатах иссл едова н и я дол ­ жно вкл ючать в себя сведе н и я по следующим по­ зици я м . 1 . Краткий анамнез бол ы � ого. 2. Диагн оз. 3. Толщина опухоли (в м м ) и глубина инвази и. 4. Края ( наскол ько оп ухол ь расп ространяется ш и ре пораже ния кожных покровов). 5 . Тип меланом ы . 6 . Урове н ь п о Claгk ( I -Y). 7. И зъязвле н и е ( п рисутствует/отсутствует) . 8 . Регрессия (присутствует/отсутствует). 9. П редшествующее поврежде н ие , в том ч ис­ ле п редрак ( п р исутствует/отсутствует) .

1 0. Сателл иты ( п р исутствуют/отсутствуют) . 1 1 . А н гиол и м фатичес кая и н вазия ( п ри сут­ ствует/отсутствует). 1 2. М итотическая активность. 1 3 . И м м у н н ы й ответ (ли мфоц итар н а я и н­ фил ьтрация ) . 1 4 . Н а п равл е н и е п рораста н и я (радиал ьн ы й ил и вертикал ьн ы й рост).

Л ЕЧ Е Н И Е Метод лече н и я меланомы кожи в знач ител ь­ ной мере зависит от особе н ностей ее роста и ста­ дии заболева н и я . В настоящее вре мя ис пользу­ ются следующие виды лече н и я : 1 . Хирурги ческое . 2. Х и м иотера п и я . 3 . Л учевая тера п и я . 4 . Биологичес кая тера п ия ( и м мунотера п и я ) . Еди нстве н н ы й способ добиться излечен ия это ран нее хирургическое вме шательство.

Меланома in situ И ссечение. Расстоя н и е от гра н и ц опухол и до края резекции должно составл ять 0 , 5 с м .

Л енти го - меланома И ссече ние. Расстоя н ие от види мого края оп ухол и ил и биопс и й ного рубца до гра н и ц ре­ зе кции должно быть 1 с м . • Разрез д о фас ции ил и , где е е нет, - до подлежащей м ы ш ц ы . Если регионарн ые л и мфоузл ы не пал ь п и ­ руютс я , и х не удаля ют. • П роводят исследование стороже во го л и м ­ фоузла. •

•

П оверхноспю- распространяющаяся, узловая и акральная лентигинозная меланома Толщина ОПУХОЛll меныlle J, О мм. • И ссече н ие . Расстоя н и е от края опухол и до гра н и ц резекции 1 с м . Есл и регионарн ые л и мфоузл ы не пал ь п и ­ руются , и х не удаля ют. ТОЛЩllllа опухоли от J, О до 4, О мм. • И ссечение. Расстоя н и е резекци и от края опухол и 2 с м . П ри локал изации на л и це допус­ тимо мен ьшее расстоя н и е . И сследование сторожевого л и мфоузла при тол щ и не опухол и бол ее 1 м м . •

•

Гла ва 2 . 3 . П и гментные о пухоли и мела н о м а кожи • П рофилактическую л и мфаденэктомию про­ водят тол ько в том случае, есл и в сторожевом л и м ­ фоузле найдены ми крометастазы . Терапевтическую л и м фаде нэкто м и ю в ы ­ пол н я ют п р и нал и ч и и пал ь п и руем ы х метастазов в л и мфоузл ы . П осле л и м фаденэкто м и и , есл и нет отда­ лен н ы х метастазов, можно п риступ ить к адъю­ вантной х и м иотерап и и и нтерфероном. Толщина опухоли больше 4, О мм. Расстоя ние от края опухол и до гра н и ц ре­ зе кци и 3 с м . П ри локал изации опухол и на л и це допустимо мен ьшее расстоя н ие . • П рофил а ктичес кая л и м фаде н э кто м и я н е рекоме ндуется . • Тера п евти ческую л и м фаде нэкто м и ю в ы ­ пол н я ют при нал и ч и и пал ь п и руе м ы х метастазов в л и мфоузл ы , но п р и отсутств и и отдален н ы х ме­ тастазов. •

•

•

Отдаленные метастазы (стадия IV)

Лечение носит палл иати в н ы й характер. Н е ­ плохие резул ьтаты дает удаление досту п н ы х для хирургического вмешател ьства метастазов [ L ] .

Рецидивы меланомы Н ет стандартного лече н и я . Оно зависит от многих факторов: предыдущего лече н и я , локал и ­ зации и т . д . , обы ч н о это х и м и отера п и я ил и и м ­ мунотерап и я [ 8 , 1 3 ] . Х и рургическое лече н и е по­ казано при росте оп ухол и в виде плоского пятна ил и ее возвы ш е н и и над уровнем кожи без и н ­ фил ьтрации подлежащих ткан ей в 1 , I I и I I I ста­ диях заболеван и я .

ХИРУРГИ Ч ЕСКОЕ Л ЕЧ Е Н И Е М ЕЛАН О М Ы КОЖИ На п ротяже н и и м ногих лет во п рос о х и рур­ гическом лече н и и меланом ы оставался откры ­ ты м . О ко н ч ател ьн ого ре ш е н и я нет и в н а ш и дн и . Н екоторые ран н ие публ и кации содержал и рекомендации по лече н и ю меланом ы , основа н ­ ные на догадках и предположен иях. П р и этом он и б ыл и н е п од к ре пл е н ы о п ытом л е ч е н и я бол ь н ы х . П ракти кова в ш иеся ран н и е с п особы «широкого иссече н и я » опухол и , хотя и излеч и ­ вал и часть бол ь н ы х , н о порой делал и невозмож­ ной и х дал ьн е й шую трудовую деятел ьность, а также знач ител ьно с н и жал и социал ьную ада пта­ цию 4елове ка. Такие л юд и , здоровые ф и зичес-

ки, получал и бол ьшую пси хологическую травму от вы ражен ного эстетического дефекта как след­ ствия калечащей оп ерац и и . Тол ько продол жи­ тел ьн ы е кл и н ические исследова н и я дал и реал ь­ ную п ровере н н у ю и н фор м а ц и ю для наи более эффективного леч е н и я . Зада ч е й совре м е н н о й тера п и и сл ужит н е тол ько пол ное излеч ение бол ьн ого, но и улуч ше­ ние качества его жизни. Н е п равил ьн ы й кл и н и ­ чески й ил и ги стол о г и ч ес к и й д и а г нозы могут п р и вести к необос нован ному, неправил ьному ле­ чен и ю. Н апри мер, ш е й н ая л и мфодиссекция , вы­ полнен ная по по воду воспаленного невуса, п р и ­ нятого з а узловую форму меланом ы , подвергает бол ьного неоп равдан ному риску и может п р и вес­ ти к позд н и м осложне н и я м . С другой сторон ы , есл и во время операции п роизведен недостаточ ­ н ы й отступ от края опухол и , т. к. меланома ош и ­ боч но была п р и н ята за п и гментн ы й невус , неа­ декватное лечен и е может привести к печальным последстви я м . После верификации диагноза меланом ы воз­ МОЖJ-Ю планирование ее хирургического лечения. Как отме4алось ранее, есл и оперативное лечение опухоли проводится в течение одной недел и после взятия биопси и , то это н и каким образом не отра­ жается на выжи ваемости больных. В том случае, когда ш ирокое иссечение опухолей проводится позднее этого срока, прогноз заболевания может ухудшаться. В настоя щее вре мя пластический хирург во­ влечен как в лечение перви ч ного заболевания, так и в хирургию метастатических пораже н и й .

Л ече н ие п е р в и ч н о й мел а н о м ы Возможность эффе ктивн ого хирургического лечения впервые выявленной меланом ы зависит от глуб и н ы поражен и я подлежащих тканей, во­ влече ния л и м фоузлов, наличия опухолевой диссе­ м и наци и . В настоящее время нет убедител ьн ых дан н ы х в поддержку утверждения, что «широкие» края от­ ступа при иссечении (5-6 см) меланом ы снижают до мин и мума риск рецидивирования. О. R. Aitken с соавт. ( 983) доказал и , что увеличение края иссе­ чения более чем на 3 см не дает допол н ител ьной защиты от рецидивирования и соответственно не улучшает прогноз заболевания [ 1 6 ] . Также извест­ но, что риск метастатической болезни повы шается при проведении неадекватно широкого иссечения меланом ы [ 53] .

253

Часть 2 . Кожа и ее поражения Существует м н ожество сп особов оп редел е­ н и я отсту па от види м ы х крае в новообразова н и я при е го иссече н и и . Н ап р и мер, J . С . Fisller ( 1 98 5 ) п редла гал « п равило 1 -2-3» : 1 см - это отсту п дл я опухол и с гл уби ной и н вазии до 1 ,69 м м ; 2 см - отступ дл я опухол и , п ро н и кающе й н а 1 , 70-3,65 м м ; 3 см - для меланомы глуби ной более 3,66 м м [ 32 ] . П оследние исследован и я рекоме ндуют отсту­ пать от края опухоли на следующие расстоя н и я (табл . 4 ) . Таблица 4 Расстояние от края при иссечении мел3llOМЫ кожи в зависимости от глубины инвазии и вида опухоли l4Зj

Глуб и на и н ваз ии и в ид опухол и

М еланома

in situ

Края исс е ч ен и я , с м

0,5

М еланома незначител ьной глуб и н ы и н вази и (меньше 1 м м )

1

М еланома средней глуби н ы и н вазии ( 1 -4 м м )

2

М еланома знач ител ьной глуб и н ы и н вазии (более 4 м м )

2-3

М еланома in situ может давать локал ь н ы е ре­ цидивы , но н и когда не метастазирует, поэтому для нее рекомендуется отступ от опухол и при ис­ сече н и и в 0,5- 1 ,0 с м . для новообразований тол щи ной менее 1 ,0 м м и н вази и «безопас н ы й отступ» точ но не определен. Известно, что расстоя ние от 1 до 2 см снижает до м и н и мума возможность местного рецидива. Оп ухоли глубиной более 4,0 мм иссе кают на расстоя н и и не менее 3 см от края по п р и ч и н е высокого риска и х метастази рован ия (до 2 0 % дл я опухолей тол щ и н о й более 4 м м ) . Ленти го-меланому иссе кают на 1 см в п реде­ лах здоровых тканей независимо от локал изации из-за очен ь низкого шанса возн и кновения реци ­ дива опухол и .

И ссечение фасции Согласно совреме н н ы м п редставл е н и я м , уда­ л е н ие фасции вместе с блоком тканей не всегда оп равданно даже при глубоких и н вазиях опухо­ л и , а также при слабой вы ражен ности слоя под­ кож н о - ж и ровой кл етч ат ки п од н е й . И м е ются дан н ые , что иссечение глубокой фасции повы­ ш ает риск м етастази рова н и я . В и сследован и я х О. Е. Kel1ady с соавт. ( 1 982) глубокую фасцию не удалял и , и это не оказы вало н и какого вл и я н ия

на рецидивирование опухол и [ 3 5 ] . Вместе с тем , есл и оп ухол ь прорастает фасцию, то е е следует удал ить в блоке тканей , но нередко хирургичес­ кое лече н и е в подоб н ы х случаях в целом уже не показано [42, 43 ] .

Метастазы в регионарные лимфоузлы у бол ь н ы х на 1 стади и заболевания регио­ нарные метастазы могут п роявл яться в среднем в течение 1 , 3 года [ 1 8 ] . Таким образом, если воз­ можность их воз н и кнове н и я н изка ( 1 - 1 1 стадия заболева н и я , незнач ител ьная гл уби на и н вази и , и нтактность гл убокой Фасци и ) , то ре гионарные л и мфоузл ы дол ж н ы находиться под набл юден и ­ ем в течение указан ного срока ( возможно, с п ро­ веде н ием ди агностических процедур, в том числе биопс и и ) . П ри высоком риске метастазирования л и мфаде нэкто м и ю п роводят без п редварител ьной биоп с и и . Осуществление л и мфаденэктом и и возможнО как одномоме нтно, в ходе операци и по удалению перви ч н ого очага, так и двухмоментно, в срок не более 3 недель после первой оп ераци и . Л и мфаденэктомия бы вает профилакти ческо й , когда иссекают клетчатку и не пал ьпируемые л и м ­ фати ческие узл ы , и лечебной , когда п роизводят удаление пал ьп и руем ы х и , особе н но, морфологи­ чески подтвержде н н ы х метастазов в увел и ч е н н ы х л и м фатических узлах. У зарубежн ы х он кологов существует понятие об элективной д иссе кции л и мфоузлов. Это прецизио н н ая л и м фаде нэкто­ мия первичного лимфатического коллектора, про­ води мая в тех случаях , когда кл и н ически метас­ тазы в нем е ще не выявл е н ы . Теоретически пре­ и м ущество этой операции очевидно: меланома кож и первоначал ьно расп ространяется в реги­ онарн ые л и м фатические узл ы , а через них по всему орган изму. Следовател ьно, профилактичес­ кое иссе ч е н и е бассе й н а эти х узлов преры вает процесс диссе м и нации опухолевых клеток. Воп ­ рос о показа н и я х к электи вной л и мфаденэкто­ м и и в настоящее вре мя е ще окон чател ьно не ре­ ш е н . О коло 80% бол ь н ы х меланомой средней глуб и н ы и н вазии и меют незатронутые регионар­ н ые л и мфоузл ы . В таких ситуациях дан ная опе­ рация теряет свой см ысл . Таким образом , вопрос о л и м фаден экто м и и при непальпируе м ы х л и м ­ фоузлах в каждом случае решается и ндивидуал ь­ но [ 1 5 , 22 ] . В отноше н и и других видов л и мфаденэкто­ м и и могут быть сделаны следующие закл юч е н и я . 1 . Д иссекцию л и мфатических узлов необхо­ д и м о провод ить всем п а ц и е н та м , у котор ы х

Глава 2 .3 . П и гментные о пухоли и мел а н о ма кожи пал ьпаторно оп ределяется их пораже н ие . 30% та­ ких бол ь н ы х могут б ыть излече н ы регионарной л и м фаде нэктомиеЙ. Дл я пацие нтов с увел и ч е н ­ н ы м и л и мфати чески м и узлами и глубокой (более 4 м м ) и н вазией опухол и риск отдал е н н ы х мета­ стазов оче н ь высок, а возмож ность и злечен и я н изка. 2. П рофилактическая диссекция лимфатичес­ ких узлов показана при знач ител ьном шансе во­ влечения ли мфатических узлов ( меланома прорас­ тает в глубину кожи более 1 ,5 м м ) . При меланомах шеи и головы , когда имеются нескол ько путей от­ тока лимфы, профилактическую диссекцию узлов производить не следует. Такие пациенты должны набл юдаться у он колога каждые 1 -2 месяца. 3. При обш и рном пораже н и и л и мфатических узлов проводят ради кал ьную л и мфаде нэкто м и ю [8, 1 8] . При локал и зации меланом ы на н и жней ко­ нечности выпол н я ют операцию Дюкена (удале­ н ие клетчатки с л и мфатически м и узлам и в п ахо­ вой области ) . П р и меланомах в области головы и шеи прои зводят операцию Крайл я . П р и мелано­ мах кожи верхней конеч ности удал я ют клетчатку и л и мфати ческие узл ы в подм ы шечной впадине. Целесообразность п рофилакти ческого удал е н и я регионар н ы х непальпируе м ы х л и мфатических уз­ лов объясняется те м , что метастазы в н и х встре­ чаются в среднем у каждого третьего больного. Л рофилактическую л и м фаде нэкто м и 10 следует систе матически п роизводить при I У и У уровнях и н вази и по Claгk, подтвержден н ы х при гистоло­ гическо м исследова н и и удал е н н о й м ел а ном ы . При 1 1 1 уровне и н вази и от этого вме шательства можно воздержаться, есл и имеются условия для регулярного набл юде н и я за бол ь н ы м . В остал ь­ н ы х случаях п рофилактическая л и м фаденэкто­ мия не показана. З н ач ител ьн ы й п рогресс в иде н т и ф и к а ц и и метастазов б ы л обес печен с внедре н и ем в кл и н и ­ ческую п ракти ку л и м фос ц и нти граф и и . Н аряду со стандартн ы м и методам и обнаруже н и я мета­ стазов возмож н ы ви зуал изация л и мфатического дре н ажа п утем проведе н и я внутридермал ь н ы х инъекци й коллоидного золота (4-6 и нъекций п о периферии меланомы ил и места биопс и и ) и на­ блюде н и я на 3-м и 4-м часах после введе н ия препарата. Эта методика может быть полезной не тол ько при диагностике, но и при п роведе н и и операти вного вме шательства. J . N oгman с соавт. ( 1 99 1 ) полагал и , что л и м фос ци нти графи ч ес кое исследован ие следует п роводить всем бол ь н ы м с локал изацией меланомы кожи в областях головы ,

шеи , туловища и области плече вого сустава, по­ с кол ьку эт и регио н ы и ме ют нес кол ько путе й л и мФооттока [ 45 ] . Техн и ка и нтраоперацион ного л и мфатическо­ го картирова н и я впервые оп исана в 1 99 1 году J . Н . Wong с соавт. [ 59 ] . Метод позволяет хирургу идентифицировать стороже вые л и м фоузл ы , т. е. оди ноч н ы й узел ил и группу л и м фоузлов, которые первы м и полу­ чают л и мфу от поражен н о го участка кож и . Сто­ рожевой л и мфоузел первы м из всего коллектора п р и н и м ает о п ухолевые клетки от пер в и ч н о го очага, и есл и он не содержит м и крометастазов, то все остал ьные узл ы дан ной гру п п ы тоже будут не затронуты процессом метастазирова н и я . Дан ­ ная тех н и ка дает возможность оп редел ить состо­ я н и е с и сте м ы л и м фати ческого дре н ажа после проведе н и я биопс и и этого сторожевого л и мфоуз­ ла. Она представляется более предпочтител ьно й , ч е м л и мфаденэктом и я . Кроме того, патоморфо­ логи сч итают, что метастатическое пораже н ие в отдел ьно взятом л и м фоузле можно оп редел ить более точ но, чем в блоке ткане й с л и мфоузлам и . В о вре мя операции хирург вводит метиленовый с и н и й подкожно в месте первич ного очага. Кра­ сител ь быстро попадает в л и мфатическую систе­ му, и резул ьтатом этого я вляется и зби рател ьное п рокра ш и ва н и е тол ько сторожевого узла. Этот узел удаля ют и исследуют на предмет метастати­ ческого п ораже н и я ( м икрометастазов) . В место метиленового синего возможно при менение ве­ щества с радиоакти вной меткой и последующей и ндикацией сторожевого л и мфоузла руч н ы м гам­ ма-счетч и ком. В оп ытн ых руках сторожевые л и м ­ фоузл ы определя ются у 9 5 % больных с ошибкой менее 1 % случаев [ 59] . Таким образо м , необходимость в пункцион­ ной биопсии регионарн ых л и мфоузлов с цитоло­ гическим исследован ием асп и рата возни кает при установлен и и стадии уже выя влен ной меланомы кожи. Эта биопсия проводится тол ько пацие н ­ там , и меющим пальпируе мые регионарн ые л и м ­ фатические узлы [ 48 ] . П оэтому, есл и регионар­ ные л и мфоузл ы не пал ьп и руются , показана био­ псия сторожевого л и м фоузла. Ее п роводят при меланом ах тол щи ной менее 1 мм с глуби ной и н ­ вази и по Claгk ) У-У, а также при меланомах тол ще 1 мм [ 43 ] . Т. CaгJ i l1g с соавт. (2007) показал и , что в адекватном лечен и и меланомы важное значение и меет правильно вы полнен ная л и мфосци нти гра­ фия с интраоперационной верификацией даже п ромежуточ н ых сторожевых л и мфоузлов [ 26 ] .

255

Часть 2 . Кожа и ее п о ражения В работе J . Р. Duptat с соавт. ( 2005) подчер­ кнута рол ь оп ределения нахожден и я стороже вых л и м фоузлов, особе н н о подмы шечной и подко­ ленной областей при помощи гам ма-датч и ка с п оследующей вер и ф и ка ц и е й м и крометастазов ги стох и м ически м и методам и на белок S- l ОО, а н ­ тиген меланоцитов Н М В-45 ил и ти рози назу. Эти методы позвол я ют повысить в ы я вляемость ме­ тастазов на 40% по сравне н и ю с обы ч н ой окрас­ кой срезов гематоксил и н -эозином [ 3 1 ] . М . L. Vel1turi и S. Р. А. Davisol1 ( 2007) пока­ зал и удобство и безопасность доступа, при меняе­ м о го в эстет и ч ес ко й х и рурги и дл я п одтя жки кожи л и ца, с цел ью биопс и и сторожевых л и мфо­ узлов головы И шеи после вы пол н е н и я сцинти­ графи и [ 55 ] . Если в сторожевом узле обн аруже н ы метастазы , проводят л и м фаде нэктом ию. Вместе с те м , известно, что элективное удаление л и мфоуз­ лов не сопровождается повы шение м уровня вы­ жи ваемости пацие нтов [ 43 ] .

Orдаленные метастазы М етастазы в отдал е н н ы х тка н я х и органах могут разви ваться у бол ь н ы х на 1 стади и заболе­ ван и я в среднем через 34 меся ца, на 1 1 стадии в течение года после проведен н ого хирургичес­ кого лече н и я [ 1 8] . Меланома наи более часто ме­ тастазирует в л и мфоузл ы , кожу И подкожно-ж и ­ ровой слой . Реже встречаются отдален н ые мета­ стазы в легких, печен и , головном мозге, костях и желудоч но-ки шеч ном тракте. Лечение метастати ­ ческой меланом ы зависит от м ногих факторов: локал изации и кол и ч ества метастазов, их скорос­ ти и направления роста, возраста и общего со­ стоя н и я здоровья пацие нта, п редшествующе го лече н и я и , безусловно, от желан и й самого паци­ ента. Еди н и ч н ы е метастазы могут быть иссечены с хоро ш и м и отдален н ы м и резул ьтатам и [ 43 ] . П ри пораже н и и тка н е й л и ца м етастатиче­ ской болезнью возможно п роведение л и ш ь пал ­ л иати вной терап и и . Такие бол ь н ы е , как правило, жи вут не более 6 месяцев. Е ще более короткий срок жизни имеют больные с метастазам и в пе­ чень и мозг, а также при пораже н и и оп ухол ью двух ил и более органов. В целом хирургичес кое лечение при метастати ческой болезни не показа­ но. Кожные и подкожн ы е метастазы могут б ы ­ стро расти , и зъязвляться и вызы вать сил ьн ы й болевой си ндром. Такие поврежден ия ре комен­ дуется иссе кать с п омощью С О 2 л азера. П р и этом рецидивы меланом ы именно в области ла­ зеротерап и и оче н ь редки . Рана зажи вает в тече­ ние 2-6 недел ь [ 1 8 ] .

П овторное хи рургическое лечение мел а но м ы (рецидиво� Местн ы м рецидивом сч итается опухол ь, воз­ н и кающая на расстоя н и и до 5 см от рубца пер­ вич ного иссечен ия опухол и из сателл итн ых обра­ зован и й , интранзиторных метастазов (метастазы , развивающиеся в резул ьтате «застреван ия» опухо­ левых клеток в л и мфососудах в п роцессе диссе­ м и наци и опухол и по лимфатической системе, не доходя до регионарн ых лимфатических коллекто­ ров), а также при неполной резе кции первичной опухол и ил и в резул ьтате контактного заноса опу­ холевых клеток в рану, например хирургическим и н струментарием ( и м плантацион н ые метастазы ) . В этой связи п р и иссечен и и первичного очага ре­ комендуется при менять электронож. В бол ьш и нстве случаев локальн ые рецидивы меланомы возни кают через 3-5 лет после хирур­ гического лечения. В редких случаях, при опухолях небольшой тол щ и н ы , он и могут разви ваться через 1 5 -20 лет. Средняя п родолжител ьность жизни больных после возникновения рецидива опухоли колеблется от 1 О месяцев до 3 лет. Срок 1 О лет пе­ режи вают всего л и ш ь 20% больных. Внушает опти­ м изм тот факт, что подобн ые осложнения лечения возни кают л и ш ь в 3,2% случаев после лечения первич ной меланомы ран них стадий [ 1 8 ] . Высокий риск возн и кнове н и я местного ре­ цид и ва и м еют перви ч н ы е оп ухол и следующих характеристи к: изъязвивш иеся; локал и зующиеся на стопе и кисти (особе н ­ но в области подногтевого ложа ) , на коже голо­ вы и л и ца; более 4 мм глуб и н о й ; метастазирующие в регион арн ые л и мфати ­ ческие узл ы ; у больных старше 5 0 лет. В этой с вязи больной должен проходить дис­ пансерное обследован ие каждые 3-6 месяцев в течение 3 первых лет после иссечения опухол и и каждые 3- 1 2 меся це в в последующие 2 года. Хирургическое лече ние рецидива меланом ы подразумевает его иссечение, отступя от края на безопасное расстоя ние. В случаях рецидива безо­ пасное расстояние определяется в 0,5- 1 см, по­ скольку доказано, что прогноз заболевания в таких случаях не ухудшается. При многоч исленных ре­ циди вах также возможно их хирургическое иссече­ ние, но в комбинации с други м и видами терапии. Например, на конечностях рекомендуется изоли­ рованная артериальная перфузия противоопухоле•

•

• •

•

J

Глава 2 . 3 . П и гментные о пухоли и мела нома кожи вого препарата. В запущенных случаях рецидивов меланом ы хирургическое лечение не показано [43 ] . От рецидива опухол и следует отл ичать вто­ рую перви ч ную меланому, которая может воз н и ­ кать у пациентов с ранее выявлен ной меланомой кожи . Ч астота воз н и кнове н и я второй перви ч н ой мел3lЮМЫ составляет 1 2% [ 52 ] .

Х и рургическое лече н и е отдел ьных в идов мел а н о м кожи Основан ием ДЛ Я ш и рокого иссечения мелано­ мы я вляется предупрежде н ие местных метастазов опухол и . Вместе с тем , нельзя допустить форми­ рование грубых стя ги вающих рубцов в зоне опе­ раци и , которые могут при водить к существе н ­ н ы м фун кционал ь н ы м нарушениям и эстетичес­ ким недостатка м , ухудшающим качество жизни пациентов. В этой связи в каждом кон кретном случае важно жестко собл юдать он кологические при н ц и п ы удаления опухол и кожи и применять основн ые закон ы пластической х и рурги и по ус­ тран е н и ю ил и замеще н и ю дефектов покровн ы х ткане й . П р и х и рурги ч е с ком л е ч е н и и поверхн ост­ но-расп ростра н я ю ще й ся и узлово й м ел а н о м ы опухол ь иссекают, отступив от е е края на 1 -2 с м . Образующиеся п р и этом ран ы , как правило, мо­ гут быть закрыты первич но путем мобил изаци и их краев. При этом блок иссекае м ы х тканей дол ­ же н и меть элл и п совидную форму (рис. 2.3- 1 6) . Для предупрежден и я натяжения ткане й , сохране­ ния кровоснабжен и я и форм и рования опти мал ь­ ного рубца в состав мобил изован н ы х тканей целе­ сообразно вкл ючать кожу, подкож ную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В этой связи уместно обратить внимание на рационал ьность применения адекватного и нструментария и шов­ ного материала. Пластические хирурги обычно заш ивают кожу двумя рядами щвов. Вначале наклады вают узловые швы на дерму си нтетически м и длител ьно рассасы ­ вающим ися материалами (викрил , полисорб, дек­ сон , максон , PDS). Второй ряд ш вов, как правило, внутрикожн ы й , выполняют съе м н ы м и ( нерассасы ­ вающи мися) си нтетически м и мононитя м и (пол и ­ пропилен, нейлон) ил и указан н ы м и выше расса­ сывающи мися материалам и . В случае возникнове­ ния дефектов, больших по площади, глубоких ил и расположен н ых в функционал ьно знач и м ы х зонах рекомендуется использование пол нослой н ых ил и расщепл е н н ы х кожных трансплантатов, а также местн ых ил и перемещенных из других областей

лоскутов тканей. Следует пом нить, что по способ­ ности к приживлению, структуре, цвету и устойчи­ вости к нагрузкам ткан и , сохранившие свои источ­ н и ки кровоснабжения при пересадке, т. е. лоску­ ты , и м еют несом н е н н ы е п ре и м ущества п еред кожн ыми трансплантатами, п итание которых вос­ станавл и вается из воспри ни мающего (рецип иент­ ного) ложа. В случаях, когда опухоль иссекал и с помощью электроножа, а зону операци и подверга­ ли и нтраоперацион ному облучению, этот тезис приобретает особое значение. Н ескол ько обособленно стоит лече н и е лен­ тиго-мелано м ы . В настоящее время она сч итает­ ся п редзлокачествен н ы м заболеванием, п оэтому ш и рокие иссечения в ходе оперативного вмеша­ тел ьства не применяются . В лече н и и возможно испол ьзование методов К Р И О - , электро- и лазер­ ной деструкции [ 1 8 , 46] . Вместе с тем , при лече­ н и и злокачестве н ного ленти го, локал изующегося на коже л и ца, рекоме ндуется пластическое закры­ тие образовавшегося дефекта с помощью лоскутов ил и трансплантатов. Особен ности лече н ия периферического лен­ тиго оп ределя ются локал изацией меланом ы : при­ мен яется более эконом ное иссечение, но возмож­ ны ам путации и экзартикуляци и .

П ластическая хи рургия п р и лечен и и меланом некоторых хара ктерных локал иза ций Участие пл астичес кого х и рурга в леч е н и и бол ь н ы х меланомой кожи оп ределяется н е тол ь­ ко и не стол ько необход и м остыо н аложе н и я «косметического» ш ва и формирован ия эстети ч ­ ного рубца, сколько важностью одномоментного закрытия пол ноце н н ы м и ткан я м и дефектов кожи некоторы х характерн ы х локал изаци й , а и ме н но: в областях головы и шеи , на кисти и предплечье, в области сто п ы , там , где требования к фун кции и внеш нему виду конеч ности ил и части тела осо­ бе н но высоки . И звестно, что ран ы п осле удале­ н и я ' первич н ы х меланом на туловище и п рокс и ­ м ал ь н ы х отдел ах конеч н осте й в абсол ютн ом боль�и нстве наблюде н и й могут быть без труда закрыты первич но даже при ш и роком отступе от краев оп ухол и . Доказа но, что перви ч ная кож ная пластика после обш ирного иссече н ия меланом ы улучшает непосредственные резул ьтаты лече н ия и не ухуд­ шает отдаленных исходов. П ри этом первич ная кожная пласти ка особе н но показана при иссече-

257

Часть 2 . Кожа и е е п оражения н и и меланом в области л и ца, головы , слизистых и в зонах с мал ы м объемом подлежащей клетчатки и м ы ш ц, напри мер на кисти и стопе [ 8 , 1 8 ] . Н еобходи мо также и меть в виду, что плас­ тическое замещение обш ир ного дефе кта может быть отсрочено на пер иод постановки оконча­ тел ьного диагноза на срок не более 5-7 дне й , т . е . до развития воспален и я в ране [ 1 8 ] .

Меланома пальцев и кисти Совре м е н н ы й п одход к х и рургическому л е ­ ч е н и ю м еланом ы верх н е й кон е ч н ости п редпо­ лагает, что н еобход и м о воздержи ваться от опе­ рац и й , в ы з ы вающих деформаци и и сто й кое н а ­ руш е н и е фун к ц и и органа труда человека. Ш и ­ ро кие резе к ц и и здесь могут в ы п ол н яться тол ь­ ко по стро ги м показан и я м , В КЛ ЮLJая рецид и в оп ухолевого роста. Н езнач ител ьн ые по глуби не (менее 0,76 мм тол щ и н о й ) меланом ы ко н ч и ков пал ьцев могут быть иссече н ы с замещением дефектов выдвиж­ н ы м и лоскугами с боковой и ладон ной поверх­ ности пал ьцев (рис. 2.3- 1 7 , 2.3- 1 8 ) .

М ел а н о м ы н о гтевого л ожа п редставл я ют сложности для исследован ия из-за особе н ностей е го строе н и я . В да н н о й л о кал и зац и и м ожет встречаться как периферическое ленти го, так и более агресси вная меланома - злокаLJественное лентиго. П оскольку ногтевое ложе и м еет очень незнач ител ьную тол щ и ну, диагностическая био­ псия предполагаемого пораже н и я должна вклю­ чать в себя удаление ногтя , иссечение ногтевого ложа и закрытие ран ы кожн ы м трансплантатом. Если диагноз мелю-юм ы подтверждается, произ­ водят более ш и рокое иссечение ткан е й . До тех пор, пока не будет установлен факт более широ­ кого расп ространения опухол и , достаточ но огра­ н и ч иться ам путацией дистал ьной фалан ги паль­ ца. В случаях , когда есть подозре ние на нал и ч ие воспаления и отека в более проксимал ь н ы х отде­ лах, показано удаление всего пальца [ 5 1 ] . В тех случаях, когда опухол ь расположе на в дистал ь­ н ы х отделах 1 пал ьца, особен н о на дом и н и рую­ щей руке, при вычленен и и дистал ьной фаланги следует помн ить о необходимости обеспечения чувствител ьности кул ьти при п роти вопоставле­ н и и пал ьцев. Для этого в ходе ам путации целесо­ образно испол ьзовать ладонн ы й кожно-жировой лоскут (рис. 2.3- 1 9) .

Рис. 2.3- 1 7. Схема закрытия дефекта кон ч и ка пальца вы­ движ н ы м (у-у) методом с использованием ладонного треугол ы-юго лоскута по Atasoy- Кlei neгt [ 5 2 ]

Пораже ния толщиной бол ьше 0,76 м м требуют выпол нения экзартикуляции на уровне межФалан ­ ГО во го сустава ил и даже ампутации всего пальца.

Рис. 2.3- 1 8. Схема закрытия культи дистал ьной фалан ги пальца двумя треугол ь н ы м и лоскутами с боковых поверх­ ностей по Ktltleг 1 52 1

Рис. 2.3- 1 9. Использование ладон ного кожно-жи рового лоскута при экзартикуляции I пальца кисти с целыо со­ здания чувствительной культи [ 5 1 ]

Меланом ы , локал изован н ы е на тыле кисти, в области предплечья ил и плеча, могут быть под­ вергнуты иссече н и ю, исходя из общих п р и н ци­ пов удаления опухол е й . Традиционно такие раны закры вают расщепле н н ы м и кож н ы м и трансплан­ татам и . В месте с те м доказано, что с он кологи ­ ческой точ ки зре н ия испол ьзование разл и ч н ых перемеще н н ы х местн ы х лос кутов тканей п ред­ ставляется достаточ н о надежн ы м и безопас н ы м методом для местного контроля з а возмож н ы м и рециди вам и [ 30 ] .

Гла ва 2 .3 . П и гментные о пухоли и мел а н о ма кожи )

Авторы обращал и в н и ма н и е на отсутствие характерн ых контурн ых дефектов у этих пацие н ­ тов, создавалас ь возможность ран н е й мобил иза­ ции конеч ности, а также были сокраще н ы сроки п ребы ван ия в стационаре по сравне н и ю с тем и , кому в ып ол нял и пластику кожн ы м и трансплан­ тата м и . В нашей практике опти мальн ы м представляет­ ся вариант замеще н ия дефекта кожи на тыле кисти «двухлепестковы м » лоскутом (рис. 2.3-20) .

Рис. 2.3-20. Схема разметки двухлепестковоro лоскyra [56]

А

Б Рис. 2.3- 2 1 . Планирование иссечения тканей и замещения дефекта кожи у больной меланомой кисти: А - иссечение отступом от края 1 см и разметка двухле­ песткового лоскуга; Б - внешн и й вид кисти 'Iерез 1 ,5 меся­ ца после операции. Н аблюден ие проф. К . П . П ш е н иснова

Втори ч н ы й лоскут ( S ) переме щают на м есто перв и ч н ого лоскута ( р) , которы й в ы краи вают нескол ько уже , чем размер дефе кта кожи в мес­ те и ссеч е н и я опухол и . Успех и с п ол ьзова н и я «двухл е п есткового» лос кута оп редел я ется воз­ можностью первич ного закрытия дефекта в об­ ласти взятия втор ич ного лоскута (рис. 3 . 3 -2 1 ) . Для этого кожа здесь должна быть достаточ но подвижн ой .

Меланома стопы У н и кал ьность анатомо-фу нкциональных ха­ рактеристик сто п ы в ыдви гает задачу закрытия дефектов после иссечения опухоли полноце н н ы ­ м и покров н ы м и тканя м и , которые должны слу­ жить опорой и пере носить в обуви всю тяжесть человеческого тела. Сложность пластических и реко н стру кт и в н ы х опера ц и й в области сто п ы также обусловл е н а возрастн ы м и н аруше н и я м и как артериальной, так и венозной систем дис­ тал ь н ы х отделов н ижней конеч ности. В этой свя­ зи кож н ые тран с плантаты , как рас щепл е н н ые , так и в о всю толщу, оказываются неусто й ч и вы м и к нагрузкам не тол ько в опор н ы х точ ках, но и в местах, нагружаем ы х обувью. Возможности пере­ м е ще н ия ротац ион н ы х и в ыдв и ж н ы х мест н ы х лоскутов тканей здесь также резко огран ичен ы . П оэтому особы й и нтерес п редставляет использо­ ван и е свобод н ы х и несвободных лоскутов тканей с осевы м и источн и ка м и кровоснабжен и я . В по­ следние годы проведе на оце н ка отдален н ых ре­ зультатов замеще н и я дефектов в области подо­ ш в ы кожно-фасциал ь н ы м и и м ы шечн ы м и лоску­ там и , п е ресаже н н ы м и из разл и ч н ы х областей тела с испол ьзованием м и крохи рургической тех­ н и к и . Н аи более часто п редлагалась м и крохирур­ гическая п ересадка следующих сложн ы х лоскутов ткан е й : лучевого, латераль ного плеча или бедра со ш во м ч увствител ьного нерва , ш ироч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы и зубчатой м ы ш ц ы с о ш вом дви­ гатель ного нерва [ 9 ] . В месте с те м было показа­ но, что усто й ч ивость лоскутов и тран с плантатов к опор н ы м нагрузкам п режде всего о пределяется сохран ностью собствен н ы х м я гких ткане й сто п ы , п окры вающих костные выступ ы в области подо­ ш в ы [ 7] . Особое значение здесь и меет сохране­ ние глубокой фасци и , и это е ще раз указывает на необходимость окончатель ного решения об объе­ ме иссечения тканей в области стопы тол ько по­ сле эксцизионной биоп с и и . В с вязи с повы ш е н н ы м риском сосудистых ослож не н и й п р и м икрохирургическо й п ересадке ком плексов ткане й в области стоп ы особое вни-

259

Часть 2 . Кожа и ее п оражения мание пласти ческие х и рурги в последнее вре мя обращают на вар иа НТbI несвободной пересадки так наЗbl вае М bl Х сурал ьного и плантарного (сред­ неподош вен н ого) лоскутов (рис. 2.3-22, 2.3-23). Кож но-фас циалЫ-I Ы Й сурал Ы'l bl Й лос кут вы­ деляют в централ ьной части задней поверхности гол е н и на постоя н ной дистал ьной сосудисто-тка­ невой ножке, вкл ючающей в себя И КРОНОЖ Н bl Й нерв, собстве н ную фасци ю, перфорант и з мало­ берцовой артерии при мерно 3 см п роксимал ьнее н аружной ЛОДbl Ж К И и П РОДОЛ Ь Н blе СОСУД И СТblе анаСТОМОЗbl в 4-санти метровой зоне в окруже н и и нерва (рис. 2.3-22) [ 4, 39 ] .

Островковые ЛОС КУТbI , сформ и рован н ы е в области внутре н него свода СТО П bl на поверхност­ н ых ил и внутре н н и х ветвях медиал Ь Н blХ п одо­ ш веН Н blХ сосудов, обладают все м и у н и кал Ь Н bl М И характеристи кам и кожи и подкожной жи ровой клетчатки дан ной области , стол ь неоБХОД И М bl М И для Вbl пол н е н и я опорной фун кци и . О н и могут бblТЬ пере меще Н bI н а п роксимал ьной и на ди­ стал ьной СОСУДИСТblХ ножках с надеЖНbl М заКРbl­ тием дефектов как переднего отдела СТО П bl , так и в пяточ ной области (рис. 2.3-23).

А Б

А

Б

в Рис. 2.3-23. Среднеllодошве н н ы й лоскут при мела­ номе пнточ ной области : А разметка кож н ы х разрезов; Б схема выдел е н и я -

-

лоскуга: I мсдиал ьная подошвенная артерия; 2 кож­ н ы е вст в и ; 3 медиал ь н ы й п одо ш вс н н ы й н е р в ; 4 м ы ш ца , отводищая I палец сто п ы ; 5 коротки й сгибатель пал ьцев; 6 латерa.rlьные п одо ш ве н н ые сосуды и нерв; 7 дуга ротаци и ; В вид мобилизован ного лоскуга. Наблюдс н ие п роф. К. П. П шен иснова -

в

-

-

-

-

-

-

г

Меланома головы

Рис. 2.3-22. Сурал Ы-I Ы Й лоскут при меланоме пнточной области: А разметка лоскуга и точка ротаци и ; Б схема выделе­ -

-

-

лоскуг ротирован для закрытии дефскта н и и лоскуга; В вяточной области с выделением ножки лоскуга с отступом во 2 см кнаружи и кнугри от Cypa.rlbHOrO нсрва; Г вид зон ы реконструкци и черсз 7 месицсв. Наблюде н и е п роф. К. П. П шениснова -

-

В тех случая х , когда ленти го- меланома рас­ положе на на коже л и ца, показано ее иссечение ил и кожная пластика с ис пользован ием эстети ­ чески приемл е М bl Х лоскутов и трансплантатов. Известно, что для замещения дефектов в об­ ласти л и ца луч ше всего подходят трансплантаТbI кожи , ВЗЯТblе во всю тол щу из-за уш ной ракови-

Гла ва 2 . 3 . П и гментные о пухол и и мел а н о м а кожи н ы , С области верхнего века ил и из надкл юч ич­ ной области шеи. П р и бол ь ш и х по площади, но не глубоких поражен ия х кожи л и ца стараются из­ бегать ш ироких краев иссечения опухол и , а л и м ­ фоузл ы обы ч но не удаля ют. П рогноз п р и дан ной л о кал и зац и и ле н т и го-мел а но м ы , как правило, благоприятны й [ 5 1 ] . П оверхностно-распространя ющаяся и узловая формы меланом ы в области головы и меют доста­ точ но высокую вероятность местных рецидивов и регионарных метастазов. В этой связи показа н ы более широкие иссечения опухолей, расположе н ­ н ы х в области волосистой части головы , носа и мочек у ш н ы х ракови н . Например, при небол ьшо­ го размера меланоме уш ной ракови н ы возможно проведение субтотальной аурикэкто м и и , включая иссечение завитка и подкожно-жировой клетчат­ ки слухового канала. Тотал ьная аури кэктомия по­ казан а л и ш ь при рециди вах и обш и р н ы х пора­ жен иях. Вместе с тем , дан н ы е последних исследова­ н и й по/(азывают онкологическую безопасность и эстетические преимущества более эконо м н ы х ре­ зекци и при меланоме ушной ракови н ы с последу­ ющим замеще н ием дефектов местн ы м и кожно­ хрящевы м и лоскутами [ 42] . Согласно R . G . Anderson ( 1 992) , при иссече­ н и и м елан ом ы , локал и зующе й ся на ве ке , как правило, не требуется четкого следован и я глуби­ не и н вази и . Н еобходимо лишь удаление опухоли в пределах здоровой кожи . П ри этом ряд авторов рекомендуют проведе н и е регионарной л и мфо­ диссекции [ 1 8 ] . К счастью, первич ная меланома в области ве к располагается очень редко. Н е которые иссече н и я на л и це требуют дос­ таточ но слож н ы х реконструкти в н ы х оп ераци й . Ре ко н струкция крыла носа, н а п р и мер, может б ыть в ы п ол н е н а с и с п ол ьзован и е м сл ожного трансплантата из ушной ракови н ы (рис. 2.3-24) .

Рис. 2.3-24. Реконструкция крыла носа с испол ьзовани­ е м сложного трансплантата из ушной ракови н ы по Суслову [5 1 ]

КО М Б И Н И РОВАН Н О Е Л ЕЧ Е Н И Е М ЕЛ АН О М Ы П редо п е ра цион ное облуч е н и е П редоперационное облучение в дозе 35-40 Гр применяется при быстром росте меланом ы кожи, когда имеются выраженный экзофитн ы й ком по­ нент опухол и , ИЗЪЯЗRJlение, сопугствующее воспа­ ление, ил и при наличии сателл итов [ 1 0] . Обычно при этом имеются метастазы в л и мфатические узл ы , а стадия заболевания расцени вается как I П , хотя сч итается , что больш и нство меланом радиоре­ зистентны. Л учевая терапия не может быть реко­ мендована как самостоятел ьн ы й метод для лечения первичной опухоли ил и регионарных метастазов, так же, как адъювантная терапия [43] .

Х и м иоте ра п ия П р и ге нерал изова н н ы х формах м ел а н о м ы при бе гают к х и м и отера певти ческому леч е н и ю . Его проведен ие возможно также в ком плексе с хирургически м , при этом больш и нство исследова­ телей отмечают высокую устой ч и вость меланомы к основн ы м группам х и м иотерапевти ческих пре­ паратов [44] . П репаратами выбора при лечен и и диссемини­ рованных форм меланомы кожи продолжают оста­ ваться тол ько производные и м идазолкарбоксам ида, мочеви н ы , плати н ы , вин каалкалоиды и таксан ы , оказывающие регистрируе м ы й кл и н ически й эф­ фект на рост метастазов в 1 0-20% случаев. Наибо­ лее часто используем ы м препаратом для лечения диссеминированной меланомы кожи ЯRJlяется да­ карбазин, эффективность которого уже в течение 40 лет считается «эталон ной » . Регресс опухоли при терапии дакарбазином состаRJlяет 1 5-20%, а пол ­ ное излечение набл юдается у 5% больных с дис­ сем и н ированной формой заболеван ия [ 34] . Ана­ логом дакарбазина для перорал ьного применения Я RJlяется томозолам ид [43] . Из новых отечествен ­ H blX х и м иопре паратов можно отметить аранозу и н итрулл и н , которые по эффективности не уступа­ ют дакарбазину. Эффективность аранозы при дис­ сем и н ированной меланоме кожи состаRJlяет 20%, н итрулл ина - 1 8 % [ 1 4] . В последнее время при метастатической меланоме кожи широко изучается активность таксанов, которые в режиме монотера­ п и и дают 1 6- 1 7% объекти вного эффекта и ис­ пол ьзуются в качестве 2-3-й л и н и и химиотера­ п и и . П р и опухол я х конеч ностей рекомендуется

261

Ч асть 2. Кожа и ее поражения проведе н и е и зол и рован ной внутри артериал ьной перфузи и химиопрепаратами. Рол ь полихимиоте­ рап и и в лечении диссем и н и рованной меланом ы кожи остается неясной [ 3 ] .

И м муноте ра п ия Современ н ы м и достиже н и я м и и м мунотера­ п и и меланомы я вл я ются : 1 . И с пол ьзова н ие интерле Й к и на-2. Л е ч е н и е предусматри вает удаление и разъединение бол ьшо­ го количества л и мфоцитов с помощью лейкофере­ за. Затем эти клетки выращи вают в лаборатории с их фактором роста - и нтерлеЙки ном-2. Впослед­ ствии популяцию полученных клеток, которые на­ зы ваются лимфокин -акти вированные клетки-кил ­ леры, переливают пациенту. Недостатком дан ного метода является его высокая токсичность. 2. М оноклонал Ы-lые антитела к антигенам ме­ ланом ы . Дан н ы й метод находится в стадии разра­ ботки . Отри цател ьной его стороной я вляется час­ тое возн и кновение аллергических реакци й . 3 . Вакци н ы для и ндукции активн ых специфи ­ ческих антител также находятся в стадии оп ытно­ го исследован ия. Для этого испол ьзовал ись вак­ ци н ы , полученные из опухолевой ткан и мелано­ м ы . Разрабаты ваются методы ксе новакци наци и , п р и которой в качестве и ндуктора противоопухо­ левого и м мун итета выступают опухолевые клетки орган измов другого вида [ 1 1 ] .

4. Для п рофилактического лече н и я больных меланомой кожи с неблаroприятн ы м п рогнозом также испол ьзуется и м мунотерапия рекомбинант­ н ы м и нтерфероном, применение которого я вля­ ется эффекти в н ы м у 1 0- 1 5 % больных с метаста­ ти ческой формой меланом ы кожи , а в одной тре­ ти случаев набл юдаются стой кие длител ьные ре­ м исс и и [ 3 , 3 3 , 47 ] . П оскольку выявлена тенденция к увел и чени ю ч исла больных с пол и неоплазие й , встает воп рос об особой важности тщател ьного динамического набл юден и я за он кологическим и бол ьн ы м и вне зависи мости от локал изации и морфологической формы первой опухоли и време н и , прошедшего после лечения [ 1 0 ] .

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е Хирургическое лечен ие я вляется основным в лече н и и меланом ы . Пластически й х и рург должен быть членом команды специалистов по лечению этого грозного заболеван ия. И менно его участие должно обес­ печ ить возможность он кологического радикализ­ ма с одной сторон ы и повышения качества жиз­ н и для п ацие нтов с другой сторон ы , особенно при таких локал изациях опухол и , как л и цо, шея, кисть и стопа.

Б И БЛ ИО ГРАФ И Ч Е СК И Й С П И С О К 1 . Вулф К , ДЖОНСОfl Р. , СIOРМОllд Д. Дерматология по Томасу Ф и ц п атри ку. Атлас-сп равоч н и к . Второе русское изда н ие. П ер. с ан гл . - М . , П ракти ка, 2007. - 1 248 с. 2. Давыдов М. и. , Шаftцев ш. Х. Атлас по онкологи и. М . : М ИА, 2008. - 4 1 6 с. 3. Демидов Л В., Хар"евич r. ю. , Халястов И. Н. и др. Эффективность профилактической х и м и отера п и и у больных меланомой кожи с хирургически изле­ чен н ы м и метастазам и в регионарные л и мфоузл ы : С б . « Н овое в он кологи и» . - 200 1 . - Выпуск 5. C. 1 1 6- 1 2 1 . 4. Кочиш А. ю. Анатомо-кл и н и ческие обоснования пласти ки осевы м и слож н ы м и кож н ы м и лоскута­ ми на н ижней конеч ности : Автореф. дис . . . . док­ тора мед. наук. - с.-Петербург, 1 998. - 44 с. 5. Ламот"иft И. А. Опухол и и опухолеподобн ые по­ ражен и я кожи . Атлас. - М . : Б И НО. Л аборатория знан и й , 2006. - 1 66 с.

6. Ма"иft И. Л, ПшеftИСliов К П. М еланома кож и : со­ вре м е н н ы й взгляд на п роблему диагности ки и хирургического лече н и я // И збра н . вопр. пласт. хир. - 1 999. - Т. 1 , NQ 1 7 . - 30 с. 7. Миланов Н. о. и др. П р и ч и н ы воз н и кновения тро­ фических нарушен и й на аутотрансплантатах при пласт и ке дефектов п одо ш ве н н о й поверхности сто п ы // П роблемы м и крохирурги и : Тез. докл . 1 1 Всесоюзн . с и м п . по м и крохирурги и . М осква, окт. 1 99 1 г. - М.: В Н ЦХА М Н СССР, 1 99 1 . С. 1 59- 1 60. 8. Пачес А . И. Опухол и головы и шеи. 4-е изд. - М . : М едицина, 2000. - 480 с . 9 . ПшеllИСftов К П . и др. М и крохирургическая ауто­ тран с плантация при коррекции посттравматичес­ ких дефектов сто п ы // Ортопедия, травматология и п ротезирование. 1 990. NQ 1 2. - С. 32-38. 1 0. Решетов И В. Злокачествен ные опухоли кожи при первично-множественном поражении // Первично-

Гла в а 2 . 3 . П и гментн ые о пухоли и меланома кожи

1 1.

1 2. 1 3. 1 4.

1 5. 1 6. 1 7. 1 8. 1 9.

м ножественные злокачественные опухоли: Руковод­ ство для врачей / Под ред. Ч иссова В. И ., Трахтен­ берга А. Х. - М . : Медицина, 2000. - С. 286-3 1 0. Свиридова И. К , Сергеева Н с. , Северин С. Е. и др. Экспериментальная апробация метода ксеновакци­ нации при меланоме // Современн ые технологи и в онкологи и : Материалы У' Всероссийского съезда онкологов. - Ростов-на-Дону, 2005. - С . 1 63- 1 64. ТраnеЗNиков Н Н , Рабен А. с. , Яворский В. В. , Тити­ нер Г. Б. П и гментные невусы и новообразован и я кож и . - М . : Медицина, 1 976. - 1 77 с. Фрадкин С. 3. , 3алуцкиu И. В. Меланома кожи. М и нск: Беларусь, 2000. - 22 1 с. Харкевич Г. Ю. , Егоров r Н , МанзlOК Л. В. и др. Отс­ честве н н ые н итрозоп роизвод н ые в лече н и и мела­ номы кожи // Росс и й с к и й биотерапевтичес к и й журнал. - 2003. - Том . 1 , NQ 2. - С . 49-53. Чиссов В. и. , РОМG/юва О. А . , Моисеев r Ф. Ранняя ди­ агностика меланомы кожи. - М.: <, Юлана Трейд», 1 998. - 32 с. Ailken D. R. еl а/. The Extent of Ргi шагу Меlапоша Excision // Апп. Surg. - 1 983. - У. 1 98. - Р. 634. Aттirirali С. т. , Hruza С. J. Cli nical ргеsепtаtiопs of сutапеоus шеlапоша // Facial Plast . S шg. С l i п . N А ш . - 2003. - У . 1 1 , N . 1 . - Р. 9-22. Anderson R. С. Skin ТипlОГ 1 1 : Меlапоша // Select . Read. Plast. Surg. - 1 992. - У. 7, N . 7. - Р. 1 -35. Annessi С. , Воnо R. , Saтpogna F. еl а/. Scnsitivity, specificity and diаgпоstiс ассигасу of three dегшоsсорiс аlgогi t h ш i с шеt hоds i п t l1e d i аgпоsis of doubtful шеlапосytiс lеsiопs: tl1e iшроrtапсе of l ight stгuсtшеlеss areas iп differentiating atypical шеlапосitiс nevi fгош tl1in шеlапошаs // Аш Acad. Dегшаtоl. - 2007. У. 56, N . 5. - Р. 759-767. Ba/ch С. v., Buzaid А . с. , Atkins М. В. е! al. Fiпаl veгsion of t l1e Aтerican Joint сош ш ittее оп сапсег staging sуstеш [ог сutапеоus шеlапоша // J. С l i п . Опсоl. - 200 1 . У. 1 9. - Р. 3635-3648. Ba/ch С. V. , Buzaid A . с. , Soong S. J. et a/. New TN M шеlапоша stаgiпg sуstеш : l i пkiпg biology and паtшаl history to сliпiсаl оutсошеs // Sеш i п . Cli. Опсоl. 2003. - У. 2 1 , N . 1 . - Р. 43-52. Ba/ch С. М. е! а/. Етсасу of ап Elective Rеgiопаl Lушрh N ode Dissect ion of 1 to 4 шш Тhiсkпеss Меlапошаs for Раtiепts 60 Yeaгs Old апd Уоuпgег // Алп . SLlrg. - 1 996. - У. 224. - Р. 225-266. Balch С. м. , Мiltоn J. Р. (eds) CLltaneous Меlапоша. С l i п iсаl М апаgешепt апd Тгеаtшепt Results World­ wide. - Phi ladelphia, Lippi ncott. - 1 985. Boring С. С . et а/. Сапсег Statistics, 1 993. - СА. 1 993. -У. 43, N . 1 . - Р. 7. Breslow А . Тl1iсkпеss, cross-sectional areas and deptl1 of i пvаsiоп iп t l1e ргоgпоsis of сutапеОLlS шеlапоша // Алл . Surg. - 1 970. - У. 1 72. - Р. 902-907. Car/ing т. , Рап D. , Ariyan S. е! а/. Diаgпоsis and Тгеаtшепt of l nterval S e n t i ne l Lушрh N odes i п Раtiепts with СLltапеоus Меlапоша // Plast. Rесопstг. Sшg. - 2007. - У. 1 1 9, N . 3. - Р. 907-9 1 3. -

20.

27. 28.

29.

30. 31.

32. 33.

34. 35.

36.

37.

-

21.

22.

23. 24. 25. 26.

38. 39.

40. 41. 42.

43.

Clark W Н. Jr. е! а/. Н Llшал Маligпапt Меlапоша. New York, Ж: G rLlI1ne апd Stгаtол, 1 979. Clark W Н, Proт L . , Bernandino Е. А . е! а/. The h isto­ gепеsis апd biological behavior of ргi шагу шеlапоша of the skiп // Сапсег Res. - 1 969. - У. 29, N. 3. Р. 705-726. Cohran А . J. , Baily с., Раи! Е. Орt i шаl sLlrgery for СLltапеОLlS шеlапоша reqLli res ассшаtе and сошрlеtе pat llOlogic i пfогшаtiоп // Facial Plast . Surg. Clin. N Аш. - 2003. - У . 1 1 , N . 1 . - Р. 23-32. Сиоnо С. В. , Ariyan S. Yersati l ity апd Safety of Flap Coverage for Wide Ехсisiоп of СLltапеОLlS Меlапоша // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 985. - У. 76. - Р. 28 1 . Dupral J. Р. , Si/va D. С. Р. Coiтbra F. J. F. е! а/. Sепtiпеl Lушрl1 N ode Biopsy in СLltапеоus M e la­ поша: Апаlуsis of 240 ConsecLltive Cases // Plast. Rесопstг. Surg. - 2005. - У. 1 1 5, N. 7. - Р. 1 9441 95 1 . Fisher J. С. Safe Margin for Меlапоша Excision // Апп. Plast . Sшg. - 1 985. - У. 1 4. - Р. 1 58 . Grob J . J. , Dreno В. , de /а Sa/тoniere Р. е/. а/. Rапdош isеd t rial of i пtегfеroп alfa-2a as adj Llvant t l1erapy in resected ргi шагу шеlапоша th icker t l1an 1 , 5 ш ш witllOLlt сli пiсаllу detectabIe поdе шеtаstаsеs // Lancet . - 1 998. - Yol . 35 1 . - Р. 1 905- 1 9 1 0. Haske/ С. М. Сапсег tгеаtшепt, згd edition. W. В. Saun­ deгs Сошрапу. Harcourt Вгасе Jоvапоviсh, I пс., Phi­ ladelpl1ia. - 1 990. - Yol. 44. - Р. 500-5 1 2. Kenady D. Е. et а/. Excision of U nderlying Fascia with а Ргiшагу Маligпапt Мсlапоша: Effect оп Rесuггепсе апd Survival Rates // Surgeгy. - 1 982. - У. 92. Р. 6 1 2. Lees V. с. , Brigys J. S. Effect of I пitiаl Biopsy Рro­ cedLlre оп Prognosis iп Stage I in I пvаsivе CLltaneous Маl igпаl1t Меlаl10ша: Review of 1 086 Patiel1ts // Вг. J . S uгg. - 1 99 1 . - У. 78. - Р. 1 1 08. Lew R. А . е/ al. Sun ExposLlre Habits i l1 Patients witl1 C Lltaneous М е l апоша: А Case Control S t udy // J . Dегшаtоl. Surg. Oncol. - 1 983. - N . 9. - Р. 98 1 . Luria L. W е/ а/. АI1 Апаtошiсаl Basis [ог Prognosis of Mal ignant Меlапоша // Plast . Rесопstг. Surg. 1 992. - У. 90, N . 2. - Р. 263-269. Masque/et А. С. Techniques of Soft Tissue Coverage of the Foot and Алklе / Ал Atlas of Foot алd Ankle Suгgeгy / Ed. N . Walker, М. Stephens, А. Cracchiolo. Mortin Dunitz. 1 998. - Р. 42 1 -445. McEidowney S. М а l ig п а п t М е l а п о ш а : Fаш i l i а l , Genetic, and Psychosocial R isk Factors // Clinician Reviews. - 1 997. - У. 7, N. 7. - Р. 82-85. Miller A . J. , Mihт М. С. М еlапоша // N . Engl . J . Sшg. - 2006. - У. 355, N . 1 . - Р. 757-762. Narayan D. , Ariyan S. SuгgicaJ Considerations iп tl1e Мапаgешепt of Маligпапt Меlапоша of the Еаг // Plast. Reconstr. Surg. - 200 1 . - У. 1 07, N . 1 . Р. 20-24. Narayan D. Benign and шаligпапt tuшогs of the skin / Plastic Surgery I пdiсаtiопs апd Pгactice / Ed. В. Gu­ УLlГОП, Е. Eriksson, J. Persing. Saunders E lsevier, 2009. - Р. 1 1 9- 1 46.

263

' Часть 2 . Кожа и ее п оражения 44. 45.

46. 47.

48. 49.

50.

Nathan F. Е. , Mastrange/o М. J. Systemic tllerapy i п mela­ пота // Sеmiпаrs iп Surg. Опсоl. - 1 998. - У. 1 4. Р. 3 1 9. Norman J. е! а/. Rеdеfi пitiоп of Сutапеus Lympllat ic Dгаiпаgе witll tlle U se of LуmрllОsс i пt igгарllУ for Маligпапt Меlапоmа // Аm. J . Surg. - 1 99 1 . У. 1 62 . - Р. 432. O 'Brien J. С. Skiп Tumors 1 1 : Меlапоmа // Select. Read. Plast . SLlrg. - 1 986. - У. 4, N. 7 . - Р. 1 - 1 8. Pehamberger Н, Soyer Н Р. , Steiner А . е! а/. Аdjuvапt i пt е гfе гоп alfa-2a t геаt m е п t iп resected prim ary stage 1 1 сutапеОLIS mеlапоmа // J . С l i п . Опсоl. 1 998. - У. 1 6. - Р. 1 425- 1 429. Reintgen D. е! а/. Cli пiсаl Practice G uidеl i пеs for Меlапоmа // Сапсег Сопtrol: J MCC. - 1 997. - У. 4, N. 1 . - Р. 45-52. Rohrich Я. G. , Robinson G. В. Jr. Wоuпd Н еаliпg апd Closure, АЬпогmаl Scars, Tattoos, Епvепоmаtiоп, апd Ехtгаvаsаtiоп 1 пjuriеs // Select. Read. Plast. Surg. 1 992. - У. 7, N . 1 . - Р. 1 -42. Ruiz- Ma/dona/do R. , De/ Rosario Baronio- Mazuef'a м. , Нida/go- Ga/van [. Я. et а/. G iапt сопgепitаl mаlапосytiс

пеvi, пеUГОС Lltа пеОLIS mеlа поsis апd п е u го lоgiсаl аltегаtiопs // Dermatology. - 1 997. - У. 1 95. Р. 1 25- 1 28. 5 1 . Seing/er Н F. SLlrgical Мапаgеmепt of СLltапеОLlS Меlапоmа. / TextbooK of Plastic, Maxil lofacial апd Rесопstгuсtivе Surgery / Ed. G. S Georiade. et al., 2"d ed. - Will iams & Wilkiпs, 1 992. У. 1 . - Р. 1 93- 1 98.

52. 53.

54. 55.

56.

Siddiqi Р. А. et а/. М а l igпапt М еlапоmа / Plastic S urgery Secrets / Ed. J. Wеiпzwеig. - Hanley & Belfus I пс. 1 999. - Р. 38-44. Scllmoecke/ С. е! а/. Low- апd H igh-Risk Маligпапt Меlапоmа. 1 1 1 . Ргоgпоstiс Sigпifiсапсе of tlle Rеsесtiоп Магgiп. // Еиг. J. Сапсег Сliп. Опсоl. - 1 985. У. 1 9. - Р. 237. Tsao Н, A tk ins М. В. , Sober А . J. Мапаgеmепt of СLltапеОLIS mеlапоmа // New Епgl . J Med. - 2004. У. 35 1 , N . 1 0. - Р. 998- 1 0 1 2 . Venturi М. [ . , Davison S. Р. А Face Lift Approacll for Sепtiпеl Node Biopsy i п Head апd Neck Меlапоmа Раtiепts // Plast. Rесопstг. Surg. - 2007. - У. 1 20, N. 6. - Р. 1 533- 1 539. Watt А . J. , Kotsis S. V. , Chung К. С. Risk of Меlапоmа Агisi пg iп Large Сопgепitаl Меlапосуtiс Nevi: А Sys­ tematic Review // Plast . Rесопstг. Surg. - 2004. У. 1 1 3, N . 7. - Р. 1 968- 1 974. Weinbetg М. J. е! а/. Сопgепitаl G iапt Рigmепtеd Nevi: Сliпiсаl Features апd Risk of Маligпапсу // Сап. J. Plast. Surg. - 1 996. - У. 4, N. 2. - Р. 94-98. Whitman Е. D. Surgical mаrgiпs iп mеlалоmа // Facial Plast. SLlrg. Cliп. N Аm. - 2003. - У. 1 1 , N . 1 . Р. 23-32. Wong J. Н е! а/. Lympllat ic Dгаi паgе of Skiп to Sепti­ пеl Lympll N ode iп а Fеl i пе Model // Апп. Surg. 1 99 1 . - У. 2 1 4. - Р. 637-64 1 . -

57. 58. 59.

Гл а в а 2 . 4

А . Л . Кл о ч и х и н А . Л . Ч истя к о в

РАК КОЖ И гол о в ы
И ШЕИ

В В ЕД Е Н И Е в структуре он кологических заболева н и й в Росс и и и за рубежом злокачестве н н ые новооб­ разован ия кожи зан и м ают 3-е место по частоте встречаемости [ 2 , 8 1 ] . П о да н н ы м разн ы х авто­ ров, в 80-89% случаев рак п оражает кожу л и ца и шеи [ 23 , 43 ] . П о м и мо перв и ч н ы х опухол е й с м естнодеструирующи м ростом (базал ьноклеточ­ н ы й ил и плоскоклеточ н ы й рак) возможно п ро­ раста н и е в кожу рака глубжележащ и х тканей или метастатическое ее п ораже н ие и з отдале н ­ н ы х очагов. Новообразован и я кожи относятся к о пухо­ лям н аружн ы х локал изаци й , однако знач ител ь­ ное ч исло таких бол ь н ы х (до 23,9%) попадают на специал ьное лечен и е в 1 I 1 - f V стадии заболева­ ния [ 46] . Н есмотря на дости гнутые успехи в ле­ чен и и рака кож и , ч астота рециди вирования этой патологи и остается высокой и дости гает 1 5-55% [ 1 , 66, 72, 8 3 , 87] (рис. 2.4- 1 , 2.4-2). П ос кол ьку н а и более ч асто й л о кал и зацией опухолей кожи я вляется область л и ца и голов ы , при выборе метода лечен и я важно, чтобы пол ная эл и м и нация опухолевых клеток соп ровождалась не тол ько макс и мал ь н ы м сохранением фун кции п оражен ноro органа, но и оптимал ьн ы м эстети­ ческим эффектом . Несмотря на жизнен ную зна­ ч и мость устанавли ваемого диагноза, м ногие па­ циенты ставят вопрос и менно об эстетическом резул ьтате. Л и цо в целом, а кожа головы и шеи в ч астност и , в ы п ол н я ют важную ко м му н и кат и в­ ную и идентификационную фун кци и . Внеш н и й вид и состоя н и е кожи л и ца оп редел я ют субъек­ тивную и объективную привле кател ьность и нди­ видуума. П оврежден и е кожи л и ца и шеи создает не тол ько морфологические и физиологические, но и социал ь н ы е проблем ы . Рубцовые измене­ ния и деформац и и кожи л и ца, образовавш и еся после лече н и я злокачествен н ы х опухолей , меня­ ют и м идж человека, могут повлечь за собой ограI3

Курс I1ластичсской ХИРУРПНl, ТОМ 1

Рис. 2.4- 1 . Распростра­ ненный рак кожи левой щеки, рецидив после курса лучевой терапи и

Рис. 2.4-2. Плоскокле­ точ н ы й рак кожи шеи rv стадии

н ичение ил и измене н и е е го социал ьн о й актив­ ности , поэтому социал ьн ая значи мость располо­ же н и я оп ухол е й кожи в области л и ца и ш е и я вляется п ревал ирующей п р и выборе м етода ле­ чения [ 4 1 ] . У пациентов с местно-расл ространен­ н ы м и зл окачестве н н ы м и опухол я м и головы и шеи одномоментная реконструкция я вляется не­ обходи м ы м этапом х ирурги ческого лече н и я , что обусловлено высокой фун кционал ьной и эстети­ ческой знач и м остью органов и анато м ических зон дан ной локал и зации (рис. 2.4-3).

Ч асть 2 . Кожа и е е поражения зернист ы й ; блестя щи й ; рогово й . Дерма состоит из сосоч кового и сетчатого сло­ ев. 55% дермы составляет соеди нител ьная ткань. Основными белками дерм ы являются коллаген и эласти н , обеспеч и вающие проч ность и эластич­ ность кожи. М и крососуды дермы я вляются основ­ н ы м и структурн о-фун кционал ь н ы м и еди н и цами нормал ьной кожи, а также источ н и ком развития грануля ционной ткани заживающих ран [ 39] . • •

•

Рис. 2.4-3. Дефект м я гких и костн ы х тканей л и ца после хирургического ле­ чения распространен ного базал ьноклеточ ного рака н ижнего века справа

Злокачественные опухол и кожи образуются из разл и ч н ы х тканевых зачатков, однако чаще из эп ител иальных. Опухол и из нервных, мы шечных и других тканей встречаются редко. П О дан н ы м Па­ чеса А. и. (2000), эп ител иальные злокачестве н н ые опухоли кожи составля ют 97,7% и локал изуются в области волосистой части головы и л и ца [ 43 ] . Сре­ ди злокачественных эп ителиал Ы-I ЫХ опухолей кожи головы и шеи наиболее часто (60-80%) встречает­ ся базал ьноклеточ н ы й рак. Ллоскоклеточ н ы й рак набл юдается реже ( 1 8-25%). Еще реже встречается рак из придатков кожи, из эп ител ия эккри н н ы х ил и апокри н н ых желез.

АНАТО М И Я Анатом ически кожа разделена н а два слоя . Состоя щий из клеток эпидермис образует вне ш ­ н и й слой , а богатая соедин ител ьноткан н ы м и эле­ мента м и , сосудам и и нервами собственно кожа (дерма ) - внутре н н и й . Э п идерм ис отделен от дермы базал ьной мембраной . Ткан ь, лежащая под дермой и содержащая жировую клетчатку, носит название гиподерма . Эпидермис представляет собой вне ш н и й бес­ сосудисты й слой кож и , образующ и й ся из эмбри­ онал ьной э ктодермы ( н аруж ного зародышевого листка) и состоя щий из напл астова н и й эп ител и ­ ал ь н ы х клеток ( керати ноцитов). Места м и э п и ­ дерм и с п рободают устья волося н ы х фолл и кулов и вы водные протоки сал ь н ы х и потовых желез. Секрет сал ьн ы х желез обеспеч и вает защиту кожи от х и м ически х , м и кроб н ы х и вирус н ы х п атоге­ нов. В коже л и ца содержится наибол ьшее кол и ­ чество сал ь н ы х желез (400-900 на 1 см \ Эп идермис делится на пять слоев: базал ьн ы й (ростковы й ) ; ш и поваты й ; •

К ровосн а бжен ие кожи л и ца Кожа и подкож н ые ткани получают артери­ ал ьную кровь через л и цевую артерию (а. facialis) и допол н ител ьно - из попереч ной артерии л и ца (а. transversa faciei) - ветви поверхностной височ­ ной артери и (а. temporalis superficiaLis) (рис. 2.4-4). Л и цевая артерия и ее ветви образуют сосудистую сеть под платизмой и поверхностной м ы шеч но­ апоне вротической системой S MAS (sLlperficial mu­ sCLlloaponeurotic system) в области околоуш ной же­ лезы и в жевател ьной области. Артериальная вас­ куляризация кожи и подкожной клетчатки обес­ печ и вается двумя сетя м и ил и сплете н и я м и , сое­ дине н н ы м и между собой перфорантн ы м и сосуда­ м и , прободающи м и S MAS. П опереч ная артерия л и ца (а. t ral1sversa faciei), параллел ьная н ижнему краю скуловой дуги, после расп ределения на не­ сколько перфорантов для S M AS, круговой м ы ш ­ цы глаза и кожи, анастомози рует с угловой арте­ рией (а. al1gLl laris) (рис. 2.4-4).

И н нерва ция л и ца и ш е и Дви гател ьная и н нервация л и ца осуществля­ ется ветвя м и л и цевого нерва (рис. 2.4-5). Внутри околоуш ной железы л и цевой нерв делится на не­ скол ько и ногда анастомозирующих между собой ветве й , которые после вы хода из железы идут по разл и ч н ы м направл е н и я м . Выделя ют пять классических ветвей Лlll<евого Ilерва: • шей ная ветвь ( и н нервирует платизму) ; краевая ветвь нижней чел юсти (дел ится на верхнюю и н ижнюю ветви , и н нервирующие м ы ш ­ цы н ижней губы и подбородка); • щеч н ы е ветви ( идут к м ы ш це , опускающей угол рта, и щеч ной м ы ш це ) ; скуловые ветви ( к большой и малой скуло­ вы м , щеч н о й м ы ш ца м , м ы ш це , под н и м ающей губу и крыло носа, круговой м ы ш це глаза и др.); •

•

Гла в а 2 .4. Рак кожи головы и шеи

-;�:;;;��f-:;�=

Il��\-_

R . parietalis -

R. frontalis а. temporalis superficialis

-\�ffibl���,� , superficialis ��9:1�- A., V. angularis -'E":2!I�'*!"'" А. transversa -

А. supraorbitalis А., V. supratrochlearis

А., V. tеmрОгаl iS _

faciei

А. auricularis posterior

А. carotis externa

--I�J'j'''11 I\\l��--

---'-'i-\�����;41--

А., V. labialis inferior А., V. facialis

Рис. 2.4-4. Анатомия сосудов головы и шеи

Rr. buccales R . colli

R . marginalis mandibulae

Рис. 2.4-5. Ветви л и цевого нерва

R. lateralis I medialis

п. supraorbitalis N. auriculotemporalis R. zygomatico· temporalis

А. zygomatico, facialis

-...-__�-1t{ -+"""'II#-k...../

N. su pratrochlearis А. nasalis

п . ethmoidalis

---\:'--'II"'---"t'

anterior

N. infraorbitalis

�'""""-li-JI---

N. mentalis

Рис. 2.4-6. Чувствительная и ннервация кожи л и ца

височ ная ветвь (дел ится на 3-6 ветвей , которые идут к круговой м ы ш це глаза, передней части уха, м ы ш цам сморщи вателя м брове й , п и ­ рам идал ьной и лобной м ы ш цам ) . Н а скуловой дуге и меется клетчаточ ная плас­ ти н ка между верх н и м п родол жением S МAS на )3*

•

К ожн ы е м ы ш цы л и ца и ш еи

Rr. zygomatici

•

поверхности и глубоким слоем апоневроза шлема. В этом месте слой S МAS достаточ но толсты й , также хорошо видн ы ветви л и цевого нерва, кото­ рые могут быть поврежден ы во время диссекции тканей. Чувствительная иннервация кожи л и ца осуще­ ствляется ветвям и трой ничного нерва (рис. 2.4-6) . Ш и рокая подпериостал ьная диссекция н а л и це может при водить к парестезиям скуловой области вследствие пересечения нервов скуловой и височ­ ной областей . Чувствительность лба обеспечи вается двумя нерва м и : надблоковы м , которы й появляется в месте соеди нения двух внутре н н их четвертей верхнего края орбиты ; • надглазн и ч н ы м нервом, выходящим в сред­ ней части края орбиты . Чувствительную иllнервацию шеи осуществля ет бол ьшой ушной нерв, образущий поверхност­ ное ш е й ное с плетение.

Круговая ,мышца гл аза п редставл яет собой плоскую элл и пти ческую м ы ш цу, состоя щую из тон ких кон центрически расположе н н ы х волокон, создающих в центре полное кольцо. М ы ш ца раз­ деляется на две порции ( порцию век и порцию орбиты) и очен ь плотно связана с кожей плотн ы ­ м и фиброзн ы м и тяжами. Круговая м ы ш ца глаза обеспечи вает закрытие глазной щел и , опускает брови, за счет сокращения этой м ы ш ц ы формиру­ ются складки окружающей кожи, называемые «гу­ с и н ы м и лапками » . Мышца с,морщиватель бровей зан и м ает меди­ ал ьную часть брови, обеспечи вает сбл ижен и е и « нахмуриван ие» брове й . Мышца гордецов (procerus) я вляется леватором медиальной части брове й , формирует носо-меж­ бровные горизонтал ь н ы е морщи н ы . 3атылочно-лобная ,мышца имеет два брюш ка: лобное и затылочное , - между ней и костя м и че­ ре па находится апоневроз. Лобная м ыш ца зан и ­ мает лобную и межбровную области. Эта м ы ш ца своей поверхностной частью и нтимно связана с кожей , глубокой частью - с периостом лобной чешуи, от которого она отделена нежной подвиж­ ной клетчаточ ной тканью, в которой скапл и вает­ ся кровь при травме лба. Надчереп ной апоневроз я вляется фиброзной пласти н кой в форме шлема, которая покрывает кости черепа. В соедине н и и с лобной и затылоч-

Часть 2 . Кожа и ее поражения ной м ы ш цами он раздваи вается на два листка поверхностн ы й и глубоки й , которые охваты вают эти м ы ш ц ы . Поверхностная часть надчере п ного апоневроза прикрепл е на к коже волосистой части головы многоч и слен н ы м и фиброзн ы м и перемыч­ кам и , которые огран ичивают внутри н их малень­ кие яче й к и , где размещаются дол ьки жира. Глубо­ кая ч асть отделена от периоста слоем нежной клетчаточной ткан и , полностью л и шен ной жира, с настоя щим пространством для скольже ния эпикран иал ьн ы м . Благодаря нал и ч и ю эпикран и ­ ального п ространства волосистая часть кожи че­ репа мобил ьна. Платuзма я вляется широкой и плоской м ы ш ­ цей шеи , которая идет от верх н е й части груди до двух н и ж н и х третей л и ца. Ее окружают л и ст­ ки поверхностной фас ц и и . В подбородочной об­ ласти м ы ш ца лежит на п од пл атизмал ьной ж и ­ ровой п росл о й ке , которая вкл юч ает л и м фати ­ чес кую сеть, дре н и рующую п ереднюю полови ну л и ца и шеи. П оэтому обш и рная подпл ати змал ь ­ н а я л и пэкто м и я может б ы т ь п р и ч и ной л и мфо­ реи [ 32 ] . Более подробно анатом ические особе нности каждой зон ы л и ца и шеи будут оп исаны далее при рассмотрен и и методик операти вных вмеша­ тел ьств.

Рис. 2.4-7. Базал ьнокле­ точ н ы й рак кожи левой щеки после ожога 1 1 1 степени

П редра ковые за бол е в а н ия Рак кож и , как правило, разви вается на фоне предшествующих измене н и й кож и . Это касается развития п ре и м у ществе н н о плос коклето ч н о го рака и почти не относится к базал иомам, проис­ хожде ние которых м ногие исследовател и связы­ вают с дисэмбрионал ь н ы м и процессам и . Классификация предопухолевых nроцессов кожи: 1 . С высокой частотой озлокачествления (обл и гатн ы е ) : п и гме нтная ксеродерма; болезнь Боуэна; эритроплазия Ке йра; внутридермальная эп ител иома Ядассона. 2. С малой частотой озлокачествления (фа­ кул ьтативн ые) : поздние лучевые язвы кож и ; кож н ы й рог; м ы ш ья ковистые кератозы ; акти н и ческие (се н ил ьн ые ) кератозы ; туберкулезная волчанка; трофические язвы , гранулематозные пора­ же ния кожи (лепра, сифилис, красная волчан ка, глубокие м и козы и др. ) . Однако, по совре м е н н ы м п редставл е н и я м , болезнь Боуэна, эритроплазию Кейра и внутри­ дермал ьную эп ител иому Ядассона целесообразно рассматри вать как рак in situ [ 43 ] . • • •

эти ол о г и я

•

•

в этиологи и рака кожи ведущее знач е н и е

и м еет и нте нси вное и дл ител ьное ультрафиоле­ товое излучен ие. Рак п ре и муществе н но воз н и ­ кает у л юде й с о с ветл о й окраской кож и . У п ред­ ставител е й н е гроидной рас ы эта опухол ь встре ­ чается в 6- 1 О раз реже , чем у бел ы х . Вероят­ ность возн и кнове н и я рака кожи в ы ше у л и ц, ра­ ботающих на открытом воздухе. Особе н н о часто опухол ь раз ви вается у рыбаков и л юде й , зан я ­ т ы х сельскохозя й стве н но й работой на воздухе. Этиологи ю злокачестве н н ы х опухолей кожи свя­ зы вают также с оп ределе н н ы м и типами ви руса п а п илл омы человека, х и м и ч ески м и кан цероге­ нами ( м ы ш ья к , хро м , угле водород н ы е соед и н е ­ н и я , горюче-см азоч н ы е м атериал ы и др. ) , и о н и ­ зирующей ради аци е й , токам и разл и ч н ой часто­ т ы , тер м и ческим ожогом (рис. 2.4-7) , и м муно­ суп рессией, генетической предрасположе н н остью [ 8 , 43 ] . Установлена связь м ножестве н н ы х ба­ зал иом кож и с нал и ч и е м анти ге н а H LA- B I 4 [ 1 4 , 56, 8 6 ] .

• • •

•

Базальноклеточный рак кожи (базали ома) Базал иома отл ичается MeДfleH H Ы M ростом , мо­ жет п рорастать окружающие ткан и , разрушая их. П рактически не метастазирует. МеДflе н н ы й рост и отсутствие метастазов дают основание рассматри­ вать базал иому как заболевание, п ромежуточное между злокачестве н н ы м и и доброкачествен н ы м и опухол я м и . Базал ьноклеточ н ы й рак встречается преимуществен но у л и ц старше 50 лет, в 80% слу-

Глава 2 .4. Рак кожи гол о в ы и шеи чаев поражает кожу л и ца и шеи , чаще локализует­ ся на л и це в области эмбриональных л и н и й сое­ динения л и цевых складок: на крыльях носа, по ходу носо-губной складки, на верхней губе , около внутрен него угла глаз, век, л и н и и наружных углов глаз и виска [ 43] . В 1 0-20% случаев базал иома и меет м н ожестве н н ы й характер [ 1 1 , 5 6 ] ( р и с . 2.4-8). Выделяют следующие гистологические ти п ы базалиом ы : • внутридермал ьн ы й ; • поверхностн ы й ; • солидн ы й ; • п и гментирова н н ы й ; • склерозирующий (морфеа) ; • аденоид н ы й ; • кистозн ы й ; • кератотич н ы й ; • переход н ы й ; • смешан н ый. При своевремен ном и аде кватном лече н и и опухол ь рециди вирует редко. Однако распростра­ нен н ые упорно рецидивирующие опухол и с глу­ бокой и н вазией окружающих тканей способн ы метастазировать и при водить к летал ьн ы м исхо­ дам (рис. 2.4-9) .

Рис. 2.4-8. М ножествен­ ные базалиомы кожи лица

Рис. 2.4-9. Рецидивиру­ ющий распространен­ ный базальноклеточный рак кожи лица (тип морфеа )

По дан н ы м J . Spenser (2002), риск развития рецидива зависит от 4 факторов, о предел яющих его степень (бол ьшую ил и н изкую) [ 90 ] : размера; • локал изаци и ; • типа гистологического строен и я ; • наличия первич ной или рециди вной база­ лиомы - факторов. В частности , диаметр перви ч ной базал иомы менее 1 см при ее рас положе н и и в области л и ца, •

а также до 2 см в области тулови ща относятся к факторам н изкого риска, а морфеаподобн ы й , со­ л ид н ы й и п оверхностн ы й ти п ы гистологического строе н и я - высокого. Ч то касается локал изаци и , то наиболее часто рециди вируют базалиом ы , рас­ полагающиеся в зоне , образован ной центром л и ­ ц а и околоушной областью ( Н -зона). Трудности при исследова н и и метастазирую­ щих форм базал и о м ы обусловлены как редко­ стыо набл юден и й , так и во м ногом невыясне н ­ н ы м гистогенезом опухол и , нал и ч ие м метат и п и ­ ческих форм , в которых наряду с базал ьнокле­ точ н ы м ком понентом содержатся участки плос­ коклеточ ного рака ( метати п и ч н ы й рак кож и ) .

Плос коклеточный рак Этот вид рака встречается реже, часто возни­ кает н а фоне п редраков ы х заболева н и й кож и . Опухоль обы ч но оди ночная , может располагаться на л юбых участках тела. От базал иомы отл ичается быстрь!м и нф ил ьтрирующи м ростом И способнос­ тыо метастази ровать. Метастази рует главн ы м об­ разом л и мфоге н н ы м путе м . П ораже ние л и мфати­ ческих узлов встречается при мерно в 1 0 % случаев. Гематогенные метастазы крайне редки, поражают кожу и легкие. Рак кожи возни кает преи муще­ ственно на открытых частях тела, более 70% опу­ холей разви вается на л и це. И зл юблен н ы м и места­ ми расположен и я опухол и я вляются лоб, нос, уг­ лы глаз, височ н ые области и уш н ые ракови н ы . Н а тулови ще опухоль возникает в 5- 1 0% , с той же частотой рак кожи поражает конеч ности. Кл и н и­ ческое течение плоскоклеточ ного рака кожи более быстрое, чем базал иом ы .

КЛАССИ Ф И КА Ц И Я РАКА КОЖИ Распространенность рака кожи головы и шеи устан авли вается согласно М еждународной кл и ­ н и ческо й класс и ф и кации злокачествен н ы х опу­ хол е й NQ 4 по системе TN M . т - П Е Р В И Ч НАЯ О П УХОЛ Ь Тх - Н едостаточно дан н ы х для оце н ки перви ч ной опухол и . то - П ервич ная опухоль не определяется . Т;, - П ре и н вазивная карци нома (carc i no­ та in situ) . Т l - Опухоль до 2 см в наибольшем из­ мере н и и . Т 2 - Опухол ь д о 5 с м в наибол ьшем из­ мере н и и .

Часть 2 . Кожа и ее п оражения Т3 - Опухол ь более 5 см

в наибол ьшем

.измерен и и . Т4 - Опухол ь, прорастающая в глубокие эк­ страдермальные структуры , хря щи , м ы ш ц ы , кости. N Р Е ГИ О Н А Р Н Ы Е Л И М ФАТИ Ч ЕСК И Е УЗЛ Ы N x - Н едостаточ но дан н ых для оценки состоя н и я регионарн ых л и мфатических узлов. NO Н ет при знаков метастатического п оражен и я регионар н ы х л и м фатических узлов. N 1 - Регионарн ые л и мфати ческие узл ы пораже н ы метастазам и . М - ОТДАЛ Е Н Н Ы Е М ЕТАСТАЗ Ы МХ - Недостаточ но дан н ы х для определе­ ния отдаленных метастазов. МО - Н ет признаков отдаленных метастазов. М 1 - И меются отдаленные метастазы . Г РУ П П И РО В КА П О СТАД И Я М Стадия О Tis NO МО Стадия 1 Т NO МО Стадия 2 Т2 NO МО МО NO Т3 Стадия 3 Т4 NO МО Л юбая Т N1 МО МL Стадия 4 Л юбая Т Л юбая N Дан ная классификация при мен и ма для следу­ ющих топографо-анатомических областе й кожи : губа ( исключая красную кай му), наружное ухо, другие части л и ца (искл ючая веко), скал ь п , шея; и х регионарные л и мфатические узл ы : впередиуш­ ные на стороне пораже н и я , П ОДlJел юстные, шей­ н ы е и надкл юч и ч н ые. РасnростраuеllllOсть рака кожи век по стадиям оп ределя ют согласно утвержден ной классифика­ ции (разработана А. Ф. Бровкиной, Г. Г. Зианги­ рово й , З. Л. Сте нько и други м и чле нами Ком ите­ та по изучению опухолей головы и шеи) [ 43] : 1 стадия : опухол ь ил и язва с наибол ьш и м диаметром до 1 0 м м , но ограниченная дермой; смещаемая ; регионарные метастазы не опре­ деляются . 1 1 стадия: опухол ь в диаметре до 2 с м , п рорастает вс ю тол щу века, регионарн ые метастазы не опре­ дел я ются ; опухол ь стад и и J ил и J l а с одиноч н ы м сме­ щае м ы м регионарным метастазом . l l J стадия: опухол ь более 2 с м , прорастает конъюнкти ­ ву, распространяется в орбиту, регионар н ые ме­ тастазы не определя ются ; -

-

•

•

•

•

•

опухоль стад и й 1, Н а ил и 1 I I a с наличием оди ноч ного огран иченно смещаемого ил и м но­ жестве н н ых смещае м ы х метастазов. IV стадия: опухол ь расп ространяется в орбиту, про­ растает в эписклеру, может врастать по эм исса­ риям в полость глазного яблока, в придаточ н ые п азухи носа; разрушает кости чере па; определя­ ются м н ожестве н н ы е регионарн ые ил и отдален­ н ы е метастазы . •

•

П РОФ ИЛАКТИ КА РАКА КОЖИ М ерам и профилактики рака кожи я вляются: 1 . Защита л и ца и шеи от и нтенсивного и дл и­ тел ьного сол неч ного облучения, особенно у по­ жил ы х л юдей со светлой, плохо поддающейся за­ гару кожей . 2 . Регуля рное применение п итател ьных кре­ мов с цел ью п редуп режде н и я сухости кожи . 3. Ради кал ьное и злечение длител ьно незажи­ вающих язв и сви ще й . 4. Защита рубцов от механ ических травм. 5 . Строгое собл юде ние мер л ич ной ги гие н ы п р и работе со смазоч н ы м и материалам и и вещест­ вам и , содержащ и м и кан цероге н ы . 6. С воевре мен ное излечение п редраковых за­ болеван и й кожи.

КЛ И Н ИЧ Е С КАЯ КАРТИ Н А В ыдел я ют следующие кл и н ические фор м ы рака кожи : поверхностная ; и нфил ьтри рующая ; пап илл ярная [ 64 ] . Это подразделение условно, и между основн ы­ ми формами рака кожи есть м ного переходных. Установление кл и н и ческой формы рака кожи и ме­ ет большое практическое значение для суждения о биологической акти вности опухол и , выбора метода лечения и определения прогноза [ 43] . Поверхuостuая форма - наиболее частый вари­ ант рака кожи. Она нач инается с одного ил и не­ скол ьких сли вающихся безболезнен н ы х узелков ве­ личиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвы шается над поверхностью кожи, и меет желтоваты й ил и матово-бел ы й цвет и плотную консистенцию. Как правило, в этот период бол ь•

• •

Гла ва 2 .4. Рак кожи головы и шеи ные к врачу не обращаются. С течением времен и опухоль увеличивается в размерах и приобретает вид безболезненной бляшки желтого ил и серова­ то-белого цвета с восковидным оттенком, слегка возвы шающейся над кожей . Поверхность ее глад­ кая ил и шероховатая . Края выступают в виде плот­ ного валика с неровн ы м фестончаты м контуром . В дальнейшем в центре бля ш ки появляется запа­ дение, покрытое чешуйкой ил и короч кой . Удале­ н ие корочки приводит к появлен и ю капельки кро­ ви. С увеличением размеров опухоли западе ние превращается в эрозирован ную поверхность, по­ крытую коркой и окруженную плотн ыми неров­ ными края м и в виде круто выступающего, как бы срезан ного вал и ка. О п исан н ые картин ы более ха­ рактерн ы для базал ьноклеточного рака. Инфильтрирующая форма и меет вид глубокого изъязвления с неровн ы м , бугристы м , покрытым корками из некротических масс дном и плотн ы м и , валикообразными края м и . Опухоль быстро прорас­ тает окружающие ткани и становится неподвижноЙ. Такое новообразование по гистологической струк­ туре обычно я вляется плоскоклеточ н ы м раком. Паnиллярная форма рака кожи встречается редко. Она имеет вид плотного, возвышающегося над поверхностью, легко кровоточащего узла на широком основан и и . Поверхность узла бугриста, покрыта коркам и , часто напоми нает цветную ка­ пусту. Такая форма роста чаще набл юдается при плоскоклеточном раке.

Д ИА Г Н ОСТИ КА Д и агности ка зл окач естве н н ы х о п ухол е й в бол ьшинстве случаев несложна. Трудности могут возн икать при доброкачествен н ых опухолях, опу­ холеподобных поражен ия х и разл и ч н ы х заболева­ ниях кожи ( грибковые пораже н и я , дерматиты , эк­ зема и др. ) , а также при дифферен циал ьной диаг­ ностике меланом , ан гиоэндотел иом. Для исклю­ чения злокачествен ной опухол и кожи необходимо ми кроскопическое ( цитологическое ил и гистоло­ гическое) исследован ие. Цитологический анализ обеспечи вает правиль­ н ы й ответ в 88-90% случаев [ 43 ] . Взятие материала для цитологического исследования я вляется легко­ осуществимой и безболезненной процедурой , не вызывает осложнен и й . При язвен ной форме опухо­ ли обычно делают соскоб с поверхности язвы. При инфил ьтрирующей форме можно вы пол н ить пун­ кци ю новообразования с аспирацией опухолевой

ткани. П ри подозрен и и на меланому берут ма­ зок-отпечаток с поверхности опухол и , это наи менее травмати ч н ы й способ получения материала. Взятие соскоба или пун ктата не рекомендуется в связи с опасностью диссеми нации опухолевых клеток. П р и подозре н и и на рак кожи н еобход и м о сделать биоп с и ю - взятие кусочка тка н и для п ро веде н и я гистологического исследоваllUЯ. Это позволяет установить морфологическое строе н и е оп ухол и и выбрать опти мал ьную тактику лече­ н и я . Взятие биопсии вы пол няется в амбулатор­ н ых условиях с собл юде нием правил стерильнос­ ти . Осложнен и й п рактически не наблюдается . Возможно кровотечение, которое бы вает незна­ ч ител ьн ы м и останавл и вается времен н ы м п рижа­ тием кровоточащего участка. Из совреме н н ы х способов диагностики рака кожи м о ж н о в ыдел ить м етод флюоресцентной дерматоскоnии с препаратом «Аласенс» , описан н ы й Е . В . Ф илоненко с соавт. ( 2005 ) . Аласенс пред­ ставляет собой субстан ц и ю на основе 5-ами ноле­ вул и новой к и слоты , с п особ ную и ндуц и ровать накопл е н и е в тка н и о п ухол и п ротопорфи р и н а ' Х, которы й флуоресци рует под действием лазер­ ного и злучения с дл и ной вол н ы 442 и 532 н м . Аласе нс п р и м е н я ют в виде 20% - ной мазевой ап­ пл и каци и на кожу, поражен ную базал ьноклеточ ­ н ы м рако м . Для регистрации флуоресцен ции ис­ п ол ьзуют флуорес це нтн ы й дермаскоп D - Light System ( Каг' Storz G mb H , Герман и я ) . Флуорес­ центная дерматоскоп и я и спектрофотометрия по­ звол ил и диагностировать с крытые очаги перви ч ­ но-м ножестве н н ого базал ьн оклеточ ного рака у 20% обследова н н ы х бол ь н ы х [ 6 1 ] .

М ЕТОДЫ Л Е Ч Е Н И Я РАКА КОЖИ Л учевая тера п ия В настоящее время для лечения злокачествен ­ н ы х опухолей кожи широко применяется ионизи­ рующее излучен ие. П ри этом испол ьзуют дистан ­ цион н ые и контактн ые методы разл и ч н ых видов излучения: дистан ционную гам матерап и ю, близ­ кофокусную рентгенотерап и ю , внутритканевое облучение (брахитерапию). П р и раке кожи головы и особен но л и ца, по м н е н и ю м ногих авторов, лу­ чевая терапия я вляется м етодом выбора, обеспе­ ч и вающим в больши нстве случаев не только стой ­ кое выздоровление, но и хорош и й эстетический резул ьтат [ 6 ] . Однако существуют и противники

Часть 2 . Кожа и ее п оражения лучевого лечен и я , сч итающие, что дан н ы й метод неоправдан но часто применяется при раке кожи и облуче н ие опухоли без учета ее свойств и индиви­ дуал ьных особе н ностей бол ьного не способствует достиже н и ю опти мал ьных резул ьтатов. Отмечено, что повторное обл уче н ие по п оводу рециди ва рака кожи, возникшего после п редшествующей лучевой терап и и , часто способствует агресси вно­ му росту опухол и , которая быстро прогресси рует и при водит к летал ьному исходу [43, 47] . Л учевое лечение можно при менять как само­ стоятел ьн ы й метод при ран н и х стадиях опухол и л ибо в качестве ком поне нта комб и н и рова н ного метода - при более распростране н н ы х пораже н и ­ ях, а п р и неоперабельных опухолях о н о может приме няться с палл иати вной цел ью. При раке кожи 1 , 1 1 стади й наиболее широкое применение получила бл изкофокусная рентгенотерапия, отл и ­ чающаяся высокой эффекти вностью, простотой , удобством, экономичностыо ( в большинстве слу­ чаев этот метод лечения можно проводить амбу­ латорно) [ 5 , 29] . Возмож ности бл изкофокусн ых а п п аратов п р и н а п ря же н и и ге нерирова н и я от 40 до 1 00 кВ позволяют в ш и роки х пределах ме­ нять прон и кающую способность излучения в за­ виси мости от расп ростране н н ости оп ухолевого процесса, что с пособствует подведен и ю к опухол и оптимал ьной очаговой дозы п р и макси мал ьном щажен и и окружающих тканей. Разовая очаговая доза обы чно составляет 2-5 Гр, сум марная 5065 Гр. В зону облучения вкл ючаются окружающие тка н и на расстоя н и и J см от края опухол и . Одна­ ко бл изкофокусная рентгенотерапия в 1 , 5- 1 8% случаев сопровождается рециди вам и , а при лока­ л изации на л и це - в 1 0-30 % . П ри лучевой тера­ п и и рака кожи л и ца в связи с неровностя м и рел ь­ ефа облучаемой поверхности не всегда удается дости чь равномерного расп ределения поглоще н ­ н о й дозы в опухол и , что при водит К высокой час­ тоте рециди вов (рис. 2.4- 1 О, 2.4- 1 1 ) . Особе н но высока частота рецидивирова н и я рака, рас п ол оже н н ого в обл асти носо- губ н о й складки , уш ной ракови н ы , угла глаза и периорби­ тал ьной области. Кроме того, из-за бл изости хря ­ ща ил и кости у 5- 1 7% пациентов поя вля ются ран н ие ил и позд н ие лучевые ослож нения [ 38 , 55, 67, 73] . С цел ью повы шения эффекти вности луче­ вой терап и и злокачестве н н ых опухолей кожи воз­ можно испол ьзование радиомодифи каторов (мет­ рон идазол , низкоинтенси вное лазерное излуче н ие и др. ) , радиосе нсибилизирующее действие кото­ рых основано на п реодолении радиорезисте нтно­ сти фракци и ги поксических клеток опухол и [ 46 ] .

Рис. 2.4- 1 0. Рецидив плос­ коклеточного рака кожи носа после курса близко­ фокусной рентгенотера­ п и и по радикальной программе

Рис. 2.4- 1 1 . Рецидив ба­ зал ыюклеточ ного рака кожи лица после курса близкофокусной рентге­ нотерап и и по радикальной программе

Как самостоятел ьн ы й метод лечения неболь­ ших по размеру опухолей ( 1 , 1 1 стадий) может быть при менена внутритканевая ил и аппл и кационная гамма-терапия (брахитерапия) источн и ками БОсо, однако их доля среди других методов лучевой тера­ п и и в последнее время знач ител ьно сократилась. В случае применения брахитерапии в качестве адъ­ ювантноro лечения после операции возможны как ран н ие, так и поздние осложнения, общая частота которых дости гает 55%. К ран н и м осложнениям брах итера п и и отн осят ран е вые и н фе кцион н ые осложнения, некроз лоскута, сепсис, к поздн и м остеорадионекроз, угнетение костного мозга, по­ врежде н ие сон н ы х артерий [ 89] . При базал иоме 1 1 1 стадии проводят сочетан ное лучевое ил и ком­ бинированное лечен ие. На первом этапе обычно в ы п ол н я ют ди стан ц и он ное облуче н и е на гам­ ма-ап паратах ил и ускорителях с электронным из­ луче н ием. Суммарная очаговая доза (СОД) 3540 Гр при классическом режиме фракциони рова­ ния. Через 1 0- 1 4 дней после сти хан ия лучевой ре­ акции переходят ко второму этапу. При сочетан­ ном лучевом лече н и и проводят бл изкофокусную рентгенотерапию ил и внутритканевую гамма-тера­ п и ю в СОД 30-40 Гр. При комбин ированном ле­ чен ии проводят иссечение опухоли, при неради­ кал ьно выполнен н ы х операциях - послеопераци­ онную лучевую терапию в СОД 60 Гр. В случаях рас п ростра н е н н ы х неоперабел ь н ы х форм рака кожи лучевое лечение можно проводить с палл иа­ тивной цел ью в виде аппл и кационной гамма-тера­ п и и ил и электронного излучения ускорителей (226 МэВ), СОД 60 Гр. П роти вопоказа н и я м и для л уч е вой тера п и и я вл я ются кро воточ а щ и е язве н н ы е базал и ом ы , склеродермоподобная форма этой опухол и , син-

Глава 2 .4. Рак кожи гол о в ы и шеи дром Горл и на- Гол ьтца ( м н ожестве н н ы е очаги базал ьноклеточ ного рака кожи у молодых л юдей в сочетан и и с э ндокринн ы м и и психически м и на­ рушен и я м и , поражениями скелета), возраст паци­ ента до 45 лет, нал ичие тяжел ых соматических за­ болеван и й , локал изация опухол и на рубцово-из­ менен ной коже , а также ее рас положе н ие над хрящевой тканью. К рентгенотера п и и часто ре­ зистентн ы склеродермоподобная и макронодуляр­ ная формы базалиомы сол идного, сол идно-адено­ идного и аденоидного строен и я [ 43 ] . Нес мотря на применение сам ы х совре м е н ­ ных метод и к облуче н и я , частота осложне н и й лу­ чевой тера п и и , по дан н ы м ведущих росс и йских и зарубежн ы х кл и н и к, остается достаточ но высо­ кой и составляет 1 2- 1 5 % и более , в зависи мости от критериев диагностики [ 1 0, 1 7 , 7 1 ] . П о вторная лучевая тера п и я на одном и том же месте ( п ри рецидиве ) ил и в неп осредстве н ной бл изости по­ сле предыдущего облучения ранее выявлен ного очага рака кожи может при водить к местн ы м постлучевым реакциям (рис. 2.4- 1 2) , де п и гме нта­ ции кожи (рис. 2.4- 1 3 ) и угнете н и ю и м мун итета бол ьного [ 29 ] .

Рис. 2.4- 12. Лучевой эпи­ дермит после курса близ­ кофокусной рентгенотера­ пии по поводу базалиомы кожи скуловой области

Рис. 2.4- 1 3. Депи гмента­ ция кожи околоушной области после лучевой терапии 1 10 1 I0ВОДУ рака кожи

Одн и м из ос новн ы х механ измов развития осложне н и й служит лучевое поврежде н ие эндоте­ лия капилляров и артериол, причем кру п н ые со­ суды обладают знач ител ьно большей радиорезис­ тентностью, знач и мые изменения в н и х развива­ ются реже и с пустя длител ьное время после окон ­ чания лечения. П о дан н ы м М . W. Moritz и соавт. ( 1 990) , частота каротидн ы х стенозов у лиц, полу­ чивших лучевую терап и ю на область шеи , соста­ вила 30% по сравнению с 6% в контрол ьной груп­ пе. Радиационное пораже ние круп н ы х артерий также способно при водить к эрозии стенки арте-

рии ил и формирова н и ю аневризм ы с возмож н ы м разрывом и кровотечением. П оэтому в настоящее время проблема патогенных изменен и й в артери­ ях, находя щихся в пределах поля облучения, у он кологических бол ьн ы х при влекает все бол ьшее внимание радиологов и ан гиолоroв. Кл и н ические п роя вления лучевой артериопатии обусловл е н ы и шем ией и не отличаются от таковых при пора­ же н и и артерий другой этиологи и [ 1 7 , 79] . М оментами, способствующими развитию лу­ чевых поврежде н и й , я вл я ются погре ш ности п ро­ веде ния лучевого лече ния, перекрытие ил и сум­ м и рование полей облучен и я , и ндивидуал ьная ра­ диочувствител ьность, перенесен н ые воспал ител ь­ н ы е процессы , предшествующая облучению опе­ рац и я , со п утству ю щ и е забол е ван и я . Мест н ы е лучевые по врежде н и я можно п одраздел ить н а ранние, развивш иеся в период облучения ил и по­ следующие 3 меся ца, и поздние, разви вш иеся в более отдал е н н ые сроки , часто через м ногие ме­ сяцы и даже годы. Ведущую рол ь в патогенезе местн ых лучевых поврежде н и й и грают нарушения м и кроциркуляции облучаемых тканей с развитием в н и х гипокс и и , следствием которой я вл я ются склеротические процессы, в свою очередь усугуб­ ляющие гипоксию. В зоне облучения постепенно прогрессирует ухудшен ие кровоснабжен и я в ре­ зул ьтате эндартери ита и нарушен и й эндотел ия со­ судов. Н езнач ител ьная травма, холод, загар, и н ­ фекция могут вызвать дл ител ьно н е заживающи й радионекроз. Этот риск особен но возрастает при лучевой терап и и рецидивов, возникших на фоне рубцово-измененных после предшествующего ле­ чения тканей с нарушен н ы м кровообращен ием. Кожа заушной области более чувствительна к дей ­ стви ю радиаци и , чем другие отделы л и ца. П ри прорастан и и рака кожи в подлежащие хря щи и кости, особен н о при присоеди нении вторичной и н фе к ц и и , риск возн и к нове н и я рад и о н е кроза особе н но вел и к (рис. 2.4- 1 4) l 20 ] .

Рис. 2.4- 1 4. Радионекроз кожи и мягких тканей на­ ружного носа после курса близкофокусной рентгено­ терапии по радикальной программе

Часть 2 . Кожа и ее п оражения П ри ран н и х лучевых поврежде н иях, я вл я ю­ щихся следствием знач ител ьного превы шения то­ лерантного уровня , в тканях разви вается острая ишемия облучае м ы х областей , KOHeLI Hoe проявле­ н ие которой - некроз ил и ран няя лучевая язва. П озд н и е местные лучевые п оврежде н и я также возни кают вследствие нарушения м и кроциркуля ­ ц и и , н о растянуты во времени н а м ногие меся цы, а то и годы [ J O ] . П оздние лучевые поврежде ния области головы и шеи, развивающиеся у бол ьн ы х после лучевого и комбинированного лечен и я , ха­ рактеризуются крайне тяжел ы м тече н ие м . Слож­ ность лече н ия дан ной категории больных связана с необходи мостью не тол ько ради кал ьного удале­ н и я лучевой язвы и окружающего ее фиброза на фоне подавл е н н ы х ре парати вных процессов, но и адекватного закрытия образовавшегося дефекта. М ожно выдел ить ряд кл и н ических признаков, на­ л и ч и е которых у облучен ного бол ьного может свидетел ьствовать о возможном последу ю ще м развитии лучевой язвы: сухость кож и , сглажива­ ние кожного рисунка, гиперкератоз, телеан гиэк­ тазии, геман гиом ы , мелкопятн истая гиперпигмен­ тация с участками де п и гментации и вы раже н н ы й фиброз (рис. 2.4- 1 5 ) I ЗО ] .

Рис. 2.4- 1 5. Нарушение п и гментации кожи после лучевой тера п и и по пово­ ду рака кожи околоуш ной области

Бл и зкофокусн ая рентге нотера п и я , несмотря на частое применение, и меет с вои огра н и ч е н и я в связи с небл а гоп р и ятн ы м и возде й стви я м и на окружающие ткан и . Есл и опухол ь рас положена бл изко к глазу ил и подлежащи м хря щам , воз­ можны их поврежде н и я ( катаракта, перихондри­ ты) даже при испол ьзован и и специал ьной защи­ ты, что заставляет при ме нять ал ьтернати вн ые ме­ тоды лечения [ 4 1 ] .

Х и рургическое лечение (иссеч е н и е скальпел е м ) Хирургический метод закл ючается в иссече­ н и и опухоли в пределах здоровых ткане й . Он дает знач ител ь н ы й процент рецидивов, частота кото-

рых в зависи мости от вел и ч и н ы , локализации и гистологического типа опухоли варьирует от 0,7 до 55% (рис. 2.4- 1 6, 2.4- 1 7) [ 54, 69] .

Рис. 2.4- 1 6. Рецидив ба­ зальноклеточ ного рака кожи нижнего века сле­ ва после хирургического лечения

Рис. 2.4- 1 7 . Рецидив ба­ залиомы типа морфеа во­ лосистой части головы после оперативного лечения

Н аиболее часто рециди вы отмечаются после хирургического иссечения злокачестве н н ы х опу­ холей, расположе н н ы х на кон ч и ке и с п и н ке носа. Н апротив, после хирургического удаления базал и­ ом век кл и н ическое излече н ие наступает в 98% случаев [ 90 ] . П ри базал ьноклеточ ном ил и плос­ коклеточ ном видах рака хирургическое лечение я вляется методом выбора, если п роцесс вы ходит за предел ы 1 стадии [ 7 , 50 ] . Удаление базал иом диаметром менее 1 см в связи с низким риском рециди вирования (2%) проводят с захватом 4 м м края видимо здоровой кожи; хирургическое иссе­ чение базал иом диаметром более 2 см и базал иом морфеаподобного типа - с захватом 1 см края видимо здоровой кожи [ 64, 92 ] . До сих пор нет еди ного мнения об опти мал ьной вел и ч и н е отсту­ па от края опухоли при иссече н и и плоскоклеточ­ ного рака кожи л и ца. Есл и одн и авторы сч итают необходи м ы м отступать от края опухол и не менее чем на 2-З см р, 60 j , то другие придержи ваются менее ради кального подхода и считают достаточ­ н ы м расстоя н ие в 1 см [ 64, 82 J . Отмечено, что при ради кал ьном удале н и и , п роводимом с м и к­ роскоп ическим контролем края раневой поверх­ ности на наличие опухолевых клеток, базал иомы рецидивируют тол ько в 2-27% случаев r з ] . Еще реже частота рециди вирования при м и крографи­ ческой хирургической техн и ке по Р. M ohs, закл ю­ чающе йся в послой ном удалении опухол и с гис­ тологическим исследован ием криостатных срезов

Глава

2

.4. Рак кожи гол о в ы и шеи

каждого слоя опухол и . Хирургическое иссечение рака кожи дает очень хорош и й косметический ре­ зультат и редко сопровождается такими осложне­ ния м и , как нагноение послеоперационной ран ы , части ч н ы й ил и п ол н ы й не кроз тра н с пл а нтата [ 84] . П оказа н и я м и к х и рургическому леч е н и ю рака кожи я вля ются локал и зация опухол и н а во­ лосистой части головы , тулови ще , рецидивные (в том ч исле после лучевой тера п и и ) , кру п н ы е опухол и , требующие последующей кожной плас­ тики . П ротивопоказания - преклон н ы й возраст, нал и ч и е тяжел ы х соп утствую щ и х забол е ва н и й ( в частности сахарного диабета), непереносимость обезбол и вающих средств, невозможность полного удаления опухол и ввиду ее особой локал изации (область вокруг глаз, нос, уш ная ракови на).

Радиовол новая хи рургия Радиовол новая хирургия - метод, основан н ы й на испаре н и и воды, содержащейся в клетках, при­ водя щий под воздействием высокочастотн ых ра­ диовол н ( 3 , 8 м Гц) к «вы пари ван и ю» непосред­ ственно сопри касающихся с электродом клеток. При этом дости гается малотравматичное, бескров­ ное расщепление тканей . По дан н ы м В. В. Дубен­ ского и А. А. Гармонова (200 1 ) , после лечения ба­ залиомы на аппарате «Сургитрон» С разрушением прилежащих и подлежащих тканей (режим фул ь­ гираци и ) полная эп ител и зация наступала через 7- 1 4 дней, а рецидивы в сроки до 3 лет наблюде­ ния отсутствовал и у всех 39 пациентов [ 26 ] .

К риоде струкция Криодеструкция - метод лече н и я , ос нован­ ный на испол ьзован и и биологических эффектов, возн икающих в тканях в ответ на охлажде ние до ул ьтранизких температур (до - 1 96- - 1 80 ОС). Сре­ ди существующих способов криовоздействия наи­ более часто используется контактный метод, ко­ торый обеспечи вает охлажден и е опухол и с по­ мощью наконеч н и ка криоинструме нта, при клады ­ ваемого к поверхности ткани [ 44 ] . Электрон НО­ микроскоп ически м и и гистохимически м и метода­ ми установлено, что клетки злокачествен ной опу­ хол и обладают выражен ной чувствител ьностью к криовозде йстви ю по сравн е н и ю с окружающей ткан ью. П овреждающее действие холода на злока­ чественную опухол ь обусловлено как непосред­ ственным вл и я н ием н изкой тем пературы на клет­ ки, внутриклеточ н ые структуры , цитоплазмати­ ческие мембраны и ядра, так и повреждающим

действием н изкой тем пературы на м и кроциркуля­ торное русло. Измене н и я , набл юдае м ые в клетках опухол и , дерме и эпидерм исе в более отдаленные сроки , связаны с нарушением фун кции крове нос­ н ы х сосудов. Наиболее существенные изменения нач ин аются в ран н ие сроки со сторон ы м и кросо­ судов дер м ы , особен но венул, при этом характер­ ны тромбообразование, лимфоцитарная и нфил ь­ трация. Электрон но-м икроскопические исследо­ ван ия показы вают нал ичие выраже н ного межкле­ точ ного отека мал ьп и гиева слоя, разр ы вы меж­ клеточ н ы х мостиков. В клетках базал ьного слоя отмечают проя вления некроза цитоплазмы с на­ руше н ием целостности плазматических мембран и лизосомальных внутри клеточ н ы х структур. К не­ сомне н н ы м преимуществам криотерапии опухо­ лей кожи можно отнести следующие: возмож­ ность применения дан ного метода лечения в ам­ булаторн ы х условиях; как и другие физические методы лечен и я , криодеструкция позволяет избе­ жать применения лекарстве н н ы х средств, которые могут вызвать аллергическую реакцию; криоген­ ное воздействие не оказы вает вл ияния на и м мун­ ный статус бол ьного раком кожи . По набл юде н и ­ я м м н огих авторов , криодеструкция о п ухол е й кожи дает луч ш и й эстетический эффект по срав­ нен и ю с хирургическим и лучевым методам и ле­ чения 1 24, 4 1 ] . П о м н е н и ю бол ь ш и н ства авторов, криоде­ струкция показана: • при поверхностных формах базал иомы пло­ 2 щадыо до 3 см при м и кронодулярной , язвен ной разновидности, если опухол ь и меет резкие грани­ цы и глуби ну прони кновения до 3 мм, при лока­ л изации опухол и в периорбитал ьной области , на носу, тулови ще, конечностя х, половых органах, при рецидиве после лучевой тера п и и , хирургичес­ кого ил и комбинированного лече н и я ; • у бол ь н ы х пожилого возраста ил и с тяже­ л ы м и сопутствующ и м и заболе ван и я м и ; • при обш ирных кровоточащих опухолях, а также опухолях, распространя ющихся на кости л и ­ цевого скелета. При нал и ч и и отдален н ы х метастазов криовоз­ действие может осуществляться с палл и ати вной цел ью [4, 43, 45, 59] . Э. А. Кадыров ( 1 983) сч итал , что криотерап ия рака кожи может я вляться мето­ дом выбора при рециди вах не тол ько после луче­ вого лечен и я , но и после самого криоген ного воз­ действия. П роти вопоказана криотера п и я : • п р и м акронодул я р н о й , и н ф ил ьтративной разновидностях , склеродермоподобной форме ба-

1

2

75

Часть 2. Кожа и ее п оражения залиом, при гистологическом типе «морфеа» , пло­ 2 щади опухол и более 3 см , с прорастан ием бол ь­ ш и х массивов П ОД)lежащих тканей; • локал изации опухол и у угла глаза, в носо­ губной области , на крыльях носа, при опухолях, прорастающих губчатый слой кости л и цевого ске­ лета и черепа ; • при опухолях, расположе н н ы х вбл изи со­ судисто-нервного пуч ка шеи [ 5 , 1 5 , 43 ] . Следует учитывать, что участок кожи , подверг­ ш и йся криодеструкци и , зажи вает вторич н ы м на­ тяже н ием под струпом, эп ител изация зака н ч и ва­ ется на 20-е сутки . Вследствие этого криодеструк­ ция может привести к ряду неблагоп риятн ых кос­ метических последстви й : развити ю очагов гипо- и ги перп игментаци и , рубцовой атроф и и , стой кого обл ысен и я , а также к нейропатии [4] .

Л азерная де струкция Л азерная хирургия подразуме вает разруше н ие опухол и с помощью лазерного излучения . Дает хороший терапевтический и эстетический эффект при щадя щем локал ьном воздействии на опухол ь с испол ьзова н ием неодимового ( 1 060 н м ) ил и углекислотного ( 1 О 600 н м ) лазеров, вызывающих коагуляцион н ы й некроз тканей с четки м и гра н и ­ цам и . П реимуществом лазерокоагуляции я вляется одновремен ное удаление опухол и с коагуля цией кровенос н ы х сосудов, что предуп реждает кровоте­ чение. Л азеркоагуляция может применяться при лечен и и опухолей с ПОД)lежащей хря щевой и кост­ ной тканью; после лазеродеструкци и не набл ю­ дается выражен ной воспалител ьной реакци и , ра­ ны после воздействия лазером эп ител изи руются без нагное н и я . Обычно лазерное лече н ие прово­ дят амбулаторно и, как правило, однократно. П ри этом не разви вается резистентности к проводи­ мой тера п и и , поэтому при рецидиве опухол и воз­ можна повторная лазеркоагуляция (рис. 2 .4- 1 8) .

Рис. 2.4- 1 8. Рецидив ба­ рака зальноклеточ ного кожи крыла носа после лазеродеструкции

Кроме того п реи муществами лазерного лече­ н и я я вля ются хорошая дозируемость лазерного излуч е н и я , бесконтактность, бескровность и за счет этого абластичность, стерил ьность, возмож­ ность получать эффект на разл и ч ной глубине, что особенно важно при локал изаци и опухолей на л и це, где тол щ и на кожи на разн ы х участках зна­ ч ител ьно варьирует. В основе проти воопухолевого действия лазерного лечения лежит коагуляцион­ н ы й некроз, хотя испол ьзуются и другие эффек­ ты, в частности абляция и ги пертермия [ 36 , 42, 68, 78 ] . Лазеркоагуляция показана при поверхност­ ной и м и кронодул я рной формах базал ио м ы , а также при раке кожи с размерами опухолей, не превы шающи м и 3,5 см в диаметре; п ротивопока­ зана - при круп н ы х и рецидивных опухолях, а также при глубокой оп ухолевой и нфил ьтрации ПОД)lежащих тканей [ 3 7] .

Ф отод и н а м иче с кая тера п ия Среди лазерн ых технологи й особое место за­ н и мает фотодинами ческая терапия (ФДТ). М етод основан на способности фотосе нсибил изирующих средств (Фотоге м , аласенс, фотосе нс, фоталон и др. ) при их парентерал ьном введении избирател ь­ но накапл и ваться в опухоли и при воздействии света с дл и н ой вол н ы , соответствующей п и ку поглоще н и я Фотосе н с иб ил и зирующего средства (630-670 н м ) , ге нерировать с и н глетн ы й кислород и другие акти вные радикал ы , оказывающие ток­ сически й эффект на клетки опухол и . Кроме того, механ изм Фотоповрежде н и я оп ухолевых клеток связан с поврежден ием кровенос н ы х сосудов, п и ­ тающих опухоль, а также с сам и м тепловым эф­ фектом, направле н н ы м на поражение ядер, плаз­ мати ческих мембра н , м итохондри й , м и кросом и н а п роду к ц и ю цитотокс и ч е с к и х субста н ц и й и и м муномодул и рующи х цитокинов и нтерлейкина ( ИЛ-2 и ИЛ - Р) [ 1 8 , 27, 77 ] . Испол ьзование ФДТ обусловлено способностыо опухолей кожи и нте н­ си вно и избирател ьно накапл и вать и Д)l ител ьно удержи вать фотосенсибилизаторы и незнач ител ь­ но повреждат ь окружа ю щ и е здоро в ы е ткан и . Основн ы м и параметрами ФДТ я вля ются доза фо­ тосе нсибилизатора (2,5-5 м кг/кг), доза облуче­ ния и и нтервал между введен ием фотосенсибил и ­ затора и облуче н ием опухол и . ФДТ требует со­ бл юде ния пациентом огран ичен ного светового ре­ жима и применения специал ьной защитной одеж­ ды, а также адекватного обезбол и ван и я , Т. к. при опухолях болезненность, сопровождающая некроз опухол и , может быть сильной .

Гла в а 2 .4. Рак кожи гол о в ы и шеи t

1

ФДТ показана п р и поверхностных злокачест­ вен н ых опухолях разл и ч н ы х размеров, сол итар­ ных и множественных, перви ч н ы х и рециди вных, в том ч исле язве н н ы х формах, а также при неэф­ фективности других методов лечен и я . Частота из­ лечения базал иом кожи с помощью фотодинам и ­ ческой терап и и , прослеженная в сроки до 3 лет, составляет 92% [ 52 ] . П ротивопоказа н и я м и к ФДТ я вля ются повы­ шенная фоточувствител ыюсть, глубокие, и нфил ь­ трирующие фор м ы рака кожи. Важ н ы м п реи муществом испол ьзования при ФДТ таких местных Фотосенсибилизаторов, как ам инолевул и новая кислота, я вляется проведен и е локал ьного лече ния, что позвол яет освободить па­ циента от собл юдения светового режима. По дан ­ ным ряда авторов, лече ние эти м методом базал и­ омы периорбитал ьной области сопровождалось кл ин ическим выздоровлением у 42% пацие нтов, частич н ы м эффе ктом у 42% , эффект отсутствовал у 1 6% [ 92 ] . Основной проблемой местной ФДТ является недостаточное прон и кновение фотосе н ­ сибил изатора в кожу, поэтому е е наиболее рацио­ нально проводить при локал изации базал иом ы в участках с тонкой кожей, в частности в области век. Эффективность местной ФДТ нодул я р н ы х базал иом повы шалась после п ред варител ьного кюретажа и аппл и каций на их поверхность диме­ тилсул ьфоксида, при этом частота ре цидивов в сроки до 1 7 месяцев соста вляла тол ько 5 % . Не­ удачи фотодинамической тера п и и в ос новном от­ мечаются при локал изации опухол и в области вы­ сокого риска рецидивирования ( нос, уш ная рако­ вина, веки) и гистологических вариантах высоко­ го риска рециди вирования (напри мер базал иома типа «морфеа» ) [ 90] .

Х им иоте ра п ия Х и м иотера п и я - лечен ие злокачестве н н ы х опухолей с использова н ие м цитостатических пре­ паратов - предполагает и х местное и систем ное применение. М естную хим иотерап и ю в виде ис­ пользован ия цитостатических мазей применяют при плоскоклеточ ном раке и базал иоме кож и , системную - п р и меланоме. М естно рекоменду­ ют испол ьзовать 5 % - н у ю фторурациловую, 5 1 0%-ную фторафуровую, 30-50% - ную прос п иди­ новую, 0,5- 1 0%-ную омаиновую ( колхами новую), 30%- ную гл и цифоновую мази, которые наносят на очаг п ораже н и я то н к и м слоем с захватом 0,5 см кл и н ически здоровой кож и . Вокруг нее со­ здается защитная полоска из цинковой пасты, по-

сле чего наклады вается оккл юзион ная повязка. В зависи мости от кл и н и ко-морфологической фор­ мы опухол и курс лече н ия продолжается от 1 4 до 2 1 дня. Однако этот метод эффективен л и ш ь при поверхностн ых, в том числе м ножестве н н ы х , ба­ зал иомах, испол ьзование же его при других фор­ мах дан ной опухоли не тол ько не показаl-IO в свя­ зи с н изкой эффективностью, но даже и вредно, поскольку местное лече н ие указа н н ы м и препара­ там и может м аскировать более глубокую часть опухол и путем воздействия на ее поверхностный участок, что нередко при водит к рециди ви рова­ н и ю. Ч астота рецидивирован ия базал иом после при менения 5-25%-ной фторурациловой мази в сроки от 5 до 1 0 лет составляет 2 1 % [ 57 , 84 ] . Показан ием для применения цитостатических мазей я вл я ются поверхностные формы рака кожи, сол итарн ые и м н ожестве н н ые, в том ч исле круп­ ного размера, особе нно у больных преклонного возраста, и меющих противопоказания к другим методам лечения, а также опухол и , рецидивиро­ вавш ие после бл изкофокусной рентгенотера п и и . П ротивопоказания - язве н н ы е и и нфил ьтрирую­ щие форм ы рака и и ндивидуал ьная не пере носи­ мость наружных цитостатических средств. Парентерал ьное введение цитостати ков пред­ принимается при лече н и и рецидивных, язве н н ы х и первич но-множестве н н ы х базал иом . Как было доказано с помощью оп ределения базал ьнокле­ точного антигена, используемого в качестве « мар­ кера» клеточ н ых элементов базал иомы, исти н н ые границы этой опухол и не соответствуют кл и н и ­ чески м , выходя на 1 , 5-2 см за предел ы очага по­ раже н и я , а при множестве н н ы х базал иомах прак­ тически весь кож н ы й покров бол ьного как бы предуготовлен к развити ю новообразования, и пу­ тем местного испол ьзования цитостати ков изле­ ч ить его не представ ляется возможн ы м [ 3 3 , 5 8 ] .

И м муноте ра п ия И м муномодул ирующая терапия опухолей ко­ жи , разрабаты ваемая в последние годы, при водит к постепенному регрессу опухол и , воздействуя па­ тогенетически через и м мунные механ измы проти­ воопухолевого и м мун итета. Как правило, и ммуно­ терапия применяется в комбинации с други м и ме­ тодам и лечения рака кожи, широко используется для лечения меланомы. Известны основн ые цито­ к и н ы : интерферо н ы , и нтерл е й к и н - 2 , и нтерлей­ кин- 1 2, фактор некроза опухолей . Одн и м из вариантов и ммунотерапии я вляется испол ьзование цитоки нов и ЛАК-клеток (адоптив-

Часть 2 . Кожа и ее п оражения ная иммунотерап ия). ЛАК-клетки (л и мФокин-ак­ тивированные киллерные клетки) - это натурал ь­ ные киллеры периферической крови, созре вающие в присутствии и нтерлейки на-2 in vitf'O и обладаю­ щие более высокой цитотоксичностыо [ 22] . П роти­ воопухолевы й эффект и нтерферона при базал иоме кожи обусловлен л изирующим возде йствием на опухолевые клетки , цитостатическим эффектом и модуляцией ряда он когенов, а также активацией системы комплемента, клеток киллеров, тканевых макрофагов. По данным R. Согпеl l и соавт. ( 1 990), через год после лечения из 1 72 больных узловы м и ил и поверхностн ыми базалиомами гистологически подтвержденное излечение внутриочаговы м и инъ­ екция м и интерферона (по 1 500 000 М Е З раза в недел ю в течение З недел ь) отмечено у 80% паци­ ентов [ 70 ] . В. В. Кусов ( J 99 1 ) в сроки до 7 лет по­ сле лечения базал иом внутриочаговы м и и нъекция­ ми лейки нферона (по 1 0 000 М Е 1 раз в день в те­ чение 1 0-20 дней ) с последующим введением ци­ тостатика спиробромина (на курс 6-8 г) рецидивы набл юдал в 4,7% случаев.

К омби н и рова н ное лечение Комбин ированное, ил и ком плексное, лечение рака кожи, закл ючающееся в испол ьзовании двух ил и более терапий злокачестве н н ых опухолей, вы­ пол няется , как правило, при расп ростране н н ы х формах рака кожи (перви ч н ых ил и рециди вных). Расп ространен н ы м и формами рака кожи сч ита­ ются опухол и , соответствующие символам ТЗ и Т4 согласно М еждународной классификации опу­ холей TN M ( пятое издан ие) [ 47 ] . Комби наци ю хирургичеСКОI'О и лучевого мето­ дов испол ьзуют, когда после широкого хирургичес­ кого иссечения рака кожи нет пол ной уверенности в радикал ы-lOСТИ операци и . В таких случаях воз­ MO�10 интраоперацион ное облучение операцион­ ной ран ы , а также послеоперационное облуче ние, которое можно проводить независимо от способа пластического закрытия дефекта после удаления опухоли. П ри этом, по наблюдениям некоторых авторов, облуче ние в терапевтических дозах не оказы вает отри цательного вл ияния на приживле­ ние кожного трансплантата [4З, 60 ] . В последние годы ведется изучение гипотерм и и как радиомоди­ фикатора при лучевом лечении опухолей. В л ите­ ратуре имеются сведения об испол ьзовании крио­ лучевого метода лечения злокачествеН Н blХ опухо­ лей кожи, включающего низкотемпературное воз­ действие на опухоль непосредственно перед каж­ дым сеансом дистанционного облучения. Пол н ы й

регресс опухолей, соответствующих стадиям ТЗ, Т4, дости гается в 96,4% случаев [ 44 ] . П ри язве н н ы х , рециди вных и перви ч но-м но­ жестве н н ы х базал иомах, в том ч и сле и с неблаго­ приятной локал изацией, эффекти вной оказалась х и м и отера п и я эп идермотроп н ы м цитостатиком просп идином (по 50- 1 00 мг в сутки ежедневно, на цИКЛ 2-З г) , лече ние проводят в сочетании с криодеструкцие й , осуществляемой в дозе 1 ,5-2 г этого препарата, при этом частота рецидивов в сроки до 5 лет не превы шает 6-8 , З % [ ЗЗ , 65 ] . И м е ются с веде н и я о п р и менен и и криоде­ струкции жидким азотом в сочета н и и с лазерко­ агул я цией опухол и с цел ью лече н ия рака кожи ве к, что обеспеч и вает меньшее ч исло рециди вов, чем испол ьзование одной тол ько криодеструк­ ц и и , а также рас ш и ряет показа н и я для органо­ сохран ного лече н и я рака кожи век [ 62 ] . М етод эле ктрохим иотера п и и закл ючается в акти вном и целенаправленном введе н и и в пора­ же н н ые опухол ью ткани противоопухолевых хи­ м и опре паратов. И с п ол ьзуе м ы й дл я эти х целей гал ьван ический ток не тол ько усил и вает противо­ опухоле вое действие хи м иопрепаратов, но и обла­ дает сам остоятел ь н ы м проти воопухолевым эф­ фектом . Электрохи м иотерап и ю разл и ч н ых кож­ н ы х опухолей, вкл ючая базал иому, коротки м ин­ тенсивным эле ктрическим и м пульсом на область опухол и проводят непосредстве н но после внутри­ ве н ного ил и внутриочагового введе н ия блеом ици­ на. Электрические и м пульсы увел и ч и вают внут­ риклеточное п рони кновение лекарства, особенно поврежде н ной клеточной мембраной, при водя к более высокой кон центрации блеом и цина в опу­ холевых клетках. П ол ное кл и н ическое выздоров­ ление набл юдалось в 56,4% случаев, а части ч н ы й эффект - в 28,9% [ 80 ] .

ПЛАСТИ Ч ЕС КАЯ Х И РУРГИЯ Л И ЦА У О Н КОЛ О Г И Ч ЕСКИХ Б ОЛ Ь Н ЫХ О сно в н ы е п р и н ц и п ы П р и удал е н и и рас п ространен н ы х опухолей кожи неизбежно встает вопрос о пластическом за­ крытии образовавше гося дефекта, что особе н но актуал ьно при локал и зац и и п роцесса на коже л и ца, волосистой части головы и шеи. Л и цо и шея составля ют около 1 0% кожной поверхности чело­ веческого тела. Здесь и меет место компактное рас­ положение жизненно важн ых органов. На этом от-

Гла в а 2 .4. Рак кожи гол о в ы и шеи носител ьно небол ьшом участке кожа и меет различ­ ную толщину, от 0,8 м м (веки) до 2 м м (щека, подбородок) . Рас ш ирение операт и в н ы х вмеша­ тел ьств здесь связано с определен н ы м и трудностя­ м и , обусловле н н ы м и образованием послеопераци­ онных дефектов, возможность закрытия которых местн ы м и тканями огран ичена [ 2 1 , 3 1 , 63, 76] . При мерно до 1 963 года существовало мнение о недопустимости кожной пластики в хирургии злокачестве н н ы х опухолей кож и , поскол ьку счи­ талось, что пластическое закрытие дефекта за­ трудняет контроль раневой поверхности, препят­ ствует своевремен ному распознава н и ю рецидива и тем сам ы м ухудшает он кологические резул ьтаты [9, 35 ] . К настоя щему времени м ногоч исле н н ы м и работами отечествен н ы х и зарубежн ы х исследова­ телей доказано, что пластическое устранение де­ фектов после иссечения рака и меланомы кожи не ухудшает, а улучшает бл ижай ш ие и отдаленные он кологические резул ьтаты [ 3, 1 3, 60, 8 8 ] . При планирован и и операци й в области л и ца важ н ы м я вл яется вопрос о выборе метода пласти­ ки, необход и м о заранее п редвидеть вел и ч и ну , форму, локал изацию дефекта, учиты вать характер кожи переноси мого лоскута и донорской зон ы ( нал ичие ил и отсутствие волос, цвет, п и гмента­ цию и др. ) , направлен ие и вел и ч и ну естествен н ых складок кожи. Общим правилом при выборе ме­ тода кожной пластики я вляется оп редел е н ие того способа, которы й позволяет в наи кратч ай ш и й срок произвести пол ноценное закрытие раны на­ иболее простым путем [ 1 3 ] . Благодаря успехам развития он кологи и совре­ мен ное лечение опухолей кожи головы и шеи по­ звол ило знач ител ьно увел и ч ить п родол жител ь­ ность жизн и пациентов, однако тол ько увел иче­ ние п родол ж ител ьности ж и з н и уже н е м ожет удовлетворять больных, поэтому становится акту­ альным вопрос о повы шении уровня их фун кцио­ нал ь н о й и социал ь н о-трудо вой реабил ита ц и и . Эстетические недостатки часто беспокоят бол ь­ ных не меньше, чем круп н ые дефекты и фун кци ­ ональные расстройства. Некоторые пацие нты все свое в н и мание сосредоточ и вают на и ме ющемся дефекте л и ца, избегают общества, теря ют трудо­ способность и нередко становятся психически не­ уравновешен н ы м и л и ч ностя м и . Основной целью эстетической реконструкции является стремле н ие к макси мал ьному восполне­ нию недостающих анатомических образован и й и воплощен и ю того, что я вляется визуально «нор­ мал ьн ы м » . Планирование пластических операций на л и це я вляется особенно важн ы м : надо опреде-

л ить размеры, форму, местоположе н ие каждого изъя на, хорошо продумать план замеще н и я не тол ько наружных покровов л и ца, но (при повреж­ де ниях носа, губ, щек, век) и внутре н ней их вы­ стил ки [ 1 2, 3 1 , 49, 76 ] . Хорошие функционал ьные и эстетические резул ьтаты закрытия расп ростра­ ненных дефектов головы и шеи могут быть дос­ ти гнуты при испол ьзова н и и васкуля ризова н н ых ком плексов тканей (в первую очередь кож и ) , ко­ торые по цвету, текстуре, тургору, эластичности , оволосе н и ю соответствуют кож н ы м п о кровам л и ца и шеи [40, 5 1 , 74, 75, 93 ] .

Il редоперационное обследование Важную рол ь при план ировани и операций на голове и шее следует отводить медико-юридичес­ ким аспектам. Осложнения в хирургии опухолей кожи головы и шеи могут быть связан ы не только с действия м и оперирующего хирурга, но также с неадекватной предоперационной оценкой возмож­ ного исхода, неправильным планированием опе­ раци и и веден ие м послеоперацион ного периода. Кроме того, сопутствующие заболевания у пациен­ та мо гут с п особствовать плохому заж и вле н и ю раны , кровотечени ю ил и инфекцион н ы м осложне­ ниям. Поэтому обязател ьно должен быть составлен и подписан договор между врачом и пациентом, а также и нфор м и рован ное согласие больного на проведен ие операции. Больной должен знать, что кроме хирургического возможн ы другие способы лечения (лучевая терапия, криодеструкция и т. д. ) . Врач должен и нформировать бол ьного обо всех возможных осложнениях и рисках, связанных с проведен ием кон кретной операци и , уч иты вая все особе нности диагноза, состоя ния здоровья больно­ го, а также возможности кл ин ики. Перед операцией больной должен быть осмот­ рен терапевтом и анестезиологом. Они оцени вают общее состоян ие здоровья пациента и возможность проведения ему наркоза. Стандарт н ы й набор необходи м ы х для вы пол нения операц и и м етодов исследован и я включает: • общ и й анал и з крови, коагулограмму; • оце н ку фун кции пече н и ; • анал и з крови на креат и н и н ; • анал и з крови на эле ктрол иты ; • анал и з крови на сахар; Э К Г; • оп ределение гру п п ы крови; • В И Ч -статус ; • серологическое исследование на гепатит; • оце н ку фун кц и и щитовидной железы ; серологическое исследова н ие на сифил и с ; •

•

Часть 2 . Кожа и ее п оражения • •

рентгенограф и ю груди; исследован ие периферических сосудов.

II одготовка операционного поля Важ н ы м этапом подготовки к операции я вля­ ется обработка операционного поля. М ехан ичес­ кая обработка кожи с применением обезжириваю­ щих асептических растворов (70 % - н ы й спиртовой раствор хлоргексиди на) в знач ител ьной степени позволяет сн изить кол ичество патоге н н ы х бакте­ рий, расположе н н ы х на поверхности кожи и в протоках сальных и потовых желез. Обработку операцион ного поля следует проводить трехкрат­ но, делая последовател ьные параллел ьные движе­ ния там поном от одного края намечен ного учас­ тка до другого, при равномерном давл ен и и . Обра­ батывать нужно участок больш и й , чем тот, на ко­ тором будет проведено вмешател ьство. П ри со­ блюдении этого условия в случае необходи мости всегда легко можно расш ирить операционное поле. Обработку операционного поля, расположен ного верти кал ьно ил и косо, нужно прои зводить сверху вниз, при этом антисе птическая жидкость вместе с содержащим ися в ней загрязне н и я м и будет сте­ кать и не попадет на уже обработанные участк и . П ри обработке кожи л и ца нельзя испол ьзовать н и каких раздражающих кожу жидкосте й . Кожу вокруг естестве н н ы х отверсти й обрабаты вают в последнюю очередь, причем сначала область ве к, глазной щел и и брове й , а затем вокруг носовых и ротового отверстий.

Обезболивание Операци и на л и це дл ител ьностью до 2,5 часов можно выпол нять под местной анестезией [ 9 1 ] . Более дл итеЛ Ы-lые вмешательства целесообразно производить под наркозом. Во время операции не­ обходимо тщател ьно следить, чтобы эндотрахеал ь­ ная трубка не деформировала л и цо, при операциях на л и це вом нерве л и цо должно быть открыто (в таких случаях возможно применение специал ь­ ной п розрач ной стерил ьной пле н ки ) . М естная анестезия должна быть предел ьно щадя щей . П ри плоскоклеточ ном раке и меланоме кожи местная анестезия испол ьзуется тол ько в край них случаях ( при наличии противопоказаний для проведения наркоза, у пожилых, ослабленных больных), т. к. она может спровоцировать диссеми нацию опухо­ левых клеток. И нфил ьтрационная анестезия вы­ пол няется центробежно, т. е. в нап равлен и и , про­ тивоположном проведению раздражен и й чувстви ­ тельными нервами от центральной нервной систе­ мы к периферическоЙ. Тем сам ы м преры вается

проведе н и е болевых ощуще н и й в це нтрал ьную нервную систему уже в самом начале анестезии. Недопусти мо травм ирование опухол и при проведе­ н и и местной анестезии. Вначале и глу вкалы вают в дерму, вводится первая доза анестетика. Затем и глу вкал ы вают глубже, с кажды м ее п родвижен ием вводят раствор - в подкожной клетчатке создается и нфил ьтрат. При и нфил ьтрировании анестетик в подкожной клетчатке следует распределять равно­ мерно. По окончан и и инфил ьтрации подкожной клетчатки проводят инфил ьтрацию дерм ы по всей л и н и и запланированного разреза. Есл и в ходе опе­ рации возни кает необходимость проведения ново­ го разреза, следует ввести анестетик в подкожную клетчатку и внутрикожно по л и н и и предполагае­ мого разреза. Анестезию вы пол ня ют через рану, а не вкал ы ван иями извне [ 28 ] .

Оборудование, ин струменты, шовный материал П ри операциях по поводу опухолей кожи тре­ буются специальное оборудован ие и инструмента­ р и й . Сюда относятся бинокулярная лупа с 2- ил и 2,5-кратн ы м увел и чение м , специальные и глодер­ жател и , тонкие хирургические п и н цеты , диссек­ цион н ые п и н цеты , би полярные коагуляционные щипцы, гемостатические кл и псы , остроконеч ные и диссекционные нож н и ц ы , м и н и -отсос. П ри ра­ боте с кожн ы м и лоскутами необходи м ы тон кие одно- и двузубые крюч ки. Кроме того, часто тре­ буются л и нейка, кал и пер, специальные стериль­ н ы е маркеры. Для заш и вания кожных ран л и ца используют­ ся атравматические обратнорежущие и гл ы . Опти­ мал ь н ы м шовн ы м материалом я вл я ются нерас­ сасывающиеся монофиламентные н ити ( Pгolel1e) толщи ной от 4/0 до 7/0. Для наложения ш вов на подкожную клетчатку испол ьзуют рассасывающие­ ся шовные материалы (Vicryl, М ахОI1, PDS и др. ) . Снятие ш вов производится в соответстви и со сро­ ками заживления ран ы . Позднее снятие ш вов при­ водит к форм ированию более заметного рубца, по­ этому следует стрем иться к возможно более ранне­ му снятию Ш ВОВ. Ш вы с кожи век или красной кай мы губ следует сни мать на 5-б-й день. Есл и при наложении ш вов на рану отмечалось натяже­ ние ее краев, ш вы сни мают на 7-8-й день. В на­ стоящее время наиболее часто испол ьзуют непре­ рывный обвивной шов [ 28 ] , которы й , в отличие от узлового, обеспеч и вает более приемлемый рубец без формирования попереч н ых складок « <шовн ых меток» ) , придающих л и н и и ш ва вид «лестн ицы» . Н аилуч ш и й эстетический резул ьтат обеспечи вает непрерывн ы й внутрикожный шов.

Глава 2 .4. Рак кожи головы и шеи

Классифика ция пла стического материала В настоящее время оп исаны тысячи разновид­ ностей лоскутов и трансплантатов, используемых в пластической хирурги и , в связи с чем актуал ьн ы м я вляется вопрос создания краткой и в то ж е время детал ьной классификации пластического материа­ ла. Наиболее целесообразной ЯRJlЯЮтся классифи­ кации пластического материала, в основу которых положен давно приняты й за рубежом п ри н ц и п разл ич и я понятий <<лоскут» (tlap) и <<трансплантат» (graft) . П од лоскутом пон имается васкуляризиро­ ванная ткань, приживление лоскута в реципиент­ ной зоне поддержи вается путем внутрисосудистой циркуляции крови. Термин «трансплантат» при ме­ няется для обозначения некровоснабжаемой ткан и , приживление трансплантата обеспечи вается вслед­ ствие плазматической и мбибиции п итательных ве­ ществ [ 1 9, 48 ] . В х ирургии опухолей головы и шеи наиболее часто п ри ме н я ются кожн ы е лоскуты на п итаю­ щей ножке. О н и делятся на три основн ы х вида: • лос кут на одной п итающей ножке ; • м осто вид н ы й лос кут н а д вух п итаю щ и х ножках; островковы й лоскут, п итающая ножка ко­ торого содержит тол ько покрытые ги подермой ар­ терию и вену, а также, в случае необходимости , и чувствител ьн ы й нерв. Лоскут кожи жизнеспособе н в том случае , есл и кол ичество и кал ибр кровенос н ы х сосудов, проходя щих в п итающей ножке, таковы , что они могут поддержи вать кровообращение всего кож­ ного лоскута. Соотноше н ие м дл и н ы и шири н ы кожного лоскута при нято определять его жизне­ способность. Благодаря нал и ч и ю систем конеч н ы х артерий дл ина кожного лоскута на л и це может в нескол ько раз п р е в ы шать ш и р и н у п ита ю щ е й ножки, есл и направление лоскута совпадает с хо­ дом одного из основн ых п итающих сосудов. В ыдел е н и е КОЖllЫХ лоскутов lIа nита1Ощей ножке обычно п роводится над м ы шеч ной фасци ­ е й , п оскольку таки м путем луч ше всего можно избежать поврежде н и я подкожной горизонтал ь­ ной сети кровенос н ы х сосудов и обеспеч ить кро­ воснабже ние лоскута. П одготовка воспри н и маю­ щего ложа (эксцизия опухол и ) - это первый этап операци и . За ним следует выкраи ван и е лос­ кута на основе разработан ного плана операци и . Поднятие лоскута всегда следует начи нать с са­ мой дистал ьной его точ ки и п родолжать в на­ правл е н и и п итающей ножки . Н ачав подъе м лос•

r

кута, необходимо сразу оп редел ить нужн ы й слой и п родви гаться в н е м , п родолжая препаровку с помощью анато м ических ножн и ц , полуостр ы м ­ полуту п ы м путем . В ходе препаровки лоскут дер­ жат, оттяги вая п од у глом 45 0 в направлен и и , п роти воположном ходу отслое н и я . Во время пре­ п аровки вос п р и н и м а ю ще е ложе и до н орскую рану покры вают салфетка м и , смоче н н ы м и теп ­ л ы м физиологичес ким раствором с цел ью оста­ новки кровотеуения и предуп режде н ия высыха­ н и я . П репаровку следует п рекратить, когда полу­ чен лоскут таких размеров, которые п озвол я ют легко, без мал е й ш е го натяжен и я переместить е го на воспри н и мающее ложе. Л оскут фиксируют в основн ых направлен иях нескол ьки м и узлов ы м и ш вам и , а затем его края с ш и вают с края м и восприни мающего ложа одно­ рядн ы м ш во м . Донорскую рану закры вают либо путем простого сбл и жения краев ран ы , л ибо с по­ мощью свободной пересадки кож и . На шов на­ клады вают асептическую повязку. Кожу во всю тол щу пересажи вают в таких слууаях , когда трансплантат должен отвеуать бо­ лее высоким требованиям (с точ ки зре н и я эстети­ ки ил и механ и к и ) . Пластика пол нослой н ы м кож­ н ы м трансплантатом показана при дефектах лба, н ижнего века, спи н ки носа, губ. Для замещения дефектов кожи л и ца уаще всего трансплантат бе­ рут в заушной области . М ожно также применять кожу из надключичной, паховой областей , внут­ рен не й поверхности плеча. П ри взятии трансплантата кожи во всю тол ­ щу делают разрез до гран и цы дермы. Н а одном из концов отграничен ного участка кожи помещают л и гатуру-держал ку. С ее помощью кожу натя ги ва­ ют на палец и равномер н ы м и движениями скал ь­ пеля осторожно отслаи вают так, утобы жировая клетчатка осталась на материнском ложе. От по­ ве рхн ости тра н с плантата осторож н о отдел я ют остатки жировой тка н и , наклад ы вают трансплан­ тат на воспри н и мающее ложе , тщател ьно рас­ правля ют и фиксируют сначала узловы м и ш вами в основных н ап равлениях, зате м непрер ы вн ы м ш вом подши вают все его сторон ы , точ но сближая края ран ы и трансплантата. П ри с вободной кож ной пластике расщеnлеll­ lIы.м КОЖllЫМ траllсnлаllтатом с начал а готовят воспри н и мающее ложе , затем с помощью дерма­ том а производят взятие кожного трансплантата нужной тол щ и н ы . Трансплантат уклады вают на воспри н и мающее ложе , ф и ксируют ш вом в од­ ной точ ке, зате м с помощью двух п и н цетов тща­ тел ьно расп равл я ют и под ш и ва ют отдел ь н ы м и

Часть 2 . Кожа и ее п оражения узл о в ы м и ш ва м и . С цел ь ю п реду п ре жде н и я скопления крови под тран сплантатом его предва­ рител ьно пе рфор и руют путем в ы п ол не н и я не­ скол ьких насечек с кальпелем. Л ри подш и ван и и расщепленного транс плантата вкол и гл ы сначала п роизводится со сторон ы последнего. Бол ьшие трансплантаты целесообразно в нескол ьких мес­ тах укре п ить ш вами к основан и ю , п редупреди в те м сам ы м н а копл е н и е тка н е в ы х се кретов и отсло й ку транспла нтата. Бол ь ш ие по пло щади ран ы закры вают нескол ьки м и трансплантата м и , которые с ш и вают между собой н е п реры в н ы м ш вом с захватом в шов дна ран ы . Н а трансплан­ тат наклады вают да вя щую мазевую повязку, до­ норскую рану закры вают повязкой с облепихо­ вым маслом . Если устранение дефекта кожным лоскутом с соседних участков невозможно, то лоскут на пи­ тающей ножке забирают из отдален н ых участков тела. Так, тон ки й слой подкожной клетчатки на медиал ьной поверхности плеча и ладонной поверх­ ности предплечья позволяет успеш но испол ьзовать их кожу для замещения дефектов на л и це по клас­ сическому итал ьянскому методу [ 28 ] . В настоящее время такой способ пластики практически не при­ меняется из-за больших неудобств для бол ьного (дл ительное вы нужден ное положение руки ) и для врача (Двухэтапность операции с длитедьн ы м пере­ РЫБОМ между этапам и ) . Пластические опера ц и и с и с п ол ьзова н и е м МllIсрососудuстых анастомозов техн ически слож н ы , состоят и з четырех самостоятельных этапов: под­ готовки реци п иентного ложа, формирования лос­ кута и перемещен ия его к дефекту, наложения м и крососудистых анастомозов, заш ивания донор­ ской ран ы и краев лоскута [40] .

П л а н и рова н и е о п е ра ц и и П . и . Дьяконов в 1 908 году п исал : «Дать ка­ кие-н ибудь точ н ы е указания относител ьно того, какого вида и размеров надо вы краи вать лос куты в каждом отдел ьном случае, - невозможно, по­ тому что нел ьзя п редвидеть бесконечн ого разно­ образия изъя нов, которые п р и ходится закр ы ­ вать» . Н . А. Богораз в 1 940 году высказы вал с вое м н е н и е о местной пластике: « . . . Способов оче н ь м ного, и они создаются по мере надобности во вре мя операции находч и востью и пон и м а н и е м х и рурга» . А. А. Л и мберг с 1 929 года изучал воп ­ росы п еремещения кож н ы х лоскутов, мате мати­ чески обос новывая их. Он стрем ился доказать, что в основе бол ь ш и н ства опера ц и й м естн о й

пласт и к и лежит пере м е ще н и е двух встре ч н ых треугол ь н ы х лоскутов - метод, применявш и йся в х ирургии давно и называвш и йся пластикой в виде буквы N ил и Z . Цвет кожи на раз н ы х участках тела у одного и того же субъе кта весьма разнообразе н , не гово­ ря уже о резкой п и гм ентанции некоторых учас­ тков кожи (мошонка, ареола молочной железы и т. д. ) . Цвет ее в разн ы х частях тела и м еет разно­ образн ые отте н к и , зависящие не тол ько от того, открыты ли эти части для вне ш н и х воздействи й , в частности для сол неч ного света, но и от осо­ бен ностей строе н ия кож и . Так, напри мер, кожа, пересажен ная на л и цо с каких-л ибо частей туло­ в и ща ( н а п р и мер с ж и вота) , даже и через не­ сколько лет после операции в бол ь ш и н стве слу­ чаев отл ичается по цвету от окружающей кожи л и ца. Вначале пересаже н ная кожа часто бы вает более светлой , чем окружающая , затем под воз­ де йствием сол н еч н ы х лучей часто п и гментирует­ ся более сил ьно, чем кожа л и ца. Это необходимо уч иты вать, чтобы при пересадках на л и цо, по возможности, испол ьзовать кожу, наиболее бл из­ кую по окраске коже л и ца ( н апри мер кожу за­ у ш н о й обл аст и ) . П л а н ирова н и е пласт и ч е с к и х операций л и ца особен н о важно, поскол ьку надо о п редел ить размеры , форму, место п оложе н и е каждого изъя на, хорошо продумать план замеще­ н ия не тол ько наруж н ы х покровов л и ца, но (при поврежде н и я х носа, губ, щек) и внутре н н е й их выстил к и . П ри этом нужно рассчитать, чтобы кожа, пересаж и ваемая , напри мер, в полость рта, не и мела волос, т. к. В п ротивном случае они бу­ дут расти в рот; следует п редусмотреть, чтобы кожа, испол ьзуемая для закрытия дефектов л и ца, по возможности , подходила по сво и м качествам к окружающей коже и не Быделялась резко, как заплата [ 49 ] . Главное правило пластической хирургии ли­ ца - удалять самое м и н и мальное, насколько это возможно, количество кожи [ 9 1 ] . Небольш ие раны закры ваются простым сбл ижением краев. Если за­ крытие ран ы местн ы м и тканями невозможно по причине бол ьшого размера дефекта, испол ьзуются различные способы кожной пласти ки. Кожная пластика - сам ы й стары й вид плас­ тических операци й . Эти операци и наиболее час­ то п роизводятся на л и це . Необходи м ы й для плас­ тики материал берут не тол ько вбл изи изъяна л и ца, но и с поверхности туловища и конечно­ сте й . Дл я кожной пластики пол ьзуются кож н ы м и лоскута м и и сочетанием и х с други м и тканя м и : сл изист ы м и оболоч кам и , костью, хря щом . Кож-

Гла в а 2 .4. Рак кожи головы и шеи н а я пластика на л и це специфич на те м , что здесь при ходится не тол ько вы краи вать и перемещать разл и ч н ые лоскут ы , но и фор м и ровать из н и х разл и ч н ые части и структуры л и ца. Успех плас­ тической операци и обусловл и ваеТСfI как точ н ы м собл юдением плана, асептическим е е проведен и ­ е м , так и более ил и менее совершенной тех н и ­ кой , точ н ы м выпол нением всех детале й опера­ ц и и . Кроме того, успех зависит от правильного п роведе н и я разрезов, точ ного вы кра и ва н ия лос­ кутов, анатомичес кой отслойки кож и , тщател ь­ ной остановки кровотече н и я , безукоризнен ного ш ва и собл юде н ия других детале й техн и к и , ка­ чество в ы п ол не н и я которых зависит от оп ыта хирурга. П реимуществами пласти ки свободн ы м кож­ н ы м трансплантатом я вляются одноэтапность опе­ рации и относительно мал ы й срок лечения, отсут­ ствие необходи мости в вы нужден ном положении тела больного, что часто бывает обязател ьн ы м при пересадках лоскутов. Однако пересадки на п ита­ ющих ножках в бол ьшей степен и гарантируют успех лечения. При возможности при мен ить оба эти метода следует предпочесть свободную пере­ садку кожи [ 1 3 ] . П р и злокачествен ной опухол и не целесооб­ разно дл ител ьно п одготавл и вать пластическ и й материал путем п редварител ьного создан ия труб­ чатого лоскута Ф илатова, т. к. это знач ител ьно отдал яет опера ц и ю . Кро м е того, особе н н ости кровоснабжен и я стебля часто при водят к тому, что на последнем этапе м и грации - подведен и и стебля к краю дефекта - п роисходит части ч н ы й ил и пол н ы й некроз ножки стебля и , как след­ ствие, отторже н и е его. В эти х случаях наиболее целесообразн ы операц и и , вкл ючающие наи мень­ шее ч и сло этапов, дающие возможность закрыть дефект на том же этапе, когда удал яется опухоль, и законч ить лече н ие в наиболее короткий срок. Эти м требован и я м в наибол ьшей степен и отвеча­ ют комб и н и рован н ые пластичес ки е операц и и , вкл ючающие местную кожную пластику в соче­ тан и и со свободной пересадкой кож и . П р и н ци ­ пом эти х операц и й я вл яется одномоментное ш и ­ рокое иссече н и е опухол и в п ределах здоров ы х тканей с замещением дефекта кож н ы м лоскутом на п итающей ножке, которая по возможности включает артериал ьн ы й сосуд. Рану на месте взя ­ тия этого лоскута в тот же этап закры вают пу­ тем свободной пересадки толстого кожного тран­ сплантата [ 1 2, 4 3 ] . П реи муществом первич ной кожной пластики при оперативном лече н и и рака кожи головы и

шеи я вляется бол ьшая ради кал ьность иссечения опухол и . Тол ько уверенность в том , что операция ради кал ьна, служит показанием к первичной кож­ ной пластике. За нескол ько дней до операции должна быть проведена неоднократная тщател ьная обработка (туалет) области расположения опухол и , что сни­ жает развитие и нфекции в ране. Кроме того, необ­ ходимо заранее составить план возможн ых пласти­ ческих операций в зависимости от локал изаци и , размеров и формы дефекта. Нередко вопрос о вы­ боре наиболее оптимального способа реконструк­ ции решается окончател ьно тол ько после ради­ кал ьного удаления опухоли [43] . Операции в области л и ца и шеи по поводу злокачестве н н ы х новообразован и й кожи требуют от х и рурга точ ного знан ия анато м и и , включая особен ности кровоснабжен ия и и н нервации , по­ с кольку, помимо ради кал ьного удаления опухо­ л и , перед врачом стоит задача достиже н и я оп­ ти мал ьного эстеТИ
Часть 2 . Кожа и ее п оражения

Рис. 2.4- 19. Силовые л и н и и л и ца и ш е и

Н а лбу силовые л и н и и п роходят попереч но, в области надпере носья в соответстви и с направле­ нием складок они изгибаются между бровя м и . Н а верхнем и нижнем веках разрезы следует п рово­ дить параллел ьно краю века. На боковой части л и ца п равил ь н ы м и следует сч итать разрезы , про­ веденные параллельно носо-губной складке. Разре­ зы на губах должны быть перпендикулярны гра­ н и це красной кай м ы . В подбородоч но-губной бо­ розде разрез про водится параллел ьно этой бороз­ де , а на самом подбородке - перпенди кулярно е й . Н а задней поверхности шеи и на затылке, как правило, разрезы проходят в попереч ном направ­ ле н и и . У л юдей пожилого возраста на коже л и ца и шеи и м еется бол ьшое кол и ч ество складок и морщи н , которые обычно перпендикулярны сило­ вым л и н и я м . Морщи н истая кожа предоставляет допол н ител ьн ые возможности « маскировки» по­ слеоперационного рубца и позвол яет выб ирать соответствующие источ н и к и ткан и для взятия лоскутов. Область л и ца и шеи можно подраздел ить на следующие отделы : скальп, лобная область, височ­ ная область, веки, щека, нос, губы, подбородоч ная область, ухо, шея . Дал ьнейшее описание методик операти вных вмешател ьств целесообразно вести в соответствии с анатом ически м и и фун кциональ­ н ы м и особен ностя ми каждой зон ы .

тел ьно гомоген ную анатомическую еди н и цу. Су­ хожил ьн ы й шле м (galea apol1eLlгotica) п редстав­ ляет собой плотную, проч ную апоневротическую структуру, покры вающую кости мозгового черепа наподобие шлема. Э п и краниал ьн ые м ы ш цы при­ крепл я ются к сухожил ьному шлему в сим метрич­ ных участках лобной, височ ной и затылоч ной об­ ластей . Сухожил ьн ы й шлем очень плотно сращен с подкожной клетчаткой головы , но очень слабо связан с надкостнице й . Кожа свода черепа очень хорошо васкуляризирована. Артериальные стволы и их ветви связа н ы м ножестве н н ы м и анастомоза­ м и , это обеспечи вает хорошее кровоснабжение, но в то же время вызы вает трудности с ге моста­ зом во время операци и . Кроме того, стенки сосу­ дов головы плотно спая н ы с фиброзн ы м и пере­ мычками, прон изывающи м и подкожную клетчат­ ку, вследствие чего при ранении они зия ют, уси­ л и вая кровоте ч е н и е . И н нервация с вода черепа обеспеч и вается богатой сетью нервных волокон, вкл ючающей три ветви тройнич ного нерва, заты­ лоч н ы й нерв и ветви шейного сплетения. Это де­ лает невозмож н ы м блок нерва при операциях на своде черепа. Комби нации богатого кровоснабже­ н и я и м ногосетевой системы и н нервации кожи головы объясняют, почему для местной анестезии дан ной области требуется более знач ител ьное вре­ мя. Местная анестезия при менима тол ько при не­ больших операциях на своде черепа. П ри форми­ ровании круп н ы х лоскутов для закрытия обш ир­ н ы х ран кожи волосистой части головы предпоч­ тител ьно использование наркоза. При иссеч е н и и новообразова н и й кожи голо­ вы наиболее целесообразно применение локаль­ н ы х кож н ы х лоскутов, Т . к. это позволяет сохра­ н ить рост волос, что важно в эстети ческом плане (рис. 2.4-20 ) .

Скал ьп П ервич ное закрытие ран п осле иссеч е н и я опухолей кожи волосистой части головы связано с больш и м и трудностя м и , причина которых в том , что кожа головы оче н ь труднорастя жима и з-за большой толщины и малой эластичности . В по­ следнее вре мя с цел ью закрытия таких ран ис­ пол ьзуются методы до- и и нтраоперац ион ной дермотензи и . Кроме того, выходом из положения я вляется при менение разл и ч н ы х видов лоскутов. Кожа, подкожная клетчатка, сухожил ьн ы й шлем и эп икраниал ьн ы е м ы ш цы фор м и руют относи-

Рис. 2.4-20. Вид болы-юй после замещения дефекта кожи ВОЛОСИСТОЙ LIaСТИ головы ( после иссечения базальноклеточноro рака) свободны м расщепленным кожным трансплантатом

Гла в а 2 .4 . Рак кожи головы и шеи И ссечение новообразова н и й диаметром до L см следует п роизводить до глуб и н ы периоста, что позволяет закрыть рану с наименьш и м на­ тяжением. В случае более кру п н ых дефектов от­ сепаровка окружающей кож и п ро изводится до уровня сухожильного шле ма, закрытие ран ы осу­ ществляется скользя щим ил и ротацион н ы м лос­ кутом . Заш и вание кожи п роизводится степлером для уменьшения поврежден и я волося н ых фолл и ­ кулов. Свобод н ы е кожн ые тра н с плантаты ис пол ь­ зуют при нал и ч и и об ш и р н ы х дефе ктов свода че­ репа (около полови н ы е го площади и более) у пацие нтов с высоки м о п ерацион н ы м р и с ко м . Кож н ы й трансплантат не п р ижи вает п р и пере­ садке на обнаже н ную кость, поэтому перед с во­ бодной кожной пласт и ко й в зоне дефекта п ред­ варительно обес печ и вают «выстил ку,> из грану­ ляционной тка н и . Для этого с помощью бора в наружной пласт и н ке костного с вода чере п а в ы ­ сверл и вают отверстия диам етром 3-4 м м ( н а расстоя н и и друг от друга около 1 с м ) , глубиной до губчатого вещества кост и . Для фор м ирова н и я гран ул я ци о н н о й в ы ст ил к и требуется о т 3 д о 4 недел ь, свеж ие грануляции обеспеч и вают хоро­ шее п р и ж и вл е н и е п ол нослой ного ил и рас ще п ­ ленного кожного тран сплантата. Есл и н а бол ь­ шей части дефекта, образовавшегося после уда­ ления опухол и , сохранена надкост н и ца, транс­ плантат пересажи вают на эту васкуляризирова н ­ ную ткань. П ри обш и р н ы х дефектах п окро в н ы х тканей головы и темен но-затылоч ной области , сочетающи хся с отсутствием надкостн и цы ил и части корти кал ьной пласт и н ки кост и , целесооб­ разно п р и м е н ять пласти ку с вободн ы м паховы м лос куто м . Ротационное перемеще н ие достаточ ­ ного кол и чества ткан и с других участков с кал ь­ па при бол ь ш и х дефе ктах те м е н но-затылоч ной области п рактически невозможно, а для при ме­ нения расщепл е н но й кожи необходимо снять на­ ружную корти кал ьную пласт и н ку на всем п ротя ­ жен и и до появления равномерно кровоточащей поверхности, в п роти вном случае кожа не при­ живет. О перация удал е н и я кортикальной плас­ тинки дл ител ьн ая и травматичная, а после кож­ ной пластики образуется тон кая эп ител иал ьная выстилка, которая легко повреждается. Есл и же и меется узура в покровн ы х костях черепа и обна­ жена твердая мозговая оболоч ка, то недостатки расщепле н ного кожного трансплантата е ще бо­ лее очевидн ы . Н адежно закрыть п одоб н ы е де­ фекты можно только лоскута м и с осевы м крово­ обращен и е м [40] .

Л об Как и на своде чере па, круп н ые дефекты кожи лба трудно поддаются закрыти ю простым сбл ижен ие м краев ран ы . Однако благодаря тому, что на лбу и меется м ножество естествен н ых скла­ док, небольшие дефекты кожи дан ной локал иза­ ции могут быть устранены с хоро ш и м эстетичес­ ким эффектом . Помимо этого, дефекты лобной области идеально закры ваются кож н ы м и транс­ плантатами, т. к. кожа лба относител ьно ограни­ ченно подвижна, особен но в латерал ьн ы х отделах, поэтому структурн ые различия кожи донорского и рец и п ие нтного участков менее заметн ы , чем в других зон ах л и ца. Волокна лобной м ы ш цы и круговой м ы ш цы глаза, подрастая плотно к коже лба, участвуют в подъеме бровей , придавая л и цу выражен ие уди влен и я . Н аиболее круп н ы м и артери я м и дан ной зон ы я вл я ются п оверхн остн ая височ ная , суп раорби ­ тал ьная и суп ратрохлеарная артери и . И н нерва ц и ю лба обеспечи вает в основном супраорбитал ьн ы й нерв. М естная анестезия лоб­ ной области может быть осуществлена и нфиль­ трационно ил и с испол ьзованием блока нерва. П ервая ветвь трой н и ч ного нерва легко идентифи­ ци руется сразу после выхода из суп раорбитал ьно­ го отверстия. П ри распространен н ых процессах на коже лба испол ьзуется наркоз. При планировании локальных кожных лоску­ тов необходимо учиты вать направлен ие естествен ­ н ы х кож н ы х складок, а также нал и ч ие л и н и и рос­ та волос. для устранения дефектов кожи лобной области наиболее часто при меняются У-У-, Н - , U -образн ые лоскуты (рис. 2.4-2 1 ) ил и ротацион ­ н ы й лоскут.

Б

А

Рис. 2.4-2 1 . Замещение дефекта кожи лба U - образ­ н ы м скользя щим лоскутом после иссечения база­ лиомы: А схема разметки лоскута; Б общий вид после окон­ -

-

чания пластики

Часть 2 . Кожа и ее п о ражения П р и натяже н и и кожи лба с цел ью закрытия ран ы после фор м и рования ротацион н ых кожн ы х лоскутов возможен вынужде н н ы й подъем бровей (рис. 2.4-22) ил и поя вление аси м метр и и л и ца.

А

Б

Рис. 2.4-23. Устранение дефекта височной области скользя щим КОЖJ-IO-жировы м лоскутом из околоуш ­ ной области : А плоскоклеточ н ый рак кожи височной области справа; -

А

Б

в Рис. 2.4-22. Иссечение рециди вирующего базал ы-I O­ клеточ ного рака кожи лба с пластикой встре ч н ы м и ротацион ными лоскутам и из кожи лба: А вид болы-юго до операци и ; Б послеоперацио н н ые -

Б

-

ВИД

больной через месяц после операции

При операциях в височ ной области, как пра­ вило, бы вает достаточ но местной и нфил ьтраци­ онной анестези и . П ри план и рован и и иссечения обш и р н ы х опухоле й кожи височ ной области не­ обходимо п редуп редить пациента о возможных осложнен иях, связан н ы х с поврежде нием височ­ ной и с куловой ветвей л и цевого нерва. Если образовавш и йся дефект сл и шком вел ик для реконструкции локальным лоскутом, показана пластика свободным полнослой н ы м (рис. 2.4-24) ил и расщеплен н ы м кожным трансплантатом . Хо­ рошее кровоснабжение височной области обеспе­ чи вает опти мальное приживление трансплантата.

-

ш вы на 5-е сутки после операции; В общий вид через месяц после пластики -

П ри препаровке тканей в области лба необхо­ димо учиты вать ход лобной и височ ной артери й . В латерал ьной части лба надо остерегаться повреж­ дения височной ветви л и цевого нерва. В средней части лба, есл и возможно, следует сохран ить над­ блоковый и надглазнич н ы й нервы.

В исочная область Кожа в области виска лежит прямо на фас­ ции височ ной м ы ш цы , относител ьно подвижна и легкорастя жима. П оэтому, как п равило, в этой области легко удается закрыть обш ирные дефе к­ ты с помощью скол ьзя щего, ротацион ного ил и V-У-лоскута (рис. 2.4-23 ) . П о возможности следует избе гать поврежде­ н и я височ ной ветви л и цевого нерва. Зона виска хорош о кровосн абжаетс я , п оэтом у п робл е м с приживлен ием лоскута обы ч н о не возн и кает.

А

Б

Рис. 2.4-24. Замещение дефекта височной области справа после иссеLlения рецидива базалы·юклеточного рака и курса близкофокусной рентгенотерали и : вид д о операции; Б А общий вид после пластики -

-

височной области п ол н ослойным кожным трансплантатом с плеча

В еки Веки подразделя ются на слои, различающие­ ся п о хара ктеру п окров ной ткан и . Н аруж н ы й слой верх н их век образован кожей и круговой м ы ш це й глаза, внутре н н и й - тарзал ьной плас-

Гла в а 2 .4 . Рак кожи гол о в ы и шеи тинкой И конъюн ктивой . Для н ижних век вьще­ ляют три слоя - передн и й , сред н и й (фасциаль­ н ы й ) и внутре н н и й . Артери и и ве н ы идут парал­ лельно краю ве к. И н нервация век осуществляется первой и второй ветвя м и тройнич ного нерва. П ри удален и и мел ки х новообразован и й кожи век при­ меняется местная и нфил ьтрацион ная анестези я , п р и распростране н н ы х процессах - наркоз. Основ н ы м и п равилам и при операци я х в об­ ласти ве к я вл я ются следующие: • после вмешател ьства веки дол ж н ы обеспе­ ч и вать закрытие глазной щел и ; • края века после его резе кции дол ж н ы быть тщател ьно сопоставл е н ы ; • необходимо стре м иться к сохра н е н и ю в ы ­ водн ы х п ротоков слез н ы х желез во избежан ие слезотечен ия после операц и и . Благодаря хорошей подвижности кожи верх­ него века ш и роко применяется закрытие дефек­ тов н ижнего века ротацион н ы м кож н ы м лоску­ том с верхнего века однои мен ной сторон ы . В то же вре мя даже небол ьшое натяжение кожи в об­ ласти н ижнего века при водит к его вы вороту (эк­ троп ион ) . Фор м и рова н и е п ослеопера ц и о н н о го рубца может при вести к эктроп иону спустя не ко­ торое вре мя после операц и и . П ри локал и зац и и оп ухол и в области края века показана его кл и новидная резекция . Дефект шири ной до 1 /3 дл и н ы века достаточ н о легко за­ кры вается п росты м сбл и жен ием краев ран ы . П р и этом необходи мо точ но сопоставить рес н и ч н ые края века. В подоб н ы х случаях возможна также V-У-пластика. П р и более об ш и р н ых дефе ктах н ижнего века возможна пластика с кол ьзя щ и м и (рис. 2.4-25) и ротацио н н ы м и (рис. 2.4-26) кож­ но-жировы м и лоскута м и . Возможно примене н ие ромбовидного лоскута из кожи щеки. Крупные дефекты века могут быть устране н ы свободной коже й , взятой из заушной или надкл юч и ч ной области. Н едостатком подоб­ H bLX операций я вляется высокая частота вы ворота нижнего века, поскольку кожа лоскута подшива­ vтся непосредствен но к конъюнктиве, которая яв­ ляется более тонкой и эластич ной структурой . Сложную задачу п редставляет устранение суб­ тотал ьных дефектов нижнего века после удаления опухолей, прорастающих всю тол щу века. Извест­ на методика пластики при сквозньLX субтотал ьных дефектах н ижнего века, оп исан ная J . Sllah в 2003 году [85J . П ри дан ном способе пластики дефект нижнего века закры вают с помощью кожно-жи­ рового лоскута из околоуш но-височ ной области по M Llstarde, ротирован ного на зону дефе кта.

А

Б

в

г

Рис. 2.4-25. Устранение дефекта н ижнего века слева скользящим лоскутом с височ ной области: А общий вид больной до операции; Б разметка -

-

вид паци­ с кользн щеro лоскута с височной области; В СIIТКИ на 3-и сутки п осле пласти ки; Г вид больной через 2 мсснца послс операции -

-

А

Б

в

r

Рис. 2.4-26. Замещение дефекта нижнего века ротационным лоскутом со щек и : А базальноклеТО'IНЫЙ р а к кожи нижнего века; Б ВИД -

-

ра н ы после удаления опухоли, лос кут сформ ирован и готов к перемещен ию; В лоскут перемещен и подшит к кранм дефекта; Г общий вид после отсечения п итающей ножки лоскута -

-

Часть 2. Кожа и ее п оражения Н едостатком способа я вляется то, что подшива­ ние кожи лоскута п роизводится непосредствен н о к конъюнкти ве н ижнего века, которая я вляется очен ь тонкой и подвижной , вследствие чего про­ исходит вы ворот века. Кроме того, дан н ы й спо­ соб пластики не обеспеч и вает наличия рес н и ц на краю кожного лоскута, что я вляется эстетическим недостатком . Наиболее бл изкий по технической сущности способ М . л . Краснова, описан н ы й в 1 988 году [ 53 ] . Сущность способа закл ючается в комбинированной пластике при сквозном дефек­ те н ижнего века лоскутом кожи на ножке , фор­ м и руе м ы м в области верх него века. П ри этом способе дефект конъюн кти вы нижнего века устра­ н я ют путем п ростого сбл ижен и я краев ран ы , что делает невозможным при менен ие дан ного спосо­ ба при устранении дефектов нижнего века, пре­ вышающих 2/3 его дл и н ы . Кожную часть дефекта замещают с помощью лоскута кожи верхнего века на ножке (остры м м и кростеблем), которы й под­ ш и вают к края м дефе кта кожи н и жнего ве ка ( первый эта п ) . П осле приживления донорской части лоскута необходим второй этап операции иссечен ие ножки стебля . Как и предыдущий спо­ соб, дан ная методика не решает проблему дефек­ та ресн иц, восстановление которых представляет собой сложную проблему. С цел ью улуч шения фун кционал ь н ы х и эсте­ тических резул ьтатов реконструкции при сквоз­ н ы х дефектах н ижнего века п редложе н способ пластики н ижнего века свободным полнослой н ы м трансплантатом из н ижнего века противополож­ ной сторо н ы . Операция закл ючается в следую­ щем: под эндотрахеал ьн ы м наркозом после иссе­ чения опухоли н ижнего века (рис. 2.4-27, А) пу­ тем резекци и большей его части во всю тол щу (сохраня ются тол ько участки н ижн его века по краям дл иной до 5-6 мм) и гемостаза краев ран ы электрокоагуляцией производится сквозное иссе­ чение кл иновидного участка из централ ьной час­ ти н ижнего века здорового глаза (рис. 2.4-27, Б), п р и это м дл и н а рес н и ч н о го края с вободн ого трансплантата составляет 1 ,2 см, высота транс­ плантата соответствует высоте дефекта после ис­ сечения опухол и . Трансплантат помещают в об­ ласть дефе кта и фиксируют к края м ран ы с по­ мощью ш вов, при этом сначала совмещают и н ­ те рмарги н ал ьн ы е края ре ц и п и е н т н о й зо н ы и трансплантата с обеих сторон таким образо м , что­ бы точ но сопоставить л и н и и роста рес н и ц. Затем наклады вают подсл изистые (подконъюн ктиваль­ н ые) и кожн ые ш вы . Донорскую рану заш и вают путем сбл иже ния краев ран ы . Н ити ш вов, фикси-

рующих рес н и ч н ые края раневых поверхностей, фи ксируют к коже пластырем во избежан ие раз­ дражения роговицы (рис. 2.4-27, В). Через месяц после операци и набл юдается полное приживле­ н ие трансплантата с части ч н ы м сохранением рес­ н и ц и хоро ш и м косметическим эффектом (рис. 2.4-27, Г).

А

Б

в

r

Рис. 2.4-27. Устранение сквозного субтотального де­ фекта н и жнего века полнослой н ы м трансплантатом с противоположного нижнего века: баЗaJlьн оклеточ н ы й рак кожи н ижнего века справа с А п рораста н ием всей толщи века; Б разметка границ иссе­ -

-

чения опухоли и формирования пол нослойного трансплан­ тата; В общ и й вид послеоперацион н ых ран на 3-и сyrки после пластики; r вид пациентки через месяц после операции -

-

П ре и мущества предложен ного способа - од­ ноэтапность операци и , возможность воссоздания рес н и ч ного края века. В отличие от других спосо­ бов пластики н ижнего века, метод явл яется более физиологи ч н ы м , поскольку дефект воспол няется аналогич н ы м по анатом ической структуре и цвету трансплантатом . Внеш н и й вид и фун кция здоро­ вого глаза не страдают.

Нос П ри операциях на коже носа особое вни ма­ н ие должно быть уделено не тол ько п рофилю носа, но и сим метрии носа и ноздрей , т. к. даже небол ьшая девиация в ту ил и и ную сторону со­ здает знач ител ьное кос метическое нарушение и может при водить к нарушению носового дыхания. Нередко сам ые незнач ител ьн ые дефекты наруж­ ного носа болезненно восприн имаются пациента­ м и , поскол ьку нос я вляется централ ьной и наибо­ лее заметной составной частью л и ца. Форма носа определяется подлежащи м и кост­ н ы м и и хря щевы м и структурам и . Л арные носовые кости расположен ы очень бл изко под кожей в об­ ласти сп и н ки носа. Остал ьные части наружного носа, включая его конч и к и колумеллу, образова-

Гла в а 2 .4. Рак кожи гол о в ы и шеи н ы хрящом. Крылья носа в медиальной своей час­ ти образован ы хрящом, латерал ьно - кожей , поэ­ тому они очень подвижны и при малейшем натя ­ жен и и кожи могут деформ и роваться . Это надо учиты вать при планирован и и операции. Кровоснабжен и е кожи носа осуществляется л и цевой и угловой артерия м и и венам и , и н нерва­ ция - I -й и 2-й ветвя м и трой н и ч ного нерва. При небол ь ш и х операциях н а коже н оса возможна местная инфил ьтрацион ная анестезия, при более круп н ы х - проводни ковая анестезия за счет под­ блокового и подглазнич ного нервов ил и наркоз. П ри хирургическом лече н и и злокачествен н ы х опухолей кожи носа вопросы кожной пластики решаются и ндивидуал ьно для каждого больного. П ри небольших новообразованиях диаметром до I см применяется пластика местн ы м и ткан я м и (отсепарированной окружающей коже й ) . П ри бо­ лее круп н ы х опухолях (диаметром до 2-3 см) для закрытия дефекта испол ьзуются разл и ч н ые виды местн ых кожно-жировых лоскутов в зависимости от локал изаци и п роцесса, напри мер, при новооб­ разованиях кожи корня носа чаще всего - сколь­ зя щий лоскут со лба (рис. 2.4-28) ил и U-образ­ н ы й лоскут из кожи области глабелл ы .

Есл и опухоль располагается в области корня носа с переходом на медиальн ы й угол глаза, воз­ можно несколько способов реконструкци и . Известна методи ка заме ще н и я дефекта кожи корня носа п росты м транспози цион н ы м лоску­ том из кожи лба [ 9 1 ] . П р и данном способе де­ фект закры вается с помощью кожно-жи рового лос кута округлой форм ы , взятого из средней час­ ти лба и ротирова н н ого на зон у дефекта. Н едо­ статком способа я вляется то, что в донорской зоне после операци и остается верти кал ьн ы й ру­ бец, направление которого перпенди кулярно по отноше н и ю к силов ы м л и н и я м лба, что ухудшает эстетический резул ьтат. Кроме того, кожа лоб­ ной области знач ител ьно п ревосходит по тол щ и ­ не кожу области корня носа и медиал ьного угла гл аза, в резул ьтате чего роти рован н ы й лоскут по­ сле приживления в реци пиентной зоне выбухает, также обусловл и вая косметический недостаток (рис. 2.4-29).

А

Б

Рис. 2.4-29. Пластика кожи корня и ската носа рота­ цион н ы м лоскутом со лба: А - общий вид после оконча н и я пластики; Б вид боль­ -

ной через мес�щ после операции - выбухание лоскута в

А

реци п иентной зоне

Б

в Рис. 2.4-28. Пластика корня носа скользя щим лоску­ том со лба: А базал ьноклетО'IНЫЙ рак кожи корня носа; Б общий -

вид

-

после окончания

2

14

пластики ;

В

-

вид больного через

месяца после операции

Курс ПJlаСТllческой ХИРУРПНl, ТОМ 1

Наиболее бл изки м по техн ической сущности я вляется способ, при котором округл ы й дефект м я гких ткане й корня носа и медиал ьного угла глаза закры вают с помощью скользящего кожного лоскута на подкожно-жи ровой ножке, взятого из лобной области [ 9 1 ] . Дан н ы й лоскут и м еет форму треугол ь н и ка, его основание образовано краем дефекта кожи корня носа, а верхуш ка расположена на 2-3 см выше уровня надбровной дуги вблизи средней л и ­ н и и лба (рис. 2 .4-30, А ) . После мобил изации кожи краев треугол ьного лоскута он смещается вниз на величину диаметра дефекта ( О) (рис. 2.4-30, Б) благодаря подвижно­ сти сохранившейся в основан и и лоскута подкож-

Часть 2 . Кожа и ее поражения но-жировой клетчатки, за счет которой осуще­ ствляется его п итан ие . Л оскут подши вают к дефекту кожн ы м и ш ва­ м и , донорскую зону закры вают путем п ростого сбл иже н и я краев ран ы .

/ \ �� !/'i1tJ7 - @ "\

\

I

I

(

А

1

''} // '<:

,)

� /,

�

6" I

(,

\) � 1 'j.'

" '<:

'. )

Благодаря испол ьзова н и ю угловых участков проксимального кон ца лоскута, которые сшивают между собо й , дости гается выигр ы ш расстояния, поскольку основная часть лоскута смещается на величину радиуса ( R) , а не на вел и ч и ну диаметра окру глого дефекта, что позволяет испол ьзовать более ш и рокую подкожно-жировую НОЖКУ и тем сам ы м обеспеч ить лучшее п итан ие лоскута. Рубец, сформ и ровавши йся после заш и вания донорской раны на щеке, соответствует направле­ н и ю силовых л и н и й в дан ной зоне л и ца, что га­ ранти рует благоприятн ы й эстетический резул ьтат (рис. 2.4-3 1 , В).

Б

Рис. 2.4-30. Схема скользящего лобного кожного лоскута на подкожно-жировой ножке: А разметка лос кyrа, схсма псреМСЩС I I И Sl "а дефект кожи кор­ ня носа; Б вертикал ь н ы й рубец в лобной области после

-

-

замещения дефекта корня носа и медиалыюго угла глаза скользящим кожным лоскутом на ПОДКОЖIIО-Ж И РОВОЙ ножкс

П ри осуществле н и и этого способа пластики возможно пересечение ветвей надглазнич ного ил и надблокового нервов, п роходя щих в зоне опера­ ции, что может привести к наруше н и ю кожной чувствител ьности лба, корня носа, медиал ьного угла глаза и , следовател ьно, к сн ижен и ю качества жизни больных. А. Л . Клоч и х и н ы м И А. Л. Ч истя ковым пред­ ложен новый способ устранения дефекта корня носа и медиал ьного угла глаза, л и ше н н ы й опи­ сан н ы х недостатков. Метод закл ючается в следу­ ющем: под эндотрахеал ьным наркозом (при нал и ­ ч и и п роти во показа н и й к п ро веде н и ю наркоза возможна местная ан естезия) п осле иссеч е н и я опухол и КОР Н Я носа и гемостаза электрокоагуля­ цией в соответстви и с ранее выпол нен ной размет­ кой производят выкраивание треугол ьного сколь­ зя щего лоскута из кожи области н ижнего века и щеки соответствующей сторо н ы , при этом фор­ мирован ие прокси мал ьной части лоскута осуще­ ствляется от двух точек дефекта, диаметрал ьно удаленных друг от друга (рис. 2.4-3 1 , А), дистал ь­ н ы й конец лоскута располагается вбл изи носо-губ­ ной складки . За счет подвижности подкожно-жи­ ровой п итающей ножки лоскут смещается кверху на ЗОНУ дефекта (рис. 2.4-3 1 , Б). Сформ и рован­ н ы е треугольные фрагменты проксимал ьного кон­ ца лоскута при водятся друг к другу, и и х внутре н ­ ние края с ш и ваются кож н ы м и ш вами. Н аруж н ы й край лоскута подши вается к краю дефекта. До­ норскую рану заш и вают путем простого сбл иже­ ния краев ран ы .

Б

А

в Рис. 2.4-3 1 . Способ реконструкции области корня носа и медиал ы-юго угла I"лаза с помощью треугольного скользя­ щего лоскута lIа подкожно-жировой ножке из кожи области нижнего века и щеки: А схема формирован и я лоскyrа; Б лос кyr уложен на

-

дефект; В

- общий вид после о кончания пластики

Та ким образо м , примене н и е дан ного спосо­ ба пластики и меет следующие преимущества. 1 . Лоскут вы краи вается по направлению, близ­ кому к направлен и ю силовых л и н и й . 2. Передвиже н ие лоскута проводится тол ько на вел и ч и н у радиуса, а не диаметра дефе кта, что позволяет сделать п итающую НОЖКУ максимально ш и роко й , а п итан ие лоскута - наиболее пол н ы м ; кроме того, это позволяет взять лоскут мен ьшей дл и н ы , что обеспечи вает макси мальное щажение окружающих тканей. 3. Цвет и толщина кожи лоскута при данном способе пластики максимально соответствуют зоне дефекта, что обеспечивает луч ш и й эстетический резул ьтат операци и . П ри расположе н и и о пухол и на коже с п и н ­ к и , с ката ил и крыла носа опти мал ь н ы м спосо-

Гла ва 2 .4. Рак кожи головы и шеи

А А

Б

Б

в в Рис. 2.4-32. Пластика кожи носа ротацион н ы м кожно-жировым носо-ще ч н ы м лоскутом: А схема форм ирова н и я лос кута; Б в и д послеопера­ -

-

ЦИОННОЙ ра н ы на 7-е сутки после в м е шател ьства, крае­ вой некроз лоскута; В общий вид через месяц после пластики

Рис. 2.4-33. Реконструкция крыла носа ротационным кожно-жировым носо-щечным лоскутом: А базальноклето'lН Ы Й рак кожи крыла носа с п рава; Б -

-

схема формирования лоскута; В общ и й вид через 2 меся­ ца после опера ци и -

-

бом реконструкции я вляется пласти ка ротаци­ онн ы м щеч н ы м лоскуто м . П р и этом И З кож и щеки соответствующей стороны согласно п ред­ варительной разметке в ы краи вают треугол ьн ы й кожно-жировой лос кут, ось которого совпадает с направлением носо-щечной складки (рис. 2.4-32, 2.4-33) . После мобил изации лоскут истончается , ро­ тируется на зону дефе кта и под ш и вается кож­ ными ш вам и . Благодаря хорошей подвижности кожи щеки и нал и ч и ю естествен ной носо-щеч ной складки после заш и вания донорской ран ы остает­ ся незаметн ы й рубец. Возможные осложнения этого способа плас­ тики - краевой некроз лоскута (рис. 2.4-32, Б), а также эстетический недостаток, связан н ы й с ч рез­ мерным выбуханием лоскута, если он недостаточ ­ но истончен (рис. 2.4-33, В ) . Н агное н ие после­ операцион ной ран ы при дан ной операции встре­ чается крайне редко. При опухолях с ката носа хоро ш и й эффект обеспечи вает пластика скользя щ и м щеч н ы м лос­ кутом (рис. 2.4-34) . 14 *

А

Б

в Рис. 2.4-34. Замещение дефекта кожи ската носа сколь­ зящим щечн ы м лоскутом: А плоскоклеточ н ы й рак кожи с ката носа слева; Б раз­ -

метка лоскута; В

-

-

общий вид бол ы-юй через 2 месяца по­ сле пластики

Часть 2 . Кожа и ее п оражения Особенностыо анатомического строен и я кон ­ ч и ка носа я вляется то, что кожа в этой зоне мало­ подвижна и плотно сращена с подлежащим хря­ щом , вследствие чего пря мое заш и вание дефекта конч и ка носа за счет отсепаровки окружающей кожи невозможно. В дан ном случае при меняется л ибо пластика скользя щим И -образн ы м лоскутом с глабелл ы , л ибо пластика пол нослой н ы м кож­ н ы м трансплантатом . П оследн и й предпочтител ь­ но брать из зауш ной ил и надкл юч и ч ной области, где кожа достаточ но подвижна и прибл и жается по тол щине к коже кон ч и ка носа. Послеоперацион­ ное кровотечение и недостаточное п итан ие лоску­ та часто при водят к его некрозу. В случае избы ­ точ ного рубцева н и я ил и п и гме нта ц и и лоскута возможна коррекция контура и цвета с помощью световой дермабрази и . Сложной хирургической задачей я вляется за­ мещение сквозного дефекта крыла носа, возник­ шего после удаления злокачестве н ной опухол и , прорастающе й всю его тол щу (рис. 2.4-35).

Рис. 2.4-35. Дефект после иссечения рака кожи кры­ ла носа

Известна методика пластики крыла носа, опи­ санная К. П . Сусловым в 1 897 году [ 25] . Эта мето­ дика при меняется при сквозных дефектах крыла носа диаметром от 0,7 до 3 см и закл ючается в свободной пересадке части ушной раковины, взя­ той из края во всю тол щу, в зону дефекта свобод­ ной части крыла носа (рис. 2.4-36, А) . Трансплан­ тат подши вают обнаженным краем к освежен ному краю дефекта встык наруж н ы м и внутре н н и м ш ва­ м и , при этом наружная и внутрен няя выстилка крыла носа образована кожей . Дефект ушной ра­ кови н ы закрывают, сшивая его края с обеих сто­ рон . Недостаток дан ного способа в том , что транс­ плантат сопри касается с освеженным краем дефек­ та на небол ьшом протяжен и и , на участке в виде узкой полосы , вследствие чего пересажен н ы й лос­ кут часто подвержен некрозу из-за недостаточного п итан ия (рис. 2.4-36, Б).

Б

А

Рис. 2.4-36. Пластика крыла носа по К. П . Суслову: А некроз кожно-хряще­ разметка персд операцие й ; Б -

-

вого трансплантата из ушно й рако в и н ы

Кроме того, способ по Суслову применим при бол ь шом размере ушных ракови н , позволяю­ щем взять лоскут достаточ ного размера. Наиболее бл изким по техничес кой сущности я вл я ется с п особ И . Й озефа, п редл оже н н ы й в 1 93 1 году [49] . Сущность способа закл ючается в создан и и дл и н ного кожно-жи рового носо-губного лоскута на одноимен ной стороне л и ца, после мо­ бил изации лоскута дистал ьную его половину под­ ворач и вают внутрь и подши вают к сли зистой носа в области сквозного дефекта, за счет чего создает­ ся внутренняя выстилка крыла носа. П рокси маль­ ная часть лоскута образует наружную кожную вы­ стилку крыла носа. Существе н н ы м недостатком да н н ого сп особа я вляется отсутствие жесткого каркаса ноздри , в резул ьтате чего крыло носа за счет клапанного эффекта на вдохе пролабирует внутрь и прижимается к пере городке носа, за­ трудняя носовое дыхание. С цел ью улуч шения фун кционал ьн ы х и эсте­ тических резул ьтатов реконструкции сквозных де­ фектов крыла носа А. Л . Клоч ихин И А. Л . Ч истя­ ков предложил и модификаци ю вы шеописанного способа пласт и к и . П редложе н ная методика за­ ключается в следующем: после иссечения опухоли крыла носа на стороне л и ца, соответствующей о пухол и , фор м и руют дл и н н ы й кож но-жировой треугол ьн ы й щеч н ы й лоскут, при этом основание треугол ьн и ка ш ири ной около 1 ,5-2 см располага­ ется в области ската носа, верхушка - на 1 см выше угла рта, медиана треугольника идет вдол ь носо- щеч ной складки соответствующей стороны (рис. 2.4-37, А, Б). Лоскут истончают путем удале­ н и я избытка жировой ткан и , ротируют кнутри, дистал ьную часть лоскута подворач и вают внутрь преддверия носа, кожу лоскута подшивают к сл и­ зистой преддверия носа, образуя внутре н н юю вы­ стил ку п реддверия н оса; кожу п рокс и мал ьной

Гла в а 2 .4. Рак кожи гол о в ы и шеи части лоскута с одной сторон ы подши вают к коже наружной поверхности крыла носа (рис. 2.4-37, В ) . С цел ью создания жесткого каркаса ноздри между наружной и внутрен ней выстил кам и пересажива­ ют хря щевой трансплантат из ушной ракови н ы . Для взятия этого трансплантата выпол н я ют раз­ рез кожи на задней поверхности ушной раков и н ы на уровне чаш и . Отсепаровы вают кожные лоску­ ты , выделя ют и иссекают участок хря ща, соответ­ ствующи й по вел и ч и не и форме дефекту крыла носа, с сохранением кожи передней поверхности ушной ракови н ы . Трансплантат помещают между наружной и внутрен не й выстилкой вновь образо­ ванного крыла носа, другую сторону п рокси маль­ ной части лоскута подши вают к крылу носа. По­ сле мобил изации краев донорскую рану на щеке заши вают с оставлением резинового дренажа (рис. 2.4-37, Г) .

П р и распространен ном раке кожи наружного носа, когда после рад и кал ьного удаления опухо­ ли возн и кает тотал ьн ы й дефект наружного носа, показан и я к зам е ще н и ю дол ж н ы о предел яться дифференцирован но. П р и опухолевом п роцессе, не расп ространя ющемся на верхнечел юстные па­ зухи и клетки решетчатого лабири нта, при уве­ рен ности в абластичности операции целесооб­ разно перви ч н ое замеще н ие дефекта кожно-ж и ­ ров ы м лоскутом с о лба. Эта метод и ка ( и нд и й ­ с к и й способ) ш и роко известна. П ри расп ростра­ н е н и и опухол и на придаточ н ы е пазухи носа и выпол не н и и рас ш иренной деструктивной опера­ ци и одномоментное заме щение дефекта нецеле­ сообразно, поскольку, во- первых, даже при аб­ ласти ч ном удал е н и и опухол и не исключена воз­ м ож н ость рецид и ва в глубжележащих ткан я х ; во-вторых , эле ктрохирургическая резекция орга­ на, осуществляем ая при таких п роцессах, приво­ дит в дал ьн е й ше м к образован и ю секвестрации участков кост и , что при водит К воспал ител ьным п роцессам под трансплантатом и последующей деформации сфор м и рованного органа. Н аиболее оптимал ь н ы м в этом случае я вляется при мене­ ние экзоп ротезов [43] .

Губа А

Б

в

г

Рис. 2.4-37. Пластика крыла носа ротационным носо­ щечным лоскугом с использованием хряща из ушной раковины: А разметка перед о п ерацией ; Б дефект крыла ноеа по­ -

-

сле иссечени я опухол и ; В форм ирование в н угренне й вы­ стилки преддвери я носа; Г об щи й вид после заш ивани я ран на л и це -

-

Рану на задней поверхности уш ной ракови н ы также заш и вают. З а счет пересадки хря щевого трансплантата между наружной и внутрен не й вы­ стилкой крыла носа создается жесткий каркас ноздри , в резул ьтате чего крыло носа на вдохе не пролабирует внутрь и не затрудняется носовое дыхание.

Верхняя и н ижняя губы в совокупности об­ разуют одну анатомичес кую еди н и цу. М ы шеч ная основа губ образована сфи н ктероподобной кру­ говой м ы ш це й рта. То н ки е вза и м оотн о ш е н и я между разл и ч н ы м и группами м ы ш ц области рта обес печ и вают м ножество разл и ч н ы х движе н и й (таких как п од н и мание и опускание губ, движе­ н и я углов рта) , которые необходи м ы для реч и , приема п и щ и , вы раже н и я эмоци й . П ри операци­ я х в области губ необходимо избегать натяже н и я углов рта, что неизбежно при водит к деформа­ ци и , аси м м етрии губ и знач ител ьно ухудшает эс­ тетическ и й резул ьтат. Область губ огра н и ч е н а носо м , носо-губ н ы м и складками и п одбородоч ­ н ы м возвы шением. Эти л и н и и могут б ыть ис­ пользова н ы ДЛ Я маскировки послеоперацион н ых рубцов. Кровос н абже н и е губ осуществл яется верх­ ней и н и ж н е й губ н ы м и артери я м и . Верх н я я губа и н нервируется ветвя м и подгл аз н и ч н о го нерва, нижняя губа и подбородок - п одбородоч н ы м нерво м . Бол ьшинство операци й в области губ вы пол­ ня ются под местной и нфил ьтрацион ной анестези ­ ей ил и местной блокадой подглазнич ного, нижне­ чел юстного и п одбородоч ного нервов. Блокада

Часть 2 . Кожа и ее п оражения нерва может быть допол нена и нъекцией анесте­ тика в месте, где нерв выходит из верхней ил и н ижней челюсти со сторон ы полости рта. П р и операциях п о поводу распространен н ь� опухолей кожи губ, а также в случаях, когда операция на коже сочетается с операцией на л и мфоnyтях шеи, при меняется наркоз. Во избежание сужен и я ротовой щел и заш и ­ вание ран ы з а счет п ростого сбл ижен и я краев ран ы не следует п роизводить при дефектах, со­ ставляющих более 1 /3 верхней ил и н ижней губ ы . Заш и вание дефектов губ вы пол няется тремя отдел ь н ы м и рядам и ш вов: сл изисты м , м ы ше ч ­ н ы м и кож н ы м , - п р и ч е м н а сл изистую накла­ ды ваются швы из рассасы вающегося материала. П р и круп н ы х дефектах губ могут быть ис­ пользова н ы локал ь н ы е лоскуты. С вободная кож­ ная пласти ка п р и дефе ктах губ , как п равило, при водит к неблаroприятн ы м резул ьтатам вслед­ ствие высокой подвижности зон ы оперативного действия . Оп и сано м н ожество способов реконструкции при дефектах губ, м ногие и з которых вызывают вы раже н н ы е фун кционал ь н ы е наруше н и я . П р и новообразова н и я х кожи губ диаметром до 3 с м производится иссечение с реконструкцией скол ь­ зя щ и м кожно-ж и ровым лоскутом со щеки (рис. 2.4-38) . Есл и опухол ь рас п оложена п о красной кай ­ м е губ ы , в ы п ол н я ется кл и но в идная резе к ц и я ил и трапециевидная резе кция губы с пласти кой п о Блохи ну. П ри кл и новидной ил и трапецие­ видной резекци и необходимо тщател ьно сопо­ ставить края красной кай м ы губ. С этой цел ью может быть ис пол ьзован маркер, т. к. п о в ы ш е н ­ ное крове напол н е н и е тка н е й и х и рургич еская травма могут затрудн ить иде нти ф и ка ц и ю крас­ ной кай м ы . Техн и ка трапе цие видной резекци и губы с пласти кой по Н . Н . Блох и н у ( 1 94 1 ) : п ро­ изводят иссечение трапециевидного участка н иж­ ней губ ы , отступя от края о пухол и 1 - 1 , 5 с м , после тщател ьн ого ге мостаза с помо щью до пол ­ н ител ь н ы х горизонтал ь н ы х разрезов фор м и руют лос кут ы из л атерал ь н ы х фрагме нтов н и ж н е й губ ы . За счет вы сокой п одв и ж н ости л ос кут ы легко сопоставл я ются , и их с ш и вают между со­ бой тре м я ряда м и ш вов: п одсл и з и сты м , м ы шеч­ ным и кож н ы м . П ри пол ном отсутствии н ижней губы после удал е н и я рас п ространен ной о пухол и возможно в ы п ол н е н и е реконструкци и губы по тех н и ке Б ру н с а : и з п равой и л е во й ще к фор м и руют пол нослой н ые ( кожно- м ы шеч но-сл и зистые ) лос-

А

Б

в

r

Рис. 2.4-38. Пластика верхней губы скользя щим лос­ кутом со щек и : А базал иома кожи верхней губы; Б разметка перед опе­ -

рацией;

-

В

-

этап мобилизаци и скользящего лоскута;

r

-

об­

щий вид через месяц после пластики

куты п ря моугольной фор м ы , которые ротируют кнутри и п ослой но с ш и вают друг с другом , фор­ м и руя новую н ижнюю губу. Н едостатком опера­ ц и и я вляется отсутствие в новообразован ной гу­ бе круговой м ы ш цы рта, что создает неудобства при приеме п и щ и . П ри п редраковы х новообразован и я х и раке in situ красной кай м ы в ы п ол няется ее горизон­ тал ьная резекция . С цел ью воссоздан и я красной кай м ы п ро и з водят мобил и зацию п р ил ежащей сл изистой оболоч к и , которую смещают кпереди, уклады вают на дефе кт красной кай м ы и под­ ш и вают.

Щека Область щек представляет собой значитель­ н ы й участок л и ца, которы й за счет высокой элас­ т и ч н ости с пособен к 4- кратному растяже н и ю, благодаря чему даже круп н ые дефекты этой зон ы могут быть закрыты с помощью с кол ьзя щего V-У-лоскута. В дан ной зоне и меются две опас­ н ые в плане п оврежде н ия структуры: л и це вой нерв и выводной п роток околоу ш ной слюн ной желез ы , - которые, однако, располагаются доста­ точ но глубоко.

Глава 2 .4. Рак кожи головы и шеи Свободная кожная пластика в области щек чаще всего менее успешна, cleM применение раз­ личных видов лоскутов. Однако при очень кру п ­ ных дефектах ( напри мер после ш и рокого иссече­ ния опухоли у пожил ых бол ьн ых ) использование кожной пластики транспл антатами я вляется мето­ дом выбора, поскол ьку пациент не в состоя н и и перенести более сложное вмешательство. Щеки представлены совокупностью м и м ичес­ ких м ы ш ц л и ца, под которы м и п роходят сосуды и нервы. Артерии и вен ы здесь идут параллельно друг другу. Л и цевая артерия - самая круп ная ветвь наружной сонной артерии - делится на подбородочную арте р и ю , верхн юю и н и ж н юю губные артерии и угловую артерию, которая идет вдол ь медиал ьной стен ки орбиты . Соответствую­ щие венозн ые ветви и грают бол ьшую рол ь в рас­ пространении и нфекции не тол ько на кожу, но и на внутричереп н ы е сосуды. В предушной области наибольшее внимание должно быть уделено околоуш ной железе, кото­ рая здесь лежит прямо под коже й . Вы водной про-

А

Рис. 2.4-39. Иссечение распространенной опухол и кожи правой щеки с пластикой скользя щими лоску­ там и : А разметка п еред опера ци ей ; Б этап мобилизации лоскугов; В

-

-

А

Б

в

r

Б

в

-

ток этой сл юнной железы идет горизонтально и откры вается в полость рта на уровне второго пре­ моляра. В п ределах железы л и цевой нерв отдает основную часть своих ветвей . Бол ьш и нство опе­ раций по поводу опухолей кожи щек могут быть выпол не н ы п од местной и нфильтрационной ане­ стезией. Круп н ы е реконструкти вные вмешател ь- . ства с применением комб и н и рован н ы х лоскутов п роизводят под наркозом. П ри дефектах диамет­ ром 1 см у молодых пациентов или диаметром 1 , 5-2 см у пожил ы х бол ьн ы х рана легко закрыва­ ется мобил изованн н ы м и местн ы м и тканя м и . П р и более круп н ы х дефектах испол ьзуются разл и ч н ы е виды локал ьн ы х лоскутов. П р и операциях в об­ ласти щек необходи мо избегать чрезмерного натя­ же ния кож и , при водя щего к смещению угла рта ил и вы вороту н ижнего века. Н аиболее часто в области щек применяют с кол ьзя щие (рис. 2 . 4-39) и ротацион н ы е (рис. 2 .4-40) л ос куты . Очень удобен скол ьзя щ и й лоскут на под­ кожно-жировой п итающей ножке (рис. 2.4-4 1 ) .

вид больной через 2 месяца после операц и и

Рис. 2.4-40. Иссечение базальноклеТОLJНОГО рака кожи правой щеки, рецидива после курса бл изкофо­ кусной рентгенотерап и и по ради кальной программе, с реконструкцией ротаЦИОННblМ КОЖНО-ЖИРОВbI М виСОЧНblМ лоскутом: А вид бол ьной до операции ; Б ОIlУХОЛ Ь иссечена, ро­ -

-

тацио н н ы й лоскуг вы кроен и Ilод готовлен к llеремещениlO; В лоскут уложен н а дефект, фиксирован к коже, донор­ ская рана закрыта расщепл е н н ы м кожным транс плантатом с бедра; r вид Ilациентки LJерез 3 недели Ilосле Оllерации -

-

Ч асть 2 . Кожа и ее поражения

Б

А

При небольших дефектах закрытие произво­ дится местн ы м и тканя м и , что не нарушает конту­ ры л и ца. Есл и послеоперацион н ы й рубец располо­ жен вертикально по направлен и ю от н ижней губы вниз, он я мяется довол ьно заметны м , поскол ьку его напрам е н ие перпендикулярно естественной горизонтальной складке подбородка. При обшир­ н ы х дефе ктах применяют скользя щие, ротацион­ ные лоскуты с шеи, лоскуты на подкожной ножке. При заш и вании кожи подбородоч ной области не­ обходимо избегать вы ворота н ижней губы за счет чрезмерного натяжения.

Н аружное ухо

г

в

д Рис. 2.4-4 1 . Замещение дефекта околоуш ной обла­ сти слева скользя щими КОЖ I I Ы М И лоскутами l I a подкожно-жировой п итающей l Iожке: А базал ыIOКЛСТО'l Н Ы Й рак кожи околоушной области слева; Б - опухоль иссечена, размечены контуры С КОЛЬ3il­ -

щих лоскутов; В лоскуты выкрос н ы , готовы К псрсме­ ЩСН И Ю; Г - общий I!ИД послс заши ва н и н ран ы ; Д - вид бол ьной чсрез меснц после пластики

Благодаря высокой степени подвижности жи­ ровой клетчатки в области щек такой лоскут мож­ но легко передви гать в л юбых направлениях.

IIодбородочн ая область В области подбородка м и м ические м ы ш цы не­ посредственно соеди нены с коже й , что обусловл и ­ вает сложность и повы шен ную кровоточи вость при операциях в дан ной анатомической зоне. Крово­ снабжение подбородочной области осуществляется за счет л и цевой артерии и подбородочной артери и , выходя щей и з подбородоч ного отверстия н ижней чел юсти вместе с подбородоч н ы м нервом. При вмешател ьствах в подбородочной области возможна как местная инфил ьтрацион ная анесте­ зия, так и блокада подбородоч н ых нервов в точке их выхода.

Анатомическая форма ушной ракови н ы , со­ стоя щей из хряща и кожи, искл юч ител ьно слож­ на. П рактически л юбая операция на наружном ухе требует использования реконструктивных ме­ тодик. Кожа уш ной ракови н ы плотно приращена к подлежащему хря щу, за искл ючением области завитка, где она более подвижна. Кровоснабже­ н ие уш ной ракови н ы в переднем отделе осуще­ ствляется за счет поверхностной височ ной арте­ рии, в заднем и н ижнем отделах - за счет задней ушной артери и . И н нервация наружного уха очень вариабел ьна и обеспечи вается широкой сетью че­ реп н ы х нервов и ветвей шей ного сплетения. Пе­ редние отдел ы ушной ракови н ы и наружного слу­ хового п рохода и н нервируются уш но-височ н ы м нервом (ветвь н ижнечелюстной ветви трой нич но­ го нерва). И н нервация задних отделов ушной ра­ кови н ы и наружного слухового прохода осуще­ ствляется ветвя м и л и цевого, язы коглоточ ного и блуждающе го нервов. Большой ушной и малый затьulOЧ Н Ы Й нервы ( из второй и третьей ветвей шей ного с плете н и я ) обеспечи вают и н нервацию зауш ной области и сосцевидного отростка. М естная инфил ьтрационная анестезия наибо­ лее часто при меняется при операциях по поводу новообразован и й уш ной ракови н ы , при обшир­ н ы х вмешател ьствах производится общее обезбо­ л и вание. Закрытие местн ы м и тканя м и возможно лишь при оче н ь мел ки х иссечен иях на ушной раковине. П ри новообразован иях, расположе н н ы х на краю завитка и не превы шающих 1 /3 его дл и н ы , воз­ можна кл и новидная резекция ушной раковины, не при водя щая к бол ь ш и м эстетическим деФек­ там (если не сч итать небол ьшого разворота уш ной ракови н ы кпереди ) . Есл и резецируют бол ь ш и й фрагмент у ш н о й ракови н ы , можно п р и м е н ить пластику w-У -лоскутом (рис. 2.4-42) ил и опера­ цию Тренделенбурга.

Глава 2 .4. Рак кожи головы и шеи том с вкл ючением фрагмен та хря ща из ножки завитка. Коррекция дефектов моч ки осущест вля­ ется с помощью транспози цион ного лоскута из околоуш ной области . П ри обш ирных кожных де­ фектах ушной ракови н ы при меняется свободная кожная пласти ка, которая часто дает удовлетвори ­ тел ьные резул ьтат ы . для хорошего п риживлен ия кожного трансплан тата необходи м сохран н ы й пе­ рихондр и й или пересадку следует выполнять на гранул я ци и .

Шея

Б

А

в Рис. 2.4-42. Реконструкция уш ной раковин ы W у­ лоскугом: А плоскоклеточный рак кожи ушной раковины; Б схе­ -

-

ма разметки лоскута;

-

В

-

обший вид больной через

MecilЦ

после пластики

Дефекты кожи и хря ща передней поверхност и ушной раковины могуг быть закрыты с помощью свободной кожной пласти к и , а таюке с помощью ротационного лоскута, взятого и з кожи зауш ной области . В последнем случае испол ьзуют транс­ аурикуляр н ы й лоскут на ножке, когда перв ы м этапом кож н ы й лоскут из заушной области вы­ водят на переднюю поверхност ь ушной ракови­ н ы через сквозной разрез в области при крепления ее заднего края и подшивают к краям дефекта. После приживлен и я лоскута через две недел и вто­ рым этапом операци и производят рассечение п и ­ тающей ножки с заш и ванием дефекта ушной ра­ ковины. П реимушество зауш ного лоскута в том, ч то кожа в этой зоне хорошо подвижна, а рубец после закрытия донорской раны остается неза­ метн ы м . При круп н ы х дефектах кожи заушной области возможна коррекция двудол ь н ы м лоску­ том с шеи. Дефекты козелка обычно закрывают транспози цион н ы м лоскуто м н а ножке из за­ ушной области . Если по поводу опухоли удаляет­ ся весь козелок вместе с его хрящевой основой, возможна коррекция транспози цион н ы м лоску-

Кожа п ередней и задней поверхносте й шеи довол ьно подвижна, ч то позволяет осущест вля т ь пласт и ку мест н ы м и т кан я м и . Однако при устра­ н е н и и бол ь ш и х дефе ктов необходимо избегат ь натя жен ия т кан е й , которое может при води т ь к огран ичен и ю подвижност и головы. Особен ност и топографической анатом и и пе­ редней и боковых п оверхносте й шеи оп ределя­ ются нал и ч ие м фасци й , подкожной м ы ш цы шеи и расположе н н ы м и довол ьно бл изко к поверх­ ност и круп н ы м и сосуда м и . П оверхност н ы й л ис­ ток шей ной фасци и лежит под плат измой и при­ крепляется к грудине и кл юч и ца м . Л атерал ьно он охват ы вает к.ивател ьную м ы ш цу справа и сле­ ва и переходи т сзади в в ы й ную фасцию. П оверх­ ност ная ярем ная вена расположена снаружи этой фасци и . К п е реди от груди но-кл юч и ч но-сосце­ видной м ы ш цы лежи т основной сосудисто-нерв­ н ы й пучок ш е и . Вследст вие богатой и н нервации шеи блок­ анестезия этой зон ы невозможна. П ри небол ь­ ш и х операциях при меняется мест ная и н фил ьтра­ цион ная анестезия, при распространен н ых про­ цессах - н аркоз. Благодаря высокой подвижност и кожи шеи здесь, как п равило, легко удается пласт и ка мест­ н ы м и ткан я м и ил и с использован ием скол ьзя щих лоскутов (рис. 2.4-43) . Н еобход и мо п ом н ит ь, ч то силовые л и н и и на шее рас пол агаются п ре и мущест ве н но горизон­ тально. В некоторых случаях при обш ирных, глубо­ ких дефектах кожи и м я гких тканей шеи для вос­ полнения дефекта одной кожной пласт ики может быт ь недостаточно. дл я устранения больших де­ фектов с трофически м и нарушен и я м и тканей ( на­ пример после удаления рецидивной опухоли по­ сле лучевой терап и и по рад и кал ьной п рограмме) возможно испол ьзование пекторал ьного кожно­ м ы шечного лоскута с осев ы м кровообращен ием на основе торакоакром иальной артери и .

Часть 2 . Кожа и ее п оражения

А

Б

в Рис. 2.4-43. Иссечение рака кожи шеи с реконструк­ цией скользящим лоскутом: А общий в ид д о операци и, разметка лоскуга; Б - этап -

мобилизации лоскуга; В - общий вид после наложе н ия швов

А

Б

в Рис. 2.4-44. Устранение дефекта кожи и мягких тканей заушной области после иссечения nлоскоклеточноro рака: А - вид до операции, разметка границ иссечения опухоли ; Б - общий В И Д после удалении опухоли; В - В ИД 'Iерез 2 месяца после пласти к и

А

Б

Рис. 2.4-45. Н аблюдение бол ьной Т. 57 лет: А - вид после ради кал ьного удаления раковой опухоли дна полости рта и н ижней челюсти, а также шейной л имФодиссекции; Б - В ИД через I год после М И КРОХИРУРГИ'lеской реконструкции н ижней зон ы лица с замещением деФекта н ижней челюсти фрагментом гребlНl подвздош ной кости на двух п итающих ножках с анастомозами глубоких окружающих подвздош ную кость и илеолюмбальных сосудов, а также с устранением дефектов слизистой п реддверия рта и кожи подподбородоч ной области кожн ы м и островками этого сложно го лос куга. Наблюден ие п роф . К. п. П шен иснова и с. Н. Бессонова

Гла в а 2 .4. Рак кожи головы и шеи Техн и ка операц и и в отечестве н ной л итерату­ ре подробно оп исана А. И . Н еробеевым в 1 997 году и закл юч ается в следующе м : п роизводят разрез по проекции торакоакром иальной артерии сп рава [2 1 ] . Отсе п аровы вают кож н ые лоскуты . Выделяют фрагмент бол ьшой грудной м ы ш цы с участком кожи , соответствующим диаметру де ­ фекта н а шее. М ы ш еч н ы й лос кут п ро водят в подкожном тон неле на дефект м я г к и х тка н е й шеи и тщател ьно под ш и вают. П ризводят послой­ ное заш и ва н и е донорской ран ы с установкой двойного активного асп и рацион ного дре н и рова­ ния (рис. 2.4-44). При знач ител ьных дефектах л и цевого скелета и мягких тканей для восстановления внеш него вида и фун кции показана м и крохирургическая ре­ конструкция слож н ы м и лоскутами тканей (рис.

2.4-45).

По сл ео п ера цион ное в едение ра ны в н астоя щее вре мя существует м н ожество способов послеоперацион ного веден ия ран . М не­ ния, оп исываемые в л итературе, часто прямо про­ ти воположн ы : одн и авторы рекоме ндуют вести рану открыты м способом, другие - закрыты м , одни - с при менением мазе й , другие - без ис­ пользования мазей и т. д. Каждый хирург сам вы­ бирает наиболее эффекти в н ы й способ лечен ия ран ы , при этом он должен быть осведомлен о свойствах (таких как абсорбцион ная способность, защитная фун кция , и м мобил и зацион н ы е с вой­ ства) различных раневых покрытиЙ. До сих пор основное значение в послеопера­ ционном ведении ран придается марлевой повязке. Между тем марлевая повязка не тол ько не предо­ храняет рану от нагноения, но и сама может спо­ собствовать увеличению ч исла гной н ых осложне­ ний [ 1 6]. Закрытый метод лечения ран и меет ряд существенных недостатков. Дренирующи й эффект марлевой повязки невел и к и вследствие пропиты ­ вания ее гноем сохраняется всего несколько часов. При этом под повязкой обычно создается благо­ приятная среда для развития инфекции (повышен­ ные влажность и тем пература, т. е. термостатн ые условия), таким образом повязка становится опас­ ным источ ником внугри госп итал ьной инфекци и . Скопление агрессивного экссудата - одна из ос­ новных причин развития вторичных некрозов, ко­ торые удлиняют J фазу раневого процесса и сроки биологического очи щения ран ы . Кроме того, мар­ левая повязка, закры вая рану, затрудняет наблюде­ ние за местными изменен иями в тканях. Неудов-

летворител ьные резул ьтаты лечен ия ран под повяз­ ками неоднократно побуждал и хирургов подни мать вопрос о целесообразности открытого метода лече­ ния ран [34] . В настоящее время разработано множество ра­ невых покрыти й , позволя ющих вести послеопе­ рационную рану без повязки . Одн и м и з таких средств является поли мерная ком пози ция « Й одпо­ л и ком» , разработанная в 000 « И н поли мед АО» , г. М осква (ТУ 9393-002- 1 77 1 2704-2002). Л ре парат « Й одпол и ком» представляет собой раствор сопол и ­ мера N -ви н ил п и ррол идона с бутил метакрилатом марки П П Б- I (6%) и йода (3%) в этиловом спир­ те. Это жидкость красно-бурого цвета, которая после нанесения на кожу высыхает в течение 2-3 м и нут, образуя на поверхности водонераство­ римую защитную пле н ку с высокой адгезией к коже. П окрытие обладает высокой анти микробной акти вностью по отноше н и ю к грамположитель­ н ы м , грамотри цател ьн ы м и кислотоустойчивым бактерия м , а также противогрибковым действием в течение всего срока нахождения пленки на поверх­ ности кожи или ран ы . Й од в компози ции нахо­ дится в связан ном состоян и и и не оказы вает об­ ж и гающего действия на кожу. Образу ю щаяся пленка постепенно сходит с поверхности кожного покрова в течение 1 -5 суток П ри необходимости поли мерное покрытие может быть удалено с по­ мощью ватного тампона, пропитанного спиртом. Й одпол и ком выпускается в герметично закрытых стеклянных банках из тем ного стекла ил и в полиэ­ тиленовых ам пулах (рис. 2.4-46). Пол и мерной ком пози цией сначала обраба­ ты вают операцион ное поле, а позже, непосред­ стве н но после операци и , ее наносят на кожные ш вы с помощью шарика из ваты ил и марл и , в по­ следующем производится повторная обработка с периодичностью 1 раз в 2-3 дня.

Рис. 2.4-46.

ЙОДnОЛИКОМ

Часть 2 . Кожа и ее п оражения ослож не н и й , о возможн ости которых пациент должен быть предупрежден заранее. В таких ситу­ ациях показан м и н и мальн ы й дви гател ьный режим с выполнен ием специальных упражнен и й , в неко­ торых случаях - назначе ние анти коагуля нтов.

П ослеопе рацио н н ые осложне н ия Рис. 2.4-47. П ослеопера­ цион н ы й шов на л и це об­ работан йодпол и комом

Рана с моме нта операции остается открытой (рис. 2.4-47). Открытое веден ие ран ы может испол ьзоваться при необширных неи нфи цированных ранах, на­ пример, зашитых простым сбл ижен ием краев кожи ил и с применен ием небольших транспози ционных лоскутов. М ожет также применяться легкая давя­ щая повязка, фиксируемая с помощью пластыря, смена повязки производится через де нь. Для лечения бол ьш и х ран после взятия лос­ кутов, трансплантатов п редпочтител ьно влажное веде ние ран ы . Это ускоряет зажи вление и пре пят­ ствует воз н и кнове н и ю не кроза ран ы . Влажная повязка может содержать антисептические веще­ ства и ферментн ые маз и . Первую смену влажного раневого покрытия п роизводят через 24-48 ча­ сов после операции и далее меняют ежедневно. е цел ью и м мобил изаци и лос кута ил и трансплан­ тата такую повязку фиксируют бинтом . П еревязки с испол ьзован ием влаж н ы х раневых покрытий обыч н о безболезнен н ы и атравмати ч н ы . Донор­ ская рана после взятия расщеплен ного трансплан­ тата после операции покры вается салфеткой с об­ леп иховы м маслом л ибо полиуретановы м , ал ьги­ натн ым ил и гидрогелевым покрытием, которые фи ксируют с помощью марлевой повязки и с н и ­ мают н а 8- I O-e сутки . В последующем рану ведут открыто до пол ной реэп ител изаци и . П о верхность кожи н и когда н е б ы вает сте­ рил ы-юй, даже при услови и тщател ьной предопе­ рационной обработки . Поэтому в послеопераци­ онном периоде бол ьному назначают антибиотики ши рокого спектра действия (за искл ючением м и ­ н и мал ьн ых оперативн ы х вмешател ьств). П ри об­ ш и р н ы х ранах ( н а п р и м е р п осле взятия кож­ но- м ы шеч н ы х лоскутов с осевым кровообращен и ­ ем) необходимо активное дре н ирова н ие ДI1я пре­ дуп реждения скопления в ране тканевой жидко­ сти и формирован ия гематом ы . У ДI1 ител ьно обез­ движе н н ы х пациентов существует опасность обра­ зования тромбов и эмболов и связа н н ы х с н и м и

Важн ы м шагом , позволяющим избежать мно­ гих и нтраоперацион н ых осложнен ий, Я ВJ1Яется вы­ бор наиболее простого способа вмешательства, по­ зволя ющего получить желаемый резул ьтат. Причи­ ной интраоперацион н ы)( осложнен и й могут быть неопытность хирурга, невн имательность, отсутст­ вие соответствующего инструментария. Н аиболее часто встречаются следующие ос­ ложне н ия после операц и й по поводу опухолей кож и . • Кровотечение во вре мя операц и и . • Кровотечен ие после операци и . • Н агное н и е ра н ы . • Расхожде ние краев ран ы . • Повреждение двигательных ил и Lrувствитель­ ных нервов. Неудовлетворител ьное состоя ние рубца (ги­ пертрофический рубец, келоид). • Ре цидив опухол и . Очень важно отл и чать келоид от ги пертрофи­ ческого рубца. для келоида характерна тенде н ция к росту, его границы, как правило, выходят за предел ы послеоперацион ного рубца. Ги пертроФи­ чески й рубец не растет. Более того, в резул ьтате сморщивания он даже зан и мает участок, мень­ ш и й , чем первоначальная рана. Келоид припод­ нят над здоровой кожей наподобие водя ной кап­ ли; гипертрофически й рубец сли вается с окружа­ ющи м и здоровы м и тканя м и . Различие между ке­ Л О ИДОМ и гипертрофическим рубцом прослежи­ вается на поперечном разрезе: келоид резко под­ н и мается над здоровой коже й , образуя вы пук­ лость; поверхность его, как правило, гладкая , в то вре мя как поверхность ги пертрофического рубца неровная , высту п ы на ней чередуются с атрофи­ чески м и погруже н и я м и , впади нам и . Этиология келоидов не ясна. Ги пертрофический рубец, как правило, я вляется результатом заживления глубо­ ких ожогов. К образован и ю гипертрофического рубца нередко при водит заж и вле н ие ран ы вторич­ ным натяжением. И ссечение гипертрофического рубца с замещением кожного дефекта трансплан­ татом всегда дает положител ьные результаты . Опе­ рация по поводу келоида дает рецидив. Келоид не тол ько неэстетиче н , но и вызы вает м ножество •

Гла в а 2 .4. Рак кожи гол о в ы и шеи н е п р и ятн ы х ощуще н и й ( зуд, ч увство жже н и я , бол ь) [ 28] . Важным моме нтом я вляется предоперацион ­ ная беседа с больным, которы й должен быть и н ­ формирован о том , что во время вмешател ьства возможна коррекция плана операции в зависи­ мости от результата и нтраоперационной гистоло­ гии, распространен ности опухол и (например ба­ зал иома распространяется на кость, опухол ь про­ растает л и цевой нерв и т. д.). П ацие нт должен знать, что даже при самом м и н и мал ьном вмеша­ тел ьстве не исключается форм ирова н ие ги пертро­ фического рубца ил и келоида, что может потребо­ вать допол н ител ьного лече н и я . Аде кватное кровос н абже н ие тра н с пла нтата ил и лоскута - основной фактор, п реnятствую­ щ и й раз вити ю осложнен и й . Л р и м е н я е м ы е на практике локал ьные лоскуты редко и меют собст­ вен н ы й п итающий сосуд, чаще они получают п и ­ тание хаотич но, з а счет диффузии через кожно­ подкожн ые сосудистые с плете н и я . Есл и дл и н а лоскута знач ительно превышает ш ир и ну его нож­ ки , может возни кнуть некроз верхуш ки лоскута. Поэтому необходи мо знать особе н ности крово­ снабжения и и н нервации кожи в зоне операции. Важен также контрол ь за кровотечением во время операци и . Взятие кровоточащих сосудов на тон ­ кий зажим с последующей перевязкой сосуда я в­ ляется менее травматич н ы м способом остановки кровотечен и я , чем п р и менен ие электрокоагуля ­ ц и и , и сн ижает вероятность послеоперацион ного кровотечения и некроза лоскута. Если при меняет­ ся лоскут больших размеров, необходимо актив­ ное дрен и рован ие, которое улуч ш ает приживле­ ние лоскута и устран яет проблемы, связанные с кровотечением после операци и . П р и испол ьзова­ н и и свободного кожного трансплантата благопри­ ятн ый резул ьтат во м ногом зависит от того, как кровоснабжается донорский участок, а также от

аккуратной , атравматичной метод и ки оперирова­ н и я . П ол нослой н ы й кож н ы й трансплантат дол­ жен быть достаточ но истончен с цел ью более быстрой диффузи и п итательных веществ. Кож­ н ы й трансплантат необходимо уложить на донор­ ский участок без натяжения, давления, при под­ ш и вании следует избегать чрезмерного затя ги ва­ ния узлов во избежание возникновения краевого некроза. Расщеплен н ы й кож н ы й трансплантат в не которы х случаях подвергается сморщиванию, несмотря на все п редп р и н и маемые усил ия как со сторо н ы врача, так и пациента.

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е В настоящее время хирургически й метод ле­ чения злокачествен н ых опухолей кожи головы и шеи я вляется одн и м из основн ых. Благодаря дос­ тиже н и я м пластической хи рурги и ради кал ьное удален ие опухол и сочетается с реконструкцией тканей, обеспеч и вающей не тол ько фун кциональ­ н ы й , но и эстетически й резул ьтат, что особенно важно в хирургии л и ца и шеи. Для этого и меется ш и рокий выбор пластического материала - от локал ьных кожно-жировых лоскутов до сложных м ногокомпонентн ы х ком плексов тканей на п ита­ ющих сосудах. П ри лечении рака кожи головы и шеи важно соблюдать следующий принцип: н ичто не должно огран и ч и вать хи рурга в необходимых гра н и цах удаляемых ткане й , т. к. современны е методы пластическо й х и рурги и п озвол я ют за­ крыть практически л юбой дефект независимо от его локал изаци и , площади и объема. Благодаря возможностя м реконструкти вной хи рурги и удает­ ся не тол ько продл ить жизнь пациентам, страдаю­ щим раком кожи , но и улуч ш ить качество их жизн и .

БИ БЛ И О ГРАФ И Ч ЕСКИ Й С П И СО К 1 . Абунамус С. М. Рец иди в и рующее теч е н и е ба­ зал ьноклеточ ного рака кожи век: кл и н и ко-мор­ фологи ческие особе н ност и , л е ч е н и е : Автореф. дисс . ... канд. мед. н аук. - Челябинск, 2004. С. 87-95. 2. Аксель Е. М. Состоян ие о н кологической помощи населен ию России и стран С Н Г в 2005 г. - Вест­ н и к Российского онкологического науч ного цен ­ тра и ме н и Н . Н . Блох и на РА М Н / П од ред.

М . И . Давыдова и Е . М . Аксель. - 2007. - Т . 1 8, NQ 2 ( п рил . ) . - С. 9. 3. Алиев Д. А. Пластические операци и при раке и ме­ ланоме кожи: Автореф. дисс . . . . д-ра мед. наук. М . , 1 977. 4. Алиев Д. А . , Джамалов Д. Б. О криох и рургиче­ ском м етоде лече н и я ре цидивов рака кожи // АзербаЙдж. м ед . жур н . - 1 9 8 0 . - NQ 3 . С. 54-5 5 .

Ч асть 2. Кожа и ее поражения 5.

Алиев Д. А . , Джамалов Д. Б.

6.

Андреященко Н. Ф. , Алuякnаров М. А . , Левыкина Н. М. и др. Результаты близкофокусной рентгенотера­

7.

8. 9. 1 0.

1 1.

1 2. 1 3. 1 4.

1 5.

1 6.

17.

1 8.

1 9. 20.

Сравн ител ьная оцен ка разл и ч н ы х методов лечения рака кожи // Азерб. мед. журн. - 1 986. - NQ 7. - С. 3 - 1 1 .

п и и рака кожи // Здравоохранение Казахстана. 1 98 1 . - NQ 7. - С. 65-66. Анищенко и. С. Тактика хирургического лече н и я злокачествен н ых опухолей кожи // Пластическая хирургия и эстети ческая дерматологи я : Тез. док­ ладов IV Кон гресса по пластической , реконструк­ тивной и эстетической хирургии с международ­ н ы м участием / П од ред. К. п . П ше ниснова. Я рославль, 2003. - С . 1 6- 1 7. Анищенко И с. , Важенин А . В. Плоскоклеточ н ы й рак кожи: кли н и ка, диагности ка, лечен ие. - Че­ ляби нск, 2000. А сланов э. Г О допустимости кожной пласти ки после удал е н и я раковой опухол и // Вопр. о н к. 1 959. - NQ 1 0. - С. 462-466. Бардычев М. с., Кацалап С. Н. М естн ые лучевые поврежден и я : особе н н ости патогенеза, диагности ­ ка и лечение // Вопр. он к. - 1 995. - NQ 2. С. 99. Беренбейн Б. А., Белецкая Л. В., Коган М. В. Ком­ плексное лечение м ножестве н н ых и рец идивиру­ ющих базали о м : М етод. рекоменда ц и и . - М . , J 99 J . - С . 77-78. Блохин Н. Н. Кожн ая пластика. - М . : М едгиз, 1 955. - 227 с. Блохин Н Н , Трапезников Н Н , Алиев д. А. Пласти­ ческие операции при злокачестве н н ы х опухолях кожи. - М . : Меди цина, 1 979. - 207 с. Борисова С. В. Совершенствование диспансеризации бол ьн ых базальноклеточн ы м раком кожи (кл и н и ­ ко-эп идем иологическое исследова н и е ) : Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - М . , 1 998. Будяк В. А . , Залкинд П. Р. , Соловей П. Ф. и др. Эффекти вность криохирургического м етода лече­ н и я перв и ч ного локализова н н ого рака кожи // Кл и н . хир. - 1 99 ] . - NQ 5. - С. 45-46. Бушмелев В. А . , Абрамов Л. А . Сравн ительная оце н ка повязоч ного и бесповязоч ного методов веден ия послеоперацион н ы х ран у детей // Хирургия. ] 987. - NQ 8. - С. 1 08- 1 1 1 . Важенин А . В., Фокин А . А . , Терешин о. с. Ар­ териопатия как позднее осложнение лучевой те­ рап и и опухолей // Вопр. онк. - 2005. - NQ 4. С. 485-488. Вакуловская Е. Г, Шенmаль В. В. Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика у больных раком кожи головы и шеи: Материалы V ежегод­ ной Российской онкологической конфере н ц и и . М . , 200 1 . - С. 44-45. Васильев С. А. Пластическая хирургия в онкологи и / Библ иотека пластической хирургии . - Вып. 1 . Челябинск: Ч ГМ А, 2002. - 262 с. Воробьев ю. И , Лuмарова и в., Печурчик А. И и др.

Л учевая терап и я рака кожи ( варианты фрак ци-

он ирования и методика) // Вопр. онк. - 1 995. NQ 2. - С. 90-9 1 . 2 ] . Восста новительная хирургия м я гк и х тканей че­ л юстно-л и цевой области : Руководство для врачей / п. З. Аржан цев, В. А. Виссарионов, Б. Н . Давы­ дов и др. ; П од ред. А. и . Неробеева, Н . А. Плот­ н и кова. - М . : Медици на, 1 997. - 288 с. 22. Гладков о. А., Важенин А . В. , Коченгина С. А . и др. Адоптивная и м мунотерап и я в лече н и и бол ьных злокачествен ной меланомой кожи // Современн ые технологии в он кологии : Материалы Уl Всерос­ с и йского съезда он кологов. - Ростов-на-Дону, 2005 . - С. 1 50- 1 5 ] . 23. Гречишникова Т В. , Коноnацкова о . М. Пути улуч­ шения выявлен и я базал ьноклеточн ого рака кожи // Современные технологии в о н кологи и : М ате­ риал ы У I Всеросси йс кого съезда о н кологов. ­ Ростов-на-Дону, 2005. - С. 24-25. 24. Гырдев п. , Влахов н. , Никодимова Р. Возможности криохирурги ческого м етода в лече н и и карци­ ном кожи // Вопр. о н к . - 1 989. NQ 1 2 . С. 1 484- ] 485. 25. Гюсан А . о. Восстановител ьная ринопластика. С П б . , 2000. - 1 1 4 с . 2 6 . Дубенский В. В. , Гормонов А . А . Эстетическая меди­ цина. - 200 1 . - NQ 4. - С. 306-309. 27. Евсmифеев С. В. , Кулаев М. Т, Альмяшев А. з. и др. И спользован ие метода фотод и н а м и ческой тера­ п и и в лечен и и меланомы кожи // Совре м е н н ые технологии в о н кологи и : М атериалы УI Всерос­ сийского съезда о н кологов. - Ростов- на-Дону, 2005. - С. J I 5- 1 1 6. 28. Золmан Я. Cicatrix optima. Операцион ная тех н и ка и условия оптимал ьного заживления ран ы . - Бу­ дапешт: М еди цина, 1 977. - 1 75 с. 29. Иванов о. А . , Богомолов Н. Г, Иванов В. М. Эффек­ тивность леч е н и я рака кожи I - I fa стадий // Сов­ рем е нн ые технологии в он кологи и : М атериалы УI Всеросси йского съезда он кологов. - Ростов­ на-Дону, 2005 . - С. 36-37. 30. Исаев П. А . , Вmюрин Б. м., Медведев В. С. и др. Ре­ зультаты пластического замеще н и я поздних луче­ вых язв головы и шеи // А н н . пласт. реконстр. эст. хир. - 2006. - NQ 4. - С. 75-76. 3 1 . Исаев П. А . , Медведев В. с. , Пасов В. В. и др. Н е по­ средствен н ые и отдален н ы е результаты пласти­ ческого восстановления м я гких тканей области головы и шеи после расш ирен ного хирургическо­ го вмешательства по поводу новообразова н и й и лучевых поврежде н и й // Вопр. онк. - 2005. NQ 6. - С. 662-666. 32. Казинникова о. Г Эстети ческая анатом и я л и ца и шеи // А н н . пласт. реконстр. эст. хир. - 2000. NQ 2. - С. 56-63. 33. Коган М. Г Соверше нствован ие методов лече н и я м н ожестве н н ы х базал иом кожи н а основа н и и и зуч е н и я и х и м м у н ом орфологических особен ­ н осте й : Автореф. дисс . . . . канд. мед. н аук. - М . , 1 984. -

Iзоз

Гла в а 2 .4 . Рак кожи головы и шеи 34.

r

Кузиfl М . и. , КостючеflОК Б. М. Ран ы и раневая ин­ фекция. - М.: Меди цина, 1 990. - С. 344-345. 35. Либермаfl Г А. Рак век, распознавание и лечение. М . : Медгиз, 1 9б3. - 2 1 2 с. 3б. Малышев А . И, Гарбузов И. В. , Шаповалов С. А . и др. П р и менение хирургической лазерной установки «Ласка» при лечении новообразова н и й кожи // Совреме н н ы е технологи и в о н кологи и : Материа­ лы У I Всеросси йского съезда он кологов. - Рос­ тов-на-Дону, 2005. - С. 1 22- 1 23. 3 7 . Москалик К . Г , Козл ов А . П. С р а в н ител ь н а и оце н ка лече н и я рака кожи и м пул ьс н ы м лазер­ н ы м и злуче н и е м , луче вым и хирурги чес к и м ме­ тодом // М ед. радиологии. - 1 980. NQ 4. С. 38-4 1 . 38. Москалик К. Г , Козлов А . п. , Бойко Э. В. и др. О возможностих п р и м е н е н и я и злуч е н и и разл и ч ­ н ых типов лазеров в лече н и и рака и доброкачес­ тве н н ых опухолей кожи л и ца // Воп р. о н к . 2005. - NQ 1 . - С. 1 1 3. 39. НазареflКО Г И, Сугурова И Ю. , ГЛЯflцев С. П. Рана. Повизка. Больной. - М . : М едици на. - 2002. 472 с. 40. Неробеев А . И Восстановл е н и е тканей головы и шеи слож н ы м и артериализирова н н ы м и лоску­ там и . - М . : М еди цина, 1 988. - 2б9 с. 4 1 . Нефедов О. Н Особе н ности эп идем иологи и ба­ зальноклето ч н ого рака кожи в Крас н одарс ком крае // С и б . о н к . жур н . - 200б . - NQ 1 . С. 72-73. 42. Паflова И Е. , Ефимеnко И Н , Маслова - Казаflце­ ва Е. Е. , АБУflамус С. М. Л азерная Фотодеструкции в лече н и и базальноклеточ ного рака кожи век // Современ н ые технологии в о н кологи и : М атериа­ лы У I Всеросси йского съезда о нкологов. - Рос­ тов-на-Дону, 2005. - С. 1 24- 1 25. 43. Пачес А . И Опухоли головы и шеи. - М . : М еди­ цина, 2000. - 39 с. 44. Пачес А. И, Брюзгиfl В. В. , Палютко Ю. И и др. Совреме н н ые возможности криоге н ного метода в онкологи и // Вест. мос. о н к. общ. - 2008. NQ 3. - С. 3-б. 45. ПисьмеflflЫй В. И, Осокиfl О. В. Криохирургиче­ ский метод в ком плексном и самостоител ьном варианте лечении злокачестве н н ых опухолей го­ ловы и шеи // Сиб. о н к . журн. - 200б. - NQ 1 . С. 85. 4б. Поляков П. Ю. , Бычеflков О. А . , Олтаржевская Н. Д. и др. И спользован и е радиосенсибил и заторов при лучевой тера п и и злокачествен н ых опухолей кожи Т2-T3NO M O // Современ н ые технологии в о н ко­ логи и : М ате р и ал ы Уl Всерос с и й с кого съезда онкологов. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. б7б8. 47. ПустЬ/f/ский И Н , Шеflталь В. В. , Пачес А . И и др. Кли н и ко-морфологические особен н ости распро­ странен н ы х форм рака кожи : М атериалы УI Рос­ сийской он кологи ческой конфере н ц и и . - М . , 2002. - С . 4 1 -42.

48.

49. 50.

51. 52.

53. 54. 55.

5б.

57.

ПшениСflов К. П. Роль определен и й , понятий и терми нов в становлении специал ьности « Пласти ­ ческаи хирургия» // Вопр. реконстр. пласт. хир. 2004. - NQ 1 (8). - С. 8- 1 1 . PaY:Jp А . Э. , МихелЬСОfl Н М. Пластические опера­ ции на л и це. - М . : М едгиз, 1 985. - 25 1 с. Решетов И. В. , Едемская О. В. Вопросы э п иде м и ­ ологи и , диагности ки, лече н и и опухолей кожи // Пластическая хирургии и эстетическая дерматоло­ гия : Тезисы докладов IV Кон гресса по пластиче­ ской, реконструктивной и эстетической хирурги и с международным участием / Под ред. К. П . П ше­ н иснова. - Я рославль, 2003. - С. 53-54. Решетов И В. , Чиссов В. И Пластическая и рекон­ структивная м и крохирургия в о н кологи и . - М . , 200 1 . - 200 с . РомаflКО Ю. С. Фотодинам ическаи терап ия базаль­ ноклеточ ного рака кожи (экспери ментал ьно-кли­ н и ческое исследование): Автореф. дисс . . . . д-ра мед. наук. - Обн и нск, 2005. Руко водство по глазн о й х и рург и и / П од ред. М . Л . Краснова, В. С. Беляева. - М . : Меди цина, 1 988. - С. 59-БО. Савел ьева А. Е. , Ковалев Ю. Н. Росси й с к и й жур­ н ал кож н ы х и ве нерических болезн е й . - 2003. NQ б. - С . 4-7. СШluxов А. Ю., СШluxов Э. А. Осложнения и реци­ дивы при хирургическом лечен и и опухолей век // Анн. пласт. реконстр. эст. хир. - 200б. - NQ 4. С. 1 35- 1 3б. Сflарская Е. С. И м мунологические аспекты пато­ генеза, дифферен циальной диагностики и и м му­ нотера п ия изве н н ой разновидности базал ьнокле­ точного и метатипического рака: Автореф. дисс . . . . д-ра мед. наук. - М . , 2005. Студеflцова И . А . , Гuльмутдинова В. Р. , Куклиfl В . Т. и др . О п ыт лече н и и перв и ч н о- м н ожестве н н ого

базал ь н о кл еточ н о го рака кожи гл и ци фо н овой мазью // Вопр. о н к. - 2002. - NQ б. - С. 7 1 47 1 5. 58. Студеflцова И А . , Ромаflов В . и. , Гараев Р. С. Опыт при менении гл и цифоновой мази при раке и п ред­ ра ковых заболева н и я х кожи // Вопр. о н к . 1 999. - NQ 4. - С. 448-449. 59. Трушкевич Л. и., Пронак В. с., Яшин Ф. М. // Онколо­ гия: Республ и канский межвед. сборник. - Киев, 1 973. - Вып. 4. - С. 1 52- 1 55. БО. Фатыхова Г Ф . Первич ная свободн ая пластика дермоэп идермал ьн ы м трансплантатом в он коло­ гической п ракти ке : Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. - Казань, 1 973. - 27 с. б l . Фuлоненко Е. В. , Соколов В. В. , Булгакова Н Н. и др. Фл юоресцентная диагности ка перви ч но - м н оже­ стве н ного базал ьноклеТОLI НОГО рака кожи // Сов­ ремен н ые техн ологии в он кологи и : М атериалы УI Всероссийского съезда он кологов. - Ростов­ н а-Дону, 2005. - С. 1 3б- ] 37 . б2. Хакимова Д. Ф. , Исламов З . с. , Султанова Ш. Ш. и др. Криолазеродеструкция как оди н из органо-

Часть 2. Кожа и ее поражения

63. 64. 65. 66. 67. 68.

69. 70. 71. 72. 73. 74.

75.

76.

сохраня ющих методов лечения бол ь н ых с раком кожи век: Материалы ХН Росси йского онкологи­ ческого конгресса. - Москва, 2008. - С . 1 70. Хитров Ф. М. Атлас пластической хирургии л и ца и шеи. - М . : М еди цина, 1 984. - 203 с. Шани н А . Л. Опухоли кож и , и х происхожден ие, кли н и ка и лечение. - Л . : М едици на, 1 969. - 296 с. Abadir Д М // J. Deгmatol. Surg. Oncol. - 1 980. ­ У. 6. - Р. 633-635. Andres М , Spor/ Е., Kranlz Н. е! а/. Сгу theгapy of malignant eyelid tumors// Ophthal mologe. - 1 992. N . 6. - Р. 787-792. Bemardeau К, пегаnсоигl с., Cqambie М. е! а/. // Алп. Deгmato l . Veneгol. - 2000. - V. 1 27 . P. 1 75- 1 79 . Con verse G. М . , Ries W. R. , Reinisch L . Compaгison of wound healing tlsing the СО2 laseг at 1 0,6 �т and 9,55 �т. // Laгyngoscope. - 200 1 . - V. 1 1 1 . Р. 1 23 1 - 1 236. Cornell R. С., Greenway Н. т. , Tucker Н. Т. е! а/. // J . А т . A c a d . D e г m at o l . - 1 9 9 0 . - V . 2 3 Р. 694-700. Denic С. // Ат. J. C l i l1. Oncol. - 1 999. - У. 22 Р. 32-34. Dische S. , Warburton М. Е. , Jones S. е! а/. The ге­ coгding of morbidity related to radiotherapy // Ra­ diother. Oncol . - 1 989. - N . 1 6. - Р. 1 03- 1 08 . Go/dberg L. Н. Basal сеВ carcinoma // Lancet. 1 996. - V. 347, I ssue 9002. - Р. 663-667. Кар/аn В. , Мау R. L. // Dermatol. Surg. - 2000. V. 26. - Р. 1 037- 1 040. Kerawa/a С. J., Sun J., Zhang Z. У е! а/. The pectoralis major myocutaneous Пар: l s the subclavicular route safe? // Head and Neck сапсег. - 200 1 . - V. 23. Р. 879-884. Liu R., Gullane Р., Brown д , Irish J. Pectoralis major myocutaneous pedicled Лар in head and neck ге­ construction: retгospective review of indications and results in 244 consecutive cases at the Toгonto General H ospital // J . Оtоlагупgоl. - 200 1 . - V. 30. Р. 34-40. Menick F J. FaciaJ reconstruction with local alld distant t issue: The i nterface of aesthetic and reconstructive surgeгy // Plast. Reconstr. Surg. - 1 998. У. 1 02. Р. 1 424- 1 433. МеггШ J. Н. // Сапсег Bull. 1 985. V. 37. Р. 28-3 1 . Mo/nar-Gabor Е. Laser in out-patient саге / Abstract Book 5th Еигореап Congress of Oto- Rhino- Laгyn-

79.

80. 81.

,

82. 83.

-

84. 85. 86.

87.

-

88. 89.

90. 91. 92.

-

77. 78.

-

gology H ead and Neck S u rgery . - Rodos- Kos H E L LAS, September 1 1 - 1 6, 2004. - Р. 2 1 4. MorilZ М W, Нiggins F. , Jacobs J. Duplex imaging and inci dence of caroti d radiation i njuгy after h igh­ dose radiotl1erapy for t u mors of the head and neck // Arch. S urg. - ] 990. - V. ] 25 . - Р. 1 ] 8 ] - 1 ] 83. Ohlsuka Н. // J pn. 1. Plast. Reconstr. Surg. - ] 988. У. 3 1 . - Р. 480-49 ] . Parkin д, Wne/an s. , Еег/ау 1. еt а/. Сапсег I ncidence in Five Continents / IЛRс. Sci риЫ. - Lyon, 2002. V. 8 N. 1 55. - Р. ] ] . Petres J. , Rompe/ R., Robins Р. Dermatologic Surgeгy. Springer, 1 996. - 522 р. Rand/e Н. W Basal cel l carcinoma. ldentification and t reatment of the high-risk patient // Оеrm. Surg. 1 996. - V. 22, N . 3. - Р. 255-26 1 . Sa/ache S. J., Amonnelte R. А . // S. Dermato]. Surg. Опсо] . - 1 98 1 . - У. 7. - Р. 387-394. Shah Jatin Р. , Sneha/ G. Pate/. H ead alld Neck Sur­ gery and Oncology. - Toronto: M osby, 2003. 732 р. Schweitzer V. G . Photophrin-mediated photodyna­ m ic t he rapy for t reatment of aggressive head and neck nonme]anomatous skin tumors in e]der]y pati ­ ents // Laryngoscope. - 200 ] . - V . ] 1 ] . - Р. ] 09 1 1 098. Silverman М К , Кор! А . W , Crin С. М . е ' а/. // J . Dermato l . Surg. Onco l . - ] 99 ] . - V. ] 7 . Р. 720-726. Smith J. Surgica] repair of defects resulting fгom the serial fresh-tissue technique of M ohs // J. Dermatol. Surg. Oncol. - ] 977. - У. 3. - Р. 1 84- 1 87. Smilh R. v., КгеуШ L., Yi S. М е! а/. Еаг]у Wound Comp]ications in Advanced H ead and Neck Сапсег Treated With Surgery and r rl92 Brachytherapy // Laryngoscope. - 2000. - V. ] 1 0. - Р . 8- 1 2 . Spenser 1. М // Treatment of Skill Disease. Сот­ prehensive Therapeutic Strategies / Eds М . Lebvohl et al. - London, 2002. - Р. 78-82. Weerda Н. Reconstructive Facial Plastic Surgery. А РгоbIеm-Sо]viпg М апиа]. - Stuttgart-New York: Thieme, 200 1 . - Р. 4-6. Wilson В . д , Mang Т. S. , Stoll Н. е ! а/. Photodyna­ m i c therapy for the t reatment of basal сеВ carci­ пота // Arc h . Dermato] . - ] 992. - V. 1 28 . Р. ] 597- 1 60 1 . Yenidunya М. О. The bj-Iobed Лар design оп expanded skin of the [асе and neck region // Plast. Reconstr. Surg. - 1 998. - У. ] 0 1 . - Р. ] 74 ] - ] 742.

-

93.

В . А . Це п кол е н к о В . В . 3а вал ь н ю к Е . С . К а р п е н ко С. В . К ад о ч н и к о в

Гл а в а 2 . 5

лА3 Е р ы
В ДЕРМАТОЛ О ГИ И И КО С М Е ТОЛ О ГИ И

Ф И З И Ч ЕСКИ Е ОСН О В Ы ВЗАИ М ОД Е Й СТ В И Я С В Е ТА С Т КАН Ь Ю С вет и его расп ростра н е н и е в однородной среде Лазер - аббревиатура англоязыч ного п роис­ хожден и я : LAS E R - « Light Aтpl ification Ьу Sti­ mulated E mission of Radiation» , что в переводе на русский язык означает «усuлеuuе света вЫflуждеfl­ HblМ U3llучеfluею>. Други м и слова м и , лазер - это устройство, способное создавать оче н ь мощн ы й луч монохроматич ного света [9 ] . П оскольку лазер­ н ы й луч - это п росто поток света ( пусть и и мею­ щего не которые особен н ости ) , то далее в этой главе он назы вается лучом света. Свет это электромагн итная (Э М ) вол на, ко­ торая распространяется в пространстве с огромной скоростыо (в вакууме: с = 300 000 кмjс). В отличие от акустических и механ ических вол н , Э М вол н ы вкл ючают в себя две компоненты - электрическую и магнитную, - гармон ические колебания которых происходят во взаим но-перпендикулярных направ­ лениях. С другой стороны, можно сч итать, что по­ ток света состоит из особых частиц ( фотонов) , энергия которых связана с частотой света ( E = n w , n - постоя н ная Дирака), а кол ичество - с и нтен­ сивностью луча. Основная характеристика света - его частота w , определя ющая переносимую энерги ю. Свет с разн ы м и частотам и воспр и н и мается как разные цвета. Напри мер, частота красного цвета мен ьше частоты желтого, а желтого - меньше, чем синего. Все возмож н ы е частоты с вета объед и н я ют термином спектр. В видимом свете присутствует не одна, а беско­ нечное количество вол н с разными частотами, ко­ торые входят в него в разНЫХ пропорциях. Такой набор частот назы вают сnеkтральflым составом све­ та (в повседневной речи назы вается цветом). Если -

же поток света «содержит» вол н ы тол ько одной час­ тоты, то его назы вают мо/юхроматuчным (однако идеал ьно монохроматич ного света быть не может) . Второй важной характеристикой светового по­ тока я вляется его и нтенси вность J, напрямую свя­ занная с переносимой за одну секунду энергией . Понятие частоты неудобно тем , что е е число­ вые значения для нас непривычно вел и ки , поэто­ му чаще при меняется другая физическая вел и ч и ­ на - дл ина вол н ы л: л = c/w.

Ч е м бол ьше частота с вета, те м мен ьше дл и н а е го вол н ы . П ри переходе света из одной среды в другу ю дл и н а е го вол н ы м е н я етс я , а ч астота остается неизмен ной. Об ы ч н о этот факт опуска­ ют, упоми ная дл и н у вол н ы не в рассматри ваемой среде, а соответствующую е й в вакууме. Излучеllием. видимого диаnазОllа назы вают вос­ принимаем ые глазом человека Э М вол н ы , дл и н ы которых лежат в диапазоне от 400 д о 760 нм (табл . 1 ). Таблица 1

Ди апазо н ы волн види мого и злучен и я и и м цвета

Часть 2 . Кожа и ее п оражения потеря м энерги и и, что хуже, к нецелевому на­ греван ию. Рассея н и е идет те м и нтенси внее, чем бол ьше раз н и ца между показател я м и п реломления среды и неоднородностей (л и бо двух раз н ы х сред кожи и воздуха ) . Уменьше н и е разн и ц ы между п оказател я м и п реломления умен ьшает отражение и ослабляет рассеяние.

ИнфракраСIlЫМ именуют излучение с дл инами вол н больше 760 н м ( крас н ы й ) , он уже не види м , но ощущаем как тепло, идущее от л юбого нагре­ того тела. К ультрафиолетовому, наоборот, относят из­ луче н ие в диапазоне 6-400 н м .

Отраже н ие и п реломле н ие света на гра н и це ра здела сред

П оглощен и е света и хромофоры П р и поглоще н и и бол ьшого кол ичества света п роисходит нагревание поглотившего вещества, т. е . , испол ьзуя лазер, можно нагревать внугрен­ н и й слой кож и , не нагревая внешние слои , при этом глуби н а залегания нагреваемой ткани выби­ рается подбором частоты с вета лазера. Вещество, поглощающее с вет, н азы вают хро­ мофором. В рол и хромофора может выступать л юбой ком понент человеческого тела: гемогло­ б и н крови, мелан и н , жир, вода в клетках, и но­ родные вкл ючения (опухол и , гем ато м ы ) , сте нки сосудов. Зависи мость коэффициента поглоще н ия от дли н ы вол н ы падающего света (спектр nогло­ щенuя) для бол ь ш и н ства ком понентов кожи из­ вестна (табл . 2, рис. 2.5- 1 ) , что п озволяет вы­ брать из доступ н ы х дл и н вол н лазера ТУ , которая будет м акси мально поглощаться целев ы м объек­ том , как можно меньше затраги вая его соседей . Рассмотри м подробнее поглощен и е с вета с разн ы м и дл и нами вол н основн ы м и хромофорами, входящи м и в состав кожи . Ультрафиолетовый свет (УФ) с дл и нами волн в диапазоне от 200 до 290 н м неплохо поглощает­ ся все м и биологически м и объектам и (клетками и тканью) [ 30 ] . П р и увеличении дли н ы вол н ы от 300 до 400 н м поглоще н ие УФ заметно ослабевает и происходит в основном за счет нуклеи новых кислот и бесцветных участков кожи .

В однородной среде луч света всегда образует прямую л и н ию. Свет не меняет направление сам по себе , но, есл и на пуги луча встречается препят­ ствие в виде п ыл и н ки , капел ьки ил и гран ицы другой сред ы , он может измен ить направление своего движе н ия . Такие процессы назы вают рас­ сея н ием и преломлен ием. Каждая среда (будь то жидкость, газ ил и п ро­ зрач ное твердое тело) характеризуется некоторой вел и ч и ной - коэффициентом преломления све­ та n. Чем бол ьше разн и ца между коэффициентами п рел омлен и я , тем сильнее п рело мл яется с вет. Стоит отметить, что падающий под п ря м ы м уг­ лом к поверхности раздела свет не п реломляется , а п родолжает двигаться пря мол и н е й но. Други м эффектом , проя вляющи мся при про­ хожден и и света через гра н и цу раздела сред, я вл я ­ ется его отражение от этой грани цы . Отражен ие происходит п рактически всегда, и оно тем бол ь­ ше, чем меньше угол м ежду лучом и поверхнос­ тью раздела сред (луч как бы рикошетит от нее ) . Если свет попадает в неоднородную среду, то п роисходит его рассеян ие . П ри рассея н и и часть света почти всегда «отражается» , меняя направ­ ление движен и я на п роти воположное. Эффекты рассея н и я и отраже н и я и грают, как п равило, п аразитарную роль, т. к. при водят К

Таблица

Коэффици енты абсорб ци и основных кожн ых х ромофоров В зав и с и м ости от дли ны вол ны света Характеристики света

[Дли н а

вол н ы л н м Глубина прони к н овен и я света в кожу, м км

Вел и ч и н ы

410 1 00

532 350

595 550

2000 ] З00 1 40 6 7 · 1 0-5

1 90 1 40 56 4 4 · 1 0 -4

35 96 38 1 7 · 1 0-3

755 1 000

810 1 200

940 1 500

1 064 1 700

52 30 7 0, 1 8

22 06 57 0 1 44

Ко эффициенты п оглоще н ия , СМ·\

Кожные хромофоры

Окси гемоглобин [Де зокси гемоглоби н Мелан и н Вода

694 750

1 2 66 23 5 9 · 1 0-3

2 3 52 17 0 029

36 27 13 0 022

2

Гла в а 2 . 5 . Лазеры в дерматологии и косметологии

,.

, ��

�

,.

,� ,� i'" ,

� u

'":;!

�

� �

,. ,. ,. �

., :

:;;

� �

�

'"

g

'"

� �

�

z

I

' 10

' 10

�� �t • r-..

)

�

i\

1\ 10"

1-

10

10

'

�

� 300

, .,1

400

500

�

� ,

700

�"

,...,

307

А I V'

8'

i\ r\ \ /'J

�

"

�

i'-

J " 1

11 �

�

5000

3000

2000

1 000

7000

1 0000

1 1 000

Дnи на ВОЛНЫ, нм -

ДезоксигеМОГЛОби н

-

Оксигемоглобин

_

Меланин

_

Вода

Рис. 2.5- 1 . С пектры поглощен и я ОСНОВН Ы Х КОЖ Н Ы Х ХРОМО�ЮРОВ

В иди м ы й свет (дл и н ы вол н от 400 до 760 н м ) хорошо поглощается кровью ( ге моглоб и н ) и п и г­ ментом ( м ел а н и н ) . Остал ь н ы е кл етки и вода практически не п оглощают в этом диапазоне, поэтому цвет кожи сильно зависит от п и гме нта­ ции ее верхн и х слоев и притока крови. Также в этом диап азоне могут поглощать внесе н н ы е в кожу посторо н н и е вещества ( напри мер татуи ро­ воч н ые п и гменты ) . В и н фрак рас н о м ( И К ) д и а п а зо н е ( бол е е 760 нм) возрастает поглоще н ие м ногих биомоле­ кул , а поглоще н ие мела н и но м и ге моглоби ном значительно ослабевает. Дл и н ы волн более 1 200 нм поглощаются преимущественно водой (максимум Дflины - около 2900 нм), содержащейся в организ­ ме практически повсеместно. В диапазоне 1 2001 700 нм находятся максимумы поглощения жира. Около 6000-7000 нм резко возрастает коэффици­ ент поглощения света коллагеном, что позволяет нагревать его напрямую, а не путем теплопередач и

от молекул воды ( как происходит при использова­ н и и Eг:YAG и СО2 лазеров). Из всех кожных хромофоров наибол ь ш и й и н ­ терес представля ют гемоглоб и н , мелан и н и вода, т. к. максимумы их поглощения лежат в разн ых областях спектра, а сам и они хорошо представле­ ны в коже. Вода я вляется прозрач ной во всем види мом диапазоне вол н и его окрестности ( 200-900 н м ) , но хорошо поглощает свет с дл и ной вол н менее 1 50 и более 1 300 н м . Максимум поглощения на­ ходится около 2940 н м , после чего оно плавно спадает, но остается знач и м ы м до 1 2 мкм и более. Гемоглобuн. М а к с и м у м ы поглоще н и я с вета окси- и дезокс и гемоглобином находятся вбл изи 4 1 5 , 430, 540, 555 н м (рис. 2.5- 1 ) . При этом с ростом дл и н ы вол н ы и нтенсивность поглоще н и я в среднем с п адает. И нтерес п редставляет диапа­ зон 600-750 н м , в котором очевид н ы м п ре и му­ ществом обл адает и м е н но дезокс и ге м о глоб и н .

3081

Часть 2 . Кожа и ее поражения П ри дл и н ах вол н более 1 1 00 н м поглощение ге­ моглобином теряется на фоне существен но уси ­ л и вающегося поглоще н и я света водо й . Меланuи. П оглощение с вета мелан и ном до­ вол ьно быстро спадает при росте дл и н ы вол н ы от 300 до 1 000 н м . В диапазоне 300-450 н м погло­ щен ие максимально, однако эти же дли н ы вол н знач ител ьно сильнее поглощаются гемоглоби ном . Свет с дл и нами волн 450-500 и 600- 1 000 н м ме­ л а н и н поглощает и нте н с и в н ее всех остал ь н ы х хромофоров, а п ри дли не вол н ы более 1 1 00 н м те­ ряется на фоне воды. Углерод. Н есмотря н а то, что он я вляется основой всей и звестной жизн и , в здоровые ткани чисты й утлерод попадает тол ько извне (например татуаж) , но выделяется в виде графита из органи­ ческих молекул при их дл ител ьном разогреве до те м пературы в нескол ько сотен ос. И з-за оче н ь сильного поглощения в широком диапазоне вол н углерод не пропускает свет внутрь кожи, при водя к высокому поверхностному нагреван и ю [ 35 ] . Различные составляющие кожи ( как и л юбого другого органа) часто поглощают свет с разн ы м и дли нами вол н , что может быть эффективно ис­ пол ьзовано в меди цине. Спектры поглощения и кон це нтрац и я основн ы х хром офоров в раз н ы х участках кожи полностыо оп ределя ют е е взаи мо­ действие с монохроматически м светом лазера и , соответственно, реакцию на дерматологические процедуры . Избирател ьное нагревание отдел ьн ых элементов кожи назы вают селективным фототер­ молuзом, точеч н ы й характер нагревания при кото­ ром сн ижает вероятность масштабного термиче­ ского поврежден и я тканей . П оскол ьку области на­ грева локал изован ы , данная методика, по сравне­ нию с други м и , обычно умен ьшает болезнен ность.

энерги и , а глубины в 3 мм дости гнут только 5% упавшего на поверхность света. Аналогично повы­ ' шается и тем пература нагреваемой среды (рис.

2.5-2).

h, мм

Таким образом, по мере прон и кновения света в глубь поглощающей среды его и нтенсивность резко спадает.

В ид ы лазеров : и м пул ьсн ы е и н е п ре р ы в н ого действия

Н а грева н и е поглоща ющего вещества светом Каждая среда характеризуется оп редел е н н ы м коэффицие нтом поглоще н и я света �L(O) . Когда монохроматич н ы й луч света попадает в однородную среду с коэффи циентом абсорбц и и -1 � = 1 ,00 M M , кол ичество световой энерги и , дости­ гающей глубины h, определяется экспоненциаль­ ным законом [ 6 ] :

E(h ) Eoe-" 'I . =

Это означает, что глубины в 1 м м дости гают тол ько 36% упавшего света (остал ьные 64% погло­ тил ись верхним слоем). На следующем м илл и мет­ ре поглотятся еще 22% от начального кол ичества

Рис. 2.5-2. Вели­ ч и на нагревания среды в зависи­ м ости от глубины проникновения света

'

Главной особен ностыо излучения лазера, от­ л ичающей его от всех других источ н и ков света, я вляется монохроматичность ( все излучаемые вол ­ н ы и меют оди наковую частоту). Ч астота (дл и на вол н ы ) - у н и кальная характеристика каждого ла­ зера - определяется его внутре н н и м устройством (дл и ной резонатора и излучающим веществом). Кроме частоты устройство лазера оп ределяет и его основной режим работы: и м пул ьс н ы й или не­ преры вн ы й [ 7] . Импульсные лазеры и зл у ч а ют с вет в виде вс п ы шек с вета ( и м пульсов) длител ьностью в ты­ сяч ные, м илл и он н ые и даже м илл и ардн ые дол и секунды, но п ередаваемая каждой и з н и х энергия сравн ител ьно вел и ка. Ч асто нескол ько таких и м ­ пульсов объеди н я ют в оди н макроимпульс, кото­ р ы й характери зуется кол ичеством и м пульсов, их дл ител ьностью и пауза м и между н и м и . Дл ител ь­ ность макро и м пульса обы ч но составляет сотые, тыся ч н ые дол и секунд ы , а передаваемая в нем энергия равна произведе н и ю кол ичества и м пуль­ сов и энерги и каждого из н и х . Длител ьность од­ ного микроимпульса, макс и м ал ьная ч астота и х следован и я и макси мал ьная энергия каждого и з н и х оп ределя ются конструкцией лазера. П ара­ метра м и м акроимпул ьса, напроти в , обы ч н о мож­ но управлять в некоторых п ределах для достиже­ ния поставленной цел и . И з-за оче н ь короткой длител ьности и м пуль­ са человечес к и й глаз не ус певает увидеть точку попадан ия луча такого лазера, поэтому ее часто «подсвечи вают» слаб ы м , но непрерывн ы м лучом , создавае м ы м более п ростым приборо м .

Гла в а 2 . 5 . Л а зеры в дерматологии и косметологии к и м пульс н ы м лазерам относятся руби новы й , александритовы й , неодимов ы й , Er:YAG и диод­ н ые лазеры, а также лазеры на красителях. Бол ь­ ш и нство из н их основано на твердом сердеч н и ке с лам повой накач кой . Лазеры непрерывного действия, как следует из названия, создают непрер ы вн ы й световой поток, пятно которого на поверхности кожи видно не­ вооружен н ы м глазом (есл и дли н а вол н ы лазера лежит в видимом диапазоне вол н : 400-760 н м ) в отличие от пятна и м пул ьс н ы х лазеров. М гновен­ ная мощн ость лазеров непрерывного действия знач ител ьно меньше, чем и м пул ьс н ы х , однако ДIl ител ьность экспози ции у н и х п р и н ц и п иал ьно ничем не огран ичена. Относител ьно медлен ное поступление энерги и может быть вы годно в тех случаях , когда быстрое нагре вание нежелател ьно, но, с другой сторо н ы , при обработке ш и рокого класса поврежде н и й такой лазер может п р и во­ дить к сил ь н ы м нецелевым терм и чес к и м повреж­ де н и я м , т. к. поставляе мое им те пло успевает рас простран яться в глубь кожи и сил ьно ее на­ гревать. Преимуществом лазеров непрерывного де й ­ ствия я вляется то, что практически л юбой из н и х можно «превратить» В и м пульс н ы й п р и помощи механ ического ил и электрооптического преры ва­ теля, которы й перекры вает поток света с некото­ рой периодич ностью. Лазеры непреры вного дей ствия испол ьзуют, как правило, газовы й ил и жидкостн ы й резона­ тор, способы их накач ки могут б ыть достаточ но разнообраз н ы м и (ч асто испол ьзуется тл е ю щ и й электрически й разряд) . К этому т и п у относятся СО2 И He-Ne лазеры , а также м ногие лазеры на красителях. Другой вар иант мед и ц и н с кой классифи ка­ ции лазеров основан на ос новной м одел и и х примене н и я . К ( относят х и рургические и абляцио н н ы е лазеры (СО2 и Er:YAG ) , и злуче­ ние которы х поглощается все м и ткан я м и п овсе ­ местно (основной хром офор - вода) . П оэтому если в кожу б ыло доставлено достаточ н ое кол и ­ чество энерги и , то е е пол ное разру ш е н и е гаран ­ тировано. «Неnовреждающuмw> можно назвать те лазе­ ры, которые применяются в основном в соответ­ ствии с методикой селекти вного фототермол иза (дермаТОЛОГИLlеские лазеры ) , т. е. их излучение поглощается тол ько отдел ьн ы м и эле ментам и тка­ н и , а опасного нагревания бол ьшей ее части за­ частую не происходит. К этому «классу» при над-

309

лежит бол ьшинство лазеров, и злучающих в ви­ ди мом диапазоне и работающих в и м пул ьсном реж и ме : аргоновы й , александритовы й , Nd:YAG, диодн ы й , л азер н а п арах меди и лазеры на кра­ с ителях. Сюда же можно отнести слабые л азеры, сти мул и рующие биох и м ические процессы в глу­ бине кожи без какого-л ибо разруш ител ьного дей ­ ствия ( н и зкоинтенсивная терап и я ) . Стоит подчеркнуть, что п р и чрезмерной уста­ новлен ной мощности л юбой лазер может привес­ ти к тяжелой травме как пациента, так и меди­ цинского персонала.

О с н о в н ы е ха ра ктеристи к и лазерного и м п ул ьса Расп ространение с ветовой вол н ы всегда свя­ зано с переносом энерги и . И сточ н и к излучения характер и зуется мощностью Р - кол и чеством изл уч аемой за одну секунду энерги и . Мощность, измеряемая в ваттах: I Вт l Джjс. Однако мощность не всегда я вляется наи бо­ лее удобной характеристи кой : оди н и тот же ис­ точ н и к тепла может греть по-разному, в зависи­ мости от того, какое кол и ч ество вещества и м на­ гревается . Други м и слова м и , чем бол ьшую пло­ щадь поверхности мы ( <п ьпае мся » нагреть, те м слабее будет нагревание. П оэтому вместо мощ­ ности источ н и ка удобнее испол ьзовать плотность мощности падающего на поверхность излуч е н и я : =

w=

P(�).

S см

2

Ч е м бол ьше плотность мощности , тем силь­ нее проя вляется де йствие источ н и ка. И менно по этому параметру лазеры м ногократно п ревосхо­ дят другие источ н и ки света. П роисходя щие в нагревае мом участке про­ цессы оп ределя ются плотностью энерги и излуче­ ния (Е), переданной еди н и це поверхности кожи. Плотность энерги и ( передаваемая одн и м и м пуль­ сом ) может б ыть найдена двумя способа м и : отношение энергии и м пульса к пл ощади п ятна лазера; как произведение длител ьности и м п ул ьса и плотности мощности излуч е н и я . П р и одн о й и т о й ж е мощности и м п ул ьса плотность э нерги и сил ьно зависит от площади пятна: с уменьшением площади повы шается плот­ ность энергии на освещаемой поверхности, соот­ ветствен но растет и ее нагревание. Кроме дл и н ы вол н ы , дл ител ьности и м пульса и его энерги и характер исти ка лазера включает и •

•

Часть 2 . Кожа и ее поражения другие , более тон кие, параметры (оп редел я ющи­ еся конструкци е й ) : п рофил ь и м пул ьса (для им­ пул ьс н ы х лазеров) и п рофил ь луча.

П ространственный профилъ луча Радиал ьное расп ределение плотности мощ­ ности луча лазера назы вают е го п ространстве н ­ н ы м п рофилем , у бол ь ш и нства лазеров он отно­ сится к одному из следующих видов: Гауссовскuй ( колоколообразн ы й ; «родной» для лазеров) - в центр пятна лазера поставляется бол ьше энерги и , чем на его края (рис. 2.5-3); при обработке бол ь ш и х по сравнен и ю с площадью п ятна участков эту неоднородность учиты вают при помощи некоторого ( 1 5-20%) перекрытия со­ седних пятен (рис. 2.5-5); nлоскuй плотность мощности луча рав­ номерно распределена по все й площади пятна (рис. 2 . 5 4 ) ; обычен для лазеров с оптоволокон­ н ы м с ветоводом . •

•

-

-

Рис. 2.5-3. Гауссовский профиль луча лазера

т. Рис. 2.5-4. Плоский npo­ филь луча

Рис. 2.5-5. П р и мер работы скан ирующей насадки ла­ зера с Гауссовским npoфилем луча

М етоди ка селекти вного фототер м ол иза М етодика селективного фототермолиза осно­ вана на монохромати ч ности лазерного излучения, и нерцион ности распространения тепла и знании спектров поглощения кожных хромофоров. Она позволяет одной всп ы ш кой света нагреть огром­ ное кол ичество небольших, но контрастных эле­ ментов кожи до высокой тем пературы , п рактичес­ ки не нагревая остал ьные ткан и .

В иды поврежден и й биологических тка ней под действием света �ототермические повре�ения П очти все дерматологические процедуры , свя­ зан н ы е с использованием лазеров, основаны на нагрева н и и . Возрастание тем пературы вызывает разрушение м ногих сложных молекул , что приво­ дит к коагулирован и ю ткани. Результат зависит от способа и степени нагрева, начи ная от коагуляции и заканчи вая образованием пара. Термuческая денатурация. П р и тем пературах до 43 ос даже длител ьное воздействие не повреж­ дает кожу, от 43 ос до 50 ос нач и наются кон­ фирмацио н н ые изменения молекулярной структу­ ры , и через нескол ько м и нут происходит омертве­ н ие тканей . Скорость денатурирования связана с те м пературой перегрева: ее повы шение увеличи­ вает скорость омертвен и я молекул , но и высокая тем пература обычно не при водит к моментал ьно­ му резул ьтату. Н апри мер, при тем пературе 45 ос фибробласты человеческой ткани погибают через 20 м и нут, но в течение 1 мс выдержи вают темпе­ ратуру более 1 00 ос Н агреван ие клетки до темпе­ ратуры вы ше 60 ос хотя бы на 6 секунд ведет к ее необратимому разрушению, а повышение тем­ пературы на J O ос при водит к десятикратному ускорен и ю процессов денатурации [28, 43] . П ри достижен и и оп ределен ного порога плот­ ности мощности лазерного излучения коагуляция уступает место вапоризации (абляции) ткан и , я в­ ля юще йся важной составля ющей лазерной шл и ­ фовки кожи. В п роцессе вапоризации молекул ы воды перегреваются , превращаясь в пар. И спаре­ н и е несет благоприятн ы й эффект, поскол ьку в его ходе бол ьшая часть тепла покидает кожу, но знач ител ьн ы й рост внутрен него давления приво­ дит к локал ьн ы м « м и кровзр ы вам » . Есл и не п ре кращать нагреван ие после испа­ ре н и я всей воды из верхнего слоя кожи , п роис-

Гла в а 2 . 5 . Лазеры в дерматологии и косметологии ходит е го кдрбонuзацuя (обугл и ва н и е ) , которая проявл яется в почерн е н и и прилегающих ткане й и поя вл е н и и дыма. В бол ь ш и нстве случаев кар­ бон изация я вл яется паразитн ы м эффе кто м , при­ водя щим к сил ьному перегреву окружа ющих тка­ ней и , следовател ьно, их масштаб н ы м терм и чес­ ким поврежде н и я м [ 53 ] .

(Dотоакустические повре�ения П р и оче н ь бол ь ш и х потоках поступающе й энерги и фотовапоризация происходит за стол ь коротки й п ромежуток вре ме н и , что не успе вает произойти релаксация давл е н и я внутри тка н и . В этом случае нагре вание при водит не тол ько к разруше н и ю целевой области, но и к знач ител ь­ ным механ ическим напряже н и я м в сосед н и х тка­ нях, что я вляется прич и ной воз н и кнове н и я м и к­ ротрещ и н , приводящ и х к дробл е н и ю и разруше­ н и ю ткан и ударн ы м и ' вол на м и [ 34 ] . Возможн ы взры воподобн ые п роцесс ы . Меха н и ческое п оврежде н ие и м еет бол ьшое значение при удален и и татуировок и п и гментн ых пятен в п роцессе селективного фототермол и за с ис пол ьзова н и е м л азеров высокой мощности и очень коротки м и и м пульсам и .

(Dотохимические повре�ения П од действием света и те пла могут п роисхо­ дить запуск не которых х и м и ч е с к и х реакц и й , разруше н ие х и м и ческих связе й , образование би­ ологически акти в н ы х форм кислорода (фотоди­ намичес кая тера п и я ) и повы ш е н и е активности клеточ н ы х мембран , способствующее улуч ш е н и ю транспорта веществ. П родукты фотол иза могут изменять р Н облучаемой ткан и , что также акти­ вирует биохим и ческие п роцессы . Фотохи мические процессы , как правило, эф­ фективнее протекают под действием н изкоинте н ­ сивного излучения ультрафиолетового диапазона. Эффективность види мого излучения м и н и мальна, а инфракрасное соверше нно неэффективно [ 28 ] .

И Н СТ РУМ Е Н ТАЛ ЬНАЯ ДИАГНОСТ И КА СОСТ ОЯ Н И Я КОЖН Ы Х П ОКРО В О В Современная диагностика должна основывать­ ся на принци пах доказательной меди цины [ 1 , 5 ] . Субъективное визуальное и пальпаторное оценива­ ние состоян ия кожных покровов не в пол ной мере

отвечает приведен ному критерию. Не вызы вает со­ мнений высокая диагностическая цен ность биоп­ сии - метода, ставшего «золотым стандартом» в дерматологи и . Однако травматич ность процедуры и возможность образования рубца на месте забора биоптата не позволяют широко использовать этот метод в эстетической медицине. И сходя из вы шеизложен ного становятся оче­ видн ы м и приоритетные тенденции развития дер­ матологии и косметологии сегодня и в бл ижай­ шем будущем: разработка и внедрение в практику методов исследован ия кожи in vivo [ 5] . Совреме н н ы е неинвази вные методы диагнос­ тики состоя н и я кожного покрова можно разде­ л ить на две большие груп п ы . I . ДиaгuocтиKa функциональных nоказаmелей кожи: измере н и е влажности ; p H - метрия кож и ; оце н ка салоотделе н и я (жирности ) ; определение и нтенси вности трансэп идермал ьной потери воды ; оценка кожного кровотока (доп nлерография); оп­ ределение содержан ия меланина и фототипа кожи; термометрия и термография кожи ; оце н ка уровня эритемы. 2. Диагностика морфологии кожи: ультразвуко­ вое сканирование; дерматоскоп и я ; конфокал ьная лазерная м и кроскопия; оптическая когерентная то­ мография ; оценка м и крорельефа кожи с помощью отражен ного видимого света; эластометрия . Диагностическая цен ность перечисленн ых ме­ тодов далеко не равнозначна, а некоторые из них нуждаются в допол н ительном изучен и и и усовер­ шенствовании [ 1 , 5, 1 2, 1 3] . Опыт м ноголетней практики позволяет сделать вы вод, что наиболее и н формативн ы м и и перспекти в н ы м и я вляются : дерматоскопия, ультразвуковое сканирование ко­ жи, ул ьтразвуковая доп nлерография и дистанцион­ ная ди нам ическая радиационная теплометрия. Ком плексное использование и нструме нтал ь­ н ы х н е и н вази в н ы х методов оце н ки состоя н и я кожн ы х п окровов дает возможность поста вить п равил ьн ы й диагноз, оцен ить сте п е н ь тяжести патологических п роцессов в коже , выбрать адек­ ватную тактику веде н ия пациента, п роизводить мон итор и н г состоя н и я кожи пациента в ходе ле­ че н и я , прогнозировать вероятность возни кнове­ ния осложне н и й , дл ител ьность и эффективность реабилитацион н ы х мероприяти й .

Дермато с копия Дерматоскоп и я и видеодерматоскоп и я - не­ и н вази вные диагностические методы визуал ьной оце н к и кож н ы х пораже н и й , позволя ющие более

31 1

Часть 2 . Кожа и ее п о ражения тщател ьно изуч ить как поверхность кожи , так и не види м ые не вооруже н н ы м глазом субэп идер­ мал ьн ы е структуры (рис. 2 . 5-6) при испол ьзова­ н и и дерматоскопического масла, делающего по­ верхност н ы е слои более п розрач н ы м и . Особое значение дерматос коп ия и меет при диагностике п и гментн ы х новообразова н и й кож и , что сложно переоцен ить, учиты вая стре м ител ьн ы й рост забо­ леваемости злокачестве н н ы м и образова н и я м и . Из большого количества существующих спосо­ бов оцен ки новообразован и й кожи ( Pellamberger Soyer, Аrgепziапо и т. д.) благодаря своей простоте и доступ ности наи бол ьшее ч и сло сторо н н и ков и меет метод ABCD, уч иты вающий четыре важных показателя новообразований: асим метрию, неров­ ность границ, цветовую гамму и дифферен циро­ ван н ые структуры . В результате математического подсчета показателей выч исляется дерматоскоп и ­ ческий и ндекс, я вляющи йся высокои нФорматив­ ным фактором оценки поражения кожного покро­ ва [ 5, 1 3, 50] .

Рис. 2.5-6. Дерматоскопия. Бородавчатый невус

Рис. 2.5-7. Сонограмма Iюрмалыюй кожи (сред­ няя треть внутренней поверхности плеча)

Ул ьтразвуковое ска н и ро ва н ие кожи Ультразвуковые (УЗ) технологи и давно заре­ коме ндовал и себя как важ н ы й диагности чес к и й и н струмент в о м ногих областях мед и ц и н ы (аку­ ш е рст ве, г и н е кологи и , кард и ол о г и и ) , од нако из-за недостаточ ной разре ш ающей способности датч и ков с частотам и менее 1 0 М Гц ультразвук п ракти чески не и с п ол ьзовался в диагност и ке кожи. Разработка цифровых систем визуал и за-

ции С датч и ками частотой более 20 М Гц позво­ л ила испол ьзовать все п ре и мущества УЗ скани­ рова н и я высокого разрешения в дерматологии и смеж н ы х с ней меди ци нских специал ьностях. Современ ное применение УЗ исследования кожи включает оце н ку отека ткани, заживления ран ы , изображе н ие толщины кожи и ее структур­ н ы х элементов. Этот метод позволяет: определять глуби н у распространения и характер роста объем­ ных образован и й , вкл ючая и х акустическую плот­ ность, эффекти вность лечения разл и ч н ы х дерма­ тозов; проводить исследование возрастн ы х изме­ нений кож и , ран н юю диагностику остеопороза, мон итор и н г эффективности косметологи ческих процедур ( наружную терапию, ап паратную косме­ тологию, фармакотерапию) [ 1 , J 1 - 1 3 ] . П р и веде н ная на рис. 2.5-7 сонограмма (по­ л у ч е н а 3 0 М Г ц датч и ко м УЗ с ка н е ра D U B , ТаЬеrnа Рго Medicum G mb H , Герман и я ) отобра­ жает двухмер н ы й срез кож и , ткани с мен ьшей акустической плотностыо отображаются более те м н ы м цветом. Э п идермис здоровой кожи вы­ гл ядит как тон кий однородн ы й слой тка н и высо­ кой эхоген ности, а толщина лежащего н иже него слоя дермы варьи рует в зависимости от анатоми­ ческой локал и заци и . Дерма визуал изи руется как четко отграниче н н ы й от эп идерм иса слой волок­ н истых структур более низкой акустической плот­ ности, в ней оп ределя ются придатки кожи и со­ судистые элементы в виде гипо- и ан эхогенных структур. Расположен ная н и же подкожная жиро­ вая клетчатка достаточ но четко отгран ичена от дермы и характеризуется еще более н и зкой акус­ ти ческой плотностью. П р и небол ьшой толщине ги п одер м ы удается ви зуал изи ровать и м ы шеч­ ную фасцию.

Ул ьтразвуковая доп плерогра ср ия Неинвазивное исследование кровотока в мак­ ро- и м и крососудах п роизводится при помощи ул ьтразвуковых (УЗ) аппаратов, основан ных на эф­ фекте Доп плера (частота си гнала, отраже нного от движущегося объекта, изменяется пропорциональ­ но скорости движения последнего). Доп плерогра­ фия позволяет изучать кровоток как в сосудах диа­ метром до 1 м м , так и в артериал ьн ых и венозных кровеносн ы х сосудах диаметром 1 -7 мм, прово­ дить оценку тоноэластических свойств сосудов )J)lЯ выбора методов лечения, контроля эффективнос­ ти, прогнозирования сроков послеоперацион ной реабилитации . Наиболее важн ы м и количественны­ м и характеристиками кровотока я вляются его ли-

Гла в а 2 . 5 . Лазеры в дерматол огии и косметологии ней ная и объемная скорости , а также и ндекс пуль­ сации Госл и н га и индекс сопротимения П урсело. Скорость кровотока регистрируется как и нтеграл ь­ ная характеристика среза ткани. УЗ датч ик с час­ тотой 20 М Гц ( << М и н и макс-Допплер- К» , Россия ) позволяет регистрировать скорости потока порядка 0,3-0,6 мм/с.

Д и н а м и ческая диста н цион ная рад и а ц и о н н а я термотопография Термотопография, основанная на улавливан и и инфракрасного излучения, знач ител ьно расширяет возможности распознавания различных заболева­ ний и повреждений и представляется перспектив­ н ы м методом исследования. Термотопография кожи обусловлена особе н ­ ностя м и теплового обмена орган изма, его с пособ­ ностью реаги ровать на небольшие колебания тем ­ пературы сред ы и характе ром вас кул я р и заци и кожи [ 3 , 1 5 ] . И сследования показы вают, что верх­ няя половина тела человека знач ител ьно теплее н ижней , а п рокси мал ьн ы е отдел ы конеч ностей теплее дистал ь н ы х . Те м п ература с и м метри ч н ы х участков почти аналогична и в норме н е отл и ча­ ется более чем на 0,5 о с. М и н и мал ьные измене­ н и я тем пературы кожи наблюдаются в области шеи и лба, максимальные - в дистал ьных отделах конеч ностей [ 1 5 ] . Теплоизлучение кожи зависит от централ ьн ы х м е х а н и з м о в регул я ц и и и м естн ы х ф а кторо в , основн ы м и из которых я вляются и нте нсивность кровообраще ния в коже, уровень метабол изма в ней и вел и ч и н а п оступающе го от внутре н н и х органов тепла. Патологические состоя ния могут оказы вать вл ияние на расп ределение и и нте нсив­ ность теплового излучения, что имеет как диаг­ ностическое, так и прогности ческое значение (об этом свидетел ьствуют многоч исленные кл и н ичес­ кие исследован и я ) [ 1 5 ] . Диагностические возможности теllловидеllШl был и изучены при разл и ч н ы х хрон ических дерма­ тозах: нейродерм ите, псориазе, хрони ческой крас­ ной волчанке, аллергических дерматозах, м и козах стоп и т. д. Термотопография позволяет оп редел ить ло­ кал ьное изменение те мпературной реакци и , соот­ ветствующее очагам пораже н и я , и уточн ить сте­ пень акти вности процесса на коже, а при набл ю­ ден и и в динам и ке - определять эффективность проводимого лечен и я . Доброкачестве н н ы е новообразо ва н и я кожи также сопровождаются метабол ически ми и гемоди-

15

Курс IIлаСТItЧССКОЙ XIIPypl'lIll. ТО:\1 I

намическими сдвигами и вызы вают изменения в тепловом балансе, характер которых (в комплексе с други м и методам и ) может быть использован в диагностических целях [ 3 , 1 5 ] .

Д О Б РО КАЧ Е СТВ Е Н Н Ы Е Н ОВОО Б РАЗО ВА Н И Я КОЖИ И М Я ГКИХ ТКАН Е Й , О ПУХОЛ Е П ОДО Б Н Ы Е ПОРАЖЕ Н ИЯ КОЖИ, В Л Е Ч Е Н И И КОТОРЫХ П Р И М Е Н Я ЮТСЯ ЛАЗ Е Р Н Ы Е Т Е Х Н ОЛО Г И И к эп ител иал ь н ы м опухол я м и опухолеподоб­ н ы м п оражен и я м кожи относятся : опухол и пото­ в ы х и сал ь н ы х желез, волосяного фолл и кул а , эп ител иал ьн ы е оп ухол и невыяснен ной этиоло­ ги и , эп ител иал ьн ые опухол и ви рус ной этиоло­ ги и , гамарто м ы . Также в этом разделе будут рас­ смотре н ы доброкачестве н н ы е оп ухол и фи броз­ ной ткан и ввиду схожести их лече н и я . Такт и ка удал е н и я добро качестве н н ы х н о ­ вообразован и й кож и и м я гких ткан е й следую­ щая : э п идермал ь н ы е и и н традер м ал ь н ы е но­ вообразо ва н и я с диаметром до 5 м м удал я ют и м пул ьс н ы м вапоризующи м лазеро м , интрадер­ м ал ь н ы е н о вообразова н и я с д и а м етром более 5-8 м м рекоме ндуется иссе кать х и рурги ческим путе м .

Д оброка ч еств е н н ы е опу хол и п ото вых желез к доброкачестве н н ы м опухолям потовых же­ лез относятся: • гидраде нома (сири н гома ) ; • сосоч ковая сири н гоцистаденома (папилляр­ ная сири н гоаде нома, сосочковая аде нома потовой железы ) ; эккри н ная порома; гидроцистома ( гидрокистома, цистаденома) . Глубина залеган ия этих новообразований дермал ь н ы й слой кожи. Благодаря небольшому размеру сири н гома, сири н гоаде нома, эккрин ная порома, эккринная и апокрин ная гидроцистомы хорошо поддаются удале н и ю при помощи СО2 ла­ зера ( 1 0600 н м ) . Рекомендуется непрерывн ы й ре­ жим с мощностью 2-4 Вт. •

•

31 3

Часть 2 . Кожа и ее п оражения

Д об рокачестве н н ы е о пухол и и опухолеподобн ы е пораже н ия сал ь н ых желез Этот вид новообразован и й вкл ючает: невус сал ь н ы х ж елез ( Ядассона, naevLls se­ •

baceLls);

аде ному сал ь н ы х ж елез П р и н гл я ; ги п ер плаз и ю сал ь н ы х ж елез ( старч еская гиперплазия сал ь н ы х ж елез) ; ри нофиму. Тактика и х лече н и я оп редел яется глубиной залега н и я (дерма). Naevus sebaceus: возмож но проведен ие хирур­ гического иссечения ил и лазерной вапоризации (рис. 2.5-8). •

•

•

Б

А А

Рис. 2.5-9. Наблюдение пациента 63 лет:

-

ринофима; Б

-

после удаления и м пульс н ы м СО2 ла­ зером ( 1 0600 н м )

Н овообразова н ия волося ного фолл и кул а Новообразования волося ного фолл и кула принято разделять на три вида: трихоэп ител иома; три хофолл и кулома; трихолеммома. Глубина зал е га н ия эти х новообразова н и й дермал ь н ы й слой кож и . Три хоэп ител иома, три хофолл и кулома и три ­ холеммома хорошо поддаются разрушению при помощи СО2 лазера; п рогноз благоприятн ы й . • • •

Б

А

Рис. 2.5-8. Набл юден и е пациентки 29 лет. Удаление паеvus sebaceus в ПОЯСII ИLIНОЙ части спины справа СО2 лазером ( 1 0600 н м , мощность 3 Вт): А до удален и я ; Б после удаления -

-

Аденома сальных желез Прингля, гиперплазия сальных желез: вапоризация СО2 лазером. Возмож ­ но применение сочетанного подхода: хирургичес­ кое иссечение и лазерная деструкция , - каждый случай рассматри вается и ндивидуал ьно. Цел ью лазерной абляции при лечен и и рино­ фимы я вл я ется удал е н и е г и п ертрофирова н н о й тка н и , оставляя п р и этом аде кватн ы й железис­ тый запас для реэп ител изации без рубцева н и я . Абл я ц и ю необход и м о прекра щать сразу после дости же н ия уровня сал ь н ы х желез. СО2 лазер и Er:YAG лазер с модул и рован н ы м и и м пульсам и могут быть испол ьзова н ы дл я замедления разви ­ тия ри нофи м ы (рис. 2.5-9). И з ослож нен и й часто н абл юдаются ги поп и гм е нта ц и я и сокраще н и е кол и чества выступающих пор; рубцевание мало­ вероятно, но возмож но [ 33 ] .

П роч ие доброкачествен н ые э п ител иал ь н ые опухол и и опухолеподобн ые пораже н ия кожи П о м и м о в ы ш еу каза н н ы х но вообразова н и й встречаются следующие: себоре й н ы й кератоз; старческая кератома; кератоакантома; • доброкачестве н н ы й плоскоклеточ н ы й ке­ ратоз ( кератопапиллома, пап иллома); кож н ы й рог; • кар ц и н оидн ы й пап илл оматоз кож и Гот­ трона. Глуби на залеган ия этих новообразова н и й эпидермис, однако они могут захватывать и сосоч­ ковый слой дермы. Себорейный кератоз - это доброкачествен ная ги перnластическая опухоль эпидермиса. И спользу­ ются в основном деструктивные способы лечения •

• •

•

Глава 2 . 5 . Лазеры в дерматологии и косметологии (например эрбиевый лазер, 2940 н м ) (рис. 2.5- 1 О). При удалени и подобн ых образовани й необходимо провести и х ультразвуковое исследование и дерма­ тоскопи ю в связи С риском возни кновения связан­ н ы х с себоре й н ы м кератозом злокачестве н н ы х опухолей (меланом ы , плоскоклеточ ной и базаль­ ноклеточной карци ном ы ) [ 52] .

Рис. 2.5- 1 0. Н аблюдение пациентки 37 лет. Удале­ ние себорей ного кератоза в области козелк а слева Er:YAG лазером (2940 н м , мощность - 1 0 Дж/см 2 , количество проходов - 3 )

для лече н и я сенuльной кератомы при меняют­ ся различные методы. Абляцию можно проводить как и мпульс н ы м СО2 , так и Er:YAG лазером [ 37] . Лазерная абляция сен ил ьной кератом ы обы ч но производится до папиллярного слоя дер м ы . До абляции рекомендуется провести биопсию круп ­ ных образован и й для исключения плоскоклеточ­ ной карц и ном ы . Реэп ител иал и за ц и я зан и м ает около двух недель. Для лечения кератопапuлломы при меняется лазерная деструкция п р и помощи СО 2 л азера не­ прерывного действия ; п рогноз благоприятн ы й . для лечения кератоакантомы и кожного рога можно и спользовать как хирургическое иссече­ ние, так и лазерную вапоризацию. Для л еч е н и я карциноидного папилломатоза кожи Готтрона с начала целесообразно л и квиди­ ровать островосп ал ител ь н ы е я вл е н и я в очагах поражен и я при помощи общей и местной тера­ п и и , а затем можно при мен ить л азерную вапори­ зацию. При неэффективности дан ного лече н и я показано хирургическое и ссечен и е с п оследую­ щей пластикой. 15*

Д об рока ч еств е н н ы е э п ител и ал ьн ы е н о вообразова н ия в и русной п р и роды • Обыкновенн ые бородавки (вульгарные, простые, ладонные), • плоские бородавк и (юношески е ) , • п одо ш вен н ы е бородавки , • остроконеч н ые кондилом ы , • контагиозн ы й молл юск. Гл уб и н а залега н и я вул ьгарн ых , плос к и х и подошве н н ы х бородавок - э п идермис, остроко­ неч н ы х кондилом и контагиозного молл юска эп идер м и с и сосоч ков ы й слой дерм ы . Обыкновенные бородавки ( Vе писа Vu1garis) . Эффект и в н ость л азерного л е ч е н и я составл я ет 50-80% [ 33] . Втор и ч н ые и трудноизлеч и мые но­ вообразован и я хуже подвластн ы л азерному лече­ н и ю , чем перв и ч н ы е . Одно и з и сследован и й по­ казало, что 80% первич н ы х бородавок поддаются л азерной терап и и , в то врем я как и з ч исла по­ вторн ых образова н и й устран ить удалось тол ько 48% [ 4 1 ] . Особе н н о плохо п одвергаются тера п и и околоногтевые бородавки. Сосудистые л азеры (500-600 нм) также эф­ фективны при обработке плоских бородавок. Бо­ родавки обрабаты ваются до п оверхностного по­ бледне н и я и ч ерез нескол ько дней становятся ожоговым струпом . После проведения лазерного лечения целесо­ образно назначение противовирусной профилакти ­ ки с цел ью предупрежден ия поя вления новых бо­ родавок и рецидива уже и меющихся. Остроконечная кондuлома. Абляция кл и н и чес­ ки види м ы х поврежден и й п роизводится и м пуль­ с н ы м СО2 лазером под м естной анестезией, ДI1я окончател ьного ун и чтожения вируса назначается допол н ител ьно проти вовирусная терапия. Ко"тагиозный моллюск. В качестве л еч е н и я при меняется удаление каждого элемента хирурги­ ч е с к и м п и н цетом с п оследующей обработкой 5 % - н ы м раствором йода или вапоризация СО2 ла­ зером непреры вного действия . П р и абля ции вирусных поврежден и й необхо­ димо при н и мать особые меры безопасности : ис­ пользова н и е фильтрацио н н ы х масок с п орогом фильтраци и частичек 0, 1 м и крометр и дымоотка­ ч и вающих насосов, п одведен н ы х к месту обработ­ ки на расстоя ние не более нескол ьких санти мет­ ров. Следует отметить, что жизнеспособные В И Ч частицы был и обнаружен ы в дыме при лечен и и В И Ч - и нфицированной ткан и СО2 л азером [28, 3 3 ] .

31 5

Часть 2. Кожа и ее поражения

Га ма рто м ы к га мартомам относится бородавчаты й невус (эп идермал ь н ы й , односторон н и й , и хтиозиформ ­ н ы й , ги перкератотически й , тверд ы й , л и н ей н ы й невус) - пап илломатоз н ы й порок развития . Бо­ родавчаты й невус растет кра й н е медле н но, чаще вследствие н арастания грязно-серых ил и корич­ невых корок, особе н н о после травматизации и и нфицирова н и я . Глуб и н а пораже н ия - эп идер­ м ис , сосоч ков ы й слой дерм ы . В зависи мости от глуб и н ы и н вази и бородав­ ч аты й невус удал я ют при помощи лазерной абля­ ции, ил и при меняя сочета н н ые лазерные и х и ­ рургические техн и ки [ 4 ] .

Д оброкачестве н н ые опухол и ф и б розной тка н и : ф и б ро м а , ф и б ропа п иллома , дерматофиброма э п идермис, сосочкоГлуб и н а пораже н и я вый слой дер м ы . Н акопле н бол ьшой о п ы т по удал е н и ю но­ вообразова н и й ф и брозн о й тка н и СО 2 л азером не прер ы в н ого де йствия (дл и н а вол н ы 1 0600 н м , м о щн ость 2-5 Вт) . П р и п ересеч е н и и н ож к и возможно дал ьн е й шее гистологическое исследо­ ван и е удал е н ного новообразован и я . Дан н ые но­ вообразо ван и я н е ре цид и в и ру ют и в зл окаче ­ ствен ную оп ухол ь не трансфор м и руются (рис.

2.5- 1 1 ) .

П О РАЖЕ Н ИЯ М ЕЛА Н ОГЕ Н Н ОЙ С И СТЕ М Ы И И Х Л Е Ч Е Н И Е ЛАЗ Е РО М П ри больш и нстве п и гме нтн ы х патологий точ ­ кой приложения лечебного воздействия являются меланосомы в меланоцитах ил и сами меланоци­ ты, реже это меланосомы в керати ноцитах. В не­ которых случаях расп ространение терм и ческого поврежден и я от п и гментсодержащих меланоцитов может быть полезн ы м , т. к. при водит К пораже­ н и ю соседних меланоцитов с недостаточ н ы м для эффективного удал е н и я содержан ие м меланина ( напри мер дермальн ы й невус ил и слож н ы й мела­ ноцитарн ы й невус) . В зависи мости от слоя кожи , в котором рас­ полагается бол ьшая ч асть п и гм е нта, выделяют эп идермальные, дермальн ые и смешанные ( и мею­ щие и дермал ьн ые, и эп идермал ьные ком понен­ ты) п и гментн ые патологи и . эnuдермалыlе:: ленти го, пятна цвета кофе с молоком, эфел иды , узловой невус, невус спилус и себоре й н ы й кератоз. дермалыlе:: голубой невус, невусы Ота и не­ вус И то. Смешаllllые: мелазма, невус Беккера и слож­ н ы й меланоцитарн ы й невус. Да н ная классификация вкл ючает в себя как новообразован ия , так и неопухолевые отложения п и гмента. Тактика удаления п и гментн ых новооб­ разова н и й такая же , как и для других видов доб­ рокач ествен н ы х новообразован и й кож и : эп идер­ мал ь н ые и и нтрадермал ьные новообразования с диаметром до 5 м м удаля ют и м пул ьс н ы м вапори­ зующим лазером, а отложе н и я п и гме нта вне за­ виси мости от глуб и н ы залегания - импульс н ы м и неабл я цион н ы м и лазерам и с дл и ной вол н ы 600800 нм (руби новы й , александритовы й , диодные л азеры, Nd:YAG ) . Ч е м бол ьше глуби н а залегания п и гме нта, те м более дл и н новол новый л азер дол ­ жен при меняться.

Д оброкачестве н н ые н е вусы Б

А

Рис. 2.5- 1 1 . Н абл юдение пациентки 3 1 года. Удале­ ние мягкой фибромы плеча слева СО2 лазером (длина вол ны 1 0600 н м , МОЩНОСТЬ 3 Вт): А до удаления; Б после удаления -

-

Простой приобрете ННblЙ невокл еТОЧНblЙ невус (РОДИМblе пятна) П р иобрете н н ы е н е воклеточ н ы е невусы ус­ ловно класс и ф и ц и руют на следующие ти п ы в зави с и м ости от локал и за ци и с коплен и й невус­ н ы х клеток:

Глава 2 . 5 . Лазеры в дерматоло гии и косметоло гии погран ичный невоклеточ н ы й невус - невус­ ные клетки расположен ы на границе эпидермиса и дермы над базал ьной мембраной ; слож н ы й (смеша н н ы й ) не воклеточ н ы й не­ вус - сочетает гистологические признаки погра­ нич ного и внутриэ п идермал ы-lOГО невусов, не вус­ н ые клетки постепенно п рони кают в сосоч ковы й слой дерм ы ; их скопления можно обнаружить и в эпидермисе, и в дерме; внугридермал ьн ый невоклеточ н ы й невус невусные клетки расположен ы тол ько в дерме, это последняя стадия развития невоклеточ ного невуса, по мере погружен и я в дерму невусные клетки утрач ивают способность к си нтезу меланина, и не­ вус теряет пи гментаци ю, поэтому внутриэпидер­ мальные невусы почти всегда беспи гментные. Погран и ч н ы й невокл еточ н ы й невус удал яет­ ся бесследно при помощи абляционн ого СО2 ил и Er:YAG лазера. Слож н ы й и внутридермал ь н ы й невусы диаметром до 5 - 8 м м п р и нал и ч и и пока­ зан и й можно подвергать вапоризаци и , конеч н ы м резул ьтатом будет небол ьшой рубец того же раз­ мера. П ри диаметре I см и более рекомендуется хирургическое удал е н и е , границы резекции могут быть м и н и м ал ьн ы м и (рис. 2.5- 1 2) [ I O J . При ис­ пользован и и неабл я цион н ы х и м пул ьс н ых лазе­ ров эффективность леч ения сильно отл ичается у различных пацие нтов, часто встреча ются устой­ чивые пораже н и я и рециди в ы , однако и п обоч ­ ные эффекты м и н и мал ьн ы . •

•

•

Невус Ш пиц (эпителиоидный и веретеноклеточный невус , ювенильный невус , юношеская меланома) Доброкачестве н ное п и гментное новообразова­ н ие с узким п и гментирован н ы м вен ч и ком может трансформ ироваться в меланому после окон чания пубертатного периода. Лечение: целесообразно хирургическое иссе­ чение новообразован ия до окончания полового созревания, причем расстоя ние от края невуса до гран и ц резекции не менее 5 м м . Однако ввиду частой локал изации на л и це после выполнения пол н ого объе ма диагности ческих меропри яти й возможно проведен ие лазерной вапоризации не­ вуса с целью обеспечения максимального косме­ тического эффекта.

Галоневус (невус Сеттона) Н евоклеточ н ы й невус, окруже н н ы й ореолом гипоп и гментаци и . П р и ч и ной де п и гментации я в­ ляется пон ижен ное содержан ие мелан и на в мела­ ноцитах ил и исчезновен ие меланоцитов из эпи­ дерм иса. Галоневус не требует лече н и я , рассасы вается самостоятел ьно, при этом п и гментация перифе­ рического ободка восстанавли вается в последнюю очередь. В меланому не трансформи руется .

Голубой невус (невус Ядассона -Тиче) Еди нствен ное меланоцитарное новообразова­ ние кожи , которое не имеет связи с эп идермисом и локал изуется в дерме, синеватая окраска объясняет­ ся глубоким залеганием пигмента мелан и на в коже. Обыч ной такти кой в отношен и и голубых не­ вусов я вляется динами ческое набл юден ие , а при нал и ч и и п оказа н и й ( в неза п н ое возн и кнове н ие невуса, изменение его внешнего вида) рекоменду­ ется х и рургичес кое иссече н ие с последую щ и м гистологически м исследованием. Изредка голубой невус трансформи руется в меланому.

Невус Ота

Рис. 2.5- 12. Наблюдение пациента 1 8 лет. П роведено сочетанное удаление врожденного пигментноro невуса в области наружного угла глаза слева хирургическим путем и при помощи СО2 лазера ( 1 0600 нм, 4 Вт)

П редставляет собой нарушение л и гментации в зоне ин нервации глазничного и верхнечел юст­ ного нервов. Состоит из богатых мелани ном ме­ ланоцитов, и меющих отростки и располагающих­ ся в верхней части дерм ы . Н е вус Ито обладает та­ кими же кл и н ически м и и гистологически м и при­ знакам и , как и невус Ота, но локал изуется в об­ ласти шеи ил и плеча. Встречается гораздо реже невуса Ота. Н е вусы имеют доброкачестве н н ы й характер, но известн ы редкие случаи поя вл е н и я злокаче­ ствен ной мелано м ы .

31 7

Часть 2 . Кожа и ее п оражения Рекоме ндуется динамическое набл юден ие, без показан и й лечен ие не проводится. П оказа н ия к лазерной вапоризации те же , что и для других п и гментны х новообразован и й .

ll ятнистый невус (рассыпанный, спилус) П редставляет собой светло-коричневое пятно, на фоне которого располагаются тем но-коричне­ вые п ятн ы ш ки ил и папул ы . Тем н ые пятн истые зон ы п редставл я ют собой п о гр а н и ч н ы е ил и сложн ы е не воклеточные н е вусы л ибо, и зредка, диспластические невусы . Как п равило, пятнис­ ты й не вус не изменяется на п ротяже н и и всей жизни и не нуждается в специал ьном лече н и и . Л азерное удал е н и е чаще все го п роводится в слу­ чаях, когда п ациент воспри н и мает е го как кос­ метический дефект.

Невус « кофе с молоком » (пятна cafe' ао lait , CALMs) Это с ветло- ил и те м но-корич невое непра­ вил ьной форм ы пятно, имеющее четкие гра н и ­ ц ы . У грозы зл о кач естве н н о го п е рерожде н и я эти х невусов н е существует, бол ь ш и н ство случа­ ев лече н ия носит косм етический характер. Л е ­ ч е н и е - вапоризаци я , п р и знач ител ь н ы х разме­ рах не вуса п редп очте н ие отдается E r: YAG ла­ зеру (для п редуп режде н и я существе н ного тер­ м и ч ес кого поврежде н и я ) . Возмож н ы рецид и в ы , даже по п ро шестви и дл ител ьного вре м е н и , од­ нако о н и обы ч н о ле гко п оддаются повторной терап и и .

Невус Беккера Н е вус Беккера, ил и с и ндром Беккера- Рейте­ ра, п и гм ентны й волосяной эп идермал ь н ы й не­ вус, меланоз Беккера, характеризуется участком ги пер п и гм ентаци и и гипертри хозо м , обы ч н о рас­ полагается на плечах и в области с п и н ы . Риск перерожде н и я в меланому отсутствует. Н ередко лече н ие не требуется . П р и нал и ­ ч и и существе н ного эстетического дефекта п ро­ водится х и рурги ческое иссеч е н и е ил и же вапо­ р изация лазером . П р и локал и зац и и н а л и це и и нтрадермал ьном расположе н и и новообразова­ н и я возможно эффе кти вное исп ол ьзован ие ком ­ б и нации абля цио н н ы х и неабля цион н ы х лазе ­ ров: п осле вапор и за ц и и эп идер м ал ьной части н о вообразова н и я е го и нтраде р м ал ь н а я ч асть разрушается при помощи одного и з наносекунд­ н ы х л азеров. П роблема усиле н ного роста волос ре шается п р и помощи диодного л азера ( 8 1 О н м ) (рис. 2 . 5 - 1 3) [ 28 ] .

А А

Б

Рис. 2.5- 1 3. Н аблюдение пациентки 1 6 лет: -

невус Беккера на правом плече; Б - результат его удалеН Иil СО2 лазером ( 1 0600 н м , 3 Вт)

Н ео пухол е в ые п и гм е нтн ые пораже н ия кожи Лентиго ( Ientigo) П редставляет собой плоские темно-коричне­ вые пятна, образовавш иеся в результате прол ифе­ рации меланоцитов, не содержит HeBycHblX клеток. Лентиго бы вает юношеское и старческое (сениль­ ное, сол неч ное), не я вляется предраковы м пораже­ нием кожи. Зачастую лечен ие не проводится. При восприя­ тии пациентом лентиго как косметического дефек­ та, возможно применение наносекундных лазеров (наиболее эффекти вн ы й - руби новы й , 680 н м ) . При сочетании возрастных ленти го с другим и воз­ растны м и изменениями кожи предпочтительна ла­ зерная шлифовка кожи л и ца, при которой в комп­ лексе устраня ются морщи н ы , лентиго и другие воз­ растные новообразования (рис. 2.5- 1 4).

Рис. 2.5- 14. Н абл юдение пациентки 5 3 лет. Удаление возрастного лентиго области щеки слева рубиновым лазером (694 нм, 10 Дж/см2 )

Глава 2 . 5 . Л а зеры

в дерматологии и косметологии

Эфелиды Эфел иды , ил и веснушки, - это четко огра н и ­ ченные пятна, которые появля ются на незащи­ щенной от сол н ца коже и тем неют под воздей ­ ствием сол неч ного света. В косметических целях эти образован ия обра­ баты ваются наносекундн ы м и рубиновым и алек­ сандритовым лазерами [ 26] . Воздействие ультра­ фиолетового света вызы вает ре цидив проблем ы и появление новых эфел идов.

Мелазма П р иобрете н н ы й медл е н н о раз в и вающи йся сим метри ч н ы й ги пермеланоз на л и це , я вляется внешним п роя влен ием гормонал ь н ы х измен е н и й при целом ряде гинекологических заболева н и й и беременности . Ги стологически существуют два типа мелазм ы . П р и эп идермал ьном типе основ­ ные отложе н и я мелан ина расположе н ы в базал ь­ ном и суп рабазал ьном слоя х . Дермал ьн ы й тип характеризуется нал и ч ием меланофагов в поверх­ ностном и глубоком слоях дер м ы , а также гипер­ пи гментацией эп идермиса. Методика лазерного устранения мелазмы ана­ логична удален и ю ленти го. Образован и я с по верхн остн ы м и ком п о н е н ­ та м и луч ш е п оддаются леч е н и ю коротко вол ­ новы м и лазера м и ( КТ Р , 532 н м ; на парах ме­ ди , 5 1 1 , 578 нм; н а красител я х , 575 -600 н м ) , а образова н и я с дермал ь н ы м и ком поне нта м и дл инновол новы м и лазера м и (але ксандритовы й , 755 н м ; руби новы й , 680 н м ) , благодаря мен ьше­ му рассея н и ю дл и н н ы х вол н . При сочета н и и мелазмы с други м и возрастн ы м и измен е н и я м и кожи целесообразна л азерная шлифовка кожи лица.

ЛАЗ Е РН Ы Е Т ЕХНОЛ О ГИ И В Л ЕЧ Е Н И И СОСУДИ СТ ОЙ П АТОЛОГИ И КОЖИ Роль хромофора при лечен и и сосудистых па­ тологи й играет гемоглоби н эритроцитов, находя­ щихся в кровенос н ы х сосудах. Цел ью п роцедур является нанесение теплового поврежден и я кро­ веносным сосудам диаметром 20-50 мкм при со­ хранении целостности окружающих тканей. Для этого применяется свет с дл инами вол н около 520-600 н м , которы й хорошо поглощается ге мо­ глобином, в нескол ько раз слабее - мелани ном

и п рактически не поглощается остал ьн ы м и ком ­ понентам и кожи . П р и лече н и и сосудистых патологий следует подби рать дл и ну вол н ы лазера в завис и м ости от средней гл уб и н ы зал е га н и я сосудов : ч е м она бол ьш е , те м более дл и н н овол новому л азеру сто­ ит отдавать п редп очте н и е (учиты вая п р и этом более слабое поглоще н и е дл и н н ых вол н гемо­ глоб и н о м ) , т. к. короткие вол н ы п росто не дос­ ти гают глубок и х слоев кож и и з-за рассе я н и я и поглоще н и я в верхн и х слоя х. Даже небол ьшое увел и че н и е дл и н ы вол н ы лазера на красител я х с 575 до 595 н м п р и водит к кл и н ически заметно­ му улуч ш е н и ю обработки глубоко зал е гающих сосудов. Другим фактором , вл ияющим на эффекти в­ ность коагул и рован ия сосудов, залегающих в глу­ боки х слоях кож и , я вляется кол и чество сосудов, рас положен н ы х над н и м и . Это связано с тем , что кровь верхн и х сосудов поглощает бол ьшую часть с вета п режде , чем он достигнет целевых сосудов, и на и х нагревание п росто не хватает энерги и . П оэтому для эффекти вного лече н ия часто требу­ ется несколько п роцедур, разнесе н н ы х во вре ме­ н и . П ри менение эп идермал ьного охлажде н и я не тол ько с н ижает риск нежел ател ьн ы х травм , но и позволяет испол ьзовать более мощн ые, чем обы ч ­ но, и м пул ьс ы , повы шая те м сам ы м сел е кт и в­ ность фототермол иза.

О с н о в н ы е сосуди стые лазеры Калий-титан-фосфатный (КТР) лазер , нм

532

Из-за относител ьно небол ьшой длины вол н ы свет этого лазера не прон и кает глубоко внутрь кожи, что резко снижает эффективность обработки гл убоко рас п ол оже н н ы х образова н и й . Однако чрезвы чайно сильное поглощение 532 нм света ге­ моглобином позволяет успешно обрабатывать по­ верхностно расположен н ые сосудистые образова­ н и я . Основн ы м осложнением я вляется послеопе­ рационная эритема на всех обработанных участках; рубцевание и изъязвление практически не набл ю­ даются. Гистологический анализ показы вает, что селективное закрытие сосудов протекает без кро­ вотечения [ 28] .

И мпульсный лазер на красителях ( PDL), нм

575-600

И злучение лазера п рекрасно поглощается как так и дезокси гемоглобином, а недостатка­ м и я вля ются очень остры й временной профиль и

О КС И - ,

31 9

Часть 2. Кожа и ее поражения малая дл ител ьность и м пульсов, что повы шает ве­ роятность возни кнове н и я дл ител ьной эрите м ы . Относител ьно малая глубина про н и кновения не позволяет обрабаты вать глубоко залегающие сосу­ ды (особен но при их плотном скоплен и и ) : при 2 мощности 8 дж/см коагул ируются сосуды макси­ мум на глуби нах 0,7 м м , даже в тех случаях, когда они не перекрыты вышерасположе н н ы м и сосуда­ ми [ 3 ] ] . Nd:YAG и Nd:YV04, 1 064 нм

Дл и н новол новое излучение про н и кает доста­ точ но глубоко в кожу, однако селективность его поглоще н и я относ ител ьно невел и ка. П оследнее связано с бл изки м по и нтенсивности поглоще н и ­ ем гемоглобином и мелан и ном. Л оглощение во­ дой не так вел и ко, но уже ощутимо. Благодаря указа н н ы м факторам возможна коагуляция поверх­ ностных и глубоко залегающих сосудов диамет­ ром даже более 1 м м . Относител ьно слабое поглощение гемоглоби­ ном требует п р и м е н е н и я бол ь ш о й плотн ости энергии излучен и я , поэтому возни кает необходи­ мость в эп идермал ьном охлажде н и и кож и , а в не­ которых случаях и местной анестези и . Однако из­ бежать атрофического рубцевания во м ногих слу­ чаях все же не удается [ 28 ] .

Л азер на парах меди,

5 1 0, 578

нм

Лазер генерирует излучение с двумя дл и нами вол н ы 5 ] ] I-I M (зелен ы й ) и 578 н м (желты й ) с со­ отношен ием мощностей 3:2. В резул ьтате де й­ ствие излучения дан ного лазера занимает проме­ жуточное положен ие между КТ Р и P D L, т. е. и н ­ тенсивно поглощается гемоглоби ном п р и малой глубине ПРОН И КI-Iовен ия. С другой сторон ы , дл и ­ тел ьность импул ьса составляет около 2 0 нс ( в сот­ ни раз мен ьше времен и релаксации даже малень­ ких сосудов) , следствием чего я вляется малое не­ специфическое термическое и знач ител ьное меха­ ни ческое поврежде н и я .

Аргоновый лазер,

488, 5 14

нм

Основн ы м и хромофорам и излучения аргоно­ вого лазера я вля ются мелан и н и ге моглоб и н , по­ всеместно присутствующие в коже, что, с учетом н е преры вного реж и м а работы и относител ьно малой мощности излуч е н и я , не позволяет при ме­ нять метод и ку сел е кти вного фототермол иза и при водит к высокому риску гипертрофического рубцева н и я . Указан н ая совоку п н ость факторов делает дан н ы й лазер неэффекти в н ы м в обработ­ ке сосудистых п атологи й .

Рекомендации по проведению обработки сосудисть� образований В первую очередь ре комендуется тестирова­ н и е реакци и образован и я на и м пул ьсы с разл ич­ ной плотностью энерги и с цел ью оп ределения наиболее эффективных и безопас н ы х настроек. Есл и изменения цвета облуче н ной кожи не про­ исходит - вероятно, плотность энерги и излуче­ н и я недостаточ на. В случае воз н и кновения оте­ ка , образования пузырей ил и почернения на мес­ те воздействия - плотность энергии чрезмерно высока. Как правило, тестируются 3-5 вариан­ тов н астроек , а резул ьтат о це н и вают приблизи­ тел ьно через 6 недел ь. В итоге выбирают тот ва­ риант, которы й при вел к макси мал ьному освет­ лению обработан ной области, но не вызвал не­ желател ь н ы х побоч н ы х эффектов. П ри обработке может применяться перенало­ жение пятна лазера для искл ючения пропущен­ ных участков кожи. Вел и ч и на перекрытия зависит от пространственного профиля луча лазера (п ри Гауссовском профиле - до 20%), но обычно реко­ ме ндуется на уровне ] 0% от диаметра пятна. Важ­ но не забы вать, что в область перекрытия посту­ пает бол ьше тепла, чем предполагается (особенно при плоском профиле луча) , что в случае ош ибки сил ьно повы шает риск побоч н ы х эффектов. Так­ же нужно учиты вать, что современ н ые сканирую­ щие наконеч н и к и , как п равило, вкл ючают в себя м е ха н и з м перекрытия луча, соответствую щ и й кон кретному т и п у лазера. В таком случае допол­ н ител ьное перекрытие не требуется .

П обоч н ые э ффе кты лазе рол е че н ия сосудистых опухол е й и мал ь фор м а ц и й П иrментные изменения И з-за конкури рующего поглощения мелани­ ном существует вероятность образован ия гипо­ п и гмента ц и и н а обработа н н ы х уч астках кожи (особе н но у пациентов с [ у-у] фототи пами кожи по Ф итцпатрику) [ ] 8 ] . Светлая кожа, наоборот, склон на к гиперпи гментации (до 25-30% случа­ ев), которая проходит, как правило, в течение не­ скол ьких месяцев. С ростом дл и н ы испол ьзуемого излучения его поглощение мелани ном ослабевает, что при водит к с н иже н и ю риска и и нте нсивности п и гментацион н ы х изменен и й . Устойч и вая ги по­ п и гментация наиболее часто встречается в облас­ ти шеи, ног и груди. В бол ьшинстве случаев ги по-

Глава 2 . 5 . Лазеры в дерматологии и косметологии пи гментация п роходит самостоятел ьно в течение 6- 1 2 месяцев, но может потребоваться допол н и ­ тельная обработка источ н и ка м и у ф излучен и я . Для п редупрежде н и я возн и кнове н ия знач итель­ н ы х п и гментн ы х измене н и й перед лазерной обра­ боткой и после нее рекомендуется испол ьзовать деп и гментацион н ы е средства и избегать инсоля ­ ц и и кожи. Послеоперацион ная травма обработан ­ ного участка также может вызвать нежелател ьн ые эффекты .

Рубцевание Гипертрофическое рубце ван ие, хотя и не час­ то, но все-таки и меет место в случаях, когда при­ меняется высокая плотность энерги и излучения, а зоны обработки находятся на шее, руках ил и пле­ чах [ 1 8 ] . П оя вление вдавлен н ы х рубцов возможно и вследствие травмирован ия обработанной облас­ ти в тече н ие нескол ьких суток после обработки . На вероятность развития рубцевания вл ияют ло­ кал изация поражения, плотность энергии излуче­ ния, дл ител ьность импул ьсов ( в зависимости от диаметра сосудов) и послеоперац ион н ы й уход. Опыт работы с лазером на парах меди также по­ казал высокую частоту возни кнове н ия рубцовых поражен и й кожи при лече н и и сосудистой патоло­ ги кожи и необходимость бол ьшего кол ичества лечебных п роцедур по сравне н и ю с КТР (532 н м ) . Образован ие келоидов особенно вероятно в случае предшествующего приема изотретиноина (процесс до кон ца не изучен), сч итается целесооб­ разным не использовать лазерную терапию в тече­ ние 1 -2 лет после приема этого препарата [ 28 ] .

Л азе р н ая обра ботка с осуди стых новообразова н и й Капиллярная гемангиома (земл яничн ы й невус , ювенил ьная гемангиома) Кап иллярная геман гиома - доброкачествен ­ ная сосудистая опухол ь. Встречается у 1 -2% детей . Представляет собой узел ил и бля ш ку ярко-красно­ го цвета при поверхностном расположен и и , тем­ но-ви шневого - при более глубоком . При диаско­ пии капиллярная гемангиома обесцвечи вается не­ полностью [ 4 ] . Гистологически набл юдается про­ лиферация эндотел иальных клеток в сосудах дер­ мы и подкожной клетчатки . Н аиболее и нте нсивно рост кап иллярной ге­ ман гиом ы происходит в младе нчестве (до 6 м еся­ цев - 1 года) , и во м н огих случаях (до 70%) она сам остоятел ьно рассас ы вается к 5 - 1 0 года м .

32 1

Скорость и степень регрессии не зависят от раз­ мера образова н и я . В случаях отсутств и я п р и ­ знаков регресси и ( изменение цвета с мал и ново­ го ил и те м но-красного на бледно-л иловый) до 7-8-летнего возраста, скорее всего, пол ного ис­ чезнове н ия не п роизойдет. Даже после полного рассас ы ва н и я кожа на месте ге мангиомы остает­ ся нем ного атрофи ч ной с н ебол ь ш и м кол и чес­ твом телеангиэктази й н ы х сосудов, может отл и ­ чаться некоторой бледностью. Л ечение подбира­ ется и нд и в идуал ьно в каждом случае. По воз­ можности целесообразно отказаться от лече н и я (луч ш и й косметический эффект п р и самостоятел ь­ ном рассасы вании образования). Возможно п рове­ ден ие лазерной терап и и , причем реакция на лазер­ ную обработку у детей первых лет жизни выражена знач ител ьно сил ьнее, чем у взросл ых, т. к. геман­ гиом ы у детей имеют более тон кие сосудистые стенки (рис. 2.5- 1 5) .

А

Б

Рис. 2.5- 1 5. Наблюдение пациентки 53 лет. Л ечен ие кап иллирной гемангиомы области носа, подбород­ ка, щек лазером «QLiЗdгоStаг» (532 I 1 М , 5 Вт, диаметр пятна J ,5 м м ) : А

-

д о лече н и и ; Б

-

после 5 сеансов обработки

Пл аменеющий невус (винное ПЯТНО, телеангиэктатический невус) Встречается у 0 , 3-0, 5 % новорожде н н ых и представляет собой врожде н н ы й порок развития сосудов дер м ы , возн и кающий за счет расш и ре ­ н и я кап илл яров. И меет вид красного ил и фиоле­ тового пятна неправильной фор м ы . П о мере рос­ та ребе н ка размеры образования увел и ч и ваются . у взросл ы х поверхность невуса становится буг­ ристо й , поя вля ются папул ы и узл ы , что связано с постепен н ы м рас ш и рен ием сосудов. Пламене­ ющий не вус н и когда не рассасы вается самостоя ­ тел ьно, за искл юче н ием одной из его форм - не­ вуса Унна.

Часть 2 . Кожа и ее п оражения ЛеLJение: традиционно при меняемые хирурги­ ческие методы (иссечение, пересадка ткан и , кож­ н ы х лоскутов, дермабразия ) , а также криохирур­ гия, рентге нотера п и я , склерозирующая терапия носят огран ичен н ы й и непредсказуемый характер, сопряже н ы с серьезн ы м и осложнен иями. Из ла­ зерн ы х систем для лечения пламенеющего невуса используются Nd:YAG , лазер на парах меди (CV L), лазеры на красителях ( P D L) и аргоновый лазер. у детей в возрасте до t4 лет возможно пол ное устранение пятна уже через 6-8 процедур: реко­ ме ндуется применен ие лазеров на красителях с 2 мощностью излучения 5-7 Дж/см • М етодика лечения взросл ы х пациентов отл и ­ чается тол ько испол ьзованием большей плотности энерги и излучения, которая повы шается в зависи­ мости от цвета п о врежде н и я и е го тол щ и н ы . П редпочтител ьно испол ьзовать пятно бол ьшого диаметра (7- t 2 м м ) , способствующее более глубо­ кому п роникнове н и ю света. Рекоме ндуется нач и ­ 2 нать с плотности излучения около 5 дж/см И по­ 2 вы шать ее на 0,5 дж/см при каждом последую­ щем сеансе ( и нтервал между сеансам и 3-4 ме­ ся ца) [ 28] . -

Кавернозная reмангиома (пещеристая reма нгиома, кавернома) П орок развития сосудов кож и , п одкож ной клетчатки ил и подлежащих мя гких тканей. Обыч­ но выявляется уже у новорожден н ы х и увел и ч и ва­ ется в размерах по мере роста ребе н ка. П ри на­ давл и ван и и легко спадается и бледнеет, при сил ь­ ном кашле и кри ке может увел и ч и ваться и напря­ гаться . В ряде случаев кавернозная геман гиома форми руется из кап иллярной после систематичес­ кой ил и однократной травм ы . Относительн ы м и показан и я м и для оператив­ ного лечен и я опухол и я вл я ются медленное разре­ ше н ие после 7 лет, повторя ющиеся изъязвления и вторичная инфе кция. После оперативного лече­ ния кавернозной гемангиомы зачастую наблюда­ ются остаточ н ые кож н ы е п роя вл е н и я , которые возможны и при ее спонтанном разрешен и и . Для коррекции испол ьзуется лазерная тера п и я : P D L (575-600 н м ) , КТ Р лазер (532 н м ) .

ТелеанПlЭктатическая rpанулёма (пио reШlая rpанулём а, ботриомикома) П иогенная гранулёма ( П Г) - это приобре­ тен ное красное ил и корич нево-красное сосудис­ тое образование на ножке; содержит бол ьшое ко­ личество новообразованных сосудов, легко крово­ точ ит при травмировании. П Г может поя вляться

неожиданно и быстро увел и ч и ваться в размерах, возбудителя м и заболевания я вляются п иококки, в основном стафилококки. Рекоме ндуется лечение: лазерная деструкция , хирургическое. СО2 лазер показал свою эффективность при обработке П Г. в процессе лазерного возде йствия п роисходит коагуляция всех ветве й сосудистого п о врежде н и я , оно п р иобретает п ыл ь н о-серую окраску. П роцедура повторяется (при необходи­ мости) с и нтервалам и в 3-4 недел и . Образован ие часто слабо реагирует на обра­ ботку и м пульс н ы м и сосудисты м и лазера м и . Не­ редко набл юдается улуч шение, [ 27, 5 t ] , но в боль­ ш и н стве случаев поврежде н и е и меет сл и ш ком бол ьшую толщи ну для прони кнове н ия света лазе­ ра на всю тол щу за одну процедуру. Сообщается, что ком п рессия поверхностн ы х расшире н н ы х со­ судов при помощи предметного стекла, сокраща­ ющая толщину поверхностного слоя кож и , позво­ ляет свету достать до наиболее глубоких ком по­ нентов образован и я [ 5 1 ] . Обработка проводится 2 множестве н н ы м и и м пульсам и (6- 1 0 Дж/см ) до изменения цвета образован и я на тем но-фиолето­ вый. П р и лечении тех н и ка селекти вного фототер­ мол иза не испол ьзуется, следовател ьно, и м пуль­ сные лазеры не и меют качественного п ре и муще­ ства над лазерами непрерывного де йствия. В слу­ чае образован и й с бол ьшой гл уби ной и н вази и возможно предварител ьное иссечен ие папулёзной составляюще й (если нужен гистологический обра­ зец) ил и вапоризация СО2 лазером.

Венозная гема нгиома (гемангиом а старчес ких губ) Доброкачестве н ная сосудистая опухоль те м­ но-синего ил и фиолетового цвета, встречающаяся у пожил ых л юдей старше 50 лет на л и це, губах или ушных раковинах. Хорошо удалятся при помощи сосудистых лазеров [5 t ]. Для максимально эффек­ тивной обработки необходимо при менять последо­ вател ьные и м пул ьсы совместно с диаскопией или же без нее, в резул ьтате набл юдается эп идермаль­ ное ил и пери васкулярное терм ическое поврежде­ ние. Сообщается, что к отл и ч н ы м косметическим результатам при водит и лазер на красителях непре­ рывного действия (577 н м , мощность 1 Вт). Дли н ­ ноим пул ьсные Nd:YAG и Nd:YV04 лазеры (режим удвоения частоты, 532 нм) также успешно приме­ няются для работы с этим ти пом сосудистых обра­ зован и й . Рекоме ндуется п р и м е н ять достаточ но бол ьшое пятно (диаметром около 5 м м ) , и м пульсы длител ьностью около 50 мс С плотностью энергии 2 в 1 00- 1 25 Дж/см (рис. 2.5- 1 6) [28] .

Гла в а 2 . 5 . Лазеры в дерматологии и косметологии

Б

А

Рис. 2.5- 1 6. Н аблюдение пациентки 38 лет. Удаление венозной гемангиомы НИЖllего века слева лазером «QuadroStar» (532 н м , 5 Вт, диаметр пнтна 1 ,5 м м ) : А

-

д о лечени н ; Б

-

после одного сеанса

Клинические формы телеангиэктазии и их лечение Телеангиэктазии - расш ирение поверхност­ ных сосудов (венул, капилляров, артериол) разме­ ром 0, 1 - 1 ,0 мм в диаметре. Кл и н ически телеанги эктазия подразделяется на 4 груп п ы : п ростая ил и л и не й ная, разветвлен­ ная , паукообразная , папулёзная. Красная л и н е й ­ ная и разветвл е н ная телеангиэктаз и и нередко встречаются на л и це , особен н о в области носа, централ ьной части ще к и , подбородке, на ногах. Синяя л и ней ная и разветвлен ная телеангиэкта­ зии чаще всего б ы вают на ногах, не искл ючено поя вление в области л и ца. П апулёзная (узел ко­ вая) телеангиэктазия нередко я вляется частью ге­ нетических си ндромов, таких как болезнь Осле­ ра-Вебера- Ре ндю, а также отмечается при кол ­ лагенозе сосудов. Линейная лицевая телеаuгuэктазШl. Традици­ онные методы обработки круп н ы х сосудов крыл ь­ ев носа часто при водят к заметному рубцеван ию. Лазер на красителях я вляется достаточно эффек­ тивн ым средством по обработке образован и й дан ­ ного типа практически без риска последующего рубцевания ил и других устойчивых кожных изме­ нений [ 28 ] . При удалении поверхностны х сосудов диамет­ ром до 0,3 мм эффективно излучен ие желто-зеле­ ного спектра ( КТ Р 532 нм; P D L, 575-600 нм), однако более глубокие сосуды (или сосуды бол ь­ шего диаметра) не поддаются действию этих лазе­ ров по причи не недостаточ ной глубины прони кно­ вения их излучения. Поэтому при обработке глу­ боко расположенных сосудов диаметром до 1 ,5 мм применяются лазеры с бол ьшой дл и ной вол н ы (диодны й , 800- 1 000 н м ; Nd:YAG , 1 064 н м ) . Ори­ ентиром окончания процедуры является исчезно­ вение сосуда, а не обесцвеч ивание, появлен ие вол ­ дырей или обугливан ия верхнего слоя кожи.

Основной побоч н ы й эффект - ги перп игмен­ тация, но вероятность ее возн и кновения невел и ка. Паукообразная гeмauгиOMa (сосудистая звездоч­ ка, nаукообразный "евус, звездчатая гемангиома) доброкачественная сосудистая опухоль, я вля ющая­ ся вариантом капиллярной гемангиом ы . Локал изу­ ется чаще на л и це, предплечьях и кистях. Ее появ­ ление может быть связано с избытком эстрогенов (беременность, прием перорал ьных контрацепти­ вов), с поражен ием гепатоцитов (гепатиты , цирроз пече н и ) . Ч аще образуется в возрасте 7- L O лет. Может встречаться у здоровых людей (до 1 5% ) . В центре новообразован и я и меется мел кая ( не­ сколько м илл и метров) красная папула (п итающая артериола), от которой отходят расш иренные изви­ тые капилля ры. Общие размеры геман гиомы 1 - 1 ,5 см. Лечение: высокую эффективность показыва­ ют лазер на красителях и КТР лазер. В 70% слу­ чаев образован ия пол ностью удаля ются за оди н сеанс, практически все оставш иеся - п р и повтор­ ной п роцедуре. Стандартный подход предполагает 2 плотность энерги и излуче н ия от 6 до 7,5 дж/см . Оди н ил и два и м пульса направляются в централь­ ную часть «паука» , а остал ьные накладываются с 1 0% - н ы м перехлестом на «ла п ы » поврежде н и я , если его диаметр п ревы шает несколько м илли мет­ ров. Сразу после обработки образован ие стано­ вится багря но-крас н ы м , но в течение 1 -2 недел ь краснота самостоятел ьно проходит. Местная анес­ тезия обычно не применяется . Вероятность воз­ Н И Ю-fOве н ия устойчивых п и гментн ых изменений ил и рубцевания м и н и мал ьна. ПойкилодермШl (nойкилодермШl Сиватта) это вариант тел е а н г и э ктаз и и , о х ваты вающи й шею и верхнюю часть груди, я вляется следстви­ ем дл ител ьного ул ьтрафиолетового возде йстви я . Пой килодермия соч етает в себе телеан гиэктазию, нарушение п и гме нтации и атрофические измене­ н и я кож и . Эти изменен ия луч ше всего поддают­ ся обработке, есл и одновременно воздействовать на сосудистые и п и гментн ые ком поне нты . П ри обработке сосудистой составля ющей возможны достаточ но хоро ш и е резул ьтаты , но часто требу­ ется бол ьшое кол ичество процедур. Сообщается об успеш ном применен и и КТР лазера (532 н м ) [ 1 9 ] . Аргоновы й лазер нередко оставляет области гипоп и гментации с некоторой вероятностью руб­ це ва н и я . Розацеа. П о своей сути розовые угри - это кожно-сосуд и стые расстро й ства , в кл юч а ю щ и е телеан гиэктазию, папул ы , пустул ы и ри нофи му, чаще все го разви ваются в возрасте 30-60 лет,

323

Часть 2. Кожа и ее п оражения насадкой (напыление алмазной или корундовой крошки зерн истостью до 1 00 грит). К недостаткам механической дермабразии относятся: частое воз­ н и кнове н ие об ш и рных руб цов (40-50%), дли ­ тел ьная эритема (ДО 6 меся цев) , высокая болез­ нен ность процедуры , высокая вероятность присо­ еди не н и я вторич ной и нфекц и и , деп и гментация ил и ги перпи гментация. Н е м е н ее ш и роко п р и м е няется химический пилинг, который в зависимости от глуби н ы воздей ­ ствия делится на поверхност н ы й , сред и н н ы й и глубоки й . Поверхност н ы й и сред и н н ы й п ил и нги н едостаточно эффект и в н ы п р и лече н и и вы ра­ жен н ых рубцов и сопровождаются относительно высоким риском осложне н и й . Среди недостатков глубокого п ил и н га отл ичают возн и кнове н и е руб­ цов, )]JI ительную эритему (ДО 6 месяцев), болез­ нен ность, высокую вероятность присоед и не н ия втор ич ной и н фекци и , де п и гме нтац и ю или ги­ перп и гментацию. И нтенси вное развитие абляционных лазер­ н ы х технологи й позвол ило им завоевать призна­ н ие в омоложе н и и кожи , устране н и и морщ и н и коррекции последствий угре вых высыпаний. По­ давляющая часть при меняемых с этой цел ью ла­ зеров ориентирована на поглощение излучения повсеместно расп ространенной внутри клеточной водой , макси мал ьное в И К диапазоне (2600 нм и более). Наибол ьшее распространение получ ил и СО 2 и короткои м пул ьсные Er:VAG лазеры, а так­ же модификаци и последн их с модули рован н ы м и и м пул ьсам и (табл. 3 , рис. 2.5- 1 7) . В последние годы все бол ьше распространя ются ErCr:YSGG лазеры, по сво и м свойствам зан и мающие п роме­ жуточ ное положе н ие между указан н ы м и в ы ше технология м и .

хотя известн ы случаи диагностики этого заболе­ ван ия у дете й . Комплексное лече ние розацеа включает: пре­ параты )]JIЯ устранения дисфункци и п ищеварения, коррекции гормонального фона, возможно - ан­ тибактериальные препараты, наружную терапи ю, п равил ьное п итани е (часто, дробно, и скл юч ить жареные, копченые, острые, очень горяч ие блюда, алкоголь), избегать тепловых процедур (баня, сау­ на, солярий, парафинотерап ия, вапоризация), пра­ вильное очи щение кожи при помощи космецевти­ ческих средств, ультразвуковая терапия кожи с ле­ карственными препаратам и , лазеротерапия. Как и все другие виды телеа н ги эктаз и и , ро­ зацеа поддается лечен и ю сосудист ы м и лазерами (ктр и РDЦ, однако и х эффекти вность недоста­ точ но высока. Н а м и накоплен бол ьшой о п ыт по испол ьзова н и ю QuadroStar + DР Nd:YV04 ()]JIи на вол н ы 532 нм, размер пятна 1 ,5 мм, мощность 5 Вт) , как правило, достаточ но 3-5 сеансов об­ работки , в зависимости от стад и и п роцесса.

КОРРЕ КЦИЯ И Н ВОЛ Ю Ц И О Н Н О­ ДИСТРОФ И Ч ЕСКИХ И З М Е Н Е Н И Й КОЖИ М ЕТОДОМ ЛАЗ Е РН О Й ШЛ И ФО В КИ Для омоложен ия кожи л и ца и выравн и вания ее рельефа испол ьзуются м еханичес кая дермаб­ разия , хим ический п ил и н г и лазерная шл ифовка. Механическая дермабразия устраняет почти все виды морщи н , а также небольшие рубцы, выпол­ няется быстро вращающейся фрезой с абразивной

Таблица 3

Сравн ительные характеристики трех видов абляционных лазеров Характеристика лазера

COZ

ErCr:YSGG

Твердотел ьные

Тип лазера

Газовый

Дл ина вол н ы излучаемого света

10600 н м

Коэффициент поглощения света водой

800

Коэффи циент поглощения света кожей

�600

CM·1

CM-

1

2790 н м 5860 �4900 2-3

Толщина выпариваемой области Зона сил ьного теплового воздействия

Er:YAG

100-250 м км

CM·

1

CM-1

2936 нм 1 2000 �10000

1 CM-

CM-

1

м км 2 Дж · с м

40-100 м км

20-50 мкм

Глава 2.5. Л азеры в дерматологии и косметологии 1 0600

2936

нм

U

Излучение лазера

П V нм

Вапоризованная ткань

"'_1--- Карбонизация Коагуляция Обратимое термическое повреждение

СО,

Er:YAG

6азальная мембрана

Рис. 2.5 - 1 7. Сравнение результатов шлифовки СО 2 и Er:YAG лазерами

З он ная и пол ная шлифовки . Сочета н ие лазерной шлифовки и других э стетических мероприяти й Из всех зон , подверже н н ы х воз н и кнове н и ю морщ и н , лазерной шлифовке луч ше всего подда­ ются околоротовые и окологлаз н и ч н ые области [ 23 ] . М орщин ы этой локал изац и и не поддаются улуч ш е н и ю в ходе тради цион ных подтяже к. Шлифовка всего л и ца приносит более успеш­ ные кл ин ические результаты. К при меру, обработ­ ка всего объема щек способствует более качествен­ ной подтяжке носо-губных складок, латеральной части «гусиных лалою> и морщин средней части щеки. При пол ной обработке лба улуч шается со­ стоян ие межбровных, боковых височных морщи н и верхней части «гусиных лапою>. Сглаживание рельефа и равномерный цвет кожи способствуют лучшему косметическому эффекту, чем смеш и ва­ н ие обновленной и кожи с возрастны м и измене­ н ия м и , создающее рисунок из разноцветных лос­ кутков (эффект шахматной доски). Пр и пол ной обработке л и ца не приходится скры вать границы между послеоперационной эритемой и необрабо­ танной кожей . Не рекомендуется шл ифовать от­ дельные морщи н ы или рубцы, тол ько одну анато­ м и ческую зону или два изол и рованны х близко расположен ных участка. В настоящее время нередко сочетают различ­ н ые омолаж ивающие операции с зонал ьны м и ла­ зер н ыми шл ифовками л и ца. Так, подтяжка н иж­ н их двух третей л и ца и пласти ка век хорошо со­ четаются с лазерной шлифовкой лба и периораль­ ной област и , эндос копическая подтяжка лба и средней трети л и ца - со шлифовкой всего л и ца. Л и н и и экспресси и - лобные, межбровье, «гу­ синые лалки» - являются следствием м ы шеч н ых

сокраще н и й , поэтому неизбежно ре ц идивируют даже в случаях пол ного разглаживания. Блокиров­ ка нервных си гналов ботул и н и ческим токси ном типа А через 1 -2 недели после шл ифовки при­ останавл и вает фун кциональность этих м ы ш ц на 3-4 месяца - период, необходи мый для форми­ рования и реструктурирования нового коллагена. Это дает более качественные и устойчи вые кли ­ н и ческие резул ьтаты .

П оказа ния к а бляционно й лазерно й шл ифовке Возрастные из.менеllUЯ кожи. П р и омоложе­ н и и медл енно заж и вающих областей с относ и ­ тел ьно небол ь ш и м кол и ч еством п р идаточ н ы х структур (таких как шея и руки) преи муществом обладает коротко и м пульс н ы й E г:YAG лазер, ис­ пользование СО2 лазера дл я обработки этих уча­ стков кожи знач ител ьно менее эффективно из-за сильного тер мического поврежде ния и бол ьшего кол ичества побоч н ы х эффектов [ 24] . П р и омоло­ же н и и кожи шеи обычно испол ьзуется 2-3 про­ 2 хода Eг:YAG л азера ( 3 -5 Дж/см ) и на од и н бол ьше - п р и обработке рук. Морщины. Выбор лазера оп ределяется глуби ­ н о й морщи н : слабо и умеренно выраженные мор­ щи н ы - Eг:YAG лазер; сред н ие - дл и н нои мульс­ н ы й Eг:YAG , E гCг:YSGG и СО2 ; глубокий - СО2 лазер. Пр и обработке средних и глубоких морщи н важное знач е н и е и ме ют сокраще н ие и рекон­ струкция коллагена кожи, наиболее сильно про­ я вл я ю щ и еся п р и обработке С О2 лазе ро м , и в меньшей степени - дл и ннои мульсным Eг:YAG и E гCг:YSGG . М орщ и н ы вокруг глаз, в околорото­ вой , щеч ной и лобной областях прекрасно подда­ ются шл ифовке короткоим пул ьсным Er:YAG ла­ зером (рис. 2.5- 1 8) .

Рис. 2.5- 18. Н аблюден ие пациентки 55 лет. Проведена лазерная шлифовка Ег:УАО лазером (2940 нм) в соче­ тании с поверхностны м гликолевым пилингом по по­ воду наличия большого количества статических мор­ щин на лбу, вокруг глаз, сн ижения тонуса кожи, не­ ровностей, неравномерного цвета кожи, крупных пор

325

Часть 2. Кожа и ее п оражения Доброкачествеnnые эnидермалЫlые и дермальnые nовобразоваnuя безопасно и эффективно удаляют всеми абляцион н ы м и лазерами. Есл и процесс уда­ ления сопровождается высокой вероятностью кро­ вотечени й , предпочте ние отдается СО2 , дл и н ноим­ пул ьсным Er:YAG ил и ErCr:YSGG лазерам. Наи­ более чувствительные участки лучше обрабатывать короткоимпульсным Er:YAG лазером. Рубцеваnие вследствие nереnесеn1l0Й угревой бо­ лещи. Л азерная шл и фовка может существе н но улуч ш ить состоян ие кож и , поражен ной угревым рубцеван ием. Б ходе процедуры очень аккуратно обрабаты ваются края рубцовой тка н и , где необхо­ димо выпарить бол ьш и й объем ткан и , а осталь­ ные участки подвергаются тол ько поверхностной шл ифовке. Сокращение кожи вследствие воздей­ ствия СО2 лазера может дать оче н ь хоро ш ие ре­ зультаты п р и обработке мягких атроф и ческих рубцов с наклонн ы м и краям и . Короткоимпул ьс­ ный Er:YAG лазер позволяет достичь слабого и умере н ного улуч шения с м и н и мал ьн ы м риском побоч н ых эффектов. Глубокие рубцы лучш е под­ даются лечен и ю при помощи СО2 И дл и н ноим­ пульс н ых Er:YAG лазеров (рис. 2.5- 1 9) . для дос­ тижения макси мального резул ьтата требуется не­ сколько процедур, а на наиболее сложн ых участ­ ках могут потребоваться допол нител ьные методы лече н и я : отшелуш и вание, иссечение, кожные на­ пол н ител и , и м планты.

своих этиопатогенетических особенностей, и меет тенденц ию к рецидивировани ю после обработки, поэтому ее шлифовке должна п редшествовать коррекция гормонального фона. Поверхностная и глубокая дермальная п игментация и диспигмента­ ц и я хорошо поддаются обработке короткоим­ пул ьсным Er:YAG лазером, также эффективным и при подготовке участка ре цип иента для пересадки э п идерм иса в случае витил и го. для борьбы с из­ быточ ной п и гментацией без сопутствующей шл и­ фовки более эффе кт и в н ы и м пул ьсные лазеры, основн ым хромофором которых является меланин (600-900 н м ) , т. к. о ни не требуют серьезной анестези и и после их испол ьзования заживление протекает быстрее. Актиnический хеЙЛит. Обработка СО2 лазером предполагает однократный проход пятна по крас­ ной кайме, за которы м следует обработка устой­ ч ивых участков. Особе нно эффективна обработка пораже н и й , локал изующихся на тыл ьной стороне рук и волосистой части головы . Заживление зан и ­ мает до 1 О дней [28] . Посттравматические и хирургические рубцы. Шл ифовка Er:YAG лазером на этапе реконструк­ ц и и коллагена (первые 90 дней после травм ы ) мо­ жет существе н н о улуч ш ить кос метически й вид как посттравматических, так и хирургических руб­ цов. Наиболее эффекти вно поддаются лече н и ю л и не й н ые рубцы. Крупные атрофические рубцы хорошо обрабатываются СО2 лазером благодаря сил ьному положительному эффекту сокращения коллагена.

П роти вопоказа ния к а бля ционно й лазерно й шлифовке

Рис. 2.5- 19. Набл юдение лациентки 42 лет. П рове­ дена лазерная шлифовка Er:YAG лазером (2940 н м , 1 0 Дж/см 2 ) п о поводу нал и ч ия неровностей кожи, круп ных пор, втя нутых, «штампованных» постакне рубцов, сетки мелких морщин, Гlосттравматических застойн ых Гlигментаций

Пигмеnтации. П оствоспалител ьная ги перп иг­ ментация и мелазма могут удаляться одновремен­ но с коррекцией других возрастных измене н и й , п р и этом важно ежедневное при менен ие сол н це­ защитного крема, а также третиноина и гидрохи ­ нона на протяже н и и дл ительного периода до и после лазерной терапи и [ 29 ]. М елазма, в силу

Высокий риск ОСЛОЖllеnий па этапе заживлеnuя при нал и ч и и келоидн ых и ги пертрофических руб­ цов, склеродерм и и , коллагеноза; в случае приема изотретиноина в последние 1 -2 года или и мму­ носупресси вной терап и и . Умеllьшеnие числа придатков кожи и з-за по­ слеожогового рубцева н и я , предшествующей ра­ диотера п и и ил и глубокого фенольного п ил и н га. Наличие заболеваllий: и н фекцио нн ых, таких как Б И Ч ( С П ИД) , 11erpes si mplex в акти вной фор­ ме, гепатит С или рециди вирующих инфекций в анам незе; сахарного диабета, нестабил ьной ги пер­ тон ической болезни , тяжел ых сердечно-сосудис­ тых, легочных и др. ЗаболеваllUЯ с положительпой uзоморФnой реак­ цией (эффект Кебпера): лабил ьн ы й псориаз, тяже­ лая экзема, витил и го.

Глава 2.5. Л азеры в дерматологии и косметологии

П редоперацион н ы й период Важным элементом предоперационной подго­ товки кожи к лазерной шлифовке является гидро­ дермия (глубокое увлажнение уменьшает терм и­ ческое поврежден ие ткани). По показан иям прово­ дятся хи м ический п ил и н г л ибо м и кродермабразия, истончающие эп идермис и позволя ющие сокра­ тить ч исло проходов лазера, что умен ьшает терми­ ческое повреждение дермы и , соответствен но, ин­ тенсивность осложнени й (особенно актуально при шлифовке СО2 лазером). Профuлактuка гер"еса считается необходи мой всем пациентам, проходя щи м пол ную шлифовку л и ца или шлифовку околоротовой области. Веро­ ятность вспы ш ки и нфекци и на послеоперацион­ ном этапе составляет до 7% [28] , она может раз­ виться даже у пациентов, не и мевш их в анамнезе эпизодов данного заболевания. Результат - высо­ КИЙ риск рубцева н ия обработан н ы х участков.

I1епосредственная предоперационная подготовка Перед началом процедуры кожа обрабатыва­ ется антибактериальным и антим и кробн ы м сред­ ством, эффективным против грамположительных и грамотрицател ьных бактери й . Не следует пр и­ менять препараты, содержащие легковоспламеня ­ ющиеся вещества (хлоргекс идина гл юконат, изо­ пропиловы й с пирт), В противном случае обрабо­ тан ные участки следует промыть водой . В процессе шлифовки необходимо защи щать глаза металл ическими щитками, а перед процеду­ рой в конъюнктивал ьны й мешок закапывают обез­ боливающее средство. По завершен и и процедуры глаза промы вают стерильн ы м раствором . Если об­ работка пери орбитальной области не планируется, глаза можно закрыть влажными марлевы м и про­ кладкам и . Перед началом операции л и цо пациента по периметру обкладывается влажной тканью, чтобы избежать случайного контакта лазера с не требую­ щей обработки кожей или легковоспламеняющей­ ся поверхностью. Влажная марлевая салфетка мо­ жет использоваться и для защиты зубной эмал и . I

Л азеры для косметол о ги и и хирурги и COz лазер К преимуществам шл ифовки кожи эти м лазе­ ром относятся точ н ы й контроль над вапоризаци ­ ей тка ни и стабильн ы й гемостаз. Кажд ы й и м -

пульс удаляет слой тол щи ной около одной опти­ ческой глуб ины про ни кновения (20-30 м км ) , при этом тол щ и на слоя остаточ ного термического по­ вреждения в 2-4 раза больше. Ч астота поступле­ ния импульсов на оди н и тот же участок кожи не должна превышать 5 Гц, чтобы дать ткани время на остывание. И з-за и нтенси вного поглоще н и я света очень тон к и м слоем кожи он м гнове н н о разогревается выше тем пературы к и п е н ия воды ( L OO ОС) с ее последующей вапоризацией и кле­ точ ной абл я циеЙ. Т. к. процесс диффуз и и тепла требует некоторого времен и , подавля ющая часть тепла идет на испарение ткан и и лежащие н иже слои нагре ваются относительно слабо. П осле не­ которого кол и чества и м пульсов верхн и й сло й кожи обезвожи вается и наступает так назы ваемое « пл ато абл я ц и и » - дал ь н е й ш и е и м пул ьсы н е п р и водят к абляции из-за обусловлен ного слабы м поглощением света недостаточного прогрева. Пр и относител ьно медлен ном непрерывном поступлен и и энерги и диффузия тепла становится знач ител ьной (т. к. абляция нач и нается тол ько при 1 00 ОС) , знач ител ьная часть тепла успевает распространяться в глубь кож и . Одновременно с эти м идет про цесс обезвож и ва н и я , сн ижающий эффекти вность абл я ц и и и идущую на нее дол ю тепла - ткань может прогреваться до 400-600 ОС, что в итоге при водит к огром ному (по сравне­ н и ю с и м пул ьс н ы м режи мом) термическому по­ врежде н и ю кож и , которое препятствует зажи вле­ н и ю ран и существенно повышает риск развития рубцовой ткан и . Для избежания этого дл ител ь­ ность поставки энерги и в кожу должна быть м е н ь ш е вре м е н и ее тер м и ч ес ко й рел акса ц и и (около I мс) [ 22] . Перви ч н ы й проход СО2 лазера удаляет э п и ­ дермис и вызы вает образование субэпидермаль­ ной вези кул ы . На поверхности остается бел ы й обезвоже н н ы й белковый остаток, которы й необ­ ходи мо удалять салфеткой с соле вым раствором . Глубина терми ческого поврежден ия п р и этом со­ ставляет 40-70 м км в зависимости от плотности эп идерм иса: сил ьнее повреждаются участки с тон­ ким эпидерм исом ( напри мер кожа век и шеи). П осле второго п рохода суммарное терм ичес кое повреждение усил и вается. Трет и й проход п р и м еняется выборочно на участках со значител ьн ы м и возрастн ы м и измене­ н ия м и и нал ич ием морщи н в зонах над переноси­ цей , верхней губы , носо-губных складок и боковой поверхности щек. Четвертый проход необходим лишь в искл юч ительных случаях, т. к. приводит К чрезмерному поврежде н и ю кожи.

327

lasersO medica •

о

Глава 2.5. Л а зеры в дерматоло г и и и косметологии При выполнении шлифов"и следует у·tитывать следУ1Ощие ре"омендации: 1 . П р и обработке л и ца применяют 2-3 п ро­ хода лазера. 2. Воздействие на переходные зон ы (на рассто­ янии 5- 1 5 мм от л и н и и роста волос и 3-5 см под линией подбородка) смягчается сн ижением плот­ ности энерги и излучен ия. 3 . П р и обработке области век н еобходи мо при менять максимально щадя щие параметры воз­ действия во избежание чрезмерного сокращения ткани и возможного эктропиона (особенно у па­ циентов, перенесших блефаропласти ку). П рово­ дится не более двух проходов, за искл ючением то­ чеч ных воздействи й на глубокие складки. 4. Одиноч ный проход 3-мм луча вдоль гран и ­ цы красной кай мы губ сглажи вает глубокие кисет­ ные морщи н ы и подчерки вает контур. Заходить на красную кайму губ можно только ДI1Я однократной обработки пересекающих ее л и н и й [28 ] . 5 . П осле завершения основной обработки ре­ комендуется допол нител ь н ы м и еди н и ч н ы м и и м ­ пул ьсам и Er:YAG лазера вапоризировать остаточ ­ ные явления себоре й ного и акти н ического кера­ тоза, ги перкератоза, гипертрофических рубцов. 6. Необходи мо тщател ьно наблюдать за ответ­ ной реакцией тка н и (сокращение, приобрете ние желто-корич невой окраски). Сохранение измене­ ния окраски после обработки солевы м раствором является признаком терм ического некроза. Лече"ие сл едует завершать при "али чии одного из следу1ОЩих условий : 1 . Удал е н ы морщ и н ы ил и рубцы. 2. В идимое терми ческое поврежден ие - кожа приобрела желто-коричневый отте нок. 3. Не происходит дал ьней шего сокраще н и я кожи. Er:YAG лазер Благодаря бли зости к макси муму поглоще­ ния света внутриклеточ ной водой , глуби на п ро­ н и кновен ия излучен ия Er:YAG лазера составляет 1 м км против 20 м км У СО2 лазера при той же эффе ктивности абл яц и и ( плотность энерги и не 2 менее 1 Дж/см ) , но С м и н и мал ьн ы м тер м иче­ ским поврежден ие м . Обезвоживание тканей пос­ ле нескол ьких и мпул ьсов и сопутствующее ему «плато абл я ции» не наступают [ 5 5]. Для пол ной вапоризаци и эп идерм иса при плотности энерги и 2 излучения 7- 1 0 дж/см требуется 2-3 п рохода Er:YAG лазера, а тол щ и н а зон ы сопутствующего остаточ ного термического поврежде н и я , как пра­ вило, не превы шает 50 мкм.

Оп ределение текущей глуби н ы абляци и осу­ ществл яется ум ноже н и е м кол и ч ества проходов на тол щ и ну удаляемого за оди н проход слоя тка­ н и (оп ределяется плотностью энерги и излуче­ н и я ) . И з-за чрезвычайно сильного поглоще н и я излучения даже небол ьшое повы ш е н и е плотно­ сти энерги и на коже увел и ч и вает глуби ну абля­ ц и и в дан ном месте, что при мал ы х размерах пятна п р иводит к создан и ю углубления и неров­ ности поверхност и . Это особенно актуально п ри испол ьзова н и и неколл и м и рованного (сужающе ­ гося) луча, когда малей шее изме нен ие расстоя­ н и я от наконеч н и ка лазера до кожи при водит К измен е н и ю глуб и н ы абл я ц и и . Благодаря малому нецелевому терм и ческому поврежден и ю знач ител ьно сокращается реабил и ­ тацио н н ы й период и снижается риск воз н и кно­ ве н ия побоч н ы х эффектов: рубцева н и я , п и гмен­ таци и , гипере м и и [ 1 6, 44 ] . Отсутствие тканевой коагул я ц и и ведет к кровотеч е н и ю вследств и е разры ва поверхностных сосудов дермал ьного со­ судистого сплете н и я , что огран и ч и вает возмож­ ную глуби н у абляци и . П р и обработке сосоч ково­ го слоя дер мы первый проход нередко вызы вает рассеян ное точеч ное кровотече н ие, т. к. задева­ ются небол ь ш и е кап илляры, еще после 1 -2 про­ ходов под воздействие попадают более круп н ы е сосуды, усил и вая кровотечен ие. Однако мешаю­ щие ходу обработки кровотечен ия встречаются тол ько в случае риноф и м ы . Образующийся в процессе обработки налет из остатков разрушен н ы х клеток ре комендуется вытирать влажн ы м спонже м , что обеспечи вает беспрепятстве н н ы й доступ излучения к необра­ ботан ной ткан и . С ил ьное выбиван ие мел ьчай­ ш и х кусоч ков ткани требует защиты ды хател ь­ ных путей пациента и медперсонала. По степени сокращения коллагена коротко­ и м пул ьс н ы й Er:YAG лазер многократно уступает СО2 лазеру. Рекомендуется полностью сни мать эп идермис на всей площади обработки , а затем проводить оце н ку неровностей дермал ьного слоя . П ракти­ чески всем пациентам с возраст н ы м и изменен ия­ м и необходи мо проведение дермал ьной абляции в том ил и ином объе ме, т. к. поверхностные неров­ ности и морщины берут начало и менно в этом слое. Вы пол н я ются 1 -2 равномерн ых прохода, удаляющих по 1 5-30 мкм тка н и . После обработ­ ки сосоч ковый слой дер мы и меет вид гладкой блестя щей поверхности , в то время как абляция ретикулярного слоя дермы приводит к неровнос­ тя м вследствие того, что становятся видны дол и

329

зз°

1

Часть 2. Кожа и ее п оражения сальных желез. На этом этапе неровности дермы могуг удаляться и с помощью пластики тка н и . В отл и ч ие от шлифовки Er:YAG лазером обра­ ботка Er:YAG лазером часто может проводиться с при менением только местной анестезии, которая, как правило, допол няется внутривенной седациеЙ.

ErCr:YSGG и модулированные Er:YAG лазеры Н есмотря на эффективную абляцию коротко­ и м пул ьс н ы м Er:YAG лазером (350 м кс), его сла­ бые коагуляцион н ые возможности препятствуют стабильному гемостазу и существен но ограничи­ вают глубину абляц и и , а следствием малого тер­ м и ческого поврежден и я дер м ы я вл яется слабое сокращен ие коллагена кож и , приводящее к отно­ сительно н изкой устойчивости результатов шл и ­ фовки. Основны м способом усовершенствования Er:YAG лазера стало, как ни странно, повы ш е н ие термического поврежден и я дерм ы путем увеличе­ н и я длител ьности и м п ул ьса с 350 м кс дО LO мс, увел и ч и вающее зону остаточ ного тер м и ч еского 2 поврежден и я с 1 0-20 до 60 м км (при 5 дж/см ) . Результат - усили вшееся сокращени е кожи зан и ­ мает промежуточное положен ие между коротко­ и мпул ьс н ы м и Er:YAG и СО2 лазера м и [ 57 ] . В на­ стоящее врем я наибол ьшее распространение по­ лучил и Er:YAG лазеры с перемен ной длительно­ стью и м п ульса (модул ирован н ые): короткие и м ­ п ул ьс ы обес п е ч и вают абл я ц и ю , а дл и н н ые коагуляцию крови и сокращение коллагена. Другим вариантом реш е н и я данной пробле­ м ы я вл яется испол ьзование короткои м пул ьс н ых лазеров, излучение которых поглощается водой (т. е. кожей) слабее, чем у Er:YAG , но сильнее, чем у СО2• К при меру, в послед ни е годы акти вно завоевывает пози ц и и ErCr:YSGG лазер. П ракти­ к а его испол ьзования свидетельствует об отл и ч ­ н о м гемостазе даже при глуби не абл я ц и и 8 4 м к м [ 58] . Тол щ и н а зон ы термического п оврежден и я 2 п р и плотности э н е р г и и 5 дж/см составл яет 30-40 мкм. Сред н и й п оказател ь кл и н ического улуч шения - 25-50%, а дл и тел ьность периода реэп ител и зации (3-5 дней), сохранения эритемы (до 3 недел ь) и отека также зан и мает промежу­ точ н ые значения между тради цион н ы м и Er:YAG и СО2 лазерам и [48] . Качество обработки мор­ щ и н rп класса и выше также прибл ижается к та­ ковому после обработки СО2 лазером при суще ­ стве н но меньших побоч н ы х эффектах. Абля цион н ы й режим модул и рован н ы х лазе­ ров может испол ьзоваться для аккуратной обра­ ботки тка н и и удал е н и я участков остаточ ного тер м ического некроза, остающегося после при-

мене н и я коагул я цио нного реж и м а л ибо СО2 ла­ зера, что, как правило, улучшает процесс п ослео­ перационного восстановлен ия . П р и п роведе н и и шли фовки кожи модулиро­ ван н ы м Er:YAG лазером нет четко вы ражен ных кл и н и ческих п р изнаков завершения процедуры : отсутствует капиллярное кровотечен ие (выпол ня­ ющее си гнальную роль при шл ифовке обыч ным Er:YAG л азеро м) и не происходит и зменен ия цвета кожи ( испол ьзуемое при обработке СО2 ла­ зеро м ) . Еди н стве н н ы м более-менее н адежным способом контроля остается знан ие зависимости глуб и н ы абл я ц и и от параметров лазера. Н апри­ мер, эп идерм ис кожи века (его тол щ и на прибли ­ зительно равна 60 МКМ) может быть удален за 2 прохода модул и рованного Er:YAG лазера при 2 плотности энергии излучен и я 9 дж/см [28] .

ОСЛОЖН Е Н ИЯ ПОСЛ Е О М ОЛОЖ Е Н ИЯ КОЖИ АБЛЯ Ц И О Н Н Ы М И ЛАЗ Е РАМ И П оскольку бол ьшая часть осложне н и й связа­ на с вел ич и ной неспецифического тер м и ческого поврежден и я кожи , то наибольшее их коли чество отмечается после обработки СО2 лазером . Корот­ кои м п ул ьс н ы й Er:YAG - напроти в - вызы вает м и н имал ьное коли чество побоч н ы х эффектов, а коагул и рующие эрбиевые лазеры зан и мают про­ межуточ ное положе н и е . Более ил и менее выра­ жен н ые отек, эритема и зуд считаются нормаль­ н ы м и в послеоперационном периоде [ 29] . Эритема в той ил и и ной степени возни кает у всех пациентов и я вляется следствием усиления кровотока и ангиоген еза, прои сходя щего в ходе заживления дер м ы . Тяжесть эритемы напрямую связана с глуби ной п роведен ной абл я ц и и и сте­ п е н ью остаточ ного тер м ического поврежден и я . Вероятность возн и кнове н и я : Er:YAG лазер 25% (сохраняется 1 -4 недели ) ; СО2 - до 50% ( 1 -3 месяца), продолжител ьная эритем а - 20%. Послеоперационный отек разл ич ной сте п е н и достигает максимума на 2-3-и сутки и сохраняется 5-7 дней, рекомендуется прикладывать пакеты со льдом. В редких случаях может потребоваться при­ ем стероидных противовоспалительных препаратов. Зуд часто возн и кает в процессе заж и влен ия раны , особен но н а второй послеоперацион ной н еделе. Зуд может означать нал и ч и е и нфекци и (в частности кандидоза) и нередко сопровождает­ ся плох и м зажи влен ием, эритемой и э кссудатом .

Глава

2.5. Л а зеры

в дерматологии и косметологии

Возможно развитие контактного дерматита. П р и отсутств и и упомя н утых признаков зуд хорошо купи руется антигистам и н н ы м и препарата м и . Петехии возн и кают сразу после заверше н ия реэ п ителизации , проходят самостоятел ьно в те­ чение нескол ьких недел ь. П ри ч и на - субэп ите­ л иальные кровотече н и я незрелой базал ьной м ем­ бра н ы и недоразви вшейся сети кровенос ны х со­ судов, в связи с чем кожа легко травмируется в резул ьтате небольшого тре н и я . Гиперпиг.ментацuя зависит о т степен и есте­ ственной п игментации кожи пациента и прич и ­ ненного ей терм ического повреждения. Знач ител ь­ ным преимуществом обладает Er:YAG лазер (1020% против 30% после СО2 у пациентов с Ш фо­ тотипом кожи И 50-70% против 1 00% при IV+ фототипе) [ 1 6, 44] . Терапия зан имает 2-4 месяца: использование сол н цезащитного крема с высоким фактором защиты и искл ючение пребыван ия на сол н це, применение гидрохи нона и третиноина. Могут при меняться подавляющие синтез п и гмента глюкозами н , азелаиновая и койевая кислоты. ГиПОllиг.меllтацuя проявляется отсроченно, как правило, через 6- J 2 месяцев с вероятностью до 20% после обработки СО2 лазеро м , 5- 1 0% длин ноим пульсны м и Er:YAG и 4-5% - коротко­ импул ьсным Er:YAG лазером [ 36] . Может набл ю­ даться и псевдогипопигментация, при которой об­ работан ная зона и меет нормал ьную п и гментацию, но знач ительно с ветлее и нсол и рованной кож и . Причи на возни кновения истинной гипопи гмента­ ции - сн ижение ч исла меланоцитов в дерме из-за сильного термического повреждения при агрессив­ ной обработке, о чем свидетельствуют сопутствую­ щие ей более продолжительная эритема, угревая сыпь, м ил иум и нередко - участки рубцевания. Лечение включает обработку источ н и ками ультра­ фиолетового излучен и я . При сегментной ги поп и г­ ментаци и или псевдоги поп и гментаци и выполняет­ ся омоложен ие оставшейся части л и ца, умен ьшаю­ щее контрастность пятен. Инфицирование п осл е л азер ной шл ифовки встречается в 8- 1 0% случаев [49] . Влажная тех­ н и ка по уходу за раной и слой некроза с пособ­ ствуют фор м и рован и ю благоприятной среды для развития бактери й и кандид. Отсутствие эп идер­ мального барьера упрощает попадани е и нфекци и через поверхн ость обработан ного участка. Био­ окклюзион н ые повязки также увел и ч и вают веро­ ятность попада н и я и нфекци и [49] . С и м птом ы вероятного и н ф ицирова н и я : внезап но возникшая ил и длительно сохра­ няющаяся бол ь (50% пациентов); •

жжение (30% пациентов) ил и с ил ь н ы й зуд на 2-3-й ден ь после операци и ; вы раже н н ые эритематозные пятна, желтый экссудат, струп , папул ы , пустул ы ; образован ие эроз и и н а ране, уже прошед­ шей стад и ю реэп ител и заци и . В 80% случаев и нФекция разви вается в тече­ н ие одной недели . При подозрен и и на нее необ­ ходимо провести нативные мазки и бактериаль­ ные посевы , а также посевы на дрожжевые гриб­ ки и вирус герпеса. Кл и н ические проявлен ия и н ­ фекц и и могут быть нетип и ч н ы из-за отсутствия эп ител ия и отека тканей, нал ичия некротических масс. При кандидозе рекомендуется Флуконазол (400 м г) и освобождение раневой поверхности от оккл юзи и . Терапия бактериальных и нфекций за­ висит от резул ьтатов посева и чувствительности бактерий к антибиоти кам . П ри менение антибио­ тиков в тече н ие 1 -2 недел ь хорошо устраняет по­ слеоперационн ые бактериальные инфекции . Рубцевание обычно является результатом из­ л и ш не глубокой абляции л ибо чрезмерного тепло­ вого поврежден и я н и жерасположе н н ы х тканей (особен но актуально дЛЯ СО2 лазера) . П ри омоло­ жен и и короткоимпул ьсным Eг:YAG лазером про­ цент рубцевания незначителен (до J 0%, наиболее вероятно на груди , нижнем веке и верхней губе) [ 1 6] . Другими причинами рубцевания могут быть послеоперационная инфекция или м ногократные хирургические вмешательства, изменивш ие анато­ м и ю обрабаты ваемой области. Повышен н ы й риск рубцевания нел и цевых участков кожи связан с от­ носительно небольшим количеством придаточных структур кожи, малой толщи ной дермы, повышен­ ным тонусом ткани и ее растяжен ием при движе­ н и и . Первы м и признаками формирования рубца я вляются эритема и зуд - рекомендуется взять по­ сев на нал ичие и нфекци и и местно 2-3 раза в ден ь наносить корти костероиды высокой актив­ ности. Если проблемный участок начи нает уплот­ няться, рекомендуется инъекционное введен ие в рубец корти костероидов (дипроспан в различных разведен иях). Также необходимо накладывать мест­ ные сил и коновые повязки. При отсутствии эффек­ та от терапи и следует проводить ежемесячную об­ работку сосудистым и мпульсным лазером. Акне и кисты сальных желез (милиум) часто образуются после обработки СО2 лазером вслед­ ствие тепловой травмы , которая может при водить к разры ву сал ьных желез, аналлазии придаточ ных структур и отклонению сального протока. Другой причиной могут быть мази на основе вазели на. Ле­ чение не отл ичается от традиционного и включает •

•

•

331

Часть антибактериальную терапию, огран ичение исполь­ зования мазей под окклюзионной повязкой , на­ значение третиноина и альфаоксикислот. Эктроnuоn. Сокращение рубцовой ткани н иж­ него века приводит к избыточному натяжен и ю и обнажению конъюнктивы. Обычно наблюдается у пациентов, прошедших процедуру лазерного омо­ ложе н и я после блефаропластики н ижнего века, л ибо при сли ш ком агресси вной обработке дан ного участка. Рекомендуется п роводить тестирование эластичности кожи пациента перед п роцедурой омоложения [28]: есл и край века легко сдвигается, то во время операции нужно не допустить чрез­ мерного натяжения века. Плотность энергии излу­ чения в этом месте не должна превы шать 30% от обычной. Щеки обрабаты вают до периорбитальной области для наблюдения эффекта натяжения на дан ном участке. СUllехuя образуется, когда два смежных участка деэпитализированной кожи соприкасаются между собой внутри складки, формируя над ней эпител и ­ ал ьн ый мост. В области н ижнего века синехия об­ разуется через 1 -2 недели после операци и и име­ ет вид непривычной складки или бледной л и н и и . Лечение - хирургическое подрезан ие эп идермаль­ ного моста с последующи м частым разглаживан и­ ем во избежание рециди ва. Си нехия практически всегда рассасывается без осложнени й .

Н ЕАБЛЯ Ц И О Н Н О Е ЛАЗ Е Р Н О Е О М ОЛОЖЕ Н И Е КОЖ И . ФРАКЦ И О Н Н Ы Й ФОТОТЕРМОЛ ИЗ Трад и ц и о н н о лазер н ое ом оложе н и е кож и л и ца ассоц и ируется со шл и фовкой СО2 И Eг:YAG лазера м и , при которой эффект омоложе н и я обу­ словлен разрушением э п идерм и са и п оврежде­ н ием дерм ы , п р и водя щ и м к реорган и за ц и и ее структур н ы х ком п о н е нтов с п ро м ежуточ н ы м включением механ измов заж и вл е ни я ран . Одна­ ко сти мул и рова н и е коллаге н а и в неклеточ ной матр и цы возможно и при знач ител ьно меньших повреждениях кожи [ 28 ] , благодаря чему сн ижа­ ется риск возн и кновения осложне н и й и сокра­ щается дл ительность послеоперацион ного перио­ да. Эти исследования п р и вел и к ш и рокому внед­ рен и ю в п ракти ку неаблятивного омоложе н и я кожи , и менуемого также фотоомоложен ие м . НеаблятU8nое фотоомоложеnuе - это процесс, при котором световая энергия испол ьзуется для

2.

Кожа и ее п оражения

контролируемого терм ического воздействия на от­ дельные компоненты дермы без поврежден ия эпи­ дермиса с цел ью устранения возрастных измене­ ний кожи (в т. ч. И морщин), а также изменени й , связа н н ых с воздействием окружающе й среды. Омоложение происходит в результате стимуляции образования нового коллагена и синтеза внекле­ точной матрицы. Кроме того, неаблятивное омоло­ жен ие должно включать в себя устранен ие вторич­ ных признаков возрастных изменен и й кожи , не являющихся исключительно структурными (поверх­ ностная диспи гментация, телеангиэктазии, гирсу­ тизм , розацеа). Таким образом, мы охарактеризовали два вида неаблятивного фотоомоложения: первый подразу­ мевает структурные изменения в коллагене и сое­ дин ительной ткани и направлен на умен ьшение морщин , лор, эластоза; второй применяется при сосудистых, п и гментных и воспалительных я вле­ н иях, связанных с и н волюцион но-дистрофическими изменениями кожи. Все источн и ки энерги и , при меняемые в на­ стоящее время для фотоомоложен ия , объеди няет испол ьзование кожных хромофоров в качестве очагов термического повреждения, вокруг кото­ рых стимул ируется выработка нового коллагена и посл едую ще го восста новл е н и я по врежде н н ого коллаге н а со сти м уля ц и е й и восстановлением фибробластов. Однако в настоящее время извест­ н ы и другие механ измы фотоом оложе н и я . Воспа­ л ительные циток и н ы , возникающие в резул ьтате поврежден ия или некроза клеток и являющиеся признаком заживления ран ы , вли я ют на выделе­ н ие фибробластам и таких белков внеклеточ ной матри цы, как коллаген I типа, фибронектин , де­ кор ин [56] . Одновременно вырабатываются кож­ ные ферменты (матриксная металлопротеиназа М М П ) [28] , разрушающие часть образующегося коллагена и другие компоненты внеклеточ ной матрицы, что способствует ремодел и рова н и ю тка­ н и ( например М М П - I - коллагеназа - препят­ ствует чрезмерному образовани ю коллагена 1 ти­ па, предположител ьно, увел и ч и вая относительную дол ю коллагена других ти пов, не образующих фибрилл и повышающих эластичность кожи). К наиболее часто испол ьзуе м ы м в фотоомо­ ложе н и и л азерам относятся: 1 . В идим ы й диапазон излучения: Nd :YAG и Nd :YV04 лазеры с удвоением частоты , ктр (зел е н ы й 532 н м ) ; и м пул ьс н ы й лазер н а красителях (желты й 585-595 н м ) ; руб и новый лазер (680 н м ) . •

•

•

Глава

2.5. Л а зеры

2. И нфракрас н ы й диапазон излуч е н и я : диодн ые лазеры (800-950, 1 450 н м ) ; N d :YAG и Nd:YV04 лазеры ( 1 064 н м ) ; Nd :YAG лазер ( 1 320 н м ); Ег:glаss лазер ( 1 540 н м ) . К первой категори и относятся лазеры види­ мого диапазона, излучение которых п ре и муще­ стве н но поглощается гемоглоби ном и меланином. Эти лазеры в основном испол ьзуются дл я лечения вторичных возрастн ых изменен и й (телеангиэкта­ зии, п и гментаци и , гирсутизма, акне) (табл. 4). •

•

•

•

Таблица 4

Рекомендации по п римен е н и ю неабляти вного омоложения кожи при разл ич ных возрастных и зменениях Возрастные изменения

Телеангиэктази и

333

в дерматологии и косметологии

Вид лазера

П игментация

Nd:YAG и Nd:YVO., КТР 532 нм Руби новы й , 680 н м ; александритовы й , 755 н м

Неглубокие морщины

Nd:YAG , 1064 нм; диодн ы й дазер, 810 н м

Морщи н ы средней глубины

Nd:YAG, 1 064, 1320 нм; диодный, 1450 им; Eг:g1ass, 1 540 нм

Свежие угревые высыпания

Александритовы й , 755 нм; диодн ы й лазер, 810 нм

Вторая категори я - и сточ н и ки и нфракрас­ ного излучен и я , поглощающегося в равной мере гемоглобином, мелани ном и водой (с увел ич е н и ­ е м дл и н ы вол н ы процент поглощен и я водой су­ щественно возрастает) . И нфракрас ны е волн ы ис­ пользуются для терм ического поврежден ия дер­ мы и запуска реакции неоколлагенеза. При выборе кон кретного лазера необход и мо знать, какое действител ьно вли я н ие на ткани ока­ зывает его излучение, а не преувел иченные дан­ ные производител е й . З н ая МОЩНОСТЬ прибора,

хромофор, которы м поглощается энергия ( гемо­ глоби н , мелан и н , вода ил и все вместе), а также диаметр пятна и параметры импул ьса, врач может выбрать наиболее подходя щую лазерную систему для каждого кон кретного случая. Напри мер, не­ возможно провести фотоомоложе н ие п и гментиро­ ван ного образования прибором с дл и ной волн ы 1 450 н м , т. к. В таком случае энергия пре и муще­ ственно поглощается водой , а не мелан и ном.

Ф ракцио н н ы й фототерм ол из Фракц и о н н ое омоложе н и е я вляется новы м способом лазерной обработки, при котором созда­ ются м ногоч ислен ные зоны теплового поврежде­ н и я - м и кротермальные лечебные зон ы ( МЛ З ) контрол ируемой ш и р и н ы , глуб и н ы и плотности (рис. 2.5-20), окружен н ые нетронугым и участками эп идерм иса и дерм ы . Н е поврежде н н ые участки кожи способствуют быстрому восстановлен и ю мик­ роскоп ических повреждений (рис. 2.5-2 1 ) , что дела­ ет возможной высокоэнергетическую обработку с м и н и мал ьн ым риском побоч ных эффектов [42 ] . П осле фотокоагуляц ии в течение суток про­ исходит перемещение жизнеспособн ых клеток с перифери и МЛЗ, на месте МЛЗ разви вается асеп ­ тическое воспаление, в процессе которого некро­ тические обломки клеток и внеклеточ ных струк­ тур частично фагоцитируются м и грирующим и в зону воспален и я макрофагами [2, 40 ]. Через 1 час после окончания облучения определя ются ясно очерченные столбцы эп идермал ьного и дермаль­ ного поврежден и й , а покры вающи й роговой слой остается невреди м ы м . Образующиеся м и кроско­ п и ческие э п идермал ьн ые некротические остатки состоят из поврежденных э п идермал ьных и дер­ мальных клеток, а также мелан и на и эластина [40] . Эти части цы вытесня ются трансэп идермал ь-

Микроканалы 250 мкм Неповрежденная кожа мкм

II /

700

�

!

-

_

Удаление 5-20 % кожи

Рис. 2.5-20. Образование микротермальных лечебных зон при фракционном фототермолизе

Эпидермис -100 мкм

_

Базальный

Эпидермис 100 мкм �

Базальный слой

СЛОЙ

Быстрое заживление

Рис. 2.5-21. Схематическое изображение лечебных зон ми кроканалов и процесса их заживления

Часть но в период между 3 -м и 7-м днем после лазер­ ной обработки . В нутри обработан н ых участков обнаруживал ись клеТО'шые маркеры заживления ран дермал ьной п оверхности и си нтеза нового коллагена: белки температурного шока 70, колла­ ген 11] , ядерн ы й антиген п рол и ферирующих кле­ ток, альфа-гладкий м ы шеч н ы й акт и н . П ролиферативная стадия воспаления, развив­ шегося на месте МЛЗ, включает в себя си нтез но­ вых структурных элементов эп идермиса и дермы, а также реоргани зацию окружающего п ространства. П роцесс заживления отл ичается от наблюдаемого при других методи ках, поскольку находя щиеся между М Л З и нтактные зоны кожи содержат боль­ шое кол ичество жизнеспособных клеток, внутри­ эп идермал ьные стволовые клетки и фибробласты . Таким образом, восстановление м и кроструктуры кожи в зоне воздействия происходит быстро, с м и ­ н и мальными побочн ы м и эффектами [40] . В кл иническом выражени и фракционное омо­ ложен ие способствует достижен и ю высококаче­ ственных кл и н и ческих результатов, нередко схожих с действием абляционных лазеров, при отсутствии таких побочных эффектов, как постоян ная ги по­ п и гментация или рубцевание [40, 42] . В отл ич ие от других неабляцион ных лазеров неабляцион н ы й фракционный фототермол из мож­ но безопасно испол ьзовать без охлажден ия благо­ даря м и кроскопическим участкам обработки , что м и н и мизирует риск обширного нагрева. Тем не менее на практике нередко приходится при бегать к средствам охлажден ия в дополнение к предвари­ тел ьной местной анестезии из-за ощутимых, а по­ рой и значительных болевых ощуще н и й в ходе об­ работки. Наиболее часто испол ьзуются устройства принудительного воздушного охлажден и я [39 ] .

Фракцион ные СО2 и Ег:УAG лазеры разраба­ тывались с целью достижения кл и ни ческих резуль­ татов, сравни м ых с применением обы ч ных абля­ ционных лазеров. Данные устройства обеспечива­ ют абляцию эпидермиса и термическое поврежде­ ние дермы различной глубины, что способствует более выраженной реакци и заж и влен и я и сопут­ ствующему дермальному фиброзу. В итоге наблю­ дается более существенный кл и н и ческий эффект по сравнен и ю с неабляционными технология м и , а время заживления и риск рубцеван и я знач ительно меньше, чем при использовании обычных абляци­ онных лазеров.

Кожа и ее поражения

Абляционные фракционн ые лазеры обеспе­ ч и вают кли н и чески видимое улучшение состоя­ н ия л и цевых морщи н , фотоповрежде н и й , пост­ акне и эласти ч ности кожи даже после одного сеанса обработки. В отл и ч ие от традицион н ых абляционных лазеров есть возможность про ВО­ дить обработку только под местной анестезией и без и нтен с ивного охлажден и я . Фракционная аб­ ляция не вызы вает экссудаци и , а для ухода за от­ крытой ранево й поверхностью требуется 1 -2 дня. П р и нал и ч и и в анамнезе рециди вирующего течения herpes simplex перед проведен ием п роце­ дуры рекомендуется противовирусная профилак­ т и ка. Также возможен профилактический прием антибиотиков при нал и ч и и соответствующих по­ каза н и й . Ги поп и гментация и перманентное руб­ цевание не отмечаются (рис. 2. 5-22, рис. 2 .5-23).

Б

А

Рис. 2.5-22. Наблюден ие пациентки 42 лет. П роведена одна процедура абляционного фракционного фототер­ молиза Eг:YAG лазером (Asclepion Laseг Technologies GmbH , 2940 нм, 1 2 Дж/см2) по поводу сн ижения то­ нуса кожи, наличия пигментированных пятен в области носа и щек, мелких морщин на лице: А до процедуры; Б после одной процедуры -

Ф ракционны й абля цион н ы й фототермолиз

2.

-

Б

А

Рис. 2.5-23. Н аблюдение пациентки 37 лет. П роведено три процедуры абляционного фракционного фототер­ молиза Ег:УAG лазером (Asclepion Laseг Тесlшоlоgiеs G mbH, 2940 н м , 1 2- 1 4 Дж/см2 ) по поводу наличия пигментаций, морщинистости и сниженного тонуса кожи в области тыльной поверхности кистей рук: А до процедуры ; Б после трех процедур -

-

Глава 2 . 5 . Л а зеры в дерматологии и косметологии

О снов н ы е моменты фотоомоло ж е н ия ко ж и Неабляционные технологии омоложения кожи осуществл я ют восстановление структуры дермы без существенного поврежден и я эп идермиса. Лазеры с длинами волн от 500 до 800 1LIИ реко­ мендуется использовать для коррекции вторичных возрастн ых измене н и й (телеангиэктази й , п и гмен­ тации , гирсутизма, акне). Воздействие излучения в диапазоне 1064-1450 1LIИ обеспеч и вает улучшение внеш него вида кожи , ее структуры и фун к ц и и путем образован и я нового коллагена и с и нтеза внеклеточной м атрицы без поврежде н и я эп идермиса. НеабляциОНIlЫЙ фракционный фототермолиз отличается значительной кли н ической эффектив­ ностью, возможностью применения его на л юбом участке тела, а также лечен и я пациентов со всем и типами кожи п о Фитцпатри ку. Н аиболее эффективным и в то же время безо­ пасны м способом коррекции возрастных измене­ н и й (как первичных, так и вторичных) я вляется метод абляционного фракционного фототермоли­ за, обеспеч и вающи й обновление м и кроструктуры кожи и малый срок реабилитации для пациентов.

ЛАЗ Е Р Н О Е Л ЕЧ Е Н И Е РУБ ЦО В Ы Х ДЕФОРМАЦИ Й КОЖИ П обоч н ы м эффектом бол ь ш инства хирурги­ ческих, а также многих лазерных процедур я вляет­ ся рубцевание. Хотя сам и рубцы обычно не несут какой-л ибо угрозы здоровью, однако пацие нтов нередко беспокоит внешний вид рубца, особенно при локал изац ии на открытых участках тела. Ла­ зерная медицина предлагает возможность коррек­ ц и и рубцов без побочных эффектов или рецидивов. Обще п р и н ято класс и ф и ц и ровать рубцы н а нормотрофические, атроф ические, г и пертроФи ­ ческие, келоидные. Для оп редел ения параметров лазера и м и н и ­ м ального н еобход и мо го кол ичества обработо к важ н ы м и я вл я ются следующие факторы: цвет, текстура и строе н ие рубца, а также оп ыт п реды­ дущих обработок (табл. 5). Необходимо при н имать во вн имание давность существования рубца, т и п воздействия, привед­ ш и й к его образован и ю , и длительность форм иро­ ван и я . Руб ц ы , существу ю щ и е м е н ьш е одно го года, обычно более эритематоз ны , чем существу-

335

ющие длительное время. Хотя свежие рубцы лег­ ко поддаются коррекции сосудистым и м пульсным лазером, они , как правило, сам и умен ьшаются, организуются в течение года, что позволяет не при менять какую-либо дополн ител ьную обработ­ ку. Однако лечение настоятел ьно рекомендуется при ухудшен и и состоя ния рубца для предотвра­ щения его патологического разрастания. Также важны сведе н и я о том , производились ли обработки рубца ранее, т. к. развитие допол н и ­ тел ьного фиброза при неудачн ых поп ытках удале­ н и я существенно осложняет лечен ие. Ранее под­ вергавш и еся дермабрази и атрофи ческие рубцы могут плохо поддаваться шлифовке СО2 лазером из-за последующего уплотнен ия ткан и .

Таблица 5

Выбор лазе ра для ле чен и я разл ич ных типов рубцов Тип рубца

АтроФически й

Предпочтительный лазер

Неабляционные: диод н ы й (1450 н м ), Nd:YAG (1320 н м ) , Eг:gJass (1540 н м ) АбляциОl/l/ые (8 т. Ч. фракционна я абляцШ/): СО2 (10600 н м) EcYAG (2940 нм)

Ги пертроФи- Сосудистые: Nd:YAG (532 н м ) , P D L (575-595 н м ) ческий Абляционные: СО2 (10600 н м ) , Eг:YAG Келоидн ы й 1(2940 н м )

Л азерная обработка атрофических рубцов Абляционная шлифовка кожи. Шлифовка СО2 и 2 Er:YAG лазера м и (8-10 Дж/см ) атрофических рубцов средней степени тяжести позволяет улуч­ ш ить их вне ш н и й вид и эластичность кожи на 50-80% (рис. 2.5-24) [54].

Рис. 2. 5-24. Н аблюден ие пациента 48 лет. П роведе­ на лазерная шлифовка Ег:УАО лазером (2940 н м , 1 0 Дж/см 2 ) атрофических втянутых постакне рубцов

Часть 2 . Кожа и е е п оражения Восстановл е н ие коллагена с последующи м . кл и н ическим разглажи ванием рубца происходит в течение 1 2- 1 8 меся цев после п роцедуры [ 54 ] , поэтому повторную обработку следует п роводить не ран ьше, чем через оди н год с цел ью точ ной оце н ки кл и н и ческих улуч шен и й . Неабляционное лазерное восста1l0вление кожи (N d:YAG , 1 320 н м ; диодны й , 1 450 н м ) получило ш ирокое распространение в связи со знач ител ьно мен ь ш и м риском развития побоч ных эффектов, чем при абляцион ной шлифовке. И злучение этих лазеров прони кает в кожу достаточ но глубоко, без сильного терм и ческого поврежде н ия дер м ы и эп идерм иса. Рекомендуется проводить три последовател ь­ ные обработки с и нтервалом в оди н меся ц. Наи­ бол ьшая степень улуч шения (40-50%) наступает при мерно через 3-6 меся цев после последней об­ работки [ 28 ] . И м пул ьс н ы е сосуд и стые лазеры ( N d :YAG , 532 н м ; P D L, 575-595 н м и др. ) применя ются с цел ью у м е н ьш е н и я васкул я р и за ц и и руб цовой т ка н и , что способствует и сч езнове н и ю гипере­ м и и атрофических рубцов и улуч ш е н и ю их вне ш ­ него вида. П р и гипертрофических и келоидных рубцах коагуляция сосудов ускоряет созревани е рубцо­ вой тка н и с цел ью их подготовки к последующей вапоризаци и . Хотя п р и м е н е н и е н еабл я ци он н ы х метод и к способствует рассас ы ван и ю атрофических рубцов с м и н и м ал ь н ы м и побоч н ы м и эффектам и , сте­ пень кл и н ическо го улуч ш е ни я знач ител ьно усту­ пает лазерной шл и фовке. П оэто м у в каждом кон кретном случае необходимо выбирать наибо­ лее целесообраз н ы й метод лече н и я . Фракционная лазерная абляцШl позволяет дос­ тичь бол ьшего кли н ического улуч ш е ни я по срав­ н е н и ю с неабля цион н ы м лазерн ы м восстановле­ н ием кожи и в то же время знач ител ьно сокра­ щает дл ител ьность послеоп ерацион ного периода по сравнен и ю с абля ционной шл и фовко й. П ро­ изводится при помощи соответствующих СО2 и Er:YAG лазеров. В основном фракцион ная абл я ци я испол ьзу­ ется в терапи и комб и н ирован н ы х видов рубцов: сочетание атрофических и гипотрофических руб­ цов, атрофических и гипертрофических рубцов, а также в тера п и и растяже к. Следует отметить, что тера пия рубцов при помощи фракционной ла­ зерной абл я ц и и требует проведен и я бол ьшего кол и чества п роцедур по сравнен и ю с абля цион­ н ы м и технология м и .

Л азерная обра ботка ги пертрофических рубцов и келоидов Обработка рубцов и м пул ьс н ы м сосуд истым лазером при водит к знач ител ьному уменьше н и ю эрите м ы , восстановл е н и ю эластичности и умень­ ш е н и ю размеров рубца. Кл и нические наблюде­ н ия подтверждаются структурн ы м анал изом по­ верхности кож и , измере н и я м и высоты рубца и показателей эластич ности [ 1 7 ] . Если рубцевание сопровождается зудом , может понадобиться при­ менение анти гиста м и н н ых п ре паратов в нутрь, однако обработка рубцов сосудисты м лазером также способствует устране н и ю сим птомов. В то вре м я как г и пертроф и ч е с к и е рубц ы обыч но демонстрируют знач ительное улучшение после обработки сосудисты м лазером, для дости ­ же ния аналогичных кл и нических резул ьтатов при обработке плотных келоидов может потребоваться одновремен ная и нъекция корти костероидов (дип­ роспан не более 1 мл за одну процедуру). Допол­ н ител ьные и нъекци и корти костероидов после ла­ зерной обработки не при водят к знач ительному улуч ш е н и ю кл и н и ческих результатов и должны п р и меняться тол ько при наиболее выраженных гипертрофических рубцах (рис. 2. 5-25).

А

Б

Рис. 2.5-25. Н аблюдение пациента 9 лет. Проведена коррекция гипертрофического рубца на виске и под нижним веком справа Er:YAG лазером (2940 н м , 1 0 Джjсм 2 ) : А

-

до лазерной абляци и ; Б

-

через 3 месяца после нее

Всю поверхность рубца рекомендуется обрабо­ тать неперекрывающим ися лазерны м и импул ьсами 2 с плотностью энергии излучения 4,5-7 Дж/см • П ри обработке рубцов в чувствительных областях ( передняя поверхность грудной клетки) и у паци­ ентов с rv и выше фототипами кожи по Фитц­ патрику следует снижать плотность энерги и на 0,5- 1 Дж/см2 и более. Во время обработки лазе­ ром пациенты ощущают покалывание, а на протя -

Глава 2 . 5 . Л азеры в дерматологии и косметоло г ии жен и и некоторого времени (до 3 0 м инуг) после обработки набл юдается небол ьшое местное повы­ шение температуры кожи. Удален ие келоидов при помощи СО2 лазера менее травматич но, чем иссечение скал ьпелем , при котором отмечается высоки й п роцент п о­ вторного выя влен и я келоидов (50-70% ) [ 32] . П редварительное лечен ие келоидов с помощью сосудистого лазера и и нъекций дипроспана с по­ следующей вапоризацией СО2 лазером я вляется оптимальным алгоритмом лечения келоидных руб­ цов, м и н и м изирующим вероятность рецидива. П р и обработке гипертрофических и келоид­ ных рубцов средней и высокой степен и рубцева­ н и я шл ифовка при меняется для удале н и я ано­ мал ьной тка н и , что сти мул и рует с и нтез нового коллагена и эластина в обработан н ом участке и окружающих е го тканях. П ри лече н и и таких руб­ цов можно порекомендовать перви ч ную обработ­ ку сосудистым лазером с цел ыо умен ьшения вас­ куляризаци и рубцовой тка н и . Спустя некоторое время (б- I О недель) п ро водится шл ифовка по­ верхности рубца абля цион н ы м лазером , дающая относител ьно приемле м ы й результат. В случае не­ обходи мости не менее чем через год может быть проведена еще одна процедура. Клини.tеские рекомендации: обработку гипертрофи ческих или келоид­ н ых рубцов сосудистым лазером луч ше проводить с двухмеся ч н ы м и или более длительн ы м и и нтер­ валам и для макси мального заж и влен ия ткан и; при обработке не следует дожидаться воз­ н и кнове н и я llУРПУР Ы , т. к. она не я вляется ко­ нечной цел ью обработки; абля ц ио н ная вапоризация н а и бол ее эф­ фекти вна при обработке атрофических рубцов средней и тяжелой степеней рубцевания; атрофические рубцы ле гкой и средней сте­ пеней рубцевания хорошо поддаются неабл я ц и ­ онной лазерной обработке; окончател ь н ы й резул ьтат коррекци и рубца о це н и вается тол ько через несколько меся цев по­ сле заверше н и я сер и и обработок. •

•

•

•

•

О слож нения при лазерной обработке рубцов и их коррекция И мпульсные сосудистые лазеры (Nd:YAG, 532 нм ; PDL, 575-595 нм) После обработки рубцов сосудистым лазером гиперемия и отек сохраняются в течен ие 2-3 дней. В периоды меЖдУ процедура м и требуется стро16

Курс IIJШС Пlчсскоi! XIIPypl'lIlI. ТОМ

1

гая защита от сол н е ч н ы х лучей во и збежан и е стимулирования синтеза п и гмента в обработанн ых участках кожи. Обработки обычно производят с б-8-недельными и нтервалам и , однако могут пона­ добиться более длительные и нтервал ы меЖдУ обра­ боткам и при расположении рубцов на дол гозажи­ вающих участках (например конеч ностях).

Абляционная лазерная шлифовка кожи Ожидаемые побочн ые эффекты непосредст­ венно после обработки включают значительную эритему, отек, серозные выделеиия. Эритема обыч но проходит самостоятельно и не требует специально­ го лечения, ее степень пропорциональна глуби не абляции. Другие возможные осложнения включа­ ют возникновение угревых высыпан ий, кист сал ь­ ных желез ( мил иум) и диспигментаци и. Кратко­ времен ная гиnер"иг.ментация явл яется основн ы м побоч н ы м эффектом, но проходит самостоятельно за J -2 месяца. Присоединение вторичной инфекции и развитие воспаления может при вести к повторно­ му грубому рубцевани ю. Фракционный фототермолиз К числу ожидаемых осложне н и й , характерных для любой лазерной обработки , относятся гunepe­ МШI и отек. Для лечения дан ных осложнений ис­ пол ьзуются препараты , содержащие реге нерант декспантенол: пантенол, бепантен и т. д. В различ­ ных формах вы пуска, а также орошение области обработки термал ьной водой . Обычно дан н ы е осложнения проходят в течение 3 - 5 дней.

УДАЛ Е Н И Е Н ЕЖЕЛАТЕЛ Ь Н Ы Х В ОЛОС ЛАЗ Е РОМ Можно выдел ить три основн ых механизма раз­ рушения волося ного фолл икула под воздействием лазерного излучения: терм ический (локальный нагрев); механ ическ и й (ударная волна ил и с ильная кавитация); фотох и м и чес к и й ( вы работка с и н глетного кислорода и свободных рад икалов). • •

•

Строе н и е волося н о го qpолл и кула Волосяной фолликул (лат. folli kLlILIS pili - воло­ ся ная лукови ца) - корен ь волоса вместе с окру­ жающим е го корневым влагал и ще м . К фолл и ку­ лу при креплены сал ьные железы , а также и ногда

337

338

1

Часть 2 . Кожа и ее п оражения потовая железа. Стержен ь волоса в попереч ном разрезе состоит из внутре н него мозгового ве ще­ ства (отсутствует в пушковых волосах), среднего коркового вещества и кут и кул ы . М озговое ве­ щество состоит из е ще не ороговевших клеток, а корковый слой - из орогове вших клеток и составляет около 90% от общей массы волоса. В клетках этого слоя находятся п и гменты , от со­ отноше н ия которых зависит цвет волос: эумела­ н и н (черно-коричневый) и феомелан и н (желто­ крас н ы й ) . Однако не все участки волоса и ме ют п и г­ мента ц и ю , что усложняет п роцедуру лазерной э п ил я ц и и . Более того, некоторые и з них нахо­ дятся в отдален и и от п игментирова н н ы х часте й : стволовые клетки фолл и кула, составл я ющие на­ ружную часть эп ител иал ьного влагал и ща корня волоса в месте при кре пл е ни я м ы ш ц ы , выпрям­ л я ю щей волос. В н ижней части фолл и кула нахо­ дится довол ьно бол ьшой волосяной сосочек (об­ разован н ы й из соед и н ител ьной тка н и и сетки кровенос н ых сосудов) , контрол ирующий рост волоса. Если во время э п ил я ц и и не удалось раз­ рушить этот эле ме нт, то на месте выпавшего во­ лоса вырастет новый - временное , а не постоя н ­ ное удаление волос (рис. 2 . 5-26). Разл ичают три стад и и развития фолл и кула: анаген ( период роста)" катаге н и телоген ( период покоя) . В норме у здорового человека 80-90% волос находятся в стад и и анагена, 1 0- 1 5 % - в стад и и телогена и J -2% - в катагеновой ста­ д и и . От мечаетс я , что волос ы , н аходя щ и еся в фазе анагена, более чувствител ьн ы к лазер ному

Рис. 2.5-26. Строение волосяного фолликула:

I устье волосяного фол­ ликула ( пора ) , открываю­ щесся на поверхность кожи; 2 сальная железа, ее сек­ рет обволак и вает волос и выходит на поверхность -

-

излуч е н и ю , а волосы, находя щиеся в катагене и телогене, менее чувствител ьн ы . Для полного уда­ ления волос требуется несколько (3-5) сеансов с и н тервалами 2-3 месяца. Фототерми.tеское удаление волос основано на ПРИl-щипе селективного фототермол иза. В в иди­ мом и бл ижнем и нфракрасном диапазонах свето­ вых вол н рол ь основного хромофора волосяных фолл и кулов и грает мелан и н , находя щи йся в во­ лося ном стержне, наружном эп ителиал ьном вла­ гал и ще и области межклеточ ного матри кса [46] . С вет с дл и на м и вол н 600- 1 1 00 н м прони кает достаточ но глубоко в кожу и хорошо поглощает­ ся мелани ном при слабом поглоще н и и гемогло­ б ином и водой , осуществляя селективны й нагрев и фототермол и з волося ного стержня, э п ителия волосяного фолл и кула и п и гментирован ного меж­ клеточ ного матри кса. В соответстви и с метод и кой сел е кт и вного фототер мол и за дл ител ьность и м пул ьса должна быть меньше времен и терми ческой релаксаци и фолл и кула ( 20- 1 00 мс [ 8 ] в зависимости от его размера) , т. к. В противном случае диффузи я теп­ ла от волося ного стержня пр иводит к нагрева­ н и ю окружающих его структур. Н е п и гментированные участки фолл и кула не могут эффективно нагреваться светом напрямую, поэтому для их удаления приходится повышать дл ительность и м пульса (превышая врем я терми­ ческой релаксац ии п игментированной части), что­ бы тепло успело распростран иться в большей об­ л аст и , повреждая целевые прозрачн ы е клетки. Н агрев дл и н н ы м и и мпульсам и (> 1 00 мс) приводит к долговременному удален и ю волос, но с высоким риском поврежден и я э п идермиса. Гистологическое исследование показывает селективное термическое повреждени е фолликулов п игментированных волос с вапоризацией стержней , большие участки некро­ за в эпител и и фолли кулов, а местами разрывы и межфолл и кулярные поврежден и я дермы. Тем ная кожа (загар) усили вает неспецифичес­ кое нагрева н и е , но эпидермал ьное охлажден ие позволяет свести к м и н и муму возможные нежела­ тел ьные последствия. Наиболее часто применяют­ ся пакеты со л ьдом, охлаждающие гелевые по­ душки, поток охлажден ного воздуха, криогенные спреи или охлажде н н ые сапфировые л и нзы. Фотохимическое удаление волос - п р имене­ н ие фотосенсибилизаторов для целенаправленного химического воздействия. В настоящее время по­ добные метод и ки находятся на стади и становлен ия и кли нических испытаний, поэтому не могут быть рекомендованы для массового применения.

Глава 2 . 5 . Л а зеры в дерматологии и косметологии

339

Основные м иллисекундн ые лазеры , применяемые для э пиля ции Рубиновый лазер, 694 им Свет этого лазера очень и нтенси вно поглоща­ ется меланином, а дальней шее уменьшение дли ­ Н Ы ВОЛ Н Ы п ракти чески невозможно из-за зна­ ч ительного усиления поглоще н и я гемоглоби ном (табл. 6). Глубина п рони кновения света, хоть и достаточна, но существен но уступает другим эпи­ ляционн ы м лазерам. Обработка кожи I У- У I фо­ тотипов по Фицпатри ку нежелател ьна, идеальный вариант - кожа 1 - 1 1 типов, на которой возмож­ но удаление практически л юбых волос. для защи ­ ты эп идерм иса рекомендуется при менять эп идер­ мальное охлажден ие . Александритовый лазер , 7 5 5 и м Средняя глубин а прон и кновения света этого лазера в глубь кожи несколько больше, чем у ру­ бинового, но мен ьше, чем у диодного или Nd:YAG лазеров. По и нтенсивности поглоще н ия света ме­ лани ном, наоборот, из рассматри ваем ых уступает только рубиновому лазеру, что усложняет обработ­ ку темной кожи, но позволяет удалять даже тонкие и относительно светлые волосы, что практически невозможно при использовании лазеров с дл и ной волны более 800 н м . Диодиые лазеры , 800-900 и м Мощные диодные лазеры часто испол ьзуются для удаления волос. Основной причиной такой по­ пулярности я вляется относительно больuuая дли на волны, обеспеч ивающая достаточную глубину про­ никновения излучен и я , которое значительно по­ глощается мелани ном. Эти лазеры - «золотая се­ редина» между руби новы м и и неоди мовы м и лазе­ рами. Как уже неоднократно упоминалось, бол ь­ uuая длина вол н ы , относительно дл и нные и м лул ь­ сы и п р и м е н е н и е BHeUUHero охлажден и я кожи позволяют более эффект и вно обрабатывать как темные типы кожи, так и кожу со значительным загаром (рис. 2.5-27, рис. 2.5-28).

Б

А

Рис. 2.5-27. Н абл юдение пациента 35 лет. Проведена эпиляция области спины диодным лазером (808 н м , 4 0 Джjсм 2 , 30 МС): А до процедуры; Б после 5 сеансов с периодичностью в 1 ,5 месяца -

-

А

Б

Рис. 2.5-28. Н аблюдение пациента 34 лет. П роведена эпиляция в области подбородка диодным лазером (808 н м , 40 Джjсм2 , 30 МС, 1 4-мм пятно): А до процедуры; Б после 7 сеансов с периодичностью в 4 недели -

-

Nd:YAG лазер, 1064 им Достоинства миллисекундного Nd:YAG лазе­ ра - возможность обработки всех типов кожи (особенно с применением эпидермального охлаж­ дени я ) и бол ьшая глуби н а прони кновения света, позволяющая напрямую нагревать даже глубоко расположе н н ые участки волоса. Таблица

6

Характеристики основных эп ил яцион ных лазеров Тип лазера

Рубиновы й

Диодны й

Александрито вы й

Nd:YAG

16 *

Длина волны, нм

длител ьность им пульса, мс

Плотность энергии излучения, Дж/см'

694 755 800-900 1 064

1 -800 1 -300 5-700 1 -300

1 0-50 1 0-50 до 1 00 до 600

Тип кожи ]-1 1 1

I-VI

Цвет волос

Диаметр волоса

То н ки й От те м ного до и толстый с ветло- кори чн е вого

Те м н ый

Толстый

Ч асть 2 . Кожа и ее поражения Недостаток - относител ьно слабое поглоще­ ние света мелани ном, требующее применения вы­ сокой плотности мощности излучения и не по­ зволя ющее удалять тон кие или светл ые волосы. Дл и н новол новые лазеры (900-1100 н м ) мож­ но испол ьзовать и для борьбы с проблемой врос­ ш их волос, которая часто встречается после по­ стоян ного бритья и особенно актуальна для паци­ ентов с l V-Vl типами кожи по Фицпатри ку.

П ра ктические рекоменда ции к п роведени ю лазерной э п иляции Среди факторов, вл ияющих на резул ьтат об­ работки , необходимо выделить следующие: цвет волос и цвет кожи пациента, т и п волос и их гус­ тота, гормональный фактор, анатомическая лока­ л изаци я . Лучше всего поддаются лазерному удале­ н и ю волос пациенты со светл ы м тоном кожи и густы м и тем н ы м и волосам и , не имеющие патоло­ гии со сторон ы эндокри н ной систе м ы . Совре мен­ н ые технологии не позвол я ют успеш но удалять с ветл ые и тон кие пуш ковые волос ы . Бол ьшое вли я н ие на конеч н ы й резул ьтат оказывает пра­ вильный уход за кожей до и после процедуры. у пацие нтов с о светл ы м и волосами возмож­ на э п иляция лазером с короткой дл и ной вол н ы ( напри мер рубиновым), а тем н ые волосы удаля­ ются л юбым лазером ( предпочтительнее исполь­ зовать диодн ы й ил и але ксан дритовы й , вызываю­ щие мен ьшее нецелевое нагревание). П р и н из­ кой мощности лазера ( менее 50% от рекомендо­ ван ной) наблюдается п ракт ически нулевая эф­ фекти вность п роцедуры и з-за н е достаточ но го нагре ва н и я даже п и гментирова н н ых частей воло­ са. Более дл ител ь ны е и мп ул ьсы и охлажден ие снижают риск побоч ных эффектов. П ри менение повторн ых (сдвое нны х ил и стро­ енных) и мпульсов меньшей, чем обычно, мощнос­ ти позволяет поддержи вать в контрастном фол­ л икуле необходимую для его разрушения тем пера­ туру, но дает окружающим тканям время на осты ­ ван ие (т. к. время ее тер м и ческой релаксац ии на­ много меньше, чем у фолли кула). Такая методика повы шает безопасность обработки тем н ой ( ил и загорелой) кожи. П ервую процедуру рекомен дуется посвятить поиску оптимальных настроек лазера: произво­ д ится от 3 до 10 и м пул ьсов разл и ч ной мощности , критерием оценки я вл яется нал и ч ие слабо выра­ же н н ых с и м птомов фол л икул ита через 20-40 м и нут, отсутствие которых сви детельствует о не­ достаточ ной мощности [ 8 ] .

Однократная обработка при водит к сокраще­ н и ю кол ичества растущих волос не более чем на 30% , а после 3-4 сеансов их кол и чество может сократиться на 40-70%. П овторн ы е обработки необход и м ы из-за того, что лазерному воздей ­ ствию подвергаются только п и гментирова н н ые волос ы . Знач ител ьная часть волос при этом на­ ходится на других этапах естестве н ного цикла роста, составляюще го 6-8 недел ь, поэтому они могут быть обработаны как м и н и мум через поло­ в и ну этого периода.

Дополнительные рекомендации Л роведение предоперационного периода: 1. В течение месяца перед лазерной эпиляцией рекомендуется избегать инсоляции кожи и исполь­ зовать солнцезащитные кремы с высоким факто­ ром защиты и оксидом ц и н ка [ 1 4] . П р и необходи­ мости отбели вающей терапии применяются гидро­ хинон , койевая, ретиноевая и АНА кислоты . Вы­ щипывание и восковая э п иляция не рекомендуют­ с я , т. к. нал и ч ие волося ного стержня внутри фолл и кула повы шает эффект и вность лазерной эпиляции. Бритье и де пиля ционные кремы не ока­ зывают существенного вл ия н ия на результат. 2. За ден ь до лазерной э п ил я ц и и волосы уда­ ляются п р и помощи бритвы. П р и нал и ч и и пока­ зан и й - профилактический прием антибиот и ков ил и прот и вовирус н ых препаратов.

О цен ка резул ьтатов лазерной э п ил я ц и и В результате лазерной обработки возможна временная или постоян ная потеря волос. Наибо­ лее вероятна временная потеря - задержка роста волос на 1-3 месяца (соответствует длительности фазы телогена). П р и постоян но й потере волос и х кол и чество знач ительно сокращается н а срок, превышающи й ц икл роста. П ол ная потеря - со­ краще ние практически до нуля коли чества новых волос - может быть временной или постоян ной. Об ычно после лазерной обработки происходит пол ное, но временное в ы паде н ие волос на срок 1-3 месяца; часть волос выпадает навсегда. Л о­ врежден н ы е волосы выпадают в течен ие 5-1О дней, а новые часто вырастают более тон ки м и и светл ы м и , что я вляется вкладом в общ и й косме­ тическ и й результат. Эффе кти вность удален и я волос на длитель­ н ы й срок напрямую зави с ит от их цвета и плот­ ности энергии излучен ия . Т. к. п р и каждой обра­ ботке потеря волос составляет до 20-25%, для

Глава 2 . 5 . Л азеры в дерматологии и косметологии пол ного удал е н и я требуется нескол ько обрабо­ ток. В редких случаях у пацие нтов набл юдается очень слабая реакция на обработку (и даже сти­ муляция роста волос) , причи ной чего чаще всего является гормонал ь н ы й фактор. Для оценки эффективности лазерной э п иля­ ции ре комендуется испол ьзовать дерматоскоп и ю с п оследую щ и м п одсчетом кол и ч ества волос: уменьшен ие их количества на 20% за одну про­ цедуру свидетельствует о высокой эффекти внос­ ти лазерной э п ил я ц и и , менее 10% - о недоста­ точ ной эффекти вности (рис. 2.5-29).

А

Б

Риск рубцева н и я м и н и мал е н , за исключением случаев изл и ш не агресси вной обработки ил и по­ слеоперацион ной и нфекци и . Возможно исчезно­ вен и е веснушек и осветление татуировок. П р и поя вл е н и и зуда и пузырей (свидетел ь­ ствующих о чрезмерной мощности лазера) реко­ ме ндуется при менять местн ые кортикостероиды, анти гиста м и н н ы е пре п араты и п р и остановить курс лазерной э п иля ц и и . Побоч н ы е эффекты чаще возн и кают у паци­ ентов, перенесш их herpes si mplex, а также при лазерной обработке кожи околоротовой , лобко­ вой областей ил и зон ы бики н и . Следствием по­ врежден и я э п идермиса могут быть и бактериал ь­ ные и н фекци и . При лазерной обработке облас­ тей , характеризующихся обил ьн ым потовыдел е­ н ием ил и силовы м и нагрузка м и , может возн и ­ кать фолл и кул ит. Во время проведен и я сеансов лазерной тера­ п и и не рекомендуются прием горячих ван н и плавание, повышающие воспр и и мч и вость кожи к болезнетворн ы м факторам . Отмечаются случаи време1l1l0Й или nостОЯIl­ пой лейкотрuхuu (обесцве ч и ва н и я вол ос) [4 5 ] , связан ной с разрушением ( ил и сн иже н ием фун к­ ционал ьности) меланоцитов при недостаточ ном поврежден и и клеток волосяных луковиц.

УДАЛ Е Н И Е ТАТУИ РОВОК ЛАЗ Е РОМ Рис. 2.5-29. Оценка эффек­ тивности лазерной эпиляции с помощью дерматоскопа: Б

А

-

первая Ilроцедура; четвертая; В восьмая -

-

в

П обоч н ы е э ффекты и осло ж н е н ия , их устранение При условии соблюдения техники безопаснос­ ти и учета особенностей кожи пациента осложне­ ния возни кают редко. К побоч ным эффектам от­ носятся: боль во время обработки и сразу после нее; перифолли кулярная эритема и отек (проявля­ ются в течение получаса после процедуры), п и г­ ментационные изменения (5-10% , более вероятны у загорел ых или смуглокожих пациентов) [8] . Как правило, гunерnuгмеnтацuя самостоя­ тел ьно проходит в течение 4-6 месяцев. Увел и ­ чение длительности и м пульса д о 15-20 м с с н и ­ жает и нтенси вность гиперп и гментации и сокра­ щает врем я восстановл е н ия ц вета кожи [ 28 ] .

Слово татуировка (тату, tattoo, tatoo ил и tatu ) происходит от таитя нского tatau и маркезанского ta-tu - рана, знак ( ил и от ta - карти н ка и atu дух). Необходи мость разрушения частиц введе н ­ ного извне п и гмента возн и кает п р и желан и и па­ циента вы вести ставшую неактуалы-юй татуиров­ ку, при и м п регнации кожи в резул ьтате травмы и при коррекции перманентного макияжа ( ил и е го побоч ных эффектов).

М етоды удале н ия татуировок До настоящего времени основ н ы м методом удал е н и я татуировок являлось разрушение ил и удаление слоя эп идермиса механ ически м и , хими­ ческими л ибо термически м и способа м и , сопро­ вождае мое вос пал ител ь н ы м и процесса м и . П р и этом п роисходит трансэп идермал ьное удал е н и е пи гме нта на стадии экссудаци и . Воспал ител ьная реакция также может способствовать акти вности макрофагов и усилен и ю фагоцитоза, что облегча­ ет удаление п и гмента во время фазы заживления.

34 1

Часть 2 . Кожа и ее п оражения Появл е н и е наносекунд н ы х лазеров сделало возможным удаление татуировок путем дистанци­ онного термического разрушения частиц п игмен­ та, не прич и н яющего серьезных поврежде н и й са­ мой коже . Такой процесс не тол ько намного ме­ нее болезне н н ы й , но и м и н и м и зирует риск про­ я вления побочн ых эффектов и рубцевания. удалекие татуировок при помощи лазера

Л азеры с длител ьностью и м п ул ьса порядка десятков наносекунд позвол я ют удалять татуи ­ ровки п о метод и ке селективного фототермол и за с м и н и мал ьн ым риском п оследующего рубцева­ н и я . М илл исекундные лазеры дают менее пред­ с казуемые результаты при знач ительно большем термичес ком поврежден и и кожи из-за знач ител ь­ ного превы ш е н и я периода терм ической релакса­ ц и и гранул п и гмента. В резул ьтате обработки ла­ зером непрерывного действия возн и кают обш ир­ н ы е дол го заж и вающие тер м ические п оврежде­ н и я , склон н ы е к значител ьному рубцеван и ю . Входя щие в п и гмент красители разного цвета (и ногда одного цвета, но разного х и м ического со­ става) эффективно поглощают свет с разны м и дл и ­ нами вол н , но в резул ьтате поглощен и я света л и ш ь одн и м из н их часто нагреванию подвергается вся гранула. Итоговый эффект может быть различ­ н ы м - от разру ше ния всех ком понентов краски до разрушения лишь некоторых ее составляющих (не обязательно именно той, которая поглощала свет). Как правило, органические красители подда­ ются обработке лучше (3-7 сеансов), чем основан­ н ые на оксидах металлов (20 сеансов и более). Результат обработки существенно зависит и от плотности энергии и злучен и я : если она суще­ ствен но меньше рекомендуемой (для конкретного лазера) , то нецелевого термического поврежден и я тканей н е происходит, а п игмент удаляется неэф­ фекти вно. В противоположном случае эффектив­ ность высока, но вел и ко и нецелевое тер м ическое п оврежден ие: возможно п оя вл е н и е субэп идер­ мальных волдырей , рубцевание. П р и плотности 2 энергии 1 -3 дж/см все рассматр и ваем ые лазеры неэффективны . В среднем за оди н сеанс татуи­ ровка осветляется на 1 5-50% ( в зав и с и мости от типа п и гмента и глуби н ы его залегани я ) . П овышение мощности лазера требует и уве­ л ич ен ия и нтервала м ежду сеансами , чтобы кожа успела восстановиться, и наче риск рубцевани я и других побочн ы х эффектов будет расти. С другой сторон ы , бол ьшая масса раздробленного нагрева­ н ием п игмента требует больше времени для уда­ ления макрофагами . Оптимал ь н ы й и нтервал со-

ставляет от 1 до 2 месяце в при испол ьзовании умерен ной мощности лазера. П роцесс заживления занимает до 2 недель. Ги­ перпи гментация сохраняется 1 -3, реже - 1 2 ме­ сяцев, в зависимости от цвета кожи пациента, дли­ н ы вол н ы и мощности лазера. Чрезмерная плот­ ность энергии излучения, особенно у коротковол­ новых лазеров, может привести к перманентным п и гментацион н ы м измене н и я м , требующим до­ пол н ительного лечени я и сохраняющимся в тече­ н ие нескольких лет. Структурные изменения кожи обычно исчезают в течение 1 -2 месяцев. Из-за повреждения сосудов фотоакустическим и вол нами могут возн икать точечные кровоизл и я н и я . При проявлен и и эффекта взрыва тканей требуется обе­ спечен ие безопасности дыхательных путей медпер­ сонала и пациента. У пациентов, применяющих золототерапию, существует риск изменения цвета кожи на сизый [28] . Наибольшая способность nиг.ментов " nоглоще­ нию света (табл. 7, рис. 2. 5-30): фиолетовые - от 550 до 640 нм (зелено­ желто-оранжево-красный ) ; красные - от 505 до 560-600 н м (зеленый); оранжевые и желтые - от 450 до 540 н м (сине-зеле н ы й ) ; желто-коричневые - до 470-560 н м (сине­ зеленый); телесн ые - до 530 нм (сине-зеле н ы й ) ; зел е н ы е - от 600-630 д о 730-800 н м ( крас н ы й ) ; сине-зеленые - от 400-450 до 500-560 н м (сине-фиолетовый и зеленый); с и н ие - от 620 до 750-800 нм ( красны й ) ; черные и серые - весь в ид и м ы й диапазон света, оптимал ьно - от 600 до 800 н м ; мелани н - макс имальное - до 600 н м . •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Таблица

7

Пи гме нты, часто испол ьзуе м ые при нане се н ии татуировок Цвет татуировки

Используемый краситель

Черны й

Уголь, оксид желе за , сандал

Бел ы й

Двуокись титана , оксид цинка

Телесный

Оксид железа

Голубо й

Кобальта алюминат

Зелен ы й

Диоксид титана, оксид хрома, малахито вая зеле нь, ферроциан ид

Желтый

Охра, сульфид кадмия, куркум и н желтый

Корич н е вы й Охра К расн ы й

Сульфид ртути, селен ид кадми я , охра

Глава 2 . 5 . Л а зеры в дерматологии и косметологии PDL

510

100

нм I

КТР, Nd:YAG 532 нм

Рубиновый 694 нм ,

Александритовый , 755 нм

I

, , ,

, ,

t. . ,

450

550

650

343

.

.. : ·

,

Меланин

.... .. .... ... ...... c:,

· · · · · · · · · . . . .

750

Длина ВОЛНЫ, нм

850

950

Рис. 2.5-30. Характерные спектры поглощения татуиро­ воч н ы х п игментов основных цветов

Основные тип ы лазеров, предназначен н ые для удаления татуировок N d : YAG ( 1 064 нм) - тем н ые (черные и си­ ние) татуиров ки . Nd:YAG ( 5 3 2 н м ) - красные и оранжевые татуировки . Л азер н а красителя х ( 5 1 0 н м ) - крас н ы е , оранже вые, желтые татуировки. Александритовый лазер (755 н м ) - зеленые, черные и синие татуировки. Рубиновы й лазер (694 н м ) - зеленые, чер­ ные и синие татуировки.

Н аносеКУНДный рубиновый лазер , 694 нм Рубиновый лазер высокоэффективен при уда­ лении черных, сине-черных, пурпурных, фиолето­ вых и зеленых красителе й . Крас ны й пигмент пло­ хо поддается обработке. Вследствие относительно малой глубин ы проникновения излучения в кожу обработка глубоко залегающего пигмента неэф­ фективна, большая часть энергии идет на нецеле­ вое нагревание; применение дли н новолновых ла­ зеров для разрушения остаточ ного пигмента при повторных процедурах может быть оче н ь эффек­ тивны м . Сильное поглощение меланином делает невозможной безопасную обработку тем ной кожи ( fV-УТ тип ы по Фицпатрику) . Рекомендуемая 2 плотность энергии излучения - около 6 Дж/см , большая - приводит к значител ьному усилен и ю побочн ых эффектов. Гипопигментация встречается более чем у 50% пациентов и обычно длится до 6 месяцев; часто встречается временная гиперпигментация. Вероят­ ность рубцевания и структурн ых изменений - до 1 0% . Эпидермал ьное охлаждение существен н о снижает вероятность проямения и интенсивность всех побочных эффектов (рис. 2.5-3 1 , 2.5-32).

А

Б

Рис. 2.5-3 1 . Н аблюден и е пациента 20 лет. Выве­ ден и е татуировки си него цвета в области груди и плеча слева руби новым лазером ( RubyStar, 694 нм, 1 ,25 Джjсм2 ): А - до в ыведения; Б - после 3 сеансов обработки ; В - по­

сле 10 сеансов с интервалами в 4 недели

в

А Б Рис. 2.5-32. Н аблюден ие пациента 29 лет. Выведе­ н ие множествен ны х татуировок синего цвета в об­ ласти тыльной поверхности предплеч и й и кистей на обеих руках рубиновым лазером ( RubyStaг, 694 н м , 1 ,25 Джjсм 2 ) : А - до в ыведения; Б - после 1 0 сеансов обработки с 4-не­ дельными и нтервалами между сеансами

Н аносекундный александритовый лазер, 755 им Свет с длиной волн ы 755 н м хорошо поглоща­ ется черным, синим и зеленым пигментом; оран­ жевый пигмент поглощает его значительно слабее, а красный - совсем слабо. Глубина проникнове­ ния излучения этого лазера несколько бол ьше, чем у рубинового, что улучшает результаты удаления глубоко расположенных гранул пигмента. Мень­ шее поглощение света меланином упрощает обра­ ботку кожи I I I типа по Фицпатрику (обработка IV-Vl типов не рекомендуется). Поглощение ге­ моглобином также существен но слабее по сравне­ нию с рубиновым лазером . Рекомендуемая плот­ 2 ность энергии излучения 6-8 Дж/см .

Часть 2 . Кожа и ее п оражения В обработан н ой т ка н и рубцева н и е и атро­ ф и я не н абл юдаются . у 50% пациентов после четырех и более сеан­ сов может проя вляться временная ги пол. и гмента­ ция, проходя щая в течение нескол ьких месяцев. В 1 0% случаев наблюдаются временные струк­ турные изменения поверхности кожи, рассасываю­ щиеся за 3-9 месяцев [ 28] .

Наносекундный Nd:YAG лазер , 1 064 (532) нм П ри испол ьзован и и Nd:YAG лазера сине-чер­ ные п и гменты удаля ются хорошо; зеленые, жел­ тые, белые и красн ые плохо поддаются обработке, а фиолетовые и оранжевые практически не подда­ ются воздействию [ 2 1 ] . Рекомендуемая плотность энергии излучения 2 составляет около 1 2 дж/см • Благодаря большой дл и не волн ы глуби на ПРОНИI <Нове н ия света доста­ точ но вел и ка, чтобы разрушать даже наиболее глу­ боко залегающие гранул ы п и гмента: биопсия де­ монстрирует фрагментацию частиц черного п и г­ мента на глуби нах до 1 , 5 м м . Слабое поглощение излучения мелан и ном по­ зволяет успешно обрабатывать даже тем ную кожу, возможно удаление татуажа век без сильного по­ вреждения ресниц. Вероятность и и нтенсивность гипо- и гиперпи гментаци и м и н и мал ьна, случаи рубце ван и я также п рактически не отмечаются. Структурные изменен ия обычно рассасываются в течение 1 -2 месяцев. В режиме 532 нм лазер прекрасно справляется с красными татуировками (которые практически не поддаются рубиновому и александритовому ла­ зерам); оранжевый и фиолетовый п и гменты также поддаются обработке лазером , а желтые, зеленые и голубые практически не поддаются обработке [38] . Однако в этом режиме существен но сокращается глубина прон и кновения света в кожу и повышает­ ся вероятность побочных эффектов (особен но при обработке темной кожи). Л азеры на красителях , 5 1 0, 575 - 600 нм Излучение и м пульсных лазеров на красите­ л я х достаточ н о эффе кт и в но дл я разруш е н и я красного, оранжевого и желтого татуировоч ного п и гмента, однако его поглоще ни е мелан и ном и гемоглоби ном достаточно вел и ко. М алая глубина п рон и кновения и злуч е н и я внутрь кожи позволя­ е т обрабатывать тол ько не гл убоко зал е гающи й п и гмент. С ил ьное поглощен и е мелани ном замет­ но осложняет обработку даже кожи 1 1 1 фототи п а по Ф и цпатри ку, вероятность п и гментацион н ы х измене н и й знач ительно выше, чем после обра­ ботки руби новым лазеро м .

Аргоновый лазер , 488, 5 14 нм ; СО2 лазер , 10600 и м При умелом испол ьзова н и и эти лазеры и меют пре и мущество перед хим ическими и механичес­ к и м и методам и , существенно уступают наносе­ кундн ым и м пул ьс н ы м лазерам. С ильное терми­ ческое повреждение при водит к разрушению дер­ мы ( 1 -2 мм - аргоновы й , 3-5 мм - СО2 ) [ 20] , следствием чего являются длительный период за­ живления (до 2 меся цев) и высокая вероятность обш и рного гипертрофического рубцевания. Зна­ ч ител ьная часть п и гмента нередко остается.

П обоч н ы е эффекты п р и лазерной обра ботке Гunоnuг.ментацuя связана с поглоще н ием ме­ лани ном коротких световых вол н , как правило, носит вре мен н ы й характер и полностью исчезает в течение 4- 1 2 месяцев. К гunерnuг.ментацuu независимо от типа ис­ пол ьзуемого лазера более склон н ы тем нокожие пациенты. Сол н цезащитны й крем с высоким фак­ тором защиты и отбел и вающие средства помога­ ют избавиться от гиперп и гме нтаци и в течен ие не­ скольких меся цев, но и ногда этот процесс может быть более дл ительн ы м . Структурные uзм.ененuя и рубцевание встреча­ ются достаточ но редко. Време н н ые структурные измене н ия появля ются довольно часто, но и сче­ зают в течение 1 -2 месяцев. Увел ичение и нтер­ валов между процедурами до 2-3 месяцев знач и ­ тел ьно с н и жает риск постоян н ых структурн ы х измене н и й . Рубцеван ие возможно при обработке лазером попав ш и х в кожу во время травмы горю­ ч и х веществ [ 25 ] . Аллергическая реакция на продукты распада татуировоч н ы х п и гментов возможна, и в таких случаях дальней шее лазерное удаление татуиров­ ки не ре комендуется . В будущем возможно со­ зда н и е между народного реестра поте н ци ал ьно опасных красителей , татуировки с которы м и не будут обрабаты ваться лазером.

Коррекция перманентного ма кия жа Главн ы м отл ич ием перманентного макияжа от обы ч но й татуировки я вляется сравн ител ьно малая глубина внесе н и я п и гмента - основная его масса содержится в н ижних слоях э п идер м и ­ са, и в процессе десквамаци и последнего п роис­ ходит постепен ное самостоятел ьное устран е н ие п и гм е нтаци и . К необходи мости коррек ц и и за­ частую приводит неправильное нанесен и е п и г­ мента, е го неравномерная потер я.

Глава 2 . 5 . Л азеры в дерматологии и косметологии Трад и ционные способы удал е н и я пермане нт­ ного маки яжа: хирургическое и ссечен ие, выскаб­ л и вание п и гме нта и и нъе кци и дубил ьной кисло­ ты - могут при вести к завороту ил и вы вороту века, деформации красной кай м ы губ, рубцева­ н и ю. П ри вапоризаци и п и гме нта аргоновым ла­ зером прои сходит знач ител ьное терм ическое по­ врежден ие, при водя щее к выпаден и ю ресн и ц и дру г и м осл ожн е н и я м . Ре ко м е ндуется абл я ц и я Er:YAG лазером верхнего слоя кожи небольшой тол щ и н ы вместе с бол ьшей частыо п и гмента и м и н и мал ьн ы м и побоч н ы м и эффекта м и . Наносекундные лазеры предпочтител ьн ы при удалени и татуажа на л и це (татуаж бровей, тар­ зал ьное рассея н ие п и гмента), однако при этом

трудно избежать времен ной ил и необрати мой по­ тери п и гме нтированных волос в резул ьтате терм и ­ ческого поврежден и я . Бол ьшая плотность энерги и излучения и сли ш ком короткие импул ьсы повы­ шают риск повреждения тканей. Исследования показал и , что многие п и гмен­ ты, содержащие диоксид титана ил и оксид желе­ за, меняют свой цвет под воздействием наносе­ кундных лазеров из-за того, что окись железа из­ меняет свой цвет с коричневого на черн ы й при температуре выше 1 400 ос [47 ] . Таки м образом, при коррекции цветного та­ туажа ре комендуется тестовая обработка неболь­ ш и х участков для оценки возможных побоч ных эффектов.

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч ЕСКИЙ СП И СО К 1. 2.

3.

4. 5. 6. 7. 8.

9. 1 0. 11.

12.

Безуглый А. Б. Современные неинвазивные методы диагностики кожи // Журнал прикладн. эстет. 2008. - С. 1 38- 1 44. Вихрева Н. С. Лечение косметических дефектов кожи методом фракционного фототермол иза // Экспери мент. кл и н . дерматокосмет. - 2007. NQ 6. - С. 1 1-19. ЗацерклЯlUlЫЙ А. М., Гоженко А. И Совреме н н ые п редставления о морфо-фун кционал ьных особен­ ностях м и кроциркуляторного русла кожи и меха­ низмов его регуляции // Дерматовенерол . косметол . сексопатол . - 2006. NQ 1 -2 (9) . - С. 71-79. ЛамотКUfI И А. Опухоли и опухолеподобные пора­ жения кожи : Атлас. - М . : Б И Н О М . Лаборатория знан ий, 2006. - 166 с. Мавров И И, Болотная Л. А. , Сербuна И М. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венероло­ ги и. - Х.: Факт, 2007. - 792 с. Сивухин Д. В. Общий курс физи ки. Т. 4. Оптика. М . , 1 980. Тарасов Л. В. Физика процессов в генераторах коге­ рентного оптического излучения. - М . , 1981. Тацuй О. В. Первые опыты лечения гирсутизма в Украине при помощи александритового лазера ( ме­ тодом лазерной э п иля ци и) // Дерматологiя и вене­ рологiя. - 2004. - NQ 3. - С. 61-64. Физическая энциклопедия. Т. 2 / Под ред. А. М . П рохорова. - М . : «Советская Энциклопедия», 1 990. Фuцnатрuк Т , Джонсон Р. , Вульф К. u др. Дерматоло­ гия: Атлас-справоч н и к. - М . : П рактика, 1999. Цеnколенко В. А. , Зацерклянный А. М. Особенности roмеостаза кожи и ее ультразвуковые характерис­ тики // Гомеостаз: фiзiологiя, патологiя, фармако­ логiя , кл i н i ка : 111 м iжнародна н аукова конфе­ ренцiя. - Одесса: ОДМ У, 2007. - С. 54-55. Цеnколенко В. О. , Зацерклянный А. М. Сучасна дiаг­ ности ка шкiри // Les NOLlvelles EsthetiqLles YKpa'i­ на. - 2008. - NQ 6 (52 ) . - С. 38-39.

13.

14. 15.

-

16. 1 7. 18.

1 9.

20. 21. 22.

Цеnколенко В. А. , Зацерклянный А. м., Гоженко А. И.

П рименение современных инструментальных мето­ дов диагности ки новообразован и й кожи // Дерма­ товенерол . косметол. сексопатол . - 2008. - NQ 1-2 ( 1 1) . - С. 303-304. Цеnколенко В. А. , Цеnколенко А. В. Л рактический опыт эпиляции диодны м лазером // Эстет. мед. 2008. Шпак В. Я. Тепловой баланс органов брюшной по­ лости п ри криодеструкции доброкачественных но­ вообразований кожи передней брюшной стенки у работников морского транспорта: Дисс . . . . канд. мед. наук. - Одесса, 1 999. - 202 с. A/ster Т S. Clinical and Ilistologic evalLlation of six Er:YAG laseгs Гог cLltaneOLlS resLIГfacing // Laseгs. SLlГg. Med. - 1999. - У. 24. - 87 р. A/sler Т s., Nanni С. А. PLllsed dye laser treatment of Ilypertropllic ЬLIГп scaгs // Plast . Reconstr. SLlГg. 1998. - Y. I 02. - Р. 2 1 90-2195. Arcl1Guer В. м. , Vander Кат V. м. , Padilla 111 J. F.

Cli nical experience witll tlle tLlnable pLlIsed-dуе laser (585 пm) in tlle treatment of capil lary vascLllar Illalfor­ mations // Plast. Reconsr. SLlrg. - 1 993. - У. 92. Р. 1 233. Вааа К, Hidson с. , Coterill J. А. еl а/. Treatment оГ poikiloderma оГ Civatte witll tlle potassiLlIll titanyl pllOspllate (КТР) lasel' // Вг. J. Dermatol. - 1999. У. 1 40. - Р. 1191. Веасоn J. Р , Ellis Н. SLlrgical геlllоуаl of tattoos Ьу сагЬоп dioxide laser // J . R. Soc. Med. 1980. - У. 73. ­ Р. 298. Fel'guson J. Е. , Augusl Р. J. EvalLlation ОГ tlle Nd:YAG laser Гог treatment оГ amateLlf and professional tattoos // Вг. J. Derlllatol. - 1996. - У. 135. - Р. 586. Fiщюtгiсk Н. Е., Go/dman М. Р. СО2 laser sшgегу. CLltaneoLls laser sLIГgery: the art and tlle science of selective pllOtothermolysis. - St LoLlis: СУ Mosby, 1994.

34 5

Часть 2 . Кожа и ее п оражения 23. 24.

25. 26. 27. 28. 29.

30. 31.

32. 33. 34. 35. 36.

37.

38.

39. 40. 41.

Fit:(jJatrick Я. Е., Go/dman М. Р., Satur N. М. е! аl. Pulsed С02 laser resurfacing of photoaged skin // Arc h . Dermatol. - 1 996. - V . 132. - 395 р . Fitz.patrick Я . Е. , Go/dman М. Р. , Sriprachya-Anunt S. Resurfacing of рlюtоdатаgеd skin оп t he neck with аl1 U ltraPulse® С02 laser // Lasers Surg. M ed. 200 1 . - V. 28. - 145 р. Fusade е! а/. Treatment of gunpowder traumatic tattoo Ьу Q-switched Nd:YАО laser: ап uпusuаl adverse effect // Dermatol. Surg. - 2000. - У. 26. - Р. 1 057- 1 059. Go/dberg Д J. Вепigп pigmented lesions of the skiп: treatmel1t with the Q-switched гиЬу laser // J . Dermatol. Surg. Oncol. - 1 993. - V. 19. - Р. 376. Goldberg Д J. , Scia/es С. W. Руоgепiс gгапulоmа iп cllildren // J. Dermatol. Surg. Опсоl. - 1991. V. 17. - Р. 960. Go/dman М. Р. Cutaneous and cosmetic laser surgery. Mosby Elsevier ' пс., 2006. - Р. 2-275, 311-324. Go/dman М. Р, Fit:(jJatrick Я. Е. , Smith S S Rеsurfасiпg соmрliсаtiопs апd their mапаgеmепt // Laser resLlr­ fасiпg / Ed. W. Р. Coleman, N. Lawrence. - Balti­ тоге: Williams & Wilkins, 1997. Grossweiner L. Т11е sсiепсе of phototherapy. - Воса Raton: CRC, 1 994. - 217 р. Hohen/eutner и, Нi/bert м., Wlotzke U et а/. Epidermal damage апd limHed соаgulаtiоп depth with the flash­ lamp-pumped plllsed dye laser: а histochemical study // J . J пvеst. Dermatol. - 1995. - У. 104. - Р. 798. Нот Д В. Тгеаtiпg of elusive keloid // Arch. Otola­ гупgоl. Head Neck Surg. - 200 1 . - У. 127, N. 9. Р. 1 1 40- 1 143. Hruza G. J Skin resurfacing with lasers // Fitzpatrick's J. Clin Dermatol. - 1 995. - У. 3. - Р. 38-4 ] . /tzkan 1., /zatt J Medical use of 1asers. Encyclopedia of applied physics. - Washington: DC: VСН Publishers, I пс. & American I пstirutе of Physics, 1994. - Р. 33-59. Jacques S L. Spectrum of сагЬопizеd tissue. Огеgоп Medical Laser Center, 1998. Jeong J Т, Park J. Н, Куе У. С. Resurfacing of pitted facial аспе scars using Ег:УАО laser with аЫаtiоп and соаgulаtiоп mode // Aesth. Plast. SlIrg. - 2003. У. 27. - Р. 130. Jiang S. В. , Levine V. J., Neha/ К. S. е! а/. Tlle effect of сагЬоп dioxide laser surgery оп the геССllгепсе of keloids // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 99 1 . - V. 87, N . 1. - Р. 44-49. Кilmer S L . , Lee М. S, Anderson Я. Я. Тгеаtтепt of multi -colored tattoos with the fгеquепсу-dОllЫеd Q-switclled Nd:YАО laser (532 пm): а dоsе-геsропsе study with соmрагisоп to the Q-switched ГllЬУ laser // Lasers Surg. Med. - 1993. - Suppl. 5. - Р. 54. Laubach Н, Chan Н Н, Rius F. et а/. Effects of skin temperarure оп lеsiоп size iп fractional рlюtоtеrmоlуsis // Lasers SlIrg. M ed. - 2007. - V. 39. - Р. 14-18. Laubach Н , Tannous Z. , Anderson Я. Я. е' al. Skin геsропsеs to fractional pllOtotermolysis // Lasers Surg. Med. - 2006. - V. 38. - Р. 142-149. Lim J. Т, Goh С. L. СагЬОI1 dioxide 1aser treatment of periul1gual and sllbungllal viral warts // Aust J. Оег­ matol. - 1992. - V. 33. - Р. 87.

42.

43. 44. 45.

46. 47.

48.

49. 50. 51.

52. 53. 54.

55. 56.

57.

58.

Manstein д, Неггоn G. с. , Sink Я. К. et а/. Fractional рlюtоtе пnоlуsis: А new сопсерt [ог cutaneolls ге­ mode \ l i ng Llsing microscopic patterns of t he rmal injllry // Lasers Surg. Med. - 2004. - V. 34. Р. 426-438. Neimz М. Lasег-tissllе iпtегасtiопs, 2"d ed. - Berlin: Springer, 2002. - 303 р. Papadavid Е. , Katsambas А. Lasers [ог facial rejuvena­ tion: а review // Int. J. Deгmatol. - 2003. - У. 42. Р. 480. Radmanesh М. , Mostagh imi М. , Yousefi 1. et а/. Lellkotrichia developed following application of iпtепsе pulsed ligllt [ог 11air гетоуа' // Dermatol. Sшg. 2002. - V. 28, N . 7. - Р. 572-574. Ross v. , Laden Z. , Kreinde/ М. е' а/. Theoretical consi­ deгations in laser hair гетоуа1 // Dermatol. Clin. 1999. - У. 1 7, N . 4. - Р. 333-355. Ross v., NaseefG., Linn G. et a/. Comparisol1 of responses of tattoos to picoseconds and nanoseconds Q-switched neodumium:YAG lasers // Arch. Dermatol. - 1998. у. 1 34. - Р. 1 67. Rostan Е. F., Fitz.patrick Я. Е. , Go/dman М. Р. Laser resurfacing with а long pulse Er:YAG laser compared to the 950 �sec plllsed С02 laser // Lasers Surg. Med. 200 1 . - У. 29. - Р. 136. Sriprachya-Anunt S., Fitz.patrick Я. Е. , Goldman М. Р. е! а/. I nfections complicating С02 laser resurfacing // Dermatol. Surg. - 1997. - V. 23. - 527 р. Stolz w., Braun- Fa/co О., Bilek Р. е' а/. Color Atlas of Dermatoscopy. - Вегlil1: B1ackwell рныihiпg,' 2002. 224 р. Тап О. Т, КигЬаn А. К Noncongential benign cutaneous vascLllar lesions: pLllsed dye laser treatment // Мапа­ gement and treatment of benign cutaneous vascular lesions / Ed. О. Т. Тап. - Philadelphia: Lea&Febiger, 1992. Thomas /. , Кihiczak N. /., Rothenberg J. et а/. Ме1anота within the seborrheic keratosis // Demlato1. Sшg. 2004. - У. 30. - Р. 559-561. Verdaasonk Я. м., Borst с., van Gemert М. J. Explosive onset of continuolls wave laser tisslle abIation // Phy­ sics Med Bio1. - 1990. - V. 35. - Р. 1129-1144. Walia S. , A /ser Т. S. Prolonged c l inical and histolo­ gical effects [гот С02 laser геsшfасi пg of atrophic scars // Dermatol . S u rg. - 1999 . - V. 25. Р. 926-930. Weinstein С. Erbium laser resurfacing: cllrrent concepts // Plast. Reconstr. Surg. - 1 999. - V. 103, N . 2. Р. 602. Wong W. Я., Kossodo S., Kochevar /. Е. I ntluence of cytokines оп matrix metalloproteinases produced Ьу fibrobIasts cultured in monolayer and collagen ge1s // J . Formos. Med. Лssос. - 2001. - V. 100, N. 6. Р. 377-382. Woo S. Н , Park J. Н , Куе У. С. Resurfacing of different types of facial аспе scar with short pulsed, vагiаbIе-рulsеd and dua1- m ode Er:YAG l aser // Dermato1. Sшg. - 2004. - V. 30, N . 4. - Р. 488. ZLlchary С. В. Modulating the Er:YAG laser // Lasers Surg. Med. - 2000. - V. 26. - Р. 223.

Ч АСТЬ 3

ГОЛ О ВА И Ш Е Я

ГЛАВА 3 . 1

в рожд Е н н ы
E ч Е р Е п н о - ч Ел юст н о -л и ц Е вы
E Д ЕФ О Р МА Ц И И ГЛАВА 3 . 2

В РО ЖД Е Н Н Ы Е РАС Щ ЕЛ И Н Ы В Е РХ Н Е Й ГУБ Ы , АЛ Ь В Е ОЛ Я Р Н О ГО ОТРОСТКА И Н Ё Б А ГЛАВА 3 . 3

П О В Р Е ЖД Е Н И Я Ч ЕЛ ЮСТН О -Л И Ц Е ВО Й О БЛ А СТИ ГЛАВА 3 . 4

Э СТЕТИ Ч ЕС КАЯ Х И РУРГИ Я Л И Ц Е В О ГО С К ЕЛ ЕТА ГЛАВА 3 . 5

Л И Ц Е В О Й П АРАЛ И Ч ГЛ АВА 3 . б

В РО ЖД Е Н Н Ы Е Д Е Ф О Р М А Ц И И И Р Е КО Н СТРУ К Ц И Я У Ш Н О Й РАКО В И Н Ы ГЛ АВА 3 . 7

Э СТЕТИ Ч ЕС КАЯ ОТО П Л АСТИ КА ГЛАВА 3 . 8

Э СТЕТ И Ч Е С КАЯ Р И Н О П ЛАСТИ КА ГЛАВА 3 . 9

Э СТЕТ И Ч Е С КАЯ Х И РУ Р Г И Я В ОЗ РАСТН Ы Х И З М Е Н Е Н И Й Л И ЦА

Гл а в а 3 . 1 С . Н . Бесс о н о в Х. М . О м а р

в ро жд Е н н ы
E Ч Е Р Е П Н О ч Е л юстн о - л и ц Е в ы
E ДЕ ФО Р М АЦИ И

В В ЕД Е Н И Е П очти до середи ны 60-х годов хх столетия хирургическое лечение деформаций черп но-л и це­ вого скелета было несовершен н ы м . Реконструк­ ция черепа при м ногих видах врожден ной пато­ логи и считалась невозможной, а еди н и ч ные по­ п ытки таких вмешательств не при водил и к жела­ тел ьному резул ьтату. Л рин ц ипы современной черепно-ли цевой хи­ рургии был и разработаны Р. Tessier, что при вело к развити ю этой специальности , улуч шени ю функ­ циональных и эстетических резул ьтатов лечения больных с врожденными деформациями л ицевого и мозгового черепа, а также сопровождалось улуч­ шением социальной и психологической реабил и­ тац и и таких пациентов. Ч ере п но-чел юстно-л и цевая хирургия - это раздел реконструктивной пластической хирурги и, предусматривающи й коррекци ю деформаци й как мозгового, так и л ицевого черепа. Остеотом и и и перемещение костных фрагментов вы пол ня ются внутричере п н ы м , внечере п н ы м ил и комби н и ро­ ванным доступам и . Задача черепно-ли цевой хирур­ гии - исправить сложные врожденные и приобре­ тен н ые деформации черепа, орбиты и чел юстей .

АНАТО М ИЯ Ч Е Р Е П Н О -Л И Ц Е В О Й О БЛАСТИ Череп подразделяется на два отдела: мозгово й; л и цево й . М озговой череп в свою очередь также дел ится на два отдела: верх н и й ; нижн и й . Верх н и й этаж состоит из лобной кост и , двух теменных костей , двух височ ных и затылоч ной •

•

• •

кости . Н и жн и й этаж черепа, которы й является основанием черепа и взаимосвязан в переднем отделе с л и цевым скелетом, состоит из кл и но­ видной и ре ш етчатой косте й , нижних отделов за­ тылоч ной и височ н ых костей , костей орб иты и нёбн ых костей [7 ] . у новорожденных мозговой отдел черепа раз­ вит более знач ител ьно по сравнен и ю с л и цевы м . Другой характерной особе нностыо черепа ново­ рожден н ых является налич ие родничков, которые представляют собой остатки перепончатого чере­ па и располагаются на месте пересечения швов. П ередн и й родничок и меет ромбовидную форму и расположен между лобной и теме н н ы м и костя м и . Зарастает он к 1 ,5-2 годам . Зад ний родн и чок, треугол ьной формы, находится между затылочной и теме н н ы м и костя м и . Зарастает он к 3 меся цам после рождения. Кл и новидн ый родн ичок распо­ ложе н между передне-н ижн и м углом темен ной кости, лобной костью, большим крылом кл и но­ видной кости и чешуей височ ной кости . Сосце­ видн ый родничок находится между нижне-задн и м углом те мен ной кости, сосцевидной частью ви­ соч ной и чешуей затылочной кости. Кл и новид­ н ы й и сосцевидн ы й роднички парные и зараста­ ют вскоре после рожде н и я . Ш о в - это сочленение костей , края которых соеди нены малоподвижной фиброзной тканью. При рожде н и и ребенка плоские кости черепа отделены друг от друга узки м и соедин ительноткан­ ными ш вам и . В местах, где соединяются более двух костей , ш вы ш ирокие и назы ваются родн ичкам и . Ш вы костей черепа разл ичают по форме (зуб­ чатые, плоские, чешуйчатые и т. д.) И по назва­ н и ю. Названия ш вов формируются в зависимости от костей , которые они соединяют. Также встреча­ ются названия ш вов по направлению и по форме (коронарный, сагиттальный, метоп ически й, лям­ бдовидный) (рис. 3 . 1 - 1 ).

Часть 3 . Голова и шея Сагипальный шов

Передний родничок

Коронарный шов

Метоnический шов

ь1 1

''

�

.,

А

, ",'.

- .�t

'

3адне-латеральный шов

ПереДН8-латеральный шов

Далее рост черепа происходит за счет увел иче­ ния объема головного мозга. При этом рост мозго­ вой части черепа обеспечивается мягкостью швов. П реждевре м е н н ое сращен и е чере п н ы х ш вов и продолжающийся рост головного мозга становятся причиной несоответствия между вместимостью че­ репа и объемом головного мозга, что при водит к повышен и ю внутричереп ного давлени я , к атрофи и коры головного мозга и задержке умствен ного раз­ вития [ 3 , 1 4 J .

Э М Б РИ О Н АЛ ЬН О Е РАЗ В ИТИ Е Ч Е РЕ П Н О -Л И Ц Е ВОЙ О БЛАСТИ

Б Рис. 3. 1 - 1 . Схема черепных ш вов плода 1 2 1 J: А - свода черепа; Б - его основания (преждевременное закрытие швов ограничивает рост костной ткани параллельно им и вызывает компенсаторный рост в перпендикулярном направлении)

Ш вы обеспечи вают стабил ьн ое соед и н е н и е соседн и х костей и в т о ж е время - некоторое движен ие между н и м и. Отсутствие сформ и рован­ н ы х костных ш вов делает череп новорожден ного пластич н ы м . Основные фун к ц и и ш вов проявля­ ются п р и рожден и и ребен ка. Ш в ы и родн и ч к и позвол я ют костям черепа п р и рожден и и переме­ щаться и н аклады ваться друт н а друта. Благодаря и м во врем я прохожден и я через родовые пути м атери п ро исходит регул и ровани е перекрытия чере п н ых костей в течение первой недел и после родов (рис. 3 . 1 -2).

Рис. 3. 1 -2. Схема изменения формы черепа и устранения образовавшейся деформации [ З J: А - во время родов; Б - в течение первой недели после родов

В нугриутробное развитие состоит из эмбрио­ нального периода, занимающего первые 8 недель беременности, и плодового периода, продолжаю­ щегося с 9-й недели беременности до момента ро­ дов. Эмбриональный период и меет особое значе­ н ие, т. к. В это время происходит закладка боль­ ш и нства органов и формирован ие больши нства врожден ных аномал и й [ 25, 32, 33 ] _ П ервые 1 2 не­ дел ь беремен ности - это критически й период органогенеза черепа. И менно в это время возника­ ет большинство краниофациальных деформаций . М озговой отдел черепа фор м и руется и з заты­ л о ч н о го сегме нта и н е й рокран и у м а , котор ы й подразделяется н а две анатом ические части : мем­ бранозную, состоящую из плоских костей , окру­ жающих мозг в виде свода, и хрящевую, которая форм ирует основан ие свода черепа [ 20 ] . Боковые поверхности и свод черепа развиваются из ме­ зенхи м ы . М ембран н ые ил и перепончатые кости характеризуются нал и ч ие м и глолодобн ы х борозд. Эти борозды расходятся от центра оссификаци и к перифер и и (рис. 3 . 1 -3).

Рис. 3. 1 -3. Главные центры оссификации на схеме черепа ребенка [ 4 1

Глава 3 . 1 . В рожде н н ы е ч ере пн о -ч елюстно-л ицевые деформации Рост костей свода черепа происходит в резуль­ тате расширения или растягивания плоских костей под воздействием объемного роста головного моз­ га. И ногда некоторые ш вы остаются открытым и до окончания формировани я основания черепа.

ЭТИ ОЛ О ГИЯ КРАН И ОФАЦИАЛ Ь Н ЫХ ДЕФОРМАЦ И Й

П АТО ГЕ Н ЕЗ Ч Е Р Е П Н О-Л И Ц Е В ЫХ ПОРО КОВ

П р и ч и ной воз н и кнове н и я чере п но-ли цевых деформаций может я вляться ш ироки й спектр па­ тологических состоян и й : от врожден н ых наруше­ н и й до поврежден и й и опухолей [40] . В эту груп­ пу входят разл и чн ы е чере пно-ли цевые деформа­ ции : несиностозн ы е , одношовные синостозы и м ногошовн ы е кран и осиностозы (табл . 1 ) .

Таблица 1

Че ре пно -лицевые де Формации и их виды [43] Несиностозные

Одношовные

Череп но-лицевой дизостоз М ногошовные

В е н еч н ы й ( одно - С и ндро м Апе рта и двусторон н и й ) М ето п и че ски й

С индро м Крузон а

Сагиттал ь н ы й Л я м бдовидны й

r

2 1 ] . П роведенные в последние годы исследован и я свидетел ьствуют о том , что частота данн ых забо­ лева н и й увел и ч ивается. Выявление череп но-л и це­ вых деформаци й связано с распространением и н ­ формации о б этой патологии и совершенствова­ н ием методов диагностики.

П роведе н н ы м и исследова н и я м и б ыл и опре­ делен ы ген н ые мутации , п р иводящие к развитию некоторых с индромов, сопровождающихся пора­ жен ием костных структур черепа [43 ] . Отмечено вли я н ие н а воз н и кнове н и е анома­ л и й развития черепа следующих факторов: боль­ ш ие дозы радиаци и , и нфекционн ы е заболевани я (токсоплазмоз, краснуха и другие в и русн ы е и н ­ фекци и ) , возраст матери и наруш е н и я е е метабо­ л изма во врем я беременност и , прием ле карствен ­ н ы х п репаратов (антиконвульсанты, тра н кв ил и ­ заторы и т . д . ) [ 2 1 ] . Было высказано п редположен ие, что наруше­ н ие развития основания череп а я вляется первич­ ной аномал ией. Данн ые современных и сследова­ н и й подтверждают теори ю Вирхова, согласно ко­ торой непосредствен ной п р и ч иной служит пре­ ждевременное закрытие ш вов черепа. П о данн ы м разл и чн ых авторов, такое состояни е встречается с частотой от 0,2 до 0,5 на 1 000 новорожден н ых [ 3 ,

Кл и н и ко-генеалогический анал из семейного материала позволил обосновать гипотезу гетеро­ генности несиндромальных форм врожден ны х по­ роков череп но-л и цевой области, где около 38% случаев относятся к категори и н аследствен ных, а 62% - к спорадическим [ 5 , 6] . В основе п атогенетических механизмов раз­ вития аномал и й л и цевого черепа и деформации зубо-чел юстной с и стем ы лежат у гн ете н и е и л и частичное прекраще н ие роста основа н и я и свода черепа, а также челюстны х костей , убыль кост­ ного вещества, в ы кл ю ч е н и е функ ц и и жевани я ил и откр ы ва н и я рта. З начительную роль в пато­ генезе деформации челюстей и л ицевого черепа и грают э ндокр и н н ые расстройства в растущем орга низме [8] . Согласно теори и М . Moss, раннему сращен и ю ш вов свода черепа способствует твердая мозговая оболочка, которая ф и ксирована к деформирован­ ному основани ю черепа и передает силы натя­ жен и я через фиброз н ы й аппарат. А. R. Burdi и Е. Blechschmidt ( 1 986) п исал и , что система коро­ нарных ш вов я вляется замкнутым непрерывн ы м кольцом со ш вам и основания черепа. Сформ и ро­ ванные чере п н ые ш вы при неполном кольце воз­ действуют на форму и положение чере п н ы х кос­ тей . Если не прин имать во вни мание с истему ко­ ронарных сочлене н и й, то выходит, что экспансия в ш вах при непол но м кольце позволит мозгу рас­ ш ирять свод черепа, в то время как н ижняя часть кол ьца будет расти как часть основани я черепа и оказывать вли я н ие на рост средней зон ы л и ца (рис. 3 . 1 -4) [ 1 6, 1 7] . Аном ал и и и деформаци и л и цевого черепа, в том ч и сле деформации челюстей , у детей и взрос­ лых встречаются весьма часто и в разнообразных формах, сопровождаясь выраже н н ы м и эстетичес­ ки м и и фун кциональны м и нарушен и я м и . Отме­ чаются наруш ение пропорций л и ца, изменен ие внешнего вида. Эстетический недостаток в свою очередь отрицательно сказывается на психо-эмо-

35 1

Ч асть 3 . Голова и шея

Рис. 3. 1 -4. Непрерывность коронарных ш вов со ш вами основания черепа в виде коронарного кол ьца [ 3 1

циональном состоя н и и больных, делает и х зам­ кнутым и , малообщител ьн ы м и , подозрител ьн ы м и . Н аряду с эстетическими нарушен и я м и и психо­ эмоциональн ы м и расстройствами у больных с ано­ мал и я м и и деформация м и л и цевого черепа на­ блюдаются и другие фун кциональные расстрой­ ства, которые оказы вают существен ное вл ияние на жизнедеятел ьность организма. В связи с за­ трудне н и я м и при откус ы ван и и и пережевывани и п и щ и страдает функция п и щеварен и я , что при во­ дит К развити ю хрон и ческих заболеван и й желу­ доч н о-ки шеч ного тракта. Образуется своеобраз­ н ы й пороч н ы й круг: аномал и и при куса вызы вают патологические сдв и ги в нервной и п и щевари ­ тельной системах, органах дыхан и я , Л О Р-органах, а взаимосвязь между эти м и органам и и системами способствует прогрессирован и ю фун кционал ьн ых отклоне н и й , вплоть до возни кнове н ия структур­ ных изменен и й в органе.

КЛ И Н И КА И ДИАГНОСТИ КА При диагностике черепно-ли цевых аномал и й и планировании оперативного вмешательства не­ обходим мультидисципл и нарный бригадн ый под­ ход с обязательным при влечен ием к оценке состо­ яния пациента, поми мо пластического череп но-че­ люстно-лицевого хирурга, рентгенолога, невропа­ толога, психоневролога, офтальмолога, отоларин­ голога, анестезиолога, нейрохирурга. Важне й ш и м и при н ци пами бри гадного подхода я вля ются сбор всеобъемлющей и нФормаци и о пациенте, выявле­ ние сопутствующих аномал и й . Наиболее сложная кл и н ическая картина че­ реп но-л и цевых деформаций отмечается при с и н ­ дромах Крузона и Алерта. П ервы й , как правило, сочетается с двусторон н и м коронарн ы м синосто-

зом . За счет ком пенсаторного роста черепа в об­ ласти сагиттал ьного и метопического ш вов разви­ вается характерная «башен ная» форма черепа с резко выраже н н ы м двусторо н н и м экзофтальмом. Кроме того, для синдрома Крузона характерна ги­ поплазия верхней челюсти с грубы м нарушен ием при куса. Пр и синдроме Алерта внешн и й вид пациента также отл ичается от нормального, с характерным высоким черепом, который получ ил название ак­ роцефал и и . Основание черепа умен ьшено, перед­ няя череп ная я м ка очен ь короткая . Отмечаются экзофтал ьм, прерывистые брови, косоглазие и ат­ рофия зрительного нерва. П р и бол ь ш и нстве с и ндромов, вкл ючающих кран иофациальные деформаци и , отмечаются раз­ л ичн ые степени умственного недоразвития. Пов­ режден ие Ц Н С в большинстве случаев при водит к умственной отсталости . Нередко отмечаются из­ менен ия со сторон ы внутренних органов и дефор­ маци и конеч носте й , такие как с и ндактили я на кистях и стопах. Ч асто и меются деформации ске­ лета, сращения костей и т. д. [39] . П а ц и е нты могут и м еть нарушен ие зре н ия из-за сдавливания зрител ьного нерва ил и глазного яблока. Нередко бол ьн ые предъявля ют жалобы на затруднение приема и пережевыван ия п и щ и , осо­ бенно при ге мифациал ьной м и кросом и и из-за на­ рушения при куса и отсутствия определенного ко­ л ичества зубов.

КЛАССИФ И КАЦИЯ Ч Е РЕ П НО -Л И ЦЕ В ЫХ ДЕФОРМАЦИЙ Клас с и ф и ка ц и я Р. Tessier ( 1 992) вкл ючает 6 груп п врожде н н ых деформаци й , поражающих чере п , череп и л и цо или представляющих собой преи мущественно л и цевые дефекты [4] . Бол ьн ых с орбито-чере п н ы м и травмами автор выделял в 7-ю группу. Группы череn1l0-челюст1l0-лицевых деформа­ ций : 1 . Краниос и н остозы и кран ио-л и цевые сте­ нозы . 2. Средин ное л и цевое недоразвитие - (ги пертелорбитизм, гипертелоризм) . 3. Околоносовое параназал ьное недоразвитие. 4. Боковое недоразвитие л и ца. 5. Деформаци и черепа вследствие доброка­ честве н н ы х опухолей. 6. Смешан ные деформаци и .

353

Глава 3 . 1 . Врожде н н ы е ч ерепно-чел юстно-лицевые деформа ц и и в l-ю груnnу отнесен ы следующие кранио-л и ­ цевые стеноз ы : брахи цефал ия ; окси цефали я ; три гоноцефали я и с кафоцефал и я ; плагиоцефали я , в которой аси м метри я мо­ жет быть дом и н ирующей ( вертикальная или по­ перечн ая ) ; синдром Хотцена с тьюри цефал и е й ; с и ндром Крузона ( и ногда с о втор ич н ы м челюст ным прогнатизмом) ; синдром Аперта (часто с открытым п р ику­ сом в переднем отделе ) . 2-я группа - среди нны е недоразвития . Эти аномал и и заключаются в увел ичен ном межорби­ тальном пространстве, т. е. ги пертелорбитизм общи й си ндром, а не автономное заболевание. И ногда он сочетается с брахицефалией и раздвоен­ ным носом, и ногда его назы вают лобно-носовой дисплазией. Обычно г и пертелорбитизм отмечается п р и следующих видах расщели н : лобное э нцефалоцеле, расщел и н а 1 4 (см . табл . 3 ) ; среднел и цевая расщел и на О ; одно- ил и двусторон н и е расщел и н ы 1 ; одно- ил и двусторон н и е расщел и н ы 2 ; комплекс расщел и н , которые более ил и ме­ нее эквивалентны отсутствию носа. З-я группа. Н е которые из эти х аномал и й я вляются орбито-чере п н ы м и : м икроофтальмоз с м икроорбитизмом; н аруж н ы й пробозис; гемиа генез носа с м икроофтальм и е й ; пол н ы й агенез носа. Другие параназальные недоразвития я вл я ют­ ся орбито-л и цевым и . Это расщел и н ы 3, 4 и 5 . Когда п араназал ьные недоразвития односто­ ронн и е , он и могут и ндуцировать дисто п и ю по­ лости орбиты. 4-я группа. Это такие деформации , как: син­ дромы Тричер-Колли нза, Голденхара и гем ифа­ циальная м и кросоми я . для н их характерн ы м и я вл я ются гипоплазия верхней и н ижней челюсте й , скуловой кости и уха. П олучерепно-л ицевой агенез я вляется недо­ развитием полов и н ы верхней челюсти с м икрооф­ тальмией, гипоплазией половин ы черепа и н иж­ ней челюсти. 5-я группа: черепно-тубулярная дисплазия и лобно-метафизеальная дисплазия; г и перостотическая м е н ин гиома; •

•

•

• •

•

•

•

•

• •

• •

•

•

t

•

•

болезнь Рекл и нгаузена орбито-черепной об­

•

ласти; фиброзная дисплазия лобной, основной кости и верхней челюсти. б-я группа: с и ндро мы Стрейф Халлерман , Ромберга; г и по гидроти ч е с кая э ктодермал ь н ая д и с­ плаз и я ; с индром Кли п пел ь Фейла с полул и цевым недоразвитием ил и без него и др. 7-я группа относится к черепно-лицевой трав­ ме ( и ногда с потерей глаза или переломом средней зон ы л и ца по Ле Форт 1 1 и Ле Форт П Т с эноф­ тальмом). Л еч е н и е бол ьш и нства череп но-л и цевых трав­ матических дефектов требует в нутричере п ного доступа для их устранения [4] . •

•

•

•

Классификация краниосиностозов Существуют классификаци и краниосиностозов по названиям пораженных ш вов и по виду форм ы черепа [26, 3 1 ] . Наибольшее распространение по­ лучила классификация по форме черепа. Разли чают следующие фор м ы головы: скфоцефал и я ; плагиоцефал и я ; брахи цефал и я ; тригоноцефали я ; туррицефал ия ; оксицефали я . П о м и мо эти х форм разл и чают два основных си ндрома при кран иоси ностозе: синдром Крузона; с и ндром Аперта. • • • •

• •

• •

Классификация орбитального гипертелоризма В настоящее время краниофациальные хирур­ ги используют классификацию фран цузского хи­ рурга Р. Tessier, которая основана н а измере н и и межорбитального расстоян и я ( М О Р) . Это рассто­ я н ие разли чается в зависимости от возрастных из­ менени й (табл. 2):

�T

Таблица 2

Возрастные изменени я межорби тального расстоян и я (мор), мм 1

год

3 года

5 лет

7 лет

1 0 лет

1 2 лет

Степень

1

11

СТ.

I1I

ОГ

СТ. СТ.

1 9-23 22-26 23-27 24-28 26-30 27-3 \

24-28 27-31 28-32 29-33 3 1 -35 32-36 34 и 37 и 32 и 33 и 33 и 29 и ОГ

ОГ

более

более

более

более

более

более

Часть 3 . Голова и шея Краниосиностоз - это п реждевремен ное сра­ щен ие ил и закрытие чере п н ых ш вов. Virchow в 1 85 1 году первы м испол ьзовал этот терми н , чтобы оп исать деформацию, характеризующуюся непра­ вильной л ибо патологической формой чере па из­ за преждевремен ного сраще н ия одного или более чере п н ых швов. Он отметил , что с и ностозы в че­ репе огран и ч ил и рост перпенди кулярно направле­ н и ю шва и спровоцировали ком пенсаторн ы й рост параллельно этому ш ву [ 3 1 , 3 5 , 44 ] . Кра н и ос и ностоз, ил и п реждеврем е н ное за­ крытие венечного, сагиттального, лобного л и бо лямбдовидного ш вов, может быть перви ч н ы м и втори ч н ы м . П оследн и й может развиваться под действием тератоге нны х факторов, вследствие ме­ табол ических наруше н и й , заболева н и й систем ы кроветворен и я ил и сопровождать пороки разви­ тия, такие как м и кроцефали я [ 34] . Также кранио­ с иностоз может б ыть выя влен у пациентов, стра­ дающих гидроцефали е й , когда после отведен ия и збытка с п и н н омозговой жидкости п рои сходит сли я н ие и закрытие ш вов [ 3 ] . Скафоцефали я (долихоцефали я ) п редставляет собой поперечн ое суже ни е черепа с передне-зад­ н и м уми нением и связана с п реждевременн ы м сли я н ием сагиттального ш ва (рис. 3 . 1 -5 ; 3. 1 -6, А ; 3 . 1 -9, Б).

с и ндромов А п е рта и Крузо н а . Брахи цефал и я может сопровождаться ретрузией верхней челю­ сти и б ыть вне ш н и м проя влением двустороннего преждевремен ного сли я н и я лямбдовидных ш вов (рис. 3 . 1 -6, В) П р и три гоноцефали и форм ируется треуголь­ ная форма черепа из-за преждевременного слия­ н ия метопического ш ва. Она может также быть связана с битемпоральным сужением и г и пертело­ ризмом (рис. 3 . 1 -6, Г)

Q

А

Б

в

� ' /

г

.� 0 -

/

Рис. 3. 1 -6. Самые распространенные формы краниоси­ ностозов [2 1 ] : А скафоцефалия; Б nлагиоцефалия; В брахицефалия; Г ­ -

А

Б

Рис. 3. 1 -5. Скафоцефали я [ 1 8] : А вид с боку; Б вид сверху -

-

Плагиоцефал и я - аси м метр и ч ная деформа­ ция, возни кающая часто вследствие односторон не­ го чере пного с и ностоза. Она я вляется результатом преждевременного сл и я н и я л я м бдовидного ш ва (рис. 3. 1 -6, Б; 3. 1 -9, Б). Лоб обы ч но сглаживается на поражен ной стороне. М ожет наблюдаться аси м ­ метрия корня носа и в серьезных случаях - аси м ­ метрия л и ца. П ри брахицефали и отмечается у ме н ьш е н и е черепа в сагиттальном направлен и и , более н из­ кая часть лба и верхняя орбитальная дуга смеще­ ны внутрь ( н азад) . Эта фор м а характерна для

-

тригоноцефалия

-

Турри цефали я характер изуется ч резмерной высотой черепа и вертикальным лбом. Эта дефор­ мация может возникнуть как результат невыле­ ченной брахицефал и и . Оксицефал ия - лоб скошен н азад и я вляется как бы продолжением спин ки носа. Окси цефалия обы ч но возникает в результате сли я н и я множес­ тве н н ых ш вов. Краниос и ностоз может носить и зол и рован­ н ы й или ком плекс н ы й характер, когда поражен оди н ил и несколько ш вов. Их проя влен и я под­ разделя ют на несиндромальные и си ндромаль­ н ы е ; последние связаны с хромосомн ы м и н ару­ ш е н и я м и . П роведе н н ы м и исследовани я м и б ыл и иде нтифицированы дефекты в генах рецепторов фактора роста фибробластов ( FG FR) . Возни кно­ вен ие с и ндромов Алерта, П фа йфера, Джексо­ на-Вейса и Крузона связано с мутациям и генов

Глава 3 . 1 . В рожде н н ы е ч ерепно-челюстно-л и цевые деформации F G FR. Однако при этом могут быть задействова­ ны разл ич н ы е патофизиологические механизм ы , т . к . кл и н и ческие проя вления при крани ос и нос­ тозе не всегда связан ы с определ е нн ы м и мутаци­ я м и [ 2] .

при водит к акроцефали и , а при пораже н и и сагит­ тал ьного ш ва возни кает туррибрахиоцефал ия. Французский нейрохирург Crouzon в 1 9 1 2 году описал заболевание, названное его и менем. Он выделил четыре проя влен ия, характерные для дан ­ ной патологии : экзофтальм, ретромаксилизм, и н ­ фрамаксилизм и пароДоксальную ретроген и ю [42] . Есть м ного кл и н и ческих проявлен и й болез­ н и Крузон а с отсутстви е м одного и л и несколь­ ких тип ичных признаков [ 1 9] . С и ндром Крузона трудно д иффере н ц ировать от с и ндрома Алерта только по форме черепа. для него характерны выпукл ы й высокий , ш ирок и й лоб, в ыраже н н ые н адбровные дуг и, экзофтальм, недоразвитие НИDК­ него орбитального края. В отл и ч ие от синдрома А лерта гипертелоризма и тем е н ного вдавл е ни я может н е б ыть. И зм е няется форма носа, дефор­ мации глаз н и ц могут быть с им метр и ч н ым и . Ор­ б иты мел кие, с недоразвитым и плос к и м Н ИDК­ неглазни ч н ы м крае м , и меется растяжен и е век и глазны х щел е й, скуловые дуги короткие, скуло­ вые кости маленькие. П ос кольку поражено не­ сколько ш вов, и меются резкое укорочение перед­ ней черепной я м к и , г ипоплазия верхн е й челюсти и всей средней зоны л ица. Н ижн яя челюсть при с и ндроме Крузона не страдает, но и з-за г ипопла­ з и и верхней челюсти возникают аномал и и при­ куса - класс 1 1 1 по Энгл ю . При данном с индро­ ме могут и меть место косоглазие, ант имонголо­ идны й разрез глазн ы х щелей , птоз верх н и х век. Л и цо и носо-губные складки ш ирокие, спи н ка но­ са уплощена. В полости рта и меется узкое нёбо, а также встречается расщели н а м ягкого и твердо­ го нёба.

Основные синдромы краниосиностоза Синдром Anерта. П ервоначально этот синдром был описан учен ы м Wheaton в 1 894 году. С и н ­ дром назван и менем Алерта, поскольку и м е н но он в 1 906 году опубликовал четыре случая данной патологии [45] . С индром передается по аугосом­ но-доминантному типу. Синдром Алерта проявляется брахиоцефалией [ 22] , уплощен ием л и ца с гипертелоризмом [42] , косоглазием, параличом глазны х м ы ш ц [ 36] и ги­ поплазией верхней челюсти. У таких пациентов от­ мечаются выраженный экзофтальм, короткая ску­ ловая дуга и вдавленная теменная область. Ч асто такие пациенты рождаются с синдактилией на ру­ ках или на ногах. Нёбо при синдроме Алерта узкое с углублением по середине, в ряде случаев имеется расщел и на нёба. Форма головы при с индроме Алерта соответ­ ствует бикоронарному синостозу. П р и исследова­ н и и черепа было выяснено, что деформация раз­ вивается не из-за краниос иностоза, а скорее из-за СНИDКе н и я способности к росту основа н и я чере­ па, что приводит к преждевременном у сращению среднел и нейных ш вов от затьmка д о с пи нки носа, а также к в ыраженной деформаци и верхней и нижне й челюстей [36, 42] (рис. 3 . 1 -7, В). Синдром Крузона. Воз н икает, когда с иностози­ руются коронар н ы е и лямбдовидны е ш в ы , что

Б

А

Рис. 3. 1 -7. пациенты А

-

с

в

различными видами черепно-лицевыx деформаций:

с кафоцефал и я ;

Б

-

nлаги цефали я;

В

-

СИfщром Anе рта

355

Часть 3 . Голо в а и шея Цефалометрический анализ пациентов с бо­ лезнью Крузона показы вает п ря мую корреляцию между измене н и я м и л ицевого с келета и деформа­ циям и основания черепа. Экзорбитизм - отраже­ н ие верти кал ьного сглаж иван и я п ередней череп­ ной ямки, в то вре мя как гипоплазия средней части л и ца обусловлена укорочением основан ия черепа [ 37] .

О рбитал ьн ы й ги пертелоризм Орбитальный гипертелоризм - это порок раз­ вития череп но-л и цевого скелета, характеризую­ щи йся увеличением межорбитального расстоян ия (рис. 3. 1 -8).

А

Б

Н орма

О рб итальна, дистопи ,

в

О рбитальный гипотелоризм

Кантальный гипертел оризм

Рис. 3. 1 -9. П ациенты с различными видами череп­ но-лицевых деформаци й: А орбитальный гилертелоризм; Б двусторонняя расще­ лина 4 и соответствующая чере п ная расщелина 10; В син­ -

-

дром П ьера Робина

О рб итальный гипертелоризм

Монолатеральный орб итальный гипертелоризм

Рис. 3. 1 -8. Схема изменений межорбиталыюго и межзрач­ ковоro расстояний при различных видах патологии [9] :

+--+ медиальная орбитальная сте н ка; · - - - - - - межзрачко­ расстоя н ие между вое расстоя н ие по средней л и н и и ; ка нтальными связками по средней л и н и и - - - _._ - -

Термин «гипертелоризм» и меет греческие кор­ н и и был впервые испол ьзован ученым Grieg в 1 924 году [ 1 8] . Увел ичение расстояния между глаз­ н и цами и , следовательно, между глазными яблока­ м и происходит за счет увеличения элементов ре­ шетчатого лабиринта (рис. 3 . 1 -9, А). Разл и чают первич н ы й , втор и ч н ы й и пост­ травматический гипертелоризм. Группа деформа­ ций с орбитал ь ны м гипертелоризмом включает в себя кран иоси ностозы, чере п н ые , л и цевые ил и черепно-ли цевые расщел и н ы .

-

Существуют разные степени орбитального ги­ пертелоризма в зависимости от степени деформа­ ц и и и вел и ч и н ы межорбитал ьного расстоя н и я . Исследован ие кран иограм м в разных проекциях позволяет определить вел и чи н у и нтерорбитал ьно­ го п ром ежутка, состоян и е основан ия черепа и ш вов свода черепа, положение пласти н ки решет­ чатой кости, состоян ие околоносовых пазух, на­ личие дефектов костей черепа, а также рентгено­ логические признаки повы шен ного внутричереп­ ного давлен и я . Орбитальный ги пертелоризм со­ п ровождается расш и ре н ие м основан и я носа и верхней чел юст и , наруж н ы м смещением орбит, глаз и их наружных углов [9] . Орбитал ь н ы й гипертелоризм чаще встречает­ ся в слабо вы ражен но й ил и умеренной степени, но у пацие нтов с тяжелой формой наблюдаются выраже н н ые кл и н и ческие проявлен ия , которые осложняются неблагоприятн ы м и психосоциаль­ н ы м и факторам и . Таки м пациентам необход и мо проводить коррекцию внеш него вида с испол ьзо­ ван ием внутричере п ного доступа, что я вляется

3 57

Глава 3 . 1 . Врожде н н ы е черепно-челюстно-л и це в ы е деформации мощ н ы м фактором операци о н ной агресси и и мо­ жет повлечь за собой тяжелейш и е осложне н и я , вплоть д о летального и схода.

Р едкие расщел и н ы л и ца Врожден н ые расщел и н ы л и ца - значител ьно более редкие уродства, чем расщел и н ы верхней губы и нёба. Н. Kawamoto ( 1 990) в своем обзоре дал прибл изительные цифр ы , изменя ющиеся от 1 ,43 до 4,85 на 1 00000 рожде н и й , но признает, что истин ная частота, вероятно, значительно вы­ ше [23 ] . В 1 976 году Р. Tessier п редложил классифика­ цию редких расщел и н л и ца, пронумеровав и х по положени ю относительно средней л и н и и (рис. 3. 1 - 1 0) .

30

Б Рис. 3. 1 - 10. Классификация черепно-лицевых расщелин по Р. Tessier: А локализация на лицевом скелете; Б на мягких тканях лица -

-

� ориентировки орбита разделена н а два полушар и я : н ижнее веко со щекой и верхней гу­ бой поражаются п р и расщели нах л ица, верхнее веко - при расщел инах черепа. Р. Tessier разделил расщел и н ы н а центр ичес­ кие и ацентрические, которые соответствуют л и ­ цевым расщели на м н а черепе (табл. 3 ) . В результате уни кальной возможности наблю­ дать и оперировать большое коли чество пациентов с черепно-л ицевым и расщели нами по всему м и ру

Табл ица 3

Классификация че репно- л ицевых расщелин по Р. Tessier Центрические

Ацентрические

лицевые расщели ны

со ответствующие черепные расщели ны

лицевые расщелины

соответствующие '!ерепные расщелины

NQ O

NQ 1 4

NQ 4

NQ ] 0

NQ 1

NQ 1 3

NQ S

NQ 9

NQ 2

NQ 1 2

NQ 6

NQ 3

NQ 1 1

NQ 7 NQ 8

и на основе своего кли ни ческого опыта Р. Tessier создал рабочую класси ф и кацию ( 1 97 1 ) , которая получила всеобщее признание. Эта классификация базируется на следующих наблюде ниях. 1 . Расщел и на может поражать л и цевые или че­ репные структуры, а также обе эти области. 2. Расщел и н ы проходят вдоль осей , следующих по постоян н ы м местам локализаци и . 3 . Л и цевые расщел и н ы распространяются н а основани е черепа, которое п р и этом может быть знач ительно деформ ировано [4, 4 1 ] . Орби та бьmа в ыбрана как и сходная точ ка, поскольку она образована костям и как мозгового черепа, так и л ицевого скелета. Б ыл а предложен а цифровая систем а нумераци и расщели н в зави­ с имости от оси дефекта (рис. 3 . 1 - 1 0) . Расщелины О, 1 и 2 расположен ы вдоль средней л и н и и , о н и н е проходят через орбиту и могут быть объединены тер м ином «сред и нная расщели ­ н а л и ца» . Все виды расщели н , проходящих через орбиту, в отечественной литературе :ХХ века полу­ ч ил и название «косые расщел и н ы л и ца» . Расще­ л и ну 7, расположе нную в боковом отделе л и ца, назвали поперечной расщел и ной. Расщел и на О , и л и средин ная черепно-л ицевая расщел и на, п редставляет собой н аруш е н ие сраще­ н и я передней чере пной я м к и . Ее направление от переднего род н и ч ка через лобную кость, пету­ ш и н ы й гребень, среднюю л и н и ю носа, колумеллу, губу, верхн ю ю челюсть, могут поражаться язык, н ижняя губа и н ижняя челюсть. Она может при­ вести к разви т и ю лоб но й, лобно-носовой или лобно-основной мозговой грыжам , телорбитизму, двойной носовой перегородке, сред инной расще­ л и н е губы. В малых формах и ногда отмечаются маленький телорбитизм и уплощен и е переносицы (рис. 3. 1 - 1 2, А) . Ч ерепное проя вле н ие - расще­ л и на 1 4.

Часть 3 . Голова и шея Расщелина 1, и л и о колосред и н н ая череп­ но-л и цевая расщел и на, (рис. 3 . 1 - 1 1 ) проходит че­ рез лобную кость, обонятельный желобок крибри­ формной пласт и н к и , между носовой костью и лобн ы м отростком верхней челюсти, через верх­ нюю челюсть между центральным и боковы м рез­ цам и . Она может быть причи ной телорбитизма с глубокой и н ваги нацией твердой мозговой оболоч­ к и в зоне дефекта крибри форм н ой пластин к и , носо-глазной мозговой грыжи , расщепления ноз­ дри в области купола крыл ьного хряща, изредка сопровождается расщел и ной губ ы . Ч ерепное про­ я вление - расщел и н а 1 3. Расщелина 2, ил и околоносовая расщел и на, похожа на расщели ну 1 , она п роходит более лате­ рально. Эта расщел и на располагается у медиаль­ ного утла орбиты носовых костей и лобного от­ ростка верхней челюсти . Н а поражен ной стороне боковая часть носа плоская, с п и н ка носа и пере­ носи ца очень ш ирокие. Ч ерепное п роявление расщел и н а 1 2 (рис. 3 . 1 - 1 3) . Расщелина 3 я вл яется м едиал ьн о й глазн ич­ но-верхнечелюстной расщел иной (рис. 3. 1 - 1 4). Она проходит через слезную кость, лобный отросток верхней челюсти и альвеолярны й отросток верхней челюсти между латерал ь н ы м резцом и клыком. И меется дефект н ижне-медиальной стенки глазни­ цы. Снижена пневматизация верхнечелюстной па­ зухи, отсутствует перегородка, отделя ющая полость носа от пазухи. Медиальная связка глаза смещена вниз. И меется колобома н ижнего века, поражены слезовыводящие пути. Н ос отделен от щеки и уко­ рочен по высоте на стороне расщел и ны . Дефект оканч ивается расщел и ной губы. Ч ере п н ы м прояв­ лен ием я вляется расщели на 1 1 . Расщелина 4, или централ ьная глазн ично-верх. нечелюстная расщел ина, (рис. 3 . 1 - 1 5) . Ее верхняя часть похожа на таковую в расщел и не 3 . Расще­ лина проходит через подглазничное отверстие и верхнечелюстную п азуху. Некоторые авторы назы­ вают ее глазнично-лицевой расщел и ной 1 . Зака н ч ивается расщел и на 4 аналогич но рас­ щел и не 3 - между вторым резцом и клыком. Изменения м ягких тканей л и ца похожи н а тако­ вые в расщел и не 3, но расщел и на между носом и щекой п роходит более л атерально, сохраняя ноз­ дрю. Расщепле н и е губ ы п роходит латерал ьнее фил ьтрума. При двусторо н н и х формах отмечает­ ся знач ительное укорочен и е средней части л и ца (рис. 3 . 1 -9 , Б). Расщелина 5 это довольно редкая наружная глазн ич но-верхнечелюстная расщел и на, проходя­ щая через дно глазНИЦЫ, затем латерально по от-

Рис. 3. 1 - 1 1 . Двусторонняя расщели на 1 - 1 3 (околосре­ динная черепно-лицевая расщели на) [4]

А

Б

в А

расщелин а 7 ; В расщел ина О; Б расщел ин а 3 и 7

Рис. 3. 1 - 12. Пациенты с редкими расщелинами лица: -

-

-

двусторонн яя

-

Рис. 3. 1 - 1 3. Схема расщелины 2 1 25 1

Глава 3 . 1 . Врожденные черепно- челюстно-лицевые деформации

Рис. 3. 1 - 14. Схема расщелины 3 ( глазнич но- носовая рас­ щелина) [4]

ношению к н ижнеглазнич ному нерву и верхнече­ л юстной пазухе, ока н ч и ваясь в области между кл ы ком и премоляром. Деформации мягких тка­ ней состоят из колобомы наружной трети нижнего века и расщел и н ы тканей щеч ной области не­ сколько медиальнее угла рта. И ногда ее назы вают глазнично-л и цевой расщели ной 2 (рис. 3. 1 - 1 6). П р и расщелине 6 верхняя челюсть не соеди­ няется со скуловой костью, т. е. отделена от нее. Деформация м я гких тканей п редставлена коло­ бомой н иж не го века и «склеродерм и чес к и м и » бороздам и кожи от колобо мы К углу н ижней че­ л юсти (рис. 3 . 1 - 1 7) . Расщелина 7 проходит между скуловой костью и скуловой дугой. Скуловая дуга обычно отсутству­ ет. Могут быть поражен ы мыщелковый и венеч­ н ы й отростки, а также ветвь нижней челюсти. Ви­ сочная м ы ш ца атрофич на, встречаются разл и ч ­ н ы е степени деформаци й уха. Расщелина 7 может встречаться как изолированная макростомия без заметной деформации скелета или ушной ракови­ ны (рис. 3 . 1 - 1 2, Б; 3 . 1 - 1 8) . Расщелина 8 лобно-скуловая , продолжаю­ щаяся к бол ь ш и м крылья м основной кост и . П ро­ явл е н ие в м я гких тканях - расще пление в об­ ласти наружного края орб иты . Комбинации расщели н 6, 7, 8 в разной степе­ ни выраженности , когда с двух сторон отсутствуют скуловые кости, латеральн ы й орбитальный край не сращен или сформирован из бол ьшого крьmа кли ­ новидной кост и , составл я ют синдром Тричер­ Колл и нза (рис. 3 . 1 - 1 9) . Расщелина 9 я вляется расщеплением верхне­ наружного края угла орбиты с сопутствующей ко­ лобомой верхнего века. Обычно поражаются верх­ н и й край и верхняя стен ка орбиты, и ногда верх­ нее веко расщепляется в области латеральной тре­ ти. П р и осмотре больного определяется, что весь орбитал ьн ы й комплекс втянут по направлен и ю к височной л и н и и . Расщелина 1 0 - верхняя центральная глаз­ н ич ная расщели на, поражающая лобную кость и верхн и й край орбиты, что может служить п р и ч и ­ н о й воз н и кнове н и я мозговой грыжи , а также со­ провождаться колобомой средней трети верхнего века и брови (рис. 3 . 1 -7, В, 3 . 1 -20). В класси фи ­ каци и уап d er М иеlеп ( 1 983 ) эту расщели ну ввели в группу лобной дисплази и . Расщелина 1 1 представляет собой расщели ну верхне-медиального края орбиты, проходящую че­ рез лобную кость, лобную пазуху, наружные отде­ л ы основной кости, супраорбиталь н ы й сосудис­ то-нервны й пучок. -

Рис. 3. 1 - 1 5. Схема расщелины 4 (глазнич но-лицевая рас­ щелин а 1 ) [4 ]

Рис. 3. 1 - 1 6. Схема двусторонней расщели н ы 5 (глазнич­ но-лицевая расщелина 2 )

Рис. 3. 1 - 1 7. Схема двусторон ней расщели н ы 6

359

Часть 3 . Голова и шея Расщелина 13. Ее проявлением на л и це явля­ ется расщел и на 1 . П оражается в основном решет­ чатая пласти н ка, которая рас ш иряется вместе с обонятел ьной бороздой (рис. 3 . 1 -2 1 ). П р и осмотре пациента больше всего привлекает вни мание вы­ раже н ная дистопия медиальных концов бровей, т. е. оди н конец вдавлен внутрь из-за перемеще­ н и я поражен ной орбиты латерально и назад.

Рис. 3. 1 - 1 8. Расщел ина 7, отсугствие скуловой дуги и ветви нижней челюсти [27]

Рис. 3. 1 -2 1 . Расщелина 1 3 . Стрелки указывают направле­ ние перемещения орбиты латерально, показан расширен­ ный обонятельный желобок [28]

Рис. 3. 1 - 19. Комбинации расщелин 6, 7, 8 при синдроме Тричер- Колли нза

Расщелиllа 14 проявляется на л и це расшели­ ной О . При этой патологии орбиты в основном расположе н ы латерально, как при орбитальном гипертелоризме, определяется смещение носовых костей и медиальных стенок орбиты латерально от средней л и н и и и з-за наличия межорбитальной мозговой грыжи (рис. 3 . 1 -22, А). У бол ьн ых с рас­ щели ной 1 4 лобная кость плоская и переходит в носовые кости без возвышения, т. е. у таких па­ циентов отсутствует точка glabella в области пере­ носи ц ы. М о гут встречаться несращен ие костей верхней челюсти и их наклон медиал ьно, у таких пацие нтов отмечается выраже н ная деформация при куса (рис. 3. J -22, Б).

Рис. 3. 1 -20. Схема расщелины 1 0. Линии показывают изме­ нение расположения точек на верхних латеральных углах орбиты (дистопия орбиты) [29]

Сопутствующей деформацией мягких тканей я вляется колобома медиал ьной трети верхнего века. Расщелина 1 1 всегда возни кает в комби на­ ции с расщел и ной 3 (рис. 3. 1 - 1 4). Расщелина 12 я вляется п родолже н ием л и цевой расщел и н ы 2 на черепе (рис. 3. J - 1 0) . Отмечается орбитал ьный гипертелоризм, брови смещены ла­ терально от средней л и н и и л и ца. Н а скелете рас­ щел и на проходит через лоб н ы й отросток верхней челюсти ил и по носо-верхнечелюстному ш ву. Ре­ шетчатый лабиринт вовлечен в п роцесс и рас ш и ­ рен (рис. 3. 1 - 1 3) .

А

Б

Рис. 3. 1 -22. Схема расщелины 1 4: А - с гр ыжей головно го моз га в области переносицы между орбитам и ; Б - латераль но расположен ы орб ит ы, плоская пере­ носица с наклоном кости верхней челюсти

Глава 3 . 1 . Врожде н н ы е черепно- ч елюстно-лицевые деформации

Гем ифа циал ьная м и кросо м ия Гем и фациал ьн ая м и кросомия (отокран иосте­ ноз) относится к с индромам первой и второй жа­ берн ых дуг и п роя вляется односторон ней м и кро­ тие й , макростомией и недостаточ н ы м развитием ветви н ижней челюст и . Кли н ическая картина характеризуется аси м ­ метрией л и ца из-за гипоплазии л и цевого скелета с поражен ной сторон ы и некоторого увел ичения с другой. Степен ь тяжести деформации различна, но чаще всего поражаются ухо и н ижняя челюсть. Могут набл юдаться также врожденное поражение л ицевого нерва, ги поплазия мя гких тканей и же­ вательных м ышц. Тяжесть деформации наружного уха не вл ияет на фун кцию слуха. Однако сущес­ твует прямое соотношение между тяжестью дефор­ маций ушных ракови н и н ижней челюсти. Аси м­ метрия л и цевого скелета довершается отклонением подбородка в поражен ную сторону и, кроме того, наклоном окклюзионной плоскости на стороне по­ ражения [2, 1 8 ] . Отмечаются различ ные виды врожден ной де­ формации ушной раковины, мягкие ткани около­ ушной и щечной областей уменьшены в объеме по сравнению со здоровой стороной . Прикус в бол ь­ шинстве случаев адаптирован , несмотря на косое расположе н ие оккл юзионной плоскост и . Аси м ­ метрия н ижней челюсти проявляется уже в ран нем возрасте и играет основную роль в прогрессирую­ щей с возрастом деформаци и л и цевого скелета. При рентгенологическом обследован и и выявляют­ ся недоразвитие тела и ветви н ижней челюсти, де­ формация суставной головки, смеще ние подбород­ ка в сторону аномал и и (рис. 3. 1 -23).

А А

17

Б

Рис. 3. 1 -23. Гемифациальная ми кросомия:

-

вне ш н и й в и д пациентки; Б рентгенограмма лице­ вого скелета в прямой проекции

Курс пластической Xl1Pypl'IHI,

-

ТОМ

1

ОСО Б Е Н Н ОСТИ О Б СЛ ЕДОВАН ИЯ П А Ц И Е НТО В С Ч Е РЕ П Н О ­ Л И Ц Е В Ы М И ДЕФОРМАЦИЯ М И в луч ш их м ировых череп но-л и цевых центрах форми руются команды из 1 5-20 различных спе­ циал истов по меди цине, стоматологи и и вспомо­ гательного меди ко-стоматологического персонала. Тол ько объединенные усил ия по лече н и ю, уходу за пациента м и с комплекс н ы м и пораже н и я м и дают наилуч ш и й эффект. Существуют стандартизован н ые м ногопрос­ транстве н н ые рентгенологические измерения, ко­ торые характеризуют пропорции и положение че­ л юстей и основания черепа. Эти исследования могут быть проведен ы в л юбом возрасте и отра­ жают особенности деформаци и , характерные для каждого пациента. На основан и и созданной моде­ ли составля ют план операци и . Развитие компьютерной томографи и повысило ди агностические возможности рентгенологи и , в том числе при череп но-л и цевых деформациях. Она позволяет диагностировать объе м н ые процессы головного мозга и сочетанные пороки развития Ц Н С, оп ределять содержи мое мозговой грыжи. Возможность сделать фронтальные и аксиал ьные срезы для выявления соотношения мозгового и ли цевого скелета способствует диагностике и пла­ нировани ю хирургического лечения. Современные ком п ьютерные программы разработан ы для созда­ н ия трехмерн ых п ространствен н ых изображен и й из сканированных пространственных данных, по­ лученных при комп ьютерной томографии. Трех­ мерн ы й визуал ь н ы й эффект этих и зображе н и й оказал большое влияние н а диагностику и лечен ие таких комплексных черепно-л и цевых деформаций , как л и цевые расщел и н ы . Диагност и ка с помощью ядерного магн итно­ го резонанса позволяет получать допол н ител ь­ ную и нформаци ю о взаи моотноше н и ях мягких тканей при расщел и нах л и ца. В настоящее время разработан ы новые про­ грам мы комп ьютерного обеспечени я , которые по­ могут улучшить результаты реконструкции череп­ но-л и цевого скелета. Эти системы будут произво­ дить точ н ы й объе м н ы й геометрический анал из с цел ью предоперационного планирования лечения и послеоперационной оценки состоя ния пациен­ тов со слож н ы м и деформация м и . Прогрессу в ре­ констру к ц и и череп н о-л и це вого скелета также способствует развитие аллопластическ:их материа-

361

Часть 3 . Голова и шея лов. С ПОМОЩЬЮ компьютера моделируют и м план­ таты, точно совпадающие с размера м и дефекта черепа, оп ределен ного при трехмерной ком п ью­ терной реконструкц и и [ 1 2] . Однако реконструк­ ция мягких тканей остается важнейшей пробле­ мой , которую предстоит разреш ить. М ногообеща­ ЮЩИ М И в этой области п редставля ются культура тканей бол ьши х объе мов кожи и методы тканево­ го растяжения [ 38 ] . Н едавно поя ви вш иеся ком п ьютерные методы морфологического анализа несомненно сыграют важную рол ь в пон и ма н и и механ измов нормаль­ ного роста и его нарушен и й . Кроме того, ком­ п ьютерное модел ирование хирургических вмеша­ тел ьств открывает допол н ител ьные возможности уменьшения продолжител ьности операции и кро­ вопотери. Н еврологическое обследовани е вкл ючает ис­ следование общемозговых и мен и н геальных симп­ томов, высших корковых фун кц и й и фун кций че­ ре п н ых нервов, дви гательной активности конеч­ ностей и тулови ща, поверхностных и глубоких рефлексов, чувствител ьности и состоя н и я вегета­ тивной нервной с исте м ы . Лри меняют допол н и ­ тельные методы исследования: электроэн цефало­ графию, позволяющую оце ни вать функциональное состоя н и е головного мозга, и эхоэн цефалогра­ ф ию , выявл я ющую структурно-дислокационную внутричереп ную патологию [ 2 ] . Основная задача психоневролога закл ючается в оп ределен и и задержки психического развития , выявле н и и оли гофрен и и ил и другого психическо­ го заболеван ия . Обязател ьн ы м и я вля ются изучение функц и й зрител ьного анал изатора (острота и поле зрения, цвето- и светоощущен ие ) , оп ределение кл и н ичес­ кой рефракции и би нокулярного зрен и я , исследо­ ван ие подвижности глазных яблок, их положе н ия в глазн и це, а также органов сл езоот веде н ия. Не­ обходимо осуществлять офтал ьмологический кон­ трол ь и в послеоперационном периоде . Коррек­ цию косоглазия , часто встречающегося у пациен­ тов с орбитал ьн ы м гипертелоризмом , следует про­ водить после основной операци и . Нередко отмечаемые у пациентов с врожден­ ной черепно-ли цевой патологией аномал и и наруж­ ного слухового прохода, искривление носовой пе­ регородки , атрезии носовых ходов, воспалительные заболевания придаточных пазух носа я вляются по­ казанием к тщательному обследован и ю и лечению у отоларин голога. П р и нал и ч и и деформаци и зубо-чел юстной системы ОРТОДОНТ осматри вает всех пациентов с

наруше н и я м и при куса и совместно с черепно-ли­ цевым пластическим хирургом определяет после­ довател ьность и характер лече н ия .

Планирование лечения Плани рование лече н и я черепно-л и цевых де­ формаци й нач и н ают с определения порядка и посл едовател ьности лечеб н ы х мероприят и й , их объе ма и сроков выпол н е н и я . Необход и м ы под­ робное ознакомление пациента с выявлен н ы м и нарушен и я м и , доступ н ое объяснение плана лече­ н и я на всех этапах мед иц и нской реабил итации и возможных осложне н и й . М нение бол ьного не всегда является решающим при определен и и объ­ ема и последовател ьности хирургического вме­ шательства. Воп росы лечебной стратеги и и тактики на осн ован и и объе кт и в н ы х дан н ы х , пол уч е н н ы х при обследова н и и , обязан решать врач, который в разум н ы х пределах учиты вает пожелания паци­ е нта. В плане лечен и я должно быть предусмотре­ но не тол ько устране н ие эстетических наруше­ н и й , но и исправлен ие фун кционал ьн ы х недо­ статков. Предоперационная подготовка и обезболивание Бол ьной, поступивший на лечение с череп­ но-л и цевой аномалией, должен быть ознакомлен с резул ьтатам и обследования, планом операции , видом обезбол иван ия , особе н ностя м и предполага­ е мого х и рургического лечен и я , особенностя м и кл и н ического течения послеоперацион ного пери­ ода, предупрежден о возможных осложнениях. Обследован ие черепа, в том ч исле его основа­ ния и л и цевой области , необходи мо производить перед операцией, а также по мере взросления па­ циента. П р и проведе н и и исследован и й должно быть при нято во внимание развитие мозга, орга­ нов зре н и я , придаточ н ы х пазух и дыхател ьных путей. Команда специалистов, зани мающихся ле­ чен ием черепно-челюстно-ли цевых деформаци й , должна оце н ить рост верхнечелюстных пазух, а также наличие нарушен и й при куса при первич­ ном, смешанном и постоян ном зубном ряде. Как правило, комплексное обследование включает в себя консультаци и детского невролога, рентгено­ лога, нейрохирурга, анестезиолога, офтал ьмолога и ортодонта. Растущая потребность в изуч е н и и результа­ тов лече н ия и исследован и ях, проведен н ы х в со­ ответствии с правилам и доказательной меди ци­ н ы , также ускорила внедрен и е командного под­ хода к лече н и ю.

Глава 3 . 1 . Врожде н н ы е ч ереп н о-челюстно-л и цевые деформации П р и выпол нен и и костно-ре конструкт и вных операций н а л и цевом черепе необходимо обеспе­ чить надежное обезбол и ва н и е с блокадой отри­ цательных нейровегетативных реакц и й . Для хи­ рургического лечен и я , связа н н ого с перемеще н и ­ е м остеотомирован ных костных фрагментов че­ люстей и фи ксацией их в п равильном положе­ нии, необходи мо обеспечить и нтубац и ю трахеи через нос.

Обезболивание При операциях челюстно-л и цевых деформа­ ций используется общее обезбол и вание. При опе­ рациях на чере п но-чел юстно-л и цевой обл асти анестезиолог и хирург должны вместе выбирать тип обезбол иван и я и способ и нтубаци и : через рот или через нос. Для оперативных вмешательств в области верхней зон ы л и ца ил и черепа и нтубация осуществляется в основном через рот. Есл и хи­ рург работает в н ижней зоне л и ца ил и на челюс­ тях, то и нтубация п роводится через нос. П ри ортогнатической хирургии нал ич и е трубки во рту не позволяет сопоставить челюсти в п равил ьном положен и и и восстановить прикус. Рекомендовано при операциях на челюстно­ лицевой области помимо общего обезбол иван ия использовать и местную а нестези ю с вазокон­ стри кторам и , чтобы уменьш ить риск кровотече­ ния, поскольку эта область очен ь хорошо васку­ ляризирована. Анестезиолог я вляется одн и м из важней ш и х членов бри гады , т. к. К осложнен и я м операци й , осуществляемых внутричере п н ы м доступом, сле­ дует отнести: повы шение внутричереп ного давл е ни я ( на­ иболее ч асто при кра н иос и н остозах) ; знач ител ьную кровопотерю; бол ьшую продолжител ьность и травмати ч ­ ность вмешател ьства; опасность воздуш ной эмбол и и . П ровод и мое перед опера ц и е й объе кт и вное обследован ие органов и систе м , изучение Э К Г, результатов общих анал и зов крови и моч и , биохи­ мических исследовани й позволяет судить о состо­ янии пациента и определ ить степень анестезиоло­ гического риска. Нейрохирург п ро водит осмотр совместно с челюстно-ли цевым пластически м хирургом н а за­ ключительном этапе обследова ни я пациента. В ы­ явлен н ые аномал и и (мозговые грыжи , кран иоси ­ ностозы) тщател ьн ы м образом оце н иваются, и из­ бирается оптимал ьн ы й вариант п роведе н и я вме­ шательства [ 2] . •

•

•

•

17 *

ХИРУРГИЧ ЕСКОЕ Л ЕЧ Е Н И Е Ч Е Р Е П Н О-Л И Ц Е В ЫХ ДЕФОРМАЦ И Й Анализ результатов реконструктивного хирур­ гического лечения кра н иофациальных деформа­ ций у детей и взрослых показал , что у большей части больных а н атомо-эстетические изменения сопровождались фун кциональн ы м и н арушениями (ди плоп ией, высоким внутричере п н ы м давлени­ е м , затрудне н н ы м дыха н ие м , н аруше н ием а кта жева ния и др. ) . Воздействие разл и ч н ых с п особов х и рурги­ ческой коррекци и череп но-л и цевых деформаци й н а рост л и ца я вляется спорн ым вопросом . Н еко­ торые авторы отмечал и , что коррекция гиперте­ лоризма не оказы вает отри цател ьн ого вл и я н и я на рост челюсти [ 2 6 , 3 8, 42 ] . П о их м н е н и ю, вме­ ш ател ьства, совершаемые н ад уровнем зубов ил и вне зон ы разви вающихся зубов, безвредны для роста, и ре пози ц и я с п особствует перестройке аномальных сегментов чере п н о-ли цевого скелета в ран н и й период, что дает пре и мущество при дал ьней шем росте и развити и . Остеотомия верх­ ней и н ижней челюстей в зубосодержащих зон ах должна быть отсрочена до прорезыва н ия посто­ я н н ы х зубов. С этой цел ью в возрасте 5- 1 0 лет при си ндромах л и цевых расщел и н проводят ор­ тодонтическое леч е н и е дл я сти м уля ц и и роста. Одн а ко есть м н е н и е , что операти вное вмеша­ тельство может препятствовать росту л и ца , поэто­ му его следует отложить до позднего пубертатного периода [30] . Самые сложные случа и череп но-ли цевых де­ формаций требуют ком плексной хирургической коррекци и , которая я вл яется наиболее эффекти в­ ной при испол ьзован и и комб и н и рованного и н ­ тра- и экстракра н иал ьного подхода квалифициро­ ван н ы м и нейрохи рургом и череп но-челюстно-л и­ цевым хирургом. П ри операциях н а черепе е го кости могут быть испол ьзован ы для трансплантац и и на дно глазн и цы при синдромах л и цевой, глазничной и носовой расщел и н [ 3 , 38] . Для замещения бол ь­ ш их дефектов забирают трансплантаты подвздош­ ной, реберной или чере п н ых костей . Остеотом и я по Л е Форт 1 , 1 1 , I П и сегмен­ тар н ы е пере м е ще н и я м о гут быть н еобход и м ы п р и хирургической коррекци и л и цевых деформа­ ц и й . В эти х случаях ч асто производят пересадку кости ил и других м атериалов (тита н , углепласт и ­ к и ) для ф и ксации и прида н и я необходимой фор­ м ы остеото м и рова н н ы м областям . М етоды фи к-

363

Часть 3 . Голова и шея сац и и вкл ючают костные трансплантаты , остео­ с и нтез, межчел юстную ф и ксац и ю и череп ное подве ш и вание.

Jl ечение краниосиностозов П ри краниостенозе операции выпол н я ют в возрасте от 1 месяца до 7 лет по методике рекон­ струкции лобной кости [ 1 ] . При сочетании крани­ остеноза с други ми видами патологии при меня ют расширенные реконструктивные операци и . Анализ резул ьтатов лечения больных с краниостенозами позволяет сделать вы вод, что реконструктивные операци и следует производить в течение первого года жизн и ребен ка, когда происходит наиболее бурное увел ичение объема мозга. При ран ней хи­ рургической коррекции можно избежать развития в дальнейшем более грубой краниофациальной де­ формаци и . Хирургическое лечен ие может б ыть ран н и м ( в течение первого года после рожде н и я ) ил и позд н и м ( в возрасте старше одного года) . В пос­ леднее вре мя отмечается тенден ци я к ран нему хирургическому леч е н и ю [ ! 5 ] . Все ус ил ия на­ правлен ы на устранение, насколько это возмож­ но, и меющихся деформаци й в ран не м возрасте, чтобы избежать воз н и кнове н ия психологи ческой травмы ребе н ка, связан ной с чере п но-л и цевым обезображи ван и е м , и улуч ш ить его социал ьную ада птацию. Обобщая имеющийся мировой опыт лечения черепно-л и цевых деформац и й , J . G . McCarthy с соавт. предлагал и проводить хирургическое лечение кран иос иностозов следующи м и способами [ 28 ] . Ра н н ие (до одного года) : 1 . Л и нейной краниоэктомией (ограничен ной и расш ирен ной). 2. П еремеще н ием лобной кости с кран иоэк­ томией и без нее. 3 . Ремодел ированием свода черепа. 4. Перемещен ием моноблока ил и одновременно лобной кости, орбит и средней зоны л и ца. 5. Ш унтированием при гидроцефал и и . П оздн ие (п осле одного года) : 1 . П еремеще н ием лобной кост и . 2. П еремещением верхней чел юсти по типу Л е Форт 1 1 1 : в детском возрасте; после завер шения роста л и це вого скелета. 3. Л еремеще н ием лобной кости и верхней чел юсти по типу Л е Форт 1 1 1 . 4. П еремещением моноблока ил и одновремен­ но лобной кости, орбит и средней зоны л и ца. •

•

5 . П еремещен ием верхней челюсти по типу Ле Форт 1 1 . 6 . Корре кцией положен и я скуло вой кости, верхней и н ижней чел юсте й . Разл и чают две основные цел и ранне й хирур­ ги и для новорожден н ы х с кран иоси ностозам и . 1 . Декомпрессия внутричере п ного простран­ ства (чтобы уменьш ить внутричереп ное давле­ ние, дать возможность мозгу с вободно расти, что способствует нормал ьному умстве н ному разви­ тию, и устран ить нарушен ия внешнего вида) . 2. Достиже н и е удовлетворител ьной череп но­ л и цевой форм ы. Для лечения бол ьных с разл и ч н ы м и формами кран иостеноза предложен ы модификаци и класси­ ческих методик (рис. 3 . 1 -24, 3 . 1 -25) [ 1 0 ] .

Рис. 3. 1 -24. А

-

Схема фРОl lтомксилоорбитал ьной остеото­ м и и п р и с и ндроме Крузона [ 2 ] : остеотомии мозгового и лицевого 'Iepena; Б вид 'Iepena после перемещеНИil костных фрагментов

Рис. 3. 1 -25.

-

Схема фРОl Iтосупраорбитал ы -юй остеото­ м и и , фронтоорбитал ьн ы й замок

При лобной nлагиоцефал и и (односторонний коронарный синостоз) операция проводится в три этапа. Первый этап - осуществля ют трепанацию в лобной области на стороне пораже н и я . Второй этап - выпиливают пораженный суп­ раорбитальный блок с переходом на височную об-

Глава 3 . 1 . Врожде н н ы е ч ереп но-челюстно-ли ц евые деформации ласть. Н а супраорбитальном блоке делают насечки специал ьн ы м и щ и п ц а м и для создан и я форм ы , симметрич ной здоровой стороне. Костные фраг­ менты фи ксируют проволочн ы м и ш ва м и или м и к­ ропластинами в новом положен и и (рис. 3 . 1 -26). Трети й этап - реконструкция лобной кости. П редлагаемая методика позволяет смодел и ­ ровать наиболее прибл и же н ную к физиологичес­ кой кри визну лобной кости и сформи ровать лоб­ ный бугор на стороне пораже н и я . Уплоще н н ы й участок лобной кости рас п ил и вают на два фраг­ мента. Л и н и ю рас п ил а оп ределя ют путем сопос­ тавления уплощенной кости с уже смодел ирован­ ным и зафиксированным супраорбитал ьны м бло­ ком. С цел ью формирова н ия лобного бугра на сто­ роне поражения фрагменты фи ксируют друг к другу «внакладку» (рис. 3. 1 -26, В). После этого оба фраг­ мента фиксируют к супраорбитальному блоку (рис. 3. 1 -26, Г). За счет фронтоорбитального выдвиже ния на стороне синостоза форм ируют коронарны й шов.

А

орбит, носовые и скуловые отростки лобной кости. Верхн и й объеди няет оставшуюся ч асть лобной кости, передн ие четверти темен н ых костей и верх­ ние части чешуи височных костей . Сгл ажи вают костн ые гребн и в области метопического шва , в его проекци и производят кл иновидную резекцию наружной кортикал ьной пласт и н ки и вы гибают костный фрагмент. для уменьшения радиуса боко­ вых отделов височно-верхнеглазничноro комплекса сразу за лобными контрфорсами проводят кли но­ видную резекци ю внугренней кортикальной плас­ т и н ки и смеща ют фрагменты чешуи височ н ы х костей ближе к средней л и н и и . После придания височно-верхнеглазничному отделу формы, бл из­ кой к нормал ьной , его фиксируют к скуловым и височным костям (рис. 3. 1 -27) [3 ] . Второй фраг­ мент передней части свода черепа рассекают гори­ зонтально, метопически й гребен ь сошлифовывают. Оба сегмента модел ируют с помощью кл иновид­ н ых резекций и щипцов Tessier, затем фиксируют между собой к височно-верхнечелюстному отделу и темен н ы м костям . Височные мыш цы фиксируют к наружным краям орбит.

Б

CZJ � �

2

4

Рис. 3. 1 -26. Схема хирургической коррекции плагиоце­ фал и и [2 ] : А, Б изменение кривизны суп раорбитал ы-юго блока при помощи -

с пециальных щипцов; В , Г ремоделирование лоб ной кости пу­ тем остеотомии и фиксации костных фрагментов « внакладку» -

Коррекция деформации при триroноцефалии Проводится реконструкция лобной кости, пе­ редних отделов теменной кости, чешуи височных костей, верхних отделов глазниц и передней че­ репной ямки. Переднюю часть свода черепа разде­ ляют на два фрагмента. Н ижний включ ает верх­ неглазничные края, передние отдел ы чешуи височ­ HblX костей , переднюю четверть верхних стенок

5

Рис. 3. 1 -27. Схема этапов ( 1 -6) ремоделирования костей черепа при устранен и и триroноцефали и [ 3 ]

365

Уасть 3 . Голова и шея Л ечение больных при скафоцефалии Свод черепа разделя ют на четыре фрагмента: лобны й , два височно-теменн ых и затылочно-темен­ ной. Резецируют лобную кость вместе с верхне­ глазн ич ными краям и и ремодел ируют с помощью кли новидных остеотомий и щипцов Tessier. В исоч­ но-теменные фрагменты отсекаются от основания черепа. После придания эти м фрагментам нор­ мальной форм ы, их фи ксируют шурупам и к н иж­ ней части чешуи височных костей . Л обный и за­ тылочно-теменной фрагменты наклоняют друг к другу и фиксируют в новом положе н и и . Л ечение больных с оксицефалией Вмешательство направлено на уменьше н и е вы соты и увел ичение ш и р и н ы черепа. В ы пол н я ­ ю т остеото м и ю темен но-височ н ы х фрагме нтов, которые перемещают несколько наружу, а цен ­ тральную часть лобной кости уплощают путем нанесе н и я насечек и посредством модел и ровн н и я щи п ца м и Tessier. Лечение больных с брахицефалией и туррибрахицеФалией При этой патологии реконструкция направле­ на на коррекцию передней части свода и основа­ н ия черепа. П роизводят резекцию переднего отде­ ла свода черепа. Резецирован н ы й лоскут делят на три части: верхнюю (выбухающую), среднюю ( плоскую) и н ижнюю - н ижняя часть лобной кости с верх­ неглазн и ч н ы м крае м . Н ижнюю часть выдви гают вперед на 1 5 м м , верхнюю при крепляют к н иж­ ней, а средн ий фрагмент ф и ксируют к верхнему, т. е. меняют место расположен и я верхнего и сред­ него фрагментов. В резул ьтате операции передняя часть черепа при обретает более округл ы й и естес­ тве н н ы й вид (рис. 3. 1 -28).

Рис. 3. 1 -28. Схема реконструкции черепа у бол ьных с брахицефалией [ 3 ]

Хирургическое лечение больнь� с синдромом Крузона Хирургическое лече н ие больнь� с синдромом Крузона состоит из двух этапов: фронтоорбитал ь­ ное выдвижен ие, остеотом ия верхней челюсти по Ле Форт 1 1 1 с выдвижением вперед. Операци и выполняют в возрасте 4-5 лет [ 1 0, 1 2] . Хирургическое лечение производят с целью коррекции ги поплазии верхней челюсти и восста­ новления прикуса, а также для устранени я экзо­ фтальма за счет выдвижения н ижнего края глаз­ н и ц и увеличения их объема. Л иния остеотомии проходит по л и н и и лобно-носового ш ва, затем на­ зад к слезному гребеш ку и вн из вдоль н ижнего края глазн ицы. Расп ил продолжают вверх, вдоль латерального края орбиты и заканчивают на уров­ не лобно-скулового ш ва. При помощи долота че­ рез вертикальную пластинку решетчатой кости и сош н и к осуществляют остеотомию в сторону рото­ вой полости, кзади от твердого нёба. П осле распи­ лов при помощи щипцов Рове производят «надла­ м ы вание» задней стенки верхней челюсти и ее вы­ движен ие. Специальная пластина, изготовлен ная ортодонтом перед операцией , позволяет фиксиро­ вать верхнюю челюсть к н ижней в положе н и и пра­ вильного прикуса. Затем при помощи м и кроплас­ тин и м и крошурупов верхнюю челюсть укрепляют в области переносицы и латеральн ь� стенок обеих глазни ц. Как правило, жесткая фиксация верхней челюсти к н ижней ДI1ится от 4 до 6 недель, после чего пластину удаля ют. В последние несколько лет бурное развитие получ ил и дистракцио н н ые методы лече н и я боль­ н ы х с дефор м а ци я м и л и це вого с келета (рис. 3 . 1 -29). П реДl10же н ы десятки дистракцио н н ых и дистракцион но- ко м п рессион н ы х ап паратов ДI1я перемеще н ия практически всех отделов л и цевого

Рис. 3. 1 -29. Схема дистракции костного блока, включаю­ щего лобную, носовые, скуловые и верхнечелюстные кости при коррекции синдрома Крузона: А форма чере па до ди стра кции ; Б после ди стракци и -

-

Глава 3 . 1 . Врожде н н ы е череп н о-челюстно-л и цевые деформа ц ии и мозгового черепа. Реал ьностью становится воз­ можность более щадящ и м и методам и добиваться необход и м ы х результатов. Так, с цел ью нормал изации объема и формы черепа, глазниц, полости рта и создания условий )J)lЯ роста мозга вы полняют остеотомию переднего отдела мозгового черепа и средней зоны л и ца по Ле Форт I I I по описанной выше методике. Дnя вьщвижения верхней челюсти при меняют дистрак­ ционный аппарат, который фиксируется на скуло­ вой и височных костях над скуловой дугой [ 3] .

Х ирургическое лечение орбитал ьного ги пертелоризма В 1 967 году известный во всем м и ре п ионер черепно-л и цевой хирурги и фран цузс к и й хирург Р. Tessier описал эту операци ю как внутриорби ­ тальную хирургическую редукци ю. Операция мо­ жет выпол няться вне- и внутри чере п н ы м и досту­ пами [ 29 ] . Внечерепной ил и субчереп ной доступ выпол няется п р и орбитал ьном г и пертелоризме [ степен и , а при II и 1 1 1 степени коррекция вы­ пол няется внутри чере п н ы м доступом. Операция состоит из двух этапов [ 36 ] : нейрохирургического, обеспеч и вающего опе­ ративный доступ к структурам основания черепа и костям л ицевого скелета со стороны передней че­ репной ямки; череп но-л и цевого, включающего костно-ре­ конструктивную операцию и допол нительные вме­ шательства на мягких тканях. План операц и и закл ючается в следующе м : костно-пластическая трепанация черепа в лобной области и выпол не ни е остеото м и й ; •

•

•

/,

.....

···е··· .......,',\,

А

Б

Рис. 3.1 -30. Схема операции при орбитальном гипертело­ ризме (внугричерепной доступ) [ 1 8J : А линии остеотоми й ; Б вид после фи ксации костных фраг­ -

-

ме нтов

субтотальная резекция лобно-носорешетча­ того комплекса; круговая остеото мия и перемещение глаз­ н и ц с костной пласт и кой дефектов в области бо­ ковых стенок глазн и ц (рис. 3 . 1 -30); двусторо нняя трансназал ьная медиал ьн ая контопекс и я . •

•

•

Внутричерепной доступ П р и внутричере п ном доступе существуют два основных вида остеото м и и : орбитал ьная медиа­ л и зация (сбл и жение к центру) и гем и фациал ьная ротация. Для смеще н ия орб ит в медиал ьном направ­ лен и и резец ируют фрагмент лобной кости в в и ­ д е пря м оугол ь н и ка. Это позволя ет получ ить ш и ­ рок и й доступ к основан и ю передней черепной я м ки . Н и жняя гра н и ца лобного фрагме нта дол ­ жна быть рас положена выш е верх н и х крае в ор­ бит на 1 - 1 ,5 с м . Далее л и н ия остеотом и и п рохо­ дит по латерал ьному краю орбиты, отделяя ее от височной кости . Остеотом и ю продолжают н иже к верхней чел юст и , которую резе ци руют по ти­ пу Л е Форт I выш е ал ьвеолярного отростка на 0,5 см. Скуловую кость моб ил изуют по скуло­ верхнечелюстному ш ву. Обнажают верхнюю стен­ ку орбиты и решетчатую пласти н ку через перед­ нюю черепную ямку. П роводят остеотом и ю 6-мил­ л и метровым долотом вдол ь верхней стенки орби­ ты, спускаясь к внутрен ней поверхности . Осте­ ото м и ю вы пол ня ют на 1 см глубже середи н ы орбиты (рис. 3. 1 -30) . Внечерепной доступ Этот доступ производят при гипертелоризме 1 степен и . Орбитал ьная медиал изация , ил и сбл и ­ же н ие, начи нается в межорбитал ьном простран ­ стве. Резеци руют два верти кал ьных парамедиаль­ ных участка кост и , при этом стараются сохра­ н ить внутре н н юю сте н ку орбиты и носовую п и ­ рам иду, чтобы н е наруш ить форму носа. Резекция начинается от верхнего края остео­ том и рованного сегмента, направляется по внут­ рен ней стен ке орбиты до л и н и и , проходящей на 0,5 см позади центральной оси глазного яблока и спускается вниз, далее продолжается по дну орби­ ты к латеральной , которую рассекают на всю ее тол щи ну и завершают остеотом и ю в области ску­ ло-лобного ш ва. П осле этого рас п ил ивают скуло­ вую дугу и верхнюю чел юсть от скуловой кости до н ижней трети грушевидного отверстия. М обил и ­ зуют орбитал ьные фрагменты и перемещают и х к средней л и н ией (рис. 3. 1 -3 1 ) [ 1 8 ] .

367

Часть 3 . Голова и шея

А

Б

Рис. 3. 1 -3 1 . Схема операции при орбитальном гипертело­ ризме (внечерепной доступ) с резекцией внутренней стенки орбит [ 1 8 ] : А - л и н и и остсото м и й ; Б - вид после ф и ксации костных фраг­ ментов проволоч н ы м и швами или титановыми м и н и -пластинами

Некоторые череп но-л и цевые хирурги избегают выпол нять горизонтальную остеотом и ю верхней челюсти и проводят мобилизаци ю верхней челюс­ ти от скуловой и кл иновидной костей . Резе цируют часть верхней челюсти н иже грушевидного отвер­ стия в виде треугольн и ка, верш и на которого обра­ щена вниз. Мобилизованные костн ые фрагменты смещают бл иже к средней л и н и и и фи ксируют ти­ тановыми мини - пласти нами (рис. 3. 1 -32).

Б

Рис. 3. 1 -32. Схема операции при орбитал ьном гипертело­ ризме (внечереп ной доступ ) без остеотомий альвеолярно­ го отростка верхней чеЛIОСТИ: А - л и н и и остеото м и й ; Б - вид послс ф и кса ц и и КОСТН ЫХ фрагмснтов проволоч н ы м и ш ва м и или титанов ы м и м и н и -плас­ ти н а м и

мон голоид н ы й наклон разреза глаз. И ме ют место колобомы ил и деф и ц ит мягких тканей н ижних век. Возмож н ы деФор мации у ш н ых ракови н , ги­ поплазия н ижней чел юст и , высокое ил и готиче­ ское нёбо. Лечение расщел и н ы 4 начи нают с пластики дна орбиты аутотрансплантатом, взятым из под­ вздош ной кости ил и ребра, устраняя тем самым орбитальную дисто п и ю и восстанавл и вая орби­ тальн ы й край. Дефект мя гких тканей закры вают местн ы м и тканя м и , перемещая треугольные лос­ куты, вы крое н н ые по краям расщел и н ы [ 23 ] . Сле­ дует помн ить анатоми ю носо-слезного канала и слезного мешка, которые расположе ны медиаль­ нее л и н и и расщел и н ы (рис. 3 . 1 -33). К. Salyer ре­ комендовал осуществлять костную пласти ку рас­ щел и н ы альвеолярного отростка верхней челюсти после прорезыван ия клы ков [ 38] . П редпочтитель­ нее испол ьзовать трансплантаты губчатой кости. По его мнению, она не препятствует прорезы ва­ н и ю зубов и стимулирует остеогенез ал ьвеоля рно­ го отростка.

""'� '" � ")' Б

( ( . 1 \. '"" I

� Л ечение н а и более расп ростра н е н н ых форм редких расщел и н л и ца в понятие «л и цевые расщел и н ы » , которые

захваты вают верхнюю чел юсть, скуловую кость и н и ж н ю ю чел юсть, вкл ючают с и ндром Триче­ ра- Колл и нза, ге м и фациал ьную м и кросом и ю и м ногие другие родствен н ые с и ндром ы . Си ндром Тричера- Колл и нза наследуется по аутосомно-до­ м и нантному ти пу. Он характеризуется гипопла­ зией скуловой кости с расщел и ной скуло-верх­ нечел юстного ш ва. Л атерал ьные угл ы глаз сме­ ще н ы вниз, в результате чего разви вается анти -

у'"

. �\ {i <ч!

"' � -

. в

г

Рис. 3. 1 -33. Эта l l Ы хирургического лечения расщел ин ы 4 [ 26 1 : А - л и н и и размеТКII КОЖНЫХ лоскугов; Б - Гlластика дна орб и ­ ты и дефе кта верхнсй челюсти костн ы м и трансплантата м и ; В псрсмсщсние лое кугов и закрытис конъю н ктивы; Г - наIlОЖСн и е ш вов на кожную рану

Пр и двусторо н н и х рас щел и нах аналогич ная операция проводится с обеих сторон (рис. 3 . 1 -34). Цел ь хирургической коррекци и попереч ной расщел и н ы л и ца - устранен ие макростомы. Пе­ ред операцией хирург находит точ ки расще плен­ ного угла рта (рис. 3 . 1 -35). П осле выпол нения местной анестези и освежают края расщел и н ы , с ш и вают сл изистую оболоч ку полости рта.

Глава 3 . 1 . В рожде н н ы е ч ереп н о- челюстно-л и ц е в ы е деформа ц и и

/

ракови н е , провести ген иопласт и ку или п р идать и м плантатам более естествен ную форму подбо­ родоч ного отдела н ижней челюст и . П р и од носторо н н е й ги поплаз и и л и цевого скелета и сохран е н и и удовлетворител ьного при­ куса проводят костную пластику аутотрансплан­ татами скуло-верхнечел юстного ком плекса и вет­ ви нижней челюсти (рис. 3 . 1 -36) [ 27 ] , а также ис­ пол ьзуют разл и ч н ые и м плантаты для контурной пластики л и ца [ 24] .

\ \

Лi(!

/ '

369

-( )

/'

\

Рис. 3. 1 -34. Схема разрезов при двусторон них косых рас­ щел и нах лица

,"

Мобил изуют расщепленные м ы ш цы щеч ной области и с ш и вают их между собой . Сопоставля­ ют намеченн ы е точ ки расщепл е н ного угла рта. Кожную рану закрывают с пере м е ще н и е м не­ больших треугол ьных локутов для п редуп режде­ ния сокращен ия рубца в послеоперационном пе­ риоде. Рис. 3.1 -36. Схема костной пластики при гемифациалыюй микросомии [ 27 ]

А

П р и гем и фациал ьной м и кросо м и и с наруше­ нием оккл юз и и производят остеотом и ю верх ней челюсти по н ижнему типу, двусторон н юю сагит­ тальную остеото м и ю н ижней челюсти ДЛЯ норма­ л изац и и при куса и ген иопластику со смещен и е м подбородка в здоровую сторону ( р ис. 3 . 1 -37).

Б

г Рис. 3. 1 -35. Схема лечения поперечной расщел ины лица: А - ТОЧ КИ будуще го угла рта и л и н и и разрезов; Б - наложе н и е

швов на слизистую оболочку полости рта; В - с ш и вание рас­ щепленных м и м ических м ы ш ц; Г - вид кожной ран ы после наложе н и я ш вов

При дефекте костной ткани и деформаци и ли­ цевого скелета в боковых отделах проводят кост­ ную пластику и лечен ие как при гемифасциальной микросомии.

Хи рургическое леч е н и е гем ифа циал ьной м и кросо м и и Х ирургическое лече ни е зависит от кл и н и чес­ кой карт и н ы и степ е ни деформации . П р и м и н и мал ьной деформаци и достатоу н о выпол нить корри гирующие операци и на уш ной

А

Б

Рис. 3. 1 -37. Схема операти вного лечения деформации ли­ цевого скелета при гемифациальной м икросом и и

Операци ю выпол н я ют после прорезы ва н и я постоян н ых зубов. Таки м п ациентам показано ортодонтическое лечен и е для нормали зац и и при­ куса. Оп и санные метод ы , испол ьзуе м ые для лече­ н ия гем и фациал ьной м и кросоми и , и м е ют опре­ делен н ы е недостатки: возможно развитие таких

Часть 3 . Голова и шея осложнен и й , как резорбция ил и отrоржен ие ауто­ транспл а нтатов, восп ал и тел ьные п роцессы во­ круг введен ного и м плантата и др. Кроме того, за­ бор трансплантата сопровождается допол н итель­ ной травмой для пацие нта. В последнее время м ногие хирурги отдают предпочте н ие компресси­ онно-дистракцион ному остеогенезу для лечен ия гем ифациал ьной м и кросом и и , с и ндрома П ьера Робина (рис. 3 . 1 -9, В) и другой патологи и , свя­ зан ной с недоразвитием челюстей [ 1 1 , 1 3 , 1 8 ] . Контурная пласт и ка вы пол няется после заверше­ ния роста л и цевого скелета. Сущность метода состоит в выпол н е н и и остеотом и и чел юсти, со­ зда н и и кратковремен ной ком п ресс и и и последу­ ющей дози рованной дистракц и и формирующе й ­ с я костной мозол и д о образован ия ре генерата необход и м о й вел и ч и н ы . Ком п ресс и о н н о-дис­ тракцион н ы е а п параты делятся на внеротовые и внутри ротовые, накостные и чрескостные, моно­ направл е н н ы е , б и направл е н н ы е и пол и н аправ­ ленные. Н ижнечел юстной дистрактор изготовлен и з нержавеющей стал и и л и титана, состоит из на­ правляющего вектора и съемных ножек, которые ф и к с ируют на остеото м и рован н ых фрагментах ви нтами из тех же материалов. Разл ичают направ­ ля ющие векторы с п равой и с левой ножкой, в за­ в и с и м ости от л окал изац и и недоразвити я . Дл я дистракц и и ветви челюсти используют вертикаль­ н ы й накостный дистрактор (рис. 3. 1 -38), тела че­ л юсти - горизонтал ь н ы й . П р и необходи мости удл и нения ветви и тела н ижней челюсти выпол­ няют поэтапное ее удл и н е н и е ил и двунаправлен­ н ы й дистрактор.

Рис. 3. 1 -38. Схема использования мононаправленного дистрактора 1 18 1

Перед установкой ап парата проводят рентге­ нографию, определя ют размеры ветви и тела н иж­ ней челюсти, планируют л и н и и остеотоми и , место размещения ножек дистрактора, направлен ие дис­ тракции и вел ич и ну регенерата (рис. 3. 1 -39).

Рис. 3. 1 -39. Схема планирования л и н и й остеотомии, на­ правления дистракции и вел и ч и н ы регенерата

Через разрез в подн ижнечел юстной области скелети руют тело или ветвь н ижней челюсти , п ро водят остеотом и и н аружной и внутрен н е й корти кальной пласти нок. Устанавл и вают дистрак­ тор, п редварител ьно раскруч е н н ы й на 2-3 мм для последующей ком пресси и отломков. Сверлят отверстия под ви нты , проходя оба корти кал ьных слоя . И змеря ют глубину отверсти й и фиксируют ап парат ви нтами так, чтобы ви нты располагал ись би кортикально. Остеотомом завершают остеото­ м и ю , и збегая поврежден ия зуб н ых зачатков и нижнего альвеолярного нерва. П ослойно заши ва­ ют рану, вы водя активатор наружу [ 1 1 ] . П р и установке дистракторов ВНУТРИ РОТОВbJ М доступом испол ьзуют чресщеч н ы й троакар (рис. 3 . 1 -40).

Рис. 3. 1 -40. Схема фиксации дистрактора с использова­ нием троакара 1 18 1

Период ком пресс и и составляет 5-7 дней, за­ тем осуществл я ют дистракци ю до 1 мм в де н ь (дробно по 0 , 2 5 м м 4 раза в сутки) [ 1 1 ] . П осле завершен и я дистракции проводят пе­ риод ретенци и до полной консол идац ии, которы й как м и н и мум в два раза превышает срок необхо-

Глава 3 . 1 . В рожде н н ы е ч ереп н о-челюстно-л и цевые деформа ц и и димой дистракции . П осле снятия аппаратов нач и ­ нают ортодонтическое лечение, Л Ф К , электрости ­ муляцию м ы ш ц . При наложе н и и двунаправленного внеротово­ го дистрактора выпол н я ют непол ную остеотом и ю в области тела и ветви челюсти. Ч ерез прокол ы кожи параллельно вводят по две с п и ц ы в кажд ый костны й фрагмент. С п и цы соединяют внеротовой штангой аппарата. После завершения остеотом и й осуществляют компрессию, затем дистракцию. П редложе н н ы й дистрактор позволяет сфор­ мировать угол челюсти и сократить вре мя лече­ ния [ 1 3] . Мультивекторальны й дистрактор позволяет ре­ гулировать угол направления дистракции для полу­ чения правильной формы н ижней челюсти и со­ блюден ия пропорций между телом и ветвью н иж­ ней челюсти (рис. 3 . 1 -42). Вводят по две 2-мил­ лиметровые спицы Кирш нера с помощью специ­ ал ьного троакара для строгого соблюден и я их параллельности соответственно плану и направле­ нию дистракци и (рис. 3. 1 -4 1 ).

Рис. 3. 1 - 4 1 . Схема параллельного введения спиц с по­ мощью троакара

Рис. 3. 1 -42. Схема расположения мультивекторального дистрактора на остеотом ированн ых фрагментах челюсти

Устанавл и вают а п п арат с задан н ы м у глом дистракци и , которы й может меняться в зависи­ мости от направления удл и нения н ижней 'iел юс­ ти (рис. 3 . 1 -42) . Сроки дистракци и , рете н ц и и и снятия ап па­ рата после консол идац и и костных фрагментов аналоги ч н ы таковы м при испол ьзова н и и одно­ векторал ьного дистрактора [ 1 8] .

ОСЛОЖН Е Н ИЯ П Р И Л ЕЧ Е Н И И Ч Е Р Е П Н О -Л И Ц Е В ЫХ ДЕФОРМАЦИ Й

к опасным осложнениям после краниофаци­ ал ьных операц ий следует отнести л и кворею, воз­ душ ную эмбол и ю, н агное н и е ран . Л икворею у всех больных л и квидируют обычн ы м и способами (наружное л юмбальное дрен ирование, дегидрата­ цион ная терапия). После операции на черепе ил и на л и це, в том числе челюстях, в течение 4-5 суток после опера­ ц и и бол ьн ые нуждаются в и нтенси вной тера п и и , направлен ной на коррекцию дыхател ьн ы х, гемо­ динам и ческих и метабол ических наруше н и й . В первые часы после обш и рн ых операц и й н а верхнечел юстном ком плексе и н ижней челюсти нарушение адекватного дыхани я связано с изме­ нен ием при выч н ы х анато м ических взаи м оотно­ ш е н и й в области носо- и ротоглотки , а также с продолжающи мся незнач ительным кровотече н и ­ ем из операционной раны в полость рта. Крово­ тече н ие спонтан но прекращается через 2-4 часа после заверш ения операц и и . Для предупрежден и я воспалительных ослож­ н е н и й с п рофил а КТ И 'iеской цел ью в теч е н и е 5 - 6 суток п р и м е н я ют а н т и б и от и к и ш и рокого спектра действи я . Бол ьшое значен и е в преду­ прежде н и и воспал и тел ь н ых ослож не н и й и м еет уход за послеоперационной раной. После остеото­ м и и верхней челюсти производят там понаду носа на 2-3 суток для предотвраще н и я кровотечения и гематомы. После операци й на н ижней челюсти межчелюстную фиксац ию осуществляют на следу­ ющие сутки, а после операци й на верхней челюс­ ти - на 6-7 -е сутки после восстановления пол­ ноценного носового дыхани я . Для обеспечения оптимальных условий тече­ н и я репаративной регенерации в зоне оператив­ ного лечения необходимо провести надежную и м ­ мобилизацию костных фрагментов и мед икамен­ тозное лечен ие, направлен ное на скорейшее за­ живление переломов. П р именяют также физиоте­ рапевтические методы лечени я .

37 1

Часть 3 . Голова и шея

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е Цел ью реконструктивной пластической хи­ рургии я вляется восстановление формы и фун к­ ц ии изменен ных органов. Объед и не ни е эстети­ ческих и ре конструктивных элеме нтов наиболее заметно при лечении пациентов с череп но-чел юст­ но-л и цевыми пороками развития. Наряду с уве­ л ичением объема черепа для нормал ьного роста мозга, устранением наруше н и й фун кций дыхания, зре н и я и же ва н ия ч е ре п н о - ч ел юстно-л и ц ево й пластический хирург п ытается сделать пропорции черепа и л и ца более сбалансирован н ы м и . П ри со­ путствующих деформациях л и цевого скелета сле­ дует также уделять особое вни мание восстановле­ нию при куса и устранен и ю дефектов мягких тка­ ней, покрывающих костн ы й каркас.

Обследование пациентов с чере п но-чел юст­ но-л и це в ы м и пороками развития должно произ­ водиться тщател ьно в дооперационном периоде с последующим отслежи ванием дал ьней шего раз­ вития мозгового и л и цевого черепа. П р и необхо­ ди мости с цел ью восстановл ения гармон и и л и ца производится допол н ительная хирургическая кор­ ре кция. Таким образом , черепно-ли цевая хирургия на­ правлена не тол ько на восстановление формы и функции органов, близкой к нормал ьной, но и на нормал и заци ю психологического и социал ьного состоя ни я пацие нта, которое может быть наруше­ но из-за наличия дан ных деформаци й. Своевре­ мен ное и эффекти вное лечение врожден ной пато­ логии черепа и окружающих мягких тканей способ­ ствует социал ьной адаптации таких пациентов.

Б И БЛ ИО ГРАФ И Ч ЕСКИ Й СП ИСОК 1.

Allalioe М.

2.

Безру/Сов

В. ,

РО2UНС/СИЙ

В . В. ,

СатаNИN Л. А . , 3у­

Краниоси ностозы // Московский центр детс кой ч ел юстно-л и це вой хирурги и : 1 0 лет - результаты, итоги , вы воды / Под ред. В. В. Роги нского. - М . : Детстомиздат, 2002. С. 45-60.

9.

баираев М. С.

В.

М. , ПлотNиков

Н.

А., ГУНЬ/СО

В.

И. и др.

Хирур гич еская корре кция дефектов лицевого скелета у больных с гемифациальной ми кросо­ м ией // Acta cll ir. plast . - 1 988. - V. 30, N . 4. Р. 1 85- 1 %. 3. БельчеltКО В. А. Ч ере пно-л и цевая хирурги я: Ру­ ководство для врачей. - 000 « М едицинское информационное агентство» , 2006. - 340 с. 4. Бернадс/Сий Ю. И. , Маланчу/С В. А . Начала череп­ но-челюстно-л ицевой хирургии // Бернадский Ю . И . Травматология и восстановител ы-шя хи­ рургия череп но-челюстно-л ицевой области. М : Мед. лит. , 1 999. - С. 38 5-394. 5. ЛИЛЬИfl Е. Т , Богомазов Е. А . , Гофман - КадОШIl И ­ ков П. Б . Генети ка для врачей. - М . : Меди ци­ на, 1 990. - 256 с. 6 . Лильин Е. Т , Тутуева Т А . При н ципы мсди­ ко-ге н етического консул ьтировани я врожде н­ ных и наследстве нных заболеваний чслюст­ но-л ицевой области : Метод. рекомендации. М . , 1 996. 7. Лоит А . А . Хи рургическая анатом ия головы и шеи / Под ред. А. А. Лойт, А. В. Каюкова. М . : М ЕД П РЕСС- И Н ФО Р М , 2006. - 1 28 с. 8 . КОЗJ/ова С. и. , СеМOfLOва Е. , Деми/Сова Н. с. , Блин­ Nи/Сова О. Е. Наследствен н ые си ндромы и меди­ ко-ген етическое консультирование: Справоч­ ник. - Л . : Медицина, 1 987. - 320 с.

1 0.

1 1.

Рогинскии

В. В. ,

АНOflOв М.

В. ,

СатOfIUН Л. А. и др.

Орбитал ьный гипертелоризм у детей // Мос­ ковский центр детской челюстно-л ицевой хи­ рурги и: 1 0 лет - резул ьтаты , итоги, вы воды / Под ред. В. В. Роги нского. - М . : Детстомиздат, 2002. - С. 1 5 3- 1 69. РогИNС/СИЙ

В. В. ,

Безруков

В.

М. , Ипполитов

В.

П.

Врожде н н ые пороки череп но-л ицевой обла­ сти и шеи // Руководство по хирурги ческой стоматологи и и чел юстно-л ицевой хирургии / Под ред. В. М. Безрукова и Т. Г. Робусто­ во й . - М . : Меди цина, 2000. - Т. 2. - С. 793.

В. В. , КОМеляги N Д. Ю. , АрсеНИNа О. и. , Н. А. Компрессионно-дистракцион ный

Роги//С/Сий

РаБУХИNа

остеос интез у детей с недоразвитием и дефек­ тами нижней челюсти // Московский центр детской челюстно-л ицевой хирурги и : 1 О лет резул ьтаты, итоги, вы воды/ Под ред. В. В. Ро­ гинского. - М . : Детстомиздат, 2002. С. 233255. 1 2 . Рогинс/Сиii В. В. , Попов В. К , Евсеев А. В. и др. Сте­ реолитографическое биомодел ирование в дет­ ской черепно-челюстно-л ицевой хирурги и // Московский центр детской чел юстно-л ицевой хирурги и : 1 0 лет - резул ьтаты, итоги, вы воды / Под ред. В. В. Рогинского. - М . : Детстомиз­ дат, 2002. - С. 2 7 1 -280. 1 3 . тоnолыiц/сийй О. 3. , ЛатЫNИN А. В. , УЛЬЯNов С. А. и др. Од ном оментн ый двунаправл е н н ы й ком­ прессионно-дистракцион ный остеогенез при де­ фектах и деформациях нижней челюсти раз­ лич ной этиологии у детей и подростков. - М : М ГМСУ, 2005. - 65 с . -

Глава 3 . 1 . Врожде н н ы е черепно-челюстно-ли ц е в ы е деформа ц и и 1 4. Albriht А . L . , Byrd R . Р. S Llture patllOlogy i n сга­ niosynostosis // J . NeuгosLlrg. - 1 98 1 . - У. 54. Р. 348. 1 5 . Вагоnе С. М. , Jemenez D. F. Endoscopic сгапiо­ ectomy [ог early соггесtiоп of сгапiоsупоstоsis // Plast. Reconstr. Surg. - 1 999. - У. 1 04, N . 7. Р. 1 965- 1 97 3 . 1 6 . Вlechschmidt Е. , Casser R. F. Biokinetics апd Biody­ nam ics of H Ll man Diffегепtiаt iоп. - I I l i nois: Cllar­ les С. Thomas, 1 978. 1 7 . Burdi А. R. , Kuznets А. В. , Venes J. L. et. al. The паturаl Il istory and patll Oge nesis of the cranial согопаl гiпg аrtiсulаtiопs: I mplications in under­ stапdiпg tlle раthоgепеsis of tlle Cгouson сгапiоstе­ поtiс defects // Cleft Palate J. - 1 986. - У. 23. Р. 28-39. 1 8 . C I'aniomaxi l lofacial гесопstlТlсtivе апd corгectivc Ьопс sLlrgery: principles of iпtеПlаl fixation Llsiпg tlle АО / AS I F techniqLle / Eds. А. М . G геепЬегg, J . P re i n . - N ew York, I п с . : S p r i nger-Yerlag, 2002. - 784 р. 1 9 . Dodge Н. W. , Wood М. W , Kennedy R. L. C ranio­ facial dysostosis: СГОLlZОП 's disease // J. Pediatr. 1 959. - У. 23. - Р. 98. 20. Coodrich J. Т, Hall С. D. Сгапiоfасiаl апоmаl iеs: gгowth and dеvеlорmепt [гот а surgical perspec­ tive. - New York: Tll ieme Medical Publisllers, 1 995. - Р. 1 74- 1 8 3. 2 1 . НоЬаг Р. С. Craniofcial апоmа!jеs 1 1 : SyndГOl11es апd surgery // Selected Read. Plast. Surg. - 1 994. ­ У. 7, N . 25. - 42 р. 22. Jackson 1. Т Craniofacial Dysostosis // Pediatric Plastic Surgery / Eds. О. Sегаfiп , N . С. Ceorgiade St. Louis: СУ, Mosby, 1 984. - У. 1 . - Ch. 27. Р. 440-466. 23. Kawamoto Н. К. Rare craniofacial clefts // Plastic sLlrgery / Ed. J . G. M cCarthy. - W. В. SаLlпdегs, 1 990. - У. 4. - Р. 2922-2973. 24. Kreis F. , Н/а! J. , Tsoturner Т Tlle ргеsеrvаtiоп апd сliпiсаl Llse of fгеегепdгiеd Ьопе // Вопе J. Surg. 1 95 1 . - У. 33. - Р. 863-872 . 2 5 . Langman J . M ed ical embryology. - Balti more: Will iams & Wilkins, 1 98 1 . 26. Marchac D. , Renier D. C raniofacial Surgery [о г Сгапiоsупоstоsis. - Boston: Little Bгown, 1 982. 27. Mc Carthy J. С. , Crayson В. Н. , Соссаго Р. J. , Wood-Smith D. Craniofacial microsomia // Plastic surgery / Ed. J. G. M c CartllY. - W. В. Saunders, 1 990. - У. 4. - Р. 30 1 3-3053. 28. McCarthy J. С. , Epstein F. J. , Wood-Sm ith D. Сгапiоsупоstоsis // Plastic surgery / Ed. J. G. McCarthy. - W. В . Sаuпdегs, 1 990. - У. 4. Р. 3054-3 1 00. 29. McCarthy J. С. , Thorne С. Н. М. , Wood-Smith D. Ргi п с i р lеs of c ra n i ofac ial s u rgery: Orbital hy­ pertelorism // Plastic surgery / Ed. J. G. Мс­ Carthy. - W. В . SaL1I1ders, 1 990. - У. 4. Р. 2974-30 1 2.

30. Mulliken J. в. , КаЬаn L. В. , Evans С. А. et. all: facial skeletal c l1anges fоl lоwi пg hepertelorism сопес­ tions // Plast. Rесопst l· . Surg. - 1 986. - N. 77. Р. 7 . 3 1 . Oakes W J. Сгапiоsупоstоsis // Pediatric Plastic SLlrgery / Eds. О. Serafm , N . G . G eorgiade. - St. LOLl is: СУ, M osby. - 1 984. - У. 1 . - Cll. 26. Р. 404-439. 32. О 'RаhШу R. Early 11шnап dеvеlорmепt апd tlle chief sources of iлfогmаtiоп оп staged 11LIтап embryos // Eur. J . Obstet. Gупаесоl. Repгod. Biol. - 1 979. У. 9. - Р. 273. 33. O 'Rahilly R. , Muller F. Resp i ratory and a l i me ntary re lations i n staged 11Ll mап e m b ryos: пеw е т ­ bryological data а п d сопgепitаl аПОl11аliеs // А п п . Otol. Rll i по l . Lагупgо l . - 1 984. - У. 93. Р. 42 1 . 34. Persing J. А . , ВаЫег W. J. , Jane J. А. е! al. Ехре­ ri mental LlI1ilateral согопаl synostosis iп rabbits // Pl ast . Reconstr. S Ll rg . - 1 9 8 6 . - У . 7 7 . Р. 369-377. 35. Persing J. А . , Jane J. А . , ShaJfrey М. Yirchow and the pathogenesis of сгапiоsупоstоsis: А tгапslаtiоп of his огigiпаl work // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 989. У. 83. - Р. 738. 36. Pollard Z. F. Bilateral superior obliqLle m Llscle palsy asso c i a t e d w i t h A p e rt ' s s y n d l'ome // А т . J . Oplltllal mol. - 1 988. - У. 1 06. - Р. 337. 37. Rosen Н. М. , Whitaker L . А. C ral1ial base dyna mics iп craniofacial dysostosis // Maxi llofac. Surg. 1 984. - Р. 1 2-56. 38. Salyer К. Е. TechniqLles i n aestlletic сгап iоfасiаl surgery. - N ew York, London , 1 989. 39. Shermak М. А . , Carson В. s., Dufresne С. R. I ssues in craniofacial surgery // Complex craniofacial ргоЬ­ lems/ Eds. С. R. DLlfresne, В. S. Carson, S. J . Zin­ reicll. - N ew York: СllLIгсhШ Livingstone, 1 992. Р. 1 37- 1 50. 40. Skalvin Н. С. е! al. Early етЬгуоn.iс 1110Llse mап­ dibLllar 1110грllОgепеsis апd cytodifferentiation i n serumless, chemically defined mediLlm: а model [ог st Lldies of aLltocrine and ог рагас гiпе regulatory factors // J . Craniofac. Genet. Оеу. Biol. - 1 989. у. 9. - Р. 1 85. 4 1 . Tessier Р . Relationship of craniostenosis to cranio­ facial dysostosis and to faciostenosis. А stLldy with tllerapeutic implications // Plast. Recol1str. Surg. 1 97 1 . - У. 48. - Р. 2 24. 42. Tessier Р . The defi n itive p last ic surgical treatl11ent of t he severe fac ial deforl11it ies of c ra n iofac ial dysostosi s . C ro Llzo n ' s and Apert ' s d i seases // Plast. Reconstr. S Ll fg. - 1 9 7 1 . - У . 4 8 . Р. 4 1 9 . 43. Vander Kolk С. А . , Carson В. S. , Сиаrnегу М. Ч ереп ­ н о-чел юстно-л и цевые деформации // Пласти­ ческая реконструкти вная хирургия лица / Под ред. А. д. П еЙпла. - М . : Б И Н О М , Лаборато­ рия знаний. - 2007. - С. 840-848.

373

Часть 3 . Голова и шея Virchow R. йЬег del1 C retil1 ismus l1amel1tlichil1 Fral1kel1 ul1d иЬег pathologisclle Sclladelformel1 // Verhal1d d. PllYS. Med. Cesellsch. WшzЬ. 1 85 1 . V. 2. - Р. 230. 4 5 . Wheaton S. W. Two speci m e l1 s of cOl1gel1 i tal c ral1ial deformities i l1 i l1fal1ts i l1 associatiol1 with 44.

-

fusiol1 of tlle fmgers al1d toes // M ajor ProbIems in C l i n ical Ped iatrics/ Eds. S m i t ll D. W. Recog­ n i zab I e Patte rl1 s of H u m a l1 m a l fo rm a t i o l1 . Phi ladelpllia: W. В. Saul1ders. 1 98 2 . V. 7. Р. 308. -

-

-

Гл а в а 3 . 2 С. Н . Бессонов

в рождЕ н н ы
E р А сLц Е л и н ы
В Е Р Х Н Е Й гу Б ы
' А Л Ь В ЕОЛ Я Р Н О Г О ОТР О СТК А И Н ЕБА

Б. Н . Да в ыд ов

. .

В В ЕДЕ Н И Е

.. I

Частота рожден и я детей с расщел и нами верх­ ней губы и нёба в разл и ч ны х регионах Росс и и со­ ставляет от 1 : 700 до 1 : 1 000 новорожде н н ых [ 47 ] . Реабил итация таких пациентов я вляется одной из важнейших проблем современ ной мед и ци н ы [ 1 2, 22, 33 ] . Деформ а ц и и и и з ме н е н и я кост н ы х , хря ще­ вых и м ышеLJ Н ЫХ структур сред н е й зон ы л и ца п р и врожде н н ы х расщел и н а х верх н е й губ ы , ал ьвеол я рн о го отростка и нёба фор м и руются еще во время эмбриоген еза [ 20 , 2 1 , 44 ] . П р и рожден и и у такого ребе н ка отмечается нару ш е ­ н и е размеров верхн е й челюст и , и м еется дефе кт костной тка н и ал ьвеол я р ного отростка и твер­ дого нёба, бол ьшой фрагмент чел юсти с м е ще н в здоровую сторон у и вп еред, а м ал ы й недораз­ вит, с м е ще н н азад и внутрь. П р и это м костная и хря щевая ч асти п е р е город к и и с кр и вл е н ы , хря щи носа деформ и рован ы , круговая м ы ш ца расщеплена, и з м е н е н ы места ее п р и кре пле н и я . Нарушено равновесие м и м и ческих м ы ш ц , окру­ жающ и х ротовую щел ь и носовые отверст и я , что усугубляет деформ а ц и ю н а сторон е рас­ щел и н ы .

ЭМ БРИОЛОГИЯ Фор м и рован и е средней зон ы л и ца п ро исхо­ дит в первые 1 2 недель эмбриогенеза. Согласно теори и мезодермального п рон и кнове н и я А. Fle i­ shmапп - У . Vеаи, л и цевые структуры зарод ы ш а образуются в результате неравномерного диффе­ рен ци рован н ого роста м е зе н хи м ы п од э п ите­ л ием эктодермальной закладки л и ца. С копл е ния мезодермы выявл яются в в иде в ы п я ч и ван и й «эк-

тодермал ь н ы х вал и ков», раздел е н н ы х эп ител и ­ ал ьн ы м и скл ад кам и . С верху находится лобно­ носовы й высту п , посеред и н е - парные верхне­ чел юстные выступ ы , сн и зу - пар н ые н ижнече­ л юстн ы е . По мере п рол ифера ц и и мезе нхи м ы ва­ л и к и сл и ваются , образовавш иеся массы мезе н ­ хи м ы д и ффере н ци руются в структуры соответ­ ствующих обл астей л и ца. Лобно-носовой выступ дает начал о не парному лобному отростку и пар­ н ы м л атерал ь н ы м носовым и медиал ьн ы м носо­ вым отросткам , которые уч аствуют в образова­ н и и носа, централ ьн ого отдела верх н е й губы (фильтрума) и межчел юстной кости ( п ре максил­ л ы ) . Верхнечел юстной отросток, сл и ваясь с ме­ диал ьн ы м носовы м , образует латерал ьную часть верх н е й губ ы , щеку и боковые отделы верхней чел юст и . Н и жнечел юстные отростк и , соед и н я ­ я с ь , форм и руют н и ж н ю ю губу и н и жнюю че­ л юсть. В течение 4-7-й недель эмбриогенеза форми­ руются нос, верхняя губа и альвеолярный отросток верхней челюсти до резцового отверсти я . С 8 - й по l l - ю неделю э мбриогенеза нёбные отростк и верхней челюсти срастаются друг с дру­ гом и перегородкой носа. К кон цу 1 2- й недели завершается фор м ирова­ н ие твердого и м ягкого нёба. Если под действием неблагоприятных экзогенных (вирусн ые заболева­ н и я , трав м ы , острые и нтокс и каци и , гипокс и я , авита м инозы и непол ноцен ное п итан ие, радиоак­ тивное излучен и е , стрессы и т. д.) или эндоген­ н ых факторов (отя гощен ная наследствен ность, неполноценность половых клеток, возраст мате­ ри) процесс прорастания мезодермы нарушается, эктодермальный слой разрушается , и форм ирует­ ся полная ил и неполная расщел и на верхней губы и ( ил и ) нёба.

Ч асть 3 . Голова и шея

АНАТО М И Ч ЕСКИ Е И ФУН КЦИОНАЛЬН Ы Е НАРУШ Е Н ИЯ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ П РИ ВРОЖДЕ Н Н ЫХ РАСЩЕЛ И НАХ В Е РХН ЕЙ ГУБ Ы , АЛ ЬВ ЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И Н Ё БА Совершенствование современных методов ле­ чения больных с врожденными расщел и нами верх­ ней губы и нёба невозможно без детал ьного изу­ чения патогенеза указа н н ы х п ороков развития л и ца. Начи ная с 40-х годов хх столетия проведе­ ны м ногочисленн ые исследован ия отечествен н ых и зарубежных специал истов, позвол и вш ие рас ш и ­ рить п редставление о б эмбриогенезе и постна­ тал ьном форми рован и и л и ца в норме и при рас­ щел и нах верхней губы и нёба, а также о факто­ рах, вл ияющих на их возн и кнове н ие и развитие. Было выявлено, что при врожден н ых расще­ л и нах верхней губы и нёба резко изменяются ана­ том ическое соотношение всех структур средней зон ы л и ца, места прикрепл е н и я и согласован­ ность сокраще н и я м и м ической и жевател ьной мускулатуры . Важную рол ь в развитии л и цевого скелета и грают рост хряща н осовой перегородки и его возде йствие на рост в ш вах между костя м и л и це­ вого скелета. Хрящ перегородки носа растет впе­ ред и вниз, оказы вая давление на м ежчел юстнуlO кость, что при водит К выдвиже н и ю вперед и вниз верхней челюсти , обеспеч и вая с и нхрон н ы й рост л и цевого с келета в местах соеди н е н и я че­ л юсти с л и цев ы м и костя м и и основанием чере­ па. По дан н ы м Р. д. Новоселова ( 1 972) и М . Со­ hen ( 1 995), эти процессы п роисходят в ш вах, сое­ диня ющих верхнюю чел юсть с лобной, решетча­ той , нёбной и скуловой костя м и [ 44, 80 ] . П р и од н осторо н н и х рас щел и н ах бол ь шо й фрагмент, соединен н ы й с носовой пере городкой , выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону, мал ы й - смеще н внутрь и нем ного назад по от­ ноше н и ю к здоровой стороне. П ри двусторон н и х расщел и н ах м ежчел юст­ ная кость выстоит вперед и вниз, в то вре мя как боковые фрагме нты западают в н утрь. S. B er­ kowitz ( 1 983), А . Н . Губская ( 1 964) считал и , что основн ы м фактором в развити и таких деформа­ ц ий я вляется нарушение физиологического рав­ новес ия м ы ш ц челюстно-ли це вой области . Бол ь-

шое вл и я н ие на развитие верхней челюсти ока­ зы вает также давление языка [ 1 9, 2 1 , 66] . Н едоразвитие кости верхней челюсти в це­ лом и по краю грушевидного отверстия отмеча­ ется уже при рожде н и и ребен ка с врожден ной расщел и ной верхней губы , альвеолярного отрост­ ка и нёба. Недоразвитие костной ткани в облас­ ти собачьей я м к и , края грушевидного отверстия и ал ьвеолярного отростка на стороне расщели н ы при водит к деформации костного остова носа и способствует уплоще н и ю крыла носа, западению и смеще н и ю его основания назад и вниз. Перед­ не-н ижн и й край четырехугол ьного хря ща вместе с передней носовой остью смещен в здоровую сторону и выстоит в просвет носового хода здо­ ровой сторо н ы . Это при водит к деформации хря­ щевого отдела носа, расш ире н и ю и уплощению носового отверстия на стороне расщел и н ы , рас­ тяже н и ю кожной выстил ки преддверия носа и сл изистой оболоч ки свода носа. П р и анал изе деформ а ц и й среднего отдела л и ца в ы я влено, что наиболее частые и трудно­ и с п рав и м ые деформ а ц и и носа н аблюдаются у больных с односторон н и м и расщел и н а м и верх­ ней губ ы , ал ьвеолярного отростка и нёба [ 1 28 ] . В месте с тем доказана взаим ообусловл е н н ость деформаций наружного носа и изменения его костного остова [ 22, 26 ] . П ро веде н н ые исследо­ ван ия показы вают знач и мость деформаций кост­ ного остова носа и переднего отдела верхней чел юсти в патоге незе остаточ н ы х деформаций хря щевого отдел а носа. К ним относятся недо­ развитие краев грушевидного отверсти я , дефе кт его н ижнего края , смещение носовой ости и н иж­ н е го края п е р е город к и в здоровую сторон у . Искривл е н и е с п и н ки носа, смеще н ие его хря ­ ще вого отдел а в здоровую сторону постоя н но сочетаются с искривл е н и е м перегородки н оса и резк и м с м е ще н ием перед н е й носовой ости [ 1 77 1 . Утяжел я ют деформаци ю носа у площе н ие носовых костей и недоразвитие всего фронтал ь­ ного отдела верхней чел юсти [ 2 1 ] . И зменение места п р и кре пл е н и я носовых м ы ш ц вызы вает их ди сфун к ц и ю и также оказы вает деформ и рую­ щее вл и я н и е на хря щевые структуры носа [ 44, 1 68 J . Вл и я н ие м ы ш ц приротовой области и но­ совых отверсти й н а развитие хрящевых и кост­ н ы х структур носа устанавл и вается еще в пери­ од внутриутроб ного развития [ 44 ] . В постнатал ь­ ном п е р и оде дисфу н к ц и я м и м и ч ес к и х м ы ш ц при врожде н н ы х расщел и нах верхней губ ы , ал ь­ веолярного отростка и нёба усил и вает деФорма­ цию средней зо н ы л и ца.

Глава 3 . 2 . Врожденные расщел и н ы верхней губы, альвеолярного отростка и нёба По дан н ы м Р . Д . Новоселова [44] , особенно активное воздействие на медиал ьную ножку н иж­ не-латерал ьного хряща на стороне расщел и н ы ока­ зы вает круговая м ы ш ца рта через верхн и й мы­ шечн ы й пучок, а на основание крыла носа на этой же стороне - крыловидная часть мышцы носа и верхн ий пучок круговой м ы ш цы рта. На стороне расщел и н ы создается н ичем не уравнове ш е н н ое воздействие в пл етаю щ ихся в оставшуюся часть круговой м ы ш цы рта щеч ной, большой и малой скуловой м ы ш ц, а также м ы ш ц, подни мающих веРXJ·IIО Ю губу, угол рта и крыло носа, м ы ш ц ы смеха. Воздействие этих м ы ш ц при м и м ических дви­ жениях способствует смеще н и ю основания крыла носа вниз и латерально. Отмечено, что м и м иче­ ские м ы ш цы на стороне расщел и н ы менее диф­ ферен цирован ы , смещены места их п ри кре пления к л и цевому скелету по сравнен и ю со здоровой стороной. Н ару ш е н и е м иод и н ам и чес кого равновес ия мим ической мускулатуры усугубляет уже и мею­ щуюся деформацию верхней чел юсти и хрящей носа. Таки м образом , у пациентов с врожде н н ы м и пол н ы м и односторон н и м и расщел инами верхней губы и нёба отмечаются следующие анатом иче­ ские нарушен и я средней зон ы л и ца, вы раже н н ые в разл ич ной степе н и : межчелюстная кость развернута и выстоит вперед; ги поплазия верхней чел юсти на стороне расщел и н ы , ее мал ы й фрагмент смещен назад; основа н ия колумелл ы и носовой перего­ родки смеще н ы в здоровую сторону; пучки круговой м ы ш ц ы рта идут парал ­ лел ьно краю расщел и н ы и п р и крепл я ются на бол ьшом фрагменте к медиал ьной ножке н ижне­ го латерал ьного хряща п роти вопол ожной сторо­ ны, а на стороне расщел и н ы переплетаются с крыловидной частью носовой м ы ш цы в области основания крыла носа; фил ьтрум укороч е н; нарушена форма лука Куп идона, сохране­ на только одна колонка фил ьтрума; атрофия мышечных волокон по краю рас­ щел и н ы , особен но в области централ ьного фраг­ мента; колумелла на стороне расщелины укорочена; деформация н ижне-латерального хряща на стороне расщел и н ы при водит к аси м метр и и кон ­ ч и ка носа, уплоще н и ю крыла носа, разл и ч н о й аси м метрии формы ноздрей ; •

•

•

•

•

•

•

•

•

основан ие крыла носа смещено латерал ь­ но, вниз и назад; отсутствует дно носового хода; отмечается дефи цит носовой выстил ки на стороне расщел и н ы . •

•

•

КЛАСС И Ф И КАЦИЯ Существует м ножество разл и ч н ых классифи­ каци й врожден н ых расщел и н верхней губы , ал ь­ веолярного отростка и нёба. Наиболее простой и удобной в повседневном испол ьзова н и и я вляется следующая (табл . 1 ) :

Таблица 1

Класс и ф и каци я расщел и н ве рхне й губы Односторон ни е

Скрытые Н епол н ы е П ол н ые

Двусторон ние

С и м метричные: •

скрытые;

•

неполные;

•

пол н ые

Аси м м етрич н ые

При nолuых расщелuuох имеется дефект тка­ ней по всей высоте губы от дна носового хода до красной кай м ы . Наблюдаются расщепление альве­ олярного отростка до резцового отверстия, а так­ же вы ражен ная деформация костно-хря ще вого остова носа (рис. 3 . 2 - 1 , Б ) . П ри uеnолuых расщелuuох сохраня ются «мос­ тию> тканей в верхней трети губы, частич н ы й де­ фект альвеолярного отростка, деформация хряще­ вого остова носа, аномалия формы и положения бокового резца (рис. 3 . 2 - 1 , А). Для скрытой расщелuuы верхней губы харак­ терно втяжен и е по н ижнему краю красной кай ­ м ы , нал и чие вертикал ьной втянутой бороздки н а коже губы , незнач ител ьной аси м метри и ноздрей и кон ч и ка носа. П ри двустороuuих сuм.м.етрUЧllЫХ расщел и нах описан н ые изменения отмечаются с обеих сторон . Н аиболее тяжелой является двусторон няя полная расщел и на верхней губы, когда верхняя губа и верхн я я чел юсть разделе н ы на три фрагмента, межчел юстная кость выстоит вперед, кончи к носа уплоще н , крылья н оса рас ш и ре н ы , колумелла укорочена (рис. 3 . 2 - 1 , Г) . При непол н ых двусто­ ронн и х расщели нах сохраняются кожн ы е « мос­ тики» В верхних отделах губы , деформация носа

377

Часть 3 . Голова и шея

А

Б

Первичная хейлоnластика п редусматри вает восстановление анатомически правил ьной фор­ мы верхней губы и целостности круговой мыш­ цы рта по всей высоте губы . В последн ие годы для лечения врожден ных односторон н их расщели н верхней губы широкое распространение в нашей стране и за рубежом по­ лучили различные модификации метода D. R. MiJ­ lard [ 1 22 ] . Совре м е н н ы е моди ф и к а ц и и метода M i llard предусматривают восстановление всех ана­ томических элементов губы и целостности круго­ вой м ы ш цы рта, создан ие преддверия полости рта достаточной глуби ны (рис. 3.2-2).

Рис. 3.2-2. Схема разметки верхней губы для хейлопластики по о. R. M illard: 1 -2 1 -3, 6-2 4-7, 8 - 2 1 0-4. Разрез 3-5 должен =

=

=

=

иметь изо гнутую форму и по дл ине равн яться 4-9

r

в

Рис. 3.2 - 1 . Пациенты с разл и ч н ы м и видами врожден ­ ных расщел ин верхней губы: А - н еп ол ная левосторон няя; Б - полная правосторон няя; В - неПОJlНая двусторон н я я ; Г - пол ная ДВУСТОРОННiIЯ

выражена в меньшей степен и (рис. 3.2- 1 , В). При асимметричных степень расщепления верхней губы и деформаци и носа разл ична на разн ых сто­ ронах. Возможны следующие сочетания рас щепле­ ния губы : пол ная-непол ная , непол н ая скрытая , пол ная-скрытая . -

П Е Р В И Ч НАЯ Р И Н ОХЕЙЛО ПЛАСТ И КА В зависимости от вида врожде н ной расщел и ­ н ы верхней губ ы, альвеолярного отростка и нёба, сопутствующей дефор м а ц и и костно-хря щевого остова носа, а также от объем а хирургического вмешател ьства лерви ч н ые операци и м ожно раз­ дел ить на хейлопл асти ку , р и н охейлопласт и ку , ринохейлогнатоnластику [ 22 ] .

Намечают точки лука Куп идона (л и н и и пе­ рехода кожи в красную кай м у верхн е й губы). Точка 1 соответствует централ ьной точ ке , распо­ ложен ной в самой н ижней части фил ьтрума (сре­ дин ного желобка). Точка 2 расположена в верх­ н е й ч асти л ука Ку п идона в области кол о н к и фил ьтрума на здоровой стороне. Н аходят место­ положе н и е точки 3, отмерив от централ ьной точ­ ки 2 расстоя ние, равное диста н ц и и между точ ка­ м и 1 и 2 . Труднее определ ить точку 4 на малом фрагменте, рас положен н ую в области окончания белого вал и ка над л и н ией перехода кожи в крас­ ную кайму. На бол ьшом фрагменте верхней губы производят дугообраз н ы й разрез до основа н ия колумеллы , мобил изуют культю круговой м ы ш ­ цы рта от кожи и красной кай м ы , отсекают е е от медиал ьной ножки крыльн ого хря ща, н и зводя л и н и ю лука Куп идона до уровня здоровой сторо­ ны (рис. 3 . 2 - 3 ) . Ч ерез разрез вдол ь переходной складки альвеолярного отростка малого фрагмен­ та мобил изуют м ы шеч ную кул ьтю от края груше­ видного отверсти я и кости верхней ч ел юст и . С ш и вают сл изистую обол оч ку верхней губы и расщепл е н н ы е части круговой м ы ш цы рта п о всей высоте губы. В основа н и и колумеллы в ы ­ краи вают треугол ьн ы й лоскут, который переме­ щают вверх вместе с медиальной н ожкой крыль­ ного хря ща. для закрытия образовавшегося треу­ гол ьного дефе кта у основани я перегородки на

Глава 3 . 2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярно го отростка и нёба

J

А

Б

А

Б

Рис. 3.2-4. Схема ринохейлопластики по Р. Д. Новоселову: А - схема разрезов; Б - вид верхней губ ы и носа после операции. Фильтрум удлинен перемещением лос кута 4- 1 0-9 в разрез 3-8

в А

-

г

Рис. 3.2-3. Схема хейлопластики по О. R. М Шагd: ЛI>LНИИ разрезов; Б - мобилизация лоскутов; В - наложение

швов на мышцы и удлинение колумеллы треугольным лоскутом, выкроенным в верхнем отделе малого фрагмента губ ы ; Г - наложение швов н а кожу и красную ка й му

малом фрагменте выкраивают углообразны й кож­ ный лоскут, которы й после с ш и вания круговой мышцы рта по всей высоте губы в ш и вают под основание колумеллы . П редварительно мобил и ­ зован ное от верхней челюсти основан ие крыла носа на стороне расщели н ы с ш и вают с треугол ь­ ным лоскутом, выкрое н н ы м в основа н и и колу­ меллы, фор м и руя дно носового хода. Операци ю завершают наложени е м ш вов н а кожу, красную кайму и слизистую оболочку верхней губы . Не­ обходи м о точ н о сопоставить л и н и ю п ерехода кожи в красную кай му в области расщепле н но й колон к и фильтрума, соед и н и в точки 3 и 4 . Р . д. Н овоселов ( 1 97 2 ) , D . А . Kerna h a n , В. S. Bauer ( 1 983) отмечал и , что разрез н а боль­ шом фрагменте должен заканч и ваться в области серед и н ы основа н и я колумелл ы , а кожную часть губы следует удл инять перемеще н ие м небольшо­ го треугольного лоскута в н ижне й трети губы (рис. 3 . 2-4) [44, 1 03 ] . По м не н и ю авторов, этот прием предупреждает укорочен ие кожной части губы во врем я формирова н и я рубца. В настоящее вре м я первич н а я х е йл о пласт и ка в ы п ол няетс я , как правило, при скрытых и непол н ы х расщели ­ нах губы, когда деформация носа незначительна.

Совре м е н н ые способы nервичnоu риnохеuло­ пластики кроме восстановле н и я верхней губы предусматр и вают вмеш ател ьства на хрящевых структурах носа для устранения и х деформац и и . G . Е. Anastassov с соавт. ( 1 998) отмечал и , что у пациентов, которы м не проводилась коррекция носа при первич ной хейлопластике, и мел ись не только выражен н ые эстетические, но и фун кцио­ нальные изменения: наруше н ие дыхания и обоня­ н и я , воспалительные заболева н и я придаточ н ы х пазух носа. При коррекци и носа у детей следует и збе гать п о врежд е н и я хря ш е й н оса для п ре­ дупрежден ия возникновения вторичных деформа­ ц и й [3 3 , 44, 63 ] . В 1 998 году D. R. M illard опубл иковал статью, в которой указы вал на необходимость испол ьзо­ вать треугол ь н ы й лоскут в верхней трети губы для удл и не н и я колумелл ы на стороне расщел и н ьi, а не для удл и нения губы, как он о п исывал это ра­ нее. П ри этом проводились мобилизация и пере­ мещение вверх медиал ьной ножки и купола н иж­ не-латерал ьного хряща н а стороне расщел и н ы [ 1 26] . К. Sa1yer ( 1 992), а также Н . К. М сСотЬ и В. А. Coglllan ( 1 996) после в ыкраи вани я лоскута M i l lard производил и моб ил и заци ю медиал ьной HO� и арки н ижне-латерального хряща на сто­ роне расщели н ы (рис. 3 . 2-5) [ 1 20, 1 54] . Ч ерез раз­ рез, окаймл я ю щ и й основание деформ ирован ного крыла н оса, п р и помощи маленьких туп о конеч­ н ых нож н и ц отслаивали кожу над латерал ьной ножкой крыл ь н о го хряща, а также в области конч и ка, спи н ки и ската носа на расщепленной стороне. Арку деформ и рован ного хря ща подни ­ мал и до уровня здоровой сторон ы и ф иксирова­ л и в этом положе н и и матрацны м ш во м , который выводили в области с п и н ки носа и завязывали

37 9

380

1

Ч асть 3 . Голова и шея над марлевым вал и ком. П р и необходи мости на­ кладывал и еще оди н матрацны й шов на распре­ парованное крыло носа, форми руя е го естествен ­ н ы й изгиб.

Б

А

г

в

первичной р и н охейлопласт и к и 1 1 0 К. Е. Salyer: А отслойка кожи мобили зация основа н и я крыла носа; Б над деформ и рован н ы м крылом; В наложе н и е матра цных ш вов; Г вид верхней ryбы и носа после завершения опера ц и и

Рис. 3.2-5.

Схема

-

-

-

-

М. S . NoordllOff с соавт. ( 1 995) выкраи вал и лоскут по краю расщел и н ы на бол ьшем фрагмен­ те и в ш и вал и его в разрез позади колумелл ы [ 1 39] . Этот прием способствует большей мобил и­ зации и удл и не н и ю колумеллы на стороне расще­ л и н ы . И згиб крыла носа на стороне расщел и н ы формировали наложен ием нескольких матрацных ш вов в области медиал ьных ножек крыльных хря ­ щей и на крыло носа на стороне расщел и н ы . J . D . Burt и Н . S . Byrd ( 2000) испол ьзовал и лоскут, содержащий мягкие тка н и края расщел и­ н ы малого фрагмента, для устранения дефицита носовой выстилки по краю груше видного отвер­ стия после мобил и зации основан ия крыла носа при ш и роких расщел и н ах с вы ражен ной дефор­ мацией костно-хря щевого остова носа [ 7 1 ] . S. Tajima и М . Maruyama ( 1 977), а также Т. Na­ kajima с соавт. ( 1 986) осуществл ял и перви ч ную коррекцию деформации носа через разрез по краю ноздри в виде перевернутой буквы «U» [ 1 32, 1 68 ] . .

П осле мобил изации н иж н ий латеральн ый хрящ на стороне расщелины фиксировали ш вами к такому же хрящу здоровой стороны и верхним латераль­ ным хрящам (рис. 3.2-6).

Рис. 3.2-6.

Коррекция деформац и и носа

1 10

S. Taj i ll1a

П озднее S. Taj i ma ( 1 983) допол н ительно мо­ бил и зовал т. nasalis вместе с надкостн и цей от места ее прикрепления к верхней челюсти и пере­ мещал вверх вдол ь края расщеплен ного груше­ видного отверстия [ 1 66 1 . Ж. А. Канасами ( 1 986) для устранения дорзаль­ ного прогиба н ижне-латерального хряща на стороне расщел и н ы предложил через эндоназал ьны й разрез выделять волокна попереч ной части носовой мыш­ цы, вкл и н и вш иеся между верхним и нижним лате­ ральными хрящам и , и сшивать хрящи между собой [ 3 1 J . Дефицит носовой выстил ки устраняли пере­ мещен ием треугольных лоскутов сл изистой оболоч­ К И , выкроен ных в преддверии носа. J . Talmant ( 1 993) допол н ил восстановление круговой м ы ш цы рта фи ксацией кул ьти носовой м ы ш цы на стороне рас щел и н ы к надкостн и це межчелюстной кости и с ш и ванием м ы ш цы , под­ н и мающей верхнюю губу, с одноимен ной мыш­ цей здоровой сторон ы [ 1 69 ] . Н . S. Byrd и J . Salomon (2000) формировал и м ы ш еч н ы й вал и к в области основан и я крыла носа на стороне расщел и н ы , который подшивали к мягким тканям в области носовой ости ил и ме­ диалыюй ножки н ижне-латерального хряща здоро­ вой сторо ны, формируя платформу для основания крыла носа (рис. 3. 2-7) [74 ] . Дорзал ьн ы й прогиб нижнего латерального хряща устраняли путем мо­ бил изации кожи над деформированн ы м хрящом на стороне расщел и н ы и наложения матрацного ш ва на его каудальную часть с последующей фик­ сацией к м ы ш цам подглазн ичной области . В 30% случаев через разрез по краю ноздри дополни­ тел ьно подве ш и вал и н ижне-латеральный хря щ на стороне расщел и н ы к верхнему латеральному хря­ щу противоположной сторон ы по S. Taji ma.

Глава 3 . 2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба .)

Б

в

г

Рис. 3.2-7. Схема первич ной ри нохейлопластики по Н . S. Byrd: А наложение ш ва, ф иксирующею верхний пучок круговой мышцы рта к основа н и ю перегородки ноеа; Б ШОI), ф иксиру­ ющий латеральную ножку н ижнею латерал ьного хряща к м ы ш ­ векторы сил, формирующих цам ПОДl'.lIазнич ноЙ области; В изгиб крыла носа; Г вид носа после завершения операции -

-

-

-

В послед н и е годы для и с п равл е н и я дефор­ мац и и носа не которые хи рурги и с п ол ьзовал и разрезы по краю колумелл ы и крыла носа на уровн е , с и м метрич ном здоровой сторон е , от­ сл ойку мукоперихондрия в области четырех­ угол ьного хряща и корре к ц и ю е го положе н и я [ 3 3 , 1 26] . М ы не я вляе мся сторон н и кам и стол ь ради кал ьных мер, т. к. выпол н е н ие этих ман и ­ пул я ц и й может при вести к н аруш е н и ю роста хрящевого отдела н оса, а в случае фор м и рова­ ния гипертрофических рубцов в области полу­ циркулярных разрезов по краю н оздри - к сте­ нозирова н и ю носового хода. J. Tгott и N. M ohan ( 1 993) одновременно с первич ной хейлопласти кой выпол н ял и открытую ри нопластику, проводя ре конструкц и ю конч и ка носа под визуал ь н ы м контролем [ 1 72 ] . Однако этот способ не получил ш ирокого расп ростране­ ния из-за сложности выпол не н ия и возможности поврежде ния н ижне-латерал ьных хря щей . А . Г . Леонов и И . А. Каря кина ( 1 999) иссе­ кал и нависа ю щ и й участок кожи п о верх н е м у краю ноздри , выкраи вал и сл изисто-хря щевой ло­ скут, содержащ ий медиальную н ожку КРЫЛ Ы-lOго хряща и тка ни губы по краю расщел и н ы бол ьшо­ го фрагмента [ 36] . П осле перемеще н и я медиаль­ ной ножки вверх до уровня здоровой сторон ы

«скол ьзя щ и й » л оскут воспол нял дефи цит носо­ вой оболоч ки. Ряд отечестве н н ых и зарубежн ы х авторов осуществл ял и нехирургическую коррекцию фор­ мы носа при помощи пластмассовых ил и сил и ­ коновых вклад ы ш е й , нач и ная лечение в первые дни после рожде н ия , когда хря щи носа оче н ь эластич н ы [ 59, 1 1 5 , 1 3 3 ] . В 60-90-х годах хх века широкое распростра­ нение получила первичная костная пластика аль­ веолярного отростка, выпол няемая во время устра­ нения расщел и н ы губы. Если оперативное вме ша­ тельство наряду с восстановлением формы и функ­ ции верхней губы и коррекцией деформации носа предусматри вает одновременное костно- пластичес­ кое замещение врожден ного дефекта альвеолярно­ го отростка, то, по мнению Б. Н. Давыдова, более точ но такую операцию следует назы вать nервUЧIIОЙ РUllохеилогuатоnластuкой [ 8 ] . Для формирования костного ложа испол ьзо­ вал ись лоскуты сл изистой обол очки носа, перед­ него отдела твердого нёба и сош н и ка [ 42, 55, 57 ] . Исследование отдал е н н ы х резул ьтатов таких вме­ шател ьств показало, что у пацие нтов отмечалось н арушен ие роста верхней ч ел юст и . Н . Fгiede установил , что вмеш ательства в области сош н и ­ ково-межчел юстного ш ва п р и водят к нару ш е н и ю развития среднего отдела л и ца [ 4 1 ] . Эти негати в­ н ые резул ьтаты привел и к отказу от проведе н ия перви чной костной пластики. Для стабил изации ал ьвеолярной дуги и п редуп режде н и я посл еопе­ рацио н н ы х деформаций носа стал и испол ьзовать периостал ьные лоскуты , вы крое н н ые по края м расщел и н ы ал ьвеолярного отростка [ 22, 49, 65 ] , а также трансплантаты надкостн и цы бол ьшебер­ цовой кости [ 1 0 , 28, 6 5 ] , введен ие гемостатичес­ кого материала SLIГgicel в поднадкост н и ч н ые кар­ маны для акти визации костеобразован ия, восста­ новл е н и я целостности ал ьвеолярного отростка и фор мирова н и я опоры для основания крыла носа на стороне расщел и н ы . И . В. Бердюк устранял дефект кости у края грушевидного отверстия не­ свобод н ы м перемещением н ижней носовой ра­ кови н ы [ 2] . В месте с тем хирурги , проводивш ие первич­ ную костную пласт и ку без ш и роко.й отслойки надкостниц ы, не отмечали выражен ного отри ца­ тел ьного воздействия таких операций на развитие верхней чел юсти [ 9 6 1 ] . Успех таких операций авторы связы вают с тем , что: пересадка костной тка н и осуществлял ась после предоперационной ортодонтической кор­ ре кции фрагментов верхней чел юсти; ,

•

381

Ч асть 3 . Голова и шея Д)lя формирования мя гкоткан ного ложа вы­ пол н ял и м и н и мал ьные разрезы
' не п роходя щие через область вомеро-максилярного ш ва; после опера ц и и и с п ол ьзовался обтуратор Д)lЯ предупрежде н ия смеще н и я фрагментов верх­ н е й ч ел юсти п од вл и я н ие м восста н о вл е н н о й губ ы. Л о мнен и ю ряда авторов, восстановление це­ лостности верхней челюсти у пациентов с расще­ л и нами облегчает нормал изац и ю зубного ряда в будуще м и предотвращает сужени е верхней че­ л юсти после уранопласти ки, а создан ие опоры Д)lя основания крыла носа умен ьшает вы раже н­ ность деформаци и носа по мере роста [9, 1 4] . В своей практике м ы испол ьзуем следующую метод и ку лервич ной ринохейлопл асти к и , вы пол ­ няемую в возрасте 4-6 месяцев. О п редел я ют точ ки и згиба лука Куп идона. Н а бол ьшом фраг­ менте губы проводят разрез по коже п араллел ь­ н о гра н и це со сл изистой оболоч кой до точ к и , соответствующей точке н ижнего края медиал ь­ ной ножки крыл ьного хря ща. Затем п родолжают разрез под углом 90- 1 000 в ни з до заднего края альвеолярного отдела межчелюстной кости . В н иж­ ней трети губы выпол н я ют разрез кожи Д)l и ной 3 -4 мм л е р п е нд и куля р н о кол о н ке ф и л ьтру ма здоровой сторон ы . Л РОД)lе вают разрез по крас­ ной кай ме с образованием тупого угла и последу­ ющи м рассечением сл изистой оболоч ки до пере­ ходной складки . Л ос кут сл изистой оболоч ки «а» мобил изуют и опрокиды вают в сторону расщел и ­ н ы (рис. 3 . 2-8, А). Л роводят дугообразн ы й разрез по коже губы с переходом на н ижнюю треть колумелл ы , а за­ тем вн из на 2-3 мм Д)lя последующего ее УД)l и ­ нения н а стороне расщел и н ы . Л оскут мобил изу­ ют, отсекают верх н и й пучок круговой м ы ш цы рта от места пр и крепл е н и я к медиал ьной ножке дефор м и рован ного крыл ьного хря ща. Маленьки­ м и изогнуты м и тупоконеч н ы м и ножн и ца м и раз­ дел я ют медиал ь ны е ножки и купола крыл ьных хря щей (рис. 3 . 2- 8 , Б). П рои з водят разрез на сл и з и стой оболоч ке носа между перегородкой носа и медиал ьной ножкой крыл ьного хря ща на стороне расщел и н ы , доб и ваясь достаточ ной мо­ бил изаци и посл едней и п одъем а ее до уровня здоровой сторон ы . Н а малом фрагменте находят точку окончания выраженного «белого вали ка» над л и н ией перехода кожи в красную кайму и вы краи вают равносторон­ н и й треугольный лоскут с Д)l и ной сторон ы не бо­ лее 3 м м . П роводят кожный разрез до основания крыла носа, который продолжают по слизистой •

•

r

Е

д

линии преДСТОilЩИХ разрезов; Б мобил изаЦИil медиальных ножек и куполов нижне-латеральных ХРilщей; В - отсечение основания крьша lIoca от края грушевидного отверстия и мобили­ зация из этого разреза кожи КОН'lика, крыльев и спинки носа от хрящевых структур (за штрихованная область); r лоскуты сли­ зистой оболоч ки, I!ыкроснные при освеже н и и краев расщелины, с шива­ использованы ДJliI форми роваНИil дна носового хода; Д вид верхней губы и носа н ие культей КРУГОIЮЙ м ы ш цы рта; Е после фиксации lIижне-латерал ьных ХРilщей матрацными швами и послой ного сш иван и я губы; а, б - лоскуты сл изистой оболоч ки (объяснение в тексте)

А

Рис. 3.2-8. Схема первичной ринохейлопласти ки:

-

-

-

-

-

оболочке внутреннего крыла носа до точки, опре­ деля ющей выбухание кон ца латерал ьной ножки дефор м и рован но го хря ща. П рои зводят разрез, окаймл я ющий основание крыла носа. На красной кайме малого фрагмента верхней губы формируют треугольный лоскут сл изистой оболочки по размерам углового разреза на боль­ шом фрагменте. Разрез по внутрен ней поверхно­ сти губы проводят до переходной складки альвео­ лярного отростка. Л оскут сл изистой оболоч ки «б» отслаи вают вместе с ткан я м и подсли зистого слоя (рис. 3 .2-8, А). И з разреза в виде « кочерги» на 2 мм выше переходной складки альвеолярного отростка на малом фрагменте ш ироко отсл а и вают мя гкие ткан и верхней губ ы , щеки и основани е крыла носа, не повреждая надкостни ц ы . Отсекают верх­ н и й пучок круговой м ы ш цы рта от крыловид­ ной ч асти носовой м ы ш цы дефор м и рован ного крыла носа. П р и помощи изогнутых тупоконеч­ ных ножн и ц мобили зуют основание крыла носа от края груше в идного отверстия и зад н и й край л атерал ьной ножки от треугольного хря ща. Затем отсла ивают кожу вместе с пролаб ирова нной но-

Глава 3 .2 . Врожденные расщел и н ы верхней губы, альвеолярного отростка и нёба совой м ы ш цей над латеральной ножкой крыль­ ного хряща, а также в области кон ч и ка, с п и н к и и ската носа на расщепл е н н о й сторон е ( р и с . 3.2-8, В ) . Н акладывают матрацн ы й шов, ф и кси ­ рующий латерал ьную ножку крыл ьного хря ща к треугольному хрящу. Л оскуты «а» И «б» под ш и вают к сл изистой оболоч ке альвеолярного отростка п роти вополож­ ной сторон ы и с ш и вают между собой , фор м ируя носовую выстилку в области дна носового хода (рис. 3 . 2-8, Г) . Малый фрагмент верхней губы смещают по направлени ю к средней л и н и и до сопри коснове­ ния его верхнего края с альвеолярным отростком большого фрагмента. Сл изистую оболочку с ш и ва­ ют кетгутом со слизистой оболоч кой переходной складки и лоскута «б» . Накладывают швы на сли ­ зистую оболоч ку губы до красной кай м ы . П одн и­ мают арку крыльного хряща д о уровня здоровой сторон ы и накладывают матрацные швы рассасы ­ вающим ися н итя м и 4/0, ф и кс ирующие медиаль­ н ые ножки и купола хря ще й в симметри ч ном по­ ложении . Ш ироко мобил изуют кожу н а малом фрагмен­ те губы и на расстоян и и 1 -2 м м от края ран ы на большом . Верхни й пучок круговой м ы шцы рта подтягивают швом к основанию четырехугол ьного хряща в области передней носовой ости до пере­ мещения колумеллы и основания крыла носа в правильное положение. Атрофи ч н ы й край кру­ говой мышцы рта большего фрагмента губы сши­ вают с глубоким слоем м ы ш ц малого фрагмента. На культи круговой м ы ш цы рта накл ады вают аси мметричные матрацные швы н итью Vicгyl 4/0, отступя 3 мм от края раны на малом фрагменте и . 1 мм - на бол ьшом. После завязывания узлов формируется неболь­ шой выступающий вали к в области будущей ко­ лонки фильтрума. Первичную хейлопластику заканчи вают пере­ мещением треугол ьных лоскутов кожи губы с по­ следующим наложением ш вов на кожу и крас­ ную кайму н итью Nylon 6/0. Н аклады вают матра ц н ы й шов, п роводя е го через и нъекционную и глу и ф и кс и руя латерал ь­ ную ножку крыльного хря ща к треугол ь н о му хрящу противоположной сторон ы д л я форм и ро­ вани я естественного изгиба крыла н оса ( р и с . 3.2-8, Е) . Описанная метод и ка позволяет восстановить правильную анато м ическую форму верхней губы и провести коррекцию сопутствующей деформа­ ции носа (рис. 3.2-9).

А

Б

Рис. 3.2-9. П ациентка Г. с врожден ной левосторон­ ней расщел и ной верхней губы: А до опера ци и ; Б после первичной ри нохейлоnластики -

-

Ф о р м и рова н и е фил ьтрума верхней губ ы В последние годы все больше хирургов, за­ н и мающихся операт и вн ы м лече н и е м пациентов с врожде н н ы м и расщел и на м и л и ца, уделя ют вн и ­ ман ие реконструкци и фил ьтрума в о врем я пер­ вичной ил и втори ч ной хеЙлопласт и к и . О п т и м ал ьн ы е усло вия для реконстру к ц и и фил ьтрума - во врем я первичной хейлопласти­ к и , т. к. при втор и ч н ы х операциях централ ьн ы й отдел губы часто деформ и рован : и меется деф и ­ цит тканей, рубцовые изменен ия и н атяжение кожи [ 1 34, 1 46] . Большинство современ ных хирургов фикс и ­ руют верхни й пучок круговой мышц ы рта к осно­ вани ю четырехугольного хря ща, а затем с ш и вают культи круговой м ы ш цы рта аси м метри ч н ы м и ш ва м и так, чтобы и х края находил и оди н н а дру­ гой , формируя колонку и я м ку фильтрума [33, 7 1 , 1 68] . М . Noordhoff с соавт. ( 1 995, 2006) накла­ дывали допол н ительный шов, фиксирующий по­ верхностны й слой круговой м ы ш цы рта малого фрагмента над мы ш цей центрального отдела губы (рис. 3.2- 1 О) [ 1 38, 1 39] .

'. -

-

� -

.

-

--

_

..' -

�

- - -

.--

-

Рис. 3.2- 1 0. Схема формирования фильтрума путем нало­ жения асимметричного ш ва

383

Часть 3 . Голова и шея Cll. Park и В . На ( 1 995) отмечал и , что две час­ ти т. orbicularis oris выпол н я ют различ ные функ­ ции, поэтому следует с ш и вать их раздельно [ 1 43 ] . П осле наложения ш вов на глубокий слой круго­ вой м ы шц ы рта поверхност н ы й слой с ш и вал и «внахлест» , образуя тем сам ы м возвы шение в об­ ласти колонки фил ьтрума. Аналоги ч н ым спосо­ бом проводили реконструкци ю м ы ш ц верхней гу­ бы В. В. Роги нский С соавт. (2000) [ 47 ] . Н . Al1derl ( 1 985) формировал губной желобок при помощи наложения ш вов, подворач ивающих внутрь м ы шечный край централ ьного отдела губы и создающих выступ на наружной поверхности ла­ теральной м ышечной культи (рис. 3.2- 1 1 ) [ 64 ] .

Рис. 3.2- 1 1 . Схема формирова­ ния фильтрума по Н. А1ldегl

J . McCarty и С. CLltti l1g ( 1 992) сч итал и реко н­ стру к ц и ю ф и л ьтрума обя зател ьн ы м усл о в и е м дл я получения хорошего эстетического резул ьта­ та операти вного лече ни я пацие нтов с врожде н ­ н ы м и расщел инами верхней губы [ 1 1 7 ] . П р и пер­ вичных и повторн ы х операциях на губе мобил и ­ зовал и покровн ые тка н и н а медиалы-юм фраг­ менте до централ ьной л и н и и (рис. 3 . 2 - 1 2) . Не следует отслаи вать кожу дал ьше серед и н ы я м ки фил ьтрума, т. к. это при водит к уплоще н и ю губ­ ного желобка. Рассекал и м ы ш цу латерал ьного фрагмента или отслаи вал и от сл изистой оболоч ки и с ш и вал и м ы ш цы «внакладку» , углубляя я м ку фил ьтрума и формируя его колонку. В. А. Висса­ рионов ( 1 997) и J. COl1verse ( 1 977) п роводил и ре­ конструкци ю круговой м ы ш цы рта аналоги ч н ы м способом [ 1 2, 82 ] . Если во время первич н ой ринохеЙЛОl 1ласти­ ки не удалось создать естествен ную форму фил ь­ трума, это необходимо сделать во вре мя реко н­ структи вной операци и . G . О ' СОI1110Г и М . McGregor ( 1 958) углублял и сред и н н ы й желобок з а счет мобил и заци и в це нт­ рал ь ном отдел е губы п одкож н ы х л ос кутов с основанием в области красной кай м ы и переме­ щен ия их в горизонтал ьное положен и е подкожно вдол ь л и н и и п ерехода кожи в крас ную кай му [ 1 40] . Однако этот способ п редус матри вает тол ь­ ко незнач ител ьное углубл е ние я м ки фил ьтрума.

I�[I)( I, Y1� Средняя линия

Рис. 3.2- 1 2. Схема фор­ мирования фил ьтрума пу­ тем сш и вания мы шечных культей «внакладку»

т. Ol1izuka ( 1 975) вы краи вал лоскут в области централ ьн ого фрагмента губы и формировал из н е го вал и к в области отсутствующей колонки фил ьтрума (рис. 3 . 2 - 1 3 ) [ 1 4 1 ] .

Рис. 3.2- 13. Формирование фильтрума мышечным лоскутом

П озднее он п редложил другой способ рекон­ струкции централ ьного отдела губ ы. Формируя я м ку фильтрума, мобил изовал и узки й лоскут, со­ держащий м ы ш цы централ ы-юго фрагмента губы на стороне расщел и н ы , с основанием в области ве рхнего отдел а губы . П осле наложе н и я м ат­ ра ц н ы х ш вов на круговую м ы ш цу рта лос кут ф и ксиро вал и сверху, создавая вал и к в области колонки фил ьтрума [ 1 42] . Недостатком этих спо­ собов я вляется уменьшение м ы шечного слоя в центральном отделе губы.

•

Глава 3 . 2 . В рожденные расщелины верхней губы, альвеол ярного отростка и нёба И . А. Козин ( 1 996) с ш и вал края круговой м ы ш ц ы рта «в виде полы сюртука» под мобилизо­ ван ной половиной кожи фил ьтрума [ 3 3] . Т. Kawai с соавт. ( 1 996) после иссечения руб­ цово-измененных тканей верхней губы расщеп ­ л я ли м ыш цы медиал ьной сторон ы н а д в а слоя (рис. 3.2- 1 4) [ 1 02 ] . Затем с ш и вали слой круговой м ы ш цы рта, прилежащи й к сл изистой оболоч ке. М ы ше чн ы й лоскут с латераль н ого фрагм е нта фиксировали матрац н ы м и ш вам и , вы веде н н ы м и на кожу в центре фил ьтрума, завершая закрытие раны наложен ием ш вов на поверхностн ы й слой круговой м ы ш цы рта и кожу. .--- " I

.

.

� . � '-'� I ----:---­ �

- '-"'} .

.

-----

� .-

� .� . � �. �

- -

·

.

--:-. .

--=--

V

Края раны сшивают

Рис. 3.2- 14. Формирование фильтрума путем расщепле­ ния крутовой мышцы рта и наложения временных фик­ сирующих ш вов

В. Cho и В. Baik ( 2000) иссекали рубцы во всю толщу губы (рис. 3.2- 1 5) [76] . М ы шечные лоскуты м обил и зовал и и р ас ще пл ял и н а два слоя. М ы ш цы губы с ш и вали , формируя м ы шеч-

Рис. 3.2- 1 5 . Формирование фильтрума при помощи мы­ шечных «вставок»

18

Курс пластической ХИРУРПНl, ТОМ I

н ые « вставки» И увел и ч и вая в ысоту губы в облас­ ти колонки фильтрума на стороне расщел и н ы . Н еобходи м ы м и условиям и для успешной рекон­ струкции центрального отдела губы авторы счи­ тал и отсутствие избыточн ого натяжен и я тканей и сохранение незнач ительного избытка кожи над восстановлен н ы м и м ы ш цами верхней губы . D. Yung с соавт. ( 1 977) испол ьзовал для фор­ м ирования колонки фильтрума и дна носового хода аутотрансплантат сухож и л и я т . palmaris 10ngLls [ 1 80] . П р и выражен ной рубцовой деформации цен­ трал ьного отдела верхней губы Е. Schmid ( 1 964) предлагал формировать сред и н н ы й желобок кож­ но-хрящев ы м трансплантатом из у шной ракови­ н ы [ 1 56] . Этот способ позволяет получить хоро­ шие контуры фил ьтрума, однако довольно часто централ ь н ы й отдел губы п ри м и м ических движе­ н ия х выглядит неестествен но [76, 82] . В случае рубцового сужения верхней губы и дефиците тканей ее централ ьного отдела более эф­ фективен метод реконструкции лоскутом с н ижней губы по АЬЬе [ 1 2, 33, 98, 1 0 1 , 1 1 1 , 1 63 ] . К недо­ статкам способа следует отнести образование до­ полнительного рубца на н ижней губе, проведение операции в два этапа и отсугствие выраженных колонок фильтрума. С. Shipkov и У. Anastasov (200 1 ) для рекон­ струкции фильтрум а испол ьзовали кож н ы й лос­ куг с носо-губной складки на сосудистой ножке, проведе н н ы й через подкож н ы й тунн ел ь [ 1 59] . В своей п рактике во врем я первичной и вто­ р и ч н о й р и н охейлопл асти ки м ы и с п ол ьзовал и следую щ и й м етод форм и ро в а н и я ф ил ьтрум а. П осле освежен ия краев расщел и н ы или иссече­ н и я рубцово-изм е н е н н ы х тканей верхней губы ш и роко мобилизовали кожу на малом фрагменте и на расстоя н и и 1 -2 м м от края раны - на большом. На стороне расщел и н ы освобождали круговую м ы ш цу рта от края грушевидного от­ верстия и основания крыла носа. Верхний пучок этой м ыш ц ы отсекал и от м едиал ь н о й ножки крыльного хря ща. Атрофич н ы й край круговой м ы ш цы рта бол ьшего фрагмента губы с ш и вал и с глубоким слоем м ы ш ц малого фрагмента (рис. 3 . 2- 1 6, А). Верхн и й пучок круговой м ы ш цы рта фикси­ ровали к надкостн и це верхней челюсти в области основани я пере городки носа. Н а культи круговой м ы ш цы рта накладывали аси мметрич н ые матрац­ ные ш вы н итью Vicryl 4/0, отступя 3 м м от края раны на малом фрагменте и 1 м м - на бол ьшом (рис. 3.2- 1 6 , Б).

385

Часть 3 . Голова и шея

А

Б

Рис. 3.2- 1 6. Схема рекон­ cтpyKции круговой мышцы рта: А наложе н ие швов на глубо­ на­ ки й м ы ш е ч н ы й сло й ; Б -

-

в

ложе н и е а с и м м етрично го ш ва; восстановл е н и е н е пре р ы в­ В ност и кругово й м ышцы рта за верш е �1O -

П осле завяз ы вания узлов формировался не­ большой выступающи й вал и к в области будущей колонки фил ьтрума (рис. 3 . 2 - 1 6 , В). Операцию завершал и наложен и е м кожных ш вов, начи ная с л и н и и перехода кожи верхней губы в красную кай му.

ДВУСТОРО Н Н И Е РАСЩЕЛ И Н Ы В Е РХН Е Й ГУБ Ы И АЛ ЬВ ЕОЛ Я Р Н О ГО ОТРОСТКА Врожден н ые двусторонние расщел и н ы верх­ ней губы, альвеол ярного отростка и нёба я вля ют­ ся одн и м и из сам ых тяжелых врожденных поро­ ков развития л и ца. Оперировать двусторо н н ие расщел и н ы труднее в два раза, чем односторон­ ние, а резул ьтат получается в два раза хуже [30] . Выстоящая вперед межчелюстная кость созда­ ет определенные трудности для хирурга. В настоя­ щее время общепризнано, что оперативная репо­ зиция премаксиллы или вмешательства на сош н и ­ ке в ран нем детском возрасте п р и водят к последу­ ющему нарушению роста и развития среднего от­ дела л и ца [ 8 8 , 92] . До- и послеоперационное ортодонтическое лечение при ш ироких расщел и нах верхней губы и ал ьвеолярного отростка знач ител ь но облегчал о п роведение оперативных вмешательств и позволя­ ло улуч ш ить его косметические и фун кциональ­ ные результаты [7, 58, 86, 93, 1 25] . Разработаны более 40 способов хирургическо­ го лече н ия врожденны х двусторонних расщели н верхней губы [ 26, 57 ] . В настоящее время заслу-

жи вают в н и м а н и я метод ы , предусматри вающие испол ьзован ие пролябиума для форм и рования централ ьного отдела губы. 1. С испол ьзованием прин ципов Z-пластики: в н ижней трети губы [70] , верхней трети губы [33, 1 23 ] , верхней и н ижней третей губы [ 1 6 1 , 1 62] . 2. С получен ием прямол и не й н ых рубцов по края м пролябиума [40] . 3 . П еремещением четы рехугольных лоскутов с боковых фрагментов губы [9, 23, 29, 57] . и . А. Козин ( 1 996), обобщая дан ные л итера­ туры и собстве н н ы й многолетн и й опыт рекон­ структивных операций после устранения двусто­ рон н и х расщел и н разл и ч н ы м и способами, при­ шел к вы водам , основны м и из которых я вля ются следующие [33] . 1 . Следует максимально сохранять все ткани и элементы верхней губы и носа. 2. П ролябиум должен составлять пол ную вер­ тикал ьную дли ну средней части губы с верти каль­ н ы м и ил и дугообразн ы м и рубцами по края м . 3 . Волокна круговой м ы ш цы рта должны быть сш иты по средней л и н и и или образовывать функ­ цион ирующее кольцо в нижней трети губы . 4. Вестибулярное пространство верхней гу­ бы после операции должно быть достаточной глу­ бины. 5. Формирование носовых ходов следует осу­ ществл ять так, чтобы создавать о пти мал ьн ые условия ДЛ Я последующей р и нопластики. П о способу испол ьзования тканей централ ь­ н о го отдел а г у б ы м ож н о в ыдел и т ь м етоды w. Manc11ester ( 1 965) и о. R. M il lard ( 1 977) [ 1 23 ] . w. M anc11ester предложил сохранять красную кай­ му и бел ы й вал и к пролябиума, создавая внутрен­ н юю поверхность губы сл изисто-м ы шечн ы м и лос­ кутами с ее латеральных фрагментов. о. R. M i l lard и с п ол ьзовал крас н у ю кай м у пр ол я б и у м а для углубления вестибулярного пространства верхней губы , с ш и вая лоскуты с боковых фрагментов, со­ держа щие красную кай му и бел ы й вал и к , по средней л и н и и . Бол ьшое значе н и е придается восстановле­ н и ю непрер ывности круговой м ы ш цы рта. М но­ гие авторы п редлагал и мобил изовать кул ьти кру­ говой м ы ш цы рта и сш и вать их по средней ли­ н и и под отслое н н ы м от межчел юстной кости пролябиумом [ 3 3 , 1 23 , 1 29] . Сопутствующая деформация носа во многом обусловлена укорочением колумеллы , уплоще н ием крылныыx хрящей , смещением оснований крылевB носа латерал ьно и назад. П ровести коррекцию формы носа одновременно с хейлопластикой до-

Глава 3 . 2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба вольно затруднительно из-за дефицита тканей цен­ трального отдела л и ца (пролябиума и колумелл ы) . т. Skoog ( 1 965) удл и н ял колумеллу пере ме­ щен ием в ее основание треугол ьных лоскутов, вы крое н ных по края м п ролябиума [ 1 6 1 ] . О. R . M i llard ( 1 977, 1 990) оставлял среднюю часть пролябиума (срединного фрагмента расщеп­ ленной губы) для реконструкции централ ьн ого отдела губы и с ш и вал лоскуты , вы крое н н ые в его боковых отделах, с основания м и крыльев носа, создавая «ба н к тканей» в п реддве р и и полости носа [ 1 23, 1 25] . Впоследствии эти ткани испол ь­ зовались для удл и нения колумелл ы (рис. 3 . 2- 1 7) .

� . ,

, ,

�� Рис. 3.2- 1 8. Схема двухэтапной ринохейлопласти ки по К. Kobus

\

I А

Б

4-1 � � �-L-� I

В

А

Б

\

�

г

Д

Рис. 3.2- 17. Схема первичной хейлопласти ки и удл и не­ н ия колумеллы вторым этапом по D. R. M i l laгd: А - линии разрезов; Б - с ш и вание круювой мышцы рта; В перемещение лоскугов и наложение швов на кожу; Г, Д - удли­ нение колумеллы вторым этапом

Р. Randall ( 1 973) и Н . М сСотЬ ( 1 975) пред­ лагал и первым этапом удл и нять кожную часть перегородки носа «раздвое н н ы м » лос кутом и з тканей прол я биума , за вер ш ая восста н о вл е н и е губы через нескол ько меся цев [ 1 1 8 , ] 47 ] . К. Kobus ( 1 987) выпол нял хейлопластику сна­ чала с одной сторон ы, затем через несколько меся­ цев - с другой с одновременным удли нением колу­ меллы «ра:щвоенным» лоскутом (рис. 3 . 2 - 1 8 ) [ 1 07 ] . Отечествен н ые хирурги осуществл ял и моби­ лизаци ю кожи над н и жн и м и латерал ь н ы м и хря ­ щами и с ш и вал и их купола через небольшой раз­ рез в виде « пти ч ки» на кон ч и ке носа [22, 44] . Н . МсСотЬ ( 1 994) п роизводил аналогич ное вмешательство через разрез п о верхнему краю ноздрей и на колумелле, осуществляя более ш и ­ роки й доступ к хря ще в ы м структурам ( р и с . 3.2- 1 9) [ 1 1 9] . 18*

в Рис. 3.2- 19. Схема коррекции носа через разрез на конч ике носа: А - разрез I-Iа кон ч и ке носа; Б - мобил изация мягких тканей I-Iад куполами и латерал ьными ножками нижних латеральных хрящей ; В - наложение ш вов на купола; Г - удлинение колумеллы за счет V-У-пластики

с. Cutting и В. G raysol1 ( 1 993) предложил и метод раскруч и вающегося пролябиума. За счет косого ротацион ного разреза увел и ч и вал и дл и ну пролябиума в два раза. Верхнюю часть пролябиу­ ма испол ьзовали для удл и нения колумелл ы , а из ротирован ной половин ы создавали центральный фрагмент верхней губы [85 ] . М . S. Noordhoff ( 1 994) и К. Е . Salyer ( 1 994) мобил изовали н ижние латерал ьные хрящи через разрезы в области основан и й крыльев носа и фиксировал и их сквозн ы м и ш вами в области ку­ полов, а также к верхним латеральным хрящам и к коже крыльев и кон ч и ка носа [ 1 37, 1 55] . Вто­ рым этапом проводил и удлинение колумелл ы .

387

388

1

Ч а ст ь 3 . Го л ова и

ше я

J . Trott и N . Mohan ( 1 993) п родле вал и разре­ зы на коже централ ьного отдела губы по края м колумеллы и с ш и вали медиал ь ные ножки н иж­ них латеральных хрящей , отслоив тка н и колу­ мелл ы вместе с п рол ябиумом [ 1 72] . J . В. M u l l i ken ( 1 995) иссекал участки кожи , нависающие над верхни м и края м и ноздрей , мо­ бил изовал кожу над н и ж н и м и латерал ь н ы м и хря ­ ща м и и сбл и жал их купола м атрацн ы м ш во м (рис. 3 .2 -20) [ 1 29 ] . /

,

(�:� ..� ,

1

..

в .....

.

Рис. 3.2-20. Схема первичной ринохейлопластики по J. В. M Llll iken М . Р. Kohout с соавт. ( 1 998), п роведя анализ

фотографий отдаленных результатов лечения двух гру п п п а ц и е нтов , оп е р и рова н н ы х по методам J . Trott и J. В . M u l l i ken, отдал и п редпочте н ие ме­ тоду M u l l i ken, отмечая более правил ьную форму носа у детей второй груп п ы [ 1 1 0] . С . Cutt i ng ( 1 99 8 ) п осле п редвар ител ьного ортодонтического осажде ния п ремаксиллы и рас­ тяжения колумеллы сил и коновыми вклады шами в носовые ходы вкл ючал в мобил изуе м ы й лоскут, содержащий ткани пролябиума и колумелл ы , ме­ диальные ножки н ижних латерал ьных хря щей , на которые накл ады вал ретроградно сбл и жающие швы, и завершал хейлопластику по D. R. M i l lard (рис. 3.2-2 1 ) [86] . Sh. Lin и В . Lai (200 1 ) также сообщал и о том , что п редо п ераци о н н ая корре к ц и я п оложе н и я межчелюстной кости и деформаци и носа с по­ мощью эластич ной повязки , нёбного обтуратора и фи ксирова н ных к нему носовых вкладышей об­ легчает проведение операции и позволяет улуч ­ ш ить результаты хирургического лечения [ 1 1 2] . Т. J . C laLlde ( 200 1 ) п роводил суб перихон­ драл ьно диссекцию перегородки и треугольных хря ще й , мобил изац и ю кожи над нижн и м и лате­ рал ь н ы м и хря щам и [ 77 ] . Дефи цит носовой вы­ стилки после подъема кон ч и ка носа восполнял лоскутами сл изистой оболоч ки с межчел юстной кости, перемещен н ы м и в разрезы на сл изистой оболочке носа пере городки сразу под треугол ь­ н ы м и хря щам и . В свое й п ракти ке мы испол ьзо­ вал и следующу ю методику операци и .

г

Рис. 3.2-2 1 . Схема первичной ри нохейлопластики по С. Cutting: А л и н и и разрезов н а верхней губе ; Б ткани губы моби л и ­ -

-

зова н ы вместе с колумеллой и медиал ь н ы м и н ожка м и нижн и х л атерал ьн ы х хрн щей ; В наложе н и е ретрогр адно межкуп оль В ИД после наложе н и я швов ного ш ва; Г -

-

1 . П роизводили разрезы по коже пролябиума вдол ь будущих колонок фил ьтрума от л и н ии пе­ рехода кожи в красную кай му до основа н и й меди­ ал ьных ножек бол ьшого крыльного хряща носа 1 -2 и 1 '-2', оставляя полоску кожи ш ириной 1 0 мм в н ижней части пролябиума и 7 мм в верх­ ней (рис. 3 . 2-22). Разрезы продолжал и на крас­ ную кай му и сл изистую оболоч ку и соединяли в

А

Б

в

г

Рис. 3.2-22. Схема первич ной ринохейлопластики при двусторонних расщелинах : А схема разрезов ; Б формирован ие сл и зистой оболочки цен­ -

-

трал ьного отдел а верх не й губы после моб ил и за ции т ка ней прол н­ биум а; В в ид н аложе н ие ш вов н а круговую м ы шцу рта ; Г г уб ы после заве р ше н и н оп е рац и и -

-

Глава 3 . 2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба области переходной складки (т. 3 ) . В ы краи вали треугольный лоскут слизистой оболочки с подле­ жащими тканя м и и мобилизовывали его, вы вора­ чивая вперед для формирован и я н ижней трети фильтрума. 2. Разрезы от т. 2 и т. 2' продолжали по коже п ролябиума до основа н и й м едиал ьн ы х н оже к крыльных хрящей . П роводили разрез от заднего края медиальн ых ножек вниз до заднего края аль­ веолярного отдела межчелюстной кости . В верх­ ней трети пролябиума с двух сторон мобилизо­ вывал и треугол ьные лоскуты (4, 4'). Разделяли ме­ диальные ножки больших хрящей крыльев носа и отслаивали мя гкие ткани над их куполам и . 3. Н а латерал ь н ы х фрагментах п роизводил и разрезы 5-б и 5' -б' по л и н и и перехода кожи в красную кайму. Н ижние м ы шеч н ые пучки отсе­ кали от места порочного прикрепления к основа­ нию крыльев носа и вкл ючал и в состав сл изис­ то-мышечных лоскутов, которые н изводил и до уровня красной кай м ы . 4 . П од основани я м и крыльев носа делали раз­ резы б-7 и б'-7'. Формировали кожно-мышеч ­ ные лоскуты, содержащие верх н ие п уч к и круго­ вой м ы ш цы рта. 5. Разрезы 5-б и 5'-б' п родолжали по сл и ­ зистой оболочке внутрен н е й ч асти крыл ье в носа до точек 8 и 8 ' , о пределяющих в ыбухани е концов латеральных ножек крыльных хря ще й . Через эти разрезы тупоконечн ы м и и зогнутым и ножни цам и мобилизовывали кожу крыл ьев и кон ч и ка носа от нижне-латеральных хрящей. Н аклады вали рас­ сасы вающ и м и с я н ит я м и три м атрац н ы х ш ва , сбл ижающих купола крыльных хрящей и ф и кс и ­ рующих медиальн ые ножки к хрящевой перего­ родке носа. б. П роизводил и разрезы т и п а «кочерги» по Лимбергу по переходной складке альвеолярного отростка с обеих сторон , а затем мобилизовывали основания крыльев носа от верхней челюсти. 7 . Лоскуты слизистой оболочки с межчелюст­ ной кости и основа н и й крыльев носа опрокиды­ вали в сторон у расщел и н ы и с ш и вал и м ежду со­ бой, формируя выстилку передн и х отделов дна носовых ходов до переходной складки . Верхние края слизистой оболочки боковы х фрагментов губы с шивали со слизистой оболочкой сформи ­ рованного д н а носовых ходов и треугол ь н ы м и лоскутам и оставшейся слизистой оболоч ки про­ лябиума. 8. Лоскуты слизистой оболочк и п ролябиума, оставш иеся после перемеще н и я вперед треуголь­ ного лоскута, с ш и вали между собой на половину

и х дл и н ы , подши вая их верхнюю часть к надкост­ н и це премаксилл ы . Дефект тканей н а ротовой поверхности центрального фрагмента губы закры ­ вал и сл изисто- м ы ш еч н ы м и лоскутам и с боковых фрагментов, содержащи м и н ижние пучки круго­ вой м ы ш цы рта, восстанавли вая ее непрерыв­ ность в н ижней трети губы . 9. Верхние м ы шечн ы е пучки отсекали от со­ еди н е н и я с крыловидной частью м ы ш цы носа, н изводили под основан и е перегород ки н оса и ф и кси ро вал и в этом п оложен и и м атрац н ы м и ш вам и к надкостни це верхней челюсти в области передней носовой ости. 1 0. Сред ние пучки круговой м ы ш цы рта мо­ бил изовывали от кожи и сл изистой оболочки на 4-5 мм от края расщел и н ы , затем с ш и вали по средней л и н и и . 1 1 . Треугольные лоскуты, выкроенные в верх­ ней трети фил ьтрума с обеих сторон , перемещали в разрезы под основани я м и крыльев носа, фор м и ­ руя порог входа в нос с каждой стороны и устра­ няя натяжение колумеллы . 1 2. Н а кожу н акладывали ш вы н итью нейлон б/О, нач и ная с л и ни и перехода кожи в красную кайму. 1 4 . Н а распрепарованные крылья носа накла­ дывали П -образные ш в ы , форму крыл ьев носа фор м ировали резиновым и трубочками, обернуты ­ м и йодоформной марлей. М етоди ка позволяет восстановить вид и функ­ цию верхней губы и создать приемлемую форму носа у подавляющего большинства пациентов (рис. 3.2-23).

А

Б

Рис. 3.2-23. Больной К. с врожденной двусторонней полной расщели ной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба: А до операци и ; Б через 8 лет -

-

389

Часть 3 . Голова и шея

В РОЖДЕ Н Н Ы Е РАСЩЕЛ И Н Ы Н Ё БА Врожден ные расщел и н ы нёба сопровождают­ ся нарушением речи , дыхан ия, приема п ищи. Для них характерно сообщение полости рта с полос­ тью носа, укорочение мягкого нёба, рас ширение среднего отдела глотки , изменение положения и мест прикреплени я м ы ш ц мягкого нёба (табл . 2).

Таблица 2

Класс ифи кация расщел ин н ёба Сквозные

Односторон н ие Двусторон н ие

Н есквозны е

Пол н ые Непол н ые Скрытые

П р и односторо н н и х сквозн ы х расщел и н ах нёба расщеплены альвеолярн ы й отросток с одной сторон ы , твердое и мя гкое нёбо, при двусторон­ них - и меется двусторон нее расщепление альвео­ лярного отростка и средин ная расщел и на твердо­ го и мягкого нёба. П ри пол н ы х расщел и нах нёба не происходит формирован и я вторич ного нёба и расщел ина до­ ходит до области резцового отверсти я . При не­ пол н ы х расщел и нах расщеплено м я гкое нёбо ил и мя гкое и частично твердое. При скрытых (под­ слизистых) расщели нах сл изистая оболочка со­ хранена, может быть расшеплен язычок мя гкого нёба, и меется рас ще пл е н и е костной тка н и и м ы ш ц мя гкого нёба, а также укорочение мя гкого нёба и расшире н ие среднего отдела глотки . При отсутствии види мого дефекта у таких пациентов страдает функция реч и из-за недостаточ ности за­ м ы кания нёбно-глоточного кольца.

А нато м ические и фун кционал ь н ы е н а рушен ия п р и врожден н ых расщел и нах нёба Н ёбно-глоточное зам ы кание обеспечи вается сокращен ием трех м ы шечных петел ь (рис. 3.2-24). При одновременном сокращении м ы шц, подн има­ ющих нёбо, и нёбно- глоточ ной м ы ш цы мя гкое нёбо подн и мается вверх и смещается к задней стен ке глотки. Сокращение циркулярных волокон нёбно-глоточной м ы ш цы И верхнего констриктора гл отк и , и мею щи х п р и кре пл е н ие к внутре н не й пластинке крыловидного отростка и е е крючка, смещают заднюю и боковые сте нки глотки на-

встречу поднимающемуся нёбу. При расщелинах м ы ш цы м ягкого нёба расположен ы вдол ь края расщели н ы и не взаимодей ствуют с м ы ш цами противоположной стороны. Без значительных от­ клонен и й фун кционирует только м ышечная петля, образованная круговой частью нёбно-глоточной мы шцы и верхнего констриктора глотки, форми­ руя на задней стенке глотки вали к Пассавана. Де­ фект тканей твердого и мягкого нёба, нарушение положения и функции его м ы ш ц сопровождаются укорочением мягкого нёба и расшире нием средне­ го отдела глотки . Нарушаются функции дыхания ( нет разобщения носового и ротового дыхания), речи (из-за невозможности нёбно-глоточ ного за­ мыкания формируется открытая ри нолялия), прие­ ма пищи (сообщения полости рта и носа через расщели ну).

Рис. 3.2-24. Схема действия м ы ш ц нёбно-глоточного кол ьца: А в норме; Б при расщелинах нёба: I мышцы, поднима­ ющие мягкое нёбо; 2 нёБНО-ГЛОТО'lные мышцы; 3 круговые -

-

-

-

-

волокна нёБНО-ГЛОТО'IНОЙ мышцы и крыло-глоточная часть верх­ него констриктора глотки; 4 мышцы, нёбный апоневроз; 5 напрягающие мягкое нёбо -

-

Сроки оперативного лечения Бол ьш и нство современных хирургов (особен­ но зарубежн ых ) стараются провести пласти ку нёба в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. Ран нее вос­ становлен ие фун кции мя гкого нёба способствует более быстром у восстановл е н и ю реч и . Однако следует пом н ить, что ранн ие операции на нёбе вызывают деФорма ц и и верх н е й чел юсти из-за рубцовых измене н и й по средней л и н и и и в облас­ ти боковых разрезов на твердом нёбе. Таким па­ циентам необходимо начинать ран нее ортодонти­ ческое лечение, которое продолжается до оконча­ н и я форм и рован и я л и цевого с келета. В с воей практике м ы подход и м дифферен ц ирован но к срокам оперативного лечен ия в зависимости от вида расщел и н ы и нал ичия в ре гионе ортодонтов, занимающихся лече н ием дан ной патологии : не­ пол н ы е и пол н ые расщел и н ы оперируем в 1 ,52 года, сквозные - в возрасте от 2 до 4 лет.

Глава 3 . 2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка Хирургическое лечение врожденных расщелин н ёба Задачами оперативного лечения являются за­ крытие дефекта твердого и мягкого нёба, восста­ новление фун кции нёбно-глоточного кольца, не­ обходимого для развития правильной речи . Оте­ чественными и зарубежн ы м и хирургами предложе­ но бол ьшое количество способов хирургического лечения расщел и н нёба. И ностранные хирурги от­ дают предпочтение ран н и м операциям, считая , что в первый год жизни мягкие ткани более эластичн ы и н е успевает развиться выраженное укорочение мягкого нёба. Они испол ьзуют способы ураноплас­ тики , направленные на закрытие дефекта и не предусматри вающие удл и нения мягкого нёба. Модификация способа von Langenbeck. П роиз­ водят освежен ие краев расщел и н ы и вдоль альве­ олярного отростка с обеи х сторон. М об или зуют слизисто-надкостн и ч н ые лоскуты на двух п итаю­ щих ножках (рис. 3 . 2-25) . Из разрезов в ретромо­ лярных областях ломают крюч ки крыловидных отростков основной кости и с п р икрепле н н ы м и к н и м м ышцами смещают ближе к средней л и ­ нии. М обил изуют носовую слизистую оболочку и сшивают ее по средней л и ни и [ 1 64] .

и

нёба

п р и кр епление м ы ш ц мягкого нёба; Б моб илизация м ы ш ц мягкого н ёба от к рая тве рдого нёба и слизистой оболочки носа; В сшивание мышц мягкого н ёба; Г завер шение реконструкции м ы ш ц мягкого н ёба

А

Рис. 3.2-26. Схема « I ntravelar veloplasty»:

-

-

-

-

М ногие хирурги соед и н я ют латерал ь н ые и медиал ьн ые разрезы, сохран я я тол ько зад н ю ю ножку ( р и с . 3 . 2-27) .

Рис. 3.2-25. Схема уранопласти ки по УОП Langenbeck:

схема р азр езов ДЛ Я моб илизации слизисто-надкостничных вид н ёба после наложения ш вов лоскутов на двух ножках; Б

А

-

-

М ногие хирурги вы п ол н я ют «Intravelar velo­ plasty» , предложен ную F. Braitllwaite ( 1 968) [69] и предусматривающую выделение, смеще ние назад и сшивание по типу «конец В конец» м ыш ц, подни­ мающих м ягкое нёбо (рис. 3.2-26). Операцию за­ вершают наложен ием ш вов на слизистую оболочку твердого и мя гкого нёба. П реимущество способа двухслойное закрытие ран ы на всем протяжении, что уменьшает риск воз никновения послеопераци­ онных дефектов по сравне н и ю с однослой н ы м . Однако мобилизация сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших нёбных отверстий, без ви­ зуального контроля требует определенного опыта. Кроме того, данн ы й способ исключает удлинение нёбной занавески и поэтому в ряде случаев оказы­ вается недостаточно эффективны м .

г мобилизация слизисто-надКОСТН И 'J Ных схема разрезов; Б мобили­ лоскутов и выделен ие сосудисто-нер в н ых пучков; В зация лоскутов от сосудисто-нер вных пу ч ков , наложение швов на слизистую оболочку носа и мышцы; Г наложение швов на слизистую оболочку тве рдого и мягкого нёба

А

Рис. 3.2-27. Схема двухлоскутной уранопласти ки:

-

-

-

-

39 1

Часть 3 . Голова и шея П осле подъема лоскутов мобил изуют сосуди­ сто-нервные пуч ки , что облегчает смещение лоску­ тов к средней л и н и и и сн ижает натяжение в ране [ 1 64] . Однако отсутствие ретротранспозиции (сме­ щен ия мягкого нёба назад) при водит к тому, что от 1 0 до 30% пациентов нуждаются впоследствии в так называемых «речеулуч шаюших» операциях. В последние годы за рубежом получила распро­ странение методика сфин ктерной фар и нгопласти­ ки , п редусматри вающе й пере м е щ е н и е сл изис­ то- м ы шечн ых лоскутов с задних нёбных дужек, содержащих пучки нёбно-глоточной м ы ш цы , на заднюю сте н ку глотки [ 1 27 ] . Л оскуты с ш и вают друг с другом на задней стен ке глотки в области п рое к ц и и с м ы ка н и я н ё б н о й зан авес к и ( р и с . 3 . 2-28). Это обеспеч и вает н е только пасс и вное уменьшение просвета глотки, но и активное смы­ кание за счет сокраще ни я м ы шечных волокон. Авторы отмечают высокую эффективность данно­ го метода для устранения нёбно-глоточной недо­ статочности (от 74 до 93%) и предлагают вы пол ­ нять такую операци ю вторы м этапом ил и одно­ временно с уранопластикоЙ.

совой сл изисто- м ы ш еч н ы й сло й , сужая нёбно­ глоточное кольцо. Н аклады вают ш вы на м ы ш цы мягкого нёба и ротовую сл изистую оболочку. Де­ фект в области твердого нёба закры вают обыl.{­ н ы м способом [52] . Оп исан н ы й способ создает парадоксальн ы й нёбно-глоточн ы й клапан, т. к. В ходе операц и и не предусматри вается восстанов­ ление естествен н ых м ы шечных петель. Фун кция зам ы кан и я у таких пацие нтов осуществляется тол ько благодаря знач ительному суже н и ю рото­ глотки . Ад. А. М амедов ( 1 998) предложил различные варианты одномоментной и двухэтап ной ураноста­ филофарингопластики, сочетая сужение глоточ ного кольца по л . Е . Фроловой с использованием лос­ кутов, выкрое н н ых в боковых ил и центральном отделах задней стенки глотки (рис. 3 .2-29) [4 1 ] .

Рис. 3.2-29.

Рис. 3.2-28. Схема сфинктеРНОЙ фарингопласти ки в нашей стране п ионером ран не го хирурги ­ ческого лече н и я врожден н ы х рас щел и н нёба ста­ ла л . Е. Фролова, предложи вшая оригинал ь н ы й способ щадящей уранопластики с сужен и е м нёб­ но-глоточ ного кол ьца. П осле освежен ия краев рас щел и н ы п роизводят разрезы до основа н и я язычков мя гкого нёба, затем п родолжают и х на боковые сте н ки глотки и формируют ротовой и носовой сл изи сто-м ы шеч н ы е лоскут ы . Я з ы ч ки мя гкого нёба рассекают верти кал ь н ы м и разреза­ ми по их внутрен не й поверхности. С ш и вают но-

Схема ураностафилофарингопласти ки п о Ад. А. Мамедову

Для удл и нения мягкого нёба некоторые хи­ рурги предпоч итал и модификации способа Yeau­ Waгd i l l - К i l neг, п редусматри вающие с м е ще н ие назад мобил и зова н н ых сл изисто-надкостничных лоскутов (рис. 3 . 2-30). Для большего удли нения мя гкого нёба рассекал и носовую слизистую обо­ лоч ку по заднему краю твердого нёба ил и вы пол­ няли взаим ное перемещение треугольных лоску­ тов. Метод позволяет получ ить хорошие фун кци­ ональные резул ьтаты . Однако передний отдел за­ кры вается тол ько в оди н слой, что увеличивает риск возн и кнове н ия дефектов в послеоперацион­ ном периоде [ 1 24 ] .

Глава 3 .2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеол ярного отростка и нёба

Б

А

r

д

в

тол ько сл изистую оболочку, лоскуты на задней ножке - сл изистую оболоч ку и мы ш цы мя гкого нёба. П ри вза и м но м перемеще н и и м ы ш еч н ые слои дубл ируются и способствуют восстановле­ нию фун кци и нёбной занавески [93 ] . Ряд авторов отмечают, что при этом ориентация м ы шечных волокон не соответствует нормал ьному, а при ш и ­ РОКИХ расщел и нах может возникать напряжение в области операционной ран ы на мя гком нёбе.

Е

Рис. 3.2-30. Схема уранопластики по Veau-WагdiН-Кilпег: А - освежение краев расщел и н ы ; Б - выкраивание слизис­ to-надКОСТНИ'IНЫХ лоскутов; В - мобил изации лоскута, расссчс­ ние носовой слизистой оболочки по заднему краю твердого нёба; r - нал ожсние ш вов на носовую слизистую оболочку и мышцы МЯГКОГО нёба; Д - наложение ш вов на слизистую оболочку нёба; Е - фиксация лоскутов к слизистой оболочке твердого нёба

О. R. M i l lard ( 1 980) испол ьзовал «островко­ вый» сл изисто-надкостнич н ы й лоскут, вы кроен­ ный в переднем отделе твердого нёба, на п итаю­ щей сосуди стой ножке, содержащей большую нёбную артерию, для закрытия дефекта носовой слизистой оболочки после ее рассечения и рет­ ротранспозиции нёба (рис. 3.2-3 1 ) [ 1 24 ] .

Рис. 3.2-3 ] . Схема примененин «островкового» лоскута на больщой нёбной артерии длн закрытин дефекта сл изис­ той оболоч ки нёба, образовавшегосн после ее рассечен ин и удл иненин мнгкого нёба

L. Furlow ( 1 986) предложил способ удл инения мя гкого нёба при помощи вза и м но перемещае­ мых треугольных лоскутов на двух уровнях в про­ тивоположных напра влениях (рис. 3.2-32). М еди­ альной стороной каждого из лоскутов я вляется край расщел и н ы , окончан ием л атерального разре­ за - точка в области крючка крыловидного от­ ростка. Лоскуты на п ередней ножке содержат

- маркировка предстоищих разрезов; Б мобил изации лос­ кутов слизистой оболочки слева и слизисто-мышечного справа; В формирование слизисто-м ышечного лоскута слева и рассе­ чение слизистой оболочки носа справа; r - персмещение лос­ кутов, наложение ш вов на слизистую оболочку полости носа и мышцы мигкого нёба; Д - наложение швов на слизистую оболочку мигкого нёба

Рис. 3.2-32. Схема уранопласти ки по L. Furlow:

А

-

-

Л . В. Харьков ( 1 992) предложил после выкраи­ вания ОСНОВНЫХ слизисто-надКОСТН ИЧНЫХ лоскутов из разрезов, продленных в ретромолярные про­ странства, отделять сухожилие мыш ц, напря гаю-

393

Часть 3 . Голова и шея щих мя гкое нёбо, от крючков медиальных пласти­ нок крыловидных отростков кл и новидной кости (рис. 3.2-33). Дальней шая мобилизация лоскутов осуществляется отделением мягких тканей от внут­ ренней поверхности медиальных пластинок [53] .

крыловидного отростка основной кости. В образо­ вавшийся карман вводили костные аллотрансплан­ таты в виде треугольных призм , сужая носоглотку и создавая опору для отслоенных мыш ц (в послед­ н ие годы для этой цели испол ьзовали материалы на основе гидроксиапатита). Сухожилия м ы шц, напрягающих мягкое нёбо, фиксировали сквозным ш во м , п роведе н н ы м в толще м ы ш еч ного слоя. Рану закрывали послойно, уделяя особое вни мание коррекции положения нёбны)( мыш ц.

А Рис. 3.2-33. Схема снятия СУХОЖИЛИЙ мышц, напрягающих мя гкое нёбо, с КРЮЧКОВ медиалыlйй пластинки КРЫЛОВИД­ ных ОТРОСТКОВ КЛИ НОВИДНОЙ кости

А. Г. Леонов с соавт. (200 1 ) оп исал и способ велопласти ки, при котором осуществля ются пере­ орие нтация м ы ш ц мя гкого нёба и их перемеще­ н ие в положен ие , наиболее бл и зкое к физиоло­ ги ческому. М ы ш цы отсекал и от заднего края го­ ри зонтал ьной нёбной пласти н к и , крюч ка и ме­ д иал ьной поверхности внутре н н е й пласт и н к и крыловидного отростка основной кости , ш и роко мобил изовы вал и от носовой и ротовой сл изис­ тых оболочек с последующи м смеще н и ем назад, переориентацией м ы ш ц в попереч ное направле­ н ие и с ш и ванием «внахлест» С м ы ш цами проти ­ воположной сторон ы [ 37 ] . В своей практике мы используем методику, разработанную Б. Н. Давыдовы м и А. В. Остани­ н ым ( 1 999) [ 24 ] . После выкраи вания и мобилиза­ ции сл изисто-надкостн и ч н ых лоскутов частично выделял и сосудисто-нервн ые пучки, выходя щие из больших нёбных отверсти й , отслаи вали м ы ш цы мя гкого нёба от края твердого нёба (рис. 3.2-34). Носовую слизистую оболочку отделяли от нёбных отростков И рассекал и в переднем отделе для удли­ нения мя гкого нёба ил и при нешироких расщел и­ нах производили взаимное перемеще н ие лоскутов сл изистой оболоч ки носа в области мя гкого нёба. Через разрезы в ретромолярных областях сбрасы­ вал и сухожил и я м ы ш цы , напря гающей мя гкое нёбо, с hamulus, мягкие ткани вместе с надкостн и­ цей мобил изовывал и от медиал ьной пластинки

1'1 : w · · ·· Б

. .

.�

.

.

г А

.

.

.

..

.

.

:

в

.

д

Рис. 3.2-34. Схема уранопластики:

разрезы на слизистой оболочке твердого и мягкого нёба; Б мобилизация слизи сто-н адкостничного лоскуга и м ыш ц м ягкого нёба; В вид тве рдого и мягкого нёба после завер шения опера­ ции; Г, Д положение мышц МilГКО ГО н ёба на попе речном срезе до и после опе рации -

-

-

-

При ш и роких расщел инах нёба С. В. Кузне­ цова и В. И . Фил и ппенко ( 1 99 1 ) форми ровал и на бол ьшом фрагменте еди н ы й рото-носовой слизис­ то-надкостн и ч н ы й лоскут, отсекали его от мягко­ го нёба по л и н и и , проведенной от заднего края ал ьвеолярного отростка к язычку мягкого нёба, опрокидывали над расщел и ной на 1 800 и, деэпи­ тел изировав его край, фи ксировал и «внакладку» К носовой слизистой оболочке проти воположной сторон ы . Послойно сшивал и расщепленное мяг­ кое нёбо. Лоскут с малого фрагмента поворач и ва­ ли на 900 и фи ксировали над границей твердого и мя гкого нёба, подшивая передн и й край к опроки­ нутому лоскуту, а задний - к мягкому нёбу [35] . По м н е н и ю ряда авторов, луч ш и м ком про­ м иссом я вляется разделение оперативного лече­ н ия на два этапа. Велопласт и ку вы пол н я ют в младшем возрасте ( и ногда вместе с хейлопласти­ кой ) , а оставш и йся дефект твердого нёба закры­ вают в более поздние сроки [97] . Тем сам ы м со-

Глава 3 .2 . Врожден ные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

А Б

r

в А, Б

Рис. 3.2-35. Схема двухэтапной уранопластики: I этап ( велопластика) ; В, r 1 1 этап (закрытие дефекта

-

-

твердого нёба)

здаются усл о в и я для фор м и рова н и я хоро ш е й речи и снижается вероятность развития верхней м и кро- ил и ретрогнати и (рис. 3 .2 -3 5 ) .

КОСТНАЯ ПЛАСТИ КА ПРИ В РОЖДЕ Н Н ЫХ РАСЩЕЛ И НАХ ВЕРХН Е Й ГУБ Ы , АЛ ЬВ ЕОЛ Я Р Н О ГО ОТРОСТКА И Н Ё БА Большинство современ н ых хи рургов, зан и ма­ ющихся лечен ием детей с врожде н н ы м и расщел и ­ нами верхней губ ы , ал ьвеолярного отростка и нёба, предпочитают п роводить хейлопластику в первом полугодии жизн и , ураноnластику - в воз­ расте от 6 месяцев до 4 лет. П осле проведен и я этих хирургических вмеша­ тельств остается дефект альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба, наличие которого сопровождается следующим и нарушениями. 1 . Аномалия положения одного или нескол ь­ ких зубов во фронтальном отделе верхней челюсти. 2. Н едостаточ н ы й объем костной ткан и по краям расщел и н ы , что может привести к п осле­ дующей утрате близлежащих зубов.

3 . Возн икновение кариеса и воспал ительных я влен и й в п ародонте из-за недостаточно тща­ тел ьной гиги е н ы , связан ной со скучен н ы м поло­ жен ием зубов. 4. Н ёбное или вестибулярное прорезыван ие латеральных резцов и клы ков на стороне расще­ л и н ы и невозможность переместить их в соответ­ ствующее положен ие в зубном ряду. 5. Н едостаточ н ая стаб ильность результатов ортодонтического рас ш ирения верхнечел юстно­ го зубного ряда и возможность рецидива дефор­ мац и и . 6 . Сообщение полости рта с полостью носа не­ благоприятно влияет на речь и, кроме того, приво­ дит К развитию воспалительных явлений в полости носа и гипертрофии нижних носовых раковин. 7. Асимметрия средней зоны л и ца и деформа­ ция носа из-за отсутствия костной опоры основа­ ния крыла носа на стороне расщел и н ы . Закрытие дефе кта ал ьвеол ярного отростка лоскутам и слизистой оболочки разобщает полости рта и носа, но не позволяет устран ить остальные нарушения. В настоящее время не вызы вает сомнения не­ обходи мость не простого закрытия дефекта лоску­ там и слизистой оболоч ки, а проведен ия костной пластики альвеолярного отростка. П реимущество такой операци и заключается в следующем: созда­ ется костная основа для прорезывания и переме­ щен ия зубов в области расщел и н ы , восстанавл и ­ ваются целостность верхнечелюстной дуги, фор­ мы и вне ш н и й вид десн ы и зубного ряда, надеж­ но закры вается рото-носовая фистула, создается опора для основания крыла носа и м ы ш ц губы .

Сроки проведения костной пластики До сих пор не существует еди ного м нения о сроках проведения костной пластики альвеоляр­ ного отростка. Анал изируя отечествен ную и за­ рубежную л итературу, можно выделить следую­ щие возрастные сроки проведения этого опера­ ти вного вмешател ьства. 1 . Л е р в и ч н ая ил и пер вич н ая отсроч е н н ая костная пластика про водится в возрасте от 3 ме­ сяцев до 2 лет во время хейлоnластики [22] ил и вторым этапом после нее [27, 1 5 1 ] . 2. Вторичная ран няя костная пластика выпол ­ няется в возрасте от 2 до 5 лет перед прорезыва­ н ием постоян н ых зубов [ 1 08, 1 79 ] . 3 . Вторич н ая костная пласт и ка проводится от 6 до ] 2 лет в сменном при кусе перед п рорезы ­ ванием латерального резца ил и клы ка [ 1 7, 39, 45, 5 1 , 54 , 60 , 72, 79] .

395

Часть 3 . Голова и шея 4. П оздняя костная пласт и ка осуществляется в юношеском возрасте и у взросл ых пациентов при проведен и и реконструкт и в ны х операци й в области средней зон ы л и ца [22, 5 1 , 1 73] . М . С. Meazini с соавт. (2007) отмечал и высо­ кую эффективность ран ней вторичной гин ги вопе­ риостопластики альвеолярного отростка [ 1 2 1 ] . П о дан н ы м автора, объем форм ирующейся после этой операци и кости достаточен для п рорезыва­ н ия клыка. Б. Н . Давыдов и А. Б. Сулейманов (2002) вос­ станавл и вал и непрерывность альвеолярного от­ ростка кост н ы м регенератом , сформ и рова н н ы м н а гран и це с дефектом путем поднадкостничного введен и я остеобразующих материалов и переме­ ще н н ы м вторы м этапом в область дефекта на слизисто-надкостн и ч ной ножке [25] . П ри утрате постоян н ых зубов по краям рас­ щел и н ы альвеолярного отростка К. Н оп igmапп и А. Sugar (2002), М . Cakrtova DLlskova с соавт. (2004), а таже v. У. H offman и о. Mount (2006) предлагал и проводить дентал ьную и м плантацию в область костного регенерата с последующи м про­ тезированием зубов [90, 99, 1 00 ] . Большинство современных авторов сч итают, что оптимальным возрастным сроком для вторич­ ной костной пластики альвеолярного отростка яв­ ляется возраст 8- 1 2 лет по окончан и и ортодонти­ ческоro расш ирения верхней челюсти. Р. Abiho1m ( 1 98 1 ) рекоме ндовал проводить операцию перед п рорезыванием кл ы ка, когда его корен ь сформ и ­ рован на 1 /4- 1 /2 своей дли н ы [62 ] . }(ля костной пластики использовали аутотрансплантаты, взятые из: н ижней челюсти [68, 1 60 ] ; ребра [ 1 , 1 7 8 ] ; свода черепа [ 1 8 , 8 1 ] ; гребеш ка подвздош ной кости [ 1 7, 45, 8 1 , 1 60] ; бол ьшеберцовой кости [ 3 8] ; а также костные аллотрансплантаты [ 1 6, 20, 48] . Следует пом н ить, что аллотрансплантаты подвергаются бол ьшей резорбци и . •

Рис. 3.2-36. Схема костной пластики альвеолярного от­ ростка

ся части лоскутов используют для форм и рован ия сл изистой оболочки переднего отдела твердого нёба до вер ш и н ы альвеолярного отростка. Ост­ р ы м долотом освежают костные края дефекта ал ьвеолярного отростка. П роизводят забор губча­ того костного аутотрансплантата гребе ш ка под­ вздошной кости (рис. 3.2-37). Дефект ал ьвеоляр­ ного отростка в области расщел и н ы заполняют губчатым костным трансплантатом. В ы краи вают сл изисто-надкостн и ч н ы й лоскут на малом фраг­ ме нте альвеолярного отростка. Л атераль н ы й лос­ кут мобил изуют при помощи разреза типа « ко­ черги» вдол ь переходной складки ал ьвеоля рного отростка верхней челюсти и верти кальных насе­ чек на надкост н и це. Рану закры вают полностью, наклады вая ш вы ви крилом 4/0 ил и нерассасыва­ ющи м ися материалам и , которые сн и мают через 1 2- 1 4 дней.

•

•

•

•

� етодика костной пластики альвеолярного отростка при врожденных рас щелинах П роизводят разрезы , окай мл я ю щие края де­ фекта ал ьвеолярного отростка (рис. 3 .2-36). От­ слаи вают сл изисто-надкостн и ч н ые лос куты по краю дефекта, опрокиды вают в сторону дефекта и рассекают посредине, верхние части с ш и вают между собо й , фор м и руя н осовую выстил ку на уровне края грушевидного отверст и я . Оставш ие-

Рис. 3.2-37. Схема забора губчатого костного трансплан­ тата из гребня подвздошной кости

П р и двусторон н их расщел и нах альвеоля рно­ го отростка аналогичную процедуру вы пол н я ют с обе их сторон (рис. 3.2-38).

1,

Глава 3 . 2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

1

Рис. 3.2-38. Врожденная двусторонняя расщелина аль­ веолярного отростка и перемещение латеральных рез­ цов в область костного регенерата

ОСТАТОЧ Н Ы Е ДЕФОРМА Ц И И НОСА ПОСЛ Е УСТРАН Е Н ИЯ ВРОЖДЕ Н Н ЫХ РАСЩЕЛ И Н В Е РХН Е Й ГУБ Ы Н есмотря н а постоян ное совершенствован ие методов перв и ч но й хейлопласт и к и , практически все п ац иенты и меют разнообразные остаточ ные и втор и ч н ые деформации губы и носа, выраже н ­ н ы е в разл и ч но й степен и . Такие изменения средней зон ы л и ца в знач и ­ тельной степени вл и я ют на эмоциональное состо­ я н ие пациентов [ 1 1 ] . П о данн ы м С. И . Блохиной ( 1 992), 46,8% пациентов, оперированн ых по пово­ ду односторо н ней расщел и н ы верхней губ ы , и 48 ,5% после устранения двусторонних расще­ лин и с п ытывал и психичес ку ю н еусто й ч и вость, ощущали дискомфорт и скованность при обще­ н и и с окружающим и л юдьми [6] . В. В. М ихайлова с соавт. ( 1 997) отмечали , что после получения хо­ роши х результатов коррекци и деформаций л и ца почти у 60% пациентов снижаются проявления депресси вных состоян и й [43] . Аси м метрия носа при односторон н их расще­ линах обусловлена недоразвитием и деформацией его костно-хрящевого отдела, которые усугубля ют­ ся недоразвитием верхней челюсти, нарушен ием мышечного баланса по обе стороны от расщели н ы и развитием послеоперационного рубцового про­ цесса в области дна носового хода (рис. 3.2-39). Н аи более частым и т и п и ч н ы м и остаточн ы м и деформац и я м и п р и односторон н и х расщел и нах являются: уплощение крыла и купола кон ч и ка носа на стороне расщел и н ы ; смещен ие основани я колумеллы в здоро­ вую сторону; -

•

•

Рис. 3.2-39. Схема деформации хрящевого остова носа при гипоплазии верхней челюсти н а стороне расщелины •

укорочение колумеллы на стороне расще­

лины; искр и вление перегород ки носа со с меще­ н ием ее основа н и я в здоровую сторону; деформация перегородки носа в задних от­ делах с блокировкой воздухонос н ых путей на сто­ роне расщел и н ы ; смещение оси с п и н к и носа в хрящевом и , реже, в костном отделе в здоровую сторону, и ног­ да с деформацией костной п ирам идки ; смещение медиал ьной ножки н ижне-лате­ рального хряща на стороне расщел и н ы вн из по сравне н и ю со здоровой стороной; увел и ч е н и е угла между медиальной и лате­ рал ьной ножка м и н ижне-латерального хря ща на стороне расщел и н ы; дорзалъный прогиб крыла, смещение лате­ рал ьной ножки н ижне-латерального хряща кау­ дально и ее передне-бокового края вместе с прола­ бированной носовой м ы ш це й , образующее греб­ невидную складку, которая я вл яется не только п р и ч и ной косметического недостатка, но и за­ труднения проходимости носового хода; аси м метр ия фор мы ноздрей ; смещение основания крыла н а стороне рас­ щел и н ы вниз и латерально, расш и рение дна но­ сового хода, западение тканей в области порога входа в нос; дефект н ижнего края грушевидного отвер­ сти я на стороне расщел и н ы ; недоразвитие верхней челюсти на стороне расщел и н ы ; изменение носо-губного и носо-ли цевого углов. В последние годы хирурги стали более актив­ но исправлять сопутствующие деформац и и носа при первичной хеЙлопластике. П р и неправильном план и ровани и операти вного лечения, воз н икно­ вен и и воспалительн ых осложнен и й , усиленном рубцеван и и развиваются вторичные деформаци и , •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

397

Часть 3 . Голова и шея такие как стенозирован ие носового отверст и я , S -образн ые девиаци и колумелл ы , утол щение ил и выражен ная атрофия крыла носа.

Ко ррекция остаточ н ы х и вто р ич н ых дефо р м а ц и й носа после устра н е н ия односторонней расщел и н ы верхней губ ы П е ред хирурга м и , зан им а ю щ и м и с я рекон­ струкцией средней зон ы л и ца после выполнен­ ной хейлопластики , стоят следующие задачи : вос­ становление правильной анатом и ч еской фор мы губы, коррекция деформац и и носа и восстановле­ ние носового дыхан и я . Больши нству пациентов необходи мо предварительно провести ортодонти­ ческое лечение, а и ногда, при выраженной ги по­ плаз и и верхн е й чел юст и , костно-пластические операции на л и цевом с келете. Следует отметить, что в последние 5-6 лет отмечается значительное повышение осведомлен­ ности пациентов и их требован и й к результатам операци й . Н есмотря на то, что рассматриваемая проблема относится к разделу реконструкти вной хирурги и , которая п редусм атри вает п роведе н ие операций на измененных тканях, и х результаты оце н и ваются по эстетическим критери я м . Для получения более стабил ьных и прогнози ­ руемых результатов хирургического лечения перед операцией проводят антропометрически й анализ л и ца и ком п ьютерное модели рование ожидаемых результатов операции по фотографиям пацие нта [46, 73] . П оэтому большое значе н ие приобретает п редварител ьная работа, направлен ная на аде­ кватное и полное понимание желан и й оперируе­ мого, умен ие хирурга предложить обоснованные варианты оперативного лечен и я с учетом его пси­ хологических особенносте й . Во время план ирова­ ния операци и наиболее важным я вляется согласо­ ван ие, с одной стороны , пожелан и й и , с другой сторон ы , взглядов на результат, которы й может быть дости гнут в условиях ком промисса между реал ь н ы м и операцион н ы м и возможностям и хи­ рурга и представлени я м и пациента о той внеш ­ ности , которой о н хотел бы обладать. Желая улуч­ ш ить свой вне ш н и й вид и обращаясь за хирурги­ ческой помощью, пацие нты не всегда п редставля­ ют послеоперационную форму носа и степень ее гармон и и с другими чертами л и ца. В то же время опытн ы й хирург может довольно точно п рогнози­ ровать результат лечения.

Время оперативного вмешательства Бол ь ш инство современных хирургов считают, что устранение деформации носа должно быть выпол нено во время первичной хейлопластики в возрасте 3 - 8 месяцев [ 2 2 , 3 3 , 44, 1 22 , 1 54] . И скл ючение составляет малозаметная аси м метрия кожно-хрящевого отдела носа п р и непол н ы х и скрытых расщели нах верхней губы, которая мо­ жет быть исправлена позднее. Некоторые хирурги выпол няли хейлопластику в первые две недели жизни ребен ка [ 1 7, 52, 1 3 1 , 1 74] . Однако проведе­ ние таких операци й и меет особен ности анестези­ ологического пособия и послеоперационного ухо­ да и возможно только в крупных специализиро­ ван н ых кли н и ках. Есл и устран ить деформаци ю носа во время перви ч но й р и нохе йлопластики не удалось ил и это вмешател ьство было отложено, корригирую­ щая операция может быть вы полнена в дош коль­ ном возрасте (5-6 лет) ил и предпубертатном пе­ риоде ( 1 0- 1 2 лет) . Коррекция форм ы носа по­ зволяет улучш ить вне ш н и й вид пациентов, спо­ собствует их луч ш е й социал ьной адаптац и и и умен ьшает вероятность психологической травмы в детском возрасте, когда психи ка ребен ка не­ устойч и ва и оче н ь ран и ма. Если формирован ие л и ца еще не закончено, не рекомендуется отслаивать и вьщелять н ижние латеральные хря щи носа по внутрен ней поверх­ ности, рассекать ил и иссекать фрагменты меди­ альных и латеральных ножек, накладывать «стяги­ вающие» матрацные швы [44] . Следует выбирать методики, уч иты вающие возрастн ые особен ности. Окончательная коррекция всех измененных структур носа с испол ьзованием приемов эстети­ ческой пластической хирурги и (остеотом и и носо­ BblX костей , шовн ых технологий и скрытых хря­ щевых трансплантатов) проводится после завер­ шения роста л и цевого скелета ( 1 6 лет и старше). Методы рuпоnластuкu. Ри нопласт и ку вы пол­ н я ют как закрыты м , так и открытым способом. Сторон н и ки закрытых методов ри нопласти­ ки отмечают, что эндоназальные разрезы не за­ мет н ы п р и внеш н е м осмотре, менее выражен отек и с н и жается вероятность воз н и кнове н и я втори ч н ых деформаций вследствие рубцева н и я в послеоперационном периоде. Бол ь ш и нство хирургов отдают предпочтение открытой рuноnластuке, которая обладает следу­ ющи м и пре и мущества м и : обес печивает ш и рокую мобил изаци ю тканей и хоро ш и й доступ к хря ще­ в ы м костн ы м структурам носа, позволяет ис­ пользовать ш и рокий спектр хирургических прие-

Глава 3 .2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба мов под визуал ь н ы м контролем, гарантирует вы­ сокий уровен ь точности вмешательств и предска­ зуемость результатов. Доступ к открыто й р и но пласт и ке осуще­ ствляется через разрез «ступен ькой» или разл ич­ н ы е варианты У-образного разреза на колумелле [ 83] . П р и необходимости удл и не н и я колумелл ы выкраи вается У-образ н ы й лоскут у ее основа н ия или в верхнем отделе губы (рис. 3 . 2-40) [ 1 58 ] .

Rethi 1929

� """,.-' . ; . У"" " ;.-- �- �

...

Figi 1 952

Erich 1953

Potter 1954

Gelbke 1 956

Bardach 1 967

Spira 1 970

Goodman 1982

Рис. 3.2-40. Виды разрезов для выпол нения ринопласти­ ки открытым доступом

D. R. M i11ard ( 1 976) в своем обзоре методов коррекции деформации носа при расщел инах верх­ ней губы отмечал, что объем оперативного вме­ шательства зависит от тяжести деформац и и , и вы­ делял следующие гру п п ы операти в н ы х вме ша­ тельств в завис и мости от степени и х сложности: перемеще ние кожно-хрящевых структур как единого комплекса; вмешательства на хрящевых структурах, мо­ били зова н н ы х от окружающих м я гких т ка н е й [ 1 22] ; риносептопластика с репоз и цией четырех­ угольного хряща; резекция четырехугол ьного хряща и мани ­ пуляции н а костном отделе, включая остеотом и и и костную пластику. Операц и и п ервой гру п п ы в больш и нстве слу­ чаев п редставляют исторический и нтерес, т. к. •

•

r

•

•

сопровождаются допол н ител ьн ы м и разрезами на колумелле и кон ч и ке носа. Заслужи вают внима­ н и я метод и к и , п редусматри вающие иссечен ие и зб ытка кожи по верхнему краю носового отвер­ стия до уровн я , сим метричного здоровой сторо­ не, мобил и заци ю н ижне-латерал ьного хря ща и перемеще н и е тканей рас ш и ре н ного дна носового хода на колумеллу (рис. 3 . 2-4 1 ) [ 89, 1 45] .

Рис. 3.2-41 . Ринохейлопластика по D. Dibbel

Н е которые авторы переводили избыток кожи, нависающей над краем ноздри на стороне расще­ л и н ы , в полость носа для восполнения дефицита носовой выстилки [ 1 3 , 1 09] или выкраивалYl два лоскута в этой области, используя их для удл ине­ н и я колумелл ы и увеличен и я размеров ноздри (рис. 3 . 2-42) [32, 50, 94] .

'� �� �,.� Хрящевой

Лос"уг слизистой

Рис. 3.2-42. Схема использования избытка кожи, нависа­ ющей над краем ноздри на стороне расщели н ы для удли­ нения колумеллы и увел ичения размеров ноздри

С пособы мобил иза ции н и ж не -латерал ьного хря ща и ф и ксация е го в п ра в ил ьн о м поло ж е н и и J . D . Кirschbaum и С . А . ЮrsсhЬаum ( 1 992) мобилизовали н ижне-латеральный хрящ на сторо­ не расщелины от кожи и н ижне-латерального хря­ ща здоровой сторон ы , смещая его вверх вместе с п р икре плен но й сли з и стой оболоч кой п олости

399

Часть 3 . Голова и шея носа, и фиксировали в правильном положе н и и , колумеллу кожн ы м лоскутом, вы кроен ­ н ы м в верхнем отделе губы (рис. 3 . 2-43) [ 1 06] .

УДЛ И НЯ Я

А А /

в

в

Рис. 3.2-45. Схема устранения гребневидной складки: Z-плаСТI1КОЙ; Б - V-У-перемещением; В - кожным -

трансплантатом

Для этой же цел и можно испол ьзовать лос­ кут сл изистой оболоч к и , вы крое н н ы й в преддве­ р и и полости рта и проведе н н ы й через дно носо­ вого хода (рис. 3.2-46) [ 67] .

Б

А

Б

г

Рис. 3.2-43. Схема ри нопластики по J . Kirscllbaum и С. Kirschbaum: А - выкраивание лоскута для удлинеНI1Я колумеллы ; Б моби­

Рис. 3.2-46. Схема исполь­ зования лоскута слизистой оболочки верхней губы для восполнения дефи цита слизистой оболочки носа

-

лизаЦI1Я н ижне-латеральных хрящей; В - фиксация хрящей в с и мметричном положен и и ; Г удлинение колумеллы -

К.-Т. Cllen и М . S. N oordhoff ( 1 992) проводи­ л и открытую ри нопластику с мобилизацией н иж­ него латерал ьного хряща на стороне расщел и н ы , фиксируя его к нижне-латеральному хря щу проти­ воположной сторон ы в области куполов и к н иж­ нему краю верхнего латерального хряща на этой же стороне, закрывая рану на слизистой оболочке носа по типу V-У-пласти ки (рис. 3 . 2 -44) [ 75 ] .

Для бол ьшего изгиба уплощенного хряща и формирования острого угла между ножками н иж­ не-латерал ьного хря ща производят насечки [83] и л и накл ады вают стя г и вающи й шов на купол н ижне-латерального хряща (рис. 3.2-47) [ 9 1 , 1 54].

Рис. 3.2-44. Н ижне-лате­ ральные хрящи фиксирова­ ны на хрящевой «стропил­ ке» в симметричном положении

Дnя закрытия дефекта тканей после перемеще­ ния латеральной ножки н ижне-латерального хряща и устранения гребневидной складки могуг быть и с п ол ьзова н ы также п р и е м ы Z -пласт и к и и л и полнослойн ы й кожный трансплантат (рис. 3 .2-45) [ 1 1 6, 1 48 ] .

в

г

Рис. 3.2-47. Схема ринопластики по Т. Сroniл и К. Denkler: А л и н и и разрезов на колумелле и по переднему краю лате­ ральной ножки нижне-латеральноro хряща; Б - нанесение насе­ -

чек в области купола нижне-латерального хряща; В наложение межкупольного шва; Г - наложение швов на колумеллу и слизистую оболочку полости носа -

Глава 3 . 2 . Врожденные расщел ины верхней губы. альвеол ярного отростка и нёба В. GUYUГOI1 И R. Behmal1d ( 2003) п редлагал и устранять аси м метр и ю кон ч и ка носа резекцией фрагме нтов медиал ь н о й и л атерал ьной ноже к нижне-латерального хря ща [96] . Некоторые хирурги предпоч итают п роводить коррекцию деформации носа, испол ьзуя э ндона­ зальные разрезы. Операция закл ючается в моби­ лизаци и деформированного н ижне-латерал ьного хряща, пере меще н и и его вверх и медиал ьно и фиксации к н ижне-латерал ьному хря щу п роти во­ положной сторон ы и верхне-латеральному хря щу [ 1 04, 1 68 ] ил и в фиксац и и н ижне-латерал ьн ых хрящей между собой и к четырехугол ьному хря ­ щу матрацны м и швам и [ 56] . В 1 990 году S. Taj i ma [ 1 67] опубл и ковал от­ даленные результаты применения своей метод и ­ к и , предус матривающей разрез по краю ноздри в виде перевернутой буквы « U » , мобил изаци ю н иж­ не-латерал ьного хря ща на стороне расщел и н ы и фиксацию его к н ижне-латеральному хря щу здо­ ровой сторон ы и верх н и м латерал ьн ы м хря щам . Корре к ция дефор м а ц и и носа п ровод илась во время 1 7 перви ч н ых и 45 втор и ч н ы х операц и й . В . Coglllal1 и J . Воогmаl1 ( 1 996), п роведя ана­ лиз отдал е н н ы х резул ьтатов п р и м е н е н и я это й методики для втори ч ной коррекци и деформации носа в с воей кл и н и ке, указы вают н а нал и ч и е аси м метрии кон ч и ка носа и форм ы ноздрей у ряда пациентов [ 78] . И . А. Кози н , обобщ и в свой тридцатилетн и й опыт лече н и я дефор маци й носа п р и врожде н н ы х расщел и н ах верхней губ ы , подроб но и злож ил разл и ч ные варианты лечения таких пациентов в монографии <<Эстетическая хирургия врожден н ых расщел и н л и ца» . Разработан н ые и м методы со­ временной хейлори нопласт и ки вкл ючают следу­ ющие оперативные прием ы : после иссеч е ни я из­ бытка кожи по верхнему краю уплоще н ной ноз­ дри разрез продлевают по переднему краю меди ­ альной ножки , мобили зуют н ижне-латерал ь н ы й хря щ на стороне расщел и н ы вместе с подлежа­ щ и м мукопер и хондр и е м от ч еты реху гол ьн ого хряща и ф и кс ируют его сквозн ы м и ш ва м и в об­ ласти куполов и медиал ьных ножек, проведе н ­ н ы м и через мембранозную ч асть перегород ки носа в положе н и и , с и мметрич ном здоровой сто­ роне (рис. 3.2 -48). П одробно оп и саны разл и ч н ые вари анты септо пласти к и , воспол н е н и я выстилки преддверия носа и т. д. [ 1 5 2] . При суже н и и или рубцовой деформации ноз­ дри оп исанные выше приемы не приносят ожидае­ MbLX результатов из-за дефицита носовой выстилки, что исключает возможность перемещения нижних

Рис. 3.2-48. Схема ри нопластики по

И . А.

Козину

латеральных хрящей ( НЛХ) в правильное положе­ н ие. К. M atsuo и Т. Hirose ( 1 990) для устранения этого дефекта испол ьзовал и элл и псовидный кож­ но-хрящевой трансплантат из чаши ушной ракови­ ны, размещенный между латеральной ножкой НЛ Х и краем грушевидного отверстия (рис. 3 .2-49) [ 1 1 3] .

Рис. 3.2-49. Схема устранения дефицита носовой выстил­ ки кожно-хрящевым трансплантатом

В . А. В иссарионов ( 1 997) иссекал избыток кожи по верхнему краю уплощенной ноздри на уровне, сим метрич ном здоровой стороне, продле­ вал разрез по переднему краю медиальной ножки н ижне-латерал ьного хряща, вы краи вал и мобил и ­ зовал кожно-хрящевой лоскут, вкл ючающий ме­ диал ьную ножку и рубцово- измен е н н ые тка н и верхней губы (рис. 3 . 2-50) [ 1 2] . П осле перемеще­ ния н ижне-латерального хряща в правильное по­ ложен и е скользящ и й лоскут, перемеще н н ы й в преддверие полости носа, устранял и меющи йся

Б

А

в

Рис. 3.2-50. Схема реконструктивной хейлоринопластики с испол ьзованием скользящего лоскута с верхней губы: А формирование лоскуга, содержащего рубцово-измененные -

ткани верхней губы, заштрихованный участок по верхнему краю ноздри «о» иссекают; Б перемеще н ие скользящего л оскута в полость носа после формирования хрящевого каркаса кон ч и ка носа; В нал ожение швов -

-

40 1

Часть 3 . Голова и шея дефи цит сл изистой оболочки носа. для преду­ преждения некроза лоскута и стенозирования но­ сового хода ш ирина лоскута должна быть не ме­ нее 6 мм и уход за н и м требуется такой же, как за кожны м трансплантатом . Для устранения стеноза ноздри И . А . Козин ( 1 99 6 ) и с п ол ьзовал ком б и н а ц и ю с кол ьзя щего лоскута с верхней губы и кожного лоскута со ще ки ил и тран с пл антата и з у ш н о й раков и н ы (рис. 3 . 2-5 1 ) [ 3 3 ] .

трансплантатом в виде щита по J . Н. Sheen [ 1 57] и воспол не н и е м деф и ц ита н осовой сл и з и стой оболочк и кожн о-хрящевы м тра нсплантатом из ушной раковины (рис. 3.2-53). i-( : ;:

� , .. ,:

Рис. 3.2-53. Схема ринопластики по G . Rettingeг

Рис. 3.2- 5 1 . Устранение стеноза носового отверстия по И . А. Козину лоскутами с губы и щеки

J. D. ЮrsсhЬаum (2005) перемещал медиаль­ ную ножку н ижне-латерального хряща вверх до уровня, симметричного положе н и ю хряща здоро­ вой сторон ы вместе с лоскутом на двух ножках, вы крое н н ы м в основан и и дна носового хода [ 1 05] . П ри гипоплазии н ижне-латерального хряща на стороне расщели н ы для его укрепления предЛага­ лось формировать хрящевые трансплантаты или лоскуты н ижне-латерального хряща здоровой сто­ рон ы [ 82] . Однако эти способы не получил и ш и­ рокого распространен ия, и большинство авторов предЛагают восстанавливать форму деформ ирован­ ного крыла хря щевым и трансплантатами «внаклад­ КУ» [ 1 50, 1 7 1 ] . Для укрепления колумеллы и НИЖ­ не-латеральных хрящей использовали хря щевую «строп ил ку» из перегородки носа или ребра [9 1 ] , при необходимости увеличивая проекцию кон ч и ка носа по G . Peck ( 1 990) (рис. 3 .2-52) [ 1 44] .

М . Sykes с соавт. ( 1 993) рассекал и купол н ижне-латерального хряща на стороне расщелины, ф и кс и ровал и медиал ьн ы е ножки на хря щевой «строп ил ке» , обеспеч и вая поддержку и увеличи­ вая проекцию конч и ка носа (рис. 3 .2-54) [ 1 65] . Затем отсеченную латеральную ножку фиксирова­ л и к сформированному хрящевому каркасу кон­ ч и ка носа и верхнего латерального хряща.

Б

А

в

схема разр езов; Б - формирование кончика носа; В - фик­ сация латеральной ножки к куполу и верхнему латеральному хря­ щу; Г - увеличен ие проекции носа щитовидным трансплантатом

А

Рис. 3.2-52. Схема укрепления нижне-латеральныx хрящей но­ са при помощи хрящевой «стро­ пилки» И увеличение проекции кончика носа трансплантатом по G . Peck

J. RеШпgег и М . О'Соnnеll [ 1 49] сочетал и фик­ сацию н ижне-латеральных хрящей на «стропил ке» С увел ичен ием проекции конч и ка носа хрящевым

r

-

Рис. 3.2-54. Схема ринопласти ки по М . Sykes:

П о нашему мнению, формирование кончика носа путем пересечения купола с последующим п од ш и ван и е м отсе ч е н н ой латераль н о й ножки нижнего латерального хряша на прежнее место не позволяет устран ить деформацию и требует камуф­ ляжа аси мметрии хря щевым и трансплантатами. П р и выражен ном уплоще н и и носа возможно проведе н ие комби н и рованной пластики с п и нки и кон ч и ка н оса хря щевы м и и костно-хряще выми аутотрансnлантатами [ 1 50] .

Глава

3.2.

Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

Септопл асти ка у больши нства пациентов аси мметрия конце­ вого отдела носа сопровождается искр и влен ием носовой перегородки, деформацией с п инки и' кор­ ня носа. для решения этой проблемы И . А. Козин ( 1 996, 2006) предложил различные варианты сеп­ топластики , предусматри вающие субперихондраль­ ную мобилизацию четырехугольного хряща, час­ тичную его резекцию по задне - н ижнему краю, остеотом и ю деформ ированного сошн и ка и смеще­ ние костно-хрящевой перегородки к средней ли­ нии [ 3 3, 34] . Р. Davis ( 1 983) осуществлял коррекцию хря­ щевой части носовой перегородки путем ее час­ тичной резекци и , насечек и армирован и я хряще­ вым и трансплантата м и оставшейся части (рис. 3.2-55) [ 87] .

( Б

в

А

г А J

А

Б

в

г

Рис. 3.2-56. Септопластика по W. Gubisch:

А

- искривление хрящевой части пере городки носа; Б - пол­ ное удаление четырехугольного хряща; В - выравнивание его при помощи рассечения и нанесения насечек; Г - фиксация по средней л и н и и при помощи швов и интраназальных ш и н

В . А. В иссарионов с соавт. (2005) , мобилизо­ вав четырехугольный хрящ от сош н и ка и перпен­ дикулярной пластинки решетчатой кости, иссека­ ли участок в месте наибол ьшего искривления, про­ изводили насечки на вогнутой стороне и отсекали по н ижнему краю хрящевую пластинку ш ири ной до 5 мм так, чтобы после остеото мии и репозиции сош н и ка между ними не оставалось свободного пространства (рис. 3.2-57) [ 1 3] . П ри искривлен и и с п и н ки носа рассекали соединение четырехуголь­ ного и верхнего латерального хрящей на стороне расщел и н ы , резецировали полоску хряща до 2 мм, сохраняя соединение хрящевой перегородки с верх­ н и м латеральн ы м хрящом н а здоровой стороне. для коррекции костной пирамидки носа выпол ня­ л и остеотоми и : медиальную, а также парамедиаль­ ную и латеральную на «здоровой» стороне, после чего проводили сужение костей пирамидки, вырав­ н и вая ее по средней л и н и и .

д

- удаление искривленной центральной части хрящевой пере­ Рис. 3.2-55. Схема септопластики:

городки; Б, В - выравнивание оставшейся части четырехуголь­ ного хряща; Г, Д - фиксация и стабилизация структур при помощи хрящевых трансплантатов

При сильном искривлени и четырехугол ьного хряща W. Gubisch ( 1 995) [95] п редлагал извлекать его полностью, вьmрямлять при помощи насечек, рассечен ий и наложен и я швов, а затем фиксиро­ вать по средней л и н и и , используя и нтраназальные шины и П -образные швы (рис. 3.2-56).

Рис. 3.2-57. А

-

Схема септопластики п о рекомендации В. А. Виссарионова: искривление четырехугольного хряща и сошн и ка; Б ре­

-

-

зекция нижней части 'Iетырехугольного хряща и остеотомия сошн и ка; В вид после репозиции хряща и сошн и ка

с. W. Shih и J . М . Sykes (2002) для коррекции деформации с п и н ки носа в хря щевом отделе ис­ пользовал и рас ш и р я ю щ и й трансплантат, поме-

403

Часть 3 . Голова и шея

Рис. 3.2-58. Устранение деформации хрящевой спинки носа с использованием расширяющего трансплантата

щен н ы й между четырехугольным хрящом и верх­ н и м латеральным хрящом на стороне расщел и н ы (рис. 3.2-58) [ 1 58 ] .

Остеотомии и костная пластика П ри деформ ац и и с п и н ки носа п роводил и удаление костно-хрящевоro горба и остеотом и и с изме нением положен ия боковых стенок носовой п и рам иды [ 1 2 , 33, 1 35] . Б. Н . Давыдов (2000) вы пол нял сегментарную остеотом и ю верхней челюсти в области передней носовой ости, а также костную пластику края не­ доразвитого грушевидного отверсти я по л и н и и остеотом и и (рис. 3 .2-59) [22] .

Б

а

•

•

•

�

�=

в Рис. 3.2-59. Схема вторичной ринохейлогнатопласти ки по Б. Н . Давыдову: А деформации носа и верхней губы ; Б вид после мобил иза­ дефект н ижне­ ции и фикса ции нижн их латеральных х рящей; В го края грушевидного отверстия и Л И Н ИЯ остеотомии; Г В ИД по­ -

М . п. Водолацкий (2002) первым этапом про­ водил контурную пластику недоразвитого н ижне­ наружного края грушевидного отверсти я пласт­ массовы м и мплантатом , а через 1 ,5-2 месяца вы­ пол нял ри нопластику [ 1 5] . л . А. Брусова (2003) предложила испол ьзовать сили коновые и м плантаты для устранени я западе­ н и я тканей в области верхней челюсти на стороне расщел и н ы и спинки носа [ 1 0] . П р и гипоплазии верхней челюсти на стороне расщел и н ы м ы фи ксировали костный аутотранс­ плантат двумя титанов ы м и в и нтам и в области н ижнего и наружного краев грушевидного отвер­ стия , создавая опору для основания крыла носа, устраняя аси мметрию пр икрепления и дисфунк­ цию м и м и ческих м ы ш ц [ 5] . Заnадение тканей в области порога входа в нос устран я ют следующи м и способам и : восстановлением непрерывности круговой мыш ц ы рта в верхнем отделе губы и перемещени­ ем основания крыла носа ближе к средней л и н и и [ 1 2, 33] костны м и трансплантатами по краю гру­ шевидного отверстия [22] ; хря щев ы м и трансплантатам и в области дна носового хода и под основанием крыла носа [33, 1 22] ; лоскутом рубцово-измененных тканей, вы­ крое н н ы м при восстановлен и и круговой м ы ш цы рта (рис. 3.2-60) [ 1 70 ] .

-

-

-

сле остеотомии передней носовой ости и ос нования пе ре гор одки носа с фиксацией костными аллотран с плантатами

При выраженном суже н и и верхней челюсти одновременно с втори ч ной ри нохейлопластикой п роводили фрагментарную остеотом и ю верхней челюсти в области резцов, кл ы ков и премоляров с последующи м ортодонтическим рас ш и рением мо­ бил изованных сегментов.

Рис. 3.2-60. Схема устранения западения порога входа в нос на стороне расщелины лоскутом рубцово-изменен­ ных тканей, вы кроен ным при реконструкции круговой мышцы рта: лоскут рубцово-измененной ткани (2) фиксирован ш вом в области дна носового хода ( 1 )

П о нашему м нен и ю , коррекц ию деформации носа следует осуществлять способом открытой р и нопласт и к и , позволяющей получить луч ш и й обзор операционного поля и провести мани пуля­ ц и и на хря щевом остове в наиболее пол ном объ­ еме (рис. 3 . 2-6 1 ) [4] . 1 . Операци ю начинал и с иссечения рубцо­ во-измене н н ых тканей верхней губ ы . М обил и зо­ вывали культи круговой мыш ц ы рта. П однадкост­ н и ч но отслаивали мя гкие ткан и от края груше­ видного отверстия и в области клы ковой я м к и .

Глава 3 . 2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

в

А

альную ножку н ижнего латерального хряща на стороне расщел и н ы мобил и зовывал и вместе со сл изистой оболоч кой и перихондрием от четы ­ рехугол ьного хряща и верхней чел юст и . 6. П роизводил и резекци ю четырехугол ьного хряща, сохран я я по пери метру полоску ш ириной 10 мм с переди и снизу. П о показан и я м произво­ дили остеотом и ю передне-верхнего края сош н и ка и путем разведе н и я бранш ей носового зеркала Киллиана смещал и его, рас ш и ряя суже н н ы й но­ совой ход . П еред н и й отдел четырехугол ьного хряща отделя л и от места п р икреплен и я к носо­ вой ости и ф и ксировали по средней л и н и и к надкост н и це верхней челюсти 8-0браз н ы м ш вом Ргоlепе 4/0 (рис. 3 . 2-6 1 , r 3). При необход и ­ мости долотом удаляли выступающую в области дна носового хода переднюю носовую ость (рис. 3 . 2-6 1 , В 2) . Н а вогнутой стороне оставшегося хряща производили попереч н ы е послабляющие насе ч к и . П осле окон ч а н и я о пераци и носовую перегородку ф иксировал и сил и коновым и пласти­ нами, наложе н н ы м и с обеи х сторон . Эти и н тра­ назальные ш и н ы удержи вали с помощью матрац­ н ых ш вов до 7 дней . 7. П осле удал е н и я костно-хря щевого горба спинки носа при ее искривлен и и вводил и расши­ ряющий трансплантат между верх н и м латерал ь­ н ы м хрящом на стороне расщел и н ы и четырех­ угольным хрящом и фи ксировали двумя П -образ­ н ы м и ш вам и к указанным структурам н итям и Рro­ lеl1е 4/0. 8. П оложение н иж н и х латерал ьных хря щей вырав н и вал и на основе «стро п илки» , изготовлен­ ной из удален ной части хря ща перегородки носа и установле н ной с опорой на верхнюю челюсть (рис. 3 . 2-6 1 , r 4). 9 . П р и знач и тел ьной ас и м метр и и крыльев носа проводили иссечение дистальной части н иж­ него латерал ьного хря ща на здоровой стороне с наложением постоя н ного ш ва между разоб щен­ ными структурам и . 1 0 . Форму и проекцию кон ч и ка носа модел и ­ ровал и п о J . Tebbetts п р и помощи ш вов: стяги ва­ ющих купола (рис. 3 . 2-6 1 , r 5) , ф и ксирующего между собой медиал ьные ножки н ижних лате­ рал ьн ы х хря щей (рис. 3 . 2 -6 1 , r 6), стягиваю­ щего латерал ьные ножки, а также размягченного хрящевого трансплантата (рис. 3 . 2-6 1 , Е 7) в виде «щита» . 1 1 . П р и деф и ците тканей колумелл ы ее удл и ­ нял и прямоугол ь н ы м лоскуто м , вы крое н н ы м в верхней трети губ ы. Рану на колумелле закры ва­ ли н итя м и N ylon 6/0. -

г

Б

Рис. 3.2-6 1 . Схема вторичной ринохейлопластики по С. Н . Бессонову и К. Л . П шен иснову: А, В, Д до операции; Б, Г, Е после септопластики и рекон­ -

-

струкции кон ч и ка носа (обозначения в тексте)

Мобили зовывал и основание крыла носа на сто­ роне расщел и н ы . 2. П р и необходимости удл и не н и я колумелл ы производил и разрез треугольной форм ы в ее н иж­ ней трети , продлевая его на верхнюю треть губы на стороне расщел и н ы , где выкраи вал и лос кут ДЛЯ последующего удли не н ия кожной части но­ совой перегородки . Разрезы кожи п родолжали в преддвери и полости носа вдоль п ереднего края ножек н иж н и х л атерал ьн ы х хря ще й , создавая доступ для открытой ри нопласт и ки . На стороне расщели н ы разрез п роводили на коже в ы ше края ноздри на уровне, с и мметр и ч ном здоровой сто­ роне (рис. 3 . 2 -6 1 , А 1 ). Затем эти хря щи обна­ жал и , иссекали фиброзную ткань, расположен ­ ную м ежду верх н и м и отдела м и и х медиальных ножек. И збыток кожи по верхнему краю носово­ го хода перемещал и в полость носа после ре кон­ струкц и и хрящевого отдела конч и ка носа, устра­ няя дефицит сл изистой оболоч ки и и ссекая л и ш ь небольшую полоску. 3. Субпери хондрал ьно и суб периостально от­ слаи вали кожу от подлежащих хрящевых и кост­ н ых структур в области с п и н ки носа. 4. П рои зводили резекцию краниальных пор­ ций н ижн их латерал ьных хрящей , оставляя по­ лоски ш и р и ной не менее 6 м м . Затем пол ностью разъед и няли медиал ьн ы е ножки н иж н и х лате­ ральных хря ще й . 5 . И з тыл ьного доступа разобщал и четырех­ угол ь н ы й и верхни е латерал ьные хря щ и . М ед и-

-

-

-

-

-

40 5

Часть 3 . Голова и шея Алroритм Вblбора операТИВН blХ приемов ДЛЯ коррекции остаточных деформаций носа после устра нения расщелины верхней губbl Ос новные операти вные приемы

С т а

Д

и я 1.

Мобилизация НЛХ

М обил изация н ижнего латерального хряща на стороне расщели н ы от н ижнего латераль­ ного хряща противоположной стороны Отсечение верхнего пучка круговой м ы ш цы рта от медиальной ножки и фи ксация его к основан и ю перегородки носа Полная мобилизация мукоперихондрального лоскута от четырехугольного хряща и слизисто­ надкостничного лоскута на стороне расщелины v-у-

П еремещение латеральной или Z-пласти ки С т а

Д

и я 2.

ножки

путем

Д

и я

Д

и я 4.

Выравllиваllие НЛХ

Резекция цефалических порций нижних ла­ теральных хрящей Н асечки в области купола н ижнего лате­ рального хряща на стороне расщел и н ы Ш в ы , стягивающие купола Н И Ж J1 ИХ лате­ ральных хрящей С т а

Д

и я 5.

Д

«Скользящий» лоскут или кож­ н ы й трансплантат в области осно­ вания медиальной ножки

Дефект сл изистой оболочки

Кожный ил и кожно-хрящевой трансплантат между латеральной ножкой и краем грушевидного от­ верстия

Н еровности спинки носа

•

Хряще вой и л и фасциал ьн ы й трансплантаты , фиксированые в об­ ласти спинки и корня носа

Сохраняется нарушение проходимости воздухоносных путей --------�.

Л атероконхопексия Остеотомия и репозиция сошника « Расширя ющие>, трансплантаты спинки носа

.. .

Резекция каудального края перегородки

и я 5.

Опущенный кончик носа __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Симметрия кончика носа не достигнута

Хрящевая распорка крыла носа на стороне расщел ины Укорочен ие ножек н ижнего ла­ терального хряща на здоровой сто­ роне

Фиксация НЛХ

«Строп ил ка>, между медиал ьн ы м и ножками н ижних латеральных хрящей Ш вы , фиксирующие купола и медиал ьные ножки нижних л атерал ьных хрящей Стя гивающий шов на латеральные ножки нижних латеральных хрящей С т а

П еремещение медиальной ножки недостаточно

3 . Сеnтоnластика

Резекция, репозиция и фиксация четырех­ угольного хряща по средней л и н и и Удаление костных гребней перегородки носа Насеч ки на вогнутой стороне оставшейся части четырехугольного хряща, горизонталь­ ные швы по M ustarde С та

Дополн ительные приемы

Формироваllие сnиllки ,/Оса

Удаление костно-хрящевого горба Остеотомии костей п ирамидки носа С т а

Деформации

П роекция конч и ка носа недостаточна

Хрящевые трансплантаты по Peck или Sheen Удлинение колумеллы

Устраllеllие асимметрии ОСl/Оваllия крыла 1I0са

Перемещение м ы шеч ного лоскута под основание крыла носа и дно ноздри И спользование рубцово-изменен ных тканей верхней губы Резекция основани я крыла носа на здоровой стороне

Гипоплазия верхней челюсти на стороне расщелины -------..

Костны й трансплантат по краю грушевидного отверстия Фрагментарная остеотомия верхней челюсти с последующим ее ортодонтическим расш ирением

Глава 3 . 2 . Врожденные расщел и н ы верхней губы, альвеол ярного отростка и нёба 1 2. Верхни й пучок круговой м ы ш ц ы рта фик­ сировали к надкостнице верхней челюсти в облас­ ти основани я носовой перегородки. Атроф и ч н ы й край круговой м ы ш цы рта большего фрагмента губы сшивали с глубоки м слоем м ы ш ц малого фрагмента. Н а культи круговой м ы ш цы рта на­ кладывали аси мметричные матрацные швы н итью Vicryl 4/0, отстуn я 3 м м от края раны на малом фрагменте и 1 мм - на большом. П осле завязы­ вания узлов формировался небольшой выступа­ ющий вал ик в области будущей колонки филь­ трума. 1 3 . Операци ю завершал и наложе н и е м кож­ н ых ш вов, начи ная с л и н и и перехода кожи верх­ ней губы в красную кай му. П р и вертикальном дефиците кожи центральной части губы его вос­ пол няли перемеще н ие м небольшого треугольно­ го лоскута с л атерального сегмента в область н ижней трети колонки фильтрума. Ш вы на кожу наклады вали н итя м и Nylon 6/0 , на слизистую оболочку - Vicryl 5/0. П редложен н ы й м етод наряду с ш ироко из­ вестны м и операт и в н ы м и приемам и , п редложе н ­ н ы м и И . А. Козин ы м и В . А. В иссарионовы м , позволяет устранить остаточн ы е и втори ч н ые де­ формац и и носа (рис. 3 . 2 -62) [ 1 2 , 3 3 ] .

Окончательную р инопластику проводят паци­ е нтам старше 16 лет, когда становятся возможны­ ми ч астич ная резекция хрящей , форм и рован ие хря щевого каркаса при помощи шовных техноло­ гий и аутотрансплантатов, проведен ие остеотом и Й . В бол ь ш и н стве случаев следует проводить операци ю н а верхней губе и р и нопласт и ку одно­ временно, т. к. это позволяет использовать тка н и губы для удл и н е н ия колумеллы , воспол н е н и я де­ ф и ц ита носовой выстилки и л и фор м и ровани я дна носового хода. Испол ьзование в послеоперацион ном периоде пластиковых или сил и коновых «вкладышей» В но­ совой ход на стороне расщели н ы позволяет полу­ ч ить более стабильные результаты лечения.

К о ррекция остаточ н ы х и вторич н ы х дефо р м а ц и й носа после у стр а н е н ия двусторонне й расщел и н ы верхней губ ы у подавляющего бол ь ш и нства пациентов по­ сле устран е н и я врожден ных двусторон н их рас­ щел и н верхней губы в ранн е м детстве отмечают­ ся деформации носа, выраже н н ые в разл и ч но й сте п е н и . Н аи более т и п и ч н ы м и и з н их я вляются: короткая колумелла; опуще н н ы й уплощенный кончик носа, и ног­ да с углублением по средней л и н и и ; л атераль н ы й сдви г куполов с двусторон­ н и м смеще н и е м латеральных ножек от перего­ родки носа; «закрытые» ноздри - а нфас их не видно из-за опущенного кон ч и ка носа; основан и я крыльев носа с м е ще н ы латерально; рубцовые изменения дна носовых ходов; двусторон няя гипоплазия верхней челюсти. Корре кция форм ы носа позволяет улучш ить внешн и й в ид пациентов, с пособствует и х луч шей социал ьн о й адаптац и и , у меньш ает вероятность п с и хол о г и ч ес ко й тра в м ы в детско м возрасте . А. Sadove и В. Eppley ( 1 993) рекомендовали про­ водить удл и нение колумеллы в возрасте 2-3 лет; коррекцию конч и ка носа и колумеллы с ревизи­ ей рубцов губы - в ш кольном возрасте; р ино­ септопластику в пол ном объеме - в постпубер­ татном периоде после нормал изац и и размеров верхней челюсти [ 1 53] . •

•

•

•

Б

А

Рис. 3.2-62. Л ациентка Б . с остаточной деформацией носа: А

-

до операции ; Б

-

после втори'!ной р инохейлопластик и

Н а м и разработан алгоритм вторичной р и н о­ хейлопласти ки в зависимости от вида и сте п е ни деформации носа, включающий в себя и звестные приемы отор и н ол ар и н гологии , челюстно-л и це­ вой и эстетическо й пласт ической х и рургии . Таким образом , щадящая коррекция деформа­ ции носа с учетом зон роста хрящевого и костного остова носа должна быть выпол нена в детском возрасте, начиная с первичной хеЙЛопластики.

•

•

•

407

Ч асть 3 . Голова и шея

Рис. 3.2-63. Схема удлинения колумеллы за счет лоскутов на двух ножках, выкроен ных в основани и дна носовых ходов

А

в

Б

Рис. 3.2-64. Схема удли нения колумелл ы за счет лоску­ тов, включающих ткани по верхнему краю ноздрей [ 84] : А схема разрезов в области кончика носа; Б мобилизация нараздвоенного лоскуга с основанием в области колумеллы; В -

-

-

ложение межкупольного шва и швов на кожу

Рис. 3.2-65. Схема удл инения колумеллы по методу О. R. M illard

А

в

Б

Рис. 3.2-66. Схема реконструкции колумеллы кожно-хря­ щевым трансплантатом из ушной ракови н ы : А уплощение конч и ка носа; Б УДlТинение колумеллы слож­ вид после операции ным трансплантатом из ушной раковины; В -

-

-

М обил изация н иж н и х латеральных хря щей и н ал ожен и е ш ва, сбл ижающего и х купола, не всегда дают стаб ильн ы й результат и часто приво­ дят к рециди ву деформаци и . М . Velazques с со­ авт. ( 200 1 ) отмечал и нал и ч ие носо-губной связ­ к и , которая особе н н о в ыражена п р и п ол н ых двусторонн их расщел и н ах губы и фикс и рует кон­ ч и к носа к носовой ости [ 1 76] . Для получения хорош и х эстетических резул ьтатов авторы реко­ мендуют выделение и отсечение этой связки от места пр икрепления к кости. для того чтобы из­ бежать уплоще н ия кон ч и ка носа и провисания тканей колумелл ы в послеоперационном перио­ де, ряд х ирургов фиксировал и медиальные нож­ ки н ижних латерал ьных хрящей на основе «стро­ п илки» и з алло- или аутохряща. Н аряду с кор­ рекцией фор мы и положен и я хрящевых структур носа для увел и че н и я п роек:ци и конч и ка носа не­ обходимо удл и нение колумелл ы . Н аи бол ьшее распростра н е н и е получил ме­ тод, предусматри вающи й испол ьзование для этой цели раздвое н ного ( в илообразного) лос кута с верхней губы [ 1 2 3 ] . Т. Cronin и J . U pton ( 1 978) опубл и ковали об­ зор существующих методов удл и не н и я короткой колумелл ы [ 84] . Основы ваясь на особе н н остях анато м и ческих измене н и й , они предложил и сле­ дующие метод ы . 1 . П р и хорошей форме верхней губы и доста­ точном кол ичестве тканей дна носовых ходов пе­ реме щать тка н и дна носовых ходов на колумеллу (рис. 3 . 2-63) . 2. Если кончи к носа и меет достаточн ы й запас тканей и существует дефицит тканей в области дна носовых ходов, выкраивать раздвое н н ы й лос­ кут по верхнему краю ноздрей по R. Вгаиег (рис. 3 . 2-64) [70] . 3. Есл и необход и мо провести ревизию рубцов верхней губы или и меется рубцовое сужен и е дна носовых ходов, хорошие резул ьтаты дает метод M i l lard (рис. 3. 2-65). 4. Есл и и м еется тол ько укорочение колумел­ л ы или испол ьзование других методов оказалось малоэффекти вно, показано применение сложного трансплантата из ушной раков и н ы (рис. 3 .2-66). Оп исанные там же методы перемещения кож­ н ых лоскутов с конч и ка и спи н ки носа ил и цент­ рал ьного отдела губы для удл и нения колумеллы не получили ш ирокого распространения из-за форми­ рования дополнительных заметных рубцов [ 84]. D. R. M illard ( 1 977) определ ил следующие по­ казания для выбора разл ичных оперативных вме­ шательств.

Глава 3 . 2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба 1 . Есл и верхн я я губа н е сужена в верхней трети , испол ьзовать раздвоен н ы й лоскут. 2. Если и меются суженная верхняя губа и вы­ ступающая вперед н ижняя, применять операци и п о АЬЬе (реконструкция верхней губы лоскутом с н ижней губы) (рис. 3.2-67) [ 1 23] . И спользование лоскута с н ижней губы на сосудистой ножке (а. la­ bialis il1ferior) обеспечивает устранение дефицита тканей верхней губы , а также диспропорции губ.

Рис. 3.2-67. Схема операции формирования центрального отдела верхней губы по АЬЬе

3. П р и хорошей форме и нормальном соотно­ шен и и верхней и н ижней губ и несильном укоро­ чени и колумеллы использовать перемещение лос­ кутов, включающих ткани основани й крыльев и дна носа. В. А. Виссарионов ( 1 997) п редложил вкл ю­ чать в состав «раздвоен ного» лоскута медиальные ножки и арки н ижних латеральных хря щей с при­ лежащей сли зистой оболочкой полости носа для создания опоры конч и ка носа (рис. 3 .2-68) [ 1 2] . П осле выделения лоскутов, содержащих рубцо­ во-кожные полоски верхней губы , колумеллу с медиал ь н ы м и ножками н ижних латеральных хря ­ щей , их куполами и передне-наруж ны м и отделам и

Б

А

в

Рис. 3.2-68. Схема вторичной ринохейлопластики по В. А. Виссарионову: А линии разрезов предстоящей операции; Б мобилизован -

-

раздвоен н ы й лоскут вместе с медиальными ножками н ижних ла­ теральных хрящей и наложен ретроградно межкупольный шов; вид после коррекции носа и наложения швов В -

19

Курс пластической ХИРУРПIИ,

ТОМ

1

латерал ьн ых ножек, удаляли клетчатку между ку­ полами н ижних латеральных хрящей , сш ивали их между собой ретроградно. С ш и вали медиальные ножки и части раздвоен ного лоскута, удл и няя ко­ лумеллу. Н аклады вал и швы на круговую м ы ш цу рта, сближая мобил изованн ые основания крыльев носа, и на кожу. П ри выражен ной рубцовой деформации цент­ рал ьного отдела губы автор также рекоме ндовал испол ьзован ие лоскута АЬЬе, отмечая хоро ш и е эстетические результаты лече н ия . Н едостатком оп ерации я вляется форми рование допол н итель­ ного рубца на н ижней губе. К. Matsuo и Т. H irose ( 1 99 1 ) вьmол няли суже­ н ие уплощенного кон ч и ка носа и удл и нение КОЛУ­ меллы через разрез в виде «летящей птички» С по­ следующим закрытием раны по типу У-У-пласти­ ки [ 1 1 4] . J . Vаl1 der Meulel1 ( 1 992) предложил Z-плас­ т и ку в области верхн их краев носовых отверсти й для увел и ч е н и я высоты колумеллы и улучш е н и я проекц ии кон ч и ка носа без фор м и ровани я за­ метных рубцов (рис. 3 . 2 -69) [ 1 75] .

Рис. 3.2-69. Z-пластика в области верхних краев носовых отверстий

М . А. N agahama с соавт. (200 1 ) испол ьзовали р о мб о вид н ы й размягчен н ы й тра н с пл а н тат и з ч а ш и ушной ракови н ы , который ф и кс и ровали над кон ч и ком и крыл ья м и носа, оставляя его не­ ф и ксирова н н ы м и подвижн ы м в области колу­ мелл ы [ 1 30] . Колумеллу удл и няли раздвоен н ы м лоскутом, дно носовых ходов укрепляли м ы шеч­ н ы м и вставка м и с боковых отделов губ ы , а осно­ ван ия крыльев носа ф и ксировали к основани ю перегородки постоян н ы м и ш ва м и . G . J . Nolst Trel1ite (2002) фиксировал н ижние латеральные хрящ и н а «стро п ил ке» , увел и ч и вая п роекц и ю кон ч и ка носа при помощи щитовид­ ного трансплантата [ 1 36] . Удл и нение колумеллы осуществлялось за счет У-У-перемеще н ия треу­ гол ьного лоскута, вы кроен ного в верхнем отделе губы . Ш ир и н у основани й крыльев носа умень­ ш ал перемещением встречных треугольных лос­ кутов (рис. 3 . 2-70).

409

Ч асть 3 . Голова и шея

Рис. 3.2-70. Схема ринопластики по G . J . Nolst

Trenite

М . Cohen [ 79 ] закрепл ял м обил и зова н н ы е нижние латеральные хрящи на хрящевой «стро­ пил ке», увеличивая проекцию кончика носа транс­ плантатом по Peck [ 1 44] . П ри н еобход и м ости у вел и ч е н и я с п и н ки и проекции кон ч и ка носа w. Rifley и S. Thaller [ 1 50] испол ьзовали костно-хря щевой тран сплантат из ребра, которы й фи ксировали тон кой проволокой ил и м и кровинтами. П р и резкой диспропорции кон цевого отдела и с п и н ки носа, с вы раже н н ы м кост но-хря ще­ в ы м горбом , И . А. Козин ( 1 996) начи нал опера­ ци ю с удл и не н и я колумелл ы модифи цирован­ ным с пособом п о R. M i l lard ( 1 977) [ 3 3 , 1 23 ] . П осле мобил изации лоскута и удал е н и я клетчат­ ки между куполами нижних латераль н ы х хря ­ щей выделял четырехугол ь н ы й хрящ и резе ци­ ровал полоску такой ш ир и н ы , н а какую предпо­ лагалось умен ьш ить высоту с п и н ки носа, надла­ м ы вал кост н у ю ч асть перегород к и , п ро водил двусторо н н ю ю латерал ьную остеотом и ю косте й п и рам ид к и носа с п оследую щ и м вда вл е н и е м с п и н ки носа. Если ринопластика п роизводится после за­ верше ния форм и рования л и цевого скелета, необ­ ходимо максимально испол ьзовать собстве н н ые хря щевые структуры , ш и роко м об ил и зуя , пе­ рераспределя я и фиксируя их постоя н н ы м и ш ва­ м и на основе опорных хря щевых аутотрансплан­ татов в области колумелл ы и крыльев носа. Эти трансплантаты , изготовл е н н ы е из цел ьного хря­ ща пере городки носа ил и ребра, следует поме­ щать п од и м е ю щ и е с я структуры ил и м е жду ними, чтобы избежать контурирования в послео­ перацион ном периоде (рис. 3 . 2 -7 1 ) . Фор ми рова­ ние кон ч и ка носа завершают наложе нием ш вов н а н и ж н и е латерал ь н ы е хря щ и по п р и н ц и п у силовых векторов по J . Н . Tebbetts [ 1 70 ] , в ряде ситуаций - в ком б и н а ц и и с испол ьзован и е м транс плантатов по J . Н . Slleen [ 1 57 ] л ибо двух­ ил и трехслой н ы х по G. С. Peck [ 1 44] , изготов­ л е н н ых из хря ща перегородки ил и чаши уш ной ракови н ы . Эти п р и е м ы с пособ н ы обес печ ить доста­ точ ную п роекцию ко н ч и ка н оса. В связи с тем ,

А

Б Рис. 3.2-7 1 . Схема вторичной ри нохейлопластики по С. Н . Бессонову и К. П . П шениснову: А вид снизу; Б вид сбоку -

-

что эти тран с пла нтаты располагаются п одкож­ но , их предварител ьно раз м я гчают. Это позво­ ляет избежать контурирован и я трансплантатов и обеспеч и вает п редсказуе мость исходов оп ера­ ции [ 3 ] .

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е Хи рургическое лечение врожден н ы х расще­ ли н верхней губы осуществляется в первые две недел и после рождения или в возрасте от 3 до 6 месяцев. Щадя щая коррекция деформации носа, со­ путствующей врожден н ы м расщел и нам верхней губы , должна быть выпол нена во врем я первич­ ной хейлопластики , а при двусторон н их расще­ ли нах - вторы м этапом в дошкол ьном периоде. Велопластика ( пластика м ягкого нёба) может быть в ы пол нена в течение первого года жизн и. Уранопластику ( пластику твердого и мягкого нёба) п редпочтител ьнее проводить в возрасте от 2 до 4 лет. Устранение уплоще н ия кон ч и ка и крыльев носа, исключающее поврежден ие хрящей носа, может б ыть проведено в детском и подростковом возрасте, что позволяет восстановить строение и фун кцию органов средней зон ы ли ца, близкие к нормал ь н ы м , создать благоприятные условия ДЛ Я

Глава 3 . 2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба ее дальнейшего роста и развити я , улучш ить со­ циальную адаптац и ю пациентов . Костную пласт и ку ал ьвеолярного отростка предпочтительнее вьmолнять в возрасте 8- 1 1 лет. Окончательное фор м и рова н и е н оса м ожет быть выполнено после завершения роста л ицевого скелета и хрящевого остова носа ( после 1 6 лет).

И спол ьзовани е комплекса оперативных при­ емов, объед и н яющего тради цион н ы е методы че­ л юстно-л и цевой хирургии , отори н олар и н гологи и и совре ме н ной эстетическо й пластической хи­ рургии , позволяет улучш ить эстетические и фун к­ циональные результаты хирургического лече н и я таких пациентов.

Б И БЛИОГРАФ И Ч ЕСКИЙ С П И СОК 1 . Абдрахманов С. А . , Орозобеков С. Б. О п ыт примене­ ния костного аутотрансплантата в челюстно-л и ­ цевой области у детей // Конструкти вные и ре­ конструкти вн ые костно-пластические операци и в ч ел юстно-л и цевой област и . - М . , 1 9 8 5 . С. 1 34- 1 36. 2. Агроскина А . П. Операции при врожденных рас­ щелинах ( незаращен иях) верхней губы // Кли н и ­ ческая оперативная челюстно-ли цевая хирургия / Под ред. В. Н . Балина. - С П б . : Специальная л и ­ тература, 1 998. - С. 1 75- 1 92 . 3. Бессонов С. Н , Давыдов Б. Н , Пшениснов К. П. Вто­ ричная ринохейлопластика при врожденных дву­ сторонних расщели нах верхней губы // Стомато­ логия. - 2000. - NQ 5. - С. 54-58. 4. Бессонов С. Н , Пшениснов К. П . Вторич ная рино­ хейлопластика // Анн. пласт., реконстр. и эстет. хир. - 1 998. - NQ 4. - С. 1 6-26. 5. Бессонов С. Н, Пшениснов К. П. Коррекция деформа­ ций носа после устранения односторонних расще­ лин верхней губы // Рос. ринол. - 2005. - NQ 3. . С. 35-38. 6. Блохина С. И. М едико-социальная реабилитация больных с врожденными расщелинами л и ца и нёба в условиях специализированного центра: Автореф. дисс . . . . д-ра мед. наук. - М . , 1 992. - 49 с. 7. Бобров Д В. Структура челюстно-лицевых швов при врожден н ы х пороках л и ца, вли я н и е наруше н и я щовного роста и раннего ортопедического лечения на рост расщепленной верхней челюсти: Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - Тверь, 1 997. - 1 8 с. 8. Борбель Л Хирургическое лечение расщели н верх­ ней губы и нёба // Д. Сабо. Х и рургия полости рта и челюстно-лицевой области . - Киев: К н и га плюс, 2005. - С. 203-2 1 8 . 9. Бровкина В. В. Хирургическое лечение и диспан­ серное н аблюдение больных с врожде н н ы м и рас­ щелинами верхней губы в условиях Архангельской области : Автореф. дисс. . . . канд. мед. наук. Архангельск, 1 967. - 1 7 с. 10. Брусова Л А . Силиконовые имплантаты в восстано­ вительной хирургии лица // Эстет. мед. - 2003. Т. 2, NQ 3. - С. 234-243. 1 1 . Виссарионов В. А. Реконструктивная хейлори но­ пластика в системе мероприятий по м едицинской реабилитаци и больных с врожде н н ы м и расщел и ­ н а м и верхней губы: Автореф. дисс . . . . д-ра мед. наук. - М . , 1 988. - 40 с.

19 *

1 2.

1 3.

1 4.

1 5.

] 6.

1 7.

Виссарионов В. А. Устранение послеоперационных деформаций губы и носа // Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-л и цевой обла­ сти / П од ред. А. И . Неробеева, Н . А. Плотнико­ ва. - М . : М еди цина, 1 997. - С . 240-259. Виссарионов В. А . , Карякина И. А. Комплексная реа­ билитация больных с деформациями носа после односторон не й хейлопластики // Рос. ри нол. 2005 . - NQ 3. - С. 29-34. Виссарионов В. А, Стесина С. Б. Х ирургическая коррекция искривлен и й носа, связанных с врож­ денн ы м и расщел и нами верхней губы // Врожден­ ная п атология л и цевого скелета. П атология ви­ соч но-н ижнечелюстного сустава. - М . , 1 989. С. 8 1 -84. Водолацкий М. П. Врачебная програм м а помощи детям с врожде н н ы м и расщелинами верхней губы и нёба в Ставропольском межобластном центре // Врожден ная и н аследствен ная п атология головы, л и ца и шеи у дете й : актуальные вопросы ком­ плексного л е ч е ни я . - М . : М ГМ СУ , 2002. С . 38-4 1 . Водолацкий М. П, 3еленский В. А. Исправление де­ формаций н аружного носа п р и односторонней расщелине верхней губы // Восстановительная хи­ рургия челюстно-ли цевой области . - М., 1 995. С. 63-64. Гончаков Г. В. Тактика хирургического лечения де­ тей с врожде н н ы м и расщел инам и верхней губы и нёба // М атериалы Vl I М еждународной конфе­ ре н ц и и ч ел юстно-л и це в ы х х и рургов . - С П б . , 2002. - С . 4 ] .

1 8 . Гончакова С. Г , Бельченко В. А . , Гончаков Г В., При­ тыко А. Г. К вопросу о тактике о перативного ле­ чения пациентов с дефекта м и нёба и альвеоляр­ ного отростка верхней челюсти // Врожден ная и н аследствен ная патология головы, л и ца и шеи: актуальные вопросы ком плексного лечения: М а­ териал ы 1 1 Всероссийской н аучно-практической конференции . - М . : М ГМ СУ, 2006. - С . 50-5 1 . ] 9 . Губская А . Н. Втор и ч н ые деформаци и ч ел юст­ но-ли цевой области при врожден н ы х расщели нах губы и нёба: Автореф. дисс . . . . д-ра мед. наук. Харьков, 1 964. - 40 с. 20. Давыдов Б . Н Аномал и и развития и деформации л ицевого скелета у больны х с врожде н н ы м и поро­ ками л и ца и их хирургическое лечение: Дисс. д-ра мед. наук. - М . , 1 984. - 499 с.

41 1

Часть 3 . Голова и шея 2 1 . Давыдов Б. Н. Аномал и и и деформаци и л и цевого скелета у бол ьн ы х с расщел и нами верхней губы и нёба. - Тверь: И зд-во ТГМА, 1 999. - 1 04 с. 22. Давыдов Б . Н Хирургическое лечение врожден н ых пороков развития л и ца. - Тверь: Р И Ц ТГМА, 2000. - 222 с. 23. Давыдов Б. Н, Новоселов Р. Д. Устранение врожден­ н ых расщел и н верхней губы. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Под ред. А. И . Н еробеева, Н . А. Плотникова. М . : Медицина, 1 997. С. 2 1 8-239. 24. Давыдов Б. Н, Останин А . В. Хирургическая коррек­ ция носо- и ротоглотки при лече н и и больных с врожденными расщел и нами нёба // Современные методы диагности ки и лечения основных стоматоло­ гических заболеваний. - Тверь, 1 999. - С. 32-33. 25. Давыдов Б. Н, Сулейманов А. Б. М етодика направлен ­ ной регенерации тканей в костной пластике врож­ денных расщел ин л и ца // Материалы УН Между­ народной конференции челюстно-л ицевых хирур­ гов. - С Пб., 2002. - С. 49. 26. Деформации ли цевого черепа / Под ред. В. М. Без­ рукова, Н. А. Рабухиной. - М . : 000 «Медицин­ ское и нформационное агентство», 2005. - 3 1 2 с. 27. Джонсд. Е., Нельсон Ч. л. , Сэдоу Э. М. , Динд. Л ече­ н и е расщели н верхней губы и нёба // Стоматоло­ гия детей и подростков. - М . : М едицинское и н ­ формацион ное аге нтство, 2003 . - С . 7 1 0-739. 28. Дьякова С. В. Хирургические аспекты в комплексном лечении детей с врожден ной и наследственной па­ тологией челюстно-лицевой области // Современ­ н ые технологи и лечения и реабилитации детей с врожденными, наследственными заболеван иями че­ люстно-лицевой области и сопутствующей патоло­ гией. - Екатеринбург-Москва, 1 999. - С. 3 1 -32. 29. Знаменский В. и. , Котов Г. А . Оперативные методы лече ния врожден н ых рас щели н верхней губы // Лечение аномал ий челюстно-ли цевой области . Таш кент, 1 982. - С. 42-70. 30. Каламкаров Х. А . , Рабухина Н. А . , Безруков В. М. Де­ Формаци и л и це вого чере па. - М . : М едици на, 1 98 1 . - 234 с. 3 1 . Канасами Ж А . Коррекция хря щей носа при пер­ вич ной пластике врожде н н ых односторонних рас­ щел и н верхней губы: Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - Кал и н и н , 1 986. - 1 9 с. 32. Ковалев В. Г. Исправление деформации носа у боль­ ных с односторон н и м и расщел и нами верхней губы // Врожден ная и наследствен ная патология головы , лица и шеи: актуальные вопросы комплексного ле­ чения. - М . : М ГМ СУ, 2002. - С . 1 3 1 - 1 32. 33. Козин И. А . Эстети ческая хирургия врожденных расщел и н л и ца. - М.: Мартис, 1 996. - 563 с. 34. Козин И. А. Универсальный способ реконструктив­ ной хейлориносептопластики у взрослых и под­ ростков после аси мметричных расщели н л и ца // Врожден ная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплекс­ ного лечения. - М . : М ГМ СУ, 2006. - С. 94-98. 35. Кузнецова С. в. , Фuлиnnенко В. И. Уранопластика широких расщел и н у детей // Стоматология . 1 99 1 . NQ 1 . - С. 62-64. -

-

36. Леонов А. г., Карякина И. А. Способ первич ной хейлори нопластики при односторонней расщели­ не губы: И нф.-метод. п исьмо. - Екатеринбург, 1 999. - 1 5 с. 37. Леонов А . Г , Ткаченко А . Е. , Киселева Т. В. Способ велопласти ки // Л и цом к л и цу - мост в новое тысячелетие : М атериалы юбил е й ной конферен­ ци и . - Екатеринбург, 200 1 . - С. 47-50. 38. ЛUЛЬЯ Я. Лечен ие врожденных расщели н верхней губы и нёба в Гётеборге// Врожден ная и наслед­ ствен ная патология головы , л и ца и шеи у детей: актуальные вопросы ком пле ксного лече н и я . М . : М ГМСУ, 2002. - С. 1 50- 1 5 1 . 39. ЛUЛЬЯ Я. Отсрочен н ая пластика дефекта твердого нёба у пацие нтов с врожден ной односторонней расщели ной верхней губы и нёба. П оследователь­ ность хирургических манип уляци й. Результаты ле­ чения // Врожден ная и наследствен ная патология головы, л и ца и шеи у детей: актуал ьные вопросы комплексного лечения/ Материалы I l Всероссий­ ской науч но-практической конференции. - М.: М ГМ СУ, 2006. - С. 1 1 4. 40. Лимберг А. А . , Львов П. П. Учебни к хирургической стоматологи и . - М . : Медгиз, 1 938. - С. 377-429. 4 1 . Мамедов Ад. А. Врожде н ная расщел и н а нёба и пути ее устранени я . - Екатеринбург: Детстом из­ дат, 1 998. - 309 с. 42. Мамедов Ад. А. Кл и н ические признаки и анато­ мо-функциональная классификация недостаточнос­ ти нёбно-глоточного кольца // Московский центр детской чел юстно-лицевой хирурги и : 1 0 лет - ре­ зул ьтаты, итоги, выводы / Под ред. В. В. Рогинско­ го. - М : Детстомиздат, 2002. - С. 1 2 1 - 1 24. 43. Михайлова В. В. , Панин М. г., Барденштейн Л. М. , Климов Б. А. Психологическая оценка больных с врожденными и приобретенными челюстно-лице­ вы м и деформациями в до- и послеопераuионном периодах // Стоматология. - 1 997. - Т. 76, NQ 5. С. 35-39. 44. Новоселов Р. Д. Механ изм деформаци и носа при врожден н ы х расщели нах л и ца и его кл и н ическое значение: Автореф. дисс . . . . д-ра мед. наук. - М . , 1 972. - 4 3 с. 45. Першина М. А. Костная пластика альвеолярного от­ ростка у детей с врожденной расщели ной верхней губы, альвеолярного отростка, нёба (одно- и дву­ сторонней): Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. М . , 200 1 . - 24 с. 46. Пшениснов К. п. , Гагарин В. В. Ринопластика !: Хи­ рургическая анатомия и анал из пропорций л и ца // И збранные вопросы пластической хирургии . 2000. Т. 1 , NQ 4. - 48 с. 47. Рогинский В. В. , Безруков В. м. , Ипполитов В. П. Врожден н ые пороки черепно-л и цевой области и шеи// Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии/ Под ред. В. М. Без­ рукова и Т. Г. Робустовой . - М . : М едици на, 2000. - Т. 2. - С . 7-93. 48. Семенченко Г. и. , Крыкляс Г. Г Реконструктив­ но-восстановительные операции при устранении дефектов и деформаций средин ного отдела л и ца у больных с врожде н н ы м двусторон н и м незараще-

Глава 3 .2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

49.

50. 51. 52. 53. 54.

55.

56.

57.

58.

59.

н ием верхней губы // Врожден ная патология л и ­ цевого скелета. П атология височно-нижнечелюст­ ного сустава. - М . , 1 989. - С. 65-68. Сулейманов А . Б. М етод периосто-остеопластики в хирургическом лечен и и врожденных расщелин верх­ ней губы, альвеолярного отростка и нёба: Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - Тверь, 2003. - 22 с. Тимофеев А. А . Руководство по челюстно-ли цевой хирургии и хирургической стоматологии . - Киев: Червона Рута-Турс, 2002. - 892 с. Уетерли-Уайт К. А . Л ечение расщели н губы и нёба // Вопр. реконстр. и пласт. хир. - 2002. - NQ 1 . С. 1 3- 1 7. Фролова Л. Е. М етод и ка операти вного лечения врожден ной расщели н ы нёба // Стоматология. 1 977. - NQ 5. - С. 63-65. Харьков Л. В. Хирургическое лечен и е врожден н ы х несращен и й нёба. - Киев: Здоров'я. - 1 992. 1 99 с. Харьков Л. В. , Яковенко л. Н, Чехова И. Л. Хирурги­ ческая стоматология и челюстно-ли цевая хи рур­ гия детского возраста. - М . : К н и га плюс, 2005 . 47 1 с. Хирль Т , Примм Т, Клеnnель Р., Хемnрик А . Приме­ нение дистракци и при ги поплазии средней зон ы лица // Врожден ная и наследствен ная патология головы, л и ца и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечен и я . - М . : М ГМ СУ, 2002. С. 279-28 1 . Хитров Ф. М. Устран е н ие сочетанных обезображи­ вани й носа // Атлас пластической хирургии л и ца и шеи / П од ред. Ф . М . Хитрова. - М . : М едици­ на, 1 984. - С . 5 1 -7 1 . Цыплакова М. С. Сравнительная оцен ка способов хирургического лечения врожде н н ых двусторон ­ них расщели н верхней губы: Автореф. дисс. . . . канд. мед. наук. - Л . , 1 985. - 1 6 с . Шарова Т В. Ранняя предоперационная ортопеди­ ческая терапия детей с врожденными расщел и нами губы и нёба: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Пермь, 1 985. - 28 с. Шарова Т В., Рогожников Г. И. Ортопедическая стоматология детского возраста. - М . : М едици­ на, 1 99 1 . - 288 с.

60. Шул ьженко В . и . , Вер а n а т велян А . Ф . , Гущ и ­ н а С. С. Ортодонтическая п одготовка к ран н е й и поздней остеопластике у детей со сквоз н ы м и не­ сращениями губы и нёба // Э п идем иология, про­ филакти ка и л е ч е н и е основн ы х стом атологи­ ческих заболеван и й у детей. - Тверь, 2004. С. 287-292. 6 1 . Эзрохин В. м. , Безденежных Д. С. Коррекция де­ формаций носа после операци й п о п оводу пол­ н ы х одно- И двусторон н и х расщели н верхней губы // Врожден ная и наследствен ная патология головы , л и ца и шеи у детей : актуальные вопросы комплексного лечен и я : М атериалы П Всеросси й ­ ской научн о-практической конфере н ци и . - М . : М ГМ СУ, 2006. - С . 3 1 5-3 1 7. 62. Abyholт F. , Bergland О. , Seтb G. Secondaгy Ьопе grafting of alveolar cleft // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. - 1 98 1 . - V. 1 5. - Р. 1 27- 1 40.

63. Anastassov G. Е. , Joos и , Zollner В . Evaluation of the results of delayed rhinoplasty i n cleft lip and palate patients // B rit. J. Огаl M axillofac. Surg. - 1 998. V. 36. - Р. 4 1 6-424. 64. A n derl Н. S i m u l t a neous rep a i r of l i p and nose in t h e u n i J a t e ra l c l e ft (а l o ng t e rm rep o rt ) // Recent advances i n plastic surgery / Ed. J . Jack­ son . - Edinburgh : Churc h i l l Livi ngstone , 1 98 5 . P. I - I I . 6 5 . A n derl Н. Prima ry u n i latera l c l e ft l i p апd nose reconstruction // M ultidisciplinaгy management of cleft lip and palate / Ed. J. Bardacll, Н . M orris. Plliladel pllia: Saunders, 1 990. - Р. 1 84- 1 96. 66. Berkowitz S. Cleft l i p and palate // Plastic surgery of the facial skeleton / Ed. S. A. Wolf, S. Berko­ witz. - Boston, Toronto: Little Brown , 1 98 3 . Р . 29 1 -4 1 6 . 67. Вlandini п., Treтolada с. , Beretta м., Mascenti М. ]atrogenic nostri1 stenosis: Aesthetic correction using vestibular labial mucosa flap // Plast. Reconstr. Surg. 1 995. - V. 95, N . 3. Р. 569-57 1 . 68. Borstlap W е! а/. Early secondaгy Ьопе grafti ng of alveolar cleft defects. А comparison between cl1in and rib grafts // J . Craniomaxil lofac. Surg. - 1 990. V. 1 8 . Р. 20 1 . 69. Braithwaite F. Tlle importance of the levator palate muscle in c1eft palate closure // Brit. J. Plast. Surg. 1 968. - У. 2 1 . - Р. 60-62. 70. Brauer R. О. , Foerster D. W Anotller method to lengthen t he columella i n the bilateral lip // Plast. Reconstr. Surg. - 1 966. - V. 38, N. 1 . - Р. 27-3 1 . 7 1 . Burt J. D., Byrd Н. S. Cleft lip: unilateral pri maгy deformi ties // Plast . Reconstr. Surg. - 2000. V. 1 05, N . 3. - Р. 1 042- 1 055. 72. Byrd Н S. Cleft lip // G rabb and Smith's Plastic Surgeгy / Ed. J. W. Smitll , S . J. Aston. - Boston : Little Brown, 1 99 1 . - Р. 27 1 -286. 73. Byrd Н. S., Hobar Р. С. Rhinoplasty: А pгactical guide [ог surgical planning // Plast . Reconstr. Surg. 1 993. - V. 9 1 , N . 4. - Р. 642-654. 74. Byrd Н. S. , Saloтon J. Pri mary correction of the unilateral cleft nasal deformity // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - V. 1 06, N . 6. - Р. 1 276- 1 286. 75. Chen К - Т , Noordhoff М. S. Ореп tip rhi noplasty // Апп. Plast. Surg. - 1 992. - V. 28. - Р . 1 1 9- 1 30. 76. Cho В., Baik В. Formation of philtral column using vertical interdigitation of orbicularis oris m uscle t1aps in secondaгy cleft l ip // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - У. 1 06, N . 5. - Р. 980-986. 77. Claude Т J. Рптагу lengthenjng of the columella in bilateral cleft lip nose repair // Transactions of 9th l nternational congгess оп cleft palate and related craniofacial anomaJies. - Goteborg: Sweden, 200 1 . Р. 5 1 7-524. 7 8 . Coghlan В. , Boorтan J. Objective evaluation of the Tajima secondaгy cleft l i p nose correction // Вг. J . Plast. Surg. - 1 996. - V. 49. - Р. 457-46 1 . 79. Cohen М. Secondary correction of те nasa1 deformity associated with cleft lip // M asteгy of Plastic and Reconstructive Surgery / Ed. М. Cohen. - New York, Toronto, London: Little Brown and Сот рапу, 1 994. У. 1 . - Р. 702-7 1 9. -

-

41 3

Часть 3 . Голова и шея 80. 81. 82.

83. 84. 85.

86.

Cohen М. Perspectives оп craniofacial asym metry. 1 1 . Asymmetric embryopathies // l nt . J . Огаl M axil lofac. Surg. - 1 995. - V. 24, N. 1 . Cohen М. е! а/. I l iac versus cranial Ьопе [ог secondary graft i ng of residual alveolar clefts // Plast. Reconstr. Surg. - 1 99 1 . - V. 87. - Р. 423-427. Converse J. Secondary deformities of cleft lip, cleft lip and nose, and cleft palate // Plast. Reconstr. Surg.j Ed. J . Converse , J . McCarthy. - Philadelphia: W. В. Saunders, 1 977. - V. 4. - Р. 2 1 65- 292 1 . Cronin Т, Denk/er К. Correction of the unilateral cleft lip nose // Plast. Reconstr. Surg. - 1 988. - V. 82, N . 3. - Р. 4 1 9-432. Cronin Т, Upton J. Lengthening of the short columella associated with bilateral cleft lip // Anп. Plast. Surg. 1 978 - У. 1 , N . 1 . - Р. 75-95. Cutting с., Grayson В. TI1e prolabial unwinding Пар method [ог one-stage repair of bilateral cleft lip, nose, al1d alveolus // Plast. Reconstr. Surg. - 1 993. V. 9 1 , N . 1 . - Р. 37-47. Cutting с. , Grayson В. , Вгес! L., Santiago Р. е! а/.

Presurgical columellar elongation and primary retro­ grade l1asal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair // Plast. Reconstr. Surg. - 1 998. V. 1 0 1 , N . 3. - Р. 630-639. 87. Davis Р. К. Cleft lip nose tip deformity: А Tutorial dissertation // Brit. J. Plast. Surg. - 1 983. - V. 33. Р. 200-203. 88. Delaire J. , Precious Д S. , Gordeej А. The advantage of wide subperiosteal exposure in primary surgical сог­ rection of lаЫаl max.iIlary cleft // Scand. J . Plast. Re­ constr. Surg. - 1 988. - V. 22. - Р. 1 47- 1 5 1 . 89. Dibbell Д Cleft nasal reconstructiol1 : Correction the classic unilateral defect // Plast. Reconstr. Surg. 1 982. - V. 69, N . 2. - 264-270. 90. Duskova С. М., UгЬаn М., Kotova М, Jirka/ova Я. е! а/. Reconstruction of t he maxilla alveolus defect i n young adult patients with cleft // 3111 Biennial World Congress l nternational Cleft Lip and Palate Foundatiol1 . Halifax, Canada, 2004. - Р. 1 03- 1 04. 9 1 . Farrior Я. Т The cleft lip nose: ап update // Fac. Plast. Surg. - 1 993. - V. 9. - Р. 24 1 -268. 92. Friede Н. The vomero-premaxillre sutt1fe: а neglect growth site in m idfacial development of uni1ateral cleft lip and palate patients // Cleft Palate J . - 1 978. У. 1 5. - Р. 398-404. 93. Fur/ow L. C left Palate repair Ьу double opposing Z-plasty // Plast. Reconstr. Surg. - 1 986. - У. 78, N. 1 . - Р. 724-738. 94. Gubisch W How to obtain symmetry iI1 а unilateral cleft nose // Еш. J . Plast. Surg. - 1 990. - V. 1 3. Р. 24 1 -246. 95. Gubisch W The extracorporeal septum plasty: А technique to correct difficuIt nasal deformi t ies // Plast. Reconstr. Surg. - 1 995. - V. 95, N . 4. Р. 672-682. 96. Guyuron В., Behmand R. А . Caudal nasal deviation// Plast. Reconstr. Surg. - 2003. - V. 1 1 1 , N . 7. Р . 2449-2457. 97. Hodges Р. L . , Pownell Р. Н. Cleft palate St1fgery and velopharyngeal function // Selected readings in Plast. Surg. - 1 994. - У. 7, N. 23. - 36 р. .

Hoehn J. G. Reconstruction of tl1e bilateral cleft lip: appLications of tl1e АЬЬе flap // ПЛастическая хирур­ гия и эстетическая дерматология: Тез. докл. lУ кон­ гресса по пластической, реконструктивной и эсте­ тической хирургии . - Я рославль, 2003. - С. 1 66. 99. Hoffman V. У, Моиn! Д Ceft palate repair // Plastic surgery / Ed. S. J . M athes. - Philadelpllia: Saunders, 2006. - У. 4. - Р. 249-269. 1 00. Honigmann К, Sugar А. Reconstruction of cleft lip and palate osseous defect al1d deformities // Craniomaxil­ lofacial reconstructive and corrective Ьопе surgery: Principles of internal fl)шtiоп using the АО /AS I F tесlшiquе / Ed. А . М . Greel1berg, J . Prein. - New York: Springer, 2002. - Р. 539-580. 1 0 1 . Jackson 1. , Soutar Д The sandwich АЬЬе Пар i n secondary cleft lip deformity // Plast. Reconstr. Surg. 1 980. - V. 66. - Р. 38. 1 02. Kawai Т, Mukai У, Natsume N. Philtrum creating in secondary uni lateral cleft l i p repair // [ nt . J. Ма­ xil lofac. Surg. - 1 996. - V. 25, N. 5. - Р. 349350. 1 03. Kernahan д, Ваиег В. Functional c left lip repair: а sequential, layered closure with orbicularis muscle real ignment // Plast. Reconstr. Surg. - 1 983. V. 72, N . 4. - Р. 459-467. 1 04. Kernahan д , Ваиег В. , Harris G. Experience with Tajima procedure in primary and secondary repair in unilateral cleft lip nasal deformity // Plast. Reconstr. Surg. - 1 980. - V. 66, N . 1 . - Р. 46-53 . 1 05. Кirschbaum J. The chondromucosal sleeve [ог secon­ dary correction of the unilatera1 cleft lip nasal defor­ mity // Abstracts of the l QII1 congress ESPRAS. Vienna, 2005. - Р. 70. 1 06. Кirschbaum J. , Кirschbaum С. The chondromucosal sleeve [ог the secondary correction of unilateral cleft lip nose deformity // Ann . Plast. Surg. - 1 992. V. 29, N . 5. - Р. 402-407. 1 07 . Kobus К. Early colume l la elongation // Аnn . Plast. Surg. - 1 987. - V. 1 8 , N. 6. - Р. 470-479. 1 08 . Koch J. 1 5 -jah rige E rfahru ngen m i t der primaren Клосhепtгапsрlапtаtiоп bein Verscllluss der Кiefer u n d G au me nspalte in 4 . Labensjahr // Lippen­ Кiefer-Gaumenspalten. - Stutgard: Georg Thieme Verlag. - 1 982. - Р. 1 1 2 . 1 09 . Koh К , Бот J . Asy m m e t ri c i nc is i o n [о г ореп rl1 i noplasty in cleft lip nasal deformity // Plast. Reconstr. Surg. - 1 999. - V. 1 03 , N. 7. - Р. 1 8351 838. 1 1 0. Kohout М Р., Afjaro L. М, Farkas L. G. е! а/. Pho­ togrammetric comparison [ог synchronous repair of bilateral cleft l ip and nasal deformity // Plast. Reconstr. Surg. - 1 998. - У. 1 02 , N . 5. - Р. 1 339- 1 349. 1 1 1 . Lee J. , Park В. , Lee У The use АЬЬе Пар i n the secondary cleft lip nose deformities // J. Когеап Soc. Plast. Reconstr. Surg. - 1 995. - V. 22 - Р. 1 057. 1 1 2. Lin Sh. , Lai В. The pre-surgical orthopedic treatment оп bilateral c left lip and palate patients - case report // Transactions of 9 th I nternational congress оп cleft palate and related craniofacial anomalies. - Gote­ borg: Sweden, 200 1 . - Р. 383-387. 1 1 3 . Matsuo К , Hirose Т Secondary correction of t he unilateral cleft liр nose llsing а соnhаl composite graft

98.

Глава 3 . 2 . Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба // P last . Reconstr. Surg. - 1 990. - V. 8 6 . Р. 99 1 -995. 1 1 4. Mcitsuo к. , Hirose Т А rotational method of bilateral cleft Lip nose repair // Plast. Reconstr. Surg. - 1 99 1 . У. 87, N . 6. - Р. 1 034- 1 040. 1 ] 5. Matsuo к., Нirose Т, Otagiri Т е! al. Repair of the cleft lip with nonsurgical correction of nasal deforrnity i n early neonatal period // Plast . Reconstr. Surg. 1 989. - У. 83, N . 1 . - Р. 25-3 1 . 1 1 6. Matthews D. The nose tip // Вг. J . Plast. Surg. 1 968. - У. 2 1 . - Р. 1 53- 1 67 . 1 1 7. McCarty J., Cutting С. Secondary deformities o f cleft lip and palate // Textbook of plastic, maxillofacial and reconstructive surgery / Ed. О. Georgiade, N . Оеог­ giade, R. Riefkohl, W. Barwick. - Baltimore: Wil­ liams & Wilkins, 1 992, У. 1 . - Р. 307-3 1 9 . 1 1 8. МсСоmЬ Н. Prirnary repair of the bilateral cleft Lip // Brit. J . Plast. Surg. - 1 975. - У. 28. - Р. 262-267. 1 1 9. МсСоmЬ Н. Primary correction of t lle bilateral cleft lip nose: А 4-уеаг review // Plast. Reconstr. Surg. 1 994. - V. 94, N . 1 . - Р. 37-47. 1 20. МсСоmЬ Н. к. , Coghlan В. А. Primary repair of the unilateral cleft lip nose: Completion of а 10ngitudinal study // Cleft Palate-Craniofac . J . - 1 996. - У. 33, N. 1 . - Р . 2 3-30. 1 2 1 . Meazzini М. С. , Tortora Ch . , Morabito А . е! а/. Alveolar Ьопе formation in patients with u n ilateral and bilateral cleft l i p and palate after early secon­ dary gi ngivoalveoloplasty: long term results // Plast. Reconst r . S u rg. - 2 00 7 . - V . 1 1 9 , N . 5. Р . 1 527- 1 537. 1 22. Millard D . Я . C left Craft : The evol ution of its surge­ ry. - у. 1 : The unilateral deform ity. - Boston: Little Brown, 1 976. - 8 1 0 р. 1 23 . Milfard D . Я. C left Craft : The evolution of its surge­ ry. - V. 2: The bilateral deform ity. - Boston: Little Brown, 1 977. 1 24. Millard D . R . Мепdiлg the misplaced m uscles // Cleft Craft: The evolution of its surgery. - У. 3: Лlуеоlаг and palatal deforrnity. - Boston: Little Brown, 1 980. 1 2 1 1 р. 1 25. Millard D. Я . , Latham Я. I mproved primary surgical and dental treatment of clefts // Plast. Reconstr. Surg. 1 990. - V. 86, N. 5. - Р. 856-87 1 . 1 26. Millard D. Я., Morovic С. Primary uлilаtеral cleft nose correction: А 1 0-уеаг fol low-up // Plast. Reconstr. Surg. - 1 998. - У. 1 02, N. 5. - Р. 1 33 1 - 1 338. 1 27. Mixter Я. с., Evanowsky S. J. Sphincter p haryngo­ plasty // M astery of plastic and reconstructive surge­ ry / Ed. М . Cohen. - Boston: LittIe Brown, 1 994. V. 1 . - Р. 643-647. 1 28. M/adina Я. SeptaI deformjties iл cleft palate children // Current concepts i л pediatric гhiлоlоgy / Ed. R. М la­ dina, D. PassaJj. - Siena: Tipografia Senese, 2000. Р. 1 67. 1 29. Mulliken J. B i lateral complete cleft lip and nasal deformity: Ал anthropometric analysis of staged to sулсhrопоus repair // Plast. Reconstr. Surg. - 1 995. V. 96, N . 1 . - Р. 9-23. 1 30. Nagahama М. А . , Derkrikorian J. , Mieashiro Ch . , Tamashiro А . В. The test of time о п reconstruction of bilateral cleft l i p and nose // Transactions of 9t h -

1 nternational congress оп cleft palate and related сгалjоfасiаl алоmаliеs. - Goteborg: Sweden, 200 1 . Р. 63-68. 1 3 1 . Nakajima Т, Yoshimura У Early repair of unilateral cleft l i p employil1g а small triangular f1ap method and nasal correction // Вг. J. Plast. Surg. - ] 993. V. 46. - Р. 6 1 6-6 ] 8. 1 32 . Nakajima Т , Yoshimura У , Kami Т Refinement of the reverse U-incision for tlle repair of cleft l i p nose deformity // Brit. J . Plast. Surg. - ] 986. - V. 39. Р. 345-35 1 . 1 3 3 . Nakajima т. , Yoshimura У , Sakakibara А . Aug­ mentation of the nostril splint for retaining the сог­ rect ion contour of the cleft l i p nose // Plast. Re­ constr. Surg. - 1 990. - У. 85. - Р. 1 82 . 1 34. Nico/au Р. J. The orbicularis oris muscle: А fuлсtiопа] approach to its repair in the cleft lip // Brit. J . Plast. Surg. - 1 983. - V. 36. - Р. 1 4 1 - 1 53 . 1 35. No/st Trenite G. J . Secondary surgery of cleft lip nose // Rhinoplasty. - Kugler Publication, The H ague, the Nether]ands, 1 998. - Р. ] 49- ] 65. 1 36 . No/st Trenite G . J . Secondary rhi noplasty i n t h e bilateral cleft // Fac. Plast. Surg. - 2002. - V. 1 8, N . 3. - Р. 1 79- 1 86. 1 37. Noordhojf М. S. Bilatera] cleft lip // M astery of plastic and reconstructive surgery / Ed. М. Cohen. - Boston: Little Brown, 1 994. - У. 1 . - Р. 566-580. 1 38 . Noordhojf М. S., Chen Р. К - Т Unilateral cheiloplasty // Plastic surgery / Ed. S. J . M athes. - Philadelphia: Saunders, 2006. - V. 4. - Р. 1 65-2 1 5 . ] 39. Noordhojf М. S., Chen У -Я. , Chen К - Т е! а/. The surgical tесhлiquе for the complete unilateral cleft lip nasal deformity // Operative techniques i n plastic and reconstructive surgery. - 1 995. - V. 2, N . 3. Р. 1 67- 1 74. 1 40. О 'Соnnог G., McGregor М. Surgical formation of the philtrum and the cutaneous upswing // Ат. J. Surg. 1 958. - V. 95, N . 2. - Р. 227-230. ] 4 1 . Onizuka Т Philtrum formation in the secondary cleft Lip repair // Plast. Reconstr. Surg. - ] 975. - У. 56. Р. 522. 1 42 . Onizuka Т , A kagawa Т , Tokunaga S. А new method to create а philtrum in secondary cleft l i p repairs // Plast. Reconstr. Surg. - ] 9 7 8 . - V. 6 2 . Р. 842-847. 1 43. Park Ch., На В. The importance of accurate repair of t h e orbicularis oris m uscle in the correction of unilateral cleft lip // Plast. Reconstr. Surg. - 1 995. V. 96, N . 4. - Р. 780-788. 1 44. Peck G. С. Techl1iques i л Aesthetic Rhinoplasty. New York: Thieme-Stratton, ] 990. 1 45. Potter J. Secol1dary repair of f1attened alae in the cleft lip deformity // Chir. Plast. - 1 984. - V. 7 . Р. 273-279. 1 46. Randall Р. N asal sill augmentation i n adult incomp­ lete cleft lip nose deformity usiлg superiorly based turn оуег orbicu]aris oris muscle f1ap: Ал anatomic approach ( Discussion) // Plast. Reconstr. Surg. 1 998. - У. 1 02 , N . 5 . - Р. 1 358- 1 359. 1 47. Randall Р., Brown A . Primary reconstruction of the со­ lumelJa in bilateral clefts of the Lip // Abstr. 1 1 I ntern. Congr. оп Cleft Palate. - 1 973. - Р. 25 1 .

41 5

Часть 3 . Голова и шея 1 48. Rees Т. D. , Guy С. L., Converse J. М Repair of cleft lip nose: addendum to the synchronoLls technique witll ful l thickness skin grafting o f t h e nasal vestibule // Plast. Reconstr. Surg. - 1 966. - У. 37. - Р. 47-50. 1 49. Rettinger G. , О 'Соппеll. The nasal base in cleft rh il1o­ plasty // Fac. Plast. Surg. - 2002. - v. 1 8 , N. 3. Р. 1 65- 1 78. 1 50. Rijley W , Thaller S The residual cleft lip паsal deformity // Сliп. Plast. Surg. 1 996. - v. 23, N. 1 . Р. 8 1 -92. 1 5 1 . Rosenstein S. , Dado D. , Kernahan D. е! а/. The case for early Ьопе grafting iп cleft lip апd palate: А sесопd report // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 99 1 . - v. 87, N. 4. - Р. 644-654 1 52 . Rosenstein S, Мопго с., Kernahan D. е' а/. Tlle case for early Ьопе gгаftiпg iп cleft lip and palate // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 982. - v. 70. - Р. 297-302. 1 53 . Sadove А . , Ерр/еу В. Соггесtiоп of sесопdагу cleft lip апd nasal deformity // Сliл. Plast. Surg. - 1 993. V. 20, N. 4. - Р. 793-80 1 . 1 54. Sa/yer К. Е. Early and late tгеаtmепt of unilateral cleft nasal deformity // Cleft Раlаtе-Сгапiоfас. J . - 1 992. v. 29, N. 6. - Р. 556-569. 1 55. Sa/yer К. Е. Primary correction of the паsа1 deformity associated with cleft lip // Mastery of plastic and гесопstгuсtivе surgery / Ed. М. Cohen. - Воstоп : Little Bгown, 1 994. - v. 1 . - Р. 58 1 -594. 1 56 . Schmid Е. AuricLllar cart i l age апd composite grafts i l1 гесопst ГLlсtiоп of the Ll ррег l i p, w i t ll special refe rence to сопst ГLlсtiоп of tll e pll i l t rLlm // Trans­ action of the T ll i rd I п tеrnаtiопаl Congress of Plastic Surgery. - Amsterdam: Excerpta Medica, 1 964. Р. 306. 1 57 . Sheen 1. Н. Aest lle tic R ll i noplasty. - St. Louis: M osby, 1 987. 1 58. Shih С. W , Sykes 1 . М Соrгесtiоп of cleft -lip nasal de­ formity // Fac. Plast. Sшg. - 2002. - v. 1 8, N. 4. Р. 253-262. 1 5 9 . Shipko v с. , A n astasov У. Rесо пst ГLlс t i о п of t lle phi ltrum i п bi lateral cleft lip and palate with паsо­ labial flap: А case report // Т га пsасtiопs of 9 '11 l пtегпаtiопаl сопgгеss оп cleft palate апd related сга­ пiоfасiаl anomal ies. - Goteborg: Sweden, 200 1 . Р. 645-649. 1 60. Sidnet- Pedersen S. , Enemark Н. Rесопstгuсtiоп of alveolar clefts with mandibular ог i l iac crest Ьопе grafts: А comparative study // J. Огаl Maxi llofac. SLlrg. - 1 990. - v. 48. - Р. 554-558. 1 6 1 . Skoog Т. The mапаgеmепt of tlle bilateral cleft of tlle primary palate (Iip and alvelous) // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 965. - v. 35, N. 1 . - Р. 34-44. 1 62 . Skoog Т. Plastic sшgегу. - Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1 974. 1 63 . Sta/ S. , НоШег L. Н. Sесопdагу deform ity of tlle cleft lip, поsе, апd palate // Plastic sшgегу / Ed. S. J . Ма­ t hes. - Phi ladelphia: Sаuпdегs 2006. - v. 4. Р. 339-365. 1 64. Sykes J. М Диагностика и лечение незаращений губы и нёба // Пластическая и реконструкти вная хирургия лица / П од ред. А. Д. ПеЙпла. - М . : Б И Н О М , Лаборатория знан и й , 2007. - С . 860876. -

1 65. Sykes J . М , Senders С. W , Wang Т. D. , Cook Т. А . Use ореп appгoach for repair of secondary of cleft-lip паsаl deformity // Fac. Plast. Surg. Сliп. North Ат . 1 993. - v. 1 . - Р. 1 1 1 - 1 26. 1 66. Tajima S. Tlle importance of tlle musculLls nasalis апd tlle use of t lle cleft margin flap iп repai r of tlle complete Llni lateral cleft lip // J. M axiJlofac. Surg. 1 983. - v. 1 1 . - Р. 64-70. 1 67. Tajima S. Follow-Llp results of tlle LlI1ilateral primary cleft lip operation with special referel1ce to primary nasal соггесtiоп Ьу tlle autllOf'S method // Fac. Plast. Surg. - 1 990. - v. 7. - Р. 97- 1 04. 1 68 . Tajima S. , Магиуата М. Reve rse- U i п с isiоп for secondary repai r of t lle cleft lip поsе// Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 977. - v. 60, N. 2. - Р. 256-26 1 . 1 69. Та/тап' J. С. N asal mаlfогmаtiоп associated with uпilаtегаl cleft lip // Scal1d. J . Plast. Rесопstг. Surg. 1 993. v. 29, N. 2. - Р. 1 23- 1 32. 1 70. Tebbetts J . Н . Shарiпg апd position il1g t lle nasal tip withoLlt stfLlctLlral disгuрtiоп: а new systematic ар­ proach // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 994. - v. 94, N . 1 . - Р. 6 1 -67. 1 7 1 . Thomson Н. G. Т11е residual Ll ni lateral cleft lip nasal deform ity: А tll ree-phase сопесtiоп techniqLle // Plast. Reconstr. SLlГg. - 1 985. - v. 76. - Р. 36. 1 72 . Trott J. , Mohan N. А ргеlimiпагу report оп опе stage ореп tip гh i порlаstу at tlle time lip repair iп bilateral cleft lip апd palate: Tlle Alor Setar ехрегiепсе // Вг. J . Plast. SLlrg. - 1 993. - v. 46. - Р. 2 1 5-222. 1 73 . Turvey Т. А . Вопе graft гесопstгuсtiоп of tlle cleft maxilla and palate iп the adLllt patients // згd Вiеппiаl сопfе ге псе of cleft lip апd palate fOLl I1dаtiоп. Halifax, Сапаdа, 2004. - Р. 70. 1 74. Van Boven М J. , Pendeville Р. Е. , Veyckemans F. , Jan­ vier С. е! а/. N еопаtаl cleft lip repair: tlle апеsthе­ siologist роiпt of view // Cleft Palate Сгапiоfас. J. 1 993. - v. 30. - Р. 574-578. 1 75. Van der Меи/еп 1 . ColumeLlar еlопgаtiоп iп bilateral cleft lip repair: Early resLllts // Plast. Rесопstг. Surg. 1 992. - v. 89, N. 6. - Р. 1 060- 1 067. 1 76. Ve/azques М, Estat·da н. , Pati S. Т11е mLlscLllol iga­ mепtОLlS structLlres of nasolabial complex iп cleft l ips. I ts importance iп паsаl reconstructions // Тгапsасtiопs оГ 9'11 I пtегпаtiопаl сопgrеss оп cleft palate апd related craniofaciaJ anomalies. - Goteborg: Swеdеп, 200 1 . Р. 63-68. 1 7 7 . Verwoerd С. D. А . , Vегwоегd- VегhоеJ Н. [. N asal septum surgery iп сhi ldгеп // СLlпепt сопсерts in pediatric rh i nology / Ed. R. М lаdiпа, о . Passali. Siena: Tipografia Senese, 2000. - Р. 1 69- 1 87 . 1 78. Witsenburg В. , FreihoJer Н. AutogenoLls rib grafts for гесопstгuсtiоп of alveolar Ьопе defects il1 clefts patients // J. Сгапiоmахillоfас. Surg. 1 990. - v. 1 8. Р. 55-62. 1 79. Yim D. , Precious D. Alveolar Ьопе graft at time of eruption of регmапепt central iпсisог // 3'd В iепп iаl сопfе ге псе of cleft l i p апd palate fоuпdаt iоп. Halifax, Canada, 2004. - Р. 94. 1 80. Young D. , Уип S, 011 J. , Кiт D. Formation of plliltral colLln1l1 witll palmaris 10пgLIS tепdоп iп tlle соггесtiоп of Llnilateral cleft lip nose deformity // J. Когеап Soc. Plast. Sшg. - 1 977. - v. 24. - Р. 495. -

-

Гл а в а 3 . 3 С. Н . Бессоно в

П О В Р ЕЖ Д Е Н И Я Ч Е Л Ю СТН О -Л И ЦЕ В О Й О Б Л АСТИ

В В ЕДЕ Н И Е Ч ере п но-л и цевые п о врежден и я составля ют от 6 до 1 6,4% всех травм м ирного времен и [ 26] . Ранения л и ца можно раздел ить на травмы мяг­ ких тканей и л и цевого скелета. Это деление п ред­ ставляется условны м . Оче н ь часто такие повреж­ дения взаи мосвяза н ы . П р и этом хирургическое лечение переломов костных структур осуществ­ ляется через допол н ител ьн ы е разрезы прилежа­ щих м ягких ткане й . В последнее врем я отмечается увел ич е н и е удельного веса тяжелой травмы челюстно-ли цевой области , требующей экстренны х мер и выпол не­ ния хирургических вмешательств в большом объе­ ме. Обычно это связано с дорожно-транспортн ы ­ ми происшествия м и , производстве н н ы м и травма­ ми, огнестрельными ранен и я м и . Реабил итация та­ ких больных требует особого внимания, так как возникающие эстетические и функциональные на­ рушения л и ца и меют огромное значение для па­ циентов. Особен но значительное развитие в последние десятилетия получили оперативные методы лече­ ния переломов л и цевых костей . П ри м е не ние ком-

п ьютерной томографи и для диагностики повреж­ ден и й , испол ьзование приемов кран иофациаль­ н о й х и рур ги и , п е р в и ч ная костн ая пласт и ка , остеоси нтез титановы м и м и н и - пласт и нами по­ зволяют улучшить эстетические и фун кциональ­ н ые результаты лечения травм л и ца.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕ ЖД Е Н И Й Ч ЕЛ ЮСТ Н О -Л И Ц Е В О Й О БЛАСТ И Н а и бол ьшее расп ространение среди чел ю­ стно-л и цевых хирургов нашей стран ы получ ила классифи кация поврежде н и й л и ца и челюсте й , разработан н ая сотруд н и ка м и кафедры чел юст­ н о-л и це во й х и рур ги и и сто м атол о г и и Вое н ­ но-мед и ц инско й акаде м и и [40] . Согласно этой классификаци и механ ические поврежден ия че­ л юстно-л и цевой области подразделя ются на сле­ дующие групп ы (табл . 1 ) .

Таблица 1

Классификация повреждени й челюстно-лицевой области По локализации

А. Травмы мягких тканей л и ца с повреждением : языка; слюнных желез; крупных нервов; крупных сосудов

1: •

•

•

•

•

По характеру ране н и я

скв озные ; слепые; касательные

По механизму повреждения

А. Н еогнестрел ьн ые: открытые; закрытые • •

• •

Б. Травмы костей : нижней челюсти; верхней челюсти ; скуловых костей ; костей носа; двух костей и более • •

•

•

•

[1:

п роникающие в полости рта, носа, п р идаточ ные пазухи ; н е про никающ и е в полости рта, носа, п р идаточ ные пазухи •

•

Б . Огнестрельные: п улевые; осколочные; шариковые; стреловидны м и эле ментам и •

•

•

•

Часть 3 . Голова и шея

·

П ОВ РЕЖДЕ Н ИЯ МЯ ГКИХ ТКАН Е Й Л И ЦА Ссадиnы - поверхн остные поврежден и я ко­ ж и , возни кают при паде н и и л и цом на земл ю ил и асфальт, нередко - при касател ьном ударе твер­ д ы м предметом с шерохо ватой п оверх ностью. Ч аще всего ссад и н ы наблюдаются на выступаю­ щих анатомических образован иях л и ца - в обла­ сти лба, носа, на подбородке, в скуловых обла­ стях. Кл и н ически характерно нал и ч ие мокнущей поверхности с участками точеч ного кровотече н и я . Ссадины часто сильно загрязнены частицам и поч­ вы , песком и, естествен но, и нфи цирован ы . Лечение заключается в антисептической об­ работке растворами хлоргекседи на, фурацили на, в удален и и и нород н ы х тел и нежизнеспособ н ых участков эпидерм иса. Затем ссад и ну по краям об­ рабатывают раствором йода, накладывают асепти­ ческую повязку. Со 2-4-го дня лечение продол­ жают открытым способом, испол ьзуя кератоплас­ тические средства: масло ш и повн и ка, облепихи и т. д. П ри благоприятном течен и и над поврежден­ н ы м участком образуется корочка, под которой п роисходит эпител изаци я . И спользован и е раство­ ра брилл иантового зеленого до эп ителизац и и сса­ д и н ы может привести к изменен и ю цвета кожи по типу татуировки . П р и и нфи цированн ы х ссади­ нах поражен ные участки нескол ько раз в ден ь обрабатывают кон центрирова н н ы м раствором ка­ л и я перманганата ( 1 : 1 0, 1 : 1 5, 1 : 20) до образования короч ки ил и применяют впитывающие гидрогеле­ вые повязки [68, 69] . Травматические татуировки воз н и кают при внедрен и и в рану ил и толшу дерм ы окрашен н ы х части ц. Такие и нородные тела должны быть уда­ лены в тече ние первых двенадцати часов после травмы, до того как о н и зафи ксировались в тка­ нях. И с пол ьзуя стерильную щетку и м ыл ьную пену, можно в ы м ыть окраш е н н ые ч асти цы и з ран ы . П ри попадани и нефти ил и смазоч ных ма­ териалов на поврежден ну ю поверхность их уда­ л я ют при помощи небольшого кол ичества эфира, ацетона ил и ксилола. Травматические татуи ров­ ки, остающиеся после заж и вл е ни я ран ы , устра­ н я ют с помощью де р м абраз и и . П р и н ал и ч и и окрашен ных част и ц в глубоких слоях кожи ис­ пользуют хирургические методы леч е н и я . Рапы лица - поврежден и я мягких тканей с нарушением целостности кожи во всю тол щу ил и слизистой оболочки полости рта. В зависимости от вида раня щего предмета и с ил ы его воздей -

ствия различают уш ибленные, рваноуш ибленные, резан ые, колотые, рублен ые , укушен ные раны . П о глуби не раневого канала различают поверх­ ностные (в пределах кожи и подкожной клетчат­ ки) и глубокие (с повреждением м ы ш ц, крупных сосудов и нервных стволов, железистой ткани). П о отноше н и ю к полости рта, носа, придаточным пазухам , слуховому проходу поврежден и я мягких тканей могут быть прон и кающим и и непрони­ кающ и м и . Края ран ы под действием м и м и ческих м ы ш ц расходятся , в ы з ы вая з и я н и е ран ы и создавая впечатлен ие нал ич ия дефекта тканей . П р и ударе, нанесенном в область губ и щек, нередко образуются раны на их внутренней поверх­ ности в результате повреждения слизистой обо­ лочки зубами.

Клиническая картина Кл и н ич еское теч е н ие п роцесса во м ногом определяется локализацией и анатомофизиологи­ ческими особенностям и зоны повреждения. При ранен и и верхней и н ижней губ с рассечением кру­ говой м ыш цы рта отмечаются знач ительное рас­ хожден ие краев раны , выраженный отек тканей, раздражение окружающей кожи постоянно вытека­ ющей слюной. Речь нарушена, прием п ищи за­ труднен. Рана быстро инфицируется содержимым полости рта. Дл я ран боковых отделов л и ца характерно на­ личие глубоких карманов и обш ирных подкожных кровоизл и я н и й . В ряде случае отмечается повреж­ дение околоуш ной сл юнной железы с формирова­ н ием сл ю н н ых свище й . Н ередко травмируются круп ные сосуды, ветви л и цевого нерва, что со­ провождается парезом м и м ических м ы ш ц л и ца. Разрывы жевател ьной м ы ш цы могут в отдален ном периоде привести к развитию рубцовых контрак­ тур с ограничением открывания рта. Глубокие поврежден и я мягких ткане й под­ н ижнечел юстной области опас н ы вследствие воз­ можности поврежден ия л и цевых артери й и вен ы , подн ижнечел юстной слюнной железы, а при об­ ш ирных поврежде н и я х - сосудов ш е и , тканей дна полости рта, гортан и и трахеи . Во м н ожестве глубоких раневых карманов могут развиться раз­ л итые гно й н ые воспалительные процессы . Особе нностью ран носа я вля ются вы ражен­ ная кровоточ и вость, б ыстро нарастающий отек мягких тканей среднего отдела л и ца. П р и обра­ зова н и и дефекта кон ч и ка или крыл ьев носа л и цо обезображи вается , что угнетающе действует на пострадавшего.

Глава 3 . 3 . П о вреждения челюстно-л и ц евой области Скальп ированные раны с рван ы м и краям и одно и з наиболее обезображивающих поврежде­ н и й мя гких тканей . Обш и р н ы е тан ге н циально расположен н ые рубцы в дерме и п одкожн ых тка­ нях нарушают м и кроциркуляцию, а также веноз­ ный и л имфатический отток из лоскута. Это при­ водит к форм ировани ю ш и роких деформ и рующих рубцов вдол ь его гран и ц [ 68 ] . При автомобильных авариях пассажиры часто ударяются л и цом о лобовое стекло, панель или переднее кресло. П ри этом воз никают скальп иро­ ван ные ран ы лба и переносья , м ножестве нные мелкие рвано-у ш и бл е н н ые поврежде н и я кожи , вдавлен н ые перелом ы лобных костей и назо-ор­ битального комплекса. Ране н и я я з ы ка сопровождаются в ы раже н ­ ным кровотеч е н и е м , бы стр ы м увел и че н и е м е го в размерах за счет отека, что м ожет п р и вести к асфи кс и и . П р и поврежде н и и языч ной артери и отмечается струйн ое и зл и я н ие крови и з ран ы , что требует н е м едл е н н о й останов ки кровоте­ чения . При всех поврежден иях м я гких тканей л и ца, за исключением ссад и н и кровоизл и я н и й , п роис­ ходит нарушение черт л и ца. Даже относительно небольшие ран ы на по­ верхности л и ца вызы вают более тяжелые пережи ­ вания, ч е м аналогич ные и более обш и р ные по­ врежден и я других локал изац и Й . Грубые рубцы, нарушение анатомической формы носа, губ, век, несогласованность сокращен и й м и м ической мус­ кулатуры п р и водят к обезображ и ва н и ю л и ца. В связи с эти м п р и перви ч н ой хирургической обработке ран л и ца наряду с устранением фун к­ циональных нарушен и й необходимо восстановить и ндивидуальные черты л и ца и п редотвратить раз­ витие деформац и й после заживления раны .

П р и н ц и п ы первичной хирургической обра ботки ран мя гких тка ней л и ца Н есмотря н а м ногообрази е и анато м и ческие особен ности ран л и ца, требующих и нд и в идуаль­ ного подхода в каждом кон кретном случае, и ме­ ются общие положе н и я , которые н адо учи ты вать при лече н и и л юбых п оврежден и й челюстно-ли ­ цевой област и . В ысокие регенеративные способности тканей лица, обусловлен н ы е богатым кровоснабжен ие м и и н нерваци е й , позвол я ют п роводить х и рургиче­ скую обработку ран в течение первых 48 часов, в

отдел ьн ых случаях - под п р икрытием антибиоти­ ков до 72 часов после травмы. П омощь должна оказываться в максимальном объеме, при этом быть не тол ько ранней, но и , по возможности , окончател ьной [ 35] . П осле антисептической обработки и останов­ ки кровотечен и я про водят ревизию раны . И но­ родные тела следует удалить. Однако не стоит предпр и н и мать их поиск, если он и расположен ы в труднодосту п н ых местах в непосредстве н н о й близости от крупных сосудов и нервов и их из­ влечение связано с нанесением допол нител ьной травмы. В случае угрозы возни кнове н и я осложне­ н и й (пролежен ь на сосуде, компресси я нерва и др.) удаление и нородного тела действительно не­ обходи мо. П ри первич ной хирургической обработке ран л и ца не производят «освеже н ие» скальпелем кра­ ев ран ы . И ссекают тол ько я вно нежизнес пособ­ н ы е ткан и , оп ределяя их гра н и цу по поя вл е н и ю кап иллярного кровотечения и з стенок раны . В ходе операц и и н е стоит стремиться получить л и нейные рубцы. З игзагообразн ы й рубец с тща­ тельно сопоставлен н ы м и краям и после оконча­ . тельного созреван ия будет менее заметным. Ран ы , прони кающие в полость рта, следует обязательно изолировать от ротовой полости нало­ жением глухих ш вов кетгутом на слизистую обо­ лочку дЛя предупреждения и нфицирования слю­ ной и остатками п и щи в послеоперационном пе­ риоде. Дальнейшее заши вание раны проводят по­ слойно тонким синтетическим рассасывающи мся материалом, добиваясь точного сопоставления раз­ общен ных культей м и м ических мышц. Вкол и выкол и гл ы осуществляют так, чтобы при завязывани и узел уходил в глубь тканей. На­ ложение ш вов только на кожу и подкожную клет­ чатку п р и водит к расхожден и ю краев ран ы в послеоперационном периоде. Перед наложен ием кожных ш вов края раны необход и мо мобили зовать во избежание натяже­ н ия и дЛя более точ ного и х сопоставлени я . Не­ большие л и нейные ран ы можно зашить съе м н ы м внутр и кож н ы м ш вом тонк и м нейлоном или рас­ сасывающимися н итям и ( М ахоп, M onocryl, Vicryl, Оехоп, Polysorb ) . П р и непрямол и не й н ых ранах рекомендуется н акладывать узловые ш вы моно­ волоконн ы м и м атериалами ( Polypгopylen, Pгolen, Nylon 5/0, 6/0 и их аналоги) . В кол и гл ы произво­ дят, отступя 1 -2 мм от края ран ы , перпенди ку­ лярно к поверхност и , захватывая кожу во всю толщу. Этот прием помогает и збежать подворач и ­ вания краев раны .

41 9

Часть 3 . Голова и шея Н а ран ы век , губ, крыльев носа, ушной рако­ вины перви ч н ы й шов наклад ывают независимо от сроков х и рургической обработки и состоя н и я ран ы . Отсрочка этих мероприятий может приве­ сти к стойким фун кционал ь ны м нарушен и я м и трудноисправи м ы м косметически м дефектам. П р и поврежде н и и мягких тканей нескольких анатоми­ ческих областей наложение ш вов нач и нают с вы­ шеуказанных образовани й , так как при недоста­ точном сопоставле ни и краев ран ы по всей дл и не проще закрыть дефект на менее важном в функ­ циональном отноше н и и участке. Чтобы предот­ вратить последствия ретракци и тканей , в этих случаях и ногда показано производить перемеще­ н ие небольших встреч ны х треугольных лоскутов по ходу л и н и и ш вов. Ранения век и конъю н ктивы требуют наложе­ н ия ш вов на круговую м ы ш цу глаза, конъю н кти­ ву и кожу. Обязательно соп оставление рес н и ч но­ го края. Вы водное отверстие слезного протока фикс ируют так, чтобы оно не оказалось стя нуто ш вам и . П р и поврежден и и тарзал ьной пласти н к и необходимо точ ное е е восстановление. В проти в­ ном случае возн и кает стой кая деформация века. Нередко ране н и я верхнего века соп ровождаются разры вом м ы ш цы , подн и м аю ще й веко, или ее апоневроза. для профилактики травматического птоза показано восстановление целостности ле­ ватора [ 1 7 ] . Дефекты м я гких ткане й ве к устраня ют при помощи пр иемов ре конструкт и вной пластиче­ ской хирурги и : Z-пл асти ка, лоскутная пласт и ка, мобил и зация тканей путем латеральной кантото­ м и и и т. д. (рис. 3 . 3- 1 ) .

кожу, нач и ная с л и н и и перехода кожи в красную кай му, и в последнюю очередь - на ротовую слизистую оболочку. Одн и м и з наиболее эффективных способов устра н е н и я дефектов крас н о й кай м ы н и жней губы я вляется фор м и рование двух лоскутов из сохра н и вшейся части губ ы. для этого производят допол н ительные разрезы с обеи х сторон кнаружи от дефекта по верхней и н ижней его гра н и цам (рис. 3 .3 -2) .

в

Б

А

Рис. 3.3-2. Схема пластики нижней губы:

А дефект красной кай м ы нижней губы; Б мобилизованы лос куты крас ной каймы с латераль н ы х фрагментов; В вид нижней губы после наложеНИil ш вов -

-

-

М обил и зован н ы е фрагменты , вкл ючающие пучки круговой мышцы рта, сдвигают к центру ран ы , сш ивают между собой и с неповрежденны­ м и ткан я м и губы. П р и необходи мости избыток слизистой оболочки губы иссекают. Дефекты верх­ ней губы как в области фильтрума, так и в боко­ вых отделах устраняют аналогичным способом ил и лоскутом с н ижней губы на сосудистой ножке по АЬЬе. Лоскут, содержащий все ткани губы и полу­ чающий п итание от н ижней губной артери и , раз­ ворачи вают на 1 800 и послойно сшивают с края ми ран ы (рис. 3 .3-3, 3.3-4).

т ран сппантат А

Б

А

в

Б

Рис. 3.3- 1 . Схемы устранения дефектов век:

Рис. 3.3-3. Схема модификauии операции АЬЬе:

А пластика латерал ьной части н и жнего века при помощи слизисто-хрящевого трансплантата и кожного лоскута с верхне­ го века; Б закрытие дефекта ПрИ помощи латеральн ой кантотомии и перемещение встречных треугольных лоскутов

А мобил изован кожно-слизисто-мышечный лоскут на сосу­ дистой ножке с нижней губы; Б лоскут перемещен в область дефекта на верхней губе; В ножка лоскута пересечена, выполнена корреКЦИil красной каймы верхней и н иж ней губ

При ра1lах веРХllей и llиЖllей губ сначал а накла­ ды вают швы на круговую м ы ш цу рта, доби ваясь тщательного сопоставления ее кул ьтей ; затем на

П итающую ножку отсекают через 1 0- 1 2 дней, тщательно формируя красную кайму как на верх­ ней , так и на н ижней губе (рис. 3.3-5).

-

-

-

-

-

Глава 3 . 3 . П о вреждения челюстно-ли ц е в о й обла сти

г Рис. 3.3-4. Схема устран е н ия дефекта латераль н ого отде­ ла губы лоскутом н а сосудистой н ожке с н иж н е й губы:

А вид дефекта верх ней губы, иссечение оставшихся тканей ее латерального отдела; Б маркировка лоскута на н ижней губе; В мобил изация лоскута с сохранен ием мости ка сл и зистой оБОЛО'IКИ и красной кай м ы н и ж ней губы ш ириной 1 см, содер­ вид после завершения жащим �IИЖНЮЮ губную артерию; Г первого этапа операции -

-

-

-

А

Б

в Рис. 3.3-5. Б-ой В. с дефектом верхней губы:

А д о операции; Б после первого этапа (пластики лос­ кутом с н ижней губы); В 'Iерез 3 недели после второго этапа (отсечение питающей ножки) -

-

-

При скальnироваnnых рапах nоса и лба отсекают скошен н ы й истонче н н ы й край лоскуга, доби ваясь формирования вертикальных краев раны .

П осле наложен ия ш вов испол ьзуют давящую повязку. Н ебол ь ш и е лоскуты иссекают пол но­ стью, сближают края ран ы и наК.Jlадывают швы. Пр и значительной утрате покровных тканей пока­ зана свободная кожная пласт и ка . В случае не­ бол ь ш их дефектов для пересадки можно исполь­ зовать кожу впереди и позади ушной ракови н ы . Пр и больших размерах раневой поверхности кож­ н ы й трансплантат берут с внутрен ней поверхно­ сти плеча, в н ижней части жи вота, в паховой об­ ласти и т. д. П осле пер вичной хирургической обработки глубоких рап па боковой nоверхnости лица, nодnиж­ nечелюстnой области и шеи следует оставлять дре­ н аж в в иде рез ин о в ы х полосок на 48 ч асов. В случае ранения околоуш ной сл юнной железы рану заш и вают рассасывающи м ися шовн ы м и ма­ териалам и посл о йно: паре н х и м у желез ы , фас­ цию, подкожную К.Jlетчатку. Затем наК.Jlады вают ш вы на кожу. Если поврежден выводной проток, его необход и мо сш ить на введен ном в просвет тон ком катетере [ 32 ] . П р и травматическом де­ фекте протока к е го централ ьному концу подво­ дят рези новый или трубчатый дренаж , которы й вы водят в полость рта и фи ксируют к слизистой щеки на 2-3 недел и , форм и руя сл юн ной свищ. При поврежден и и л и цевого нерва э п иневрально наК.Jlады ваются 2-3 ш ва нейлоном 9/0 ил и 1 0/0 , сближая его поврежде н н ые части « конец В конец» без натяжен и я или проводят первич ную пластику аутотрансплантатам и из п. suralis. Есл и не удается сбл изить края ран ы без натя­ жен и я и деформации близлежащих тканей, следу­ ет провести первич ную пластику лоскугом с осе­ вым кровоснабжением, перемещением встреч н ы х треугол ьн ых лоскугов и т. д . П р и об ш ир н ых сквоз н ы х дефектах тканей л и ца можно производить реконструкцию повреж­ ден ных отделов л и ца одновременно с первич ной хирургической обработкой или после оч и ще н ия раны . Это пре пятствует грубому рубцевани ю и де­ формац и и окружающих тканей [ 35] . РаllеnШl языка часто сопровождаются сильны­ ми кровотече н и я м и . Больного просят высунуть язык и, захватив его салфеткой , максимально вы­ тягивают изо рта. При необходимости накладыва­ ют сквозн ые времен ные ш вы через всю толщу языка дистальнее зон ы повреждения для уменьше­ ния кровотечения. Коагулируют или перевязы вают сосуды в ране. М ышцы язы ка сшивают П -образ­ н ы м и ш вами . Н акладывают редкие ш вы толстым кетгутом на слизистую оболочку языка вместе с подлежащими тканя м и , ОТСТУП Я 4-5 м м от краев

42 1

Ч асть 3 . Голова и шея раны . Узлы завязывают так, чтобы только сбл изить края раны . В противном случае шовны й материал прорезается, и рана заживает вторичным натяже­ нием. П ри закрытии дефектов тканей язы ка на­ правление л и н и и ш вов по возможности должно совпадать с его продольной осью. Это позволяет избежать наруше н и я форм ы и функ ц и и язы ка. П осле этого снимают време нные ш вы , наложен­ ные для остановки кровотечени я . Пр и поврежде­ н и и артерий языка указанные меры оказы ваются недостаточн ы м и и требуется л игирование сосудов в ране, а при неэффективности л игатуры необхо­ дима перевязка языч ной или наружной сонной ар­ терии . В случае ранения н ижней поверхности язы­ ка и тканей дна полости рта эти ран ы обязательно разобщают друг от друга. В противном случае руб­ цеван ие может при вести к огран ичению подвиж­ ности языка. Прu раnеnШIXушnой раковunы необходимо точ но сопоставить хрящ и сшить мягкие ткани , восста­ навливая контуры ушной раковины. Пр и неболь­ ш их дефектах завитка мобилизуют кожно-хряще­ вые лоскуты оставшейся части завитка и закрыва­ ют дефект (рис. 3.3-6). Это при водит к некоторому уменьше н и ю размеров ушной раковины, но позво­ ляет сохран ить ее форму (рис. 3.3-7). Более з н а ч и тел ь н ы е дефекты м о гут быть устранены несколькими способами . В ыкраи вают кожно-хрящевой лоскут из чаши ушной раковины, сохраня ющий кровоснабжен ие от мягких тканей задней поверхности уш ной раков и ны , перемещают его в область дефекта и фиксируют к оставш и мся фрагментам ушной раковины (рис. 3.3-8). Можно использовать кожно-хрящевой лоскут из чаши с основанием в области ножки завитка. Дефект в об­ ласти чаши ушной раковины закрывают кожным трансплантатом, а на задней поверхности вехнего полюса ушной раковины - кожным лоскутом из зауш ной области. Можно использовать хрящевой трансплантат и з чаши уш ной раковин ы , банкирован н ы й под кожным лоскутом заушной области (рис. 3 .3 -9).

А

Б

Рис. 3.3-7. Б-ой Н. с дефектом верхнего полюса ушной раковины: А д о операции ; Б после реконструкции -

-

Незакрытый кожей хрящ Ножка

Кожный трансплантат

Б

Рис. 3.3-8. Закрытие дефекта уш ной ракови ны кож­ но-хря щевым лоскутом из ее чаш и : А с основанием на коже задней поверхности ушной ракови­ ны; Б с основанием в области хвоста завитка -

-

Вторым этапом через 2,5-3 месяца поднима­ ют уш ную раковину, формируя заднюю поверх­ ность кожным лоскутом из заушной области, а об­ разовавши йся дефект закрывают кожным транс­ плантатом.

Рис. 3.3-9. Двухэтапная реконструкция утраченной части ушной раковины: А освежение краев дефекта и мобилизация лоскута заушной области; Б закрытие трансплантата кожн ы м лоскутом ; В -

-

Рис. 3.3-6. Устранение травматического дефекта завитка ушной раковины

-

поднятие ушной раковин ы и формирование задней поверхности ушной раковин ы кож н ы м лоскутом заушной области; Г закрытие дефекта заушной области кожн ы м трансплантатом -

Глава 3 . 3 . П ов режден и я челюстно-л и ц е в о й области Если по каким-либо причинам первичная хи­ рургическая обработка ран ли ца не выпол нена сво­ евремен но, то при отсутствии воспалительн ых я в­ лени й можно наложить перв и ч но-отсроч е н н ы й шов до появления грануляций (4-5-й ден ь) . При нагноении раневой поверхности проводят противо­ воспалительную терапию. П осле оч и щения раны накладывают вторичн ы й ран н и й шов ил и проводят свободную кожную пластику гранулирующей ран ы. Вопреки все еще распространенному м не нию о предпочтительном консервативном лече н и и , об­ работка укушенных ран лица обязательна. Однако имеются определ енн ые особен н ости этого вида операций: антисептическая обработка ран ы произ­ водитс я кислородсодержащ и м и антисепт и ка м и (растворы перекиси водорода, перман ганата ка­ лия), местная анестези я вы пол няется только со сторон ы неповрежден н ых участков кожи , наклады­ вают редкие швы для сбл ижен и я краев ран ы . Обя­ зательно оставление рези новых или перфориро­ ванн ых трубчатых дренажей. Если укус ившее жи­ вотное известно, его обследуют в ветери нарной кли н и ке. При необходимости проводят курс при­ вивок от бешенства по установлен ной схеме.

ПОВ РЕЖДЕ Н ИЯ КОСТЕЙ Л И Ц Е ВОГО СКЕЛ ЕТА

т

П ереломы альвеолярного отростка верхней чел юсти и ал ьвеол я р н ой части н и ж ней чел юсти И золированн ые переломы альвеолярного от­ ростка возн и кают при дейст в и и травм и рующей силы на достаточно узки й его участок. Более час­ то встречаются трав м ы альвеолярного отростка верхней челюсти, нередко сопровождающиеся пе­ реломами и вы вихами зубов.

�еская картина у больных отмечаются нарушение п р и куса, разрывы сл изистой оболочки по л и н и и перелома, кровоизлияния в преддверии полости рта, патоло­ гическая подвижность и смещение участка альве­ олярного отростка вместе с зубами, нарушение же­ вани я и речи . Возможны переломы и вывихи зубов в зоне поврежден и я . На рентгенограммах (внутри­ ротовой или обзорной), как правило, видны л и н и я перелома аркообразной или трапециевидной фор­ мы и ее взаимоотношение с корнями зубов.

Л ечение П од проводн и ковы м (реже и нф ил ьтрацион­ н ы м ) обезбол и ванием необходимо установить от­ ломок в правил ьное положен и е под контролем прикуса и ф и кс ировать с помощью проволочных л игатур к гладкой ш и не-скобе, которая должна и м еть опору н а не менее чем 2-3 устойчивых зу­ бах с каждой стороны на неповрежден н ы х участ­ ках. П р и отрыве участка альвеолярного отростка острые костные края сглажи вают фрезой, а сли ­ зистую оболочку после е е мобили заци и над кост­ ной раной у ш и вают наглухо кетгутом. П р и дефек­ те мягких тканей рану закры вают там поном и з йодоформ н о й марл и , которы й меняют через 7-8 дней. Если анатомические условия не позвол я ют испол ьзовать ш и ну-скобу, можно ф и кс и ровать отломок ш и но й - кап по й из б ы стротвердеющей пластмассы. В послеоперационном периоде обя­ зателен контроль жизнеспособности пульпы зубов на поврежде н ном фрагменте. В случае некроза пульпы зубы следует трепани ровать с последую­ щей обработкой и пломбировкой каналов. Ш и ну можно снять через 5-7 недель. При полном отрыве отломка фрезой сглажи ­ вают острые костные края и , мобили зовав сли ­ зистую оболочку, заш и вают рану наглухо. Если л и н ия перелома п роходит через корн и зубов, про­ водят пол ную хирургическую обработку ран ы с выполнением допол н ительных разрезов, удален и ­ ем корней, сглаж и ванием костных выступов и на­ ложением ш вов.

П е рел о м ы н и ж ней чел юсти

П ереломы н ижней челюсти составляют около 70% всех переломов костей л и ца. Такая частота по­ врежден и й н ижней челюсти обусловлена ее анато­ м и ческим и особенностям и , более вьщвинутым по­ ложением по отношени ю к другим костям л ицевого скелета. Ч аще всего л и н и и переломов проходят в местах наи менее прочных участков кости, так назы­ ваемых <<л и н иях слабости » : шейка м ыщелкового от­ ростка, угол челюсти, область клыка, область под­ бородочного отверстия, средняя л иния (рис. 3.3- 1 0).

Рис. 3.3- 1 0. Схема наиболее часто встречающихся лока­ л изаци й переломов н ижней челюсти [ 1 2 ]

42 3

Ч асть 3 . Голова и шея Разл ичают одиночн ые, двойные, множествен ­ ные и оскольчатые перелом ы . Двойные и множе­ ственные переломы могут быть односторонн и м и и двусторонн и м и . Вьщеляют также переломы пол­ н ые, проходящие через всю толщу костн ых тка­ ней , и непол ные, когда сохраняется корти кальная пластинка с одной стороны (трещи н ы ) . П ол н ые в свою очередь делятся на переломы без смещения и со смещен ием отлом ков. Травм ы челюсти , со­ провождаю щиеся нарушением целостности кож­ ных покровов и сл изистой оболочки полости рта, назы вают открыты м и . Все переломы в пределах зубного ряда считаются открыты м и , так как в щел и перелома расположен корень зуба и через периодонтал ьную щель и м еется сообщение с ро­ товой полостью. Поврежден и я в области ветви и м ы щелкового отростка челюсти, а также перело­ м ы беззубых чел юстей без нарушен и я целостно­ сти мягких тканей относятся к закрытым. Следует пом н ить, что кроме п ря м ых переломов, возника­ ющих в месте приложения действующей сил ы , мо­ жет произойти непрямой перелом в наиболее изог­ нутых участках н ижней челюсти на противополож­ ной стороне вследствие возн и кновения напряже­ н ия костной ткани .

Кл ин ическая картина Наиболее характерн ы м и с и м птомами явля ют­ ся боли при движениях н ижней челюсти (приеме пищи, разговоре) , разл итая отеч ность мягких тка­ ней в области перелома, нарушение при куса, сме­ щен ие и патологическая подвижность отломков, разрыв слизистой оболоч к и полости рта и крово­ изл и я н и е в м я гкие тка н и в области перелома. При поврежден и и сосудисто- нервного пучка в н ижнечелюстном канале н арушается болевая и тактильная чувствительность кожи н ижней губы и подбородка на стороне перелома. При пал ьпац и и , перемещая п ал ьцы рук по основанию и ветви челюсти по направлен и ю от средней л и н и и к м ы щелковому отростку или на­ оборот, определяют костны й выступ , дефект кости или болезненный участок в области повреждения. Пальпируя суставную головку впереди козелка уха, а также введя кончи ки м изинцев в наружный слу­ ховой проход, отмечают огран ичение ампл итуды движения головки м ы щелкового отростка при от­ крывании и закрывани и рта. П атологическая по­ движность фрагментов челюсти определяется сле­ дующим образом: указательный палец одной руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, указательный палец другой - на зубах второго отломка. Больш и м и пальцами охватывают

тело н ижней челюсти снизу. При незначительных движениях в различных направлен иях определяют изменение высоты расположения рядом стоящих зубов, увел и ч е н и е межзубного промежутка или ш ирины разры ва слизистой оболочки. Важное диагностическое знач е н ие и меет сим­ птом непря мой нагрузки: при подозрен и и на пе­ релом в области тела ил и ветви челюсти врач осторожно надавливает на подбородок больного, что сопровождается по явл е н и е м бол ез н е н н ых ощущений в зоне перелома. П р и подозрен и и на перелом подбородочного отдела можно опреде­ л ить л и н и ю перелома, одновременно нажимая на угол н ижней челюсти с обеи х сторон по направ­ л е н и ю к средней л и н и и . Л е гкое надавли вание сн изу вверх на н ижн и й край угла челюсти помо­ гает диагностировать травму м ы щелкового отрост­ ка н ижней челюсти . Если нал и ч ие перелома не вызы вает сомнени й , следует отказаться от провер­ ки указанн ых симптомов, чтобы и збежать допол­ н ительной травмы тканей и при ч и нения неоправ­ данной боли пациенту. Наибольшее практическое значение для диаг­ ностики имеют нарушение прикуса и смещение отломков под действи е м м ы шечной тя ги (рис. 3.3- 1 1 ) . Задняя группа м ы ш ц, подни мающих н иж­ нюю челюсть (жевательная , височная, медиальная и латерал ьная крыловидная м ы ш цы ) , п р и креп­ ляется в области симметричных участков угла, ве­ нечного и мыщел кового отростков челюсти с обеих сторон . П ередняя группа мы шц, опускающих н иж­ нюю челюсть, прикрепляется в основном в обла-

Рис. 3.3- 1 1 . Схема направлений тяги жевательных мы шц: 1 ВИСОЧ НОЙ; 2 латеральной КРЫЛОВИДНОЙ; 3 жеватель­ ной; 4 Вl-lутре н не й крыловидной; 5 чеЛЮСТI-IО-ПОДЪЯЗЫЧ­ I-IОЙ ; 6 подбородочно-подъязычной; 7 переднего брюшка двуБРЮШI-IОЙ мышцы -

-

-

-

-

-

-

Г п ава 3 . 3 . П оврежде н и я ч елюстно-ли ц е в о й обла сти сти внутренней поверхности подбородка. П р и од­ ностороннем переломе '1елюсти больш и й отломок смешается вниз и внугрь, а мен ьши й - внутрь и в сторону перелома. При двусторонних переломах в подбородоч ном отделе или в области тела н ижней '1елюсти центральный фрагмент смешается внутрь и вниз, что может привести к западению корня языка и создает угрозу асфиксии при положе н и и лежа н а спи не. Транспортировка таких больнь� должна осуществляться с повернутой на бок голо­ вой или с испол ьзован ием воздуховода. Диагноз перелома челюсти должен быть под­ твержден рентгенологически . Следует сделать две рентгеногра ммы (в прямой и боковой проекциях) , что позволяет уточн ить диагноз при наложен и и отломков, вел и ч и ну и направление и х смеще н ия, определ ить врачебную тактику по отноше н и ю к зубам в л и н и и перелома. На основан и и кл и н и ­ ко-рентгенологических дан ных врач ставит диаг­ ноз и составляет план лече н и я .

Лечение Первая помощь пострадавшему при открытом переломе заключается в остановке кровотечен ия, борьбе с шоком , введен и и п роти востолбнячной сыворотки. Временную иммобилизацию отлом ков челюстей осуществляют при помощи круговой го­ ловной повязки, плотно прижимающей н ижнюю челюсть к верхней, или пращевидной повязк и , накладываемой на подбородочную область. Более эффективной я вляется стандартная теменно-под­ бородочная праща. Пр и отсутствии таковой можно изготовить шапку и подбородочную пращу из нес­ кольких слоев прогипсован ного би нта, фиксиро­ ванных друг к другу при помощи крючков из алю­ миниевой проволоки и рези новой эласти ческой тяги . Временное закрепл е н и е отлом ков м ожет быть осуществлено л и гатурным связыванием зубов верхней и н ижней челюстей . Л и гатуру из бронзо­ во-алюминиевой проволоки диаметром 0,4-0,5 мм проводят в межзубн ые промежутки и охватывают шейки устойчивых зубов в виде восьмерки сна'1ала на одной челюсти, а затем на противостоящих зу­ бах другой '1ел юсти. П осле репозиции отломков под местной анестезией концы л и гатур скручи вают между собой кровоостанавл и вающим зажимом. Та­ кое ли гатурное связывание 2-4 пар зубов-антаго­ нистов не рекомендуется использовать более 2-3 сугок из-за перегрузки пародонта и возможного развития травматического периодонтита. Специал изированная помощь предусматри ва­ ет консервативные (ортопедические) и оператив­ ные способы и м мобилизации отломков. П р и кон -

сервативных методах наибол ьшее распростране­ ние получили гнутые проволочн ые алюминиевые ш и н ы Тигерштедта или стандартные ленточн ые ш и н ы , которые фиксируются к зубам л и гатурной проволокой. Ш ина должна располагаться в обла­ сти шеек зубов, касаться каждого зуба, повторяя кривую зубного ряда. Она не должна пруж и н ить, ложиться на десне вые сосочки и травмировать их. Конструкцию следует фиксировать к макси маль­ но возможному количеству зубов, чтобы равно­ мерно распределить нагрузку на все включен н ые в ш и ну зуб ы. Зубы , расположенные в линии перелома, уда­ ляют с последующим заши ванием лунки по следу­ ющим показаниям: разрушение зуба кариесом ил и при травме, пародонтит с наличием глубоких пато­ логических зубодесневых карманов; препятствие зуба репозиции отлом ков, а также в более позднем периоде, есл и он поддержи вает воспалительный процесс в области перелома. Средняя продолжительность и м мобил и зации в зависимости от тяжести и локал иза ц и и перело­ ма составляет 3-5 недел ь. П р и воз н и кнове н и и воспалител ь н ы х осложнен и й , а также у л юдей пожилого возраста этот срок возрастает до 6 не­ дель. Следует отметить, что при рентгенологи ­ ческом исследован и и л и н и я перелома определя­ ется в сроки до 2 месяцев после кли ничес кого заживл е н и я перелома. Ряд авторов рекомендуют проводить фун кционал ьную тера п и ю , с н имая ре­ зи новую тя гу на время приема п и щи , нач и ная с 9- 1 4-x суток после травмы [ 1 4] . В последние годы показания к оперативному лече н и ю расш иряются , так как ортопедические методы лечения при помощи назубных ш и н не ли ­ шены недостатков, поскольку в течение длитель­ ного времени нарушается прием п и щи и затрудня­ ется ги гиенический уход за полостью рта [35] , в 7- 1 7% случаев развиваются гингивиты [ 14] , увели­ чивается заболеваемость кариесом [33] . Оператив­ ные методы лечения показаны при отсутствии или недостаточном для фиксации кол ичестве зубов, пе­ реломах за пределами зубного ряда, значительном смещени и отломков с и нтерпозицией мягких тка­ ней, множественных переломах, травмах с дефек­ тами костной ткани . Остеосинтез безусловно по­ казан при высоких переломах ветвей н ижней че­ л юсти, при выраженных формах пародонтитов, у ПСИХИ'1ески неполноценнь� больнь�, и ногда у де­ тей , при комбинированных лучевь� поражениях. Оперативное лечение целесообразно проводить в наиболее ранние сроки после травмы (в первые трое суток). Если консервативные методы не дал и

42 5

Часть 3 . Голова и шея желаемого резул ьтата, хирургическую репозицию и фиксацию отломков можно вы полнять и позднее при отсутствии признаков гной ного воспаления. Оперативные методы лечения разделя ют на откры­ тые и закрытые, очаговые и внеочаговые [45] . Открытый остеоси нтез предусм атривает репо­ зицию и фиксацию с обнажением л и н и и перелома ( костны й шов, пластин ы , скобы и др. ). Закрытый остеоси нтез состоит в закреплении отломков без рассечения м я гких тканей в области перелома ( внеротовые аппараты, спицы, окружающий шов и т. д.). Очаговым остеоси нтезом считается вид операции, при которой фиксирующее устройство пересекает щель перелома ( костн ы й шов, накост­ н ые пласти нки , с п и цы и др. ) . П ри внеочаговых методах лечения конструкция , закрепляющая от­ ломки , н аходится вне щел и перелома (статическое подвешиван ие н ижней lJел юсти к верхней) л ибо пересекает ее над неповрежде н н ы м и тканя м и ( вне­ ротовые аппараты, окружающи й шов с надцесне­ вой ш и ной и т. д.). Наложение костного шва. Ч ерез разрез в п од­ нижнечелюстной области, отступ я 2 см от нижне­ го края челюсти , послойно рассекают м я гкие тка­ н и , обнажают кон ц ы костн ы х отлом ков, п роводят их репозицию и фиксац и ю проволокой толщи ной 0,6-0,8 мм из титана ил и тантала через отверс­ тия, проделан н ы е на расстоя н и и 1 - 1 , 5 см от щели перелома. Накладывают шов в в иде петл и ил и цифры 8 (рис. 3.3- 1 2). Н еобходимо пом н ить об опасности п оврежден и я корней зубов и сосу­ дисто-нервного пучка в н ижнечелюстном канале. Рану зашивают послойно н итя м и и з рассасы ваю­ щегося материала (Vicryl , Оехоп, Polysorb, М ахоп, П ГА и др. ) . На кожу накладывают ш вы нейлоном 5/0 . Способ не л и шен недостатков, т. к. В боль­ ш и н стве случаев требует наружных разрезов, не обеспеlJ ивает жесткой ф и ксации отломков и нуж­ дается в допол н ительных ( консервативн ых) мето­ дах фи ксац и и .

в последн ие годы вместо наложения прово­ лочного ш ва преДПОlJтен ие отдается остеосинтезу мини-пластинами различ ных размеров и формы, обеспеч и вающими проч ную фиксацию отломков с помощью титановых в и нтов. П р и переломах тела н ижней челюсти в области резцов, клыков и п ремоляров следует скреплять костные фрагмен­ ты двумя п араллел ь н ы м и пластинам и , располо­ жен н ы м и на расстоя н и и не менее 5 м м друг от друга, ил и накладывать допол нительно назубную ш и ну. В случае нарушения непрерывности кости в области моляров используют одну м и н и - плас­ тину, наклады ваемую выше геомеТРИlJеской про­ дольной оси челюсти с учетом дл и н ы корней зу­ бов (она равна дл и не 2 коронок) и локализации н и ж н еч ел юстного канала. П р и п ереломах угла н ижней lJелюсти остеоси нтез осуществляют ВНУТ­ риротовым доступом , располагая пластину на ко­ сой л и н и и н ижней челюсти (рис. 3.3- 1 3) .

Рис. 3.3- 13. Расположе­ ние мини-пластин при остеосинтезе нижней челюсти Возможны наложение пластины на наружную поверхность угла челюсти и фиксация шурупами через щеч н ы й троакар (рис. 3.3- ] 4) [45] . При круп­ нооскольчатых переломах, травмах с дефектом костной ткан и показано применение реконструк­ тивных титановых пластин . Это позволяет надежно фиксировать костные фрагменты и предупредить утрату мягких тканей в процессе рубцевания.

Рис. 3.3- 1 4. Схема фик­ сации пластин шурупами через щечный троакар П ре и мущества остеоси нтеза пластинами поз­ воляют: добиться п ол ной репози ции костных фраг­ ментов; жестко скреплять отломки; осуществить функциональное послеопераци ­ онное ведение пациента, т. е. давать ранн юю на­ грузку и восстановить функцию до полной консо­ лидации перелома. •

в Рис. 3.3- 12. Схема фиксации отломков н ижней <Jелюсти ПРОВОЛО<JН Ы М ш вом: А петлеобразный шов; Б , В этапы наложения 8-0бразного -

-

шва

•

•

Глава 3 . 3 . П о вреж ден ия чел юстн о -л и це в о й обла сти Н ижняя челюсть я вляется плоской костью, испытывающей бол ь ш и е нагрузки от воздействия прикрепл е н н ы х м ы ш ц. Основная нагрузка п адает на и м плантат, ф и ксирующи й костные отлом ки . Смыкан ие щел и перелома за счет приложения межфрагментарной ком п ресси и воссоздает це­ лостность кости, и мплантат подвергается м е н ь­ шей деформаци и , п роч ность остеоси нтеза увел и ­ ч и вается . Так и м образо м , наиболее стабил ьн ы м способом фи кса ц и и я вляется ком п рессион н ы й остеоси нтез [29] . для этой цели испол ьзуют ком ­ пресси рующие пласти н ы . Плотное сбл и же н и е отломков обеспечивается путем эксцентр и чного введен и я ви нтов в овальные отверстия с фаской (рис. 3.3- 1 5) .

Рис. 3.3- 15. Схема наложения компрессирующей пластины: А пластина адаптирована к изогнyrой поверхности тела ниж­ ней челюсти с небольшой гиперкоррекцией ( 1 м м ) ; Б после

427

Если и меется косой перелом тела челюсти, межфрагментарная ком п рессия может обеспеч и­ ваться стягивающим винтом, ввод и м ы м перпенди­ кулярно л и н и и перелома (рис. 3.3- 1 7). Отверстие в проксимал ьном отлом ке шире и не захваты вает резьбу. Так как первый отломок не задержи вает резьбу винта, затягивание приводит к сжатию это­ го отломка между головкой в и нта и вторы м отлом­ ком. Таким образом достигается компрессия фраг­ ментов челюсти в области перелома. П одоб н ы й вид фиксации неустойч и в к ротационной дефор­ мации , и возникает угроза срыва резьбы в кости. П оэтому остеосинтез винтом должен быть допол­ нен наложением нейтрализующей пластины или введением второго винта. П р и в нутрисустав н ы х п ереломах суставной головки м ыщелкового отростка показана артро­ пластика височ но-нижнечелюстного сустава ауто­ и аллотрансплантата м и (рис. 3.3- 1 8) [30, 7 1 ] , тита­ нов ы м и эндопротезам и (рис. 3.3- 1 9) [ 3 ] , и м план­ татам и из пористого н и келида титана [39] . Известен способ, п редусм атри вающий верти­ кальную остеотом и ю ветви челюсти , извлечение

-

-

закручивания шурупов пластина создает компрессию в области перелома

П р и ангулярных переломах для обеспечен и я ком пресси и вдоль всей л и н и и перелома в инты вводят в эксцентр и ч н ые отверстия, расп оложен ­ ные перпенд икулярно ил и п од утлом друт к другу (рис. 3 . 3- 1 6) .

А Схема остеосинтеза компрессирующей плас­ тиной с эксцентричными отверстиями:

-

Схема компрессионного остеосинтеза при по­ мощи стягивающих шурупов

Рис. 3.3- 18.

Рис. 3.3-16. А

Рис. 3.3- 1 7 .

вид пластины;

Б

-

компрессия отломков челюсти по всей

линии перелома

в п оследнее время все ш и ре испол ьзуют плас­ тин ы с ограни че н н ы м контактом, которые позво­ ляют уменьшить давление ИМIUIантата на кость и снижают выраженность остеопороза. Одновремен­ но облегчается моделирование пластины и улучша­ ются ее прочностные свойства за счет равномерно­ го распределения напряжения [28] .

А

Схема артропластики височно-нижнечелюст­ ного сустава костным трансплантатом:

-

перелом суставной головки со смещен и е м ;

Б

-

сустав­

ная головка удалена и подготовлено ложе ДЛЯ трансплантата;

В

-

костный трансплантат фиксирован к ветви челюсти

Рис. 3.3- 19. Схема артропластики ви­ сочно-нижнечелюстного сустава ти­ тановым эндопротезом, фиксирован­ ным к ветви челюсти при помощи реконструктивной пластины

Ч асть 3 . Голова и шея отсеченного фрагмента и вывих:нугой головки м ы ­ щел кового отростка, остеоси нтез этих фрагментов вне раны с последующей ф и ксацией к ветви че­ л юсти (рис. 3. 3-20, 3 .3-2 1 ) [ 1 9, 56] . Ряд авторов рекоме ндуют и с п ол ьзовать зан и ж н ечел юстной [63] ил и п реду ш н ы й доступ для вмешател ьств на височ но-н ижнечелюстном суставе [4 1 ] . В послед­ н ие годы хирурги осуществляют остеоси нтез м ы ­ щел кового отростка, испол ьзуя эндоскоп ическую техн и ку для контроля положения отлом ков (рис.

3 . 3-22) [38] .

Б

А

в

r

П ри множествен н ых переломах со смещени­ е м отломков основной задачей хирурга я вляется восстановление прикуса. Реконструкция анатоми­ ческой формы н ижней челюсти в области ветви и м ыщелкового отростка остается на втором плане. Спицы Киршнера вводят при помощи дрели в оба отломка с их обнажен ием ил и чрескожно. для предотвращения ротации костных фрагментов сле­ дует закреп ить их двумя с п и ца м и (рис. 3.3-23). При переломах в области основания м ы щелкового отростка н ижней челюсти как метод выбора может быть использован остеоси нтез с помощью спицы под эндоскоп ическим контролем через небольшой разрез в области крыловидно-челюстной складки.

д

Рис. 3.3-20. Схема основных этапов остеосинтеза при вы ­ соких переломах мы щелкового отростка н ижней челюсти с вывихом головки : А смещение суставной головки при переломе; Б - остеото­ -

мия заднего края ветви н ижней челюсти; В - извлеченныс из раны фрагмент заднего края ветви челюсти и вывихнутая голов­ ка; r остеосинтез титановы м и винтами вне ран ы ; Д - реплантат помещен в рану и фиксирован м и н и-пластиной -

А

Б

Рис. 3.3-2 1 . Рентгенограммы пациента С. с закрытым пе­ реломом мыщелкового отростка н ижней челюсти слева и вывихом суставной головки: А - до операции; Б после остеосинтеза вне ран ы и реплан­ -

тации костных фраl'ментов

Рис. 3.3-23. Схема остеоси нтеза н ижней челюсти спица­ ми Кирш нера

Подвешивание нижней челюсти к верхней. При отсутств и и зубов на верхней челюсти можно под­ весить нижнюю чел юсть через небольшие разрезы по переходной складке альвеолярного отростка в преддверии полости рта к передней носовой ости, н аружному краю гру ш е в идного отверстия или скуло-альвеолярному гребню. Для остеоси нтеза н ижней челюсти могут быть также испол ьзованы скобы из никелида титана с п ам ятью фор м ы [ 4 1 ] , клеммовые и штифтовые внеротовые аппараты ( Рудько, Ермолаева- Кулаro­ ва и др. ) . Аппарат для комnрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет восстановить конфи гу­ раци ю и размеры н ижней чел юсти при значи­ тел ь н ы х дефе ктах костной тка н и [45 ] .

В Ы ВИХ н и ж ней чел юсти

Рис. 3.3-22. Схема остеоси нтеза мы щелкового отростка сп ицей Кирш нера с использован ием эндоскоп и ческой техн ики для контроля положении отлом ков

Ч аще п роисходит перед н и й в ы вих, когда при чрезмерном откры ван и и рта во время откусы ва­ н и я бол ьшого куска, зевоте или удал е н и и зуба головка м ы щелкового отростка н ижней челюсти п еремещается на суставной бугорок и соскальзы­ вает на его перед н и й скат (рис. 3 . 3 -24). В ы вих может быть одно- ил и двусторонн и м .

Глава 3 . 3 . П о врежде н и я челюстно-л и ц е в о й области

А А

Рис. 3.3-24. ВЫВИХ височно-нижнечелюстного сустава: передн и й ВЫВИХ; Б задний вывих; В вправление перед­ -

-

-

него вывиха по Гиппократу

Клиническая картина Конфигурация л и ца изменена за счет удл ине­ ния нижней трети л и ца и смещения подбородка вперед. Рот бол ьного полуоткрыт, и закрыть его невозможно, обильно в ыделяется сл юна, реч ь на­ рушена. Жевательные м ы ш ц ы напряже н ы , под скуловой костью пальпируются сместившиеся го­ ловки м ы щелковых отростков. При односторон­ нем вы вихе подбородок смещен в здоровую сто­ рону в отл ичие от того, что происходит при пере­ ломе м ы щелкового отростка, когда бол ь ш и й отло­ мок смещается в сторону перелома.

J

Вправление вывиха Бол ьного усажи вают в кресло ил и н а стул так, чтобы его подбородок находился на уровне локтевых суставов врача, которы й становится пе­ ред пациентом , кладет большие пал ьцы на жева­ тельные поверхности н ижних моляров, а остал ь­ н ы м и захватывает н иж н юю челюсть сн изу. П ос­ тепенно усил и вают надавл и вание бол ь ш и х п аль­ цев на челюсть, оття ги вают ее вниз и н а себя, при п од н и м ая п одбородок. П осл е н и з веде н и я суставн ой головки н а суставной бугорок н иж­ нюю челюсть смещают назад и немного вверх, способствуя ее соскальз ы ван и ю в суставную впа­ дину. Ч ел юсти с м ы каются с бол ьшой с ило й , по­ этому необход и мо своевременно сместить п аль­ цы на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка, заранее обернуть их полотен це м ил и нескол ьки м и слоя м и м арл и . П ред вар ител ьное введение анестетика в латерал ьную крыловидную и жевател ьную м ы ш цы облегчает впра вл е н ие в ы виха. Для предупрежден и я рециди ва вы виха не­ обходимо наложить п одбородоч ную п ращу, огра­ ничить откр ы вание рта и рекомендовать м ягкую пищу на 7- 1 0 дней . Крайне редкий задн и й вывих н ижней чел юс­ ти происходит при ударе в подбородок. Сустав­ ная головка смещается назад и попадает между

429

барабан ной ч астью височ ной кости и сосцевид­ н ы м отростком , что может сопровождаться раз­ р ы вом капсул ы , переломом костной стен ки слу­ хового п рохода и кровотечен ием из наружного слухового п рохода. П р и вправл е н и и этого вы виха врач оказы вает давл е н ие бол ь ш и м и пал ьца м и рук в области последнего моляра между вестибу­ лярной поверхностью альвеолярного отростка и косой л и н и е й н ижней чел юсти . Други м и пальца­ м и , захвати в тело чел юсти, как при в правлен и и передне го в ы виха, о н п одтя ги вает е е н а себя. П осле установки головки м ы щел кового отростка в п равил ьное положен и е наклады вают подборо­ доч ную п ращу на 2-3 недел и .

П е рел о м ы верхней чел юсти Верхняя челюсть соединяется с другим и костя­ ми л и цевого с келета и основания черепа. В насто­ я щее время в челюстно-ли цевой хирурги и пользу­ ются термином «переломы средней зон ы л и ца» , ограничи вая ее сверху линией, проведе н ной через верхние края орбит, а сн изу - л и нией смыкания зубных рядов. Кости средней зон ы л и ца и меют сводчатое (аркообразное) строение, отмечается че­ редован ие контрфорсов (утол щения ком пактного вещества) с местами слабого сопротивления. Такое анатомическое строен ие определяет направление переломов по определенным линиям, установлен­ ным Le Fort [59] . Учитывая противоречивую трак­ товку этой классификации, следует рассматривать переломы верхней челюсти трех уровней: н ижнего, среднего и верхнего (рис. 3.3-25).

в

Б

А

Г А

д

Рис. 3.3-25. Типы переломов верхней челюсти:

нижний ; Б средний; В верхни й ; Г вид сбоку; Д л и н и и переломов носовой перегородки при переломах верхней челюсти -

-

-

-

Ч асть 3 . Голова и шея Нижний тип - л и н и я перелома проходит от края грушевидного отверстия над альвеолярным отростком к бугру верхней челюсти и крыловид­ ному отростку кл и новидной кости. П роисходит отлом ал ьвеолярного отростка верхней чел юсти вместе с дном верхнечелюстны х пазух и носа. И меется горизонтал ьн ы й перелом носовой пере­ городки. Средн и й тип - л и ния п ерелома п роходит горизонтал ьно через носовые кости и далее по внутре н н е й п о верхности гл азн и цы до н ижней глазнич ной щел и . Затем идет по н ижней стен ке глазницы вперед, п ересекает н ижнеглаз н и ч н ы й край, спускаясь п о скуловерхне-челюстному ш ву на бугор и крыловид н ы й отросток основной кос­ ти. П р и этом п роисходит перелом перегородки носа в верти кал ьном направлен и и . П роисходит челюстно-л и цевое разъединение костей ( верхняя челюсть с носовы м и костя м и отделяется от скуло­ вой кости и костей черепа). Часто ломается ре­ шетчатая кость с решетчатой пласти н кой, т. е. основан ие черепа. Верхн и й тип - л и н ия перелома п роходит по носовым костям и внутрен не й поверхности глаз­ н и цы до н ижнеглазничной щел и , как при среднем типе. Далее она идет через наружную стен ку и на­ ружный край глазницы по лобно-скуловому ш ву, продолжаясь по бол ьшому крылу кл и новидной кости до верхнего отдела крыловидного отростка и тела этой кости . При этом происходят перелом ви­ сочного отростка скуловой кости в области скуло­ височного ш ва и вертикальны й перелом перего­ родки носа. В месте с верхней челюстью, носовы м и костям и от костей черепа отры вается скуловая кость (происходит полное черепно-лицевое разъе­ динение, как правило, сопровождающееся перело­ мом основания черепа). В практике нередко встречаются смешанные переломы , происходящие на разных уровнях (по н ижнему типу с одной сторон ы , среднему - с дру­ гой и т. д.), а также односторон н ие переломы с разъединением половин верхней челюсти по сред­ ней л и н и и . М . Wassmund описал другие варианты , когда при переломах по среднему и верхнему типу линия перелома начинается не у носо-лобного соедине­ ния, а несколько н иже - от верхнего края груше­ видного отверстия, п роходя далее тип ично [ 1 1 ] .

I(линическая картина Больные п редъявляют жалобы на боли при смыкании челюстей, невозможность откусить пи­ щу передн и м и зуба м и , неправильное с м ы кание

зубов, ощущение наличия инородного тела в глот­ ке за счет смещения мя гкого нёба. У всех пациен­ тов отмечается носовое кровотечение из-за раз­ рывов слизистой оболочки носа, верхне-чел юстных п азух, а при среднем и верхнем типе - довольно и нтенсивное . при травме решетчатого лабиринта. М ожет развиться эмфизема подкожных тканей л и ца ( пал ьпаторно определяется креп итация). При суборбитальн ых переломах отмечаются нарушение чувствительности подглазничной области, крыльев носа и верхней губы в связи с поврежден ие м под­ глазничного нерва, п отеря обоняния. В случае че­ л юстно-ли цевого, а чаще черепно-ли цевого разъе­ динения при переводе больного в вертикальное положение поя вляется ди плопия. П р и осмотре больного выявляется отечность мягких тканей в области перелома: по н ижнему т и пу - сглажен н ость носо-губных складок; по среднему - в подглазн ичной области и у основа­ н ия носа, кровоизлияние в нижнее веко; по верх­ нему - у основания носа, в височной области , кровоизлияние в верхнее и н ижнее веки (симптом «очков» ) , проявляющееся сразу после травмы . При изолированных переломах основания черепа этот симптом появляется позже, через 24-48 часов. Знач ител ьное смещение отлом ков при пере­ ломах в области тела верхней челюсти при водит к удл инению нижнего отдела л и ца ( верхней губы), при чел юстно-ли цевом и черепно-ли це вом разъе­ д и н е н и и сопровождается удл и не н ие м средней трети л и ца ( носа) . Травмы л и цевого скелета и основания чере­ па сопровождаются л и квореей из носа, наружно­ го слухового п рохода, ран сл изистой оболочки полости рта. П ризнаки, п одтверждающие наличие перело­ м а основани я чере п а: 1 . Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед. 2. Ч исты й носовой платок, с мочен н ы й л и к­ вором , остается мягк и м , а смоче н н ы й сл изистым отделяе м ы м из носа - более жестки м , как бы «накрахмален н ы м » . 3 . Н а ч и стую носовую салфетку наносится отделяемое из носа. Есл и в крови есть л и квор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светл ы м ореолом по периферии от л иквора ( с и мптом «двойного п ятна» ) . 4 . Кровь в ликворе п р и спинномозговой пунк­ ции [ 34 ] . П р и п ереломах среднего и верх н е го т и п а пальпаторно оп ределя ются болезненность и по­ движность отломков в области основан ия носа,

Глава 3 . 3 . П оврежде н и я челюстно-ли ц е в о й области а также неровность контуров в зависимости от линии перелома: п о н ижнему краю глазницы при первом и по наружному краю глазницы и скуловой дуги - п р и втором ти п е перелома. Прикус нарушен и характеризуется как откры ­ тый в переднем отделе (смы каются тол ько зад­ ние зубы) . И меется патологическая п одвижность всего альвеолярного отростка верхней челюсти, при среднем и верхнем типе - в месте с костям и носа. Характерно кровоизлияние в слизистую обо­ лочку преддверия полости рта в п ределах всех зу­ бов при нижнем типе перелома, в области мал ы х и больших коренных зубов - п р и среднем типе и отсутствие такового - при верхнем типе пере­ лома. Сим птом непрямой нагрузки положителен: при давлении на м оляры ил и область п роекции крючков крыловидных отростков больной у казы­ вает на болезненность в области нижнего края грушевидного отверстия или носолобного соеди­ нения. у пациентов с односторонним переломом верх­ ней челюсти указанные симптомы проявляются с одной стороны . Могут иметь место разрывы сли­ зистой оболочки альвеолярного отростка в перед­ нем отделе и по средней линии твердого нёба. На рентгенограмме л ицевых косте й , произве­ денной в аксиальной проекции , можно опреде­ лить локал изацию л и н и и перелома и степень сме­ щения отлом ков, снижение пневматизации верх­ нечелюстных пазух за счет гемасинуса.

Лечение П оследовательность хирургических, ортопеди­ ческих и других мероприятий обусловлена общим состоянием и видом перелома верхней челюсти . По экстренным показаниям принимаются меры для остановки кровотечения из ран , носа и ушей : лигирование сосудов в ране, там п онада носа и т. д. Дальнейшая тактика лечен ия о пределяется совместно хирургом-стоматолого м , нейрохирур­ гом , анестезиологом-реаниматологом, отоларин­ гологом , окули стом . Х ирургическая обработка ран, ревизия п азух, активная репозиция и фикса­ ция отломков больны м , находящимся в бессозна­ тельном состоян и и , не показаны. В ременная и м ­ мобилизация осуществляется п р и помощи жест­ кой подбородочной пращи и головной шапочк и или теменно-подбородочной пращи. Н еобходим контроль за дыханием пациента. П ри угрозе ас­ фиксии вследствие западения языка его берут на лигатуру. В случае возмож ного возни кнове н и я кровотечениЯ или р воты применять межчелюст­ ное л игатурное связывание запрещается .

43 1

П осле в ывода пострадавшего из тяжелого со­ стояния п риступают к п остоянной и м моб илиза­ ции верхней челюсти . Для этого могут быть ис­ пользованы двучелюстные назубные ш и н ы с за­ цеп н ы м и п етл я м и и м ежчел юстной резиновой тяго й , фиксирующие верхнюю челюсть к ниж­ ней, в сочетании с п ращевидной повязкой. М ожно испол ьзовать ш и ну из алю м и н иевой п роволоки или ш и ну - капну н а верхнюю челюсть с вне ротовыми стержня м и , которые жестко или с помощью резиновой тя ги фи ксируют к гипсовой шапоч ке . О писанн ы е способы я вляются наиболее про­ стым и , но н е всегда достаточно эффектив н ы м и . П ри необход и м ости м огут б ыть испол ьзован ы оперативные м етоды лечен и я .

Подвешивание верхней челюсти к орбиталь­ ному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу (рис. 3 . 3-26) . Н а верхнюю челюсть накладывают проволоч ную ш и н у с двумя заце п н ы м и петл я м и , обраще н н ы м и в н и з . Обнажают неповрежде н н ы й участок верхне-наружного края орбиты , в кото­ ром п роделы вают отверстие. Ч ерез него п роводят тонкую п роволоку или п олиамидную н ить. Оба конца л и гатуры при помощи дл и н ной и гл ы про­ водят через тол щу м я гких тканей так, чтобы они вышли в п реддверие п олости рта на уровне пер­ вого м оляра, и после репозиции отломка в п ра­ вил ьное п оложе н ие фиксируют за крючок назуб­ ной ш и н ы . Такую операцию проводят с обеих сторон . П ри необходимости коррекции прикуса накладывают ш и ну с заце п н ы м и петлям и на ниж­ нюю челюсть и межчелюстную резиновую тягу или темен но-подбородочную пращу.

Б

А

Рис. 3.3-26. Схема фиксации верхней челюсти А

-

к скуловой дуге; Б

-

по

Адамсу:

к верхне-наружному краю орбиты

Следует помнить, что дл ительное сообщение полости рта с глубоки м и отделами лица часто при­ водит к развитию воспалительных осложнений.

Часть 3 . Голова и шея Лобно- челюстной остеосинтез по Черняти­ ной-Свистунову показан при переломах верхней челюсти по среднему и верхнему типам. Orломки закрепля ются проволочной л и гатурой , проходящей через отверстия, проделан ные в скуло-альвеоляр­ ном гребне и супраорбитальном крае лобной кос­ ти . Наложен н ая проволока закры вается мя гким и тканя м и и н е выступает в полость рта [42] .

л юсти по н ижнему ти пу проводят остеоси нтез в области скул о-альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через внутриротовые раз­ резы (рис. 3. 3-29).

Закрепление отломков верхней челюсти спицами Киршнера по Макиенко к неповрежден н ы м участкам л ицевого скелета (рис. 3 . 3-27). П осле репозиции отлом ков и сопостаRЛения при куса спицы вводят с двух сторон , начиная со скуловой кости ил и дуги дистальнее л и н и и перелома и проводя трансмак­ силлярно на противоположную сторону [2 1 ] . Рис. 3.3-28. Схема разрезов для оперативного лечения пе­ реломов костей лицевого скелета

А

Б Рис. 3.3-29. Различные варианты остеоси нтеза лицевых костей титановы ми мини-пласти нами

г

в

Рис. 3.3-27. Схема остеосинтеза спицами по М . А. Маки­ енко при переломе верхней челюсти: . А две спицы введены параллельно при переломе по верхнему типу; Б две с п и ц ы введен ы крестообразно при переломе -

-

верхней челюсти; В две спицы введены параллельно при пе­ две спицы введе ны под углом реломе по сред н ему типу; Г друг к другу при переломе по н и ж нему типу -

-

Непосредственный остеоси нтез кости в л и н и и перелома с помощью проволоч ного ш ва в послед­ нее вре мя усту п ил место фиксации титановыми мини-пластинами, которую следует вы пол нять че­ рез наружные ил и внyrриротовые разрезы , предва­ рительно восстановив правильное смыкан ие зуб­ ных рядов (рис. 3.3-28). При переломе верхней че-

При челюстно-л и цевом разъединен и и наЮIa­ ды вают м и н и -пласти н ы по с куло-ал ьвеолярному гребню, а также по н ижнему краю орбиты через разрез вдол ь реснич ного края н ижнего века. По показания м проводят остеоси нтез в области надпе­ реносья. П ри переломе по верхнему типу показан остеоси нтез в области надпереносья, верхне-на­ ружного угла глазн ицы и скуловой дуги. Во избе­ жан ие заметных рубцов на л и це можно осущест­ вить доступ ко всем л и н ия м переломов через би­ коронарн ы й разрез с отслойкой от свода черепа и смещением вперед мягких тканей . По показаниям для п рофилактики травмати­ ческого гай морита проводится ревизия верхнече­ л юстной пазухи, накладывается соустье с н ижним н осо в ы м ходом , п роводится закрытие дефекта местн ы м и тканями для разобщен и я полости рта с пазухой. П р и односторо н н и х переломах верхней че­ л юсти или ее альвеолярного отростка показано п роведение остеоси нтеза м и н и - пласти нами в об­ ласти твердого нёба.

Глава 3 . 3 . П о врежден и я челюстно-л ице в о й области

П ри нцип ы лечения бол ьных с п ерелома м и чел юстей Больным с открыты м и переломами косте й ли цевого скелета назначают антибиоти ки, облада­ ющие сп особн остью накапли ваться в костной ткани, или согласно резул ьтатам определения чув­ ствительности м икрофлоры к други м препаратам . К остеотроп н ы м антибиоти кам относятся цефа­ лоспорины, л и н косам иды, макрол иды, фторхино­ лоны, тетрацикл и н ы . Для улуч шения м и кроцир­ куляции в области поврежде н н ых тканей назнача­ ют трентал , реопол и глюкин . П о показаниям для улучшения репаративной регенераци и костной ткани используют препара­ ты, регулирующие и оптим изирующие ее: витами­ ны А, О, С, Е, производн ые нуклеотидов ( мети ­ лурацил, оротат кал и я , этаде н ) , нестероидн ы е противовос п ал ител ьн ы е п р е п араты ( и ндомета­ цин), анабол ические стероиды (ретаболил ) и и м ­ муномодуляторы (тимал и н , тимарин, тимази н ) . Физические м етоды лечен ия и грают бол ьшую роль в реабилитаци и больных. В первые 1 -2 дня для уменьшения отека и и нф ил ьтрации тканей рекомендуется сочетать гипотермию и диад ина­ мотерап ию н а область перелома. Далее можно использовать У В Ч -терапию ил и воздействие и н ­ фракрасны м и лучам и , параФин.овые аппл и каци и (5-7 дней ) . Можно чередовать У В Ч -терапию с общи м УФ-облуче нием тела, что повы шает об­ щий и местн ы й и м мун итет, вызы вает образова­ ние в орган изме витамина О. для уменьшения болей используют электро­ форез анестети ков, и мпул ьсные токи , ультразвук. После стихания острых воспал ител ьных явле­ ний используют воздействие постоя н н ы м электри­ ческим током ил и вакуумную терапию для усиле­ ния кровообращения в зоне повреждения. При наруш е н и и чувствител ьности в зон е и н ­ нервации третьей ветви трой н и ч ного нерва назна­ чают сти мулирующие п репараты: 5 % - н ы й раствор витамина В I , витами н В 12 по 1 00-800 мкг ( курс от 1 2 до 45 инъекций ) , дибазол по 0,03 г в течен ие 1 0-20 дней. В случае п оврежден и я сосудисто­ нервного пучка в нижнечелюстном канале пока­ зано применение 0,05 %-ного раствора прозерина по 1 мл - 10 и нъек ц и й на курс, 1 % -ного раство­ ра галантамина по 1 мл - 1 0-20 и нъекций, а также сосудорасш иряющих препаратов для улуч ­ шения кровообращен и я : папавери на гидрохлорид 2%-ный - 2 МЛ , н и котиновая кислота 1 %-ная 1 мл , ком плам и н 1 5 % - н ы й по 2 мл - 25-30 инъекций на курс. 20

Курс IlЛзстической хирургии,

ТОМ

1

Несмотря на затруднения при приеме пищи, больные должны получать пол ноценное сбаланси­ рованное п итан ие. П ри челюстной диете продукты п ропус кают через мясорубку, п ротирают через сито, затем разбавляют бул ьоном , молоком ил и другой жидкостью до сл и вкообразной консистен­ ции, чтобы п и ща свободно проходила через рези­ новую трубку, носик поил ьн ика или зонд. П и ща может быть притотовлена из свежих (жидкие ка­ ш и , бульоны, сметана, сл и вки, фруктовое п юре) и консервированных п родуктов (энп итов, порош ко­ образных смесей, п и щевых кон центратов). Сред­ няя суточ ная потребность человека в белках со­ ставляет 1 ,5 г на 1 кг массы тела, в углеводах 300-600 г, в жирах - 0,7 г на 1 кг массы тела. Если пострадавшего не удается накормить с ложеч ки ил и из поильн и ка, приходится прибегать к кормл е н и ю ч ерез н азогастрал ьн ы й зонд. Это крайняя мера, и к ней следует прибегать тол ько в редких случаях. П и щу вводят через зонд небольши­ м и порция м и не реже 4 раз в сутки . Ее количество распределяют следующим образом: завтрак - 30% суточ ного объема, обед - 40%, ужин - 20-25% и второй ужин - 5-8%. П арентерал ьное п итан ие назначают больн ы м , находя щи мся дл ительное вре­ мя без сознания, или допол н ительно к энтерально­ му. Для внутривенного вл и вания используют смеси простейших пол и пептидов и аминокислот (ам и но­ пептид, гидрол и з и н Л - 1 03 , гидролизат казеина, «Унеп ит» И др. ) Немаловажное значение и м еет уход з а поло­ стью рта, особенно после ш и н и рован ия челюсте й . Необходимо п роводить полоскан ие или иррига­ ции полости рта растворам и антисе пти ков (фура­ цил и на, хлоргекседина, кал ия перман ганата) не реже 6- 1 0 раз в сутки . Для ч истки зубов можно испол ьзовать зубные щетки с маленьк им и голов­ кам и и жесткой щетиной, специальные стомато­ логические «ер ш и ки » .

П ерел о м ы скуловой кости Переломы скуловой кости и скуловой дуги со­ ставляют около 1 0% всех поврежден и й костей ли­ цевого скелета. Почти 40% из них сопровождаются повреждением стенок верхнечелюстной п азухи.

Клиническая картина Характерны м и п ризнаками перелома скуловой кости явля ются западение тканей в скуловой об­ ласти, наличие неровности « <ступен ьки » ) в области нижнего или наружного края глазницы, кровоиз­ лияние в ткани нижнего века и сетчатку глаза, кро-

433

Часть 3 . Голова и шея вотечен ие из соответствующей половин ы носа, на­ рушение чувствител ьности в области зон ы и н нер­ вации подглазнич ного нерва, костн ы й выступ в об­ ласти скуло-альвеолярного гребня. При смещен и и вниз тела скуловой кости и д н а орбиты отмечается опущение глазного яблока и латерал ьной связки угла глаза по сравнен и ю со здоровой стороной. П ерел о м ы с куловой дуги диагности руются по следующим п ризнакам : наруше н ие непрерыв­ ности и западе ние дуги , ограничение откры вания рта за счет ущемле н ия венеч ного отростка н иж­ ней челюсти. Быстро развивающи йся отек мягких тканей в зоне поврежден ия маскирует западе н ие в скуло­ вой области . Для уточ нения диагноза следует на­ значить рентгенограммы верхней челюсти в носо­ подбородоч ной и аксиальной п роекци и .

Л ечение П оказан и я м и к репозиции отломков скуловой кости и дуги я вляются деформация л и ца за счет западе н ия тканей в скуловой области, нарушение движе н и й н ижней челюсти и потеря чувствител ь­ ности в зоне и н нервации подглазнич ного и ску­ лового нервов, диплоп ия. Операция может осуществляться внутри рото­ вы м и и внеротовы м и методам и (рис. 3. 3-30). МетодЛuмберга. Вправление отлом ков произ­ водится с помощью с п е ц и ал ьн о го од нозубого крючка, подведен ного под скуловую кость ил и дугу через прокол ил и небол ьшой кожный разрез по нижнему краю скуловой дуги. Сопоставление

фрагментов в п равильное положен ие сопровож­ дается характерн ы м щел ч ко м , восстановлением с и м метр и и л и ца и исчезновением «ступеньки» по н ижнему краю орбиты . Метод Gillies. Через небол ьшой разрез в воло­ систой части височной области после рассечения кожи, подкожной клетчатки и височ ной фасции подводят элеватор под скуловую кость ил и дугу, подкладывают под него марлевы й там пон и, ис­ пол ьзуя и нструмент как рычаг, в правляют отло­ мок в правильное положение [54] . Метод Dingman. Ретрактор вводят в подвисоч­ ную я м ку через разрез длиной 1 ,5 см в области латерал ьного участка брови . П осле репозиции скуловой кости автор предлагал наложен ие прово­ лоч ного ш ва в области лобного отростка и ниж­ него края глазницы [50] . Внутриротовой способ. П роизводят разрез по переходной складке ал ьвеолярного отростка, отсла­ и вается сл изисто-надкостн и ч н ы й лос кут. Репо­ зицию производят лопаткой Буяльского ил и рет­ рактором, подведе н н ы м под височ н ы й отросток скуловой кости. По показаниям проводят ревизию верхнечелюстной пазухи , из которой удаляют сво­ бодно лежащие костные фрагме нты , кровя ные сгустки, изменен ную сл изистую оболочку. Из па­ зухи вправляют отломки дна глазницы. П азуху туго запол няют йодоформ н ы м там поном, удерживаю­ щим костные фрагменты в правильном положении в течение 1 0- 1 4 дней. Конец тампона выводят в нижний носовой ход через предварител ьно нало­ женное соустье [8 ] . Остеосинтез при помощи проволочного шва в об­ ласти лобного отростка, скуло-альвеолярного греб­ ня и нижнего края глазн и цы не всегда позволяет добиться жесткой фиксации отломков в правиль­ ном положении после их репози ции. ФиксацШl титановыми мини-nласти"оми дает более стабил ьные результаты (рис. 3.3-3 1 ).

Б

Б

А r А

-

Рис. 3.3-30. Схемы репозиции скуловой кости: Б по G i l l ies; В по Dillgmall; r

по Л и мбергу;

-

-

риротовым способом

-

внут­

Рис. 3.3-3 1 . Рентгенограммы больного С. с переломом правой скуловой кости со смещением отломков: А до операци и ; Б после репозиции и остеоси нтеза титано­ -

-

вой м и н и-пластиной в области скуло-альвеолярного гребня

435

Глава 3 . 3 . П овреждени я ч ел юстно-л и ц евой области При дефектах костной ткани можно сочетать применение керам ических и м плантатов на ос но­ ве гидроксиапатита и фиксирующих приспособ­ лен и й из титана [ 25 ] .

Остеосинтез мини-скобками из никелида тита­ на также наиболее эффективен при использова­

нии трех точек фиксации [ 23 ] . Небол ьш ие разре­ зы по краю брови и н ижнему краю орбиты , заш и ­ тые нейлоном 6/0, через нескол ько месяцев прак­ тически незамеТНbJ. По показаниям проводят декомпрессию под­ глазн ич ного нерва путем высвобождения внутри­ канальной части и транспози цию его в орбиту. Для устранения костных дефектов края орбиты или альвеолярного гребня используют и м плантаты из никелида титана с прон ицаемой пористостью. Восстановление эп ителиальной выстилки п азухи в зоне повреждения лоскутом со щеки на п итающей ножке или свободной пересадкой расщеплен ного эп ителиального трансплантата с нёба позволяют снизить проце нт развития посттравматического верхнечел юстного си нуита. П ри менение эндоско­ пической техники при проведении операции сни­ жает ее травматичность и возможность возникно­ вения воспал ительных осложнений [37] . Фи ксация с кул овой дуги м ожет осу щест­ вляться с помощью наружных ш вов, п роведе н ­ н ы х под нее толстой изогнутой и глой и фиксиру­ ющих ее к пласти н ке, изготовлен ной и з быстро­ твердеющей пластмасс ы , под которую п одклады­ вают два-три слоя йодоформ ной марл и ,LI)lЯ п ре­ дупреждения п ролежней. Ф и ксацию с н и мают на 8- I О-й день. В послеоперационном периоде следует и збе­ гать вторичного смещения отломков (спать на неповрежден ной стороне л и ца, п р и н и м ать мяг­ кую п и щу, огран и ч ить открывание рта) .

н ы м отростком нёбной кости. Глаз н и ца гран и ч ит с передней чере п ной я м кой и придаточ н ы м и па­ зухам и носа: лобной, решетчатой и верхнечел юст­ ной ( гай моровой ) . В области верш и н ы глазницы, в малом крыле кл и новидной кости, находится зрительное отвер­ стие, через которое проходят зрительный нерв и глазнич ная артерия. Глазодви гател ьн ы й , глазной , блоковый и отводя щий нервы , а также верхняя глазн ичная вена попадают в полость орбиты через верхнюю глазничную щел ь. Ч ерез н ижнеглазнич­ ную щел ь проходит подглазничный нерв, и ве н ы глазницы анастомозируют с венозн ы м крыловид­ н ы м сплете н ие м . Н а и более ч асто встречаются поврежде н и я н ижней сте н к и глазн и цы в связи с п ереломом скуловой кости , рассмотре н н ые выше. П ри переломах верхней стенки орбиты возн и­ кают нарушения чувствител ьности в зоне и н нер­ вации верхнеглазничного нерва. Глазное яблоко сме щается вн из. П ри у ш и бе ил и поврежде н и и м ы ш цы , подн и мающе й верхнее веко, возни кает птоз века. В случае возн и кновения ретробул ьбар­ ной гематомы отмечается экзофтальм. П р и по­ врежден и и верхней орбитал ьной щел и ил и зри­ тел ьн ого канала разв и вается с и ндром верхней глазн ичной щел и , выражающи йся в птозе века, смещен и и вперед глазного яблока, в параличе 1 1 1 , I Y и YI череп но-мозговых нервов и наруш е н и и чувствител ьности в области 1 ветви тройнич ного нерва, в сн иже н и и зрения сразу после травм ы и расш ирен и и зрачка. Сочетание этого си ндрома с потерей зрения свидетел ьствует о поврежде н и и задних отделов орбиты. П ри вдавленных перело­ мах передней стенки лобной пазухи может воз­ ни кать аси мметрия в централ ьной части лобной Малое крыло

П ереломы орбиты Глазн и ца (орбита) - костная полость, содер­ жащая орган зре н и я , состоя щ и й из глазного яб­ лока и его вспомогател ьного аппарата. Она и меет форму четырехгран ной п ирам иды глубиной около 5 см с вершиной, направлен ной назад и внутрь (рис. 3.3-32). Верхняя стен ка орбиты образована лобной костью спереди и мал ы м крылом кл ино­ видной кости сзади; наружная сте н ка - скуловой и лобной костя м и , а также бол ьш и м крылом основной кости; внутренняя стен ка - слезной костью, телом кл и новидной кости и глазнич ной пластинкой решетчатой кости; н ижняя стен ка верхней челюстью, скуловой костью и глазнич20 *

Большое крыло

КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ

Скуловая кость

�'Т-fItI:fНIНffШ.I\ \ \\\!IIII\...liJJimm.t-t--;--,.- Решетчатая ко

сть

Слезная КОСТЬ Слезная ямка Верхняя челюсть

Рис. 3.3-32. Строение костных стенок глазн ицы

Ч асть 3 . Голова и шея области , которая зачастую ВЫЯRJlЯется после умень­ шения отека. П овреждения внутре н н е й сте н к и орбиты и н азоэт м о идал ь н ы е п е рел о м ы сопро вождаются наруш е н и е м м еста п р и крепл е н и я м ед и ал ь н о й связки угла глаза, повреждаются слезные канал ь­ ЦЫ, возможна эктопия слезного м е ш ка. П ереломы латерал ьной стенки орбиты вместе с передней частью бол ьшого крыла кл и новидной кости могут при водить К смеще н и ю вниз лате­ рал ьного кантуса и возн и кнове н и ю эктроп иона н ижнего века. В отдел ьную группу можно выдел ить так на­ зываемые « взры вн ые» перелом ы , когда в резул ь­ тате удара по глазному яблоку резко возрастает давление внутри глазницы, что при водит к пере­ лому или разруше н и ю тонкого дна и внутренней стен ки глазницы (рис. 3.3-33). Само глазное ябло­ ко при этом может остаться неповрежде н н ы м .

Обш ирные травмы средней зон ы л и ца со­ про вождаются п ереломам и п е редне й черепной я м к и , л и квореей , поврежде н и я м и твердой моз­ говой оболочки и мозга. Ч ел юстно-л и цевые ра­ н е н и я сочетаются с п о врежде н и е м гл аз и их вспомогател ь н ы х органов у 5 , 8- 1 7 ,6 % постра­ давших [ 1 7 , 65 ] .

Л ечение Л ече н и е таких пациентов должно осущест­ RJlЯться совместно врачами разл ич ных специаль­ ностей: нейрохирургами, офтальмологам и , челюст­ но-л и цевыми и пластическим и хирургами, отори­ нолар и н голога м и . для уточнения характера по­ врежден и я п оказана ком п ьютерная томография ил и зонография. П ереломы стенок орбиты в боль­ ш инстве случаев сопровождаются уменьшением ее объема, что может привести к стойким функци­ ональным нарушен иям. Основной жалобой паци­ ентов Я RJlЯется диnлопия, однако она может яв­ ляться следствием гематом ы , отека или неврологи­ ческих расстройств. П оказа н и я м и для оперативного вмешатель­ ства я вляются : огран ичен ие движения глазных яблок; рентгенологическое подтвержден ие обшир­ н ых поврежден и й орбиты; энофтал ьм ил и знач ительное измене н ие по­ ложе н ия глазного яблока. Хирурги ческое вмешательство должно прово­ диться В макси мал ьно ран н ие сроки после стаби­ л изации общего состоя ния [ 22, 40] . П ри смеще н и и латерал ьной или медиал ьной сте н ки глазницы п роводят ревизию отломков со сторон ы и меющихся ран ил и через дополн итель­ н ые разрезы , осторожно высвобождают ущемлен­ н ы е м я гкие ткан и и вы пол н я ют ре пози цию и фи ксацию костных фрагментов. Мелкие тонкие отломки соединяют при помощи накостного шва тонкой металл ической п роволокой ил и полиамид­ ной н итью. В. А. Бельченко допол нял остеоси нтез титановы м и м и н и - пласти н а м и с куловой кости введением п ерфори рованной титановой пласти­ н ы , выгнутой в виде буквы П , в подвисочную я м ку для устранения дефекта наружной стенки орбиты [4] . Травма мягких тканей в области внут­ реннего угла глаза ил и н азоэтмоидальные повреж­ дения могут сопровождаться форм ированием те­ лекантуса (латерал ь н ы м смещен ием медиал ьной сте н ки орбиты при нормальном положен и и глаз­ ного яблока), разры вом связок круговой м ы ш цы глаза и носослезноro канала. П осле ревизи и раны и стабил изации костных фрагментов медиальную •

•

•

Рис. 3.3-33. Схема повреждения дна орбиты при «взрыв­ н ых» переломах На рентгеновских с н и м ках скуловая , лобная, а также глазн и ч н ы й край верхней челюсти созда­ ют впечатление целостности орбиты (рис. 3 . 3-34). И менно эти рентгенологически трудно диагности­ руе м ые перелом ы сопровождаются энофтал ьмом , вызы вают тяжел ые фун кциональные нарушения органа зрения и требуют своевремен ного хирурги ­ ческого лече ния [ 64] .

Рис. 3.3-34. КТ в коронарной проекции пациента М . дна орбиты справа

Глава 3 . 3 . П о врежде н и я челюстно-ли цевой области связку угла глаза ф и ксируют тонкой металличе­ ской проволокой, проведен ной трансназально че­ рез два параллельных отверсти я , к неповрежден ­ ным костям с ката носа противоположной сторо­ ны (рис. 3 . 3-35).

Рис. 3.3.1.37. �xeMa реконструкции слезовыводящих путей

Рис. 3.3-35. Схема медиал ьной кантопексии тонкой металлической проволокой, проведенной трансназально При отсутстви и медиальной сте н ки глазн и цы вследствие травм ы ее восстанавли вают костн ы м аутотрансплантатом, фиксированн ы м к и нтактной кости с другой стороны . Если разрушены обе ме­ диальные стенки глазницы, носовые кости и но­ совые отростки лобной кости, выполняют ре кон ­ струкцию этой области с помощью костных тран­ сплантатов, ф и ксирован ных к неповрежден ному черепу (рис. 3 . 3-36) . В этом случае коррекция ме­ диального угла глаза может быть выпол нена позд­ нее. для разобщен и я костных трансплантатов от полости носа можно испол ьзовать лоскут, вклю­ чающий часть височной м ы ш ц ы [ 5 1 ] . В ыделяют и сближают поврежде н н ые отдел ы слезных каналь­ цев или носослезного канала. В их просвет вводят полиэтиленовую н ить 3/0 на срок 3-4 недели (рис. 3.3-37). Операци ю заканч ивают п ослой н ы м наложен ием ш вов н а кожную рану.

Рис. 3.3-36. Схема реконструк­ ции носа и медиал ьных стенок орбиты костны м и трансплантатами

П ри п ереломах н ижней стен к и орбиты п ро­ водят остеосинтез костных фрагментов трансконъ­ ю н ктивал ь н ы м доступом (рис. 3 . 3 -38) или через р азрез вдол ь н и ж н е го рес н и ч ного края ( р и с . 3 . 3-39). П р и дефектах края орбиты испол ьзуют костные аутотрансплантаты или п ор истые и м ­ плантаты и з н икелида титана.

Рис. 3.3-38. Схема трансконъюнктивального доступа к н ижней стенке орбиты

43 7

Часть 3 . Голова и шея

�'I -::: .. . .

.7'

/

'

, , " ... --------

..

-_ �

Надкостница

Б

А

Рис. 3.3-39. Схема нижнего реснич ного доступа к дну орбиты Есл и поврежден ие сопровождается дефектом 2 дна орбиты более 2 см , осуществляют пластику костн ы м и аутотрансплантата м и с небольшой ги­ перкоррекцией [6, 55, 58, 60 ] , а также аллоплас­ тически м и матер иалам и : титановы м и сетчаты м и пласти нами [ 7 , 1 2 \ ] ил и и м плантатами и з сил и ­ к о н а [ 70 ] , пол и этил е н а [46 ] , тефлона [48, 5 2 ] ( р и с . 3 . 3-40, 3 . 3 -4 \ ) . Испол ьзование эндоскопи­ ческой техники помогает определ ить степень раз­ рушения медиал ьной сте н ки и дна глазницы и контрол ировать корре кцию положен ия мягких и костных тканей орбиты [ 36 , 49 ] .

А В

А

Б

в

г

Рис. 3.3-40. Схема устранения дефектов дна орбиты : дефект дна орбиты; Б костн ыми аутотран с плантатами; титановой сетчатой пластиной; Г тефлоновым ил и с или­

-

-

-

коновым имплантатом

г

в

Рис. 3.3-4 1 . П ациент К . с переломом верхней че­ л юсти по среднему типу, переломом дна орбиты справа и диплоп ией: А с имптом «дл и н ного лица,> вследствие челю стно-ли ­ -

цевоro разъединения, смещени е глазного яблока справа; Б КТ лицевого с келета; В пла стика дна орбиты ти ­ тановой с етчатой пла стиной; Г внешний вид по сле остеос и нтеза верхней челюсти титановыми м и ни -пла стин а м и и пла стики дна орбиты -

-

-

П ри сложной лобно-глазнич ной травме с по­ вреждением мозговой оболочки через бикоронар­ н ы й разрез лобн ы й костный лоскут подни мают для обзора лобных долей с прилегающей твердой мозговой оболочкой . Удаля ют мелкие свободные костные фрагменты, более круп ные сохраняют для последующей реконструкци и . Тщательно осматри­ вают повреждения твердой мозговой оболочки, за­ ш и вая разрывы, где это возможно. Обш ирные и м ножестве н н ые дефекты закры вают консервиро­ ван н ы м и аллотрансплантатами твердой мозговой оболоч ки или аутофасцией, которые должны пере­ кры вать дефект не менее чем на 0,5 см во все сто­ рон ы . Фиксацию осуществляют наложен ием швов, скрепок или клеевыми составами [ 1 8 , 26] . Затем лоскут лобной кости возвращают на место и при­ ступают к реконструкции костных фрагментов, со­ единяя их при помощи титановых м ини-пластин между собой и с другим и костям и черепа. Дефек­ ты костной ткани закрывают реберными [ 1 3] или краниальн ы м и [ 1 6, 5 3 ] аутотрансплантатам и и з наружной кортикал ьной пластинки, перфориро-

Глава 3 . 3 . П о вреждения челюстно-ли ц е в о й области ван н ы м и титановы м и пласти нам и . Дал ьн е й шее ведение больных аналогич но проводи мому после нейрохирургических операци й : и нтенсивная анти­ биоти котерапия в течение 1 0 дней, дегидратация (лазикс, диакарб), спинал ьн ы й дренаж, обеспеч и ­ вающий декомпрессию, и т . д . При отсутств и и показан и й для экстре н н ы х хирургических вмешател ьств по жизн е н н ы м пока­ зан иям ряд авторов п редлагают лече н ие перело­ мов костей мозгового черепа консервативным ме­ тодом , который закл ючается в обил ьном пром ы ­ вании раны растворам и антисептиков, послойном наложении ш вов на кожную рану и антибиотико­ терап ии [47] .

439

перелома 2%-ным раствором л идокаина или три­ мекаи на) в верхний носовой ход вводят кровооста­ навливающий зажим с надетой на щечки резино­ вой трубкой или специальный элеватор, которым подни мают смеще н н ые кости , формируя наруж­ ные контуры спинки носа указател ьны м и боль­ ш и м пал ьцами левой руки . П ри вывихе четырех­ угол ьного хряща проводят его репози цию !1 фик­ сируют нижний край 8-0бразным ш вом к носовой ости (рис. 3 . 3-42. ) [ 67] . При переломе и значитель­ ном смещении фрагментов хрящевого и костного отделов перегородки носа, блокирующих воздухо­ носные пути, показана их частичная резекция [62] .

П ерел о м ы костей носа Переломы костей носа составля ют около 1 0% всех переломов л и цевых костей и могут сопровож­ даться открытой череп но-мозговой травмой. Это связано с повреждением перпенди кулярной плас­ тинки решетчатой кости и переломом основания черепа. Удар, направлен н ы й непосредственно на корень носа и его спинку, при водит к перелому носовых костей , их разъединению ил и раздробле­ нию вместе с частью лобного отростка верхней че­ люсти . Отломки смещаются внутрь с одновремен­ ным переломом костной части перегородки носа и могут сопровождаться искривлением, вывихом или переломами четырехугол ьного хряща.

Клиническая картина У больных отмечаются обильное носовое кро­ вотечение, деформация наружного носа (западе­ ние, искривление), смещение носовой перегород­ ки , затруднение носового дыхания. При пальпаци и выявляется подвижность, а при м ногооскольчатых переломах - крепитация костных отломков. Б ыст­ ро развивающийся отек мя гких тканей может сгла­ живать смещение костно-хрящевых структур. Большую помощь в диагност и ке оказы вает рентге нологическое обследован ие ( п ря мая и бо­ ковая п роекц и и , ком п ьютерная томография ) , ко­ торое позволяет о предел ить л и н и ю перелома и характер смещения отломков.

А

Б

Рис. 3.3-42. Схема коррекции положения носовой пере­ городки при переломах носа: А 110дсли зистан резекция деформ ированной части четырех­ уголЬ/юго хрнща; Б ф и ксацин хрнща 8-0бразным ш вом 1 1 0 -

-

средней л и н и и

Можно испол ьзовать щ и п цы для репозиции косте й носовой п и ра м идки [60, 6 1 , 66] . Устраняют деформацию с некоторой ги пер­ коррекцией и последующим сбл ижением носовых костей , выравнивают фрагменты носовой перего­ родки (рис. 3 .3-43) . В н ижние носовые ходы вводят интраназальные сили коновые ш и н ы или трубки, обернутые йодоформ ной марлей. Верхний и сред­ н и й носовые ходы там понируют йодоформн ы м и турундами, оста вляя их на 6-7 дней. В большин­ стве случаев показано наложение гипсовой повяз-

Лечение Первая помощь заключается в остановке кро­ вотечения (передняя ил и задняя тампонада) и ре­ позиции отломков. П осле удаления сгустков крови и адекватного обезболи вания (аппл и кация на сл и­ зистую оболочку 2%-ным раствором дикаина и и н ­ фильтрационная анестезия мя гких тканей области

Рис. 3.3-43. Схема репозиции костей и перегородки носа специальными щипцами

Часть 3 . Голова и шея КИ. Если после уменьшения отека ил и снятия по­ вязки определяется деформация наружного носа, необходимо провести повторную репозицию кос­ тей , добиваясь восстановлен ия правильной анато­ м ической форм ы носа. П р и наличии деформаци и наружного носа и нару ше н и и носового дыхания показано riроведение септоринопласти ки не ранее чем lJерез 6 месяцев после травмы. Если повреждение носовых костей и хрящевых структур сопровождается п оврежде н и е м кож и , можно фи ксировать костные фрагменты после ре­ позиции тонкой металлической проволокой или Х-образной титановой м и н и - пластиной и шурупа­ ми. Ч етырехугольный хрящ фиксируют к дорзал ь­ ному костному фрагменту. Тщательно заш и вают слизистую оболочку носа, накладывают швы на м ы шцы и кожу. Носовые кости можно также ста­ бил изировать при помощи П -образного проволоч­ ного ш ва, проведен ного через прокол ы при помо­ щи прямой или изогнутой иглы и фиксированного на пластиковых ил и металЛ И lJеских пласти нах, расположен н ых вдол ь скатов носа. Последни й спо­ соб не показан при назоэтмоидальных переломах (с повреждением внутренней сте н ки орбиты) .

СОЧ ЕТАН НАЯ ТРА В М А Ч ЕЛ ЮСТН О -Л И Ц Е ВО Й О БЛАСТИ Повреждения мягких тканей л и ца, зубов и че­ л юстей нередко сочетаются с чере п но- мозговой травмой, поврежден ия м и конечностей, позвоноч­ н и ка, внугренних органов. Особен ности оказан ия помощи таким бол ьн ы м , последовател ьность и объем лечебных мероприятий зависят от общего состоя ния пострадавшего, а также от степени по­ вреждения того ил и и ного органа. Наиболее часто травмы л и ца сочетаются с черепно-мозговой трав­ мой (30-98%).

вправлен и и вывиха н ижней lJелюсти, репозиции и времен ной или ОКОНlJательной фиксац и и отломков л ицевого скелета. Его проводят п араллельно или последовательно с хирургическ и м лечен ием по­ вреждений других локализаций: трепанацией чере­ па, лапаротомией, закреплением отломков трубча­ тых костей и др. В таких случаях необходимо ис­ пол ьзовать ортопедические и оперативные методы, которые не препятствуют проведению реани маци­ онных мероприяти й , санации трахеобронхиального дерева и т. д. Отсроченное специализированное лечение осу­ ществлнют спустя 2- 1 4 суток после травмы . Его проводят п острадавш и м , которым специализиро­ ванное лечение не проводилось из-за тяжести со­ стоя ния и неблагоприятного прогноза, а также при несвоевременном выявлении повреждений lJелюст­ но-л и цевой области . Лечебные мероприятия на­ правлены на профилактику и л иквидацию воспа­ л ительных осложнени й , а также ОКОНlJательную ре­ позицию и фиксацию отломков л и цевых костей . В л итературе встречаются противоречи вые све­ ден ия о сроках и объе ме оперативных вмеша­ тел ьств при соуетанных поврежден иях. По дан ным Л Н И И ТО им. Р. Р. Вредена, при сотрясении и легком уш ибе головного мозга, а также при стаби­ л и зации гемодинам ических показа н и й на фоне и нтенси вной терапии у пациентов с травматиче­ ским шоком 1 степени леlJение следует проводить в первые 1 2-24 часа в пол ном объеме [27, 40] . При травматическом шоке 1 1 - 1 1 1 степен и , ушибах мозга средней и тяжелой степен и показано приме­ нение атравматичных, простых и надежных мето­ дов ортопедической и хирургической фи ксации костных фрагментов. Другие хирурги считают, что помощь пострадавш и м с переломам и л и це вого скелета и легкой череп но-мозговой травмой (Ч МТ) следует оказывать lJерез 5-7 дней, с Ч М Т средней тяжести - через 1 О дней и с тяжелой Ч МТ спустя 1 0 дней и более [2] .

Л ечение Специал и зирова н н ое лечение по врежде н и й лица при СОlJетанной травме разделн ют н а экстрен ­ ное, сроч ное и отсрочен ное. Экстренное специализированное лечение вкл ю­ чает мероприятия, напра вл е н н ы е на остановку кровотечения, нормал изацию дыхан ия. И х прово­ дят немедле нно после определения соответствую­ щих показан и Й . Срочное (раннее) специализированное лечение осу­ ществляется в течение первых 48 часов и закл юча­ ется в первичной ХИРУРГИlJеской обработке ран ,

О Г Н Е СТРЕЛ Ь Н Ы Е РАН Е Н ИЯ Ч ЕЛ ЮСТН О-Л И Ц Е В О Й О БЛАСТИ Статистические дан ные показы вают, что если в годы Вел и кой Отечествен ной войн ы на долю по­ врежден и й челюстно-л ицевой области приходилось 3,5-5% в структуре санитарных потерь, то во время боевых действ и й советских войск в Афганистане и федерал ьных сил в Чеченской Республи ке этот по­ казатель увеличился до 8,5-9% [ 1 0, 20, 24] .

Глава 3 . 3 . П о врежде н и я челюстно-ли ц евой области Принципиальное отличие огнестрел ьной раны от других видов открытых повреждений состоит в особом пусковом механ изме развития вторичных некрозов, которы й я вляется главным фактором в развитии тяжел ых инфекционных осложнений [9] .

Зоны повреждений В области огнестрельного п оврежден и я раз­ л ичают три зон ы : раневого канала, первичного травматического некроза и молекулярного сотря ­ сения [44] . В зоне раневого канала находятся кровь, и но­ родные тела, вовлече н н ые движе н и е м снаряда (обрывки одежды , щеп к и и т. д.). Зона nервичного травматического некроза фор­ мируется в результате механического и тер м и че­ ского поврежден и я ткане й раня щ и м снарядом и обычно и нфицирована. Зона молекулярного сотрясения отдалена от ра­ невого канала и не и нфи цирована. Жизнеспособ­ ность тканей снижена из-за функциональных на­ рушений (регионал ьной и ш е м и и и протеол иза) , что может при вести к форм ировани ю очагов вто­ ричного некроза. В последнее время выделяют четвертую ре­ активную зону, характеризующуюся расстройством трофики, и н нерваци и и парал ичом кровеносных сосудов [9, 44] . -

Особенности огнестрельных ранений челюстно -лицевой области Особен ности огнестрел ьных ранен и й л и ца и челюстей определяются, во-первых, ролью, кото­ рую и грает л и цо в характеристике человека как личности , и , во-вторых, анатомо-физиологиче­ ски м и дан н ы м и , присущим и этой области [ 1 2] . Обезображивание. Л и цо человека я вл я ется главной характеристикой его внеш ности и выра­ жает и ндив идуальные черты физического обл и ка [2] . Огнестрельные ранения этой области в боль­ шинстве своем носят тяжел ы й характер и сопро­ вождаются возни кновением обш ирных дефектов мягких и костной тканей. Естественно, что такие поврежден и я не могут не сказаться на эмоцио­ нально-психическом состоян и и раненых. Сопут­ ствующие фун кциональные нарушения жевани я , глотани я , дыхания и речеобразовани я еще больше усугубляют переживани я пострадав ших. Создание современ н ы х видов оружия при вело к тому, что даже при мал ы х размерах входного отверстия раз­ рушения достаточно серьезны, а выходное отверс­ тие в несколько раз п ре в ы ш ает входное. П р и травме кости образуются крупно- и мелкоосколь-

чатые перелом ы , от которых расходятся трещи н ы . Эффект внутритканевого взрыва при водит к фор­ м ирован и ю зоны нежизнеспособных тканей вдоль раневого канала, что требует более рад и кальной хирургической обработки . Наличие зубов в зоне повреждения вносит свои особенности в кл и н и ку и лечение огнестрельных переломов челюстей . Ранящий снаряд передает и м кинетическую энергию, превращая их осколки во «вторичные снаряды» , которые разлетаются в раз­ ные сторон ы , образуя множественные слепые кар­ маны в окружающих тканях. Н аличие п атоген ной м и крофлоры на поверхности зубов, в кариозн ых полостях и в составе зубо-десневых отложен и й обусловли вает и нфицирование мягких тканей и осложняет течение раневого п роцесса.

Сочетанное повреждение жизненно важных органов головы и шеи ( головной мозг, органы зре­ н и я и слуха, глотка, гортань, трахея, крупн ые со­ суды и нервные ствол ы шеи) часто сказывается на тяжести ране н и й и приводит к тяжелы м осложне­ н и я м . Ранен ие крупных сосудов может вызвать обильное кровотечен ие, требующее немедленных мер по его остановке, вплоть до перевязки наруж­ ной сонной артери и . П очти у 20% ранен н ых в че­ л юстно-ли цевую область отмечается потеря со­ знания вследствие трав м ы головного мозга (со­ трясения и ушибы, переломы основани я черепа, субдуральные гем атомы) [ 1 2, 35} .

Несоответствие между видом и тяжестью ра­ нения. В ысокая сократительная с пособность м и ­ мической м ускулатуры , богатое кровоснабжение л и ца обусловл и вают специфический вид раненых: зияющие ран ы , особенно прони кающие в полос­ ти рта, носа и п ридаточные п азухи, обильное кро­ вотече н ие создают ложное впечатление о тяжести пострадавшего и его безнадежности, а при п отере сознания - о его смерти . Между тем , как свиде­ тельствует опыт Вел и кой Отечествен ной вой н ы , летальность среди раненных в челюстно-л ицевую область невысока [ 1 2] .

Высокая регенеративная способность тканей лица, их повышенная резистентность к микробному загрязнению обусловлен ы богаты м кровоснабже­ н ием и и н нервацией, значител ьн ы м кол ичеством н изкодифферен цирован ной соед и нител ьной тка­ н и , что способствует быстрому заж и влен и ю ран . Нарушение питания раненых, связанное с по­ врежден ием мя гких тканей л и ца, челюстей, глот­ ки , приводит К тому, что страдают такие компо­ ненты акта приема п и щи, как откусывание, отхле­ б ы вание, разжев ы вание, пере мещение п ищевого комка в полости рта, п роглатывание. Даже глота-

44 1

Часть 3 . Голова и шея ние воды дlIЯ таких раненых нередко представляет вес ьма трудную задачу. П р и поврежде н и и губ, щек, сквозных дефектах мягких тканей дна полос­ ти рта · больные теряют бол ьшое кол ичество жид­ кости (до 2-3 л в сутки), которую необходимо воспол нять, чтобы избежать обезвожи вания орга­ н изма. В дальнейшем раненые приспосабли ваются к новым условиям приема воды и п и щи , однако при недостаточ но пол ноце н ном п итан и и могут развиться гипопротеинемия, гиповитами ноз и дру­ гие виды нарушения обмена [ 1 2] .

Невозможность пользоваться средствами иllди­ видуальной защиты ( п роти вогаз и др.) создает определенные трудности в оказан и и меди ци нской помощи в очагах массового поражения.

Виды огнестрельных ранений Огнестрельные ранения по характеру повреж­ де н ия МОЖJ-IО раздел ить на сквозные, сле п ые и ка­ сател ьные. Сквозные ранеllШl имеют входное и выходное отверстия. Тяжесть повреждения оп ределяется ло­ кализацие й , направлением и глуби ной продвиже­ ния раня щего снаряда в тканях, а также анатоми­ чески м и особенностя м и пораженных областей . Слепые раllеllШl и меют тол ько входное отвер­ стие и сопровождаются внедрением в ткан и и н о­ род н ых тел . Касательnые раnеnШl возни кают после воздей­ ствия ранящего снаряда на поверхность тканей по касател ьной . И х относят к ч ислу легких поврежде­ н и й , кроме тех случаев, когда происходит отры в отдел ьных участков ( носа, подбородка, уха и т . д.). Некоторые особенности ран , наносимых современным огнестрельным оружием Рана, наноси мая пулей малого кал и бра со смеще н н ы м центром тяжести , и меет малое вход­ ное отверстие и превышающее его в десятки раз выходное. Последствия таких поврежде н и й оче н ь тяжел ы . По ходу ран я щего снаряда под вл иян ием образован ия «пул ьсирующей полости» разруша­ ются мягкие и костные ткани на знач ител ьном расстоя н и и от оси его движе н ия. С ме щение по­ врежден н ы х структур может при вести к возн и к­ нове н и ю асфи кс и и . Ране н и я сопро вождаются утратой знач ительных участков окружающих тка­ ней, в резул ьтате « внутритканевого взры ва» оста­ ется много нежизнеспособных тканей, которые ПОдlIежат удален и ю при первичной хирургической обработке. Возн и кают стойкие обезображи ваю­ щие деформаци и л и ца, нарушаются реч ь, прием пищи, глотан ие.

О сновные п р и н ц и п ы хи рургической обра ботки огнестрел ьных ран л и ца Система этапного лечения с эвакуацией по назначен и ю, получ и вшая наибол ьшее развитие в период Вел и кой Отечественной войн ы , состоит в своевременном проведе н и и последовател ьных и преемственных лечебн ых мероприятий раненым в сочетан и и с эвакуацией их по меди цинским пока­ зан ия м в соответстви и с боевой и меди цинской обстановкой . П ри менение новых средств поражения (мин­ новзрывные устройства, боепри пасы объем ного взрыва, стрел ковое оружие с высокоскоростными поражающи м и элем ентам и и др.) в локал ьных вое н н ы х конфл и ктах последних десятилетий, а также достижен ия современной медиц и н ы потре­ бовал и осущестiзления ряда измене н и й в принци­ пах воен но-полевой хирурги и . О п ыт работы ме­ дици нской службы Вооруже н н ых сил во время вое н н ы х действи й в Афганистане и Ч ече нской Республ и ке показал , что для улуч шения результа­ тов лечения следует: сократить кол ичество этапов оказания ме­ дици нской помощи; осуществлять эвакуацию большинства ра­ неных авиатранспортом; уменьшить сроки поступления раненых в лечебные учрежде н и я ; оказы вать ра н н юю с п е ц и ал и з и рован ную помощь бол ь ш и нству раненых [ 43] . Основные принципы хирургической обработ­ ки огнестрел ьных ран л и ца - это одномоментная ради кал ьная Л ХО ран ы с фи ксацией костных фрагментов, испол ьзование приемов пластичес­ кой хирургии дlIя устранения дефектов тканей, адекватное дре н и рован ие ран , мед и каментозное возде йствие на мест н ы е тка н и и орган и з м с цел ью создания опти мальных условий дlIЯ зажив­ ления ран ы и профилактики ОСЛОЖJ-Iен и Й . После тщател ьной антисептической обработки и остановки кровотечения приступают к первич­ ной хирургической обработке ран ротовой полости (язы ка, дна полости рта, глотки) . При необходи­ мости рассекают мя гкие ткани, обеспечивая хоро­ ший доступ ко всем поврежде н н ы м участкам. Осу­ ществляют гемостаз, проводят тщательную реви­ зию сле п ых карманов, удаление и нородных тел, экономное иссечение нежизнеспособных тканей с учетом зоны вторичного некроза. Раны заш и вают послой но с оставлением резиновых дренажей. •

•

•

•

Глава 3 . 3 . П овреждения чел юстно-лицевой области Затем пристynают к обработке костной ран ы . При с квозных ранениях н ижней челюсти входное и выходное отверстия могут быть небольшими, а разрушения кости представляются значительн ы м и . В этих случаях приходится про изводить рассечения мягких ткане й для обн аже н и я кости , реви з и и раны , удаления костных осколков и фиксаци и от­ лом ков. Костные фрагменты н ижней челюст и , связанные с мягким и ткан я м и , в основном состоят из плохокровоснабжаемого компактного вещества и подлежат удалению. Фиксацию отлом ков осуще­ ствляют ортопедическими методам и ил и использу­ ют внеочаговые методы остеоси нтеза [ 35] . В слу­ чае, если поврежден ы нескол ько костей ли цевого черепа, и ммобилизацию отломков осуществляют в последовательности : скуловые дуги и скуловые кости, верхняя челюсть, кости носа и н ижняя че­ люсть. При ранениях, прон и кающих в придаточ­ ные пазухи носа, проводят их ревизию. Удаляют кровяные сгустки, и нородные тела и поврежден ­ ные участки слизистой оболочки. Наклады вают со­ устье верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом . Фрезой сглаживают острые костные высту­ пы и удаляют отломки, л и ше н н ые связи с периос­ том и слизистой оболочкой . Все крупные костные фрагменты , сохранившие связь с мягким и тканя­ ми, укладывают на место и по возможности фик­ сируют к неповрежде н н ы м участкам кости . для репозиции и окончательного закрепления костных фрагментов средней зон ы л и ца можно использо­ вать комп рессионно-дистракцион н ы й аппарат с наружной жесткой фиксацией к костя м мозгового черепа [43] . П ри безуспешности ортопедических методов ф и ксации п р и м е н я ют в н утриочаговы й остеоси нтез м и н и - пласти нами и шурупами [24] . П р и поврежден и и альвеолярного отростка уда­ ляются разрушен н ые зубы. П одлежат удалению не­ поврежден ные зубы, расположе н н ые в л и н и и пе­ релома. При заши вании ран слизистой оболочки необходимо добиться разобщения полости носа и полости рта, постараться закрыть все фрагменты костной ткани наложен ием глухого ш ва и допол­ н ительных погружных ш вов. для закрытия дефек­ тов тканей можно использовать лоскуты со щеки, нёба, височную фасцию и т. д. В случаях, когда хирургическими методами закрыть дефект не уда­ ется , следует изготовить разобщающую (защитную) пластин ку из пластмассы . При ранениях носа по­ сле репозиции носовых костей и сши вания хрящей слизистую оболочку укладывают на костные и хря­ щевые структуры и фиксируют резиновы м и труб­ ками, обернутым и йодоформной марлей и введен ­ н ы м и в носовые ход ы . П осле заж и вл е н и я ран

443

трубки зам е н я ют на пластмассовые вклад ы ш и , чтобы избежать стеноза носовых отверстий. Если травма н ижней челюсти сопровождается утратой круп ного фрагмента по всей высоте, необ­ ходимо фиксировать оставшиеся сегменты рекон­ структи вной титановой пластиной в правильном положен и и , чтобы избежать смещения отломков и грубой рубцовой деформации окружающих мягких тканей (рис. 3.3-44) . П осле фиксации отлом ков че­ л юстей и удаления нежизнеспособных тканей про­ и зводится послойное заш и вание раны с учетом анатомических особен ностей поврежде н ной зон ы .

Рис. 3.3-44. Схема фиксации фрагментов н ижней челюсти реконструктивной пластиной Дренирован ие ран боковых отделов л и ца, дна полости рта и шеи обязательно. Если края раны не удается сбл изить обыч н ы м и швами, а также при нал и ч и и выражен ной отечности и и нфил ь­ трации ткане й показано наложен ие пластиночных ш вов бронзово-ал юм и н иевой или стал ьной про­ волокой , проведе н н ы х через металлические ил и пластмассовые пластин ки и фи ксирован ных с по­ мощью сви н цовых дробинок (рис. 3 . 3-45 ) .

Рис. 3.3-45. Схема наложения пласти ноч ных швов Разл и чают четыре разновидности пластиноч­ ных ш вов: ] . П ервично-разгружающие для уменьше­ ния натяжен и я краев раны при сбл ижен и и и х обы ч н ы м и шовн ы м и материалам и . 2 . П ервично-направляющие - для времен­ ного удержан и я лоскутов в наиболее рационал ь­ ном положе н и и . -

Часть 3 . Голова и шея 3. Сближающие - ДЛЯ постепен ного сведе­ ния краев дефекта. 4. Ран ни е вторичные - для закрытия грану­ л и рующих ран [44] . Во время вое н н ых действий в Афганистане и в Чеченской Республ и ке предложен ы и успеш но при менял и с ь новые подходы к лече н и ю огне­ стреЛЫIЫХ ранен и й л и ца. Основной задачей ле­ чения должна быть не борьба с м и кроорган изма­ м и в ране, а борьба с возникновением и прогрес­ сирован ием вторичного некроза тканей. И споль­ зование следующего подхода позвол ило сократить частоту п о вторн ы х операти в н ы х в м е ш ательств в 4 раза. 1 . Одномоментная ради кал ьная первичная хи­ рургическая обработка раны с фиксацией отлом ­ ков чел юсте й , устранением дефектов мягких тка­ ней, диал изом ран ы и дрен ированием смежных клетчаточн ых пространств. 2. И нте нси вная терапия ранен ых, вкл ючаю­ щая воспол нение кровопотери, коррекцию вод­ но-электрол итного баланса, с и м патическую бло­ каду, полноце н ную анал гезию и управляемую ге­ МОДИЛ Ю Ц И Ю .

3 . И нте нсивная терапия послеоперацион ной ран ы , включающая целенаправлен ное селектив­ ное внутриартериал ьное возде йствие на м и кро­ циркуляцию в ране и на местн ые протеол итиче­ ские процессы [ 20] . Оправдано проведен ие новокаи новых блокад (60-200 мл 0,25 % - ного раствора) с гл юкокорти­ коидам и ( 1 25-375 мг гидрокортизона), и н гибито­ рам и протеаз ( контри кал 30000 ЕД) и антибиоти­ кам и [ 3 1 ] .

Хорошо зарекомендовала себя следующая схе­ ма лечения: 1 . На догосп итальном этапе проводят профи­ лактику раневой и нфекци и путем орошения раны антисептиками ( катаполом ) , введения в рану сор­ бентов ( гелевина ил и пол и метилсилоксана), нало­ же н ия асептической повязки и паравульнарного в ведения антибиотиков. 2. П ри поступлении раненого в лечебное уч­ режден ие выполняют первич ную хирургическую обработку с испол ьзованием в послеоперацион­ ном периоде на протяже н и и 3-4 дней активного дрен ирован и я ран ы , применения антисептиков, сорбентов, анти протеол итических и антиоксидант­ н ых препаратов, антибактериального и физиоте­ рапевтичекого лечения (УФО, У В Ч ) ; 3. На 3-4-е сутки после ранения проводят ре­ визию ран ы и при наличии в ней некротических масс, инородных тел , невскрытых карманов прово­ дят вторичную хирургическую обработку и нало­ жен ие ш вов или ведение открытым способом. М ест ное м ед и ка м е нтоз ное лече н и е огне­ стрел ьных ран п роводят в зависи мости от фазы раневого п роцесса (табл . 2). При больших сквозных дефектах мягких тка­ ней целесообразно п ровести «об ш и вание краев раны» с последующей реконструкцией (лоскутами с осевыми источ н и ками кровоснабжения, свобод­ н ы м и лоскутами с м и крохирургической техн икой). Для лечен и и огнестрел ьных ранений н ижней челюсти М. Б. Ш вырковым был испол ьзован ком­ п рессион но-дистракцион н ы й ап парат, которы й , кроме п роч ной и м мобил изации отл о м ков, по­ з воляет осушествить сбл иже н и е краев костной

М едикаме нтозное лечен ие огне стреЛЬНblХ ран по П ервая фаза - вос паление

Отторжение погибш их тканей

П одавление и нфе кции

Эвакуация содержи мого Вторая фаза - регенерация

П одавление и нфекции Рост грануляций

Третья фаза - организация рубца и эп ител изация

Б. М.

Таблица 2

КОСТlоченку [44]

Ги пертонические растворы М ази на водораствори мой основе П ротеол итические ферменты М н огоком понентные мази на водорастворимой основе Х и м иопрепараты , антисепти ки Дренирование Гипертон ические растворы Мази с хим иоп репаратами и антисептиками Комбутек, ал ьгипор И ндифферентные мази И ндифферентные мази Солкосерил

Глава 3 . 3 . П овреждения челюстн о-л ицевой области ран ы до пол ного соп р и косновения фрагментов (рис. 3.3-46). П осле формирования костной мозоли осуществляют дозированную дистракцию, восста­ навли вая непрерывность нижнечелюстной дуги и устраняя деформаци ю мягких тканей [45] .

А

Б

в

г

Рис. 3.3-46. Схема проведения остеопластики дефекта нижней челюсти местны м и тканями: А пр и н ц и п и альная схема компресс ионно-дистракционно го аппарата ( КДА) Ш выркова и Шамсудинова; Б исходное по­ ложение отломков после наложения КДА; В компресс и я от­ -

-

-

ломков с помощью КДА; Г положение отломков после проведен ия дистракции, костный дефект заполнен регенератом -

РаllЫ, вОЗlluкающuе в результате взрыва шарu­ ковой бомбы, наносятся стал ь н ы м и шар и ка м и и оскол кам и ее кор пуса, обл адающ и м и н ебол ь­ шой ки нетическо й энергией и нанося щ и м и пре­ имуществе н но сле п ые ране н и я . П р и ран е н и я х лица и шеи шари ком входное отверстие н е пре­ вышает 5 мм в диаметре и фор м и руется узк и й раневой канал . « Боковой удар» при этом н е ве ­ л и к и нежизнесп особных тканей в ране м ал о или н е об наружи вается совсе м . Ран е н и е м ел ки х сосудов сопровождается образован ие м небол ь­ ш и х ге м атом , точеч н ы е п оврежде н и я кру п н ы х сосудов сопровождаются фор м и рова н и е м пул ь­ сирующи х и непульсирующих ге матом . При х и ­ рургической обработке таких р а н легко досту п ­ н ы е и нородные тела удал я ют. П ои с к стал ь н ы х шари ков, расп оложе н н ы х глубоко в тканях, н е рекомендуют п р и отсутств и и жизне н н ых п ока­ зан и й , так как при этом тра в м и руется большой объем окружающ и х ткане й . П ро водят обработку антисе птичес к и м и раствора м и . П ри нагноен и и гематом проводят л еч е н и е , как п р и обычном воспалител ьном п роцессе, так как к этому вре­ мени поврежде н н ы й сосуд тромби руется. П р и поврежде н и и круп н ы х сосудов и х обнажают и наклады вают сосудисты й шов.

в случае травмы л и цевого скелета стал ь н ы м и ш ар и ка м и возможно нал оже н и е п роволоч н ы х ш и н ил и п роведение остеоси нтеза костных фраг­ ме нтов. Ранения верхней челюсти, п рон и кающие в верхнечел юстную п азуху, лечатся преи муще­ стве н но консервати вно. П ри поврежде н и и ствола ил и ветвей л и це во­ го нерва в ходе первичной хирургической обра­ ботки ран ы нередко удается обнаружить кон цы поврежден ного нерва. В этих случаях показано с ш и вание нерва способом «конец в конец» [ 1 ] . МUll1l0взрывllые раllеllUЯ, возникающие вслед­ ствие воздей ствия н а орган изм повреждающих факторов взрыва, характеризуются обширностью разрушения тканевых структур поврежден ной об­ ласти. Тяжесть ранения усугубляется общим ком­ моционно-контузион ным си ндромом, что при во­ дит к развитию нарушен и й гемостаза. Метабол и ­ ческие и фун кциональные сдвиги , возникающие из-за поступления в кровеносное русло большого кол ичества биологически активных метабол итов и расстройства м и кроциркуляторной гемодинам ики, при водят к развити ю состоя н и я , оп ределяемого как раневая болезнь, и меющая следующие фазы: реакти вно-токсическая, токсе м и и , инфекционно­ токсическая, восстановител ьная и последствий [7] . Тактика лечен и я таких больных п редусмат­ ри вает: п роведе н и е и нте н с и вной п редоперацион­ ной проти вошоковой терап и и , направлен ной на нормал изацию п араметров м и кроциркуляторной гемоди нам и к и ; первичную хирургическую обработку, про­ води мую с сохранен ием ткан е й , изменения кото­ рых носят обрати м ы й характер; п роведе н и е послеоперацио н н ых мероприя­ ти й , направл е н н ы х на восстановление ж изнеспо­ собности тканей краев ран ы и п рилегающих об­ ласте й ; оп ределен ие послеоперацион ной лечебной п рогра м м ы с учетом стадийности раневой болез­ ни и наиболее характерн ых ее п роя влен и й [ 7] . Оперативные вмешательства с использованием приемов пластической и реконструктивной хирур­ ги и проводят В основном на последних стадиях ра­ невой болезни (восстановител ьной и последстви й ) . П р и выстреле из газового nuстолета с близкого расстояния мя гкие ткани л и ца травмируются уда­ ром пороховых газов. Возни кают прони кающие и непроникающие ран ы , очаги контузии, кровоизли ­ я н ия . Горя щие порош и н ки могут внедриться в кожу или вызвать возгоран ие одежды и возни кно­ вение терм и ческих ожогов l - П сте пени. Возмож•

•

•

•

44 5

Часть 3 . Голова и шея но прон икновение частиц пластиковой капсулы в м я гкие тка н и . Удал е н и е таких и н ород н ы х тел представляет определенные трудности , так как он и не рентгеноконтрастн ы . Более тяжел ые поврежде­ ния возн икают при использовании с бл изкой дис-

танции ствольного газового оружия, снаряженного дробовым или другим и самодельными снарядами. В таких случаях газовое ствол ьное оружие превра­ щается в огнестрельное со все м и вытекающими последствиями [ 1 5 ] .

Б И БЛ И ОГРАФ И Ч ЕСКИ Й СП ИСОК 1 . Александров Н . М. Хирургическая обработка ран челюстно-л и цевой области // Кл и н и ческая опе­ рати вная челюстно-л и цевая хирургия / Под ред. В. Н . Бал и н а и Н . М . Александрова. - С П б . : Специал ьная л итература, 1 998. - С . 56 1 -583. 2. Артюшкевич А . С. Повреждения головы в чел юст­ но-л и цевой области // Травмы головы и ш е и : Справоч н и к / Сост. Г . А. Шершень. - М и нск: Беларусь, 1 999. - С . 244-293. 3. Безруков В. м., Семкин В. А . , Чергештов Ю. И. Забо­ левания и поврежден и я височ но- н и жнечелюстно­ го сустава // Руководство по хирургической сто­ матологии и челюстно-л и цевой хирурги и / Под ред. В. М . Безрукова, Т. Г. Робустовой. - М . : Медици на, 2000. - Т . 1 . С . 6 1 3-645 . 4. Бельченко В. А. Ч ереп но-л и цевая хирурги я : Руко­ водство для врачей. - 000 « М едицинское и н ­ формацион ное агентство» , 2006. - 340 с . 5. Бельченко В . А . , Ипполитов В . П. Современные воз­ можности череп но-л и цевой хирургии // Стомато­ логия. 1 997. - Nl 1 . - С. 22-25. 6. Бельченко В. А., Каурова Л. А . Реконструкция наруж­ ного носа у бол ьных с посттравматическими де­ фектам и и деформация м и костей носо-этмоидаль­ но-глазнич ного ком пле кса // Стоматология. 1 997. - NQ 5. - С. 3 1 -34. 7. Грицшюв А . и., Миш/улл ин И. п., Мусса М., Рахман М. Основн ые принципы патогенетического лече ния м и н новзрывных ранений // Воен .-мед. журн. 1 988. - NQ 7. - С. 3 1 -34. 8. Дубов М. Я. Переломы скуловой дуги // Стомато­ логия. - 1 933. - NQ 7. - С. 3 1 -37. 9. Ерюхин И. А . , Жирновой В . м. , Хруnкин В . И . П ато­ генез и лечение огнестрельной ран ы мягких тка­ ней // Вестн . хир. - 1 990. Т. 1 45 . - NQ 8. С. 53-58. 1 0. Ефименко Н. А . , Гуманенко Е. к. , Самохвалов И. м. , Трусов А. А. Хирургическая помощь ранен ы м в вооруже н ном конфл и кте : орган изация и содер­ жан ие первой доврачебной и первой врачебной помощи // Вое н . -мед. жур н . - 1 999. - NQ 6. С. 25-30. 1 1 . Збарж Я. М. П ереломы верхней челюсти и их ле­ чение. - Л . : М еди цина. - 1 965. - 1 27 с. 1 2 . Кабаков Б. д, Лукьяненко В. и. , Аржанцев П. З. Учебное пособие по воен ной чел юстно-л и це вой хирурги и , терапевтической и ортопедической сто­ матологи и . - М . : Меди цина, 1 980. - 272 с. -

-

-

-

1 3 . Киселев А. с., Данuличев В. Ф. , Горбачев Д с. , Лугu­ на В. Д Актуал ьн ые вопросы сочетанных повреж­ ден и й глазницы и ЛО Р-органов // Росси йская ри­ нология. 1 997. - NQ 1 . С. 32-35. 1 4 . Козлов В. А . Неотложная стационарная стоматоло­ гическая помощь. - Л . : М еди цина, 1 988. - 288 с. 1 5 . Колкутин В. В. , Исаков В. д , Бабаканян Р. В. , Сига­ лов Ф. А . Поражающее действие газового оружия // Boe H . -мед. журн. 1 999. - NQ J 1 . - С. 64. 1 6 . Костно-реконструктивные операции при врож­ де н н ых и приобрете н н ы х деформациях череп­ но-л и цевой области : М етод. рекоменд. - М . , 1 995. - 3 2 с . 1 7 . Котлярова И. и. , Яхнuцкая Л. К. Травма орбиты, глаз и их придатков // Травм ы головы и шеи: Справочн и к / Сост. Г. А. Шершень. - М и нск.: Беларусь, 1 999. - С . 204-242. 1 8 . Лебедев В. В. , Иоффе Ю. с. , Карамышев Р. А . Пост­ травматическая ли кворея и ее лечение // Нейро­ хирургия . - 1 999. - NQ 3 . - С . 3-9. 1 9. Локтев Н. и. , Макаренков В. В., Барановскuй В. О. Способ оперативного лечения переломов м ыщелко­ вых отростков с вывихом головки н ижней челюсти // Стоматологии. - 1 996. - NQ 4 - С. 3 1 -32. 20. Лукьяненко А . В. Новый подход к хирургической обработке огнестрел ьных ран челюстно-ли цевой области // Новые технологии в стоматологии и че­ люстно-л и цевой хи рурги и . - С П б., 1 996.- С. 50. 2 1 . Макиенко М. А. Остеоси нтез переломов верхней челюсти металлическим и спицами Кирш нера без разрезов мягких тканей // Стоматология. - 1 962. NQ 3. - С. 49-52. 22. Мальчuкова Л. п. , Виссарионов В. А., Саковuч В. п., -

-

-

Герасимова Л. д , Третьякова Е. А . , Саблин И. В.

Хирургическая коррекция травматических дефор­ маций орбиты при hoco-лобно-орбито-решетчаТblХ переломах // Стоматологи я . - 1 997. - NQ 3. С. 38-40. 2 3 . Медведев Ю. А . , Сиволапов К. А . П р и м е н е н и е устройств из н и келида титана при лечен и и пере­ ломов скуло-глазничного ком плекса // Стоматоло­ гия. - 1 993. - NQ 1 - С . 1 9-23. 24. Мелентович Н. А . , Пащенко В. В. , Морозов П. В. , Ва­ хитов Н. Ш. О п ыт лечении огнестрельных ране­ н и й ч ел юстно-л и цевой области // Вое н . - м ед. журн. - 1 999. - NQ 8. - С . 27-28. 25. Мешков Г. В. Комби н и рован ное применение ке­ рам ических и м плантатов на основе гидроксиапа-

t

Глава 3 . 3 . П о вреждения челюстно - л и цевой области

26.

27.

28.

29. 30.

31.

тита и фи ксирующих приспособлений из титана при реконструктивных операциях череп но-л и це­ вой области // Стоматология. - 1 996. - Ng 5. С. 35-42. Олешкевич Ф. В., Олешкевич А. В. Ч ерепно-мозговые травмы // Травмы головы и шеи: Справоч ник / Сост. Г. А. Шершень. - М инск: Беларусь, 1 999. С. 8- 1 58. Орга низация специ ал и зи рованной помощи п о­ страдавш и м с сочета н н ы м и поврежде н и я м и л и ца в условиях крупного города: М етод. рекоменд. Л . , 1 982. - 25 с. Перрен С. М (Perren S. М.). Основ н ы е аспекты внутрен ней фиксаци и // М юллер М. Е., Аллговер М . , Ш найдер Р., Вилленеггер Х. Руководство по внутрен нему остеоси нтезу. - Берл и н , Springler­ Verlag, 1 996. - С. 1 - 1 1 7 . Пластическая и реконструктивная хирургия л и ца / П од ред. А. д. ПеЙпла. - М . : Б И Н О М . Л абора­ тория знани й , 2007. - 95 1 с. Плотников Н А. Костная пластика н ижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава при травмах и их последствиях // Травмы челюстно-лицевой об­ ласти / П од ред. Н . М . Александрова. - М . : Меди­ цина. - 1 986. - С. 338-378. Попов В. В., Воробьев В. В., Бадиков В. д., Алисов П. т , Зыбина Н. Н. Лечение огнестрельных ран мягких

тканей // Вестн. хир. - 1 990. - Т. 1 45. - Ng 8. С. 49-53. 32. Прохватuлов Г. И. М икрохирургия челюстно-ли це­ вой области . - С Пб.: Нормедиздат, 1 998.- 1 64 с. 33. Рединова Т Л, Колесников С. Н Влияние ш и н на со­ стояние твердых тканей зубов и пародонт у боль­ н ых с переломами челюстей // Стоматология. 1 998. - Ng 1 . - С. 43-44. 34. Робустова Т г., Стародубцев В. С. Травматические поврежде н и я челюстно-лицевой области // Х и ­ рургическая стоматология / П од ред. Т . Г. Робус­ товой . - М . : М едицина. - 1 990. - С. 32 1 -424. 35. Сукачев В. А . , Горбуленко В. Б., Робустова Т Г. Н еогнестрельные и огнестрел ь н ые повреждения, ожоги, отморожен ия , лучевые поражен ия челюст­ но-лицевой области // Руководство п о х и рург и ­ ч еской стоматол о г и и и ч ел юстно-л и цевой х и ­ рургии / Под ред. В . М . Безрукова, Т . Г . Робусто­ вой . - М . : М едиц и н а , 2000. - Т. 1 . - С. 480598. 36. Сысолятин П г. , Мельников М. Н , Сысолятин С. П Эндоскопические технологи и в челюстно-ли цевой хирургии // Стоматология. - 2000. - Ng 1 . С . 46-50. 37. Сысолятин П. г. , Сысолятин С. П Поврежден и я верхнечелюстных пазух и и х лечен ие // Росси й ­ ская р инология. - 2000. - Ng 4 . - С. 42. 38. Сысолятин С. П, Сысолятин П Г. Э ндоско пичес­ кие технологии в челюстно-ли цевой хирурги и . М . : М едиц ина, 2006. - 1 44 с. 39. Темерханов Ф. Т , Юрмазов Н В. Н овые подходы в лече н и и высоких внутрисуставны х переломов м ы -

447

щелкового отростка н и жней челюсти // Стомато­ логия. - 1 998. - Ng 1 . - С. 39-4 1 . 40. Травмы чел юстно-л и цевой области / П од ред. Н . М . Александрова. - М . : М едици на. - 1 986. 448 с. 4 1 . Трофимов И. Г , Хацкевич r. А . , Соловьев М. М. , Аветикян В. г., Головачук А. А. Кл и н ическое обосно­ вание консервативно-хирургических методов лече­ н и я переломов ветви нижней челюсти // Кли н и ­ ческая и м плантология и стоматология. 2000. Ng 3-4. - С. 67-68. 42. Чернятина Т В. Хирургическое лечен ие переломов верхней челюсти // Хирургия л и ца и челюстей / Под. ред. Р. Д. Новоселова. - Кал и н и н , 1 978. С. 1 1 7- 1 20. 43. Чуб С. г., Зуев В. К , Кузин В. В. , Дмитращенко А . А . С пециализирова н ная помощь при огнестрел ь н ых ране н иях л и ца // Вое н . -мед. журн . - 1 998. Ng 5. - С. 70. 44. Шаргородский А. т , Стефанцов Н М. Повреждения мягких тканей и костей л и ца. - М . : ВУН М Ц, 2000. - 240 с. 45. Швырков М. Б., Афанасьев В. В. , Стародубцев В. С. Н еогнестрельные переломы челюстей. - М . : Ме­ ди ц ина, 1 999. - 336 с. 4 6 . A da m o А . К , Pollik S. А . , L a uer S. А . Zygo­ matico-orbital fractures: H istorical perspective and c u rrent surgical m a nagem e n t // J . C ra n i o - ma­ x i l l ofac i a l t ra u m a . 1 99 7 . - У . 3, N. 3. Р. 1 9-24. 47. Avery N. с., Cheak Т Treatment of cranial уаиН fracture: recent trends toward а тоге conservative ар­ proach // J. Сгапiо-mахiНоfасiаl trauma. - 1 998. ­ У. 4, N. 3. - Р. 42-48. 48. Browning С. W, Walker R. V. The use of alloplasties in 75 cases of orbital floor reconstruction // Ат. J . Ophthalmol. - 1 965. V . 60. - Р . 684. 49. Chen Ch. - T , Chen Уи, Tung T - Ch . , Lai J. - P. , Roh­ rich R. J. Endoscopically assisted reconstruction of orЫ­ tal medial wall fractures // Plast. Reconstr. Surg. 1 999. V. 1 03, N. 2. - Р. 7 1 4-720. 50. Dingman R. О., Natvig Р. Surgery of facial fractures. Philadelphia: W. В. Saunders Со., 1 964. 5 1 . Facial trauma / Ed. S . R . Thaller, W. S . McDonald. N . У.: Магсеl Deccer, 2004. - 476 р. 52. Freeman В. S. Direct approach to acute fractures of zygomatic-maxillary complex and i m mediate prosthe­ tic replacemel1t of the orbital f100r // P last . Reconstr. Surg. - 1 962. - V. 29. - Р. 587. 53. Gates Т , Frodel J. L. Frontobasilar blast i njuries: Access and Treatment // J. Cranio-maxillofacial trauma. 1 998. - V. 4, N . 2. - Р. 32-39. 54. GilIies Н D. , Кilner Т Р. , Stone D. Fract ures of malar-zigomatic compound with а description of а l1ew х-гау posit iol1 // Вг. J . Surg. - 1 927. - V. 1 4. Р. 65 1 . 55. Gruss J. S. Naso-ethmoid-orbital fractures: classi­ fication and role of primary ЬОl1е graft i ng // P last. Recol1str. Surg. - 1 985. - V. 75. - Р. 303. -

-

-

-

Часть 3 . Голова и шея 56.

57. 58.

Нillегир S. 1 nternal fixation of severe ly disp] aced mandibular condylar neck fracture witll tlle aid of ramus osteotomy // I nt. J. Огаl Maxillofac. Suгg. 1 997. - v. 26, N . 4. - Р. 272-274. Janecka J. Р. Coггection of oClllar distopia // Plast. Reconstr. Surg. - 1 996. - v. 97, N. 5. - Р. 892899. Johnson Р. Е. , Ra/topoulos 1. In sitll splitting of а rib graft for reconstruction of the orbital floor // Plast. Reconstr. SlIrg. - 1 996. v. 97, N . 5. - Р. 892899. Le Fon. я. Etude expeгimenta] suг les fractuгes de la machoire superieure. Parts 1, ] 1 , I I I // Rev. Cllir. P l ast . - 1 90 1 . - N . 1 , 2 , 3 . - Р . 208 - 2 2 7 , 360-379, 479-507. Manson Р. N. Facial fractures // G rabb and Smitll's Plastic sLlrgeгy / Ed. J. w. Smith, S11. J. Aston.­ Boston: Little Bгown, 1 99 1 . - Р. 347-396. Manson Р. N. Facial i njuгies // Plastic suгgeгy/ Ed. J . M c CartllY. - Phi l adelpllia: w . В . Sallnders Со., 1 990. - Р. 867- ] ] 4 1 . Миггау J. M anagement of acute nasal t rallma // R ll i noplasty / Ed. Daniel R. К.- Boston: Little Brown, 1 993. - Р. 643-656. Newman L. А clin ical evaluat ion of tlle long-term outcome of patients treated for bi]ateral fracture of the mandibular condyles // Brit. J. Огаl Maxillofac. Surg. - 1 998. - v. 36, N . 3. - Р. 1 76- 1 79. -

59.

60. 61. 62. 63.

64. 65.

66. 67.

68. 69. 70.

7].

O 'Donnell В. Orbita] Тгаита// Plastic and orbital suгgeгy / Ed. R. Collin, G. Rose . - London: ВМ] Books, 200 1 . - Р. 1 50- 1 60. Read R. W, Sires В. S. Association between orbital fractuгe location and ocular i njuгy: А retгospective study // J . Cranio-maxi llofacial trauma. - ] 998. v. 4, N . 3. - Р. 1 0- ] 5 . Renner G. J. M an age ment of n asal fract u res // Otolaгyngol. Clin. Noгfh. Ат. - 1 99 1 . - v. 24. Р. 1 85. Rohrich я. J. , Adams W Р. N asal fracture тапа­ gement: M inimizi ng secondaгy nasal deformities // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - У. 1 06, N . 2. Р. 266-273. Schulfz я. С. Facial i njuries. Chicago: Уеаг book, 1 988. - 682 р. Schulfz я. С. Soft tissue i njuri es of tlle face // Grabb and Sm itll ' s P last i c Surgery / Ed. G rabb w. & Smitll J . - 1 99 1 . - Р. 325-345. Sewall S. я . , Pernoud F. G., Pernoud М. J. Late reaction to silicone fol lowing reconstruction of orbital floor fracture // J . Огаl Maxi l lofac. Surg. - 1 986. - У. 40, N . 1 0. - Р. 82 1 -825. Woodbury S. с. , Sfanfon D. S. , Quinn Р. д , Beand­ land D. я. , Foote J. W Option for i mmediate гесоп­

struction of t he traLlmatized tempoгomandibular joint // J. Cranio-maxi llofacial trauma. - 1 998. - v. 4, N. 2. - Р. 22-29.

Гл а в а 3 .4 С . Н . Бессонов

ЭС Т Е Т И Ч ЕС К АЯ ХИ Р У Р ГИ Я Л И ЦЕ В О Г О СКЕЛ Е ТА

В В ЕДЕ Н И Е Общая привлекательность л и ца во м ногом за­ висит от пропорционального соотношения его от­ дельных частей . Большинство оперативных вме­ шател ьств в эстетиуеской хирурги и , за исключе­ н ием ринопласти к и , нап равлено на устранение изменен и й мягких тканей л и ца. Однако не следу­ ет забы вать, что покровн ые ткани повторяют кон ­ туры л и це вого с келета, и ДJlЯ устранения целого ряда деформац и й необходимо провести оператив­ ные вмешател ьства на костных структурах л и ца. Для планирован ия таких операци й тре б уются ан­ тропометрический анализ л и ца, изучение состоя ­ н ия ли цевого скелета и при куса. П равильная ди­ агностика и м е ющ ихся наруше н и й , тщател ьное план ирование предстоя щего лечения, выпол нение операций с использован ием сам ых современных методик я вля ются непреме н н ы м и услови я м и для полууения хоро ш их эстетических и фун кциональ­ ных результатов лече ния. Устранение выявлен н ых анатом иуеских наруше н и й позволяет не тол ько восстановить гар м о н и ю л и ца, но и улуч ш ить фун кции жеван ия, дыхан ия и реч и .

парн ые верхнечел юстн ые, с куловые, носовые и слезные кост и . Н ижняя челюсть, еди н ствен ная подвижная часть л и цевого скелета, соединяется с други м и костя м и посредством височ но-нижнече­ л юстн ых суставов. Это твердые структуры , опре­ деляющие внеш н и й вид человека и связанные с внутре н н и м и костя м и головы , создающими осно­ ву полости носа (решетчатая , нёбные кости, сош­ н и к) , рта (подъязыч ная кость), мозгового черепа (основная , височ н ые, теменные, затылоун ые). Все перечисленные кости оп ределя ют форму чере па в целом . Анатомы рассматри вают лобную кость в качестве ком понента мозгового черепа, те м не менее она определяет топографию верхней трети л и ца и придает л и цу человека и ндивидуал ьные черты [ 1 2] . Л и цо условно можно раздел ить на три при­ мерно равные уасти (рис. 3.4- 1 ) . �" tr

АНАТО М И Я Л И Ц Е ВО ГО СКЕЛ ЕТА Л и цо п редставляет собой ком плекс анато м и ­ ческих образован и й , каждое из которых несет от­ дельные фун кционал ьн ы е нагрузки и в то же время я вляется неотъемлемой частью в обеспече­ нии общих фун кц и й . Пон и мание этих вза и мо­ связей лежит в основе план ирования и успеш ной реконструкци и измене н н ых структур. Л и це вой отдел черепа - основа л и ца. И хотя мускулатура и жировая клетчатка в значительной мере определяют внеш н и й обл и к л и ца, и х поло­ же н и е во м но го м зависит от форм ы костной основы . Л и цевой скелет формируют лобная кость,

Рис. 3.4- 1 . Схема условно­ го деления лица на части Верхняя часть л и ца включает в себя лобные кости и верхние края орбит. Средний отдел - рас­ стоя н ие от глабеллы (самая выступающая точка лба по средней л и н и и между бровями) до основа­ ния колумеллы . Н ижняя часть л и ца - от основа­ н ия колумеллы до самой нижней точ ки на подбо­ родке по средней л и н и и . П ропорциональное соот-

Часть 3 . Голова и шея ношение частей л и ца во м ногом определяет наше представлен ие о красоте. Нарушение этих пропор­ ций приводит к искажению черт л и ца. Костная часть н ижней трети л и ца форм ирует­ ся альвеолярн ы м отростком верхней чел юсти и нижней челюстью. Деформации л и цевого скелета этой области при водят не тол ько к изменениям внеш него вида, но и к возн икнове н и ю разл ичных аномал и й при куса, что влечет за собой нарушение фун кций жевания и дыхания. Прикус - это взаи­ моотношение зубов верхней и н ижней челюсте й . О н о в о м н огом о п редел я ется п ол оже н и е м и углом , под которы м зубы расположен ы по отно­ шению друг к другу. Неправил ьным прикусом на­ зы вается такое расположен ие зубов, при котором их взаимоотношение не я вляется опти мальны м . О н может воз н и кать к а к следств и е а н о м ал и й строен ия и положения челюстей ил и зубов. В 1 899 году Э н гл ь (Алglе) п редложил класси ­ ф и кацию нормального прикуса и е го аномал и й . В основе классификации лежит взаимоотноше­ ние первых моляров верхней и н ижней чел юс­ тей . В соответствии с классификацией Э н гля в ы ­ дел я ют t р и основных типа прикуса. При I классе прикуса мезиал ь н ы й щеч н ы й бугорок первого моляра верхней челюсти распо­ лагается в фиссуре на щеч ной поверхности п ер­ вого мол я ра н и жней чел юсти ( р и с . 3 . 4 - 2 , А). Есл и остал ьн ы е зубы фор м и руют п равил ьн ы й зубной ряд, при кус сч итается нормал ь н ы м . На­ руш е н ие при куса может возн и кать и при вза и мо­ отноше н и и моляров по I классу. Как п равило, это связано с аномал и я м и ч исла, фор м ы ил и по­ ложения отдел ьных зубов и подлежит ортодонти­ ческой коррекци и .

Б

ЭТИ ОЛОГИЯ Н АРУШ Е Н ИЯ РАЗ В ИТИЯ Л И Ц Е ВОГО СКЕЛ ЕТА П р и ч и н ы возн и кнове н и я деформаций л и це­ вого с келета чрезвычайно м ногообразн ы . Неред­ ки сл учаи разл и ч н ы х ком б и наци й н ескол ьких п атоге н н ы х факторо в, усугубляющих де йствие друг друга. Наиболее часто встречающиеся фак­ торы , оказ ы вающие отри цател ьное воздействие на развитие л и це вого скелета: врожде н н ые и н аследстве н н ы е факторы (чере п но-челюстно-л и цевые деформац и и , врож­ де н н ые расщел и н ы верхне й губы и нёба и др. ); повреждение зон роста челюстей в резуль­ тате травм и воспалительных п роцессов; наруш е н и е носового дыхан и я при водит к суже н и ю и удл и не н и ю верхней челюсти; увел ич е н ие размеров и парафу н кция язы­ ка м ожет при вести к деформац и и челюстей и воз н и кнове н и ю открытого прикуса; нарушения обмена веществ, оказы вающих вл и я н и е на развитие костной ткан и ; •

Рис. 3.4-2. Схематическое изображение основных вариан­ тов при куса: 1 класс; Б 1 1 класс; В 1 1 1 класс А

П р и аномал и и при куса I I класса мезиаль н ы й щеч н ы й бугорок первого моляра верхней челюс­ ти расположен перед первым моляром верхней челюсти (рис. 3 .4-2, Б). Отмечается вьщвижение вперед верхней чел юсти, и верхние резцы глубо­ ко перекры вают передние зубы н ижней чел юсти . Аномали и п р и куса I l класса обусловлены недо-

статоч н ы м развитием н и жней ил и чрезмерн ым развитием верхне й чел юсти . Ч резмерное пере­ крытие резцов и отсутствие режуще-бугоркового контакта получило назван ие глубокого при куса. Аномал и и прикуса 1 1 1 класса характеризу­ ются сил ь н ы м выступанием вперед н ижней че­ л юсти ил и ретрузией недоразвитой верхней че­ л юст и . М ез и ал ь н ы й щеч н ы й бугорок первого моляра верхней челюсти расположен дистал ьнее, чем в норме, и находится между первым и вто­ рым моляром (рис 3.4-2, В). Помимо наруше н и й при куса, характеризую­ щихся изменением положения зубов в сагитталь­ ной плоскости, существуют трансверзал ьные ано­ мал и и , для которых характерно изменение поло­ жения зубов в поперечном направлении. П ри нор­ мальном при кусе щеч ные бугорки моляров верх­ ней челюсти расположен ы латеральнее щеч ных бугорков н ижней челюсти. Обратное перекрытие боковых зубов с одной ил и двух сторон получило название перекрестного прикуса (одно- или дву­ сторон него). Такой прикус может быть обусловлен сужением верхней челюсти, расшире н ием нижней ил и смещением нижней челюсти в сторону. Отсутствие с м ы кания зубн ых рядов в перед­ нем ил и боковом отделах относится к вертикаль­ н ы м аномал и я м и получило н азван ие открытого п р и куса.

-

-

•

•

•

•

45 1

Глава 3 .4. Эстети ческа я хирур ги я л и цево го ск елета ран нее удаление молоч н ых зубов ил и пер­ вых постоя н н ы х моляров; вредные привычки в детском возрасте; грубые рубцовые деформации мягких тка­ ней л и ца и шеи могут сдержи вать рост чел юсте й . •

'/3

•

'/3

•

' /3 '/3 '/3 '/3

ОБСЛ ЕДОВАН И Е ПА Ц И Е НТО В С ДЕФОРМА Ц ИЯ М И ЛИ Ц Е В О ГО СКЕЛ ЕТА Для уточ нения диагноза и план ирования ле­ чения пациентам с наруше н ием п ропорций л и ­ цевого скелета необходимо п ровести ком плекс­ ное обследован ие . 1 . Кл и н и ческое обследован и е , при котором обращают в н и м а н и е на д и с п ро п о р ц и и л и ца , рел ьеф мягких ткане й , изменение п р и куса, n po­ водят оце н ку фун кциональных наруше н и й . 2. Антропометрический анализ л и ца по фо­ тографиям пацие нта. 3. Рентгенологичес кое обследован и е (теле­ рентгенография в п ря мой и боковой п роекциях, ортопантомограФи я ) . При вы раже н н ых деформа­ циях л и це вого скелета показано проведен и е ком ­ пьютерной томограф и и . 4 . Анал из диагностических моделей челюстей . П р и оценке л и ца анализируют соотноше н ие его верхней, средней и н ижней третей , выявляют аси м метрию. На фотографи и в фас определя ют расстоя н и е между в н утре н н и м и у глам и глаз и зрачками, ширину основан ия крыльев носа, рта и подбородка (рис. 3.4-3). На профил ьном снимке обращают вн и мание на форму лба, проекцию кор­ ня и конч и ка носа, положение верхней губы и подбородка. При различных вариантах фотометри­ ческого анализа используются разные л и н и и , при этом за основу берется одна из л и н и й и все расче­ ты производятся относительно плоскости, в кото­ рой она лежит. Наиболее часто испол ьзуют фран к­ фуртскую горизонталь - л и н ию, соединяющую верхн и й край костного наружного слухового кана­ ла с н ижней грани це й подглазничного края. Эта линия должна п роходить параллел ьно полу при нахожден и и пациента в вертикал ьном положе н и и . Анализ л и ца во м ногих случаях облегчает ди­ агностику и меющихся наруше н и й и планирова­ ние лечен и я [ 3 1 5 , 1 6] . Однако этот метод не дает п редставления о строе н и и л и цевого скелета и взаимоотношен и и костной основы и мягких ткане й . Форму и строен и е черепа, положен и е че,

1 /з 1 /з 1 /з

Рис. 3.4-3. Схем ы анализа пропорций лица [3] л юстей п о отн о ше н и ю к ос нован и ю черепа и друг к другу, соотношение мягких тканей с л и це­ вым с келетом изучают при помощи специал ьно­ го рентге нологического метода - телерентгено­ графи и [ 1 1 , 1 6, 1 9] . П р и этом виде исследования в прямой и боковой п роекциях рентгенография выпол н яется с расстоя н и я 1 ,5 м . С целью созда­ н и я стандартных условий съемки при телерентге­ нографи и положе ние головы фи кс ируют специ­ ал ьн ы м держателе м - цефалостатом . Н а полу­ ченные телерентгенограммы наносят ориентиры ­ точ ки , которые соеди няют пря м ы м и линиями. По­ лучен н ые отрезки п рактически соответствуют раз­ мерам различных отделов л и цевого скелета и мяг­ ких тканей, а углы показывают положен ие челюс­ тей по отношени ю к основанию черепа и друг к другу (рис. 3.4-4). S

Рис. 3.4-4. Схема телерентгенограм­ мы со значениями основн ых углов и размеров

_ - - - -/ ;;1

.::: : �.I _

/

,

. I

_ _

SNA SNB ANS N-ANS ANS-Gn PAS МР-Н PSN-P

82' 80' 2' 57 mm 58 mm 1 1 mm 16 mm 37 mm

Ч асть 3 . Голова и шея И змере н и я , п роизвод и м ы е при цефаломет­ р и и , позволяют оп редел ить тип л и ца, оцен ить взаи моотношение верхней и н ижней чел юсте й , а также зубо в, и зучить контуры мя гких ткан е й л и ца. Телере нтгенография я вляется цен н ы м ме­ тодом исследован ия пациентов, т. к. позволяет установить п равил ьн ы й диагноз и м е ющихся ана­ том ических наруш е н и й и разработать план орто­ донтического и хирургического лече н и я . Н а ги п совых моделях чел юстей оп ределя ют прикус пациента, изменение формы зубных рядов и положен и я отдел ьных зубов. М ногим бол ьн ы м с наруше н ием прикуса может понадобиться п ред­ операционное ортодонтическое лечение для вы­ равн и вания зубных рядов, которое может занять от 6 до 1 8 месяцев. Н а моделях планируют новое соотношение чел юстей после операци и , а также изготавл и вают оккл юзион ные пласти н к и , которые используют для установки чел юсте й в новое по­ ложен ие после их остеотомии для последующей фиксации титановы м и м и н и - пласти нами.

Рис. 3.4-5. Схема оперативного уменьшения надбровных дуг при омоложении лба

Рис. 3.4-6. Этапы умен ьшения надбровных дут при омоложении лба

ХИРУРГИЧ ЕСКОЕ Л ЕЧ Е Н И Е ДЕФОРМАЦИЙ Л И ЦЕВОГО СКЕЛЕТА Э стетические оп ерати в н ы е в мешател ьства в области верх н ей трети л и ца Наиболее часто выпол няемые по эстетически м показаниям и проводимые одновременно с омола­ живающи м и операция м и в области лба операци и в верх ней трети л и ца - уме ньшение надбровных дуг, резекция нависающих верхне-латерал ьных кра­ ев орбит. Операция осуществляется через венеч­ ный доступ [ 32 ] . После мобил изации мягких тка­ ней лба лоскут подни мают вместе с надкостницей в обл асти п редстоя ще го оп ерат и в н ого вме ша­ тел ьства (рис. 3.4-5). Фрезой сглажи вается высту­ пающая часть лобной кости в пределах наружной корти кал ьной пласт и н к и и частично губчатого слоя (рис. 3.4-6). Кровотечение из губчатой кост­ ной ткани останавл ивается при помощи стериль­ ного воска. При необходи мости с помощью 2-мил ­ лиметрового долота освобождают суп раорбитал ь­ ный нерв из костного канала. В ряде случаев при подтяжке бровей необходимо выпол н ить формиро­ ва н и е контуров верхне- наружных краев орбит (рис. 3.4-7). эту ман и пуляци ю можно провести и во время верхней блефаропластики (рис. 3.4-8).

Рис. 3.4-7. Резекция верхне-наружных краев орбиты при омоложении лба

А

Б

Рис. 3.4-8. Доступ к верхне-наружному краю орбиты при А

верхней блефаропластике:

-

ехема операции;

Б

-

вид во время операци и

Глава 3 .4. Эстети ческая хирургия л и ц е вого скелета Коррекция надбровн ых дут и вмешател ьства в области верхне-наружного края орбиты могут быть выпол н е н ы п р и эндоскопи ческой подтяжке лба через разрез в височ ной области при помощи фрез с дл и н н ы м и руч кам и и защитн ы м и гардами (рис. 3 .4-9) [ 34] .

Рис. 3.4-9. Схема коррек­ ции формы надбровных дуг и вмешательства в области верхне-наружного края ор­ биты при эндоскопической подтяжке лба П р и врожде н н ы х ил и п осттравматических деформациях лба, сте нок орбит у взросл ы х паци­ ентов п оказан о испол ьзован и е и нд и в идуал ьно изготовл е н н ы х и м плантатов и з силоксана и по­ ристого титана дл я контурной пласт и ки [ 2 , 1 3 ] . F. Ortiz Monasterio ( 1 99 1 ) п р и деформациях лба, сопровождающихся аси м метрией верхней трети лица, испол ьзовал материалы на основе акрило­ вых пластмасс, жестко ф и ксированн ы е к костной ткани [ 32 ] . П осле мобил и зац и и м я гких ткане й лба фор м ировал и 3 отверстия в наружной корти­ кальной пласти н ке лобной кости, заворачи вал и ви нты так, чтобы они выступали над поверхно­ стью кости на 3-4 мм (рис. 3 .4- 1 0) . Заме ш и вал и и наносили поверх ви нтов достаточ ное количе­ ство пластического материала. Фор м и рован ие по­ верхности, сим метричной п ротивоположной сто­ роне, осуществлял и до завершения пол и мериза­ ции (в своей практике мы испол ьзуем м атериал «Протокрил » ) . Следует помн ить, что пол и мери­ зация сопровождается выделением бол ьшого ко­ личества тепла, поэтому необходимо постоян ное орошен и е ран ы физиологически м раствором до завершения экзотермической реакци и .

'-

J

r\ .

1 ,

"'..

А

'.

'.

'1

.f'

Рис. 3.4- 10. Схема устранения асимметрии лба при помощи пол имеризующихся материалов: А - удаление наружной кортикальной пласт и н ки лобной кости

на выпуклой стороне; Б - обеспечение симметрии полимеризу­ ющимся материалом с использован и е м титановых в интов как фиксирующих опор

Э стетические опе рати в н ы е вмешател ьства в области средней трети л и ца Наиболее часто в ы п ол ня е м ы е оперативные вмешател ьства в области средней части л и ца по­ сле р и н осе птопл аст и к и - увел и ч е н и е объе ма ткане й скуловых областей , которые должны на­ ходиться в определен ной п ропорци и с размерам и подбородка и носа. И згиб мягких ткане й в с ку­ ловых областях должен в ы гл ядеть округл ы м ( не углообраз н ы м ) . Увел ичение объема скуловых областей воз­ можно с при менением си нтетических и аутопла­ стически х материалов. Наибол ьшее распростран е н ие получили сил и ­ коновые и м плантаты разл ичных размеров и фор­ м ы . Существует несколько способов определения положения и мплантата. Оди н и з п ионеров приме­ нения си нтетических материалов U. Т. H inderer ( 1 984) для этой цели испол ьзовал следующие ори­ ентиры. П роводились две пря м ые л и н и и : одна от латерального угла глаза к углу рта, другая - от крыла носа к козел ку ушной ракови н ы . И м план­ тат располагался в верхне-наружном квадранте ла­ терал ьнее точк и пересече н и я эти х л и н и й [ 24] . R. А. M ladick ( 1 99 1 ) считал, что в точке пересече­ н ия этих л и н и й должна находиться макси мально выступающая точка и м плантата (рис. 3.4- 1 1 ) .

Рис. 3.4- 1 1 . Определение места расположения и м плантата в скуловой области по R. А. M ladick Автор п редлагал использовать и м плантаты в следующих случаях. 1 . П осттрав м атическое западе н и е тка н е й в с куловой области. 2 . Врожден ная п атология (синдром ы первой жаберной дуги) .

45 3

Часть 3 . Голова и шея 3. Плоское круглое л и цо. 4. Тон кое, дл и н ное узкое л и цо. 5. Возрастные изме нения л и ца, сопровожда­ ющиеся атрофией подкожных ткан е й . 6. Круглое пол ное л и цо. Н арушение баланса «эстетического треугол ь н и ка» ( наруше н и е про­ порци й размеров скуловых областей и п одбород­ ка) [30] . Для увел и че н и я объем а тканей в области тела скуловой кости испол ьзуют овал ьные ил и небол ьшие элли псовидные и м плантаты. Пр и бо­ лее выраже н но м недоразвити и ил и западе н и и тканей показано применение и м плантатов анато­ мической фор м ы , устраняющих западе н и е и в области скуловой дуги . Наиболее часто для установки и м плантата ис­ пол ьзуют внутри ротовой доступ . П осле обработки л и ца и полости рта раствора м и антисепти ков через л и н е й н ы й разрез длиной 1 см, проведе н н ы й на 2 м м в ыше переходной складки ал ьвеоляр­ н о го отростка, фор м и руют п од н адкостн и ч н ы й тун нел ь, соответствующий разм ерам и м плантата. Следует и збегать поврежде н и я и нфраорбиталь­ ного нерва, выходя щего из подглазн и ч ного от­ верстия на 0 , 7- 1 см н иже края орбиты . И м план­ тат, обработа н н ы й раствором антисепти ка, раз­ мещают в поднадкостничном кармане кровооста­ навл и вающим зажимом, и збегая сопри коснове­ н и я с зубам и и сл изистой оболочкой полости рта. Не следует дотраги ваться до и м плантата ру­ ками в перчатках. Есл и п однадкост нич н ы й кар­ ман соответствует размерам и м плантата, его до­ пол н ител ьной фиксации не требуется . Есл и и м ­ плантат смещается , необходимо фи ксировать его к окружающим ткан я м . Рана закры вается нало­ же н ием двухслой ного ряда ш вов рассас ы ваю­ щи мся материалом . И м плантаты , увел и ч и вающие объем тканей в скуловых областях, также могут быть установле­ н ы из разрезов для н ижней блефаропластики ил и при подтяжке л и ца. Туп ы м путем п родел ы вают тун н ел ь в тканях до скуловой кости , формируют поднадкостн и ч н ы й карман, где и размещают и м ­ плантат необходимой фор м ы . Для увел и ч е н и я объем а с куловых областей испол ьзуют кост ные аутотрансплантаты , лоскуты височ ной м ы ш цы , остеотом и и скуловой дуги ил и скуловой кости [3 5] . Засл ужи вает в н и м а н и я м етод остеотом и и с куловой кости, когда через разрез дл и ной 1 , 5 см вдол ь переходной складки альвеолярного отрост­ ка верх н е й ч ел юсти в обл асти п ре м ол я ров и первого моляра обнажают переднюю стен ку верх-

нечелюстной пазухи и скуловой кости, вы пол­ н я ют остеотом и ю части скуловой кости , не дохо­ дя не менее 4 м м до дна орбиты (рис. 3.4- 1 2). Пр и помощи 1 О-милли метрового остеотома за­ вершают рассечен ие костной ткан и и смещают кост н ы й сегмент латерал ьно, заполняя образо­ вавш и йся дефект костно- пластическим материа­ лом l I 8 ] . Авторы указывал и , что у некоторых па­ циентов эластичность скуловой дуги позволяла сместить костн ый фрагмент, остальн ы м выпол­ нял и перелом по типу «зеленой ветки» в области скуло-височ ного ш ва.

Рис. 3.4- 1 2. Схема этапов остеотомии скуловой кости

Для уме н ьшения объема тканей скуловых об­ ластей иссекают полоску костной ткан и в облас­ ти верти кал ьной остеотом и и (рис. 3.4- 1 3) . Остео­ том и ю в области скуло-височ ного соед и нения проводят изогнутым острым остеотомом внутри­ ротовы м способом или тон к и м долотом через небол ьшой прокол кож и . После смещен и я кост­ ного фрагмента медиально е го фиксируют тита­ новой м и н и - пластиной в области скуло-альвео­ лярного гребня [ 1 8] .

Рис. 3.4- 1 3. Схема вариантов остеоэктомии скуловой кос­ ти для уменьшения объема тканей скуловых областей

Э стетические опе рати в н ы е вмешател ьства в области н и ж ней трети л и ца Наиболее часто выпол няемые операции по эстети ч е с к и м п о казан и я м в области н и жней зон ы л и ца - изменение форм ы и размеров под-

45 5

Глава 3 .4. Эстети ческая хирургия л и цевого с келета бородка, а также изменен и е ш и р и н ы л и ца в его н ижней трети. Увеличение проекции подбородка при его ги­ поплазии может быть дости гнуто с применением соответствующих и м плантатов, введен ных внут­ риротовым или наружным доступом [ 2 1 , 23] . Че­ рез разрез на 3-4 мм н иже переходной складки альвеолярного отростка фронтального отдела н иж­ ней челюсти дл иной около 3 см мобил изуют сл и ­ зистую оболочку от подлежащих м ы ш ц , которые рассекают продольно вдоль уздечки н ижней губы . Скелетируют подбородоч н ы й отдел н ижней че­ люсти, не отсекая мышц. Следует помн ить, что на уровне второго премоляра располагается мен­ тальное отверстие, из которого выходят сосудис­ то-нервные пуч ки . Их повреждени е при водит к стойкому наруше н и ю чувствительности н ижней губы и подбородка. В сформированном поднад­ костничном кармане размещают и м плантат, кото­ рый фиксируют к мягки м тканя м , чтобы избежать его смещения в послеоперационном периоде (рис. 3.4- 1 4). Рану послойно заш и вают. Эту же проце­ дуру можно осуществить через небольшой разрез в области подподбородочной складки.

винтам и или м и н и - пластинами (рис. 3 .4- 1 5) . Рану заш и вают послойно, восстанавливая пр икрепле­ ние подбородочной м ы ш цы к н ижней челюсти. Н акладывают быстро рассасывающиеся ш вы на сл изистую оболочку полости рта. Рану дре нируют резиновым вы пускником на 24-48 часов. Консо­ л идация костн о й тка н и в области остеотом и и происходит в течен и е 4 недель (рис. 3.4- 1 6) .

А Рис. 3.4- 15. Схема увел ичения проекции подбородка пу­ тем остеотомии и смещения вперед подбородоч ного от­ дела н ижней челюсти: А вид сбоку; Б вид спереди -

-

Рис. 3.4- 1 4. Схема увеличения проекции подбородка им­ плантатом соответствующего размера

Увел ичения проекци и подбородка также мож­ но добиться путем остеотом и и и смещения впе­ ред подбородоч ного отдела н ижней челюсти [ 3 , 22, 27] . П роводят разрез сл изистой оболочки на 3-4 м м н иже переходной складки альвеолярного отростка н ижней ч ел юсти от уровня кл ы ка до клыка противоположной сторон ы . Рассекают под­ бородочную м ы ш цу, оставляя не м енее 3 м м . Простое отслаиван ие м ы ш цы без сохранения мес­ та ее прикрепления к кости при водит К смеще­ нию ее вниз и воз ни кнове н и ю деформации под­ бородка в послеоперационном периоде. Обнажа­ ют подбородочн ы й отдел н ижней челюсти, заходя на ее тело н иже ментальных отверсти й . П роводят остеотом и ю подбородка, смещение его в перед и фи ксац ию проволоч н ы м и ш ва м и , титановы м и

А

Б А Рис. 3.4- 16. Пациент с н ижней ретрогнатией : через две недели после генио­ д о опера ц и и ; Б

-

-

пластики

Во время операции можно уме ньш ить ил и увеличить высоту подбородка, резецировав фраг­ мент костной ткани в области остеотом и и или раз­ местив там костны й трансплантат [29] . В послед-

Часть 3 . Голова и шея ние годы в своей практике дJlЯ увел ичения подбо­ родка м ы используем косое направление остеото­ мии во фронтальном отделе, чтобы после смеще­ ния подбородка вперед и вниз сохранялся контакт костных фрагментов в трех точках (рис. 3.4- 1 7) . Образовавшееся небольшое пространство между кост н ы м и отломками со временем заполняется пол ноценной костной тканью [29] .

в

Б

А

~

челюсти. Операци я может быть вы пол нена как наружным, так и внутриротовым способом. После разреза в полости рта выделяют глубокую часть жевательной м ы ш ц ы , расположен ную вертикаль­ но, оставляя наружную порцию, и меющую косое направление (рис. 3.4- 1 9 , А) . Отсекают мобилизо­ ван ную часть м ы ш цы от утла нижней челюсти и скуловой дуги. Следует пом н ить о таких анатоми­ ческих образованиях этой области , как ветви ли­ цевого нерва и проток околоушной железы (рис. 3.4- 1 9, Б). Затем обнажают угол н ижней челюсти и резецируют экзостоз (рис. 3 .4- 1 9, В ) . Осуще­ ствляют гемостаз при помощи электрокоагулято­ ра, пром ы вают рану раствором антибиотика и за­ ш ивают. Для профилактики возникновения дJlи­ тельного ограничения открывания рта назначают лечебную физкультуру со второго дня после опе­ рац и и [25] .

г

Рис. 3.4- ] 7 . Схема увеличения проекции и высоты подбородоч ного отдела нижней челюсти: А п рофиль пациента; Б двусторон н яя остеото м и я тела -

-

нижней челюсти ниже ментальных отверстий; В косая остео­ томия подбородочного отдела нижней челюсти; Г мобилиза­ ции подбородочного отдела, смещение вниз и вперед; Д - вид после остеосинтеза титановыми винтами -

-

При аси м метрии подбородка после проведен­ но й остеотоми и можно сместить его, расположи в по средней л и н и и . П ри необходимости избыток костной ткани на вы пуклой стороне сглаживают фрезой (рис. 3 .4- 1 8) [29] .

Б

А

Рис. 3.4- 1 8. Схема оперативного устранения асимметрии подбородка: А с мещение средней л и н и и подбородка по сравне н и ю со средней л и н ией н ижней челюсти; Б вид нижней челюсти по­ -

-

сле резекции костного фрагмента справа, остеотомии и фикса­ ции подбородка по средней л и н и и , удаления избытка костной ткани слева

для уменьшения ш ир и н ы нижней трети л и ца проводят иссечение внутрен не й части жевател ь­ ной м ы ш цы и экзостозов В области утлов нижней

Рис. 3.4- ] 9. Схема операти вного уменьшения ш ирины н ижней трети лица: А иссече н ие внутренней части жевательной м ы ш цы ; Б -

-

анатомические образован и я околоу ш н о-жевател ьной области ; В резекция гипертрофированного угла нижней челюсти -

Глава 3 .4. Эстети ческая хирургия л и це вого скелета

Хи рургическое лечение зубо - чел юстных а ном ал и й М ногоч исленные исследования, п роведенные отечественными и зарубежн ы м и авторам и , пока­ зал и , что у 33, 1 -95,3% обследованных встречают­ ся зубо-челюстные деформаци и [ 3 ] . Большинство из н и х могут быть устранены при своевременном ортодонтическом лечен и и . Однако при выражен­ ных деформациях л и цевого скелета дnя их кор­ рекции требуются хирургические вмешательства на одной или обеих челюстях. К н и м относятся следующие изменения чел юстей ( верхней ил и нижней). 1 . М акрогнат и я , характе р и зу ю щаяся ч рез­ мерным развитием всей чел юсти . 2. П рогнатия , сопровождающаяся увел и ч е н и ­ ем фронтального отдела чел юст и . 3 . М икрогнатия, обусловленная недоразвити­ ем всей чел юсти . 4. Ретрогнатия отмечается при недоразвити и фронтального отдела чел юсти . Для лечен ия верхней ретро- или макрогнатии чаще всего используют фрагментарную остеото­ мию фронтального отдела верхней челюсти , по­ зволя ющую устранить эстетический недостаток и добиться контакта между зубами. Операция вы­ полняется через разрез в области п реддверия по­ лости рта (рис. 3.4-20).

457

Удаляют первые премоляры с обеих сторон, резецируют участок кости от лунки удаленных зу­ бов до края грушевидного отверстия с обеих сто­ рон . Резецируют полоску костной ткан и в области твердого нёба, сохраняя кровоснабжен ие фрон ­ тального отдела верхней челюсти со стороны мяг­ ких ткан ей твердого н ёба. Кост н ы й фрагмент смещают назад и фи ксируют титановы м и м и н и­ пластинами в правил ьном положе н и и . Рану заш и ­ вают наглухо рассасывающи мся шовн ым материа­ лом [ 1 4, 26, 36] . П одоб ную операцию можно выпол н ять и з разреза на твердом нёбе, сохраняя кровоснабже­ н ие перемещаемого костного фрагмента со сто­ рон ы верх ней губы и преддверия полости рта (рис. 3 .4-2 1 ) [ 27] .

r Рис. 3.4- 2 1 . Схема фрагментарной остеотомии верхней челюсти доступом с нёбной стороны: А удаление первого п р емоляра и резекция альвеолярного от­ ростка; Б мобилизация центрального фрагмента; В остэк­ томия В области твердого нёба; r смещение назад фронтального отдела верхней челюсти -

-

-

-

r

в

Рис. 3.4-20. Схема фрагментарной остеотомии верхней челюсти: А прикус пациента и планирование операции; Б удаление первого премоляра и резекция костной тка н и ; В остэктомия -

В

21

-

области твердого нёба; Г

Курс пластической хирурп1И,

ТО:\1

I

-

-

прикус после остеосинтеза

Ю. И . Бернадский ( 1 999) предnагал вы пол ­ нять эту операцию через небольш ие разрезы сл и ­ зистой оболочки н а ал ьвеолярном отростке и кожи в области основан ия перегородки носа, со­ храняя мостики м я гких тканей как с вестибуляр­ ной, так и с нёбной стороны . И збыток костной ткан и после остеото м и и и мобил изац и и костного фрагмента удаляли фрезой [4] . Устранен ие верхней ретрогнат и и при врож­ ден н ых расщели нах верхней губы и нёба может б ыть вы пол нено путем фрагментарной остеото­ м и и верхней челюсти и мобили зации фрагмен­ тов, содержащих фронтальную группу зубов и

Часть 3 . Голова и шея премоляры с обеи х сторон (рис. 3 .4-22), с после­ дующ им ее ортодонтическим рас ши ре н и е м в по­ слеоперацион ном периоде [9 ] .

Рис. 3.4-22. Схема фрагментарной остеотомии и костной пластики края грушевидного отверстия : А л и н и и остеотомий; Б форма верхней челюсти после мо­ -

-

билизации костных фрагментов и ОРТОДОНТИ'lеского ле'IСНИН

Для лечения н ижней прогнатии также можно испол ьзовать фрагментарную остеотом и ю альвео­ лярного отростка н ижней челюсти с удалением первых премоляров (рис. 3.4-23). Горизонтальную остеотом и ю во фронтал ьном отделе н ижней че­ л юсти следует проводить, отступя на достаточное расстоя н ие от верхушек корней зубов [ 1 4, 22 ] .

А

веолярному гребню с обеих сторон . Под эндотра­ хеал ь н ы м наркозом проводят разрез сл изистой оболочки и надкостницы на 0,5 см выше переход­ ной складки ал ьвеолярного отростка верхней Уе­ люсти от второго моляра слева до второго моляра справа. Отслаивают слизисто-надкостничный лос­ КУТ, обнажая передние стенки верхн их lJелюстей , скуло-альвеолярные греб н и , н иж н и й отдел скуло­ вых костей , бугры верхней lJелюсти до крыловид­ ных отростков основной кости, а также дно, лате­ рал Ы-l ые стенки полости носа и нижние отделы перегородки носа. Проводят остеотом и ю горизон­ тал ы-IO или углообразно ниже подглазничного от­ верстия, нач и ная от основания н ижнего носового хода до скуло-альвеолярного гребня , затем до кры­ ловидных отростков. Изогнуты м остеотомом отде­ ляют бугор верхней lJелюсти от крыловидных от­ ростков (рис. 3 .4-24). АналОГИlJ НУЮ остеотом и ю производят с дру­ гой сторо н ы . П ересекают перегородку носа на уровне дна носа тон ки м и остеотомами с ограни ­ ч ител я м и . Остеотом ирован н ы й отдел верхней че­ л юсти мобил изуют и смещают вперед. При не­ обходи мости проводят остэкто м и ю в области ме­ диальных стенок и дистал ьных отделов бугров верхних челюсте й , а также н ижней перегородки носа. Резе ци руют на н еобход и му ю вел и ч и ну н и ж н и й отдел хря щевой перегородки носа. Верх­ нюю челюсть вре м е н но фи ксируют л и гатурам и к н и ж н е й в правил ьном положе н и и , испол ьзуя оккл юзион ную пласт и н ку, проводят остеосинтез и наложен и е ш вов на рану [ 3 , 1 0, 20, 2 6 ] . После заверше ния остеоси нтеза л и гатуры и пластинку убирают.

Б

Рис. 3.4-23. Схема хирургической коррекции н ижней прогнати и: А удаление первого премолнра, резекцин альвеолнрного от­ -

ростка и ГОРИЗОНТaJlьная остеотом ия фРОНТaJlЬНОГО отдела н иж­ ней 'Iел юсти; Б смещение назад остеото м и рованного фрагмента и восстановлен ие прикуса -

Корре кцию верхней ретро- и м и крогнати и осуществляют путем остеотом и и верхней чел юс­ т и, чаще всего по н ижнему типу, посредством отделения ее от л и цевого скелета, смеще ния впе­ ред и остеоси нтеза титановы м и м и н и - пласти на­ м и по краю грушевидного отверстия и скуло-ал ь-

А

-

Рис. 3.4-24. Схема остеотомии верхней челюсти: прикус до операции; Б Л ИНЮI остеотомии верхней люсти; В

-

-

че­

вид после операции

После окончания операци и тампонируют но­ совые ходы на 24 часа, при необходимости ис­ пользуют межчелюстную резиновую тягу в после­ операционном периоде для формирования пра­ вильного при куса (рис. 3.4-25).

459

Глава 3 . 4 . Эстетическая хирургия л и ц е вого скелета

Б

А А

Рис. 3.4-25. П ациентка с верхней ми крогнатией: до операции; Б через 6 меснцев после отсеотом и и

-

-

верхней челюсти

П ри вы ражен ной ги поплази и средней трети лица проводят остеотом и ю верхней челюсти по среднему типу, а при череп но-л и цевых деформа­ циях - по верхнему [ 26, 29, 36, 37] . П р и н иж н е й м акрогнати и м н огие авторы предлагал и вы полн ять разл и ч н ые варианты осте­ отомии или остеоэктом и и за п ределам и н ижне­ челюстного канала, чтобы избежать поврежден и я нижнего альвеолярного нерва и нарушен и я чув­ ствител ьности н ижней губы и подбородка (рис. 3.4-26) [ 3 , 4, 1 4] .

( и нтубация через нос) производят разрез слизис­ той оболочки по крыловидно-челюстной складке и далее вдоль альвеолярного отростка н ижней челюсти до первого моляра. С келетируют внут­ рен н юю поверхность ветви челюсти до ее заднего края выше н ижнечелюстного отверстия. Обнажа­ ют наружную поверхность н ижней чел юсти в об­ ласти угла и частич н о ветви. П роводят остеото­ м и ю внутрен ней ком пактной пласти н ки в ы ш е н ижнечел юстного отверстия, продолжают по п е ­ реднему краю ветви . Н аружную корти кал ьную пласт и н ку рассекают горизонтал ьно н а уровне второго моляра по G . Dal Pont ил и горизонталь­ но по Н . L. Obwegeser. П роводят аналогич ное вмешательство на другой стороне. Остеотомам и расщепляют ветви челюсти и , сместив централ ь­ н ы й отдел в правил ьное положен и е с помощью оккл юзион ной пласти н к и , временно фиксируют л и гатурами к верхней чел юсти. Н иж н и й альве­ оля р н ы й нерв остается в централ ьном фрагменте ил и в костной ране между расщепл е н н ы м и кор­ тикал ь н ы м и пласт и н ка м и . Дан ная методика по­ зволяет устранить зубо-чел юстн ы е деформаци и как при м и кро- и макрогнати и , так и при откры ­ том при кусе (рис. 3 .4-27).

_J � i

А

-j � i

г

Рис. 3.4-27. Схема остеотом и и н ижней челюсти: А, Б, В остеотом ия по Н. L. Obwegeser; Г смещение цен­ -

-

трального фрагм е нта н ижней челюсти назад при макрогнатии ; Д - при открытом прикусе; Е остеотомии по G . Оаl Роп! и смещение центрального фрагмента нижней 'Iелюсти вперед при м икрогнатии -

Рис. 3.4-26. Схема вариантов остеотомии нижней челюс­ ти за п ределами н ижнечелюстного канала

Большинство современных хирургов п редпо­ читают двусторонн юю сагиттал ьную остеотом и ю нижней челюсти по G . Dal Pont или Н . L . ОЬ­ wegeser, вы полняемые внутри ротовы м доступом [ 1 , 5, 22, 3 1 , 33] . П од э ндотрахеал ьны м наркозом 21 *

в зав и с и м ости от вида деформ а ц и и це н ­ трал ьн ы й фрагмент н ижней челюсти смещают вперед, н азад или разворач и вают вверх, п осле чего фиксируют. П роверив положе ние суставных головок в суставах, выпол н я ют остеосинтез тита­ новым и пластинами . Ран ы заш и вают, оставляя резиновые вы пускни ки на 24-48 часов.

Часть 3 . Голова и шея Операция позволяет устран ить деформацию прикуса и измен ить вне ш н и й вид пациента (рис. 3.4-28) .

А

Б

Рис. 3.4-28. Пациентка с н ижней макрогнатией : А до операции; Б через 3 меснца после двусторонней -

-

сагиттальной остеотомии нижней челюсти по G . Оа\ Ропt

П ри н ижней м и крогнати и м ногим пациен­ там кроме остеотом и и н ижней челюсти ( 3 .4-29) необходимо вы пол н ить одновременно и ген ио­ пластику (рис. 3.4-30).

А

Б

Рис. 3.4-29. Рентгенограммы пациента с нижней ми крогнатией: А д о операци и ; Б через один меснц после двусторонней -

При выраженных деформациях лицевого ске­ лета, когда и меются деформации обеих челюстей, остеотомии верхней и нижней челюстей выполня­ ются симультан но (рис. 3 .4-3 1 ) [ 1 , 8, 27, 28, 37] .

-

сагиттальной остсотомии нижней челюсти

Рис. 3.4-30. Схема хирургического устранения нижней микрогнатии пугем двусторонней сагиттал ьной остеото­ мии н ижней челюсти и гениопластики

Рис. 3.4-3 1 . Схема остеотомии верхней и нижней челюстей для устранения верхней микро- и нижней макрогнатии

Для коррекци и открытого при куса или биаль­ веолярной протрузи и производят фрагментарные остеотом и и фронтального отдела на одной или обе их чел юстях ДЛ Я восстановления окклюзион­ ной плоскости (рис. 3.4-32) [5] .

Рис. 3.4-32. Схема фрагментарных остеотомий фронтал ь­ ных отделов верхней и н ижней челюстей

Пр и удл и не н и и ал ьвеолярного отростка в бо­ ковых отделах чел юстей выпол н я ют фрагментар­ ную остеотом и ю ал ьвеолярного отростка. Через верти кал ьные разрезы сл изистой оболочки в об­ ласти премол яров создают под н адкост н и ч н ы й тун нел ь на боковой поверхности чел юсти , затем аналоги ч ную процедуру осуществл я ют с нёбной сторо н ы , также не отделяя полностью сл изистую оболочку от кости. П роводят остеотом и ю, сме­ щают костный фрагмент в правил ьное положе­ н и е и фи ксируют [ 3 , 5 ] . Н е котор ые авторы реко­ ме ндуют проводить такую операцию на верхней чел юсти в два этапа, чтобы избежать нарушения кровоснабже н и я кост н ы х фрагментов: с н ачала

Глава 3 . 4 . Эстети ческая хирургия л ицевого скелета резецируют полоску костной ткани с нёбной сто­ рон ы, через 2-3 недели - в области стенок верх­ нечел юстн ых пазух (рис. 3 .4-33) ( 1 4] .

А

Б

в

Рис. 3.4-33. Схема двухэтапного оперативного устранения открытого при куса: А остэктомия альвеолярного отростка верхней 'Iелюсти с нёбной сторон ы ; Б резекция костной ткани с вестибулярной -

стороны; В

-

-

восстановление прикуса после операции

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е Деформации л и цевого скелета характеризуют­ ся многообразием своих проявлен и й от незначи­ тельных, устраняемых п р и помощи контурной

46 1

пласт и к и , до тя жел ых а н о м ал и й , требую щ и х сложных реконструктивных операц и й на обеих челюстях. В последние годы особен но возрос и н ­ терес к операци я м н а л и цевом скелете, в ы пол н я ­ е м ы м искл юч ительно по эстетическ и м показан и ­ я м . В не зависимости от показан и й к операции· н еобход и м ы тщател ьное и зуч е н и е и ме ю щи хся анатомических нарушен и й и детал ьное план и ро­ ван и е лечеб н ы х мероприяти й . Больш инство деформаций л и ца, сопровожда­ ющихся наруше нием при куса, нуждаются в п ред­ и послеоперационном ортодонтическом лече н и и , которое может растянуться на длительное время . Однако довол ьно часто такую патологию л и цево­ го скелета нельзя пол ноценно устран ить только хирургически м и ил и ортодонтич еским и метода­ м и . В таких случаях необходимо полное взаи мо­ понимание и согласован н ость действий разл и ч ­ ных специалистов, что позволяет добиться хоро­ ш и х фун кциональных и эстетических результа­ тов. Следует добиваться более тесной и нтеграции врачей разных специальносте й , работающих над устра н е н и е м таких дефор ма ц и й , рас ш и р е н и я спектра оказываем ы х услуг и повы шения требо­ ван и й к результатам лечен и я .

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч ЕСКИЙ С П ИСОК 1 . Андреuщев А . Р. Сочетанные зубо-челюстно-л и це­ вые дефор м ац и и : Руководство дл я врач е й . М . : ГОЭТАР- М едиа, 2008. - 224 с. 2. Безруков В . М. , Брусова Л . А . Основы эндопротези­ рования и эктопротезирования л и ца // Руковод­ ство по хирургической стоматологи и и чел юст­ но-л и цевой хирургии / П од ред. В. М . Безрукова и Т. Г. Робустовой. - М . : М еди цина, 2000. Т. 2. - С. 356-387. 3. Безруков В. М , Гунько В. М Хирургическое лече­ ние аномал и й и деформаций чел юстей // Руко­ водство по х ирургической стоматологии и че­ люстно-л и цевой хирурги и / П од ред. В . М. Без­ рукова и Т. Г. Робустовой . - М . : М едиц и н а , 2000. - Т. 2 . - С . 246-276. 4. Бернадскuй Ю. И. Травматология и восстанови­ тельная хирургия черепно-челюстно-ли цевой об­ ласти . - М . : М едицина, 1 999. - 444 с. 5. Борбель Л , Вuжелеmmu Т Хирургическое лечен ие дисгнати й // Д. Сабо. Хирургия полости рта и че­ люстно-ли цевой области . - Киев: К н и га плюс, 2005. - С. 2 1 9-244. 6. Брусова Л Силиконовые и м плантаты в восстанови­ тельной хирургии л и ца // Эстет. мед. - 2003. Т. 2, NQ 3. - С. 234-243. -

7. Васuльев В. С. Операции п р и п рогнатии н и жней ч ел юсти // Кл и н и ческая о перативная ч ел юст­ но-ли цевая хирургия: Руководство для врачей / П од ред. В. Н . Бал и на, Н . М . Александрова. С П б . : СпецЛ ит, 2005 . С. 478-485. 8. Гунько В. М. Эстетические аспекты костно-рекон­ структивных операций на л и цевом черепе // Эст. мед. - 2004. - Т. 3, NQ 2. - С. 1 47- 1 53. 9. Давыдов Б . Н . Хирургическое лечение врожденных пороков развития л и ца . - Тверь: Р И Ц ТГМА, 2000. - 222 с. 1 0 . Деформации л и цевого черепа / Под ред. В. М. Без­ рукова, Н . А. Рабухиной. - М . : 000 «Медицин­ ское и нформационное агентство» , 2005. - 3 1 2 с. 1 1 . Крулл Д. Т, Лаnn Т х. , Бюссард Д. Э. Цефалометрия и оце н ка эстетики л и ца // Стоматология детей и подростков. - М . : М еди цинское и н Формацион­ ное агентство, 2003 . - С . 620-647. 1 2. КУnРUЯl-lOв В. В., Сmовuчек Г. В. Л и цо человека: ан ато м и я , м и м и ка . - М : М еди ц и н а , 1 98 8 . 272 с. 1 3 . М еди ц и н ские м атериал ы и и м плантаты с па­ мятью фор м ы . - Томск, 1 998. - 487 с. 1 4 . Сукачев В . А . Атлас реконструктивных операций на челюстях. - М: М едицина, 1 984. - 1 20 с. -

Часть 3 . Голова и шея 1 5. 1 6.

1 7. 1 8.

19. 20.

21.

22.

23. 24. 25.

ПшениСlfов К П, Гагарин В. В. Ри ноnластика 1 : Хи­ рургическая анатомия и анализ пропорций лица // Избр. воПр. пласт. хир. - 2000. - Т. 1 , NQ 6. - 48 с. Хорошил�ина Ф. Я. Устранение функциональных, морфологических и эстети ческих нарушений при лече н и и зубо-челюстно-ли цевых аномал и й эджу­ айз-техн и кой. - М . , 1 995. - 1 82 с. Чел юстно-ли цевые операции: Справоч н и к / Под ред. А. Э . Гуца н а . - В итебс к : Бел м едк н и га , 1 997. - 400 с . Bettens Я. М. А . , Mommaerts М. У., Sykes J. М. Aesthetic mallar recontollring: tlle zigomatic sапdwiсll osteotolllY // Fac. Plast. Sшg. Clin. N . АIll. - 2002. - V. 1 О, N . 3. - Р. 265-277. Byrd Н. S. Сгапiоfс iаl аПОlllаliеs 1 : Cepllalollletrics // Selected Read. Plast. SlIrg. - 1 994. - V. 7, N . 24. 33 р. Cra n iolllax i l lofacial гесопst Гllсt ivе апd corrective Ьопе sllrgery: ргiпсiрlеs of i пtегпаl fiхаtiоп Llsiпg the AO/AS I F tесhпiqllе / Eds. А. М . G гее пЬегg, J. Prein. - New York, ' пс . : Sргi пgег-Vегlаg, 2002. 784 р. Flowers Я. S. Alloplastic аllglllепtаtiоп of the апtегiог lllandibIe / Aesthetic sllrgery оГ tlle facial skеlеtоп // Clin. Plast . S шg. - 1 99 1 . - V. 1 8 , N. 1 . Р. 1 07- 1 38. Freihofer Н. Р. М. M andiblllar deforlll ities: ОrtllOgпа­ tic sшgегу // M astery of plastic and reconstrllct ive sllrgery / Ed. М . Соllеп. - Воstоп: Little Вгоwп, 1 994. - V. 1 . - Р. 742-758. Friedman С. D., Costantino Р. D. Alloplastic materials Гог facial skeleton аllglllепtаtiоп // Fac. Plast. Sшg. Clin. N. АIll. - 2002. - V. 1 0, N. 3 . - Р. 325-333. Hinderer U т. , de Rio Legarreta J. Aesthetic sшgегу оГ tlle malar геgiоп // Aesthetic plastic sLlrgery / Ed. Р. Reg­ nalllt, R. Dапiеl. - Воstоп: Little Вгоwп, 1 984. - V. 1 . Izuka Т. Excessive tгапsvегsе facial widtll: sшgiсаl correction of masseter Illllscle Ilypertrophy // Моdегп practice i n orthognathhic and гесопstГllсtivе Sllrgery / Ed. Н . Bel l . - W. В. Sаllпdеrs, 1 992. - V. 1 . Р. 427-439.

26.

27.

28.

29. 30. 31.

32. 33.

34. 35. 36.

37.

Lehman J. А . Maxillary deform it ies: Огthоgпаtlliс sLlrgery // M astery of plast ic апd reconst rllct ive sшgегу / Ed. М . Cohen. - Boston: Little Brown, 1 994. - V. 1 . - Р. 720-74 1 . McCarthy J. С. , Kawamoto Н. К , Grayson В. Н. е! а/. Sшgегу of tlle jaws // Plastic sшgегу / Ed. J . G . McCart hy. - W. В . SаLlПdегs, 1 990. - V . 2. Р. 1 1 88- 1 474. Mi/oro М. С О Ill Ь i п е d Illaxil l a ry and lll апdiыlагr sшgегу // Огаl and M axil lofacial SlIrgery / Ed. R. J Fопsеса. - Elsevier H ea l t h S c i ences, 2000 . Р. 4 1 9-437. Моdегп practice in ortllOgnathic and гесопstГllсtivе sшgегу / Ed. Н . Bel l . - W. В. Sallnders, 1 992. V. 1 , 2, 3 . M/adick Я. А . Alloplastic cheek аLlglllепtаtiоп // Clin. Plast. SLlrg. - 1 99 1 . - V. 1 8, N . 1. - Р. 29-38. Obwegeser Н. L. Deform ities оГ tlle jaws // Plastic sll rge ry i п i п fапсу а п d C h i l d h ood / E d . J . С . M lIstarde, 1 . т . Jackson. - Chllrchill Livingstone, 1 988. - V. 2. - Р. 73- 1 05. Ortiz Monastet'io F. Aestlletic sLlrgery оГ t lle facial skеlеtоп: tlle forellead // Clin. Plast. Sшg. - 1 99 1 . V. 1 8, N . 1 . - Р. 1 9-27. Sykes J. М. Ортогнатическая хирургия // Пласти­ ческая реконструктивная хирургия л и ца / Под ред. А. д. ПеЙпла. - М . : Б И Н О М , Лаборатория зна н и й . - 2007. - С. 892-9 1 3. Sykes J. М. , Moore Е. J. Estlletic сопtОllгiпg оГ t lle forehead апd sLlpraorbital rilll // Fac. Plast. Sшg. Clin. N. АIll. - 2002. - V. 1 0, N. 3. - Р. 303-3 1 0 . Wolf S. А . Malar аllglllепtаtiоп lIsiпg alltogenoslls Illaterials // Clin. Plast. SlIrg. - 1 99 1 . - V. 1 8, N . 1 . - Р. 39-54. Wolf S. А . Facial osteotolllies // Textbook of plastic, Illaxi l Iofac ial and reconst rLlctive sшgегу/ Ed. G . Georgiade, N . Georgiade, R . Riefkohl, W . Barwick. ВаltiПlOге: Will iallls & Wilki ns, 1 992, - У. 1 . Р. 363-398. Wolf S. А., Berkowitz S. Plastic sшgегу of the facial skеlеtоп. - Boston-Toronto: Little Brown, 1 989.

Гл а ва 3 . 5 К . п . П ш е н иснов

Л И Ц Е В О Й П А Р АЛ И Ч

В В ЕДЕ Н И Е Терми н <<ли цевой паралич» обозначает физи­ ческую невозможность активации м ы ш ц, отвечаю­ щих за выражение л и ца. П оследствия пораже ния лицевого нерва носят как функциональный, так и психологический характер. Дпя кли н и цистов наи­ более очевидны такие его проявления, как невоз­ можность закрытия глаза, отсутствие моргания, уменьшение слезоотделения, что снижает степень защиты и увлажне н ия роговицы, а также наруше­ ния движе н и й области рта, затруднения реч и . Вместе с тем , л и цевой паралич оказы вается связу­ ющим звеном в понимании взаимозависимости восприятия человеком его физического выражен ия и эмоци й . В ходе эффективного социального об­ щения эмоции всегда ассоциируются с выражен и ­ е м лица, и этот ответ очень важен для социальной жизни и ндивидуума. И менно по л и цу определя ют пол , возраст человека, его статус, стиль и намере­ ния. При отсутствии проявления эмоций качество общения становится ущерб н ы м , а выраже н н ые асим метрии связываются с непривлекательностью в целом. В результате окружающие делают непра­ вильные вы воды о л и ч н ости и уровне и нтеллек­ та человека с л ицевым парал ичом . В этой связи такие пациенты чувствуют социальную изоляцию и даже отверже н ность, они могут впасть в со­ стояние депрессии. При двустороннем параличе, как при синдроме М ёбиуса, л и цо симметрично, но полностыо л и шено эмоционального ответа, что значительно затрудняет общение с другим и л юдь­ ми. Кроме того, паралич негативно сказывается на профессиональной жизни личности . Таким обра­ зом, у всех этих пациентов за счет ограничения социал ьной активности страдает качество жизни в целом [4, 3 1 , 68, 92, 1 1 1 , 1 67] . Л и цевой парал ич - это широкое общее по­ нятие, которое характеризует состоян ие , ассоци ­ ированное с бол ьшим количеством разны х при­ ч и н . Несмотря н а то, что данная работа посвя -

щена всего л и ш ь одному из черепно-мозговых нервов, лечение л и цевого парал ича не я вляется прерогативой одной специал ьности. И нтракрани­ ал ьн ые, и нтратемпоральн ые, экстратем порал ьн ые поражения л и цевого нерва требуют навыков и кооперац и и в работе нейрохирурга, невролога, офтальмолога, челюстно-ли цевого хирурга, отори­ нолари н голога и пластического хирурга [ 1 -3 , 6] . Тол ько благодаря оче нь плотному обмену мнени­ я м и между этим и специал истами возможен про­ гресс в восстановлении движе н и й л и ца. Н екоторые методы лечения л ицевого парали ­ ча д о настоя щего времени явля ются спорн ы м и , а часть из н и х еще продолжает разви ваться и со­ вершенствоваться . Хирург, зан имающи йся л и це ­ вым парал ичом, должен уметь правильно исполь­ зовать цел ы й ряд кон цептуальных подходов, за­ вися щих от хирургической идеологи и , времени возникновения паралича, характеристик ран ы , а также доступ ности и необходи мости замещен ия нейром ышечн ы х еди н и ц. Кроме того, он обязан владеть совре ме н н ы м и технологиями м и кроне й ­ рососудистой трансплантаци и , при этом в совер­ шенстве знать все приемы и тон кости эстетичес­ кой хирургии л и ца [ 1 6, 1 52 ] . Варианты л ицевого паралича могут быть очень разн ыми в зависимости от вовлеченности в него мы шечных групп и продолжительности процесса. В этой связи до настоящего времени нет еди ного хирургического метода, который мог бы обеспе­ ч ить коррекцию довольно сложных комбинаций поражен и й аксонов и дегенерации м ы ш ц. Тща­ тел ьная предоперацион ная выборка пациентов, основанная на четком озвучивании хирургических решений того, что мы можем сделать и что не мо­ жет быть достигнуто при использовании той ил и иной хирургической технологии , является фунда­ ментом для успешной операциИ" и обеспечения удовлетворен ности пациента. В то же время, даже

Часть 3 . Голова и шея комбинированный хирургический подход нередко оказывается недостаточно эффективн ы м ДJlЯ дости­ жения максимальных резул ьтатов. Тот факт, что полностыо парал изован ное л и цо нельзя сделать абсол ютно нормальным ни одн и м из существую­ щих методов реконструкции, ни коим образом не умаляет тех успехов, которые могут быть обеспече­ ны при использовании этих хирургических техно­ логи й. Н есмотря на то, что современн ые успехи в лечен и и лицевого парал ича имеют корн и в иссле­ дованиях прошлых лет, фундаментальные достиже­ ния и прорывы В этом направлен и и были сделаны благодаря более глубокому пон иманию нейромы­ шечной физиологии и реабилитаци и нейромышеч­ ной системы. Трансплантаты нервов, кросс-плас­ ти ка, м ы шечные пересадки, свободные м и крохи­ рургические пересадки мышц я вляются принципи­ альны м и методам и , на которых базируется лечение л и цевого парал ича. Все эти технологии прежде все­ го концентрируются на динамических вариантах реконструкци и .

И СТОРИЯ В работе S i r Charles Веll ( 1 8 2 1 ) были заложе­ ны важные основы исследования в области л и це­ вого паралича и неврологии в целом (рис. 3.5- 1 ) . В 1 8 1 4 году он препарировал л и цевой нерв обезь­ я ны с его пересечен ием, что вызывало л и цевой парал ич . Тем сам ы м С. Веll продемонстрировал ,

Рис. 3.5- ] . П репарат лицевого нерва по С. Bell ( 1 82 1 ) [ 1 6 1

что и менно этот нерв ответственен за м и м и ку и выражен ие л и ца [23 ] . Спустя почти 1 00 лет Е. Drobnik ( 1 896) был первы м , кто ДJlЯ восстановления м и м и ки л ица осуществил обходное анастомозирован ие ли цево­ го нерва через добавоч н ы й чере п но- м озговой нерв [44] . В 1 90 1 году Werner Korte транспониро­ вал подъязыч н ы й нерв на л и цевой [74] . Однако достичь успеха в этом направлен и и не удавалось до 1 927 года, пока Sterling Bunnel1 не произвел успешные пересадки нервных трансплантатов в л и цевой нерв [28] . За эти ми работам и последова­ ли оче н ь обнадежи вающие экспериментал ьные исследован ия С. Ваllапсе ( 1 924), а также С. Bal­ lапсе и А. В. DLlel ( 1 932) по обходному замеще­ н и ю больш их дефектов л и цевого нерва внутри височной кости в эксперименте на обезья нах, в том числе с испол ьзованием свободных аутонерв­ ных трансплантатов [ 2 1 , 22 ] . S. Виппеll ( 1 937) так­ же замещал дефекты внутричерепных поражен и й л и цевого нерва аутонервными трансплантатами: в одном наблюде н и и после резекции опухол и око­ лоушной железы и в другом наблюде н и и после травмы этой зоны . И менно он произвел первый шов л и цевого нерва после мобил изации его куль­ тей . Оптическое увеличение при этом не исполь­ зовалось, а ш вы накладывал и шелковы м и н итя­ ми 4/0 [29] . Вместе с тем , несмотря на ранние усп е ш н ые резул ьтаты этих операци й , в литературе до начала 1 950 года было отмечено всего несколько сообще­ н и й о восстановлении л и цевого нерва или плас­ тики его в околоушно-жевател ьной ил и щечной области. В действительности в этот промежуток времени существовал оп ределен н ы й песси мизм в отношени и целесообразности пластики л и цевого нерва. Вместе с тем , бол ьшое кол ичество ли цевых парал ичей в резул ьтате травм Второй м и ровой вой н ы , а также в резул ьтате радикальных опера­ ций по поводу опухолей околоушной железы дали мощн ы й сти мул ДJlя продолжения работ по ш ву и пластике л ицевого нерва. В основном интерес к работе по экстратем по­ ральному восстановлению л и цевого нерва в тече­ н ие последних 50 лет был инспирирован благодаря исследованиям Р. D. Lathrop и J . Conley, которые был и ярыми пропагандистами немеДJIен ной ре­ конструкции или пересадки нервов после выпол­ нения ради кал ьных операци й , а также популя­ ризировали методы пересадки региональн ых мышц и перемещение нервов ДJlЯ реабил итации парал и­ зованного лица. При этом J . Conley с соавт. при­ меняли оптическое увел ичение и атравматическую

Глава 3 . 5 . Л и цевой парал и ч технику, хотя первым , кто использовал операцион­ н ы й м и кроскоп для восстановл е н и я л и цевого нерва внутри височной кости, был Т. CawtllOme ( 1 969) [33] . В начале 70-х годов J . W. Smith и L. F. Scara­ mеllа независимо друг от друга разработали кон ­ цепцию по кросс-пластике л ицевого нерва, в то время как Н . Andrel ( 1 973) ш и роко попул яризиро­ вал эту идею [9] . Так и м образом были достигнуты новые возможности реан и маци и выраже н и й л и ца и восстановлен и нтерес к реконструкциям при лицевом парал иче в целом . Работы К . H ari i , В . O' Brien, W. M orrison, J. Terzis, R. M anktelow, М. Frey, А. И . Неробеева и ряда других исследователей по использован и ю микронейрососудистых м ышечных пересадок для лечен и я л ицевого паралича вывели эти исследова­ ния на новый уровен ь с использованием целого набора оригинальных реконструктивных техноло­ гий . При этом последние 20 лет ведется поиск но­ ВЫХ донорских зон ДЛ Я взятия м ы шечных транс­ плантатов, сопоставляются результаты пересадки кровоснабжаем ы х и н е кровоснабжаем ы х транс­ плантатов нервов, уточняются возможности коап­ таци и нервов по типу «конец В бок» ( 1 58] , уточня­ ются особенности реиннервации мышцы в зависи ­ мости от ее состояния [ 1 1 8 , 1 1 9] , изучаются воз­ можности координ ированных и спонтанных эмо­ циональных движени й л и цевой мускулатуры при гетеротопической реи ннервац и и (п. massetericus) за счет пластичности головного мозга, особенно у де­ тей [85, 1 52, 1 69] .

Э М Б Р И ОЛОГИЯ Зачатки л ицевого нерва обнаруживаются н а 5 - й неделе эмбриогенеза. П ри этом специальные висцеральные эфферентные волокна, отвечающие за и ннервацию попереч нополосатой мускулатуры , исходят из жаберных дуг. Э кстратем порал ьная часть л ицевого нерва нач и нает делиться н а пучки на седьмой неделе. Его ветвл е н ие определяется быстры м развитием околоушной железы и и нтен­ сивн ы м ростом л и ца в целом . Это происходит од­ новременно с развитием наружного уха, которое формируется из первой (мандибулярной) и вто­ рой (хиоидной) жаберных дуг. П ороки развития наружного уха, такие как м и кротия, очевидно, появляются вследствие наруш е ни й эмбриоге неза на 6- 1 2-й неделях. Поскольку те же сроки п ред­ ставляются критичес ки м и и по развитию л и цево­ го нерва, л юбые проявления врожденных дефор-

маци й уш ной раковин ы , гемифациальная м и кро­ сомия и гем и мандибулярная г ипоплазия должны нацеливать и на исследован ие фун кции л и цевого нерва [4] .

А Н АТО М И Я И нтрате м по рал ьное строение л и цевого нерва

Л и цевой нерв, УП пара черепных нервов, яв­ ляется смешанн ы м нервом. Его ствол формирует­ ся из волокон, исходящих из надъядерного мото­ нейрона, и подъядерных путей, происходящих из л и цевых ядер. Двигательное ядро расположено в дорзальной части моста. Верхнее сл юноотдели ­ тел ьное ядро располагается кзади от двигател ьно­ го ядра. Вегетативно-чувствительное ядро - ядро одиноч ного пути, общее дЛЯ УН , 'Х, Х пар череп­ но-мозговых нервов, н аходится в продолговатом мозге, в треугольни ке блуждающего нерва. П о­ вреждения надъядерного мотонейрона при водят к н ижнему параличу л и цевых м ы ш ц на противопо­ ложной стороне, в то время как пораже н ия ниж­ него мотонейрона сопровождаются пол н ы м л и це­ вым парал ичом и псилатеральной сторон ы . Л и цевой нерв выходит из мозга в области мостомозжечкового угла, между У и УП I парами черепно-мозговых нервов. Л и цевой нерв покидает мост, пересекает субарахноидальные пространства по направлению к внутреннему слуховому прохо­ ду через внутренее слуховое отверстие вместе с YI I I черепно-мозговы м нервом, после чего всту­ пает в однои мен н ы й канал височной кости. По ходу этого канал а , дл и н а которого достигает 23-29 м м , вьщеля ют три части лицевого нерва: 1 . П ирамидная (лабир и нтная ) , где нерв идет кнаружи до расщел и н ы канала большого каме­ нистого нерва, затем поворачи вает под пря м ы м углом назад, образует коленце, соответствующее изгибу канала л ицевого нерва. Здесь располагает­ ся чувствительны й ( коле нчатый ) узел . Дли н а этой части канала 3-6 м м . 2 . Барабан н ая ( горизонтал ьная) часть. Н ерв проходит по медиал ьной стенке барабан ной по­ лости, лежит поверхностно и п рилежит к слизис­ той . Дли н а канала здесь'8- 1 1 м м . 3 . Сосцевидная ( веРТИ Кi;IJl ьная) часть. М и но­ вав пределы барабан ной полости, нерв снова де­ лает изгиб, спускается вертикально вниз и выхо­ дит из черепа через ш илососцевидное отверстие. Дли н а данного участка канала 1 2- 1 3 мм [ 1 6] .

Часть 3 . Голова и шея Внутри височ н ы й участок л и цевого нерва яв­ ляется самы м Дf1и н н ы м внутри кост н ы м сегме нтом из всех нервов тела человека, при этом нерв зани ­ мает приблизительно 25-50% от объема костного канала. Наиболее узок канал в лабири нтной части со сред н и м диаметром 1 ,42 м м . В фаллопиевом канале нерв отдает три ветви . Наиболее прокси­ мальной из них я вляется бол ьшой поверхност н ы й камен истый нерв, которы й исходит на уровне ко­ ленчатого узла. Он дает се креторн ые, моторн ые ветви к слезной железе и обеспеч ивает вкусовые ощущения с м ягкого нёба, а также чувство глубо­ кого давления и бол ь с м ы ш ц и костей л и ца. Вто­ рой ветвью я вляется нерв к стремен ной м ы ш це, которая производит смягчающий эффект по отно­ ше н и ю к звуковы м колеба н ия м , дост и гающим внутрен него уха. П оследней ветвью, отходящей в теменной кости , я вляется нерв chorda tympani, которы й обнаруживается примерно 5 мм прокси­ мал ьнее ш илососцевидного отверстия и отдает моторные, секреторные ветви Дf1Я подчел юстной и подъязычной сл юнных желёз, а также вкусовые волокна к передни м 2/3 язы ка.

Э кстрате м порал ьная часть л и цевого нерва Фундаментальные знан ия хирургической ана­ томи и околоушной железы , а также л и цевого нер­ ва абсол ютно необход и м ы Дf1Я хирурга, который зан имается лечением пациентов с л и цевым пара­ личом. Очень важно помн ить, что у новорожден ­ н ы х л и цевой нерв лежит более поверхностно по мере его выхода из ш илососцевидного отверстия, поскольку сосцевидн ы й отросток в период ново­ рожде н н ости е ще н е п ол н остью сфор м и рован . Околоуш ная железа я вляется парн ы м органом и расположена непосредственно ниже и кпереди от ушной ракови н ы . Ее верхней гран и цей является скуловая кость, а н ижняя находится на уровне угла н ижней челюсти. Железа имеет поверхност­ ную и глубокую части. К переди она расп ростра­ няется поверх жевател ьной м ы ш ц ы , задняя гра­ н и ца находится на уровне наружного слухового прохода, сосцевидного и ш иловидного отростков, а также грудино-кл юч и ч но-сосцевидной м ы ш цы и заднего брюш ка двубрюшной м ы ш цы . Глубокая часть железы расп ространяется вдол ь костной части наружного слухового п рохода н иже ветви до основан ия чере па. Околоуш н ы й (Стенонов) п роток и меет в Дf1 и ­ н у около 6 см и открывается в полости рта ма­ лен ьки м отверстием на уровне второго верхнего

моляра. Направление протока соответствует ли­ н и и , которую можно нарисовать поперек ли ца от мочки к середине расстояния между верхним кра­ ем верхней губы и крылом носа, примерно на ш и ри ну одного поперечного пальца н иже скуло­ вой дуги. Фасция околоуш ной сл юнной железы креп ится к скуловой дуге поверх нее, а также к фасциям жевательной и груди но-ключично-сосце­ видной м ы ш ц внизу. В различных отделах около­ ушной железы ее фасция меняется по толщине и степени фиксации в зависимости от того, с каки­ ми м ы ш цами, костны м и , хрящевыми ил и сосу­ дисто-нервны м и образованиями она контактиру­ ет. Бол ьшая , поверхностно расположен ная часть железы, которая составляет примерно от 70 до 80% ее массы , расположена кнаружи от ветвей лицевого нерва. Меньшая глубокая часть находит­ ся медиальнее этих ветве й . Ту часть железы , кото­ рая расположена у места деления нерва на два основн ых ствола, принято назы вать перешейком [ 1 6 ] . Л ри этом , с точ ки зрения развития этого органа, становится понятно, что околоушная же­ леза анатомически и меет воротникообразн ы й вид, а две доли и соединяющий их перешеек составля­ ют эту фигуру. С хирургической точки зрения эти дол и представляются более разрозне н н ы м и , но скрепле н н ы м и между собой, в то же время воз­ можность их разделения при тщательной хирурги­ ческой тех н и ке также очевидна. В дополне н ие следует сказать, что глубокая доля железы и меет позадичелюстную порцию разных размеров, кото­ рая огибает н ижн ий край тела н и жней челюсти и распространяется в медиальном направлен и и в более рыхлые ткани верхнего латерального фарин­ гиального пространства, где входит в непосред­ стве н н ы й контакт с внутренней сонной артерией и ярем ной веной. Л и цевой нерв выходит из основания черепа через ш илососцевидное отверстие и проходит от 0,5 до 1 ,5 см н иже с легки м передне-боковым вкл и нением в тол щу околоушной железы (рис. 3 . 5-2) [ 1 6] . Ветви л и цевого нерва отходят после вхожде ния нерва в околоушную слю н ную желе­ зу, за искл ючен ием м ы шеч н ы х ветве й , к заты­ лоч ной , ушной, заднему брюшку двубрюш ной и ш иловидной м ы ш цам. Н а этом коротком участке от отверсти я в основа н и и черепа до железы нерв проходит кпереди от заднего брю ш ка двубрюш­ ной м ы ш ц ы и кнаружи от ш иловидного отрост­ ка, от наружной сонной артер и и и позадиче­ л юстной ве н ы . Вскоре после вхожден и я в железу и в точке кзади, н иже и медиальнее от ветви н иж­ ней чел юсти, нерв разделяется на две основных

Глава 3 . 5 . Л и ц е в о й п арал и ч

Рис. 3.5-2. Ориентиры, определяющие поиск ствола л и ­ цевого нерва [ 1 6] : 1 - нижний край хряща чаши ушной ракови ны; 2 - височ­ но-сосцевидная борозда; 3 - ш иловидн ы й отросток; 4 - верх­ н и й край заднего брюшка двубрюшной мышцы

составля ющих, а и менно на височ но-л и цевую и шей но-л и це вую порции (рис. 3 . 5 - 3 ) . П одветви этих двух основных разделе н и й л и цевого нерва форм и руют пять основн ы х ветвей : височную, скуловую, щеч ную, краевую ветвь н и жней че-

л юсти И шей ную. Кол ьцевые нервные ветви, так назы ваемая «бол ьш ая гуси ная лапка» , и возмож­ ные анастомотические связи между н и м и пред­ ставля ются достаточ но слож н ы м и . Н есм отря на . то, что проводились мн огоч исл е н н ые диссекци­ онные исследова н и я , чтоб ы установить какие­ л ибо уни версал ь н ы е ти п ы этих ветве й , их поло­ жения и варианты ветвл е н и я , такие схем ы могут быть л и ш ь достаточ но ориентировоч н ы м и и за­ висят от и нди видуал ьной анатом и и у каждого от­ дел ьно взятого пациента [99] . На базе кли н ических исследован и й , основан­ н ых на 2000 паротидэктом иях, D. С. Backer и J . СОl11еу ( 1 979) обнаружил и , что каждый л и цевой нерв имел свою структуру и особе н н ы й характер анатом ического ветвления [ 1 7] . Основной ствол затем разделяется на две части в тол ще околоуш­ ной железы . Однако могут быть не только бифур­ каци и , но и трифуркаци и , а также добавочные щеч н ые стволы , напоми нающие квадрифуркацию (рис. 3.5-3). По мере того, как разветвления ли це­ вого нерва выходят кпереди от железы, они ста­ новятся более поверхностны м и , но больши нство ветвей и связей между н и м и возни кают и менно в тол ще железы. В и соч н о-ли це вое ответвл е н ие нерва и меет многоч исленн ые связи с его собствен н ыми ветвя­ ми и с други м и нервами л и ца. Оно содержит от 5 до 7 ветвей , которые разделяются : 1 для об­ ласти лба, 2 - для области орбиты , 3 уходят в скуловую область и 2 - в щеч ную область. Ску­ ловая ветвь я вляется наиболее крупной и особен­ но важной , в то время как лобная ветвь и меет на­ имен ьшее коли чество связей и является конечной ветвью в 85-90% случаев (рис. 3. 5-4) . Клин иче­ ские данные сопостави мы с анатомическими ис­ следован и я м и и демонстрируют, что связи между основн ы м и подразделениями нерва являются дос­ таточно частым и и наблюдаются у 70-90% паци ­ ентов. И менно благодаря многоч исленным перекрестам скуловой и щеч ной ветвей лицевого нерва поврежден ия в дистальных отделах щеки ( м едиальнее наружного кантуса) не приводят к за­ метным фун кциональным утратам . Шей но-л и цевой отдел нерва обы ч но и меет от 3 до 5 ветвей : рото-щечные - 3 , н ижнечелюстн ые - 2 и ] шейная. Все ветви и меют при мерно один и тот же размер, а также взаимн ые связи. Краевая ветвь н ижней челюсти наиболее подвер­ жена поврежде н и я м при подтя?Кках л и ца (рис. 3 . 5-4) . Она имеет связи с остал ьн ыми ветвям и только в 1 0- 1 5 % случаев. Е е нервные ветви кпе­ реди от околоуш ной сл юнной железы лежат сразу -

с

r:-==�� щ

Тип VI

Рис. 3.5-3. Варианты типов ветвления л и цевого нерва по Davis [ 1 6] : тип 1 1 3% , тип [ 1 - 20% , тип 1 1 1 - 28%, тип IУ - 28%, тип V - 9%, тип У I - 6%; В - височная ветвь; С - скуловая ветвь; Щ - щечная ветвь; К краевая ветвь н ижней челюсти; Ш шейная ветвь -

-

Часть 3 . Голова и шея

Рис. 3.5-4. Критические зоны возможного повреждения вет­ вей лицевого нерва: лобной (до 2 см выше хвоста брови) и краевой ветви нижней Llелюсти (2 см ниже угла рта) [ 1 34] :

I темпоро-париеталЫ-lая фасция; 2 лобная (височная) ветвь лицевого нерва; 3 л и цевая ветвь поверхностной височной арте­ рии; 4 лицевая артерии и вена; 5 м ы ш ца, опускающаи угол рта; 6 краевая ветвь нижней челюсти; 7 жевательная м ы ш ца; 8 лицевая артерия и вена; 9 подкожнаи мышца шеи -

-

-

-

-

-

-

-

-

под поверхностной фасцией, в то время как н иж­ нечел юстная и шейные ветви всегда или почти всегда лежат глубже подкожной м ы ш цы шеи (рис. 3.5-4). Теоретически , до тех пор, пока диссекция производится поверхностнее этих анатом ических опознавательных точек, нервные ветви нел ьзя по­ вредить во время подъе ма кожного лоскута или удаления избытков подкожного жира. В то же время степень выраженности подкожной м ы ш цы шеи представляется различной, а у некоторых по­ жилых л юдей она может быть настолько истон­ ченной и атрофич ной , что ее даже трудно иденти­ фицировать. Другой особенностью анатомии я вляется то, что ветви ли цевого нерва расположен ы достаточно поверхностно на своем пути и практически всегда входят в те мыш цы, которые они иннервируют, с глубокой , то есть с внутрен ней поверхности по их наружным краям . И сключение составляют тол ько три мышцы более глубокой локализации , в них нервы проникают с поверхностной стороны. Это мышца, подни мающая угол рта, щечная и подбо­ родочная мышцы .

Краевая ветвь нижней чел юсти Популяризация технологи й подтяжки л и ца с удалением избытков подподбородоч ного и под­ нижнечел юстного жира кнаружи от подкожной м ы шцы шеи, а также варианты пересечения и

прош и вания этой м ы ш цы с цел ью формирования из нее лоскутов требуют от хирургов особых уме­ н и й , чтобы отойти, не повредив н ижнечелюстные ветви л и цевого нерва. В 1 962 году R. О. Dingman и W. С. G rabb представили исследования по н иж­ нечелюстной ветви л и цевого нерва, основанные на препаровке 1 00 объектов [42 ] . Они показали, что в 8 1 % набл юде н и й краевая ветвь н ижней че­ люсти проходит поверх нижнего края нижней че­ люсти кзади от л и цевой артерии . В других 1 9% нерв, одна или более из его ветвей могут распо­ лагаться в виде дуги с нижней точкой 1 см или каудальнее н ижнего края тела н ижней челюсти. Кпереди от л и цевой артерии все эти ветви распо­ лагались вы ше дан ного края. Однако эти авторы также заметил и , что во многих препаратах тонкие вето ч к и обн аруж и вал и с ь п роходя щ и м и вдоль н ижнего края тела нижней челюсти, а некоторые из них - 2 см каудальнее его. Все эти ветви за­ кан ч и вал ись в толще подкож ной м ы ш цы шеи. Это исследован ие оказало огромную помощь хи­ рургам. Однако очень важно помнить, что препа­ ровка на анатомических объектах и фиксирован­ ном материале отличается от работы в кл и н ичес­ кой п ракти ке . Ф и кс и рова н н ые материал ы до­ статочно плотные, он и обыч но контрагированы, менее мобил ь н ы . В кл и н ической практике при ретидэкто мии и в ходе радикал ьных шей ных ис­ сече н и й О. С. Baker и J. Conley ( 1 979) обнаружи­ л и , что н ижнечел юстная ветвь л и цевого нерва располагалась 1 -2 см каудальнее н ижнего края нижней челюсти практически во всех набл юдени­ ях [ 1 7] . У некоторых и ндивидуумов с релаксиро­ ван н ы м и , атрофич н ы м и , тканя м и ветви распола­ гались даже 3-4 см каудальнее н ижней границы. Также важно заметить, что на операционном сто­ ле производится переразгибан ие шеи пациента, поэтому нерв может располагаться еще более кау­ дально [53] . Вместе с тем , н исходящая шейная ветвь и н нервирует основную часть подкожной м ы ш цы шеи на довольно н изком уровне. Н ижне­ челюстное разветвление также и н нервирует верх­ н юю и переднюю порцию этой м ы ш цы как м и ­ н и мум у полови ны пациентов. Л юбое хирургичес­ кое вмешательство в этой зоне ил и любой опера­ тивн ы й прием глубже, чем расположена подкож­ ная м ы ш ца ш е и дл я удал е н и я отсюда ж и ра, подвергают этот нерв опасности. Прибл изительно 1 5% пациентов имеют взаи­ мосвязь между н ижнечелюстным и щеч ным раз­ ветвлениями (из верхнего сегмента л и цевого нер­ ва). В этом случае функция нижнечелюстной ветви нерва может восстановиться даже после ее пересе-

Глава 3 . 5 . Л и цевой паралич чения. У оставш ихся пациентов, однако, повреж­ дение этого нерва может привести к постоян ному дефициту м и мической функции . Эти последствия могут быть достаточно малознач и м ы м и , когда по­ вреждаются ветви к подкожной м ы ш це шеи, но повреждения самой нижнечелюстной ветви может сопровождать довольно выраженная дисфункция.

Среднелицевые ветви Л и цевой нерв лежит на наружной поверхнос­ ти тонкой фасции щечного жирового комка Би­ ша. Н а этом уровне очен ь нежны е веточк и нерва также лежат под фасцией жевател ьной м ы ш цы (рис. 3.5-5). Диссекция в этой зоне должна произ­ водиться с особой тщательностью и какие-либо сборивающие швы через фас ц и ю жевател ьной мышцы могут при водить К знач ительному риску поврежден и я ветвей л ицевого нерва. И сследова­ н ия v. M itz и М . Peironie ( 1 976) по идентифика­ ции поверхностного м ышечно-апоневротического слоя (SMAS) продемонстрировали , что анатоми­ ческая диссекция на уровне глубже S MAS поверх околоушной слюнной железы может быть очен ь эффективна для оптим изации о пераций подтяжки лица [ 1 05 ] . В этой области л и цевой нерв хорошо защи щен расположен ной к переди от него ил и кнаружи от него околоушной слюнной железой (рис. 3.5-5). Вместе с тем , эти авторы обращал и особое внимание на то, что кпереди от околоуш­ ной железы S МAS истончается и хирургическая диссекция этого слоя может быть опасной и дос­ таточн о сложн о й . П ацие нты с невыраже н н ы м

Рис. 3.5-5. Топография лицевого нерва (VI I ) и его ветвей относительно S МAS [92] : 1

-

дерма; 2 подкожно-жировая клетчатка; 3 надкостница; 6 скуловая кость; 7 слюнная железа; 8 щеч н ы й жир

SМAS; 5

-

-

-

-

-

-

фасция; 4 о колоушнан -

подкожн ым жиром или маленьки м и околоушны­ м и железами не имеют достаточной защиты нерв­ н ых ветвей в этой зоне. В предкозел ковой зоне и поверх щ и товидной железы диссекция S MAS представляется достаточно безопасной, хотя кпе­ реди от околоуш ной железы эта же процедура становится сложной и опасной . У. M itz и М . Pei ­ ronie ( 1 976) подчеркнул и , что поврежден ие ветвей л и цевого нерва может возникнуть в следующих ситуациях: когда S МAS достаточ но тонк и й ; когда диссекция про изводится сли ш ком ин­ тенсивно кпереди от переднего края околоушной железы; когда поверхностная доля околоу шной же­ лезы маленькая и оставляет л и цевой нерв неза­ щищен н ы м [ 1 05 ] . •

•

•

Кровоснабжение Осно в н ы м и и сточ н и ка м и кровосн абже н и я внечерепного отдела л и цевого нерва н а уровне ш илососцевидного отростка я вл я ются ветви ш и ­ лососцевидной артери и из задней ушной арте­ р и и . Ш илососцевидная артерия и сходит из одно­ и м ен ного отверсти я , где она лежит непосред­ ствен но в бл изости от основного ствола л и це во­ го н ерва. На этом уровне неопытн ы й хирург мо­ жет пересеч ь артерию, что н еизбежно вызовет зал и вание о перационного поля кровью. Поп ытка л и гировать источ н и к кровотечен и я может при­ вести к поврежден и ю и даже к пересечению л и ­ цевого нерва. И мен но п р и этой локализации на­ иболее часто встречаются ятроген н ые поврежде­ н и я . Веноз н ы й отток от л и цевого нерва и около­ ушной слю н ной железы обычно совпадает с хо­ дом основных артериал ьных стволов. П оложение задней л и цевой вен ы представляется важ н ы м в том плане, что она расположена латерал ьно от поверхностной височн о й артерии и медиальнее от л и цевого нерва. Н и же она служит как хоро­ ш и й опознавательный пункт для нахожден ия вет­ вей л и цевого нерва. Ш е й но-л и цевое разделение ствола л и цевого нерва пересекает заднюю л и цевую вену и дает, как м и н и му м , одн у ветвь к н аружн о й сте н ке вен ы . Ш е йн ая ветвь опускается на шею и и ннер­ вирует среднюю и н ижнюю порци и подкожной м ы ш цы шеи . Н ижнечелюстная ветвь обычно со­ провождает шейную ветвь, но, как правило, от­ делена и находится к переди от нее, где заднели ­ цевая ве на обнаружи вается у н ижнего края желе­ зы. Н ижнечелюстная ветвь может ин нервировать верхнюю порцию подкожной м ыш ц ы ш е и .

Часть 3 . Голова и шея

Л и цевая мускулатура в л и цевом отделе головы расположе н ы 1 8 парн ых мышц, которые ин нервируются VI I череп­ но-мозговым (л ицевы м) нервом (рис. 3.5-6). Эти м ы шцы контроли руют движения мягких тканей л и ца, отвечая за его 8ыра:женuе. Ветви л и цевого нерва, иннервирующие эти м ы шцы, входят в глу­ боких, наиболее кзади расположенных частях этих м ы шц. Волокна лобной м ы ш цы и сморщи вателя бровей пенетрируют кожу и вплетаются в нее на уровне базального и эпидермального слоев. М ы ш ­ ц ы также взаимодействуют с подкожной фасцией и с другими м ы ш цами. Ежедневная «эксплуата­ ция» этих мышц В эмоциональном и физическом плане выражения л и ца приводит к тому, что у кожи образуются складки и морщи н ы . Груп п ы м ы шц верхней части л и ца находятся поверх орби­ ты и в области лба. Лобные м ы ш цы и меют нижнее растяжение, которое вплетается в кожу на уровне бровей, а также в м ы шечные волокна верхн их кра­ ев м ы ш ц гордецов, сморщи вателей бровей и кру­ говой м ы ш ц ы глаза. П оследняя из назва н н ы х м ы ш ц делится н а орбитальную, пресептальную и претарзал ьную части, ответствен ные за смыкание глазной щел и. Лобные м ы ш цы поднимают брови, вызывая горизонтал ьные морщи н ы лба, которые я вляются проявлением эмоций удивления и подо­ зрен ия. Движе н ие за счет т. procenls и т. coml­ gator supercilli вызывают образование горизонталь­ ных и вертикальных морщин в зоне glabella. И н ­ нервация этих м ы ш ц в верхней трети л и ца обеспе­ ч и вается за счет супраорбитальной и височной вет­ вей л ицевого нерва. М ы шцы л и ца, которые и меют точки фиксаци и в области п ирам иды носа (т. па­ salis, т. depressor septi nasi, т. procerLls, arterior et

с.---'.--- Galea aponeurolica Frontalis т.

Temporalis т. Corгugatoг supercsi1ii т. Orbilal seplum Nasalis т. :'-"':-:-':'-!- transverse portion alar porlion Depressor sepli nasi т. Zygomaticus minoг т. Zygomalicus major т. Masseter т. Aisorius т. -!- - Plalysma т. ,L---- Depressor anguli oris т. •

•

Depressor labii interioris 11'.-------'"< Menlalis т. -------"'l'

-

posterior, расширител и ноздрей), участвуют в не­ больших динамических движениях лица, выражаю­ щихся в образован и и морщин в области носа. Их нервное снабжение происходит из и нфраорбиталь­ ной и щечной ветвей лицевого нерва.

Круговая мышца рта Наиболее важной группой мыш ц лица я вляет­ ся та, которая обеспечивает движение губ и щек. Сюда относятся мыш цы т. levator labii superioris, т. levator al1gLlli oris, т. zygomaticLls major et minor, т. levator labii superior et aleqLle l1asi, которые нахо­ дятся в антагонизме с круговой м ы ш цей рта (рис. 3.5-7).

Эти м ы ш цы в основном и ннервируются из скуловой и щечной ветвей ли цевого нерва. Круго­ вая м ы ш ца рта обеспечивает функцию сфи н ктера ротовой полости и губ и находится в сильном проти водействии и взаим ном вл и я н и и со всеми м ы ш цами элеваторам и и депрессорами н ижней и средней частей л и ца. Это взаимодействие м ы ш ц обес п е ч и вает нел и м итирова н ное разн ообраз ие и ндивидуал ьных выраже н и й и м и м ических дви­ жен и й л и ца человека. Каждый хирург, который зан и мается лечением лицевого паралича, должен п о н и мать действие м ы ш ц вокруг рта, н и жней губы и шеи (рис. 3 . 5 - 8 ) , а также досконал ьно знать и н нервацию этих мыш ц . Краевая ветвь н ижней чел юсти и н нервирует т . depressor al1guli oris, т . depressor labii i l1ferior, т. mel1tal is, как и часть круговой мы ш цы рта, а также т. гisогiLIS. М ы ш ца гisогiLlS представляется тонкой и плоской м ы ш це й , также может пред­ ставляться как часть т. platizma на л и це, но в то же время - отдел ьно взятой м ы ш це й . Она нач и ­ нается от околоуш ной фасци и , вплетается в кожу

r

Глава 3 . 5 . Л и це в о й парали ч

А

Рис. 3.5-8. Кон цепция «кольца» из круговой м ы ш цы рта и щечных мышц, обеспечивающего баланс рта при воз­ действии мышц, отвечающих за выражение л и ца: I

-

мышцы выражении л и ца; 2 щечные мышцы; 3 круговая м ы ш ца рта тели глотки; 4 -

-

сжима­

-

в области угла рта. Ее задача - это ретракция ил и оттягивание угла рта наиболее кнаружи ДТIЯ того, чтобы про извести сардоническое выражение л и ца (несмотря на то, что есть сомнения в том , что эта м ы ш ца встречается у всех л и ц). М. depressor al1gLllis oris - это треугол ьная м ы ш ца, которая начи нается от н ижней чел юсти , входит в модиолус губы в области угла рта и на­ ружной части губы, где ее волокна вплетаются в круговую м ы ш цу рта и в т. risoriLls. Эта м ы ш ца опускает нижнюю губу и оттягивает ее кнаружи при выраже н и и эмоций грусти и озабоченности . М ы ш ца, опускающая нижнюю губу, также начи ­ нается от изгиба нижней челюсти и вплетается в кожу н ижней губы , пере м ежаясь с волокнами круговой мышцы рта. Она располагается глубже и медиал ьнее от т. depressor angLl l i oris. Функция ее направлена на опускание нижней губы вниз и ла­ терально с вы воротом края верм ил иона, как при выраже н и и ирони и (рис. 3 . 5 -9). П одбородочная м ы ш ца нач и н ается от н ижней челюсти н иже резцов и вплетается в кожу подбо­ родка. Ее сокращения выворачи вают кпереди н иж­ нюю губу, а также образуют складки кожи под­ бородка, вызы вая выражен ия сожален ия , озабо­ ченности и презрения. Круговая м ы ш ца рта пред­ ставляет комплекс м ышц, образующ ийся из тех, которые окружают рот. В области н ижней губы в ее глубокие слои вплетаются вол о к н а и з т . buccinator. Эта м ы ш ца может получать и н нерва­ цию из части н ижнечел юстной ветви , а также из щечной ветви л и цевого нерва. М . platizma исхо­ дит из верхней части дельтовидной области и об-

Рис. 3.5-9. Направление тяги м ы ш ц депрессоров н ижней губы [ l 6 ] : А депрессор н ижней губы вы ворачивает губу и оттигивает ее -

вниз и кнаружи; Б м ы ш ца депрессор угла рта смещает губу вни з и латерально; В подкожная м ы ш ца шеи сдвигает губу и угол рта также ВНИЗ и кнаружи; r внеш н и й вид рта при поврежден и и краевой ветви н ижней челюсти -

-

-

ласти груди, вплетается в поверхностные фасци­ альные ткани области н ижней щеки и на уровне угла рта, где взаимодействует с м ы ш цами группы депрессоров (рис. 3 . 5-9) . М. platizma и м ы ш ца, опускающая н ижнюю губу, происходят из прими­ тивного сфи н ктера шеи, и у н их общей точкой вплетения является модиолус. У низших ж ивот­ н ых, таких как лошади, т. platizma служит для подерги ван ия кожи шеи с целью защиты от насе­ комых. У человека т. platizma может выступать как с ильный депрессор н ижней губы. У некото­ рых и нд и видуумов с хорошо развитой подкожной м ы ш цей шеи эта м ы ш ца может быть всегда видна при активных движен иях во время жевания, гло­ тания, во время разговора и при других движени­ ях и выражениях л и ца. Эта м ы ш ца и ннервируется шейной ветвью л и цевого нерва. Однако нередко переднюю часть этой м ы ш цы может также и н нер­ вировать и краевая ветвь н ижней челюсти. L. R . RLlbin ( 1 974) разделил улыбку человека на три основных типа, каждая в зависимости от сил ы определенных м ы ш ц рта (рис. 3 . 5 - 1 0) [ 1 2 1 ] . R. Ellel1bogel1 ( 1 979) обратил в н имание, что под­ кожная м ы ш ца шеи необходима для обеспечения «полнозубой ш ирокой улыбки» , при которой н иж­ ние зубы обнажаются , а вер м ил ио н выворач и ­ вается. Он также заметил, что поврежден ие од­ ной и л и н ескольких ветвей л и цевого нерва п р и пересече н и и лоскута т . platizma создает впеча­ тле н ие о параличе краевой ветви н ижней чел ю­ сти. Деформация п р и этом не н астолько сильна,

Ч асть 3 . Голова и шея н ео пласт и ч е с к и е ( о п ухол и о колоу ш ной слюнной железы , холеостеатома, опухол ь УН нер­ ва, саркома, карци нома, цили ндрома, нейрофиб­ роматоз, фиброзная дисплазия); токсические (этилен гл и коль, алкогол изм, угарн ы й газ, и нтоксикация м ы ш ья ком); ятрогенные (после им мунизации, операции на околоушной сл юн ной железе, сосцевидном от­ ростке, вакцинирование против бешенства, манди­ булярная анестезия, стоматологическое лечение); идиопатические (семей н ы й парал и ч Белла, с индром М елькерсона- Розентал я ) [9 1 ] . Разл и ч н ые этиологические факторы в целом м о гут б ы т ь "лассифицированы " а " 3 основные группы. Центральн ый и внутричерепной регион : 1 . Сосудистые аномал и и . 2. Дегенерати вные заболеван ия центральной нервной систе м ы . 3 . Опухол и . 4 . Травмы мозга. 5. Врожденные аномалии и агенезии ядра лицевого нерва. Област ь височной "ости : 1 . Бактериальные и вирусные и нфекци и . 2 . Холестеатома. 3 . Травма ( продольный горизонтал ьны й пере­ лом ил и огнестрел ьное ранение височ ной кости и основан ия черепа) . 4. Опухол и среднего уха, области сосцевидно­ го отростка и самого л и цевого нерва ( наиболее часто - невринома слухового нерва). 5 . Ятроге н н ые факторы (хирургические по­ врежден и я ) . Область о"олоушной ж ; елезы (вневисочные пора­ жения) : 1 . Злокачествен н ые опухоли околоуш ной сл юн­ ной железы: 2. Травма, поврежде ния и огнестрельное ранение: 3 . Ятроге н н ые факторы . 4. П ервич ная опухол ь л и цевого нерва. 5. Злокачестве н н ые образования восходящей ветви н ижней чел юсти , околоушной слюнной же­ лезы , крыловидной я м ки и кожи. М. М ау (2003) на основани и анализа причи н заболевания у 2406 пациентов в период 1 9631 987 годов сделал вы вод, что парал ич л и цевых м ы ш ц вызывают: парал ич Белла - 53%; перелом основания черепа - 2 1 % ; опоясывающий гер­ пес - 8 % ; опухол и - 7%; и нфекции 4%; пери­ натальная патология - 1 %; л и цевой гем испазм 2%; заболевания Ц Н С - 1 %; другие прич и н ы •

•

•

А

•

-

в Рис. 3.5 - 1 0. Анатом ические варианты типов улыбки человека (по Rubin ) [ 1 6] : А - при доминировании большой с куловой мышцы с минималь­ ным противодействием мышц-депрессоров; Б с преобладанисм -

мышц, поднимающих верхнюю губу, - «собачий оскал » с нс­ большим противодействием депрессоров, но не платизмы ; В (<Полнозубая улыбка» (2% наблюдений) с равнодействисм м ы ш ц элеваторов и депрессоров п р и значимой функции подкожной м ы ш цы шеи

как при поврежден и и самого н ижнечелюстного разветвл ен ия , которое при водит к парезу н ижней губы [ 47 ] .

ЭТИОЛО ГИЯ Диагностика у пациентов с л и цевым парал и ­ чом всегда сопряжена с о сложностям и . Дело в том , что л и це вой п арал и ч п редставляет собой проя вление целого ряда заболева н и й и аномал и й . М . Мау ( 1 986) проанализировал медици нскую л и ­ тературу с 1 900 п о 1 983 год и обнаружил более 1 00 прич ин этого состоя ния, которые раздел ил по следующим категори я м : родовые (сдавление, наложе н и е щ и п цов, си ндром Мёбиуса) ; травматические ( перелом основания чере­ па, повреждени я л ица, баротравма); неврологические; и нфекционные ( наружн ы й и средн ий отит, мастоидит, ветряная оспа, эн цефал ит, герпес зос­ тер оти кус, свин ка, гри п п , малярия, сифил ис, бо­ лезнь Лайма, С П ИД); метаболи ческие (сахар н ы й д иабет, гипер­ тензия, ги пертиреоидизм, беременность); •

•

• •

•

-

Глава 3 . 5 . Л и цевой парали ч 2% [92] . По данн ы м А. И . Неробеева, Ц. М . Ш ур­ гая ( 1 997), 92% л и цевых параличей я вля ются при­ обрете нными [4] . L. М . Westi n и R. Zuker (2003) предложили общую классификац и ю л и цевого парал ича, более адаптирован ную к педиатричес кой п ракти ке . По этиологии они раздел или все парал и ч и на врож­ ден н ые, относящиеся к п ренатальному периоду развития , и приобрете н н ые , воз н и к ш ие п осле рожде н и я ребе н ка . И з врожден н ых в ыделил и синдромал ьн ы е и несиндромальные ( пороки раз­ вития , генетические, идиопатические). К п риоб­ рете н н ы м параличам они отнесл и травматичес­ кие ( интра- и экстракраниал ьные), опухолевые (доброкачествен ные и злокачестве нны е ) , воспа­ лител ь н ы е ил и н е й ро м ы ш е ч н ы е забол е ва н и я (бактериал ьные, вирусные, токсические, с ге не­ тической предрасположен ностью). Врожден н ые парал и ч и л и цевых м ы ш ц обыч­ н о связа н ы не с родовой травмой, а с пороками развития , сопровождающи м ися и другой патоло­ гией , такой как гем и фациал ьная м и кросом и я . Двусторон н ие парал и ч и п редставл я ются дос­ таточной редкостью и наиболее часто возни кают при си ндроме М ёбиуса. П р и этом л и цевой п ара­ лич ассоциируется также с патологией V I , IX, Х и ХН чере п но- мозговых нервов. Кроме того, для синдрома Мёбиуса характерны косолапость, с и н ­ дактил ия и признаки с и ндрома П оланда. Л и ца таких детей пол н остью л и ше н ы эмоционал ьного ответа [75, 1 42 ] . Из приобретен н ь� этиологических факторов у детей наиболее характерны травмы и опухол и . Если у взросль� из опухолей дом и н ирует акусти ­ ческая неврома, то у детей - эпендимома и ме­ дуллобластома. П ервичные опухол и л и цевого не­ рва и нейрофиброматоз могут развиться на л юбом уровне. Этиологическими факторами также могут быть саркоидоз и пол иом иел ит. В месте с те м , идиопатический парал и ч Белла п редставляется наиболее частой причиной л и цевого паралича. Здесь следует отметить, что необход и мо при­ менить все меры, чтобы определ ить этиологи ю заболевания, поскольку многие из причи н , вы­ зывающих л и цевой парал и ч , достаточ но хорошо поддаются лече н и ю . Паралич Белла. Остро возн и кающий односто­ ронн и й парал ич ил и парез м и мической мускула­ туры в резул ьтате периферического пораже н и я лицевого нерва. П р ич и на точ но н е известна. П редполагают, что может быть связан с вирусной и нфекцией , ишемией, аутоим мунн ы м и воспалител ь н ы м и за-

болеван и я м и , и меют значение и наследствен н ые факторы. В ирусная теория стала наиболее попу­ лярной после выделения Д Н К вируса простого герпеса из эндоневрал ьной жидкости л ицевого нерва у больных парал ичом Белла. Кл и н и ка: может наблюдаться бол ь в ухе ил и за н и м , нарушения чувствительности на поражен ­ но й стороне л и ца, гиперакузтия, наруше н ие вку­ совой чувствительности на передних 2/3 язы ка (рис. 3.5- 1 1 ) .

I интактный лоб; 2 м иоз; 3 потери чувствительности ро­ говицы; 4 отсутствие вьщелснии слезы; 5 потери 'ryвстви­ тельности щеки; 6 девиации изыка; 7 атрофии вкусовых сосочков

РИС. 3.5- 1 1 . Неврологические признаки паралича Белла [ 1 6] : -

-

-

-

-

-

-

Мужч и н ы и женщины болеют оди наково час­ то. Правая и левая сторона также поражаются с оди наковой вероятностью. Заболевание чаще про­ я вляется в возрасте 1 0-40 лет. В целом в течение жизни оди н из 60-70 человек переносит паралич Белла. Прогноз: более 2/3 бол ьн ых полностью вы­ здоравл и вают. У 85% больных первые признаки улуч шения поя вля ются в течение первых 3 не­ дел ь, у 1 5 % больных - в последующие 3-6 меся ­ цев. У 7 1 % больных фун кция л и цевой мускулату­ ры восстанавливается полностью, у 1 3% больных наблюдаются м и н и мал ьные остаточ н ые я вления, а у 1 6% больных развиваются стойкие нарушен и я . Цел ь леч е н и я : добиться наиболее пол ного восстановления фун кции л и цевой мускулатуры , сн изить риск осложнен и й . Эффективно примене­ ние ацикловира с преднизолоном не позднее 3 су­ ток от начала заболевания дозой 60-80 мг курсом 7- 1 0 дней. Синдром Мёбиуса. Врожде н ное заболеван ие, связанное с нарушением развития ядер несколь­ ких черепно-мозговь� нервов (л и цевого, отводя­ щего, подъязычного, и ногда Я З Ы КО-ГЛОТОЧ НОГО и

Часть 3 . Голова и шея тройнич ного). П роявляется , как правило, двусто­ рон н и м л и цевым параличом, сходя щи мся косо­ глазием, нарушением реч и и глотания. Кл и ни чес­ кие признаки могут быть по-разному выраженны­ м и . Кроме того, нередки сочетан ия с други ми по­ роками развития: синдромом П оланда, аномал ией Кл и п пель Фейля, аплазией пальцев, брахидакти­ лией ил и синдактилиеЙ. Внешн и й вид таких па­ циентов за счет полного отсутствия выражен и я л и ца и невнятной речи нередко вызы вает впечат­ ление их умстве нной отсталости, что не всегда со­ ответствует действительности [4] . Умеренная за­ дер)Кка умственного развития отмечена тол ько у 1 0-50% пациентов [ 1 5 1 ] . Очевидно, и м е н но в этой связи в ряде стран , напри мер в Англ и и , су­ ществует определен н ы й с кептицизм в отноше н и и необходимости реконструктивных операций у та­ ких пациентов [67] . Болезнь ЛаЙМа. Клещевой систе м н ы й борелли ­ оз. Тран с миссивное, природно-очаговое заболева­ ние, характеризующееся поражением КО>К И , суста­ вов, н ервной систе м ы , сердца. Н ередко п ри н и ма­ ет хроническое, ре цидивирующее течение. Для неврологических осло>КНе н и й характер­ н ы : серозный менингит, поражение VП пары че­ реп н ых нервов с парезом л и цевых м ы ш ц, онеме­ н ием и покал ы ва н и я м и пора)Ке н ной полови н ы л и ца, болями в области уха и н ижней челюсти . Синдром ГиЙена-Барре. Острая , часто восходя­ щая, преи мушественно моторная невропатия, ко­ торая возникает после и нфекции, травмы или хи­ рургического вмешательства. Оп исаны случаи за­ болевания после вирусной и нфекции, и нфекцион­ ного гепатита, м и коплазмы, В И Ч и гастроэнтери­ та, вызванного Campylobactetjejunj. Ти п и ч н ые проявления заболевания: симмет­ ричная м ы шечная слабость, утрата сухо)Кильных рефлексов при относительно хорошо сохраненной чувствительности . Обыч но разви вается билате­ ральный л и цевой парали ч . Синдром Рамзая Ханта. Это герпетическое по­ ражение коленчатого узла. Характеризуется появ­ лением пузырьковых выс ы п ани й в области на­ Ру>кнОГО слухового п рохода, ушной ракови н ы с болью в ухе, прозоплегией , снижением вкусовой чувствительности на п ередних 2/3 языка и часто поражением У П Т пары чере п н ы х нервов. Синдром Мелькерсона-Розенталя. О п и сан в 1 90 1 году. П роявляется в возрасте до 1 6 лет, муж­ ч и н ы и женщины болеют оди наково часто. Харак­ теризуется: рецидивирующим парал ичом л и цевого нер­ ва с чередова н ие м сторон ы пораже н и я ; •

рецидивирующи м отеком л и ца; хейл итом ; складчатостью поверхности языка. Наличие двух перечисленных выше признаков позволяет диагностировать данн ы й синдром. Мо­ гут сопутствовать: ретробульбарны й неврит, помут­ нение роговицы, сухой кератоконъюнктивит. Перелом основания черепа с повреждением лицево­ го нерва. При переломе основания черепа может произойти продольный или попереч н ы й перелом пирамиды височной кости. Пр и травме наблюдает­ ся сдавление нерва в канале гематомой, костными отломками, слуховыми косточками . Повреждения л ицевого нерва в результате перелома основания черепа могут быть ранн и м и и поздни м и . Ран ние повреждения, возникающие сразу по­ сле травмы, указывают на прямое повреждение не­ рва и, как правило, имеют неблаroприятны й исход. Поздние парезы и парали ч и могут возникать через 1 2- 1 4 суток после травмы и обусловлены вторичн ы м сдавл ением, отеком или гематомой в области нерва. В этих случаях непрерывность не­ рва сохранена. Большинство поврежден и й ли це­ вого нерва при переломах основания черепа и ме­ ют благоприятны й прогноз. Однако у 1 0-20% по­ страдавших развиваются парал и ч и , и возвратить ПОДВИ>КНОСТЬ л и цевой мускулатуры МО>КНО только хирургическим методом . •

• •

ДИАГН ОСТИ КА Пациенты с изолированны м парал ичом лице­ вых м ы ш ц и признаками дисфункции л и цевого нерва могут пройти достаточно точ ную диагности­ ку путем тщательного изучения медицинской ис­ тории, проведения детального обследования, а так­ )Ке посредством выпол нения ряда выборочных тес­ тов по определен и ю функций , находящихся под контролем л и цевого нерва [90] . Сбор анамнеза дол)Кен быть нацелен на время возникновения и продолжительность паралича, связь заболевания с и нфекцией, приемом медицинских препаратов и предшествующей травмой. М едленное, постепен­ ное нарастан ие кли н и ки мо)Кет указывать на опу­ холевый характер заболевания, в то время как быс­ тры й характер развития подразумевает инФекцию, травму, токсическое или сосудистое поражение, а также паралич Белла (около 60% острых парали­ чей , встречаемость до 30 на 1 00 000 населения). М. М ау в 1 986 году обобщил стад и и диагнос­ тики л и цевого парал и ч а [9 1 ] .

Глава 3 . 5 . Л и ц евой паралич

Д иа гностическое обследов а н и е при л и цевом па рал иче

пробы костного мозга для выявления лей­ ке м и и и л и мфом ы ; тесты на толерантность глюкозы для о пре­ деления сахарного диабета.

История *. Клиническое обследование *. Тоnогnотические тесты: слух* ; тест Ш и рмера*; рефлекс стремеч ка*; тест фун кц и и подчелюстной сл юнной железы; вкусовой тест*. Электрические тесты: тест максимальной стим ул я ц и и ; вызван ная электромиография*; электром иографи я . Радиографические исследования: пря мые с н и м ки области сосцевидного от­ ростка и слухового канала; направлен ная томограмма височной кости; ком п ьютерная томограм м а ствола м озга, области моста, обеих височ ны х костей , основа­ ния черепа; контрастное исследование п ротока около­ ушной сл юн ной желез ы ; с н и м ки груди для определения саркоидоза, лимфом ы , карц и ном ы . Хирургическое обнажение. Специальные лабораторные тесты: л юмбальная пункция (цербоспинальная жид­ кость) для исключен и я мени н гита, э нцефалита, синдрома Гийена- Барре, рассеян ного склероза, мозгового канцероматоза; подсчет клеток белой крови и их диффе­ ренц иация для исключе н и я и нфекционного мо­ нонуклеоза и лейке м и и ; тест н а определение и нфекционного моно­ нуклеоза, исключение сифилиса; определен ие саркоидоза и сосуд истых кол­ лагеновых заболева н и й ; исследование кала и м оч и : тесты на острую порфирию, тест на ботулизм, определение токси­ н а ботул изма в пробах кала, тест на саркоидоз, проба кальция в моче. криоглобул и н ы плаз м ы и и м му нны е ком ­ плексы для о предел е н и я болез н и Лайма; глобули н ы плаз м ы для выявления саркои­ доза; урове н ь и м м уноглобул и на в плазм е для определения саркоидоза; определ е н ие ревматоидного фактора и ис­ ключение васкулита;

(* П роизводятся, как правило, на общих основани­ ях. Другие исследования зависят от тех моментов, кото­ рые вызы вают подозрение в истории заболевания и по­ сле выявления некоторых аномал и й при проведении спе­ циал ьных тестов [9 1 ] . )

• •

•

•

•

•

•

•

• •

•

•

•

•

•

•

•

J

•

•

•

•

•

•

Поскольку участок л и цевого нерва внутри ви­ сочной кости содержит как моторн ые, так и сен­ сорные нервн ые волокна, повреждения на этом уровне будут сопровождаться уменьшением выде­ ления слезы, гиперакустией, приводят к наруше­ н и ю вкуса с передних 2/3 языка. Более дисталь­ н ые повреждения манифестируются исключитель­ но двигател ьн ы м и расстройствам и . Обследование фун кций «сфер деятел ьности» л и цевого нерва н ач и нается с осмотра пациента в покое (рис. 3 . 5- 1 1 ) . П редметом внимания являют­ ся м ы шеч н ы й тонус и симметрия. Подергивани я , спазмы могут говорить о частичном восстановле­ нии ил и неправильном п рорастани и нервных во­ локон. Выражен ие л и ца, включая состояние носо­ губной складки , также требует тщательной оцен­ ки . М ышечная фун кция определяется путем п ро­ сьбы к пациенту наморщить лоб, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, сложить губы трубоч кой и погримасничать. Отсутствие иннервации верхней зон ы л и ца сопровождается лагофтальмом. Это при водит к нарушен и ю выделения слезы, к сухо­ сти роговицы и конъюнктивы. Отсутствие анти­ м и кробного действия слезы ведет к кератитам, изъязвлению роговицы и ее помутнен и ю . Эктро­ п ион вызы вает эп ифору, хроническое воспаление, а также эп идермализаци ю конъюнктивы в особо тяжел ых случаях. Замедление моргания пр и водит к нарушению распределения слезной пле н ки гла­ за. В сочетани и с вовлечением V пары чере п н ых нервов, потерей чувствител ьности роговицы это ведет к нейропаралитической кератоп атии . П ред­ операционное обследование также требует выяв­ ления нал и ч и я или отсутствия амблиоп и и . П арали ч щечной и круговой м ы ш ц рта приво­ дит к потере произвольных и эмоциональных дви­ жений , нарушени ю речи, гримасничанию, сопро­ вождается невозможностью свиста и неспособно­ стью надуть щеки. Измеряют экскурсию модиолуса при улыбке на здоровой и поражен ной сторонах л и ца относительно фиксированн ых точек, таких как козелок, инфраорбитальный край и наружны й угол глаза (рис. 3.5- 1 2). Отмечают наличие синкинезий, например закрывание глаза при ул ыбке.

Ч асть 3 . Голова и шея

Анатомические уровни

Надъядерный

Ход лицевого нерва кора верхняя часть лица нижняя часть лица

Исследование ЦНС

Ядерный Подьядерный Мосто·мозжечковыИ угол Внутренний слуховой канал

Рис. 3.5- 1 2. Опознавател ьные точки и ориентиры для из­ мерения симметрии л и ца 1 4 1

Также достаточ но характерно слюнотечение в сочета н и и с застреван ием п и щи в щеч ной бо­ розде и проблемами артикул я ц и и . М ожно обна­ ружить следы травмы сл изистой рта при жева­ н и и . П одкожную м ы ш цу шеи и деп рессоры про­ веряют, попрос и в пациента опустить н ижнюю гу­ бу и угол рта вн из. В операцион ном театре б ы вают весьма по­ лезн ы фотографи и и видеоматериал ы , отснятые при осмотре пациента. П ациента с н и м ают на фото и видео в покое , а также во врем я разгово­ ра, при ул ыбке, спокойном и сильном закрытии глазной щел и , при подн яти и бровей , а также с напряжен ием ш е и . В идеозапись п роводят не ме­ нее 4 м и нут, чтобы оце н ить рефлекс морга н и я . П олезно также заснять спонтанны е эмоционал ь­ ные реакции пациента во время п росмотра коме­ ди й н ого фильма. Трехмерн ые измере ни я и ана­ лиз направл е н и й и экскурси и движен и й верхней и н ижней губы, носо-губных складок и основани я носа в о врем я пол ной ул ыбки п редставля ются оче н ь полезн ы м и для оп ределения п равил ьного размеще н и я с вободного м ы шеч ного лос кута в п роцессе операции [56, 1 1 6, 1 4 7 ] .

JI окализация повре�ений При поврежден и и ли цевого нерва существуют два вида недостаточности моторной фун кции. Надоядерный nаралич в кл юч ает п ораже н ие верхнего моторного нейрона или кортикобульбар­ ных путей (рис. 3.5- 1 3) . Отличительным призна­ ком такого паралича я вляется сохранение функций круговой м ы ш цы глаза и лобной м ы ш цы при от­ сутстви и движе н и й ни ж ни х л и цевых м ы ш ц на п ротивоположной от очага п оражен ия стороне. Одностороннее поражен ие верхнего мотонейрона не приводит к наруше ни ю функции лба и м ы ш ц

Тесты исследования

баланс слух

эмг

аудиология, рентгенограммы Тест слезо­ отделения

Коленчатый ганглий

Стременной рефлекс Височно­ сосцевидный

Вкус Слюно­ отделение

Внечерепной

л ицо

Мимика лица

Рис. 3.5- 1 3. Уровни повреждения л ицевого нерва и диаг­ ностические тесты [ 1 6]

глаза вследствие того, что нижн и й мотонейрон обеспеч и вает верхние лицевые мышцы, которые получают и н нервацию за счет верхнего мотоней­ рона с обеих сторон коры головного мозга. Центральный тип лицевого nаралича возн и ка­ ет в результате повреждений моторной зон ы , обес­ печ и вающей л и цевую мускулатуру, ил и корти ­ кобул ьбарн ых зон п роецирова н и я на внутрен ­ н юю капсулу ил и мост. Н аи более часто этиоло­ гически й фактор я вляется сосудисты м или не­ опластически м . Поврежден и я ядер л и цевого нерва глубоко в области моста ил и же л и цевого нерва при его прохожден и и внутри височ ной кости , а также экстратемпорал ьной порции нерва проявля ются в слабости одноимен ной полови н ы л и ца, вклю­ чая зону лба. Сосудистые и опухолевые пораже­ н и я наиболее часто вызывают поврежден и е ядра л и цевого нерва. Диагности ка зон ы пораже н ия л и цевого нерва в височ ной кости требует изуче­ ния фун кц и й трех основн ых ветвей этого нерва, которые отходят от него по ходу канала височ ­ ной кости. Н аиболее проксимал ьная ветвь - это большой поверхностн ы й камен исты й нерв, кото­ р ый отдает секреторную и моторную ветви для слезной железы и обеспечивает вкус с мя гкого нёба (рис. 3 . 5 - 1 3 , 3 . 5- 1 4) .

Глава 3 . 5 . Л и ц евой паралич

ПАТОЛ ОГИЯ

)

Рис. 3.5- 1 4. Уровни декомпресси и л и цевого нерва в 4 различных периодах истории вопроса [8] :

1 - головной мозг; 2 - лицевой нерв; 3 - большой поверхнос­ тный каменистый нерв; 4 - слезная железа; 5 - стремечко; 6 стременная м ышца; 7 - язык; 8 - ПОД'lслюстная слюнная желе­ за; 9 - ш илососцевидное отверстие; 10 - барабанная струна; 1 1 - стрсменная ветвь; 1 2 - коленчатый гангл и й ; 1 3 - движения л и ца

Для оценки состоян и я фун кции слез н ых же­ лез п роводят модифицирова н н ы й тест Ш ирмера. В конъюнктивал ь н ы й мешок у наружного угла глаза на 3 м и нуты заклады вают полоски п ромо­ кател ьной бумаги не менее 3 см дл иной. Отсут­ ствие промока н и я бумаги менее ч е м на 2 5 % считается ненормал ь н ы м , и поврежде н и е боль­ шого поверхностного каменистого нерва п ред­ ставляется очевидн ы м . Е ще одна ветвь, отходя ­ щая к стременной м ы ш це , исходит вслед за ба­ рабан ной струной, п роизводя смягчающий эф­ фект на звуковые вибраци и , которые дости гают внутреннего уха. Утрата стременной ветви л и це­ вого нерва ман и фести руется не возможн остью пере носить громкие зву к и , высокие голоса и бренчание посуды. Нерв cllOrda t i mpani обеспе­ чивает секреторн ые и моторные волокна к пере­ дн и м 2/3 верхн е й п олови н ы язы ка. Функция может быть проверена путем применения гал ь­ ван ического тока, что сопровождается ощуще н и ­ е м металл ического при вкуса н а здоровой сторо­ не языка и чувством электрических ударов на пораженной стороне. Нанесение горьких раство­ ров не распознается язы ком с нарушенной и н ­ нервацией и з chorda t i mpan i . Тесты п о п роверке отделения слю н ы в настоящее вре мя не сч ита­ ются достоверны м и п рогностическим и и ндика­ торам и [ 9 1 ] .

Л и цевой нерв содержит около 1 0 тысяч во­ локо н, из которых при мерно 7 тысяч я вля ются миел и низированн ы м и и и н нервируют мыш ц ы л и ­ ца. Оставш иеся 3 тысяч и волокон я вляются сек­ реторно-моторн ы м и и чувствител ь н ы м и волок­ нам и . Образно говоря, все из назва н н ы х послед­ н и м и волокна уже отделяются от основного ствола л и цевого нерва проксимал ьнее от ш илососцевид­ ного отверстия . Это знач ит, что экстратем по­ рал ьная часть л и цевого нерва в основном состо­ ит из моторных аксонов, обеспеч и вающих л и це­ вую мускулатуру. Когда аксо н ы поврежде н ы , гистологические изменен ия касаются клеток и аксонов как про­ ксимал ьно, так и дистал ьно от места поврежде­ н и я . Поврежде ния аксонов могут также приво­ д ить к м ы шеч н ы м аберрация м и развитию деге­ нерати вных изменен и й , которые могут препят­ ствовать восстановл е н и ю фун кци и . Расстоя н и е от тела клетки н а стороне поврежден и я опреде­ ляет степень травматизаци и нейрона. П ересече­ ние аксона, н аходя щегося бл изко к кон цевым пл асти н кам внутри л и цевых м ы ш ц, п р и носит гораздо м е н ь ш е последстви й по срав н е н и ю с внутричере п н ы м и поврежде н и я м и и ранени я м и нерва внутри височ ной кости. Хирургические п е ­ ресечения нервов п р и водят к меньш и м повреж­ ден и я м по сравн е н и ю с рвано-ушибл е н н ы м и ра­ н а м и . У мол од ы х п а ц и е нтов гораздо бол ь ш е шансов получить более правил ьное и пол ноце н ­ ное восстановление движе н и й л и цевой мускула­ туры после периферических поврежден и й нер­ вов. Классификация Н. J. Seddol1 ( 1 943) позволя ет объяснить и предсказать последствия таких ран е н и й [ 1 35 ] . В случае нейроп ракс и и страдает только м ие­ л и новая оболочка. П роводимость и м пульсов бло­ кирована, но аксонал ь н ы й транспорт сохранен . Нерв дистал ьнее места повреждения и меет не­ нормал ьное проя вление фун кци й , но при прове­ ден и и эле ктростимуляции дает нормал ьн ы й от­ вет. Эти проявления сохраня ются обычно в тече­ ние нескол ьких дней после травм ы , затем они самостоятел ьно куп ируются и полностью исчеза­ ют. В случаях аксонотмезиса проявляется пере­ рыв сам и х нервных проводн и ков-аксонов. Это при водит к Валлеровской дегенераци и дистал ь­ н ы х отделов нерва. Несмотря на то, что нервные элеме нты пересече н ы ил и поврежден ы , м иел и­ новая оболочка остается нетронутоЙ . П оэтому

Часть 3 . Голова и шея возможно спонтан ное не полное восстановлен и е фун кци и . В том случае , есл и э ндоне врал ьная трубка также разрушена, наступает обратная ре­ генерация проводников, которые, как спруты , бес­ порядоч но достигают дистал ь ны х э ндоневрал ь­ ных каналов. В случае нейротмезиса все ком поненты пе­ риферического нерва п редставл я ются пересечен­ н ы м и . Э п и невральная оболочка нарушена, это приводит к тому, что п рорастающие аксо н ы вы­ ходят за предел ы оболоч ки нерва и образуют не­ врому.

М ы ш цы П осле денервации л и цевые м ы ш цы подвер­ гаются сложной сер и и биохи м и ческих и гистоло­ гических измене н и й . В соответстви и с исследо­ ванием R. L. Crum ley ( 1 985), эти изменения по­ звол я ют м ы шце выжи вать дл ител ь н ы й период вре м е н и без и ннерваци и [ 39] . П р и этом м ы ш ца с так и м и х и м и ч ес ки м и измене н и я м и стан овится привлекательной для прорастания спрутов из ак­ сонов л и цевого нерва. У л юдей это состояние дл ится от 18 до 24 м есяцев, и за это время м ы ш ­ ца ожидает реи н нервац и и посредством сохране­ ния кон цевых двигател ьных пластинок и за счет вы работки субстратов, которые привлекают аксо­ нал ь н ы й рост. Есл и м ы ш ца не реин нервируется , то она под­ вергается атрофи и с исчезнове н ие м сократитель­ н ых элементов и заме щается рубцовой и жировой ткан ью. П равил ьное эле ктрофизиологическое и анатомическое обследова н и е жизнесп особности м ы ш цы при л и цевом парал иче я вляется оп реде­ л я ю щ и м для выработки плана первых рекон­ структ и в н ы х в м е ш ател ьств. Н аи более хоро ш и е результаты при реа н и м аци и л и ца достигаются , когда ре и ннервации подвергается собствен ная ли­ цевая мускулатура. В то ж е время выражен ная ат­ рофия л и цевых м ы ш ц заставляет хирургов прино­ сить новые м ы шечные ткани в эту зону для вос­ становления м и м и ки л и ца.

Электродиа гности ка Целая серия электрических тестов позволяет обследовать функци ю л и цевого нерва и непре­ рывность его разных ветве й . Целью электрофизи­ ологических исследован и й являются определение зон ы повреждени я нерва, а также п ротяженности поражен ия , диффере нциал ьная диагностика цен ­ трального и периферического поражени я. Элек-

тродиагности ка п озволяет установить п рогноз восстановления проводимости нерва ил и прогрес­ сирован ия заболеван ия при л и це вом параличе. П оскольку л и це вой нерв сохраняет проводимость в течение 72 часов после е го пересечен ия, бол ь­ ш и нство тестов демонстри руют наличие повреж­ дения нерва тол ько после оп ределенного времени. П ри этом пр инято проводить первые электроди­ агностические тесты как можно раньше для того, чтобы они служили базой для последующих ис­ следован и й . Тест п а проводимость. Л и це вой нерв подвер­ гается максимал ьной сти мул я ц и и у угла нижней чел юсти , когда зап исывающий электрод помеща­ ют на лобную или круговую м ы ш цы глаза. Ис­ следуют латентн ы й период потенц иал а в дис­ тал ьно расположе н ной м ы ш це , сначала на здоро­ вой , затем на поражен ной стороне. Л атентность больше че м 3 , 8 м иллисекунды считается не нор­ мал ьной. Если получается нормальный ответ с порого м , превышающим в два раза норму, то проводи мость по нерву признается отсутствую­ ще й . П родолжител ьность латентного периода да­ ет возможность объясн ить природу повреждения нервов: не йропраксия, аксонотмезис или н е йрот­ мезис. Кривые nродолжительnости или силы я вля ются методом графического измере н и я нейром ы шеч ­ ной возбудимости. П роизводят исследования двух параметров: вел и ч и ну силы электрического то­ ка, которая вызы вает м и н и мальн ые сокращения м ы ш цы , а также порог сократимости м ы ш ц при п ро гресси в н о умен ьшающе м ся уров н е возде й ­ ствия эле ктрического тока. В нормальной м ы ш це за эту фун кцию отвечают оче н ь нежные внутри­ м ы ш еч н ые нервы. В де нервированн о й м ы ш це ответ происходит путем прямой м ы ш еч ной сти ­ мул я ц и и . В ходе процесса реи н нервац и и получа­ ется оборванная кри вая , которая указы вает на элементы как м ы шечной, так и ч резнервной сти ­ мул я ц и и . Эта кри вая достаточно прибл изител ьно демонстри рует кол и честве н н ы е характерист и ки сте п е н и реи н нерваци и . Хроnаксuя это продолжительность сти мули­ рующего фактора (двукратный м и нимальный сти­ мул, действующий неопределенно долгий период вре ме н и ) , которы й вызы вает механические м ы ­ шечные сокращен и я , «реофазы» . В норме хронак­ сия составляет менее 1 м илл исекунд ы . Л юбой патологический процесс, который нарушает про­ води мость нижних мотонейронов, вызывает не­ нормальную хронаксию. Требуется более долгая сти муляция для достижения прямой реакци и мы-

Глава 3 . 5 . Л и ц евой п а рали ч шечных волокон . Это довольно грубы й тест, и прежде чем нерв обнаружит какую-то аномал и ю , должно про изойти его поврежде ние. М аксималь­ н ы й стимуляционн ы й тест и тест нервной возбу­ димости испол ьзуются при исследованиях л и це­ вого парал ича в ран н ие сроки после поврежден и я . При этом изучают обе стороны л и ца и ответ, по­ луче н н ы й с поражен ной стороны , сравни вают со здоровой половиной. Эти тесты м огут быть опре­ делены примерно через 72 часа после поврежде­ н и я и представл яются полез н ы м и для раннего выявлен и я п арал ича Бэлла, а также для определе­ ния степе н и компресси и нерва при травме или опухолевом поражен и и . Электромuографuя представляет метод и ку за­ писи м ышечных потен циалов без в не ш н е й сти ­ муляц и и . Она может о пределять патологию как нервно-м ы шечн ых п ровод н и ков, так и самой м ы ш ц ы . Электрическую и нтерферен ц и ю зап и сы­ вают после того, как в л и цевые м ы ш цы внедря­ ют и гольчатые электрод ы . В норме м ы ш ца, н ахо­ дящаяся в состоян и и покоя , не и меет электри ­ ческих поте н циалов. Ф ибр илля ц и я м ы ш цы в по­ кое указывает на нал ичие процесса денервац и и . П осле частичного произвольного сокращен и я ге­ нерируются поте н циал ы дви гател ь н ы х еди н и ц м ы шцы от 500 до 800 м илли вольт п о а м пл итуде и от 4 до 8 мс по п родолжительности . За макс и ­ мал ьную контракцию все мотонейроны отвечают одновременно, но аси нхронно, по схеме, извест­ ной как схем а и нтерфере н ц и и . Через 2 недели после пол ного пересеч е н и я нерва в состоян и и п о коя о б наружи ваются ф иб р илл я ц и и м ы ш ц . В месте с тем , п р и произвольном сокращен и и из­ м е не н и й н е н аблюдается . При част и ч ном по­ врежден и и нерва также обнаруживаются фибрил­ ляц и и м ы шц ы , находящейся в спокойном состо­ я н и и . Н а незнач ительное произвол ьное сокра­ щен ие появл яются м ножествен н ые пол ифазные потенциал ы , которые свидетельствуют о реи н ­ нерваци и . В ответ н а м аксимальное произволь­ ное сокращен и е количество и вел и ч и н а потенци­ алов остаются практически тем и же. В состоян и и н е й ро п ат и и характерн ы м и ч е ртам и я вл я ются н и з к и й вольтаж и не возможность п одключить допол н ительные мотонейроны для произвольно­ го сокращен и я м ы ш ц . Электронейромuографuя представляет средство и змере н и я проводим ости по периферическому нерву, а также записи составля ющих потен циалов действия той или и ной м ы ш ц ы . Этот тест м ожет быть проведен только в том случае, если л и цевой нерв на другой стороне представляется неповреж-

ден н ы м . Данн ы й тест оказывается очен ь полез­ н ы м для определения степени дисфункции нерва. В случаях острых травм л и цевого нерва тесты по проводимости и электронейромиографии явл я ют­ ся наиболее полез н ы м и приемами определения степени денервации в течение первой недели по­ сле поврежден и я . Кривые длительности напря­ жен н ости м ы ш ц ы н а 1 5 - й день после травмы дают больше и нформац и и о степени денервации. для изучения степени реи н нервации наиболее чув­ ствительным тестом п редставляется электромиог­ рафия. П ризнаки реи н н ерваци и с помощью элек­ тромиографии обнаруживаются за несколько не­ дель до кли нического проявлен и я движе н и й л и ­ цевой мускулатуры.

С понта н ная регенера ция В течен ие последних десятилетий кон цепция возможности спонтанного восстановления движе­ н и й лица за счет добавочн ы х путей прорастан ия нервн ы х окончан и й создавала м ного дилем м для оперирующих хирургов. Н и оди н из предложен ­ н ых вариантов объяснения меха н измов этого фе­ номена не бьm достаточно убедител ьн ы м . Н аибо­ лее популярной бьmа теори я «открытого поля» для регенерации , основанной на хемотаксисе пу­ тем прорастания одного или большого количества нервн ы х волокон . Вместе с тем , п редставляется маловероятн ы м , что нерв может реориентировать­ ся и прорастать через слой из нескольких санти­ метров рубцовой тка н и для того, чтобы восстано­ виться со сво и м и периферическими отрезками . Кроме того, это я вление н е бьmо подкреплено ка­ к и м и -л ибо находками во время хирургических ре­ визий у тех пациентов, у которых н аблюдалось спонтан ное восстано вл е н и е п р и поврежде н и я х л и цевого нерва. В 1 955 году J. J. Conley доложил о двух на­ блюде н ия х с понтанного восстановл е н и я движе­ н и й , отмечая, что близость лицевого и тро й нич­ ного нервов создает возможность взятия н а себя тро йн Ич н ы м нервом некоторых функц ий лицево­ го нерва [ 3 3] . Н . M arti n и J. Т. Helsper ( 1 957) предположили , что тройничный нерв я вляется ис­ точн и ко м р е и н н е р ва ц и и для л и це вого н ерва: 28,5% их пациентов демонстрировали частичное восстановлен ие движе н и й л и ца [ 87] . В месте с тем , эта цифра недостаточно высока, чтобы оправды­ вать отказ от восстановл е н и я л и цевого нерва, если сравн ивать с тем и отл и ч н ы м и результатам и , которые реально достижим ы п р и пластике ли це­ вого нерва.

Часть 3 . Голова и ш е я Ре и н нервация с п ротивоположной сторон ы была также п родемонстрирована электрическим и методами исследования примерно у 45% и ндиви­ дуумов. Она обычно восстанавл и валась в зонах подбородка и круговой м ы ш ц ы рта, круговой мыш цы глаза, где мышцы одной и другой сторон сопри касаются. И сследования Н . N ishimura с со­ авт. ( 1 977) продемонстрировали , что у нормальных л юдей ли цевой нерв простирается на несколько сантиметров за среднюю л и н и ю и что именно эти связи могут быть источ н и ком для реге нерац и и контрлатерального нерва на другой стороне лица [ 1 1 2] . М ы шечная или мионевротизационная тео­ рия о том , что нервы с непарализованных м ы шеч­ ных трансплантатов могут путем и нвазии реи ннер­ вировать парализованную мускулатуру, была впер­ вые предложена в 1 9 ] 1 году Е. Lexer и R. Eden [79] . В 1 9 1 5 году Р. Erlacher сообщил о м ы шечной невротизации в эксперименте на морских сви н ках; впоследствии в VlИтературе появил ись сообщения о кли н ических примерах м ионевротизации [48] . В ходе этих работ сформ ировался постулат, что разрастающиеся моторные аксоны продви гаются быстро по эндоневральным трубкам дегенерирую­ щих нервов и затем в и ннервированные м ы шеч­ ные волокна с образованием концевых пластинок. Т. А. М illег с соавт. ( 1 978) показали , что снятие фасции с пересажен ной м ышцы является очень важ н ы м для осуществл е н и я м и о н е вроти зац и и [ 1 00] . Вследствие этого в ходе вертикальной паро­ тидэктом и и , которая включает капсулу, а также оболочку околоушной слюн ной железы, для аксо­ нов, находящихся в жевательной м ы ш це, появля­ ется реал ьная и значител ьная возможность враста­ ния в сторону м и м и ческой мускулатуры . Транспо­ зиция и внедрен ие оставшейся жевательной мыш­ цы значительно усил и вают эти возможности . Другие добавоч н ы е н е й рал ь н ые п ути для спонтан ной регенераци и , другие возможные пути прорастания нервов в рам ках спонтанного возвра­ та и меют свое объяснение благодаря связям пери­ ферической части л ицевого нерва с 1 2 другими нервными системами . J . J . Соnlеу ( 1 973) продемон­ стрировал , что бол ьшой поверхностный камен ис­ тый нерв и коленчатый ган гл и й могут оказаться одн и м из таких потенциальных путей [34] . Таким образом, для спонтан ного феномена регенерац и и возможен не оди н , а целы й ряд разл и чных меха­ н измов. Обычно требуется от 6 до 1 2 меся цев для того, чтобы восстановились эффективные движе­ ния , и становится очевидн ы м , что процесс вра­ стания и прорастан и я нервных окончан и й уже произошел.

Н ЕХИРУРГИ Ч Е СКО Е Л ЕЧ Е Н И Е Л И Ц Е ВО ГО ПАРАЛ ИЧА в остром периоде консервативно лечат пост­ травматические парал ичи, при которых отсутству­ ют явные признаки поврежден ия л и цевого нерва, а также и нфекционные, идиопатические, и шеми­ ческие и токсические параличи со сроками забо­ левания до 6 месяцев. Цел и консервативной тера п и и : 1 . С нятие отека нерва и пери неврал ьных тка­ ней. 2. П редупрежден и е образован и я внутр и нев­ ральных и периневрал ьн ы х рубцов. 3. Стимуляция н ерва и м ы шеч н ых ткане й . При застарелых nоражеllUЯX л и цевого нерва нехирургические методы лечения и грают опреде­ ленную рол ь в основном при вариантах неполн ых парал ичей, когда степень фун кционал ьной актив­ ности разнится на обеих сторонах л и ца. Пр и этом специал и сты -реабилитологи п роводят терап ию, направленную на усилен ие ослабленной стороны и ослабление более сильной. Для этого очень важн ы м и представля ются пон и мание и коопера­ ция со сторон ы пациента. Очень существе н н ы м допол не н ием нехирур­ гических подходов к лечен и ю л и цевого паралича я вляется токс и н ботул изма (ботокс) . Н аи более часто его вводят в активную м ы ш цу, опускающую угол рта, для устранения аси м метри и и обеспече­ н и я баланса губ после поврежден и я краевой ветви н ижней челюсти на противоположной стороне. Это особенно эффективно при плаче и смехе у дете й . П робн ы м тестом на эффекти вность этого приема может быть введен и е буп ивакаина, кото­ р ый парали зует м ы ш цу на 4 часа. Н есмотря на то, что и нъекции ботокса приходится повторять каж­ дые 3-6 месяцев, есть указания на то, что вслед­ ствие адаптации введен ие ботокса может в отда­ ленные сроки не потребоваться .

М ЕТОДЫ ХИРУРГИ Ч ЕСКОЙ Р Е К О Н СТРУКЦ И И Пр и обследован и и пацие нтов с л и цевым па­ рал ичо м во в н и ма н и е дол ж н ы быть п р и няты очень м ногие факторы . Х и рургическое вмеша­ тельство может быть необход имым для более пол­ ного обследован ия состоян ия нервны х провод­ н и ков и м ы шечной тка н и у пациентов, которые

Глава 3 . 5 . Л и ц евой паралич и меют ч асти ч н ы й , сегм е нтар н ы й ил и пол н ы й парали ч л и цевой мускулатуры . Цел ями реабил итации парал изован ного л и ца должны быть следующие: J . Нормал ьн ы й внеш н и й вид в покое . 2. С и мметрия при произвол ь ны х движен иях. 3 . Восстановление контроля за сфи н ктерам и рта, носа и глаза. 4. Си м метрия п р и непроизвол ьных движе н и ­ ях и контроль баланса при вы раже н и и эмоци й . 5 . П редуп режден ие потери других важн ы х функци й . Н ет н и одной хирургической технологи и , ко­ торая могла бы обеспечить реал и зацию всех этих целей, и нет ни одного у н и версал ьного способа ил и подхода, которы й бы подошел для всех па­ циентов с л и цевым параличом. В ыбор корри ги­ рующей оп ераци и требует детал ьного анал и за этиологи и , продолжительности и степени выра­ жен ности деформации так же , как и оп ределения прогноза лечен ия в целом. Динамическая рекон­ струкци я , а также восстановлен и е нервн ых про­ водников всегда представля ются более предпоч­ тительн ы м и по сравн е н и ю с методам и статичес­ кой хирурги и , за искл ючен ием случаев со специ­ ал ьн ы м и проти вопоказан и я м и . С применением физиологических прин ц и пов кл и н и ческого диаг­ ностического обследован и я должны б ыть выбра­ ны соответствующие хирургические процедуры , и х альтернативы, которые плани руются в соответ­ ствии с продолжительностью и расп ространен­ ностью л и цевого парал ича. Для нормал ьной работы л и цевых м ы ш ц и и х сокращен и я нуж н ы два непрем е н н ых условия: и нтактн ы й л и це вой нерв и здоровая л и це вая мускулатура. В случае, есл и л и цевые м ы ш цы здоровы и и нтакт н ы , условия м и их реи н нерва­ н и и я вляются : жизнеспособное ил и сохран ное яд'ро л и це­ вого нерва на пораже н ной стороне; способность проксим ал ьного нервного сег­ мента обеспеч ить регенераци ю аксонов; дистал ь н ы й сегмент нерва, через которы й аксон будет регенерировать в сторону л и цевой мускулатуры . В месте с тем , п р и знач ительной степени вы­ раженности м ы шечной дегенерации реа н и м ация л и ца может быть невозможной без пересадки но­ вых м ы шечных тканей в эту область. Ч аще всего встречаются ситуации комбинированного нейро­ м ы ш еч ного дефи цита, что требует пересадки и того, и другого элементов для восстановл е н и я движе н и й л и ца. •

•

•

22

Курс пластической ХИРУРПШ,

ТОМ

1

В зависимости от сроков после повреждени я варианты хирургического восстановления можно раздел ить на 3 периода: 1 . Немедлен ное (до 3 недел ь) . 2. Отсрочен ное (от 3 недель до 2 лет). 3 . П озднее (более 2 лет). Поврежден ие и ятроген ную травму л и цевого нерва следует устранять немедле н но. В момент изначал ьного поврежден ия эластичность нерва может обеспеч ить его восстановление при нал и ­ ч и и м и н и мал ьных дефектов даже без испол ьзо­ ван и я трансплантатов. Кроме того, в этот период времени анатом и я представляется не изменен ной рубцеванием и фиброзом. И менно в течение пер­ вых 3 недел ь после поврежден и я неврал ьн ы е и м ы шечные элементы имеют наибол ее высоки й шанс на полное восстановление. С периода 3 недел ь до 2 лет тело клетки и проксимал ь н ы й нервн ы й сегмент обычно обла­ дают способностью к регенераци и . В тече н ие этого периода эндоневрал ьные трубки сохраня ­ ются и могут направлять регенерирующие аксо­ ны в сторону л и цевой мускулатуры . Несмотря на то, что л и цевые м ы ш цы подвергаются гистологи­ ческим изменен и я м и дегенераци и , они сохраня­ ют возможность восстановления функц ии, близ­ кой к нормал ьной, есл и регенерирую щ и й нерв дости гает их. В тече ние этого периода хирурги­ ческие вмешательства должны быть выбра н ы и з тех, которые обеспечивают прорастание нервов в сохра н е н н ы е м ы ш цы посредством н ер в н ы х трансплантатов или путем перекрестной и н нер­ ваци и . После 2 лет денерваци и м ы ш еч ная ат­ рофия и фи броз разной степени вы раженности п одтвержда ются отсутств и е м п оте н ц и ало в н а электром иографии и отсутствием м ы шечных во­ локон при взяти и биоп с и и . В ыражен ная м ы шеч­ ная атрофия требует от хирурга пересадки новых м ы ш ц в область л и ца посредством ил и местных перемеще н и й м ы шеч н ы х тканей , или путем м и к­ роней рососудистых пересадок с отдаленных участ­ ков тела.

П ря мое восста новл е н ие нерва Наи более близким и к идеальным для восста­ новления поврежден ного нерва представл я ются те условия, которые создаются при первичном восстановлении поврежден ного л и цевого нерва в хоро шо кровосн абжаемом ложе после реза н ы х ран . В таких ситуациях восстановлению нерва н е меш ают н и рубцовая ткань, н и неврома. П ри этом необход имо добиться , чтобы кон цы повреж-

Часть 3 . Голова ден ного нерва б ыл и соед и н е н ы в соответствии с их исходной топографией. Для этого у концов восстанавл и ваем ого нерва фас ци кул ы дол ж н ы быть четко сопоставлены направляющие из эпи­ невральных сосудов и другие идентифи цирующие анатомические ориентиры. Как известно, сти му­ ляция дистальных сегментов пересеченных ветвей нерва возможна в течение первых 72 часов после повреждения. Трад и цион ной технологией восстановл е н и я перифери ческого нервного ствола монофас ц и ­ кулярного т и п а я вляется наложен и е э п и н е врал ь­ н ы х ш вов. Базовы м и п р и н ц и п ам и , которые применяют в ходе ш ва периферического н ер ва и которые также п р и меН И М bl к л и це вому нерву, я вля ются следующие: 1 . И спользование м икрохирургической техн и ­ ки, и нструментария и ш вов (9/0- 1 0/0). 2. Искл ючен ие какого-л ибо натяжен ия в зоне ш ва. 3. И сп ол ьзова н и е наи м е н ьш е го кол и ч ества ш вов с цел ью точ ной коаптаци и нервов путем э п и неврал ьного и в н утри пуч кового ш вов (рис. 3 . 5 - 1 5-3.5- 1 7) .

шо в

Рис. 3.5- 1 5. Эпи- и периневральн ы й швы [ 1 14]

Рис. 3.5- 1 6. Позицион ные межфасцикулярные ш вы после топографического картирования [ 1 1 4]

И

шея

Слишком туго А А

Рис. 3.5 - 1 7. Особенности периневрального шва [ 1 1 4 ] : грыжи эндоневрия при избыточном заТilгивании швов; Б

-

-

пери невральный шов ДЛil сопоставления фасцикул без деформа­ ции эндонеВРИil

4. Аде к ват н ая п р е п аровка кон цов нерва с иссечен и е м у ш и бле н н ы х тканей и и зб ытка э п и ­ невр и я .

Внутристволъная топография и синкинез В 1 972 году Н аn nо М Шеsi с соавт. предложи ­ л и тех н и ку м икрохирургического внутри пучкового э п и не врального ш ва. Теоретически п ре имущес­ твом техники M i llesi ( 1 977- 1 979) фасци кулярного и внутрифасци кулярного соединения нервов яв­ ляется то, что она позволяет соед инять соответ­ ствующие ФаСЦИКУЛbl и группы пучков, п редуп ­ реждая врастание аксонов в ложном направлен и и [ 1 0 1 - 1 04] . Особенно это важно п р и ш ве или при соединени и л и цевого нерва, а также при его плас­ тике, для того чтобы устран ить или уменьш ить степень с и н ки незии ил и совместн ы х движе н и й , которые обычно сопровождают регенерацию. И з­ вестно, что чем проксимальнее наложен шов л и це­ вого нерва, тем бол ьше опасность возникновения синки нези Й . С и н ки незия п редставляет собой непреднаме­ ренное движение части л и ца от действия л и цевой мускулатуры , которое возн и кает тогда, когда дру­ гая часть л и ца дви гается п роизвольно. Обычно это п роя вляется в том , что ком иссура рта и верх­ няя губа дви гаются по направле н и ю вверх во время морган ия ил и сжи мания глазной щел и , а также происходит закрытие, с м ы кание глазной щел и во время разговора ил и при улыбке. В соот­ ветствии с наблюде н и я м и R. L. Crumley ( 1 980), послед н и й вариант с и н к и нези й представляется более часто встречающимся и более серьезн ы м осложне н и е м , поскольку круговая м ышца глаза и ннервируется большим ч ислом нерв н ых оконча­ н и й по сравнению с крутовой м ы ш це й рта и тем и

Глава 3 . 5 . Л и це в о й п арал ич мышцами , которые подни мают губу [38] . Ш е й ные и краевые ветви н ижней челюсти также и меют отношение к эти м групповым движен и я м , но в меньшей степени , поскольку щечн ые и скуловые ветви имеют гораздо бол ьше анастомозов между собой . Устранение си н кинезии возможно тол ько в том случае, есл и нервные волокна, которые обес­ печ и вают ту или и ную м ы шечную группу, скон­ центрированы в определен ной зоне поперечного сечения л и цевого нерва. Внутриствол ьная топография волокон л и цево­ го нерва по-прежнему я вляется причиной научных дебатов. S. Suпdегlапd в 1 977 году опубли ковал ра­ боту, в соответствии с которой нервные волокна распространены более или менее диффузно [ 1 43] . В то же время М . Мау ( 1 973) и А. M iehelke ( 1 977) считали , что разделение Фасцикулов может проис­ ходить проксимал ьнее от ш илососцевидного отвер­ стия [88, 89] . Теоретически, есл и существуют шаб­ лоны ил и возможно картирован ие п роводн и ков внутри л ицевого нерва, то пластика нервов каждо­ го индивидуально фасци кула должна п ри водить к селективной реин нервации л и цевой мускулатуры без возни кновен и я груп повых движени й м ы ш ц. В соответствии с работам и М . М ау ( 1 977) , ви­ сочное ответвление л ицевого нерва содержит во­ локна, которые первично заканчиваются в м ы шеч­ HbIX группах верхней части л и ца, в то время как шейное ответмение первично и н нервирует м ы ш ­ ц ы нижней части л и ца [89] . Теоретически восста­ новление дефекта дистал ьнее от зон ы бифуркации на эти два ствола вшиванием трансплантатов от проксимального сегмента н ижнего ствола и верх­ него ствола с дистальным фрагментом нерва дол­ жно создавать наилучшие условия с м и н и мал ьной возможностью возн икновения синки неза ил и во­ обще без него. Mark М ау опубликовал работу по лечению огнестрел ьного ранения л и ца, когда были пересечены как верхние, так и нижние разветвле­ ния лицевого нерва. Дефект был устранен нервны ­ ми вставками по техни ке M illesi . Н есмотря на то, что у пациента было отл и чн ое восстановление движений л ица, в то же время эти движения был и связаны с некоторы м и нарушениями л и цевой ре­ иннервации, тикам и , спазмами , синкинезией и не­ которой слабостью л и цевой мускулатуры . И з этого бьmо сделано заключение, что, несмотря на сохра­ нение четких знани й об анатом и и л ицевого нерва, которая подтверждена кли нически м и и экспери­ ментальными исследованиями, все это предстаВJIЯ­ ется сферой теоретических предположений, кото­ рые не могут быть обеспече н ы в настоящее время стабильными кли ническим и результатам и . 22 *

S. Suпdегlапd ( 1 977) подробно изучил пробле­ му содружестве н н ых действий м ы ш ц при восста­ номе н и и л ицевого нерва, а J . Sade ( 1 975) подчер­ кнул склонность регенерирующего л и цевого нер­ ва разветВJlЯТЬСЯ , менять свой ход, смещаться с обычных направлени й движе н ия аксонов в поис­ ках денервированных м ышечных груп п без четко­ го отношения к анатом ическим путям [ 1 25, 1 43] . И это одна из п р и ч и н возн и кнове н ия си н ки не­ зии, которая проя вляется после ком плексной ре­ и н нервации л и цевой мускулатуры .

Э кстрате м поральная пласти ка л и цевого нерва По D. С . Bakeг и J . J . Сопlеу ( 1 979), первич­ ным показан ием для пластики л ицевого нерва яв­ л я ется н еобход и мость рекон стру к ц и и дефекта этого нерва с целью восстановления его целости без натяжен и я [ 1 7] . Этот принцип показан в на­ блюде н иях, когда п роизошла утрата фрагмента ствола л и цевого нерва ил и его периферических разветвлен и й как следствие травм ы , рубцеван ия или резекци и опухол и . В течение дол гого времени наиболее част ы м п о казанием для э кстратем по­ рального восстановл е н ия л и це вого нерва путем его пластики было лечение опухолей околоушной сл юнной железы. Н ижеследующая классификация подчерки вает характер показан и й для резекции и сохранения л и цевого нерва в случаях лечения опухолей око­ лоу ш ной сл ю н ной железы. Относительные показания для резекции лицево­ го нерва : 1 . В ы сокая степень мал и гн изац и и опухол и . 2. Большие злокачествен ные опухол и , зан и ма­ ющие основную часть околоушной железы. 3 . Злокачестве н н ые опухоли глубокой дол и . 4 . Злокачествен н ые опухол и , вызывающие па­ рал и ч л и ца. 5. Рецид и вирующие (рецидивные) злокачес­ твен ные опухол и . 6. Безусловно рецидивирующие доброкачес­ твенн ы е ил и смешан н ы е опухол и , сдавл и вающие л и це вой нерв. Относительные показания для сохранения лице­ вого нерва : 1 . Все доброкачествен н ы е опухоли и кисты . 2. Опухол и наружной доли н изкой степени ма­ л и гнизации в ранн и х стадиях ( некоторые и з них требуют сегментарной резекц и и л и цевого нерва, тотальной паротидэктомии и послеоперационного облучен ия).

Часть 3 . Голова и шея 3 . Ре циди вирующие смешан ные опухол и ( не­ которые могут требовать частич ной резекции л и ­ цевого нерва и тотал ьной паротидэкто м и и ) . Л учше всего пластику л и цевого нерва выпол ­ нять до проявления п роцесса рубцевания, фибро­ за и атрофии , которая замедляет процесс зажив­ ления при чистых ранах травматического генеза ил и в ходе резекции по поводу опухолей этой зон ы . Вместе с тем существуют обстоятел ьства, которые могут отложить на время транспланта­ цию нервов. Выбор хирурга всегда колеблется на основан и и знан и й того, что парал ич вызы вает не­ обратимое изменение в тканях, но в то же время имеется физиологическая возможность и потен­ циал нейром ы шечной системы для восстановле­ н ия и реабил итаци и . Надо подчеркнуть, что не все пациенты , кото­ рым выполняют радикал ьное удаление по поводу опухоли вместе с л и цевым нервом, я вляются хоро­ ш и м и кандидатам и для его пластики, особен но когда размер ран ы и качество тканей делают эту хирургическую операцию нереал истич ноЙ . Такие резекции обычно включают удаление ушной рако­ вины, прилегающей кожи вместе с околоушной сл юнной железой и н ижней чел юстью в области шеи, а также участки височной кости .

В ыбор донорского участка для нерва Выбор донорского нерва ДЛЯ пластики обычно зависит от размеров реципиентного нерва и его де­ фекта, а также степени фун кционал ьных утрат. Н а и более часто в качестве донорских ис­ пол ьзуются бол ьшой уш ной , икроножн ы й нерв ы , ветви шей ного сплетения и наруж н ы й кож н ы й нерв бедра. Для пластики л и це вого нерва пред­ почтител ьнее испол ьзовать бол ьшой уш ной нерв ил и шей ное сплетение от С3 дО С4 с той же сто­ рон ы , что и поврежден и е л и це вого нерва, за ис­ ключе нием тех случае в, когда имеются метастазы злокачестве н ной опухол и в области ш е и . В таких набл юде ни ях испол ьзуются ветви шей ного спле­ те ния с п роти воположной сторон ы ил и сурал ь­ н ы й нерв (рис. 3 . 5- 1 8 ) . П ре и мущество первого варианта в том , что ветви ш е й н ого сплете н и я расположе н ы в уже и м е юще йся ране. Здесь мож­ но взять отдел ьн ы й нервн ы й ствол ил и общ и й ствол с 4-5 ветвя м и . Ком плекс основного ствола шей ного сплетения с его ветвя м и идеал ьно под­ ходит по размеру ДЛ Я ветвей л и цевого нерва с их конеч н ы м и разветвле н и я м и , что позвол яет вос­ станавл и вать л и цевой нерв без натяже н и я . Транс­ плантаты и з шей ного сплете н и я и м еют дл и ну от 3 до 1 2 с м .

А

Б

Рис. 3.5-18. Донорские места Дf1Я трансплантатов нервов [ 1 6] : А - шей ное сплетение с и псилатеральной стороны предпочти­

тельно для замещения ствола и ветвей л и цевого нерва длиной от 9 до 12 см: 1 - большой затылочн ы й нерв (С2); 2 - большой ушной нерв (С2, 3 ) ; 3 - надкл ючич н ые нервы (С3, 4); 4 - ма­ лый затылочн ы й нерв (С2); Б - икроножный нерв позволяет взять 30-40 см дли н ы для перекрестных вставок: 1 - задний кожный J lepB; 2 - и кроножный нерв; 3 - малая подкожная вена; 4 - наружная лодыжка

Когда есть необходи мость испол ьзования бо­ лее дл и н н ых трансплантатов, протяжен ностью до 35 с м , особенно для кросс-пласти ки л и ца, выби­ рают трансплантат сурал ьного нерва. Однако при этом требуется заде йствование допол н ительной донорской зон ы . Этот нерв состоит в п рокси­ мальных участках из нескол ьких больших ствол и­ ков, которые дистал ьно представлены более тон­ кими волокна м и . Обычно нерв и меет 2-4 фас­ цикул ы . Его взятие при водит к време н н ы м фун к­ циональным потерям чувствител ьности в области н ижней конеч ности. Для ситуаций с грубы м руб­ цеван ием ил и после облучения У. Kimata с соавт. (2005) для одномоментной реконструкции л и це­ вого нерва предложили испол ьзовать кровоснаб­ жае мые нервные трансплантаты [ 73 ] .

Хирургическая техника Очень важно, чтобы трансплантат нерва рас­ полагался в жизнеспособ н ы х и хорошо крово­ снабжае м ы х тканях рецип иентной зон ы изолиро­ ван но от рубцовой ткан и . При препаровке транс­ пла нтата оч е н ь важ н о обес печ ить сохра н е н ие эпиневральной оболоч ки. В то же время следует удал ить с ее поверхности всю жировую ткань, ме­ шающую васкуля ризации. Коаптацию нерва про­ водят после размеще н ия трансплантата в области дефекта без признаков натяжения. В случаях, ког­ да опухол ь рас положена в области ш илососце­ видного отверстия ил и здесь находится неврома,

Глава 3 . 5 . Л и це в о й паралич возможно удаление вершины сосцевидного отрост­ " ка д!LЯ того, чтобы в ыдел ить участок неизменен­ ного л ицевого нерва в фаллопиевом канале. Л и ­ цевой нерв внутри сосцевидного участка кости представляется менее тон ким по диаметру, чем его ствол внутри околоушной железы , и этот де­ фицит по размеру может быть ком пенсирован рассечением проксимального сегмента наискось. В случаях опухолевого роста очен ь важно перед наложением анастомозов п ровести исследование замороже н н ых срезов проксимального конца нер­ ва. В настоящее врем я фасцикулярное восстанов­ ление нерва достигается путем наложен ия атрав­ матических ш вов 1 0/0 нейлон под операцион н ы м микроскопом (рис. 3 . 5 - 1 9) . Испол ьзование м и кро­ хирургической тех н и ки позволяет добиться более точ ного сопоставления концов нерва и предупре­ дить врастание в зон ы коаптаци и рубцовой тка н и , а также м и н и мализировать аберраци и аксональ­ ного роста.

А Б

Трансплантат

Жевательная мышца

в Рис. 3.5-20. Варианты пластики л ицевого нерва (выделе­ но тем н ы м ) [ 1 6] : А - ствола и трех ветвей; Б - одиноч н ы й трансплантат между стволом и основным его разветвлен ием; В - одномоментнаи транспозиции жевательной м ыш цы при варианте Б

Рис. 3.5 - 1 9. Схема пластики нерва внутрипучковым пери­ невральным ш вом [ 1 1 4] : А сопоставление пучков; Б - после наложения швов -

Сверхзадачей пластики л и цевого нерва я вля­ ется сопоставление пересеченных аксонов таким образом , чтобы и х врастание обеспечило движе­ ния именно в той части л и ца, которая находилась под контролем этих аксонов основного ствола л и ­ цевого нерва до трав м ы . Это обычно дости гается тем, что аксоны переднего отдела ствола л и цевого нерва направляют в н ижние отделы л и ца, а задне­ го отдела - в верх н и е уч аст к и ( р и с . 3 . 5 - 2 0 , 3.5-2 1 ) . Несмотря н а то, что этот п р и е м не и с ­ ключает дискинезии и пере крестов аксонал ьноro роста, он обеспечивает наиболее благоприятн ые условия д!LЯ симметричных движе н и й л и ца п осле прорастан ия нервов.

А Б Рис. 3.5-2 1 . Фото пациентки Т. с опухолью околоушной слюнной железы: А - внешн и й вид до операции; Б - интраоперационное фото икроножных трансплантатов в дефектах ветвей л и цевого н.ерва после удаления опухоли. Н аблюдение проф. А. И. Варшавского и К. Л. П шениснова

для обеспечения оптимальных услови й зажив­ ления раны в зоне пластики нерва важ н ы м я вляет­ ся предупреждение гематомы, отсутствие натяже­ ния тканей над трансплантатам и нервов и адекват­ ное дренирование.

Часть 3 . Голова и шея Результаты Сч итается, что регенерация по аутонервному трансплантату идет со скоростью 1 - 1 ,5 м м в сут­ К И , и это может быть подтверждено продвижением знака Тинеля. Особенности восстановления движе­ н и й при пластике л и цевого нерва по О. С. Backer ( 1 990) таковы , что восстаНОRJlен ие движений про­ исходит в период от 6 до 24 месяцев [ 1 6] . Первым восстанавли вается тонус л и ца, затем движения в его средней зоне. Улуч шение нарастает к 2 годам после операции, при этом движения рта и н ижней губы восстанавли ваются только в 1 5% набл юде н и й . П редложе на следующая классификация резул ьта­ тов операци й пласти ки л и цевого нерва (табл . 1 ). Классиф и каци я резул ьтатов Результат

Таблица 1

Кл ин ические п ро я вл е н и я

Хорош и й

Н ормальная сим метрия в покое Полное закрытие глазной щели Движения рта п роизвольные

Удовлетворительн ы й

Средняя с и м метрия в покое Части чное закрытие глазной щел и Умере н ное движе ние рта

Плохой

Н ебольшая сим метрия или ее отсугствие в покое Плохое закрытие глазной щели Н ебольшие движе ния угла рта ил и их отсутствие

Несмотря на то, что пластика нервов я вляет­ ся единстве н ной возможностью для возоБНОRJlе­ н ия эмоциональных движе н и й л и ца, ни в одном из бол ьшого числа набл юден и й О. С. Backer и J . J . Conley ( 1 979) не было достигнуто полного восстановления этих движений [ 1 8 ] . У всех паци­ ентов отмечал ись какие-л ибо содружестве н н ые движения, дискинезия, слабость м ы ш ц. Есл и ак­ соны был и направлены в верном нап равлен и и , луч ш ие резул ьтаты дости гал ись путем предупреж­ ден ия поп ытки движе н и й , вызы вающих эти про­ я вления. Дальнейшее улучшение может быть до­ сти гнуто путем упражне н и й перед зеркалом на протяже н и и 6- 1 2 меся цев. И зредка после плас­ тики л и цевого нерва были замечены тики и спаз­ м ы . Всегда отмечалась недостаточность выраже­ н и й обычных человеческих эмоци й , хотя некото­ рые из этих движе н и й могл и быть выучены зано­ во. И н огда эти движе н и я изменяли путе м их предупреждения и длительных упражне н и й , но в то же время обнаруживался дефи цит таких движе­ н и й , когда эмоциональный фактор был быстр и силе н . Вместе с те м , движения по команде были нормал ь н ы м и . С тренировкой и предостаточ ной ко н це нтрацией п р и м ерно 5% специал ьно ото­ бра н н ы х пацие нтов дости гал и восстановл е н и я 80-90% фун кци и л и цевого нерва, но у большин­ ства из них восстанавл и валось тол ько 50-70% этой фун кции (рис. 3. 5-22).

А

Б А

Рис. 3.5-22. Фото пациентки

к.:

внешний вид через 5 месяцев после рубленой раны л и ца слева с переломом ветви н ижней челюсти и поврежде­ нием л и цевого нерва; Б восстановленная м и м и ка л ица 'Iерез 1 год после пластики лобной, скуловой и щечной вет­ вей И К РОНОЖ Н Ы М И трансплантатами. Наблюдение проф. К. П . П шениснова -

-

Глава 3 . 5 . Л и ц евой парал и ч Облучение и пластика лицевого нерва Несмотря на то, что Р. О. LatllГOP ( 1 963) сооб­ щил о неудачах при и н нерваци и парал изованного лица в наблюден иях, когда послеоперационное об­ лучение было вкл ючено для лечения опухол и , больши нство хирургов при водили при меры регене­ рации по л и цевому нерву в случаях проведения те­ рапевтических доз послеоперацион ного облучения [76] . В экспери менте W. Р. McGuirt и В. Р. МсСа­ Ье ( 1 977) проводил и аллотрансплантацию нервов у кошек, которые затем получали 6000 рад послеопе­ рационного облучения в течение 6 недел ь [95] . Эти авторы кл и н ически и по подсчетам аксонов пока­ зали, что побоч ных эффектов на восстановление функций л и цевой мускулатуры не было. А. M iehlke ( J 977) облучал морских свинок, у которых был сшит седалищный нерв, и обнаружил, что функ­ циональные результаты в итоге такие же, как и в контрольной группе, несмотря на то, что у облу­ чен ных животн ых обнаруживал ись более выражен­ ные признаки фиброза в области анастомозов [98] . В целом сч итается , что нервная ткан ь наиболее устойч и ва к радиаци и . Аналогичн ые результаты в клинике получили D . С. Baker и J . J . Conley ( 1 979). Вместе с тем , движения были нескол ько в мень­ шем объеме по сравнен и ю с группой пациентов, которых не облучали, что связы вают с общим эф­ фектом облучения на атрофи ю и фиброз м ы ш ц с подкожны м и тканями. Внутричерепные трансплантаты нерва S. Вuпле!! ( 1 927) восстанавли вал пересечен н ы й лицевой нерв в фаллопиевом канале путем его сое­ динения «конец В конец» [28] . Н есколько лет спус­ тя он вы полнил первую трансплантацию нерва для того, чтобы заместить внутричере п н ой дефект. S. С. Balance и А. В. Duel ( 1 932) произвели бол ь­ шую экспери м е нтал ь н у ю работу по н е р в н ы м вставкам для внутривисоч н ых дефектов у обезья н [22] . В 1 93 1 году они использовали свою техн и ку у восьмилетнего ребенка с удачн ы м восстановлени­ ем движений л и ца 1 4 месяцев спустя . В 1 958 году N . М . Dott с успехом использовал дли н ную нер­ вную вставку для и нтра-экстракраниал ьного об­ ходного пути вне височной кости [43] . В настоящее время м ногие нейрохирурги и отологи испол ьзуют современные м и крохирурги­ ческие технологи и для восстановления или плас­ тики л ицевого нерва внутри черепа, а также при­ меняют эти приемы для обходных операци й . Если лицевой нерв бьm поврежден и нтракран иал ьно при удален и и опухол и в задней или средней че­ реп ных я м ках, то п роведен ие внутри краниального

восстановл е н и я возможно л и ш ь в том сл учае, есл и сохранена п рокси мал ьная культя нерва, свя­ занная со стволом головного мозга. Есл и анаста­ мозы не .могут быть испол ьзованы без натяжения, то производят и нтра-и нтракраниальное ил и ин­ тра-экстракран иал ьное соед и н е н и е нер ва через трансплантаты (рис. 3 . 5-23).

. \

4

Рис. 3.5-23. Пластика л и цевого нерва в задней черепной я м ке [2] :

I периферический конец л и цевого нерва; 2 околоушнаи железа; 3 грудино-кл юч и чно-сосцевиднан м ышца; 4 цен ­ тральный коне ц л ицевого нерва; 5 слуховой нерв; 6 полу­ шарие мозжечка; 7 твердая мозговая оболочка; 8 трансплантат нерва -

-

-

-

-

-

-

-

Большой уш ной нерв может заместить дефек­ ты до 10 см в длину, а икроножн ы й нерв лучше ис­ пол ьзовать, когда дефект дл ин нее 1 2 см. М. Sami i ( 1 987) сообщил о 2 0 пациентах, которы м была вы­ пол нена реконструкция л и цевого нерва в области мостомозжечкового угла. 1 5 из них было вы полне­ но и нтракран иал ьно-и нтратем порал ьное восста­ новление с использованием нервн ых транспланта­ тов. Суральный нерв дл и ной 4-5 см помещали между центральной кул ьтей к дистал ьному концу л и цевого нерва по направлению к виску ил и к об­ ласти сосцевидного отростка. Резул ьтаты был и об­ надеж и вающи м и , с удовлетворител ьным восста­ новлением движен и й л и ца и адекватной сим мет­ рией [ 1 29] .

П ерекрестн ы е тра нспла нтаты л и цевого нерва ( кросс - пласти ка ил и л и це -л и цевые а н а сто мозы) Кросс-пластика л ицевого нерва бьmа предло­ жена L. Р. ScaremeLla в 1 970 году [ 1 3 1 ] . Он сообщил о наблюдении, когда и нтактная щеч ная ветвь не­ парализованной сторон ы бьmа соединена с участ­ ком л и цевого нерва на поражен ной стороне с по-

Ч асть 3 . Голова и шея мощью сурального трансплантата. П ациент достиг достаточ ной сим метрии и некоторой степени ак­ тивных движений. Эта техника в дал ьнейшем была доработана и развита J. W. Smitll ( 1 97 1 ) , Н . Алdгеl ( 1 973, 1 977, 1 985), М. С. Feггeiгa ( 1 987) [9- 1 1 , 50, 1 38] . Данная операция основана на принципе пе­ рекрестной иннервации со сторон ы непарализо­ ванной полови н ы л и ца через сурал ьную вставку, Парализованная сторона

Парализованная сторона

Парализованная сторона

ПаралИЗ0ванная сторона

Рис. 3.5-24. Варианты перекрестных трансплантатов нер­ вов со здоровой стороны (справа) на парал изованную (слева) [ 1 6J : А ПО Scaгarnella ПОД ИЛ И над верхней губой; Б ПО Fiscll; -

В

-

-

ПО Al1dгel;

Г

-

11 0 BackeI"

-

которая соединяет здоровый периферически й ли­ цевой нерв и его фасцикулы с соответствующими ветвя м и специфических мышечных групп парал и­ зованной полови ны л и ца (рис. 3.5-24). При этом прорастающие через трансплантаты волокна слу­ жат «пейсмейкерам и » для пораженной сторон ы л и ца. Н . M i11esi ( 1 977) усовершенствовал техн и ку соединения фасци кул и использовал транспланта­ ты длиной 6-8 см. [ 1 0 1 ] . Н . Al1dгel ( 1 985) предло­ жил двухэтапную операцию, позволя ющую ветвя м аксона дорасти до противоположной сторон ы на первом этапе [ 1 1 ] . Затем неврому вставки резеци­ ровал и с цел ью продемонстрировать успех враста­ н ия аксонов перед тем , как нерв вшивали на па­ рал изованной части л и ца. J. W. Smitll ( 1 97 1 ) и М . Samii ( 1 977), напроти в, восстанавл и вал и оба эти участка одновременно [ 1 28 , 1 38] . В настоя щее время нет убедител ьных доказа­ тел ьств, показывающих разл ичие в окончательных резул ьтатах этих двух вариантов операци й . Вместе с тем , многие хирурги предпочитают именно двух­ этапный подход. Также существует различие м не­ н и й по вопросу, стоит ли переворачи вать нервную вставку для того, чтобы все аксон ы , которые вхо­ дят в оболочки на и н нервированной стороне, про­ растал и в проти воположную сторону [ J З2] . Несмотря на то, что поначалу техн и ка кросс­ пластики была встречена с больш и м энтузиазмом, потребовалось около 1 О лет для достиже ния соот­ ветствующего оп ыта, чтобы обнаружить, что при­ менение этой методики огран ичено за исключени­ ем комбинаций с м и кронейрососудисты м и пере­ садкам и м ы ш ц, а также то, что результаты этой операци и в целом достаточ но посредствен н ые и даже хуже по сравнению с результатам и классичес­ ких операций [ 1 2] .

)(ирургическая тех н ика На первом этапе вы пол няется разрез кнаружи от носо- губной складки непарал изованной сторо­ ны л и ца для того, чтобы выя вить щечную ветвь л и цевого нерва. Используется нервный стимуля­ тор для поиска парал изован н ых ветвей , которые отвечают за поднятие угла рта, верхней губы и за работу круговой м ы ш ц ы рта. Дом и н ирующую ветвь аналогич ного для сопоставления с сураль­ н ы м нервом поперечного сечен ия пересекают и накл ад ы вают м и крох и рур гически й шов н ерва. И ногда фасци кул ы сурал ьного нерва могут быть разделены и кажды й из них подшит к щечной ветви. В случаях недолго существующего парал и ­ ч а , если круговая м ыш ца глаза требует реи н нерва­ ци и , другой трансплантат может быть анастомо-

Глава 3 . 5 . Л и ц евой парал и ч зирован с интактной ветвью скулового нерва ил и с височной ветвью. для этого нередко требуется дополн ител ьный доступ. Дл и н н ые трансплантаты про водят в подкожном туннеле верхней губы в парализованную сторону, где подши вают недале­ ко от козел ка. Так, J. Terzis в своей п рактике ис­ пользовала 2-4 таких вставки [ 1 50] . У дистал ьно­ го конца этого нерва наклады вают хорошо замет­ ный шов для того, чтобы его было легко обнару­ жить во врем я второго этапа операц и и . Такое принесение в жертву ветвей на здоровой стороне обычно не при водит к каки м -либо проявлениям ли цевого паралича, в то же время с пособствует выравниванию движе н и й двух сторон . Вторая стадия обычно производится через 912 месяцев по выявлен и ю положительного приз­ нака Тинеля на дистал ьном кон це неврал ьного трансплантата. Н еврому удаляют и трансплантат сши вают с соответствующей ветвью ли цевого нер­ ва парализованной сторон ы или же с нервом кро­ воснабжаемой мышцы ( концепция кросс-пластики лицевого нерва представляется поистине гениаль­ ной и ее теоретическое преимущество в том, что реан имация л и ца п роисходит из специфических нервных ветвей для соответствующих м и м ических групп мышц) . Н едостатком , кроме необходи мости использования специальной техники и продолжи ­ тельности времени операции, я вляется дл ительный период восстановления функци и . Л и цевые м ы ш цы подвергаются прогрессирующей атрофи и за время, необходимое для аксонального роста на п ротяже­ нии длин ного нервного трансплантата. Был и п ереч исле н ы техн ические трудности , присущие технологи я м L. Р. Scaramella ( 1 970), Н. Andre l ( 1 977) в иденти ф и ка ц и и дистал ьн ы х ветвей ли цевого нерва, поскол ьку первич ное спле­ тение форм ируется параллел ьно с тро й н и ч н ы м нервом, может значител ьно варьировать и не мо­ жет подвергаться стандартизации [ 1 0, 1 3 1 ] . Сооб­ щалось о фактах с ш и вания чувствител ьных не­ рвн ых ветвей и нфраорбитал ьного, щечного, ску­ лового и подбородочного нервов с ветвя м и л и це­ вого нерва [ 1 1 ] . Наибольшим недостатком этой техн ики я вляется то, что тол ько 50% всех нер­ вных волокон л и цевого нерва на здоровой сторо­ не могут быть использован ы при этой операц и и и то, что они соединя ются менее чем с 50% воло­ кон на парал изован ной стороне, что знач ител ьно лим ити рует возможности п рорастания аксонов. Други м и недостаткам и методики по D . С . Baker ( 1 987) я вляются следующие: 1 . Несмотря н а то, что в резул ьтате операци и дефи цит л и цевой мускулатуры здоровой сторон ы

л и ца м и н и мале н , но он все-таки п роисходит за счет заи мствования здоровых аксонов. 2. Требуется высокоспециал изированная тех­ н и ка хирургического вмешател ьства. Время опера­ ции достаточно продолжител ьное, и она может со­ стоять из двух стадий. 3 . Два уровня ш ва нервов для каждого тран ­ сплантата увеличивают вероятность больших по­ терь прорастающих аксонов. 4. Дл ител ьное время для и н нервации дл и н ных трансплантатов может сопровождаться довол ьно знач ительной атрофией м ы шеч ной ткани . 5. Наибольшим недостатком я вляется огран и ­ чен ное кол ичество врастающих аксонов при ис­ пользова н и и тон ки х втор и ч н ы х ветвей щеч ной ветви , недостаточное для того, чтобы обеспеч ить по-настоя щему мощную реин нервацию на пора­ жен ной стороне. 6. И з-за того, что л и це вой нерв и трой н и ч ­ н ы й н е р в разви ваются из одного с плете н и я , в ходе операции могут п роисходить знач ител ьные сложности по идентификации дистал ьн ых ветвей л и цевого нерва. 7 . Резул ьтат этой методики не застрахован от сочета н н ы х движе н и й , с и н ки нези и , характерн ых для других методов реабилитации [ 14] . М . Samii ( 1 977) сообщил о 1 0 н абл юдениях, из которых в 5 была обеспечена достаточная сим­ метрия л и ца в покое, но тол ько у J пациента бы­ л и дост и г н ут ы удо вл етворител ь н ы е д в и же н и я л и ца, а у других отмечался л и ш ь небольшой объем движений [ 1 28] . Н . Andrel ( 1 977) написал о 1 5 па­ циентах, 5 из которых и мели удовлетворительную сим метрию с некоторой степенью движе н и й ( 1 0] . Более позд н и м сообще н ием Н . Andrel ( 1 985) под­ черкнул , что, есл и кросс- пластика выпол няется более чем через 6 меся цев после парал ича, ее ре­ зул ьтат п редставляется неудовлетворител ьн ы м в бол ьш и нстве наблюде н и й [ 1 1 ] . И з 20 пациентов Р. т. Ва Н иу с соавт. ( 1 985) тол ько 25% пациентов и мел и удовлетворительный резул ьтат с хорошей сим метрией во время с понтанных ил и при эмо­ циональных движен иях л и ца [ 1 2 ] . Авторы отказа­ л ись от испол ьзования этой техн и к и , отдав пред­ почтение более простым анастомозам с переклю­ чением ХН пары ( п . accessorius) в УН пару чере п ­ но-мозговых нервов. В 1 992 году Fausto Yiterbo с соавт. предложили методику нейрорафии «конец В бою>, что привнес­ ло важную модификаци ю кросс-пластики л ицевого нерва без повреждения целости донорского нерва [ 1 60- 1 62] . В место пересечения щечной ветви на здоровой стороне и ствола л и цевого нерва на по-

Ч асть 3 . Голова и шея ражен ной авторы пересаживали трансплантат су­ рал ьного нерва, соединяя его со щеч н ы м и , а также скуловыми ветвям и на обеих сторонах без их пере­ сечения и даже без удаления с них эпи неврия, тем сам ы м предупреждая повреждение нервов. П ервым преимуществом этой методики стала доступность ее раннего применения с предупрежден ием мы­ шечной атрофи и , а вторым - возможность спон­ танной регенерации нерва. Кроме того, при этом способе нет ограничений по кол ичеству нервных кросс-трансплантатов, увеличивающих потен циал сегментарной ре и н нерваци и л и ца. Огран ичения связаны л и ш ь с доступ ностью донорского материа­ ла. Вместе с тем, в настоящее время очевидн ы й прогресс в данном направлен и и связан с разработ­ кой искусственных нервных вставок, проводников для нервов из вен и рассасы вающихся материалов, а также с возможностя м и новых и м мунодепрессан­ тов (такрол и мус) при испол ьзовании алломатериа­ лов [ 57, 1 57- 1 59] . В настоящее вре мя бол ь ш и нство хи рургов, оперирующих пацие нтов с л и цевым парал ичом, пришли к мнению, что кросс-пластика л и цевого нерва я вляется всего л и ш ь одной из ал ьтернатив классическим вмешател ьствам по перекл юче н и ю кроссоверов п одъяз ы ч н ого нерва и м ы шечной транспози ции [ 20] . Другой альтернативой, пред­ ложенной U . Fisch ( 1 979) и Е. 1 . Stеп леrt ( 1 979), представляется вы полнение немедлен ного пере­ мещения подъязыч ного нерва для восстановления тонуса и поддержания м ы шечной массы , а затем выполнение кросс- пласти ки л и цевого нерва для более контрол ируемых движе н и й [ 52, 1 40] . Оче­ видно, и ме н но эти приемы лежали в основе объ­ я влен ной через 1 0 лет ( 1 988) как ориги нальной идеи Julia Terzis операции «детской сидел ки » , ко­ торая будет оп исана ниже [ 1 46] . Дал ьней шее испол ьзова н и е техн и к и кросс­ пластики состоит в подкл юче н и и реи н нервируе­ мых свободных м ы шеч ных лоскутов, а также ком ­ бинации кросс-пластики с реи н нервацией пере­ мещенных жевател ьной и височ ной м ы ш ц. Вмес­ те с те м, последние варианты операций не нашл и широкого при менен ия.

Э кстра а н ато м ическое перекл ю чение (кроссоверы) нервов В тех случаях, когда и меется необрати мое по­ вреждение л и цевого нерва в его внутричерепном, внутри височном ил и вневисоч ном участках С от-

сутствием п рокс и мал ьной кул ьти , прямой шов ил и пластика нерва представля ются невозможны­ м и . В этих ситуациях м и м ическая мускулатура сохраняет свою фун кционал ьную адекватность, поэтому уже в течение более 90 лет практи куется испол ьзование нервных анастомозов из подъязыч­ ного, добавоч ного ил и диафрагмального нервов [ 2] . Однако распространен крити цизм этого вида анастомозов из-за не коорди н и ро ванных движе­ н и й л и ца в резул ьтате этих операци й , а также вследст в и е п отер и фун к ц и и соответст вующих м ы ш ц после заде йствования донорских нервов. Вместе с тем , обзор этих технологий относится к категори и , п редставля ющей достаточн ы й истори­ ческий и нтерес. Первое описан ие анастомозов подъязыч ного нерва с л и цевым относится к работам W. Копе ( 1 903) [74] . Операция была вы пол нена у пациента, которому проводил ась секвестрэктомия височной кости при остеом иелите. В последующем анало­ гичные сообщения был и сделаны Р. Sargent ( 1 9 1 1 , 1 9 1 2), а затем О. Evans ( 1 974), W. Е . H itselberger ( 1 974), J. J . Conley ( 1 973), J . М. Sterkers ( 1 977) и Е. 1 . Stennert ( 1 979) [ 34, 49, 69, 1 30, 1 40, 1 4 1 ] . Об­ щим вы водом перечисленных авторов было то, что при правильно выбранных показателях и критери­ ях операция при носит удовлетворительные резуль­ таты . В своем обзоре О. СоnJеу и J. Baker ( 1 979) на 1 37 набл юдениях подъязычно-лицевых переключе­ н и й нервов выработали показания и критери и дан­ ной техники, а также проясн ил и огран ичения для ее испол ьзования [35] . Первичными nоказаниями к аllастомозам с подъ­ язычным нервом при л и цевом параличе я вляются следующие: 1 . Ради кал ьная операция резекции височ ной кости . 2. Удаление опухолей внутри чере п ной лока­ л и зац и и . 3. Операции н а ухе и сосцевидном отростке . 4. П е р в и ч н ы е абл я ц и о н н ы е опера ц и и п р и местном распространенном раке, когда пластика нервов не п редставляется возможной .

Анатомическими и физиологическими критериями для испол ьзования этих анастомозов являются: 1 . Н аличие и нтактноro периферического кон ­ ца ли цевого нерва н а уровне ствола (дистал ьно) . 2. И нтактная м и м ическая мускулатура со сро­ ком денервац и и не более 1 8 месяцев. 3. Н едостижи мость места поврежде н ия цен ­ трал ьного сегмента нерва либо другие прич и н ы , п р и которых ш о в нерва ил и его пластика могл и б ы быть предпочтител ьн ы м и .

Глава 3 . 5 . Л и цевой парал и ч Существуют и объе ктивн ые прот и вопоказа­ ния, которые отли чаются от ч исто анатом ических ситуаци й . Эта техни ка обычно непри мен и м а в случаях среднего или выражен ного общего п ареза (после инсульта) , а также регионального или сег­ ментарного л и це вого парал и ча. Она не м ожет быть применена, когда нет л и це вой мускулатуры , способной воспринять реи н нервацию. Удовлетворительные резул ьтаты обычно полу­ чают при параличе давностью от 1 до 2 лет, а в некоторых случаях даже через I О лет после потери движений л и ца, если это не связано с выражен­ ной атрофией м ы ш ц . В поздних стадиях м ы шеч­ ного фиброза требуется замещение фун кцион и ру­ ющих мышц. Основным недостатком нервных кроссоверов является принесение в жертву одного из череп НО­ мозговых нервов. Решением проблемы здесь может быть расщепление донорского моторного нерва для выпол нения анастомозирован ия ил и коаптация по типу «конец В бою> [93, 1 58] . В случаях множест­ венного поражения черепно-мозговых нервов не­ давно описана тех н и ка частичного заимствован ия С7 из и псилатерального плечевого сплетения, что требует особо тщател ьного п редоперац и о н н ого электротестировани я донорского ствола [ 1 52] .

Хирургическая техника Хирургическая техн и ка перекл ючения и н ых черепно-мозговых нервов на л и це вой достаточно прямоли нейна, и ее п ре и муществом я вляется то, что она требует только одного нервного анастомо­ за для обеспечен ия фун кционал ьного результата. В этой ситуации испол ьзуется классический разрез для обнажения околоуш ной железы с добав­ лением разреза кпереди н иже и параллел ьно краю нижней челюсти (рис. 3 . 5-25). Идентифицируют основной ствол л ицевого нерва, его мобилизуют и разделяют вбл изи ш илососцевидного отверстия . Подъязычный нерв легко обнаружить сразу под сухожилием двубрюшной мышцы. Его мобилизуют по направлени ю к языку, где разделя ют п режде, чем он разделится в глуб и н е т . myloh ioideus. Проксимальный конец подъязыч ного нерва прово­ дят под задни м брюшком двубрюшной м ы ш цы для того, чтобы соединить с дистальным концом ство­ ла лицевого нерва. Пересечен н ые кон ц ы нервов анастомозируют без натяжения с использованием оптического увеличения нескольки м и эпи невраль­ ными ш вами 1 0/0 нейлон. Н ервные стволы имеют диаметр от 2 до 3 м м , и применения четырехкрат­ ного увеличения луп обычно достаточно для этой операции , но также может быть использован м и к-

Рис. 3.5-25. Техни ка анастомозирования подъязыч ного нерва с пол н ы м пересечением его ствола и сохранен ием его петли [ l 6J : 1 лицевой нерв; 2 заднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 ш илоподъязычная м ышца; 4 место пересе
-

-

-

-

-

-

-

-

-

рос ко п . Варианта м и дан н ой техн и ки я вл я ются способы расщепления подъязычного нерва для со­ хранения некоторой и н нервации языка или ис­ пол ьзование только н исходя щей ветви подъязыч­ ного нерва для анастомозирован ия с л и цевым нер­ вом (рис. 3 . 5-26).

А

Б

в

г

Рис. 3.5-26. Схема операции кросс-пластики лицевого нерва из порции подъязыч ного [92] : А линия доступа; Б мобилизация донорского (Хll) и реципи­ ентного (Y1 l ) нервов; В ОДИНО
-

-

-

Часть 3 . Голова и шея В серии наблюден и й J . J. Conley и D. С. Bakeг ( 1 979) было две груп п ы : те, у кого производил ись переключения с Х Н пары на УН до двух лет после возни кновения паралича, и те, которы м выполня­ лась отсрочен ная экстраанатом ическая реи н нерва­ ция в сроки более двух лет [35] . Н аблюдение за этим и пациентами продолжалось до 20 лет. Всех пацие нтов обследовал и объективно на п редмет симметри и л и ца в покое, а также исследовал ись сила и качество л и це вых движений, как и возмож­ ность их контролировать. Степень атрофии языка также изучалась у всех пациентов. Каждый из них был опрошен на предмет трудностей в глотан и и и речи . В закл ючение каждый пациент был опрошен на предмет их л ичной оценки резул ьтатов опера­ ции, а также функционал ьных утрат как послед­ стви й ее выполнения. Тонус л и це вой мускулатуры обы ч н о давал признаки восстаномения от 2 до 6 месяцев после операции с обеспечением сим метрии л и ца в покое. Движения на стороне операции обычно возобнов­ лялись на уровне ком иссуры рта, затем прогресси­ ровал и в области щеки и орбиты в течение после­ дующих 1 8 месяцев. Пациенты должны был и на­ учиться тол кать языком резцы , когда им нужно было ул ыбнуться. С терпением, усил ием кон цен­ трации, а также на фоне достаточ ной моти вации некоторые пациенты вырабаты вал и возможность симулировать нормальную ул ыбку и могли произ­ вол ьно закры вать глаза (рис. 3. 5-27). Вместе с тем , при еде, жеван и и , глотании и в ходе разговора возникал и общие движения. По­ скол ьку эти акты существуют отдел ьно от выраже­ ний л и ца человека, результаты операций не вкл ю­ чают подсознательного восстаномения выражения человеческих эмоци й . Обычно неосознан ные дви­ жен ия, которые возни кают в ходе речи и глотания, не представляют собой проблему, поскольку они подсознател ьны . Общие движения л и цевой муску­ латуры обычно более выраже н ы , чем у тех, кому выполнены аутонервные вставки. Примерно 95% пациентов получили удовлет­ ворител ьный м ыш еч н ы й тонус в покое, а также некоторый объем и достаточное качество общей подвижности л и ца. 98% анастомозов, выпол нен­ ных до двух лет, сопровождал ись кл и н ическим проявлением движе н и й л и ца. В 77% эти движе­ ния были оценены как хорошие. В 90% отсрочен­ н ых анастомозов движения также возн и к л и , но тол ько 41 % из н их были расценены как хорошие. у некоторых пациентов с хоро ш и м и резул ь­ татам и существовал гипертонус мус кулатуры , что указы вало на то, что и н нервация за счет подъ-

А

Б

В

r

Д

Е

ж

з

Рис. 3.5-27. Набл юдение пациентки С. с перифери­ чески м лицевым параличом слева через I год после удаления опухол и задней черепной ямки: А - В - д о операци и; r - этап операции после переключения 40% подъязычного нерва в ст вол л и цевого через вставку и кро­ ножного нерва; Д-З восстановление м и м и ки лица чсрез год без нарушения движений языка. Наблюдение проф. К. П . П шениснова и С. В. Нудельмана -

Глава 3 . 5 . Л и це в о й паралич языч ного нерва превосходила тот необход и м ы й уровен ь, которы й был нужен для н ейтрального баланса л и ца. У этих пациентов избыточные дви­ жен ия л ицевой мускулатуры сопровождал и фи­ зиологические акты, которые связа н ы с движе­ ниями языка. Во время еды , разговора, глотан ия лицо подвергал ось грубы м движе н и я м в целом. При этом типе гиперреани мации л и ца движе­ ния были сознательными и могли быть проблемой для чувствительных особ. В месте с тем , это не приносило н и каких фун кциональных расстройств, и те люди, у которых анастомозы нервов наклады­ вал ись по поводу п оследствий о н кологических операций, восприн и мали эти избыточные движе­ ния достаточно спокойно. С другой сторон ы , не­ большой процент тех пациентов, у кого паралич существовал долгое время, были раздражен ы эти м явлением, вместе с тем н и кто н е хотел возврата лицевого паралича и не настаи вал на том, чтобы данн ы й вид анастомозов был разъединен. У 22% этих пациентов атрофия языка была м и н и мал ьной, в 53% - средней степен и выраженности, а в 25% атрофия п редставлялась достаточно серьезной . у большинства пациентов существовали достаточ ­ ные движения парализованной части языка, и , возможно, у н и х местная и н н ервация осуществля­ лась за счет противоположной части языка. Хоро­ шо известно, что пациенты, которые подвергаются гемиглоссэктомии, могут адаптироваться к этому состоянию. Те пациенты, которым подъязычные анастомозы накладывались как часть лечения по поводу онкологических операци й , был и гораздо более YДORJТeTBOpeH Ы , чем те, которые находил ись в отсроченной груп пе. В этой последней группе бьmо несколько осложнений. Только 3% пациен­ тов жаловались на проблемы с жеванием, 2% ис­ пытывали затруднения при глота н и и и еще 2% имели проблемы с речью. Даже такие профессио­ налы, как врачи и учителя, использовали свои го­ лосовые дан ные без серьезных осложнени й . Противоположные результаты был и у тех и н ­ дивидуумов, которые и мели длительно существую­ щий лицевой паралич, и их ответ на BOCCTaHORJТe­ ние движе н и й бьm совсем и н ы м . В п редопераци­ онном периоде эти пациенты обычно и нтересова­ лись возможностью обратимости дефицита и ннер­ вации, получаемого в дополнение к тому, что они уже имели проблемы с жеванием и речъю от л и це­ вого паралича. Очень часто эти пациенты ожидали от реабилитации л и ца большего, чем следовало в реальности, и у н их у всех развивалось острое чув­ ство вины в отнош е н и и этого состояния. М ногие из них бьmи настроен ы негативно или подозри-

тельно, считая, что дополн ител ьная парал изация может быть для н и х нежелательной, поскольку и так значительная часть их жизн и расстроена. П ациенты с дл ител ьно существующ и м пара­ л ичом жаловались на трудности жеван ия, и 1 6% п родолжали жаловаться н а нее в послеоперацион­ ном периоде. Н и кто и з них не указы вал на труд­ ности при глотани и , но 1 2% ссьmались н а это в послеоперационном периоде, 1 6% жаловал ись в предоперационном периоде н а проблемы с речью и 1 0% сохранял и эти жалобы в послеоперацион­ ном периоде. Таким образом , определенное кол и ­ чество пациентов и мели улуч ш е н ия в жевани и и речи , но глотан и е у н и х ухудшилось.

Принцип «детской с иделки » или « НЯНЬКИ» Н есмотря на всю ген иал ьность ранее о п исан­ ных методик перекрестной реи н нерваци и с по­ мощью н ер в н ы х тра н сплантатов , в с итуациях, когда с момента поврежден и я прошло больше по­ лугода, парал и зован н ы е л и цевые м ы ш цы из-за большой дл и н ы этих вставок подвергаются необ­ ратимой атрофи и . П оэтом у для наблюден и й со сроком де нервац и и от 6 месяцев до 2 с полови ной лет б ыл предложен п р и н ц и п двухэтапной опера­ ци и , когда на первом этап е забирают 40% и пси­ латерального подъязы чного нерва, волокна кото­ рого быстро врастают в культю л и цевого нерва и , дости гая нейро м ы шечных синапсов, обеспеч и ва­ ют сохранение м ышечной м ассы . В то же время нескол ько трансплантатов подшивают к избран­ н ы м ветвям л и це вого нерва на здоровой стороне и в ыводят (<<банкируют» ) на поражен ную. Вторы м этапом (спустя 9- 1 2 меся цев) производят м и кро­ х и рургическую коапта ц и ю д и стал ь н ы х концо в этих нервных вставок с отдел ьн ы м и ветвя м и л и ­ цевого нерва на поражен н о й стороне. В результа­ те контрлатераль н ы й УН черепно-мозговой нерв служит «пейсмекером » для координации движе­ н и й л и цевой мускулатуры с обеих сторон . Опера­ ция «детской с идел ки» позволяет предупредить атрофию языка и обеспечи вает п рорастан ие мощ­ н ы х нервов для быстрой реиннервации л ицевых м ы шц (рис. 3. 5-28) [ 1 46] . П осле в ы п ол н е н и я такой о п ераци и оче н ь важны м п редставляется правильное ведение по­ слеоперационного периода. Движения рта и н иж­ ней челюсти должн ы быть максимально ограни­ чен ы , чтобы защитить зону коаптации нервов. для этого наклады вают повязку из толстого слоя ваты с фиксацией эластическим б интом. И ногда первые 24 часа после операц и и эту повязку даже укрепляют гипсовой лонгетой . для предупрежде-

Часть 3 . Голова и шея н ия рвоты назначают анти м и метики (латран ). Н а две недел и назначают жидкую диету и разрешают говорить тол ько «сквозь зубы». Ч ерез 6 недель разрешают массаж и ультразвук над зонами ш вов нервов ДЛ Я предупрежден ия рубцевания и образо­ ван ия спаек с окружающи м и тканя м и [ 1 50 ] .

А

Б

в Рис. 3.5-28. Н абл юдение п ациентlCИ С. (см. рис. 3. 5-27): А, Б - и нтраоперационные фото переключения ранее банкированного кросс-трансплантата л и цевого нерва (ука­ зан п и н цетом, А) в скуловую и щечную ветви л ицевого нерва ( маркированы, Б), невротизированного ранее подъ­ ЯЗЫ' I Н Ы М нервом; В восстановление спон танной улыбки через 1 год -

Д рyrие анастомозы нервов Н есмотря на то, что подъязычн ы й нерв в це­ лом я вляется наиболее п редпочтител ьным донор­ ским нерво м , также и з вестно п ерекл юч е н и е в ствол л и це вого нерва диафрагмал ьного и добавоч­ ного с п инального нервов. Дuафраг.мальныЙ нерв. В тех случаях, когда XI­ ХН пары череп но-мозговых нервов удалены ил и поврежден ы , диафрагмальный нерв может быть вполне удовлетворительной альтернативой как до­ норский нерв, вместе с тем , диафрагмально-лице­ вые анастомозы могут сопровождаться своеобраз­ ными подергиван иями л и ца в покое. G . Perret ( 1 967) сообщил о достаточно адек­ ватном тонусе л и ца в резул ьтате в ы п ол н е н н ы х п ереключе н и й диафрагмал ьного н ер ва в л и це­ вой , однако при кашле или смехе воз н икала в ы ­ ражен ная аси мметри я [ 1 1 7] . Эти пациенты обы ч -

н о и мел и знач ител ьные трудности в переобуче­ н и и тому, чтобы ул ыбнуться в ответ на глубокий вздох. Такой вид операц и и проти вопоказан у па­ циентов с заболеван и я м и легких, поскольку пе­ рекл ючение диафрагмального нерва соп ровожда­ ется вкл ючением движения полови н ы диафраг­ мы [ 2 ] . Х! черепно-мозговой нерв. В тех случаях, когда испол ьзуется добавоч н ы й с п и нал ьн ы й нерв, п ро­ исходит вы ражен ное опущение плеча и пациен­ ты могут исп ыты вать достаточной степени дис­ комфорт в этой зоне . В месте с те м , нерв техни­ чески хорошо подвести к культе л и це вого нерва и в целом достичь нормальной статики л и ца. Не­ которые пациенты могут п роизводить движения л и цом без д вижен и й в области плеча, а также п ро изводить движе н и я плеча, не сопровождаю­ щиеся движе н и я м и л и це вой мускулатуры . Такое раздел е н и е движе н и й б ы вает следствием це н ­ трал ьного п ерекл ючен и я , что требует в ысокого и нтеллекта и кон центраци и пациентов. J . Terzis ( 200 1 ) сообщила о частичном перекл ючении до­ бавочного нерва с испол ьзованием 50% ветви к ки вател ьной м ы ш це и 40% ветви к трапециевид­ ной м ы ш це , что позволяет сохран ить и х фун кци­ ональную акти вность [ 1 50 ] . В м есте с тем , движе­ н и я л и цевой мускулатуры при этом н е могут быть вовлечен ы в спонтан н ы й эмоционал ь н ы й ответ. Основ н ы м н едостатком испол ьзования до­ бавоч ного нерва я вляется то, что эта операция не п озволяет достичь естествен ного физи ологичес­ кого ди намизма движе н и й л и ца. Л и цо неакти вно до тех п ор, пока н е будет определен ного напря ­ жения ил и команд ы . О н о сохраняет статичность во время приема п и щ и , глотания, разговора, и каждое движе н и е требует сознательной регул и ­ ровк и . В с вязи с в ы ш е и зложе н н ы м следует отме­ тить, что испол ьзован ие и м е н н о п одъязычного нерва здесь и меет определ е н н ы е п ре и мущества, п ос кольку л и цо на бессознательном уровне под­ вергается движе н и я м п р и разговоре и глота н и и . Это связано с тем , что а н и мация л и ца в данном случае основана на нормал ьной физиологичес­ кой акти вности языка, которы й участвует в в ы ­ шеназванных функциях. Кроме того, пациент мо­ жет п роизводить п роизвол ьн ы е движе н и я л и ца за счет движе н и й языком, как джойсти ком , внут­ ри ротовой полости, не открывая рот. Допол н и ­ тел ь н ы й контрол ь м ожет быть достигнут п р и комб инациях и п роцедурах с кросс- вставкам и со здоровой сторон ы л и ца из УН пар ы . В месте с тем , н есмотря на то, что тех н и ка перекл ючения

Глава 3 . 5 . Л и це во й парал и ч подъязычного нерва дал е ка от идеала и н е может быть испол ьзована во всех случаях, она дает ряд преимуществ [ 1 5] : хирургическая техн и ка я вляется п ря мо й и не сопровождается допол н ител ь н ы м и трудностя­ м и , требует только одного неврал ьного ш ва; функционал ь н ы е возможности движен и й лица представляются весьма значител ь н ы м и , по­ скольку большинство из них и меют отношение именно к сознательным и бессознательным дви­ жен иям язы ка; обеспечи вается более устой ч и в ы й баланс л ица, а также возможность более быстрого вос­ становления л и цевых движен и й ; у пациента нет чувства дискомфорта в свя ­ зи с утратой Х Н п ар ы ; функциональные потери от утраты Х П п а ­ р ы незнач ител ьны; движения вокрут рта во вре м я разговора представля ются более натуральны м и ; анато м и ческие отн о ш е н и я подъяз ы ч ного нерва и л ицевого нервов в моторной зоне коры го­ ловного мозга гораздо более близки; достигается более д инамический фун кцио­ нальн ы й результат. Очен ь опт и м истичной п редставляется работа Р. Е. H am merachlag с соавт. ( 1 987), основанная на электром иографических исследован иях после переключе н и й подъязычного нерва к л и це вому [62] . Б ыл и испол ьзованы ком п ьютерн ые техно­ логи и ДЛЯ и змерения и монитори н га электром и ­ ограмм м ышечной акти вности в ответ н а опре­ деленные поведенческие реак ц и и для усилен ия мышечного ответа. 33% п ациентов достигл и с и м ­ метр и и и с инхронных функц и й , а также спон­ тан н ы х в ы раже н и й л и ца. С и н к и нез движен и й лица в связи с испол ьзован ием языка представ­ лялся м и н и мал ьн ы м . 5 7 % паци ентов дост и гл и произвол ьного закры ван и я глаза, а также движе­ ний в н ижней части л и ца с умеренн ы м и п рояв­ лениями синки неза. •

•

•

•

•

•

•

•

П ря мая н е в ротизация В ситуациях, когда отсутствует периферичес­ кая культя л и цевого нерва, а срок денерваци и не более 2 лет и с помощью и гольчатой электром и ­ ографии обнаружи ваются фибрилл я ц ии , может быть применен метод прямой невротизац и и [26] . для прямой невротизации м ышечной еди н и цы могут быть использованы те же донорские нервы, что и для кроссоверов ( порци и подъязыч ного, же­ вательного, добавочного) нервов.

Т ра нспоз и ция регионал ьн ых м ы ш ц В тех случаях, когда п рямой шов, аутонервная пластика или перекрестная и н нервация нервных стволов представля ются невозможными для реа­ бил итации парализованного л и ца, должны быть и спользованы другие реконструктивные техноло­ гии для того, чтобы добиться того ил и и ного типа движени й и статики л и ца в . покое. Эти методики вкл юч ают транспоз и ц и ю регионал ь н ы х м ы ш ц , выполнение подвесок структур л и ца к костным ил и м ышечным образовани я м , а также методы фиксации тканей с использован ием си нтетичес­ ких материалов. Также известн ы различные спо­ собы стабилизирующей л и цевой пластики с при­ менением дермал ьных трансплантатов. В то же время необходимо категорично заявить, что реа­ н имация движе н и й л и ца с помощью восстановле­ ния нервных стволов или транспозиции м ы ш ц по своей эффекти вности во многом превосходит лю­ бой из реабилитационн ых м етодов путем подве­ сок или натяжен ия кожи за искл ючением, навер­ ное, очень пожил ых ил и пациентов с сопутствую­ щ и м и заболевани я м и . В месте с тем , методики статической подвески могут испол ьзоваться как допол н ител ьные элементы в комбинации с дина­ мической реконструкцие й . Методы перемещения м ы ш ц в области л и ца и реабилитац и и п арализованной сторон ы применя­ ются уже около 1 00 лет. П оказания включают: отсутств и е м и м ических м ы ш ц вследствие длительной атрофи и ; необходимость при внесения допол н итель­ ной м ы шечной массы и в ыполнение м ионевроти­ зации; завершающий этап в п родолжение операции с испол ьзованием нервных вставок, перекрестн ых вставок, а также трансплантаци и нервов. Несмотря на то, что для транспоз и ц и и в об­ ласти л и ца цел и ком ил и частично испол ьзова­ л и сь все известные м ы ш цы головы и ш е и , наи­ более распространен н ы м и остаются технологии перемещения жевательной и височной м ы ш ц. Основой транспозиц и и региональных мышц я вляется перемещение новой м ышцы с и ннерва­ цией из друтого черепно-мозгового нерва, которая может обеспеч ить натяжение в разных направле­ ниях с цел ью наиболее нормального восстановле­ ния движен и й л и ца вместо утраченных. Транспо­ зиция региональных м ы ш ц п редполагает переобу­ чение пациента по использовани ю этих мышц, со­ кратимость которых отл ичается от м и мической. •

•

•

Часть 3 . Голова и шея Транспози ция динам и ч н ых живых м ы ш ц в области парал и зованного л и ца и м еет несом нен­ н ые биологические преимущества по сравне н и ю с техн и ка м и статических подвесок. Жизнеспособ­ н ые волокна м ы ш цы также при носят аксоны , ко­ торые могут создавать основу для врастания и поддержки разл и ч ны х зон м и м и ческой мускулату­ ры л и ца. Есл и м и м и ческие м ы ш цы атрофированы и исчезл и , то эта с итуация необратима. Вместе с тем , есл и остаются островки ил и зон ы , которые выжили во время парал и ча, привнесение новой ди нам ичной м ышеч ной систем ы может с казаться благоприятно и п редоставляет возможности для м ионе вротизаци и .

История Е. Lexer и R. Eden ( 1 9 1 1 ) выпол н ил и первую транспозицию: он и подняли 2 полоски передней порции жевательной м ы ш цы от точки крепления и переместили одну полоску для верхней, другую для н ижней губы (рис. 3.5-29) [79] . Для восстанов­ ления движения глаза порцию височной мышцы подн и мали от своего ложа, проводили вперед и разделяли пополам. Затем при ш и вали одну часть к верхнему, а другую - к н ижнему веку. Резул ьтаты ,

г Шейная ветвь VII

д Рис. 3.5-29. Виды мы шечных транспозиций при лицевом парал иче [ 1 6] : А техн и ка Lexer с поврежден ием нерва жевательной мышцы; Б методика М с Laugl11iп удл инения височной м ы ш цы с коро­ нарным отростком через петл ю из ш ирокой фасции; В удл и­ нение височной мышцы полоскам и височной фасции; r пе­ реКЛЮ'lение грудино-ключично-сосцевидной мышцы; Д перемещение подкожной мышцы шеи -

-

-

-

-

которые получал N. Owens в 1 95 1 году при исполь­ зовании транспозиции м ы ш ц, в некоторых случаях был и посредствен н ы и удовлетворитель н ы , а в других их эффективность была достаточно сом н и ­ тел ьной [ 1 1 5] . Плохие результаты , без сомнения, был и связаны с повреждением и н нервации пере­ мещенной м ы ш цы , ее атрофией , о чем нередко свидетельствовало отсутствие координ и рован ных движений реан и м ирован ного л и ца. Как правило, это проявлялось избыточн ы м и общим и движения­ ми во время жевания. Вместе с тем, когда нейро­ васкулярное снабжен ие транспонируемой м ы ш цы сохранялось и когда выбирали наиболее оптималь­ ную м ы ш цу п р и соответствующих показан иях, уровен ь успеха и удовлетворен ие пациентов были достаточ но высоки. Н . D . G illis и D. R. M i l lard ( 1 957) популяри­ зи ровали испол ьзование для пересадки височной м ы ш цы [59] . J. Е. S11ee11an ( 1 935) описал удаление скуловой дуги для удл и нения транспон ирован ной м ы ш цы , а также для уменьшения той степен и де­ формаци и , которая связана с избыточ ной массой м ы ш цы , перекинутой поверх скуловой дуги [ 1 37] . Все эти технологии сочетались с испол ьзованием допол н ительных полосок фасции для удл и не н ия височной м ы ш цы с целью обеспечения тяги для верхней, н ижней губ и области ком иссуры рта. Эта базовая техни ка продолжала и меть место в оп иса н и я х L. R. RlIbin ( 1 976- 1 977), R. М еуег ( 1 977) [97, 1 22, 1 23 ] . Больши нство хирургов убеж­ ден ы , что височ ная м ы ш ца недостаточно дли н на, чтобы достичь угла рта и области внутрен него кантуса без испол ьзования допол н ительных удл и­ нен и Й . В 1 953 году С. R. McLallghJin описал тех­ н и ку по отделению венечного отростка от нижней челюсти с п р и крепл е н ием фасциальных лент к ней [96] . Эту композиц ию он под ш ивал к ком ис­ суре рта. Некоторые другие техн ики транспозиции под­ разумевают при менен ие грудuно-ключuч/ю-сосцевuд­ ной мышцы, которая была впервые использована у. Gomoiu ( 1 9 1 3) [60] . Он подшивал грудино-клю­ чич ное место крепления этой м ы ш цы к ком иссуре рта. Недостатком этого способа было то, что каж­ дое движение головой также натягивало угол рта. Е. К. Schottstaedt с соавт. ( 1 955) оп исали техноло­ гию полной мобилизац ии груди но-ключично-со­ сцевидной мы шцы путем отделения точек ее фик­ сац и и с сохранением нейроваскулярной ножки [ 1 33 ] . Одна часть м ы ш цы подши валась к губам, а другая - к области околоушной железы и височ­ ной фасци и . Как указывал Н. Conway ( 1 958), огра­ н ичением данной методики было то, что м ы ш ца

Глава 3 . 5 . Л и ц евой парал и ч имеет очень бол ьшой объем, а также то, что не­ рвно-сосудистая ножка достаточно коротка [ 3 6 ] . Одно из его наблюде н и й закончилось неудачей вследствие тромбоза сосудов и некроза дан ной мышцы. В настоящее время эта м ы ш ца очень редко используется , поскольку движе н и я неестествен ­ ные, осуществля ются в некорректном направле­ нии и м ы ш ца сли ш ком бол ьшой тол щ и н ы . Кроме того, достаточно друтих м ы ш ц с более высокой эффективностью. для того чтобы реан и м ировать парализован ­ ную бровь и лоб, w. Adams ( 1 946) пере ме шал лоскут лобной мышцы п оперек средней л и н и и лба и подш и вал е го к п арал и зован ной брови [ 7 ] . В 1 975 году М . D. Edgerton с соавт. оп исал и пе­ ремещение nодко:JlCНОЙ мышцы шеи для реани ма­ ци и рта при с и ндроме Мёбиуса [45 ] . D. Baker ( 1 990) не испол ьзовал лобную и подкожную м ы ш ­ цы для реан и м а ц и и л и ца и считал , что п р и этом имеются серьезн ые недостатки, а и ме н но: 1 . Напрамен ия сокращен и я м ы шечных воло­ кон не соответствуют тем векторам , которые нуж­ ны для восстановлен и я движе ни й л и ца. 2. Обе м ы ш цы сли ш ком тонкие и дел и катные, с очень хрупким нейрососудистым снабже н ием, и эти источн ики могут легко быть поврежден ы . 3. Обе м ы ш цы не располагают достаточной силой для того, чтобы обеспечить адекватные дви­ жения л ица, есл и сравни вать их с жевательной ил и височной м ы ш цами [ 1 6] . Возможно также испол ьзование и ннервируе­ мого лоскута трапециевидной мышцы, но из-за сво­ ей массивности он может быть испол ьзован тол ь­ ко для мягкотканных реконструкций и , возмож­ но, при реан и ма ц ии л и ца после обш ирных резек­ ций опухолей л и ца.

Перемещение жевательной мышцы С точк и зре н ия хирургической анато м и и ло­ кализац ия жевател ьной м ы ш ц ы делает ее идеал ь­ ным материалом для транспоз и ц и и с целью реа­ билитаци и верхн е й , н ижней губ и ком и ссуры рта. Эта м ы ш ца короткая , толстая и прямоутол ь­ ная по форме. Она начинается от н ижней поверх­ ности с кулового комплекса. Ее сухож и л ь н ы е креплен и я к наружному краю восходя щей ветви нижней челюсти перемежаются с надкостни цей и костью. М ы ше ч н ы е вол о к н а н а п равл я ются косо кзади от скулового комплекса к углу н иж­ ней челюст и . Ее функция заключается в с м ы ка­ нии н ижней челюсти с верхней с целью куса н и я и жевани я ил и п р и скрежета н и и зуба м и .

Нейрососудистое снабжен ие м ы ш цы было из­ учено Р. de Castro Correira и R. Zani ( 1 973), кото­ рые отметили , что м ы ш ца получает и н нервацию и кровоснабжен ие из п. et а. masseterica, которые ис­ ходят из н ижнечелюстного нерва и внутрен ней максиллярной артерии в подвисочной я м ке [4 1 ] . Нейрососудистый пучок проходит через коронар­ ную выемку н ижней челюсти и направляется впе­ ред по диагонал и к м ы ш це, затем становится более поверхностн ым по мере прохожден ия несколько н иже. Р. de Castro Correira и R. Zani рекомендова­ ли пересечение и разделение м ы ш цы на уровне соединения передних двух третей с задней одной третью. В ысота разреза обычно не бывает больше 3,5 см. Это наиболее безопасная техника для пере­ мещения м ы ш цы [4 1 ] . Жевательная м ы ш ца может быть обнаже на как внутре н н и м и , так и наруж н ы м и достynам и . Когда и меется паралич л и ца, то разрез кпереди от уха обеспечивает опти мальную экспозиц и ю м ы ­ шечного брюш ка, и с эстетической точ ки зрения этот разрез обычно впол не приемлем. Разрез кпе­ реди от уха выполняется с продолжением по н иж­ нему краю н ижней челюсти . Затем припод н и ма­ ют щеч н ы й лоскут, чтобы обнажить всю жева­ тельную м ыш цу. Для того чтобы сформ ировать место сухожильного прикреплени я м ы ш ц ы , пере­ сечен ие про водЯТ в наиболее дистальной порц и и на уровне горизонтальной дуги н ижней челюсти с сохра н е н и е м сухож ил ь н ых волокон , поскольку о ни затем обеспечи вают наиболее прочное креп­ ление для наложен и я последующих ш вов. М ы ш цу цел и ком поднимают от ветви н ижней челюсти по направле н и ю к гленоидал ьной вые м ке . Необхо­ димо стараться не повредить нервное или крове­ носное снабжен и е м ы ш цы на уровне коронарной борозды. Есл и требуется допол н ительная мобил и­ зация, то переднюю часть мышцы можно освобо­ дить от восходящей ветви н ижней челюсти. Лате­ ральная часть щеки подни мается для форм ирова­ н и я туннеля для указанной м ы ш цы . По мере ,того как тун нел ь достигает губ, формируются верхнее и н ижнее его ответвлен ия, подобн ые по форме букве «У» . Оди н из тун нелей вправляется к н иж­ ней губе, а другой ведут по напраме н и ю к ком ис­ суре и н ижней губе (рис. 3.5-30). Разрезы кожи выполняют примерно дли ной в I см медиально от носо-губной складки для верхней губы и кнутри от утла основного доступа к м ы ш це на уровне ком иссуры и н ижней губы. Они соеди­ няются с туннелем щеки, который идет медиально по напрамен и ю к крутовой м ы ш це рта. Методи­ ка пересечения м ы ш цы представляется особенно

Часть 3 . Голова и шея

Рис. 3.5-30. Вид мобилизо­ ванного и расщеплен ного на две порции лоскута жевател ьной м ы ш цы

важной. Требуется особое внимание ДIlЯ разделе­ н ия поверхностного и глубокого пуч ков волокон в н ижней части мы ш цы . Н ижнюю часть м ы ш цы пе­ ресекают в центре с созданием 2 ответвлен и й . Так­ же важно, чтобы м ы ш ца пересекалась не более чем на треть ДЛЯ того, чтобы защитить нейрососу­ дистое снабжен ие дистал ьного сегмента. Затем же вател ьную м ы ш цу пере м е щают в тун нел ь. Если она сли ш ком короткая, то может быть удл и нена за счет некоторого высвобожден ия сухож ил ьной пор ц и и от с кулового ком плекса. Губу и комиссуру рта оття гивают кнаружи. Всегда требуется сверхкоррекция натяжен и я губы путем ее натяжен и я в заднем направлен и и специальны­ м и крюч кам и . М ы ш цу п роводят через кож н ы й надрез в область губы и ф и ксируют к круговой м ы ш це рта нерассасывающим ися ш ва м и в каж­ дом участке. М ы ш ца должна быть подшита к глу­ бок и м слоям дерм ы и фи кси рована в тун неле губы разгрузочн ы м ш вом. Требуются особе нно тщательный гемостаз и дренирован ие ран ы . Ран ы заш и вают рассасываю­ щ и м ися под кож н ы м и ш ва м и и н итя м и через кожу 6/0 нейлон . Л и цо и м м обил изируют с по­ мощью больших клеящихся полосок Steri Strips на период до 2 недель. Пациента в течение 6 дней кормят через назогастральны й зонд, чтобы обес­ печить и ммобилизацию м ы шцы. Жидкая диета со­ храняется 2 недел и , и жевание разрешают посте­ пенно с постоя н н ы м контролем движе н и й л и ца перед зеркалом . Л ри этом обычно ДЛЯ движе н и й реани м ирован ной с помощью же вательной м ы ш ­ ц ы ул ыбки характерно более горизонтал ьное, чем на здоровой стороне, нап равлен ие. Внутриротовой доступ. П ересадка передней порции жевательной м ы ш цы я вляется хорош и м методом устране н и я частич ного пареза верхней губы и ком иссуры. Пр и нал и ч и и слабости в этой зоне над уровнем рта нет необходимости обна­ жать околоуш ную железу, и жевательная м ы ш ца может быть выделена без применения классичес-

кого наружного доступа. В этих условиях разрез выполняют вдоль боковой горизонтальной ветви через рот, затем проводят по задней поверхности тканей щеки и скуловой области (рис. 3.5-3 1 ). Н адкостни цу н ижней челюсти поднимают вместе с порцией жевател ьной м ы ш ц ы . Этот участок м ы ш цы разделя ют вертикально прямоугольными ножн и цам и . Это разделение должно производить­ ся менее чем на половину дл и н ы м ы ш цы и на­ п равляться нескол ько кзади . Тун нел ь создают через то же ротовое отверстие по направлению к ком иссуре и верхней губе. М ыш цу фикси руют в положе н и и сверхкоррекции. 1 1\ /

А

Б

в Рис. 3.5-3 1 . Техника перемещения жевательной мышцы из внутри ротового доступа: А - л и н и я разреза слизистой ( 1 ) и обнажен и е жевательной мышцы (2); Б вьщел е н ие передней части жевател ьной мыш­ цы; В фиксация ее к дерме. Обозначения дЛЯ В: 1 - ветвь н ижней челюсти; 2 - жевательная м ыш ца; 3 - кожа; 4 - край т. Ьuссiпаtог; 5 - десна; 6 - круговая м ы ш ца рта; 7 - швы к дермальному слою кожи -

-

Существуют и некоторые недостатки этого ме­ тода. Кровотечен ие из брюшка м ы ш цы достаточно трудно контролировать, поскол ьку доступ к нему сложен. Кроме того, могут происходить поврежде­ н ия некоторых ветвей л ицевого нерва. В этой свя­ зи внутриротовой доступ рекомендуется искл ючи­ тел ьно ДIlЯ ограниченн ых сегментарн ых транспози­ ций м ы ш ц. ПоказанШl. Все порции жевательной м ы ш ц ы м о ж н о перемещать п р и врожден н о м п арал и че л и ца, ассоци и рованном с си ндромом М ёбиуса, а также при застарел ых л и цевых парал ичах, в кото-

Глава 3 . 5 . Л и ц евой паралич рых произошла дегенерация л и цевой мускулату­ ры. М ы ш ца предназначена преимуществен но для реабил итаци и рта и губ. Если необходима реан и ­ мация в области глаза, т о транспози ци я жеватель­ ной м ы ш цы может быть комби н ирована с пере­ садкой височной м ы ш цы и други м и технология­ ми. Одн и м из наиболее перспективных направле­ н и й перемеще н и й жевательной м ы ш цы я вляется и нтеграция в первич но абляционную операци ю в лече н и и опухол и околоушной железы в ысокой степени мал и гн изац и и , которая неминуемо при­ водит к параличу л и цевой мускулатуры у пацие н­ тов старше 60 лет. Пересадка этой м ы ш цы реаби­ литирует л и цо в лучшей степе н и , чем пересадки нервов при восстановлен и и м и м и ки л и ца. Эта технология укора ч ивает сам период реабилита­ ции . у этих пациентов раньше возвращаются дви­ жения л и ца и обеспечи ваются более благоприят­ ные условия для послеоперационной лучевой те­ рапи и . Жевател ьная м ы ш ца может быть исполь­ зована со свободной пересадкой нервных вставок в тех случаях, когда и меются п ротивопоказания для пересадки нервов в н ижней части л и ца из-за обш ирности поражен и я опухолев ы м п роцессом этой зон ы . В этих условиях дли н н ы е нервные трансплантаты могут быть анастом озирова н ы с основны м верхн и м скуловы м разветвлением вет­ вей л ицевого нерва. П еремеще ни е жевательной мышцы в н ижнюю часть л и ца активирует эту об­ ласть, а нервные трансплантаты обеспечи вают до­ полнительное движение в средней и верхней час­ тях л и ца.

Перемещение височной мышцы Височ ная м ы ш ца п редставляет собой более распространен ную донорскую зону для реабилита­ ции л ицевой мускулатуры по сравнен и ю с жева­ тельной м ы ш цей, поскольку и меет больше воз­ можностей для восстановления движени й в облас­ ти парализованн ых век и обеспечивает больши й объем движени й в области рта. Хирургическая ана­ томия м ы ш цы бьmа подробно описана L. R. Rubin ( 1977), А. D . Holmes и К. А. Marshall ( 1 979) [70, 123] . Эта м ы ш ца более толстая в центральных участках и более тонкая на периферии . Глубокие слои мышеч н ых волокон и нтегрированы в периост и крепятся к височной кости в однои менной я м ке к нижневисочному гребн ю ни же височной л и н и и . Поверхностная часть м ы ш цы и меет покров височ­ ной фасци и , которая начинается от верхней височ­ ной линии свода черепа. М ы ш ца крепится дис­ тальным концом к коронарному отростку и части восходящей ветви нижне й челюсти.

Кровоснабжен ие исходит из передней и глубо­ кой височн ых артерий и вен , которые относятся к внутрен ней верхнечелюстной системе. Они прони­ кают в нижневисочную ямку под скуловой костью кнаружи от наружной крыловидной м ышцы и пре­ и муществе н но л ежат на перед н е й медиал ьной порции мышцы, затем направляются через нее к поверхностны м слоям . И н нервация исходит из пе­ редних и задних ветвей глубоких височных нервов, которые явля ются продолжением н ижнечелюстно­ го ответвле н и я тро й н и чного нерва. И х начало представляется более глубоким и находится кзади от сосудов, которые прони кают в м ы ш цу прокси­ мально вместе с кровеносными сосудам и . Идея, кон цепция и техн и ка перемещения ви­ сочной м ы ш цы подвергл ись знач ительным моди­ фикациям на протяжени и последних 70 лет. Все техн ические и нноваци и в этой области бьmи на­ правлен ы не только на то, чтобы правильно раз­ местить м ы ш цу, но и на то, чтобы обеспечить воз­ можность ее удлинения. Вначале технология удли­ нения заключалась в подши вани и ш и рокой фасции бедра к концу м ы ш цы [58] . Также производили об­ разование складки и выдвиже н ие височной фасции поверх м ы ш цы , а в более позднее время - даже использование свобод н ых м ы шечных транспланта­ тов, допол ня ю щ и х пере м е ще н и е этой м ы ш ц ы [ 1 03] . Эти кон цепции удл и нения бьmи основаны на положе н и и , что м ы ш ца не и меет достаточной дл и н ы , чтобы достичь медиал ьного кантуса и рта. Из оп ыта 1 00 перемещени й височной м ы ш цы бьmо замечено, что при взятии м ы ш цы во весь объем вместе с нескольким и сантиметрами надкостницы медиальны й кантус, верхняя губа и комиссура рта могут б ыть дост и г н ут ы этой м ы ш ц е й без ка­ ких-либо проблем (рис. 3.5-32) [ 1 9] . Эта технолог и я и меет следующие преиму­ щества: 1 . Отказ от н е кровоснабжае мого элеме нта (Фасци и ) , создающего допол н ител ь н ы й риск не­ кроза, разрыва, атроф и и или сокращен и я . 2 . П ря мое переключение м ы ш цы в зону, где необходима реани мация. 3. Возмеще н ие объема л и ца, атрофированного в результате длительно существующего паралича. 4. Если на л и це остаются какие-то участки фун кционирующих м и мических м ышц, то обеспе­ ч ивается возможность для и нтеграц ии височной м ы ш цы в их волокна, что позволяет усилить не­ вротизаци ю этих м ыш ц . Височную м ы ш цу обнажают через полукруж­ н ы й л ибо з игзагообразны й разрез или доступ в виде буквы «Т» в области виска. Также обнажают

Ч асть 3 . Голова и шея скуловую дуту. М ы ш цу рассекают на две составля­ ющие части с использован ием передней части в области орбиты , а задней порц ии ДЛЯ щеки, л и ца и губ. Заднюю порцию подшивают с мини­ мальным выделен ием ДЛ Я достижения подготов­ ленных туннелей в области щеки, губ. Пересече­ ние по задней поверхности должно быть огран иче­ но, поскольку существует опасность пересечения сосудистого снабжения дистальной части м ы шцы. М ы шечные полоски направляют в туннель и под­ ш и вают изнутри к дерме. Очен ь важно подшивать мышцу медиалъно от носо-губной складки, чтобы во время работы этой м ы ш цы образовывалась ес­ тественная борозда. Есл и некоторые из м и м ичес­ ких м ы ш ц л и ца еще не атрофировались, то нужно обеспеч ить под ш и вание перемеще н ной м ы ш цы именно к н и м . Обычно это удается делать по от­ ношению к крутовой м ы ш це глаза, которая и ногда и меет перекрестную и ннервацию со здоровой сто­ роны. В области носо-губной складки борозда мо­ жет быть заглублена, ДЛЯ того чтобы воссоздать на­ туральн ы й контур путем транспозиции дэп ители­ зированного лоскута кожи с основанием на ли н и и , где в будушем сформируется носо-губная борозда, как это советовал L. Clodius в 1 976 году [ 32] . Этот лос кут может служить как место под ш и вания трансплантированной м ы ш цы ДЛ Я и митаци и дей­ ствия квадратной м ы ш цы верхней губы и мыш­ цы, поднимающей угол рта (рис. 3 . 5-33). Для того чтобы и м итировать действие бол ьшой скуловой м ы ш цы , лоскут м ы ш цы должен быть подшит к углу рта. -

в Рис. 3.5-32. Схема 1 1 6 ] и фото транспози ции височ ной мышцы для реан имации л и ца: А мышцу выделяют из продолже н и я предушноro разре­ за и разделя ют на четыре порци и ; Б полоски м ышцы подшивают к верхнему и н ижнему векам, верхней губе и носо-губной складке, а также к н ижней губе и к ком ис­ суре рта; В вид выделен ного лоскута у пациентки Т. (см. рис. 3. 5-34) -

-

-

до 2 см надкостницы по периферии и подни мают его ДЛЯ транспозиции. Два передних фрагмента пе­ ресекают ДЛ Я того, чтобы соеди н ить с верхним и н ижн и м веком. Создают туннел и , достаточ ные для перемещения м ы ш цы в подкожном слое. Защи ща­ ют м ы ш цу, подн и мающую верхнее веко, и туннел и соединяют с медиальным кантусом . Передние два отрога височной мышцы вместе с надкостницей направл я ют в туннели с помощью провизорных швов и с ш и вают в области медиальной кантальной связки . Обеспеч и вают достаточ ное натяжен ие для того, чтобы верхнее веко нахлестывалось на н иж­ нее на несколько м илли метров. Затем подни мают ткани щеки латерально и создают туннели в на­ правлен и и верхней губы, ком иссуры и н ижней губы. Есл и височная м ы ш ца сли ш ком толстая, то скуловую дугу резецируют, для того чтобы умень­ ш ить выбухание на этом уровне. Этот маневр до­ бавляет примерно 2 см дл и н ы м ы ш цы . Есл и мыш­ ц а не сли ш ком толстая, то е е перебрасы вают через

Мы ш ечный лоскут

Рис. 3.5-33. Полоски височ ной мышцы подш ивают к дерме медиал ьнее носо-губной складки вместе с перепле­ тениями с круговой мышцей рта [ 1 6]

Сверхкоррекция и углубление носо-губной бо­ розды и угла рта во время операции и сразу после нее п редставля ются достаточ но характерн ы м и .

Глава 3 . 5 . Л и ц евой парал и ч

t

r

Эта сверхкоррекция исчезает самостоятел ьно в те­ чение нескольких недел ь. После тщательного ге­ мостаза ран ы дренируют и закрывают. Л и цо под­ держи вают бол ь ш и м и полоскам и ги поаллергенно­ го л и п кого пластыря . Послеоперацион н ы й уход осуществляют так же, как при пересадке жева­ тельной м ы ш цы . П осле пересеч е н и я височ ной м ы ш цы п р и класси ч еском варианте техни к и можно ожидать фор м и рова н и я углубл е н и я в донорской зоне. Этот изъян можно камуфл и ровать с помощью прически ил и устран ять во время самой ре кон ­ структивной операц и и путем установки с ил и ко­ нового блока. Всегда набл юдается не которое вы­ бухание м ы ш ц поверх с куловой дуги , но, как указывалось выше, есл и м ы ш ца сл и ш ком тол ­ стая , то скуловая дуга может быть резецирована. В то же вре м я этот прием устраняет важную фун кционал ьную рол ь с куловой дуги как оси враще н и я , и тогда м ы ш ца идет напрямую вниз, вместо того, чтобы идти кверху и вниз. М ногие из пациентов и меют небольшую сборку у внут­ рен него угла глаза, когда м ы ш ца под ш и вается к медиал ьному кантусу, но это обы ч но не я вляется для н и х проблемоЙ. F. Yiterbo (2005) модифи цировал техн и ку пе­ ресадки височ ной м ы ш цы с восстановлен ием не­ прерывности скуловой дуги м и н и-пластинами ил и посредством проведен и я м ы ш цы под скуловой ду­ гой [ 1 59 ] . ПоказаllШl. Перемеще н ие височ ной м ы ш цы может быть испол ьзовано для корекци и при пол ­ ном л и цевом парал иче с атрофией м и м и ческих мышц с провисан ием и западе ни е м тканей л и ца, опуще н ием ком иссуры рта ( L. R. Rubin, 1 977, 1 986) [ 1 23 , 1 24] . Поэтому такие пересадки и в настоящее вре мя ус пешно испол ьзуют для реа­ ни маци и л и ца при си ндроме Мёби уса [ 1 5 8 ] . П р и этом обеспечи ваются поддержка, восстановл е н ие движен и й и увел и ч е н и е объема тканей в зоне пораже н и я . В исоч ная м ы ш ца также дает хоро­ ш и й резул ьтат для защиты глазв.. F. Yiterbo (2007) при си ндроме Мёбиуса, как п равило, испол ьзо­ вал ортодром ную пересадку височ ной м ы ш цы с удли не нием за счет ш и рокой фас ц и и бедра, ко­ торую п одш и вал и к н ижней губе при н и зко опу­ щен ной ком иссуре рта [ 1 58] . Эта операци я , в от­ личие от м икрохирургической , зан и мает 2-3 ча­ са для обеи х сторон , не связана с риском м и кро­ сосудистых тромбозов и п озволяет обходиться одни м днем госпитал изаци и . J. Terzis ( 2009) ис­ пользовала « м и н и » -лоскуты височ ной м ы ш ц ы для обеспече н и я более «сильной» ул ыбки после

недостаточно эффективных м и крохирургических пересадок м ы ш ц [ 1 5 2] . П р и первич н ых он кологических операциях, вызы вающих л и цевой парал и ч , перемещение ви­ соч ной м ы ш цы испол ьзуется редко. Вместе .с те м , когда другие, более предпочтител ьные методы не­ возможны, эта метод ика может давать некоторые преи мущества и м е н но та ким паци ентам. Ч аще всего височная м ы ш ца используется для вторич­ ной реконструкции при дл ительно существующих л и цевых параличах [40] .

Результаты перемещения височной и жевательной мышц Во всех случаях спустя несколько недель после операци и следует ожидать л и ш ь м и н и мального уровня движений л и ца. Движения всегда ассоци и­ руются с произвольным действием жевател ьной мускулатуры, которые вызываются сжатием зубов. Неудачи в обеспечении движений л и ца могуг быть резул ьтатом избыточ ного выделения м ы ш цы по задней поверхности с поврежден ием ее нейрососу­ дистого снабжения, что приводит к выражен ной атрофи и и фиброзу. Неправил ьное под ш и вание мыш цы к дерме может сопровождаться надрывом ш вов. Это также нередко является результатом не­ достаточной послеоперационной и м мобил изаци и ил и сл и ш ком раннего начала движений л и ца. Есл и для удл и нения м ы ш цы используются фасциалън ые полоски , то они могуг подвергаться атрофии , об­ рывам ил и растяги вани ю. М акси мальный объем движе н и й обыч но на­ бл юдается в области губ и щек. Если дости гается достаточная степень м ионевротизации , что харак­ терно для одномоментного перемеще н ия жева­ тел ьной м ы ш цы при онкологических резекциях в области л и ца, то движения нарастают, постепен­ н о у с ил и ваясь к 1 -2 годам после о пераци и , включая м ы ш цы н ижней и средней части л и ца. Это может при водить также к достаточно удовлет­ вор ител ь н ы м движен и я м н ижнего века, ще к и , верхней и н ижней губ, области ком иссуры рта. Эти движения всегда связаны с реакцией напря­ жен и я и не я вля ются резул ьтатом проя вл е н и я эмоци й . В т о же время м ногие пациенты могуг с помощью трен ировок и м итировать эмоциональ­ ную реакцию. Сила движе н и й обычно удовлетво­ рител ьная , хотя тонус м ы ш ц на поражен ной сто­ роне л и ца может быть недостаточ н ы м . В случае пересадки височной м ы ш цы обычно достигается адекватное закрытие глаза. Однако проблемой остается отсутствие симметрич н ых и координиро­ ван н ых движе н и й л и ца (рис. 3.5-34).

Ч асть 3 . Голова и шея существенные ограничения и недостатки, стимули­ рующие хирургов к поиску других способов реин­ нерваци и указа н н ых м ы ш ц. Можно вы пол н ить пересадку трансплантатов нервов с проксимально­ го сегмента одноименного нерва с другой стороны л и ца, а затем и м плантировать в транспонирован­ ную м ы ш цу ил и анастомозировать эту вставку с верхнечелюстн ым или височным нервом в области овального отверстия (рис. 3.5-35). Нервные кросс­ трансплантаты с и мплантацией в мышцы проводи­ лись Н . Апdгеl ( 1 977, 1 985), также выполнялась пе­ ресадка перекрестных нервных трансплантатов в верхнечелюстной нерв в области овального отвер­ стия [ 1 0, 1 1 , 55] . Резул ьтаты этих операций , одна­ ко, был и не настолько убедител ьн ы , чтобы преДJlО­ жить их для постоя нного применения в клини­ ческой практике. Вместе с тем , в последние годы F. Viteгbo сообщил о комбинации техники орто­ дромной транспозиции височной м ы ш цы с ее ре­ и н нервацией за счет кросс-л и цевых транспланта­ тов с анастомозами «конец В бок» [ 1 58] . Улыбка за счет смыкания зубов восстанавливалась у этих па­ циентов через 30 дней, и у большинства из н их уже через [ - 2 года набл юдалась спонтанная улыб­ ка как результат кросс-пластики.

А

Рис. 3.5-35. Схема варианта перемещения порций височ­ ной и жевательной мышц с их гетеротоп ической реин нер­ вацией за счет ранее банкированных перекрестных трансплантатов икроножного нерва со здоровой стороны [ 1 6] Б А

Рис. 3.5-34. Фото пациентки т.:

л и цевой парал И'1 с п рава; Б резул ьтат пересадки ВИСО'IНОЙ м ы ш ц ы . Набл юден ие проф. К. п. П шен иснова -

-

Вследствие того, что моторн ы й им пульс при пересадке височной и жевател ьной м ы ш ц исходит из тройничного нерва, движения л и ца являются резул ьтатом именно жевательных движе н и й , а так­ же с мыкания зубов при движе н и и н ижней че­ л юсти. Некоторые пациенты могут жаловаться на избыточн ые движения л и ца во время еды. Это

Наиболее важным преимуществом при пере­ садке жевательной и височной м ы ш ц является воз­ можность перемещения большого объема жизне­ способной и акти вно фун кционирующей м ы ш цы в области л и ца. Другим и преимуществами являются простота техники и возможность м ионевротизаци и за счет перемещенной мыш цы без знач ительной утери функции м ы ш цы -донора. Во многих случаях движения лицевой мускулатуры улучшаются в те­ чение 2 лет, что дает дол госроч ную возможность для определенной реабил итаци и всей лицевой мус­ кулатуры .

Глава 3 . 5 . Л и ц евой парал и ч Перемещение мышц для реанимации депрессоров нижней губы Движе н и я , которые обеспеч и вают деп рессо­ ры н ижней губ ы , проявля ются не стол ько при улыбке, скол ько при плаче. Как указы валось вы­ ше, тради ционые методы лече н и я парал и ча н иж­ ней губы вкл ючают методы селекти вной м и оэк­ томи и или невэктом и и на здоровой стороне ДЛЯ обеспече н и я с и м метр и и л и ца. Эффе кт и вн ость этих приемов нестабильна во вре м е н и . Е ще бо­ лее време н н ы й эффект дают и нъекции токс ин а болтулизма типа А . Вместе с тем , возможн ы приемы динамиче­ ской реан и мации н ижней губы посредством не­ вротизаци и депрессоров, а также регионал ьного перемеще н и я м ы ш ц. Для этой цел и обычно ис­ пользуют переднее брюшко двубрюш ной м ы ш цы И подкожную м ы ш цу шеи [ 35 , 67, 1 48 ] . Переднее брюш ко двубрюшной м ы ш цы и н ­ нервируется челюстно-подъязычной ветвью н иж­ него альвеолярного нерва. для обеспечения наи­ более натурального движе н и я за счет этой м ы ш ­ цы ее основание отсоеди н я ют от н ижнего края нижней челюсти и смещают латерально, где ре­ фиксируют к 4 отверстиям в этой кости. Пр и со­ хранен и и кровоснабжения из субментал ы-юй вет­ ви л и цевых сосудов нервную ветвь к брюшку мышцы пересекают для ее м обил изаци и . Этот нерв коаптируют с дистал ьной культей ранее бан­ кированного перекрестного трансплантата л и це­ вого нерва, специально проложе нного для реани­ мации деп рессора. Вы краи вают 3-4 полоски из сухожил ия двубрюш ной м ы ш цы для ф и ксации к круговой м ы ш це рта после проведения через под­ сл изистые тун нел и у наружного края н и ж ней губы (рис. 3. 5-36).

-

-

1

швы 5/0 пролен ; 2 неРIЮIJ «конец

В

прямая невротизация; 3 соединение конец»; 4 - швы 4/0 мерсилен

по другой метод ике , пересекают м ы шечную порцию заднего брюш ка и также фиксируют к н ижней губе (рис. 3 . 5-37).

( - -

(

мышцы

Сфи н ктер глаза

И псилатеральная височ ная

Сфи н ктер глаза Элеваторы губы

-

А вид днубрюшной м ы ш цы до пересечения; Б перемещение заднего брюшка м ы шцы; I переднее брюшко двубрюшной м ы ш цы; 2 челюстно-подъязыч ная м ы ш ца; 3 - заднее брюшко двубрюшной м ышцы

Зона Ilересадки

Контрлатеральная лобная

-

Б

Рис. 3.5-37. Схема перемещения заднего брюшка двубрюш­ ной мышцы при параличе мышц, опускающих угол рта [67 J :

Р е ги онаЛЫl ые перемещеllИЯ мышц и показани я к н и м Регионал ь н ы е

-

Рис. 3.5-36. Схема операции по реанимации депрессоров нижней губы перемещением переднего брюшка двубрюш­ ной мышцы с реин нервацией за счет банкированного траНСГUlантата с противоположной сторон ы лица [ 1 52] :

Таблица 2

Роль и ком ментарии

Заме щает фун кцию круговой м ы ш цы глаза �я усиления поднятия губы и ретракции ком иссуры рта

И псилатеральная жевател ьная

Элеваторы губы

Подкожная м ы ш ца шеи

Сфи н ктер глаза Де п рессоры губы

В виде свободного лоскута Как перемещенный лоскут

Переднее брюшко двубрюш ной

Де прессоры губы

�я замещения

Груди но-кл ючич но-сосцевидная

Ретракторы ком иссуры/депрессоры

для заме щения

Трапециевидная

Движения носо-губной складки

Ключ ич ная порция тол ько при отсутстви и других регионал ьных м ы ш ц

Часть 3 . Голова и шея Использование nодКОЖIlОЙ МЫШЦЫ шеи для реа­ ни мации н ижней губы основано на том , что эта плоская м ы ш ца я вляется частью поверхностной м ы шеч но-апоневротической систе м ы головы и шеи и имеет rr тип кровоснабже н и я , по M at]les­ N ahai , в 88% набл юде н и й , с п итающим сосудом , отходя щим от л и цевой артери и нескол ько про­ кси мал ьнее того места, где она пересекается крае­ вой ветвью нижней челюсти (табл . 2) [ 77] . Ш е й ная ветвь л и цевого не р ва вход ит по внутрен ней поверхности м ы ш ц ы на гра н и це ее верхней и средней трети . П р и выделен и и лоскута платизму обнажают через наруж н ы й подчелюст­ ной разрез. Мобил изуют сосудисто-нервную нож­ ку м ы ш цы и фор м и руют туннел ь к латерал ьному внутри ротовому доступу ( как при перемеще н и и двубрюшной м ы ш цы ) . Дистал ьную часть платиз­ мы продол ьно расщепля ют и забирают наружные две трети этой м ы ш цы . П оследнюю п роводят в тун неле и под ш и вают к н ижней губе нескол ь­ к и м и полоска м и . Вм есте с тем , Ra]p]l Man kte]ow (2000) сч итал и такие усложнения техн и ки ч рез. мерн ы м и , предпоч итая им м и оэкто м и и м ы ш ц­ де п рессоров н ижней губы на здоровой стороне л и ца [ 1 69] . Таким образом, регионал ьное перемещение м ы ш ц рекомендуется п р и дл ител ьно существую­ щем л и цевом парал иче у л и ц старшего возраста с невысоки м и ожидан и я м и от дальнейшей жизни и пожелан и я м и получения скорей шего восстановле­ ния сим метри и л и ца и движе н и й за одну опера­ цию. Эти перемещения могут допол нять уже вы­ пол не н н ые ранее операции на нервах и м и крохи­ рургические пересадки мышц при недостаточ ных ампл итуде и силе движе н и й . П ротивопоказания­ ми могут быть поражения чере п но-мозговых не­ рвов, и н нервирующих регионал ь ны е донорские м ы ш цы , предыдущие операции с нарушеним кро­ воснабжения дан ных м ы ш ц, пожелан и я пациен­ тов и меть координированные движения, беспокой­ ства по поводу изъя нов и деформаций в донор­ ских участках.

П ересадка с в ободных м ы шеч н ых тра нспл а н тато в в ] 97 ] году N . T]lompson сообщил об успеш ­ ной пересадке свободных аутологичных мы шеч­ н ых трансплантатов у л юдей, а в ] 974 году им разработано кл и н ическое при менение этой мето­ дики для лечения односторон него л и цевого пара­ л ича [ ] 5 3, 1 54] . По Thompson, успех этой опера­ ци и зависит от 3 факторов:

1 . М ы ш ца, выбран ная для трансплантации, должна быть денервирована в тече ние ]4 дней до пересадки . 2 . Дл и н а м ы шеч н ы х волокон должна быть сохранена на всем протяжен и и . 3. Денервированная м ы ш ца должна быть раз­ мещена в непосредствен ном контакте с нормаль­ но и ннервированн ы м и и кровоснабжаемыми ске­ летн ы м и м ы ш цами в рецип иентной зоне до тех пор, пока не наступит невротизация. Таким образо м , необход и м ы 2 операции с и нтервалом в ] 4 дней. Техн и ка состоит из поме­ щен ия денервирован ной м ы ш цы в контакте с не­ измене н н ы м и м ы ш ца м и на н е п арал и зованной стороне л и ца. Затем сухожил ие трансплантиро­ ванной м ы ш цы с ш и вают с участкам и , где нужно обеспеч и вать движение, напри мер, со скуловой дуги - к сфи н ктеру рта для ул ыбки ил и к наруж­ ному кантусу для смыкания глаза. N. Thompsol1 ( ] 974) сообщил о резул ьтатах ле­ чения 54 пациентов с реконструкцией ротового сфи н ктера, из которых 90% получ или хороший ре­ зул ьтат и 1 0% получил и удовлетворител ьные дви­ жен ия. ] 8% пациентов нуждал ись в этапных хи­ рургических вмешательствах для допол н ител ьного натяжения сухожильной полоски. При реконструк­ ции парализованных век у 62 пациентов 48% из них показали хорош ий результат, а 45% - удов­ летворительный. Вторичные операци и для увели­ чения натяжения ил и по вы полнению тенолиза вы п ол н ял и сь у 22% пациентов. П ре и мущество этой технологи и закл ючается в том, что движения контрол ируются с нормал ьной стороны л и ца [ 1 54] . Вместе с те м , несмотря на сообще н и я об успеш ных работах N. T]lOmpsol1 ( ] 97 ] ) и L. Hake]iLls ( ] 979) и о возможности повторен ия таких опера­ ций в других областях реконструкти вной хирургии , п о и х поводу имелось достаточно много скептиче­ ских высказывани й r 6 ] , ] 53 ] . Поп ытка В. J. Мауои с соавт. ( ] 98 1 ) повторить технику N . Thompsol1 в эксперименте на собаках дала неудовлетворитель­ ные результаты , и до сих пор непонятны факторы , которые отвечают за прижи вление свободных не­ кровоснабжаемых мышеч ных трансплантатов [94] . В то же время есть сообще н и я о том , что эти трансплантаты подвергаются фиброзному замеще­ н и ю. Недостатком методики является необходи­ мость нескол ьких вмешател ьств, которые выпол­ ня ются на непарализован ной стороне л и ца. В на­ стоящее время в связи с достижениями м и крохи­ рургической пересадки тканей техника свободной мы шеч ной транспланта ц и и при реконСТру к ц и и парал изованного л и ца бол ьше н е применяется .

Глава 3 . 5 . Л и ц евой парал и ч

М и кроней рососудистые пересадки м ы ш цы Последние достиже ния в реани мации парал и ­ зованного л и ца связаны с м и крососудисты м и пе­ ресадками м ы ш цы , которая проводится в сочета­ н и и с кросс-пластикой нервов, в том числе с анас­ томозами «конец В бою>, С ипсилатеральными нерв­ н ы м и трансплантатами л ибо с рас щеплен н ы м и анастомозам и от жевательного или подъязычного нерва. Техника дает возможность пересадки новой кровоснабжаемой м ы ш цы , которая обеспеч и вает движения в различных направлениях и позволяет получить более пол ноценное восстановление м и ­ м ики л и ца. Показания к при менени ю метода ана­ логичны таковым для перемещения региональных м ы ш ц, но преимущества м и крохирургической тех­ нологи и и в том , что пересаженная м ы ш ца, как правило, реи ннервируется за счет перекрестных нервных трансплантатов, что позволяет увел и ч ить контроль произвольных движе ни й л и цевой муску­ латуры . Перспекти вным считается направлен ие по переобучен и ю дви гател ьных центров благодаря пластичности головного мозга, когда достигают быстрой и мощной реи ннерваци и свободно пере­ сажен ной мышцы , например, из верхнечелюстного (жевательного) нерва [ 1 5 1 , 1 52, 1 68] . Однако, не­ смотря на успехи и энтузиазм вокруг этой техни­ ки, надо пом н ить об ограничениях и показаниях для ее использования. Вместе с тем , в настоящее время это серьезная альтернати ва всем остальным методам реан имации л и ца. к. Harii, к. Ollmori и S. Torii в 1 976 году пер­ выми сообщил и об успеш ной м и крососудистой пе­ ресадке тонкой м ы ш цы бедра для обеспечения поднятия угла рта [65] . 8 первой своей операци и , выпол ненной в 1 973 году, авторы проводил и шов с моторным нервом височной м ы ш цы . 8 последую­ щих случаях нерв м ы ш цы анастомозировали уже во второй стади и операции с перекрестными нерв­ н ы м и вставками. В 1 979 году к. H ari i сообщил о 1 8 наблюден иях, в которых был и получен ы очень м ногообещающие результаты [63] . Двумя основны­ м и недостаткам и оставал ись избыточн ы й объем пересаженной мышцы и изл и ш н и й диапазон дви­ жен ия . О. Е. Tolhurst и К . Е. 80S в 1 982 году опубл и ­ ковал и статью о 7 наблюден иях, в которых ис­ пользовали короткий разгибатель пальцев стопы и получили только 2 удовлетворител ьных резул ьтата [ 1 55 ] . К. Harii и В. O'8riel1 с использованием этой донорской мышцы также не получали удовлетво­ рительных результатов, поэтому большинство хи23

Курс плаСТиtlССКОЙ X IIPYP" IНI,

ТОМ

1

рургов бол ьше не испол ьзуют короткий разги­ бател ь пал ьцев сто п ы для л и цевых парал и ч е й . J . Terzis и R. Mal1ktelow в 1 982 году рекомендовали малую грудную м ы ш цу для реани маци и л и ца, и первы м, кто при менил этот метод на практике, был О. Н . Harrison, который в 1 985 году сообщил о пересадке этой м ы ш цы у 1 О пациентов с 5 от­ л и ч н ы м и , 3 хорош и м и резул ьтатам и при 2 неуда­ чах [66, 1 49 ] . В 2002 году им было сделано уже 227 таких пересадок, при этом ул ыбка была восстанов­ лена у 89% этих пациентов [67] . До последнего времени Julia К. Terzis продолжала настаи вать, что данная донорская зона была предложена ею еди ­ нолично в 1 979 году [ 1 52] . П реи муществами этой мышцы являются малые размеры , плоская конфи­ гурация и м и н имал ьн ая фун кциональная потеря с достаточ но приемлемым донорским рубцом. Н. Buncke в 1 983 году сообщил об успеш ном примене н и и передней зубчатой м ы ш цы для реан и­ мации л и ца [ 27 ] . 8 более поздних сообщениях большинство авторов склонялись к испол ьзованию именно т. gracilis как донорской м ы ш цы выбора при этих операциях [ 84, 1 1 4, 1 56, 1 68 ] . Идеал ьная донорская м ы ш ца должна обеспе­ ч и вать следующее: экскурси ю движе н и й , равную таковой у нормал ьной сторон ы л и ца; адекватность сосудисто-нервного пуч ка со­ судам и нервам рец и п иентной области ; отсутствие фун кционал ьного дефи цита от взятия той ИЛ И и ной м ы ш ц ы ; локал изац и ю донорского места в достаточ ­ ном удален и и от л и ца для того, чтобы работать одновременно двумя бри гада м и . Для тра"сnлаllтации в область лица наи более часто испол ьзуются следующие м ы ш цы . Тонкая мышца ( т . graci lis) является наиболее предпочтительной из всех, с адекватным нейросо­ судистым пуч ком , оптимальной толщи ной , но из­ быточ ной дл иной. Вследствие того, что различ ные порции этой мы ш цы снабжаются из разных источ­ н и ков, м ы ш ца может быть расщеплена продольно и рассечена поперечно для взятия фрагмента как лоскута для пересадки . К. H ari i , К. Ollmori и S. Torii ( 1 976), к. Harii ( 1 979) оп исали испол ьзова­ н ие внутренней части т. gracilis с получением до­ статочно большого объема в области л и ца, что со­ провождалось изменением его конфигураци и [64, 66] . Ralph Manktelow ( 1 987) сделал необходи мое улуч шение в методике, СlТобы избежать избыточ но­ го объема в области пересадки [84] . Малая грудная мышца, плоская по форме, и ме­ ет адекватный объе М . R . Manktelow в 1 985 году •

•

•

•

Часть 3 . Голова и шея сооб щ ил , что н е й рососудистая ножка лос кута представляется довол ьно сложной и и меет вариа­ бельн ы й характер строения. Моторные нервы об­ щие с большой грудной м ы ш цей, и поэтому могут возни кать определенные трудности ДТlЯ ре иннерва­ ции лоскута. Также указывалось, что доступ к до­ норской зоне ограни ч и вает возможность работы двух бри гад [67 ] . С другой стороны , J. Тегzis ( 1 987) была полностью удовлетворена результатам и ис­ пользования этой м ы ш цы ДТlЯ реанимации л и ца, особенно у детей [ 1 45 ] . Широчайшая мышца спины и передnяя зубчатая мышца и меют достаточно стабил ьную сосудистую ножку, их волокна также имеют необходи мую ДТl и ­ ну. Ш и рочай шая м ы ш ца с п и н ы может быть ис­ пользована как сегмент и расщеплена наподобие т. gracilis ДТlЯ того, чтобы уменьшить ее тол щину. Вместе с тем, нерв к зубчатой м ы ш це представля­ ется достаточ но коротким . Обыч но ДТlЯ операции могут быть использованы 4 нижние брюшка этой м ы ш цы. Также требуется сегментарное разделение мы ш цы, чтобы уменьш ить ее толщи ну. Прямая мышца :живоmа достаточно толстая и ДТlинная, но в расщеплен ном виде она также мо­ жет быть испол ьзована ДТl Я пересадки . М ы ш ца и меет ДТl и н ную, весьма предсказуемую сосудистую ножку, а двигател ьные нервы входят в нее сбоку. Подкожная мышца шеи я вляется очен ь тон кой и легкой по своему весу м ы ш цей, которая крово­ снабжается из л и цевой артер и и и и н нервируется шей ной ветвью л и цевого нерва. П оскол ьку она очень тон кая и и меет небол ьшой вес, J. Terzis ( 1 987) использовала ее ДТlЯ реконструкци и круго­ вой м ы ш цы глаза [ 1 45 ] . Также с цел ью ми крохирургической пересадки оп исано использование клювоnлечевой мышцы, пря­ мой мышцы бедра и наружной косой мышцы живота [ 1 65 ]. Все перечисленные м ы ш цы оставля ют м и ­ н и мал ьный фун кционал ь ны й дефи цит, которы м можно пренебречь, ил и же такого дефицита нет вовсе. П ри этом все хирургические технологии по­ стоя нно совершенствуются в направлен и и взятия хорошо и н нервируемых участков м ы ш ц, которые позволяют устранять недостаток м ы ш ц соответ­ ствующего размера. Очен ь многие м ы ш цы имеют весьма предсказуемые сосудисто-нервные пучки, и это тоже способствует продвиже ни ю метода мик­ рохирургической аутотрансплантации тканей. ПоказаllUЯ. М и крососудистые м ы шечные пе­ ресадки я вля ются вы и гры ш ной ал ьтернати вой ДТlЯ реконструкци и при л и цевом парал иче. Наи­ более хорош и м и пациентам и ДТlя этой тех н и ки я вля ются те , которые и меют регионал ьные пара-

л и ч и , особе н но выкл ючающие мы ш цы , подни­ мающие верхнюю губу. Други м и пациентам и ДТlЯ этой операции представляются те, у которых и ме­ ется здоровая половина л и ца и проблема и меется в резул ьтате травмы или иссеч е н и я опухолей , когда приходится иссекать груп пу м ы ш ц. У мо­ лодых пациентов с врожден н ы м парал ичом ил и у тех, кто и м ел внутричере п н ые опухол и , эта тех­ н и ка также п р и м е н и ма. П ожилые пациенты с л и це в ы м парал и чом чаще нуждаются в более простых и прагматич н ы х подходах в реан и маци и л и ца, таких как пересадка регионал ьных м ы ш ц. М . Frey и Р. G iovanoli (2002) огран и ч и вали воз­ раст пациентов ДТl Я м и крохирургической рекон­ струкци и 60 годам и [ 56 ] . Основн ым достоинством техн и ки является то, что обеспеч и вается движение мускулатуры л и ца, которая контрол ируется контрлатеральным л и це­ вым нервом, обеспеч и вающи м достаточ ную сим­ метрию и более предсказуемую ул ыбку. Основн ые недостатки м и крохирургической тех н и ки могут быть сформул и рованы следующим образом. 1 . Как п равило, требуется м и н и мум две опе­ ра ц и и , что УДТl и н яет время. 2. Возн и кают два донорских рубца. З. Време н ной промежуток для восстановле­ н ия л и ца - м и н и мум два года. 4. Полное закрытие глаза, движения лба, сфи н ­ ктера рта и м ы ш ц депрессоров обычно н е восста­ навл и ваются . 5. Техн и ка не и збавляет от опасности с и н ки ­ неза. 6. Оче н ь трудно уп равлять про и звол ь н ы м и эмоци я м и , даже п р и испол ьзован и и современ­ ных реабил итацион н ы х технологи й .

Х ирургическая техника Если для пересадки не испол ьзуются подъя­ зыч н ы й ил и жевательный нервы , которые можно расщеп ить и анастомозировать одномоментно, то м икрохирургические операци и обычно разделя ют на две стади и . Первая стадия закл ючается в пере­ крестных перемещен иях нервного трансплантата. Испол ьзование л и цевого нерва противоположной сторон ы создает потен циальную основу ДТlЯ одно­ времен н ых двусторонних движе н и й с вероятно­ стыо восстановления спонтанной ул ыбки. Опера­ ц и ю проводят под эндотрахеал ьным наркозом с и нтубацией через нос без испол ьзования м иоре­ лаксантов. Доступ на здоровой стороне вы полня­ ют, как при подтяжке л и ца, с ПРОДТlен ием разреза по н ижнему краю н ижней челюсти примерно на

Глава 3 . 5 . Л и ц евой паралич одну четверть ее Д1lины. П осле поднятия лоскута над фасцией околоушной сл юнной железы необ­ ходимо мобил изовать и с помощью электростиму­ лятора идентифицировать ветви л ицевого нерва. Здесь очень важно определ ить, какие нервн ые ветви обеспечи вают натуральную ул ыбку на здо­ ровой стороне л и ца. Обычно это ветви к бол ьшой и малой скуловым м ы ш цам и к м ы ш це, подн има­ ющей верхнюю губу. П ри этом необходимо убе­ диться, что оставлено достаточное нервное снаб­ жение Д1lя мускулатуры здоровой стороны л и ца (рис. 3.5-38). Б

Рис. 3.5-39. Схема операции кросс-пласти ки лицево го l Iepва перед ми крохирур гической пересадкой мышцы [ 83 J : А разрсз для взятия и кроноЖJЮГО нсрва; Б - проведение транс­ -

плантата по всрхней губе с этапным вывеДСIIИСМ вставки черсз разрсзы в прсддвсри и lIoca; В - банкированис культи трансплаllтата на уровнс козслка поражС I I НОЙ CTOPOl I bI лица

А

J

ВЗЯТЬ

2

в

(

4

3

5

7J

взять

6

'� г

Рис. 3.5-38. Схема операции перекрестно го бан кирования трансплантата Д)lя л и цевого нерва перед ми крохирургической пересадкой мышцы [83 1 : А л и н ия разреза кожи для доступа к нерву на здоровой сторо­

не; Б, В - электростимуля ция втори ч н ых ветвей основных под­ разделений ли цевого нерва; Г - предпочтител ьные донорские веточки для анастомозирова ния: I - закрывание глаза; 2 - за­ крывание глаза и поднятис губы; 3 - ПОДНilтие губы; 4 - под­ нятие губы и комиссуры рта ( улыбка ) ; 5 - поднятис И раСПlже­ ние губ; 6 - поднятие губы и депрессор; 7 поднятие комиссу­ ры (улыбка ) ; 8 - депрессор I·убы и поднятие комиссуры; 9 растяжение губы и депрессор -

-

Затем формируют тун нель Д1lЯ перекрестного трансплантата в области верхней губы перед над­ костни цей. Есл и пересадка м ы ш цы производится для реанимации и глаза, и рта, то испол ьзуются две нервн ые вставки и второй тун нель проводят в области лба. для перекрестных вставок предпоч и­ тают брать трансплантат и кроножного нерва (рис. 3.5-39). 23 *

П ациент находится в положе н и и лежа с ногой , согнутой в колен ном (на 900) и тазобедренном сус­ тавах при ее при веде н и и и наружной ротаци и . Участок сурал ьного нерва, расположен н ы й между головками и кроножной мышцы, не имеет боковых ветвей и и м еет наиболее аде кватн ы й диаметр, именно он предпочтителен Д1lЯ перекрестного бан­ кирования. Некоторые авторы предпоч итают заби­ рать нерв из серии коротких разрезов с использо­ ванием стрип пера, другие применяют Д1lЯ этого · мен ьшее кол ичество разрезов и эндоскопическую технику [37] , а другие полагают, что эстетика до­ норской зоны при таких операциях наи менее важ­ на, и для предупреждения случайного травмирова­ ния нерва и обрывов его ветвей осуществля ют его забор из большого продольного разреза [ 1 5 1 ] . Нерв переносят в реципиентн ый участок, где проводят в подготовлен ном туннеле с гемостатической кл ип­ сой на дистальном кон це Д1lЯ упрощения последу­ ющей идентифи каци и . В классическом варианте на противоположную сторону трансплантат дл и ­ ной до 25 см в области верхней губы вы водят че­ рез промежуточ н ы й разрез кожи преддверия носа [ 8 3 ] . В последнее вре м я авторы сразу заводят трансплантат Д1l и ной около ] О см в щечную бороз­ ду со сторон ы рта [86, 1 69] . Это позволяет уско­ рить реи н нервацию трансплантата и провести вто­ рой этап реконструкци и уже через 6 меся цев. С испол ьзованием операционого ми кроскопа про­ водят тщательную коаптацию выбранных стволи­ ков с подготовлен н ы м и ветвям и ли цевого нерва нитя ми 1 0/0 ил и 1 1 /0. Эп и неврий в зоне анасто­ мозов фиксируют к окружающи м тканям нитя ми 9/0 Д1lЯ стабилизаци и зон ы м и крореконструкци и .

Часть 3 . Голова и шея Затем исследуют признак Тиннеля и при мер­ но через 6- 1 2 меся цев после первого этапа вы­ пол н я ют пересадку кровоснабжае мой м ы ш цы с адаптацией нервного пуч ка с дистальным кон цом пере крестного трансплантата нерва. Есл и возн и ­ кают сомнения в кл и н ической с и м птоматике ре­ генерации по бан кирован ному нерву, то его куль­ тю выделя ют и отдают биопсию на гистохи м и чес­ кий анал и з (на карбонан гидразу) [ 30] . Гистохи­ м и ческие исследовани я , которые проводятся и н ­ траопера ц и о н н о , также п озвол я ют в ы п ол н ить кол и чествен ную морфометри ю для установления типа и числа проросш их в кул ьтю трансплантата аксонов. Вместе с тем , специфичность методики и сложность приобрете н и я , транспортировки и хранения реактивов огран и ч и вают ее практичес­ кое применение. Во время второй стади и операции испол ьзу­ ется П Р И }-lЦ и п совместной работы двух бри гад, одна из которых обнажает дистал ьную культю трансплантата л и цевого нерва и выделяет рец и п и ­ ентн ые сосуды. Пр и этом доступ осуществляют, как при подтяжке л и ца, с продолже н ие м разреза по краю н ижней челюсти в подкожном слое до ком иссуры рта и верхней губы (рис. 3 .5 -40).

Б

А

\

Рис. 3.5-40. Схема операции микрохирургической пересадки тонкой мышцы после кросс-пластики ли цевого нерва [ 83] : А Л И I I И И доступа; Б, В опрсделение оси расположении лос­ -

-

кута тонкой мышцы в занисимости от вектора ул ыбки: 1 л и цеваи артерии и вена; 2 траllсплантат нерва; 3 круговая м ы ш ца рта кнаружи от комиссуры ( модиолус) ; 4 бол ьшаи скуловаи м ы ш ца

-

-

-

-

Кверху дости гают скулового возвы шения и ви­ сочной фасци и . Через ком иссуру и верхн юю губу проводят 3-4 толстых ш ва рассасывающи м ися н и ­ тя м и 1 /0 ил и 2/0. П ри подтягиван и и этих ш вов

добиваются правильного вектора будущей улыбки и формирования хорошо выраженной носо-губной складки. Оче н ь важно добиться формирования этой складки на одном расстоян и и от комиссуры рта, что и на здоровой стороне. Также обращают внимание на вплетения скуловых м ы ш ц в круго­ вую м ы ш цу рта. Если ш вы будут наложены сл иш­ ком поверхностно, то при улыбке губа станет вы­ ворач и ваться. Есл и наложить эти ш вы очень глу­ боко, произойдет и н версия губы. R. Manktelow и R. Zuker полагали , что для крепления мышцы дос­ таточно указанных выше точек фи ксации, в то время как J . Terzis проводила дополнительное под­ ш и вание лоскута к фильтруму и н ижней губе [ 1 52] . Наиболее благоприятн ыми сосудам и для анастомо­ зирования при этой операции представляются ли­ цевые. Вену находят по переднему краю жеватель­ ной м ы ш цы, пересекают в цефал ическом направ­ лении и смещают кзади для наложен ия м икро­ анастомозов. Л и цевая артерия находится кпереди и направляется к комиссуре рта. Ее мобил изуют, пе­ ресекают и также отводят по направлен и ю кзади для анастомозирова н и я . Вместе с те м , л и цевая вена иногда может отсутствовать. Тогда мобилизу­ ют бол ьшую поперечную вену л и ца или переклю­ чаются на поверхностные височные сосуды [ 1 69] . Известно, что одной из проблем свободной пересадки мы шечных лоскутов для реани мации л и ца я вляется избыточная толщина зоны рекон­ струкц ии. Истончен ие подкожной клетчатки щеки чревато форм ированием сращений м ы ш цы с обна­ жен ной дермой и образованием неестественных втяжен и й при ее движен иях. Более полезн ым мо­ жет представляться частич ное удаление жирового ком ка Би ша. В то же время другая бри гада зан и мается под­ нятием и подготовкой донорской мы шцы на ее нейрососудистой ножке (рис. 3 .5-4 1 ). П родольный разрез дл и ной около 1 0 см про­ водят на 1 см кзади от проекцион ной л и н и и дан­ ной м ы ш цы так, чтобы сосудистая ножка ока­ залась в серед ине этого разреза. Это позволяет хирургу обес печ ить гибкий подход к формирова­ н и ю лоскута относител ьно его сосудисто-нервно­ го пуч ка с обеих сторон . Разрез проводят через кожу, подкожную клетчатку и собствен ную фас­ цию области . Выделяют сосудистую ножку, кото­ рая входит в м ы ш цу под углом 900, а зап и рател ь­ н ы й нерв - под углом 4У к переднему краю м ы ш цы. М ы ш цу освобождают со всех сторон и осматри вают на предмет возможности уменьше­ н и я ее объема. Тонкая м ы ш ца, по классифика­ ц ии s. Matlles и F. Nahai , относится к типу 1 1 .

Глава 3 . 5 . Л и це в о й п а рал ич

iil!iir."'ii"""'"

заnирательного нерва к передней 1 /3 ТОНКОЙ мышцы

улыбку, бл изкую к естественной [82] . Эта м ы ш ца примерно 5 см дл иной и при обычных размерах л и ца сокращается на 1 ,5-2 см. Пр и тщательном предоперационном изучен и и натяжения комиссу­ ры рта и набл юден и и за формой ул ыбки можно провести соответствующие записи и в дальней шем поп ытаться с помощью пересаженной м ы ш цы сти­ мул ировать такой же объем движе н и й , тот же угол сокращения, как и на нормальной стороне. Дnя исключения прорезы вания ш вов края м ы ш цы на всю дл ину прош и вают матрацны м и ш вами . Затем, как указывалось выше, м ы ш цу подшивают к ко­ миссуре рта и реинтегрируют с остатками л и цевой мускулатуры верхней губы , в области комиссуры рта (носо-губной складки ), а при необходимости в области н ижней губы и у основан ия крыла носа (рис. 3.5-42).

г Рис. 3.5-4 1 . Схема операции М ИКРОХИРУРГИ'lеской пересадки тонкой м ы ш цы после кросс-пластики лицевого нерва [83] : А передняя 1 /3 ТОНКОЙ мышцы; Б стимуляция ДJliI идентификации волокна, ИНl Iсрвируюшеro персднюю треть мышцы; В, Г лоскут ТОНКОЙ мышцы бедра с мсдиальны­ ми окружающими бедрснную КОСТЬ сосудам и и запирательным нерном (схема и фото) -

-

-

А

Как правило, сосудисто-нервн ы й пучок входит в переднюю часть м ы ш цы , и на его основе селек­ тивно заби рают от 33 до 50% м ы шеч ного масси ва. Вместе с тем , наблюдается и вариант е го вхожде­ ния в централ ьную часть м ы ш цы , тогда из соста­ ва исключают боковые части. На этом этапе важ­ но проводить сти муляцию нерва донорской м ы ш ­ цы для того, чтобы определ ить, какую порци ю этой м ы ш цы и ннервирует тот ил и и ной пучок внутреннего ствола нерва. При этом на верхнюю часть мышцы накладывают ш вы -метки через каж­ дый 1 см для оп ределения ее п равил ьного натя­ жения после пересадки . Также определяют дл и ну мышцы, необходимую для пересадки. Отмечают расстоян ие между ком иссурой рта и основан ием козелка при вырав ни ван и и положения угла рта со здоровой стороной. К получен ному при измере­ нии расстоян и ю добавляют по 1 см для наложе­ ния ш вов с каждой сторон ы - всего 2 см к дл ине тонкой м ыш цы бедра. В соответствии с работой R. Mankte10w ( 1 985), именно большая скуловая м ы ш ца я вляется еди н ­ ствен ной л и цевой м ы ш цей, которая обеспечи вает

Б

в

Рис. 3.5-42. Наблюдение пациентки К.: А разметка; Б схема операции м икрохирургической псресадки ТОНКОЙ мышцы после кросс-пласти ки л и цсного нерва после наложения анастомозов с лицевыми сосудами [83J ; В интраоперационное фОТО, гдс всрхний П ИIIЦСТ указымст на зону коаптации нерва, а НИЖНИЙ на сосу­ дистые анастомозы. Наблюдение проф. К. П. П шенисном -

-

-

-

Дnя этого я корн ые швы проводят позади мат­ рацных и м ы ш цу нап равляют соскал ьзыван ием по направляющим я корн ых ш вов к выбранн ы м точ­ кам фи ксац и и . Затем наклады вают м икрососудис­ тые анастомозы артери и и вен ы , проверяют их проходи мость, потом проводят шов зап и рательно­ го нерва с трансплантатом как можно бл иже к

Часть 3 . Голова и шея здоровой стороне со сторон ы общего доступа или щеч ной борозды [ 86, 1 69 ] . М ы ш цу обычно под­ ш и вают к височ ной и околоушной фасциям н итя­ м и 3/0 пролен в соответстви и с направле н ием размещения бол ьшой скуловой м ы ш цы . П О м не­ н и ю R. ZLlker, луч ше, есл и сюда направлено сухо­ жил ьное растяжен ие м ы ш ц ы ( 2006) [ 1 69 ] . Как и звестно , угол д в и же н и я ком и ссуры рта п р и ул ыбке составляет 30-800, и угол рта смещается на 1 -2 см (рис. 3 . 5-43). Пр и этом дл и на фун кц и­ онирующей м ы ш цы обычно составляет от 6 до 1 0 см и должна быть подшита несколько в мень­ шем натяже н и и , чем в донорском месте. Место крепления м ы ш цы зависит от оси сокращен и я , которая обыч но направлена в п ромежуток между скуловой дугой и козел ком .

к нижней губе

к

филыруму

1,-'_"_. .._.._.._. ._.._.._.._.._.._.._. '1'; ��.. .......... .. ..... . ./ .

.

.

.

.

.

Рис. 3.5-44. М оделирование лоскута тонкой мышцы бед­ ра in si/u с формированием отрогов к н ижней, верхней гу­ бам и фил ьтруму [ 1 5 2 1

Рис. 3.5-45. Схема фиксации лоскута тонкой мы шцы с наложением микронейроанастомоза со вторым (2) nepe­ крестным трансплантатом нерва [ 1 52]

Рис. 3.5-43. У гол улыб­ ки 75"

Участок кож и , соответствующи й уровн ю на­ ложе н и я м и кроанастомозов, помечают кож н ы м ш вом для мон итори н га доп плером . П равил ьное натяже н ие , в котором следует под ш и вать м ы ш цу, пока е ще не пол ностыо опре­ делено. R. Mankte10w ( 1 987) разме щал м ы ш цу в достаточном натяже н и и так, чтобы под анестези­ е й ком иссура парал и зова н н ого л и ца была сба­ лансирована с нормал ьной стороной [ 84 ] . Затем закры вают кожу, избе гая натяжения над областью сосудистых анастомозов, и устанавл и вают дрена­ жи ди стал ьнее от н и х. J. Terzis (2009) проводила и нтраоперацион ное скул ьптурирова н ие тон кой м ы ш цы in situ с выде­ лением из ее проксимал ьного отдела сухожил ьных полосок для н ижней губы , ком иссуры , верхней губы и фильтрума (рис 3.5-44) [ 1 52 ] . Ф иксаци ю первой и последней точек она п роизводила вре­ мен н ы м и (болстерн ы м и ) чрескож н ы м и ш вами 3/0 пролен, также создавая места ф и ксаци и у основа­ н ия крыла носа и медиал ьно в носо-орбитал ьной зоне (рис. 3.5-45).

Вариантами пересадки свободных м ы шечн ых лоскутов для реани маци и л и ца могут быть одномо­ ментн ые операци и с реи ннервацией тонкой мыш­ цы через суральный трансплантат [ 1 58 ] . Также из­ вестны методы трансплантации лоскутов широчай­ шей мы ш цы спины с дл и н н ы м торакодорзальным нервом, прямой и наружной косой мышц жи вота с межреберн ым нервом, сшиты м и на здоровой сто­ роне [ 64, 1 26, 144, 1 63 ] . Это теоретически позволя­ ет ускорить реи н нервацию свободного лоскута и обеспеч ить прорастан ие большего ч исла нервных волокон через одну зону коаптации . Вместе с тем следует заметить, что К. Harii с соавт. подши вали дли н н ы й ( 1 5 см) нерв лоскута к довол ьно мелким вторич н ы м ветвям л и цевого нерва здоровой сторо­ ны л и ца, причем через прямой 1 , 5 см вертикаль­ н ы й разрез щеки кпереди от околоушной слюн ной железы, что недопустимо у европейцев. М. Frey и Р. Giovano1i (2002) показал и, что такая одноэтап ная операция и меет серьезные недостатки: зависимость от анатоми ческих вариантов вхождения сосудис­ то-нервного пучка в донорскую м ы ш цу, неизбеж­ ное натяжение нерва лоскута, необходи мость до­ полн ительных разрезов в открытых участках лица, невозможность разделен ия мышцы для обеспече­ н ия фун кций ул ыбки и закрытия глаза [ 56] .

Глава 3 . 5 . Л и ц е в о й п а рал и ч Другой модифи кацией операции служит спо­ соб расщепления трансплантата для обеспечения ул ыбки и опускания угла рта за счет раздельной ин нервации этих мы шечных порци й (рис. 3 . 5 -46). Есл и сравни вать в рам ках этой методики фун кци­ ональные возможности лоскута тонкой м ы ш цы и малой грудной м ы ш цы , то последней стоит отдать предпочтен ие, поскол ьку она и меет 2 разных ис­ точ н и ка и н нерваци и . Вместе с тем глубина распо­ ложения, непостоя нство и мал ы й размер п итаю­ щей ножки делают взятие лоскута этой м ы ш цы сложным даже для оп ытного хирурга, и сама раз­ работч и ца метода и меет л и ш ь еди н и ч н ые набл ю­ ден ия его испол ьзован ия [ ! 50] .

Рис. 3.5-46. Схема пересад­ ки расщепленного лоскуга тонкой мышцы с раздел ь­ ной иннервацией п орции для реанимации улыбки и части , оп ускающей угол рта: 1, 3 расщепле н н ы й мы шеч­ ный лоскуг; 2 М И КРОСОСУ­ дистые анастомозы, 4 шов запиратеЛ ЫiОГО нерва -

-

-

О пе рати в ное леч е н ие п р и д вустор онне м па рал иче и синдроме М ёби уса В тех случаях, когда испол ьзовать донорски й нерв н а проти вополож ной стороне не представ­ ля ется возмож н ы м , п л а н о п е ра ц и и м е н я ется (рис. 3 . 5-47) . Обычно это набл юдается у пациентов с син­ дромом Мёбиуса и после удаления опухолей мозга. В таких ситуациях предпочтительнее испол ьзовать двигательный нерв жевательной м ы ш цы п. masse­ tericLls, которы й лежит на ее внутрен ней поверх­ ности, входит в м ы ш цу примерно 2 см н иже ску­ ловой дуги, идет вниз и кпереди по направлен и ю к ком иссуре рта (рис. 3.5-48). Этот нерв является п родолже н и м третьей ветви тро й н ич ного нерва п. mапdiЬLllаris. Его находят через разрез параллель­ но скуловой дуге и несколько ниже ее кпереди от височ но- Н ижнечел юст ного сустава. Диссекци 10 проводят через тол щу жевател ьной м ы ш цы к ее внутрен ней поверхности. Ствол этого нерва нахо­ дят с помощью электростимулятора. Н ерв расщеп­ ляют, частично пересек3IОТ и вы водят кпереди для коаптации на более поверхностном уровне. Этот нерв обладает мощн ым потен циалом реи н нерва­ ции трансплантирован ной м ы ш цы.

Мёбиус, неполный Мёбиус или пациенты с Мёбиус-подобным синдромом

Полный двусторонний паралич

Расщепление ХI нерва,

трансплантата и свободная пересадка мышцы

V нерва,

Расщепление

свободная пересадка мышцы, нейрорафия «кон ец В бок »

Неполный двусторонний паралич

XII нерва,

Расщепление трансплантата и свободной

Моторный донорски й нерв из СУ,

Пере крестная вставка

трансплантат

лицевого нерва и

мышцы, нейрорафия

нерва и

свободная

свободная

пересадка

«конец

мышца

мышцы

В

бок»

Рис. 3.5-47. Алгоритм планирования операций при синдроме Мёбиуса

Ч асть 3 . Голова и шея Очень важно обеспеч ить комфортные условия реваскуляризац ии пересажен ной м ы ш цы , на­ знач ить адекватную инфузион ную терапию, соот­ ветствующее обезбол и вание. П ервые сутки обыч­ но придержи ваются постел ьного режи ма, затем начи нают постепенную мобил изаци ю . Зону опе­ рац и и защи щают от механ и ческих воздействий первые 6 недел ь. Этот же период воздержи ваются от кофе и на, чтобы избежать нежелател ьной вазо­ констрикци и . Антибиотики используют, но анти­ коагулянты, как правило, не применяют. Первые 3 суток проводят доп плеровское мон итори рование сосудов лоскута. Также проводят пал ьпацию об­ ласти щеки для исключения гематомы или веноз­ ного застоя в лоскуте. Пр и этом измеряют рассто­ я н ия между выбран н ы м и ранее опознавател ьны­ ми точкам и , например, ком иссурой рта и основа­ н ием завитка, порогом носа и козел ком . Потеря доп плеровского сигнала или резкое уменьшение объема щеки есть поводы для сроч ной ревизи и зоны реконструкц и и . Пациентов кормят жидкой и блендированной п и щей в течение 4 недель после операции для макси мал ьного исключения же вател ьн ых движе­ н и й . После снятия ватн ых повязок и эластичных би нтов при мерно на 1 0-й день для продления за­ щиты зон ы реконструкции и предупрежден ия оте­ ка до 1 месяца носят компрессионную маску, как при подтяжках кожи л и ца. Ультразвук и массаж щеки назначают спустя 6 недел ь после операции и продолжают такой же период времени для умень­ шения отека л и ца и предупреждения грубого руб­ цевания тканей. Через 6 недел ь после операции нач и нают и эле ктрост и м ул я ц и ю пересажен ной мыш цы , проводя 2 сеанса в день по 15 м инут каж­ дый [56] . Восстановлен ие тонуса м ы ш цы обычно проис­ ходит за 4 месяца, а первые движения проявляют­ ся через 5-6 месяцев после м икрохирургической пересадки с нарастанием силы движений до 2 лет у взросл ых. Следует помнить, что у детей сокраще­ н ие м ы ш цы может восстановиться уже в 4 месяца с полной ул ыбкой к 6 месяцам. Реабил итация о чен ь нужна для улуч ш е н и я экскурс и и м ы шечных сокраще н и й и обеспечения сим метрич ной ул ыбки . Как только поя вля ются признаки м ы шечных сокраще н и й , нач и нают с са­ мых простых упражне н и й , например с напряже­ ния трансплантирован ной м ы ш цы. Пр и нал и ч и и обратной связи ( контроля за зеркальным отобра­ же нием) удается добиться улуч шения си м метр и и движе н и й . Это надо делать м и н и мум 2 - 3 раза в ден ь по 4-5 минут. Пр и этом пациент получает ДЛ Я

Рис. 3.5-48. Схема вариан­ та реиннервации свобод­ ного мышечного лоскуга из ствола нерва к жева­ тельной мышце (У пара) по типу «конец В бок» 1 1 47] : I свободный лоскуг тон­ кой мышцы; 2 З8пиратeJIЬ­ ный нсрв; 3 нерв к жсва­ тельной мышце; 4 лицевые артерия и вена -

-

-

-

При испол ьзован и и нерва же вател ьной м ы ш ­ ц ы зап ирател ьн ы й нерв тонкой м ы ш цы может быть знач ительно укорочен, что сокращает сроки реи н нерваци и с 5-6 до 2-2,5 меся це в. Шов нер­ ва выпол н я ют до окончател ьной ф и ксаци и м ы ш ­ ц ы . Операци ю заканчивают как п р и односторон­ них парал ичах. Есть дан ные, что после вкл ючения пересажен ной м ы ш цы в жевательн ы й нерв, бла­ годаря пластич ности головного мозга, у бол ь ш и н ­ ства детей и 5 0 % взрослых происходит ремодел и ­ рование его коры с адаптацией к восстановлен и ю спонтанной ул ыбки [ 80, 8 1 , 1 69 ] . Ре и н нервация лоскута тонкой м ы ш цы за счет же вател ьного нер­ ва идет более быстрыми тем пами и обеспеч и вает более сил ьную ул ыбку, чем при л и цевой кросс­ пласти ке [ 1 3 ] . Вместе с тем , у такой операции есть и свои противники. Так, F. Viterbo указывал , что после подкл ючения м ы шечного лоскута к У череп но­ мозговому нерву при жеван и и происходит кон­ тракция тон кой м ы ш цы , что п роя вл яется л и ш ь подобием ул ыбки, скорее, гри масой [ 1 58 ] . Сама J. Terzis (200 1 ) указы вала, что эти пациенты долж­ ны воспроизвести жевател ьное движе н ие, чтобы ул ыбнуться [ 1 50] . Свободн ые м ы шеч н ые пересад­ ки для обеих сторон л и ца при си ндроме Мёбиуса делают с и нтервалом 4-6 меся цев и каждая опе­ рация дл ится по 6-8 часов, а в руках J . Terzis до 1 6 часов [ 1 5 1 ] .

Послеоперационный уход В раннем послеоперационном периоде необ­ ходимо обеспеч ить мя гки й выход пациента из нар­ коза без резких движе н и й и кашл я . Для п ре­ дуп реждения отрыва концов м ы ш цы от точек фик­ саци и на оперирован ной стороне устанавл и вают ш и ну-загубн ик , которую ф и кс и руют снаружи к мягким , не давящим на зону реконструкции по­ вязкам из ваты и эластичного би нта.

Глава 3 . 5 . Л и це в о й п а рали ч представление о том , какой и м пульс надо послать пересаженной м ы ш це, ил и что следует поп ытать­ ся сделать для обеспечен и я того ил и и ного дви ­ жения. Есл и для усиления ул ыбки к м икрохирур­ гически пересажен ной м ы ш це добавлена пересад­ ка порции височной м ы ш цы , то пациента просят ул ыбнуться , а затем сделать жевательное движе­ ние и ул ыбнуться . Пр и выпол нен и и процедуры «детской сиделки» пациенту предлагают прижать язык к передн и м резцам ил и упереться языком в нёбо при жел а нии улыбнуться. И звестно, что при использова н и и кросс-л и цевых трансплантатов до­ биться спонтан ного сокращения м ы ш цы обычно не представляет труда, но сила сокраще ни я , как правило, недостаточ на. Пр и подкл ючен и и к жева­ тел ьному нерву добиться полностью эмоционал ь­ ной улыбки практически невозможно, но призна­ ки спонтан ности все же и меют место.

Результаты Сообще н ия о. Н . H arrisol1 ( 1 985), К. H arii ( 1 979), R. Mal1ktelow ( 1 987), К. Ueda с соавт. ( 1 998) представляются достаточ но обнадеживающи м и с больши нством хороших и отл и ч ны х результатов [63, 66, 84, 1 54] . У 35 из 40 пациентов 8. O' 8riel1 и w. Morrisol1 ( 1 987) обеспечили адекватную сим метрию в покое и достаточ но хорошее поднятие около рта и щеки при улыбке (рис. 3.5-49).

Нет изменений два года nосnе операции

Плохо

� о

Мышцы в тонусе, лицо симметрично в покое, но нет движений

@ -_-

удовлетворительно

W @ ::. @ 0 -0- '

�o- , "--:::-"

_

Хорошо

!

""

� ;-..;

А

Отлично

Б

�

-ое ,

_

�

-

Б

А

Великолепно

А _ еСТЬ УЛЫбка, но не закрывает глаз Б - закрывает глаз, НО нет улыБКи

О

.:::: .

-=-

ое .

е

-

�

Общие движения лица, не может разделить выражения А - глаз закрыт Б - улыбка то же самое, но с минимальными общ ими движениями

Рис. 3.5-49. Система оценки динамических результатов шва, пластики, переКЛlOчения нервов, транспозиции и трансплантации мышц при лицевом параличе [92]

8 допол н е н и е следует отметить, что 19 паци­ ентов и мел и независ и м ые движе н и я л и ца, когда обе полов и н ы л и ца и мел и 1 источн и к нервного снабже н и я . Этому феномену нет достаточ но пол­ ных объясне н и й и в настоящее время [ 1 1 4 ] . На­ иболее опти мальные резул ьтаты м и крохирурги ­ ческой пересад ки м ы ш цы закон омерно могут быть дости гнуты при ре и н нерваци и лоскута из сохранных ветвей л и цевого нерва на стороне по­ раже н и я [ 1 ] . П р и води м кл и н ический при мер. Бол ьной Ф. 1 4 лет госпитализирован в отде­ лен ие м и крохирурги и с жалобами на неполное смыкание левой глазной щел и , опущение угла рта слева, невозможность удержать жидкость во рту, появление опухолевидного образован ия в подбо­ родоч ной области (рис. 3. 5-50, А). При удален и и л и мфан гиомы зачел юстной области в грудном возрасте получил ятроген ное повреждение л и це­ вого нерва. 8 7-летнем возрасте повторно опери­ рован. Удален рец ид ив л и мфангиомы поднижне­ челюстной области справа и подкл юч и ч ной об­ ласти слева. При поступлен и и отмечена вы ражен ная аси м ­ метрия л и ца, симптом «ракетки», слева смыкание глазной щел и невозможно. 8 подбородоч ной об­ ласти пальпировалась опухол ь эластической кон­ систенции 2,ОхО,7 см , подвижная , безболезненная . Д иагноз: перифер ически й парал и ч м и м и ческих мышц слева; л и мфангиома подподбородоч ной об­ ласти . 20.05.90 г. под местной анестезией после сти­ мулодетекцион ного выявления места расположе­ ния ствола зап ирател ьного нерва из продол ьного разреза по внутренней поверхности левого бедра последний выделен и в 7 см от вхождения в тон­ кую мышцу пересечен. Концы нерва закрыты л ист­ кам и фасции м ы ш ц. Таким образом выполнена денервация тонкой м ы ш цы. 05.06.90 г. вы пол нена реконструкти вная опе­ рация. Ради кально удалена ли мфангиома подпод­ бородочной и подн ижнечелюстной областей . Ре­ визован ствол л и цевого нерва слева. У заднего края капсулы околоуш ной сл юнной железы вы­ делена и с помощью электронейростимулятора иде нтифи цирована сохранная шей ная ветвь л и це­ вого нерва. Таким образом, подтвержде на воз­ можность одноэтап ной м и крохирургической ауто­ трансплантаци и м ы ш цы в поз и ци ю м и м и ческих м ы ш ц слева. На левом бедре из фигурного разре­ за выделен и поднят на сосудистых связях лоскут тон кой м ы ш цы дли ной 1 2 с м , дл и на сосудис­ то-нервного пуч ка 6 см. Для умен ьшен ия объема

Часть 3 . Голова и шея поверхностные слои м ы шеч ного лоскута тан ген­ циал ьно усечены на 1 /2 его тол щ и н ы . М ы ш ца разделена на 4 пуч ка. Л оскут отсечен и перенесен в воспри н и мающую зону на л и цо, где сформиро­ ваны м и кроанастомозы между л и цевы м и и меди­ альн ы м и огибающим и бедре нную кость сосудам и . Задн и й край м ы ш цы ф и ксирован к скуловой дуге и околоуш но-жевател ьной фасци и . Ранее пере­ сече н н ы й конец зап ирател ы-юго нерва освеже н, подведен в зан ижнечел юстной промежуток, где пери неврально с ш ит с сохранной шей ной ветвью л и цевого нерва. П уч ки м ы шеч ного трансплантата фиксированы и нтрадермал ы-ю в физиологическом натяже н и и в области верхнего и н ижнего век, верх ней и н ижней губ. В посл еоп ера ц и о н ном п е р и оде в те ч е н и е первой недел и отмечал и вы раже н н ы й отек левой половины л и ца с гиперемией кожи, что потребова­ ло визуал ьного контроля за пересаженной м ы ш ­ цей на 8 - е сутки набл юде н и я . Ш вы сн яты н а 9 - е сутки. П осле снятия ш вов, нач и ная с 3 -й недел и , в теч е н и е 2 месяцев п роводили эле ктрости муля­ ц и ю пересажен ной м ы ш цы (40 сеа нсов в подпо­ роговом и пороговом режи мах работы со средне­ ф и з и ол о г и ч ес к и м и п араметра м и : п е ре м е н н ы й ток с несущей частотой 2000 Гц, модел и рован­ н ы й по ампл итуде с частотой 50 Гц, сила тока 250-500 мкА ). С нач алом электростимуляцион ного возде й­ ствия отмечали эффекти вное спадение плотного отека на стороне операци и . Уже через месяц на Э Н М Г в состоян и и максимального изотоническо­ го напряжения отмечали н изкоамплитудную био­ электрическую активность, регистрировал и М -от­ вет, функционировало 34 Д Е. К 2 меся цам отек л и ца спал , поя вил ись про­ извол ьные движе ни я , на ЭН М Г набл юдалас ь с и н ­ хронизация потен циалов де йствия, было 68 ДЕ . Через 3 меся ца Э Н М Г приобретала и нтерферент­ н ы й характер с прибл и жением ее показателей к контрольным здоровой сторон ы , фун кционирова­ ло 98 Д Е. Таки м образом, к 3 меся цам получен функциональный кл и н и чески й резул ьтат, соответ­ ствующи й задачам реконструкц и и . Спустя пол года п осле м и крохи рургической операции иссечен рубец в околоуш но-жевательной и поднижнечел юстной областях с наложе н и е м внутри кожного ш ва абсорбируемой н итью. Дос­ ти гнуты стабилизация и с и м метрия л и ца, движе-' н и е угла рта за счет сокраще н и й трансплантата 1 , 5 с м, активное смыкание глазной щел и (рис. 3.5 -50 Б, В).

А

Б

в

Рис. 3.5-50. Фото пациента Ф. 1 4 лет после повреж­ дения л ицевого нерва при удалении ли мфангиомы ПОДLlелюстной области в двухнедельном возрасте: А - до операции; Б, В - восстановление сим метрии л и ца и с понтанной улыбки после пересадки лоскута тон­ кой м ы шцы с предвар ител ьной денервацией по методу к. П . П шен иснова с соавт. 1 5 1 и реиннервацией из и н ­ тактной ш е й н о й ветви л и цевого нерва на пораже н ной стороне. Наблюдение проф. К . П. П шениснова и проф. А. И. Варшавского

Важно подчеркнуть, что движения л и ца после микронейрососудистой пересадки н и когда не дос­ ти гают нормальных значени й (рис. 3.5-50, 3.5-5 1 ). В. О' Вгiеl1 и W. МоггiSОI1 ( 1 987) подчеркнул и , что проще всего испол ьзовать одн у и н нерви руемую м ы ш цу по одному вектору для восстановления ко­ миссуры рта и верхней губы [ 1 1 4] . Это в той зоне, где обычно работают 1 0 м ы ш ц в разных направле­ н иях. Затем пациент учится обеспечивать про из­ вол ьную улыбку, но обычно возможность спонтан­ ной «внезапной» ул ыбки так и не достигается. При этом во время разговора обнаруживается заметная аси мметрия л и ца, и достаточно трудно достичь не­ зависимых движений глаза и рта. R. Raymel1t с со­ авт. ( 1 987) проанал изировали проблему недоста­ точ ной симметр ии при синергетических движени­ ях л и цевой мускулатуры у пациентов, у которых реи ннервация трансплантированной м ы ш цы про­ шла успешно [ 1 20] . Они объяснил и это тем , что адекватная реи ннервация м ы ш цы напрямую зави­ сит от количества аксонов, которым удается про­ ни кнуть через вставку сурального нерва в м ы ш цу : в разл и ч н ых м ы ш цах обнаруживается разное коли ­ чество аксонов, достигших м ы шечных волокон .

Глава 3 . 5 . Л и ц евой паралич Для нормальной л ицевой мускулатуры характерно то, что примерно 25 мышечных волокон и н нер­ вируются одн и м аксоном . Вместе с тем , тон кая мышца бедра и малая грудная м ы ш ца содержат от 1 50 до 200 волокон на каждый аксон. М ыш цы с меньш им кол ичеством волокон на оди н аксон, та­ кие как л и цевые м ы ш цы , закономерно способны к обеспечению более ш и рокого диапазона тон ких движений. Вероятно, поэтому л и цевая мускулатура описывается как «очень и нтелли гентная» , а тон­ кую мышцу бедра и малую грудную м ы ш цу Julia К. Terzis в характерной для нее манере называла «более туп ыми» ( 1 987) [ 1 45] . Даже при испол ьзован и и самой тщател ьной микрохирургической техн ики через перекрестный нервн ый трансплантат врастают тол ько от 25 до 50% аксонов [66] . Различные соотношения мы­ шечных волокон с аксонами объясняют ограни­ ченный успех перекрестной пластики л ицевого не­ рва, выпол ненной как самостоятельная операция, в проти воположность комбинированию с м икросо­ судистой мы шечной пересадкой , поскольку м ы ш ­ ц ы требуют меньше аксонов дл я и ннервации бол ь­ шего кол ичества м ы шечн ых волокон. Из других проблем, связанных с м и рохирур­ гической пересадкой м ы ш ц ы для реан и м а ц и и л и ца, следует отметить сложность создания есте­ ственного углублени я верхней части носо-губной складки , когда м ы ш цу крепят к утлу рта. Кроме того, есл и пациент улыбается с обнажением Н ИЖ-

них зубов, то такую ул ыбку очень трудно вос­ прои звести одновекторной реконструкци е й . Бе­ зусловно, испол ьзование коротких кросс-транс­ плантатов нервов без боковых ветвей позволяет улуч ш ить результаты операци и , однако экскурсия пересаже нной м ы ш цы остается проблемой, осо­ бенно у пациентов старшего возраста. J. Terzis ( 2003) признавала, что в резул ьтате м икрохирургических пересадок при лечен и и паци­ ентов с синдромом М ёбиуса не удается воссоздать истинную улыбку их маскообразного л и ца [ 1 5 1 ] . Таким образом, свободные м и кронейрососу­ дистые пересадки м ы ш ц показаны при дл ител ьно существующих полных парал и чах л и цевой муску­ латуры у пациентов молодого возраста с высокой степенью мотиви ровки (рис. 3.5-5 1 ) . П ротивопо­ казания могут быть выставлены при несоразмер­ н ы х реал ьности пожеланиях и сверхожиданиях пацие нтов, п р и слабом общем состоя н и и здо­ ровья , у л и ц старшего возраста, при их неготов­ ности проходить реабил итационные програм м ы .

Осложнения Осложнен ия после ми крохирургической пере­ садки м ы ш цы при лицевом парал иче можно разде­ лить на ранние и поздние. К ран н и м относят кро­ вотечения и и нфекцию. Гематомы могут возникать и при самом тщательном гемостазе, а и нфициро­ ван ие и формирование абсцессов описаны даже при испол ьзовани и современных антибиотиков.

А

Б Рис. 3.5-5 1 . ФОТО пациентки К. с периферическим лицевым параличом через 8 лет после удаления опухоли задней черепной я м ки: А д о операции ; Б м и м и ка л и ца 'Iерез два I'ода после двухэтапной реани мации улыбки банкированием трансплантата лицевого нерва кросс-пластикой с последующей пересадкой тонкой м ы ш цы (см. рис. 3.5-42) и после эстеТИ'lеской коррек­ ции правой половин ы л ица. Н аблюдение проф. К. П. П ше н иснова и М . А. М ЫЛЫiикова -

-

Ч асть 3 . Голова и шея К специфически м осложне н и я м дан ной опе­ раци и можно отнести отрывы м ы ш ц ы в местах фи ксаци и к ком иссуре рта и избыточн ы й объе м м ы шечной массы лоскута. Рефи ксацию м ы ш цы , а также истончение лоскута п роводят из того же доступа с особы м вн и манием к сохране н и ю це­ лости сосудистого пучка и нерва лоскута. В отдаленном периоде фун кционал ьн ые ос­ ложнения могут быть связаны с неадекватн ы м и движен иями м ы ш цы. Здесь приходится надеяться на реабилитацион н ые программы и упражнения пациента. Эффективна электростимуляция переса­ жен ной мышцы . В случае недостаточной силы им­ пульса по донорскому нерву после кросс-транс­ плантата выбирают более мощн ы й нерв жевател ь­ ной мышцы .

также могут быть полезны для повышения эф­ фекти вности иссечен и я кожи, подтяжек л и ца или блефаропласти к у этих пациентов. Приемы стати­ ческих подвесок применяются и для устранения обструкции наружного клапана носа, что связано с потерей тонуса его крыла при парал иче м ышцы, подни мающей губу и крыло носа (рис. 3.5-52).

Статические и допол н ител ьные п ро цедур ы Все ранее описа н н ые операци и для восста­ новления м и м и ки л и ца производил ись с ис пол ь­ зованием нервов, м ы ш ц, раздел ьно или в комби­ н а ц и и для обес печ е н и я д и н а м и ческой ре ко н­ струкци и парал и зован н ого л и ца. В н астоя щее время эти технологи и достаточ но ш и роко рас­ пространены и испол ьзуются с высокой степенью успеха, при этом характеризуются м и н и мал ьн ы м и рискам и . Вместе с те м , сохраняется е ще не кото­ рое место для статических методов реконструк­ ц и и , которые был и особо популярны нескол ько десятилети й тому назад.

фасциальныe трансплантаты По дан н ы м В. S. Ргеетаl1 ( 1 977), испол ьзова­ ние аутофасции для блефароптоза было предло­ жено Рауг и испол ьзовано для л и цевых параличей А. Е. Stei l1 ( 1 9 1 3) [53, 1 39] . Вместе с тем , именно предложе н ная V. Р. Blair ( 1 926) подтяжка л и цевых м ы ш ц парал изованного л и ца с использова н ием ш ирокой фасци и обеспеч ила популяризаци ю это­ го метода [ 25] . Эта технология меняется в зависи­ мости от и ндивидуал ьных проблем пацие нта, но модифицирован н ы е фасциальн ые подвески пред­ ставляют собой метод выбора перви чного лечения и в настоящее время, п режде всего для пожил ых пациентов, а также как допол н ительные методы коррекции для тех, кто ожидает фун кциональных резул ьтатов от пере крест н ы х нервных вставок, трансплантатов ил и прорастан и я зон коаптаци и нервов. О н и также используются вместе с пере­ садкой мы шеч н ых трансплантатов и в сочета н и и с резекцией м ы ш ц с противоположной сторон ы , а

Рис. 3.5-52. Схема статической подвески трансплантатом ш ирокой фасции бедра [ 1 6 ] : А формирование петл и из полоски фасции с ее затяги ванием

на противоположной стороне ДЛЯ поднят ия опущенного угла рта ; Б место фиксаци и фасциальной подвески к височной фасции ; В типичн ые точки фиксации фасциальной подвески вокруг рта -

-

-

Трансплантаты дepMы Полоски дермы в длину и ш ирину сопостави­ мы с испол ьзуемыми полосками фасции и вш и ва­ ются таким же образом, поскольку имеют анало­ гич ные параметры растяжен и я . Дерма и л иофили ­ зированные фасци и, а также аллодерм в большей степени стимулируют образование фиброзной тка­ н и , если сравни вать их с аутологичной фасцией, поскольку они фрагментируются и дезинтегрируют в гораздо более короткие сроки. Уровень после­ операцио нных подкожных и нфекций также пред­ ставляется более высоким при использовании дер­ мальных трансплантатов по сравнен и ю с фасцией, поскольку сапрофитная и нфекция пере носится в зону реконструкции и может манифестировать много дней, и даже недел ь, после операци и , а не через 1 2-36 часов, как обычно.

Глава 3 . 5 . Л и ц евой п а рали ч Неорганические материалы П ри статических методах для устранен и я рас­ тяжения используют - п одтяжку п арал изован н ы х лицевых м ы ш ц с помощью материалов от прово­ локи из хирургической стали и тантала до шелка. Есть сторо н н и ки и спол ьзовани я н ереакти в н ы х пластических вариантов и з пол ипропилена, теф­ лона, силастика, марлекса или капроновой сетки . Последние годы некоторые авторы для подвески используют различные шовные н ити , в том ч исле с зазубринам и . В месте с тем , кл и ни ческий о п ыт не позволяет надеяться на неорганические м ате­ риалы, использованные для п одтяжки и натяже­ ния области л и ца в случае их поверхностного раз­ мещения.

Селекти вная невротом ия Избирательное пересечение ветвей л ицевого нерва для того, чтобы обеспечить сбалансирован­ ность л и ца, бьmо о писано более 1 00 лет назад. Необходимо тщател ьно исследовать степень натя­ жения м ы шц-антагонистов и степень дисторси и для того, чтобы отметить те нервы, которые необ­ ходимо пересечь. Верхний лицевой nаралич. Степень и п остоян ­ ство п арал и ч а м о ж н о установить с п о м о щ ь ю электротестировани я л ицевого нерва. Если запи ­ санные п р и этом уров н и хронакс и и остаются вы­ соким и более чем 6 месяцев, то, скорее всего, движения брови не восстановятся. Если парал ич сохраняется , то лобная м ы ш ца атрофируется, что приводит к птозу бровей . Н екоторое улучшение на этой стади и с восстановлением с и мметр и и лба дает селекти вное пересечение соответствующ и х нервов н а противоположной стороне. Это можно выпол нить через височн ы й надрез из доступа как при п одтяжке л и ца после локал изации соответ­ ствующих нервов путем электростимуляции. Н а этом анатомическом уровне обычно нуждаются в пересечени и два или три стволи ка, в соответствии с их предварительной идентифи кацией с помо­ щью электростимуляции. Такие пересечения дол­ жны производиться постепенно, шаг за шагом, до тех пор, пока не наступит парез брови. Однако даже при таком подходе к пересечению нервов вырав н и вание движе н и й бровям и не достигается в каждом наблюде н и и . И ногда после операци и паралич нормальной сторон ы п редставляется не таким , как планировалось, и необходима втори ч ­ ная коррекция. П о данн ы м D . С. Baker и J . J . Соп­ ley ( 1 979), установление одного уровня бровей

нужно производить С сохранением волокон, кото­ рые идут к м ы шце, сморщи вающей брови, а так­ же к бровям и круговой м ы ш це глаза, поскольку это сохраняет активные и ж ивые в ыражен и я дан­ ной области [ 1 7] . В месте с тем , некоторые пациен­ ты с л и цевым парал ичом хотят, чтобы их лоб ос­ тавался гладким и не и м ел движен и й даже с ми­ H и MaльHыM кол ич еством морщи н . Паралич средней части лица. Если парез обна­ ружен п осле операц и и , то и меет с м ы сл подо­ ждать, пока не пройдет тот период, который не­ обходим для восстановления, давая возможность контрлатераль н ы м нервам обеспечить перекрест­ ную и ннервацию. Результат может быть осложнен некоторы м моторн ы м ти ком . Если устанавли вает­ ся п остоя н н ы й л ибо вызывающий беспокойство тик ил и спазм л и ца, то можно вы пол нить селек­ ти вное разделение конкретных нервных волокон, которые в ыз ывают это состояние. Это достигается с помощью выделения соответствующей ветви ли­ цевого нерва, электротестирования и неЙротоми и . В самом начале после операци и воз н икает сла­ бость в м ы ш е ч н ы х волокнах, которы е обеспе­ ч иваются обозначенн ы м нервом, н о потом, обыч­ но спустя 6 месяцев, п роисходит определенное восстановление движе н и й через обход н ые пути . Вместе с тем , когда баланс начи нает восстанавл и ­ ваться, может вернуться этот нервны й тик, кото­ ры й уже обычно проявляется в значительно мень­ шей степени, чем вначале. Нижний nаралич лица. Л и цевой паралич по кра­ евой ветви нижней челюсти может быть скорриги­ рован пересечением той же ветви на противопо­ ложной стороне спустя 1 год, как случился пара­ лич. Н евротомия на этом уровне обеспечивает от­ носительный баланс нижней губы. В месте с тем , б ывает сложно достичь постоя н ной коррекции, поскольку всегда имеются варианты перекрестной и н нерваци и д истальных ветвей л ицевого нерва. Комбинация этой операции с селективной м иОТО­ мией, которую про водят через разрез слизистой, дает более аккуратную и постоянную симметрию в области операц и и [ 1 23] .

Селективные миоэктомии В. S. Ргеетап в 1 977 году описал различные тех н и ки селективной м иоэкто м и и л и цевых м ы ш ц для обеспечения оптимал ьного баланса в покое и во время движе н и й л и цевой мускулатуры [53] . М ышцы, которые наиболее часто вызы вают деформаци ю во время разговора, еды, при выраже­ н и и эмоций и при сопутствующих движениях, это квадратная м ы ш ца верхней губы, депрессор

Часть 3 . Гол ова и шея н ижней губы и скуловые м ы ш цы . Изучение м ы ш ц или м ы шеч ных групп , ответствен н ых за эти де­ формации , позволяет производить их изоляцию И пересечение с удалением различных объемов мы­ шеч ной массы. Эта процедура может быть полезна при сегментарных парал ичах, которые не нужда­ ются в хирургической коррекции путем ш ва или пересадки нервов. Расслаблен ие спазми рован н ых м ы ш ц-антагон истов на непарализованной стороне добавляет с и мметр и ю во время движе н и й , как произвольных, так и эмоциональных. Для того чтобы произвести коррекци ю избы­ точного смещения кверху противоположной сторо­ н ы л и ца во время улыбки, производят очерч и вание скуловой м ышцы в области угла рта. Волокна, ко­ торые идут кверху и кнаружи и становятся глубже в верхних отделах, изолируют от подкожных тка­ ней и оття гивают при мерно на 2 см от места нача­ ла этой м ышцы к месту ее крепления в круговой м ы ш це рта. П роизводят тщательное выделение с мобилизацией тончайш их нервных стволи ков, ко­ торые входят в м ы ш цу изнутри. Операция по иссе­ чению полоски в 1 -2 см дл и ной в зависимости от возраста пациента несложна в исполнени и . Девиация фильтрума на контрлатеральной сто­ роне и смещение щеки вверх могут быть уменьше­ ны путем иссечения полоски квадратной м ы шцы верхней губы, а также небольшого фрагмента кру­ говой м ы ш цы рта в этой зоне. Н еестествен ное втяжени е губы во время дви­ жен и я губами , с имулирующи м и ухмылку , может быть устранено путем изоляц и и квадратной м ы ш ­ ц ы верхней губы через сл изистую с иссечением полоски этой м ы ш цы . Контуры м ы ш цы очерч и ­ вают в о время форсирован ной реч и . Губу вывора­ ч и вают и выпол н я ют разрез слизистой , м ы ш цу изол ируют и пересекают, затем заши вают рану. Внутриротовой доступ также п редставляется достаточным для резекции и м ы шцы-депрессора. П осле вы ворачи ва н и я губы вы краи вают лоскут слизистой, квадратную м ы ш цу вместе с треуголь­ ной м ы ш цей и близлежащи м и участками круговой мышцы рта очерчи вают, изолируют от кожи и сли ­ зистой, кл и пируют, перевязывают и резецируют. для того чтобы обнажить скуловые м ы ш цы и квадратную м ы ш цу верхней губы, т. е. м ы ш ц ы , подни мающие губу, разрез проводят в носо-губной борозде. Утол щенные м ы ш цы очерч и вают и после тщательной диссекции удаляют двухсантиметро­ вый сегмент мышцы. Поднятие и спазм контрлатеральной сторон ы лба и брови также можно корректировать с по­ мощью м и оэ ктом и и . Ч ерез двухсантиметров ы й

разрез по верхне-внутрен нему краю брови обнажа­ ют т т . corrugatoг и pгoceгus, их изол ируют и пе­ ресекают. П оскольку эти м ы ш цы , а также круго­ вая м ы ш ца глаза и лобная м ы ш ца я вляются си­ нергистами в движен иях, то проводят иссечение небольшого фрагмента на стыке вышепереч ислен­ ных трех м ы ш ц , которые покры вают м ы ш ц ы , сморщивающие брови.

П одтя ж ки л и ца , бровей , иссечение избытка ко ж и и сл изистой Иссечение избытков кожи, слизистой, а также непосредственное иссечен ие с использованием ме­ тодик ритидэктомии представлены в соответствую­ щих главах. Эти приемы можно использовать Д)1Я сбалансирования парализованного л и ца и получе­ ния эстетически приемлемого результата. И менно комби нация этих техник наиболее часто позволяет получить оптимальный резул ьтат. Так, у молодых пациентов с односторон н и м парал ичом области лба достаточно эффективной была эндоскопичес­ кая подтяжка брови [ 1 07] . J. Maгcus с соавт. (2007) сообщил и об успеш ном использова н и и рассасы­ вающейся я корной конструкции Endotine как у юных, так и у пожилых пациентов [86] .

Л ЕЧ Е Н И Е ПАРАЛ И 30 ВАН Н ЫХ В Е К Л и цевой паралич, приводящий к дисфункции круговой м ы ш цы глаза, сопровождается невозмож­ ностью сомкнуть веки, и это состоян ие и менуется лагофтальмом (от греч. lagos - зая ц, которы й , по поверию, спит с открытыми глазами ) . И з-за нару­ шения тонуса круговой мышцы глаза сила тяжести атонического н ижнего века при водит к его опу­ щенному положени ю с обнажением склеры - эк­ тропину. Когда край н ижнего века и слезная точка уже не соприкасаются с глазным яблоком, то на­ рушаются нормальный пассаж слезы и дренаж по слезному каналу. П остоян ное обнажение роговицы приводит к утрате слезной пленки, а следователь­ но, к сухости рогови ц ы и кератиту. Это состоян ие может осложняться и нфекцией, образованием изъ­ язвлен и й , и даже слепотой. К счастью , из-за про­ я влений паралича Белла глазное яблоко смещается кверху, и рогови ца прячется под верхни м веком, что позволяет защитить ее от травм и высыхания. Вместе с тем , у пациентов с полностью парализо­ ван ной круговой м ы ш цей глаза этого оказывается недостаточно для того, чтобы эффективно защи­ тить глаз.

Глава 3 . 5 . Л и ц евой парал и ч

Л ечение л а гофтал ьма Нехирургические методы Эти методы направлен ы на обеспечение ком ­ форта, защиты роговицы от травмы и высыхан и я . Испол ьзуется м ного вари антов и с кусстве н н о й слезы и глазных мазей, которые позволяют обес­ печ и вать увлажн е н и е конъюн ктивы глаза [ 7 1 ] . Для устранения открытой глазной щели во время сна предлагается заклеивать век и пластырем . Дру­ гие меры направлены на использование специаль­ ных контактных л и нз и защитных приспособле­ н и й для склеры. Также возможно наложен ие вре­ менных ш вов, что называется тарзорафи е Й. Эти методы могут быть особен но полезны дл я паци­ ентов, у которых есть признаки острого л ицевого паралича и ожидается самостоятельное восстанов­ ление функции круговой м ы ш цы глаза. Вместе с тем, если такое восстановление н е п роисходит или представляется непол н ы м , то возможно вы­ полнени е целого ряда хирургических п роцедур для улучшения смы кания век. Хирургические методы Нужно помнить, что осложнени я со сторон ы глаза при паралич е круговой м ы ш цы постоян н о прогрессируют. П оэтому операци и н еобход и м о выполнять с очень и ндивидуализирова нн ы м под­ бором в зависимости от степени деформации и от характера нарушен и я функций . Более того, перед использованием динамических вмешател ьств, та­ ких как использовани е утяжел ителя для верхнего века, магнитов, пруж и н , с ил и коновых полосок, необходимо устран ить все аномал и и век, включая паралитически й эктропион. В этом случае также должна п р и м е н яться защитная п рограм ма по увлажне н и ю глазного яблока. Тарзорафuя. В течение м ногих лет для лечения лагофтальма при л и цевом параличе используется наружная тарзорафия. Метод и ка С. R. M c Laughlin ( 1 953) п редставляется наиболее предпочтительной, поскольку она сохраняет ресницы для камуфлиро­ вания адгези и век в наружном углу глаза [96] . Н е­ достатком тарзорафи и я вляется сужен и е глазной щели, а также смещение наружного кантуса вниз со сложностью разделения век без и х значительной остаточной деформации . Н аконец следует упомя­ нуть серьезную проблему в том случае, если у пациента восстанавливается движе н и е круговой мышцы глаза, и тарзорафи я больше не нужна. В настоящее врем я более популярн ы м и п роцедура­ ми являются горизонтальное укорочение н ижнего

века, а также выполнение медиальной и латераль­ ной кантопластик для коррекци и эктроп иона и со­ путствующего лагофтальма. Каnтоnластuкu. Слабость н ижнего века или эктропион могут быть наиболее явн ы м и призна­ ками л ицевого паралича. Стандартное иссечение участка кожи для достиже н и я горизонтал ьного укорочен и я н ижнего века нередко является хоро­ ш и м выбором при его слабости средней степени выраженности. Вместе с тем , при знач ител ьной слабости века необходимо вы пол нять латеральные кантопластики, которые обеспечивают поддержку н ижнего века за счет наружного края орбиты (рис. 3.5-53). М. Т. Edgerton и F. J. Wolfort ( 1 969) впер­ вые описали техни ку для обеспечен ия поддержки н ижнего века у пациентов с л и цевым парал ичом [46] . Их метод ика включала использование дер­ мального лоскута, которы й подшивали к наружно­ му краю орбиты. В 1 978 году D. А. Montandon мо­ дифицировал эту техни ку путем включения краев верхнего и н ижнего века в дермал ьн ы й лоскут [ 1 06] . Также у пациентов с л и цевы м параличом и ногда приходится выпол нять медиальную канто­ пластику (рис. 3.5-53).

Рис . 3.5-53. Этапы выполнения латеральной кантоплас­ тики по Jelks [ 1 6]

Пружunы век. И спользуется п руж и н ка D. Мо­ rel - Fatio ( 1 964) из н ержавеющей стал и в в иде буквы W, которую внедряют в верхнее веко для обеспече н и я с и н хр о нного закрытия глаза п р и расслабл е н и и м ы ш ц ы , п од н им аю щ е й верхн ее

Часть 3 . Голова и шея веко (рис. 3.5-54). В луч шем случае результаты я вл я ются превосход н ы м и , но высокая степень эк­ струз и и этих пружи н с ни жает популярность их при менения [ 1 09] . D. M orel- Fatio в 1 976 году со­ общил о 72 наблюден иях своих операци й [ 1 08 ] . у этих пациентов пришлось выпол н ить 27 вторич­ н ых операци й . Возникл и 1 1 осложнени й , вкл ючая 5 переломов пружи н ы , 2 экструзи и и 4 н агное н и я . В 5 набл юден иях пружину п р и шлось безвозвратно удал ить.

Грузики верхнего века. Тех н и ка подразумевает усилен ие гравитации с использован ием дополни­ тельного веса (рис. 3.5-55) и впервые БЬUlа описана J. Е. Sheel1an в 1 92 7 году [ 1 36 ] . Вначале ДЛЯ это­ го было предложено использовать нержавеющую стальную решетку. Позже стал использоваться тан­ тал , которы й гнется и появился в нал и ч и и со вре­ мен Второй м и ровой войн ы [54] . Этот материал не реактивен, его форма может быть изменена во вре­ мя операции , а эффективность его использования подтверждена м ноги м и наблюде н и я м и . Обычно испол ьзуют полоску тантала весом 0,75 г. Вместе с тем , и мплантаты из золота обеспечи вают лучший цветовой оттенок для пациентов со светлой кожей, кроме того, они изготавливаются промы шленным способом.

А

Разрез ______

�-АiiiN1itii�- Карман Б

А

г

в

Рис. 3.5-54. Использование стал ьной пружины и схема ее размещения с дакроновым п окрытием конца в области верхне го века п ри п араличе круговой м ы ш цы глаза: А пружина раЗОМЮiута; Б пружина сомкнута; В схема размещения при виде спереди; Г расположение пружины при виде сбоку -

Тарзальная пластинка

-

Тарзальная пластинка

-

-

Магниты век. W. D. M uhJbauer с соавт. в 1 973 году и м плантировал и 2 м и н и атюрных сил и кони ­ зи рова н н ы х и зогнут ы х м аг н ита п од круговую м ы ш цу глаза недалеко от краев верхнего и н иж­ н е го века [ 1 1 0] . Тарзал ьн ы е пласт и н ки преду­ преждал и эроз и ю этих стерже н ьков в сторону конъюнктивальных мешков. Сила магнитов по­ зволяла открывать-закры вать глаз взамен отсут­ ствующему тонусу круговой м ы ш цы глаза, и о ни предупреждал и ретракцию верхнего века, иррита­ цию рогови цы и эпифору. Н ормал ьное открыва­ н ие глазной щели дости галось за счет и нтактного механ изма м ы ш цы , подн и мающей верхнее веко. Вначале эти магниты подклеивали л и п к и м и по­ лосками к краям век для оп ределения идеальных сил сцепления между н и м и . Когда достигал и не­ обходимого результата при наружном креплен и и магн итов, и х и м плантировали под кожу под мест­ ной анестезией и достигал и превосходных резул ь­ татов, однако степень экструзи и оставалась не­ приемлемо высокой [ 1 1 0] .

Рис. 3.5-55. Использование золотого грузи ка для верхне го века при лицевом параличе: А схема доступа и место для формирования полости под им­ плантат; Б место расположен и я и м плантата; В фиксация грузика при виде спереди; Г вид сбоку -

-

-

-

Для того чтобы выбрать подходящ и й груз, вначале при меняют набор из разл и ч н ых весов, которые приклеи вают к верхнему веку пластырем до того момента, пока не дости гнут нормального с м ы кания глазной щел и . Затем этот грузи к внед­ ряется под верхнее веко. Осложнения могут быть при недостаточном весе, и нфекц и и или экстру­ зии . Контуры этого грузи ка могут быть заметны через ткани верхнего века [72, 78] . Другие операции. П еремещение височной мыш­ цы, испол ьзование нервных трансплантатов также и меют употребление, уже оп исаны в настоящем обзоре (рис. 3.5-56, 3.5-57). G1enn Jelks с соавт. в 1 979 году представил достаточно ш и рокий л итературн ый обзор по хи­ рургической реконструкц и и парал изованн ых век, и эти альтернати вные методики представлены в табл и це 3 [ 7 1 ] .

Глава 3 . 5 . Л и ц евой пара ли ч Таблица 3

Хирургические вмешател ьства при п араличе круговой мышцы глаза в зави с и мости от предполагаемой продолжи тел ьности и выраженности ла гофтальма В ы раже н н ость ла-

гофтал ьма/П родолжител ь н ость Слабый (см ы ка н ие век 70-90%) Средн и й ( с м ыкание век 30-70%) Тяжел ы й (смы кание век менее 30%)

6 меся цев

2 года

Н е х и ру р г и - 1 , 2, 3 (4, чес к и е м е - 5, 6, 7 )* тоды 2, 3 1 , 2, 3 (4, 5 6 7)* 2 , 3 ** (4, 5, 2, 3 ** (4, 6, 7) * 5, 6, 7) *

Более 2 лет

1 , 2, 3 (4, 5, 6, 7) * 2, 6 2, 6,

3 ** (4, ' 5, 7 8)* 3 ** (4, 5, 7, 8 ) *

П р и меча н и я : * Для дальнейшей защиты роговицы и восстановления динам ической функции века. ** Обычно необходимо горизонтальное укорочение века; 1 - наружная тарзорафия; 2 - медиальная канто­ пексия; 3 - латеральная кантопластика; 4 - грузики ДJUI века; 5 - магниты век; 6 - пружина для век; 7 - сили­ коновая подвеска; 8 - пересадка височной м ы ш цы Рис. 3.5-56. Схема операции по использованию височ ной мышцы , удлиненной собственной фасцией , для смыка­ ния глазной щели [ 1 6 ] : А - выделение м ы ш ц ы; Б - удл и не н и е за счет фасц и и ; В проведенис в подкожном туннеле ; Г, Д - ф и ксация к медиаль­ ному кантусу

А

Б

И з м икрохирургических методов ДI1Я смыка­ ния глаза преДl10жено перемещение лобной мыш­ цы на супраорбитальном сосудистом пучке, а так­ же м икрохирургическая пересадка свободного лос­ кута подкожной м ы ш цы шеи с реи ннервацией за счет ранее забанкированного перекрестного транс­ плантата л и цевого нерва. Эти мышцы представля­ ются наиболее тон кими из всех известных донор­ ских ресурсов ДI1Я фун к ц ионал ьной м ышечной пластики [ 145, 147] . Но и подкожная м ы ш ца шеи может оказаться сли ш ком толстой , если поместить ее в область век [ 1 69]. Схема о це н к и результатов реан и мации с м ы ­ кан и я век представлена на рис 3.5-58. Парализованная сторона

В

Здоровая сторона

г

Рис . 3.5-57. Фото пациентки С. (см. рис. 3.5-27 и 3.5-28):

А - лоскут височно й мышцы; Б - е го фасциал ьные продол­ жеНЮI ДЛ Я см ыкания глазно й щел и ; В , Г - с м ы ка н ие глаз­ ной щел и восстановлено. Операция выполнена одноэта п но с ПОДПIЖКОЙ лево й брови с Э�lДовидеоскоп ичес к и м кон­ тролем. Набл юде н и е п роф . К. П. П шен иснова и С. В . Н у дельмана

Рис . 3.5-58. Схема оценки резул ьтата реани мации глаза на парализованной стороне (слева) по сравнению со здо­ ровой (справа)

Часть 3 . Гол ова и шея

В Ы БОР КОРР И Г И РУЮ Щ Е Й О П Е РА Ц И И

Перекрестный трансплантат нерва

Пере крестный

и перемещенной

трансплантат нерва

височной мышцы

-------. 8-1 О месяцев

Выбор корригирующей операции зависит от детального анализа этиологии , степени паралича, возраста пациента и прогноза в целом. Одна ме­ тодика не может представляться эффективной , и обычно испол ьзуется цел ы й ряд подходов в зави­ си мости от динам и ки процесса и периода време­ н и , когда та ил и и ная тех н и ка должна при менять­ ся (рис. 3.5-59, 3 .5-60). Также выбор техн и ки зависит от тех резул ь­ татов, которые получает сам хирург, от тех усло­ в и й , которые выдвигает пациент, и его фи зичес­ кого состоя н ия . Очевидно, что нет достаточ н ы х перспектив обеспечить двухэтап нуlO м и крохирур­ гическуlO пересадку м ы ш ц у пожилы х пациентов с и н сульто м. Опущение брови

L Г

Избыток кожи

верх него века

+

2

Лоскут тонкой мышцы

�

1 2-1 8 месяцев

�

База для функционального восстановления

�

3

Заключительные коррекции дермальной подтяжки носо-губной складки, подтяжка брови, лица, репозиция мышечного лоскута

Рис. 3.5-60. Три этапа операции с микрохирургической аутом иопластикой при лицевом парал иче

Подтяжка брови

1Г� __ __

Блефаропластика

L Г�

Не может закрыть глаза

Золотой грузик, пружина для век, петля силастика

Опущение нижнего века

I

Л и цевой паралич

Лицевые м ы ш цы

0-24

месяца

жизнеспособны

С 1 О месяцев Восстановление нерва

L Г

Укорочение нижнего века, кантопексия

24 месяцев Более

Лицевые мышцы нежизнеспособны

1 0-24 месяца

Статическая реконструкция Восстановление нерва

Кросс-трансплантат и отсроченная пересадка

Трансплантаты нерва Перекрестные трансплантаты нерва

Переключение подъязычного нерва прямое

Вставки нерва на той же стороне

Переключение подъязычного нерва через трансплантат

Рис. 3.5-59. Выбор способа операти вного лечения при л и цевом параличе

лоскута

Глава 3 . 5 . Л и ц евой парал и ч Для того чтобы улуч ш ить в не ш н и й вид этих пациентов, лучше испол ьзовать набор более п ро­ стых и дающих стабильно хорош и й резул ьтат технологий . Для т и н э йджеров с врожден н ы м л ицевы м парал ичом м икрохирургическая тех н и ка н аобо­ рот п редставляет наилуч ш и й выбор для обеспе­ чения более н атуральных движе ни й л и ца. П оэто­ му для молодых пациентов лучше не испол ьзо­ вать н и статические подвеск и , н и перемеще н ия височной и жевательной м ы ш ц . Все эти технолог и и , опи санн ы е выше, и ме ют оп редел е н н ы е огран и ч е н и я и соответствующие требован и я для испол ьзован и я. В каждом случае реконструк ц и и есть альтернативные м етоды со своим и достоинства м и и недостаткам и . П р и бо­ лее высоких и более н изких п роцентах удач и не­ удач каждая и з операций длится более длитель­ ное или более короткое время, и, конечно же, хирург после соответствующего обследован и я каждому пациенту должен представить разл и ч ­ н ы е методы и альтернативы для реабилитации парализован ноro л и ца.

ОГРАН И Ч Е Н ИЯ ПО РЕКО Н СТРУКЦ И И ПРИ Л И Ц Е ВОМ ПАРАЛ И Ч Е J . J . Con1ey и О. Baker рассмотрели некоторые ошибоч ные кон це п ц и и и м иф ы в отноше н и и реа­ билитаци и парал изованного л и ца [ 1 6] . Идеальным представляется полное восстанов­ ление л и цевых движени й , которые автоматически повторяют весь спектр выраже н и й человеческого лица. Достичь этой степени совершенства далеко не вполне реалистич но, и большинство пациентов и хирургов получают удовлетворен ие от менее вы­ соких результатов, нежели те, которые п редставля­ ются идеал ьн ы м и . Н аиболее распространенн ы м м ифом я вляет­ ся предположен и е , что операци и могут восстано­ вить непро извол ь н ые движе ни я л и цевой муску­ латуры . На самом деле с испол ьзован ие м трех базовых операц и й - с применен ием свободных ипсилатеральных л и цевых нервн ы х вставок, крос­ соверов подъязычного нерва и с помощью пере­ меще н ия жевательных м ы ш ц - можно достичь устран е н и я проявл е н и й или стигмат л и цевого парал ича в бол ьши нстве случаев. Однако в этом случае не может восстановиться с пособность к

эмоционал ь н ы м движе н и я м л и цевой мускулату­ р ы. Другие операц и и и фундаментальные техно­ логии с кросс-анастомозам и л и цевого нерва, пе­ ресадкой м ы ш ц с м и крохирургичес к и м и анасто­ мозами , м и отоми я м и , миоэктоми я м и , Z - пласти­ кам и также не позвол я ют обеспеч ить абсолютно нормал ь н ы х э моциональных выраже н и й л и ца. Одн и м и з наиболее весомых аргументов для испол ьзования проксимального кон ца и псилате­ рального или контрлатерального нерва со свобод­ н ы м и нерв н ы м и трансплантатами является поло­ жени е о том, что это позволяет восстановить не­ произвол ьные л и цевые движения [ 1 0, 24] . Этот миф не стоит пропагандировать сл и ш ком ш ироко. Н и кто еще не описал пути передачи нервных и м ­ пульсов ил и и х проводни к для непроизвольных движе н и й л и ца. Ч истое непроизвольное движение л и цевой мускулатуры , ассоци ированное с эмоция­ ми человека, первично связано с областью лобных долей , но механизмы формирования этих движе­ н и й до сих пор не ясны . М ногие хирурги считают, что непроизвольные эмоционал ьные связи прохо­ дят через л и цевые нервы, но топ ически это н и ког­ да не было установлено. В самом деле, эмоцио­ нальное выражение уходит за пределы физическо­ го пони мания проблем. В реальных условиях н и ­ когда не происходит полное восстановление этих выраже н и й независимо от хирургической тех н и ки реабилитации л и ца [ 1 6] . Движе н и я , которые восстанавл и ваются вне зависимости от использованной техни к и , всегда представля ются более слабым и , чем на здоровой стороне, и это связано с уменьшением коли чества аксонов, ядер и центральных связей на поражен ­ н о й стороне. Движения, которые восстанавли ва­ ются, также представл яются менее дифференци­ рован н ы м и , более груб ы м и . Они нередко пред­ ставляют кон гломераты движе н и й и часто ассоци­ ируются с дискин езией [ 140] . Когда пациент отве­ чает на ч истые эмоци и , то обычно реагирует и менно здоровая сторона л и ца. Сохранение этого д исбаланса и разн и ца в естествен ном эмоцио­ нальном ответе и я вляются клеймящим призна­ ком л и цевого паралича. Движения, которые пациент может осущест­ влять после хирургической реабилитац и и л и ца, выпол ня ются с определенн ы м напряжением. М ы ­ шеч н ая контракция управляется о предел е н ной кон це нтрацией и в условиях п редупрежден и я . М ногие пациенты могут с имул ировать улыбку и другие выражен и я , свойстве н н ые человеческому л и цу, но после достаточной трен ировки и адапта­ ц и и . Все фотограф и и пациентов после реани ма-

Часть 3 . Голова и шея ци и парал изован ного л и ца, указывают на то, что поп ытка улыбнуться осуществляется с определен­ ным напряжением и я вляется как бы натянутой перед фотокамерой. В идеофильмы, сделанные в движени и , когда пациенты напрягают л и цо и дви­ гаются спонтанно с эмоциональным ответом , яв­ ля ются более точным методом оценки результатов хирургической реабилитации . И есл и даже эти ре­ зул ьтаты гораздо луч ше, чем мы надеялись, миф о восстановлен и и спонтанных эмоционал ьных дви­ жен и й должен быть развенчан. П однятие вопроса о специфических нервных вставках по с ш и ван и ю оп редел е н н ых волокон внутри основного ствола л ицевого нерва, основы­ ваясь на топограф и и , дает возможность надеяться на умен ьшен ие степени массивн ых движе н и й и дискинеза [ 89] . В то же время нет полного согла­ сия по регионал ьной топографи и л ицевого нерва внутри височ ной кости . Все эксперименты на жи­ вот н ы х и исследован и я указы вают н а то , что внутри височной кости порци и нерва моторн ые аксоны расположен ы диффузно. Хирургические операции и заболевания, ко­ торые могут повл иять на нерв в области височной кости, свидетельствуют о том , что в целом возни ­ кают общие, а н е региональные проявления сла­ бости движения л и цевой мускулатуры . П охожие п атологические состоя н и я , напроти в, п р и по­ врежден иях л ицевого нерва вне п ределов височ ­ ной кости могут первы м и вызы вать и менно реги­ онал ьные наруше н ия движе н и й л и цевой мускула­ туры. Это может прогрессировать или сохранять местную расп ространенность в зави с и м ости от кон кретного случая . Вовлечение перифери ческого разделения нерва вл ияет только на оди н участок и н нервац и и . Вместе с тем , нереал исти ч н ы м я вля­ ется предположен ие, что восстановление регио­ нал ьн ых и и нди видуал ьных л и цевых движе н и й может быть дости гнуто путем восстановления во­ локон л и цевого нерва внутри височной кости. Рандомизирован ное п оложен ие аксонов внутри основного ствола при водит к нарушен и ю хода ре­ генерирующих аксонов с п роя влен ием слабости , отсутстви ю дифферен цировки движе н и й и диски­ незии [ 1 66] . П ереч ислен н ые м искон цеп ц и и п редставл я ­ ются дери ватам и хирургической безнадежности ил и отчая ния и создают ложные подходы в отно­ шен ии существующей реал ьности к реаб ил ита­ ци и парал изован ного л и ца. В настоящее время нет реал ьной возможности восстановить нату­ рал ьное спонтан ное вы раже н ие л и ца, пол ную моторную фун кцию ил и п ре восходные си нхрон-

ные движения какой бы то ни б ыло операцией. Вместе с тем , пациент может испол ьзовать дви­ жен ия , которые возвращают фун кцию собствен­ ных м и м ических м ы ш ц ил и пересажен н ых м ы ш ц для того, чтобы и м итировать эмоци и . Это зави ­ сит от жела н и я п а ц и е нта , е го упраж н е н и й и адаптаци и . Как и звестно, моти вирова н н ые паци­ е нты с реал истич н ы м и ожидан и я м и представля­ ются более довольны м и резул ьтатам и операций по реан и маци и л и ца вне зависи мости от причин парал и ча.

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е Таки м образо м , л и цевой парал и ч создает знач ител ьн ы е психологические барьеры в разви­ т и и человеческой л и ч ност и . Отсутствие адекват­ ного вы раже н и я л и ца п р иводит к н аруш е н и ю взаи моотноше н и й с окружающи м и л юдьм и . Тщательн ы й сбор анамнеза и кл и н ическое обследован ие деформац и й пациента позволяют поставить топ и ческий диагноз л и цевого парали­ ча, вместе с тем , показано электрофизиологичес­ кое исследован ие череп но- мозговых нервов. Возраст и пол пациента представля ются важ­ н ы м и факторами для выработки стратеги и рекон­ струкц и и . Х ирург, которы й берет на себя ответствен­ '-!ость реан и м аци и парал и зованного л и ца, дол­ жен владеть м и крохирургие й , окулопласти ческой хирургие й , а также и меть достаточн ы й опыт та­ ких операци й и з арсенала л и цевой пластической хирург и и , как подтяжка л и ца, эндоскопическая пластика лба и р и нопластика. Реконструкция при лицевом параличе может носить статический и ди намический характер. У де­ тей , в отличие от взрослых, высокая эластичность кожи позволяет избежать необходимости выполне­ н ия операций в области век. В то же время у де­ тей , в отл ич ие от пожилых людей , целесообразно проводить не статические процедуры ДЛЯ н ижней части л и ца, а динам ическую пересадку свободных мы шеч ных лоскутов. Для обеспечения наиболее близких к спонтан­ ным эмоциональных движений следует использо­ вать кросс-трансплантаты, соединенн ые с правиль­ но выбранн ы м и вторич ными ветвям и противопо­ ложного л и цевого нерва здоровой сторон ы ли ца. Анастомозы «конец в бою> позволяют сохран ить донорские нервы на здоровой стороне. М и крох и ру р г и ч е с кая аутотран с пл а нтац и я м ы ш ц револ юционизировала лечение дл ительно

Глава 3 . 5 . Л и ц евой парал и ч

)

j

существующих парал ичей. О пт имальной донор­ ской м ы ш цей представляется тонкая м ы ш ца бед­ ра. Следует учиты вать возможности ее сегментар­ ного и спользования, а также применения других м и н и-трансплантатов. В ып ол н е н и е п редвар ител ьной денерва ц и и м ышечного трансплантата за 2 недел и до свобод­ ной м икрохирургической пересадки создает более выгодные условия для регенерации нервных про­ водников через пути, л ишенные продуктов распа­ да вследствие валлеровской дегенераци и нерва лоскута. Это ускоряет тем п ы реиннервационного процесса и способствует более пол ному восста­ новлен и ю функции пересажен ной м ы ш цы . П одпороговая и пороговая электростимуля­ ция свободного м ышечного аутотрансплантата пе­ реме н н ым модул ированн ы м током по выбранной схеме с пособствует сохранени ю зон нервно-мы­ ш е чн ой п ередачи в де нерва ц и о н н о м периоде, предотвращает атрофи ю м ы ш е ч н ы х волокон и

ускоряет структурное и функциональное восста­ новление пересажен но й м ы ш цы . для успеха операци и очень важны тщательное выделение лоскута и его правильная фиксация с учетом вектора сокращен ия м ы ш цы и придан ия оптимального натяжения. В ситуациях, когда нет возможности получить и ннерваци ю с противопо­ ложной стороны, методом выбора становится за­ имствование для реиннерваци и нерва жевательной мышцы. Реан имация парализованного л и ца - очень благодарная операция, особен но у детей . Вместе с тем , ДЛЯ достиже н и я о птимальных резул ьтатов, соответствующих современному уровню науки и искусства пластической хирурги и , требуются уме­ ние правил ьного подбора пациентов и присталь­ ное внимание к деталя м этого вмешательства, а также правильная реабилитация этих пациентов при обязател ьной поддержке членов семьи, осо­ бенно для детей .

Б И БЛ ИО ГРАФ И Ч ЕСКИ Й СП И СО К 1 . Варшавск.иЙ А . И , Пшениснов К. П , Голубев Ю. С Реконструктивно-восстановительная хирургия ли­ цевого нерва при периферическом параличе л и це­ вых мышц / М атериалы 1 1 Междунар. конф. че­ люстно-л и цевых хирургов, 20-2 1 июня 1 996. С Пб., 1 996. - С. 39. 2. Гребенюк. В. И, Чуприна Ю. В. Хирургическое лече­ ние параличей л и цевых м ы ш ц . - Л . : М едицина, 1 964. - 1 55 с. 3. Мухин М . В., Низова Р . Ф . О пера ц и и п р и па­ рал и ч е м и м и ческих м ы ш ц // Кл и н и ческая опе­ ративн ая челюстно-л и це вая х и рургия . Руковод­ ство / П од ред. В. Н . Бал и н а , Н . М . Алексан­ дрова. - СПб.: Специальная л итература, 1 998. С. 287-303. 4. Неробеев А. И , Шургая Ц. М. Лечение больных с парал ичом м и м и ческих м ы ш ц // Восстановитель­ ная хирургия мя гких тканей челюстно-л и цевой области / П од ред. А. И . Неробеева, Н. А. Плот­ н и кова - М . : М еди цина, 1 997. - С. 1 94-2 1 7 . 5 . Пшениснов К П , Пулин А . г. , Кривов В. А . Способ пластики м ы ш ц / А. С. NQ 1 7 1 3569 с приоритетом от 4.04. 1 989 // Открыти я . Изобретения. - 1 99 1 . NQ 6. 6. Фоминых А. А . , Дюрягин Н. М. , Першин А . В. , Зу­ барев И А . М икрохи рургическая реконструкция поврежде н и й л и це вого н ерва // А н н . пласти ч . реконстр. эстет и ч . х и р . - 2008. - NQ 2 . С. 46-50. 7. Adaтs W The use of the masseter, temporalis, and frontalis m uscles i n the correction of facial paralysis // Plast. Reconstr. Surg. - 1 946. - У. 1 . - Р. 2 1 6.

8 . A dour К. К. M edical ma n age m e n t of i diopat h i c ( Bell 's) palsy // Otolaryngol. C l i n . North А т . 1 99 1 . - У. 24, N . 3. - Р. 663-673. 9. Andrel Н. Reconstruction of the [асе t llrough cross­ [асе пегуе transplantation i n facial paralysis // Chir. Plast. ( Berl . ) . - 1 973. - У. 2 . - Р. 1 7. 1 0. Andrel Н. Reconstruction of t he [асе through cross­ [асе пегуе t ransplantatian in facial paralysis // Re­ canst. Plast. Surg. 2"d Ed. / Ed. J. М. Canverse. Philadelphia: W. В . Saunders Сатрапу, 1 977. 1 848 р . 1 1 . Andrel Н. Cross [асе graft i ng i n facial palsy // Facial Nerve/ Ed. М . Partmann. - N . У.: M asson, 1 985. 1 2. Ва Ниу Р. Т , Montei! J. Р., Rey А . Results af twenty cases af trans facia-facial anastamasis as campared with thase af Х Н -У Н anastamases // Facial Nerve / Ed. М . Partmann. - New Yark: M assan, 1 985. 1 3. Вас у - с , Zuker R. м., Manktelow R. Т. е! al. А сат­ parisan af сатmissше excursian fal lawi ng gracilis m uscle t ransplantatian [аг facial paralysis using а cross-face пегуе graft versus the matar пегуе ta the masseter пегуе // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. у. 1 1 7, N. 7. - Р. 2407-24 1 3. 1 4. Baker D. С Facial paralysis // Opth. Plast. Recanst. Surg. / Eds. В. Smith, F. Nesi, R. DeLlaRacca, R. Lis­ тап. - St. Lauis: С. У. Masby Сатрапу, 1 987. 1 5. Baker D. С H ypaglassal-facial пегуе anastamoses // Tlle Artistry af ReconstrL1ctive Sшgегу / Ed. В. Brent. St. Lauis: С. У. Masby Сатрапу, 1 987. 1 6. Baker D. С Facial paralysis // Plastic surgery / Ed. J . G . M cCarthy. - У . 3 . - Phi ladelphia: W . В. Saun­ ders, 1 990. - Р. 2237-23 1 9 .

Ч асть 3 . Голова и шея 1 7 . Baker D. С. and Соn/еу J. Avoiding facial пегуе I ПJ LI­ ries i п rhytidectomy. Anatomical vагiаt iопs апd pit­ falls // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 979. - v . 64. Р . 78 1 -795. 1 8 . Baker D. С. and Соn/еу 1. Facial пегуе grafti ng: а thirty years ret гospect ive review // С l i п . Plast . Sшg. 1 979. - У. 6. - Р. 343. 1 9. Baker D. С. and Соn/еу J. Rеgiопаl muscle t гапsроsi­ tiоп for геhаЬil itаtiоп of tlle paralyzed face // Cliп. Plast . Sшg. - 1 979. - v . 6. - Р. 3 1 7. 20. Baker D. С. and Соn/еу J. Rеапi таtiоп of facial рага­ Iysis // Otolaryngology / Ed. G. М . Епglisll. - Pll i la­ delpllia: J. В . Liррi псоtt Сотрапу, 1 982. 2 1 . Ва/аnсе С. ResLllts obtained in some ехрегi тепts i п which tlle facial апd recurrent lагупgеаl пеrvеs were апаstотоsеd with other пеrvеs // Вг. Med. J . 1 924. - v. 2. - Р. 349. 22. Ballance С. and Duel А. В. Tlle operative treatment of facial palsy Ьу the introduction of пегуе grafts i пtо tlle fаllорiап сапаl апd Ьу otller i пtгаtетрогаl metllOds // Arch. Оtоlагупgоl. - 1 932. - У. 1 5. - Р. 1 -70. 23. Ве" С. Оп t lle пеrvеs, giving ап ассоuпt of some experi ments оп tlleir structure and fuпсtiопs, whicll leads to а пеw аггапgетепt of the system // Тгапs. R. Soc. Lond. ( Pll i l . ) . - 1 82 1 . - v. 3. - Р. 398. 24. Веn-Ниг N. Primary пеrvе SLltLlriпg of severed Пlotor пеrvеs in facial traLlПla // Rеапiтаtiоп of the Paralyzed Face / Ed. L. R. RuЫп. - St. Louis: С. v. Mosby Сотрапу, 1 977. 25. Вlair V. Р. Notes оп tlle operative сопесtiоп of facial palsy // SOLlth . Med. J. - 1 926. - v. 1 9 . - Р. 1 1 6. 26. Brunelli G. А . , Вгиnеlli G . я. D i rect m uscle пеLl­ гоtizаtiоп // J. Rесопstг. M icгosurg, 1 993. - v. 9, N. 2. - Р. 8 1 -90. 27. Buncke Н. SепаtLlS апtегiог free n1Llscle grafts for facial paralysis // Ргеsепtеd at the Атегiсап Asso­ сiаtiоп for Plastic SLlrgery АППLlаl Мееti пg, 1 983. 28. Виnnе" S. SLltLlre of the facial пегуе withjп t lle tem­ рогаl Ьопе with а report of t he first successfLlI case // Surg. Gynecol. Obstet. - 1 927. - v. 45. - Р. 7. 29. Виnnе" S. Sшgiсаl repair of t lle facial пеrvе // Arch. Otolaryngol . - 1 937. - v. 25. - Р. 235. 30. Carson К. А . , Terzis J. К. Carbonic апhуdгаsе histo­ cllemistry. А potential diаgпоstiс method for periplleral пегуе repair // Сliп. Plast. SLlfg. - 1 985. - v. 12, N . 2. - Р. 227-232. 3 1 . С/агс J. М. u Shock/ey W W Лечение и реан и мация парал изованноro л и ца // Пласт. и реконстр. хир. л и ца / Под ред. 1 . D. Papel. - М . : Б И Н О М , Ла­ боратория знан и й , 2007 . - С . 699-726. 32. C10dius L. Selective пеLlгесtотiеs to achieve symmetry iп partial апd complete facial paralysis // Вг. J . Plast. Sшg., 1 976. - v. 29. - Р. 43. 33. Соn/еу J. 1. Facial пеrvе grafting i п tгеаtтепt of раго­ tid glапd tumors 1/ Arcll . Sшg. - 1 955. - v. 70. Р. 359. 34. Соn/еу J. J. Тесhпiquеs of extratemporal facial пеrvе sLlrgery // Surgery of the Facial Nerve / Ed. А. М i­ ehlke . - 2nd Ed. - Pll iladelph ia: w. В . Sаuпdегs Сотрапу, 1 973.

35. 36. 37. 38. 39. 40.

41. 42.

43. 44. 45.

46. 47.

48. 49. 50.

51.

52.

Соn/еу J. and Baker D. С. Hypoglossal -fac ial пеrvе апаstотоsis for геi ппеrvаtiоп of the paralyzed face // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 979. - v. 63. - Р. 63. Conway Н. MLlscle plastic operat ions for facial paraly­ sis // Апп. Sшg. - 1 958. - У. 1 47. - 54 1 . Copek L . , Clarke Н . м. , Zuker я . М . Епdоsсорiс sшаl пеrvе harvest in pediatric раt iепts // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 996. - v. 98. - Р. 884-888. Сгиm/еу R. L. Spatial апаtоту of facial пегуе fibers а ргеliтi пагу report // Lагупgоsсоре . - 1 980. v. 50. - Р. 274. Стm/еу R. L. M Llscle еvаlLlаtiоп of facial геапiтаtiоп sLlrgery // Facial Nerve / Ed. М. Роrtтапп. - New York: М аssоп, 1 985. Cuccia G., Shelley О. , d 'A/contres F. S. et а/. А сот­ parison of temporalis t гапsfег апd free latissimus dorsi transfer in lower facial геапi таtiоп fоllоwiпg uпilаtе­ гаl lопgstапd i пg facial palsy // Апп. Plast. S Llrg. 2005. - У. 54, N . 1. - V. 66-70. De Castro Correia Р. and Zani R. M asseter ПlLlscle rota­ tion in tlle tгеаtтепt of inferior facial paralysis // Plast. Reconstr. SLlГg. - 1 973. v. 52. - Р. 370-373. Dingman я . О. , Grabb W С. Surgical апаtоту of the mandibLllar raIllLIS of the facial пеrvе based оп tlle dissection of 1 00 facial 11alves // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 1 962. - v. 29. - Р. 266-272. Dott N. М. Facial рагаlуsis-геst itLltiоп Ьу extrapetroLls пегуе graft // Ргос. R. Soc . Med. LOl1d. - 1 958. v. 5 1 . - Р. 900. Drobnik Е. Uber die ВеhапdlLlпg der Кiпdегlапшпg mit FLlI1 ktionstheilung uпd FLlпktiОПSLlЬеrtгаgLlI1g der М LlS­ kеlп // Dtsell. z. Chjf. - 1 896. - v. 43. - Р. 473. Edgerton М. т., Tuerk D. В. and Fisher J. С. Surgical t геаtтепt of MoebiLls syndгome Ьу platysma апd tem­ poralis muscle transfers // Plast. Rесопstг. Sшg. 1 975. - v. 55. - Р. 305. Edgerton М. Т. and Wolfort F. G. Tlle dermal -flap сапtllаl lift for lower eye l id SLlPPOrt// Plast . Rесопstг. Surg. - 1 969. - V. 43. - Р. 42. ElIenbogen я. Pseudo-paralysis of t ll e тапd iЬLllаг branch of t lle facial пеrvе after platysmal face-lift оре­ ration // Plast . Rесопstг. SLlГg. - 1 979. - v. 63. Р. 364. Er/acher Р. Direct апd muscular пеuгоtizatiоп of ра­ ralyzed muscles. Experimental researcll // Ат. J . Ort11Op. Surg. - 1 9 1 5. - v. 1 3. - Р. 22. Evans D. H ypoglossal-facial anastOПlosis iп the t reat­ тепt of facial palsy // Вг. J . Plast . SLlrg. - 1 974. v. 27. - Р. 25 1 . Ferreira М. С. Cross-facial пеrvе gгаftiпg // М icгore­ сопstГLlсtiоп of Nerve I пjuгiеs / Ed. J . К. Terzis. Pll i ladelphia: w. В. Sаuпdеrs Сотрапу. - 1 987. Р. 60 1 . Fine N. А . , Pribaz J. J. , Orgill D. Р. Use of tlle i ппег­ vated platysma flap iп facial геаl1i mаtiоп // Апп. Plast . Sшg. - 1 995. - v. 34, N . 3 . - Р. 326-330; diSСLlssiоп 330-33 1 . Fisch U. СLlпепt sLlrgical t геаtтепt of iпtгаtетрогаl facial palsy // Сliп. Plast . SLlrg. - 1 979. - v. 6. Р. 377. -

Глава 3 . 5 . Л и цевой паралич

,.\

53. Freeman В. S. Facial palsy // Reconstr. Plast. SLlrg. 2"d Ed. / Ed. J . М . Converse / Philadelpllia: W. В. SaLln­ ders Со. - 1 977. - Р. 1 774. 54. Freeman В. S. Review of long-term resLllts in SLlp­ portive t reat ment of facial paralysis // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 979. - V. б3. - Р. 2 1 4. 55. Frei/inger С. А new tecl1l1iqLle to correct facial paralysis // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 975. - У. 5б. - Р. 44. 5б. Frey М. , Giovano/i Р. Tlle t h ree-stage concept to optimize the resLllts of miсrosшgiсаl reani mation of paralyzed face // Cliл. Plast. Sшg. - 2002. - V. 29. Р. 4б l -482. 57. Frey М, Giovano/i Р. , Michae/idou М. FLlпсtiопаl L1р­ grading of partially recovered fac ial palsy Ьу cross­ face пегуе grafting with distal епd-tо-sidе пеLIГОП­ hapllY // Plast . Reconstr. SLlГg. - 200б. - V. 1 1 7. Р. 597-б08. 58. Gillies Н D. Ехрегiепсе with fascia lata grafts iп tlle operative t reatment of facial paralysis // Рroс. R. Soc . Med . - 1 934. - V. 27. - Р. 1 372. 59. Gillies Н д , Mi/lard D . R. Jr. The Pri nciples and tlle Art of Plastic SLlГgery. - Воstоп: Little, Вrowп & Сотрапу, 1 957. Б О . Gomoiu V. La methode myoplastiqLle dапs 'е t rait­ ment de ' а paralysie faciale // Lуоп Chir. - 1 9 1 3 . V. 9. - Р. 5. б l . Hakelius L. Free пшsсlе grafting // Clin. Plast. Sшg. 1 979. - V. б. - Р. 30 1 . б2. Hammersch/ag Р. Е. , Brudny J., Cusumano R., Cohen N. L. Hypoglossal-facial пеrvе апаstопюsis апd electromy­ ographic feedback геllаЬilitаtiоп // Laryngoscope. 1 987. - V. 97. - Р. 705. б3. Harii К М iсroпеLIГоvаSСLllаг free mLlscle transplanta­ tiоп for геапi mаtiоп of fac ial paralysis // Cliп. Plast. Sшg. - 1 979. - V. б. - Р. 36 1 . б4. Harii К, Asato Н, Yoshimura К et а/. One-stage tral1sfer of tlle latissimLls dorsi пшsсlе for геапi mаtiоп of а paralyzed face: А new altemative // Plast. Reconstr. SL1rg. - 1 998. - У. 1 02. - Р. 94 1 -95 1 . б5. Harii К, Ohmori К , Torii S. Free gracilis mllscle tгап­ splantation with miсгопеLIГоvаSСLllаг anastomoses for tlle treatment of facial paralysis // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 1 97б. - V. 57. - Р. 1 3 3- 1 43 . б б . Harrison D . Н . T h e pectoralis m i nor vascLl1arized m Llscle graft for t lle treatment of L1n i1atera1 facial palsy // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 985. - V. 75. Р. 20б-2 1 3 . б7. Harrison D. Н. Treatmel1t of weakness of the lower lip depressor // Clin. Plast. SLlГg. - 2002 . - V. 29. Р. 533-538. б8. Heynmans Р. G. The i mpact of facial paresis: pSYCllO­ logical mechallisms // Tlle Facial Palsies / Ed. С. Н . G . BeLlrskens. - Utrecht: Lemma Publishers, 2005. Р. 335-35б. б9. Нitselberger W Е. Hypoglossal-facial апаstоmоsis // Otolaryngol. Сliп. N ortll Аm. - 1 974. - V. 7. Р. 545. 70. Ho/mes А. д, Marshall К А. Use of t lle temporalis mLlscle f1ap il1 blanking OLlt orbits // Plast . Reconstr. SLlГg. - 1 979. - V. б3. - Р. 33б.

7 1 . Jelks С. W, Smith В. , Bosniak S. The evalLlation and mапаgеmепt of t he еуе in facial palsy // Сliп. Plast. SLlГg. - 1 979. - V. б. - Р. 397. 72. Kelley S. А . , Sharpe D. Т Gold eyelid weigllts iп раtiепts witll facial palsy: А patient review // Plast. Reconstr. Sllrg. - 1 992. - V. 89. - Р. 43б-440. 73. Кimata У. , Sakuraba М. , Hishinuma S. et al. Free vascLllarized пегуе graft i ng for immediate facial пегуе reconstrLlctiol1 // Laryl1goscope. - 2005. - V. 1 1 5. Р. 33 1 -33б. 74. Korte W EiI1 Fal l vол N ervenpfropfllng des NervLls facial is auf den N ervus 11ypoglosSllS. Dtsch // M ed­ WochenscllГ. - 1 903. - V. 1 7. - Р. 293. 75. Kumar D . M oebiLls syndrome // J. Med. Gепеt . 1 990. - V. 27. - Р. 1 22- 1 2б. 7б. Lathrop Р. D . M anagement of the facial пегуе dllring operations оп the parotid gland // Апп. Otol. 1 9б3. - V. 72. - Р. 780. 77. Lee К К, Terzis J. К М icrosLIГgical геапimаtiоп of the еуе sphincter // м icroreconstrLlction of Nerve [ п­ j llries / Ed. J . К. Terzis. - PIli ladelphia: W. В. SаLlП­ ders. - 1 987. - Р. б35-б50. 78. Levine R. Е. , Shapiro J. Р. Rеап imаtiоп of tlle ра­ ralyzed eyelid witll t lle enhanced palpebral spring ог the gold weight : modern replacements for tarsorr­ hapllY // Fac. Plast. SLlrg. - 2000. - V. б, N . 4. Р. 325-33б. 79. Lexer Е., Eden R. ИЬег die сlliгшgisсhе Веhалdlllпg der periplleren Facialislahmllng // Beitr. Юiп. Chir. 1 9 1 1 . - У. 73. - Р. 1 1 б. 80. L ifchez S. D, Matloub Н S, Gosain А. К Cortical adap­ tation to restoration of sm i l i ng after free m L1sc le tгалsfег innervated Ьу the пеrvе to t he masseter // Plast. Reconstr. Sшg. - 2005. - V. 1 1 5, N . 6 1 . P. 1 472- 1 479. 8 1 . Lundborg С. Brain plast icity and cortical remodel i ng // N erve i nj Llry and repa i r ( rege neration, гесоп­ stfLlction and cortical геmоdеl i пg) 2"d ed. - Edin­ Ьшgll : С lшгс h i l l L i v i ngstone, 2004. - Р . 2 1 1 223. 82. Mankte/ow R . Т DiscL1ssion o f t he pectoral is minor vascLllarized mLlscle graft for tlle treatmel1t of Lmila­ teral facial palsy Ьу DOLlglas Н . Н апisоп // Plast . Re­ constr. SLlГg. - 1 985. - V. 75. - Р. 2 1 4. 83. Mankte/ow R. Т M icrovasc1Jlar reconstruction. - Hel­ delberg: Springer Verlag, 1 98б. 84. Manktelow R. Т Free mLlscle tгапsрlапtаtiоп for facial paralysis // M icrorecol1structiol1 of Nerve J пjшiеs / Ed. J. К. Terzis. - Plliladelpl1ia: W. В. SaL1nders Со. 1 987. - Р. б07. 85. Mankte/ow R. Т , Tomat L. R. , Zuker R. М. е! а/. Smile гесопstГllсtiоп i n adLllts witll free m Llscle t ransfer iJшеrvаtеd Ьу the masseter motor леrvе: effectiveness and сегеЬгаl adaptation // Plast. Reconstr. SLlrg. 200б. - V. 1 1 8. - Р. 885-899. 8б. Marcus J. R. , Borchel J. Н , Zuker R. М. Facial paralysis and facial геапimаtiол // Pediatric plastic sLlrgery / Ed. М . Вепtz. - Р. 1 00 1 - 1 028. 87. Martin Н a n d Helsper J. Т Spontaneolls геtLIГП of ftшсtiоп fol lowing sLlrgical sесtiоп ог excision of tlle

Уасть 3 . Голова и шея

88. 89.

90. 91. 92. 93.

94.

95. 96. 97.

98.

99. 1 00. 1О1 . 1 02. 1 03 . 1 04. 1 05.

seventh crania1 nerve in tlle sL1Гgeгy of parotid tLlmOГS // Anп. Surg. - 1 957. - У. 1 46. - Р. 7 1 5. Мау М Алаtоmу of tllе facial пеrvе (spatial огiелtаtiоп of fibeгs iп the temporal bone) // Laгyngoscope. 1 973. - v. 83. - Р. 1 3 1 1 . Мау М Апаtоmу of сгоss-sесtiоп of facial пеrvе in tlle temporal Ьопе: сliп iсаl аррl iсаtiоп // Facial Ner­ уе Surgeгy / Ed. U . Fisch. - Вiгm i пghаm: A L, Aes­ cLllapiLls РuЫishiлg. - 1 977. Мау М. Facial paralysis: diffегепtiаl diаgпоsis апd iп­ dications for sL1Гgical therapy // Сliп. Plast . Surg. 1 979. - v. 6. - Р. 275. Мау М The Facial Nerve. - N ew York: Tllieme Ме­ dical PubIisllers, 1 986. Мау М , Schaitkin В. М Facial Paralysis RеllаЬilitаtiоп Тесhпiquеs. - N. У : Tllieme, 2003. - Р. 289. Мау М , Sobo/ S. М , Mester S. J. H ypoglossal-facial пеrvе iпtегроsitiопаl-jLlmр graft for facial геапimаtiоп withoLlt tопgLlе atropllY // Оtоlагупgоl. Head. Neck. SL1Гg. - 1 99 1 . - v . 1 04. - Р. 8 1 8-825. Мауои В. J. , Watson J. S. , Harrison D. Н. еl al. Free microvascular апd m iсroпеLlгаl tгапsfег of the ехtеп­ so r digitorLlm brevis musc le for the tгеаt mепt of Llni lateral facial palsy // Вг. J. Plast. SLlfg. - 1 98 1 . v. 34. - Р. 362. McGuirt W F , МсСаЬе В. F. Effect of гаdiаtiоп therapy оп facial пеrvе саЫе autografts // Lагупgоsсоре. 1 977. - v. 87. - Р. 4 1 5 . McLaugh/in С. R. SLlrgical SLlPPOrt iп регmапепt facial paralysis // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 953. - v. 1 1 . Р. 302-3 1 4. Меуег R. New сопсерts iп геllаЫlitаtiоп of lопg-stапd­ ing facial paralysis (рапеl disCLlssion по. 7) // Facial Nerve Surgeгy / Ed. U . Fiscll. - Вiгmiпgllаm: AL, Aesculapius РLIЫislliпg Соmрапу, 1 977. Mieh/ke А . Factoгs iпflLlепсiпg resLllts in extratemporal facial nerve repair (panel discussion по. 5) // Facial Nerve Sшgегу / Ed. U. Fiscll. - Вiгmiпgllаm: A L, Aesculapius РuЫishiпg Соmрапу, 1 977. Mieh/ke А . , Stennert Е. , Chiffa R. New aspects iп facial пеrvе surgeгy // Cliп. Plast. Surg. - 1 979. - v. 6. Р. 45 1 . Miffer Т А . , Кот Н N., W11 ee/er Е. е! а/. Сап опе mLlscle геiппеrvаlе anotller // Plast. Rесопstг. Sшg. 1 978. v. 6 1 . - Р. 50. МШеsi Н Technique of free nerve grafting iп the face // Rеапimаtiоп of tlle Paralyzed Face / Ed. L. R. RLI­ Ып. - St. Louis: С. v. Mosby Соmрапу, 1 977. Miffesi Н. Facial пеrvе sLlture // Facial Nerve SLlrgeгy / Ed. U . Fiscll. - Вiгmiпghаm: AL, AescLllapiLls РLlЬ­ lislliпg Соmрапу, 1 977. Miffesi Н Nerve sutше апd gгаfti пg to restore tlle extratemporal facial пеrvе // С l i п . Plast . Surg. 1 979. - v. 6. - Р. 333. Miffesi Н , Berger А . , Meisa/ G. Ехрегimепtеllе U пtеl·­ suсhuпgеп zш НеilLlпg dшсhtгеппtег Nеrvеп // Chir. Plast. ( Berl . ) . - 1 972. - v. 1 . - Р. 1 74. Mitz V , Peyronie М. Tlle sLlperficial musсulоаро-пешоtiс system (S MAS) iп tlle parotid апd cheek агеа // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 976. - v. 58. - Р. 80. -

1 06. Montandon Д А . А mоdifiсаtiоп of tlle dermal-flap canthal lift for correction of the paralyzed lower lid // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 978. - У. 6 1 . - Р. 555. 1 07. Moody F. Р, Losken А., Boslwick J. ПI е! а/. Endoscopic frontal branch пешесtоmу, corrugator myectomy, апd brow lift for forehead asymmetгy after facial пеrvе palsy // Plast. Reconstr. Sшg. - 200 1 . v. 1 08. Р. 2 1 8-223. 1 08. More/-Fatio Д The palpebral spring ( round tabIe dis­ сussiоп) // Тгапsасt iопs of t lle Sixth 1 пtегпаtiопаl Congress of Plastic апd Reconstructive Surgeгy / Eds. D. Marcllac and J . Т. Н uеstоп. - Paris: Маssоп, 1 976. 1 09. Morel- Fatio д , Lalardrie J. Р. Pall iative surgical treat­ mепt of facial paralysis. The palpebral spring // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 964. - v. 33. - Р. 446. 1 1 0. Muhfbauer W D. , Segeth Н, Viessmann Н. Rеstогаtiоп of lid fuпсtiоп iп facial palsy witll регmапепt mаgпеts // СЫг. Plast. ( Berl.). - 1 973. - У. 1 . - Р. 295. 1 1 1 . Nerobeev А. 1. , Cheurgaya Т М. Reconstruction of а paralyzed face Ьу Llsiпg other mLlscles // Рroс. 4'11 Iпtl. M Llscle Symp. / Ed. М. Frey, Р. Giоvапоli. - Zшiсh, Marcll 23-25. - 1 995. - Р. 203-206. 1 1 2 . Nishimura Н , Morimoto м., Yanagihara N. Сопtгаlаtега1 iппеrvаtiоп of the facial nerve // Facial Nerve SLlrgeгy / Ed. U . Fisch. - Вiгmi пghаm: A L , AescLllapiLls РuЫislliпg Company, 1 977. 1 1 3. O 'Brien В. м., Frank/in J. D. , Morrison W А. Cross­ facial пеrvе grafts апd miсroпешоvаSСLllаг free muscle tгапsfег for 10пg-еstаЫishеd facial palsy // Вг. J. Plast. Sшg. - 1 980. - v. 35. - Р. 202 . 1 1 4. O 'Brien В. М., Morrison W Facial palsy // Rесопstг. M icrosurg. - London: Churchill Liviпgstопе, 1 987. 1 1 5. Owens N. The surgical tгеаtmепt of facial paralysis // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 95 1 . - v. 7. - Р. 6 1 . 1 1 6 . Pa/etz J. [ . , Mankte/ow R. Т , Chaban R. The shape of погmаl smile апd imрl iсаtiопs for facial paralysis гесопstгuсtiоп // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 994. v. 83. - Р. 784-789. 1 1 7 . Регге! G. Results of рhгепiсоfасiаl пеrvе апаstоmоsis for facial paralysis // Arcll. SLlrg. - 1 967. - v. 94. Р. 505. 1 1 8. Pshenisnov К. Р., Pu/in А. G. Tlle use of preoperative muscle denervation and postoperative electrostimulation iп imргоviпg the resLllts iп microneurovascular mLlscle tгапsрlапtаtiоп // J. Rесопstг. М icrosurg. - 1 994. v. 1 0, N. 2. - Р. 65-75. 1 1 9. Pshenisnov К. Р., Shi/kin V. V. , Pu/in А. G. е! а/. Рге­ operative m uscle dе пегvаtiоп апd post operative electrosti mLllation iп free muscle t гапsfег // 4'11 I n­ tе гпаt iоп muscle symposiLl m Ргосеаdi пgs, M arch 23-25, 1 995 / Eds. М . Frey, Р. Giоvапоl i. - ZLlricll, 1 995. - Р. 28-3 1 . 1 20. Rayment R. , Роо/е М. D. , Rushworth G. Cross-facial пегvе tгапsрlапts: WllY аге sропtапеоus smiles поt restored? // Вг. J. Plast. SLlrg. - 1 987. - v. 40. Р. 592. 1 2 1 . Rubin [. R. The апаtоmу of а smile: its i mроrtапсе iп tlle treatment of facial paralysis // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 974. - v. 53. - Р. 384. -

Глава 3 . 5 . Л и ц евой парал и ч 1 22. ЯиЫn L . я . Tl1e Moebius syndrome: bilateral facial diplegia // Сlin. Plast. Surg. - 1 976. - v. 3. - Р. 625. 1 23 . ЯиЫn L. я. Reanimation of the Paralyzed Face. - St. Louis: С . v. Mosby Сотрапу, 1 977. 1 24. Rubln L. я. , Lee G. W , Simpson R. L. Reani mation of the 10пg-stапdil1g partial facial paralysis // Plast. Re­ constr. Surg. - 1 986. - v. 77. - Р. 4 1 -49. 1 25. Sade J. Facial nerve reconstruction and its prognosis // Апп. Otol. Rhi l1ol . Laryngol. - 1 975. - v. 84. Р. 695. 1 26. Sajjadian А., Song А. У, Кhогsаndi С. А. е! а/. One-stage геапiтаtiоп of t he paralyzed face using t he rectus abdominis neurovascular free flap // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - v. 1 1 7. - Р. 1 553- 1 559. 1 27 . Sa/asche S. J. , Вегstеin J. , Sеnkагik М. S u rgical anatomy of tl1e skil1 . - Norwalk: Аррlеtоп & Lапgе, 1 988. - Cl1 . 7. - Р. 69-87. 1 28. Samii М. Rel1abilitation of tlle face Ьу V I l ,ll пеrvе sub­ stitLition (рапеl discussion по. 6) // Facial Nerve Surge­ ry / Ed. U. Fisch. - Birmingham: AL, Aesculapius Рublishiлg Сотралу, 1 977. 1 29. Samii М. Facial nerve graftil1g in acoustic neurinoma // М iсгогесопstruсtiоп of Nerve l njtlries / Ed. J . К. Тег­ zis. - Plliladelphia: w. В. Sаuпdеrs Сотралу, 1 987. Р. 65 1 . 1 30. Sargent Р. Fош cases of facial paralysis treated Ьу hypoglossal-facial алаstОПlОsis // Ргос. R. Soc. Med. 1 9 1 1 , 1 9 1 2. v. 5. - Р. 69. 1 3 1 . Sсагаmе/iа L. Е. Ргеl iтi пагу report оп facial пеrvе anastol11osis // Read before the Second I пtегпаtiопаl Symposium ол Facial Nerve Surgery, Osaka, Jарап, 1 970. 1 32. Sсагаmе/iа L. F. Ол t lle repair of t he i пjtlгеd facial пеrvе // Еаг Nose Throat J. - 1 979. - v . 58. Р. 1 27. 1 33. Schottstaedt Е К, Lal"Sen L. G. , Bost Т. С. COl11plete mLlscle tгапsроsitiоп // J. Вопе Jоiпt Stlrg. - 1 955. v. 37А. - Р. 897. 1 34. Secke/ В. R. Facial Dапgег Zones: Avoiding N erve I njury in Facial Plastic Sшgегу. - St. Lotlis: Q. М . Р., 1 993. 1 35. Seddon Н. J. Tl1ree types of пегvе iпjuгу. Вгаiп . 1 943. - v. 66. - Р. 238. 1 36. Sheehan J. Е. Plastic Stlrgery of tl1e Orbit. - N ew York: Мастillал Сотрапу, 1 927. 1 37. Sheehan J. Е. Tlle mtlscle пеrvе graft // Surg. Сliп. Nortl1. Ат. - 1 935. - v. 1 5 . - Р. 47 1 . ] 38. Smitl1 J. W А леw tecl1l1iqtle of facial геапiтаtiол // Тгапsасtiопs of the Fifth I пtегпаtiопаl Congress of Plastic апd Reconstructive Surgery / Ed. J . Т. H tles­ tоп- МеlЬошпе: Butterworths, 1 97 1 . 1 39 . Stein А . Е. D i e kosmet iscll e Ko rre ktLI I" der Fa­ zial is-Iael1mung durcll freie Fаsziе прlаstiс // M tlncl1 . Med. Wосhелsсnг. - 1 9 1 3. - v . 6 0 . - Р. 1 370. 1 40. Stenneгt Е 1. Hypog]ossal facial апаstОl11оsis: its sig­ nificance for тоdегп facial sшgегу. 1 1 . Combined ар­ proacl1 iл extratemporal facial пеrvе гесолstгtlсtiОI1 // Сliп. Plast . Surg. - ] 979. - v. 6. - Р. 47 1 . ] 4 1 . Sterkeгs J. М. RеllаЫlitаtiоп of tlle face Ьу Y I I ,ll I1егуе stlЬstitutiоп // Facia] Nerve Stlrgery / Ed. U . Fiscll. -

24

Курс пласт"ческой XI1Pypl"lIl1.

ТОМ

1

Birl11ingllam: ЛL, Aesctllapius Publishing Сотрапу, 1 977. 1 42 . Sugarman G. J. , Stark Н. Н. Mobius syndrome with Роlапd ' s апотаlу // J. Med. Gel1et. - ] 97 3 . v. 1 0. - Р. ] 92- 1 96. 1 43 . Sunderland S. M ass movements after facia] пегуе iп­ jtl ry // Facia] N erve SurgeJ:Y / Ed. U. Fiscll. - Bir­ m i ngham : A L , Aesctl lapitls Ptlbl i sll i ng Сотрапу, ] 977. 1 44. Takushima А . А., Harii К , Asato Н. е! а/. One-stage reconstrtlction of facial paralysis associated witll skin / soft tisstle defects tlsing latissimtlS dorsi cOl11pound flap // J . Plast. Rесопstг. Aesthet . SLlГg. - 2006. v. 59. - Р. 465-473. ] 45. Terzis 1. М iсгогесопstгuсtiоп of Nerve I njLIГies. Philadelphia: W. В. Satlnders Со. , 1 987. 1 46. Terzis J. К « Babysitter» : Ап exciti ng l1ew солсерt in facial геапil11аtiоп // Tlle Facial Nerve. Ргосееdiпgs of tlle Sixth l nternational Symposium оп the Facial N erve, Rio de Janeiro, Brazil, Oct. 1 988. - Aтster­ dam: Ktlgler & G lledini РtlЫ . , 1 990. - Р. 525. 1 47. Terzis J. К , Вгиnо W OLltcomes witll еуе геаniтаtiоп l11icrostlrgery // Fac. Plast . Sшg. - 2002. - V. 1 8 . Р. 1 0 1 - 1 1 2 . 1 48. Terzis J. К , Ka/antarian В. М iсгоsшgiсаl strategies i n 74 раt iе пts for геstогаtiоп of dynamic depressor muscle mechanism: а neglected target iп facial гесоп­ stгuсt iоп // Plast. Reconstr. Sшg. - 2000. - v. 1 05, N . 6. - Р . 1 9 1 7- ] 93 1 . 1 49. Terzis J. к. , Mankte/ow R. Т. Pectoralis l11inor: а пеw concept in facial reanimation // Plast. Sшg. Рогtlт. v. 1 982. - V. 5. - Р. 1 06. 1 50. Terzis J. К , Mersa В . Facial reanimation // The tlnfa­ уогаЫе resLllt iл plastic sшgегу. Avoidance and treat­ l11епt / Ed. R. М . Gоldwуп, М . N. Соllеп. - Lip­ рi псоtt Willial11s апd Wilki пs, 200 1 . - Р. 597-6 1 0. 1 5 1 . Terzis J. к., Noah Е М. Dупаl11iс геstогаtiоп i п MObiLIS and Mobius-like раtiепts // Plast. Rесопstг. Sшg. 2003. - V. 1 1 ] , N . 1. - Р. 40-55. 1 52 . Terzis J. К, Tzafetta К Facial геапi таtiоп // Plastic Sшgегу I ndications апd practice / Ed. В. Guyron. Satlnders EIsevier. - 2009. - Р. 907-926. 1 53 . Thompson N. ALltogenotls free grafts of skeletal пшs­ cle. А preliminary ехрегiтепtаl and сliпiсаl sttldy // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 97 1 . - v. 48. - Р. 1 1 . 1 54. Thompson N. А review of autogenous skeletal mtlscle grafts апd tllei r сliпiсаl appl ications // Clin. Plast. Sшg. - 1 974. - v. 1 . - Р. 349. 1 55. To/hurst D. Е, Bos К Е. Free revascularized muscle grafts апd facial palsy // Plast. Recol1str. Sшg. 1 982. - v. 69. - Р. 760. 1 56. Ueda к. , Harii К, Asato Н. е! а/. Neurovascular free m tlscle tгапsfег combined with cross-face nerve graf­ ti ng for the tгеаtl11епt of facial paralysis il1 С]lildгеп // P l a st . R e c o n s t r . S tl rg . - 1 9 9 8 . - v . 1 О 1 . Р. 1 765- 1 773. 1 57. Viterbo F. А пеw method for tгеаt тепt of facial palsy: Tlle cross-face пеrvе t гапsрlапtаtiоп witll епd-tо-sidе пеtlroггllарllУ r abstr ] // Plast . Reconstr. Stlrg. 1 996. - v. 98. - Р. 1 89. -

Часть 3 . Голова и шея 1 58. Viterbo F , Аmг А. Н. Secondary procedures in facial reani mation// Reoperative aestlletic & reconstructive plastic suгgery. 2nd ed. / Ed. J. С. Gгotting. Qualty Medical Publishing. - St. Louis, M issOLlГi. - 2007. Р. 859-879. 1 59. Viterbo F, Fa/eiros Н. Я. Р. Oгthodгomic transposit ion of t lle muscle for fac ia l paralysis: Made easy and better // J. Craniofac. SLlrg. - 2005. - У. 1 6. Р. 306-309. 1 60. Viterbo F. , Trindade J. С, Hoshino К. е! 0/. Latero­ termi nal neuгoгrllaphy without гетоуаl of t he epi­ пешаl sheatll. Experimental study i n rats // Rev. PaLlI. M ed. - 1 992. - V. 1 1 0. - Р. 267-275. 1 6 1 . Viterbo F. , Trindade J. С , Hoshino К. et 0/. Two end -to-side n e LI Гoггllaphies and пегуе graft with гетоуаl of tlle epi neLlral sheath: Experimental StLldy in rats // Вг. J . Plast. SLlrg. - 1 994. - V. 47. Р. 75-80. 1 62 . Viterbo F. , Trindade J. С, Hoshino К. е! 0/. End-to­ side l1eLlroггapllies and пегуе graft with гетоуаl of the epineural sheat h : Ап experi mental study i l1 rats // Plast. Reconstr. Surg. - 1 994. - У. 94. Р. 1 038- 1 04 7 . 1 63 . Wang W , Qi Z., Lin Х. e t 0/. NeurovascLllar mLlsculus obl iqLlus inte rnLls abdom i l1is flap free tra l1sfe r for facial reani mation in а single stage // Plast . Re-

1 64. 1 65.

1 66.

1 67.

1 68.

1 69.

constr. Surg. - 2002. - V. 1 1 0, N. 6. - Р. 1 4301 440. Westin L. м. , Zuker Я. А new classification system for facial paralysis i l1 the cli nical setting // J . Cral1iofac. SLlrg. - 2003. - V. 1 4. - Р. 672-679. Yang D., Morris S. F. , Tang м. , Geddes С Я. А modified longitudinally split segmel1tal rectus femoгis muscle flap tгansfer for facial reanimation: Anatomic basis and clinical applications // J . Plast. Reconstr. Aesthet. Suгg. - 2006. - V. 59. - Р. 807-8 1 4. Young L . , Wray Я. С and Weeks Р. М. А гal1domized pгospective comparison of fascicular and epineural digital пегvе repaiгs // Plast. Reconstr. Suгg. - 1 98 1 . V. 68 - Р. 89. Zebrowitz L. А . , Fellous J. м. , Mignau/t А. et 0/. Trait impressions as overgeneralized responses to adoptively significal1t facial qualities: evidence fгom cOnl1ecti­ onist modelil1g // Peгs. Soc. PSYCllOl. Rev. - 2003. У. 7. - Р. 1 94-2 1 5 . Zuker Я. м., Go/dberg С s. , Mankte/ow Я. Т. Facial anj­ mation i l1 Cll i l d re l1 witll M oebiLls syndrome after segmental gracilis muscle transplant // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - Р. 1 06 1 - 1 068. Zuker Я. м., Mankte/ow R. т. , Hussain G. Facial paгalysis // Plastic S Llrgery / Ed. S. Mathes. - SaLlnders EIsevier, 2006. - Р. 883-9 1 6.

Гл а в а 3 . 6 К. П . Пшен иснов

врожд Е н н ы
E ДЕ ФОРМ АЦИ И И Р Е КО Н СТР У К ЦИЯ У Ш Н О Й р А ко ви н ы


С . Н. Бессонов

В В ЕДЕ Н И Е М едиал ьно и параллельно ему расположен противозавиток (ant ihel ix) , в верхней части раз­ деляющи йся на медиал ьную и латеральную нож­ к и . М еЖдУ завитком и противозавитком находит­ ся ладьевидная я м ка (scafa) . Углубление меЖдУ ножка м и противозавитка называется треугольной я м кой (fossa triangularis). Углубление в средней части ушной раковины , по­ л уч и вш ее н азва н и е собствен но раков и н ы уха (conha auricularis), продолжается в наружный слу­ ховой проход. Ножка завитка делит ее на две час­ ти: верхнюю - чашу, или челнок (сутЬа conchae) , и н ижнюю - полость раков и н ы (саУит conchae). Спереди от наружного слухового прохода распо­ ложен козелок (tragus) . На противоположной сто­ роне находится проти вокозелок (antitragus) . Эти два образования разделены межкозел ковой вырез­ кой (incisura i ntertragica). Сверху козелок отделен от ножки завитка передн е й вырезкой ( i ncisura anterior). На переднем крае завитка, в том месте, где он изгибается в задненижнем направлен и и , может быть расположен бугорок ушной ракови-

Уш ная ракови н а я вляется наружной частью органа слуха. Она выполняет акустическую ( кон­ центратор звуковой волны) и защитную фун кции ДЛЯ среднего и внутрен него уха. Вместе с тем ушная раковина и грает важную эстетическую роль. Изменение формы или расположен ия уха по отно­ шению к другим частям л и ца нарушает внешний облик человека, что может отри цательно сказаться на его психоэмоциональном состоян и и .

АНАТО М ИЯ Ушная ракови н а п редставляет собой эласти­ ческий хрящ сложной конфигураци и , плотно об­ легае м ый кожей с обеи х сторо н . В н ижней части уха - ушной дол ьке, и л и мочке, - хря ще вая основа отсутствует. Контуры и рельеф у ш ной ра­ ковины у разных л юде й отл ичаются м ногообра­ зием вариантов. Основн ые элементы н аружного уха представл ен ы на схеме (рис. 3.6- 1 ) . Н аруж­ ный край сформ и рован завитком (helix). Завиток

Латеральная

Треугольная ямка

Латеральная ножка противозавитка

Завиток

Завиток

Ладьевидная ямка

ножка

ладьи

Ушной бугорок (Дарвина) Противозавиток

Возвышение треугольной ямки

Чаша

Чаша

Ножка завитка

Полость раковины

КQзелка ПОЛОСТИ

Полость раковины

Мочка А

Возвышение раковины

Противокозелково­ ззвитковая щель

Противокозелок вырезка

Поперечная ..r-��.i-_ борозда

Противозавиток завитка

раковины

Мостик

в

Б

Рис. 3.6- 1 . Анатом ия ушной ракови н ы : А

24 *

-

наружного уха; Б

-

передней поверхности хряща; В

-

задней поверхности хряща

Ч асть 3 . Голова и шея н ы . Его гипертрофия назы вается бугорком Дарви­ на, которы й встречается непостоя нно. Н а гран и це восходящей части завитка и ногда определ яется возвышение «сатира» . Кровоснабжение ушной раков и н ы обеспечи ­ вается ветвям и наружной сонной артери и : область треугольной и ладьевидной ямок - от поверх­ ностной височной артерии (а. temporalis superfa­ cialis); завиток, чаша и полость раков и н ы - от задней уш ной арте р и и (а. auricLllaris poste rior) . Мочка получает п итан ие от ветвей обеих артерий . Затылочная артерия (а. occipitalis) при н и мает не­ значительное участие в кровоснабжен и и задней поверхности ушной раковины (до 7% площади). Вен ы впадают в поверхностную височную (У. tem­ poralis superfacialis), наружную яре м ную (У. jLlgu­ laris) и внугренню ю челюстную вен ы (У. maxil 1aris intema). Л и мфа от уш ной раковин ы собирается к л и мфатическим узлам, расположе н н ы м впереди (околоу ш н ые) и позади уш ной раковин ы (в об­ ласти сосцевидного отростка) . Отсюда л и мфа от­ текает в глубокие л и мфатические узлы шеи. Ч увс т вительная иннервация н аруж но го уха (рис. 3.6-2) осуществляется главн ы м образом за счет кон цевых веточек ушно-височ ного нерва ( п . auriculotemporalis), отходя щего от 11 . mandi­ bLllaris (ветвь 11. trige mjnus), и бол ьшого уш ного

нерва (п. auricularis magnLls), восходя щего из сред­ него отдела шейного сплетения (С2, С3). Мал ы й затылочн ы й нерв обеспечи вает чувствительность кран иальной части задней поверхности ушной ра­ ков и н ы . И н нервация кожи чаш и , полости рако­ в и н ы и задней сте нки слухового прохода поддер­ живается веточкой блуждающего нерва.

Э М Б РИ ОЛОГИЯ П ервые зачатки ушной раковин ы появляются в начале 6-й недели эмбриогенеза (рис. 3.6-3). Она формируется из первой (мандибулярной) и второй (хиоидной) жаберн ых дуг. В результате не­ равномерного роста мезенхимы по заднему краю первой жаберной дуги и по переднему краю вто­ рой дуги можно разл и чить по три поверхностных возвышения, или ушных бугорка. К концу 6-й не­ дел и эти 6 отдел ьных четко выраженных бугорков посте п е н н о сл и ваются , форм и руя передни й и задн и й ушные вал ики (рис. 3.6-3, Б).

�-- Ушно-височный нерв

__

А Малый затылочный нерв

Рис. 3.6-3. Этапы эмбрионального развития уш ной рако­ вины [ 84] : А - ушные бугорки ( 1 -6); Б - формирование валиков ( 1- 1 1 )

Моторная ветвь м алого затылочного нерва Большой ушной нерв А

Малый затылочный нерв

Моторная ветвь малого затылочного нерва Боль ш ой ушной нерв

Б

------�\ Б

Рис_ 3.6-2. Чувствительная ин нервация поверхностей уш­ ной ракови ны [ 84] : А - передней; Б - задней

Перед н и й вал и к дает начало козел ку, кор н ю и верхней части завитка, зад н и й - остальной части уш ной ракови н ы ( в том ч исле - противо­ завитку, проти вокозел ку и мочке) . К кон цу 8 -й недел и фор м и руется плоская первич ная уш ная раковина. К кон цу 5-го месяца край завитка на­ ч и нает заги баться, п роти возавиток п р и н и м ает более отчетл и вую складчатость, поя вля ются его ножки, разви ваются уш ной бугорок и возвыше­ н ие «сатира». К 7-му месяцу уш ная раков и на приобретает нормал ьную форму, как у новорож­ де н ного. Основной период ее роста у детей при­ ходится на первые годы жизн и . Размеры наруж­ ного уха ребе н ка в возрасте 3 лет составл я ют 85%, а в 7 лет - 95% соответствующих размеров взрослого человека [ 1 7] .

Глава 3 . 6 . В рожде н н ые деформа ц и и и реконструк ц ия уш н о й ра ков и н ы 1 5-20'

ЭСТЕТИЧ ЕСКИ Е КРИТЕ Р И И Основные эстетические параметры располо­ жения ушной ракови н ы можно определить следу­ ЮЩИМ образом. Продольная ось у шной ракови н ы отклоняется от вертикальной л и н и и в среднем н а 20°, варьируя от 2 до 30° у различных и ндивиду­ умов (рис. 3.6-4, А). Угол м ежду осью уха и спин­ кой носа составляет в среднем 1 5°. Н ижние края завитка и мочки идут п араллел ьно н аружному краю ветви нижней челюсти. Верхняя точка при­ крепления у ш н о й раков и н ы рас п ол оже н а н а уровне наружного угла глаза, н ижняя - примерно на уровне конч ика носа. Верхний край ушной ра­ ковин ы находится на уровн е бровей . Средняя длина ушной раковин ы взрослого человека со­ ставляет 6,5 см, ширина - 3,5 см, а расстояние от завитка до сосцевидного отростка - около 1 ,8 см. Длина мочки равна 1 , 5-2 см. Н аблюдается боль­ шое количество вариантов фор м ы и характера прикрепл ен ия м о ч ки . У гол м ежду плоскостью ушной раковины и головой в норме составляет приблизительно 300 (рис. 3.6-4, Б ) . Так называе­ мый скафоконхал ь н ы й угол между плоскостью возвышения чаши и п ротивозавитковой частью равен 900 (рис. 3.6-4, В) [43, 8 1 , 1 02 ] .

А

533

33

43

23

в

Б

Рис. 3.6-4. Нормальные пропорции и расположение ушной раковины [43] : А - вид сбоку; Б - вид сверху, уш но-головной угол; В - вид сзади, скафоконхальн ы й угол

Кл ассифи ка ц и и дефо р м а ц и й уш ной р а ков и н ы Деформации у ш н ы х ракови н , разнообразие которых очен ь вели ко, можно разделить на две бол ьшие групп ы : врожденные (рис. 3 .6-5) и приоб­ ретенные.

А

Б

в

г

д

Е

ж

3

и

к

Рис. 3.6-5. Н екоторые виды врожденных деформаций ушной ракови н ы : Б - внешний вид пациентки с

I I I ст.); В - Д - примеры сложенной ушной раковины: I ст. (8), 1 1 ст. (г) . и IJJ ст. (Д); - внешний вид пациента с третьей ножкой противозавитка (ухо Шталя); Ж - пациентка с криптотией; 3 - отгопыренная ушная - вид пациентки с

дольковой формой микротии (синдром Кони гсмарка);

синдромом Голцценхара

(гемифациальная м и кросомия, микротия

Е

раковина справа с дарвиновским бугорком;

И

- отгопыренные ушные раковины, вид с переди ; К - дефекг развития мочки

Ч асть 3 . Голова и шея Кл а сси фи каци я врожденных деформаций уш ных раковин [ 9 ] (с и зменениям и) Анатом ическое нарушение Анотия М и кротия 1 1 1 степени М и кротия 1 1 степени М и кротия 1 степени Деформация завитка

Деформация противозавитка Увеличение ушной ракови ны или ее частей

Таблица 1

Название отдел ьных форм Анотия Руди менты ушной ракови ны (тол ько мочка или кож нохрящевой валик с мочкой) Малая , опущенная и свернутая ушная раковина Согнутая , плоская и вросшая ушная раковина Деформация мочки Остроконечная ушная раковина (ухо сатира) Углообразная уш ная раковина (ухо макаки) Большой дарвиновский бугорок Развернугый (лентообразный) завиток Бол ьшой противозавиток (ухо Вильдермута) Задняя ножка противозавитка (ухо Шталя) Оттопыренные ушные раковины М акротия , увеличенная мочка, отстоящая мочка Таблица 2

Классиф икация на рушений развития уха у детей М етодика исслеАномалия дования и изурезко выраженtlae M bIe структу- слабо выраженная ная ры

Н аружный ос мотр Форма ушной раковины П оложение ушной раковин ы Наружный слуховой проход Функциональный и ин струментальный осмотр Аудиометрия

слабовыраженный

резковыраженный

слабовыраженная

резковыраженная

изменена

микротия

деформирована

резко деформирована

отсутствует

обычное

смещена

смещена

резко смещена или отсутствует

отсутствует

обычный

сужен

отсутствует или слепо заканчивается Кондуктивная тугоухость 1 степен и

без патологии

Вестибулометнорморефлексия рия - сосцевид н ы й пневматического строения отросток широкая - барабан ная полость - цепь слуховых развита хорошо косточек особен ность Медико-генетиредкий чес кий развития уха вариант нормы ос мотр П редположи- вариант нормы отодром при тельный синдроме, не связанном с диагноз нарушением развития уха

Кл иникохирургическая коррекция

Дисморфия

Порок

коррекции не требует

коррекции по эстетическим показаниям

отсутствует

отсутствует

отсутствует

Кондуктивная тугоухость I - I I I степени

Смешанная Кондуктивная тугоухость форма тугоухости 1 - 1 1 1 степени или смешанная тугоухость нормо- или ги- чаще гипореф- гипорефлексия арефлексия порефлексия лексия диплоэтическо- п н е в м атиза ц и я склеротического строения го строен ия снижена уменьшена сужена отсутствует щелевидная или отсутствует деформирована и меется только стремеуко синдромальное наследствен ное поражен ие мульотсутствует тифакториальное, аутосомно-рецессивное или ген ная аутосом но-дом и нантное мугация vшные синдромы отодром при синдроме м носиндром си ндром синдром жественных Гольден хара Кон игсмарка Тричераврожденных Коллинза пороков развития пластическая и ндивидуальное коррекции не пластическая решение вопрокоррекция коррекция неподлежит обходима и са о методике необходима. и объеме хивозможна Меатотимпаноnластика возрургической коррекции можна -

Глава З . 6 . Врожде н н ы е деформа ц и и и реконструк ц ия уш н о й рако в и н ы Классификация врожденных деформаций по

R. Tanzer [95] . для удобства хирургов при веде н ы

коды заболеваний, взятые из М еждународной ста­ тистической классификации болезней ( М К Б - I О , М . , 1 995) . 1 . Анотия (пол ное отсутствие ушной ракови­ ны - Q 1 6,0). Н. М и кротия (недоразвитие всей у шной рако­ вины - Q 1 7 ,2). А. С атрезией наружного слухового п рохода. Б. Без атрезии наружного слухового прохода. 1 1 1 . Гипоплазия среднего отдела ушной рако­ вин ы . IV. Гипоплазия верхнего отдела уш ной ракови ны. А. Сложен н ые ушные ракови н ы . Б. Кри птотия . В . Гипоплазия все го верхнего отдела. V. Оттоп ы ре н н ые ушные ракови н ы (лопоу­ хость - Q 1 7 , 5 ) . Также п р и води м классификацию врожденных деформаций ушных раковин, предложенную Г. В. Кру­ чинскuм ( 1 975) (табл. 1 , рис. 3.6-5) [9] . Из всех известных нам классификаци й ано­ малий и врожден н ь� пороков развития уха наи­ более удобной в рабочем плане представляется система, разработан ная на кафедре оторинола­ рингологи и педиатрического факультета Россий­ ского меди цинского университета, г. М осква [ 2] . Она содержит три класса (аномалия, порок, дис­ морфия), В каждом из которых два подкласса от­ ражают степе н ь выраженности признака (табл. 2). Сочетание анатомо-морфологических характерис­ тик наружного и среднего уха, а также данн ые ау­ диологического и рентгенологического исследова­ ний сопровождаются рекомендация ми по объему операти вного лечения, которые при водятся с на­ шими изменениями и дополнения м и .

МИ КРОТИЯ И П ОЛ Н АЯ РЕ КО НСТРУКЦИЯ УШ Н О Й РАКОВ И Н Ы Э пидем иология Микротия встречается у 1 из 6000 новорож­ денных европейской расы, причем наиболее выра­ женные деформации возни кают несколько реже, в одном случае на 7-10 тысяч родов [38, 50] . П равая сторона оказывается поражен ной в два раза чаще,

чем левая , а двухсторонняя микротия выявляется в среднем в 1 0% наблюден и й . Соотношение между лицами мужского и женского пола с дан ной пато­ логией определяется как 2: 1 или 3 : 1 [83, 84] .

Э тиол о гия П роисхожден и е врожде н н ых пороков разви­ тия уха изучено недостаточ но хорошо. Сравни­ тельное изучение эмбриоге неза органа слуха и кл и н ической картин ы врожде н н ых пороков раз­ вития наружного и среднего уха показывает, что их прич и н ы следует искать в патоге н н ых факто­ рах первой половины беременности, а в большин­ стве случаев - в первые 2 месяца внутриутроб­ ного развития плода [ 1 2 ] . А нотия , как наибол ее вы раже н н ы й порок развития уха, встречается чрезвычайно редко и, вероятно, определяется пол н ы м отсутствием раз­ вития завитка вследствие несостоятел ьности ме­ зенхимал ьной п ролиферации [64] . Другие серьез­ н ые формы ми кроти и, очевидно, могут быть объ­ ясне н ы задержками в эмбрионал ьном развити и, возн икающими на 6-8- й неделях беременности . М енее тяжелые формы м и кротии, вероятнее все­ го, явля ются следствием эмбриональнь� наруше­ ний в более поздние сроки, около 3-го месяца, эмбрионал ьного развития. Различие в степенях пенетрации генов, ответственн ых за гипоплазию ушной раковин ы , объясняет разницу в размерах ми кротических руди ментов. П ри этом сохранен­ ная практически всегда моч ка оказывается сме­ ще нной кверху и ориентированной вертикально. Из эндогенных причин врожден ной патоло­ ги и, наряду с возможной биологической неполно­ ценностью половых клеток и вл иянием возраста родителей, на первое место, как правило, ставит­ ся наследствен н ы й фактор. В. Rogers ( 1 968) показал нали чи е структур­ ных, анатом ических и генетических взаи мосвя­ зей между м и кротие й , сложе н н ы м и и оттопы­ рен н ы м и у ш н ы м и раковинами [ 80] . О н также продемонстрировал, что эти деформации могут передаваться п о н аследству. Устано влено, что встречаюшиеся при врожден ной патологии око­ лоуш н ы е вдавления и свищи, как и комбинации вдавле н и й , у ш н ы х п ри весок со сложен н остью у ш н ы х раковин и кондукти вной тугоухостью, на­ следуются по д о м и н ан т н о м у п р и з н аку [ 1 06 ] . В месте с тем , по данн ы м М . Р. Богомил ьского с соавт. ( 1 996) , врожден н ы е околоу ш н ые свищи при ми кротии В 27,3% наблюден и й и мели наслед­ ствен ную пр ироду с передачей по рецессивному

5З5

Часть 3 . Голова и шея типу [ 2 ] . Как показали работы отечествен н ых и зарубежных исследовател е й , основан н ы е на вы­ явлен и и хромосом н ых аберраци й , наследование п редставляется м ногофакторн ы м , и р и с к переда· ч и порока развития уха составляет около 5-6% [ 2 , 22, 89] . Среди экзоге нны х прич и н выделяют физи­ ческие ( механические, терм и ческие, радиацион­ н ые), химические ( ги поксия, гормональные нару­ ш е н и я , непол ноценное п итан и е , тератоге н н ые яды ) и биологические факторы ( вирус ы , бактерии и их токс и н ы , п ростеЙ ш ие). Особен но достоверно прослежена вероятность воз никнове ни я м икрот и и в связи С и шемией тканей на фоне облитерации стремен ной артери и , вследствие коревой красну­ хи, а также после приема транквилизатора тали ­ дом ида в первый три местр беременности [ 9 , 22] . В ряду причин м икроти и отдельно выделяют пси­ хические факторы . В целом воз никнове ни е м и кро­ т и и представляется достаточ но редким и случай­ ным событием. П с и хологически для родителей очень важно осознан ие того, что деформация н и ­ каки м образом н е связана с тем , что делала мать до беременности и во время нее. Риск повторен ия данного порока в семье составляет 1 :20.

С о п утствующие м и кроти и дефо р м а ц и и и синдромал ь н ы е пороки разв ития уха Нарушения слуха при м и крот и и связа н ы с ха­ рактерн ы м и аномал ия м и среднего уха, что выра­ жается при классической форме дан ного порока развития в атрезии слухового канала, ги поплаз и и слуховых косточек и в нарушениях п н евматиза­ ци и сосцевидного отростка. В месте с тем евста­ хиевы трубы у этих бол ьных не отл и чаются от таковых у здоровых л юде й , поэтому у н их также может развиваться сред н и й отит [37] . Деформации лица у знач ительного числа паци­ е нтов с ми кротией объясняются тем , что изме­ ненные структуры эмбриологически также фор­ мируются из жаберных дуг. С глажен ность черт полови н ы л и ца ( ге м ифациал ьная м и кросо м ия ) определяется недоразвитием челюстей и покровов из мягких тканей (рис. 3.6-5, Б). Ге нетически бо­ лее пол н ые проявления этого состоян и я вкл юча­ ют в себя гипоплаз и ю н ижней и верхней челюс­ тей , с куловой и височной костей , макросто м и ю и боковые расщел и н ы л и ца , атрофи ю л и це в ы х м ы ш ц и околоушной сл юн ной железы . Заметные деформации л ицевого скелета встречаются у каж-

дого третьего пациента с м и кротией. «Слабость» м и м ических м ы ш ц вследствие заинтересованнос­ ти л и цевого нерва обнаруживается у 1 5,2% паци­ ентов [22] . Аномалии мочеполовой системы в случае дефор­ мац и й у ш ной раковины встречаются чаще, чем в основной популяции населен ия , особенно при со­ путствующем недоразвитии л и цевых структур. Это могут быть ги поспадия или аплазия влагали ща, подковообразная почка, удвое н и е мочеточн и ка, аплазия почки или ее тазовое расположение, что требует выпол не н ия ультразвуковых исследован и й при подготовке пациентов к операции . Аномалии шейного отдела позвоночника наибо­ лее характерн ы ДЛ Я пациентов с м и кротией, и ме­ ющих также пороки развития сердца и почек, расщел и н ы губы и нёба. Обычно аномал и и дан­ ной локализации ( клиновидн ые позвонки, шей­ ный синостоз, добавоч ные позвонки, полупозвон­ ки) характерн ы ДЛ Я с и ндрома Гольденхара (окуло­ аурикуловертебральная дисплазия) и проявляются огран и ч е н и я м и подвижности в шей ном отделе позвоноч н и ка. Эта и нформация представляется особе н но важной анестезиологу для правильного проведе н и я и нтуба ц и и трахеи . Так и м образом, наличие окулярного дермоида в сочетан и и с ТУГО­ подвижностью шеи у пациента с м и кротией слу­ жит основанием для проведения рентгенологичес­ кого исследования и ком пьютерной томографи и шейного отдела позвоночн и ка. Си1lдром КОllигсмарка ( м и кротия, атрезия на­ ружного слухового прохода и коНДУКТивная тутоу­ хость). Наружное ухо представлено слегка возвы­ шающи мся кожно-хря щевым вали ком, и меющи м верти кальное направлен ие. Нередко встречается рудимент с хорошо выраженной мочкой , ориенти­ рован ной также верти кально. Слуховой проход от­ сутствует. Как правило, порок односторон н и й (рис. 3.6-5, А). Л и цо симметрично, патологии дру­ гих органов и систем не определяются. Рентгено­ логически височная кость и меет спонгиозный тип строения, барабан ная полость щелевидная, слухо­ вые косточки не дифферен ц и руются . Аудиоло­ гически выявляется кондуктивная тугоухость с по­ терей слуха от 30 до 80 дБ по всему диапазону час­ тот на стороне поражения. Костная проводи мость при этом остается в пределах нормы. Наследова­ н ие синдрома аутосомнорецессивное с риском по­ вторения синдрома в семье с больным ребен ком 1 :4 [2] . Си1lдром Гольденхара (до 50% н абл юде н и й м икрот и и ) и меет си нон и м ы : окулоаурикуловер­ тебрал ьная дисплазия, гемифациальная м и кросо-

Глава З . 6 . Врожде н н ы е деформа ц ии и реконструк ц ия ушной рако в и н ы м и я , синдром 1 -й и 2 - й жаберных дуг. И з врож­ ден н ых пороков развития уха, характерных Д)lЯ синдрома Гольденхара, встречаются как аплази и , так и умерен н ые деформаци и уш ной раков и н ы , смещенной вперед и вниз. Отмечаются двухсто­ рон н ие поражен и я (рис. 3.6-5, Б, В), ушные при­ вески, располагающиеся от козелка до угла рта, а также слепо заканчивающиеся свищи. КонДУктив­ ная тугоухость встречается у 30-50% больн ых, у некоторых пациентов отмечается сенсорная тугоу­ хость. Глазная щель на поражен ной стороне рас­ положена низко. Характерны м признаком являет­ ся эпибул ьбар н ы й дермоид. Встречаются л и по­ дермоид и колобома век. Сочетани е м и крот и и с ги поплазией н иж н е й чел юсти н абл юдается у 30-70% бол ьн ых. П р и этом угол рта сглажен , а верхняя челюсть сужена. Каждый третий пациент имеет макростомию и расщел и ну средней части лица, растя нуты й носо-губной треугольник. Это придает л и цу характерн ы й Д)lЯ данного с и ндрома вид. Этиология порока гетерогенна и выявлена недостаточно. Синдром Тричера-Колли1lЗа (мандибулофаци­ альный синостоз) о пределяется поражением струк­ ТУР, происходящих из 1 -й жаберной дуги . Большие пальцы рук г ипоплазирован ы ил и отсутствуют. Выявляется аплазия костей запястья , лучевой и локтевой косте й . Ч асто встречается расщел и на нёба, редко - колобома н ижнего века.

Нарушения слуха у пациентов с микротией Эмбриологически наружное ухо формируется раньше, чем среднее ухо. Поэтому есл и при нор­ мальной ушной ракови не можно встретить патоло­ гию внутрен него уха, то при м икротии не следует надеяться обнаружить среднее ухо нормал ьного строения. При этом не существует прямой связи между тяжестью деформаци и ушной раковины и степенью поражения внутреннего уха. Аномал и и последнего варьируют от незнач ительной аплазии слуховых косточек до пол ной облитерации бара­ банной полости, при этом л ицевой нерв может иногда менять свое расположен ие [83] . Внутреннее ухо как рецепти вная часть органа слуха развивается из других эмбриологических за­ чатков по сравнен ию с кондуктивн ы м и его состав­ ляющи ми - наружным и средним ухом. В этой связи внутрен нее ухо оказы вается пораже н н ы м при микротии довольно редко и слух на больной стороне в той или и ной степени сохранен . Таким образом, проблема заключается в проведе н и и зву­ ка. Как правило, эти пациенты имеют порог слы­ шимости 40-60 дБ на поражен ной стороне при

показателях 0-20 д Б в норме. В. Brent ( 1 998) от­ мечал, что из 1 500 обследованных и 1 000 опериро­ ван н ых и м пациентов с м и кротией л и ш ь трое страдали полной глухотой. Примечательно, что это были наблюдения односторонней м икротии с от­ сутст в и е м п робл е м со сл ухом и дефор м а ц и й ушных раковин среди членов семей данных боль­ H bIX [2] . Поэтому очень важно правильно и нфор­ м ировать о сути патологии родителей новорожден­ ного с м и кротиеЙ. Известно, что ближайш ие род­ стве н н и ки в первую очередь обеспокоен ы вероят­ ной пол ной потерей слуха у их детей и полагают, что эта проблема может быть решена просты м формированием отверстия в коже. ДиaгnocтиKa. Способность уха на пораженной стороне слышать может быть объективно исследо­ вана вскоре после рожден ия ребенка с использова­ н ием слуховых вызванных потенциалов. Комп ью­ терная томография с высокой разрешающей спо­ собностью позволяет установить наличие или от­ сутствие щели барабанной полости, что является определяющим моментом в постановке показани й к оперативному лечению. Ядерно-маг н итный резо­ нанс обеспечивает выявлен ие хода л и цевого нерва. Благодаря нормальному строен и ю внутреннего уха пациенты даже с двухсторон ней м и кротией могут иметь достаточн ы й слух с помощью слуховых ап­ паратов ( как н акожных, так и и м плантируе м ых под кожу), обеспечи вающих проведение звука че­ рез блокированн ы й участок [ 5 1 ] . У эти х детей обычно развивается нормальная речь. В этой связи обращение к аудиологам должно быть как можно более ран н и м . В целом , если слух сохранен доста­ точно Д)lЯ нормального общения ребенка, как с испол ьзованием слуховых аппаратов, так и без н их, определяющее тестирование слуха может быть отложено до 4-летнего возраста [84] . С другой стороны , своевремен ное оператив­ ное лече н ие избавляет ребе н ка от ком плексов, связанн ых с ношением слухового аппарата. Одна­ ко решение проблем проводи мости представляет­ ся н е п ростой задачей в связи с измене н и я м и среднего уха, скрытого облитерированн ы м кана­ лом и кожн ы м покровом. Следует отметить, что хирургическая коррек­ ция нарушений слуха сопряжена со сложностям и предупреждения поврежден ия л и цевого нерва при высверл и вани и костного канала. П ри ж и вление кожных трансплантатов на стен ках последнего также может быть проблематич н ы м , заканч иваясь формированием свищей и стенозированием этого канала. К счасть ю , по н абл юден ия м В . B rent ( 1 998), 9 из ]0 пациентов С м икротией и меют одно

5З7

Часть 3 . Голова и шея нормальное здоровое ухо и приспособлены к мо­ ноауральному восприятию звуков. О ни не нужда­ ются в слухулучшающем лече н и и . И х ос новной проблемой является локализация источн и ка звука, а также звуковосприятие в шумной толпе [80] . Резул ьтат слухул уч шающе й операци и непо­ средствен но зависит от оп ыта отохирурга. П ри этом важ н ы м и я вля ются как техническое мастер­ ство специал иста, так и особенно глубокая осве­ домле н ность в вопросах обследован ия среднего уха для постановки показа н и й к хирургическому лечени ю. Аудиометрическое тестирование позволяет от­ л и ч ить кондуктивную тугоухость от нейросенсор­ ного поражения. Если последнее преобладает, то реконструкция среднего уха не показана. Другим проти вопоказан ием к реконструкци и среднего уха является отсутствие пневматизации ячеек сосце­ видного отростка к 4-летнему возрасту. R. А. Jars­ doerfer и J. W. Yeakley с соавт. ( 1 992, 1 996) исполь­ зовал и 1 0-балльную систему оценки дан н ых ком­ п ьютерных томограмм среднего уха у пациентов с ми кротией [56, 1 08 ] . В 2 балла оценивалось нали­ ч ие стремечка. П о 1 баллу добавлялось за такие признаки, как открытое овальное окно, достаточ­ ное пространство среднего уха, нормальный ход л ицевого нерва, присутствие комплекса молото­ чек/наковальня, хорошая п невматизация ячеек, со­ еди нение наковальня/стремеч ко, удовлетворитель­ н ы й внешний вид наружного уха, стеноз слухового канала с нал ичием молоточ ка. Пр и односторонней м и кротии авторы рекомендовали операти вное ле­ чение у пациентов, набравших 6 баллов и больше. Вместе с тем при ДВУХСТОРОННе Й патологии хирур­ гическое вмешательство выпол няли и при мен ь­ шем кол и честве баллов. Таки м образом , б ыло установлено, что тол ько около 50% пациентов дей­ ствительно нуждаются в операции с реальной пер­ спективой улучшения слуха [63] . Данная система оценки не только позволяет п редвидеть вероят­ ность успеха хирургического вмешательства у каж­ дого конкретного пациента, но и предупреждает борьбу за безнадежные случаи. Для пацие нтов с двухсторонне й м и кротией возможность функционального обще ни я нередко зависит от дл ительного применения а п паратов, основан ных на улуч ш е н и и костной проводи мо­ сти . для таких приспособлен и й необходимо и меть неповрежден ную кожу в области сосцевидного от­ ростка. Как известно, хирургический доступ для тим панопластики или внедрение хрящевой рам ки для реконструкци и уш ной раков и н ы могут огра­ н и ч ить возможности использования подобн ых ап-

паратов. С другой сторон ы , при их достаточной эффективности целесообразность хирургического лечения атрезии слухового прохода представляет­ ся дискутабельной. Так, при сниже н и и слуха на 25 д Б реконструкция среднего уха дает л и ш ь вре­ менное улучшение с ухудшением резул ьтата в те­ чен ие 2 лет [ 2 1 ] . П а ц и е нтам с двухсторон н е й м и кротией, у которых острота слуха не восстанав­ л ивается с помощью ап паратов к годовалому воз­ расту, рекомендуется реконструкция среднего уха с одной стороны [84] . В тех случаях, когда предполагается выпол­ н ить операци ю на среднем ухе, представляется логически обоснованн ы м проведе н ие первым эта­ пом реконструкции ушной раковин ы . Известно, что после попыток «открыть слуховой проход» за­ дача воссоздан и я н аруж ного уха з н ач ител ьно осложняется по причине неизбежных рубцовых изменен и й кожи [22] . Очень и нтересн ы м является подход Ralf Siegert (2003) к комбин ирован ной реконструкции врож­ денной атрези и слухового прохода при выражен­ ной ( 1 l I ) степен и м икротии [82] . Во время первой операции , как обычно, по методикам Brent или Nagata, формируют и и м плантируют рамку из ре­ берного хряща. Кроме того, префабрикуют наруж­ н ы й слуховой проход и барабанную перепон ку. Их помещают в подкожный карман. Эти заготовки используют на втором этапе операции , когда вос­ создают слуховой проход вместе с поднятием вос­ созданной уш ной ракови н ы . На третьей стади и углубля ют полость чаш и , открывают наруж н ы й слуховой канал и покрывают его кожным транс­ плантатом . В результате 76% 52 оперированных пациентов смогли уменьшить слуховой порог с 50 до 30 дБ, при этом воссоздан ие слухового прохода, по наблюдениям автора, н икак не влияло на ре­ конструкцию ушной раковин ы [82] .

Э стетическая фун кция на руж ного уха и в ы бо р времени операции Как следует и з в ы ш е и зложен ного, рекон­ структивные операци и на среднем ухе и по вос­ создан и ю ушной ракови н ы должны план ировать­ ся совместно отори нолар и нгологом и пластичес­ к и м хирургом. Во время первичного осмотра сле­ дует обсудить с пациентом и его семьей прогноз хирургического лечения. Важно установить пси­ хологическую основу стремления пациента к вы­ полнени ю подобной операци и , делая особ ы й ак­ цент на том состоян и и ушной раков и н ы , которое отмечается н а момент осмотра [26] . Сроки выпол-

Глава З . 6 . Врожден н ые деформа ц и и и реконструк ц ия уш ной рако в и н ы нения операци и определя ются как физическ и м и возможностям и пациента (его развитием, способ­ ностью сл ышать), так и эстетичес ки м и соображе­ ниями с их возможны м и психологическим и по­ следстви я ми. для пластических хирургов наибо­ лее существе н н ы м и представля ются такие факто­ ры, как риск для ребен ка быть подверже н н ы м на­ смешкам со сторон ы окружающих; степень «зрелости » реберного хряща; соответствие размеров между каркасом , из­ готовленным из этого хряща, и нормал ь ны м ухом [3 1 , 83] . В. B гent ( 1 998) н а основе л ич ного оп ыта об­ следован ия 1 500 пациентов с м и кротиеt1 и рекон­ структивных операц и й у 1 000 из н их отмечал , что дети начинали ощущать себя отл и ч н ы м и от других в возрасте трех или трех с половиной лет [ 22] . Если родители объяснял и и м , что одно ухо действител ьно меньше другого в размере, но это можно будет и справить, когда о н и станут не­ сколько старше, то такие дети к б-7 годам обы ч ­ н о н е был и сл и ш ком обеспокоены нал и ч ие м м и к­ ротии . И менно в начальном ш кольном возрасте воз н и кал и первые серьезн ые п с и хологические испытан ия , связанн ы е с форм ирован и е м н ового большого усто й ч и вого коллектива сверст н и ков. С этих пор ребенок начин ает п ознавать себя в сравнен и и с друг и м и и поя вляется кон це п ц ия и миджа собствен ной л и чност и . Другой критичес­ кий период для самоощущени я п р иходится на подростков ы й период. В месте с тем и в знач и ­ тельно более зрелом возрасте потребность в ре­ конструкц и и у шн о й раков и н ы п роявляется в не­ меньшей сте п е ни . И звестно, что у шная рако­ вина, как воронка, обеспечи вает концентрацию звуковых вол н , улучшая вос приятие звука. Для м ногих л юдей отсутствие нормал ьной ушной ра­ ковин ы затрудняет ношение оч ков. Следователь­ но, реконструктивная операция обеспечи вает вос­ создан ие нормал ьного и м иджа человека с возвра­ щением к нормальной и п родуктивной как л и ч ­ ной, так и обществен ной жизн и . Таким образом , и з п с ихологических сообра­ жени й представл яется оптимал ь ны м , чтобы ре­ конструкти вн ая операция была выполнена перед началом посеще н и я ш кол ы в возрасте сразу по­ сле б лет. При этом возможность фор м и рован ия рамки ушной раков и н ы определяется развитием реберного хряща. До б-летнего возраста ребе н ка этого хряща бывает н едостаточно для фор м и ро­ вания каркаса с нужны м и высотой и гори зо н­ тальной проекцией [27, 92] . С другой стороны , •

•

•

известно, что с практической точ к и зре н и я нор­ мал ьное ухо фактически пол ностью развито к б годам [42] . Н е которые авторы предпоч итали н ач и нать реконструкц и ю в возрасте 8- 1 0 лет, поскольку их дан н ы е указывали на несоразмерность хряща, пересажен ного в б-летнем возрасте, по отноше­ н и ю к здоровой ушной раковине к 1 0 годам жиз­ н и [ 1 1 , 47 ] . Другие и сследовател и , н а п роти в, установил и способность реконструирова нной ра­ ков и н ы расти практически оди наково с контрла­ терал ь н ы м ухо м , поэтому о ни не рекомендовал и делать раков и н у заведомо бол ьше прототипа [22, 93, 1 00 ] . Вместе с тем эти авторы не указы вали на то, что растет - хрящевой каркас или мя гкие тка н и воссозданной уш ной раков и н ы . В о время предварител ьной консультаци и ро­ дителям и пациенту должн ы быть объяснены все особен ности операции и возможные осложнения ( п н евмоторакс, втори чная и нфекция хрящевого трансплантата, некроз кожи, гематома). Среди де­ монстрируе м ых фотографи й успеш ного лечения д а н н о й п атол о г и и рекоме ндуется п оказы вать средн ие результаты . Важно подчеркнуть, что риск осложнений операц и и представляется менее опас­ н ы м , чем та эмоциональная травма, которую вы­ зы вает отсутствие ушной раков и н ы [ 3] .

И стория реконструкции уш н о й ра ков и н ы Ушная раковина, состоящая из нежной изви­ той хрящевой основы, покрытой тонкой кожей , представляет собой сложное образование, которое трудно зарисовать или вылепить. П роблема воссоз­ дания ракови н ы зани мает особое место в рекон­ структи вной х и рурги и . П р и этом изготовление пространствен ной трехмерной основы ограничено двухмерны м и возможностя м и покрывающей ко­ Ж И . Следовательно, цел ью пластических хирургов должно быть достижение наиболее точного соот­ ветствия уш ной раковин ы , которое включает в се­ бя надлежащи й размер, позицию и ориентаци ю по отношен и ю к другим структурам л ица [3] . Н ач ал о восстан о в и тел ь н ы х о пераци й п р и м и крот и и относится К 1 920 году, когда Н . G i l l ies стал в ш и вать под кожу области сосцевидного от­ ростка заготовку, вырезанную из реберного ал­ лохря ща. В последствии эти ткан и отсоединял и от головы с помощью кожного лоскута, взятого на шее [48] . С. W. Pieгce ( 1 930) усовершенство­ вал этот метод, испол ьзуя кож н ы й трансплантат для выстилк и на задней поверхности воссоздан -

5З9

Часть 3. Голова и шея ной ушной ракови н ы и вал и к и з кожи для фор­ м и рования завитка [ 78 ] . В более поздней работе , 1 937 года, Н . G i l l ies сообщал о реконструкц и и более ч е м 30 у ш ны х рако в и н с п р и ме н е н и е м у ш н ы х хря ще й , взятых у матерей пациентов [49 ] . J . М . Converse ( 1 977) изучил отдал е н н ы е резул ь­ таты 2 1 из этих набл юде н и й своего уч ителя и выявил, что аллохря щи со временем подверга­ лись резорбц и и , рассасы вал ись и и счезал и [ 3 3 ] . F. Young ( 1 944) и L. А. Peer ( 1 948) стали ис­ пол ьзовать аутоге н н ы й реберны й хря щ, которы й о н и искусно нарезал и в виде « куби ков» и поме­ щал и в металл и ческой формочке, напом и наю­ щей ушную ракови ну, под кожу передней брюш­ ной стенки [ ! 1 0 ] . С пустя 5 месяцев формоч ку извлекали и обнаружи вал и в ней фрагменты хря­ ща, спая н н ые соед и н ительной тканью, которая прон и кала через отверстия в формоч ке . Однако после пересадки контракция рубца при водила к вы раженно й деформац и и реконстру и рова н ного уха, что побудило бол ьшую часть и сследователей вновь прибегнуть к при мене н и ю аллопластичес­ кого материала. Вместе с тем отдаленные резул ь­ таты таких опера ц и й по-прежнему получал и не­ удовлетворител ьную оце н ку в связи с резорбцией аллотрансплантатов [ 87] . С высоты современ н ы х стандартов пласти­ ческой хирурги и можно утверждать, что настоя­ щ и й прорыв в реше н и и п роблемы произошел в 1 959 году, когда R. Tanzer снова обратился к ис­ пол ьзован и ю аутоге н ного хряща, но вы резанного уже в виде еди ного блока [ 94] . Результаты его ре­ конструк ц ий оказались устойч и в ы м и даже спустя десятилетия [92, 95 ] . Для того чтобы избежать достаточно сложной и продолжительной по времен и операции по взя ­ ти ю и модел ировани ю реберного хряща, Т. о. Сro­ nin ( 1 966) предложил испол ьзовать каркас из сили­ кона [36]. Вместе с тем было установлено, что си­ ластиковые и м nлантаты , как и протезы из других неорганических веществ (пол иуретан, нейлон, по­ л иэстер, тефлон), с высокой частотой подвержены экструзи и в СВЯЗИ С изъязвлением кожи над н и м и и сопутствовавшим нагноен ием [62, 9 1 ] . При этом эксплантаты оказались совершенно неустойчи вы­ ми даже к м и н и мальной травме, и их приходилось удалять даже через 1 2 лет после незначительного повреждения зон ы реконструкции [ 22] . Вначале т. о. Crol1in пытался справиться с этой проблемой путем дополнительного закрытия края синтетичес­ кого остова тканевы м и лоскутами и транспланта­ там и [35] , но затем убедился в бесперспективности дан ного метода и прекратил практиковать имnлан-

тацию сил и коновых протезов уш ной раковины. Однако некоторые авторы п родолжают поиски новых си нтетических материалов для реконструк­ ц и и уха [2, 5, 1 05 ] . Так, Т. Wel lisz ( 1 993) исполь­ зовал рамку из пористого полиэтилена, обернутую височной фасцией [ 1 05] . Описанн ые им положи­ тел ьн ые результаты относились к материалу со сроками наблюдения не больше 2 лет. За это вре­ мя экспонировались и был и удалены около 8% и мплантатов. С другой стороны, одни м ИЗ основн ых дости­ же н и й в области при менения аллопластических материалов для л и ца за последние 30 лет является испол ьзован ие остеоинтеграцион ных биотехноло­ гий [ 1 0 1 ] . По м нен и ю сторонн и ков экзопротезов, показан иями для аллопластической реконструк­ ц и и уш ной раковин ы могут служить отсутствие н ижней части раковин ы , изменение тканей в зоне вмешател ьства при вторичной операци и , Н ИЗ К И Й операцион н ы й риск [86, 1 07] . В нашей стране проблема тотальной рекон­ струкции ушной раковин ы зан и мала м ногих ис­ следователей из ч исла челюстно-ли цевых и ло р­ хирургов. Основное внимание уделялось при мене­ н и ю трупного аллохряща, пол и мерных каркасов ушной раковины, модификации методов форми­ рования завитка из тон кого филатовского стебля [ J , 1 3- 1 6] . Ряд исследователей верили в действен­ ность этих способов реконструкции и пытались их совершенствовать даже в конце 90-х годов хх сто­ летия [2, 5] . Пр именение сил и коновых материалов не может быть нами рекомендовано ДНЯ коррек­ ции м и кроти и, поскольку представляемые резуль­ таты операций не соответствуют современ ным эс­ тетическим критериям [4] , а кол ичество реальных осложнен и й чрезмерно. В. Б. Водя н и цкий (2008), по-види мому, и меет самое большое ч исло наблю­ ден и й хирургического лечения м икроти и у детей в нашей стране (530 первичн ых реконструкций у 502 пациентов) [7 ] . Вместе с тем , использование и м консервированных аллогенных хрящей в большом проценте набл юдений при водит к отрицател ьным последствиям. Осложненн ы м было течение после 64% операций у детей младше 1 О лет. Консервиро­ ван ные аллохря щи подвергал ись резорбции в 20% наблюде н и й , а сил и коновая резина вызывала про­ лежни в 30% случаев [6] . П ризнавая превосходство реберного аутохря­ ща как пластического материала, некоторые оте­ чественные авторы нередко ссылались на трудо­ ем кость его скульптурного оформления. В этой связи некоторые из них предпочитали пересадку «облегчен ного», т. е. упрощенного каркаса, и мев-

Глава 3 . 6 . Врожде н н ы е деформа ц и и и реконструк ц и я ушн о й ра к о в и н ы шего двухмерную п ространствен ну ю основу [9, 1 1 ] . П р и этом и з отечествен н ы х учен ы х самые глубокие знани я по проблеме тотальной рекон­ струкц и и ушной раковины с незыблемы м и прин­ ципиальны м и хирургически м и пози циями пока­ зал г. В. Круч и нский ( 1 999), которы й реал ьно досконально знал современную научную л итера­ туру и внедрял новые метод и ки без искаже н и й . Так, о н пользовался только аутохрящев ы м и транс­ плантатами . В его н аблюден иях некроз кожи воз­ н и кал в 3-4, 1 % , что приводило к необходимости удален и я хря щевого каркаса. Краевые не крозы отмечались в 5, 5% наблюден и й [ 1 0] . Учитывая вышеизложен ное, можно отметить, что в настоящее время аутоге н н ы й хрящ п ризна­ ется оптимальным материалом для реконструкци и ушной раков и н ы . О н дает н а и м е н ьшее ч исло осложнен и й . Даже после серьезных травм воссоз­ данной ушной раковин ы пересажен ную хрящевую рамку удается сохранить. М етод, предложен н ы й R . Tanzer, развит и популяризирован благодаря многочислен н ы м работам е го уче н и ка и друга, пластического хирурга из Калифор н и и В. Brent , которы й к 1 999 году и мел оп ыт операци й более чем у 1 200 пациентов [ 3 , 22-2б, 28] . Последова­ тели этого метода достигают стабильно хороших и отличных эстетических резул ьтатов реконструк­ ции в разл и ч н ы х странах м и ра [44, 45, 74, 82, 8б, 1 04] . Следует отметить, что современные исследо­ ван и я по изыска н и ю персп е кт и в н ы х способов реконструк ц и и ушной ракови н ы также основан ы на кон це п ц и и применения каркасов и з хряще­ вых аутотрансплантатов, но заготовл е н н ы х зара­ нее ( префабри кация) на основе методов ткане­ вой и нженер и и [30] . П редварител ьн ы е результа­ ты работ по лабораторному выращ и ва н и ю хря­ щевых клеток в специальных формочках с п осле­ дующей пересадкой в условиях экспер и м е нта п од подвижную и ле гко смещаемую кожу м ы ше й представля ются весьма и нтере с ны м и . Условия этого экспер и ме нта существен но отличаются от таковых в кл и н и ческой п ракт и ке, где тугая кожа в зоне реконструкц и и способн а распластать л ю­ бую рамку, изготовлен ную и з неп рочного мате­ риала. То же касается и эксперим е нтальных ра­ бот по формировани ю каркаса для у шной рако­ вины на основе васкуляризирован н ы х перихон­ дральных лоскутов [ 52 ] . В этой связи новые раз­ работки нацел ены на рас крытие возможностей биоинженерии для префабрикации жестких кар­ касов с целью воссоздани я у ш ной раков и н ы и з аутологичного хряща [22, 2 5 , 1 03 ] . В 2005 году

б ыло сообщено об успешном выращивани и хря­ ща ушной раков и н ы в экспер и ме нте на м ы ш и . Однако у некоторых х ирургов существует м н е н и е о возможной Фальсификации представлен н ых ре­ зультатов (рис. 3.б-б).

Рис. 3.6-6. Вид м ы ш и с выращенным методам и тка­ невой и нженери и хрящом по форме уш ной ракови ­ н ы у нее на спине [30]

Таки м образом , современная реконструкция ушной раков и н ы способн а обеспеч ить высоки й эстетически й резул ьтат на основе прочного сплава хирургического мастерства, художествен ного вку­ са, а также последовательного применения основ­ н ых п р и н ц и пов пластической хирургии и транс­ плантации тканей .

В а ри а нты пла н и ро в а н ия эта пов реконструкции П оследовательность этапов тотальной рекон­ струкц и и у шной раковин ы зависит от выражен­ ности дефор м а ц и и , распол ожен ия и качества м икротических элементов, а также от предпочте­ н ия х и рурга. В месте с тем последовательность операций должна быть выбрана хирургом сооб­ разно специфическим анатом ическим деформаци­ ям в каждом конкретном наблюден и и [84] . R. Tanzer ( 1 959) первоначально при менял ре­ конструкцию в четыре стадии . 1 . Ротация моч ки в поперечное положен ие. 2. Изготовлен ие и размещение каркаса и з ре­ берного хряща. 3 . П однятие ракови н ы по задней поверхности со сторон ы головы. 4. Воссоздание козелка и полости уш ной рако­ вины [94] . Впоследствии он объеди н ил два первых эта­ па, но подчеркивал , что в случаях очень выражен ­ ного наруше н ия пози ц и и мочки следует придер­ ж иваться базовой технологии в четыре этапа.

54 1

Ч асть 3 . Голо в а и шея Допол нительные стадии требовались в тех слу­ чаях, когда имелась необходи мость в реконструк­ ц ии среднего уха [ 1 05] . Так, Е. F. Agu ilar ( 1 996) и R. Меуег с соавт. ( 1 997) предлагали устранять ат­ резию при I I I степени м и кроти и после второго этапа реконструкции [ 1 8, 65] . М . Т. Edgerton ( 1 969) реконструировал ухо за четыре приема [40] . 1 . П омещен и е каркаса. 2. Ротация блока тканей на передней ножке и операция на среднем ухе. 3. Открытие наружного отверстия, соединен­ ного с костным каналом. 4. Возвраще ни е уха на п режнее место. О. Fukuda и А. Yamada ( 1 974) использовали трехэтапную технологию операции даже у пациен­ тов, нуждавши хся в хирургии среднего уха. 1 . Поворот мочки , внедрен ие хрящевого транс­ плантата и формирован ие полости ушной рако­ вины. 2 . П однятие н ижней части раковины и форми­ ровани е канала. 3. М обилизация верхней части уха и закрытие канала. Без вмешательства на среднем ухе авторы завершал и операц и ю в д ве стад и и , п од н и мая н и ж н ю ю и верх н ю ю части раков и н ы за оди н прием [47 ] . т. D. Broadbent и R. М . Wolf ( 1 974) ограничи­ вались двумя стадия м и . 1 . Одновременные ротация мочки и фор м и ­ рование слухового п рохода. 2 . Размещени е хрящевого остова [ 29] . Двухэта пную технологию пропагандировал и S . N agata ( 1 993-2009) . 1 . Первым этапом о н фор м ировал и переса­ жи вал трехмерную рамку, вкл ючавшую козелок, у которой по высоте выделяли с ь четыре уровня. Разрезы кожи nлани ровались W-образно для того, чтобы исключить потребность в кожных транс­ плантатах для наружной поверхности реконструи­ руемой ракови н ы . 2 . Вторым этапом рамку п од ни мали с п р име­ нением полулунного хрящевого трансплантата для обеспечения достаточной проекции ракови н ы и лоскута височной фасции по задней ее поверх­ ности для закрытия дефекта [68, 69, 70] . У. Song и У. Song ( 1 983) п родемонстрировали возможность формирования ушной раков и н ы за оди н этап [ 85] . Они помещали хрящевой каркас между кожны м и фасциальным лоскутами , кото­ рые вы краивали в области сосцевидного отростка. Последователи этих авторов допол н ил и одноэтап-

ную методику и нтраоперационной баллон ной дер­ матензией и применением специальных давящих повязок для формирования контуров воссоздан ной раковины в послеоперационном периоде [75] . Сле­ дует отметить, что контуры воссозданных раковин, если судить по Фотоиллюстрац иям этих работ, представлял ись гораздо менее изящными по срав­ нению с публ и кациями В . Brent ил и S. Nagata [23-25, 69] . С учетом вышеизложенного, трудно не согла­ с иться с мнением В . Brent ( 1 998), что «укорочен­ н ые» програм м ы воссоздани я уш ной ракови н ы представляются достаточ но рискованн ы м и , а их результаты требуют дал ьнейш ей детали за ц и и и доработки [22] . Он предпочел четыре классичес­ ких этапа распределить следующим образом : 1 . Размещен и е каркаса. 2. Транспоз и ци я моч к и . 3 . Фор м и рование козелка и углубления рако­ вины. 4. П однятие каркаса ушной раков и н ы с фор­ м ированием глубокой борозды . В ряде случаев, в зависимости от предпочте­ ния пациентов, вторую и третью, третью и четвер­ тую стад и и реконструкц и и менял и местами [93].

П ОЛ НАЯ Р Е КО Н СТРУКЦИЯ УШ Н О Й РАКО В И Н Ы П РИ М И КРОТИ И П О В . B R E NT В зятие , формирование и пересадка каркаса из реберных Х РЯIЦей Предоперационное планирование. Основой для в ысококачествен ного воссоздан и я ушной рако­ в и н ы , по м не ни ю В. B rent, я вляется успеш ная пересадка хорошо выточен ного каркаса из ребер­ ного хряща [ 22] . П р и в ы полнен и и этой операци и как первого этапа реконструкц и и х ирург испол ь­ зует все п ре и мущества хорошего состоян и я м и к­ роциркул я ц и и И эластич ности н е поврежден ной кожи . Для того чтобы и зготов ить каркас нужного размера, берут прозрач ную рентгеновскую плен­ ку и с п роти воположного здорового уха с н имают шаблон. Эту мерку разворач и вают и уменьшают на несколько м илли м етров с учетом того, что к хрящевой рамке после ее внедрен и я добавится толщина кожи с височной области и области сос­ цевидного отростка (рис. 3 . 6-7). Н ижнюю часть каркаса умен ьшают с учетом размеров моч к и ,

Глава 3 .6 . Врожде н н ы е деформа ц и и и реконструк ц и я уш н о й рако в и н ы которую предстоит транспон и ровать. Ш аблон п о R. Таnzег и В. Вгепt и меет плоскостную структу­ ру. В этой связи Т. F. Кеllу с соавт. ( 1 998) пред­ ложили испол ьзовать шаблон ы , и меющие трех­ мерную ориентацию [59] .

печения оптимальных условий реваскуляризаци и и з окружающих тканей. Надхрящни цу п о внут­ ренней поверхности ребер оставляют в донорском месте для предупрежден и я втори ч н ы х деформа­ ц и й в этой зоне [ 20] . В своей публ и кации 1 999 го­ да В. B rellt рекомендовал оставлять и нтактным и верх н и й край v1 ребра в месте взятия пластичес­ кого м атериала для сохранения непрерывности реберной дуги [25] . П р и создан и и края завитка VI I I ребро истончают по выпуклой наружной по­ верхности для того, чтобы обеспечить запланиро­ ванное скручи вание хряща в нужном направле­ н и и (рис. 3.6-8, В). Этот фрагмент фиксируют к ос новной части трансплантата ш вами 4/0 ч исты й нейлон (рис. 3 .6-8, Г) .

Рис. 3.6-7. Изготовление шаблона из рентгеновской плен­ ки для формирования каркаса ушной раковины по образцу раковины на здоровой стороне [28]

Локализацию раковины предопределяют также до операции путем исследован ия противополож­ ной сторон ы л и ца и выполнением необходимых для достижения с им метр и и измере н и й [99] . Опре­ деляют соотношен ие дли н ной оси ушной ракови ­ ны и л и н и и с пинки носа, расстоян ие от передней ножки завитка до угла глаза и положен ие мочки, которая обыч но смещена кверху. Такие измере­ ния очень ин форматив ны при «чистой» м и кроти и (синдром Кон и гсмарка). Вместе с тем их трактов­ ка затруднена при гемифациальной м икросоми и . В таком случае рекомендуют определять высоту ушной раков и н ы по ее верхнему краю на здоровой стороне. Что касается расстоян ия до ушной рако­ вины от угла глаза, то при с индроме Гольденхара хрящевой остов следует располагать на стороне ги­ поплаз ии несколько ближе, чем находится ухо на здоровой половине л и ца. Взятие, формирование и пересадка реберного хря­ ща. Трансплантаты забирают и з косопопереч ного доступа с разрезом кожи несколько в ы ше края ре­ берной дуги на стороне, противоположной зоне реконстру кц и и (рис. 3.6-8, А). Свободны й край хряща У I I I ребра благодаря свое й кон ическо й форме особенно хорошо подходит для формиро­ вания завитка. Область соединения v1 и V1 I ребер представляет собой еди н ы й блок тканей , вполне достаточ н ы й для изготовл е н и я основной части каркаса по форме силуэта у ш ной раков и н ы . Это делают с помощью скальпеля и набора стамесок для резьбы по дереву (рис. 3.6-8, Б). Трансплантат истончают, особенно у взрослы х пациентов. П р и этом стараются максимально сохранять перихон­ дрий на наружной поверхности хрящей для обес-

Рис.

3.6-8. Формирование каркаса из реберного хряща:

донорское место на контрлатеральной стороне груди (основная часть каркаса изготавли вается из зоны синхон­ дроза хрящей У! и УН ребер; край завитка воссоздают из УН! реберного хряща); Б формирование основного блока каркаса; В истончение хряща УН! ребра для формирова­ ф и ксация завитка к основному блоку; Д ­ ния завитка; r каркас сформирован [25] ; Е сравнение каркаса со здоровым ухом А

-

-

-

-

-

5 43

Часть 3 . Голова и шея ДЛЯ обеспеч е н ия достаточной п роекции уш­ ной раковин ы на стороне рам ки, обращен ной к тканя м головы , по центру противозавитка подш и ­ вают допол нител ь ны й кусочек реберного хряща (рис. 3.6-9а).

Рис. 3.6-9а. Достаточные проекция и глубина воссоздан­ ной ушной раковины обеспечиваются подшиванием до­ полнительных слоев хрящей к ее каркасу. Завиток форми­ руют с помощью трансплантата из УН ] ребра. для углуб­ ления чаши трансплантат фиксируют позади противозавитка [28]

К основной части каркаса также может быть фи ксирована полоска хряща, позволяющая фор­ м и ровать козелок, проти вокозелок и межкозелко­ ВУЮ вырезку (рис. 3.6-9б) [ 25 ] .

Затем , используя мерку и з прозрач ной плен­ ки, в соответствии с ранее выполненной п редопе­ рационной разметкой уточняют положен ие рекон­ струируемой ушной раковин ы (рис. 3.6- 1 0) . И з небольшого вертикального разреза впереди от ру­ диме нта наружного уха удаляют деформ и рован­ н ы й остаток хряща. С помощью ножн и ц форми­ руют подкожный «карман» , обращая особое вни­ мание на предупрежден ие повреждени я субдер­ мал ь ного сосуд истого с плете н и я . С помощью электрокоагуляции осуществляют тщательн ы й ге­ мостаз. Адренал и н (эпинефрин) в область отслой­ ки кожи не вводят из-за опасности некроза тон­ кого слоя мобилизован ной кожи . Во избежан ие натяжен ия кож и , возможного после внедре н и я хряща, подкожную полость расширяют за гран и ­ цы разметки положен и я уш ной ракови н ы . Транс­ плантат внедряют, начиная с его верхнего края . Под каркасом и за н и м размещают две тонкие дре­ нажные трубки , соединенные с вакуум ной систе­ мой. П оследняя может быть представлена пласти­ ковой « гармо ш кой» ил и одноразовым 1 0- грам­ мовым шприцем, поршень которого фиксирован в положен и и «на себя» с помощью распорки из кол­ пачка его разовой и гл ы (рис. 3.6- 1 0) . Постоянная система дренирования обеспечи вает адгезию кож­ ного лоскута к хрящевому аутотрансплантату, ко­ торы й и меет сложную пространствен ную конфигу­ рацию. Кроме того, предупреждается скопление кровя ных сгустков и серозной ЖИдкости в зоне реконструкц и и [76] . Рану заш и вают н итям и 6/0 нейлон .

Рис. 3.6-9б. Дополнител ьная полоска хряща, фиксиро­ ванная к основному каркасу ушной раковины , позволяет сформировать козелок, противокозелок и межкозелковую вырезку [25]

Затем производят окончател ьную скульптур­ ную доработку детал е й заготов к и с помощью скальпеля и набора стамесок (рис. 3.6-8, Д). Для достижения сходства со здоровой у ш ной ракови ­ ной можно пол ьзоваться ее зеркальным отображе­ н ием на пластин ке пол ированной нержавеющей стали (рис. 3.6-8, Е). В ' то же время ассистенты после проверки герметичности плевральной по­ лости закрывают рану на грудной сте нке. По за­ вершен и и операции в случае сомнения выпол ня­ ют контрол ьную рентгеноскоп и ю груди .

А

Рис. 3.6- 1 0.

Внедрение хрящевого каркаса:

сплошной линией обозначен контур предполагаемой зоны и м плантации (мобилизацию кожи проводят в пределах участка, обозна'!енного пунктиром ) ; Б этап внедрения каркаса; В вид зоны реконструкции после зашивания раны и создан ия от­ рицательного давления с помощью двух дренажей (контурирован ы ) и вакуум-системы из J O-граммовогО шприца

А

-

-

-

54 5

Глава 3 .6 . Врожденные деформа ц и и и реконструк ц и я ушной ра к о в и н ы Послеоперационное ведение. Изгибы воссоздан ­ н о й ушной раковины заполняют турундами, смо­ ченными вазели новым маслом , и закрывают объем­ ной ватно-марлевой повязкой, которая не ДОЛDКНа оказывать давление на ткани . В течение первых су­ ток после операци и дренажные емкости ( ш прицы) меняют каждые несколько часов, затем через 4-6 часов или по мере того, как эти емкости запол ня­ ются на одну треть. Дренажи не удаляют до тех пор, пока в них не будет скапливаться л и ш ь по несколь­ ку капель отделяемого из раны . Обычно это проис­ ходит на 5-й ден ь. Боли в области ушной раковины обычно не беспокоят. Пациенты могут жаловаться на диском­ форт в области донорского места на груди и на тошноту как следствие проведен ного наркоза. Эти неудобства легко корри гируются обезбол и вающи­ м и средствами. В раннем послеоперационном пе­ риоде также рекомендуется дыхательная гимнасти­ ка ДЛЯ профилактики легочн ы х осложнени й . Первую перевязку выполняют н а следующие сутки после операци и . П ациента выписывают на амбулаторное лечени е через двое суток или не­ сколько позже. Антибиотикотерап и ю проводят то тех пор, пока не будут удалены дренажи. Первые два дня применяют цефалоспор и н ы ( кефзол) ВНУТ­ ривенно. Следующие пять дней и спользуют перо­ ральные препараты [24] . Ш вы снимают через не­ делю. Повязки держат 1 2 дней. Детям позволя ют посещать ш колу спустя две недели , а заниматься спортом разрешают через 3-4 недели после опера­ ции . для подростков и взрослы х этот срок увели ­ ч ивается до 6 недель. Это в большей мере связано с необходимостью защиты донорской раны на гру­ ди. Первый месяц паци ентам также не рекоменду­ ют спать на оперированной стороне и пользовать­ ся очень мягкой подушкой. Следует воздержи вать­ ся и от суш ки волос феном с горячим воздухом первые два месяца. Следующ и й этап реконстру кц и и проводят через два месяца после первой операц и и по мере восстановл е н и я м и кроци р куля ц и и и с паде н и я отека. Трансп озиция мочки Заключается в перемещен и и смещенной квер­ ху мочки в направле н и и против часовой стрелк и в горизонтальное положен ие (рис. 3.6- 1 1 ). Также ис­ секают избытки кожи вдоль воссозданной ножки завитка. М оч ку мобили зуют как лоскут тканей и подшивают к н ижнему краю ранее сформ и рован­ ной ракови н ы н итям и 6/0 нейлон (рис. 3.6- 1 1 , Б). Операци ю целесообразно проводить под наркозом .

А

Б

Рис. 3.6- 1 1 . Второй этап формирования ушной раковины: А состояние зоны реконструкции после пересадки хрящевого каркаса (сплошная л и н ия показывает направление разреза для мочка перемещена, избытки кожи транспозиции мочки); Б иссечены -

-

П ациента вьmисывают из стационара на следую­ щ и й день. Ш вы с н имают через неделю. П осле это­ го разрешают м ыть голову. от занятий спортом следует воздержаться три недели . К следующему этапу воссоздания наружного уха можно присту­ пать через 2 месяца.

Поднятие ушной раковины После двух начальных этапов реконструкц и и зона оперативного действия напоми н ает контур у ш ной раков и н ы , но и меет уплощен н ы й вид. По­ этому следующим этапом производят отсепаровку раковин ы от тканей головы и формирование про­ странства позади уха (рис. 3.6- 1 2а). Разрез выпол­ няют в нескольких м илли метрах н иже края кар­ каса с сохранением защитного слоя соед инитель­ ной тка н и по его внутрен ней поверхности. Рас­ щеплен н ы й трансплантат кожи берут на ягодице ближе к области тазобедрен ного сустава в участ­ ке, не подвергающе мся нагрузке в положе н и и с идя. В то же время подразумевается, что донор­ ская зона должна быть скрыта н иж н и м бельем. Транспл антат ф и ксируют н а воспр и н имающем ложе после тщательного гемостаза с помощью ва­ л и ка. Для обеспече н и я достато чно й прое кц и и воссозданн ой ушной раковин ы рекомендуется по­ зади нее устанавл ивать распорку из расщепленно­ го реберного хряща, забан кированного на первом этапе реконструкци и , которы й оборачи вают фас­ цией из затылочной области (рис. 3.6- 1 2б) [ 25 ] . П ациент может лечиться амбулаторно со следую­ щего дня. П овязку и ш вы с н имают через неделю. П оверхность кожного тран сплантата на задней поверхности у шной раков и н ы рекомендуется об­ рабатывать до 4-6 недель мазью с антибиотика­ м и . В это время следует воздерживаться от дли -

Часть 3 . Голова и шея тел ьного размачи вания тканей водой , а также от сушки волос горя ч и м феном . Для предуп режде­ н ия ги перп и гментац и и пересажен ной кожи ра­ зумно избегать п ребывания на солн це до полугода.

г

А

Рис. 3.6- 1 2а.

иллюзи ю нал ич ия наружного слухового прохода. П р и заш и ван и и донорского места н а здоровой ушной ракови не обеспечи вается эффект эстети­ ческой отопластики при лопоухости . Если донор­ ское ухо не оттопырено, дефект замещают элл и п­ совидны м трансплантатом кожи во всю толщу, взяты м кпереди от л и н и и роста волос за ухом. Операция обыч но легко переносится пациентам и и редко дает осложнен ия. Ш вы снимают через неделю. М еры предосторожности в послеопераци ­ о нно м периоде соответствуют таковым после двух предыдущих этапов реконструкци и .

П однятие воссозданной ушной раковины:

разрез кожи выполнен позади края завитка; Б каркас от­ кожа позади ушной делен от ложа по задней поверхности; В раковины мобилизована (заштриховано) для уменьшения дефек­ рана закрыта трансплантата и сокрытия трансплантата; r том, который затем фиксируют на марлевом валике

А

-

-

-

-

Этапы поднятия ушной раковины с разме­ щением позади нее полоски реберного хряща, обернутого фасцией из области сосцевидного отростка, с последующим закрытием трансплантатом кожи [25] Рис. 3.6- 1 26.

Формирование козелка и обеспечение симметрии во фронтальной плоскости По класси ческой методике В . Brent на четвер­ том этапе реконстру кц и и воссоздают козелок, углубление ракови н ы и воспроизводят видимость наружного слухового п рохода (рис. 3.6- 1 3) . Это становится возможн ы м за cLleT пересадки в дан­ ную область сложного кожно-хрящевого транс­ плантата, взятого со здоровой раков и н ы , через разрез в виде латинской буквы J. Основная часть разреза приходится на заднюю поверхность козел­ ка, а крюч ковидный его и згиб - на межкозел ко­ ВУЮ вырезку. для углубления полости ушной ра­ ковин ы мягкие ткани здесь удаляют до надкост­ н и цы сосцевидного отростка. В ы стилку этого углубления формируют пересадкой кожи с задней поверхности ушной ракови н ы . Тень, которую от­ брасывает козелок после реконструкц и и , создает

Формирование козелка сложны м трансплан­ татом из чаши здоровой ушной ракови ны

Рис. 3.6- 1 3.

Как указывалось выше, позже В . Brent реко­ мендовал формировать козелок в составе каркаса уш ной раковины уже на первом этапе реконструк­ ц и и (см . рис. 3.6-9б) [25] . При двусторонней микротии первый этап ре­ конструкц ии проводят с и нтервалом в шесть не­ дель на одной и другой сторонах. Это связано с необходи мостью обеспечить надежное зажи вление донорских мест в области груди. С пустя 2-3 ме­ сяца можно одновременно транспон ировать обе моч к и . Еще через 3 месяца появляется возмож­ ность поднятия одной из уш н ы х раковин. Если принято решен ие о необходимости слухулучшаю­ щей о п ерац и и , п однятие рако в и н ы нач и н ает пластический хирург, а Л ОР-специалист высвер­ л и вает костный канал и осуществляет вмешатель­ ство на среднем ухе. Затем пластический хирург мобил изует кож н ы й лоскут из углубления ракови ­ н ы , удаляет здесь мя гкие ткани и откры вает вход

Глава 3 . 6 . Врожде н н ы е деформа ц ии и реконструк ц и я уш ной ра к о в и н ы в канал . Выстилку канала фор м ируют с помощью н азван ного лоскута и кожных трансплантатов. Стеноз наружного слухового прохода предупреж­ дают при менен ием акрилового обтуратора в тече­ н ие 3-6 месяцев [24] . Другую ракови ну следует мобилизовать не ранее е ще 3 меся цев. Таки м об­ разом , реконструкци ю двух раковин завершают в ходе пяти операц и й . Если п р и нято решение о воссоздан и и козелка, то этот этап проводят одно­ времен но с обеих сторон . для этого впереди уш­ ной раковины создают дупл и катуру кожного лос­ кута (рис. 3 .6- ( 4) [94] .

Как указывалось выше, применение класси­ ческой методики Brent сопровождалось уплощени­ ем воссоздан ной уш ной раковины со сглаживани­ ем контура по ее наружной поверхности и умень­ шением глуб ины зауш ной борозды (рис. 3.6.- 1 5) . Модифицированная методика Bгent с более струк­ турированной хрящевой рамкой и распоркой Д)lЯ углубленного заушного пространства обеспечи вала более эстетически приемлемые результаты (рис. 3.6- 1 6) , вместе с тем многоэтапность реконструк­ ц и и оставалась основны м недостатком методики, что явилось основанием ДJIЯ того, чтобы со време­ нем предпочесть операцию по S. Nagata.

А Рис. 3.6- 14.

Б

Формирование козелка дупли катурой кожи и кожной пластикой чаши

в

Б

А

r в

д

М икротия П степени у пациентки К. 1 2 лет и этапы реконструкции ушной раковины по модифицированной методике Brent: А - вид раковин ы до операции; Б - сформирована хря­ Рис. 3.6- 1 6.

Рис. 3.6 . - 1 5 .

А

Вид ушной ракови н ы пациента М. 8 лет:

- после 1 этапа реконструкции по классической методи­ ке Вгепt; Б - после транспозиции мочки с последующим формированием заушного пространства; В - через 8 лет после этих операций (отмечается сглаженность контуров и уплощен ие воссозданной ушной раковин ы ) . Наблюде н ие проф. К. Л . П шениснова

щевая рамка из реберного хряща; В - перед этапом пере­ меще н и я мочк и ; r - перед фор м и рованием зау шного промежутка; Д - окончательный вид воссозданной ушной раковины. Наблюдение проф. К . П. П ше н иснова

5 47

Часть 3. Голова и шея

ТОТАЛ ЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ УШ НОЙ РАКОВИ Н Ы ПО S. NAGATA О п и са н н ы е в ы ш е м од и ф и ка ц и и ста в ш е й класси ческой опера ц и и реконструкци и уш ной ракови н ы В. В ге пt были безусловно и н с п и ри ро­ ваны поя в и в ш и м ися в кон це 80-х и начале 90-х годов работам и S. N agata п о трехмерному моде­ л и ровани ю еди ной рамки из реберного хряща с опти м и зацией операции в целом за счет сокра­ щен и я ее до двух этапов без при менения слож­ носоставных трансплантатов и допол н ительных коррекций [ 68, 70] . 1 . П режде всего, в м етод и ке S . N agata мод и ­ фи каци и была подвержена л и н ия разреза на зад­ н е й поверхности мочки и в области сосцевид­ ного отростка. Эта л и н ия и з лати нской V (по R. Tanzer) была трансформ и рована в форму W (рис. 3 . 6- ] 7, А ) . Заштрихован н ы й участок, поме­ ч е н н ы й буквой S , оставля ют с вязан н ы м с под­ лежащи м и тканям и в ходе п ре п аровки подкож­ ного кармана п од хря щевую рамку, и он служит допол н ител ьной п итающей ножкой для подн и ­ мае м ы х ткан е й . Отступ я п о ] с м в обе сторон ы от про межуточн о й вер ш и н ы W-образного разре­ за, намечают точ к и А и В , которые с ш и вают между собой с фор м и рова н и е м ввернутого во­ внутрь конуса кожи для выстилки межкозелко­ вой борозд ы .

.I (. \.

.I

/

. , - - о "-.

I

\.

\

\ \

Б

А

- л и н ии разреза мочк и А передней поверхности; В Рис. 3.6- 1 7 .

в

уха по задн ей пове рхности; Б - по изготовления трехмерной рамки раковины

М одификация S . Nagata [70J :

ушной

2 . М од и ф и ц и рована б ыл а и л и н ия разреза мо':l ки с форм ированием лоскутов на ее передней поверхности и в области козелка (рис. 3.6- 1 7, Б). Более того, бьm добавлен циркулярны й разрез ди­ аметром 2 м м у основания перемещаемой мочки.

Здесь следует ПОД':lеркнуть, что ротация мочки кзади увел и ч ивает диаметр выреза кожи почти в два раза с образованием достаточного места для межкозелковой борозды. 3 . В отличие от хрящевой рам ки по R. Tanzer и В. B rent , не и мевшей межкозелковой борозды, козелка и ножки завитка, по методу S. N agata на вер ш ину основной рамки, состоящей из двух сло­ ев, помещают ножку завитка, завиток, верхнюю и н и жнюю ножки , проти возавиток, проти вокозе­ лок, межкозел ковую выемку и клапанообразн ы й козелок без умен ьшен ия той части рам к и , что подлежит под мочкой уха (рис. 3.6- ] 7, В). Ножка завитка и меет продолжен ие и фиксируется в цен­ тральной части противозавитковой части рам ки по ее задней поверхност и . Так и м образом, из V I - I X ребер, взятых блоком без н адкост н и цы [ 58 ] , конструируют цел и ком и крепят составные элементы ш вами из нержавеющей стали в слож­ носоставную трехмерную рамку с размерам и нор­ мальной ушной раков и н ы . Ч ерез 3 - 6 месяцев после первого этапа ре­ конструкци и выпол н я ют второй этап по подня­ тию воссозданной ушной раковины и форм и ро­ ван и ю заушного промежутка (рис. 3.6- 1 8a, б). О п исан ная в ы ш е метод и ка позвол ила ре­ ш ить наиболее актуальные проблемы, связа н н ые с этапом поднятия реконструированной уш ной раков и н ы . 1 . З а счет распорки и з реберного хряща дос­ ти гнута стабильность прое кцион ного угла у шной раков и н ы . 2. З а счет сохранения допол н ительного п ита­ н ия кожи по передней поверхности реконструиро­ ван ной ракови н ы и посредством обертывания зад­ ней поверхности фасциальны м лоскутом обеспече­ ны условия для сохра н е н и я м и кроциркул я ц и и кожи как после внедрен ия хрящевой рамки, так и после ее поднятия по задней поверхности. 3 . Обеспечена сохран ность достигнутого кон ­ тура передней поверхности ушной раков и н ы . 4. Кол и ч ество этапов операц и й сокращено до м и н и мума. Критерия м и для реконструкции ушной рако­ ви н ы по S. N agata я вляются возраст старше 1 0 лет и окружность груди на уровне мечевидного отрост­ ка от 60 см [ 69] . Автор о писал возможные варианты хирурги­ ческой техн и к и в зависимости от следующих т и ­ по в м и крот и и . 1 . Дольковый т и п : руд и ментарн ая ракови н а с моч кой , н о без ч аш и , слухового п рохода и ко­ зел ка.

Глава 3 . 6 . Врожде н н ы е деформа ц и и и реконструк ц ия ушн о й рако в и н ы

РИС. 3.6- 1 8а.

Схема этапов поднятия реконструированной ушной рамки п о S. Nagata [70] :

1 - разрезы кожи (сплошная линия) для мобилизации ушной рамки и вьщеления лоскута поверхностной височной фасции; 2 - поднятие лоскута поверхностной височной фасции на сосудистой ножке; 3 - линия разреза для поднятия воссозданной ушной раковины с отсту­ пом 5 мм от завитка; 4 - вьщеление тонкого кожного лоскута по верхнему краю завитка; 5 - удаление волосяных фолли кулов ножница­ ми; 6 - удаление скальпелем оставшихся волосяных фолликулов височной области ; 7 - рассечение кожи по линии разметки; 8 - моби­ лизация трехмерной рамки по задней поверхности на уровне височной фасции для подъема ушной раковины; 9 мобилизация кожи об­ ласти сосцевидного отростка и височной области до 3 см; 10 - вогнутый трансплантат трапециевидного сечения высотой 1 2 мм из ребер­ ного хряща; I I - фиксации хрищевой распорки бесцветными НИПIМИ 4/0 нейлон; 1 2 поверхностная височная фасция проведена в под­ кожном тоннеле на заднюю поверхность реконструированной ушной раковины; 1 3 - кожа височной области и области сосцевидного от­ ростка смещена в направлении стрелок, дефект закрыт лоскутом поверхностной висо'!ной фасции; 14 - закрытие покровного дефекта полнослойньгм КОЖНblМ трансплантатом из паховой области; 1 5 - давящая повязка для фиксации кожного трансплантата; 16 - вид по­ визки для защиты реконструированной ушной раковины от внешнего давления; 17 - поперечный срез реконструированной ушной ракопоперечный срез реконструированной ушной раковины в продольном направлении вины в боковом направлении; 18 -

-

-

549

Часть 3 . Голо в а и шея 5 мм

ID 12 мм

Б

А

Рис. 3.6- 1 8б.

В

Схема обеспечения ОlТоп ыренности ушной ракови н ы по Nagata:

- л и н ия кожного разреза с отступом 5 мм кзади от края вос­ созданного противозавитка; Б, В - внешн и й вид хрящевой рас­ порки сбоку ( Б ) и на поперечном срезе ( В) А

А

2. Т и п малой чаш и : рудиментарная ракови на с моч кой и небол ь ш и м подобием раков и н ы . 3. Тип чаши с руди ментарной раковиной , моч­ К'ой , чашей, суховы м проходом , козелком и меж­ козелковой выемкой. 4. Анотия , когда все элеме нты наружного уха отсутствуют. В нашей практи ке мы сделали двухэтап ную кон це п ц и ю реконструкции ушной ракови н ы по S. N agata операцией выбора в 2000 году (рис. 3.6- 1 9) . Особенностью нашей техники операции явля­ ется использование затылочной фасции для покро­ ва хря щевой распорки и зад н е й поверхности ушной раковин ы после ее поднятия на втором эта­ пе операции с последующим закрытием расщеп­ ленным кожным трансплантатом с височно-темен­ ной области (рис. 3.6-20). П ри таком подходе по­ верхностные височные сосуды и фасция сохраня­ ются как резервное донорское место.

Б

А

Б

Формирование заушного пространства при модифицирован ной методике Nagata:

Рис. 3.6-20.

В

д

г

Е

Рис. 3.6- 1 9. П ациентка М . 43 лет с врожден ной мик­ ротией 1 П степени (синдром Кон игсмарка), которой проведена реконструкция по S. Nagata:

- до операции ; Б - рамка из более жесткого для данной возрастной грyn пы реберного хряща с характерным желто­ ватым цветом; В - вид зоны реконструкции после внедре­ ния хрящевой рамки с транспози цией МО'IКИ при создан и и вакуума под кож н ы м покровом; Г , Д - внешн и й вид после формирования заушного промежутка; Е - после увеЛИ'lе­ ния мочки ИЗ лоскугов тканей области шеи и сосцевидного отростка. Н аблюдение проф. К. П. П ше ниснова

А

- установка хрящевой распорки для мобилизованного каркаса ушной ракови ны (удерживается п и н цетом) и под­ нятый лоскуг затылочной фасции; Б - вид зоны рекон­ струкции с прижившим кожным трансплантатом поверх за­ тылочной фасции и эп ител изированной донорской зоной волосистой части головы от его забора А

Р а ционал ьные опера т и в н ые п р и е м ы п р и п роведе н и и э та пов реконструкции И спользование баллонных экспандеров В ряде наблюдений натяжен ие и побледнение кожи над хрящевым каркасом не устраняется даже при уменьше н и и проекции трансплантата и при расширени и подкожного «кармана». П редложен­ н ы й для таких ситуаций рядом авторов и ставши й классическим способ постоя нного тканевого рас-

Глава 3 . 6 . Врожде н н ы е деформа ции и реконструк ц ия ушн о й ра к о в и н ы тяжения [7 1 ] н е угвердился как рациональны й ме­ тод предоперационной п одготовки к пересадке каркаса (рис. 3.6-2 1 ). Это связано с формировани­ ем толстой соедин ительнотканной капсулы вокруг экспандера, которая мешает рельефному вы пол не­ нию контуров хря щевого трансплантата кожей . Кроме того, в таких случаях повышается риск вто­ ричного и нфи цирования хряща [27, 32, 90] . Для предупрежден ия эти х осложне н и й п редлагалось помещать экспандер под кожу волосистой части головы [46] . В. Brent ( 1 992) пропагандировал ост­ рую и нтраоперационную тканевую экспанси ю ко­ жи перед размещением каркаса [ 23] . для этого он использовал бол ьшой катетер Фоллея, позволяв­ ший растягивать кожу на 60-70 см 3 сер и й н ы м введен ием и выведением раствора в этот катетер на протяже н и и 30 м инуг. Н есмотря на то, что рас­ тяжение добавлял о л и ш ь небол ьшой запас кожи, снимались многие проблемы натяжен ия при заш и­ вани и ран ы кожи .

ет отметить, что в последнее время удается доби­ ваться особенно хороших результатов э п иляц и и с помощью лазеров [25] . Когда л и н и я роста волос достигает гран и цы верхней и средней третей воссозданной уш ной ракови н ы , кожу иссекают глубже волосяных фол­ л и кулов и выполн яют пересадку полнослой ного кожного трансплантата с задней поверхности здо­ ровой уш ной раков и н ы . В случае закрытия хря­ щевого каркаса волосистой частью наполови ну прибегают к пересадке поверхностной височной фасции (рис. 3.6-22).

Б

А

Закрытие хрящевого каркаса при реконструк­ ции верхней трети ушной раковины:

Рис. 3.6-22. А

Рис. 3.6-2 1 . Вид пациента с заполненны м баллон­ ным экспандером перед внедрением хрящевой рам­ ки для реконструкци и ушной раковин ы

-

ПОДНЯТ лоскут височной фасции;

Б

-

фасциальный лоскут

закрыт полнослой н ы м трансплантатом кожи

П р и втори ч но й реконструкции ушной рако­ вин ы на фоне рубцовоизмененной кожи приме­ нение лоскута в и сочн о й фас ц и и для закрытия хрящевого каркаса также я вляется методом выбо­ ра (рис. 3.6-23).

у людей старшего возраста формировани е за­ витка на каркасе может быть затруднено в связи с ухудшением пластических свойств реберного хря­ ща. Кроме того, кожа в реци п и е нтной области представляется менее эластичной, что может за­ труднить внедре н ие каркаса высокой проекц и и . Поэтому в таких случаях В . Brent ( 1999) предло­ жил изготавли вать каркас из еди ного блока ребер­ ного хряща без допол нительной фиксации к н е му каких-либо трансплантатов [ 25] .

Контроль за линией роста волос на виске Н изкое расположен ие волос на виске харак­ терно для пациентов с м и кротией. Если волосы находятся только над завитком, то методом выбо­ ра их удаления является электроэп иляция. Следу-

Рис. 3.6-23. Лоскуг височной фасции с осевым источни­ ком кровоснабжения из поверхностны х височных сосудов

для обеспечения усто й ч ивого п о крова п р и поднят и и ушной раКОВИН!?I N . Issiki с соавт. ( 1 986) предложили транспонировать в область заушной

55 1

Ч асть 3 . Голо в а и шея борозды ДI1и н н ы й лоскут, взятый н иже и позади уха (рис. 3.6-24). Ножка лоскута должна дости гать мочки на обратной стороне ДI1Я того, чтобы пово­ рот ножки проходил гладко, без перегибов [55] .

А Формирование заушной борозды по N . I sslliki ( 1 986) [55] : А - с сосцевидной области поднят длинный лоскуг; Б - основа­ Рис. 3.6-24.

ние лоскуга должно располагаться на уровне мочки, 'Iтобы при перемещении ножки не возникало ее перегиба. для обеспечения поддержки раковины под лоскуг внедрены кусочки хряща

с целью отведен и я л и н и и ф и ксац и и кожного трансплантата с вид и мого края завитка рацио­ нально проводить зубчатый (W-образный) разрез при поднятии реконструированной уш ной рако­ ви н ы с последующим наложен ие м на него стяги­ вающего шва [ 1 9] . R. Еауеу ( 1 999) акцентировал в н и мание на целесообразности формирования более глубокой , т . н. «функциональной», заушной борозды, особен ­ н о ДI1я тех пациентов, которые носят очки [ 39] . В ходе операци и иссекают кожу височной облас­ ти, покрытую волосами , и осуществляют пересадку трансплантатов кожи на обе поверхности, обна­ жен н ые после поднятия каркаса ушной раковины на третьем этапе реконструкци и (рис. 3.6-25).

Осло�ения при тотальной реконструкции ушной раковины П р и случайном падении хрящевого трансплан­ тата ( каркаса) на нестерильную поверхность его тщательно отм ы вают, обильно орошая физиоло­ гическим раствором поваренной сол и с антибио­ тика м и . П осле этого пересадка хряща вновь ста­ новится возможной [24] . Наиболее значительны м и осложне н и я м и до­ норской зон ы я вл я ются nневмоторакс и ателек­ таз легкого. Если осложнение распознано и нтра­ операционно, воздух из плевральной полости уда­ ляют резиновым катетером и заш и вают плевру при положительном давлени и на выдохе ( ПД К В). Пр и ателектазе рекомендована дыхател ьная гим­ настика (стимул ирующая спирометрия). Ишемия и некроз кожи с обнажением хрящево­ го каркаса требуют и нтенсивного лечения, вклю­ чающего в себя применение мазей с антибиотика­ м и при небольших участках экспози ц и и транс­ плантата и закрытие его лоскутом височной фас­ ц и и при больших зонах обнажения (рис. 3.6-26).

А

Б

в

г

Рис. 3.6-25. Формирование заушной борозды по R. Еауеу ( 1 999) [ 39] : А - фронтальный вид ушной ра­

А

Б

ковины после ее мобилизации при стандартной технике рекон­ струкции (борозда между верх­ ним краем воссозданной рако­ вины и височной областью име­ ет незначителы,уlO глубину; кож­ ный трансплантат (заштрихован) покрывает только раковину); Б ­ результат применения техники с формированием глубокой бороз­ ды (один из кожных трансплан­ татов покрывает ушную ракови­ ну, другой (не заштрихован) височную область между линией роста волос и заушной бороздой)

Рис. 3.6-26.

Вид ушной раковины пациентки С. 32 лет:

с некрозом кожи; Б - обнажение хрящевой рамки; В укрытие хрящевой рамки лоскугом височной фасции ; Г вид зоны реконструкции через 3 месяца. Наблюдение проф. К. П. П шениснова

А

-

-

5 53

Глава 3 . 6 . В рожде н н ы е деформа ц ии и реконструк ц ия уш ной рако в и н ы Гематома ил и серома п редставл я ют собой следствие неадекватного гемостаза и пре небре­ же н и я акти вной асп и рацией раневого отделяемо­ го в послеоперационном периоде. Ош ибки в пла н ирова н и и операци и чреваты наруше н и я м и в расположен и и воссоздан ной у ш ­ н о й ракови н ы ил и проя вл я ются в несоответстви ­ ях формы хрящевого каркаса.

ХИРУРГИ Ч ЕС КОЕ Л ЕЧ Е Н И Е Н Е КОТО РЫХ ХАРАКТ Е Р Н Ы Х В ИДОВ ДЕФОРМА Ц И Й УШ Н ЫХ РАКО В И Н Сложенная ушная раковина П р и сложе н н ых ушных ракови нах (см. рис. 3.6-5, В-Д) их верхняя часть перегибается впе­ ред и вниз. В зависимости от тяжести поражен и я отмечаются 3 степен и деформаци и . При I степени расширен ная часть завитка пе­ регибается вниз и его верхний край расположен на уровне латеральной ножки противозавитка. Верти­ кальный размер уш ной раковины уменьшен , но при разгибани и (перемещении в правильное поло­ жен ие) бл изок к норме (см . рис. 3.6-5, В). П р и J [ степени край завитка находится на уровне верхней части конх и , п ротивозавиток не­ доразвит. Верти кальный размер ракови н ы умень­ шен. П ереместить пальцами завиток вверх не уда­ ется из-за дефицита тканей (см. рис. 3 .6-5, Г). При 1 1 1 степе н и край завитка расположен на уровне козел ка, недоразвита и смещена кпереди вся верхняя часть уш ной раков и н ы . Деформация часто сопровождается стенозом наружного слухо­ вого прохода и глухотой (рис. 3 .6-5, Д) [96] .

Выбор метод и ки хи рургического лече н и я за­ висит от сте п е н и деформации (табл . 3 ) . При деформации 1 стеnе1lи, для коррекции ко­ торой требуется расправить деформированн ы й за­ виток и фиксировать его в правильном положе­ н и и , эффекти вным методом является операция по R. Tanzer ( 1 974) (рис. 3.6.-27). П роизводят разрез кожи в области вер ш и н ы скафоконхального угла. Скелетируют измене н н ы й хря щ до медиал ьной ножки противозавитка. Обозначают л и н и ю при­ крепления изогнутого фрагмента. Хрящ рассека­ ют, оставляя нетронутой его полоску ш ириной 3-4 мм в переднем отделе.

г Рис.

3.6-27.

д

Схема операции при сложенной ушной раковине I степени по R. Тапzег [971 :

вид деформации, пунктиром нанесена линия кожного разреза; Б обнажена деформированная часть ушного хряща и отмечена линия предстоящего рассечения сложенного хряща; В хряще­ вой лоскут на медиальной ножке мобилизован и перемещен в пра­ вильное положение; Г лоскут фиксирован швами к хрящу в об­ ласти ладЬевидной ямки; Д ВИД спереди после фиксации марле вых валиков А

-

-

-

-

-

Таблица 3

Класс и фи каци я степ еней сложенной ушной ракови ны по R. Tanzer ( 1 975) и с пособы устранени я деформаций А натомия

Степень

I

I1Б 111

25

Мобилизация завитка и фи ксация ero в п равил ьном положен и и Деформация завитка Восстановление верхней части ушной раковины из деформ и рованной чаСТИ хряща Деформация Завитка и ладьевидной ямки, Комби нация разл и ч н ы х методов форм и рования необходимо добавоч ное перемещение ко- верхней чаСТИ ушной ракови ны с перемещением жи на край Завитка кожного лоскута с ее задней поверхности Выраженная деформация завитка, ладьи, Использование хряща для реконструкции верхней противозавитка и чаши ракови н ы части ушной раковины, ОСтаВШаяся чаСТЬ которой ВОСстанавл и вается хрящевым тран сплантатом из чаши уш ной ракови ны с противоположной стороны Деформация завитка

НА

Коррек ц и я

Курс ШJaСПJческой ХIIРУРГИИ, ТО М

1

Часть 3 . Голова и шея Таки м образом фор м ируют хрящевой лоскут на медиальной ножке, которы й п еремещают в верхнее положе ние. Нижнюю часть его перемеща­ ют за верхни й край неизмененной части ушной раков ин ы и фикс ируют здесь тремя матрацны м и швами н итью ч истый нейлон 4/0. Кожу укладыва­ ют на место. Рану зашивают. В ладьевидную и тре­ угольную я м к и укладывают турунды, смочен н ые вазели новы м маслом. Н акладывают ф и ксирующую повязку из эластичного бинта [9 1 , 96] . П ри достаточной вел и ч и не у ш ного хряща эф­ фективна метод и ка, описанная японским и хирур­ гам и (рис. 3.6-28а, б) [73] . П роизводят разрез дли ­ ной 3-4 см на задней поверхности ушной рако­ ви н ы . Обнажают у шной хрящ от завитка до н иж­ него края чаш и . П осле маркировки при помощи и гл для подкожн ых и нъе к ц и й вы пол ня ют два S -образн ых разреза на хряще п о наружному и внугрен нему контурам будушего п ротивозавитка и небольшой U -образный разрез в области треуголь­ ной я м к и . Н акладывают швы н итью нейлон 4/0 или 5/0, при бл ижающие завитковую часть хряща к верхнему краю чаши . Из разреза, вы пол нен ного в области чаши с наружной сторон ы , производят забор хря щевого трансплантата дл и ной 1 , 5-2 см и ш ир и ной 0,4-0,5 см. Н акладывают швы нейло­ ном на хрящ в области донорской ран ы. Транс-

А

г

Б

д

в

Е

Схема коррекции сложен ной ушной раковины I - I lА степени (по 1 . Опо с соавт.) [ 73 ] : А - вид сложенной ушной раковины до операции; Б схема Рис. 3.6-28а.

-

доступа к задней поверхности хряща, линии разрезов на нем и места проведения ш вов; В - формирование противозавитка на­ ложением швов; Г - взятие трансплантата из чаши ушной рако­ вины; Д - фиксация хрящевого трансплантата на задней поверх­ ности ушного хряща; Е - вид раковины спереди после завершения операции

А

г Рис. 3.6-28б.

А

д

Е

Схема операции на поперечном срезе [73] :

- вид деформации хряща до операции; Б - схема разрезов на хряще и наложение швов; В - вид хряща после сближения кра­ ев швами , наложе н н ым и в области завитка и чаши ; участок и с­ сечения части хряща в области чаши; Г - наложен ы швы в об­ ласти чаши ; Д - хрящевой трансплантат фи ксирован на задней поверхности ушной раковин ы ; Е - наложены ш вы на кожу, зона реконструкции фиксирована марлевыми валиками

плантат ф и ксируют на внутренней поверхности ушной раков и н ы от завитка до основани я чаши перпендикулярно сфор м и рова н ному п ротивоза­ в итку. Кож н ы е раны заш и вают н е йлоном 6/0. В области ладье видной я м ки и чаши укладывают турунды, п ропитанные вазел и новым маслом . И х ф и ксируют в этом положен и и сквозны м и ш ва м и на 3 - 5 дней для профилакт и ки возни кновения гематомы и уменьшения отека. П о м н е н и ю авто­ ров, описан н ы й с пособ дает хоро ш и й результат и при I IА степени деформац и и сложен ной у шной ракови н ы [ 73] . При ПА степени деформации стабил ь н ы й ре­ зультат дает методика R. Н. Musgrave ( 1 966) (рис. 3 . 6-29) . Ч ерез разрез на внутренней поверхности у ш н о й ракови н ы обнажают дефор м и рован н ы й край завитка. П р и помощи радиальных разрезов и поперечн ых насечек дости гают разгиба н ия завит­ ка, который фиксируют в этом положен и и при помощи изогнутой пластинки аутохряща, взятого из чаши ушной раковины. Складка противозавит­ ка форм ируется при помощи непрерывного мат­ рацного ш ва н ерассасывающи мся матер и алом [66] . Описанн ы й способ коррекци и сходен с ме­ тодикой Г. В . Кручи нского ( 1 965), согласно кото­ рой разрез кожи проводят по н ижнему краю за­ витка и трансплантат из чаши забирают из того же доступа [9] .

555

Глава 3 . 6 . Врожде н н ые деформации и реконструкция ушной рако в и н ы

А

Б

А

в в

Рис.

r

Способ R. M usgrave коррекции сложен ной ушной раковины l lA степени [96] :

3.6-29.

вид ушной раковин ы ; Б - деформированный хрящ осво­ божден от покровных тканей; В верхний край ушного хряща рассечен в радиальном направлении, его фрагменты развернуты и фиксированы к хрящевому трансплантату, взятому из чаши ушной раковины; Г вид раковины после того, как кожный лоскут уложен на место, наложены швы на рану А

-

-

Рис. 3.6-30. Коррекция сложенной ушной раковин ы ПА степени по А. Ragnell в модификации R. Tanzer [96] : - разметка двух флажковых лоскутов (а и б) из деформирован­ ного хряща выше линии перегиба; Б - лоскуты развернуты на 1 800, их вершины сшиты с формированием нового завитка; В при необходимости увеличения размеров ушной раковины лоску­ ты соединены в области кончиков верши н , дефект хряща восполнен трансплантатом, взятым из чаши ушной раковины

А

-

Методика А. Ragnell ( 1 95 1 ) (рис. 3.6-30). Через разрез н а коже тьmьной поверхности ушной рако­ вины скелетируют деформированную часть хря­ щa' из которой вы краивают верхни й хрящевой лоскуг на медиальной ножке и н ижни й - на ла­ теральной . Лоскуты мобилизуют, разворачивают на своих основаниях, увел и чи вая высоту хрящево­ го каркаса. Их конч и к и с ш и вают между собой матрацными ш вами н итью нейлон 5/0. Когда не­ обходимо значительное увеличение высоты у шной ракови ны , лоскуты с ш ивают за самые кон ч и ки , а отверсти е под вновь сформированной хрящевой рамкой заполняют хрящевым трансплантатом из чаши той же или противоположной у шной рако­ вины [79] . для получе н ия более стабильного ре­ зультата показана фиксация у шного хряща ш вом нейлон 4/0 , наложен н ы м в области противоза­ витка к надкостни це сосцевидного отростка [ 54] . Недостаток кожи восполняют лоскутом , включа­ ющим избыток кожи на задней поверхности уш­ ной раковины или взятым и з заушной области . Швы - нейлон 6/0 [98] . При //Б степени деформац и и может быть п р и м е н е н метод А. Т. Груздевой ( 1 9 7 0 ) ( р и с . 3.6-3 1 ) . 25 *

А

в

Б

r

Рис.

д

Способ коррекции сложенной ушной раковины, предложен н ы й А. Т. Груздевой [9] :

3.6-3 1 .

- вид ушной раковины; Б выкроен треугольный лоскут на задней поверхности ушной раковины, произведен разрез кожи в ее верхнем отделе; В скелетирован ушной хрящ, нанесены ли­ н и и его рассечения; r - мобилизован завиток, сформирован противозавиток путем наложения стягивающих швов; Д - вид ушной раковины после устранения дефицита кожи перемещением кожного лоскута с задней поверхности ушной раковины

А

-

-

Часть 3 . Голова и шея Ч ерез разрез кожи на задней поверхности уш ной раковины обнажают тыл ьную поверхность хряща. Форми руют проти возавиток в виде желоб­ ка путем наложения матрацных ш вов. Скелетиру­ ют верхнюю часть ушной ракови н ы . Отсекают го­ ри зонтал ьную и нисходя щую части завитка, со­ храняя при крепление л и ш ь в восходя щей его час­ т и . Завиток перемещают соответствен н о вновь сформ и рован ной латерал ьной ножке противоза­ витка и фи ксируют к ней ш вами н итью нейлон 4/0. Дефект кожи закры вают лоскутом, вы крое н­ н ы м из бл излежащих тканей [ 8 ] . Заслужи вает в н и м а н и я метод, nредл ожею-/ ый R. Кislov ( 1 97 L ) (рис. 3 . 6-32а). Сложе н ное ухо (А) макс имал ьно разгибают ( Б ) и оп редел я ют раз­ н и цу вы сот деформ и рованной и здоровой у ш ­ н о й раков и н (s-t) . Н а завитке на уровне ко­ зелка выбирают точ ку f и отмечают точку Ь так, чтобы расстоян ие Ь-f было равны м s-t. П роизво­ дят поперечн ы й разрез кож и с наружной сторо­ ны раков и н ы ( Ь-а) , который п родолжают косо в н и з на коже наружной ее сторон ы от точ к и Ь до с , которая располагается п р и мерно н а уровне точ к и f ( В ) . Наносят контуры лос кута c-d-e, ш и р и на которого равна расстоя н и ю S-f и раз­ н и це высот точек с и е ( Б , В ) . Кожу н ижней части у ш н о й ракови н ы отсла и вают до уровня а-! Рассекают ушной хря щ вдол ь этой л и н и и и верх н ю ю часть раков и н ы пере м е щают вверх и вп еред. П роти возавиток фор м и руют п р и помо­ щи насеч ек на н аружной п оверхности хря ща или посредством стя гивающих ш вов. Верх н ю ю часть ушн о го хря ща ф и кс и руют в п равил ьном положен и и к височ ной фасци и ш вам и из нерас­ сас ы ваю щегося материала. П -образн ы м и сквоз­ н ы м и ш ва м и под ш и вают моб ил и зова н н у ю кожу передней и задней поверхносте й к хря щу у ш ной ракови н ы ( Г) . Для пол учен и я стой ки х резул ь­ татов может быть испол ьзована «строп ил ка» и з аутохря ща (Д) . Дефект кож и закры вают лоску­ том с задней поверхности уш ной рако в и н ы edc ( Е , Ж). Вторым этапом резеци руют нависающий край завитка и форми руют углубление завитка в облас­ ти перемещенного лоскута (З-К) [ 60 J . Согласно В. Cosman ( 1 978 ) , выбор способа операц ии при сложе н ной уш ной ракови не дол ­ жен быть основан : на четком оп ределен и и сути анатом ичес­ кого дефекта; на выявлен и и и измере н и и разл и ч и й в раз­ мерах и змененного и нормального уха [ 34] . •

•

г

Е

д

ж

и

к

з

Способ R. Kislov коррекции сложенной УШ НОЙ ракови ны f l Б степени (объяснение в тексте) [60]

Рис. 3.6-32а.

Рис. 3.6-32б. А,

А

Б

в

г

СложеllНая ушная раковина I I Б степени:

Б до операции; В, Г ближайший результат коррек­ ции по Kislov. Наблюдение проф. К. П. П шениснова -

-

557

Глава 3 . 6 . Врожде н н ы е деформа ц ии и реконструк ц ия уш ной рако в и н ы Вместе с тем автор подчеркивал , что п р и дан ­ ной патологи и : очень редко бы вает необходимо отделение ножки завитка от ее точ ки ф и ксаци и на л и це ; тка н е й дл я ре кон стру к ц и и оказы вается обычно бол ьше, чем п редставляется на первый взгляд; там , где возможно, следует избегать слож­ ных вариантов пересадки кожи и тканей [ 34] . При П/ степени деформации в бол ь ш и н стве случаев показана реконструкти вная операция, в том ч исле с испол ьзованием хря щевого каркаса из реберного аутохряща (см. М и кротия). •

•

•

Остроконечное ухо (<<ухо сатира») Для этой аномал и и характерн ы утолщение и неестествен ная возвышен ность в самой верхней горизонтал ьной ч асти завитка с рас ш и ре н и е м ладьевидной я м к и на этом участке. Уш ная рако­ вина выглядит вытянутой вверх. для устранения этой деформации достаточно кл и новидного иссе­ чен ия деформи рованного участка с последующи м формирован ием завитка п равильной формы.

ностью завитка. Г и пертрофи рован н ы й п роти во­ завиток умен ьшают иссечением полоски хря ща в области чаши уш ной раков и н ы с последующим наложен ие м ш вов, прижи мающих ушной хря щ к сосце видному отростку.

Задняя Ho�a противозавитка (ухо lllталя) Аномал ия характеризуется нал и ч ием допол­ н ител ьной ножки проти возавитка, берущей свое начало чуть выше или в области его деления и идущей вверх и назад (рис. 3.6-5, Е). Н аи более расп ространен н ы м способом лече н и я я вляется кл и новидное иссечен ие деформ ированного участ­ ка. Более правильные контуры ушной ракови н ы позволяет получ ить следующая метод и ка (рис. 3.6-33). П рои зводят разрез кожи по н ижнему краю завитка. М обил и зуют кож н ы й лоскут над допол­ н ител ьной ножкой противозавитка.

Углообразное ухо « <ухо макаки ») Отмечаются утол ще ни е и деформация н и схо­ дя щего отдела завитка, который в ы гл ядит вы­ прямле н н ы м , как бы развернуты м . Л адье в идная я м ка на этом участке не сфор м и рована. Опера­ тивное лечен ие заключается в и ссечен и и высту­ пающей части завитка в виде кл и на, обращен но­ го вер ш и ной к чаше ушной раков и н ы .

Б

Дарвиновский бугорок Знач ительное утол ще н ие края завитка, рас­ положен ное в самом н ачале его н исходя щей час­ ти. При легкой степен и вы раженности я вляется одни м из вариантов норм ы . П р и необходимости операти вного лече н и я применяют и ссечен и е вы­ ступающего избытка кожи и хряща завитка. Плоская ушная раковина Горизонтальная и н исходя щая части завитка как бы разверн ут ы , отсутствуют естествен н ые складки передней поверхности уш ной раков и н ы . Рельеф уш ной раковин ы фор м и руют при помо­ щи иссечения части хря ща, н асечек и наложе н и я стягивающих ш вов. Большой противозавиток (ухо В ильдермута) Характерно чрезмерное развитие противоза­ витка, которы й заметно выступает н ад поверх-

В Рис. 3.6-33.

г

Схема коррекции уха Шталя по Н . Kaplan и О. Hadson [ 57] :

- внешний вид ушной раковины и линия кожного разреза; Б кожный лоскут отслоен над ножками противозавитка. Огмечен для иссечения узкий участок хряща, содержащий дополнителы·rую ножку противозавитка вместе с кожей задней поверхности ушной раковины; В - дефект закрыт наложением швов. Хрящевой транс­ плантат, содержащий удаленную ножку противозавитка, пересажен для формирования латеральной ножки противозавитка; Г - внеш­ ний вид раковины после наложения швов на кожу. Остается небольшой рубец в области завитка А

Часть 3. Голо в а и ш е я Иссекают кл и новидн ы й участок хря ща вмес­ те с кожей внутре н не й поверхност и , вкл ючаю­ ш и й в себя деформ и рованн ы й участок завитка и третью ножку противозавитка, из которого моде­ л и руют с вобод н ы й хря щевой тра н с пл антат, и фи кси руют его в области недоразвитой латераль­ ной ножки противозавитка нейлоном 6/0; заш и ­ вают рану кожи [ 57] . Хорошие результаты описаны при испол ьзова­ н и и следующей методики. Разрез кожи на задней поверхности ушной раковины проводят параллел ь­ но завитку (рис. 3 .6-34). Над ладьевидной ямкой отслаивают мягкие ткани . Параллел ьны м и разреза­ м и в области допол нительной ножки проти воза­ витка рассекают ушной хрящ. М я гкие ткани пере­ мешают вверх и фиксируют в этом положен и и мат­ рац н ыми ш вами нейлоном, формируя верхнюю часть л атерал ьной ножки противозавитка [ 1 09] . И нтраоперационный ВИД

Послеоперационный ВИД

А Рис. 3.6-35.

А

Б

в

Схема коррекции ушной раковины Шталя по Н . Sugiпо с соавт. [88] :

пунктирной ли нией в виде круга обозначен участок хряща, содержащий допол н ительную ножку противозавитка (диаметр А-Б); Б хрящевой диск иссе'Iен, перевернут и развернут под углом а по оси будущей латерал ьной ножки противозавитка на месте вы пуклости третьей ножки противо(ли н ия В- Г); В завитка сформировано УI'л убление ладьеВИДI-IOЙ я м ки -

-

-

А А

Рис. 3.6-34.

Ухо Шталя [ 1 09] :

схематическое изображение прикрепления косой и попе­ речной м ы ш ц уш ной раковины в норме; Б при наличии третьей ножки ПРОТИlJозавитка; В формирование ушной раковины в ходе операции -

-

-

Ориги нальная методика хирургического лече­ ния этой аномали и предложена Н. Sugino с соавт. ( 1 989) (рис. 3.6-35) [ 88] . Определя ют точ ки пересе­ чения допол н ител ьной ножки с противозавитком (А) и с завитком отступ я при мерно 1 ,5-2 мм от его края ( Б). Это расстояние (А- Б) я вляется диа­ метром круга, контуры которого обозначают на наружной и внутрен ней поверхностях уш ного хря­ ща с помощью сквозных проколов и глой С водным раствором метиленовоro синего. Ч ерез разрез дл и ­ ной 3 см н а тыльной поверхности ушной ракови ­ ны, проведенны й параллельно завитку, обнажают хрящ в пределах обозначен ного круга. П ри помо­ щи скальпеля и ножн и ц иссекают хрящевой диск, переворач ивают его с разворотом по оси и ориен­ тируют углубление вдол ь оси в- г параллел ьно оси ладьевидной ямки. Таким образом, выпуклость дополн ительной ножки превращается в углубление области ладьевидной я м к и . При помощи ш вов бесцветным нейлоном 6/0 хрящевой диск фикси-

руют на своем месте, добиваясь тщательного со­ поставления краев хрящевых поверхностей . После заш и вания кожной ран ы край завитка формируют при помощи марлевого вали ка и матрацных ш вов [88] . Опыт показы вает, что наложение таких повя­ зок может привести к мацерации и некрозу кожи над трансплантатом. В этой связи , как и при дру­ гих реконструктивных операциях на уш ных рако­ ви нах, следует предпочесть вакуумное дренирова­ н ие раны.

Криптотия ( вросшая ушная раковина) Вросшая уш ная ракови н а проя вляется распо­ ложением верхней ее части под кожей височной области (рис. 3 .6-5, Ж). Кри птотия сопровожда­ ется деформацией ладьевидной я м ки и п ротиво­ завитка вследствие изменен и й собстве н н ых по­ перечной и косой м ы ш ц уха. Я вление, достаточ­ но редкое для европейской расы, довол ьно часто встречается у азиатов ( 1 :400) . Как и в случаях м и кроти и , правое ухо поражается чаще, чем ле­ вое. Двухсторонняя кри птотия обнаруживается в 40% набл юде н и й [67] . Наложение специальных модел ирующих повя­ зок дает хорош ие результаты в ран нем детском возрасте. В дал ьнейшем коррекция требует хирур­ гического лечения, включая рассечение названных выше изменен ных м ы ш ц с пластикой кожи для форм ирован ия глубокой зауш ной борозды (рис. 3.6-36). Реконструкция хряща при этом нередко также может оказаться необходимой [4 J , 53] .

Глава 3 .6 . Врожде н н ы е деформа ц ии и реконструк ц и я уш н о й рако в и н ы П р и высоко рас положен ной л и н и и волосис­ той части головы для закрытия дефекта после от­ деления верхнего полюса уш ной ракови н ы может быть испол ьзован кож н ы й лоскут, вы крое н н ы й в височ ной области (рис. 3 .6-37) [ 6 ] ] .

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е

Кожный трансплантат Рис. 3.6-36. Схема коррекции кри птотии путем мобил и­ зации верхнего края уш ной ракови ны и закрытие дефек­ та кожным трансплантатом

Схема коррекци и криптотии с использовани­ ем кожного лоскута височ ной области [6 1 ]

Рис. 3.6-37.

Хирургические вмешательства при врожден­ ной патологии органа слуха и его наружной части в нашей стране традиционно я вляются прерогати­ вой отолар ингологов. Однако следует признать, что эстетические результаты вмешательств по рас­ пространенн ы м среди Л О Р-специал истов методи­ кам не всегда отвечают современным стандартам и требован иям сам их пациентов. В месте с тем , м ногие операци и по ч исто эстетическ и м показа­ н и я м выпол н я ются челюстно-л и цевыми и пласти­ чески м и хирургами , которые не владеют слух­ улучшающим и операциям и . П р и этом остаются окончательно не решен н ы м и вопросы о показа­ н иях и сроках выполнения как слухулучшающих вмешательств, так и опера ц и й по воссоздан и ю ушной раковин ы . П равильное логическое построе­ ние обосновани й очередности и этапов этих опе­ рац и й является залогом улучшения фун кции слу­ ха и психологического благополучия пациента, что знач ительно повышает качество его жизн и .

Б И БЛ ИО ГРАФ И Ч ЕСКИЙ СП И СО К 1 . Блохин Н. Н. Кожная пластика. - М . , 1 955. 226 с. 2. Богомильский М . Р. , Балясинская С . л. , Кручини­ на И. л. , Иваненко А . М. Хи рургическое лечение врожде н н ых пороков развития наружного и сред­ него уха у детей // Вестн. отори нолари н гол . 1 996. - NQ 5. - С. 4-9. 3. Бренm Б. Реконструкция врожденных недоразви­ тий у шной раковины с помощью аутоген ного ре­ берного хряща // П оследние достижения в плас­ тической хирургии / Лод. ред. и . Т. Джексона. М . : М едицина, 1 985. - С. 1 1 4- 1 25. 4. Брусова Л. С ил и коновые и мплантаты в восстано­ вител ьной хирургии л и ца // Эстет. мед. - 2003. Т. 2, NQ 3. - С. 234-243. 5. Водяницкий В. Б. Восстановл е н и е уш н ой рако­ в и н ы п р и в рожде н н ой м и крот и и у дете й // Вестн . отор и нола р и н гол . - 1 996. - NQ 5 . С. 24-26.

6. Водяницкий В . Б. Реконструкция ушных раковин у детей (желаемое и возможности) // Анн. пласт. реконстр. хир. - 2006. - NQ 4. - С. 60. 7. ВодЯflицкий В. Б. Корре кция и п рофил актика осложнений при хирургическом лечен и и м и кро­ ти и у детей // Ан н . пласт. реконстр. хир. - П р и ­ ложение. - 2008. - С. 39. 8. Груздева А. Т. Кл и н и ка и х и рургическое лече­ ние н е которых врожде н н ых деформ а ц ий у ш н ы х ракови н . - Дисс . . . . канд. м ед. наук. - М . , 1 970. 9. Кручинский Г. В . Пластика ушной ракови н ы . М . : М еди цина, 1 975. - 1 76 с. 1 0. Кручинский Г. В. Современные возможности плас­ тики ушной раковины // Вестн. отори нолари н ­ гол . - 1 999. - NQ 2. - С . 42-44. 1 1 . Кручинский Г. В., Неро6еев А . И. Устранение дефек­ тов уш ной раковины / Восстановительная хирур­ гия мягких тканей челюстно-л и цевой области /

559

Часть 3, Голова и шея

1 2. 1 3. 14. 1 5. 1 6.

1 7. 1 8. 1 9. 20. 21.

22. 23.

24. 25.

26. 27. 28.

29.

Под ред. А. И . Неробеева, Н . А. Плотникова . М . : Меди цина, 1 997. - С. 1 35- 1 56. ЛаnчеlfКО С. Н . Врожден н ые пороки развития на­ ружного и среднего уха и их хирургическое лече­ ние. - М . : М еди цина, 1 972. - 1 76 с. ЛаnЧUNСКUЙ А . Г. Формирование ушной ракови ны из плоского филатовского стебля с основой из хряща // Хирургия. - 1 953. NQ 3. - С . 75-76. МuхелЬСОII Н. М . Косметические операции л и ца . Л . : М едгиз, 1 965. Хитров Ф. М. Пласти ческое замещение дсфектов л и ца и шеи филатовским стеблем. - М . , 1 954. Чмырев С. М. Пластическое восстановление ушной раковины при пол ном отсутствии с применением каркаса из полиамидной н ити // Вест н . отори но­ лари н гол . - 1 967. - NQ 4. - С. 26-29. Adamson J. , Hor/on Ch . , Crawfo" d Н. Tlle growtll pattern оГ tlle extcrnal еаг // Plast. Rесопstг. SLlrg. 1 965. - V. 36, N . 4. - Р. 466-470. Agui/ar Е. F. АLlгiСLllаг гесопst ГLlсtiоп of сопgе пitаl microtia (grade 1 1 1 ) // Laгyngoscope. - 1 996. V. 1 66 - Р. 1 -26. Bauer В. S l{есопstГLlсtiоп of major сопgепitаl апd acqLl ired aLlficLllar defects // PS EF Videotape. - 1 985. Bauer В. , For/es Р. Еаг гесопst ГLlсtiоп/ Plastic SLlгgС 1'У secrets / Ed. J. Wеiпzwеig. - Plliladelpllia: Напlсу & BelfLls, 1 999. - Р. 207-2 1 1 . Be/ucci R. 1. Сопgепitаl aLlficLllar malformations. 1 пdi­ catiolls, сопtгаiпdiсаtiопs and timing of middle еаг sшgегу // Апп. Otol. R.J1iпоl. Lагупgоl. - 1 972. V. 8 1 . - Р. 659. В,'еn/ В. ALlricLllaI' Rесопst ГLlсt iоп: Dеvе lорmепt and <,State ОГ tlle Aгt» // httр://www.еагsLlгgегу.соm. 1 998. В,'еn/ В. ALlricLllar rcpaiI' witll aLltogelloLls rib caгtilagc grafts: Two decadcs оГ схрегiепсс witll 600 cases // Plast. Rссопstг. SLlrg. - 1 992. - V. 90, N. 1 . Р. 355-368. Bren/ В. АшiСLllаг Sшgегу / Раt iепt саге iп plastic sLlrgeгy / Ed. В. М . Barrett. - St. LOLlis: Mosby, 1 996. - Р. 257-262. В,'еn/ В. Tecl1l1ical аdvапсеs in еаг l'есопstГLlсtiоп witll аLltоgеПОLlS rib cartilage grafts: Регsопаl ехре гiепсе witll 1 200 cases // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 999. V. 1 04 , N. 2. - Р. 3 1 9-334. Bren/ В. Tlle соггесt iоп оГ microtia with аLltоgеПОLlS caгtilage grafts: 1 1 . Atypical апd complex deformitics // Plast . Rссопstг. Sшg. - 1 980. - V. 66. - Р. 1 3-2 1 . Brent В. Tlle СОП'есtiоп оГ micl'ot ia witll аLltоgСПОLlS carti lage grafts: 1 . Tlle classic dеfогmitу // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 980. - V. 66. - Р. 1 - 1 2. Bren/ В. Total aLlficLllar сопst ГLlсtiоп with SСLllрtшеd costal cartilage / Tlle artistгy оС гесопstГLlсtivе sLlfgeгy / E d . В . В ге п t - S t . LOLl i s : M osby, 1 9 8 7 . P. 1 1 3- 1 27 . Broadben/ Т. R. , Woo/j R. М. Bilatel'al microtia. А te­ аm approach to t lle middle еаг/ Symposi Llm оп reconstrLlction оГ tlle aLlficle / Ed. R. С . ТаПZСI' апd М . т . Edgerton. - St . LOLlis: M osby, 1 974. P. 1 69- 1 73. -

30.

31. 32.

33.

34. 35.

36.

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

45. 46. 47.

Сао У. , Vacan/i J. Р. , Paige К. Т. е/ а/. Тгапsрlапtаtiоп оГ сhопdгосуtеs Llt i l i z i ng а polymer-cell сопst ГLlсt to prodLlce tiSSLle-епgiпеегеd caгtilage iп tlle sllape of 11LImап еаг // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 997. - V. 1 00, N. 2. - Р. 297-302. Carey 1. S. М icrot ia: А реrsопаl case stLldy // Aesth. Plast . Sшg. - 1 985. - V. 9. - Р. 1 97. Clтana J. S , CI'Obbe/aa,-, Саи// D. S TissLle ехрапsiоп as ап аdjLlпсt to гесопstГLlсtiоп of congenital апd acqLlired aLlficLllar deformities // Brit. J. Plast. SLlrg. - 1 997. V. 50, N . 6. - Р. 456-462. Con verse J. М. Tlle аЬsогрt iоп апd sllгiп kаgе оГ mаtегпаl еаг сагtilаgе Llsed as liviпg 11Omograft: follow­ Llp гepoгt оГ 2 1 оГ G illies patients / RесопstГLlсtivе plastic sLlfgeгy / Ed. Сопvеrsе J. М . - Philadelpllia: SaLlnders Со., 1 977. - Р. 307. Cosman В. Tlle сопstгiсtеd еаг // Clin. Plast. Sшg. 1 978. - V. 5. - Р. 389. Cl'Ol1in Т. D . Use оГ а Si lastic frame for сопstГLlсtiоп of the aLlficle / SymposiLlm оп гесопst ГLlсtiоп оГ tlle aLlficle / Ed. Tanzer R. С. апd Еdgегtоп М . Т. St. LOLlis: С. V. M osby Со. , 1 974. - Р. 33-45. Cl'Onin Т. D. Use оГ а Silastic Сгаmе Гог total апd sLlbtotal l'есопstl'Llсt iоп оГ t llC ехtегпаl еаг: Pre l i ­ miпагу repoli // Plast. Rесопstl·. SLlfg. - 1 966. V. 37. - Р. 399-405. De /а C,'uz А . , Lin /h icum F. Н , L uxford W. М.

Сопgепitаl atresia оГ tlle ехtегпаl aLlditoгy сапаl // Lагупgоsсоре. - 1 985. - V. 95. - Р. 42 1 . Eavey R. D. M icrotia апd sigпifiсапt aLlficLllar mal­ fогmаt iоп // Arcll. Оtоlагупg. Head Neck Sшg. 1 995. - V. 1 2 1 . - Р. 57-62. Eavey R. D. M icrotia repaic сгеаtiоп оГ а fLlпсtiопаl postaLlficLllar SLlIcLlS // Otolaгyng. Head Neck Sшg. 1 999. - V. 1 20, N . 6. - Р. 789-783. Edge,-/on М. Т. Еаг сопstГLlсtiоп iп сll i ldге п witll сопgс пitаl atresia апd stепоsis // Plast . Rесопst г. Sшg. - 1 969. - V. 43. - Р. 373. E/sa/1Y N . 1. Ап аltе гпаtivе tecl1l1 iqLle foI' correction оГ cryptot ia // Апп. Plast . SLlrg. - 1 989. - V. 23. Р. 66-73. FШ'саs L. С . Апtll l'ороmеtгу of ПОГlllаl апd а поmа10LIS ears // С l i п . Plast . SLlrg. - 1 978. - V. 5. P. 40 1 . Fш'kаs L. Ant lHopometгy оГ tlle погmаl and defective еаг // Сliп. Plast. SLlrg. - 1 990. - V. 1 7 , N. 2. ­ Р. 2 1 3-22 1 . Firmin F. Еаг гесопst ГLlсtiоп i n cases of typical microtia. Регsопаl Ехрегiепсе based оп 352 microtic еаг corrections // Sсапd. J. Plast. Rесопstг. SLlrg. Напd Sшg. - 1 998. - V. 32, N. 1 . - Р. 35-47. Fiпnin F. М iсгоtiе гесопstГLlсtiоп раг la tecl1l1iqLle de Вгепt // Апп. Clli fLlrg. Plast. Esthet. - 1 992. V. 1 . - Р. \ 1 9. Firmin F. Va l Lle оГ tissLle ехрапsiОI1 iп total ге­ сопst ГLlсtiОI1 of tlle ехtегпаl еаг // Апп. Cllir. Plast. Estllet. - 1 996. - V. 4 1 , N . 5. - Р. 495-502. Fukuda О. , Yamada А . ReconstrLlction of tlle microtic еаг witll аLltоgеПОLlS caгtilage // Clin. Plast. Sшg. 1 978. - V. 5 - Р. 35 1 .

56 1

Глава 3 . 6 . Врожде н н ы е деформа ц и и и реконструк ц ия ушной рако в и н ы 48. Gillies Н Plastic Surgery о Г tlle Face. - Lопdоп: Н. Frowde, Hodder & Stоughtоп, 1 920. 49. Gillies Н Rесопst гuсt iоп оГ tlle ехtеrпаl еаг witll special геfегепсе to the Llse оГ Illаtеrпаl еаг cartilages as the SLlрроrtiпg structure // RevLle Cllirurgie StrLlCt. 1 937. - V. 7. - Р. 1 69. 50. Grabb W. С. Tlle fi rst апd sесопd Ьгапсlliаl arcll sупdГОI11е // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 965. - V. 36. Р. 485. 5 1 . Hakansson В. , 7Je//strom А . , Car/sson Р. РеГСLltапеОLlS vs tгаПSСLltапеОLlS tгапsdLlсеrs Гог 11еагiпg Ьу direct Ьопс сопdLlсtiоп // Оtоlагупgоl. H ead Neck SLlrg. 1 990. - V. 1 02 . - Р. 339. 52. Hirase У. , Va/auri F. А . and Buncke Н J. Ап ехре­ гi I11епtаl I110del Гог еаг гесопstГLlсt iоп witll I110ulded регiсllОпdгеаl flaps: А ргеlil11i пагу report // Brit. J . Plast. Sшg. - 1 989. - V. 42. - Р . 223. 53. Hirose et а/. C lyptotia: Ош сlаssifiсаtiоп апd tгеаtl11епt // Brit. J. Plast. Sшg. - 1 985. - V. 38. - Р. 352. 54. Hor/ok N. , Grobbe/aar А., Саи/' D. 5-уеаг series оГ сопstгiсtеd ( Iop апd сар) еаг соггесtiопs: develop­ l11епt оГ tlle Illastoid 11itcll as ап аdjLlпсtivе tесlшiqLlе // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 998. - V. 1 02, N. 7. Р. 2325-2332. 55. /sshiki N. е' а/. Surgical tecl1l1iques Гог а deep сопсhа, а pseLldol11eatLls, апd 11 igll ргоjесt iоп i п сопgепitаl l11icrotia // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 986. - V. 77. Р. 546. 56. Jah/"Sdoetjer R. А . , Yeak/y J. W. , Аgиi/ш" Е. А. е' а/. Gгаd i пg syste l11 for tlle sеlесtiоп of раt iепts witll сопgепitаl aural atresia // АI11 . J . Otology. - 1 992. V. 1 3. - Р. 6- 1 2. 57. Кар/аn Н, Hudson D. А поvеl sLlrgical l11etllOd of repaiI" for Stalll's еаг: а case report апd reveiw оГ сшгепt tгеаt l11епt 1110dal i t i es // Plast. Rесопst г. Surg. 1 999. - V. 1 03, N . 2. - Р. 566-569. 58. Kawanabe У, Nagafa S. А пеw l11etllOd оГ costal сагti­ lage 11arvest for total auricLllar гесопstГLlсtiоп. Раг! 1 . Аvаidапсе апd ргеvепtiоп of iпtга апd postoperative СОl11рliсаtiоп апd chest wall deforl11 ity // Plast. Re­ сопstг. SLlrg. - 2006. - V. 1 1 7. - P. 20 1 1 . 59. Ке//у Т. F. е! а/. Tlle use of 3-dil11епsiопаl 1110dels iп ашiСLllаг гесопstГLlсt iоп // Arch. Оtогупоlагуп­ gol . Head Neck Sшg. - 1 998. - V. 1 24, N. 3. Р. 335-338. 60. Кis/ov R. Sшgiсаl соггесtiоп of tlle cupped еаг // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 97 1 . - V. 48. - Р. 1 2 1 . 6 1 . Kurihara К. Сопgепitаl deforl11 ities of ехtегпаl еаг // Mastery of Plastic апd RесопstГLlсtivе S шgегу / Ed. М. Соhеп . - N ew York, Тоroпtо, Lопdоп: Litt le, Вrowп апd Со, 1 994. - V. 1 . - Р. 776-799. 62. Lynch J. В. , Pousti А., Doy/e J. , Lewis S. Ош ехрегiепсеs witll Si lastic еаг il11рlапts // Plast. Rесопstг. Sшg. 1 972. - V. 44. - Р. 283. 63. Мааох D. Е. and Fisch U. SLlrgical соггесtiоп ОГ сопgеп itаl atresia оГ tlle еаг // Оtоlагупgоl. Head Neck Surg. - 1 986. - V. 94. - Р. 574. 64. Me/nick М. , Myrianfhopou/ous N. С. Ехtегпаl еаг l11аlfОГl11аtiопs: Epidel11iology, gепеt iсs апd паtшаl 11istory // Birtll Defects. - 1 979. - Р. 1 5.

65.

66. 67. 68. 69.

70.

71.

Meyer R. , de Соиm Eoens R. , Derder S. СОI11Ьi пеd aest lletic апd fLl псtiопаl tгеаtl11епt of l11 icrotia // Aest llet. Plast. SLlrg. - 1 997. - V. 2 1 , N . 3. Р. 1 59- 1 67. Musgrave R. Н А vагiаtiоп оп tlle соггесtiоп of соп­ gепitаl 'ор еаг // Plast. I{ссопstг. SLlrg. - 1 966. V. 37. - Р. 394. Mutimer К. L., Mulliken J. В. Соггесtiоп оГ cryptot ia Llsiпg tissLle ехрапsiоп // Plast . I{есопstг. SLlrg. 1 988. - V. 8 1 . - P. 60 1 . Nagafa S. А пеw l11etllOd of total гесопstгuсtiоп оГ tlle auriclc for l11icrotia // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 993. V. 92, N . 2. - Р. 1 87-20 1 . Nagafa S. ALlricLllar гесопstГLIсtiоп: AuricLllar defects l11icrotia / Plastic Surgery 1 пdiсаtiопs апd Practice / Ed. В. Gyuron et al. SаLlпdеrs Elsevier. - 2009. Р. 67 1 -699. Nagata S. Моdifiсаtiоп ог tlle stages iп total гесоп­ stГLlсtiоп of tlle aLlriclc. Part 1 . Gгаftiпg tlle tllree­ dil11спsiопаl costal carti lage fral11ework for 10bLlle-tуре Illicгotia // Plast. Rссопstг. SLlrg. - 1 994. - V. 93, N . 2. - Р. 22 1 . Neumann С. С. Tlle ехрапsiоп оГ the агеа оГ skiп оГ progressive distепsiоп of а SLlЬСLltапеоus Ьаllооп // Pl ast . Rесопstг. S Ll rg . - 1 9 5 7 . V. 1 9 . Р. 1 24- 1 30. O 'Nea/ Я. м. , Roh/"icll R. J. , /zenberg Р. Н Skiп ехрап­ siоп as ап аdjLlпсt to гесопst ГLlсtiоп оГ 'tlle ехtегпаl еаг // Brit. J. Plast. SLlrg. - 1 984. - V. 37. Р. 5 1 7-5 1 9. Оnо / . , Gunji Н. , Sato М. , Kaneko F. А l11 etll Od оГ t гсаt l11епt оГ сопstгiсtеd ears with а сопсllаl cart i lage graft to t lle posterior aLlricLllar рlапе // Plast . Rесопstг. SLl rg. - 1 993. - V. 92, N . 4. Р. 62 1 -627. Osorno Munoz С. Rесопstгuсtiоп de l11icrotia // Rev. Cll i rugia Plastica. - 1 990. - V. 1 . - Р. 50. Park с. , Lee Т. J., Shin К. S. еl а/. А si пglе-stаgе two-flap l11etllOd оГ total еаг гесопst ГLlсtiоп // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 99 1 . - У. 88, N. 3. - Р. 404-4 1 2. Park Р. - Н , Song S. У , Наn D. С. е! а/. А sil11 ple пеgаtivе SLlсtiоп dгаiп for еаг гесопstГLlсtiоп // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 999. - V. 1 03 , N. 3. - Р. 972975. Рее/' L. А . Rесопstгuсtiоп оГ tlle aLlricle with diced cartilage grafts iп а vita l l i Ll ln еаг 1110ld // Pl ast . Rесопstг. S шg. - 1 948. - V. 3. - Р. 653. Pierce С. W Rесопst гuсt iоп оГ tllC ехtеrпаl еаг // SLlrg. Gупесоl. Obstet. - 1 930. - У. 50. - Р. 60 1 . Ragne// А . А пеw l11etllOd оГ sllарiпg deforl11ed ears // Brit. J . Plast. S шg. - 1 95 1 . - V. 4. - Р. 202. Rogers В. M icrot ia, 'ор, CLlp апd ргоtгudiпg ears: fош d i rectly i n he rited deforl11 ities? // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 968. - V. 4 1 . - Р. 208. Rubin L . , Broтberg В. , Walden Я. , Adaтs А . АпаtОl11 iс approacll to the obtrLlsive еаг // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 962. - V. 29, N. 4. - Р. 360- 370. Siegert R. СОI11Ьiпеd гесопstГLIсtiоп of сопgепitаl aLlri­ cLllar atresia апd severe l11icrotia// Laгупgоsсоре. 2003. - V. 1 1 3, N. 1 0. - Р. 670-680. -

72.

73.

74. 75. 76.

77. 78. 79. 80. 81. 82.

5621

Уасть 3 . Голова и ш е я 83. Snive/y s. L. Dеfогmit iеs o f t lle е�tеП1аl е а г а п d tlleir соггесt iоп ( Overview) // Select. Read. Plast. SlIrg. 1 99 1 . - У. 6, N . 1 4. - Р. 1 -24. 84. Snive/y S. L. Plastic sllrgery оГ the еаг (Overview) // Select. Read. Plast. SLlГg. - 1 994. - У. 7, N . 1 6. Р. 1 -26. 85. Song У. , Song У Ап improved опе-stаgе total еаг гесопst Гllсtiоп procedllre // Plast. Rесопstг. SLlrg. 1 98 3 . - У. 7 1 . - Р. 6 1 5. 86. Soumers т е! а/. Total allriclllar repair: Ьопе апсhогеd prosthesis ог plastic гесопstruсtiоп // Acta Оtогlliпо­ lагупgоl. Belg. - 1 998. - У. 52, N. 4. - Р. 3 1 7-327. 87. Ste.ffenson W. Н Соmmепts оп гесопstгuсtiоп of tlle ехtегпаl еаг // Plast. Reconstr. Surg. - 1 955. V. 1 6 . - Р. 1 94. 8 8 . Sugino н. , Tsuzuki К , Bandoh У. , Tange J . Surgical соггесtiоп оГ Stabl 's еаг usiпg tlle carti lage tuгпоvег and rotation metllOd // Plast. Reconstr. SLlГg. 1 989. - У. 83, N. 6. - Р. 1 60- 1 64. 89. Takahashi н., Maeda К Survey of fami lial ОССLIГгепсе iп 1 7 1 microtia cases // Jap. J. Plast. SLlГg. - 1 982. У. 1 5. - Р. 3 1 0. 90. Tanino R., Miyasaka М Reconstrllction of microtia Llsiпg tissue ехрапsiоп // Clin. Plast. Surg. - 1 990. У. 1 7. - Р. 339-353. 9 1 . Tanzer R. С. Discussion оГ silastic framework соm­ pl ications/ Symposium оп гесопstГLlсtiоп of the auricle / Ed. R. С. Tanzer and М. Т. Edgerton. - St. Louis: С. У. Mosby Со., 1 974. - Р. 87-88. 92. Tanzer R. С. М icrotia - А long-term follow-LIP оГ 44 reconstructed аLlгiсlеs // Plast . Rесопstг. SLII ·g. 1 978. - У. 6 1 . - Р. 1 6 1 . 93. Tanzer R. С. M icrotia // Cliп. Plast. SLlrg. 1 978. У. 5. - Р. 1 7. 94. Тащег R. С. Total reconst ruction оГ the external еаг // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 959. - У. 23, N . 1 . P. I - 1 5. 95. Тащег R . с. , Converse J. М , Brent В. Deformit ies оГ the aLIГicle/ Reconstruct ive Plastic SLlrgery / Ed. Сопvеrsе J . М . , 2"d Ed. - Philadelpllia: W. В. Saunders Со., 1 977. - Р. 1 67 1 - 1 733. 96. Tanzer R. The сопstгiсtеd (CLlp and 'ор) еаг // Plast . Reconstr. SlIrg. - 1 975. - V. 55, N . 4. - Р. 406-4 1 5. 97. Tanzer R. С. Discllssion / SymposiLlln оп reconstrllc­ t ion оГ the auricle / Ed / R. С. Tanzer, М. Т. Edger­ ton. - St. Louis, Mosby, 1 974. - Р. 1 4 1 . -

Tateshita т. , Оnо 1 . О п е stage reconst l·Llction of microtia iп microform // Plast. Reconstr. SLlrg. 1 999. - У. 1 03 , N. 1 . - Р. 1 79- 1 85. 99. Thomson Н. с. , Соn·еа А . Uni lateral m icrotia гесоп­ struction: Is tlle position symmetrical? // Plast. Re­ сопstг. SLl Гg. - 1 993. У. 92, N . 5. - Р. 852857. 1 00. Thomson Н с. , Wins/ow J. М icrotia гесопst гuсtiоп: Does tlle cartilage framework grow? // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 1 989. - У. 84. - Р. 908 . 1 О 1 . 7Jellstrom А. Оstеоiпtеgгаtеd implants for replacement оГ absent and defective еаг // Сliп. Plast. SLlГg. 1 990. - У. 1 7 . - Р. 355. 1 02 . Tollet Н. А 11iегагсhу оГ values iп tlle dеsigп апd сопstГLlсtiоп оГ the еаг // Cliп. Plast. SLlГg. - 1 990. У. 1 7, N . 2. - Р. 1 93-207. 1 03. Wa/ton L . , Beahm Е. К ALlГicular Reconstruction for М icrotia: Part 1 1 . SLlrgical Tecl1l1iques // Plast. Re­ constr. SLlrg. - 2002. - У. 1 1 0, N . 1 . - Р. 23425 1 . 1 04. Weerda Н , Siegert R. Classification and treatment of allricular malformations // РАС Е. - 1 995. - У. 4. Р. 23-29. 1 05. Wellisz Т RесопstГLlсtiоп оГ tlle Ьuгпеd ехtеП1аl еаг Llsiпg а Medpor porous роlуеtllуlепе рivоtiпg Ilelix framework // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 1 993. - У . 9 1 , N . 5 . - Р. 8 1 1 -8 1 8. 1 06 . Wi/dervanck L. S. Hereditary mаlfогmаtiопs оГ the еаг iп tllree gепегаtiопs: mагgiпаl pits, preaLIГiclllar а р реп dаgеs, m а l fо г m а t i о п s оГ t ll e а Ll г i с l е а п d сопduсtivе deafness // Acta Оtоlагупgоl. - 1 962. У. 54. - Р. 553. 1 07. Wi/kes с . н. , Wolfaardt J. F Osteointegrated alloplastic verslls autoge noLls еаг гесопst гuсt iоп: criteria Гог treatment sеlесtiоп // Plast. Reconstr. Surg. - 1 994. У. 93, N. 5. - Р. 967-979. 1 08 . Yeak/ey J. W. , Jahrsdoerfel" я. А. СТ Еvаlllаtiоп of сопgепitаl аигаl atresia: Wllat. tlle radiologist апd SLIГ­ geon пееd to kпоw // J. СОI11Р. Ass. TomograpllY. 1 996. - V. 20, N . 5. - Р. 724-73 1 . 1 09. Yotsuyanagi Т , Nicl1ei У , Sl1inmyo У , Sawada У. Stabl 's еаг callsed Ьу ап аЬпогmаl iпtгiпsiс aLIГiclllar I11l1scle // Plast. Rесопstг. SlIrg. - 1 999. - У. 1 03 , N. 1 . Р. 1 7 1 - 1 74. 1 1 0. Young F Cast апd precast cartilage grafts // Surgery. 1 944. - V. 1 5. - Р. 735.

98.

-

Гл а в а 3 . 7 С. Н . Бессон о в К. П. Пшениснов Г . Э . С а в и цк и й

ЭСТ Е Т И Ч ЕС К АЯ ОТО П Л АСТ И К А

В В ЕДЕ Н И Е Н аиболее распространен ной формой врож­ ден ной деформации наружного уха я вля ются от­ топыре нные ушные раковины [ 3 ] . для нее харак­ терно чрезмерное отстояни е ушн ых ракови н от поверхности головы . Это может быть обусловлено следующи м и факторами . 1 . Увел и ч е н ием в ысоты ч а ш и п р и хорошо выраженном противозавитке с четки м контури ро­ ванием его латеральной ножки, скафоконхал ьн ы й утол в норме. 2. Н едоразвитием п ротивозавитка и его но­ жек, вы раже н н ы м в разл и ч ной сте п е н и . П р и этом отмечается увел ичение уш но-головного угла до 900, а скафоконхального - до 1 500. 3. Сочетанием увел ичения высоты чаши и не­ доразвития противозавитка. В таки х случаях рас­ стоян ие от завитка до поверхности головы дости­ гает 3,0-3,5 см , ушно-головной утол составляет 900, а скафоконхальный - до 1 700 [ 1 ] . Для уточ нения вида деформации достаточно прижать край завитка к коже головы. Так и м об­ разом можно определ ить степень недоразвития противозавитка и избыточ ную вел и ч и ну хря ща чаши ушной ракови н ы .

ПОКАЗАН ИЯ К КОРРЕ К Ц И И УШ Н ЫХ РАКО В И Н Выбор способа оперативной коррекци и зави­ сит от вида деформации , структуры местных тка­ ней и возраста пациента. Существуют оп ределенные показани я к эсте­ тическим операц и я м на у ш н ы х раковинах. Эти показания могут быть абсолютн ы м и , когда и м е -

ется резко выраженная деформация у ш н ы х рако­ в и н , н арушающая внешн и й вид пациента, и от­ носител ьн ы м и , когда измене н и я незнач ител ь н ы , но о ни постоянно п р и влекают в н имание паци­ е нта и угнетают его. Основн ые задач и пласт и к и отто п ы ре н н ы х у ш н ы х ракови н были и зложен ы А. J . M c Dowel1 ( 1 968) [ 27] . 1 . Исправить все нарушения пропорций, осо­ бен но отстоя н ие в верхней части ушной ракови­ ны ( некоторое отстоя н и е в средней и н ижней частях может быть приемле м ы м ) . 2. Анфас завиток обеих ушных ракови н дол ­ жен быть виден из-за проти возавитка (по край­ ней мере, до середин ы ушной раковин ы и жела­ тельно на всем протяже н и и ) . 3 . Обеспеч ить ровн ы й и гладкий контур п ро­ тивозавитка по всей е го дл и не. 4. Зауш ное утлубление не должно быть сл и ш ­ ком уменьшено, а его форма н е должна быть на­ рушена. 5. П редупредить и збыточное прижатие ушной ракови н ы к голове (особенно у мальч и ков). Рас­ стоян ие от н аружного края завитка до кожи со­ сцевидного отростка равняется 1 0- 1 2 мм у вер­ хуш к и , 1 6- ] 8 м м в средней части и 20-22 м м в н ижней трети. 6. Обеспечить симметрию обеих ракови н (т. е. расстояние от латерального края до головы в сим­ метричных точках должно быть примерно оди на­ ковым , допустимая разница менее 3 м м ) [27] . Одной из важнейших задач отопластики яв­ ляется достиже н и е с и м метр и и у ш н ы х раков и н , особенно при выпол нен и и операц и и только с од­ ной стороны [6] . Операц и и по устране н и ю де­ формаци й ушных раковин рекомендуется прово­ дить, начи ная с шести-, семилетнего возраста, когда в основном заканчиваются формирование и рост ушных раковин .

Часть 3 . Голова и шея

М ЕТОДЫ КО РРЕ К Ц И И УШ Н ЫХ РАКО В И Н в настоящее время известн о знач ител ьное ко­ л и чество разл и ч н ых методов коррекции лопоухо­ сти , бол ь ш и нство из которых позвол я ют получить хорошие резул ьтаты . Их можно раздел ить на три бол ьшие гру п п ы : 1 . Уменьшен ие высоты ч а ш и уш ной ракови­ н ы путем иссечения части хря ща ил и фиксаци и его к надкостн и це сосцевидного отростка [ 1 6, 34] . 2 . Фор м и рова н и е с кл ад ки п роти воза витка путем наложе н и я постоя н н ы х стя ги вающих ш вов на ушной хря щ с внутре нней сторон ы [ 29] . Для умен ьшения его уп ругости предлагалось ослаб­ лять хря щ при помощи фрез ил и нанесе н и я до­ пол н ительных разрезов [ 1 , 1 1 ] . 3 . Созда н и е правил ьной форм ы проти воза­ витка при помощи насечек на е го наружной по­ верхности [ 8 , 9, 24, 37] . В последние годы м н огие авторы отмечал и достижен ие хороших результатов при испол ьзо­ ван и и рационал ьн ы х комби наци й этих методов в зависимости от вида деформаци и [ 8 , 9 , 2 1 , 34 ]. В 1 997 году S. Sta1s, У. KlebLlc и М . Spira предлож ил и ал горитм отопластики, который уч и ­ ты вает вид и степен ь вы раже нности деформаци и и помогает выбрать операти вные приемы для ее устранения (табл . 1 ) . Ушную ракови ну прибл ижают к коже заушной области так, чтобы между н и м и образовался нор­ мальный угол. Затем по вел ич и не образующейся кожной складки оп ределяют и маркируют объем покровн ых ткане й , подлежащих иссече ни ю. Рису­ нок наносят на задней поверхности уш ной ракови­ ны. Нельзя иссекать кожу по переходной складке, т. к. при грубом рубцеван и и раны в этой области могут возни кать вы раженные деформаци и кожной и хря щевой частей наружного уха. В за виси мости от возраста и психо-эмоцио­ нал ьного состоя н и я пациента операцию вы пол ­ н я ют под седацией психотро п н ы м и пре парата м и и местной анестезией ( 1 % - н ы й раствор л идока­ и н а ( м аркаи на) с адре нал и н ом в раз веде н и и 1 : 200000) [ 1 2 ]. П роведе н ие операци и под поте н ­ ци рован н ы м местн ы м обезбол и ванием представ­ ляется важ ным для с н иже н и я вероятности разви­ тия и с вое вре м е н н о й д и агност и к и зл окач ест­ венной ги пертер м и и [ 4 1 ] . И нфил ьтрация тканей раствором анестет и ка в сочета н и и с вазокон­ стри кторам и необход и м а для гидропрепаровки тканей , облегчающе й отслойку кожных по кровов

от хря щевого остова. Дан ная мера также умень­ шает кап иллярное кровотечение в ходе хирурги­ ческого вмешател ьства.

У ш н ые рако в и н ы с отстоя щ ей чашей и сфо р м и рова н н ы м п роти воза в итком Для лечения оттоп ыренных ушных раковин с отстоя щей чашей и хорошо сформированным противозавитком может быть использована мето­ дll1са D. Furnas ( 1 968) [ 1 6 ]. Она эффекти вна у детей и л юдей молодого возраста, когда хря щи податл и­ вы и легко смещаются (рис. 3 . 7- 1 ) . И ссекают по­ лоску кожи элл ипсовидной ил и S-образной фор­ мы на задней поверхности раковины. Обнажают и резецируют часть задней ушной м ы ш цы, сохра­ н я я ветви бол ьшого у ш ного нерва. И ссекают участок глубокой фасци и , покры вающей сосце­ видн ы й отросток в области зауш ного углублен ия. Осуществляют тщател ьный гемостаз. Нескольки­ м и матрацными ш вами н итью нейлон 4/0 хря щ чаш и фиксируют к надкостн и це сосцевидного от­ ростка, устраняя оттопыреНlЮСТЬ у ш н ых ракови н . Кожную рану заш и вают узловы м и рассасы вающи­ м ися ш вами 5/0 ил и 6/0. П реим ущество узловых ш вов перед обви вн ы м и закл ючается в профилак­ тике втяжения внутрь свободного края кожи , что может привести к расхожде н и ю ш вов.

в Рис. 3.7- 1 .

А

г

КорреКl\ИН оттопыренных ушных раковин по о. FLlгnas:

- резецирована часть з.:"щне 1 i уш ной м ы ш ц ы без поврежден ии ветвей бол ьшого у ш ного нерва; Б - наложено несколько матрац­ н ы х ш вов нейлоном 4/0, приближаЮIДИХ ушной хрищ в области чаши к нацкостн и це сосцевидною отростка (направление спереди наЗ<щ); В - матрацные швы захватывают всю тол щу хрища, IJКJIЮ­ чая перихондрий с передней стороны; Г - при нсправильном наложе н и и швов возможно сужение наружного слухового прохода

565

Глава 3 . 7 . Эстетическая отопластика Кроме того, при возн и кнове н и и ге м ато м ы возможно е е опорожнен ие и дре н и ровани е через л и н и ю швов. Р. Bursteill (2003) рассекал хря щ параллельны­ ми разрезам и в области чаши перед наложен ием швов по О. Furnas для уменьшения сопротивлен ия плотного хряща в этой области (рис. 3.7-2) [ 7] .

Рис. 3.7-2.

Коррекция orronbIpe H H bIX F. Burstein:

УШ Н ЫХ

раковин по

ра сс ечение хря ща в обла сти ча щ и, ф ормирование противо­ завитка при помо щ и стя гиваю щ их ш вов на задней поверхности уш ного хря ща; Б - наложение матрацных ш вов , приближаю­ щ их уш ной хря щ в облас ти ча ш и к надкостнице со с цевидного отростка; В - положение хря ща посл е завер ш ения формирования противозавитка и умен ьш ения вы с оты ча ш и А

-

При плотном и неподатл и вом хря ще можно выполн ить иссечение полоски хря щевой ткани необходи мой ширины из чаши ушной раков и н ы ближе к краю противозавитка. Гра н и цы и ссече­ н ия обозначают и глами для подкожных и нъе к­ ци й , введе н н ы м и со сторон ы передней поверх­ ности ушной ракови н ы . Отслойка кожи по краям хрящевого дефекта позволяет избежать формиро­ ван ия кожной скл адки в области чаш и . Края хряща с шивают П -образ н ы м и ш ва м и н итя м и 4/0 чистый нейлон. Метод латерального лоскута, о п и с а н н ы й М . Spira и S . Stal ( 1 983), п редусматри вает фор м и ­ рование хря ще вого лоскута ч а ш и ушной ракови­ ны, основан ие которого подш и вают к надкост­ нице сосцевидного отростка (рис. 3.7-3) [ 35 ] .

У ш н ы е ра ко в и н ы с недоразвиты м п роти воза витком Бол ь ш и нство метод и к , предложе н н ых для коррекции деформаци и уш ной ракови ны, закл ю­ чающейся в недоразвитии проти возавитка и его ножек, можно разделить на две большие группы. Одн и авторы испол ьзуют наложение стягивающих ш вов на задней поверхности ушного хряща для формирова н и я противозавитка [ 2 3 , 29, 40, 42] . Другие доби ваются образо ва н и я необход и м о й складки благодаря послабляющим насечкам н а его наружной поверхности [9, 37] . Второй тип опера­ ций основан на набл юдении Т. G ibson и W. Davis ( 1 958), выявивших, что надсеченный хрящ изгиба­ ется в направлен и и , проти воположном насечкам [ 1 9] . Это явлен ие было позднее объяснено «блоки­ рованн ы м стрессом» , которы й реал изовался после рассечения надхрящницы [ 1 5] .

Шовные технологии В детском возрасте и пр и достаточ но тон ком хря ще уш ной ракови н ы у взросл ых выпол н я ют отопластику по J. Mustarde ( 1 963) ( р и с . 3 . 7-4) . Уш ную раковину прижи мают к коже сосцевид­ ного отростка. На обознач и вшуюся складку на­ носят л и н и ю , соответствующую противозавитку. Также отмечают места наложен и я м атра ц н ы х ш вов, которые должны располагаться на расстоя ­ н и и не менее 7 м м от этой л и н и и . Иссекают по­ лоску кожи элл и п совидной формы ш и р и ной от 3 до 1 0 м м . В области чаши и основания завитка отслаи вают кожу и м я гкие тка н и от перихон­ дрия . И нъекцио н н ы м и и глам и и метиленовым с и н и м маркируют точ ки наложен ия 3-4 ш вов. М атрацные швы и з белого шел ка проводят через всю тол щу хряща, вкл ючая перихондри й с обе их

Рис. 3.7-4. Рис. 3.7 -3.

Метод латерального лоскуга для уменьшения высоты чаши

А

-

Коррекция orronbIpe H H bIX J . M Llstarde:

У Ш Н ЫХ

раковин по

с хема наложения стягиваю щ их ш вов; Б - вид хряща на по­ переч н ом с резе

Часть 3 . Голо в а и шея сторо н . Убед и в ш и с ь , что п осле завя з ы ва н и я ш вов форм и руется п ротивозавиток естественной фор м ы , заш и вают кожную рану [ 29 1 . Отопластика по J. Converse-D. Wood-Sтith (рис. 3.7-5). Этот метод показан при деформа­ ц и и , вызванной увел и чением высоты чаш и в со­ чета н и и с несформирован н ы м проти возавитком у пациентов с упругим неподатл и вы м хря щом . П рижав завиток уш ной раков и н ы к коже за­ уш ной области , п роизводят марки ровку контуров будущего противозавитка на обе их поверхностях уш ной раков и н ы . Отмечают верхнюю гра н и цу треугол ьной я м к и , наружн ы й край латерал ьной ножки и л и н и ю соед и н е н и я ч а ш и с п роти воза­ витком. На внутренней поверхности ушной ра­ ков и н ы иссекают участок кожи вместе с подле­ жащи м и мя гки м и тканя м и и перихондрием в об­ ласти проти возавитка. П осле тщател ьного гемос­ таза и глами для подкожных и нъе кци й , п роведен ­ н ы м и сквозь у ш н о й хря щ, обозначают л и н и и будущих разрезов, соответствующие марки ровке

на коже. П роизводят рассечение хря ща по верх­ ней гран и це треугол ьной я м к и , наружному краю латерал ьной ножки и в области соединения чаши с проти возавитко м . Наклады вают несколько мат­ рацных ш вов бесцветн ы м нейлоном 4/0 так, что­ бы свернуть противозавиток в виде желоба. Ш вы наклады вают с некоторым натяжен и е м , форм и­ руя необходи м ы й и згиб хря ща. П р ижав вновь сфор м и рова н н ы й противозавиток к сосцевидно­ му отростку, оп ределя ют избыток чаш и уш ной раков и н ы . Иссекают намече н н ы й участок хряща, форма которого варьирует в зависимости от вида деформаци и . Н итью нейлон 4/0 сближают хря­ щевые поверхности проти возавитка и чаши так, чтобы и збежать вы ворач и ва н и я острых крае в. Кожную рану заш и вают быстро рассасывающи м­ ся викрилом. Модификация А. Т. Груздевой метода J . COl1verse п редусматри вает соед и н е н и е разрезов у ш н о го хряща в области верхнего полюса раковины для бол ьшей его мобил изации и наложение непре­ ры вного матрацного ш ва при формирован и и про­ ти возавитка (рис. 3 .7-6) [ 1 ] .

в

Б

Б

А Рис. 3.7-6.

Схема отопластики по А. Т. Груздевой :

А отмечен участок иссечения полоски хряща в области чаши ушной раковины; Б формирование проти возавитка путем на­ ложения непрерывного матрацного шва -

-

г Рис. 3.7-5.

д Схема отопластики по Smith:

J.

Е

Сопvегsе

-

О. Wood-

А прибл изив ушную раковину к поверхности головы, произво­ дят маркировку контуров противозавитка и его ножек; Б и гла­ ми для подкожных и нъекций отмечают среднюю л и н и ю латераль­ ной ножки противозавитка (нзме'lенные точки служат ориентира­ ми ДЛЯ иссе'lения мягких тканей на задней поверхности ушной раковины); В после иссечения кожи и перихондрия, маркиров­ ки контуров противозавитка и его ножек производят рассечение ушного хряща по намеченным линиям; Г формируют противо­ завиток наложением нескольких матрацных швов нейлоном 4/0; Д иссекают избыток хряща в области чаши ушной раковины; Е сближают сформированный противозавиток и край чаши при помощи швов нейлоном 4/0 -

-

-

-

-

-

М етоды послабления хряща Методы послабления наружной поверхности хря ща заложены в работах S. J. Stel1strom ( 1 963). Вначале он ослаблял ушной хрящ в области форми­ руемого проти возавитка путем нанесения мелких «зарубок» на его наружной поверхности через не­ большой разрез у основания завитка. П озднее автор модифицировал свою методику, вы пол ня я разрез кожи на внутрен ней поверхности раковины , широ­ ко отслаи вая мягкие ткани в области ладьевидной я м ки и производя насе ч ки и нструментом т и п а раш п иля с мелкими зубч и ками (рис. 3.7-7) [37] .

567

Гла ва 3 . 7 . Эстети ческая отопластика ную ножку допол н ител ь н ы м и ш ва м и PDS 4/0 , свернув и х в подобие трубочки. Авторы получали в резул ьтате этих операций стойкие резул ьтаты с естествен ной формой у ш н ых раковин [ 3 1 ] .

в

А А

Рис. 3.7-7.

Схема отопластики по S. Stenstrom:

разрез кожи на задней поверхности ушной раковины; Б ослабление хряща в области противозавитка; В иссечение из­ бытка кожи и наложение швов -

-

-

В тех случаях, когда упругий хря щ завитка препятствует прижати ю верхнего п ол юса ушной ракови н ы , показан а допол н ител ьная ф и ксация завитка к в исочной фас ц и и (рис. 3 .7-8 ) [ 25] . Височная фасция

Схема отопластики путем нанесения насечек на передней поверхности уш ного хряща:

Рис. 3.7-9. А

разрез кожи на задней поверхности ушной раковины ( пун­ ктиром намечена линия рассе'lения хряща, отступя 1 СМ от края завитка); Б нанесены параллельные продольные насечки в об­ ласти противозавитка и его латеральной ножки; В схема формирования п ротивозавитка на поперечном срезе -

-

-

Рис. 3.7-8.

Схема фиксации завитка к височ ной фасции

Метод ослабления хряща путем насечек скаль­ пелем на его наружной поверхности п редложен V. Chongcllet ( 1 963) (рис. 3.7-9) [ 9 ] . В настоящее время ш и рокое распространение п олучили раз­ личные его модификации [ 8 , 9 ] . М етод и ка оче н ь популярна в Европе. Южно-афр и канские хи рур­ ги , и мевшие 20-лет н и й о п ыт ее п р именен и я [9] , отмечали , что н и в одном и з наблюде н и й не воз­ н и кало показани й для повторной эстетической коррекци и оперированн ы х так и м способом ра­ ковин. Другие авторы также отмечали перспектив­ ность отопластики путем нанесения насечек на наружной п оверхн ости у шн о й раков и н ы , ука­ зывая пре и му щества этой м етод и к и : анатомич­ ность, обеспечение ровны х плавных контуров и естествен ных изгибов ушного хряща, отсутствие втяжен ия или визуал изац и и шовных н итей [26] . Р. Peker и В. Celikoz ( 2002) после нанесе н и я н асе­ чек фиксировали противозавиток и е го латераль-

А. Гурьянов ( 2002) испол ьзовал «слепой» ме­ тод нанесен и я н асечек н а передней поверхности уш ного хряща. Он рассекал кожу на задней по­ верхности ушной ракови н ы и через продол ь н ы й разрез дл и ной ] см в н ижней трети проти воза­ витка хря щев ы м н ожом п роводил н есквоз н ы е продольные насечки н а его передней поверхнос­ т и . Ослаблен н ы й хрящ фиксировал трем я П -об­ раз н ы м и ш ва м и в области сред н е й и н ижней частей п ротивозавитка, а также его латеральной ножки. Рану заши вал и кетгутом 6/0. Автор отме­ чал уменьшение травматичности и времени опе­ рац ии , получ е н и е плав н ых контуров ушной ра­ кови н ы , т. к. не проводилось рассече н и я хряща по всей его высоте [ 2] . В месте с тем и звестно, что при отсутств и и подкожно-жирового слоя от­ сло й ка кожи от надхрящни ц ы ушной раков и н ы п редставляется весьма сложной . В этой связи сл е пая тун нелизаци я дл я п роведе н и я насечек хряща сопряжена с повышенн ы м р иском некон­ троли руе м ы х кровотечени й и гемато м . П редставля ют и н терес получ е н н ы е в экспе­ ри менте хоро ш ие результаты механической абра­ з и и у ш н ых хрящей , в ы полнен н ы х п р и помощи э ндоско п ической техн и ки без наложен и я ш вов в эксперим е нте [20] .

Часть 3 . Голова и шея

К о м би н и ров а н н ы е п робл е м ы и ме тоды коррекции

Б Рис. 3.7- 1 0. А

Коррекция оттопыре н н ых В. Кауе:

УШ I I Ы Х

в

раковин ГIO

чсрсз нсбол ьшой КОЖ Н Ы Й разрез на задней повсрхности уш ной ракови ны в области нижнего края противозавитка сфор­ МИРОl3а" туннель с отслойкой кожи 13месте с перихондрисм с на­ ружной стороны, инструмснтом С острыми зубчиками ослаблсн хрнщ 13 области уплощснной латерa.rI ЬНОЙ НОЖКИ; Б , В не­ скол ькими СТН I'ивающими ш вами из отдеЛЫ-I ЫХ разрезов сформирова ны ПРОТИ130завиток и его латераЛ Ы-lан ножка -

-

А

в

Б

r А

Рис. 3.7- 1 1 .

Е

Схема отопластики по N. Georgiade:

исссченис избытка кожи на задней повсрхности ушной рако­ вины; Б истончение хрнща в области противозавитка после от­ слойки кожи с наружной стороны изогнутым мелким рашпилем; В удаление полоски хрнща в области чаши уш ной раковины и наложсние швов нейлоном 4/0; r инъскционными и глами на­ мечена ось латсральной ножки противозавитка; Д - наложены матра цные швы, формирующие ПРОТИl30завиток; Е вид ушной раковины после окончанин операции -

-

-

-

-

Метод В. Кауе. В случаях, когда хря щ толст и упруг, кожу отслаивают вместе с перихондрием с наружной сторон ы уш ной ракови н ы в области противозавитка и его латеральной ножки. Тон ким изогнуты м раш п илем хря щ истончают, что делает е го более п одатл и вы м и облегчает наложе ние сквозн ых фи ксирующих ш вов (рис. 3.7- 1 0) [ 24] . П ри деформации ушных раковин , сочетаю­ щих увел и ч е н и е вы соты ч а ш и и недоразвитие противозавитка, показано испол ьзован ие различ­ н ы х комби наци й оп исан н ы х выше методов их коррекции [9, 33] . Метод N. Gеогgiаdе (рис. 3.7- 1 1 ) сочетает ослаб­ ление ушного хряща с наружной стороны и нало­ жение стя гивающих ш вов с внутре н н е й . П осле маркировки контуров будущего проти возавитка иссекают участок кожи на внутренней поверхности ушной ракови н ы . Ш ироко отслаивают покровные ткани до основан ия завитка. Из тыльного доступа мобилизуют кожу с наружной сторон ы в области будущего проти возавитка и специальн ым тонким и зогнут ы м раш п илем истончают уш ной хря щ. П осле того как хрящ становится более податл и вым, с внугренней стороны накладывают 3-4 сквозных ш ва бесцветным нейлоном 4/0 без особого натяже­ ния. Кожную рану заш ивают хромированным кет­ гутом 5/0 [ 1 8 ] . Метод О. Erol (2002) предусматривает исполь­ зование переднего доступа для коррекции оттопы­ ренных ушных ракови н (рис. 3.7- 1 2) . Ч ерез разрез в области верхнего края чаш и мобил изуют кож­ но-перихондральный лоскут, иссекают серповид­ ную полоску хряща для умен ьшения ее высоты и наклады вают швы для сопоставления краев хряща в месте резекци и. Из этого же разреза обнажают наружную поверхность ушного хряща до основа­ ния завитка и ослабляют его путем нанесения на­ сечек, делая более податл и вым . Накладывают ш вы на кожную рану. П роти возавиток формируют на­ ложен ием сквозных фиксирующих ш вов [ 1 3] . Метод Е. Nachlas (2007) . Ч ерез разрез на зад­ ней поверхности уш ной ракови н ы п ро изводят рассече н ие хря ща по наиболее выпуклой части проти возавитка и его латерал ьной ножки, резеци­ руя хвостовую часть завитка. Истончают хря щ по края м разреза алмазной фрезой до тех пор, пока при их наложен и и друг на друга не сформируется естественная вы пуклость в области проти возавит­ ка. Ш вы на хря щ не накладывают, кожу с ш и вают непрерывным кожн ым ш вом [ 30] .

56 9

Гла в а 3 .7 . Эстети ч еская отопластика В. BaLler с соавт. (2002) иссекали ромбовидны й участок кожи на задней поверхности мочки и на­ кладывали швы, придавая ей нужную форму (рис. 3.7- 1 4) [5] .

А

j

r

Е

д

Рис. 3.7- 1 2. Схема отопластики по О. Erol: А

маркировка разреза в области чаши ; Б - иссечение полос­ этап ки хряща в области чаши для уменьшения ее высоты; В истончен ия хряща в области противозавитка изогнутым мелким за­ рашпилем после отслойки кожи с наружной сторон ы ; r крьпие кожной раны непрерывным швом ; Д - наложение мат­ рацных швов для формирования противозавитка; Е - вид ушной раковины после окончания операции -

-

Рис. 3.7- 14. Схема коррекции отстоящей мочки и вариан­ тов формирования ее контура

-

Коррекция ОТСТОЯIЦей мочки О п ераци ю в ы пол н я ют по D . Wood - S m Ш1 ( 1 980) . П осле выпол н е н и я отопласт и к и н аносят схему треугол ьного разреза на м оч ке уха (рис. 3.7- 1 3 ) .

r

в

Рис. 3.7-13. Схема коррекции отстоящей мочки по D. Wood-Smith: А

линия иссечения избытка кожи в нижней трети ушной рако­ вины; Б мочка прижата к коже сосцевидного отростка; В - по­ лучен отпечаток для иссечения кожи сосцевидного отростка, отме­ чен участок кожи в виде «рыбьего хвоста»; r вид раковины сзади после наложения ш вов -

-

-

Мочку прижимают пальцем, оставляя отпеча­ ток рисунка будущего разреза на коже заушной об­ ласти. Иссекают обозначен н ы й участок кожи в виде «рыбьего хвоста». Осуществляют гемостаз. На кожу накладывают швы н итью нейлон 5/0, прибл ижаю­ щие мочку к коже сосцевидного отростка [42] .

Авторская методика отопластики В своей практике м ы отдаем предпочтение от­ крытой отопласти ке по бесшовной технологии , ко­ торую выпол няем при оттопыренн ых ушных рако­ винах с л юбой степенью недоразвития п ротивоза­ витка и при умеренной высоте чаши [3, 4] . Опера­ ц и ю проводим следующим образом (рис. 3.7- 1 5). Анестезия. П редпочитаем местное обезбол и ­ ван ие 1 %- н ы м раствором л идокаина с адренал и ­ н о м в разведен и и 1 : 1 00000 и л и 1 :200000. для эф­ фективной анестези и одной ушной раковины вво­ д и м от 4 до 6 мл раствора анестетика, из н и х 3-4 м л раствора применяем для анестезии задней поверхности и 1 -2 мл - для передней поверх­ ности ушной раков и н ы . Особое в н и м а н и е уделяем и нф ил ьтрац ии пе­ редней поверхност и , где кожны й покров тонок и и нт и м н о связан с хрящев ы м остовом. Здесь зона введе н ия раствора анестети ка располагается по всей дли не противозавитка и латеральной ножки до завитка краниально и вплоть до межкозелко­ вой вырезки в каудальном направлен и и . Раствор стре м и мся вводить п од п е р и хон­ дри й . В случае необходимости небольшие кол и ­ чества а нестети ка (0,3-0,5 мл ) допол н ительно ввод и м в область дна чаши бл и же к ножке завит­ ка, в треугольную я м ку и вдоль медиальной нож­ ки п ротивозавитка. Сам п роцесс анестези и может б ыть весьма болезне н н ы м , что особен н о актуально для паци­ е нтов моложе 1 2 лет.

Часть 3 . Голова и шея

А

в

Б

r

д

Е

ж

з

и

к

л

м

н

Рис. 3.7- 1 5. П редпочитаемая авторам и методика коррекци и оттопыренных ушных раковин: А - замер отстоян и я уш ной ракови н ы д о операции ; Б - планирование разреза на задней поверхности ушной раковины: 1 S-образный разрез;

2

- границы отсл о й ки кожи (отмечен ы пункти ром);

в

- вид после выполнения разреза;

(указано расстоян ие от видимой гран и цы отслойки); Д - этап отсло й ки кожи на передней поверхности ; ушной рако в и н ы :

- противозавиток,

2

3 - хрящевая рамка, 4 7 - хвост завитка; Ж - план насечек хряща;

- латерал ьная ножка противозавитка,

-

Г

- разрез ХРilща

- анатомия хряща

медиальная ножка про­

1 К - формирование противозавитка; Л наложе н и е шва на про­ тивозавиток; М - вид ушной рако в и н ы после завершения операци и ; Н контрольный замер отстояния ушной раковины п осле

тивозавитка,

н и я насечек;

И

1

Е

5

хвост завитка,

-

2

треуroльН1lЯ ямка,

-

6

-

противокозелок,

З

- хрящ после выполне­

этап освобожден ия хряща п ротивозавитка в нижней трети, разрез выполнен на уровне противокозел ка:

- края противозавитка,

3

- противокозелок;

-

-

завершения операции

Для с н и же н и я уровня болезнен ности необ­ ходимо соблюдать общ и е п равила м естной анес­ тези и : медленное введени е без форсированной на­ грузки на поршень ш прица; •

испол ьзован ие ш пр ица наимен ьшего объе­ ма, а и гл ы - наименьшего диаметра (инсул и но­ вый ш приц); периодические паузы на 1 0-30 секунд с массажем зон ы введе н и я ; •

•

Глава 3 . 7 . Эстетическая отопластика J

добавление 2 мл 8,4%-ного раствора би кар­ боната натрия на 1 О мл раствора ДЛЯ с ни жения эффекта раздражен ия тканей анестетиком; экспозиция 1 0- 1 5 м и нут после анестезии до начала вмешательства (для рационального вы­ полнения этого условия анестезию вы пол няем с обеих сторон до одеван и я хирургом халата и пе­ ред окончательной укладкой пациента с укры ва­ нием его бельем ) . для детей младше 9 лет, особенно п о п росьбе родителей, предпочтение отдавали общему обез­ боливани ю посредством в нутри ве нного наркоза. К наркозу прибегали и при необходимости выяв­ ления источ н и ка кровотечения в случае возни к­ новения этого осложнения. Разрез. Н а задней поверхности ушной ракови ­ н ы выпол няем прямой ( П шениснов) ил и S-образ­ н ы й ( Бессонов, Савицкий) разрез кож и , нач и ная 1 см от завитка на уровне латеральной ножки и каудально до мочки. Во избежание рубцовых де­ формац и й разрезы не провод и м через зау шную складку. Кожу обычно не и ссекаем, в послеопера­ ционном периоде она хорошо сокращается. Осо­ бенно это касается наблюде н и й , когда причи на оттопырен ных у ш н ых раковин только в недораз­ витии противозавитка, а чаша и м еет нормальные размеры и форму. Мобилизация хряща и формирование из него лос­ кута. Кожу по задней поверхности ушной рако­ вины отслаиваем субперихондрал ьно до серед и ны кривизны завитка. Затем , отступ я 3 - 5 м м от ви­ димой грани ц ы отслойки ( ил и 8- 1 0 м м от края завитка), параллельно завитку выполняем разрез хряща на всю толщину до перихондр и я передней поверхности ушной раков и н ы . П р и этом кра н и ­ альный край разреза должен дости гать медиаль­ ной ножк и , а каудальн ы й - заканч и ваться н а хвосте завитка. Отслойку кожи с перихондрием следует выпол нять особенно осторожно во избе­ жание перфорации . Хорошо себя зарекомендовала отслойка тупы м способом нож ни ца м и и элевато­ ром Cottle. Тка ни отслаиваем до края чаши ил и даже чуть в глубь ее. Краниально обнажаем треу­ гольную я м ку и часть медиальной ножки . Кау­ дально гран и ца отслойки рас п ространяется до межкозелковой вырезки . Моделирование хряща. П о передней поверхнос­ ти хря ща вдоль предполагаемого изгиба противо­ завитка и латеральной ножки лезвием скальпеля NQ 1 5 выполняем насечки. Глуби на этих насечек варьирует, редко превы ш ая 2/3 тол щ и н ы хряща. Основную ч асть продольных насечек в коли честве 6-8 делаем на всю планируемую дли ну одни м •

•

J

57 1 движе н ие м , н е прерываясь. П р идерживаемся рас­ стоян и я между насечками около 2-3 мм у сво­ бодного края хряща с сужен и ем по направлен и ю к проти вокозел ку. В результате односторон него послабления происходят произвол ьное сгибание хряща и прибл ижение ушной раковины к голове на необходимое расстоян ие. В соответствии с законом Davis и Gibson сте­ пень сгибания хряща зависит от коли чества, глу­ б и н ы и направления насечек. Кроме основн ых продольных насечек для преодолени я у пругости хряща при необходимости наносим допол нитель­ ные надрезы произвольного направлен и я . Ч аще всего это делаем в средней части противозавитка, где хрящ и меет естественный изгиб. Здесь требует­ ся уравновешивание взаимных торсионн ы х влия­ н и й В двух плоскостях. Н а этапе модел ирован и я осуществляем постоя н н ы й контроль степени сги­ бания хряща и положения его свободного края по отношению к голове для достижения точных про­ порц и й и расстоян и й . для этого в ходе операции неоднократно пользуемся л инейкой, делая замеры от края хрящевого лоскута до кожи области сосце­ видного отростка. Неукоснител ьное собл юден ие этого правила уменьшает возможность гиперкор­ рекц и и , неполной коррекции и аси мметрий. Сложной частью для модели рован и я является каудальная часть противозавитка, где хрящ мас­ сивный и упругий , а поверхностные насечки со­ вершенно не с пособ н ы изменить его форму. Н е устра н и в эту проблему, можно столкнуться с не­ удовлетворительн ы м эстетическим результатом , когда н ижняя треть ушной раковин ы будет силь­ но отстоять и ушно-головной угол окажется раз­ вернутым вниз. И ногда достаточно вы пол н ить не­ сколько сквозных продольных разрезов и соеди­ н ить стороны противозавитка П -образны м ш вом. П р и очень выраженном сопротивлен и и хряща в каудальной трети противозавитка последни й осво­ бождаем путем попереч ного рассечения хряща на уровне или чуть выше п ротивокозел ка. П родоль­ н ы м разрезом удаляем небол ьшой выступающи й фрагмент хвоста завитка. Далее наносим глубо­ кие, или даже сквозные, продольные насечк и с моделированием хряща П -образным ш вом. Пр и умеренно увеличенной чаше при меняем несложный техн ический прием ДЛЯ ее уменьшения. Наносим несколько продол ьных насечек на перед­ ней поверхности хряща кнутри края чаши вдоль противозавитка. В результате происходит склады­ вание хряща чаши в сторону противозавитка. Хрящевая рамка завитка в ходе операции оста­ ется свободной и податл ивой . Обычно ш ир и н а

Часть 3 . Голова и шея (от 8 до 1 0 мм) оставлен ного хряща гарантирует это. В очень редких случаях приходится рассекать хрящ для послабления изл и ш ней упругости. В еди нич ных набл юден иях выполняем фиксаци ю хряща завитка к свободному краю смоделированного хряща. П осле выпол н е н ия всех мани пул я ц и й хря щ сохраняет приданную форму. Комбиnация с другими методами. Разл и чаем две при ч и н ы , по которы м не удается избежать комбинации с други м и методам и отопластики. 1. Сил ьно отстоя щая ил и большая чаша. Если не помогает оп исан ный выше техн ический прием уменьшения чаш и путем модел и рования хря ща, иногда прибегаем к комбинации с методом О. Fur­ nas ( 1 968) [ 1 6] , при котором хрящ чаши фи ксиру­ ют к надкостн и це сос цевидного отростка. П р и очень высокой чаше иссекаем е е серповидную по­ лоску с достаточной мобилизацией кожи для опти­ мального ее сокращения и наложен ием не менее трех 8-0бразных ш вов узелкам и кзади для сопо­ ставления краев хряща в месте резекции . Форма иссекаемой полоски может быть и ной. Это зависит от того, необходи мо равномерное уме н ьш е н ие чаши по всей высоте или преимуществен но в ка­ ком-то ее отделе по А. Т. Груздевой ( 1 968) [ 1 ] . 2. Остаточная уп ругость хряща после модел и ­ рован ия . Реш е н ие этой п роблемы обесп еч и ваем наложением одного ш ва в средней или каудал ь­ ной трети противозавитка, а и менно, в зоне мак­ симал ьной упругости хря ща. В средней трети про­ тивозавитка сч итаем п редпочтител ьным испол ьзо­ ван ие матрацного ш ва по J . M ustarde ( 1 963) [ 29] , в н ижней трети накладываем П -образный шов. Зашиваnие рапы и llоложеllие повязки. П осле тщательного гемостаза кожу заш и ваем узловы м и ш вами ви крил рап ид 4/0 от верхнего угла ран ы к н ижнему. Внимател ьно следим за хорошей адап­ тацией краев ран ы , и збегая н ахлестов кожи и складок в углах. Затем ш п р и цем 1 0 мл и и глой для и нъекций из-под кожного лоскута удаляем воздух, чем достигается хорош и й контакт между тканя м и . За ушную раковину уклады ваем турунду, проп итанную антисепти ком , для предупрежден и я прижатия ракови н ы к голове и создан ия опоры для других повязок. Во все углубления передней поверхности ушной раковин ы ( в чашу, ладьевид­ ную и треугол ьную я м ки ) уклады ваем турунды , обил ьно п роп ита н н ы е м аз ь ю с антиб и оти ком (тетрацикл и новой, гентам и ци новой и т. п . ) . За ухо и поверх него допол н ительно уклады ваем по­ вязку в в иде с п и рал и из сложен но й пополам бол ьшой салфетк и . И х фи ксируем эластич н ы м бинтом без давлен и я на ушные раковин ы .

ПОСЛ ЕО П Е РАЦИ О Н Н Ы Й П Е РИОД И ВОЗ МОЖН Ы Е ОСЛОЖН Е Н ИЯ Первая пере вязка проводится на следующий день с целью ранней диагности ки и опорожнения возможных гематом. Турунду за ушной ракови ной, которая к этому времен и оказывается проп итанной кровью, меняют на турунду с мазью (эритромици­ новой , гентамици новой или тетрацикли новой). Вторая пере вязка и осмотр проводятся на 8-е сутки . К этому времени отпадают концевые фрагменты рассасы вающихся н итей . Разрешается м ыть голову. Эластичную повязку рекомендуется носить в течение 2 недел ь только ночью во избе­ жан ие случайного подворач и вания ушной ракови­ ны во сне. Контрольный осмотр проводят через 1 ,5-2 месяца после исчезновения отека ушных ракови н (рис. 3.7- 1 6)

А

Б Рис. 3.7- 1 6.

А

-

П ациент В. с диагнозом «торчащие ушные раковины » :

д о операции; Б через 2 месяца после отопластики. Н аблюдение К. П . Л ш ениснова -

Боли в nослеоnерациоnnом периоде могут быть оценены как наиболее частое осложнен ие. С ил ь­ н ые бол и в области ушей в первые двое суток по­ сле операции свидетельствуют, как правило, об и збыточном давлен и и повязок, а также о разви­ тии гематомы. Бол и через нескол ько дней после хирургического вмешательства заставля ют думать о развит и и воспалител ьных процессов.

573

Гл ава 3 .7 . Эстетическа я ото пластика

)

j

Периодически возни кающие болевые ощуще­ ния могут быть связаны с регенерацией ч увстви ­ тельных ветвей бол ьшого ушного нерва или других нервов, которые были пересечены во врем я опера­ ции. Введен ие 0,5%-ного раствора маркаина (бу­ пивакаина) с адренали ном 1 :200000 вокруг ушной ракови н ы после окончания хирургического вмеша­ тельства избавит пациента от болевых ощущений, уменьшит его беспокойство и дискомфорт. Н аиболее существе н н ы м осложнением после операци и я вляется гематома, для которой харак­ терны распирающая или пульсирующая боль, си­ нюшность и напряже ние тканей, выделение кро­ ви из раны . Для профилактики этого осложнения необходим тщател ь н ы й гемостаз по ходу опера­ ции путем электрокоагул я ци и кровенос н ых сосу­ дов. П еред заши ванием ран ы делают допол н и ­ тельный осмотр с целью исключения возможнос­ ти кровотечен и я после прекращен и я действия ва­ зоконстрикторов. П ервую пере вязку производят на следующий ден ь после операц и и . В случае воз­ никновения гематомы нужно удалить ее содер­ жимое п р и помощи пунктировани я , отсасы ван ия или путем разведен и я краев раны , электрокоагу­ ляции источн и ков кровотече н и я и дре ни рован ия. П осле этого накл ад ы вают п овязку, н азнач ают кровоостанавл и вающие препараты и антибиоти ки для п редупрежде н и я разви т и я воспал ител ьн ы х осложне н и й . П р и наложен и и сли ш ком тугой повязки с на­ рушением троф ики в отслое нны х кожных покро­ вах может воз н икнуть мацерация эпителия. После снятия повязки на такие участки накладывают солкосерил-желе, а после начала эп ител изац и и проводят аппликаци ю кератопласти ческих средств (облепиховое масло, масло ш и повни ка, м асл я н ы й раствор витами на А и т. д.). В течение 5-7 дней эпител иал ьные покровы восстанавливаются. Воспалительные осложнения. Бол и , выражен ­ н ы й отек и гиперемия кожи в области операци­ онной ран ы свидетельствуют о развити и и нфек­ ционного процесса, что может при вести к некро­ зу хряща. Такие пациенты должны быть госп ита­ лизированы и пройти курс антибиот икотерап и и . Аллергические реакции. У некоторых пациентов могут возни кнуть аллергические реакции на йодо­ форм, ксероформ или мази, содержащие антибио­ тики, которые испол ьзуются при наложен и и повя­ зок на послеоперационные ран ы . В таких случаях производят перевязку, раны обил ьно промы вают и очищают от содержащих аллерген ком понентов. Накладывают влажные асептические повязки и на­ значают антигистами нные препараты.

Гипертрофические и келоидные рубцы отмечают­ ся в основном после иссечения кожи в области заушной складки. для консервативного лечения испол ьзуют давя щие повязки, мазь «Contractu­ Ьех» , с ил и коновые пласт и н ы « Epiderm » , а также и нъекции кортикостероидов. Хирургическое лече­ ние проводят при развитии грубых деформаций ушной раков и н ы . Оно закл ючается в иссечен и и централ ьной части рубца и во введен и и кеналога ( Kenalog- l 0) в края соединенных тканей. В тяже­ л ы х сл учаях показан а радиотера п и я : 600 рад в день операци и и 600 рад неделю спустя (суммар­ ная доза 1 200 рад) [ 1 6] . Перихондрит я вляется довол ьно серьезн ы м осложнением, возникающим после развития вос­ палительных процессов в тканях ушной раковины. О н может привести к некрозу хрящевой ткани. Для предупрежден и я перихондрита необходимо проводить профилактику образован и я и нагноения гематом. П еред закрытием раны рекомендуются обильное отм ы вание хряща физиологическим рас­ твором поварен ной сол и , испол ьзование мази с антибиот и ка м и н а л и н и ю ш вов. П р и нал и ч и и гнойных осложнен и й показано назначение анти­ биотиков парентерально, а также средств, улучша­ ющих м икроциркуляцию и трофи ку тканей. П р и развитии некроза хрящевой тка н и необход и м ы удаление нежизнеспособных участков и закрытие дефектов местны м и тканя м и или кожны м и транс­ плантатами во избежание развития грубых дефор­ маций ушной раковины. Осложнения отопластики, возникающие при не­ точном выполнении оперативных nриемов. Большое коли чество описанн ых в л итературе методик ото­ пластики предусматривает различные способы из­ м е н е н и я фор м ы и положен и я у ш н ы х хря ще й . Л юбой и з этих способов может быть эффекти в­ н ы м в конкретном случае , но может и при вести к воз н и кнове н и ю разл ич н ых послеоперацион н ы х осложне н и й . П ри испол ьзова н и и методики, преду­ сматривающей наложение матрацн ых ш вов, у па­ циентов с мощн ы м упругим хрящом возмож н ы прорезыван ие шовного материала сквозь хряще­ вую ткань и рецид ив дефор мации . Грубая отслой­ ка кожи с передней и задней поверхностей хряща для выполнения насечек и его ослабление могут вызвать развитие воспалител ьного процесса в де­ васкуляризированной ткани . Н еточное наложен и е ш вов или выпол нение насечек при форм ировани и противозавитка ведут к нарушени ю его контура. Рассечение хряща для увел ичения его мобильнос­ ти может привести к образован и ю острых высту­ пающих краев. И ссечение большого участка хря-

Часть 3. Голова и шея ща в области чаши и полости ушной ракови н ы без допол нительной отслойки кожи в этой облас­ т и с пособствует образован и ю н еестествен но й кожной складки . П р и неправильном наложен и и швов, п риближающих чашу ушной ракови н ы к сосце в идному отростку, возможно суже ние на­ ружного слухового п рохода. В редких случаях от­ мечается прорезывани е сквозь кожу швов, нало­ женн ы х на ушной хрящ. Для п редуп реждени я перечи сл ен н ы х выше осложнен и й хирург, плани руя хирургическое вме­ шател ьство, должен учитывать и нд и в идуальные особенности каждого пациента, обращая внима­ ние на строен ие, тол щ и ну и гибкость ушного хря­ ща. для формирования верхней части ушной ра­ ковин ы , противозавитка, чаши и мочки уха необ­ ходимо выбрать те оперативные приемы , которые будут наиболее эффективны в данном конкрет­ ном случае. П р и выполнении каждого этапа опе­ рац и и следует оце н ивать возни кающие биомеха­ н ические и эстет ические изменения, п редвосхи ­ щaя и п редупреждая н е гат и в н ые п оследстви я . Швы , деформирующие ушную раковину , должны быть удалены и наложены заново, ф и ксируя ее элементы в правильном положе н и и . К . Тап ( 1 986), сравни вая отдаленные резуль­ таты п р именения разл и чных метод и к коррекци и оттопыренных ушных раковин , отметил, что по­ сле отопластики путем наложения стяг и вающих швов на задней поверхности ушного хряща 24% пациентов нуждались в повторной операц и и . Сре­ ди пациентов, у которых противозавиток фор м и ­ ровался с помощью нанесения насечек на его п е ­ редней поверхности , ч и сло этих осложнени й со­ ставляло 1 0% . Н еудачные исходы отопласт и ки по J. M ustarde преимушественно были связаны с ис­ пользованием шелка в качестве шовного материа­ ла и выражались в в иде хрони ческих свишей ( 1 5% наблюдени й ) [ 38] . Позднее J . M ustarde ( 1 980) ана­ лизировал 600 свои х наблюдени й за 20 лет и выя­ вил всего 6 больных, и мевш и х сви щ и . Тол ько 1 0 пациентов этой сер и и нуждались в п овторной операци и по поводу рецидивировани я оттоп ырен­ ности ушных раковин [ 28] . J . Неftпег ( 1 978), наблюдая 1 67 пациентов, оперированных п о метод и ке Stenstrom, отметил, что 93% пациентов были удовлетворены результа­ тами операци и . В 8 1 % наблюдени й п роти возави ­ ток и мел натуральную форму. В месте с тем , у 1 5% пациентов и мелись п ризнаки «гиперкорре кц ии » ушных ракови н [ 2 2] . Очевидно, рациональная комбинация доста­ точ но консервативного выполнения насечек на

передней поверхности хряща с наложен ие м стяги­ вающих швов на его задней поверхности п ред­ cTaBляeTcя наиболее перспектив н ы м вари антом решени я указанных проблем и обеспечи вает луч­ ш и й контроль оконч ательного положения ушной раковины [4, 3 3 ] . Современные эффективные ме­ тоды отопластики также объединяют известные способы коррек ц и и увеличения высоты чаши и недоразвития противозавитка [ 34] . Следует по­ м н ить, что истончени е кожных лоскутов п р и их мобили заци и или передозировка вазоконстрикто­ ров м о гут п р ивести к не крозу м я гк и х тканей ушной раков и н ы . П р и води м наблюден и е редкого осложнения отопластики. В первые за эстетической операцией по поводу двусторонн е й оттопыренности ушн ых ракови н родители девочки К . обратились п р и ее возрасте 6 лет (рис. 3.7- 1 7 , А, Б). В операции было отказано из-за несоответствия внешнего вида воз­ расту. В 8 лет бьmа проведена стаНдартная двусто­ ронняя отопласти ка «открыты м » способом с на­ несением насечек для фор м и ровани я противо­ завитка. П роведен внутр и ве н н ы й наркоз с ис­ пользовани е м местной и нфильтрационной анесте­ з и и 1 %-ного раствора л идокаина с адренали ном 1 : 1 00000 общ и м объемом 6 СМЗ. На 1 -е сутки при перевязке отмечался эпидермолиз кожи по ходу ц ианот и ч н ы х завитков обеи х у ш н ы х раков и н . Эпидермальные пузыр и бьmи вскрыты. Н азначен трентал . П роизводились перевязки с мазью «Сол­ косерил » . Н а 7-е сутки после снятия повязки вы­ я вл е н ы участки н е кроза кожи завитков ( р и с . 3.7- 1 7 , В). Н е крозы затрагивали всю толщу кожи , хрящ и оставались и нтактны м и . Н а 1 4- й день по­ сле операц и и про изведено и ссечение не крозов кожи по л и н и я м демаркаци и с образованием де­ фектов: слева 2 и 1 , 5 см, справа 2 и 1 см. И з Z-образных разрезов п о задней поверхности об­ ласти сосцевидных отростков обнажены и взяты лоскуты затылочной фасци и , с помощью которой обернуты оголенные хрящ и (рис. 3 . 7- 1 7, Г) . Слева в затылочной области взят толстый кожны й рас­ щепленн ы й трансплантат размером 2 на 3 с м , разделен пополам и помещен в область воспри­ н имающих дефектов. Наложены повязки <<Лома­ тюль» (рис. 3.7- 1 7, Д). Через 7 дней после снятия повязок кожный трансплантат слева был жизнеспособен , справа выявлен некроз. В ыполнена некрэктомия участка затылочной фасции по контуру завитка правой ушной раковины. Сняты швы в области сосцевид­ ного отростка. Фасция допол нительно мобилизо­ вана в сторону чаши ушной раковины.

Глава 3 . 7 . Эстети ч еская отопластика

в

Б

А

г

д

57 5 ти дефекта контура завитка. С учетом объемного дефекта п р инято решение о перемещени и кож­ но-жировых лоскутов. для этого в ыкроено два лоскута: оди н , как «префабрикованный», по л и ­ н и я м разрезов в области сосцевидного отростка с основани е м кверху, а другой - на месте пере­ м ыч ки доступ а к отопластике и разреза по облас­ ти сосцевидного отростка с основани е м книзу. Эти лоскуты перемещены с сужением заушной щели и с заполнением дефектов кожи, при этом линия роста волос смещена кпереди. Приживле­ ние лоскута полное (рис. 3 .7- 1 7 , Е-З ) . Таким образом , хирург, выполняющий эсте­ т ические операц ии , должен уметь лечить возмож­ ные тяжелые некротические осложнения и вла­ деть методами реконструктивной хирургии , в том ч исле лоскутной пластикой, техникой пересадки кож и . Эстетические операци и у детей, связанные с отслойкой лоскутов, следует производить без использовани я адреналина или применять раство­ ры с пониженной его концентрацией.

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е Е

ж

з

Осложнение открытой отопластики у пациентки К. 8 лет и результаты его лечения:

Рис. 3.7- 1 7.

А, Б торчащие ушные раковины до операции ; В некроз кожи по краю завитка слева; Г, Д интраоперационные фото замешения дефекта лоскутом затылочной фасции (г) с кожной пластикой (д); Е-З результат лечения через 1 год. Наблюдение проф. К. П. П шениснова и Е. А. Краевой -

-

-

-

Оставшаяся часть достаточно хорошо крово­ снабжалась, поэтому фасция выдвинута вперед и подшита узловым и ш вам и к краям кожи в облас-

Операц и и п о устранени ю оттопыренных уш­ ных раковин рекомендуется проводить начи ная с шести- или семилетнего возраста, когда в основ­ ном заканч иваются формирование и рост ушных раковин. Хирургическое лечение направлено на фор­ м и ровани е п роти возавитка и его латеральной ножки , а также уменьшение высоты ч аш и . Совре­ менные методы оперативного лечения позволяют получить хоро шие результаты, тем не менее хи­ рург, выпол ня ю щ и й эстетические операц и и , дол­ жен уметь лечить возможные осложнения и вла­ деть методами реконструктивной хирурги и .

БИБЛ И О ГРАФ И Ч ЕСКИЙ СП ИСО К 1 . Груздева А . Т Кл и н и ка и хирургическое лечен и е некоторых врожден н ых деформаций ушных рако­ вин. - Дисс . . . . канд. мед. наук. - М . , 1 970. 2. Гурьянов А . «Слепой» м етод моделирования про­ тивозавитка при оттоп ыренной у шной раковине // Эстет. мед. - 2002. - Т. 3, NQ 1 . - С. 30-33. 3. Пшениснов К. п. , Бессонов С. Н. Врожден н ые де­ форм ац и и у шной раков и н ы и их хирургическая коррекция // Избран. вопр. пласт. хир. - 1 999. Т. 1 , NQ 2. - 44 с.

4 . Савицкий Э. г. , Червяков В. и. , Пшениснов К. П. Отто­ п ырен н ые ушные раковины. М етод «бесшовного» моделирования хряща // Эстет. мед. - 2003. Т. 1 1 , NQ 1 . - С. 30-37. 5. Ваиег В., Fortes Р. Еаг reconstruction // P1astic Surgery Secrets / Ed. J. Weinzweig. - Philade1phia: Наnlеу & Be1fus, 1 999. - Р. 207-2 1 1 . 6. Brent В. Reconstruction of the auric1e // P1astic surgery / Ed. J. McCarthy. - 1 990. - У. 3, Ch. 40. Р . 2094-2 1 52.

Часть 3. Голова и шея 7. Burstein F. D. Caгtilage-Sparing Complete Otoplasty Тесllп iquе: А 1 0-Year Experience iп 1 00 Раtiепts // J. Cran iofac . Surg. - 2003. - Yol. 1 4, N. 4. Р. 52 1 -525. 8. Caouette- Laberge L . , Guay N. , Borto/uzzi Р., Be/!eville С. Otoplasty: Апtегiог scoring tecl1llique and resLllts i п 500 cases // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 2000. - У . 1 05, N. 2. - Р. 504-5 1 5. 9. Chait L . , Nicho/son R. Опе size fits all: а surgical tесhп iquе fог tlle соггесt iоп of all types оГ prominent eaгs // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 999. - У. 1 04, N. 1 . - Р. 1 90- 1 95. 1 0. Chongchet V А method of апt iсllеliх гесопstГLlсtiоп // Вг. J . Plast. S Llrg. - 1 963. - У. 1 6. - Р. 268. 1 1 . Converse J. Wood-Smitl1 D. Тесhп iсаl details iп tllC sLlrgical соггесtiоп оГ the lop еаг deformity // Plast. Reconstr. Suгg. - 1 963. - У. 3 1 . - Р. 1 1 8. 1 2. Cregg N. , Conway F , Casey W Апаlgеsiа after otoplasty: геgiопаl bIockade vs апаеstllеtiс i пfiltгаtiоп оГ the еаг // С а п . J . Anaest h . - 1 99 6 . - У . 4 3 , N . 2 . P. 1 4 1 - 1 47. 1 3 . Ero/ о. о. New modification iп otoplasty: Алtегiог a pproacll // Plast . Reconstr. S Ll rg. - 2 00 1 . У. 1 07. - Р. 1 93. 1 4. Farkas L. Апtllгороmеtгу of tlle погmаl and defective еаг // Clin. Plast. Suгg. - 1 990. - У. 1 7, N . 2. Р. 2 1 3-22 I . 1 5 . Fry Н. J. Н. l пtегlосkеd stress i п humап паsаl septal caгtilage // Brit. J. Plast. SLlrg. - 1 966. - У. 1 9. Р. 276. 1 6. Furnas D. Соггесtiоп of ргоm i пе пt ears Ьу conclla­ mastoid sLltuгes // Plast. Reconstr. S Llrg. - 1 968. У. 42. - Р. 1 89. 1 7. Furnas D. W. Otoplasty // Complications апd probIems [п aesthetic plastic suгgeгy / Ed. G. Peck. - N. У., Loпdоп: Gower Med. РLlЬ., 1 992. - Р. 8. 1 - 8. 1 3. 1 8 . Georgiade G. , Georgiade N. Рromiпепt eaгs апd tlleir соггесt iоп: а [oгty-yeaг experience // Aesth. Plast. Suгg. - 1 995. - У. 1 9 , N. 5. - Р. 439-443. 1 9. Gibson Т, Dawis W Tlle d istогsiоп of аLltоgеПОLlS caгtilage gгafts: Its caLlse and ргеvепtiоп // Brit. J. Plast. SLlrg. - 1 958. - У. 1 0. - Р. 257. 20. Hagerty Т, Barone Е. , Cohen J. Епdоsсорiс otoplasty in tlle rabbit model: effect of mecllanical аЬгаsiоп оп еаг cartilage dеfогmаtiоп // Plast . Rесопstг. Surg. 1 998. - У. 1 0 1 , N . 2. - Р. 487-483 . 2 1 . На/! В. е' а/. Otoplasty: а combi ned approacll t o different structLlres o f tlle auгicle // Oral . Maxil lofac . Suгg. - 1 997. - У. 26, N . 6. - Р. 408-4 1 3 . 22. Heftner J. Follow-Llp study оп 1 67 Stепstrom otoplasties // Сliп. Plast. SLlrg. - 1 978. - У. 5. - Р. 470. 23. Нi/ger Р., Khosh м. , Nishioka G. , Larrabea W Мо­ difiсаt iоп of M ustarde otoplasty techniqLle Llsiпg tem porary сопtоuгi пg sLltLlres // Pl ast . Rесопstг. Suгg. - 1 997. - У. 1 00, N. 6. - Р. 1 585- 1 586. 24. Кауе В. А simpl i fied metllOd [ог соггесt i пg t lle ргоm i пепt еаг // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 967. У. 40. - Р. 44.

25. Ке/!еу Р. , НоШег L . , Sta/ S. Otoplasty: Evaluat ion, tecl1 ll ique, апd Review // J. С га п iоfас. Surg. 2003. - У. 1 4, N . 3. - Р. 643-653 . 26. Lazaridis N. , Тilaveridis [. , Dmitrakopou/os f. , Karaka­ sis D. Соггесtiоп of рrotГLldiпg еаг with modified апtегiог sсогiпg tecl1 ll ique // J. Ora l . Maxillofac. SLlrg. - 1 998. - У. 56, N . 3. - Р. 307-3 1 3 . 27. McDowe/! A . Goals in otoplasty for рrotГLldi пg ears // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 968. - v . 4 1 . - Р. 1 727. 28. Mustarde J. С. ResLllts o f otoplasty Ьу t h e aLlthor's metllOd // Long-term resLllts iп plastic and гесоп­ structive surgeгy / Ed. R. Goldwyn. - Boston: Little Вгоwп, 1 980. 29. Mustarde J. The tгеаtmепt of рromiпепt ears Ьу bLlried mattress sLltuгes: а tеп-уеаг survey // Plast. Rесопstг. Suгg. - 1 967. - У. 39, N. 4. - Р. 382386. 30. Nachlas N. ОТОllЛастика // Пластическая и рекон­ структивная хирургия л и ца / Под ред. А. Д. Пей­ пла. - М . : Б И Н О М . Лаборатория знан и й , 2007. С. 340-352. 3 1 . Peker F. , Ce/ikoz В. Otoplasty: Алtегiог sсогiпg апd posterior гоl l i пg tесhпiquе i п adults // Aestll. Plast. S Llrg. - 2002. - У. 26, N . 4. - Р. 267-273. 32. Rubin L . , Bromberg В. , Wa/den R. , Adams А . Ап апа­ t o m i c a p proach t o t ll e obt rLlsive еаг // P l ast . Reconstr. Suгg. - 1 962. - У. 29, N . 4. - Р. 360370. 33. Snive/y S. L. Plast ic SLlrgeгy of tlle еаг ( Overview) // Select. Plast. Surg. - 1 994. - У. 7 , N . 1 6 . P. I -26 3 4 . Spira М. Otoplasty: wllat 1 do поw . А 30-уеаг retrospect ive // Plast. Rесопstг. S Llrg. - 1 999. У. 1 04, N. 3. - Р. 834-840. 35. Spira м. , Sta/ S. Tlle concllal flap: ап аdjLlпсt i п otoplasty // А п п . Plast. SLlrg. - 1 983. - У. 1 1 . Р. 29 1 . 36. Sta/ S. , К1еЬис V, Spira М. Ал algoritm [ог otoplasty // Орег. Tecll. Рlаst. Rесопstг. Suгg. - 1 997. - N . 4. Р. 88. 37. Stensfrom S. А паtLlгаl tecl1ll ique [ог correction of сопgе пitаllу рromiпепt eaгs// Plast. Rесопstг. SLlrg. 1 963. У. 32. - Р. 509. 38. Тап К. Loпg. Тегm sLlrvey of рromiпепt еаг surgeгy: А comparison of two metllOds // Brit. J. Plast. Surg. 1 986. - У. 39. - Р. 270. 39. То/!е' Н. А hierarcllY of valLles iп tlle dеsigп апd СОllstгuсt iоп of tlle еаг // Clin. Plast. Surg. - 1 990. У. 1 7, N . 2. - Р. 1 93-207. 40. Tram ier Н. Регsопаl approacll to t геаt m е п t of рromi пепt ears // Plast. Rесопstг. Suгg. - 1 997. У. 99, N . 2. - Р. 562-565. 4 1 . Weinzweig J. Plastic suгgeгy secrets // Phi ladelphia: Напlеу& ВеlfLlS, 1 999. 42. Wood-Smith D. Otoplasty // Aestlletic plastic surgeгy / Ed. Т. Rees. - Philadelpllia: WB SaLlndeгs, 1 980. Р. 833. -

-

Гл а в а 3 . 8 К. П . П ше н и с н ов

ЭСТ Е Т И Ч ЕС К АЯ Р И Н О ПЛ АС Т И К А

В В ЕДЕ Н И Е В фун кциональном плане нос является на­ чальной частью дыхательного аппарата и представ­ ляет собой периферический отдел обонятельного анализатора. Эстетически он может быть обозна­ чен как архитектурн ы й центр л и ца. Следует отметить, что выступающи й вперед наружный нос я вляется специфической особен ­ ностью человека (отсутствует даже у человекооб­ разных обезья н ) . Это связано с вертикальным по­ ложен ием тела человека и резким сн ижением у него жевательной и обонятел ьной фун кци й , что при вело к существенному изменен и ю анатом и ­ ческого строен ия костей и мягких тканей л и цево­ го отдела черепа. Рuноnластuка это формирование или вос­ создание наружного носа с целью восстановления его функци и и устранения эстетического дефекта. Эстетuческаярuноnластuка это форми рова­ ние носа с целью обеспечен ия сбалансированнос­ ти его пропорций с чертами л и ца при нормаль­ ных, неизменен н ых тканях. Современная рuноnластuка, как реконструк­ тивная , так и эстетическая , провозглашает при­ оритет восстановления функци и носа при форми­ рован и и внутренних и наружных структур этого органа. Дан ная операция м ожет быть охарактеризо­ вана как прецизионная хирурги я , где отсчет идет на м илл и метры . Обязател ь н ы м условием п ра­ вильного выпол н е н и я р и нопласт и ки и достиже­ ния предсказуемых отдаленных результатов яв­ ляется четкое знан ие анато м и и наружного носа, включая компоненты его опоры ( костная и хря­ щевая части) , поддерж и вающие элементы (сое­ дин ительноткан ные и связоч н ы е эл ементы) , то­ пографию покровных тканей. Для обеспечения опти мальных фун кционал ьн ых и эстети ческих исходов пластики носа не ме нее важ н ы м п ред­ ставляется пони мание детале й строен и я его по-

-

26

Курс IlлаСТllческоii X�IPypГlIII .

ТОМ

1

лости И паран азальных си нусов, а также пра­ вил ьное представление о соразмерности наруж­ ного носа с другим и ч астя м и и зонами л и ца [ 1 3 , 1 5 , 1 49, 1 68 , 203 , 245 ] . П р и н ц и п ы анатомически обоснованного опе­ ративного вмешательства в области носа должны быть сведен ы к следующему. 1 . Четко о предел ить анато м и ческие задач и до операци и . 2. Обеспеч ить адекватную анатомическую экс­ позицию тканей, определяющих ту или и ную де­ формаци ю носа. 3. Щадить, сохранять и восстанавл ивать струк­ туру тканей, характер их взаимоотношен и й , архи­ тектонику полости носа. 4. Установить и поддержи вать постоя н н ы й контроль степени коррек ц и и специфических де­ формаци й . 5. Переориентировать и перераспределять тка­ ни взамен их иссечен ия и удаления [24 1 ] . 6. Сохранять и восстанавливать проходимость дыхательных путей. П ри операци и носа хирург не должен искус­ ственно разделять два вмешательства, а именно: эстетическую операцию по изменени ю фор­ мы носа; фун кционал ьную - по улуч шен и ю носо­ вого дыхан и я . П р и этом важно не просто обеспечить про­ ходи мость носовых ходов, а стре м иться восста­ новить нормальные аэрод инам и ческие условия для потока воздуха. Все случаи стойких дефор­ маци й наружного носа, при которых требуется восстановле н ие строения его полости , а не тол ько устранение внешнего дефекта, должны быть опе­ рированы специ алиста м и , разносторонне знаю­ щими патологию носа и владеющим и приемами макси мал ьно щадящих эндоназал ьных хирурги­ ческих вмешательств [ 1 1 , 1 3 , 1 5 , 22, 50] . •

•

Часть 3 . Голова и шея

Э М Б РИОЛОГИЯ Есл и обратиться к эмбриогенезу человека, то на первой неделе развития зарод ы ш уже и меет передн и й мозговой Пузырек - prosencephalon и сред н и й моз говой пузырек - mesel1ce phalo l1 . М ежду н и м и располагается ротовая бухта - sto­ madeum, которая затем п ре вращается в ротовую полость. Перви ч н ы й нос форм и руется нескол ько вы ше ротовой бухты из п рехордал ьной площад­ ки. На 3-4-й неделях развития эмбриона по бо­ кам от лобного выступа этой площадки возн и ка­ ют два с и м метр и ч н ых утол ще н и я эктодер мы ­ носовые плакод ы . О н и углубля ются и з-за б ыст­ рого разрастания и и нваги нации клеток мезенхи ­ м ы в области дна прехордал ьной площадки и п ревращаются в носовые я м к и . Н а эти х я м ках выделя ют медиальные и боковые носовые отрост­ ки [ 26] . Дал ьней шее фор м и рован и е носа связано с перемещен ием вперед и сбл иже н ие м элементов носовых я мок. П р и этом средние носовые отрост­ ки в резул ьтате сли я н и я их по сагиттальной плос­ кости образуют верхуш ку, с п ин ку и перегородку носа. В результате нарушения процесса сближе­ ния носовых отростков образуется средняя расще­ л и на носа (<<нос дога» ) , а наруше н ие развития бо­ ковых отростков плакоды сопровождается пороч ­ н ы м формированием крыльев носа и ноздрей . П о этой при ч и не может форм ироваться «кнопкооб­ разн ы й » и «трубчатый» нос [ 1 68 ] . Н есостоявшееся сл и я н ие среднего носового отростка с правым или левым верхнечел юст н ы м и отросткам и при водит к фор м и рова н и ю расщел и н губы и нёба « <заяч ья губа» и «вол ч ья пасть» ) , которые, как п равило, сочетаются с о сто й к и м и деформац и я м и носа [ 2 , 5 , 8 , 2 4 , 28 ] .

СЛ ОВАРЬ П РЕДПОЧТИТЕЛ ЬН ЫХ АНАТО М И Ч ЕСКИХ ТЕРМ И Н О В для определ е н и я пози ц и и элемента носа ил и направле н ия хирургичес кого действи я испол ьзу­ ют следующие тер м и н ы , п р инятые в м и ровой л итературе [ 1 20 , 1 87, 24 1 ] .

Направления 1 . Верхнее (цефали ческое или краниальное) ­ это все, что располагается выше выбранной фик­ сированной точки в направлен и и к мозговой части черепа.

2 . Н ижнее ( каудал ьное) - все, что распола­ гается н иже (дистал ьнее) фиксирован ной точ ки в направл е н и и н ижней челюсти . 3. П ереднее (дорзальное) - все, что направ­ лено вперед к с п и н ке и кон ч и ку носа. 4. Заднее ( вентральное) - все, что направле­ но кзади от кон ч и ка носа. Особенно это отно­ сится к элементам перегородки носа.

Анатомические образования 1 . Анатом ический купол соединение медиальной и латерал ьной ноже к больших крыль­ н ых ( н ижних латерал ьных) хря щей . 2 . Верхние латеральные хрящи - парные тре­ угол ьной форм ы хрящи, отходящие от перегород­ ки в боковом направле н и и и форм ирующие лате­ ральные стенки средней трети носа. 3. Верх н и й хрящевой свод носа - участок в средней части носа, состоящ и й из парноro верх­ него латерального хря ща и перегородки носа. 4. В нутре н н и й носовой клапан - зона сое­ д и н е н и я каудал ьного края верхнего латерал ьного хря ща с перегородкой носа. 5. Глабелла (glabel la) - зона плавного пере­ хода от корня носа к уровн ю л и н и и брове й . Рус­ скоязычного аналога этого тер м и н а в анатом и ­ ческой номенклатуре ( PN A) н е существует. 6. Грушевидное отверстие - проход в кост­ ной части скелета, откры вающий полость носа. 7. Добавоч ные хря щи - небол ьш и е хрящ и , соед и н я ющие наружные кон цы латерал ьн ы х но­ жек с краем грушевидного отверстия. 8 . Долька носа - н ижняя часть носа, окай­ мле н н ая перед н и м краем ноздри с переди и сни­ зу, надко н ч и ковой зоной сверху и крыл ь н ы м и бороздам и снаруж и . 9. Зона завитка - участок изги ба латерал ь­ ной ножки в месте ее сочлен е н и я с верхн и м ла­ терал ь н ы м хря щом . 1 О. Каудальн ы й край перегородки - свобод­ н ы й н ижни й край перегородки носа. 1 1 . Кл и н и чески й купол - наи более перед­ няя проецируемая порция н ижнего латерального хря ща. Н аружная проекция куполов билатерал ь­ но п редставляет о п редел яющие точ ки кон ч и ка носа. 1 2. Ключевая зона - место соединения пер­ пендикулярной пласт и н ки ре шетчатой кости с четырехугол ьн ым хря щом в области с п и н ки носа ( наи более ш и рокая ее часть). J 3 . Колумелла - столби к ( и л и колонка) в основан и и носа, разделяющий ноздри . 1 4. Кон ч и к - вершина дольки носа.

57 9

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопластика 1 5 . Корен ь носа - зона сочленени я лобной кости и с п и н ки носа. 1 6 . Костный свод носа - участок в верхней трети носа, состоящ и й из п арн ы х носовых кос­ тей и восходящих отростков верхней чел юст и. 1 7. Крыльная борозда - дугообразное вдавле­ ние кожи наружной поверхности носа, которое в целом соответствует каудальному краю латераль­ ной ножки н ижнего латерального хряща. Борозда отделяет кончи к носа от утол щенной части крыла, отграниченной от л и ца носо-щечной складкой. 1 8 . Крылья - округлые возвы ш е н и я , кото­ рые форм и руют латерал ьны й край сте н ки ноздри и простираются от кон ч и ка носа до соед и н е н и я с верхней губой . 1 9. Мягкий треугол ьни к (по СОl1vегsе) - тон­ кая кожная складка между краем ноздри и кау­ дальным краем средней ножки н ижнего латерал ь­ ного хряща. П р и хорошей выражен ности выгля­ дит как вдавление (фасетка). 20. Н адко н ч и ковая зона - область в ы ш е кон чи ка носа по н ижнему ( каудальному) краю его спи н к и . 2 1 . Н адко н ч и ковый и злом - место перехода спинки в кон ч и к носа при виде в п рофил ь. 22. Н аружн ы й латерал ь н ы й треугол ь н и к участок между боковым краем верхнего латерал ь­ ного хряща, боковым п родолжени е м латеральной ножки и краем грушевидного отверстия. 23. Н аруж н ы й носовой клапан - выход на­ ружного края ноздри . 24. Н иж н и е л атерал ь н ы е (бол ь ш ие крыль­ ные) хря щи - пар н ые хрящи н ижней части носа, состоя щие из медиальн ых, средних и латерал ь­ ных ножек. 25. Н ижн и й хрящевой свод носа - участок в н ижней трети н оса, образова н н ы й п ар н ы м большим хрящом крыла носа. 26. Оп редел я ю щ и е точ ки кон ч и ка носа наиболее выступающие участки на каждой сто­ роне кон ч и ка, обеспеч и вающие отражен ие внеш­ него источн и ка света. 27. П ерегородка носа - разделяет внутрен ­ нюю часть носа на две полост и . Состоит и з пе­ репончатой, хря щевой и костной частей . 28. Л и рамида носа - костная часть носа, об­ разованная с двух сторон носовы м и костям и . 29. Подверхушечная дол ька - часть дол ьки между кон ч и ко м и местом ее соединения с колу­ меллой на уровне верх н и х краев ноздрей . 30. Порог преддверия - л и н ия в п реддвери и носа на границе вестибулярной кожи и слизис­ той носа. Соответствует л и н и и сочл е не н и я цефа26 *

л ического края латерал ьной ножки с каудальн ы м краем верхнего латерал ьного хряща. 3 1 . Раковин ы ( верхняя , средняя и н ижняя) три костных образован и я , выступающие в по­ лость носа от ее латерал ьной сте н к и . 32. Сесамовидные хря щи - небол ьшого раз­ мера хря щи, обнаруживаемые в боковом проме­ жутке между верхн и м и и н иж н и м и латеральны­ м и хряща м и . 3 3 . Слабы й треугол ьн и к ( по Converse) - зона выше куполов, где цефалический край н ижнего латерального хряща отделяется для дальнейшего хода в верхнелатеральном направлени и . 34. С п и н ка носа - зона, где латеральные по­ верхности верх н и х двух третей носа соединя ются по средней л и н и и .

Определя ющие точки на лице 1 . Гнасион (gnasion) - н ижняя средняя точка выступающей части подбородка. 2. М е нтон ( mentol1 ) - наиболее выступ аю­ щая точка на н ижнем крае подбородка. 3. Назион (nasion) - точка в центре ш ва меж­ ду лобной и носовым и костям и . Область носо­ лобного угла. 4. П огон ион (pogon iol1) - центр п ередней выступающей части подбородка. 5. Рин ион ( rhi niol1) - место с п и н к и носа, где хрящ перегородки, треугол ьные хрящ и и но­ совые кости сопри касаются друг с другом . Эту область следует макс и мал ьно щадить во время ринопласти к и , т. к. возможно послеоперацион­ ное развитие деформаци и стенок носа. 6. Селлион (sellion) - наиболее глубокая точ­ ка в выемке между глабеллой и с п и н кой носа. 7. Субназальная точка - это точка на коже под передней носовой остью. Она же я вляется вер ш и ной носо-губного угла. Л инии и утлы носа и лица 1 . Вертикал ь н ы й урове н ь л и ца - л и н и я , пер­ п е нд и кулярная естествен ному гори зонтальному уровню л и ца. 2. Естествен н ы й горизонтальный уровень л и ­ ца - горизонтальная л и н ия , проведен ная через латерал ьный профиль л и ца при нормальном рас­ слабленном положе н и и головы и глазах, глядя­ щих прямо вперед. 3. Кл и н ическая фран кфуртская горизонталь­ ная л и н ия - соединяет нижний край орбиты с верхним краем козел ка. П рименяется как ориен­ тир при фотографировани и для оценки структур л и ца.

Часть 3 . Гол о в а и шея 4. Колумелло-дол ьковы й угол - между л и ­ н и ей колумеллы , п роведен ной через е е излом , и л и н ией вдоль контура дольки. 5 . Крыльно-л и цевой у гол - расп олагается между крылом носа и щеч ной областью. 6. Куполов оп редел е ни я угол - между л и н и ­ я м и вдол ь сегмента купола медиал ьно и лате­ рал ьной ножкой латерал ьно с верш и ной на опре­ деля ющей точке (составляет 900 на хря ще и 7У на поверхност и ) . 7. Куполов расхожден ия угол - между л и н и ­ я м и , проведе н н ы м и от оп ределя ющих точек ку­ полов к оп ределя ющей точке колумелл ы . 8. Н осо-губной угол - определ яе м ы й в про­ филь угол , сфор м и рова н н ы й на пересечен и и л и ­ н и и , проведен ной через наиболее переднюю и заднюю точки ноздри , с верти кал ьн ы м уровнем л и ца. Наиболее приемле м ы м считается угол 909У у мужч и н и 95- I OY у жен щ и н [ 1 20, 252] . В возрасте после 45 лет из-за ослабл е ни я связоч­ ного а ппарата поя вляется тенде н ц и я к опуще­ н и ю кон ч и ка носа, и носо-губной угол становит­ ся более остр ы м . В связи с рассас ы ванием ал ьве­ ол я рн ых отростков и потерей зубов опущен ие кон ч и ка носа е ще более усугубл яется , а подборо­ док как бы выдается вперед [ 1 5 ] . 9. Н осо-лоб н ы й угол - луч ше разл и ч и м ы й в профил ь угол между верти кальной л и н ией гла­ беллы и с п и н кой носа. 1 0. П еред н и й септал ьн ы й угол - место сое­ динения передне-верхнего и каудал ы-юго краев хря щевой части пере городки. М ожет б ыть легко п ропал ьп и рован [ 1 68 ] . 1 1 . П роекция конч и ка носа - расстоя ние от конч ика носа до наиболее задней точ ки на л и н и и сочленения между щекой и крылом носа. Выступ , на которы й нос отстоит от л и ца в профил ь. 1 2 . Ротация ко н ч и ка - движе н ие кон ч и ка носа в цефали ческом ил и в каудал ьном направ­ лен и и по отноше н и ю к ф и кс и рова н н ы м осн ова­ н и я м крыл ьев носа. 1 3 . Ротации конч и ка угол - между л и н ией, продолжающей колумеллу, и л и н ией от излома ко­ лумеллы к определя ющей точке конч и ка носа [ 7 1 1 .

денная через основание перегородки носа. С боков граница проходит по носо-щеч ным складкам (рис. 3.8- 1 , 3.8-2). Область делится на наружный нос и полость носа. Медиальный кантус Носовая КОСТЬ РИНОН

Восходящий отросток верхней 'iелюсти Верх ний ---"---r-" латеральный хрящ Край грушевидного отверстия Большой крыльный хрящ Опредепяющая ТО'iКЗ кончика Подкончиковая долька

��UIi�L Край ноздри

Рис. 3.8- 1 .

Сесамовидные хрящи подкончиковая Долька

средняя ножки нижнего �,..,A-:J�Латеральная } латерального хряща

Фиб розно-адипозная ткань Передняя ость верхней челюсти

Рис. 3.8-2.

в топографической анатоми и выделяют об­ ласть носа, которая вверху огран ичена горизон­ тал ьной л и н ией, соединяющей медиальные концы бровей. Внизу это горизонтальная л и н ия, прове-

Медиальная Колумелла

Вид носа сбоку [ 1 87 ]

с учетом национальности и этн ических осо­ бенностей выделя ют четыре типа носа [ 1 0 1 5 ] . 1 . Восточ н ы й ти п , характерн ы й для народов Ази и . 2. Кавказский т и п (лептор ин ически Й ). 3 . Н е гроидн ы й тип ( платир ин ическ и Й ). 4. Европейский ти п , в котором различают три основные формы носа: прямая; вы пукло-сводчатая форма, когда отмечает­ ся высокая и узкая с п и нка носа; вогнуто-углублен ная форма при ш и рокой и н и зкой с п и н ке. у мужч и н костный скелет носа и меет более высокую проекцию, чем у же н щ и н . П оэтому у н их преобладающи м и я вляются выпукло-сводча­ тая и пря мая формы носа, а у женщ и н - вогну­ то-углубленная. ,

• •

КЛ И Н И Ч ЕСКАЯ АНАТО М И Я

Вид носа спереди [ 1 87 ]

•

58 1

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопластика С п и н ка носа в п рофиль не во всех случаях должна быть абсол ютно п ря мой. У л юдей с рез­ кими чертами л и ца идеал ь н ы й профил ь всегда имеет небол ьшие возвы ш е ни я на гра н и це кост­ ного и хря щевого отделов и в области конч и ка носа от гра н и ц ы между верхн и м и и н иж н и м и ла­ теральн ы м и хря щами [ 34, 240, 24 1 ] . В соответствии с эстетически м и стандарта­ м и , оп редел е н н ы м и Дюрером и Л е о нардо да В и н ч и , л и цо человека делят на три части . 1 . Верхняя треть - от л и н и и волос до гла­ беллы . 2. Средняя треть - от глабелл ы д о вер ш и н ы носо-губного угла. 3. Н и жняя треть - от вер ш и н ы носо-губного угла до л и н и и подбородка. Средняя треть - это та область, где в основ­ ном работают р и нохирурги . В месте с тем для восстановления пропорци й л и ца (профилоплас­ тика) необходимо владеть операц и я м и также в верхней и н ижней зонах л и ца ( пласт и ка лба, скул , подбородка).

П ослойная то пография Кожа и подкожные ткани

Кожа, покрывающая нос, и меет неравномер­ ную тол щ и ну (рис. 3.8-2). Она довол ьно толстая у корня - до 1 ,25 м м у носо-лобного угла. Затем кожа постепенно истончается , составля я 0,6 мм у ринона, и становится более мобил ьной н ад хря­ щевой частью. Утол щение происходит в н ижней трети на уровне дольки у конч и ка носа. Ри гид­ ность кожи здесь н ередко б ы вает следствием ги­ пертрофи и сал ь н ы х желез [ 1 62 , ] 87] . Результаты р и нопластики во м ногом зависят от типа, тол щ и н ы и структуры кож и , кол ичества сальных желез и выражен ности подкожно-жиро­ вой клетчатки . П р и этом следует п р и нять во внимание, что тол щ и н а кожи в бол ьшей степе­ ни, чем нал ич ие сальных желез, оп ределяет ис­ ход хирургичес ко й коррекци и носа [ 34] . П р и тонкой коже опери ровать на м я г к и х тканях наружного носа следует особенно осто­ рожно, осте регаясь п е рфора ц и й и н е крозо в. Нужно также уч итывать, что тон кая кожа зако­ номерно сократится после умен ьше н и я тех ил и иных размеров носа в гораздо бол ьшей степен и , чем толстая кожа с более выраже н н ы м подкож­ ным слоем ткане й . Это позволяет хирургу при тонкой коже план и ровать внесе н и е в форму но­ са относител ьно больших измене н и й . С другой

сторо н ы , через тон кую кожу становятся заметны даже м и н и мал ьные неровности костно-хря щево­ го скелета с п и н ки и кон ч и ка носа, особенно по­ сле внедрен ия сюда разл и ч н ых трансплантатов. Это, в свою очередь, может пр ивести к неудов­ летворен ности пациента резул ьтатам и пластичес­ кой операц и и . П р и толстой коже и знач ител ьной толщине подкожн о й клетчатки размеры и форму носа можно изменить л и ш ь в относ ител ьно небол ьшой степени . П ре имущественно это касается коррек­ ц и и врожден н ы х аномал и й , для которых толстая пористая кожа в области кон ч и ка носа особенно характерна. Она плохо сокращается и стрем ится занять то положение, которое зан и мала до опера­ ци и ( память формы). Такую кожу имеют около 20% пацие нтов с врожден н ы м и деформаци я м и носа. В целом до недавнего времени кожа с тол­ сты м подкожн ы м слоем сч италась противопоказа­ н ием для проведе н и я эстетических операци й в об­ ласти наружного носа. Пр и современном состоя ­ н и и науки и искусства пластической хирурги и , у ч и т ы вая кол ичестве н н у ю вза и мосвязь между площадью отслойки, сократимостыо кожи и вел и ­ ч и ной удаляемой (добавляемой) опорной ткани , р инопластику можно выпол н ить с достаточ ной степенью предсказуемости [ 38 , 2 1 9 ] . П р и этом ис­ пол ьзуются приемы коррекции не только опор­ н ых структур носа, но и толстой пористой кожи . В этих случаях рекомендовано делать разрезы и удалять избытки кожи в области мягких треугол ь­ н и ков и основания крыльев носа. И ногда прибе­ гают к лазерной шлифовке кожи. Подкожные ткани представл е н ы четы рьмя слоя м и : подкожно-жировая клетчатка; поверхност н ы й м ы шечно-апоневрот и ч ес­ кий слой; подалоневротический жи ровой сло й; надкост н и ца и надхря щ н и ца скелета носа [ 1 63 , 1 87 ] . В области носо-лобного угла выделяют верх­ ний подкожный карман. В это место можно подса­ дить небол ьшой хрящевой трансплантат для уве­ л и ч е н ия проекц ии (выступа) области корня носа и устранения кажущихся больших размеров гор­ батого носа. У передней носовой ости выделя ют нижни й подкожный карман, куда можно поместить кусоч­ ки хря ща для увел и чения угла между верхней губой и колумеллоЙ. ПодКО'JlCIю-жировая клетчатка на всем протя­ же н и и про н и зана верти кал ьн ы м и фиброз н ы м и • •

•

•

Часть 3 . Голова и шея перемычками . Она имеет ячеисты й характер строе­ ния и связывает кожу с подлежащи м поверхност­ н ы м мы шечно-апоневротическим слоем . Толщина подкожно-жировой клетчатки наиболее вел и ка в области корня носа и уменьшается до м и н и мума в зоне костно-хря щевого перехода с п и н ки носа. Дан н ы й слой затем вновь утол щается над кончи­ ком носа и над крылныыии частям и нижних лате­ ральных хрящей [78] . Поверхностный мышечно-аnоневротический слой представлен пучкам и коллагеновых волокон, ко­ торые окружают м ы ш цы носа, формируя поверх­ ностную и глубокую фасци и для каждой м ы ш цы . В результате все эти образования действуют как одна фун кциональная еди н и ца - м ы шечно-апо­ невротическая система носа. Подапоневротический жировой слой представлен рыхлой клетчаткой, которая отделяет надкостницу (ил и надхрящницу) от м ы шечного слоя. Тем са­ м ы м повышается мобильность м ы ш ц по отноше­ н и ю к скелету носа, что позволяет легко раздел ить эти слои носа в ходе операци и . Пр и этом основ­ ные сосудистые сплете ния и нервы оказываются в отслоенном мягкотканном лоскуте. Г. И . П атлажан (200 5 , 2007) показал , что указа нные два слоя могут быть подняты как лос­ кут в ходе открытой р и нопласт и к и , испол ьзова­ ны для сокрытия неровносте й , трансплантатов с п и нки и для других целей (рис. 3 . 8 - 3 ) [ 1 4, 20 1 ] .

... 10,7

мм

У

Верхний латеральный хрящ

Мягкий треугольник (по Converse)

Рис. 3.8-4.

Опознавательн ые ТОЧКИ и важные зоны облас­ ти наружного носа [ 50]

М ышечная система М ы шечной системе при надлежит важная роль в поддержан и и формы носа, в определен и и поло­ жен ия кончика носа, сохранен и и его тонуса и сос­ тоя н и и ноздрей . Так, в области корня м ы ш цы носа достигают толщины 3,5-9,2 м м [78] . Коллапс крыла, его спадение нарушает дыхательную функ­ цию и форму основания наружного носа. Страда­ ет фун кция клапана носа. Различают следующие мыш цы носа (рис. 3.8-5) : 1 . Носовая м ы ш ца, ил и « м ы ш ца отвержен­ ности» , - т. nasalis - начинается от надкостни ­ ц ы верхней челюсти в области выше медиал ьного и латерального резцов, поднимается вверх и де­ л ится на две части. Наружная часть - pars tгans­ versa - огибает крыло носа, затем нескол ько рас­ ш и ряется и у средней л и н и и переходит в сухо­ жил ие, которое соед иняется здесь с сухожил ием однои менной м ы ш цы противоположной сторон ы . Вместе с м ы ш цей гордецов она образует структу­ ру, напом и нающую эмблему известной фирмы « Мерседес» (рис. 3.8-6). Мышца гордецов

Б

А

Рис. 3.8-3. S МAS лоскуг по Г. И . Патлажану [ 20 1 ] : А - вид снизу; Б - вид сбоку: 1 - кожа; 2 - лоскут; 3 -

крыльный хрящ

Надкостница и ftaдхрящница покрывают кост­ н ые ил и хрящевые структуры (рис. 3.8-4). Хря щи носа соединены между собой и костям и плотны­ ми фиброзны м и пере м ы ч ками и связкам и , кото­ рые я вля ются продолжен ием перихондрия.

Аномалийная мышца носа Поперечная часть носовой мышцы Мышца, поднимающая губу --:-+1 и крыло носа Крыльная часть _--'М!1!WC носовой мышцы

Рис. 3.8-5.

Передний расширитель ноздрей Малый сжиматель ноздрей Мышца, опускающая пер"городку носа

М ыш цы носа, определяющие выражение лица [ 1 87 ]

583

Глава 3 . 8 . Эстети ческая р и н опластика

Рис. З.8-6. Поверхностные мы шцы носа, м ыш ца гор­ децов и поперечные части носовой м ы ш цы соединя­ ются в области спинки носа и как бы образуют ли­ нии, которые делят круг на три равных сектора [ 229]

Внутрен ня я часть - paгs alaгis - п р и крепл я ­ ется к заднему кон цу латеральной ножки бол ь­ шого крыл ьного хряща носа ( р и с . 3 . 8 -7). Эта мышца при сокраще н и и сужает носовые отвер­ стия . При парал ич е же л и цевых м ы ш ц ноздри представл я ются распластан н ы м и . Кровотечен и е и з крыл ьной части носовой м ы ш цы ри нохирург видит, когда в ы п ол ня ет резе к ц и ю ос нован и й крыл ьев носа п о Wei г [229] . Ножки большого крыльного хряща: латеральная средняя медиальная

( м ы ш ца ум иле н и я ) бы вают связаны свои м и во­ локнам и . И менно поэтому, когда при смехе п ро­ исходит сокращени е т. oгbiculaгis oгis, она тян ет за собой т . depгessoг septi nasi, что ведет к укоро­ чен и ю верхней губ ы , опускан и ю перегородки , уме н ьш е н и ю п роек ц и и ко н ч и ка носа. З н а н и е этого механ изма объясняет алгоритм хирургичес­ кой коррекции , которая выражается в рассече­ н и и и иссеч е ни и м ы шц ы, опускающей перего­ родку носа. 3. М ы ш ца, под н и мающая верхн ю ю губу и крыло носа, - т . levatoг lаЫ superioris alaeque nasi - начи нается у основания лобного отростка верхней челюсти и вплетается сво и м и пучкам и в кожу верхней губы, а также в кожу крыла носа. Пр и сокращен и и эта м ы ш ца поднимает верхн юю губу и крыло носа. В области верхней губы дан­ ная м ы ш ца связана с т. oгbicularis oгis. П р и смехе она тя нет м ы ш цу губы в латеральную сторону, что передается на м ы ш цу, при креплен ную к кры­ лу носа. Пр и ул ыбке это при водит к рас ши ре н и ю ноздрей . Кли н ич еское значение этой м ышцы так­ же состоит в том , что она поддержи вает наруж­ н ы й носовой клапан в открытом состоян и и . Ре­ зекция м ы ш цы ведет к увел ичен и ю носо-губного угла и расправл е н и ю носо-губной складки [ 1 97] .

Подкончиковая долька

Расширенная 'iaCTb колумеллы Крыльная часть носовой мышцы

Колумелла М ышца, опускающая пере городку носа Рис. З.8-8.

Мышца, опускающая пере городку носа

Направление смещения кончика носа при улыбке [ 209]

Передняя ость Рис. З.8-7.

Вид носа снизу [ 1 87]

2. М ы ш ца, опускающая перегородку н оса,

т. depгessoг sept i nasi - нач и нается от надкост­

н и цы в области луноч кового возвыш е н и я выше медиального резца, от п ередней носовой ост и , и прикрепляется к н ижней поверхности медиаль­ ной ножки н ижнего латерал ьного хря ща. П р и сокраще н и и тянет мембранозную ч асть п ерего­ родки носа книзу. Это бы вает при ул ыбке (рис. 3.8-8). М. depгessoг septi nasi и т . oгbicularis oгis

4. М ы ш ца гордецов, «борьбы и атаки» -

т. pгoceгus - в виде двух продол говатых полосок

( плоских пучков латеральной и медиальной но­ жек) начи нается от носовой кости и от апонев­ роза носовой м ы ш цы и прикрепляется к коже области glabella. П р и сокраще н и и м ы ш ц ы у кор­ ня носа с обеи х сторон образуются поперечн ы е складки . 5. Аномал и й ная м ы ш ца носа - т . anomali us nasi - находится между медиал ьной и латераль­ ной ножкам и м ы ш цы гордецов.

Часть 3 . Голова и шея 6. Мал ы й сжи матель ноздрей - т. compres­ sor naris minor - располагается в виде тон кой полоски с латеральной сторон ы от купола н иж­ него латерального хря ща. 7. П еред н и й рас ш и ритель ноздрей - т. d i la­ tator naris anterior - в в иде плоской ленты про­ ходит П О крылу носа. П о своей фун кциональной направлен ности м ы ш цы носа могут быть раздел е ны на 4 гру п п ы , среди которых выделяются с и нергисты и антаго­ н и сты (табл . 1 ) [ 24 1 ] .

Из верхнечелюстной артерии: подглазничная артерия

КQлумеллярная артерия угловая артерия верхняя губная артерия лицевая артерия

Таблица 1

Р аздел е н ие мыш ц носа н а группы по и х функции Гру п п ы

Элеваторы

Депрессоры

т. т. т.

Фу н к ц и и

procerus levator labi sLlperiores alaeqLle nasi anomal ius nasi pars alaris т. nasalis т. depressor septi nasi

Ком п рессоры pars tгапsvегsа т. nasa l is т . compressor naris mi nor Дилататоры

т.

d i latator l1aris anterior

И н нервация м и м и ческих м ы ш ц носа осуще­ ствляется л и цевым нервом. Пр и пораже н и и п. [а­ cialis происходит коллапс наружного клапана, что вызы вает его функционал ьную обструкци ю и рас­ пластывание крыла носа. Как указывалось выше, м ы ш цы носа форми­ руют своими апоневрозам и единую поверхностную м ы шечно-апоневротическую систему со смежны­ м и зонами л и ца, в англ и йской транскрипции S МAS (superficial 111Llsculo-aponeurotic system) [ 1 63 , 260] . Н еровности костного скелета на тех участках, где кости носа не покрыты м ы шеч н ы м слое м , представляются особе нно заметн ы м и п р и осмотре и пальпации.

Кровоснабжение Кровоснабжен ие наружного носа осуществля­ ется из системы наружной и внутрен ней сонных артери й (рис. 3.8-9). Из глаЗlЮЙ артерии - а. oplltal m ica. 1 . Тыльная артерия носа - а. dorsalis nasi является концевой ветвью глазной артери и . П ро­ бодая переroродку орбиты выше медиальной связ­ ки века, она выходит на спинку носа, где форми­ рует анастомоз с боковой носовой ветвью угловой артери и а. angLllaris (ветвь а. facialis). Таким обра­ зом, происходит соединение между системами на­ ружной и внутренней сон ных артери й . Тыльная

носовая

Рис.

3.8-9.

Артериальное кровоснабжение наружного носа [ 1 87 ]

артерия носа также анастомозирует с надблоковой и надглазн ичной артериям и , формируя осевую ар­ териальную сеть спинки носа. Благодаря отлично­ му кровоснабжен и ю подъем тканей спинки возмо­ жен на очень узкой сосудистой ножке [ 1 66] . 2. Л ередняя решетч атая артерия - а. ethmoi­ dalis anterior. От нее отходят наружные носовые ветви п. nasalis externi , - которые вы ходят на поверхность носа между носовой костью и верх­ н и м латеральн ы м хря щом носа. Из верхнечелюстной артерии а. maxil laris. 3. П одглазн и ч ная артерия - а. i nfraorbitalis. Ее конечные ветви кровоснабжают боковую стен­ ку и крыло носа. Из лицевой артерии - а. facialis. От нее к носу отходят верхняя губная и угло­ вая артери и . 4. Верхняя губная артерия - а . labialis superi­ ог, от которой ответвля ются артерии колумелл ы а. colLlmellaris (рис. 3 . 8- 1 О, 3 . 8- 1 1 ) . Их пересечение в ходе открытой ринопластики не принципиаль­ но, т. к. они не дом и н и руют в кровоснабжен и и кон ч и ка носа. 5. Угловая артерия - а. angularis - идет впе­ реди жевательной мыш цы к углу глаза, отдавая к крылу носа и спи н ке боковую носовую артери ю а. nasi lateralis. Как показали экспериментальн ые исследования, боковые артери и носа проходят на 2-3 мм выше крыльной борозды. Эти сосуды, как и колумеллярные артери и , ветвятся в подкож­ но-жировом слое в области кон ч и ка носа. П р и этом боковые носовые артерии обнаруживаются в 1 00% наблюде н и й , а колумеллярные ветви - в 68 , 2 % сл учае в. Это и я вляется анато м и ческ и м обоснованием относительной безопасности наруж­ ного трансколумеллярного разреза при открытой -

-

585

Гла ва 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика

Колумеллярные ветви Верхняя губная артерия

Рис. 3.8- 1 0.

Особенности кровоснабжения конч и ка носа. Вид сбоку [ 2 1 0]

Боковая _��\,��­ носовая артерия Верхняя губная артерия

Угловая

Лицевая ---/, артерия

Рис. 3.8- 1 1 .

Особен ности кровоснабжения конч и ка носа. Вид снизу [ 2 1 О]

ринопластике. В то же время избыточное обезжи ­ ривание (удаление фиброзно-адипозн ых тканей) над кончиком носа предстамяется опасным, как и иссечен ие кожи крыльев носа, когда л и н и я разреза находится выше крыльной борозды на 2 м м . Дву­ сторон нее пересечение боковых артерий приводит к некрозу кожи конч и ка носа [209, 229] . П р и оцен ке артериального кровоснабже н и я наружного носа следует учитывать 4 особенности. 1 . Ветви соответствующих парных артерий со­ единяются друг с другом ветвям и на уровне спин­ ки носа, образуя ш ирокую анастомотическую сеть. 2. Кровоснабжен ие кон ч и ка носа осуществля­ ется из 4 основных источн и ков: артерия , опускающаяся по с п и н ке носа, а. dorsalis nasi; наружные носовые ветви передней решет­ чатой артери и ; боковая носовая артерия - а . nasi lateralis; верхн я я губная артерия и отходящая от нее а. columellaris. При этом два послед ни х источн и ­ ка и меют определяющее значение. 3 . Артерии правой и левой сторон и меют ра­ диальное направление к конч и ку носа. 4. Сосуды плохо спадаются при поврежде­ н и и , т. к. сте н к и артерий с вязан ы фиброз н ы м и тяжами с окружающ и м и тканям и . Это затрудняет остановку кровотечения и з пересечен н ы х внутри •

•

•

•

тканей ветвей даже при испол ьзован и и би поляр­ ной электрокоагул я ц и и . Вены носа по направле н и ю в основном соот­ ветствуют артер и я м . Отток крови от боковых стенок носа осуществляется по наружн ы м носо­ вым венам VV. nasalis extern i , которые впадают в угловую вену V. алqulагis, а последняя - в л и це­ вую V . faci a l i s из с и стем ы н аружной ярем ной вен ы v. juqularis externa. В области корня носа и медиального угла гла­ за кровь собирается в носо-лобную вену v. naso­ frontalis и тыльную носовую вену v. dorsalis nasi . Особенностью венозного оттока крови от носа является связь данной области с венозным сплете­ н ием глубокого отдела л и ца и кавернозны м сину­ сом . И меются три пути венозного оттока. П ер в ы й путь. Ч ерез верх н и й край орбиты осуществляется ве нозная связь с каверноз н ы м си нусом: v. al1qularis � V . l1asofГOl1talis � v. dorsal i nasi ( в н их впадают поверхностные вен ы носа) , далее путь в v . ophtalmica superior, которая и меет связь с кавернозн ы м синусом. Второй путь венозного оттока от носовой по­ лости осуществляется через н иж н и й край орбиты , где поверхностные вен ы носа впадают в v. ophtal­ mica inferior, а она несет кровь к венозному спле­ тен и ю крыло-нёбной ямки. Третий путь - это отток крови по веноз н ы м выпускн и кам v. emissaria основания черепа [ 1 8 7 ] .

Л имфатичес кая система Л и мфатическая система носа и околоносовых пазух состоит из поверхностных и глубоких сосу­ дов, п р и этом обе полови н ы носа имеют тесную связь между собой через лимфатические пути. Л и мфатические сосуды области корня и с п и н ­ ки носа связа н ы с н иж н и м и околоушн ы м и л и м ­ фоузлам и , а сосуды боковых стенок и крыльев носа - с глубоким и и поверхност н ы м и узлами ш е и , подчел юстной области и заглоточ ного п ро­ странства. Бол ьшое кли н ическое значение и м еет связь между л и мфатической сетью носа и л и м фати чес­ к и м и пространства м и в оболочках головного моз­ га. П рослеживается связь л и мфатической систе­ мы носа с субарахноидаль н ы м п ространство м . Она осуществляется сосудам и , п рободающи м и решетчатую пластинку, и пер и неврал ь н ым и л и м ­ фатическ и м и пространствам и обонятельного нер­ ва. П ери неврал ь н ы й л и мфатический путь я вля­ ется одни м и з звеньев в цепи , связующей цен­ трал ьную нервную систем у с лимфатической сис­ темой носа [27, 69] .

Часть 3. Голова и шея Iiннервация носа Ч увствител ьная и н нервация наружного носа осуществляется конеч н ы м и ветвям и 11 . ophtalm icus и п . maxil1aris тройничного нерва (рис. 3.8- ( 2) . Надглазничн ый

Надблоковый

Подблоковый

Наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва

Подглазничный

Рис . 3.8- 1 2.

Ч увствительные нервы наружного носа [ 1 87 ]

1 . N . supгatrochlearis отходит от первой ветви п. ophtalm icus - п . frontalis. Н адблоковы й нерв и н нервирует корен ь носа. 2. N. infratrochlearis берет начало от третьей ветви п. ophtalmicus - п. nasoci liaгis. П одблоко­ вый нерв, соедин и вш ись предварител ьно с надбло­ ковым, также участвует в и н нерваци и корня носа. 3 . N . ethmoidalis anteгioг отход и т от ветви п . ophtalm icus - п. nasoci l iaris и отдает три ство­ л и ка: п. nasalis i nterni и н нервируют сл изистую оболочку передней части пере городки носа; п. nasalis lateralis и н нервируют передн и й отдел боковой стен к и носа; п. nasalis extem i и н нервируют кожу кон ч и ­ к а носа. Эти ветви появля ются между носовой костью и верхни м латеральным хрящом, сопровождая од­ ноименную артери ю. Н аружная носовая ветвь пе­ редн его ре шетчатого нерва и н нер в и рует кожу с п и н ки носа, включая его кон ч и к. П ересечен ие этой ветви практически всегда сопровождает меж­ хрящевой разрез (рис. 3.8- 1 3) [ 229]. Ее поврежде­ н ие в ходе ринологической операц и и вызы вает онемение кон ч и ка носа. для п редотвращен и я это­ го осложнения хирург должен максимально огра­ н и ч и вать объем эндоназального вмешател ьства и разделять ткан и , продвигаясь непосредственно по поверхности верхнего латерального хряща. 4. N . i nfraorbitalis выходит из одноимен ного канала, образует малую гус и ную л ап ку, которая дает следующие ветви: •

•

•

Рис. 3.8- 1 3. Наружная носовая ветвь переднего ре­ шетчатого нерва практически всегда бывает повреж­ дена скальпелем при межхрящевом разрезе в ходе ринопластики [229] п. nasalis extemi et i l1temi (это м ногоч ис­ ленные ветви , которые и н нервируют кожу боко­ вой сте н к и носа по всей дл и не , от внутре н него угла глаза до крыл ьев носа) ; п. labialis sLlpeгioг и н нервируют верхнюю губу и крылья носа (от н их также отходят КОЛУ­ меллярные ветви ) . П ровод никовая анестезия под­ глазнич ного нерва представляется очен ь важным элементом обезбол и вания в ходе эстетической ри­ нопластик и . •

•

Хрящи Хря щ и н оса п редставл я ют собой ед и н у ю фун кц ионал ьно-анатомическую с истему, которая форм ирует свод, основание носа и его перегород­ ку (рис. 3.8- ( 4) . Все части костного и хря щевого скелета соединены между собой связками [42, 46] . И звестно, что горб с п и н к и носа в основном (на 54,7%) состоит из хрящевой и тол ько на 42,6% из костной lJaСТИ [78 ] . 1. Латераль."ыЙ хрящ носа - caгt i l ago l1asi lateralis ( верхн и й латеральны й хрящ в англоязыч­ ной л итературе) - парны й , и меет форму треуголь­ н и ка и прин и мает участие в образован и и боковой стенки носа. Верхн и й край этого хряща располага­ ется под передним краем носовой кости на участ­ ке от 6 до 1 1 мм (в среднем - на 7,6 мм) и фик­ сирован к ней фиброзной тканью [78, 222, 229]. Повреждение этого сочленения ведет к характер­ ной деформаuии в виде перевернутой буквы <<У» . В нутре н н и м краем верхн и й латерал ь н ы й хрящ прилежит к краю одноименного хряща, с которым может срастаться . Н ижни й край верхнего лате­ рального хряща носа доходит до латеральной нож­ ки большого крыльного хряща и подлежит под ней, где формируется зона контакта. В этой зоне хрящ обычно отделен от пере городки носа узкой

587

Глава 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика в целом положе н ие верхнего латерального хря ща во м ногом о пределяется носо выми костя ­ м и , перегородкой носа и н иж н и м и латеральны м и хрящами . 2. Большой хрящ крыла - cart i lago alaris major ( н ижне-латерал ь н ы й ) - пар н ы й , вместе с однои­ мен н ы м хрящом п ротивоположной сторон ы фор­ м ирует н и ж н и й хрящевой свод носа, основание носа и ноздри . J . Sheen ( 1 978) условно раздел ил н иж н и й ла­ терал ь н ы й хрящ на три участка, или ножки (рис. 3 . 8 - ] 5 , 3 .8 - 1 6) [ 222] : Определяющая точка кончика носа 1I",>n,,,. "n.

Средняя ножка: купольная часть Рис. 3.8- 1 4 .

Анатоми ческие образования носа [24 1 ] :

2 - носовая кость; 3 - линия шва между носовыми костя­ ми; 4 - костно-хрящевое сочленение (ринон) ; 5 - линия шва между носовой костью и верхней челюстью; 6 восхо­ дящий отросток верхней челюсти; 9 - цефалический край верхнего латерального хряща; 10 - край грушевидного отвер­ стия; 1 J - сесамовидные хрящи; 12 - хрящевая 'шсть спин­ ки носа; 1 3 - веРХlШе латеральные хрящи; 14 - каудальный (свободный) край верхнего латерального хряща; 1 5 - меж­ хрящевая связка; 16 - четырехугольный хрящ; 1 7 - перед­ ний переroродочный угол; 1 8 - анатомические купола ниж­ них латеральных хрящей; 19 - латеральная ножка н ижнего латерального хряща; 20 - вдавление латеральной ножки; 21 - боковая часть латеральной ножки; 22 - долька крыла; 23 - подкончиковая долька; 24 - колумелла

дольковая часть ножка

-

щелью. Фиброзная ткань создает также опору кау­ дальным и латеральны м отделам хряща. Л атераль­ но верх н и й латеральный хрящ контактирует с лоб­ ным отростком верхней челюсти. Верхни й хрящевой свод носа на разных уров­ нях и меет различную форму, обусловленную осо­ бенностью соединения верхни х латеральных хря­ щей с перегородкой носа. В ключевой зоне он имеет вдавление, образуя вид буквы <<У». В цефа­ лическом направле н и и он более ш ирокий , а хря­ щи соединены с перегородкой и срастаются меж­ ду собой, образуя на поперечном срезе форму в виде буквы «Т». Эмбриологически кран иальные две трети верхнего латерального хряща и четырех­ угольн ы й хрящ с каждой сторон ы разви ваются как еди ное целое [ 1 72] . Анфас ключевая зона яв­ ляется наиболее ш и рокой частью с п и н к и , и мею­ щей веретенообразны й вид. Это следует учиты ­ вать п ри выполнени и эстетической р и нопластики или реконструк ц и и носа, а также при фор м ирова­ н и и трансплантатов для его спи н ки . Каудально и кпереди верх н и й хрящевой с вод более узк и й , имеет вид буквы «1» . Хрящ и здесь н е и меют связи с cartilago septi nasi [78, 1 72].

колено

Медиальная ножка: колумеллярная часть основание Рис. 3.8- 1 5 . А

-

Н ижние латеральные хрящи. Вид снизу углов [ 1 87 ] :

дивергенции куполов; Б основани й медиальных ножек; В - определения куполов

Рис. 3.8- 1 6.

-

Углы н ижнего латерального хряща [ 50 ] :

а - угол о пределения куполов; б - угол ротации; в - колумел­ ло-дольковый угол; г - угол ротации кончика

А . Медиал ьная ножка дели тся н а вер ш и н е своего изгиба (первая зона искр и влен и я ) н а два участка: основан и е - basis, или «подножка» , и сегмент коло нн ы , участвующ и й в образова н и и колумелл ы . В ел и ч и на угла искривления основани й м еди­ аль н ых ножек знач ительно вл ияет н а ширину со­ ответствующей части колумеллы и на размеры входа в н ос. На п озиц и ю основа н и я м едиал ьной ножки также влияет и расположен и е каудального края пере городки носа.

Часть 3. Голова и шея Угол дивергенции

Медиальная ножка Латеральная ножка

Рис. 3.8- 18.

в

Б

А

Варианты формы медиальных ножек и дол ь­ кового сегмента средней ножки [ 1 87] :

Рис. 3.8- 1 7 . А

-

ас им метричное параллел ьное; Б рас плас танное с и ммет­ ричное; В прямое с и мметричное -

-

А

в рас положе н и и медиал ьных ноже к разл ича-

ют 3 ос новных варианта [78, 1 84] : аси м метрич ное параллельное; с и м метричное рас ш ирен ное; с и м метри ч ное п ря мое (рис. 3 . 8 - 1 7) . М ежду медиал ьн ы м и ножка м и расположе на рыхлая соед и н ител ьная ткань, где проходят колу­ меллярные артери и . П р и открытом доступе ри­ нопластики эту тка н ь следует включать в фор м и ­ руе м ы й лоскут, что способствует макси мал ьному сохранен и ю его кровоснабжен ия . Б . Переход медиальной ножки в латерал ьную формирует средтою ножку нижнего латерального хря ща [222, 240] . Средняя ножка условно разделе­ на на дол ьку lobula - и купол - dome. Крани­ ально края хряща на уровне дол ьки расположены вплотную друг к другу, в то время как каудальные их отдел ы отклонены кнаруж и . Рас положе н и е , дли на и форма этих хрящей определяют конфи гу­ рацию подверхушеч ной зоны конч и ка носа. Купол средней ножки я вляется сам ы м тонким и узким участком н ижнего латерал ьного хря ща [7 1 ] . в области купола ( вторая зона искр и вления) выдел я ют: верхуш ку; медиал ьн ы й угол купола - меж­ ду дол ькой и куполом ; латерал ьн ы й угол купола - между купо­ лом и латеральной ножко й ; межкупол ь н ы й угол . Вел и ч и на и форма куполов, а также объе м расположенных между н и м и мягких тканей опре­ деляют форму конч и ка носа (рис. 3.8- 1 8 - 3 .8-20). В целом форма кон ч и ка носа зависит от сле­ дующих основн ых характеристик: степен ь и згиба средней ножки на уровне купола; взаи м ное расположе н ие куполов, вел и ч и на межкупольного угла; • •

Угол дивергенции (по Slleen) при нормальной форме конч ика носа

��

Рис. 3.8- 1 9 .

Б

Варианты формы конч и ка носа [ 209] :

А - нормальный кончик нос а (хорошо определен ный, треуголь­ ной формы) ; Б - кончик нос а «коробочкой,' (широкий и плос ­

кий)

•

А

Рис. 3.8-20. -

-

•

•

•

•

•

ней;

Варианты формы кончика носа [ 209] :

нормальный кончи к нос а; Б КОН ' I И К нос а « картошкой,> ( плохо определенный, округлой формы) -

•

тол щ и на покрывающих купола мягких тка-

с и м метрия куполов. R. Daniel ( 1 992) указал на важность трех углов в области конч и ка носа: ротаци и кон ч и ка, опре­ деления куполов и расхожде н и я куполов (рис. 3.8- 1 6) [ 7 1 ] . Большое значение для правил ьной сбаланси­ рованной формы носа и меет состояние надверху­ шеч ной зон ы его кон ч и ка, что во м ногом опреде­ ляется тол щ и ной мягких тканей . Так, при их из­ бытке контур конч и ка носа смещается в крани­ ал ьном направле н и и , а при слабой выражен ности фиброзноади позной ткани над кончиком образу­ ется так называе м ы й «расщепленный нос» . В. Латеральная ножка является наиболее круп­ ной частью больших крыл ныыx хрящей и и грает важную роль в фор м и рова н и и боковой сте н ки носа. Боковая ножка может и меть вогнутую или выпуклую форму, что обычно маскируется мягки­ м и тканя м и . На боковой ножке выделяют ш ирокую цен­ тральную и сужен ную, направлен ную в сторону грушевидной апертуры латеральную порции. Меж•

5 89

Гла ва 3 . 8 . Эстети ч еская р и н о пластика ду медиальной и латеральной порциями этой нож­ ки существует вогнутая зона (третья зона искрив­ ления), причем степень вогнутости может и меть разл ичную вел и ч и ну. При избыточ ной вел и ч и не и вы пуклой фор­ ме латерал ьных ножек кон ч и к носа теряет свою очерченность и приобретает бул ьбообраз н ы й вид. Разл ич а ют 4 основн ы х вар и анта строе н и я зоны контакта латерал ьной нож ки и н ижнего края верхнего латерального хряща носа: контакт и зогнуты м и внутрь края м и хря­ щей , в виде «замка»; контакт и зогнугы м и кнаружи хря щам и ; контакт в в иде «череп И цы» , когда оди н хря щ наклады вается на другой ; контакт с диастазом (<<край В край» ) [ 240] . Н ижние латеральные хря щи составля ют опо­ ру кон чика носа. От их конфи гурации зависит его форма. Эти хрящи соединены между собой у сво­ да межкупол ьной связкой. К кон цам медиал ьной и латеральной ножек прикрепля ются м ы ш ц ы . Ка­ удал ьно край н ижнего латерал ьного хряща очень близко прилежит к коже края ноздри , особен но его медиал ьная ножка. Во время операци и необ­ ходимо макси мал ьн о щадить область « м я гкого треугольн и ка» - дубли катуру кожи у края ноздри перед сводом , образова н н ы м ножкам и н ижнего латерал ьного хряща. Н ерегул ируемое рубцеван ие в этой зоне приведет к непредсказуем ы м дефор­ мациям в области ноздре й . 3 . К латеральной ножке присоединяются 2-3 малых хряща крыльев - cartilago alaris m i nor. 4. На участке м ежду латерал ьной ножко й , верхн и м латерал ьны м хря щом носа и грушевид­ ным отверстием и меется нескол ько (3-4) раз­ личной вел и ч и н ы добавочных 1l0совых хрящей cartilago alaris accessorius. Этот уч асток носа, вы­ стлан н ы й сл и з и стой и покрыт ы й п опереч ной частью носовой м ыш ц ы , назы вается боковой ла­ теральный треугол ь н и к и действует при дыхан и и как мембрана [ 79 , 1 62 ] . Все хря щи носа покрыты надхря щ н и це й и соединя ются между собой и п рилегающим и кос­ тями фиброзной ткан ью. Следует обратить особое вн и мание на связки между хрящами носа , которые п редставл е ны фиб­ розными волокнам и . Они образуют так назы вае­ м ы й поддерж и ваю щ и й ап п арат ко н ч и ка носа (рис. 3.8-2 1 ) . Разл ичают следующие виды связок. 1 . Связки , соединяющие медиальные ножки с нижни м краем перегородки носа - круросепталь­ ные связки . В ходе ри нопластики их пересекают при трансфи кционном (прон и кающем) разрезе . •

•

2. С вязки , соединя ющие верх н и й край лате­ ральной ножки бол ьшого крыльного хряща с ниж­ ней частью верхнего латерал ьного хряща носа. Эти связки обычно рассекают при выпол не н и и межхря щевого разреза в ходе закрытой ри но­ пласт и к и . 3 . Ф иброзное соед и н е н и е между купол а м и сред них ножек - межкупол ь н ы й с и н хондроз. 4. Связки, поддержи вающие конч и к носа, рас­ положенные в области верхнего септального угла. 5. Ф иброзное соединение медиальной, сред­ ней и латерал ьной ножек н ижнего латерального хря ща с кожей и прилегающи м и м ы ш цами [ 1 99] .

•

•

6 5

Б

А

Рис. 3.8-2 1 . Механизм поддержки кончика носа [ 229] : А - схема: 1 , 2 - медиальная и латерал ьная ножки н ижних

латерал ь н ы х хрящей ; 3 круроеептаЛ Ы-l ы е свнзки; 4 свнзки между верхн и м и и нижними латерал ь н ы м и хряща­ ми; 5 межкупольный еинхондроз; 6 свнзка, поддержи­ вающан кон ч и к носа ( Pitallguy); 7 фиброзные соединенин КРЫЛЫ-IЫХ хрнщей с кожей и м ы ш ца м и ; Б вид с внзки PitallgLIY при открытом доступе к риноnластике -

-

-

-

-

-

Таким образом, связки соед и н я ют кости и хря щи между собой в еди н ы й костно-хрящевой каркас, что я вляется важ н ы м фактором в фор м и ­ рован и и носа, а также в поддержан и и кон ч и ка носа в определенном положе н и и [56] . С возрас­ том тонус связоч ного аппарата умен ьшается, а конч ик носа опускается каудал ьно [ 1 5, 79] . П роекци ю кон ч и ка носа первично предопре­ дел я ют: 1 . Дл и на и проч ность нижних латерал ьных хря ще й . 2. П оддерж и вающие связк и . 3 . Фи брозные перемы чки между верхн и м и и н ижн и м и латерал ь н ы м и хря щам и . 4 . Опора н а груше видном отверст и и . 5. П еред н и й перегородоч н ы й угол . Для того чтобы конч и к носа возвы шался над с п и н кой носа, купола н ижнего латерального хря ­ ша должны п роецироваться на 6-8 м м вы ш е хрящей с п и н ки носа.

Часть 3 . Голова и шея

ОСО Б Е Н Н ОСТИ О П Е РА Ц И И В ТОЛ ЩЕ П О КРО В Н ЫХ ТКАН Е Й Н ОСА Диссекцию тканей следует проводить тотчас глубже подапоневротического жирового слоя , ос­ тавляя разветвления сосудов и нервов в мобили ­ зуемом лоскуте тканей [ 1 63] . П р и препаровке кож­ ного лоскута на колумелле в случае открытого доступа следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить бол ьшой крыль н ы й хря щ, ко­ торый здесь очень плотно соединен с коже й . Сле­ дует помн ить, что в этом слое проходят две ко­ лумеллярные артерии , которы е в случае их по­ врежден и я следует коагули ровать. Однако они не я вляются дом и нирующим и для кровоснабжен ия кон ч и ка носа, а и х перевязка ( коагуляция) не вы­ зовет н екроз кожи носа. В месте с тем сохран е н ие этих сосудов при закрытом доступе к р и нопласти­ ке или по методике К. П . П шениснова (2008) поз­ воляет уменьшить послеоперацион н ы й отек кон ­ ч и ка носа и оптим и зировать послеоперационн ы й рубец [ 1 9] . П репаровка кожи н ад латеральной ножкой крьmьного хряща осуществляется проще, посколь­ ку здесь хрящ неплотно сращен с кожей. Ответствен н ы й этап - мобилизаци я кожи над куполами крьmьных хрящей . Здесь хрящ тонкий, и возможно его поврежден ие. При т и п и ч ной закрытой ринопластике эндо­ н азал ь н ы м доступом рассекают связку кон ч и ка носа, но не удаля ют, как при открытом доступе (рис. 3 .8-2 1 , Б). Связка кон ч и ка носа и меет боль­ шое значение. Она представляет собой утолщение подкожной фасциал ьной ткани , к которой при­ крепляются м и мические мышцы. Эта связка фик­ сирована к коже и крьm ь ны м хрящам и участвует в поднятии кон ч и ка носа во время форси рован­ ного вдоха. У большинства л юдей эта связка я в­ ляется руди ментарной , но у н екоторых может быть хорошо выражен ной. П р и пересечени и связ­ ки происходит ее ретракция в пространстве меЖду и над куполами крыльных хряще й , что вызы вает утолщение кончи ка носа. Эта деформация приво­ дит к фор м ировани ю надкончикового возвыше­ н ия в виде так называем ого «клюва попугая » . Открыты й доступ п редпол агает ре ш е н и е этой проблемы , т. к. в ходе операции связку кон ч и ка н оса и ссекают вместе с остал ьной ф иброзной тканью, расположенной м еЖду куполами крыль­ н ых хрящей [32, 1 52] .

Костны й свод носа Кост н ы й свод н оса и м еет п ирам идал ьную форму (рис. 3.8- 1 , 3 . 8-2, 3 . 8-4) и в краниальной части покрыт значительным слоем мягких тканей. Это, как указывал ось вы ше, определяет глубину и высоту области корня носа. Костная основа носа вариабельна у разн ых и ндивидуумов и нередко аси м м етрична [82] . Н осовая кость представляет собой пласти н ку четырехугольной фор м ы . Ее верх н и й край соеди ­ нен с носовой частью лобной кости носо-лоб­ н ы м ш вом - sutura frontonasalis. К н ижней и зад­ н е й поверхностя м этого сочлене н и я прилежат передн и е клетки решетчатого лабиринта, перед­ няя черепная я м ка и носо-слезн ы й канал , а также лобная пазуха, что следует учитывать при выпол­ нени и латерал ьной остеотоми и костей носа. Лате­ ральны й край носовой кости соединен с лобным отростком верхней челюсти - sutura nasomaxil­ laris. Сво и м и внутре н н и м и краям и обе носовые кости образуют межносовой шов - sutura i nter­ nasal is. П о задней поверхности носовой кости и м еется решетчатая борозда, в которой проходят передни й решетчатый нерв и артери я . В н ижнем отделе довольно часто наблюдается аси мметрия костей носа. Толщина носовых костей коррелирует с фор­ мо й носа. Более тон кая кость отмечается при пря м ы х и выпукло-сводчатых носах с высокой и узкой с п и н кой. Толстые кости характерны для вогнуто-углубленной форм ы носа при ш и рокой и низкой с п и н ке . Толщина носовых костей наибо­ лее выражена выше уровня переносицы и про­ гресси вно истончается в каудальном направлен и и . Вручную после остеотоми и п редставляется прак­ тически невозможны м сбл изить носовые кости на уровне носо-лобной борозды и носо-лобного ш ва. В этой связи остеотом и ю выше уровня медиаль­ н ы х кантусов проводить не рекомендуется . В це­ лом уровен ь кантусов считается важной постоя н ­ но й опознавател ьной точкой в ринохирургии [78] . Н ёб ны м и отростками обе верхнечелюстные кости соединены меЖду собой в серединном нёб­ ном ш ве, где образуется остры й выступ - носовой гребешок - crista nasalis, которы й прилегает к н ижнему краю сошн и ка и хрящевой перегородке. Грушевидное отверстие ограничено сверху но­ совым и костям и , а его боковые части образован ы лобны м и отростками верхней челюсти. Н иж н и й край апертуры образуют парные кости верхней че­ л юсти, при соединени и которых образуется перед­ няя носовая ость - spina nasalis anterior.

59 1

Глава 3 .8 . Эстети ческая ринопластика

Для исправл ен и я фор м ы носовых костей ис­ пол ьзуются следующие виды остеото м и и . 1 . П арамедиальная (средин ная) остеотом и я отделение носовых костей от пере городки с обеи х сторон . 2. Л атерал ьная (боковая) остеотом и я - оть­ единение кости долотом или м и кропилой от края грушевидного отверсти я вдоль основа н и я кост­ ной п ирамиды. 3. И нтермедиальная остеотом и я - рассече­ н ие кости между парамедиальной и латеральной остеотомиеЙ. 4. Поперечная остеотом и я - отделение кос­ тей носа от лобной кости. П оперечная остеото­ мия должна проецироваться по л и н и и на гран и между носовы м и и лоб н ы м и костям и sutura frontonasalis, а л и н и ю боковой остеотом и и следует проводить от начала носо-губной складки к точке, лежащей чуть кпереди от внутрен не й связки век (уровен ь медиальных кантусов). Для полной мобили заци и костной п ирам иды производятся последовательно - латеральная , па­ рамедиальная и поперечная остеото м и и . Н екото­ рые хирурги для полной мобилизац и и костной п ирамиды предпоч итают сначала делать параме­ диальную остеотомию, затем и нтермедиальную, за ней поперечную и заканчивают латеральной остео­ том ией. П осле этого отломки устанавл и вают в нужной позиц и и . П р и этом следует помнить, что носовые кости тон кие у переднего края и толстые в задни х отделах. П оэтому долото легко рассекает кость в передней части и труднее - при движе­ нии кзади [ 1 68 , 203 , 222] . Горб носа в костной части состоит из носо­ вых костей и перпенд и кулярной пласт и н к и ре­ шетчатой кости. Важно пом н ить, что мобили за­ ция носовых костей и и х коррекция не будут достигн уты, если н е выпрямл е н ы перпенд и ку­ лярная пласт и н ка решетчатой кости и хря щ пе­ регородки . Хирургическое в м е ш ательство н а костн о й п ирам иде носа - это наиболее травмат и ч н ы й этап р и нопластики, т. к. требует скелети рова н и я костей носа по л и н и и остеото м и и . Н еизбежн ы также тех н ические трудности п р и проведе н и и остеотом и и долотом ил и п илой в узком и глубо­ ком раневом канале. Вследствие этого возможны отклонения от п равильной л и н и и боковой остео­ том и и , что чревато поврежде н ие м носо-слезного канала и друг и м и осложне н �я м и . П р и в ып олне­ нии латеральной и поперечной остеотом и й кос­ тей носа возможно вскрытие перед н и х клеток решетчатого лабири нта, н ижней сте н к и лобной -

пазух и , а также глазницы за счет разрушения бу­ мажной пластики. О п исан ы случаи поврежден и я слезного м е ш ка, передней чере пной я м ки и но­ сослезного канала. П р и остеотом и и следует у ч и ­ ты вать, что в этой зоне проходят а. dorsalis nasi, vasa et п . nasalis externi и а. angularis. П р и повтор­ н ы х остеотом иях, когда эти сосуды оказываются вовлеченн ы м и в рубцовый процесс, кровотече­ ние и гемато м ы при их поврежден и и могут б ыть особенно выражен ы [ 8 2 ] . М обил изаци я костной п и рамиды носа п р и помощи традиционных методов и и н струментов ( п ил а Cottle, остеотом ы , долото) часто п р иводит к значител ь н ы м послеоперационн ы м гематомам и отеку. Для уменьшения трав м ы целесообразно испол ьзовать ч рескожную остеотом и ю долотам и с ш ир ин о й рабоче й части 2-3 м м . П р и этом следует сохранять остео-периостальные контакты и п р и м е нять боковую косую « <с н и зу вверх» ) остеотом и ю, позволяющую избежать попереч ной [ 24 1 ] . И спользование м и кроостеотом а делает не­ нужно й отсло йку мукопериоста. Так и м образом , уменьшается травматичность вмеш ательства, а пе­ риост на большом п ротяжен и и остается и нтакт­ н ы м , выпол н я я функ ц и ю в н утре н н е й ло нгеты [82, 2 1 3] . Если средин н ая косая остеотом и я соче­ тается со слегка изогнутой боковой , то трад и ц и ­ о нная поперечн ая остеотом ия становится ненуж­ н о й . Такой метод позволяет х ирургу «обойти» толстую кость в области корня носа. П р и ч и на «тип и ч ной» послеоперационной де­ формаци и , являющейся результатом ринопласти­ к и , - неправил ьное сопоставление носовых кос­ тей и восходящей ветви верхней челюсти после остеото м и и , что при водит к девиации кон ч и ка носа и колумелл ы . В результате неправильно выбранного уров­ ня резекции костного и хрящевого горба с п и н ка носа может стать чрезмерно пониженной (седло­ видной) и сли ш ко м ш и рокой. Есл и вскрывается сли з и стая , то кожа в н утре н н е й поверхн остью контактирует с полостью носа, что п р иводит к синдрому «открытой крыш и» ( синдром Коттла). П р и это м н о р м ал ьн ая п и рам идал ь н ая фор м а носа становится трапециевидной, придавая носу н еэстет и ч н ы й вид. С индром «открытой кры ш и » вызывает необъя с н и м ые головные боли и дис­ комфорт в области носа и з-за нару ш е н и я нор­ мальной аэроди н ам и к и . Есл и носовые кости у пациента короткие (ме­ нее 1 5 мм) , то латеральные остеотомии могут при­ вести к сужению среднего свода и коллапсу носо­ вого клапана. В случаях, когда отказаться от лате-

Часть 3 . Голова и ш е я рал ьной остеотом и и не п редставляется возмож­ н ы м , следует помн ить о необходимости при мене­ н ия так называемых расширя ющих трансплантатов между верхним латеральным и четырехутол ьн ым хрящами [229]. Во время остеотом и и также сущест­ вует опасность отрыва верхнего латерального хря­ ща от носовой кости с последующим его западани­ ем и сужением угла носового клапана. Туп ые, гру­ бо изготовлен ные остеотомы и раш п ил и увеличи­ вают вероятность отрыва хряща от кости как при медиальной , так и при латеральной остеотоми и . Поэтому нельзя н е согласиться с постулатом , что острые раш п ил и и долота - это залог качества костной части ринопластики.

формируют перпендикулярная пластинка решетча­ той кости и сош н и к. Четырехутольный хрящ и меет форму непра­ вильного четырехугольн и ка, расположенного в са­ гиттал ьной плоскост и . Конфи гурация четы рех­ угольного хряща может значительно варьировать, но его удобнее представлять в виде ромба и соответ­ ственно выделять 4 края - ребра (передне-верхни й , передне-нижний - каудальн ы й , или свободный, задне-нижний и задне-верхний) (рис. 3.8-23).

Функциональная ча сть но с а Функционал ьная часть носа состоит и з трех участков - перегородки , зон ы клапана носа и раковин .

II ерегородка носа П олость носа раздел яется п ерегородкой на две почти с и м м етри ч н ые полов и н ы . Л и н ия , про­ веде н ная через н иж н и й край носовой кости и переднюю носовую ость, дел ит перегородку на два отдел а: перед н и й хря ще вой ; зад н и й кост­ но-хрящевой (рис. 3 . 8-22). Лобная пазуха Лобная кость

Петушиный гребень Ситовидная пластинка / Перпендикулярная пластинка _.. ����,- � ешетчатой кости \ ->,,",-т---с Клиновидная пазуха

7/. ���L �

�

Медиальная ножка большого

верхней челюсти челюсть Резцовый Нёбный отросток канал верхней челюсти Рис. 3.8-22.

Перегородка носа. Вид сбоку при удаленной боковой стенке носа [ 1 87]

Хря щевой скелет п ерегородки носа п редстав­ лен четырехугол ь н ы м хря щом , а в передних от­ делах также медиал ьн ы м и ножка м и крыл ь н ы х хря щей . Последние вместе с покры вающей и х кожей образуют ме мбранозную часть пере город­ ки - pars mobile sept i nasi - колумеллу. Кожа колумелл ы покрыта толсты м и коротки м и волоса­ м и , прочно сращена с поверхностью хряща. В зад­ нем костно-хрящевом отделе пере городку носа

В норме каудаль­ ный край четырехугольного хряща и меет три хорошо раз­ личимьLX перегородочных угла (указаны стрелками) - перед­ ний, средний и задний [24 1 ] Рис. 3.8-23.

П ередне-верхн и й край посредством рыхлой фиброзной ткани соединяется с треугольн ы м и хря­ щам и , формируя хрящевой отдел сп инки носа межсептальное соединение. П ередне-н иж н и й край я вляется свободн ы м и фор м и рует ри гидную опору для колумеллы. П о­ средством связок он соед и не н также с медиаль­ н ы м и ножка м и крыл ьных хря щей (септокрурал ь­ ные связки ) . Задне-нижн и й край закреплен неподвижно в соответствующей борозде сошн и ка, и тол ько пе­ редн и й участок этого края покоится на крыльях премаксиллы и переднем крае носовой ости септопремаксиллярном суставе (рис. 3.8-24). Сеп­ топремаксиллярное сочленение и меет специфи­ ческое строе н ие, и детал ьное знан ие анатомиче­ ских особен ностей этой области очень важно для ринохирурга. Задне-нижний край является одной из основных зон роста четырехугольного хряща в об­ ласти его сочленения с сошником. Здесь, главным образом, формируются костно-хрящевые гребн и и ш и п ы , во многом определяющие кли н и ку наруше­ н и й носового дыхания [ 1 1 ] . Задне-верхн ие отдел ы четырехугол ьного хря­ ща в 60% набл юден и й в виде кл и новидного от-

593

Глава 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика

А Рис. 3.8-24. А

f

-

Б

Сочленение основания четырехугольного хря­ ща премаксиллы [ 1 87] :

в норме; Б дислокация с переломом крыла премаксиллы и образованием гребня носовой перегородки -

ростка processLIS sphenoidalis внедря ются далеко в промежуток между перпенди кулярной пласти н­ кой ре шетчатой кости и верх н и м краем сош н и ка, доходя и ногда до передней (хирургической) сте н­ ки кл и новидной пазухи . В этой связи п р и вмешательствах н а кл и но­ видном отростке существует опасность повреж­ ден и я одноимен ной пазухи . В переднем хряще­ вом отделе выделяют три септал ьных угла, вел и ­ ч ина которых вл ияет на форму носа [ 24 1 ] . 1 . П ередни й септал ь н ы й угол образован пе­ редне-верх н и м и каудал ьн ы м края м и хрящевой пласти н к и . Он связан с медиал ь н ы м и ножками нижних латерал ь н ых хрящей и друг и м и образо­ ван и я м и , фор м и рующи м и кон ч и к носа. 2 . Задн и й септал ь н ы й угол сформ и рован пе­ редне-н и ж н и м и задне-н ижн и м края м и четырех­ угольного хря ща. Он рас полагается у передней носовой ости верхней челюст и . От этого угла, а также от тол щ и н ы м ы ш ц-деп рессоров зависят вел и ч и на носо-губного угла и относительная дл и ­ н а верхней губ ы . 3 . Средн и й се птал ь н ы й у гол располагается на свободной ( каудальной) поверхности хря ща перегородки носа в области излома колумеллы и дольки. Тол щ и на четырехугол ьного хря ща у взросло­ го составляет 2-4 м м , его н ижние отделы на 2-3 м м ш и ре и образуют на фронтальном срезе как бы подножную пласти н ку в виде переверну­ той буквы «Т» . Это утолщение хряща в месте сое­ динения с костью оп исано Е. Zuсkегhалd1 под названием processus 1atera1is ventralis. П одобное утол щение и меется и в передне-верхн их отделах, где оно служит для при крепл е ни я к верх н и м ла­ теральн ы м хрящам (опи сано М . Cottle как рro­ cessLls lateralis dorsa1is) [ 1 1 , 1 6, 66] . Р. M c Кinney с соавт. ( 1 986) показал и , что в действительности краниал ьн ые две трети хря ще вого свода состав­ ляют еди ную структуру [ 1 72 ] .

Хорошо развитые боковые ве нтрал ьные от­ ростки , как расправл е н н ы е крылья , располагают­ ся н ад п ре м аксилл о Й . Это довольно ш ирокая хря щевая пластин ка, проч но связанная кост н ы м пьедесталом с фиброзной ткан ью и образующая с н и м еди н ы й комплекс. Перихондр и й этой об­ ласти представле н двумя слоя м и фиброзной тка­ н и , причем внутре н н и е слои на обе их сторонах перегородки носа я вляются как бы продолже н и ­ ем другой сторон ы ( р и с . 3 . 8 - 24). О н и покры вают контактирующие между собой края хря ща и кос­ т и , заполняя шов между н и м и . Это стабил изиру­ ет зону сочленен и я , предупреждая переломы и вывихи хряща. Н аруж н ы й слой перихо ндрия рас­ полагается непосредствен но под покры вающей дан ное сочленение сл изистой оболоч ко й. В связи с указа н н ы м и особенностя м и строен и я мобил и ­ зац ию сл изистой оболоч ки в области премаксил­ л ы необходимо прои зводить остр ым путем при хорошем визуальном контроле, рассекая фиброз­ ную ткань и строго придержи ваясь поверхности кости и хряща. И спользование в этой области тупого распатора и ман и пул я ц и и вслепую часто при водят к образован и ю перфорации [ 1 1 ] . Во врем я травмы носа соед и н ительная кап­ сула, окружающая края хря ща и премаксиллу, разры вается полностью ил и частично. Пом и мо смеще н и я или перелома четырехугол ьного хря ща травма и ногда сопровождается переломом пре­ максиллярных крыл ьев ил и самой премаксиллы (рис. 3 . 8-24) . Размеры хря ща перегородки носа могут су­ ществен но повл и ять на контуры носа: вы соту с п и н к и , проекци ю кон ч и ка, расположен и е м еди­ ал ьных ножек крыл ьных хря щей . П р и подслизистой резекции ригидная перего­ родка л и шается своей опоры и превращается в вибрирующую при дыха н и и ме мбрану, которая может присасываться к боковой стенке носа. Кро­ ме того, после такой резекции могут возн икать вы­ раженные эстетические дефекты, такие как седло­ видная деформация спинки носа, ретрак:ция колу­ мелл ы , расши рение ноздрей и основания носа, из­ менение форм ы клапана носа (баллотирование). Для предупрежден ия этих осложнени й при резек­ ции переroродки или в ходе взятия трансплантата из четырехугольного хряща следует забирать фраг­ мент его центральной части, оставляя с тыла и ка­ удально полоски ш ири ной не менее 8- 1 0 м м . Пр ибл изител ьно на 1 см кзади от передней ости носа в н ижних отделах хря щевой пере город­ ки кзади и вы ше устья резцового канала встреча­ ется отверстие, ведущее в слепо зака н ч и вающий-

Часть 3 . Голова и шея ся канал . П ослед н и й хорошо выражен у млеко­ п итающих и назы вается сош н и ко-носовы м орга­ ном Я кобсона (J acobson). С латеральной стороны его поддерживает сошн ико- носовой хря щ (хрящ Я кобсона). У новорожден н ых в состав костного остова пе­ реroродки носа входят также п одсошн и ковая и межчелюстная (пре максилла) кости. У взрослых эти кости сли ваются с сош н и ком и заканчиваются выступающей под краем грушевидного отверстия передней носовой остью. Кроме того, в формиро­ вани и костного скелета переroродки участвует гре­ бешок верхнечелюстной и нёбной костей [6] . Н аходкой во время операци и бы вает дл и н ная полоска хряща, расположе н н ая вдол ь верхне го края сош н и ка с костью. Это остатки пресептал ь­ ного хряща, которы й я вляется постоян ной эмбри ­ онал ьной структурой . Важно не путать это обра­ зование с кл и новидны м отростком четырехуголь­ ного хря ща. Они могут существовать одновремен­ но и входить в состав костно-хрящевоro гребня. Деформаци и , не связан н ы е с травмой, я вля­ ются резул ьтатом дефектов в п роцессе роста и окостенения перегородки носа, которое начи на­ ется с 3-6 месяцев жизн и от п ету ш и ного гребня и идет в направлен и и кн изу и вперед. Девиации хряща образуются при н есоответ­ ств и и скорости его роста и с корости развития костной рам к и , в которую закл юч е н ы его задне­ н иж н ие отделы . Т и п ич н ые зон ы роста четырехугольного хря­ ща - е го н иж н и й край (область п ремаксилл ы ) и задне-верх н и й край (область сочленения с пер­ п енди кулярной пласт и н кой реш етчатой кост и ) . Эти зон ы всегда следует щадить п ри операциях на растущей перегородке носа [ 1 1 ] . Считается, что с пози ц и и фило- и онтогене­ за фор м и рован ие деформац и й перегородки носа я вляется не и збеж н ы м условием и резул ьтатом эвол ю ц и и человека. К разв и т и ю дефор мац и й при водят изме н е ни я строен ия основани я черепа в процессе эвол ю ци и , измене ни я соотношения м ежду ч етырехугол ь н ы м хря щом и сош н и ко м , поддерживающи м хря щ с ни зу, к а к и автоном н ы й рост хряща пере городки , а также регрессия че­ л юстно-л и цевых отделов чере п а и увел и ч е н ие нейрокран иума у п р иматов. Биомеханика деформаций перегородки носа. Н . D. G i l J ies ( 1 920) впервые отметил, что плас­ ти н ка хряща с мукоперихондрием, удален н ы м на одной стороне, деформ и руется. П р и этом над­ хря щ н и ца противоположной сторон ы действует как тетива лука, изгибая хря щ [ J O l ] .

О п ыты Т. G ibson и В . Dawis [99] показал и , что и згибаются тол ько поверхностные слои хря­ ща, а те, которые находятся в середине, не меня­ ют своей формы . П ричем кри визна изгиба тем больше, чем ближе данн ы й слой к поверхности хряща. Было установлено, что надрезы на вогнутой стороне выпрямляют хрящ, а насечки на выпуклой стороне увел и ч и вают искривл е н ие (рис. 3 . 8 -25). Авторы доказал и , что существуют противодей­ ствующие с ил ы , закл ючен н ые в матри ксе хря­ ща: наружные слои находятся в состоя н и и растя­ жен и я , а внутре н н и е - в положе н и и сдавлен ия. В и нтактном хряще равнодействующая этих с ил равняется н ул ю .

Б

А

в

Рис. 3.8-25. Деформация хряща и ее устранен ие [ ] 1 ] : А - изгиб с выпуклостью на поврежденной стороне; Б - субпе­

рихондрал ьное выполнен ие насечек на вогнутой поверхности хряща ( Н ) ; В выпрямление -

Гистологические исследования четырехуголь­ ного хряща выявил и , что на попереч ном срезе хондроциты и коллагеновые волокна в поверхност­ ном слое располагаются в виде цепочек парал­ лельно поверхности, но по мере прибл ижен и я к центру такое упорядоченное строен ие теряется , и хо ндроциты расп олагаются хаот и ч но [ 9 6 , 9 7 ] . Установлено, что сил ы натяжения, существующие в перегородке носа, находятся в состоян и и при­ родного баланса. П осле поврежден и я хряща (от­ сло й к и мукоперихо ндр и я , перелома, н адреза в ходе операц и и ) равновесие нарушается, и как ре­ зультат наступает деформац ия, причем степень деформации находится в обратно пропорционал ь­ ной зависимости от тол щи н ы хряща [85, 1 83 ] . В основе механ изма деформац и и хряща пере­ городки лежит биохимическая реакция в протеи ­ но-пол и сахаридном каркасе хряща, которы й по­ сле поврежде н и я начинает связывать молекулы воды. П оэтому степень развивающейся деформа­ ц и и зависит от влажности окружающего воздуха. Деформация наступает также в тех участках хря­ ща, которые и меют упорядоченное строен и е кар-

Глава 3 . 8 . Эстетическая ринопластика каса. Если хондроциты и коллаген расположен ы беспорядочно, форма хряща не изменится. Таким образом , планируя пластическое вме­ шательство на хрящевом отделе перегородки носа, хирург должен учитывать следующие 5 законов биомеханических свойств хряща [ 1 1 ] . 1 . Удаление мукопери хо ндрия н а одной из поверхностей недеформ и рованноro хряща вызы­ вает его девиаци ю , п р и ч е м в ы пуклая п оверх­ ность будет на той стороне, где произведено вме­ шательство. 2. Мобилизация мукоперихо ндри я , а также любые разрезы на вогнутой поверхности дефор­ мированн ого хряща с пособствуют его выпрям­ лени ю . 3. Мобил изация м у коперихондр и я и любые разрезы на выпуклой поверхности хряща увели ­ чивают степен ь его деформац и и . 4 . Для того чтобы добиться вы п ря мле н и я хряща, оперируя на его выпуклой поверхност и , нужно и ссекать кли новидны е полос к и хряща на всю его тол щ ину. 5. Степен ь послеоперационной деформаци и обратно пропорциональна тол щ и н е хряща. Развитие втор и ч н ы х деформаций хря ща пе­ ре город к и н оса за в и с и т от распредел е н и я и свойств е го разл и ч н ы х биох и ми ческих ком по­ нентов: коллагена, эластина, п ротеогл и кана, гиа­ луроновой и нейрами новой кислот, т. е. мукопо­ лисахаридных комплексов. В кровоснабжении перегородки носа п р ин имают участие сверху задняя и передняя решетчатые ар­ тери и (рис. 3 . 8 -26). От а. sphenopalati n a отходит а. nasalis septi nasi posterior, которая делится на две ветви ( н ижнюю и верхн юю) и кровоснабжает слизистую оболочку пере городк и носа. Н ап рав­ ляясь в область резцового канала, она анастомо­ зирует с большой нёбной артерией, поврежден ие которой возможно п р и подслизистой резекции перегородки носа. В передних отделах перегород­ ки назван н ые ветви анастомозируют с перегоро­ дочной ветвью верхней губной артерии с образо­ ванием Киссельбахова сплете н и я . Это наиболее характерная локал изация возможн ы х кровотече­ н и й и з передних отделов перегородки носа. Иннервация перегородки осуществляется перед­ н и м и задни м решетчатым и нервами . От кры­ ло-нёбного узла проходит п . nasopalati nus, кото­ рый в резцовом канале анастомозирует с боль­ шим нёбн ы м нервом (рис. 3 . 8 -27). Знание проек­ ционной анатом и и и хода эти х нервов позволяет осуществлять п ровод н и ковую а нестези ю зон ы операц и и , что более предпочтительно, чем мест-

595 Медиальная внутренняя носовая ветвь передней решетчатой артерии

Перегородочная ветвь

Киссель6ахово сплетение Задняя перегородочная ветвь крыло-нё6ной артерии

Рис. 3.8-26.

Кровоснабжение перегородки носа [ 1 87 ] Внутренняя медиальная носовая ветвь переднего решетчатого нерва

Задняя медиальная

-c:>d'��rr-- носовая ветвь

от крЫЛО-НёБН ОГО узла Носо-нёбный нерв

Рис. 3.8-27.

Чувствительные нервы перегородки носа [ 1 87]

ная анестезия. В этой связи во врем я операц и и анестези ю носовой перегород ки целесообразно проводить в двух точках с двух сторон . 1 . В заднюю часть перегородки носа н а уров­ не верхнего края хоаны , где проходит п . naso­ palat inus. 2. В п ередне - верхнем отделе под с п и н кой носа, где блокируется п . ethmoidalis anterior. П р и операциях на перегородке носа возмож­ н ы следующие тип ич ные осложнения [ 7] . 1 . Трав м и рова н и е с итовидной пласт и н к и с последу ю щ и м развитием назальной л и кворреи . 2 . П ерфорация передней сте н к и кли новидной п азух и . 3 . Анос м и я . 4. Субдурал ьная гематома. 5. П арал и ч глазодвигательных м ы ш ц . 6 . Сухость сли зистой оболочки в сочетани и с воспалением и искривлен ием переroродки носа это три условия, известные в совоку пности как болезнь Гайека, которые ведут к перфораци и пе­ регородки . 7 . П ослеопераци о н н ая перфораци я п ере го­ родки носа может развиться, если отслойка тка­ ней б ыл а сделана в подслизистом слое, а не под надхрящ н и цей . Такая операция при водит к нару­ ш е н и ю кровоснабжен ия слизистой оболочки и ее атроф и и .

Часть 3 . Голова и шея Среди других при ч и н осложне н и й - это ка­ утеризация кровоточащих сосудов, есл и эта ма­ н и п ул я ц и я в ы п ол н е н а од номомен тно с обеи х сторон на прот и вополож ных ( контрлатерал ьных) поверхностях перегородки носа. В этом случае последовател ьно разрушается сл изистая оболоч ка проти воположной сторон ы и образуется сквозная перфорация [ 1 2, 25] . Кока иновая и нсуфляция повреждает сл изис­ тую перегородку носа двумя путя м и . Во-первых, как вазоконстри ктор, кока и н у м е н ьшает ско­ рость кровотока и делает его недостаточ н ы м для п итан ия хря ща. Во-вторых, он испол ьзуется с добавкам и (тальк, бура, сал и циламид), которые повреждающе действуют на перегородку носа. Деформаци и задн и х отделов носовой перего­ родки могут быть связаны с изменением формы сош н и ка. Выделя ют дугообразную и угловую де­ формац и и сош н и ка, а также его н ижнелатерал ь­ ное смещен ие.

Носовой клапан Н осовой клапан - это мобильная структура, ре гул и рующая п оток воздуха в п ол ости н оса (рис. 3 . 8 -28).

расположенной здесь рыхлой фиброзно-жировой тканью, снизу - дном полости носа и сзади перед ним краем н ижней носовой ракови н ы . Носовой клапан напом и нает открыты й вниз угол , равн ы й 1 0- I Y (рис. 3 . 8-29). Он имеет раз­ ное сечение в верхних и н ижних отделах, поэто­ му поток воздуха, проходя в носовом клапане, закруч и вается в спирал ь.

Нижняя раковина

Есл и носовой клапан будет и меть не треу­ гол ьную, а округлую ил и овал ьную форму, дви­ жен и е воздуш ного потока станет прямол и ней­ н ы м , в связи С чем взвешен н ы е в воздухе п ыле­ вые частицы и м и кроорганизмы получат возмож­ ность глубоко прон и кать в полость носа и н иже­ лежащи е дыхател ьные пути . Затруднение носового дыхан ия может быть вызвано суже нием просвета носового клапана за счет деформац и и л юбого из составляющих его анато мических образова н и й [ 1 0] . П р и ч и на м и его сужен и я могут б ыть: выступающая медиал ьная ножка н ижнего латерал ьного хряща; вы вих хря ща перегородки ; смещение каудал ьного края верхнего лате­ рал ьного хряща; гипертрофия н ижней носовой раков и н ы . Пр и оттяги ван и и крыла носа цефалически й край н ижнего латерального хря ща контурирует бо­ лее отчетливо и над н и м определяется вдавление или тупи к. В этом месте производится межхряще­ вой разрез для выхода на скат носа или выделения латеральной ножки н ижнего латерального хряща. Разрезы в смежных носовому клапану облас­ тях приводят к наруш е н и ю его функци и и за­ труднен и ю носового дыхан и я в послеоп ерацион­ ном периоде. Это часто разочаровывает пациента в резул ьтатах р и нопласти к и . П еред н и й конец н ижней носовой ракови н ы я вляется той частью области клапана, которая и грает наиболее важную рол ь в регул я ц и и обме­ на вдыхае мого воздуха как при кавказском (ле п ­ тор ин ическом) типе носа, так и при платири н и ­ ческом типе, характерном для чернокожих. •

•

•

Б Рис. 3.8-28. А

Клапан носа [ 1 87] :

вид н оса сбоку . П унктиром п ока за н а линия , на уровне ко­ торо й формируется хрящевое кол ьцо ниж н е го латерал ь но го хр я ­ ща , добавоч ных хр н щей , каудал ы-ю й части четыреху голы -юго хр н ща и их фибро зных связе й ; Б зона « носового клапана » -

-

Выдел я ют следующие виды клапанов. 1 . Турб и нал ь н ы й , которы й образован пеще­ ристой тканью носовых раков и н . 2 . Септал ьн ы й - складка, сформ и рован ная перегородкой носа. 3. Н осовой, ил и пороговы й . Сам ым узк и м м есто м , оп редел я ю щ и м сте­ пень носовой резисте нтности , я вляется носовой клапан, который ограни ч е н каудал ь н ы м краем верхнего латерального хря ща и п р илежащей с медиал ьной сторон ы перегородкой носа. Л атеральная область носового клапана огра­ н и чена костны м краем грушевидного отверстия и

Рис. 3.8-29. Угол внутрен­ него носового клапана в норме составляет 1 0- 1 5' [209]

•

597

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская р и н о п л а стика для выявлен ия патологи и носового клапана обычно проводят пробу Коттла. Крыло носа тя­ гой за щеку отодви гают в сторону от средней л и ­ н и и , отводя верх н и й латерал ьн ы й хрящ от пере­ городки носа. П р и этом щелевид н ы й угол кла­ пана откры вается и носовое дыхани е улучшается. Аномалии носового клапана. В основе морфо­ логической класс ифи ка ц и и лежит анал и з при­ ч и н , в ыз ыва ю щ и х уме н ьш е н и е у гла носового клапана, прежде всего изменение верхнего лате­ рального хряща и перегородки носа [ 1 0 ] . Утол щен ие ил и искривление верхнего лате­ рального хря ща может быть устранено резекцией его части . Н е которые авторы сч итают, что изме­ нен ия этого хряща ( извитость и с круч и ва н и е ) могут присутствовать и в норме. Другие полага­ ют, что л юбые аномал и и хря ща я вл я ются п ато­ логией [ 24 1 ] . «Физиологические» изгибы создают некото­ рое натяже н и е , преnятствующее коллапсу, в то время как «патологические» И «чрезмерн ые» ис­ кривления могут с казаться на п равильном фун к­ цион ирован и и верхн е го латерал ьного хря ща и клапана носа. Объе м резекции медиал ьной части верхнего латерал ьного хря ща должен обеспеч и вать воссоз­ дан ие нормал ьного угла носового клапана, рав­ ного 1 0- I Y . Размер резецируемой части н ижне­ го края верхнего л атерал ьного хряща должен определяться с так и м расчетом, чтобы сохран ить существующие взаи моотношен ия между этим и хря щам и и каудаль н ы м отделом п е ре городки носа. П атологические изменения верхнего лате­ рального хря ща включают е го отсутствие (одно­ стороннее, двусторон нее, полное ил и частичн ое) , утолщение, смещен и е по направл е н и ю к перего­ родке носа, что ведет к суже н и ю угла клапана. Извитой верх н и й латерал ь ны й хря щ тоже может быть при ч и ной сужения угла клапана. Второй по частоте причи ной аномал и и носо­ вого клапана я вляется ри нохирургическое вмеша­ тельство, которое изменяет положе н ие верхнего латерал ьного хряща носа и перегородки . П р и ч и ­ ной этого могут также быть удаление горба и ре­ позиция костей носа в медиальном направле н и и . Н е устранен ная в о время р и нопласт и ки де­ формация пере город ки носа я вл я ется другой при ч и ной затруднения носового дыхан и я в по­ слеоперацион ном периоде. Реже к коллапсу кла­ пана при водит избыточное удаление хряща. Кол ­ лапс клапана может быть также следствием по­ тери мы шечного тонуса мя гки м и тканям и носа (паралич л ицевого нерва) или результатом процес-

са старе н и я , когда сн ижение тонуса тканей спо­ собствует п ро в и са н и ю структурн ы х эле м ентов клапана. М ыш цы крыльев носа также вл ияют на функ­ цию носового клапана. Они предотвращают кол­ лапс клапана на высоте вдоха. Клапан носа долже н вза и модействовать со структурам и , которые находятся впереди (всасыва­ ющими) и сзади ( вы пускающи м и ) от него и при­ званы обеспечи вать дыхательный баланс легких. Большой угол клапана носа называют балло­ низирующ и м . Он я вляется нормой для л юдей с плос к и м ( платирин ическ и м ) носом , а у л юдей с узким (лептор и н ическ и м ) носом при водит к на­ рушен и ю фун кц и и и з-за отсутствия носового со­ прот и вл е н и я . В а ж н о п о м н ить, что н иж н и е латерал ь н ы е хря щ и , и нт и м но соеди няясь с верх н и м и лате­ рал ьн ы м и , также образуют часть носового клапа­ на. П оэтому во вре мя корре кц ии конч и ка носа следует соблюдать особую осторожность при ре­ зекци и кран иального края н ижнего латерал ьного хря ща, чтобы предотвратить коллапс н осового клапана. Область н осового клапана может быть сте нозированно й и з-за ги пертроф и и передн его кон ца н ижней н осовой рако ви н ы , увел ич е н ия крыл ье в премаксилл ы ил и в резул ьтате сочета­ н ия этих двух причи н . П р и эстетической ринопластике всегда суще­ ствует риск поврежден ия клапана носа. Хороший результат косметической ринопластики предпола­ гает нормализаци ю эстетических критериев и со­ хранение нормального носового дыхания.

Носовые раковины и полость носа П олость носа находится между передней че­ ре п ной я м ко й , глаз н и цами и полостью рта. В пол ости носа разл и ч а ют п реддвер и е vestibulum l1asi, которое покрыто кожей , и соб­ ственную полость носа - сауит l1asi, выстлан­ ную сл изистой оболоч ко й. П реддверие носа отделяется от собствен ной полости носа небол ь ш и м выступом, порогом по­ лости носа - l imel1 l1asi , образован н ы м верх н и м краем латеральной ножки н ижнего латерального хряща. В передних отделах собствен ной полости носа на латерал ьной стенке различают небольшое вы­ пяч и вание, вал и к носа - agger l1asi , который раз­ мещается впереди от переднего конца средней ра­ ков и н ы до порога полости носа. Кпереди от вали ­ к а носа между н и м и внутренней поверхностью спинки и меется килевидн ый участок. Кзади от

Часть 3 . Голова и шея вал и ка расположено п реддверие среднего носово­ го хода - atrium meatus medii. Спереди в п олость носа ведут наружные но­ совые отверстия. Сзади эта полость через хоаны сообщается с носоглоткой . П олость носа непо­ средствен но сообщается с околоносовыми пазуха­ м и через их соустья. Через носоглотку п осредством слуховой (ев­ стахиевой) трубы полость носа сообщается с ба­ рабан ной полостью, что и обусловл и вает этиоло­ гичес кую зависимость м ногих уш н ы х заболева­ н и й от патологи и полости носа. Каждая половина полости носа и меет лате­ ральную, медиал ьную и н иж н юю сте н к и . П еред­ ней стен ке соответствуют наружные носовые от­ верстия (ноздр и ) , ведущие в преддверие полости носа, а задней - хоан ы . Если условно п ровести горизонтальную плос­ кость, соединяющую н ижние края средних носо­ вых раков ин, то над этой плоскостью находится обонятельная область - regio olfactoria, а под ней размещена дыхательная область - regio respiratoria. На латеральной стен ке прикрепля ются в виде изогнутых костных пластинок три носовые рако­ в и н ы - н ижняя , средняя и верх н я я . И зредка встречается самая верхняя раковина - concha suprema (рис. 3.8-30). Верхняя раковина

нлх

Рис. 3.8-30.

;���=IE;�t�4.-

Трубное возвышение Отверстие евстахиевой трубы

Боковая стенка полости носа при удаленной перегородке носа [ 1 87 ]

Нuжняя раковuна, concha nasal is inferior, я вля­ ется самостоятельной костью - os turbinale, тогда как остал ьн ые раков и н ы п редставля ют собой пластинки, отходя щие от медиальной стенки ре­ шетчатого лабири нта. Кост ны й остов раков и н ы покрыт сл изистой , содержащей артерио-ве нозн ые анастомозы и сплетения крупн ых вен диаметром 0, 1 -0,5 м м . Л и н ия п ри креплен и я н ижней рако­ в и н ы тянется по направлению кзади и дугообраз­ но кверху, что следует уч итывать при конхотоми и . Характерно, что раковина компенсаторно увели ­ ч и вается на стороне, п ротивоположной стороне искривлен и я перегородки. Благодаря богатой вас-

куляризац и и и бол ь ш и м размерам вазомоторное обеспечение н ижней носовой раковины определя­ ет ее особую роль в регуляции потока воздуха. С и мпатическая и ннервация отвечает за вазокон­ СТР И К Ц И Ю и уменьшение ее размеров. Сти муляция парас и м патических волокон приводит к расшире­ нию сосудов и увел ичени ю раков и н ы . Длитель­ н ы й отек ведет к гипертрофи и и поли позу, что может быть п р и ч иной хронической обструкции носа [229] . Средняя раковина - concha nasalis media спереди прикрепляется к лобному отростку, а зад­ н и м концом - к нёбной кости под крыло-нёбным отверстием. П ередн и й конец раковины выступает на 1 -2 см вперед от ее тела. Согласно современн ы м представлени я м , сред­ няя ракови на состоит из двух основных порци й . П ередняя «свободная» часть, ил и сагиттал ьная пласти н ка, рас положе на в однои менно й плос­ кост и , п р икре пляется к клетке agger nasi и кры­ ше решетчатого лабиринта. Вторая часть средней раков и н ы , базал ьная пласт и н ка, размещена во фронтальной плоскости и прикрепляется к ме­ диал ьной сте н ке орбиты. Базал ьная пласт и н ка обеспечи вает стабильность передней «свободной» части средней носовой раков и н ы и дел и т ре­ шетчатый лабири нт на два отдела: перед н и й и зад н и й . П ространство между задней стенкой самой крупной полости в передней части решетчатого лабиринта - решетчатой буллы и базал ьной плас­ ти н кой - н азывается латерал ь н ы м си нусом si I1US lateraljs. Средняя носовая раковина направляет основ­ ной поток воздуха в верхний носовой ход, защи­ щая от прямого попадания воздуш ной струи сред­ н и й носовой ход, где располагаются соустья верх­ нечел юстной и лобной пазух. Могут встречаться следующие анатомические варианты средней рако­ вины, и меющие бол ьшое кл и н ическое значение. 1 . Ракови н а может быть резко и зогнутой, ка­ саться носовой перегородки и закрывать обоня ­ тельную щел ь. 2. Более важен парадоксал ь н ы й изгиб, вы­ пуклостью направле н н ы й к латеральной сте н ке носа. Сч итается, что такое строен ие предраспо­ лагает к развитию с и н усита. 3. Concha bullosa - перед н и й конец ракови ­ н ы представляет собой большой костный пузырь, что обусловлено внедрен ием одной и з передни х клеток решетчатого лабири нта, суживающей обо­ нятельную щель. И ногда костн ы й пузырь столь знач ителен , что оттесняет носовую перегородку

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопластика и латеральную стенку носовой п олост и , вызывая блок остиомеатального ком пле кса. 4. И ногда перед н и й конец может быть удво­ енным. Верхняя носовая раковина - concha nasa l is superior - короче и уже остальных. Она не видна при передней риноскопи и , т. к. расп олагается в глубоких отделах верхнего носового хода, в обо­ нятельной област и . Нижний носовой ход - meatus nasi inferior находится между н ижней носовой раковиной и дном полости носа. П од сводом н ижней раковины в передней трети н ижнего носового хода находится отверстие носо-слезного канала. Л атеральная стенка н ижнего носового хода я вляется сплошь костной, причем истончение кости идет сн изу вверх. На нижней стен ке по бокам от перегородки носа на­ ходится резцовый канал - cal1alis incisivus. Средний носовой ход - meatus nasi medius. Его латеральная стен ка не я вляется костной н а всем протяже н и и . И ме ются участки , п редстав­ ленные дубли катурой слизистой оболочк и , вы­ стилающей верхнечелюстную пазуху и латераль­ ную стен ку полости носа. Это фонтанелл ы . Ч аще встречаются передняя и задняя фонтанеллы , но и ногда обнаруживается с плошн ая фонтанелла. Под средней раковиной на латеральной стенке находится полулунная щель - hiatus semilunaris. Н . И . П ирогов, впервые описав ш и й эту щель, определил ее как косой полуканал - sеmiсапаlis obliguus. Этот полуканал в задне-верхнем отделе ограничен вы пячи ванием решетчатого лабирин­ та - ЬиLlа ethmoidaJis, а в передне-нижнем направ­ лени и - крючковид н ы м отростком - processus uncil1atus. Крючковидны й отросток п редставляет собой серповидную костную пласт и нку решетча­ той кости, прикрепляющуюся к латеральной стен­ ке полости носа и я вляющуюся е е составной час­ тью. Своей боковой поверхностью крючковидны й отросток образует стенку воронки решетчатого ла­ биринта. Л атеральная стен ка воронки формируется за счет бумажной пластинки и медиальной стенки верхнечелюстной пазухи . В ворон ку решетчатого лабиринта открываются естественные соустья верх­ нечелюстной и лобной пазух, а сама ворон ка от­ крывается посредством полулун ной щел и в сред­ н и й носовой ход. Полулунная щель впереди огра­ ничена краем крючковидного отростка, а позади стен кой решетчатой буллы . Наиболее крупные воз­ духоносные полости, расположенные в передних отделах решетчатого лабиринта, - это решетчатая булла и клетка agger nasi. Естествен н ые отверстия этих клеток расположен ы на их задней или задне-

599 н ижней поверхности. Решетчатая булла может на­ ходиться в глуби не полулунной щели в виде вали ­ ка, н о может выступать в просвет среднего носово­ го хода, суживая его. П р и значительном развитии ЬиLlа ethmoidalis может оттеснять среднюю ракови­ ну к носовой пере городке. От заднего края крючковидного отростка от­ ходят н е с кол ько кост н ых отростков processus tL1fbinalis, между которы м и и м е ются щел и . Щели между отростка м и processus uncinatus также при­ крыты дубли катурой слизистой оболочк и , но в 1 0% случаев это перепончатое п р икрытие отсут­ ствует, и тогда образуются добавочн ы е отвер­ сти я , ведущие в верхнечелюстную пазуху. Полулунная щель не ведет непосредствен но в верхнечелюстную пазуху, а я вляется л и ш ь устьем углублен и я - воронки решетчатого лабиринта, в котором находится отверстие (устье верхнечел юст­ ной пазухи). Устье лобной пазухи может находить­ ся в передне-верхнем отделе полулунной щели ил и медиально и кзади от нее. В сред ний носовой ход откры ваются также передние клетки решетчатого лабиринта, чаще всего в углу между решетчатой буллой и средней носовой раковиной. Этот кон­ хобуллярный угол может и м еть Рa:lJ1ИЧНУЮ форму. Редкой аномал ие й я вляется отсутствие буллы , крючковидного отростка и полулун ной щел и . Вал и к носа - agger nasi - следует от передне­ го конца средней раковины к порогу полости носа. Клетка agger nasi окружает лобно-носовой проток сперед и, сбоку и снизу. Распространенн ы м за­ блуждением я вляется представление об этой ч асти решетчатого лабиринта как о группе клеток. Обыч­ но в области agger nasi в действительности нахо­ дится не несколько, а одна довольно большая по­ лость, которая определяется п р и ком пьютерной томографи и у 98,5% обследован н ых пациентов. Клетка agger nasi грани ч ит латерально с носо­ вой и слезной костям и , спереди - с лоб н ы м от­ ростком верхней челюсти, а снизу и медиал ьно с крюч ковид н ы м отростком. Н ад этой клеткой расположен ы лоб н ы й карман и отверстие лобной пазухи , а позади - ворон ка решетчатого лабирин­ та. Естествен ное отверстие клетки agger nasi нахо­ дится на ее задне нижней стенке и открывается также в ворон ку. Верхний носовой ход - meatus nasi superius вдвое короче н и жнего и среднего ходов. В него открываются задние клетки решетчатого лабирин­ та. Здесь же выделяют recessus sphenoethmoidalis. В этот карман открывается соустье кли новидной пазухи , расположен ное между верхн е й носовой раковиной и перегородкой носа.

Часть 3 . Голова и шея Через [огатеп sphenopalati llLlm из крыло-нёбной я мки проходит одноименная артерия (рис. 3.8-3 1 ). боковая внутренняя носовая ветвь передней решетчатой артерии Наружная носовая ветвь передней решетчатой артерии

боковая носовая ветвь задней решеТ'tатой артерии Задняя переГОРОДО'lная ветвь КРЫЛО·Нё6НОЙ артерии Крыло-нёбная артерия Задне·боковая ветвь крЫЛО-Нёбной артерии Нисходящая нёбная артерия

Ветвь угловой артерии

Большая нёбная артерия Рис. 3.8-3 1 .

Малая нёбнзя артерия

Кровоснабжен ие боковой стенки полости носа [ 1 87]

Секреторная и вазомоторная и ннервация осу­ ществляется нервами, отходящими от крыло-нёб­ ного узла, - gп. pterygopalatinum (рис. 3.8-32). Этот узел расположен с двух сторон на уровне заднего конца средней носовой ракови н ы . Он находится примерно на 8- 1 0 см кзади от ноздрей. от кры­ ло-нёбного узла отходят нервы к боковой стенке носа и носовой перегородке, а также носо-нёбный нерв п. паsораlаtiпus, который идет по перегородке носа и уходит в резцовы й канал , где анастомозиру­ ет с большим нёбным нервом - п. palatil1Us major. Латеральная Вliутренняя носовая ветвь переднего решетчатого нерва Наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва

Латеральный задне-нижний носовой нерв большой нёбный нерв Малыи нёбный нерв Рис. 3.8-32.

Ч увствительные нервы боковой стенки по­ лости носа [ 1 87 ]

Крыло-нёбный узел может быть заблокирован там понадой с местны м анестетиком ( кока и н , д и­ каи н ) . Однако редко в ходе ри нопласт ики удает­ ся установить турунды так далеко. В месте с тем анестезию этого узла можно выпол нить непосред­ ствен но, когда требуется вмешательство на зад­ н и х отделах перегородки носа. Дл и н ную и нъек­ ционную и глу (для с п и н номозговой анестези и ) проводят со сторон ы полости рта через бол ьшое нёбное отверстие в твердом нёбе. Это отверстие

находят на 1 см медиал ьнее и 1 см кзади от сты­ ка между 1 и 1 1 молярам и . Это позволяет опери­ ровать на сош н и ке под местной анестезией . Очень важно подчеркнуть, что сосудистые сплетения и ветви всех перечисленных нервов проходят в подкожной клетчатке носа выше м ы ­ шечно-апоневротического слоя . Конеч н ая цель ри нопластики создан ие эсте­ тически сбалансирован ного наружного носа, при­ чем совершенствование формы не должно нару­ шать функцию носового дыхани я . Если решена тол ько эстетическая проблема, а носовое дыхан ие объекти вно не улучшилось или даже ухудш илось, ри нопластику следует считать неудачноЙ . -

АНАЛ И З П РО П О Р Ц И Й Л И ЦА П АЦ И Е НТА П ри влекательные л и ца, как и другие участки тела человека, и меют определенные общие про­ порции и взаимоотношения своих частей. Для раз­ работки оптимал ьного плана лечения для пациен­ та, и нтересующегося ринопластикой , эти пропор­ ции должны быть тщател ьно проанализированы . П ри выраженных диспропорциях и серьезных на­ рушениях взаи моотношений частей л и ца их кор­ рекция может быть обеспечена только с помощью объемных ортогнатических и даже краниофациаль­ ных операuи Й. Сообщение об этом , как правило, является большой неожиданностью Д)lЯ пациента. Вместе с тем все эти особенности должны быть обсужден ы с пациентом и приняты во внимание при составлении плана оперативного лечения в каждом конкретном набл юден и и . Кроме того, дол­ жны быть тщательно изучены форма, пропорции и взаимоотношения отдел ьных частей самого носа [7, 1 2, 2 1 , 25, 68, 77, 92, 1 22, 1 25, 1 30, 1 83] . Такой подход меняет м ы шление пластичес­ кого ринохи рурга и заставляет его отказаться от постоя н ного повторен ия рути н ной редукционной пласт и ки носа в каждом случае в пользу дости­ же н ия более высоких эстетических результатов, и с п ол ьзуя методы укрепл е н и я тка н е й н оса с п р и ме н е н и е м трансплантатов для увел и ч е н и я проекц и и корня , с п и н ки и кон ч и ка носа, изме­ няющих короткий нос и т. Д. В это й части представл е н ы схе м ы , илл ю­ стрирующие пропорци и и взаи моотношения час­ тей л и ца, которые могут быть полезны при об­ следован и и пациента перед пластикой носа (рис. 3 . 8 - 3 3-3.8-68).

Гла в а 3 . 8 . Эстетическая ринопластика

601

Рис. 3.8-33. Вид спереди л и ца, изо­ браженного в соответствии с эстети­ чески ми критерия ми

Рис. 3.8-39. Н ижния треть лица де­ л ится пополам линией, проведен ной на уровне кай мы н ижней губы

[ 1 15]

[ 1 15]

Рис. 3.8-34. Л и цо разделено н а пять равных частей линиями, проведен­ ными через наиболее выступающие вбок части головы , латеральные и медиал ьные кантусы

Рис. 3.8-40. Горизонтал ьная линия, проведенная через борозду между нижней губой и подбородком, делит расстояние от стомиона до ментона в соотношении

[ 1 15]

1 :2 [ 1 1 5]

Рис. 3.8-35. Ш ирина рта равна рас­ стоя нию от стомиона до подбородка

1 1 15]

--\---.е._-+- s _---'--"'"_"""'----'---_ М

Рис. 3.8-4 1 . Дл ина носа ( RT) должна быть равна раССТОЯ НИIО между точкой точкой

cM��;��;oiк� (s�)йт�]

Рис. 3.8-36. Расстояние от бровей до подбородка равно ширине лица на уровне скул

[ 1 15]

с учетом эстетических

[ 1 15]

Расстоя ние от н ижнего края орбиты до основания носа рав­ но ш ирине основания носа или высоты средней зоны л и ца Рис. 3.8-37.

1/2 [ 1 1 5] Рис. 3.8-43. Естественный горизон­ тальный уровень л и ца может соот­ ветствовать или не соответствовать фран кфуртской горизонтали

[ 1 15]

Б

А

А -

Рис. 3.8-38.

П ропорции л и ца:

л и цо разделено на трети л и н и я м и , проведе н н ы м и через ментон, ос нование носа, точки на уровне верхних краев орбит (бровей); Б - н ижняя треть лица разделена л и н ией, проведенной через стомион, на 1 /3 и 2/3 [ 1 1 5 ]

27

Курс IlлаСТИLlеской Х�IРУРПIИ,

ТОМ

1

Разделение лица на трети в профиль

Рис. 3.8-44.

[ 1 15]

Часть 3 . Голова и шея

Рис. 3.8-45. Расстояние от угла н ижней челюсти до ментона рав­ но 1 /2 расстояния от ментона до линии роста волос [ 1 1 5 ]

Рис. 3.8-5 1 . Крылья носа должны не­ сколько расходиться в н ижней части [ 1 15]

Рис. 3.8-46. Идеальная проекция кончика носа (ТА) равна 0,67 иде­ альной длины носа ( RT) [ 1 1 5]

Рис. 3.8-52. Л и н и и , соеди няющие определяющие точки кончика носа, зону надкончикового излома, угол между колумеллой и долькой, дол­ жны образовы вать два равносторон­ них треугольника, совмещенных основаниями [ 1 1 5 ]

Рис. 3.8-47. Л и ния, проведен ная че­ рез середину глабеллы к наиболее выступающей точке подбородка, де­ л ит спи нку носа, его кончик и лук Купидона пополам [ 1 1 5]

Л и ния, очерчивающая крылья носа и колумеллу, напоми­ нает силуэт парящей чайки [ 1 1 5 ]

Рис. 3.8-53.

а б Рис. 3.8-48. Спинка носа очерчи вает­ ся изогнутой линией, я вл яющейся продолже нием брови к определяющей точке кончика носа [ 1 1 5 ]

�� �\; �( �

/

Опознавательные точки носа [ 1 1 5 ] :

Рис. 3.8-54.

а - носо -лобный чиковый излом; В точка кончи ка; г ной

угол; б - надкон­ - определяющая - колумелло -губугол

��i-j\

�� ' �( J)

�)

Рис. 3.8-49. Ш ирина костной части носа равна 75-80% ширины основа­ ния крыльев [ 1 1 5 ]

/

\;; �

Рис. 3.8-55. При взоре, обращенном прямо вперед, уровен ь корня носа соответствует точке между ресни цами и складкой верхнего века [ 1 1 5 ]

У женщин спинка носа лежит примерно на 2 м м кзади и параллельно л и н и и , про­ веденной от носо-лобного угла к определяющей точке кончика носа. У мужч ин спинка носа находится несколько вы ше [ 1 1 5 ] Рис. 3.8-56.

Рис. 3.8-50. Ш ирина основания носа равна расстоянию между внутренни­ м и углами глаз или ширине глазной щели [ 1 1 5]

60 3

Глава 3 . 8 . Эстети ческая рино пластика

Рис. 3.8-63. При виде снизу осно­ вание носа и меет вид равносто­ рон него треугольника. Соотноше­ ние дольки к высоте ноздри составляет 1 :2 [ 1 1 5 ]

Рис. 3.8-57. В профиль от 50 до 60% носа находятся кле­ реди от линии, проведен ной на уровне верхней губы [ 1 1 5 ]

Рис. 3.8-64. Сбалансирован­ ный вид носовых ходов при виде спереди и сбоку [ 1 1 5 ]

Рис. 3.8-58. Отношение дли­ ны спинки носа к проекции его кончика составляет 1 :0,67 [ 1 1 5]

Рис. 3.8-65. Нормальное взаимо­ отношение между крьmом носа и колумеллоЙ. Л иния, прове­ денная через наиболее перед­ нюю и заднюю точки ноздри , делит ее пополам [ 1 1 5] �'"''

;;;:: t-гла6елnы 1-11 мм : сзади от 4-б мм

-

Рис. 3.8-59.

П роекция кончика носа равна ширине его основания [ 1 1 5 ] Ротация кончика носа определяется при прове­ дении линии через наиболее передни й и задний края ноз­ дри путем измерения угла с линией верхней губы (носо­ губной угол). У женщин со­ ставляет 95- 1 05", у мужчин 90-95" [ 1 1 5] Рис. 3.8-60.

(/J Рис. 3.8-66. Высота назиона определяет выраженность носо-лобного и носо-лицевого углов при неизмененных проекциях кончика носа и глабеллы

Рис. 3.8-67.

Варианты взаимоотношений колумеллы и крыла носа [ 1 2 1 ]

Рис. 3.8-6 1 . Угол между колу­ меллой и долькой составляет около 45°[ 1 1 5 ]

Рис. 3.8-62. Подбородок в про­ филь должен находиться не более чем на 3 м м кзади от вертикаль­ ной линии, проведенной через середину идеальной ДЛИНЫ носа и через верхнюю губу. У мужчин подбородок выступает вперед несколько больше [ 1 1 5 ]

27 *

Точки и линии, позволяющие проводить расче­ ты сбалансированности черт лица и носа по Н . s. Byгd [49]

Рис. 3.8-68.

Часть 3 . Голова и шея Следует помнить, что м ножество л и ц являют­ ся п р и влекател ьн ы м и , несмотря на н е которую аси м метрию их черт. Это следует обязател ьно объ­ яснить пациенту, а также указать на все несораз­ мерности пропорций л и ца, выявлен н ые в ходе предоперационного обследовани я . Известно, что практически все пациенты очень критич но отно­ сятся к своим носам после риноnластики и могут при нять существовавшую аси мметр и ю за ослож­ нение хирургического вмешательства [ 24 1 ] . Вторым по значе н и ю я вляется определение взаи моотноше н и й между верхней и н ижней че­ л юстя м и (рис. 3.8-38). П режде всего для этого об­ ращают вниман ие на состоя н ие при куса. Как ука­ зы валось выше, при наруше н и и нормальных про­ порц и й здесь для п ол уче н и я оптимал ьного ре­ зул ьтата могут быть использован ы ортодонтичес­ кое лечение, ортогнатическая хирургия , а также ри нопластика с пласти кой подбородка и скул, с укреплен ием тканей в зоне грушевидного отвер­ стия , есл и это необходи мо. Следующим по важности , особе нно для опре­ деления проекции кон ч и ка носа и степени его ро­ тации, я вляется взаимоотношение между губой и подбородком (рис. 3 .8 -62). В этой связи дан н ые параметры должны быть определены перед тем , как приступ ить к анал и зу самого кон ч и ка носа. Есл и верхняя губа находится в состоян и и « натя­ жен ия» с уменьшен ием угла между губой и колу­ меллой, что обыч но набл юдается при сверхпро­ ецирова н и и кон ч и ка носа, это может быть устра­ нено понижением проекции конч и ка и удален ием тканей в области основания носа (ость верхней челюсти). Другой причи ной неэстетич ного вида верхней губы может быть избыточное выстоя ни е каудаль­ н о го края пе ре город к и носа. Это и м и т и рует «псевдоротацию» конч и ка носа. Корре кция за­ кл ючается в резекции выступающей части четы­ рехугол ьного хряща. П осле завершения анал иза л и ца приступают к оп ределению пропорций носа. Вначале обраща­ ют в н и мание на нал и ч ие искр и вле н и й с п и нки носа [ 1 3] . В случае их обнаружения с пациентом обсуждают необходи мость корригирующей сеп­ тоnластики, возможность выпол н е н и я остеото м и й ил и камуфл и рования девиаци и трансплантатам и . П ри виде спереди контур с п и н ки (моста) носа долже н совпадать с плавной кри вой , которую проводят В продолже н ие медиального края брови . Наиболее узкая часть костного свода приходится на уровень медиального кантуса. Наиболее ш иро­ кая ч асть р и нона н аходится на уровне кост-

но-хря щевого сочленен и я . Затем оценивают ши­ р ину костной части п ирам иды носа и его кон ч и ка (рис. 3 .8-49, 3.8-50). Есл и расстоян ие между носо­ щеч н ы м и скл адка м и больш е 80% нормал ьной ш и р и н ы основания носа, то с помощью остеото­ м и и следует сузить костную часть. У ранее не оперированного пациента трудно представить си­ туацию, когда требуется расш и рение костной час­ ти п и ра м иды носа. Ш ирина основания носа должна при мерно равняться расстоян и ю между внутре н н и м и углам и глаз ил и соответствовать ш и р и не глазной щел и (рис. 3 .8-50). Если расстояние между медиальны­ м и кантусами меньше ш ирины глаза, то основание носа следует соизмерять с глазной щелью. Есл и нос значител ьно ш ире, чем щел ь глаза, то необхо­ д и м о выпол н ить резе кцию основан и й крыльев носа. При виде спереди кончик носа должен иметь четы ре опознавател ь н ы е точ ки : б илатерал ьные определ я ющие точ к и , надконч и ковый излом и угол между колумеллой и дол ькой (рис. 3.8-52) [222] . Если эти точ ки смеще н ы , требуется коррек­ ция кончика носа. Степень расши рения кон ч и ка также имеет значен ие . Если кон ч и к расш ире н , то требуется сужение н ижн их латеральных хря щей . Есл и это сочетается с избыточной толщиной по­ кровных тканей в области кончика, то нужно обез­ ж ирить кожу. Сначала колумеллу осматри вают при виде сперед и. Она должна опускаться ниже крыльев носа. П р и этом л и н и я , проведен ная че­ рез н ижние края крыльев и основание колумел­ лы, в норме напом и нает силуэт паря щей чайки (по J . Sheen, рис. 3 .8-53). П ациента просят улыбнуться , оцен и вают сте­ пень смещения кон ч и ка носа по отношени ю к верхней губе. Определя ют выражен ность обнаже­ н и я резцов, а также изменения формы губы [ 1 24 ] . Пр и ул ыбке на верхней губе и ногда образуется поперечная складка, которая может встревожить пациента после операци и , если не указать на ее нал и ч ие до р инопластики. П р и обсл едован и и с н изу основа н и е носа должно представлять собой вид равностороннего треугол ьни ка. Отношение колумеллярной части к дол ьковой равно 2: 1 . Н оздри обычно и ме ют каплеобразн ы й вид с дл и н ной осью, ориентиро­ ван н о й в нескол ько с ко ш е н н ом н а п равле н и и (рис. 3 . 8-64, 3 . 8 -65). От угла между колумеллой и дол ькой колумелла должна и меть вид столбика с параллел ьны м и граня м и до той точ к и , где осно­ ван и я медиал ьн ы х ножек нач и нают расходиться. Есл и это происходит раньше, то ноздри теряют свою обычную форму. Чтобы восстановить есте-

60 5

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопластика ственные пропорции , требуются удаление избытка мягких тканей между медиал ьн ы м и ножка м и и наложение стя гивающих ш вов на основа н и я этих ножек. Все профил ьные исследован и я , как и фото­ графии для анали за п ропорци й л и ца и носа, сле­ дует проводить при естествен ном горизонтал ьном положен и и головы . В этом положе н и и шея и под­ бородок должны быть слегка расслаблены, а глаза обращен ы прямо вперед на воображаемую точку, находящуюся на их уровне. Л юбая горизонталь­ ная линия, проведен ная на уровне л и ца при голо­ ве, находя щейся в таком положе н и и , будет есте­ ственным горизонтальным уровнем л и ца. Эта л и ­ н и я может не совпадать с фран кфуртской гори ­ зонталью из-за вариантов расположен и я наружно­ го слухового прохода у ряда пациентов. В случае несоответствия этих л и н и й все угл ы на л и це сле­ дует измерять относител ьно естественного гори ­ зонтального уровня л и ца. При виде в профиль определя ют положен и е носо-лобного угла (рис. 3 .8-55). Этот угол должен начинаться на уровне н иже бровей и плавной ду­ гой обеспеч и вать переход л и н и и бровей в л и н и ю спинки носа. Некоторы е авторы указы вал и , что углубл е н и е здесь должно быть 4-6 мм [ 1 2 1 ] . В целом не существует жестких эстетических па­ раметров вел и ч и н ы этого угла. В этой связи сле­ дует опираться на эстетическое чувство и желание пациента при оценке выраженности и глуб и н ы носо-лобного угла (рис. 3.8-66). Затем определ я ют п роекци ю кон ч и ка носа (рис. 3 . 8 - 5 7-3 . 8 - 5 9 ) . Есл и п роекция верхн е й губы нормал ьная , то можно испол ьзовать п р ием, рекомендован н ы й J . Р. G unteг ( 1 993) [ 1 ] 5 ] . П ро­ водят горизонтал ьную л и н и ю от кон ч и ка носа до складки между щекой и крылом носа. П ерпенди ­ кулярно ей проводят верт и кал ь через наиболее выступающую точку верхней губы . для достаточ ­ ной проекци и кон ч и ка по меньшей мере 5 0 % го­ ризонтали должно лежать кпереди от этой верти­ кальной л и н и и . Если эта ц ифра доходит до 60% и более, значит, и меется сверxnроекция кон ч и ка и требуется редукцион ная операция , если мень­ ше 50% , то проекция конч и ка н едостаточ на, необходимо укрепление тканей в этой област и . П р и правильной дли н е с п и н ки носа соотноше­ ние дли н ы к п роекци и кон ч и ка определяется как 1 :0,67 (рис. 3. 8-58) . Далее приступают к обследовани ю с п и н ки носа (рис. 3.8-56). У жен щ и н она должна н ахо­ диться параллельно и п р имерно на 2 мм кзади от л и н и и , проведен ной от носо-лобного угла к кон -

ч и ку носа. У мужчи н эта л и н ия должна прохо­ дить несколько кперед и . Умеренно вы раже н н ы й надконч и ковый и злом придает чертам носа бол ь­ шую оп ределен ность и выделяет кончи к носа в целом. После этого следует обратить в н и мание н а степен ь ротац и и кон ч и ка носа (рис. 3 . 8 -60) . Сте­ пен ь ротаци и определяется вел и ч и ной носо-губ­ ного угла, а это не одно и то же, что угол между губой и колумеллой (см . Словар ь тер м и н о в) . Увел и ч е н и е колумеллярно-губного угла, обычно за счет выступающе го каудального края пере го­ родки носа, создает впечатление увел ичения ро­ тац и и кон ч и ка носа при нормальном носо-губ­ ном угле (угол ротац и и ) . Нам представляется , что для женщин угол ро­ таци и 95- 1 000 более предпочтителен , хотя часто у по м и н ается а м пл итуда колебан и й этого угла 1 00- 1 0У, и даже 1 08- 1 1 У [ 1 22 , 222] . Для мужчи н о н равен 90-9У. Следует помнить, что нос с вы­ сокой спинкой без надконч икового излома всегда будет выглядеть менее ротированным по сравне­ н и ю с таковым с н изкой спи н кой и нал и ч ием это­ го и злома. По этой причине степень ротации дол­ жна быть определена уже после уточнения высоты спи н ки носа. Также нужно при н имать во вн и ма­ н ие, что л юдям небольшого роста ротация кон ч и ка носа кверху больше к л и цу, чем высоким. Далее целесообразно приступить к изуч е н и ю взаимоотноше н и й крыла носа с колумеллоЙ. П р и эстетически сбалансированном носе л и н и и , п ро­ веден н ые через определя ющие точк и , наиболее выступающие пункты краев крыльев носа и че­ рез угол между колумеллой и долькой, делят эту зону н а две равные части как при виде спереди , так и сбоку (рис. 3 . 8-64). П ри этом в профил ь ноздря должна выгл ядеть как овал . Л и н ия , п ро­ веден н ая через наиболее передн и й и наиболее зад н и й края ноздри , делит этот овал пополам (рис. 3 . 8-65). По отноше н и ю к этой л и н и и края ноздри и колумеллы п р и н ято разл и ч ать 6 типов и х воз­ можны х взаимоотношен и й (рис. 3 . 8 -67) [ 1 2 1 ] . 1 т и п . Н ормальные взаи моотнош е н и я крыла и колумеллы: нормал ь н ы й край крыла, АВ 1 -2 м м ; нормал ьн ая колумелла, В С 1 -2 м м . I J т и п . В исячая колумелла: нормал ь н ы й край крыла, А В 1 -2 м м ; выступающая колумелла, В С > 2 м м . [ ] 1 т и п . П севдовисячая колумелла: ретрагированное крыло, АВ > 2 м м ; нормал ьная колумелла, В С 1 -2 м м . •

•

=

=

•

=

•

• •

=

Часть 3 . Голова и шея IV т и п . Комби нация: ретракция крыла, А В > 2 м м ; выступающая колумелла, ВС > 2 м м . У т и п . « Ви ся чее крыло»: провисание крыла, АВ < 1 м м ; нормальная колумелла, В С 1 -2 м м . V I т и п . Ретрагирован ная колумелла: нормальное крыло, АВ 1 -2 м м ; ретрагированная колумелла, В С < 1 м м . Каждый из I J-YI типов деформаций и меет свой метод хирургической коррекци и , направлен ­ н ы й н а исправлени е хрящевой основы (опоры) колумеллы и крыла носа. •

•

• •

•

=

=

•

Кл и н ически й а н ал из п ропор ц и й л и ца и носа Н есоразмерность оп редел е н н ы х отдел ов и черт л и ца довольно характерна для пациентов, и нтересую щихся р инопласт и кой . Так, пациент с избыточ ной дли ной носа, выражен н ы м горбом с п и н к и , недостаточ ной проекцией кон ч и ка носа и «слабостью» подбородка, которы й обы чно жа­ луется на то, что его нос «сл и ш ком бол ьшой » , может быть оперирован путем удале н и я горба с п и н ки и резекции краниал ьн ы х порц и й нижних латерал ьных хря ще й . В месте с тем не искл юче­ но, что более высокий эстетический резул ьтат будет получен, есл и эти хирургические приемы станут сочетаться с у корочением дл и н ы носа и укре пл е н и е м тканей п одбородка. Кроме того , есл и горб с п и н ки вторичен по отноше н и ю к не­ адекватной проекции корня носа, то редукции с п и н к и следует п редпочесть увел и чение выступа тканей области корн я . Также нужно принять во вни ман ие, что иде­ ал ь н ы е про пор ц и и я вл я ются характе р ист и кой каждого кон кретного л и ца, а не сред н и м значени­ ем, взятым из м ножества привлекательных л и ц. Н . S. Byгd ( 1 992) установил , что эстети чес­ кий эффект р инопластики в основном зависит от соразмерности носа, средней зон ы л и ца и подбо­ родка [49 ] . Особенностью метода анал и за я вляет­ ся то, что пропорции оп ределя ются по мягким тканям [ 5 2 ] . Для анал иза отправн ы м и я вля ются точ ки на коже, которые соответствуют известным костным образованиям: глабелла (G), корен ь носа ( R), кон ч ик носа (Т), ментон ( М е), а также сто­ м ион (S) (рис. 3 . 8-68). Глабелла (G) в дан ном случае определяется как пальпируемая и обычно обнаруживаемая по средней л и н и и точ ка, где н ижняя часть лба пере­ ходит в носо-лобное углубление.

Корен ь носа ( R) - точка по средней л и н и и спинки н а уровне складок верхних век, что обыч­ но соответствует уровн ю 6 м м в ы ше внутрен него угла глаза. Конч и к носа (Т) - точка по средней л и н и и н а уровне возвыше н и й куполов н иж н и х латераль­ ных хрящей . Стомион ( S ) - точка смыкани я красной кай­ мы губ по средней л и н и и . М ентон ( Ме) - наиболее н и жняя срединная точка по н ижнему краю подбородка. Уровень основания крыльев носа (АВ Р) дел ит л и цо на среднюю и н ижнюю части и проходит перпендикулярно к сред и нной л и н и и л и ца. Уровень роговиц ( С Р) определяется в про­ филь тан генциально к поверхности глазного яб­ лока. Используется как отправная точка для опре­ деления проекции корня носа. Уровень корня носа ( RP) характеризуется как верти кальная касательная л и н ия через наиболее глубокую точку области корня носа. Уровен ь носо-щечного сочленения (АС]) про­ водится через борозду между крылом носа и щекой. Уровень носа, губы и подбородка ( N LC P) на­ ходится в профиль на л и н и и от половины идеал ь­ ной дл и н ы носа через красную кай му верхней губы. Этот уровен ь позволит определ ить сбалан­ сированность между дл и ной носа, проекцией губ и подбородка в профиль. Основываясь на этих точках, проводят оце­ ночн ые измере н и я л и ца, носа и подбородка: высота средней зон ы л и ца ( М F H ) - от G дО А В Р; высота н иж н е й зон ы л и ца ( L F H ) - от А В Р дО М е ; проекция кон ч и ка носа ( RT) - от R д О Т ; расстояние от стом иона до ментона (S Me) от S до Ме; проекция корня носа - от СР дО RP; проекция конч и ка носа - от АС] дО ТР; проекция подбородка - от наиболее перед­ ней точ ки подбородка до N LC P. Основой дан но й систе м ы анал и за я вляется определение идеальной длины носа для каждого кон­ кретно взятого л и ца. Идеал ьная дли на носа не я в­ ляется антропометрическим стандартом , а зависит от параметров и взаи моотношен и й эле м е н тов средней и н ижней зон л и ца. Ключевыми nринциnами клинически полезной системы анализа являются следующие положе н и я . 1 . Определя ют верти кальную высоту средней и н ижней зон л и ца. М FH должна б ыть равна ил и нескол ько м е н ьше (до 3 м м ) , ч е м L F H . •

•

•

•

•

•

•

Глава 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика Если это не так, то надо искл ючать нарушени я прикуса, с индром дли нного и л и короткого л и ца, м и крогени ю . M FH

=

L F H (3 мм).

2 . Идеальная дл и на носа ( RTi) может отл и ­ чаться от и меющейся его дли н ы ( RT) и зависит от размеров средней и н ижней зон л и ца. Когда н ижняя челюсть выглядит нормал ь но, а средняя часть л и ца равна н ижней, применяют принцип RTi

=

S Me.

в случае м и кроге нии , недоразвития н ижней челюсти идеальную дли ну носа и сч исляют в зави­ симости от высоты средней зон ы л и ца:

RTi

=

0,67 M FH .

3 . Идеал ьная проекция конч и ка носа должна быть 0,67 RTi . 4. Идеальная проекция корня носа должна быть 0,28 RTi (9- 1 4 м м ) . 5 . П роекция подбородка должна б ыть на уровне N LC P у мужчи н и на 3 м м кзади от не е у женщин , когда эта л и н ия проведен а через сере­ дину RTi . Другие известные методы анализа пропорци й лица исчи сл я ют дли ну носа как расстоя ни е от на­ зиона до н аиболее выступающей точ к и кон ч и ка носа, от назиона до наивысших точек куполов или от назиона до каудального ил и н ижнего края колумеллы . Эти точки не я вля ются постоян н ы м и , могут изменяться в ходе травм и хирургических вмешательств. Остальные точк и в выбранном ме­ тоде анализа также не связаны с изменяемы м и ориентирами и углами , так и м и как угол вкл ине­ ния моста носа, приняты м и в бол ь ш инстве других методов [77, 92, 1 22 , 1 25 , 1 30] . И менно поэтому автор данн о й главы я вля­ ется приверже н цем и пропагандистом пр и мене­ ния системы анал иза пропор ц и й носа и л и ца по Н. S. Byrd, и мея l 7-летн и й положител ь н ы й л и ч ­ ный опыт е е использова н и я .

АЛ ГОРИТМ ПЛАН И РОВАН ИЯ РИНОПЛАСТИКИ 1 . В ыя влен ие точн ы х пожелани й пациента. 2. В ыя с н ени е анамнеза (аллерги и , трав м ы , операци и и т . д . ) . 3 . И сследован и е фун кц иональных з о н носа (прямая р иноскопи я , рентгенограф и я , ком п ью-

607 терн ая томографи я , э ндоско п и я , р и н оманомет­ р и я , акустическая р инометр ия) . 4. Анал и з пропор ц и й л и ца (скелет, м я гк и е тка н и ) , развернутый прогноз по н. S . Byrd [ 5 2] . 5. П остановка анатом ически правильного ди­ агноза. 6. Фор мировани е ком п ьютерного и м иджа. 7. Сопоставление пожелани й пациента и эс­ тетических кон це п ц и й х ирурга. 8. Выбор технологии операц и и , обеспеч иваю­ щей предсказуем ы й и стабильн ы й резул ьтат.

О бследование и консул ьти рова ние па циента I1ервичная консультация Будущий успех р и нопласт и ки закладывается тем и положител ь н ы м и впечатлени я м и , которые получен ы во время первого звонка пациента в офис пластического хирурга ( кл и н и ку пластичес­ кой хирургии ) . На вопросы будущего пациента следует отвечать в дружелюбной манере и вместе с тем профессионально и нформативно, с. подчеркну­ тым желанием помочь. Пр и телефонном разговоре пациент получает короткую и четкую и нформацию о хирургическом центре (офисе) , оперирующем хирурге, стационаре, о самой операц ии, а также о том, как будет проходить первичная консультация. На приеме пациент вначале встречается с ад­ м и н и стратором , а затем с медицинской сестрой. Он запол няет анкету, указывая сведения о себе и своем здоровье, при этом уточняет проблему, с которой он обратился. Запол нение анкеты сокра­ щает время медици нского персонала и повышает ответствен ность пациента за данн ые и м сведе н и я . Ему п редоставляют возможность более подробно ознакомиться с брошюрами , которые дают ответы на наиболее часто задаваемые вопросы, касающ и ­ еся ри нопластики. Хирург знакомится с анкетой и запися м и в ней медсестры , которая затем пред­ ставляет ему пациента. М ы убежден ы , что и нформирован н ы й паци­ ент - это ключ к хорошему результату р иноплас­ тики. П р и этом чем больше специальных знани й пациент получит до встреч и с хирургом, тем более плодотворно и эффективно он проведет время в непосредствен ном обще н и и с н им .

Анамнез П ац и е нт, обрат и в ш ий с я по поводу р и но­ пластик и , как правило, недоволен размера м и и формой носа. В месте с тем жалобы могут вызы-

Часть 3 . Голова и шея вать суже н и я носовых ходов, что п р и водит К на­ руш е н и ю дыхан и я , храпу., предпочте н и ю спать на каком-л ибо определенном боку. В ходе бесе­ ды необходимо выясн ить семе й н ы й анам нез, на­ л и ч ие предыдущих травм и операци й , историю ортодонтического лече н и я у дан ного пациента. Затем следует получить сведен и я о том , какие и нтраназал ьные препараты он испол ьзовал и по каким причи нам п р и н и мал ись эти ле карства, не было ли аллергических реакц и й на них, а также эпизодов внутриносового кровотече н и я . Извест­ но, что такие аллергические забол еван и я , как вазомоторн ы й р и н ит, сопровождаются дл итель­ ной заложе н ностыо носа. Нередко обструкция носа у эти х больных бы вает свя зана с гипертро­ фией н ижней носовой раков и н ы . Такие пацие н ­ т ы об ычно при н и мают анти гиста м и н н ые препа­ раты, декон гестанты местного действия , а также корти костероиды коротки м и курса м и . П р и этом необходимо специал ьно уточ н ить, не страдает л и пациент с и нусито м , бронхиал ьной астмой ил и бро н х ито м . Куре н и е , злоупотребл е н и е ал кого­ л ем, применение сосудосужи вающих пре паратов и препаратов, содержащих, напри мер, асп и р и н , могут усил и вать и нтра- и п ослеоперацион ное кровотечен ие. П р и сборе анамнеза важно уточ н ить все де­ тал и , которые вызывают неудовол ьствие ил и со­ мн ен ия пациента, с вн и мател ьным отноше н ием к тому, каким тоном и в какой эмоциональной манере он рассказы вает о своих п роблемах. Это дает возможность хирургу оп редел ить, насколько пациент подготовлен к оп ерац и и в целом в эмо­ ционал ьном, медици нском и физическом плане. Известно, что негати вн ы й резул ьтат ринопласти­ ки нередко форми руется не на основе техничес­ ких ош ибок этой операци и , а на эмоционал ьной неудовлетворенности пацие нта [ 1 3 , 1 7 , 1 8 , 2 3 ] . Автор дан ной главы более ч е м за 1 7 лет практи ки эстетической р и нопласт и ки при шел к вы воду о целесообразности вычленения и з всех жалоб и пожелан и й пацие нта « <сл и ш ком дл и н ­ н ы й нос» , «сделать весь нос меньше» и т. д . ) чет­ ких задач дл я хирурга по мере умен ьшен ия их важности для пациента. Дл я этого мы обращаем­ с я к пациенту с та ки м п редл оже н ие м : « П ред­ ставьте, что у Вас тол ько одна проблема, требую­ щая корректировк и . . . Н азовите ее» . Пациенты , акцентирова н н ые на незнач ител ьных деформа­ циях, которые не могут быть наверн я ка устране­ н ы , вряд ли могут быть п р и з н а н ы хоро ш и м и кандидатами для р и нопласт и ки . Есл и пациент не может принять реальные и не избежные издерж-

ки р и н о пл асти к и , а также п р и м е н ить к себе оп редел е н н ые дол и ее непредсказуе мост и , его опери ровать не следует.

Обследование носа Систематическое обследование носа нач и на­ ют с изучен ия внешних искривлений и деформа­ ци й , выявления рубцов, оценки состояния кожи и продолжают осмотром фун кциональных зон [ 1 5 ] . И сследова н и е функци и внеш него дыхан ия проводят в положе н и и пациента сидя с закры­ тым ртом , затем с блокирован ной одной ноз­ дре й , а после этого - с подтянутым за щеку крылом носа (тест Cottle) что позволяет в первом п р и бл ижен и и на слух оце н ить поток воздуха, проходя щий через нос. Дальше производят обсле­ дование внутри носовых структур. Важн ы м и усло­ вия м и пол ноценного осмотра являются адекват­ ное освещен ие (лобный осветител ь) и нали ч ие со­ судосужи вающих капель (спрея) . Последовател ьно обследуют все пять зон по СоШе, до и после при­ менения вазоконстри кторов. Зон ы 1 и 2 осматри­ вают с отведен ием крыла носа ретрактором , что­ бы не сместить структуры носа, особен но верхние латерал ьные хрящи. При запроки нутой назад го­ лове изучают зону клапана носа на предмет нали ­ чия суже н и й ил и его коллабирования н а вдохе. Для более объективной оцен ки просят пациента сделать несколько дыхател ьн ых движе н и й через нос [ 1 86 ] . Более гл убоко рас пол оже н н ы е структуры носа обследуют с помощью носового зеркала. Обращают в н и м а н ие на размер, цвет носовых ра­ кови н и структуру их поверхности. Затем выяв­ ляют возможные смеще н и я , искривления, втяже­ н и я и выступы перегородки носа. П осле при ме­ н е н и я вазоко нстри кторов удается обн аружить, как вы глядят перегородка и носовые ракови н ы в области костного отдела. Кроме того, на фоне со крати вшейся сл изистой четко о п ределя ются постоя н н ые анато мические деформаци и костных и хря щевых структур. И звестно, что атрофи чес­ кий р инит и гипертрофия носовых ракови н , как и неустраненные искривления перегородки носа ил и суже н ия клапана, могут быть п р и ч и н а м и об­ струкц и и носа после выпол не н и я р инопласти к и . П о показа н и я м , п р и нал и ч и и сопутствующей Л О Р-патологи и , прибегают к эндоскоп и ческому обследован и ю носа. Резул ьтаты первичного ос­ мотра следует сопоставить на втором п р иеме с да н н ы м и рентге но граф и чес кого и сследован и я носа и околоносовых пазух, луч ше - с ком п ыо­ тер н ы м и томограм мам и . П ри нарушен иях функ-

Глава 3 . 8 . Эстетическая ринопластика ции носового дыхан и я назначают фун кционал ь­ ные исследован ия - акустическую р и нометри ю и ри номанометрию. В ходе анал иза образован и й наружного носа поверхностные ориентиры соотносят с подлежа­ щими опор н ы м и структурам и [ 2 1 ] . Пр и обследо­ ван и и носа в области це нтрал ьного свода пал ь­ паторно и рентгенологически нужно оп редел ить, где его костная, а где хря щевая составля ющая . Это очень важно, поскол ьку при избыточной ре­ зекци и костно-хря щевоro горба и при знач ител ь­ ном сближе н и и костей носа после латерал ьной остеотом и и можно получ ить коллапс внутре н не­ го носового клапана. Н ижняя треть носа имеет достаточно слож­ ную анатоми ю. Она составляет наиболее проеци­ руемую (выступающую) его часть при профиль­ ном рассмотрен и и . Пр и обследован и и кон ч и ка носа обычно обнаружи ваются четыре так называ­ емые «оп редел я ющие» точки, дающие особы й ха­ рактер отражен и я света. Их обязател ьно нужно найти . Эти точки расположен ы в виде ромба, со­ стоящего из двух равносторонних треугол ь ни ков с основанием около 8 м м , что соответствует рассто­ янию между куполами н ижних латерал ьных хря ­ щей. Верш ину ромба образует гран и ца надконч и­ ковой зон ы , сн изу - сты к между колумеллой и подкончи ковой дол ькой . Совпадение данн ы х то­ чек создает наиболее благоприятное сочетание элементов конч и ка носа. П роекция (высота ил и выступ) кон ч и ка носа определяется вел ич и ной , равной ш ирине основания крыльев носа. Пропорции носа исследуют не только в ста­ тических позициях, но и при м и м и ческих движе­ ниях, в частности, связанных с ул ыбкой . Извест­ но, что у 62% пациентов м ы ш ца, опускающая перегородку носа, креп ится свои м и волокнами к круговой м ы ш це рта. П р и ул ыб ке происходят укорочение верхней губы и опускан ие кон ч и ка носа [ 2 1 1 ] .Тол щ и на и структура кожи закономер­ но влияют на результат ри нопластики. Так, при толстой жирной коже следует в большей степе н и ожидать развития более вы раже н н ых отеков и рубцов в послеоперационном периоде, чем при тонком кожном покрове [ 1 86 ] . Толщина подкож­ ной клетчатки в области кон ч и ка носа м ожет быть причи ной недостаточной четкости контуров здесь, есл и не запланировать ее обезжириван ие. Эстетический и фотографический анализ

Высоки й эстетический резул ьтат можно полу­ ч ить тол ько тогда, когда размеры наружного носа находятся в соответствии с пропорци я м и л и ца.

609 Вначале оп ределя ют характер при куса. При выра­ же н н ы х кра н и офациал ьн ы х деформациях п ра­ вильно рассч итать идеал ьную форму носа п ред­ ставляется невозмож н ы м . Выявленн ые деформа­ ции л и цевого скелета, такие как западен ие скул и области грушевидного отверстия, требуют отдель­ ного обсужден и я с пациентом . Также следует уде­ л ить особое внимание деформациям подбородка и контуров ш е и , которые и грают оп ределяющую рол ь в форм ирован и и профиля л и ца человека [ 52, 92 ] . П рофил ьное исследование с проведением вер­ ти кал ьного уровня л и ца от горизонтали при взо­ ре прямо перед собой позволяет дифференциро­ вать варианты несоразмерности л и цевого скелета. В норме л и цевой угол между эти м и л и н ия м и со­ ставляет 900 у мужч и н и 880 у жен щи н . Пр и этом горизонтал ьная л и н ия «пря мого взора» может не совпадать с горизонтал ью Fran kfort (от козел ка до нижнего края орбиты). Затем по фотографиям оп­ ределяют сим метричность носа и черт л и ца, а так­ же сбалансирован ность л и ца по мягким тканям . . Фотографии делают в стандартных условиях в че­ тырех основных проекциях: анфас, профиль (пра­ вый и левый) , 3/4 полупрофиль (справа и слева) и вид сн изу. Эти фотографи и представляют необхо­ димый для медико-легитимных целей юридичес­ кий документ. При этом следует особо подчер­ кнуть, что пациенты, интересующиеся эстетичес­ кой ри нопластикой, должны получить комплекс­ ный цефалометрический анал из и вправе рассчи­ ты вать на укрепление тканей подбородка и скул , есл и это необходимо (см. выше).

Компьютерный имидж Комп ыотер н ы й и м идж позволяет хирургу в и нтеракти вном обще н и и с пацие нтом п редста­ вить те изменения во внеш ности, которые следует ожидать после выполнения ринопластики. В нас­ тоящее время цифровая фотография обеспеч и вает ун и кальные возможности быстроты испол не н и я , арх и в и рова н и я и зображе н и й и ман и пул я ц и й с н и м и [ 98 ] . П р и подготовке и м иджа цифровые фо­ тографи и пациента коп ируют и монтируют по две на оди н и м иджевый экран. Это необходи мо для возможности сравнения с ори ги налом тех измене­ н и й , которые внесен ы в прогноз резул ьтата опе­ раци и хирургом. На современном р ынке програм­ мных продуктов для пластической хирургии пред­ ставлено достаточно м ного дорогих предложе н и й . М н огие годы м ы пол ьзуемся п рогра ммо й для трансформац и и ком п ьютерных изображе н и й « Life Pix» , которая п р идавал ась ко всей оргтехн и ке фирмы Epson.

Часть 3 . Голова и шея П р и выпол н е н и и и м иджа хирург должен быть реалистич е н , без и зл и шнего опти м и зма, чтобы избежать разочарован и й пациента результатом в послеоперацион ном периоде [ 77] . Также следует помнить, что ком п ьютер н ы й и м идж - это хирур­ гический прогноз, составлен н ы й с учетом поже­ лан и й пациента и объективных данн ых, получен­ н ых при его обследован и и , а не будущая после­ операционная фотография пациента. П оэтому рас­ печатки и миджей на руки пациентам не выдают.

II редоперационная консультация Одной встреч и с пациентом перед операцией бывает я вно недостаточ но для того, чтобы устано­ вить тот уровен ь контакта с пациентом, который необходим для взвешен ного решения о выполне­ н и и операции риноnластики. Поэтому мы предла­ гаем вторую консультаци ю для оценки результатов кли нических (лабораторн ых) анализов и допол н и ­ тельн ых методов исследования, а также для окон­ чательного согласования ком пьютерного прогноза и плана операции. Здесь особенно важно, чтобы пациент был участни ком составле ния плана лече­ н ия с обсужден ием каждого его этапа. П ациент также должен и меть возможность выбора среди предлагаемых вариантов хирургического лечения. Н а предоперационной консультаци и особо акцентируют в н и мание пациента на выявлен ных при обследовани и аси м м етри и , деформации кон­ ч и ка и надкончи кового возвы шения, неровности с п и н ки , перфорации перегородки. Все эти наход­ ки отмечают и на п редоперацион н ых фотографи ­ я х . Сопоставление данных анатом и ческих нахо­ док, особе н ностей мягкотканевого покрова, хря ­ щевой основы носа и того, как о н и , взаимодей­ ствуя между собо й , оп ределя ют вне ш н и й вид носа, позволяет хирургу выбрать из арсенала хи­ рургических приемов, которым он владеет, и мен­ но те методы, которые позволят выпол н ить необ­ ходи м ые модификаци и и обеспеч ить наиболее пол ное соответствие план ируе мому и м иджу. Для каждого пациента план хирургического лечен и я выбирается строго и нди видуал ьно. Схожие дефор­ маци и , напри мер кон ч и ка носа, могут требовать разл ич н ых изменен и й в зависи мости от взаи моот­ ношен и я кон ч и ка носа и носа в целом, а также от пропорций л и ца [ 1 86 ] . На второй кон сул ьтац и и пациент получает пол ную и нформаци ю о возможн ых осложнениях уже не в целом , а примен ител ьно к кон кретно выбранным объему и техн и ке операции с соответ­ ствующ и м и п робл е м а м и оп редел е н н ы х донор­ ских зон для хрящевых и других трансплантатов.

Пр и повторной консультаци и пациент и меет воз­ можность получить подробн ые ответы на все и н ­ тересующие его вопросы как медицинского, так и орган изацион ного и финансового характера (сто­ и мость лечен и я и варианты оплаты). П осле этого предоставляется возможность оформ ить все необ­ ходим ые документы с соответствующим персона­ лом офиса ( кл и н и ки ) и окончател ьно согласовать дату операц и и . В нашем Центре заключение дого­ вора с пациентом , заполнение формы и нформ и ­ рованного согласия с н и м и других документов, в частности визирование ком п ьютерн ых и м иджей, про водятся после 1 00%-ной предоплаты операции за одну неделю до ее проведения. Утром в ден ь операции хирург в очередной раз отвечает на вопросы пациента и членов его семьи, из первых рук шаг за шагом разъясняя по­ слеоперацион н ые и н струкции .

А Н ЕСТЕЗ ИЯ Операцию, как правило, проводят под эндо­ трахеал ьны м наркозом. Это наиболее безопас н ы й и управляемы й вид обезбол и вания для операци и , которая нередко требует работы с пере городкой носа. Аппл и кация раствора д икаина ил и аэрозоля окси метазолона за 30 м инут до операции призва­ на обеспечить сосудосуживающи й эффект и анес­ тезировать сл изистую. За 20 м и нут до разреза кожи внутр иве н но вводят 1 г антибиотика ш и ро­ кого спектра действия ( цефабол , цефазол и н) . Ко­ жу л и ца и преддверия носа обрабатывают спирто­ вым раствором . П еред выпол нен ием местной и нфил ьтраци­ онной анестезии зон ы оперативного действи я , на наш взгляд, особенно важно вы полн ить элементы провод н и ковой анестези и , блокируя подглазнич­ ный, надблоковый нервы и наружную носовую ветвь переднего решетчатого нерва. Это пролон­ гирует анестези ю, предупреждает отек тканей и болевую реакцию в ран нем послеоперацион ном периоде. М естн ы й анестетик в виде L %- ного рас­ твора л идокаина с адренал и ном 1 : 2 000 000, затем 1 : 50 000 вводят 1 -граммовы м шприцем подкожно и в подслизисты й слой В направлениях мобил иза­ ц и и тканей и остеотом и й не менее чем за 1 0 м и ­ нут до выполнения разрезов. О достаточном ге­ мостазе свидетельствует побледнение кожи. Вве­ ден ие раствора адренал и на в бол ьшем разведен и и предупреждает развитие тахи кард и и . Всего ис­ пол ьзуе м около 1 0- 1 2 мл местного анестети ка.

61 1

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская р и н опластика Последовательность введен и я м естного анестетика такова: 1 . Н адблоковые нервы ( 1 мл) . 2. П одглаз н и ч н ые нервы ( 2 раза по 1 мл) . 3 . Основание крыльев и колумелл ы , кон ч и к носа (2 мл) . 4 . Л и н ия разреза н а колумелле и подхря ще­ вых разрезов ( l мл) . 5. И нф ил ьтрация п одсл изистого слоя и под спин ку носа ( 1 мл ) . 6 . Латеральн ые и нфильтраци и от края груше­ видного отверстия вдоль л и н и й латеральных осте­ отоми й и к крылу носа (с двух сторон по 1 мл) . 7. И нфильтрация перегородки носа ( 1 -2 мл ) . П осле выполнения местной (проводниковой) анестези и сбривают волосы в преддвери и носа и обкладывают пациента операцион н ы м бельем так, чтобы открытым оставалось все л и цо с верхней гу­ бой. Для уменьшения и нтраоперационного отека носа внутривенно вводят до 8 мг десаметазона. Во время операции ринопластики тампониру­ ют полость рта. Некоторые авторы рекомендуют устанавливать назогастральны й зонд, чтобы удал ить попавшую в желудок кровь и уменьш ить опасность послеоперационной тошноты и рвоты [ 1 86] .

ч и ку носа оставшейся полоской этого хря ща. Чресхрящевой разрез проводят скальпелем с лез­ вием NQ 1 5 , стараясь не повредить дерму в облас­ ти крыльев носа. П ри нормальных ротац и и и проекци и кон ч и ка носа представляется особенно важным изгибать л и н и ю этого разреза краниаль­ ною для сохранения непреры вности оставляемой полоски наружной ножки н ижнего латерального хряща (рис. 3.8-69).

Рис. 3.8-69. Л И НИЯ разреза вестибу­ лярной кожи и нижнего латерального (большого крыльного) хряща при чресхрящевом доступе к закрытой ринопластике

Затем захватывают п и н цетом Адсона (по G . Peck - москитом) вестибулярную кожу и тупо­ конеч н ы м и нож н и ца м и моб ил и зуют кожу н ад кон ч и ком носа (рис. 3.8-70).

ЗАКРЫТАЯ РИ Н ОПЛАСТ И КА Класси ческая эстети ческая ринопластика со времен J . Josepl1 ( 1 93 1 ) развивалась именно как за­ крытая [ 1 50]. Последовательность этапов закрытой ринопластики в изложен и и G. Peck и J. Sheel1 такова: 1 . Межхрящевой и трансфикционн ы й разрезы . 2 . Укорочение перегородки. 3. Обнажение спи н ки , удаление горба. 4. Латеральные остеотом и и . 5. Моделирование кон ч и ка носа и крыльев. 6. Закрытие разрезов. 7. Повязки [ 1 94, 222 ] . Формировани е носа по закрытой (внутри но­ совой) технологи и начинают с выпол нения чрес­ хрящевого разреза. для определения п равильного уровня разреза металл и ч е с к и м н аконеч н и ко м электроотсоса с обеих сторон делают отпечаток на коже преддверия носа, соответствующий п роек­ ции кон ч и ка. Л и н ия чресхрящевого разреза дол ­ жна отступать от каудального края латеральной ножки большого крыльного хряща не менее 6 мм для обеспечения адекватной опоры крылу и кон -

Пр и этом фиброзно-адипозную ткань частич­ но оставляют на поверхности краниальных пор­ ц ий н ижних латеральных хря щей , которые пред­ стоит удал ить. Резец ируемы е полоски хрящей осторожно отсепаровывают от кожи преддверия носа, удерж и ваемо й в ходе этой м а н и п ул я ц и и п и н цетом (рис. 3.8-7 1 ) . В ситуациях, когда необход и мо п р иподнять кон ч и к носа ил и когда колумелла и меет «вися ­ чую» форму, чресхрящевой разрез должен быть продолжен в трансф икцион н ы Й . Этот сквозной

Часть 3 . Голова и шея

Схема удаления цефали ­ ческой порции крыльного хряща

Рис. 3.8-7 1 .

разрез в ы п ол н я ют м ежду кра н и ал ьной частью медиал ьных ножек н иж н и х латерал ьных хря щей и каудал ьн ы м отделом четы рехугол ьного хря ща. Обнаже н и е каудал ьной ч асти перегородоч ного хря ща позволяет резецировать е го полоски раз­ л и ч ной ш и р и н ы , увел и ч и вая н осо-губной угол свыше 900. П р и необходимости увел ич е ния высо­ ты верхней губы п роизводят резекци ю ости верх­ ней чел юсти. Затем приступают к мани пуляциям на с п и н ке носа.

М анипуляции на с пинке носа Вмешательства на сп и н ке носа могут вклю­ чать изменения поддержи вающих структур в верх­ ней и средней частях носа путем уменьшения вы­ соты проекции этих образовани й , а также путем укрепления этих структур или комби нацией того и другого приемов. Вместе с тем , класси ческая за­ крытая ринопластика, как п равило, подразумевает и менно редукц и ю высоты спинки носа, которая может быть осуществл е на с помощью н абора раш п илей методам и остеотом и й , а также с ис­ пользованием маятн и ковой п ил ы , долота, ножниц ил и скал ьпел я . О ч е н ь ч асто корп ус с п и н ки носа состо ит бол ьше из хря щевого отдела перегородки и верх­ н и х латерал ьных хря щей (до 80%), чем из кост­ ной составл я ющей част и . Н ужно б ыть чрезвы­ чай но осторож н ы м при удален и и костно-хря ще­ вого горба в плане возможного п оврежде н и я сл изистой носа с развитием с индрома «открытой кры ш и » . И нтенси вная ил и избыточ ная резекция верхних латерал ьных хря щей при водит к коллап­ с у носового клапана во вре мя вдоха. П редупреж­ ден ие коллапса возможно путем избежа н и я ил и ограничен ной резекц и и костной составля ющей горба с при менен ием раш п илей ( р и с . 3 . 8-72, А), а также удал ен ием лезвием с кал ьпеля NQ I I не более 1 -2 м м п рое к ц и й ве рх н и х латерал ьных хрящей (рис. 3 .8-72, Б). Это обеспечи вает поддержку и функциональ­ ную состоятельность носового клапана. Перед ре­ зекцией хрящевого горба с п и н ки целесообразно

Б Схема удаления костно-хря щевого горба спин­ ки носа при закрытой риноnластике:

Рис. 3.8-72.

А

проведение рашпиля для удаления костного горба спинки носа в 'Iрссхрящевой разрез; Б срезание хрящевой части скальпелем -

-

мобилизовы вать слизистую полости носа распато­ ром. Пальпаторно прижимая кончик носа, убеж­ даются в выравн и вания профиля с п и н ки на всем протнже н и и . Эстетическим резул ьтатом я вляется и ровн ы й , слегка пологий контур с п и н ки в про­ филь. Вместе с тем , окончательный вид с п и н ки носа устанавли вается после выполнения латерал ь­ н ых остеотом и й , когда о н и необходи м ы . П р и больших горбах с п и н ки для реконструкц и и сред­ него свода носа приходится при менять расш иря­ ющие трансплантаты.

Ifзменения и манипуляции на кончике носа Уменьшение nроекции кончика носа традицион­ но может быть дост и г н уто п уте м ослабл е н и я структур, поддержи вающих его. Пр и классичес­ кой закрытой пластике носа это достигается на­ несением насечек, с помощью размягчения ил и иссечен ия полосок хряща (рис. 3 . 8-73).

А Рис. 3.8-73.

А

Б

Схема разрезов для сужения кончика носа при закрытой ринопластике:

насечки в шахматном порядке в области куполов с иссече­ нием полосок латеральных ножек крылныыx хрящей ; Б суже­ ние кончика носа за счет п риближе н и и латерал ьных ножек к медиальным -

-

Такие мани пул я ц и и неизбежно при водят к ослаблен и ю элементов конч и ка носа и , возмож­ но, к коллапсу наружного носового клапана. Кро­ ме того, проведение трансфи кционного разреза

Глава З . 8 . Эстети ческая ринопластика ослабляет поддержку конч и ка носа и уменьшает его проекцию на 1 -2 м м . Указанн ые приемы ве­ дут к расш ирен и ю наружных носовых ходов, что в ряде случаев требует проведен ия резекции осно­ ван и й крыльев носа. Кон ч ик носа может казаться ш ироки м , если его определяющие точки (анатомически - это ку­ пола н ижн их латеральных хря щей ) расположе н ы сл и ш ком далеко друг от друта. Устранение этого недостатка может быть дости гнуто с ш и ванием ме­ диальных ножек н ижних латерал ьных хрящей или путем применения хрящевых аутотрансплантатов «внакладку» В виде «щита» по методике Slleen ил и прямоугольных - по Peck (рис. 3.8-74). С по­ мощью таких трансплантатов также можно увели ­ ч ить п роекци ю кон ч и ка носа и обеспеч ить его ротаци ю (рис. 3.8-75).

Б

А Рис. 3.8-74.

в

Методика установки трансплантатов кон ч и ка носа по Peck:

разрез вестибулярной кожи под куполом крылногоo хряща в зоне мягкого треугольника; Б форм ирован и е полости под трансплантат; В ПРЯМОУГОЛЬНblЙ трансплантат установлен

А

61 З зоне клапана), так и краниальных порций н ижних латерал ьных хря щей . Стандартная закрытая ринопластика заверша­ ется наложен ием матрацных ш вов н итя м и ви крил на трансфи кцион н ы й разрез и н итя м и 4/0 викрил на вестибулярную кожу в области чресхрящевых разрезов. Затем накладывают повязки. Вариантом закрытой ринопластики я вл яется техlluка выделеllUЯ крьиыlхx хрящей , когда прово­ дят подхря щевые и межхрящевые разрезы , а зате м мобил изуют латерал ьные ножки как мостовидн ые лоскуты вестибулярной кожи и хря ща на двух ножках. Эти ткан и вы водят из преддверия носа и выпол ня ют заплан ированные манипуляц и и с хря­ щам и : удаление цефалических порций , пересече­ ние и укорочение латеральных ножек, наложен и е стя гивающих ш вов на купола и прочие. П р и та­ ком доступе обзор и свобода хирургических дей­ стви й закономерно увел и ч и ваются. В месте с тем , ограничен ная подвижность кожного «чехла» при фиксированной колумелле не позволяет гаранти­ ровать с и м метри ю размещения структурных эле­ ментов конч и ка носа после таких мани пуляций. Возможности вмешательства на с п и н ке носа оста­ ются так и м и же, как и при л юбой другой закры­ той р инопластике.

-

-

-

Рис. 3.8-75. Схема трансплантата в виде «зонтика» по Peck. Прямо­ угольные трансплантаты «внакладку» С упором на стропило между медиальными ножками

Степен ь ротаци и кон ч и ка носа зависит от угла между дли н но й осью этого кон ч и ка и гори ­ зонталью Франкфурта. Н а уровен ь ротации кон ­ чика носа влия ют фиброзные перемычки с верх­ н и м и латерал ь н ы м и хрящам и , дли н а эти х хря ­ щей, конфигурация хрящевой перегородки , а так­ же степень аси м метр и и в расположе н и и н ижних латерал ьных хря щей и грушевидного отверстия. Коррекция степе н и ротации кон ч и ка носа может быть обеспечена с ш и ванием медиальных ножек нижних латерал ьных хрящей , изменением харак­ тера их фиксаци и с перегородкой, резе кцией пе­ реднего каудального края последней, а также по­ средством резекции как каудальных краев верхних латеральных хрящей (редко, т. к. соответствует

ОТКРЫТАЯ Р И Н О ПЛАСТИКА Открытая ри нопласти ка представляет собой вид хирургического вмешател ьства с двусторон­ н и м и крае в ы м и (подхря щевы м и ) разрезами, сое­ д ине н н ы м и с чресколумеллярн ым разрезом, для пол ного обнаже н и я хря щевых и костных струк­ тур наружного носа.

И стория и особен ности откр ытой р и н о пласти ки Впервые операцию ри нопластики из открыто­ го доступа описал А. R'ethi в 1 934 году [ 205] . В 50-х годах такое обнажение носа для космети­ ческих операц ий и вмешательств на перегородке практи ковал А. Sercer [ 2 1 8] . В месте с тем , этот метод не нашел распространения до публ и каций в 1 970-х годах работ оторинолар и н гологов из Ка­ нады CVV. Goodman) и из Югослави и ( 1 . Padoval1) [ 1 05, 1 89] . П ервое время явных преимуществ но­ вого метода не отмечал и , пока не появились ра­ боты также отори нолар и н голога J . R. Алdегsоп ( 1 97 1 ) , которые сти мулировали и нтерес к откры -

Часть 3 . Голова и шея той ри нопласти ке и сделал и ее популярной среди пластических хирургов [ 37] . Терминологически в теч е н ие первого десятилетия внедрен и я открытую пластику носа обозначали как «наружную» ил и «декортикацион ную» ринопластику [ 36, ] 52] . Основные при ч и н ы ш и рокого распростране­ ния открытой ри нопластики связаны с расшире­ н ием х и рургичес кого доступ а и возможностью п ря мого визуал ьного контроля в ходе операц и и . Открытый доступ имеет ряд п ре и муществ. ] . П озволяет увидеть костно-хрящевой остов в естествен ном анато м ическом положе н и и , без растяжения и смещения тканей , а также опреде­ л ить степень с и м метричности структур. Дает воз­ можность уточн ить диагноз и понять, что придает носу тот ил и и ной вне ш н и й вид. Это относится ко всем операциям, как по перви ч н ы м , так и по втор и ч н ы м показани я м . 2 . Обле гч ает техн и ческое в ы п ол н е н и е всех этапов хирургической операци и : упрощает гемостаз, позволяя работать элек­ трокоагуляцией; обеспечивает п рецизионность выпол н е н и я мани пул я ций с испол ьзованием обе и х рук хирур­ га при акти вном участи и ассистирующих; дает возможность более точ но размещать и ф и кс и ровать ( п од ш и вать, п р и кл е и вать) транс­ плантаты. 3 . Создает условия для расши рения арсенала тех нико-оперативных приемов на костно-хряще­ вом остове носа: способствует развити ю новой идеологи и недеструкти вной ринопласт и к и , где взамен раз­ рушен ия хря щевой опоры кон ч и ка носа с пере­ сечен ием и иссечен ием тканей при меняется сис­ те ма шовных технологи й , ремодел ирующих эти хря щи без наруш е ни я целости их каркаса; обеспечи вает возможность тыльного досту­ п а к п ерегородке носа для ее фор м и рован и я вплоть д о пол ного экстракорпорал ьного ремо­ дел и рова н и я с ре пл антаци е й четырехугольного хря ща; открывает доступ для при менения силовых п невмо- и электрои нструментов (бор, п ила, дрель) в ходе ринопластики; позволяет и нтраоперационно выявлять воз­ можные неточности и аси мметри и в формирова­ н и и носа и своевременно их исправлять. 4. П редставляет лучшую модел ь обучения ри­ нопластике. В н астоящее вре мя п ризнано, что и м е н но благодаря эти м качествам открыты й доступ к вы­ пол нен ию ринопластики рекомендован для нач и •

•

•

•

•

•

•

нающих хирургов, которые должны более деталь­ но познаком иться с анатомией носа и с диагнос­ ти кой его эстети ческих деформаци й . Ведущие мастера р и нопласти к и , и ме ющие полноце н ное образование как в пластической хирургии , так и в оторинолари н гологи и , видят открытый доступ не­ заме н и м ы м : п р и врожден н ой патологи и (сопутствую­ щей расщел и нам губы и нёба); при аси м метриях носа; при втор ичной р и но пласт и ке [ 1 8 , 36, 1 20, 1 86] . Выбор открытой ри нопластики для каждого конкретного кли н ического набл юде ния зависит и от хирурга, и от пациента. Хирург при н им ает ре­ шение в пользу открытого способа в зависимости от того, какую степень точности, предсказуемости и стабильности результата он хочет обеспеч ить, а также от уровня владен ия и м технологией опера­ ц и и . В рам ках и нфор м и рова н ного соглашен ия выбор пациента определяется ком пром иссом допол н ительный рубец взамен большей предска­ зуемости операц и и . К недостаткам открытого доступа в основ­ ном относят дополн ител ь н ы й разрез на столбике носа, которы й , по некоторы м дан н ы м , служит прич и ной беспокойств пациента в одном из 1 00 наблюде н и й , а также вре м е н ную потер ю ч ув­ ствительности конч и ка носа и связанн ы е с эти м более дл и тел ьно существующие отеки и нейросо­ судистые расстройства, которые не характерн ы дл я закрыто й р и н о пласти к и . Н ез н а ч и тел ьное увел ич е н ие продолжител ьности операц и и , а так­ же полусантиметровый рубец, которы й п ракти­ чески незаметен при заш и ван и и под л у п а м и ран ы на столбике носа, - это небол ьшая цена за те преимущества, которые дает открыты й способ операци и . Действител ьно, рубе ц на колумелле гораздо мен ьше рубца, которы й остается у осно­ ван ия крыла носа при его суже н и и , а также со­ ставляет одну пятидесятую часть рубца при стан­ дартной подтяжке кожи л и ца. Кроме того, под­ нятие лоскута тканей в области надкончи ковой дол ьки дает возможн ость измене н и й медиаль­ н ы х и сред и н н ых ножек, абсол ютно недоступные при закрытой ринопласт и ке [ 1 8 , 1 07, 1 86, 24 ] ] . В практике автора данной работы открытая ри­ нопластика обеспеч и вает наиболее предсказуем ые и устойчивые резул ьтаты , что дает нам основание выступать пропагандистами и менно этого способа операци и . В настоящее врем я ри нопласт и ка в целом представляется техн ически весьма сложной опера•

•

•

Глава 3 . 8 . Эстетическая рино п ластика цией и нередко сопряжена с повы шен ной требо­ вательностью пациента. Для того чтобы добиться устойч ивого резул ьтата в форми рован и и носа, не­ обходимо не только хорошо знать анам нестичес­ кие дан ные пациента и провести анатом и ческий анализ для уточ нения его кон кретных проблем и задач, но и сформ ировать четки й предоперацион­ ный план . Известно, что наилуч ш и й резул ьтат пластики носа достигается именно при первичной ринопласти ке как итог точ ного пл а н ирован ия данного вмешательства [ 1 86] .

П оследовател ьно сть хирургиче с ких эта пов в ы пол не н ия открытой ри нопла сти ки П ра в ил ьно выбран ная п оследовател ьность этапов операции и меет не мен ьшее значе н и е дл я е е резул ьтатов, ч е м выбран ная тех н и ка вме­ шател ьства. Она с пособствует луч шему управле­ нию ходом операц и и и позволяет обеспечить ее предсказуемость [ 244, 245 ] . Эта последователь­ ность должна основы ваться на логическом под­ ходе: оп ределен ие специфических целей, выявле­ ние приоритетн ых задач , расп ределение этапов операц и и . Для большинства операци й ри нопластики по перви ч н ы м показаниям этап ы вмешательства вы­ полняются нами в следующем порядке: 1 . П однятие лоскута м я гких тканей . 2 . Первичное вмешательство н а конч и ке носа. 3. Первич но с п и н ка. 4. П ерегородка. 5. Раков и н ы . 6. Остеотом и и . 7 . Окончател ьное вмешательство на с п и н ке. 8. Окончател ьно конч и к. 9. Ком плекс губа-кон ч и к носа. 1 0. Закрытие ран. 1 1 . Формировани е основан и я крыл ьев. 1 2. П овязки .

Доступ с поднятием лоскута мягких тканей Н арушение целостности мя гкоткан ного ком­ плекса, включающего кожу, подкожную жировую клетчатку, S МAS, сосудистые и нервные образо­ ван ия, оказывает драматическое вл и я ни е на отда­ лен ные результаты р и нопласт к и . П оврежде н и е подкожных сосудов, избыточное удал е н ие жиро­ вой ткани имеют отри цател ьное воздействие на исход вмешательства, приводят к атроф и и , рубце­ ван ию, спайкам и смеще н и я м тканей.

61 5 Разрезы "ожи. Разрез на колумелле - неотъ­ емлем ы й атрибут открытой ринопласт и к и . Вы­ пол н е н н ы й неправильно, он может дискредити­ ровать сам принцип открытого доступа. Осуще­ ствле н н ы й в соответствии с базовы м и принципа­ ми пластической хирурги и этот разрез при зажив­ ле н и и не дает поводов для беспокойств пациента и не вызывает нарекан и й других хирургов. для того чтобы сделать разрез м и н имально за­ метн ы м , его вы полняют в самой узкой части колу­ мелл ы , между запланированным местом располо­ жен ия колумелло-долькового угла и уровнем рас­ хожден ия подножек медиальных ножек. И менно при таком расположе н и и на рубец действуют силы растяжения, которые н и вел ируют контракцию руб­ ца и его расхожден ие в послеоперационном перио­ де [ 244] . Е ще до выполнения проводн и ковой и местной анестези и хирургическим маркером (кон­ центрированным раствором марганца перман гана­ та ил и водным раствором метиленового синего) отмечают будущую л и н и ю разреза. Обычно она напоми нает «ступеньку» , латинскую У или W, что полностью согласуется с принципами Z-пластики для уменьшения л и нейной контракции (рис. 3.8-76, 3.8-77, А). Рис. 3.8-76. Разрез в виде «ступень­ ки» на коже колумеллы и его про­ должение в краевой (подхрящевой) разрез для открытого доступа к выполнению ринопластики [ 1 20]

Б Рис. 3.8-77.

Варианты линий разрезов на колумелле для открытого доступа: А

-

правил ьный; Б

-

неправил ьные

Н и в коем случае разрез не должен быть прямой поперечной л и н ие й , поскольку при фор­ м и рован и и рубца обязательно воз н икнет втяже­ н ие тканей , которое будет особенно заметно в профил ь. Как и звестно, ломаная л и н и я преры­ вает кон це нтри ческое направление сил в области формирующе гося рубца. Разрезы кожи в области мя гкого треугол ьн и ка (по COl1verse) неми нуемо при водят к грубым рубцовым деформациям фа­ сето к м я гк и х ткане й , а п роведе н и е разреза у основа н и я колумелл ы удл и няет кож н ы й лоскут

Ч асть 3 . Голова и шея над ней и может сопровождаться расстройствам и кровоснабже н ия кожи (рис. 3 . 8 -77, Б) . П ри срав­ нен и и «ступе н ьки» И W-образной л и н и и разреза мы отдаем предпочте ни е первому варианту, по­ скольку он более прост в испол н е н и и и в случае необход и мости позволяет проводить повторн ы й доступ С м е н ьшей вероятностью и ше м и ческих расстройств со сторон ы краев лоскутной раны . Для осуществления разреза п редпочтителен выбор с кальпеля с лезвием N! 1 1 , которы й позво­ ляет точ но пройти по ранее намече нной л и н и и открытого доступа без допол н ительных насечек на тканях, особе нно в местах изме не ни я направ­ лен и й этой л и н и и . М ы настоятел ьно рекоменду­ ем вы пол н ять открытую р и нопласт и ку с этого этапа под оптически м контролем би нокулярных луп с увел ичением 2 , 5 крат. Лезвие с кал ьпеля должно быть направлено к коже п од п ря м ы м у глом . Это н еобход и м о как дл я в ы краи ван ия пол ноце н ного лоскута на колумелле , так и для последующего форм и рования опти мал ьного руб­ ца. Если разрез кожи будет произведен не под п ря м ы м углом, то оди н лоскут может наслоиться на другой, создавая нежелател ьн ы й «вал и ю> на ко­ же колумелл ы . Разрез п о с воей глуб и н е должен дости гать надхря щн и цы медиал ьных ножек нижних лате­ ральных хря щей по краям колумелл ы . Затем раз­ резы продолжают за вал и ки колумелл ы на кожу преддверия носа в цефал ическом направлении до уровня, который скрыт в профил ь кожн ым вал и ­ ком и л и крылом носа. Для п редупрежде ния воз­ можного повреждения медиальных ножек ряд ав­ торов предлагают не п роводить краевой разрез на расстоян и и бол ьше чем 1 - 1 ,5 мм от наружного края колумеллы [ 252] . Потом разрез поворач и ва­ ют под углом около 900 и ведут параллел ьно кау­ дал ьному краю медиал ьной ножки к внутрен ней поверхности купола. Н австречу этому разрезу ве­ дут справа, затем слева п одхря щевые разрезы . Ориентиром для ни х служит каудал ьный край ла­ терал ьной ножки ил и край роста волос в преддве­ рии носа (рис. 3.8-78, 3 .8-79) . Для визуал изаци и зоны оперативного действия в п реддверие носа заводят двузубый тупоконеч н ы й крючок, оди н из зубцов которого устанавл и вают изнутри крыла носа, а другой - в область вер ш ин ы купола пред­ дверия носа. Каудальн ы й край латеральной нож­ ки обнаруживают, слегка подтя ги вая крючок и направляя крыло в сторону п реддвери я носа чет­ вертым пальцем . Характерную «ступен ьку» тка­ ней, соответствующую краю латерал ьной ножки, также определяют, проводя здесь ручкой скальпеля.

Оба разреза в преддверии носа - вдол ь медиаль­ ной и латерал ьной ножек н ижнего латерального хряща - встречаются на уровне куполов. В ла­ теральном направлен и и подхрящевой разрез дово­ дят до места соединения латерал ьных ножек с до- · бавочн ы м и хрящам и , не доходя 1 ,5 см до края грушевидного отверстия [ L 86] .

Треугольный хрящ

�ресхряще.оЙ разрез

Хрящи носа на поперечном срезе и виды дос­ тупов К выполнению ринопластики [ 1 43]

Рис. 3.8-78.

Разрезы кожи колумеллы и преддверия носа при открытом доступе для ринопластики [ 1 20 ]

Рис. 3.8-79.

Пр и выполнен и и указан н ых разрезов нередко сл учаются насе ч к и и н адрезы на медиал ь н ы х ножках. И х следует избегать, хотя о н и обычно не сказы ваются на резул ьтате операци и в целом , если не связаны с пол н ы м пересечен ием хряща. Уч иты вая сложность проведен ия подхря щевого разреза скальпелем в области купола, некоторые хирурги проводят разделение тканей здесь ма­ леньк и м и ножн и цами [ 1 8, 24 1 ]. Межхрящевые разрезы имеет смысл выпол­ нять только при необходимости значительной ро­ тации кончика носа кверху. При этом следует уде­ лять особое внимание правильному распределени ю избытков слизистой в области внутреннего клапа­ на носа, есл и необходимо - с их иссечением и со­ поставлением ш вами для восстановления анатом и и преддверия носа. П оэтому перед выполнением та­ кого разреза следует детально оценить состоя ние внутреннего клапана носа как с крючком и носо-

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская р и н опластика вым зеркалом , так и без н их. При сочетании меж­ хрящевых разрезов с трансфикционн ы м (прон ика­ ющим) разрезом обеспечи вается мобильность ком­ плекса конч ика носа и дольки. Пр и оттягивании этого комплекса вниз ( каудально) достигаются на­ иболее благоприятные условия для тыльного дос­ тупа к перегородке, что необходимо при выражен­ ных ее деформациях и особенно важно для слож­ ных реконструкций перегородки носа. Трансф икционн ы й разрез обеспечивает дос­ туп к перегородке ДЛЯ ее репози ции и ф и ксаци и в средин ном положени и , облегчает прон и кновение в субперихондральный слой для подслизистой ре­ зекции четырехугол ьного хряща и септопластики. Как указы валось выше, при этом знач ительно мо­ билизуется комплекс конч и ка носа и дольки для смеще н и й в передне-заднем (дорзал ьном и вен­ тральном) направлен иях относительно каудал ьно­ го края перегородки . Вы пол нение прон и кающего разреза осуществляют при централ изации перего­ родки в положе н и и оття ги вания конч и ка носа кпереди туп ы м двузубы м крюч ком , заведе н н ы м под купола. Разрез проводят тотчас вдол ь каудаль­ ного края перегородки , оставляя мембранозную часть перегородки нетронутой и с и м метрич ной с обеих сторон . Если ДЛЯ открытой ринопластики нужно выпол н ить все переч ислен н ые выше досту­ пы, то для облегчения гемостаза целесообразно вначале сделать межхря щевые и п рон и кающи й разрезы, а затем - трансколумеллярный и под­ хрящевые разрезы. Мобилизация мягких тка1lей 1I0са. Для подня­ тия пол ноце н ного лоскута м я гких тканей в об­ ласти колумелл ы и конч и ка носа очень важно попасть в нуж н ы й анатомический слой . Обы чно это прослойка жировой клетчатки между поверх­ ностн ы м мы шеч но-апоневротически м слоем и надхрящ н и це й . И ме н но такой урове н ь диссек­ ции сопровождается наимен ьш и м поврежден и е м сосудов и м и н и мал ьн ы м кровотече ни е м . J . ТеЬ­ betts (2008) рекомендовал субпериостал ь н ы й уро­ вень поднятия лоскута с носа [ 245 ] , но это тех­ н ически оч е н ь трудно осуществить. В л юбом случае в кожно-жировом лоскуте следует остав­ лять как можно больше ткан и , делая его наибо­ лее пол ноце н н ы м . М астера открытой р и ноплас­ тики выступают проти в истонч е ни я этого кожно­ го лоскута [ 1 86] . Обезжи р и вают только участок, соответствую щ и й н адко н ч и ковой дол ьке, дл я формирован и я здесь и злома на гран и це со с п и н ­ кой носа. Мобилизации тканей в нужном слое при дос­ тупе способствует предварител ьная гидравл ичес-

61 7 кая препаровка. Ткани разделя ют тупоконечными нож н и цам и . В области колумеллы мобил изацию проводят особенно осторожно. При этом в бук­ вал ьном смысле скользят по поверхности хряща, чтобы не повредить сосуды колумелл ы. Дан н ые сосуды тупо мобил изуют, раздви гая ткани колу­ мелл ы ножн и цам и , поставлен н ы м и вдол ь оси ко­ лумелл ы. Пр и этом обнаружи ваются две колумел­ лярные артери и , которые коагул ируют би поляр­ н ы м п и н цетом (рис. 3 .8-80).

Поднятие лоскута из разреза «ступенькой» на колумелле. Коагуляция колумеллярных артерий

Рис. 3.8-80.

После этого кожный лоскут удержи вают ост­ рым двузубым крючком или крючком Joseph и подн и мают в направлен и и кон ч и ка носа, при не­ обходимости вы полняя гемостаз. Отделен ие лос­ кута в области куполов и ногда представляет труд­ ности , особенно при дли н н ых носах с узким вы­ соко проецированн ы м кон ч и ком. Опасность таит­ ся в возможных порезах каудальной части н ижне­ го латерального хряща при выделен и и куполов, а также в надрезах ( надры вах) кожи преддверия носа, входящей в состав этого лоскута. Во избе­ жание таких проблем советуем вести разрез стро­ го по каудальному краю латерал ьной ножки и ку­ пола и не оставлять поверх хряща кожи преддве­ рия носа. Диссекцию в сторону купола ведут как со сторон ы колумелл ы , так и от крыльев носа (рис. 3 .8-8 1 А, Б). П ол ное поднятие лоскута в об­ ласти кон ч и ка облегчается создан ием опоры и на­ тяжения тканей двузубым ( 1 2 мм) остр ым крюч ­ ком , захватывающим с и м метрично купола и сме­ щающи м тка н и конч и ка носа в каудальном на­ правлен и и (рис. 3 .8-8 1 В, Г) . Очень важно подни ­ мать ткани оди наково, с и мметрично, разделя я и оставляя равное коли чество перемычек и фиброз­ н ы х тяжей от кожи к латерал ьным ножкам с обе­ их сторон . М я гкие ткани межкупол ьной зон ы в

Часть 3 . Голова и шея подн и маем ы й лоскут включать не следует, чтобы не создавать избыточной пол ноты дольки кон ч и ­ к а носа [ 252] .

\ Б

А

� Разметка кронциркулем для удаления цефалических порций латеральных ножек (6 мм)

Рис. 3.8-83.

/

/

r Рис. 3.8-8 1 .

Поднятие лоскута при поднятии кожного лоскуга с колумеллы [75 ] :

А-Б - очередность мобилизации тканей; r - расположение

инструментов

П осле полной мобилизации куполов и лате­ ральных ножек целесообразно п ровести первич­ ную оцен ку и х формы и положения. При отсут­ стви и редких аномал и й обычно резецируют цефа­ л и ческую порцию латеральной ножки с оставле­ нием полоски хря ща ш и ри ной не менее 6 м м (рис. 3.8-82). дл я этого с помощью кронциркуля (л и н е й к и ) намеч ают л и н и ю рассе ч е н и я хря ща вдол ь его каудал ьного края (рис. 3.8-83). Резецируе м ы й сегмент выделяют субпери­ хондрал ьно до зон ы завитка и удал я ют. Этот хря щ, как и все другие удал я е м ы е хря щевые фрагменты, помещают в 9%-ный раствор пова­ рен ной соли и хранят в нем в течение всей опера­ ции как потен циальный пластический материал .

Рис. 3.8-82. Резекция цефалических порций нижних латеральных хрящей для уменьшения полноты кончика носа [ L 20]

По современн ы м канонам ринопластики каудаль­ н ы й край верхнего латерального хряща оставляют и нтактн ы м . Затем подни мают лоскут в области с п ин ки носа. для этого тупо нож н и цами раздвигают тка­ н и вдол ь с п и н к и носа между S MAS и надхря щни­ цей , а затем между S МAS и надкостни цей. Извест­ но, что артерии и вен ы носа находятся в подкож­ ном слое над м ы шечно-апоневротической систе­ мой. В том же слое проходят и пути ли м фатичес­ кого оттока [ 2 1 0, 252] . Для подготовки первичной операц и и на с п и н ке носа, а также для вмеша­ тельства на перегородке носа из тыльного доступа и ногда под н и мают лоскут надхря щницы с над­ костницей на широком основан и и , обращен ном к боковому скату носа. В других случаях перед уда­ лением костной части горба носа прони кают под надкостн и цу распатором Joseph. Для прон икнове­ н и я в слой под надхря щ н и цей вначале туп ы м и нструментом п рощуп ы вают передн и й септаль­ н ы й угол и прони кают под перихондр и й и менно в этом месте. На пути диссекции здесь встречает­ ся постоя н н ы й перфорантны й сосуд. Н а уровне сочленения верхних латеральн ых хря ще й с костя­ м и носа также часто обнаруживаются парные со­ суды, которые могут форм ировать перфорант к коже носа и на этом уровне. для профилактики смещений и обеспечения лучшего кровоснабжения костей носа м ы обычно не мобилизуем боковые поверхности этих костей от кожи, как это и рекомендуется при закрытой ри нопластике. В месте с тем некоторые мастера открытого способа операции видят возможность пол ной мобил и за ц и и костной п ирамиды н оса одн и м из преи муществ дан ной метод и к и . О н и считают, что визуальный контроль з а ходом остео­ томи и обеспечивает лучший управляемый резуль-

Глава 3 . 8. Эстетическа я р и н опластика тат данной части операции [ 1 86] . П однадкостнич­ ный доступ при поднятии лоскута спи нки носа в костной части ЯRl1Яется предпочтительным.

Первичное вмешательство на кончике носа Очень консервативное уменьшение полноты кончика носа за счет резекции цефал и ческой части латеральных ножек ЯRl1Яется перви ч н ы м вмеша­ тельством по изменению форм ы этой части носа. Данный прием обеспечивает сужение кон ч и ка и его ротацию кверху. Известно, что резекция це­ фалических порций закономерно ослабляет арки нижних латеральных хрящей, а образующееся на месте резекции « мертвое пространство» запол няет­ ся рубцовой тканью, которая может вести себя не­ предсказуемо. П оэтому на этом этапе операци и при соблюден и и с и мметр и и удал я ют только те участки хряща, которые не предстаRl1Яется возмож­ ным оставить на своем месте и подвергнуть ремо­ делированию. Ошибкой будет Я Rl1Яться удаление цефалических порций латеральных ножек в их на­ ружных отделах далее 1 5 мм от куполов. Это осла­ бит опорность латеральной ножки, но уже больше не уменьш ит полноту конч и ка носа [ 244] . С оставшейся части хряща удаля ют ф иброз­ ную и жировую ткани , которые предстаRl1ЯЮТСЯ аваскулярными и могут служить причиной допол­ нител ьного рубцеван и я и уплотнений в области кон чи ка носа. Ч то касается подлежащей кожи преддверия носа и слизистой выстил ки , то их, бе­ зусловно, сохран я ют, а возможные избытки уда­ ляют тол ько в самом кон це операци и . Первичное вмешательство н а спинке носа Задачами этого этапа операц и и я вля ются сле­ дующие. 1 . Обнажен ие тыльной части перегородки носа и выя вление ее взаимоотношени й с перпендику­ лярной пластинкой, носовым и костям и и верхни­ ми латеральны м и хрящам и . 2. Редукция высоты спи н ки носа. 3. Выявлен ие аси мметрий и искр и вле н и й , ко­ торые был и не в ид н ы под покровом кожи . Открытый доступ позволяет оттяги вать купола нижних латеральных хрящей вниз ( каудально) и тем сам ым обеспечивать максимал ьное обнажение спинки и перегородки носа. Это дает превосход­ ный доступ для всех манипуляций на спи н ке и для ее модификаций . Первичное вмешательство н а с п и н ке носа обычно закономерно связывают с необходимостью удаления костно-хрящевого горба. В зависимости от выраженности этой деформации оценивают, на-

61 9 сколько нужно понизить спинку И не пострадает л и при этом целостность слизистой оболочки носа (рис. 3 .8-84) . В ситуациях, когда пирам идка носа достаточно узкая, а горб спинки носа весьма мал , выполнение остеотомии представляется нецелесо­ образным.

А Рис. 3.8-84.

А

-

Б

Резекция хрящевой части спинки носа:

повреждение слизистой оболочки; Б пана носа [ 1 20]

-

сужен ие в зоне кла­

О ч е н ь ч асто корпус с п и н ки носа состои т больше из хрящевого отдела перегородки и верх­ них латеральных хрящей (до 80%) , чем из кост­ ной состаRl1Яющей части. Н ужно быть чрезвычай­ но осторожн ы м при удален и и костно-хрящевого горба из-за возможного поврежден и я слизистой носа с развитием синдрома «открытой кры ш и » . Избыточная резекция верхних латеральных хря ­ щей при водит к коллапсу носового клапана во время вдоха. В этой связи при удалени и горба спинки более 2 м м в высоту целесообразно п ред­ варительно отслоить мукоперихондрий и надкост­ н и цу вместе со сл изистой в тех зонах, которые подлежат операци и (рис. 3 .8-85). Для этого необ­ ходи мо сформ ировать тон нели с обеи х сторон на сты ках перегородки носа с верхн и м латеральным хрящом и носовым и костя м и . В итоге слизистая оболоч ка остается неповрежден ной, и нтерпон и ­ рует четырехугольному и верх н и м латеральны м хря щам, заменяя «расш иряющие» трансплантаты спинки носа (рис. 3.8-86).

Техника мобилизации слизистой оболочки носа перед резекцией хрящевой части горба его спинки [ 1 20]

Рис. 3.8-85.

Часть 3 . Голова и шея

Рис. 3.8-86. Сл изистая оболочка ос­ тается неповрежденной и и нтерпо­ нирует между четы рехугольным и треугол ьным хрящам и, заменяя «расш иряющие» трансплантаты [ 72 ]

Особенно сложно бы вает отслоить мукопери­ хондрий от четырехугольного хряща в его каудаль­ ном отделе. Фиброзные сращения здесь очень вы­ ражены. Поэтому для прон и кновения в слой под перихондрием приходится пол ьзоваться скал ьпе­ лем , но он нередко повреждает хря щ. В этой связи предпочитаем на дан ном этапе при менять разрабо­ тан н ы й нам и и нструмент под названием «распатор надкостницы - перегородоч ный нож П шенисно­ ва» (рис. 3.8-87).

Б

А Рис. 3.8-88. А

Редукция костно-хря щевого горба с пинки носа остеотомом [75] :

Hacc'IKa на четырехугол ьном и треугол ьных хрящах ножни­ цами для установки остеотома; Б удаление костной части гор­ ба по зарансс выбранной л и н и и -

-

Б

А

Редукция коспю-хрящевого горба спи нки носа с помощью набора раш п илей и скал ьпел я :

Рис. 3.8-89. А

Рис. 3.8-87.

уровень пониж ения горба спи н ки рашпилем; Б хрящевой части горба спин ки скальпелем

удалсние

Б

А

в

Раздел ы..ая редукция хрящевой части горба спинки носа [ 75] :

Рис. 3.8-90.

•

•

-

Распатор-нож для перегородки носа по П шен иснову

И нструме нт и з н ач ал ьно п ред назначен для пластики перегородки носа и взятия трансплан­ татов из четы рехугол ьного хря ща. Одн и м и з ра­ боч их кон цов и н струмента, пере городоч н ы м но­ жом , начи нают отслойку сл и зистой вместе с над­ хря щн и цей от четырехугол ьного хря ща в его кау­ дал ьном (дистал ьном) отдел е. Затем эту отслойку п родолжают распатором . Резекция горба с п и н ки носа обычно выпол­ няется тремя известн ы м и способа м и : весь горб с помощью долота (рис. 3 . 8 -88); сначала костный горб раш п илями (бором), затем блоком - выступающи й хря щ (рис. 3.8-89); раздел ьное удаление хря щевого горба с п и н ­ к и носа (рис. 3.8-90). При первом способе вначале ножн ицами или скальпелем делают «зарубку» на четырехугольном и верхних латеральных хря щах (рис. 3.8-88, А), за­ тем острым долотом удаля ют весь горб, и мея ус­ ловн ы й ориентир для продвижения инструме нта (рис. 3.8-88, Б) ил и пользуясь специальн ы м напра­ вителем по методи ке G. Aiach [ ] 20 ] . •

-

А

отдслени е всрхн их латерал ьных хрящей от четырехугол ыю­ го хряща; Б отсечсние всрхних латерал ьных хрящей от чсты­ рсхуголыюго хряща; В иссечение выступающей хря щевой части четырсхуголыюго хряща с последующим удалснием избытков I!СрХНИХ латерал ьных хрящей -

-

-

Некоторые виды этих долот и меют по края м огранич ител и для предупреждения поврежде н и й кожи. G . Nolst Tгenjte предложил модификацию инструмента, закругл и в острые угл ы долота в виде бутона тюл ьпана [ ] 8 ] .

Глава 3 . 8 . Эстетическая ринопластика Известно, что при всех достои нствах, очевид­ ной простоте этого метода владени е им требует особого мастерства хирурга. Малей шее наруше н ие угла наклона долота может привести к гиперкор­ рекци и резул ьтата редукционной операци и . Одна­ ко при высоком корне носа R. К. Daniel (2002) советовал испол ьзовать и менно остеотом для ре­ дукции кости, поскол ьку работа фрезой сопро­ вождается повышенной опасностыо прободен ия лобной пазухи [ 75] . П р и небол ьшом горбе носа мы чаще испол ь­ зуем второй вариант техн и ки резе к ц и и горба. Раш пил я м и ил и электробором устраняют костную часть до уровн я , намечен ного ранее на поверх­ ности кожи (рис. 3.8-89, А; 3 .8-9 1 ) .

62 1 направлен и и (рис. 3 . 8-90 А, Б). Таки м образом дости гается тыльн ы й доступ к перегородке носа. После этого под визуальным контролем резециру­ ют выступающие части как четырехугольного, так и верхних латеральных хрящей (рис. 3.8-90, В). Нами модифицирован этап редукци и высту­ пающей части хряща перегородки носа. Для этого преДJlожен новый и нструмент - зажим П шен ис­ нова ДJlЯ форм и рования хря ща (рис. 3.8-92).

Б

А Рис. 3.8-92.

Зажи м П шеНИСl Iова для формирования хряща перегородки носа: А

Рис. 3.8-9 1 . П однятие Aufгicllt и раш п ил ь ДЛЯ

кожного лоскуга крючком удаления костной части гор­ ба спинки носа (для демонстрации развернут рабочей поверхностью)

Направление движе н и я раш п илем должно быть наискось, чтобы не разобщить верхние лате­ ральные хрящи и кости носа. Пон иже ние костей спинки носа рашп илем не и меет преимуществ пе­ ред испол ьзованием бора, пос кол ьку обработка кости раш п илем проводится «вслепую», а движе­ ния фрезы контролируют визуально. Затем лезви­ ем NQ 1 1 скальпеля с отломанным остры м концом удаляют хрящевую часть горба спинки вровень с костной частью спинки (рис. 3 . 8-89, Б). Слом лез­ вия предупреждает случайные поврежден и я лоску­ та мягких тканей. П осле выпол нения дан ного эта­ па каждый раз под прямым зрительным контролем проверя ют кл ючевую зону на предмет отсутствия остаточ н ых выступов к тылу и кнаружи соответ­ ствующих участков верхнего латерального хряща. При этом стараются не сл и ш ком оття гивать кож­ ный лоскут в направлени и к тылу. Раздел ьное удаление хрящевого горба спинки носа предполагает отсечение верхних латеральных хрящей от четырехугольного хряща в сагиттальном

-

вид сверху; Б

-

вид сбоку

Зажим предназначен ДJlЯ ровного срезания из­ бытков тыльной части хряща перегородки носа при так называемом «раздел ьном» удален и и горба с п и н ки носа по методике открытой ри нопластики. П редварител ьно мобилизуют каудальн ы й и тыль­ ный отделы хряща пере городки носа (рис. 3.8-93). Зажим накладывают и проч но фиксируют на четырехугол ьном хряще вдол ь л и н и и иссечения избытков его тыльной части на уровне понижен­ ной костной части с п и н ки носа. Выступающую к тылу часть хряща иссекают лезвием скальпеля (рис. 3 .8-94). П реДJlоже н н ы й и нструмент может быть на­ дежно фи ксирован к перегородке носа по л и н и и отсече н ия избытка тканей. П р и этом о н служит направителем, скольжен ием по которому лезвия скальпеля достигается ровны й срез хрящевой тка­ ни ДJlЯ формирования ровной спи нки носа. Пал ьпаторно прижи мая кон ч и к носа, убежда­ ются в выравниван и и профиля спин ки на всем протяжен и и . Эстетически приемлемы м резул ьта­ том является и ровн ы й , слегка пологий контур с п и н ки в профил ь. В месте с тем окончательный вид с п и н ки носа устанавли вается после вы полне­ н и я латерал ьных остеотом и й , когда они необхо­ ди м ы . Здесь следует отметить, что форма с п и н ки носа после редрапировки кожным лоскутом бу­ дет зависеть от толщины последнего в разных от­ делах носа. При этом сохранение незначительной

Часть 3 . Голова и шея

А

В Ы ПУКЛОСТИ на контуре костно-хрящевого стыка в так называемой «кл ючевой зоне» с пособствует фор м и ровани ю более п ря мого контура с п ин ки (рис. 3 . 8-95). Чтобы проверить, насколько выров­ нена с п и н ка носа, хирург проводит по коже паль­ цем в перчатке, смоченной в растворе поварен ной сол и . В целом рекомендуется избегать сверхкор­ рек ц и и высоты с п и н к и носа на дан но м этапе операци и . Оставш иеся 1 -2 м м всегда можно до­ полн ительно удалить при оконч ател ьном форми­ рован и и с п и н ки [ 244] .

Б в

Зависимость профиля носа от формы костно-хрящевого отдела его спинки [ 24 1 ] :

Рис. 3.8-95. А

прямая спинка при слегка выпуклом остове; Б седловид­ н ы й нос, выравнивание костного и хрящевого отделов с п и н ки носа в прямую линию не при водит к формированию прямого профиля из-за неравномерной толщины кожи и подкожно-жировой клетчатки; В горбатый нос -

-

-

в Рис. 3.8-93. Этапы мобилизации перегородки носа: А - вьщеление каудального отдела четырехугольного хря­ ща; Б - отслойка мукоперихондрия распатором-отсосом; В - продолжение этапа распатором Пшениснова

П р и кифосколиотических деформациях носа, когда и м еется различие в высоте костных сводов п и рамидки носа, удаление выступающей части с п и н ки должно производиться С наклоном долота (рашп иля) и скальпеля во фронтальной плоскости в сторону более высокой стенки (в сторону ис­ кри вления носа). Результатом после выполнения остеотом и и костей п и рамидки станет и ст и нное выравни вание носа (рис. 3 . 8-96).

Неправильно Рис. 3.8-94. Этап удаления дорзальной части хряща перегородки носа вровень с костной частью спин­ ки по зажиму П шениснова

Правильно

Рис. 3.8-96. П ри девиации носа иссечение костно-хряще­ вого горба спинки следует п роводить наискось, стараясь в меньшей степени понижать более вертикально ориентированную кость [ 1 20]

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопластика Очень важно, чтобы при искривлен н ых носах эта часть операци и сопровождалась устранением вли я н ия внутре н н и х с иловых векторов, которое оказывают верхн ие латеральные хрящи на переro­ родку носа. Поэтому при искривлен иях спи н ки носа следует изол ировать верх н и е латеральные хрящи от перегородки на этапе первичного фор­ мирования спинки. Это также устанавл ивает но­ вые взаи моотношения между конч и ком носа и его спи н кой. Таким образом , преимущество открытой ринопластики заключается в возможности и нтра­ операционного выявления подобных изменени й .

Формирование переrородки носа П рямой нос можно сформировать тол ько на основе прямой перегородки [ 1 1 ] . Как известно, септопласти ку, подслизистую резекци ю и ре кон ­ струкцию перегородки носа возможно провести как через открытый, так и через закрытый досту­ П Ы . Вместе с тем открытая метод и ка обеспечи вает большее обнажен ие структур, с лучшей визуализа­ цией для их изучен ия и планирован и я операци и , а также создает тех н ические условия для рекон­ струкции перегородки in situ, которую нереально осуществить с той же точностью и предсказуемо­ стью при закрытой септопластике [ 1 1 2] . П р и открытой р и нопласт и ке п рактикуются доступы к перегородке со сторон ы ее каудального отдела (трансфикционны й , разрез по Кilial1), а так­ же со сторон ы спинки носа. Возможно и сочета­ н ие этих доступов. При этом отслойку мукопери­ хондрия следует проводить только для необходи­ мого доступа к переroродке носа. И звестно, что сохранение и нтактного мукоперихондрия обеспе­ чивает опору и стабилизацию фрагментов переro­ родки носа [ 244] . Каудальный доступ. Эти м видом доступа целе­ сообразно пользоваться в с итуациях, когда дефор­ мации перегородки незначител ь ны . Он также по­ казан в наблюден иях, в которых не план и руется манипуляций , понижающих высоту спинки носа и соответственно нет необходимости в отслой ке мукоперихондри я в местах соединения четырех­ угольного хряща с верх н и м и латерал ьн ы м и или в разобщен и и этих хрящей. П равильное «попадан ие В слой» при отделени и мукоперихондрия во м но­ гом обеспечивает г идравлическая препаровка тка­ ней при проведен и и местной и нфил ьтрационной анестези и (рис. 3. 8-97, А). О том , что операция проходит в «правильном» слое, свидетельствует серо-голубой цвет хряща пе­ регородки носа. Слизистую с надхрящницей с че­ тырехугольного хряща и слизистую с надкостницей

623 с передних отделов перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сош н и ка отслаивают сначала с одной, затем с другой сторон ы (рис. 3.8-97, Б, В). Н а рис. 3.8-98 показан общий вид перегородки носа при каудалъном доступе.

Б

А

в А

Рис. 3.8-97 . -

Этапы пластики перегородки носа [75] :

этапы выполнеНИil анестезии ; Б мобилизация с одной стороны; В обнажение хрящевого отдела -

-

Рис. 3.8-98. Вид хряща переro­ родки носа в каудальном отде­ ле после мобилизации мукоперихондрал ьных лоскутов [72]

Ранее ДJlЯ отслойки слизистой с надхрящни­ цей в каудальном отделе перегородки пользовались скал ьпелем, а также ножами для перегородки носа CottJe и Joseph. Отслойку надкостн и цы продолжали другим и и нструментами с менее острыми граня м и (элевато­ ры CottJe, Freer, M c Kenty, Killian, распатор Josepll, PenJlingtol1, распаторы-отсосы ; рис. 3.8-93). Третьим и нструментом надсекали , пересекали и иссекали четырехугольный хрящ ( перегородоч­ ные ножи Freer, Ballel1ger и др.) . Пр и этом ножи или и мели вертикальную ориентацию рабочей ре­ жущей кромкой лезвия «на себя» ( Freer), или бьmи представлены в виде «гильотин ы» ( BalJel1ger). П ре-

Часть 3 . Голова и шея имущества п редложен ного нами ножа-распатора по сравнению с аналогами заключаются в том , что оди н инструмент заменяет три разных типа инструментов, использовавш ихся для формирова­ ния пере городки носа ранее. Треугол ьная штыко­ образная форма перегородочного ножа с режущей гранью «от себя» позволяет легко производить от­ слойку сл изистой вместе с надхря щницей от четы­ рехугол ьного хряща в каудальном отделе перего­ родки, где они и нтимно сращены. Как известно, при обыч н ых методах с помощью скальпеля и но­ жей других конструкций эта отслойка техн ически сложна, нередко сопровождается разрывами сли­ зистой оболоч ки и незапланированными пересече­ н и я м и хряща. Той же рабочей частью и нструмента можно проводить режущие действия на четырех­ угольном хряще (надсечен ие, рассечение, иссече­ н ие), которые ранее требовали смены целого ряда и н струментов - перегородоч н ы х ножей других конструкци й . Другой рабоч и й элемент и нструмента - рас­ патор надкост ни цы - сочетает возможности от­ слойки надкостни цы остры м способом, как элева­ тором CottIe, с характерной односантиметровой градуировкой дли н ы руч ки, с малотравматич но­ стыо плавного перехода от острой части к ручке, как у распатора Freer (рис. 3 .8-93). Двусторон ­ ность и н струмента позволяет чередовать действия , н е выпуская его из рук, что сокращает продолжи ­ тел ьность операц и и . П ри необходимости резек­ ци и участков хря ща, взятия трансплантатов из него, а также для нанесе н и я послабля ющих хря щ насечек вновь пол ьзуются ножом. Тыльный доступ. Если есть показания и усло­ вия к тыльному доступу к перегородке носа (вы­ раже н н ые деформац и и пере городки, запланирова­ но разобщени е верхних латеральных и четырех­ угол ьного хря ща, необход и м ость э кстракорпо­ рального формирования перегородки носа с реп­ лантацией), то последовател ьность мобил изаци и мукоперихондрия будет следующе й . Вначале мо­ билизуют поднадхря щ н и ч н ы й слой из каудально­ го доступа с области переднего септал ьного угла. Затем разделение тканей ведут из тыльного досту­ па, начиная с ключевой зон ы и продолжая в кау­ дал ьном направлен и и (рис. 3 .8-98). Н а рис. 3 .8-99 представлен вид зон ы оперативного действия при тыльном доступ е к перегородке носа. П реи муще­ ство такого доступа подтверждается возможностыо обнажения структур без допол нител ьных вне ш н и х сил растяжения тканей, как это свойственно кау­ дал ьному доступу при работе с носовы м зеркалом ил и други м и и нструментам и .

Рис. 3.8-99. Вид хряща пе­ регородки носа из тыльно­ го доступа после мобили­ зации мукопеРИХОIЩРалъных лоскутов [72]

Как указы валось выше, в ряде кли н ических случаев возн икают показания к полной мобилиза­ ции перегородки носа из каудального и тыльного доступов. Наиболее часто это могут быть редукци­ онные операции с необходимостью радикального уменьшен ия носа, а также сложные деформации перегородки , обусловливающие необходимость ее экстракорпорального исправлен ия с последующей реплантацией [ 1 1 2] . Для обеспечения такого доступа, особе н но если требуется удаление избытков кожи преддве­ рия носа, дополнительно проводят трансфикцион­ н ы й ( прон и кающий) разрез с переходом в чресхря­ щевой разрез (рис. 3.8- 1 00).

I

Рис. 3.8- 1 00. Вид четырех­ утольного хряща после со­ единения трансфикцион­ ного и чресхрящевого до­ ступов при открытой риноnластике [72]

\

П осле такой мобил изаци и мукоперихондрия зона оперативного действия на сагиттальном срезе выглядит так, как это показано на рис. 3.8- 1 О 1 .

М обилизация мукопери­ хондрия завершена [72]

Рис. 3.8- 1 0 1 .

625

Глава 3 . 8 . Эстети ческая рино пластика Следующим этапом по соответствующим по­ казаниям производят резекцию каудального отдела перегородки носа (рис. 3.8- 1 02). Удаление участка четырехугол ьного хряща, вкл ючающего передний и средний перегородочн ые угл ы , приводит к укоро­ чен ию носа и ротации кончика носа кверху (рис. 3.8- 1 02, А). Резекция дистал ьного отдела перего­ родки от переднего до заднего угла обеспечит уко­ рочение носа (рис. 3.8- 1 02 , Б). Срубание передней верхней ости и укорочение перегородки от перед­ него до заднего перегородоч ного угла позволят уменьш ить носо-губной угол и «удлин ить» верх­ нюю губу (рис. 3.8- 1 02, В).

Б

А

в Рис. 3.8- 1 03.

А Б

А

в

Этапы взятия трансплантата из перегородки носа 1 75 ] :

- намстка будущих разрсзон 1 см от тыл ьного и каудал ьного краев хряща; Б - разрезы проведены; В - мобилизация '(СН­ трального отдела перегородки

Рис. 3.8- 1 02. Изменение hoco-гуБНОI'О угла после резек­ ции каудальной части четырехугол ьного хряща и передней верхней ости [50] :

А

-

-

резекция каудального отдела четырехугольного хряща, включая персдний и средний перегородоч ный угл ы : укорачи васт нос (а также цефал ичсская ротация кон ч и ка), обнажает ноздри, делает угол между колумеллой и верхней губой болсе тупы м , не влияет на длину верхнсй губы; Б - рсзе кция каудалЬНОl'О отдела Ilерегородки, включаil средний и задний персгородоч ные угл ы : укора'lивает нос (кончик движется в цефалическом направле­ нии, угол между колумеллой и губой меН5IСТСЯ параллсльно ли­ Н I1И резекци и ) , подни мает колумеллу относител ьно ноздрсй, удлиняет верхнюю губу; В - резекция переднсй всрхней носо ­ вой части: удлиняет верхнюю I'убу, угол между верхнсй губой и колумеллой заостряется, втягивается основанис колумеллы, может понизить Ilроекцию кончика

Дальней шие манипуляции на перегородке но­ са проводят тол ько после резекци и ее тыльного и каудального отделов. При необходимости удален ия искрименной центральной части, а также для взя­ тия хрящевых аутотрансплантатов от тыльного и каудального краев перегородки отмечают не менее 1 см и проводят сквозные разрезы , параллельные эти м краям (рис. 3.8- 1 03). Затем, по показаниям, проводят формирование костного отдела перегородки носа, удаляя шипы и гребни, устраняя другие деформации (рис. 3.8- 1 05). В резул ьтате этой части операции опорой хрящевых структур носа остается L-образная рамка шириной не менее 1 О м м , имеющая опору на пе­ редней верхней ости и премаксилле с одной сторо­ ны и в «ключевой зоне» - с другой сторон ы (рис. 3.8- 1 04) . 28

.. ----

Курс I-JлаСПI[lсскоii ХIIРурГJНI.

ТОМ

I

А Рис. 3.8- 1 04.

А

-

Б

Формирование перегородки носа ( 1 20] :

ИСllOльзование Ilерсгородочного ножа для резекции центральной части персгородки; Б - оставлена L-образная рамка шириной 10 мм ИЗ тыльной и каущUl ЬНОЙ частей четырехугол ьного хряща

Рис. 3.8- 1 05. Использование носового зеркала и ку­ сачек Blacksley для удаления гребня костной части пере городки

Часть 3 . Голова и шея Л юбое сом нение в стабил ьности сочленений в назван н ых участках должно быть разрешено на­ ложен ием стабилизирующих ш вов (рис. 3 .8- ( 06). Н а стыке хрящей п редпочтение следует отдавать 8-0бразному ш ву, которы й исключает перегибы в зоне сочлене н и я (рис. 3.8- 1 07).

Реконструкция перегородки с пересечением хряща и наложением фи ксирующих ш вов дает луч ш ие результаты пласти ки , чем тол ько с по­ мощью послабляющих насечек [ 244] .

Горизонтальные швы по Mustгade для устране­ н ин девиации L-образной опоры перегородки носа [ 1 20]

Рис. 3.8- 1 09.

Фиксация L-образной рамки перегородки носа к костя м и передней верхней ости [ 1 20]

Рис. 3.8- 1 06.

ОСТЬ

В·образныЙ шов

Рис. 3.8- 1 07. Смеще н ная каудальная часть перегородки должна быть установлена на передней верхней ости и фиксирована здесь 8-0бразным ш вом [ 1 20]

в случаях искр и влен ия перегородки прибега­ ют к нанесе н и ю послабляющих насечек на вогну­ тую часть хряща. Это позволяет ре пон и ровать смеще н н ы й с премакс иллы участок при С-образ­ н ы х искривл ени я х (рис. 3 . 8 - ( 08 ) . Искривлен ие также можно устранить наложе н ие м стягивающих швов по MLlstrade (рис. 3.8- 1 09). При S-обраЗНblХ искривлен иях перегородки бы вает необходимо со­ четание насечек на вогнутой стороне с кл и новид­ н ы м и резекци я м и на вы гнутой поверхности. Ре­ зул ьтат такой операци и м ожет б ыть закрепле н ш и н ированием зон ы реконструкции с помощью хрящевого аyrотрансnлантата (рис. 3.8- 1 1 0).

И зменен ие формы L-образной рамки nepe­ городки носа после нанесения насечек r 1 20 ]

Рис. 3.8- 1 08.

Для надежного выравнивания пере городки носа иссечение кл иньев с выгнутой стороны хряща мо­ жет потребовать нанесен ия насечек и ш и нирования трансплантатом с вогнутой стороны [ 1 20] Рис. 3.8- 1 1 0.

После формирования костно-хрящевоro остова переroродки носа производят фиксац ию отслоен­ ных мукоперихондральных и надкостничных лос­ кyrOB. для этого пользуются н итям и викрил-рапид 4/0 на прямой игле со сквозным проши ванием пе­ реroродки матрацны м и ш вами в последовательно­ сти , не нарушающей кровоснабжен ие слизистой выстилки носа (рис. 3.8- 1 1 1 ).

Рис. 3.8- 1 1 1 . Наложение сквозных матрацн ых швов для фиксации мукоперихондральных лоскутов с использова­ н ием байонетноro иглодержателя из набора П шениснова

627

Глава 3 . 8 . Эстетическая ринопластика Эти шв ы: способствуют гемостазу; фиксируют структуры в сред и нном поло­ жен и и ; п репятствуют образован и ю с и нехий ; сохран я ют п роходимость дыхательных пу­ тей , не зани мая того п ространства, что с ил и ко­ новые спл и нты ; добаRЛЯЮТ опору реконструированн ы м струк­ турам пере городки носа; устраняют мертвое пространство между мукоперихондральн ы м и лоскутами ; уменьшают отек слизистой [ 244] . •

•

• •

•

•

Рис. 3.8- 1 1 3.

Латероконхопексия [ 1 43]

•

Формирование носовых раковин После в ыпрамения по срединной оси перего­ родки носа проводят тщательную оце нку состоя­ ния внутриносовых структур. Пр и этом необходи­ мо определиться в выборе способа операци и на средних и н ижних носовых ракови нах. Резекция ракови н дo�a касаться только тех участков, ко­ торые вызывают обструкц и ю возду ш н ы х путе й . П р и conchae bullosae надежно зарекомендовал себя способ вскрытия буллы , при котором внутреннюю слизистую выстилку резецируют вместе с медиаль­ ной стенкой костной полости (рис. 3.8- 1 1 2) . Это может быть или подслизистая вазотомия с лате­ ральной конхопексией (рис. 3.8- 1 1 3) , очень эко­ номная резекция критической зоны , а именно пе­ реднего отдела раковины (рис. 3.8- 1 1 4) , или же электрокоагуляция с помощью дл и нного и гольча­ того электрода. П одслизистая резекция н ижней носовой раковины должна проводиться с сохране­ нием мукопериоста передней трети ракови н ы , а также ее задних двух третей для обеспечения со­ гревания, увлажнения и фильтрации вдыхаемого воздуха. Следует помнить, что иссечен ие всей ра­ ковины может при вести к вазомоторному р и ниту. После тех операци й на носовых ракови нах, кото­ рые связаны с риском кровотечения, рекомендова­ на тампонада носа (рис. 3.8- 1 1 5) [ 1 43] .

Рис. 3.8- 1 1 2 . 28 •

Вскрытие conchae bullosae [ l 43]

Рис. 3.8- 1 1 4 .

Резекция нижней носовой раковины [ 143]

Тампонада носа после подслизистой конхо­ томии н ижней носовой раковины [ 1 43]

Рис. 3.8- 1 1 5.

Остеотомии В целом остеотом и я костей п и рамидки носа в настоящее врем я не считается неотъемлемым эта­ пом эстетической р инопластики. Остеотомией на­ зывают х ирургическую п роцедуру с испол ьзова н и ­ ем специал ь н ы х и н струментов для раздел е н и я кости н а части . Остеото мии показаны при бол ь­ Ш ИХ костях со знач ительным искримением с п и н ­ ки носа. П р и небол ь ш их искр ивлениях спин к и , тон ки х и узких носовых костях достаточно п р и ­ менять камуфляж с помощью хрящевых или кост­ н ых аутотрансплантатов. Это н аходится в соответ­ ств и и с фун кц иональны м и соображен и я м и по со­ блюде н и ю разумного консерватизма при операци ­ ях, связанн ых с уменьшением полости носа.

Часть 3 . Голова и шея Остеотом и и вли я ют на высоту с п и нки носа, поэтому их нужно вы полнять на этапе, когда дос­ туп к структурам с п и нки максимальный и мани пу­ ляции могуг быть произведен ы под прямым визу­ альн ым контролем. Друтой отличительной особен­ ностью открытой ри нопластики является возмож­ ность управляемого смещения костей носа по от­ ношению к перегородке. Следует помн ить, что при выполнении остеотом и й всегда существует опас­ ность вторичного смещения и резорбции костей пирам идки носа. Основн ые типы остеотом и и (ла­ теральные, медиальные и парамедиальные) пред­ ставлен ы на рис. 3 . 8- 1 1 6.

i

нюю) остеотомию для того, чтобы вторая лин ия хирургического разобщения кости проходила по стабилизированному ее участку. Для лучшей мобилизации костей носа перед выпол нением латерал ьных остеотом и й производят медиал ьную косую или парамедиал ьную остеото­ м и и (рис. 3.8- 1 1 8).

А А Б

Б

в

r

Рис. 3.8- 1 1 6.

Типы остеотом и и костей носа 1 72] :

- медиалы·raя косая; Б - парамедиальная; В - без остеото­ м и и ; r - латеральная: 1 - снизу-вверх; 2 - снизу-вниз; 3 двойная

А

В зависимости от задач пластической опера­ ции и особенностей строения костной пирамидки носа латеральные остеотомии выполняют по типам «сн изу-вверх» ил и «снизу-вниз». При очень ши­ роком костном основании п и рам идки носа произ­ водят двойные остеотом и и (рис. 3.8- 1 1 7) . В таких случаях в первую очередь проводят тыльную ( верхВерхняя косая остеотомия Поперечн ый перепом "'-�,= Рис. 3.8- 1 1 7 . Косая меди­ альная и латеРaJl ьная остео­ томии, перелом типа «зеле­ ной ветки» и треугольник Webster [ 1 201

А

Рис. 3.8- 1 1 8.

П арамедиальная остеотомия:

- остеотом ш ириной 3 мм для е е выполнения; Б - этап операции

М едиальная остеотомия служит для разобще­ н и я костей носа и костной части перегородки . Косой ее назы вают тогда, когда л и н ия разобще­ ния кости направлена под углом при мерно 300 к продол ьной оси . Пр и парамедиальной остеотом и и эта л и н и я идет параллел ьно перегородке носа. Л ин и и медиальных и латерал ьн ых остеотом и й не соединяют, стараясь надлом ить костный мостик по типу «зеленой ветки » .Тради ционно остеото­ м и ю вы пол н я ют специал ьн ы м и долотам и с огра­ н и ч ителям и , начи ная от краев грушевидного от­ верстия через разрезы ниже переднего края н иж­ них носовых раковин ил и через доступы со сторо­ ны преддверия полости рта. Вместе с тем повреж­ дение связей носовых костей с надкостн и цей и мягки м и тканя м и при водит к коллапсу в области костного свода носа. Это может быть в знач итель­ ной мере (в 6,5 раза) предупреждено сохранением

Глава 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика мукоперихондрия (рис. 3.8- ] 1 9) за счет проведе­ ния чрескожной остеото м и и 2 - м илл и метров ым долотом, введенным через п рокол на гра н и це бо­ ковой стенки носа и области н ижнего века в слез­ ной борозде (рис. 3.8 - 1 20, 3.8- 1 22) [47, 2 1 2 , 242] . Прокол кожи остеотомом проводят кпереди (дор­ зально) от проекцион ной л и н и и угловой артерии глаза. После достижения кости и н струмент сме­ щают Ю1аружи, оттесняя неповрежденн ые сосуды. Линию остеотом и и направляют вначале каудаль­ но, оставляя и нтактн ым треугольн и к Webster [ 256] , затем ведут в цефал ическом направлен и и и закан­ ч и вают на уровне медиал ь н ы х кантусов. П р и очень толстых носовых костях остеото м и ю нач и ­ нают со сторон ы корня носа (рис. 3 . 8- 1 2 1 ) .

629

Рис. 3.8- 1 2 1 .

Этапы чрескожной остеотомии при толстых костях носа [ 1 20]

к «kI1Ow 11OW» выпол нения наружной остеото­ м и и можно отнести оптимальный угол наклона до­ лота к поверхности кости, который составляет 4SO (рис. 3.8- 1 23). Вы полнение остеотом и й по типу «пунктирной л и н и и» способствует лучшей стаби ­ л изации костей после их моделирующих переломов (сбл ижения). ДIlя облегчения проведения остеото­ м и и и снижения травматизаци и тканей следует пе­ риодически проводить заточку рабочей части осте­ отома под углом 300 к бруску (рис. 3.8- 1 22).

Сохранение мукоперихон дрия предупреждает коллапс костей носа после латеральной остеотомии [ 1 20]

Рис. 3.8- 1 1 9.

Заточ ка 2-милл иметрового остеотома для латерал ьной остеотомии

Рис. 3.8- 1 22 .

Рис. 3.8- ] 23. Оптимальный угол наклона 2-милл и метро­ вого остеотома к поверхности костей носа для прецизи­ онной чрескоЖl-lОЙ остеотомии [ 1 20] Б Рис. 3.8-1 20.

А

Техника латеральной чрескожной остео­ том и и :

точка введения 2-миллиметрового остеотома и направ­ ление проведения остеотомии; Б этап операции справа. -

-

Манипуляции с острыми долотам и без огра­ н ич ителей требуют особой осторожности ДЛЯ пре­ дупрежден ия поврежден и я слизистой и кож и . Так, рекомендуется постоян но контролировать движе­ ние и нструмента при выпол не н и и парамедиальной остеотом и и (рис. 3.8- 1 24).

6з°1

Часть 3 . Голова и шея

П ара­ медиал ьная остео­ томня со стороны перегородки. Кон­ троль пальцем за движением остеотома [ 1 43] Рис. 3.8- 1 24.

Окончательное формирование спинки носа По логи ке современ ной открытой ри ноплас­ тики окончательная коррекция с п и н ки становит­ ся возможной после вмешател ьств на перегородке и выполнения остеотом и й , которые вли я ют на высоту сп и н ки носа, а также операц и и на ракови­ нах. Резекция ил и латеропозиция последних по­ зволяет оценить размеры полости носа, которые закономерно будут уменьшены после латерал ьн ых остеотом и й и модел ирующих переломов костей п ирамиды носа. Преи мущества открытого способа операци и несомненны и на этом этапе. Появляет­ ся возможность фи ксаци и ш вами отслоенных от перегородки верхних латерал ьны х хрящей, в том ч и сле с внедрен ием между н и м и расширя ющих трансплантатов. Ф и ксация верхни х латерал ьных хрящей позволяет п редуп редить их смещение в вентральном направлени и , которое при закрытой ринопластике нередко п роявляется контури рова­ н ием тыл ьной поверхности четырехугол ьного хря ­ ща. Перед установкой рас ш иряющих трансплан­ татов вновь прижи мают кон ч и к носа к уровню сп и н ки и убеждаются в выравни вани и профиля с п и н к и на всем протяже н и и . Трансплантаты для укрепления спи н ки носа могут быть моделированы и надежно закреплены в заданном положении . Рас ширяющие транспланта­ ты спинки восстанавливают исходную Т-образную форму сочленения между четырехугольным и верх­ н и м и латеральными хрящами на поперечном срезе и расширя ют угол клапана носа больше 1 50 [ 223] . П р и этом искл ючается коллабирование верхних латеральных хрящей и предупреждается сужен ие внутреннего клапана носа. Также устраняется ди­ астаз костей носа на месте удаленного горба спин­ ки. Эти трансплантаты временно фиксируют в за­ дан ном положе н и и и нъекционн ы м и иглами , а за­ тем закрепляют матрацными или крестообразн ы м и швами (рис. 3.8- ( 25). В. GYUГOI1 (2003) преДJIОЖИЛ выравнивать с помощью таки х ш вов отклонения перегородки по оси (рис. 3.8- 1 26) [ 1 29] . П ри OTKP �IТOM способе операци и поя вляется возможность устанавливать расширя ющие транс­ пл антаты с п и н к и не стол ько в верт и кал ь н о м , сколько в горизонтал ьном направлен и и . Это по-

Расш иряющие трансплантаты спинки носа и варианты их временной и постоя нной фиксации [75]

Рис. 3.8- 1 25.

Рис. 3.8- 1 26. Особенности наложения ш ва, фиксирую­ щего верхние латеральные хрящи к перегородке носа через расширя ющие транс­ плантаты спинки при девиации носа [ 1 29]

зволяет уменьшить степень внедрения пластичес­ кого материала в полость носа и регулировать ш ир и ну с п и н ки носа. Пр и этом следует избегать фиксац и и расш иряющих трансплантатов в кау­ дал ьном отделе перегородки, где в норме суще­ ствует зон а расхожден и я верх н и х л атеральных хря щей с перегородкой (зона «слабых треугольни­ ков» по Converse). Как указывалось выше, нами модифицирован способ окончательного формирования спи н ки но­ са после удаления горба средней или большой ве­ л и ч и н ы . для этого пол ьзуются раздельны м спосо­ бом удаления горба спинки носа. И збытки тыл-­ ной части четырехугольного хряща срезают лезви­ ем скальпеля по специально преДJIожен ному для этих целей зажиму (рис. 3.8-94). В ыстоя щие избы тки верхн их латерал ьных хря щей , напроти в, не иссекают, а после п родоль­ ных насечек по наружной их поверхности вровен ь с о срезом хряща пере городки носа подворачивают вовнутрь (рис. 3 .8- 1 27) [220] .

Глава З . 8 . Эстети ческая ринопластика

6З 1 носа после остеотоми и и фиксаци и их в этом по­ ложе н и и . Задача повы шения высоты спин ки носа более 1 , 5 мм я вляется основанием ДЛ Я выбора пластического материала, который призван отве­ чать основн ы м задачам ри нопластики. Хрящевые аутотра1lсnлаllтаты это еди н ­ ственный на настоящий день материал , который обеспеч ивает полную гармон и ю эстетической плас­ тической хирургии носа с прин ци пам и современ­ ной трансплантологии . П ри выборе донорской зо­ н ы для укрепления структур носа предпочтение отдается хрящу перегородки из тех соображений, что «подобное должно леч иться подобным». Хрящ уш ной раковины находится на втором месте, и да­ лее уже следуют реберные трансплантаты. Все эти хря щи могут быть размягчен ы, ремоделирован ы, надломлены, сш иты между собой , скреплены или подвергнуты другим ман и пуляциям. Хрящи можно испол ьзовать как в целях контурной пластики, «внакладку» поверх структурн ых элементов носа « <видимые» трансплантаты , по J . Tebbetts [243] ) , так и для придан ия прочности, помещая их без контакта с кожей между хря щевым и элементами носа или под н и м и (опорные, или «невидим ые» , трансплантаты). Как правило, для обеспечения стабильного положительного эффекта хрящи нуж­ но очен ь точ но центровать вдол ь средней л и н и и и фиксировать в заданном положении или временно съемными чрескожными ш вам и, или постоян но, что возможно только при открытом доступе к ри­ нопластике. Размягчение хрящей при их положе­ н и и «внакл адку» обеспечи вает предупрежде н ие контурирования хрящей через кожу в отдаленном послеоперационном периоде. Это особен но касает­ ся хря щей , которые расположен ы в области корня, спинки и кончика носа. Вы пол нение множествен­ н ых насечек при водит к изгибу хряща в виде ла­ тинской буквы U. Такие хрящи целесообразно раз­ мещать в области кор ня носа. Н ел ьзя п ереу­ сердствовать в глуби не насечек, и наче хрящ поте­ ряет свою форму. П родольное рассечение массив­ H bLX трансплантатов для укрепления спинки носа позволяет установить этот трансплантат в заданной осевой позиц и и и укреп ить оба свода спи н ки носа по краям (рис. 3.8- 1 29) [ 1 1 8 ] . Тщательное вырав­ н и вание контуров сбриванием краев обеспечивает пологий вид в области укрепленной спинки носа при осмотре снаружи (рис. 3.8- 1 30). В ситуациях, когда требуется знач ительное повышение спинки носа, м ы предпочитаем пересаживать м ногослой­ ные трансплантаты , когда полоски реберн ых или перегородочноro хрящей оборачи вают <<лодочкой» внутри хряща чаши ушной раковины. Другой ва-

А

Б

Использование верхних латеральных хрящей как расширяющих лоскутов спинки носа:

Рис. 3.8- 1 27.

А Б

-

временная ф иксацин надломлен н ы х вовнутрь хр н шей; посто н н ная ф и ксацин расширяю щ их лоскутов с п и н ки носа к ее персгородке

При этом подвернутые фрагменты п редстав­ ляются уже не расширя ю ши м и трансплантата м и , а расш и ря ющим и лоскутами с п и н к и носа (рис. 3.8- 1 28).

А

Б

Рис. 3.8- 1 28. И спользование подвернутых вовнугрь тыль­ ных порций верхних латерал ьных хрящей как расширя ю­ щих лоскутов спинки носа:

А

насечки на избыточн ы х по отношению к хрящевой части спинки носа верхних латеральных хря щах; Б вид зоны рекон­ струкции с п и н ки носа -

-

Кроме уменьшения высоты элементов носа нередко требуется ее увел ичение посредством мо­ бил изац ии или добавления тканей в этой зоне. Считается , что при необходимости повысить п ро­ филь до 1 ,5 мм можно за счет сбл ижен и я костей

Часть 3 . Голова и шея риант ( по J . Slleel1): реберный трансплантат разре­ зают на продол ьные полос ы , разм я гчают их в «крошилке» Cottle, сш и вают между собой обрат­ н ы м и сторонам и , а затем уже пересаживают [226] .

того, костные трансплантаты со временем могут подвергаться резорбции , есл и не и меют контакта с костной поверхностью. В 1 995 году Р. Mc Кinney и В. СUl1l1iпglшm предложили использовать костно­ хрящевой трансплантат, которы й призван «смяг­ ч ить» контур спинки носа после резекции горба (рис. 3.8- 1 3 1 ) [ 1 7 1 ] .

Рис. 3.8- 1 29. Нанесение продол ьной насеч ки на транс­ плантат из четырехугол ьного хряща придает спинке носа более естествен н ы й вид [ 1 1 8]

Рис. 3.8- 1 3 1 . Использование трансплантата в виде щитка из перегородки носа для «смя гчения» контура спинки после резекции горба [ 1 7 1 ]

Трансплантат в области спинки фиксирован ш вами к подлежащим структурам носа [ 1 1 8 ]

Рис. 3.8- 1 30.

Для с м я гч е н и я контуров хря щевого транс­ плантата Оl1иг Егоl ( 2000) предложил разрезать его на кусочки по 1 м м и заворач и вать в гемостати ­ ческую вискозу SLlrgicell. После помещения в ре­ цип иентное ложе такой транслантат модел ируют пальца ми, как при лепке. Доктор Eгol, работаю­ щий в Стамбуле, назвал свой метод «турецкое ла­ комство» [9 1 ] . Костные трансплантаты можно забирать из сош н и ка, попереч ной пласт и н ки ре шетчатой кос­ ти, из костей свода черепа, ребер, подвздош ной кости . Как правило, эти материал ы нужны при дефектах костей п и рам идки носа. О ни также при­ меняются при больших изъя нах хрящевой части сп и н к и . Трансплантаты из костей свода черепа, как и из крыла подвздошной кости, необходимо фиксировать у основания с помощью ви нта ил и с п и цы для предупрежден ия их смеще ни я. И звест­ но, что взятие таких трансплантатов в области крыла подвздош ной кости при водит К достаточно вы ражен ному послеоперационному рубцу. Кроме

Испол ьзование фасцuалыlхx аутотрансnланта­ тов из висоqной фасци и часто не обеспечи вает достаточную тол щину укрепления с п и н ки носа. Взятие трансплантата из ш ирокой фасции бедра дает более постоян н ы й эффект, но при водит к весьма заметному рубцу в донорском MecTe. R. Dа­ l1iel (2002) предложил формировать вал и к из ви­ соч ной фасции с цел ью создан ия достаточного объема для увел ичения проекции корня носа (рис. 3.8- 1 32) [75] . Вместе с тем следует помнить о воз­ можной резорб ц и и пересаже н н ых фасциал ьных л истков. Неотъе млемой частью формировани я спинки носа я вляется модификация области его корня. Следует помн ить, что большинство пациентов спо­ койно переносят недостаточную корре кцию об­ ласти корня носа и нетер п и м ы к ее ги перкоррек­ ци и . Для предупрежде н и я визуал изац и и хря ще­ вых трансплантатов рекомендуется ш ире при ме­ нять фасциальные пересадки и менно в этой об­ ласти [75 ] . Последние годы R. К. Daniel я вляется пропа­ гандистом методи ки, предложен ной ранее J. Gl1e­ гегisaпtоs, по изготовлению трансплантата из височ­ ной фасции , свернутой и сш итой в трубку на и н ­ сул иновом шприце с ее заполнением нарезанным маленькими кубиками хрящом перегородки носа [76] . П ри этом автор продемонстрировал п рево­ сходство данной методики по сравнен и ю с «турец­ ким лакомством» доктора Опиг Егоl (2000) [9 1 ] .

Гла ва 3 .8 . Эстети ческая ринопластика

г

в Рис. 3.8- 1 32 .

А

Трансплантат из височной фасции витии корни носа [75] :

ДШI

под­

дефи цит высоты корни носа; Б вал и к из височной фас­ ции; В проведение трансплантата к корню носа на нити; Г вид после размещении трансплантата -

-

-

-

Некоторые авторы увидели перспективы при­ менения аллоnластичес"ого материала AlIoderm в контурной пластике л и ца, и особе н но носа [ 1 1 2] . Они мотивировали это тем , что выбран н ы й и м и материал представляет собой бесклеточ н ы й мат­ рикс, л и ш е н н ы й анти генных свойств. Основная цель использования Al loderm - обеспеч ить вы­ равнивание контуров носа за счет утолщения ко­ жи и камуфл и рования неровностей костно-хря­ щевоro остова. Сил и коновые uмnлантаты в целом не оправ­ дали себя из-за высокой опасности экспозиции или экструзи и [ 1 06, 1 62, 234] . В последнее время некоторые зарубежные хирурги пользуются и м ­ плантатам и и з гидроксиапатитов и пористого ма­ териала Goretex. Однако время наблюдения после внедрения в тка н и носа таких и мплантатов недо­ статоч но вел ико, чтобы делать окончател ьные вы­ воды [ 58] . П ри завершен и и формирован и я с п и н ки сле­ дует учитывать динамические эффекты этой час­ ти ринопласт и к и , а и ме н но: увеличение высоты спинки носа создает впечатлен и е ее суже н и я , а углубление с п и н ки дает обрат н ы й эффект [ 1 26] .

Окончательное формирование и размещение кончика носа П осле форм ирования с п и н к и носа, а также вслед за другим и этапами вмешател ьства с при ме­ нением более грубых и нструментов обыч но при-

633 ступают к наиболее прецизионной части опера­ ци и - форм и рова н и ю кон ч и ка носа. В месте с тем в руках опытного хирурга, владеющего прие­ мами открытой ри нопластики, редукция верхней трети носа может осуществляться как до коррек­ ц и и кон ч и ка носа, так и после нее в зависи мости от того, какова проекция конч и ка. Так, при до­ статочной высоте кон ч и ка носа удаление кост­ но-хря щевого горба должно производиться в пер­ вую очередь. Есл и проекция кон ч и ка носа неве­ л и ка, то необходимо вначале максимально обе­ спеч ить высоту кон ч и ка носа, а затем произво­ дить удаление костно-хрящевого горба так, чтобы не вызвать впоследстви и эффект седловидной де­ формаци и спинки носа. Окончательное формирован ие кончика носа при открытой ри нопласти ке основано на трех основн ых принци пах, способствующих обеспече­ н и ю наибольшей предсказуемости результата опе­ раци и . 1 . Изменение формы при сохранении струк­ турной непрерывности хрящевых элементов носа. 2. Использование шовных технологи й , кото­ рые я вля ются регул и руе м ы м и и пол ностыо обра­ ти м ы м и ( ш вы можно распустить); 3. Достижен ие достаточной проекци и и рас­ положения элементов кончика носа без использо­ вания «видим ых» трансплантатов (<<внакладку» ) . Все названные принципы основаны н а кон­ цепции, согласно которой хрящевой каркас конч и ­ ка носа, сформированный н ижними латерал ьны м и хрящам и , имеет вид треноги (по Al1dersol1 [ 37] ) (рис. 3.8- 1 33). При вертикальном положении па­ циента нижняя опора «треноги» представлена ме­ диал ьн ы м и ножками, а две верхние опоры состоят из латерал ьных ножек. Известно, что манипуляции с дл иной медиальных и латеральных ножек, а так­ же с добавоч н ы м и хрящами и связками, фиксиру­ ющим и и укрепляющими эти хрящи (рис. 3.8- 1 34), приводят к изменен и ю положен ия кончика носа. Так, укорочение медиальных ножек или ослабле­ н ие их опоры опускает кончик носа и смещает его вентрально (рис. 3 .8- 1 35). Укорочение латерал ьных ножек ротирует конч и к носа кверху и кзади (рис. 3 . 8- 1 36). Укорочение всех трех ножек «треноги» уменьшает выстynание ( проекцию) кончика носа и смещает его вентрально (рис. 3.8- 1 37). Удл и нение н ижней ножки «треноги» (медиальных ножек) под­ н имает кончик носа в цефал ическом направлен и и и выдвигает его вперед (рис. 3 .8- 1 38). Дополни­ тел ьное укорочен ие латеральных ножек в этой си­ туаци и усиливает эффект ротаци и кончика носа в цефалическом направлени и (рис. 3 .8- 1 39).

Часть 3 . Голова и шея

Удл и нение н ижней ножки треноги подни­ мает кон ч и к в цефалическом направлении и выдвигает его вперед [ 1 20]

Рис. 3.8- 1 38. Рис. 3.8- 1 33.

Хрящевая рамка кончика носа имеет вид треноги (по Anderson) [ 1 20]

связ и Поддерживающая связка кончика носа

Опора на груш ев идно м отверсти и

Эластическое фиброзное крепление

Рис. 3.8- 1 34.

Связки, укрепля ющие хрящи носа [ 1 20]

; :: '

'.'

,k

\/:/:�::.:::...

Рис. 3.8- 1 39. Удлинение медиальных ножек и укорочение латерал ьных усили вают эффект ротации кон чи ка носа в цефалическом направлении [ 1 20]

П р и менение принци пов «треноги» позволяет исправить деформац ию конч и ка носа в виде его отклонен и я в сторону с нарушен ием осевой сим­ метр и и . Основой для таких коррекций служит септопластика с последующи м укорочением лате­ рал ьной и медиал ьной ножек гиперплазированно­ го н ижнего латерального хряща с одной стороны (рис. 3.8- 1 40).

Рис. 3.8- 1 35. Укорочен ие медиальных ножек или ослаб­ ление их опоры опускают кон ч и к носа (ротация каудал ь­ но и вентрально) [ 1 20]

Рис. 3.8- 1 40. Односторон няя резекция медиальной и латерал ьной ножек для устранен ия асимметрии кон­ ч и ка носа [ 1 29]

Укорочение двух верхних опор треноги (ла­ теральных ножек) ротирует кончик носа кверху 1 1 20]

Рис. 3.8- 1 36.

Измеnеnuя хрящей копчика nоса. Наиболее час­ то поводом для изменен ия хрящей кончи ка носа могут служить: изменения проекции ( высоты) кон ч и ка; изменения его ротаци и ; сужение (расш и рен ие) промежутка между определяющ и м и точ ками кончи ка носа; уменьшение полноты; форм и рование надкончикового излома; изменение взаи моотноше н и й между колу­ меллой и крыл ья м и носа; • • •

•

Укорочение всех трех опор треноги (лате­ ральн ых и медиальн ых ножек) уменьшает проекци ю (вы­ соту) кон ч и ка носа [ 1 20] Рис. 3.8- 1 37.

• •

Глава 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика аси мметр и и кон ч и ка носа. Из большого ч исла описанных приемов ДJlЯ изменения положен ия конч и ка носа отметим наи­ более надежн ые и предсказуем ые : удаление цефалических пор ц и й латеральн ых ножек; вырав н ивание латеральных ножек; пересече н ие хрящей в области куполов; шовные методы м одификаци и хря ще й ; вертикал ьные пересечения с нахлестом ла­ теральных ножек; поперечные пересечения с н ахлестом меди ­ альных ножек; срезание краев медиальных ножек; резекция каудального отдела перегородки носа; внедрен ие трансплантатов конч и ка носа; внедрен ие распорки в колумеллу; внедрен ие распорок ДJlЯ латеральных ножек. Принциnы недеструктивной пластики кончика носа. J. Tebbetts ( 1 994) систематизировал известные виды швов и скрытых трансплантатов, а также преДJЮЖИЛ алгоритм действ и й хирурга при форми ­ ровани и кончи ка носа в соответстви и с указанны­ м и прин ци пами , но без нарушения структурной непрерывности нижних латеральных хрящей [243] . Метод основан на использовании шовных техно­ логий при первич ной ринопластике без тех необ­ ратимых последствий , которые характерны ДJlЯ из­ вестных приемов с нанесением насечек, размя гче­ н ием и иссечением полосок хряща. Известно, что такие разрушающие хря щ прием ы в сочетани и с действием непредсказуемых сил созревающей сое­ динительной ткани при водят к необратимым ана­ томическим деформация м носа и к неминуемым фун кциональн ы м утратам . П р и методике J. Tebbetts ( 1 994) также поя вля­ ется ВОЗМОЖ1iОСТЬ создать желаемую конфигурацию конч и ка носа без использования так называемых «види мых» трансплантатов, или трансплантатов «внакладку» (по Sheen, Peck) [ 1 92, 1 94, 1 95, 225, 227] . Это позволяет и збегать таких проблем , свя­ занных с трансплантатами, как неправильное по­ ложение, смещение, скручи вание, видимые края и выступы , резорбция, аси мметрия, деформация и атрофи я мя гких тканей. Н едеструктивный подход к ринопластике позволяет и нтегрировать сер и ю технических приемов в логиуескую последователь­ ность хирургических действий с целью сохранения структурной непрерывности элементов, формиру­ ющих кончи к носа, ДJlЯ его формирования с обес­ пеуением наибольшей упраRЛЯемости и п редсказу­ емости результата. У ни кальность своей систе мы •

•

•

• •

•

•

•

•

635 шовных технологий J . Tebbetts ( 1 994) видел в ее пол ной обратимости [243] . Метод J. Tebbetts осно­ ван на примене н и и ш вов по принципу силовых векторов и «скрытых» , не контактирующих с ко­ жей трансплантатов. Переу исленные н иже приемы вы пол н я ются после эндоназал ьной х ирург и и и вслед за выполнением остеотом и Й . Н а следующей сери и рисунков точкой , обведен ной кружком � , отмеуено место, куда направлен вектор силы при затягивани и ш ва. Сплошной стрелкой +- показа­ но направление прямого вектора сил ы . Заштрихо­ ван ной стрелкой � указан ы передаваемые силы. Незаштрихован ной стрелкой <= показано направ­ ление сопротивления тканей (рис. 3.8- 1 4 1 ) . Алго­ ритм применения методики недеструктивной ри­ нопластики представлен в табли це 2.

•

•

•

Ш ов, ФИКСИРУЮЩИЙ между собой купола н ижних латеральных хрящей [243]

Рис. 3.8- 1 4 1 .

На / стадии формировани я кон у и ка носа без структурных разобщен и й , как указывалось выше, вначале создают симметричные полоски латераль­ н ы х ножек н ижних латерал ьных хрящей . для это­ го изучают латеральные ножки , измеряя и разме­ уая с обеих сторон участки ДJlЯ иссеуения того м и н и мума, который необходи м для достиже н и я в основном и х соразмерной с и м метр ии (табл. 2 , р ис. 3.8- 1 42).

Рис. 3.8- 1 42 .

Гиперпроекция ( избыточная высота) кончика носа (8 М М )

Часть 3 . Голова и шея

Алгоритм выбора тех.rических приемов недеструкти вной ри н опласти ки кончика носа ( по J. Tebbetts, Стадия

т

1

Изучить, измерить и пометить с двух сторон

т

Иссечь минимум необходимого для достижения в основном соразмерной симметрии нет

Хороши ли формы колумеллы и угол межды колумеллой и долькой?

--.i@ Собираетесь ли Вы уменьшить или увеличить проекцию кончика более чем на 2 мм д

а

нет

Стадия

11

Изменение формы медиальных ножек для симметрии куполов

Стадия

111

Форма латеральных ножек и куполов

1998)

Выбор технических приемов

Стади и

Формирование симметричных попосок латеральных ножек

Таблица 2

Есть ли признаки « висячей» или « втянутой» колумеллы?

нет

Контрольная распорка меж ножками

Фиксирующий шов между медиальными ножками

Остается ли колумелла слишком широкой?

Распластаны ли

�

�

т

�

нет

Разместите швы, контролирующие распласты вание

Находятся ли изгибы латеральных ножек более чем на 5 мм кнаружи от куполов? Qn1гивающий шов на латеральные ножки

� r--

het

Достаточно ли акцентирован кончик носа? (ill1 гивающие швы на купола

� r--

да

� r--

� a �

het

Расстояние между куполами сли шком ши рокое Добавьте швы между ме иальными ножками НЛХ (колумеллы) нет

Проекция куполов симметрична? eT Уберите и замените все швы, если это необходимо

Размещение кончикового комплекса дпя проекции и ротации

� да

Нормальны ли соотношения между крыльями и колумеллой

Есть ли асимметрия кончи ка? Qn1гивающие швы на купола

Стадия lV

па

да

Адекватна ли проекция кончика? IJlQB, контролирующий увеличение проекции да

�r.

Проекция кончика носа избыточна? l!JgB, контролирующий умен ьшение проекции He

� �

Адекватна ли проекция кончика? l!JgB, контролирующи й ротацию

.�

д

а

r--

Насколько симметричны структуры кончи ка после укрытия кожным лоскутом (за счет перераспределения собственных тканей) Взять и разместить трансплантат в область кончика носа, фиксируя швами

�

6З7

Глава З . 8 . Эстети ческая ринопластика Затем на [[ стадии изменяют форму медиаль­ ных ножек для обеспечения в основном симмет­ рии куполов (рис. 3.8- 1 43).

Рис. 3.8- 1 45.

Рис. 3.8- 1 43.

Варианты распорок для управления формой колумеллы [243]

Этап наложения межкупольного ш ва

П ри нормальных форме колумелл ы и угле между колумеллой и дол ькой , а также при сба­ лансирован ном соотношен и и м ежду крылья м и и колум елл ой , когда нет необход и мости изменять проекцию кон ч и ка носа бол ьше чем на 2 мм ил и устран ять п р изнаки « втя нутой » ил и «висячей» колумелл ы , испол ьзуют шов, ф и кс и рующий ме­ диальные ножки (рис. 3 . 8 - 1 4 1 ). Он обеспечи вает базовую с и м метри ю куполов и сбли жает их, а также регули рует взаимоотнош е ни я медиальных и средних ножек н ижних латерал ьных хря щей. Швы, управляющие медиал ьн ы м и ножка м и (рис. 3.8- 1 44), накладывают, когда колумелла остается сли ш ком ш и рокой и медиал ьн ые ножки и м е ют распласта н н ы й в ид.

А

Б Рис. 3.8- 1 46.

Контрольная распорка (стропило) между медиальными ножками:

А изготовле н и е распорки д л я укрепления и модели­ ров а н и я н ожек на пласт и н ке с м иллиметровой сеткой по Sl1een; Б этап фиксации р аспор ки к медиальным ножкам -

-

Рис. 3.8- 1 44.

Ш ов, управляющ и й основан ием медиаль­ ных ножек [243]

Такие ш вы должны располагаться в средней части медиальных ножек, для того чтобы не нару­ шать естественное расширение их каудальных кра­ ев. Эти швы также накладывают вместе с кон­ трольной распоркой между медиальн ы м и ножкам и (рис. 3.8- 1 45, 3.8- 1 46). Дан ная распорка позволяет увел и ч ить и л и уменьш ить проекци ю конч и ка носа более ч е м на 2 мм; выровнять медиальные ножки, упра вляя их положением, формой и стабильностью, варьиро-

вать утлом между колумеллой и дол ькой ; управ­ лять взаимоотношением каудальной части перего­ родки с дол ькой кон ч и ка носа - конфигурацией колумеллы в профиль; ман и пулировать векторам и контрольных ш вов. П ри менение распорки также оправдано, когда есть признаки «висячей» ил и «втя нутой» колумелл ы . П осле установки между медиал ь н ы м и ножка м и контрол ь н у ю распорку фи ксируют здесь временно и глами для внутри ­ кожных и нъекци й , которые затем заменяют по­ стоя н н ы м и горизонтальн ы м и матрац н ы м и ш вам и . Для обеспечения осевой симметр и и шовные н ити

Ч асть 3 . Голова и шея проводят через прокол ы от временно фи ксировав­ ш их и гл и узелки завязы вают вовнутрь между хря щами , чтобы узлы шовных н итей не накал ы­ вал и кожу изнутр и , формируя внутренн и й проле­ жен ь. С той же целью и для предупреждения раз­ вязы ван и я монофиламентны х н ите й про изводят их оплавление электрокоагуляциеЙ. Н а /П стадии основное вни мани е удел я ют форме латеральных ножек и куполов. Как извест­ но, выпуклость кнаружи я вляется одной из наибо­ лее частых деформац и й латеральных ножек. Мето­ дики с выполнением насечек, резекцией и размяг­ чением изменяют конфигурацию полоски крыл-­ ного хряща, нарушая их опорную фун кцию и вы­ соту, тем сам ым создают условия для последующих деформац и й под действием непрограмм и руемых сил созревающей соединительной ткани . Указан­ н ы ми технологи я м и ринопластики трудно управ­ лять, поскольку всегда существует опасность из­ л и шнего ослабления из-за неравномерного или полного пересечения хряща при выполнен и и насе­ чек. Эта проблема может быть аккуратно и пред­ сказуемо решена путем наложения стягивающего ш ва на латеральные ножки . Нужные точки находят сбл ижен ием с помощью п и н цета и предварител ьно помечают фиксационной и глой . М атрацн ы й шов накладывают монофиламентной н итью 5/0 на наи­ более выступающие точ ки латерал ь н ы х ножек. П ри равномерном затягиван и и этот шов одновре­ менно формирует и репонирует латеральные нож­ ки (рис. 3.8- 1 47). Он предназначен для коррекции выпуклости латеральн ых ножек при изгибе более чем на 5 м м кнаружи от куполов. С его помощью возможно увеличе ние ил и уменьше н ие проекции кон ч и ка носа, а также его ротация кверху ил и опускание (всего не менее восьми динамических эффектов на положение конч и ка носа). Допол н и ­ тельный силовой вектор, ротирующий кон чик носа кверху, может быть обеспечен проведен ием ш ва, стягивающего латеральные ножки, с прошиванием каудального отдела перегородки . При односторон­ них вы пуклостях латеральной ножки можно накла­ дывать шов, прибл ижающий вы пуклость латераль­ ной ножки именно к перегородке носа.

Рис. 3.8- 1 47. Шов, стя­ гивающий латеральные ножки [ 243]

Трансплантаты , расш иряющие латераль н ые ножки (рис. 3.8- 1 48) , обладают действие м , обрат­ н ы м ш ву, который эти ножки сближает. Данные трансплантаты устраняют коллапс латеральных но­ жек, открывают внутре н н и й носовой клапан , сни­ жают ротаци ю кон ч и ка носа. Другое преимущест­ во этого трансплантата в том , что он не сопри ка­ сается с кожей носа, поэтому представляется не­ види м ы м [ 1 1 9] .

в Рис. 3.8- 1 48. А

-

Трансплантаты , фиксирующие латеральные ножки [ 72] :

в виде прямоугольника; Б пятиугольной формы; Г схема наложения швов -

-

Затем обращают вни мание на положен ие и вы раже нность определяющих точек носа. Стя ги­ вающие матрацные ш вы на купола накладывают монофиламентной н итью 5/0 между медиальн ы м и и латерал ьн ы м и ножка м и в 2-3 мм под план и ­ руемым уровнем расположе ния вер ш и н ы купола выше сл изистой выстил ки (рис. 3.8- 1 49). Этот шов обес печ и вает п редсказуем ы й ре­ зул ьтат формирован ия купола без каких-либо на­ рушен и й структурной целостности н ижнего лате­ рал ьного хряща. Он акцентирует кончи к носа, увел и ч и вает его проекцию. Эти швы также позво­ ляют управлять углом д ивергенц ии медиальных ножек н ижних латеральных хря щей . П ри завер­ шен и и ман и пуляций разной степенью затягива­ ния ш вов на купола можно добиться с и м метри и кон ч и ка носа. Н аиболее частая ошибка при ис­ пользован и и шовных технологий форм и рования конч и ка носа - это избыточное затя гивание дан ­ ных ш вов.

6З9

Гла ва З . 8 . Эстети ческая р и н о пластика диальной ножки в 2-3 мм под куполом и тыльной частью перегородки носа несколько выше септаль­ ного угла.

Б Рис. 3.8- 1 5 1 .

в Рис. 3.8- ] 49.

ШОВ, стя гивающий купол 1 243 ] :

А - распределение силовых векторов при его наложении; Б - вид купола после наложения шва; В - этап операции

На следующей, lV стади и осуществляют раз­ мещение конч и кового комплекса для обеспечен ия его планируемой высоты (проекц и и ) и ротаци и . Дл я этого, прежде всего, пол ьзуются ш вами меж­ ду перегородоч н ы м хрящом и медиал ь н ы м и нож­ кам и , контрол ирующими увел ичение ил и умень­ шение проекции кон ч и ка носа. Эти швы реко­ мендуется накладывать монофиламентной н итью 4/0 между каудал ьн ы м краем перегородки носа и средней частью медиальной ножки (рис. 3.8- 1 50). Они могут обеспечить до 3 мм добавления ил и сн ижения высоты конч и ка носа.

Рис. 3.8- 1 50. А

Ш в ы , изменя ющие проекцию (выступ) кон­ ч и ка носа [ 1 42] :

-

уменьшаю щ и й ; Б - увеличиваю щи й

Ротацией кон ч ика носа можно управлять спе­ циальн ы м швом или трансплантатом (рис. 3.8- 1 5 1 ). Шов накладывают между цефал ическим краем ме-

Маневры для ротации КОНLIика носа [ 243 ] : А

-

шов; Б - трансплантат

Таким образом , в основу недеструкти в ной пласт и ки конч и ка носа положе но сохра н е н и е структур, формирующих его каркас, и наложен ие ш вов по прин ц и пу силовых векторов. Как указы­ валось выше, пластика кон ч и ка носа выполняется после и нтраназал ьных вмешател ьств и друтих, бо­ лее травматичных этапов р инопластики. М етод предполагает динамичес кое уп равление формой конч и ка носа (рис. 3.8- 1 52).

Рис. 3.8- ] 52 . Контрольн ы й замер высоты (проекции) кончика носа относительно хрящевой спинки 6 мм, соответствует норме

-

Это позволяет обеспеч ить предсказуемость ре­ зультата операции и его обратимость в случае не­ удачи ил и неудовол ьствия пациента. Транспланта­ ты внакладку при меняются только в том случае, если не удается сформировать конч и к носа шов­ н ы м и методам и . Таким образом, хрящевые ауто­ трансплантаты представляют мощн ы й инструмент современ ной ринопластики, при менение которого в первичных наблюден иях ограничено наиболее сложными кли ническими наблюдениями. Сужеnие, как и умеnьшеnие, 1l0лnоты копчика nоса при открытой ринопластике может быть дос­ ти гнуто нескольки м и способа м и (рис. 3.8- 1 5 3 ).

Часть 3 . Голова и шея Основой для уме н ьш е н и я пол н оты кон ч и ка и сбл ижения его оп ределяющих точек служит опи­ сан ная выше резекция цефал ической порци и ла­ терал ьной ножки с обеих сторон . Способом выбо­ ра при среднеш ироком конч и ке носа ( 1 4- 1 6 м м между оп ределяющими точ кам и ) я вляется нало­ жен ие межкупольного ш ва и ш вов, стя гивающих купола (рис. 3.8- 1 53 , А) [ 74 ] . Эти матрацные ш вы накладывают н итью 5/0, ч исты й нейлон. П ос­ ледние годы некоторые авторы применяют с этой цел ью дл итель но рассасы вающиеся моноф ила­ ментн ые н ити ( PDS) [ 1 20] . Пр и необходи мости более существен ного сбл иже н и я куполов н ити этих ш вов не обрезают, а связы вают между собой, стя ги вая купола друг с другом. Пр и оче н ь ш и ро­ ком кон ч ике ( 20-24 мм между оп ределяющими точкам и) следует резецировать распласта н н ы й ку­ польный сегмент (промежуточ ную ножку н ижнего латерального хряща) с наложен ием ш вов, которые следует камуфл ировать трансплантатом по Sheen (рис. 3.8- 1 53 , Б). /

)

А

"\ -+ 1- I

(

Б Рис. 3.8- 1 53. ТеХ l l ические прие м ы , которые приводят к сужеl l И Ю КОl l ч и ка l I oca 1 75 1:

А - при небол ьшой ширине резекции цефал ических порций Л
закрытой р и н опласт и ке. Кроме того, для п реду­ преждения оп исанного выше сужения преддверия носа нам и предложен второй межкупольный шов, которы й позволяет развести и выпря м ить лате­ рал ьные ножки без каких-либо допол нител ьных распорок (рис. 3.8- 1 54) [20 1 ] .

Рис. 3.8- 1 54. НаложеJ-lие межкynол ы-юго щ ва второ­

го УРОВJ-IЯ

Межкупольный шов второго уровня наклады­ ваем между вновь сформирова н н ы м и куполами за счет ч рескупол ьн ых ш вов. П р иложе н и е нового вектора сил в месте наложения предложен ного ш ва обеспечи вает следующие эффекты предсказу­ емого и сим метричного модел ирования конч и ка носа (рис. 3.8 - 1 55). 1 . Стабил изация кон ч и ка и оп ределяющих ку­ пол ьных точек. 2. И зменение угла дивергенции и купольного угла. 3. Укрепление напряже н ием латерал ьных но­ жек. 4. Устранение и н версии латерал ьных ножек. 5. Управление положен ием надконч и кового и подкончикового изломов. 6. Открытие наружного носового клапана. При выпуклости латерал ьн ых ножек межку­ польный шов второго уровня служит как стяги ва­ ющий шов, но с более предсказуем ы м исходом . В резул ьтате испол ьзования этого ш ва достигает­ ся фор м и рован и е хря ще вого кар каса кон ч и ка носа, отвечающего требованиям опти мальной кон­ струкц и и после редра п и ровки кожного лоскута (рис. 3.8- 1 56). Как известно, J . Tebbetts ( 1 994) систематизиро­ вал шовные технологи и для формирован ия конч и­ ка носа [ 243 ] . П ри его алгоритме шов, фиксирую­ щий медиал ьные ножки, служил для установки расстоя ния между куполам и, увеличения проекции куполов, изменения угла латерал ьной ножки и сте­ пени ее распластан ности.

Глава 3 . 8 . Эстети ческая ринопла стика

Рис. 3.8 - 1 55.

641

Второй межкупольный шов по П шен иснову и его эффекты [ 20 1 ] :

вид снизу; Б вид спереди; 1 уменьшение угла дивергенции при наложении меж­ купольного шва ( l DS); 2 вид купольной зон ы после наложенин межкупол ьного шва и швов, стнгиваю щ их купола (TDS); З, 4 увел ичение угла между медиальной и латерал ь­ ной ножками крыльного хрн ща с открытием входа в нос при затягивании второго межкупольного ш ва ( S I DS)

А

-

-

-

-

-

R. G ruber (2002) наклады вал межкупольный шов сразу кзади (вентрально) от куполов ДJlя обес­ печения симметрии и стабильности хрящей кончи­ ка носа. В набл юден иях М . Е. Tardy ( 1 997) этот тип шва регул ировал межкупольное расстояние и обыч­ но служил ПОДJlожкой ДJ1я размещения здесь транс­ плантата конч и ка носа по Slleell [24 1 ] . R. Dal1iel (2002) популяризировал шов, вырав­ нивающи й купола после наложен и я его между их цефал ическими порци я м и [ 75] . Он был изначаль­ на предназначен ДJlЯ достаточ ного сужен ия кон­ ч и ка носа и обес печения с и м метр и и куполов. В то же время место наложен ия этого ш ва не поз­ воляло приложить силы напряжения на латераль­ ные ножки , необходи м ые ДJlЯ их вы прямления и расширения преддверия носа. Таким образом , межкупол ь ны й шов второго уровня следует располагать кпереди (дорзал ьно) от предыдущих известных ш вов ДJlЯ сбл иже ния куполов и латеральных ножек с обеспечением до­ полнительных эффектов, улучшающих геометри ю хрящевого каркаса и функцию носа [ 20 1 ] . Формирован и е надконч и кового излома, бе­ зусловно, зависит от тол щ и н ы кожного покрова расстоян и я меЖдУ перед ни м септал ь ны м утлом и вершинами куполов в конце операции . Дrlя того чтобы кон ч и к носа слегка возвышался над с п и н ­ кой , п р и нормальной толщине кожи это расстоя­ ние обычно должно составлять 6-8 м м .

Рис. 3.8- 1 56. Формирование правильной формы ромба между определяющими точ ­ ками кончика носа, надкон­ ч и ковым и зломом И углом между колумеллой и дол ь­ кой после наложен ия второ­ го межкупольного шва [20 1 ]

Понижение nроекции (высоты) кончика носа дос­ тигается ослаблением структур, поддерживающих его [ 1 86] . Л еречень этих структур вы глядит так: ДJl и на и прочность латеральных ножек; ДJl ина и проч ность медиальных ножек; фиброзно-жировая ткань в промежутке меж­ ду подножками медиал ьных ножек и передней верхней остью; фиброзн ые перемычки между подножками и каудальны м отделом перегородки носа; связки меЖдУ латерал ьн ы м и ножками и верх­ н и м и латеральн ы м и хрящами ; поддержи вающая связка над передн и м сеп­ тал ьным углом , соединяющая цефал ические края куполов; передн и й септал ьн ы й угол; кожа носа. М ногие из перечисленных структур повреж­ даются при стандартных доступах к выпол нен и ю ринопластики. Так, трансфи кционн ы й ( прони ка­ ющий ) разрез разрушает фиброзно-эластическое соединение медиал ьных ножек и каудал ьного от­ дела перегородки носа. Это при водит к сбл иже­ н и ю подножек медиальных ножек с премаксил­ лой. П р и этом чем короче медиальные ножки, тем бол ьше с н ижается проекция кон ч и ка носа. Ослабление фиксаци и латерал ьных ножек на гру­ шевидном отверсти и также при водит к пон иже­ н и ю кон ч и ка носа. Вместе с тем нарушение тол ь­ ко одного поддержи вающего механизма конч и ка • •

•

•

•

•

•

•

Часть 3 . Голова и шея носа может не при вести к уменьшению проекци и кончи ка при сохранен и и других опорных точек. П о ниже н и е п роекци и кончи ка носа может быть обеспечено наложен ием ш ва между медиаль­ н ы м и ножками и каудальн ы м отделом перегород­ ки (рис. 3.8- 1 57, А). Альтернативным способом я вляется си нхронное укороч е н ие латерал ьн ых и медиальных ножек (рис. 3.8- L 57, Б). М еста пере­ сечен ия ножек фиксируют в задан ном положе н и и ш вами 5/0. В нашей практике предпочтение отда­ ется нерассасывающемуся материалу ( нейлон), но м ногие специалисты вы пол н я ют эти швы абсор­ бирующи мися н итя м и (Vicryl и P DS). П ересече­ н и е с телескопически м наложен ием фрагментов медиальных или латерал ьных ножек друг на дру­ га, очевидно, по прочности и меет п ре и мущества перед резекцией участков хряща со ш вом « конец В конец» . Вместе с тем и такой шов м ожет быть достаточно надежн ы м на основе распорки, уста­ новлен ной между медиал ьн ы м и ножкам и .

А

И зб ыток кожи преддверия носа при умен ьше­ н и и высоты кон ч и ка обычно скрывается в облас­ ти мягкого треугол ьн и ка COl1verse. Пр и необходи­ мости значител ьного пон ижения высоты кон ч и ка носа производят резекцию купольных сегментов, формируют медиальные ножки на строп иле и за­ крывают место ш ва медиальных и латерал ьных ножек трансплантатом по Sheel1 (рис. 3 .8- 1 57, В). Сн ижение проекции конч и ка носа сопровож­ дается и звестным динамическим эффектом ри но­ пласти ки - расш ирен ием основания крыльев. Та­ кое последствие может быть корригировано резек­ цией основани й крыльев носа. П овы шение конч и ка носа может быть дости г­ нуто наложен ием ш ва, подтягивающего медиаль­ н ые ножки к перегородке (рис. 3.8- 1 58, А). Нало­ жение межкупольного ш ва и ш вов, форм и рующих купола, также позволяет в небольших п ределах (до L м м ) увеличить проекци ю кон ч и ка носа (рис. 3.8- 1 4 1 , 3.8- 1 49).

А

Б Б

в Рис. 3.8- 1 58.

А

Рис. 3.8- 1 57.

Коррекция сверхлроекции конч и ка [ 75 ] :

небольшой избыток высоты кончика (удал ить избыточную латеральную ножку, трансфиксацион ный разрез с двух сторон , шов, подтягивающий колумеллу к перегородке); Б средняя степень ( иссечь и збыток латеральной ножки, двусторонний трансфи кцион ный разрез, техника доставки с нахлестом лате­ ральных ножек, шов на колумеллу с перегородкой); В выра­ женная степень (открытый доступ , удалить изБЫТО'IНУЮ лате­ ральную ножку, распорка, иссечение купола, интегрированный трансплантат Sllееп) -

-

-

А

Коррекция недостаточ ной проекции кончика носа [ 75] :

небольшой недостаток проекции (закрепить имеющуюся проекцию, трансплантат по Peck, шов к колумелле, небольшая распорка между медиальными ножками); Б средняя степень недостатка проекции (открытый доступ , иссечь латеральные нож­ ки, распорка в колумеллу, швы на купола, межкуполъный шов над распоркой, шов между колумеллой и переroродкой ) ; В вы­ раженная недостаТО'IНОСТЬ (открытый доступ, иссечь латеральные ножки, большая распорка в колумеллу, вьщви нyrь ножки на рас­ порке, сшить купола над распоркой, трансплантат кончика с дополнительной опорой) -

-

-

Гла в а 3 . 8 . Эстети ческая ринопла стика Более надежно высоту кончика в небол ьш их пределах (до 2 мм) можно увел и ч ить установкой распорки между медиальн ы м и ножками. Для обес­ печения большего повышения проекции кончика между медиальными ножками устанавли вают стро­ п ило из хря ша перегородки носа размером до 5 х 25 мм или из чаш и ушной раковины, сшивают между собой купола (рис. 3.8- 1 58, Б). При этом J. GLl nter (2002) советовал оставл ять прослой ку мягких тканей в колумелле между транспланта­ том и передней верхней остью во избежание осе­ вых смещени й строп ила и расширения основан ия столбика носа [ 1 86] . Более прочную опору структу­ рам кон ч ика носа при увеличении проекции кон­ чика на 5-6 мм создают распорки из реберного хряща, которые имеют прочную опору на верхней челюсти за счет развилки основани я ил и фиксации спицей Кирш нера (рис. 3.8- 1 59, 3.8- 1 60). И споль­ зование распорок закономерно при водит к рас ши­ рению колумеллы и делает конч и к носа ригидны м. 1 . Tebbetts ( 1 997) показал, что 2 - 3 м м допол н и ­ тельной проекции кон ч и ка носа, не теряя п р и этом 1 -2 мм высоты за счет ослабления его опор­ ности , можно добиться в каждой первич ной ри­ ноnласти ке только за счет нормал ьной анатомии носа [244].

643 Другой возможный вариант повышения проек­ ци и кончика - установка прямоугольного транс­ плантата (трансплантатов) кончика по Peck ил и в виде щита по Sheen [ 1 92, 1 94, 1 95, 225, 227 ] . Пря­ моугольный трансплантат обычно 8х4 мм наклады­ вают на верши н ы куполов и фиксируют здесь ни­ тям и 6/0. Трансплантаты по Sheen и меют длину 1 0- 1 2 мм и ш ир ину в передней части 6-8 мм, что соответствует расстоян и ю между определяющими точ кам и куполов. М етодика фиксации трансплан­ тата при открытой ри нопластике закл ючается в следующем. Медиальные ножки укрепля ют на по­ мещенной между н и м и распорке. Затем н итям и 5/0 чисты й нейлон накладывают швы, формирующие купола. При этом н ити не срезают, а связывают между собой, регулируя расстоян ие между купола­ м и . М едиал ьные ножки кпереди от колумелло­ дол ькового угла сбри вают для формирования этого угла под укладку транспл антата. Трансплантат фиксируют в четырех точках к медиальным нож­ кам. При этом передний край трансплантата нахо­ дится на месте планируемого положения куполов и определяющих точек кон ч и ка носа. Острые угл ы трансплантата предварительно закругляют сбрива­ нием для профилактики образования характерн ых выступов с атрофией кожи в области кончи ка, так называемых «боссов» (рис. 3.8- 1 6 1 ).

Рис. 3.8- 1 59. Трансплантат из ребер­ ного хряща с упором на верхнюю че­ люсть для максимального и надежно­ го увеличения проекции кончика носа [75] Рис. 3.8- 1 6 1 .

Рис. 3.8- 1 60. Увеличение проекции кончика носа на распорке, фиксиро­ ванной спицей по J. Gunter [75]

Этап фиксации трансплантата по Sheen для кончика носа

П р и ман и пуляциях высотой (проекцией) кон ­ ч и ка носа следует помнить, что эстетически вы­ год н ы й надкончиковый излом , при котором опре­ деляющие точки кон ч и ка носа н аходятся в 2 мм над уровнем с п и н к и носа, может быть обеспече н , когда купола н иж н и х латеральных хря щей ил и и митирующие и х трансплантаты возвышаются над с п и н ко й носа ( над передни м септальным углом) на 6-7 мм при тонкой коже и 1 0- 1 2 м м при тол­ стом покрове (рис. 3.8- 1 42, 3 .8- 1 52). При этом дл я

Часть 3 . Голова и шея визуал изаци и надкончикового излома угол между л и н ией , опущен ной от верш и н ы купола к спи н ке, и поверхностью цефал и ческой порции н ижнего латерального хряща должен составлять менее 45" при тонкой коже и менее 300 для л и ц с толстой кожей [52] . Уменьшение длины носа п роизводят укорочени­ ем расстоян и я между кон ч и ком и корнем носа. Это при водит и К эффекту ротации конч и ка носа кверху. Элементы , которые оказы вают сопротив­ ление смеще н и ю кон ч и ка носа в цефал ическом направлен и и , п редставлены следующим сп иском: фи брозн ые сращен ия верхних латерал ьных хря щей с латерал ь н ы м и ножка м и ; высокое расположен ие точ ки опоры лате­ рал ьной ножки на крае груше видного отверстия ; и зл и ш не выступающ и й вперед каудаль н ы й отдел перегородки носа; дл и н н ые верхние латеральные хря щ и ; высоки й септал ь н ы й угол ; сраще н и я кожи с латерал ь н ы м и ножкам и , верхн и м и латерал ь н ы м и хря щам и и костя м и но­ са [ 1 30] . В этой связи для уменьшения дл и ны носа по­ сле цефал ических резекци й латерал ьных ножек обычно укорачи вают каудальный отдел перегород­ ки носа между передним и средним перегородоч­ н ы м и углами. Шов, подтягивающий медиальные ножки к перегородке, закрепляет результат этой операции (рис. 3.8- 1 62, А). Для более заметного укорочения носа четырехугольный хрящ усекают в дистал ьной части, начиная от заднего перегородоч­ ного угла. Кончи к носа модел ируют ш вам и , стяги­ вающими купола, и стабил изируют на стропиле в виде «хоккейной кл юшки» (рис. 3.8- 1 62, Б). П о­ становка этой распорки с упором на верхнюю че­ л юсть при резекции перегородки вместе с перед­ н и м перегородочн ы м углом служит цел и макси­ мал ьного укорочения носа (рис. 3.8- 1 62, В). Ротация кон ч и ка носа может быть обеспечена подш и ванием к тылу дистального конца перего­ родочного хряща «хвости ков» латеральных ножек н иж н их латерал ьных хря ще й , оставленных при резекции их цефали ческих порций в начале опе­ рации (рис. 3.8- 1 63). Соп ротивление ротаци и ком­ плекса кон ч и ка носа кверху с о сторон ы латерал ь­ н ы х ноже к преодол е вают и х п ересече н и е м со ш вом «внахлест» ил и резекцие й . Лри этом следу­ ет при н имать во внимание, что л юбое знач итель­ ное изменение положен и я кон ч и ка носа должно сопровождаться мобил изацией кожи дистал ьной части спинки носа с последующей редрап и ровкой этих покровных тканей.

А

Б

•

•

•

в

•

•

•

Рис. 3.8- 1 62. Обеспечение ротации кончика носа кверху [ 75 ]: А - «заIJИСИМЫЙ» КОН'IИК (иссе'IЬ цефалическую порцию лате­

ралыюй ножки, иссечь треутол ьный фрагмент ИЗ каудального от­ дела перегородки , шов колумсллы к пере городкс); Б «отвис­ лый'> конч и к (ОТКРЫТЫЙ доступ, обнажить перегородку, анализ каудальной части, выровнять с п и н ку, подшить трансплантат в колумеллу, ШВЫ или траНСllлантат кончика носа, шов для рота­ ции кончика); В «висяч и й" кончик (закрытый или ОТКРЫТЫЙ доступ , Сll и н ка носа и каудальная 'шсть Ilерегородки - закры­ тым способом , открытым С llособом умен ьшить объем КОН'lика, изогнугая paCllopKa в колумсллу, ШВЫ на КОН'IИК носа, шов между колумсллой и персгородкой для ротации) -

-

Рис. 3.8- 1 63. Последовательность мобилизации мукопери­ хондрального лоскута для обнажения перегородки носа из тыльного доступа [ 1 20 J

Удлиllеllие носа. Эстетически коротки й н ос представляется деформацией развити я , при ко­ торой конч и к носа оказы вается п р и п одн яты м кверху (в цефал ическом направлен и и ) с увел иче­ н ием носо-губного угла и с обнажением ноздрей . В этой связи кон це п ция устране н и я такой де­ формаци и закономерно основана на разобще н и и

645

Глава 3 .8 . Эстети ческая ринопластика верхних и н ижних латерал ьных хря щей , на УДll и ­ н е н и и латерал ьных ноже к с ротацией ко н ч и ка носа вниз с укорочен ием зад н и х отделов кау­ дальной части пере городки носа и стабил изацией структур в таком положе н и и . П ри этом, чем н и ­ же проекция кон ч и ка, тем нос вы гл ядит ДIl и н ­ нее. Вместе с те м ДIl Я пациентов с горбаты м но­ сом при глубоком корне я в н ы й оптический эф­ фект УДll и н е н и я носа дости гается за счет подн я­ тия корня носа тран сплантатами вн акладку без ман ипул я ций в области конч и ка носа и перего­ родки . У л юдей с округл ы м кон ч и ком носа ДIl и ­ н а этой части л и ца визуал ьно оп редел яется не как расстоя н ие от корня до определ я ющих точ ек кон ч и ка, а до начала закругл е ни я кон ч и ковой части от с п и н ки носа, что соответствует цефал и ­ ческому краю латерал ьной ножки . П оэтому при необходимости небольшой корре кции ДIl и н ы бы­ вает достаточ но резеци ровать цефал и ческую пор­ цию латерал ьной ножки (рис. 3 . 8 - 1 64, А).

\

\

�\

А

z'

......

.:-':-

.-r %"

Б

в

А

Для исти н ного (не оптического) УДll и нения носа необходима мобилизация кожи снаружи от обнажаемых хрящевых элементов и мукоперихон­ дрия с внутрен ней поверхности. УДIlинению носа способствует уменьшение опоры медиальных но­ жек за счет резекции участка четырехугол ьного хряща на уровне заднего септального угла. Эффект УДllи нения носа может быть обеспечен ротацией конч ика носа книзу за счет ш вов, подтя гивающих медиальные ножки к четырехугольному хрящу на уровне вентральнее среднего перегородочного угла (рис. 3.8- 1 64, Б). Распорки между медиальн ы м и ножками могут подвергаться резорбции и смеще­ н и ю , поэтому о ни не предотвращают ротацию кон ч и ка носа кверху. Необходимость более выра­ жен ного УДll инения носа требует «выдви гания» пе­ регородки носа специальной распоркой по Byrd, которая ПРОДllевается дистал ьнее переднего сеп­ тал ьного угла в межкупольное пространство [ 5 1 , 1 35] . Здесь к ней подши вают медиальные ножки (рис. 3 . 8 - 1 64, Б). Для проч ности И с и м метрии УДllи ня ющую распорку по Byrd дополн ител ьно ши­ нируют трансплантатом с проти воположной сторо­ ны (рис. 3.8- 1 65). Визуал ьному впечатлен и ю УДllи ­ нения носа служит и акцентирование вновь соз­ данного надкончи кового излома посредством на­ ложения рассасывающеroся шва за глубокие слои дермы кожного лоскута в месте, которое следует подтянуть к каудальному отделу перегородоч ного хря ща с п и н ки носа. М акси мал ьное удл и не н и е носа требует испол ьзова н и я более масси вного УДll и н я юще го трансплантата перегородки (рис. 3.8- 1 64, В). Тот H ubbard ( 2000) преДll ОЖИЛ при менять бол ее жесткое кре пл е н и е УДll и н я ющего транс­ плантата перегородки , фиксируя его как расши­ ря ющи й трансплантат спинки носа [ 1 42] .

i

Рис. 3.8- 1 64. Коррекция ротации кончика кверху [ 75 ] : - ротаЦИ51 кончика кверху (уменьшение объема, двухсторон­

ний трансфикционный разрез, понижение спинки, укорочение каудального отдела переroродки, шов колумеллы к перегородке); Б - комби нированный дефицит (открытый доступ с анализом анатомии, ВЗ5lтие ХР5lщевого трансплантаТ'd из тыльного доступа, удлинение перегородки значител ьное, распорка в колумеллу, подшивание конч и ка или использование трансплантата) ; В внугренний дефи цит (открытый доступ с анализом, модифика­ ЦИ51 ХР5lщевого свода, ВЗ5lтие ХР5lща из тыльного доступа, транс­ плантат, УДЛ ИН5IЮЩИЙ перегородку, фиксаЦИ51 трансплантата к медиальной ножке, кончик носа опущен вниз и фиксирован к перегородке)

Рис. 3.8 - 1 65.

Удли няющие трансплантаты спинки носа по Byrd [5 1 ]

Одн и м и з вариантов такой тех н и ки я вляется так назы ваем ая метод и ка «язык В борозде» , когда УДll и ня ю щ и й трансплантат перегородки 1l0меща-

Часть 3 . Голова и шея ют и фи ксируют между двумя Удll и не н н ы м и рас­ ш и ря ющи м и трансплантатами с п и н ки носа [ 1 3 3] . Как известно, ротация н ижних латерал ьных хрящей кн изу приводит к эффекту Удll и нения ко­ роткого носа (рис. 3.8- 1 66). Контроль проекц и и и ротации кон ч и ка носа также п роизводят с по­ мощью распорок, укрепляющих латерал ьные нож­ ки н ижних латеральных хря щей (рис. 3 . 8 - 1 67). Кроме того, эти трансплантаты позволяют корри­ гировать рас ш ире н ия кон ч и ка носа «коробочкой » , устранять смещения латеральных ножек, ретрак­ ц и ю и коллапс крыльев носа. Распорки латераль­ н ых ножек устанавливают в тун нель между отсло­ ен ной кожей п реддверия носа и внутренней по­ верхностью латерал ьной ножки [ 1 1 7] .

женного дутообразного изгиба крыла носа, обес­ печ и вающего выстояние колумеллы при хорошо выражен ной дольке. М етодом выбора при излиш не выступающей (<<висячей» ) колумелле я вляется резекция мембра­ нозной части перегородки с удалением каудально­ го края четырехугол ьного хряща ил и без него. П р и ретракции колумеллы следует с местить ее кожу в каудальном направлении за счет распорки, установленной между медиальны м и ножка м и . Коррекция висячего крыла носа с удалением и збытков кожи и сл изистой может быть выпол­ нена по метод и ке R. E lIenbogen и D. W. B lome (рис. 3 . 8 - 1 68) [ 87] .

Рис. 3.8- 1 66 . Ротация н ижних лате­ ральных хрящей вниз при водит к удлинению короткого носа [ 1 20]

Варианты репозиции латеральной ножки с помощью распорки крыла носа [ 1 1 7]

Рис. 3.8- 1 67.

Комплекс кончик носа - верхняя губа Окончательную оце нку выступа каудал ьной части перегородки , ее дlIи н ы и контуров следует проводить после выполнения септопластики с цен­ трализацией перегородки по оси . Манипуляции на конч ике носа, которые задействуют медиальные ножки и тем самы м вли я ют на форму колумеллы , а также на взаимоотношени я крыла носа и столби­ ка, следует также выполнять до этого этапа. В ид носа в профил ьном рассмотрен и и соот­ ветствует идеальному при нал и ч и и хорошо выра-

Рис. 3.8- 1 68.

Техн ика поднятия крыла носа и расш ирения ноздри [87]

Устранение ретрагированного крыла дости га­ ется н изведением латеральн ых ножек (рис. 3.8- 1 69) или внедрен ием в ретрагированный участок хря­ щевого трансплантата (рис. 3.8- 1 70) [59, 86, 1 2 1 ] . Высокая проекция кон ч и ка носа создает ил­ л юзию дlI и нных вытянутых ноздрей . И зб ыточ ная коррекция этой деформации может привести к

Глава 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика

Коррекция положен ия крыла носа за счет транспозиции латеральной ножки [ 59]

Рис. 3.8- 1 69.

�

...

� (

Хрящевой трансплантат

Рис. 3.8 - 1 70.

Силиконовая пластинка Хрящевой трансплантат Силиконовая пластинка

Способ укрепления крыла носа хрящевым трансплантатом [75]

виду распластанного носа с ш ироким и ноздря м и в тех случаях, когда кожны й карман бьш узким , сама кожа п редставлял ась достаточно плотной и толстой, а латеральные ножки н иж ни х латераль­ HbIX хрящей - туго податл и в ы м и . И збыточную ш ирину колумеллы корри гируют резекцией подножек медиальных ножек, а также удалением фиброзной ткани , которая расположе­ на между медиал ь н ы м и ножка м и (рис. 3.8- 1 7 1 ). Устранен ие « мертвого» пространства после таких удален и й производится наложен ие м погружного рассасывающегося ш ва.

/

Рис. 3.8- 1 7 1 .

Техника сужения колумеллы [72]

Закрытие ран Если в ходе операци и выполнялся трансфи к­ ционн ы й разрез, именно он должен быть закрыт самым первым . Разрез «ступенькой» на колумелле закрывают при тщательном сопоставлени и краев наложением узловых ш вов нейлоном 6/0. П р и этом основ н ы м и ориентирами для сопоставления

647 тканей служат «ступеньки» разреза на коже колу­ меллы и характерные валики у перехода на кожу преддверия носа. Тем и же н итям и сопоставляют зону перехода кожи колумеллы в кожу преддверия носа. Ш вы наклады вают обязател ьно через всю тол щу кож и . Тщател ьно восстанавл и вают и л и н и и разрезов на сл изистой , заш и вая вначале подхря ­ щевой, а затем (если он есть) межхрящевой раз­ рез. П одхрящевой разрез закры вают с медиальной и латерал ьной сторон в сторону купола для того, чтобы в том месте б ыло достаточно кожи пред­ дверия носа. П р и закрыти и межхрящевого разреза стараются не злоупотреблять иссечением избыт­ ков сли зистой выстилки, а тщательно адаптиро­ вать ее края. Также устран я ют все возможн ы е надрывы с помощью ш вов викрилом н итя м и 4/0 ил и 5/0. Необходи мо помнить, что редрапировка кож­ ного лоскута может влиять избыточн ы м натяже­ н ием на положен ие подлежащих хрящей кон ч и ка носа. С другой сторон ы , избытки кожи преддве­ рия носа могут не только нарушать внешн и й вид основани я носа, но и , образуя складки , суживать клапан носа.

Коррекция основания крыльев носа И з м е не н и я , особен н о суже н и е , осно ван и й крьшьев носа следует отложить, пока не будет за­ вершено форм ирование воздухопроводя щих путей носа и не произойдет оформление конфигурации и размещен и я кон ч и ка носа. Оба эти параметра вли яют на при н ятие решени й о необходимости модификации основани й крыльев и степени их коррекции . Пр и распластыван и и крыльев носа коррекция может быть произведена с помощью модифи ци­ рованно й тех ни ки Weir (рис. 3 . 8 - 1 73-3.8- 1 75 ) . Операц и и должен предшествовать тщател ь н ы й анал из положе н и я крыльев носа во избежан ие по­ слеоперационн ых эстетических деформац и й (рис. 3 . 8- 1 76). П р и этом основание крыльев носа оце­ н и вают сперед и, снизу и сбоку. Ш ир и на иссече­ н и я кожи у л и ц европейской расы не должна пре­ в ы ш ать 4 м м . Шов от разрезов скрывается у складки между крылом носа и верхней губой . Во избежание грубого рубцевания по л и н и и складки разрез проводят, отступя 1 -2 м м от нее в сторону н оса. Этот разрез также не должен п роходить выше, чем 2 мм от крьшьной борозды, поскольку и ме н но на этом уровне проходит боковая артерия носа, определя ю щая кровоснабже н ие лоскута, поднятого для осуществлен и я открытой р и но­ пластики (рис. 3.8- 1 72 ) .

Часть 3 . Голова и шея

Рис. 3.8- 1 75.

А

Комбинированное иссечение крыла и порога ноздри [75]

)

\

\

\

(�l� � �/ А

Б Рис.

3.8- 1 72 .

М оделирующие резекции оснований крыльев носа:

А - п и н цет ЩlЯ тканей П шеНИСlIова; Б - иссеЧСI-I ИС, отсту­

ПЯ 1 мм от крыльев борозды с удерживанием крыла пинце­ том конструкции автора

Как правило, при эстетической ри нопласти­ ке разрез кожи не должен вы ходить за предел ы 3 и 6 часов циферблата, в зависимости от правой ил и левой сторон ы [ 244] . Для одномоме нтноro суже н и я ноздри и и стончен и я основан ия крыла носа вы пол н я ют резекци ю в виде перевернутой буквы «Т» . Воп рос о необход и мости иссечения кожи преддверия носа оце н и вают в каждом слу­ чае и нд и в идуально [ 8 8 ] .

Варианты сужения крыла носа [ 88] :

Рис. 3.8- 1 73.

1 -3 - снаружи; 4, 5 - изнутри

Рис. 3.8- 1 74.

Этапы элли псовидного иссечения основа­ ния крыла носа [ 75 ]

Б

в

Рис. 3.8-1 76. Иссечение оснований крыльев носа [ 1 20] : А - при угле наклона крыла носа менее 90· иссечсние крыла при ведет к эстетически приемлемому результату; Б - при пря­

сл

мом угле между крылом и основанием носа следуст избегать резск ц и й ; В - НСПРИГЛЯДНЫЙ В l lе ш н и й в ид по с резекции Б

ПОВЯЗКИ и послеопераЦИОННbIЙ уход Цел я м и внутреннего и наружного ш и н и рова­ н ия носа после выпол н е н и я р инопластики я вля­ ются стабил изация, сохранение и защита хирур­ гических изменен и й носа. Отек наружного носа в определен ной мере может быть п редупрежде н с помощью специаль­ н ы х повязок. П р и менение полосок Steri Stri ps ш и р и ной 4-5 м м позволяет оче н ь тщательно проконтрол и ровать ф и ксац ию реконструирован­ ных элементов кон ч и ка и среднего отдела носа. Поверх этих полосок накладывают гипсовую по­ вязку ил и лон гету из самозатвердевающего тер­ мопластического материала. Для сн иже н и я отека внутр ивен но вводят 4-8 мг дексаметазона. При выпол не н и и реконструктивных опера­ ц ий на хря щевом отделе перегородки необходи­ мо испол ьзовать ш и н и рован ие спл и нта м и , кото­ рые позвол я ют обеспечить носовое дыхание на период послеоперационной реабилитаци и . Фир­ менные спл и нты Doyle практически равноценно могут быть зам е н е н ы полоска м и сили коновой рези н ы тол щ и ной 1 мм поч кообразной фор м ы . И х несмач и вае м ые поверхности п ре п ятствуют форм и рован и ю с и нехи й , способствуют восста­ новлен и ю сл изистой и облегчают уход за полос­ тыо носа. С пл и нты под ш и вают матрацн ы м ш вом 3/0 нейлон в горизонтальном направлен и и , по­ скол ьку и м е н но в таком нап равл ен и и осуще­ ствляется кровоснабжение перегородки [ 1 78 ] .

Глава 3 . 8 . Эстети ческая р и н опластика Затем по показа н и я м ( кровотече н и я после операц и и на перегородке, разрывы сл изистой ) выпол ня ют тампонаду носа. Там понада позволя­ ет обес печ ить контрол ь н ад кровотечен и е м и предуп реждает образовани е внутре н н и х гемато м. Там пон ы , как правило, уби рают не позднее 24 часов после операци и . Н ужно помн ить, что тугая там понада может при вести к и ш е м ическим рас­ стройствам со сторон ы сл изистой и к образова­ н и ю перфораци й , особе нно в области перегород­ ки . П р и неосложнен ном ходе открытой ри но­ пластики тампонада носа не нужна, тем более, что именно с ней бы вают связаны основн ые жалобы и беспокойство пациентов в ран нем послеопера­ цион ном периоде [ 54 1 . К носовым ходам подводится марлевая повяз­ ка, укрепленная здесь л и п кой лентой. Пациента учат, как нужно менять эту повязку для более эс­ тетичного вида в раннем послеоперационном пе­ риоде. Обычно послеоперационное кровотечен ие весьма незначительно и может быть остановлено поднятием головного кон ца кровати на 600 и акку­ ратным сжатием ноздрей на 1 5 м и нут [ 1 86 ] . Сана цию носовых ходов п роводят со второ­ го дня после операц и и . Ш в ы на коже колу мел ­ лы ежедневно обрабатывают мазью с антибиоти­ ком (тетраци кли новая , гентам и ци новая ). Эти швы обычно с н и мают на 5-е сутки, а с основан и й крыльев носа - н а 5-6-й день. Курс антибиоти­ котерап и и продолжается также до 3-5 дней, его назначение обязательно при использовани и хря­ щевых трансплантатов. Спл и нты удаля ют на 714-е сутки в зависимости от сложности операции на перегородке носа. Ф и ксирующую повя зку с носа (термопластик, гипс) сни мают на 5-7-й день после ри нопластики без выпол нения остеотомий и на 1 0- 1 4-й день после коррекции костной части носа (в зависимости от стабил ьности костей). На­ ложение л и п ких полосок (Steri Strips) в ноч ное время в течение месяца после операции снижает отечность носа, характерную для утренних часов после ринопластики. Контрольные явки для осмотра пациентов на­ значают в следующие сроки после операци и : 1 месяц - нос уже н е выгл ядит как опери­ рован н ы й , но остается отеч н ы м и плотн ы м ; 3 месяца - обычно констатируют восста­ новление чувствительности кончика носа и эффек­ тивное спадение отека в области костной спинки; 6 меся це в - выявля ются возможн ые де­ фекты проведен и я операци и (аси мметри и , неров­ ности контуров), к этому времени спадает отек над хрящевой частью сп и н ки носа. •

•

•

29

Курс пластической ХИРУРПНI,

mM

1

649 О резул ьтатах операц и и окончател ьно судят через год после ее выпол не н и я , когда проходит отек кон ч и ка носа.

ОСЛОЖН Е Н И Я В ЭСТЕТИЧ ЕСКОЙ Х И РУРГИ И Н ОСА Бол ь ш и нство хи рургов сч итают ри носепто­ пластику наиболее слож ной по сравн е н и ю с дру­ ги м и эстетичес к и м и операц и я м и и признают до­ стижен ие стабил ьных и предсказуемых резул ьта­ тов при ее выполнен и и показателем высоты сво­ ей профессиональной карьеры . Отл и ч ител ьн ы м и особен ностя м и вмешател ьств в области наружно­ го носа и р инопластики в целом , на наш взгляд, я вля ются следующие. 1 . «Открыты й» вид зон ы оперативного вмеша­ тел ьства, невозможность камуфл и рования одеж­ дой , прической или аксессуарами. 2. Трехмерность структур, особые требован ия к осевой с и м метр и и . 3 . Определя ющее фун кционал ьное значение органа. 4. Особая психологическая и социальная рол ь части тела. 5. М ноroобразие вариантов в зависимости от пола, возраста, этн ической принадлежности, про­ порций л и ца. 6. Обя зател ьность неуклон ного собл юде н и я при н ци пов пластической хирургии и трансплан­ тологи и . 7 . Реконструктивные основы эстетической опе­ рации. 8 . Возможность реал ьной оценки резул ьтата тол ько через год ( годы) после вмешательства. 9. « Междисципл и нарн ы й » характер возмож­ н ы х осложне н и й . 1 0. Особо ревност н ы й и нтерес к проблеме представителей смежных специальностей (пласти­ ческих хирургов, отори ноларин гологов, челюстно­ л и цевых хирургов) [ 1 7, 1 8] . П олучен ие опти мал ьного резул ьтата эстет и ­ ческой ри нопласт и к и , как правило, зависит от самого .хирурга. Н е п ре мен н ы м и условия м и успе­ ха я вля ются детал ьное знан ие анатом и и носа, свободное ориентирова н и е во всех о п и са н н ых технологиях операц и и и хорошо развитое эстети ­ ческое чувство. Более того, питать надежду н а достижение профессионализма и высот совершен­ ства в искусстве и науке р инопластики можно л и ш ь п р и услови и постоя нства в соблюде н и и

Часть 3 . Голова и шея основных п р и н ц и п ов пластической хирургии с испол ьзованием только хорошо изуч е н н ы х тех­ нологий о пераци и и с неизменной самокритикой в ходе оце н к и результатов пласт и ки носа [ 50] . С другой стороны, хирург должен осознавать и уч итывать и ндивидуальные анатомические ограни ­ чения области носа, которые и меются у пациентов и зависят от их возраста, т и па кожи, особен ностей осевой с имметр и и поддержи вающих структур и т. д. Кроме того, даже оп ытному хирургу следует признавать необходимость проведе н ия повторных и вторичных операци й в определенном кол ичестве клин ических наблюден и й [202] . Возможные осложнения ри нопластики с опре­ деленной долей условности можно разделить на груп п ы . 1 . По времени вОЗНUКflовенuя: и нтраоперацион­ ные; послеоперационные, в том ч и сле ранн и е и поздние. 2 . ПО ЗflаченulO: общие и местные осложнен ия. 3. По характеру: анатом ические, функциональ­ ные и психологические. 4. По сnецuфи Чflостu: эстетические и неэсте­ тические. 5 . По nрогностuческому nриЗНQКУ: п редсказуе­ мые и неожидае м ы е . 6. По OCflOвflblМ nроявлеflUЯМ: геморрагические, и нфекционные, травматические и разн ые. При этом следует определить, чем осложне­ н и я отли ча ются от неблагоприятн ы х последствий или неудовлетворительных результатов ри ноплас­ тики. Осложнением считается неожидаемое послед­ ствие хирургического вмешател ьства, которое тео­ ретически можно предупредить. Неблагоnрuятный результат есть ожидаемое последствие операц и и , которое теоретически нель­ зя предупредить [ 1 07 ] . Тяжелые калечащие осложнения представля­ ются нечастым я влен ием после хирурги и носа и, по дан н ы м разл ич ны х авторов, составляют от 1 ,7 до 1 8% наблюден и й . В некоторых сообщениях об­ щ и й процент осложнени й дости гал 1 8 ,8% [ 1 57 , 1 80] . В более поздних сообщениях уровень ослож­ нен и й варьировал в пределах 4-5% [ 1 70, 246, 247J .

И нтраопера цион н ы е о сло ж н е н ия Осложнения общего хара ктера П роблемы общего характера наиболее часто бывают связаны с гипоксией, гиnертензией и назо­ кардиальным рефлексом. Как п роблемы анестезио­ логического пособия при проведе н и и операций в области носа оп исаны злокачествен ная ги пертер-

мия И кардиопульмонарн ы й шок. Эти проблемы могут быть решены только при согласован ной ра­ боте с анестезиологом. Приоритетом, безусловно, я вляется безопасность пациента. Так, общеприз­ нано, что следует избегать применения эпинеф­ р ина (адренал и на) , когда проводят наркоз галота­ ном. Такое сочетан ие увел и ч и вает частоту разви­ тия повышенной возбудимости миокарда и кар­ диопул ьмонарного шока. Контрол ь кровоточи вости тканей также опре­ деляющим образом зависит от особенн остей про­ ведения анестезиологического пособия. И звестны четыре основных варианта течения наркоза, кото­ рые могут провоцировать интраоперационные кро­ вотечения [ 1 5 1 ] . 1 . Сам ы й опас н ы й вариант, когда анестезия про водится сл и ш ком поверхностно. Обычно это сочетается с избыточ н ы м введен ием парализую­ щих препаратов. Бол ь, возн и кающая у обездви­ жен ного пацие нта, вызы вает выброс адренал и на, адре нокорти котроп ного гормона, кортизола, со­ матотропного гормона. Это при водит К повыше­ нию артериального давле н и я , учаще н и ю сердце­ бие н и я . Повышается и м ы шеч н ы й тон ус. Соот­ ветственно увел и ч ивается кровоточи вость тканей (рис. 3 . 8 - 1 77).

�KPOBOTe��

Повышенное венозное и артериальное дав ие �

�

�

PBOTa �/

Кашель k'

�

Рис. 3.8- 1 77.

�

ды тельные Желудочнgпути кишечныи ./ акт

Схема развития лорочного круга «гилертен­ зия-кровотечен ие»

2. Вариант, при котором анестезиолог п ред­ поч итает и н галя ционные анестетики наркотичес­ к и м препаратам . Дан н ые анестетики я вля ются периферическим и вазодилятаторам и , увел и ч и ва­ ют веноз н ы й застой в области носа. Это усили ­ вает кровоточ и вость. 3. В случае, есл и общая анестезия заканч и ва­ ется сл и ш ком рано и ее надлежащи й уровен ь не поддержи вается на этапе наложен и я п овязок, по­ становки с пл и нтов и турунд В носовые ход ы , кровоточ и вость также объясняется болевым фак­ тором . Обычно к этому времени заканч ивается и м естное действие введен ного перед операцией раствора л идокаина с адренали ном . 4. Ги поксия и гиперкапн и я также стимулиру­ ют защиту организма путем повышения артери­ ал ьного давлен ия и сердечного выброса. для про­ филактики ги покс и и во всех случаях следует под-

65 1

Глава 3 . 8 . Эстетическая ринопластика водить кислород к дыхательным путя м пациента, особенно есл и операция проводится под местной анестезией с седациеЙ. В таких с итуациях следует с большой осторожностью пол ьзоваться электро­ коагуляцие й , т. к. описан ы случаи ожогов л и ца при воспламенен и и горюч их материалов в п реде­ лах операционного поля. Обязателен мон итор и н г: сатурация кислорода и кон центрация углекислоты . Гипертензия обыч но бы вает связана со склонно­ стью к ней пациента, а также нередко я вляется следствием передозировки адренал и на, добавлен­ ного в анестезирующи й раствор. П оэтому хирургу следует регулярно справляться у анестезиолога об артериальном давлени и , частоте сердеч н ых сокра­ щени й и других показателях жизнедеятел ьности пациента. Известно, что такие п ре параты , как атро п и н и закись азота, которые при меняются при обез­ боливан и и , повы шают артериальное давление и усили вают кровоточи вость ткан е й . Как осложнение боль не характерна для р и­ нопластики. В целом е е можно связать только с неадекватно проведен ной анестезие й . И нтрао пераци о н н ы е аллергические реакции также представля ют редкое я вл е н и е . В месте с тем описано и нтраоперацион ное развитие ана­ филактического шока при там п они рован и и носа там понам и с мазью, содержащей антибиот и к ба­ цитраци н [ 1 5 1 ] .

Осложнения местного характера М естны м и осложне н и я м и во время операции могут быть кровотечен и я , перфорация кожи и слизистой , ожоги электрокоагуляцией, поврежде­ ния околоносовых пазух, слезоотводя щих путей. 1 . F. Padovan и S. В . J ugo ( 1 99 1 ) отмечали вы ­ раженные кровотечеnuя (более 250 мл) в 1 , 3% на­ блюде н и й . С этим и кровотече н и я м и удавалось справляться компрессией тканей, введением анес­ тети ка с э п и нефри ном ил и коагул я ц и е й [ 1 90 ] . Кровотечен ия чаще встречаются в ходе риноплас­ тик, сопровождающихся си мультанн ы м и операци­ ями на перегородке и носовых ракови нах [95, 246] . Насечки на каудальном крае н ижнего лате­ рального хряща и nадрывы па коже колумеллы представля ются не часты м и , но весьма досад н ы ­ м и осложнени я м и . Все случайн ы е порезы и раз­ рывы кожи должны быть тщательно зашиты [ 1 5] . Как и звестно, н и одно и з таких осложнени й не повл ияло на окончател ь н ы й резул ьтат [ 1 90] . И нтраоперационн ые осложн е н и я остеотоми и связаны с операцион ной травмой, которая зако­ номерно ведет к отеку, кровотече н и ю , э кх и м озу (внутритканевым кровои зл и я н и я м , кровоподте29 *

кам ) и формирован и ю гематомы. А. Е. Белоусов устанавли вал в зонах остеото м и й дренажи, где скапли валось до 30 мл крови за сутки [ 1 ] . Есл и при латерал ьной остеотом и и л и н ия рас­ сечения кости находится в цефал ическом направ­ лен и и от уровня медиальных кантусов, может на­ блюдаться nовреждеnие слезnого протока с развити­ ем стойкой эп ифоры (слезотечен ия). И зредка на­ блюдается кровотечение из слезной точ ки . Структурн ы е осложнения обычно связан ы с техн и кой вы пол н е н и я остеотоми и . П р и избыточ ­ ной мобил и зац и и мягких тканей ил и неправил ь­ ном проведе н и и л и н и и остеотом и и может фор­ м ироваться нестабил ьность костей п и ра м иды но­ са. Более низкое начало латерал ьной остеотом и и позволяет предупредить фор м и рование деформа­ ц и и в виде «ступеньки» [ 237] . П редуп режден ие вышепереч исленных ослож­ нений заложено в собл юден и и принципов анато­ м и чески обоснован ного в ы пол не н и я пласт и к и носа, в частности: тщател ьное и зучение анатоми­ ческих ориентиров как кли н ически, так и при оце н ке рентгеногра м м и ком п ьютерных томо­ грамм носа, следован ие в подапоневротическом и субперихондрал ьном слоях п р и выпол нени и дис­ секц и и , испол ьзование адекватного и н струмента­ рия для специфических целей. Известно, что ту­ п ые и н струменты повреждают бол ьше тка н е й , рвут сосуды. S. J ugo ( 1 997) советовал постоян но и меть в операционной влаж н ы й стерильн ы й ка­ мень для заточ ки и н струментов [ 1 5 1 ] . Для предупрежден и я неадекватного повреж­ ден и я тка н е й , вызы вающего кровотечен ие , н а каждом этапе ри нопластики целесообразно пол ь­ зоваться приема м и , обеспечи вающим и атравма­ тичность техн и ки операции . Так, отслойка над­ костн и цы перед выполнением остеотоми и пред­ уп реждает и нтраоперацион ное кровотечен и е , а также экхи моз и длительный отек в послеопера­ ционном периоде. П ол ная мобилизация мукопе­ рихондральных лоскутов п р и выделен и и хрящей носа, в том числе четырехугольного хряща, также знач ительно уменьшает кровоточивость ткане й .

П осл еоперацио н н ы е р а н н и е ослож н е н ия

к этой группе относят аллергические реак­ ц и и , кровотечение, асп ирац ию там понов, постав­ ленных в нос, синдром токсического шока, чрез­ мер н ы й отек, гематому, слезотечение, воспаление, включая внутр ичерепн ые осложнения, расхожде­ н ие ш вов, некроз кожи , закупорку сальных желез.

Уасть 3 . Голова и ш е я Так, 1 . Р. Padovan и S. В. J ugo ( 1 99 1 ) в качестве на­ иболее частого осложнения раннего послеопера­ ционного периода описали преходящую 'эпифору ( 1 2,7% наблюдений), транзиторную аносм и ю (4,6%) и длительные отеки (3% случаев) [ 1 90] . Аллергические реакции в в иде не пер енос и ­ мости препаратов, испол ьзова н н ых для местной анестез и и , весьма редки . И х все гда можно избе­ жать, если правил ьно и пол ноце нно собрать пред­ операцио н н ы й анам нез. Дл я наложе н и я повя­ зок желательно и с п ол ьзовать г и п оалл ерге н н ы й лей копластырь. В п роти вном случае может раз­ в иться остры й контакт н ы й аллергически й дерма­ тит [ 1 65 ] .

Геморрагические осло�ения Н аиболее часты м осложнением я вляется кро­ вотечение. R. G oldwyn ( 1 979) анал изи ровал 780 наблюде н и й ри нохирургических вмешател ьств и обнаружил, что частота выраже н н ых кровотече­ н и й составляла 3 ,6% набл юде н и й , а серьезные кровотечения был и в 0,7% случаев [ 1 04] . Соглас­ но другим авторам , ч астота кровотечен и й состав­ ляла 1 ,9-2 , 3% наблюде н и й [ 1 07] . В л итературе оп исан ы крайне редкие случаи профузных кро­ вотечен и й , которые потребовал и пере вязки на­ ружной сонной артери и [ 254] . Кровотече н ие обычно возн и кает п осле окон­ чания де й стви я местн ы х вазоконстри кторов и обнаружи вается в первые 24-48 часов после р и ­ нопласт и к и . Второй опасн ы й времен ной проме­ жуток в плане возможного воз ни кнове н и я крово­ течен ия - около 1 0 суток [ 1 4 1 , 202] . Ге моррагия может усил иться в сл учае п осл еоперационной рвоты у пациента, при н изких наклонах головы , употреблен и и асп и ри нсодержащих п репаратов и горя ч их напитков, например чая (рис. 3 .8- 1 77). Кровотечен ия, воз н и кающие после удаления там­ понов из носа, могут потребовать повторной там­ понады. И нтересн ы м п редставляется и сследова­ н ие, согласно результатам которого не было раз­ н и цы в плане воз н и кнове н и я кровотече н и й у гру п п пациентов, у которы х носовые там поны удалял и через 24 и через 48 часов после операци и соответствен но. Авторы п р и шл и к вы воду, что прогностическим фактором возможного кровоте­ чения я вляется только гипертензия [ 1 64] . Размещени е пузырей со л ьдом в области шеи будет способствовать остановке кровотечен ия за счет сн иже н и я кровотока внутри носовой полос­ ти под воздействием охлажден ие м на с и м пати­ ческие нервы вокруг сон ной артери и . Контрол ь за умере н н ы м «подкравл и ванием» из носа в ран -

н е м послеопера ц и о н н о м п е р и оде дости гается и рр и гациям и холодного (ледя ного) физиологи­ ческого раствора поваре н ной сол и , постановкой турунд с адренал и ном ил и губок с тромбином [ 1 5 1 ] . Опыт российской ш кол ы ринологов свиде­ тельствует о важности изначал ьного применения эластичных там понов, например, и з поролона в пальце от рези новой перчатки , т. к. их удаление сопровождается знач ител ьно меньш и м кровоте­ чением, чем при постановке марлевых там понов. Также предложено испол ьзование губчатых там ­ понов, смоч е н н ых 4 % - н ы м раствором кокаина и подкл юченных к дренаж н ы м трубкам [ 95] . Такие прием ы особенно эффективны при характерных кровотечениях и з носовых ракови н и основания удал е н ной передней носовой ости верхней че­ л юсти [ 1 07] . П осле удаления горба с п и н ки носа и в сочета н и и с остеото м и я м и возможно наруж­ ное дренировани е акти вн ы м и аСП И Р�lТорами че­ рез трубоч к и , подведен н ые сквозь разрезы в об­ ласти бровей [ 1 ] . И звестно, что наиболее качествен но преду­ прежден ие кровотечения дости гается электрокоа­ гуляцией под непосредственным контролем зрения при открытом доступе к выпол нению ри ноплас­ тики. Особое внимание следует уделять коагуля­ ции колумеллярных артерий и сосудов, проходя ­ щих в области спинки носа. Очень опасным пред­ ставляется возможное кровотечение из а. sphe­ l1opalatina. Адвентиция этого сосуда плотно приле­ жит к надкостнице внутри одноименного костного канала. П р и рецидиве кровотечени я , связанном с отхожден ием струпа от коагуляции с кул ьти арте­ р и и , целесообразно провести обтурацию полости носа катетером Фоллея сроком на 1 5 м и нут, что­ бы превысить время свертыва н и я крови в два ра­ за и обеспеч ить гарантированное формирование сгустка. В последнее вре мя для контроля послеопе­ рационного эnистаксиса ( профузного кровотече­ н ия из носа) используют эндоско п ическую иден­ тифи кацию кровоточащего сосуда с последую­ щей его коагул я ци е й . П роцедуру вы пол н я ют под контролем торцевого эндоскопа ил и операцион­ ного м и кроскопа с использованием асп и ратора. Для остановки кровотечения предпочтител ьнее б и поля рная коагуляция. Есл и и эти методы ока­ зы ваются неэффекти вным и , рекоме ндуются спе­ циал ьн ы е методы л и гирова н и я кровоточаще го сосуда н а протяже н и и передней и задней ре­ шетчатых, верхнечел юстно й , основнонёбной и , крайне редко, наруж ной сонной артери й . Также при меняется ангиографи я с эмбол изацией сосу-

653

Гла ва 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика дов. Эмбол изация представляется более предпоч ­ тительной. Она позвол яет не только определ ить сторону поврежде н и я , н о и выпол н ить задачу быстро под местной анестезией. Н едостатком тех­ н и ки я вляется невозможность остановить крово­ течение из передней и задней решетчатых арте­ рий [236] . Из-за вовлече н и я сте н к и сосудов в рубцовый процесс также выраже н н ы м и и опасны м и п ред­ ставля ются кровоте ч е н и я из круп н ы х арте р и й (напри мер а. angularis) п р и в ы пол нен и и п овтор­ ной (втори ч ной) р и нопластики [ 1 44] . Как н еобыч ное осложне н и е р и н о пл аст и к и оп исано образование ложной аневриЗJИЫ артери и [ 1 37 ] . Кровотечени я в раннем периоде могут приво­ дить К форм ировани ю гематом перегородки носа, особен но если не были своевременно установле­ ны носовые там поны ил и спл и нты, л ибо подкож­ ных гематом [ 1 90] . В целом гематома п редставля­ ется нечастым осложнением р и нопласт и ки , но может выявляться чаще, чем это ожидается. Даже небольшие гематомы объемом 1 -2 мл могут выз­ вать болевые ощущения. Когда кожа над гемато­ мой растягивается хорошо, это может не вызы­ вать беспокойств у пациента, но впоследствии проявится нежелательной деформацией контуров носа. Гематомы чаще формируются по л и н ия м остеотом и й и локализуются в области корня носа. Их следует удалять по мере выявления, обыч но после снятия повязок, через 7- 1 4 дней, что соот­ ветствует срокам разжижения гематом . для этого выполняют пункцию тонкой и глой В области кор­ ня носа или внедря ют тонкую канюл ю с отсосом по л и н и и остеотом и и [ 1 07] . Есл и воврем я не эва­ куировать гематому перегородки, это может п озд­ нее привести к обструкци и носа, нагноению и к перфорац ии перегородки [ 202] . П рофилактика ге­ матом в определенной мере может заключаться в хорошем дрен ировани и путем наложен и я редких швов на разрезы кожи п реддверия носа и сл изис­ той, а также в оставлен и и открыты м и доступов, через которые проводили остеотом и ю костей пи ­ рамиды носа [88] . Экхимоз, более в ыраже н н ы й вокруг глаз, мо­ жет дл иться более двух месяцев. Тогда следует примен ять гидрохинон для устранения измене­ ний цвета тканей. Луч ш и м средством профилактики послеопе­ рационных геморрагических осложнен и й я вляется выявление пациентов из груп п ы риска. В нее вхо­ дят больные, ранее п еренесш ие хирургические вмешательства в области носа и л и цевую травму,

а также пац иенты , которые готовятся к операци­ я м на перегородке носа и на носовых раковинах. П еред операцией у пациента выясня ют сем е й н ы й анамнез по нал и ч и ю заболеван и й , связанных с повышен ной кровоточ и востью, а также уточняют, как и м и лекарстве н н ы м и препаратам и в настоя­ щее время пол ьзуется пациент. Всем рекомендуют не при н и мать асп ирин и нестероидн ые противо­ воспал ительные препараты за две недели до опе­ раци и . У пациентов исследуют протромби новы й и ндекс, количество тромбоцитов. Общий осмотр не должен пропустить болезн ь Рандю-Ослер- Ве­ бера, признаки которой проявляются экхимозом, телеангиэктазией и с пленомегал и е Й . П редупре­ дить кровотечение после операц и и могут следую­ щие операти внные приемы : тщательное закрытие ран внутри носа, наложение сквозных матрацных ш вов на перегородку, сведе н ие к м и н и муму трав­ мы слизистой во время остеотом и Й .

Инфекционные осложнения Общим и осложнен и я м и , непосредственно свя­ зан н ы м и с тампонадой носа, могут быть неукро­ тимое чихание, а также тяжелая психотическая ре­ акция из-за невозможности дышать через нос. Эта реакция обычно устраняется седативны м и препа­ ратам и . Там понада также приводит к стойким голов­ ным боJlЯ.М, (8,7% наблюдений), профилактикой ко­ торых может служить только отказ от постановки носовых тампонов [43] . Друг и м неоднократно о писан н ы м в литера­ туре осложнением там понады носа марлей , п ро­ п итан ной параф и ном или мазя м и с антибиоти ка­ м и , я вляется развитие олеогранулем носа. Для их предуп режден и я целесообразной представляется замена таких там понов на сил и коновые спл и нты Doyle [ 1 8 1 , 206] . О. Spi llman ( 1 98 1 ) описал опасности, которые влечет за собой возможная аспирация внутриносо­ вых тампонов. Когда, осл изни вш ись, о ни попада­ ют в носоглотку, ВQзникает рвотный рефлекс, ко­ торы й проталкивает там поны в ротоглотку. П ац и ­ е н т бы вает настолько возбужден , что это требует сроч ного вмешательства. П рофилакт и ка такого грозного осложнен ия, как асп и рация, заключает­ ся в проши вани и там понов л и гатурам и с последу­ ющим их связыван ием снаружи между собой на колумелле или путем при крепления л игатур плас­ тырем к коже носа [234] . Другая проблема, которую связывают с за­ держкой удаления там понов из носа, носит назва­ н ие синдрома токсического шока и о пределяется

Ч а сть 3 . Голова и шея злокачествен н ы м выделен ием токс и нов м и кроор­ ган измам и , в частности золотисты м стафилокок­ ком . Осложнение может привести к летальному исходу, если не будет выявлено и подвергнуто ле­ чению своевременно. В целом патология обычно ассоциируется с менструирующ и м и жен щи нам и . В период между 1 980 и 1 983 годам и частота с и н ­ дрома токсического шока после внутри носовой хирурги и составляла 1 6,5 на 1 00000 пациентов, что пропорционально вы ше, чем в общей популя­ ц ии менструирующих жен щ и н [ 1 47, 250, 253] . Во всех наблюдениях с и м птом ы развивал ись внезапно и в ыражали с ь в л и хорадке, тош ноте, рвоте, диарее , покраснен и и кож н ы х покровов и гипотензи и . П о м н е н и ю ряда авторов, этот с и н ­ дром легко предуп редить при менением антибио­ тиков [ 1 5 1 ] . В месте с тем другие и сследовател и п р и шл и к в ыводу, что топ и ческое и с истем ное применение антибиотиков не дает н и какой защ и ­ т ы против этого заболеван и я , а рекоме ндуемое лече н ие должно б ыть с и мптоматическим [ 1 47] . С и мптоматическое лече н и е заключается в удале­ н и и там понов и спли нтов. Затем берут посевы на токс и н NQ 1 с индрома токсического шока. П ро­ водят и нтенс ивную и нфузионную терап и ю , п р и ­ м е н я ют бета-лакта м н ы е антибиот и к и , а также корти костероиды у некоторых пациентов. Извест­ но, что до 25% пациентов я вл я ются бесси м птом ­ н ы м и носител я м и золотистого стафилококка. П р и этом иссл едовател и рекомендовал и оп ределять токс и н NQ 1 золотистого стафилококка синдрома токсического шока до операц и и . Это позволяло и м не рекомендовать п р и м е н е н и е внутр и н осо­ вых спл и нтов И там понов у обнаруженных носи­ телей [ 1 47] . В целом исследовани я токсического шока по­ сле ринопласт и ки дали некоторые ответы на ряд актуал ьных вопросов [ 1 47, 250, 253 ] . Факторы , предрасполагающие к болезн и , не найде н ы . И ме­ ется л и ш ь слабая корреляция м ежду возни кнове­ н ием с индрома и выбранной хирургической тех­ н и кой. Пациенты , у которых развился токсичес­ кий шок, более часто и м ел и в носу с пл и нты, И У всех был и установлены тампон ы . Однако нос бы­ вает тампонирован у 98% пациентов после септо­ ри нопласти ки. М ожно заключить, что до сих пор достоверно не известно, почему у ряда пациентов после пластики носа с индром токсического шока развивается, а у бол ь ш инства - нет. Также известно, что там понада носа может провоцировать обострение хронического гайморита. П редоперационная подготовка таких пациентов и меет особое значен ие.

Вышеизложен ное, очевидно, объясняет нега­ ти вное отношение к там понаде носа в целом у ряда хирургов [ 204, 244] . Альтернативу там понам они видят в сквозном проши ван и и мукоперихон­ дральн ых лоскутов перегородки носа непрерыв­ н ы м матрацн ы м ш вом. С другой сторон ы , до на­ стоящего времени полностью обойтись без там по­ нады после септори нопластики не представляется возможн ы м . В рандомизированном исследован и и В . Guyuron ( 1 989) установил, что у пациентов, ко­ торым были установлены тампон ы , реже возни ка­ л и повторн ые искри вления перегородки и с ине­ х и и , а проходимость дыхательных путей была луч­ ше (96% улуч шения дыхания), чем у пациентов без там понады (64%) [ 1 23] . Некоторые авторы до настоя щего времени являлись сторонн и ками там­ понады в тече н и ие 7- 1 0 суток [84, 2 1 4] . Там поны и спл и нты следует обрабатывать ма­ зям и с антибиот и кам и ( гентам и ц иновая, тетра­ цикл и новая) , а при длительной установке спл ин­ тов вводить между н и м и и слизистой гел и актове­ гина или сол косерила. С наложением ги псовых и других повязок, с пл интов, но не внутрен них, а наружных связыва­ ют возни кновение пустул кожи в области спинки носа. О н и обычно появляются в связи с закупор­ кой сальных желез у пациентов с толстой жирной кожей и нал ич ием угревой с ы п и в анам незе. Ос­ тавленные без лечения эти пустулы абсцедируют­ ся. Результатом могут быть втянутые рубцы кожи. П редупрежден ие этих осложне н и й заключается в проведе н и и ч и стки кожи л и ца у косметолога пе­ ред операцией. Более ран нее снятие фиксирую­ щих нос повязок, на 5-6-е сутки после операци и , также может быть мерой профилактики воспал и ­ тел ьных изменен и й кожи [ 107] . П ереч исле н н ые выше осложнения относят к груп пе и нфекционн ых. Это вторые по ч астоте осложнения после геморраги ческих. Сообщают о 1 , 7-2,8% таких осложне н и й после косметической р инопластики [ 1 57, 1 80] . П остоян ная опасность развития и нфекционн ых осложне н и й объясняется бли зостью околоносовых пазух и присутствием м икрофлоры в полости носа. Большинство этих осложнени й возникает в зонах непосредствен ной хирургической агресси и или в синусах. Так, абс­ цесс перегородки носа может привести к некрозу четырехугольного хряща и серьезной эстети чес­ кой деформац и и с тяжел ы м и эстетическим и по­ следстви я м и . И нфекция может быстро распрост­ раняться в окружающие ткани и вызывать образо­ вани е абсцессов и флегмон. Далее может развиться остеомиелит костей носа с формированием сви-

655

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопластика щей . В таких случаях пораже нная кость резорби­ руется, наруж н ы й нос деформ ируется , кожа спаи­ вается с глубок и м и структурами и становится не­ подвижной [ 1 5}. Есл и воз ни кает обструкция слезного канала с развитием характерных симптомов дакриоцис­ тита, то он и представл я ются следствием по­ врежден и я слезного м е ш ка или дрен ажной сис­ тем ы в ходе остеотом и и . Когда и нФекцион ное осложнение куп и ровано, отток слезы возвраща­ ется к норме без доп ол н ител ьного лечен и я . О п и ­ сано осложнение в виде абсцесса орбиты п осле остеотоми и , что при вело после куп и рова н и я вос­ паления к энофтальму [90] . В целом местные и нфекционные осложне­ ния Я ВJ)яются достаточ но редки м осложнен ием р и н опласт и к и . Их п редуп режде н и е зав и с ит от тщательного удаления фрагментов костной ткани и кровя ных с густков и з ран ы и полости носа, а также от тщател ьной иррига ц и и после выполне­ ния операци и . Если осложне н и я возн и кл и , то они достаточ но хорошо п оддаются лечен и ю под воздействием антибиотиков и дренировани я [ 1 07 ] . Также назначают с исте м н ые и местн ые деко н­ гестанты . О писание фатал ьных внутричерепных ослож­ нений: менингита, тромбоза кавернозного синуса и внутрu.мозговых абсцессов - также встречается в л итературе. Вместе с тем эти сообщен и я относят­ ся к эре до при менения антибиотиков [ 246] . Возможные с исте м н ы е (общие) и нфекцион­ ные осложнения после хирурги и носа включают септицемию, бактериальный эндокардит и синдром токсического шока, оп исан н ы й в ы ше . Silk с соавт. ( 1 99 1 ) на основе исследова н и я анал изов крови и мазков и з носа 50 здоровых пацие нтов п р и шл и к вы воду, что стаф илокок ковая бакте р и е м и я во время септопластики я вляется крайне ред ки м ос­ ложнен ием и не требует ант и м и кробной п рофи ­ лакти ки [230] . М е р ы по п редуп режде н и ю и нфекцион н ы х осложне н и й заключаются в тщательном выявле­ нии предсуществующего синусита, травм и и нфек­ ций кожи . Антибиотикопрофилактика не снижает риска воз никнове н и я хи рургической и нфекц и и , вместе с тем местное применение мазей с антиби­ оти кам и значительно уменьшает уровень бакте­ риального обсеменения носовой полости. Антиби­ оти ки и сосудосуживающие препараты испол ьзуют в период, пока установлен ы сплинты и носовые тампоны . Существует подтвержден ие , что удаление лю­ бых видов там понов носа в первые 48 часов после

операци и позволяет предупредить синус ит и с и н ­ дром токсического шока [ 246] . Оп редел е н ие ри носи нус ита как одного из проти вопоказани й к эстетической пластике носа по-прежнему остается одни м из правил традици­ онной хирургии носа. П ри подозрен и и на наличие у пациента острого или хрон ического си нусита должна быть назначена рентгенография ил и ком­ пьютерная томография околоносовых пазух. П ри подтвержден и и диагноза следует провести курс ан­ тибиотикотерапии и отложить операцию. Вместе с тем достижения современной функциональной эн­ доскопической хирургии позволяют при нал и ч и и хрон ического ри носинус ита проводить одновре­ мен ные ринопластические вмешательства и опера­ ц ии на околоносовых пазухах. Однако они не дол­ жны выполняться на фоне обострен ия синусита [207, 25 1 ] . D. G. Baker и D. W. Kennedy ( 1 998) под­ твердили возможность таких симультанных опера­ ций и определ или факторы для диагностики хро­ н ического ри носи нусита, как основные (бол ь и давлен ие в л ицевой области, заложен ность и об­ струкция носа, гипосмия, гнойные выделения), так и не основные ( головные бол и , зубная боль, повы­ шение тем пературы тела, кашел ь, заложенность ушей) [40] .

()сло�ения травматическо� характера Осложне н и я м и ри носептопласти ки травмати­ ческого характера могут быть риноликворея, n1lев­ моцефалuя, повреждение лобных долей, эnифора, ге­ матома орбиты со сдавлением зрител ьного нерва, приводящим к слепоте [ 1 34, 257] . Такие проблемы обычно я вля ются следствием медиальной и лате­ рал ьной остеотом и Й . В частности, не искл ючена меха н и ческая травма зрительного нерва. П овреж­ дение хиазмы зрител ьного нерва при ведет к сле­ поте на оба глаза. С другой стороны, описан ы случаи, когда слепота развилась из-за стойкого спазма централ ьной артерии сетчатки , что застав­ ляет остерегаться и нъек ц и й обезбол и вающих с сосудосужи вающ и м и препаратам и в централ ьные и зад н и е отдел ы перегородки носа [ 1 5 1 , 206] . И меется сообщение о слепоте, развившейся у па­ циента после операции носа, в ходе которой мест­ н ы й анестетик был случайно введен в артери ю [55] . Следствием спазма или эмбол изац ии я вилась слепота, возникшая после и нъекции депомедрола в область кон ч и ка носа [ 22 1 ] . Эп иФора обычно вторична к отеку мягких тканей орбиты и исчеза­ ет через 1 -2 недел и . Ятрогенные внутричере п н ые осложнения дей ­ ствител ьно могут быть связаны с про никновением

Часть 3 . Голова и шея остеотома в передн юю чере п ную я м ку. Но чаще они обусловлены травмой перегородки носа. Пе­ регородка ломается на уровне перпенди кулярной пласти н ки с итовидной кости и сетчатой пластин­ ки. Н ебольшие повреждения сопровождаются ри­ нореей , а более объе м н ые поражен и я способству­ ют попадан и ю воздуха в субдуральное простран ­ ство ил и в желудочки мозга [ 1 67] . Л уч шее сред­ ство лечения внутричерепных осложнен и й - это их профилактика. Искривлен ную часть перпенди­ кулярной пласти н ки ре шетчатой кости целесооб­ разно удалять с помощью специальных ножн и ц, а не вылам ыванием щ и п цами ил и пря м ы м крово­ останавл и вающи м зажимом [ 246] . П оврежден ие клеток решетчатого лабири нта в ходе остеотом и и при водит к эмфuзе.ме глазницы ил и щечной области . Такие пациенты могут быть встревожен ы внезапным «отеком» названных об­ ласте й , что объясняется попадан ием воздуха под их тка н и. В остром периоде эти м пациентам не следует форсированно сморкаться и ч ихать. П о мере формирования рубцов указан ная с и м птома­ тика исчезает самопроизвол ьно. К другим осложнен и я м , связа н н ы м с остеото­ мией, относят целлюлит, аБСl(едирование и форми­ рование носовых кист [93, 1 65, 1 82 J . Кисты явля­ ются следствием и н ваги наци и мембраны сл изис­ той оболоч ки или участков последней в подкож­ н ы й слой. Они проявля ются устой ч и вой отеч нос­ тыо пораже нной области и и ногда покраснением кожи. Атравматичность техни ки хирургического в м е ш ател ьства, п редуп режде н и е п о врежде н и я сл изистой оболочки при удален и и горба с п и н ки носа, предпочте н ие раш п ил я остеотому я вля ются основн ы м и мера м и п рофилакт и ки образова н и я сл изистых кист [ 1 58 ] . Л ечен ие закл ючается в ис­ пользован и и антибиоти ков ил и в пря мом хирур­ ги ческом иссече н и и этих кист [ 1 07] . Эндоско пи ч еск и й анал и з возможных травм сл изистой оболочки и несоразмерн ых поврежде­ н и й костей носа при сравн е н и и тех н и ки лате­ рал ьной остеотом и и традицион н ы м внутриносо­ вы м непрерывным и наружным чрескожн ым спо­ собами убедительно свидетельствовал в пользу на­ ружной методи ки с использованием узких остео­ томов, поскольку предупреждени е внутри носовой травмы закономерно умен ьшает сопутствующие осложнения (кровотечен и я , экхимоз и отек) у па­ циентов после ринопластики [ 2 1 3] . Обширная мобил изация кожных покровов, травматичные манипуляции на подлежащих струк­ турах и кровоизлияния способн ы при вести к дл и­ тел ьно существующим послеоперационным отекам.

Отеки и ногда возни кают уже с первых суток и мо­ гут сильно деформ ировать ткани , не скрытые по­ вязками. Это нередко служит показанием к смене гипса, если не к повторной операции [ 1 07] . Тради­ ционный контроль за отеком тканей на л и це за­ ключается в возвышенном положении головного конца кровати [ 1 4 1 ] . Отеки способны сохраняться несколько месяцев, особенно в области кон ч и ка носа. Это, с одной сторон ы , может быть пре­ дупреждено тщательным гемостазом , а с другой запол не н ием тех пустот, которые формируются при ри ноnластике. Если не обратить вни мания на эти моменты, то в позднем периоде развивается весьма выраженное руб цевание. Оно нарушает тщательно выверенные анатомические взаимоот­ ношения и снижает эффективность хирургической работы. Отек предупреждают использованием сте­ роидных гормонов (дексометазон 4- 1 0 м г местно в конце операции ) [ 1 90] . D. F. Hoffman с соавт. ( 1 99 1 ) обосновал и пре и мущества испол ьзования стероидов при ринопластике, основываясь на ран­ дом изированном двойном сле пом исследова н и и , проведен ном у 2 9 пациентов. Было документально подтверждено, что у пациентов, принимавш их гор­ моны , был и мен ьше выражены отеки вокруг глаз, внутри носа и в прилежащих областях, меньше был выражен экхи моз, а также реже развивалось чувство послеоперационного дискомфорта [ 1 40] . Отек, который сохраняется более 6 недель по­ сле операци и , представляется следствием избыточ­ ного иссечения тканей и хирурги'rеской травмы. Такие отеки могут быть устранен ы введен ием ке­ налога- I O (триамцинолона). Испол ьзуют l -грам­ мовый и нсул и новы й шприц С иглой для внутри­ кожных и нъекций и в очаг (но не в кожу!) вводят 0,25 СМ \ I ,25 мг) препарата, смешан ного в равной дозе с раствором лидокаи на. И нъекции проводят с и нтервалом од и н месяц в возрастающей дозе . Вместе с тем следует помн ить, что реакция тканей некоторых пацие нтов на кеналог может быть более выраженной с развитием заметных втяже н и й и уг­ лублений над кончиком носа. Оп исано кли н ичес­ кое наблюдение развития слепоты на оди н глаз по­ сле подкожного введен ия стероидов в области носа [22 1 ] . Профилактикой будет отказ от кортикостеро­ ИДОВ или уменьшение доз их введения с увеличени­ ем интервалов использования препарата [ 1 07] . Хорошее качество кожи, правильно облегаю­ щей изменен н ы й костно-хрящевой каркас носа, является кл ючом к успеху эстетической риноnлас­ тики. Есл и кожа была повреждена в ходе агрес­ си вной диссекц и и ил и плоскость и нструме нта была сл и ш ком прибл ижена к коже с истончением

6 57

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопластика ее и нарушением кровоснабжен и я , то в послеопе­ рационном периоде могут выявляться некрозы в области конч и ка и среднего отдела носа. Так, н и в коем случае нельзя п ытаться восстановить очер­ тания конч и ка носа путем его обезжиривания, по­ скольку этот прием действительно нарушает кро­ воснабжен ие в дан ной зоне [2 1 , 2 L 7] . Такие ослож­ нения наиболее вероятны при вторич ной ри но­ пластике, когда кожа подтя нута к ПОдJlежащи м элементам стягивающими рубцами . Тугое наложе­ ние полосок Steri Strips также может нарушать п и ­ тание и приводить к мацераци и покровов и к их рубцовонекротическим изменениям. Ран н ие осложнения внутриносовой хирургии также связаны с избыточным образованием фибрино­ вых пленок, корочек, которые следует размягчать мазевыми ап пл и кациями ( 1 О% -ная метилурацило­ вая , 1 %-ная тетрацикл иновая или гентам и ци новая мази ) . На период восстановл е н и я нарушен ной функции сл изистой носа и мукоцил иарного транс­ порта необходимо 2-3 раза в ден ь проводить но­ совой душ . 500 мл 0,9%-ного раствора поваре нной соли или готовый физиологический раствор подо­ гревают до тем пературы 36-38 ос и устанавли вают в виде капельницы. П ациент находится в положе­ н и и сидя перед лотком на столи ке и дышит ртом. В правую, затем ( 1 /2 емкости) в левую ноздрю вставляют плотно прилегающую оли ву, при креп­ ленную к концу капельницы. Полость носа про­ точно пром ывается перетеканием раствора из од­ ной половин ы носа в другую, что происходит в со­ ответствии с законом Бернулли . По мере перекры­ вания капельницы 2-3 раза с каждой стороны до­ пускается отсмаркивание слизи и корочек из носа. Ту же процедуру можно провести, пользуясь рези­ новой сприн цовкой, наклон и вш ись над ракови­ ной , как при умы вани и л и ца. Особо следует остановиться на п роблемах, которые таит хирургия носовой перегородки у пациентов, н юхающих кока и н . Так, S. А. Slavil1 и R. М . GoldWYI1 ( 1 990) в сер и и из 1 3 пациентов, употреблявших кока и н , во время п редопераци­ он ного обследовани я смогл и идентифицировать как кока и нистов л и ш ь мен ьше полов и н ы паци­ ентов. При риноскоп и и хирурга должны насто­ рожить нал и ч ие перфораци й , м и крогранул е м ы , воспаление и некроз ы . Хирургические осложне­ ния у л юбителей кокаи на вкл ючают замедленное заживление сл изистой и развитие вторичных дефор­ маций перегородки. Авторы закл ю ч ил и , что следу­ ет избегать выполнен ия подсл изистой резекци и и септопластики у пациентов, вдыхающих кока­ ин через нос [ 232] .

к наиболее часто встречающи мся ран н и м по­ слеоперацио н н ы м осложне н и я м хирургии перего­ родки и носовых раковин относят nерфорации nе­ регородки носа, а также си1lехии, сраще н и я между перегородкой и носовы м и ракови н а м и [ 1 1 , 39, 235] . Опыт показы вает, что претворение в жизн ь основных при н ци пов пластической хирург и и в части макси мально щадя щего отношения к тка­ н я м , осторожная мобили зация лоскутов надхря щ­ н и цы и надкостницы, макси мальное сохранение ил и ре и м плантация четырехугол ьного хряща, а также восстановление всех поврежден и й и надры­ вов сл изистой позволяют ил и предотвратить, или знач ител ьно с н изить опасность возн и кнове н и я указанных осложнен и й .

Рекоменда ции для предупре�ения осло� ений 1. F. Padoval1 и S. В. J LlgO ( 1 99 1 ) разработал и следующие рекомендаци и дJl Я предуп режде н и я осложнений открытой ринопластики: тщательны й подбор пациентов и особое внимание к пациентам с повышен н ы м артериальным давлением; тщатель­ ность в исключен и и нарушений свертываемости крови ; н и каких операций во время месячных или в процессе приема аспирина; ги потензивная анес­ тезия; тщательность хирургической техники ; пра­ вильный выбор набора и нструментов; не пользо­ ваться узким и пря м ы м и остеотомам и ; осторожное там понировани е тол ько передней половин ы по­ лости носа; обычная практика использования ан­ тибиотиков ш и рокого спектра действия и гор­ монов [ 1 90] .

П оздн ие ослож нения ринопласти ки Как указывалось выше, основн ым при н ц и пом классификации осложнен и й ринопластики я вля­ ется анатом ическ и й . Так, S. Cohel1 ( 1 957) разде­ лил их на 8 груп п : деформаци и ноздрей , опущен­ ный конч и к, выступ ы и вмяти н ы (депресс и и ) , ш ироки й конч и к носа, деформации колумеллы , внутриносовые спайки, а также затруднение ды­ хания и прочее [57 ] . К предсказуемым а1lатомическим дефектам костного отдела относят си ндром «открытой кры ­ ш и » , седJlОВИДНУЮ деформац и ю , недостаточ ное удаление горба с п и н к и ил и У-образную деформа­ цию. Результат не может быть признан удовлетво­ рительным при таких изменениях в хрящевом от­ деле, как неровности контура с п и н к и ( выступы , ил и «боссы» ) л ибо возникшее надконч и ковое воз­ вышение (<<клюв попугая » ) .

Часть 3 . Голова и ш е я М ы СllИтаем , что к неожиданным осложненШlМ следует отнести те, которые связаны с неп редска­ зуе м ы м рубцевани е м тканей или деформацией хря щей носа. В их ряду можно перечи сл ить не­ распознанн ы й искривле н н ы й нос, а также ослож­ нения донорских зон . И звестно, что для носа и для других образова н и й центральной зон ы л и ца формирование келоидных рубцов п редставляется нехарактерн ы м . Вместе с тем известн ы случаи формирован ия ги пертрофических рубцов после открыто й р и н опласт и к и . М обил изация тканей носа повышает опасность формирован ия здесь те­ леан гиэктази й , особенно у тех пацие нтов, у кото­ рых сосудистые «звездочки» уже и мел ись в щеч­ ных областях. Также известно, что пол ная ри но­ пластика делает нос более воспри имчивым к пе­ реломам при травмах [ 1 34] . П режде всего, дефекты операци и следует от­ л ичать от динамических эффектов, свойственных ринопластике (рис. 3.8- 1 78) [ 1 24, 1 26] .

Рис. 3.8- 1 78. Динамические эффекты резекции цефали­ ческих краев латеральных ножек (указано стрел кой ) . Обеспечивает: уменьшение полноты кончика и увеличе­ ние выраженности определяющих точек на кончике носа; ротацию кончика в цефалическом направлении. Может: уменьшить проекцию кончика; подтянуть или приподнять край крыла носа; ослабить поддержку крыла носа [50]

Редукция области корня носа ( назиона) созда­ ет впечатлен ие увел ичения расстоян и я между ме­ диальными кантусам и и «удл и няет» нос. Редукция спинки носа расширяет нос анфас и как бы роти­ рует конч и к носа кверху в профиль. Укреплен ие тканей сп и н ки создает обратны й эффект. Известна оптическая иллюзия: чем выше спи н ка, тем короче кажется нос. Резекция основани й крыльев носа не тол ько суживает ноздри , но и смещает крылья носа в каудальном направле н и и . Более того, при знач ительной резекции крыльев уменьшается про­ екция кон ч ика носа. Удаление передней ости верх­ ней челюсти увели ч ивает дл и ну верхней губы в

профиль И снижает проекцию конч и ка носа. Рота­ ция н ижних латерал ьных хрящей и конч и ка носа книзу приводит к тому, что спинка носа становит­ ся выступающей и требует редукции . В плане ди­ нам ических эффектов ри нопластики интереСНbl М представляется то, что мя гкие ткани носа н е реа­ гируют ] : 1 на удаление избытков костной ткани или на добавление трансплантатов. Так, в области корня носа ответ мягких тканей составляет 25%, т. е. для углубления тканей на L мм требуется уда­ ление 4 мм Кости [ 1 24, 1 26] . И звестно, что окончатеЛ ЬНblЙ резул ьтат ри­ нопластики становится очевидны м тол ько спустя меСЯЦbl и даже ГОДbl , на протяже н и и которых нос постоя н но изменяется [ 202] . В этой связи после­ операционн ые изменения носа в позднем периоде можно раздел ить на те, KOTopble проявля ются в первые 6 месяцев, и те, которые Вbl Я ВЛЯЮТСЯ не ранее чем через два года. Ран ьше происходят из­ менение цвета кожи (осветление), восстановлен ие чувствительности, уменьшение отека и оформле­ ние приемлеМblХ контуров носа [ 23 1 ] . В тече н ие года устанавл и ваются окончательные взаимоотно­ шен и я в профиль между кон ч и ком и с п и н кой носа [ 1 00] . В более отдаленном периоде ВblЯВЛЯ­ ются сужен ие п и рамиды носа, проявлен ие очерта­ н и й дольки, а также укорочение носа за счет рет­ ракци и крыльев при виде сбоку [ 23 1 ] . Н еобходимо четко представлять, что как не существует абсол ютной симметри и до операци и , так ее н е может б ыть и после выполнения хирур­ гического вме шательства. Нарушение cu.м.мeтpии в послеоперационном периоде очень часто объяс­ няется несоразмерностью хирургической техни к и , а также нал ич ием « мертвых» пространств, кото­ рые при водят к избыточ ному рубцевани ю в по­ слеоперацион ном периоде. Так, Вblпол нение лю­ бых разрезов в области мя гкого треугольн и ка мо­ жет вызы вать деформац и ю кон ч и ка носа [ 224] . Эффект появления надкончикового возвышения нередко обусловлен сокращен ием и длительн ы м отеком неудал е н н ых связок в области кон ч и ка носа [ 1 99] . Фор м и рование возвыш е н и я в этой зоне также зачастую объясняется неадекватностью поддержи вающих элементов конч и ка носа в ре­ зультате операции , выполненной с избыточн ы м иссечением каудальной порц и и четырехугольного хряща ил и с пересечением медиал Ь Н bl Х ножек н ижних латеральных хрящей (рис. 3.8- 1 79) [88] . М . А. Petroff с соавт. ( 1 99 1 ) изучил и результа­ ты первичной ринопластики у 5 1 пациента. П ро­ екцию кончи ка носа измерял и до операции , и н ­ тра- и послеоперационно. Было установлено, что

659

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопла стика

А Рис. 3.8- 1 79.

А

Б

Факторы , влияющие на формирование надкончикового возвышения [88] :

недостаточное удаление: 1 переднего септального угла; 2 тыльной части верхнего латерального хрнща; 3 цефали­ ческой порции нижнего латерального хрнща; 4 фиброзно-ади­ позной ткани в области КОН'lика носа; Б избыточное удале­ ние: 5 тыльной и каУДaJlЬНОЙ частей четырехугольного хрнща; 6 горба спинки носа; 7 слизистой; 8 латеральных ножек или куполов, а также 9 трансфи кцион ный разрез; 10 короткая колумелла -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

наибол ьшее значение в поддержке кон ч и ка опе­ рированного носа и меют медиальные ножки н иж­ них латеральных хрящей и их связи с перегород­ кой носа, а также факт нал ичия хрящевых транс­ плантатов между медиальн ы м и ножками . 70% всех пациентов в дан ной сери и прогрессивно терял и проекцию кон ч ика носа. У 70% из н их был выпол­ нен трансФикцион н ы й (прон и кающи й) разрез с иссечен ием каудального отдела перегородки в раз­ ных объемах [ L 98] . По опыту G . Peck ( 1 988), надкончи ковая де­ Формация наиболее часто объяснялась выстоя н и ­ ем четы рехугол ьного хря ща. Второй п р и ч и ной было неадекватное удаление фиброзно-адипозной ткани. Другим объяснением надкончи кового воз­ выше н ия является недостаточное удаление кран и­ альных порций латеральных ножек верхних лате­ ральных хрящей [ 1 93] . П ри ч иной надкончи кового возвышения так­ же может служить избыточная резекция элемен­ тов с пин ки носа, особенно с понижением кост­ ной части его п ирамиды при толстой ри гидной коже. Коррекция обыч но подразуме вает испол ь­ зован ие хря щевых аутотрансплантатов ДЛЯ укреп­ ления как элементов кон ч и ка носа, так и его сп и н к и . R. L. Simons и J . F. GalJo (2000) разрабо­ тали формулу, которая должна помоч ь избежать деФормации типа «клюва попугая» ( К П ) : КП

=

У К Г : У Х Г х ТК : Д П М Н .

П О м не ни ю авторов, хирург может контрол и ­ ровать составляющие первой части данного урав-

н е н и я , а и м е н но вел ич и н у удален ной костной части горба сп инки носа ( УК Г) по отношен и ю к резе ц и рован н о й хря щевой е го составл я ю щ е й ( УХ Г) . В то же время у оператора нет возможнос­ ти управлять тол щ и ной кожи (ТК), а также дл и ­ н о й и прочностью медиал ьной ножки (д п М Н ). Очевидно, что у пациентов с толстой кожей и от­ носител ьно слабой медиал ьной ножкой тенден ция к образова н и ю надкончи кового возвышения по­ вышается . Это требует укреплен ия медиал ьных ножек с и с п ол ьзован и е м стро п илок и других трансплантатов колумеллы [23 J ] . Н аруш е н и е взаи моотн о ш е н и я между кост­ н ы м отдел о м н оса и сред н и м хря щевым отде­ лом при водит к тому, что в послеоперационном периоде избыточ ное рубцевание этой зон ы вы­ зы вает как бы рециди в костно-хрящевого горба спинки. Выступы, ил и «боссьр>, представля ются наибо­ лее частой проблемой в области кончи ка носа [ L 9 J ] . Они выражаются округл ы м и возвышени я м и купольной зоны , которые связаны с невыявлен­ ной аси м метрией н ижних латерал ьных хря щей ил и с избыточн ы м иссечением латеральн ых но­ жек, усилен н ы м рубцовой деформацией тканей [255 ] . Известно, что к образован и ю подобных вы­ ступов предрасполагает наличие тонкой кожи при толстом н ижнем латеральном хряще у л и ц моло­ дого возраста ( 1 6-22 лет) , при нал и ч и и расщеп­ ления медиальных ножек на уровне дольки и при аси м метри и хря щей (рис. 3.8- 1 80) [ 23 ] ] .

А

в

Б

Схематическое изображен ие механизма обра­ зован ия выступов в области кончика носа [ 23 1 ] :

Рис. 3.8-1 80.

А Б

-

после горизонтального иссечен ин части латеральной ножки; действие векторов сил контракции тканей; В латеральное смещение и утолщение куполов -

« Босс ы» также чаще возн и кают после вы­ пол не н ной р и нопластики с испол ьзованием рас­ порок в колумеллу, тран сплантатов в области кон ч и ка носа и дольки [ 1 02 ] . Други м и п р и ч и нам и неровностей контуров носа после ри нопластики могут служить оставле­ н ие под кожей узлов из нерассасывающихся н и ­ тей п р и открытом доступе, а также периостальная пролиферация на месте удаления горба и остеото­ м и й [ 1 5 , 48 ] .

Ч асть 3 . Голова и шея Н изкая латеральная остеотомия предупрежда­ ет образова н ие характерных «ступенек» по л и н и­ я м пересечения кости (рис. 3.8- 1 8 1 ) .

Деформация костей пи­ рамиды носа «ступенькой» [88]

Рис. 3.8- 1 8 1 .

Следует остерегаться смеще н и я костей носа кнаружи после медиал ьной остеото м и и , т. к. эта тенде нция в р и нопласт и ке м ожет при вод ить к форм и рова н и ю так называе мой деформации <<jJO­ кера» - ул ичного хул и гана с разбитым носом (рис. 3 . 8 - 1 82 ). Кроме того, п осле выпол не н и я остеотом и й в ходе ри нопластики нос становится более подверже н н ы м переломам при травмах, чем в общей популяции населения [ 1 34] .

Предпочтительный уровень верхней косой остеОТQМИИ

Рис. 3.8- 1 82.

'.

Деформация " рокера"

J . SI1een для изготовлен ия из хряща носовой пере­ городки как метод реконструкции крыш и среднего носового свода после ри нопластики [223] . Как указы вал J . Н . Sheen ( 1 984) , применение стандартной техники ри нопластики у пациентов с недиагностирован ной предрасположе нн остью к проблемам в области среднего носового свода за­ частую при водит к неудовлетворитель н ы м ил и даже к ужасн ы м последствия м . Серьезной про­ блемой после удаления горба спинки носа при в ы п ол нен и и высокой остеотом и и может быть коллапс средпего свода носа. П редрасположен ность к этому и меется при носах с коротки м и носовы­ ми костя м и , тонкой кожей и слабыми верхн и м и латеральными хрящам и . Разобщен ие верхних латерал ьных хрящей и костей носа при неправил ьном испол ьзова н и и раш п иля ил и вследствие резекции кры ш и носа при водит к характерной V-образll0Й деформации в ключевой зоне (рис. 3.8- 1 83 , 3.8- 1 84). П р и этом боковые стенки носа представляются запавш и м и , отмечается нарушение ' непреры вности анатом и ­ ческих л и н и й и внешних ориентиров, нарушается проходимость дыхател ьных путей. Испол ьзован ие расш иряющих трансплантатов для с п и н ки носа в этой ситуации также является методом выбора оперативного лечения [ 223] .

Деформация «рокера» [ 1 77 1

Сиllдром «открытой крыши» я вляется след­ ствием агрессивного удаления горба с п и н ки носа вместе со сл изистой оболоч кой области кост­ но-хря щевого свода носа. В резул ьтате образует­ ся промежуток между перегородкой и носовы м и костя м и , а также исчезает важный барьер между кожей и полостью носа. Это при водит к флотиро­ ван и ю кожи с п и н ки носа при дыхан и и и посто­ я н н ы м головны м бол я м . Кроме того, с п и н ка носа приобретает плоский вид. В этой связи при бол ь­ ш их горбах с п и н ки носа необход и м о отдел ять верхние латеральные хря щи от перегородки, не нарушая целостности сл изистой путем формиро­ ван и я тун н еле й под н адхря щн и ч н ы м доступо м. Так им ж е образом и збегают перфораций сл изис­ той и при выраженных кифоскол и отических де­ формациях носа. И збытки слизистой могут быть иссечены, и образовавшиеся отверстия зашиты [ 50] . G . Grycki­ evicl1 (2000) при шел к выводу, что избыток слизис­ той при сокраще н и и и орган изации соедин итель­ ной тка н и формирует подобие «рас ш иря ющего трансплантата» [ 1 1 1 ] , преД/JOженного в 1 984 году

Рис. 3.8- 1 83. Схема обработки рашпилем костной части спинки носа и возможный механизм разобщен ия носовых костей и верхнего латерал ьного хряща [224]

Рис. 3.8- 1 84. Изменение направления при работе рашпи­ лем для предупреждения разобщения костей пирамиды носа и верхних латеральных хрящей [224]

Глава 3 .8 . Эстети ческая ринопластика в ряде случаев в центре спинки носа после удал е н и я горба возн и кает борозда, что свиде­ тельствует о гиперкоррекции с п и н ки и невозмож­ ности кожи адекватно сократиться. Эта борозда и ногда возни кает на верш и не У-образной дефор­ маци и , которая указывает на коллапс среднего свода носа, даже после реконструкции расш иряю­ щ и м и тра н с пл а н тата м и . Обн аружить борозду всегда возможно в ходе самой операци и , что слу­ жит сигналом к ограничен и ю резекции с п ин ки носа. Устран е н ие борозды возможно путем при­ менения трансплантатов для с п и н к и носа [ 60 ] . Хирургические приемы , направлен н ые на су­ жение широкого кончи ка носа путем пол ного пе­ ресечения латеральных ножек, в тех случаях, когда кожа недостаточно толстая, сопровождаются фор­ мирован ием конч и ка в виде «трилистника» И со­ здают условия для коллапса и СllЛющива1lUЯ копчика носа со скруч иван ием крыльев с видимыми аси м ­ метриями [ 1 05, L 73] . В тяжелых случаях это приво­ дит К ограничен ию поступления воздуха в нос [67 ] . Альтернативой методам пересечен ия латераль­ н ых ножек служит методика Е. G. McCollough и J. L. Englisll ( 1 983), при которой на хряще выпол­ няют послабляющие насечки медиально и лате­ рально от куполов с последующим смещением ла­ терал ьной ножки медиально П -образ н ы м ш вом [ L 69 ] . Это централизует сегмент купола и позволя­ ет избежать излома или ступеньки, столь характер­ ных для кончика носа типа Goldmal1. Техни ка ре­ комендуется для использования при ш ироких, вы­ пуклых конч и ках носа с недостаточной проекциеЙ. G . Peck и J . Sheen добивал ись сужен и я кон­ ч и ка носа путем нанесения части ч н ы х насечек в области куполов и латеральных ножек [ L 94, 224] . По сравнен и ю с методам и пересечения приемы по нанесен ию насечек на хря щи дают возмож­ ность сохранения их непреры вности, обеспеч и вая поддержку кон ч ику носа, и п редупреждают визуа­ л изацию острых углов пересеченн ых хря щей [ 50 ] . В целом л юбая операция, связан ная с пересече­ ,нием крылногоo хряща, грозит опасностью пре­ вращения изогнутого плавной дугой контура ноз­ дри в образован ие с остр ы м и неровны м и края м и . для предупрежден и я этого возможного осложне­ н и я целесообразн о тщател ь н о сопоста вить и сшить разобще н ные хря щи с сохранением непо­ врежден ной носовой выстилки (рис. 3.8- 1 85). J . Tebbetts ( 1 996-2007) выступил проти вни­ ком деструктивных технологий форм ирован ия кон ч и ка носа при первичной ри нопластике. Сог­ ласно его убежден и я м , л юбое нарушение струк­ турной целостности крылныыx хря щей путем на-

66 1

Возможные последствия резекции порций латеральных хрящей на разных уровнях (указаны стрел кам и ) [ 50]:

Рис. 3.8- 1 85.

Н ИЖНИХ

резекция латеральной ножки: I кнаружи от купола может: обеспечить медиализацию купола, увеличить проекцию кончика, централизовать купола; вызвать «сплющивание,> кон ч и ка; вы­ звать коллапс крыла носа; 1 1 ближе к добавоч н ы м хрящам может: увеличить ротацию кончика; ослабить поддержку крыла носа; обеспечить латерализацию латеральной ножки, уменьшить резекции куполов может: сузить проекцию кончика носа; Б ш ироки й кон ч и к ; у м е н ь шить прое к ц и ю кон ч и ка; установить расстоиние между куполами; вызвать потерю очертаний кончика, неровности и асимметрии; В резекция промежуточной ножки может: уменьшить проекцию кончика; централизовать проекци­ онн ые точки куполов; уменьшить расстоиние от утла между ко­ лумеллой и долькой носа до кончика; Г резекция медиальной ножки уменьшает Ilроекцию кон ч и ка носа

А

-

-

-

-

-

-

несения насечек, размягчения , пересечения и ис­ сече н и я ухудш ает поддержку ко н ч и ка носа и повышает риск втори ч н ы х деформац и й . Ослаб­ лен н ы й под вл и я н ие м хирургической агресси и хря щ легко поддается непредсказуем ы м вл и я н и я м сил созревающей соедин ительной ткани , что при­ водит к деформаци я м и аси м метр и я м области кон ч и ка носа (рис. 3.8- 1 86) [ 244, 245] . В то же время в современной отечествен ной л итературе в ее централ ьных изданиях подробно описаны и ил­ люстрированы и менно такие хирургические прие­ мы для ри нопластики [9, 29, 3 1 ] . Вторичные деформации (следс:�:;���;рОу�ивных технологий формирования)

Трансплантаты Вторичная ринопластика ---::... при первичной ---,...- ринопластике с трансплантатами (нормально расположенные)

�

L

•

• • •

�

неправильное положение скручивание смещение резор6ция

t •

• •

видимые неровности экструзия инфекция

. •

����:�:�:й атрофия мягких тканей

Частота ревизии

, ' ,

Рис. 3.8- 1 86. Схема развития последствий применения деструкти вных технологий и трансплантатов при рино­ пластике [ 2431

Часть 3 . Голова и шея Иссечение крыльев носа по Wei r полоскам и ш ириной более 4 м м , заходя щи м и на вестибуляр­ ную кожу, приводит к неэстетичному внешнему виду основания носа и сопровождается затрудне­ н и я м и дыхани я . G. Peck ( 1 988) указывал , что наиболее частой причиной висячей колумеллы я вляется избыточная длина каудального края четырехугольного хряща, при этом перегородка как бы «нарастает» над верх­ ней губой. для большинства из таких пациентов операцией выбора я вляется резекция каудального края перегородки носа [ 1 93] . Вместе с тем следует и меть в виду, что чрез­ мерная резекция каудального отдела перегородки при водит к образован и ю избыточно открытого но­ со-губного угла « <нос свиньи» ) , л ибо к ретракции колумеллы, когда верхня я губа кажется избыточной дл и н ы (<<губа обезьян ы » ) , или формирует сл и ш ком острый угол с опущенн ы м конч и ком носа « <нос ведьмы» ил и « Бабы Я ги » ) . Резекция каудальной части перегородки носа и передней носовой ости верхней челюсти зако­ номерно влияет на состояни е угла между колу­ меллой и верхней губой . Другим и осложне н и я м и избыточ ной резе кци и хря щевого остова перегородки я вля ются седловид­ ная деформация спинки носа и потеря nроекции его КОllчика [ 235] . Выражен ное западе ни е с п и н ки носа может произойти и при разобще н и и вентрального края четы рехугол ьного хря ща с сош н и ком . В других случаях осложнение с вя зано с по­ врежде н ием и отсутствием верти кал ьной опоры оставшейся части перегородки н а верхнюю че­ л юсть, а также в «кл ючевой зоне» . Седловидная деформация ил и умеренно выра­ жен н ы й остаточн ы й горб спи н ки носа могут быть объяснены тем , что в ходе операц и и редукции спи нки не учтена важная особенность ее строения. Костно-хрящевая спинка носа не должна состав­ лять прямую л и н и ю. Если область ри нона сохра­ н ит некоторую выпуклость, а зона переднего сеп ­ тального угла будет самой н изкой точ кой , т о обле­ гающие покровн ые ткани, наиболее тонкие над кл ючевой зоной и более толстые над кончиком носа, сформируют окончател ьно желаемую прямую спинку носа [88, 1 96] . Н ераспознан ные искривления обычно маски­ руются тол щ и ной и ш ири ной носа. П осле вы пол­ нения редукционной операци и они становятся за­ метн ы м и , что требует выпол нения вторич ной ри­ нопластики в сроки 6 меся цев и более после пер­ вой операци и [ 1 07] .

Об искалеченном носе следует говорить в тех случаях, когда в резул ьтате м ногочи сле н н ых по­ вторн ы х операц ий на фоне устойчи вого отека и рубцеван и я кожа теряет способность адекватно сокращаться и обле гать кост н ы е и хря щевые структуры , которые составл я ют архитектурную основу носа. Возн и кновение телеангuэктазий связывают с обш и рной диссекцией тканей у пациентов, упо­ требля ющих алкоголь и острую п и щу. Их лече­ н ие, как правило, требует неоднократного выпол­ нения электрокоагул я ц и и сосудистых звездочек ил и п р и м е н е н и я лазера (аргонового , на парах меди) .

Функциональные нарушения Среди поздних анатомических деформац и й , вызы вающих стойкие фун кционал ьн ые наруше­ н и я , следует отметить недостаточность наружного и внутрен него носовых клапанов, неустранен ное искр и вле н и е перегородки носа или нескоррек­ тированную ги пертрофию носовых раковин. По мнен и ю s. Jugo ( 1 997), при обследован и и пациен­ тов перед р инопластикой особое внимание следу­ ет уделять состоян и ю среднего носового хода: на­ л и ч и ю пол и пов, аномал и я м строен ия средней но­ совой ракови н ы . Искривление перегородки носа со смещением средней носовой раков и н ы за сре­ дин ную л и н и ю приводит к устойч и в ы м головны м болям. для диагностики таких состоян и й весьма полезн ы м и оказываются ком п ьютерная томогра­ фия и эндоскопия носа [ l 5 l ] . Избыточная резек­ ция поддерживающих элементов каркаса носа, а и мен но: хрящевого отдела перегородки, н ижних и верхних латерал ьн ых хрящей при водит к обструк­ ц и и носовых ходов, а также к неэстетичному внешнему виду. В целом перечень анатомических дефектов, которые суживают полость носа и могут затруд­ нять носовое дыхание после выполнен ной р ино­ пластики, может быть представлен следующим об­ разом [88] : костн ы й свод: и збыточ ное сужен ие ; перегородка: неполное устранение девиации , особен но искривление каудального отдела; основа н и я медиал ь н ы х ножек: расхожден и е , распластывание; колумелла: сли ш ком ш ирокая ; раков и н ы : н еустранен ная гипертрофи я ; верх н и е латераль н ые хря щ и : и зб ыточ ное сужен ие и деформация среднего свода носа; крылья носа: слабость ил и коллапс, избы­ точ ное иссечен ие и сужен ие их основан и й ; •

•

. •

•

• •

•

Глава З . 8 . Эстети ческая рино п ластика

•

конч и к носа: потеря опоры и возрастной

птоз;

латеральные ножки : вогнутость. Симптомы обструкции носа включают затруд­ нения дыхан и я , головные бол и , сухость глотки, рецидивирующи й с и нусит, потерю обоня н ия и вкуса [67, 202] . Затруднение дыханuя может быть обусловлено сужением апертуры носа, если при латеральной остеотоми и не отступ ить на 5 мм от н иж него края грушевидного отверстия [ 256] . Уровен ь нач ала остеотом и и должен быть выше места прикрепле­ н и я н ижней носовой раковин ы к латеральной стенке носовой полости. В п рот ивном случае при сближен и и костей п и рам идки носа раковин ы так­ же смещаются к пере городке и происходит суже­ н ие носовых ходов (рис. 3.8- 1 87). •

Рис. 3.8- 1 87. Треугольник Web­ ster ( 1 ) и рекомендуемые л и н и и остеотом и й ( 2 , 3) костей пирам иды носа

с. N . Ford с соавт. ( 1 984) в эксперименте на анатомическом материале сравн или п рерывистую транспериостальную остеотом и ю с непрерывным субпериостальны м доступом. На основе и сследо­ вани я препаратов и по данн ы м ком пьютерной то­ мограф и и авторы п р и шл и к закл ю че н и ю , что прерывистая остеотом и я за счет сохранени я не­ поврежден н ых связей костей с надкостнице й обес­ печивает форм ирование более стабильного носа и в меньшей мере суживает носовые ходы [ 94] . К нарушени ю дыхани я может приводить и формирование спаек, с и нех и й между носовым и раковинами и перегородкой носа. , Е. N. Courtiss с соавт. ( 1 984) исследовали фи­ зиологию носа и установили , что до тех пор, пока в ходе операц и и не поврежден ы наруж н ы й или внутре н н и й клапаны носа или в ходе с имультан­ ной операци и н а перегородке не возникла перфо­ раци я последней, эстетическая р и нопластика не влияет на носовое дыхание. Сбл ижен ие костей пи­ рамиды носа проводят краниальнее BнyrpeHHeгo носового клапана, и поэтому этот прием, очевид­ но, не влияет отрицательно на носовое дыхание [67] . В месте с тем известно, что у некоторых и нди­ в идуумов редукционная р и нопласти ка приводит к

66З уменьшению поперечного сечения носовых ходов. Это подтверждается данн ы м и акустической ри но­ метр и и и, прежде всего, связано с латеральной остеотомией [ 1 09, 1 1 0, 256] . J. Sheen, обследуя па­ циентов для вторичной ринопластики в 60-70-е годы, убедился, что при характерных для тех лет методиках оперирования сужение преддверия носа имелось в 80% наблюде н и й [ 226] . С особой осторожностью следует проводить манипуляции в области внутреннего носового кла­ пана. J . Sheel1 ( 1 987) исследовал недостаточность клапана после резекци и крыш и в области среднего свода носа. Он отметил, что недостаточность внут­ реннего клапана возникает, когда угол между кау­ дальным краем верхнего латерального хряща и пе­ реroродкой становится меньше нормальных цифр ( 1 5°) [224] . Выстилка носа должна быть сохранена (не иссекать ни в коем случае!) в зоне клапана и дистальнее него. П ри необходимости вы полнения межхрящевого разреза нужно выполнять его в бо­ розде между н ижним латеральн ы м и верхним лате­ ральным хрящами , а не по краю последнего. Все разрезы слизистой должны быть тщательно заши ­ ты , чтобы не создавать избытков тканей, выступа­ ющих в полость носа [ 107] . И наче грубое избы­ точное рубцевание может сузить эту важную функ­ циональную зону. Нельзя разобщать участок, где верхний латеральный хрящ контактирует с перего­ родкой носа. Не рекомендуется применять иссече­ н ие каудального края верхнего латерального хряща как прием для укорочен и я носа [33] . По дан н ы м р иноманометр и и , у пациентов с искривлени е м перегородки носа только выполне­ ние септори нопластик и улучшает дыхани е . Ри­ нопластика без коррекции перегородки сопровож­ дается обструкцией носа [ 1 48 ] . К. П . П ше ниснов с соавт. (2005) н а основе изучен и я отдален н ых ре­ зультатов операций у 378 пациентов показал и , что при выпол н е н и и современной ринопластики по эстетическим показан и я м форм ирование кон ч и ка носа шовны м и методам и не приводит к сужен и ю зон ы м и н имального поперечного сечения у боль­ ш инства пацие нтов. Ринопластика также не со­ провождается уменьшением зон ы клапана при со­ четани и латеральных остеотоми й и септопласти­ к и . В то же время в группе пациентов с наруше­ н ием функ ц и и дыхани я было достигнуто ради­ кальное улуч ш е н ие гео метр и и полости н оса с расш ирени е м зон ы м и н имал ьного попереч ного сече н и я . Р и н о метр ические параметры и объем полости носа в таких наблюден иях существен но увел и ч и вались. Дан н ы е ри номанометр и и также указывали на улучш е н ие вентиляционной фун к-

Часть 3 . Го лова и шея ци и со значительным уменьшен ие м суммарного сопротивления потоку воздуха [22] . М . Constantian ( 1 996, 1 998) описал несостоя­ тельность наружного носового клапана вследствие смещения латеральной ножки н ижнего латераль­ ного хряща. Это было отмечено в случаях как первич ной , так и втори чной ринопластики , а так­ же при дефиц ите кожи п реддвери я носа [59, 6 1 , 62] . Аналогич н ые проблемы могут воз н икать при использова н и и шовных м етодов фор м ирован и я конч и ка носа в ходе открытой ринопластики (рис. 3.8- 1 88) [ 1 1 7] . для устранения таких осложне н и й было предложено испол ьзовать реберные транс­ плантаты , поддержи вающие латеральную стен ку ноздри (рис. 3.8- 1 89).

\ Побочный эффект наложением ш вов, стягива­ юши:х купола ДЛЯ устранения широкого кончика носа [ l I 7] :

Рис. 3.8- 1 88. А

-

до затягивания ш вов; Б - медиализация латеральных ножек при затягивании шва; В - сужение предд верия носа

Рис. 3.8- 1 89. Распорки , подведен ные под латеральные ножки с упором на края грушевидного отверстия , исправ­ ляют деформацию преддверия носа [ 75 ]

Разл ичают четыре степен и послеоперацион­ ных и посттравматическ и х атрезий носовых хо­ дов (рис. 3 .8 - ] 90) [ 2 24] .

�

0-15';' .i./" 4o";;;'�%/•.. .•. > I 65-100% / . . . / i Стеноз

" ".

\ .,

Рис. 3.8- 1 90.

-",/

Схема распределения выраженности сужения носовых ходов по степеням [224]

в л итературе описаны стойкие нарушенШl обо­

нянШl после ри носептопластики [88] , слепота вслед­ ствие кровоизлияния в глазни цу [ 1 44] , ушербность

нейроваскулярного снабжения, изменение цвета и выпадение зубов ( верхних резцов) в результате остео­ томи и большого гребня перегородки носа [ 145, 238] . И з правовых соображен и й представляется целесо­ образным и нформ ировать пациентов о возможно­ сти даже таких редких осложнени й . Нарушен и е обонян ия н е представляется спе­ цифи ч н ы м осложнением для каких-либо опреде­ ленных технических приемов или видов опера­ ци й . Оно зависит не только от повреждения обо­ нятельного нейроэпител и я , но и от непря мого воздействи я фармакологических препаратов, из­ менен и й анатомических взаимоотношени й , отека тканей [ 1 56] . В. Guyuron с соавт. ( 1 994) сообщили о 6 жен ­ щи нах и 1 мужчи н е и з 1 332 пациентов, у которых после выпол н е н и я септопластики и септори но­ пластики во время жевани я начинались обильные выделения светлой жидкости из носа. Объяснение вкусовой ринореи связывалось с по врежден ие м носо-нёбного нерва в толще перегородки после удаления искр ивленной части сош н и ка и перпен­ дикулярной пластин ки решетчатой кости в ходе септопласти ки. Авторы предположил и , что реге­ нерирующие нервные окончания неправильно со­ риентировал ись в н ап равлен и и н осовых, а н е нёбных рецепторов. В результате ринорея возни­ кала во время еды . Осложнение, безусловно, не угрожало жиз н и , но ущемляло социальную актив­ ность пациентов. И спользование анти гистам и н ­ н ых препаратов уменьшало проявлени я данного осложнения [ 1 32] . Оне.мение кончика носа и нарушение его чув­ ствител ьности п редставляются достаточно харак­ терн ы м и последстви я м и ри нопластики и встреча­ ются в 65% наблюде н и й . В большинстве случаев это онемение длится не более 3 месяцев [ 249] . Бо­ лезненный нос как осложнение р и нопластики есл и встречается, то у л и ц с предсушествовавш и м и не­ врологическим и ил и психологическ и м и пробле­ мам и , а также у тех, у которых порог восприи м ­ ч ивости бол и значительно сн ижен. Выявление в ходе сбора анам неза перед операцией таких п ро­ бле м , как невралгия тро й н и чного нерва, пред­ ставляется важ н ы м для профилактики данного осложнения [ 1 07 ] . Осло�ения вследствие применения трансплантатов и имплантатов Специфическими осложнениями применени я хрящевых ауготрансплантатов являются неправиль­ ное положен ие, смещение, скручи вание, в изуали ­ зация контуров и видимые неровности, прол ифе-

Глава 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика рация пери хондрия, резорбция, и нфекция, экстру­ зия, деформация и атрофия мягких тканей [89, 243, 244] . Перечисленные возможные осложнения прежде всего характе р ны для трансплантатов «внакладку,). Опорные трансплантаты не контакти­ руют непосредственно с кожей , и для н их возмож­ ны резорбция, скручивание и неправильное поло­ жение [243] . Кроме того, существуют известные ограничения пластического материала определен­ ных донорских зон , особенно в случаях предше­ ствующих травм , операц и й или заболевани й . J . Sheen ( 1 993) анализировал 20-лет н и й опыт примене н и я своих трансплантатов в виде «щита,) для кон ч и ка носа. Н аи более част ы м и осложне­ н и я м и в этой сери и были смещения и нежела­ тельная в изуал изация контуров. Изменение по­ ложе н и я трансплантата пр и водило к целому ряду проблем. Латеропози ц и я вызывала аси мметр и ю. М и грация кверху создавала эффект сверхпроек­ ции конч и ка носа. Опуще н ие трансплантата вы­ зывало протрузи ю колумеллы . Внедрен ие транс­ плантатов сли шком бол ь ш и х размеров может от­ р ицательно сказываться на кровоснабже н и и об­ ласти дол ьки носа. Автор также особо подчер ки вал необход и­ мость тщательного соблюден ия принципов асеп­ тики и антисептики при взят ии , подготовке и внедрен и и хрящевого аутотрансплантата ДЛЯ того, чтобы свести к м и н и муму опасность хирургичес­ кой и нфекц и и . В результате усовершенствования прием о в операц и и процент острой и нфе к ц и и трансплантатов бьUl сведен к нулю с 3-5 % , а уро­ вен ь хронической и нфекции сн изился с 1 5- 1 8 % до менее 1 % [225] . П ря моугол ьные транс плантаты «внакладку,) по G . Peck также могут смещаться, менять форму или даже частично рассасываться. Кроме того, весьма сложно предсказать в ходе операци и до­ статочность проекции кон ч и ка носа после приме­ нения такого трансплантата [ 1 92 , 1 95 ] . J . Sheen ( 1 987) сообщал о 5-7% наблюден и й резорбц и и трансплантатов в области с п ин ки носа. Для пре­ дупрежден ия осложнени й , оп исанн ых вы ше для трансплантатов «внакладку,), рекомендовал избе­ гать работать с н и м и аподактильно, часто промы­ вать в физиологическом растворе поваре н н ой соли и в растворах с антибиотиками ш ирокого спектра действия [ 224] . Весьма специфичн ы м представляется харак­ тер н ы й щелкающий звук, появляющийся при улыб­ ке и смехе у пациентов со стропил кой между ме­ диальны м и ножками, которая при этом задевает за ость верхней челюсти. В этой связи рекоменду-

665 ют жестко фиксировать основание стро пилки или устанавливать трансплантат на 2 м м выше носо­ вой ости (рис. 3 .8- 1 59) [ 8 8 , 1 1 4] . D. Reiter с соавт. ( 1 997) описали четыре на­ блюдения опухолевидной пролиферации аутотранс­ плантата. Авторы пришл и к выводу, что пер и ­ хондри й должен быть полностью удале н с переса­ ж иваемого хряща, а его механическая травма све­ дена к м и н и муму. О н и выступили категорически против размягчен ия хряща, приготовленного ДЛ Я укрепления с п и н ки носа [ 204] . Другие исследова­ тели , н апротив, советовали сохранять перихон­ др и й дл я обес п е ч е н и я луч ш его п р и ж и вл е н и я трансплантата [90] . Операция р инопластики с взятием хряща пе­ регородки носа как аутопластического материала является одной из основных причи н nерфорации перегородки. К этому может привести и избыточная тампонада носовых ходов с появлен ием ишемичес­ ких расстройств со сторон ы слизистой. Считается, что перфорация перегородки возможна вследствие неупорядоченного ее проши вания и тугого сшива­ н ия спли нтов [ 1 5 1 ] . В этой связи доступ к четы­ рехугольному хрящу должен осуществляться субпе­ рихондрально с одной стороны. Как указывалось выше, необходимо производить тщательное восста­ новление всех разрывов слизистой с помощью тонкого шовного материала. В тех ситуациях, ког­ да надрывы происходят с обеи х сторон перегород­ ки носа, хрящ между эти м и зонами следует остав­ лять, а не извлекать в целях пересадки . Ту сторо­ НУ, где происходит надрыв, нужно тампонировать в первую очередь. для KOCTHЬ� аутотрансплантатов в определен­ ной мере характерны резорбция, серома или гема­ тома скал ьпа, алопеция в донорской зоне на сво­ де черепа. Возмож н ы и внутричере п н ые осложне­ н и я , фор м и ровани е внутр и мозговой гемато м ы . Кроме того, костные трансплантаты сложнее об­ рабатывать и ф иксировать [55, 259]. N . В. Powell и R. W. Riley ( 1 989) анализирова­ л и результаты четырех лет применения 850 транс­ плантатов из свода черепа для пластики носа у 1 70 пациентов. Бол ь ш и нство трансплантатов со временем частично рассасывались - от неболь­ ш их степеней резорбци и до 30%. Зоны наиболь­ шей резорбци и и изменения контуров приходи ­ л ись в основном на область с п и н к и носа. В целом авторы обнаружили тенденцию к более выражен­ ной резорбц и и костных трансплантатов при фор­ м ирова н и и носа по сравн е н и ю с пересадкой в другие зон ы л и ца [ 200] . Известно, что в отл и ч ие от хрящевых трансплантатов, которые не нужда-

Часть 3 . Гол ова и шея ются В реваскуляризаци и , костные трансплантаты должн ы получать новые и сточн и ки кровоснабже­ ния. Самый надежн ы й способ заключается в обес­ пече н и и стабильного с интеза губчато-кортикаль­ ного трансплантата с подготовленной площадкой на костной части с п и н к и носа с испол ьзованием коронарного доступа ил и попереч ного разреза на коже в области глабелл ы [ 1 46] . П о причине чрезмерной визуал изаци и конту­ ров J. Н . Sheen ( 1 993) был вы нужден отказаться от применения костных трансплантатов из пер­ пенди кулярной пласт и нки решетчатой кости для форм и рования конч и ка носа [ 225 ] . Фасциалъные ауготрансплантаты должны кор­ р и г и ровать дефект с не которы м и зб ытком (до 20% ) , поскольку со временем пересажен ная фас­ ция (чаще височная ) склон н а истончаться. И звестно, что хрящевые аллотрансплантаты склонны к деформация м , резорбции , их при мене­ н ие нередко связано с нагноением раны [ 1 07] . В . М . Эзрохи н И А. А. Н и китин ( 1 995) сообщил и о б испол ьзова н и и реберных аллохрящей у 362 па­ циентов. У 50 больных наблюдались деформаци и хряща, у 34 - воспален и я , 26 трансплантатов рас­ сосались [ 30] . П роцент резорбции аллоге нных хря­ щевых м и н и-трансплантатов дости гал 25% [ 80] . Более того, и нформ ированные пациенты, как пра­ вило, не хотят, чтобы во время операции были ис­ пол ьзован ы ткани от другого человека (от трупа) как по психологически м мотивам, так и и з-за опа­ сен и я передачи , например, В И Ч - и нфекции . R . W . Н . Кridel и R . J . Kon ior ( 1 993) оце н ил и биологическую судьбу 306 костных аллотрансплан­ татов, стерил изованных облучением, 1 22 из кото­ рых были пересаже н ы в область с п и н ки носа при 40 перв ич н ых ринопластиках и 82 ревизионных операциях [ 1 59] . И нфекционн ые осложнения во­ круг трансплантатов встретились в 3-4% наблю­ ден и й , резорбция - также в 3-4% случаев. Скру­ ч и вание и мело место в 2,7% наблюде н и й . Общее коли чество осложне н и й дости гало 1 0% . Большинство авторов еди н одуш н ы в том , что хирурги , зан имающиеся ринопластикой , в целом дол ж н ы и збегать п р и м е н е н и я силиконовых им ­ плантатов для укрепления элементов наружного носа или , по крайней мере, фи кс ировать и х так, чтобы не было пря м ого контакта между дан н ы м и материал а ми и кожей носа [ 1 7, 20] . Обязательн ы м условием я вляется отсутствие натяжен и я между эксплантатом и вестибулярной выстилкой полости носа, а также в области купо­ лов [ 1 60, 233] . для уменьшения динами ческого натяжен и я в таких случаях было рекомендовано

иссекать м ы ш цу, опускающую перегородку носа, и поперечную часть носовой м ы ш ц ы [ 1 36] . Т. Endo с соавт. ( 1 990) выпол н ил и вторичную ринопластику 5 1 0 пациентам после эндопротези ­ рования с целью укрепления тканей носа с ил и ко­ новы м и и мплантатами . И збыточные высота или вел ич и на протезов были основными жалобами у 74% пациентов. Психологическое разочарование, выражавшееся в болевых или неприятных ощуще­ ниях, было вторым по частоте осложнением (20%) [89] . По данн ы м корейских авторов, кол ичество осложнени й при использовании силиконовых эла­ стомеров для пластики носа дости гало 20,8% [ 1 36] . В л итературе описано набл юдение спонтанного смеще н и я силиконового и м плантата в области спи нки через 5 лет после ринопластики. С. Х. Yi ( 1 99 1 ) сообщил о 1 5 пациентах после и нъекций си­ л иконового геля для укреплен ия тканей носа: 9 из н их и мели неудовлетворитель н ы й эстетический результат, трое - изъязвления кожи, у двоих раз­ вилась слепота на оди н глаз [258] . С ил и коновые протезы должны быть удалены до того, как произо йдут экспозиция и и нфи циро­ ван ие [ 1 06] . Их следует замещать с помощью ауто­ материалов из хрящей перегородки носа, ушной раковин ы или ребра. В месте с тем А. К. Оеуеа с соавт. ( 1 998) на бол ьшом материале и з 422 наблю­ ден и й показал и , что, если и м плантат правильно подобран, риск экструзи и становится м и н имал ь­ н ы м , а в целом укрепление носа сил и конов ы м и протезам и представляется достаточно безопасной и эффективной операцией при умеренном увели ­ чен и и в ысоты н оса. Авторы б ыл и в ы н ужде н ы удалить и м плантаты в 5,5% набл юде н и й . Н и оди н и з этих случаев н е был связан с развитием хирур­ гической и нфекц и и [8 1 ] . Сообщения о редкости осложнени й при использовани и для укреплен ия тканей носа пористого полиэтилена ( Medpor) и материала Gore-Tex [58, 1 88 , 2 1 5] следует соотно­ сить с довольно коротким и срока м и наблюде н и й з а результатам и этих операци й . В месте с тем , испол ьзова н и е сил и коновых и м плантатов для контурной пластики подбород­ ка и скул остается методом выбора в эстетичес­ кой хирург и и л и ца [ 1 7] . Осложнения открытой ринопластики С п е ц и ф и ч ес к и м и ослож н е н и я м и открыто й ринопластики могут стать: расхожден ие и вторичное зажи вление по­ переч ного разреза н а колумелле; и збыточ ная отеч ность кон ч и ка н оса, кото­ рая может длиться несколько месяцев; •

•

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопластика удл и нение времен и оперативного вмеша­ тельства [ 243] . «Стигматами» открытой ринопластики неред­ ко являются втя нутый види м ы й рубец, нарушение контуров мя гкотканных фасеток, деформаци и ко­ лумеллы в связи с аси мметрией ноздрей , послед­ ствия избыточного обезжиривания конч и ка носа и надкончи ковой дольки [73] . Рубец на колумелле вызывает беспокойство у пациента не чаще чем в 1 % наблюде н и й , а в 25% случаев он совершенно неразл и ч им [ 72] . Для того чтобы при виде сбоку не был и вид­ ны втяжения на месте рубца колумеллы , более предпочтител ь н ы м п редставляется разрез «сту­ пен ькой » , который камуфл ирует возможн ые из­ менения профиля [ 1 07] . •

Н еудовлетворител ьные резул ьтаты Как известно, в эстетической хирургии резул ь­ тат оцени вается не врачом, а сами м nацuептом. Нал и чие осложнени й в ходе лечен ия далеко не всегда означает, что общий резул ьтат будет неудов­ летворительным. Так, Е. Н . КJabLtnde и Е. Falces ( 1 964) о п убл и ковал и дан н ые ретрос п е кт и вной оцен ки 300 операций эстети ческой ринопластики , в которых общи й уровень осложне н и й вне зави­ си мости от вида анестези и составил 1 8 , 3 % . Авто­ ры показал и , что столь высоки й уровен ь осложне­ н и й практически н и каким образом не отразился на резул ьтате операци и в целом . 95% их пациен­ тов выразили удовольствие полученным результа­ том [ 1 57] . М . К. Goin и Т. D. Rees ( 1 99 1 ) ан кетировал и 1 20 пациентов н а предмет и х психологических реакций после операци и . У части пациентов на ран нем этапе развилась послеоперацион ная деп ­ ресси я . Это коррел ировало с повышен н ы м уров­ нем вол н е н и я . Вл и я н и е хирурга, критич но оце­ н и вающего свою работу, на отноше ни е к ее ре­ зультату даже оче н ь позити вно настроен ного па­ циента также и м ело место и тоже соп ровожда­ лось депресс ией [ 1 03 ] . О. В. Воппе с соавт. ( 1 996) установили , что па­ циенты были склонны недооцени вать форму носа после операц ии по сравнен и ю с хирургам и [45] . С другой стороны , Р. М с Кi п пеу и J . Q. Cook ( 1 98 1 ) на основе ретроспекти вного анал иза 200 р и нопластик установил и , что результаты их вме­ шательств со временем улуч ш ил ись. Уменьш и ­ лось кол и ч ество и нФе к ц и о н н ы х ослож не н и й , кровотече н и й и втори ч н ы х ревизи й . Общее ч ис-

667 ло осложне н и й составило при мерно 6 % , включая 4% осложне н и й п р и пластике подбородка, 1 2% требовал и ревизи й . П арадоксал ьно, что, несмот­ ря на улуч ш е н ие хирургического исхода, удов­ летворен ность пацие нтов выполнен ной операци ­ ей не дости гала 9 0 % . Разочарованные пациенты в основном б ыл и жен щ и н ы в возрасте более 40 лет, не направленые к пластическому х ирургу други м врачом [ 1 70] . Также и звестно, что неудовлетворител ьные результаты, с точки зре н и я пациентов, обыч н о форм ируются среди л и ц в возрасте старше 50 лет, у недостаточ но и нформированн ых « иногородн их» пациентов, а также в среде тех, кто ранее уже был оперирован другим и хирургами [ 1 7 ] . Нередко пациенты сам и не могут четко опре­ дел ить свои желания и меняют взгляды под вли я ­ н ием окружающих их л юде й . Например, это каса­ ется «этнических» операци й , когда после транс­ формаци и носа в «европейский» тип пациент хо­ чет вновь вернуть «символ» своей расовой или на­ ционал ьной принадлежности [ 1 07] . В смысле возможных психологических ослож­ нен и й отбор пациентов для о перации имеет осо­ бое значен ие [ 1 3, 1 39] . Не кажды й из тех, кто же­ лает измен ить форму носа, в действительности является хорош и м кандидатом для ри нопласти ки . Пациенты с навязчи в ы м , истеричн ы м или ш изо­ идн ы м типом л и чности не могут быть признаны подходящ и м и для этой операци и . Не следует опе­ ри ровать и тех, кто находится в состоян и и семей­ ного, фи нансового или и ного кризиса. П рактика пластической хирургии показывает, что коли чест­ во х и рургов, подвергнутых насил и ю ил и даже убитых пациентами , наиболее вел и ко и м е н но по­ сле выпол не н и я р инопластики. П роблемы чаще возни кают после операций у мужч и н [ 1 03 ] . Из­ вестно, что мотивом изменения формы нетравми­ рованного носа у мужч и н я вляется стремление к самоутвержден и ю в сексуал ьном плане ( взаи мо­ связь « нос-пенис») [ 1 38 , 1 5 1 ] . Женщи н ы , напро­ тив, идут на операци ю не для того, чтобы понра­ виться противоположному полу. Во-первых, они хотят быть довол ьн ы м и сами собой, во-вторых, желают получить пре имущество в сравнен и и с други м и жен щинам и . Для того чтобы избежать подобных психологических осложнени й , рекомен­ дуется строго придержи ваться правила: « Если есть сом нения - не оперируй» [70, 1 79, 208] . М и ровая статистика показы вает, что от 5 до 7% пациентов нуждаются в ревизионной ри но­ пластике. Пациенты должны знать, что с помощью повторных операц и й может быть дости гнут окон-

Часть 3 . Голова и ш е я чател ьно желае м ы й эстетически й результат. В мес­ те с тем следует уч итывать, что пациенты , идущие на повторную ри нопластику, часто требуют совер­ шенного резул ьтата, но, как известно, совершен­ ство далеко не всегда может быть дости гнуто. неудовлетворительныJи,' с точки зрения хирур­ гов, я вл я ются недостаточ ная четкость контуров наружного носа, аси м метрия ноздрей , несоответ­ ствие результатов п редоперационному планирова­ н и ю. J. М . COl1verse ( 1 977) определил три основ­ н ые прич и н ы неудовлетворительных резул ьтатов в ринопластике . К н и м он отнес: недостаточную эстети ческую оце н ку внеш­ ности пациента хирургом; его неопытность; я вную необходимость во втори ч ной опера­ ц и и п р и сложной р и нопласт и ке [ 65 ] . В . Rogers ( 1 972) п и сал , что не стоит говорить об осложнен иях и деформациях после ри ноплас­ т ики , вызван н ы х х и рургам и , которые не владе­ ют базовы м и , хорошо о п и сан н ы м и способа м и ри нопластик и и н е и ме ют антропологического виде н и я проблемы взаимоотнош е н и й носа и л и ­ ц а [ 208] . П о мнени ю R. L. Simol1s и J . F. Gallo ( 2000), каждая ри ноnластика как бы должна быть п роде­ лана хирургом как м и н и мум пять раз. П ервый когда пациент первич но обращается за консульта­ цией. П р и этом определя ют психическое состоя­ н ие пациента и оце н и вают, наскол ько можно по­ мочь е му. Второй раз - когда обсуждают пре­ доперационные фотографи и пациента. В трети й раз - во время осмотра непосредстве н но перед операцией. Четвертый раз приходится на само хи­ рургическое вмешательство. П ятый заход - это оце н ка отдален н ых последст в и й р и нопласт и к и , когда хирург чаще всего полагает, что операцию можно было сделать луч ше [ 23 1 ] . М . СОl1stаl1tiал (2000) выделил четыре харак­ терных анатом ических варианта, которые пред­ располагают к неблагоприятному резул ьтату эсте­ тической ри нопластики: н изкий корен ь/низкая с п и н ка; узкий сред н и й свод; неадекватная проекuия конч и ка носа; смеще н и я хрящей крыл ьев н оса. Эти варианты следует выявлять при обследо­ вани и , включать в план операции и устранять, чтобы не бьшо эстетических и функциональных осложнений [63] . Современные тенде н ц и и в выпол н е н и и ри­ нопластики заключаются в следую ще м [ 1 94, 202, 2 1 6] : •

• •

•

•

•

•

м и н имальное удаление тканей; максимал ьное сохранение структур; не изменять нормальные анатомические от­ ношения тканей ; предпочтение тенде н ц и и «недооперирован­ ного» носа избыточно оперированному носу; разрезы планируются так, чтобы макси­ мал ьно сохранять носовую выст ил ку и м я гкие ткани ; избегать пересечени я куполов и н е нару­ ш ать не преры вность крьш ьн ых хряще й ; максимальное сохранение каудального края перегородки носа; не разрушать носовой клапан; м и н имально корригировать верх н и й лате­ рал ьн ы й хрящ; удалять ость верхней челюсти ли ш ь в ред­ ких, тщательно отобранн ы х случаях; и збегать парамедиан н ых остеото м и й ; н е сли ш ком уменьшать нос с толстой кожей ; помнить: крупн ы й нос с правильными чер­ там и - это всегда хорошо. •

• •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

ВТОРИЧ НАЯ Р И Н О ПЛАСТИ КА Вторичная р и нопластика может быть опреде­ лена как операция наружного носа, выполненная пациенту, уже оперированному ранее другим хи­ рургом [ 73] . В то же время понятия «повторная» И «втори ч ная» операци и в общей хирургии тракту­ ются в зависи мости от того, в полном л и объе ме решены задачи , поставленные перед первич ной операцией ( повторная ри нопласт и ка), и нет л и показани й к устранению возни кш их в ходе ил и после вмешательства осложнени й (втори чная ри­ нопластика). Мы придержи ваемся и мен но такой трактовки понятий повторной и втори ч ной ри­ нопластики . Деформации носа, воз н и кающие после хи­ рургического вмешательства и требующие втори ч ­ но й коррекц ии, встречаются с частотой от 5% в руках наиболее оп ытных хирургов до 1 9% на­ блюде н и й [83, 1 54, 1 9 1 , 202 ] . Таки м образом , вто­ р и ч н ы е деформац и и носа представл я ют собой весьма часто встречающуюся ятрогенную п атоло­ гию и выдвигают ряд проблем, которые в ряде случаев довол ьно сложно реш ить. Действител ьно, есл и хирург оперирует втори ч но своего пациента, то ранее он уже сделал лучшее, что мог. В том случае, когда р инопластика выпол няется после

Глава 3 .8 . Эстети ч еская ринопластика вмешател ьства другого хирурга, предшестве н н и к нередко удалил те ткани , которые, на взгляд но­ вого оператора, следовало оставить, и оставил те , которые нужно бы удалить [ 1 79 ] . Причи н ы втори ч н ых деформаций можно раздел ить на следующие груп п ы . 1 . Технические ош ибки . 2. Неправил ьные показан и я . 3. Дефекты эстети ческой оценки. 4. Осложне н и я . П р и этом технически п роблему можно под­ разделить на две части: 1. Деформац и и носа, связанные с недостаточ ­ ным иссечением тканей. 2 . Деформаци и , связан н ые с избыточ н ы м их удалением [ 1 53] . Поскольку вторичные деформаци и носа п ред­ ставляются м ножестве н н ы м и и разнообраз н ы м и , о н и луч ше классифицируются п о анатомическому при н ц и пу [50] . В своей статье, посвя щен ной вторичной ри­ нопластике, G . Peck ( 1 988) перечисл ил некоторые характерные деформац и и , требующие втори ч ной ри нопласти ки: недостаточ ная проекция кон ч и ка носа из-за недостатка проекции куполов н ижних латеральных хрящей; недостаточная проекция кончи ка носа из-за недостатка поддержки перегородкой ком пле кса пирамиды кон ч и ка носа; седловидная деформаци я ; надкончи ковое возвы шение; деформации крыльев; деформаци и верхних латерал ьных хрящей и костей носа; деформации колумелл ы и короткий нос; деформаци и носо-губного угла; толстый , ри гидн ы й кон ч и к; неустранен ная деформация кон ч и ка носа типа П и ноккио [ 1 9 3 ] . J . Slleel1 ( 1 987) полагал, что кл ючом к эффек­ ти вной вторичной ринопласт и ке я вляется точная диагност и ка дефор маци и [ 2 24] . Он оп редел ил пять базовых принципов для устранения после­ операцион н ых дефектов при пласт и ке носа: отложить операцию до тех пор, пока полно­ стью не исчезнет отек тканей ( как м и н и мум 1 год) ; и м еть четко оп редел е н ную эстети ч ескую кон цеп ц и ю ; поставить правильны й диагноз; сократить объем диссекци и тканей ; испол ьзовать тол ько аутопластические ма­ териал ы . •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

• •

•

669 Ранее J . Sheen ( 1 975) п и сал, что дидактичес­ к и й подход не может быть применен во вторич­ ной ри нопластике и все вопросы решают только опыт и и нтуи ци я хирурга [ 228] . Он также характе­ ризовал вторичную ри нопластику как «агони ю И экстаз» в хирургии носа. Это агон ия, поскол ьку ей присущи м ногие помехи и ограничения в виде необратимого повреждения тканей, их дефицита и рубцевания. В результате хирург может быть за­ тя нут в пуч и ну разочарован и й и безысходности . Гра н ь , пересту п и в которую можно соверш ить ошибку, сли ш ком близка, и кажды й последую­ щи й шаг может быть необрати м ы м и только усу­ губит деформацию. С другой стороны, при успехе вторич ная ри нопластика может при носить особое удовлетворение. Для пациента это - настоя щий экстаз: деформирова н н ы й после хирургического вмешател ьства нос приобретает черты, бли зкие к норме [224] . В целом хирургическая корре кция втори ч ­ ных деформаций носа должна б ыть более кон ­ сервативна, чем первич ное вмешательство. Сле­ дует избегать повторе н ия ош ибок чрезмерного умен ьше н ия тканей . Как п и сал D. R. M i l lard ( 1 969), «с того момента, когда с носом что-то не получается, сл и ш ком часто запускается необра­ ти мая цеп ная реакция , поскольку хирург неисто­ во иссе кает снова и снова» [ 1 79] . Особен ности консультации пациента для вто­ ричной р инопласти ки закл ючаются в необходи­ мости тщательного сбора анамнеза предшествую­ щих операций и существующих фун кциональных проблем. Путеводителем для выбора адекватной операц и и , предупреждающим о возможных про­ блемах и служащи м мон итором для оценки ре­ зультатов вмешательства, здесь может стать метод акустической ри нометри и [59, 64, 1 09] . Также анал изируют в д инам и ке фотографи и , есл и о н и есть в нал и ч и и , п р и этом оце н ивают тем п ы прогресс и и деформаци и носа. И зучают предыдущие истори и болезней и протокол ы опе­ раци й , хотя зап и с и , объя с н я ю щ и е эт и ол о г и ю вторич н ых деформаций носа, в н их, как прави­ ло, отсутствуют. В ходе собеседования хирург нередко встре­ чается с пациентом , который разочарован, не­ счастл и в и нередко обозлен . То, что пациент расстроен , делает его неспособн ы м уверовать в другого х ирурга. Вместе с тем отсутствие иллю­ з и й сочетается здесь с н адеждой на улучш е н ие . П арадоксал ьно, но факт, что чем более объек­ тивно выражена проблема, тем большей кажется вера пацие нта в успех. Что касается подхода х и -

Часть 3 . Голова и шея рурга, то он должен б ыть увере н , что, по мень­ шей мере, одна проблема будет ре шена [ 2 1 4] . R. С. Webster ( 1 975) обозначил возможные ва­ рианты ревизий следующи м и заголовкам и : ревизия н е показана ил и в ней нет необходи мости; ревизия с редукцией костной част и; ревизия с укреплен ием костной част и ; требуется удал е н и е наруж н ы х и зб ытков м ягких тканей ; вторичные операц и и при врожден ных урод­ ствах, последствиях тяжелой травмы ил и и н фек­ ции [ 255] . Н есмотря на и звестную приверженность от­ крытому способу ринопластики, R. G ruber ( 1 992) не рекомендовал осуществлять наружный доступ в це­ лом и по старому рубцу в частности в ходе выпол­ нения вторичной ри нопластики. Это он объяснял опасностям и более глубокого втяжен и я рубца на колумелле, длител ьно сохраняющимся отеком кон­ ч и ка носа и возможностью некроза лоскута на стол­ бике носа [ 1 07]. Показан ием к втори ч ной открытой ринопластике он сч итал н еобходи мость точ ного размещения и фиксации трансплантатов в области кон ч ика носа. П ри этом R. G ruber предлагал изме­ нять направлен ие рубца Z-пластикоЙ. В целом выпол нение втори ч ной ринопласти­ ки также открытым способом, как и первич ной, закономерно п редставляется более техн и чески сложной операцией [ 88 ] . В то же время R. Daniel ( 1 996) показал относительную безопасность вто­ рич ной открытой р и нопластики и настаи вал на ее целесообразности при необходимости структур­ ной коррекции носа. В то же время он указывал на преимущества закрытого способа, когда про­ блема могла быть решена и скл ючительно укреп­ лен ием тканей аутотрансnлантатам и [ 73 ] . В этой связи при нал и ч и и рубцовоизменен н ых тканей с н аруше н н ы м кровосн абжен и е м п редставля ется целесообразн ы м испол ьзовать внутри носовой (за­ крытый) доступ в р и нопластике с ведущим прин­ ц и по м у м е н ь ше н и я объе м а диссе к ц и и тканей [ 2 1 4] . В. М еуег ( 1 992) определил основной прин­ цип вторичной операции ри нопластики как струк­ турную реори ентаци ю посредством нескол ьких м и н и мальных хирургических шагов [ 1 77] . •

•

•

•

•

IIсполъзование трансплантатов при вторичиой ринопластике Другая важная особенность современной вто­ р и ч н о й ри нопласт и к и - это н еобход и мость в совершенстве владеть приемами взятия , подго­ товки, формирова ни я и установки транспланта-

тов из аутопластических материалов, прежде все­ го хря щевого и костного. J . Slleel1 ( 1 995) опре­ дел ил перече н ь донорских материалов в такой последовательност и , нач и ная с более приоритет­ ных [ 2 1 4] : Спинка носа: 1 . Хрящ перегородки носа. 2. Хрящ ушной раков и н ы . 3 . Ребро и л и реберн ы й хрящ. 4. Кость черепа. 5. Дерма. 6. По верхностная височная фасция. Кончик носа : 1 . Хрящ перегородки носа. 2. Хрящ ушной раков и н ы . 3 . Ребер н ы й хря щ. 4. П ерпенди кулярная пласт и н ка решетчатой кости ил и сошн и к. Стенка носа : 1 . П ер пе нди куля рная пласт и н ка решетчатой кости или сош н и к. 2. Хрящ перегородки носа. 3. Хря щ ушной раков и н ы . Крыло носа : 1 . П ер пенди кулярная пласти н ка решетчатой кости ил и сошн и к. 2. Сложный трансплантат из ушной ракови н ы . 3 . Хря щ пере городки носа. 4. П ол н осл о й н ы й тра н с пла нтат из дол ьк и крыла. Преддверие носа : 1 . Сложный трансплантат из ушной раковины. 2 . П ол н осло й н ы й тран с плантат и з дол ь к и крыла носа При подготовке к пересадке хрящевые транс­ плантаты необходимо прополоскать в физиологи­ ческом растворе поварен ной сол и , прежде чем погрузить в раствор с антибиотиком (л и н ком и ци ­ н а гидрохлор ид ) . К пласт и ч ескому м атери алу нельзя при касаться перчатками [2 1 4] . Тран с пла нтаты «внакл адку» долж н ы быть фиксированы съемными чрескожными ш вами при закрытой ринопластике и непосредственно к под­ лежащим структурам при открытом способе вме­ шател ьства [ 1 77 ]. F. М . Катег и S. А. McQuowl1 ( 1 988) раздели ­ л и свои вторич н ые ринопластики на операции при больших и мал ы х деформац иях. К больш и м деформациям о ни отнесли седловид н ы й нос, на­ рушение осевой симметр и и , «кл юв попугая», рет­ рагированное крыло или ретрагированну ю колу­ меллу. М ал ые деформац и и включал и высту п ы , « висячую» колумеллу, неровности с п и н к и , избы-

Глава 3 .8 . Эстети ч еская ринопл а сти ка точную ее высоту, смещение и м плантата и ост­ рый носо- губной утол [ 1 54] . М . L. Parkes с соавт. ( 1 992) анал изировали свой опыт выполнения 1 22 1 ринопластики, из которых 1 70 ( 1 3,9%) был и ревизион н ы м и операциями [ 1 9 1 ] . Авторы разделили все деформаци и на три анатом и­ ческие группы в соответствии с местом возн и кно­ вения проблем ы : верхняя, средняя и н ижняя трети носа. Наибольшее коли чество деформаций возни­ кало в нижней трети: «клюв попугая» (33%), вы­ ступ (26%) и избыточное удаление с п инки (24%) . В одной из последних публ и каций J . Sheen (2000) оценил вехи и эволюцию своих взглядов на проблемы ринопластики, которы м и он определ ил : сужен ие преддверия носа; надкончи ковое возвы шение; неаде кватную проекцию кон ч и ка; недостаточную сбалансированность частей носа; состоя ние поддержки среднего свода носа; нарушение положен и я латерал ьных ножек; состоя ние медиальных ножек [ 226] . •

•

•

•

•

67 1 П равильное формирован ие кон ч и ка носа уст­ раняет «кл юв попугая», возникающий при птозе кон ч и ка. Укрепление тканей с п и н ки носа транс­ плантата м и камуфл и рует надкончиковое возвы­ шение как следствие чрезмерной редукции с п и н ­ ки [ 1 9 1 , 226] . В ряде случаев, когда причи ной воз­ вышения является дл ительный отек мягких тка­ ней над кон ч и ком носа, профилактическое лече­ ние может заключаться в наложен и и давящей ил и желатиновой повязк и . Есл и это неэффекти вно, возможны и нъек ц и и триамци нолона ( 1 0 м гjмл) в объеме 0, 1 мл 2-3 раза с и нтервалом в три неде­ л и . Однако изл и ш нее увлечение и нъекци я м и сте­ роидов может при вести к атроф и и подкожных тканей с форм и рованием вдавлений кожи и со­ провождаться неэстетичным вне ш н и м видом [23 1 ] . с цел ью л и квидации мертвого пространства и ак­ центирования надкончи кового излома может быть наложен шов рассасы вающейся н итью от глубо­ ких слоев дер мы к переднему септал ьному углу [ 53 , 1 3 1 ] (рис. 3.8- 1 92).

•

Устранение деформаций носа при вторичной ринопластике Коррекция надкончикового возвышения в п ри н ­ ципе может заключаться в иссече н и и выступаю­ щих тканей, однако большинством авторов такой подход критикуется как неэффективный и даже опас н ы й . Друтие возможности включают увеличе­ ние проекции кон ч и ка носа и укрепление тканей его с п и н ки . Эти приемы позвол я ют н ивелировать представляющиеся избыточн ы м и ткани надкон­ ч икового возвы шения. для адекватного форм и ро­ вани я тканей над кон ч и ком носа при открытой ринопластике рекомендуется сохранять «хвости­ ки» или «фалды» латеральных ножек в ходе резек­ ц и и их краниал ьн ых порц и й с под ш и ванием к хрящу перегородки носа. Это позволяет обеспе­ ч ить жесткую поддержку тканям над кон ч и ком носа и предупредить опускани е кон ч и ка носа по отноше н и ю к перегородке [ 1 08 ] (рис. 3.8- 1 9 1 ) .

Рис. 3.8- ] 92. Схема наложения ш ва между дермой и передним септаль­ ным углом для акцентирования надкончиковоro излома [5 1 ]

J . G u nter и R . Rohrich ( 1 992) предложили трансплантат, рас ши р я ю щ и й крьmья для коррек­ ц и и сплющенного кончика носа. Трансплантат за­ бирают из хря ща перегородки и форм и руют в виде пря моугольни ка и л и плоского треугольни ка (рис. 3 . 8 - 1 93) [ 1 1 9] . для расш и рен и я крыльев в области кон ч и ка носа рекоме ндован «скол ьзя­ щ и й » трансплантат, действующий как п ружина (рис. 3 . 8 - 1 94) [ 239] . I

\

А Рис. 3.8- 1 93. Рис. 3.8- 1 9 1 .

Шов, фиксирующий «хвостики» латеральных ножек к перегородке носа [ 1 08]

А

-

в

Б

в

Виды трансплантатов, расш иряющих крылья носа [ 1 1 9] :

ВlЩе прямоугольника;

Б

-

В ВlЩе треугольника;

треугольника, расширенный кзади

В

-

В ВlЩе

Часть 3 . Голова и ш е я

Б

А

Вес окружающих МЯГКИХ тканей

Другой общей п роблемой для пацие нтов, нуждающихся во вторичной р инопластике, я вля­ ются нарушение взаимоотношений между колумел­ лой и крылом носа, а также деформации крыльев в целом . В профиль край ноздри должен быть рас­ положен в цефалическом направлен и и и парал­ лельно колумелле. В тех случаях, когда это взаи­ моотношение нарушено ил и если приподнятие колумелл ы значител ьно укоротит нос, крылья носа могут также при подни маться . Р. МсКiппеу и М . L. Stalnecker ( 1 984) обсудил и три возможные технологи и достижен ия приемлемых взаимоотно­ шен и й колумеллы и крыла носа: иссечен ие кожи носа; удален ие полосок латеральной ножки вдол ь каудал ьного или цефали ческого краев; резекция выстилки носа [ 1 74] . R. Ellenbogen и D. w. Вlо те ( 1 992) выступили сторонниками поднятия верхней точ ки края ноз­ дри на 3-5 мм выше каудального края колумеллы . П оказаниями к этому пр и ринопластике служат нал и ч ие втори ч ной деформации носа при расще­ л и не верхней губы, аси мметрия ноздрей , малень­ кие ил и круглые ноздри, а также «висячее» крыло носа [87] . При нал и ч и и «висячей» колумеллы край кры­ ла носа может быть понижен для коррекции ш и ­ роко раскрытой ноздри . Это может быть достиг­ нуто п утем рассече н и я кожи п реддверия носа вдол ь свободного края ноздри и смещения вести­ булярной кожи каудал ьно. Для обеспече н ия на­ дежного смещения крыла в полость, сформирован­ ную на уровне указан н ого разреза, помещают трансплантат из хря ща пе ре город ки носа и л и ушной раков и н ы , а затем фиксируют его здесь сквозны м и ш вами [86] . И звестны и другие приемы устранения «висячей» И ретрагирован ной колумел­ лы (рис. 3.8- 1 95-3.8- 1 97) или «висячего» И ретра­ гирован ного крыла носа (рис. 3 . 8 - 1 98-3.8- 200) [ 1 2 1 ] . Одни м из вариантов коррекции ретрагиро­ ван ного крыла является V-У-пластика кожи пред­ дверия носа [ 1 27] . •

Пружинящие свойства трансплантата

г

в

•

«Скользя щий» трансплантат для коррекции коллапса крыльев и расширения кончика носа [ 2391 :

Рис. 3.8- 1 94. А

трансплантат подшит к латеральным ножкам; Б коррекции коллапса наружного клапана носа; В увеличение расстоинии между куполами; Г принцип действия трансплантата -

•

-

-

-

Устранение выступов в области кон ч и ка носа обычно производят п ря м ы м сбри ванием. М ожет быть п ро и зведено также п од ня т и е тка н е й на меньшей стороне размягчен н ы м хря ще вым транс­ плантатом [23 J ] . Изгибы и вогнутости н ижнего латерального хря ща в области кон ч и ка носа и латерал ьной ножки поддаются устране н и ю шовн ы м и метода­ м и [ 1 8 5] . П роблема неадекватной nроекции копчика nоса может быть решена искл юч ител ьно испол ьзова­ н ием трансплантатов «внакладку» , увел и ч и ваю­ щих проекци ю кон ч и ка, если при этом сохранена достаточная опора на перегородку носа. При неа­ декватной поддержке кон ч и ка необход и м о ис­ пользование хря щевого трансплантата - строп ил ­ к и В области колумеллы [90, 1 95 ] . Сторон н и ки от­ крытой ринопластики предложил и разл и ч н ые ме­ тоды увел ичения проекци и кон ч и ка носа с по­ мощью шовных методов [ 74, 1 85 , 244] , а также трансплантатов, удл и н я ющих перегородку с со­ зда н и е м опоры для фор м и рова н и я аде кватной опоры кон ч и ку носа [ 5 1 ] . Так, R. Daniel ( 1 999) считал, что для коррекции вторичных деформа­ ций кон ч и ка носа достаточно испол ьзовать: фиксирующую распорку между медиал ьны­ ми ножками ; шов, стягивающи й и формирующи й купола; шов, выравнивающий купола с их сближе­ н ием и фиксацией к пере городке [74] .

Зона иссечения

•

• •

�

Зона иссечения

Зона иссечения

Б

Рис. 3.8- 1 95.

Схема коррекции «висячей» колумеллы 1 1 2 1 1 :

А резекции каудальной части перегородки; Б резекция порций медиальных ножек; В резекции порций промежуточн ых ножек -

-

-

673

Гл ава 3 . 8 . Эстетическая рино пластика

" -'-:.;':�

.'

Коррекция «псев­ довисячей,) колумеллы . Разде­ ление латеральной ножки и добавочного хряща дает воз­ можность репонировать эту ножку каудально [ 1 2 1 ] Рис. 3.8- 1 96.

м ы й результат [ 1 4 1 , 1 9 1 ] . Неровности спинки, осо­ бен но при открытой вторичной р инопластике, це­ лесообразно камуфлировать с помощью аутотранс­ плантата из височной фасции (рис. 3.8-20 1 ) [4 1 ] .

'б )

Рис. 3.8-1 97. Коррекция рет­ рагированной колумеллы ук­ реплением с помощью хря­ щевого трансплантата, ко­ торый выдвигает ее каудально [ 1 2 1 ]

Схемы взятия и размещения трансплантата височной фасции при открытой ринопластике [4 1 ]

Рис. 3.8-20 1 .

Хрящевой трансплантат

0'- '

Рис. 3.8- 1 98. Коррекция «ви­ сячего,) крыла. Удалена вес­ тибулярная кожа горизон­ тальной полоской в виде эл­ липса ш ириной 3 мм. ЭТО позволяет поднять крыло на 2 мм [ 1 2 1 ]

Рис. 3.8- 1 99. Коррекция рет­ рагированного крыла носа постановкой сложносоставного трансплантата [ 1 2 1 ]

-

-

- -- - .�:..

.- - -

--

-

--

::� : ..

/ � ) �""...

(:::: ...

Корре к ц и я седловидной деформации с п и н ки носа может заключаться в прямом восстановлен и и непрерывности перегородки носа н а границе кост­ ного и хря щевого отделов в области спин ки путем наложен ия ш вов н итям и 4/0 нейлон при открытом доступе к вторичной ри нопластике, при этом шов луч ше выбрать 8-0бразный (рис. 3.8-202).

вестибулярной кожи

" ; � 6 (

.

�

"�y

\ Разр ез вестибулярной кожи

.. -

- - - - - -- - - .

Сложный трансnлаНТа1

А

Рис. 3.8-202. Шов в виде цифры 8 для стабил изации хрящей носа

Вертикальный ( каудальный) компонент сохра­ ненного после септопластики L-образного остова четырехугольного хряща может быть репони рован посредством отслойки мукоперихондральных лос­ кутов с обеих сторон . Хрящ может быть под ш ит к надкостни це передней носовой ости верхней че­ л юсти или зафиксирован в правильном положен и и ш вом, проведенным через преддверие полости рта (рис. 3.8-203) .

г

-

Рис. 3.8-200.

Варианты пластик и колумеллы [88] :

слизисто-хрящевой лоскуг для коррекции ретрагирован­ ной колумеллы; В, Г реверсивный лоскуг для коррекции «ви ­

А, Б

-

сячей,) колумеллы

Неровности сnи1t1си носа в костной части устра­ няют с помощью набора рашп илей. В хрящевом отделе и с п ол ьзов а ни е режу щ и х и н стру м ентов (скальпелей , остеотомов) дает более п редсказуе30

Курс пластической хирургии, ТОМ 1

Рис. 3.8-203. Схема фиксации кау­ дального отдела перегородки через слизистую преддверия рта [ 1 08]

Часть 3 . Голова и ш е я ДЛЯ обеспечен ия более п редсказуемого ре­ зул ьтата могут п отребоваться трансплантаты в виде строп илок, укрепляющих колумеллу, и бало­ чек, ш и нирующих тыл ь ны й ком понент оставшей­ ся перегородки [ 1 08 ] . Для корре кции внешних проя влен и й седловидной деформации могут по­ требоваться и трансплантаты «внакладку», камуф­ л ирующие изъян [20, 1 96] . П роблемы вторичного смещения цефалического конца хрящевых трансплантатов «внакладку» для укрепления спинки носа могут быть решены чрес­ кожной стабилизацией. для этого кожу над транс­ плантатом слегка оття гивают кверху и проши вают их вместе, связывая концы нереактивной монони ­ т и между собой н а марлевом шари ке сроком на одну неделю [ 1 1 8] . Желательно, чтобы трансплан­ тат был макс имально конгруэнтен с п и н ке носа (рис. 3.8-204) .

А

Б

Рис. 3.8-204. Схема трансплан­ тата для спинки носа [ 1 1 8 1 : А - вид с переди; Б - вид на по­

перечном срезе; В после уста­ новки в ходе ринопластики -

П роблема скручивания реберного транспланта­ та решается посредством его внутрен не й стабили ­ зац и и пугем введен и я п о оси трансплантатов для колумеллы и с п и н ки тонкой с п и ц ы К и рш нера. С п и цу, проведен ную через колумеллу, фиксируют к н ижней челюсти (рис. 3.8-205). В месте с тем метод может и меть свои осложнен и я в виде экс­ трузи и этой с пи цы В сторону нёба, а также в фор­ ме позднего нагное н и я и частичной резорбц и и трансплантата [ 1 1 6] .

Схема размещения трансплантатов, армиро­ ванных спицами Киршнера, в областях спинки и колу­ меллы носа [ 1 1 6 ] Рис. 3.8-205.

в целом современные при нц ипы недеструк­ ти вной ринопластики исключают хрящевые транс­ плантаты «внакладку» из арсенала ведущих средств первич ной пластики кончика носа. В месте с тем эти трансплантаты абсолютно необходи м ы при вторичной ринопластике [3, 4, 243, 244] . Деформации, связанные с Ilеадекватllыми остео­ томиями, устран я ют повтор н ы м в ы п ол не н и е м остеотом и й с последующим наложением ш ва, удер­ живающего костные стенки носа в правильном по­ ложе н и и и проходя щего через носовую полость и пере городку носа. Такой шов обычно наклады вают прямой и глой с н итью 4/0 нейлон [ 1 77] . П роблема «короткогО IlОСfl» после выполненной р и н опластики реш ается испол ьзованием транс­ плантатов, удли няющих перегородку носа, а также сложных трансплантатов из ушной раков и н ы и костно-хрящевых реберных трансплантатов «вна­ кладку» [5 1 , 1 6 1 ] .

Устра нение функциональных проблем Фун кционал ьные проблемы в виде затрудне­ н и я дыхания при форсированном вдохе, как ука­ зы валось выше, обычно бывают связаны с гипо­ плазией, избыточной резекцией или смещением вовнутрь латеральных ножек н ижних латеральных хря щей . Это приводит к llесостоятелыlсти наруж­ "ого "осового клаnаllа. Укрепление наружной стенки преддверия носа с использованием сложных кож­ но-хрящевых трансплантатов из ушной раковины обеспечи вает восстановлен ие функцио нальности латеральной ножки и устраняет дефицит вестибу­ лярной кожи. П р и этом носовое дыхание улучша­ ется не менее чем в два раза по сравнен и ю с п ред­ операционн ы м и показател я м и (рис. 3.8-206) [ 6 1 , 62, 64] . П р и «слабости» крыла носа может быть осуществлено укрепление латеральной ножки не­ большим хрящевым аутотрансплантатом из откры ­ того доступ а (рис. 3.8-207, 3.8-208) [35, 1 08, 1 1 7] .

Рис. 3.8-206. Схема коррекции втянугых крыльев носа и недостаточности наружного носового клапана пугем ис­ пользования сложного кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины [60]

67 5

Глава 3 . 8 . Эстетическая ринопластика

Б Рис. 3.8-207. Коррекция коллапса крыла носа пугем устра­ нения вогнугости латеральной ножки насечками с исполь­ зованием хрящевого трансплантата, а также резекцией подножек с наложением стяги вающего ш ва на медиальные ножки и удалением крыльев премаксиллы [35]

в Рис. 3.8-209.

А

Схема коррекции внугрен него носового клапана [ 1 55 J :

мобилизация кожи и слизистой после резекции каудального избыток тка­ края верхнего латерального хряща (на вставке) ; Б ней иссекают в виде буквы « М »; В избытки тканей иссечены, наложен ы Ш ВЫ на межхрящевой и 'Iресхрящевой разрезы -

-

-

Рис. 3.8-208.

Схема размещения распорок для укрепле­ ния латерал ьных ножек [ 1 2 1 ]

Более пол н ый объем реконструкции при об­ струкции наружного носового клапана включает использование трансплантата, расширяющего лате­ ральные ножки, в сочетании с трансплантатами, укрепляющими их, и внедрение распорки в колу­ меллу [ 248 ] . Эффективная операция пласти ки внутреннего носового клапана при его несостоятельности оп иса­ на Е. Кеrn и N . D. Wang ( 1 993) (рис. 3.8-209) [ ! 55] . Другим обоснованным способом устранения функ­ циональной несостоятельности внутреннего носо­ вого клапана представляется боковое укрепление среднего отдела носа расширяющими транспланта­ тами (рис. 3.8-2 1 0, 3.8-2 1 J ) [ 2 1 7] . П ол ное избавле­ ние от жалоб достижимо у половины пациентов, а улучшение носового дыхания - в 8 1 % наблюде­ ний [26 1 ] . Затруднение дыхания как следствие из­ быточной резекции крыльев носа может быть ус­ транено пересадкой комбинирован н ых кожно-хря­ щевых трансплантатов из ушной ракови н ы [ 1 08] . Толстое крыло носа может быть скорригировано иссечением килевидной полоски кожи вдоль на­ ружного края ноздри с наложением обвивного ш ва (рис. 3.8-2 1 2) [ 1 28, 1 77] . 30 *

Схема размещения расширяющих транс­ плантатов спинки носа при открытой ри нопластике [ I 1 7 J

Рис. 3.8-2 1 0.

Рис. 3.8-2 1 1 . Схема коррекции смещения в цефалическом направлени и латеральной ножки нижнего латерального хряща в сочетании с расширяющим трансплантатом спин­ ки носа и трансплантатом в виде «щита» В область кончика носа при закрытом способе ри нопластики [60]

Ч асть 3 . Голова и шея

Разрез в виде перевернугой буквы «Т,) дЛЯ кор­ рекиии широкого и толстого основания крыла носа 1 1 28 ]

Рис. 3.8-2 1 2.

Раздел е н и е с и нехи й об ы ч н о п роводят под местной анестезией с помощью би полярной элек­ трокоагуляции. Однако следует и меть в виду, что местная анестезия не устраняет тепловую чувстви­ тел ьность и процедура может вызы вать болевые ощуще н ия [ 1 5 1 ] . Разделение с и нехи й должно обя­ зател ьно сопровождаться постановкой внутри но­ совых ш и н - спл и нтов Doyle ил и пластин из си­ л и кона толщиной 1 м м . Устран е н ие стеноза lюсовых ходов зависит от уровня суже н и я : преддверие, полость носа ил и хоа н ы . R. М еуег для рас ш и ре н ия дна преддверия носа с 1 972 года испол ьзовал метод пересадки в эту зону островкового м ы шеч но-кож ного лоскута из тканей, взятых в области носо- щеч ной бороз­ ды [ 1 76] . Л оскут пере носят в нужное место через то н н ел ь ил и п осредством п е ресеч е н и я крыла носа (рис. 3.8-2 1 3 ) . М. COl1stal1tial1 ( 1 998) испол ь­ зовал аналоги ч н ы й способ корре кции лоскутом из основа н и я крыла носа (рис. 3.8-2 1 4) 1 62] . Так­ же и звест н ы методы корре к ц и и стеноза с ис­ пользован ием лоскута сл изистой п реддверия рта (рис. 3.8-2 1 5 ) [44] .

Рис. 3.8-2 1 5 . Схема лоскуга сл изистой из преддверия по­ лости рта, проведен ного через дно ноздри для устране­ ния ее стеноза [44]

Слож ный трансплантат из ушной ракови н ы по Суслову также может быть испол ьзован для расш ирения преддверия носа вплоть до зон ы кла­ пана. Для такой пересадки хорошо подходит учас­ ток тканей с хря щом , взяты й из внутренней части ножки завитка, поскольку кожа здесь особе н но плотно прилежит к хря щу [ 1 77] .

ПОСЛ ЕО П Е РАЦИОН Н Ы Й УХО Д в течение первого месяца после ринопласти­ ки пациенты требуют особой поддержки, вни ма­ ния и ухода для обеспечения комфорта и пре­ дуп реждения возможных осложне н и й . Как устно, так и п исьменно пациенты должны получать сле­ дующие инструкци и [2 1 4] : под н и м ат ь гол о в н о й ко нец кро вати н а 30-40° во время отдыха и сна; в первые 48 часов приклады вать ком п рес­ сы со л ьдом ; в тече ние 24 часов п р и н и мать только жид­ кую п и щу; ожидать наибольшего отека на 2-3-и сутки при сохранен и и отечности в целом до 6 недель; не пугаться умере н ного подкравл и вания в первые 24-48 часов; ожидать возможного повы шения те м пера­ туры тела, но не более 3 8 , 3 ос в первые 48 часов. избегать повышенной акти вности, напря­ жен и й и наклонов тела после в ы п иски и з стаци­ онара; ум ы ваться холодной водой после 24 часов с момента операци и , не смач и вая повязк и ; н е употреблять алкогольные напитки 2 не­ дел и ; н е при менять асп и р и н и препараты , содер­ жащие сал и цилаты , в течение 3 недел ь; откры вать рот при ч и хан и и ; •

•

•

•

Схема коррекиии стеноза ноздри транспози­ цией околоносового лоскуга для выстилки кожи преддве­ рия носа с латеральной стороны и закрытия дефекта на перегородке полнослойн ым кожным трансплантатом [ 1 761 Рис. 3.8-2 1 3.

•

•

•

•

•

Рис. 3.8-2 14. Схема лоскуга из области крыла носа для устранения стеноза носовых ходов. Лоскуг выделен на кожных или мышеч но-кожных перфорантах и ротирован в дефект преддверия носа [ 62 ]

•

•

677

Глава 3 .8 . Эстети ческая ринопластика сократить кол ичество разговоров, и збегать смеха и плача 2 недели ; внутр и н осовые ш и н ы будут удал е н ы н а 5-7 -е сутки ; не высмарки ваться 4 н едел и ; н е нос ить оч ки 4 недел и ; избегать пря м ы х сол н е ч н ы х лучей 6 меся­ цев, пользоваться кремом от загара с ч ислом 20 и более; не возвращаться полностью к обыч ной ак­ тивности 4-6 недел ь. •

•

•

•

•

•

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е Таки м образом, в настоящее время риноплас­ тика позволяет решать серьезные как эстетические, так и функционал ьн ые проблемы пациентов. В за­ висимости от кл ин ической ситуации могут быть применены закрытый, открытый доступы и метод выделения - промежуточн ы й между н и м и . Открытая рино пласти ка - это не стол ько доступ, сколько при н ци п иально и ной логически й и техн ически й подход к данному вмешательству ДJlЯ обеспечен ия более высокого уровня точности выпол нения операци и с наиболее предсказуем ы м результатом п р и максимальном сохране н и и ана­ томических структур носа и непреры вностью их естестве н н ых взаимоотношен и й . Основные при н ц и п ы современ ной открытой ринопластики - это достижение адекватного об-

наже н и я структур носа; м и н и мал ьная резекция тканей с цел ью обеспечения баланса между ста­ бил ь н ы м костно-хря щевым остовом и кож н ы м покровом; испол ьзование только аутопластичес­ кого материала, в основном дл я стабили зац и и структур ( невиди м ы е трансплантаты ) , а также форм и рова н и е носа с завер ш е н и е м опера ц и и тол ько по достиже н и и наиболее опти мал ьного ре­ зультата. И спол ьзование совершенного оборудован ия и с п е циал ьно разработа н н ого и н струме нтар и я п р и правил ьной диагности ке, рационал ьном пла­ н ирован и и операци и и при верном техн ическом испол н ен и и я вляется залогом ус пеш ной ри но­ септопласти к и . Следует пом н ить: мастерство ринопласти ки дости гается не в погоне за экспериментирован ием с бол ь ш и м ч и слом операц и й , а в скрупулезном воплоще н и и хирургических принци пов в каждом отдел ьно взятом наблюде н и и . Искл ючение бол ьш и нства проблем и ослож­ н е н и й как первичной, так и вторич ной риноплас­ тики; обеспечение предсказуемого резул ьтата хи­ рургического вмешател ьства закл ючаются в пра­ вильной диагностике, точ ном план ирова н и и опе­ ра ц и и и верном послеоп ерац ио н ном леч е н и и [ 1 75, 1 96] . Оце н ку резул ьтатов эстетической операци и проводит в первую очередь сам пациент, поэтому нужно воздерживаться от повторн ых операций у тех пациентов, которые остал ись довол ьн ы выпол­ нен ной ри нопластикой .

Б И БЛ И ОГРАФ И Ч Е СКИ Й СП И СО К 1. 2. 3.

4.

5.

Белоусов А. Е. Пластическая реконструкти вная и эс­ тетическая хирургия. - СПб.: Гип пократ, 1 998. С. 6 1 4-659. БеССОflов С. Н. Ринопласти ка ' V: коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы // Избран. вопр. пласт. хир. - 2007. - т. 1 , NQ 1 5. - 44 с. БеССОflов С. н. , Давыдов Б. н. , ПшеНUСflов К. П. Вто­ рич ная ринохейлопластика при врожден н ы х дву­ сторон н и х расщел инах верхней губы // Стомато­ логия. - 2000. Т. 79, NQ 5. - С. 54-58. БеССОflов С. н. , ПшеflUСflов К. П. Вторичная ри но­ хейлопластика после врожденных расщел и н верх­ ней губы // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. 1 998. - NQ 4. - С. 1 6-26. Бессонов С. н. , Пшеfluснов К. П. Коррекция дефор­ маци й носа после устранения односторо н н и х рас­ щел и н верхней губы // Росс. ринол . - 2005. NQ 3. - С. 35-39. -

6.

Бокштейfl Ф. С.

Внутри носовая хирурги я . - М . : Медгиз, 1 956. 7. Вальтер К. Осложнения ринопластики // Росс. ри нол. 1 995. - NQ 2. - С. 4- 1 6. 8. BuccapuoflOB В. А . , Карякuна И. А . Ком плексная реа­ билитация больных с деформаци я м и носа после односторонней хейлопластики // Росс. ринол . 2005. - NQ 3. - С . 29-34. 9. ВиссариОflов В. А., Фрuшберг И. А. Основы эстетичес­ кой хирургии л и ца и шеи / В кн.: Руководство по хирургической стоматологи и и челюстно-ли цевой хирургии / Под ред. В. М . Безрукова, Т. Г. Робус­ товой. - М . : Меди ци на, 2000. - С. 3 1 7-356. 1 0. Керн Ю. Б. , УОflг Т. Д. Хирургия носового клапа­ на // Росс. ринол . 1 995. - NQ 1 . - С. 4-3 1 . 1 1 . ЛоnатUfl А . С. Реконструкти вная хирургия дефор­ маций перегородки носа // Росс. ринол . - 1 994. Приложен ие 1 . - 32 с. -

-

Часть 3 . Голова и шея 1 2. Майер Р. Перфорации перегородки носа должны и могут быть закрыты // Росс. ри нол. - 1 995. NQ 3-4. - С. 1 2-27. 1 3. Носуля Е. В. , Шантуров А. г , Ким И. А. П редопера­ цион ное обследован ие бол ьн ы х в фун кциональ­ но-косметической р и н ох и рурги и . - И р кутс к, 1 999. - 1 1 7 с. 1 4. Паm.лажан Г. и. , Пшениснов К. П Испол ьзование м ышечно-апоневротического лоскута при открытой ринопластике // Росс. ринол . - 2005. - NQ 3. С. 22-25. 1 5 . Пискунов С. З. , Пискунов r. З. Косметическая ри­ нопластика. - Курск, 1 996. - 48 с. 1 6. Протасевич r. с. Осложнение во время подсл изис­ той резекции перегородки носа и непосредственно после операци и / Вестн . отори нолар. - 1 98 1 . NQ 2. - С. 78-83. 1 7 . Пшениснов К. П Эстетическая ринопласти ка // Пласти ческая эстетическая хирурги я . Современ­ ные аспекты / В. А. Цеп коленко, В. В. Грубник, К. П . П шен иснов. - Киев: 3доров ' я , 2000. С. 1 02- 1 36. 1 8. Пшениснов К. П Ринопластика 1 1 1 : Осложнения в эстетической хирургии носа и вторичная ри но­ пластика // Избран. вопр. пластич . хир. - 200 1 . Т ] , NQ 6. - 44 с. 1 9 . Пшенисftов К. П. Новый способ открытой и закры­ той р и н опласт и к и / М атериал ы J ( V 1 ) съезда РОП РЭХ // Ан н . пласт. реконстр. эстет. х и р . ( п рил . ) . - 2008. - С. 1 20. 20. Пшениснов К. П, Бессонов С. Н. Ри нопластика: укрепле н ие тканей носа хряще вы м и аутотранс­ плантатами // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 1 998. - NQ 3. - С. 1 6. 2 1 . Пшеllиснов К. П , Гагарин В. В. Ринопластика 1 : Хи­ рургическая анатом и я носа и анал из п ропорций л и ца // Избран. вопр. пластич. хир. - 2000. Т l , NQ 4. - 48 с. 22. Пшениснов К. П , Козлов В . с. , Державина Л Л, Пшениснова Е. С. Фун кциональные аспекты совре­ менной ринопластики // Росс. ринол . 2005. NQ 37 - С. 6- 1 4. 23. Пшенисftов К. п. , ПшениCfюва Е. С. Ринопластика. Особе н н ости первич ного п р и е м а пацие нта // Эстет. мед. 2004. - Т. 3, NQ 3. - с . 239-243. 24. Пэттен Б. Н. Эмбриология человека. - М . : М ед­ гиз, 1 959. - 640 с . 25. Стакер Ф . Д. Современ ная хирургия перегородки носа // Росс. ринол . - 1 997. - NQ 1 . - С. 4-8. 26. Станек И. Эмбриология человека. - Братислава, 1 977. - 440 с. 27. Тарасов Л А . , Попав В . А . , Толовиu Н . М . О морфо­ логических основах л и кворол и м фати ческих свя­ зей // П роблемы л и кворологи и : Сб. науч н ы х тру­ дов / Под ред. В. Н . Гри горьева. - Н овосибирск, 1 987. - С . 69. 28. Фалин Л И. Эмбриология человека. Атлас. - М . : Медгиз, 1 976. - 543 с. 29. Фришберг И. А. Эстетические операции в области лица // Восстановительная хирургия мягких тканей -

30.

31.

32.

челюстно-л и цевой области / Под ред. А. И . Н еро­ беева, Н . А. Плотни кова. - М.: Меди ци на, 1 997. С. 272-284. Эзрохин В. м. , Никитин А. А. П р и менение транс­ плантата крыл ьн ы х хрящей для устранения де­ фектов хря щевого отдела с п и н к и носа // Вестн. оторинолари н гол . - 1 995. - NQ 4. - С . 47-48 . Эзрохин В. М. , Никитин А . А . Анализ отдал е н н ы х результатов хирурги ческого лечен и я бол ьных со сл ож н ы м и ко мби н и рова н н ы м и деформаци я м и носа // Стоматология. - 1 996. - т. 7 5 , NQ 3 . С. 38-4 1 . Юго с. , Падован И. Декорти кацио н н ы й ( наруж­ н ы й ) доступ в ри нопласти ке - хирургическая техн и ка // Рос с . р и нол . 1 99 6 . - NQ 1 . С. 34-45. Adamson J. Е. Constriction of tlle i лtеглаl паsа] уа1уе in rl1 i noplasty: t геаtmепt and ргеvепtiоп // Алп. Plast. Surg. - 1 987. - V. ] 8, N. 2 . - Р. 1 1 4- 1 2 1 . AguI' А . М. R. G гапt's Atlas of Anatomy. - Ba]timore: Williams & Wil ki ns, 1 99 1 . - 650 р. Aiacl1 G. Discussion to: Сопstапtiап М . В. The in­ competent паsаl уа1уе: pathopl1ysio10gy апd t reatment iп primary апd sесопdагу г11iпор1аstу // Plast . Re­ сопstг. Surg. - 1 994. - V. 93, N. 5. - Р. 930. Aiach G. Atlas of Rlljnoplasty: Ореп апd Епdопаsаl Approaches. - St. Louis, Missouri: Q. М . Р., [ пс., 1 996. Anderson J. Е. А new approach to гhiпорlаstу // Arch. Otolaryngol. - ] 97 ] . - V. 93. - Р. 284. Armstrong D. Р. Agressive mалаgеmепt of tl1e l1апgiпg colLl mella // Plast . Reconstr. Surg. - 1 980. - У. 65, N. 4. - Р. 5 1 3-5 1 6. Arnstein D. Р. , Berke G. S. SLlrgical considerations in ореп гh i п о р l аstу арргоасl1 to c l osure of se ptal реrfогаtiопs // Агсl1. Оtоlагупgоl. Head Neck Surg. 1 989. - V. 1 1 5, N . 4. - Р. 435. Backer D. G. , Kennedy D. W I пdiсаtiопs for endosco­ pic siПLIS sLlfgery in pat ient seeking aest11etic r11ino­ plasty // Aestl1etic SLlfg. J. - 1 998. - V. 1 8 , N . 2. Р. 1 29- 1 3 1 . Baker Т. м. , Courtiss Е. Tempora1is fascia grafts i n ореп sесопdагу rl1inoplasty // Рlаst . Rесопstг. Surg. 1 994. У. 93, N . 4. - Р. 802. Bernstein L. Applied апаtоmу iп corrective rhinopla­ sty // Агсl1. Оtоlагупgоl . H ead Neck Surg. - 1 974. V. 99, N . 1 1 . - Р. 67. Вitzer Е. м. , Dorning Н, Schwartz Е. W. С l iл iсаl success of surgica] соггесtiоп of the nasa] septum // Lагупgогhi пооtоl0giе. - 1 996. - V. 75, N . 1 1 . Р. 649-656. -

33. 34.

35.

36. 37. 38. 39.

40.

41. 42.

-

43.

-

-

44.

В/аndini D. , Tremolada с. , Beretta М. , Mascenti М.

J atrogeruc поstгil stелоsis: Aestlletic correction Llsiпg vestibuJar 1аЫаl mucosa Пар // Plast. Rесопstг. Surg. V. 95, N . 3. - Р. 569-57 1 . 45. Воnnе О. В., Wexler М. R., De-Nour А. R. RЫлорlаstу patients critical sеlf-еvаluаtiоп of tl1eir поsеs // Plast. Reconstr. SLlrg. - 1 996. - V. 98, N . 3. - Р. 436-44 1 . 46. Broadbent Т. R. , Woo/f R. М. Basic а паtоmу: Сliпiсаl application i n rhinoplasty // Алл. Plast . Surg. 1 984. - V. 1 3, N . 1 . - Р. 76.

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопластика 47. Ви" Т. R. Percutaneous osteotoтy in rhinoplasty // Plast. Rесопstг. Surg. - 200 1 . - V. 1 07, N . 6. Р. 1 624 - 1 625. 48. Busca О. Р. , Amasio М. Е. , Sartoris А. Сотрliсаtiопs of гlliпорlаstу // Acta Оtогlli поlагiпgоl I tal. - 1 990. N. 1 0. - Р. 3 1 -37. 49. Byrd Н . S. The diтепtiопаl approacll to гhi порlаstу: Регfесtiп r, the aesthetic Ьаlапсе Ьеtwееп nose апd cllin/ 1 7 1 1 Алпuаl Dallas R11inoplasty Syтposiuт. Dallas, 1 992. 50. Byrd Н S. Rhiлорlаstу (Overview) // Select. Read. Plast. SLlrg. - 1 994. - V. 7, N. 1 7. - Р. 1 -36. 5 1 . Byrd Н S. , Andochick S. , сори S., Walton К О. Septal ехtепsiоп grafts: А тetllOd of cont rolling tip projecti­ оп shape // Plast. Reconstr. Surg. - 1 997. - V. 1 00, N . 4. - Р. 999- 1 0 1 0 . 52. Byrd Н. S. , Hobar Р. С. Rhi порlаstу: А practical gLlide for sLIГgical рlап п i пg // Plast. Rесопst г. Surg. 1 993. - V. 9 1 , N . 4. - Р. 642-654. 53. Byrd Н. S. , Salmon J. , F!ood J. Correction of t lle crooked поsе // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 1 998. V. 1 02, N . 6. - Р. 2 1 48-2 1 57. 54. Camirand А . N asal packing iп гlliпорlаstу: I t is wiser to avoid // Plast. Reconstr. Surgery. - 1 999. V. 1 04, N . 4. - Р. 1 1 98. 55. Cheney М. L., Вlair Р. А . Вli пdпеss as сотрliсаtiоп of гlliпорlаstу // Arch. Оtоlагупgоl. H ead N ec k SLlГg. 1 987. - V. 1 1 3 , N . 7. - Р. 768-769. 56. C!ark О. м. , Wallace С. S. Апаlуsis of паsаl support // Arch. Оtоlагупgоl. Head Neck SLlrg. - 1 970. - V. 92, N. 1 . - Р. 1 1 8. 57. Cohen S. Сотрliсаtiопs fоl lоwiпg гhiпорlаstу // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 1 956. - У. 1 8 . - Р. 2 1 3-227. 58. Conrad К , Оillmаn О. А 6-уеаг experience with the Llse of ехралdеd polytetraflLlorethylene in rhi noplasty // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 1 998. - У. 1 0 1 , N . 6. P. 1 675- 1 683. 59. Consfanfian М. В. Fuпсtiопаl effects of alar cartilage таlроsitiоп // Алп. Plast. SLlГg. - 1 993. - V. 30, N . 6. - Р. 487-499. 60. Constantian М. В. The тiddorsal notch: ап iпtгаорегау­ tive guide to overresection in sесопdагу гhi порlаstу // Plast. Reconstr. SLlГg. - 1 993. - V. 9 1 , N . 3. Р. 477. 6 1 . Constantian М. В. The iпсотреtепt nasal уа\уе: patho­ physiology and treatтent in primary and secondary гhiлорlаstу // Plast. Reconstr. Surg. - 1 994. - V. 93, N . 5. - Р. 9 1 9. 62. Constantian М. В. Ал alae base flap to correct nostril алd vestibular stenosis and alae base тalposition in rhi noplasty // Plast . Reconstr. S LlГg. - 1 99 8 . V. 1 0 1 , N . 6. - Р. 1 666. 63. Constantian М. В. FoLIГ соттоп anatoтic vагiалts that pradispose to unfavorable rhinoplasty results: а study based оп 1 50 consecutive secondary гhiлорlаstiеs // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - У. 1 05, N . 1 . Р. 3 1 6-33 ] . 64. Constantian М. В., Clardy R. В. The relative importance of septa] алd nasal va]vu]ar surgery in correcting airway obstruction iл рrimагу алd secondary гhiлорlаstу //

679 Plast. Reconstr. Surg. - 1 996. - V. 98, N . 1 . Р. 38-54. 65. Con verse J. М. Correct ive rlli noplasty / Reconstructive SLlГgery/ Ed. J. М . Сопvегsе, 2"d ed. - Philadelphia: W. В . Sаuпdеrs Со., 1 977. - Р. 1 1 52- 1 1 6 1 . 66. СоШе М. Н , Loring R. М. , Fisher О. О. , Оауnоn J. Е. Tlle « M axil la- Preтaxi l la» approacll to the extensive nasal septuт surgery // ArCll. Otolaringol. - 1 958. V. 68, N . 3. - Р. 30 1 -3 1 3 . 6 7 . Courfiss Е. Н , Gargan Т. J. , Courfiss О. В. N asal Pllysiology // Алп. Plast. Surg. - 1 984. - У. 1 3. Р. 2 1 4. 68. Crum!ey R. L . , Lanser М. QLlantative analysis of nasal tip рrojесtiоп // Laryngoscope. - 1 988. - V. 98, N. 2. Р. 202. 69. Csanda Е. , Komo!us S. А liquorter es az orbita hapsolat // Szeтeszet. - 1 988. - V. 1 25, N. 4. - Р. 203206. 70. Danie! R. К Rhinoplasty and the тale раtiепt // Clin. Plast. Surg. - 1 99 1 . - V. 1 8 , N. 4. - Р. 75 1 -76 1 . 7 1 . Danie! R. К Тlle паsаl tip // Plast. Reconstr. SLlГg. 1 992. - V. 89, N . 2. - Р. 2 1 6-224. 72. Danie! R . К Ореп гlliпорlаstу: Operative tесhлiquеs // Rhiпорlаstу / Ed. R. К. Dапiеl. - Boston, Toronto, апd London: Little, Brown and Со., 1 993. - Р. 48 1 523. 73. Danie! R. К Secondary rhi noplasty following ореп rllinoplasty // Plast. Reconstr. Surg. - 1 996. - V. 96, N 7. - Р. 1 539- 1 546. 74. Danie! R. К R11i noplasty: а siтpl ified, three-stitcll, ореп tip suture tecl1l1ique. Part J 1 : secondary rhi­ порlаstу // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 999. - V. 1 03, N . 5. - Р. 1 503- 1 5 1 2. 75. Danie! R. к Rhinoplasty: Ап Atlas of Surgica] Tech­ niqLles. - New York: Springer-Verlag, 2002. - 538 р. 76. Danie! R. К, Ca!vert J. W Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery // Plast. Reconstr. Surg. - 2004. V. 1 1 3. - Р. 1 309. 77. Danie! R. К , Farcas L. О. Rhiлорlаstу: I тage апd rea]ity // Сliл. Plast. Surg. - 1 988. - V. 9. - Р. 40 1 . 78. Danie! R. К , Lessard М. L. Rhi noplasty: А graded aestlletic апаtотiсаl approacll // Апп. Plast. Surg. 1 984. - V. 1 5 , N 5. - Р. 434. 79. Danie! R. К, Letourneu A. Rhinoplasty: Nasal anatoтy // Апп. Plast. Surg. - 1 988. - V. 20, N . 1 . - Р. 5. 80. пе Carolis. А newly designed тin igraft to achieve алgulагitу and projection of t he nasal tip: t he asyт­ тetrical bipyramidal graft // Алп. Plast . SLlГg. 1 993. - V. 32, N . 2. - Р. 1 22- 1 30. 8 1 . Deva А. К, Merten S. , Chang L. Sil icone in nasal аLlgтепtаtiоп гhi порlаstу: а decade of сliпiсаl ехре­ rience // Plast Reconstr Surg. - 1 998. - V. ] 02, N . 4. - Р. 1 230- ] 237. 82. Dingman R . О., Natvig Р. Surgical anatoтy iл aesthetic and corrective rlli noplasty // Сliп. Plast. Surg. ] 977. - V. 4. - Р. 1 ] 1 . 83. Dziewu!ski Р., Dujon д , Spyriounis Р. е! al. А retro­ spective analysis of t he results of 2 ] 8 солsесutivе rhinoplasties // Вг. ]. Plast. Surg. - 1 995. - V. 48, N. 7. - Р. 45 ] -454.

Часть 3 , Голова и шея 84. 85.

8б. 87. 88. 89. 90. 91.

Edelstein D. R. Thorough examination is the key to diаgпоsiлg postrhinoplasty ailWay problems // Aesthetic Surg. J. - 1 998. - V. 1 8, N. 1 . - Р. 59-БО. Eitschberger Е., Merklein с. , von Massing н. , Pesch Н. J.

Tierexperimentel le U nder-suchungen Zllr verformllng des Sерtllmkлогреls nach е iпsеitiпgег Sсhlеim-hапа­ tablosing // Arch. Оtо- Rhi по- Lагупgоl . - 1 980. Bd. 228, N . 3. - Р. 1 35- 1 45. Ellenbogen R . Alar rim lоwегiпg // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 987. - V. 79, N. 1 . - Р. 50-57. Ellenbogen R. , Blome D. W Alar rim raising // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 992. - V. 90, N. 1 . - Р. 28-37. Elsahy N. Plastic & Reconstrllctive Sшgегу of tlle Nose. - Philadelphia: Saunders Со. , 2000. - 24б р. Еnc/о Т , Nakayama У, fto У АlIgтепtаtiоп rllinoplasty: Observation оп 1 200 cases // Plast. Reconstr. SlIrg. 1 990. - V. 87, N. 1 . - Р. 54-59. Erdogan В. , Corgu м. , Curlek А. е! а/. Orbital abscess after rhi noplasty // Plast. Rесопstг. SlIrg. - 1 994. V. 94, N . 3. - Р. 528. Erol O. The Turkisll del igllt: а pl iable graft for rlli no­ plasty // Plast. Reconstr. Sшg. 2000. - У. 1 05, N . б. - Р. 2229-2242. Farcas L. С. , Kolar J. с., Миnrо 1. R. Geography of the nose: А morpllOmetric Stlldy // Aestllet. Plast. SlIrg. 1 98б. - V. 10. - Р. 1 9 1 . -

92.

93. Flaherty С. , Pestalardo С. М. , fturra/de J . С. , Laguin­ ge R. М lICOUS cyst: Postrll i noplasty сотрl iсаtiоп // Ae st . Pl ast . S lI rg . - 1 99 б . - V. 2 0 , N . 1 . Р. 29-3 1 . 94. Ford С. N. , Baltaglia D. С. , Centry L. R. Preservat ion of the periosteal attachment in lateral osteotomy // Ап п . Plast. Sшg. - 1 984. - V . 1 3 . - Р. 1 07 . 95. Fordham S. D. Сопtгоlliпg intraoperative апd postopera­ tive паsal bleeding // Plast. Reconstr. SlIrg. - 1 992. V. 89, N . 5. - Р. 99 1 . 9б. Fry Н. Nasal skeletal traLlПla апd tlle i пtегlосkеd st ress of t he паsаl septal cartilage // Brit. J . Plast. SlIrg. 1 967. - V. 20, N . 2. - Р. 1 4б- 1 58. 97. F/y Н . The distorted residllal carti lage strut after sllbПlllCOllS геsесtiоп of tlle паsаl septllПl // Brit. J . Plast. Sllгg. - 1 9б8. - V . 2 ] , N . 2. - Р. 1 70- 1 7 1 . 98. Caldino С. М , DaSilva D. , Сиn/ег J. Р. Digital PllO­ tography for Rhinoplasty // Plast. Rесопstг. Sшg. 2002. - V. 1 09, N . 4. - Р. 1 42 1 - 1 434. 99. Cibson Т , Davis В. Tlle distогsiоп of аlltоgе пiОllS cart i lage grafts: its callse апd ргеvе пtiоп // Brit. J. Plast. Sшg. 1 958. - V. 1 0, N . 4. - Р. 257-274. 1 00. Cilbert S. Е. Redllcing tlle risk of сагtilаgi ПОllS Sllp­ rat ip deformities // J. Okla State Med. Assos. 1 99б. - V. 89, N . 2. - Р. 5 1 -57. 1 0 1 . Cillies Н. п. Plast ic Sll rgery of Face. - Lопdоп: Oxford U пiv. Press. - 1 920. 1 02. Сillmаn С. s., Simons R. L., Lee D. J. Nasal tip bossae iп гh i порlаstу. E t i o l ogy, ргеd isроs i пg factors , апd тапаgеmепt tecl1l1iqlles // Arch. Facial Plast. Sшg. 1 999. - V. 1 , N. 2 . - Р. 83-89. 1 03 . Coin М. к., Rees Т D. А prospective stlldy оГ раtiепts psychological геасtiопs 10 гhiпорlаstу // Апп. Plast. Sllrg. - 1 99 1 . - V. 27, N . 3. - Р. 2 1 0-2 1 5. -

1 04. Coldwyn R . М . U пргеdiсtеd blееdi пg after elective паsаl sllrgery // Алп. Plast. Surg. - 1 979. - V. 2. Р. 20 1 -204. 1 05 . Coodman W S. External approach to гhi порlаstу // Сап. J . Otolaryngol. - 1 973. - V. 2 . - Р. 3 . I О б . Craham В . S. Nasal tip lIJceration Угот iпfесtiоп апd ехtГllsiоп . оГ а паsаl a lloplastic i mрlапt // J. Ат. Acad. Darmatol. - 200 1 . - V. 44, N. 2. - Р. 3б23б4. 1 07 . Cruber R. Rhi порlаstу апd ореп гhiпорlаstу // Сот­ pl ications and Problems in Aestlletic Plastic Sшgегу / Ed. G . С. Peck. - NY: Gower M ed. РlIЬ. , 1 992. Р. 2 . 2-2.29. 1 08 . СгиЬег R. Р. , Friedman С. D. Secondary rhinoplasty (оре п approach ) // Rhi noplasty: State оГ t lle Art / Ed. R. G rllber, G . Peck. - St. LOllis: Mosby Уеаг Book. 1 993. - Р. 237-254. 1 09 . Сгуmnег L . Р. C l i n ival appl icatio ns of aCOllst i c гhi поmеtгу // Rl1i поlоgу. - 2000. - SlIppl. N . ] б . Р. 35-43. 1 1 0. Сгуmnег L. Р. , Cregers- Petersen с., Baymler Pedersen Н. I nflllence of lateral osteotomies in the dimensions оГ nasal cavity // Laryngoscope. - 1 999. - V. 1 09 . Р. 93б-938. 1 1 1 . C/yskiewicz J. М Recycl ing tlle distal dorsllm as а Slleen graft // Aestlletic Sшg. J . - 2000. - V. 20, N. б. - Р. 457-4б4. 1 1 2. Cryskiewicz J., Rohricl1 R. , Reagan В. Alloderm lIsed in гlliлорlаsty // Plast. Reconstr. Surg. - 200 1 . - У. 1 08, N. б. - Р. 1 828. 1 1 3 . Cubisch W. , Cons/an/inescu Н. L. Refinements in extracorporeal sep10plasty // Plast . Reconstr. Sшg. 1 999. - V. 1 04. - Р. 1 1 3 1 . 1 1 4. Сиn/ег J. Р. Tlle ореп approach to rh i noplasty // 1 7t l1 Dallas Rhi noplasty Symposillm. - Dallas, 2000. Р. 1 97-20 1 . 1 1 5 . Сиn/ег J. Р. Facial апаlуsis Уог гhi порlаstу раtiепt/ 1 7t l1 АIШllаl Dallas Rllinoplasty SymposillПl. - Dal­ las, 2000. - Р. 1 7-27. I l б. Cunter J. Р. , Clark С. Р. , P,'iedman R. М l пtеrnаl stabili­ zаtiоп оГ alltogenolls carti lage grafts in rhinoplasty: А barrier to сагtilаgе warping // Plast . Rесопstг. Sшg. 1 997. - V. 1 00, N . 1 . - Р. I б l - I б9. 1 1 7. Сиn/е/' J. Р. , Friedman R. М. Lateral Сгшаl Strllt G raft: Тесlшiqllе al1d clinical аррliсаtiопs in rllinoplasty // Plast. Recol1str. Sшg. - 1 997. - V. 99, N . 4. Р. 943-952. 1 1 8. Сиn/е/' J. Р. , Roh/'icI1 R. J. AlIgmel1tation rllinoplasty: Dorsal onlay grafting using shaped аlltоgеПОllS 'саг­ t ilage // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 990. V. 8б, N . 1 . - Р. 39-45. 1 1 9. Сиn/ег J. Р. , Rohricl1 R. J. Correctiol1 оГ t he pil1clled nasal tip with alar spreader grafts // Plast. Reconstr. SlIrg. - 1 992. - V. 90, N. 5. - Р. 82 1 -829. 1 20. Сиn/ег J. Р. , Rol1rich R. J. , Adams W Р. Dallas Rhino­ plasty: Nasal Sшgегу Ьу the Masters. 2 nd ed. - St. LOllis, M issollri : Quality Med. РlIЬ. , Iпс., 2007. б88 р. 1 2 1 . Сиn/ег 1. Р. , Rohrich R. J. , Friedman R. М. Classificati­ оп апd correction of аlаг-соlllПlеllаг discrepancies in -

Глава 3 . 8 . Эстети ч еская ринопла стика

1 22.

1 23. 1 24. 1 25. 1 26. 1 27. 1 28 . 1 29. 1 30. 131. 1 32. 1 33. 1 34. 1 35.

1 36. 1 37. 1 38. 1 39. 1 40. 141.

гhiлор1аstу // Plast. Reconstr. Surg. - 1 996. - У. 97, N. 3. - Р. 643-648. Guyuron В. Precision rhinop1asty 1 . - Ro1e of 1ife-size photograp11s and soft tissue cepha10metric ana1ysis // Plast. Reconstr. Surg. - 1 988. - У. 8 1 , N . 4. Р. 489-498. Guyuron В. 1 s packing after septor11inop1asty necessary? А randomized study // P1ast. Reconstr. Surg. - 1 989. У. 84, N . 1 . - Р. 4 1 -44. Guyuron В. Dynamics of r11inop1asty // P1ast. Re­ constr. Surg. - 1 990. - У. 88, N . 6. - Р. 970-978. Guyuron В. Nasal рroроrtiопs // Rhi nop1asty: State of the Лrt/ Ed. R . G ПlЛег, G . Peck. - St. Louis: M osby Yeas Book. - 1 993. - Р. 1 3-28. Guyuron В. Dynamics iп r11 inop1asty // P1ast. Re­ constr. Surg. - 2000. - У. 1 05, N . 6. - Р. 22572260. Guyuron В. А1аг rim deform ities // P1ast. Rесопstг. Surg. - 200 1 . - У. 1 97, N. 3. - Р. 856-865. Guyron В., Behmand Я. А . Alar base аЬпогmа1itiеs // C 1 i n . P1ast . S u rg . - 1 99 6 . - У . 2 3 , N . 2 . Р. 263-270. Guyuron В. , Bellmand Я. А. Cauda1 nasa1 dеviаtiоп // P1ast. Reconstr. Surg. - 2003. - У. 1 1 1 , N . 7 . Р. 2449 -2457. Guyuron В. , Byrd Н . S. , Gruber Я. Р. , Toriumi D . N asa1 1engt11 and projection // Aest11et . Surg. J . - 1 997. У. 1 7 , N . 5. - Р. 323-328. Guyuron В., DeLuca L . , Lash Я. SLlpratip deform ity: А c10ser 100k // P1ast. Reconstr. Surg. - 2000. У. 1 05, N . 3. - Р. 1 1 40- 1 1 52. Guyuron В. , Miche/ow В. , Thomas Т G Llstatory rhi norr­ hea - а comp1ication in septop1asty // P1ast. Rесопstг. SLl rg. - 1 994. - У. 94, N . 3. - Р. 454-456. Guyuron В. , Yarghai А. Lengthening of t11e nose wit11 а tongue-and-groove tес h п i quе // Р1аst . Rесопstг. Surg. - 2003. - У. 1 1 1 , N. 4. - Р. 1 533- 1 539. Guyuron В., Zarandy S. Does гhiлор1аstу make nose тоге susceptible to fracture // P1ast. Reconstr. Surg. 1 994. - V. 93, N . 2. - Р. 3 1 3. На Я. , Byrd Н S. Septa1 extension grafts revisited: 6-уеаг ехрегiепсе in сопtгоlliлg паsа1 tip ргоjесtiоп and s11ape // P1ast. Reconstr. Surg. - 2003. - У. 1 1 2, N. 7. - Р. 1 929- 1 935. Нат К. S. , Chung S. С. , Lee S. Н Соmр1iсаtiопs of orienta1 augmentation rl1i nop1asty // Апп. Acad. M ed Singapore. - 1 983. - У. 1 2, N . 2. - Р. 460-462. Hamdan А. L. Fa1se aneLlfism after г11i порlаstу: ап unLlsl1a1 comp1ication // Arc h . Oto1aryngol. H ead Neck Surg. - 2000. - У. 1 22, N . 6. - Р. 923-925. Hinderer W Т. Dr. VazqLlez Anon's 1ast 1еssоп // Aest11 . P1ast. SLlrg. - 1 977. - У. 2. - Р. 375. Hinni М. L . , Кеrn Е. В. Psic11010gica1 comp1 ications of septo-rhi nop1asty // Facia1 P1ast Surg. - 1 997. V. 1 3 , N . 1 . - Р. 7 1 -75. Hoffmann D. F. е! а/. Steroids and rhi nop1asty // Aгch. Oto1aryngo1. H ead N eck Surg. - 1 99 1 . - У. 1 1 7. Р. 990. Но/! G. R., Garner Е. Т , McLarey D. Postoperative seque1ae and соmр1iсаtiопs of rllinoplasty // Otola-

681 ringol C1in. N orth Ат . - 1 987. - У. 20, N. 4. Р . 853-876. 1 42. Hubbard Т J Exploiting tlle septLlm [ог maxima1 tip соп ­ tro1 // А.I1П. Plast. Surg. - 2000. - V. 44. - Р. 1 73. 1 43 . Huizing Е. Н , de Groot J. А. М. FLlЛсtiопаl Reconstruc­ tive Nasa1 SLlrgery. - Stuttgart, N ew York: T11 ieme, 2003 . - 3 86 р. 1 44. Hunts J. Н , Patrine/y J. Я. , Sta/ S. Orbita1 hemorrhage dLlring гlli лорlаstу // Апп. P1ast. Surg. - 1 996. У. 37, N . 6. - Р. 6 1 8-623. 1 45. Jssing Р. R. , Ernst А., Неегтаnn R. , Lenarz Т. Tootll disco10ration as а comp1 ication of septor11i nop1asty // Lагiпgогhiпооtо10giе. - 1 996. - У. 75, N . 1 . Р. 59-62. 1 46. Jackson 1. Т, Choi Н У, С/ау Я. е! а/. Long-term fol low-up of сгаniа1 Ьопе graft iл dorsa1 nasal аugmеп­ tаtiоп // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 998. - V. 1 02, N . 6. - Р. 1 869- 1 873. 1 47. Jacobson J . А . , Kasworm Е. М. Toxic SllOCk Syndrome after паsа1 surgery. Case reports апd ana1ysis of risk factors // Агс11. Oto1aryngo1. Head Neck Surg. 1 986. - У. 1 1 2. - Р. 329. 1 48 . Jessen М., Jacobsson s. , Ма/т L. Оп rllinomal1ometry iп rllinop1asty // Plast. Reconstr. Surg. - 1 988. - У. 8 1 , N . 4. - Р. 506-5 1 1 . 1 49. Johnson К. М., То W С. А case approach to ореп strLlctLlre rhinoplasty. - P11i1ade1phia: E1sevier, 2005. 692 р. 1 50. Joseph J. N asenp1astic und sonstige gesichtplast i k nebst mam map1astik. Leipzig: Verlag Уоп Curt Ка­ bitzsc11. - 1 93 1 . - 835 р. 1 5 1 . Jugo S. В. Surgical At1as of Externa1 RJlinop1asty. Dе­ cortication Approach . - 1 997. - 1 80 р. 1 52. Jugo S. В. , Padovan J. F. Dесоrtiсаtiоп rhinop1asty // Abstr. X I I I Wor1d Congress of Otorhinolaryngo10gy. Maiami, F10rida, 26- 3 1 М ау, 1 985/ Ed. Е. М . Мау­ ers. - У. 2. - Amsterdam: Excerpta M edia, 1 985. Р. 885-886. 1 53 . Juri J. Secondary r11inodeformity: Difficu1t cases // R h i пор lаstу: State of the A rt / Ed. R . G TLlber, G. Peck. - St. Louis: M osby Уеаг Book. 1 993. Р. 277-288. 1 54. Катег F. м., McQuown S. А . Rеvisiоп rllinop1asty: ana1ysis and treatment // Агс11. Oto1aryngo1. Head Neck Surg. - 1 988. - У. 1 1 4. - Р. 257-266. 1 55. Кеrn Е. В. , Wang N. D. Nasa1 уа1уе surgery // Rhi no­ p1asty / Ed. R. К. Danie1. - Воstоп , Toronto, Lon­ don: Litt1e, Brown and Со. , 1 993. - Р. 6 1 3-630. 1 56. Ютте/тап С. Р. Т11е risk to 01fасtiоп [гот nasa1 sur­ gery // Laryngoscope. - 1 994. - У. 1 04, N . 8. Р. 98 1 -988. 1 57. Кlabunde Е. N. , Fa/ces Е. I псidепсе of comp1ications in cosmetic rhi nop1asties // P1ast. Reconstr. SLlfg. 1 964. - У. 34. - Р. 1 92. 1 58 . Kotzur А . , Gubisch W M LlcoLls cyst - а postrl1inop1asty comp1ication: Outcome and prevention // P1ast. Re­ сопstг. Surg. - 1 997. - У. 1 00, N . 2. - Р. 520 - 524. 1 59. Kride/ R. W Н , Konior R. J. I rradiated cartilage grafts i n the поsе // Агс11 . Oto1aryngo1. H ead Neck Surg. 1 993. - У. 1 1 9. - Р. 24.

Часть 3 . Голова и шея ] 60. Lawson W , Reino А . J. , Seidman D. The silicone columellar strut // Plast. Reconstr. Surg. - 1 996. V. 97, N . 5. - Р. 938-943. 1 6 1 . Lee G. Lengthening of t he postoperative short nose: combined use of а gull-wing concha composite graft and rib costochondral dorsal onlay graft // Plast . Reconstr. S Ll rg . - 2000. - V . 1 0 5 , N . 6 . Р. 2 1 90-2200. 1 62 . Lessard М. L . , Danie! R. К. S u rgical a llatomy of septorhi noplasty // Arch. Otolaryllgol . Head N eck SLl rg. - 1 985. - У. 1 1 , N. 1 . - Р. 25. 1 63. Letourneu А . , Danie/ R. К. The superficial musculoapo­ neurotic system of the nose // Plast. Reconstr. Sшg. 1 988. - V. 82, N . 1 . - Р. 42. 1 64. Lubianca- Neto J. Е. , Santanna G. D. , Mauri М , Arra­ r/e J. L. , Brinckman С. А. Evaluation of time of nasal packil1g after nasal surgery: а randomized trial // Arcll. Otolaryllgol. Head Neck Surg. - 2000. - У. 1 22, N . 6. - Р. 899-90 1 . 1 65 . Mabrie D. С. Ал Llnexpected OCCLlrrence of acute cOlltact dermatitis during rhinoplasty // Arch. Facial Plast. Sшg. - 1 999. - V. 1 , N. 4. - Р. 320-32 1 . 1 66. Marchak К. D. , Toth В. The axial fronto nasal flap revisited // Plast. Reconstr. Surg. - 1 985. - V. 76. Р. 686. 1 67 . Marsha// D. R. , Slattery Р. G. I l1tracrall ial compl ica­ tions of rllinoplasty // Bri t . J. Plast. Sшg. - 1 983. V. 36. - Р. 342. 1 68. McCarthy J. Rllinoplasty // Plastic Surgery/ Ed. J . McCart llY. - Phi ladelphia: W. В . SaLl llders Со., 1 990. - Р. 1 785- 1 894. 1 69. McC% ugh Е. G. , Eng!ish J. L. А Ilew twist in Ilasal tip surgery. Ап alternative to tlle Gold man tip for tlle wide ог bulbous lobule // Arcll. Otolaryl1gol . H ead N eck SLlrg. - 1 985. - V. 1 1 1 . - Р. 524. 1 70. McКinney Р. , Cook J. Q. А c ritical evalLlation of 200 rllinoplasties // Апп. Plast . Surg. - 1 988. - V. 7. Р. 357-36 1 . 1 7 1 . McКinney Р. , Cunningham В. Avoidi l1g secol1dary rllinoplasty // Орег. Techn. Plast . Surg. - 1 995. V. 2. - Р. 32. 1 72. McКinney Р. , Jolmson Р. , Walloch. J . Алаtоmу of tlle l1asal Iшmр // Plast . Recollstr. Sшg. - 1 986. V. 77, N . 2. - Р. 404. 1 73 . McКinney Р. , Sta!necker М. SLlrgery for t lle bLllboLls nasal tip// АПIl. Plast. Surg. - ] 983. - У. 1 1 . Р. 1 06. 1 74. McКinney Р. , Sta!necker М . L. Tlle hanging аlа // Plast. Reconstr. Sшg. - ] 992. - V. 73. - Р. 427. 1 75. Meyer В. Rbl noplasty: preventabIe e гrors ill tlle first 1 00 interventions and secondary coгrectioll // La­ rillgorll i nootologie. - 1 99 2 . - V. 7 1 , N . 8. Р. 396-400. 1 76. Meyer R. Nasal-septal perforation and postril stenosis // The UnfarabIe ResLlIt i ll Plastic Sшgегу / Ed. R . М . G oldwyn . - Litt l e , B rown Со., 1 97 2 . Р. 32 1 -333. 1 77 . Meyer Я. Secondary rllilloplasty // Rhinoplasty: State of t he Art / Ed. R. G ruber, G . Peck. - St. LOLlis: M osby Уеаг Book, 1 993. - Р. 22 1 -236.

1 78. Meyer R . Secondary Rhinoplasty. - 2 nd ed. - Berlin: Sprillger, 2002. - 49 1 р. 1 79 . Millard D. Я. Secondary corrective rll i noplasty // Plast. Reconstr. SLlrg. - ] 969. - V. 44. - Р. 545. 1 80. Miller Т. I m mediate postoperative complications of septoplasties alld rllinoplasties // Trans Рас. Coast Otoophtalmol. Soc. 1 976. - V. 57. - Р. 20 1 . 1 8 1 . Montgomery Р. Q. , Khan J. 1. , Feakins R. , Nie!d D. V. Pa raffi lloma revisited: А post-operat ive conditioll fol lowing rhinoplasty nasal packing // J . Laryngol . Otol. - 1 996. - V . ] ] 0, N . 8 . - Р. 785-786. 1 82. Moscona R. , и//mаn У N ecrotizing periorbital cel­ ILll ites fol lowing septorll i noplasty// Aest]let. Plast . Sшg. - 1 99 1 . - V. 1 5 , N . 2. - Р. 1 87- 1 90. 1 83 . Murakami W т. , Wond L. W , Davidson Т. М. Applica­ tion of t lle biomechanical behavior of cartilage to Ilа­ sal septoplastic sLlrgery // Laryngoscope. - 1 982. V. 92, N . 3. - Р. 300-309. 1 84. Natvig Р. , Setller L. А . , Gingrass R. Р. Алаtоm iсаl detai ls of the osseos-сагtilаgi пеоLls frame-work of tlle nose // Plast. Recollstr. Sшg. - 1 97 1 . - V. 48. - Р. 528. 1 85 . Neu В. R. Sutше correction of nasal tip cart i lage concavities // Plast. Recollstr. Sшg. - ] 996. - V. 98, N. 6. - Р. 97 1 -979. 1 86. No!st Trenite G. J. Rllinoplasty: А Practica l G Llide to FUllctional and Aestl1etic SLlrgery of t he Nose. - 2 nd ed. - H agвe: Kulger PLlbIisllers, 1 998. - 298 р. 1 87. Оnеа! R. М. , Bei! R. J. , Sch!esinga J. Sшgiсаl anatomy of the Ilose // Clill . Plast . Surg. - 1 996. - V. 23, N. 2. - Р. 1 95-222. 1 88. Ows!ey Т. А . , Tay!or С. О. The use of Gore-Тех for nasal augmelltation: а retrospective analysis of 1 06 patients // Plast . Reconstr. SLlrg. - 1 994. V. 94, N . 2. - Р. 24 1 . 1 89. Padovan 1. F. Combination of extranasal a lld illtrana­ sal approach in sLlrgery of nasal pyramid and Ilasal septLlm ( Decortication) // Сап. J. Otolaryllgol . 1 975. - V. 4. - Р. 522-528. 1 90. Padovan 1. F. , Jugo S. В. Tlle complications of rl1ino­ plasty // Еаг, N ose and Throat J. - 1 99 1 . - V. 70, N. 7 - Р . 454-456. 1 9 1 . Parkes М. L. Kanodia R. , Machida В. К. Revisiol1 rhi l10plasty // Arcll. Otolaryngol . Head N ec k Sшg. 1 992. - V. 1 1 8. - Р. 695-70 1 . 1 92. Peck G. С. The olllay graft for паsэl tip projectioll// Plast. Recollstr. Sшg. - 1 983. - V. 7 1 , N . 1 . - Р. 27. 1 93. Peck G. С. Secondary rhinoplasty // Clil1. Plast. Sшg. 1 988. - V. 1 5. - Р. 29. 1 94. Peck G. С. Techl1iqLles in Aestlletic Rhinoplasty. Philadelphia: J . В. Lippillcot Со. , 1 990. 1 95. Peck G. , Miche!son L . , Sega! J. , Peck G. С. Ал 1 8-Уеаг Experiel1ce with t]le U mbrella G raft i l1 Rllil10plasty // Plast . Recollstr. Sшg. - 1 998. - У. 1 02, N . 6. Р . 2 1 58-2 1 65 . 1 96. Peck G. с. , Peck G. С. Jr. Rllinoplasty: Classic probIems and complicatiol1s // Complicatiol1s al1d ProbIems il1 Aestlletic Plastic Surgery / Ed. G . С. Peck. - NY: Gower M ed. Pub., 1 992. - Р. 1 .2- 1 .2 ] . 1 97 . Pessa J. Е. 1 mргоуе t ll e acute nasolabial fold Ьу ]evator а]ае muscle resection // A.l1I1. Plast. Sшg. 1 992. - V. 29, N . 1 . - Р. 23-30. -

-

-

683

Гла в а 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика 1 98. PetrojJ М. А., McCollough G. , Нот D. et а/. Nasal tip projection. Quantative cllal1ges following rhinoplasty // Arcll. Otolaryngo l . H ead Neck Surg. - 1 99 1 . V. 1 1 7. - Р. 783-788. 1 99. Pitanguy 1. Surgical i mportance of dermocartilaginous ligament in bulbous noses // Plast. Reconstr. Surg. 1 965. - V. 32. - Р. 247. 200. Powell N. В. , Riley R. W. Facial contouri ng with outertable calvarial Ьопе // Агсl1. Otolaryngol . Head Neck Surg. - 1 989. - V. 1 1 5. - Р. 1 454. 20 1 . Pshenisnov К Р., Pat/azhan G. J. Refinements in nasal tip surgery // I пnоvаtiОI1S in plastic and aestlletic surgery / Ed. М . Eisenmann- К1eil1, С. N euhann Lorel1z. - Springer, 2007. - Р. 292 - 296. 202. Rees Т. D. Postoperative compl icatiol1s al1d considera­ t iol1s // Aesthetic Plastic Surgery / Ed. Т. D. Rees. Philadelphia: Saunders Со. , 1 980. - Р. 337-386. 203 . Rees Т. D. Rl1inoplasty // Aest hetic Plastic Surgery / Ed. Т. D. Rees, G . S. LaTrenta. - Philadelpllia: W. В . Sal1nders Со., 1 994. 204. Reiter D . , Peters В. , Amsberry J. , МсСие Р. Tumefactive cart i l age prolife ration aft e r rh i noplasty. А newly reported complicatiol1 // Arch Otolaryngol . H ead Neck Surg. - 1 997. - V. 1 23 , N. 1 . - Р. 72-75. 205. R 'ethi А . Operatiol1 to shorten ап excessively long nose // Rev. C hi r. Plast . - 1 934. - V. 2. - Р. 85. 206. Rettinger G. , Christ Р. , Meytha/er Е. Н . Blindl1ess caused Ьу cel1tral artery occlusiol1 followi l1g l1asal septl1m correctiol1 // H N O. - 1 990. - V. 38, N . 3. Р. 1 05- 1 09. 207. Rizk S. S. , Ede/stein D . R. , Matarasso А . Concurrent functional endoscopic sinus sl1rgery and rhi noplasty // А п п . P l ast . S l1 rg. - 1 99 7 . - V . 3 8 , N . 4 . Р. 323-329. 208. Rogers В. О. Rhinoplasty // Tlle U nfarable Result in Plastic Surgery / Ed. R. М. Goldwyn. - Little, Brown Со., 1 972. - Р. 283-320. 209. Rohrich R. J. Anatomy as related to rllinoplasty / 1 7 '11 Annual Dallas Rhi noplasty Symposiu m . - Dallas, 2000. - Р. 5- 1 5 . 2 1 0. Rohrich R. J. , Gunter J. Р. , Friedman R. М. N asal tip blood supply: An anatomical study validat i ng t lle safety of tгалs-соlumеllаг i l1cision in rllinoplasty // Plast. Reconstr. Surg. - 1 995. - V. 95, N . 5. Р . 795-80 1 . 2 1 1 . Rohrich R. J. , Huinh В. , MuzajJar А . R. et а/. I mportance of the depressor septi nasi muscle in rhinoplasty: Anatomic study and cli n ical application // Plast . Reconstr. Surg. - 2000. - V. 1 05, N . 1 . - Р. 376. 2 1 2. Rohrich R. J. , KruegerJ. К , Adams W Р. I m portance of lateral nasal osteotomy. An external perforated tech­ l1ique // Plast. Recol1str. Surg. - 200 1 . - V. 1 08 . Р. 266 1 . 2 1 3. Rohrich R. J., Minoli J. J., Adams W Р , НоШег L. N. The lateral nasal osteotomy in rllinoplasty: ап anatomic endoscopic comparison of the external ve rsus the internal approach // Plast. Reconstr. Surg. - 1 997. V. 99, N . 5. - Р. 1 309 - 1 3 1 2. 2 1 4. Rohrich R. J., Sheen J. Н. Secondary rl1inoplasty // Aesthetic & Reconstructive Plastic Surgery/ Ed. J . С .

G rotting. - S t . Louis: Quality M e d . Pub . , 1 995. P. 40 1 -5 1 1 . 2 1 5. Romo Т. ]"", Sclafani А. Р. , Sabini Р. Use of porous high-density polyethylene iл revision rlli l10plasty and in tlle platyrrllil1e nose // Aestlletic Plast. Surg. 1 998. - V. 22, N . 3. - Р. 2 1 1 -22 1 . 2 1 6. Safian J. А new al1atomical concept of postoperative c o m p l i cations in aest h e t i c rhinoplasty // Pl ast . Reconstr. Surg. - 1 973. - V. 5 1 . - Р. 1 62- 1 63 . 2 1 7. Sch/osser R . J., Park S. S. FUl1ctional nasal surgery // Otolaryl1gol Clin. Nortll Ат. - 1 999. - V. 32, N . 1 . Р. 37-5 1 . 2 1 8. Sercer А. La decorticatiol1 du nez et sa valeur pour lа сhiгшgiе cosmetique // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 1 957 - V. 78. - Р. 1 6 1 - 1 68. 2 1 9. Session R. В. Kompl icat iol1en der N asenplasti k // Laring. Otol. - 1 983. - V. 62, N . 5. - Р. 1 85- 1 95. 220. Sеу/шn А . M ethod Рог M iddle Vault Reconstruction ' П Primary R h i noplasty: U pper Late ral Cart i l age Bel1ding // Plast . Reconstr. Sшg. - 1 997. - V. 1 00, N. 7 . - Р . 1 94 1 - 1 943. 22 1 . Shafir R. Bli ndness as а complication of subcutaneous nasal steroid i njectiol1// Plast . Recol1str. Surg. 1 999. - V. 1 04, N . 4. - Р. 1 1 80- 1 1 82 . 2 2 2 . Sheen J. Н . Aesthetic R h i noplasty. - St . Louis: Mosby, 1 978. - 608 р. 223. Sheen J. Н. Spreader graft : А method of reconstructi l1g tl1e roof of t ll e m iddle nasal vault fol lowi ng rlli­ noplasty // Plast . Reconstr. Surg. - 1 984. - У. 73, N . 2 . - Р. 230-237. 224. Sheen J . Н . Aest hetic R h i noplasty. - St. Louis: M osby, 1 987. 225. Sheen J. Н. Tip graft: А 20-уеаг retrospective // Plast . Reconstr. Sшg. - 1 993. - V. 9 1 , N . 1 . - Р. 48-63. 226. S/1een J. Н. R ll i noplasty: personal evol ut ion and milestones // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - V. 1 05, N. 5. - Р. 1 820- 1 852. 227. Sheen J. М Achieving тоге nasal tip projection Ьу use of smal l autogenous уотег ог septal cartilage grafts // Plast. Reconstr. Surg. - 1 975. - V. 56. - Р. 35. 228. Sheen J. У. Secondary rhi noplasty // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 975. - V. 56. - Р. 1 37. 229. Siebert J. , Zide В . М . Nasal anatomy/ Rhi noplasty: State of the Лrt/ Ed. G ruber R., Peck G. - St . LOl1is: Mosby Уеаг Book, 1 993. - Р. 3- 1 3. 2 3 0 . Si/k е! а/. Abse n ce of bact e r e m i a d u ri ng nasal septoplasty // Arch. Otolaryngol . H ead N eck Surg. 1 99 1 . - V. 1 1 7 . - Р. 54. 23 1 . Simons R. L., Gallo J. F. Rhinoplasty complications. 1 7'11 Dallas rhinoplasty symposium. - Da\Jas, 2000. Р. 28 1 -289. 232. Slavin S. А., Goldwyn R. М. The cocain user: The potel1tial рroЫет pat iel1t to rhi noplasty // Plast . Reconstr. Sшg. - 1 990. - У. 86. - Р. 436. 233. Smith R. Е. Five 10ng-term reports (average 1 5 years) of saddle nose correct iol1 usi ng cast Si lastic i m­ plants // Plast. Reconstr. Surg. - 1 99 1 . - У. 88. Р. 1 064. 234. Spillman D. M edico-legaler Beitrag zu dem Fremd­ korper Aspiration. Aspiration уоп Nasentamponaden

Часть 3 . Голо в а и шея

235. 236. 237. 238.

239. 240. 24 1 . 242 . 243. 244. 245. 246. 247. 248.

mit Todesfolgen // Laryn-gologie, Otologie, Rhil1o­ logie. - 1 98 1 . - v. 60, N. 1 . - Р. 56-59. 1 Sta! S. Septoplasty and turbil1ectomy. - 1 1 1 1 Dallas rhil10plasty symposium. - Dallas, 1 993. - Р. 1 731 83 . Strutz J. , Schumacher М U I1control labIe epistaxis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1 990. v. 1 1 6. - Р. 697. Sullivan Р. К, Harshbarger R. J. , O 'Nea/ я. Nasal osteotomies. - 1 7111 Dallas rl1i noplasty symposiLlm. Dallas, 2000. - Р. 1 57- 1 75. Syces J. М , Toriumi д , Kerth J. D . А devital ized tootl1 as а compl ication of septorl1inop1asty // Arch Oto­ laryngol. Head Neck SLlrg. - 1 987. - v. 1 1 3, N. 7. Р. 765-767. ТаЬЬа! N. The alar sliding graft [ог correcting alar coLlapse al1d expanding l1asaJ tip // Aesthet. Surg. J. 2000. - v. 20, N. 3. - Р. 244-252. Tardy М Е. Surgical Al1atomy of the Nose. - New York: Raven Press, 1 990. - 1 06 р. Tardy Е. М. Jr. Rhinoplasty: The Aгt and tl1e Science. Pl1iJadelphja: W. В. Saundeгs Со., 1 997. - 373 р. Tardy М. А . Jr. , пеппепу J. с. M icro-osteotomies il1 rhi l10plasty // Facial Plast. Surg. - 1 984. - v. 1 . Р. 1 37 . Tebbetts J. В. Retl1inkil1g tl1e logic and tecl1l1iques of primary tip rhinoplasty // Clin. Plast. Suгg. - 1 996. v. 23, N . 2. - Р. 245-253. Tebbetts J. В. Primary Rhinoplasty. А New Appгoacl1 to the Logic al1d t he Тесhлiquе. - St. LOLlis: Mosby, 1 998. - 708 р. Tebbetts J. В. Primary RJ1 i noplasty. Redefi n i ng the logic and techniques. - 2"d Ed. - Elsevier, Mosby, 2008. - 645 р. 11 Teichgraeber J. F. N asal sшgегу compl ications. 1 7 1 Dal las rl1i noplasty symposium. - Dal las, 2000. Р. 277-280. Teichgmebu J. F. , Ri!ey W. В. , Parks Д Н. N asal surgery complications // Plast . Recol1str. Surg. 1 990. - v. 85. - Р. 527-53 1 . Teichgraeber J. F. , Wainwright Д J. Tl1e treatmel1t of nasal valve obst ructiol1 // Plast. Recol1str. Sшg. 1 994. - v. 93, N . 6. - Р. 1 1 74.

249. Thompson А. С. N asal tip П Ll m Ь п е ss fо J l оwi лg rhinoplasty // Clil1. Otolaryngol. - 1 987. - v. 1 2 , N . 2. - Р. 1 43- 1 44. 250. ТоЫп G. , Sha w R. с. , Goodpasture Н С. Toxic SllOCk syn d rome fo l lowing breast a l1d l1asal surge ry // Plast . Reconst r. Surg. - 1 987. - v. 80. - Р. 1 1 1 1 1 4. 2 5 1 . To.ffe! Р. Н. Simultaneous secure e ndoscopic si nus sшgегу and rhil10plasty // Еаг Nose Thгoat J. 1 994. - v. 73, N . 8. - Р. 554-556. 252. Toriumi Д М. , Mueller R. А., Grosch Т , Bhattacha­ гууа т R. , Larbee W. F. VascuJar al1atomy of the 110se and t h e ехtе глаl rhi noplasty approac l1 // A rc l1 . Otolaryl1gol . Head Neck Surg. - 1 996. - v . 1 22, N . 1 . - Р. 24 -34. 253. Wagner R. , Noback J. М. Toxic shoc k sYl1drome fol Jowi ng septoplasty LISi l1g plastic septal spl i l1ts // Laryl1goscope. - 1 986. - v. 96, N . 6. - Р. 609. 254. Wa!ter С. Aesthetische N аsапсl1iгшgiе // Arch. Oto­ RJ1 i I10-Zагuпgоl. - 1 977. - v. 2 1 6. - Р. 2 5 1 -350. 255. Webster R. С. Revisiol1al rhi l10plasty // Otolaryngol. Clin. Noгth. А т . - 1 975. - v. 8. - Р. 753-782. 256. Webster я. , Davidson Т М, Smitll R. С. Cuгved lateral osteotomy [ог a i гway protection in rl1 i noplasty // Acta Otolaryl1gol . - 1 977. - v. 1 . - Р. 454-456. 257. Wind J. Blil1dness as а complicat iol1 of rl1i l1oplasty // Arcl1 . Otolaryngol . H ead N eck Surg. - 1 988. v. 1 1 4, N . 5. - Р. 58 1 . 258. yi С. Х. Tl1e evoluation of complicatiol1s folJowil1g aug­ mentatiol1 rl1il1oplasty silicol1 gel // CI1Ul1g hua Cl1el1g Hsil1g SI1ao SI1al1g Wai Ко Tsa Chil1 . - 1 99 1 . - v. 7, N. 3. - Р. 1 9 1 - 1 92, 239. 259. Young V L . , Scl1Uster R. Н, Harris L. W. I ntracerebral 11ematoma compl icat i ng spl it calvarial bOl1e-gгаft 11aгvesti ng // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 990. - v. 86, N. 4. - Р. 763-765. 260. Zide В. М Nasal al1atomy: Tl1e muscles and sensatiol1 // Aestl1et. Plast. Sшg. - 1 985. - v. 9. - Р. 1 931 96. 26 1 . Zij!ker Т д , Quaedv!ieg Р. S. Latегаl aLlgl11el1tation of the middle tl1ird of the nose witl1 autologous cartilage in l1asal valve i l1sufficiel1cy // Rhi l1ology. - 1 994. v. 32, N . 1 . - Р. 34-43.

Гл а в а 3 . 9 И . Э . Хру с талё в а

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ возрАстны
x ИЗМ ЕНЕН И Й Л И ЦА

В В ЕДЕ Н И Е Старен ие я вляется естестве н н ы м биологичес­ ким процессом , связан н ы м с и ндивидуал ьн ы м и особен ностям и протекани я обме н н ых процессов в организме. По данн ы м обзора л итературы А. Sa­ vani в 1 994 году п р иводил следующие современ­ н ые теори и старен и я : репл и кация Д Н К ил и генетическая теор и я ; теория ошибки ; теория свободных радикалов как основн ых экзоге н н ых факторов; и м мунологическая теор и я ; эндокри нная ( ил и хол и нэргическая) теори я [200] . Безусловно, генетические причи н ы старен и я и меют основное значение в развитии возрастн ь� изменений. Другие перечисленные теори и в основ­ ном отражают изменения, прогрессивно накапли ва­ ющиеся в генетическом аппарате человека. П р и этом огром ное значение и меют скорость и и нтен ­ сивность воздействия н а обмен н ые реакции регули­ рующих экзогенных факторов. Н апример, алимен­ тарные нарушения могут приводить к выражен ному дисбалансу содержания бел ков, углеводов, жиров и витаминов. Эти патологические изменения, в свою очередь, связаны с функционированием желез внут­ рен ней секреции по принципу взаимообусловлен­ ности. Вследствие воздействия вне ш н их факторов нарушается ультраструктура кожи, разрушаются ее основные составляющие - коллагеновые и эласти­ новые волокна. В процессе старен ия развивается синдром эндогенной и нтоксикаци и , проявления ко­ торого отражаются не только на состоян и и внутрен­ них органов, но и на внешнем обл и ке человека [ 1 ] . В этой с итуации эстети ческая медицина за­ н и м ается, в основном, не п редуп режден и е м , а устранен ием уже и меющихся зри мых при знаков старен и я , в частности, л и ца и шеи. •

•

•

•

П р и ч и н ы н едо вол ьства своей внешн остью, заставля ющие пациентов воспользоваться услуга­ м и современной косметологии и эстети ческой хи­ рурги и , впол не стандартны: морщ и н ы статические и динам ические, свя­ зан н ые с ухудшением состояния кожи и действием м и мической мускулатуры; складки, «мешки» , «нависани я » И проч ие как резул ьтат расслабления подкожн ы х м ы шеч­ но-связоч н ь� структур на фоне продолжающегося птоза мягких тканей под действием гравитаци и ; потеря четкости контуров л ица и шеи, обу­ словлен ная все тем же гравитационн ы м птозом , а также перераспределен ием жировь� отложен и й потерей объема средне- медиальных отделов л и ца и депон ированием жира в н ижних отделах щек, в подбородочной области и передней поверхности шеи. Современная эстетическая медицина предла­ гает на выбор врача и пациента большое кол иче­ ство разл и ч н ых способов решения тех ил и и н ых проблем. Кон цептуал ьно все о ни могут быть объ­ еди нены в две большие груп пы - неи н вази вных и и н вази вных методов. К неи н вазивным можно отнести следующие методики: аппаратная косметология ; руч ной массаж; косметологические л и н и и по уходу за ко­ жей ( п рофессионал ьные и для домаш него при ме­ нен и я ) ; мезотерап и я ; пре параты ботулотоксина т и п а А - Botox и его аналоги ил и типа В ; заполнение мор щин и контурная пластика отдел ьн ы х анатом ических зон разл и ч н ы м и по со­ ставу филера м и ; •

•

•

• •

•

•

•

•

У асть 3 . Голова и ш е я поверхностные хим ические п ил и н ги ; J РL-технологи и , би полярное радиочастот­ ное воздействие и п роч ие. Н еобходимо пони м ать, что возможности изо­ л ирован ного применения л юбой методи ки из пе­ реч исленных групп ограничены по сравнен и ю с ком плекс н ы м испол ьзованием разл и ч ны х их ком­ б и наций в зависимости от конкретной кл и н ичес­ кой с итуаци и . Ш ансы получить впечатляющий результат от и зол ированного применения только неи н вазивных методик тем реал ьнее, чем менее вы раже н ы гравитацион н ы е и з м ен е н и я мя гких тканей л и ца пациента. И наоборот при их знач и ­ тел ьном гравитационном птозе возможности лю­ бых неинвази вных способов коррекции огран иче­ н ы и малоэффективны. Следующая группа - и н вазивные методы: хирургические; так назы вае м ые ф иламентл ифти н г и : под­ кожная и м плантация специальных н итей с зазуб­ ри нами ; срединные и глубокие хим и ческие п ил инги; глубокие ил и среди н н ые лазерные шлифов­ ки кож и, механическая дермабразия и другие; подкожное арм и рован ие различные «чудо­ н ити» - золотые, платиновые и прочие. « Н итя ные» технологи и нельзя относить к хи­ рургическим вмешательствам хотя бы потому, что они не соответствуют основны м принципам омо­ лаживающих операци й - диссекц и и , элевац и и , фиксац и и . В этой связи в руководстве п о пласти­ ческой хирурги и решено не п роводить обсужде­ н и е и оценку эффективности результатов при ме­ нения этих методик. Л идерство в коррекции возрастных изменений л и ца и шеи среди и н вазивных методов, безуслов­ но, сохраняют хирургические технологии , которые претерпел и очень большие изменения за историю их использования и и меют несравненное преи му­ щество перед л юб ы м и друг и м и м етоди ка м и в борьбе с гравитационн ы м птозом м я гких тканей. •

•

•

•

•

•

• •

•

И СТОРИЯ Омолаживающая хирургия л и ца и ш е и - это одно из наиболее востребованных обществом на­ п равле н и й эстетической пластической хирургии . Она сформировалась и стала популярна только в хх веке. И стори ю ее развития можно разделить на нескол ько периодов с весьма условны м и вре­ мен н ы м и рамкам и :

начальный период - 1 900- 1 930-е годы; период накоплен и я оп ыта - 1 940- 1 970-е

годы; период радикализма - 1 980- 1 990-е годы ; п е р и од взве ш е н н о го ко н с е р ват и з м а 2000-е годы. В начале хх века была произведена первая операция по коррекции морщин л и ца - ритидэк­ том ия. П р и этом точно не известно, кому же при­ надлежит ее авторство. Сч итается, что в 1 90 1 году первую подтяжку кожи л и ца вы полнил немецкий х и рург Е . H ol lander, однако ретросп е кт и вную статью на эту тему он выпустил л и шь в 1 932 году. В 1 902 году J. Cantell опубл и ковал, по всей веро­ ятности, первую статью об успеш ной хирургичес­ кой коррекции морщин л и ца в «Americal1 Journal of Dermatology» . Вслед за н и м в 1 907 году С. M i l ­ lег описал свою техн и ку этой операци и . П озже Е . ихег ( 1 93 1 ) , J . Josepll ( 1 928) и другие авторы также сделал и ссыл ки на выполнение и м и этого типа вмешательств задолго до публ и каций и м и соответствующих статей. R. Passot в 1 9 1 9 году раз­ работал свою метод ику подтяжки лба с помощью множественных кожных разрезов и м и н и мальной отслойки кожи [ 1 70] . А . Bettman в 1 920 году пер­ вым опубликовал фотографи ю прооперированной и м пациентки до и после подтяжки кожи л и ца. Однако среди авторов метод ик омолаживающих операций л и ца первой трети хх века наиболее известна S. Noel, описавшая свой опыт в кн и ге « La clli rurgie esthetique: Son гбlе sociale» ( 1 926) [ 1 63 ] . В конце 20-х годов J . BurgLlet , В. Bames и некоторые другие хирурги предложили более ак­ тивно п роизводить подкожную диссекци ю для достижения лучш и х результатов. До начала Вто­ рой м и ровой вой н ы практически во всех эконо­ мически развитых странах Европы и Нового Све­ та наблюдалось стабильное ежегодное увел ичение количества вы пол няемых подтяжек кожи л и ца. Закономерно и нтерес к этим операция м абсо­ л ютно угас в военное время, однако накоплен н ы й тогда оп ыт в области прикладной анатоми и , че­ л юстно-ли цевой хирургии и анестезиологии ока­ зался очен ь полезны м в последующие годы, когда у активных членов социума снова появилась потреб­ ность «выглядеть хорошо» . В 1 950 году D. М ауег и W. Swanker предложили термин «ритидопластика» [ L 39] . И м и был и разработан ы широкая отслой ка кожных лоскутов и пли кация подкожных тканей в боковых отделах л ица. Свой вариант пли каций при проведе н и и л ифтин га л и ца о писал в 1 960 году G . Aufricht [ L 3] . Этот метод не потерял актуал ь­ ность и в настоящее время. W. Pangman и R. Wal•

•

Глава 3 . 9 . Эстети ческая хирургия возрастных изменений л и ца lace в 1 96 1 году доказали значение поверхностной фас ц и и л и ца при его хирургической подтяжке. 1 . Pitanguy и А. Ramos в 1 966 году опубликовали собствен ную методику, описывающую пли каци ю поверхностной фасции и перемещение подкожного щечного жира [ 1 78] . В 1 974 году Т. Skoog предло­ жил так называемую латеральную платизмопласти­ ку, значительно улучшающую результат л ифти н га н ижне-боковых отделов л и ца и шеи [206] . В 1 976 году V. M itz и М . Решоniе подтвердили обоснованность действи й Т. Skoog [ 1 55] . Они впер­ вые сначала на анатоми ческом , затем на кли н и чес­ ком материале описали строени е поверхностной мышечно-апоневрот ическо й систе м ы л и ца (the superficia1 musc1110-apol1nerotic system). Англ ийская аббревиатура S МAS прочно вошла в профессио­ нальную лексику пластических хирургов во всем мире. Разработка в 1 970- 1 980-х годах Р. Tessier и его коллегами операций в глубоких слоях верхней и средней третей л и ца (the deep ml1scuJo-ароl1пеrotiс system, англ и йс кая аббревиатура - D МAS) [ 2 ] 1 , 2 1 2] явилась тол ч ком к успеш ному развитию целого направления в хирургии «стареющего л ица» , кото­ рое в 90-х годах прошлого века ознаменовалось ш и ­ роким внедрением в кл и н ическую п рактику эндо­ скопических методик, п редложе нных О. Ramirez ( 1992-200 1 ) , N . Isse ( 1 994) и други м и авторам и [98, 1 82- 1 87] . Работы V. M itz и М. Реуroniе побудили многих практикующих хирургов и приклад н ых ана­ томов к проведен ию собстве нных научных исследо­ вательских сери й как в анатомическом театре, так и в кли н и ке [23] . Это позволило обнаружить, напри­ мер, устойчи вые кожно-фасциальные связки, опре­ делить положен ие и взаимосвязь разли ч н ых участ­ ков жировой клетчатки в глубоких и поверхностных слоях тканей л ица и шеи, детализировать строение сосудистой системы, моторной и сенсорной и н нер­ вац и и [9, 2 1 , 87, 1 85] . Успехи , дости гнутые в прикладной анатоми и л и ца и шеи, заставили некоторы х авторов изме­ н ить свое отношение к размерам подкожной и суб-SМАS-диссекции . Еще в начале 80-х годов R. Webster и R. S mith п редложили отказаться от ш и рокой отслойки кожно-жировых лоскутов. П оз­ же, начи ная с 1 990 года, S. H amra последователь­ но разрабатывал и модифицировал метод и ку л иф­ тинга л и ца и шеи элевацией композитного лоску­ та с освобожден ие м н иж не го arcl1s marg i l1a1is [ 7 5 - 8 1 ] . Н ар яду с п р а кт и ко й рас ш и ре н и я и услож н ени я в ыпол ня е м ы х омолаж и вающих х и ­ рургических вмешательств существует и х альтер­ нативная концепция - максимальное упрощение, обеспечивающее наибольшую безопасность паци-

е нта и м и н и мизирующее р иск развития осложне­ н и й . Н аи более популяр н ы м и я вл я ются S- Lift , М ACS-1ift и другие, сходн ые метод и ки [ 202, 2 1 5 ] . Заметное усложнение оперативных подходов и явная размытость показани й к их применени ю не могл и не привести к увели чению коли чества не­ удовлетворительных результатов и росту ч исла не­ довольных пациентов. П р и этом анализ эффектив­ ности и безопасности использования той или и ной методики даже одн и м автором зачастую оказывал­ ся не впол не объективным. Это объясняется тем, что в процессе кли н ического использования опе­ ративная техн и ка претерпевает столь существен­ ные изменения, что сравнение результатов началь­ ной и заключительной групп оперированн ы х па­ циентов становится некорректны м [ 1 83 , 1 84] . Само понятие «оцен ка эффективности » в эс­ тетической хирург и и л и ца является в достаточной степени субъективн ы м , во м ногом завися щ и м от л и чностных особен н остей как конкретного хирур­ га, так и того, кто, в конечном счете, пристрастно оце н и вает результат - пациента. Зачастую безуп­ речно выпол не нная с точки зре н и я хирурга и его коллег операция абсолютно не удовлетворяет па­ циента, которы й представлял конечн ы й результат совсем и наче и ждал от проведен ного вмеша­ тельства последующих глобальных изменени й в своей ж и з н и в луч шую сторону - карьерного роста, нового замужества и пр. Так и м образом, эволюц ию омолаж и вающей хирургии л и ца и шеи можно представить следую­ щ и м образом: от ритидэкто м и и ( простого удале­ н ия морщин ) в начале хх века к комплексному 3 D-омоложен и ю л и ца и шеи, адекватному прои­ зошед ш и м гравитационн ы м измене н и я м в начале ХХI века. Эффективность получе нного результата и длительность его сохранения напрям ую зависят от трех важных составляющих: плани ровани я объема операции ; в ыбора операт и в н ы х метод и к внутри за­ плани рованного объема; послеоперационной реабилитаци и . Грамотное планирование предстоящего хирур­ гического вмешательства основывается на оценке степени в ыраженности гравитационн ы х измене­ н и й , произошедших последовательно в различных анатоми ческих областях л ица и шеи. Оперирующий хирург может сегодня выбрать из всего существующего м ногообразия методов х ирур­ гической коррекци и возрастных измене н и й л и ца те, что наиболее полно соответствуют его философии, знани я м и мануальным навыкам, возможностям того лечебного учреждения, где он практикует и т. п . • •

•

687

Часть 3 . Голова и шея

ПЛАН И РО ВАН И Е ОБЪЕМА ХИРУРГИЧ ЕСКОГО В М ЕШАТЕЛЬСТВА ПО КОРРЕКЦИИ ВОЗ РАСТНЫХ ИЗ М Е Н Е Н И Й Л И ЦА И Ш Е И Западная модел ь анализа л и ца основана на так называемой «золотой» п ропорц и и . В первые на нее обратили внимание е ще древние египтяне и греки , но подробно изучил и применил к л и цу человека Л еонардо да В и н ч и . Эта п ропорция определяет взаим ное соотношение между двумя нерав ными частям и одной л и н и и : короткая часть л и н и и так относится к дл и н н о й , как дл и н ная часть ко всей л и н и и . М атематически это соотно­ шение составляет 1 : 1 ,6 1 8 . Древние греки полага­ л и , что такое соотношение обладает естествен ной при влекател ьностью. Да Винчи применил е го и к вертикальной, и к горизонтал ьной п ропорци я м л и ца. Опти мальное отношение высоты л и ца к его ш ирине составляет 4:3. В идеальном случае ш ири­ ну л и ца можно раздел ить на 5 равных частей , каждая часть равна дли не одной глазной щел и . П о высоте л и цо раздел я ется на 3 части (рис. 3.9- 1 , А). Верхняя треть л и ца анатом ически огра­ ничена л и н ие й роста волос и ни ж ни м краем бро­ ви. Средняя треть продолжается вниз до вирту­ ал ьной л и н и и , п роведе н н ой ч е рез основа н и е носа, а н ижняя огран ичена крае м подбородка. П ри этом делении дл и н а каждой части оди накова. В кл ин ической практике чаще всего испол ьзует­ ся следующее разделен и е л и ца на зоны (рис. 3.9- 1 , Б). 1 . Верхняя треть: от л и н и и роста волос до ви ртуальной л и н и и , проведе н ной через латераль­ н ые угл ы глаз, - включает в себя височ ные и

лобную области , область бровей , глабеллу, верх­ ние веки. 2. Средняя треть: от л и н и и , проведен ной че­ рез латеральные углы глаз до виртуальной л и н и и проведен ной через углы рта, - дел ится , в CBO� очередь, на 2 отдела. Медиальный включает н иж­ нее веко, скуловую (малярную) область, медиаль­ н ы й отдел щеки с носо-губной складкой, верх­ нюю губу. Л атеральны й - средне-боковой отдел л и ца (околоуш ная , околоушно-жевательная об­ ласти) . 3 . Н � яя треть ограничивается л и н и е й , про­ веден нои через углы рта, и краем тела и ветвей н ижней челюсти. Она также и меет медиальный и латеральный отделы . П ервый включает нижнюю губу, подбородок, губо-подбородочные складки. Последн и й - нижние отделы щек и околоуш ­ но-жевательных областей. Кроме того, достаточно часто выделяется пе­ риорбитальная область, состоя щая из элементов верхней и средней зон л и ца, и околоротовая об­ ласть с элеме нтам и средней и н ижней зон (рис. 3.9- 1 , А). Наряду с традиционным горизонтальным деле­ нием лица на зоны в последние годы все чаще ис­ пол ьзуется п р и н ц и п верти кал ьного раздел е н и я основанн ы й на разн и це в подвижности апоневро� тических структур центрального и боковых его от­ делов и , следовательно, в подверженности мягких тканей гравитационному птозу. В 1 989 году D. FLIГ­ nas выделил так называемую «систему фиксирую­ щих связок лица» (рис. 3.9-2) , сделав вы вод, что боковые отделы лица смещаются вниз медлен нее, чем медиальные, особенно в средней трети [64].

Рис. 3.9-2. -

А А

Рис. 3.9- 1 . -

Фиксирующие связки по D. Fuгпаs [22, 64]:

1 фиксированная чаша ушной раковины; 2 связка меж­ ду ушной раковиной и платизмой; 3 зоны фиксации меж­ ду задн и м краем подкожной м ы ш цы шеи и ки вательной мышцей; 4 нижне'Jелюстная связка; 5 передняя связка между кожей и подкожной м ы ш цей ш е и ; 6 скуловые связки; I R естественная зона фиксации

Б

Горизонтальное деление лица на зоны:

классическое; Б для клинической практики «омола­ живаю шей» хирургии лица -

-

-

-

-

-

-

Глава 3 .9 . Эстетическая хирургия возрастн ы х изменений л и ца Т. Besins (2004) поделил л и цо на секторы в со­ ответствии со степенью смещаемости тканей под действием силы гравитации (рис. 3.9-3, А) [ 22] . По его мнению, опущение вниз мя гкотканных струк­ тур сектора NQ 2 схоже с птозом молоч ной железы. М нение Т. Веsiлs подтверждается данными О. Ra­ mirez (2000), который вьщелил «центральный овал» , ткани внутри которого смещаются вниз легче, чем в боковых отделах и непосредственно вдол ь сре­ динной л и н и и (рис. 3.9-3, Б) [ 1 86] .

А Рис. 3.9-3. А

Б

Вертикальное делен ие лица на зоны и «центральный овал л ица» : - по Т. Besil1s; Б - по О. Ramirez

Важн ы м анатомо-эстетическим показателем является соотношение л и ца и шеи. Это соотноше­ н ие определяется нескольким и методами . Класси­ ческий способ - измерение утла между верти­ кальной л инией шеи и подн ижнечелюстной плос­ костью. Этот шей но-подбородоч н ы й утол должен быть меньше 1 200. П редложено определять угол между подподбородочной областью и груди но­ ключично-сосцевидной м ы ш цей, т. к. его легче оценить визуально (рис. 3 .9-4) [ 22 1 ] . У л и ц моло­ дого возраста этот угол составляет 900.

Рис. 3.9-4.

Угол шеи по R. Ellenbogen :

'(; - край н ижней челюсти; 2 - кон- I V1 тур подподбородочной области ; 3 контур шеи; 4 - контур кивательной 1

мышцы

Сформ ировавшееся в практике эстетической хирурги и деление шейной области на отдел ы от­ л ичается от академ ического топографо-анатоми­ ческого. Поверхность, ограниченная с боков кра­ я м и трапециевидных м ы ш ц, снизу - кл юч и цами и яремной вырезкой, сверху - краем тела нижней челюсти, состоит из переднего и двух боковых от­ делов, разгран иченных между собой груди но-клю­ чич но-сосцевидн ы м и м ы ш цам и . Верхняя и н иж­ НЯЯ половины определя ются положе нием относи ­ тел ьно перстневидного хряща. Современный хирургический подход к устра­ нени ю признаков старения в области л и ца и меет комплексн ы й характер. Это связано с тем , что и сам и изменения не ограничиваются тол ько воздей­ ствием сил ы тяжести на мягкие ткан и - они так­ же состоят из нескольких компонентов. 1 . Гравитационный сдвиг мягких тканей л и ца и шеи. 2. П отеря объема мягких тканей . 3 . Дистрофические изменения в коже - мор­ щи ны, потеря эластичности, п и гментаци и , купе­ розы и т. д. 4. Скелетные изменения - атрофические про­ цессы в верхней и нижней челюстях - сн ижение высоты при куса, потеря зубов и пр. Соответственно и пути решения возрастных измене н и й не могут быть огран ичены рамками одной проблемы. 1 . Гравитационные изменения подлежат адек­ ватной коррекции путем элевации тканей, т. е. хирургических лифтингов, выполненных по тем или и н ы м методи кам. 2. Утрачен н ы й объем восстанавл ивают с по­ мощью разл ичной степени и мбри каци и (форми­ рования складок) тканей, а также посредством ис­ пользования жестких/полужестких и м плантатов ил и введением филеров, в том числе и аутожира. 3. Состоян ие кожи возможно улучш ить физи­ чески м и (лазеры , T P L, R F и др.) , хим ическим и ( п ил и нги), механ ически м и (дермабразия) спосо­ бами воздействия, испол ьзованием инъекционных методик, комбинирован ным лечением. 4. Остроту проблем зубо-челюстной систем ы уменьшает рациональное протезирование зубов, ортодонтическое лечение и пр. Конеч н ы й результат вмешательства зависит не тол ько от технически грамотно проведенной операци и . На него непосредствен н ы м образом вли я ют следующие факторы. 1 . М акси мал ьно пол ная ком плексная диаг­ ностика измене н и й , произошедших во всех облас­ тях л и ца и шеи.

689

Часть 3 . Голова и шея 2. Выбор объема оперативного вмешательства и методик, оптимальных Д)lЯ конкретного кли н и ­ ческого случая. 3 . Обеспечение безопасности пациента, про­ филактика возможных осложнен и й и нтраопера­ ционно и в ран нем послеоперационном периоде. 4. П рофессионал ьная послеоперацион ная реа­ бил итация. П о н ятно, что Д)lЯ оце н ки рациональности л юбого объема хирургического вмешательства по коррекци и возрастных измене н и й л и ца и шеи, в первую очередь гравитацион ны х, необходима удобная классификация последних. В л итературе п редставлены в основном классификаци и , осно­ вывающиеся на глуби не морщ и н л ибо более или менее подробные описан и я всех возрастн ы х изме­ нен и й , произошедших в одной ил и нескол ьких зонах л и ца [56, 1 08 ] . Н ел ьзя не согласиться с мне­ н ием авторов, утверждающих, что перед испол ь­ зован и е м совре м е н н ых хи рургических методов коррекции возрастных изменен и й л и ца и шеи не­ обходима оцен ка степени выражен ности гравита­ цион н ых изменен и й не только кож и , но и ком ­ плексов поверхностно и более глубоко располо­ женн ых мя гких тканей [ 3 ] . Одной из нем ногих претендующих на п рактическую значи мость клас­ сификаций представляется работа Т. H ester с со­ авт. (2000), выпол нен ная Д)lЯ обосновани я разно­ го объема оперативных вмешательств в средне­ медиал ьном отделе л и ца [ 84] . Н есомненную зна­ ч и мость и меет и классификация D. Baker, пред­ ложен ная для отбора кандидатов на испол ьзова­ н ие разработан ной и м методики короткорубцового л ифти н га л и ца [ 1 4] . Обе эти классификаци и будут описан ы в соответствующих разделах. Для оценки степени выражен ности возраст­ н ых изменений л и ца и шеи в своей кли н ической практике мы испол ьзуем ори ги нал ьную класси­ фикацию, которая дает возможность ком плексно подойти к план и рова н и ю объема операти вного вмешательства по коррекции возрастных измене­ н и й л и ца и шеи, учесть и оцен ить состояние тка­ ней не в отдельной зоне ( на это, как правило, указы вает пациент на первой консультаци и ) , но и во всех остальных частях л и ца и ш е и . Это позво­ ляет получить не тол ько хороши й омолаж иваю­ щий результат операци и , но и, что очень важно, гармо н и ч н ы й эффект, возвращающи й признак и , присущие молодости , всему л и цу, а не его отдел ь­ н ы м областям . Суть этой классифи кации закл ю­ чается в следующем . Выраженность гравитацион­ н ых изменени й в п роцессе старе н и я возрастает от первой степени до четвертой. Возрастные грави-

тацион н ые изменен ия I -й степени проявляются только в верхней трети л и ца; 2-й степени - рас­ пространяются на верхне-медиальный отдел сред­ ней трети ; Д)lЯ 3-й степени характерно разверты­ ван ие этих изменен и й в верхних двух третях л и ца при м и н имал ьной выражен ности в н ижней зоне л и ца и шее; и наконец, 4-я степень характеризу­ ется проявлением возрастн ых гравитационн ых из­ мене н и й во всех отделах л и ца и в области шеи, причем степен ь и х вы раженности в разл и ч ных анатоми ческих областях может сильно различать­ ся у пациентов одного пола и возраста. П оследнее обусловлено как и нди видуал ьной генетич еской программой старения у каждого индивида, так и множеством эндо- и экзогенных факторов, влия­ ющих на скорость этого процесса. Кроме того, необходи мо отметить отчетли во прослежи вающу­ юся условность принамежности к той или и ной груп пе пациентов с невы раже н н ы м и гравитаци­ о н н ы м и изменен и я м и как в верхне-средней, так и в средне-нижней зонах л и ца. В этих ситуациях хирург вправе преД)lОЖИТЬ, а пациент и меет воз­ можность выбрать или ограниченное, или более радикальное по объему вмешательство. Пр и оценке степени выраженности возраст­ ных изменени й и составлен и и плана операци и рекомендуется последовател ьно анализировать со­ стоя ние следующих ключевых зон (рис. 3.9-5):

Рис. 3.9-5. Ключевые зоны при оценке выражен ности возрастных изменений лица и шеи

периорбитал ьной зон ы , включающей бро­ ви, глабеллу, верхние и н ижн ие век и , углы глаз, слезные и веко-щечные борозды, малярные воз­ вышения; носо-губо-подбородоч ных складок; периорал ьной зон ы - верхней и н ижней губ ы , углов рта; н ижнечел юстной л и н и и ; ш е й н о - п одбородоч но го угла и перед н е й поверхности ш еи. •

•

•

• •

Гла ва 3 . 9 . Эстети ч еск ая хир ургия воз ра стн ых изменений лица Важно пони мать, что последовательность гра­ витационного птоза м я гких ткане й отдел ь н ы х анатом ических зон и меет определенную физиоло­ гическую закономерность (рис. 3 .9-6), т. к. старе­ ние - процесс естествен н ы й , и его п роямение на л и це имеет свою логику. В процессе медленно­ го физиологического птозирования тканей анато­ мические области л и ца сохраня ют между собой естестве нные и ндивидуальные антропометричес­ кие пропорции. Соответствен но, обратное пере­ мещение тканей вверх хирургом также должно, в первую очередь, сохран ить гармон ию и быть мо­ тивировано прежде всего здравы м смыслом, а не только пожеланиями пациента.

А А

-

только комплексная оценка степени выра­ женности гравитационн ых измене н и й в верхней, средней, нижней зонах л и ца и шеи может я влять­ ся основой выбора адекватного объема хирурги­ ческого вмешательства по их коррекции ; изол ированные парциальные л ифти н ги н и ­ жележащих анато м и ческих областей н арушают гармон и ю гравитационного старен и я м ягких тка­ ней л и ца и приводят к дисбалансу взаимоотноше­ н и й соседних тканей и зон . т . Веsiпs (2004) указывал н а принцип иальную раз н и цу выражен ности гравитацион ного птоза мягких тканей в централ ьной и боковых зонах л и ца, которые он разделил условной линией, про­ ходя щей через основные реперные точки , обозна­ ченные на рису н ке (рис. 3 .9-8) [ 22] . Это положе­ ние подтверждается м ногочисленными исследова­ ни ями В. Mendelson и соавт. ( 1 995, 200 1 , 2002), подробно описавш и ми систему связок не только боковых, но и центральных отделов л и ца, кото­ рую они разделили на фиксирующую составляю­ щую, выраженную в виде уплотнений (конденса­ тов), и подвижную, смещаемую под действием гравитации (рис. 3 .9-9) [ 1 47, 1 49, 1 50, 1 5 1 ] . •

П ри веде н ная в ы ш е п оследовател ьность не случайна: парциальная коррекция нижерасполо­ жен н ых зон с и гнорированием изменений в вы­ шележащих отделах неминуемо приводит к полу­ чению неадекватного конечного результата. Ил­ люстрацией может служить следующий кли ничес­ кий пример. П ациентка Х. 65 лет была недовольна состоя­ н и е м своей ш е и и настаивала на п роведе н и и шейного лифтин га. Н а первичной консультации в н и мание пациентки бьmо примечено к выше­ расположен н ы м не менее проблемн ы м областям , также нуждающимся в коррекции. П редложен ная операция предполагала пол ную рас ширенную хи­ рургическую коррекцию верхней, средней, н иж­ ней третей л ица и шеи. Однако пациентка про­ должала настаивать на выпол нении только п од­ тяжки шеи . П роведен ная по ее просьбе операция, хотя и улучш ила локально вид передней поверх­ ности шеи, не привела к получению реального омолаживающего результата (рис. 3.9-7). Таким образом, на основании изложен ного можно сделать следующие выводы :

Б

Рис. 3.9- 7. Пациентка Х. 65 лет: до операции; Б - после изолированного л и фтинга шеи

•

Рис. 3.9-6. Последователь­ ность возникновения и нарас­ тания признаков гравитаци­ онного птоза мягких тканей лица (в порядке увеличения числового ряда)

691

Рис.

Виртуальная линия Besins

3.9-8 .

Часть 3 . Голова и шея

Рис. 3.9-9. Зоны лица по В. Mendelson (200 1 ). Связки, фиксирующие поверхностную фасцию к надкостнице и глубокой височной фасци и, помечены белым цветом [ 1 49]

Соответствен но, мягкие ткани, находя щиеся в «зоне охвата» этих связочных структур, по-разному подвержен ы вл и я н и ю с ил ы тяжести : он и более смещаемы в медиальн ых областях и менее - в бо­ ковых. В ы воды , сдел а н н ы е В. M e ndelson с соавт. (200 1 ) , не противоречат мнен и ю О. Ramirez (2000), выдел и вшему <<централ ьный овал л и ца» как от­ дел ьную анатомическую зону [ 1 49 , 1 86] . Л и н ия Besi l1s предполагает испол ьзование методик с вер­ тикальным вектором подъе ма для элевации тка­ ней кнугри от этой л и н и и и метод и к с верхнела­ теральным вектором - для л ифти н га боковых от­ делов л и ца и шеи, расположен н ых латерал ьнее (рис. 3.9-8) [ 22] . Таким образом, можно условно выдел ить два типа пациентов. Первы й тип - пациенты, как правило, более молодого возраста, и гравитацион н ые изменения у них более выраже н ы в верхних двух третях л и ца и м и н и мал ьны (отсутствуют) в н ижнем отделе л и ца и на шее, объе м м я гких тканей соответству­ ет астеническому или нормостен ическому ти пу. Л и фти н ги л и ца, которые следует выпол нять этой группе пациентов, и ме ют верти кал ь н ы й вектор элевации тканей «централ ьного овала» , операци и же в боковых отделах ил и н е требуются вообще, ил и и меют факультативный характер (рис. 3.9- 1 0) . Пациенты второго типа, как правило, старше, чем в первой группе. Они и ме ют гравитацион ные изменен ия , более выраже н н ые в боковых отделах л и ца и шее, т. е. латеральнее л и н и и Besil1s. Объем мягких тканей соответствует нормо- ил и ги пер­ стеническому типу. Это так назы ваемое «толстое л и цо» . Коррекция тол ько <<Централ ы·юго овала» в таких случаях не при ведет к достиже н и ю гармо­ нич ного результата. Пр и этом л ифти н г тканей бо-

Рис. 3.9- 1 0. Зона характерных изменений овала лица у пациентов 1 типа

Рис. 3.9- 1 1 . Зона характер­ ных изменен ий овала лица у пациентов 11 типа

ковых отделов л и ца и шеи я вляется не допол н и ­ тел ьн ы м , а основным этапом оперативного вме­ шательства (рис. 3.9- 1 1 ) .

Х и рургическое омолож ение периорб итал ьной области и век Современ ная эстетическая хирургия л и ца вы­ деляет периорбитал ьную область как ком плекс знач и м ы х и взаимовл и я ющих друг на друга анато­ м и ческих элементов, претерпевающих гравитаци­ онн ые изменения в определенной последователь­ ности. В ее состав входят: брови; глабелла и основание п и рам иды носа; верхние ве к и ; н ижние век и , латеральные и медиаль н ые угл ы глаз; ткани кнаружи от латеральных краев орбит ­ зоны расположения «гусиных лапок» . Условная н ижняя гра н и ца периорбитальной области соответствует скуловой связке [ 1 48 ] . П ространство н ижнего века отделено от распо­ ложенного под н и м средне-медиального отдела ли ­ ца веко-щечной бороздой , проекция которой опре­ деляется нахожден ием соответствующей связки. Таки м образом , верхн ие и н ижние веки , я в­ ляясь ком понентами еди ной системы, не стареют изол ированно, а значит, операция , направленная на коррекцию произошедших в них возрастных измене н и й , обязательно должна учиты вать состо­ я н ие других составляющих всей периорбитал ьной области . Анал изируя изменения пропорци й периорби­ тальных ком понентов, происходя щие с возрастом, •

•

• •

•

Гл ава З.9 . Эстетическая хирургия возрастных изменений л и ца т. Marten ( 2008) отмечал, что в молодом возрасте

орбита и м еет форму элл и пса, расположен ного чуть наклонно в соответстви и с проекцией меди­ ального и латерального углов глаз [ 1 32] . С возрас­ том элли п с стрем ится превратиться в окружность под действием силы тяжести за счет смещения вниз его н иж н е го контура, соответствующего веко-щечной борозде (рис. 3.9- 1 2) .

форму бровей во м ногом вл ияют выражен ность и угол наклона верхнего орбитального края , степень выпуклости лобной кости, характерист и ка жиро­ вых вкл юче н и й , расположе н н ы х под круговой м ы ш цей глаза в проекции брови (рис. 3.9- 1 3 ).

Изменение контура орбиты с возрастом

Рис. 3.9- 1 2 .

Факторы , влия ющие на выбор объема опера ции П роводя консультацию пациента перед опе­ рацией в периорбитальной области , необходимо грамотно оцен ить функциональное состоян ие ор­ гана зрения и его придатков, проанализировать степень выраженности произошедших гравитаци­ онных изменений тканей , учесть особен ности их анатомического строения. М ожно выделить сле­ дующие н аиболее важ н ые моменты п редопераци­ онного обследования пациента. 1 . О пределение состоян и я фун к ц и й зрен и я, слезной железы, слезовыводящих путей, конъюн ­ ктивы. Тщател ь н ы й сбор анамнеза с акцентом на важные для предстоящей операции детали знач и ­ тел ьно сн ижает риск развития послеоперацион ­ н ы х ослож н е н и й - обострен ия хрони чес кого конъюнктивита или блефарита, ухудшения зре­ н и я , длительного слезотече ни я. Пр и нал и ч и и у пациента какой-л ибо патологии или подозрен и и н а нее консультация офтальмолога должна быть проведена до принятия решения о целесообраз­ ности оперативного вмешател ьства. 2 . П оложени е и форма бровей , отно ш е н и е высоты латеральных третей (хвостов) к и х меди­ альным частям (головкам) ; выраженность и рас­ положение морщин глабеллы . Н еобходи мо отметить, что применение «золо­ той » пропор ц ии 1 : 1 , 6 1 8 оди наково справедли во как при горизонтальных, так и при вертикальных изменениях. И меет значение с и мметричность по­ ложен и я бровей в спокойном состоян и и и при типичных м и м и ческих движениях. На высоту и

Рис. 3.9- 1 3.

Варианты формы и положения бровей

П редставление о динамике изменени й высо­ ты отдельных частей бровей дает сравнительн ы й анализ предоперацион ных фотографи й пациента с аналоги ч н ы м и , сделан н ы м и в разном возрасте. Наконец, необходимо помнить, что для мужч и н характерно более н изкое расположение бровей , и их изл и ш няя элевация может привести к «феми ­ н изац и ю> л и ца. 3. Степень выдвижения глазного яблока по от­ ношению к н ижнему краю орбиты - рrominепсе. Эта степень соответствует дистанц и и , измеря­ емой по горизонтали от латерального края орбиты до наиболее выступающей точки роговицы. Паци-

69З

Часть 3 . Голова и шея ент при этом смотрит прямо перед собой. Нор­ мофтал ЬМУ соответствует расстоян ие 1 5- 1 7 м м . П ри значе н и и меньше 1 5 м м глазное яблоко на­ ходится кнутри по отноше н и ю к н ижнему орби­ тал ьному краю, т. е . в положен и и энофтал ьма. При вел и ч и не выдвижения бол ьше 1 7 мм глазное яблоко частично находится кпереди от него (так назы ваемы й «отри цательный вектор» ) . в послед­ нем случае поддержка глазного яблока н ижним краем орбиты я вляется недостаточ ной. Это соот­ ветствует состоян и ю экзофтальма, которы й может быть физиологически м « <мел кая орбита» , свой­ cTBeHHaя в основном негроидной расе) ил и раз­ вившимся на фоне эндокри н ной офтал ьмопати и , а также объемных процессов в ретробульбарной области или в мозговом черепе (для н и х характе­ рен односторо н н и й экзофтал ьм) (рис. 3.9- 1 4).

4. Характеристи к и слоев (ламелл ) верхн е го века, уровень положения их ресничных краев. Оце н и вают следующие параметр ы : передняя ламелла - н ал и ч и е истинного дермахалязиса века, состояние круговой м ы ш цы глаза, в основном ее пресептал ьной порции ; сим­ метричность и высота расположен и я тарзальной складки ; средняя ламелла - характеристи ка верх­ н их жировых грыж; задняя ламелла - урове н ь положен и я сво­ бодного ресн иtI НОГО края ( ил и ребра) верхнего века по отноше н и ю к верхнему краю радужной оболоч ки и зрачку. В нормал ьном положе н и и при взгляде вперед край века незначительно, н а 2 м м , перекрывает верх н и й полюс радужки. Разл ичают невыражен­ ный «старчески й» птоз верхнего века, связанн ы й с возрастным расслаблением т . levator palpebrae superior, и птоз, обусловленн ы й более серьезны м и прич и нами, которые поможет выявить консульта­ ция офтальмолога. Одно- или двусторон н и й птоз верхнего века J J и I I J степеней всегда требует на­ правлен ия пациента к окулисту. Также выделяют одно- ил и двусторон н юю ретра к ц и ю верхн е го века. П р и этом может встречаться сочетание од­ носторонн и х ретракции и птоза (рис. 3.9- 1 5). •

•

•

Б

А

А

Б

в

г

в Рис. 3.9- 14. А

-

Положение глазного яблока по отноше­ нию к н ижнему краю орбиты:

до

1 5 мм; Б

-

1 5- J 7 мм; В - � 18 мм

Н еобход и м о п о м нить, что «отри цател ьн ы й вектор» отношения н ижнего края орбиты к глаз­ ному яблоку всегда требует выбора метод ик н иж­ ней бл ефаропласт и к и , н адежно укрепл я ющ и х опорность заднего и передне го слоев (ламелл) н ижнего века и латерал ьного кантуса.

Рис. 3.9- 1 5. А

-

Оценка позиции ресничных краев верхнего века:

малый птоз слева;

Б

-

ретракция верхнего века слева

при двустороннем экзофтальме, расходящееся косоглазие справа;

В

-

возрастной птоз верхник век; ретракция слева

Г

-

птоз справа

и

Глава 3 . 9 . Эстетическая хирур г ия возрастн ых изменен ий л ица для выяснения «первич ности» возникновения патологии существуют определен ные диагности­ ческие тесты . Хирургическое лечение в такой си­ туации выходит за пределы ре шения эстетических задач, поэтому рационально проводить операцию совместно с офтальмохирургом ил и переадресо­ вы вать пациента в соответствующее специализи­ рованное лечебное учреждение. 5. П оложение и устойчи вость латеральных кантальных связок. Как правило, у людей с европейским типом глазной щели в молодости ее латеральный угол расположен на 2-3 мм выще медиального, за ис­ ключением «антимонголоидного» разреза глаз (рис. 3 .9- 1 6) . С возрастом под действием силы тяжести, влияющей на кантус и смежные с ним структуры , а также в связи с растяжимостью самой связки ее уровень начинает опускаться. Латеральный угол глаза при этом сначала становится на один уро­ вень с медиальным, а затем опускается ниже его проекции. Лицо при этом приобретает характер­ ныlй унъmый вид (рис. 3 .9- 1 6).

Б

А

6. Характеристики слоев (ламелл) нижних век, уровень положения их ресничных краев. П равильность диагностики состояния струк­ тур, при надлежащих нижнему веку, имеет огром­ ное значение в выборе адекватной оперативной методики, учитывающей решение всех поставлен­ H bl X задач . Тради ционно в современной литерату­ ре выделяются следующие слои нижних век: пе­ редняя ламелла (пластина), включающая кожу, круговую мышцу глаза; средняя ламелла - внут­ риглазничная фасциальная пере городка (септа) и ретросептальная жировая клетчатка; задняя ламел­ ла - главные опорные связочные структуры ниж­ него века, нижняя мышца М юллера, конъюнкти­ ва. Некоторые авторы не выделяли среднюю ла­ меллу как отдельную единицу, относя ее состав­ ляющие к заднему слою [ 1 62] . П ринимаются во вни мание следующие ком­ поненты. Передняя ламелла - кожа (наличие и сте­ пень выражен ности ее избытков) состоятельность претарзальной и пресептальной порций круговой мышцы глаза, от которой во многом зависит уро­ вень нижнего ресничного края по отношению к нижнему полюсу радужной оболочки. В норме ребро нижнего века находится вдоль нижней по­ луокружности радужки. При развитии слабости опорных структур века, эндокринной офтальмо­ патии или физиологически «мелкой» орбите, т. е . п р и наличии отрицательного вектора отношения н ижн его орбитального края к глазному яблоку, между ресничным краем и полюсом радужной оболочки обнажается полоска склеры - «scleral show» (рис. 3.9- 1 7) . Это состояние называется ретракцией нижне­ го века, которое в крайней степени выражен нос­ ти приводит к вывороту нижнего века или эктро­ пиону . Далее диагностируют жировые грыжи , пред­ ставляющие собой пролабирующую и нтраорби­ тальную жировую клетчатку. Степень выраженнос­ ти медиальной, средней и латеральной жировых грыж оценивается в комплексе со всеми остальны­ ми измене ниями , что важно для выбора оmималь­ ной методики. Функциональная состоятельность задней ламеллы так же, как и сохранность круго­ вой мышцы глаза, определяет выбор той или иной методики нижней блефаропластики. 7. Степень выраженности гравитационных из­ менений средне-медиального отдела лица, положе­ ние слезной и веко-щечной борозд по отношению к нижнеорбитальному краю. Современная кон­ цепция, принятая в эстетической хирургии лица, •

•

в Рис.

3.9 - 1 6. Варианты положения латерального угла глазной щели по отношению к медиальному: А

-

выше;

Б

-

на одном уровне;

В

-

ниже

695

Ч асть 3 . Голова и ш е я

Б

А

Б

А

в Рис. 3.9- 1 7 . А

в

Уровни положения ресничного края н иж­ него века:

на уровне н ижнего края радужки в норме; Б с обна­ жением полоски склеры; В значительно ниже радужки с в ыворотом (эктропион) -

-

-

рассматривает н иж н ие веки как часть средне-ме­ диальной зон ы л и ца [82, 84] . В соответствии с эти м было бы нелогично определять показания к н ижней блефаропласти ке, и гнорируя и н волюци­ о н ные и гравитационн ы е и зменен и я , происходя ­ щие формально за п ределам и н ижнего орбиталь­ ного края . Видимой грани це й м ежду н иж ни м ве­ ком и щекой я вляется одноименная веко-щечная борозда. М едиал ьнее расп олагается слезная бо­ розда, выраженность которой также у глубляется с возрастом . В молодом возрасте проекция веко­ щеч ной борозды соответствует н ижнему орб и ­ тальному краю. П о средней зрачковой л и н и и рас­ стоян и е до нее от ресничного края н ижнего века составляет около 8 м м . П од действием с ил ы гра­ витации на ткани орбитал ьной и периорбиталь­ ной областей уровен ь указанной борозды нач ина­ ет постепенно с нижаться, при этом вертикальная дистанция между ней и ребром н ижнего века уве­ л и ч и вается, ткани же малярной области и щеки смещаются в н из (рис. 3.9- 1 8) .

Рис. 3.9- 1 8. Разл ичная степень выраженности гравита­ ционного смещения тканей средне-медиального отдела лица с вариантами положения веко-щечной борозды : А

-

по нижнеорбитальному краю; Б ниже края орбиты; В значительно ниже края орбиты -

-

т. H ester и F. N ahai с сотрудни ками предло­ жили классифи кацию гравитацион н ы х изменен и й периорбитальной зоны , положив в основу степень и х выраженности как в пределах самой орбиты, так и вне ее [83 , 1 62] . Так и м образом , 1 типу со­ ответствуют начальные признаки проявлен и я ста­ рен и я , rv их макс и мал ь н ые количественные и качестве н н ые характеристики (рис. 3.9- 1 9). -

JIIIW«V

� �

�

�

Рис. 3.9- 1 9 . -

Г

В

Б

А

А

�',<, �:\ �

� =', .

\

Гравитационные изменения периорбитальной области п о F. Nahai (2005) [ 1 62J : 1 тип; Б

-

1 1 тип; В

-

1 1 1 тип; Г

-

rv тип

Глава 3 . 9 . Эстетическая хирургия возрастных изменений л и ца в соответстви и с приведен ной классификаци­ ей проведение изолированной верхней и/или н иж­ ней блефаропластики обосновано, когда все гра­ витационные изменения сосредоточены тол ько в пределах самой орбиты, т. е. у пациентов, соответ­ ствующих ] или I I типу. Характеристи ки же Н I и IV ти пов имеют следующие особен ност и : расслабление кожи век; слабость п ретарзал ьн ых , п ресе птал ь н ы х , орбитальных порций круговой м ы ш ц ы глаза; изменение положе н и я глазного яблока по отноше н и ю к н ижнеорбитальному краю ( возраст­ ной энофтал ьм, физиологически й ил и патологи­ ческий экзофтал ьм ) ; слабость зад н и х ламелл верхних и н ижн и х век и латеральных кантал ьных с вязок; умере н н ы й ил и выраже н н ы й гравитацион­ ный птоз и и н волюционные изменения м я гких тканей периорбитал ьной област и ; изменение остроты зре н и я , фун кции сле­ зовыводя щих путей и т. п . И сходя из этого, хирургическая коррекция возрастных изменен и й периорбитальной области у пациентов 1 1 1 и lУ групп не может огран и ч и ­ ваться тол ько проведе н ием верхней и н иж н е й блефаропластик . Операция обязател ьно должна п редусматри вать те или иные вмешательства в смежных областях, адекватные степени диагнос­ тированных гравитационных измене н и й . •

•

•

•

•

•

Х и рургическое о м оло ж е н и е верхней трет и л и ца П ервое описание подтяжки бровей дал R. Pas­ sot в L 9 J 9 году [ 1 70] . Путем удаления элли псов кожи (ритидэктомия) он решал задач и подъем а бровей , а также сглаживания складок кожи лба и морщин латеральнее орбиты (<<ворон ьих лапою» . Вскоре на смену иссечени ю участков кожи при­ шли сплошные (круговые) венеч ные разрезы как впереди, так и за л и н ией роста волос, а также пря­ мое иссечение складок глабеллы . R. Passot в 1 930 году предложил прямую ритидэктомию ( иссечение морщин) на верхней границе бровей, которую он сопровождал ограниченной мобил изацией кожи. Этот метод, применяемый и сегодня, популяризи­ ровал S . Castanares ( 1 964) [29] . Сокращение площади кожи не могло надеж­ но реш ить задач и л иквидаци и складок и птоза бровей, поскольку и то, и другое вызвано работой м и м и ческой мускулатуры . Н о м и м ическую мус­ кулатуру не трогали , и к 50-м годам хх века сло­ жилось представление, что кожная подтяжка лба 31

Курс пластической хирургии,

ТОМ

1

не способна дать стойких резул ьтатов. для вы ­ кл ючен ия лобной м ы ш цы начал и при менять ее хирургическую ил и х и м и ческую денерваци ю, что сопровождалось птозом бровей и други м и отри ­ цател ьн ы м и последстви я м и [29] . П озднее м ыш ц ы лб а и глабелл ы стали ослаблять насечкам и или частично иссекать [ 1 9, 69] . J. С. Vinas ( J 965) объяснил плохие результаты ран них методов подтяжки лба [2 L 8] . Во-первых, нерастяжи м ы й м ышечно-апоневротический слой фронто-темпорал ьной области прочно связан с ко­ жей , которая поэтому не может быть смещена от­ дел ьно от него. Тракция за кожу кверху, например за волосы, не при водит к исчезновению кожных складок лба, как это происходит в н ижней части л и ца, где кожа свободно скользит над подлежащи­ м и тканям и . Во-вторых, мягкие ткани фи ксирова­ ны по верхнему краю орбиты. П ока это сращение не разделено, натяжен и е кверху не приведет к стойкой элеваци и брови. J . С. Vinas с соавт. ( 1 976) различали непостоян н ые морщи н ы лба, связанные с м и м и кой, которые исчезают вместе с исчезнове­ н ием мышечной тяг и, и перманентные, которые остаются и вне мышеч н ых сокращен и й и устрани­ м ы только путем обработки поверхности кожи, на­ при мер, с помощью дермабрази и . Они же диффе­ ренц ировал и показания к претрихиальному (по линии роста волос) и ретротрихиальному ( венеч­ ному) разрезу в зависимости от высоты лба, ис­ пользуя последни й в 5 раз чаще [2 1 9] . Р. Regnault ( 1 972) предложила метод «двойной тя ги» для л и квидаци и морщин латеральнее орби­ ты [ L 95 ] . На лоскут лба, поднятый субгалеально до бровей , с изнанки наносил и послабляющие насечки для улучшения его смещаемости. Н езави­ симо подни мали и кож н ы й лоскут и з околоушно­ го доступа, перекры вая плоскость предыдущей глубокой диссекции латеральнее орбиты. В . Кауе ( 1 977) оп исал похожую процедуру, особо останови вш ись на предохранен и и те м по­ рал ьной ветви л и цевого нерва путем создан ия брыжейки между подкожной плоскостью диссек­ ции л и ца, создаваемой для фейсл ифти н га, и суб­ галеальной - в височной области [ 1 06] . Он л и ги ­ ровал поверхностные височ ные сосуды для повы­ шения мобильности височного лоскута. В . Кауе расширил круг задач фронтл ифтин га, указав на его роль в омоложе н и и верхних век. 1 . Pitanguy ( 1 979, 1 98 1 ) сформул и ровал объе­ динен н ы й подход к решению задач элевации бро­ вей и омоложе н и ю верхних век путем ш ирокого разделения периорбитальных сраще н и й , резекции т . corrugator supercilii и т . procerus, и модифика-

6 97

Част ь 3 . Голо в а и шея ции лобной м ы ш цы , а также добавил новую зада­ чу ротации кончи ка носа вверх пугем разделения кожно-хрящевой связки открытым доступом через венеч н ы й разрез [ 1 7 5 , 1 76 ] . Е го подход остается для многих ключевым и сегодня, несмотря на по­ явивш иеся уже в 80-х годах сообщени я об ослож­ нениях, таких как сенсорные расстроиства, пара­ л и ч лобной м ы ш цы , некрозы кожи , алопеция , и н фекция, гем атом ы , неестествен н ы й «п робор» волос, видимы й ш рам , аси м метрия бровей и век, хроническая боль, перманентная гиперкоррекция , контурные нарушения м я гких тканей [ 1 77 ] . Н овую тактику, закл ючавшуюся в испол ьзова­ н и и более глубокого, поднадкостничного, уровня диссекции предложил в 1 979 году Р. Tessier, на­ звавший ее л ифти нгом л и цевой маски (mask Lift). Его последователями стали м ногие хирурги [ 1 80, 18 1 ] . А. Fuente del Сатро ( 1 993) перечислил (<Логи­ ческие» преимущества поднадкостнич ной отслой­ ки перед другим и глубокими доступам и : бескров­ ность, безопасность в отношении ветвей л и цевого нерва, п ря мая вид и мость кост ны х ориентиров, подъем всех мягких тканей без разделения и нару­ шений кровоснабжения, «буферн ы й » эффект на поверхности лоскута, т . е. натяжен ие макси мально в глубине, тогда как кожа смещается меньше, без натяжения и требует меньшей резекции [ 60 ] . М и н и мизировать негативные последствия ко­ ронарных разрезов, заменяя их на более короткие, но без испол ьзования эндоскопа, предлагал и в раз­ ное время м ногие авторы. Н аиболее популярной вследствие п ростоты испол нения до настоя щего времени я вляется операция D. Кnize ( 1 996) [ 1 1 0 ] . Автор оп исал методику отслойки в височной об­ ласти под темпоро-париетальной фасцией из ко­ роткого (4,5 см) разреза, не пересекающего перед­ н юю темпоральную л и н и ю ил и височн ы й шов. Поднадкостничная отслой ка продолжается меди­ ал ьнее передней темпорал ьной л и н и и . Обязатель­ н ы м моментом для элевации брови я вляется разде­ ление орбитальной связки - сращения покровов с надкостницей в верхне-латеральном секторе орби­ ты. П р и этом D. Кnize стре м ился не повреждать сторожевую вену во избежание поя вления видимо­ го венозного рисунка на виске после операц ии. Для эффекта кантопекс и и автор рекоме ндовал продолжить диссекцию кн изу вдоль края орбиты, отделяя наружную часть кантал ьной связки (т. е. переднюю поверхность латерального края орбиты, но не глубокую латеральную кантальную связку) от фасциальной перегородки - септы. Тогда на­ ружный кантус последует кверху вместе с тем по­ ральным лоскутом . Лоскут фиксируют ш вами к

глубокой височ ной фас ц и и , фрагмент которой можно удалить для провокации рубцового сраще­ н ия обнаженной м ы ш цы с темпоро-париетальной фасцией. М ы ш цы-депрессоры ослабляют доступом через верхнее веко, а иссеченный участок фасции укладывают под складки глабелл ы. эта методика может быть успешно применена в ситуациях, ког­ да по каким-либо причинам эндоскопическая тех­ н и ка оказывается недоступноЙ. Она действительно проста и надежна. Но, сравнивая эффективность послеоперационных результатов, интраоперацион­ ное «изящество» выпол нения мани пуляций, их ра­ дикальность и точность, безусловно следует отдать п редпочте н и е воз можн остям в идеоподдерж к и . Кстати, сам D . Кnize признавал , что синяки вок­ руг глаз после «слепых» мани пуляций м ного боль­ ше, чем при эндоскоп ическом лифти н ге бровей или после обычной блефаропластики. Требуется прецизион ная коагул я ц и я суп раорбитальной и супратрохлеарной вен, а также сквозн ые дренажи через лоб к орбите [ 1 1 0 ] . Та же проблема, по м н е н и ю А. Fuente del Сатро ( 1 995), легко решается временной пальце­ вой комп рессией. Методика позволяет избежать поврежден и я глубокой ветви супраорбитального нерва [6 1 ] . К 200 1 году автор накопил о п ыт более 500 таких п роцедур, полностью отказавшись как от венеч ного доступа, так и от эндоскопической отслойки. Он не согласился с м нением А. M ata­ гasso и О. H utchinson (2000), что его метод ФТЛ хорош л и ш ь дл я умеренного птоза хвоста брови, и утверждал , что стойкая коррекция возможна при л юбой степени птоза [ 1 3 7] . Особенно показан ме­ тод у мужчи н с залысинам и , но сохраненным во­ лосян ы м покровом на висках. При этом избыточ­ ную кожу не резецируют, а собирают вали ком в волосистой части, которы й самостоятельно раз­ глаживается в срок до 8 недель. D. Kn ize указы­ вал, что центральную часть венечного разреза вы­ пол н я ют обычно для доступа к м ы ш цам глабел ­ л ы , и кол ь скоро их ослабление вполне осущест­ вимо через верх н и й блефаропластический доступ , то и пол н ы й венечн ы й доступ не нужен даже для подъема медиал ьной части брови , которы й насту­ пает «физиологически» после резекции гру п п ы м ы шц-депрессоров [ 1 1 0 ] . П р и н ц и п самопроизвольного «физиологичес­ кого» поднятия бровей выдвинул оди н из п ионе­ ров эндоскоп ической модификации м ы ш ц гла­ беллы N . lsse в 1 994 году [ 9 8 ] . А. Fuente del Сатро ( 1 995) тоже полагал, что средне-медиаль­ н ые части бровей подни маются сами собой, осо­ бенно если растянугь фронтальный лоскут попе-

Гла ва 3 .9 . Э стети ческая х иру р гия воз р аст н ых изм енен и й л ица речными насечками периоста, не трогая лобную мышцу, которая и призвана своим тонусом под­ нять брови [6 1 ] . для латеральных хвостов бровей требуется фиксация к кости. Хотя фиксирующие швы к височной фасции у D. Knize располагают­ ся по латеральным краям лоскута, результирую­ щий вектор перемещения - вертикальный. Прет­ рихиальный вариант венечного разреза автор ис­ пользовал только для понижения линии роста во­ лос [ 1 1 3 ] . Временный (до 6 недель) парез височ­ ной ветви лицевого нерва отмечался в 7% случаев, а в 2 наблюдениях паралич лобной мышцы ока­ зался стойким. Наблюдалась и временная парес­ тезия в зонах супраорбитальноro и супратрохлеар­ ного нервов [ 1 1 3] . Наиболее консервативный метод подтяжки бровей - длинными или кабельными швами имеет общие черты со многими перечисленными операциями. Его использовали многие авторы, особенно в сочетании с подъемом тканей средне­ медиальной зоны лица [4, 40, 84, 1 22 , 1 23 ] . Прив­ лекательность их в том, что они позволяют подтя­ нуть ткани к разрезу, находящемуся далеко от них. Но их эффективность обусловлена соблюде­ нием нескольких правил, которые нередко игно­ рируются. Авторы подчеркивают, что принципы пластической хирургии, разработанные для пере­ мещения тканей, полностью применимы и к ме­ тоду длинных швов, а именно: мобилизация смещаемых фрагментов, ми­ нимизация их связей с окружающими тканями; элевация и временная фиксация швами; зависимость от рубцевания, обеспечиваю­ щего постоянный (отдаленный) результат. В нашей практике кабельные швы использу­ ются в сочетании с «прямыми» - ткань к ткани. Мы были вынуждены отказаться от изолирован­ ного их применения в силу нестабильности и не­ долговременности отдаленных послеоперацион­ HbLX результатов. Шанс увеличить эффективность операции в этом случае, особенно у пациентов с гиперактивностью мимических мышц глабеллы и области лба, повышается при добавлении локаль­ ных инъекций ботулотоксина типа А. В 1 992 году L. Vasconez и N . G . Isse бьmи сде­ ланы первые сообщения о применении эндоско­ пической методики фронто-темпорального лиф­ тинга (ЭФТЛ), а первая публикация принадлежит А. Chajchir ( 1 993) [30, 97, 2 1 7] . N . G . lsse ( 1 994) и А. Clbljchir ( 1 994) вскоре детализировали методи­ ку ЭФТЛ через малые разрезы в волосистой части [ 3 1 , 98] . N . G . Isse ( 1 995) отмечал, что принцип методики - это функциональный динамический •

•

•

31*

подъем бровей лобной мышцей в результате ослабления действия группы депрессоров глабел­ лы [ 99] . В этом отличие от открытого ФТЛ, пола­ гающегося на натяжение и резекцию лоскута без специального акцента на его модификации. Прин­ ципиальным преимуществом эндоскопии являет­ ся закрытая обработка мышц глабеллы с предо­ хранением проходящих через эти мышцы нервов [48, 98, 1 89] . N . Isse различал 4 варианта ЭФТЛ в зависимости от строения черепа и состояния мяг­ ких тканей: 1 . Стандартная субпериостальная диссекция через 5 разрезов до верхнего края орбит под тем­ поро-париетальной фасцией - до сторожевой вены медиально и верхнего края скуловой дуги латерально. 2 . Расширенная диссекция, захватывающая латеральные порции орбит наднадкостнично, если основные задачи - подъем хвоста брови, омоло­ жение виска и подъем латерального кантуса. 3 . Латеральная (височная) диссекция, выпол­ няемая с теми же целями. 4. Ограниченная под- или наднадкостничная диссекция: глабеллы - доступами из волосистой час­ ти головы, через веко или нос с целью ослабле­ ния депрессоров; верхнего края орбиты транспальпебрально с целью ослабления латеральной т. orbicularis ocuti для коррекции «вороньих лапою>, элевации брови и латерального кантуса, менее заметных, чем при темпоральном доступе [97- 1 0 1 ] . Среди сторонников ЭФТЛ продолжаются споры о плоскости диссекции (субгалеально или субпериостально), а также о методах фиксации [ 3 1 , 99, 1 46, 1 8 5 ] . S. Н. Оауап с соавт. (200 1 ) при­ держивались субпериостальной плоскости препа­ ровки по причинам, перечисленным выше [ 39, 60] . О. Ramiгez ( 1 995) указывал, что вопреки бы­ тующему мнению о сохранении гипертонуса лоб­ ной мышцы при поднадкостничной отслойке ее тонус в действительности уменьшается, несмотря на полную сохранность мышцы [ 1 85] . Это проис­ ходит одновременно с подъемом бровей и в связи с отсугствием необходимости противостоять тяге мышц-антагонистов, которые обязательно следует ослаблять. Его ЭФТЛ является логическим про­ должением ранее предложенного «якорного» суб­ периостальноro ФТЛ. Разумеется, ЭФТЛ исклю­ чает такие шаги, как длинный венечный разрез и необходимость диссекции ободка надкостницы и шлема для фиксации. В ЭФТЛ «якорем» служит не этот ободок, а весь поднятый лоскут, который •

•

6 99

Част ь 3 . Голо в а и шея фиксируют рассасывающимися швами между тем­ поро-париетальной и глубокой височной фасция­ ми, а также чрескожно временными внутрикост­ ными винтами [183, 184]. Из открытой в эндоско­ пическую методику ФТЛ автор перенес: широкую субпериостальную диссекцию с пересечением надкостницы по arcus marginalis; сохранность лобной мышцы; перемещение всего лоскута блоком; селективную резекцию мышц-депрессоров; моделирование костного края орбиты и кантопексию по показаниям. К преимуществам ЭФТЛ перед открытыми методиками О. Ramirez и J. N. Pozner (1997) отно­ сили меньшее число осложнений при той же эф­ фективности, отсутствие длинных рубцов. ЭФТЛ дает возможность решать и задачу симметризации бровей путем селективного ослабления периоста, избирательного ослабления депрессоров и манев­ рирования степенью и длительностью натяжения лоскута слева и справа [190]. Считается, что стандартный ЭФТЛ не может решить задачи радикального омоложения в случаях очень глубоких морщин лба, при высоком лбе и сильном птозе бровей, особенно асимметричном. Для этих случаев О. Ramirez (1994, 1995) предло­ жил двухплоскостной ЭФТЛ, представляющий со­ бой комбинацию обычного ЭФТЛ с подкожной диссекцией через разрез по переднему краю роста волос, обнажающий 3-4 см лобной мышцы с дальнейшей пликацией ее и резекцией избытков кожи, т. е. с прямой ритидэктомией [184, 185]. Ограниченная подкожная диссекция лба позволяет избежать таких последствий полнослойного венеч­ ного разреза, как нарушение чувствительности по­ зади разреза, зуд, алопеция [197]. При этом пол­ ностью расправляется кожа в зоне отслойки верхней половине лба, где кожные складки вы­ ражены наиболее сильно. Метод хорош и при по­ вторном фронтлифтинге, когда линия роста волос уже избыточно высока. Таким образом, двух­ плоскостной ЭФТЛ с комбинированием приемов открытого и эндоскопического ФТЛ безопаснее первого и эффективнее второго. В то же время С. С. Као и N. Isse (2002) считали, что сам факт наличия разреза по переднему краю линии роста волос дискредитирует миниинвазивный подход к омоложению лба [105]. Мы полностью разделяем эту концепцию и не используем описанную выше методику. На наш взгляд, применение инъекций ботулотоксина типа А в сочетании с эндоскопи­ ческими техниками является достойной альтерна­ тивой перспективе образования видимых рубцов. •

•

•

•

•

R. К. Dалiеl и В. Tirkanits (1996) на опыте 100 ЭФТЛ выработали следующие рекомендации: суб­ галеальное разделение зон фиксации мышц вмес­ то субпериостального; полное освобождение над­ костницы латерального края орбиты; вертикаль­ ная тракция и фиксация скобками к винтам на 1 неделю; латеральная тракция височных зон расса­ сывающимися швами [37]. А. С. АЬгато и А. А. Dorta (2003) эндоскопи­ чески субгалеально доходили до зоны слияния во­ локон лобной мышцы и депрессоров, представляя это слияние следующим образом. Медиальные во­ локна лобной мышцы сращены с т. procerus, уста­ навливая позицию медиальной головки брови, про­ межуточные волокна - с т. corrugator supercilii, по­ зиционируя середину брови, а латеральные волокна слиты с т. orbicularis oculi, определяя высоту хвос­ та брови. Лобная мышца связана с кожей по всей площади, тогда как антагонисты вплетаются в глу­ бокие слои кожи, но начало имеют в надкостнице. Авторы разделяли это слияние, а также разобщали фиксацию мышц глабеллы как к кости, так и к коже до подкожного жира, полностью освобождая нервно-сосудистые пучки без резекции мышц, как это рекомендовал А. Fuento del Сатро [7, 61, 63]. Миотомию лобной мышцы выполняли на 2-3 см выше орбитального края для коррекции складок глабеллы и предотвращения избыточной элевации медиальной брови, сохраняя чувствительные нер­ вы, а также наверху, при переходе мышцы в шлем, для коррекции избыточной элевации бровей. Фик­ сацию не применяли, полагаясь на сокращение лобной мышцы, освобожденной от противотяги депрессоров, также следуя подходу А. FLlento del Сатро и D. М. Kl1ize. D. Knize (2003) напоминал, что, по данным авторов, метод был неэффективен в 33% случаев [115]. Он указывал, что латеральный край лобной мышцы крепится к коже медиальнее хвоста брови, ослабление антагониста - круговой мышцы глаза - латеральнее орбитального края не­ достаточно надежно для элевации хвоста брови, и рекомендовал шовную фиксацию лоскута. Разбор достоинств и недостатков методов фик­ сации височного лоскута сделали R. J . Rohrich и S. J. Бегап (1997) [197]. Латеральнее передней ви­ сочной линии темпоральный лоскут они фиксиро­ вали швами между темпоро-париетальной и соб­ ственной фасцией височной мышцы. Медиальнее этой линии лоскут лба закрепляли на пелотах мат­ рацными швами с помощью кортикальных тунне­ лей, спиц Киршнера, наружных и внутренних вин­ тов, как рассасывающихся, так и металлических, а также с помощью фибринового клея [128, 145, 197].

Глава 3 .9 . Э стети ческая х иру р гия воз р а стных изм е н е ни й л ица Принцип эндоскопической модификации лос­ кута позволяет считать фиксацию вовсе не обяза­ тельной [7, 99]. Р. G . МоrsеШ (1996) указывал на преимущества постоянной фиксации глубоким швом, проведенным через кортикальные каналы, просверленные навстречу друг другу до губчатого слоя [160]. Он считал, что глубокая височная фас­ ция недостаточно прочна для фиксации, кроме того, хирург вынужден тянуть лоскут не в том на­ правлении, как ему хочется, а туда, где имеется фасция. Фибриновый клей, постоянные мини-вин­ ты и полоски гортекса дорого стоят, являются ино­ родными телами, и может потребоваться вмеша­ тельство для их удаления. Сквозные матрацные швы вызывают пролежни. Наружные винты несут риск местной инфекции, требуют удаления, что за­ тягивает реабилитационный период. Ряд авторов указывали, что идеальный метод фиксации должен быть долгосрочным, по мень­ шей мере 6 недель, для профилактики миграции бровей книзу [32, 62], а В. К. Dоrnег и J. Q. Ow ­ sley (2004) добавлял и такие требования, как тех­ ническая легкость, минимальные доступы, отсут­ ствие инородных тел [47]. Они предпочитают рассасывающиеся винты LactoSorb, устанавливае­ мые с помощью простой ручной дрели. Мини­ разрезы в волосистой части делают с лупой, пред­ охраняя каждый фолликул. С той же целью не пользуются коагулятором, ограничиваясь пальце­ вой компрессией. Что касается эффективности собственно эле­ вации бровей, D. Knize (2002) ранее пытался ограничиться меньшей площадью диссекции [114]. Насильственно поднять бровь удавалось на опе­ рационном столе, но уже в раннем послеопера­ ционном периоде бровь возвращалась на место. Это и побудило его к пристальному изучению анатомии связок параорбитальной области с ре­ зультатами, сделавшими о. Knize непререкае­ мым авторитетом в данном вопросе. Он пришел к заключению, что на прежнее место бровь воз­ вращали силы эластического растяжения нераз­ деленных «орбитальной связки» и «верхней ви­ сочной полосы сращения». Долгосрочными ре­ зультаты стали лишь после того, как D. Knize на­ чал разделять эти связки по всей лобной и височ­ ной областям [114]. К концу 90-х годов произошел заметный спад энтузиазма в отношении эндоскопических мето­ дик, вызванный сообщениями о частых рецидивах птоза бровей, что и повлекло за собой появление многочисленных вариантов фиксации. Очевидно, что рост популярности эндоскопических опера-

ций, вызванный их кажущейся простотой, привел к определенной дискредитации самого метода, в первую очередь, его неграмотным исполнением. Возможным следствием именно этого обстоя­ тельства служат результаты опросов хирургов, про­ водившихся, В частности, Е. С. Clliu и D. С. Baker (2003), показавшие разочарование большинства респондентов во фронто-темпоральных лифтингах с видиоэндоскопической ассистенцией [33]. Отме­ тим, что параллельно с этим продолжали звучать голоса в пользу равенства или даже превосходства результатов ЭФТЛ [96, 100, 190]. Интересно, что практически все защищающие метод хирурги заре­ комендовали себя как блестящие операторы, дос­ конально знающие особенности анатомических областей, в которых они работают, и выполняю­ щие радикальные по площади диссекции вмеша­ тельства. Таким образом, представленное разнообразие мнений и авторских предложений лишний раз подчеркивает отсутствие не только универсальной методики, но и сколь-либо убедительного един­ ства среди оперирующих хирургов. Варианты су­ ществующих современных подходов к выполне­ нию фронто-темпорального лифтинга (ФТЛ) пред­ ставил Р. Nahai [162] (рис. 3.9-20). Возрастные, в первую очередь гравитационные, изменения, происходящие в верхней трети лица, можно охарактеризовать следующим образом: постепенный гравитационный сдвиг вниз латеральных хвостов бровей; уменьшение расстояния между бровями и свободным краем верхнего века; формирование морщин глабеллы за счет тт. corrLlgator, procerLls, depressor supercilii, froп­ talis, orbicLllaris; смещение вниз латерального кантуса; развитие истинного дермахалязиса верх­ них век; постепенное ослабление тонуса пресепталь­ ной и орбитальной порций круговой мышцы гла­ за, растяжение фасциальной перегородки - сеп­ ты, возможное выбухание ретросептальной и рет­ роорбикулярной ( ROOF) жировой клетчатки со смещением последней вниз; потеря тонуса и гравитационный птоз кож­ но-фасциальных структур височной области. Это весьма общая схема. Планирование объе­ ма операции в периорбитальной области, в том числе и лифтинга бровей, должно основываться на анализе пропорций всех ее анатомических компонентов для достижения действительно гар­ моничного результата. •

•

•

•

•

•

•

701

Ч а сть 3 . Г оло в а и шея

А

Б

в

г

д

Е

Рис. 3.9-20. Варианты проведения оперативных вме­

шательств для омоложения верхней трети лица по Р. Nahai (2005) [ 1 62]:

А - открытая подтяжка лба из коронарного разреза; Б - эн­ доскопический лифтинг лба; В - височный подъем хвостов бровей (темпоральный лифтинг); r - прямое иссечение мор­ щ и н и полосок кож и ; Д - транспальпебральный п одъем бровей ; Е - транспальпебральное пересечение или резекция мышц т. СОП1lgаtог superciJii и т. pгocerlls

в соответствии с произошедшими изменени­ ями цели ФТЛ можно сформулировать следую­ щим образом. 1 . Восстановление позиции бровей с устране­ нием верхнего псевдодермахалязиса. Обращаем внимание, что в подавляющем большинстве слу-

чаев элевации подлежит в большей степени хвост брови и в меньшей - ее головка. Соблюдение ба­ ланса между отдельными частями брови требуется для профилактики гиперкоррекции ее сдвига, а следовательно, для получения естественного ре­ зультата. 2. Снижение активности - дозированное и адекватное - мимических мышц глабеллы из фронтального или верхнего блефаропластического доступа. 3. Изменение положения наружного угла гла­ за - латеральная кантопексия. В нашей практике при проведении изолированного ФТЛ отслойка и элевация латеральной кантальной связки практи­ чески не производится за ненадобностью. 4. Иссечение истинного избытка кожи верх­ них век. 5. Формирование складки верхнего века при ее невыраженности и соответствующих пожелани­ ях пациента. 6. Устранение избытков тканей лобной и ви­ сочной областей. Это достигается с помощью ис­ сечения избытков сформированных и перемещен­ ных лоскутов при проведении открытых опера­ тивных вмешательств или же только их фиксаци­ ей (без резекции) в новом положении - при ис­ пользовании закрытых технологий. Таким образом, методы выполнения ФТЛ можно условно разделить на три большие группы: открытые, закрытые и комбинированные. Все они имеют свои достоинства и недостатки. Открытые методы, мнения многочисленных сторонников которых приведены выше, безуслов­ но, имеют ряд серьезных достоинств. 1. Отличная визуализация отдельных анато­ мических структур, что особенно ценно для хи­ рургов, еще только накапливающих опыт прове­ дения ФТЛ. 2. Возможность увеличения высоты лба или, наоборот, снижение линии роста волос по пока­ заниям. 3. Отсутствие необходимости использования дополнительного оборудования, значительно уве­ личивающего стоимость оперативного вмеша­ тельства. Общие недостатки открытого фронто-темпо­ рального лифтинга сформулированы нами на основании исследования, результаты которого бьmи опубликованы в 2006 году [5]. Наряду с дру­ гими методами оценки результатов было исполь­ зовано анкетирование по составленным нами стандартным вопросам. Анализ ответов выявил следующие общие негативные закономерности.

70 3

Гла ва 3 . 9 . Э стетическая хиру р гия воз р а стных изм енен и й л ица 1. Неминуемое образование длинного рубца, который большинство опрошенных пациентов от­ несли к негативным последствиям операции даже в тех случаях, когда он был хорошего качества. Часть пациентов с расположением рубца по перед­ нему краю роста волос во фронтальной области в анкетах указывали на необходимость изменения стиля прически. 2. Сенсорные расстройства в области волосис­ той части головы, как правило, гипостезии, дли­ тельность которых могла составлять достаточно большие сроки - до 12-14 месяцев. 3. Длительная послеоперационная реабилита­ ция - до 6-12 месяцев (по данным анкетирова­ ния: отеки, ослабление и выпадение волос и т. д.). 4. Травматичность выполнения и риск разви­ тия алопеции даже при технически грамотном проведении вмешательства. В этой связи использование закрытых мето­ дик фронто-темпорального лифтинга представля­ eTcя нам более привлекательным. С 1998 года мы полностью отказались от коронарных и полных височных доступов В пользу проведения закры­ тых вмешательств, в основном, с видеоассистен­ цией, или «слепых» по методике D. Кnize (1999) [112]. Можно отметить следующие несомненные преимущества закрытого ФТЛ. 1. Минимальная травматичность и кровопотеря, быстрота выполнения. 2. Короткий период реабилитации. 3. Незаметные рубцы. 4. Отсутствие риска локальной алопеции. 5. Сохранение сенсорной иннервации воло­ систой части головы. При грамотном выполнении эндоскопическо­ го ФТЛ конечный результат ничуть не уступает открытым методикам ни по эффективности, ни по продолжительности. Трудно согласиться с мне­ нием А. Fuente de1 Сатро с соавт. (1998), D. Кnize (1999) и других известных авторов, отказавшихся от использования эндоскопа как от необязатель­ ного инструмента при выполнении закрытых вме­ шательств [63, 112]. Сама постановка вопроса вы­ зывает некоторое изумление. Возможность видеть в подробностях операционное поле увеличивает прецизионность диссекции, расширяет ее воз­ можности, снижает травматичность и, таким об­ разом, делает конечный результат более эффек­ тивным. Тем не менее закрытые методики, включая эндоскопические, имеют свои недостатки. Глав­ ный из них - необходимость покупки достаточно

дорогостоящего оборудования, что увеличивает стоимость операции. Правда, эта проблема скорее экономического, а не медицинского характера. Более реальное ограничение при использовании закрытых методик - излишняя высота лба, хотя в своей практике за последние 12 лет мы ни разу не слышали от пациенток пожелание иметь рубец по линии роста волос области лба в ситуации, когда его можно избежать, используя эндоскоп. Ниже дается описание стандартной операции, выполняемой нами. Этапы эндоскопического Фронто -темпорального лиФтинга

1. Маркировка. 2. Инфильтрация анестетика, разрезы. 3. Формирование оптической полости. 4. Мобилизация лоскута - разрушение связок вдоль верхнего, латерального и, частично, нижн е­ го краев орбит; мобилизация наружных спаек век (по показаниям). 5. Послабление мимических мышц гfIабеллы. 6. Перемещение фронто-темпорального лос­ кута и его фиксация. 7. Закрытие кожных краев ран. Маркировка. Количество и расположение раз­ резов при проведении эндоскопического ФТЛ мо­ жет варьировать в зависимости от поставленных задач и предпочтений хирурга [98, 189]. В стан­ дартных ситуациях мы используем 6 технических разрезов в волосистой части головы: два парамедиальных располагаются по ли­ ниям, проведенным вертикально на уровне ме­ диальных углов глаз; два латеральных - по линиям, проведен­ ным по вертикальным линиям через латеральные углы глаз; два височных, располагающихся перпенди­ кулярно линии, проведенной через основание крыла носа и латеральный угол глаза и парал­ лельно линии роста волоs.; -на виске, отступя от нее на 1,5-2 см (рис. 3.9-21, А). Количество и положение разрезов могут варь­ ировать в зависимости от особенностей роста во­ лос на голове (рис. 3.9-21, Б, В). Перед операцией также необходимо отметить на коже проекции следующих анатомических структур: височный шов, латеральный край орби­ ты, верхний край скуловой дуги, проекция наибо­ лее медиально расположенной височной ветви ли­ цевого нерва - ramus temporalis, которая в англо­ язычной литературе традиционно называется п. frontalis (рис. 3.9-22). •

.

•

•

�

Ч а ст ь 3 . Голо ва и шея

А

в

Б Рис. 3.9- 2 1 .

Маркировка разрезов ЭФТЛ :

при

закрытых

А - доступы В волосистой части головы при нормальном оволосени и ; Б, В - варианты разрезов при недостаточ ном количестве волос

Б

А

Рис. 3.9-22. Проекционные линии важных анатоми-

ческих структур лица:

А - на схеме цифрой 2 обозначена выделенная треугольни­

ком опасная зона возможного повреждения височной ветви ли цевого нерва; Б - на предоперационной разметке ЭФТЛ: а - край скуловой дуги; б - проекция наиболее передней темпоральной ветви л и цевого нерва; в - уровень разделе­ нии глубокой височной фасции на передн ий и задний листки; г - латерал ьный край орбиты; д - височный шов

для определения хода этой ветви удобно поль­ зоваться методикой, предложенной u. Hil1derer (1999) [90]. Проекция нерва соответствует линии, проходящей через точки, располагающиеся на J ,5 см выше хвоста брови и на J ,5 см кпереди от наиболее выступающей части козелка. Далее опре­ деляется положение супраорбитального и сулра­ трохлеарного нервов. Считается, что первый распо­ ложен по средней зрачковой линии, он перекидыва­ ется через верхний край орбиты из il1сisша supraor­ bitalis или выходит из одноименного отверстия на расстоянии до 2 см от верхнего края орбиты. Над­ блоковый нерв располагается на 1 см медиальнее. Выше отмечалась необходимость тщательного планирования манипуляций с медиальными час­ тями бровей - их головками, положение которых напрямую зависит от баланса между мышца­ ми-антагонистами глабеллы. Инфильтрация и разрезы. Вид анестезиологи­ ческого пособия определяется совместно с анесте­ зиологом. Объем вводимого раствора для локаль­ ной инфильтрации тканей не должен превышать 150-200 мл (0,1-0,2%-ный раствор лидокаина и раствор адреналина в концентрации 1:500 000) во избежание увеличения послеоперационного отека. Время экспозиции - 20 минут. Разрезы делают последовательно, в височных областях дном раны является глубокая височная фасция, в лобной об­ ласти - кость. Формирование оптической полости. Из возмож­ ных уровней глубины диссекции тканей: подкож­ ного, подапоневротического, поднадкостничного и комбинированного - мы предпочитаем послед­ ний: отслойка надкостницы в лобной области до верхнеорбитального края с последующим ее рас­ сечением в сочетании с суб-SМАS диссекцией вдоль глубокой височной фасции в темпоральной области. Практика показала, что эта методика проста, нетравматична, безопасна и эффективна. После­ довательность формирования полости хорошо описана о. Ramirez (рис. 3.9-23). Зоны l б и 4 требуют видеоподдержки, в остальных отслойка может проводиться «вслепую». Мы начинаем отслойку из височных областей, двигаясь медиально в сторону височных швов, что соответствует направлению височных ветвей лице­ вого нерва (рис. 3.9-24). При работе с эндоскопом в височных облас­ тях следует тщательно разъединить все прочные связки вдоль латерального края орбиты, схема­ тично представленные на рисунках по В. Mel1del­ SOI1 (2000) [148] (рис. 3.9-25).

Гла ва 3 . 9 . Э стети ческая х иру р гия воз р аст н ых изменени й л ица Двигаясь вниз вдоль глубокой височной фас­ ции необходимо выделить и обойти височно-ску­ ловые вены Ng 1 и 2 (по о. Ramirez), названные R. Dе la Plaza сторожевыми (рис. 3.9-26) [42].

Рис. 3.9-23. Схема деления лба на зоны и формирова­ ния оптической полости для ЭФТЛ по о. Ramirez. Дис­ секция в зонах 1а, 2, 3 не требует дополнительного ис­ пользования эндоскопичес­ кой техники. Адекватная мо­ билизация тканей в зонах 1 б и 4 возможна только при использовании эндоскопа

Рис 3.9-26. Медиальная и латеральная височно-скуло­

вые вен ы

Б

А

в Рис. 3.9-24. Н аправление и последовательность дис­

секции при ЭФТЛ по о. Ramirez: разрез в волосистой части ; Б - формирование полости до гран и цы зоны l б ; В - эндоскопическая поддержка при диссекции в зоне 4 А

-

Б

А

Рис. 3.9-25. Связки височной и периорбитальной об­ А

ластей по В. Mendelson [ 1 48 ] :

-

указаны светл ы м и полоса м и ; Б линиями

-

указаны цветными

На 1 см выше латеральной височно-скуловой вены находится передняя височная ветвь лицево­ го нерва. Для того чтобы элевация височных час­ тей формируемого лоскута была эффективной, отслойка вдоль латерального края орбиты - меж­ ду круговой мышцей глаза и надкостницей ДОЛ2КНа продляться вниз за уровень латерального кантуса. Здесь мы обычно останавливаемся, уви­ дев верхне-латеральный край жирового комка под круговой мышцей глаза ( SOO F). Отслойку тканей из парамедиальных и лате­ ральных доступов осушествляем поднадкостнично сначала «вслепую» В направлении затылка (этот обязательный маневр облегчит редрапировку и сокращение перемещенного лоскута), а затем вертикально вниз к верхнеорбитальным краям. При этом полость соединяем с правой и левой височными. Надкостницу рассекаем вдоль верхне­ орбитальных краев, выделяем надглазничные и надблоковые пучки. В области глабеллы диссек­ цию продолжаем вниз, на спинку носа. Препа­ ровка здесь может доходить до кончика носа у по­ жилых пациентов, которые хотят скорректировать его возрастное опускание. Манипуляции с мышцами глабелл ы. Гармонич­ ность и естественность полученного результата ЭТФЛ в основном зависит именно от объема вме­ шательства на мышцах глабеллы. Глубину и на­ правление морщин определяют до операции. Не­ обходимо помнить, что избавление пациента от косо-вертикальных морщин путем активной резек­ ции мышц, сморщивающих брови, может привести к сдвигу медиальных участков бровей в стороны; излишняя резекция мышцы гордецов и депрессо-

705

Ч а сть 3 . Голова и шея ров бровей при сохранении интактной лобной мышцы - их антагониста - вызовет перемещение головок бровей вверх, причем это состояние с го­ дами будет только усугубляться (рис. 3.9-27).

Рис. 3.9-29. Схема ре­ зекции мышц глабел­ лы [ 1 62]

Б

А

в Рис. 3.9-27. Результат нарушения баланса между мыш­ А

цами-антагон истами глабеллы :

-

до операци и; Б

-

через J месяц; В сле операции

-

спустя 3 года по­

в своей практике мы очень консервативно от­ носимся к мимическим мышцам глабеллы, послед­ ние 5-6 лет не производим миорезекцию, предла­ гаемую многими авторами, считая, что это - глав­ ная причина дисбаланса мышц-антагонистов и по­ лучения неестественного результата (рис 3.9-28, 3.9-29). Исключение состаRl1ЯЮТ, пожалуй, только ФТЛ, проводимые у мужчин.

Рис. 3.9-28. Места пересе­ чения мышц глабеллы: тт. corгugatoг, depгessor su­ perciJii, proceгus, oгbicularis oculj

Очень часто при отсутствии у пациента сме­ щения вниз головок бровей (приблизительно в 80-90% случаев) мы остаRl1Яем фиксированными места прикрепления к надкостнице тт. corrugator, производим минимальную миотомию тт. procerus и depressor и обязательно ослабляем активность их антагониста т. froлtаlis на участке между супра­ трохлеарными сосудисто-нервными пучками. Пере.мещеllие ФРОllто-те.мnоралЬ1l0го лоскута и его фиксация. При адекватной мобилизации лобной и височных частей лоскута его смещение в заты­ лочном направлении под действием силы тяжести происходит автоматически, так что нет никакой необходимости применять избыточное натяжение. Традиционно фиксацию лоскута осущестRI1ЯЮТ в лобной области (съемные или постоянные фикса­ торы) и в височных областях. В течение последних 6 лет мы проводим только темпоральную фикса­ цию лоскута, отказавшись от винтов, клея и пр. Используем полиэстеровую нить 2/0, накладывая «прямые» - «ткань К ткани» - П-образные швы между лоскутом и глубокой височной фасцией. Ориентиром расположения швов на лоскуте явля­ ется граница роста волос. Швы накладываем по­ следовательно, обеспечивая перемещение и фикса­ цию лоскута по заданному хирургом вектору - бо­ лее медиально (вертикально) или латерально. Пер­ вым швом фиксируем новое положение хвоста брови, вторым и третьим - вертикальный/лате­ ральный сдвиг всего височного лоскута. Фиксация наружных углов бровей накостными скрепителями в этом случае теряет смысл, позиция же медиаль­ ных частей (головок) зависит от манипуляций с мимическими мышцами. Края кожных ран закрываем с помощью степлера. Обычно мы не дренируем полость и не накладываем круговую бинтовую повязку, ограни­ чиваясь пластырной для профилактики отека тка­ ней. Результат изолированного эндоскопического фронто-темпорального лифтинга показан на ри­ сунке 3.9-30.

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру р г и я воз р а стных изм е н е ни й л ица

707

кого оборудования или без него. Определяли коли­ чество и структуру осложнений, характерных для каждого типа вмешательства. Результаты операции отслеживали в следующие сроки: непосредственный - на следующий день после операции; через трое суток; через 14 дней; ранний - через 1 месяц; через 3 месяца; через 6 месяцев; отдаленный - через 1 год; по возможности, через 3 года и более. Пациенты добровольно заполняли анкету, где давали субъективную оценку результатов опера­ ции в указанные сроки. Часть анкеты заполнялась хирургом или его ассистентом. Общее количество осложнений, выявленных на основании добро­ вольного анкетирования и анализа объективных данных, составило 28 из 360 пациентов обсуждае­ мой группы или 7,7%. У одного пациента наблю­ далось более одного осложнения в послеопераци­ онном периоде. Количество и структура осложне­ ний, обнаруженных в группах пациентов, кото­ рым осуществлялся эндоскопический фронто­ темпоральный лифтинг (ЭФТЛ, 198 операций) и закрытый ФТЛ «вслепую» (ЗФТЛ, 162 операции), несколько различались. Так, из 28 пациентов с осложнениями после ЗФТЛ только у 9 они полу­ чены после ЭФТЛ, что составляет 4,54% из расче­ та на 198 операций против 11,7% - после «слепо­ го» ФТЛ (19 осложненных случаев на 162 опера­ ции). Сравнение результатов анализа осложнений после операций с применением перечисленных методик, а также после открытого ФТЛ (ОФТЛ) приведено в таблице 1 [5]. •

•

•

А

Б Рис. 3.9-30. Результат изолированного эндоскопичес­ кого фронто-темпорального лифтинга: слева - до опе­ рации, справа - после операции: А - ВИД спереди; Б - ВИД сбоку

Осложнения фронто-темnорального лифтинга. Мы провели анализ результатов омолаживающих операций верхней трети лица, выполнявшихся од­ ним хирургом в 1995-2005 годах [5]. Вмешатель­ ства выполняли открытым и закрытым методами, в последнем случае - с применением эндоскопичес-

Таблица 1 Сравнение количества осложнений, развившихся после вьmолнения различных видов фронто-темnорального лнфгинга (в %) Осложнения

ОФТЛ

«Слепой» ЗФТЛ

ЭФТЛ

Непрямое (отек, растяжение) или прямое повреждение височных ветвей лицевого нерва

4,8

6,79

2,02

Статическая неустраненная асимметрия положения бровей

0,8

1 ,85

1 ,5 1

Одностороннее стойкое локальное нарушение кожной чувствительности лобной области

1 ,6

1 ,23

2,52

Стойкое локальное нарушение кожной чувствительности волосистой части головы

9,6

0,6 1

0,5

Транзиторная асимметрия положения наружных углов глаз при выполнении сопутствующих вмешательств на латеральных кантусах

4

1,85

1,0 1

3,2

5,55

3,53

О

0,6 1

О

Локальная стойкая алопеция в области рубцов

7,2

0,6 1

1 ,89

Формирование патологических рубцов - атрофических, гипертрофических

7,2

1,22

0,5

Неустраненные глубокие морщины глабеллы и лобной области Транзиторный односторонний птоз верхнего века

Уасть 3 . Голов а и шея Как следует из табл и ц ы , наименьшее коли­ чество осложнений наблюдалось после вы пол не­ ния ЭФТЛ , что подтвердил и и дан н ые добровол ь­ ного анкетирования. Пациенты этой групп ы от­ метил и наименьшее количество негативных мо­ ментов после операци и , снижающих уровень их качества жизн и . Закрытые методики, по дан н ы м п роведен ного исследова н и я , « п роигры вают» от­ крытым тол ько в одном - эффективности прово­ д имо й м и орезе к ц и и п р и г и пертрофии лобной м ы ш цы и мышц, сморщивающих брови . Однако сам их пациентов, как следует из результатов оп­ роса, это не беспокоило, и они положител ьно ре­ агировали на введение препарата « Botox» в после­ операционном периоде. Немаловажными достоин­ ствами закрытых ФТЛ , по сравнению с открыты­ ми, я вляются сокращение времен и , необход имого для проведен ия операци и , и безусловное умен ь­ шение травматичности , особенно при испол ьзова­ н и и эндоскопического оборудован и я .

Х и рург и ч еская коррекция возрастных изм е н е н и й век Первое упом инание о б операции н а верхних веках относится к Х веку, когда Ави ценна (9801036) описал м етодику удаления избытков рас­ слабленной кожи . З начительно позже, в 1792 году, В. Веег ввел понятие «дермахалязис» И предложил свою технику устранения избытка кожи верхнего века для улучшения зрения. Сам терм и н «блефа­ ропластика,> предложен Р. von G гaefe, но долгое время он использовался только в реконструкти в­ ной хирургии век, в частности , при устранени и изъя нов, возникших после удаления карциномы. Л иш ь позднее, в середине XIX века, терм ин «бле­ Фаропластика,> стал включать в себя и операции по изменен и ю контура верхн их век, в основном за счет все того же удаления кожи, но уже с космети­ ческими целями [162]. Терм и н «pseudoheГl1iation,>, по сути, псевдо­ грыжа век, впервые ввел Sic11e1 в 1844 году, но тол ько в 1929 году BouгgLlet предложил вкл юч ить удаление жировых грыж в верхнюю блефароплас­ тику для улучшения конеч ного результата. Автор также впервые оп и сал н ал и ч ие двух ж и ровых грыж на верхнем веке и п редложил свою методи­ ку удаления избыточ ного жира ни жнего века из трансконъюнкти вал ьного доступа. В 1931 году Joseph разработал маркировку расположен и я разрезов на веках при п роведе н и и эстетической блефаропластики. Эта маркировка актуальна для бол ь ш и нства п ракти кующих хи-

рургов И В настоящее время. Современ ная блефа­ ропластика стала активно развиваться после Вто­ рой м ировой вой н ы . В 1951 году S. Castanaгes подробно описал анато мию ж ировых грыж верх­ них и н и ж н и х век [28]. М ногие блестящие хирурги посвящали и по­ свящают свои работы вопросам эстетической кор­ рекции верхних и нижних век: J . Sheen (1974), R . F10wers (1982, 1993, 2005) Т. Baker (1981), С. McCord (2001), с. McCord, М. Codner (2008), u. H i nderer (1975, 1993, 1999), R. De La P1asa (1996) и другие [17, 41, 52-54, 85, 88, 90, 141, 142, 204]. Количество публ и каций в ведущих журналах, выступления на специализированн ых научных сес­ сиях подтверждают неослабевающий и нтерес про­ фессиональной аудитори и , с одной стороны, и не­ однозначность достигаемых результатов, а также небесспорность предлагаемых методов - с другой. Особенности прикладной анатомии век Детал и строения век и периорбитальной об­ л асти исследовал и м ногие авторы . G . J e 1 ks и Е. Jelks (1993) описал и анатомические структуры , с которы м и хирург стал ки вается при проведе н и и блефаропласти к и , подробно изуч ил и строен и е орбиты и векторы положения глазного яблока для того, чтобы определить группу пациентов с риском послеоперационной мальпозиции век [102]. М но­ гие авторы акцентировал и внимание на взаимоот­ ношение структур н иж него века и средне-медиаль­ ного отдела л и ца [107, 120, 150, 151, 172-174]. Традиционно считается, что и верхнее, и н иж­ нее веко состоят из трех слоев или пластинок ламелл. П ередняя ламелла состоит из кожи, ли ­ шен ной подкожной клетчатки , и круговой м ы ш цы глаза - ее претарзальной и пресептальной порций ; к среднему слою относятся септа (внутриглазн ич­ ная фасциал ьная перегородка) и ретросептал ьная жировая клетчатка; задняя ламелла включает в себя связочные структуры верхнего или н ижнего века. Верхнее и нижнее веки имеют следующие кожные ориентиры (рис. 3.9-31). Круговая м ы ш ца состоит из претарзальной и пресептальной частей , а также верхней и н ижней орбитал ьных порций , относящихся к периорби­ тал ьной области (рис. 3.9-32). Достаточно сложное строение круговой м ы шцы глаза и особенности ее моторной ин нервации под­ робно оп исан ы С. McCord и М. Codl1er (2008) [142]. И зучением моторной и ннервации также зан и мал ись о. Ramirez и R. Santomaril1a (2000), дан н ые которых не противоречат, но несколько отл ичаются от пред­ ставлен ных предыдущим автором [191].

70 9

Гла ва 3 . 9 . Э стетическая хи ру р гия воз р астных изм енен и й л ица

Складка верхнего века

-=

__ _

YPOBeHb � /

Латеральный кантуе

Медиальный угол глазной щели ( кантус)

кантусов

Носо·скуловая борозда

Складка нижнего века

Веко-щечная борозда

Рис. 3.9-3 1 . Кожные ориентиры верхнего и н ижнего век

Рис. 3.9-34. Моторная и н нервация н ижнего века и

средне-медиального отдела л и ца

Переднее прикрепление латеральной кантальной связки Заднее прикрепление латеральной кантальной связки

Бугорок

'г-�--,,---=

Whilnall

Орбитальная часть круговой мышцы

Латеральное горизонтальное сращение

А Верх няя пресептальная порция круговой мышцы

13

20

14 Верх няя претарзальная порция круговой мышцы

+---:-"'-'1--"

Нижняя претарзальная порция круговой мышцы

Нижняя пресептальная порция круговой мышцы

21

15 16

22

17

шение к латеральной кантальной связке

Совместно с п рофессором А. Ю. Кочишем нами были проведен ы собстве нные анатомические исследования по изучен и ю моторной и ннервации круговой м ы ш цы глаза [ 6 ] (рис. 3.9-33, 3.9-34).

Рис. 3.9-33. Двигательная иннервация верхнего века,

брови и мышц глабеллы

17 23

18

В

Рис. 3.9-32. Лорции круговой мышцы глаза и их отно­

19

r

Рис. 3.9-35. Строение средней и задней ламелл (слоев)

верхнего и нижнего век:

А - средние ламеллы; Б - ретросептал ьные жировые вклю­ чеНИil; В - анатомические структуры задних ламелл; г­

компоненты латерального еращеНИil; 1 - слезнаil железа; 2 - латеральная кантальная связка; 3 - латеральный жиро­ вой пакет; 4 - аркообразное растижение СВilЗКИ Lockwood; 5 - центральный жировой пакет; 6 - пресептал ьный жир; 7 - медиальная артерия века; 8 - медиальная кантальнаil свизка; 9 - нижняя косая мышца; 10 - жировое тело Eisler; 11 - фиброзная перемычка; 12 - околоносовой (медиаль­ ный) жировой комок; 13 � орбитальная 'lЗсть слезной желе­ зы; 14 - наружная порция мышцы, поднимающей верхнее веко; 15 - пальпебральнаи часть слезной железы; 16 - на­ ружнаи СВilзка (retinaculLlm lateralis); 17 - связка Lockwood; 18 - капсулопальлебральная фасции; 19 - мышца, подни­ мающая верхнее веко; 20 - свизка Whitl1all; 21 - блок (tro­ hlea - медиальное продолжение СВilЗКИ Wllitl1all); 22 - НИЖ­ нии тарза.гlьная пластинка; 23 - нижнии тарзальная мышца (нижния мышца Мюллера); 24 - веРХНilЯ мышца Мюллера; 25 - заднее растяжение медиальной кантальной связки; 26 - переднее растяжение медиал ьной кантальной связки; 27 - имка слезного мешка

Час ть 3 . Голова и шея

Жировой комок брови

в результате был и сделаны следующие выводы : в моторной и ннервации круговой м ы ш цы глаза п ри н и мают участие последняя (наиболее передняя) височная ветвь л ицевого нерва, а также две его ску­ ловые и три щечн ы е ветви . Все они входят в м ы ш цу перпендикулярно миофибриллам и идут от пери­ ферии к ее претарзальн ы м частям . Ч асть волокон прони кает в м ы ш цу с ее задней поверхности . Строен и е средней и задней ламелл (слоев) верхнего и н ижнего век представлено на рис. 3.9-35, 3.9-36. Кровоснабжение и лимфоотток тканей орби­ ты и периорбитал ьной области к настоя щему вре­ мен и также хорошо изучены (рис. 3.9-37).

(ROOF) Бровь

Внутриорбитальный жир Глазничная перегородка Апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко Дермальные сращения Конъюнктива Верхняя тарзальная пластинка Претарзальная часть круговой мышцы глаза

Нижняя тарзальная пластинка Нижняя претарзальная часть круговой мышцы глаза Капсулопальпебральная фасция

Верхняя блефаропластика

Внутриглазничный жир Нижняя перегородка (септа) Глазнично-скуловая связка Подмышечная клетчатка

(SOOF)

Краевая дуга (arcus marginalis)

Рис. 3.9-36. Компоненты орбиты и слои век в сагит­

тальной проекции

Верхняя паль пебральная артерия

Надглазничная артерия

�tJ.;:""

Лобная ветвь пове РХН Й � ОС� ТН � О висо чной артерии -

�rJff

Верхняя ,ютetl"ал " дуга l,Н / Надблоковая артерия

.,..,..

Латеральная паль пебральная

Угловая артерия Нижняя артериальная дуга

Скуло-лицевая артерия

Подглазничная артерия

г-__�__ Лицевая артерия

С куловая ветвь

А

Б Рис. 3.9-37. Сосуды век и периорбитальной области: А - артериальная сеть; Б - лимфатические сосуды; 1 п редушный лимфоузел; 2

-

ПОДНИЖJ-Iечелюстной лимфоузел

Возрастные измене н и я верхних век нельзя рассматривать изол и рован но. В этой связи верх­ няя блефаропласти ка как монометодика исполь­ зуется нами кра й не редко. Она, как правило, я в­ ляется допол нением к эндоско пическому фрон­ то-те м порал ьному л и фти н гу и решает задач и , остающиеся вне компетенции этой операц и и . 1 . Удаление истинного избытка кожи верхнего века - верхнего дермахалязиса. 2. Формирование, по желани ю пациента, бо­ лее глубокой пальпебральной борозды. 3. Коррекция «наполненности» верхнего века уменьшен ие объема ретросептальной клетчатки или устранение А-образного западения. 4 . Корре к ц и я положе н и я рес н и ч н ого края верхнего века (мы делаем это в неосложненн ых случаях - при старческом птозе l -й степени, ре­ же - при ретракции на фоне эндокр и н ной оф­ тальмопатии). 5. И з верхнего блефаропластического разреза возможно также проведен ие допол н ител ьных ма­ н и пуляц ий в верхней части периорбитальной об­ ласти - ослабление активности м ы ш ц глабеллы , элевация и фи ксация хвостов брове й , модели ро­ вание верхне-латерального края орбиты . При планировани и объема верхней блефаро­ пластики должен быть обязательно принят во вни­ мание предоперационн ы й анал из состояния верх­ них век и смежных областей . К группе риска от­ носятся пациенты, и меющие хронические воспа­ л ительные заболевания век и конъюнктивы раз­ лич ной этиологи и , синдром «сухого глаза», слезо­ течение (на фоне менопаузы) , блефароспазм, забо­ левания органа зрения в анамнезе, в первую оче­ редь, глаукому, отслойку сетчатки и т. Д. Маркировка разрезов. Эту манип уляцию про­ изводим, когда пациент уже лежит на операцион -

Глава 3 . 9 . Э стетическая х иру рги я воз р астн ых изм е н е ни й л ица ном столе, как до введения в наркоз, так и после. Независимо от того, проводится верхняя блефа­ ропласти ка в сочетани и с ФТЛ ил и изол и рован­ но, разметка разрезов на верхних веках осуще­ ствляется в положе н и и приподнятых хвостов бро­ вей (это помогает сделать ассистент) . Элевация бровей необходима для определения реальных из­ бытков кож и, относящихся К верхнему веку, а не симул и руемых птозом брови . Сначала определяем три кл ючевые точки н ижнего разреза - по цен­ тральной зрачковой л и н и и , в п роекции латераль­ ного угла глаза и верхней слезной точ ки. Разрез должен соответствовать борозде, расположен ной по краю тарзал ьной пласти н ы ( н и в коем случае не вы ше, и наче рубец будет замете н ) . Расстоян ие от него до л атерал ьного у гла глаза составляет обычно 5 м м , по центральной зрачковой л и н и и 9 м м , в проекции слезной точ ки - 5 м м . М еди­ ально разрез нельзя продлевать вниз на тарзаль­ ную часть века к медиал ьному углу глаза, т. к. ру­ бец там будет всегда заметен . от латеральной точ­ ки разрез п родлеваем вдоль одной из морщин танген циально до латерального края орбиты (рис. 3.9-38, А). Затем в положен и и сом кнутых век и фиксированных ассистентом бровей определяем площадь подлежащей резекци и кожи. Это делает­ ся захватом ее избытков специальным маркиро­ воч н ы м п и нцетом в латеральной, средней и меди­ альной третях века и соответствующей маркиров­ кой контура. Особое внимание нужно удел ить ре­ зекци и избытков кожи в области внутрен него утла глаза. П ри необходимости , ш ироко испол ьзуем метод, позволяющий с помощью фи гуры У-плас­ т и к и резе ц и ровать знач ител ь н ы е по площади участки избытков кожи (рис. 3.9-38, Б, В ) .

Б

�h

",,�

1/ 1 / " 1 \ , \ :;/11/// '-_ _ _ _ _ _ _ -'

в Рис. 3.9-38. Верхняя блефаропластиха: А, Б - схемы разрезов в медиальной трети bepXJ-Iеro века; В - интраоперационный вид варианта иссечения и збытков кожи

Аllестезuя. П ри ме няется инф ил ьтрационная анестезия 0, I -О,25%-НbIМ раствором л идокаина и адреналина в концентрации 1:250 000 или 1:500 000. Количество раствора на каждое веко не превышает 3-5 мл. И спол ьзуем тол ько и нсул и новые ш прицы со стандартны м и и глами. Введение анестети ка обязательно послойное над и под круговой м ы ш цей глаза. Время экспози­ ции 20 м и нуг. Стаllдартllая верхllЯЯ блефароnластuка в нашей практике заключается в следующем. 1 . И ссечен ие кожи. 2. Гемостаз. 3. Резек ц и я п родол ьной полоски круговой мыш цы глаза вдоль н ижнего края ран ы . П роизво­ дится при дряблости пресептальной порции круто­ вой м ы ш цы глаза. П ри проведении резекции во избежание риска случайного повреждения апонев­ роза т. levator palpebrae superioris целесообразно провести допол нительную гидропрепаровку тканей в зоне манипуляции. К резекции м ы ш цы нужно подходить особенно осторожно при наличии у па­ циента даже небольшого экзофтальма из-за реаль­ ной угрозы л агофтал ьма на фон е рубцева н и я м ы ш цы и кожи в послеоперационном периоде. 4. М а н и пул я ц и и с ретросептал ьн ы м жиром . Как п равило, наше отноше н и е к ж иру весьма консервати вное: мы п рактически н икогда не уда­ ляем медиальный ретросептальный жир, при я в­ ном его выбухан и и ограни ч и ваемся дозированной коагуля цией грыжи и глой «Colorado» , что дает возможность улучш ить контур века и избежать его деформации в виде западения. Л атеральн ы й ретросептальный ж ир м ы резецируем тол ько при необходимости убрать изли ш нее выбухание верх­ него века и подчеркнуть пал ьпебральную борозду. для этого достаточно раздвинуть волокна пресеп ­ тальной пор ц и и крутовой м ы ш цы В латеральной трети века в п роекц и и наружного рога апоневроза т. levator, вскрыть внутриглазничную фасциаль­ ную перегородку и вывести ровно такое количест­ во жира, чтобы контур века зрительно улучш ился, но при этом н е возни кло западе н и й . Определи в размеры избытка ж ира латерал ьного пакета, про­ изводим их резекцию. Отверстие в м ы ш це заши ­ ваем одни м погруж н ы м ш вом. 5. Наложение ш вов. При резекции крутовой м ы ш цы глаза ее края с ш и ваем тонкой рассасы ва­ ющейся н итью 6/0. Кожную рану закрываем от­ дельно от м ы ш цы нерассасывающейся нитью 6/0. Некоторые допол нительные манипуляц и и , ко­ торые можно осуществить при про веден и и верхней блефаропластики, показаны на рис. 3.9-39, 3.9-40.

71 1

Ч а сть 3 . Голов а и шея Послеоперационный период. В стандартных си­ туациях при меняем местные средства, умен ьшаю­ щие отек, защищающие роговицу от высыхани я , при необходи мости - антибактериальные п репа­ раты . В своей практике мы ш и роко используем п рофессиональные л и мфодренажные процедуры . Первые 3 д ня эффекти вна локал ьная гипотермия. Ш вы снимаем на третьи сутки после операции .

А

Н ижняя блефаропластика

Б

в

Г

Современная концепция омолаживающей хи­ рурги и рассматри вает н и ж н и е веки как ч асть средне-медиального отдела лица [25, 77] . Формаль­ но н ижнее веко отделено от тканей подглазнич­ ной области связкой, которую В . M ende]son ( 200 1 ) назвал поддержи вающей связкой круговой м ы ш ­ ц ы глаза - orbicu]aris retai n i ng ]igamel1t ( O R L) (рис. 3.9-4 ] ) [ ] 49] , а F. N ahai (2005) - орбитома­ лярной связкой [ 1 62] .

д Рис. 3.9-39. УДJlинение апоневроза т. levatoг участком височной фасции при выраженной ретракции верхнего века:

А

-

вид пациентки до операции ; Б-Г - этапы операции ; Д - вид сразу после операции

Рис. 3.9-4 1 . Связки средней зоны лица по В. Mendel­ son: поддерживающая связка круговой мышцы глаза (О R L) и скуловая связка ( Z L) [ 1 49]

А

Б Рис. 3.9-40. Доступ к м ышцам глабеллы по О. Knize: А схемы доступа [ 1 091 ; Б - этап операции с мобилиза­ -

цией надблокового сосудисто-нервного ПУ'lка

т. Hester и F. N ahai с соавт. ( 1 998, 2005) п редложил и классификацию гравитацион н ых из­ менен и й средне-медиального отдела л и ца (рис. 3.9- ] 9) [83, 1 62 ] . Они отнесли к типу ] пациентов с минималь­ н ы м и изменениями в области н ижнего века, к типу 1 ] - с м и н и мальн ым проявлением веко-щечной бо­ розды, к 1 1 1 и IV типам - пациентов с проявления­ ми гравитационного птоза н иже края орбиты. Логично полагать, что изолированная нижняя блефаропластика, не выходя щая за пределы орби ­ т ы , показана пациентам 1 и П типов (рис. 3 .9-42) . У пациентов 1 1 1 и 1V типов выполнение н иж­ ней блефаропластики, даже с освобожден ием н иж­ него arcus margina]is и н изведением ретросепталь­ ного жира [77] , для коррекции веко-щечной бороз­ ды не обеспечивает оптимальн ы й результат, т. к. не позволяет восстановить проекцию уплостивше­ гося малярного возвышения (рис. 3.9-43) .

Глава 3 .9. Э стети ческая х иру р ги я воз р астн ых изм енен и й л ица

А

Б

Рис. 3.9-42. Показания к изолированным верхней и нижней

блефаропластикам для пациентов 1 типа (А); I I ти па ( Б): «иде­ альная орбита», расстояние а 2: в, расстояние в 8- 1 2 мм =

А

Б

в

Рис. 3.9-43. Результат использования метода S. Натга для выпол нения нижней блефаропластики у паци­ ентки 1 1 1 типа: А

-

до операции; Б

-

схема операции; В

-

после операции

с точки зрен ия сохранения фун кции «опор­ ности» целесообразно проведение так называемо­ го щип кового теста - оттягиван ие вперед н ижне­ го века в средней его трети . В норме расстояние от глазного яблока при проведе н и и этого маневра не должно превышать 6 м м , а возвращен ие века в его п ервоначал ьную пози ци ю обязано происхо­ дить сразу. П а ц иенты с н арушен и е м опорной функци и , ретракцией века, отри цательным векто­ ром нижнего края орбиты к глазному яблоку, а также факторам и , п ереч и сл е н н ы м и в ы ше ( с м . « Верхняя блефаропласти ка» ) , относятся к группе риска. П роведен ие вмешательства у н их должно быть особенно тщательн ы м . План ирова н и е опера ц и и н а н и ж н их ве ках включает следующие ком поненты . 1. Отношение к коже. При наличии избыт­ ков - резекция с отслойкой кожного лоскута ил и без его отслойки - «щип ковая» блефаропласти ка.

32

Курс пластической ХIIРУРГИII, Т . I

713

П ри отсутствии избытка кожи - доступ со сторо­ ны конъюн кти вы . Возможно симул ьтанное ис-. пользован и е нехирургических методов, направ­ лен н ых на сокращен ие кожи - лазерных или хи­ мических п ил и н гов. 2. Отношение к круговой м ы ш це глаза. Остав­ ление м ы ш цы и нтактной - испол ьзование транс­ конъюнкти вального доступа; натяжение и редрапи­ ровка пресептальной и орбитальной порций мы ш ­ цы - формирование мышечного ил и кожно-мы­ шечного лоскута, «якорная» фи ксация его в не­ скол ьких точ ках к надкостнице латерального края орбиты и глубокой височной фасции ; проведение дополнительной латеральной кантотарзопексии. 3 . Отно ше н и е к ретросе птал ьному ж и ру и O R L. Возможны: резекция жира из трансблефа­ ропласти ческо го ил и тран с конъюн кти вал ьного доступа без разрушения O R L; погружение ретро­ септал ьного жира обратно в полость орбиты с укреплением септы вдоль н ижнего орбитального края без разрушения O R L; разрушение O R L, н из­ веден ие ретросептального жира в сформированный ил и поднадкостничны й карман или в плоскости под орбитальной порцией круговой м ы ш цы - под S MAS. для этой мани пуляции может быть испол ь­ зован как трансблефаропластический , так и транс­ конъюнкти вальный доступ [67, 1 25] . Трансконыонктuвальные достуnы. Верхни й , или пресептальн ы й , разрез, расположенный под тар­ зал ьной пласт и н кой, обеспечи вает возможность удаления или перераспределения и нтраорбитально­ го жира, а также разрушения O R L ДЛЯ доступ а к средне-медиальному отделу л и ца. В нашей практике он является методом выбора. Н ижний трансконъ­ юнктивальный доступ , на границе н ижней и сред­ ней третей высоты века, обеспечи вающий попада­ ние непосредственно в ретросептальную клетчатку, испол ьзуется , в основном, для резекци и или , чаще, для коагуляции жировых грыж (рис. 3.9-44) .

А

Б

Рис. 3.9-44. П ресептальный (верхний) и постсепталь­ А

ный ( нижний) трансконъюнктивалъные доступы:

-

схема на боковом срезе; Б метка

-

интраоперационная раз­

Ч а ст ь 3 . Голов а и шея Близкое расположение пресептального доступа к свободному краю века требует от хирурга береж­ ного отношения к тканям, особенно к конъюнкти­ ве. При нарушении техники операции возможно образование грубого рубца, приводящего к заворо­ ту ресничного края. Чрескожпые достуnы испол ьзуют в сл учаях, когда планируется резекция избытков кожи. Мы предпочитаем верхний субцил иарный разрез, рас­ полагающийся сразу под ресницами. Рубец в этом сл учае формируется практически невидимым в отличие от рубца, расположенного ниже уровня тарзал ьной пластинки (средний субцил иарный доступ): в м еньшей или большей степени, но он заметен всегда. для проникновения в пресептал ь­ ное пространство из верхнего доступа требуется отслойка кожи вниз на 4-5 мм. Из среднего до­ ступа круговая мышца может быть рассечена сразу. Резекцию избытка кожи производят в конце опе­ рации. U . H inderer (1993) и дрyrие авторы реко­ мендовали иссекать избытки кожи очень эконом­ но, только в проекции латеральной трети глазной щел и, минимально захватывая центральную часть и не продвигаясь медиально, во избежание рет­ ракции нижнего века и выворота нижней слезной точки (рис. 3.9-45) [88].

Рис. 3.9-45. Этапы нижней блефароrmастики через верхний субцилиарный разрез с указанием вектора элевации лоскуга

Кроме того, U . Нinderer (1998) предложил вы­ полнять более безопасную, с его точки зрения, трансконъюнктивальную блефаропластику, соче­ тая ее с дополнительным иссечением выраженно­ го избытка кожи нижнего века (рис. 3.9-46) [89].

Рис. 3.9-46. Трансконъюнктивальный доступ и изоли­ рованная резекция избытка кожи нижнего века по ме­ тоду U. H inderer

Мапиnуляции с ретросеnтальпы'м жиро'м. Уда­ л ение ретросептального жира - наиболее рас­ пространенная рутинная техника, используемая при нижней блефароnластике. Считается, что это приводит К автоматической редРапировке кожи и пресептальной порции крyrовой мышцы, тем са­ мым улучшая контур нижнего века. Однако неко­ торые авторы, в том числе и А. Camirand с соавт. (1997), описывали нелогичность указанного ма­ невра, отмечая, что резекция интраорбитального жира вызывает дополнительное сокращение рас­ стояния м ежду сводом глазного яблока и нижней стенкой орбиты, а это еще больше усугубляет сте­ пень энофтал ь м ии [26]. Кроме того, на наш взгляд, потеря нижним веком естественной «тол­ щины» свидетельствует о ненатуральности полу­ ченного послеоперационного результата. Предложенный А. Camirand с соавт. ( 1 997) способ погружения пролабирующих жировых грыж обратно в орбиту с укреплением сеты в области наиболее плотной ее части вдоль arcus marginalis, на наш взгляд, обеспечивает стойкий результат при допол нительном перемещении мышечного лоскуга [26]. В противном случае отсутствие «бан­ дажирующего» эффекта укрепленной пресеталь­ ной порции крyrовой мышцы глаза м ожет привес­ ти к скорому рецидиву. Поэтому мы редко исполь­ зуем м етодику погружения жира в орбиту в случа­ ях, когда сохраняем m. orbicularis интактноЙ. Методы низведения жировых грыж для ис­ правления контура нижнего века применяют и при формальной нижн ей блефаропластике у па­ циентов 1 и 1 1 типов (по Т. Hester и F. N ahai), а

Гл а в а 3 .9 . Эстети ч е ска я хи ру р г и я во з р а стных и з м е н е ни й л ица также при проведении подтяжки средне-медиаль­ ного отдела лица в составе других операций [78 , 183, 184, 190]. При использовании трансконъюн­ ктивального доступа мы пользуемся техникой, предложенной R. Loeb в 1981 году, а также опи­ санной U . H inderer и R. De la Plaza (рис. 3.9-46 3.9-48) [41, 88, ] 25].

То же самое осуществляется из чрескожного доступа, при этом плоскость низведения форми­ руют или под S МAS, или поднадкостнично (рис. 3.9-49).

А А

71 5

Б

в

Б

В

r

Рис. 3.9-47. Методика низведения ретросептального жира нижнего века через трансконъюнктивальн ы й дос1УП:

А - разрушение ORL; Б низведение и нтраорбитального жира для коррекции веко-щечной борозды; В, r - чрескож­ ная фиксация перемещенного жира

г Рис. 3.9-49. Этап ы н изведен и я орбитального жира из

чрескожного ДОС1УПа с фиксацией по S. Натга: А-В - схемы; r - и нтраоперационный вид

-

Рис. 3.9-48. Этап низведения жира из трансконъюн­

ктивалъного доступа

32 *

Манипуляции с nресеnтальной и nретарзальной nорцuями круговой мышцы глаза, укрепление «оnор­ HOCтW> нижнего века. При выполнении низведения жировых грыж чрескожным доступом неминуемо формирование мышечного или кожно-мышечного лоскута из пресептальной и, частично, из орби­ тальной порций круговой мышцы глаза. Рефикса­ ция т. orbicularis oculi - это один из важнейших моментов операции на н ижн ем веке. у пациентов без слабости века, с нейтраль­ ным или положительным вектором отношения нижнего края орбиты к глазному яблоку, без ис­ ходного смещения уровня латерального кантуса ниже горизонтальной межкантальной линии до­ статочно одного шва, способного противостоять силе гравитации и контракции рубцующихся тканей в зоне их диссекции для предотвращения

Ч а сть 3 . Голова и шея угрозы ретракции нижнего века. С этой задачей позволяет очень хорошо справляться маневр, пред­ ложен ный s. H amra и названны й и м латеральная кантопексия [75-77, 80] . Собственно, сам шов, проходящий через кантус без выделения ножек ла­ теральной связки и захватывающий ret i l1aculum, натягивает и укрепляет заднюю ламеллу. Однако фиксация пресептал ьной порции круговой м ыш цы глаза к надкостнице края орбиты тотчас под н и м является достаточ ной профилактикой мальпозиции века в неосложнен н ы х случаях при проведе н и и первич н ых операций (рис. 3.9-50).

А

Б

Рис. 3.9-50. Л атеральная кантопексия по S. НаIПfа: А схема; Б и нтраоперационное фОТО -

-

Оп исанной выше мани пуляции, к сожален ию, недостаточно для обеспечени я физиологического положения края н ижнего века при функциональ­ ной недостаточности его опорных структур, а так­ же при расширени и плоскости диссекции в сред­ не-медиальную зону л и ца. Методики, рекомендуе­ мые в этих случаях, будут описаны н иже. П оследовател ьность выпол не н ия хирургичес­ кого омоложени я периорбитальной области в на­ шей практике такова. 1 . Верхняя блефаропластика. 2. Эндоскоп и чес к и й фронто-те м порал ь н ы й л ифти нг. 3. Н ижняя блефаропласти ка, мани пуляции с латеральн ым углом глазной щел и при необходи­ мости. М ы придерживаемся этого протокола, т. к. он, на наш взгляд, позволяет наиболее точно иссечь избытки кожи верхних век до наступления отека, освободить и фиксировать в новом положе н и и ткани латеральных отделов периорбитальной об­ ласти , уменьшить последствия вмешательства на н ижнем веке и латеральном угле глазной щел и : хе­ моз, отек и др. - за счет выпол нения всех травма­ тичных этапов в конце операции.

Профилактика осложнений при проведении блефаропластнки Из осложнени й ран него послеоперационного периода можно выделить следующие наиболее ти­ п ич н ые: 1. Лагофтальм при п роведен и и верхней бле­ фаропластики. Это состоян ие, как правило, вызы­ вается развитием отека ·века; избыточ ной резек­ цией избытка кожи или ( и ) пресептал ьной пор­ ции круговой м ы ш цы глаза, особен но при степе­ ни выдвижения глазного яблока более 1 5 м м ; пер­ вично недиагностирован ной ретракцией верхнего века. П рофилактикой являются тщательная диаг­ ностика с консультацией офтальмолога на доопе­ рационном этапе и детальное планирование опе­ рац и и , исключение агресси вной резекци и кожи и м ы ш цы , особенно при нал и ч и и у пациента эк­ зофтальма и ретракци и верхнего века. 2. Птоз верхнего века, связа н н ы й с поврежде­ н ием апоневроза м ы ш цы , подн имающей верхнее веко, во время проведения верхней блефароплас­ т и к и . Сч итается , что есл и фун кция т. levator palpaebrae superioris не восстанавливается в тече­ ние 2 меся цев, то требуется вмешательство по коррекции птоза. 3. Лагофтальм, вызванный мал ьпозицией ниж­ него века. П ричинами ретракци и , а в тяжелых случаях и выворота н и жнего века, я вля ются сле­ дующие: неоправда н н о ш и ро кое иссеч е н и е кожи н ижнего века как в латеральной, так и в меди­ ал ьной его части ; обш и рная отслой ка круговой м ы ш цы гла­ за, вызы вающая ослабление ее дви гател ьной и н ­ нервац ии без последующего укреплен и я ; ошиб ки д иагности ки и план ирования опе­ рац и и н ижней блефаропластики, особен н о при нал ич и и у пациента экзофтал ьма и отрицател ь­ ного вектора отношения глазного яблока к ниж­ неорбитал ьному краю. П рофилактика мал ьпози ц и и н и ж него ве ка основывается, прежде всего, на составлении четко­ го последовательного плана оперативного вмеша­ тельства: действий хирурга по отношению к коже, круговой м ы ш це глаза и опорны м структурам латеральному сращен и ю и задней ламелле (слою) н ижнего века. Иссечение избытков кожи должно быть м и н и мал ьным и сосредоточен н ы м , в основ­ ном, в латеральных отделах н ижнего века, незави­ симо от того, производится отслойка кожного лос­ кута или используется так называемая «щип ковая» техника. Л юбая диссекция в плоскости под круго­ вой м ы ш цей глаза должна сопровождаться , как •

•

•

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру р гия воз р а стных изменени й л ица

717

м и ни мум, проведен ием латеральной кантомиопек­ сии , даже в случае изначальной состоятельности опорных структур н ижнего века. М ы согласн ы с м нением С. McCord и М . Codner (2008) , угверж­ давших, что к ретракции н ижнего века может при­ водить не только и не столько ослабление мотор­ ной и ннервац и и т. orbicularis oculus, но прежде всего рубцевание в плоскости диссекции , усугубля­ ющее действие с ил ы тяжести [ 1 42 ] . Точки наложе­ ния «якорных» швов зависят от степен и выступа­ ния глазного яблока (рис. 3.9-5 1 ) А

Б

Рис. 3.9-52. Укрепление заднего слоя (ламеллы ) ниж­

него века спейсером по С. McCord:

А - вид спереди; Б

Рис. 3.9-5 1 . Уровни наложения ш вов ДЛЯ укрепления латераль н ы х кантальных связок по С. McCord (указа­ ны точками сверху вниз): - при экзофтальмии; 2 - при нормофтальмии; 3 - при энофтал ьмии

П р и н ормофтальме ( расстояние 1 5- 1 8 м м ) место н ал оже н и я ш ва соответствует н и ж н е м у краю зрачка. П р и энофталь м и и ш о в может быть наложен несколько н иже: это предотвратит появ­ ление нежелательного эффекта « мале ньких» глаз. Э кзофтал ь м и я требует более в ысокого уровня фиксации латеральной кантальной связки - н а уровне и л и верхнего края зрачка, или его центра. Риск воз никнове н ия натяжен и я края века н и же экватора глазного яблока (так называемая «белье­ вая веревка» ) значительно м е н ьш е п р и проведе­ н и и мани пуляц и й , не связанн ых с кантолизисом и горизонтальным укорочением тарзальной части века, т. е. с формальной кантопластикой, которую мы в своей практи ке испол ьзуем в еди н ич н ых ослож н е нных случаях. Е щ е одн и м действ и е м , уменьшающим степень ретракции н ижнего века на 1 -2 м м , я вляется пересечен ие или резекция ретракторов н ижнего века, к которы м относятся н ижняя м ышца М юллера и капсулопальпебраль­ ная фасция [ 143] . Эти же авторы в случаях экзо­ фтальмического положения глазного яблока пред­ лагали испол ьзовать допол нительное укреплен ие задней ламеллы спейсерами, например аллодермом (рис. 3.9-52) .

-

на поперечном срезе

4. Достаточно частое осложнение после про­ ведения и н иж ней , и верхней блефаропластики это длительное слезотечение. Оно может быть обу­ словлено нарушением моторной и ннервации кру­ говой м ы ш цы глаза и ослаблением действия слез­ ной пом п ы , развитием длительного местного оте­ ка и л и мфостаза, затруд няющих отток слезной жидкости. В этой ситуации хороши й профилакти­ ческий и лечебн ы й эффект дают все мани пуля­ ц и и , направленные на предотвращен и е развития этого отека и лимфостаза - холод в первые двое сугок после операции , л имфодренаж ный массаж, соблюдение и нтраоперационной техники. Н ужно пом н ить, что слезотечение я вляется одн и м и з проявлени й нарушен и й , связанных с наступлен и ­ ем менопаузы , на что пациентка может и не жа­ ловаться до п роведен и я о перат и в ного вмеша­ тельства. Сбор анамнеза, консультация офтальмо­ лога, гинеколога, эндокри нолога и соответствую­ щее лечен ие помогуг реш ить или смягч ить суще­ ствующую проблему. 5. Симптомокомплекс «сухого глаза» также тре­ бует консультации офтальмолога на дооперацион­ ном этапе. П осле операции его развитию способ­ ствует лагофтальм (см. выше). Кроме появления су­ хости и рези при моргани и это осложнение чревато присоединением трофических расстройств и инФек­ ции, ведущих к эрозии роговицы и требующих соот­ ветствующего профессионального лечен ия . 6. К нежелател ь н ы м эффектам блефароплас­ тики относится типичная деформация верхнего и н ижнего век, связанная с избыточн ы м удалением ретросептал ьного жира. Arресси вная резек ц и я верхних ж ировых г рыж приводит К скелетизаци и верхнеорбитального края, возникнове н и ю углооб­ разного западен и я века в проекции удале нного

Ч асть 3 . Голова и шея жира. И ссеч е н и е избытков ж ировой клетчатки н ижних век усили вает эффект энофтал ьм и и , ве­ дет к потере объема века, а также может вызывать скелетизацию нижнего орбитал ьного края.

Х и рургичес кая кор ре кция возрастн ых изм е н е н и й сред н е - медиального отдела л и ц а Гравитаци о нн ые изменения м я гких тканей , формально выходящие за п ределы нижнего края орбиты ( П I и IV тип ы по приведен ной выше клас­ сификаци и Т. H ester и F. N ahai) , требуют для их коррекции расшире н ия оперативного вмешатель­ ства - диссекции , элеваци и и фиксаци и в новом положен и и структур средне-медиального отдела л и ца. Возможность парциал ьного «омоложен и я » средней зоны л и ца через н ижний блефаропласти­ чес к и й доступ впервые п оказал А. Fuente del Сатро, которы й в 1 993 году опубли ковал статью под назван ием « Центральная подтяжка л и ца» [60] . В его кон цепции эта мани пуляция С'iИтается ос­ новн ы м этапом операци и , тогда как н ижне-лате­ ральная подтяжка - факультати вной добавкой . Вскоре метод нашел м ножество сторонн и ков [73, 74, 83, 92, 1 22, 1 23 , 1 40, 1 48, 1 56 , 1 83 ] . В более мо­ лодом возрасте эта операция оказывалась доста­ точ ной , а при более выраже нных признаках старе­ н ия рекомендовалось сочетать ее с классической подтяжкой нижне-латеральных отделов л и ца. В 1 994 году о. Ramirez описал подтяжку жи­ рового тела SOOF (Sub-Orbicularis Oculi Fat) через короткий н ижн и й блефаропластически й разрез, которы й служил эндоскопической верси е й разреза А. Fuente del Сатро [60, 1 83 , 1 84] . Однако сам о. Rami rez указывал на то, что его преД)10жен ие не БЬV10 широко принято, поскольку хирургам бы­ ла непонятна необходимость испол ьзова н ия эн­ доскопа в сочета н и и с разрезом на веке, пусть да­ же и ограниченном. П оэтому м ногие вернул ись к открытому - трансблефаропластическому - до­ ступу к средней зоне л и ца [82] . Этот доступ тре­ бует большого разреза и кантопексии для п рофи ­ лактики «круглого глаза» - осложнения, связан­ ного с мальпозицией нижнего века и свойствен­ ного трансблефаропластическому доступу к сред­ ней зоне почти в 50% случаев [95 ] , тогда как при простой н ижней блефаропласти ке частота этого осложнения составляет не более 20% [2 24] . Л и ч ­ н у ю эволюцию хирургических п одходов о. Ram i ­ гez описывал как движение в сторону уменьшения разрезов. Упомянутый корот ки й , до 1 ,5 см, разрез

в кожной борозде « гуси ной лапки» книзу и лате­ рал ьнее наружного канта он называл «чрезорби­ кулярны м окном К средней зоне» . П оследующим усовершенствованием методики я вились ш и рокая субпериостальная диссекция и репозиция ретро­ септального жира внутриротовым доступом для устран е н ия грыж н ижнего века и л и к в ида ц и и у-образной деформации . Трактуя достигнутые результаты , о. Ramiгez (2002) подчеркивал неизменность принципов суб­ периостального л ифтин га средней зон ы как для открытого, так и для всех трех поколен и й своих эндоскопических методов (первое поколен ие - с чрезблефаропластическ и м разрезом, второе - с трансорби кул я р н ы м э ндоскоп ическим окном и третье - полностью закрытый метод). Автор сфор­ мулировал их следующим образом. 1 . Ш ирокая субпериостально-субфасциальная диссекция. 2. М обилизация тканей среднего л и ца одн и м блоком. 3. Разделение надкостниц ы по н иж не-меди­ альной гран и це щеки . 4. « Мо щ н ое » п одвеш и ва н ие тканей щеки [ 1 88 ] . Все эти маневры безопасны для нервно-м ы ­ шечного аппарата средней зон ы благодаря значи­ тел ьной глубине плоскости диссекци и . Методики элевации тканей средне-медиал ьно­ го отдела л и ца вызы вают измене н ие объемов восстановление малярного возвышения как эле­ мента двойной л и н и и Ogee. И о. Ramiгez (2002), и w. Little (2000) отстаи вали эстетические преиму­ щества этих объем н ых изменени й , полемизируя с хирургами, считающими, что таковые неоправдан­ но меняют внешность пациента [ 1 22 , 1 23 , 1 88] . Оба автора указывали на то, что пациенты в качестве модели омоложен ия приносят юношеские фото, в сравнен и и с которы м и очевидна потеря именно объема средней зоны л и ца по мере старения. Даже если в молодости л и ца были худыми, хирурги все равно нередко испол ьзуют л и цевые и м плантаты для достижения омолаживающего эффе кта. Как уже отмечалось выше, трансблефароплас­ тический доступ к средне-медиальной зоне л и ца, п реД)10же н н ы й , в частности , Т. H esteг с соавт. ( 1 996) , чреват м ногочислен н ы м и осложнениям и , связанн ы м и с необходимостью ш ирокой диссекции п ресептальной и орбитальной порций круговой МЬШIЦы глаза [82] . Эвол юция подходов некоторых авторов привела к смене этого доступа на внутри­ ротовой (вестибулярный) в стремлении сохранить нейрофизиологическую целостность т. orbicularis

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру р ги я воз р а стных изменени й л ица oculi [ 1 24, 1 9 1 ] . Однако W. LittIe, в отличие от од­ ноплоскостно й поднадкост ни чной отсл ой ки по О. Ramirez, испол ьзовал двухплоскостную - под­ надкостнич ную и подкожную диссекци и . Автор подчерк ивал, что двухплоскостная отслойка, по сути, удваивает возможности архитектурного объ­ емного приращения не тол ько количествен но, но и качествен но, обеспечивает гладкую редрап ировку кожи и естественность перехода между средней и нижней зона ми л и ца. Кроме того, достоинства кожной ритидэктомии доказан ы временем всем, кроме самых молодых пациентов. W. Little, хотя и предлагал одноплоскостную субпериостальную опе­ рацию всем пациентам молодого возраста, за м ного лет он выпол н ил ее ли ш ь в трех случаях. эту опера­ цию он называл расширенной блефаропластикой , или периорбитопластикой, подчеркивая эти м и не­ формал ь н ы м и терми нами ее направленность на омоложение области глазни цы и прилегающих зон . Диссекция скуловой дуги автору не была нужна, поскольку суть единствен ного поднадкостничного шва - в перемещении тканей щеки в скуловую об­ ласть, тогда как три длин н ых ш ва по О. Ramirez на­ целены на перераспределение п о бол ьшей площа­ ди: щека-скуловая область-височная область. ВШ Little «омолажи вал» тем поральную и латеральную окологлазничную области через короткий височ­ н ы й разрез, подобно D. Кnize (200 1 ) [ 1 1 3 ] . N . G . I sse и Р . В . Fodor ( 2002) отмечал и уменьшение агресси вности методики О . Ramirez со временем и находил и в наиболее поздних ее вариантах следующие черты сходства со своей соб­ ственной [ 1 0 1 ] . О н и сделали следующие в ыводы. 1 . Лучше избегать полнослойного рассечения н ижнего века для использования его в качестве доступ а к средней зоне л и ца, как О. Rami rez п ро­ пагандировал ранее, и от чего он в п оследующем отказал с я . Денервация претарзал ьной п о р ци и круговой м ы ш цы глаза ведет к дистоп и и тарзаль­ ной пластин ки . 2 . Основательная периорбитальная диссекция на 3000 п озволяет п одтя н уть кол ьцо круговой м ы ш цы глаза, изменить наклон глазной щел и и положен и е собствен но н ижнего века без пересе­ чения латерального кантуса. П ол ная формальная кантопласт и ка остается необходимой л и ш ь для случаев тяжелы х травм атических или врожден н ы х дистопи й . 3. Возможность контурной пластики л ицевого скелета выигрыш н а у пациентов с недоразвитием костей средней зоны л и ца и н ижне й чел юсти . Однако, в отличие от О . Rami rez, субпериосталь­ но расположен н ые и м плантаты у других авторов

отделены от наднадкостничной плоскости диссек­ ц ии и менно надкостницей. 4 . Допол н ител ь н ые п роцедуры , такие как « щипковая» резекция кожи век, л и пофили н г, ла':' зерный ил и хим ический п ил и н г кож и, дермабра­ зия, могут быть безопасно выполнены вместе с основной операцией. Что касается различий, то основное из н их это сynрапериостальная диссекция средней зон ы у других авторов, в отл ич ие от субпериостальной у О. Ramirez. Авторы приводили следующие обо­ с нован ия своей пози ции . 1 . Супрапериостальная плоскость на л и це это тот же слой, в котором о н и вы пол н я ют височ­ н у ю д иссе к ц и ю . Следовател ь н о , пересе кается меньше кровеносных и лимфатических сосудов, меньше и отек, и кровоподтеки. Таки м образом, операция становится менее травматичной. 2 . П оложение латерального кантуса изменяет­ ся без вмешательства на латеральной кантальной связке. П ри этом авторы , очевидно, и мели в виду «поверхностную кантальную связку» по D. Кnize ил и «латеральное уплотнение круговой м ы ш цы глаза» по В . Mendelson. 3. Эффект подтяжки распространяется на шею за край н ижней челюсти. 4. Устраняется «собачье ухо» в зоне латераль­ ного кантуса без необходимости иссечения кожи в этой зоне. Авторы указ ы вал и , что сynрапериостальная диссекция техн ически осуществляется сложнее и поэтому труднее перен имается хирургами. В месте с тем, эффекты субпериостальной диссекци и бо­ лее локализова н ы в малярной зоне и меньше пе­ редаются на окружающие области. П ри этом ре­ зультаты вмешательства могут быть оптимальны­ ми дл я пациентов 38-42 лет, каковые и были представлены О. Rami rez [ 1 88] . Р. С. H obar и J . Flood ( 1 999) на протяже н и и ряда л е т п ро пагандировали суб п е р и осталь н у ю диссекцию и внутриротовой доступ , также избегая разрезов нижнего века и рассчитывая на его п од­ дepжкy снизу поднят ы м и тканя м и средней зон ы л и ца [92] . Однако эндоскоп дл я такой процедуры о н и считали изл и ш н и м , хотя регулярно пользова­ лись и м при подтяжке лба и в хирургии молочной железы. Р. С . H obar (2002) считал, что внутриро­ товой доступ вполне адекватен и без э ндоскоп и ­ ческой поддержки . Он также н е п роводил диссек­ ц ию дуги скуловой кости [9 1 ] . Субпериостальная диссекция наиболее адекватна задачам л ифтин га в средней зоне, н о уступает по эффективности тра­ диционной подтяжке S МAS в коррек ц и и нижней

71 9

Ч а сть 3 . Голов а и шея зон ы л и ца и контуров н ижней челюсти. Р. С. Но­ Ьаг указывал, что не следует натягивать ткани над дутой скуловой кости, поскол ьку это сопровожда­ ется избыточной проекцией в этой зоне и относи­ тел ьным западением выше - в височной области [9 1 ] . М Ь! разделяем м нение этого автора. Т. Besins (2004) развил идею диагонального де­ ления омолаживающих процедур на два вида под­ тяжки: верхне-медиальную - ДIlЯ тканей вокруг орБИТbI и нижне-латеральную - для контуров шеи (рис. 3.9- 1 0, 3.9- 1 1 ) [ 22] . Эта концеп ция полностью совпадает с наши м и представлениями и является основным принципом при планировании объема предстоящего оперативного вмешательства. Субпериостальная диссекция призвана моби­ лизовать ткани л и ца при сохранен и и п ропорций и взаиморасположе ни я его отдельных частей . За­ КРblТУЮ вертикальную подтяжку л и ца еди н ы м бло­ ком Т. Besins (2004) назы вал « гомотетичной» (ho­ mothet ical: от homos - тот же сам ы й , tllesis - по­ зиция) , т. е. сохраняюще й идентичность черт [22 ] . И нтересно требование автора не пересекать удер­ живающие связки, поскол ьку возрастной птоз по­ ражает моБИЛЬНblе ткани между н и м и , KOTopble птозируют без диссоциаци и , т. е. еДИ Н bl М блоком. Следовател ьно, тол ько моБИЛЬНblе зон ы и подле­ жат подтяжке, и опять же блоком, без их разделе­ ния между собой. Пластика шеи остается при этом процедурой, никак не связан ной с омоложением л и ца. Кожу шеи подн и мают в задне-горизонтал ьном направле­ нии, также стараясь не разрушать ПРОЧ Нblе ЗОНbI сращения между подкожной и грудин но-ключ ич­ но-сосцевидной М blш цам и . Т. Besil1s (2004) вслед за о. Ramirez с соавт. (200 1 ) настаивал , что только поднадкостн ич ная вертикальная подтяжка второго сектора я вляется логичной (антигравитационной) и гармоничной ( гомотетичной) репози цией тканей л и ца с долгосрочн ы м результатом (рис. 3.9-3, А) [ 1 92] . Он основы вал свою хирургическую методику на следующих анатомических даН Н blХ: лимфати­ ческий отток из н ижнего века поднимается верти­ кально в орбиту глубже МblШЦ над периостом дву­ мя -четырьмя пучками [22, 1 49] , а моторная и н нер­ вация к круговой Мblшце глаза идет из глубины косо-вертикально [ 1 9 1 ] . Отсюда следует, что субпе­ риостальный доступ не должен быть трансблефа­ ропластичес ки м , т. е. нельзя пересекать т. огЫси­ laris oculi н ижнего века вместе с ее нервам и и лим­ фатически м и сосудам и . Это позволяет избежать стой кого отека и лагофтальма, обусловленного ги­ потонией века, а также рубцевания в глубине века, Вblзы вающего эктроп ион [27 ] .

С друтой CTOPOH bI, В. s. Atiyell и S. N. H ayek ( 2004) выступил и в защиту чрескожного доступа для нижней блефаропластики. Они бblЛ И увере­ н ы , что скепсис в отношени и него правомерен , только когда реч ь идет о традиционной н ижней блефароnласти ке с резекцией кожи , м ы ш цы и жира [ 1 2 ] . Тем не менее, как известно, н и одна из этих резекци й не совпадает с истин н ы м и целя м и омоложения века [ 1 54] , а деформации , ВblзваННblе операцией тради цион ной блефароnласти к и , на­ растают в эп идем ическом масштабе. П ри этом не­ удач и , по мнению HeKoTopblX авторов, связаНbI не с несовершенством техники ил и и ндивидуалЬНbI­ м и свойствам и пациентов, а я вляются следствием порочности самой методики [75 , 76, 8 1 ] . В месте с те м , в н астоящее вре м я усовершенствоваН Н blе кантопластика, кантопексия и HOBble методики трансблефаропластической подтяжки средней зо­ н ы л и ца позволяют без опасе н и й вернуться к суб­ цилиарному доступу и снизить число трансконъ­ юнктивалЬНblХ операций [ 2 1 6] . Главн ы м в них я в­ ляется верти кал ьная элевация тка н е й средней ЗОНbI л и ца. Однако, что касается доступо в, уров­ ней диссекции и способов фи ксац и и , споры о них продолжаются. И збытки супрапериостального субмускулярно­ го жира над скуловой костью могут бblТЬ причиной возрастной деформации веко-щечной ЗОНbI. Из­ вестны методики пли кации SOOF, жирового тела под S МAS, и фиксации средней ЗОНbI . В. S. Atiyeh и S. N. Hayek ( 2004) указывали , что подход к сред­ ней зоне может бblТЬ субпериостальн ы м , супрапе­ риостал ьн ым, а также может осуществляться под КОЖНО- МbI шеЧНbI М лоскутом или под кожей [ 1 2 , 42, 86] . Следует пом н ить, что гравитационный эффект всегда Вblражен сильнее в поверхностных слоях и отсутствует в слое надкостн ицы, поэтому тракция за нее требует очень сильного натяжения тканей и гиперкоррекци и. Однако поверхностные слои по­ кровов все равно соскальзывают вниз, сводя к ми­ н имуму видимый эффект натяжения. Кроме того, чем глубже диссекция, тем сильнее и длительнее отек. СоздаННblе подтяжкой избытки кожи нижне­ го века требуют обязательного иссечения, поэтому логично воспользоваться именно этим разрезом и для пря мого доступа к средней зоне, а не ВblПОЛ­ нять СЛОЖНbl Й , по мнению авторов, внутриротовой доступ [ 1 2] . П реимущества сохранения т. огЫси­ laris oculi и нтактной, с их точ ки зрен ия, не так уж очеВИДНbI и требуют дополнительного подтвержде­ ния. Необходимо отметить, что наша собствен ная кл и н ическая п рактика не подтверждает м не н ие В. S. Atiyeh и S. N . Hayek.

Глава 3 . 9 . Э стетическая х иру рги я воз р а стных изм е н е ни й л ица Н е которые авторы трансблефаропластичес­ ким доступом подтя ги вал и SOO F вертикал ьно [57, 2 1 6 ] . Однако, есл и высвобождать ж ировое тело сynрапериостально, возмо�ость долгосроч­ ной фиксации ш вом столь He�oгo жира пред­ ставляется весьма сомн ительной. Если освободить его переднюю поверхность, то жир нельзя будет сместить кверху, пока не освобождена и задняя наднадкостнич ная поверхность. Есл и же освобо­ дить обе поверхности, то останется тон ки й слой жировой ткан и , тоже недостаточн ы й для прочной фиксации. Был и также оп исаны подкожн ые дос­ тупы к поверхностному малярному жиру, но с весьма сом нител ьн ы м и результатам и . М . Yaremchuk (200 1 ) высказал свое отноше­ ние к элевации средней зон ы периорбитальн ы м и доступами м ногих других авторов [ 5 1 , 7 3 , 74, 82, 1 33- 1 35, 1 38 , 222] . На его взгляд, достигаемая элевация средней зоны как ком понент омоложе­ ния нижнего века через коррекцию зон ы перехода веко-щека сопряжена с бол ь ш и м риском дисто­ п и и н ижн его века, что не нашло достаточного от­ ражен ия в л итературе [83, 95, 203] . Вместе с тем , эта опасность известна из кли н ической практики, постоян но обсуждается н а с и м позиумах, и об этом косвен но свидетельствует м ножество пред­ ложен ных модификаци й трансблефаропластичес­ кой подтяжки средней зон ы . Л и ш ь в 2000 году т. R. H ester с соавт. сообщили о 1 9 % осложнени й предложенной и м и методики, вкл ючавшей подъ­ ем кожно- мышечного лоскута, обш ирную поднад­ костничную мобил изаци ю , латеральную кантото­ м и ю с кантопластикой за 5 лет ее использования. П роблем ы , как п равило, выражал ись в дефор­ мациях латеральной ком иссуры и в дистопиях н ижнего века, требовавших повторного вмеша­ тельства [ 84] . Р. С. НоЬаг и J . Flood ( 1 999) отказались от субцилиарного разреза, чем полностью исключ и ­ ли любые искажения формы глазной щели [92] . Эти деформации тем более вероятн ы , подчерки­ вал М. Yaremchuk (200 1 ) , чем больше косметичес­ кая операция напоми н ает сложное реконструк­ ти вное вмешательство, хотя сам он обладает бол ь­ ш и м опытом чере п но-челюстно-л и цевых рекон­ стру к ций [ 2 2 2 ] . И ме н н о и з ре конструкт и в н ых вмешательств он заи мствовал отдаленные доступ ы и ш и рокую под н адкост н и ч ну ю м об ил и з ац и ю . Этот ж е опыт позволил ему указать н а трудности восстановления фор м ы латеральной ком иссуры после разделения кантальной связки [ 223] . Наш собствен н ы й кли ни ческий оп ыт дает основание полностью согласиться с эти м м нением.

П о мнению Yaremchuk ( 1 999), мягкие ткани щеки склон н ы к птозировани ю , если их отделение от верхнечелюстной кости не сопровождается по­ следующей основательной рефиксациеЙ. П ри этQМ теряется проекция ( выступ кпереди) щеки, углуб­ ляется носо-губная складка, а глазная щель расши­ ряется вертикально. П еречисленные п ризнаки я в­ ляются общими с возрастными изменениями. Тот же принцип ресуспензи и скальпированных тканей, избегая разрезов и ман и пуляций внутри глазницы, к которым так чувствительна глазная щель, был положен автором и в основу омолаживающих опе­ раци й [220] . И нтересно, что и Т. R. H ester с соавт. (2000), стремясь уйти от указанных ослож нений, существенно сократили диссекцию н ижнего века и щеки и перестали рутинно вы полнять кантоплас­ тику, чтобы м и н и м изировать денервацию и рубце­ вание н ижнего века [ 84] . В этом смысле оправдан трансконъюнктивальный подход, когда не наруша­ ется целостность септы , а ретракторы н ижнего века пересекают, позволяя тарзальной пластин ке занять более высокое положение. Удержани ю тар­ зуса в этом положен и и способствует и создан ие относительного избытка тканей века путем эле­ вац и и ще к и . М е н ьшая агресси вность подхода М . Yaremchuk (200 1 ) в отношени и н ижнего века, позволяя сохран ить форму глазной щел и , меньше воздействует на зону перехода веко-щека и на слезную борозду [222] . Естествен но, что коррекция искажений контуров самого века, вызванных из­ бытком или гипертрофией круговой м ышцы глаза, будет не стол ь ради кальной при укладке внахлест или в ходе выравнивания (тримминге) поверхно­ сти мышцы в сравнении с ее иссечением. С. Le Louam в 2004 году указывал на то, что возрастная деформация зоны перехода веко-щека состоит в формировании слезной борозды более медиал ьно ( п о R. Flowers, 1 99 3 ) , продолжающе й ­ с я латерал ьно в пальпебро-малярную борозду (по В. M endelson с соавт., 2002) [ 53 , 1 1 9,. 1 50, 1 5 1 ] . Старен ие передней скуловой зон ы связано также с деятельностью леваторов верхней губы. М алярный жир связан с этим и м ы ш цами непрочно, поэтому он со временем как бы «сползает» , оставляя слез­ ную борозду наверху и формируя носо-губной ва­ л и к внизу. Омоложен ие требует смещения маляр­ ного жира перпендикулярно этим складкам кверху и латерально [ 1 1 9] . С. Le Louam (2004) также отмечал, что сокраще­ ниями наиболее мобильной и эффективной орби­ тальной порц и и круговой м ы ш цы глаза мягкие тка­ ни скуловой области увлекаются вверх и медиально. Эта часть м ышцы крепится как к кости, так и к ме-

72 1

Ч а сть 3 . Голов а и шея диальному кантусу. П ри релаксации м ыш цы ткани скуловой области опускаются. Со временем из-за релаксации положен ие этих тканей становится все н иже. П ри этом жир, локал изующийся как поверх­ ностнее, так и глубже относительно т. orbiculaгis oculi, прогрессивно смещается кнаружи по всему контуру орбиты. Наиболее логично производить омолаживающее перемеще н ие тканей перпендику­ лярно бороздам , Формирующимся по этому конту­ ру, т. е. по векторам , сходящи мся от слезной и паль­ пебро-малярной борозды к зрачку. Если бы этого удалось добиться хирургически, то омоложен и е было бы наиболее естествен н ы м , при этом маляр­ н ы й жир воспол н ил бы слезную борозду [ 1 1 9] . Сокращения пресептал ьной порции круговой м ы ш цы глаза смещают н ижнее веко вверх и меди­ ально. Для омоложения, утверждал С. Le Louam ( 2004), п ресептал ьную порцию следует смещать перпендикулярно, т. е. вверх и латерально [ 1 1 9] . Такая тра кция , однако, не может уменьш ить глу­ бину слезной борозды. для этого, помимо диссек­ ции вдоль скуловой кости, необходимо освободить т. orbiculaгis oculj от двух удерживающих структур. П ервая - это связка, идущая вдол ь aгcus maгgina­ l is, который нужно отделить от крепления к м ы ш ­ це на всем его п ротяжени и от латерального канту­ са до медиального. Это высвобождает и медиаль­ ное крепление пресепталъной части т. oгbicLllaгis oCLlli. Вторая структура - это медиальное крепле­ ние верхней малярной порции круговой м ы ш цы глаза. Это та часть м ы ш цы , которая лежит на ниж­ нем орбитальном крае и сокращается при прищу­ риван ии. Медиал ьное крепление этой порции на­ ходится тотчас кнутри от медиал ьного кантуса. Опыт С. Le Louam (2004) показал , что освобожде­ ние обеих структур - aГCLIS maгginalis и верхней малярной порци и т. oгbiculaгis oCLlli - не ведет к осложнениям. Целью такой диссекции служит вы­ свобождение всего н ижнего века наряду с маляр­ ной зоной для их элевации двумя концентрически­ м и швами-подвесками [ 1 1 9 ] . П однадкостничная плоскость диссекци и , по мнению С. Le LoLlaгn (2004), - обязател ьн ый эле­ мент операци и , и это единственная плоскость, не изменяющаяся со временем . П рошиван ие из глу­ бины с захватом надкостницы, по замыслу этой процедуры , названной автором концентрической малярной подтяжкой , нацелено на наибол ь ш и й подъем глубоких слоев и в меньшей мере - по­ верхностных. В отличие от друтих субпериосталь­ Hыx подтяжек, скуловые массы смещаются меди­ ально, а не латерально - в тем поральную область, где и м , по мнению С. Le LOLlam, не место [ 11 9] .

N. G. lsse и Р. В. Fodoг в 2002 году пришл и к выводу, что в современной омолаживающей хирур­ гии подтяжка средней зоны, эквивалентная терми­ нам «вертикал ьная» или «диагональная» подтяжка, вытесняет традицион н ы й фейслифт с задне-лате­ ральным вектором элевации [ 1 0 1 ] . Среди сторонни­ ков этого относительно нового подхода не стихают дискуссии об опти мальной плоскости и площади диссекции , роли эндоскопа, парциальности под­ тяжки средней зон ы или ее и нтеграции в пол ны й Фейслифтинг, о преимуществах доступов: трансбле­ фаропластического, внутриротового, темпорал ьно­ го, а также о методах фи ксации . Некоторые мето­ дики сравнител ьно просты - м и н и мальная диссек­ ция и подвеш ивание длинными (дистантн ы м и , ка­ бельн ы м и ) ш ва м и . Хирурги выбирают соответ­ ственно своему опыту и подготовке технологию, близкую им идеологически , и едва ли когда-то поя­ вится универсальн ы й , «идеальный» метод. М не н ие автора данной главы по данному во­ просу представлено н иже. Возвращаясь к класси­ ф икаци и измене н и й средне-медиального отдела л и ца Т. R. Hesteг и F. Nahai, можно вьщелить следу­ ющие, характерные для 1 1 1 и IV типов, изменения. 1 . Расслабление и исти н н ые избытки кожи н ижних век. 2. Слабость п ретарзал ьных, п ресе птал ь н ы х , орбитальных порций круговой м ы ш цы глаза. 3. Контурирован ие интраорбитальных н ижних жировых пакетов разной степени выражен н ости . 4. Слабость задних слоев (ламелл) н ижних век и латерал ьных кантальных связок, кл и н и чески выражающаяся ретракцией нижнего века. 5. С м е ще н и е уровня веко- щеч н о й борозды н иже aгcLls maгginalis, влекущее за собой увел иче­ н ие расстоян и я между ней и ресни ч н ы м краем н ижнего века. Выраженность этого смещения, по нашему убеждению, является главны м признаком гравитационного птоза мягких тканей не только средне-медиального отдела, но, наряду с образо­ ван ием так назы ваем ых брылей , и всего л и ца. 6. Уплощен ие или потеря объема малярного возвы шения, прирост объема тканей в н ижележа­ щем среднем отделе щеки , нависание носо-губ­ ной складки . 7. Достаточно часто встречающаяся деформа­ ция контура скуловой области с образованием по ее н ижнему краю малярного мешка. 8. Смещение вниз углов рта, что связано, на наш взгляд, не тол ько с растяжением м ы шц-лева­ торов, но и с нарушением баланса сил между н и м и и группой м ы шц-депрессоров, относящихся к н ижней зоне л и ца.

Глава 3 . 9 . Э стетическа я х иру рги я воз р астны х изменени й л ица 9. И зменен ия остроты зрения, п роблемы сле­ зовыводя щих путей и т. п . 1 0. Ч асто - возрастной энофтальм; физиоло­ гический или патологический экзофтальм. Резюм ируя изложенное, можно выделить сле­ дующие «кл ючевые точки» при коррекции сред­ не- медиал ьной зон ы л и ца (рис. 3.9-53): нижнее веко; латеральная комиссура; веко-щечная и , в меньшей степен и , слезная борозды ; малярное тело; малярны й мешок; носо-губная складка; угол рта, и з м е н е н и е п рое к ц и и которого должно быть подкреплено адекват н ы м вмеша­ тельством на депрессорах ( по наш и м наблюде н и ­ я м , и нъекции ботулотокси н а т и п а А я вл я ются , практически , у н и версал ь н ы м м етодом ) . •

•

•

•

•

•

•

Рис. 3.9-53. «Ключевые точ­ КИ» коррекции средне-ме­ диальной зоны лица

Выше уже отмечалось, предпочтител ь ны ми и наиболее физиологически м и векторами элевации тканей периорбитальной области и средне-меди­ ального отдела л и ца я вл я ются вертикал ь н ы й и верхне-латерал ьн ый (рис. 3 .9-54) .

И зл и ш ня я латерализация направления сдвига тканей приводит к допол н ительному уплощен и ю с кулового возвы ш е н и я , п олуче н и ю резул ьтата «л и ца без возраста» , л и шенного и ндивидуальной при вле катель ности , связан ной с соответствием рельефа двойной л и н и и Ogee. Мы еще раз считаем нуж н ы м подчеркнуть, что хирургическое омоложение средне-медиаль­ ного отдела л и ца в нашей п рактике н и когда не я вляется самостоятельной операцией , а выполня­ ется ком плексно с вмешательствами в смежных областях в зависимости от выраженности степени гравитационн ь� измене н и й . Дл я п роведе н и я л и фти н говых о пераци й в средне-медиальном отделе л и ца могут быть ис­ пол ьзован ы доступы, которые можно условно раз­ дел ить на «прямые» И «непрямые» (рис. 3.9-55).

Рис. 3.9-55. О перативные до­ ступы при лифтинге сред­ не-медиального отдела лица

к последним, наиболее предпочтительным, на наш взгляд, у пациентов I I I и IV типов по Hes­ ter-Nahai , относятся: тем поральный ; п реаури кулярн ы й ; части ч н ы й верхний блефаропластический в латеральной его трети. « П рям ы ми » доступами я вляются : суб ц ил и ар н ы й ; трансконъюн ктивал ь н ы й ; вестибулярны й (внутриротово й ) , испол ьзу­ е м ы й только как техническ и й ; ком б и н и рован ные. Выбор доступов к средне-медиальному отделу л и ца в нашей практике определяется выраженно­ стью гравитационных изменен и й кнутри и кнару­ жи от л и н и и Т. Besins (рис. 3.9- 1 0, 3.9- 1 1 ) . У более молодых пациентов с отсутствием или с незначи ­ тельной выражен ностью гравитационных призна­ ков старения в н ижне-боковых отделах л и ца и шеи мы практически всегда используем комбинацию •

•

•

•

•

•

•

Рис. 3.9-54. Векторы перемещения тканей (указаны стрелками) при проведении лифтинга верхней и сред­ ней третей лица по В. MendeLson (200 [ ) [ 1 49]

723

Ч а сть 3 . Голова и шея э ндотем порал ь н ы х и вестибул я р н ы х доступов, и ногда, по показаниям, добаRJIЯ Я трансконъюнкти­ вальные. Основны м достоинством такой тактики я вляется сочетание возможности п роведения адек­ ватных по эффекти вности и нтраоперацион ных ма­ н и пуляций - диссекции , элеваци и , фиксации лос­ кутов с м и н имализацией всех рисков, связанных с п роведен ием н ижних трансблефаропластических разрезов - дистопии н ижнего века, длител ьно су­ ществующих хемозов, слезотечения, грубого руб­ цевания и пр. Кроме того, редрап и ровка тканей верхне-латерального отдела периорбитальной об­ ласти, легко достижимая из височного доступа, по­ могает избежать гиперкоррекции при подъеме тка­ ней с куловой области и образования «собач ьих ушей», требующих удл и нения субцилиарного раз­ реза при использовании методики Т. Hester. В си­ туациях, когда нал и ч и е знач ител ьного избытка расслабленной кожи нижних век требует ее иссе­ чения, используем «щи п ковую» резекцию без от­ слойки кожных лоскутов. П редпочтител ь ны м доступом к средне-меди­ ал ьному отделу л и ца у пациентов более старшего возраста с преобладанием гравитацион н ых изме­ нен и й в боковых отделах л и ца и шеи является преаурикулярный доступ в сочетани и с височ н ы м . М ы считаем логи ч н ы м и оп равда н н ы м в этих случаях добавл е н ие н и жнего трансконъ ю н кти­ вал ьного доступа, позвол я ющего проводить эф­ фективную мобилизаци ю тканей вдоль arcus таг­ gi nal is без чего, на наш взгл яд, невозможна адек­ ватная элевация лежащих н иже тканей . у пациентов с преобладанием гравитацион­ H blX изменений в области « центрального овала» для коррекции испол ьзуем двуxnлоскостной (суб­ периостал ь н ы й и под-S МАS) э ндос коп ичес к и й лифти н г верхних двух третей л и ца. В основе ле­ жит хорошо известная техн и ка о. Ramirez, неко­ торые приемы которой нами изменены . Схема вмешательства представлена на рисун ке 3 .9-56. Первый этап операции - доступы и диссек­ ция в темпоральных и фронтальной областях, а также в зоне глабеллы - оп исан в разделе по под­ тяжке верхней трети л и ца. П родолжение форм иро­ вания полости в среднюю зону осущеСТRJlяем кпе­ реди от проекции височных ветвей л ицевого не­ рва, скользя вниз вдоль надкостницы до структур латерального края орбиты ( каудальнее проекции латеральной ком иссуры) и латерал ьно - между темпоро-париетальной фасцией (трети й листок по­ верхностной височной фасции) и поверхностным л истком глубокой височ ной фас ци и , т. е. под S МAS. П од эндовидеоконтролем прецизионно вы,

А

Б

В

Рис. 3.9-56. Эндоскоп ический субпериостальный лиф-

тин г верхних двух третей лица:

А размечены доступы (белый), векторы Ilеремещения тка­ ней (стрелки), зона отслойки (желтый), проекция скуловой дуги (красный), Ilроекция височной ветви ли цевого нерва (синяя стрелка), IlРоекция нижней объемной точки (синий); Б разметка зоны диссекции ( красным) на схеме В. Меl1delsol1; В «длинный» шов С захватом нижней объемной точки -

-

-

деляем и аккуратно обходим медиальную и лате­ ральную височ но-скуловые вен ы , продвигаемся за уровен ь перехода скуловой дуги в скуловую кость и останавл и ваемся фактически в области верх­ не-латерального края SOOF. За основу этой мето­ дики мы взяли известные рекомендации D. Кпizе. Вместе с тем, обязательное использование эндо­ скопа позволяет нам, в отличие от оригинальной техники о. Кпizе, значительно расш ирить зону вмешательства, при этом создать полость, позволя­ ющую в дал ьнейшем адекватно произвести элева­ цию тканей темпоральной области и средне-меди­ ального отдела л и ца, избежав совсем необязател ь­ ной ш ирокой поднадкостничной диссекции ску­ ловой дуги, предложен ной А. Fuento del Сатро и о. Ramjrez. Допол нительным преимуществом над-, а не поднадкостничной мобилизации тканей вдоль наружного края орбиты я вляется адекватное и более щадящее разделение структур латерального

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру р ги я воз р астных изменени й л ица сращения, что позволяет избежать выраже нной по­ слеоперационной деформации в этой области, ха­ рактерной для метода О. Ramirez. Следующи й этап операци и - поднадкостнич­ ная мобил изация тканей средне-медиал ьной зон ы лица из внyrриротового доступа. Обязательн ы м и составляющим и этой манипуляции я вля ются сле­ дующие. 1 . Высвобожден ие н ижнего arcus margil1alis как латерально, так и медиал ьно от подглазничного сосудисто-нервного пучка, т. е. объединение созда­ ваемой субпериосталъной полости с пресептальной плоскостью н ижнего века. Мы давно отказались от предложенного О. Ramirez эндоскопического н из­ ведения интраорбитальных жировых пакетов. П р и необходи мости каких-либо ман и пуля ци й с ретро­ септал ь н ы м ж и ром п редпоч итаем испол ьзовать трансконъюн ктивальный доступ , который упроща­ ет проведен ие этого этапа операции Он позволяет действовать более точно, обеспечи вает возможнос­ ти качественного гемостаза и не увеличивает трав­ матизм вмешательства, а также не приводит к уве­ личе н и ю кол и чества осложнен и й . Кроме того, важной я вляется возможность более щадящей и технически удобной поднадкостничной диссекци и вдоль слезной борозды из трансконъюнктивально­ го доступа по срав нению с внyrриротовы м . Мы не согласны с м нением некоторых авторов о неэф­ фективности «медиальной отслойки» , ведущей к увеличению л имфостаза в ран нем послеопераци ­ онном периоде. Напротив, и гнорирование этого шага огра н и ч и вает возможности перемеще н и я веко-щечной борозды п р и дальнейшей элеваци и сложносоставного ( композитного) лоскута. Лате­ рально и вверх поднадкостнич ную диссекцию про­ должаем в сторону лобного отростка скуловой кос­ ти, где на уровне проекции верхне-латерального края SOOF происходит соединение с предвари ­ тельно созданной фронто-темпоральной полостью. 2. Ш и рокая поднадкостничная мобили зация тканей в проекции передней стен ки верхнечелюст­ ной п азухи , как медиально, вдоль грушевидного отверстия, так и латерально - с высвобожден ием скуло-альвеолярного гребня и далее скуловой кос­ ти и передних отделов скуловой дуги . Отслойка вдоль передней поверхности дуги , как и друтих костных структур, осуществляется остр ы м и кост­ н ы м и распатора ми разной ш и р и н ы точно в суб­ периостальной плоскости бескровно под п ря м ы м зрением с помощью специал ьного крючка, снаб­ жен ного световодом . П р и мобил изации лоскута вдоль верхних отделов скуло-альвеолярного греб­ ня и перехода скуловой кости в скуловую дуту не-

обходимо произвести посте пен ное дозирован ие отсече н и я сухожильных прикрепле н и й жеватель­ ной м ы ш цы до достиже н ия беспрепятствен ного сдвига всего блока тканей средне-медиального от­ дела л и ца. Таким образом , латерально грани цей отслойки я вляется скуловая дуга тотчас кпереди от проекц и и височ н о й ветви л и цевого нерва. Сверху по всей ш ир и не своеобразного « коридора» полость соединяется с вышерасположен ной фрон­ то-тем поральной, вдол ь н ижнего края орбиты - с пресептальной плоскостью н ижнего века, меди­ ально - с поднадкостничной полостью в области боковых скатов и корня носа. 3. Необход и мость ман и п ул я ц и й с глубок и м щеч н ы м ж и ро м , ком ка м и Б и ш а о п ределя ется нами следующ и м и показан и я м и : жалобами паци­ е нта на изл и ш н и й объем среднего отдела щек (анал из фотографи й , сделанных в молодом воз­ расте, позволяет более точ но оцен ить ситуацию), а также пролабирован ием жира в виде локал ьной грыжи над губо-подбородочной бороздой . В пер­ вом случае мы прибегаем к резекции жира, при­ чем она должна быть достаточ но знач ительной для достижения видимого эффекта, во втором к элевации жирового комка. П р и этом важно дос­ тичь перемеще н и я и м е н н о н и жней его ножки , и наче ман и пуляц ия теряет смысл . Следующий этап операци и - подъем и фи кса­ ция тканей . Сначала перемещаем с обеих сторон и закрепляем в новом положен и и мобилизованные сложные лоскуты средне-медиал ьного отдела л и ца. для этой цели используем надежны й П -образный шов полиэстером 2/0, захватывающий толщу мяг­ ких тканей из вестибулярного доступа в проекции так называемой н ижней объем ной точки - пересе­ чения виртуальных л и н и й , продолжающих лате­ ральный край орбиты и основание крыльев носа. Ш вы накладываются справа и слева, н ити выводят­ ся в височные раны , их натягивают, при этом оце­ н иваются адекватность и симметричность сдвига лоскутов вверх, после чего ш вы фиксируются к глубокой височной фасции и . Далее производим сдвиг и фиксаци ю тремя-четырьмя П -образными «пря м ымю> ш вами <<ткань К ткани» височных лос­ кутов, как это описано в части по подтяжке верх­ ней зон ы л и ца. М ы отказались от наложения до­ полн ительного ш ва на перемещае м ы й лоскут в проекции SOOF, т. к. при испол ьзуемой методике элеваци и и п ря мой фиксации орбитальной части круговой м ы ш цы глаза необходимость в нем отпа­ дает. Более того, м ы считаем, что значительное смещение и жесткая фиксация тканей височных зон « пря м ы м и » ш ва м и - необход и мое условие

725

Ч а сть 3 . Голова и шея ( наряду с описанной выше диссекцией структур средне-медиальной зоны лица) ДJlЯ обеспечения на­ дежного продолжительного результата. П еремеще­ ние вверх и фиксация к глубокой височной фасции жирового комка Б и ша представляется оправданной л и ш ь при конкретном показании, во всех осталь­ ных случаях она вызывает сомнение в силу своей ненадежности, с чем неоднократно соглашался ав­ тор этого преДJlожения о. Ramirez. Элевация modio­ lus - фиброзного комплекса в области угла рта ­ из структур, смежньix с н и м , п реДJlожен ная тем же автором , также и меет достаточно непродолжитель­ н ы й эффект, если она не подкрепляется каким­ л ибо вмешательством на м ы шцах-депрессорах. П о­ казаниями для поднятия модиолусов В нашей прак­ тике я вля ются значительное опущение утлов рта и специальное пожелание пациента. У шивание ран в п олости рта производят рас­ сасывающи мся шовны м материалом, в волосис­ той части головы - съе м н ы м и ш вами ил и метал­ лическ и м и скобками. Дрен ирование осуществля­ ют со стороны полости рта, как правило, в тече­ ние суток после операци и , сил и коновы м и полу­ трубками . Асп ирацион н ые дренажи испол ьзуются тол ько при необходи мости . На рис. 3.9-57 и 3 .9-58 показаны отдел ьные и нтраоперацион н ые этапы п роведения л ифти н га верхних двух третей л и ца.

Б

А

Рис. 3.9-58. И нтраоперационная демонстрация подъе­

ма н ижней объемной точки (слева)

Осложнения подтяжки средне-медиального отдела лица Наша собствен ная эволюция проведен и я хи­ рургического омоложен ия средне-медиального от­ дела л и ца основана на испол ьзовании методик, п реДJlагаемых в разные годы известн ы м и и уважа­ е м ы м и в п рофессионал ьной среде авторам и , таки­ м и как U . H inderer, о. Ramirez, Т. H ester [ 84, 86, 1 86] . Анализируя частоту приводи м ых в л итерату­ ре ослож не н и й , м ы неоднократно были вы нужде­ н ы обращать внимание на расхождение данн ы х с собстве н н ы м и кли н ическим и наблюден и я м и [ 1 0, 1 1 , 40, 55, 1 1 8 ] . Это послужило причи ной ДJlЯ проведения нами несколько лет назад собствен ­ ного кли н ического исследования, которое, воз­ можно, и потеряло часть своей актуал ьности к се­ годняш нему д н ю в силу знач ител ьности произо­ шедших изменен и й в хирургической стратегии, но и нтересно тем , что все операции был и выпол­ нены одн и м и руками. В проведен ной работе мы старались проана­ л изировать возникающие временн ые и постоян ­ н ы е осложнения после п роведения операций в средне-медиал ьном отделе л и ца, и меющих следу­ ющие ключевые различия: оперативн ы й досту п ; глуби н а и площадь диссекции ; способы фи ксаци и . Л ифтин г средней зон ы л и ца был выполнен 22 ] женщине и 1 7 мужч и нам, распределенн ы м в следующие возрастные групп ы : 30-40 лет 39 пациентов; 4 1 -50 лет - 1 4 1 пациент; 5 1 -60 лет - 3 2 пациента; 6 1 год и старше - 26 пацие нтов. •

в

г

•

•

Рис. 3.9-57. Этапы проведения подтяжки верхних двух

третей л и ца:

А - линия разреза кожи при височном доступе в волосис­ той части головы; Б - дно раны - поверхность глубокой височной фасции; В - латеральный лобный доступ в воло­ систой части голов ы , сухожил ьный шлем и надкостница рассечены; Г - внутри ротовой доступ , начал ьный этап субпериостальной диссекции

•

•

•

•

-

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру рги я воз р астных изменени й л ица в первой возрастной группе диссекция тка­ ней средней зон ы л и ца носила локальный харак­ тер и огран ичивалась средне- медиал ьн ы м и отде­ лами л и ца - н и жн и м и веками и (или) малярны­ ми возвы шениями. В 4 случаях это вмешательство являлось продолжением открытого фронто-те м по­ рального л ифти н га (ОФТЛ ) и в 35 - закрытого лифтин га (ЗФТЛ ) , преимуществен но с примене­ нием эндоскопической техни к и . В о второй возрастной группе пациентов пло­ щадь ди ссе к ц и и м я гких тканей средн е й зон ы л и ца могла захватывать не тол ько средне-меди­ альные, но и средне-боковые отдел ы , где ее вы ­ пол няли как си мультанно, так и изол и рованно. е ОФТЛ операц ию сочетал и у 28 паци ентов, с ЭФТЛ и ( ил и ) лифтин том н ижне-боковых отде­ лов л и ца - у 1 1 3 . В третьей и четвертой возраст ны х гру п п ах оперативное вмешательство в средне-медиал ь ных и средне-боковых отделах л и ца сочетали как с подъемом тканей вышележащих областей откры ­ ты м или закрытым фронто-тем порал ь ны м л иф­ тингом, так и с хирургической коррекцией н иже­ расположенных областей л и ца и шеи. Для коррекции возрастн ых изменений сред­ ней зоны л и ца испол ьзовал и следующие методы: субпериостал ьн ы й л и фти н г средне-м еди­ ального отдела л и ца - у 37 пациентов; суб-S МАS л ифтин г (с отслой кой под кру­ говой м ы ш це й глаза) средне- медиал ьного отдела л и ца - у L 1 8 пацие нтов; комб и н и рова н н ы й л и фти н г средне-м ед и ­ ального отдела - у 93 пациентов. для осуществления вмешательств в средней зоне л и ца п р и меняли следующие оперативные доступы : трансблефаропластичес к и й ( верхн и й суб­ ц илиар н ы й ) - у 39 пацие нтов; верхне-латерал ь н ы й блефаропластический по H inderer - у 2 1 пациента; те м порал ь н ы й - у L L пациентов; п реаури кул я рны й - у 23 пациентов; комби н ирован н ы й - у 44 пациентов. для нас также п редстаRЛЯЛОСЬ прин ц и п иаль­ но знач и м ы м выявление жалоб со сторон ы паци­ ента в бл ижа й ш ие и отдаленные после операции сроки, которые, не ухудшая ее конечный резуль­ тат, снижали «качество повседневной жизнИ» . Это не менее важ н ы й фактор, ч е м , напри мер, ка­ кие-л и бо фун кционал ь н ы е послеоперацион н ые расстрой ства, учитывая с п е ц и ф и ку м от и ва ц и и л юде й , обращающихся з а помощью к эстетичес­ кому хирургу и реш и вш и хся на проведен ие вовсе •

•

•

•

•

•

•

•

необязател ьного для поддержа н и я физического здоровья хирургического вмешательства. Общее кол ичество осложненных случаев со­ ставило 1 4 у 238 пациентов обсуждаемой групп ы , или 5 , 6 % , п р и этом необходимо отметить, что у одного пациента могло наблюдаться более одного осложнения в послеоперационном периоде. Анал из отдален н ых - 3 года и более - результатов оказался возмож ным в 43 случаях: мужч и н - 1 , жен щ и н - 42; возраст - от 38 до 63 лет. Структура послеоперацион ных осложнений в обсуждаемой группе пациентов выглядела следую­ щим образом. 1 . Ретракция н ижнего века одно- ил и двусто­ ронняя. 2. Длител ьно существующие хемозы. 3. Ас и м метри я положен и я н аруж н ы х углов глаз. 4. Нарушение м и мических движе н и й круговой м ы ш цы глаза. 5. Дл ител ьное слезотечение. 6. Сенсор н ые расстройства - гипостезии . 7. Недостаточн ы й эффект лифти н га в отда­ ленном периоде. Мы сочли рациональным выдел ить указанные осложнения в группы, связанные с причиной их развития. Такая причинно-следствен ная связь об­ легчает поним а н ие обоснованности выполнения предлагаемых авторам и хирургических методик и помогает свести к м и н и муму возможные риски и х испол ьзования. Бьm и выделены следующие rpупп ы . Осложнения, связанные с формированием, nереме­ щением, резекцией и фиксацией лоскута круговой мыш­ цы глаза при трансблефароnластическом достуnе. 1 . Стойкая ретракция н ижнего века одно- ил и двусторонняя - 3 наблюдения. 2. Длительное слезотечение - 2. 3. Заметное извраще н ие м и м и ческих движе­ н и й круговой м ы ш цы глаза - 3. Важно отметить, что при анализе случаев рет­ ракции нижнего века, потребовавших выполнения допол н ител ь н ы х хирургических вмешательств в виде транскантальной латерал ьной пексии с ис­ пользованием трансоссальной фиксаци и к лате­ ральному краю орбиты, не отмечалось агрессивной чрезмерной резекци и избытка кожи н иж него века. Это осложнение, также как и дл ител ьное слезоте­ чение, имеет причиной нарушение моторной и н ­ нервации круговой м ышцы глаза при ее отслойке, которая тем опаснее, чем медиал ьнее она распрос­ траняется. П одтверждением этому являются рабо­ ты , упоминавшиеся выше, а также дан н ые нашего •

•

727

Ч а сть 3 . Голова и шея совместного с профессором А. Ю. Кочи шем топо­ графо-анатомического исследования, приведенные в предыдущей части [ 6 ] . Нами был и сделаны сле­ дующие выводы , касающиеся работы на тканях средне-медиального отдела л и ца . П ри н ижнем транспальпебрал ьном доступе не следует опасаться поврежден и я несуществую­ щих горизонтал ьных претарзал ьных ветвей л и це­ вого нерва. Скуловая и три щеч н ы е ветви л и це­ вого нерва входят в орбитал ьную порци ю круго­ вой м ы ш цы глаза п ерпенд и кулярно направлен и ю м и офибрилл на уровне п роекци и aгcus maгginalis из-под ее задней поверхност и , образуют м ного­ ч и сленные анастомозы медиал ьнее п роекции на­ ружной зрачковой л и н и и и зате м устремля ются в сторону тарзуса, постепенно и стончаясь. Таким образом, сквозное продол ьное рассече­ н и е н ижней гор изонтал ьной п ор ц и и круговой м ы ш цы глаза тем опаснее, чем бли же к н ижнему краю орбиты оно проводится . Наиболее безопасен сквозной продол ьн ы й разрез нижней горизонтал ьной порци и круговой м ы ш цы глаза, расположен н ы й кнаружи от лате­ рал ьного края зрачка и вдоль тарзального края . П одмы шечная диссекция осуществляется в «безо­ пасной» зоне (рис. 3.9-59). •

•

Рис. 3.9-59. Максимал ьно безопасная зона отслойки под круговой мы ш цей глаза ( по дан н ы м И. Э. Хруста­ левой и А. Ю . Коч иша)

Заметное наруше н ие м и м и ческих движе н и й круговой м ы ш ц ы глаза не выделяется в доступной нам л итературе как осложнение. Более того, М Ы не встретил и ссылок на него в работах авторов, пред­ лагающих активные манипуляции по рассечени ю круговой м ы ш цы глаза или п о перемещению в не­ физиологическое положение лоскутов из нее. Тем не менее, неестественные м и м ические морщины, связанные с миотомией вертикально ориентиро­ ванной части круговой м ы ш цы глаза ( например по U . H i ndeгeг) , а также с закреплением «внаклад­ ку» треугольных лоскутов, сформированных из ее н и жней горизонтал ьной порци и (по Т. Hesteг) , должны расцени ваться как негати вные и неотьем­ лемые последствия соответствующих операти вных методик, о чем пациенты и меют право быть и н ­ формированными д о операции . Осложпеllие, связаПllое с Ilарушеllие.м лuмфоот­ тока "ри диссекции лоскутов и их закре1lЛеllии. Это дл ител ьно существующие хемозы 3 на­ блюде н и я . В о всех случаях они развил ись у пациентов старше 50 лет с диагностирован н ы м до операци и нарушен ием опорных функций н ижнего века, что потребовало дополнительного укреплен и я задней и передней ламелл последнего с их фи ксацией к латерал ьному краю орбиты и глубокой височной фасци и . Кроме того, одному из этих пациентов, женщине 54 лет, выполнялось радикальное опера­ тивное вмешательство по коррекци и не только верхнего и средне-медиального отделов л и ца, но и нижерасположе нных областе й , вкл ючая шею. Важно отметить, что все пациенты, вошедшие в эту груп пу, по разн ым причинам не получали по­ слеоперацион ного лечения у врача-реабил итолога, од ной из важней ш и х задач которого я вляется ран н и й л и мфодрен ажный массаж. СеllСОРllые расстройства, связаllllые с отслойкой лоскута. К н и м относится неврит 1 1 ветви тройнич но­ го нерва при его поврежден и и во время субпери­ остал ьной диссекции лоскута J наблюден ие. Поврежден ие подглазн ичного нерва п роизошло при «слепом» формирова н и и поднадкостничной полости из височ ного доступа. П ря мая или эндо­ скоп ическая визуал и зация операционного поля позволяет избежать этого вида осложне н и й . ОСЛОЖllепuя, связаllllые с фиксацией лоскутов. J . Ас и м метрия положе н и я наруж н ы х у глов глазных щелей I набл юдение. Эта транзиторная асимметрия разреш илась са­ мостоятельно, без необходимости хирургической коррекци и . Анализ причин осложнения выявил -

-

Сквозной продол ь ны й разрез н и жней го­ р и зонтал ыlO Й порци и круговой м ы ш ц ы глаза кнутри от медиал ьного края зрачка чреват денер­ вацией не тол ько ее самой, но и слезной пом п ы , а также верт и кал ьного брюш ка т . corrLlgatoг. П ри н ц и п иал ьно важ н ы м п редставляется сохра­ нение моторной и н нерваци и круговой м ы ш цы глаза, что впол не осуществимо как п ри диссек­ ц и и под S M AS, так и при субпериостал ьной от­ сл ойке.

-

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру рги я воз р а стных изм енен и й л ица необходимость использовать несмещаемые анато­ мические ориентиры при наложе н и и швов для кантопексии. Ими могут служить уровни верхних краев или зрачков, или радужных оболочек. Кроме того, мы согласн ы с мнением R. Flowers, утвер­ ждавшего, что чем большее количество точек фик­ сации лоскутов средней зоны лица применено и чем надежнее сама фиксация - трансоссальные швы, «короткие» швы между лоскутом и височной фасцией, - тем больше шансов получить стойкую асимметрию в послеоперационном периоде [ 54] . 2. Недостаточный эффект лифти н га в отда­ ленном периоде - 1 (височ ные швы- подвески ) . Нам удалось проанализировать 43 отдаленных послеоперационных результата. Оценка эффек­ тивности проведе н н о й опера ц и и , безусл о в н о , и меет субъективный характер как с о стороны па­ циента, так и со стороны хирурга. Кроме того, продолжающееся действие силы гравитации на мягкие ткани ли ца, механ измы биологического старения организма, состоя ние здоровья , образ жизни, привычки и т. п. вносят в оценку конеч­ ного результата коррективы, не поддающиеся уче­ ту. Выделение одного кл инического наблюдения в группу недостаточного эффекта от проведенной операции в отдаленном периоде через 3 года ба­ зируется на совпадении мнения пациентки и хи­ рурга по резул ьтатам ан кетирования обоих.

Х и рургическая корре кция боковых отдел ов л и ц а и ш е и Коррекция возрастных изме н е н и й боковых отделов л ица и шеи является одним из наиболее частых оперативных вмешательств омолаживаю­ щей хирургии л и ца. Ее цель - устранение птоза щеки , улучшение контура нижнечелюстной линии и шей но-подбородочного угла. Со временем ме­ нялись не только методы и техн ические приемы. Вместе с эволюцией общественного сознания раз­ витию подлежала прежде всего сама кон цепция, философия выполняемых вмешательств. В 2007 году в Мельбурне О. M archac, выступая на Кон­ грессе I SAPS, заметил , что существуют два прин­ ципиально разных подхода к выполнению омола­ живающих операций. Хирурги из США и Брази­ лии стремятся добиться максимально возможных, впечатля ющих результатов борьбы с возрастом . Более консервативные европейцы склонны, ско­ рее, улучшить внешность «внутри принадлежности к возрастной группе» , сохраняя естественный вид. И м оппон ировали R. Rohrich и S. Fаgiеп (2007) , которые утверждали, что омоложение л и ца, скла-

дывающееся из двух основных компонентов: под­ тяжки и восполнения объема, - должно отвечать следующей философии: сохранение натурал ьного, естественного вида после операции; использование методов, адекватн ых произошедшим возрастным изменениям, гармонизация омоложения верхних и нижней зон лица [ 1 98] . Несмотря на все многообразие предлагаемых методик, можно выделить несколько ключевых моментов, объединяющих или , наоборот, разделя­ ющих операции в условные груп пы: по расположению и длине кожных разрезов; по площади отслойки кожно-жировых лос­ кутов; по характеру манипуляций на S МAS: швы­ подвески , пл и каци я , S МАS-эктомия, формирование различных лоскутов; по векторам перемещения кожи и S МAS; по методи кам фиксации лоскутов. •

•

•

•

•

Расположение и длина кожных разрезов М н о ги м и х и рурга м и под короткорубцовым лuфтunгом п о н и мается кон кретная операция , пропагандируемая D. Baker ( 1 997) [ 1 4] . Она отли­ чается отсутствием заушной и затылочной состав­ ля ющих кожного разреза и так называемой лате­ ральной S MAS-эктомиеЙ. Автор не претендует на абсолютное новаторство своих предложений, ука­ зы вая , что первым хирурго м , осуществи в ш и м мини-лифти нг еще в 1 9 1 9 году, бьm R . Passot. для отбора подходящих пациентов на свою операцию D. Baker разработал классификаци ю (рис. 3 .9-60) .

Рис. 3.9-60. Классификация типов пациентов по О. Bakeг

729

Ч а сть 3 . Голова и шея к идеал ьным и хорошим он отнес пациентов J и 1 1 типов, имеющих возраст более 40 лет, с

ран ним образованием брылей (провисан ием ниж­ него отдела щеки), но с незначительными изме­ нениями в области шеи и сохраненной эластич­ ностью кожи . Они могут также иметь излишки подподбородоч ного и подн ижнечел юстного жира. Пациенты 1 1 1 и особе нно ' V типов - старше 55 лет, с развиты ми изменениями в области шеи и плохой эластичностью кожи , - по м н ен и ю О. Baker, являются сомн ительными или беспер­ спекти вными кандидатами для проведения корот­ корубцового лифти нга [ 1 4] . Идея сокраще ния затылоч ного комп оне нта кожного рубца нашла многоч исленных последова­ телей. Это S-lift Z. Saylan ( 1 999) , MACS-lift Р. Топ­ naгd и А. Veгpaele (2002, 2004) и другие, менее из­ вестн ые, методы (рис. 3 .9 -6 1 ) [ 202, 2 1 4, 2 1 5 ] .

Б

А

Рис. 3.9-6 1 . Схемы разрезов кожи из коротких разрезов: А по Z. Saylan ; Б по Р. Tonnard и А. Verpaele -

-

Таким образом, основн ыми показания ми для проведения разл ичных видов короткорубцового лифти нга явля ются следующие: незнач ительный ожидаемый сдвиг тканей боковых отделов шеи, вертикальный вектор подъема тканей. В нашей практике этот тип лифти нгов практически никог­ да не я вляется самостоятел ьным вмешател ьством в первичных случаях. Он дополняет эндоскопи­ ческий лифти нг верхней и средне-медиальной зон л и ца в ситуациях, когда гравитационные измене­ ния, произошедшие в н их, превал ируют над ниж­ ними отделами и шеей. Среди достоинств лифтинга с коротким руб­ цом можно отметить следующие: укорочение види мых рубцов; уменьшение площади вы пол ня емой под­ кожной отслойки; сокращение времени операции; уменьшение риска возн и кнове н ия после­ операционной гематомы;

отсутствие риска послеоперацион ного ис­ кажения л и н и и роста волос. И спользование этой методики огран ичивает­ ся ее недостатками : образование «собач ьих ушей» ; не всегда показанная изли шняя верти кали­ зация векторов элевации; огран ичение возможностей в омоложе нии шеи; в некоторых случаях - необходимость бо­ лее дл инных разрезов по переднему краю роста волос в височ ных областях. Традиционные длинные разрезы, состоя щие из височ ной, пред- и позадиуш ной, а также затылоч­ ной составля ющих, могут в значительной степени разл ичаться по дизайну и длине, что обусловлива­ ется конкретной кл инической ситуацией и пред­ почтениями оперирующего хирурга [36, 58, 93, 1 03, 1 30] . Общи ми показаниями для их использо­ вания являются: знач ител ьный ожидаемый сдвиг покровов боковых отделов шеи, а также верх­ не-латеральный вектор подъема тканей . В нашей практике эти доступы используются, когда паци­ енты имеют выраже нн ые гравитационные изме­ нения нижнего отдела л и ца и шеи, превалирую­ щие над возрастн ыми изменен иями средне-меди­ альной области и верхней трети ли ца. В таких си­ туациях выполняемое из «боковых» доступов вме­ шательство рассматривается нами как основное, а эндоскопический фронто-темпоральный лифтинг и блефаропластика по показан иям - как допол ­ ня ющее его, факул ьтативное. Расположение височного разреза может быть как по переднему краю роста волос, так и в воло­ систой части головы (рис. 3.9-62). Это зависит от уровня линии роста волос, их густоты и цвета, степен и ожидаемого сдвига височного лоскута и , наконец, от пожеланий самого пациента. •

•

•

•

•

•

•

•

Б

А

•

А

-

Рис. 3.9-62. Маркировка разрезов на виске: в волосистой части; Б по переднему краю роста волос -

Глава З . 9 . Э стетическая х иру р гия воз р а стных изм е н е н и й л ица Учитывая, что в нашей практике мы исполь­ зуем только эндоскопические методы работы в височной зоне, не требующие большого доступа, короткий , обычно 2-2,5 см, височн ы й разрез в волосистой част и , я вл я ю щ и йся продолже н и е м преауриукулярного, помогает адекватно редрапи­ ровать ткани при элеваци и н ижележащих кож­ но-жировых лоскутов. Мы не используем претри ­ хиальные разрезы в силу отсутствия в них необхо­ димости, т. к. описанная выше техника темпо­ рального л ифтин га позволяет избежать смещения линии роста волос в области виска и хорошо себя зарекомендовала не только у женщин, но и у муж­ чин. Теоретически допустимо проведен ие только горизонтального претрихиального разреза без подъ­ ема его вдоль линии роста волос, где рубец очень часто бывает заметен . Об этом свидетельствуют литературные данные [ 1 7 1 ] . Разрез вдоль ушной раковины должен повто­ рять ее изгибы и не быть строго вертикальным (рис. 3.9-63, 3.9-64).

7З1

Б

А

в Рис. 3.9-64. Разрез позади козелка: А разметка ; Б через 3 месяца после операц и и рубец пра ктически незаметен; В п а циентке не приходится м ас ­ кировать рубец прической после выполненного лифти н га боковых отделов лица и шеи -

-

-

толстая малоэластич ная кожа преду шной и околоушно-жевательной областей ; развитая подкожная жировая клетчатка. Есть большая доля вероятности получить так называемый плоский козелок в последнем случае, о чем пациентка должна быть проинформирована перед принятием окончательного решения . М ы н е используем разрез п о вершине гребня козелка, т. к. при констрикции лоскута в послеоперацион­ ном периоде о н может с меститься кпереди в предушную область, увлекая за собой и сам козе­ лок. Возникающая при этом изл и шн я я откры­ тость наружного слухового прохода трактуется нами как эстетически неприемлемая. Обращаем в н и мание на то, что позадикозелков ы й разрез должен обязательно образовывать «ступеньку» в межкозелковой вырезке; плавный переход в бо­ розду перед мочкой уха приведет в дальнейшем к укорочению и гипертрофи и этой части рубца. Разрезы в заушной и затьmочной областях могут и меть различную длину и направление. Это о пределяется вел и ч иной и вектором планируе­ мого сдвига тканей боковой поверхности шеи. •

•

Б

А

Рис. 3.9-63. Маркировка предушного разреза: по гребню козелка А традиционная ; Б -

-

Планируя тот или иной вариант разреза, его всегда обсуждают с пациентом до операци и . По­ казаниями к проведен и ю позадикозелкового раз­ реза являются: хорошо в ыраже н н ы й , контури рующ и йс я козелок; тонкая кожа в предушной и околоушно­ жевательной областях; достаточно смуглая кожа; явное нежелание пациентки и меть тради­ ционн ы й рубец перед ушной раковиной . И ногда последни й фактор я вляется решаю­ щим, даже при наличии причин, ограничиваю­ щих применение этого разреза: невыраже н н ы й , уплощен н ы й козелок; •

•

•

•

•

Ч а сть 3 . Голова и шея в 2002 году D. Marcl1ac предложил вертикальный разрез в заушной складке и затылочной области, назван н ы й и м U -образным разрезом (рис. 3 .9-65).

РИС. 3.9-65. Разметка U-обраЗI lОro разреза по D. Marcllac

П рообразом этого п редложе ния был разрез, о писа н н ы й в 1 933 году фран цузс ки м хирургом С. Claoue. Значител ьно позже, в 1 999 году, W. Litt­ le разработал операцию с доступом в виде пере­ вернутой греческой буквы r 2 (омега) ( рис. 3.9-66).

Рис. 3.9-67. Различ ные варианты разрезов в заушной и

затылочной областях

Рис. 3.9-66. Схема разреза в виде буквы n (омега)

по W. Little

И с п ол ьзование верти кал ьн ых п озадиуш н ых разрезов показано пацие нтам с отсутствием зна­ ч ител ь н ы х изб ытков расслаблен ной кожи ш е и , особенно состоя щим в «группе риска» , в первую очередь - курил ьщи кам . Наиболее часто употребля ющиеся разрезы в заушной и затылочной областях представлен ы на рис. 3 .9-67. Независимо от дизай на, верхуш ка формируе­ мого лоскута не должна н аходиться н иже уровня передней ножки противозавитка, а угол меЖдУ за­ ушным и затылочн ы м ком понентами разреза составлять менее 600 - во избежание его ишемии и некроза верхушки отслаи ваемого кожно-жи ро­ вого лоскута.

Площадь ОТСЛОЙКИ кожно-жнровых лоскутов П одкожная диссекция - обязател ьный этап операти вного вмешательства - может знач ител ь­ но разл ичаться по своей площади в зависи мости от задач , которые п редстоит решить. Н а рис. 3.9-68 п редставлена послой ная схема строен ия бо­ ковых отделов л и ца, а на рис. 3.9-69 - схема свя­ зок, которые О. FUГl1as в 1 989 году назвал фикси­ рующи ми ил и удерживающи ми [64] .

Подкожно-жировая клетчатка В исочная фасция

Фасция околоушнои железы

-..:....,. ... .-""""__ Околоушная железа

SMAS Жевательная м ышца

Рис. 3.9-68. Послойная схема строения боковых отде­

лов лица [ 20 1 ]

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру р ги я воз р астных изм е н ен и й л ица

733

рует стабильности достигнутого послеоперацион­ ного результата [20, 1 64] . На наш ВЗГЛЯД, это во многом обусловлено « качеством» кожи пациента степенью сохранности ее эластичности, способно­ стью к адекватному и равномерному сокращен и ю в зонах отслойки. Рис. 3.9-7 1 демонстрирует ниве­ лировку результата уже через I год после операции по методу F. Вагtоп (сочетание расширенной под­ кожной и суб-S МАS отслойки , разновектор ная элевация лоскутов кожи и S M AS) У пациентки 58 лет, находившейся в менопаузе в течение 10 лет, к тому же являвшейся активной курильщицей. Рис. 3.9-69. Удерживающие связки лица [ 1 69] :

J - скуловая; 2 - ушно-платизмалЬН1Ш; 3 - кожная жеватель­ ной мышцы; 4 - глазНИ'IНая; 5 - ще'lно-верхнечелюстная; 6 - нижнечелюстная (1-3 обычно рассекают при мобилизации SМАS-лоскута; 4-6 мобилизуют значительно реже)

Кожа л и ца связана с надкостнице й и глубокой фасцией удерживающи м и связками - сращен ия­ ми, а также поверхностной фасцией, включающей в себя S МAS и retil1acula cutis (рис. 3.9-70) [ 1 47] .

Б

А

Рис. 3.9-7 1 . Сохранение выраженных носо-губной и

рото-щечной складок:

А - до операции; Б - через l год после подтяжки л и ца по Р. Bartoll (ради кализм диссекции - еще не гарантия резуль­ тата)

А

Б

Рис. 3.9-70. Поверхностная фасция и retinacula cutis: А - в норме; Б - искажения поверхности кожи под влия­

Кроме ТОГО, обш ирная отслойка кожно-жиро­ вого лоскута с выходом за предел ы носо-губо-под­ бородоч ной складки (рис. 3.9-72, А) значител ьно

нием сил гравитации на связки

Густая и прочная субдермальная сеть перемы­ чек reti nacula cutis точно транслирует форму со­ ставляющих поверхностной фасции на кожу. П оэ­ тому отслойка только в подкожной плоскости, даже обш ирная, никак не вл ияет на находящиеся глубже прочные сращени я между поверхностной фасцией и надкостницей. Этим обусловлена малая эффективность классической ритидэктомии, заста­ вившая хирургов искать новые пути решения во­ п роса. Сочетание же обш ирной субдермальной диссекции с радикальной отслойкой под S МAS, как преДJ1агал и, например, J . Owsley в 1 983 году, F. Вагtоп в 1 992 году и другие авторы , хотя и дает возможность мани пул ировать с векторам и элева­ ц и и различных плоскостей , но отнюдь не гаранти-

А

Б

Рис. 3.9-72. Варианты границ подкожной диссекции А

при подтяжке лица:

-

расширенная; Б

-

ограни'!енная

Ч а сть 3 . Голова и шея не улучшает конечн ы й результат в этих зонах, но увеличи вает время вмешательства и его травма­ тизм, затрудняя качественный гемостаз вдоль пло­ хо обозреваемых передн их границ отслой ки, усу­ губляет послеоперационны е отеки и лимфостаз. Это послужило причиной сокращени я площади подкожной диссекци и , как п равило, до грани ц, показанных на рис. 3.9-72, Б, с разобщением кож­ но-жевател ьной связки по переднему краю. И н ы м и сл ова м и , есл и ран ь ш е , прои зводя формирование кожно-жировых лоскутов, м ы объ­ еди няли плоскости латеральных отделов л и ца со средне-медиальн ы м , то затем отказал ись от этого маневра в связи с его малой эффективностью.

няются кпереди от границы, поэтому они способ­ ны тянуть расслабленные ткани средне-медиаль­ ного отдела л и ца в заданном направлен и и . И мен­ но к этой идее, подкре пляя ее п редложением о разруш е н и и связки вдоль нижнего орбитального края для мобил изац и и круговой м ы ш цы глаза, п р и ш ел в эвол ю ц и и сво их м етодов е ще оди н очень известны й хирург s . Hamra (рис. 3.9-73) [ 75-77, 79-8 1 ] .

М анипуля ции на SМAS

Как отмечал ось выше, испол ьзование глубоких слоев поверхностной фасции л и ца, т. е. SМAS, пе­ ревернуло сознание хирургов и заставило их взгля­ нуть по-новому на возможности омолаживающей хирургии л и ца и шеи [ 1 55, 206] . Но наряду с не­ сом ненн ы м и достоинствами новых технологий хи­ рурги стол кнулись И продолжают встречаться с возникающими проблемам и , которые в историчес­ ком плане приходилось преодолевать медленно, методом проб и ошибок. В. Mendelson в 200 1 году опубли ковал блестящее исследован ие, посвящен­ ное прин ципам работы со S МAS, в котором пока­ зал неравномерность ф и ксации ее сраще н и й с подлежащи м и структурам и - глубокой фасцией и надкостни цей [ 1 49] . Н а рис. 3.9-9 п оказано разде­ ление л и ца на зон ы - замкнутые п ространства (компартменты) , разделенные между собой мощ­ н ы м и связочн ы м и сраще н и я м и . Фактически они делят л и цо на две части - медиал ьную и лате­ ральную. Н апом н и м , что верти кал ьная гра н и ца сраще н и й проходит по л и ни я м изгиба л ицевого скелета - по височному ш ву, латерал ьному краю орбиты и латерал ьному краю с куловой кост и . Учиты вая , что основная масса м и м и ческой муску­ латуры сосредоточена медиал ьнее этой л и н и и , а боковые отделы п редставлены множеством фик­ сирующих связок, вид и м ые гравитационные из­ менения п роисходят, в первую очередь, в цен­ трал ьных зонах л и ца. Об этом п исали м ногие ав­ торы - J. Stuzin , Т. Baker, Н. Gordon в 1 995 году, В. Mendelson в 1 995, 2000, 2002 годах и другие [ 1 47, 1 48 , 1 50, 1 5 1 , 208 ] . Таки м образом, диссек­ ция под S М AS только в околоу ш но-жевател ьной области, без разделения фасциальных сраще н и й , н и как не влияет на омоложение медиальных отде­ лов л и ца. П редложен н ые позже ради кальные ме­ тодики (расш ире нная техн и ка S М AS) расп ростра-

А

1,

в

...

.- ...

r

д

Рис. 3.9-73. А натомические структур ы , включенные в пе­ ремещаемые лоскуты при различных типах омолаживающих операций:

А - подкожная ритидэктомия; Б - ритидэкто мия по Skoog; В - п одкожная ритидэкто м и я с отсл о й ко й лос кута S M AS; r - « глубокая» ритидэктомия С мобилизацией «расширенного» nлатизмального лоскута SМAS; Д - ритидэктомия С отслойкой композитного лоскута

И з этого следует, clТO л юбая пли кация S МAS ил и же тракция ее участков за переднюю поверх­ ность [64, 65, 93 ] не являются оди наково эффек­ тивн ы м и в сравнен и и со S М AS диссе кцией, т. е. отслойкой фасциал ьн ых сраще н и й и создан ием мобильных лоскутов S М AS. На наш взгляд, эта разница конечн ых результатов наиболее знач и ма для пацие нтов нормо- и гиперстенического типа, с развитыми подкожн ы м и жировы ми и Фасциал ь­ н ы м и структурам и . И наоборот, у асте н ич н ых па­ циентов с тонкой коже й , и меющих, в первую оче­ редь, проблем ы с потерей объема мя гких тканей и, уже во вторую - с гравитационн ы м и измене­ н и я м и , разли ч ие при испол ьзовании рад и кальных методик и пли кации S МAS в конечном итоге бу-

Глав а 3 . 9 . Э стетиче ская х иру р гия воз р а стных изм ене н и й л ица

735

А Рис. 3.9-74. Схема пликации S МAS вдоль скуловой дуги

дет иметь меньшее значение. Одна из схем плика­ ции показана на рис. 3.9-74. Таким образом, к трем основным принципам работы с поверхностной мышечно-апоневроти­ ческой системой относятся следующие. 1 . Степень радикальности диссекции (с разде­ лением фасциальных сращений или внутри одно­ го «компартмента» ) . 2. Напрамение и сила натяжения перемещае­ мых лоскутов (с вертикальным, верхне-латераль­ ным или латеральным сдвигом). 3. Способы фиксации. Оптимальный способ, по мнению В . Mendelson, - осуществлять фикса­ цию лоскутов к надкостнице и глубокой фасции в местах бывших фасциальных сращений. Это наи­ более логично для достижения пролонгированно­ го результата. Наложение прямого шва «ткань К ткани» за несмещаемую под действием силы тя­ жести струКтуру более надежно, чем сшивание двух мобильных структур или наложение только длинных швов-подвесок. В соответствии с перечисленными принципа­ ми, в основном с первым из них, уже упоминавший­ ся короткорубцовый лифтинг по D. Baker в его клас­ сическом исполнении является неким компромис­ сным вариантом, т. к. суб-SМАS диссекция осуще­ ствляется только под латеральным краем платизмы для коррекции брылей, а мияние резекции участка фасции над околоушной железой на элевацию носо-губной складки минимально. D . Baker честно сознавался, что его метод не является универсаль­ ным, несмотря на то, что сам продолжал использо­ вать его очень широко (рис. 3.9-75). Значительно большие возможности для пере­ мещения лоскутов SМAS дает широкая их диссек­ ция вдоль верхнего края скуловой дуги (так назы­ ваемый высокий уровень границы лоскута SМAS) с разделением фасциальных сращений, разделяющих средне-боковой и средне-медиальный отделы лица,

Б

Рис. 3.9-75.

Подтяжка кожи л ица из укороченного разреза по методу D. Baker ( 1 997) [ 1 4] :

А - схема резекции полоски SМAS; Б направление переме­ щения и фиксации S МAS (ширина резецируемого участка SМAS зависит от степени птоза; на тонких лицах - только ПJIИ­ кация. Резекция SМAS параллельна носо-губны м складкам. Ре­ зекция S МAS обычно выходит на малярное возвышение и т. orbicиlaris oculi. Вектор элевации перпендикулярен носо-губ­ ной складке. Транспозиция лоскута платизмы происходит с закреплением его за надкостницу сосцевидного отростка) -

а также связок вдоль латерального края платизмы. Авторы, предлагающие различные модификации создания и перемещения этого лоскута (J. Stuzin, т. Baker, Н . Gordon с их расширенной техникой SМAS ( 1 992), S. Aston с методом FАМЕ-пальцевой отслойкой лоскута ( 1 998), Т. Marten с «высокой» техникой S МAS ( 1 997, 2005) , а также J. Owsley ( 1 983-2005) , G. Pitman (2000» подчеркивали, что проникновение из бокового отдела лица в меди­ aльHый в сочетании с латеральной платизмоплас­ тикой дает возможность не только нивелировать брьmи, подчеркивая контур нижней челюсти , но и значительно улучшать состояние носо-губной складки (рис. 3.9-75-3 .9-77) [ 1 30, 1 3 1 , 1 64- 1 68 , 1 79 , 207] .

Рис. 3.9-76.

Схема расширенной техники SМAS, пред­ ложенной J. Stuziл, Т. Baker и Н. Gordon

Ч а сть 3 . Голова и шея

д

Б д

Б

Рис. 3.9-78. Формирование композитного лоскуга по

S. Наmга: д - удерживающие структуры п о типу брыжеек; Б - направ­ ления перемещеllИil лоскуга (указаны стрел ками) и места его фиксации (1-3)

в Рис. 3.9-77.

r

Сравнение техники «н изкого лоскуга»

S M AS с «высокой» техникой S M AS по Т. Mal1en: д, Б «Н ИЗКИЙ" лоскуг S M AS; В, r - «высокий" лоскуг S M AS обес печ ивает расправление носо-губной складки

Вместе с тем ни один из перечисленных мето­ дов не мобил изует полностыо орбитальную часть круговой м ы ш цы глаза, которая , есл и верить В. Mel1delsol1, п редставляет собой мощн ый «якорь» В виде сохраненной и нтактной удерживающей связ­ ки (ORL) и не дает возможность адекватного и на­ дежного смещения лоскута в средне-медиальном от­ деле л и ца [ 207] . П редставляется логич ной преДJЮ­ женная S. Натга ( 1 992) техн ика мобил изации так назы ваемого композитного лоскута, в которой раз­ деление связки вдол ь нижнею орбитал ьного края является обязател ьной частыо (рис. 3.9-78) [ 75, 76] . Диссекция из подкожного уровня переходит под S MAS, сохраняя три достаточ но подвижные, но более стабил ьные структуры по типу брыжеек (рис. 3.9-78, А): височ ную, соде ржа щую в себе височ н ы е ветви ли цевого нерва; скуловую с ветвя м и , идущи м и к скуловым м ы ш цам (обычно одна ил и две скуловых) ; н и ж нечел юстную, содержащую краевую ветвь л и цевого нерва. •

•

•

При этом диссекция под орбитальной порцией круговой м ы ш цы глаза, соединя ющая суб-S МАS плоскость с пресептал ьной плоскостыо н ижнею века, дополняется субцил иарным разрезом, из ко­ торою выполня ют Н И Ж Н Ю Ю блефаропластику. Далее S. Натга перемещал сформированный композитный лоскут, прилагая разные векторы и силу натяжения, а затем фиксировал его практи­ чески всего л и ш ь в трех местах: прежде всего, к глубокой височной фасции лоскутом, выкроенным из круговой м ы ш цы глаза, и это еди нствен ная «подвеска» для средне- медиального отдела л и ца, а затем в областях височ ной и н ижнечел юстной брыжеек (рис. 3 .9-78, Б). При этом автор подчер­ кивал , что натяжение и фиксация в точке 1 дол ­ жны быть сильнее, чем в точках 2 и 3 во избежа­ ние эффекта избыточного латерал ьного смещения, на которое указывал и В. Mendelsol1 ( 1 995) [ 1 47] . Та к и м образо м , S . Н а т га сформ ул и ровал кон цептуал ьно бл изкую нам идею о рациональ­ ности разновекторной подтяжки бл оков тканей всего л и ца, вкл ючая и добавляемую им к оп исан ­ ной операции верхнюю треть (рис. 3 .9-79). Это дает возможность избежать проблем уплощения л и ца и недостаточного вл ияния на среднюю зону, свойственных тради цион ному «кожному» лифтин­ гу (рис. 3 .9-80). Однако в своей практике мы отказались от испол ьзования этой методики в ее ориги нальном варианте по нескольким причинам. 1 . В случаях преобладания гравитацион ных из­ менен ий КНУТРИ от линии Т. Besins (рис. 3.9- 1 0)

7 37

Глава 3 . 9 . Э стетическая х иру р ги я воз р а стных изм ене ни й л ица

Б

А

Рис. 3.9-79. Основные векторы п еремещения тканей

при лифтин ге лица по S. Натга:

А

-

традиционном; Б

А

-

КОМПОЗИТIIОМ

подъем тканей боковых отделов л и ца становится факул ьтативным по отношен и ю к централ ьным зонам. По нашему убеждению, нет смысла расши­ рять объем операции до варианта композитного лифти н га. Рационал ьнее применить следующую схе му: коррекция верхней и средне-медиал ьной областей л и ца (основная операция) в сочетании с вариантом короткорубцового лифти нга ДIlЯ улуч­ шения контура н ижней челюсти в качестве добав­ ления. Хорошие результаты обеспечивает методика «низкого» S MAS, т. е. формирования лоскута, на­ чинающегося под н ижней границей скуловой дуги и имеющего целью в основном коррекцию брылей и латерал ьных отделов шеи за счет перемещения боковых участков подкожной м ы ш цы. В этой си­ туации не требуется производить разделение фас­ циалЫ·I ЫХ сращений в медиальных отделах л и ца, т. к. на это направлена первая часть операции эндоскоп ически й субпериостал ьн ы й суб - S M AS л ифти н г верхних двух третей. 2. П ри распространен ии гравитацион ных из­ мене н и й на н ижне-боковые отдел ы л и ца и шеи (рис. 3.9- 1 1 ) , когда «н изкий» S МAS не в состоя­ нии аде кватно решить проблемы средне-медиаль­ ной зон ы , композитному лифти н гу мы предпочи­ таем методику Т. Martel1 (рис. 3.9-79). Техн и ка « высокого» S MAS, рас ш и ря ю щая возможности описанной выше за счет прони кновения в сред­ не-медиал ьную зону л и ца, безусловно, достаточно эффективна (рис. 3.9-8 J ) .

Б

А

в

г Б

Рис. 3.9-80. Результаты традиционной подтяжки лица А

и композитного лифти нга по S. H arnra:

векторы гравитационного смещения мя гких тканей; Б - векторы элевации при тради ционном лифтинге; В проблемы традиционного лифтинга; Г - возможности композитного лифтинга

33

-

Курс IlЛПСТllLlескоП Xllpyprltll. Т. I

в

Рис. 3.9-8 1 . Формирование и фиксация «высокого» лоскута SMAS с транспозицией ножки, наложение до­ полнительного ш ва-подвески: А

-

схема; Б , В

-

и нтраопера ционн ые этапы отсл ойки лоскута

Часть 3 . Голов а и шея Однако м ы не разделяем убеждения сторонни­ ков различных вариантов формирования «высоко­ го» лоскута в его неоспоримой эффекти вности по подъему носо-губной складки и уж тем более по объемной коррекци и средней зоны л и ца. для дос­ тижения этого эффекта допол няем операцию на­ ложением шва-подвески в проекции н ижней объ­ емной точ ки, закрепляя его на глубокой височной фасции через соответствующий коротки й височ­ н ы й доступ . Этот маневр осуществляется после фиксации перемещенного лоскута S MAS. Векторы перемещения кожи и S МAS

Векторы перемеще ни я лоскутов S M AS, на­ правление л юбых пл икацион ных ил и подвеш ива­ ющих ш вов, векторы смеще ни я кожи , а также прилагаемая сила тракции и меют большое значе­ ние дл я получения гармон ичного и дл ител ьно со­ хран я ющегося результата. В идеале направление подъема тканей каждой анатом ической области должно быть прямо п ротивополож н ы м вектору гравитацион ного птози рова н и я , о чем неодно­ кратно писали м ногие авторы (рис. 3.9-82) [ 1 57, 1 58, 1 93, 1 94, 1 99 , 209, 2 1 0] .

Рис. 3.9-82. Векторы перемещенин кожи ( красные стрелки) и мышечно-апоневротических лоскугов (чер­ ные стрелки) при проведении лифтингов лица и шеи [ l J 6]

И с пользование тех или И Н Ы Х метод и к вносит оп ределенные ограничен и я . Так, при п роведе н и и короткорубцового лифтин га вектор сдвига и ко­ жи, и м ы шечно-апоневротических лоскутов будет скорее верти кал ь н ы м , чем кос ы м (рис. 3.9-83, с иние стрелки ) , при увел и ч е н и и площади дис­ секци и кожи (рис. 3 .9-83, красные стрелки) воз­ можности перемеще ни я лоскутов кожи в верх­ не-латерал ьном нап равл е н и и знач ител ьно рас­ ш и ря ются .

Рис. 3.9-83. Векторы перемещенин кожных лоскугов

(понснен ия в тексте)

Сч итается, что направление сдвига лоскутов S МAS и кожи не должно совпадать. Обычно кожу перемещают более латерально по отношению к вектору подъема глубжележащего слоя. Однако В. Mende1son неоднократно указывал на то, что прилагаемый вертикал ьн ый вектор силы вызывает смещение не тол ько вертикальное, но и под дру­ ги м углом. Н аклонный вектор в соответствии с правилом параллелограмма сил даст результирую­ щие эффекты как в вертикал ьном, так и в гори­ зонтал ьном направлен и и . Доми н ирование одного над други м зависит от угла наклона вектора и сил ы производимой тракции. В идеал ьной модели тракц ия, соответствующая биссектрисе п ря мого угла, приведет к равным смещениям по горизон­ тальной и вертикальной осям . Кстати , аналогичная мысль была высказана еще в 1 963 году А. А. Л и м ­ бергом в его книге « Планирование местнопласти­ ческих операций» [ 2] . Баланс между векторам и необходимо соблю­ дать независимо от т и п а п роводи мого вмеша­ тельства - будь то короткорубцовы й или пол но­ объе м н ы й лифти н г с вкл ючением шеи. Н есоблю­ дение этого правила приводит к видим ы м после­ операционн ы м искажениям: при изл и шней вер­ тикал и зац и и в н ижне-боковых отделах л и ца и шее - к поя влен и ю так называемой странгуляци­ онной борозды, особенно при наклоне головы вниз. П р и изл и ш ней латерализац и и , особен но в средней части, это сопровождается уплощением л и ца, неестестве н н ы м растяжен ием углов рта и крыльев носа. Фикса ция лоскутов

Ф иксация м ы шечно-апоневротического лос­ кута, как « высокого», так и «н изкого» , всегда дол­ жна осуществляться к глубокой височной фасции в его верхне-латеральном отделе и к надкостни це

739

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру р гия воз р астных изм е н е ни й л ица сосцевидного отростка - при перемещен и и лате­ ральных отделов подкожной м ы ш цы , а также при транспозиции вертикальной ножки лоскута. Креп­ ление за смещаемые структуры при водит к неста­ бил ьности получен ного результата. Разнонаправ­ лен ность тракци и «высокого» лоскута предполага­ ет нал ичие м ножественных точек его фи ксаци и , п о логи ке, соответствующих каждому и з векторов смещения. На практике лоскут перемещают еди­ ным полотном , при этом , несмотря даже на дек­ ларируемый сторонниками методики подъем но­ со-губной складки , не происходит требуемое вос­ становление объема скуловой области (о чем п и ­ сал W . Little еще в 2000 году) [ 1 22, 1 23 ] . для улуч ­ шения ситуации мы испол ьзуем допол н ительный шов в проекци и н ижней объем ной точ ки. Как и S. Натга, но другими методами, мы производим обязател ьную эндоскоп ическую суб-S МАS моби ­ лизацию тканей периорбитал ьной области с раз­ делением сращения вдол ь н ижнего орбитал ьного края. Этот маневр, я вляющийся одн и м из кл юче­ вых, обеспечи вает адекват н ы й подъем м ассива тканей средней зон ы л и ца с изменением проек­ ции веко-щечной борозды. Анализ осложнений хирур гической коррекции возраСТНblХ изменений БОКОВblХ отделов ли ца и шеи

Осложнения, встречающиеся при хирургичес­ кой подтяжке боковых отделов л и ца и шеи, разно­ образны . По данн ы м доступной нам литературы , наиболее часты ми и з них являются следующие: алопеция ; гемато м ы ; гипертрофические рубцы; некроз ы ; поврежден и я ветвей л и цевого и чувстви­ тел ьных нервов (табл. 2 ) . •

•

Н етрудно заметить, что вся приведен ная в табл ице 2 статистика относится к 1 970-м годам и с точ ки зрения современного состояния вопроса может рассматриваться с некоторыми оговоркам и, главные из которых - заметное усложнение опе­ ративной техни ки и совершенствование методов анестезии за прошедшее время. И сследование А. M atarasso, опубл и кован ное в 2000 году, основанное на подробном анон и м ­ н о м анкетирова н и и п ракти кующих эстетических хи рургов, показало следующее: глуб ину диссек­ ции под S M AS п редпочл и 74% респо ндентов, тол ько подкож н ы й уровен ь - 1 5% , формирова­ н ие композитного лоскута - 9% [ 1 36] . И з возможных мани пуляц ий со S MAS бол ь­ ш и н ство хи рургов ( 3 1 %) вы брал и форм и рование складки внахлест - и мбрикацию, 25% предпоч ­ л и огран ичен ную диссекцию, рас ш и ренную дис­ секцию вы полняли тол ько 2 1 % респондентов. Сведения о структуре и частоте осложнений знач ител ьно отл ичаются от приведе н ной выше статисти ки. П ри этом из 1 2325 операци й 74% вы­ полнено с диссекцией под S MAS и 1 5% - в под­ кожном уровне [ 1 36 ] . Таблица 3 Структура осложнений при лифтингах нижнего отдела лица и шеи, по данным А. Matarasso (2000) [ ! 36 ] Осложнения

1 6,9

Гипертрофические рубцы

2,3

Ч астичны й некроз

1 ,85

Аси м метрия

1 ,2

Повреждение ли цевого нерва

0, 1

Алопеция

0, 1

•

•

•

Таблица 2 Структура наиболее частых осложнений при ритидэкто­ миях, по данным различных авторов [ 1 6] McG regor

COl1way

Baker

( 1 97 1 )

( 1 967)

( 1 977)

8, 1

6,6

1 5,6

3

0,3

1,1

Гипертрофические рубцы , %

-

-

4,2

Повреждение лицевого нерва, %

2,6

0,6

0,5

Кол ичество операций

524

325

1 500

Осло жнен ия

Гематома, % Некроз, %

33*

Частота, %

Гематома

П ри выполнении операции на мышечно-апо­ невротических S MAS структурах л и ца риск по­ вреждения ветвей лицевого нерва возрастает из-за близкого расположения уровня диссекции к ним. Н аиболее безопасной зоной диссекции S МAS счи­ тается участок над капсулой околоуш ной слюн ной железы . Однако ограниченная диссекция S МAS не приводит к эффективной подтяжке, а существую­ щее сопротивление связок может препятствовать коррекции предрасположенного участка, приводя к эффекту угловой складки [ 1 47, 1 49] . И нтересн ы е данные об осложнениях ритид­ эктом и и опубл иковал и в 2002 году J. de lа Тогге, S. Martin и L. Vasconez [ 44] . Работа была посвя -

Ч а сть 3 . Г олова и шея щена анализу резул ьтатов подве ш и вания маляр­ ного жира, которы й допол нял вмешательство в н ижне-боковых отделах л и ца и шеи. Авторам и выполнено 472 операции, и з н и х 1 4 - повторно. у женщ ин в возрасте от 38 лет до 8 1 года - в 426 случаях; у мужч и н от 3 1 года до 88 лет - в 32. П ослео перацион н ые результаты рассмотре н ы в сроки от 1 года до 6 лет. Н егати вные исходы операций разделены на неже1Iательные и прямые осложнения с отдел ьным вьщелением повреждения нервов. Гематомы соста­ вил и 8% осложнени й , большинство из н их - ма­ л ые и саморассасывающиеся . В одном случае по­ требовалось дренирование в ходе операци и. Не­ крозы кожи лоскутов, развившиеся в 3% наблюде­ н и й , был и локал ь н ы м и и зажи вали вторич н ы м натяжением. Гипертрофические рубцы сформиро­ вались у 1 6% пацие нтов. П роводилось лечение триам ци нолоном. П ри отсугствии эффекта выпол­ нялось хирургическое вмешательство. У 3 пациент­ ов набл юдалась дизэстезия вокруг ушной ракови­ н ы , уменьшавшаяся в динам и ке. Также у 3 паци­ ентов была ограниченная алопеция у границ роста волос. Знач ительные по размерам и степени выра­ жен ности телеангиэктази и составили 4% осложне­ н и й . Гиперпигментация шеи наблюдалась в 3 %. Авторы сч итал и , что причиной их развития стала депозиция гемосидерина и бл изкая аппрокси мация кожного лоскута к подкожной м ы ш це после л и по­ сакции. Повреждения нервов был и времен н ы м и и составили в общем 3,4% . Нежелательные последствия, не рассматриваемые авторами как осложнения, был и следующи ми: кож н ые я моч ки - 1 3 ; сохра н я ющиеся «л и н и и марионеток» 1 0; аси м метрия носо-губных складок - 9; недокорректирован н ы е брыл и - 3 наблю­ ден ия. Позже, в 2004 году, этот коллектив авторов продолжил исследование, что привело к анало­ гич н ы м результатам [ 43 ] . Наиболее обсуждаем ы м , а следовател ьно, и актуал ьным ран н и м послеоперацион н ы м ослож­ нением, по дан н ы м л итературы последних лет, я вляется гематома мя гких тканей . И менно она при водит в дальней шем к развити ю некрозов лос­ кутов, неровностей поверхности кожи ш е и и л и ца, ги перпи гментации [ 1 5, 1 26 ] . И нтересн ые данн ые опубл и ковал и в 2004 году В . Jones и R. G rover [ 1 04 ] . Они представил и вось­ м илетний о пыт п редуп реждения гематом на при­ мере 678 ритидэктом и й , при этом испол ьзовались следующие техн ики: •

•

•

•

-

S МАS-эктомия; расш ирен н ы й S МAS-лифтинг; расш и рен ная платизмопластика, вкл ючаю­ щая медиальные и латеральные края подкожной м ы ш цы ; кожная подтяжка. И сследование б ыло разделено на две части. В первой из н их сравнивали эффективность ис­ пользования повязок, дренирования, фибринового клея и канюльной и нтраоперационной и нфиль­ трации тканей для предупреждения образования гематом. 80 второй части изучали эффективность местного испол ьзования адреналина при проведе­ н и и различ ных ти пов омолаж ивающих операций н ижне-боковых отделов л и ца и шеи одн и м и тем же хирургом. Гематома определялась как накоп­ ление крови, требующее формального дренирова­ ния. М алые гемато мы не нУЖДались в хирургичес­ кой эвакуаци и. Авторы получили следующие ре­ зультаты. 1 . В первой части исследования: хирургическая эвакуация гематом потребо­ валась в 4,4% случаев; испол ьзование канюльной и нфил ьтрации не влияло на частоту развития гематомы, требующей хирургической эвакуации ; у пациентов без исполь­ зован ия канюль гематома образовалась в 4,2% на­ блюдений, с использованием канюль - в 4,8%; использован ие фибринового клея, нацелен ­ ное н а уменьшение частоты развития гематомы, нел ьзя было считать эффективным - гематома развилась в 4, 1 % случаев; у пациентов, которы м не применялся клей , гематома отмечена в 4,9%; при при менен и и би нтовой повязки частота гемато мы составила 4 , 2 % , без повязки - 4,6%; при дренировании гематома обнаруживалась в 4,8% набл юдений, при отсугствии - В 4,2%. 2 . Во второй части исследования: бол ьш и е гематом ы , требуюшие эвакуации, составил и 4 ,8% случаев в груп пе пациентов, ко­ торы м адренал и н при менялся (далее груп па А), и 0% в группе без испол ьзования адренал и на (да­ лее груп па Б ); саморазреш ивш иеся гематомы в группе А набл юдались в 2,6% случаев, в группе Б - в 0,4% ; из других осложнений отмечено образование ги пертрофических рубцов в группах А и Б в 0,4% случаев, причем иссечение этого рубца потребова­ лось пациенту, которому вводился адренали н . Авторы сделал и вы вод, что испол ьзование клея, ком п ресс и о н н ы х повязок, дренаже й , ка­ н юль для и нфильтрации не оказы вает достовер­ н ого вл и я н и я на частоту развития ге м ато м ы . •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Глава 3 . 9 . Э стети ческа я х иру р гия воз р астных изменени й л ица Наличие же адренали на в растворах для местной и нфильтрац и и значительно повышает вероятность ее образования . D. M archac с соавт. ( 1 994-2005), и меющие большой опыт применения фибринового клея в омолаживающей хирургии л и ца, пришл и к выво­ ДУ, что при проведен и и подкожной шей но-л и це­ вой отслойки лоскутов последующая и х фи ксация клеем бывает достаточной в щеч ной части, но все равно требует допол нительного активного дрен и ­ рования в подподбородочной и шейной областях [ 1 26- 1 28 ] . Кроме того, клеевая фи ксация доста­ точна ДЛЯ профилактики тол ько мел ки х гематом . К недостаткам фибринового клея автор отнес его высокую стоимость, потенциальную угрозу пе­ редачи таких заболеван и й , как гепатит В и С, С П ИД, а также способность вызвать аллергиче­ ские реакци и . Следующим наиболее часто встречающи мся осложнением п р и выпол н е н и и ш е й н о-л и цевых лифтин гов я вляется фор м и ровани е п атологиче­ ских рубцов, в основном гипертрофических. Глав­ н ы м и средствами п рофилактики авторы справед­ л и во сч итали бережное и техн ически безупречное отношение к тканям во время операци и и , что наиболее важно, сведен ие краев кожной раны без всякого натяжен и я [68, 77, 93] . П о данн ы м п роведен ного нам и собствен ного кли н ического и сследова н и я , общее кол и чество осложненн ых случаев составило 1 3 из 252 пациен­ тов обсуждаемой групп ы , ил и 5 , 1 % . П р и этом не­ обходимо отметить, что у одного пациента наблю­ далось более одного осложнения в послеопераци­ онном периоде. Анализ отдал е н н ых (3 года и более) результа­ тов оказался возмож ны м у 52 жен щ и н . Возраст пациентов составил от 45 до 67 лет. Структура осложнени й по группам выглядела следующим образом. 1 . Гематома, требующая эвакуаци и и ревизии раны . 2 . Повреждение щечных или краевой ветвей л ицевого нерва. 3. Краевой некроз заушной части лоскута. 4. Образование п атологических рубцов. 5. П оврежден и е большого у шного нерва. 6. Н есостоятельность фиксаци и п еремеще н­ ного S МАS-лоскута. Гематома, требующая эвакуации и ревизии рапы 1 наблюде н ие . М ы не расцен и вали как осложнения случаи образования небольших под­ кожных гематом, рассасывающихся под действием консервативного лечен и я (сравнительная оце н ка -

различных методов послеоперационной реабилита­ ции не являлась целью или задачей п роведенного исследования). Данная гематома возникла немед­ ленно после операци и ритидэктомии и расширен­ ной S МAS платизмопластики у пациентки 5 1 года. П редположител ьная причина развития осложне­ ния - резкий подъем давления на фоне проводи­ мой экстубации. Сравнивая наши данные с приве­ денной выше статистикой иностранных авторов, мы обратил и вн и мание, что выявлен н ы й нами процент послеоперационных гематом оказался в некоторых случаях значительно ниже - 2,5% про­ тив 8% [44] или даже 1 6,9% [ 1 36] , но он вполне согласуется с другим и приводим ы м и данн ы м и 4,4% [ 1 04] . М ы считаем, что основными мерами профилактики образования гематом я вляются не только тщательный гемостаз, но и грамотно вы­ полняемое на всех этапах анестезиологическое по­ собие, адекватное объему и длительности опера­ тивного вмешательства, а также правильное раннее послеоперационное веден ие пациента. Иnтраоnерациоnная травма щечnых или краевой ветвей лицевого nерва (прямая и непрямая ) , вызвав­ шая транзиторный парез, - 3 наблюдения. Во всех случаях отставание в движении правой или левой полови н ы верхней (в 2 случаях) и н ижней (в 1 слу­ чае) губы разрешилось в течение первых 3 недел ь после операции расш и рен ной S MAS платизмо­ пластики . И з мер консервативного лечения при­ менялась тол ько активная м ышечная ги м настика, а также аппаратны й и ручной лимфодренаж н ы й массаж, п роводи м ы й амбулаторно каждый день. Н еобходимо отметить, что наши данн ы е ( 1 , 1 %) зани м ают промежуточную пози цию в при водимой статистике за последние годы - от 0, 1 % [ 1 36] до 4% [44] . Краевой пекроз ретроаури кулярной части лос­ кута - 1 наблюдение. Как осложнение нам и рас­ цени вался полнослойн ы й н екроз мобилизованно­ го кожного лоскута, которы й п р ивел к ухудшению окончательного эстетического результата. Н а наш взгляд, адекватны м тех ни ческим мето­ дом п рофилактики и шемических поврежден и й рет­ роаур и кулярной части лоскута являются описанные выше вертикальн ы й (или близкий к нему) разрез кожи вдоль заушной складки с переходом на заты­ лочную область, предложенный D. M archac для па­ циентов с отсутствием выраженного избытка кожи шеи, а также разрез по W. Little в форме греческой буквы «омега,) для пациентов со значительными из­ бытками кожи шеи [ L 2 1 , L 29] . Всем пациентам , указавши м в запол няемой и м и анкете на привычку курить, бьmи выполнены указанные модификации

74 1

Ч а сть 3 . Г оло в а и шея ретроаурикулярных и затылоч ных ДOCтynOB (всего 1 6 наблюден и й из кли нической группы). Н и у од­ ного из них не развился некроз лоскута. Локал ьные поверхностные краевые некрозы верхушечной части заушного лоскута расце н и ва­ лись нами как осложнение при образован и и пато­ логического рубца. J. de lа Топе, S. M arti n и L. Vasconez (2002) сообщал и о развитии 1 3 некро­ зов из 472 прооперирован ных пацие нтов, ил и о 3 % этого вида осложнения, что близко и к наш им результатам , и к цифрам, при веде нны м А. M ata­ rasso [44] . Образование патологических рубцов 2 набл ю­ ден ия . В обоих случаях гипертрофические рубцы сформ и ровались через 1 , 5 и 3 месяца после опе­ рации на фоне предшествующих несквозных кра­ евых некрозов лоскутов зауш ной области у паци­ енток 5 1 и 49 лет с длител ь ны м стажем курения. П о нашему м нен и ю , основной профилактикой образования патологических рубцов, в частности гипертрофических, я вляется достиже н и е м и н и ­ мального натяжения перемещен ного кожного лос­ кута в кл ючевых точках и полное его отсутствие вдоль краев кожной ран ы . Это обеспечи вается , в первую очередь, п редшествующей элевацией и фи ксацией в новом положен и и м ы шеч но-апонев­ ротических структур. « Разгрузка» кожи дает воз­ можность заживления ран перви ч н ы м натяжен и ­ ем и форм и рования малозаметного нормотрофи­ ческого рубца. Оче н ь важно системати чески вызы вать паци­ ентов на контрольный осмотр в течение первых 6 месяцев после операци и , т. к. своевременно на­ чатое консервати вное лечение в период созрева­ ния рубцовой ткани позволяет адекватно вл иять на процесс и избежать повторной хирургической кор­ рекции. Результаты J. de lа Тогге, S. Mart il1, L. Vas­ conez (2002) 1 6% случаев формирования гипер­ трофических рубцов после различ н ых по степени сложности ритидэктомий - позвол я ют предполо­ жить недостаточно эффективное послеоперацион­ ное лечен ие этих пациентов [ 44] . Повреждение большого ушного нерва 2 набл ю­ де н ия . В обоих случаях это осложнение было свя ­ зано с техн ически м и сложностя м и п одкож ной диссекции в «опасной» зоне. У одной пациентки с п рактически пол н ы м отсутствием подкож но­ жировой клетчатки боковых поверхностей шеи пересеСJен ие ствола п роизошло при поп ытке до­ биться несколько бол ьшей тол щ и н ы отслаиваемо­ го лоскута в целях профилактики его ишем и и . у другой - п р и недостаточ ном обзоре операци ­ он ного поля в случае, когда пациентка и мела ги-

-

-

перстен ический тип телосложен и я , очен ь корот­ кую шею и выраже н н ы й остеохондроз, не давав­ ш и й возможности адекватного поворота головы в сторон ы. И нтересно, что в доступ ной нам л итера­ туре, касающейся статистики развития тех ил и и н ых послеоперационн ых осложнений у пациен­ тов обсуждае мой групп ы , авторы оче н ь редко при водили дан н ы е о чувствительных расстрой ­ ствах. При этом в о всех основных пособиях по эстетической хирургии л и ца подчеркивается необ­ ходимость очен ь тщательной работы в зоне про­ екции ветвей бол ьшого ушного нерва из-за опас­ ности его повреждения. П редметные вопросы к пациенту относитель­ но степени нарушения чувствительности правой и левой ушных ракови н в послеоперационном пе­ риоде и оцен ка динамики ее восстановления по­ зволят выявить степень травми рован ия ветвей или стволов больших ушных нервов, а при испол ьзо­ ван и и некоторых методик - и затылоч ных: сдав­ ление за счет отека, попадание в шов, прямое пе­ ресечение и пр. Это дает возможность своевре­ менно начать лечение и не допустить развития неврита ил и формирован ия невриномы. несостоятелыlстьь фиксации nеремещенного лоскута SМAS 1 наблюден ие. Кл и н ически это осложнение п роя вилось во внезапно и быстро развившейся аси м метрии прооперированных бо­ ковых отделов л и ца в течение 3 недель после вме­ шательства. П рибл изител ьно за недел ю до отме­ ченного рецидива гравитационного птоза пациент­ ка по своей и н и циативе начала проходить курс пластического руч ного массажа л и ца. Во время одного из сеансов, со слов пациентки, у нее воз­ никло ощущение «чего-то лоп нувшего внутри с одной сторон ы в щеке» . В качестве шовного ма­ териала для наложения погружных ш вов на м ы ­ шечно-апоневротические лоскуты испол ьзовал и ви крил 4/0. Очевидно, возможн ое изб ыточ ное воздействие на ткани во время проводимого мас­ сажа вызвало ослабление форм ирующихся плос­ костных рубцов между лоскутами и раневы м ло­ жем , а также разрывы ил и прорезывание нитей, которые к этому времени утратил и знач ител ьную часть прочности. -

П ласти ка ш е и ( ц е р в и копласти ка) И зол ированная подтяжка шеи, выполняемая м ногими хирургами [50, 1 96] , ограничивает воз­ можности проведения этого вмешательства в виде «якорн ых» зон на границе с вышерасположенными областям , ведет к неадекватной степени натяжения

74 3

Глава 3 . 9 . Э стетическая х иру р гия воз р астн ых и з м е н е ни й л ица и неправильным векторам перемещения лоскутов, о чем было указано в предыдущей части. Тем не менее, даже расшире нная отслойка м ышеч но-апоневротических лоскутов, вкл ючаю­ щая латеральные края подкожной м ы ш цы , не в силах изменить ситуацию в центральном отделе шеи, подподбородочной (субментал ьной) области и в месте их соединения - шей но-подбородоч­ ном угле. для того чтобы отграничить эту группу операц и й от других, в ы п ол н я ю щ и хся С цел ью омоложения шеи, м ы используем терм и н «церви­ копластика» . Наиболее поп улярная м етодика по коррек­ ции шей но-подбородочного угла - закрытая л и ­ посакция в п одкожном слое , которую обы ч н о выпол н я ют под местной анестезией амбулаторно [ 59, 70, 94] . Н а наш взгляд, показания к и золиро­ ван но й л ипосакци и субм ентальной области так же, как и к ранее преД)lоженной D. M i llard ( 1 987) и др. м иол и пэктоми и , и м е ют очен ь ограничен­ ный характер, обусловлен н ы й , в п ервую очередь, возрастом пац иентки и способностью ее кожи к аде кватному сокраще н и ю в послеоперацион ном периоде [ 1 52 ] . П оп ытки изменить контур шеи с помощью различных подвеш и вающих н итей , закрепленн ых в области сосцевидных отростков, предпринимались неоднократно [66, 7 1 ] . Нельзя не признать, что не­ редко авторы публ и каций демонстрировали весьма впечатляющие результаты своей работы . Однако в нашей п рактике изол и рованное и сп ол ьзова н и е подве ш ивающих н итей и м ело весьма с кро м н ы е успехи по сравнен и ю с провере н н ы м и временем более радикал ьн ы м и техни кам и , что заставило от­ носиться к любым периодически п оя вля ющимся «револ юционн ы м » новин кам скорее скептически , чем восторженно. Об этом же свидетельствовал в своей статье, опубл и кованной в 2004 году, F. Na­ hai , также ограни ч и вающий применение н итей в своей практике из-за разочарования конечн ы м и результатами [ 1 6 1 ] . Схематично анатомия поверхностных и глу­ боких структур ш е и в области производящегося вмешательства представлена на рис. 3.9-84, 3.9-85. Важным для планирования и в ып олнения опе­ ративных вмешательств на передних краях т. pla­ tysma я вляется определение варианта ее строения. По дан н ы м F. Nahai (2005) , у 70% пациентов пе­ редние края подкожной мышцы сходятся в единое полотно на расстоян и и 2 см от края н ижней че­ люсти; у 1 5% это происходит на уровне щитовид­ ного хряща, а еще у 1 0% они не соединяются меж­ ду собой вообще (рис. 3.9-86) [ 1 62 ] .

А

Б

в

Рис. 3.9-84. Передняя поверхность шеи, подподборо-

дочная и поднижнечеЛlOстная области:

А - поверхностная плоскость - подкожная клетчатка; Б п ромежуточная ПЛОСКОСТЬ - подкожная мышца шеи; В глубокая ПЛОСКОСТЬ - подмышечная клетчатка, двубрюшные мышцы, поднижнечелюстные железы, надroртанни](

Переднее брюшко двубрюшной м ышцы Поднижнечелюстная слюнная железа

Рис. 3.9-85. Схема строен ия глубоких структур под­

н ижнечелюстных и подподбородоч ной областей

Рис. 3.9-86. Варианты строения подкожной мышцы шеи

(объяснения в тексте)

И звестны н есколько классификац ий возраст­ измене н и й передней п оверхности ш е и . Р. МсКiппеу (2002) основывался на степени в ыраженности д иастаза и п ровисани я перед н их краев подкожной мышцы и потери четкости шей­ но-подбородочного угла [ 1 44] . О н вьщелял 4 степе­ н и прогрессирования этих изменени й : от м и н и ­ мальных - l -я степень до тяжелых - 4-я степень. Еще раньше, в 1 980 году, D. Dedo вьщелил 6 классов изменени й , принимающих во внимание состояние не только поверхностных, но и глубоких структур шеи [46] . При этом наиболее серьезные HЬ�

Ч а сть 3 . Голов а и шея деформации передней поверхности вкл ючал и в се­ бя ретрогнатию (класс 5) и низко расположен ную подъязычную кость (класс 6). s. Н . Оауап с соавт. в 200 1 году п редложили свою классификаци ю изменен и й шеи, состоящую из 5 классов [ 38] . Для первого из них характерно тол ько расслабление кожи без вовлечения глубжеле­ жащих структур. Для самого тяжелого в плане кор­ рекци и , 5-го класса, помимо анатом ически корот­ кой шеи, свойстве нны выражен н ые избытки кожи, над- И подплатизменного жира, гипертрофия брю­ шек т. digastricLls, выбухание и ги пертрофия под­ нижнечелюстн ых желез, свисающи й подбородок, низкое расположен ие подъязычной кости. Таким образом, оценивая необходи мость про­ ведения и планируя объем предстоящей цервико­ пластики (в нашей п рактике - всегда как допол не­ ние к вмешател ьствам в области боковых отделов л и ца и шеи), необходимо обращать внимание на следующие ком поненты. 1. Кожа и подкожная клетчатка. Оцени ваются избытки кожи и подкожной клетчатки , есл и они имеются, эластичность кожи, выясняются небла­ гоприятные анамнестические дан н ые, приводя щие к ран ним нарушен ия м ее тургора - различные ЭН­ докринные расстройства, курение и т . д. 2. Состоя ние передних краев подкожной м ы ш ­ ц ы в покое и при напряжении шеи - и х проекция, степень отвисания, сим метричность нап ряжени я при ани маци и. 3. « Раскрытие» шей но-подбородоч ного угла (рис. 3.9-4), которое зависит от уровня подъязычной кости и расположения прикрепляющегося к ней пе­ реднего брюш ка т. digastricus. Н изкое расположе­ ние кости объясняет часто передающееся по наслед­ ству раскрытие шейно-подбородоч ного угла еще в молодости . 4. П рое кция и форма подбородка. Недоразви ­ тие н ижней чел юсти ( нижняя м и кроге ния) ил и подбородочного ее отдела ( м и крогнати я ) значи­ тел ы·ю умен ьшает шанс получения выраженного кл и н ического эффекта от п роведе ни я церви ко­ пластики . По согласован и ю с ортодонтом и чел юст­ но-л и цевым хирургом при отсутстви и показаний к проведе н и ю ортогнатических вмешател ьств с па­ циентом обсуждают воп рос о допол н ительной кон­ турной пластике подбородка, вы пол няемой в ту же операцион ную сесси ю. 5. Положение и размеры поднижнечел юстн ых сл ю нных желез. С возрастом у части пациентов про­ исходит их пролапс, п ричем зрительно это не всегда бы вает заметно из-за анатом ических особенностей , например бол ьшого количества подкожной клетчат-

ки. Удаление клетчатки и натяжение поверхностных тканей делают контуры желез вполне визуал изируе­ м ы м и , что может служить причиной недовольства пациентов получен н ы м результатом . П ри обнаруже­ н и и у пациента увеличен н ых поднижнечелюстных желез, особенно неодинаковых по размеру и плот­ ности, необходимо произвести дополнительные ис­ следования по оценке их состояния для выявления таких патологи й , как сиалоден ит, сиалОдОХИТ, слю­ нокаменная болезнь, кисты и новообразования и пр. Оперативное вмешательство вы полняют из суб­ ментал ьноro доступа, расположение и длина кото­ рого могут варьировать. Авторы , явля ющиеся сто­ ронниками плоскостной резекции поднижнечелюст­ ных слюнных желез, рекомендовали делать разрез дл и ной около 5 см параллельно и на 1 -2 см ниже субментальной борозды. При отсутствии показаний к расш ирению оперативного вмешател ьства разрез может проходить по переднему краю субментальной борозды и ограничиваться проекцией внутренних ком пактных пластинок тела нижней челюсти. Удаление подкожной клетчатки осуществляют тем ил и и н ы м способом открытой или закрытой ли ­ посакци и либо с помощью открытой ил и п рямой л и пэктом ии [49, 50] . После достаточ ной мобилиза­ ции передних краев подкожной мышцы и определе­ ния тактики по отношен и ю к ней при необходимос­ ти вы полняют ман ипуляции на глубоких структурах: удаление порци й подм ы шечного жира, его три м ­ м и н г (изл и ш нее рвение может привести к мускули­ н изации женской шеи), электром иотом и ю перед­ него брюш ка двубрюшной м ы ш цы [ 35, 36, 50] , плоскостную резекцию поднижнечелюстных же­ лез. Сторон н и ками последней являл ись м ногие из­ вестные хирурги : о. de Pi l1a ( 1 99 1 ) (он первы м п ро­ извел эту манипуляцию, преследуя эстетические цел и ) ; М. Codl1er и F. Na11ai (2003) ; J. Fe1dmal1 ( 1 990, 2006); J. w. Litt1e (2005); о. Si l1ger, Р. SLlll ival1, (2003); т. Martel1 (2008) [ 34, 45, 49, 50, 1 32, 205 ] . Сре­ ди наиболее последовател ьных противн и ков этого вмешательства, неоднократно высказывавших свое м нение с трибун разл и ч н ых профессионал ьных м итингов, можно назвать о. Baker. Пластика медиальн ых краев подкожной м ы ш ­ цы и з субментального доступа была впервые вы пол­ нена J . Вошguеt еще в 1 928 году и с тех пор знач и­ тел ьно видоизменилась. J . Adamson с соавт. в 1 964 году оп исали свою методику пли кации медиальных краев подкожной м ы ш цы для коррекции «индю­ шачьего подбородка». В 1 972 году о. Millard с соавт. характеризовал и их вертикальную резекцию и уши­ вание платизмы по медиал ьной линии шеи , т. е. практически первую «корсетную» платизмопластику

Глава 3 . 9 . Эстетическая х иру р ги я воз р астных изм енен и й л ица [8, J 53] . В это же время J . G Llеггего-Sапоts с соавт. ( 1 974, 1 979) опубл иковали ряд статей об использова­ нии лоскугов на верхних и нижних ножках, выкро­ енных из центральных отделов подкожной м ы ш цы , а также о полном поперечном пересечени и этой мышцы [7 1 , 72] . В последующие годы различные ман и пуля ции на медиальных краях платизмы опи­ сывали S. Aston ( 1 979), О. Кnize ( 1 998), А. FLlente de1 Сатро с соавт. ( 1 998) , О. Labbe с соавт. (2006), J. FeJdman (2006) и другие авторы [ 1 1 , 50, 63, 1 1 1 , 1 1 7] . Н аиболее популярные хирургические методи­ ки на сегодняш н и й день - это те или и н ые модифи­ кации продольной резе кции и с ш и вания краев т. p1atysma, а также варианты ее горизонтального рассечен ия (рис. 3.9-87, 3 .9-88). П ри менение этих методик дает хорош ие эсте­ тические результаты (рис. 3.9-89, 3 .9-90)

745

Рис. 3.9-88. Неполная поперечная передняя миотомия подкожной м ы ш цы шеи и полная поперечная миото­ м ия ПО Т . М аrtеп

Б

А

Рис. 3.9-89. Результаты коррекции шейно-подбородоч­ ного угла как этапа расширенного радикального лиф­ тинга лица и шеи: А -

до операци и ;

Б -

через

2,5 года

А ,------ --

-- - -"'�

��

г--

1, f

'

'..

,

,1

,

�.\�.

,1.

Б Рис. 3.9-87. Вариант субментального доступа и схема А -

медиальной платизмопластики:

по F. Nahai;

Б - схема «корсетной>} пластики подкож­ J . Feldman

ной мышцы по

А

Б

в Рис. 3.9-90. Результат формирования шейно-подборо­ дочного угла как этапа расширенного радикального лифтинга лица и шеи: А -

до операции ;

Б -

I год после операци и ; В - че­ 3 года

через рез

Часть 3 . Голова и шея П ринципиально другую и очень интересную поз и ц и ю по омоложе н и ю централ ьного отдела шеи и коррекции шей но-подбородочного угла за­ нял w. Little. В своих докладах на нескольких про­ фессиональных м итингах в 2007-2009 годах он высказы вал идею, что в молодости гладкий контур шеи обусловлен хорошей сократител ьной фун кци­ ей подкожной мышцы , находящейся в тонусе и и меющей достаточ но большое расстояние между медиальными краям и (рис. 3.9-9 1 , А). С возраСТQМ возн икает и начинает прогрессировать релаксация краев nлатизмы, кл инически выражающаяся в их п ровисан и и и сокраще н и и расстоя н и я между н ими. По мере расслабления и смещения краев мышцы вниз и кпереди происходит транспозиция и вышерасположенных брылей (рис. 3.9-9 1 , Б). Та­ ким образом , по w. Little, л юбые «корсетные» ма­ нипуляции, влекущие за собой дальней шее сбли­ же ние ее краев, еще больше усугубляют ситуацию (рис. 3.9-9 1 , В). По его мнению, для того чтобы восстановить форму шей но-подбородочного угла, требуется не уменьшать, а увеличивать расстоя ние между края ми nлатизм ы, что дости гается не цер­ викоnласти кой , а вертикал ьной элевацией брылей строго вверх (рис. 3 .9-92).

Отк рыт ый угол м ежду края м и мыш цы у мол одых

Рис. 3.9-92.

Коррекция шей но-подбородочного угла без цервикопластики по W. Little

Б

А

в Рис. 3.9-9 1 . Концепция гравитационного старения шеи w. Little (объяснения в тексте)

Что касается осложнений при проведении опе­ раций по коррекции шей но-подбородочного угла, то, по дан ным ряда авторов, они чаще всего сводят­ ся к возникновению деформаций контура, обуслов­ ленных неравномерны м или чрезмерны м удалени­ ем подкожного или подмышечного жира [ 1 8 , 24, 1 59, 2 1 3 ] . В качестве другой прич и н ы , ведущей к деформации контура, называются проблемы , свя­ зан н ые с проведением платизмоnластики - несим­ метричность миотомий, недостаточное или , наобо­ рот, излишнее натяжение в области швов и т. п . Частота ранних послеоперационных осложнений напряженных гематом , некрозов и т. п . - крайне невысокая. В нашей практике нежелательны м по­ следствием цервикоnластики, с которым мы перио­ дически сталкиваемся, проводя эту операцию в со­ ставе расширенного лифтин га л и ца и шеи у по­ жил ых пациенток, является недостаточная сокра­ ти мость кожного лоскута, выражающаяся в его локальном п ровисани и или в одном, или в не­ скольких местах. Это не связано с разрешением недиагностированных гематом. Объем операции и израсходован н ые резервы эластичности кожи - ос­ новные прич и н ы развития этого состоян и я .

Глава 3 . 9 . Э стетическая х иру р гия воз р астных и з м ене ни й л ица

Б И БЛ И ОГРАФ И Ч ЕСКИ Й С П И СО К

1 8.

747

Baker Т , Stuzin J. Personal techniqLle of face lifting // Plast . Reconstr. SLl rg. - 1 997. - У. 1 00, N . 3. -

Р. 502-508. 1.

2. 3.

4. 5.

6.

7. 8.

9. 1 0.

1 1. 1 2.

1 3.

1 4. 1 5. 1 6. 1 7.

Виссарионов В. А . , Авдошенко К. Е. , Манmурова Н. Е. и др. Комплекс н ы й подход к п рофилактике ран н и х

возрастных изменени й в области л и ца // Вест. эс­ тет. мед. - 2003. - Т. 2, NQ 3. - С. 1 52- 1 54. Лимберг А . А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела. Л.: Медгиз, 1 963. 595 с. Нудельман С. В. , Голубков Н. А . Эндоскоп ический лифтинг - новая философия эстетической хирур­ гии л и ца // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 1 999. - Т. 3, NQ 4. - С. 55-6 1 . Пшениснов К. п., Краева Е. А. Эволюция тех н и ки пластики лба (л и ч н ы й оп ыт) // Эстет. мед. 2005. - Т. r v, NQ 2. - С. 1 23- 1 30. Хрусталева И. Э. Ослож н е н и я при операти вных вмешательствах по хирургической коррекции воз­ растных измене н и й верхней трети л и ца // Эстет. мед. - 2006. - Т. У, NQ 1 . - С. 4 1 -5 1 . Хрусталева И. Э. , Кочиш А . Ю. Особен ности и ннер­ ваци и м и м ических мышц параорбитальной области применительно к эстетическим операциям // Тез. Первой Всеросси йской конф. по проблем . в плас­ тич . , реконстр. и эстетич. хирурги и . - 1 1 - 1 2 мар­ та. - М . , 2004. - С. 3 1 -32. Abramo А . с. , Dorta А. А. Selective Myotomy iп Fore­ head Епdоsсору // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 2003. У. 1 1 2, N . 3. - Р. 873-879. A damson J. , Hor/on С. , Crawford Н. The sшgiсаl соггесtiоп of t lle «turkey gobbIep> deform ity // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 964. - У. 34, N . 3. - Р. 5986 1 2. A iache А . , Ramirez О. Tlle sLlborbic Lllaris ocu l i fat pads: ап а п а t о m i с апd с l i п i с а l stLldy. // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 995. - У. 95, N . 1 . - Р. 37-42. Anger J. Tlle orbicLllaris oCLlli muscle nlObi lization iп t he t гапsсопjLlI1сtivаl lower eyelid bIepllaroplasty // АППLlаl M eeting of ASAPS and AS E R F. - Арг. 28 Мау 04. - 2005. - Р. 56-58. Aston S. Platysma muscle iп rll itidoplasty // Апп. Plast. SLlГg. - 1 979. - N. 3. - Р. 529-534. Atiyeh В. S. , Hayek S. N. СоmЫпеd Arcus Магgiпаlis Release, Preseptal O rb i c Ll l aris M Llscle S l i ng, апd SOOF Рliсаtiоп for M i dfac ial RejLlvenation // Aest h. Plast. Sшg. - 2004. - У. 28, N . 4. - Р. 1 97-202. Aufricht G. SLlГgery for excess skin of tlle face апd песk / Тгалsасtiопs of the I пtеП1аtiопаl Society of Plasstic SLlГgeons Second Congress / Ed. Е. В. Wallace. ЕdiЛЬLIГgh: С. Livingstione, 1 960. - Р. 495-502. Baker D. Lateral S MASectomy // Plast . Reconstr. Surg. - 1 997. - V. 1 00, N . 3. - Р. 509-5 1 2. Baker D. Chiu Т Bedside t reatment of early aCLlte rhytidectomy hematomas // Plast . Reconstr. SLl rg. 2005. - У. l l 5, N . 7. - Р. 2 1 1 9-2 1 2 1 . Baker Т Rllytidectomy // Plast. Rесопstг. S LlГg. 1 977. - У. 65, N . 2. - Р. 206-2 1 6. Baker Т U pper l i d bIepllaroplasty // C l i n . Plast. SLlГg. - 1 98 1 . У. 8, N . 4. - Р. 636-645. -

1 9. 20. 21. 22. 23.

24. 25. 26. 27.

28. 29. 30.

31.

Barnes Н. О. Frow n d isfiguге m е п t апd ptosis of eyebrows // Plast . Reconstr. Sшg. - 1 957. - У. 1 9, N . 2. - Р. 337-339. Barton F. Tlle S МAS and t he nasolabial fold // Plast. Reconstr. Surg. - 1 992. - У. 89, N . 6. - Р. 1 0541 06 1 . Barton F. , Gyimesi 1. Апаtоmу of the nasolabial fold // Plast. Reconstr. SLlrg. - 1 997. - У. 1 00, N . 7. P. I 276- 1 28 1 . Besins Т. T ll e RA R E t е с l1 П i quе // Aesth . Plast. Surg. - 2004. - У. 28. - Р. 1 27- 1 42 . Bosse J. , Рарillоn J. SLlrgical anatomy o f tlle S МAS at the malar region // l n Тгалsасtiоп of the 9111 Т пtеП1аti­ опаl Сопgгеss of Plastic and Reconstructive Surgery. N . У: МсСгаw- Н ilI, 1 987. Brody G. The tumescent techniqLle for facel i ft // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 994. - У. 94, N . 3. Р. 407-4 1 1 . Byrd Н. S. , Bur/ J. D . Acllieving Aestlletic Balance in the Bгow, Eyel ids апd M idface // Plast . Rесопstг. Sшg. - 2002. - У. 1 1 0, N. 3. - Р. 926-933 . Camirand А., Douset J. , Harris J. М оdегп and pllysiolo­ gical concepts of eyelid rejuvenation // Сап. J . Plast. Surg. - 1 997. - У. 5. - Р. 1 05- 1 1 1 . Carraway J. , Mellow С. The prevention and t геаtmепt of lower l id есtгорiоп fоl lоwiпg bIepllaroplasty // Plast . Rесопstг. SLlГg. - 1 990. - У. 85, N. 5. Р. 97 1 -98 1 . Castanares S. Blepharoplasty for hегп iаtеd intra-orbi­ tal fat. Anatomical basis for а new approacll // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 95 1 . - V. 8, N . 1 . - Р. 46-58 . Castanares S. Forellead wrinkles, glabellar fгоwп and ptosis of eyebгows // Plast. Reconstr. Surg. - 1 964. V. 34, N . 4. - Р. 406-4 1 0. Chajchir А. Епdоsсорiа еп C i rugia Plastica у Estetica // ЕI Libra de Ого еп Homenaje аl Doctor Carlos Reussi / Eds. L. J . Gonzalez Мопtапег, Е. H u riado Н оуо, R . A l t m a n , R. M a i no . - Вuе поs Ai res: Associacion M edica Агgепtiпа, 1 993. - Р. 74. Chajchir А . E ndoscopic sLlbperiosteal forehead l i ft // Aestll . Plast . S шg . - 1 994. У. 1 8 , N . 3 . Р. 269-274. Chierici G., Mil/er А . Experi mental stLldy of muscle reattacllment fol lowing surgical detacllment // J. Огаl M axillofac . Sшg. - 1 984. - У. 42. - Р. 485-489. Chiu Е. S. , Baker D. С. Endoscopic Brow Lift : А Ret rospective Review of 628 ConsecLltive Cases оуег 5 Years // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 2003. - V. 1 1 2 , N . 2 . - Р. 628-633. Codner м. , Nahai F. SuЬmапdiЬulаг glапd Ап апаtоmiс evaluation апd surgical appгoach to submandibular glапd геsесtiоп for facial геjLlvепаtiоп (diSСLlssiоп) // Plast. Reconstr. Sшg. - 2003. У. 1 1 2 , N . 5. P. 1 1 55- 1 1 64. Connell В. , Hosn W l mportance of tlle digastric П1Llsсlе iп cervical сопtоuгiпg: Ап update // Aest h . Plast. SLlfg. - 2000. - У. 20, N. 1 . - Р. 2 1 1 2-2 1 74. -

32. 33.

34.

-

35.

Ч а сть 3 . Голова и шея Соппе" В., 5em/acher R. Сопtетрогагу Оеер Layer Fa­ cial RеjLlvепаtiоп // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 997. У. 1 00, N . 6. - Р. 1 5 1 3- 1 523. 37. Danie/ R. К , Тi"kanits 8. Епdоsсорiс forel1ead lift: Ап opeгative tecl1l1iqLle // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 996. У. 98, N . 6. - Р. 1 1 48- 1 1 52. 38. Dayan S. Н, 8aga/ А., Tardy Е. Targeted sоlLltiопs iп SLlЬтепtорlаstу // Fac. Plast. SLlrg. - 200 1 . - У. 1 7. Р. 1 4 1 .,- 1 49. 39. Dayan S. Н , Perkins S. W, Vat1anian А. J. е! а/. Тl1e Forehead Lift : Епdоsсорiс VeГSLls Соroпаl Approacl1cs // Aest l1 . Plast. Sшg. - 200 1 . - У. 25, N . 1 . Р. 35-39. 40. De COI'dier В. , de /а Тоn'е J. , A/- Haakeem М. е! а/. Еlеvаtiоп of the midface: А review of l'esLllts апd сот­ рliсаtiопs // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 2000. У. 1 1 О, N. 9. - Р. 1 526- 1 536. 4 1 . De /а P/aza R. , de /а Crus L. А пеw сопсерt i п Ыер11aroplasty // Aestl1 . Plast. SLlгg. - 1 996. - У. 20. Р. 22 1 -227. 42. De /а P/aza R. , Valiente Е., Arroyo J. SLlpraperiosteal l ift i пg оГ t l1e Llpper two tl1 i rds of the face // Вг. J . Plast . Sшg. - 1 99 1 . - У . 44. - Р . 325-329. 43. De /а TOI're J. , СаmЬоа м. , Vasconez L. SLl гgiсаl апа­ (оту ОГ t l1e m idface as applicd (о facial геjLlvепаtiоп // АПI1 . Plast . SLlrg. - 2004. - У. 52 - Р. 240244. 44. De /а TOI're J. , Martin 5. , Vascol1ez L. SLltLlre SLlsрепsiоп of tl1e malar fat pad: Ап objective апа lуsis // Aest l1. Sшg. J. - 2002. - У. 22. - Р. 446-450. 45. De Pina D., Quinta W Aestl1etic гсsесtiоп оГ tl1e SLlb­ тапdiЬLllаг salivalY glапd // Plast. Rссопstг. SLII-g. 1 99 1 . - У. 88, N . 4. - Р. 799-808. 46. Dedo D. А preoperative сlаssifiсаt iоп of tl1e песk for се­ l"Vicofacial гl1уtidссtоmу // Lalупgоskоре. - 1 980. У. 90. - Р. 1 894- 1 896. 47. Dorner 8. К , Ows/ey J. Q. U pdate оп M itek Епdоsсо­ pic Brow Fiхаtiоп System // Plast . Н.есопstг. Sшg. 2004. - У. 1 1 3 , N . 2 . - Р. 735-736. 48. Епdоsсорiс Plast ic SLlrgery / Eds. J. Bostwick, Е. F. Eaves, F. Nal1a i . - St. LOLlis: Q M P, 1 995. - 472 р. 49. Fe/dman J. Corset platisma-platisma // Plast . Re­ сопstг. SLlrg. - 1 990. - У. 85, N. 3. - Р. 333-345. 50. Fe/dman J. Neck lift . - St. LOLlis М i ssошi : Q M P I пс . , 2006. - 536 р. 5 1 . Finger Е . R. Тгапsmаlаг sLlbperiosteal m idface l i ft: Early resLllts witl1 а simpl ified approacl1 // Aestll. Sшg. J . - 1 996. - У. 1 6 . - Р. 26 1 -265. 52. F/owers R. Blepllaroplasty // Male Aestll. Sшg. / Ed. Е. COLll1iss - St. LOLlis: СУ Mosby, 1 982. - 207 р. 53. F/owe,.s R. Теаг troLlgll iтрlапts for соггесtiоп (еаг (го­ Llgll deformity // Cliп. Plast. Sшg. - 1 993. - У. 20. Р. 403. 54. F/owers R. С а п t llоmахi mарlаstу: т а х i т i z i пg t llC Ьепеfits of ап ехрапdеd апd регтапспt Ыерllагорlа­ sty // LectLl re : А П П Ll а l М е е t i пg of A S A P S а п d AS E R F. - 2005. - Арг. 28- М ау 0 4 . - 53 р.

36.

55.

56. 57. 58.

59.

60.

-

61.

62.

63.

64. 65.

66.

67.

Fogli А . OrbicLllaris mLlscleplasty апd face l ift: а better orbital сопtош // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 995. У. 96, N . 5. - Р. 1 560- 1 569. Fomon S. Cosmetic sLIГgery. - ВаltiПlОге, 1 960. - 265 р. F,'eeman М. RеjLlvепаtiоп of the midface // Facial Plast . Sшg. - 2003. - У. 19 - Р. 223-236. Fried/and J. Ореп approacll for facial геjLlvепаtiоп // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 997. - У. 1 00, N . 9. Р. 1 040- 1 042. Fried/and J. S LIЬmепtаl SLlсtiоп -аssistеd l i pectomy witllOLlt platysmaplasty: Рuslliпg tlle (ski п) епvеlоре (о avoid а face lift [ог LlПSLlitаЫе сапdidаtеs (diSСLlssiоп) // Plast. Rесопstг. Surg. - 2003. - У. 1 1 2, N . 1 0. Р. 1 406- 1 4 1 0. Fuente de/ Саmро А. Сепtrofасiаl l i[ti пg // Perspect . Plast . SLlГg. - 1 993. - N . 7. - Р. 87-89. Fuente de/ Саmро А . SLIЬрегiоstеаl facel ift: ореп апd епdоsсорiс approach // Aestll. Plast. Sшg. - 1 995. У. 1 9. - Р. 1 49. Fuente de/ Саmро А . , 5antamaria А . 8. Facial rejuve­ паtiоп: А сотЫпеd сопvепtiопаl апd епdоsсорiс assis­ ted lift // Aestll. Plast. SLlГg. - 1 996. - У. 20, N . 5. Р. 47 1 -473. Fuente de/ Саmро А . , Gordon С. 8. , 8eгgman О. К

ЕvоlLltiоп from Епdоsсорiс (о М iпiiпvаsivе Facelirt : А Logical Ргоgгеssiоп? // Aestll. Plast. Sшg. - 1 998. У. 22. - Р. 267-275. Furпаs D. TI1e геtаi пiпg l igаmепts of tlle clleek // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 1 989. - У. 83, N . 1 1 - 1 6. Fumas D. Fеstоопs, mоuпds and bags of tlle eyelids and clleek // Сliп. Plast. SLlrg. - 1 993. - У. 20, N. 5. Р. 367-374. Giampapa V. , Di Bema,.do В. Neck СОl1lОuгiпg with sLltLlre susрспsiоп and l i РОSLlсtiоп: Ап аltегпаt ivе for t lle еагlу гhуtidесtоmу сапd idаtе // Aestl1. Plast . Sшg. - 1 995. - У. 1 9, N . 5 - Р. 2 1 7-23 1 . Go/dbeгg R. ТгапsсопjLlllсtivаl апd tгапsЫерh orbital fat reposit iol1ing: Тгапsроsitiоп of orbital fat pedicles iпtо а sLlbperiosteal pocket // Plast . Rесопstг. SLlГg. 2000. У. 1 05, N . 9. - Р. 743-748. Go/dwyn R. , Cohen М. Тlle U п fаvогаЫс H.esLllt i п plastic sLIГgery: аvоidапсс апd t геаt тепt . - зги Ed. Pl1 iladelpllia: Liррi псоt t , 200 1 . - 95 р. Gonza/ez- Ulloa М. Facial wгiпklеs: I пtеgгаl еliт iпаtiоп // Plast. Rссопstг. Sшg. - 1 962. - У. 29, N . 5. Р. 658-672. G'yskiev�vicz J. SLlbmental SLlсt iоп-аssistеd lipectomy wit llOLlt platysmaplasty: РLlslliпg tlle (skiп) епvеlорtо avoid а face l i ft fOI" LII1SLlitabIe сапdidаtеs // Plast. Re­ сопstг. Sшg. - 2003. - У. 1 1 2, N. 1 0 . - Р. 1 3931 405. Guef'f'e/'o-5antos J. SLlгgiсаl соггесtiоп of t lle fatty fallen песk // Апп. Plast . SLlrg. - 1 979. - N. 2. Р. 389-398. Guen'ero-5antos J. , Espaillat L., MOf'a/es Р. MLlscLllar lift iп cervical rllytidoplasty // Plast. Rесопstг. SLlrg. 1 974. - У. 54, N . 1 . - Р. 1 27- 1 3 1 . -

68.

69.

70.

71.

72.

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру р гия воз р астных изм е н е ни й л ица 73.

74.

75.

76. 77. 78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

Cunfer J. R. , Hackney F. L. А simplified t ransbIe­ pharoplasty subperiosteal c lleek l ift // Plast . RесопSlг. Surg. - 2000. - V. 1 03 , N . 1 0. - Р. 2029-2036. Hagerty Я. С. Сепtга l susрепsiоп tecl1l1iqL1e of tlle midface // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 995. - V. 96, N. 8 . - Р. 728-730. Наmга S. Rероsitiопiпg t lle огЬiсulагis OCL1 l i m L1scle iп I lle cOl11posite rllyttidectol11Y // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 992. - V. 90, N . 1 . - Р. 1 4-2 1 . Натга S. The dеер- рlапе rllyt i dectomy // Plast . Rесопstг. Sш·g. - 1 992. - V. 90, N . 1 . - Р. 1 - 1 1 . Натга S. Composite rhyd idectomy. - S t . LOll is М issошi: Q M P I пс . , 1 993. - 252 р. Натга S. ArcL1s mагgiпаlis release апd orbital fat рге­ sеrvаtiоп iп mid [асе геjL1vепаtiоп // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 995. - V. 96, N. 3. - Р. 354-372. Наmга S. Fгеqllепt face l ift seqL1e lae: 11OIIow eyes апd t lle lateral sweep: caL1se апd repa ir // Plast. RесопSlг. Sшg. - 1 997. - V. 1 02 , N . 5. - Р. 1 658- 1 666. Нат/'а S. Тlle zygorbicL1 lar dissесtiоп iп cOl11posile rllytidectol11Y: ап ideal midface рlапе // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 998. - V. 1 02 , N . 6. - Р. 1 646- 1 65 1 . Натга S. Соггесt i пg tlle L1пfаvогаЫе Olltcomes fol lo­ wiпg face-lift sшgегу // C l i n . Plast . Suгg. - 200 1 . V. 28, N . 4. - Р. 62 1 -638. Hesfer Т , Codner м. , McCord С. Tlle «сепtroГасiаl» ар­ proacll for соггесtiоп of facial аgiпg llsiпg tlle tгапs­ blepllaroplasty Sllрегрегiоstеаl cheek l ift // Aesth. Sшg. J . - 1 996. - N . 1 6. - Р. 5 1 -54. Hesfer Т, Codner м. , McCord с. , Nahai F. ТгапsогЫtаl lоwег-lid апd mid face геjL1vепаtiоп // Орег. tecll. Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 998. - V. 1 02 , N. 5. P. 1 63- 1 72. Hesfer Т, Codner м. , McCord С. е! а/. Еvоllltiоп of tecll­ niqlle of tlle direct tгапsblерhаroрlаstу approach [ог I lle соггесtiоп of lower lid апd l11idfacial аgiпg: l11ахim iziпg rcsL1lts апd m i п i m iziпg соmрliсаt iопs iп а 5-yeal' сх­ регiепсе // Plast. Rесопstг. Sшg. - 2000. - V. 1 05, N. 1 . - Р. 393-408. Hinderer И. Вlерllаroсапt llОрlаstу апd eyebrow l i ft // Plast. Rесопstг. Sllrg. - 1 975. - V. 56, N . 5. Р. 482-499. Hinderer И. Tlle bIерllаго-регiогbitорlаstу iп rllyt i­ dectomy: Апаtоmiсаl basis // Тгапsасtiопs of the VI I I I SAPS Сопgгеss. - Madrid, September 1 5- 1 9, 1 985. ­ Р. 9 1 . Hinderer U. U ррег face SL1b S MAS rllyt idectOI11 Y . I пdiсаtiоп апd tecl1l1ical SL1ggеst iопs for ргеvепtiоп of fгопtаl Ь га п с llеs damage апd excessive side ыlгпп еlеvаtiоп // Ешор. Assосiаtiоп of Plastic Suгgеопs. StгаsЬошg, Fгапсе, 1 990. Hindere/' И. Соггесtiоп of wеаk пеss оГ t lle lower eyelid апd lateral сапthL1S: регsопаl tесh пiqL1еs // Сliп. Plast . Sllrg. - 1 993. - V. 20. - Р. 33 1 -339. Нinderel' И. ВlерllагосапtllОреху witll eycbrow lift // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 998. - V. 402, N . 1 . Р. 56-59.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

1 00 . 101.

1 02 . 1 03 . 1 04.

1 05.

1 06.

Hinderer И. Vertical preperiosteal геj llvепаtiоп of t lle Ггаmе of tlle eyel ids апd midface // Plast. Rесопstг. SL1rg. - 1 999. - V. 1 04, N . 5. - Р. 1 482- 1 499. НоЬаг Р. С. Тllгее-dil11епsiопаl е пdоsсорiс midface еп hапсеmепt: А регsопаl qL1est [ог t lle ideal cheek геjuvепаtiоп Ьу Ram irez О. М . (d iSСllssiоп) // Plast . Rесопstг. SL1rg. - 2002. - V. 1 09, N . 1 . - Р. 348349. НоЬаг Р. , Fllood J. SL1bperiosteal геjL1vепаtiоп оГ tlle m idface апd periorbital агеа: а simpl ilied approacll // Plast. Rесопstг. SL1rg. - 1 999. - V. 1 04 , N . 6. Р. 842-848. Hoefllin S. Tlle схtепdеd Sllpraplatysmal рlапе ( ES P ) facel ift // Plast . Rесопstг. SL1rg. - 1 998. - V . 1 0 1 , N . 3 . - Р. 494-499. Hughes С. Dеfаtt iпgtllе песk апd face t ll rOL1gh lipo­ plasty // Acstll. Sllrg. J. - 1 998. - V. 1 8 . - Р. 1 401 49. Hurwif<. D. J. , Raskin Е. М. RеdL1сiпg eye l id геtгасtiоп Гоl lоwiпg sL1bperiosteal facelift // Aestll . Surg. J. 1 997. - V. 1 7 , N . 3. - Р. 1 49- 1 54. Hutcherson R. , Keller С. S. Епdоsсорiс tecl1l1 iqlles iп facial геjL1vепаtiоп surgery // Fac . Plast. S шg . 1 996. - N . 1 2 . - Р. 303-3 1 0. Isse N. С. Епdоsсорiс forchead l ift . Ргсsепtеd аl Ille Аппuаl М ее t i пg of t lle Los Апgе lеs COlll1ty Society оГ Plastic S шgеопs. - Los Апgеlеs, Septembe r, 1 2 , 1 992. Isse N. Епdоsсорiс facial гсjL1vепаtiоп: епdоfогеllсаd, tlle fL1пСliопаl lift. Case rcports // Aestll. Plast. SL1rg. 1 994. - V. 1 8 , N . 1 . - Р. 2 1 -29. Isse N. С. Епdоsсорiс forehead lift: Еvоllltiоп апd L1pda­ te // Cliп. Plast. Sшg. - 1 995. - V. 22. - Р. 66 1 664. ' Isse N. с. Епdоsсорiс facial геjL1vепаt iоп // C l i п . Plast . Sшg. - 1 997. - V . 2 4 , N . 2 . - Р. 2 1 3-23 1 . Isse N. с. , Fodor Р. В. Тhгсс-dil11епsiопаl епdоsсорiс l11idface епllапсеmепt: А реrsопаl quest for tlle ideal clleek геjllvепаtiоп Ьу Ral11irez О. М. (diSСL1ssiоп) // Plast. Н.есопstг. Sшg. - 2002. - V. 1 09, N . 1 . Р. 344-347. Je/ks с. , Je/ks Е. Repair оГ lower lid deform ities // C l i п . Plasl . Surg. - 1 993. - V. 20. - Р. 4 1 7-425. Jones В. Fасеlift i пg: ап iпitiаl eigllt уеаг ехрегiспсе // Вг. J . Plast . Sшg. - 1 995. - V. 48. - Р. 203-2 1 1 . Jones В. , Crover R. Аvоidiпg 11ematoma iп cervicoFacial rllytidcctomy: а реrsопаl 8-уеаг qllest. Rеviеwiпg 9 1 О раt iеПIS // Plast. Rесопstг. Sшg. - 2004. - V. 1 1 3 , N . 1 . - Р. 38 1 -387. Као С. с. , Isse N. С. Епdоsсорiс Fогсllеаd Lift: Review of Тесl1Пiquе, Cases апd Соmрliсаtiопs Ьу Ое Cordier В. с., de 'а Тогге J. 1 . , AI- Hakeem М. S. et al. (dis­ СL1ssiоп) // Plast. Rссопstг. Sшg. - 2002. - V. 1 1 О, N . 6. - Р. 1 569- 1 570. Кауе В. Tlle forellead lift: а llsefL11 аdjL1псt to facc lift апd bIepllaroplasty // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 977. V. 60, N . 2. - Р. 1 6 1 - 1 7 1 .

749

Ч а сть 3 . Голова и шея 1 07 . Кikkawa D. , Lemke В. , Dortzbach R. Rеlаtiоп of tlle superficial m LIsсulоаропеurоtiс system to the orbit апd сhагасtегizаtiоп of t he orbitomalar l igаmепt. // Opllth. Plast . Surg. - 1 996. - N . 1 2 . - Р. 77-89. 1 08 . IOein А . , Wex/er Р. , Carruters А. е! а/. Тгеаtmепt of facial fu rrows апd rllyt ides // Der111atol . С l i п . 1 997. - V. 1 5, N . 4. - Р. 595-607. 1 09. Knize D. ТгапsраlреЬгаl approacll to the corrugator superc i l l i апd procerus 111uscles // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 995. - V. 95, N . 3. - Р. 52-54. 1 1 0. Knize D. Ап anat0111 kally based stL1dy of the 111ecJla­ пiS111 of eyebrow ptosis // Plast . Rесопstг. S Llrg. 1 996. - V. 97, N . 7. - Р. 1 32 1 - 1 327. 1 1 1 . Knize D. Li111ited iпсisiоп SUЬ111епtаl l i pectomy апd platysmaplasty // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 998. V. 1 0 1 , N . 4. - Р. 473-478. 1 1 2 . Knize D. Lim ited i псisiоп fore headplasty // Plast . Recollstr. Sшg. - 1 999. - V. 1 03, N . 1 . - Р. 27 1 284. 1 1 3 . Knize D. М. L i m ited I пс i s i о п Fore head L i ft fo r Eyebrow Еlеvаtiоп to Епllапсе U pper Blepharoplasty // Plast. Reconstr. Sшg. - 200 1 . - V. 1 08 , N . 2. Р. 564-567. 1 1 4. Knize D. М. Соггесtiоп of Lateral Brow Ptosis: А N опепdоsсорiс SL1bgaleal Approacll Ьу Straucll В . , Вавт т . R. (discL1ssion) // Plast . Rесопstг. Sшg. 2002. - У. 1 09, N . 7. - Р. 1 1 68- 1 1 69. 1 1 5. Knize D . М . Selective M yotomy i п Forehead Endosco­ ру Ьу АЬга1110 А. с . , Dorta А. А. (discussion) // Plast . Rесопstг. SL1rg. - 2003. - V. 1 1 2 , N . 3. Р. 880-882. 1 1 6. La Trenta G. Atlas of Aestlletic Face & Neck Sшgегу. Philadelpllia: Sаuпdеrs-Еlsеviег, 2004. - 348 р. 1 1 7. Labbe D. , Franco R. , Nico/as J. Рlаtуsmа-susрепsiоп and platys111a-pexy during face l ift : anatomical study апd analysis of tll i rty cases // Plast . Reconstr. Sшg. 2006. - V. 1 1 7, N . 9. - Р. 200 1 -2009. 1 1 8 . Le Louarn С. Le lifting facial SOL1S - perioste // Алп. Chir. Plast. Estllet. - 1 989. - V. 34, N. 1 . - Р. 1 931 98 . 1 1 9. Le Louarn С. Tlle Сопсепtгiс Malar Lift: Malar and Lower Eye l id RеjLlvепаtiоп // Aesth . Plast . Sшg. 2004. - V. 28, N . 6. - Р. 359-372. 1 20. Lemke В. , Stasior О. Tlle anatomy of eyelid and еуеЬ­ row ptosis // Arcll. Opl1thaI11101. - 1 982. - У. 1 00. Р. 98 1 -984. 1 2 1 . Little 1. W Н idiпg the posterior scar iп rhytidect0111Y: The 0111ega incision // Plast. Reconstr. SLlrg. - 1 999. У. 1 04, N . 3. - Р. 259-265. 1 22 . Litt/e J. W Three-dimensional rejuvenat ion of the midface: VolLlmetric resculpture Ьу 111alar i 111Ьгiсаtiоп // Plast . Rесопstг. SL1гg. - 2000. - V. 1 05, N . 3. Р. 267-273. 1 23. Litt/e J. W. VoILI111etric регсерtiоп in m idfacial аgiпg witll altered priorities for rejL1venat ion // Plast . Re­ constr. Surg. - 2000. - V. 1 05, N . 3. - Р. 252266.

1 24. Little J. W Tllree-Dimensional Endoscopic M idface Епhапсе111епt: А Personal Quest for the Ideal Cheek Rej L1venation Ьу Oscar М . Ramirez (discussion) // Plast . Reconstr. S L1rg. - 2002. - У. 1 09, N . 1 . Р. 34 1 -343. 1 25. Loeb R. Fat pad sliding and fat graft i ng for leve l i ng lid dергеssiопs // С l i п . Plast . SL1rg. - 1 98 1 . - У 8 . Р. 757-76 1 . 1 26. Marchac D. , Greensmith А. Early postoperative efficacy of fibrin glue iп face lifts: а prospective randomized tria] // Plast. Rесопstг. Surg. - 2005. - V. 1 1 5, N . 3. Р. 9 1 1 -9 1 8. 1 27. Marchac D. , Sandor G. Face l i fts алd sprayed fiЬгiп glue: ап outcome апаlуsis of 200 patients // Вг. J . Plast . Surg. - 1 994. - V . 47. - Р . 306-3 1 0. 1 28 . Marchac D. , Ascherman J. , Arnaud Е. Fibrin G I L1e Fixаtiоп iп Forellead Елdоsсору: EvalL1ation of ош Experience witll 206 Cases // Plast. Recollstr. Surg. 1 997. - У. 99, N . 6. - Р. 704-7 1 2. 1 29. Marchac D. , Brady J. А . , Chiou Р. Face l i fts with 11id­ den scars: The vertical U - i l1 cisiol1 ' // Plast. Recollstr. Surg. - 2002. - V. 1 09, N . 1 1 . - Р. 2539-2548. 1 30. Мш1еп Т. Facelift : plan n i ng and techniqL1e // C l i l1 . Plast . Sшg. - 1 997. - N . 2 4 . - Р. 269-308. 1 3 1 . MOI'ten Т. La111ellar h igll S MAS face lift al1d 111idface l i ft // Tlle art of aesthet ic sшgегу / Ed. F. N ahai. St. LOL1is: Q M P, 2005. - Р. 1 1 1 0- 1 1 93 . 1 32 . Marten Т. Submandibular gland reduction in rejuve­ l1atiol1 of the agil1g neck: [ nstrL1ctional COL1rse // 4 1 111 Алп. M eeting of ASAPS. - Sal1 Diego, 2008. 1 3 3 . Massiha Н. СоmЫ пеd skiп апd skiП-111 usсlе Лар tесhпiquе in lower bIepharoplasty: а ' О-уеаг experien­ се // Апп. Plast. Sшg. - 1 990. - V. 2, N . 25. Р. 467-478. 1 34. Massiha Н. А simple metllOd of попiпvаsivе сапthо­ реху duгiпg routine lower bIepllaroplasty // Aest h . Surg. J . - 1 998. - J а П . - FеЬ. - Р. 25-29. 1 35 . Massil10 Н. Lower bIepharoplasty апd mid facelift // Lесtше: АППL1аl Мееti пg of ASAPS and AS E R F. 2005 . - Мау. - N ew-Orleans. 1 36. Matarasso А . , Elkwood А . Face l i ft i пg апd post-op С0111рliсаtiопs // Plast . Reconstr. Surg. - 2000. V. ] 06, N . 5 . - Р. 1 1 85- 1 1 95. 1 37 . МаtШ'аssо А . , Hutchinson О . Н. Z. Еvаluаti пg Re­ juvепаtiоп of tlle Forellead апd Brow: Ал Algoritllm for Sеlесtiпg tlle Appropriate Tecl1l1ique // Plast. Reconstr. Sшg. - 2000. - У. 1 06, N . 3. - Р. 687-694. 1 38 . Мау J. W , Zenn М. R. , Zingare//i Р. SLlbciliary 111alaI' aL1g111entation апd clleek аdvапсе111епt: А 6-уеаг StLldy оп 22 раtiепts L1пdегgоiпg bIepllaroplasty // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 995. - V. 96, N . 5. - Р. 1 5531 559. 1 39. Мауег D. , Swanker W Rhytidoplasty // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 950. - У. 6. - Р. 4. 1 40 . McCord С. D. Redraping tlle iпfегiог orbicL1laris агс // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 998. - V. 1 02 , N . 1 7. Р. 247 1 -2479.

Глава 3 . 9 . Э стетическая х иру р ги я воз р астных изм е н е ни й л ица 1 4 1 . McCord С. Upper bIepl1aroplasty and eyebrow surgery / Oculoplastic sшgеrythе essentia1s. C11. 1 0. - 200 1 . P. 1 25- 1 45. 1 42. McCord с. , Codner М. Eyelid and periorbital Sшgегу. St. LoLlis M issouri: Q M P I пс., 2008. - 784 р. 1 43 . McCord С. D. , Ford D. Т , Наnnа К. et а/. Lateral Сап­ tl1al Anchoring: Special SitLlat ions // Plast . Rесопstг. SLlГg. - 2005. - V. 1 1 6, N . 4. - Р. 1 1 49- 1 1 57. 1 44. McКinney Р. Management of platysmal Ьапds // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - V. 1 1 0, N . 5.' - Р. 982-984. 1 45. McКinney Р., Sweis 1. Ал Ассшаtе ТесlшiqLlе for Fixa­ tion iп Endoscopic Brow Lift: А 5-Уеаг Follow- Up // P1ast. Rесопstг. SLlrg. - 200 1 . - V. 1 08 , N . 6. Р. 1 808- 1 8 1 0. 1 46. McКinney Р. , Massie R. , Zukowski М. Criteria for tl1e forehead lift // Aesth. Plast. Sшg. - 1 99 1 . - N. 1 5. Р. 1 4 1 - 1 47. 1 47. Mende/son В. Extended sub-S MAS dissесtiоп and cl1eek еlеvаtiоп // Cljn. Plast. SLlrg. - 1 995. - N . 22. Р. 325-334. 1 48. Mende/son В. VolLlmetric perceptions in midfacial аgiпg witl1 altered priorities for геjLlvепаtiоп and tree�dimensi­ опаl геjLlvепаtiоп of t l1e midface: VolLlmetric геSСLllрtше Ьу malar imbrication (discLlssion) // Plast. Reconstr. Sшg. - 2000. - У. 1 05, N . 3. - Р. 286-287. 1 49. Mende/son В. Surgery of tl1e sLlperficial muscLlloapo­ пешоtiс system : ргiпсiрlеs of release, vectors and flXation // Plast. Recol1str. SLlrg. - 200 1 . - V. 1 07, N . 5. Р. 1 545- 1 552. 1 50. Mende/son 8., МиzаjJШ' А., Adaтs W SLlrgical anatomy of t11e l igamentoLls attachments of the lower 1 id and 'а­ teral cantLls // Plast. Reconstr. Sшg. - 2002. - V. 1 1 О, N. 3. - Р. 873-884. 1 5 1 . Mende/son В. , MuzajJar А . , A daтs W. SLlГgical anato­ ту of t l1e midcl1eek and malar тОLlпds // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - V. 1 1 0, N. 3 . - Р. 885896. 1 52. Millard д , Уиаn R., Devine J. А cl1aUenge to tl1e Llпdеfе­ ated l1asolabial folds // Plast. Recol1str. Sшg. - 1 987. V. 80, N . 1 . - Р. 37-42. 1 53. Millard D. R. Jr. , Garts W Р, Beck R. et а/. SLlЬтепtаl and sLlbmandi ЬLl1аг 1ipectomy iп conjLlnction with а face l ift in male ог female // Plast. Reconstr. Sшg. 1 972. - V. 49, N . 3. - Р. 385-39 1 . 1 54. МШтаn А . L . , WШiатs J. д , Roтo Т Septa1 -mуосLltа­ neOLlS flap technique for lower 1id bIepl1arop1asty // Ophtl1al. Plast . Reconstr. SLlfg. - 1 997. - V. 1 3. Р. 84-89. 1 55. Mitz W , Peuronie V: TI1e sLlperficial mLlsculo-аро­ neurotic system (S МAS) in the parotid and cheek агеа // P1ast. Reconstr. Surg. - 1 976. - V. 58, N . 1 . Р. 80-86. 1 56. Moelleken В. The sLlperficial SLlbci 1iary cl1eeck l i ft , а technjqLle for rejuvenati ng t he infraorbital region апd l1asojugal groove : А c l inical series of 7 1 patients // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 999. - V. 1 04, N . 1 2 . Р . 1 863- 1 874.

1 57. Мо/е В. Le sillon паsо-lаbiо-jLlgаl : analyse et рroро­ sitions tech niques de correction // Апп. Cl1 i r. Plast . Est het. - 1 990. - V. 35, N . 3. - Р. 1 9 1 -206. 1 58 . Mora/es Р., Castro R. , Еггеа Е. е/а/. Suprazygomatic S MAS iп rhytidectomy // Aestl1. Plast. Surg. - 1 984. - N . 8. Р. 1 8 1 - 1 86. 1 59. Могеnо А . , Bell W , Уои Z. Est hetic сопtоLlГ analysis of t l1e subme ntal cervical region: а study based оп ideal sLlbjects апd sLlГgical pat ients // J . Ora l . Maxil lofac. S Llfg. - 1 994. - V. 52, N. 7. - Р. 704-7 1 3 . 1 60. Morselli Р. а. Fixation for forehead епdоsсорiс 1ift i ng: а simple, easy, по-соst procedure // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 996. - V. 97, N . 6. - Р. 1 309- 1 3 1 0. 1 6 1 . Nahai F. Reconsidering neck sLlspension sLltLlres // Aestl1 . S шg. J . - 2004. - V. 24. - Р. 365-378. 1 62 . Nа/шi F. The art оГ Aestl1etic S шgегу. - St. Louis М issошi: Q M P I п с . , 2005. - 2488 р. 1 63 . Ноё/ А . La Cl1 i rurgie estl1etiqLle. - Paris, 1 926. 37 р. 1 64. Ows/ey 1. S M AS-platysma fac e l i ft : а bidirectional cervicofacial rhytidectomy // Clin. Plast. SLlrg. 1 983. - V. ] 0. - Р. 429-432. 1 65. Ows/ey J. Lifti ng tl1e malar fat pad for correction of prominent nasolabial folds // Plast. Reconstr. Sшg. 1 993. - V. 9 1 , N . 4. - Р. 463-466. 1 66. Ows/ey J. Elevation of tl1e malar fat pad sLlperficial 10 t l1e orbicLllaris oCLl l i mLlsc1e for correctiol1 of рro­ тiпепt паsоlаЫаl folds // Clin. Plast. Sшg. - 1 995. V. 22. - Р. 279-283. 1 67. Ows/ey J. Lift i ng tl1e таlаг fat pad for correction of рготiпепt nasolabia1 folds // Aesth. Surg. J . - 1 999. V. 1 9. - Р. 1 53- 1 57. 1 68 . Ows/ey J. , Fia/a Т U pdate l ifti ng tl1e malar fat pad for correction of pro m i nent nasolabial folds // Plast. Re­ constr. SLlГg. - 1 997. - V. 1 00, N . 5. - Р. 7 1 572 1 . 1 69. Panfi/ojJ D. Aesthetic Sшgегу of The Facial Mozaic. Berlin-Heide1berg: Springer-Ver1ag, 2007. - 429 р. 1 70. Passot R. La chirurgie estl1etiqLle // Pres. Med., 1 9 1 9. 27 р. 1 7 1 . Раи/ М. The evolLltion of tl1e face lift // Plast. Re­ constr. S Llrg. - 200 1 . - V. 1 08 , N . 5. - Р. 1 4091 424. 1 72 . Pessa J. , Carza J. TI1e та1аг septum: t he anatomic basis of malar mOLlnds апd malar edema // Aestl1. SLlГg. J . - 1 997. - V. 1 8 . - Р. 1 -7. 1 73 . Pessa J . Е. , Desvigne L. д , Laтbros V: S. e t а/. Changes in oCLl lar globe-to-orbita1 rim position with age: l mpli­ cations for aesthetic bIepharoplasty of t l1e lower eyelids // Aesth. Plast. Sшg. - 1 999. - V. 23, N . 4. Р. 337-345. 1 74. Pessa J. , Zadoo V: , Adrian Е. е/ а/. Апаtоту of «bIack еуе»: а newly described fascia1 system of t he lower eye l id // C l i n . Anat . - ] 998. - N . 1 1 . - Р. 1 57161. 1 75. Pitanguy 1. Section of t he frontalis-procerus-corrugator aponeLlrosis i n tl1e соггесtiоп of froпtа1 and glabe l lar

751

Ч а сть 3 . Голова и шея

1 76.

1 77.

1 78 .

1 79. 1 80.

181.

1 82 .

1 83. 1 84.

1 85 .

1 86.

1 87.

1 88 .

1 89. 1 90.

191.

1 92 .

wrinkles // Апл. Plast. SLlrg. - 1 979. - У. 2. Р. 422. Pitanguy J. l лdiсаtiопs [ог t he treatment of frontal and g]abel lar wril1kles in ап analysis of 3404 consecLltive cases of rllyt idectomy // Plast . Reconstr. S Ll Гg. 1 98 1 . - У. 67, N. 3. - Р. 1 57- 1 59. Pitanguy J. , Radswanski Н. RejLlvenation of t lle brow // Dermatol . Cl il1. - 1 997. - У. 1 5, N . 4. - Р. 623634. Pitanguy J. , Ramos А. Tlle frol1tal brancll оГ t lle facial пегуе, t lle i m portal1ce of its variatiol1s il1 [асе l ifti ng // Plast . Reconstr. S LlГg. - 1 966. - У. 38, N . 5. Р. 352-359. Pitman G. Тlle deep-plal1e demyst ified. Videotape. St. LOLlis: Q M Р, 2000. Psil/akis J. SLlbperiosteal approacll [ог sLlrgical rejLlve­ l1atiol1 of the [асе / Оеер Face-liftil1g Tecl1l1iqLles / Ed. J . М . Psi llakis. - N . У . : Tllieme Medical РLlЫ. ' п с . , G e o rg Т ll i e m e Verlag . S t Ll t tgart , 1 9 94. Р. 4 1 -63. Psillakis J. , Rum{ey Т , Camargos А. S tlbperiosteal approaclles: Ап improved сопсер! [ог correctiol1 of t lle aging [асе // Plast. Reconstr. SLlrg. - 1 988. - У. 82, N . 4. - Р. 383-394. Ramirez О. The sLlbperiostal rllytidectomy: tlle t ll i rd­ gel1eratiol1 fasel i ft // АI111. Plast . SLlГg. - 1 992. У. 28, N . 3. - Р. 2 1 8-234. Ramirez О . Endoscopic fLlII facelift // Aest ll . Plast. SLl Гg. - 1 994. - У. 1 8 , N. 4. - Р. 363-37 1 . Ramirez О. El1doscopic tecl1l1iqLles i l1 facial rejLlve­ l1atiol1: ап overview. Pal1 1 // Aestll. Plast . SLlГg. 1 994. - У. 1 8 , N . 2. - Р. 1 4 1 - 1 47. Ramirez О. М. El1doscopic sLlbperiosteal browlift al1d facelift // C l i n . Plast . SLlГg. - 1 995. - У. 22. Р. 639-646. Ramirez О. The cel1tral оуаl ОГ t lle Сасе: t ridimel1tiol1al el1doscopic rejLlvel1atiol1 // Fac. Plast. SLlГg. 2000 . - У. 1 6, N . 3. - Р. 283-298. Ramit'ez О. Al1cllOI' SLlbperiosteal Fогеllеаd Lift: From ореl1 (о El1doscopic // Plast. Recol1str. SLlГg. - 200 1 . У. ] 07, N. 3. - Р. 868-87 1 . Ramirez О. М. Тll ree-dimel1sional e ndoscopic midfacc el111al1cemel1t: А personal qLlest Сог t lle ideal clleck rej Llvel1ation // Plast . Recol1str. SLlrg. - 2002. У. 1 09, N . 1 . - Р. 329-340. Ramirez О. М, Danie{ R. К. Endoscopic Plast ic SLlrge­ гу. - N. У . : Spril1ger-Verlag, 1 996. - 395 р. Ramirez О. м. , Pozner 1. N. Endoscopically assisted sLlpraorbital пегуе neLlrolysis al1d correctiol1 оГ еус­ brow asymmet ry // Plast . Recol1str. SLlгg. - 1 997. У. 1 00, N . 1 1 . - Р. 755- 1 6 1 . Ramirez О. , San/omarina R. Spat ial oriel1tatiol1 оГ motor i l1 n e rvatiol1 оГ t ll e l owe r orb i c Ll laris oCLl l i пшsсlе // Aestll . SLl Гg. J . - 2000. - У. 20. Р. 1 07- 1 1 2 . Ramirez О. , Maillard G. , Muco{as А. Тlle extel1ded sLlbperiosteal facelift : А defil1itive soft-t issLlе remode-

1 93.

1 94.

1 95.

1 96 .

l i l1g Сог facial rejLlvel1ation // Plast . Recol1str. SLlrg. 200 1 . - У. 88, N . 2. - Р. 227-234. Rees Т Aest]letic plastic sLIГgery. - Plliladelpllia, Lon­ don, Toronto: W. В. SaLlnders Сотраl1У, 1 980. 1 072 р. Rees Т , Aston S. А clinical evalLlatiol1 of the resLllts of sLlbIllLlscle-ароl1еLlГоtiс dissectiol1 al1d ftxatiol1111 [асе lifts // Plast. Recol1str. SLlrg. - 1 977. - У. 60, N. 6. Р. 85 1 -854. Regnau{t Р. Complete [асе al1d forellead lift i ng, witll dOLlbIe t ractiol1 011 «crow's feet» // Plast. Recol1str. SLlГg. - 1 97 2 . - У. 49, N. 7. - Р. 1 23- 1 27. Robbins L . [асе and neck l ift : t h e sLlbcLltaneOLIS approacll // Aestll . SLlГg. J . - 1 999. У. 1 9 . Р. 70-8 1 . Rohrich R. J. , Вегаn S. J. Evolv i ng fixatiol1 methods i l1 e l1doscopically assisted forellead rejLlvel1atiol1: СОI1troversies al1d ratiol1ale // Plast. Reconstr. SLlГg. 1 997. - У. ] 00, N . 9. - Р. 1 575- 1 579. Rohrich R. , Fagien S. Changil1g Concepts of Facial Rej Llvenation // Aest h. SLlrg. J. - 2007. - У. 1 9. P. 1 05- 1 1 2 . Rubin L . , Mishriki У , Lee G. Anatomy of t he l1asolabial fold: Tlle keystone of t lle s m i l i ng mechanism // Plast . Recol1str. SLlrg. - 1 989. - У. 60, N . 6. - Р. 85 1 854. Savani А. Pllysiopat llOlogy of the aging fase / Оеер Face Tecl1l1iqLles / Ed. J . М . Psil lakis. - N . У . : Tllieme M edical РLlЫ. I I1С., Gеогg Tll ieme Verlag. StLlttgart, 1 994. - Р. 1 1 -23. Sayall D . Complete [асе al1d forehead lifti ng, witll do­ LlbIe t гасtiОI1 011 «crow's feet» // Сап. Fac. SLlГg. J. 2005. - N . 1 . - Р. 75-8 1 . Say{an Z. The S-lift: Less is тоге // Aest h . SLlrg. J . ] 999. - У. 1 9, N . 3. - Р. 406-4 1 8. -

1 97 .

1 98 .

1 99.

200.

20 1 .

202.

203. Sclleflan м. , Маif{Ш'd G. F. , Cornetle de Sf. Cyt·. В. , Ramirez О. М. SLlbperiosteal facelift i l1g: Compl icatiol1s and the dissatisfied patiel1t // Aesth . Plast . SLlГg. 1 996. - У. 20. - Р. 33-38. 204. Slleen J. SLlpratarsal locators il1 Llррег bIepharoplasty // Plast . Recol1str. SLlrg. - 1 974. - У. 54, N . 4. Р. 424-43 1 . 205. Singer D. Р. , Sullivan Р. К. SLlbmandibLllar glal1d 1 : АI1 anatom ic eva l Llatiol1 . // Plast . Recol1st r. S шg. 2003. - У. 1 5 , N . 3. - Р. 1 1 2- 1 1 7. 206. Skoog Т Plastic sLlrgery. New metllOds al1d refil1e­ mel1ts. - Plliladelpllia: W. В. SaLll1ders, ] 974. - 325 р. 207. S/uzin J. , Baket· Т, Gordon Н. Тlle relatiol1s11ip оГ t lle sLlperncial and deep fascias: releval1ce (о rhytidectomy al1d aging // Plast. Reconstr. SLlrg. - 1 992. У. 89, N. 5. - Р. 44 1 -452 . 208. Stuzin J. , Baker Т , Gordon Н. е/ а{. Extended S MAS dissectiol1 as аl1 approach (о midface rejLlvel1atiol1 // Clin. Plast. SLlrg. - 1 995. - У. 22. - Р. - 295-302. 209. Tebbetts J. S M AS fixat iol1 (о t lle fac i a l skeletol1: Ratiol1ale and resalts (discLlssion) // Plast . Rесопstг. SLlГg. - 1 997. - У. ] 00, N . 6. - Р. ] 834- 1 838. -

Глава 3 . 9 . Э стетическая х иру р гия воз р астных и з м е н ен и й л ица 2 1 0. Teimourian В. , De/ia 5. , Wahrman А. The multiplane face lift // Plast. Reconstr. Surg. - 1 994. - V. 93, N. 2. - Р. 78-85. 2 1 1 . Tessier Р. Le lifting fasiel sous-perioste // Апп. Chir. Plast . Esth . - 1 989. - V. 34, N . 2. - Р. 1 93- 1 97. 2 1 2. Tessier Р. , Firmin F. , Le Pesteur Я. е! а/. Le systeme m Llsc u lo-аропеvгоt iс sLlperficiel de 'а face et ses appl ications c h i rLlrgicales. Congres N at ional de 'а So�iete Fгащаisе de C llirurgie Plastique RесопstГLIС­ t ive et Estlletique. Paris, 1 974. 2 1 3 . Thion А. Cervical Lift i пg // Апп. Clli r. Plast . Esth . 1 994. - V. 39, N . 5. - Р. 623-645. 2 1 4. Tonnard Р. L . , Verpae/e А. М. Tlle M ACS- Lift ; Short­ Scar Rllytidectomy. - St. LOLlis: QM Р, 2004. 447 р. 2 1 5. Tonnard Р. L . , Verpae/e А . м. , Monstrey 5. е! а/. М i пimаl access cranial SLlsрепsiоп l ift : А modified: S-l ift // Plast. Reconstr. Sшg. - 2002. - V. 1 09, N . 4. Р. 2074-2087. 2 1 6. Turk J. В. , Go/dman A . SOOF l ift апd lateral геtiпасulаг сапtllОрlаstу // Рас. Plast. SLlrg. - 200 1 . - V. 1 7 . Р. 37-48. 2 1 7 . Vasconez L. О. Tlle use of tlle endoscope in browl if­ t i ng. А video ргеsепtаt iоп at tlle АПlшаl M eeting of

2 1 8.

2 1 9.

220.

22 1 .

222.

223.

224.

tlle American Society of Plastic and Reconstructive S шgеопs. Wasllington, D. с., 1 992. Vinas J. С. Рlап general de 'а ritidoplastia у zona tabu. I п Тгапsасtiопs of the 4111 Brasil ian Congress оп Plastic Surgery, Porto Alegre, October 5-8, 1 965. - Р. 32. Vinas J. , Ca/vig/ia с., Cortinas J. Forehead Rhytido­ plasty апd brow lifting // Plast. Reconstr. Surg. 1 976. - V. 57, N . 6. - Р. 455-457. Yaremchuk М. J. Orbital deformity after craniofacial fractLlre repair: Avoidance and treatment // Crani­ omaxil lofac. Trauma. - 1 999. - N . 5. - Р. 7- 1 4. Yaremchuk М. J. I mproving aestlletic outcomes after a l l oplast i c с ll i п a Llgmentation // Plast . Reconstr. Surg. - 2000. - V. 1 1 2 , N. 10 - Р. 1 422- 1 426. Yaremchuk М. SLlbperiosteal апd Full-Тlliсkпеss Skiп Rllyt idectomy // Plast . Reconstr. SLlrg. - 200 1 . V. 1 07 , N . 7. - Р. 1 045- 1 057. Yaremchuk М. J. , Ют W - K Soft-tissue alterat ions witll acute, extended ореп reduction and internal fixation of orbital fгасtшеs // J. Cran iofac. S шg. 1 99 2 . - N . 3. - Р. 1 34- 1 38 . Zarem Н. А . , Resnick 1. [. М iпi miziпg deformities in 10wer blepllaroplasty: The tгапsсопjLlпсtivаl approacll // Cliп. Plast. Surg. - 1 993. - V. 20. - Р. 3 1 7-322.

7 53

ЧАСТЬ 4

М ОЛ О Ч Н АЯ Ж ЕЛ Е З А ГЛ АВА 4 . 1

Р Е К О Н СТ РУ К Ц И Я М ОЛ ОЧ Н О Й Ж ЕЛ Е З Ы У О Н КОЛ О ГИ Ч Е С К И Х Б ОЛ ЬН ЫХ ГЛА В А 4 . 2

У В ЕЛ И Ч И ВА Ю ЩАЯ М А М М О ПЛАСТИ КА ГЛ А В А 4 . 3

КО Р Р Е К Ц И Я ПТОЗА М ОЛ О Ч Н О Й Ж Е Л Е З Ы

ГЛ АВА 4 . 4

Р ЕДУК Ц И О Н Н А Я М А М М О П ЛАСТИ КА И М АСТО П Е КС И Я

ГЛ АВА 4 . 5

П ОЛ ИА КР ИЛ А М ИД Н Ы Й М А М М А Р Н Ы Й С И Н Д РО М И Е ГО Х И РУ Р ГИ Ч Е С КО Е Л Е Ч Е Н И Е

К . п . П ше н и с н о в

Гл а в а 4 . 1

Р Е КО Н СТРУКЦИЯ М ОЛ О Ч Н О Й Ж ЕЛ ЕЗ Ы У О Н КОЛОГИЧ ЕСКИХ БОЛ Ь Н ЫХ

В . В . Саж и ен к о

В В ЕДЕ Н И Е Рак молочной железы я вляется п редметом исследован и й м н огих специал и стов нехирурги­ ческого профиля, а также общих хирургов, онко­ логов, пластических хиругов. За рубежом сущест­ вует четкое разделение фун кций между эти м и специалистам и в вопросах диагности ки, хирурги­ ческого лечения больных раком молоч ной железы и по их хирургической реабил итации. Так, маст­ эктомию в странах Западной Европы и С Ш А вы­ полняют хирурги-онкологи, а реконструкти вные операции - пластические хирурги . Пластическая хирургия позволяет не ограни­ ч и вать размеры резекций тканей при безусловно возросшем хирургическом радикал изме. Однако отсугствие специал ьности пластической хирурги и в нашей стране косвенно при водило к тому, что в хх веке пациенты онкоучрежде н и й , как п равило, был и л ишены возможности первичного выбора совре м е н н ы х реконструкти в н ы х п рогра м м [ 5 ] . Другой национальной особен ностью последнего десятилетия стало то, что он кохирурги сами стали п роводить реконструктивные операции. В месте с эти м проявляется отчетл и вая тенден ция к расши­ рен и ю показа н и й к н и м (например таковы м при­ знается настойчи вое желание женщ и ны вне зави­ си мости от стадии заболевания). Кроме того, хи­ рурги -он кологи достаточ но ш и роко при меня ют эстетические операц и и коррекци и здоровой же­ лезы для обеспечен и я контрлатеральной симмет­ р и и . П ри этом они все чаще посещают учебные и научные мероприятия пластических хирургов, что в целом вносит существе нные коррективы в ре­ альные границы пластической хирурги и как спе­ циальности в нашей стране. С другой стороны , и меется нобходимость и н ­ фор м ировать пластических хи рургов о наиваж­ нейших проблемах диагностики и лечени я рака молочной железы, онкопластических подходах, а х ирургов-он кологов ориентировать на м ировые стандарты реконструкции этого органа, в том ч исле с использованием современных экспанде-

2

Курс I"Iластическоit Х�IРУРП1И, ТОМ 2

ров и и м плантатов, местных и дистантных лоску­ тов, включая м и крохирургические пересадки пер­ форантных лоскугов и современные способы ре­ конструкци и соска. Основная идея заключается в том , что тол ько междисципл и нарн ы й подход к проблемам лечения и реабил итаци и больных ра­ ком молоч н о й железы обес печи вает реал ьную адекватность оперативного и комбинирован ного лече ния. И ме н но такой подход я вляется гаранти­ ей безопасности этих пацие нтов с безрецидивным течен ием заболевания и высоким эстетическим результатом лече н и я , что существенно повышает качество их жизни в целом [3 ] .

Э М Б РИОЛ О ГИЯ И ХИ РУРГИЧ ЕС КАЯ АНАТО М ИЯ М ОЛОЧ Н О Й ЖЕЛ ЕЗЫ Ткань молочной железы разви вается из экто­ дермы на 5-й неделе беремен ности. И сточн и ком зачатков молоч н ых желез я вля ются так назы вае­ мые молоч ные линии - два вали коподобных лен­ товидных угол щения эп ителия, появляющиеся в самом начале второго месяца на переднебоковых стенках тела между основан иями верхней и ниж­ ней конеч ностей. По ходу молочн ых л и н и й у заро­ дыша образуется достаточно м ного зачатков мо­ лоч ных желез (рис. 4. 1 - 1 , А). Вместе с тем в ре­ зультате апоптоза к 7-8-й неделе почти все они подвергаются ре грессу. Обычно остается од на пара, из которой и раз.в и ваются молоч н ые железы [23, 1 35] . И ногда дополн ительные зачатки остают­ ся и могуг давать начало добавоч н ы м молочным железам (пол ителия, пол имастия ) (рис. 4. 1 - 1 , Б). С другой стороны, при более выраженной редук­ ции этих зачатков происходит недоразвитие желе­ зистой ткани как в виде одного порока (амастия , аплазия или гипоплазия молоч н ых желез), так и в составе комбин и рованн ых наследствен ных синдро­ мов ( П оланда, Тинеля, Шерешевского-Тернера).

Ч асть 4 . М оло ч н а я железа в течен ие 1 0- 1 4 недель внутриутробного раз­ вития ткань молоч ных желез п ронизывается глуб­ жележащей мезенхимал ьной тканью [ 1 27 1 . И мен­ но эта ткань форм ирует поверхностную фасцию, которая посредством коллагеновых трабекул свя­ зы вает Форм ирующуюся молочную железу с ко­ жей , образуя поверхностную фасциальную систе­ му молоч ной железы (Superficial Fascial System, S FS). И менно эта фасциальная система участвует в формировани и контуров молочной железы [ 1 08, 1 4 1 ] . Трехмерная сеть поверхностной фасциаль­ ной системы молоч ной железы сопровождает со­ суды и служит им опорой при направлении вет­ вей , идущих от артерий из глуб и н ы тканей к по­ верхности, что обусловливает особен ности ан гио­ архитектоники дан ной области [6, 1 651 .

\ '

,)

$1

J .

>:р

А

Рис. 4. 1 -2. Компоненты, определяющие форму молочной

железы [54] :

'

1 - верхний с вод в подключично й област и ; 2 - медиальный контур; 3 - субмаммарная складка; 4 - объе м н ы й выступ лате­ рал ьной части железы; 5 - передняя под м ы шечная борозда; б - проекция (выступ ) ; 7 - положе н и е сосково-ареолярного

....� I!,)

. � (

.'

',�

,

\

V , .

�

дится между средин ной и передней подмышеч ной л и н и я м и соответствующей сторон ы [ 1 5] . Естественные контуры женской груди сфор­ мированы грудной сте нкой и собствен но молоч­ ной железой . Малая и бол ьшая грудные м ы ш цы, лежащие на передней поверхности грудной клет­ ки, своей толщи ной создают объем грудной стен­ ки и в определенной мере обусловли вают конту­ ры молочной железы. За счет ком поне нтов груд­ ной сте нки формируются и внеш ние ориентиры МЖ (рис. 4. 1 -2) [ 54] .

комплекса

I I

Рис. 4. 1 - 1 . Зачатки молочных желез

[ 1 15J:

А - молочные л и н и и б - недельного эмбриона (указаны стрелка­ м и ) ; Б - добавочные молоч ные железы

Дифферен цировка ткани молочной железы из эктодермы п родолжается до рожден ия ребен ка, а окончател ьное свое развитие этот орган п ретерпе­ вает к пубертатному периоду. В этом периоде ткань молочной железы увели чи вается в объеме, растягивает ареолу с окружающей кожей и по на­ правл ен ию кнаружи увел и ч ивается в радиал ьном направле н и и , фор м ируя будущие контуры жен­ ской груди. Рост молоч ной железы заканчи вается прибл изител ьно к 1 6-летнему возрасту [ 1 22 ] . Молочная железа - это пар н ы й орга н, функ­ ционально относя щ и йся к женской реп родуктив­ ной с истеме. Эстетически идеал ьная молоч ная железа имеет форму конуса ил и полушария , осно­ ван ие которого лежит на грудной сте нке. Н аибо­ лее выступающей ее частью я вляется сосок. Нор­ мально развитые молоч н ые железы располагаются на уровне I I I -YI межреберий ил и , реже, н иж н и м краем достигают УН ребра. Каждая железа нахо-

в центре железы расположен сосок, окружен­ н ы й ареолой - относительно плотной областью п игме нтирован ной кожи, содержащей м ногочис­ ленн ые выступы - бугорки Монтгомери. Ареола обычно несколько возвышается над окружающи­ ми тканя м и , при этом сосок выдается вперед на 3-7 м м . П р и естествен ной форме молочной же­ лезы расположен ие сосков всегда выше субмам­ марной складки на 1 -2 см. От средин но й л и н и и сосок находится кнаружи на расстоян и и 9- 1 0 см. Аналогич н ы й промежyrок должен б ыть м ежду соском и средней подмы шечной л и н ией . Дистан­ ция от соска до субмам марной складки 7-8 см. П ромежyrок между сосками обычно составляет 20-2 1 см, диаметр ареол 3-4 см, диаметр соска 6-8 м м , расстоян ие между яремной вырезкой и соском 1 7- 1 8 см. В норме соски обращен ы во вза и м но противоположные сторо ны, что обуслов­ лено вы пуклой формой грудной клетки [ 2 2] . В состав молоч ной железы входят паренхи ма, состоящая из 1 5-20 долек, а также разделя ющие ее соедин ительная и жировая ткани . Ткань мо­ лочной железы может находиться за пределами ее види мых контуров с форм ированием «отрогов» подмы шечного, ключич ного, грудинного.

7 59

Глава 4. 1 Реконструк ци я м олочно й железы у онколо гических боль ных .

Ткань молочной железы как бы закл ючена в «футляр», образованный передн и м и задним лист­ ками поверхностной фасции груд и . Эти л и стки охваты вают железу и от н их отходят в глубь по­ следней перегородки, разделя ющие железу на дол ь­ КИ. П одобн ы й «связочный» ап парат представляет собой поверхностную Фасциальную систему (super­ ficial fascial system S FS) молочной железы и отве­ чает за поддержание ее конической формы [6] . Двумя перпендикулярн ы м и л и н и я м и (верти­ кальной и горизонтальной) , проходящ и м и через сосок, молочную железу условно делят на четыре квадранта - верхни й и нижний внутрен ние, а так­ же верхний и нижний наружные. Ч асть молоч ной железы , расположенная под сосково-ареолярн ым комплексом, называется центральной (рис. 4. 1 -3). -

П ря м ые кожные чресфасциальные перфоран­ ты радиал ьно выходят из глубины в зонах запада­ н и й контуров (аксиллярная , межгрудная зоны и субмаммарная складка), а их конечн ые кожные ветви кон центрически сбл ижаются в зоне соско­ во-ареолярного ком плекса (САК). В кровоснабже­ н и и САК участвуют сосуды, идущие в подкожном и более глубоких слоях из систем внутре н н е й грудной и межреберных артери й , которые анасто­ мози руют под ареолой . Кожа молочной железы кровоснабжается из дермального и субдермально­ го сплете н и й (рис. 4. 1 -5) [22] . Внутре нняя грудна, артери, Большая грудная м ы шц

Межк ос тная артерия

Внутренняя грудна, арте рия Грудина

Перфоранты в нутренней грудно й артерии

Центральные межребе рны е п ерфоранты

Рис. 4. 1 -3. Анатом ические области молочной железы [ 70] :

1

2 - ареол а ; 3, 4 - верх н и й и н и ж н и й внутренние 5 , 6 - верх н и й и нижний наружные квадранты с протока м и ; 7 - подмышечный «отрог» молочной железы

-

сосок;

квадранты ;

Кровоснабжение молочной железы происходит из трех главных источн и ков (рис. 4. 1 -4): 1 . В н утре н н я я грудная арте р и я , отдающая перфорантные артери и , которые выходят в I J 1 -V межреберьях и образуют медиальную зону крово­ снабжения (60% ) . 2 . Л атеральная грудная артерия из подмышеч ­ ной артери и образует верхне -латеральную зону кровоснабжен и я (30%). 3. I I I -V задние межреберные артери и , отдаю­ щие перфоранты к молочной железе, формируют нижне-латеральную зону кровоснабжени я ( 1 0% ) .

Рис. 4 . 1 -5. Кровоснабжение молочной железы

191]

ВеНОЗIIЫЙ отток из молочной железы представ­ лен двумя системам и : поверхностной и глубокой . Поверхностная сеть, образуя подкожное сплете­ н ие, несет отток в бассей н внутри грудных и верх­ н их шей н ых вен . Глубокая сеть впадает в систему межреберных вен из медиал ьных отделов молоч­ ной железы . Л атерал ьн ы е отдел ы дрен ирован ы ветвям и под мышечной вен ы (рис. 4. 1 -6) [ 1 1 5 ] . Поверхностная ш ей наяl вена

Внутре нняя грудна'

вена

Бо

�

дна,

BBHa�

тор�коэ п игастральная

/'

Рис. 4. 1 -6. Венозный отток от молочной железы [ 1 1 5 ]

Рис. 4.1 -4. Артериальное кровоснабжение молочной же­

лезы [ 1 1 5]

2*

Лимфатическая система молочной железы со­ стоит из поверхностной и глубокой сетей. Глубо­ кая сеть начин ается с капилляров долек. Эти ка­ п илляр ы идут параллельно п ротокам к ареоле, где сливаются и вместе с поверхностной сетью обра­ зуют п одареол я р н ое с плете н и е , через которое проходит бол ьшая часть л имфы. От субареоляр-

Ч асть 4 . М олоч на я железа ного сплетения отходят от двух до четырех л и м ­ фатических сосудов, которые проходят к наруж­ ному краю м олоч ной желез ы . Сли ваясь в два основных ствола, они затем п роходят у края боль­ шой грудной м ы ш ц ы к подм ышеч н ы м л и мФати­ ческим узлам . П оверхностная сеть ш и роко анас­ томозирует с подкожной и кожной л и м фатичес­ кой сетью грудной и брюшной стенок [ 1 1 ] . Региональные л имфатические узлы молочной железы форм ируют три групп ы (рис. 4. 1 -7) [ 70] : 1 . П одмышечные ( и пс илатеральные): и нтер­ пекторал ьные (ли мфатические узлы Роттера) и л и мфат и ческие узл ы , рас п ол агаю щ и еся вдол ь подмы шечной вен ы и ее п ритоков, - подразделя­ ются на следующие уровни : уровен ь 1 ( н ижние п од м ы шечн ые) - л и м ­ фатические узл ы , расположе н н ые латерально п о отнош е н и ю к наружной боковой гра н и це --Малой грудной м ы ш цы ; уровен ь 1 1 (средние подм ышечные) - л и м ­ фатические узл ы , расположенны е между медиал ь­ н ы м и латеральным краям и малой грудной м ы ш ­ цы , и и нтерпекторальные (л и мфатические узл ы Роттера); уровен ь 1 1 1 (ап и кальные подм ы шечные) ли мфатические узл ы , расположен н ые медиал ьно по отношению к внутре ннему краю малой грудной мышцы , включая подкл ючичн ые и апикал ьные. 2. П а расте рнал ь н ы е ( и п с ил атерал ь н ы е ) л и мфатические узл ы , расположенные в межребер­ ных п ромежутках между грудиной и внутри груд­ ной фасцией. 3 . Н адключ и ч н ые ( и п с илатерал ьн ые ) - л и м ­ фатические узл ы , расположен н ые в надкл ючич­ но й я м ке и находя щиеся в треугол ь н и ке , образо­ ванном подъязыч но-лопаточной м ы ш цей (лате•

•

рал ьно) , внутре нней яремной веной (медиал ьно), кл юч ицей и подкл юч ич ной ве ной в основа н и и . Иннерваl(UЯ молочной железы осуществляется чувствител ь н ы м и и с и м п атичес к и м и нервами (рис. 4. 1 -8). Чувствительная иннервация верхней части молочной железы происходит за счет над­ ключ и ч н ых ветвей I П и IV кореш ков затылочного сплетения. Чувствительная и ннервация остальных отделов молоч ной железы осуществляется за счет кожных ветвей I I УН межреберных нервов. Со­ сок и ннервируется наруж ным кож н ы м нервом и ветвью IV межреберного нерва. Этот нерв входит в железу н а задней поверхности п риблизительно в 1 ,5-2 см от ее наружного края. Точкой выхода нерва я вляется пересечение наружного края боль­ шой грудной м ы шц ы с IV межреберьем. Н а левой железе это соответствует 4 часам, на правой 8 часам циферблата. Залегание нерва идет на од­ ной глуби не на половине пути к ареоле, а затем более поверхностно. С импатические нервы осу­ ществляют �-адре нэргическую сти муляцию. Они идут к сосково-ареолярному комплексу вдоль со­ судов и отвечают за сокращен ие гладкой мускула­ туры соска и его кровеносных сосудов [ 1 1 5 ] . -

•

П о м ы шечн ы е д л имфоузлы уровень 111

На кл ючичн ы е д л и мфоузл ы

�::::

I

:

ю

�� l

чн ".

�

П ер е н е кожны е д и ветви меж_ ребе р н ы х

��

не р вов

1

:

IV

Пе р едняя ветвь наружного КQЖНОГО нер ва

"

<�

;-L;� ��

-f\� L / -=-.- \,- r .� ,,_ . _

,

r---

ЖЖ ПРАе�б'епр>ны й не р в

� :;:

:::7lr , , - - �/ .

\

/'

�

V

ебе р н ы й

Рис. 4. 1 -8. Иннервация молочной железы [ 1 1 5 ]

Р А К М ОЛ ОЧ Н О Й ЖЕЛ Е З Ы : О Б Щ И Е В О П РОСЫ Э п иде м и ол о гия

П од м ы ш ечн ые л имфоузл ы уровень 1

J Рис. 4. 1 -7. Регионал ьные л имфатические узлы молочной

железы [ 70]

Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве стран Е вропы и Се­ верной Америки, неуклонно растет. Начиная с 1 985 года раку этой локал изации у жен щи н при­ надлежит первое место в структуре он кологичес­ кой заболеваемости в Росс и и . Во всем м ире в 2000 году впервые обнаружено более 796 000 слу-

Глава 4. 1 Реко нструк ци я м олоч н о й железы у о н коло гических боль н ых .

чаев рака молоч ной железы: в С ША - более 180 000; в Великобритани и - около 26 000. И звест­ но, что в США при жизни у каждой 8-й женщины находят рак МЖ. В 2005 году рак М Ж был диаг­ ностирован уже у 2 1 1 000 женщин с 40 500 смер­ тельных исходов. В 2004 году в России выявлено 47 805 пациенток со злокачествен н ы м и новообра­ зованиями молочн ы х желез. П ри этом в России у 6 1 , 1 % больных рак молочной железы выявлен в I-ll стадии, у 25,4% - в Ш стадии и у 1 1 ,9% в IV стади и болезни [ 1 2, 1 3] .

П сихологические реа к ц и и В жизни женщин ы молочная железа выполня­ ет двоя кую роль. Во-первых, это орган реп ро­ дуктивной систе м ы , обеспеч и вающий функцию вскармли вания и оли цетворяющий ассоциирован­ ные с этой фун кцией чувства материнства. Во-вто­ рых, молочная железа как эстетически значимая часть тела неразрывно связана с привлекателъно­ стью жен щи н ы , а следовательно, с качеством ее жизни [8] . Таким образом, мастэктомия не только приводит к дефекту грудной стенки и нарушению проприоцепции тела, но и искажает глобальную идентификаци ю женщины. Учиты вая он кологический аспект заболевания и связанную с ним непосредствен ную угрозу жиз­ ни, качество жизни пациентки после устранения этой угрозы п р и обретает первостепенное значе­ ние. В ответ на выявление опухол и у жен щи н ы неизбежно развиваются психологические расстрой­ ства: реакция утраты, психологи ческая защита, психосоматические реакции [ 5 , 1 0] . П одобные расстройства зависят от социокультурн ых , персо­ нальных и медицинских групп факторов [ 1 45 ] . Социальные и культурные факторы 1 . Выбор однознач н ых (патернал истских) под­ ходов и вида операции в хирургическом лечени и . 2. Н еуверен ность в эффе кти вности органо­ сохраня ющего леСJени я . 3 . Позиция общества п о отношен и ю к дан ­ ной проблеме. 4. И звестные в обществе л юди , рассказы ваю­ щие о раке молоч ной железы;г 5. Автобиографические очерки , опубл и кован­ ные в п рессе, как руководя щие п р и н ц и п ы в ле­ чен и и рака молочной железы. 6. Те матические публ и каци и в и н Формаци­ онных источ н и ках. 7 . Обсуждение в обществе различных способов лечения и проводимых научны х исследовани й .

8 . Этн и ческая п р и н адлежность, место п ро­ ж иван ия, возраст. Персональные факторы (психологические и психосоциальные) 1 . Сте п е н ь нару ш е н и я ж изнен н ы х планов, вызва н н ы х о пухолью (брак, рожден и е ребе н ка). 2 . П сихологическая стабильность и способ­ ность сп равляться с трудностя м и . 3 . Сопутствующая психологическая/психиат­ рическая патология . 4 . Готовность к психологической и социал ь­ ной поддержке окружающих ( партнера, сем ьи, друзе й ) . Меди цинские факторы

1 . Стадия рака и диагноз. 2. Получен ное лечение: мастэктомия/ограни­ чен ные резекции молоч ной железы , лучевая тера­ п и я , хим иотерап ия, гормонал ьная терапия, транс­ плантация клеток костного мозга. 3. Возможность реабил итац и и 4. П с и хол огические ( партнер, груп п ы п од­ держки ) . 5 . Физические ( реконструкция молоч ной же­ лез ы ) . 6. П с ихологи ческая поддержка, обес печен ная врачами и медицинским персоналом.

Д И А Г Н ОСТИ КА Общие подходы. Разл ичная патология молоч­ ной железы может быть разделена на две диагнос­ тические категори и . 1 . Кл и нически п роявляющиеся состоян и я . 2 . Аси м птоматич ная патология, выявлен ная при скри н и н говых исследован иях [95] . Клиническое обследоваuие молочной железы я вля­ ется основны м в диагностическом поиске. П одобно кли ническому исследовани ю других областей тела, оно состоит из визуального осмотра, сопровождае­ мого физикальным исследованием четырех ключе­ вых элементов: паренхи мы молоч ной железы, сос­ ково-ареолярного комплекса, состояния кожи, под­ мышеч н ых и подкл ючичных л и мФоузлов. Неинвазивные методы исследования

Маммография я вляется основн ы м и скри­ н и н говым методом диагностики опухолей молоч­ ной желез ы . Диагностическая точность метода 75-95% . Разрешающая способность методики по-

76 1

Ч асть 4. М олочная железа зволяет визуализировать опухолевые образования диаметром менее 1 см, а также выявлять и нфи­ льтратив н ы й внутри протоковый рак 1 стадии в 50-70% случаев. Визуализация м и крокальци натов на рентгенограммах во м ногом способствует диаг­ ностике преинвазивного рака, а совмещен ие стан­ дартной методи ки с контрастирован ием (дуктогра­ фия), рекомендуемое при наличии серозных или кровян истых выделений из сосков, дает возмож­ ность определить внутри п ротоковый ком понент. Как известно, наличие и м плантатов молоч ной же­ лезы не затрудняет мам мографическую диагности­ ку опухолей [ 1 4, 4 1 , 80, 98] . Ультразвуковое исследоваnие (УЗИ). Разрешаю­ щая способность метода более 85%. Опухоли менее 1 см с трудом диагностируются при испол ьзовании УЗ И . При выявлении м и крокальцинатов получен­ ные дан ные по диагностической цен ности уступа­ ют рентгенологическим . И нформация , полученная методом УЗ И , может считаться преДПОLJТител ьной при оценке состоя ния л и мфоузлов (подм ы шечных, надключ ичных), при дифференцировке сол идных и кистозных образований, для визуализации ВНУТ­ ри кистозн ых образований и при поликистозе мо­ лочных желез [ 1 4, 48, 97] . УЗ И молоч ных желез при наличии в них и мплантата дает характеристи­ ку не тол ько окружающих его тканей, но и состоя­ ния капсул ы , указывает на наличие жидкости и других включений в полости капсулы им плантата. Комnьютерnая томография (К1). Значител ьно уступает стандартной мам мографии в оценке мик­ рокальци натов, внутрипротоковых разрастан и й и непальп ируемых образовани й . Высокои нформатив­ на при локализаци и опухоли на границе внутрен­ них квадрантов около груди ны , а также при диф­ фуз н ых форм ах рака молочной железы и п р и крупных смещаемых опухолях. Магnитnо-резоnаnсnая томография (МР1). Этот метод целесообразно испол ьзовать при отчетл иво определяемых (на мам мограммах) изменениях при не вполне ясной кл и нической карти не, а также при подозрен и и на нал ичие опухоли у молодых женщин, и меющих плотную структуру ткан и. Ме­ тод эффективен для уточ нения причин локальной с и м птоматик и в м олоч ной железе, в ы я вл е н и я участков микрокальцинатов, поиска скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множествен­ ными метастазам и из неустановлен ного первично­ го очага с целью уточнения местной распростра­ ненности процесса, дифферен циальной диагности­ ки локальных рецидивов и постлучевых рубцовых изменен и й после комби н ированного лечения, ДТlЯ дифференциал ьной диагности ки злокачествен ной

опухол и и жирового некроза, оценки состоян ия им плантатов при протезировании молочной желе­ зы и определения состояния тканей железы после ее реконструкции [35, 43, 1 07, 1 3 1 ] . ПозициОllnо-эмиссиОllllая томография (ПЭ Т). Исследование проводится с I S F-фтордезоксиредук­ тазой. Чувствительность метода 76-8 1 ,55%, специ­ фичность 94% . Этот вид томографи и рекомендует­ ся п ро изводить после стандартной комби нации (мам мография в сочетании с УЗ И ) , при отсутствии уточняющей инФормации после выполнения м рт. П ЭТ служит ДТl Я уточ нения степени локорегио­ нального прогрессирован ия. М етодика возможна как альтернатива хирургической диагностике со­ стояния л и мфоузлов [27, 60, 68, 1 09, 1 38] . Инвазивные методы исследования

тоllкоиголыlя асnирациОllllая биопсия (ТАБ). Наиболее п ростой и доступ н ы й (экономичн ый) способ получения материала ДТl Я цитологического исследова н ия п р и пальп и руе м ых образо ван иях молоч ной железы . Метод удобен тем , что не тре­ бует анестези и и может быть проведен в амбула­ торных условиях. Ложноотри цательные результа­ ты могут варьировать от 2 до 22% [55 ] . Трепапобиопсия. И спользование специал ьной и гл ы ДТl Я получения участка ткани позволяет дать более полное гистологическое заключение о харак­ тере патологического процесса, вкл ючая отличие и нвази вных форм рака от рака in situ, а также о на­ л ичии рецепторов эстрогена и прогестерона и сте­ пени злокачественности опухол и . Этот метод так­ же выполняется амбулаторно под местной анесте­ зией. Данная методика, как и ТАБ, может быть выполнена под визуальным контролем с помощью УЗ И , стереотаксической приставки мам мографа ил и кт. Чувствител ьность этого метода составляет 74% , а при вакуум-ассистированной трепанобио­ псии опухоли достигает 1 00 % [ 1 1 8, 1 55] . ЭксцuзиОllllая биопсия. Применяется при паль­ пируемых образованиях молоч ной железы, при от­ рицательном результате или подозрен и и на ложно­ положительный результат после проведенной тре­ панобиопси и . При непал ьпируемых образован и ях требуется предварител ьная маркировка с помощью спец иал ьной я корной и гл ы , фи кс и рован ной в этом образовании. Хирургический разрез должен быть тщательно выбран так, чтобы он мог быть включен в иссекаемый участок тканей при ради­ кальной операции. Биоптат следует тщательно раз­ метить для ориентации, чтобы помочь патологу в определении краев. Ложноотрицательные результа­ ты набл юдаются от 1 до 5% наблюдений [95] .

7 63

Глава 4. 1 . Реко нструкция м олоч н ой железы у о н коло ги ческих бол ь н ых Игольная локализация. И с пол ьзуется п ри не­ пальпируем ых образованиях молочной железы с целью маркировки и последующей эксцизионной биопсии патологического очага. Специальная гиб­ кая и гла в виде «рыбацкого крючка» устанавли ва­ ется в непальпируемое образование под контролем УЗ И , стереотакси ческой приставки маммографа или КТ [ 1 23] .

Основной цел ью международной классифи­ кац и и злокачествен н ых образован и й по распро­ страненности процесса я вляется разработка мето­ дики еди ного п редставл е н и я кли нических дан­ ных [70] . Таблица 2 Группировка рака молочной железы по стадиям Стадия

КЛАСС И Ф И КАЦ И И РАКА М ОЛ ОЧ Н О Й Ж ЕЛ Е З Ы

Опухоль

Л и мфоузел

Метастаз

О

Tis

NO

МО

1

П*

NO

МО

l IA

Таблица 1

ТО

Nl

МО

П*

Nl

МО

Т2

NO

МО

т2

N\

МО

ТЗ

NO

МО

ТО

N2

МО

Tl*

N2

МО

т2

N2

МО

ТЗ

N\ N2

МО

11I8

Т4

NO NI N2

МО

ше

Л юбая Т

NЗ

МО

IУ

Л юбая Т

Л юбая N

М\

Гистологическая классификация рака МОЛО'IНОЙ железы Форма рака

Неин вазив н ы й рак ип situ)

Виды рака

118

внутр и протоковый ( интраканали куляр н ы й ) рак in situ; •

•

дольковый (лобулярный) рак

I I LА

in situ

Инвазив н ы й рак (инфильтрирующая карцинома)

•

п ротоковы й ; дол ьковы й ;

•

сли зистый (муциноз н ы й ) ;

•

•

медуллярный ( мозговидн ый); тубулярн ы й ;

•

апокри новы й ;

•

другие форм ы ( папиллярн ы й , п л ос коклеточ н ы й , ю в е н и л ьн ы й , веретеноклеточн ы й , п севдосаркоматозн ы й и др.) •

Особые (анатомоклинические) формы

•

•

рак П еджета; воспалител ь н ы й рак

Ч аще всего у больных встречается и н вази в­ НblЙ протоковый рак (50-70%), затем дол ьковый

рак (20%). Рак П еджета диагностируют не более чем в 4% случаев. П ротоковый рак характеризует­ ся более частым распространением по молочн ы м ходам , а дольковый отличается первичной м но­ жествен ностью и двусторон ностью [ 1 4] . Стадирование. Деление опухолей на гру п п ы , называемые стадия м и процесса, основано н а том , что при локализованных опухолях п роцент выжи­ ваемости выше, чем при поражени ях, распростра­ няющихся за пределы органа. Стадирование рака я вляется традицией, и при анализе гру п п больных часто необходимо исполь­ зовать эту методику.

О,

Характеристи ка

Л р и м е ч а н и е : * Т l включает T l mic ( м и кроинвазия

1 см или менее в наибольшем измерении). Таблица 3 Классификация опухолей молочной железы по размерам и локализации

Опухоль

Tis ТI П mi с Па Т\Ь Tlc т2 ТЗ Т4 Т4а Т4Ь Т4с T4d

Размер и локализация

in situ

::; 2 с м ::; 0, \ см > О , \ до 0,5 см > 0,5 до \ с м > 1 до 2 см > 2 до 5 с м > 5 см Грудная стенка / кожа Грудная стенка Отек кожи / и зъязвление, сателлитные узел ки н а коже П ризнаки, характерные для Т4а и Т4Ь Воспал ител ьная карцинома

Ч асть 4. Молоч на я железа Окончание таблицы 4

Таблица 4 Классификация Международного противоракового союза злокачественных образований по распространенности про­ цесса (2002 год, 6-е издание) Характеристики

Опухоль т

-

Характеристики

Опухоль

Т4с

П р и знаки , перечи слен н ы е в 4а и 4Ь в месте

T4d

Воспал ительная форма рака молочной железы N

первичная опухол ь

-

регионарные лимфатические узлы

Тх

Недостаточно дан ных для оце н ки первичной опухол и

NX

Н едостаточно да н н ых для оценки состоя ния регионарных ли мфатических узлов

ТО

Опухоль в молочной железе не оп ределяется

NO

Tis

П реди н вази вная карцинома ( СШ'сinота in silu) Tis ( DC r S ) ; п ротоковая карцинома in silu Tis ( LC I S ) ; дол ьковая карцинома in silu Tis ( Paget ) ; болезн ь П еджета (соска) без опухол и

Н ет признаков метастатического пораже н ия регионарных л и м фатических узлов

Nl

Метастазы в смещаемых подмышеч н ых л и м фатических узлах(е) на стороне пораже ния

N2

М етастаз в неподвижном и п с илатеральном подмыше'-!Ном л и мфатическом узле(ах) или в клин ически явном и псилатеральном парастернальном узле(ах) при отсутстви и клинически явных метастазов в подм ышечных лимфоузлах

N 2a

М етастаз в подм ы ш е ч н ы х л и м фати ч е с к и х узлах, сцепл е н н ы х друг с другом ил и с другим и структура м и

N 2b

Метастаз только в кли н ически явном парастернал ьном л и м фоузле(ах) при отсутстви и кли н ически я вного метастаза в подмы шечном л и м фоузле

NЗ

Метастаз в и псилатерал ьном подкл юч и ч ном л им фатическом узле(ах) с поражен ием подмы шеч н ых л и м фоузлов или без н их; или метастаз в кл и н ически я вном и псилатерал ьном парастернальном л и м фоузле(ах) при наличии кли н ически явных метастазов в подмы шечных л и м фоузлах; ил и метастаз в и пс илатерал ьном н адкл ючичном л и м фоузле(ах) с пораже н и е м подм ы шеч ных или парастернальных л и м фоузлов или без н и х

n р 11 М е ч а н 11 е . Болезнь П еджета с нал и ч и е м опухоли класс ифицируется в соответствии с размером опухоли

тl

О пухол ь не более 2 см в наибольшем измерен и и

T l mic М и крои н вазия до 0, 1 см рен и и

в

наибол ьшем изме-

П р 11 М е ч а н 11 е . М и кроинвазией сч итают распространение раковых клеток за п редел ы базал ьной мембраны с очагами менее О, I см. Если очаги м и кроинвазии м ножестве н н ы е , то класс ифици руется наибольший по размеру очаг ( нельзя сумм ировать размеры м и кроочаго в ) . Нал и ч и е м ножествен н ы х очагов м и кроинвазии следует отмечать допол н и телыiO

Tla

О пухол ь более 0, 1 с м , но не более 0,5 с м в наибольшем измере н и и

Тlb

Опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибол ьшем измерении

т!с

Опухол ь более 1 с м , но не более 2 см в наибольшем измере н и и

т2

Опухоль более 2 с м , но не более 5 с м в наибольшем измере н и и

тз

Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

N За

М етастаз � подключичном л и м фоузле(ах)

Т4

Опухоль л юбого размера с прямым расп ространением на грудную сте н ку ил и кожу

N ЗЬ

М етастазы в парастернал ьных и подмышечных л и м фоузлах

n р 11 М е ч а н 11 е. Понятие «грудная стенка,> здесь включает ребра, межреберные м ы ш цы и передн ю ю зубчатую м ы ш цу, но не грудную м ы ш цу

N Зс

М етастаз в н адкл ючич ном л и м фоузле(ах)

Т4а

Распростран е н ие на грудную стенку, искл ючая рас простра нение на грудную м ы ш цу

Мх

Дан н ых для сужден и я о нал и ч и и отдал е н н ых метастазов недостаточно

Т4Ь

Отек ( включая <<ли монную корочку» ), или изъязвление кожи молочной железы, ил и сателли т ы в коже молочной железы

МО

П ризнаков отдал е н н ы х метастазов нет

Мl

И меются отдал е н н ые метастазы

П р 11 М е ч а н 11 е . « Кл и н и чески явные» означает выявле н н ы е в результате клиничес кого и сследован и я ил и применения средств визуал изации ( за искл ючением л имфосци нтиграфи и )

М

-

отдаленные метастазы

Глава 4. 1 Реко нструк ция м олочно й железы у онколо ги ческ их больных .

Классификация рака молочной железы и сис­ тема TN M (2002) не учитывают размеры поражен­ ного органа. В мален ькой молочной железе (диа­ метр основания менее 1 5 см) объемное образова­ ние даже небольших размеров (до 2 см) зан и мает значительную часть органа. Кроме того, опухоль прибл и жается к регионал ь н ы м л и мфатическим коллекторам и попадает в более и нтенсивную зону их дренирующего мияния, вследствие чего не ис­ ключается ускорение процесса метастазирования. для объективизаци и критериев определения ста­ дии заболевания при раке молоч ной железы более целесообразно применять не абсолютное значение размеров опухол и, а относительное, что возможно с помощью математических моделей соотношения размеров опухоли и молочной железы [ 1 4] .

ОБЩИ Е П РИ Н Ц И П Ы Л ЕЧ Е Н ИЯ РАКА М ОЛОЧ НОЙ ЖЕЛ ЕЗ Ы После устаномения диагноза рака молоч ной железы план лечения обсуждается и предоставля­ ется пациентке межди с ц и пл и нарной командой (хирург-он колог, радиолог, хим иотерапевт, плас­ тический х и рург) , возглавляемой кл и н ическим онкологом. Пациентка получает и нформацию О степен и распространенности своего заболеван ия, перспективах и этапах его лечен ия, в том числе и хирургического, обсуждаются виды операци й , их последствия и возможности восстановител ьных операци й . Выбор метода лечебной такти ки осно­ ван на пол ноценном информ ирован и и пациент­ КИ, позволяющем сделать альтернати вный выбор. За этим следуют консультация терапевта и под­ держка психолога [ 1 26 ] . Участие пластического хирурга в этой коман­ де позволяет решить следующие задачи : 1 . Обеспечить возможность выпол не ни я ра­ дикальной операц и и (не л и м итировать границы онкологической резекци и ) путем восстановления получен ного дефекта одномоментной реконструк­ цией. 2. В случае отсутствия возможностей одномо­ ментной реконструкци и предоставить и нформа­ цию о перспекти вах восстановл е н и я молоч ной железы как на этапах лечения, так и после прове­ денного он кологического лечения. При реализаци и вы шеперечисл е н н ы х задач женщина и меет возможность предотвратить выра­ женные психологические изме нения, связанные с деформацией или угратой молоч ной железы.

Лучевая терапия п редставляется неотъемле­ м ы м ком понентом комби н и рованного лече н и я рака молочной железы . Основная цель лучевой терап и и - это упреж­ дение локального рецидива после операти вного вмешател ьства. Ч астота таких ре циди вов при выпол н е н и и органосохраняющих операций без адъювантного лечен и я составляет до 4 3 %. Ч астота местных ре циди вов после ради кал ь­ ной мастэкто м и и с пораже н ием регионал ьных л и м фати ческих узлов (более 4) без последующей лучевой тера п и и достигает 3 5%. Основн ые задач и лучевой терапии при ран­ н их формах (Т l , Т2) : 1 . Деструкция уже имеющихся, возможно мик­ роскопических, злокачественных очагов в органе (мульти центрический процесс) или субкли ничес­ ких отсевов первичной опухоли. 2. П ри первичных местно-распространенных резектабельных карциномах - девитал изация опу­ холевых клеток, несущих опасность диссеми нации во время операции . 3. П ри первично нерезектабел ьных опухолях (Т4) - разрушение опухолевых тканей с цел ью обеспече ния эффе ктивности ради кальной опера­ ции ил и полная деструкция опухолевых клеток при курабел ьном лече н и и . Лучевая терапия может п р и меняться в каче­ стве компонента комбинированной ил и комплекс­ ной терап и и . Существуют четыре метода комбинирован но­ го лечения. 1 . П редоперационное облучение (неадъювант­ ное) С последующим оп ерати в н ы м вмешател ь­ ством. 2. Операция с последующей (адъювантной) лучевой терап ией. 3. Лучевая терап ия, проводимая до, во время и после хирургического вмешательства. 4. И нтраоперационная лучевая терапия. Применяют методики лучевой терапии укруп­ нен ными фракциям и РОД 5- 1 0 Гр до СОД 20 Гр, а также лучевую терапию в режиме общего фрак­ ционирования РОД 2 Гр до СОД 50-70 Гр. Областям и облучения явля ются области : первичной опухол и молоч ной железы ; лимфатических коллекторов (парастернальных, аксиллярных, под- и надключичных). Разл ичают следующие виды лучевой терап и и : дистанционную; ло кал ьн у ю - в н утритканевую ( вы соко­ ил и н изкоДозные); •

•

•

•

765

Ч асть 4 . Молочная железа и нтраоперационную (этот вид лучевой те­ рап и и ре коме ндо ва н п р и органосохра н я ющих операциях) [ 1 4] . и . Veronesi с соавт. (2003) опубли ковал и дан­ ные о применен и и однократного облучения опе­ рационного поля большой дозой электронов [ 1 68 ] . Резул ьтаты через 4 года не выя вил и серьезных побоч н ы х эффектов и осложнен и й . В то же вре­ мя частота местн ых рецидивов была на уровне 0 , 5% [ 1 33 ] . Отри цательными последстви я м и воздействия лучевой терап и и на местные ткани я вл я ются: рубцовые деформации молоч н ы х желез по­ сле органосохраняющего лече ни я ; некрозы кожны х лоскутов после мастэк­ том и и ; лучевой фиброз клетчатки подмы шечной и окологрудинной областей , в связи с чем затрудне­ ны идентификация и выделение ре цип иентных сосудов при реконструкци и молоч н о й железы свободными лоскутам и ; высокая частота развития капсулярных кон­ трактур после реконструкции молочной железы эксплантатами [57, 65 ] . Химиотерапия. Основная теори я биологи и рака молочной железы исходит из систе много ха­ рактера процесса ( В . Fisher). Рандом изирован н ые исследова н и я 70-х годов ХХ века убедител ьно п родемонстрировал и , что хи м иотерап ия досто­ вер н о увел и ч и вает п р одол ж и тел ьность ж и з н и больных в пременопаузе и пожилом возрасте даже с пораже н н ы м и регионал ь н ы м и л и м фоузла м и . Основные задачи химиотера п и и : п рофилакти ка м етастат и чес ко й бол е з н и (адъювантная , неадъювантная) ; наиболее эффекти вное воздействие н а опу­ холевую ткань в целях снижения стад и и заболе­ ван ия и более ш ирокого испол ьзования органо­ сохраняющих операци й ; получение как можно более выраже н ного ответа на предоперацион ную тера п и ю пр и лече­ н и и неоперабел ьного рака молоч ной железы . Применение системной химиотерапии и эн­ докринотерапии базируется на ряде прогностичес­ ких факторов. К н и м относятся наличие и ко­ личество пораженных региональных л и мфоузлов, размер первичной опухол и (для пациенток с NO), степень дифференцировки опухол и , возраст боль­ ной; наличие или отсутствие рецепторов к стеро­ идн ым гормонам в опухолях. Разл ичают следующие виды хим иотерап и и : системную - введен ие хи м иопрепаратов в общий кровоток; •

•

•

•

•

регионарную - введение химиопрепаратов в систему ре гионарного кровотока молоч ной же­ лезы ( внутри грудная артери я ) . Отрицательными последствия м и проведения химиотерапии являются: пр и системной - анемия, ле й копения, ге­ пато-, нейро-, кардио- и нефротоксичность; при регионарной - наруше н ие кровоснаб­ жения молочной железы после введен ия препара­ тов во внутри грудную артерию, невозможность забора лоскутов для реконструкции молочной же­ лезы из п итающих источ н и ков верхней надчрев­ ной артери и , проблематич ность испол ьзования внутренней грудной артерии как рецип иентного сосуда на стороне поражения молочной железы . ГОРМОllотераnия. Гор м о ночувствител ьн ость рака молочной железы определяется наличием в мембране опухолевых клеток рецепторов к эстро­ генам и прогестерону. Гормонотерап ия эффектив­ на в среднем у трети больн ых. Эффективность этого метода при нал и ч и и в опухоли рецепторов составляет 50-70% . Есл и присутствуют рецепто­ ры одного типа, эффекти вность с н и жается на 3 3 % . П рибл изительно 1 1 % рецепторотри цатель­ н ых опухолей отвечают на применение гормо­ нал ьной терап и и . Содержание рецепторов к сте­ роидн ы м гормонам в разных возрастных группах разл ично. У 45% больных в пременопаузе и у 63% пациенток в постменопаузе опухолевые клетки содержат такие рецепторы ; у 28% больных в пре­ менопаузе и у 1 7% в постменопаузе эти рецепто­ ры не выявл я ются [ 1 4] . •

•

•

•

•

Х И РУРГИЧ ЕСКИ Е М ЕТОД Ы Л ЕЧ Е Н ИЯ РАКА МОЛОЧ НОЙ ЖЕЛ ЕЗЫ Радикальная мастэктомия

•

•

Радикальная мастэктомия впервые оп исана в 1 894 году американским хирургом w. s. H alsted [78] . Операция предусматривала моноблочное уда­ ление молочной железы, бол ьшой грудной м ы ш ­ цы и регионарных л имфатических узлов всех трех уровне й . Буквал ьно через 1 0 дней хирургом и з Н ью- Й орка w. Меуег [ 1 1 9] бьmо опубликовано сообще н ие об аналогично выполненных операци­ ях, но к объему вмешательства, выпол н яе мому w. s . Halsted, допол нялось удал е н ие малой груд­ ной м ыш ц ы. W. S. H a lsted и w. М еуег исполь­ зовали вертикал ь н ые разрезы, объем удаляемых тканей часто требовал закрытия ран ы кожны м и

Глава 4. 1 Реконструк ц и я молочной железы у онколо г ически х больных .

трансплантатами. В обоих подходах пересекались п . thoracicus longLls и торакодорзальны й сосудисто­ нервный пучок, п роходящие в подмы шечной ямке. Подобный объем операци и приводил к выражен­ ной деформации грудной стенки, форм ированию «крыловидной лопатки» в результате денервации передней зубчатой мы ш цы , нарушению отведения плеча, а также сопровождался л имФэдемой . В настоящее время показа н и я м и к рад и каль­ ной м астэктом и и п о H alsted остаются п рораста­ ние первичной опухолью большой грудной м ы ш ­ ц ы и поражен и е л и мфатических узлов Роттера, а также бол ьш ая местная распространенность п ро­ цесса, локал изация опухол и в переходной склад­ ке в сочета н и и с обш ирной сосудистой и н вазией и/или и нфил ьтрацией опухол и окружаюших тка­ ней . Считается допусти м ы м п р и ме н е н ие этой операции у больных Р М Ж I I I стад и и в случае неэффективного предоперацион ного лечения [ 1 4, 1 34] .

история в анамнезе и псилатерального рака М Ж, лечен ного части чн о й мастэктомией и луче­ вой терапи е й ; беременность на ран н и х сроках, которую пацие нтка хочет сохран ить [ ] 4, 1 72] . Техника выполнения модифицированной ради­ кальной масmэктомии. Выбор разреза кожи зави ­ сит от расположен ия первичной опухоли и от того, запланирована или нет одномоментная ре­ конструкция (рис. 4. 1 -9). •

•

�� � д�

Модифицированная радикальная мастэктомия

М одифиц ирован н ая рад и кальная м астэкто­ мия описана в 1 948 году хирургам и D. Н . Patey и w. Н . Dyson из M iddelex Hospital в Лондоне [ 1 36] . Данная методика в отличие от операции , предло­ женной H alsted, предусматривала сохранение боль­ шой грудной мышцы. С. D. H aagensen в 1 97 1 году доказал , что для достижения радикальности при выполнении маст­ эктом и и не нужно удалять и п. thoracicus longus [77] . В 1 963 году Н . Aucllincloss и в ] 965 году J. L. M adden, в противовес м н е н и ю D. Patey и W. Dyson, показал и , что не нужно удалять груд­ ные м ы ш ц ы . В модификации подобной операции доступными к удален и ю оказы вал ись л и м фоузлы 1 и I I групп , а л и мфоузлы I I I групп ы п ризнано целесообразны м удалять тол ько при п р изнаках кли н ического их поражения [30, 1 1 0] . Рад и каль­ ные мастэкто м и и , применяемые в настоящее вре­ мя, наиболее сопоставимы с методиками , реко­ мендованн ы м и Н. Auchincloss [ 1 1 2] . Показа ния ми для п р и менения модифициро­ ванной рад и кал ьной м астэкто м и и в настоя шее время являются следующие данн ые: бол ьная предпоч итает мастэкто м и ю ; м ультицентричный характер роста опухол и ; м н ожествен ны е м и крокальцинаты н а рент­ генограм мах ; центральная л окализация опухол и в мо ­ лочной железе; п ротоков ы й рак in situ;

Рис. 4. 1 -9. Доступы , применяемые в настоящее время при модифицированной радикальной мастэктомии в зависи­ мости от локализации опухоли [ 1 1 2 ] :

А

- при центральной локализации оп ухоли ; Б - в верхн е- наруж­ ном квадранте; В - в вер хне-внутрен не м квадранте; Г- в н иж­ не-наружн ом квадранте ; Д - в нижне-внугре нн е м квадранте

Толщина мобил изованных кожных лоскутов в среднем равна 7-8 м м . Гра н и ц ы мобил изации кожных лоскутов определя ются так: латерально - ш и рочайшая м ы ш ца с п и н ы ; медиал ьно - грудина; кран иально - клю ч и ца; каудал ьно - 2- 3 см н иже и нфрамам мар­ ной складки (рис. 4. 1 - 1 0) . Одни м блоком удаля ют ткань молочной же­ лезы , сосково-ареолярный ком плекс, под мышеч­ н ые лимфоузл ы ( гру п п ы 1 и П, 1 1 1 при п ризнаках пораже н и я ) . П ослеопера ц и о н н у ю р а н у п осле установки активных дре нажей заш и вают послой­ но. Возможны ослож нения: серома, гематома, не­ кроз кожного лоскута, повреждения нервов под­ м ышечной я м к и , лимфэдема. •

•

•

•

•

•

•

•

•

Рис. 4. 1 - 1 0.

Границы под­ кожной диссекции при мо­ дифицированной радикальной мастэктомии [ 1 1 2 J

767

Ч а ст ь 4 . М олоч н а я железа Простая мастэ ктомия

Кожесохраняющая мастэктомия (мастэктомия с сохранением кожи , или skin - sparing mastectomy, англ .)

По сообщению Letterman Schuгeг ( 1 968), пер­ вую такую мастэктомию оп исал в 1 9 1 7 году Bart1ett [ 1 5] . Сам термин «sюп-sрагiпg mastectomy» впервые преДfюжен В. А. Toth и М . С. G1afkides в 1 990 году. И м и также был и изложен ы принципы выполнения подобных оперативных вмешательств. Эти п р и н ц и п ы включал и : удаление всей ткани молочной железы ; удаление сосково-ареолярного комплекса; иссечение кожи в проекции п редопераци ­ онной биопсии; возможность выпол н ить подм ы шечную лим­ фаденэктомию из того же доступа; сохранение инфрамаммарной складки (рис. 4. 1 - 1 1 ) [ 1 66] . Более чем за 1 5 лет кожесохраняющая маст­ экто м и я стала стандартом в лече н и и жен щи н , план и ру ю щ и х одномоментную реконструк ц и ю груди. В допол нение к эстетическим преи муще­ ствам операция зарекоме ндовала себя он кологи­ чески безопасной тем , что м ногочисленные иссле­ дования не выявили повышения частоты местных и отдале н н ых рецидивов при испол ьзовани и этой технологии [ 1 9, 50, 1 72 ] . •

•

•

•

•

А

Б

�\

П ростая мастэктомия - удаление молоч ной железы с фас ц и е й бол ьшой грудной м ы ш цы . Основны м и показаниями к выполнению подоб­ ной операц ии являются осложнения первич ного процесса (изъязвлен ие, распад и т. д.). В этом случае она носит паллиативный характер. У сома­ тически тяжелых больных или пациентов в позд­ ней менопаузе выпол няется как ком понент ради­ кального комбинирован ного лече ния [ 1 4] . Профилактическая мастэктомия П ри исследова н и и ген етически п р и ч ин н ых факторов в развитии рака молочной железы было выявлено, что потенциальный риск заболеть воз­ растает в два раза, если по матери н ской л и н и и кровн ые родствен н и цы страдали данной п атоло­ гией (табл. 5) [52, 1 29 ] . Н аследствен но детерм ин и ­ рованные формы рака молочной железы встреча­ ются в 5- 1 0 % случаев данной патологи и , в связи с чем в 60-х годах хх века стали при меняться профилактические операци и на молочной железе в объеме мастэкто мии [8 1 ] . Дан н ы й вид мастэк­ том и и вып ол н я ется по п р и н ци пам подкожной м астэкто м и и . П рофилактическая м астэкто м ия может быть односторон ней, п р и уже и м еющемся контрлатеральном пораже н и и опухолью, а также двусторонней. Эта операция может п роводиться одновременно с вмешательством на поражен ной опухолью молочной железе или через некоторое время в отсроченном порядке. Как правило, под­ кожная мастэктомия, независимо от того, прове­ дена она одномоментно или отсроченно, сочета­ ется с реконструктив н ы м этапом. Амери канским обществом хирургов-онколо­ гов рекомендова н ы следующие показа н и я ДЛЯ профилактической м астэктомии [ 1 58] . 1 . Жен щ и н ы , не и меющие в анамнезе рака молочной железы: ати п и чная г иперплазия ; наследствен н ы й двусторон н и й рак молоч­ ной железы в пременопаузе. 2. Женщин ы , и меющие в анамнезе рак мо­ лочной железы ( контрлатерал ьн ы й ) : д иффузные м икрокальцинаты молочной же­ лезы ; дольковый рак in situ; молоч ная железа, большие размеры кото­ рой п редставля ют трудности для диагностическо­ го исследовани я ; ранее перенесе н н ы й двусторон н и й долько­ в ы й рак in situ; ранее перенесенная атипичная гиперплазия; •

•

в Рис. 4. 1 - 1 1 . Дocтyn ы , при меняем ые при кожесохраняющей

мастэктомии [ 50] :

А

-

1 тип, используется при непальпируемых опухолях, диагнос­ Б - 1 1 тип, при

тированных с помощью тонкоигольной биопсии;

поверхностно расположенных опухолях, расположенных близко к ареоле и диагностированных при помощи эксцизионной биопсии;

В

-

1 1 1 тип, при поверхностно расположенных опухолях, находя­

щихся далеко от ареол ы и диагностированных при помощи экс­ цизионной биопсии;

Г

-

IУ тип, при больших размерах молоч­

ной железы и/ или в состоян и и птоза с разметкой разрезов по типу дизайна Wise с руб цом в ВИде инвертированной буквы

Т

•

•

•

•

•

Глава 4 . 1 Реконструк ци я молочно й железы у онкологических больн ых .

наследствен н ы й рак молочной желез ы ; возраст на момент установл е н и я диагноза менее 40 лет. •

•

Таблица 5 Наследственные синдромы рака молочной железы и их клинические проявления* Ответственный ген

Кл и нические проявления

Gowden

PTE N

Болез н ь Gowden рак щитовидной железы рак молочной железы лейкоз карциноиды коры надпочеч н и ков

ВапауапRileyRuvalcada

PT EN

Гамартозн ы й пол ипоз макроцефалия задержка умствен ного развития + риск развития рака молочной и щитовидной желез

Наследственный синдром

+ + + +

+ +

Li-Fraumeni Р53СН ЕК2 Саркома + опухоли мозга + лейкемия + адренокортикал ь н ы й карциноид + опухоли потовых желез + рак молочной железы Peutz-Jeghers

Атаксиятелеангиэктази я Наследствен ный рак молочной железы - рак яичн и ков

STК l l

Гастро интестинал ь н ые пол и п ы + п и гм е нтация губ, кож и , полости рта + риск развития рака молочной железы, толстого и тонкого кишеч н и ка, желудка, легкого, матки

АТМ

Атак с и я , тел е а н г и экта з и я + рак молочной железы

B RCA l B RCA2

Рак я и ч н и ков ( 28-44 % )** рак молочной железы

+

Рак я и ч н и ков ( 1 5-20 % )** рак молочной железы

+

П р и м е ч а н и я : * [ 89] , ** [ 14]

Подкожная мастэктомия и сохранение сосково-ареолярноro комплекса (САК)

САК я вляется неотъемлем ы м эстети чески м компонентом молочной железы, и необход имость его реконструкц и и после радикальных онкологи­ ческих операци й н е подвергается сомнению. В от­ ношен и и сохранени я САК при выпол не н и и раз­ личного типа мастэкто м и и данн ые л итературы противоречивы.

П о дан н ы м R. М. Simmons и соавт. (2002), частота вовлечения САК в опухоль при в ыпол няе­ мых мастэктом иях составляет 1 0,6%, а при опухо­ лях размером мен ьше 2 см , расположен ных на пе­ рифери и с нал ичием двух и менее метастатически поражен н ЬLХ лимфоузлов, частота опухолевой и н ­ вазии в САК составлял а 6,7% [ 1 54] . Н а основани и этих данных б ыло сделано заключение о целесо­ образности сохра н е н и я САК п р и в ы пол н е н и и мастэктоми и . J . Jencen (2002), испол ьзуя выводы N SA B P протокола В-06 п о В . Fisher ( 1 995) , сообщил, что САК б ыл сохран е н у 2/3 изучаем ы х по этому протоколу пациентов [62, 92] . Разницы в выжива­ емости у исследуем ых групп выявить не удалось. С. Laronga и соавт. ( 1 999) , анал изируя группу па­ ц иентов с подкожной мастэктомией, обнаружили , что в 5,6% САК и мелись опухолевые клетки [ 106] . Н а основани и этих, а также ранее получ е н н ых дан ных они заключили , что женщины, и меющие опухоли до 2 см, расположен н ые на периферии, при отсутстви и метастатически измене н н ых регио­ нар н ых л и мфоузлов являются хорошими кандида­ тами для сохранения САК [ 1 04, 1 48] . П о данн ы м Н . А. Cense и соавт. (200 1 ) , сам ы й н изкий риск опухолевой и н вази и в САК, а следовательно, и местного рецидива обнаруживается при наличии первичной опухоли меньше 2 см в диаметре (Т 1 ) , н аходящейся н а расстоян и и 2,5 см от САК [5 1 ] . П ац иентки, которым планируется п рофилак­ тическая м астэктом ия по генетически м предпо­ сылкам, я вляются наилуч ш и м и кандидатами для сохранения САК и одномоментной реконструк­ цИИ МЖ. И ме н но в этой группе удается доби­ ваться отл и ч н ых эстетических результатов у боль­ ш инства (80%) жен щ ин пр и знач ительном сниже­ н и и эмоционал ь н ых переживан и й насчет возмож­ ности развития рака груди [58] . Одн и м из вариантов сохранения САК является методика диссекци и протоков соска с интраопера­ цион н ы м гистологическим исследованием заморо­ жен н ы х срезов и сохранен и е м эпидермального компонента данного комплекса. П р и подобной ме­ тодике возможна ишемия соска, что будет прояв­ ляться изменением его проекци и , цвета, даже с ве­ роятностью некроза. Однако ареола страдает мень­ ше, что создает возможность впоследстви и исполь­ зовать ее для реконструкции соска. П ока не и меется исследовани й высокой сте­ пени доказательности по безопасности операции с сохранением САК , поэтому ее не рекомендуется использовать пр и онкопатологии вне кли н и ческих исследовани й .

7 69

Ч асть 4. М ол о ч н а я железа Исследование « сторожевого» лимфоузла И сследование «сторожевого» , или «си гнал ь­ ного» , л и мфатического узла (sепtiпеl Iympll node dissесtiоп), т. е. первого на пути л и м фооттока ре­ гионарного л имфоузла, поражен ного метастазами, необходимо для того, чтобы избежать ненужной аксиллярной диссекции (рис. 4. 1 - 1 2) .

подтвержден ного поражения «сторожевого» узла производится полноценная аксиллярная л и мфо­ диссекция [ 1 1 2 ] . В таких случаях при необходи­ мости выполнения реконструкции молочной желе­ зы аутотканя м и выбирать реци пиентные сосуды следует вдалеке от подм ышечной ямки , напри мер внутренние грудные [ 1 72 ] . Удаление аксиллярных лимфоузлов

Подм ышечные лимфоузлы 111 уровня

Боль шая грудная мышца

Опухопь

ПРОТОКИ

1,1I �--t,>t... -+---\�

Рис. 4. 1 - 1 2 . Уровни ПОДМbl шеЧНblХ лимфоузлов [ 1 1 2 1 : урове н ь

1

-

медиально от

Ш МС; уровень 1 1 - узлы кзапи от 1 1 1 - между медиал ь н ы м краем

малой грудной м ыш ц ы ; уровень

малой грудной м ы шцы и ключич но-реберной связкой

За 60-90 м и нут до операции проводится кар­ тирование л и мфоузлов путем введения 1 - 0,5 mCi раствора коллоидного Тс99 (0,05 мл) в ткани вок­ руг опухол и . П ри отсутствии поражения парастер­ нальных лимфоузлов на сцинтиграм мах непосред­ ственно на операционном столе за 5 м и нут до вме­ шательства вводят 5 мл 1 %-ного голубого изосуль­ фана ( метиленового си него) (рис. 4. 1 - 1 3) . Через доступ во время основной операци и или через от­ дел ь н ы й разрез прои зводят пре паровку тканей, ориентируясь на краситель и показания портатив­ ного гам ма-датчи ка. Есл и сигнал этого датчи ка превышает определен н ы й уровень, значит, препа­ рат накоплен в данном л имфоузле. Только при­ мерно у 25% пациентов, которы м выпол ня ется картирование лимфоузлов, находят опухолепози­ тивные узлы [ 1 47] . П осле удаления л имфоузел от­ правляют на морфологическое исследование, п ро­ водят серий н ые гистологические срезы. В случае

Рис. 4. 1 - 1 3. Техника ВblЯВ­ ления «сторожевого» л и м ­ фоузла [ 1 1 2 1

Аксиллярная лимфодиссекция нашла свое при­ менение в XVl l l столетии после работ J. L. РеШ, когда было замечено, что пациенты с поражен­ ными подмышечными л и мфоузлами при раке мо­ лочной железы погибают быстрее. Удаление аксил­ лярных л и мфоузлов Я RJlяется обязательным этапом радикальной мастэктомии и выполняется отдел ьно при органосохраняющих операциях ( квадрантэкто­ м и и , лампэктомии, он копластических эксцизиЙ). Рука больной отведена под углом 900 и суп и н иро­ вана. В ыполняют U -образны й разрез между края­ ми грудной и ш ирочайшей м ы ш ц по н ижней ли­ нии роста волос. Кожные лоскуты отсепаровывают вверх по направлен и ю к плечу, а книзу - до под­ м ышечного отростка молочной железы. Освобож­ дают наружный край большой грудной мышцы на участке дли ной 10 см без удаления клетчатки с ее поверхности. Аксиллярную клетчатку подтя гивают зажимом и отсепаровывают от края широчайшей м ышцы спины кверху до ее сухожильной части. Затем крючком поднимают край большой грудной м ыш цы , освобождая fascia clavipectora1is до места прикрепления к кл ючи це. Фасцию рассекают по­ перечно при постоян ной тракции клетчатки вниз. П ри этом хорошо визуализи руется подкл ючич ная вена. Клетчатку отсепаровывают только ниже вены во избежание лимфостаза. На расстоян и и 2-3 см от грудной сте н ки н аходится м есто впаде н и я у . thoracodorsalis и расположена однои менная арте­ рия. Несколько медиальнее лежит п. thoracodorsalis (рис. 4. 1 - 1 4) . П р и пал ьпации клетчатки между пальцами необходимо обнаружить п. intercostobra­ c11ia1js, которы й нужно сохран ить во избежание по­ тери чувствительности внутренней поверхности плеча. После освобождения торакодорзальных со­ судов удаляют оставшуюся клетчатку верхне-лате­ рального отдела подмы шечной впадины. Затем от­ сепаровывают и максимально удаля ют жировую клетчатку между торакодорзальн ыми сосудам и и ш ирочайшей м ы ш цей спины. Медиальнее торако­ дорзальных сосудов располагается п. t horacicus longus, после визуал изации которого удаляется оставшаяся клетчатка. П р и удален и и л и мфоузлов 1 1 уровня необходимо сохранить средин ны й груд-

Глава 4. 1 . Реко нструкция молоч н о й железы у о н кологических боль н ых ной нерв, которы й и ннервирует центральную и ла­ терал ьную части грудной м ы ш цы . Он огибает ма­ лую грудную м ышцу в средней ее зоне. Здесь ре­ комендована моноблочная подм ы шечно-подкл ю­ чично-подлопаточная лимфодиссекция. Медиаль ны й грудн ой нерв

ДлИННЫЙ грудной нерв Подмышечная вена

Торакодорзал ьные сосуды и нерв

п. intercostobrachialis

Рис. 4. 1 - 1 4. Вид подмышечной ямки в ходе аксиллярной

диссекции [ 1 1 2 ]

Органосохраnяющее лечение больных раком мо­ ЛО'lной железы подразумевает вы пол не н ие частич­ ной мастэктом и и (резекци и ) М Ж с последующей лучевой и лекарственной терапией [ 1 8, 1 03 ] . Этот подход примен и м при увел ичении скр и н и н говых мам мографических исследован и й с выявлен ием рака на ранних стадиях, а также на фоне повыше­ ния уровня использования п редоперационной хи­ миотерап и и у пациентов с местно-распространен­ ным раком МЖ. Органосохраняющие операции Квадрантэктомия. Этот терм и н п редложен в 1 973 году Р. Veronesi как название частичной, ил и сегментарной, мастэктом и и при сочета н и и с ак­ силлярной лимФодиссекцией и лучевой терапией в п роекте M i lan, Q U A RT (quadral1tectomy plus ахi1lагу dissection and radiation) [ 1 69, 1 70 ] . П од квадрантэ кто м и е й п одразу м е вается и ссече н и е анато мического квадранта м олочн о й железы с опухолью диаметром до 2 см и свободны м и от опухоли краям и в 3 см вместе с кожей и поверх­ ностной пекторал ьной фасцие й , а также лимфо­ диссекция I - I I I уровня [ 1 4] . Доступ при квад­ рантэктом и и , как правило, проводится радиально от сосково-ареолярного комплекса [ 28, 7 1 ] . Ламnэктомия этот терми н применен В. Fis­ her с соавт. в 1 998 году взамен терми на «сегмен­ тарная мастэктомия» . В отличие от квадрантэкто­ мии при лампэктоми и не удаля ются кожа, фасция и мышца. Свободный от опухоли край достигает 1 см, и проводится л и мфодиссекция узлов I- I I l -

77 1

уровня. При медиал ьной локал изации операция выполняется из двух разрезов. Л имфаденэктомию выполняют через разрез кожи , пересекающий под­ м ы шечную область в попереtl Н ОМ направл е н и и [ 1 4] . Доступ п р и лампэктом ии производится ради­ ально от ареол ы . Однако именно при этом виде органосохраняющего лечения наблюдается наи­ большее число местных рецидивов [ 63 ] . Сч итается , что органосохраняющее леtJение в целом позволяет дости гать удовлетворительных эстетических результатов, аналогичных традици­ онному подходу [ 1 8 ] . Вместе с тем органосохраня­ ющие операции без пластического ком понента не решают полностью косметическую проблему, и тол ько одна треть пациентов после рад и кальных резе кций без пласти ки удовлетворена их эстети ­ чески м исходом. П ри этом порой в угоду эстети ке изл и ш няя экономность при резекции тканей за­ кономерно повы шает риск рецидива опухол и [ 1 6 ] . Онкоnластическая хирургия молочной железы это новое напрамение в хирургии молочной желе­ зы, сочетающее базовые принципы пластической хирурги и и о н кохирургии С целью достижен и я опти мального результата как в онкологическом, так и в эстетическом аспекте [ 34, 46, 1 53 ] . Сам терм и н «онкопластическая хирургия» предложен в 1 994 году W. Р. ALldtresch с соавт. для оп исан ия использования технических подходов пластической хирургии в ходе ремоделирования груди во время лампэктомии или квадрантэктомии [32] . Отправ­ н ы м и точкам и этой стратегии в настоящее время служат два очень важных положения: 1 . И нтерве н ц и я с исте м н ы х воздей ств и й не способна ком пенсировать недостатки планирова­ ния и неадекватные хирургические подходы к ле­ чению рака молочной железы [ 44] . 2. Риск местны х рецидивов после органосо­ храняющих операций неуклон но возрастает с уве­ личением количества повторных эксцизий , необ­ ходи м ых для достижения «чистых» краев. для па­ циентов, у которых опухол ь была полностью ис­ сечена с первого раза, гораздо меньше шансов и меть местные рецидивы заболева н ия [ 1 20 ] . Онкопластический подход относительно мо­ лочной железы подразумевает местны й контроль опухолевого роста с оптимальным эстетическим результатом, закономерно - без сохранения функ­ ции этого органа. Этот подход характеризуют но­ вый образ м ы шлен и я , новый стиль работы, новая стратегия и новые возможности [ 1 26] . Междисцип­ л и нарный подход к лечению рака молочной желе­ зы основан на командном взаимодействии хирур­ га-маммолога, онколога, гинеколога, радиолога, -

Ч а сть 4 . Молочная железа патолога, генетика и пластического хирурга. Учас­ тие пластического хирурга в этой группе позволяет не л и м итировать границы онкологической резек­ ци и . Консультация хирурга-мам молога и пласти­ ческого хирурга сопровождается обследован ием он кологом и радиотералевтом. Выбор метода ле­ чебной тактики основан на пол ноценном и нфор­ мирован ии пациента, позволяющем сделать аль­ тернативный выбор. За этим следуют консультация терапевта и поддержка психолога [ 1 26] . «Кл ючевой точкой» онкоnластического под­ хода я вляется выбор среди пациентов тех, кто подлежит органосохраняюще й (в англо-американ­ ской л итературе - консервирующе й ) хирурги и , и тех , кому п редпочтител ь н а кожесохра н я ю щая мастэктомия. Оп ределяющими здесь служат рас­ положение опухол и и соотношен ие ее размеров и массы молочной железы . П оказаниями к кожесохраня ющей мастэкто­ м и и служат: внутр и протоковая карци нома in sifu и/ил и долъковая карци нома in situ; Т l опухол и с выраже н н ы м внутр и протоко­ вым ком понентом ; Т l м ул ьти це нтр и ч н ы й и/или м ул ьт ифо­ кал ьн ый рост опухол и ; Т 2 опухол и н а гран и возможного органо­ сохраня ющего лече н и я и глубоко расположе н н ые в железе; Т2 опухол и после предоперационной хи­ миотера п и и . Сохран е н и ю п р и таком виде м астэкто м и и подлежат кожа, подкожная клетчатка, в ряде слу­ чаев ареола и даже сосок. П оказания м и к мастэктом и и в данном контексте будут: мул ьтицентр и ч н ы й рак; опухоли более 4 с м ; рак ретроареолярной локал и заци и ; неадекватные края п осле органосохраняю­ щей операц и и ; плохой эстетический результат после органосохран я ющего лечен и я ; желан и е пациента; п роти вопоказани я к радиотерапи и . В настоящее время считается , что <<позитив­ н ые» края увел и чи вают опасность местных рец и­ дивов, а «чистые» края сопровождает стабильный урове н ь местных рецидивов. Л уче вая тера п и я , безусловно, ухудш ает ре­ зультаты протези рован и я м олочной железы , а также вл ияет на исходы реконструкц и и с исполь­ зованием аутоnластического материала. •

·

·

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Таким образом, ключев ы м и моментами в выборе решения являются: размер опухол и ; характеристики опухол и ; локализация опухол и ; размер груди; форма груди; и нфор м и рован ность пациента; желание лациента; наличие команды специалистов. Органосохраняющая хирургия показана в следующих ситуациях: железы среднего/большого размера; мал ы й размер опухоли по отношен и ю к объе му молоч ной железы; н изкий риск рецидива по характеру опухоли; желание пацие нта сохранить железу при отказе от вы полнен и я слож ных реконструктив­ н ы х операци й . Локализация опухоли и рубцов также и меет значение в выборе техники операции (рис. 4. 1 - 1 5) . Кожесохраняющая мастэк:томия п оказан а в следующих ситуациях: мал ы й размер железы ; соответствующая локал изация опухол и ; желан и е пациентки. Таки м образом, он копластическая хирургия это: новый образ м ы шления онкологов и плас­ тических хирургов; н о в ы й команд н ы й межд и с ц и пл и н а р н ы й стиль работы , обраще н н ы й к глуби нам чая н и й пациентов (од и н хирург не и м еет п рава решать все вопросы лече н и я пациента!! ! ) ; новая стратегия для всех врачей, вовлечен­ ных в лечение рака молочной железы ; новые возможности как для врачей , так и для пациентов (повышение качества работы для одн их и улучш ение качества жизни для других). В 1 994 году W. Р. Audretsch и соавт. п редста­ вили онкоnластические подходы при частич н ых (квадрантэктомия, лам пэктомия) дефектах молоч­ ной железы с одномоментны м ее восстановлени­ ем [ 3 1 , 32] . Основные принципы при планировани и он­ коnластических операций таковы: планирование разрезов кожи и онкологи ­ ческих эксцизий паренхи м ы с испол ьзован ием п р и н ц и пов мам мопластики и мастопекс и и ; ремодел ирование железы после п роведе н­ ной ее он кологической эксцизии ; увеличение объема молочной железы при помощи п ротеза (при необходи мости) ; •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

773

Глава 4. 1 . Реко нструк ци я молоч н ой железы у о н коло г ических больных

� о

�'"

� s =>

� с::;

о

А

I

y �

В-техника мастопексии

�

�

у

�� � � со:

s са

A ''\..�

�o ,

�

� �

Верхний латеральный квадрант

Верхний медиальный квадрант

'" s

о

�

\.

�

(� �/: i:v� Редукционная «косая» маммопластика

,� _

-<

�-

В

\\�'�

�'

;

i� '� ' ' ;�' '>-"

1/'--

(//� \\\'�,У{ I

-.,.

}\

\ � '� ' <,--,

Редукционная маммопластика Т-способом

:"'-'/ ( I I

'\

.

{ \I\$: \

7��/

\

/ '�� -�� ) �- , -

"

-( ,\\.:С/ ) J

' 1\

С

Горизонтальная редукционная маммопластика

Торакодорзальный лоскут

a " �, \�) ��' �

,----

I

,

/:/,,"

_

\'---� - //

~

�

/'

\51) ---- \j)

- 1� ' ' '�\ь,'1 \� l , )

�

г

/

'\\V

I -j

Мастопексия с переносом САК на нижней питающей ножке, При опухолях выше ареолы вертикальный разрез не дает САК сместиться в «ничейную» зону

'-" 11 1

- -/ В

В-маммопластика на верхней ножке

Редукционная маммопластика со свободным перемещением САК

''

� , \Y:J c

А

,_

о

Торакодорзальный лоскут

�

-�

\\'-'> !

I

i&

S-образная маммопластика

--<

�,

-\)

-\;�-� � _

Нижний латеральный квадрант

Нижний медиальный квадрант

Центральная часть

,

Маммопластика по типу инвертированного Т-доступа

Ротационный эпигастрал ьный лоскут

РИС 4. 1 - 1 5. Алгоритм планирован и я реконструкции молочной железы после ограниченных резекций

централ изация сосково-ареолярного ком­ плекса; восстановление контрлатеральной с и м мет­ рии [29] . Анатомические предпосылки п роблем, кото­ рые приходится решать при плани рован и и он ко­ пластических операци й , связаны со следующим и параметра ми. 1 . Размер: большая молочная железа; мал ен ькая молочная железа; бол ьшой размер опухол и ; соотношение опухол ь/железа. 2. Локал изация : верх н и й наруж н ы й квадрант; верхн ий внутре н н и й квадрант (рис. 4. 1 - 1 6) ; н и ж н и й наружн ы й квадрант; н и ж н и й внутре н н и й квадрант; це нтрал ьная часть. 3. Расположен ие САК: латерал изац ия ; •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

другие смеще н и я . 4. Устране н ие асим метрии : объем ; форма. П одтверждением безопасности и важной роли одномоментного устранения дефектов после о н ко­ логических резекций молоч ной железы с исполь­ зованием приемов редукционной маммопластики является тот факт, что местн ые рецидивы рака •

•

•

�

'- -\ �-=-jj Ha� __

бопьшой г рудно й мышцы

\

,

(QZ\ �

\i

'�� 7-9 см

:

РИС. 4. 1 - 1 6. « Н ичейная» зона, которую надо замещать при мастэктомии, не допуская смещения в эту область СА К [ 7 1 ]

Часть 4. Молочная железа М Ж возни кают довольно редко - в 5% наблюде­ н и й [ 1 03 ] . Кроме перечисленных в табл. 8 способов, за­ служивает внимания техни ка реконструкции А. Gri­ sotti при центральной локализации опухол и с ис­ пользованием ротационного кожно-гландулярного лоскута (рис. 4. 1 - 1 7) .

Р Е К О Н СТРУКЦИЯ М ОЛ ОЧ Н О Й ЖЕЛ ЕЗ Ы ПОСЛ Е МАСТЭ КТО М И И Кл а сси ф и ка ция методо в реконструкци и мол оч н ой ж елезы п осле о н кол о гических оп ера ц и й Таблица 6 Компоненты тканей для объемного восстановления (+) в зависимости от вида мастэктомии

Фасция большой грудной мышцы

Компоненты тканей и виды мастэкто м и и

Ткань молочной железы

Рис. 4. 1 - 1 7. Техника А. Grisotti нижнего кожно-гландуляр­

ного лоскуга [ 7 1 ]

Он копласт и ч ес ки е операции также можно п роводить с испол ьзованием и м плантатов в соот­ ветствии с алгоритмом, п редставл е н н ы м на рис. 4. 1 - 1 8 .

;а �

:I: ::Е .!> О f-o

@ " :s: � Р-

" r:? � ::Е

± � � ::Е 0 0 o. f-o :s: " ;::J" '"

Qf ",

;s: f-o

-& � :s: ::Е

, � Q ::Е � � '" " � r:? O � � ::Е

;>Е '"

О '"

� �

� 5 -

I f-o

и ", ::E ", "'

I

'" о. i5 6 и .., и о. � � ::E'" �'" 0 d.) 0 " ::E о :;;: и

Qf � i3 'i '" :I: .;

С::::

Большая грудная м ы ш ца

+

-

М олоч ная железа

+

+

+

+

Кожа

+

+

-

-

и нфрама м м арная складка

+

+

-

-

Сосково-ареолярный ком пл е кс

+

+

+

-

-

1. По времени производимой операции.

1 . Одномоментная - реконструкция , п рове­ де нная одновременно с основной операцией на молоч ной железе. 2. Отсроченная - реконструкция, проведен­ ная в другое время от основной операци и на мо­ ЛОt[ ной железе. 11. По сочетанию со специальной терапией.

Л ампэ ктом ия/к вадрантэкто м ия ре ко нструкция

+

Л уч е в ая терап ия

Требуетс я п ослео пера цио нн ое увел и чен и е м ол о чных желе з

1 . Реконструкция , выпол ненная до проведе­ ния специальной терап и и (лучевая терапия, хи­ миотерап ия). 2. Реконструкция, выполнен ная после проведения специальной терапи и . 111. По объему реконструкции.

1 . Реконструкция после частичных резекци й . 2. Реконструкция после мастэктом и и . I V. По виду материала, nрuменяемого для рекон ­ струкции.

Рис. 4. 1 - 1 8. Алгоритм планирования он копластической

операции с использованием и м плантатов

А. Восстановление форм ы , объема и кожных покровов. L . И скусстве н н ые материал ы ( и м плантат ы , экспандеры) . 2 . Собственные ткани. Лоскуты. 2 . 1 . Лоскуты с непреры вным кровотоком ; торакодорзал ьн ый лоскут; •

Глава 4. 1 Рекон струк ци я молочно й железы у онколо г ических больных .

ТRAМ -лоскут; лоскут бол ьшого сал ь н и ка. 2.2. Реваскуляризирован н ые лоскугы : свобод н ы й Т RA М -лоскут; бедре н но-подвздо ш ны й лоскут (лоскут Ру­ бенса) ; лоскут, кровоснабжаем ы й через перфоранты глубокой н ижней эпигастральной артерии ( D I E P) ; лос кут, кровосн абжае м ы й поверхностно й э п игастральной артерией ( S I EA) ; лоскут, кровоснабжаем ы й через перфоран­ ты верхней я годичной артерии (S-GAP); лоскут, кровоснабжаем ы й через перфоран ­ ты н ижней я годичной артерии ( I -GAP) ; лоскут, кровоснабжае м ы й через п ерфоран ­ ты торакодорзальной артерии (ТА Р) ; передне-боковой бедренны й лоскут (ALT- F). Б. Реконструкция сосково-ареолярного комплекса. 1 . Лоскуты : лоскуг-«скат» ; лоскут-«звезда» ; С-V-лоскут; S-лоскуг; двухлепестковый лоскут ( DoubIe-орроsiпg tab flap) . 2. Трансплантаты: ком позитны й сосковый трансплантат; трансплантат из п и гментирован ной кожи (промежности, мал ы х половых губ, п роти вопо­ ложной ареол ы ) ; хря щевой трансплантат (хря щ ушной раковин ы ). 3. И скусствен н ые материалы : синтети ческие п ротезы ареол ы и сос ка) ; красители (татуаж) . •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

V. По виду симметрии.

1 . Односторонн ие реконструкции . 2 . Двухсторон ние реконстру кц и и . 3. Односторон ние реконструкци и с контрла­ теральной коррекцией.

О бщие п р ин ц и п ы р еконструк ц и и молоч ной железы после мастэкто м и и В настоящее время н е вызывает сомнений не­ обходимость р еконструкци и м олоч ной железы (МЖ) после мастэктомии как этапа восстанови­ тельного лечения с целью психологической и со­ циальной реабилитации [ 1 7, 1 9, 1 45] . Основной за­ дачей реконструкции молочной железы является

улучшение качества жизни женщины. В месте с тем известно, что с возрастом женщины потребность в восстановлен и и груди закономерно уменьшается. Так, по данн ы м С. Аско Сельявара с соавт. ( 1 997), в возрасте до 40 лет добивались реконструкции м ж после мастэктом и и до 90% женщин. В возрас­ те 40-50 лет такое желание выражали 55% паци­ енток, а в группе старше 60 лет - лишь 1 5% л и ц этого возраста [ 3 ] . Выбор метода и времени реконструкц и и дол­ жен быть строго и нди видуализирован . Он зависит от следующих факторов: он кологических планов ( неадъювантная/ адъювантная лучевая терапия, ком плексное лече­ н ие ) ; психологической готовности пациентки к реконструкц и и (определяется психологом) ; общесоматическоro состоя н и я пациентк и ; совокупности степе н и риска он кологичес­ кой операци и и реконструкти вного этапа; пожелани й пациентки ( изменен и е пер во­ начального состояния оперированной молоч ной железы и п роти воположной); арсенала реконструктивных методик, кото­ р ы м и владеет пластический хирург; состоян и я донорских зон при использова­ н и и собстве н н ых тканей и досту п н ы х вариантов экспандеров/и м плантатов п р и выборе п ротезиро­ ван ия железы ; согл асова н н ости дей ств и й пласти ч еского хирурга и он колога; технических возможностей кли ни к и . Он кологи чески м и п роти вопоказан и я м и к ре­ констру к ц и и молоч н о й железы я вл я ются опу­ хол и бол ь ш и х размеров и врастан ие их в груд­ ную стен ку, и нфильтрати вно-отечная форма ра­ ка, нал и ч ие рецидивов и отдале н н ых метастазов. Общесоматические состоян и я , п р и которых вос­ создан и е груди абсолютно п роти вопоказано, свя­ зан ы с сердеч но-сосудисты м и и легочн ы м и за­ болевани я м и , сахарн ы м диабетом. Ожирение счи­ тается относител ьн ы м п ротивоп оказа н ием [ 5 ] . В целом выпол н е н и е ре конструкт и в н ы х опера­ ц и й должно подчи няться онкологическим п р и н ­ ципам , когда целесообразность, сроки и м етод пласти ки находятся в прямой зависи мости от типа и распространенности опухол и , а также от проводимого и план и руемого специального лече­ ния [ 1 8] . П ри план и рова н и и методов реконструкции необход имо реш ить следующие задач и : установить, каки м и дол ж н ы б ыть объем , размер и п рое кция восстанавл и вае мой МЖ; •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

775

Ч асть 4. Молочная железа определить объем необходимых для восста­ новления тканей в зависи мости от вида мастэкто­ мии; оцен ить состояние тканей после п роведе н ­ н о й он кологической операц и и и/ил и лучевой те­ рап и и ; добиться сим метри и п о сравнен и ю с п ро­ ти воположной молочной железой ; обеспеч ить реконструкци ю СА к . В связи с вышеизложе н н ы м следует отметить два момента. Во-первых, можно приложить все усил ия на то, чтобы воссоздать новую м олоч ную железу взамен утрачен ной в соответствии с контрлате­ рал ьной здоровой железой. Здесь могут возн и ­ кать знач ительные трудности при птозировани и М Ж и выборе в этой ситуации пациентом метода реконструкции с помощью экспандера и протеза. В такой ситуации п ракти чески необходи м ы од­ номоме нтная подтяжка, редукция или увел иче­ ние здоровой железы . А это далеко не всегда •

•

•

•

соответствует планам и возможностям самой па­ циентки . П оэтому мы бол ьше поддержи ваем же­ лание наших пациенток не улучшить форму гру­ ди после он кологическо й операции добавлен ием допол н ительной эстетической п роцедуры у ре­ конструктивного пацие нта, а воссоздать обли к, соответствующий п редопухолевому статусу боль­ ной , что возможно за счет лоскутных пластик (рис. 4. 1 - L 9) . Во-вторых, п о наш им наблюдениям, только 50% пациенток после восстановления объема и фор м ы М Ж возвращаются для реконструкци и СА К. М ы также уважаем естественную осторож­ ность этих жен щ и н в отноше н и и дополн ительных корри гирующих вмешательств. Во времен ном аспекте реконструкция МЖ может осуществляться одномоментно с основной операцией и отсрочен но, когда данн ы й этап вос­ становительного лече ния п роводится в и ное вре­ мя после п роведе н ной он кологи ческой оп ера­ ции.

А

Б Рис. 4. 1 - 1 9. Реконструкция левой молочной железы пациентки К . 3 6 лет свободным ТRAМ-лоскутом с и мита­

цией птоза без эстетических вмешательств на здоровой стороне:

А

-

вид до операции через

2 года после м одифицированной ради кальной мастэкто м и и по М аддену по поводу слизистого T2NOMO; Б - через год после пластической операци и . Наблюдение К. п . Пшениснова

рака левой молочной железы

Глава 4. 1 . Рекон струк ци я молочно й железы у онколо г ических б ольных

I I

Собственные ткани

I

Лоскуты

Пластический материал

I

I

Синтетические материалы. Эксплантаты

I

I

I

Лоскуты с непрерывным кровотоком

Реваскуляризированные лоскуты

Лоскуты с восстановленным осевым кровотоком

+ ТДЛ ТRАМ·л оскут Большой сальник

Свободный ТRАМ·лоскут Лоскут Рубенса

I

Трансплантаты

I

I

Перфорантные лоскуты

+

I

Верхний ягодичный лоскут Нижний ягодичный лоскут Лоскуты на перфорантах нижней надчревной артерии

Кожа с паха Сосок

Экспандер Имплантат Наполняемый имплантат

Рис. 4. 1 -20. М етоды реконструкции молочной железы

Одномоментная реконструкция и меет следую­ щие преимущества: снижение психоэмоциональной травмы , ко­ гда отсутствует временной интервал в жизни паци­ ента без молочной железы ; более часто форм ируется позитивное вос­ приятие воссоздан но й железы как части собст­ венного тела; тех нически более благопри ятное вып олне­ н ие о пераци и н а неизменен н ых тканях области молочной железы, особен но после кожесохраня­ ющей м астэкто м и и ; меньщие экономические затраты п о сравне­ нию с отсроченной реконструкцией (рис. 4. 1 -2 1 ). Вместе с тем известно, что п р и этом в иде ре­ конструкц и и п а ц иенты более требователь н ы к эстетическому результату опера ц и и [ 1 6 ] . Кроме того, R. S. Roth с соавт. (2005) п оказали , что у пациентов, выбравщи х одномоментную рекон­ струкцию, до о пераци и в бол ьщей степени нару­ щено эмоциональное равновесие и гораздо выра­ жен нее страхи перед раком, чем у тех жен щ и н , которы е готовятся к реконструкт и вному этап у уже после выпол н е н и я мастэкто м и и [ 144 ] . Это повыщает знач и м ость с кр ин и н гового отбора па­ циентов п р и реще н и и вопроса о сроках пласти­ ческой операции. Более того, п р и выборе одно­ моментной реконстру кц и и добавл яются орган и­ зационн ы е и экономические проблем ы , а также в определ енн о й степени возрастают хирургичес­ кие риски. Как известно, одномоментная реконструкци я молочной железы не увели ч ивает р иск развития местного рецидивирования опухоли и м ожет счи -

таться экологически безопасной процедурой [ 1 , 1 6, 1 8 , 2 1 , 93, 1 05 , 1 30, 1 56] .

•

•

•

•

Рис. 4. 1 - 2 1 . Ближайший результат ( 3 месяца) одно­ моментной реконструкци и левой молочной железы Т RA М -лоскутом на контрлатеральной ножке после кожесохраняющей мастэктомии у пациентки Д. по поводу рака МЖ T2N l MO. Контуры воссозданной же­ лезы совпадают со здоровой, инфрамаммарная склад­ ка четко обозначена. Н аблюдение К. П . П шениснова и Л. А. Гакенберга

777

Час т ь 4. Молочная железа Отсроченные реконструкции могут быть п ред­ почтительны в случае особых пожелан и й пациен­ ток, у женщ и н с онкологическим и и соматичес­ кими противопоказания м и , а также при прогно­ зи рован и и неудовлетворительного эстетического результата после перви ч ного восстановления. Не­ которые пациентки могут быть более довольны резул ьтатам и отсроченной реконструкц ии, когда срав н и вают восстановлен ную молочную железу не со здоровой контрлатеральной железо й, а с калечащи м дефектом грудной стенки. Следует обратить в н и мание на то, что при отсроченном выпол не н и и реконструктивной опе­ раци и допол н ител ь н ы е тех н ические трудности неизбежно возникают в с вязи с дефи цитом по­ кровных тканей после мастэктом и и , особенно вы­ раже н н ы м п р и последствиях радикальной маст­ экто м и и по H alsted, а также с вовлечением в рубцовый п роцесс клетчатки и сосудов подм ы ­ шечной области , что затрудняет или делает не­ возмож н ы м взятие торакодорзаль ного лос кута ил и анастомозирование сосудов Т RA М -лоскута при его свободной пересадке. Кроме того, обы ч ­ но приходится и меть дело с неблагоприятны м и последстви я м и лучевой тера п и и в зоне реко н­ струк ц и и [ 7 , 1 8 ] . Долгое врем я считал ось , что отсутствие мест­ н ы х рецид и вов в теч е н ие полутора-двух лет по­ сле мастэктом и и увел и ч и вает выживаемость боль­ н ых . П оэтому рекомендовалось воздержи ваться от реконстру кц и и в эти сроки , когда в основном и реализуются рецидивы рака молочн о й железы . В настоящее врем я рак м олочной железы больше расце н и вают как систем ное хроническое заболе­ вание, поэтому считается , что местные рецидивы л и ш ь указывают на плохой прогноз в целом. Сле­ довательно, реконструкция молочн о й железы н и ­ как не влияет н а исходы заболева н и я , но знач и ­ тел ьно улучшает качество жизни пациенток за

счет более своевременных и высоких эстетичес­ ких результатов. П ри этом сроки реконструкции (первичная, отсрочен ная) не и меют значения для показателей выживаемости , а следовательно, не оп ределя ют п рогноз заболевания [4, 1 8 , 1 9, 84, 1 30] . Вместе с тем следует учитывать, что в нашей стране л и ш ь 3-5% жен щи н , и н валидизирован ­ н ы х мастэктомией и достаточно и нформирован­ н ы х о возможностях отсроченной реконструкции груд и , изъявляют желание реконструировать же­ лезу и п роходят этот этап хирургической реабил и ­ тац и и [ 5 ] . П еречислен ное выше позволяет сделать вы­ вод о том , что на современном этапе предпочтение следует отдават ь именно одномоментной рекон­ струкции

молоч ной железы.

П РИ М Е Н Е Н И Е И М ПЛАНТАТО В ДЛ Я Р Е К О Н СТРУКЦ И И М ОЛОЧ Н О Й Ж ЕЛ ЕЗ Ы Основным материалом для изготовления экс­ плантатов М Ж я вляется с ил и кон . В настоящее время многочислен н ы м и исследованиям и доказана безопасность применения издели й из этого мате­ риала в отношении риска развития новообразова­ н и й молочной железы и заболевани й соеди нитель­ ной ткани [2, 9, 40, 47, 66, 90, 94, 96] . Спектр экс­ плантатов из сили кона, п редставленных в настоя­ щее время фирмами - изготовителями, достаточно велик. Эти издели я отл ичаются своим функцио­ нальным предназначением, а также разновиднос­ тью стилей (табл. 7): и м плантаты ( протезы молочной железы), цель которых - изменить форм у и добавить не­ обход и м ы й объем ; •

ВИДЫ импл антатов для реконструкции молочной железы

В ид имплантата

Оболочка

Наполнитель

Форма

Имплантат

Силикон П ол иуретан

Силикон (зависимый , когези вный) Изотонический раствор натрия хлорида

Сферическая Каплевидная Полулунная

Экспандер

Силикон

Изотонический раствор натрия хлорида

Сферическая Каплевидная

Наполняемый Силикон имплантат

Силикон (25%; 50%) Изотонический раствор натрия хлорида (75%; 50%)

Сферическая Каплевидная

Характер поверхности

Текстурированная Гладкая

Таблица 7

Профиль

Средний Высоки й Н изкий

779

Глава 4. 1 Рекон струк ци я молочно й железы у онколо г ических больных .

тканевые э кс пандеры , которые испол ьзу­ ются для постепен ного растяжен и я мя гких тка­ ней и последующего его замеще н ия и м плантатом или собстве н н ы м и ткан я м и ; напол ня е м ые и м плантаты , представл я ю­ щие собой сочетание экспандера и протеза по форм е , цел ь которых - создать пла н и руе мую форму как за счет постепенного растяжен и я , так и за счет п редсуществующеro объе ма. Такой широкий диапазон и м плантатов предо­ ставляет х ирургу возможность вы брать и м е н н о тот, которы й соответствует задачам реконструк­ ции и онкологическому плану. П реимущества реконструкции МЖ с помощью им плантатов по сравнению с применением соб­ ственных тканей заключаются в следующем: более простая технология испол ьзова н и я ; меньшее операционное вре м я ; сокращен ное врем я п ребы вани я в стацио­ наре; более быстрое восстановл е ние ; исключение использования донорских учас­ тков тела; экон о ми ч ность. П оказания и п ротивопоказания для примене­ ния и мплантатов при реконструк ц и и молочной железы представлены в табл. 8 . •

•

•

•

•

•

•

О дноэта п ная реко нструкция с п о м о щью и м пл а нтато в Задача реконструкции при помощи и мпланта­ та состоит в том , чтобы воссоздать форму и объем утрачен ной молочной железы . Как правило, и м ­ плантаты п р и первичной реконструкции использу­ ются реже, чем при отсроченной (табл. 9). Таблица 9 Показания к использованию имплантатов

для реконструкции молочной железы [ 1 62 ] Одномоментная реконструкция

Отсроченная реконструкция

П рофилактическая мастэктомия Модифицированная мастэктомия Восстановлен ие симметрии противоположной железы Увел ичение объема после он копластических операций (если не планируется лучевая терапия)

для замены экспандера Увеличение объема после реконструкции собственными тканями

•

Таблица 8 Общие показания и противопоказания для реконструкции МЖ эксплантатами П оказания

Противопоказания

Маленький и средний размер молочной железы Отсутствие птоза � Достаточн ы й объем и хорошее состоян ие тканей грудной стенки (кожа, подкожная клетчатка, большая грудная мышца) Двусторон няя реконструкция Неадекватный объем донорских зон (передней брюшной стенки, заднегрудной области, яroдицы) для реконструкции собствен н ы м и ткан я м и Отказ пациентки от дополнительных рубцов в потенциальных донорских зонах (брюш ной стенке, с п и не, ягодицах)

Наличие любоro и нфекционного очага на момент реконструкции Планируемая лучевая терапия сразу после реконструкции Н едостаточн ы й объем (натяжен ие кожи, отсутствие большой грудной мышцы) и плохое кровоснабжение тканей грудной стен ки (лучевой фиброз) Табакокурен ие,сахарный диабет, ожирение (относительные) Птозированная и больших размеров молочная железа, которую пациентка не желает корригировать и уменьшать Отказ от реконструкции с помошью имплантатов

Выбор имплантата Выбор имплантата производится до операции на основании измере н и й диаметра, высоты, проек­ ц ИИ МЖ, исследовани я формы грудной клетки, а также с учетом контрлатерал ьной с и м метри и и п редпочтен и й пациентки. И м плантаты круглой формы обычно выбирают пациентки с небольшим размером груди и без птоза. Каплевидная (анато­ м ическая) форма протезов более часто испол ьзует­ ся у пациенток с м и н и мальным птозом и средним размером мж. Считается, что использование тек­ стурированных и м плантатов предпочтительнее по сравнен и ю с гладкими в связи с более н изки м риском развития капсулярной контрактуры. Техника операции Разметка на коже OCHOBHЬ� ориентиров м ж (субмам марная складка, медиальны й контур), вида разрезов кожи (рис. 4. 1 -22), а также зон ы диссек­ ции мягких тканей про изводится в вертикальном положен и и пациентки до операции . Если имеет место м и н и мальный птоз и план ируется увели чить первоначальный объем МЖ, то и нфрамаммарная складка требует соответствующего понижения при разметке. П осле выполнения мастэктомии и под­ м ы шечной л имФодиссекции соответственно пред­ операционной разметке производят форм ирование ложа ДЛ Я и м плантата под большой грудной мыш-

Ч а сть 4 . М олоч ная железа

Аллодерм

\ А А

-

БГМ - Разрез ОТ маСТЭКТQМИИ

в

Б

h

Рис. 4 . 1 -22. Варианты закрытия имплантата при реконструкции МЖ [ 1 62 ]: Б деэп ител изирова н н ы м дермальным лоскутом ; В

мышечl-lо-фасциал ы-lмM лоскутом из зубчатой мышцы;

-

Аллодерм

-

ТРУПI-IОЙ кожей

аллодерм

цеЙ . Также отделя ют от грудной стенки реберную и грудинную (около 3 см) части большой грудной мышцы. П оследний маневр позволит за счет им­ плантата обеспеLJ ИТЬ оптимальную проекцию мж и п редотвратить деформаци и при сокращен и и мышцы. П осле гемостаза и дренирования сформи­ рован ной подм ы шечной полости устанавл и вают им плантат. П ри риске дислокаци и и м плантата в полость от подмыщечной л и мфодиссекци и , неуверенности в жизнеспособности кожных лоскутов после маст­ эктоми и , особен но при мален ькой МЖ без при­ знаков птоза, необходимо закры вать и м плантат тканя ми, максимально изол ируя его от кожи. для полного мышечно-фасциального охвата протеза с латеральной сторон ы поднимают лоскут из зубча­ той мышцы (2 или 3 головки) с I V-Vl ребер и фиксируют его к большой грудной м ы ш це. Сн изу сформированный мышечн ы й карман может быть закрыт мобилизованной поверхностной фасцией, деэпителизированным дермальным лоскутом, сет­ кой из викрила ил и специал ьно обработанной трупной кожей аллодерм . Укрывающие имплантат лоскуты и материалы фиксируют к бол ьшой груд­ ной мы шце абсорбируемым шовн ы м материалом (ви крил 2/0-3/0) . П ослойно заш и вают кожу. Дренаж удаля ют при скоплен и и экссудата до 30-40 мл за сутки . В послеоперацион ном перио­ де на п ротяжен и и 6 недел ь рекомендовано ноше­ ние специального компрессионного бел ья .

Д вухэта п ная реко н струкция с помощью экспа ндера и и м пла нтата Метод тканевой экспансии с цел ью рекон­ струкции впервые был применен С. G. N еumапл с соавт. в 1 957 году [ 1 28 ] . П озднее С. Radovan и Е. о. Austrad почти одновременно в 1 982 году опубликовали данные о высокой эффективности и безопасности применения этого метода [ 33 , 1 39] . Современ ные экспандеры, используемые для ре-

конструкции молочной железы ( l named (AlJегgал) стиль 1 33 и Mentoг стили 6 1 00, 6200, 6300), разли­ чаются формой , размерам и , текстурой поверхности и местом расположения клапана для инстилляции (интегрированный в оболочку или выносной). Основной задачей применения тканевого экс­ пандера при реконструкции МЖ я вляется увеличе­ ние площади покровных мягких тканей, дефицит которых возникает после выполнения мастэктоми и . Тканевая экспансия является первым этапом, по достижении которого экспандер заменяют постоян­ н ы м и мплантатом ( второй этап). В зависимости от типа выполненной мастэктом и и и эстетических за­ дач реконструкции экспандер может быть установ­ лен как под местные ткани , так и в сочетании с пластикой лоскутами (табл . 1 0, рис. 4. 1 -23). Таблица 1 0 Испол ьзование сочетания экспандер-и мплантат при реконструкции МЖ Одномоментная реконструкция

Кожесохраняющая мастэктомия Модифицирован ная ради кальная мастэктомия Радикальная мастэктомия ( в сочетании с испол ьзованием для реконстрyкuи и собственных тканей)

Отс р о ч е н ная

реконструкция

М одифи цирован ная ради кал ьная мастэктомия Радикальная мастэктом и я (в сочетании с использованием для реконстрyкuи и собственных тканей)

П оказания и противопоказания подобн ы тем, что имеются при реконструкц ии М Ж экспланта­ тами . И звестно, что послеоперационная лучевая те­ рап и я я вляется л и ш ь относител ьным противопо­ казанием к применени ю одномоме нтной рекон­ струкц ии при вы полнен и и подкожной мастэкто­ м и и [ 1 02] , а также, что не существует различий в частоте возн икновения локорегиональных реци-

Глава 4. 1 . Реконструк ция молочно й железы у онколо гичес ких больных дивов рака молочной железы у пациентов, кото­ рым выпол няется одномоментная реконструкция экспандером со сменой на п ротез, и у тех, кому реконструкция МЖ не производилась. При этом у больши нства п ациенток лечен ие локорегиональ­ ных рецидивов не требовало удаления постоя н­ ных протезов молочной железы [ 1 1 4] . Техника операции Первый этап. П редоперационная разметка и подготовка подмышечной полости аналогична та­ ковой при установке и мплантата. Если экспандер и меет отдаленный порт, то фор м ируют подкож­ н ы й туннель для его установки, на расстоян и и как м и н и мум 5 с м . Сам порт должен быть уста­ новлен на уровне и нфрамам марной складки по средней подмышечной л и н и и . П ри отсроченной реконструкции этим методом послеоперацион н ы й рубец частично ил и полностью иссекают. П од­ кожная диссе кция производится по гран и цам раз­ метки экспандера. П одм ы шечн ы й карман созда­ ется аналогично реконструкции и м плантатом , а в формирован ии медиал ьной стенки за счет зубча­ тых м ы ш ц нет необходи мости, что связано с вы­ раже н н ы м спаечн ы м процессом . П осле обработки сформированной подмышеч­ ной полости растворами антисептиков и ее дрени­ рования в спущен ном состоян и и устанавли вают заранее проверен ный на герметичность экспандер. При анатомической форме экспандера выполняют его правильное позиционирование. И нтраопераци-

78 1

онно экспандер расправляется изотон ическим рас­ твором натрия хлорида до запол нения остаточных полостей в подмышечном кармане. П ослеопераци­ онная рана зашивается послоЙ но. Протокол экспансии. Расправление экспандера начинают через 2-4 недели после его установки. П роцесс расширения мягких тканей продолжается от 4 недель до 3 месяцев и зависит от состояния по­ кровных тканей , а также от проводимой в это вре­ мя специальной терапии. Этот процесс может про­ изводиться в амбулаторных условиях. Если порт экспандера и нтегрирован в оболочку, то его легко найти с помощью специального магнитного устрой­ ства. Выносной порт легко п рощупы вается через кожу. П осле обработки кожи анестетиком и анти­ септи ком этот порт прокалывают и глой-«бабоч кой» размером 22-24G с подсоединенным к ней шпри­ цем. Экспандер наполняют изотон ическим раство­ ром натрия хлорида. Одномоментно вводят от 30 до 1 00 мл раствора в зависимости от возникновения болевых ощущений. Как правило, визиты пациент­ ки для заполнения экспандера назначают каждые 2 недели . Заполнение может быть продолжено на 25-50% более запланированного объема [56, 1 1 1 , 1 60, 1 7 1 ] . После полного расширения экспандер остается в таком состоян и и около 3 месяцев, что позволяет адекватно растянугься покровным тка­ ням и сформ и роваться капсуле. П ри планирован ии послеоперацион ной х и м иотера п и и второй этап должен быть отсрочен до ее окончания и нормали ­ зации гематологических показателеЙ .

1 -й этап Кожесохраняющая мастэктомия

+

Размещение тканевого экспандера под мышцей ,. Морфологическое исследование удаленной молочной железы, определение стадии опухолевого процесс а

...

ос а__ .-_ _ _ '-'п-'-'-'ео ::. .:. е"' ра с.:: ц"'ио "-" нная консультация раДИОЛО _-,г-=л.с:.п:;:. _

t-<

_ _

j

Н еобходи ма лучевая тера пи п осле мастэктом и и

'----

через

2 недели после мастэктомии

I г �ТДЛ+ пл �

*

Г опо рожн ить тканевый экспандер после хи м иотерапии L (4-6 недель) перед проведен и ем лучевой терап и и

2-й этап Окончательная реконструкция молочной железы

J

[ [

t

Запол нен ие э кс п ан дера после лучевой

Te�

Отсроченная реконструкция молочной железы

Рис. 4. 1 -23. Алгоритм применения методики отсроченной одномоментной реконструкции молочной железы экспанде­

ром и и м плантатом в сочетании с лучевой терап ией [ 1 02 ]

3

Курс IшаСТllческоil ХИРУРПIII. ТОМ 2

Ч асть 4. М ол о ч н а я железа Второй этап - замена эксnандера u.мnланта­ том. Выбор и м плантата базируется на тех же прин­ ципах, что и выбор экспандера (диаметр, высота, проекция, симметрия). В ыбор форм ы и м плантата (крутл ы й или каплевидный, см. выше) зависит от пожеланий пациентки и состоян ия противополож­ ной М Ж. П еред операцией п ро изводят разметку суб­ маммарной складки. П ри планирова н и и птоза де­ лается соответствующая коррекция. Содержи мое экспандера эвакуируют. Рубец после мастэктомии удаля ют частично ил и пол ностью, КОЖJ-I ые лоску­ ты над охваты вающей экспандер бол ьшой груд­ ной м ы ш цей мобил и зуют на участке 1 -2 с м . Сформирова н н ы й ранее м ы шечн ы й карман фор­ мируют ПО л и н и и разреза кожи так, чтобы его краниальный и каудальный покровы были спо­ собны укрыть устанавл и ваем ы й и м плантат. Экс­ пандер мобилизуют от сформирован ной капсулы и удаля ют. П ри нал и чи и отдален ного порта по­ следн и й выделяют из тканей и удаля ют вторым этапом. В случае толстой и дефор м и рован ной капсулы производят ее иссечение ил и частич ное рассечен ие ( капсулотомия). П осле обработки ан­ тисепти ком полости капсул ы , ее дре ни рован ия и восстановления запланированного уровня и нфра­ мам марной складки производится установка и м ­ плантата (рис. 4. 1 -24). Послеоперацион ную рану заш ивают послоЙно. Восстановление САК может производиться как одномоментно с установкой протеза, так и в качестве отдел ьного завершающего этапа. В по­ слеоперационном периоде рекомендуется ноше­ ние специального белья .

Р еко нструкция с п о м о щ ью н а пол ня е м ог о и м пл а нтата (экспа ндер - и м пла нтат) В 1 984 году Н . Becker спрое ктировал первый наполняемый им плантат, сочетающий в себе свой ­ ства экс п андера и и м пла нтата [ 3 6 ] . Бл агодаря данному устройству б ыла получена ВОЗМОЖJ-Iость одноэтапной реконструкции молоч ной железы . Общие показан ия и проти вопо казания для реконструкции М Ж наполняе м ы м и м плантатом представлены в табл. ] 1 . Показанием для первич­ ной реконструкции эти м методом я вляется адек­ ватны й объем покровн ых тканей, которы й может быть растянут без нарушения кровообращения в н их. П реи муществом дан ного вида п ротезирова­ ния я вляется возможность участия пациента в вы-

(

Выбранны й уровен ь соска

�[

�

/

.� .. \

НОВЫЙ уровень складки

Наружны.Й контур МQЛОЧ Н QИ железы Расстояние от соска до ИМС в норме

А

т,-",ь��

Передняя час капсул ы

')_

в

I

Новый уровень ИМС на задней части капсулы

� �

�;!?'I!:.3.�i:'Г- складки �����НЬ

на задней капсуле

И м плантат ИЛИ экспандер

Передняя часть капсул ы Задняя часть кап сулы

�Нt-�

г

Рис. 4 . 1 -24. Формирование запланированного уровня ин-

фрамаммарной складки [ 1 62] :

- урове нь инфрамаммарной складЮ1 ниже противоположного; Б - разметка на капсуле запланированного уровнн инфрамаммар­ ной складки; В - nликация капсулы на уровне новой инфрамам­ марной складки; Г - капсулотомия и фиксация поверхностной

А

фасции к задн е й сте нке сформированной капсулы

боре конечного размера восстановл е н но й М Ж [36, 37, 39, 49] . В случае планирования первичной ре конструкции эти м и м плантатом при модифи ци ­ рованной мастэктомии требуется при внесение до­ пол н ител ь н ых тканей (ТДЛ ) . П ри отсроченной реконструкции МЖ, как правило, имеется деФи­ цит кож и, CIТO требует сочетания методов пласти­ ки собстве н н ы м и тканя м и (ТДЛ , Т RЛ М ) и на­ полняемого и м плантата (табл. 1 1 ) . Недостатком при менения этой методики я в­ ляется плохо формируемое состоян ие естествен­ ного nтоза М Ж. Таблица 1 1 Варианты выбора наполняемого имnлантата (И И ) в зависимости от вида мастэктомии и срока реконструкции Одн о м о м е нтнан р е конструкция

Кожесохраня ющая мастэктомия Модифицированная мастэктомия (TДJl + Н И )

Отсрочен н ан р е конструкция

Модифи цирова н н ая мастэктомия (TДJl + Н И ) Радикальная мастэктомия (ТRAМ -лоскуг + Н И )

Глава 4. 1 . Реконструк ц и я молочной железы у онколо г ических больн ых Выбор имплантата

Выбор наполняемого и м плантата основывает­ ся на тех же принципах, что и при подборе обыч­ ного эндоп ротеза МЖ. Его форма (кругл ы й ил и каплевидный) зависит от пожелан и й пациентки и состоян и я противоположной МЖ. Современные напол няемые и мплантаты Nat­ reHe ( М сGhап-AJlегgаl1) стиль 1 50; M e ntor стиль 1 400, 2400, 2500; M entor Becker стиль 25(50)-350, 25(50)-354) по форме, размерам мало отл ичаются от эспандеров (рис. 4. 1 -25) [ 1 1 3] . Как правило, по­ верхность этих и мплантатов текстурирован ная, а часть, заполняемая изотоническим раствором на­ трия хлорида, составляет 75 и 50% от общего объе­ ма. П ри первичной реконструкции испол ьзуются имплантаты с 50%-ным объемом, а при необходи­ мости допол нительного растяжения тканей приме­ няется 75%-н ы й протез Н. Becker ( 1 998) [ 38] . С ис­ пользованием биоразмерных постоя нных экспан­ деров-имплантатов удается достичь высокой степе­ ни удовлетворения пациенток в отдаленные сроки наблюдения, при этом 80% готовы при необходи­ мости повторить свой выбор [75, 76] .

ло ги ч н о метод и ке установки эксп андера (рис. 4. 1 -26). Особен ностью вторичных реконструкций с помощью наполняемого и м плантата я вляется необходимость допол н ительной мобил изаци и кау­ дального кожного лоскута. Со сторон ы доступа выделяют кож ный лоскут на участке около 6 см и фи ксируют его к надкостнице V J ребра нерасса­ сывающим ися н итя м и . Благодаря дан ному манев­ ру удается избежать избыточного натяжения кожи при экспансии и сформировать и нфрамам марную складку (рис. 4. 1 -27). Если применение этой мето­ дики недостаточно снизило натяжен ие кож и , то существует необходи мость привнесения допол н и ­ тельных тканей в эту зону в виде TДJI .

А

Б

в

г

Рис. 4.1 -26. Методика установки наполняемого и м планА

тата [ 38 ] :

дефект после маСТЭКТОМI1И; Б - сформ ирован подм ышеч­ ный карман дл и размещения имплантата; В - установка в сфор­ мированную полость напол н иемого и м плантата с отдаленным портом; Г - им плантат установлен. Порт выведен подкожно к средней подмышечной линии; укрытие имплантата

А

-

Рис. 4. 1 -25. Типы наполняемых А

и мплантатов:

стиль Mentor Becker с различно­ го размера инъекционными портами; Б - стиль 1 50 Natrelle ( McGI1aJ1-Allег­ gan); В - Mentor Silitex Сопtour Profile SpectrLlm -

в

Техника операции Предоперационные разметка и установка на­ полняемого и м плантата анал оги ч н ы установке экспандера. Порт для и нсуфляци и устанавливает­ ся в допол нител ьно сформированн ы й подкожн ый туннель на уровне и нфрамаммарной складки, по средней подмышечной л и н и и . При первичной ре­ конструкци и мышеч н ы й карман форм и руют ана-

3

•

Рис. 4. ] -27. Мобилизация абдоминального кожного лоску­ та для формирования И М С при отсроченной реконструкции наполняемым и мплантатом:

А

- кожный лоскут в натинутом положении; Б - мобилизован­ ный и подтя нутый краниально абдоминальный кожн ый лос кут фиксируется в новом положении к надкостнице V или УI ребра; В - симуляция птоза за счет втянутой И М С и подъема абдоминального лоскута

783

Ч асть 4. Мол о ч н а я железа Протокол ЭКСllаIlСUU. Н ачало и э кс позиция экспанси и идентич н ы п р и ме не н и ю экспандера. Особе нностью использован ия напол няемых и м ­ плантатов в модифи каци и Н . Backer я вляется воз­ можность его расшире н ия сверх заплан ированно­ го объема, с последующим сн ижением до стан­ дартного. Этот метод дает возможность сформ иро­ ваться птозу МЖ за счет растяжени я покровных тканей [49, 67] . После достижения необходи мой степени рас­ тяжения мя гких тканей порт удаляется в амбула­ торных условиях под местной анестезией .

( очета н ное п ри менен ие экспла нтатов и лоскутов Данная методика применяется для устране­ ния дефицита покровн ых тканей, возни кающего после модифицирован ной и радикал ьной мастэк­ том и и , как в сочетании с луУ.евоЙ терапией, так и без нее. Вместе с тем некотор ые хирурги испол ь­ зуют такое сочета.н ие и при кожесохраня ющих операциях [ 1 25 ] . Пациентки с противоположной МЖ бол ьшого размера также могут я вляться кан­ д идата м и дл я подоб ного вида ре конструк ц и и . Ч аще всего применяется сочетание напол н яемого эксплантата и ТДЛ , реже - с ТRA М -лоскутом . Дан н ы й вид реконструкци и может при меняться как одномоментно, так и в отсрочен ном порядке [45, 64, 1 2 1 , 1 49] .

О сл ож н е н ия испол ьзо в а н и я экспла нтато в п р и реконструкци и МЖ Осложнения, возн и кающие п р и дан ном виде реконструкции, можно раздел ить на две гру п п ы : ран н ие и поздние. РОll11ие ОСЛОЖ1lеllШl - кровотече н ие, гематома, серома, несостоятел ьность ш вов ран ы , не кроз кожных лоскутов, экструзия и м плантата, наруше­ н ие работы клапана и сн ижение объема экспанде­ ра, и нфекция. Ускорение те м пов растяжения тка­ ней может сопровождаться образован ием пролеж­ ней над экспандерами [ 1 8 ] . Кровотече н ие и гема­ тома, по дан н ы м разных источ ни ков, встречаются в 1 % случаев [ 76, 1 1 1 , 1 57, 1 60] . И нфекция я вляется поте н циал ьно опасной проблемоЙ. П р и реконструкци и МЖ частота ее проя вления составляет от 0,5 до 2% [ 1 74] . Риск воз н и к нове н ия и нфе кции м ожет быть сн ижен при менен ием антиб иоти коп рофилакти ки , тща-

тел ьным собл юде н ием условий асептики, м и н и ­ мальным перемещением открытого протеза в опе­ рационной, использованием шовного материала с импрегн ирован н ы м антибиотиком. Если при воз­ ни кнове н и и инфекции мягких тканей вокруг им­ плантата нет положител ьной реакции после сис­ те мной и местной антибиоти котера п и и , то пока­ зан ы эксплантация и продолжение лечения. К 1l0здllUМ ОСЛОЖllеllUJLМ можно отнести кап ­ сулярную контрактуру 1 0-29% [ 56, 8 6 ] и двой­ ной контур МЖ. А. М . Боровиков (2000) у казы ­ вал на косметическое несовершенство односто­ роннего э ндопротезирова н ия и призвал к п редо­ ставлению пацие нту свободы выбора реконструк­ ц ИИ МЖ [ 5 ] . Известно, что на определен ном этапе внедре­ ния методов реконструктивной пластической хи­ рурги и в протокол реабил итации онкологических бол ьных после мастэктом и и в нашей стране в на­ чале 90-х годов хх века у росси йских пациенток преобладало предубеждение перед и м плантацией и нородного тела, возможно, обусловлен ное высо­ кой сто имостью качестве н н ы х и м пла нтатов, и они при отсрочен ной реконструкции, как прави­ ло, выбирал и формирование груди собстве н н ы м и тканя м и , что было более выгодно в фи нансовом отношен и и [ 7] . В настоящее время в отдален ной перспективе реконструкция МЖ аутоткан я м и с экономической точки зре н ия также имеет преи­ мущества перед им плантатам и .

В л ия н и е сил и ко н о в ых и м пла нтатов н а диа гност и ку и лечение р а ка мол оч ной ж елезы Как известно, у пациенток, которым ранее проводилось увел ичение груди при помощи им­ плантатов, более часто встречаются пальпируемые образования, обнаружи ваются инвазивные формы опухолей, метастазы в подмышечные лимфоузлы, а также чаще бывают ложнонегати вные результа­ ты мам мограф ии. Вместе с тем нет статистически достоверной разн и цы в стадиях заболевания, раз­ мерах опухол и , частоте рецидивов и выживаемос­ ти в группах пацие нтов с им плантатами и без них [ 1 37] . Однако следует уч итывать, что наличие им­ пла нтатов существе н н о вл и я ет н а резул ьтаты органосохраняющего лечения, что при водит к не­ достаточ но хорошим эстетическим резул ьтатам и нередко требует выполнения повторных коррек­ ций [ 80, 85] .

Глава 4. 1 Реконструкция молочно й железы у онкологических больных .

РЕКОНСТРУКЦИЯ М ОЛ ОЧ Н ЫХ ЖЕЛ ЕЗ П ОСЛ Е П РО В ЕД Е Н И Я ЛУЧ Е В О Й Т Е РАП И И Начиная с 40-х годов хх века лучевая тера­ пия после м астэктом и и испол ьзовалась как ме­ тод, позволя ющи й сн изить частоту местных ре­ цидивов рака. Однако в 80-х годах от такого об­ лучен ия стал и отказы ваться , поскол ьку общая выжи ваемость не увел и ч и валась. Вместе с тем в конце 90-х годов два больших исследования (Дат­ ской груп п ы по изуч е н и ю рака и Ван куверское) сделали общ ий вы вод, что комби нация радио­ терап и и и х и м иотерапи и уменьшает частоту ло­ корегионал ьных рецидивов и увел и ч и вает В ЬL Ж И ­ ваемость в груп пе высокого риска жен щ и н , на­ ходя щи хся в пременопаузе с раком молочной же­ лезы после мастэкто м и и . П ри этом оставалось непонятн ы м , как им и м е н но жен щ и н ам следует проводить лучевую терап и ю . Американское общество кл и н ических он коло­ гов п р и шло к выводу, что такую терап и ю следует назначать жен щи н ам , у которых поражен ы четы­ ре ли мфатических узла и более. П ри этом паци­ ентки с п рогрессирующи м перви ч н ы м раком ста­ дИИ Т3 и выше находятся в группе высокого рис­ ка, более 25%, по развитию местных рецидивов, несмотря на использование адъювантной хим ио­ и эндокри н ной тера пи и . Радиационная терапия и реконструкция � экспандером/проте30М

При таком виде реконструкции частота ти­ пичных послеоперационных ослож н е н и й ( капсу­ лярная контрактура, экструзи я , дефляция и и н ­ фекция) была более чем в 5 раз выше, чем в кон ­ трольной груп пе, и о н и охватывали более полови­ ны наблюде н и й . Более того, в 47,5% н аблюден и й приходилось испол ьзовать лоскуты, чтобы сохра­ нить эти и мплантаты [ 1 62 ] . Радиационная терапия и реконструкция TRAМ -лоскутом

Исследован ия s . Spear с соавт. ( 2005) показа­ ли, что частота осложнен и й была намн ого выше у тех пациенток, которы м облуче н и е п роводил и после пересадки Т RA М -лоскута н а н ожке, по сравнени ю с тем и , кто п олучал п редоперацион­ ную лучевую тера п и ю [ 1 6 1 ] . Что касается резул ь-

татов ре конструкци и свобод н ы м Т RA М -лоску­ том , частота ран н их хирургических ослож н е н и й н езнач ительно отл ичалась в двух аналоги ч н ы х группах. В месте с тем кол ичество поздних ос­ лож н е н и й было бол ьше у тех, ком у ради ацион­ ная терап ия п ровод илась после одномоментной реконструкции МЖ свобод н ы м лоскуто м , чем у тех, кого облучал и до реконструкции [ 1 67 ] . Таким образом,. радиацион ная терапия неиз­ бежно влияет на результаты реконструкции мо­ лоч но й железы . П оследствия облуч е н и я могут быть следующ и м и : гиперп и гментация облучен ной кожи ; атрофи я подкожного жира; атрофия и контрактура как кож и , так и клетчатки ; повышение частоты фиброза и контракту­ ры л юбого из лоскутов; изменение эстетического резул ьтата и е го непредсказуемость в целом. В этой связи реконструкц и ю молоч ной желе­ зы луч ше п роводить через 6- 1 2 месяцев после окончания лучевой терапи и [ 73 ] . Вариантом пла­ н ирования может быть схе ма отсрочен ной не­ медлен ной реконструкци и по S . J. Kronowitz и G . L. Robb (2006). Н а первом этапе п роводят ко­ жесохраняющую мастэктомию и под м ы ш цу уста­ навл и вают тканевый экспандер, который напол­ н я ют н а 1 00 % в сро к и , рекомендуе м ы е ф и р­ мой-производителем (рис. 4. 1 -2 3 ) . П осле изуче­ ния гистологических препаратов п р и н и мают сов­ местно С радиологами решение о необходимости лучевой тера п и и . Если таковая не требуется , вто­ рым этапом проводят реконструкц ию М Ж посто­ я н н ы м и мплантатом, лоскутом Ш М С с протезом ил и одн и м из вариантов абдом и нального лоскута. П ри необходимости облуч е н и я экспандер опо­ рожн я ют и вновь запол н я ют после заверше н ия лучевой терап и и . Затем выполняют отсрочен ную реконстру к ц и ю T RA M - ил и SGАР-лоскута м и , л ибо лоскутом Ш М С с и м плантатом [ 1 02] . Новым направлением в лечен и и пацие нтов, подвергш ихся облуч е н и ю , я вляется выпол н е н и е л и пофил и н га зоны будущей реконструкци и , осо­ бе н но в месте послеоперацион ного рубца. Рабо­ там и G . Rigotti с соавт. ( 2007) и других показана возможн ость не только создан ия допол н ительно­ го объема м ягких тканей в моб ил и зуем ы х лоску­ тах грудной сте н к и , но и форм и рование п ро­ сл о й ки , за м е н я ю щ е й п е ресадку Ш М С п е ред установкой э кспандера/протеза, и даже регенера­ ция облученн ых тканей, искл ючающая необхо­ димость их иссеч е н и я [ 1 42 ] . •

•

•

•

•

785

Ч а сть 4 . М олоч н а я железа

Э Н Ц И КЛ О П ЕДИЯ ЛОСКУТОВ, ИСПОЛ ЬЗУЕ М ЫХ ДЛЯ Р Е КОНСТРУКТИ В Н О Й Х И РУРГИ И МОЛОЧ НОЙ ЖЕЛ ЕЗ Ы П еремеще н н ы е л оскуты с осе в ы м кровотоком Кожно-мышечный торакодорзальный лоскут (лоскут широчайшей мышцы спины)

Впервые п реДJIOжен 1. Tal1sil1i в 1 897 году ДI1я устранения дефектов грудной сте н ки после маст­ эктом и и , публ и кация осуществлена в 1 906 году [ 1 64] . В пол ной мере востребован тол ько 70 лет спустя , после того как был «заново открыт» N. Oli­ vaгi ( 1 976), а затем W. M Ll ll lbaueг и R. Olbгisll ( 1 977) [ 1 24, 1 32] П осле оп исан ия ТRAМ -лоскута С. Haгtгampll ( 1 982) уступ ил ему место как при­ оритетному аутоматериалу ДI1 Я реконструкци и мо­ лоч ной железы [ 8 3 ]. В последнее время вместе со знач ительн ы м п рогрессом в кон цептуальных ре­ шен иях и диза йне как тканевых экспандеров, так и новых и м плантатов молоч ной железы лоскут Ш М С вновь обрел достаточ но ш и рокое распро­ странение [ 79, 82 ]. Входящuе тка1lи: ши рочайшая м ы ш ца с п и н ы , в основном - подкожно-жировая клетчатка, кожа. КровОСllабжеlluе из торакодорзальных сосудов ветви ПОДl10паточ ных артерии и вен ы из подмы­ ш е ч н ы х сосудов. Сосудистый пучок идет 3 см крутри от наружного края м ы ш цы . Вторич ные ис­ точ ни ки исходят из задних межреберных перфо­ рантов в 4-5 см паравертебрал ьно, в ходе выделе­ ния лоскута они ПОДl1ежат пере вязке. В 9- 1 1 см от устья торакодорзал ьных сосудов к передней зубча­ той м ы ш це отходят ветви, которые в 75% набл ю­ дений могут обеспеч ить коллатеральный кровоток в несвободном лоскуте даже после л и гирования магистральных стволов в ходе мастэктомии. Размеры до I Ox20 см зависят от ориентации кожной части лоскута над ш и рочай шей м ы ш цей с п и н ы , которая п рости рается от подвздо ш н ого гребня и фасции наружной косой м ы ш цы жи вота снизу к остистым отросткам шести н ижних пояс­ н и ч н ы х позвон ков снутри . На плечевой кости точ ка фи ксации м ы ш цы - это мал ы й бугорок и межбугорковая борозда. ПоказаllUЯ. Для одномоментной реконструк­ ции: нал ич ие опухол и на фоне малой молочной железы (возможность пол ного заме щения М Ж)

или малая опухол ь до 3 см на фоне средней мо­ лочной железы (частичное замеще н ие МЖ). Опу­ хол и , расположен н ые в верхней полусфере молоч­ ной железы [ 1 6] . Одномоментная и отсрочен ная реконструкция в сочетании с текстурирован н ы м и и м плантатами или экспандерами даже у куря щих же н щ и н . П риоритет н ы й способ замеще н и я де­ фектов МЖ после ограниченных резекций, облу­ чения, а также у пацие нток с частичным не кро­ зом уже пересажен ного ТRAМ -лоскута. Разметка лоскута, особе""0стu выделеllUЯ, тех­ "ика оnерации. Для п равильного размещения кож­ ной части лоскута вначале в положен и и пацие нта стоя обрисовывают его м ы шечную часть. Для это­ го от н иж него угла лопатки п роводят л и н и ю к верш ине подм ы шечной впади ны ( верхняя грани­ ца). Наружную границу Ш М С с п и н ы определяют пальпаторно ил и п роводят пря мую л и н и ю по зад­ ней подм ышеч ной л и н и и к подвздош ному греб­ ню. И ме н но в этих п ределах и размещают кож­ ную часть лоскута, которая может быть ориенти­ рована в л юбом направлен и и . Некоторые авторы п редпоч итают размечать элл и пс кожи попереч но, чтобы скрыть послеоперационный рубец под бюст­ гал ьтером. П ри таком подходе О. С. Hammol1d (2006) указал на опасность форм ирования складки в виде «собачьего уха» по переднему краю этого разреза в подмы шечной области и рекомендовал формировать кожную часть лоскута в косопопе­ реч ном нап равлении по л и н ия м натяже ния кожи, что приходится поперечно к волокнам Ш М С [ 79 ] . Ш ирину кожной части определя ют путем захвата кож ной складки, чтобы сш ить края без натяже­ ния. П ри кожесохраня ющей мастэктомии попе­ речн и к кожного элл ипса должен соответствовать диаметру реконструируемой ареол ы . Операцию п роводят в положе н и и пацие нта на боку ил и жи воте ( предпочтител ьно при двусто­ рон ней ре конструкци и). После окаймлен ия кож­ ной ч асти лос кута доходят до поверхностной ( Scaгpal) фас ц и и и ведут п репаровку п од ней, оставляя жи ровую п рослойку поверх ш ирочайшей м ы ш цы с п и н ы . Это п ридает лоскуту необходи мую стабил ьность объема. Если наруж ный край Ш МС хорошо виден в ходе мастэктомии ил и после ис­ сечения постмастэктом ического рубца, то береж­ ное отделение волокон лоскута от бол ьшой круг­ лой и трапециевидной м ы ш ц сверху, а также от зубчатой, наружной косой и межреберных м ы ш ц снутри требует особого внимания хирурга. М ы ш цу подни мают в латеральном направле­ н и и , пересекая все мя гкотканные сращения с клю­ чич но-грудной фасцией ДI1Я полной мобилизации

Глава 4. 1 . Рекон струк ц и я молочно й железы у онколо г ических больных лоскута. В глуби не ран ы Д)lЯ предупрежден ия серо­ мы наклады вают я корные швы. Донорскую рану заш и вают, пациента переворачи вают н а с п и ну. Раскры вают постмастэктомическую рану. П роксимальная часть м ы ш цы может быть пе­ ресечена полностью Д)lЯ н аилуч шей мобил изации лоскута, но в этом случае существует опасность тракцион ного повреждения ил и перекрута сосу­ дистой ножки. Для предупрежден ия этого D. Наm­ mond ( 2006) п реД)lОЖИЛ пересекать только 90% мышцы на уровне н ожки, что дает возможность допол н ительно мобил изовать 1 0- 1 2 см лоскута [ 79] . Торакодорзал ьны й нерв также пересекают Д)lЯ предупрежден и я неп роизвол ьных движе н и й в реконструирован ной груди. Края мы шеч ного лоскута вшивают по грани­ цам постмастэктом ического дефекта, уделяя осо­ бое вн и м а н ие фор м и рован и ю И м с . В случае большой молоч ной железы допол н ител ьно подни­ мают бол ьшую грудную м ы ш цу и п р и ш и вают верхнюю часть лоскута Ш М С к ее н ижнему краю, а под этот ком плекс устанавл и вают экспандер, напол няем ый или стандартный и мплантат. ОсобеНll0сти. В случае реконструкци и МЖ ис­ кл юч ител ьно за счет тканей лоскута Ш М С объем его тканей должен быть на 1 0-20% больше контр­ латерал ьной груди с учетом атрофии м ышечной ткани в послеоперационном периоде . Варианты. J . McCraw ( 1 990) преД)lОЖИЛ дизайн кожной части лоскута в виде «трилистника» Д)lЯ реконструкции М Ж без использования и мплантата [ 1 1 6, 1 1 7] . П ри замеще н и и дефектов после квад­ рантэктомии, когда нет необходимости в кожной части лоскута, во избежание послеоперационного рубца заднегрудной области Д)lЯ взятия Ш м С мо­ жет быть использована эндоскоп ическая техн ика [6 1 ] . В последнее время поя вил ись публ и кации по использован и ю перфорантного кожн о-жи рового лоскута из заднегрудной области без Ш М С [ 42 ] . ОnаС1l0сти применения методики могут воз­ ни кнуть при отсутствии предоперационной диаг­ ностики состоя ния денервации и атрофи и Ш МС как нередкого следствия ради кал ьной мастэкто­ мии, исключающего использован ие дан ной м ы ш ­ цы Д)l Я пересадки [ 7 , 82] . Опасности взятия лос­ кута Ш М С также связан ы с н ез н ач ител ьн ы м фун кциональным дефицитом в приведе н и и плеча. Осложнен ия, связанные с наруш е н и я м и крово­ снабжения, крайне редки. Краевые некрозы быва­ ют в 7% наблюде н и й испол ьзования обш ирных кожных лоскутов. Опасность развития серомы (до 30%) требует оставления дренажей в заднегрудной области до 3-6 недель. Следует учесть, что луче-

вой фиброз после облучения подмы шечной об­ ласти может ухудш ить шансы кожной части лос­ кута на выжи ван ие. Есл и в 80-х годах сочетание лоскута Ш М С с реконструкцией груди и м планта­ том сопровождалось развитием капсулярной кон­ трактуры в 30-50% наблюден и й , то современ н ые модификации протезов позволяют свести эти ос­ ложнения к м и н и муму [ 53] . Несвободный поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота ( TRAМ - лоскут на ножке)

Впервые п редложен Т. Robbi l1S ( 1 979) как н и ж н и й попереч н ы й элл и псовидн ый лоскут пе­ редней брюшной стенки [ 1 43 ] . В современ ном виде как островковый лоскут на верхней питаю­ щей ножке прямой м ы ш цы жи вота разработан и популяризирован С. R. H artrumpll с соавт. в 1 98 2 году [ 8 3 ] . Входящие ткани: кожа, под кож н о - ж и ровая клетчатка, перед няя сте н ка влагал и ща прямой м ы ш цы жи вота и от 60 до 1 00% м ы ш цы на контр­ латеральной или ипсилатеральной к мастэктомии стороне. Кровоснабжение через околопупоч н ые перфо­ ранты за счет анастомозировани я с верхн и м и над­ чревн ы м и сосудам и (из внутре н н и х грудных арте­ рии и вен ы ). Размеры в среднем 1 4 см в высоту и 25 см в ш и р и ну. Показаllия: одномоментная и отсроченная ре­ конструкции молоч ной железы, возможно - дву­ сторонняя при профилактической мастэктом и и . Разметка лоскута, особеll1lОсти выделения, тех­ uика операции. Снизу л и н и ю разреза намечают 2 см выше лона. Сверху разрез проводят выше пупка для вкл ючения в состав лоскута околопупоч н ых перфорантов. Сбоку выделение проводят от пе­ редней подмы шечной л и н и и . Лоскут подн и мают над апоневрозом наруж ной косой м ы ш цы ж и во­ та и передней сте н кой влагал ища прямой м ы ш цы до первого ряда перфорантов, который находится на 1 -2 см медиал ьнее наружного края м ы ш цы . С другой сторон ы кож но-жировой слой подни ма­ ют до белой л и н и и ж и вота. Второй , медиальный ряд перфорантов 3 ,5-4 см кнутри от первого ряда, в 5- 1 0 м м кнаружи от внутрен него края п рям ой м ы ш цы жи вота. Форм ируют тун нель к зоне реконструкции шири ной при мерно в 4 пал ь­ ца хирурга без нарушения целости и нфрамам мар­ ной складки. При взятии м ы шечной ножки во всю ш и рину обеспечи вается более надежное кро­ воснабжение лоскута, но требуется закрытие до­ норского дефе кта сетчатым и м плантатом в даль-

787

Ч а сть 4. Мол о ч н а я железа неЙшем. Здесь важно оставить 1 -2 см переднего листка влагали ща прямой м ы ш ц ы жи вота и нтакт­ н ы м Д1lЯ подши ван ия сетки. Н ижние надчревные сосуды выделяют и пересекают в 3 см н иже полу­ лунной л и н и и . Лоскут под н и мают до уровня ре­ берной дуги , где н аходят и пересекают сам ы й верх н и й межреберн ы й нерв для обеспече н ия в последующем атрофи и м ы шечной ножки . Отсека­ ют зону IV, лоскут ротируют по дуге от 90 до 1 800 и формируют из лоскута конус наподобие ха­ рактерной формы молоч ной железы в рецип ие нт­ ном месте (рис. 4. 1 -28). Донорскую рану укрепля­ ют пластикой апоневроза пол и п роп иленовой сет­ кой , дренируют и заш и вают при подсаж ива н и и пациента на 450. Рубец донорской зон ы хорошо скрывается н ижн и м бел ьем (рис. 4. 1 -29).

Удаляемая зона

\.

1;-

'

�

Верхняя надчревная артерия

адняя стенка влагалища прямой мыш цы живота

-

Культя прямой м ышцы живота

А

Б

Рис. 4. 1 -28. Контрлатеральный ТRAМ-лоскyr для ре­

конструкции молочной железы:

А

-

схема ротации; Б

-

и нтраоперационное фото

в

Б

А

г

V \ Зона деэп ителизации v

/\

/ Нижние надч ре в ные / сосуды -

ж

Е

д

Рис. 4. 1 -29. Этапы реконструкции молочной железы несвободным ТRAМ-лоскyrом у пациентки З. через 5 лет после

модифицированной мастэктомии слева: А, Б - вид области груди до операции , зрелые рубцы от насечек кожи; В предоперационная разметка мобилизации тканей груд­ фото после реконструкции САК. ной стенки и лоскута передней брюшной стенки; Г, Д - вид через год после операции; Е, Ж Наблюдение К. П. П шениснова -

-

Глава 4. 1 Реконструкц и я молочной железы у онколог и ческ их больных .

Особенности. для частичного взятия м ы ш цы определ я ют ход верхн их надчревных сосудов и лоцируют перфоранты допплеровским датчи ком . Сч итается , что для адекватного п итан и я лоскута нужно заби рать 60% внутре н ней части п ря мой м ы ш цы живота. При этом н ад м ышечной ножкой сохран я ют полоску передней сте н ки ее влагали ща ш и ри ной от 1 , 5 до 4 с м. Для увеличения объем а н ижней части воссоздан ной железы и обеспече н ия ее птозирования н ижне-латеральный край лоскута подворачивают вовнутрь. Варианты. Метод «отсрочки» путем л и ги рова­ ния поверхностных и н ижних н адчревных сосудов за две недел и до вьщел е н и я лоскута п озволяет улучш ить кровоснабжен ие зон ы I l до 25% [ 1 5 1 ] . По данн ы м R. Restifo с соавт. ( 1 997), после пере­ вязки нижних надчревн ы х сосудов бывает доста­ точно одной недели для увеличения калибра верх­ них надчревных артери й с 1 ,2 ± 0,2 до 1 ,8 ± 0,3 м м и кровотока в н их с 7,25 ± 0,8 до 1 8 ,2 ± 2,7 мл/ми н [ 140]. для тех хирургов, которые н е владеют техни­ кой м икрососудистой пересадки ТRA М -лоскута, при необходимости увеличения его объема более чем на 30% ткани методом выбора может стать не­ свободная пересадка лоскута на двух п итающих ножках (рис. 4. 1 -30) [ 1 5 1 ] . Сохранение дли н н ых культей н ижних надчревных сосудов в лоскуте дает возможность их анастомозирования с цел ью до­ пол нительной артериальной или венозной «под­ качки» лоскута [ 5] , в том ч исле с внутре н н и м и грудны м и сосудами , выделе н н ы м и в ходе видеото­ ракоскопической л и мфатической диссекции [ 1 6] .

редней брюш ной стенки н е я вляется противопока­ занием к методике. Наибол.ее частыми осложне­ н и я м и несвободной пересадки лоскута я вл яются его краевые некрозы - от 1 7,6 до 44% набл юде­ н и й [ 1 8] . Сохра н е н и е удал е н н ых от п итаю ще й ножки участков зон ы 1 1 1 и I V также нередко со­ п ровождается л и п о н е крозом и п оследую щ и м склерозом тканей (рис. 4. 1 -3 ] ).

Рис. 4. 1 -3 1 . Вид мозаичного некроза зоны N ТRЛМ­ лоскута после реконструкции правой молочной железы

Одно из наиболее характерных ослож не н и й формирование пролапсов и грыж передней брюш­ ной стенки - от 3,8 до 1 6% [ 1 00] . При этом авто­ ры указан ного выше источ н и ка л итературы не на­ ходил и статистически знач и мой разницы между пациентам и , у которых при заборе лоскута были задействован ы одна ил и две п итающие ножки. В месте с тем известно, что взятие двух прямых мышц живота делает невозможны м самостоятель­ ное присаживание пациента в постели [ 1 , 2 1 ] .

р е в аскуля ризиро в а н н ы
e (с в ободн ы е) л ос куты С вободный поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота (свободный TRAМ -лоскут)

Рис. 4. 1 -30. Двусторонняя рекон­ струкция МЖ ипсилатеральны­ ми ТRAМ-лоскутами на проксимальной ножке

Опасности. Лоскут не рекомендуется подн и ­ мать п р и нал и ч и и попереч н ых рубцов над м ы ­ шечной ножкой, а также у пациенток с ожи ре н и ­ е м и курящих. Ранее выполненная абдо м иноплас­ тика делает взятие ТRA М -лоскута невозмож н ы м . Вместе с тем предшествовавшая л ипосакция пе-

П о п ул я р и з и рован для реко н стру к ц и и М Ж выдающимися пластическим и хирургам и J . G rot­ t i ng, М . SI1Ustегmап, J. M cCraw, S. Asco-Seljavara [ 3 , 74, 1 52] . Входящие ткани: кожа, подкожн о - ж и ровая клетчатка н иж него отдела жи вота, фрагм е нт пря­ мой м ы ш цы жи вота. Кровоснабжение осуществляется через н и ж­ н и е н адчревные сосуд ы, которые являются дом и ­ н ирую щ и м и в п итани и тканей передней брюшной стенки. Размеры соответствуют таковым при несво­ бодном взятии , однако сохраняется адекватная перфузия зон 1 1 1 и IV, что позволяет испол ьзовать их для пластики груди.

7 89

Ч а сть 4. М олоч н а я железа Показания: одномоментная и отсрочен ная ре­ конструкция мж. Раз.метка лоскута, особенности выделения, тех­ ника операции. Для реконструкции горизонтал ьно ориентированной молочной железы обычно заби­ рают лоскут на контрлатеральной ножке, а для бо­ лее вертикальной ориентаци и груди -- лоскут на ипсилатеральной ножке. П редварительно доппле­ ром лоцируют И помечают м ы шечные перфоранты. Лоскут выделяют со сторон ы , противоположной расположен и ю н ожки. П ри этом уточн я ют распо­ ложен ие перфорантов. По верхнему краю лоскута забирают подкожную клетчатку с н екоторы м из­ бытком [20] . Особенности. Н еудачи в виде неприживлени й лоскута в н астоящее время составл я ют тол ько 1 --2 % . Кровоснабжен и е свободного лоскута пред­ ставляется более пол ноце н н ы м , чем в несвобод­ ных лоскутах на п роксимальной (даже двой ной) м ы шечной ножке, что проявляется в сохране н и и наиболее латеральных его отделов после пересад­ ки, в том ч исле у курящих пациенток [ 1 52] . Это позволяет более «агрессивно» модел ировать лоскут для воссоздан и я контуров женской груди. П реи­ муществом его испол ьзован ия по сравн е н и ю с не­ свободной пересадкой также я вляется сохранение непреры вности и нфрамаммарной складки . Варианты связаны с особен ностями выделен ия лоскута и объема его м ы шечной ткани. Умен ьше­ н ие м ы шечного фрагмента лоскута с латеральным рядом перфорантов позволяет сохранять знач и­ тел ьную часть и ннервирован ной прямой м ы ш цы жи вота, что существен но умен ьшает риск ослож­ н е н и й ( гр ы ж ) со сторон ы перед н е й брю ш но й стенки (рис. 4. 1 -32).

Рис. 4. 1 -32. Вид донорской зон ы передней брюш­ ной стенки после взятия свободного ТRAМ-лос­ куга с сохранением и ннервированной наружной части и и нтактной внутрен не й порции прямой м ыш цы жи вота

Реваскуляризация лоскута возможна через на­ ложен ие м икроанастомозов с торакодорзальными (James G rotti ng, Jоhп McCraw) или внутренними грудными сосудам и ( Philipp Вlопdееl) (рис. 4. 1 -33). Опасности. Взятие лоскута противопоказано у пациентов с ранее выполненн ы м и полостными опе­ рациями из доступа по Пфанненштилю. П редше­ ствовавшее пересечение заднегрудных сосудов при мастэктомии делает невозмож ным использован ие этих сосудов как реципиентных. Опасность форми­ рования грыж брюш ной стенки составляет 3--6%. Перфорантный лоскут на основе нижней надчревной артерии ( DIEР -лоскут)

Этот вид лоскута популяризирован R. J . АlIеl1 и Р. Treece ( 1 994) [24] . Входящие ткани: кожа и подкожно-жировая клетчатка без вкл ючен ия прямой м ы ш ц ы жи вота и апоневроза. Кровоснабжение через перфоранты н и ж н и х надч ревных сосудов. Размеры и показания аналоги ч н ы таковым Т RA М -лоскута. Раз.метка лоскута, особеН1l0сти выделения, тех­ иика операции. Лоскут подн и мают до латерального ряда перфорантов, затем выделяют их медиаль­ н ы й ряд. Определя ют дом ин ирующие перфорант­ ные сосуды, включают в лоскут от 1 до 3 из н их, прослежи вают до основного ствола Н НА, расщеп­ ляя продольно волокна прямой м ы ш цы жи вота ( рис. 4. 1 -34) . П р и этом стремятся включать в со­ став лоскута чувствител ьную ветвь межреберного нерва. Вес лоскута должен соответствовать тако­ вому удаленного сегмента молочной железы. Одна­ ко здесь необходимо учиты вать результаты иссле­ дова н и й С. Holm с соавт. (2006), которые показа­ л и , что перфузия в зоне I V D I Е Р-лоскута практи­ чески отсутствует, а зона 1 I 1 кровоснабжается на 47% от нормы. П оэтому авторы рекомендовали брать для пласти ки тол ько 1 и 1 1 зон ы этого лос­ кута, что сокращает его размеры [87] . Особенности. Нередко перфоранты идут не в поперечном, а в косом направлен и и по отноше­ н и ю к м ы шеч н ы м волокнам , что значительно за­ трудняет их выделение. Варианты возможн ы в виде соединения не н ижних надчревных, а сам их перфорантных сосу­ дов с межреберн ы м и перфорантам и взамен анас­ томозирования с внутре н н и м и грудны м и артерией и веной. П ри этом перфоранты 1 1 и I I I межребе­ рий и меют в диаметре около 1 ,9 м м , а ве н ы по диаметру рав н ы внутре н н и м грудны м . Анастомо­ зирова н и е перфорантов DI Е Р-лоскута с эти м и

Глава 4. 1 . Реконструк ци я молочно й железы у онколо г ических больных

А

Б

в

г Рис. 4. 1 -33. Этапы реконструкции М Ж у пациентки К. 37 лет через 3 года после модифицированной радикальной

мастэктомии по поводу рака T2NOM l слева:

вид до пластической операции ; Б - предоперационная разметка свободного ТRAМ -лоскуга на правой нижней надчревной артерии с технологией сохранения прямой мышцы живота и нервного снабжения ее оставш ихся порций; В - вид через 1 месяц после воссоздания левой МЖ (анастомозы наложен ы с торакодорзальны м и сосудами); Г - через год наблюдения и 6 месяцев после реконструкции САК. Наблюдение К. П. П шениснова

А

-

79 1

Ч а сть 4. М ол о ч н а я железа

Прямая м ы ш ца живота Перфоранты ----'С'I"\--к-'\,

Передняя стенка влагалищ а прямой мышцы Н НА льная в етв ь

М едиа

Рис. 4. 1 -34. Схема вьщеления перфорантного D I ЕР-лоскуга

сосудам и позволяет в значител ьной мере сн изить травму грудной сте н к и , устраняя необходимость иссечения бол ьшой грудной м ы ш цы , реберных хря ще й для доступа к ре ци п ие нтн ы м внутре н н и м груд н ы м сосудам [ 69, 1 46 ] . Опасности связан ы со случа й н ы м разрывом перфорантов во время выделения лоскута, сосу­ дистыми тромбозам и (около 6%), а также с ослож­ нениями донорской зон ы (серомы, гематомы, не­ кроз пуп ка). Также следует учитывать, что все пер­ форанты и меют вы раже н н ы й косопопереч н ы й ход в тол ще пря мой м ы ш цы жи вота. В этой связи вы­ деление перфорантного лоскута сопровождается знач ительн ы м поврежден ием мы шечн ых волокон, поэтому дан ную технологию нел ьзя в полной мере назвать м ыш цесохраня ющей. Противоnоказаlluями к испол ьзова н и ю сч ита­ ются проведен ная ранее л и посакция, предшество­ вавшие операции в донорской зоне в анам незе, акти вное курение менее чем за меся ц в доопера­ ционном периоде [ 69] . В ходе отсрочен ной реконструкци и МЖ при пересадке DI Е Р- и ТRAМ -лоскутов м ы предпоч и­ тае м п ол ьзоваться следую щ и м ал горитмом их фи ксаци и к грудной стен ке и методом рекон­ струкци и женской груди при формировании м и к­ роанастомозов с внутре н н и м и груд н ы м и сосудам и (рис. 4. 1 -35, 4. 1 -36).

Наруж н ы й конец элл и псообразного лоскута под ш и вают в наиболее верхнем ( краниал ьном) углу рец ипиентной зоны к наружному краю боль­ шой грудной м ы ш цы. Второй ключевой шов рас­ полагают в 5 см кпереди от средней подмы шеч­ ной л и н и и по новой и нфрамам марной складке (рис. 4. 1 -36, Б). П р и этом стараются следить, что­ бы объем наружного края воссоздан ной груди не был избыточн ы м , с учетом того, что в ран нем по­ слеоперационном периоде лоскут имеет тенден­ цию к смеще н и ю в латерал ьном нап равл е н и и . Для п редуп режден и я форм ирова н ия неровного втя нутого рубца и обеспечения достаточ ной про­ екции ( выступа) вновь создан ной молочной желе­ зы может быть выпол нено небольшое кл иновид­ ное иссечен ие (луч ше - деэп ител изация ) кожи вокруг бывшего места расположе ния пупка. В на­ правлен и и среднеключич ной л и н и и с обеих сто­ рон производят сбориван ие лоскута, что дополня­ ет проекцию медиал ьной части реконструируемой женской груди (рис. 4. 1 -36, В ). Затем при исполь­ зова н и и О ' Е Р-лоскута иссекают е го зону ' V и заполняют и м верхнюю часть подкожной полости для предупрежден ия западения тканей подключ ич­ ной области в послеоперационном периоде (рис. 4. 1 -36, г) [ 20 ] .

Б

1 . "'"� � �\ O

О коло пупочн ая кожа иссечена

Кожа сборена

�

Ткани добавлены

зон а резецирована

в

г

Рис. 4. 1 -36. Особенности техн ики пересадки и фиксации

свободного перфоршlТНОГО D I Е Р-лоскуга [42] :

А

Рис. 4. 1 -35. Вид дефекта грудной стенки с права с мо­ билизован н ы м и внугре н н и м и груд н ы м и сосудами (на держалках зеленого цвета)

ми кроанастомозы л оскута с внутре н н и м и грудными сосуда­ м и ; Б - распол оже н и е кл юч е в ы х ш вов для п редуп режде ния чрезмерной пол ноты наружного кран воссоздан ноi1 груди; В деэп ител и зацин кожи в видс треугольн и ка в околопупоч но�i зоне со сборива н ием лос кута дл н обес пече н и я коничес кого выступа нижнего с кл она (зона IV подле Ж IIТ иссечен и ю); Г - заполн е Н llе верхне- медиаль н ого квадранта тканнми лоскута для достаточной пол ноты подкл ючич ной области -

793

Глава 4. 1 . Реконструк ц и я молочно й железы у онкологических больн ых П реД)l ожен 1 . Koshima с соавт. ( 1 993) Д)lЯ заме­ ще н и я пролеж ней области крестца [99] . Ранее ( 1 983) верхний я годичный кожно- м ы шечный лос­ кут был испол ьзован Д)lЯ реконструкции груди W. Shaw [ 1 50 ] . Лерфорантн ы й лоскут из указан ной области в 1 995 году использован R. Allеп и С. Тис­ keг Д)lЯ реконструкции молоч ной железы [25 ] . Входящие ткани: кожа, жир и сосудистая ножка Д)l и ной от 7 до 1 2 см. Диаметр артерии 2-3 м м , вен ы - 2-4 м м . КровОСllабжение осуществляется и з п р я м ы х чрезм ы шечных перфорантов верхней я годич ной артери и. Размеры лоскута составляют от 3 0 см в Д)l ину до 1 0- 1 3 см в ш ирину в зависимости от размеров я годицы и подвижности ее кожи . Вес лоскута 2 1 0-800 г. ПоказаllllЯ возни кают при отсутствии достаточ ­ ного объема подкожно-жировой клетчатки перед­ ней брюшной стенки , например у молодых жен­ щи н . Необходимость реконструкци и после неудач­ ной пересадки Т RAМ -лоскута. В целях сохранения сим метрии целесообразно применение двух лоску­ тов при двусторон ней РМЖ. Разметка лоскута, особенности выделенuя, тех­ ника операции. Разметку лоскута проводят в поло­ же н и и стоя . Место выхода верхней я годич ной ар­ терии (ее проекцион ная точка) находится на гра­ н и це верхней и средней третей л и н и и , проведе н ­ ной от задней верхней ости подвздош ной кости ( З В П О ) к ве рш и не бол ьш ого вертела. Вторую проекцион ную л и н и ю , которая соответствует ходу грушевидной м ыш ц ы , намечают между верши ной бол ьшого вертела и серединой л и н и и от З В ПО дО верш и н ы коп ч и ка. Перфоранты артерии н аходят на участке, помечен ном прямоугол ь н и ком на рис. 4. 1 -37, А. Разметку лоскута над идентифи циро­ ван н ы м и перфорантами проводят в виде хирурги­ ческого элл и пса или «листа» В косо-поперечном направлен и и с при поднятым наруж н ы м краем Д)lЯ того, чтобы обеспечить закрытие ран ы без натя­ жен ия с малозаметны м рубцом и эффектом «под­ тяжки» я годицы (рис. 4. 1 -37, Б). Особенности и варианты. И меет преимущест­ ва перед лос кутом на н и ж н е й я год и ч н ой ар­ тери и , т. к. его взятие не связано с обнаже н и ем и вероятн ы м поврежде н ием седал и щн ого н ерва. S. J. Кгопоwitz (2008) изменил дизай н верхнего ягодич ного лоскута, п р идав ему поч кообраз н ы й вид взамен традицион ного элл ипсовидного [ 1 0 1 ] . Это позвол ило повыс ить конусность воссоздаваеЛоскут на перфорантах верхней я годичной артерии

�

PSIP

\

\

)

-

:.;...::;' �� ::-"'

-

\

\

�

i

)J

А

)J Б

Рис. 4. 1 -37. Верх н ий я годич н ы й лоскуг: А - схсма расположен и я точ ки выхода верхней ягоди с/ ной ар­

те р и и ( SG A ) и з над грушевид ного от верстия и места п о и с ка перфорантов доп пл ером (указан ы знаком х ) ; Б - дизай н фо р ­ ми рования перфорантного л оскута на верхней ягодич ной арте­ р и и . PS I P - заднс-верхняя I I OДВЗДО I J J lННI ость, Т - бол ьшой ве ртел

мой же нской груди и улуч ш ить вид послеопера­ цион ного рубца в я годичной области. Опасности. В ыделение представляет оп реде­ лен ные техн ические трудности. Требуется боковое положен ие на операционном столе Д)lЯ работы двух бригад хирургов. Взятие лоскута с одной сто­ роны закономерно при водит к аси м метрии ягоди ц. Лоскут на основе поверхностных надчревных сосудов

Впервые был преД)lожен Н . Holmstгom в 1 979 году (88 ] . Входящие ткани: кожа и подкожная клетчатка гипо- и мезогастрия. Кровоснабжение: поверхн остн ые надчревн ые сосуды сред н и м диаметром у устья 1 ,6 м м встре­ чаются в 72% набл юде н и й . Артерии исходят из бедре н н ых сосудов в 2-3 см н иже паховой связки отдел ь н ы м стволом в 1 7% случаев ил и общим стволом с поверхностной окружающей подвздош­ ную кость артерией в 48% набл юде н и й . Артерия с обеих сторон обнаружи вается в 58% случаев. Ве­ нозн ый отток от лоскута по двум ком итантн ы м ве н а м н а п равл я ется в общую бедре н н у ю ил и бол ьшую подкожную вену. В допол не н ие есть по­ стоя н ная поверхностная надчревная вена, которая проходит в 2-3 см медиальнее одноимен ной ар­ тер и и . В половине случаев ком итантные ве н ы впадают и ме н но в нее у устья. Дл ина сосудистой ножки лоскута составляет 4-7 см [26] . Размеры лоскута - от передней верхней под­ вздош ной ости на стороне ножки до наружного края прямой м ы ш цы жи вота. Показанuя. Вариант первого выбора при ре­ шении реконструкци и МЖ с помощью м и кросо­ судистого лоскута.

Ч асть 4. М олоч н а я железа Разметка лоскута, особенности выделеllШl, тех­ ника операции. Работают две бригады. Лоскут обычно забирают с проти воположной стороны. Верхн ий и н ижний края разрезов и нфильтрируют 1 % - ным рас­ твором л идокаина 20 мл с адренали ном ] : 1 00 000, избегая зоны прохожден ия п итающих сосудов. Вы­ деление лоскута нач и нают с поиска артери и и вены на участке между лон н ы м бугорком и передней верхней подвздош ной остью, ориентируясь на раз­ метку в соответстви и с допплеровски м си гналом . Есл и находят артерию и вену диаметром более 1 ,5 м м , лоскут подни мают на н их. П ри более тон ­ кой вене и щут путь для венозного оттока н а проти­ воположной стороне. До тех пор лоскут от передней бюшной сте н ки не отделяют, при этом не исключа­ ют возможность изменения операцион ного плана, отдавая предпочтен ие D I E P- или ТRAМ -лоскутам с сохранением м ы ш цы . После выделения лоскута его зону IV иссекают. Обычно используют 66,5% обще­ го объема лоскута [ 1 59] . ОсобешtOсти и преимущества. Отсутствие по­ врежде н ия м ы шеч но-апоневротического слоя пе­ редней брюшной стенки. Вариаllты. П оверхностные надч ревные сосуды отсутствуют в 42% н аблюде н и й . Кроме того, от­ носител ьно невысокая частота нал и ч и я анастомо­ зоспособных и состоятельных для перфузии лос­ кута сосудов (диаметром 1 ,5 мм и более) позволя­ ет выдел ить лоскут, п ри годн ы й для пересадки, л и ш ь в 3 1 % случаев [ 1 59] . Опасности. Лоскут нел ьзя забирать у пациен­ тов с удаленными подкожными венами после опе­ рации Троянова. П рименение лоскута огран ичено при необходимости реконструкции железы с бол ь­ ш и м объемом . О колоподвздошный лоскут (Рубенса) Впервые п редложе н С. H a гtгamph с соавт. ( 1 994) [ 84 ] . Входящие ткаllи: кожа и подкожно-жи ровая клетчатка вдоль подвздош ного гребня (рельеф зо­ ны хорошо виден у персонажей на картине Рубен ­ с а «Три грации» ) . КровОСllабжеllие осуществляется через перфо­ ранты глубоких окружающих подвздош ную кость сосудов ( ГЛО П К) . Размеры. Ш ирина 7-8 с м , дли н а соответству­ ет дл и не подвздош ного гребня. ПоказаllШl. Невозможность взятия ТRA М -лос­ кута для реконструкци и груди аутоткан я м и . Разметка лоскута, особешtOсти выделения, тех­ ника операции. Разметку кожи в виде эллипса над подвздош н ы м гребнем начи нают от передней верх-

ней ости ил и даже от лонного бугорка до задне­ верхней подвздошной ости (рис. 4. ] -38). Положе­ н ие на операционном столе с согнутой в колене н ижней конеч ностью, ротированной кнутри. Лос­ кут можно забирать одновременно с подготовкой реципиентной зоны груди двумя бригадами. Вна­ чале мобилизуют над паховой связкой сосудистую ножку лоскута. Затем выделяют его верхний край, над апоневрозом наружной косой м ышцы живота, не доходя ] -2 см до верхнего края подвздош ной кости. На этом уровне делают разрез через все слои передней брюш ной стенки для доступа к глу­ боким окружающи м подвздош ную кость сосудам в предбрюш и нном жире. П осле этого лоскут подни­ мают с н ижнего края, подходя к магистральным сосудам над я годич н ы м и м ы ш цами из-под над­ костни цы подвздош ного гребня. После взятия лос­ кута производят послойную рефи ксацию мы шеч­ ных слоев передней брюшной стенки к подвздош­ ной кости . Фиксацию осуществляют чрескостно, для этого пользуются проленовой н итью О [ 59 ] . Разрез через жировой слой

\ А Б А

Рис. 4. 1 -38. Лоскуг Рубенса

-

предоперационная разметка; Б

-

1 59 1 :

схема вьщеления

Опасности. К п ротивопоказаниям использова­ ния лоскута Рубенса следует отнести ранее вы­ пол н е н н ы й забор Т RA М -лоскута, которы й также при водит к знач ительному ослаблен и ю передней брюшной стенки. В этом случае луч ше обратиться к верхнея годичному лоскуту. Сч итается, что через год после л и посакци и взятие бедренно-подвздош­ ного лоскута можно считать безопас н ы м . Ранее перенесенная абдом и нолластика также не я вляет­ ся серьезной преградой для испол ьзова н ия этой донорской зон ы , поскольку м ы ш е ч н ы й каркас брюшной сте н ки при эстетической пластике пе­ редней брюшной сте н ки не страдает. Однако взя­ тие лоскута после кругового бодил ифти н га после значител ьного сн иже н ия веса становится невоз­ мож н ы м из-за повреждения перфорантов.

Глава 4. 1 . Рекон струк ци я м олочной железы у онкологических больных

:)

., А

") А

-

Б

Рис. 4. 1 -39. Лоскуг-«скат» по Little [ 1 62] :

разметка; Б - форми рование без кожного транспл антата; В - с транспл антатом

В настоящее время для реконструкции молоч­ ной железы также применяются другие перфорант­ ные лоскуты: на перфорантах нижних я годичных сосудов ( I GАР-лоскут), на перфорантах торакоДор­ зальной артери и (ТDАР-лоскут); на перфорантах межреберной артерии ( 1 САР-лоскут); на перфо­ рантах передней зубчатой артерии (SААР-лоскут).

Р е ко н струк ц ия соско во - а реол я рн ог о ко м пл е кса Воссоздан ие сосково-ареолярного ком плекса (СА К) я вляется кульминацией эстетической ре­ конструкции женской груди. З наче н ие этого эта­ па трудно переоцен ить в плане заверше н н ости хирургического этапа реабил итации жен щ и н ы по­ сле мастэкто м и и и обеспече н ия с и мметри и мо­ лочн ых желез. Как правило, дан н ы й этап вы пол­ няют под местной анестезией с испол ьзованием местных тканей, а затем - с допол не н ием меди­ цинского татуажа. Для реконструкции соска при­ меняют ряд методик от пересадки сложн ы х транс­ плантатов из части соска со здоровой сторо н ы , а также лоскуты - типа «звезда» , «скат» , «колокол» И др. П р и этом реконструкцию соска проводят или одномоментно с лоскутной пластикой груди, или спустя 3 месяца после приживлени я лоскута, когда п роизойдет его усадка для обеспечен и я бо­ лее стабильной с имметр и и . В месте с тем , несмот­ ря на исключительное значение САК в плане со­ здания впечатлен и я исти н ной реальности воссоз­ данной груди, л и ш ь около 50% жен щ и н проходят этот хирургический этап [ 1 8, 1 73 ] .

учетом последующей усадки тканей испол ьзуют принцип 2: 1 . « Крылья» лоскута мобилизуют в сред ­ нем слое дермы, а в части «тела,> лоскута оставля­ ют необходи м ы й слой подкожно-жировой клет­ чатки для обеспечения адекватного п итан ия и со­ хранения необходи мого объема тканей . П итающий «ствол» сложного лоскута может доходить до под­ лежащей м ы ш цы ил и капсул ы п ротеза. Сосок форм ируют ш вом «крыльев» лоскута «на себя» с деэпител изацией и погружен ием вовнутрь верш и­ ны конуса тканей. Донорскую рану сшивают нало­ жен ием рассасывающихся ш вов (рис. 4. 1 -39, Б). Для предупрежден ия растяжен ия рубцов и обеспе­ чения более качествен ного татуажа САК предпоч­ тител ьно пользоваться кож н ы м и трансплантатам и в донорской зоне (рис. 4. 1 -39, В). Лоскут Spear. Scott Spear (2006) предложил крой лоскута, которы й по своим п р и н ци пам фор­ м ирован ия соответствует лоскуту дизайна Little, но дизай н его « крыльев» И «тела,> пря моугольный (рис. 4. 1 -40) [ 1 62] . П р и этом за счет треугол ьной части лоскута верш ина вновь создан ного соска становится не острой , а тупоконечной, и донор­ скую рану по плану изначально закрывают рас­ щепл е н н ы м ил и полнослой н ы м кож н ы м транс­ плантатом (см. рис. 4. 1 -40).

(

•

\

А

Лоскyrы Д.1IЯ формирования соска

Лоскут-«скаm» . ЛосК'.fГ размечают с учетом на­ личия рубцов и подвижности кожи восстановлен ­ ной молочной железы (рис. 4. 1 -39). П ри этом с

�)

p� М"

Б

Рис. 4 . 1 -40. Лоскуг по S. Spear (2006) [ 1 63 ] : А

-

разметка; Б - этапы фор м ирования ( 1 -5)

795

Ч асть 4 . М ол о ч н а я железа Лоскут-«звездш). Этот лоскут является модифи­ кацией техники С. Hartrampll и также напом и нает лоскут-«скат» С тем отличием, что «КРЬVlья» лоскута являются полнослой н ы м и И при их с ш и вании по­ лучают сосок с более ш ироким основанием и не­ большой проекци и , напоми нающий куб по форме. Наличие рубцов у основания лоскута не всегда уда­ ется камуфлировать татуажем (рис. 4. 1 -4 1 ).

Двухлеnестковыii лоскут. Я вляется модифика­ цией ранее п редложен ного J . McCraw лоскута в виде «рыбьего хвоста» , при котором также с уче­ том имеющихся рубцов реконструирован ной гру­ ди вы краи вают два кожно-жировых лоскута на общем основа н и и , которые сшивают, сворачивая «на себя» с образован и е м соска шарообразной форм ы (рис. 4. 1 -43, 4. 1 -44). 1-1,5 --' I

-­ I

""-х ; � А

<,

•• '

в

Рис. 4. 1 -4 1 . Этапы разметки и подъема лоскута-«звезды»

дл я реко нструкции соска 1 1 6J I

Лоскут-«колокол». Этот вид лоскута целесооб­ разно испол ьзовать для реконструкции сосков с незнач ител ьной (до 5 м м ) высотой. Разметку аре­ ол ы и нового места положения соска проводят в соответстви и с трафаретом , при этом соединяют внутре н н и й и наруж н ы й круги в виде «колокола» (рис. 4. 1 -42). Выпол н я ют разрез на всю тол щину кожи по наружному (ареолярному) кругу. Лос­ кут-« колокол » поднимают сн изу вверх, оставляя верхнее основан ие и нтактн ы м . Л оскут завора,-! и­ вают «на себя» и с ш и вают в этом положе н и и (рис. 4. 1 -42, Б , В ) . Донорскую рану закры вают фиксацией выдви нутых лоскутов (рис. 4. 1 -42, В ).

Рис. 4. 1 -43. Модифицированный лоскут в виде «рыбьего

хвоста» по J . Grotting ( 1 995) [ 7 2 ]

А

А

Б

в

Б г

в

Рис. 4. 1 -44. Реконструкция САК у пациентки З.

(см. рис. 4. 1 -29):

А

-

Рис. 4. 1 -42. Лоскут-«колокол» [ 1 63] : разметка лоскута; Б поднятие лоскута; В выдвинутые -

лоскуты в с ш итом СОСТОil Н И И ; Г

-

-

закрытие кожной раны

А - разметки модифицированного лоскута типа «рыбьего хвоста»; Б, В - через год после операции и татуажа ареол

Глава 4 . 1 . Реконструк ц ия молочной железы у онколо гических больных

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е В настоящее время реконструкция молочной железы стала неотьемлемой частью комплексного лечения рака как метод хирургической реабилита­ ции дан ных больн ых. При этом пластический хи­ рург является обязательным членом команды по борьбе с раком молочной железы. Нове й ш ие раз­ работки сил и коновых им плантатов, экспандеров и напол н яем ых и м плантатов п озвол я ют добиться высоких результатов воссоздан ия объема и естест­ вен н ых контуров молочной железы с м и н имальной травматизацией тканей пациента. Вместе с тем не уменьшается и нтерес к использованию аутологич­ н ых тканей при пластике женской груди. Ш ирокое использование TRA М - и Ш м С-лоскутов отвечает совреме н н ы м потребностя м больши нства пациен ­ ток и хи рургов. «Золотым» стандартом становятся и м и крохирургические реконструкци и с испол ьзо­ ванием перфорантн ых лоскутов, которые обеспе­ ч и вают опти мальн ы й уровен ь кровоснабже н ия пе­ ресажен н ых тканей при макси мальном сохранен ии элементов донорской зон ы . Как известно, цель ре конструкци и - обеспе­ чение устойчивых, натуральных и с и м метричных здоровой железе результатов. Однако дале ко не всегда удается обеспечить такой результат за одну

операцию. Хирург и его пацие нтка должны быть готовы к вторич н ы м вмешательствам , корригиру­ ющим этап н ы м операциям для достижения своей общей цел и . Как п исал Robert GoldWYI1, л юбая реконструкция молоч ной железы , начавш ись как ре конструкти вная операци я , заканчи вается как эстетическая . И в этом кроется глубокий см ысл внутренней целостности специальности « Пласти­ чес кая хирургия» . Необходимость получения пол ноценного обра­ зования в пластической хирурги и для того, чтобы п риступ ить к реконструкции молочной железы , подчерки вает еще одна известная фраза R. Gold­ WYI1: « Реконструкция молоч ной железы - как лю­ бовное приключение: каждый дурак может в него ввязаться, но надо быть гением, чтобы из него вы­ путаться» . Кроме того, пластически й хирург дол­ жен помн ить, что рак молоч ной железы - это об­ щее хрон ическое заболевание. Поэтому в построе­ н и и своих амбициозных планов по форм ированию молоч ной железы он должен на первое место ста­ вить он кологические аспекты лечен ия пациентки и учиты вать возможности местных и систе м н ых ре­ цидивов. Это относится и к планируем ы м эстети ­ ческим изменениям контрлатеральной молочной железы , которая должна быть обследована он коло­ гически.

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч ЕСКИ Й СП ИСОК 1.

2. 3.

Абалмасов К. г. , Егоров Ю. С. , Гай"улли" Р. М.

Осложнения после реконструкци и груди Т RЛ М ­ лоскутом // А н н . пласт. реконстр. эстет. хир. 1 997. - NQ 3. - С. 63-69. Адамя" А. А. Атлас пластических операций на груд­ ной сте н ке с использованием эндопротезов. - М . : М и р искусства, 1 994. - 1 59 с. Аско-Сельяваара с. , Смитте" К. Каким способом реконструировать грудь желающим этого? // А н н . пласт. реконстр. эстет. х и р . 1 997. - NQ 3 . С . 42-5 1 .

8. 9. 1 0. 1 1.

-

4.

5. 6. 7.

Блохи" С. Н, Лакmио"ов К. П, Дадblки"а И. Ю. , Ме­ лихова Е. А. Первичные пластические операции в

хирургии рака молоч ной железы // Анн. пласт. ре­ констр. эстет. хир. - 1 997. - NQ 3. - С. 59-63. Боровиков А . М. Восстановление груди после маст­ экто м и и . - М . : Губернская медицина, 2000. 96 с . Боровиков А . М. П тоз молоч ной железы // И збр. вопр. пласт. хир. - 2005. - Т. 1 . - NQ 1 2 . - 72 с . Боровиков А . м. , Пациора И. А . , Коре"ькова Е. В.

Пластика груди после мастэктомии ТRAМ-лоску­ том // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. 1 997. NQ 1 . - С. 63-74. -

1 2. 1 3. 14. 1 5. 1 6.

Васильев С. А . Пластическая хирургия в он коло­ ги и . - Ч елябинск: И зд-во Ч ГМА, 2002. - 26 1 с . Виш"евский А . А . , Кузи" М . и. , Олеl1И" В . П Пласти­ ческая хирургия молоч ной железы . М: М едицина, 1 987. - 224 с. ВолодИI1 Б. Ю. и др. Рак молочной железы: направле­ ния психоон кологических исследований // Вопр. он кол. - 2007. - NQ 1 . - С. 1 4-2 1 . Груб"ик В. В. , Сmеnула В. В. , Соколов В. Н. Заболева­ н ия молочной железы. - Одесса: Астро П р и нт, 1 999. Давыдов М. И, Аксель Е. М. Злокачестве н ые новооб­ разования в России и странах СН Г в 2003 г. - М . : РО Н Ц РАМ Н , 2005. Давыдов М. и. , Га"цев Ш. Х Атлас по онкологи и. М . : М ИА, 2008. - 4 1 6 с. Давыдов М. и. , ЛеmягИI1 В. П. П рактическая мам мо­ логия. - М . : П рактическая медицина, 2007. 27 1 с . Золта" Я . Реконструкция женской молоч ной же­ лезы. - Будапешт: И зд-во Академ и и наук Ве н­ гри и, 1 989. Исмагuлов А. Х, ГUМРШlOв А. м. , Губайдули" Х М.

Одномоме нтн ые реконструкти вно- пластические

797

Ч а сть 4. М ол о ч н а я железа операции при раке молоч ной железы // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2003. - N2 4. - С. 32-36. 1 7 . Кореflькова Е. В. , Боровиков А. М. П рактический о п ыт реабил итации ин вал идов с постмастэктоми­ чески м с и ндромом // А н н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 997. - N2 3. - С. 70-80. 1 8. ЛактиОflов К. п. , Блохиfl С. Н , Котов В. А. Выбор метода реконструктивных операций при раке мо­ лочной желез ы . - М . , 2004. - 1 94 с. 1 9. МалЬ/гиfl Е. Н , МалЬ/гиfl С. Е. Мастэктом ия с сохра­ нением кожи молочной железы с одномоментн ы м и с пользован и е м н и жнего ректо-абдом и нал ьного лоскута реконструкцией молоч ной железы // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 997. - N2 3 . С. 47-5 1 . 20. ПшеflиСllов К. п. , Голубев И. О. , Новиков М. Л. и др. Результат реконструкци и молочной железы после мастэктомии по поводу рака молоч ной железы // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 200 1 . - N2 3. С. 82-83. 2 1 . Ромашов Ю. В. , АдаМЯfl А. А. Осложнения рекон­ струкци и молоч ной железы после мастэктом и и // Ан н. пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 998. - N2 2. С. 57-64. 22. Сотников А . А., Байтu/{гер В. Ф. Кл ин ическая ана­ том ия сосково-ареолярного ком плекса // ВОIl Р. реконстр. пласт. хир. - 2006. - Т. 2 , N2 1 7 . С. 22-23. 23. Фали/{ Л. И. Эмбриология человека. Атлас. - М . : М едицина, 1 976. - 72 с . 24. А//еn R. J. , Тгеесе Р. Оеер illferior epigastric реrfогаtог Пар for breast гесопst ГLlсtiоп // Апп. Plast . SLlГg. 1 994. - Р. 32. 25. A llen R. J. , Tucker С. Jr. SLlperior g l Llleal artery pe rforator flap for breast гесопst ГLIСliоп // Plast . R е с о п s t г . S Ll rg . - 1 9 9 5 . - V . 9 5 , N . 7 . Р. 1 207- 1 2 1 2 . 26. А//еn R. , Hei//and А. S. А sLlperficial iпГегiог ерigаst гiс агtегу Пар for breast reconstrLlction // Sеm i п . Рlа t . Sшg. - 2002. - V . 1 6, N . 1 . - Р. 35-44. 27. А/то К. м. , Williams С. м. , Waxman А. D. // J. N Llcl. Med. - 2002. - V. 43, N . 5. - Р. 74. 28. A nderson В. О. е/ а/. Опсорlаst iс bl'east сопsегv i пg sLlrgery: а ге паissапсе оГ апаtо m i с а l l у-Ьаsеd SLl гgi ­ с а l t е с l1 п i q Llе // М i пегvа l1 i ГLl гgiса. - 2006. Р. 42 1 -434. 29. Anderson В. О. , Maselli R. , Si/vers/ein М. J. ОпсорlаSl iс approacl1es to part ial mastectomy: ап overview of vol L1lne-disрlасеmепt tecl111iqLles // Lапсеt Опсоl. 2005. - V. 6. - Р. 1 45- 1 57. 30. Aucliinc/oss Н. Sigпifiсапсе оГ 10саtiоп and пшnЬеl' of axillary metastases iп сагсiпоmа of ( l1е breast : а jLl­ stifiсаtiоп for а consel'Vative орегаtiоп // Апп. SLlгg. 1 963. - V. 1 58. - Р. 37-46. 3 1 . Audre/sch W. Р. RесопstГLlсtiоп of (l1е partial mast­ ectomy defect: сlаssifiсаtiоп апd metllOd // SLlГgelY оГ the breast: ргiпсiрlе and art / Ed. Spear S. L. - Pl1ila­ delpl1ia: Liррiпсоtt- Rаvеп., 1 998. - Р. 1 55- 1 95. 32. Audre/sch W , Rezai м., K% tas с. , Zambog/ou N. е/ а/. Опсо-рlаSliс sLIГgery: «target» voll11ne геdLlсtiоп ( вст-

33. 34. 35. 36. 37. 38.

39.

40. 41. 42.

43. 44. 45. 46.

47. 48. 49.

mastopexy), l L1mpectomy геСОl1stГL1сt iоп ( вст-гесоп­ stГL1сtiоп), апd f1ap-sLlррогtеd operabi l ity iп breast сапсег / Pгoceedings оГ (l1е 2nd ЕLlгореап COl1gress оп Sепоlоgy. Breast diseases. Viеппа, ALlstria, October 2-6, 1 994. Воlопgа, l taly: МопdLlzzi ditore S. Р. А. 1 994. - Р. 1 39- 1 57. Austad Е. D. , Rose G. L . А sеl f-i пflаtiпg tisstle ехрапdег // Plast . Rесопstг. SLlГg. - 1 982. - V. 70. - Р. 588. Bai/dam А. D. Опсорlаstiс sLI Гgery of the Ьгеаst // Вг. J. SLlГg. - 2002. - V. 89, N. 5 . - Р. 532-533. Bassoe/l L . W Disease of the Breast. - Plli ladelpllia: W. В. SаLlпdеrs, 1 997. Becker Н Breast гесопstГLlсtiоп Llsiпg ап i пflаtаЫе breast i m plant w i t ll detachable rese rvoi r // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 1 984. - V. 73. - Р. 678-683. Весkш- Н Breast аLlgmепtаtiоп Llsing tlle expandeI' тат­ тагу prostllesis // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 987. V. 79. - Р. 1 92- 1 99. Becket· Н. Опе-stаgе i m mediate breast гесопst ГLlсtiоп witll adjLlstable i m рlапts // Sшgегу of t lle breast: ргi псiрlе апd агС V. / Ed. S. L. Spear. - Plliladel­ pllia: Lippi ncott-Wil liams & Wilkiпs, 2006, 1 998. Р. 438-450. Berrino Р. , Casabona F. , Santi Р. Lопg-tегm аdvапtаgеs of регmапепt expandabIe imрlапts iп Ьгеаst aestlletic sLIГgelY // Plast. Rесопstг. Sш'g. - 1 998. - V. 1 О 1 . Р. 1 964- 1 972. Вirdse// D. С. е/ а/. Breasl саl1сег diаgпоsis апd sLlrvival il1 wоmеп witll al1d wit hoLlt breast imрlапts // Plast . Recol1str. SLlгg. - 1 993. - V. 92. - Р. 795. Bjurs/am N. // Сапсег. - 1 997. - V. 80, N . 1 1 . ­ Р. 209 1 -2099. Вlondee/ Р. Flap орtiопs апd tecl1l 1 ical сопsidегаtiопs i l1 the t rul1k // Perforator f1aps. Апаtоmу, tecllniques & c l i l1ical аррl iсаtiоп / Ed. Р. N . Вlопdееl а! al. St. LOLlis M issoLIГi: Q. М . Р. 2006. - Р. 8 34-85 1 . Воnе В. Acta Radiol. - 1 997. - V. 38. - Р. 489-496. Borgen Р. 1., Saccini V, Zurrida S. е/ а/. At last, 'осаl сопtгоl mattel'S. Breast Diseasc: А Уеаг Book, QLlater­ Iy. - 2006. - V. 1 7, N. 3. - Р. 2 1 0-2 1 2. Bostwick J. , Vasconez [. О. , Jurkiewicz М. J. Breast гесопstГLlсtiОI1 after а гаdiсаl mastectomy // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 1 978. - V. 6 1 . - Р. 682. Bt,own 1. м. , Wi/son С. R. , DOUg/lty J. С. е/ а/. Tlle fLltLIГe of Ьгеаst sLI I'ge ry: а пеw sub-special ity of опсорlаstiс breasl SLIГgеопs? // Breast. - 2004. - V. 1 3, N . 1 . Р. 82. Вгуаn/ Н е / а/. В геаst imрlапts апd breast саl1сег-ге­ analysis of а l i п kаgе tLldy // N . Епgl. J . M ed. 1 995. - V. 332. - Р. 1 535- 1 539. Bucf1borgor W. Ат. J. Rоепtgепоl. - 1 999. - V. 1 73, N. 4. - Р. 92 1 -927. Cami//et'i 1. G. , Ma/ata С. м. , S/avrianos S. et а/.

А гсviеw оГ 1 20 Beckel' регmапспt t issLle eXpal1del'S il1 гесопst гuсtiоп of t lle Ьгеаst // Вг. J . Plast. Sш·g. 1 996. - V. 49. - Р. 346-35 1 . 50. Car/son G. W I l1vasive Carcil1oma: Skil1-sрагi l1g mast­ ectomy // SLlГge ry of the Breast: Ргi псiрlеs апd Art / Spear S. L. et al. - V. 1 . - Liррi псоtt W i l l iams & Wi lkins, 2006. - Р. 1 40- 1 46.

Глава 4, 1 Реконструк ц и я молочной железы у онкологических больных ,

51, 52.

Cense Н. А . et а/. N i pple-sparing mastectomy i n breast сапсег: а viabIe opt ion? // ELlr. J. Surg. Oncol. 200 1 . - V. 27. - Р. 52 1 -526. C/aus Е. , Riscl1 N, TI1Ompson D. Genetic analysis of breast сапсег in t lle сапсег and steroid '1Огтопе study // Ат. J. Н ит. Gепеt. - 1 99 1 . V. 48. Р. 232-242. Codnet' М, Bostwick J., Nahai F. е! а/. Breast гесопstГLlС­ tion after mastectomy // The Brest . - 1 995. - У. 4. P. 4- I O. Со/еn L. В. Опе-stаgе Rесопstгtlсtiоп of t lle breast Llsiпg aLltologoLls t issLle witll i m mediate пiррlе гесоп­ strLlction // SLlrgery of t lle breast princi ples and art / Spear S. L. et al. - V. 1 . - Li ppi ncott Williams & Wilki ns, 2006. - Р. 700-7 1 8 . Со//асо L. М е! а/. ValLle of fi ne пееdlе аsрiгаtiоп iп tlle diagnosis of breast lеsiопs // Acta Cytol. - 1 999. V. 43. - Р. 587-592. Co//is N, Sharpe D. Т. Вгеаst гесопstГLlсtiоп Ьу t issLle ехрапsiоп. А retrospect ive tecl1l1ical review of 1 97 two-stage delayed гесопst ГLlсtiопs fоl lоwiпg mast­ ectomy for таl igпапt breast disease iп 1 89 раt iепts // Вг. J . Plast. SLlrg. - 2000. - V. 5 3 . - Р. 37-4 1 . Cordeiro Р. С. et а/. I rradiation afteI' immediate tissue ехра пdе г/i т рlапt breast гесопst гuсt iоп: oLltcomes, complications, aestlletic resLllts, and satisfaction among 1 56 раt iепts // Plast . Rесопstг. SLlrg. 2004. V. 1 1 3. - Р. 877-88 1 . Dao Т. N , Verl1eyden С. N TRA M flaps: а гесопstГLIС­ t ive opt ion after bilateral пiррlе-sрагiпg total mastec­ tomy // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 2005. - V. 1 1 3 , V. 4. - Р. 986-992. E//iott L. F. The peri - i l iac ( RLlЬепs) flap for breast гесопstГLlсtiоп // SLlrgery of the bl'east principles апd a rt / Spear S. L. et al. - V. 1 . - Lippi ncott W i l l iams & Wil kiпs, 2006. - Р. 882-887. Faries М В. , Bedrosian 1. , Reyno/ds С. et а/. Active m a c ro m o l e c Ll l e Llp t a k e Ьу I y m p ll node a n t ige n ­ present i ng cells: а поуеl mecllanism iп dеtегm i п i пg sепtiпеl Iympll поdе statLls // Апп. SLlГg. Oncol. 2000. - V. 7, N . 2. - Р. 98- 1 05 . Fine N А . , O 'SI1Oughnessy К. Delayed - I m mediate гес о п s t Г Ll с t i о п w i t h l а t i s s i П1 LlS fl aps: е п dоsсорiс approach // SLlrgery of t lle breast РI'i псi рlеs and art / Spear S. L. et al. - V. I . - Lippi ncott Williams & Wilki пs, 2006. - Р. 624-630. Fisher В. et а/. Reanalysis and resLll ts after 1 2 years of fol low-Llp in а randomized сli пiсаl t rial соmрагiпg total mastectomy with lumpectomy with ог w i t llOLlt irradiation in t lle t reatment of breast сапсег // N . Епgl . J . M ed . - 1 995. - V. 333. - Р . 1 456. Fisllel' В. LLlmpectomy (sеgmепtаl mastectomy) апd ax i l l a ry d i ssect ion // Tlle breast : compre ll e nsive епgаgеmепt and Ьепigп апd таl igпапt diseases. 2"d / Ed. Вlапd К . J . - V. 2. - Plliladelpll i a : W. В. SaLlnders, 1 998. - Р. 9 1 7-939. Fisl1er J. , Hammond D. С. The соmЫпаtiоп of ех­ panders w i t ll аLltоgе ПОLlS t issLle i n breast гесоп­ stГLlсtiоп // Clin. Plast . SLlrg. - 1 994. - V. 2 1 . Р. 309-320.

65.

66.

-

53. 54.

55. 56.

57.

67. 68.

69.

-

70. 71.

72.

-

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

Forman D. L. et а/. B reast гесопstгuсtiоп i n previoLlsly i rrad iated pat ients Llsi пg tissLle ехрапdегs апd i m ­ рlапts: а potentially LlI1favorabIe resLllt // Апп. Plast. SLlrg. - 1 998. - V. 40 . - Р. 360-364 Ceorgiade С. S. е! а/. Long-term cli nical oLltcome of i m mediate гесопstГLlсt iоп after mastectomy // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 985. - V. 76. - Р. 4 1 5 . Cibney J. Use of а регmапспt tissLle expander for breast reconst rLlction // Plast . Reconstr. SLlrg. 1 989. - V. 84. - Р. 607-6 1 7. Coerres С. W , Miche/ S. с. , Fehr М К. et а/. Follow-Llp of wотеп with breast сапсег: comparison between М RI and FDG РЕТ // ЕLlГ. Radiol. - 2003. - V. 1 3, N . 7. - Р. 1 635- 1 644. Cranzow J. W. , Levine J. L . , Chiu Е. S. et а/. Breast ге­ сопst ГLlсtiоп witll реrfогаtог flaps // Plast . Reconstr. SLlrg. 2007. - V. 1 20, N . 1 . - Р. 1 - 1 2. Ct'een F. L . , Fritz F. С. , Wincl1ester D. Р. А]] Сапсег stаgiпg at las. - Sргi пgег, 2006. - Р. 2 1 9. Crissotti А . , Ca/abrese С. Conservative tгеаtmепt of Ьге­ ast сапсег: RесопstГLlсtivе ргоЫет // Spear S. L. et al. SLlГgel)' of t lle breast ргiпсiрlеs and art. - V. 1 . Lippi ncott Wil l iams & Wilki пs, 2006. - Р. 1 47- 1 78 . Crotting J. С. Reoperation fоl lоwi пg free fl a p breast reconstruction // G rotti пg J . С. Reoperat ive aestlletic апd reconstrLlctive plast ic SLlrgery. - St. Louis: Q. М . Р . , 1 995. - Р. 1 093- 1 1 57 . Crotting J. С. Reoperat ion fol lowing i mplant breast I'econstruction // G гоtt iпg J. С. Reope rat ive aestlletic апd l'econstrLlctive plast ic sLlrgery. 2" ed. - St. Louis: Q. М. Р., 2007. - Р. 1 3 1 7- 1 364.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

Ct'otting J. с., Marscha// М u. , Maddox W. А . et а/.

Сопvе пt iопаl T RA M flap versLls free microsLIГgical T RA M flap for i mmediate breast гесопst ГLlсtiоп // Plast. Reconstr. SLlГg. - 1 989. - V. 83. - Р. 828. Cui С. Р. , Тап S М , Faliakou Е. С. et а/. l mmediate breast reconstrLlction usiпg Ыоdiтепsiопаl anatomical permanent ехрапdег implants: а prospective analysis оГ oLltcome and раtiепt satisfaction // Plast. Reconstr. SLlrg. - 2008 . - V. 1 2 1 , N. 1 . - Р. 1 7-24. Cui С. Р. Н, Kadayaprath С. , Тап S-M et а/. Long-term qLlality-оf-lifе аssеssmепt fоllоwiпg опе-stаgе immediate breast гесопstГLlсtiоп Llsiпg biod imentional ехрапdег implants: tlle patient's perspective // Plast. Rесопstг. Surg. - 2003. - V. 1 1 1 . - Р. 1 25. Haagensen С. D. Апаtоmу of t lle таl11 тагу glапd // Diseases of the breast, ed 2 / Ed. С. О. Нааgепsеп. Plli ladelphia: W. В. SаLlпdегs, 1 97 1 . Ha/sted W S. Tlle resLllts of орегаtiопs for the CLl re of сапсег of breast performed at Johns Норkiпs H ospital from J une 1 889 to Jal1Llary 1 894. Jol1l1 Hopk i ns Hosp. Rep. - 1 894. - V. 4. - Р. 297-350. Hammond D. LatissimLls dorsi mLlscLllocLltaneous flap breast гесопstГLlсtiоп // SLlГgery of t lle breast ргiп­ ci ples and art / Spear S. L. et al. - V. 1 . - Lip­ рiпсоtt Will ial11s & Wilkins, 2006 . - Р. 60 1 -623. Hande/ N Tlle effect of sil icone implants оп t lle diagnosis, ргоgпоsis апd t reat ment of breast сапсег // Plast . Reconstr. SLlГg. - 2007. - V. 1 20, N . 7. Suppl 1 . - Р. 8 1 S-93S.

799

800

1

Ч а сть 4. Молочная железа 81.

82.

83. 84.

85. 86. 87.

88.

89.

90.

91. 92. 93. 94.

95. 96.

97.

Наггтапп L . С. е/ а/. Етсасу of bilateral pгopl1ylactic mastectomy in women witl1 а family histoгy of breast сапсег // N . Епgl. J . Med. - 1 999. - V. 340. Р. 77-83. Наг/гатР/1 с. , Benne/t С. К. ALltogenous t issLle гесоп­ stГLlсtiоп in t l1e mastectomy patient. А сгitiсаl review of 300 рагiепts // Ап п . SLl rg. - 1 987. - V. 205. Р. 508-5 1 8 . Har/ramph С. R. , Sheflan М. , Вlack Р. W. е / а/. Breast гесопstГLlсtiоп with а t ransverse abdominal island пар // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 982. - V. 69. - Р. 2 1 6. Hartramph С. Jr. , Noe/ Я. Т, Drazan L. е/ а/. RLlЬеп's fat pad for breast гесопstГLlсt iоп: а peri-i liac soft tissue free пар // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 994. - V. 93. Р. 402. Hodson Е. L. В. , Ма/а/а С. М I mplant-based breast геСОl1stгuсtiоп fоllоwiпg mastectomy. Breast Disease. 2002. - V. 1 6. - Р. 47-63. Ho/mes J. D. CapsLllar сопtгасtiоп after breast гесоп­ st ГLlсtiоп witl1 tissLle expansion // Вг. J. Plast. SLlГg. 1 989. - V. 42. - Р. 59 1 -594. Но/т с., Мауг М, Hofter Е., Nincovic М Регfusiоп zопеs of tl1e ОI ЕР flap revisited: а cli nical study // Plast. Re­ сопstг. SLlГg. - 2006. - V. 1 1 7. - V. 1 . - Р. 37-43. Ho/ms/rom Н Тlle free аЬdоmi порlаstу пар апd its Llse in breast гесопstГLlсtiоп. Ап experimental StLldy апd c l i n ical case report. Sсапd. J . // Plast . Rесопstг. SLlГg. - 1 979. - V. 1 3 , N . 3. - Р. 423-427. Honig S. I псidепсе, t rends, and epidemiology of breast сапсег: Skiп -sрагiпg mastectomy // Spear S. L. et a l . SLlrge ry o f the Ьгеаst РI'i псiрlеs апd art . - V . 1 . Liррi псоtt Will iams & Wilkiпs, 2006. - Р. 3-26. Janowsky Е. С. е/ а/. Меlа-апаlуsеs of tl1e геlаtiоп between s i l iсопе breast i m plants апd the risk оГ соппесtivе-tiSSLlе diseases // N. Engl . J. Med. 2000. - V. 342. - Р. 78 1 -790. Ja/oi 1. , Kaufmann М. , РеМ J. У. Atlas of Breast S LlГgery. - Spl'inger, 2006. - Р. 1 1 . Jensen J. Wllеп сап tl1e пiррlе-агеоlа complex safely Ьс spared dLIГiпg mastectomy // Plast. Reconstr. SLlгg. 2002. - V. 1 09. - Р. 805-807. Johnson С. еl а/. Опсоlоgiсаl aspects of immediatc brcasl гесопstГLlсtiоп fоllоwiпg mastectomy for mаl igпапсу // Arcl1. SLlГg. - 1 989. - V. 1 24. - Р. 8 1 9. Joseph Е. e t а/. SLlrvival fгom breast сагсi поmа after augmentation mam moplasty. Pгoceed i ngs of t l1e 67111 АППLlаl sсiепt ifiс meeting of tlle American Society of Plast ic апd Rесопstгuсtivе S Ll Гgеопs, Boston, Mass, October 3-7, 1 998. Кеrn К. Diagnost ic орtiопs i n symptomatic Ьгеаst disease // Саmегоп J. L. СLlггепt sLIГgical tl1eгapy. - 7111 ed. - St. LoLlis: Mosby, 200 1 . - Р. 678-686. Кjol!er К. Соппесtivе tissLle disease and otl1er rlleLlmatic conditiollS fоllоwiпg cosmctic breast imрlапtаtiоп iп Dепmагk // Arcll. I пtеrп. Med. - 200 1 . - V. 1 6 1 . Р. 973. Ко/Ь Т М , Lichy J. , Newhouse J. Н. OccLllt сапсег iп wоmеп witl1 dепsе breasts: dеtесtiоп with sсгеепiпg LIS - diagnostic yield апd tшnог cllaгacteristics // Ra­ diobiology. - 1 998. - V. 207, N . 1 . - Р. 1 9 1 - 1 99.

98. 99.

Kopans D. В. Breast I magi ng. - Philadelpl1ia: J B Liррi псоtt , 1 988. Koshima 1. , Moriguci Т, Soeda S. е/ а/. The glL1teal perfo­ гаtог-Ьаsеd пар for repair of sacгal pressLIГe sores // Plast . Reconstr. Surg. - 1 993. - V. 9 1 , N . 4. Р. 678-683.

1 00 . Кго// S. S. , S!lUs/erman М. А . , Reese С. Р. е/ а/. АЬdоm iпаl wall strengt l1 , bulging and hегпiа after ТRЛМ flap breast reconst ruction // Plast . Reconstr. SLlrg. - 1 995. - V. 96, N . 3. - Р. 1 00- 1 04. 1 О 1 . Kmnowi/z S. Redisighned glLlteal artery perforetor пар for breast гесопstГLlсtiоп // Plast . Rесопstг. Sшg. 2008. - V. 1 2 1 , N . 3. - Р. 728-734. 1 02 . Kronowi/z S. J. , Robb С. L. Сопtгоvегsiеs геgагdiпg im mediate гесопstГLlсt iоп: aestl1etic risk of гаdiаtiоп // Spear S. L. е! а l . SLlrgery of t lle breast ргiпсiрlеs апd art . - V. 1 . - Liррiпсоtt W i l l iams & Wilkiпs, 2006. - Р. 679-699. 1 03. Kronowi/z S. J. , Нип/ К. К, Киегег Н М е/ а/. Pгactical guidelines for repair of partial mastectomy defects Llsiлg tl1e breast геdLlсtiоп tecll1lique iп раtiепts LlIldегgоiпg breast сопsеrvаtiоп therapy // Plast. Rесопstг. Sшg. 2007. - V. 1 20, N . 7. - Р. 1 755- 1 768. 1 04. Lagios М D. е/ а/. А gLlide to t he freqLlency of nipple iпvоlvеmепt iп breast сапсег. А stLldy of 1 49 сопsесu­ t ivc mastectomies Llsiпg а serial sLlbgгoss апd сопеlа­ ted гаdiоgгарl1iс tecll1liqLle // Аm . J. SLlrg. - 1 979. V. 1 38 . - Р. 1 35- 1 42 . 1 05. Langs/ein Н e t а/. Breast сапсег геСLl пепсе after i m mediate гесопstГLlсtiоп: раttегпs апd sigпifiсапсе // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 2003. - V. 1 1 1 . Р. 7 1 2-720. 1 06. Lamnga С. е/ а/. Tl1e iпсidепсе of occLllt пiррlе-агеоlа сотрlех involvement iп breast сапсег раtiепts гесеiviпg а skiп-sрагiпg mastectomy // Апп. Sшg. Опсоl. 1 999. - V. 6. - Р. 609-6 1 3. 1 07. Lee С. Н , Smit!1 Я. с. , Levine J. А. е/ а/. Cliпiсаl Llse­ fLll ness of М R imаgiпg of tlle breast iп tlle еvаlL1аtiоп of tl1e problematic mammogram // Ат. J . Rоепtgепоl. 1 999. - V. 1 73, N . 5. - Р. 1 323- 1 329. 1 08 . Lock wood Т Е. S Llperficial fascial system (S FS) of tl1e trLlIlk апd ехtгеmit iеs: а пеw concept // Plast . Re­ сопstг. S шg. - 1 99 1 . - V. 87. - Р. 1 009- 1 0 1 8. 1 09. Lomena F. , Sim6 М , Se/oain X. е/ а/. Роsitгоп e mission tоmоgгарl1У ( Р ЕТ): аррliсаtiоп iп Llгоgепitаl system опсоlоgiс diseases // Arcl1. Esp. U rol. - 200 1 . V. 54, N . 6. - Р. 649-660. 1 1 0. Madden J. L. Modified radical mastectomy // Sшg. Gупесоl. Obstet. - 1 965. - V. 1 2 1 . - Р. 1 22 1 - 1 230. 1 1 1 . Ma/ata С. М , Wil/iams N. W, S/70/'pe D. Т TissLle ехрапsiоп - cli nical applications // J . WOLlnd Саге. 1 995. - У. 4. - Р. 88-94. 1 1 2 . Manasse/1 D. М Е. , Wil!ey S. С. l пvаsivе Carci noma: Mastcctomy апd Stаgiпg the Axilla // Spear S. L. et а l . Sшgегу of tl1e breast ргiпсiрlеs апd агt . - V. 1 . Liррi псоtt W i l l iams & Wil kiпs, 2006. - Р. 1 22- 1 39. 1 1 3 . Ma/hes S. J. , Masey М Post mastectomy reconstrLlcti­ оп: ехрапdег-imрlапt tесl1пiqLlеs // Plast ic SLl rgery / Ed. S. J . Matl1es. - Pl1iladelpllia: SаLlпdегs, 2005. V. 6. - Р. 6875-697 1 .

Глава 4. 1 . Реконструк ц и я молочно й железы у онкологических больн ых [ [ 4. McCarthy С. м. , Pusic А. L . , Sc/afani L. е! а/. Breast сапсег гессurепсе fо!!оwiпg prostlletic, postmastectomy гесопstruсtiоп: [ псidепсе, dеtесtiоп апd tгеаtmепt // Plast. Rесопstг. Surg. - 2008. - V. 1 2 1 , N . 2. Р. 38 1 -388. 1 1 5. McCa,.t11Y J. G. Plast ic surgery. V. 6 / Georgiade N . , Georgiade О . S . , Riefkohl R . Est hetic Breast SLlrgery. Ed. J . McCartllY. - Plli[adelpll ia: W. В. Sаuпdегs Со. , 1 990. - Р. 3839-3896. 1 [ 6 . McC,.aw J. В. The fleur-de-lis latissimus dorsi flap. S i x t ll Аппuа[ Sоutllеаstегп Breast Rесопst ГLlсtiоп SуmроsiLIП1 , At[anta ОА, 1 990. [ 1 7. McC,.aw J. В. , Рарр с., Edwa,.ds D. е! а/. Tlle auto­ gепоus latissimLls breast гесопstгuсtiоп // С l i п . Plast . Surg. - 1 994. - V. 2 1 . - Р. 279. 1 1 8 . Mcllhenny С. Opti mLlm ПLlmЬе г of соге biopsies for accLlrate аssеssmепt of 11istological gгаdе iп breast сапсег // Вг. J . Surg. - 2002. - V. 89. - Р. 84-85. ] [ 9. Меуег W Ал i mproved metllOd of t lle radical орега­ t iоп [ог сагсiпоmа of the breast // Med. Rec. NY. 1 894. - V. 46. - Р. 746-749. ] 20. Menses Т. s., Таl'lIш' Р. L. е! а/. Tlle сопsеquепсе of mLlltiple ге-ехсisiопs (о оbtаiп clear ILlmpectomy mаг­ giпs iп brast сапсег раtiепts // Апп. Surg. Опсоl. 2005. - V. 1 2. - Р. 88 1 -885. 1 2 1 . Мillе,. М. J. , Rock С. S. , Robb G. L. Aesthetic breast гесопst ГLlсtiоп usiлg а соmЫпаtiоп of free t гапsvегsе rectLls abdomil1is mUSСLlIОСLltапеОLIS flaps апd breast imр[апts // Апп. Plast . Sшg. - 1 996. - V. 37. Р. 258-264. [ 22 . МООl'е К L. Tlle iпtеgumепt system // Мооге К . L. Tlle Dеvеlорiпg Н umап: Cliпiса!!у Огiепtеd El11bryology 4 ')1 ed. - Phi[adelphia: W. В. Sаuпdегs, 1 988. Р. 426-428. 1 23. M,.oz С. Needle wire localized ехсisiопаl breast biopsy // Operative Techl1iques Gеп Surg. - 2000. - У. 2. Р. 96- 1 03. 1 24. МиhlЬаие,. W , O/b,.ish R. The latissimLIS dorsi mYOCLI­ tапеОLIS Пар for breast гесопstГLlсtiоп // Chir. Plast. [ 977. - V. 4. - Р. 27. 1 25. Mundoz А . м. , A/dl'oghi с., Montag Е. е! а/. Periareo[ar skiп -sрагi пg mastectomy апd lаt issiпшs dorsi Лар witll Ыоdimепtiопаl ехрапdег i mрlапt гесопstГLlсt iоп: sLlrgical рlап п i пg, OLltcome , апd СОl11рliсаtiо пs // Plast. Rесопstг. Sшg. - 2007 . - V. 1 ] 9, N . 6 . Р. [ 637- 1 65 2 . [ 26. Nava М. Опсор[аst iс surgery. Ргос I V Еигор. Сопf. Plastic апd RесопstГLlсt i vе SLlrgery of the Breast , М ilапо Dес . [ 2- 1 5 . - 2007. - Р. 3 1 -42. [ 27 . Ne/son М. м. , Соорег С. К. Сопgепitаl defects of t lle breast ап aLltosomal dоm i папt trait. S. Afr Med. J. 1 982. - V. 6 ] . - Р. 434-436. [ 28 . Neumann С. G. TI1e ехрапsiоп of ап агеа of skiп Ьу progressive distепtiоп of а SUЬСLltапеоus Ьа!!ооп // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 957. - V. 1 9. - Р. 1 24. ] 29 . Newman В. , A ustin М. , L e e М. е ! а / . I п hе г i t а п се of h Ll m а п b reast сапсег: еvidе псе for aLltosomal d о m i п а п t t ra n s l11 i ssion in h i g h - ri s k fa m i l i e s // Ргос. Nat[. Acad. Sci. U SA. - [ 988. - V. 8 5 . Р. 3044-3048.

1 30. Noone R. В. е! а/. RecLlrrence of breast carc i nol11a fo"owi ng i l11 mediate гесопst гuсt iоп // Plast . Re­ сопstг. Sшg. - 1 994. - V. 93. - Р. 96- [ 06. [ 3 1 . Nunes L. W, Schnall М. D. , О,.е/ S. G. et а/. Correlation of lesion арреагапсе and histologic fi пdi пgs [ог the nodes of а breast М R i l11aging iпtегргеtаt iоп model // Radiograpllics. - 1 999. - V. 1 9, N . 1 . - Р. 79-92. 1 32 . O/iva,.i N. The lаtissiпшs flap // Вг. J. Plast. Sшg. 1 976. - V. 29. - Р. 1 27. 1 3 3 . O,.eccia R. , Veгonesi U. 1 ntraoperat ive electrons // Semin. Rаdiаt . Опсоl. - 2005 . - V. 1 5 . - Р. 76. 1 34. Osbome М. Р. , BOf'gen Р. 1. Role of mastectomy in breast сапсег // SLlrgical Cli nics of Nortll America. 1 990. V. 70, N . 5. - Р. 1 023- 1 046. 1 35 . Osboume М. Breast dеvеlорmепt апd anatomy // Breast Diseases / Ed. H arris J . - Plliladelphia: В. Lip­ рi псоtt, 1 99 1 . - Р. 1 - 1 3. 1 36. Patey D. н. , Dyson W Н. Tlle рrogпоsis of сагс i ПОl11а of t lle breast in re lation to t h e (уре of ope rat ion perforl11ed // Вг. J. Сапсег. - 1 948. - У. 2 . P. 7- 1 3. 1 37. РеШ J. У Does long-term ехроsше (о gel-fi! !ed silicone i m рlапts i п с геаsе t he risk of re lapse after breast сапсег? // Tumori . - 1 998. - V. 84. - Р. 525. 1 38 . Wa/teг с. , Scheidnane,. К , Schal'/ А. е! а/. C l i n ical and d iagnostical val ue of preoperat ive М R mammograpllY апd РDО- Р ЕТ iп SLISpicioLIS breast lesions // Еиг. Radiol. - 2003. - V. 1 3 , N. 7. - Р. 1 65 1 - 1 656. 1 39. Radovan С. Breast гесопst гuсtiоп after mastectomy Llsi ng t lle tem porary ехрапdег // Plast . Reconst r. Sшg. - 1 982. - V. 69. - Р. 1 95. 1 40. Restifo R., Wa,.d 8. , Scoutt L. е! а/. Тimiпg, magnitude and util ity of surgical delay in tlle TRAМ flap // Plast. Re­ сопstг. Surg. - 1 997. - V. 99, N . 5. - Р. 2 1 7- 1 223. 1 4 1 . Riggio Е. , Quatt,.one Р. , Nava М. АлаtОl11iса] StLldy of tlle breast sLlpeгficial fascial system : tlle inframammary fold LlПit // ELIГ. J . Plast. Surg. - 2000. - V. 23. Р. 3 1 0-3 1 5 . 1 42 . Rigolli G. , Ma,.chi А . , Ga/ie М. е! а/. C l i п iсаl Тгеаtl11епt of Radiotll e rapy Tissue Da mage Ьу Li poasp i rate Тгапsрlапt: А Healing Ргосеss Mediated Ьу Adipose­ Derived AdLllt Stem Ce!!s // Plast. Reconstr. Surg. 2007. - V. 1 1 9, N . 5. - Р. - 1 409- 1 42 2 . 1 43 . Robbins Т. RectLls аЬdоmiпis mYOCLltaneous flap for breast reconstrLlction // ALISt. NZ J . Sшg. - 1 979. V. 49. - Р. 527. 1 44. Roth R. , Loweгy J. с., Davis J. , Wi/kins Е. G. Quality of life and affective distress in women seeking immediate verSLIS delayed breast reconstl'Llction after mastectomy for breast сапсег // Plast . Reconstr. SLlrg. - 2005. V. 1 1 6, N . 4. - Р. 993- 1 002. 1 45. Row/and J. Н , Massie М. J. PsycllOlogical aspects of breast сапсег // Textbook of PsycllO-опсоlоgу / Eds. J . С. Ho!!and, W. Breitbart , Р. JасоЬsеп et al. New York, NY: Oxford U niversity Press, 1 998. 1 46. Saint-Cy" м. , Chang D. W , Robb G. L. е! а/. I пtегпаl m а m m а гу pe rforator rec i p i e n t vesse l s [о г breast reconstrLlction Llsing [гее ТRЛ М , D I E P and S l EA flaps // Plast. Recol1str. Surg. - 2007. - V. [ 20, N . 7. Р. 1 769- [ 773. -

80 1

Ч асть 4. Молочная железа 1 47. Sabe/ М. S., Degnim А . , Wi/kins Е. G. еl а/. M astectomy and concom ital1t se l1 t i n e l Iymph node biopsy for i nvasive breast саl1сег // Ат. J . Surg. - 2004. V. 1 87. - Р. 673. 1 48 . Sanlini D. еl а/. Neoplastic il1volvel11el1t of nipple-areolar cOl11plex in il1vasive breast саl1сег // Ат. J. Surg. 1 989. - У. 1 58 . - Р. 399-403. 1 49. Ser/etti J. М , Могаn S. L. The combil1ed lIse of tlle ТRЛ М al1d expal1ders/il11plal1ts in breast recol1strllctiol1 // Anп. Plast. Surg. - 1 998. - V. 40. - Р. 5 1 0-5 1 4 . 1 50 . S/1GW W W Breast recol1st ruct iol1 w i t ll superior gl uteal l11 icrovascular free Парs witllOLlt sil icol1 i l11plal1ts // Plast . Recol1str. Surg. - 1 98 3 . - V. 7 2 . Р. 940. 1 5 1 . Sheslak К С. Bipedicle тRЛМ Пар recol1strllctiol1 // Spear S . L. et a l . Surgery of tlle bl'east pril1ciples and a11. - V. 1 . - Lippil1cott Will ial11s & Wilkil1s, 2006. Р. 7 1 9-73 1 . 1 52. Shuslerman М А . , Кro// S. S. , We/don М Е. I l11l11ediate breast reconstrLlctiol1: why t he free TRAМ оуег tlle convel1tional ТRЛМ Пар // Plast. Recol1str. SLlrg. 1 992. - V. 90. - Р. 255. 1 53. Skil/man J. М. , Humzah М D. Тlle future of breast surgery: а l1ew subspecialty of oncoplast ic breast surgeol1s? // Breast. - 2003. - V. 1 2 , N . 3. P. 1 6 1 - 1 62. 1 54 . Sim m o n s R . М. еl а/. Analysis of l1 i p p l e -a re o l a r i n volvel11el1t w i t ll l11astectomy: саl1 t he areola Ье preserved // АI111. SlIгg. Ol1col. - 2002. - V. 9. Р. 1 65- 1 68. 1 55. Simon J. R. еl а/. Accuracy al1d cOl11plicatiol1 rates of U S-gll ided vаСllШll-аssistеd соге breast biopsy: i l1itial resLllts // Radiology. - 2000. - V. 2 1 5. Р. 694-697. 1 56 . S/a vin S. еl а/. ReCLl rrel1t breast саl1сег fol lowi l1g il11l11ediate reconstructiol1 with l11yocutal1eoLls Парs // Plast. Recol1str. Surg. - 1 994. - V. 93. - Р. 1 1 9 1 . 1 5 7 . S/avin S. А . , Со/еn S. R . S i xty conseclltive Ьгеаst recol1strllctiol1s with tlle il1ПаtаЫе expander: а critical appraisal // Plast. Recol1str. SlIrg. - 1 990. - V. 86. Р. 9 1 0-9 1 9. 1 58 . Society of SLlrgical Ol1cology: SSO develops positiol1 statemel1t 011 propllylactic mastectol11Y. SSO News SUl11mer. - 1 993. - V. 1 . - Р. 1 0. 1 59. Spiege/ А . J. , Khan F. N АI1 i l1traopel'ative algoritlll11 for use of S 1 ЕА Пар for breast recol1strLlctiol1 // Plast . Recol1str. Surg. - 2007. - V. 1 20, N . 6. Р. 1 450- 1 459. 1 60. Spear S. L., Spiff/er С. J. Breast recol1structiol1 with i l11plal1ts al1d expal1ders // Plast . Reconstr. SlIrg. 200 1 . - V. 1 07. - Р. 1 77- 1 87. 1 6 1 . Spear S. L . е l а/. Tlle effect of radiatiol1 оп ped icled ТRЛМ Пар breast recol1strllctiol1: OLltcOl11eS and il1di-

1 62.

1 63.

1 64. 1 65 .

1 66.

1 67.

1 68 .

-

1 69.

1 70. 171. 1 72.

catiol1s // Plast. Reconstr. Surg. - 2005. - V. 1 1 5. Р. 84. Spear S. L., Mesbani А. N , Beckensfein М. Rе-сгеаtiлg of tlle il1framal11mary fold: Tlle il1temal approscll // Spear S. L. et al . Surgery of the breast pril1ciples and art. V. 1 . - Lippil1cott WiJl ial11s & Wilkil1s, 2006 . Р. 566-600. Sреш' S. L . , Liff/e J. W. , Bogue D. Р. N ipple-areolar recol1strLlction // Spear S. L. et a l . Surgery of t lle breast principles and art . - V. 1 . Lippil1cott W i l lial11s & W i l k i l1s, 2006. - Р. 894-905. Tansini 1. Sopra il l11io nuovo processo di al11plltaziol1e della mal11l11ela // Gaz. Med. I tal . - 1 906. - V. 57. Р. 1 4 1 . Тау/ог G. 1. , Ра/тег J. Н The vascular territories (angiosol11es) of t lle body: experil11el1tal study and c l i l1 ical appl icatiol1s // Вг. J . Plast . Suгg. - 1 987. V. 40. - Р. 1 1 3. Tolh В. А . , G/ajkides М. С. l l11mediate breast геСОI1strllctiol1 witll deepitllelialized Т RЛ М Парs: Techl1i­ qlles for il11provi l1g breast recol1strllction // Plast. Recol1str. SlIrg. - 1 990. - V. 85. - Р. 967. Тгаn N V. ef а/. Comparisol1 of i l11l11ediate al1d delayed free Т RЛМ breast recol1struction in patiel1ts receivil1g postmastectol11Y rediatiol1 tllerapy // Plast. Recol1str. Sш·g. - 200 1 . - V. 1 08, N . 1 . - Р. 78-82. Veronesi и, Gaffi G. , Luini А . ef а/. FlI l l -dоsе i l1traope­ rative radiotllerapy with electrol1es dLlri l1g breast-col1servil1g sLlrgery // Arc h . S urg. - 2003. - V. 1 38. Р. 1 253. Veronesi и , Sa/vadori В . , Luini А . е l а/. Breast conservati­ оп is а safe l11etllOd il1 patiel1ts witll sl11all саl1сег of tlle breast. Lопg terl11 results of tlle free ral1dol11ized trials 011 1 973 patiel1ts // Еш. J. Саl1сег. - 1 995. - V. 3 1 , N . 1 0. - Р. 1 574- 1 579. Veronesi и , VO/ferrani F, Luini А . еl а/. QlIadral1tectol11Y versus IUl11pectol11Y fOI' sl11al l size breast саl1сег // Eur. J. Саl1сег. - 1 990. - V. 26, N. 6. - Р. 67 1 -673. Ward J. , Cohen f . К , Knaysi G . А . е! а/. I m l11ediate breast recol1st rLlctiol1 with tissLle expal1sion // Plast . Recol1str. SLlrg. - 1 987. - V. 80. - Р. 559-566. Wan'en А. G. , Mon'is D. J. , Houlihan М. J. е! а/. Breast recol1st rllctiol1 i l1 а cllanging breast саl1сег paradigl11 // Pla [ . Recol1str. Surg. - 2008. - V. 1 2 1 , N . 4. P. 1 1 1 6- 1 1 24.

1 7 3 . Wi//ia m s Е. Н , Rozen beгg L . Z. , Ко/т Р. е! а/. I l11 mediate l1ipple recol1structiOI1 011 free Т RЛМ Пар breast recol1st ructiol1 // Plast . Recol1st r. S urg. 2007. - V. 1 20, N . 5. - Р. 1 1 1 5- 1 1 26. 1 74. Yii N W. , Khoo С. Т. Salvage of i l1fected expal1der prosthesis i l1 breast recol1strllctiol1 post-l11аstесtоI11У: а fol low-up study // Plast. Recol1st r. Sшg. - 2003. V. 1 1 1 . - Р. 1 087.

РОАЕХ

S U R G I C A L P R O D UCTS G R O U P

Отличные материалы . Великолепные результать угментация и реконструкция лицевых зон.

ОфициаЛЬНblЙ дистрибьютор компании POREX в России 000 «I<ловермед» 1 21 099, г. Москва, ул. Новый Арбат, 34, стр. 1 , офис 501 Тел. (495) 787- 17-72 (многока нальный), факс (495) 605-76-65 -

e-mail: info@c lovermed .ru www . clovermed.ru

Гл а в а 4 . 2

А . М . Б о р о в и ко в

УВЕЛ И Ч И ВАЮ ЩАЯ МАМ МОПЛАСТИ КА

В В ЕДЕ Н И Е Количество же н щ и н , п ри бе га ю щ и х к увел и ­ ч и вающе й

м а м м о пл асти к е , н е у кл о н н о

растет.

означает неоп редел е н н ость, а то и неразбериху в выборе указа н н ых технологических ком понентов.

Статистика А м е р и канс кого общества пластичес­

Однако ч етвертая п е р е м е н ная - сама п а ц и ­

(AS PS) п оказы вает рост ч и сла так и х операций с 2 1 2 500 в 2000 году д о 29 1 350 в 2005 году - на 37% за 5 лет [ 5 1 1 . Сайт этого Общества www.рlаst iСSLl гgе l уогg сообщает, что в 2007 году в м е шател ьствам п одвергл и с ь 347 5 24 п а ци е нтки [ 52 ] . Среди п роч и х кос м ети ч е с к и х о п е р а ц и й в С Ш А увел и ч е н и е груди в 2005 году за н и м ал о

ентка ( е е пожел а н и я и свойства ткане й ) - « м оду­

ких хирургов

третье место после л и п осакци и и Р И l l о пл аст и к и , а в

2007

году в ы шл о на п е р вое место. П о другом

статисти ке ( А м е р и канс кого общества эстетичес­ кой пласти ческой х и рурги и

2005

году было в ы п ол не н о

- ASA PS ) , в то м же 364 624 увел и ч и ваю­

л и рует» , сужает в ыбор трех остал ьн ы х , делая е го в ряде случаев п рактически однознач н ы м . И ме н н о сопряжен и е п е р в ы х трех п е ре м е н н ы х (тех н и чес­ ких) с ч етвертой ( кл и н ическо й ) п орождает п ра в и ­ л а , доказа н н ые п р и н ци п ы увел и ч и вающе й

мам­

м о пласти к и , п роверен н ы е и подкре пле н н ы е оп ы ­ то м настол ько, что и х можно с и сте м аТИ'lески из­ ложить

и y c n e l l l H o п р и м е н ят ь в

п ракти ке.

п о всед н е в н о й

Н о и п р и этом следует п о м н ить, что

еди нстве н ного «безусловно опти мал ьного»

выбо­

1 1 3, 3 1 ] .

ра не существует

щ и е м а м м о пл аст и ки , что вы вело эту операцию на второе место п осле л и п осакци и , тогда как ч и сло

200 9 1 0 [43J .

р и нопласти к составило л и ш ь

В идно,

что дан н ы е н е могут с ч и таться точ н ы м и , да и от­

И СТО Р И Я

н осятся они не тол ько к н а п ол не н н ы м сили ко­ ном и м плантата м , а ко все м

и х вида м . Одн а ко

тенденция отчетл и ва и п редвещает п родол же н и е

34%

роста. Сч итается , что более

амери канок н е ­

довольны фор м о й ил и объе мом молоч н ы х желез

[ 1 68 ] .

ил и нуждаются в их реко н струкци и

(УМ)

склады вается

из трех осн о в н ы х составл я ю щ и х : •

доступ ( кож н ы й разрез -

МЖ

1 895

сал и , с поясн и ц ы ) собстве н н о й

вар и а н та ) ;

П о настоя щее вре мя

кл етч атки

МЖ

за счет

бл оком

ил и

в

виде фрагме нтов, асп и рирова н н ы х путем л и п осак­

2-3

года н аблюдается особен но

МЖ,

акт и в н ая реа н и мация л и пофил и н га

хотя на­

деж н ы х способов п редотвратить рассас ы ва н и е сво­

субгландул я рн ы й , ч астич но ил и п ол ностью суб­

бодной ж ировой ткан и так и не создано со вре ме­

м ус кулярн ы й , субфа С Ц И aJ1 ЬН Ы Й ) ;

ни начала п ропаганды этого метода

•

и м пл а нтат ( объе м ,

кар м а н а

[ 1 2 5 , 1 26 ] .

ж и ро во й

ци и . В послед н и е

4

году v. СzеГI1У, которы й переса­

актрисе л и пому с бедра ( некоторые п и ­

( п ол н остью

•

плоскость созда н и я

дил в

не п ре кращаются поп ытки увел и ч ить

Хирургическое содержа н и е эстеТ И ' l ес кой уве­ л ич и вающей мам мопл асти ки

Н а' laJ Ю увеJ l И ' l и вающей м а м м о пластике было положено в

фор м а ,

оболочка - сот н и вари анто в )

G.

н а п ол н ител ь ,

[ 1 92 J .

NeLlber ( 1 893)

садку ж и ра у чел о века

Та или иная комбинация этих трех перемен­ н ы х определяет суть кон кретной операц и и .

А.

Оче­

сал

у в ел и ч е н и е

Ослож н е н и я

груди

вкл ючал и

[ 79 J .

п е р в ы м осуществил п ере­

[ 2641 . Е. Lexer ( 1 9 1 0) ж и ро в о й оте к ,

ге м атом ы ,

опи­

[ 2 26 ] .

тканью

и нфек­

[ 23 3 J .

видно, что част н ы х конфи гура ц и й бесч исл е н ное

цию, гра н ул е м ы , кисты и резорбц и ю

м ножество, и н и одна из н и х не и меет у н и версал ь­

с а н также тяжел ы й с е п с и с в резул ьтате л и п оф и ­

н ы х преимуществ перед други м и . Для ХИРУРГd ЭТО

л и н га

4

Курс 1-lлаСТl1чеСКО11 XIIPypl l t 1 l . ТОМ 2

МЖ 1 35 2 1 .

Опи­

Ч асть 4. Молочная железа Кожно-жировые трансплантаты (обычно из я годичной области ) практиковал ись в 1 940-х го­ дах [ 75 ] . Через некоторое время они фиброзило­ вал ись с резким уменьшен ием объема [ 1 74 ] . В СССР, изол и рован ном «железн ы м занаве­ сом» , практиковались особен н о экзотические био­ материал ы : жировая ткань от трупа ил и даже жи­ вотных Р 8, 20, 2 2 1 . И зучен и е таких н ап ол н ителей показало неизбежную их деградаци ю и 01Торже­ ние [ 23 ] . В одном сообще н и и из И зраиля врачи подвергл и удален н ы й через 8 лет жиро-фиброз­ но-некротический трансплантат дорогостоя щему генетическому анализу. Он и не могли поверить словам пациентки из Росси и , что это был заморо­ жен н ы й тру п н ы й жир [ 1 75 ] . Запад н ые хирурги , встречаясь с подобной казуисти кой , сч итают сво­ и м долгом оп исать еди н ич н ые случаи удаления трупного жира [ 286, 309] . Удивительно, что п ро­ бле м ы (боль, уплотнение, свищи, маститы) нач и ­ нались л и ш ь спустя несколько лет. М ы распола­ гаем одн и м набл юден ие м тотал ьного мастита, по­ требовавшего мастэктом и и и ТRA М - пластики че­ рез 5 лет после подобной операц и и , выпол нен ной в г. Риге. И нтересно, что контрлатеральная МЖ, также увеличенн ая трупн ы м жиром , все это время оставалась беспроблемной. В 1 980- 1 990-x годах предприн и мал ись попыт­ ки изготовлен ия оболочки протезов из бычьего пе­ ри карда. И нъекция свободных орган ических масел чревата тяжел ы м и осложнения м и , поэтому предла­ галась предварител ьная и м плантация временных разборн ых протезов из оргстекла, вокруг которых за две недели должна была сформ ироваться отгра­ н ичивающая капсула. Тогда пластиковые спейсеры извлекали , а в полость капсулы вводил и ол и вковое или перси ковое масло [ 1 6] . Хотя рассчитывать на стабильность такой капсулы трудно, но та же идея всплывает в виде и м плантации протезов с расса­ сывающейся оболоч кой из пол и уретана, напол­ нен ной пол иакриламидн ы м гелем . Этот гель про­ должают использовать и в и нъекционном (безобо­ лочеч ном) варианте. П ричем есл и в Росси и он оставлен после м ножества сообщен и й об отри ца­ тельных результатах, то в Китае и Западной Евро­ пе и нтерес к и нъекционному увеличе н и ю МЖ на­ растает. У нас же продолжают удалять и м плантаты кустарного производства из разл и чн ых пластмасс и латексной резин ы . П ри этом неизвестно, насколь­ ко ш и роко распространено их ИЗГОТОRТIение, т. к. н аблюден и ю доступн ы л и ш ь отдельные пациент­ ки , обратившиеся с осложнени я м и [ 1 9] . Одной из альтернатив сил и коновому напол ­ н ителю одно время служил «гидрогель» - полиса-

L

харид гидроксипропил- целлюлоза. В 1 992 году его начала выпускать фирма P I P ( Poly I mplant Pros­ tlleses, Seyne-suг- Meг, Франция). П реи муществами гидрогеля считали м ягкость, текучесть и способ­ ность к биораспаду. Однако сообщал ось и о по­ вышен ной частоте разрывов. В декабре 2000 года фирма сняла эти издел ия с производства [ 252] . Гидрогель связы вается с водой и набухает в тка­ нях, превы шая первоначальный объем во м ного раз [ 370] . Набл юдается перерастяжение оболочки и нтерстициальной жидкостью, проникающей, ве­ роятно, через м и н и мальные ее дефекты [ 3 1 6 ] . Это осмотическое рас ш ирение сч итается п р и ч и ной разрывов гидрогелевых и м плантатов [ 22 3 ] . Есл и на пропотевание сил и кона ткани реаги­ руют сил ьн ы м фиброзом и гранулемам и , как на инородное тело [ 1 09, 229, 365 ] , то на гидрогель реакция слабая, с разрыхлением коллагеновых во­ локон отеч ной жидкостью и сам и м гидрогелем. Отсюда бол ь ш и е трудности дифференциал ьной диагностики экстравазатов гидрогеля с новообра­ зован и я м и мж. Пол и в и н ил п и рролидоновый гид­ рогель ( РУР « Hydrogel») - гидроколлоидн ы й на­ пол н ител ь - также может менять объем из-за осмоса [ 253] . Три гл и цериды (соевое масло) не и нертны, со временем появляется неприятны й запах, а при разрыве п ротеза «Tгilucent» жиры вызывают боль и воспаление [93 ] . Как и в случае с гидрогелем, транссудат, пропотевающий через капсулу, может резко увелич ить объем ее полости в 3-4 раза, что требует сроч ной реопераци и . В целом идея и м плантации материалов при­ родного происхожден и я пока не привела к успеху. Други м напраRТIением стало применение материа­ лов небиологической природы . R. Gersuny в 1 887 году для увел ичения М Ж и нъецировал ж идкий парафи н , но результаты оказал ись неудовлетвори­ тельны м и , как и с другим и п роизвод н ы м и нефти ( вазел и ном). В веден ное масло фрагментируется, образуются олеогранул е м ы , о н и и зъязвля ются, появляются гно йные свищи. Описаны такие ос­ ложнения, как эмболи я легочн ых, мозговых сосу­ дов, артерии сетчатки глаза [ 259, 348] . Особенно популярны м в середине хх века был тех ниче­ ски й , а затем и медицинский сил и кон. П обочн ые эффекты включал и искаже н ия фор м ы , и ногда до полной потери МЖ, заболевания пече н и и систе­ м ы дыхания вплоть до эмбол изац и и легких. Опи­ сан ы случаи ком ы и летальные исходы. До появ­ ления в 1 963 году сил и коновых эндопротезов в оболочке частота капсулярных контрактур при­ ближалась к 1 00% [ 1 68] . Отсюда стремлен и е вво-

Глава 4.2. Увеличивающая маммопластика дить нефрагментируем ые, монол итные и м планта­ ты . Знамен итые «отцы -основател и» эстетической маммопластики Е. Schwarzmal1l1 ( 1 936) и М. Tho­ rek ( 1 942) использовал и стеклянные шарики [ 3 1 4, 346] . Также при менял и слоновую кость, каучук. Особенно ш и роко испол ьзовал ись биои н ертн ые полимеры : пол иэтиленовые, пол и в и н иловые, по­ л иэфирные губки, пенопласт [ 1 38 , 1 50, 270, 35 1 ] . Губки из тефлона и и валона были популярны во время 1 1 мировой войн ы [ 288 ] . Появление и м плантатов в сил и коновой обо­ лочке и с сил и коновым напол н ителем (Т О. Сro­ I1jn, F. J. Gerow, 1 963) открыло эру более безопас­ ного увел ичения груди [ 1 23] . В 1 965 году G. Ariol1 предложил и м плантаты с сил и кон овой оболоч кой , наполняемой раствором декстрана или физиологи ­ ческим раствором N aCl [ 56 ] . Стремление к большей безопасности и м план­ татов особенно усилилось после того, как Кон­ гресс С ША наделил в 1 976 году Федерал ьное агентство по контролю за п и щевы м и продуктам и и меди каментами ( Food al1d Orug Admil1ist ratiol1 FOA) соответствующи м и пол н омоч и я м и . М но­ жество факторов, среди которых сообщен и я о связи сил икона с аутои ммун н ы м и заболева н и я м и , множестве н н ые судебные иски и др. , побудил и FOA в 1 992 году ввести моратори й на свободную продажу п ротезов с сил и коновым напол н ителем, и в США наибольшее распростран е н ие получ ил и физрастворные и м плантаты [ 306 ] . Это, однако, не привело к паде н и ю популяр­ ности УМ. Напротив, по статистике AS PS, в 1 999 году в США было выпол нено 1 67 000 п роцедур, что составило 4 1 3% от уровня 1 992 года и + 26% к уровню предыдущего года [ 50 ] . Моратори й был снят 1 6 н оября 2006 года в отношении не всех сил и коновых эндопротезов, а тол ько продукции двух производителей : М ентор и Аллерган - и в отношен и и тол ько 5 стиле й круг­ лой формы ( как гладкостен н ых, так и текстуриро­ ван ных) от каждой фирмы , которые испол ьзуются достаточ но давно (с 1 992 года) [ 8 ] . В частности , до сего дня нет разрещения на свободную п рода­ жу в США двухкамерных и каплевид н ых и м план­ татов. П роизводители громко зая влял и о п обеде силиконовых эндопротезов, однако и спустя 3 го­ да наибол ьшее кол и чество косметических эндо­ протезирова ний в С ША вы пол н ялось физраствор­ ными имnлантатами. Параллельно модиф и кации э ндопротезов шло совершенствован ие хирургической техн и к и . К на­ стоящему времени обоснован ы требован и я абсо­ лютного гемостаза, аподактил ьного обращен и я с

4*

и м плантата м и , макси мальной асептич ности , ис­ кл ючения попадания тал ька с перчаток и волокон марл и с салфеток в карман протеза.

КО Н СТРУ К Ц И Я С ИЛ И КО Н О В ЫХ И М ПЛАНТАТО В Количество модифи кац ий эндопротезов для увеличивающей маммопласти ки и реконструкции груди растет. В отчете И нститута меди цины (С ША) за 2000 год приведена цифра: 240 основных ти пов этих издел и й от 1 0 разл и ч н ы х производителей [ 208] , а есл и учиты вать все разнообразие размеров, форм, видов оболоч ки, клапанов и заплаток, то по­ луч ится более 8000 вариаций ( 1 68 ] . У всех совре­ менных и м плантатов оболочка сделана из сил и ко­ нового эластомера. В некоторых моделях гладкая сил и коновая оболочка имеет полиуретановое по­ крытие. Полиуретан, как считается, с н ижает часто­ ту капсулярной контрактуры , но продукты его рас­ пада подозревают в кан церогенности [ 1 87 ] . Важно пони мать, что такого вещества, как «сил и кон» , не существует. Это слово обозначает ши рокий класс соединений, из которых на сегодня идентифицировано и си нтезировано несколько ты­ сяч, разл ичающихся вкл юче н н ы м и в их состав фун кциональн ы м и группами: сп иртами, аминами, галогенами, ароматическими группами и т. д. подобно орган ическим соединениям, где в сотнях тысяч различ н ых веществ общим является только углерод. Таким общим звеном для медицинских сил и конов я вляется пол идиметилсилоксан (моле­ кулярн ый вес в среднем 24 000). « Пол и» - означа­ ет пол и мер, кол ичество звеньев в котором варьи­ рует от 3 до более сотн и. Цепь может быть заколь­ цованной, и чаще встречается кольцо из 4 звень­ ев - октаметил ци клотетрасилоксан (т. е. кол ьцо, в котором 4 силоксаНОВblХ и 8 метиловых групп ) . Его обозначают 04. Реакции пол и меризации известны своей ва­ риабел ьностью. Оди н и тот же эластомер ( поли ­ ди метилсилоксан ) в различ н ых и м nлантатах мо­ жет и меть соверщенно разные свойства. Более того, даже в и м nлантатах одного типа эти свой­ ства варьируют от одной серии к другой. Есл и учесть все м ножество видов, стилей и технологий п роизводства, то понятно, что для прогноза изно­ состойкости и м nлантата нужно знать его первона­ чальные свойства. Различают три поколения им плантов С сил и ­ коновым напол нением [ 276 ] .

807

вов

l

Часть 4. М ол о ч н а я железа Первое поколение 1 963- 1 972 годов - вязки й гел ь, толстая двухсл ой ная склеен ная оболоч ка 0,25 м м . Дакроновые площадки для крепления на задней поверхности. Второе поколение 1 972- 1 985 годов - жид­ кий гел ь, тон кая оболочка 0, 1 3 м м . Появление двухкамерн ых и м плантатов. Дакроновые накл адки устране н ы . Третье поколение с 1 985 года п о настоящее время, - когези вный гель, многослой ная оболоч­ ка, оди н из слоев барьер н ы й для уменьшения пропотева н и я н изкомолекул я рны х ком поне нтов геля . П оя вление текстурирован ной оболоч ки. В 1 993 году корпорация МсGI13Л (впослед­ ствии I лаmеd, ны не Allergan) начала продвижен ие на рынок э ндоп ротезов четвертого покол е н и я . Стил ь 4 1 0 отл ичался более плотн ы м ( высококоге­ зивн ы м ) , чем в третьем поколен и и , гелем и по­ яви вшейся в связи с эти м стабил ьностью форм ы. Считалось, что такой гел ь ме нь ш е склонен к диф­ фузии и остается в п ределах капсул ы при разры ве оболочки. Четверты м поколением называют про­ тезы каплевидной форм ы с когези в н ы м напол н и ­ телем и текстурированной оболоч кой , поя ви в ш и ­ еся в 1 993- 1 994 годах [ 279 1 . Однако каплевидную форму и мели и самые первые эндопротезы Dow Corning 60-х годов, тек­ стура и когези вность - также свойства, появив­ ш иеся ран ьше. Сочетание этих свойств в новых каплевидных и м плантатах пока не доказало их принцип иальных отл и ч и й от круглых эндопроте­ зов, применяемых с 80-х годов хх века. Следование лозун гу « и м пла нтат навязы вает форму молоч ной железе» ведет к создан и ю все более вычур ны х типоформ . В «ас и мм етр и ч н ы х а н ато м и ч ес ких п ротезах» (АА П ) ф и р м ы Poly I mplal1ts Prostlleses ( Р I Р) к аси м метри и верх-низ добавлена и медиально-латерал ьная аси м метрия из тех соображен и й , что латералЫ-Iее соска МЖ пол нее [ 254] . Выпускаются и п ротезы в форме пе­ соч н ых часов. Больший по объе му задн и й резер­ вуар располагают ретропекторал ьно, а связан н ы й с н и м м е н ь ш и й передн и й резервуар через отвер­ стие в м ы ш це вы водят субгландулярно под арео­ лой с цел ью макси мального при роста проекции последней [ 83] . П обудителем модификаци й служило и п ро­ должает служить накопление дан ных о неблаго­ приятн ых кл и н ических резул ьтатах У М . Их назы­ вают также отдал е н н ы м и ОСЛОЖJ-Iен и я м и , однако следует помнить, что кажд ы й неблаroприятн ы й признак я вляется результатом вза и м оде йствия орган изма с протезом , т. е. ж и вого с неживым -

«естестве нного» п роцесса, который будет про­ должаться так долго, как дол го жен щина будет носител ь н и цей и м плантатов. П роя вления этого вза и м одействия м н огол и к и , часто сочетаются, поэтому учет их по отдел ьности не так прост, как может показаться. И нтегральным показате­ лем можно сч итать частоту повторных операций. П о дан н ы м фирм-производителей , она дости гает 25% за 4 года. Вторы м фактором непреры вного изменения эндопротезов служит конкурентная борьба. За пер­ вые годы нынеш него столетия продажи росли на 30-50% в год при том , что такие маркети н говые и нструменты , как качество, доступность, сервис служат всем производителям примерно одинако­ во, и важнейш и м орудием борьбы за покупателя становятся « новаци и » . Реклама новых моделей стол ь ш ирока, что без труда доходит до публики в обход хирургов. П оследние становятся залож­ н и кам и реклам ы , когда пациентки требуют уста­ новить «тол ько самые новые, только самые луч­ ш и е и м пл антаты » . М н огие коллеги не видят см ысла оставаться в стороне от маркетинговых побед производителей и включают новые брэнды в собствен ное продвижен ие или даже становятся дилерами . Действительно, история аллоген н ых и м план­ татов не знает подобного взрыва вариативности издел и й , призван н ых решать одну еди нственную задачу - увел ичение мж. П роблема, однако, в том , что новации появляются ежегодно, их преи­ мущества объявля ются безусловн ы м и , но и менно дан н ые обстоятел ьства л и шают эти преимущества кли н ической достоверности. Хирургам не на что опереться в нарастающем потоке «маркетинговых легенд» , т. е. рекламы [4 1 J . Систем атизация по покол е н и я м полезна для пони мания эволюции, но не для описания свойств кон кретного издел и я . Для этого нужно и меть дан н ые о п роизводителе, типе и сери й ном номе­ ре продукта. Без этих дан н ых механическое тес­ ти рован ие не дает п редставл е н и й о д и н а м и ке свойств протезов во време н и . У всех эластомер­ н ых с ил и конов есть общие свойства, но те или и н ые н юансы п рои зводствен ного процесса дела­ ют свойства конеч ного ком мерческого п родукта весьма вари абел ьн ы м и . Согласно стандарта м, растяжение оболочки д о разры ва ДОЛЖJ-I О состав­ лять не ме нее 350% . П рактически все тестируе­ м ые исследователя м и образц ы соответствуют этому требова н и ю , но абсолютн ые значения у каждого кон кретного изделия могут разли чаться в 2 - 3 раза. М ножество исследован и й св иде-

Глава 4.2 . Увеличива ющая маммопластика тел ьствуют об ослабл е н и и проч ности оболочки со временем [ 236-238, 28 1 , 363] . Однако без уче­ та вари абел ьности свойств между сери я м и по­ пытки вы вести «кривые дожития» и м плантатов до разрыва в зависимости от времени и м планта­ ции и меют мало с мысла. Корректно суд ить о ди­ нами ке механ ических свойств, т. е. износостой­ кости и м плантирова н н ых э ндоп ротезов, мож но только путем сравне н и я п араметров удален ного имплантата с параметрам и н е и м плантирова н ного протеза той же сер и и [ 8 1 , 84 ] . М не н и я о продолжительности жизни эндо­ протезов столь разнятся , что опора на науч ную литературу при консультирова н и и создает разно­ реч ивую картину [ 1 4 1 , 274, 299, 355] . П оскольку прямого ответа на этот вопрос нет, целесообразно опираться на м не н ие РОА, согласован ное с веду­ щими прои зводител я м и ( M entor и Al lergan ), о том , что в течение 1 0- 1 5 лет повторн ы е опера­ ции по тем ил и и ны м прич и н ам весьма вероятн ы , и в этих случаях и мплантаты следует заменить. Послед н ие 20 лет в бол ь ш и н стве стран п ред­ почтител ь н ы м напол н ителем считался высококо­ гезивн ы й гель. Когезивность, т. е. связанность мономеров в еди ную м олекулярную цеп ь, - это свойство л юбого соврем е н ного сил и конового на­ полн ител я . Н о эти м тер м и ном часто пол ьзуются для обозначения геля более высокой плотности , что позволяет ему не вытекать из п роколов в оболоч ке, а также сохранять п р идан ную форму. Поскольку повышение плотности протеза н еже­ лательно, то производител и и прибе гают к тер­ минам типа «мя гки й когези в н ы й сил и коновый гель» ил и «гель С памятью фор м ы » . П а м ять фор­ мы н а п ол н ителя требуется дл я и м пл а н тато в асимметри ч ной, некруглой форм ы , которые п ро­ изводители , а за н и м и и хирурги н азы вают «ана­ томическ и м и » . Анатом ический - и меется в виду наиболее естествен н ы й . Это не так . Во-первых, уверенных доказательств п ре и мушеств таких п ро­ тезов над кругл ы м и в эстетической УМ пока не собрано (см. раздел «Ас и м метр и ч н ы е и м планта­ ты»). А во-вторых, форма и н тактной МЖ бл иже к круглой , поэтому коррект н ы м обозначе н ием асимметр и ч н ых и м плантатов будет терм и н «кап­ левидны й » (Teardгop). На сегод ня ш н и й де н ь эти имплантаты наиболее активно п родви гаются на рынок усил и я м и х ирургов, сотруд н ичающих с фирмами- производител я м и [ 1 90 ] . Относител ь н о п редп очтительности гладких или текстури рова н н ых оболочек п родолжаются дебаты [ 1 77 , 33 1 ] . В С ША наибол ьш и м спросом пользуются гладкостен н ые и м плантаты [ 243] .

Текстура оБОЛОL[ек различна у разных произ­ водител е й . Ворс и н ы хаотич ной текстуры Si ltex (фирм ы M entor) имеют высоту 65- 1 50 11, ш и ри ну 50-300 р . Более регул я р н ы е ворс и н ы B ioce l l (Allergal1) высотой 230-300 11, ш ириной 1 00-600 р . Величина пор и/или ворсин 600 р сч итается усло­ вием так называемой «эффективной» текстуры, ко­ торому отвечают оболоч ки фирм A1lergan, N agor и AriOI1 . Оболочки с м е н ьш и м разм ером ворс и н (фирм Mentor, Silimed, Sebbil1, P I P, Euгosi licon и др.) считаются ближе к гладки м .

ЗДОРО В Ь Е И С ИЛ И КО Н В качестве постоянных и м плантатов из сили ­ кона первы м и в 1 950-х годах начали использовать вентрикулярные шунты для лечения гидроцефали и [48] . Затем из него изготавли вали клапан ы сердца, урологические и л и цевые и м nлантаты [ 1 39] . Неим­ плантируе м ы й сил и кон ш и роко контакти рует с внутре н н и м и средам и пациентов через ш пр и цы , наборы для в/в и нъекци й , эндотрахеал ьные труб­ ки. Ряд экспери ментов на животн ых не выявил от­ ри цател ьных последствий вжи вл е н и я сил и кона [ 3 1 2] . Всего насчитывается не менее 2000 работ на эту тему за последние полвека [ 260] . В 1 997 году кон гресс С Ш А выделил финанси­ рование Национальному и нституту артрита, ске­ летно-мы шеч н ых и кожных заболевани й на эп иде­ м и ологические исследова н и я с ил и коновых и м ­ плантатов. Работу выпол н ил а частная науч н ая орган изация « I nstitute of Medicine» , разрабатываю­ щая рекомендации правительству в части здраво­ охран е н и я . Обработа но 1 000 науч н ы х отчетов, 1 7 специал ьн ых исследова н и й на предмет связи сил и кона с заболеваниями соедин ител ьной ткан и, проведены заседания, слушания и т. д. Отчет на 440 страниц был составлен группой из 13 незави­ симых исследователей . Не получено свидетел ьств повышения риска и м мунных, он кологических, не­ врологических заболеваний или риска для плода л ибо грудного вскармли вания у носительниц сили ­ коновых эндопротезов, которых к 1 997 году насчи­ ты валось 1 ,5- 1 ,8 млн , причем 70% перенесли кос­ метическую У М . Всего же в С Ш А к этому време­ ни до 10 млн человек имел и другие вживленн ые устройства (эндопротезы суставов, пейсмейкеры и т. д.), м ногие из которых включал и сил и кон [ 208 ] . Национальная организация жен щин (The Na­ tional Organization [ог Womel1) и Гражданская груп­ па по исследован и я м в здравоохранен и и ( Public

80 9

Часть 4. Молочная железа Citizen Healtll Research G ГOLlp) в и юле 2003 года обнародовали материалы с и м позиума, проведен­ ного эти м и орган изациям и , согласно которым дан­ ные отчета И нститута меди цины получил и иска­ жен ную и нтерпретацию в духе пол ной безопас­ ности сил и коновых эндопротезов. Материалы сим­ позиума свидетельствуют о нарастающей насто­ роже н н ости учен ы х в отноше н и и с ил и коновых и м nлантатов [ 263 ] . Сообщен и й о связи сил и коновых им планта­ тов с ревматоид н ы м и заболевания м и , чаще фиб­ ром иал гией, и другой патологией такое же м но­ жество, как и работ, в которых такой связи не на­ ходят [ 55 , 80, 92 , 1 62, 2 1 1 , 30 1 1 . Сомнения в безопасности сил иконовых имплантатов мж

Среди факторов, способствовавших возбужде­ н и ю и нтереса к этому вопросу, называют п рессу, алч ность адвокатов [ 1 54, 220 ] , попул изм обще­ ственных активистов r 1 48, 1 58 , 364 1 и даже само агентство FDA как уступи вшее давлен и ю со сто­ роны этих сил [ 53, 54, 347 1 . Ант исил иконовые антитела

Обнаруж е н и е у н ос и тел ьн и ц и м плантатов антител к сил и кону послужило основой предпо­ ложе н и й , что его п ропотеван и е через оболоч ку может быть патоге н н ы м . Однако антитела обна­ руж и вают и у л и ц без и м плантатов, что заставля­ ет усомн иться в их знач и мости 1 252 1 . О н и появ­ ля ются как ответ на контакт с сил и коном через упаковки п родуктов и нап итков, космети ку, ме­ дици нские издел и я . Говоря об ати п ическом аутоим мунном ответе, чаще всего ссылаются на антиядерные антитела (al1t inLlclear al1tibody - ANA) . У 3380 пациенток после УМ R. 1 . Lewy и Е. Ezrai lsol1 ( 1 996) нашл и шестикратное повы ше ние риска положител ьного теста на эти антитела. Риск возрастал со време­ нем, но не зависел от возраста жен щин. Авторы объяснял и эти находки тем , что сили кон служит адъювантом, косвенно влияющим на и м мунную толерантность [ 225 ] . Другие п и сал и о п р я м о м вл ия нии A N A на аутоим мун н ые осложнения по­ сле и мплантации сил и коновых эндоп ротезов r 290 ] . Н . Englert соавт. (200 1 ) сравн ил и ряд показателей у женщин Австрал и и , перенесших У М с сил и ко­ новы м и протезами , а также тех, кто перенес и н ые пластические операции с 1 979 по 1 98 3 год. В пер­ вой группе существен но чаще обнаруживал и н и з­ кие титры антиядерных антител , а также аксил­ лярную аденопати ю, частота которой коррелл иро-

вала с капсулярной контрактурой и сим птомами вазос пазма на кисти [ 1 43 ] . Аугои ммунные заболевания

К н и м относят такие заболеван ия соедини­ тел ьной ткан и, как ревматоидный артрит, склеро­ дерма, систем ная волчанка, фибромиал гия, Sjo­ gren's синдром и болезнь Рейно. Оп исан случай разрыва и мnлантата и развития амилоидоза через пять лет после этого [ 1 42 ] . У. KLlmagai с соавт. ( 1 984) обнаружили симптомы аутоиммун н ых забо­ леваний у 1 8 женщин, перенесших инъекции жид­ кого сил и кона вместе с парафи ном и другим и мас­ лами [ 222 ] . В 1 988 году сообщение о склеродерме после УМ поя вилось и в престижном американ­ ском журнале J. А. М. А. [ 327 ] . За ним «посыпа­ л ись» похожие сообщения, после чего агентство F DA начало требовать разъяснени й и устанавли­ вать жесткие сроки предоставления доказательств безопасности сил и коновых эндопротезов [ 1 57] . W. Peters с соавт. ( 1 997) с 1 992 по 1 995 год экс­ плантировали сил и коновые эндопротезы у 1 00 па­ циенток, 1 8 из которых были направлен ы ревмато­ логами. П ричинами эксплантации служили : опасе­ ния вреда здоровью - у 76, подозрение на раз­ рыв 59, уплотнение груди - 36, костно-мы шеч­ ные боли - 23. Через 2,7 года после эксплантации 45% пациенток утверждал и , что УМ сил и коновы­ ми им nлантатами нанесла стойкий вред их здо­ ровью, а 43% вели судебную тяжбу против произ­ водителей. Психологическая поддержка требова­ лась в 24% случаев. Из тех, кто не и мел доказан­ ной аутои м мунной патологи и , 80% сообщал и о «существенном улуч шении» здоровья после экс­ плантации, а 93% - о психологическом облегче­ нии. Пациентки с фибромиалгиями ил и артритами первоначал ьно исп ытывали «эйфорич ное» улучше­ ние, но через 6- 1 2 месяцев сим птомы рецидиви­ ровали. Средни й срок стоя ния сил и коновых им­ плантатов у них составил 1 2 лет, а сим птоматика поя вилась в среднем через 6 лет [ 277 1 . Ревматологи уни верситетов Мэрилэнда, П ит­ тсбурга, Калифорн и и и Джона Хоп ки нса в кол­ лективном исследова н и и не нашли статистичес­ кой разн и цы в проявлен иях склеродермы между нос ител ь н и цами сил и коновых и м nлантатов и в основной популяции [ 1 97 1 . Американская колле­ гия ревматологов в 1 995 году выпустила заявле­ н ие, отри цающее связь сил и коновых эндопроте­ зов с ревматоид н ы м и проявлен и я м и и даже по­ требовала от чиновни ков не при н имать во внима­ ние ссылку на такую связь в судах и в ходе слу­ шаний F DA [49] . -

Глава 4.2. Увел и ч и вающая ма ммопласти ка Однако настораживающие сообщения продол­ жают появляться и в литературе последних лет. В целом показатели здоровья у носительниц даже разорванных сил иконовых и м плантатов не ухудша­ ются. Однако при экстракапсулярном распростра­ нении сил икона статистически заметно повышает­ ся вероятность обнаружения фибромиалгии и дру­ гих заболеваний соединительной ткан и, таких как дерматом иозит, пол и миозит, тиреоидит Хаш имото, легочный фиброз, эозинофил ьны й фасциит, поли­ миалгия 198 ]. L. R. H blmich с соавт. (2003) специально изу­ чали связь разрыва и мплантата с ревматоидной симптоматикой , а также с уровнем аутоантител у бессимптомных носительн и ц эндопротезов [ 20 1 ] . Построение этой работы представляется стран­ ным : в нее был и вкл ючены тол ько те жен щи н ы , которые н и на что не жаловались. Хотя в назва­ нии работы указано, что она обращена на рандо­ мизирова н н ы й конти н гент датчанок (u nselected Danish women) , в ее основу оказалась заложен а избирател ьность. Сравнение показателей между носительн и цами и нтактн ы х и разорванных и м ­ плантатов на деле н е имело см ысла, поскольку обследован н ые обеих грynп был и здоровы. Из 238 обследован н ых у 1 46 и м плантаты были цел ы , у 92 (39%) порваны , в 49 случаях - с одной и в 43 случаях - с обеих сторон . Экстракапсульные раз­ рывы выявле н ы у 23 пациенток ( 1 0% ) . Результаты опроса и серологических исследовани й не выяви­ ли разл и ч и й между групп ам и , за искл ючен ием повышенной частоты капсулярной контрактуры у женщин с экстракапсулярны м и разры ва м и . Таким образом , разрыв силиконового и м плантата, даже с выходом свободного сил и кона в ткани за п редел ы капсулы эндопротеза, не п роявлялся н и сомати­ ческой , н и лабораторной, н и психической с и м п ­ томатикой. Автор данной главы е ще раз вы нуж­ ден подчеркнуть, что подобн ы й оптим исти ч н ы й вывод сделан на основе обследования только бес­ симптомных пациенток. В другой работе ( L. R. Hblmich et аl., 2004) авторы сравн и вали неопери рова н н ы х носител ь­ ниц разорва н н ы х с ил и коновых эндоп ротезов с теми, у кого и мплантаты б ыл и и нтактны . Хотя они и нашли заметно бол ьше с и м птомов при раз­ рыве, но считали в целом разры в оболочки не слишком серьезной угрозой и рекомендовали рео­ перацию л и ш ь из опасе н и й экстракапсулярного распространения сил и кона [ 202 ] . J. Weinzweig с соавт. ( 1 998) не нашли разни­ цы содержания сил и кона в капсуле физраствор­ ных и сил иконовых эндопротезов, а также корре-

ляции между симптоматикой аутои м мунных забо­ леван и й и содержанием сили кона [ 36 1 ] . Другие авторы находили связь между разры­ вом силиконовых и мплантатов и болевым синдро­ мом, а также с «си ндромом хронической устало­ сти» 1 357] . В частности, J. Р. Fryzek с соавт. (200 1 ) нашли такую связь, опраши вая ш ведок, перенес­ ш их УМ (11 = 2500) или редукционную маммо­ пластику (п = 3500) в 1 965- 1 993 годах [60] . Все сим птом ы , перечисленные в опроснике, чаще от­ мечались в группе У М , однако не было разн и цы между пациентками с сили коновым и или физрас­ твор н ы м и и м плантата м и , также не было разн и ­ цы по срокам стоя ния протезов. Авторы решил и , что жалобы связаны не столько с и м плантатами, скол ько с лич ностн ыми характеристиками конти н­ гента. Однако уже из следующей статьи тех же ав­ торов следует, что, по сравнению с пациенткам и, перенес ш и м и редукционную маммопласти ку, в грynпе реоперированных после УМ было гораздо больше п роблем системной симптоматики [ 1 6 1 ] . В . Jensel1 с соавт. (200 1 ) сравнивал и 6 различ­ ных групп пациенток, в том числе перенесш и.х редукционную маммопластику и УМ сил и коно­ вы м и и м плантата м и , на п редмет ревматоидной сим птоматики. Они не нашли отл и ч и й последней груп п ы , но с и м птомати ка была намного вы ра­ жен ней во всех группах у тех, кто имел ревмато­ идн ые п роявления до операц и и . Авторы рекомен­ довал и строгий отбор кандидаток на УМ по этому анам нестическому признаку [2 1 2 ] . W. Dolores с соавт. (2004), исследуя капсулу вокруг сил и коновых и м плантатов, обнаружил и сил ьн ы й Т-л имфоцитарный и м мунный ответ [ 1 34] . Гистопатология выявляет выраженную неспецифи­ ческую воспалительную реакци ю в ответ на излив­ ш ийся силиконовый гел ь [332] . Е. О. Lykissa с соавт. ( 1 997) [ 230] изучали состав геля в различных сил и коновых и м плантатах, а так­ же диффузи ю н изкомолекулярных сил и конов и плати ны ( Pt) из и нтактных п ротезов в различ н ые среды: соевое масло и водную среду DиlЬессо. Со­ держан ие н изкомолекулярных сил и конов в и м ­ плантатах и средах определял и с помощью методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии, спо­ собных регистрировать нанограмм ы . В наполнителе и мплантатов их оказалось 1 -2 % от массы в виде цикл и ческих и л и не й н ых пол идиметилсилокса­ нов - от 3 до 20 един и ц силоксана [ (C H 3)2-Si-O] с молекулярным весом 200- 1 500. Диффузия н изко­ молекулярных сил и конов оказалась выше в жи­ ровую среду (соевое масло) и при 370 составила 1 0 м г/сутки из протеза массой 250 мл.

81 1

Ч асть 4 . М ол о ч н а я железа Платиновый катал и затор оп ределял и с по­ мощью плазменной масс-спектрометрии, выявля­ ющей триллионные части. Кон центрация плати н ы в сил и коновом геле оказалась о коло 700 м кг/кг. Диффузия В жиро­ вую среду составила 20-25 м кг в де н ь из и м ­ плантата 250 м л п р и 3 7 0 С . Это означает, что, хотя основную массу наполн ителя составляют высоко­ молекулярные сил и кон ы , однако при нагреве в 1 50- 1 800 С около 80% их массы кон вертируется в н изкомолекулярные. Установл енны е уровни диффузи и способны создать знач ител ьную кон центрацию плати н ы и н изкомолекулярных сил и конов в жировой среде. S. v . Maharaj ( 2004) и зучал кон центрац ию плат и н ы ( Pt ) в с ил и коновом напол н ителе эн­ доп ротезов, эластомерной оболочке, в несил и ­ ко новых камерах двухп росвет н ы х п ротезов, по­ крывающей пене и пери п ротезной капсуле. Ре­ зул ьтаты показал и высоки й урове н ь диффуз и и плати н ы в эластомерную и п е н н у ю оболоч к и , что создает условия контакта плат и н ы с орга­ н и змом [ 2 3 2] . о. Flassbeck с соавт. (2003) обнаружил и плати­ ну и силоксаны в пери протезных тканях, получен­ ных от носител ьн и ц сил и коновых и м плантатов [ 1 55 ] . В неувеличен ной МЖ ( контрол ь) результаты тех же тестов был и отри цател ьны. Обнаружен ы окс иметил цикл отетрасилоксан ( 04 ) , декаметил­ циклопентасилоксан ( 05) и додекаметилци клоге­ I ксасилоксан ( 06) в кол ичествах 1 0- 1 ,400 H r/r- . Урове н ь сили кона в тканя х обнаруже н около I 8,900-85,000 H r/r- . Уровень плати н ы был наи-1 бол ьш им - 25-90 нг/г - в слое фибрина и жировой ткан и . Данное исследование безусловно подтверждает, что платина и силоксаны пропоте­ вают и накапл иваются в окружающих и м плантат тканях. Грудное вскармливание

Этот, как и вышепереч ислен н ые вопросы, был поднят после поя вления вызвавшей бурн ый от­ кл ик публ и кации в сол идном журнале J. А. М. А. [ 224] . Однако она подверглась резкой критике за необоснован ность вы водов. Более того, один из соавторов оказался заи нтересован в судебном раз­ бирател ьстве против производителей сили коновых им плантатов [ 1 22, 1 44] . Лактирующие жен щины с сил и коновы м и про­ тезами содержат столько же сил и кона в грудном молоке, сколько и остальные, более того, в ко­ ровьем молоке его содержание п ревышает в 1 0 раз, а в смесях для при корма - еще бол ьше.

Рак молочной железы Не меньше споров и вокруг опасений в кан це­ рогенности сил и коновых и м nлантатов [ 203, 23 1 , 256, 3 1 7, 3 1 8 ] . В целом эти сом нения отвергнуты. При н ци п Oppel1heil1er, глася щий, что любое ино­ родное тело канцерогенно, в их отношении не до­ казан. П ри обследовании 1 1 000 женщин в Канаде статистической разницы не найдено [ 1 00 ] . Амери канское п роти вораковое общество сум­ м и ровало набл юде н и я за 30 98 1 пациенткой, пе­ ренес ш и м и УМ между 1 992 и 1 998 годам и . Рак молоч ной железы выявлен в 0,7% ( l из 1 42 жен­ щ и н ) [66] . Между те м , по дан н ы м В03, извест­ но, что риск в популяц ии составляет 1 2,5% ( l из 8 жен щ и н заболеет раком М Ж к возрасту 85 лет) [ 7 3 , 74 ] . В перспекти вном исследован и и из Лос-Анже­ леса уч итывал и все случаи возникновения рака М Ж у женщин с сил и коновым и эндопротезами. Из 3 1 1 2 таких пацие нток рак развился в 2 1 слу­ чае, против 3 1 , 7, ожидаемых в популяции [ 1 28, 1 29 1 . Авторы объясняли это тем , что же нщины, идущие на УМ, вни мательнее относятся к л юбым отклонен иям состоя ния М Ж, а также тем , что у этих же нщин п росто статистически мен ьше па­ ре нхи м ы М Ж, т. е. м ен ьше кл ето к- м и ш е н е й [ 256 ] . К. Е. Malol1e с соавт. ( 1 992) относил и эти благоприятные показатели на счет свойств сил и ­ кона, препятствующих избыточ ному клеточ ному деле н и ю [ 235 ] . N. Vil1cel1t с соавт. (2008) п исали даже о « профилактической рол и » сил и коновых и м плантатов. В экспери менте на крысах они по­ казал и снижение локал ьной те мпературы и суже­ н ие сосудов. Это при водило К угнете н и ю клеточ­ ной о рол иферации [ 358 ] . Опасе н ия в том , что сил и коновые и м nланта­ ты могут затруднять маммографическую диагнос­ тику рака, не подтверждены Амер и канской колле­ гией радиологов. Требуется л и ш ь модифи кация маммографии по ЕklLшd, когда железистую ткань вы водят кпереди, а протез оттал кивают кзади так, что просвечи вается почти вся паренхима [ 1 40] . П равда, образующиеся со временем на капсуле кал ьцифи каты могут быть при няты за признаки рака, поэтому в таких случаях требуется дополни­ тел ьное обследован ие. Среди них первое место при надлежит М РТ [ 248 ] . Недавно появил ись сообщения о возможной связи УМ со злокачестве н н ы м и заболеван иями и н ых локал изациЙ . L. А. Bril1tol1 с соавт. ( 200 1 ) в ретроспективном эпидемиологическом сравнении 1 3 488 женщин после ( в среднем через 1 3 лет) эс­ тетической УМ и 3 936 жен щин после иных nлас-

Глава 4.2. Увеличивающая маммопластика тических операц и й нашл и , что общи й урове н ь смертности был н иже, ч е м в попул я ци и . Однако в группе УМ чаще, чем в среднем по стране, встре­ чался рак шейки матки и вул ьвы, что авторы свя­ зывают с «особенностям и жизне н н ого стиля пе­ ренесших У М,>. Повы ш е н ие заболеваемости зло­ качестве н н ы м и опухол я м и ды хател ьной системы и мозга, также найденное ими, авторы н и как не объяснял и [9 1 ] . J . К. M c Laughl i n и L. Li pworth ( 2004) на огромном контин генте 1 0 000 пациенток с о срока­ ми набл юдения до 29 лет нашли 1 2 случаев злока­ чественных опухолей мозга. В популяции эта час­ тота составляет 9,6 на 1 0 000 человек. Разн и ца, однако, статистически была малодостоверна [ 25 1 ] . Оп исана а напласти ческая ги гантоклеточная ли мфома, развившаяся в пери протезной капсуле через 9 лет после УМ сил и коновы м и и м плантата­ ми [ 3 1 1 ] . Однако L. Lipworth с соавт. (2009) дока­ зал и, что л и мфомы, независи мо от места их воз­ никновения , н и как не связан ы с У М . На матери­ але 5 дол госроч н ых наблюде н и й за 43 000 жен ­ щин в течение 3 7 лет нашл и 4 8 случаев гиганто­ клеточ ной л и мфомы не-Ходжкина среди проч их злокачестве н н ых заболева н и й . В попул я ци и ожи­ даемая встречаемость должна была бы быть 53,9 случаев [ 227 ] . Ш естистра н и ч н ы й отчет кон грессу С Ш А сум ми ровал дан н ые, получ е н н ые Н ационал ь н ы м институтом здоровья ( N at ional I l1stitute o f Health, 2003) ил и при его поддержке. В него входят ре­ зул ьтаты исследования Н ационал ьного и н ститута рака, одного из самых обш ирных и долгосроч ­ ных. Оно начато по и н и циати ве се н ата С Ш А в 1 992 году, включает 1 3 500 жен щ и н , перенес ш и х УМ до 1 989 года, и 4000 пацие нток контрол ьной груп п ы , перенес ш и х и н ые косметические опера­ ци и . Отчет показал чуть м е н ьшую забол е вае­ мость раком М Ж и других локал и зац и й в группе УМ, однако смертн ость была повы ш е н н ой от рака мозга и суи ц идов [ 262 ] . Психическое здоровье Р. Н . Jacobsel1 с соавт. (2004) обнаружили , что суи цидал ьность среди датчанок, избравших У М , втрое выше, чем в популяции [ 2 1 0 ] . Е. PukkaJa с соавт. (2003), пользуясь национальн ы м регистром смертей и статистическими дан н ы м и о 2 1 66 паци­ ентках, подвергшихся УМ в Финляндии с J 970 по 2000 год, не об наружил и превы ш е н и я общего уровня смертности, но выя вили статистически зна­ чимое превы шение суи цидов ( 1 О самоубийств, слу­ ч и вш ихся в п е р в ы е 5 л ет п осл е У М ) [ 2 9 2 ] .

V. С. М . Koot с соавт. (2003) в течение нескольких лет изучали общую смертность среди 3000 ш ведок, подвергш ихся УМ. Вместо ожидаемых Д)l Я популя­ ции 5,2 суи цидов набл юдал и фактически 1 5 суи­ цидов - втрое больше. Выше была и смертность от рака легких. Обе причины смерти могут быть связаны с личностн ыми характеристиками пацие н­ ток [ 2 1 9] . V. В. Breiting с соавт. (2004) сравнили показател и здоровья 1 90 датчанок, пере нес ш их У М , с таковы м и 1 86 пациенток, перенесших ре­ дукционную маммопластику в период 1 973- 1 988 годов, и контрольной группой ( 1 49 женщи н ) . Они обнаружили втрое большую частоту болевого син­ дрома в группе УМ , который объясняли капсуляр­ ной контрактурой . В этой же группе было повы­ шен ное потребление психотропных медикаментов [ 89] . J . К. M c Lauglllin (2003) также отмечал частоту суи цидов после УМ выше, чем в популяции [ 250] . Остается вопрос: связано л и это с фоновой психопатологией или же это вл иян ие собствен но эндопротезирования [ 308 ] . Ответа пока нет, но и н ­ тересно обобщение, сделанное Т . Е . Joiner ( 2003) . Автор сравн ил частоту суиц идов после У М не с таковой в общей популя ц и и , а с частотой , вы ве­ ден ной Д)l Я гру п п ы жен щ и н , совпадающих де­ мографически , поведенчески и по стилю жизни с пациентками У М , психосоциал ь н ы й п рофил ь ко­ торых более ил и менее хорошо оп исан . В этой группе п роце нт самоуби йств в 4 раза выше, чем в популя ц и и . Можно п редположить поэтому, что знач ител ьно более н и зкие цифры Д)lЯ пацие нток УМ ( П Р И Н aдJlежащих к той же груп пе) свиде­ тел ьствуют об охран ител ьном вл ия н и и УМ п ро­ тив суи ц идал ьного поведе н и я , что автор связы ва­ ет с улучшен н ы м самовосприятием жен щ и н по­ сле У М [ 2 1 4 ] .

КО Н СУЛ ЬТИ РОВАН И Е Цел ь пациентки - удовлетворенность резуль­ татом УМ. Цель хирурга - встреч ная : эту удов­ летворенность обеспеч ить. Подмена этой цел и залог недовольства пациентки вне зависи мости от хирургического результата. Нежелание или неспо­ собl-IOСТЬ транслировать хирургическую логи ку па­ циентке и вовлечь ее в отношения партнерства наиболее продуктивн ые и с коммерческой, и с де­ онтологической точки зрения. Это промах более серьезн ы й , чем и ная хирургическая ошибка. М ногообразие моделей эндопротезов и спосо­ бов их и м пл антаци и , вариабел ьность исходной

81 3

Часть 4. Молочная железа формы мж, разнящиеся ожидания от операци и У М - все это обусловли вает сложность консуль­ тирования. Положительный психологический эффект цель операции УМ- достигается как сложение двух ком понентов. 1 . Восприятие пациенткой новых форм своего тела. Само по себе увеличение мж и «объектив­ ная эстетизация» контуров тела - далеко не глав­ ное, потому что антропометрические критерии со­ вершен но й женской груди не совпадают с дом и н и ­ рующи м мотивом пациенток - увел и чить м ж. Понятие красоты н аходится вне потребности, нуж­ ды или желания [ 32] . Красота, эстетика - это не «хлеб насущ ный» , она не и меет прикладного зна­ чения, тогда как увел ичение МЖ как «си м вола женственности» я вно удовлетворяет насущную по­ требность в сексуальной привлекательности. Боль­ ш и нство пациенток заявляют, что делают это ис­ кл юч ител ьно «для себя» . Н о эта «безадресность» не вы водит их мотивацию из сферы эроса. Сказанное н ичуть не умаляет гуман истического смысла эсте­ тической маммопластики , поскольку социальное, в том ч исле психо-сексуальное, благополучие чело­ века - одна из целей медицины. Субъективное восприятие следует за «объек­ ти вным улучшением» н е автоматически , а моду­ л ируется л и ч н ы м и предпочте н и я м и . Собствен ное м не н ие жен щ и н ы - еди нстве н ное мерило психо­ логического эффекта. Если хирург п рилагает уси ­ л ия к тому, чтобы помоч ь пациентке сформул и ­ ровать идеал ьн ый «образ собствен ного тела», то оказы вается, что этот образ впол н е кон кретен . Более того, он весьма стоек. Фактический резуль­ тат неоптимальной УМ оказы вается н е способ­ н ы м вытеснить из сознания тот, о котором паци­ е нтка мечтала. Отклон е н ия от идеаль ного образа воспри н имаются болезнен но, несмотря на увеще­ ван ия , «давление авторитетом» и п рочие психоло­ гические п р и е м ы по н а вя з ы ва н и ю п а ц и е нтке ощуще н ия тождества желаемого результата с ре­ ал ьно получен ны м . 2. П сихологическая толерантность к сомати­ ческой симптоматике. Вместе с эндопротезом па­ цие нтка получает ряд соматических с и мптомов: нарушен ия чувствительности, пальпируемость про­ теза и т. д. Отл ич ия увеличенной мж от и нтакт­ ной выявляются всегда, т. е. каждая женшина ста­ новится пациенткой - н осител ь ни це й той или и ной симптоматики . Утаивание этого обстоятель­ ства при консультирован и и - частая причина жа­ лоб. Отсутствие жалоб - свидетельство толерант­ ности к симптомам, а не их отсутствия.

Консультирован ие - оди н из этапов пред­ операционной подготовки и сам ы й главн ы й этап в достижен и и упомя нутой генеральной цел и УМ , который нач и н ает работать еще д о операции. Не­ верно думать, что психологический эффект дости­ гается исключител ьно благодаря изменен и ю форм МЖ. П оясни м это следующей метафорой. П ри­ пом н и м коли чество недовольных среди последней сотни наших пацие нток и найде м , пожалуй , один, от сил ы , два случая. Те перь п редставим , что те же самые операци и был и бы выпол нены без предва­ рительных «разговоров» И те же самые изменения форм М Ж дости гнуты без предварител ьного и н­ фор м и рован и я и обуч е н и я п а ц и е нток. Л ег ко представить, что сом невающихся в оптимальности выбора, озадачен ных ран н и м и послеоперацион­ н ы м и искаже н и я м и и последующей трансформа­ цией очерта н и й МЖ, не готовых м ир иться с по­ слеоперационной с и м птомати кой , т. е. недоволь­ ных по тем или и н ы м причинам станет не мень­ ше (а то и бол ьше) полови н ы оперирова н н ых. И менно такова цель предоперационного консульти­ рования - уменьшить nроnорцию недовольных с 50 до 0- 1 %. П р и веденная метафора есть сжато выра­ жен н ая рекомендация 1 . В. Tebbetts и Т. В. ТеЬ­ betts ( 2002) анализировать каждый случай недо­ вольства и по результатам анализа допол нять кон­ сультац ию и сопровождающие ее документы теми пунктами , которые способ ны п редотвратить недо­ вольство у будущих пациенток [ 340] . П редупрежден ие недовольства пациентки ре­ зультатам и У М требует решения целого ряда задач.

И н ф о рм и ро в а н и е И нформ и рование следует по нимать как пере­ дачу сведе н и й общего характера, и нтересующих л юбую пациентку, и даже ш и ре - п росто любо­ знательного человека: об истори и увели ч и вающих операций, эволюции и видах и мплантатов, их из­ носостой кости , свойствах сил и кона, его потенци­ альном вли я н и и на здоровье, лактаци ю , о заболе­ ван иях мж. Развенчание ложных nредставлений об опера­ ц ии УМ и э ндопротезах мж. Господство у публи­ ки заблужден и й и п редрассудков - свидетельство огромной и нформационной жажды, утоляемой из недостоверн ы х источн и ков. И ме н но для ее утоле­ н ия американск и м и хирургически м и обществами (ASAPS, ASPS) создаются просветительские сайты и брошюры. В России так и м просвеще н ие м н и ка­ кие общества не зан имаются, поэтому весь груз борьбы с заблужден и я м и ложится н а хирургов.

81 5

Глава 4.2 . Увел и ч и вающая м а ммопла стика Кроме того, современ ная пациентка нередко об­ ходит нескольких хирургов и останавливает свой выбор на том, кто предлагает нечто «особенное» . И менно этим маркетинговым качеством обладает, например, использование эндоскопа при транс­ аксиллярном доступе. Здесь же уместно упомя­ нуть и «субфасциальный кармаю ) , и трансумбили­ кальный доступ , и многое другое (альтернативные наполнители , вычурные типоформы). Часто от пациенток, «заряженных» рекламной информацией, слышны . заявления о безусловных преИМуШествах «анатомических» и м плантатов и вопрос, почему хирург не предлагает их в первую очередь. Если пациентка наблюдала отличный ре­ зультат с этими и мплантатами у своих знакомых, то не следует разубеждать ее, поскольку технологи­ ческие недостатки каплевидных эндопротезов не более заметны, чем у других моделей. При объеме до 250 мл разница в геометрии с круглыми им­ плантатами мало заметна даже у неимплантиро­ ванных изделий , лежащих на плоской поверхности рядом. После же и мплантации различия в форме МЖ, увеличенн ых круглыми и каплевидными эн­ допротезами «умерен ного» объема, уловить невоз­ можно. Такие их качества, как эффективная тек­ стура и плотны й гель, в действительности косме­ тически не выгодн ы и я вляются технологической необходимостью. Первые асимметричные имплан­ таты были жидкими и плохо держали форму, а гладкая оболочка не препятствовала их вращению в кармане. И менно борьба за стабильность формы эндопротеза заставила повысить плотность гелево­ го наполнителя, а опасность смещения протеза в кармане привела к разработке фирмой M cG han очень эффективной текстуры. для хирурга очевид­ на технологическая «вынужден ность» текстуры и когезивности, однако от производителя не прихо­ дится ждать признаний , почему побочные продук­ ты предлагают в месте с основными. Пациентке предстоит осознать иллюзорность поиска «безупречного» и мплантата. Любое отличи­ тельное свойство эндопротеза имеет специфичес­ кий недостаток. П оэтому потребность в данном свойстве должна быть приоритетной, перевешива­ ющей его отрицательные стороны. Обсуждение плотного (высококогезивного) наполнителя служит хорошим стимулом к осознанию пациенткой соб­ ственных, индивидуальных приоритетов, достиже­ ние которых оправдает неизбежную косметичес­ кую «плату». Так, стабильность форм ы груди, обеспеченная плотны м эндопротезом , может быть приоритетной для занятий , требующих ее демон­ стрирования в движении и вертикальном положе-

нии. « Платой» за это будет та же стабильность и в положении лежа, где она противоестественна [ 2 ] 8] . Следует объяснить пациентке , что сама идея придан ия эндопротезу жесткой «анатомической» формы вызвана стремл е н и е м н авязать данную форму груди и удержать эту форму, проти водей­ ствуя искажающим силам упругости тканей и послеоперационной их трансформаци и . Это зада­ чи реконструктивной маммопластики. Форма гру­ ди бол ь ш инства пациенток, идущих на косме­ тическую У М , не выходит за пределы эстетичес­ кой нормы [362] . Им требуется не воссоздан ие естествен ной формы конуса или полусферы, а пропорциональное увел ичение их размеров, впол­ не достижимое симметричн ы м и (круглыми) мяг­ кими имплантатам и , которые вдвое дешевле. Впрочем , новшества не следует дискредитиро­ вать. Ведь разработке каждой модели предшество­ вало маркетинговое обоснование, т. е. имелись хи­ рургические задачи , не решавшиеся предьщущими моделями. Эти особые ситуации - та самая ниша, которую призвана занять новая модель, - и будут соответствовать показаниям к ее применению. По­ этому свои узкие показания, пусть единичные, дол­ жны быть у каждой модел и эндопротезов. Однако рынок продолжает расширять ассортимент, и каж­ дый новый стиль эндопротезов преподносится как я кобы наилучший. Н и какие сравнительные иссле­ дования не способны очертить область предпочти­ тельного применения той или иной из м ножества появляющихся моделей. Даже в отношении кли­ н ической безопасности не удается достич ь единст­ ва взглядов. Национальные и международные ре­ гистры служат тому, чтобы отслежи вать хотя бы наиболее грубые патологические последствия У М . Н и о каких косметически -ориентированных иссле­ дованиях вопрос даже не поднимается [4] . Если пациентка заводит речь о преимуше­ ствах наполнителей, альтернативных сили кону, то следует попросить ее припомн ить источник этих сведений. Всякий раз легко обнаруживается рек­ ламн ы й или «бульварный» характер этих источни­ ков. В противовес и м следует располагать следую­ щими документам и : объективными публикациями о происхож­ дении «силиконового скандала» в США [8] ; доступн ы м и статьям и в отечествен ной про­ фессиональной периодике об о п ыте применения «альтернатив ных» И безоболочечных наполните­ лей [2, 3, 1 9-2 ] , 30] . Н еизбежные и вероятн ые неблагоnриятные последствия У М . Женщина должна п олучить эти сведения в форме « информированного согласия» . •

•

Ч асть 4. Мол о ч н а я железа Это м ногострани ч н ы й текст, переч исляющий как неизбежн ые пости м плантацион н ые с и м птом ы , так и вероятные факторы риска вплоть до рожде­ ния и м плантата. Подп исывая эту форму, она и становится пациенткой, согласной м ириться с обя­ зател ьной и возможной с и м птоматикой в обмен на ожидае мую пользу от операци и . Как н и покажется стра н н ы м , но пол н ота ин­ форм и рован и я вы шла на п е рв ы й план и м е н н о благодаря запрету сил и коновых эндоп ротезов в С ША, точ нее, благодаря развернутой F DA вслед за эти м м ноголетн ей дискусси и , в которую был и вовлече н ы п рои зводител и , пластические хирурги , обществе н н ые активисты и независ и м ые ученые. Резул ьтаты ди скусси и был и сум м и рован ы Dal1 iel SchLlltz (директор «Cel1ter [ог Devices al1d Radiolo­ gical Healtll» , куда входит F DA): «Сили коновые и м плантаты - это наиболее пол но и зуче н н ые меди ци нские издел ия. У нас есть пон и м ан ие, ка­ ких осложн е н и й ждать и в какой пропорци и. М ы пон и маем и то, что жен щинам, получающим эти издел ия , весьма вероятно, предстоит, по м е н ь­ шей мере, одна повторная операция . Это це нная инФормация для же н щ и н , пла н и рующих полу­ ч ить эти и м плантаты» . «Свобода выбора на осно­ ве пол ной и нфор м и рован ности пациентки» l 8 ] благодаря этому тезису сил и коновые эндоп роте­ зы и был и допущены на рынок С Шл. Дискуссия шла по четырем наиболее важ ным вопросам [ 40 ] . 1 . П овторные операции после первичной У М . 2. М етоды и состоятел ьность инфор м и рова­ ния пациенток. 3. Разрывы сил и коновых эндопротезов. 4. Связь между сил и коном и заболева н и я м и соедин ител ьной тка н и .

Хотя собстве н н о и нфор м и рование стоит в этом перечне на втором месте, нетрудно видеть, что и l -й , и 3-й, и 4-й пун кты отражают те нега­ тивные стороны У М , и нформация по которым пацие нтку и нтересует более всего ( позитивной и нформации предостаточ но в рекламе). Можно сказать, что дан н ые исследовани й по эти м ПУН­ ктам испол ьзуются в первую очередь для передачи их потен циальным пациенткам и л и ш ь во вто­ рую - ДЛЯ науч но-хирургических вьшодов. И пока эти дан н ые не был и собраны, FDA год за годом отвергало зая вки производителей на свободную п родажу сил и коновых и м плантатов, а вместе с разрешен ием обязало п роизводителей включить соответствующие цифры в листовки , сопровожда­ ющие каждую упаковку эндопротезов. В них же отражаются и дан н ые о частоте капсулярной кон­ трактуры , об опасности растяже ния тканей М Ж, о вероятности смеще н ия и м плантатов и другие риски .

О бследо ва н ие Вторая задача консультирования - это поиск факторов, с п особн ы х вос п ре пятствовать о пти­ мал ы-lOМУ резул ьтату У М , т. е. диагностика тех ил и и н ых проблем, которые до эндопротезирова­ ния не и меют н и какого патологического значе­ н и я , но после него могут стать поводом для недо­ вол ьства. Рол ь обследован ия на ш кале предопера­ ционной подготовки следующая . Цел ь операции - психологи ческая удовлетво­ ре н ность. Цел ь и нформ ирования - и нформационно­ психологическая подготовка к возможн ы м труд­ ностя м .

Рис. 4.2- 1 . Запол ненная карта обследования « Бо­ дилоджик». Документирован ие э ндопротезирования:

'-· .1Я.J::1JJ ..h:'�ll __ II..,!. ..I� ....... -�, '" � _,., "'" I.��

А - вверху слева - пациентка отмечает желаемый кон­

тур груди, 'JYТb ниже - ка'Jественная оценка покровов, справа - рисунок-напоминание должных измерений,

;с -�;'=� � --4.i' J-·.,

-,"j,

вторая секция сверху: занесены числовые значения изме­

.......,- 4

--_.•

рений, большинство из НИХ различаются справа и слева, третья секция сверху - « наблюдения» : нацеливает на от­ ражение асимметрий и диспропорций , не поддающихся

"

л инейным измерениям, нижняя секция - план опера­

. .. ·t--

ции, согласованный с пациенткой;

� -. ,. ."

Б

- в низу - стике­

ры-паспорта имллантатов, можно смело утверждать, что удовлетворительный результат бьUl б ы получен и в случае

...

-_

А

Б

�

+ M ENTO.

фактически занесенных в протокол пара­ (плюс-минус) 25 мл; по диаметру - в диапазоне 3 м м , а то и больше

отклонения от

метров: по объему - в диапазоне

Глава 4.2 . Увеличива юща я ма ммопласти ка

81 7

Объ ем

Ди аметр о сноваНИR

Объем

ПроеКЦИR

П р оеКЦИR

Объем

П роеКЦИR

Ди аметр о сн овани я

П роеКЦ И R

П роеКЦИR

Ди аметр о сн овани я

А

Ди аметр основания

Объем

Ди аметр основания

Б

Объем

в

Рис. 4.2-2. Выбор параметров и м плантата в «коридоре» лимитирующих факторов на основе преДЛОL[тений пациент-

ки и ПРИВЫЧКИ (опыта) хирурга:

А - главным параметром избран диаметр имnлантата. Он лимитирован геометрией М Ж и ее топографией на грудной стенке, но, тем не менее, всегда есть диапазон приемлемых зна'lениЙ. Вторым по важности может стать объем, желаемый пациенткоЙ. По­ нятно, что он может находиться только в пределах, ди ктуемых главным параметром - ш ир и ной основания. Проекция имnланта­ та (внизу на схеме) становится уже однозначной, проди ктованной двумя иерархически более важными предпочтениями. Если же на втором по важности для пациеНТЮ1 месте стоит проекция, то третьим, автоматически вытекающим параметром (внизу на схе­ ме) становитсн объем; Б - главным параметром (как п равило - для пациентки) являетсн объем эндопротеза. Вторым по зна'I И­ мости будет выступать (лимитирующий) диаметр, а третьим, вытекающим уже автомаТИ'lески, - п роекция. Если же второе место в приоритетах отдано проекции , то однозначным становится диаметр основания; В - главное - проекция, например для макси­ мальной элевации САК. Оба параметра второго порядка, как и в предыдущих примерах, еще могут варьировать. Параметры третьего ПОРiщка становятся однозначными

Цель обследования - поиск антропометричес­ факторов, способных воспре пятствовать жела­ емому результату, и разъяснение этих факторов пациентке, чтобы понизить ее требовательность к результату. Среди м ножества преДТlOжен ны:х алго­ ритмов обследовани я лучше всего дан ной цели со­ ответствует схема « Бодилоджи К» , разработан н ая группой ведущих американских пластических хи­ рургов по заказу фирмы « Мепtог» (рис. 4.2- 1 , А). Диктуя вслух результаты замеров ассистенту, за­ пол няющему карту, хирург делает ком ме нтар и и для пациентки, которая н ач и нает я вствен н о видеть проблем ы , встающие перед хирургом . Схема « Бо­ дилоджик» пере нацели вает измерения с невыпол­ н имой задачи подбора и мплантата на указан ную цель. Ее разработчи к и сознательно уводят хирурга от сомнительных попыток подбора эндопротеза н а основе этих замеров (рис. 4.2- 1 , Б ) , которые, кро­ ме прочего, н икогда не бывают точ н ы м и [ 1 82] . Ру­ ководством к подбору я вляются практическая под­ готовка, здравый смысл хирурга и четкое понима­ н ие вли я н ия на форму МЖ того или и ного из ряда реально действующих факторов (см. раздел « П ред­ операционное обследован ие»). П р и этом х и рург свободен в выборе главного параметра, приоритетного для пациентки, п р и ­ вычного для н е го самого и л и л и митирующего выбор (рис. 4 . 2 - 2 ) . Ш ир и н а основа н ия и грает ких

л и м итирующую роль. Объем относительно л и ­ м итирован « пределам и безопасности» (см. раздел « Предопераци о н ное обследован ие» ) , но м ожет б ыть п р и ор итет н ы м для пац иентки. П роекция (выступание груди кпереди ) часто п редставляется эстетическим п риоритетом (рис. 4.2-3 ) . Различия между кругл ы м и и аси мметр ич н ы­ м и , м я гким и и плотны м и и м плантатам и, на наш взгляд, значен ия не и меют. Это заявлен ие касает­ ся случаев исходно «правильной» форм ы МЖ И

А

Б

Рис. 4.2-3. Согласование лроекции МЖ: А - перед операцией; Б - ее результат

Ч а сть 4. Молочная железа грудной клетки , которых, к счастью, подавляю­ щее больши нство. При резко астен ич ной грудной клетке, очевидно, будут вы годнее «вытя нутые» и м плантаты FL (A1lergan) ил и C PG - 3 1 2 ( Mentor). П ри короткой и ш ирокой, наоборот, - и м план­ таты L F ил и LX ил и C PG -332. В целом показания к аси мметрич н ы м и мплантатам тем я встве н нее, чем ближе задачи косметической УМ к рекон­ структивны м . Н о и в этих случаях едва л и мате­ матическ и й расчет способен опт и мизировать ре­ зультат. Достаточ но здравого смысла, оставляю­ щего ш ироту выбора. Так, при тубулярности, оче­ видно, нужна максимал ьная п роекция н ижнего склона, но разни ца в нескол ько м илл и м етров бу­ дет и меть н ичтожное вл и я н ие на резул ьтат по сравнен и ю с адекватностью хирургической моди­ фикации чехла и паренхи м ы . Н и оди н разговор об У М н е обходится без ссылок на «инди видуальные особен ности» . Кон­ кретизировать эти особенности - задача обследо­ вания. Чтобы прогнозировать пациентке ожидае­ м ы й результат, необходим фотоархив. Демонстра­ ция тол ько «модельных» результатов чревата разо­ чарованием пациентки после операци и . « Реклам­ ные картинки» отвечают ожиданиям пациентки, однако конкретная геометрия груди часто исклю­ чает достижимость идентич н ых контуров. И менно необходи мость при консул ьтирова н и и быстрого поиска в собственном фотоархи ве исходно подоб­ н ых пациенток заставляет разбивать весь массив наблюдений на групп ы , отл ичающиеся прогности­ чески важны м и признакам и (подробнее см . раздел « П редоперационное обследование»). Таким и груп­ пообразующими характеристикам и , дающи ми на­ звания директориям, по которым разнесен ы фай­ лы конкретных пациенток в архиве, я вля ются: п равил ь н ы й конус ( гармони ч н ы е соотношения основа н и я и п рое кц и и груд и ) [ 3 3 ] ; тубулярность (узкое основан ие конуса) ; птоз; м икромастия ( конуса нет) ; асим метрия (левая и правая железы отно­ сятся к раз н ы м геометрическим группам , напри­ мер 1 и 2 или 2 и 3 ) . Н а консультации следует установить и проде­ м онстрировать пациентке п р инадлежность ее к одной из групп , показывая тождествен ность груп­ пообразующих признаков, которые она видит в зеркале, с предоперационн ы м и видам и н а экране ком пьютера. Тогда показ послеоперационн ы х ви­ дов п р иобретает вес правди вого прогноза. Следует побуждать пациентку н е к одобрен и ю , а к выска­ зывани ю малейшего, даже с мугного недовольства. •

•

•

•

•

Тем сам ы м она дает ключ к поиску в соседних директориях (других группах) результатов, п ред­ ставля ющихся пациентке л и ш е н н ы м и недочетов, замеченных ею в своей группе. Хирургу же это дает возможность указать разл ичия в исходных характеристи ках и объяснить объективные причи­ н ы различия в ожидаемых резул ьтатах. При этом приходится обращаться к хирургическим схемам , а порой даже к операцион н ы м с н и м кам и фото неблагоприятных исходов. Н апример, и нтраопе­ рацион н ы й вид кол ьца деэп идерм изи рован ной кожи в сочетании со схемой периареолярной мас­ топексии наглядно показывает причи н ы уплоще­ н и я централ ьной части груди после такого манев­ ра. П оказывая затем вид другой пациентк и , отка­ завшейся от редукции кожного чехла, у которой быстро прогрессирует птоз увеличенно й груди, хирург демонстрирует реальные последствия вы­ бора между: только УМ с н еизбеж н ы м птозо м ; увел и ч и вающей маммопластикой с периа­ реолярной м астопексией с круговым рубцом и уплощением вер ш и н ы груди; то же пл юс вертикальная мастопекс и я , да­ ющая опти м ал ьную форму, но с допол н итель­ н ы м верт и кал ь н ы м рубцом . •

•

•

О буч е н ие и пла н и ро в а н и е Третья задача консультирования - это выбор хирургической тактики ( планирован ие) совместно с (обученной) пациенткоЙ. Ее решение подразу­ мевает следующие шаги . Выявлеnuе ожuдаnuu nациеnтки. Ожидае м ы й образ груди существует у каждой жен щ и н ы , иду­ щей на косметическую операци ю. Частой причи­ ной недовольства резул ьтатом я вляется и гнориро­ ван ие хирургом этого образа. П оэтому выявить ожидае м ы й образ - важная задача консультиро­ ван и я . Следует точно описать и моделировать перед зеркало м изменения контуров во всех четырех квадрантах МЖ, научить пациентку перемещать собстве н н ы м и рука м и ткани железы , и митируя полноту верхнего склона и межгрудное расстоян ие. Следует научить ее раЗдельно анал изировать слага­ емые контурных изменений: профильную л и н ию верхнего склона, н ижнего склона, меж грудное за­ падение, полноту груди, проекцию сосково-арео­ лярного комплекса (далее - САК). для уточнения ожиданий женщины надо добиться от нее ответа на вопрос: «С как и м отклонением от идеала Вам легче при м ириться - в большую или в меньшую

81 9

Глава 4.2. Увел и ч и вающая маммопласти ка

i

,

у

сторону?» - по каждому из перечисленных сла­ гае м ых. И зменения формы и объема МЖ и митируют вклады шам и в чаш ки бюстгальтера (эксплантиро­ ван н ые эндопротезы ) . Н ачи нают с вкладышей с наибольшей разницей объемов - 450-500 мл сле­ ва и 1 80-200 мл справа - и предла гают пациентке высказать свои предпочтения. Н аиболее вероятно высказы ван ие: «Слева сли ш ком м ного, а справа сли ш ком мало» . Уменьшая разницу между объема­ ми вкладышей, дости гают момента, когда пациент­ ке уже трудно отдать п редпочтен и е левой ил и правой стороне. Важно, что раз н и ца в объемах при этом з нач ител ьна . Н а п р и м ер, оце н и вая себя с вкладышем 320 мл слева и 220 мл справа, пациент­ ка теряется, не улавливая уже отклоне н и й от же­ ланного для себя образа. Ее с мущает сам факт раз­ личия объемов, казалось бы, столь знач ительного и в то же время столь мало влияющего на внешность. Этот момент следует испол ьзовать для разъясне н ия пациентке неизвестного ей ранее обстоятельства, что ее п росьба об увел и че н и и �� в действи­ тельности означает стремлен ие изменить вне ш н ие очертания груди. П ациентка начинает понимать, что в своих ожиданиях она рисует новый контур гру­ ди, а вовсе не объем. Она соглашается оставить хи­ рургу свободу выбора в пределах 40-60 мл, н агляд­ но убедившись, что на новом контуре эта объем н ая разница мало скажется. Важно пони мать, что здесь речь идет о контуре торса в бюстгальтере ил и в одежде, а не о контуре самой МЖ. По завершении этого этапа п ациентка делает осозна н н ы й выбор размеров и м плантатов. О на может при нести журнал с карти н ка м и желаемого вида груд и . Одн ако эти пожел а н и я могут быть удовлетворены лишь в отношении объема. Воспроиз­ вести форм ы чужого тела э ндопротезирова н ие само по себе не в силах, здесь потребуются и н ые виды маммопластики [ 243] . Вьщелен ные курсивом фрагменты в двух по­ следни х абзацах кажутся противоречащ и м и друг другу. Это мнимое противоречи е доводят до абсур­ да лозунги вроде «Забудьте об объеме. Главное форма» [ 1 4] . Абсурдность состоит в отрыве объем а от формы. В действителъности ж е объем и м план­ тата - самы й главн ы й и н струмент изменен ия формы МЖ. И хотя каждая пациентка ожидает из­ менений в очертаниях МЖ, нередко приходится слышать прямой заказ: « Верните м не 3-й размер (объем!), как бьm до родов». В этом случае ее удов­ летворе нность результатам и У М гарантирована. Напротив, чем требовательнее пациентка к дета­ лям будущих очерта н и й М Ж , тем вероятнее ее

разочарование результатами , о чем и говорится в предыдущем абзаце. Итак, спроектировать в точ н ости новый рел ь­ еф, очертан ия МЖ едва ли возможно, тогда как увел ич ить объем (и тем сам ы м изменить к луч­ шему очерта н и я ) - впол не реально [ 1 7] . П о м и м о сайзеров существуют и другие способы определе­ н ия недостающего объема. Н ап р и мер, опираясь на поперечн и к чашки бюстгальтера, который мож­ но измерить нам ного точ нее, нежел и попереч н и к собствен но м ж [24] . Здесь п роблема в том , что женщи н ы носят л ифч и ки соответствен н о своим п р и в ы ч ка м , а н е «фактическому объе м у» М Ж [27] . Основываясь н а том , что по мере увел и че­ н ия объе ма груди увел и ч ивается и расстояние от соска дО С М С , С. П . Галич с соавт. ( 2005) реко­ мендовали определять исход н ы й объем МЖ по фор м уле: У = 0,54

х

Х3 ,

где Х - расстоян ие от соска дО С М С [ 1 7, 245 ] . Сч итается , что для пациентки среднего сло­ жен и я прирост на оди н размер чашки лифч и ка это и м пл антат 200 мл [ 27 3 ] . J . J . Vandeput и М . N e lissen (2002) приводили сложные формулы вычислен и я объем а МЖ, но сами же указы вали , что на п рактике погрешность расчетов сли ш ком высока [353] . G. М. Galdino с соавт. (2002) пока­ зали бол ь ш ие возможности трехмерного фотогра­ фирован и я (3- D i тaging) в контроле за очертани­ ями оперирован ной М Ж [ 1 64] . П рограмма дает цифровые координаты любой точк и поверхности в п ространстве (по осям Х, у и Z), стало быть, вычисл ить объем объекта уже несложно. Этот до­ рогостоящий метод особенно ценен в определе­ н и и разн и цы объемов п р и аси мм етр и и МЖ и контроле за динам и кой объема М Ж в послеопера­ ционном периоде. Контроль за объемом э ндопротеза Н . Akbas с соавт. (2004) предлагали осуществлять с помощью М РТ с обработкой срезов по п р и нципам итальян ­ ского м атем ат и ка Bono-ventura Cavalieri, ж и вшего 300 лет назад [47] . Согласно и м , объем объекта можно рассчитать, и мея площади нескол ьких па­ раллельных срезов через него и расстоян ие между н и м и - это как раз то, что дает м рт. Результаты очен ь близки к тем , что получены путем водоиз­ меще н и я [ 206] . Обучение nациентки, совместное с ней пла н и ­ рова н ие операции и подбор протезов - чаще всего этот этап консул ьтирования п редставляет собой достиже н ие ком промисса между желани я м и па­ циентки и толерантностью тканей МЖ [ 243 , 339] .

Часть 4. М ол о ч н а я железа Он строится как прогнозирование бл ижай ших и отдаленных последстви й нескол ьких вариантов с оп иса н ием и фотодемонстрацией преи муществ каждого из них наряду с сопутствующи м и риска­ м и . В развернутом ассорти менте ре ш е ний паци ­ е нтка ведет поиск опти мального для нее лично баланса между ожидаемой пользой и неизбежн ы ­ м и последстви я м и . Надо, чтобы пациентка пони­ мала следующие, казалось бы, чисто профессио­ нальные соображен и я . Задача кожно-железистого лоскута - обес­ печ ить покровную маскировку протеза. Отсюда необходимая его толщина - не менее 1 , 5-2 см, что чаще всего недостижимо в н ижне- медиальном квадранте. В верхней полуокружности груди, даже при должной тол щи не лоскута, маскировка может нарушаться появлен ие м вол н и стости покровов. Трансляции этих вол н на поверхность кожи будет способствовать срастание поверхности протеза с лоскутом , как это происходит у протезов с «эф­ фективной» текстурой . Капсула протезов с глад­ кой оболоч кой н и когда с ней не срастается , что п репятствует п ря мой передаче деформаций проте­ за на поверхность кож и . Выходом п редставляется увел ич е н ие толщины лоскута путем включения в него бол ьшой грудной м ы ш ц ы (далее - Б Г М ) . Ул уч шая покровную фун кцию, мы сталки ваемся с тремя проблемами частич ного субпекторал ьного кармана. Во-первых, протез становится изол ирован от железы неподатл и вой м ы ш це й . И с п равить исход­ но неправил ьную форму затрудн ител ьно. « Кар­ ман в двух плоскостях» (dLlal plane) н а деле не отл и ч ается от обще п ризнан ной методики частич­ н о-субпекторал ьн ого кар м а н а [ 3 36 ] . Этот тер­ м и н - не более чем п ретензия его автора на но­ ваторство [ 1 О ] . Во-вторы х , метод и ка требует п е ресе ч е н и я Б Г М в нижнегрудин ной зоне е е фиксации, чтобы увеличить ем кость субмускулярного кармана. Пе­ ресеченные волокна находят новую точку фи кса­ ции на лоскуте, поэтому сокращения м ы ш цы те­ перь деформ ируют грудь. ПО дан н ы м М . Stoff­ Кhalili с соавт. (2004), искажающее М Ж действие м ы шечных сокраще н и й через год и более после субпекторальной У М полностью отсутствовало при гладких и мплантатах, но было заметным у 8 из 44 пациенток с текстурирова н н ы м и эндопротезам и , причем в одном случае пришлось реоперировать с заменой протезов на гладкие [ 329]. В-третьих, это же пересечение мы шцы л ишает нижнюю полусферу протеза м ышеч ного покрова, поэтому в н ижнем и латеральном квадрантах МЖ

протез пальпируется и вызывает вол н истость кожи в такой же степени , как и при субгландулярном протезировании. Рекомендации не пересекать кау­ дальные крепления БГМ [ 339] лишены см ысла, поскольку протез, целиком расположенный в пре­ делах границ Б Г М , обречен на смещение в сторо­ ну кл юч и цы [3 25] . М . Stoff- Khalili с соавт. (2004) получ ил и в отдаленном периоде осложнения в 49% при субгландулярном кармане и текстурированных и мплантатах (в основном - контрактура), а при гладкостенных и мплантатах - 1 6% при субпекто­ ральном и 6,7% при субфасциал ьном кармане. Согласно дан н ы м этих авторов, субфасциальная диссекция сопровождается и меньшей травмой, т. к. нет нужды отделять м ы ш цу от ребер [ 329]. Эти п роблемы должны стать для пациентки понятны м и ДЛЯ согласован ия с нею типа кармана и вида оболоч ки п ротеза. Затем следует выбор доступа. В больши нстве случаев он определен исходной картиной. В отсут­ ствие заметной субмам марной складки (далее С М С) предпочтителен аксиллярный разрез. Сре­ ди его издержек следует упомянуть заметность до полугода рубца под м ышкой при поднятых руках, ухудшен н ы й контроль топографии карманов и ге­ мостаза, а также необходимость второго субмам­ марного разреза в экстрен ных случаях. Трансабдом инальн ы й доступ используется при сопутствующей абдоминопластике [ 283] . При выраженной С М С п редпочтителен суб­ маммар н ы й разрез, гарантирующи й оптимальный контроль топографи и карманов. Недостаток кож н ы й рубец 4-5 см при жидко-сили коновых п ротезах и 6-7 см при плотных. П ри проблемном заживлен и и у этого доступа выше риск «рожде­ н ия» протеза. Гипертрофические рубцы могут по­ требовать отдел ьного лечен ия. При диаметре ареол ы 4 см и более удобе н по­ луциркулярный разрез по н ижне-наружному краю ареол ы. Теоретически этот доступ сильнее прочих повреждает паренхи му, однако н и кл и н ических, ни рентгенологических подтвержден и й этому нет [ 329] . Вместе с тем , следует взвесить хорошо за­ ж и вающи й , но все же пожизненно заметный ру­ бец под ареолой против практически незаметного, благодаря ле гкому птозу, субмам марного рубца. И нфраареолярн ы й доступ , безусловно, предпоч­ тител ьнее при сочета н и и увел и ч и вающе й мам­ моnластики с периареолярной кожной мастопек­ си ей в условиях ш и рокой ареол ы и растяжек на бл излежащей коже. Здесь переч ислен ы общие соображен и я , при­ мен и м ые к «стандартной» груди , обозначен ной

Глава 4.2 . Увеличивающая маммопластика выше как « правильный КОНУС» . На п рактике вы­ бор сужается предпочте н ия м и пациентки , с одной сторо н ы , и исход н ы м состоя нием груди (птоз, м и кромастия, ареолярная «грыжа») - С другой . В случае конфл и кта между эти м и сторонами вста­ ет вопрос, за кем остается решение - за хирургом или пациенткоЙ. Тем , кто не выработал собствен ­ ной позиции п о этому вопросу, рекомендуем озна­ комиться с мнением коллег [9, 34, 94, 1 36, 34 1 ] (см. также раздел «Оце нка резул ьтата»).

Ча ще , однако, хирурги свободн ы в выборе марки , границы которого таковы: нал и ч ие евро­ пейского сертифи ката «СЕ» , отказ от отечествен ­ но й продукци и , пока о на такой сертификации н е удостоится, отказ от «альтернативн ых» напол н и ­ телей . Эти границы достаточ но ш ироки для того, чтобы пациентка выбрала наиболее дешевые и м ­ плантаты из ряда тех, что соответствуют задачам, согласова н н ы м с нею на предыдущих этапах кон ­ сультирования.

Ф и н а нсы

С а н кцион и рова н ие

Цена операции складывается из стоимости ме­ дицинских услуг и стоимости эндопротезов. Есл и первая сумма относительно постоянна ДЛЯ каждого хирурга и учреждения, то вторая зависит от марки протезов и серьезно RJlияет на общую стоимость операции . В «столицах» она состамяет 1 0-25%, а в экономически зависи мых регионах 50% и более от общих затрат пациентки. Дилеры п ризывают не экономить на качестве, однако н и каких объектив­ ных данных о влиянии марки п ротезов на резуль­ тат У М нет и , по понятны м причинам, быть не может. Хирургу частной п рактики важно пон и­ мать, что потребитель рассматривает не составляю­ щие цены (операция, койко-де н ь, п ротезы и т. д.), а общую стоимость цел и ком. П о каталогам видно, что типоразмерны й ряд продукц ии каждой из фирм достаточно ш и рок для решения практически всех задач увеличивающей маммопластики. Разни ца в цене издели й объясня­ ется различиями коммерческого веса торговых ма­ рок - «брэндов» разных фирм и в их стратегии сбыта в дан ном регионе. Гарантом качества изде­ лия медицинского назначени я ямяется его серти­ фикация в Европе (значок «СБ> на коробке) , для которой требуются столь серьезн ые испытан ия, что уловить кли нически знач и м ые различия в ка­ честве невозможно, притом, что разница в стои­ мости может быть двукратной. Отсутствие соб­ ственной заи нтересованности в сбыте п родукции той или и ной фирмы хирург подтверждает тем , что предлагает пациентке самостоятельно обратиться за приобретением п ротезов к дилеру той фирм ы, которая кажется ей п редпочтительной. В некото­ рых учрежден иях пациентки л и шены этого права, поскольку все используем ые в них медикаменты и изделия медицинского назначени я должн ы быть формально «проведен ы через склад» . Это снимает с хирурга вопрос о стоимости эндопротезов, но вынуждает его «рекомендовать» как самые луч ш ие только те изделия, что и меются на складе.

П о ходу консультации следует возвращать па­ циентку к мысл и о разделении с хирургом ответ­ стве н ности за окон чател ьное ре ш е н и е . П осте­ пенно это положен ие наполняется для нее реал ь­ н ы м содержан ием. Так, форму «и нформ ирован­ ного согласия» , выданную вначале, большинство пациенток воспри н и мают как формальность и го­ товы подписать «не глядя» . П о мере же продви­ жения консультации растет их понимание знач и ­ мости каждого пункта для н их лично, равно как и чувство ответственности за выбор решения ди­ лем м ы : nрuобрете"uе-издержкu. Уместны быто­ вые аналогии : - Хочу хорошую машину . . . - А какие именно качества для Вас нужнее: мощность, габариты , комфорт? Смиритесь ли Вы с отрицател ьн ы м и сторонам и тех же самых качеств: «прожорл И ВОСТЬ» , неповоротли вость, дороговизна? Особое значение сан кция пациентки и меет для хирургов С ША, деятельность которых ослож­ нена высоким риском юридических и фи нансо­ вых преследован и Й . Для н и х санкция пациент­ ки - это кул ьм и нация и главн ый итог всего кон ­ сультирования. Есл и для нас и наших коллег в Европе цел ь консультирования - содействовать благоприятному психологическому результату, то в С Ш А - служить защитой от судебн ых исков. Такой подход может представлять и нтерес, хотя ряд его положен и й п редстамяются нам абсурд­ н ы м и . J . Tebbetts и Т. Tebbetts (2002) п редложили м ногоэтап ное и нфор м и рование с «повторен и е м п ройде н ного» на каждом последующем этапе и « проставлением зачетов» по каждому пун кту в виде подп иси пациентки под каждым разделом, а то и под каждой строчкой . Пакет, отражающий этапы консультирования, включает 24 отдел ьных документа, кажд ый из которых содержит десятки подписей, которые должны иметься за 2 недели до операции. Такое настороженное отноше н ие к л и чности пациентки вызы вает неприязнь, однако

82 1

Ч асть 4. М олоч н а я железа хирургам, переж и в ш и м конфл и кты с пацие нтка­ м и , рекомендации Дж. Теббетrса покажутся весь­ ма злободневны м и [ 340] .

П РЕДО П Е РА Ц И О Н Н О Е О Б СЛ ЕДОВАН И Е П редо п е р а ц и о н н а я п одготов к а Особе н н ых мер подготовки нет. Некоторые рекомендации общего порядка изложен ы в « и н ­ формированном согласии>}. М ы рекомендуем опе­ рацию в первой полови не менструального цикла, чтобы избежать допол н ительной п редменструаль­ ной отеч ности МЖ, а то и повыш е н ной кровото­ ч и вости, если вмешательство совпадает с наступ­ лен ием меся ч н ых. Однако не раз это случалось. Возможно, что «торопящиеся>} пациентки и гнори­ ровали наши рекомендаци и , л ибо, как они уверя ­ л и , месячные при шл и вне срока. Допол н ительных проблем в таких случаях не отмечал и . М ногие хи­ рурги при плотном расписа н и и работы вообще не уч иты вают меся ч н ы й цикл . Лабораторн ы е методы обследован и я общие с таковы ми л юбой плановой операци и . И з специ­ ал ьных методов некоторые рекомендуют п редопе­ рационную мам мографию. Хотя риск рака мж после У М н иже, чем в популяции в целом (см. раздел «Сил и кон И здоровье>} ) , мам мографичес­ кий контроль нужен и после УМ по специальной методике G. W. EkJund [ 1 40] . П ри запол н е н и и документов обязател ь н ы м и пунктам и п ри сборе анамнеза я вл я ются следую­ щие: 1 . П редшествовавш и е заболевания МЖ, биоп с ии, их результаты. 2. Семе й н ы й анам нез рака мж. 3 . Беремен ности, лактация. 4. П редшествующие о пераци и ил и травм ы . П роблемы с кровотечен ием, рубцеванием ран . 5. П ри н и мае м ые медикаменты, п и щевые до­ бавки, прич и н ы приема, аллерги и , н епереноси­ м ость медикаментов. 6. В ы я вл е н и е «скрытых>} м от и вов: партнер, психологические трудности, карьера.

О смотр Осмотр направлен н а выявлен ие и регистра­ ц и ю н асторажи ва ю щ и х факторов ( с м . раздел « Консультирован ие» ) , а также на то, чтобы хирург

составил себе п редставление об ожидаемой им форме МЖ. Факторы, вл ияющие на форму увел ичен ной М Ж, многочисленны и, что еще важнее, п родол ­ жают разнонаправлен но действовать и после опе­ рации У М . П оэтому предсказание формы в прин­ ц и п е не может н е б ыть л и ш ь относител ь н ы м . Накопление оп ыта пластическим хирургом состо­ ит в том , что с годам и он начи нает учиты вать, пусть и эмп ирически, все возрастающее кол ичес­ тво этих факторов. Поскольку это дол гий и труд­ н ы й путь, возни кает соблазн ввести упроще н н ые алгоритмы прогнозирования. Сам ы й бол ьшой и самы й опас н ы й соблазн - и гнорировать реаль­ н ые факторы прогноза и объя вить финал ьную форму МЖ полностью зависящей от (стабильной) форм ы каплевидного эндопротеза r 1 94 ] . Другой п рете нзия на главенство математического вычис­ ления новой форм ы [ 1 3 ] . Через привержен ность тому ил и и ному алгоритму п роходит так ил и ина­ че л юбой х и рург. Вот почему кажд ы й должен знать о факторах, реально вл ия ющих н а форму М Ж, чтобы уметь критически оце н ить, насколько о ни учте н ы в избранном им алгоритме. Л еречисл и м анатом ические (антропометри­ ческие) факторы . Грудная стенка

Круглая или «бочкообразн ая>} грудная клетка обусловл ивает расхожден и е молочн ых желез со смеще н ием САК кнаружи [ 1 7 ] . П оэтому л юбое увеличение объема груди приводит к еще больше­ му смеще н и ю САК в латерал ьном направлен и и . Такая форма грудной клетки создает видимость бол ьшой груди даже при ее незначительном уве­ л и че н и и . Также ощуще н и е бол ьшого п р ироста м ж возни кает при ш ирокой плоской передней грудной сте н ке. В этом случае наибольшая часть и м плантата находится спереди от нее во фрон­ тальной плоскости и цели ком идет на увеличение п роекци и м ж . Н ап роти в, при узкой круглой грудной клетке наибол ьшая масса и м плантата оказывается сбоку, т. е. не участвует в п р иросте передне-задней п роекции мж. Отсюда парадок­ сальные наблюдения, когда одн и и те же и м план­ таты у атлети ч н о й ж ен щ и н ы дают ощущен и е сильной увели ч и вающей маммопласти ки, а у ас­ тен ич ной - умере н н ы й прирост. П рогнозируя прирост передне-задней п роек­ ц и и при впалой грудной клетке и сугулости паци­ ентки, следует и меть в виду, что знач ительная часть наполн ителя уходит на восполнение западе­ н ия реберного каркаса, и увеличение п роекции

Глава 4.2 . Увели чивающая маммопласт ика остается н иже ожидаемого [9] . И м плантаты с вог­ нутой задней поверхностью (Allergan , 5 1 О стиль) вообще «антиконгруэнтн ы» впалой грудной клет­ ке. Возможна также аси м м етрия передней ребер­ ной поверхности. Вот почему план и метрические замеры дистан ций на передней грудной сте нке мало помогают прогнозировать п роекцию (рис. 4.2-4). П ри менение сайзеров и нтраоперацион но позволяет визуал изи ровать резул ьтат и своевре­ менно скорректировать выбор и мплантата.

Рис. 4.2-4. Холм мж находится в ложбине между выступаю­ щим реберным краем снизу и БГМ сверху. П редсказать потерю проекЦl1И имплантата в этой ложбине могли бы тонкие методы, например серия срезов КТ или МРТ. Но в них нет не­ обходимости, проще использовать сайзеры -

Асимметрия М Ж П р и с кол иозе отмечается аси м м етрия уров­ ня С М С , причем в послеоперационном периоде пацие нтки обращают н а это в н и м а н и е [ 1 9 8 ] . Аси м метрия объемов М Ж очен ь часто сопровож­ дается аси мметрией грудной клетки <<лево-п раво» [ 1 24] . Наиболее заметны три параметра аси м мет­ рии : по уровн ю С М С , по уровню САК и по объе­ му МЖ [ 307] . Важно понимать, что коррекция всех трех па­ раметров невозможна без хирургического транс­ порта СА К (циркумареолярного разреза), на кото­ рый пациентка, скорее всего, не согласится. Кор­ рекция аси м метр и и объем а разновел и ки м и и м ­ плантатам и увел и ч ит аси м метри ю высоты САК. На М Ж меньшего объема САК выше, и увел ичи­ вающая маммопластика е е более массивным им­ плантатом усугубит эту диспропорцию. Более того, меньшая МЖ, как правило, находится на меньшей по площади половине грудной клетки , поэтому имплантация большего геометрического тела уси ­ лит разницу очертаний МЖ. Выход в том , чтобы оп редел ить аси м метрию как личностно значи мую (это особая тема, требу­ ющая углубленного раскрытия) либо незначи мую

( когда пациентка не замечала ее сама). Во втором, более частом , случае асимметрию являют пациент­ ке в ходе замеров дистанций (см. « Консул ьтиро­ вание», « Бодилоджи ю» , объясняют ей то, что ска­ зано в предыдущем абзаце, и согласовы вают УМ равновел и к и м и и м плантатами. Есл и она настаи­ вает на симметризации объемов без дополн ител ь­ н ых разрезов, это обязательно фиксируют отдель­ н ы м п у н ктом в « информ и рован ном согласи и » , скреплен ном отдел ьной подписью пациентки . О пределение исходной формы МЖ П рогноз формы увеличен ной М Ж разнится в зависи мости от исходного состоя н и я . П ереч ис­ ленные н иже гру п п ы разл ичаются между собой строен ием поверхностной фасциал ьной системы груди ( S FS) , и каждой из них свойстве н н ы харак­ терные хирургические проблем ы . 1 . П равил ь н ы й конус ( гармон и ч н ые соотношения основани я и проекц ии груди). 2 . Тубулярность (узкое основа н ие конуса). 3 . Птоз. 4. М икромастия (конуса нет) . 5. Аси м метрия (левая и правая железы отно­ сятся к разны м геометрически м группам, напри­ мер L и 2 или 2 и 3 ) ( рис. 4.2-5).

Рис. 4.2-5. Схема формообразующего влияния S FS ( под­ кожная часть фасциальной системы выделена тем н ы м , ку­ перовская часть - точками) в 4 группах (верхний ряд) и прогноза эндопротезирования кругл ы м имплантатом без модификации чехла и наполнителя (нижний ряд)

в группе 1 умеренная ком п рессия тканей на протез не будет препятствовать перетека н и ю жид­ кого геля в вертикальном положе н и и в нижнюю половину, что даст каплевидный профиль. В группе 2 избыточная ком п рессия со сторо­ ны сильной S FS сн изу оттесняет гель кверху и ве­ дет к увеличению проекции протеза и всей груди.

823

Ч асть 4. М ол о ч н а я железа П роекция останется высокой, если не ослабить куперовскую систе му, а без разрушения S FS неиз­ бежна двойная с м с. В группе 3 ком п рессии п ротеза нет, и он сво­ бодно сместится в ослабленную н и жнюю часть чехла. П ом и мо редукци и чехла требуется и вос­ становление конич ности напол н ител я , утрачен­ ной из-за слабости куперовской систе м ы . В группе 4 равномерная сильная ком прессия исключает перетекание геля, и п ротез сохраняет сферичную форму. Компрессия тем сил ьнее, чем бол ьше несоответствие малой ем кости чехла и объ­ ема, увел иченного за счет и м плантата наполн ите­ ля. Соответственно, возрастает и сферичность МЖ. П о п ы тки с вязать сте п е н ь « г и п ом аст и и » С морфо-фун кционал ьн ы м и , т. е. сомати ческ и м и отклоне н и я м и пока не получ ил и кли н и ческого веса, т. е. не сказы ваются на хирургической так­ тике УМ [ 28 ] . Вне зависи мости от того, обна­ руж иваются субкл и н ические гормональные ил и иные отклонения л ибо жен щина полностью здо­ рова, тактика все равно оп ределяется ее желанием увеличить МЖ. Можно л и шь отметить, что груп­ пе 1 соответствует «эстетическая ги помастия» , когда соматических отклонен и й нет, да и МЖ могут иметь антропометрически нормал ь ный объ­ е м. Группа 4 ближе к «ги поплази и» - терм и н , подразумевающий упомянутые соматические от­ клонен и я [ 28] . Цифровую объективизацию формы н ижнего склона МЖ дает и змерение торакомам­ марного и торакососкового углов [ 29 ] . Вкупе с ря­ дом допол н ительных антропометрических дан ных соотношен ие этих углов способно точно диффе­ ренцировать группу 1 (правильный конус) от груп­ пы 3 ( птоз) или 4 ( м и кромастия ) . П редставляется , однако, что сложные замеры годятся ДЛЯ исследо­ вател ьских, а не п рактических целей. На практике критерием птоза (прицел ьно дЛ Я У М , а вовсе не л юбой маммопластики) я вляется дистанция со­ сок-складка � 8 см, « переве ш и ван ие» н ижнего полюса М Ж н иже С М С � 2 см ил и «тест каранда­ ша» . Тест положител ь н ы й , если п риложе н н ы й к С М С карандаш не вы падает, удержи ваемый на­ висшей с переди железой. Определение потенциальной (резервной) емкости чехла мж, его возможностей по маскировке про­ теза и поддержке новой форм ы - кл ючевой мо­ мент прогнозирования ожидаемой формы М Ж. « Безопасным» и наиболее употребимым счита­ ется объем и м плантатов в диапазоне 250-350 мл [ 1 93 ] . У рожавших с легким птозом МЖ объем должен быть вы ше для заполнения дряблого чехла [ 3 1 0] . Обе рекомендации трактуют не что и ное,

как способность кожно-железистого лоскута � редрап ироваться над эндоп ротезом , и наче говоря, резервную ем кость чехла МЖ. Н икаких «резерву­ аров» в МЖ нет, речь идет о соотношении упру­ гости и эластичности чехла. По определению, упругость - это сила сопроти вления растяжению чехла, стремящаяся вернуть его к исходной тол­ щине и площади. Эластичность - это способ­ ность чехла к свободному растяжен и ю до п редела, за которы м поя вляется упругое сопроти вление. В ыдели м 3 варианта. Первый. Гармоничное соотношение упругости и эластичности чехла соответствует группе 1 фор­ мы М Ж (см. выше). Ткани достаточно эластич ны, чтобы без особой деформаци и вместить и м плантат того самого «безопасного» объема 250-350 мл, и достаточно упруги , чтобы сохранять форму исход­ но правильного конуса дл ительное время вне зави­ симости от формы эндопротеза. Второй . П ри микромасти и ( группа 4) резервы эластичности (ем кости) очень малы. « Безопасным» будет лишь очень мал ы й объем им плантата (менее 1 00 мл) , который не даст искомого прироста. Даже и м плантация протеза 1 50 мл уже вызывает сильное упругое сопротивлен ие, а значит, и сферическое искажение формы МЖ вне зависимости от формы эндопротеза. Частный случай - группа 2 (тубуляр­ ная грудь), когда упругость повышена в н ижней половине МЖ, а эластичность - в верхней. Форма протеза сама по себе не может изменить эти меха­ нические характеристики тканей. Они требуют хи­ рургической модификации . Трети й . П ри бол ьшой эластич ности потен ци­ ал ьная ем кость также увеличи вается. Малое упру­ гое сопротивление означает, что дряблая «запус­ тевшая» в результате постлактационной и н вол ю­ ц ИИ МЖ при мет форму эндоп ротеза. Есл и же эластичн ы й растяжи м ы й чехол содержит, тем не менее, заметное количество паренхи м ы , при мер­ но равное объему эндопротеза 300-400 мл , то эн­ допротез будет л и ш ь вытеснять паренхиму в об­ ласть наименьшего упругого сопроти вления. З на­ ч ит , форм а выте с н я ющего тел а ( и м пла нтата) вновь теряет значен ие. И грает роль л и ш ь его объ­ ем [ 1 4] . В обоих случаях малая упругость покров­ н ых тканей означает, что главны м направлением их неизбежной послеоперационной трансформа­ ции будет птоз ( груп па 3 на рис. 4.2-5). Количественно выразить соотношение упру­ гости и эластич ности невозможно. П о н и мание этого соотношен ия и его рол и в п рогнозе формы увел ичен ной МЖ появляется эмп ирически . Хи­ рурги , стремя щиеся хоть как-то объективизиро-

825

Глава 4.2. Увеличива ющая маммопласт ика вать эту рол ь (как и мы), склон н ы к формализа­ ц и и у п о м я н утых соотноше н и й [ 1 ] . Н а п р и м ер, «сте п е н ь запол н ен ности чехла» можно назвать 6.У, т. е. дел ьта объемов, ил и «вакантный объем» , ил и «степень запустелости М Ж» . Так, тугая юве­ Н ИЛЫ 1 ая грудь означает 1 00% запол ненности «ис­ ходного У» и отсутствие «вакантного У» . Н ефор­ сирован ная растяжимость чехла может быть обо­ значена как 6.S. Дельта площади чехла отражает, наскол ько может быть у вел и чена п оверхность МЖ за счет эластич ности , т. е. до появлен ия упругого сопротивления. Можно было бы присвоить обозначения и та­ ки м важ н ы м тка н е в ы м характер и ст и кам , как «пропорция добавлен ного объе ма» , а также устой ­ чивость ( память формы) или п одатли вость (теку­ честь) паре н х и м атозного напол н ител я . Однако даже те факторы , которы м м ы п рисвоили обозна­ чения, не могут быть выраже н ы количествен но и войти в какие бы то н и было формулы на п равах точно измере н н ых вел и ч и н . П оэтому не будем до­ бавлять математические значки туда, где матема­ тика все равно бессильна [ 1 ] ] . Однако формализация с необходимостью при­ сутствует в нашей практике, хотя бы даже и как жаргон, т. к. кажды й хирург привыкает давать обозначения характеристикам, важны м для его и н ­ дивидуал ьного понимания п роблемы . Особе н но много таких обозначени й в работах J . Tebbetts и w. Adams [ 339, 344] . За каждым обозначением сто­ ит числовое измерение того или и ного параметра. Вот некоторые из них. Диста н ц ия сосок - субмаммарная складка (N : I M F max st) п р и максимальном растяжени и кожи нижнего склона (рис. 4.2-6).

Дистанция макси мального (но комфортного для пациентки) оття ги вания кожи ареол ы кпереди (al1terior риl1 stretcll skil1 APSS). « Parel1chyma to stretched el1velope fiLl» ( PCSEF), что есть пропорция имеющейся паренхимы в за­ полнении покровного чехла в условиях его полно­ го растяжения или расправлен ия , которое при мер­ но определя ют, оттяги вая кожу ареолы кпереди (APSS) (рис. 4.2-7). J. Tebbetts (2002) сч итал свой алгоритм T E P I D \ [ 339] пригодн ы м для прогноза новой формы гру­ ди и точ ного выбора эндопротеза: «Затем опреде-

Б

А

в Рис. 4.2-7. Измерения «чехла» МЖ [ 339] : А - дистанция макси мального (но комфортного д;lЯ паци­

А

Б

Рис. 4.2-6. Измерения м ж [ 1 3 , 339] : дистанция сосок-С М С в покое; Б - соответствую­ щая дистанции N ; I M Fmax s t при максимальном растяжен и и кожи нижнего склона, согласно J . Tebbetts (2002). Растяже­ ние должно отразить эластичность тканей. Очевидно, что «максимальным» может стать растяжение весьма различной величин ы . Поэтому числовые его значения не могут быть основанием расчетов

А

-

ентки) оттягивания кожи ареолы кпереди (APSS, согласно J. Tebbetts (2002» . Нами этот параметр учитывается как ДS. Видно, что способ и меет целью вьшвить «резервную проек­ цию» МЖ; Б - « PCSEF», т. е., согласно J. Tebbetts (2002), пропорция имеющейся паренхим ы (реальный контур МЖ) в заполнении покровного чехла в условиях его полного рас­ правления (лунктирный контур), которое примерно опреде­ ляют, оттягивая кожу ареолы кпереди (APSS). Нами этот па­ раметр учитьmается как дv. Однако числовое его выраже­ ние, на наш взгляд, смысла не и меет, поскольку все оценки лишь качественные, а не количественные; В - наш способ выявления «резервной проекции,> мж. В наклоне чехол рас­ правляется п од собственным весом МЖ в пределах нена­ сильственной растяжимости, т. е. до появления упругого со­ противления (рис. 4.2-8). Увеличение проекции в наклоне та­ кое же, как и при оттягивании соска, но не требует это го весьма субъективного маневра

Часть 4. Молочная железа л я ют ориентировочн ы й новый объем груди. Есл и растяжимость кожи ареол ы кпереди (APSS) мень­ ше 2 см (тугие покровы), то хирург выч итает 30 мл и з объема и м плантата. Есл и растяжен и е более 3 см, то он добавляет 30 мл , а есл и более 4 см, то хирург добавляет 60 мл. Если дистанция сосок­ складка (N : I M Fmax 51 ) более 9,5 см, то хирург до­ бавляет 30 мл к ориентировочному объему, чтобы запол н ить емкий нижн и й склон. Значение PCS E F, т. е. «запол ненность» чехла, позволяет луч ше подо­ брать объем при тугом чехле (APSS меньше 2 см), в исходе уже адекватно запол ненном паренхимой ( на 80 и более % ) , в этом случае вычитают 30 мл и з первоначал ьного ориентировочн ого объема. Если кожа растяжима (APSS больше 3 см) и за­ полнение паренхи мой менее 20% (пустой чехол), то добавляют 3 0 мл» . П риведен ная цитата показывает, как здравое стремление обозначить важные качественные соот-

ношен ия упругости и эластичности заводит автора в дебри вычислений, л и шенных всякого смысла, поскольку ни одна из величин не может быть точно измерена [ 1 82 ] . Однако приведенные параметры хорошо обслуживают ключевую м ысль J. Tebbetts (200 1 ) о необходимости оставаться в безопасных пределах «вакантной» растяжимости и емкости мж (рис. 4.2-8) [3 1 , 335] . Л ревышение этих пределов имnлантатами больших объемов чревато скорой и необратимой деградацией покровного лоскута мж. Эти пределы вполне могут быть определены и безо всяких измерен и й (рис. 4.2-9) на основе исходной формы и качественной оценки резервов ем кости и растяжимости (�V и �S).

А

Б

Рис. 4.2-9. Равенство проекции в наклоне « <истинной»

проекции ) :

А - до операции; Б - после операции можно видеть безо всяких измерен и й , показаНН blХ на рис. 4.2-8, тем более что н икакие измерения не могут быть точн ыми

А

В

Б

r

Рис. 4.2-8. И змерение емкости «чехла» МЖ:

П роекцию М Ж в наклоне (А) мы именуем «истинной» про­ екциеЙ. Она равна сумме (Б) обычной проекции в верти ­ кальном положении плюс «дельты» - «резервной» проек­ ции, которую могла бы иметь данная М Ж без насильствен­ ного растяжения, т. е. в безопасных пределах «резервной» емкости и растяжимости (Ь.У и t.S). Безопасность У М в объ­ еме 275 мл в данном случае подтверждена тем, что истинная проекция осталась прежней ( В ) . Равенство проекции в на­ клоне до и после операции СВИдетельствует о том, что ника­ кого насильственного перерастяжения тканей не произошло. П роекция М Ж в обычном пони мании (в вертикальном по­ ложении) выросла после УМ (г) ровно на величину пред­ сказанной «дельты» И сравнялась с «истинной>} проекцией ( в наклоне) . их равенство означает, что резервы емкости и растяжимости (Ь. У и t.S) ИС'lерпаны и дальнейшее увели­ чение объема и мплантата означало бы насильственную экспансию тканей М Ж

И ные важные факторы прогноза

П ом имо анатомических на форму увеличен­ ной М Ж вл ияют хирургические и другие факто­ ры . J . Tebbetts (2004) подчеркивал , что на резуль­ тат вли я ют более 20 факторов со сторон ы тканей пациентки и не меньше - со сторон ы хирурга. П оэтому л юбые вы воды могут быть достоверны­ ми, только если исследуе м ы й фактор - еди н ­ стве нная перемен ная , а все п рочие - постоянны. Он, в частности, п редостерегает от увлечения суб­ фасциал ь н ы м карманом , роль которого сомни­ тел ьна, тогда как два трад ицион ных кармана до­ казали свою п рогностическую роль [ 343 ] . Карман. В сравне н и и с суб гла ндул я р н ы м частично субпекторал ьн ы й карман даст увел и ­ ченную пол н оту верхнего склона за счет отодви­ нутой п ротезом кпереди Б Г М . Птози рование в отдаленном периоде при субгландулярном кар­ мане будет « гармони ч н ы м » , т. е . совместны м п ротез + паренхима. П р и субпекторальном кар­ мане оно даст искаже н и е « водопада» (waterfaJ\) или Snoopy breast - так описывают вид МЖ, когда птозирующие тка н и свисают с неподвиж­ ного и м плантата (рис. 4.2-28).

Глава 4.2 . Увеличивающая маммопластика Об-ье.м uмnлантата самы й мощн ы й инстру­ мент в руках хирурга для формирования новых очертаний МЖ. Важно л и ш ь пони мать роль соот­ ноше н и й , оп исан ных выше. Объем и м плантата в пределах потен циал ьной ем кости чехла будет со­ хранять естестве н н ые очертания МЖ вне зависи­ мости от его форм ы . П ревышение этих п ределов неизбежно ведет к сферичности (избыток верхне­ го склона), которая, впрочем , может отвечать же­ лан и ю пацие нтки, а также к ускоре н и ю птозиро­ вания МЖ. Расположение МЖ и имnлантата на грудной сте1lке. Л уч ш и й на сегодня терм и н , оп исываю­ щий размещен и е площади основан ия МЖ и гра­ н и цы чехла - это « п ятно» (footprint) основания МЖ на грудной сте н ке . Общеизвестно требова­ ние центрации « п ятна М Ж» , а знач ит, и распо­ ложения и м плантата относительно соска. Н о ког­ да сосок в ыше ил и н и же требуемого уровн я , это требован ие вступает в п ротиворечие с эстетичес­ ким и м перативом расположен и я п ятна п осред и­ н е между клю ч ицей и реберны м крае м . П ри мер: если исходное положен и е САК выше нор м ы , то центрация кармана по соску п риведет к избыточ ­ ности верхнего склона МЖ, есл и н и же - к виду птозирова н но й груд и . В ы ход - в объя с не н и и эти х п робл е м п а ц и е нтке, согласова н и и плана и результата опера ц и и в части хи рургического транспорта САК или (99,9% наблюде н и й ) отказа от такового. гормоllолыlйй фон. Объем и , следовательно, форма МЖ изменяется вместе с менструал ь ным циклом . Фотографирование без учета цикла даст недостоверную и нфор м а ц и ю . Н агруба н и е М Ж при беременности создает совершенно не предска­ зуемые изменен ия форм ы , которые чаще остают­ ся и после нее. Капсула. П о н ятно «округл я ю щее» действие рубцовой капсул ы . Н о в целом формообразующее поведен и е рубца не предсказуемо, как и сте п ень рубцовой констр и кц и и . Удал е н н ые в и нтактной капсуле эндопротезы часто и ме ют овал ьную или треутольную форму. Это л и шает всякого смысла попытки вывести п рогноз форм ы М Ж и з форм ы имплантата, сколь б ы «стабильной» она ни была [9, 94] . Время после УМ. И сполняя задачу 3 фотогра­ фирования (см. следующий раздел) , хирург убеж­ дается, что форма увеличенной М Ж меняется всег­ да, и порой до неузнаваемости. Причиной неиз­ бежных измене н и й служат те же факторы после­ операционной трансформации, на которых осно­ ван популярны й в пластической хирургии метод -

t

r

тканевой экспанси и . Это еще оди н фактор, позво­ ляющий здравомыслящему и наблюдательному хи­ рургу избежать соблазнов полагаться на я кобы формообразующие свойства протезов со стабиль­ ной асим метричной формой. Скепсис не относит­ ся к собствен но этим изделиям, имеющим свои показания. Наш негати визм предостерегает против доверия «маркетинговым легендам» , аБСОЛЮТИЗ � ­ рующим прогностическую роль «стабильной фор­ мы эндопротеза» [ 1 2 ] .

Ф отогра ф и рова н и е Фотографи рован ие выпол няет 3 задач и . J . Документирован ие исходного состоя н и я , т . е . «эстетического диагноза» . Для этого достаточ­ но 5 стандартных проекций : фас, 3/4, профиль с обеих сторон. 2. Докуме нтирован ие результатов осмотра и, п р и цел ьно, н асторажи вающих факторов. Здесь требуются виды с поднятым и руками ( п рочность С М С, нея в н ы й птоз и аси мметрия) . Со временем мы добавили и фото в наклонах спереди и в п ро­ филь с вытянутыми и отведе н н ы м и н азад рука м и . Они нуж ны для сравнения изменени й «истин ной» ( вне силы тяжести) п роекции МЖ и мобил ьности С М С (см. раздел « Предоперационное обследова­ н ие - осмотр» ) . 3 . Документирование послеоперационной ди­ намики. К перечисле Н Н bJ М видам здесь добавля­ ются спе цифические, отражающие жалобы паци­ е нток. Так, демонстраци я волн на коже требует фасного с н и м ка с наклоном корпуса вбок, и ног­ да, чтобы их по казать, приходится м а н ип ул и ро­ вать с освеще н и е м . Е ще важнее отобразить ес­ тествен ную динам и ку, как положительную (увя­ да н и е рубца, п роседа н и е п оджатого н и ж н е го склона при тубулярности и т. д . ) , так и неизбеж­ ную, которая может и не и меть эстети ческой оце н ки . К последней относится м и грация «пят­ на» или «отпечатка» М Ж, т. е. площади п р илега­ ния МЖ к грудной стен ке в сторону проседания (botto m i ng out) ил и , н аоборот, кверху (sпоору breast) . Важна динам и ка сферичности М Ж, от­ ражающая развитие констри кти вного фи броза. Важно наблюдать искажение форм ы М Ж при на­ п ряже н и и Б Г М . М ы п роси м пациенток я вляться для осмотра и фотографи рования через месяц, полгода п осле операци и , а затем раз в год. Естествен ная убыль н абл юде н и й п р и этом огро м н а : ч е рез год на осмотр я вл яются менее 20 из 1 00 оперирован­ н ых, через 2 года - 4-5 человек, а через 8- 1 0

827

Ч а сть 4. М ол о ч н а я железа лет мы видим л и ш ь еди н и ч н ые результаты. Од­ нако по мере роста общего чи сла оперирован ных растет, пусть и с отставанием, число докумен­ тирова н н ы х отдал е н н ы х н абл юде н и й . И м е н н о о н и служат сам ы м глав ны м и нструментом про­ фессионального роста хи рурга. П оэтому третья задача встает тол ько перед те м и , кто к этому росту стремится. Она же заставляет решать и вто­ рую задачу. М н огие и нтереснейшие набл юден ия в отда­ лен ном периоде не возможно и нтер претировать без аналоги ч н ы х дооперацион н ы х видов, пото­ му-то решение задачи 2 требует рас ш и рен ного докуме нтирова н и я . В нашей п рактике - это бо­ лее 20 фотограф и й . П одавл я ю щее бол ьш и нство их н и когда не будет востребовано ( н естандарт­ н ы е ракурсы не и грают рол и в эстетическо й оценке, ил и пацие нтка выбывает из-под набл ю­ ден ия ) . П оэтому до поя вления цифровой фото­ граф и и х и рурги ( и м ы тоже) огран и ч и вал и с ь л и ш ь п ятью стандарт н ы м и вида м и , т. е. решали только задачу 1 . Бол ь ш и н ство п родолжает это и до сих пор. Решение этой первой задач и отвечает общ и м требова н и я м документирован ия кл и н и ­ ческого случая и , кроме того, дает хи рургу в руки «рекламн ые карти нки до-после». Однако без ре­ шения второй и третьей задач хирург теряет сле­ дующие возможности. 1 . Н айти объясне н ия искаже н и я м , заметным для пациентки , но не видим ы м на стандартных фото. 2. На основе отдаленных наблюде н и й форми­ ровать реалистич н ы й прогноз. 3. П олучать твердые доказательства по ряду дискуссион н ых положен и й У М . 4. Объективно оцени вать собственные пред­ почтения или заблуждения п рошлых лет. 5. Объекти вно оце н и вать с м е н я ющие друг друга «маркетинговые легенды» - логические вы­ кладки производителей, направле н н ые на продви­ жение новых моделей эндопротезов. Так, десятки наблюде н и й 5- 1 0-летней давности показал и нам отсутствие кли н ических преимуществ каплевид­ н ых моделей [ 7] . П ри верженность им ряда хирур­ гов мы можем объяснить только господством в их сознан и и п р и влекател ь ны х « маркетин говых ле­ генд» наряду с отсутствием критического анализа отдаленных набл юден и й . I В целом пун кты 1 -4 и составляют н а ш опыт. Выпол не н и е второй и третьей задач фотографи­ рова н ия позволяет обогащать его каждым кл и н и ­ чес к им набл юдением уже в п редоперацион ном периоде.

Р азметка П редоперационную разметку проводят в по­ ложе н и и пациентки стоя или сидя . Первой проводят средин ную л и н и ю и отмеча­ ют штрихами дистанцию по 1 - 1 , 5 см в стороны от нее. Диссе кция не должна б ыть медиальнее этих отметок во избежан ие послеоперационной синмастии [ 1 33] . Затем проводят л и н и и «меридианов» груди. Это те симметричные л и н и и , на которых должны быть соски после их элеваци и в результате УМ или в результате транспорта САК при сопутству­ ющей мастопекс и и . П ри « п равил ьном конусе» МЖ меридиан ы проходят через сосок. Однако не­ редко они остаются медиальнее или латеральнее меридианов. В этих случаях надо согласовать с пациенткой допустимость и желательность хирур­ гического транспорта САК влево ил и вправо по горизонтал и . М еридианы оп ределяют положение и мплантатов ( геометрического центра карманов) на вертикальной л и н и и . Центровка и м плантатов н а той или и ной вы­ соте - наиболее важная задача разметки. От нее зависит отношение соска и С М С к новому холму МЖ. В идеале сосок должен находиться в центре, т. е. на полюсе хол ма. Отсюда просте й ш и й способ разметки - очертить гран и цы п ротеза так, чтобы сосок оказался в центре круга (рис. 4.2- 1 О). Одна­ ко способ этот не универсален, он основан на п р и ципе « границы кармана не должны выходить за п ределы М Ж» . Взятый за догму, этот принцип часто при водит к неудовлетворительн ы м результа­ там по ряду причин. Во-первых, исти н н ы е грани­ цы холма гипоплазированной мж неопределен­ н ы . Во-вторых, им плантат даже небольшого объе­ ма (200 мл ) в такой ситуации не поместится в

Рис. 4.2- 1 0. Размечены срединная линия и граница кармана на 1 ,5 см от нее. Границы нанесены на грудную стенку так, чтобы сосок центре крута r 1 33 J. Схема может быть верна «правильного конуса» МЖ

медиальная имплантата оставался в только для

Глава 4.2 . Увеличивающа я м а ммопластика карман , равный площадью его основанию. Даже податл ивые покровы , не говоря уже о тугих, тре­ буют расширения этой площади. В третьих, раз­ рез по с м с требует точ ноro п редсказания ее бу­ дущего уровня , а это весьма непросто. С. П . Гал ич с соавт. (2005) считал и , что с уве­ л ичением объема груди требуется и пропорцио­ нал ьное рас ш и рение основа н и я , а это ди ктует необходимость снижения уровня с мс. У бол ь­ ш и нства пациенток п редоперационную разметку, сохраняющую централ ьное расположе ние САК, п ровод ил и так, что новая С М С опускалась на 0 , 5 -3 см [ 1 7] . П ре небреже н ие эти м п равилом при водило к нарущен и ю формы М Ж с формиро­ ван ием избыточ ной пол ноты верхнего склона. Это мнение не учиты вает способности тка­ ней н ижнего склона мж к растяжен и ю. Есл и она вел и ка, то сосок в верти кальном положе н и и жен щи н ы находится бл иже к С М С , ч е м должные 5-6 см (радиус наиболее употреби м ы х и м план­ татов). В таких случаях пациентку п росят под­ н ять руки кверху и на средней л и н и и отмечают н овое, более кра н и ал ь н ое п оложе н ие сосков. Оно nриблизительно будет соответствовать элева­ ц и и соска эндопротезом . Дистан ция от этой го­ ризонтал и к н и зу до разреза по ( н ово й ) С М С должна быть примерно равна радиусу и м плантата. Есл и же покровы тугие, а С М С не и меет вида выраженной борозд ы , то подъем сосков вместе с рука м и мало что даст. В этих случаях с м с мар­ кируют л и ш ь nриблизuтельно, а доступа в С М С избегают, чтобы рубец не оказал ся выше ил и н иже будущей с м с . Слова, выделенные вы ше курс и вом, показы вают, что точ ность л юбой раз­ метки весьма относител ьна. П оэтому основывать разметку, как и выбор и м плантата, на замерах разл и ч н ых дистанций на передней грудной сте н­ ке пациентки не следует. Эти дистанции не и ме­ ют п редсказател ьной сил ы , поскол ьку н и как не отражают смещен ие, растяжен и е и yn pyroCTb по­ кровного чехла под де йствием протеза. Они не и меют отношения ни к пожеланиям пацие нтки (сам ы й сил ь н ы й определ ител ь такти ки ) , ни к упомян утым свойствам тканей . И х непредсказуе­ мое вли я н и е на очертания н ижнего склона п ро­ иллюстри ровано на рису н ке 4.2- 1 1 . И з схемы я вствует, что радиус протеза не мо­ жет служить надежн ы м оп редел ителем дистанции 1 -4, хотя бы из-за того, что это кривая , а не пря­ мая. П редложен ие ввести вместо радиуса длину кривой LVС (новые каталоги фирмы «Allergal1» ) , на н а ш взгляд, также малоперспекти вно по следу­ ющим причинам. 5

Курс ГlJI3СТllчеСКОII ХIIРУРПIII. ТОМ 2

Рис. 4.2- 1 1 . Схема формирования нижнего склона МЖ при субгландулярном ЭНДОllротезировании:

\ - точ ка жел аемой м а к с и мал ь н о й проекции; 2 - ткани н ижнего склона собстве н но МОЛО'II-/ОЙ железы, растя­ жимость которых неизвестна ( понсне­ н и н в те ксте ) ; 3 - доопера ц и о н ная СМС; 4 - нован С М С вдол ь нижней кром к и и м плантата; 5 - и м плантат: LVC ( Lower vel1tra\ curvatLlre) - ниж­ ннн ( вентрал ьнан) кривизна импланта­ та от точки максимал ьной I1роекции до нижней его кромки

П ервая . Ком п ресс ия со сторон ы чехла и гра­ витация искажают начал ьную форму хоть мя гкого круглого, хоть каплевидного и м плантата «ста­ бильной формы » . Расположен и е полюса его про­ екции (точка 1 ) in vivo неп редсказуемо. Вторая. Радиусы кривых LVC и 1 -4 , казалось бы, разл ичаются на оп ределенную величину тол щи ну покровов. Но измене н ие этой вел и ч и н ы из-за неизбежного истончения покровов непред­ сказуемо. Третья. В идеале (что, к счастью, чаще всего бы вает на практике) дистанция 1 -3 должна срав­ няться с дистанцией 1 -4, благодаря податливости сегмента тканей 2, растя гиваемого им плантатом. Встречается , однако, повышенная ynpyroCTb этого сегмента, который не растягивается , а смещается кран иал ьно, почти не удлиняясь. Тогда удлинение дистанции 1 -4 обеспечи вается рекрутированием кожи из области н иже СМС (дистан ция 3-4), и возн и кают условия для проявления двух неприят­ ностей . П ри пол ной неподатли вости сегме нта 2 появля ются две складки 3 и 4. П ри частич ной по­ датл и вости разрез, размечен н ы й на уровне 3, ока­ зы вается краниальнее новой С М С 4, что неприят­ но даже в отсутствие двойной складки. П редсказать податл ивость тканей, которая, со­ гласно сказан ному выше, есть главн ы й определ и­ тел ь формы контура 1 -4, не могут никакие число­ вые измерен и я . П омогает тол ько практически й опыт (и то не всегда), поэтому разметка кармана, особенно нижней полуокружности, не может быть исчерпана никакими инструкциями, а требует обу­ чения на практике с анализом результатов. Основание МЖ по форме - чаще круг, но оно может и меть более вытянутую вертикальную (астен и ч еское сложен и е) ил и гор и зонтал ь ную ( п и кн итическое сложение) ось. Основан ие поко­ ится на вы пуклой поверхности грудной стенки, и латерал ьнее СА К масса и поверхность М Ж бол ь­ ше по сравн е н и ю с той ее частью, что медиал ь­ нее СА К. П оэтому С М С не концентрична СА К

829

8з°1

Ч а сть 4. Мол о ч н а я железа (М. del Уегго, 2007) [ 1 ЗО] . В результате У М эти пропорции должны быть сохранены , т. е нижне-ла­ теральный квадрант должен получить большее за­ полнение, чем н ижне-медиальный , а САК должен стать ориентированн ы м более сагиттально ( кпере­ ди). Н еобходимые измерени я : дистанция яремная в ы резка-САК ( Я В - СА К ) ; п е р и м етр грудн о й клетки на высоте С МС (Т). Формула вычисления типа телосложения: Т : Я В-СА К

=

У.

у - это объект и в н ы й показатель соотноше­ ния высоты и ш и р и н ы торса, т. е. и нди катор типа сложе н и я . Есл и У больше 4,З - тип п и к н и ­ тически й , если меньше З , 7 - астен и чески й . П о­ средине - нормостен ически Й . Главн ы й параметр и м плантата - ш ир и н а его основани я . В ы соту подбирают и ндивидуально: дл и н нее ш и р и н ы для асте н и ч ной и короче ш и р и н ы для п и к н итич ной грудной клетки [ I ЗО ] . Относительно верхней полуокружности наши предложе н и я м н ого п роше. Н а рису н ке 4.2- 1 0 верхняя кромка и м плантата н и как не соотнесена с желае м ы м контуром верхнего склона увеличен­ ной МЖ. Между тем , желаем ы й контур может быть легко и митирован же н щи ной перед зерка­ лом, глядя в профил ь или З/4. П ри ги помастии его исходная л и н ия - это плавная л и н ия S. Стан­ дартное желание пациентки - изме н ить эту ли­ нию на прямую ил и слегка вы пуклую. Дви гаясь по меридиану от ключ ицы, отмечаем точку начала западен ия этой л и н и и . Размечае м верх н и й край кармана на 2-З см ниже этой точ ки для плавно­ сти перехода. В итоге получаем точку верхней кромки и мплантата на меридиане (рис. 4.2- 1 2) .

)� �/( 2 :! I

, )1/ I I , I

1

�

\

Б

,

Л

Рис. 4.2- 1 2. Верхняя граница кармана. Вид в 3/4. Л ункти-

ром нанесены срединная линия и меридиан:

А - метка 1 - начало излома книзу линии меридиана, метка 2 -

на 2-3 см н иже обозначает будущую верхнюю кромку имплантата (диссекция кармана должна быть чуть выше); Б - верхняя кромка и м rul антата отодвигает покровы, лежащие выше нее, так, что линия меридиана верхнего склона становится прямой; подъем метки 2 вверх (увеличение площади) и увеличение проекции эндопротеза могут сделать эту линию вьmyклой при желании пациентки

Определи в таким образом верхнюю границу и наметив н ижнюю (см. выше), м ы получаем вер­ тикал ь н ы й размер и мплантата. О н может быть больше горизонтал ьного при астен ическом сложе­ н и и , как правило, равен ему при нормостеничес­ ком и меньше - при п и книтическом сложении пациентки (рис. 4.2- 1 3 , А, Б). Это совпадает с ал­ горитмом разметки и выбора и мплантата М . del Уепо (2007 ) , но выгоднее своей п ростотой и на­ глядностью, нежели формула упомянутого автора [ I ЗО ] .

Б

А

-

Рис. 4.2- 1 3. Вид пациентк.и до (А) и после ( Б ) операА

ции:

высота кармана размечена на меридиане левой МЖ, имеющем вид плавной S, по схеме, представленной на ри­ сунке 4.2- 1 2 ; Б - после операции меридиан и меет вид почти прямой от кл ючицы до соска

Осталась латеральная гран и ца. Ее определе­ н и е вытекает автоматически из трех других. Ла­ теральная стен ка кармана служит первым и глав­ н ы м резервом рас ш и рения последнего при его тесноте, т. е. жесткость ее разметки не и меет смысла. Завершая , еще раз подчеркнем, что разметка не может д иктовать окончательные размеры кар­ мана. Установка избра н ного и м плантата часто показывает неадекватность кармана, создан ного, казалось бы, по самы м п редусмотрител ьн ы м рас­ четам. П риходится его извлекать и п родолжать диссекцию. Вот откуда вытекает необход и мость и нтраоперационного применения сайзеров, спо­ соб н ы х п оказать н едочеты диссе к ц и и е ще до вскрытия упаковки с эндопротезо м. Это может б ыть просто запол н е нная водой и пере вязанная у основания хирургическая перчатка [ ] 1 о ] .

83 1

Глава 4.2 . Увел и ч ивающая маммопластика

О П Е РА Ц И Я У В ЕЛ И Ч И ВА Ю Щ Е Й МАМ М О ПЛАСТИ КИ О снащен ие Несмотря на кажущуюся, а подчас действи ­ тельную бесп роблемность операци и У М , реко­ мендуется операционная стационара, оснащенная по лицензионн ы м требованиям наркозны м аппа­ ратом, аппаратурой слежения и реан и мации (де­ фибриллятор, кислород, отсос И т. д . ) . В недоос­ нащенном «офисе» опытны й хи рург всегда будет чувствовать себя неуютно. М ежду тем , комфорт­ ность хирурга - важное условие общего успеха операци и . П рисутствие анестезиолога и наладка внутривен ной л и н и и строго обязательн ы , даже если хирург запланировал местную анестезию. Это позволяет почти м гновенно куп ировать гипертен­ зию, встревоженность, а также наиболее эффек­ тивно вводить антибиотики и гемостатики. Электрохирургический аппарат должен иметь независимые выходы для коагуляционного п и н це­ та и электроножа, чтобы не отвлекать персонал на переключение режимов во время диссекции (рис. 4.2- 1 4). Набор и нструментов невел и к (рис. 4.2- 1 5) . Освещен ие предпочтител ьно локал ьное. Рет­ ракторы со световодам и идеально освещают са­ мые глубокие отделы кармана, но таких крючков требуется несколько, а стоимость их высока. Он и также требуют еще одного аппарата в операцион­ ной - генератора света, а также кабеля оптоволо-

Рис. 4.2- 1 5. Стол операционной сестр ы . Слева: остро­ конеч ные крючки , используются только при разрезе кожи и формировании доступа. Затем их убирают со стола и используют обычные крючки Фарабефа, а потом - ретракторы возрастающей длин ы . Самы й длинный в нижнем углу слева - самоделка. В центре: емкость с инфильтрационн ы м раствором и ш прица­ ми 50 мл. Они нужн ы для промывания кармана остатками того же раствора. Н иже - сме н н ы й удли­ нен н ы й наконе'IНИК электроножа, емкость с брилли­ антовой зеленью и КИСТО'l ка, необходи мые для воз­ обновления и коррекции маркировки по ходу фор­ мирования кармана. Справа: бобовидн ы й лоток для сбора IlРОМЫВНОЙ жидкости, скальпель N2 1 5, ножни­ цы Купера для срезания н итей , удлиненные сосудистые ножн и цы для диссекции

кон ного световода, что загромождает зону работы . П оэтому мы п редпочитаем налоб н ы й осветител ь. Е го световое пятно всегда направлено по оси взгляда хирурга. Обычно ассистент не требуется . Ответствен­ ность за форм ирование кармана и установку им­ плантатов лежит персонал ьно на оперирующем хирурге. Достаточно операционной сестры , пони ­ мающей ход операции и умеющей накладывать ш вы. Ассистент может ускорить ход операции, вкл ючающей мастопексию, беря на себя те этапы, которые хорошо видн ы и потому подконтрольны оперирующему хирургу (деэп идерм изация, нало­ жение множества ш вов на кожу).

О б щ и й ход опера ц и и Рис. 4.2- 14.

Вид подготовленного операционного поля. Под правой рукой хирурга коагуля ционн ы й пинцет длиной 2 0 с м и электронож с наконе"н и ками переменной дли н ы и переклю"ен ием «коагуля­ ция/резание» на рукоятке. Мы предпо"итаем моно­ полярный выход для п и н цета, позволяющий ножной педалью переключать режимы «коагуляция/резание» . Монополярные пинцеты недоступны уже давно, п и н ­ цету н а рисунке более 1 5 лет, изолирующее покрытие его стерлось и заменено обычными электротехническими изолирующими трубками

5

•

Антибиотики вводят за час перед операцией [ 3 1 5] . Операционн ы й стол должен допускать поло­ жение пациентки сидя. Кисти рук при переводе в сидячее положение должны быть фиксированы на уровне лобка [ 242] . П ри аксиллярном доступе руки отведены под п ря м ы м утлом и фиксированы, что­ бы не мешать при переводе пациенки в положение сидя. Под локти подклады вают подушки для пре­ дотвращения сдавления локтевого нерва в области медиального м ы щел ка. Некоторые подклады вают валик под плечи , чтобы ротировать плечи кпереди.

Ч а сть 4. Мол о ч н а я железа Для пол ной изол я ц и и операцион ного поля луч ше пол ьзоваться пеленками с самоклея щим ися кромками [ 193] . Анестезия общая, допол нен ная местной и н ­ фильтрацией Sol. Lidocaini 0,5% + Sol. Adrel1alini 1 % 1 : 200 000. Этот вопрос неоднозначен. После ва­ зоконстрикции неизбежно наступление реактивной ги переми и , что повышает риск кровотечения в ран нем послеоперацион ном периоде. М ы реко­ мендуем пониже нную концентрацию адреналина 1 :400 000. Местная и нфильтрация проводится до обра­ ботки и драпировки поля, чтобы прощло не менее 1 5 м инут перед разрезом для наступления вазокон­ стрикци и. И нтраоперационно некоторые хирурги также вводят антибиотики, а и ногда и кортикосте­ роиды [ 243 ] . М н огие начи нают с провод ни ковой анесте­ зии, блокируя межреберные нервы ( H -YI I ) лате­ рал ьнее размечен ного кармана, а также медиаль­ нее, в межреберных промежутках. На это уходит до 40 мл 0,25%-ного раствора буп и вокаи на (мар­ каи на). Эта дол го действующая блокада сущес­ твен но облегчает послеоперацион н ы й период. П о завершен и и операции м ы рекоме ндуем вводить то же кол ичество этого раствора в карман через дре­ нажи, перекрывать их и подсоеди нять баллон для сбора выделен и й через 2 часа. Создавая субпе кто­ ральный карман аксиллярным доступом, и нфиль­ трируют н ижне-медиал ьную его часть (зону раз­ деления креплен и й Б Г М ) допол н ител ьно раство­ ром л идокаина 1 %-ного плюс раствор адренал и на 1 : 1 00 000, т. е. с высокой кон центрацией вазо­ констри кторов [ 1 93 ] . Опти мал ьно сочетание бло­ кады вос п р и ятия бол и на всех трех уровнях: местном ( и нФил ьтрацион ная анестези я ) , провод­ н и ковом (межреберная блокада) и централ ьном ( и н галя ционные ил и внутривенные гип нотики и анальгетики). Ранее повсеместно употреблялось орошен ие создан ного кармана 5- 1 0%-н ы м раствором пови­ дон -йодина (бетадина). Н о Р ОА запретило эту практику, оп ираясь на данн ые о том , что йод раз­ рушает эластомерную оболоч ку. Хотя п ря м ые экс­ пери менты не подтвердил и этого, но запрет есть запрет, и был и предложены другие растворы [36, 45, 1 7 1 , 369] . W. Р. Adams с соавт. (200 1 ) тестировал и раз­ л ич ные комбинаци и антибиотиков и рекоменду­ ют для орошения кармана смесь растворов бацит­ рацина, цефазол и на и гентамицина [ 37] . Мы п ро­ должаем окунать эндопротезы перед и м плантаци­ ей в раствор бетадина, имеющ и й , пом и мо анти-

м икробного, еще и эффект смазки, облегчающий проведе н ие и м плантата через узкий разрез. Общеизвестны требования асептики: избегать талька ( нужн ы нетал ькован ные перчатки , кото­ рые, тем не менее, регулярно моют или меняют по ходу операции), обильное промывание карма­ на с добавлением анти м и кробн ых веществ (хотя производител и этого не рекомендуют) , избегать введения марлевых салфеток и тупферов в карман после его фи нал ьного промы вания [255 ] . П ри менение сайзеров полезно по двум при­ ч инам. Во-первых, хирург получает представление о форме увел иченной М Ж еще до того, как вскрыты коробки с эндопротезам и , и может измен ить свой выбор окончательных имплантатов. П ри этом со­ впаде ние по объему и форме не требуется. Сайзер может отличаться по форме и быть на 20-40 мл больше или (что лучше) мен ьше им плантата. Во-вторых, сайзер показы вает возможные не­ достатки диссекции в той или иной зоне, т. е. хи­ рург может продолжить диссекцию кармана еще до извлечения им плантатов из коробок. В отсутствие сайзеров помогает следующий прием. Хирург вво­ дит указательн ый и средний пал ьцы вместе через разрез, поднимает края раны , чтобы карман запол­ н ился воздухом , и сгибает пальцы, обтурируя рану. Запертый в кармане воздух раздувает его, и хирург наблюдает гран и цы кармана снаружи. Дренажи следует п ровести в карман через контрапертуру ил и через рану до установки сайзе­ ра или и м плантата, чтобы дать выход воздуху. Оп исаны случаи пневмоторакса из-за резкой ком­ прессии воздуха, запертого в кармане проводи­ мым эндопротезом [ 1 52 ] . Если хирург по какой-то причине отказы вается от при менения дренажей, то он должен соблюдать определенную последова­ тел ьность установки эндопротеза ( р и с . 4 . 2 - 1 6 , А- Г ) . Окончател ьная устан овка э ндоп ротезов также требует соблюде ния ряда обязател ьн ых эта­ пов (рис. 4.2- 1 6 , Д-З) . Задача ран него послеоперационного перио­ да - искл юч ить бол ь, тревогу, физическую ак­ тивность - те факторы, которые могут при вести к подъему АД и спровоцировать кровотече н ие. Не следует поддаваться увере н и я м , будто 96% оперированных возвращаются к обычной жизни в п ределах 24 часов [ 3 37, 338] . Поэтому следует избегать выпол нения УМ в «офисах» , т. е. без госпитализац и и . Дре нажи удаля ют после сн иже­ ния количества отделяемого меньше 50 мл в сут­ ки. Есл и этого не происходит в первые двое су­ ток, то ориентируются на цвет жидкости в дре-

833

Глава 4.2 . Увеличивающая ма ммопластика

А

Б

в

r

д

Е

ж А

3

Рис. 4.2- 1 6. Этапы эндопротезирования молочной железы:

этап 1 : зеркало введено в рану и установлено на грудную стенку, изолируя спавшийся карман от открытого зеркалом входа в него; Б - этап 2: эндопротез полностью перекрывает доступ воздуха; В - этап 3: зеркало вводят глубже и поднимают от грудной стенки, создавая в кармане вакуум, присасывающее действие вакуума будет облегчать продвижение имплантата, которое осуще­ ствляют ввинчивающими движениями указательного пальца; r - этап 4: максимально поднимая зеркало, завершают введение им­ плантата; Д - этап 5: до извлечения зеркала максимально продвигают им плантат кверху, надежно вытесняя воздух из верхней по­ луокружности кармана; Е - этап 6: извлекают зеркало, указател ьным и средним пальцами полностью расправляют дорзал ьную поверхность имплантата и смещают его вниз до появления нижней кромки из раны; Ж - этап 7: теми же пальцами полностью расправляют покровный лоскут над протезом, обеспечивая равномерность его редрапировки (соприлегания); сильная тракция за лоскут вентрально и каудально должна привести к тому, ЧТО ОН вновь полностью накроет собою нижнюю кромку имплантата, как на этапе 5; 3 - этап 8: маневрами, подобными этапам 6 и 7, но меньшей силы, осуществляют <<тонкую подстройку» взаиморасположения имплантата и лоскута, а также симметризацию хол мов МЖ с обеих сторон -

нажной трубке. Ее осветл е н и е озн ачает фор м и ­ рование и ретракцию тромбов в кармане, т . е. дренирован ие теряет см ысл . Отпуская пациентку домой, н азначают перо­ ральные антибиотики на 3 суток, обезбол и вание (наш выбор: сумамед 500 м г/сутки ; диклофенак или вольтарен 50- 1 00 м г в ректал ьных свечах на

ноч ь) и обеспечи вают круглосуточную телефон­ ную связь. Рекомендуется ношение компрессионного фик­ сирующего белья м и н и мум I месяц, а затем избе­ гать еще некоторое время бюстгальтеров с эффек­ том подтяжки и с косточкой по н ижней кромке [ ] 1 5] .

Ч а сть 4. М ол о ч н а я железа

ОСЛОЖ Н Е Н И Я Р а н н ие осложне н ия Ран н и м послеоперационн ы м периодом при­ нято сч итать 30 дней, после чего может быть пре­ кращено нощение лечебного белья, а же н щина должна полностью вернуться к нормальной жиз­ н и . Отклонения от гладкого протекани я этого пе­ риода возможны следующие. Гематомы, серомы Диагностика кровотечения в кармане в ран ние сроки (первые сутки-неделя ) не сложна. Это вне­ запное увеличение одной из МЖ и асимметрич ная бол ь. Показана срочная реоперация, извлечение

в

Б

А

г А

эндопротеза, гемостаз, промывание кармана и ре­ имплантация того же эндопротеза. П рогноз бла­ гоприятный. Суммарная частота гематом (сил и коновые и фи зрастворн ы е п ротезы, увел и ч и вающая мам­ мопластика и реконструкция) менее 4% [ 76, 7 7 ] . Существует м нен ие, что гематомы и сером ы про­ воцируются текстурированной оболочко й , тру­ щейся о капсулу. Серома ведет к седи ментации, т. е. осажден и ю клеток на оболочку с образова­ н ием псевдобурсы , которая превращает текстури­ рован н ы й и м плантат в гладки й , а это в свою очередь увел и ч и вает риск капсулярной контрак­ тур ы . [ 1 1 9] . По дан н ы м М . А. Stoff- Кhalili с со­ авт. (2004), при субгландулярном эндопротезиро­ ван и и текстурирован н ы м и и м плантатам и экс­ трен ная ревизия из-за гематомы потребовал ась в

д

Е

Рис. 4.2- 1 7. П орядок действий хирурга при серомах в капсуле эндопротеза:

набор для nyнкционной эвакуации скоплен и й жидкости (в него входят: мягкая пластиковая канюля, подобная внутри­ венной, остроконечная и гла и тупоконечная металлическая канюля на 2-3 м м длиннее пластиковой канюл и ) ; Б - сначала в канюлю вставляют остроконе'IНУЮ иглу; В - после обезбол и вания прокалъrвают кожу на глубину не более 5 мм, чтобы не проколоть капсулу и оболочку п ротеза; Г - извлекают и глу и вставляют тупоконечную металл ическую канюлю, которую ввинчивающими движениями продвигают вглубь, пока она не упрется в капсулу; Д - монополярным электродом подают разряд 20-40 Вт ( пластиковая канюля служит изолятором, поэтому окружающие ткани не страдают, а воздействию тока под­ вергается только капсула, в которую упи рается выступающий на 2 мм кончик металлической канюли); повторяют краткие (довол ьно болезне н ные) импульсы, одновременно подталкивая канюлю, пока она не пройдет через капсулу и из нее не поте­ чет жидкость; Е - извлекают металлическую канюлю, а пластиковую подшивают к коже и подсоединяют к ней резервуар для сбора жидкости, снабже н н ы й ушком, за которое баллон можно при вязать к белью (пациентка может носить баллон под одеждой 2-5 суток, периодически опорожняя, клапан на выходе баллона позволяет опорожнять его без отсоединения от дренажной трубки) -

Глава 4.2. Увел и ч и вающая маммопласти ка 3,8% случаев, при субпекторал ьном эндопротези­ рован ии текстурирован н ы м и и м плантатам и - в 6,8%, а с гладки м и и м плантатам и гематом не было [ 3 29] . Вышеизложен ное, строго говоря , от­ носится не к ранн и м , а к более отдаленным (от месяца и более) осложне н и я м , поскольку такие факторы, как карман и оболочка эндопротеза, в раннем послеоперационном периоде рол и и грать не могут. В этих случаях такти ка меняется ввиду наличия уже сформ и ровавшейся капсул ы . Она препятствует распространени ю жидкости за п ре­ делы кармана, поэтому скопл е н и я могут быть эвакуированы путем пункции (рис. 4 . 2- 1 7) . В л итературе нет доказател ьств, что дренажи предотвращают большие гематомы. Однако ряд хирургов уверены, что дренажи сокращают часто­ ту и размер сером вокруг текстурированн ых и м ­ плантатов и , т е м самы м , уменьшают вероятность формирования псевдобурсы . В. Nathan и s. Siпgh (200 1 ) сравнили частоту и выражен ность синяков и гематом при тугом б инто­ вании увел иченн ых М Ж эластич ной лентой и без такового. Оказалось, что при субгландулярном эн­ допротезировани и субмаммарны м доступом ком ­ прессия не снижает частоту гематом [ 26 1 ] . Инфекция По одн и м данн ы м , и нфекционные осложне­ ния составля ют менее 1 ,5 % [ 1 63 , 368 ] , по дру­ гим - и нфекция осложняет 2,0-2,5% У М , из ко­ торых 2/3 разви ваются в раннем периоде , но встречается и через годы [ 282 ] . П осле м астэкто­ мии - реконструкци и , да еще и с облучением, инфекция встречается нам ного чаще. Помимо по­ нятных прич и н , таких как параоперационное и н ­ фицирование, все чаще указывают на н идацию, т. е. оседание инфекции из отдаленных очагов. И нфекция в отдаленном периоде - это чаще ре­ зультат вторичной бактериэм и и ил и и н вазивных манипуляций в и н ых зонах. Н о обычно и нфекция развивается в кармане в пределах 30 суток, чаще после реконструктивной мам мопластики [ 1 8 6] . Описано развитие с и ндро м а токсического шока через 6 суток после и м плантации протезов, заполненных физраствором , у жен щ и н ы 2 1 года. Высеян ный s. aureus был отри цателен в отноше­ нии эндотокси н а токсического шока 1 и положи­ телен в отношени и стафилококкового э ндотокси ­ н а «В» [ 285] . Особен но трудны диагностика и лечен и е и н ­ фекции Mycobacterium che10nae [ 1 3 1 ] , а также Mycobacterium fortuitum [ 1 1 3 ] . И менно она мо­ жет латентно п ротекать месяцам и и годам и [ 349] .

«Рождение)} имплантата

Обнажение им плантатов, как п равило, ведет к их и нфи цировани ю и экструзии . П о дан н ы м литературы , «рождается,} до 2% эндопротезов. Ре­ комендуется их удаление с ревизион н ы м протези­ рова н и е м через нескол ько меся цев, но можно предложить и консервативное лечение. Все паци­ ентки, наблюдавшиеся с обнаже н ием протеза, вы­ би рали второй вариант, и в половине случае в рану удалось закрыть, сохранив протез. За 2 по­ следующие года набл юде н и й осложнен и й не от­ мечено [ 1 56] . П о данн ы м М . А. Stoff- Кha1i1i с со­ авт. (2004) , и нФекцион ные осложнен ия потребо­ вал и эксплантаци и п ротезов в 3% случаев с реви­ зион н ы м п ротезирован ием через 3-6 меся цев ил и без таковой [ 3 29 ] .

Отдале н н ы е посл едствия увел и ч и в а ющей м а м м о пл а сти ки Хирургическим последствиям У М посвящена обш ирная л итература [ 1 80, 24 1 , 302] . Эпиграфами к этому разделу можно сч итать две цитаты. 1 . «Сегодня надо признать, что любые изде­ лия портятся, а результаты л юбых процедур ухуд­ шаются со временем и в перспективе требуют за­ мены или переделки)} [ 322 ] . 2. «Обычно результат пластической операции формируется двумя факторами: со сторон ы паци­ ента - строение и раневой процесс, со сторон ы хирурга - его мастерство. В увеличивающей мам­ мопластике появляется третий фактор - и нород­ ное тело. Особенности реакции на него (формиро­ вание капсул ы ) объясняют почти все послеопера­ цион ные проблемы пациенток - смещение проте­ за, уплотнение и искажение формы груди, асим­ метрию и т. д.)} [243 ] . Гематомы

Н . Т. Hsiao с соавт. ( 2002) сч итали , что тре­ н ие текстурированной оболочки о капсулу может приводить к эрозии артерии и кровотече н и ю в от­ дален ном периоде [205] . Описывают два таких на­ блюдения: через оди н и два года. В обоих случаях гематома проя влялась внеза п н ы м и с ильным уве­ личен ием одной из увеличенных мж. П осле за­ мен ы протезов на гладкостенные с и м птоматика не возобновлялась. Отечестве н н ы м и авторам и оп исан ы внезапно развивш иеся гематомы в отдален ном периоде по-

835

Ч асть 4. М ол о ч н а я железа сле увел и ч и вающей мам мопластики каплевидны­ ми текстурирова н н ы м и эндопротезами (4 1 0 стиль) [7] . Их объяснением может служить ротация про­ теза вместе с внутренней капсулой относител ьно внешней капсулы , сопровождаемая разрывом и мев­ шихся сраще н и й между н и м и . Во время опера­ ции эндопротезы, прочно охваченн ые внутре н ней капсулой , легко извлекались из полости внешней капсул ы . Нарушения чувствительности

И з 2 1 0 пациенток А. Sevil1 с соавт. (2006) пя­ теро (2%) жаловал ись на ухудшение чувствитель­ ности соска [ 3 1 5 ] . Р. Pal1ettiere с соавт. (2003) ука­ зы вали на важность сохранения сенсорной ветви 'V межреберного нерва, всегда встреча ющейся в латерал ьной части субпекторал ьного кармана [ 269] . П р и субгландулярном кармане указан н ы й нерв страдает ч асто, а при субпе кторал ьном и субфасциал ьном - нарушения чувствительности л и ш ь време н н ы е , вызва н н ые перерастяже н ие м нерва [ 329] . М ы нередко вид и м 1 -2 обнаженных нервных ствола в этой зоне, но пересекаем их из опасе н ия врастания в фиброзную капсулу и возни кновения «каузалгии » , надеясь н а восстановление чувстви ­ тел ьности СА К окол ь ной ре и н нервац ией , что чаще всего и п роисходит, но изредка остается ги­ пэстезия САК Истончение чехла

Тон к и й чехол создает цел ы й ряд п роблем, вкл ючающих вол н и стость покровов, син маст и ю , смещение имnлантатов, проседание н ижнего скло­ на (bottom i ng OLlt ) . Укре пл е н ие ч ехла изнутри аллодермом (дермал ь ны й матри кс от трупа) мо­ жет оказаться спасител ь ны м [68] . Некоторые ав­ торы считали вол н и стость свойством, присущим главн ы м образом фи зрастворн ы м и м плантатам [ 243 ] . Однако эта проблема хорошо и звестна и для сил и коновых, в т. ч . И вы сококогези вных и м nлантатов. П редложена даже ш кала волнистос­ ти, подобная градуировке капсулярной контракту­ ры Baker [ 367] . Разделя ют вол н истость поверхности «от недо­ напол нен ности» и вол н ы «тракционные». Ч аще он и поя вляются при субгландулярном кармане и протезах с текстурированной оболочкой у астенич­ ных пациенток [ 1 1 5 ] . Общепринятым лечением яв­ ляется субпекторальная реи м nлантация . По дан­ н ы м М. А. Stoff- I01аWi с соавт. (2004), при суб­ гландулярном эндопротезировани и текстурирован­ н ы м и имnлантатам и в 27,6% пациентки жалова-

лись на вол н истость кожи в верхней полусфере М Ж, а в 9,5% потребовал ась повторная операция с заменой кармана на субпекторальный, а и м планта­ та на гладкостен н ы й [329] . Авторы посч итал и , что субфасциальн ы й карман снимает эту проблему, не и мея, в то же время, недостатков субпекторально­ го. Ком ментируя их публ и кацию, J . Tebbetts (2004) задавал вопрос, способна л и пекторальная фасция толщи ной 0,5 мм заметно улучш ить покровную функцию лоскута? Он предостерегал против «мо­ ды» на субфасциальный карман , которая может отвлечь хирурга от необходимости обеспеч ить доб­ ротное укрытие м ы ш цей [ 343] . См ещение и м плантата

С мещения э ндопротезов со временем считают второй по частоте (после капсулярной контрак­ туры) причи ной реопераций [ 350] . К смещению и асимметри и может вести и сама капсулярная контрактура l I I - f V степеней [ 359] . По данным J . В . Tebbetts ( 1 984) , чаще аси м метрия С М С раз­ вивается при аксиллярном доступе - 9% [333] . Для выяснения факторов, приведш их к сме­ щению, край не важны предоперационные фото. Можно утверждать, что если перед первичной УМ кол ичество сделанных фотографи й в разных ра­ курсах кажется избыточн ы м , то и менно в случаях послеоперационного смеще н ия приходится жа­ леть, что кол ичество ракурсов недостаточно, что­ бы документировать исходную аси м метри ю МЖ и реберного каркаса, кифоз, скол иоз, впалую ил и выпуклую поверхность грудной стенки. Хирургическая коррекция смещения заключа­ ется в измене н и и границ кармана (с заменой им­ плантата или без таковой). П роизводят капсуло­ рафию в том секторе кармана, который избыто­ чен, и расш и ря ют карман в той зоне, куда требу­ ется сместить и м nлантат [ 272, 320] . Нару_ное смещение Большая грудная мышца

� � 4:-1j. ;:-:"-.�

Капсула I I

Д

I� � " ",r

Д'

Грудина Ребро

t � Передняя зубчатая

� � b мышца

После капсулораФ�

,�

Б

А

А

-

Рис. 4.2- 1 8. Л атеральная капсулорафия [ 1 33 ] : до и после наложения швов; Б расположение швов -

Глава 4.2 . Увеличивающая м а ммопла ст ика Допол н ител ьная диссе кция кармана может и не потребоваться , если и м плантат свободно сме­ щается в нужном направлен и и . Нередко возникает латеральное смещение про­ тезов с расш ирением межгрудного расстоян и я . К нему ведут либо исходно ш ирокое расстояние между МЖ, либо избыточная диссекция кармана в латеральном направле н и и . В этом случае п роизво­ дят латеральную капсулорафи ю (рис. 4.2- 1 8) н и ­ тью пролен 3/0 [ 1 33 ] .

Р едкие осл ожн е н ия Оп исан разрыв сил и конового и мплантата и миграция сил и кона в грудную полость при экс­ тренной торакото м и и по поводу травмы [ 294] . S. S. Teuber с соавт. ( 1 999) описал и три случая миграции сил и кона на верхнюю конеч ность с развитием деформац и й , боли и неврологических нарушений [ 345] . В л итературе ynом и нались слу­ чаи м и грации на ж ивот и на с п и ну. В. R. Baack и J. D. Wagner (2003) сообщили о распростране н и и жидкого сил и кона из капсул ы н а с п и ну через свищ в подмы шечной области спустя 1 2 лет после реконструкции М Ж с помощью лоскута ш ирочай ­ шей м ы ш цы и эндопротеза [ 58 ] . Разрыв силиконового имплантата

Причи нам и диагностике разрывов с ил и коно­ вых эндопротезов посвящено м ножество исследо­ ваний [ 35, 85, 1 32, 1 65, 1 69, 1 70, 2 1 5, 257, 3 28 ] . Особе нно бол ьшое число сообще н и й о частых разрывах сил и коновых и м плантатов поя вилось в 90-е годы [8, 1 20, ] 53 ] . О. G . Robinson с соавт. ( 1 995) изучал и сил и коновые эндоп ротезы, экс­ плантирован н ы е у 300 пациенток за три года ( 1 99 1 - 1 994) [ 297] . Оказалось, что у 2 1 4 (7 1 , 3 % ) из них протезы был и либо очевидно порван ы , л ибо в капсуле имелся свободны й сил и коновый гель. И з 592 удаленн ых и м плантатов 376 (63,5%) был и по­ рваны. Сим птоматика на разры в не указывала. Частота разрывов прямо коррелировала со сроком имплантации. S. L. Brown с соавт. (2000) пригласи­ ли на М РТ 344 женщины без выбора. Три незави­ симых радиолога диагностировали разрыв 55% и м ­ плантатов и подозрение на разрыв 7 , 2 % . П о мень­ шей мере оди н из и м плантатов был порван у 77% женщин. Экстракапсулярно сил и кон обнаружили в 1 2,4% имплантатов, что приходилось на 2 1 ,2% па­ циенток [97 ]. М. J. Duffy и J . Е. Woods ( 1 994) указы вал и , что точ ная диагностика разрыва возможна тол ько на реопераци и . С 1 970 по 1 992 год они реопери-

ровал и 200 пациенток, удали в и заменив 68 1 эн­ допротез по причине контрактуры или смены объ­ ема. у 32,5% пациенток нашл и 1 04 ( J 5%) порвав­ шихся протезов. С истемных п роявлений контакта с сили коном не обнаружил и [ 1 37] . L. R. HOImicll с соавт. (200 1 ) считали, что час­ тота разрывов недооцен ивается, т. к. опирается на и нформаци ю, полученную тол ько на реоперациях по поводу тех или и н ых с и м птомов, тогда как асим птоматичные разрывы остаются недоучтенны­ м и . Методом случай ной выборки отобрали 27 1 датчанку из большого числа перенесших имплан­ тацию сил и коновых протезов с 1 973 по 1 997 год (за 3-25 лет до обследования, в среднем - 1 2 лет) и провели первое М РТ в 1 999 году. Результаты и н ­ терпретировали 4 независимых радиолога по еди­ ному проколу, в котором результаты груп пировал и в категори и : разрыв (и нтра- ил и экстракапсуляр­ ный), возможн ы й разрыв, и нтактный и мплантат. Порваны оказались 26% имплантатов (22% - экс­ тракапсулярный выход сили кона) у 36% женщин, еще 6% отнесен ы в категорию возможного разры­ ва. Вероятность разры вов и м пл а нтатов второ­ го-третьего поколения коррелировала со сроком после У М , повышаясь в 1 2 раз с периода 3-5 лет до 1 6-20 лет, а также с проведением закрытой капсулотомии. Субгландулярная или субпектораль­ н ыя пози ция не и мела значен ия [ 1 99] . Второе М РТ обследование L. R. HOImich с соавт. ( 2003) выпол н ил и в 200 1 году тем 1 86 жен ­ щинам, ч ь и и м плантаты б ыл и и нтактны ( п = 280) при первом обследован и и два года назад [ 200] . За этот срок 44 пациентки перенесли эксплантацию, 64 «носили» по меньшей мере оди н порван н ы й протез без реопераци и , у 1 0 из них ( J 1 протезов) п роизошла экстракапсуляция сил и кона или обра­ зовалась «силиконовая грыжа» . Новые разрывы найде н ы в 1 0% , возможные разрывы - в 7%, а общее число пациенток, у которых п ротезы оказа­ л ись и нтактны и в первом, и во втором исследо­ ван и и , составило 98. Авторы считали частоту раз­ рывов равной 5,3 на 1 00 эндопротезов в год, но с годам и эта частота увеличи вается. для современ­ ных моделей и м плантатов, переживших 3 года, вероятность «дожития» без разрыва 5 лет состав­ ляет 98%, а 1 0 лет - 83-85% . Итак, авторы начали с обследования 27 1 бес­ сим птомной пациентки, из которых л и ш ь у 1 86 протезы оказались целы, а через два года убеди­ тельн ые доказательства целостности оболочки про­ тезов получены л и ш ь у 98 из них [200] . Р. Heden с соавт. (2006) сч итали свое иссле­ дование первым в оценке разрывов каплевидных

837

838

1

У а сть 4. Мол о ч н а я железа и м плантатов стабильной форм ы 4 1 0 стиля [ 1 90] . П ризнаки на М РТ - те же, что и для обычных сил и коновых и м плантатов. С и м птом ы разрыва узл ы и эритема. Кл и нические п ризнаки разрыва и м плантатов с высококогезивн ы м гелем стиля 4 1 О установить сложнее, т. к. гель плотнее. Обследо­ вал и 1 44 пациентки (286 протезов) в сроки 5-9 ( в среднем 6) лет после эстетической У М ( 86%) и ревизионной УМ ( 1 4%) . На М РТ 99% и м планта­ тов оказал ись и нтактн ы , оди н (0,3%) разорван, в двух случаях (0,7%) дан ные был и неоп ределен­ ные. М РТ не выя вила признаков перелома и м ­ плантатов, повторных операци й за истекший пе­ риод также не было. Эти дан ные благоприятно от­ личаются от данных L. R. H OImich с соавт. ( 2003) , которые также исследовал и на предмет разры ва результаты ч ерез 6 лет и п олучили 7% этого осложнения [ 200] . Но они брали все эндоп ротезы п ро и зводства M c G ha n/ l named. Следовател ьно, частота разрывов и м плантатов с высококогезив­ н ы м гелем (стиль 4 1 0) м ного меньше (0, 3 % ) , чем п росто сил и коновых того же производителя (7%). П реимущества плотного напол н ителя и в том , что он не растекается при разрыве оболоч ки. По опи­ сан и ю Р. H eden с соавт. (2006) , это можно п рове­ рить, разрезав такой эндопротез - гел ь не поте­ чет из среза [ 1 89 ] . П оэтому выход сил и кона за п редел ы капсул ы в принципе невозможе н , как утверждал М. J. L. del Уегro (2007) , который не на­ шел в мировой литературе ни одного такого опи­ сания [ 1 30 ] . В нашей литературе такое оп исан ие и меется [7] . П ознакомившись с н и м (рис. 4.2.- 1 9) , М . J . L . del Уегго предположил подмену и м планта­ тов недобросовестны м и дилерами. Подобное вы­ сказывание, равно как и сверхблагоприятн ые дан ­ н ые Рег Heden, свидетельствуют, н а наш взгляд, о пристрастности этих авторов.

Рис. 4.2- 1 9. Экстракапсуляр н ы й разрыв (силиконовая грыжа) и мплантата McGhan 4 1 0 стиля, установлешю­ го за 5 лет до этого в Копенгагене

П ричина разрыва

А. Sevin с соавт. (2006) диагностировали раз­ рыв в отдаленном периоде (до 8 лет) на М РТ-об­ следован ии у 8 (4%) из 1 7 1 пациентки . Из них шестеро и мели контрактуру Baker I I I и IV, а две Baker 1 I [ 3 1 5] . И з 32 случаев разрыва w. Т. Mason и J . А. НоЬЬу (2003) отмечали , что у 2 1 пациентки была травма в анам незе. В другом исследовании у 4 из 27 [240] . (<Экстравазацию» сил и кона за пре­ дел ы капсулы также принято связывать с меха­ нической травмой, но и спонтан ный выход сили­ кона в окружающие ткани никто не берется отри­ цать [44] . П рич иной износа оболочки считают абразив­ н ы й эффект, появля ющийся на стен ках инваги­ нирован ной складки оболочки [ 295] . J . S. Marotta с соавт. (2002) собрали данн ые литературы о по­ чти 1 0 000 и м nлантатов и составили усредненную частоту разрывов: 26% за 3,9 года, 47% за 1 0,3 го­ да и 69% за 1 7,8 года [239] . Однако в собствен ном исследован и и прямой корреляции между време­ нем стояния и м плантатов и деградацией их обо­ лочки не обнаружили . Авторы изучали оболочку 74 сил и коновых п ротезов, эксплантирован ных че­ рез 2- 1 9 лет (в среднем 9,9 года). Из н их 3 1 про­ тез (42%) оказался порван. Сте н ка остал ьн ых была порою так ослаблена, что из нее не удава­ лось вырезать образцы для последующего тести­ рова н и я . Тесты показал и 1 5 - 2 5 % содержан и я экстрагируемого (жидкого) сил и кона в оболочках, а форсированная экстракция жидкого сили кона оставила в стен ке л и шь 5- 1 5% поперечносшито­ го эластомера. Это много меньше дан ных произ­ водителей о ком пози ц ии эластомерной стенки. Соответствен но, нам ного меньше была и ее проч­ ность. Авторы считал и , что сначала стен ка слабе­ ет вследствие диффузии сил и конового «масла» из гелевого наполн ителя, а затем ослаблен ная стенка нач и нает со временем все больше поддаваться действи ю механ ических нагрузок. S. L. Brown с соавт. ( 1 997) также поддержал и вывод, что им­ плантаты «стареют» in vivo, стен ка их ослабевает [96] . П оследстви я м и разрыва являются силиконо­ вые гранулемы и воспаление. Н. J . Brandon с соавт. (2003), изучая механи­ ческие свойства эксплантированн ы х эндопроте­ зов, пришл и к вы воду, что и через 32 года после У М оболочка может оставаться и нтактной и ее деградация не может считаться у н и версальным механизмом разры вов [86, 87] . L. R. H OI mich с соавт. (2003) обнаружили шестикратное увел ичение пропорции капсуляр-

Глава 4.2. Увеличивающая маммопластика ной контрактуры при экстракапсулярном разры­ ве, которое можно объяснить п редположительной реакцией на с ил и кон как н а и н ородн ое тело [200] . Хотя , где причина, а где следствие, сказать невозможно. Те же авторы двумя годам и ранее со­ общал и о максимальной частоте экстракапсульно­ го обнаружения сили кона после закрытой капсуло­ томии, т. е. капсулярная контрактура могла пред­ шествовать экстракапсульному разрыву [ 1 99] . П ри­ HяTo считать, что капсула вокруг эндопротеза это естествен н ы й барьер распространен и ю сил и ко­ на, прорвавшегося за пределы оболочки изделия или пропотевающего через нее. В биоптатах из капсулы обнаруживают большое содержание сили­ кона, а в окружающей п аренхиме его намного меньше [ 36 1 ] . В изуализация разрыва

Среди методов визуализаци и эндопротезов in популярны рентгеновская мам мография , ксе­ ромаммография, ком пьютерная томография, со­ нография и , особенно в последние годы, магнит­ но-резонансная томография ( М РТ) [25, 47, 72] . D. М . I keda с соавт. ( 1 999) сравнили эффектив­ ность М РТ, УЗ И и мам мографии в диагностике разрывов и обнаружили ряд проблем в и нтерпрета­ ции картин м рт. Но в целом точ ность предсказа­ ния разры ва и м плантата на М РТ составила 8 1 %, много выше, ч ем на УЗИ ил и мам мографии (77% и 59%) . Хотя М РТ точнее УЗ И , но ни тот, ни дру­ гой метод не позволяет выявить м и н и мальных раз­ рывов со спадением оболочки. М РТ не сч итают стол ь уж точ н ы м методом . Он не годится для скрин инг-метода, но может использоваться для ве­ рификаци й данных, полученных и н ы м путем [207] . Результаты М РТ достоверн ы , есл и , во-пер­ вых, собл юдаются техн ические параметры съем­ ки, а во-вторых, соблюдаются п равила оценки снимков. Результаты тем бл иже к исти не, чем строже эти правила. В работах L. R. Hblmich с со­ авт. (200 1 , 2003) М РТ выпол няли в трех различ­ ных центрах. Все с н и м ки оце н и вались четырьмя независи м ы м и рентгенолога м и . Их закл юче ния не совпадали в 2 1 % случаев, тогда решение при­ нимали коллегиал ьно, голосован ием. В случае не­ определенности решали в пользу отсутствия раз­ рыва (консервати вный подход), поскольку цел ью исследования было выявление вл и я н и я разрыва силиконового и мплантата на здоровье и авторы хотели отобрать только безусловн ые случаи, что­ бы точнее выявить симптомы [ 1 99, 20 1 ] . Напротив, в исследовани и Рег H eden с соавт. (2006) очевидные признаки разрыва найде н ы в 6%, vivo

сом н ительные в 2%, но результатом сочли сумму 8%, поскольку целью авторов было выявление «на­ и менее благоприятного сценария» [ 1 90] . Казалось бы, этот подход нацелен на выявление наиболее нел и цеприятной картин ы . Однако авторы проводи­ ли М РТ-обследован ие только тех пациенток, у ко­ торых протезы п ростояли 9 и более лет (в среднем 1 1 лет) , а тех, кто за это время перенес реопера­ цию, не уч итывали . Таким образом, мы и меем дело не с суммой всех разрывов, наступивших за 1 1 лет, а с картиной «среза» на сроке 1 1 лет, т. е. тол ько тем и разрывами , что наступили в период обсле­ дования, а также тем и , которые был и пропущены (не реоперированы) ранее. И нтерпретация авторов страдает и тем , что чувствительность М РТ принята и м и за 1 00%, т. е. отсутствие признаков разрыва на М РТ считается свидетельством действительного его отсутствия, тогда как это не так. Кроме того, 1 6 разорванных и м плантатов из 1 99 изученных обнаружены у 1 6 пациенток из 1 06 изученных, т. е. кл и н ическая значимость результа­ тов - не 8, а 1 6% пострадавших пациенток. Так же и в предыдущей работе L. R. Hblmich с соавт. (200 1 ) отмечалась частота разрывов по протезам 26% , но по пациенткам - 36% [ 1 99] . Заметим , что в данной работе частота разрывов занижена созна­ тел ьно и открыто «<консервативный подход» ) , а в работе Рег Heden с соавт. (2006) эта частота зан и ­ жена путем отклонения от научн ых стандартов в организации обследования [ 1 90] . W. Н . Beekman с соавт. ( 1 998) посвятили от­ дельную статью разъясне н и ю хирургам «жаргона» рентгенологов, на котором они описывают М РТ­ дан н ые [70] . П ризнаки разры ва и м плантата на М РТ делят на определенные, п редположител ьные и отри цательные. П одкапсульная л и н ия (subcap­ sLllar line) , вол нистая ( как лапша) л и н и я (IingLlini sign), образованные коллабированной сил и коно­ вой оболоч кой разорванного протеза под его кап ­ сулой , картина « капл и» (teadrop ог 1100se sign), «обратной петл и » - и н вагинация сил и коновой оболочки, вне которой (но под капсулой) нахо­ дится свобод н ы й сил и кон, - это определенные п р изнаки [ 1 46, 1 67 , 3 1 9 ] . П редположител ь н ы е признаки - это неясность вышепереч ислен н ы х знаков, еди н ичная « капля» ил и точечные изме­ нения и нтенсивности си гнала (жидкость внутри массы сил и кона) [7 1 , 1 88, 1 89] . Отри цател ьный резул ьтат - это отсутствие переч исленных при­ знаков. Складки оболочки обнаружи ваются часто, и дли н н ые радиальные служат важ н ы м диффе­ рен циальным признаком , свидетел ьствующи м об и нтактности оболоч ки [99, 2 1 6, 330] .

839

Часть 4. М ол о ч н а я железа

Ко нтра ктура ка псул ы Все включая и самые последние модели эн­ допроте;ов, содержат в своих коробках вкладыш и , инФорми рующие о риске заметны х капсулярных контрактур, который повышается со временем и может вызвать столь заметные искаже н и я , что потребуется повторная операция . Формирован ие капсулы есть нормальный ответ орган изма на и но­ родное тело, а зрелая капсула состоит из тех же клеток, что и обыч н ы й рубец. Однако кл и нически контрагирован ная капсула содержит больше колла­ гена и сильнее фиброзирована, чем капсула без контрактуры. Ясно, что в происхождении контрактуры и гра­ ют рол ь как местные реакци и , так и общий ответ организма. В ответ на и м плантацию высвобожда­ ются факторы роста и цитокины (общий ответ). Вот почему билатеральные контрактуры встреча­ ются намного чаще монолатеральных, хотя даже у одной пациентки сте п е н ь контрактуры может сильно отл ичаться слева и справа. У двух, казалось бы, оди наковых жен щин с идентичными опера­ циями поведение капсулы также всегда различно. Роль сил икона самого по себе в и м мунном ответе остается неизвестноЙ. В целом л итература, посвящен ная капсуляр­ ной контрактуре, «страдает» отсутствием обще­ при нятой ш кал ы оценки, еди нообразия моделей эндоп ротезов и операционных методик, коротки­ ми сроками набл юде н ия [ 368 ] . Классификация контрактуры J. L. Baker ( 1 975) остается наиболее употребимой [ 64] . Хотя она и не кол ичественная, но субъективные оценки по каж­ дой из 4 степеней совпадают в 85%, а есл и предJIО­ жить обобщенную оценку (дифферен цировать 1-1 1 от J I I - I V степеней), то совпаден ие оценок дости­ гает 97% [ 1 1 7] . Степень контрактуры 1 - 1 1 эстетически при­ е млема, а I I I - I V - нет. Н ачал ьная сим птоматика в том , что грудь выгл ядит нескол ько неестествен ­ н о при поднятой. В тяжелых случаях грудь плотна и асим метрична [ 1 80 ] . Классификация Baker выглядит так. 1 степень: увел ичен ная грудь по мя гкости не отл ичается от обычной. 1 1 степень: грудь плотнее обычной, но форма ее сохранна, и м плантат пальп ируется , но контуры его не видн ы . П ациентки не жалуются . 1 1 1 степень: грудь я вно плотнее, и м плантат прощупывается и виден . Форма может сохранять­ ся, но чаще искажается в сторону сферы .

IV степень: грудь предстает плотной сферой, пальпация б ывает болезненна, кожа наощупь хо­ лоднее. И мплантат виден, косметические искаже­ н и я грубые. П редприн и мались попытки объективизировать оценку контрактуры. Аппланационная тонометрия состоит в том, что на прозрач н ы й диск из плек­ сигласа 1 0 см в диаметре и 280 г весом нанесены радиальные и кон центрические круговые метки [ 1 72] . Его смач и вают спиртом и наклады вают на МЖ в положении жен щины на спине с неболь­ ш и м поворотом тела медиально, чтобы диск лежал горизонтально. П олученный отпечаток и меет фор­ му элл ипса, площадь которого будет тем меньше, чем плотнее грудь. П редJIожена мам мометрия, определя ющая мя гкость МЖ [ 78] , а также прибо­ ры, определя ющие сопротивление М Ж сдавлива­ н и ю [ 1 0 1 ] . Но ни один метод объективизации не приобрел такого признания, как ш кала Baker. Показана довольно четкая корреляция между градацией Baker и гистологической классифика­ цией Wilflingseder, также состоя щей из 4 града­ ц ий (табл . 1 ) [ 289 ] . Таблица 1

Корреляция между степенями контрактуры по Baker и по WilПiпgsеdег По

Baker

По

Wilflingseder

Тон кая капсула без контракции

11

Констри кти вный фиброз без гигантских клеток

111

Констри кти вный фиброз с нал ичием гигантских клеток

IV

Воспалительные клетки, гранулемы инород­ ного тела, неоваскуляризация, возможны невром ы

-

Влияние оболочки

Сч итается, что текстурирован ная ( ворсистая) оболочка эндоп ротеза ведет к враста н и ю тканей и разнообразит ориентацию фибробластов и кол­ лагеновых волокон капсул ы , так что с ил ы сокра­ ще н и я фибро миобластов становятся разнонап­ равл е н н ы м и . М и кровол нистость тормозит про­ л иферацию и си нерги ческую ориентацию фиб­ робластов [ 354] . Вокруг гладкостен н ы х и м план­ татов клеточ ные структуры орие нтированы более параллел ьно. В известном исследовании L. Hakelius и L. Ohl­ sen ( 1 997) 25 женщинам и м плантировали гладкие сил и коновые п ротезы с одной сторон ы и тексту-

Глава 4.2 . Увеличивающая маммопластика рированные - с другой [ 1 77] . Через год с « глад­ кой» сторон ы было 40% плотных капсул , а с «тек­ стурированной» - 0%. В течен ие 5 лет он и за­ менили 68% гладких протезов на текстурирован­ ные. Также и о. AsplLll1d с соавт. ( 1 996) , испол ьзуя тонометрию, обнаружил и более высокие частоту и степень контрактуры через год после субпекто­ ральной УМ с гладки м и , нежел и текстурирован­ ными и м плантата м и [ 5 7 ] . К похож и м вы водам пришли и другие исследователи [ 234] . Н . Pollock ( 1 993) через полтора года нашел 4% контрактур с текстурирован н ы м и и 2 1 % с глад к и м и п роте­ зам и [ 28 7 ] . И нтересно, что Т. Tarpila с соавт. ( 1 997) [ 33 1 ] , а также о . Fagrel l с соавт. (200 1 ) [ 1 47] повторил и «пилотное» исследова н и е H a kel i Lls L. и Ol11sel1 ( 1 997) с 2 1 пациенткой и с физрастворн ы м и эн­ допротезами и разницы в капсулообразован и и не нашли . Некоторые и нтерпретируют это как про­ воцирование капсулы «пропотевающим» сил и ко­ ном. С 1 980-х годов между двумя эластомерны м и слоя м и оболочки п ротезов стал и испол ьзовать «барьерн ый» слой, препятствующий м и кродиффу­ зи и сили кона. Конечно же, вслед за этой техн и­ ческой модифи кацией вскоре последовали под­ тверждающие результаты . L. Chal1g с соавт.( 1 992) в сроки 1 -4 года нащли 1 6% контрактур при суб­ пекторал ьной и м плантации обычных гладких си­ ликоновых протезов и 0% - с оболочкой, содер­ жащей барьерн ы й слой [ 1 1 2 ] . Однако с течением времени барьерн ы й слой теряет свою эффектив­ ность, и через 5 и более лет диффузия геля посте­ пенно нарастает [368] . К. Kjoller с соавт. ( 200 1 ) также не обнаружили разницы в зависи мости от оболочки ил и наполнителя, анал изируя 754 на­ блюдения ( 1 572 эндопротезов) [ 2 1 6 ] . Наполнитель

N. H al1del с соавт. ( 1 995) не нашл и разн и цы между частотой контрактур при п рочих равн ых условиях между физрастворн ы м и и сил и коновы­ ми протезами [ 1 86] . w. Peters с соавт. ( 1 997) [277] с 1 992 по 1 995 год удалили сил и коновые эндопро­ тезы у 1 00 пациенток. До эксплантации 36 паци­ енток перенесли по меньшей мере одну закры­ тую, а 54 - открытую капсулотом и ю. Контракту­ ра I H - I V степеней была у 6 1 жен щ и н ы . Р . H edel1 с соавт. (2006) с при менением в ы ­ сококогезион н ы х протезов (4 1 0 стиль) получ ил и частоту контрактур, схожую с проч и м и с ил и ко­ новым и п ротеза м и , но чуть выше, чем в соб­ ствен ном предыдущем исследова н и и 5 лет назад [ 1 88, 1 90] . О н и объя с н ил и это более длител ь н ы м

сроком набл юде н и й , что согласуется и с данн ы ­ м и п о Baker 1 1 1 , [ У, получе н н ы м и через 2 1 меся ц после УМ с 4 1 0 стилем [99] . « Кар ма ",) Контрактура 1 1 I - I V степеней обнаружена в 8 1 % случаев в субгландуля рном и в 2 1 % - в суб­ мускулярном кармане [ 277 ] . Относительно глад­ ких протезов м ногие указы вают на заметно мень­ шую частоту контрактур I I I - IV степеней при суб­ мускулярном кармане. Авторы видят причину в том , что Б Г М постоя нно смещает, массирует и м ­ плантат, растяги вая карман [ 76, 1 1 4, 2 5 5 , 29 1 , 356] . М ногие увере н ы , что вид поверхности и м ­ плантата перестает и грать рол ь при его размеще­ нии под м ы ш цей. о. AsplLll1d с соавт. ( 1 996) срав­ н ил и сил и коновые им плантаты в субмускуляр­ ном кармане, получили 1 5 % контрактур с глад­ ки ми и 9% - с текстури рова н н ы м и э ндопротеза­ ми [ 57] . П о данн ы м М . А. Stoff- Кhalili с соавт. (2004 ) , при субгландулярном э ндоп ротези рова­ н и и те кстурирован н ы м и и м пл антата м и реопе­ рац ии в основном из-за контрактуры потребова­ л ись в 3 7%, тогда как при субпекторал ьном эн­ допротезировани и - л и ш ь в 9, 1 % , причем в по­ ловине случаев эндоп ротезы был и гладкостен н ы ­ м и [329] . Врем я появления

Капсула вокруг эндопротеза форм ируется к 4-6 неделям, а ее контрактура в 90% случаев про­ является через 9- 1 2 месяцев после УМ [258] . Дру­ гие сч итал и , что контрактура продолжает усили­ ваться и после года, а после 2 лет частота контрак­ тур 1 I 1 - I V степеней перестает нарастать [ 1 45] . w. Peters с соавт. ( 1 997) пришл и к выводу, что к 25 годам контрактура I I I - IV степеней разви вается на кажды й сил и коновый имплантат из-за пропоте­ вания геля [277] . N . Hal1del с соавт. ( 1 995) проследил и до 1 5 лет судьбу 752 женщин с 1 655 и м плантатам и всевоз­ можных ти пов [ 1 86] . Они не нашли разницы в риске контрактуры н и по напол н ителю, н и по оболоч ке. Ч астота контрактур была заметно выше после ре кон струкци и груд и , что указы вает на роль травматич ности и п родолжител ьности вме­ шательства. По дан н ы м s. Hamiltol1 с соавт. (200 1 ) , час­ тота сим птоматичных контрактур от текстуриро­ ван н ых сил и коновых п ротезов - 25% за 5 лет в нереконструктивных случаях [ 1 84] . В ответ на это R. M ladick (2002) показал, что дело не в текстуре, а в технике имплантации [ 256] .

84 1

Ч а сть 4. М олоч н а я железа Роль инфекции

Как из ткани М Ж, так и из поверхности эн­ допротеза и капсулы можно высеять множество м и кроор га н и з м о в . М ожно п ред п оложить, ч то и менно подострая и нфекция вызывает контракту­ ру, чем и объясняются наблюдения монолатераль­ ной контрактуры . С. Р. Virden с соавт. ( 1 992) высе­ яли культуры с 56% и мплантатов с контрактурой и тол ько с 1 8% без таковой. При болезненных контрактурах высеваемость составила 91 % [ 360] . А. Paj kos с соавт. (2003) указывал и , что бакте­ рии могут обитать в виде свободно плавающего план ктона л ибо секретировать экзо-полисахари­ ды, создающие биопленку, защи щающую бакте­ рии от антисепти ков, антибиотиков и защитн ых клеток орган изма-хозя и на [ 265] . Такие пленки вокруг жел ч ных дренажей или искусстве н ных сус­ тавов сч итаются п ри чи ной подострого воспале­ н и я , устойчивого к антибиотикам при отр и ца­ тельных посевах. И менно такую пле н ку формиру­ ет S. epiderm idis на поверхности и м плантата. -

Кальцификация

Кал ьцифи каты в капсуле обн аружи вают в 1 1 ,2-25% при повторн ых операциях по л юбому поводу [229] . Важно, что частота разрывов силико­ новых эндопротезов связана с тем и же факторами , что и степень кальцифи каци и - субгладнулярный карман , степень контрактуры , длител ьность, ло­ кальная сим птоматика [ 1 53 ] . Часто при экспланта­ ции разорвавшихся сил и коновых протезов находят кальцифицированную капсулу, а с противополож­ ной стороны, где протез цел , ее не обнаруживают. П ри локализованных разрывах оболочки капсула кальцифицирована именно в зоне разрывов. В сил и коновых п ротезах первого поколения кальцифи кация была 1 00% по передней поверхнос­ ти капсул ы, но не в зоне задних дакроновых пло­ щадок. Это объясняется тем , что дакроновые пло­ щадки неподвижны , а для отложения солей кал ь­ ция необходим абразивн ы й эффект трения капсулы об оболоч ку протеза [ 275] . С применением сил и ко­ новых п ротезов второго поколения кли н и ческие признаки кальцификации капсулы появля ются че­ рез 1 1 и более лет гораздо чаще в субгландулярном, нежели субпекторальном кармане [ 278] . Это соот­ ветствует более высокой частоте капсулярных кон­ трактур субгландулярного кармана. П ротезы третье­ го поколения пока недостаточно дол го испол ьзуют­ ся, чтобы сравнить их с предыдущими. W. Peters с соавт. (200 1 ) при эксплантации об­ наруживали крупные кальцификаты на поверхнос-

ти фи зрастворн ых эндопротезов и м икроскопичес­ ки определяемые - в пределах капсулы. И в том, и в другом случае - на передней поверхности им­ плантата [280] . Видимые кал ьцификаты состояли из кристаллов апатита кальция, а м икроскопичес­ кие - из кристаллов и метапластической костной ткани. На поверхности сил и коновых эндопротезов кальцификатов не обнаружи вали - он и все были в пределах капсулы, а размеры кристаллов были в 1 00 раз больше, чем в случаях физрастворных про­ тезов. Это объясняется «смазывающим» эффектом пропотевающего силикона, которы й препятствует оседанию кристаллов на оболочке, поэтому каль­ цифи каты остаются в пределах самой капсулы. Хи рургическая профилактика К ранн и м мерам профилактики развития кап­ суля рной контрактуры относят: антибиотики ши­ рокого спектра, ультразвуковое воздействие, ком­ прессию, самомассаж МЖ, прием витамина Е по 400 ед. 2-3 раза в сутки, папаверина 1 50 м г по 2 раза в сутки на протяжен и и 2-4 месяцев [65, 69, 1 07, 284, 300] . В серии R. А. M Jadick ( 1 993) частота контрак­ тур с гладкостен н ы м и наполненными физраство­ ром протеза м и , установлен н ы м и под м ы ш цу с при менением « NO-tОLlсh» (аподактильной) техно­ логи и , снизилась с 20 до J % [ 255] . Автор был уве­ ре н , что капсулярная контрактура есть результат воспалительного ответа на обсеменение непатоген­ ной флорой и чужеродными субстанциям и . Тальк считают главной причиной контрактур после УМ, выполненных до 1 992 года [ 1 1 1 ] . Развитию контрактуры способствуют следую­ щие факторы : 1 . М а н и п ул я ц и и с и м плантатам и в тех же перчатках, в которых хирург работал с кожей и паренхимоЙ. 2. Оболочка дополн ител ьно обсеменяется об кожу и паренхиму, когда и м плантат втискивают через мал ы й разрез. 3. В субгландулярном кармане им плантат кон­ тактирует с железистой тканью, зачастую несущей сапрофитные бактерии. Безвредные сам и по себе, о н и становятся п р и ч и ной капсулообразован ия, когда соседствуют с и нородным телом. Во избежание этого следует: подбирать размер и мплантата до операции, чтобы не прибегать к сайзерам; искл ючить даже наличие перчаток с таль­ ком в операционной ; открытые и мплантаты пол ностью погру­ жать в раствор антибиотиков (этот раствор дол•

•

•

Глава 4.2 . Увеличивающая маммопластика

r

r

жен быть первой средой , с которой контактиру­ ют открытые п ротезы, чтобы и менно он образо­ вал плен ку на их поверхности и не дал образо­ ваться бактериал ьной биопленке). 4. Н а каждый им плантат испол ьзовать новые перчатки. И звлеч ен ны й из раствора п ротез дол­ жен сразу помещаться в стерил ь ны й целлофано­ вый рукав, через которы й п ротез п роводится в субпекторал ьн ы й карман, не контактируя н и с кожей , н и с паренхимой. 5 . Хирург должен постоян но критически кон ­ троли ровать и пересматри вать свою такт и ку в стремлени и исключ ить даже малей шую возмож­ ность обсеменения. П осторон н и м эти меры «су­ перстерильности » поначалу п редставл я ются не­ ким ритуал ьным священнодействием. Н а частоту капсулярной контрактуры влияет техни ка операции , а не конструкция и м ллантата. Важна также профилактика скоплен и й жидкости . В небол ьш их сериях наблюде н и й не отмечено свя­ зи между частотой послеоперационных гематом и контрактурой [ 1 1 7, 1 76] , но в большой группе на­ блюдений N. H andel с соавт. ( 1 995) эта корреляция отчетлива [ 1 96] . Отсюда - всеобщая рекомендация избегать аспирина и других лекарств, понижающих свертываемость, за 2 недели дО У М . Сообщают о нулевой частоте контрактур при обязательном при­ менении дренажей на сутки [ 1 49 ] . Антимикробные средства. Систе мное назначе­ ние антибиотиков общепринято, поэтому их рол ь в профилактике контрактур неизвестна, хотя есть работы , что эта роль вели ка [ 1 7 3] . В. R. Burkhardt с соавт. ( 1 986) провели рандо­ мизированное исследован ие с субгландул яр н ы м и физрастворн ы м и и мплантатами, когда карман оро­ шали бетадином, раствором антибиоти ков и л и вводили раствор цефалоспоринов в п росвет и м ­ плантата. Ч астота контрактур I I I - IV степеней снизилась с 41 % (без антимикробной обработки) до 1 9% [ 1 02] . Эти данн ые подтверждают и другие, но при этом частота сдутия физрастворных и м ­ плантатов возрастает в 2 , 5 раза [ 1 7 1 ] . Очевидна чувствительность оболочки и мплантата к химиче­ ским агентам. F DA весн о й 2000 года запретило применение бетадина даже дл я п ром ывания кармана. Однако общеизвестн а н еобоснованность этого запрета. Данные о разгерметизаци и клапана б ыл и получе­ ны только для физрастворн ы х п ротезов, одн ако 75% таких наблюден и й получ е н ы от одного хи­ рурга, кото р ы й н е тол ько орошал и м плантаты снаружи , но и добавлял бетад и н в зап ол н я ю щ и й физраствор.

Есть данн ы е в пользу бетад и на [ 1 03 ] , равно как и данные о его бесполезности [ 1 04] , однако до сих пор не оп исана м и кробная резистентность к бетадину или побочн ы е эффекты его при мене­ ния (за искл ючением, конечно, непереноси мости к йоду) [42] . G . J . Zambacos с соавт. ( 2004) на­ прямую п роверил и вл ияние бетадина в разных кон центрациях (от 0,0 1 до 1 0% ) на физические свойства оболочк и и мплантатов и не нашли раз­ н и ц ы после экспозиц ии 4 недели [369] . И звест­ н ы й хирург В. R. Burkhardt (2004) назвал эту пуб­ л и кацию «самой важной в этом году» - настол ь­ ко насущной показал ась ему поддержка методики однократной и рригации поверхности протеза (и кармана) бетадином [ 1 05] . Стероиды. Стероид ы , и н стилл ирова н н ые в карман, не сокращают, а, по некоторы м дан н ы м , увеличивают частоту контрактур Ш - f V [76, 356] . Введе н ие стероидов в п росвет протезов обрекает их на смещение или даже экструзи ю . Витамин Е. Е щ е в 1 98 1 году J . L. Baker п ред­ лагал назначать всем пациенткам высокие дозы витами н а Е ( 1 000 ед. дважды в сутки на 2 года после У М ) [65] . Идея в том , что витамин Е сн ижа­ ет воспалительный ответ, уменьшает число фиб­ робластов и снижает синтез коллагена. Объектив­ н ых подтвержден и й эффект ивности витамина Е против контрактуры не получено. Массаж. М ногие п родолжают настаи вать на необходимости массажа увел иченн ых МЖ в ран­ нем послеоперационном периоде. М ассаж не дает карману сжиматься, сохраняет его емкость, тем самы м препятствуя фор мирова н и ю стягивающей капсулы [ 244, 3 1 5 ] . Н аучн ые доказательства этому получить трудно, поскольку нельзя проследить за каждой п а ц и е нткоЙ . Регул я р н ы е у п р аж н е ни я , вовлекающие Б Г М , п о дан н ы м А . Camirand с со­ авт. ( 1 999), н изводят частоту контрактур после субпекторальной и м плантаци и до нуля [ 107] . П одобному оптимизму п ротивостоят отчеты м ногих исследователей, например, А. Sevin с со­ авт. (2006) выпол н ил и субпекторальную увели ч и ­ вающую маммопластику текстур ированн ы м и и м ­ плантатами у 2 1 0 пациенток. В срок д о 8 лет смогли обследовать 1 7 1 женщину (потеря 1 9%). Капсулярная контрактура Baker II - IV обнаруже­ на у 1 6 из них, причем Baker I I I-IV - у 6 (у од­ ной - с обеих сторон), всех шестерых п р и шлось реоперировать. Также реоперировали троих с кон ­ трактурой Baker П . И з 8 пациенток с разрывами у шестерых бьmа контрактура Baker I I I - IV, а у двух Baker I I [3 1 5 ] . G . Bronz ( 1 999) сообщил о выявле­ н и и контрактуры I I I - I V в 1 ,7 % случаев уже через

84 3

./

Часть 4. М ол о ч н а я железа 3 месяца после УМ сил и коновым и текстуриро­ ван н ы м и и м плантатам и [95] . Лечеnuе коптрактуры. Закрытая капсулотомия была особенно популярной в 70-80-х для сил и ­ коновых эндопротезов. С о слов свидетелей , про­ цедура напоми нала физическую борьбу врача и пациентки. Л и ш ь относител ьно недавно заговори ­ л и о таких осложнениях закрытой капсулотоми и , как разрыв и м пла нтата с изл и я н и е м ( вкл ючая экстракапсулярное) сил и кона, его м и грация , ге­ матома и даже получение травмы хирургом. Ре­ зультаты закрытой капсулотом и и л и ш ь времен­ ные, так что эти риски не оправдываются. Реци­ див контрактуры Ш-JV степеней составляет 67% после одной, 80% после двух и 90% после трех п роцедур [ 29 1 ] . Открытая капсулотомия также не эффе кти в н а в долгосроч ном плане, ре ц идивы первой такой операции достигают 50% , а после третьей - 75% [ 25 8 ] . Н еэффекти вность закрытой и открытой кап ­ сулотом и й неуди вительна, т . к. он и н ичего не меня ют в биологической ситуаци и , ведущей к контрактуре. Ультразвук. J. Planas с соавт. ( 1 997) сообщи­ л и о лече н и и контрактуры наруж н ы м облучени ­ ем ультразвуком частотой 2 М Гц [ 284] . Авторы сочетал и ул ьтразвук с закрытой капсулотомией у 33 пациенток с контрактурам и J l I - N степеней. Ч ерез год рецидив I I I степен и отмечен л и ш ь в двух случаях. Ультразвук разрушает биопленку (см. вы ше) и дает доступ антибиотикам и анти ­ септи кам к бактериям . Удалеnuе и за.меnа эnдоnротеза. Замена имплан­ тата с капсулэктомией считается сам ы м эффектив­ н ы м средством профилактики рецидива контрак­ туры. N. Collis и D. Т. Shaгpe (2000) заменяли суб­ гландулярно расположен ные сил и коновые гладко­ стенные протезы на таковые с текстурированной оболоч кой и получ или рецид и в контрактуры в 46% , когда выпол няли тол ько частичную (перед­ н юю) капсулэктомию, и л и ш ь в 1 0% , когда кап­ сулэктомия была полной [ 1 1 8] . V. L. Young ( 1 998) рекомендовал полную капсулэктом и ю во всех слу­ чаях [ 366] . Капсул ы часто очен ь плотные и кал ь­ цифицированн ые, и есл и их фрагменты оставлены , то это нередко ведет к биопси я м , поскольку дает маммографические признаки рака. Следует соблю­ дать целостность капсул ы при капсулэктом и и во избежан ие контакта с ее полостью, которая может содержать жидкий сил и кон или инфицированн ы й экссудат. Субгландулярную капсулэктом ию следу­ ет начи нать с задней поверхности , а субпектораль­ ную - с передне й (рис. 4.2-20).

r-....

Ретракто р с подсветкой

••

Передн ий листо к ка псулы над им плантаТQМ

,r"" -

- Рет ра кто р с подсв етко й Б л

ая грудная

о ьш V мышца

Передн поверхность кап сул ы

Б ол ьшая грудн ая м ы шца

Большая груд ная мышца Передняя пов ерхн ость ка псулы

п ве • т - Ретрак о р с одс ткой Б ольшая • { я �!t���

. Задняя ча�ть '"- Малая грудная кап сул ы м ышца

Задн часть капсулы

мы ш ца

Рис. 4.2-20. Этапы капсулэктомии

Задний листок субпекторальной капсулы всег­ да прочно сращен с реберной поверхностью, отде­ ление его трудоемко, сопровождается кровотечени­ ем и повреждением капсулы [305] . В этой связи п ытаются найти средства, облегчающие отделение капсул ы от окружающих тканей . В эксперименте хорошо зарекомендовали себя и нъекции 2-меркап­ тоэтан-сульФонат натрия (mesna) [46] . Поскольку неэффективность капсулэктомии объясняют тем , что она не меняет услови й , при­ ведших к контрактуре, то при реоперации реко­ ме ндуют менять одну, а луч ше все из следующих переме н н ых - карман, напол нител ь протеза, тип оболоч к и . И з субгландулярного кармана реим­ плантац и я п редпочтител ьна в субмускулярный карман. Однако, есл и контрактура была вызвана и нфекцией, то нужна замена субмускулярного на субгландулярный карман, хотя это и может пред­ ставлять знач ительные трудности ввиду истон­ чения покровов и сопровождаться поя вле н ием « волн» на поверхности МЖ.

Р Е О П Е РА Ц И И Частота повторных операций заставляет пред­ полагать, что неудовлетворител ьные результаты встречаются намного чаще, чем о них сообщают [ 1 93] . Общепринята цифра 1 -2% в год [ 1 1 5] . Но если за частоту реопераций брать цифры, приве­ денные F DA, то по отчетам фирмы « МепtоГ» (2005),

Глава 4 . 2 . Увеличива ющая маммопластика

т

за 2 года после косметического эндопротезирова­ ния обращаются за хирургической коррекцией 1 2% пациенток, а, по данн ы м фирмы I named (2004), за 3 года - более 20% . С. П . Галич с соавт. (2005) со­ общили о 353 операциях У М , среди которых 27 были повтор ными корригирующими. Они включа­ ли правильную установку протезов при их смеще­ н и и , коррекцию уровня С М С, иссечен ие гипер­ трофических рубцов [ 1 7] . Сбор и толкование статистических данн ы х неоднознач н ы . Так, амери канские хирурги п р и ­ водили сведен и я о 1 2% осложне н и й , п ри ведш их к повтор н ы м операциям за 5 лет [ 1 63 ] . С другой сторон ы , J. В. Tebbetts (2002) давал цифру 0,3% за 3 года [ 3 37] . Н аиболее аккуратно статист и ку ве­ дут сканд и н авские х и рурги . В 1 999 году был учрежден Датс к ий регистр пластических опера­ ций на МЖ, и к 2002 году был готов двухгодич­ ный отчет о 1 090 пацие нтках, перенесш и х У М . Те или и н ые отрицательные последствия заре­ гистри рованы в 1 9% случаев, из котор ых 40% проявились в первые 3 месяца, а 79% - в пер­ вые пол года. Реоперации перенесли 6% пациен­ ток [ 1 9 1 ] . Однако те же датчане в другой публ и ­ каци и проследили судьбу 754 пациенток после У М за 7 лет. Всего ослож н е н и я отм еч е н ы в 1 7, 8 % , но л и ш ь в 3 ,4% потребовались реопера­ ции под наркозом [ 1 9 1 ] . Из третьей публ и кации следует, что срок носительства сил и коновых и м ­ плантатов составил в среднем 1 9 лет. К этому времени повторн ые вмешательства перенесли 40% пациенток [89] . Авторы из Финляндии проследили 685 пац и ­ енток, оперированных с 1 985 по 2002 год [ 1 93] . Осложнения отмече н ы у 36%, одна или более ре­ операций потребовались у 22% жен щ и н . П о дан ­ н ы м ш ведских авторов, через 1 3 лет после У М 3 1 % пациенток перенесли повторн ые операции по поводу капсуляр ной контрактуры , разрыва и ли иных причин заме н ы протеза [ 1 6 1 ] . Такие разбро­ сы говорят о различиях в критериях учета. Вот пример такого «статистического» отчета: « И з 1 7 1 пациентки, наблюдавши хся в срок до 8 лет, по­ вторные операц и и по п оводу разрыва или капсу­ лярной контрактуры п отребовались у 1 6 однажды и у 5 - дважды» [ 3 1 5] . Если мы попытаемся вы­ вести п роцентные соотношени я , то непонятно, что учитывать - число пациенток, коли чество ре­ операци й или оперированных МЖ. FDA требует учитывать л юб ы е повторные операции н а увеличенных МЖ, но это не помога­ ет выявить истин ную карт и ну. S. L. Spear (2008) вьщелял 5 групп таких вмешательств.

1 . Не связанные с эндопротезированием (би­ опсия, секторальная резекция и др. ) . 2. Осложнения, сопутствуюшие л юбой хирур­ гической операции ( гематомы, нагноения, реви­ зия рубца и др. ) . 3. Реопераци и , выпол няемые по н астоян и ю пациенток, а н е п о отчетливы м показаниям. К н и м автор относил смену объема или типоформ ы про­ теза; коррекцию смещения и м плантата до 1 с м , м и н и мальной асим метрии, вол н на коже, прощу­ п ываемости п ротеза, птоза соска, а также добро­ вол ьное удаление п ротеза. 4. В мешательства по поводу весо мых космети­ ческих ослож не н и й : коррекция смеще н ия и м план­ тата больше 1 см; коррекция резкой асимметрии, капсулярной контрактуры Baker 1 1 1 и lV, ротации имплантата; реоперация по поводу разрыва. 5. Вмешательства в связи с соматической симп­ томатикой, сопровождающей смеще н ие, контрак­ туру, разрыв протеза. Очевидно, как указывал S . L. Spear, что l -я и 2-я групп ы н ичего не говорят о проблемах, спе­ цифических дЛЯ У М . В чистом виде эти пробле­ мы п редставлены л и ш ь в группе 5. Он п р изнавал , что очен ь трудно раздел ить «косметические» груп­ пы 3 и 4 и судить об обоснованности показани Й . Рассуждать о показаниях к ревизия м у этих паци­ енток - все равно, что рассуждать о показаниях к первичной У М вообще [ 3 26] . Нам приходилось реоперировать по н астоя­ н и ю пацие нток с, казалось бы, н и чтож н ы м и кос­ метическим и отклонениям и . С другой сторон ы , м ы не раз уди влялись тому, что жен щ и н ы , обра­ тившиеся по и н ы м поводам (фейслифт, контуры туловища) отказы вались от п о путной и бесплат­ ной коррек ц и и резких и с каже н и й ранее увел и ­ чен н ы х М Ж в виде контрактур, птоза и т . Д . П о ­ этому рассмотри м л и ш ь два главн ых вида по­ вторн ы х о пераци й - с удалением и м плантата и с его заменой .

Э кспл а нта ц ия Эксплантаци я без замены п ротеза разрывает порочн ы й круг чередующихся реопераций , но па­ циентки чаще выбирают ревизионное протезиро­ ван ие, чреватое все более высоким и затратам и и рисками. Если ставить задачу снижения затрат и рисков как приор итетную, то хирург должен по­ казать, а пациентка должна увидеть и п р и н ять «пограничные столбы» , т. е. критер и и , за которы­ ми эксплантация становится еди нстве н н ы м выхо­ дом . Это труд ны й разговор и нелегкое решение.

845

У а сть 4. М ол о ч н а я железа П оэтому дан н ые критерии должны быть очерче­ ны уже в «и нформи рован ном согласии» [ 342 ] . Н . J . Bгandon с соавт. (2003) орган изовали в начале 90-х годов Центр анал иза эксплантации при Отделе пластической хирурги и у ниверситета г. Ваши н гтона [ 86 ] . Авторы разработал и протокол п роцедуры , чтобы находки можно было еди нооб­ разно и нтерпретировать. П р ич и н ы удаления эн­ допротезов M O ryr быть субъективн ы м и и медицин­ ским и : капсулярная контрактура, разрыв и м план­ тата, дл ительное (более 1 5 лет) ношение эндопро­ тезов [ 305 ]. В С Ш А очень много женщин потребо­ вали удаления сил и коновых п ротезов вследствие подозрен и й на их вредоносность, поднятых в ходе дискусси й , п редшествовавш их м ораторию F DA ] 992 года [ 30 1 ] . w. Peters с соавт. ( 1 997) с 1 992 по 1 995 год эксплантировали сил и коновые эндопротезы у 1 00 пациенток [ 277 ] . До этого 36 пациенток перенес­ ли по меньшей мере одну закрытую, а 54 - от­ крытую капсулотом и ю. П ри чи нами эксплантаци и служили опасения вреда здоровью - у 76, подо­ зрение на разры в - 59, уплотнен ие груди - 36, костно-мышечные боли - 23. Контрактура l l l -IV степеней была у 6] жен щ и н ы . П р и эксплантации в 3,2% экстракапсулярно был обнаружен сил и кон. Только 43 из 1 00 пациенток пожелали зам е н ить сил и коновые эндопротезы н а физрастворные. И з тех кто н е и мел доказанной аутои м мунной па­ тол� ги и , 80% сообщали о «существенном улуч­ шении» здоровья п осле эксплантации , а 93% о «психологичес ком облегч е н и и » . П ациентки с фибромиал ги я м и ил и артритам и первоначально исп ытывали «эйфоричное» улучшение, но через 6- ] 2 месяцев симптомы рецидивировал и . Сред­ н и й срок стоя н и я с ил и коновых и м плантатов у н их составил 1 2 лет, а с и мптоматика появилась в среднем через 6 лет. R. J . Rohгich и М . S. H aydon ( 2000) с 1 992 по 2000 год выпол н ил и эксплантаци ю у 950 пацие н ­ ток [ 305 ] . Если вариант заме н ы и м nлантатов от­ вергнут по тем или и н ы м причинам [ 302, 304 ] , то перед х и рургом встает задача восстано вл е н и я фор м ы М Ж. Сложность в том , что пац иентка рассчиты вает не только и збавиться от п роблем, связа н н ы х с эндопротеза м и , но и верн уть п реж­ н ю ю форму М Ж , тогда как это невозможно. Н а более ил и менее благоприятные результаты мож­ но рассч итывать л и ш ь в случаях исходно кру п ­ ной М Ж (рис. 4.2-2 1 ) . Другая сложность в том, что удалять и м план­ тат следует вместе с капсулой , особенно в тех случаях, когда она плотна и кальцифицирована.

А

Б

Рис. 4.2- 2 1 . Наблюдение эксплантации с последуюА

щей подтяжкой МЖ:

пацие нтка через 2 года после эндопротезирования, предпринятого, с ее слов, для коррекции птоза (увеличенная грудь птозировала еще сильнее); Б - 'Iерез 2 недели после удаления протезов и мастопексии (объем груди без протезов устраивает пациентку) -

в противном случае ее остатки будут давать паль­ паторн ые и маммографические основания подо­ зревать рак м ж . Желательно удалять протез в ин­ тактной капсуле, во избежание излития сили кона в рану (см. раздел « Контрактура капсулы»). Кроме того оставшаяся капсула может быть причиной серомы и дл ител ьных свищей. Ч асто у пациенток, идущих на эксплантацию, и меется та или и ная степень птоза. М ноголетнее растяжен и е покровного чехла ведет к тому, что он не способен сократиться после удаления протеза и требуется его коррекция - мастопексия [ 298] . R. J . Rohrich и М . s . H aydon (2000) предостерега­ л и , что при одномоментной эксnлантаци и -масто­ пекс и и в условиях толщины покровов менее 4 см хирургический транспорт САК несет опасность и ш е м и ч еских ослож не н и й с е го сторон ы (рис. 4 . 2-22-4.2-25) [305] . ,

./

4 СМ

\

30 на иссечения

Шов вдоль имс

Рис. 4.2-22. Мастопексия после эксплантации . М и нималь­ н ы й птоз. Горизонтальная резекция чехла с линией шва в С М С без хирургического транспорта САК

Глава 4.2 . Увеличивающая маммопла стика

Границы отслойки КОЖИ к периферии от периареолярного разреза

I

847

Р еэндо п ротези рова н и е Циркумареолярный шов

I

,,-) Деэпидерм изированное периареолярное кольцО

Рис. 4.2-23. Птоз l -й степени . Окружность ареол ы велика (и/или УМ была выполнена пери-инфраареолярным дос­ тупом ) . Периареолярная мастопексия. Отслойка кожи от периареолярной границы деэпидермизации создает <<Цен­ тральную» ножку САК, т. е. появляется риск ишемических осложнений. Резекции кожи нет. Деэпидермизированное периареолярное кольцо погружается под кожу МЖ, стянутую к uиркумареолярной окружности

в большинстве наших наблюден и й повторно­ го эндопротезирования [ 1 5] хирург, выпол нявший первич ную УМ, «списывал» отрицател ьн ы й ре­ зультат на «капсулярную контрактуру» , хотя на деле п р и ч и н ы б ы л и и н ы м и . Н аи более ч астой прич и ной недовольства пациенток было провиса­ н ие протезированной груди, Ошибка первичного хирурга состояла в стре млени и сбалансировать нарушенное соотношение между избыточной ем­ костью кожного чехла и мал ы м объемом гланду­ лярного напол н ителя путем одного тол ько увел и ­ чения объема, без мастопекс и и (рис. 4. 2-26) .

Границы отслойки кожи к периферии от циркум-вертикального разреза, внутри которого кожа деэпидермизирована

Рис. 4.2-24. Птоз 2-й степени (и/или окружность ареолы мала). Циркум-вертикальная мастопексия. «Верхняя» нож­ ка САК. Кожа только деэпидермизирована, но не удалена. Дермальные лоскугы А и А' перекрещены для укрепления нижнего склона МЖ

А

Б

Рис. 4.2-26. Наблюдение ревизионного эндопротезироГраницы отслойки кожи к периферии о т разреза Вайза, кнутри от которого кожа деэпидермизирована

Мобилизованная зона

( "-

';

Капсула

Деэпителизированный участок

Рис. 4.2-25. Сильны й птоз. Деэпидермизация кроем ВаЙза. САК на нижней дермогландулярной ножке - наибольшая опасность ишемии

в этих случаях, а также при сильном птозе, когда хирургическ и й транспорт CAJ( ДOJDКe H со­ ставлять 4 см и более, мастопекси ю следует отло­ жить м и н и мум на З месяца после эксплантации . Двухэтап но й должн а быть коррекция и у курящих пациенток [ЗОЗ] . Если планируется только экс­ плантация, то стары й и нфрамамм ар н ы й разрез ДOJDКeH быть несколько расш ирен - до 6 см, что­ бы соблюсти радикали з м капсулэкто м и и . Рану обязательно дренируют на З-5 суток.

вания:

- через год после установки субгландулярно и мллантатов M c G I1an стиль 4 1 0 , объемом 395 мл (грудь резко опусти­ лась); Б - через год после сложной корригирующей опера­

А

ц и и , вкл ючавшей замену протезов на круглые M c G I1an стиль 1 I О, 245 мл, установленные субпекторально, редукцию кожного чехла и другие приемы мастопексии (стабильная элевация и наполненность груди могли быть достигнуты и после первой операци и , если бы первый хирург мог прогно­ зировать неизбежное провисание и предпринял мастопексию сразу)

в этих случаях первичное эндопротезирование бьmо субгландулярн ы м , а птоз железы и протеза бьm совместны м . М ы наблюдали и случаи отдель­ ного птоза п ротеза, который «соскальзывал» книзу под покровами , а CAJ( оказывался не на полюсе, а на верхнем склоне груди (рис. 4.2-27) . Субпекторальная и мплантация также не га­ рантирует от п оя влени я птоза, но «обратного» предыдущему. Птозирует не протез, фиксирован­ н ы й капсулой и сзади к ребрам, и спереди к м ы ш ­ це, а железа, «скользящая» книзу над неподвиж­ н ы м п ротезом (рис. 4.2-28).

Часть 4. М оло ч н а я железа

Б

А А

Рис. 4.2-27. Н аблюдение репротезирования МЖ:

через 5 лет после субгландулирного эндопротезирова­ нии имплантатами 200 мл (смещен ие эндопротезов книзу); Б - год после репротезировании имплантатами 300 мл суб­ пекторально (если бы пациентка не пожелала менить и м ­ плантаты, была бы возможна шовная пликация нижнего с и ­ нуса капсулы (см. раздел «Отдаленные последствия УМ Смещение имплантата» » -

Б

А

в Рис. 4.2-28. Н аблюдение птозирования МЖ после эн­ допротезирования и вариант коррекции этого осложнения:

А - вид в фас через 8 лет после субпекторального эндопро­ тезирования. Со временем МЖ птозирует и на'lи нает сви­ сать ниже неподвижного протеза (sпоору breast) ; Б - вид в наклоне подтверждает избытки кожи, сформировавш иеси под воздействием многолетнего птозировании железы ; В недели после корригирующей маммолластики, не трогая эндолротезы, которые сохраняли оптимальную позицию

На втором месте по частоте обращаемости пациенток, перенесших У М , была деформация, н азван н ая U . H i l1dere r ( 200 1 ) «tomato b reast » ( грудь-пом идор). [ 1 95] . Деформация названа так, очевидно, по причине уплоще н и я централ ьной части. Сосок, ареола и периареолярная зона нахо­ дятся в одной плоскости , что дает такой груди еще оди н эпитет - «Ьоху breast» ( грудь «ящиком» ) [ 1 5 1 ] . И мевшийся у всех растянутый периареоляр­ н ы й рубец - точн ы й указатель на происхожде ние этой деформации : периареолярная кожная масто­ пексия. Хирург, в стремлении уменьшить избы­ точ н ы й кож н ы й чехол, деэпидерм и зи рует кольцо периареолярной кожи и погружает дерму, сшивая внеш ний ш ирокий кожный круг с меньшим круж­ ком собственно ареол ы (рис. 4.2-23). Ошибку лег­ ко понять, если представить себе эту процедуру ге­ ометрически как отсечение верхушки правильного конуса. Тогда превращен ие конуса в призму станет очевидным [6, 26] . Такие пациентки должны были согласиться на редукцию кожного чехла с верти­ кальн ы м рубцом, как еди нственное средство снять напряжение с периареолярного ш ва и воссоздать коничность груди. Самая сложная задача репротези рован ия предотвращен ие рецидива птоза. Нал ич ие проч­ ной капсулы позволяет испол ьзовать ее в виде поддержи вающего «бал кона» [ 82 ] . Капсуля р но­ фасциально- м ы шеч н ы й лоскут подн и маем в зоне перехода пекторал ьной фасции в ректоабдом и­ нал ьную, включая в него наиболее каудал ьные волокна бол ьшой грудной м ы ш цы . Дл ина его до 5 см (бол ьше и не требуется для погружения под него н ижней кром ки и м плантата) притом , что основание ( нижняя граница диссекции лоскута) всегда намного шире и располагается точно в про­ екции планируемой новой с м с. П осле установки протеза в карман сшиваем над н и м края верхнего гландулярного и н ижнего лоскута-балкона. Л и ния ш вов между гландулярным и фасциал ь н ы м лоску­ там и оказы вается на 3-5 см выше с м с. П роч­ ность фиксаци и лоскутов ш вами высока и менно благодаря капсуле (рис. 4 .2-29), так что помимо утолщен ного покрова над н ижней кромкой проте­ за м ы получаем стабил изац ию его пози ции по верти кал и . С ш и вая этот лоскут с восстановленн ы м желе­ зистым конусо м , мы воссоздаем фиксаци ю купе­ ровской систе м ы к глубокой фасции, которая бу­ дет противостоять послеоперационному птозу на­ иболее надежно. Достигается прочная герметиза­ ция нового кармана тремя рядам и ш вов (гланду­ ло-фасциальный + собствен но S FS + дерма) .

Глава 4.2 . Увеличивающая м а ммопластика начально они п редназначал ись для реконструкции МЖ [ 249, 296, 3 2 1 ] , но затем нашли место и в косметической У М [ 247, 334] . Преимущества

А

в

Рис. 4.2-29. Схема репротезирования груди с мастопексией и укреплением нижней стенки кармана лоскутом-балко­ ном, состоящим из задней стенки капсул ы , фасции и м ы щ цы (на схеме не показан кожный чехол) : А - объем н ы й и м пл а нтат, расположе н н ы й суб гл андул н р но, в ы ­ зы вает истончен ие стенки кармана и пто з ; Б - удал ен имплан­ тат, прои з веден транспорт САК (лева н пара встречн ы х стрелок ) , пли каци н паре нхим ы под ареолой ( п равая пара стрело к ), подн н т ка пе ул ярно-фасци ал ьно-м ы шечн ы й л ос кут-бал кон ( н и жняя пара стрелок); В - установлен пл оски й проте з ме н ьшего объема, н о с такой же или большей пл ощад ЬЮ основани н ; бал ко н с ш ит с па­ ре нхи мой жел е зы (стрел ки ) , укр ы вая Н ИЖ Н Ю Ю часть п роте за и стабил из ируя С М С

Методику испол ьзуем во всех случаях слабос­ ти фасциал ьного каркаса железы и недостаточной фиксации его к глубокой фасции как в ходе суб­ пекторального реэндопротезирования, так и при субгландулярной реи мплантаци и . Кож н ы й чехол сшиваем после редукци и верти кальным ш вом над лоскутом безо всякого натяжения, т. к. профилак­ тика птоза обеспечивается теперь не коже й , а м ы ­ шечно-фасциал ьн ым «балконом» . Эта методика применяется нами для п редот­ вращения послеоперационноro птоза после л юбо­ го вида маммопластики, если пациентка не согла­ шалась на тради цион н ые меры п рофилакт ики птоза, которы м и служат пон иже н ие проекци и и массы железы.

АСИ М М ЕТРИЧ Н Ы Е Э Н Д О П РОТЕ 3 Ы Точ ная оцен ка вклада аси м м етрич ности фор­ мы и м плантата в форм и рован ие контура увел и ­ ченной М Ж невозможна, поскольку контур фор­ мируют м ножество факторов: положе н ие кармана на грудной стен ке, положение и м плантата в кар­ мане, напол ненность и м плантата, характеристики его оболочки, свойства паренхи м ы , эластичность кожи [78] . Задачей создания каплевидн ых протезов было улучшение контура верхнего склона М Ж. Перво-

Разработч ики сч итают, что волны появля ются на верхней кромке круглого протеза в верти кал ь­ ном положе н и и из-за того, что напол нитель сте­ кает кн изу, при н имая каплевидную форму. Кап ­ левидный протез с плотным высококогези вным напол н ителем устраняет складки оболочки, види­ мые на коже, он изначально имеет форму с обед­ не н н ы м верхом, поэтому сч итается , что вол н ы поя вля ются реже [ 1 96, 324] . Отлич ител ьной чертой каплевидн ых эндопро­ тезов я вляется вариативность формы основания, вел и ч и н ы проекц ии и ее смещения относительно центра основания. Сил иконовы й напол н итель в них имеет повы шен ную когези вность (т. е. плот­ ность). Плотность протеза неудобств пациенткам не п редставляет. Их успокаи вает то, что гел ь не растечется даже при разры ве оболоч ки [ 3 1 0 ] . Показания к таким каплевидным п ротезам от­ сутствуют у пациенток нормального телосложения с небольшой , но пропорциональной грудью или грудью достаточного объема. Они появляются у ху­ дых жен щи н с птозом МЖ. Поскольку центр массы имплантата смещен книзу, то заполнение протезом провисшеro кожного чехла сопровождается преи­ мущественным запол нением н ижней полусферы и более умеренным запол нением по верхнему склону [ 1 8 1 ] . Техни ка и м плантации отличается повышен­ ными требованиями к точности создания кармана. И збыточн ы й карман чреват ротацией или асиммет­ ричн ы м смещением. Силиконовый каплевидный эндопротез не рекомендуется ставить через аксил­ лярный доступ. Абдоминальный (ил и трансумбили­ кальный) доступ проти вопоказан, ибо вслепую не­ возможна точная ориентировка протеза по оси . Вертикал ьную ось протеза можно нем ного ротиро­ вать, что даст преи мущественное заполнение верх­ не-медиал ьного или верхне-латерального квадран­ тов. Для точной ориентации протеза по выбранной оси их выпускают с нанесен ной маркировкой по центральной л и н и и . И менно необходи мостью под­ держания заданной ориентаци и , т. е. предотвраще­ н ия ротации , вызвано то, что все современ ные кап­ левидные и м плантаты выпускаются только в тек­ стурированной оболочке. Как считал и S. L. Speaг с соавт. (2000), «агресси вная» или «эффекти вная» текстура может приводить к «сращению» рубцовой капсулы с ворсинами оболочки, что полностью ис­ кл ючает вращение протеза в кармане [ 323 ] .

84 9

Ч а сть 4. Молочная железа По мнению J . L. М . del YeIТo (2007), с капле­ видн ы м и и м плантатам и мы можем менять «не только размер, но и форму» [ 1 30] . Хотя л юбое из­ менение объема означает также и изменение фор­ м ы , эти и м плантаты дают возможность тонкой под­ строй ки положен ия С М С и САК Заключая, автор утверждал, что форма увели­ ченной груди зависит от формы и м плантата, вот почему стабильность формы и м плантата дает пред­ сказуемость и точность формы М Ж. (О действи­ тельных факторах прогноза формы МЖ см. разде­ лы « П редоперацион ное обследован ие», «Осмотр» . ) М ы можем подгонять форму мж к и ндивидуаль­ н ы м потребностям пациентки, меняя ш и ри ну, ла­ теральное выстояние, проекцию н ижнего и верхне­ го склонов. Одн ако п р е и му щества а н ато м и ч еских и м ­ плантатов сопровождают и трудности, планирова­ ние операци и требует особой точности, коридор для ошибки гораздо уже , чем с кругл ы м и эндо­ протезам и . Выбор и м плантата становится строго и нди в идуал и з и рован н ы м . Кри вая н аучаем ости крута, традиционн ы й способ выбора эндопротезов не срабатывает. Фокус внимания смещается с объ­ ема и м плантата на п ропорционал ьность формы М Ж и гармон и зацию е е с торсом. И сходная фор­ ма МЖ требует всесторон ней оценки. Форма каплевидного и м nлантата стабил ьна, поэтому просчет в его выборе и расположен ии мо­ жет вести к серьезной деформации [ 207] . Высоко­ когези вн ы й гель обладает памятью форм ы, что по­ зволяет ему возвращаться к исходной форме после деформации. Форма протеза зависит от геля, а не от оболоч ки. Н и теоретически , н и практически экстракапсулярные разрывы таких протезов невоз­ можны (нет ни одного оп исания в л итературе) , по дан н ы м J. L. М. del Yeгro (2007) [ 1 30 ] . В этом их преи мущество над жидко- гелев ы м и (см. раздел « Разрыв сил и конового и м пла нтаТа» ) . П ри У М изме н е н и я фор м ы М Ж касаются главн ы м образом н ижней полуокружности , где п роисходит истинная экспансия ' кожи , поэтому новая С М С должна быть н иже п режне Й . Растяже­ ние кожи верхнего склона м и н и мально, дистан­ ция кл ючица-САК не увеличи вается , а САК под­ н и м ается кран иально. J. L. М . del Yeгro сделал вы вод (2007) [ 1 30 ] , что анатомические и м планта­ ты выигры ш н ы : они растяги вают преимуществен­ но н иж ний склон и не перепол н я ют верхний. Эстетический выигрыш Об эстетическом выигрыше п исал и о. А. Hi­ dalgo (2002) [ 1 94]. Порой удл иненные по оси У эн-

допротезы дают «антианатом ические» очертания сли ш ком вытянутой по вертикали МЖ, а те, у ко­ торых ось У короче оси Х, наоборот - груди корот­ кой и широкой. Л юбой продукт можно дискреди ­ тировать, есл и при менять его без разбора, поэтому требуется определить специфические показания к тому или и ному варианту каплевидных и м планта­ тов. Для дли н ных имnлантатов таковы м и логично предположить пациенток с узкой грудной клеткой и н изки м расположением МЖ, а для женщин с короткой ш и рокой грудной клеткой, возможно, больше подойдут короткие ш ирокие каплевидные эндопротезы. Возможно, такой подход дал бы ре­ зультаты выше средних, но пока доказательств это­ му нет. Чтобы их получить, необходимо сравнение результатов и рисков применения круглых и кап­ левидных эндопротезов в равных антропометри­ ческих группах. Только так можно было бы выяс­ н ить, действительно ли вторые дают, в частности, проекцию М Ж большую, чем первые, не приводя к неестественности контуров. И менно на это был и направлены исследова­ н и я , показавш ие отсутствие разницы в форме эн­ допротезов в положен и и стоя, правда, они отно­ сились К физрастворн ы м и м плантатам [ 1 78 , 1 79] . Тот же воп рос относител ьно сил и коновых им­ плантатов поп ытались выяснить Т. Fгiеdmал с со­ авт. ( 2006) [ 1 59] . Он и сравнил и восприятие форм М Ж, получен ных с помощью кругл ых ил и капле­ видных и м плантатов, со сторон ы как женщин, так и пластических хирургов. Кроме того, авторы попытал ись выясн ить, могут л и сами пластичес­ кие хирурги по вне ш нему виду МЖ определ ить, какой из двух ти пов и м плантатов был использо­ ван . Для этого предложили оцен ить эстетичность М Ж у 1 5 пациенток с кругл ы м и и 1 5 пациенток с каплевид н ы м и и м плантатами. В оценке участво­ вали 235 же нщин - не медиков и 1 1 пластических хирургов. По параметру «эстетич ность» обе груп­ п ы оценщиков дали равные оценки как круглым, так и каплевидн ым и м nлантатам . П о параметру «естествен ность» обе групп ы отдали предпочтение кругл ы м . П о параметру « верх н и й склон М Ж» п редпочтение вновь оказалось на стороне круг­ л ых. Пластические хирурги «распознавали» круг­ л ые и мплантаты в 64% и каплевидные - в 47% случаев. Авторы сделали вы вод, что в руках опыт­ ного хирурга, понимающего взаимодействие тка­ ней с протезом , результаты будут неотличимым и вне зависимости от формы последнего [ 1 59] . П одобный тест на «распознавание» , какие им­ плантаты, круглые или каплевидные, установлены у пациенток на фотографиях, мы проводим в хи-

Глава 4.2 . Увеличивающа я маммопла стика рургической аудитори и вот уже 5 лет, демонстри­ руя виды пациенток со сходны м и хорошими ис­ ходными данн ы м и , которым установлен ы как те, так и другие и м плантаты. Разницы в результатах обнаружить не удается . Н а фото одних и тех же пациенток, у которых анатомические и мплантаты заменены на кругл ые или наоборот, разни ца в форме груди «до» И «после» также неощутима. Н а­ конец, на и нтраоперационных фото, на которых с одной сторон ы установлен анато м и ческ и й и м ­ плантат, а с другой - кругл ы й сайзер, также не­ возможно определ ить, что с какой сторон ы [ L 2] . Известно, что приложение сил обычного тка­ невого давления к и м плантатам искажает их таким образом , что разница между исходно каплевидны­ м и и кругл ы м и и мплантатам и становится нераз­ личима. Сомн е н и й в необходи мости каплевид­ ных и мплантатов добавляет их высокая стоимость, а также текстурирированная оболочка. Однако пе­ речисленные соображения обычно отступают пе­ ред субъективны м и факторами - предпочтениями пациентки и навыками хирурга [ 1 35, 243] . Возможные проблемы с каплевидн ы м и и м ­ плантатам и известны, а вот четких доказательств их преимуществ по сей день не опубл и ковано считал D. А. Н ida1go (2002) [ 1 94] . Результаты от­ личаются, но совсем не обязател ьно, что в луч­ шую или более естествен ную сторону. Х ирургов, испытывающих маркет и нговое давлен ие, следует вооружить должной н асторожен ностью в обе ша­ ниях пациенткам , к которы м п роизводители и сайты некоторых хирургов обращаются напрямую, соблазняя визуально привлекательной концепцией «анатомических» и мплантатов. Их пов ы ш е н ная стоимость также намекает пациенткам н а некие допол нительные достоинства. М аркетин г дискре­ дитирует круглые и м плантаты: н и кому не хочется иметь «круглую» грудь. Поэтому сообщения о не­ гативных последствиях каплевидных и мплантатов необход и м ы , чтобы восстановить с праведл и в ы й баланс [ 1 94] . В построение операц и и входит множество пе­ ременных - разрез, карман, размер, проекция и вид оболочки эндопротеза, и т. д. Добавление еще одной переменной - форм ы протеза - может увести в сторону от оптимального выбора перечис­ ленных главных слагае мых. Показательно, что этот же тезис используют и адвокаты каплевидных эн­ допротезов. Когда Дэнн ис Хаммонд пропагандиро­ вал достоинства разнообразия типоформ и м план­ татов G PS ( Мепtог) [ 1 83] , его спросили : « Если до­ пол нительная переменная - по высоте и мпланта­ та - это плюс, то не менее полезной должна быть

и еще одна переменная , а и менно, по ш ирине, как в предложен н ых фирмой P I P и м плантатах, у кото­ рых латеральная половин а полнее медиальной» . На это д-р Хаммонд ответил: « Вариативность формы действител ьно расширяет выбор. Но еще одна пе­ ременная в геометри и и мплантата изл и ш не услож­ няет и без того трудный выбор из множества моде­ лей». Аудитори и стало ясно, что выступал д-р Хаммонд не за идею асимметри и формы, а за кон­ кретный продукт конкретного производителя и не собирался поддержи вать конкурентов, развиваю­ щих дал ьше ту же самую идею. И ме н но создаваемые рекламой иллюзии , буд­ то каплевидн ы е протезы способн ы сами по себе реш ить сложные проблемы У М , и п р и менение их во всех случаях без разбора ведет к увеличени ю про цента реоперац и й уже само по себе , даже оставляя в стороне специфическую для н их про­ блему ротации. С такой же дилеммой мы сталки­ ваемся при вертикал ьной маммопластике - фор­ ма МЖ, возможно, и луч ше, но процент реопера­ ц ий точ но выше. По аналогии с нею и рост попу­ лярности каплевидных эндопротезов с накопле­ н ием о пыта остановится задолго до момента их всеобщего признани я [ 1 94] . Ротация

П ервые и мплантаты Т. D. Cronil1 и F . J. Ge­ row был и каплевидны м и . Старшее поколение хи­ рургов С ША , и ме ю щ и х о п ыт увел и ч и вающей маммо пластики с 1 9БО-х годов, н е пользуются каплевидны м и и мплантатами, научен ные горьким опытом их ротации . Те же, что обучались и нач и ­ нал и практиковать в 1 990-х, не и мели охрани ­ тельного опыта старш и х и восприняли «ре и н кар­ н а ц и ю » каплев ид н ы х и м плантатов в качестве м ногообещающей новаци и [б2] . С 2000 года в прессе появляются н асторажи вающие заметки о внезапной и необъя с н и мой деформац и и груди по­ сле УМ каплевид н ы м и п ротезами , п р инадлежа­ щие автору J. L. Baeke [59-б 1 ] . В собствен ных наблюдениях J . L. Baeke (2002) видел вращение по всем трем осям [б2] : каплевидные и мплантаты « переворачиваются как бли н на сковородке» (по оси Х ), « как дверь на петлях» (по оси у) , или « как колесо на оси» (по оси Z). Асимметри чная форма и есть причина их вращения, считал автор и о писывал искажен и я фор м ы при ротации по каждой из осей . Если н иж н и й сегмент п еремеща­ ется медиально по оси Z, то САК смещается лате­ рал ьно. Если и мплантат переворачивается «вверх дном» по оси Z (на 1 80°, т. е. метка н а б часах перемещается на 1 2 часов), то грудь приобретает

851

Ч а сть 4. Мол о ч н а я железа очертания, свойственные деФициту н ижнего скло­ на, когда САК «смотрит вниз» . Если н ижняя метка ротирует с 6 часов латеральнее, то увеличи вается межгрудной промежугок, а СА К ориентирован ме­ диально. В статье приведены фото пациентки с ро­ тацией на 900 по оси Х, когда грудь вы глядит, как торпеда, т. е. с огромной проекцией кпереди. Фото ротации на 900 по оси У демонстрируют потерю латерал ьной полноты . И з 1 59 пациенток, которы м автор установил каплевидные и м плантаты, у 27 искажения формы МЖ возникли в интервале 3-38 меся цев, т. е. но­ шение ком п рессион ного л ифч и ка в тече н ие пер­ вого месяца не может служить п рофилактикой этого отдаленного осложнения; 1 1 пацие нток мог­ ли руками ме нять ориентаци ю протеза, хотя все они был и с текстурированн ы м и оболоч ками . По­ рой ротирование вызывало бол ь, которая п рохо­ дила только при возврате в ортопозицию. Автор назы вал это ди нам ической ротацией. Реопериро­ ван ы 6 пациенток, у 3 выпол нена фи ксация п ро­ теза за сил и коновый язычок, у 2 из н их язычок порвался и ротация поя вилась вновь. Статическая ротация встречалась чаще - 1 6 пациенток и з 1 59. Деформация М Ж была менее выраженной и разви валась незаметно для пациент­ к и . Рука ми вращать протез было невозмож но. Автор реоперировал 4 из них, а всего повторно оперировал 1 7 женщин со смещением 29 протезов. В кармане он обнаруживал незначител ьное содер­ жание серозной жидкости. Врастан ия тканей не было с гладкостенными протезам и Dow Cornil1g, оно изредка встречал ось на текстурированных про­ тезах Mentor (Siltex) и было сильным у двух пар имплантатов McGhal1 с текструрой Biocell. Корре­ ляции между стилем каплевидных протезов и час­ тотой их дезориентации автор не отметил. Подтвержден н ы м диагноз ротации был у 22 из 1 59 пациенток, т. е. риск составляет 1 4% . По­ скол ьку некоторые пациентки с подозрением на ротацию не реоперированы , то действител ьн ый рис к много в ы ш е . Он не зависел от кармана субгландулярн ы й ил и субпе кторал ьн ы Й . Капсу­ л я рн ая контрактура усил и вала риск враще н и я . Очевидно, механические сил ы не тол ько дефор­ мируют, но и вращают. J. L. Baeke (2002) сравни вал готовность и м ­ плантата к вращению в кармане с таковой у стал ь­ ного шарика в подш и п н и ке [62 ] . Факторы, вызы­ вающие вращение, следующие. 1 . Трехмерное формирование кармана - это динам ический процесс, который хирург тол ько запускает, но дал ьше контрол ировать уже не мо-

жет. П роцесс управляется свойствами тканей, их способ ностью к заж и влен и ю и фор м и ровани ю капсул ы . 2. В о м ногих случаях фи ксации протеза путем врастания фибробластов с отложен ием коллагена в текстури рованную оболочку не происходит. 3 . Чаще поверхность протеза покрыта плен­ кой (biofi l m ) , п репятствующей фи ксирующему врастанию и служащей смазкой. 4. И м плантаты мя гкие и не способны сопро­ тивляться даже легким вне ш н и м деФормирующим силам, не говоря уже о мощной деформации в ре­ зул ьтате капсулярной контрактуры [ 1 86] . 5 . С ил ы , де й ствующие н а субпекторально расположе н н ы й им плантат, направлены косо-го­ ризонтально, по ходу волокон Б Г М от ключицы и груди н ы в сторону бол ьшого бугорка плечевой кости. Они не совпадают с вертикал ьной осью «дл и н н ых» анатом ических э ндопротезов, таких как McG I1a11 стили 4 1 0 М и 468. Не совпадают они и с горизонтальной осью «широких» имплан­ татов, таких как McG han стили 363 и 4 1 0 L. Сила сокраще н и й Б Г М огромна, субпекторальный им­ плантат подвергается постоя нному массажу, при­ водящему к смещениям. J . L. Baeke (2002) противопоставил свои нега­ тивные находки рекламе производителей в масс-ме­ диа, порождающей ложн ые представления об «аб­ сол ютно естественной форме» , которые косвенно подкрепля ются высокой стоимостью каплевидных им плантатов [62] . На наш взгляд, сомн ител ьно, чтобы МЖ вся­ кий раз послушно повторяла формы дезориенти­ рованных протезов, как это описываел J. Baeke (2002) [62] . Нам диагноз ротации кажется обосно­ ван н ы м л и ш ь в еди нственном случае реконструк­ цИИ МЖ по поводу амастии, когда собственно хол ма М Ж не было вовсе, а покровы над протеза­ ми представляли собой слой равномерной толщи­ ны (рис. 4.2-30). Такие условия возни кают весьма редко. В бол ьш и нстве же случаев ротация являет­ ся случайной находкой (рис. 4.2-3 1 ). Это яркое оп ровержен ие тезиса о том , что «эндопротез ста­ бильной формы навязы вает эту форму М Ж». Н и каких и с каже н и й М Ж, п р и п ис ы вае м ых данн ы м видам ротации J . L. Baeke (2002) , перед операцией видно не было, благодаря большому объему паренхимы и избыточ ной емкости кожно­ го чехла [62 ] . Отсутствие срастания капсул ы с оболочкой протеза J. L. Baeke (2002) считал обязател ьны м условием вращения [62] . Есть и противоположное мнение, согласно которому и менно прочная фик-

Глава 4.2. Увеличива ющая маммопластика

А

Б Рис. 4.2-30.

Н аблюден ие особенностей диагностики ротации каплевидны х протезов МЖ:

- до и после УМ ИМГUl3нтатами МсGhап СТИЛЬ 4 1 0, 245 мл, в 1 997 году по поводу амастии; Б - в 2008 году жалоб не предъямнла; ротация слева видна только при поднятых ру­ ках и может быть диагностирована ввиду отсутствин плотной капсулы

А

/

Рис. 4.2-3 1 . Пациентка через 3 года после периарео­ лярной мастопексии вместе с имплантацией субглан­ дулярно каплевидных эндопротезов ( Евросиликон) . В ходе мастопексии н а м и обнаружен переворот право­ го имплантата спереди назад, «как блин на сковород­ ке» (по оси Х ), плюс ротация верхушкой латерально «как колесо на оси» (по оси Z). Левый и м плантат был ротирован верхушкой медиально (по оси Z)

сация способствует появлен и ю вращающего мо­ мента сил (см. н иже) . Статья J . L . Baeke (2002) вызвала бол ьшой от­ клик. W. Р. Adams (2003) начал свой раунд с того, что д-р Baeke выставляет «глупцам и» (perplexe) тех, 6

Курс ГlлаСТllческой ХltРУРГИII. ТОМ 2

кто придерживается такого простого правила, что во избежание ротации карман должен точно соот­ ветствовать размерам протеза и не превышать их [62, 39] . По мнению W. Р. Adams (2003), сравнение имплантата с шариком в подш и п н и ке абсолютно неуместно и не должно более звучать, а негати в­ н ы й опыт д-ра Baeke не следует обобщать до зна­ чи мой проблемы, и еди нственным обоснованным закл ючением из его статьи следует то, что он дол­ жен прекратить испол ьзование каплевидных эн­ допротезов. В ответной репл и ке д-р J . L. Baeke ( 2003) п и ­ сал, что J . В . Tebbetts извел море чернил на и н ­ струкции, как размечать высоту и ш ирину карма­ на, но ни слова, как он плани рует с той :же сте­ пенью точности (здесь и далее выделено J. L. Вае­ ke) третье, не менее важное измерение - проек­ ц ию [ 63 ] . В проспектах « Биоразмерной системы» изо­ бражается карман, в котором нет и м плантата, ме­ диальная граница его - пря мая л и ния (тогда как у протеза закругленная) верхняя граница кармана не отмечена, тогда как протез намного н иже ключи­ цы. Где тут хваленая точность? Д-р Адамс против сравнения с подшипн иком, но ЗДЕСЬ корневой дефект «биоразмерной» кон цеп ции, а д-р Адамс протестовал не случайно, он чувствовал суть про­ блемы. Наи вная самоуверенность - заявлять, что хирург умеет делать трехмерн ы й карман, точно со­ впадающий с формой и мплантата, т. к. он легко меняет свою форму, не говоря уже об аморфности тканей МЖ, которая часто деформируется извне (напри мер, при маммограФии) и изнутри (сокра­ щения Б Г М и контрактура капсулы). П ри цел ьн ы й поиск показы вает легкие при­ знаки ротации у м ногих пациенток. Даже есл и этих признаков нет и повторная операция п рово­ дится по другой причине, смеще н ие и м планта­ та - частая и нтраоперационная н аходка. Далее д-р Baeke писал , что эндопротезы с когезивн ы м гелем , естествен но, должны быть менее склонны к вращению, т. к. деформ ируются меньше, чем солевые. Но и в публ и кациях о гелевых каплевид­ ных эндопротезах упоминают об их смещен иях. Ссылки д-ра Адамса на работы J. В. Tebbetts д-р Baeke отвергает на том основан и и , что J. В. ТеЬ­ betts - разработчи к каплевидных эндопротезов и вы годоприобретател ь. Ч и стоплотность и самого Адамса д-р Baeke ставил под сомнение, поскольку тот оказался советни ком корпорации « Mentor» [ 3 8 ] и при водил м ного ссылок в подтвержден ие того, что вращаться могут все п ротезы - и круглые, и каплевидные.

8 53

У а сть 4. М олочная железа Для уравновешиван ия позиций редакция раз­ местила п исьмо д-ра М . Brar (2003), в котором он относит себя к старшему поколению американ­ цев, которые начи нал и э ндоп ротезирова н и е в 1 970-х [ 88] . С 1 996 года он перешел на запол нен­ ные ф и зраствором каплевид н ы е э ндоп ротезы McGhan, оставляя круглые и м плантаты с физрас­ твором дЛ Я очень худых пациенток, дЛЯ которых вол н ы на поверхности кожи могут стать пробле­ мой, но избыточная полнота верхнего склона гру­ ди приемлема. Л и ш ь оди н из 440 его каплевид­ ных эндопротезов повернулся . Разметка должна либо точно соответствовать размерам и м плантата, л и бо быть чуть шире. Смещение и ротацию мож­ но п редотвратить следующим образом. 1 . Разметка стоя ис кажается в положе н и и лежа н а операционном столе, особенно при дряб­ лой МЖ. Л атерал ьная гра н и ца смещается еще кнаружи на 2-3 см. Следует не доделы вать кар­ ман латерально, сажать пацие нтку и завершать латерал ьную диссекцию пальцем с уже и м планти­ рован н ы м в карман протезом . 2. Чтобы текстура оболочки работала, она дол ­ жна склеиться с тканями, поэтому карман нужно дренировать. Даже в кармане, абсол ютно сухом на операции , после нее скапливается жидкость, осо­ бенно в субмускулярном кармане. Жидкость может не рассасываться неделями ил и месяцами, способ­ ствуя вращению и мплантата, особен но при дряб­ лости тканей МЖ. 3 . П ри субмускулярном кармане важ но до­ статочное разделение ни жне медиал ьных крепле­ ний БГМ. 4. Если карман случайно оказался ш ире , чем нужно, необходимо исключ ить физическую ак­ тивность до 4 недел ь, пока оболочка протеза не склеится с ткан я м и . Редакция дала возможность д-ру J . L . Baeke ответить и на это п исьмо [63] . Он указал на не­ определенность показани й к каплевидным эндо­ протезам на том при мере, что д-р Brar во избежа­ ние вол н на коже ставит круглые и м плантаты , тог­ да как друтие полагают, что именно каплевидные имплантаты и спасают от волн [ 324] . Зая вление о еди нствен ной ротаци и на 440 протезов неправо­ мочно, поскольку л юбые искажения формы увели­ ченной груди , включая контрактуру, могут сопро­ вождаться ротацией. Исключить ее можно только на реоперации . Из подобного заявления следует, что в серии д-ра Brar не было н и единой контрак­ туры или смещений протезов. Повторяемый всеми тезис о необходи мости точной разметки дискреди­ тируется сам и м д-ром Brar, когда он п и шет об ис-

кажен иях разметки на операционном столе и , осо­ бен но, о пальцевой подгонке кармана. Какая уж тут точность л и н и й на коже! Абсол ютная точ­ ность - иллюзия, ведь ткани аморфны , а хирург не робот. Сам д-р Brar противоречит себе, реко­ мендуя делать карман «чуть шире» разметки. Коль скоро лишь оди н из его протезов повернулся, на каком же опыте д-р Вгаг строит свои рекоменда­ ции профилактики ротаци и? Они, возможно, име­ ли бы смысл , есл и бы д-р Вгаг подтвердил оп ыт­ н ы м путем негати вное вл и я н ие и гнорирования перечисленных им рекомендаций . Возможно, с накопле н и ем знач ител ьного о п ыта, закл ючает д-р Baeke, и можно будет снизить ч исло осложне­ н и й , описанных в его статье, но нужны ли эти жертвы, если хорошие результаты равно достижи­ мы и с круглыми имплантатами? Р. Pal1ettiere с соавт. (2004) вы пол н ил и 64 повторн ые операц ии у 4 1 пациентки после уве­ л и ч и вающей мам мопласти ки ил и реконструкции МЖ каплевид н ы м и с ил и коновы м и текстуриро­ ван н ы м и эндопротезами [ 269] . В пяти случаях ( 1 2, 2 % ) причи ной реоперации служило искаже­ н и е форм ы МЖ из-за ротац ии и м плантата по одной или нескольким ося м . И ногда п ацие нткам удавалось вруч ную вправить п ротез в правильное положен и е , но при движениях вновь происходи­ ла спонтан ная ротация . Сво им находкам авторы давал и следующее объяснен ие. Н а п ротез в кар­ мане действуют сил ы тяжести и ком п рессии тка­ ней . Обе приложе н ы к центру массы и направле­ ны каудал ьно. И м п роти востоит сопроти вление тканей (реакция опор ы , направленная краниаль­ но) н ижней кромки кармана. Если точ ки прило­ жен и я этих разнонаправл е н н ы х сил не совпада­ ют, то появляется вращающи й момент. Сила гра­ витаци и , приложенная по оси колеса, не вращает его, но есл и сила приложе на э ксце нтрично, то создается враща ю щ и й м о м е н т . Эффе кти в н ая текстура оболоч ки создает вел кро-фи ксацию к капсуле, препятствующую вращен и ю и м плантата [ 1 27 ] . Если эта вел кро-фи ксация ослабевает, то возн и кают п редпосылки к враще н и ю, например при скоплен иях ж идкости внутри капсул ы [90, 268] . В этой связи Р. Panettiere с соавт. (2003) ре­ комендовал и дре н и ровать карм а н ы двое суток после установки каплевидных и мплантатов [ 268] . Искл ючается также какой бы то н и было массаж МЖ, ш ироко при меняе м ы й дЛЯ п рофилактики капсулярной контрактуры после установки глад­ косте н н ых э ндопротезов. Здесь уместно напом­ н ить, что субпекторал ьное расположе н ие эндо­ протезов считается важ н ы м фактором такой про-

Глава 4.2 . Увеличивающа я маммопластика филактики имен но потому, что сокращен и я Б Г М масси руют, т. е . растяги вают фор м ирующуюся капсулу. Стало быть, отри цательное, с точки зре­ ния вращения, действие массажа невозможно ис­ ключить при субпекторальном расположен и и кап ­ левидного и м плантата. W. Р. Adams (2003) , ком ­ ментируя бол ьшую частоту ротаций в сообщен и и J. L. Baeke, считал, что она связана с недостаточ­ но точной диссекцией кармана [39, 62] . Как ука­ зывали Р. Panettiere с соавт. (2004) , такое объяс­ нение не вьщерживает критик и : в н е м и карман , и и м плантат подразумеваются как некие статич­ ные структуры . На самом же деле он и динамич ­ ны, изменяемы под возде йствием внеш не й ил и внутрен н е й ком пресс и и , гипер-, гипотрофи и па­ ренхи м ы , созре ван и я капсул ы и т. д. Идеал ьное совпаден ие форм ы и м плантата и создавае мо й для него хирургической полости вообще недос­ тижимо. Совпаден и е возн и кает естествен н ы м пу­ тем при нормал ьном зажи влен и и раны и фор м и ­ ровании капсул ы . Дальнейшее, также естестве н ­ ное, сокращен и е плоского руб ца, каковым кап ­ сула и я вляется, увел и ч и вает ком п ресс и ю и м ­ плантата, стремясь п ри бл изить л юбую исходную его форму к сфере. Форма каплевидного эндо­ протеза дал ьше от сферы, нежели «круглого» , по­ тому-то естествен ная контракция ( необязател ьно патологическая контрактура) капсулы будет де й ­ ствовать на него тем сильнее, че м более стабиль­ ным, устойч и в ы м к деформации будет сам про­ тез. Стабильность фор м ы , пони м ае мая как у пру­ гость, вносит в уравнение сил , действующих н а каплевид н ы й и м плантат, е ще и эффект п ружи ­ н ы . Такой п ротез, будучи умере н но деформ и ­ рованн ы м , стремится вернуть п режню ю форму, достигая этого порой путем резкой ротаци и . Это­ го свойства нет у физрастворных п ротезов, кото­ ры м и пол ьзовался J. L. Baeke (2002) , поэтому он чаще встречался с частич н ы м и , небол ь ш и м и по­ воротам и и м плантатов [ 62] . В двух из 5 случаев вращени я Р. Panettieгe с соавт. (2004) на реоперации обнаружили двойную капсулу [269] . Внутрен няя тонкая капсула была очень прочно фиксирована к текстурирован ной оболочке и мплантата. Н аружная капсула б ыла толще, и мела обы ч н ы й вид, а между двумя капсу­ лами имелись жидкость, и ногда сращения. Подобные оп исания встречаются как в запад­ ной, так и в отечествен ной л итературе [7, 1 2 1 , 267] . Причем наши м авторам такие н аходки попадались при реоперациях по поводу внезапно развившихся гематом в отдаленном периоде после увеличиваю­ щей маммопластики каплевидными текстурирован6

*

н ы м и эндопротезами (стиль 4 1 0) . Их объяснением может служить ротация п ротеза вместе с внут­ ренней капсулой относительно внешней капсул ы , сопровождаемая разрывом и мевшихся сраще н и й между н и м и . Такое же объяснение предлагают и западные авторы [ 1 06] .

О Ц Е Н КА Р ЕЗVЛ ЬТАТА П о свидетел ьству С. П . Галича с соавт. (2005) , хорош ие и удовлетворительные результаты полу­ чены у 92,44% пациенток [ 1 7] . Похожие цифры дают и западные исследователи [ 27 ] ] . Каковы же критерии резул ьтативности У М ? Удовлетвореuность пациентки

Как указы валось (см . раздел « Консул ьтиро­ ван ие» ) , генерал ьная цел ь У М - удовлетворен ­ ность пациентки. Я сно, что она реализуется ско­ рее не в медици нской сфере, поддающейся объ­ ективному анал изу, а в л и чностной, где действу­ ют сам ые непредсказуемые факторы , напри мер общественное мнение [ 8 ] . Так, если до морато­ рия F DA удовлетворен н ость реш ением опериро­ ваться выражал и 98% пацие нток, то после него и в связи с развернутой негати вной кам панией в средствах массовой и н формац и и л и ш ь 7 1 % пе­ ре несших У М оставались довол ь н ы своим выбо­ ром , причем вновь пойти на эту операци ю согла­ шал ись только 58% [ 266] . Качество жизни

Этот параметр поддается оценке по ряду раз­ работанн ы х ан кет-оп росни ков. И з всех косме­ тических, т. е . не вызванн ых медиц инской необ­ ходи мостью, операций , наибольшие положитель­ н ы е измен е н и я качества жизни давала и ме н н о У М [ 1 1 6] . Н а качество жизни н аи более заметно вли яет негативная сим птоматика. Так, по данн ы м N . H ande1 с соавт. ( 1 993) , удовлетворен н ы м и ре­ зультатами УМ оказал ись 6 1 % опрош е н н ых, а 32% - нет, 1 0% сожалели о решении опериро­ ваться , а 6% хотели удалить эндопротезы [ 1 85 ] . Удовлетворен ность мало коррелировала с инфор­ м ированностью о возможных рисках, но четко с фактически наступи в ш и м и осложне н и я м и . В исследован и и Т. F . Cash с соавт. (2002) 360 женщин запол н ял и анкеты-опрос н и ки до УМ и через 6, 1 2 и 24 месяца после нее [ 1 08] . Более 90% выражали удовлетворен н ость результатам и через 2 года после операц и и . Опасения осложне-

855

Част ь 4. М олоч на я железа н и й с н ижал ись со вре м е н е м , в л юбом случае 75-85% выражал и мнен ие, что польза операции перевеши вает риск. Удовлетворенность сн ижалась только от види мых проблем, чаще - капсулярной контрактуры. П рочие проблемы на удовлетворен­ ность вл ияли мало. Из 1 7 1 пациентки, обследованных в отдален­ ном периоде А. Sevin с соавт. (2006) , 14 выражали неудовлетворен ность резул ьтатом, а еще 23 жало­ вались на п рощуп ы ваемые складки ил и кромку протеза [ 3 1 5 ] . В самом общем виде динамику ка­ чества жизни оце н ивают по ответу на воп рос: «Теперь, зная обо всех пл юсах и м и нусах опера­ ци и , Вы пошли бы на нее вновь, есл и бы она Вам еще не была сделана?» П оложительно на этот вопрос ответил и 94,8% из 504 пациенток. И нте­ ресно, что это пациентки с физрастворн ы м и эн­ доп ротезами, оперирован ные с 1 980 по 1 989 год в 1 1 различных учрежден иях со средн и м сроком на­ блюдения 6 лет [ 1 7 1 ] . Самовосприятие

И зучая особе н н ости «образа собстве н н ого тела» (body i mage) у кандидаток на У М , D. В. Sar­ wer с соавт. (2003) п роводил и ан кетную психомет­ рию 30 кандидаток и стол ьких же жен щин, не и нтересующихся УМ [ 3 1 3 ] . Обнаружил и повы­ шен ную неудовлетворе н ность формой своей груди у кандидаток. Это неудивител ьно: расстройство самовосприятия - главн ы й побудител ь обраще­ ния за косметической операцией. Но размер МЖ, которы й они считали идеальны м , сильно п ревы­ шал таковой в контрольной груп пе. Кандидатки больше тратил ись на свою внеш ность, болезнен­ нее реагировал и на шугки в отношен и и нее. Кро­ ме того они чаще контрол ьн ых женщ и н прибега­ ли к психотерап и и в течение года перед обраще­ нием за У М . П р и цел ьных исследова н и й , меняется л и образ собствен ного тела под воздействием У М , нам не встретилось. Дан ные Р. H edel1 с соавт. (2006) получе н ы на основан ии 1 8 вопросов, составлен н ых для выяс­ нения изменений жизн и , связан ных с увел и ч и ва­ ющей мам мопластикой [ 1 90 ] . Других и нструмен­ тов изучен ия вопросов качества жизни для таких и менно женщин на сегодня ш н и й ден ь нет, сч ита­ ли авторы. 95% же нщин отмечали улучшение са­ мовосприятия , 99% - облегчение подбора выгод­ ного фасона одежды . Важно, что 87% же нщин свидетельствовал и о повы шении общего благопо­ лучия жизни. В целом вл ияние УМ положительно расце н ил и 97% пациенток.

Форма груди

Сколь при вычной н и казалась бы оценка ре­ зультата по дости гнутой форме М Ж, ей принадле­ жит далеко не первое место. Во-первых, такая оценка не оди накова у пациентки и хирурга. По м нен ию Н . С. Hsia и J . G. TllOmson (2003), «хирург и пациентка могут иметь совершенно противопо­ ложные взгляды на то, что есть грудь " привлека­ тельная " , " естественная " , " идеал ьная для меня " , " " идеал ьная для всех » [ 204] . Авторы собрали отве­ ты по четырем перечисленным пунктам: хирургов; пациенток, идущих на У М ; случайных респондентов. Получил и статистически достоверную разни­ цу ответов на все вопросы, причем хирурги и па­ циентки оказал ись намного дальше друг от друга, чем от случайн ых респондентов: пациентки при­ ветствовал и вы пукл ы й верх н и й склон, тогда как хирурги - вогнутый. С эти м не согласился D. С. H ammond (2000) [ 1 8 1 ] . Сколь бы н и разл ичались л ич н ые и культу­ рологические предпочтения, хирургам нужен не­ кий эталон - форма пол ной груди с прямой ли­ нией от кл юч и цы до соска, цели ком расположен­ ной выше СМС в положении стоя . Вы пуклость этой л и н и и ассоциируется с гипертрофией, а вог­ нутость - с птозом. Третья точка зрения выражена В . Храпачом (2007 ). Автор собрал 1 00 анкет, в которых женщи­ н ы отвечали на вопрос о желаемой форме МЖ, и с уди влением обнаружил, что в настоящее время молодые жен щ и н ы в больш и нстве своем хотят иметь чуть провисшую грудь. А хирурги продол­ жают активно бороться с птозом . « Вли яем л и мы на моду и выбор пациентки?» - задался вопро­ сом автор [ 7 ] . « Безусловно, - отвечал G . Brody (2004) [9, 94] . - Наши безуспе ш н ые попытки создать " ес­ тествен ную " грудь доселе привели к неожиданно благоприятному для нас, хирургов, результату поя вилась мода на протезирован ную грудь. Н а се­ годня главенствует объем , форма МЖ на втором месте - ведь лифч и к способен ее подгонять, а мя гкость - на третьем. И коль скоро естествен­ ность современн ы м технологи я м недоступна, не дай-то бог, есл и будущее поветрие моды провоз­ гласит ее идеалом. Все го л и ш ь за последнюю сот­ н ю лет идеал изме н ился от викторианской мас­ кировки груди, затем мальчи ковой плоскогрудос­ ти, затем п ы ш н ости и , наконец, - до " шаров " П амел ы Андерсон с п ризнаками контрактуры . Хирурги все сетуют на контрактуру, а у публики •

•

•

Глава 4.2 . Увел и ч и вающая маммопласти ка тем временем нарасхват л и фч и к и , специально сконструирова н н ые Д)1я и м итаци и контрактуры Baker I Y. Модели гордел и во несуг впереди себя явно увеличенные полусферы с резким стерналь­ ным промежутком. М одная сегодня худоба делает эндопротезы еще более види м ы м и . Н ы н е ш н и е эндопротезы в луч шем случае дают эстетичную грудь в еди нствен ном положе н и и - стоя и руки вниз. Между тем в публ и кациях м ы видим все те же пять стандартных ракурсов в одной позе» . « Голл и вудская м одел ь, худая с п орти вная жен щина с п ы ш ной грудью, почти не встречает­ ся " в при роде " без УМ и физических упражне­ ний, т. е. далека от " естественности " » , - отмечал О. В. Sarweг (2003) , обсуждая работу Н . С. H sia и G. J. Thomsol1 (2003) [ 204, 3 1 3 ] . Естественная фор­ ма МЖ чаще всего восторга не вызы вает. Л юбое хирургическое улучшение форм ы будет « п ротиво­ естествен н ы м » . Задача л и ш ь в том , чтобы н е ув­ лекаться на этом пути [ 34] . Сторон ники ч исле нного план ирования фор­ мы груди основываются на изучении геометричес­ ких соотношен и й МЖ и грудной сте нк и . Однако если антропометрический анализ л и ца позволяет выя вить ч и сл о в ые соот н о ше н и я , п р и з н а н н ы е привлекательн ы м и во м ногих кул ьтурах, то Д)1я МЖ таких стандартов не существует, ведь она по­ стоянно меняет очертан ия в зависи мости от позы, одежды , положения плеч. Ухватить постоян н ы е соотношения не дает динам и ка формы п р и пу­ бертаци и , изме нениях массы тела, гормонального баланса, беременности, лактаци и , менопаузе, ста­ рении [94] . Здесь перечислены факторы, влияю­ щие на форму МЖ и искл ючающие единообраз­ ную и нтерпретацию результата. Не упомянут важ­ ней ший из них - срок после У М . Фотографи и с интервалом в 1 -2 года могуг разительно отл и ­ чаться. Опыт подсказал н а м универсал ьную фор­ мулу для снятия напряженности ожидан и й паци­ ентки перед операцией. « Первое время грудь бу­ дет казаться вам избыточно п ы ш ной. Затем насту­ пит период полной удовлетворен ности. Н аконец, неизбежно, через несколько лет вы скажете, что грудь могла бы быть и поп ы ш нее» . Трудность в том , что сказан ное не с н имает с хирурга ответствен ности за результат, как это может показаться , судя по противоречивости при­ веденных мн ен ий. Здесь п редставл е ны критери и , которые должен учиты вать хирург, и нтерп рети ­ руя оценку результата, дан ную п ациенткой, не­ взирая на то, насколько она высока. Довол ь ный пациент - цель нашей работы , но отнюдь не сред­ ство улучшения наших результатов.

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е Добротную публ и ка ц и ю отл ичает указание сам и м и авторам и на те огран ичения и недочеты , которые могуг помешать читателю составить пол­ ное представление о предмете. Дан н ы й раздел это «заготовка» Д)1я крити кующе го рецензента. Нелегко будет найти поводы для критик и , не ука­ зан ные автором н иже. Авторство - это нелегкая борьба между ли ­ м итирующим форматом и стремлением ответить на все вопросы. В нашем формате пришлось от­ казаться от освещения общей анато м и и , эмбрио­ логи и и физиологии МЖ, опуще н н ые из тех со­ ображе н и й , что они легко доступн ы , в том числе и на страницах дан ного Руководства [6, 7 ] . Затро­ нугые раздел ы «освещены» л и ш ь избирательно, с акцентом на цифровые и другие данн ые, мало звучащие в русскоязыч н ых публ и кациях. Главн ы й недостаток - вы нужденная л и ней ность изложе­ н и я , как она п редставлена в оглавлени и . Н и одна из заявлен ных в нем последовательно тем не мо­ жет считаться достаточно раскрытой без отсылок на все остальные пункты оглавления и на л ите­ ратурные источн и ки , не говоря уже о скудости илл юстраци й . Опти мал ьн ы м представляется не л и ней н ы й , а м н огомерн ы й формат гипертекста ( I1tml), где каждое угверждение снабжено отсыл­ кам и на фото, видео и текстовые разъяснения. Такой формат, к создан и ю которого м ы предпри­ мем усил ия в бл ижайшем будущем , требует циф­ рового носител я , ком пакт-диска. П ока что призы­ ваем ч итателя активнее пользоваться русскоязыч­ ной библ иографией по ссыл кам в « Библиографи­ ческом списке» . Раздел ы « И стория вопроса» и « Конструкция и м плантатов» призван ы помочь в и нформ ирова­ н и и пациенток. Раздел « Консультирование» ориентирует ч ита­ теля на уравновешен ную пациентку, наделен ную здравым см ыслом. Однако известно, что среди па­ цие нтов пластического хирурга 7- 1 5% страдают расстройствами самовосприятия [ 3 1 3] . Обычные л юд и , недовольные внеш ностью, могуг указать множество причин. Для кандидаток на УМ фокус недовольства - это МЖ, что, собствен но, и дела­ ет их таковы м и . Тол ько опьп помогает отличить болезненную фокусировку от здравой самокри­ тичности . Вызовом лечеб н ы м канонам звучит угвержде­ ние о том , что целью У М я вляется не соматичес­ кое улуч шение, а психологическая удовлетворен ­ ность пациентки . Но вся практика м и ровой эсте-

857

Ч а сть 4. М ол о ч н а я железа тической хирургии подтверждает весомость этого мотива, побуждающего м иллионы л юдей идти на риски и жертвы , порой превосходящие их реш и ­ мость улучшать телесное здоровье. Особую вину перед читателем автор испыты­ вает по поводу изложения главных для начинаю­ шего практика тем : подбор и м плантата и прогноз новой формы мж. Эти темы вы нужден но оказа­ л ись разбросанн ы м и по всем разделам. Попытки сконцентрировать их в главах « Консулътирование» и « Предоперационное обследование» привели к весьма сжатому изложению «телеграФным стилем» собствен ного опыта ( которы й , впрочем, и м манен­ тен мировой литературе) . За бортом остались сот­ н и илл юстраций и разъяснений к н и м , кон крети­ зирующие эти вопросы. Н едосказанность по этим именно вопросам - главны й побудитель продол­ жен ия работы над ш ироко илл юстрированным и комментированным издан ием в формате гипертек­ ста. Пока же призываем вдумч и вого ч итателя по­ тратить время на медленное, возможно повторное, прочтение упомянутых глав. Надеемся, что тогда станет ясна, помимо прочего, и их сугубо прагма­ тическая функция - перевести фокус внимания от разнообразных алгоритмов к реально действующим факторам оценки и прогноза. Также «разбросан н ы м и» оказал ись «частн ые» , но практически важные вопрос ы , такие как виды доступов, карманов, хирургических модификаций

м ж при ее отличиях от правил ьной форм ы . При­ ч и на та же: многоплановость этих вопросов вы ну­ дила бы при изложен и и их в самостоятельных разделах постоя нно ссылаться на другие разделы или повторять написан ное в них. для углубления в детали больше подходит формат журнальной публ и кации [ 1 0] . Отсутствие описани й хирурги­ ческой техники оправдано тем , что, на наш взгляд, ей не следует учиться по текстам, когда и меются отл и ч но илл юстрирован н ые руководства, включая видео, и почти в каждом регионе можно найти оп ытного наставни ка. Единственной «частностью» , которой мы отве­ л и самостоятельный раздел, я вилась тема капле­ видных эндопротезов. Обширная зарубежная лите­ ратура, на которой этот раздел построен , призвана показать серьезные отличия в отношении к этим изделиям со сторон ы американских хирургов. Полагаем, что данная работа будет полезна ч итател ю в вы работке собственного м нения по за­ тронуты м те мам. Наша совсем молодая эстетичес­ кая хирургия остро нуждается в общем понятий­ ном поле, на котором мнения и взгляды находили бы общий язык для сопоставления [ 5 ] . Тех, кто реш ит поделиться своим м нен ием в нашей прес­ се, эта работа избавит от дол гих библ иографи­ ческих поисков. Автор ручается за адекватность перевода при веденных в работе высказы ван и й , а также за точность библиографического списка.

Б И БЛ И ОГРАФ И Ч ЕСКИ Й СП И СО К 1.

АдаМЯ/l А. А . , Ромашов ю. В. , Копыльцов А . А. Маммо­

пластика при постлактационной инволюции // Ан н . пласт. реконстр. эстет. х и р . 1 99 7 . - NQ 4. С. 47-54. АдаМJlfI А . А . , Светухиfl А . М , Скуба Н. Д. Полиакрила­ м идный маммарн ы й синдром: кл иника, диагностика и лечение // Анн . пласт. реконстр. эстет. хир. 200 1 . - NQ 4. - С. 20-32. -

2.

3.

4.

5.

-

Белоусов А . Е., Брагuлев В. А., Кицемасов С. Х. и др. а перспективах и нъекuионного введения си н тетичес­

ких гелей с целью увеличения молочных желез с пози­ ций анализа осложнений, характерн ых для этого ме­ тода // Анн . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 998. NQ 4. - С. 27-34. Боровиков А . М., Тваури А . Р., Tep- НикогОСJI/I r. А . Кон­ сультация и концеп ция аугментационной маммо­ пластики // Вестн. эстет. мед. - 2002. - Т. 1, NQ 1 . С. 25-32. Боровиков А . М., Tep- НикогОСJI/I r. А . Эстетическая маммопластика. а чем мы говорим // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2002. - NQ 3. - С. 4 1 -46.

6. 7.

Боровиков А . М Птоз молочной железы // Избран. вопр. пластич . хир. - 2005. - Т. 1 , NQ 1 2. - 72 с. Боровиков А . М. и др. Аугментационная маммоnласти­ ка. Случайные осложнения ил и неизбежные послед­ ствия. Консилиум // Эстет. мед. - 2007. - Т. 6, NQ 1 . С . 1 1 3- 1 32. Боровиков А . М . Силиконовые эндопротезы . История моратория // Эстет. мед. - 2007. - Т. 6, NQ 2. С. 1 6 1 - 1 67. Боровиков А . М Совершенная грудь. Что это? Можно ли ее сделать? // Эстет. мед. - 2007. - Т. 6, NQ 3. С. 348-357. Боровиков А. М , Михайлов А. Г Дискуссия к статье А. М ихайлова « М ожно ЛИ создать красивую грудь?,>. Анализ резул ьтатов увеличивающей маммоnластики // Эстет. мед. 2008. - Т. 7, NQ 1 . - С. 46-52. Боровиков А . М от КОМnЛl1ментов - к спору. После­ словие // Эстет. мед. - 2008. - Т. 7, NQ 1 . - С. 53-57. Боровиков А . М и др. П реимущества и недостатки кругл ых и анатом ических им плантатов. Консилиум. // Эстет. мед. - 2008. - Т. 7, NQ 3. - С . 40 1 -404. -

8.

9.

1 0.

-

1 1. 1 2.

859

Глава 4.2 . Увеличива юща я м а ммопла стика 13.

Боровиков А . М. Два дня в феврале // Эстет. мед. N2 3. - С. 4 1 2-4 1 9 . Боровиков А . М., КОНOflец о. П реи мущества капле­

2008. - Т. 7, 14.

1 5.

видных имплантатов перед кругл ы м и в коррекции и профилактике птоза аугментирован ной молочной железы // Эстет. мед. - 2008. - Т. 7, N2 4. С. 53 1 -536. Боровиков А . М. Увел и ч и вающая м а м мопластика. Причины и техника переделок. www.borovikov.com. \html\sLIГgery breast_enlargeуro_ 1 _3_files. Вишневский А . А . , Кузин М. и. , Олениfl В. П. Пластичес­ кая хирургия молоч ной железы. - М . : Медицина, 1 987. - 224 с. Галиц С. п . , Летах А . В. , Дабижа А . ю . и др. Увеличи­ вающая маммопластика - клинический опыт и ана­ лиз отдаленных результатов // Анн . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2005. - N2 1 . - С. 35-43. Галушка С. и . , Калика Г. М. П ри менение аллогенной подош вен ной жировой ткани при гипоплазии мо­ лоч н ых желез // Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы // М атериалы всесоюз­ ной конференци и . - М . , 1 990. - С. 23-24. Добрякова о. , Добряков Б. И мплантаты неизвестного производства и некоторые альтернативные способы эстетического увеличении груди // Эстет. мед. 2007. - Т. 4, N2 2. - С. 1 69- 1 77 . Древецкий А . п. , Леценкина о. В. , Спесивцев ю . А . Не­ которые вопросы хирургической тактики при по­ вторной увеличивающей маммопластике // Эстет. мед. - 2007. - Т. 4, N2 4. - С. 5 1 9-524. Казинникова о. Г Реакция организма н а введение по­ лиакриламидных гелей с целью увеличения молоч­ ных желез // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. 2000. - N2 3. - С. 7 1 -7 3 . Калнберз В. К, Яунземе И. В. Маммопластика заморо­ женной жировой тканью // М етоды хирургического лечения врожденных и приобрете н н ых косметичес­ ких недостатков. - М . , 1 979. - С. 1 00- 1 02 . Кузин М. и. , Донецкий Д. А . , Серов Г Т. Эксперимен­ тально-морфологическое изучение трансплантации жировой ткани // Хирургическая коррекции объема и форм ы молочной железы . - М . , 1 98 1 . - С . 52-58. Куклин И. А . , Зеленин В. Н. О размерах молочн ы х же­ лез // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2008. N2 1 . - С. 54-59. Марьяшева ю., Сиflицин В. , Морозов С. Магн итно-ре­ зонансная томография в диагностике состоин и я и м ­ плантатов молочных желез // Эстет. мед. - 2005. Т. 4, N2 3. - С. 273-278. Миланов Н. о., Старцева о. В. , Чаушева С. И. Анализ опыта одномоментной мастопексии и эндопротези­ рования молочн ы х желез // Анн . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2005. - N2 1 . - С. 46-5 1 . Миланов Н. о. Комментарий к статье и . А. Куклина и В. Н. Зеленина // Ан н . пласт. реко н стр. эстет. хир. - 2008. - N2 1 . - С. 60-6 1 . Миланов Н. о., Никитин о. Л Гипомастии и м и кро­ мастии : к вопросу о хирургической сем иотике // Анн . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2008. - N2 1 . С. 62-72. Миланов Н. о., Никитин о. Л, Белова ю. В. и др. Гипо­ мастия : принципы систематизации и построен ии ди_

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32. 33. 34. 35.

36.

37.

38. 39.

40.

41.

42

43. 44.

45.

46.

47.

агноза // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2008. N2 2. - С. 57-64. Плаксин С. А . Отдаленные результаты и осложнения контурной маммопластики различными видами и м ­ плантатов // Анн. пласт. реконстр. эстет. х и р . 2002. - N2 4. - С. 94-95. Теббетс Дж. Самые грандиозные м ифы об увел иче­ нии груди // Эстет. мед. - 2002. - Т. 1 , N2 2 . С. 87-96. Умберто Эко. И стория красоты . - М.: Слово, 2006. 440 с. Фришберг И. А . Хирургическая коррекции космети­ ческих деформаций женской груди. - М . , 1 997. Щербаков К Г. Кому нужна естественность? // Эстет. мед. - 2007. - Т. 6, N2 3. - С. 363-366. Adams W. Р., Robinson J. В . , Rohrich R . J. Lipid infll tration as а possible biologic cause of silicone gel breast implal1t aging // Plast. Reconstr. Surg. - 1 998. - v. 1 0 1 , N. 1 . Р. 69-7 1 . A(!ams W. Р., Conner W. с. , Carton F. Е. еl а/. Optimizing breast pocket i rrigat ion: An i n vitro study and clinical implicatiol1s // Plast. Reconstr. SLlГg. - 2000. - v. 1 05 , N . 1 . - Р. 334-338. Adams W. Р. , Conner W. с. , Barton F. Е. еl а/. Opt i m i ­ z i l1g breast pocket i rrigat ion: Тl1е post-betadine ега // Plast. Recol1str. Surg. - 200 1 . - v. 1 07 , N . 6. P. 1 596- 1 60 1 . Adams W. Issues & Answeгs. - Santa ВагЬага, Calif.: M e ntor Согр . , Spring, 2002. Adams W. Р. Letter to the editor. Breast deformjty caused Ьу al1atomical ог teardrop implant rotation // Plast. Recol1str. Surg. - 2003. - v. 1 1 1 , N. 6. - Р. 2 1 1 1 -2 1 1 2. Adams W. Р., Bengslon В. Р. , G/icksman С. А. еl а/.

Decisiol1 al1d managemel1t algorithms to address patient and Food and Drug Administration concems regarding breast augmentation and implants // Plast. Reconstr. Surg. - 2004. - v. 1 1 4, N. 5. - Р. 1 252- 1 257. Adams W. Р. , Spear S. L . Augmentation M amтoplasty // Supplement to Plast. Reconstr. SLlГg. «Advances in Breast Augmentation» . - 2006. - v. 1 1 8 , N . 75. - Р. 5S 6S. A dams W. Р. l п Disscussion «TI1e Role of Betadine r rrigation in Breast Augmentation» Ьу Wiener Т. С. // Plast. Reconstr. Surg. - 2007. - У. 1 1 9, N. 1 . Р. 1 6- 1 7 . Aestl1etic Society News, Statistics. - Spring, 2006. v. 1 0. - Р. 2 . Ahn С. У. , Shaw W. W. Regional silicone-gel migration in patiel1ts with ruptured implants // Апп. Plast. Surg. 1 994. - У. 3 3 . - Р. 20 1 . Ahn С. У., Ко С. У. , Wagar Е. А . еl а/. M icrobial evaluation: 1 39 i mplants removed [гот symptomatic patiel1ts // Plast . Reconstr. S u rg . - 1 996. - v. 9 8 , N . 5 . Р. 1 225- 1 229. Ajma/ N. , Riordan С. L., Cardwell N. et. а/. Chemically assisted capsulectomy in the rabbit model: а new approach // Plast. Reconstr. Surg. - 2003. - У. 1 1 2, N. 5. Р. 1 449- 1 454. A kbas н. , Sahin В. , Erog/u L. е l а/. Estimation of Breast Prost hesis Vol u me Ьу tl1e Caval ieri Principle Using M agl1etic Resonance l mages // Aestl1. Plast. Surg. 2004. - У. 2 8 , N . 5. - Р. 275-280.

Часть 4. М ол о ч н а я железа 48.

Response to silastic tubing. Bull. Dow Corning Center Aid Med. Res. - 1 960. - V. 2, N. 4. - Р. 1 . 49. American CoUege of Rheurnatology. Staternent оп siJicone breast iшрlапts. - Аtlалtа, Ga., October 24, 1 995. 50. American Society of Plastic Surgeons National Сlеагiлghо­ use of Plastic SLlГgery Statistics: Cosrnetic Surgery Trends, 1 992 (о 1 999. PlIbUshed results, Arlington Heigllts, I L, 2000. 5 1 . American Society of Plastic Surgeons. 2000/2004/2005 national plastic sшgегу statistics. AvailabIe а! I1ttp:// www . p l asticsu rgery . o rg/pubIic_educat io n/loader. cfrn? lIгl=/соrnmопsроt/sесurity/getftle.cfrn&Pagel D= 1 7870. 52. American Society of Plastic Sшgеопs. 2005 QlIick facts. Avai labIe а! http://www .рlаstiсsшgегу.огg/рuЫ ic edu­ cati on/loade г. cfrn?u гl =/соrn rnо nspot/sec LI ri ty/getfile.cfгп & Page l D = 1 7848. 53. Angell М. Breast irnplants: Protection ог раtегпаlisrn? // N . Engl . J. M ed. - 1 992. - V. 326. - Р. 1 695. 54. Angell М. Editor's reply ( Letter) // N . Епgl . J. Med. 1 993. - V. 328. - Р. 732. 55. Angell М. Shattuck Lесtше - evaluating the 11ealth risks of breast irnрlапts: Tlle interplay of rnedical sсiепсе, tlle law, and pubIic орiпiоп // N . Епgl . J . Med. - 1 996, N. 3 34. - Р. 1 5 1 3- 1 5 1 8. 56. Arian Н G. Ргеsепtаtiоп d'une protllese ,"etгornmarnrnaire // с. R. Soc Fгапс Gупес. - 1 965. - V. 5, N. 1 . - Р. 3-7. 57. Asp/und О., Gy/berf L., Jurell G. , Warcl С. Теxtшеd ог srnootll irnрlапts [ог subrnuscular breast аllgrnепtаtiоп: А contгoUed study // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 996. - V. 97, N . 4. Р. 1 200- 1 206. 58. Baack В. R., Wagner J. D. Silicone gel breast irnplant гuрtше ргеsепtiлg as а tlllctuant back rnass after latissirnus dorsi breast гесопstгuсtiоп // Апп . Plast. SlIгg. - 2003. V. 5 1 . - Р. 4 1 5. 59. Baeke J. [. Teardrop irnрlапt advisory // Алп. Plast. Surg. - 2000. - V. 44. - Р. 678. 60. Baeke J. L. Word of саlltiоп аЬои! teardгop breast irnрlапts // Cosrnetic Sшg. Times. - 2000. - V. 3. - Р. 3. 6 1 . Baeke J. [. Reply: Teardrop irnрlапts. Enougll (о rnake а grown rnап сгу // Plast. Rесопstг. SlIrg. - 200 1 . У. 1 07 , N . 7 . - Р . 1 9 1 4- 1 9 1 7. 62. Baeke J. L . Вгеаst Dеfопnitу Caused Ьу Алаtоrniсаl ог Teardrop I rnрlапt Rоtаtiоп // Plast. Rесопstг. Sшg. 2002. - У. 1 09, N . 7. - Р. 2555-2567. 63. Baeke J. [ . Reply to tlle lеНег (о the editor // Plast. Rесопstг. Sшg. - 2003. - V. 1 1 1 , N. 6. - Р. 2 1 1 22 1 1 3. 64. Baker J. L. Classification of spllerical СОlltгасtшеs. Рге­ sелtеd а! the Aesthetic Breast SyrnposiUI11. - Scottsdale, ЛZ, 1 97 5 . 65. Baker J. L . The effectiveness of alpha-tocoplleгol (vitаrniп Е) in reducing tlle incidence of spllerical сопtгасtше аГОllпd breast i l11plants // Plast. Reconstr. SlIrg. - 1 98 1 . У. 68, N. 2. - Р. 696-698. 66. Baker J. L. АlIgl11епtаtiоп l11al11l11aplasty: а cornparative analysis // Plast. Rесопst. Sшg. - 1 999. - V. 1 03, N . 6. Р. 1 763- 1 765. 67. Barker D. Е. А new instгurnепt [ог rnеаsшiлg «pselldocap­ sule fiгrnлеss» after breast аllgrnепtаtiоп // Aestll. Plast. Surg. - 1 978. - N . 2. - Р. 447-450. 68. Baxter R. А. I пt гасарsulаг аllоgепiс derrnal grafts [ог breast i l11рlапt-геlаtеd probIel11s // Plast. Rесопstг. Surg. 2003. - V. 1 1 2 , N . 6. - Р. 1 692. Ames R. Н

_

69.

Becker Н, Springer R. Ргеvепtiоп of capslllar сопtгасtше //

Plast. Rесопstг. Sшg. - V. 1 03, N . 6. - Р. 1 766- 1 768; discllssion 1 999: Р. 1 769- 1 774. 70. Beekman W Н , van Straalen W R., Hage J. J. е! al. I l11aging signs and radiologists' jargon of гuрtшеd breast i l11рlапts // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 998. - V. 1 02 , N . 4. Р. 1 28 1 - 1 289. 7 1 . Berg W. А., Andersan N. D., Zerhauni Е. А. е! al. M R irnaging of the breast iп раtiепts with silicone breast irnрlапts: Norrnal postoperative variants and diagnostic pitfalls // А. J. R. Ат. J. Roentgenol. - 1 994. - V. 1 63. - Р. 575. 72. Berg W А., Caskey С. J. , Hamper е! al. Siлglе and dOllb­ le-llIrnеп silicone breast irnplant integrity: pгospective еуа­ IlIаtiоп of М R апd US criteria // Radiology. - 1 995. N. 1 97 . - Р. 45-52. 7 3 . Berkel Н , Вirdsell D . с. , Jenkins Н Breast allgrnentation: А risk factor [ог breast сапсег? // N. Engl. J. Med. 1 992. - N . 326. - Р. 1 649- 1 653. 74. Berrina Р . , Casabana Р. , Santi Р . Long-Тегrn Advantages of Регrnапепt ExpandabIe l rnplants i п Breast Aestlletic Sшgегу // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 998. - У. 1 О 1 , N . 7 . - Р . 1 964- 1 972. 75. Bersan М. 1. Derl11a-fat-fascia transplants lIsed i л ыlldiлgg Llp tlle breasts // SlIrgery. - 1 997. - V. 1 5. - Р. 45 1 . 76. Biggs Т. м. , Yarish R. S. Аugrnепtаtiоп rnarnrnaplasty: А cOl11parative апаlуsis // Plast. Reconstr. SLlГg. - 1 990. V. 85, N. 2. - Р. 368-372. 77. Вiggs Т. АlIgl11епtаtiоп l11аШl11орlаstу: а cOl11parative апа­ Iysis // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 999. - У. 1 03, N . 6. Р. 1 76 1 - 1 765. 78. Вiggs Т. М. Breast аllgrnепtаtiоп: Does irnplant sllape rnake а diffегепсе? Рапеl ргеsепtаtiоп at the Аппuаl Meeting of tlle Ашегiсап Society [ог Aesthetic Plastic SlIrgeons/ Aes­ tlletic Surgery Еdllсаtiоп апd Researcll FОllпdаtiоп, Огlап­ do, Fla., Мау 1 4, 2000. (AvailabIe оп video VAMOO- 1 5.) 79. Bircall М. Cosl11etic breast аllgrnепtаtiоп lItiliziпg alltologolls Га! and liРОSllсtiоп tecllniqlles // Plast. Rесопstг. Sшg. 1 987. - V. 79, N. 2. - Р. 267-27 1 . 80. Вlackbum W, Gratting J. с., Eversan М. Lack of еvidепсе of systernic iлЛаrnmаtогу гhешnаtiс disorders in wornen with breast il11plants // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 997. - У. 99, N. 4. - Р. 1 054. 8 1 . Bagetti Р. , Baltri м. , Balacca Р. е! а/. Augrnentation rnаrn­ rnaplasty witll а пеw collesive gel prostllesis // Aestll. Plast. SLlГg. - 2000. - У. 24, N. 2. - Р. 440. 82. Barovikav А. Use of rnyofascial tlaps in aestlletic breast SlIr­ gery // Aestll. Surg. J. - 2004. - N . 24. - Р. 33 1 -34 1 . 83. Basch G. , Jacaba О. Aestlletic Breast АlIgrnепtаtiоп: The ОоиЫе I rnplant // Aestll. Plast. SLlГg. - 200 1 . - У. 25, N. 5. - Р. 353-356. 84. Brandan Н J., Yaung V {., Jш"inа К [. е! а/. Variability iп tlle Pгoperties оГ Silicone Gel Breast I l11рlапts // Plast. Reconstr. SLlГg. - 200 1 . - У. 1 08, N. 3. - Р. 647-655. 85. Brandan Н J., Jerina К L. , Walf С. J. е! а/. I п vivo аgiпg сhагасtегistiсs of silicone gel breast irnplants cornpared (о lot -rnatclled сопtrols // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 2002. V. 1 09, N. 6. - Р. 1 927- 1 933. 86. Brandan Н. J. , Yaung V {., Watsan М. Е. et. al. Pгotocol [ог ,"etrieval апd analysis of breast implants // J. Lопg Тегrn Eff. Med. I l11plants. - 2003. - V. 1 3. - Р. 49. 87. Brandan Н. J. , Jerina К. { . , Walf С. J. е! al. ВiоdшаЫlitу of retrieved siliсопе gel breast irnрlапts // Plast. Rесопstг. Sшg. - 2003. - V. 1 1 1 , N. 7. - Р. 2295.

86 1

Глава 4.2. Увеличивающая маммопла стика 88. 89.

90.

91.

92.

93. 94.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

10 1.

102.

103.

104.

105.

106.

Brm' М. Letter to the editor Teardrop implants // Plast.

Reconstr. Surg. - 2003. - V. 1 1 1 , N. 6. - Р. 2 1 1 2. Breiting V. В., HO Imich L. R. , Brandt В. е! а/. Lопg-tегm healtl1 statLls оГ Danisl1 women witl1 siliсопе breast irnplants // Plast. Recol1str. Surg. - 2004. - V. 1 1 4, N. 1 . - Р. 2 1 7. Brink R. SeqLlestered fluid and Ьгеаst implant malposition // Plast. Reconstr. Surg. - 1 996. - V. 98, N . 2. Р. 679-684. Brinton L . А . , Lubin 1. Н , Buricll М С. е! а/. Сапсег risk at sites other tl1an tl1e breast Гоllоwiпg augmentation тат­ moplasty // Epidemiol. - 200 1 . - V. 1 2. - Р. 32 1 . Brinton L . А . , Buck/ey L . М , Dvorkinam О. R isk of соплесtivе tissue disorders among breast imрlапt раtiепts // Ат. J. Epidemiol. - 2004. - V. 1 60. - Р. 6 1 9. Вroс/у С. S. Оп tl1e safety of breast implants // Plast. Re­ constr. Surg. - 1 997. - V. 1 00, N. 5. - Р. 1 3 1 4- 1 32 1 . Brody С. S. The Perfect Breast: I s I t Аttаiпаblе? Does It Exist? // Plast. Reconstr. Surg. - 2004. - V. 1 1 3 , N. 5. Р. 1 500- 1 503. Bronz С. How reliable аге tехtшеd imрlапts used in breast sшgегу? А review of 5 1 О implants // Aestl1. Plast. SLlrg. 1 999. - V. 23. - Р. 424. Bmwn S. L . , Silverman В. С. , Ве,х W. А. Rupture of silicone-gel breast irnрlапts: causes, seqLlelae, апd diаgпоsis // Laпсеt. - 1 997. - N . 350. - Р. 1 53 1 - 1 537. Brown S. L., Midd/eton М s. , Berg W А. е! а/. Ргеvаlепсе оГ гuрtше of siliсопе gel breast imрlапts revealed оп М R imаgiпg in а popLllation of women in Birmingl1am, AJaba­ та // Ат J. Roentgenol. - 2000. - N. 1 75. - Р. 1 0571 064. Brown S. L . , Pennello С. , Berg W А. е' а/. Silicone gel breast implant ruptLlre, extracapsLllar siliсопе, and 11ealtl1 statLls in а population of women // J. Rl1eumatol. - 200 1 . V. 28. - Р. 96. Brown М. Н , Shenker R. , Si/ver S. Cohesive silicone gel breast i mplants i п aesthetic апd reconstrLlctive breast surgery // Plast. Reconstr. Surg. - 2005. - У. 1 6, N. 2. Р. 768. Bryant Н, Brasher Р. Breast implants and breast сапсег: Reanalysis of а linkage study // N. Engl . J. M ed . 1 995. - N . 332. - Р. 1 535- i 539. Burkhardt В. R. , Schnur Р. L., Tofie/d 1. 1. е' а/. Objective clinical assessment of fibroLls capsLllar сопtгасturе // Plast. Reconstr. Surg. - 1 982. - V. 69, N. 3. - Р. 794-797. Burkhardt В. R. , Dempsey Р. D. , Schnur Р. L. е! а/. Capsular contracture: А prospective study of the effect of 'осаl antibacterial agents // Plast. Reconstr. Surg. - 1 986. V. 77, N. 3. - Р. 9 19-930. Burkhardt В. R. , Demas С. Р. The effect of Siltex texturing and povidone-iodine irrigation оп capsular contracture around saline inflatable breast implants // Plast. Reconstr. Surg. - 1 994. - V. 93, N. 1 . - Р. 1 23- 1 28. Burkhardt В. R. , Eades Е The effect of Biocell tеxturiлg and povidone-iodine irrigаtiоп оп capsular сопtгасtuге аrouпd saline-inflatable breast implants // Plast. Reconstr. Surg. 1 995. - V. 96, N . 4. - Р. 1 3 1 7- 1 325. Burkhardt В. R. [п discussion « Effect of роvidопе-iоdiпе оп silicone gel breast implants i п vitro: i mplications for clinical practice» Ьу Zambacos G . J. е! al. // Plast. Rесопstг. Surg. - 2004. - V. 1 1 4, N. 3. - Р. 7 1 1 - 7 1 2. Cag/i В., Vu/cano Е, Marangi С. F е! а/. Late hematoma after augmentation mammaplasty apparently due (о myoelectro-

1 07 .

1 08.

1 09.

1 1 0.

1 1 1. 1 1 2.

1 1 3.

1 1 4.

1 1 5.

1 1 6.

1 1 7.

1 1 8.

1 1 9.

1 20.

121.

1 22.

stimulation // Plast. Reconstr. Surg. - 2007. - V. 1 1 9, N . 1 . - Р. 439-440. Camirand А . , Doucet J. , Harris 1. Breast augmentation: Compression - а уегу important factor i п preventing capsLllar contracture // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 999. V. 1 04, N. 2. - Р. 529-538; discLlssion: Р. 539-54 1 . Cash Т F , Due/ L. А . , Perkins L. L. Wоmеп's psycllOsocial outcomes of breast аugmепtаtiоп witl1 silicone gel-filled imрlапts: а 2-уеаг prospective study // Plast. Rесопstг. Sшg. - V. 1 09, N. 7. - Р. - 2 1 1 2-2 1 2 1 ; disсussiоп: Р. 2 1 22-2 1 23 , 2002. Caskey С. 1., Berg W А . , Hamper U. М, е! а/. I mаgiпg spectгum of extracapsular silicone: Correlation of U S , М R imаgiпg, mammographic, and histopatl1010gic fiпdiпgs // Radiographics. - 1 999. - N. 1 9. - Р. S39-S5 1 . Cerqueiro J., Mallucci Р. The surgical glove as а breast sizeI' of adj Llstable volLlme: а cost -effective tool iп aestl1etic augmentation and гесопstгuсtiоп оГ tl1e breast // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - V. 1 1 0, N. 2. - Р. 704-705. Cfюnd/еr Р. 1. Talc and capsulaI' contracture // Anп. Plast. Sшg. - 2004. - V. 52. - Р. 288. Сlшng L., Ca/dwell Е , Reading G. е! а/. А comparison оГ СОl1vеl1tiопаl апd low-bleed imрlапts in augmentation mammaplasty // Plast. Reconstr. SLlrg. - 1 992. - V. 89, N. 1 . - Р. 79-82. C/egg Н W, Foster М Т , Sanders W Е е! а/. I n fectiol1 due (о organisms of tl1e Mycobacterium fortLlitum complex after аugmепtаtiоп mammaplasty: Сliпiсаl al1d epidemiolo­ gic featLIГes // J. I nfect Dis. - 1 983. - N. 1 47 . Р. 427-433. Cocke W М А critical review оГ аugmеl1tаtiоп татто­ plasty with saline-filled prostl1eses // АПI1. Plast. SLlrg. 1 994. - N. 32. - Р. 266-269. Codner М А., Cohen А. Т, Hester Т R. Complications in breast aLlgmentation. Prevention and соггесtiоп // Clil1. Plast. Surg. - 200 1 . - V. 28, N. 3 . - Р. 587-596. Со/е R. , Shakespeare v., Shakespeare Р. Measuring outcome iп low-priority plastic sLlrgery раtiепts usiпg Quality of Life il1dices // Brit. J. Plast. Sшg. - 1 994. - V. 47. - Р. 1 1 7. Со/еmаn D . 1 . , Foo J . Т Н , Sharpe D . Т TextLIГed ог smootl1 implal1ts for breast augmel1tation? А prospective сопtrollеd trial // Вг. J. Plast. Sшg. - 1 99 1 . - N . 44. Р. 444-448. Collis N, Sharpe D. Т Silicone gel-filled breast imрlапt i пtеgгitу: А retrospective review of 478 consecutively explanted implal1ts // Plast. Reconstr. Sшg. - 2000. V. 1 05. - Р. 1 979. Collis N, Со/еmаn D. 1. , Foo J. Т е! а/. Теп-уеаг review оГ а prospective randomized controlled trial of textLIГed versus smooth suЬglапdulаг sil iсопе gel breast implants // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - V. 1 06, N. 3. Р. 786-79 1 . Collis N , Sharpe D. Т Rесuггепсе of subglandular breast implant capsular contracture: Anterior versus total сар­ sulectomy // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - V. 1 06, N. 3. - Р. 792-797. Co/ville R. J., McLean N R. , Cmss Р. А. Tгue double capsu\es iп oil-based (Trilucent) breast implants // Вг. J. Plast. Surg. - 2002. - N. 55. - Р. 270-27 1 . Cook R. R. Sсlеrodеггпа-likе esophageal disease i n children of mothers with siJicone breast implants ( Letter) // J. А. М . А. - 1 994. - V. 272. - Р. 767.

Ч а сть 4 . М ол о ч н а я железа 1 23 . Cronin Т д, Gerow F. J. Augmentation mammaplasty: А new «natural feel» pгosthesis. Trans Third I nt. Cong. Plast. Surg., Wasl1ington, О. С. - 1 963. - Р. 4 1 -49. 1 24. Cruz N. Breast Asymmetгy in Women with Scoliosis // Plast . Reconstr. Suгg. Abstract S Llpplemen t . 1 1 8 , 4, Supplement. - 2006. - Р. 99- 1 00. 1 25. Czerny V Plastic replacement of the breast with а lipoma. Chir. Kong. Verhandl. - 1 895. - V. 2. - Р. 2 1 . 1 26. Czerny V Plastischer erzats de bгutsdruse durch ein lipom. ZentralbI. СМ. - 1 895. - V. 27. - Р. 72. 1 27. Danino А., Rocher F. , Вlanchet- Bardon С. е! 01. Etude ап n1icгoscope electгonique а balayage des suгfaces des im­ plants mammaires а tехtшаtiоп poreuse et de leигs capsu­ les. Descгiption de effet <
1 4 1 . ЕтЬгеу М., Adaтs Е Е , Cunninghaт В. et a/. Factoгs associa­ ted witll breast implant гupture: Pilot of а retгospective апа­ Iysis // Aesth . Plast. SLlrg. - 1 999. - N. 23. - Р. 207-2 1 2. 1 42. Eтekli и, Tuтerden В., Deтiryont М. Ruprure of а siliсопе gel таmmагу pгosthesis апd amyloidosis: а case гepoгt // Aesth. Plast. Sшg. - 2002. - V. 26, N. 5. - Р. 383-387. 1 43. Eng/ert Н , Joyner Е. , McGiII N. е! а/. Wоmеп's health after plastic surgeгy // I nteгn. Med. 1. - 200 1 . - V. 3 1 . - Р. 77. 1 44. Epstein W А. Scleroderma-l i ke esophageal disease iп children breast-fed Ьу motheгs with silicone breast imрlапts ( Letter) // J. А. М . А. - 1 994. - V. 272. - Р. 768. 1 45. Ersek R. А. Rate апd iпсidепсе of capsular сопtгасtLlге: А соmраrisоп of smooth апd textured siliсопе dOLlble-Iu­ теп breast prostheses // Plast. Reconstr. Surg. - 1 99 1 . V. 87, N. 3. - Р. 879-884. 1 46. Everson L. J. , Parantainen Н, Detlie Т е! а/. Diagnosis оГ breast implant rupture: l mаgiпg findings and relative efficacies of i mаgiпg teclllliqLles // А. J. R. AJll . J . Rоепtgепоl. - 1 994. - V. 1 63. - Р . 57. 1 47 . Fagrell д, Beggren А . , Tarpi/a Е. Capsular сопtгасtше aГOLlnd sаliле-fiLlеd fiпе textured апd smootl1 таттагу i mрlапts: а pгospective 7 , 5 уеаг follow-up // Plast. Reconstr. Surg. - 200 1 . - V. 1 08, N. 7. - Р. 2 1 08. 1 48 . Faludi S. В. Т\lе War Against Women. - New York: Crown PLlblisheгs, 1 99 1 . - Р. 2 1 9. 1 49. Fanous А., Sa/eт 1. , Tawile С. Absence of capsular соп­ tгасtше in 3 1 9 сопsеСLltivе augmentation mamJllaplasties: Dерепdепt drains as а possible factor // Сап. J. Plast. Surg. - 2004. - V. 1 2. - Р. 93. 1 50. Рага м., Topinka Н, Nejed/y А . е! 01. Social and health aspects of аLlgmепtаtiоп mammaplasty // Acta Chir. Plast. - 1 986. - V. 28, N. 2. - Р. 1 29- 1 37 . 1 5 1 . Еаутаn М. S., Potgieter Е. , Becker Р J. OLltcome stLldy: periareolar mammaplasty patient's perspective // Plast. Reconstr. Surg. - 2003. - V. 1 1 1 , N. 2. - Р. 676-684. 1 52. Раутаn М. S. Air Drainage: Ал Essепtiаl Technique for Preventing Breast Augmentation-Related PneumotllOrax // Aesth. Plast. Sшg. - 2007. - V. 3 1 , N. 1 . - Р. 1 9-22. 1 53. Feng L. J. , Aтini S. В. Алаlуsis of гisk factoгs associated with ruptuгe of silicone gel breast imрlапts // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 999. - V. 1 04, N. 3. - Р. 955. 1 54. Fisl1er J. С. The siJicone сопtгоvегsу: Whеп will sсiепсе prevail? // N. Епgl. 1. Med. - 1 992. - V. 326. - Р. 1 696. 1 55. Flassbeck д, Pjleiderer В., Кleтens е! 01. Dеtегn1iпаtiоп of siloxanes, silicon, апd рlаtiПLlm in tissLles of wоmеп with siliсопе gel-filled implants // Anal. Bioanal. Chem. 2003. - V. 375. - Р. 356. 1 56. Fodor L . , Raтon У , Ullтann У е! 01. Fate of exposed breast i mрlапts i n аugmепtаtiоп mammoplasty //Anп. Plast. Surg. - 2003. - V. 50. - Р. 447. 1 57. Food and Dгug Аdministгаtiоп. Gепегаl and plastic sш­ geгy devices: Effective date of арргоуаl of silicone gel-filled breast prosthesis. Federal Register. - 1 99 1 . - V. 56. P. 1 4620. 1 58 . Freedтan R. Beauty Bound. - New York: Lexington Books, 1 986. - Р. 1 4. 1 59. Friedтan Т , Davidovitch N., Schejlan М. Comparative doubIe blind с l i пiсаl study оп rOLlnd versLls shaped cohesive gel iJllplants // Aesth. Surg. J. - 2006. - V. 26, N. 5. - Р. 530-536. 1 60. Fryzek J. Р , Signorello L. В., Hakelius L. е! 01. Self-repoгted symptoms among women after cosmetic breast implant апd

863

Глава 4 . 2 . Увел и ч и вающа я м а мм опласти ка

161.

1 62.

1 63.

164.

breast reduction surgery // Plast. Reconstr. Surg. - 200 1 . У. 1 07, N. 1 . - Р. 206-2 1 3. Fryzek J. Р. , Signorello L. В. , Hake/ius L. е' а/. Local complications and subsequent symptom repoгting among women with cosmetic breast implants // Plast. Reconstr. Suгg. - 200 1 . - У. 1 07 , N. 1 . - Р. 2 1 4-22 1 . Gabrie/ S. Е., O 'Fallon W м. , Kur/and L. Т е' а/. Risk оГ соплесtivе-tissuе diseases апd other disorders after breast implantation // N. Engl. J. Med. - 1 994. - N. 330. P. 1 697- 1 702. Gabrie/ S. Е. , Woods J. Е., O 'Fallon W М. е' а/. Compli­ cations leading (о surgery after breast imрlапtаtiоп // N . Engl. J. Med. - 1 997. - N . 336. - Р . 677-682. Ga/dino С. м., Nahabedian м., Chiaramonte М. et a/. Clinical Applications оГ Three-Dimensional PhotograpllY iл Breast Surgery // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - У. 1 1 0, N. 1 . Р. 58-70.

1 6 5 . Ganott М. А . , Harris К. М. , J/khanipour Z. S. е' а/. Аugmепtаtiоп mammoplasty: Normal апd аЬпогmаl fiп­ diпgs with mammography апd US // Radiographics. 1 992. - У. 1 2. - Р. 28 1 -295. 1 66. Gersuny R. Plastiscller Ersatz der Wапgепsсhlеimhаut. ZепtгаlЫ. CI1ir. - 1 887. - У. 1 4. - Р. 706-7 1 2 . 1 67. Согс<.Уса D. Р., Debruh/ N D . , Mund D . F et a/. Liпguiпе sign at М R imаgiпg: Does it гергеsепt tlle collapsed siliсопе imрlапt shell? // Radiology. - 1 994. - У. 576. - Р. 1 9 1 . 1 68. Grigg м. , Bondurant s. , Ernster V. L. ( Eds.) [ пfогmаtiоп Гог Wоmеп about the Safety of Siliсопе Breast 1 mрlапts: А Repoгt оГ а Study Ьу the I пstitutе оГ Меdiсiпе. Wa­ sl1iпgtоп, D. с.: National Academies Press, 2000. Available at httр:!/dагwiп.пар.еdu!Ьооks/0309065933j11tml/Еhtml . 169. Gundersen Н. J. С., Boysen М . , Reith А. Соmраrisоп оГ semiautomatic digitizer tablet апd simple роiпt-соuпtiпg регfогmапсе iп moгphometry. Vi rchows Aгch В Се" Pathol [ псl Моl Pathol. - 1 98 1 . - У. 37. - Р. 3 1 7-325. 1 70. Gundersen Н. J. С., Jensen Е. В. The еffiсiепсу of systematic samрliпg iл stereology алd its ргеdiсtiоп // J. М icгosc. 1 987. - У. 1 47 . - Р. 229-263. 1 7 1 . Gutowski К. А., Mesna С. Т , Cunningham В. L. Sаliпе-fi\Jеd breast imрlапts: А Plastic Surgery Еduсаtiопаl Fоuпdаtiоп mu1tiсепtег outcomes study // Plast. Rесопstг. Surg. 1 997. - У. 1 00, N . 4. - Р. 1 0 1 9- 1 027. 1 72. Gy/bert L. О. Аррlалаtiоп tопоmеtry Гог the evaluation оГ breast compressibility // Scand. J . Plast. Rесопstг. Surg. Напd Suгg. - 1 989. У. 23. - Р. 223-229. 1 73. Су/Ьег' L., Asp/und О. , Berggren А. е' а/. Preoperative antibiotics апd capsular сопtгасtuге iп аugmепtаtiоп mammaplasty // P1ast. Rесопstг. Surg. - 1 990. - У. 86, N . 1. - Р. 260-267. 1 74. Haas W , Baumeister R., Bohmart Н. Mamma-Aufbaupplastic bei а пgеЬогеп u лd егwогЬепеп Deforitaten . Таguпg Vегеiпiguпg der Deutschen Plastischen Chirurgen . Мi.iлсhеп, 1 974. - Р. 229-237. 1 75. Haik J., Talisman R., Tamir J. е' а/. Breast augmentation with fresh-frosen homologous fat gгafts // Aesthet. Plast. Surg. - 200 1 . - У. 25, N . 4. - Р. 292-294. 1 76. Hakelius L . , Oh/sen L. А clinical comparison оГ the tendency (о capsular contracture between smooth and textured gel-fil1ed silicone mammary implants // Plast. Reconstr. Surg. - 1 992. - V. 90, N. 2. - Р. 247-254. 1 77. Hake/ius L., Oh/sen L. Tendency to capsular contгacture around smooth textured gel - fi l led silicone mammary

1 78 .

implants: А five-year fo\Jow-uр // Plast. Reconstr. Surg. 1 997. - У. 1 00, N . 5. - Р. 1 566- 1 569. Hamas R. S. The postopeгative shape оГ round and teardгop saline-filled breast implants // Aesth. Surg J. - 1 999. У. 1 9. - Р. 369-374. Hamas R. S. Comparative di mепsiопs of гound and апаtоmiсаl saline-filled breast implants. Рапеl presentation at the Аллuаl Мееtiлg оГ the ASAPS/ASE R F, Orlando, Fla., Мау 14, 2000. (Available оп video VAМOO- 1 5. ) Hammond D . , Нida/go D . , S/avin S. е ' а/. Rеvisiлg the unsa­ tisfactory breast augmentation // Plast. Reconstr. Surg. 1 999. - У. 1 04, N . 1 . - Р. 277-283. Hammond D. С. Breast Augmentation Usiпg Алаtоmiс [т­ plants // Operative Tecl1Jliques in Plastic апd Reconstгuc­ tive Surgery. - 2000. - У. 7, N. 3. - Р. 1 25- 1 30. Hammond D. С. [п Discussion «А system Гог breast implant sеlесtiоп based оп patient t issue characteristics апd implant-soft t issue dynamics» Ьу Tebbetts // J. Plast. Rесопstг. Suгg. - 2002. - У. 1 09, N. 4. - Р. 1 4 1 3- 1 4 1 5. Hammond D. С. Lectuгe at Mentor « Paragon Forum» Berlin, 28 June, 2007. Hami/ton s., McGregor Е., Naasan А. Теп-Уеаг Ехрепепсе with а textured silicone Breast [ mplant // Plast. Reconstr. Surg. - 200 1 . - У. 1 08, N. 5. - Р. 1 448- 1 449. Hande/ N, Wellisch D., Si/verstein N J. Клоwlеdgе, сопсет, and sat isfaction among augmentation mammaplasty patients // Алл. Plast. Surg. 30, 1 3- 1 9, discussion. 1 993. - Р. 20-22. Hande/ N , Jensen J. А., Вlack Q. е' а/. The fate of breast implants: А cгitical analysis оГ complications and outco­ mes // Plast. Reconstr. Suгg. - 1 995. - У. 96, N. 7. P. 1 52 1 - 1 533. Hande/ N , Cordray Т , Gutierrez J. et a/. А long-teгm study оГ outcomes, complications, and patient satisfaction with breast implants // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - У. 1 1 7 , N. 3. - Р. 757-767. Heden Р., Jernbeck J., Hober М. Breast augmentation with anatomicaI cohesive gel implants: The world's largest current ехрепепсе // Сliл. Plast. Surg. - 200 1 . - У. 28. - Р. 53 1 . Heden Р. , Nava М. В., уаn Tetering J. Р. В. et a/. Prevalence of Rupture iл I named Silicone Breast [ mplants // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - У. 1 1 8, N. 2. - Р. 303-308. Heden Р. , Воnе В. , Murphy D. К. е' а/. Style 4 1 0 Cohesive Silicone Breast I mрlалts: Safety апd Effectiveness at 5 (о 9 Years after I mplantation // Plast. Reconstr. Suгg. 2006. - V. 1 1 8 , N . 6. - Р. 1 28 1 - 1 287. Henriksen Т F , HO Imich L. R . , Fryzek J. Р. l ncidence and severity оГ shoгt-teгm complications after breast augmen­ tation: Results [гот а nationwide breast implant registry // Алл. Plast. Surg. - 2003. - У. 5 1 . - Р. 5 3 1 . Нida/go D. А . Breast augmentation: Choosing the optimaI iлсisiоп, implant, and pocket рlале // Plast. Reconstr. Suгg . - 2000. - V. 1 05 , N. 7 . - Р. 2202-22 1 6 , discussion: Р . 22 1 7-22 1 8. Нida/go D. А., Chiou А. Р. Non-endoscopic Tгansaxillary Breast Augmentation // Opeгative Techniques in Plastic and Reconstгuctive Surgery. - 2000. - У. 7, N . 3. P. I OO- 1 06. Нida/go D. А. l n Discussion «Breast Deformity Caused Ьу Алаtоmiсаl ог Teardrop l mplant Rotation» Ьу J. L. Вае­ ke // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - У. 1 09, N. 7. Р. 2568-2569. -

1 79.

1 80.

181.

1 82.

1 83. 1 84.

1 85.

1 86.

1 87.

1 88.

1 89.

1 90.

-

191.

1 92.

1 93.

1 94.

Ч а ст ь 4 . М ол о ч н а я железа 1 95. Нinderer U. Т. Ciгcumaгeolaг dепnо-glапdulаг placation: а new concept foг corгectioll of bгeast ptosis // Aesth. Plast. Surg. - 200 1 . - У. 25, N. 6. - Р. 404-420. 1 96. НоЬаг Р. С Bгeast augmelltation: Does irnplallt sllape make а diffeгellce? Рапеl pгeselltation at the Anllual Ме­ eting оГ the Ameгicall Society foг Aestlletic Plastic Suгge­ ons/AS ERF, Oгlando, Fla., Мау 14, 2000. (Available 011 video VAMOO- 1 5). 1 97 . Hochberg М. С , Per/mutter D. L . , White В. е! а/. The association of augmentation mamnlOplasty with systemic scleгosis: Results fгom а multi-centeг case-contгol study (Abstгact ) . Pгesellted at 5 8 111 Аппиаl M eeting of tlle Ameгican ColJege оГ Rlleumatology, M inlleapolis, M inn., Octobeг 23-27, 1 994. 1 98. Hodgkinson D. Tlle Managemellt of Anteгioг Cllest Wall Dеfопnity iл Patients Ргеsепtiлg foг Bгeast ALlgmentation // Plast. Recollstг. Surg. - 2002. - У. 1 09, N. 5. P. 1 7 1 4- 1 723. 1 99. H6 /mic/1 L. R. , КjolleJ' К , VejbOl15 1. е! а/. Pгevalellce of silico­ пе bгeast implant ruptuгe among Danisll women // Plast. Reconstг. Sшg. - 200 1 . - У. 1 08 , N . 3. - Р. 848-858. 200. H6 /mich L. R., Friis S. , Fryzek J. Р. et a/. I llcidence of silicolle bгeast implant Гllpture // ArCll. Sшg. - 2003. - У. 1 38. Р. 80 1 -806. 20 1 . H6 /mic/1 L. R., Кjoller К, Fryzek J. Р. е! а/. Self-гeported di­ seases and symptoms Ьу ruptuгe status among LlПsеlесtеd Dallisll womell witll cosmetic sil icolle bгeast implants // Plast. Reconstг. Surg. - 2003. - У. 1 1 1 , N . 2. Р. 723-732. 202. H6/mich L . R. , Vejborg J. м. , Conrad С U lltгeated silicolle bгeast implallt ГllptLlгe // Plast. Reconstг. Sшg. - 2004. У. 1 1 4, N. 1 . - Р. 204. 203. Hoshaw S. J., Кlein Р. J., Clarc В. D. е! а/. Bгeast implallts alld callcec caLlsatioll , delayed detection, and sLlгvival // Plast. Recollst. SLlгg. - 200 1 . У. 1 07 , N . 6. Р. 1 393- 1 408. 204. Hsia Н С , Thomson J. G. Diffeгences in bгeast shape pгefe­ гellces between plastic sшgеопs alld patiellts seekillg bгeast aL1gmelltatioll // Plast. Recollstг. Surg. - 2003. - У. 1 1 2, N . 1. - Р. 3 1 2-320, DiscLlssion Ьу SarweI' D. В. Р. 32 1 -322. 205. Hsiao Н Т , Tang К У., иn С s. Late Ilematoma afteг aestlletic bгeast augmelltation witll salille-filled, tеxtшеd pгostllesis // Aesth. Plast. Surg. - 2002. - У. 26, N. 5. Р. 368-37 1 . 206. Hussain Z. , Roberts N. , Wl7itel1Ouse G. Н е! а/. Estimatioll оГ bгeast vоlшnе and its vaгiation dшiпg tlle mensl rual cycle Llsing M R I and steгeology // Вг. J. Radiol. - 1 999. У. 72. - Р. 236-245. 207. 1keda D. м., Borofsky Н 8., Herjkens R. J. е! а/. Silicolle Вге­ ast l mplant Rupture: Pitfalls of Magnetic Resollallce l mа­ ging alld Relative Efficacies of M aglletic Resollallce, M a m mogгapllY, and U l t гasou nd // Plast . Reconstг. Surg. - 1 999. У. 1 04, N. 7. - Р. 2054-2062. 208. I llstitute of Medicille. Safety of Silicolle Вгеаst I mplallts. Waslli ngtoll , D. с . : Natiollal Academies Pгess, 2000. Р. 440. 209. Jackson /. Т in Editoгial Commentary to del Уегго J . L . М . Allatomic Collesive Gel l mplallts: Resllaping tlle Breast ill Diffeгent Body Types. l llllovatiolls in Plastic Surgery. Q M P Cli nical Seгies. - 2007. - У. 1 , N. 3. Р. 35-36. -

-

2 1 0. Jacobsen Р. Н , H6 /mic/1 L. R., McLaugh/in J. К Mortality alld suicide amollg Dallish womell with cosmetic breast implants // ArCll. I nt. Med. - 2004. - У. 1 64. - Р. 2450. 2 1 1 . Janowsky Е. С, Киррег L. L . , Hu/ka В. S. Meta-analyses оГ tlle гelation between silicone bгeast implallts alld the risk of сОllпесtivе-tissllе diseases // N . Engl. J . Med. - 2000. У. 342. - Р. 78 1 -790. 2 1 2. Jensen В., В/iddа/ Н , Кjoller К е! а/. Rllellmatic manifestati­ ons ill Dallish women with silicone bгeast implants // Clin. RlleLlmatol. - 200 1 . - У. 20. - Р. 345. 2 1 3. Jensen S. R., Mackey J. К XeгomammograpllY after aug­ mentatioll mammoplasty // А. J . R. Am. J. Roelltgenol. 1 985. - У. 1 44. - Р. 629-633. 2 1 4. Joiner Т Е. Does breast augmentation coгtfeг гisk of 01' рro­ tection fгom suicide? // Aestll. Sшg. J . - 2003. - У. 23, N. 1 . - Р. 5. 2 1 5. Ka/bhen С L . , McGiII J. J. , Fend/ey Р. М. е! а/. Mammogra­ pllic deteгmillatioll of bгeast volume: Соmрагiпg diffeгent methods // А. J. R. Ат J. Roentgellol. - 1 999. - У. 73. ­ Р. 1 643- 1 648. 2 1 6. Кjoller К, H6/mich L. R. , Jacobsen Р. Н е! а/. CapsLllaг сопtгасtше afteг cosmetic bгeast i mplallt sLlгgeгy in Denmark // Allll. Plast. SLlrg. - 200 1 . - У. 47. - Р. 359. 2 1 7. Кjoller К, H6 /mich L. R. , Jacobsen Р. Н е! а/. Epidemiologic i llvestigatioll оГ lосаl complicatiolls afteг cosmetic bгeast implant sшgегу i ll Denmaгk // Alт. Plast. SLlгg. - 2002. У. 48. - Р. 229. 2 1 8. Кisner W Н Round veгsus teaг-dгop bгeast pгostlleses: Theiг supeгioгity wllen sLlpine // Вг. J. Plast. Surg. 1 977. - У. 30. - Р. 284. 2 1 9. Коо! V С М. et a/. Total alld caLlse specific mortality amollg Swedisll womell witll cosmetic Ьгеast implants: pгospective stLldy // В. м . J . - 2003. У. 326. - Р. 527. 220. Ko/ata G. New stLldy fillds по lillk between implallts and illlless // New Yoгk Times. - JUlle 23, 1 995. - Р. A 1 2. 22 1 . Ки/mа/а J. , McLaugh/in J. К, Pakkanen М. Local cOlllplica­ tiolls afteг cosllletic bгeast implant surgery iл Finland // Anll. Plast. Surg. - 2004. - У. 53. - Р. 4 1 3. 222. Kumagai У., Shiokawa У. , Medsger Т А. е! а/. Clillical spec­ tГllm оГ cOllllective tissue disease afteг cosllletic suгgery: Observations 011 eigllteen patients alld а review оГ tlle Ja­ pallese literatuгe // Artlllitis R. JOLlГll. - 1 984. - У. 27. Р. 1 . 223. Lee Ch. J. , Park J. Н , Pm'k J. S. е! а/. Case Report оГ Pгefilled Polysaccharide н ydгoge 1 Bгeast 1 1llplallt RLlрtше: C1illical, M R I , and PatllOlogic Filldings // Aestll. Plast. Suгg. - 2004. - У. 28, N . 6. - Р. 40 1 -404. 224. Levine J. J. , lIowi!e N. Т SсlегоdеГlllа-likе esophageal disease i ll Cllildгell bгeast-fed Ьу 1ll0tlleгs witll silicone bгeast implallts // J . А. М . А. - 1 994. - У. 27 1 . - Р. 2 1 3. 225. Lewy R. J., Ezrailson Е. Laboratory stLldies in bгeast implant patiellts: ANA positivity, GallllllaglobLllill levels, and otllel' aLltoantibodies // Сшг. тор. M icгobiol. 1 1llmunol. 1 996. - У. 1 0. - Р. 337. 226. Lexer Е. Fгeie Fettrallsplantation // Dtscll. Med. Woc­ hellscllГ. - 1 9 1 0. У. 36. - Р. 640. 227. Lipworth L . , Тагоnе R. , McLaugh/in J. К. Bгeast I mplallts alld LympllOma Risk: А Review оГ tlle Epidellliologic Evidence tllГOLlgll 2008 // Plast. Reconstг. Surg. - 2009. - У. 1 23, N . 3. - Р. 790-793. 228. Liston J. С, Ma/ata С м., Varma М. S. е! а/. Tlle гole of Llltгasound illlaging ill tlle diagllosis of bгeast implant: -

-

865

Глава 4 . 2 . Увел и ч и вающая маммопласти ка

229.

230.

23 1 .

232.

233.

234.

235.

А prospective stLldy // Вг. J. Plast. SLlrg. - 1 994. У. 47. - Р. 477-482. Luke J. L., Ka/asinsky V. F., Turnicky R. Р. е' а/. Pathologic and biophysical findings associated with silicone breast implants: А stLldy оГ capsLllar tissLle [гот 86 cases // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 997. - V. 1 00, N . 6. - Р. 1 558- 1 565. Lykissa Е. D., Ка/а S V. Кипеу 1. В. е! а/. Release оГ low molecLllar weight silicones and platinLlm Сгот silicone breast implants // Anal. Cl1em. - 1 997. - У. 69. Р. 49 1 2. Maddox А . } Schoenfe/d А . , Sinnet Н Breast carcinoma occLIГring in association with silicone aLlgmentation // H istopathology. - 1 993. - V. 23. - Р. 379-382. Maharaj S V. PlatinLlm concentration iл silicone breast implant material and capsLllar tissLle Ьу ICP-MS // Алаl. Bioanal. Cl1em. JLlly 8, 2004. Maillard G. F. Liponecroti c cyst after аLlgтепtаtiоп mammoplasty with [а! i пjесtiоп // Aesthet. Plast. Sшg. 1 994. - У. 1 8. - Р. 405. Ma/afa С. м., Fe/dberg L . , Со/еmаn D. 1. е! а/. TextLIГed ог smooth i mplant Сог breast аLlgтепtаtiоп? Tllree уеаг fOUOW-LIР of а pгospective randomised contгoLled trial // Вг. J. Plast. SLlГg. - 1 997. - У. 50. - Р. 99- 1 05. Ма/оnе К. Е. е ! а/. l трlапts апd breast сапсег // Lancet. 1 992. - V. 339. - Р. 1 365.

236. Maroffa J. S.} Amery D. Р. , Widenhouse С. W. е' а/. Degradation of physical pгoperties of silicone gel breast iтрlапts алd l1igh rates of iтрlалt failLIГes // Ргос. Soc. Вiomater. - 1 998. - Р. 374. 237. Marotta J. S, Widenhouse С. W , НаЬа/ М. В. е' а/. Siliсопе gel breast imрlапt failure and freqLlency оГ additional sшgегiеs: Алаlуsis of 35 stLldies героrtiлg ехап1iлаtiоп оГ тоге thап 8000 explants // J . Biomed. Mater. Res. 1 999. - У. 48. - Р. 354-364. 238. Marotta 1. S, AmelJ' D. Р., Urbanich D. 1. е! а/. Composition al1d mecl1anical pгoperties of explanted siliсопе breast iтрlапts // Ргос. Soc. Biomater. - 2000. - Р. 376. 239. Marotta J. S, Go/dberg Е. Р. , НаЬа/ М. В. е! а/. Siliсопе gel breast implant failLIГe: еvаlLlаtiоп of pгoperties of sl1ells апd gels Сог ехрlапtеd pгostl1eses and meta-analysis оГ literatLIГe rupture data // Алл. Plast. Sшg. - 2002. - У. 49, N . 2. Р. 227. 240. Mason W т. , НоЬЬу J. А . l m mediate ruptLIГe оГ breast im­ plant following traLlma // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 2003. V. 1 1 1 , N . 7. - Р. 2432. 241 . Massiha Н АLlgтепtаtiол i л ptotic алd densely glапdLllаг breasts: Prevention, treatment, and classification of dOLlb­ le-ЬLlЬbIе deformity // Апп. Plast. SLlГg. - 2000. - У. 44, N. 2. - Р. / 43- 1 46. 242. Matarasso А.} Pifanguy [. Re: Letterman and SchLlrter: «А sitting position [ог mammaplasty Witl1 gепегаl апаеst­ hesia,>. // Апп . Plast. SLlГg. - 1 989. - У. 25. - Р. 3. 243. Mafarasso А . , Hufchinson О . Н . Z. ALlgmentation Матта­ plasty: SLlbpectoral АLlgтепtаtiоп Using tl1e Periareolar ог I l1framammary Appгoach // Operative TechniqLles in Plas­ tic апd Reconstructive SLlГgery. - 2000. - У. 7, N. 3. Р. 93-99. 244. Mafeo 1. М. , Perez М. М. l п лоvаtivе new сопсерts iп aLlg­ mentative breast sLIГgery // Aesthet. Plast. SLlГg. - 1 998. У. 22, N . 2. - Р. 372. 245. Mateo м., Perez М. V. l л лоvаtivе new concepts iл aLlg­ mentative breast surgery. Раг! 1 1 : systematic and dгаwiлg

246.

247.

248.

249.

250.

25 1 .

252.

253.

254.

255.

256. 257.

258.

259. 260.

26 1 .

262.

263.

// Aesthet. Plast. SLlrg. - 200 1 . - У. 2 5 , N . 2. Р. 436-442. Mayhew Т. м., O/sen D. R. Magnetic resonance imaging ( M RI ) and model [гее estimates of brain volLlmes deter­ mined Llsil1g the Cavalieri principle // J. Алаt. - 1 99 1 . У. 1 78. - Р. 1 33- 1 14. Maxwell G. Р., Ра/соnе Р . А. Eighty-fоLlГ consecLltive breast reconstrLlctions Llsing а textured silicone tissLle expander // Plast. Reconstr. SLlГg. - 1 992. - У. 89, N. 3. Р. I 022- 1 034. McCarthy С. М, Pusic А. L., Disa 1. 1. е! а/. Breast сапсег in tl1e previoLlsly aLlgmented breast // Plast. Reconstr. SLlГg. 2007. - У. 1 1 9, N . 1 . - Р. 49-58. McGeorge D. D. , Mahdi S , Tsekouras А . Breast гесоп­ strLlction with anatomical ехрапdегs and implants: OLIГ early experience // Вг. J. Plast. Surg. - 1 996. - У. 49. Р. 352-357. McLaugh/in J. К. Оо cosmetic i трlапts cause suicide? // Plast. Reconstr. Surg. - 2003. - У. 1 1 2 , N. 6. P. I 72 I - 1 723. McLaugh/in J. К , L pworth i L. Вгаiп сапсег and cosmetic breast implants: а review оГ the epidemiologic evidence // Алл. Plast. SLlГg. - 2004. - У. 52. - Р. 1 1 5. Medical Devices Agепсу. Silicone I mplants and Соппес­ tiveTissLle Disease. Lопdоп: Department of Healtl1, 1 994. Р. 35. Medical Device Лgепсу: at http://www . medical­ devices.gov.uk. Menke Н, Grubmeyer Н , Вiemer Е. е! а/. РУР breast iтрlапts after two yeaгs: 1 nitial resLllts of а pгospective stLldy // Aesth. Plast. SLlГg. - 200 1 . - V. 25, N. 4. Р. 278-282. Mira J. А . Al1atomic Asymmetric Pгostheses: Shaping the Breast // Aesth . Plast. Surg. - 2003. - У. 27, N. 2 . Р. 94-99. M/adick R. А. «N o-toucI1» submuscular saline breast аugтепtаtiоп technique // Aestl1 Plast SLlГg. - 1 993. V. 1 7. - Р. 1 83- 1 92 . M/adick R. А. TextLIГed silicone breast implants // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 2002. - V. 1 1 0, N. 4. - Р. 1 20 1 - 1 202. Monticci% D. L., Ne/son R. с., Dixon W Т. е! а/. M R detection of leakage [гот siliсоп breast implants: Value of а silicon-selective pLlIse sequence // А. J. R. Ат . J . Rоепtgепоl. - 1 999. - V . 1 63. - Р . 5 1 -56. Moufarrege R., Beauregard G., Bosse J. - P. е! а/. OLltcome of таттагу саРSLllоtоп1iеs // Ann. Plast. SLlГg. - 1 987. V. 1 9. - Р. 62-64. Мои/у R., Dufourmenfe/ С. Les paraffinomes des membres // Алл. Chir. Plast. - 1 964. - У. 9, N . 3. - Р. 2 1 0-2 1 5. MuzaJfar А. R., Rohrich R. J. TI1e Silicone Gel- FilJеd Вге­ ast l mplant Сопtгоvегsу: Ал Update // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 200 1 . - V. 1 09, N. 2. - Р. 742-747. Nafhan В. , Singh S Postoperative compression after Ьге­ ast augmentation // Aesth. Plast. Surg. - 200 1 . - V. 25, N. 4. - Р . 290-29 1 . National l пstitutеs оГ Health. Breast implants: status of ге­ search at the National l пstitLltеs of Health. Мау, 2003. Р. 6. National Огgапizаtiоп [ог Women. Research indicates long-term risk to wотеп's health поt fully addressed in FDA clinical trials. СопсlLlsiопs [гот symposium оп tl1e safety and effectiveness of silicone gel-ftJlеd breast-im­ plants. July, 2003.

Ч а сть 4 . М олоч н а я железа 264. Neuber G. А. Fettransplantation. C llir Kongr Verll. 1 893. - V. 2 2 . - Р. 66. 265. Pajkos А., Deva А. к., Vickery К. е! а/. Detection of sub­ clinical infection in signiticant breast i l11plant capsules // Plast. Reconstr. Surg. - 2003. - V. 1 1 1 , N. 5. P. 1 605- 1 6 1 1 . 266. Pa/cheff- Wiemer м., Соnсаnnоn М. J. , Соnn V S. е! а/. Tlle impact of the l11edia оп wOl11en with breast i l11рlалts // Plast. Reconstr. Surg. - 1 993. - V. 92. - Р. 779. 267. Pandya А. N. , Dickson М. G. Capsule within а capsule: ап unusual entity // Вг. J . Plast. Surg. - 2002. - V. 55. Р. 455-456. 268. Panettiere Р., Marchetti L., Accorsi Д е! а/. Аugl11епtаtiоп l11ammaplasty оГ tear-drop shaped breasts using round prostheses // Aesth. Plast. Surg. - 2003. - V. 27, N. 1 . Р. 20-26. 269. Panettiere Р., Marchetti L., Accorsi D. Rotation оГ апаtОl11iс prostheses: А possibIe cause оГ breast deformity // Aestll. Plast. Surg. - 2004. - V. 28, N. 5. - Р. 340-353. 270. Pangman W J. , Wallace R. М. Use оГ plastic (ivalon, роlyviлуl sponge) prostllesis in breast plastic and other soft tissue surgery // West J. Surg. - 1 955. - V. 63, N. 4. Р. 503-508. 2 7 1 . Park А. J., Chetty u. , Watson А . С. Patient satisfaction fоllоwiлg i пsеrtiоп оГ silicone breast il11plants // Вг. J . Plast. Surg. - 1 996. - V . 49. - Р . 5 1 5. 272. Parsa F. п. Breast capsulopexy for capsular ptosis after augmentation l11al11l11aplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1 990. - V. 85, N . 2. - Р. 809-8 1 2. 273. Persoff М. М. Vertical l11astopexy with expansion augl11en­ tation // Aesth . Plast. Surg. - 2003. - V. 27, N . 1 . P. 1 3- 1 9. 274. Peters W. , Keystone Е. , Smith Д Factors affecting the гир­ ture оГ silicone-gel breast il11plants // Апп. Plast. Surg. 1 994. - V. 32. - Р. 449-45 1 . 275. Peters W , Smith D. Calcitication оГ breast i l11plant capsules: I ncidence, diagnosis, and contribut ing factors // Апп. Plast. Surg. - 1 995. - V. 34. - Р. 8. 276. Peters W , Smith D., Lugowski S. Failtlre properties оГ 352 ехрlалtеd silicone gel breast il11plants // Сап. J . Plast. Surg. - 1 996. - V. 4. - Р. 55. 277. Peters W , Smith д , Fornasier V е! а/. Ал outcol11e алalуsis оГ 1 00 wOl11en after explantation оГ silicone gel breast il11plants // Алп. Plast. Surg. - 1 997. - V. 39. - Р. 9- 1 9. 278. Peters W, Pritzker к. , Smith D. е! а/. Capsular саlсiЛсаtiоп associated with s i l iсопе breast i l11рlапts: I псidепсе, dеtеrmiпапts, and characterization // Апп. Plast. Surg. 1 998. - V. 4 1 . - Р. 348. 279. Peters W Сuпепt status оГ breast il11рlапt survival properties and the l11апаgеl11епt оГ the WОl11ал with silicone gel breast imрlалts. // Сал. J . Plast. Surg. - 2000. - V. 8. Р. 54-67. 280. Peters W, Smith D., Lugowski S. е! а/. СalсiЛсаtiоп Рro­ perties оГ Sаliпе-FiIJеd Breast I l11р lалts // Plast. Reconstr. Surg. - 200 1 . - V. 1 07 , N. 2. - Р. 356-363. 28 1 . Phillips J. W, de Сатага Д L., Lockwood М. D. е! а/. Strength of silicone breast il11plants // Plast. Reconstr. Surg. - 1 996. - V. 97, N. 5. - Р. 1 2 1 5- 1 225. 282. РШе! В., Montandon д, Pittet D. Infection in breast implants // The Laлсеt: Infectious Dis. - 2005. - V. 5. - Р. 94. 283. P/anas 1. I ntroduction of breast i l11plants through abdominal route // Plast. Reconstr. Surg. - 1 976. - V. 57. - Р. 434.

284. P/anas 1. , Mig/iano Е., Wagenfuhr J. е! а/. Extemal ultrasonic treatl11ent оГ capsular contractures in breast il11plants // Aestll. Plast. Surg. - 1 997. - У. 2 1 . - Р. 395-397. 285. Poblete J. V, Rodgers 1. , Wo/fort F. G. Toxic shock syndrome as а cOl11plication оГ breast prostheses // Plast. Reconstr. Surg. - 1 995. - У. 96. - Р. 1 702. 286. Poh/ Р., ИеЬе/ С. о. COl11plications with hOl11ologous [а! grafts in breast augl11entation surgery // Aesth. Plast. Surg. - 1 985. - V. 9, N . 2. - Р. 87. 287. Pollock Н . Breast capsular contracture: А retrospective study оГ textured versus sl1100th silicone i l11plants // Plast. Reconstr. Surg . - 1 993. - V. 9 1 , N . 2. Р. 404-407 . 288. Pound Е. с. , Pound Е. С. Trans-ul11bilica] Breast Augl11en­ tation (TU ВА): TecllIlique for Pre-pectoral апd Post-pec­ (огаl Placel11ent оГ I l11plants // Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. - 2000. - V. 7, N. 3. - Р. 1 1 6- 1 24. 289. Prant/ L . , Schrem/ s., Fichtner-Feig/ S. е! а/. Clinical and 1110rphological conditions iл capsu]ar contracture formed аrouпd si]jcone breast il11рlапts // Plast. Reconstr. Surg. 2007. - V. 1 20, N . 1 . - Р. 275-284. 290. Press R. J., Peebles С. L . , Kumagai У. е! а/. Алtiпuсlеаг autoantibodies in wOl11en with siliсопе breast imрlапts // Lancet. - 1 992. - V. 340. - Р. 1 304. 29 1 . Puckett С. L . , Сго" G. н. , Reiche/ С. А. е! а/. А critical look а! capsule contracture in subglandular versus subpectoral l11ammary augl11entation // Aesth. Plast. Surg. - 1 987. V. 1 1 . - Р. 23-28. 292. Pukka/a Е. , Ки/та/а J., Hovi S. L. е! а/. Causes of Death Among Fiлпish WOl11en with Cosl11etic Breast I l11рlалts, 1 97 1 -200 1 // Алп. Plast. Surg. - 2003. - У. 5 1 . Р. 339. 293. Ra/ph R. с. , Кlein Р 1. , Perkins [. L. е! а/. Epidemiology алd causation: the breast i l11plant controversy // Plast. Reconst. Surg. - 1 998. - У. 1 02, N . 3. - Р. 92 ] -923. 294. Юсе п. с., Agstl!ian Т , С/ау R. Р. е! а/. Silicone thorax: а cOl11plication of tube thoracostol11Y in the presence of I11аттагу i l11plants // Алл. Thorac. Surg. - 1 995. V. 60. - Р. 1 4 1 7. 295. Richardson D. с., Long м., Schгoeder L. W е! а/. Ал in vitro study оГ tJle effect оГ iл-fоlds оп the durabiljty of таl11тагу implants // J. Long Term Eff. Med. I l11plants. - 2002. V. 1 2. - Р. 28 1 . 296. ЮтагеЬс F. , Masson 1., Couturaud В. е! а/. Reconstruction mal11maire раг prothese anatol11jque gontlabIe // Anл. Chir. Plast. Esthet. - 1 999. - V. 44. - Р. 239-245. 297. Robinson О. G. , Brad/ey Е. L . , Wi/son п. s. Алalуsis оГ explanted silicone i l11plants: а report of 300 patients // Алп. Plast. Surg. - 1 995. - V. 1 . - Р. 34-39. 298. Rohrich R. J., Вегаn S. 1. , Restifo R. J. е! а/. Aesthetic I11апа­ gel11ent of the breast following ехрlалtаtiоп: Evaluation алd l11astopexy options // Plast. Reconstr. Surg. - ] 997. V. 1 0 1 , N . 3. - Р. 827-835. 299. Rohrich R. J. , Adams W Р , Вегаn S. 1. е! а/. Ал алalуsis of silicone gel-tilled breast il11рlалts: Diagnosis алd failure rates // Plast. Reconstr. Surg. - 1 998. - V. 1 02, N . 7. Р. 2304-2308; 2309. 300. Rohrich R. 1., Kenke/ 1. М., Adams W Р. Ргеvепtiлg capsular contracture in breast аugl11епtаtiоп: ]п search of the Holy Grail // Plast. Reconstr. Surg. - ] 999. - V. 1 03 , N. 6. Р. 1 759- 1 760.

867

Глава 4 . 2 . Увел и ч и вающая м а мм опласти ка 30 1 . Rohrich R. J. Safety of siliсопе breast imрlапts: Sсiепtifiс vаlidаtiоп/ viпdiсаtiоп а! last // Plast. Rесопstг. Sшg. 1 999. - У. 1 04, N . 6. - Р. 1 786- 1 788. 302. Rohrich R. J., Kenke/ J. м. , Adaтs W Р. е! а/. А prospective апаlуsis of раtiепts uпdегgоiпg siliсопе breast imрlапt ехрlапtаtiоп // Plast. Rесопstг. Surg. - 2000. - У. 1 05, N . 7. - Р. 2529-2537; disсussiоп: Р. 2538-2543. 303. Rohrich R. J. Cosmetic surgery апd раtiепts WllO smoke: Should we operate? // Plast. Rесопstг. Sшg. - 2000. У. 1 06, N . 1 . - Р. 1 37- 1 38 . 304. Rohrich R . J. The FDA approves sаliпе-fillеd breast im­ рlапt: What does tllis mеап [ог ош раtiепts? // Plast. Rесопstг. Sшg. - 2000. - У. 1 06, N. 3. - Р. 903-905. 305. Rohric/l R. J., Haydon М. S. Мапаgеmепt of the breast ех­ рlапtаtiоп patient: Tecl1flique апd breast геslшрing // Оре­ rative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. 2000. - V. 7, N . 3. - Р. 1 50- 1 56. 306. Rohrich R. J. Advances iп Breast Аugmепtаtiоп // Plast. Reconstr. Sшg. 1 1 8, 7S ( December Supplement): l S- 2S. 2006. 307. Rohrich R., Harf/ey W, Brmvn S. I ncidence of Breast and Cllest Wall Asymтetry in Breast AlIgmentation: А Retros­ pective Ana1ysis of 1 00 Patients. Plastic & Reconstructive Sшgеry. Аdvапсеs in Breast AlIgmentation. 1 1 8(7S) SlIP­ plement: 7S- 1 3S, 2006. 308. Rohrich R. J. , Adaтs W Р., Potter J. К Review of Psycholo­ gical Outcomes and SlIicide in Aesthetic Breast Augmen­ tation // Plast. Reconstr. Sшg. - 2007. - У. 1 1 9, N. 1 . Р. 40 1 - 408. 309. Rosen Р. В. , Hugo N. [. АlIgmепtаtiоп mammoplasty Ьу са­ daver allografts // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 988. - У. 82, N. 3. - Р. 525. 3 1 0. Sadove R. Cohesive Gel N аtшаllу-shареd Breast I mplants // Aesth. Sшg. J. - 2003. - V. 23, N . 1 . - Р. 63-64. 3 1 1 . Sahoo s., Rosen, Р. Р. , Feddersen R. М. е! а/. Anaplastic large cell Iymphoma arising i п а siliсопе breast implant capsllle: а case герог! апd review of the 1itегаtше //Aгcll. PatllOl. Lab. Med. - 2003. - У. 1 27. - Р. 1 1 5. 3 1 2. Sanchez- Guerrero J., Co/difZ G. А., Kar/son Е . W е ! а/. SШсо­ пе breast implants апd the risk of соппесtivе-tissuе diseases and symptoms // N . Епgl. J. Med. - 1 995. - V. 332. Р. 1 666- 1 670. 3 1 3. Sшwег D. В., LaRossa D., Barf/ett S. Р. е! а/. Body i mage сопсеrns of breast allgmentation patients // Plast. Re­ constr. Sшg. - 2003. - У. 1 1 2 , N. 1 . - Р. 83-90. 3 1 4. Schwarzтann Е. ИЬег eine пеие Methode der Mamтa­ plastik. Wien // Med. Wschr. - 1 936. - У. 86, N . 1 . Р. 1 00- 1 09. 3 1 5. Sevin А., Sevin К , Senen D. е! а/. AlIgmentation Матта­ plasty: Retrospective Analysis of 2 1 0 cases // Aesth. Plast. Sшg. - 2006. - V. 30, N . 6. - Р. 65 1 -654. 3 16. Signorini м., Grisoffi А., Ponzie//i G. е! а/. Self-expanding prostheses complicating augmentation mammoplasties // Aesth. Plast. Surg. - 1 994. - У. 1 8, N . 1 . - Р. 1 95- 1 99. 3 1 7. Silversfein М. J. е! а/. Breast сапсег in women after allg­ mentation mammoplasty // Aгch. S u rg. - 1 98 8 . У. 1 23 . - Р. 68 1 -685. 3 1 8. Skinner К А., Si/berтan н. , Dougherty W ef a/. Breast сапсег after allgmentation mamтoplasty // Ann. Sшg. Oncol. 200 1 . - V. 8. - Р. 1 38- 1 44. 319. Soo М. S., Kornguth Р. J., Wa/sh R. е! а/. /ntracapslllar implant rupture: M R findings of i ncomplete shell collapse // J. Magn. Reson. I maging. - 1 997. - У. 7. - Р. 724.

320. Spear S. L., Litt/e J. W Breast саРSlllопhарhу // Plast. Re­ constr. SlIrg. - 1 988. - У. 8 1 , N. 2. - Р. 274-279. 3 2 1 . Spear S. L., Majidian А . I m mediate breast reconstrllction in two stages lIsing tехtшеd, i пtеgгаtеd-vаlvе t isslle expanders and breast implants: А retrospective review of 1 7 1 сопsеСlltivе breast reconstrllctions [гот 1 989 to 1 996 // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 998. - У. 1 0 1 , N . 1 . Р. 53-63. 322. Spear S. L. l ntrodllction // Operative Techniqlles iп Plastic апd Reconstructive SlIrgery. - 2000. - V. 7, N . 3. 323. Spear S. L., E/тaraghy М., Hess С. Техtuгеd-sшfасе sаliле­ filled siliсопе breast implants [ог augmentation mamтapla­ sty // Plast. Rесопstг. Surg. - 2000. - У. 1 05 , N . 5. P. 1 542- 1 552. 324. Spear S. L. EF teleplast: Breast imрlалts. ROllnd vs. апа­ tomic. Агl i лgtоп Heights, 1 1 1 . ASAPS/PSEF, video 0022, 2000. 325. Spear S. L., Low М. В. ln DiSСLlssiол «А system [ог breast implant sеlесtiоп based оп patient t isslle characteristics and imрlапt-sоft tissLle dулаmiсs» Ьу Tebbetts J . // Plast. Reconstr. SlIrg. - 2002. - У. 1 09, N. 4. - Р. 1 4 1 0- 1 4 1 2. 326. Spear S. L. Rеdеfiпiлg георегаtiолs // Plast. Reconstr. Sшg. - 2008. У. 1 22 , N. 4. - Р. 1 279- 1 280. 327. Spiera Н Sсlеrodепла after siliсоле аllgmелtаtiоп тат­ moplasty // J. А М. А - 1 988. - У. 260. - Р. 236. 328. Sfeinbach В. 0., Нiskes S. К, Fifzsiттons J. R., Lanier L. Рhалtоm еvаlllаtiол of imaging modalities [ог siliсоле breast implants // I nvest. Radiol. - 1 992. - У. 27. Р. 84 1 -846. 329. Sto./f-Кhalili М. А., Scho/ze R., Morgan W R. е! а/. SlIbfascial periareo1ar аugmелtаtiоп mamтap1asty // Plast. Rесолstг. Sшg. - 2004. - У. 1 1 4, N . 5. - Р. 1 280- 1 288. 330. Sfroтan Р. W , Rolland с., Dufour М. е! а/. Арреагапсе of low sigлаl iлtепsitу 1iлеs in M R l of si1iсоле breast imрlалts // Biomateria1s. - 1 996. - У. 1 7. - Р. 983. 33 1 . Tarpi/a Е., Ghasseтifar R., Fagrell D. е! а/. Capsular contrac­ ture with textured versus smooth sаliле-fillеd implants [ог breast augmentation: А pгospective clinica1 study // Plast. Reconstr. Surg. - 1 997. - У. 99. - Р. 1 934- 1 939. 332. Tavazzani F., Xing S., Waddell J. Е. ef. а/. 'П vitro iпtегасtiол between silicone gel алd human monocyte-macrophages // J. Biomed. M ater. Res. - 2005. - У. Feb 72А - Р. 1 6 1 . 333. Tebbetts J. В. Тгалsaxillаry subpectoral аugmелtаtiол тат­ maplasty: Loпg-tепл follow-up and геfiлеmепts // Plast. Reconstr. Surg. - 1 984. - У. 74, N. 2. - Р. 636-649. 334. Tebbetts J. В. Use of алаtоmiс breast imрlалts: Тел essenti­ als //Aesth. Surg. J. - 1 998. - У. 1 8. - Р. 377-384. 335. Tebbetts J. В. The greatest myths iл breast augmentation // Plast. Reconstr. Sшg. - 200 1 . - У. 1 07 , N . 7. Р. 1 895- 1 903. 336. Tebbetts J. В. DLlal рlале breast аLlgmелtаtiол: орtimiziлg imрlалt-sоft-tissuе relationships in а wide range of breast types // Plast. Reconstr. Sшg. - 200 1 . - У. 1 07 , N . 5. Р. 1 255- 1 272. 337. Tebbetts J. В. Achieving а predictabIe 24-hour return (о логmа1 activities fоllоwiлg breast augmentation: Раг! 1 . Rеfiлiлg practices Ь у using mоtiол iл time stlldy рriлсiрlеs // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - У. 1 09, N . 1 . Р. 273-292. 338. Tebbetts J. В. Achieving а predictabIe 24-hour return to погтаl activities after breast аugmелtаtiоп: Раг! 1 1 . Patient preparation refined surgical tесhлiquеs and iпstrumепtаtiол -

У а ст ь 4 . М оло ч н а я железа

339.

340.

34 1 .

11 Plast. Reconstr. Suгg. - 2002. - У. 1 09, N. 1 . Р. 293-305. Tebbetts J. В. А system [ог breast implant selection based оп patient tissue cl1aracteristics and implant-soft tissue dyna­ mics 11 Plast. Reconstr. Suгg. - 2002. - У. 1 09, N. 4. Р. 1 396- 1 409. Tebbetts 1. В., Tebbetts Т В. An Appгoach tllat I ntegrates Patient Education and Infoгmed Consent in Breast Aug­ mentation 11 Plast. Reconstr. Suгg. - 2002. - У. I I О, N . 3. - Р. 97 1 -979. Tebbetts 1. В. Letter (о the editior 11 Plast. Reconstr. Suгg. 2002. У. 1 1 0, N. 4. - Р. 1 1 98- 1 1 99. Tebbetts 1. В. «Out points,> criteria for breast implant гето­ уаl witllOut replacement and criteгia (о lninimize георега­ tions following breast augmentation 11 Plast. Reconstr. Suгg. - 2004. - V. 1 1 4, N. 5. - Р. 1 258- 1 262. Tebbetts 1. In Discussion. «Subfascial periareolar аugтепtа­ tion mammaplasty,> Ьу Stoff- Кhalili М. А. et al. 11 Plast. Reconstr. Surg. - 2004. - У. 1 1 4, N. 5. - Р. 1 289- 1 29 1 . Tebbetts 1. В., Adams W Р. Five Cгitical Decisions in Breast Augmentation Using Five M easuгements in 5 Мiпutеs: Тlle Н igh Five Decision Suppoгt Pгocess 11 Plast. Re­ сопstг. Suгg. - 2005. - У. 1 1 6, N. 7. - Р. 2005-20 1 6. Teuber S. s., Reilly D. А . , Howell L. et а/. Severe migratoгy gгапulотаtоus геасtiопs (о silicone gel in tllree раtiепts 11 J . Rlleumatology. - 1 999. У. 26. - Р. 679. Thorek М. Plastic suгgeгy of the breast апd abdominal wall. TllOmas, Spгingfield, 1 942. Times SfaJf, Wire Reports. Healtll: Dow Coгnjng investiga­ tion ends. Los Angeles Times Мау 1 8, 1 995: О2. Tinck/er L. F , Sfock F Е. Рагатпота оГ the breast 11 Aust. NZ J. Suгg. - 1 955. - У. 25, N. 2. - Р. 1 42- 1 48. Toranfo 1. R., Ma/ow J. В. А typical mycobacteria peri­ pгosthetic infections, diagnosis, and treatment 11 Plast. Rесопstг. Suгg. - 200 1 . - У. 66, N. 1 . - Р. 226-228. Troilius С Corгection of iтрlапt ptosis after а tгапsахillагу subpectoral breast augmentation 11 Plast . Rесопstг. Suгg. 1 996. - У. 98, N. 3. - Р. 889-895. Uchida J. Clinical application of cгoss-linked dimethylpoly­ siloxane: гestoration оГ bгeast, cheeks, atгophy оГ infantile paralysis, fuппеl sllaped shest 11 Jрп. J. Plast. Reconstr. Suгg. - 1 96 1 . - У. 4, N. 3. - Р. 303-308. Va/datta L., Thione А., Виоro М. et а/. А case оГ liГе-thге­ atening sepsis after breast аugтепtаtiоп Ьу fat iпjесtiоп 11 Aestll. Plast. SLlгg. - 200 1 . - У. 25, N . 5. - Р. 347-349. Vandepuf J. J., Ne/issen М. Considerations оп апtllГОРО­ metric теаsuгетепts of the female brest 11 Aestll. Plast. Suгg. - 2002. - У. 26, N. 5. - Р. 348-355. Van Koofen Т С., Whifesides J. F , уоп Recum А. F I п tluепсе оГ silicone ( P D M S ) sLl rГace textLl re оп 11 uman skin fibгoblast pгoliferation as determined Ьу ceLl cycle analysis 11 J. Biomed. Mat. Res. - 1 998. - У. 43. - Р. 1 - 14. Van Rappard 1. Н , Sonneve/d С. 1. , уап Twisk R . е ' а/. Ргеssше гesistance of bгeast implants as а fuпсtiоп of implantation time 11 АI1П. Plast. Surg. - 1 988. - У. 2 1 . - Р. 566-569. -

342.

343.

344.

345.

-

346. 347. 348. 349.

350.

35 1 .

352.

353.

354.

355.

356. Vazquez В. , Civen К S. , Houston G. С Breast augmen­ tation: А review of sLlbglandLllar and sLlbmuscLllar imp­ lапtаtiоп 11 Aesth . Plast. Sшg. - 1 987. - У. 1 1 . P. 1 0 1 - I 05 . 357. Vermeu/en R . С , Scho/fe Н. R . Ruptuгe o f siliсопе gel breast iтрlапts and symptoms of рaiп al1d fatigue 11 J. Rlleuma­ tol. - 2003. - У. 30. - Р. 2263. 358. Vincenf N. , Bar/etta L., Laguens М. Breast I mplal1ts as а Preventive Factor 11 Aesth. Plast. Suгg. - 2008. - У. 32, N. 5. - Р. 739-742. 359. Vinnik С А. Spllerical сопtгасtuге оГ fibrous capsLlles aГOLlnd breast imрlапts. Prevention апd tгеаtтеl1t 11 Plast. Reconstr. Suгg. - 1 976. - У. 58, N. 2. - Р. 555-560. 360. Virden С Р. , Dobke М. К, Sfein Р. е' а/. SLlbclinical iпfесtiоп of tlle silicone breast implant suгface as а possible cause оГ capsLllar contractuгe 11 Aestll. Plast. Suгg. - 1 992. У. 1 6 . - Р. 1 73- 1 79. 36 1 . Weinzweig 1. , Schnur Р. L., МсСоппе" J. Р. е' а/. Silicon апаlуsis of breast апd capsLllar tissue fгom patients with sаl i пе ог silicone gel breast implants: 1 1 . Coггelation with соппесtivе-t issLlе disease 11 Plast. Reconstr. Suгg. 1 998. - У. 1 0 1 , N . 6. - Р. 1 836- 1 84 1 . 362. Westreich М. Anthгopomoгphic breast measuгements: рго­ (осоl and resLllts in 50 women witll aesthetically peгfect breast and clinical application 11 Plast. Rесопstг. Surg. 1 997. - У. 1 00, N. 2. - Р. 468-47 1 . 363. Widenhouse С W , Marotta 1. s. , НаЬа/ М. В. е' а/. Breast implant complications: Prevalence оГ failuгes and multiple surgeries fгom а data base оГ тоге than 9300 explal1ts 11 Ргос. Soc. Biomater. 2000. - У. 325. 364. Wolf N. The BeaLlty Myth. - New York: William Morгow and Сотрапу, 1 99 1 . - Р. 242. 365. Yeoh С. , Russe/ Р., Jenkins Е. SpectГLlm of l,jstological chal1ges reactive (о pгostlletic breast implants: А clil1icopatllOlo­ gical stLldy оГ 84 раtiепts 11 Pathology. - 1 996. - У. 28. Р. 232-237. 366. Young V L. GLlidelines and indications for breast implant capsulectomy 11 Plast. Rесопstг. Suгg. - 1 998. - У. 1 02, N . 3. - Р. 884-89 1 . 367. Young V [ . Anatomical impact оГ saline breast implants. New Уогk Rеgiопаl Society of Plastic and Reconstгuctive SLlrgeгy. Lecture а! tlle New York Academy of Medicine, N. У., December 14, 1 999. 368. Young V L . , Wafson М. Е. Treatment of suЬglапdulаг сар­ sular сопtгасtu ге 11 Operative Techniques in Plastic and ReconstrLlctive Surgeгy. - 2000. - У. 7, N. 3. Р. 1 37- 1 43. 369. Zambacos С. J., Nguyen D . , Morris R. 1 . Effect of povidone iodine оп silicone gel breast implants il1 vitro: implications for сliпjсаl practice 11 Plast. Reconstr. Surg. - 2004. У. 1 1 4, N. 3. - Р. 706- 7 1 0. 370. Zhang У. , Won С У., Chu С С Syntllesis al1d cl1aracterizati­ оп of biodegradable hydгophobic-hydгopl1ilic 11ydгogel net­ works with а contгolled swelling pгopeгty 11 J. Polymer Sci А Polymer Cllem. - 2000. - У. 38. - Р. 2392-2404. -

А . М . Боро в и к о в

Гл а ва 4 . 3

КОРРЕКЦИЯ ПТО3А МОЛОЧНОЙ жЕл Е3ы


В В ЕД Е Н И Е Н еобходи мость концептуализаци и эстетичес­ кой маммопласти ки ощущается как стремление одержать верх н ад мозаичностью кл и н и ческой действительности, установить субординацию част­ ностей , которы м и запол нена литература. Целост­ ность обеспечивает господство над л юб ы м и част­ ностями. Ее отсутствие приковы вает хирурга к одной из частностей и обезоружи вает его перед остальными деталя м и целого я влен и я . Как и м ногие другие хирурги , м ы начинали эстетическую хирурги ю молочной железы с осво­ ения частных методик, на первы й взгляд, адек­ ват н ых типовы м задачам - увелич ить, умень­ шить, подтя нуть женскую грудь. Уже в самом на­ чале пути хирурга охватывает отороп ь перед мно­ говариантностью п редлагаем ы х решен и й и п ро­ тивореч и востью и нструкц и й . У него два п ути. Первый - ухватиться за готовую методику (под рукой илл юстри рованное оп исание операции ил и рядом авторитетный коллега). Если и гнорировать проблемы, соп ровождающие дан ную операцию, то далее на этом пути придется догматично огра­ ничить поиск и объявить данную частную мето­ дику универсальной, а ее результаты опти мал ь­ ными вне зависимости от реальной карти н ы . П ри мера ми таких «ун и версальн ых» методик маммопластики пестрит л итература, а и х м но­ жество и разноречи вость - свидетел ьство огра­ ниченности этих методик. А. de SOLlza и R. Saltz (2000) насч итали 7 2 варианта таких операци й , а S. Р. Dаапе и W. В. Rockwel l ( 1 999) перечислили более 1 00 способов одн и х только редукций [ 3 5 , 1 46] . Второй путь - критическое рассмотрен и е каждого резул ьтата в н е зависимости от степени удовлетворе н н ости п а ц и е нтк и , а также поиск наиболее оптимальных реше н и й . Лекци и и пуб­ ликации наиболее знач ител ьн ы х западных уч и ­ телей всегда режиссирова н ы как описание лич-

ного пути проб и ош ибок от одной методики к другой, третьей и т. д. Н ы не ш ня я пози ция учителя подается как верш ина этого пути, а каждая пройде нная сту­ пень занимает то место, которое видится и ме н но с этой верш и н ы , т. е. л ичной кон цепции автора. П ресное изложен ие частной методики маммо­ пласти ки оставляет равноду ш н ы м , напря гая л и ш ь фун кц ию запом инания ( на случа й , если где-то пригодится) . Что захваты вает в подобн ых лекци­ ях, так это логика обобщений. Неразбериха собствен н ых набл юден и й и част­ ных инструкций начинает подстраиваться к про­ ступающим очертаниям целостного представле­ ния об объекте. Зад н и м числом с этой новой вер­ ш и н ы начи нает казаться , что ответы уже был и , им недоставало л и ш ь четкости контуров, н ы не выхвачен н ых из тем ноты слепого поиска. П о и с к п родолжается , и сове р ш е нная е ще вчера система п роявляет свои ограничения. Ведь она была положена в основание изл юбленной ти­ повой методики мам мопласти ки, несущей имя автора. А личная пристрастность конфликтует с м ногообразием действител ьности. С накоплением л итературного багажа автор­ ские метод и к и выстраи ваются хронологически как чередован ие п редставлений о том , какой же из аспектов маммопластики самы й важны й : кро­ воснабжение, тканевая архитектура, и ннервация , дл ина рубцов, лактация, опти мальная форма ил и другие. Так появляется и растет интерес к истории маммоnластики как к череде концепций: н и одна из них не могла возни кнуть без счастл и вого откры­ тия той ил и и ной сторон ы исти н ы , значит, каж­ дая по-своему работает и сегодня. П оэтому путь по истории маммоnластики есть анализ ее кон цепций, каждую из которых можно без труда распознать и вычленить как отдельн ый

Ч а сть 4 . Молочная железа маневр в л юбой самой современной методике [ 1 4, 1 44] . Такой анализ необходим, чтобы знать, какие из технико-оперативных приемов жизненно необ­ ходи мы, какие опас ны , а какие могут быть моди­ фицированы с конкретной эстетической цел ью, но не в ущерб осознанной хирургической кон цепции. Пол ное осм ысление возможных маневров - это пол ная свобода маневрирования. Други м побужден и е м к и зуче н и ю истори и должно бы становиться желание объявить о соб­ ствен ных новациях. Отдельные маневры маммо­ пластики столь м ногочислен н ы , а их сочетания столь прихотл и вы , что возникает соблазн объя­ вить конкретную неожидан ную комбинацию но­ вой о перацие й . Этот соблазн становится публ и ка­ цией, если автор не знает того, что все м ысл и м ые х и рургические прием ы , основан н ы е на ориги­ нальных авторских кон цеп циях, уже предложен ы 5 0 или 1 00 лет назад. Современная мам мопласти­ ка стоит на плечах кон цептуальных гигантов. Мы лишь жонгл ируем их прие мам и . И сти н но новое возможно л и ш ь с приходом принципиально но­ вых технологий и кон це п ц и й . Л юбая публ и кация, предлагающая т у или иную «новацию» (сочетан ие известных маневров в ком­ бинаци и , ранее ее авторам неизвестной) , опасна, если читатель, не склонный к историческому ана­ л изу, проглатывает «новый» рецепт цел и ком, не по­ н и мая, что данн ы й специфический набор элемен­ тов обеспечил хороший результат автору комби на­ ции только л иш ь в строго специфической ситуации и отнюдь не способен (сколько бы н и говорил автор о ее универсальности) быть адекватным всему кли ­ ническому м ногообразию. Е м у может быть адекват­ на л ишь свобода комбинированШt элементов. П уть к этой свободе - концептуализация мам­ мопластики. Условие 1 - п роследить возни кнове­ ние, чередование и взаимодействие работающих н ы не концеп ций. Условие 2 - си нтезировать их для ти повых клинических ситуаций. Второе усло­ вие, столь парадно заявленное, выпол нено, по су­ ти, в следующем разделе - «Определение эстети­ ческой мам мопластики». Остальное в данной рабо­ те отвечает именно первому условию.

О П Р ЕДЕЛ Е Н И Е Э СТЕТИ Ч Е СКОЙ МАМ М О ПЛАСТ И К И Цель эстетической маммоnластики (ЭМ) гармон изация контуров, т. е. очертани й женской груди , ил и при веден ие форм ы молоч ной железы

к эстетической норме. При всей относительности понятия «эстетическая норма» нам п ридется со­ гласиться, что для женской груди таковая сущес­ твует, есл и не как твердый стандарт, то, по мень­ шей мере, как гран и цы , за пределами которых грудь нел ьзя назвать эстетичной. Дл я достиже н и я фор мообразующих целей контурная пласти ка л юбой зон ы тела должна ре­ ш ить две задач и : 1 . И змен ить форму (увелич ить, уменьшить, пере местить) объемообразующих тка н е й , т. е. «н апол н ителя». 2 . П ри вести покровы этой зон ы В соответ­ ствие с изменен ной формой «напол н ителя» (со­ кратить, рас ш ирить, редрап и ровать) . Таким образо м , маммопластика решает сле­ дующие задачи . J. МодификацШt <<Наполнителя» - napeHXUМЫ молочной железы. 2. Подгонка кожного «чеХЛа» . П ри некоторых операциях, таких как ри но­ пласти ка, подтяжка л и ца, л и посакци я , эти необ­ ходимые элементы контурной пласти ки я вляются достаточ н ы м и для получения эстетического ре­ зультата. В и н ых зонах необходимо еще и топо­ графическое смещение зрительно важных обра­ зован и й . Так, абдо ми нопластика, успе шн о решив первые две уни версальн ые задач и , не будет пол­ ной без транслокац ии пупка на новое место в редра п и рован ном кожно-жировом лоскуте. Для М ОЛОlI НОЙ железы таким зрительно важ­ н ы м образованием служит сосково-ареолярный ком плекс (СА К ) . Пласти ка совершен ной формы «напол н ителя» груди С идеал ьн ы м перераспреде­ лен ием на нем кожного «чехла» будет все же неа­ декватной косметически, если положен ие САК не станет опти мал ьн ы м . Значит, Э М требует к двум эле ментарным задачам добавить третью: З. Хирургический транспорт САК. К деформац и и контуров груди при водят гра­ витация и фл ю ктуац ии объема «наполн ителя» . Хирург в силах воссоздать форму молоч ной же­ лезы, но не в силах отмен ить с илу тяжести, ко­ торая будет стрем иться ее опустить и расплас­ тать. П оэтому он должен п редусмотреть средства п роти водей стви я гравитацион н ы м и скажен и я м фор м ы груд и, т. е. обес печ ить дол госрочную ее стабильность. Это еще одна задача, специфическая для ЭМ: 4. Предотвращение послеоперационного nтоза. Таки м образо м, перед нами четыре универсал ьн ы х элемента Э М , два из которых п редстав-

)

Глава

87 1

4. 3 . К о рр ек ци я птоза м олоч н ой железы

ляются общ и м и Д)lЯ л юбой контурной пластики человеч еского тела, а два других специф и ч н ы Д)l Я маммопластики. Эти четыре элеме нта, по на­ шему мн ен и ю , необходи м ы и достаточ н ы Д)l Я определен ия этой операци и , т. е . исчер п ы вают основн ые задач и Э М . Все рассматриваем ы е н иже кон це п ц и и мам­ мопластики могут быть представл е ны как ори ги ­ нал ь н ые ответы их авторов на каждую и з этих четырех задач , т. е. вписываются в н и х. Это и есть си нтез кон цеп ц и й . Обраще нная на изме нение контуров Э М , как и все бол ьш ие эстетические операци и , есть лос­ кутная пластика. Э ндоп ротезирование, кстат и , не искл ючен ие. М одификация «напол н ителя» С помощью и м плантата требует создать лоскут по­ кровных тканей и затем перерасп редел ить его над протезом . П од лоскутом автор пон и мает кро­ воснабжаем ы й блок тканей, мобил и зованн ы й хи­ рургом с цел ью его перемеще н и я . Лоскут - это основной и нструме нт пласти­ ческой хирурги и . По сути, лоскут есть главн ы й атрибут, выде­ ляющий пласти ку из семейства хирургических дисципл и н , каждая из которых базируется на сво­ ем карди нал ьном приеме - дрен и рование, резек­ ция, шов сосудов, нервов и т. д. П р и н ци п ы лоскутной пласт и ки о п и раются на такие ос новные свойства л юбого лоскута, как пластичность и надежность. Ч е м выше пластич­ ность, смещаемость мобил изован ного фрагмента, тем бол ьше контурные изме не ни я , достижим ые с помощью его перемещен и Й . С рас ш и рением мо­ бил и за ц и и , одн ако, п ре ры ваются сосуд и стые связи тканевого мобил изован ного участка тка­ ней , возрастает риск и ш е м и и , т. е. п о н ижается надежность лоскута. В поиске баланса между эти м и двумя взаи­ моискл ючающим и требова н и я м и и развивается пластическая хирурги я , в том ч исле и хирургия молоч ной железы . П редел ьная н адежность оз­ начает пол н оту васкуляр изаци и , т. е. исключает мобил и за ц и ю и с водит к н ул ю пл аст и ч н ость. С «предел ьной пластичностью» есть хорошие но­ вости - свободная ( м икрососудистая) пересадка лоскута. Транспози ция ТRAМ -лоскута 25 лет на­ зад уже револ юционизировала реконструктивную хирурги ю М Ж ( позднее D r E P и S I EA) , вместе с тем она непри мени ма (пока) к ч и сто эстетичес­ кой маммопластике . Здесь эти азбучн ы е понятия обще й пласти­ ческой хирурги и пр и влеч е н ы , чтобы п роследить их роль в фор м и рова н и и базовых п одходов к

маммопласти ке. П одробнее о н и х написано н иже ( раздел « Кровоснабжен и е . . . » ). Здесь м ы рассмот­ р и м , как два разных базовых подхода решают, кажд ы й по-своему, четыре указа н н ы е у н и вер­ сал ьные задач и Э М . Основан ием первого и з н и х служит неп ре ­ рывность связей паренхимы и кожи , эмбриоло­ гически оп равдан ная их общим эктодермальн ы м происхожде н и е м и означающая : непреры вность поддерживающего связоч но­ го аппарата (куперовской системы - см. н иже); единство их кровоснабжения - максималь­ ная надежность лоскутов МЖ, перемещаемых как дермогландулярные блоки . Пластичность, смещаемость фрагментов М Ж дости гается путем отделения от грудной фасци и . « Напол н итель» И «чехол» могут быть изменены ( перемеще н ы , редуцирован ы ) тол ько совместно. П оэтому и при транспозиции САК следует мак­ си мал ьно щадить его связи как с дермой , так и с паренхимоЙ. Отделение кожи от паренхимы недо­ п уст и м о , п оэто м у неза в и с и м а я редр а п и ровка кожи над модифиц и рова н н ы м «напол нителем» невозможна. Стабильность получ е н н ой фор м ы М Ж зависит от исходно заданной п рочности под­ держи вающего куперовского связочного аппарата, который поэтому не следует разрушать. Это еще раз указывает на то, что не следует отделять «че­ хол» ОТ «наполн ителя» . Дан н ы й подход будет про­ илл юстрирован методиками G. Arie ( 1 957), 1. Pi­ tanguy ( 1 962) и С. Lassus ( 1 970) [6, 9 ] , 1 27] . Другой подход предполагает, что «чехол» И « напол нител ь» условно независимы друг от друга. Контур МЖ определяется формой паренхиматоз­ ного «наполнителя» . Его надо радикально отде­ л ить от кожи, модифи цировать, обеспечить ста­ бильную подвеску (мастопексия ш вами, сетками , поддержи вающими лоскутами и т . д.). В разделе « Кровоснабжен ие . . . » этот подход оп исан подроб­ нее как операция Н . Biesenberger [ 1 4] . В действующих методи ках Э М эти подходы при меняются совместно. Так, вертикальная мам­ мопластика по М. Lejour ( 1 990) следует первому из них в верхней части железы и второму - в н иж­ ней [96] . П оэтому вычленить каждый из них из конкретной операци и можно лишь условно ил и ви ртуально. За любым хирургическим действием должно стоять понимание, какую из четырех задач оно ре ш ает и н а каком и з у п о м я н ут ы х подходов основано. Тол ько тогда хирургу будут вид н ы как возможности маневра, так и границы безопас­ ности его осуществлен и я . •

•

Ч а сть 4. М оло ч н а я железа

СТРО Е Н И Е М ОЛОЧ Н О Й ЖЕЛ ЕЗЫ И ОСН О В Ы Е Е ФОРМОО Б РАЗО ВАН ИЯ И стор и ю маммопластики можно п роследить с X I X века. И ме нно ее творцам мы обязаны сего­ дняш нему концептуальному и методическому бо­ гатству, т. е. тому самому м ногообрази ю взглядов и п редложен и й , которое во « В веде ни и » названо «противоречивостью и нструкций » . Чтобы превра­ тить этот «хаос» В богатый и доступ н ы й арсенал идей и хирургических прие мов, разложим каждую из известных хирургических метод и к на четыре обя зател ь н ы х и незави с и м ы х общих эл еме нта маммопластики (см. «Определение . . . » ) . Вслед за тем надо выработать основан ия для суждения о том, насколько аде кватно та ил и и ная операция решает каждую из четырех поставленных нами за­ дач . Такие основан ия даст нам хирургическая анатомия молочной железы . Поверхностная фасциал ьная система мол очной жел езы ( SupeгficiaI FasciaI System , SFS)

Анатомические оп исания молочной железы в целом однотип н ы . Трактовки же хирургической анатомии женской груди противоречивы. Н е кото­ рые авторы упоми нали просто о коже, жировой клетчатке и гландулярной или фиброгландуляр­ ной тка н и . Другие описывали соедин ител ьноткан­ ную капсулу железы , кто-то - (<подвеш и вающую» связку Купера и т. д. [ 30] . На наш взгляд, проти­ вореч и й здесь нет. Хи рурги «смотрят» на те же образования, что и анатомы, но в отл и ч ие от них «видят» , т. е . наделя ют наибол ьш и м весом, те эле­ менты , которые существе нны и менно для реше­ ния хирургической задач и . Для изменения форм ы существенны анатоми­ ческие структуры , выпол ня ющие задачу стабилиза­ ции формы. Это коллагеновые трабекулы , соединя­ ющие кожу с глубокой фасцией - S FS (рис. 4.3- 1 ) . Как и повсеместно на теле, их концентрация и проч ность представля ются наибольшими под ко­ жей и гораздо меньше в глубине тканей. Соответ­ ствен но и вся жировая клетчатка покровов челове­ ка делится на богатую стромой - поверхностную и рыхлую - глубокую. Концепции S FS в пластичес­ кой хирургии чуть более 1 0 лет, но она уже стала основой таких разделов, как ли посакция , Фейслифт и абдоминопластика [ 1 02] . По нашему оп ыту, она столь же продуктивна и в маммопластике. Гистологической разницы между соедин ител ь­ нотканн ы м и волокнами под кожей, в глубине же­ лезы или в надфасциальном пространстве не су-

Рис. 4.3- 1 . Схема условного деле­ НИЯ

фасциального поддерживаю­ щего аппарата МОЛОЧНОЙ железы:

1 - S FS, вместе с кожей образую­ щая «чехол,> железы; 2 - глубокий ж и ровой слой ( п ространство Шас­ с и н ьяка) с м и н имальной фас циаль­ ной поддержкой; 3 - гландулярный «наполн итель,>, удерживаемый в фор­ ме конуса куперовской фасциальной с истемой ; 4 - собственная фасция большой грудной м ы ш ц ы ( глубокая фасция); 5 - зона фиксации SFS к глубокой фасц и и , образующая СМС

ществует. Однако разница хирургическая сущес­ твен на. Тотчас под дермой эти волокна, вернее пласти н ы , п роч н ы , м н огоч ислен н ы ( геt i l1асulа cutis) , организован ы как соты , в которых заключе­ ны мелкие дол ьки подкожного жира. Вместе с ко­ жей этот слой S FS составляет покров для осталь­ ной массы железы. М ы называем его «чехлом» же­ лезы - именно такую роль этот слой играет в ее формообразовании. Уменьшение его проч ности за­ висит от конституци и , возраста и лактаци и . Глубже эти пластины или л истки встречаются реже, разделя ют железистые дольки и ориентиро­ ван ы более радиал ьно, соответствен н о долько­ во-протоковой структуре. Эту часть фасциального каркаса мы именуем кynеровской системой (рис. 4 .3 -2). Филогенетически она есть продолже н ие S FS, поскольку молочная железа - производное эктодермы. В ыделение ее из единой для всей гру­ дИ S FS условно и служит прикладной цели - под­ черкнуть, что именно эта, центральная, часть кар­ каса ответствен на за поддержание кон ической формы железистого « наполн ителя». Это не проти­ воречит первоначальному оп исани ю А. Т. Соорег ( 1 840) «поддерж ивающего связоч ного а п парата» молоч ной железы. Как хирургия Ренессанса вышла из анатомических исследований Леонардо да Вин­ чи, так и «Анатомия молочной железы» сэра Эстли Купера служит основанием современной ЭМ [ 30] . М ежду железой и глубокой фасцией те же коллагеновые волокна малоч исленн ы и слабы , а жировые ячейки глубокого жи рового слоя круп­ нее, что обеспеч и вает смещаемость железистого конуса по грудной сте н ке, подобно скольжению покровов жи вота, например относительно апонев­ роза. Авторы романской языковой принадлежнос­ ти именуют эту плоскость скольжения простран-

Глава 4 . 3 . К о рр екц и я птоза м олочно й железы

87 3

Можно сказать, что эстетические деформации молочной железы - это п роблемы фасциального каркаса стромы, тогда как медици нские проблемы груди - патология железистой ткани - это про­ блемы заключенной в ячейки этого каркаса па­ ренхимы. Рис. 4.3-2. Хирургическое представление о куперовской системе поддержки (строма) молочной железы. « Чехол» (кожа + retinacula cutis + подкожный жир) на схеме уда­ лен. Перевод подписи в оригинале А. Т. Соорег ( 1 840): « П репарат показывает l igamel1ta suspel1soria, прикрепляю­ щие железу к внутренней поверхности кожи. Сосок виден по центру, а по периферии оставлена полоска кожи . » [ 301 . Купер писал о трехмерной фасциальной сети, а не об анатомически идентифицируемых особых «поддерживающих связках» (рис. 4.3-59) [ 23 1 .

.

ством Ш асси н ья ка (Chassigniac). Слабость фик­ сац и и S FS к пекторальной фасции в ретромам­ марном пространстве обусловл и вает легкость дис­ секции этого п ространства для создан и я здесь субгландулярного (п репекторал ьного) «кармана» для эндопротеза. Суб ма м марная с кладка ( С М С ) , как и все складки покровн ы х ткане й , п редставляется как зона малой смещаемости S FS относител ьно глу­ бокой фасци и . Условно говоря, это зона их сра­ щен и я , подобная «зонам ф и ксации» SF S на жи­ воте - в паховых областях и по средней л и н и и . И сто н ч ен ие здесь глубокого ж ирового слоя и фи ксация поверхностной, более п роч ной S FS не­ посредстве н н о к глубокой фас ц и и п р и водят к том у , что « н а пол нитель» в ы шележащей зон ы (паренхима - в случае молочной железы ил и глубок и й ж ир - в случае «фартука» брюшной стенки) нависает над этой зоной благодаря сла­ бости фасциал ьной поддержки глубокого жира в выш ележащей зоне - зон е с кольжен и я Ш ас­ си н ья ка. Такая же фиксация S FS в области груд и н ы обеспечивает стабильность расстояни я между мо­ лоч н ы м и железами . П родолжаясь книзу, эта зона фиксации образует втяжен ие вдол ь белой л и н и и живота. П ри гигантомастии избыточ н ы й глубокий жировой слой на грудине перерастягивает трабе­ кулы S FS , что ведет к их несостоятельности и в результате к с инмастии. Н едостаточная прочность поверхностной фас ци альной с исте м ы (<<чехла» ) молочной железы ведет к «кожному» птозу (без смеще н и я С М С - рис. 4 . 3 - 3 , В ) . Ослабл е ние фиксаци и S FS к глубокой фасции в зоне С МС ведет к смеще н и ю е е каудально ( гландулярный птоз - рис. 4.3-3, Г) . Отсюда следует, что профи­ лактика и борьба с птозом лежат в плоскости пластики S FS.

Б

в

Рис. 4.3-3. Схема формообразующеro влияния SFS (поверх­ ностная фасция выделена жирной линией, а куперовская система - точками): А - в молочной железе I1равильной формы. Горизонтальная л и ­ ния показывает смещение С М С в других группах относительно (А); Б - в железе тубулярной формы паренхима. концентрически зажатая прочной покровной SFS, приобретает вытянутую (труб­ чатую) форму. Усиление фиксации покровной S FS к глубокой фасции приводит к краниал изации С МС, что также уменьшает площадь основания груди; В - при кожном птозе компрессии со стороны «чехла» на паренхиму нет, и она птозирует. Помимо ре­ дукции «чехла» маммопластика должна предусматривать и вос­ становление конусности «наполнителя,>, утраченной из-за сла­ бости куперовской системы; Г - при ослаблении фиксации по­ кровной SFS к глубокой фас ц и и С М С с ме щается каудал ьно вместе со всем железистым «наполн ителем». Покровная S FS при этом может и не быть ослабленной и растянутой (истинно гландулярный птоз), но это редкая ситуация

К РО В ОСНАБЖ Е Н И Е М ОЛОЧ Н О Й Ж ЕЛ ЕЗ Ы И ТРИ П ОДХОДА К МАМ М О ПЛАСТИ КЕ Общие закономерности ангиоархитектоники покровов, описан ные в соответствии с теорией ан­ гиосомов, хорошо видны на примере молочной железы [ 1 5 1 ] . И менно она, будуч и производным эктодерм ы , цели ком расположена кнаружи от глу­ бокой фасции, т. е. в пределах покровных тканей. 1 . Как соед и н ительноткан н ы й каркас тела (скелет и фасц и и ) , так и сосуды п роисходят из мезодерм ы . В эмбриогенезе после дифферен ц и ­ ровки сосудистой системы и других специализи­ рованных тканей (нервов, мышц, жира) остатки мезодермы формируют соедин ител ьную ткань. Ее трехмерная «сетка» сопровождает сосуды и служит и м опорой, как, напри мер, межмы шечные пере-

Ч асть 4 . М олоч н а я железа городки (септы) служат направляющим и ДIlЯ вет­ вей , идущих от глубоких артерий к поверхности. Н а поверхности тела артериал ьная сеть тоже «дер­ жится» за S FS. 2. В покровы эмбриона перфоранты вступают равномерно. Н аступающие далее различия в рас­ положе н и и и кал ибре артерий разных покровн ых зон связа н ы с неравномерн ы м ростом раз н ы х участков тела (рис. 4.3-4) и появлением мобиль­ ности покровов относительно глубокой фасции. Рис. 4.3-5. П рямые чресфасциальные перфоранты пробо­ дают глубокую фасцию по периферии мж в зонах мини­ мальной смещаемости покровов. В сосудистом сплетении зоны САК, где смещаемость МЖ максимальна, принима­ ют участие все прямые кожные перфоранты с периферии МЖ, а также (не указаны на схеме) непрямые перфоранты из большой грудной м ыш цы [ 1 52 ] Б

в Рис. 4.3-4. Схема формирования покровных артерий [ 1 52] : А - количество точек выхода прямых кожных перфорантов ( 1 и 2) из-под глубокой фасции постоянно и не меняется с ростом сег­ мента тела. над глубокой фасцией прямые перфоранты первона­ чал ьно формируют равномерную сеть; Б - по мере роста сегмента (череп, скелетная мышца и т. д.) глубокая фасция растягивает по­ кровы и увеличивает расстояние между точками выхода перфоран­ тов ( 1 и 2 ) и промежугочным непрямым перфорантом (указан стрел кой). Этот второстепенный сосуд не запрограммирован на рост перфузионных запросов. для этого служат прямые перфоран­ ты (1 и 2), которые удлиняются и увеличивают свой кал ибр; В по подобию варианта Б развиваются прямые кожные перфоранты груди с той разницей, что растущая МЖ отодвигает сосудистую сеть от глубокой фасции к коже. Развитие артериального подкож­ ного сплетения служит поддержани ю должного уровня перфузии в зоне САК (стрелка), наиболее удаленной от точек 1 и 2. Схема по­ казывает, что непрямые перфоранты, вступающие в железу через субгландулярное пространство, второстепенны

3. Артерии подходят от магистралей к глу­ бокой фасции в тех зонах, где она максимально ПРОll На и фиксирована к скелету. П одобн ы м обра­ зом их прямые кожные перфорантные ветви про­ бодают глубокую фасцию и вступают в покровы главн ы м образом в зонах прочной фиксации S FS. И та, и другая зоны фиксации часто совпадают, образуя западения контуров тела, например меж­ м ы шечные борозды ил и среднюю л и н и ю ж ивота. Следовательно, прямые кожные чресФасци­ ал ьные перфоранты радиально выходят из глуби ­ ны в зонах западен и й (аксиллярной, межгрудной и С М С) , а их тер м инальные кожные ветви кон ­ центрически сближаются в зонах, макси мально возвы шенных, т. е. в области САК (рис. 4.3-5).

4. Для М Ж обе зон ы фиксации (и глубокой фасции к скелету, и SF S к глубокой Фасци и ) со­ впадают по парастернал ьной л и н и и , где имеются мощные п ря м ые перфоранты от внутрен не й груд­ ной артери и , а также по С М С, где концентрация чресфасциальных перфорантов от передних меж­ реберн ых ветвей внутренней грудной артери и на­ м ного больше, чем в иных местах передней груд­ ной стенки. Итак, зон ы фиксации как глубокой фасци и , так и SF S, служат п ровод никами сосудов из глубины наружу. Кстати , такова же закономер­ ность хода и кож н ых нервов. Ветви межреберных нервов не прободают п ространство скол ьжения Ш асси н ьяка, а вступают в М Ж с периферии, главн ым образом, по медиальной и латеральной грани цам. Однако это не совсем точ но - отдель­ н ы е перфоранты входят в паре н х и му и через плоскость скольжен и я . Вместе с тем плотность их на еди н и цу площади м ного н иже, чем по перифе­ рии М Ж (рис. 4.3-4, В). 5. В зонах слабой фиксац ии S FS, там , где по­ кровы свободно смещаются над глубокой фасци­ е й , сосудистые связи между фасцией и покровами (и паренхимой) м и н и мальны. Каждому, кто готовил субгландулярный «кар­ ман» для эндопротеза МЖ, известно, что диссек­ ция в пространстве Ш асси н ья ка практически бес­ кровна краниальнее зон ы фиксации в с м с. Сле­ довател ьно, перфузия лоскутов, и меющих основа­ н ие в зонах сильной фи ксаци и S FS , гораздо на­ дежнее, чем кровоснабжение лоскутов МЖ с осно­ ванием в мобильных зонах. Таким образом, САК удобно представлять себе «конечн ы м органом» торакоакромиального, тора­ колатерального, внутреннего грудного и межребер-

Глава 4. 3 . К о рр ек ци я птоза м олоч н о й железы н ых сосудистых бассей нов. Поэтому все рассужде­ ния о кровоснабжен и и МЖ подразумевают перфу­ зию САК. « Ч ехол» железы ( п окровная S FS ) подобен «сосудистой оболоч ке» (рис. 4 . 3 - 6 ) . Он и грает главную рол ь в перфузи и п аренхи м ы . Однако это с плетение не способно напря мую перфузи ровать САК, т. к. покровная S FS под э п идерм исом аре­ ол ы отсутствует, а значит, отсутствует и п одкож­ ное сосудистое сплетение, образован ное п ря м ы м и чресфасциал ь н ы м и п ерфоранта м и ( р и с . 4 . 3 - 7 ) . Непрямые перфоранты , вступающие в паренхи му из бол ьшой грудной м ы ш цы вдоль фасциальн ых пластин Купера, и грают в этом второстепенную роль [45 ] . Однако и менно их конеч н ы е ветви на­ прямую дости гают САК (рис. 4.3-8 ) , который я в­ ляется верш иной конуса паренхи м ы [ 1 40] . Сосок форм и руется протокам и МЖ. М ежду эп идерм и ­ сом соска и паренхимой нет подкожной клетчат­ ки и подкожного сосудистого с плете н и я (рис. 4.3-7), поэтому полное отделение железы от пек­ торал ьной фас ц и и , как, например, при субглан­ дулярном э ндоп ротезирован и и , безопасно, л и ш ь б ы сохра н ял и сь п ря м ые п ерфоранты пер ифе­ рий нее площади диссекци и . Они п итают САК

Рис. 4.3-7. Схема строения МЖ (из современного анатомичес­ кого атласа). Я чеистая поверх­ ностная фасциальная система непрерывна от кожи до пекто­ рал ьной фасции . Видно, что подкожная клетчатка под ареолой отсутствует

Рис. 4.3-8. Артериальное снабжение САК Ангиоархитек­ тоника мж параллельна строению фасциального каркаса (см. обозначения на рис. 4.3- 1 ):

Рис. 4.3-6. Схема А. Т. Соорег ( 1 840, 1 845) «сосудистой обо­ лочки» МЖ [ 30] . Венозная сеть расположена поверхност­ нее и образована сосудам и более крупными, чем глубже­ лежащие артерии. Некоторые из артерий имеют собствен ­ н ы е сопровождающие тонкие вен ы . Подкожное сплетение можно представить как концентрические круги вокруг ареолы, анастомозирующие между собой. Чем больше пло­ щадь ножки САК, тем выше ее надежность, т. к. увеличи­ вается число анастомозов. Изредка G. Н. M arcus ( 1 934) обнаружи вал только радиальное схождение сосудов к аре­ оле без круговых анастомозов - ситуация, потенциально опасная для транспорта САК на дермогландулярной нож­ ке ограниченной ширины . По периферии железы подкож­ ное сплетение залегает на глубине 0,5- 1 ,5 см медиально и 1 ,0-2,5 см латерально, а ближе к ареоле - тотчас под дермой [ 1 08] . П оэтому деэпидермизация ножки САК не должна обнажать подкожную клетчатку. Это чревато по­ вреждением (спазмом) подкожного сплетения, особенно венозного русла. И шемическая гибель САК чаще наступа­ ет через венозны й застой, т. к. вены расположены поверхностнее артерий [45]

А: I - «чехол» железы несет субдермальное артериальное сплете­ ние , расположенное вдоль retil1acLlla cLltis и образованное прямыми 'Iресфасциал ьными перфорантами, играющими ведущую роль в кровоснабжении МЖ через анастомозы с артериями, сопровожда­ ющими куперовские фасциальные пласти н ы . Под ареолой нет подкожной клетчатки, а значит - и субдермального сплетения, которое, таким образом, не перфузирует САК напрямую; 2 пространство Шассиньяка с минимальной фасциальной поддерж­ кой; 3 - куперовская фаСЦИaJlьная система, которая сопровожда­ ется малочисленными непрямыми чрезм ышечными перфоранта­ ми. прободающими пространство Шассиньяка. Их терминали дос­ ти гают САК напрямую, поэтому субдермальное сплетение участ­ вует в перфузии САК через их посредство, т. е. через прослойку паренхимы под ареолой; 4 - глубокая фасция; 5 - зона «западе­ ния» (СМС), образованная фиксацией SFS к глубокой фасции (4), которая , в свою очередь, фиксирована к с келету. Прямые перфо­ ранты радиально проходят из глубины через несмещаемые зоны западения под кожу мобильной зоны - собственно возвышения МЖ; Б и В - сосудистые схемы нижнего и верхнего дермогланду­ лярных лоскутов - деЭПИдермизированных ножек дЛЯ транспорта САК. Серые треугольники - резекuия «чехла» И «наполнителя» В верхних или в нижнебазал ьных отделах МЖ, которая преры вает сосудистые свюи САК соответственно - с верхней или нижней частью подкожного сплетения. Черные полосы - деЭПИдермиза­ ЦЮI дермогла�щулярного блока - ножки , несущей САК. ДеЭI1 И­ дермизация сохраняет подкожное сплетение (особенно важны по­ верхностные и тонкостенные вены), которое) однако, перфузирует САК не напрямую, а через сохран ные коллатерали с гландулярны­ ми сосудами. Отсюда понятно, что чем больше гландулярная мас­ са ножки (и чем ш ире основание нижней пирамИдальной ножки), тем надежнее перфузия САК

875

У а сть 4 . М олоч на я железа опосредован но, т. е. после того как кровь по­ падет из подкожного сплетени я в «чехле» М Ж в сосуды паренхи м ы . Н азовем это первым и ос­ новны м источ н и ком п ерфузи и СА К при мам мопластике. Во-вторых, и меются тонкие и малоч исленные непрямые перфоранты, которые вступают непос­ редствен но в железу, следуя по фасциальным пе­ ремы чкам кynеровской части S FS. И ми -то глан­ дулярный «наполнитель» И кровоснабжается , даже будучи полностью отделен н ы м от покровов. В ходе хирургической диссекции можно жер­ твовать одни м из этих двух источ н и ков, но н и как не обои м и . П о отношен и ю к эти м источн и кам подходы к маммопластике можно разделить на три группы. Они оформил ись К 30-м годам хх века как три независимые, и даже конкурирующие, ав­ торские методики. Подход 1 - операция М. Thorek ( 1 922). Не требует учета двой ного кровоснабжен ия [ 1 54] . Ре­ зекцию кожи и «напол н ителя» проводят блоком до фасции без их разделения. САК гипертрофиро­ ван ной и птозированной МЖ находится в зоне, ПОДJlежащей удалению. Транспорт кровоснабжае­ мого САК без создания «ножки» , т . е . перфузиру­ емого лоскута, невозможе н , а данн ы й подход и г­ норирует ангиоархитектони ку М Ж и не позволяет мобил изовать лоскуты. П оэтому ареолу с соском заби рают без сохра н е н и я кровоснабжен и я как кожны й трансплантат и подши вают к при готов­ ленному на новом месте ложу [ 1 54] . Подход 2 - операци я Н . B iesel1berger ( 1 928). П олагается на глубокое (непрямые перФоранты) , а н е подкожное ( п ря мые перФоранты) кровоснаб­ жение гландуля рного «напол нителя» [ 1 5 ] . Кож­ н ы й «чехол» полностью отделя ют от железистой ткани и редуцируют. САК остается связанн ы м со всей массой железы ( гл а ндул я р ная п итающая н ожка) и м ожет быть перемещен кран иально только вместе с ней. Железистую массу можно ре­ дуцировать по поверхности , но радикально отде­ лять от фасции и перемещать цел и ком уже нель­ зя : это л иш ит железу и САК перфузии через не­ п ря м ые перфоранты [ 1 5 ] . Подход 3 - операция Е . Schwarzmal1l1 ( 1 930). Кровоснабжен и е перемещаемого САК возлагается на п итаю щую н ожку, в ы кроен ну ю из «чехл а» [ 1 44] . Ее деэпидермизируют, т. к. транспорт САК требует погружени я п итающей ножки под кожу. Эту ножку часто называют дермал ьной , но это ошибка, чреватая гибелью ареол ы , если в лоскут (ножку) не включить прослойку железы не менее 2 см толщиной (см. выше). Базируясь на крово-

снабже н и и железы (и СА К) со сторон ы «чехла», этот подход позволяет отделять гландулярный «напол н ител ь» от пекторал ьной фасции и ради­ кал ьно его модифицировать [ 1 44] . Таким образом, уже 75 лет назад хирургичес­ кая и нтуиция породила концепцию виртуальной незави с и м ости «чехла» И « напол нителя » М Ж . Лиш ь в последние десятилетия этой виртуальнос­ ти придана почва сосудистой анатомии. Расцвет мам мопластики в 60-х годах выдвинул я рких сто­ рон н и ков каждого из трех перечисленн ых подхо­ дов к диссекции . Очевидно, они руководствова­ лись не тонкостям и знан и й ангиоархитектоники, а п рактическим разделением задач работы с «чех­ лом» (редукция, перемещение САК) и с «напол­ н ителем» (ум е н ьшение, увеличение, перемеще­ н ие). К аргументам из области сосудистой анато­ м и и они прибегал и , отстаи вая уже сложившийся подход. Так, G. Peixoto ( 1 980) , настаивая на пол­ ном отделении железы от пекторальной фасции и резекции основани я железистой п и рам иды (соот­ ветствен но н и какой диссекции между железой и кожей - подход 3 ), сч итал , что перфорантные со­ суды из межреберных артерий (здесь «непрямые перфоранты » ) растягиваются и запустевают по мере усиления птоза, поэтому и м и можно пренеб­ речь [ 1 22] . Редукци ю «чехла» в блоке с « напол нителем» ( подход 1 ) в латеральном квадранте железы отста­ и вали С. DufoLlrmel1te1 и R. M OLlly ( 1 96 1 ) [43, 44] . G . Arie ( 1 962) вы полнял резекцию вертикального кожно-железистого блока под ареолой без всякой препаровки кож и, что вело к УДJlиненному верти­ кальному рубцу [6] . С. Lassus придерживался того же подхода, а для транспорта васкул яризирован­ ного САК прибегал к маневру Е. Sc11warzmann, т. е. деэп идермизировал кожу вверху над ареолой [9 1 , 1 44] . Н о ДJlЯ методики С. LassLls не нужен мо­ бильный лоскут верхней ножки, он его не выде­ лял , поэтому сходство с подходом 3 л и ш ь поверх­ ностное. Такие операци и - резекци и еn Ыос - дости­ гают формообразующей цели и без разделения «чехла» И «наполн ителя» или отделения железы от фасци и . Новая форма груди будет достигнута и при пересадке полнослойного трансплантата САК по М . Thorek [ 1 54] . Сохранение васкуляризации САК - л и ш ь полезная добавка к его подходу, ставшая возможной на основе современ н ых пред­ ставлен и й о кровоснабжен и и САК J . О. Str6m­ beck ( 1 960) деэпидермизировал две полосы кожи по бокам САК, н о это не дермогландулярные ножки, т. К. резе кция и кож и, и железы выполня-

Гла ва 4.3. К о ррекци я птоза м олочно й ж елез ы ется еn Ыос через разрезы R. J . Wise (1956), н и ка­ кого разделения «чехла» И «наполн ителя» или от­ деления от фасции нет [147, 156]. Т. Skoog (1963) вы краивал латеральную дермальную ножку (рас­ крой также по Wise), но всю редукци ю проводил еn Ь/ос, что также совпадает с подходом 1 [145]. Очевид н ы преи мущества оп исанного в ы ш е подхода - полная сохранность S FS, которая про­ должается в глубь железы как куперовская система связок и несет с собой ветви субдермального спле­ тения. Таким образом, достигаются м и н и мальная травматизация и наибольшая перфузионная безо­ пасность. Недостаток - возможна л и ш ь пропорци­ ональная (совместная) редукция «чехла» И «напол­ н ителя» , тогда как их эстетические дефекты чаще непропорциональны: много кожи, мало железистой ткани л ибо м ного напол н ителя при сократимой эластичной коже, не требующей редукци и . Подход 2 - п о Н . Biesel1berger - в современ­ ном варианте известен как метод Sampaio Goes (1996) и его аналоги - «чехол» периареолярно пол­ ностью отделя ют от «наполнителя» И редуцируют их по отдельности [14, 62]. И здесь деэп идермиза­ ция кольца кожи вокруг уменьшаемой ареол ы л и ш ь формальное сходство с маневром Е. Schwarz­ mапл [144]. Это кожное кольцо отделя ют не от же­ лезы, а от остального кожного «чехла» И использу­ ют лишь как «внутренний бюстгал ьтер» , добавляя к нему еще и синтетическую сетку для удержан ия эле вации груди. П итание железы и связанного с ней САК возлагается цел и ком на непрямые перфо­ рантные сосуды, поэтому редукция паренхи м ы воз­ можна лишь по передней поверхности железы, а ее краниализация или изменение конич ности очень ограничены . Сегодня подход 2 испол ьзуют главн ы м обра­ зом ДЛЯ создания гландулярных лоскутов при «ау­ тоаугментации» . П ростейший способ - выкраива­ ют массу напол н ителя 100-200 мл в центре желе­ зистого конуса, где требуется максимальная про­ екция после мам мопластики. Резекцию п роводят по перифери и этого центрального «аутоимпланта­ та» , автономного от остал ьной железы , благодаря «непрямым» перфорантны м связя м . Более слож­ н ы й способ, когда в ыкраи вают автономн ы й дер­ могландуляр н ы й лоскут на н ижнем основани и в зоне СМС, где его надежно п итают уже п ря м ые перфоранты , - и перемещают этот лоскут кверху. Л юбым способом модифицируют «чехол» И остав­ ш и йся «напол нител ь» , которые уклады вают на выкроенн ы й ранее лоскут. Его масса выступает в качестве аутотканевого эндопротеза. Она гаранти­ рует проекцию ( коничность) новой груди. Еще 7

Курс nластическоii ХI'IРУРПIН, ТОМ 2

более сложные ( и менее перфузионно надежн ые) методики п редусматри вают создан ие смещаемых лоскутов из гландулярной ткан и , фи ксированн ы х к пекторал ьной фасции тол ько основанием, через которое в н и х вступают непря м ые перфоранты . Главн ы й вы и гр ы ш здесь в том , что «аутоаугмента­ ция» таким мобил ьн ы м лоскутом, взятым в н иж­ ней полусфере, где птозированной железы в из­ бытке, может быть, по выбору хирурга, п реи му­ ществен ной в верхнем ил и медиальном квадран­ тах, т. е. в зонах запустения при птозе. Второй выигрыш - фиксация лоскута наверху, дающая надежду на устойчивость подтянутой груди к ре­ цид иву птоза. Бразил ьцы испол ьзуют для фи кса­ ции всевозмож н ые «ремни» И « карманы» из бол ь­ шой грудной м ы ш ц ы . Важно то, что сочетан ие конкретных прие­ мов, решающих четыре базовых вопроса мам мо­ пластики, не и меет значения, коль скоро хирург осознает три п р и н цип иал ьн ы х подхода, описан­ н ы х здесь. Так, методика R. G raf (2000; 2003), по сути верти кальная, сочетает подход 3 в верхней полусфере железы с подходом 2 - в н ижней [63, 64]. J . Plal1as (1990) тоже выкраи вал гландулярн ы й лоскут, н о и з раскройки кожи п о Wise, и оставлял за собой свободу перемещать ареолу на верхней дермогландулярной ил и центральной , т. е. чисто гландулярной, ножке [128]. Н а самом деле таких комбинаций множество.

ЧЕРЕДОВАНИЕ И КОМБИНАЦИИ ПОДХОДОВ К ПОДТЯЖКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ П ризыв к «действител ьному, а не декларатив­ ному п ризнани ю приоритетности и нтересов и пе­ реживан и й отдельной л и ч ности н ад "высоки м и обществен н ы м и " и нтересам и и идея м и » звучал бы кощунством в «идей ной» Европе 150-100 лет назад, когда зарождал ась Э М . Отсюда скрытность авторов в п р изнан и и косметически х мот и вов. И гнорирован ие эстетических требовани й в редук­ ционной хирурги и М Ж уподобляло ее хирургии опухолей . Но поя влял ись и публ и кации с упоми ­ нанием редукционной Э М , где авторы описывал и резекцию паренхимы с еди нстве н н ы м л и нейн ы м рубцом в С М С [42, 153]. В этом проглядывают уже эстетические соображен и я , которых подчас так не хватает н ы не ш н и м испол н ител я м «орга­ носберегающих» резекций МЖ.

877

Ча сть 4. М олоч н ая ж елез а H ippolyte Morestin ( 1 905, 1 907) был одн им из малого ч исла хирургов, проложивших тогда пугь от резекционной хирургии М Ж к современной Э М [ 74] . Он удалял опухоль через акс илля рный или периареолярны й доступ (рис. 4.3-9), а в 1 909 году выпол нил такую же дискоидную резекцию для эс­ тетической редукции при аси мметрии молочн ых желез. Н о по указанн ы м п р ич и нам почти все пуб­ л икации начала хх века касались редукционной маммопластики ( Р М ) , отводя эстетической коррек­ ции птоза второстеп е нное место.

Т//О/"еk, 1922

Maliniac, 1944

Dieffenbach, 1848

Moreslin, 1905/1907

Рис. 4.3-9. Первые операции РМ были направлены только на модификацию (уменьшение объема) ;<напоm-lИтеля». За­ дачи транслокации САК, редРапировки «Llехла» и обеспече­ ния стабильности не могли быть поставлены. П ростая ре­ дукция, обратная по с мыслу нынешнему эндопротезирова­ нИIO, могла быть выполнена через небольшой (6-7 см) разрез в СМС, вокруг ареолы или в аксиллярной области [ 74]

Редукционная маммопластика с пересадкой САК в качестве кожного трансплантата в 1 9 1 2 и 1 9 1 3 годах п рофессор Ericll Lexer демонстрировал на заседа н и и Германского об­ щества хирурги и пациентку с уродующей одно­ сторон ней ги пертрофией МЖ, у которой вместо п р и нятой тогда мастэкто м и и о н первоначал ьно ремодели ровал форм у груд и , а вторы м этапом «поделил» ареолу между двумя сторонами и пе­ ренес одну часть как свобод н ы й кож н ы й транс­ плантат [ 9 8 ] . Кон цептуально подход к редукци и и ремоде­ л и рова н и ю М Ж , словно к гомоге н н о м у блоку тканей (рис. 4.3- 1 0) , без учета сосудистой топо­ графи и (см. раздел « Кровоснабжение . . . » , подход 1 ) , сложился после публ и кации М ах Thorek в 1 922 го­ ду его лекц и и , проч итанной в 1 92 1 году на встре­ че North Shore Branch of the Chicago Medical Soci­ ety []54] . В 1 928 году L. Dartigues зая в ил , что при­ менял этот подход с ]920 года. Разыгралась веж­ л и вая пол емика о п риоритете, а после популяри­ зац ии этого подхода W. М. Adams ( 1 944) его стали

Рис. 4.3- 1 0. Схема операции Торека с удалением нижней части железы и модификацин Maliniac, при которой вы­ полняетсн полная м астэктомин (фиброкистозная мастопа­ тин , мастодинин и т. д.), а для частичного возмещенин объ­ ема используют деэпидермизированны й лоскут покровов нижней части груди [ 741

и меновать операцией ТllОгеk- Dаrtiguеs-Аdаms [5, 39, 1 54] . Для краткости обычно пользуются терм и ном «операция Торека» . М ы считаем, что и по сей день это метод выбора при гигантомастии [ 1 54] . Операция п роще других, а потеря функций САК не принц ипиальна для дан ной категории па­ циенток. Кстати, описаны редкие случаи восста­ новления лактации . Известно и частичное восста­ новлен ие ч увствительности ареолы и даже эрек­ тильной функции соска.

Начало транспозиции САК Среди прочих последств и й Первой м ировой войн ы оказались расцвет пластической хирургии и небывалая эмансипация (повышение активнос­ ти в обществе , спортивность) женщин ы . Возник­ шая в 20-х годах мода на подростковый силуэт с н ебол ьш о й грудью п родержалась до серед и н ы века, когда о на сменилась стремлением к более п ы ш н ом у бюсту, что я в илось причи ной расцвета аугментационной (увел и ч и вающей) маммопласти­ ки . В тех же 20-х годах сформ и ровались базовые кон цепц ии РМ и Э М и быстро росло чи сло част­ HblX методик, на н их основанн ых. П ервой м ы вновь наход им статью Е. Lexer ( 1 92 1 ) , опубли кованную в материалах конферен­ ц и и в Сан-Себастьяне ( И спания), где он выступал приглашенным лектором [ 1 0 1 ] . Ревнивый L. Dаг­ tigLles ( 1 925) оспаривал и этот п риоритет [38] . Е. Lexer ( 1 92 1 ) удалял паренхиму в н и жнем сег­ менте, постепен но уменьшая глубину резекции ближе к ареоле. Над ней он вырезал покровы,

Гла ва 4.3. Ко рр екци я птоза м олочно й ж елез ы освобождая место для САК, которы й и переме­ щал в краниальном направлени и в блоке со всей оставшейся железистой массой (рис. 4.3- 1 1 ) [ 1 0 1 ] . Эта масса должна была скользнугь кверху относи­ тельно остающегося на своем месте «чехла» вокрут нового места САК, и Е. Lexer в ын ужденно осме­ лился впервые ограниченно отделить в этой зоне «чехол» от «напол нителя» [ 1 0 1 ] . Это было поисти­ не новым шагом за те ограничения, которые на­ кладывало на хирурга представление о перфузион­ ной гомоген ности МЖ: оказалось, что «чехол» И «наполнитель» могут быть разобщен ы . За эти м ша­ гом последовало развитие большой групп ы мето­ дик (см . раздел « Кровосн абжение . . . », подход 2), ставш их п риоритетны м и к 60-м годам . В 1 923 го­ ду методика Е. Lexer была опубликована его уче­ ником Н . Кraske, и операция стала и меноваться Lexer-Кraske [85, 1 0 1 ] . Несмотря на свою п росто­ ТУ, она не получила ш ирокого распространения, очевидно, потому, что бьmа не пригодна для наи­ более частых тогда ситуаций большой гипертро­ фии и сильного птоза. Н . М аrinо ( 1 963) и J . А. Та­ merin ( 1 963) воскресили эту методику, но с важны­ ми заимствованиями из более поздних открытий : периареолярная деэпидерм изация в место простого иссечения «чехла» , а также ретромам марная мо­ билизация и редукция железы (см. раздел « Крово­ снабжен ие ... » , подход 3 ) [ 1 09, 1 50].

Рис. 4.3-12. Операция Е. НоШiпdег ( 1 924) в представлен­ ном на схеме виде более примитивна, чем операция Лек­ сера, т. к. является дермогландулярной резекцией блоком, без разделения «чехла» И «наполнителя» [ 77] . В отсутствие транспорта САК последний в результате окажется ориен­ тированным вниз и латерально. П оэтому в некоторых слу­ чаях НоШiпdег добавлял иссечение «чехла» полумесяцем сверху и медиальнее СА К с транспортом последнего в об­ разовавшийся дефект. С такой добавкой его операция уже принципиально не отличается от операции Лексера, за исключением латерального рубца [ 97 ]

w

Рис. 4.3-11. Авторская схема Лексера первой «открытой» транспозиции СА К. Возможность мобилизации автономно перфузируемого лоскуга-носителя СА К (ножки) еще не известна, и Лексер избегал какого бы то ни было отделе­ ния САК от питающей его паренхимы, которая перемеща­ ется в блоке с СА К. Он также интуитивно стремился ми­ нимизировать необходимое для такого перемещения отде­ ление «чехла» от «наполнителя» . По сути, операция в рамках подхода 1 (см. раздел « Кровоснабжение . . . » ) [ 74]

Весьма близко к операции Lexer-Кraske стоят операции Е . НоШiпdеr ( 1 924) (рис. 4.3- 1 2) , а также Е. G1iismer и R . Aтersbach ( 1 927) (рис. 4.3- 1 3) [59, 77, 85, 1 0 1 ] . Это прообразы ставшей популярной позднее «латеральной маммоnласт и ки» по С. Du­ founnentel и R. Моиlу ( 1 96 1 ) , которые точно так же добавили к ней деэпидерм изаци ю и ретромаммар­ ную диссекци ю, как Н . Marino и J. А. Таmепп внесли дополнения к операци и по Lexer [43, 1 0 1 , 1 09, 1 50] . 7

*

Рис. 4.3-13. Операцию Е. Glasmer и R . Amersbach ( 1 927) роднит с операцией НоШiпdег сохранение непосредствен­ ной связи ареолы с кожей, а с операцией Лексера - нали­ чие транспорта САК кверху [ 59] . Очевидно, что без отделе­ ния САК от «чеХЛ(l» возможна коррекция лишь незначительного птоза [ 97]

Т ранспозиция САК с широким отделением «чехла» от «наполнителя» Victor Aubert ( 1 923 ) во Фра н ц и и , а несколь­ к и м и н едел я м и позже Fritz Lotsch ( 1 92 3 ) в Гер­ м ан и и опи сали операц и ю «закрытой» транспози -

879

88°

1

Ча ст ь 4 . М олоч н ая ж елез а ц и и ( и нтерпол я ц и и ) САК, при которой его пере­ ме щал и под «чехлом» В сделан ное в коже отвер­ стие, «рождая» , подобно пугови це из петл и цы [ 8; J 03] (рис. 4.3- 1 4) . Хотя первы й шаг по транспо­ зиции васкуляризирован ного СА К был сделан до н их, эти авторы стали первы м и , кто осмел ился ш и роко разделить «чехол» И «наполн ител ь» , за­ клады вая основы подхода 2 (см . раздел « Крово­ снабже н ие . . . » ) . Этот п одход дает возможность свободной редрап и ровки отделенного «чехла» , но жертвует непреры вностью S FS от retinacLlla cLltis до куперовской поддерживающей сети паренхи­ мы. Если принять состоятел ьность S FS как глав­ н ы й фактор стабильности МЖ, то п осле таких операци й рецидив птоза более вероятен . Сторон­ н и к и этого подхода парируют данное соображе­ н ие , выдви гая представление о коже как главном факторе стабили зации форм ы МЖ, т. е. о « кож­ ном бюстгальтере».

Auberf, 1923

PaSSOf, 1923

DuJourmenfel, 1925

Рис. 4.3- 1 4. Варианты подкожной «закрытой» транспозиции СА К на ножке, состоящей из всей железы, оставшейся по­ сле резекции ее нижней части. Н а авторство претендовали все перечисленные на схеме хирурги, а также Louis Dartigues [29] . Наиболее детальное описание дал Rауmопd Passot в 1 925 году (рис. 4.3-33) [ 1 20 1 . Операция требует очень ш ирокой мобилизации «наполнителя» от «чехла», до самой ключицы, резекции «наполнителя» И «горизонталь­ ной» резекции нижней части «чехла» С длинны м рубцом в СМ С, т. е. решает задачи модификации (резекция и крани­ ализация) «наполнителя», транспорта СА К и, впервые, ред­ рапировки «чехла», отделенного от паренхимы. Неизбежно уплощение груди , поскольку укорочены лишь меридианы полусферы, а ее ш ирина (длина параллелей) остается преж­ ней. Впрочем , уплощения легко избежать, добавив вертикальный шов кожи (укорочение параллелей) [74]

в разделе « Кровоснабжение ... » этот подход на­ зван именем Н егтаПI1 Biesenberger ( 1 928), т. к. и менно его операция получ ила наибольшее рас­ пространение к середине хх века (рис. 4.3- 1 5) [ 1 4] . Росло и число сообщений о недовольстве пациен­ ток уплощенной формой груди, а также об ишемии кожи, вплоть до некроза САК, которая была след­ ствием изоляции его от подкожного сплетения, сформированного пря м ы м и перфорантами, и ком­ прометированием оставшихся непрямых перфорант вследствие модификации наполнителя, их несуще­ го [ 35] .

А

г

в

Б

Рис. 4.3- 1 5. Операция Н . ВiеsепЬегgег ( 1 928) [ 1 4J: А - полное отделение «чехла» за исключением медиальной трети МЖ, где его свюи с «наполнителем» сам Бейзенбергер рекомен­ довал щадить. Резекцин паренхимы в виде буквы S, обнажаЮЩllil латерал ьный край бол ьшой грудной мышцы; Б - поворот и сши­ вание оста вшейся паренхи м ы , несущей САК (транспорт САК), О'lевидно, требуюшие мобилизации ее каудальных отделов от фас­ ции; В - редралировка «чехла», демонстрирующая появление его избытков, и разметка отверст ия для нового положения САК; Г финальный шов в виде перевернутой буквы Т. Горизон тальная составляющая в С М С - след иссечения-верти кальных избытков «чехла» (укорочен ин меридианов), а верт икальная состанлнющая между ареолой и С М С - след иссеченин избытков кожи по горизонтали (укорочения параллелей) 197] -

Отсюда большое число частн ых вариаций на основе этого подхода (рис. 4.3- 1 6) [74] . В стремле­ н и и придать «напол н ител ю» более кон ическую форму менял ись варианты резекции паренхи мы. Вместе с тем ради кальность модификации «напол­ нителя» была ограничена невозможностью ретро­ маммарной мобил изации, чреватой повреждением непря м ых перфорант, т. е. была ограничена опас­ ностью ишемии СА К. Эта опасность застамяла выполнять процедуру в два этапа (рис. 4.3- 1 7) [74] . На первом, как обычно, широко отделяли «чехол» от паренхи м ы , но только в верхней части МЖ. Всю н ижнюю, птозирован ную часть железы пере­ мещали краниально вместе с САК как его п итаю-

Josepll, 1925

LOfscll (!I), 1928

Burian, 1938/ 1939

Вiesenberger, 1928

Bames, 1948

Claoue', 1936

AuJricllf, 1949

Рис. 4.3- 1 6. Частные варианты реализации подхода 2 широкого отделения «чехла» И редрапировки его в качес­ тве «кожного бюстгальтера». Вид резекции паренхимы (черный цвет) определялся стремлением воссоздать желе­ зистый конус, а также зависел от представлений автора об оптимизации кровоснабжения САК [ 74]

881

Гла в а 4.3. К о рр екци я птоза м олочно й ж елез ы

�\d

Joseplr (J/), 1927

Maliniac, 1934

SсlrгеiЬег, 1929

Maliniac, 1945/ 1950

\!)�

в разделе « К ровоснабжен ие . . . » этому третьему подходу дано и м я Emil Sсhwагzmапп, поскольку именно в его публ и кации 1 930 года была оп исана дермогландулярная ножка САК, сохраня вшая и н ­ тактны м подкожное с плетение (прямые перфо­ ранты) для аде кватной перфузии последнего (рис. 4.3- 1 8 ) [ 1 44] .

Ragne/l, 1946

Schwaгzтann, 1930

Рис. 4.3- 1 7. Реализация подхода 2 в два этапа, черным цве­

том обозначен вариант резекции наполнителя. Операция Joseph (11) является прототи пом современной методики перемещения САК на нижней дермогландулярной пирам идальной ножке [74]

щую ножку и отсекали л и ш ь на втором этапе, дождавшись полного приживления САК на новом месте. Здесь мы видим отступление от подхода 2, требующего циркумареолярного полного отделе­ ния САК от кожи, в сторону временного сохране­ ния сосудистых связей САК с кожей.

Рис. 4.3-18. Первая закрытая транспозиция САК на деэпи­

дермизированной дермогландулярной ножке [741

Ч тобы обеспеч ить закрытый транспорт САК, т. е. погрузить ножку под кожу, необходима ее деэп идермизация. И мен но деэпидермизац ии при­ своено название « маневр Ш варцманна» , и насле­ дие этого хирурга может быть прослежено в боль­ ш и нстве принятых сегодня методик (рис. 4.3- 1 9) [ 1 44] .

Транспорт САК с сохранением свя зей «чехла» И «наполнителя» В первые н ы нешние п редставления о единстве происхожден и я сосудистой и фасциальной систем МЖ, ответственных за п итание САК и стабилиза­ цию форм ы груди, проявил ись в работах М . Sal­ топ ( 1 936) и J. Репп ( 1 955) [ 1 25, 1 4 1 ]. П оследн и й уже четко сформулировал хирургическое требо­ вание не разделять «чехол» И «напол нитель» , обо­ сновывая его общностью их эктодермального про­ исхожден и я . J. Репn описал свою маммопластику, и оказалось, что она почти совпадает . . . с методи­ кой Lexer- Кraske ( 1 92 1 - 1 923), очень осторожно и ограниченно раздел я в ш и м и кожу и п аренхиму только в тех зонах, где в этом была острая эстети ­ ческая необходимость для перемещения в этот «карман» снизу САК и несущей его паренхи м ы [85, 1 0 1 ] . Осторожность диссекци и «чехла» у Е. Le­ хег бьmа и нтуитивной данью HeBeдoмым ему тогда законам [ 1 0 1 ] . Требование макси мал ьно щадить связи «чехла» И «напол нителя» у J . РеПI1 было вы­ страдано негати в н ы м опытом операци й в русле подхода 2, а вскоре получило и анатом ическое обоснование [ 1 25] . Оно приведено в пяти пунктах теори и ангиосомов [ 1 5 1 ] . С пираль развития через отрицание подхода 2 сблизила эту концеп ци ю с подходом 1 . -

Sсlrwагzтаnn, 1930

S'готЬесk, 1960

Skoog, 1963

Рис. 4.3-19. Методики закрытой транспозиции САК на де­ эпидермизированной дермогландулярной ножке [74]. Чер­ н ы м цветом обознаL[ен ы резецированные «чехол» И «на­ полнитель». Точки - деэпидермизация ножки. Белая по­ лоска под ножкой отображает достаточную толщину ее, включающую дерму, субдермальный слой, чаще - и слой паренхимы тоже. И сключением можно назвать методику, на схеме которой белой полоски нет. Действительно, нож­ ка, по Skoog, чисто дермальная, что делает выживание САК близким к таковому при свободной его пересадке по ТllOгеk. В остальном операция также почти совпадает с операцией Thorek. Трудно понять, зачем этому гениально­ му ш веду (SМАS-лифт, реи мплантация костно-хрящевоro горба носа) понадобилась эта добавка. Автор обзора ее не пробовал , но встречал пациенток с полным некрозом САК после операции Skoog. Впрочем , в современном опи­ сании его операции (L. Ohlsen и V. Skoog, 1 990) толщина ножки под САК 5-1 О мм и увеличивается к ее основа­ нию, так что ее трудно н азвать ч и сто дермальной [117]. Возможно, Skoog просто слепо следовал описанию техни­ ки Е. SсllwаГZП1апп ( 1 930), где тот называл ножку чисто «дермальной» [144]. Буквализм прочтения авторитетов мо­ жет сослужить плохую службу. J. Р. Lalardrie ( 1 990) по это­ му поводу говорил, что сосок на «чисто дермальном» лос­ куте попросту погибнет, поскольку п итают его гландуляр­ ные сосуды. Он предполагал, что дело в неточном именован и и лоскутов [88]

Ч аст ь 4. М оло ч н ая ж елез а И мена J . Stгombeck ( 1 960) и Т. Skoog ( 1 969) на этом рисун ке отнесе н ы автором данного обзо­ ра к сторо н н и кам подхода 1 в разделе « Крово­ снабжение . . . » [ 1 45, 1 47 ] . П ротиворечия нет, эти авторы действительно стре м ил ись полностью ил и почти полностью избежать отделен и я «чехла» , но С двумя важ н ы м и отл и ч и я м и . О н и не боял ись больше ретромаммарной диссекции и резекции основа н и я железы ( н е м ы сл и м ы х в п одходе 1 ) , основы ваясь на п риоритетности прямых перфо­ рантов (подкожного сплетения) над непря м ы м и , вступающи м и в основан ие М Ж через п ростран ­ ство Ш асси н ья ка. Это дало и м свободу придавать оставшемуся « наполн ителю» наиболее эстетичную форму (рис. 4. 3-20). Кроме того, они выполн ял и маневр Ш варцман на, т . е . перенос ил и САК н е на гландулярном носителе, как в подходе 2 , а на дер­ могландулярном , несущем подкожное сплетение, благодаря которому ножку можно мобил изовать как лоскут, т. е. с хорошей смещаемостью или пластич ностью [ 1 44] .

� . , . ., , ., ., . .\i ,, .

"

" ,' , ,' ,

'· : )1 : ·:· ·. < ·

' :,/(; . , . ', ' .,' . О · :. '

..

.

.

: .-

:

Lexer-Tamerin, 1921-1963

' ' ::

.

'j, ... 0::'l.

:

о

:.

. .. .

• .lIJ Regnau/I, 1974

Pilanguy, 1962

\� ( W

Slrombeck, 1960

. . . <- . .- :' :. ': . .

\tJ �'''"'''_M'�

Meyer-Mal'linoni, /97/- Kesse/ring, ]975

.

�.

Строго говоря, концептуально противополож­ н ы м и можно назвать подходы 1 и 2, тогда как под­ ход 3 - синтетический. П равда, здесь синтез - не механическое смешение маневров п редыдущих ав­ торов, он зиждется на качественно новом понима­ н и и кровоснабжения МЖ. Частные же маневры, действительно, подчас очень схожи с операциями как l -го, так и 2-го подхода. Сравните рис. 4.3-2 1 и 4.3-22. Порой приходится ломать голову, с какой стати, например, c. Lassus считается новатором, почти полностью копируя в 60-х годах операцию Lexeг ( 1 92 1 ). П ри этом , будуч и французом, С. Las­ sus, естественно, назы вал ее первооткрывателем также фран цуза L. Dartigues [38, 9 1 , 1 0 1 ] .

-

Рис. 4.3-21. Различные методики в русле подхода 3. Обозна­ чения те же, что и на рис. 4.3-20. Сравните с рис. 4.3-22: ре­ зекция кожи и вид ш ва совпадают. Данные методики отли­ чают широкое отделение (и резекция при необходимости) железы у основания, создание мобильного дермогландуляр­ I-IOГО лоскута НОЖКИ САК. Это дает намного большую свободу и радикальность модификации паренхимы [72]

Но/Гimdег, 1924

О

McКissock, /972

Рис. 4.3-20. Подход 3, м инимизируя отделение кожи от па­

ренхим ы , дает, тем не менее, большую с вободу модифика­ ции «наполнителя». Черны м цветом обозначена резекция паренхимы ( l -я и 2-я колонки) и кожи (з-я колонка) . Штриховка ( I -я колонка) - резекция паренхимы у осно­ вания. Редкие точки - оставшаяся железа, частые точки зоны деэпидермизации [ 72]

Gtasmer - Amersbacll, 1927

�w Prudenle, /936

Рис. 4.3-22. Ножка САК полнослойная, т. е. ареола отде­ лена от окружающей кожи не по всей окружности. Оче­ видно, здесь возможно л и ш ь незначительное перемещение САК, поэтому операции такого рода выполнимы при небольшом птозе [ 74]

88 3

Гла в а 4.3. Ко рр екци я птоза м олочно й ж еле з ы

ВАРИАНТЫ НОЖЕК СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО

сказать, что о пераци я F. Koh n и J . Dalrymple ( L 967) повторяет метод н ижней гландулярной нож­ ки G. AxJ1ausen ( 1 926) (рис. 4. 3-24) [ 1 0, 87] .

КОМПЛЕКСА Разбор трех подходов - основн ых этапов раз­ вития эстетической маммопластики ( Э М ) - при­ вязан к одной из четырех ун и версальных задач этой операци и (см. раздел «Определение эстети ­ ческой м а м мопласти ки» ) , а и м е н но транспорту САК. Не удивител ьно, ведь ДIlЯ решен и я этой за­ дачи тон кости ангиоархитектон и ки МЖ крити­ чески важны . П рогресс Э М определялся как раз углублением в эти тонкости . Н иже рассмотр и м решения других трех задач , но начнем с « и н ве нта­ ризации» известны х вариантов ножки САК. « Л ри м итивны й » вариант - операция Thorek, или свободная кожная пластика САК без ножки [ 1 54] . Несмотря на то, что ему и п редшествовала первая версия операци и Lexer, когда он оставлял редуцирован ную грудь без САК вовсе, сегодня имеют значен ие только те варианты, которые ре­ шали все четыре обязател ьные задачи , в том чис­ ле и задачу транспорта САК [ 1 0 1 ] . П р и всей разн и це операци и Lexer- К raske (рис. 4.3- 1 1 ) с методиками подхода 2 (рис. 4.3- 1 44.3- 1 6) ножка у них одн а и та же - паренхима МЖ, не отделяемая от фасции [85, 1 0 1 ] . В ысок и й риск ишемии САК, свойственный подходу 2, выз­ вал к жизни двухэтапн ые варианты (рис. 4.3- 1 7). их важная черта - стремлен ие ( и нтуитивное?) не отделять САК от «чехла» ножки . И менно за это пришлось платить двухэтапностью - отсроченной резекцией всей ножк и, дождавшись п риживл ения САК к коже на новом м есте через два меся ца. При небол ьшом перемеще н и и возможно и споль­ зован ие полнослойного блока тканей всей МЖ в качестве ножки и в оди н этап (рис. 3.4-22). И все же задача транспорта САК - это смещение его ( в краниальном направлен и и ) относительно и менно окружающей кож и, поэтому отделение ее от САК необходимо в Э М . Эту необходимость и гн ориру­ ют онкологические так называемые «сберегатель­ ные резекци и » , отчего и результаты их неадекват­ ны эстетически . На рис. 3.4-23 показаны основные эта п ы пере­ хода от пол ной гландулярной ножки [ 8] , которую модифицировали по-всякому, но от фасции не от­ деляли (рис. 3.4- 1 6) , через гландулярную ножку на очень широком основани и снизу к узкой и мо­ бильной « пи р а м идал ьн ой» дермогл андул я р н о й ножке [84, 1 38] . Ради исторической правды надо

Aubert, 1923

Kohn- Da/rymp/e, 1967

Robbins, 1979

Р и с . 4 . 3 - 2 3. Перемещение САК с использованием в ка­ честве ножки всей железистой ткани, оставшейся после резекции [ 74]

Б

А

в Рис. 4.3-24. Схема Axhausen переноса САК на нижней

гландулярной ножке [97] : А - полное отделение «чехла» кверху через горизонтальный раз­ рез над САК; Б второй разрез по С М С очерчи вает удаляемый фрагмент кожи снизу. Резекция краниальной части паренхи м ы ; В - НИЖНЯЯ кожа удалена, а в верхнем «чехле» сделано отвер­ стие для закрытой транспозиции САК; r - оставшаяся н ижняя часть железы вместе с САК перемещены вверх и фиксированы к пекторал ьной фасции -

Сегод н я преи мущества н ижнего основа н и я ножки находят п ря мое подтвержден ие в наиболь­ шей концентрац ии прямых перфорантов в зоне сращения S FS с глубокой фасцие й , образующего собствен но борозду С М С (рис. 4.3-25). Пластич ­ ность (ДIlи на, мобильность) гландулярного лоску­ та на основани и в зоне С М С, несущего САК на своей вер ш и не, не уменьшается , а его перфузион­ ная надежность существен но возрастает с при ме­ нением маневра Ш варцманна (рис. 4.3-26) [ 1 44] . Расш иряя основание этой п ирамиды , N. G . Ge­ orgiade с соавт. ( 1 979) доби вал и с ь увел ич е н и я ДIlи н ы ножки д о 30 см , что позволило переме­ щать кровоснабжаем ы й САК при г игантомастии [ 56] . Надо помнить, однако, что и масса такой

Ч аст ь 4. М олочная ж еле з а п и ра миды очен ь знач ител ьна, что ограничи вает объем редукции , поэтому операция Торека, как нам представляется , больше подходит именно дЛя масштабной Р М []54] . К 80-м годам ряд хирургов, поми мо уже упомянутых, зая вил и о своем автор­ стве (соавторстве ) по н иж н е й п и рам идал ьной ножке, и в ХХ] век методика вступ ила как метод выбора транспорта САК при Р М , а в С Ш А и Ве­ л и кобритании - даже дЛЯ мастопексии. Вспом­ н и м , что сам ы м близким ее прообразом служит неуклюжая двухэтап ная операция J. Josepll ( 1 925, 1 927) (рис. 4. 3- 1 6, 4.3- 1 7) [ 79, 80] . Этот прароди­ тел ь современной ринопластики оперировал сна­ чала одну грудь, а через некоторое время другую. Так что кол ичество операци й могло дости гать че­ ты рех - воистину неп росто увидеть генетическое родство с современной Р М , зани мающей в уме­ лых руках 1 ,5-2 часа.

Ko/m-Da//ymp/e, 1967

\1)'

Рис. 4.3-25. Высокая пластичность нижней гландулярной ножки обеспечивается благодаря оптимальной перфузии L(ерез ее основание [74]

Рис. 4.3-26. Деэпидермизи­ рованный дермогландуляр­ ный лоскуг на нижнем осно­ вании - нижняя пирами­ дальная ножка САК. Цифра­ ми показаны размеры ножки в сантиметрах [I33J

Рис. 4. 3- 1 9-4.3-2 1 показывают разнообразие ориентации ножки относительно СА К - снизу, сверху, медиал ьно, латерально ил и в сочетан иях. Ориентация действительно не важна, есл и ножка короткая, т. е. дистанция транспорта СА К мала. И звестно, что перфузионная способность подкож­ ного сплетения симметрична по всей окружности СА К (рис. 4.3-5, 4.3-6), которы й перфузируется как обы ч н ы й полнослой н ы й лоскут со случайным кровоснабжением. Но чем дЛ иннее ножка, тем в большей степени лоскут нуждается в осевом кро­ воснабже н и и . Чтобы дЛ ина лоскута могла сущес­ твен но превысить ш ирину его основан ия, в это основание должны вступать мощн ые сосуды. Т. к. концентрация прямых перфорант макси мальна в зонах наибольшего сращения S FS с глубокой фас­ цией, то дЛ и н н ые ножки наиболее надежны на медиал ьном или нижнем основани и (см. раздел « Кровоснабжен ие . . . » , пункты 4 и 5 ) или в комби­ нации [ 1 1 2] . В современ ных методиках медиальная ножка наиболее четко представлена в операции Е. G. Hall­ Findlay (рис. 4.3-27, 4.3-28) [67] . Ее п реимущества предсказан ы печал ьн ы м оп ытом Н . KLlster ( 1 926) (рис. 4.3-29) [86] . Вспомн и м , что даже Н . Biesen­ berger при всех отлич иях его устарелой операции от современной методики Hall- Fil1dlay рекомендо­ вал сохранять связи «чехла» И «наполнителя» по медиал ьной полуокружности МЖ (рис. 4.3- 1 5, А) []4] . В ориги нале Е. Sсllwагzmапп (рис. 4. 3-]8) дер­ мальная ножка тоже имеет медиальное основание [74] . И звестно, что J. О. Strbmbeck учился у А. Rag­ l1ell, которы й делал операцию Biesel1berger, но с ре­ зекцией вверху, с KeTryтoBЫM сбл ижен ие м колонн и подвеской к фасции (рис. 4. 3-]7) [ 1 46, 1 49 ] . Час­ тые некрозы кожи и САК побудили его отказаться от отделения кож и, что J . О. Strbmbeck и реали­ зовал в своей «двуногой» методике. Но со време­ нем он перешел искл юч ител ьно к медиал ьной ножке []49 ] . Однако более часто и с п ол ьзуют верхнюю ножку (рис. 4. 3-2 1 ). Эту операц ию обычно назы­ вают именем G. Arie ( 1 957). Вид рубца показан на рис. 4.3 -46 [6] . Верхняя ножка лучше технически соответствует современному стремлен и ю к един­ ствен ному верти кал ьному рубцу под СА К (см. н иже). Хотя ее основан ие удалено от медиальной и нижней зон сращения S FS, есть авторы , резе­ цирующие до 2000 г железы по методи кам Las­ sLls-LеjоLlГ, что требует оче нь дЛ и нной верхней ножки [93, 96] . Следует, однако, пом н ить, что дЛ ин ную верхнюю ножку п риходится складывать дЛя транспози ц ии САК, что сдавли вает тонко-

Гла ва 4.3 . К о рре кци я птоза м олоч но й желез ы сте н н ы е подкож н ы е ве н ы . Склад ы вание менее опасно Д)lЯ подкожн ы х сосудов н ижней п ирами­ дальной ножки.

Медиальная дермогландулярная ножка по Е. Hall-Findlay (2002) [65] :

Рис. 4.3-27, 4.3-28.

I - медиальная дермогландулярная ножка; 2 - резекция сходит на нет, приближаясь к СМС; 3 резецированный дермогланду­ лярный блок очертаниями совпадает с формой кожного трилист­ ника, удаляемого по раскрою кожи Wise (см. ниже); 4 сближе­ ние латерального и медиального краев оставшейся железы непреры вным швом; 5 погружной дермальный шов -

-

-

А

Б

Рис. 4 . 3 - 2 9 . Операция по Н . Kuster (1926) [ 86, 97J: А - схема полнослойной латеральной ножки САК. Резекция в заштрихованной зоне включала кожу и железу до фасци и . Опе­ рация закончилась н е крозом САК ; Б - медиал ьная н ожка, предложенная Н . Kuster, надежнее, т. к. В нее должн ы вступать ветви внутренней грудной артерии

Н иж н и й край деэпидер мизации верхней н ож­ САК , согласно С. Lassus ( 1 999) , должен быть на 5 см н иже соска, чтобы сохранить веноз ный круг H aller [93] (рис. 4 . 3 - 6) . Основание верхней ножки не должно быть менее половин ы ее дли н ы , соответственно правилам безопасности лоскута со случайн ы м кровоснабжен и е м . Тол щи н а гланду­ лярного слоя лоскута, по м н е н и ю С. Lassus, дол­ жна быть не менее 1 см [93] . David Н idaJgo ( 1 999) считал это явно недостаточн ы м , указывая, что ис­ тончение ножк и , необходи мое Д)lЯ складывания е е при транспорте САК, служит причиной сдер­ жанного отношения к верхней ножке в С ША, где ки

885

тяжелое медико-юридическое окружение оставля­ ет хирургам м и н и мальны й коридор Д)lЯ ош ибок [69] . U. Т. Н inderer ( 1 972) и J. Р. Lalardrie ( 1 972) рекомендовал и сохранять тол щ и ну ножки п од СА К не менее 2 см [ 70, 7 1 , 87, 89] . Чтобы не истончать верхнюю ножку и не со­ кращать ее основание Д)lЯ облегчения ее склады­ вани я , Е . Figallo ( 1 977) не иссекал центральную часть паренхи м ы вовсе, а тупо разделял ее на фасциально-сосудистые «брыжейки» , что увели­ чи вает пластичность (смещаемость) полнослойно­ го деРМОrландулярного лоскута [ 50] . Ножкой может служить также вся централь­ ная часть М Ж после периареолярной круговой деэпидерм изац ии. Если доступ в глубь железы ка­ удал ьнее ареол ы , т. е. подкожное сплетение со­ храняет непрерывность медиал ьно, сверху и лате­ рал ьно, то такая ножка близка к верхней (рис. 4.3-2 1 , нижние 2 строки ) ; если доступ латерал ьнее САК, то ножка медиальная (рис. 4.3-2 1 , верхняя строка) и т. д. Отличие центральной дермоглан­ дулярной ножки не в ориентаци и ее под тем ил и и н ы м углом , а в том , что от нее требуется м и н и ­ мум смещения САК . Мобил изуют н е ножку как лоскут, а края кожи к перифер и и от периареоляр­ ного разреза и затем стяги вают кожу к ареоле, п р и ш и вая к ней ц иркумареолярно (рис. 4.3-30, 4.3-37) [ 1 3 , 46, 49, 1 24, 1 37] . Задача транспорта САК относител ьно окружающих покровов, таким образом , решается не путем перемещени я СА К, а путем смещен ия покровов с создан ием «двойно­ го» дермальноro «чехла» вокруг ареол ы с цел ью не тол ько сократить избыточ н ы й «чехол» при птозе МЖ, но и получить допол н ительную стабилиза­ ц и ю за счет дермо-дермального сраще н и я (см. раздел «Специальные приемы мастопексии» ) .

Нinderer, 1969-1972

\w

Garcia Padron, 1972

� � \;v \&�

Goulian, 197 1

Schrudde, ]972

Lalardrie, 1972

Faivre-Carissiтo, 1987

Рис. 4.3-30. Центральная дермогландулярная ножка. Кожу отделяют к перифери и от деэпидермизированной пери аре­ олярной ЗОНbl и концентрически сближают с краям и арео­ Лbl. Получается двойной «чехол» дерМbl в параареолярной зоне. Эту ножку 'Iaще используют при мастопексии, но возможен и доступ в глубь желеЗbl с резекцией последней (чеРНblЙ цвет) в любом квадранте [ 74]

Ч аст ь 4. М оло ч ная ж ел еза

ВАРИАНТЫ РЕЗЕКЦИИ КОЖНОГО «ЧЕХЛА» ПРИ МАСТО ПЕКСИИ Четыре универсал ьные задач и Э М означают четыре измерени я л юбой частной операци и . Как при разборе вариантов ножки СА К м ы не рас­ сматривали полностью устаревшие операци и , и г­ норировавшие эту задачу, так и при рассмотрен и и задач и 2 (гармон ич ное перераспределение «чехла» соответственно новой форме МЖ - см. «Оп реде­ ление . . . » ) м ы не анал изируем устарелые варианты (рис. 4.3-3 1 ) [ 1 1 6, 1 29] . Форма груди стабил ьна при условии соответствия «контейнера своему со­ держимому» , т. е. «чехла» - «напол н ител ю» [ 1 23 ] . Задача гармон и зац и и «чехла» И « напол н ителя» и меет три разные исходные ситуаци и .

(t tv cv � ~ ~ y�\, � ~ �

Pousson, 1897 Delmer, 1908

Verchere, 1898

Darfigues, 1924 Felicio, 1997

Joseph, 1927

Weinhold, 1926

Nоёl, 1928

Lopez-Mar/inez, 1928

Kausch, 1916

Ei/ner, 1932

Рис. 4.3-31 . Методики краниализации САК при тозе пугем резекции кожи сверху от него. Несмотря на очевидную для ЭМ неприемлемость рубца (чаще расшнугого) на верхнем склоне МЖ, разрезы а lа Pousson и по сей день выполня­ ются в онкологической практике, хотя любая резекция «на­ полнителя,> (ОПУХО.[lи в том числе) осуществима через мно­ жество «эстетичных» разрезов. Сегодня можно найти пока­ зания для варианта Nоёl. Мадам Ноэль, соавтор ( после Лексера) современного доступа для фейслифтинга, в не­ сколько этапов иссекала серповидные участки кожи над ареолой, постепенно сближая их края, а в конце концов соединяла разрез с верхней полуокружностью ареолы [ 74 ]

Первая ситуация. Гландулярно-жировой на­ полн итель избыточен, кожны й «чехол» напряжен, как при ювенильной гипертроф и и МЖ. Резекции кожи не требуется, разрезы для редукции «на­ пол н ителя» м и н и мал ьны (рис. 4.3-9), или можно обойтись вовсе без них путем л и п оас пи раци и . Вторая ситуация. Увеличение площади «чехла» пропорционально гипертрофи и «напол нителя» . Ре­ дукция также должна б ыть п ропорционал ьной,

т. е. резекция кожи тем больше, чем объем нее ре­ зекция железы . Поп ытки поднять такую грудь пу­ тем кожной мастопексии - резекции «чехла» без уменьшения объема «наполн ителя» - приведут к скорому рецидиву птоза, внеш н ие очертания груди вернутся к дооперационн ым, но с двумя при нци­ п иальн ы м и м и нусами : избыточ но напряже н н ы й «чехол» будет рас­ тяги ваться преимущественно за счет расш ирения операцион ных рубцов; после хирургического транспорта САК оста­ нется в новой, более краниальной позиции, тогда как «наполн итель» будет птозировать в каудальную половину М Ж, создавая неэстети чную картину «гландулярного птоза» (bottoming out в англоязыч­ ной л итературе, т. е. проседан ие). Третья ситуация. П ри исходно слабой S FS ил и постлактационной и н вол ю ц и и растя нутый «чехол» избыточен относительно и меющегося «на­ пол н ителя». Гармонизация требует л ибо увели­ чения последнего путем эндопротезирования, ли­ бо изолирован ной резекци и кожи, либо их соче­ тан ия. Вторая и третья исходные ситуаци и как раз и ставят уни версальную для Э М задачу 2 - перекро­ ить кожны й «чехол». Действительно, цель Э М - из­ менение геометри и (стереометри и ) груди, измене­ ния объема могут следовать, а могут и не следовать. Геометрически молочная железа - это «ко­ нус со сферическим и наружны м и контурами» , не плоским основанием и чуть эксцентричной вер­ хушкой [4] . Пластика конуса будет выражаться в изменен ии его высоты, основания, длины образу­ ющих (отрезки, соединяющие верш ину - сосок с точками на окружности основания). Особо важ­ н ы верхняя образующая - верхни й склон груди в профиль - И н ижняя образующая - линия от со­ ска до смс. Удобно и п редставление груди в виде полу­ сферы . Сосок я вляется ее полюсом , концентричес­ кие окружности от соска к перифер и и назовем, по аналогии с географией, параллеля м и , окруж­ ность основан и я - экватором , а л и н и и , соединя­ ющие полюс с экватором , - меРИдианам и . Мери­ д и а н ы полусферы - это образующие конуса. И зменение геометр и и полусферы - это измене­ н ие дли н ее параллелей и меридианов. Ранее при­ веденные схем ы показывают логику эволюции ва­ р иантов ножки САК по мере прояснения деталей кровоснабжения МЖ. Что же касается вариантов «кроя» кожи , то на тех же схемах ВИдно, что все они появились п рактически одновременно, поэ­ тому исторический обзор не выстраивается. Рас•

•

887

Гла в а 4.3. К о рр е кци я птоза м олочно й ж елез ы смотрим л учше геометрические закономерности, диктующие то или иное решение универсальной задачи 2 в коррекци и птоза МЖ, т. е. избытка кожного «чехла» . Глядя на грудь как на полусферу, м ы уви­ ди м , что птоз - это удл и не н и е меридианов, а птоз конуса - это увел ичение его высот ы . На рис. 4.3-32 показано следствие наиболее п росто­ го укорочен и я меридианов в н ижней полуокруж­ ности , так назы ваемая горизонтальная РМ. Эти м следствием неизбежно станет п ре враще н ие п ра­ вильного конуса в неправил ьн ы й и з-за смеще н и я САК книзу, а также уплощен и е всей груд и , т. к . ш и р и н а е е не менялась. Такое решение кажется неправдоподобн ы м . Однако именно его мы видим н а рис. 4.3-9, 4.3- 1 7 и 4.3-3 1 . П р и этом в послед­ ней из представлен ных методик п роизводилась не нижняя, а верхняя горизонтальная резекция кожи [3, 4 1 , 42] .

П ервая подробная схема «горизонтальной маммопластики» из R. Passot ( 1 925) [ 1 20]

Рис. 4.3-33.

Рис. 4.3-34. Резекция кожи при редукционной маммоплас­ тике по R. Robeгtson ( 1 963) близка к горизонтальной, но колоколообразная форма нижнего разреза позволяет уменьшить не только вертикальный, но и горизонтальный размер полусферы (стрелки не вниз, а под наклоном). Вы­ сота нижнего кожно-жирового «колокола» - 5 см - задает дистанцию ареола-СМ С [25, 1 39 ]

А

Рис. 4.3-32. Горизонтальная редукция «чехла»

массы МЖ. D . S. Robertson ( 1 963), изменяя фор­ му разреза, добивался уменьшен ия не тол ько вер­ тикальных, но и горизонтальных размеров полу­ сферы МЖ (рис. 4.3-34) [25, 1 39] .

нижней полуокружности ведет к укорочению меридианов А, Б и В, т. е. к уплощению полусферы и приближению ее полю­ са - САК - к смс. П араллели а, б, в и г не меняются, поэтому ш ирина и периметр (экватор) груди остаются прежними. для конуса эти же изменения выглядят как укорочение нижней образующей и уменьшение высоты , со смещением вершины (соска) в сторону С М С В

П равильны м , хотя и уплощен н ы м , конус ста­ нет, если осуществить транспорт САК обратно на его верш и ну (рис. 4.3-33) [ 1 20] . Таких операци й с рубцом в С М С и циркумареолярны м рубцом уже гораздо больше (рис. 4.3- 1 0, 4.3- 1 2, 4.3- 1 4, 4.3- 1 7, 4.3-3 1 ) , и х «воскрешают» И по сей ден ь [ 3 , 90] . К недостаткам горизонтальной м а м мопл аст ики относятся обш ирность мобили зации кожи вверх и невозможность коррекции М Ж по ш ирине, что важно при син мастии и латеральной протрузи и

П роти воположностью горизонтальной я вится « верти кальная» редукция «чехла» . Слово « верти­ кал ьная» приведено в кавычках, т. к. укорачи ва­ ются параллели полусферы , т. е. ее горизонтал ь­ н ы й размер (рис. 4 . 3 - 3 5 ) [ 3 7] . Ас и м метрич ное уменьшение горизонтальных размеров МЖ толь­ ко в н ижней полуокружности приведет к искаже­ н и ю исходно п равильного конуса. для возврата к нему требуется, как и в горизонтальной мам мо­ пластике, перенос верши н ы , т. е. транспорт САК. Третий вариант, периареолярная резекция чех­ ла, - это резекция верхушки конуса (рис. 4.3-36). Единственный циркумареолярны й шов выглядит очень привлекательно, отсюда и поспешность, с которой стали рекламировать «маммопластику без рубцов» . Ком мерческая уловка такой реклам ы в том , что замалчиваются свойственные такой редук­ ц ии «чехла» недостатки .

888

1

Ч а ст ь 4 . М оло ч н а я ж елеза мам мопластики, неизвестны и могуг быть совер­ шенно разл и ч н ы м и (рис. 4.3-37, 4.3-6 1 , 4.3-62), в том ч и сле и абсол ютно неприемле м ы м и [ 1 42] . Так, полнослойная круговая резекция и кож и , и железы вокруг САК (рис. 4.3-38, рис. 4.3-3 1 ) мо­ жет при вести к некрозу последнего, т. к. остаю­ щаяся тон кая централ ьная ножка перфузионно несостоятельна [83 ] .

Erol, 1993

Рис. 4.3-35. Вертикальная редукция кожи укорачивает па­

раллели б, в и Г, что ведет к уменьшению поперечных раз­ меров МЖ. Высота конуса и длины его образующих не ме­ няются, т. е. конус становится более острым. Видно, что вершина его эксцентричная, поэтому требуется транспорт САК, чтобы конус вновь стал правильным. Без транспорта САК вертикальная резекция кожи и железы блоком ниж­ него склона груди описана L. Dar1igues ( 1 924) [37] . В насто­ ящее время она оправдана при изолированном избытке кожи н ижнего склона ( нижней образующей конуса) для коррекции «глаНДУЛЯРI-ЮГО» птоза, возникшего вследствие неоправданно высокого смещения САК при ЭМ

� ! rj/) ��

f.;>.. w

Вel1elli, 1990

Felicio. 1986

.�.

.:/

Нinde/'er-Espinosa, 1998

Рис. 4.3-37. Различные виды ЭМ, завершающиеся одинако­

Рис. 4.3-36. Периареолярная резекция «чехла» укорачивает меридианы возле полюса (вершины конуса). Длина окруж­ I-IOСТИ параллелей центральной зоны увеличивается , т. к. параллель б много дли ннее параллели а. Периареолярная зона утрачивает вид конуса и становится плоской. Все напряжение стянутой к центру кожи ложится на циркумареолярный рубец, отчего он неизбежно растягивается

Смысловая же неопределенность термина «пе­ риареолярная маммопластика» в том , что он гово­ р ит тол ько о виде резекции «чехла» (уни версальная задача 2) и форме операционного ш ва. Решения же трех других задач, т. е. собственно содержа н ие

вым циркумареолярн ым ш вом. Турок ОНУР Эрол собирал птозированную грудь в конус путем вертикальной (!) пли­ кации нижней половины деэпидермизированного кольца [46] . Француз Луи Бенелли отделял кожу в нижней полови­ не МЖ (показано ножницами ) и «ш нуровал» наполнитель нерассасывающейся нитью [ 1 3 ] . Такая пликация также уве­ личивает конусность груди. Отслоенную периареолярную кожу он собирал к циркумареолярному периметру глубо­ ким круговым «швом-стяжкой» ( ГОllпd-Ыосk Slltше). Авторство этого приема при надлежит не ему ( 1 . Peled, 1 985 [ 1 24]) , но шов вошел в обиход как «круговой шов Бенелли» и СТ'dJI чуть ли не синонимом периареолярной маммоплас­ тики, особенно если ее узко тракгуют как круговую резек­ цию кожи. Сам Бенелли в частных разговорах повторял, что методика хороша только тогда, когда в периареолярной зоне имеются изолированные избытки дряблой кожи, а шов-стяжка предназначен исключительно для сборивания периареолярного кожного кольца, а вовсе не для стягива­ ния его с напряжением. Г-жа Елъда Феличио ( Бразилия) радикально разделяла «чехол» И «наполнитель» (подход 2), модифицируя последний и оставляя САК на чисто гланду­ лярной ножке [49J . Ульрих Хиндерер ( Испания) выкраивал из нижней части «наполнителя» дермогландулярный лоскут (лоскут Ribeiгo [ 1 37] , см. ниже), отделял железу от фасции и под ней фиксировал лоскут к фасции в качестве «аутоимплантата» [74]

Глава 4.3 . К о рре кци я птоза м оло ч но й ж елез ы

Рис. 4.3-38. Первая публикация периареолярной резекции ry.r. Kauscll, 1 9 1 6) свидетельствовала о гибели САК, кото­ рый бьU1 оставлен на узкой центральной гландулярной ножке. Поэтому БЬU1а предложена двухэтапная резекция сперва медиальной, а затем латеральной половин этого кругового поянослойного дермогландуяярноro кольца. Из этого предложения выросли одномоментные методики, со­ храняющие непрерывность перехода кожи груди в кожу ареолы на том или ином протяжении (рис. 4.3-22) [97]

Вари а нтом периареол я рн ой резе к ц и и кожи я вляется более осторожная « и нтраареол я р ная,> . В. S. Atiyeh с соавт. ( 1 998) при тубулярной груди сокращали площадь перерастянутой ареол ы , деэпи­ дерм изируя кружок вокруг соска [ 7 ] . Перифери­ ческая часть кожи ареолы круговым ш вом-стяжкой «надвигается» на деэпидерм изированное и нтрааре­ олярное кольцо. Н . Becker (200 1 ) мобилизовал не столько кожу «чехла» К перифер и и от периарео­ лярного разреза, сколько кожу ареол ы к центру от циркумареолярного разреза [ 1 2] . Периареол ярная резекция, как и горизонталь­ ная, укорачивает только меридианы полусферы , т. е. делает грудь более плоской. Остроту конуса, как м ы уже знаем, способна увеличить вертикаль­ ная резекция кож и. Отсюда логичность сочетания периареолярной и вертикальной резекции . Рис. 4.3-39 показывает, что укорочен ие и па­ раллелей, и меридианов полусферы более гармо­ нично уменьшает полусферу и конус, поэтому та­ кой раскрой кожи и пользуется сегодня все воз­ растающей популярностью. Его называют «верти­ кальная маммопластика», что в нашем контексте требует уточнения, а именно «верт и кальная мам­ мопластика с транспортом САК,> , В отл и ч ие от «простой верти кал ьн о й м а м м о пласт и к и ,> ( р и с . 4.3-35). Н о еще бол ьшая путан и ца возни кает, ког­ да эти м тер м ино м и м енуют л юбую Э М , заверша­ ющуюся циркумареолярны м плюс вертикальны м швом (рис. 4.3-40). Это та ж е самая смысловая недостаточность, что и в определении « периарео­ лярная ма ммопластика,> . Н иже будет показано, как эта же «беда» мешает понять, что и ме н но

889

Рис. 4.3-39. Сочетание вертикальной и периареояярной ре­ зекции кожного «чехла>, компенсирует недостатки, свой­ ственные каждому из этих видов кроя по отдельности

. � �� j P'� Mm'chac-O/arte, 1982

Рис. 4.3-40. П р и н ц и пиальные различия операций Э М , завер щ аемых оди наковым циркумареолярным плюс вер­ тикал ь н ы м щвом ( небольшой горизонталь н ы й шов в С М С вызван необходимостью компенсировать «собачье ухо>, и не меняет типа резекции «чехла») [72]

и меют в в иду коллеги , говоря об ЭМ « В в иде пе­ ревернутой буквы Т». Финальная форма М Ж существенно меняется в зависимости от преобладан и я периареолярной или вертикальной резекции «чехла,> (рис. 4.3-4 1 , 4.3- 1 -4. 3-4). Точнее выражаясь, и та, и другая яв­ ля ются всего лишь вариантами уш ивания одного и того же, условно, овального дефекта кожи (здесь не важно, полнослой н ы й он или деэпидерм изиро­ ван н ы й ) . Стягивая его края к окружности переме­ щенного САК, т. е. сближая между собой паралле­ л и полусферы, получаем ц иркумареоляр н ы й рубец (рис. 4.3-4 1 , 4.3- 1 ) . Сближая меридианы , получаем вертикальный шов (рис. 4.3-4 1 , 4.3-2-4.3-4) , тем более дли н н ы й , чем большая часть разреза под ареолой ушита вертикально. Итак, оди н и тот же овальный дефект может быть уш ит и как только

Ч аст ь 4. М олоч ная ж елез а периареолярн ы й , и как циркумареолярно- верти­ кальный. А. M ottura (2003) претендовал на автор­ ство термина <<циркум-вертикальн ы й крой», соеди­ ня ющего кон це п ц и и периареолярного и верти­ кального [ 1 1 4] . д

1

")В

®/�.-\ tkP Б

, о • \ - _ . .'

2 Рис. 4.3-41. Варианты выкраивания и ушивания периаре­ олярноro дефекта кожи МЖ, иссеченной для резекции ее избытков и перемещения САК. Дефект вытянут вдоль оси перемешения САК, как правило, снизу вверх. Реше­ ния задач с «наполнителем>" ножкой И стабильностью могут быть любыми и здесь приняты одинаковыми, т. е . не рассматриваются. 1 . Края дефекта стягиваются к перемещенной арео­ ле. Чем меньше избытки периареолярной кожи и ее от­ слойка, чем больше упругость «чехла» И шире дефект, тем выше натяжение «чехла>" показанное стрелками (А и Б). Соответственно тем больше будет выражено уплоще­ ние груди, . вызванное натяжением кожи и отличающее новую форму ( В ) от правильного конуса ( пунктирный профильный контур). Видно, что уплощение - резул ьтат дефицита покровов. Чтобы его избежать, надо резециро­ вать только истинные избытки кожи (см. выше). 2. Дефект преимущественно периареолярный (А), но ширина его уменьшена ниже точек r и Д. Сближая мери­ дианы Е и Ж вертикальным швом, мы уменьшаем разни­ цу между периметрами периареолярноro круга и ареол ы , уменьшая и сборки периареолярной кожи (Б). Ключевой шов между точками r и Д уменьшает и напряжение на циркумареолярный шов. Но уплошение контура груди со­ храняется и тем очевиднее, чем больше периареолярный периметр превышает циркумареолярныЙ. Уплощение под САК можно убрать, увеличивая напряжение на вертикаль­ ный шов, т. е. расширяя вертикальный компонент резек­ ции (пунктирные линии на А и В), с тем чтобы возросшие силы натяжения Е и Ж (пунктирные стрелки) уравнялись с таковыми r и Д. 3 . Дефект пери- и субареолярны Й . Длина разреза выше точек r и Д равна периметру ареолы (А). П оэтому собсmенно периареолярную часть дефекта полностью вос­ полняет своей плошадыо перемещенный САК. Стягивая точки r и Д под ареолой ключевым швом, мы переклады­ ваем на этот шов напряжение кожи , полностью снимая его с циркумареолярноro шва (Б). На кожу ниже ареолы силы Г и Д будут действовать равными и.м векторами r и Д (пун­ ктирные стрелки) . По прави.лу параллелограмма у них бу­ дут горизонтальные составляюшие (стрелки из точек), век­ торы которых компенсируют растягивающее действие сил

Е и Ж, появившиеся в реЗУJlьтате сведения к центральному меридиану точек Е и Ж. Н иже этих точек напряжение кожи падает, и в самом низу вертикального шва неизбежно появляются избытки кожи (В), тем БОJlЬшие, чем СИJlЬнее векторы Е и Ж. Это так называемое «собачье ухо>,. 4. Вариант, противоположный рис. 4.3-4 1 , 1 : края овального дефекта сводятся по меридиану груди. Дефект только субареолярн ыЙ. Площадь кожи, резецированной по бокам от перемещенного САК, много меньше площади САК, т. к. длина разреза выше точек r и Д много меньше периметра ареолы (А). Сведение точек r и Д ключевым швом под ареолой ( Б) создаст избытки кожи вокруг нее. Это верхнее «собачье ухо>, выпятит САК кпереди ( В), осо­ бенно его верхнюю половину. Горизонтальные составляю­ щие (стрелки из точек на « Б>,) векторов напряжения кожи r и Д будут натягивать кожу под самой ареолой, т. е. вы­ зывать уплощение контура в этой зоне ( В) . Его можно уменьшить, уменьшая векторы r и Д, а также Е и Ж, т. е. уменьшая дистанцию сближения точек r и Д (а также Е и Ж пунктирные линии и стрелки на «А>,). Это приблизит раскрой кожи к таковому на рис. 4.3-4 1 , 3. -

Хирургическая тактика определяется избыточ­ ностью (необходимостью резекции ) кожи вокруг ареол ы и требуемой проекцией САК. Чем больше периареолярны й компонент, тем н иже проекция. Чем длиннее вертикальн ы й шов, тем выше конус груди и п рое кция перемещен н ого САК Стало быть, желая увеличить проекцию исходно расплас­ танной груди, мы должны увеличивать вертикаль­ н ы й и уменьшать периареолярный компонент ре­ дукции кожи. Пом и мо геометрических соображе­ н и й , важно и отношение пациентки к перспективе неизбежных ран них послеоперационных искаже­ н и й л и н и й ш вов. Если на фотографиях ее больше пугают уплощение и периареолярные сборки, то предпочтение отдают вертикальному компоненту. Если же для пациентки неприемлема ранняя сбо­ ренность вертикального ш ва, тем более выражен­ ная , чем бол ьше резекция, то рекомендуют увели­ ч ивать периареолярны й компонент [82] . Если отношение дли н ы окружности ареолы к длине периареолярного дефекта равно 1 : 1 , то пе­ риареолярной резекции нет вовсе. для ареолы диа­ метром 4 см длина такого периареолярного разреза будет равна 2nR 3 , 1 4 х 4,0 1 2,56 см ( вариант на рис. 4.3-4 1 , 4.3-3). Если же исходная форма гру­ ди ближе к тубулярной и проекцию следует умень­ ш ить, то нам надо сокращать вертикальн ы й ком­ понент резекции и увеличивать периареолярныЙ. Oscar Rami.rez (2002) не рекомендовал выходить за п ределы отношения длин окружностей 1 : 1 ,5. При неизменном диаметре ареол ы 4 см длина периаре­ олярного разреза составит 1 8,84 см. Дальней шее увел ичение этой длин ы при ведет, по его м нению, к избыточной сборенности и напряжению кожи вокруг ареолы и неэстетичному уплощению вер­ ш и н ы конуса женской груди [ 1 32] . =

=

Глава 4.3. К о рр екци я птоза м олочно й ж елез ы Ушивая л юбой овальн ы й дефект в л и н и ю , м ы получи м избытки кожи на концах разреза - «со­ бачьи уши» . С. Lassus ( 1 999) советовал испол ьзо­ вать верхнее «ухо» для увеличения конусности МЖ [93] . Есл и совсем не резецировать кожу в зоне расположен ия перемешенного САК , то про­ екция САК будет, как показано на рис. 4.3-4 1 , 4.3-4, даже избыточной. Н а п рактике резе циро­ вать приходится на глаз, подгоняя очертания гру­ ди к форме правил ьного конуса. Что же касается н ижнего «уха» , то, пом и мо горизонтальной добавки (рис. 4.3-40) , в наших ру­ ках хорошие результаты дает радикальное обезжи­ ривание под кожей «уха» С п родолжен ной после­ операционной компрессией этого места. C laude Lassus (200 1 ) в первоначальной верси и своей вер­ тикальной маммопластики ( 1 964) предлагал бо­ роться с «собачь и м ухом» в низу вертикального ш ва, п родлевая его н иже С М С [94] . В 1 977 году он перешел к решению этой проблемы с треу­ гольной резекцией избытков кожи, т. е. добавил короткую горизонтальную составля ю щую ш ва в смс. С серед и н ы 80-х годов С. Lassus вернулся к исключительно вертикальному ш ву, который окан­ ч ивается п'очти на С М С п р и мастопекс и и или на 2-6 см краниальнее при Р М , причем тем выше, чем масси внее редукция [92] . С. Lassus вот уже 40 лет догматически настаи­ вает н а исключен и и какого бы то н и было отделе­ ния кожи от паренхи м ы , считая м онол итность МЖ, остающейся после резекц и и , залогом перфу­ зионной безопасности и долгосрочной стабиль­ ности [94] . Он постоян но п ротивопоставляет этот принцип метод и ке M adeleine Lejour ( 1 997), для которой отделение кожи н ижней полуокружности груди необходимо для беспрепятствен ного сбори ­ вани я е е и сокращения дли н ы вертикального руб­ ца [95] . Комментируя эту полеми ку, Foad Nahai ( 1 999) призывал к гибкости сужден и й [ 1 1 5] . Ясно, что чем меньше диссекция, тем лучше, но и ногда она все же целесообразна, особен но в каудальной части, где сбор и вание кожи и иссечение клетчат­ ки л и кв идируют «собачье ухо» . Особенно актуаль­ но сокращение дли н ы рубцов у молодых пациен­ ток с упругой кожей , склонной к форм и рованию гипертрофических рубцов, и у тем нокожих, у ко­ торых келоидный рубец встречается чаще . Ученик С. Lassus, работа ю щи й н а М арт и н и ке , Bertran Lacotte получал до 20% таких осложне н и й периа­ реолярного рубца и л и ш ь еди н и цы - на верти­ кальном ш ве [94] . Кажд ы й их трех рассмотрен н ы х вариантов ре­ зекции «чехла» п р и водит К геометрически законо-

мерны м искажениям исходных пропорций полу­ сферы МЖ, которые хирург волен произвольно комби н ировать. Сочетая горизонтальную, верти­ кальную и периареолярную резекции , можно как получ ить п одобн у ю п олусферу ( р и с . 4 . 3 -42) с меньшей поверхностью, так и внести в ее пропор­ ции желательные изменени я . Непропорциональ­ ное расширение вертикального ком понента резек­ ц и и сделает грудь более высокой, горизонтально­ го - более н изко й , пер иареолярного - более плоской. Ф и наль н ы й шов в виде я коря получался «сам собою» у п ионеров Э М (рис. 4.3- 1 1 , 4.3- 1 5) п росто в результате иссечен и я избытков кожи в стремле н и и гармонизировать «чехол» С уменьшен­ ным «напол н ителем» . М ожно кроить последова­ тел ьно, иссекая сперва горизонтал ь н ы й фрагмент, а затем укорачи вая избыточную дли ну п араллелей (рис. 4.3- 1 5) , т. е. доба вляя вертикальную резек­ цию, или , наоборот, н ачин ать с вертикальной ре­ зекции , а в конце иссечь «собачьи уши» в С М С, оставляя горизонтальный ш о в (рис. 4.3-40). Ост­ р ы й глаз и о п ыт позволял и размечать все три ком­ понента резекции еще перед операцией и сразу ис­ секать всю л ишнюю кожу единой фигурой в виде трилистника. Бьmи разработаны стандарты такой разметки, и она со второй половины хх века стала методом выбора редукции «чехла» под названием «крой Байза» (Wise pattem) [ 1 48, 1 56] .

Рис. 4.3-42. Сочетание всех трех компонентов резекции «чехла» плюс транспорт САК на верши ну нового конуса (полюс новой полусферы) при ведут после заш ивания разрезов к очертаниям шва в в иде перевернутой буквы Т или я коря

Приведенные выше рисунки показывают, что с таким финальным ш вом могут быть выпол нены л юбые варианты транспорта САК и модификации

89 1

Ч а сть 4. М олочн а я ж елеза «наполнителя» . Н азывать операци ю «мам моплас­ ти ка в виде перевернугой буквы Т» совершенно недостаточно для ее определения. В разделе «Оп­ ределение ... » подчеркивалась независимость крой­ ки «чехла» , т. е. решения уни версальной задачи 2, от решен и й остал ьных трех у ниверсал ь н ы х задач . Рассматри вая Э М тол ько по виду резекции ко­ Ж И , мы н и когда не поймем, почему оди н из про­ тотипов совре м е н ной ЭМ и ме нуют операцией Aubert- Lotsch, когда У. Aubert ( 1 923) завершал операцию горизонтальн ы м ш вом в С М С, «рождая» СА К через отдельно сделан ную «петли цу» (рис. 4.3- 1 4, 4.3-23, 4.3-33), в то время как у Е. Lotscll ( 1 928) рубец вертикальны й ил и в виде я коря (рис. 4.3-43, 4.3-44) [8, 1 04] . Роднит эти методики обсто­ ятельство, гораздо более важное, чем форма фи­ нального ш ва, а и менно то, что оба автора впер­ вые реализовали подход 2 - радикальное ш ирокое разделение «напол н ителя» И «чехла», позволя ющее свободно редрап и ровать кожу. Как и ме н но ее резецировать - второстепенно, главное то, что транспорт САК осушествлял ся на масси вной цен­ тральной гландулярной ножке. Давая эпони мичес­ кое название операции Aubert-Lotsch, мы вынуж­ денно и гнорируем также и разни цу в реше н и и по­ следней универсальной задачи - стабилизации t8, 1 04] . Так, V. Aubert ( 1 923) фи ксировал М Ж ш ва­ м и -подвескам и краниал ьно к пекторальной фас­ ц ии, т. е. близко к приемам J. Dehner ( 1 908), а также S. Girard ( 1 9 1 0) и Т. Gobel ( 1 9 1 4, 1 927) (рис. 4.3-3 1 ) [57, 58, 60, 6 1 ] . F. Lotsch ( 1 923) для масто­ пексии использовал вертикальную пли кацию (рис. 4 . 3 -43) ил и укорач и вал н и ж н ю ю образующую конуса груди (рис. 4.3-44) [8] . И нтересно, что сам F. Lotsch в полеми ке о пр и ор итетах , развернув­ шейся в 20-х годах, настаивал на том , что он доло­ жил способ вертикальной пл и кации на заседани и Хирургического общества Берл и на 1 4 мая 1 923 го­ да, тогда как Н . Кraske опубли ковал методику сво­ его шефа Е. Lexer л и ш ь 25 мая 1 923 года [85, 1 0 1 , 1 03, 1 04] , т. е. сходство финального ш ва послужи­ ло для F. Lotsch основанием заявить, что Е. Lexer делал такую же операцию [ 1 0 1 ] . В действител ьнос­ ти же решение первой и второй задач у Е. Lexer совершенно и ное (см. выше). Главн ы м недостатком «кроя Вайза» я вляется наибольшая суммарная дли н а разрезов и ш вов. Особен но компрометируют результаты ЭМ меди­ альные и латеральные окончания н ижнего гори­ зонтального рубца, в ыходящие за п редел ы новой укороченной с м с. На 1 987 год судебн ы м и иска­ ми заканч и валось 1 1 % редукционных маммоплас­ тик, выпол н ен н ых членами Американского об-

Рис. 4.3-43. Крой кожи операции F. Lotscll 1 ( 1 923) [97, 1 03]

Рис. 4 . 3-44.

Крой кожи операции F. Lotscll I I ( 1 928) [97, 1 04 ]

щества пластических и реконструкти вных хирур­ гов (AS P RS ) , п р и ч е м самой частой п р и ч и ной недовольства пациенток был и рубцы [ 76] . На рис. 4.3-45 показаны способы ликвидации «собачьих ушей» и сокраще н ия дли н ы горизон­ тал ьного ш ва. Как уже говорилось (рис. 4.3-40), можно вначале не резецировать кожу внизу, закон­ чить операц ию вертикальны м ш вом и на послед­ нем этапе отсечь избытки кожи , возникшие по бо­ кам от н ижней точ ки ш ва. Можно разметить уда­ ляемые внизу избытки и перед операцией. Такая вы кройка и меет вид фил ина, голова которого это периареолярный дефект, тело - верти каль­ н ы й , а ноги - нижний горизонтальн ы й , компен­ сирующий избыточную дл и ну вертикал ьного [ 1 32] .

А

i

�."'! .

,; ,

Б

\

[ ..

�

�-J '

\

\

Рис. 4.3-45. Резекция «собачьих ушей» на окончаниях го­ ри зонтального ш ва по М . Galt ieг ( 1 955) (А) r 52 ]. Сокра­ щение Д)l и н ы н ижнего горизонтального рубца по H i ndeгег ( 1 990) ( Б ) [72, 74]

J

89 3

Гла в а 4.3 . К о рр екци я птоза м олочно й ж елез ы М ожно также редрап ировать избытки кожи с медиал ьной сторон ы С М С в латерал ьную, где и резецировать. П олучится рубец в виде буквы L (на левой груди) с горизонтальным продолжением по латеральной половине С М С, где он менее за­ метен (рис. 4.3-46). Кройка кожи при этом близка к очертаниям буквы � (для п равой груди) [ 1 34] . Той же цели сокращения дл и н ы рубца служит ориентация его под углом к вертикали - тогда уменьшение площади полусферы идет не только сбл ижен ием меридианов, но и сбл ижением парал­ лелей (рис. 4.3-47) [ 105] . Два таких ш ва - меди­ ально и латерально (рис. 4.3-48) - облегчают вер­ тикально-горизонтальную ком пенсацию, т. к. каж­ дый из них берет на себя л и ш ь полови ну избытка, отпадает необходимость в дл и н ных кожных лоску­ тах, как на рис. 4.3-47.

lи ~

Holli:inder, 1924

Gli:ismer-Amersbach, /927

Marc, 1952 DujoU/mentel-Моulу, /961

LO/SC/1 (1), 1923

DQ/'/igues, /924 Р';Х"", 1985

W

\v

Pruden/e, 1936

\1J

Mi/y Mir, 195/

\v

A/'ie, 1924 иj""" /990

Burian, /967 Lassus, 1969-1977 Lassus, 1987 Mollura, 1998

гающие н ижнего горизонтального шва [74]

Maillard, 1974

Pers, 1972

Нurs/, 198З

Рис. 4.3-48. Двойной наклонный шов удваивает возмож­ ность компенсации как горизонтальных, так и вертикаль­ н ы х избытков «чехла» [74]

Однако не следует обманываться, что некий оптимальный крой одновременно ликвидирует из­ бытки кожи И В то же время даст мин и мальную длину рубца. П ри л юбом варианте, даже при мак­ симальной дл ине рубцов после резекции по Байзу, искажен и я (сборки , «собачьи уши») будут тем за­ метнее, чем больше резекция кожи. J . О. Strombeck ( 1 990), включивший «крой Байза» в свою методи­ ку, п редостерегал, тем не менее, что применение стандартного лекал а для разметки п р и ведет к сли ш ко м дл и н ному горизонтальному рубцу при больших редукциях, а при небольшой МЖ гори ­ зонтальный ш о в может оказаться каудальнее новой приподнятой С М С [ 149, 1 56] . В этой связи «чест­ н ы м » п редставляется предложе н и е J . Faivre и А. Carissimo ( 1 987) использовать отсроченную «дер­ мал ьную мастопексию» , т. е. внести коррекцию этих искажений в изначальны й план Э М [48] . М ы видим поводы для таких коррекц и й почти в каж­ дом отдаленном результате своих Э М , вне зависи­ мости от удовлетворенности пациентки, особенно после вертикальных маммопластик. U. т. Н iпdегег, отвечая в 200 1 году на вопрос автора данного обзо­ ра о частоте коррекций после его периареолярной мастопексии, п ризнал, что желательность отдален­ ной коррекции содержится в « информированном согласи и » , под п и с ы ваемо м каждой пациенткой еще до основной операц ии. В публ и кации того же года он назвал частоту коррекций 50% [73] . П ре­ дусматривать корригирующую операцию еще перед в ыпол нением вертикал ьной маммопластики при­ зывали О . М. Chen с соавт. (2003), заранее просчи­ тывая допол нительные затраты пациентки (без хи­ рургического гонорара, но с оплатой всех больнич­ ных расходов) [26] . Разметка кроя кожи включает в себя и геомет­ рическое планирование нового положени я САК на новом полюсе полусферы МЖ. Здесь, как н и ­ где, важно не следовать догматически з а рекомен­ дац ия м и типа: 2 1 с м от ключичной в ырезки, ил и уровен ь середин ы плеча, или проекция С М С на переднюю поверхность М Ж, а предвидеть стерео­ метр и ческие последствия изменения проекци и груди (рис. 4.3-49) . Упомянутые рекомендаци и -

Рис. 4.3-46. Варианты заш ивания кожного дефекта , избе­

Jos/-Maesse, 1974

Реnn (JJ), 1960

A/'ion, 1965

Рис. 4.3-47. Отклонение рубца от вертикали вызвано стремлением компенсировать не только избыток дли н параллелей ( вертикальная резекция), но и меридианов (горизонтальная редукция вертикальных размеров) н иж­ ней части полусферы груди. G. F. Maillard ( 1 986) называл такой крой Z-маммопластикой и указал преимущества произвольного смещения треyrольников в оптимизации формы н ижнего склона [ 74, 1 05 ]

Ч аст ь 4. М олоч ная жел е з а плечо М FL. Плечо сил ы тяжести п ропорцио­ нально проекции груди, т. е. выстоян и ю ее кпере­ ди (высоте конуса или радиусу полусферы). Мо­ мент сил вращает грудь книзу до той пор ы , пока он не окажется уравновешен силами сопротивле­ н ия, которых две. Первая - это реакция опоры, т. е. грудной стенки. Она тем больше, чем больше площадь основания груди и чем больше откло­ н ен ие плоскости этой площади от вертикали. В пределе, при горизонтальной плоскости основа­ н ия МЖ, в положен и и пациентки лежа на спине, грудь не свисает вовсе. Роль площади основания иллюстрирует тубулярная грудь, у которой эта площадь м и н имал ьна. Такая грудь нависает над С М С , даже будучи совсем небольшого размера. Вторая сила сопротивления птозу - это упругость растяги ваемых тканей : как покровных (<<чехла» ), так и паренхи м ы . У п ругое сопротивление обу­ словлено состоятельностью фасциальной системы груди. Умен ьшая хирургически л юбой из множите­ лей уравнения М FL, м ы получи м уменьшение произведен и я - птозирующего моме нта. Если сумма сил сопротивления птозу при этом осталась п режней, то после такой операции элевация груди будет стойкой. Вот почему наиболее надежной профилактикой послеоперацион ного птоза я вля­ ется операц ия, которая уменьшает и массу (силу тяжест и ) , и прое к ц и ю молоч ной железы (рис. 4.3-50, 4.3-5 1 ). =

Рис. 4.3-49. Увел ичение проекции груди при мастопекс и и при водит к краниальному смещению САК и без хирургического транспорта его в краниальном направлен и и . Соответственно дистанция разме­ чаемого транспорта должна быть уменьшена [ 1 23 ]

мосуг быть верны для Р М с кроем кожи по Вайзу, когда в ысота конуса груди не увел и чивается ил и даже уменьшается [ 1 49] . Но при мастопекс и и , за­ дача которой обратная - увели чить высоту конуса М Ж, размечаемое положение СА К должно быть на 2-4 см каудальнее. Это правило верно и дЛ Я Р М в виде вертикальной маммопластики, кото­ рая , как рассмотрено вы ше, по сути, направлена на повышение проекции М Ж.

=

ВАРИАНТЫ МОДИФИКАЦИИ П АРЕНХИМЫ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Глав н ы м приемом обеспечения долгосрочной стабильности оперированной М Ж я вляетсй редук­ ция ее масс ы , поэтому ре шения первой и четвер­ той у ни версал ь н ы х задач Э М рассматри ваются совместно. Варианты редукции уже показаны на м ногих рисунках. Варианты стабилизац и и , т. е. хирургической п рофилактики послеоперационно­ го птоза, будут рассмотрен ы после краткого очер­ ка о его механических причинах.

Механика птоза М ех а нич ески е свойства м олоч н о й железы определяют гравитационное и скаже н ие ее фор м ы , называемое птозом. В той или и ной степени птоз присутствует всегда в вертикальном положе н и и жен щ и н ы и п ридает МОЛОЧНОЙ железе «естествен ­ ные» очертания, отл ичающие ее от геометрически п равильного конуса или полусферы. П тоз развивается п од воздействием вращаю­ щего момента ( М ) силы тяжести ( F) груди. Этот момент есть произведен и е вектора силы н а ее

Уменьшение и массы (силы тяжести F). и проекции (l) груди Уменьшает вращающий момент (М) 8 квадратичной степени

м

=

м

=

FL

FL

Рис. 4.3-50. Влияние массы и проекции молочной железы на ее птозирование. Редукция МЖ повы шает ее устойчи­ вость к птозу

Мастопексия не уменьшает силы тяжести. Увеличение проекции ведет и к увеличению рычага Увеличивается вращающий (лтозирующий) момент

м

=

FL

м

=

FL

Рис. 4.3-5 1 . Увеличение проекции мж ( мастопексия или даже вертикальная Р М ) приумножает степень птозирования

Гла в а 4.3. К о ррекц и я птоза м оло ч но й ж елезы Подчеркнем различие между птозом в нашем понимании и незначител ьн ы м естествен н ы м п ро­ висанием груди в вертикальном положен и и , даю­ щим контрастную тен ь на субмаммарной складке, которую и при н имают ошибочно за птоз. М ногие авторы справедл и во и менуют это псевдоптозом , подразумевая тем сам ы м , что грудь имеет пра­ вильную форму, л и ш ь слегка искажаемую грави ­ тацией. Убедиться в этом можно, фотографируя грудь в наклонах, что уменьшает искажающее дей ­ ствие силы тяжести, которая в наклоне действу­ ет на все сторон ы (образующие) конуса груди равномерно. И сти н н ы й птоз проявляется в накло­ нах как удл и не н ие кран иальной и каудальной об­ разующих конуса, непропорциональное нормаль­ ной ширине его основания ( кож н ы й птоз) или тол ько каудал ьной образующей ( гландул я р н ы й птоз) . В верт и кал ьн о м п оложен и и и сти н н ому птозу будет отвечать л и бо смещение САК кау­ дальнее С МС, л ибо перевеш и вание н ижней по­ лусферы груди н иже СМС на 2 с м и более. Важно выработать для себя понимание того, какое сви­ сание птозом я вляется , а какое не является. М ы избрали для себя ч исловой критери й : дистанция сосок-смс. Есл и она менее 8 см - это псевдо­ птоз, если более - птоз истин н ы й . Взглянем на то ж е разл и ч ие с пози ц и й меха­ н и ки . У прутость - это с пособность тела сопро­ тивляться искаже н и ю форм ы под вне ш н и м воз­ действие м . П ока эта способность сохран я ется , очертан и я М Ж о пределя ются эластич ностью ее ткане й . Эластичность - это с пособ ность тела обратимо п оддаваться м е хан ическому и скаже­ н и ю . П севдоптоз МЖ есть н е что и ное, как «об­ ратимое и с кажен ие» ее исходно п рав ильной гео­ метрической фор м ы под воздействием момента силы тяжести . Если же упрутое сопротивление падает, иска­ жен и я становятся н еобратим ы м и , грудь уступает моменту силы тяжести , которы й вытя гивает ее, т. е. увел и ч ивает высоту конуса и длину его обра­ зующих. В вертикальном положен и и М Ж опуще­ на и распластана по грудной сте н ке. Это и есть исти н н ы й птоз. Э М должна вернуть груди пра­ вильную кон ическую форму. Тогда в верти каль­ ном п оложен и и гравитация п ревратит хирурги­ ческий результат в « псевдоптоз». Если же на опе­ раци и воспроизводить «естестве нн ые» , т. е. птози­ рованные, очертания МЖ ( в частности, оставлять дистанцию сосок-СМС более 8 см), то в ран не м послеоперационном периоде вернется птоз истин­ ный. К сожалению, восстановить у прутость тка­ ней невозможно, хирург располагает только гео-

метрическими средствам и воссоздания и стабил и ­ зац и и фор м ы М Ж , п рофилакти ки птоза, и л и должен п рибегать к специальн ы м п риемам .

Геометрические средства про ф илактики птоза В ы ше были оп исаны три подхода к крово­ снабже н и ю М Ж , виртуально разделяющие рол ь «чехла» И «напол н ителя» , а также показано, что и взгляды сторонников каждого подхода на приори­ тетность роли «чехла» или « наполн ителя» В фор­ мообразован и и МЖ также различны и условно параллельны их взглядам на приоритетность этих ролей в кровоснабжен и и . П одход 1 можно уподобить взгляду н а М Ж как н а гомогенный объемный конус, скажем, и з поролона. Создание меньшего конуса из бол ьшего геометрически не сложно, но его вершина оказы­ вается перемещенноЙ. Этой верш и ной из эстети ­ ческих соображен и й должен быть САК, но спосо­ бы его транспорта еще не бьmи известны Е. Лек­ серу в 1 9 1 2 году, когда о н выпол н ил первую Р М еn Ыос и попросту создал новый конус груди без САК на вер ш и не [98] . М . Thorek ( 1 922) решил за­ дачу транспорта путем свободной пересадки САК, и операция стала эстетически пол ноценной [ 1 54] . Средства м и п рофилакти ки птоза в ней служат уменьшение массы и п роекци и конуса М Ж (фак­ торы птозирования), тогда как факторы поддерж­ ки - упругое сопротивление тканей и площадь основани я М Ж - остаются прежни м и . Подход 2 отдает приоритет в формообразова­ н и и мж кожно-подкожному «чехлу» . « Чехол» по­ чти полностью снимают с железы, подобно бюст­ гальтеру, п осле редукции «наполнителя» надевают вновь и п одгоняют п од новую форму (рис. 4.3- 1 5 , 4. 3-24, 4.3-33, 4.3-44). Проблемы с кровоснабжен и ­ ем САК, свойственные подходу 2, резко ограничи­ вают возможности мобили заци и паре н х и м ы по ретромаммарной плоскости Шассинья ка, поэтому ее редукция осуществима только по периферии, а краниальное смещен ие и фиксация «наполн ителя» возможны только швами-подвесками (см. раздел «Специальные приемы мастопексии»). П ротиворе­ чие в том, что, полагаясь на упрутость кожного «чехла», этот подход ослабляет ее, т. к. разрушает единство фасциального каркаса между «чехлом» И «нап ол нителем». Средством профилактики птоза остается вновь лишь уменьшение массы и проек­ ции мж. Воссоздан ие конической форм ы осущест­ вимо ш вами-пл и кациям и по поверхности железы, освобожден ной от кожи [ 1 1 ] .

89 5

Ч а ст ь 4. М оло ч н а я железа Подход 3 щадит непреры вность фасциального каркаса между «чехл о м » И « н а п ол н ител е м » И предоставляет ш ирокие возможности мобил иза­ ции и модификации последнего, в том числе и восстановления конусообразной формы. Акцент на единство S FS «чехла» с куперовской поддержи ­ вающей системой роднит подход 3 с подходом 1 . Принцип иальным отличием является то, что при­ оритетную рол ь в формообразовании подход 3 от­ дает железистой массе М Ж, а не «чехлу» , тогда как подход 1 трактует М Ж как гомогенный блок. На рис. 4.3-40 резекция дорзал ьной части МЖ по G. Peixoto ( 1 990) служит самой прямол и ней ной иллюстрацией подхода 3 [ 1 23 ] . Как и л юбой дру­ гой прием современной Э М , этот маневр можно п роследить с начала прошлого века (рис. 4. 3-52) [40] ил и даже с позапрошлого (рис. 4.3-9).

химы от глубокой фасции в подходе 3 означает превращение М Ж в пластичный дермогландуляр­ ный лоскут с бол ьшой свободой его модификации. Эта пластичность используется в виде самых раз­ нообразных вариантов воссоздания кон и ческой формы М Ж. С той же целью разнообразные вари­ анты предложены и подходом 2 (рис. 4.3- 1 6) , но в нем модификация «наполн ителя» безопасна только как резекция его периферии, тогда как подход 3 предоставляет ш ирокие возможности лоскутной контурной пласти ки . На рис. 4.3-20 видно, как J . А. Таmегiл ( \ 963) добавил заднюю мобилизацию с резекцией железистой массы к и нфраареолярной резекции Е. Lexeг ( 1 92 1 ) и получил возможность создавать л юбую требуемую форму М Ж, варьируя формой резецируемой трехмерной фигуры [ 1 О 1 , 1 50] . Чтобы получ ить из полусферы «наполнителя» подобную полусферу мен ьшего размера, резециру­ емый сзади и сн изу фрагмент должен иметь форму диска. Чтобы увеличить конусность в центре М Ж, резецируемый диск надо превратить в конус, что­ бы стенки оставшегося дермогландулярного «шат­ ра» сошл ись под более острым углом . Такая фигу­ ра станет напоми нать киль перевернутой лодки . Резекция в виде киля кл ючевое «ноу-хау» В опе­ рации I vo Pital1gLlY (рис. 4.3-20) [ 1 27] . Резекция по J . О. Stгbmbeck ( 1 964) не и меет вентрального киле­ вого продолжения, поэтому признанным недостат­ ком его операции считается плоская централ ьная часть МЖ [ 1 48 ] . Вариант Р. К. McКissock повторя­ ет вариант J . А. Tameril1, но с прослойкой парен­ химы внизу (рис. 4. 3-20) [75, \ 1 1 ] . Эта прослой­ ка - гландулярная часть дермогландулярной ниж­ ней ножки САК. Отказываясь от двойной ножки M c Kissock, мы должны буде м увеличить надеж­ ность, а значит, и массивность единственной ниж­ ней ножки (рис. 4.3-25) [ \ J 1 ] . Видно, ЧТО в подхо­ де 3 , сохраняющем непреры вность фас циальной поддержки, а вместе с ней - подкожное сплетение ножки-носителя САК, правилом становится резе­ цировать паренхиму сн изу, есл и ножка верхняя, и, наоборот, удалять ткани железы сверху, есл и нож­ ка нижняя. Итак, на высоту конуса МЖ влияет форма резецируемого фрагмента паренхим ы . Ко­ нусность выше с килем П итан ги, поскольку па­ ренхима верхней ножки склады вается и вытесняет САК кпереди. Резекция сверху и по бокам, типич­ ная для операций с нижней дермогландулярной ножкой, дает мен ьшую проекцию, поскол ьку па­ ренхима центральной зоны (ножка САК) «вклады­ вается» в промежуток, созданный резекцией, и вы­ теснения САК кпереди не происходит. Такое «ко­ н изирующее» вытеснение может быть обеспечено -

Рис. 4.3-52. Схема резекции задней поверхности МЖ че­

рез субмаммарный доступ (de Quervain, 1 926) 1 40, 97]

Это вариант резекци и , обратн ый эндопротези ­ рованию. А. М . C10Lltieг ( 1 990) прямо говорил , что в перспективности удаления дорзал ьного фрагмен­ та паренхи м ы через небольшой разрез 1 О см в СМС его убедил опыт эксплантации эндопротезов, после которой у молодых пациенток с упругой ко­ жей грудь возвращала эстетич ную кон и ч ескую форму [28 ] . Задача стабилизации редуцирован ной таким простейш и м способом МЖ решается меха­ нически и геометрически ( понижением массы и проекции), а также в расчете на сохран ность упру­ гих свойств S FS. Его применяют и сегодня при юве н ил ьной г и п ертроф и и , когда S FS е ще н е ослаблена. Но при «пропорционал ьном» птозе (см . начало раздела « Варианты резекции " чехла " » ) из­ лишки кожи приходится удалять тем или иным кроем «чехла» МЖ. Расчет авторов прошлого на сократи мость кожи «воскрешают» пропагандисты ул ьтразвуковой л и посакции МЖ [ 2 ] . Обоснованность этих расчетов, скорее, логи­ ческая , чем клиническая [ 1 ] . М обилизация парен-

897

Гла ва 4 . 3 . К о рр е кци я птоза м олочно й ж елезы не тол ько пликацией верхнего дермогландулярного лоскута по П итанги, но и путем сохранения или возмещения объема любым « наполнителем» - эн­ допротезом или собствен ной паренхимой, остав­ ленной на пекторальной фасции в проекции САК. Первые упоми нан ия об этом при НадЛежат Р. Piotti ( 1 972, 1 975), резецировавшему «двойной» киль, со­ храняя тем самы м центральную массу для луч шей проекции [ 1 26] . L. А. Bragadini ( 1 978) также сохра­ нял центральную массу, резецируя основание по периферии железы и «аксиллярный хвост» лате­ рально с целью снижения вероятности возн икно­ вен ия опухолей [ 20] . Для увеличения проекции J . Р. Lalardrie ( 1 972) оставлял централ ьную кул ьтю паренхи м ы необходимого объема [ 89 ] . На рис. 4.3-63 этому бол ьше соответствует схема Garcia Padrol1 ( 1 972) [53] . G . Planas и L. Mosely ( 1 980) п редложили не отсекать полностью резецируемые внизу МЖ тка­ ни до конца операции, когда они могут быть ис­ пользованы в качестве лоскута, улуч шающего про­ екцию САК [ 1 28 ] . Н ижнюю паренхи матозную массу можно и переместить в централ ьную зону МЖ, и фиксиро­ вать к глубокой фасци и , создавая выступающий кпереди избыток. П ервое упоминание о «гланду­ лярном эндопротезе» , служащем , как и простой сил иконовы й им плантат, для повы шения проек­ ции воссоздавае мого конуса груди, ПРИ НадЛежит L. Ribeiro ( 1 975) [ 1 36] . Он разделял паренхиму кроем киля Pitanguy, но дорзал ьную ее часть не выбрасывал , а выкраи вал из нее н ижн и й гланду­ лярн ы й лоскут с основанием в СМС, названный и м «спасател ь н ы м » для поддержа н ия п роекции нового конуса, перемещал е го вверх и фи ксиро­ вал в ретромаммарном п ространстве (рис. 4.3-53). Этот лоскут, «спасающий» проекuи ю МЖ, ока­ зался весьма полезной добавкой к операции Торе­ ка в ее современном виде [29] . Бразилец Roberto Bozola ( 1 990) сч итал кран и ­ алъную транспозицию н ижнего гландулярного лос­ кута обязательным приемом л юбой ЭМ [ 1 9] . При­ ем наиболее эффективен из всех, направленных на воссоздан ие высокого конуса груди. Вершину лоскута можно фиксировать к фасции медиальнее или латеральнее, избирательно создавая, напри­ мер, эстетичную полноту верхне-медиальной полу­ окружности МЖ [ 1 8] . Транспозиция кверху птозирован ной паре н ­ химатозной массы п редставляется патогенетичес­ ким средством профилактик и рецидивного птоза. Побуждаем ы й такой логикой, автор этих строк в 1 997- 1 998 годах выпол н ил с десяток таких опе-

/ftt r � \�lЧ\ ��., Il:.'·]�

Ribeiro, /972- /9 73

. . . . :. 1. : :.:",, .\\ :>

" :: : . , ': : . J.:,

. ... .

Ribeiro, 1994

Rodrigo Сиса/оn, /992- /999

�

Hinderer-Espinosa, /998

.:J[/

$ф�

Разл ичные способы повышения проекции М Ж приемом «гландулярного аутоим плантата» . Здесь все операции с верхней ножкой САк. Гландуляр н ы й лоскут перемешает кверху центр массы и проекции. Н ижняя ножка САК также я вляется (дермо-) гландулярны м лос­ кутом , перемещаем ы м наверх, но она не складывает свою проекцию с верхним лоскутом, поэтому финальная проекция при н ижней ножке меньше [74] . Л итературных п одтвержден и й тому, что Ульрих Хиндерер был перв ы м , автор данного обзора н е нашел. Поэтому и называет глан­ дулярн ы й «аутоэндопротез» лоскутом Рибейро [ 1 36 ] . Но гениальные прозрен и я Хиндерера в и н ы х областях плас­ тической хирургии дают основан ия согласиться, что и здесь перв ы м был он Рис. 4.3-53.

рац и й , п режде чем увидел отдал е н н ы е ( пол года и более) результаты . Птоз рецидивировал в той же степен и , что и при других видах мастопекс и и . П ерсональная трактовка причин этого дана н а р и с . 4.3 -54 и заключается , кратко говоря, в том , что лоскут не увел ичи вает факторов поддержки груди , увел ичивая в то же время геометрические факторы птозирования. Ус илить факторы п оддержки М. J. Daniel ( 1 994) пытался путем фиксации этого лоскута под «ре м н е м » и з бол ьш о й груд н о й м ы ш ц ы ( р и с . 4.3-69) [36] . В нашей стране этот способ профи­ лактики птоза известен как операция Ruth G raf (рис. 4.3-69) [63] . Уже известная ч итателю довер­ ч и вость автора дан ного обзора к логике заставила его перейти исключител ьно к этой операции в конце 2000 года. К исходу 200 1 года и мелись стабилизировав­ шиеся резул ьтаты 4-5 операций. « Равнодушная

Ч аст ь 4. М олоч ная ж елеза

• iiii

м

=

А

FL

М

=

Б

FL

В

Рис. 4.3-54. А - до операци и вращающий момент ( М стрелка вниз) уравновешен упругим сопротивлением тка­ ней (стрелка вверх) . Горизонтальный прямоугольник внизу - это вы краивае м ы й на операции нижн и й гланду­ лярн ы й лоскут; Б - перемещенный краниально лоскут увеличи вает проекцию ( L) . При прежней массе М Ж пто­ зирующи й момент ( М ) возрастает (увеличенная стрелка вниз). Элевация груди снижает упругое сопротивление тканей верхней ее части (уменьшение стрелки вверх). Ба­ ланс факторов поддержки и птозирования нарушается в пользу последних; В - при гладком приживлении лоскут полностью реи нтегрируется с остальной паренхимоЙ. Вращающи й момент будет птозировать грудь, понижая ее проекцию, и тем сам ы м убывает сам. П о мере растя гива­ ния верхнего склона упругое сопротивление тканей будет нарастать до предоперацион ной вел и ч и н ы . По достиже­ н и и баланса факторов поддержки и птозирования ( вос­ становление равенства стрелок вверх и вниз) последнее прекратитс я , и грудь при мет дооперационную форму, если не было хирургического транспорта СА К. Если же САК был краниал изирован , то он окажется не на верш и н е , а н а верхнем склоне (bottoming out)

природа» (А. С. ПУШКИН) показы вала ту же степень рецидива птоза, как и прежде. Объяснения реци­ дива те же, что и для транспозиции лоскута Ри­ бейро без «ремня» - геометрические факторы пто­ зирования (увел иченная проекция при сужен ном основании М Ж) не отличаются , будь лоскут Ри­ бейро уложен на пекторальную фасци ю ил и же прихвачен м ы шечным «ремнем» [ 36, 1 37 ] . При водя эти факторы Томасу Биггсу, горячему пропаган­ дисту методики Ruth G raf, на симпозиуме в Екате­ ринбурге в октябре 2004 года, мы обратили внима­ н и е на то, что в е го п резентации отдал е н н ы х результатов не найти провозглашаемой «стойкой полноты верхнего склона» , ибо углы наклона про­ фильной л и н и и груди не отличаются до и после операц и и [ 64] . И скуш ен н ы й в п ол е м и ках Тот Biggs ответил в том духе, что «не нравится - не делай» . Эта тонкая и точная нота звучит в данной кни ге только однажды и только здесь, хотя она очень важна: зачастую не методики выбирают нас, хирургов, своей доказател ьной силой , а мы выби­ раем их по своему нраву.

J. Р. Lalardrie ( 1 990) на основе опыта 5200 опе­ раций пришел к вы воду, что н и какие подвешива­ ющие маневры не сопостави м ы с поддерживаю­ щей рол ью кожного «чехла» [88] . Попытки ремоде­ л ировать паренхиму различными гландулярными лоскутами в конечном счете при водят к разочаро­ ван ию, поскол ьку железа по своей структуре плас­ тич на и н и какие «высокоумные конструкции» не сохраняются. Он подчеркивал , что обычная грудь способна проти востоять птозу, если проекция (вы­ ступ кпереди) ее не превы шает 1 /3 диаметра осно­ ван ия . При такой геометри и «не нужен и лифчик» . G . Peixoto ( 1 990), методика редукции МЖ которо­ го прямо проти воположна таковой J . Р. Lalardrie, также главенствующим фактором стабильности сч итал гармо н и ю «чехла» И «напол н ителя» . Он беском пром иссно выступал как против отделения кожи от паренхимы, так и против любых гланду­ лярных лоскутов [88, L 23] . Примечательна скорая метаморфоза синьоры Ruth G raf. Есл и в первых публ и кациях представлен изысканно сложный крой кожи (хотя , по сути , это L ил и �, см. выше), мы шеч ный «ремень» во всю тол щу бол ьш о й грудной м ы ш ц ы как главный инструмент борьбы с птозом , а результаты абсо­ л ютно превосходят все предшествующие, то уже через три года картина и ная [63, 64] . Кожный крой - обычная верти кально-периареолярная ре­ зекция кожи . М ышеч ный «ремень» тонкий И сво­ бодный (2/3 толщины мышцы), результаты хороши тол ько при небол ьшой гипертрофи и МЖ, ослож­ нение - л и понекроз концевой части лоскута действительно и меет место и требует пункций, и, что особенно выдает поя ви вшуюся скром ность, ре­ зул ьтаты заметн ы , главным образом, л и ш ь как хо­ рошая проекция груди в положении лежа на сп ине. Такова «тихая конч и на» очередной звездной нова­ ции и последнего, надеюсь, в профессиональной жизни автора дан ного обзора очарования логикой, недоосмыслен ной в первоначал ьном энтузиазме. Еще один вариант «гландулярного эндопроте­ за» - это лоскут с основан ием не в С М С, а на кау­ дал ьной стороне верхней дермогландулярной нож­ ки САК. Е. Figallo ( 1 977) и А. Cerqueiro ( 1 998) вы­ краивали такой дермогландулярны й лоскут, подво­ рачи вая его под железу краниально и фиксируя к глубокой фасци и (рис. 4.3-65) [ 24, 50] . Т. Vogt ( 1 983) подобны м образом подворачи вала централь­ ную гландулярную массу под ареолой кверху и фиксировала ко l l - Ш ребрам [ 1 55 ] . Аналогичны маневры Е. Bolivar ( 1 983) и L. С. У. Но ( 1 986) [ 1 6, 75 ]. М . А. Ramirez ( 1 986) делил этот п одвернутый лоскут на две полови н ы вертикально [ 1 3 1 ] .

Гла в а 4.3. К о рр е кци я птоза м олочно й желез ы Указанные геометрические приемы воссозда­ ния конусности и профилактики рецидивного пто­ за путем модификации «наполнителя» осуществи­ мы при любом варианте выкройки «чехла». Но И сам крой «чехла» вносит, как м ы рассматривали выше, геометрически предсказуемый вклад в фор­ мообразование. Геометрические эффекты модифи­ кации «наполнителя» могут сум м ироваться с эф­ фектами кроя «чехла» , а могут и противостоять и м . Так, лоскут L. Ribeiro плюс вертикальный крой кожи взаимно усиливают конусность МЖ [ 1 37 ] . Но следует помнить, что увел ичение проекции по­ вышает и вращающий момент - фактор птозиро­ ван и я . Крой Байза, напротив, всегда понижает проекцию МЖ, если правильно выпол няется его жесткое требование: длина вертикального субарео­ лярного ш ва не должна п ревышать 5 с м (рис. 4.3-55) [ 1 56 ] . И менно это жесткое ограничение служит главн ы м геометрическим фактором профи­ лактики птоза - ведь при столь короткой н ижней образующей конуса и высота его, т. е. проекция МЖ, также жестко ограничена вне зависимости от вида модификации «наполнителя».

Рис. 4.3-55. Правило кроя Wise, обязательное при любой ножке САК (на рисунке - верхняя) и любой модифика­ ции «напол н ителя» , заключается в том, что ширина кож­ но-подкожных лоскутов , сводимых под ареолой в верти­ кальный шов (на рисунке - дистанция АВ = А'В'), не должна превышать 5 см. Чтобы конус со столь короткой образующей и низкой проекцией остался правильным, «наполнитель» , как правило, приходится резецировать, иначе он попросту не поместится в ограниченный «че­ хол» . Таким образом, разметка Wise «навязывает» пони­ жение и массы, и проекции груди, даже если редукция МЖ не является эстетической целью. П оскольку при операциях на основе подхода 3 факторы противодействия птозу (упругое сопротивление) не ослабляются, баланс сил птозирования и поддержки смещается в пользу по­ следних. П оэтому крой в виде якоря служит методом выбора для профилактики рецидивного птоза [ 1 1 О]

Прием укорочения н ижней образующей при­ сутствует и в современной вертикальной маммо­ мастике. Так, А. M ottura (2000) резецировал па-

ренхиму фи гурой объемного трилистника, подобно крою кожи Байза, таким образом, чтобы высота сводимых по средней линии колонн «наполните­ ля» не превышала 6- 1 0 см. Кожу он ушивал цир­ кум-вертикально [ 1 1 3 , 1 56] . s. К. Palumbo ( 1 999) сч итал допустимой оставлять высоту гландулярных колонн под ареолой до 8 см, но, при меняя мето­ дику М . Lejour, он сборивал отсепарованную от н их кожу вертикального ш ва, еще больше сокра­ щая его высоту [95, 1 1 9] . Укорочение нижней образующей вместе с избыточной полнотой верхнего склона дают ран­ ние послеоперационные искажения (клювовидная грудь в профиль), известные как необходимая для вертикал ьной Э М г и перкоррекция (рис. 4.3-4 1 , 4.3-3). Действительно, если птоз опускает и рас­ пластывает грудь, то хирург должен соверш ить об­ ратные действия - элевацию и пов ы шение проек­ ции, неизбежно усиливая тем самы м птозирующий вращающий момент. Г и перкоррекция нужна для временной ранней компенсации этого усиления. Отказываться от нее при вертикальной маммо­ пластике - значит делать сознательный шаг к ран­ нему рецидиву птоза, да еще и в неблагоприятном варианте «гландулярного птоза» (bottoming out проседание груди ниже САК). М ежду тем призывы добиваться уже на столе «идеал ьной формы МЖ» , например, путем раскроя в виде «фил ина» , про­ должают звучать из весьма авторитетных уст [ 1 32] . Е. HaLl- Fiпdlау (2002) утверждала, что верти­ кальная мамм опластика - это не п росто вариант, а совершенно новый подход к ЭМ [66] . Работая в Канаде, она дол гие годы выпол няла Р М по шаб­ лону Байза с транспортом САК на н ижней п ира­ м идальной ножке [ 1 56] . Увидев хорош и е результа­ ты вертикальных м етодик Lassus- Lejour, а затем и изменив их по-своему ( медиальная ножка) [94, 95 ] , Элизабет Холл-Финдлэй стала активно декла­ рировать «принципиальные» преимущества верти­ кальной маммопластики [66] . 1 . С шивание медиальной и латеральной частей паренхим ы создает конус МЖ с высокой проекци­ ей и решает проблемы медиальных или латераль­ н ых избытков, а также уплощени я груди, свой­ ственные операциям с выкройкой Байза [ 1 56] . 2. Увеличение прое кц и и отменяет догму шаб­ лона Байза «дл и на и нфраареолярного вертикаль­ ного ш ва не более 5 см» [ 1 56] . Рожденная стрем ­ лением п редотвратить послеоперационное просе­ дание паренхим ы (bottoming out), эта догма стала архаичн ы м запретом, мешающим хирургу создать высокую грудь, для которой дистанция ареола­ С М С м ожет быть и больше.

899

Ч аст ь 4. М оло ч ная желе за 3 . Рецидивн ый птоз в вертикальной маммо­ пластике предотвращается не укорочением нижнего склона кожного (<лифчи ка», а резекцией птозиро­ ванной паренхи м ы нижней полуокружности МЖ.

От автора Работая в Великобритании в 1995 году, я участво­ вал в десятках РМ по выкройкам Вайза с нижней НОЖ­ кой и резекцией napefIXUМbl сверху и латерально [ /56]. Вернувшись и приступив к самообучению, я ощу­ тил себя «peтpoгpaдoМJ>, поскольку чуть ли не все пуб­ ликации тех лет заявляли (да и теперь заявляют) о вышеперечисленных nреимуществах вертикальной ЭМ, уверяя в долгОСРОЧIIОЙ стабилы/Ости 1I0вой формы МЖ Я nриllЯЛСЯ за нее с энтузиазмом Hall- Findlay, так;же начав с методики Lejour, аккуратно посещая ее work shops [65, 95]. Отдалеllные результаты показали Мllе, что зада­ чу стабилизации вертикальная маммоnластика ре­ шает тем ху:же, чем меньше объем резекции и чем выше достигнутая на операции nроекцuя МЖ Пере­ сматривая литературу вновь и вновь, я <<Открьш» для себя, что все клинические иллюстрации многолетней стабилЫlOсти и полноты верхнего склона груди (фото в профиль и 3/4) относятся к случаям массивной ре­ зекции и демонстрируют уменьшеНIlУЮ nроекцию и одинаковый с дооnерационным угол наклона верхней образующей конуса груди к грудной стенке. То есть стабильность достигалась теми :же геометрически­ ми правилами, что изложены выше, а вовсе не гипоте­ тическими < достоинствами вер­ тикальной маммоnластики. Это заставило меf/Я об­ ратиться к «сnециалЫlЬ/М npиeMaМJ> стабилизации.

Специал ь ные приемы мастопексии Первый специальный прием оп исан М . POL1S­ son ( 1 897) - элевация и фиксация ш вами к пекто­ рал ьной фасции железы, оставшейся после резек­ ции серповидного блока тканей над СА К [ 1 29] . J . Dehner ( 1 908) вы пол нял такую же резекцию, но подве ш и вал гландулярную ткань кетгутом к 1 1 1 ребру (рис. 4. 3-56, 4.3-3 1 ) [4 1 ] . С. Girard ( 1 9 1 0) так­ же поднимал и фиксировал железу нитя ми [ 58, 60] . R. G6bel ( 1 9 1 4, 1 927) делал то же самое (тол ько по­ лосками fascia lata к ребрам или пекторал ьной фас­ ции), но уже через эстетически адекватн ый суб­ мам марн ы й доступ (рис. 4.3-57) [ 6 1 ] . Подвеш и ва­ ние ш вами (мастом иопексия ил и мастокостопек­ сия) выглядит как стремление воссоздать «подве­ ш и вающие» связки Купера. Особенно наглядно такое стремление в методике мастопексии L. Darti-

gues ( 1 924) (рис. 4.3-58) [ 37 ] . Такое буквальное про­ чтение анатом ического наследия Купера и сегодня п ресл едует а второв анато м и ческих схе м (рис. 4. 3-59) [40] и хирургических новаций (рис. 4.3-60), очевидно, не знакомых с ориги налом. Оригиналь­ ные и, по нашему убеждению, верные представле­ ния Купера отражен ы на рис. 4.3-2 и 4.3-7. В кры­ латой фразе G . Aufricht ( 1 949) «подвеши вать железу ш вами - все равно, что стремиться удержать мяг­ кий сыр на веревке» выражено скептическое отно­ шение большинства специалистов к возможности удержать паренхиму от птоза ш вами [9] . М . Lejour в своей методике отводит ш ву-подвеске роль вре­ мен ного п оддержания элевации «наполн ителя» , пока н е окрепнет вертикал ьны й рубец н а нижнем склоне м ж [ 95 ]. Подобные швы, фи ксирующие заднюю поверхность отслоенной паренхимы в раз­ ных квадрантах от верхнего до нижнего на уровне С М С , испол ьзуются часто. Вместе с тем, упоминая о них, большинство авторов не склон ны отстаивать их рол ь в дол госроч ной элевации МЖ, а, скорее, говорят о желании обл итерировать полость, остаю­ щуюся в результате отслойки. Это очень похоже на рекомендации подш ивать с изнанки отслоенный лоскут покровных тканей к апоневрозу при абдо­ м инопластике. G . Orlando и R. G uthrie ( 1 975) назы­ вал и эти швы «паразитическими » , убедившись на отдаленных резул ьтатах, что для профилактики ре­ циди вного птоза они бесполезны [ 1 1 8 ]. М етодики гландулярных и дермогландуляр­ ных лоскутов, приведенные выше в качестве при ­ меров средств повышения проекции МЖ, имеют значение и для способов мастопексии, т. к. эти лоскуты фи кси руют к фасции в зоне I I - Ш ребра [ 1 9 , 36, 50, 1 37 , 1 55 ] . В операци и Lexer- Kraske, кстати , тоже п редусматривалась фи ксация парен­ химы к фасции [ 8 5 , 1 0 ] ] . W. Е. Schatten ( 1 990), ученик и последовател ь С. Dufоuпnеl1tеl, к лате­ рал ьной маммопластике своего наставн и ка доба­ вил гландулярн ы й лоскут, ротируем ы й сн изу ла­ терально (рис. 4.3-6 1 ) [ 44, 1 42] .

Рис. 4.3-56. Специальный прием подъе ма и стабилизации МЖ ш вами-подвесками к 1 1 1 ребру [ 4 1 , 97]

901

Гла ва 4.3. К о рре кци я птоза м олочно й ж елез ы �:с---- Жи ровая ткань -"'-"'-т-- ���з�вешивающие» и Железистая ткань Грудн ая стен ка Ареола Сосок Б А Рис. 4.3-57. Специальный прием подъема и стабил изации МЖ, выполненный через субмаммарный доступ [97]

Рис. 4.3-59. Схема строения МЖ: А разветвлен ная стрелка (вторая сверху) указывает на «подве­ шивающие» связки, хотя сама схема верно отображает равно­ мерное распределение фасциальных перемычек между кожей и фасцией на всем сагиттал ьном срезе; Б третья сверху стрелка п ретендует даже на точную идентификацию и локал изацию «подвешивающей» связки где-то в верхней половине МЖ 13 1 ] -

-

Dehner, 1908 Girard, ]910

Ma/iniac, ]952

Da Silva, ]964

Johnson, 198 1

Рис. 4.3-60. Схемы мастопексии швами-подвесками, или дермальными полосками ( G . Da Silva, 1 964) [ 34] , или по­ лосками из марлекеа ( G . W. Jоlшsоп, 1 98 1 [ 7 8 J ) [74]

Рис. 4.3-61. Краниальная транс­ позиция нижнего гландулярного лоскута для миомастопексии с целью противодействия птозу и увеличения проекции САК [ 1 42]

Рис. 4.3-58. Схема мастопексии L. Dartigues ( 1 924) [ 3 7] . После серповидной резекции кожи в подмышечной об­ ласти мобилизованн ы й латеральный «хвост» МЖ подтяги­ вают и подшивают к краю большой грудной мышцы [97] . Эта процедура реанимирована У. Felicio ( 1 997) и вьщается ею за собственную (рис. 4.3-3 1 ) [49]

8

Курс пластической хирургии, ТОМ 2

Следующая группа специальных приемов так­ же упомянута (последней) при разборе вариантов п итающей основы САК как центральная ножка. В данном разделе создание «двойного» дермально­ го «чехла» вокруг ареолы приобретает смысл как прием допол н ител ьной стабилизации формы МЖ за счет дермо-дермал ьного сращен и я . Автором U. H inderer называет себя (рис. 4.3 -30) . На рис. 4.3-62 изображена е го периареолярная мастопек­ сия , названная и м «doughnut» - «бубл и ю> [74] . Ме­ тодика 1. Р. Lalardrie ( 1 990) « Dermal vault» , что мож­ но перевести как «дермальный колодец» , - это ци­ л и ндр, образующийся вокруг САК после и н вагин и ­ рования периареолярного кожно-подкожного лос­ кута (рис. 4.3-63) с толщиной стенки 1 см [88, 1 06] .

Ч а сть 4 . М олоч ная ж елеза

,� �'

o

Рис. 4.3-62. Оригинальная схема Хиндерера периареоляр­ ной мастопексии «бубликом» . Важно отметить, что в план операции ВКЛЮLlены не только периареолярная деэпидер­ мизация и стягивание кожи к ареоле, но и фиксация же­ лезы (мастопексия) швами-подвесками к фасции, а также вертикальная пликация паренхим ы книзу от ареолы для увеличения проекции [ 7 1 ]

La/ardrie, /972

• J 4���\·':· i.· . �

�,. ,% ," : . ;...

'

; .:

.

. .'

.

'

.. .

" ;' ,

"

,

Scl/rudde, 1972

Такая толщина п редставлял ась автору доста­ точ ной ДIIЯ надежной перфузии САК. Он писал, что поверил в надежность такой ножки САК на основе опыта подкожных мастэктомий, после ко­ торых ареола не страдала. Прием дермо-дермальной мастопексии исполь­ зуют в чистом виде (рис. 4.3-63) ил и в сочетании с фиксацией дермальных полосок к фасции (ниж­ ний ряд на рис. 4.3-37, 4.3-53, 4. 3-63), Этот особый прием ф и ксации деэп идермизирован ной кожи, связанной с остающейся паренхимой, использовал L, Ribeiro в своей (совершенно иной) методике 1 975 года ( 1 36] , Е. Yukse1 с соавт. (2004), выполняя, по сути , операцию Бейзенбергера с горизонталь­ ным ш вом в С М С, избытки кожи не удаляли, а деэп идермизировали, оборач ивая и м и оставшийся конус паренхимы, и подши вали к пекторальной фасции , создавая внутренний дермальный «гамаю> [7 1 , 1 57, 1 58] . Подобный прием иллюстрирован на рис. 4,3-53 [3 3 ] . Близок к нему и дермогландуляр­ ный «бал кон» N. Bricout и R. M outi ( 1 990) [2 1 ] , От латеральной маммопластики Dufouгmente1-Mou1y сам R. Мои1у перешел к вертикал ьному раскрою кожи, а дерму, обычно резецируемую внутри этого кроя , он использовал как «балкою> (рис. 4,3-64), фи ксируя ее к фасции. Расчет на двойную дер­ мальную поддержку заложен в дермомиомастопек­ сии А. Cerqueira ( 1 998) [24] , К схеме его операции (рис, 4. 3-65) близки упоми навшиеся дермоглан­ дул я р н ы е лоскуты на краниал ьном основани и т. Yogt и Е. FigaL10 [50, 1 55 ] .

Gшсiа Padron, /972

� v

Рис. 4.3-64. Схема дермогланду­ лярного «балкона», фиксирован­ ного к фасции для противодействия птозу [ 2 1 ] Hinderel', ]97/-/972

Рис. 4.3-63. Схемы дермо-дермальной мастопексии. Здесь они показаны с вертикальным и субмаммарным рубцами в финале, При небольших избытках кожи пошзляется жела­ ние завершить операцию только циркумареолярным руб­ цом (рис, 4,3-37, 4,3-62). Об оrpаничениях такой периарео­ лярной резекции «чехла» сказано достаточно, Один и тот же прием стабилизации завершает, однако, совершенно различные варианты модификации паренхим ы . H inderer и Lalardrie резецировали диск основания паренхимы, Scllrud­ de - верхне-латеральный квадрант, G arcia Padron - вершину железистого конуса [74, 87, 89, 1 3 1 , 1 43 ]

Рис. 4.3-65. Схема дермомиомас­ топексии для создания двойной дермальной поддержки н ижнего склона мж l 24]

Гла в а 4.3. К о рр екци я птоза м олочно й ж елезы Приемы стабилизации груди с испол ьзован и ­ е м «бросовой» (обычно резецируемой) дермы пуб­ ликуются постоя н но с небольшими вариация м и в качестве новаций даже, казалось бы, щепетиль­ ными немцам и. Так, вариация К. Еxnег и О. Sche­ ufler (2002) состоит в том , что на дермал ьн ы й лос­ КУТ, подобн ы й п редыдущему, но л и ш ь пришитый К фасции по л и н и и С МС, а не подвернутый под нее, возлагается рол ь стабил изатора новой дис­ тан ции СМ С-ареола [47] . Ком ментируя их пуб­ ликацию, D . Наmrnопd (2002) указы вал , что спе­ циальные приемы мастопекс и и , будь то такой дермальный « гамак» ил и нечто и ное , п ротиворе­ чат одному из принципов верти кал ьной маммо­ пластики , а именно необходи мой и нтраопераци­ онной гиперкоррекции птоза [68] . Ран н и й после­ операцион н ы й птоз заложе н в идеологию верти­ кальной маммопластики, отсюда и необходимость гиперкоррекции - плоский нижн и й склон и пол­ ный верхн и й . Н еизвестно и непредсказуемо, как писал D . Hammond (2002) , каким образом специ­ альные приемы стабил изаци и повлияют на необ­ ходимое п роседание паренхимы из верхней по­ лусферы книзу [68] . Тем не менее, идея н ижнего «балкона» или «гамака» для профилактики птоза, будь он дер­ мальн ы й ил и с и нтетически й , остается п р и вле­ кательной. R. Bustos ( 1 982) укрывал нижние 2/3 окружности реконструированного конуса паренхи­ мы силиконовым листом ш ириной от ареол ы до СМС, который, будучи при ш ит К фасци и , служил поддержи вающим «бал коном» [22] . Та же идея в использован ии смешан ной (ви крил + нейлон) сетки J. С. S. Goes ( 1 996) [62] . В его периареоляр­ ной мастопексии эклектически смешаны м ногие «специальн ые» приемы (рис. 4. 3-66, 4.3-67) , что не мешало тому же Дэнису Хаммонду благожелательно отзываться о результатах операции Гоеса [62, 68] . П ослед н и м в ряду с п е ц и ал ь н ы х п р и е м о в следует назвать н иж н и й м и офасциал ь н ы й лос­ кут-«бал кон» ( Н М ФЛ ) как наи более, н а наш взгляд, ради кальный [ 5 1 , 54] . Л ичный оп ыт автора этих строк показал, что наиболее продуктивен этот прием при реп ротезирован и и , сочетающемся с мастопексией [ 1 7] . Вместе с тем впервые (конец 200 1 года) он был при менен нами при «чистой» мастопексии (рис. 4.3-68) по поводу рецидивного nтоза у пациентки, экстремал ьно негати вной к этому рецидиву после кожной мастопексии с «вы­ кройкой Байза» . Отдаленных результатов менее де­ сятка, но и они дают основания противопоставить скепсису Хам монда в отношении специальных приемов стабилизации то соображение, что после-

8 *

Рис. 4.3-66. Диссекция по методике Goes предусматривает полное отделение «чехла» ( подход 2) круговым доступом с отделением и периареолярного деэпидермизированного кольца от паренхим ы , а также редукцию железы на верх­ нем склоне, подобно А. Ragnell ( 1 946) [ 1 30] и G. Aufricllt ( 1 949) [9] (рис. 4.3- 16, 4.3- 1 7) [62]

Рис. 4.3-67. Специальные приемы мастопексии в методике Goes. М иомастопексия ш вом-подвеской за точк и, обозна­ ченные на предыдущем рисунке. Фиксация деэпидерми­ зированного лоскута (2) к паренхиме ( 1 ) периферийнее линии их первоначального соединения означает пликацию железы. « Балкон» из сетки (3) стабилизирует достигнутую форму. Кожный «чехол» (4) уши вается периареолярно с поддержкой круговой стяжкой Бенелли . Послеоперацион­ ная биопсия «чехла» подтверждала дермо-дермальное сра­ щение (хотя непонятно, куда при этом девается подкож­ ная клетчатка наружного кожного «чехла») С фиброзной трансформацией внутренней дермальной выстилки [62]

операционное п роседан ие мж (bottoming out) столь неизбежная и уни версальная перспектива ре­ дукционной маммопластики или мастопексии , что со временем она берет верх над самой вычурной гиперкоррекцией, дости гнутой с помощью допол­ нител ьных «специальных» приемов стабилизации [68] . Поэтому анти гравитацион н ы й вклад в фи­ налъную форму (отдален н ы й резул ьтат) этих прие­ мов (рис. 4. 3-69) следует при ветствовать.

90 3

Ч аст ь 4. М оло ч ная ж елез а

Рис. 4.3-68. На схеме Н МФЛ для мастопексии отсугствует

кожный «чехол»:

А - птоз; Б - транспорт САК с супраареолярной пликацией па­ ренхимы и субареолярной вертикальной пликацией паренхи м ы . Поднят Н М ФЛ высотой 5 см с основанием в планируемой новой С М С каудальнее предьщуще Й . Стрелка показывает натяжение н ижнего кран паренхиматозного конуса к новой линии С М С; В каудал ьный край гландулярного конуса прочно фиксирован к ли­ НИИ новой с мс. Н ИЖJ-!ий склон конуса укрыт Н МФЛ, подши­ тым к конусу под ареолой; Г - фронтальный вид показы вает, что как медиальные, так и латерал ьные избытки паренхимы могут быть избирательно подтянуты к меридиану груди и прочно фик­ сированы к Н МФЛ; Д - высота исходной С МС; Е - уровень новой с м с . Понижение этого уровня автор считает важн ым фактором противодействия рецидиву птоза. Расширение основа­ ни}! книзу с сопутствующим понижением проекuии мж - это, скорее, не специальный, а механико-геометри ческий прием противодействин ГJтозу 1 1 7 1

�� : � �, /'-

Hinderer, /972

-

'-

.

Pe'rez-Macias, /989

;:,,;}' �i,> " .

.

"

. ., .

.

.

• '

. ��t:.

'"

. ," '\

Ga/'cia-Padron, 1980 Fо пfапа-Мuli, /982

"

деформаций, определяющих выбор операци и, пе­ рем ножен ное на вариабел ьность биологических характеристик тканей МЖ, определяющих зажив­ ление (ран н и й результат), и механических характе­ ристик, определяющих стабильность отдаленного резул ьтата мам мо пласти ки . Все поя вл я ющиеся новаци и лишь добавляют детали к базовым прин­ ц и п а м , выдви нуты м м ного десятилети й назад. Оста вляя докучл и вую статистику и опираясь на собствен н ы й опыт, вкупе с придирчивым много­ летни м изучением публ и куемых результатов (это «вкупе», кажется, и становится «собственным кл и­ ническим оп ытом» ) , можно заявить, что 2/3 масто­ пексий все равно при водят к проседани ю нижнего склона с краниальной м и грацией САК. ДrIина вер­ тикального рубца от ареол ы дО С МС, первоначаль­ но составляющая 5-6 см, месяц за месяцем воз­ растает до 9- 1 2 см. Луч ш и й ответ на вопрос, поче­ му у кого-то это так, а у кого-то нет, дает встреч­ ный вопрос: почему порой у нерожавш их девушек мы видим птоз, тогда как у кормивших матерей не­ редко грудь хранит совершенство форм. Среди ве­ л и кого множества предложен и й п ротиводействия послеоперацион ному птозу дом и н ируют всевоз­ можные швы- подвески , дермальные полоски и лоскуты, фиксирующие железу к фасци и , а также перемещение лоскутов железы, фиксируемых кра­ ниально к фасции. И все же «проседание непобе­ ди мо» . Так ли уж непобеди мо?

Goes, /99/

ЗАКЛЮЧ ЕНИЕ Danie/, 1994

Graf-Вiggs, 2001

Ca/dei/'a-Lucas, 1997

Cerquei"a, 1998

Рис. 4.3-69. Схемы основных с пециальных приемов ста­

билизации оперированной МЖ ( мастопекс и и )

«Эти приемы н икогда не будут лишними» утверждает вол ь н ы й п ере вод п реамбул ы статьи А Cerqlleira ( 1 998), в которой он предлагал свое «специал ьное средство» - дермогландулярн ы й «балкою> (рис. 4.3-65) [24] . Публ и кации п о истори и мам мопластики Н . Biesenberger ( 1 93 1 ) , N. G . Geor­ giade et al. ( 1 990), G. Lettermal1 и М. Sсhшtег ( 1 976) прослеживают желание бол ьши нства авторов найти «всепогодную» методи ку, пригодную для любой де­ формированной птозом и гипертрофией М Ж, даю­ щую луч ш и й эстетический результат с м и н ималь­ ными рубцами [ 1 5 97, 5 5] . Такой методики нет и быть не может. Сл и ш ком вел и ко многообразие ,

Чтобы быть успешной, л юбая стратегическая игра (реальная финансовая политика, и реальная кровавая война, и , конечно же , хирургическая пластика) должна быть нацелена на выигры ш , т. е. на представимый и желаемый результат. Этим она отл ичается от интуитивных «художеств» ( побуди­ тель - п роцесс, а не результат) , ритуальных актов (результат не нужен), рел игиозного поведен ия (ре­ зультат вечен , его не надо Формулировать). Резуль­ тат - вершина в п ирам иде стратегии . Он один, и для э м - это заказ пациентк и , как п равило, бл изкий к эталонной форме МЖ. Н а второй сверху ступени располагается ряд обязательных слагаемых успеха. В случае Э М это четыре базовые задач и. И х универсальность и обя зател ь ность м ожно выразить так: не будет успеха, если не обдумать и не принять меры по пункту 1 « <наполнител ь» ) ; н е будет успеха, если не принять меры . . . по пунктам 2, 3 и 4. При нять

(

Гла в а 4.3. К о рр екци я птоза м олочно й ж елезы меры здесь не обязател ьно означает рукодейство­ вать. Что обязател ьно - это отдать должное в со­ ставлении плана стратегической и гры, но и дей ­ ствовать, если того потребует план . На третьей сверху ступени располагается более ш ирокий ряд вариантов решений этих базовых задач, по 4-5 для каждой . П ри мерно столько основных видов кроя «чехла» , модифи кации паренхи м ы , транс­ порта САК и стабилизации формы. Н аконец, на самой низшей и самой ш ирокой ступени стоят конкретные сочетан ия упомя нутых вариантов хирургических решений, даюшие уже конкретный рисунок данной операции Э М . По­ нятно, что их множество почти безгранично, поэ­ тому и описан и й конкретных операций ЭМ м но­ гие сотн и . М ы беремся за литературу в поисках «наилуч­ шей» методики, заветного рецепта. Ч удодействен­ ным не становится ни один из множества рецеп­ тов четвертой ступени, бессмысленно перебирать их один за другим , потому что на это не хватит жизни . Есл и МЫ упорны в поиске, то со временем постигаем свойства и возможности составных эле­ ментов, отдел ьных приемов, понимаем, что имен­ но из них составлены самые разные частные ре­ цепты , т. е. встаем на третью ступень. Так, верти­ кальный крой кожи ( вариант решения задач и ре­ драпировки «чехла» ) свойствен сотне разных опе­ раций э м , н ижняя пирам идальная ножка САК десятку операций разных авторов и т. Д. Становится очевидно, что эти элементы технические приемы - гру п п ируются в крупные семьи , внутри которых - общий кон цептуал ь­ ный подход к строен и ю и кровоснабжен и ю МЖ. В книге м ы выделили три таких подхода. 1 . Железа - гомогенный блок тканей со слу­ ':ШЙН Ы М кровоснабжением. 2. «Ч ехол» и « наполн итель» независи м ы , пер­ вый отвечает за формообразование, а второй - за перфузию САК. 3 . Фасциаль ная поддерживающая система и сопровождающие ее сосуды представляют эмбрио­ логическое, структурное и перфузионное единство «чехла» И «наполн ителя» М Ж, дающее ключ к бе­ зопасному транспорту САК и формообразующи м маневрам . И , наконец, м ы понимаем, что в л юбой опе­ рации эти приемы обслужи вают четыре базовые задачи Э М : «чехол » , «наполнител ь» , транспорт САК и стабильность. Мы встаем на ступень 2, со­ всем близкую к цел и . для ее достижения остается «всего л ишь» найти в том ил и ином из трех се­ мейств-подходов оптимальный прием, свой для

каждой из упомянутых базовых задач , и составить из этих элементов кон кретны й рецепт операци и . М ы ос вобождаемся от «обязаловкИ» следовать частному рецепту состава ЭМ того или и ного ав­ тора. В п рошлом остаются рассуждения о «Т-об­ разной или верти кал ьной маммопластике» (это всего л и ш ь частность (ступень 3) в решении базо­ вой задач и редрап ировки «чехла» (ступень 2» ил и об исключ ител ьной стабил изирующей роли глан­ дулярных лоскутов Daniel, PLanas, Bozola и др. (это лишь одно из ряда хирургических решен и й (ступень 3 ) базовой задачи антигравитационной стабил ьности (ступень 2» [ 1 9, 36, 1 28] . Л юбой отдельный хирургический маневр ког­ да-то появился как ключевой момент маммоплас­ тики, адекватный конце п ци и его автора этой опе­ рации . Некоторые из них сохранил и имя автора, выразившего этим хирургическим приемом свое видение смысла маммопластики. Н ы не эти манев­ ры включаются в операцию по усмотрению хирур­ га, есл и тот пони мает концептуал ьные соображе­ ния автора, или же повторяются автоматически , если хирург не склонен к анализу показани й к тому или иному рукодеЙствию. Во втором случае операцию выполняют как затвержен ную последо­ вательность обязательных маневров без пони мания их рол и . Так, сегодня шний хирург далеко не всег­ да знает, что обязател ьная для него деэпидерм и ­ зация ножки была п редложена Е. Schwaгzmann, открывшим для себя ( и для его последователей) единство кровоснабжения кожи и паренхим ы из субдермального сплетения как способ сохранить это еди нство [ 144] . П оэтому хирург не представля­ ет, как можно отделить кожу от железы, даже есл и этого требуют конкретные условия . Е м у в некото­ рых обстоятельствах пришлась бы очень кстати противоположная концепция Н . Biesenberger о не­ зависимости п ерфузи и железы и ее конеч ного органа - ареолы с соском - от подкожного спле­ тения [ 1 4, 1 5] . Операц и и , основан н ые на этой концепции, допускают пол ное отделение железы и ареолы от кожно-жирового «чехла». Н и один хи­ рург не может с одинаковым совершенством вла­ деть всеми без исключения операция ми. Но ясно понимать все принципиальные подходы абсол ютно необходимо, как указывала Е. H all- Findlay (2002) [65, 66] . Будучи пропагандисткой медиальной нож­ ки САК, она, тем не менее, оставляла себе свободу пользоваться верхней ножкой для маленьких ре­ дукций, нижней - для повторных редукций , а для ч истой мастопексии пользуется латеральной нож­ кой. П одчеркивая преимущества сохранения свя ­ зей «чехла» И «наполн ителя» (подход 3), и даже па-

905

Ч аст ь 4 . М олоч ная ж елез а ренхимы, с пекторальной фасцией, она выкраива­ ла при мастопексии два гландулярных лоскуга в н ижней части М Ж для их краниал изаци и и запол­ нения верхнего склона МЖ, в том числе и под ла­ теральной дермогландулярной ножкой СА К, что требует отделения последней от пекторальной фас­ ции [65, 66] . Как невозможно владеть все м и операциями, так и трудно п редставить себе на практике «пол­ н у ю свободу маневрирования» (см. « Введе н ие» ) . Для реше ния каждой из четырех базовых задач маммопластики хирург оставляет себе несколько п риемов, в которых он уверен . Но это не означает п ротивоположной край ности - две-три операции на все случаи жизн и . Тактика должна быть доста­ точ но пластичной, чтобы осознанно заимствовать приемы из разл и ч н ых подходов, создавая опти­ мал ьное их сочетание в кон кретной с итуаци и . М . Лежо мобилизует кожу в н ижней полуокруж­ ности груди для л уч ше й ее п одго н к и , хотя в остальном ее операция незнач ител ьно отл ичается от прообраза Лассуса [94] . Каждый, кто пункту­ ально следовал техни ке Лассуса ( н и какой моби­ лизации кожи), согласится, что по завершен и и операции испытывал сильное желание «хоть чуть­ чуть» мобилизовать и обезжирить покровы в н иж­ ней части ш ва. Так почему бы и нет? Важно лиш ь пони мать м и нусы и ограничения такого приема, т. е. важно знать его истори ю и родовое происхож­ ден ие (подход 2) r94] . Рациональное совмещение приемов, заи мство­ ван ных из разных подходов, и дает устойчивые комбинации «авторских» операций, как это случи­ лось с операцией Лежо r95] . Понятно желание ав­ торов таких комбинаций присвоить конкретному рисунку операции свое имя, дать ей эпон имичес­ кое название. Но это ли шает авторов, отстаиваю­ щих свой приоритет в данном рисунке операци и , необходимой гибкост и , « покладистости» , когда возни кает необходимость измен ить рисунок. Мад­ лен Лежо упорствует в необходи мости л ипоаспира­ ции при редукционной маммопластике [95] . Клод Л ассус н е соглашается с м об ил изацией кож и , охраняя авторские права r94 ] . Н о и тот, и другая всего л ишь последователи G . Апе ( 1 957), до кото­ рого был L. Dartigues ( 1 925), а ему в свою очередь предшествовал Е. Lexer ( 1 92 1 ) [6, 38, 1 0 1 ] . Чем точнее мы прослежи ваем родовое проис­ хождение того или и ного маневра, тем бол ьшей обузой становятся эпон и м ические обозначе н и я операций, каждая из KOTOPb� есть эклектическое (пусть и адекватное конкретной задаче) смешение маневров. Н а этом пути даже сам ые узкие приемы

теряют устойчи вые авторские и мена. Так, нижнюю п ирам идальную дермогландулярную ножку САК «рабочую лошадь» современной ЭМ - при вычно приписывают J. Jurado ( 1 976); Е. Courtiss и R. Go1dWYI1 ( 1 977); М . S. C1imo и J . Е. A1exal1der ( 1 978); J . Reich ( 1 979) [27, 32, 8 1 , 1 35 ] и др. Но L. Ribeiro в статье 2002 года «Creatiol1 al1d Evoll1tiol1 of 30 Years of the I nferior Pedic1e» « <30-летняя история н ижней ножки» ) доказывает, что нижний гланду­ лярный лоскуг впервые доложен им в 1 972 году как погружной гландулярный «наполнитель» для поддержания проекци и , а в 1 975-м оп исан им и как носитель САК, т. е. н ижняя п и рам идальная ножка (рис. 4.3-25) [ 1 37] . Но и этот приоритет под вопросом, если взгля нуть на н ижнюю гландуляр­ ную ножку Р. Kohn и J. Dalrymp1e ( 1967) (рис. 4.3-23), которая почти повторяет метод н ижней гл андулярной ножки G . Axhallsen ( 1 926) (рис. 4.3-24) и по см ыслу близка к двухэтап ной опера­ ции G . Josep11 ( 1 925) [ 1 0, 67, 77, 79] . Борьба за «авторские права» была бы безо­ бидной и грой честол юби й, есл и бы не сопровож­ далась декларациями о «безусловных преимущес­ твах» очередной «новаци и » . Такие новации , появ­ ляющиеся в литературе ежегодно, искушенные авторитеты обходят политкорректным молчанием, оставляя и щущих хирургов оди н на оди н с со­ блазном немедленно улуч ш ить свои результаты с помощью чудодейственного рецепта. П омочь мо­ жет тол ько трезвый анализ родового ( концепту­ ального) п роисхожде ния составляющих этого ре­ цепта по каждой из базовых задач Э М . Жако Карлос Сам пайо Гоес, директор маммоон кологи­ ческого института в Сан - П ауло, вот уже много лет отл ичается высокой международной активнос­ тью (ASAPS, I SAPS, I PRAS), м ного ездит, высту­ пает и публ и куется, пропагандируя, по сути , одну и ту же операцию [62] . М ногим поэтому его опе­ рация п редставляется и нтри гующей, а некоторые видные специалисты [ 68] благосклонно высказы­ ваются о получе н н ых и м и результатах, но н икогда их не показывают и в собствен н ых выступлениях проводят совершенно и н ые п р и н ци п ы . В свое вре мя методика J . К. Goes заи нтриговала и автора этого обзора, но до операционной дело так и не дошло, поскольку нам не удалось понять ее логи­ ки и увидеть преимущества, тогда как недостатки кажутся очевидны м и . Вот цитата, сумм ирующая основания методики Goes: « М оя хирургическая философи я основана на принципе, что кожа сама по себе не п редотвращает птоз в раннем после­ операционном периоде. Я п редлагаю проводить репозицию всех связочных структур и модифи ци-

Гла в а 4.3. К о ррекци я птоза м олочно й железы ровать гландулярный " напол н итель " отдельно от кожного покрова, который я делаю двухслойн ы м , добавляя внугренний круговой дермальный лоскуг вокруг ареолы» [62] . М ы согласны, что на «кожный лифч и к» рассчитывать нельзя, но операция Goes как раз и направлена на его усиление и только. Мы согласны, что ключевой должна быть модифи­ кация SFS, «наполнителя» в том числе. Н о после отделения «чехла» (концептуальный подход 2) ку­ перовская связочная система паренхимы становит­ ся практически «неприкасаемоЙ». О какой моди­ фика ции н апол н ителя может идти речь, кроме ограниченной краниальной резекции (рис. 4.3- 1 6, 4.3- 1 7, 4.3-66)? О роли различных пл и каций и под­ весок паренхи м ы говорилось выше. С нашей точ ­ ки зрения, Goes не более чем воскрешает опера­ цию Бейзенбергера со свойстве н н ы м подходу 2 упованием на формообразующую силу контейнера покровных тканей и также присущи м и ему опас­ ностям и и ограничениями. Концептуализация маммопласти ки , основан­ ная на ее истори и , - надежное противоядие от чу­ додействе н н ы х рецептов. Она, конечно, требует серьезных затрат сил и времени, но плата за при­ надлежность к элитарной специальности « Пласти­ ческая хирургия» - постижение ее прин ци пов - не может быть н изкой. П ользоваться готовыми бес­ платны м и рецептами - значит воспроизводить ис­ торию со всеми ее счастл и вы м и озарениями и кл и­ ническим и трагедиям и заново на своих пациентах. Изучение л итературы дает взвешенность оцен­ ки не только чужих, но и собствен ных новаци й. Наша гордость з а приоритет Н МФЛ (рис. 4.3-68) была недолгой. Уже через два месяца после первой операци и (осен ь 2000 года) автор этих строк полу­ чил журнал со статьей А. Caldeiгa и А. Lucas (2000) со схемой мышеч ного «кармана», поднятого косо вдоль волокон [ 23] . В ней сообщалось о десятках операци й с 1 994 года. Следуя своему собствен ному высказыван ию о том, что в эстетической маммо­ пластике не существует и зобретений, а есть л и ш ь неведение о давно описанных методиках, м ы воз­ держи вались от заявлений о п риоритете прямо­ угольного Н МФЛ. Действительно, в мае 2002 года У. Хиндерер указал автору данного обзора на пер­ воисточн и ки [74] . Текст Garcia Padron ( 1 980) ос­ тался нам недоступен, но Alberto Fontana и Egle Muti любезно прислали нам 01ТИСК своей публ и ка­ ции 1 982 года, в которой заявляют о своем при­ оритете [5 1 , 54] . Но вот при подготовке данной рукописи, пе­ ресматри вая книгу « Plastic and Reconstructive Sur­ gel)' of the Breast» , изданную R . Goldwyn в 1 976 го-

ду, автор обзора буквально замер, наткнувшись в разделе по истори и маммопластики, написанном G. Letterman и М . SchLlrter, на следующие слова (с. 1 3) : «То gain SLlPPOrt for tl1e breast below, а flap of pectoral mLlscle was elevated. The skin and subcLltal1e­ OLIS tissLles were than closed. The [( паl sLltLlre embraced the mLlscLllar flap» [97, 1 33 ] . Это цитата из описания операции Lexer начала 20-х годов хх века, ее пе­ ревод таков: «Для обеспечения поддержки груди снизу был мобилизован лоскуг грудной мышцы. Затем кожу с подкожной клетчаткой сшивали , по­ гружая м ы шеч н ы й лоскут под этот финальный шов» [ 1 0 1 ] . « Наша» методика принципиально не отличает­ ся от схемы А. FOl1tal1a и Е. M Llti [5, 5 1 ] . В сопро­ водител ьном п исьме авторы подчеркнул и , что Н МФЛ работает тем лучше, чем масси внее его м ышечная порция. Ульрих Хиндерер сказал, что удостоверился в эффективности методики в четы­ рех наблюден иях, но гематома в одном из них на­ сторожила его, и он предпочитает собствен ную, менее травматич ную мастопексию dermal brassiere (дермальн ые полоски, выкроенные в зоне деэпи­ дермизаци и , фиксируют к пекторальной фасции крест-накрест на уровне rv ребра) [ 74] . Мы тоже в каждом случае наблюдали длител ьные, порой об­ ш ирные синяки, распространяющиеся на перед­ н юю брюшную стенку, но стабил ьность форм ы груди, достигаемая с помощью Н МФЛ, для нас более важное соображение, чем повышенная трав­ матичность методики. Здесь мы касаемся дилем­ мы, очен ь важной для всей эстетической хирургии , в том ч исле и Э М : «Оправдан л и оптимальный ре­ зультат ценою увеличения проблем пациента?» М ногие авторитетные хирурги скажут: « Н ет!» П ризы в к взвешенности и осторожности в устах обладающего огромн ы м опытом G . Peixoto ( J 990) звучал так: « П одсознателыю все стремятся при­ вести разнообразные исходные деформации к не­ кому еди ному скул ьптурному идеалу. Н о хирург не может и не должен стрем иться изменить ис­ ход ные характерист и ки М Ж . Е го роль скром­ нее - вернуть груди " и ндивидуальную " норму. О н должен браться за исп равления только того, что безусловно исправимо, например размер арео­ л ы . А вот перемещать грудь по грудной сте н ке, например, означает самонадеянно стрем иться из­ менить анатоми ю . И стори ю Э М сопровождают эти " муки Тантала " , стремле н ие к невозможному, вместо умеренности в улучш ении того, что осу­ ществи мо» [ 1 23] . Это - призы в отказаться от поиска идеала. Но поиск не может не п родолжаться, ведь, по

907

Ч асть 4. М олоч н ая ж елез а словам самого G . Peixoto, « нынешнее состоян ие Э М не может удовлетворять пластических хирур­ гов. Огро м н ое разнообрази е м етод и к н а м н ого п ревосходит таковое для Фейслифтинга ил и , ска­ жем , ринопластики». Поиск совершенства - неОThемлемая часть удела пластического хирурга, вынуждающая его

воспроизводить время от време н и «обширные си­ няки» на пациентах - буквал ьно, а на самом се­ бе - фигурально. Кон цептуал изация своих дейст­ вий, постижение принципов нашей специальнос­ ти - это не броское, как очередное «ноу-хау» , НО фундаме нтал ьное подспорье на этом , поистине драматич ном пути.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1.

Боровuков А. М. , Лаnуmuн Е. Б. Отзывы на статью ди Джузеп п е А., Сантоли М . Уменьшение и под­ тяжка груди с помощью ультразвука // Вест. эстет. мед. - 2002. Т. 1 , NQ 2. - С. 1 8-24. 2. Джузеппе А . ди, Саflmолu М. Уменьшение и подтнж­ ка груди с помощью ультразвука // Вест. эстет. мед. - 2002. - Т. 2, NQ 1 . - С. 99- 1 04. -

3.

4. 5.

Суламанuдзе М. А . , Сав ченко С. В. , Воздвuжен­ ский И. С. u др. Горизонтальная маммопластика //

Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2000. - Т. 3. С. 40-46. Фрuшберг И. А. Хирургическая коррекция косме­ тических деформаций женской груди. - М . , 1 997. Adams W М . Free transplantation of the nipples and areolae // Surg. 1 944. - V. 1 5. - Р. 1 86- 1 95 . Arie С. Una пиеуа tecnica de mastoplastia // Rev. Lat. Атег. Cif. Plast. - 1 957. - V. 3. - Р. 23. A tiyeh В. S. е! а/. Perinipple Round- Вlock Technique for Correction of Tuberous / Tubular Breast Ое­ formity // Aesth. Plast. Surg. - 1 998. - V. 22. -

1 7.

Р. 33 1 -34 1 .

ВоШ С. Vertical Scar Mam moplasty: StabIe Padding of the Superior Pole Ьу M ealls of а Posteriorly Based Pedicle Autoprosthesis // Aesth. Surg. J . - 1 999. V. 1 9 . - Р. 1 1 6- 1 23. 1 9. Во<.о/а А . R . Reduction Mammaplasty: Preferred Tech­ niques // Reduction Mammaplasty / Ed. R. М . Gold­ wyn. - Little, Brown and Сотрапу, 1 " ed., 1 990. Ch. 26. - Р. 407-437. 20. Bragadini Е. А . , Bernardello Е. , Margossian J. N ue­ voenfoque рага lа reseccion glandular еп las hipert­ rofias mamaгias // Cif. Estet. - 1 978. - V. 3. -

1 8.

-

P. 1 3.

-

6. 7.

Р. 284-288. 8 . А иЬег! v: H ypertrophie mammaire de lа puberte. Re­ 9.

1 0. 1 1. 1 2.

1 3.

1 4.

sectioll partielle restauratrice // Aгcll . Franco- Belg. Chir. - 1 923. - V. 26. - Р. 284-289. A ufricht С. M a m mapl asty fo r pendulous breast s. Empiric alld geometric рlаллiпg // Plast. Recollstr. Surg. - 1 949. - V. 4. - Р. 1 3 . Axhausen С. ОЬег Mammaplastik // Med. К1in. 1 926. - V. 22. - Р. 1 427- 1 440. Bames Н. О. Tlle Correction of Pendulous Breast // Ат. J . Surg. - 1 930. - V. 1 0. - Р. 80-83, 1 06. Becker Н. The Оегтаl Overlap Subareolar M astopexy. А pre l i m i llary report // Aest h. Surg. - 200 1 . V. 2 1 . - Р. 423-427. Веnеlli L . А new periareolar mam maplasty: The «round bIock» technique // Aest h. Plast. Surg. 1 990. - V. 1 4 . - Р. 93- 1 00. Biesenberger Н. E i lle пеие M ethode der М а т та­ plastik // ZentralbI. CI-ur. - 1 92 8 . - V. 38, N. 55. Р. 2382-2387.

Вiesenberger Н. Deformitaten Llnd kosmetisclle Оре­ rationen der weibIichen BfLlst. - Wilhem Maudich: Wien. - 1 93 1 . 1 6 . Bo/ivar Е. Dermadi pose alld ade lladipose flaps i n mammoplasty // Aesth. Plast. Surg. 1 983. - V . 7 . -

1 5.

-

Р. 1 0 1 .

Borovikov А . М. U se of M yofascial Flaps in Aesthetic Breast Surgery // Aesth. Surg. J. - 2004. - V. 24. -

Bricout И , Mou/i R.

Evolution of ideas in tlle Lateral Method: Tlle Saint- Louis Technique // Reduction Mammaplasty / Ed. R. М. Goldwyn. - Little, Brown and Сотрапу, р! ed., 1 990. - Ch. 1 3 . - Р. 1 65- 1 77. 22. Bustos R. А. Periareolar mammoplasty with silicon sLlpportillg lamina // Plast. Reconstr. Surg. - 1 992. V. 89. - Р. 646. 23. Ca/deira А. М. L . , L ucas А. Pectoralis M ajor M uscle Flap: А new SLlpport approach to M a m maplasty, Personal Technique // Aestll. Plast. Surg. - 2000. V. 24. - Р. 58-70. 24. Cerqueira А . M a m moplasty: B reast Fixation with DermoglandLllar М опо Upper Pedicle Flap Under the Pectoralis M uscle // Aesth. Plast. Surg. - 1 998. V. 22. - Р. 276-283.

21.

-

-

25.

Cha/ekson С. Р., Neumeister М. W , Zook Е. С. е! а/.

Outcome Analysis of reduction mammaplasty Using the M odified Robertson TechniqLle // Plast. Reconstг. Surg. - 2002. - V. 1 1 0. - Р. 7 1 -79. 26. Chen С. м. , Warren S. м., /sik F. F. I nnovations to the Vertical Reduction Mammaplasty: Making tlle Тгап­ sition // Алп . Plast . Surg. - 2003. - V. 50. Р. 579-587. Climo М. S., A /exander J. Е. I lltercostotllelial circulation: n i pple sLlгvival in reduction mammaplasty in the absence of а dermal pedicle // Алп. Plast. Surg. 1 978. - V. 4. - Р. 1 28 . 28. Cloutier А . М . Volume RedLlction Mammaplasty // Reduction Mammaplasty / Ed. R. М . Goldwyn. Little, Brown and Сотрапу, 1 " ed., 1 990. - Ch. 29. -

27.

Р. 483-487.

909

Глава 4.3. К о рре кци я птоза м олочно й ж елезы 29.

30.

31. 32. 33.

34.

35. 36.

37.

38.

39.

40. 4]. 42. 43. 44.

45.

46. 47.

48.

Со/еn S. Я. Breast Reduction witll Use of the Free N ipple G raft Teclmique // Aestll. Surg. J. - 200 1 . V. 2 1 . - Р. 26 1 -2 7 ] . Соорег А. Т. Оп tlle Anatomy of the Breast. - London: Longmans. - 1 840. - V. 2 Tlle Anatomy and Diseases of tlle Breast. - Philadelpllia: Lea & Вlалсhагd, 1 845. Согеl Gallery. C l i part Catalog. Version 1 .0 ( Fi rst Printing) / Согеl Corporation. - 1 994. - Р. 344. Courtiss Е. Н , Go/d�vyn Я. М . RedLlction mammaplasty Ьу t lle infe rior pedicle tесhлiqLlе // Plast . Reconstr. Surg. - 1 977. - У. 59. - Р. 500. Сиса/оn Я. е ! а/. M a moplastia. Tecnica de «Ia pelota» // Cir. Plast. I bero-Latinoamer. - 1 992. - V. 2. Р. 1 47- 1 65. Da Si/va G. Mastopexy with dermal ribbon for sup­ porting the breast апd kеерiпg it in shape // Plast. Reconstr. Surg. - 1 964. - V. 34. - Р. 403. Daane S. Р. , Rockwefl W В. Breast RedLlction Тесhлiqu­ es and OLltcomes: А Meta-analysis // Aestll. Surg. J. 1 999. - V. 1 9 . - Р. 293-302. Danie/ М. J. M amop1astia сот retalllO de muscLllo peitoral // ArCll. Саtагiпепsе Med. - 1 994. - 2 3 ( Suppl) . - V. 1 . - Р . 1 1 9. Dartigues L . Тгаitеmепt cl1irurgicale du prolapsLls таm­ maire sLlspension et mastopex.ie раг voie ax.illо tоп1iquе (cicatrice cachee dans 1а геgiоп pileuse de l 'aisseUe) // Paris Chir. - 1 924. - V. 1 6. - Р. 1 45- 1 5 1 . Dartigues L. Traitement cllirurgicale du prolapsLls тат­ maire // Arch. Franco- Belg. Cllir. - 1 925. - V. 28. Р. 3 1 3-328. Dartigues L . Etat actLlel de la Clli rurgie EsthetiqLle Mammaire. Les differentes precedes de mastoplastie еп gепегаl et de la greffe areolomammelonnaire еп parti­ CLllier // Мопdе Med. - 1 928. - V. 38. - Р. 75-85. De Quervain F. Zur operativen Веllапdluпg der Н ап ­ gebrLlst . Schweiz // M e d . Wocllenschr. - 1 926. V. 56. - Р. 45 1 -453 . Dehner J. M astopex.ie zur ВеsеitigLlпg der Hangebrust // М i.i псh. Med. Wochenschr. - 1 908. - V. 55. Р. 1 878- 1 879. Dieffenbach J. F. Die operative C lli rurgie . - FA Brockllaus, Leipzig. - 1 848. - V. 2 . - Р. 370. Dufourmente/ с. , Мои/у R. Plastics mammaires раг la metllOde obIique // Аnn. Chir. Plast. - 1 96 1 . - У. 6. Р. 45. Dufourmente/ с. , Мои/у Я. Developments recents de la plastic mammaire раг la m e tllOde obIique laterale // Anп . Chir. Plast. - 1 965. - V. 1 0. - Р. 227. Edwards Е. А. Surgica] Апаtоmу of tlle Breast // Plastic and Reconstructive Surgery of tlle Breast / Ed. Gold­ wyn R. - Boston: Littlе , Brown апd Со., 1 976. Р. 37-57. Егоl О. О. Periareo1ar mastopexy for nlOderate and severe ptosis // P1ast. Surg. Forum. - N ew Ог1еапs. 1 993. - Р. 76. Ехnег К , Scheufler О. Оегтаl SLlsрепsiоп Flap in Vег­ tical-Scar Reduction Mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - У. 1 09. - Р. 2289-2298. Faivre J. , Carissimo А . La mastoplastica senza rese­ zione cutanea. U па пиоуа tecnica рег il trattamento

delle ptosi е ipertrofie mammarie // Riv. На1. Chir. Plast. - 1 987. - V. 1 9. - Р. 269. 49. Fe/icio У. Ax.illary reduction mam maplasty - Yhelda Felicio's techniqLle // Aesth. Plast. Surg. - 1 997. V. 2 1 . - Р. 270-275. 50. Figaflo Е. Surgical t reatment of таттагу ptosis with­ OLlt hypertropllY // P1ast. Reconstr. Surg. - 1 977. V. 60. - Р. ] 89. 5 1 . Fontana А . м. , Muti Е. Аррuпti sulla mastoplastica riduttiva ( И па tеспiса di mastopessi) // Riv. Hal. Chir. Plast. - 1 982. - V. 1 4. - Р. 1 39. 52. Gaftier М. Chirurgie esthetique mammaire. - G . Doin et Cie, Paris. - 1 955. 53. Garcia Padron 1. Маmmагеduktiопsрlаstik // Тгапsaсt. I I 1 TagLlng der Vereinigung der deutschen plastischen Chjnlrgel1. - КЫл. - 1 972. - Р. 85. 54. Garcia Padron J. Tecnica de sosten muscu1ar еп la mastoplastia de redLlccion // 1 1 1 COl1greso Ibero-Lati­ поаl11егiсапо у У Cogreso N ational de Cirugia Plastica, Vаlепсiа. - 1 980. 55. Georgiade N. G. , Georgiade G . S. , Reijkok/ Я. Aesthetic surgery of t lle breast. - W. В. Sounders: Philadelp­ hia. - 1 990. 56. Georgiade N. G. , Serafln д , Morris Я. , Georgiade G. RеdLlсtiоп mammaplasty utilizil1g аn inferior pedicle п iррlе-агеоlаг f1ap // Anп . Plast. Surg. - ] 979. V. 3. - Р. 2 1 1 . 5 7 . Girard С. M astopose Llnd mastopexie // Verhandl. Deutsch. GeseUsch. Chirur. - 1 9 1 0. - V. 39. - Р. 200. 58. Girard С. О Ьег mastoptose und mastopexy. - Langеп­ b e c ks A rc h . K l i n . C ll i r. - 1 9 1 0 . - У . 92. Р. 829-842. 59. G/asmer Е. , Amersbach Я. Die Patho10gie der Нап­ gebrLlst uпd ihre mоdеrпе operative Behandlung // М i.iпсll. Med. Wochenschr. - 1 927. - V. 74. Р. 1 1 7 1 - 1 ] 76. 60. Gobe/ Я. Матl11а pendLlla und 11eftiger M astodynie // M i.inch. Med. Wocllenschr. - 1 9 1 4. - V. 6 1 . Р. ] 760. 6 1 . GO be/ Я. О Ьег Autoplastisclle freie Fascien und Аро­ пеuгоsепtгапsрlапtаtiоп nacll Martin Кirсhлег // Arch. КJil1. Cllir. - ] 927. - У. 1 46. - Р. 463-478. 62. Goes J. С. S. Periareolar l11al11l11aplasty with mixed mesll SLlPPOrt: The dOLlbIe skin technique // Оре­ rative Тесhпiquеs iп Plastic апd Recol1structive Sur­ gery. - 1 996. У. 3, N . 3. - Р. 1 99-206. 63. Graf Я. м. , Ayersva/d А . , Afranio Bernandes, Вiggs Т. М. Reduction M al11maplasty and Mastopexy with Shorter Scar and Better Sllape // Aesth . Surg. J. - 2000. V. 2. - Р. 99- 1 06. 64. Graf Я. , de A raujo L . Я. , Rippe/ Я. е! а/. Reduction Mal11 l11aplasty al1d Mastopexy Using the Vertical Scar and T]lOracic Wall Flap Tecl1 l1 iqLle // Aesth. Plast. Surg. - 2003. - V. 27. - Р. 6- 1 2 . 65. Hafl-Findlay Е. J. Vertical Breast Reduction With а M edially-based Pedicle // Aesth. Surg. J . - 2002. V. 22. - Р. 1 85- 1 94. 66. Ha//- Find/ay Е. J. Pril1ciples iп vertica1 breast reduc­ t iоп and mastopexy // Clin. Plast. Surg. - 2002. V. 29. - Р. 379-39 1 . -

Ч аст ь 4. М олоч н ая ж елез а 67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75. 76.

77. 78.

79.

Ha//- Findlay Е. J. I n Discussion: RedLlction М атта­ plasty with tlle «Owl» I ncision апd по U пdегmiпiпg Ьу Ramirez о. М. // Plast. Reconstr. Sшg. - 2002. v. 1 09, N . 2. - Р. 523-524. Haттond D. С. Iп Disсussiоп: Оегтаl SLlspension Flap iп Vertical-Scar RеdLlсtiоп Mammaplasty. Ву Ехпег К., Scheufler о. // Plast. Reconstr. Sшg. 2002. - У. 1 09. - Р. 2299-2300. Нida/go D. !п Discussion: U pdate оп vertical тат­ moplasty Ьу LassLls С. // Plast . Rесопstг. Sшg. 1 999. - У. 1 04, N . 7. - Р. 2303-2304. Нinderer и. Rеduсtiоп апd augmentation mammaplasty: Remodelling mam maplasty witll sLlperficial апd ret­ готатmагу mastopexy // l nt. М icr. J. Aestllet. Plast. Sшg. - 1 972. Hinderer и. т Remodelling mammaplasty witll sLlper­ ficial and retromammary dermopexy // Transact. 1 1 1 Tagung der VereinigLlng der deLltscllen рlаstisсllеп Сlliгшgеп. - КЫп. - 1 972. - Р. 93. Нinderer и. т Plastias M amarias de RedLlccion. Prin­ cipios basicos. Tecnicas personales // Cinlgia Plastica, ReconstrLlctiva у Estetica / Ed. F. Coiffman. - 1 1 Edicion, тоПlО I V. - М аssо п - Sаlvаt, Вагсеlопа, 1 994. - Р. 3350-3385. Hinderer и. т CirC Llmareolar Dегmо-glапdLllаг Pli­ cation: А New Сопсерt fOI" Соггесtiоп of Breast Ptosis // Aesth. Plast. Surg. - 200 1 . - v. 25. - Р. 404-420. Hinderer и. т La Еvоluсiоп de la CirLlgia Plastica M amaria еп la Н ipoplasia: Ptosis е H ipertrofia // CirLlgia Plastica M amaria / Ed. J . В. PiazLlelo. Barcelona, 2003. - Р. 1 5-45. Но L . С. У. Tlle s m a l l ptot ic breast : Rероs i t i о п augmentation mam maplasty // Brit. J . Plast. S шg. 1 986. - У. 39. - Р. 76. Ho.ffтan S. RedLlction mammaplasty: а medico legal 11azard // Aestll. Plast . Sшg. - 1 987. - v. 1 1 . P. 1 1 3- 1 1 6 . НоШmdеr Е. Die Operation der Mammal1ypertropllie Llnd der H angebrLlst // Deutsch. Med. Wochenscllr. 1 924. - v. 4 1 . - Р. 1 400- 1 402. Johnson G. W. Сепtгаl соге redLlction mam moplasties and marlex SLlsрепsiоп of breast tissLle // Aestll. Plast . SLlrg. - 1 98 1 . - v. 5. - Р. 77-84. Joseph J. Zш Орегаtiоп der 11уреrtroрllisсllеп H ange­ brLlst // DeLltscll. Med. WосllепsсllГ. 1 925. v. 5 1 . - Р. 1 1 03- 1 1 05. Joseph J. Zur Bese i t igung der е i п fасhеп Llnd der 11уреrtroрllisсllеп НапgеЬгust // DeLltscll. Med. Woc­ henschr. - 1 92 7 . - v. 53. - Р. 1 853- 1 854. Jurado J. Plasticas mamarias baseadas ет retalllO der­ mico vertical monopediCLllado / Тгапsaсt. ХШ Сопgг. Bras. Cir. Plast. Porto. AJegre. - 1 976. - Р. 29. Kalenderoj V е! а/. Modification of Vertical Scar iп Vег­ tical M ammaplasty Тесl1ПiqLlе // Aestll. Plast. SLlrg. 200 1 . - У. 25. - Р. 40-42. Kausch W. Die Operation der Mammallypertropllie // ZentrabI. Chir. - 1 9 1 6. - v. 43. - Р. 7 1 3-7 1 7. Kohn F. , Da/ryтp/e J. Plastic reconstrLlction of tlle enlarged breast: Report of а пеw techn iqLle // Вг. J . Plast. SLlrg. - 1 967. - v . 20. - Р . 1 84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91. 92.

93.

94. 95.

96.

97.

-

80.

81.

82.

83. 84.

98. 99.

Kraske Н. Die Орегаtiоп der atrophischen uпd hy­ pertrophischen H angebrust // M iinch. Med. WOCll­ епsсhг. - 1 92 3 . - v. 70. - Р. 672. Kuster Н Operation bei Hangebrust und H angeleib // Monatsschr. GebLlrtsllilfe Gynakol. - 1 926. - v. 73. Р. 3 1 6-34 1 . La/ardrie J. Р Tlle «dermal vault» technique. RedLlction mammaplasty for 11ypertropllY witll ptosis // Тгапsасt. 1 1 1 Tagung der Vereinigung der Deutscllen Plastiscllen Сhiгшgеп. КЫп. - 1 972. - Р. 1 05. La/ardrie J. Р The Оегтаl Vault TechniqLle // RedLlc­ tiоп M ammaplasty / Ed. R. М . Gоldwуп. - Little, Brown and Соmрапу, 1 " ed., 1 990. - Cll. 20. P. 293-30 1 . La/ardrie J. Р., Joug/ard J. Р , More/-Fatio D. RedLlction mammaplasty, OLlr latest ехрегiепсе // } 'I Сопg. lпt. Soc. Aestll. Plast. Sшg. Abstr. - Rio de Janeiro. - 1 972. La/onde D. Н, La/onde J., French R. Tlle No Vertical Scar Breast RedLlction: А М i пог Variation That AlIows УОLl to Remove Vertical Scar Portion of the !nferior Pedicle Wise Patteгn Т Scar // Aestll. Plast. Sшg. 2003. - v. 27. - Р. 335-344. Lassus С. А tесl1ПiqLlе for breast геdLlсtiоп // 1 nteгn. J . SLlrg. - 1 970. - v. 53. - Р. 69-79. Lassus С. N ew refi nements iп vertical mammaplasty // Presented at 2"d Congress Asian Section 1 nt. Conf. Plast . Rесопstг. Aestll. SLlrg., Tokyo, Japan, August 2 1 -23. - 1 977. Lassus С. U pdate оп vertical mammaplasty // Plast. R е с о п s t г . S u гg . - 1 9 9 9 . - v. 1 04 , N . 7 . Р. 2 289-2298. Lassus С. Vertical Mammaplasty // Кеу I ssues Plast. Cosmet. Surg. / Eds. М . Н аЬаl et al. - Basel, Karger, 200 1 . - v. 1 7. - Р. 1 - 1 3. Lejour М. Vertical mammaplasty as sесопdагу surgery after otller tесhпiquеs // Aestll. Plast. Sшg. - 1 997. v. 2 1 . - Р. 403-407. Lejour М, A bboud М, Dec/ety А . е! а/. Reduction des cicatrices de plastie mammarie de 1 'апсге courte а la verticale // Апп. Cllir. Plast. Esthet. - 1 990. - У. 35, N . 5. - Р. 369-379. Lefterтan G. , Schurter М А History of Mam maplasty witll Empllasis оп Соггесtiоп of Ptosis апd Масro­ mastia // Plastic апd ReconstrLlctive Sшgегу of tlle Breast / Ed. R. Gоldwyп. - Little, Brown апd Со., Воstоп, 1 976. - Р. 3-35. Lexer Е. SitzLlngsbericht der паtLlгwissепsсllаftl.-mеd Ges. zLljena 7 Nov. 1 9 1 2 // M i.incll. Med. Wocllenscllr. 1 9 1 2. - У. 49. - Р. 2702. Lexer Е. H ype rtrophie bei der Маттае // M i.incll. Med. Wochenschr. - 1 9 1 2 . v. 59. - Р. 2 702. Lexer Е. M Linch. Med. Wochenscllr. - 1 9 1 3. - N. 9. Lexer Е. Correccion de los pechos pedndLllos ( M as­ toptose) рог medio de la imрlапtасiоп de grasa // GLl ipLlzcoa Medica, Sап SеЬаstiап . - 1 92 1 . - v. 63. Р. 2 1 3. Lockwood Т Е. Superficial fascial system (S FS) of the trlln k and ext remities: А пеw concept // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 99 1 . - v. 87, N . 6. - Р. 1 0 1 91 027. -

1 00. 1О1.

1 02 .

Гла в а 4.3. К о рр е кци я птоза молочной ж елез ы 1 03. Lotsch F О Ьег HangebrL1stplastik. (Vortrag, gеllаltеп in der Berliner Gesellscl1aft fLir Cl1irurgie ат 14 Mai 1 923) // ZепtralЫ. Cl1ir. - 1 923. - V. 50. - Р. 1 24 1 - 1 2 44. 1 04. Lotsch F ОЬег Н алgеЬrustрlаsti k // Кlin. Wocl1enscl1r. 1 928. - V. 7. - Р. б03-бОб. 1 05 . Maillard G. F. А Z - m a m maplasty w i t l1 т i п i т аl scarring // Plast . Reconstr. SL1rg. - 1 98б. - V. 77. Р. бб. I Об. Ma/iniac J. W Breast Deformi t ies. Anatomical and Pl1ysiological Considerations i n Plast ic Repair // Аm. J . Sшg. - 1 938. - У. 39. - Р. 54-б l . 1 07 . Marchac D. , O/arte G. RеdL1сtiоп mammaplasty and соггесtiоп of ptosis witl1 а SllOrt inframammary scar // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 982. - V. б9. - Р. 45. 1 08 . Marcus G. Н. U пtеГSL1сhL1пgеп йЬег die a rterielle BIL1tversorgL1ng der M am i l la // Arch. К l i n . Cllir. 1 934. - V. 1 79. - Р. 3б l -3б9. 1 09. Marino Н. А review of пеw tгепds iп cOITective тат­ maplasty // Eds. Fеггапd et al.: Тгапsасtiопs Ш I пtl. Congress Plastic Sшgегу, Oct. 1 3- 1 8, 1 9б3. - I пtl. Cong Series по бб, Excerpta M edica FОLlI1dаtiоп, Washington. 1 1 0. McCarthy J. G. (ed . ) Plastic Sшgегу / 8 volL1mes. W. В. SOL1nders Сотрапу. - 1 990. 1 1 1 . McКissock Р. К. RеdL1сtiоп mammaplasty witl1 а vert i ­ с а l dermal fl a p // Plast. Rесолstг. SL1rg. - 1 97 2 . V. 49. - Р. 245-252. 1 1 2. Meyer R. , Martinoni G. M astoplastica di гidL1ziопе // Atti XXI Сопgгеssо N аziопаlе della Societa I tаliапа di ChirL1rgia Plastica Ricostruttiva. - 1 97 1 . 1 1 3 . Mottura А . CircL1mvertical RеdL1сtiоп M astoplasty // Aesth. SL1rg. J . - 2000. - V. 20. - Р. 1 99-204. 1 1 4. Mottura А. CircLlmvertical RеdL1сtiоп M astoplasty: N ew Сопsidегаtiопs // Aesthet. Plast . Sшg. - 2003. V. 27. - Р. 85-93. 1 1 5. Nahai F 'П DiSСL1ssiоп : Update оп vertical татта­ plasty. Ву LaSSL1S С. // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 999. V. 1 04, N . 7. - Р. 2299-2302. I l б. Nоё/ А . , Lopez- Martinez М. N OL1veaL1x proce d e s Cl1 i ­ гшgiсаL1Х d e соггесtiоп dL1 prolapsL1s mammaire // Arcll . F ranco- Belg. C h i r. - 1 9 2 8 . - V. 3 1 . P. 1 38- 1 53 . 1 1 7. Oh/sen L . , Skoog V S koog's TechniqL1e of RedL1ction M a mmaplasty // RedL1ction M a mmaplasty / Ed. R. М. Goldwyn. - Little, Вrowп апd Сотрапу, [ '1 ed., 1 990. - Cl1 . 1 5. - Р. 1 93-232. 1 1 8. Or/ando J. , Guthrie R. The sL1peromedial pedicle for nipple tгапsроsitiоп // Вг. J . Plast. SL1rg. - 1 975. V. 28. - Р. 42. 1 1 9. Ра/итЬо S. К. Tl1e LejoL1r Vert ical M a m maplasty: « U sег-fгiепdlу» Tips // Aesth. Sшg. J. - 1 999. V. 1 9 . - Р. б5-бб. 1 20. Passot R. La сl1 i гшgiе esthe tiqL1e рше // H opital ( Paris). - 1 925. - V. 1 3. - Р. I б2- l б5. 1 2 1 . Passot R . La correction estl1e tiqL1e dL1 prolapsL1s тат­ maire раг 'е procede de 'а tгапsроsitiоп dL1 mamelon // Presse Med. - 1 925. - V. 33. - Р. 3 1 7-3 1 8. 1 2 2. Peixoto G. RеdL1сt i о п m a m m aplasty: А регsопаl teclll1iqL1e // Plast. Rесопstг. SL1rg. - 1 980. - У . б5. Р. 2 1 7-225.

1 23. Peixoto G. Reduction mammaplasty: А personal view // RеdL1сtiоп М аЛ1l11арlаsty / Ed. R. М . Goldwyn. - Lit­ tle, Вгоwп алd Сотрапу, 1 51 ed., 1 990. - Cl1 . 23. Р. 337-3б l . 1 24. Pe/ed 1. , Zagher и , Wex/er М. Ршsе-stгiпg SL1tше for redL1ction and closL1re of skin defects // Апп. Plast . Sшg. - 1 985. - V. 1 4. - Р. 4б5. 1 25. Реnn J. Breast redL1ction // Вг. J . Plast. Sшg. - 1 955. V. 7. - Р. 357. 1 2б. Piotti F. SL111a mastoplastica // M inerva Chir. - 1 972. V. 27. - Р. 989. 1 27 . Pitanguy 1. U пе ПОL1vеllе tесhпiqL1е de plastic тат­ maire . Е t L1de de 245 cas consecL1tifs et presentation d ' L1пе teclll1iqL1e personelle // Алп . Chir. Plast . 1 9б2. - V. 7 , N . 3. - Р. 1 99. 1 28 . P/anas J. , Mose/y L . l mprovi ng Breast S I1 ape and Symmetry in RеdL1сtiоп M am maplasty // Алп . Plast. Sшg. - 1 980. - Т. 4. - Р. 297. 1 29. Pousson М . Ое lа matapedia // B L111. Мет. Soc . Cl1ir. Paris. - 1 897. - V. 23. - Р. 507-508. 1 30. Ragne// А . Operative correction of hypertrophy and pto­ sis of tl1e female breast // Acta Cl1ir. Scande. SL1ppl., 1 1 3 , ' уаг H aeggstroms Boktryckeri , Stockhol m . 1 94б. 1 3 1 . Raтirez М. А . Соггессiоп de 'а ptosis mammaria соп colgajos cruzados // Texto de Cirugia Plastica Recon­ struciiva у Estetica / Ed. F. Соiffmап. - Barcelona, Salvat Editores, S. А., 1 98б. - У. 2. - Р. 99б. 1 3 2 . Raт irez О. М. RedL1ction M a m maplasty witl1 t h e «Owl» I псisiоп апd по Uпdеm1iлiпg // Plast. Rусопstг. SLlrg. - 2002. - V. 1 09, N . 2. - Р. 5 1 2-522. 1 3 3. RеdL1сtiоп M a m maplasty / Ed. R. М. Gоldwyп. Little, Вrowп апd Сот рапу, 1 '1 еditiоп, 1 990. 1 34 . Regnau/t Р. RеdLlсtiоп m a m m aplasty Ьу t l1e « В » teclllliqL1e // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 974. - V . 53. Р. 1 9. 1 35. Reicl1 J. Tl1e аdvапtаgеs of а lower central breast sеgтепt iп геdL1сtiоп mammaplasty // Aestl1. Plast. SL1rg. - 1 979. - У. 8. - Р. 47. 1 3б. Ribeiro L . А new techniqL1e for redL1ction mammaplasty // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 975. - V. 55. - Р. 330. 1 37 . Ribeiro L . , Accorsi А . , Buss А. е! а/. Сгеаtiоп апd Еуо­ IL1tion of 30 Years of the I пfегiог Pedicle iп RеdL1сtiоп Mammaplasties // Plast. Rесопstг. Sшg. - 2002. V. 1 1 0. - Р. 9БО-970. 1 38 . Robbins Т. Н. А геdLlсtiоп mam maplasty with the агеоlапiррlе based оп ап iлfегiог dermal pedicle // Plast . Rесопstг. SL1rg. - 1 97 7 . - V. 59. - Р. б4. 1 39. Robertson D. С. RеdLlсtiоп mam maplasty L1sing а large iпfегiог flap // Тгапsасtiопs of 1 1 1 I пt l . Сопgг. Plastic SLlrgery / Eds. N. Fеггапd et al. - Wаsl1 i пgtоп, Oct. 1 3- 1 8, 1 9б3. Amsterdam: Excerpta Med. FOL1nd. Р. 8 1 . 1 40. Sa/тon М. Les Arteres de ' а G lande M ammaire // Алп. Алаt . PatllO l . ( Paris), l б. - 1 939. - У. 4. Р. 477-500. 1 4 1 . Sa/тon М. Les arteres de 'а реаL1. - М аssоп & Cie, Paris. - 1 93б. 1 4 2 . Schatten W. Е. RedL1 c t i o n М a m m a p l asty Ьу t l1 e Lateral Approach // Reduction Mam maplasty / Ed.

91 1

Ч а ст ь 4. М олоч н а я ж елеза R. М . Goldwyn. - Little, Brown and Сотрапу, 1 " ed., 1 990. - Chapter 1 4. - Р. 1 79- 1 9 1 . 1 43 . Schrudde 1. E i ne M ethode der M a m m a p l ast i k / Transact. 1 1 1 Tagung der Vегеiлiguпg der Deutschen Plastischen Chirurgen. - кыn. - 1 972. - Р. 89-9 1 . 1 44. Sch warzmann Е. Die Тесhлik der M ammaplasti k // Dег Chirug. - 1 930. - У. 2. - Р. 932. 1 45. Skoog Т А tесhлiquе of breast reduction. Тгалsроsitiоп of the nipple оп а cutaneous vascular pedicle // Acta. Chir. Sсалd. - 1 963. - У. 1 26. - Р. 1 . 1 46. Souza А . de, Sa/tz R. The Соттоп Principles of Effective Breast Reduction Tec h n iq ues // Aest h . Surg. J . - 2000. - v. 20. - Р. 1 3-2 1 7 . 1 47 . Stm mbeck J. о. Mammaplasty: report of а new tech­ nique based оп the two pedicle procedure // Вг. J. Plast. Surg. - 1 960. v. 1 3. - Р. 79. 1 48 . Stro mbeck J. о. Reduction mammaplasty // M odem Trends in Plastic Surgery / Ed. Т. G ibson. - London, Butterworths, 1 964. - Р. 237. 1 49. Stro mbeck J. о. The Strbmbeck Procedure [ог Re­ duction M a mmaplasty // Reduction M a mmaplasty / Ed. R. М . Goldwyn. - Little, Browl1 al1d Сотрапу, I '! ed., 1 990. - Ch. 1 1 . - Р. 1 3 1 - 1 46. 1 50. Tamerin J. А . The Lexer- Кraske Mammaplasty: а reaffirmation // Plast. Reconstr. Surg. - 1 963. v. 3 1 . - Р. 442. 1 5 1 . Тау/ог G. I., Palmer J. Н. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and -

c l i nical applications // Вг. J. Plast. Surg. - 1 987. v. 40. - Р. 1 1 3. 1 52 . Тау/ог G. /. , Palmer J . н. , МсМаnаmnу D . The vas­ c Lllar territories (angiosomes) and their c l i ni cal ар­ plications // Plastic Surgery / Ed. M cCarthy J. G. W. В. Sounders Сотрапу, 1 990. - У. 1 . - Р. 329378. 1 53. Thomas Т G. Оп t h e гетоуаl o f benign tumors o f the тат та without mutilat ion of the organ. - New York, М . & Obstet. Rev. - 1 882. - Р. 337. 1 54. Thorek М . Possibilities i n the reconstruction of the human [оrm // New York М . J . Med. Rec. - 1 922. У. 1 1 6. - Р. 572. 1 55 . Vogt Т Reduction mammaplasty: Vogt tесhлiquе // Aesthetic Breast Surgery / Ed. N . G. Georgiade . Baltimore, W i l liams & Wilkins, 1 983. - Р. 27 1 . 1 56. Wise R. J. А preliminary report оп а method of рlалniпg the mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg. - 1 956. v. 1 7 . - Р. 367. 1 5 7 . Yuksel Е. , Marin V. , Bienstock А. е! а/. Оегтаl suspension: Ал adjunct i n reduction mammaplas­ ty and mastopexy // Abstracts 1 7th I SA P S Cong­ ress, August 28-3 1 . H ouston , Texas, 2004. Р . 1 39. 1 58 . Yuksel Е. , Marin v. , Weinfeld А . В . е ! а/. «Vertical scarless» reduction mammaplasty // Abstracts 1 Th I SAPS Congress, August 28-3 1 . - Houston, Texas, 2004. - Р. 9 1 . -

-

г. И . П атлажа н , К. П . П ш е н и с н о в

Гл а в а 4 . 4

РЕДУКЦИОН НАЯ МАМ МОПЛАСТИ КА И МАСТОП ЕКСИЯ

ВВЕДЕНИЕ Нач иная с доисторических времен молочная железа ( МЖ) считается основным признаком , ха­ рактеризующи м женственность. Не только утрата железы в результате м астэкто м и и , н о и л юбое другое отклон е н ие груди по размерам и форме от эстетического идеала п р иводит к тяжелы м пси­ ха-эмоциональным страда н ия м , которые проявля­ ются в сниже н и и самооценки м ногих жен щ и н и , соответственно, в ухудшени и качества и х жи зни [ 1 -3 ] .

Показания к операциям По сравнен и ю с другим и локали зациям и , п р и пластике молочной железы реконструктивные и эстетические показания к операци и особенно час­ то тесно взаимосвязаны. Вариациям здесь могут подвергаться количество структур, и х расположе­ ние, размеры железы и ее форма [ 5] . К порокам развития относятся: аплазия - от­ сутствие структуры железистой ткани и а.мастия тотальное отсутствие молочной железы. Последняя сопровождает ателию - отсутствие соска. Размер молочной железы зависит от и ндивиду­ ального клеточного состава, которы й определен эмбриологически, а также от силы ответа на гор­ мональную стимуляцию. Клеточн ы й ответ может проявляться в виде увеличения в размерах органа (гипертрофия) или в в иде увел ичения числа кле­ точных элементов (гиперплазия) . Соответственно, снижение кол ичества клеточн ых элементов в заро­ дыше, гипоплазия, п р иведет к недоразвитию орга­ на. Разница в численности клеток зачатков прояв­ ляется в асимметрии. Юношеская г и пертрофия (гигантизм) гистологически фор м ируется из сосу­ дистых, фиброзны х , стромал ь н ых элементов в большей степени , чем из железистой ткани. Форма м олочн о й железы зависит, п режде всего, от распределен и я железистой и ж ировой

тканей, фиброзных поддерживающих структур и кожного вместили ща. Влияние гравитации на же­ лезистую ткань, а также на качество и относи­ тел ь н ы е размеры кожн ого «чехла» определ я ют форму груди у всех без исключения пациенток. З начительное опуще н и е железы (nтоз) может быть и двусторон н и м , и односторонн и м , изол иро­ ван н ы м дефектом . Он способен осложн ить уже и меющуюся аси мметрию. Р . Regnault предложила классификацию пто­ за, основанную н а соотнош е н и и положен ия соска и и н фрамаммарной складки [46] . 1 степень - мал ы й птоз: сосок н аходится на уровне и нфрамаммарной складки. II степень - умере н н ы й птоз: сосок лежит н иже уровн я складки (до 3 см), но остается выше н и жнего контура железы . I I I степень - большой птоз: сосок располо­ жен н иже складки более чем на 3 см на н иж н е м контуре железы (рис. 4.4- 1 ) .

Вид молочной железы при различных степенях птоза:

Рис. 4.4- 1 .

А

-

1 степень; Б

-

II степень; В пень

-

1 1 1 сте­

Псевдоnтоз определяет состояние, когда кожа железы потеряла эластичность и опущена, однако сосок находится выше уровня и н фрамаммарной складки. П ациентам с псевдоптозом и птозом 1 степени достаточн о произвести увеличение объе­ ма тканей в области железы за счет эндопротеза. Надежны м тестом здесь я вляется проба с подняти­ ем рук пациентки: если п р и этом птоз устраняется,

Ч а ст ь 4. М олоч н а я ж еле за то ЭТОГО можно ДОСТИ Ч Ь тол ько увел и ч и вающей мам мопластикоЙ . П ац иенткам с умере н н ы м и большим птозом требуется оперативное перемеще­ ние сосково-ареолярного комплекса в сочетании с увел ичивающей маммопластикой или без нее. у жен щ и н старшего возраста относител ьно неравномерное с н и же н и е объема железы (атро­ фия) при атонич ной и растянутой коже при ведет к птозу различной степени выражен ности. Анало­ гич ные изменения встречаются и у молодых ро­ жавш их жен щ и н (постлактационная атрофия) . Если при недоразвити и ил и атрофии молоч­ ной железы основны м побуждением к оператив­ ному лечен и ю служит желание улучш ить внеш­ ний вид, то при значительно увел иченной груди пациенты жалуются на утомление шеи , постоян ­ ные бол и в шее и поясни це, на нарушение осан­ ки , парестези и в мизин цах, сн ижен ие физической активности.

ВИДЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МАММО ПЛАСТИКИ Редук ц ионная маммопластика Кон це п ция умен ьшающей пластики молоч­ ной железы разви вается уже более 70 лет. После удал е н и я избытков железистой ткани и кожи встают вопрос ы : как сформ ировать кон и ческой формы грудь и как перенести на вершину этого конуса ареолу с соском, обеспеч и в их жизнеспо­ собность на новом месте [ 1 8] . В зависимости от источ н и ка кровоснабжен и я сосково-ареолярного комплекса разл ичают методы его свободной пере­ садки , а также на паренхиматозных и дермальных п итающих ножах ( рис. 4.4-3).

r,(I;' ,

Э стетические критерии молочной желез ы Основн ые параметры размеров женской гру­ ди, ее расположени я и взаимоотношений с други­ ми структурами относител ьно постоя н н ы и мало зависят от веса и роста (рис. 4.4-2). А

21 с м " "' 3,75 СМ "

�

'

Н-

в

�

Рис. 4.4-2. Основные размеры сбалансированной формы

молоч н ы х желез взрослой жен щ и н ы :

С К - середина ключицы; Я В - яремная вырезка; И М С - ин­ фрамаммарная складка; С - сосок; А - акромион; Н - наруж­ ный надмыщелок плеча; СТ - средняя точка плеча; И - идеал ьная позиция ДЛЯ соска

Н аруж н ы й контур должен выходить за преде­ лы торса и быть равен ш ирине бедер [ 1 0] . Наибо­ лее характерным дЛя эстетически сбалансирован­ ной груди я вляется то, что ярем ная вырезка и со­ ски образуют равносторон н и й треугол ьн и к с дЛ и­ н ой сторон ы 2 1 см. Расстояние от середины кл ю­ ч и цы до соска также составляет 2 1 см. У взрослой женщины расстоян и е между соском и инфрамам­ марной складкой в среднем равняется 5,9 см .

Е

!�� . �

г

Ж

�

}'0'\ ~ � Б

А

'" �. ,.�.� ��

�

Д

'

3

1:з�

Рис. 4.4-3. Основные методы редукционной маммоплас-

тики. Резецируемые участки заштрихова н ы : А ам путация с о свободной пересадкой ареолы и соска; Б дермальный лоскут Arie-РitаllgLlУ; В метод DLlfОUГПlеl1tеl­ Mouly; Г - горизонтал ьный дермальный лоскут St rolllbeck; Д латерал ьная дермальная ножка S koog; Е - вертикальная дер­ мальная ножка M c Кissock ; Ж - НИЖНЯИ пира м идальная ножка; 3 - верхняя дермальная ножка

-

-

-

-

М астопексия включает подтяжку и фиксацию молочной железы с перемещен ием сосково-аре­ олярного комплекса. С практической точ ки зре­ н ия, это редукционные маммопластики объемом менее 300 г тканей . Таким образом, большинство методик, оп исанных выше, могут быть использова­ ны дЛя коррекции птоза молочн ых желез. П ри этом следует учитывать, что, в отличие от редукци-

91 5

Глава 4.4. Редукционная м а мм о п ласти ка и м асто пекс и я онной маммопластики, которая по сути является реконструктивной операцией, мастопексия пред­ ставляется чисто эстетическим вмешательством .

Методики с Т-о б р азн ым ру б цом Ампутация Удаление нижних отделов железы со свобод­ ной трансплантацией ареолы и соска было предгю­ жено М . TllOrek в 1 922 году. По модификации Ru­ Ыl1 ( 1 983), операция показана: у пожилы х жен щ ин , чтобы сократить вре­ мя вмешательства; у жен щ и н с изб ыточн ы м весом и в ы ра­ жен н ы м птозо м; в с итуациях, когда требуется удаление бо­ лее чем ] 500-2000 г каждой железы (рис. 4.4-3, А; 4.4-4; 4.4-5) [44] . При этой метод и ке достаточ но трудно обес­ печить двусторон н ю ю с и м метри ю и устойч и вую сбал а н с и рован ность сосково-ареол я р н ы х ком­ плексов. •

•

•

А

Б

Ри с. 4.4-5. Редукционная маммопластика со свобод­ ной пересадкой САК:

А - гипертрофия молоч ных желез и п тоз III степени у па­ циентки 57 лет до операции; Б - 2,5 месяца после операции

Б А

r в

д

Е

Рис. 4.4-4. Редукция с ампутацией части молочной железы и свободной пересадкой САК: А - деэпидермизация площадки для САК, взятого как полно­ слойный трансплантат; Б - моб ил изация железы от грудной стенки до уровня резекции; В и r - этапы резекции н ижней час­ ти железы по крою Wise; Д - формирование конуса новой мо­ лочной железы ; Е - в ы равнивание площадки под САК обвивным швом 5/0 викрил И вид железы после наложения кожн ых швов

Паренхиматозные ножки Технология редукци и здесь включает ш и рокую мобилизацию кожи над молочной железой, кли но­ видное и ссечение ее избытков с последующей транспозицией сосково-ареолярного комплекса на паренхиматозной (обычно - центральной) п итаю­ шей ножке и ротацией оставшейся железистой ткани для придани я органу более кон ической фор­ м ы (Arie, PitangLIY, Реnn, Hester) [2, 6, 45] . Методи­ ка показана при удален и и не более 500 г тканей железы (рис. 4.4-3, Б). Транспоз и ц и я ареол ы на паре н х и м атозной ножке служит основой для методик Dufourmel1tel-Mouly и В-техники по Regl1ault (рис. 4.4-3, В). Дермальные ножки J . О. Strombeck ( 1 960) описал тех н и ку редук­ ции молочной железы , которая включает горизон­ тал ьную и верти кал ьную резе к ц и и железистой тка н и от н ижнего склона и транспозиц ию соска в новое положен и е на горизонтальном лоскуте из

Ч аст ь 4. М оло ч н а я ж ел еза дермы, основанном на двух ножках (рис. 4.4-3, г)

[ 5 1 ] . Пр и избытке жировой ткани в железах автор предтюжил пересекать латерал ьную ножку с со­ хранен ием одной медиальной дермальной ножки. Т. Skoog ( 1 963), напроти в, оставлял латераль­ ную дермальную ножку (рис. 4.4-3, д) [ 50] . Н едостатки этой техн и ки связаны с неудоб­ ствами правильного размещения ареол ы и соска без перекрутов и сдавлен и й ножки, а также с н из­ ким уровнем реи н нерваци и соска. Р. M c Кissock в 1 976 году разработал способ мам мопласт и ки с сохранен ием ареолы на верти­ кальном дермальном лоскуте с двумя п итающим и ножка ми (рис. 4.4-3, Е) [43] . П ри этом н ижняя ножка вкл юч ает не только дерму, но и паренхи­ му. Сам автор указывал на безопасность для кро­ восн абжен и я такого лоскута п р и дли не ножки менее 40 с м .

Редукционная маммопласт ика п о P. �cFassock П равильная п редоперацион ная разметка при этой методике я вляется гарантией сим метричнос­ ти и залогом успеха в конечном результате [44] . Вначале проводят средние меридианы молочной железы: от середины ключиц до середины сосков. Затем маркируют субмам марную складку на всем ее протяжении. Точное месторасположение буду­ щего соска определяют путем проецирования уров­ ня субмаммарной складки на переднюю поверх­ ность молочной железы . Дан ное измерение осуще­ ствляют при помощи акушерского тазомера. Точ­ ным местом будущего соска я вляется точка пересе­ чения проекци и субмам марной складки и среднего меридиана молочной железы (рис. 4.4-6, А). Новое положе ние ареол ы определя ют при помощи тра­ фарета в виде «замочной скважины» по Wise (рис. 4.4-6, Б). Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска. Трафарет об­ рисовы вают по внутреннему краю. По возмож­ ности ареола должна оставаться внутри этого кон ­ тура. Боковые л и н и и , нарисованные по трафаре­ ту, не должны быть менее 4 см по дли не. В не­ которых случаях при особен ностях конституци и (большие молочн ые железы, круп н ы й жи вот и ш и рокая грудная клетка) это расстояние может достигать 9 см. Л атерально л и н и ю субмаммар ной складки обыч но продлевают до передней подмы­ шечной л и н и и , при этом железу сдв игают вверх и медиально. От кон ца латеральной боковой части трафарета направляют л и н и ю кнаружи до пересе­ чения с продленной л и нией субмам марной склад­ ки. Эти л и н и и должны пересекаться под углом не больше 450.

А

Ри с . 4.4-6.

Разметка и начальный этап редукционной маммопластики по Р. M c Kissock:

А - определение нового места соска по уровню субмаммарной складки с помощью акушерско го тазомера; Б - трафарет в виде «замочной с кважи н ы » по Wise ; В - деэпидермизация вертикальной ножки

Медиальный край л и н и и разметки в субмам­ марной складке долже н по возможности не выхо­ дить за ее п ределы и быть как можно дальше от среди н ной л и н и и груди. С н ижнего конца меди­ альной боковой части трафарета при тракции же­ лезы латерально направля ют л и н и ю до пересече­ ния с продленной медиально л и н ией субмаммар­ ной складки. Угол между этим и л и н ия м и должен быть не больше 450. После разметки производят визуальный кон­ трол ь ее сим метр и и . В случаях асимметри и , когда объе м одной молочной железы больше другой, л и н и и разметки должны оставаться на одном рас­ стоян и и от кл ючиц и срединной л и н и и груди. ОnеративнШl техника. На операционном столе пацие нтка располагается лежа на спине. Руки от­ ведены под углом немного мен ьше 900. Головной конец может быть несколько при поднят. Иссечение по разметке. На операционном сто­ ле определяют границы н ижней части вертикаль­ ной ножки. Для этого н изводят л и н и и с н ижних кон цов боковых частей трафарета до субмаммар­ ной складки . Ш ир и на основания ножки должна быть не менее 7-8 см . Затем п роизводят разметку новой ареол ы . Ассистент растягивает ареолу рука­ м и , а хирург, испол ьзуя ее шаблон (это может быть специал ьн ы й метчи к, металлический диск диаметром 3 ,8-4,2 см с отверстием в центре для соска или мерный стаканчик того же диаметра), обозначает контур новой ареол ы .

Гла в а 4.4. Редукци онная м а ммопласти ка и м астопекс и я П роизводят деэп идерм изаци ю ранее маркиро­ ванной зон ы (рис. 4.4-6, В ) . Н еобходимо стре­ м иться , чтобы в результате деэпидерм изаци и не оставалось островков эп ител и я . Резекция. Резекцию производят медиально и латерально от деэпидермизированной ножки . Боль­ ше тканей резецируют с латеральной сторон ы. П ри этом формируют лоскут на двух ножках, который связан дермальным слоем на своей верхушке и у основания. П оперечная линия, условно прове­ ден н ая через сосок, делит вертикальную ножку на верхнюю и н ижнюю. Толщина верхней ножки со­ ставляет около 1 , 5 см. Н ижняя ножка гораздо мас­ сивнее по дл и не и ширине, она базируется на коже субмаммарной складки и связана с грудной стен­ кой, через которую в нее проникают межреберные перфорантные сосуды. Медиальная резекция. Рассечение тканей мо­ лочной железы для формирования верти кальной ножки и редукци и железы нач и нают с уровн я 2 часов п о ц иферблату разметки ареолярного круга и далее продолжают по медиальному краю деэпи­ дерм изирован ной ножки в ни з д о субмаммарной складки (рис. 4.4-7) . Глубина разреза по всей дли­ не составляет около 2 см. В верхн и х 2/3 разреза прони кают во всю толщину железы. Не следует смещать разрез под толщу деэп идерм изированного лоскута, т. е. латерально, т. к. это может привести

Б

г

Рис. 4.4-7. Этапы редукционной маммопластики по методике Р. M c Кissock:

А - формирование медиальной поверх ности вертикального лос­ куга на двух ножках , иссечен ие блока тканей в виде треугольни­ ка по нижн е - медиальному кра ю железы ; Б - иссечение тканей медиальной части железы ; В - резекция латеральной части же­ лезы; Г - исс ече ни е блока тканей треугольной формы из - под верх ней ножки

к нарушен и ю п итания ареолы. Затем производят резекцию кожно-железистого блока ткани треу­ гольной формы с медиальной стороны. Дном раны я вляется жировая клетчатка, покрывающая мыш­ цы грудной клетки. Затем резецируют слой тканей, который располагается на 2 см глубже кожи меди­ альной поверхности железы (рис. 4.4-7). Латеральная резекция. Резекция латеральной части железы нач и н ается п риблизительно с 1 0 ча­ сов по ареолярному кругу и продолжается по ла­ теральному краю деэпидермизированной ножки вниз аналогично описан ной выше тех н и ке меди­ альной резекц и и . Затем производят резекцию ла­ терального кожно-железистого блока тканей треу­ гол ьной форм ы (рис. 4.4-7, В). Далее, подтягивая латеральную часть молоч ной железы вверх, п ро­ изводят и ссеч е н и е тканей железы п араллельно коже, при этом толщина сечен и я составляет око­ ло 1 ,5-2 см под всей поверхностью данного лос­ кута. Рассечен и е производится по направлен и ю кзади к основани ю лоскута до тех пор, пока н е законч ится железистая ткань. Этот блок тканей резецируют из глуб ины в направлен и и сзади кпе­ реди. П р и этом избегают повреждения подлежа­ щей бол ьшой грудной м ы ш ц ы и сосудисто-нерв­ ных образовани й , н аходящихся на поверхности глубокой фасции (рис. 4.4-7, В). Центральная резекция. П осле медиальной и ла­ теральной резекци й вертикальная ножка уже сфор­ м и рована. Окончательным этапом резекции явля­ ется удаление блока тканей треугольной формы из-под верхней ножки для того, чтобы дать ей воз­ можность впоследствии сложиться в складку (рис. 4.4-7, Г). Н ачи ная сверху, иссечение производят на глубине 1 ,5 см параллельно поверхности. Основа­ ние треугольн и ка - это линия, соединяющая уро­ вен ь верхнего края деэпидерм изированной ножки с уровнем верхнего края ареолы. С последней точ­ ки резекцию продолжают на 900 вниз в глубину железы . Боковые сторон ы треугольника соединя­ ются внизу, образуя его верхушку. Резецирован­ н ы й таким образом блок ткани треугольной фор­ мы удаля ют (рис. 4.4-7, Г). По ц вету сосково-ареолярного ком плекса су­ ДЯТ о достаточн ости кровоснабжен и я . Незнач и ­ тел ь н ы й ц ианоз сч итается п р и е мл е мы м . П осле резекций переходят к окончательному форми ро­ вани ю молочной железы. Закрытие раны. Закрытие раны начинают со складывания вертикальной ножки путем подши ва­ н и я верхнего края ареол ы к верхнему краю деэпи­ дерм изированной ножки (рис. 4.4-8, А). Медиаль­ ную и латеральную части железы соединяют между

91 7

Ч аст ь 4. М оло чная железа собой и фиксируют, нач иная с центральной точки субмаммарной складки, узловыми рассасывающи­ м ися ш вами. В процессе данного закрытия возмож­ но выпячивание верхней ножки вокруг ареолы, что способствует декомпрессии железы . Затем это вы­ пяч и вание вправляют, ареолу фиксируют к коже вначале дермальными рассасывающимися ш вам и , а затем - внyrpикожным и рассасывающим ися или нерассас ы вающим ися н итям и . П еред закрытием л и н и и субмаммарной складки н а всю ее дли ну устанавливают оди н трубчатый дренаж, которы й выводят через контрапертуру у латерального края ран ы . П осле внутрикожного закрытия всех ран дренаж подключают к активной асп и раци и . В ре­ зультате закрытия образуется л и н и я ш вов в виде перевернугой буквы Т (рис. 4.4-8, Б). П еред закрытием раны второй железы взве­ ш и вают резецированные участки с обеих желез и сравн ивают и х для определения объем ной с и м -

Б

А

Рис. 4.4-8. Окончательный этап редукции молочной же­ лезы по Р. M c Кissock: А - этап формирования железы пугем сопоставления лоскутов; Б - линия ш вов в виде перев ернугой буквы Т

А

Б

Рис. 4.4-9. Редукционная маммопластика по Р. Mc Кis­ sock: А - пациентка 42 лет с гипертрофически м м астоптозом II степени по Regnault; Б - через 2 года после операции с резекцией по 250 г из каждой железы

метр и и . П осле окончательного закрытия и дрени­ рования второй железы накладывают асептичес­ кие повязки и проводят эластичное би нтование груди. С помощью дан ной методики можно вы­ пол н ять как н ебол ь ш у ю редук ц и ю 200- 500 r (рис. 4.4-9) , так и коррекци ю при гигантомастиях в 1 500-2000 г и выше (рис. 4.4- 1 0) .

А

Б

РИС. 4.4-10. Редукционная маммопластика по Р. McКissock при гиrантомастии: А - пациентка 50 лет с гипертрофи ч еским мастоптозом 1 1 1 степени по RegnauJt и асимметрией молочных желез после нанесен ия предоперационной разметки; Б - вид че­ рез 3 мес яца после операции с резекцией 1 250 r ле вой и 1 600 r пра вой железы

И з вероятных осложнени й наибольшее значе­ н ие и меют: гематома, некроз сосково-ареолярного комплекса, некроз ж ировой клетчатки , истонче­ н ие и некроз кож и , денервация сосково-ареоляр­ ного комплекса.

Маммопластика с н ижней п и рамидальной ножкой В настоящее время по-прежнему достаточно распространена мам мопластика с н ижней п и ра­ м идальной ножкой ( R . Goldwyn , N. Georgiade) (рис. 4.4-3, Ж, З). N. Georgiade с соавт. ( 1 979) применяли эту операцию при гипертрофии молочн ых желез от 300 до 2500 г и рекомендовали соотношение дли­ ны деэп ителизированной п итающей ножки к ее ш ир и не как 3 : 1 [ 1 7] . Дли на н и ж н е й н ожки в среднем составляет 1 6 см, но достигает 25 см при ш ир и не 7- 1 0 см. Н ал ич ие разветвлен и й лате­ ральных кож н ых ветвей I V и V межреберных нер­ вов в лоскуте за счет сохранени я связей его па­ ренхимы с фасцией бол ьшой грудной м ы ш цы (до 1 О см в дл и н у и в ш ирину) обеспечивает высокую сохранность чувствительности соска. Техника нижнего дермального nирамидального лоскута . Отл и чител ь н о й особен ностью метода

я вл яется возможность п редо перационного пла­ н и рова н и я объема резецируемой железистой тка-

91 9

Гл ава 4.4. Редукционн ая мам мопласти ка и мастопекс и я н и и расположен и я сосково-ареол я рного ком ­ плекса [ 1 9] . Для определения расстоян и я от се­ ред и н ы кл ючи цы до новой ареолы обы ч но от­ считывают 20 с м, что нескол ько выше л и н и и , соответствующей субмамм арной складке. Затем устанавл и вают параметры иссе ч е н и я и збыт ков кож и , что необходимо для придани я железе ко­ н и ческой фор м ы . Оставш иеся по краям иссече­ ния избытки кожи с ш и вают при м и н и мал ьном натяже н и и . Расстоян и е между эти м и лоскутами варьирует от 8 до 1 6 с м . Диста н ци я от обе и х аре­ ол до средин ной л и н и и должна быть идентичной и, как п равило, составляет от 10 до 1 2 см. Раз­ метку лоскутов п ро изводят хирургическим мар­ кером , чтобы эти ориентиры не с м ы вались во время обработки кожи . П осле деэп идерм изаци и н ижней п итающей ножки (рис. 4.4- 1 1 , А) производится резекция же­ лезистой ткани вместе с кожей л ибо поэтапная (рис. 4.4- 1 1 , Б) или моноблоком. П р и резекции железистой тка н и тол щ и н а остаю щ и хс я кож­ но-жировых лоскутов должна быть не менее 2 см (рис. 4.4- 1 2) .

П ридание железе кон ической фор м ы произ­ водят с ш и ванием кожных лоскутов н итям и 4/0 дексон ил и в и крил. Ареолу ф и ксируют кисетным внутри кож н ы м ш вом н итью 5/0. Верти кальные и горизонтал ьные ш вы п редпочтительно также на­ клады вать рассас ы вающи мся материалом. Края кожи рекомендуют удержи вать полос ками л и п ­ кой ленты т и п а Steri Strips. Перед окончатель­ н ы м наложен и е м в нутри кожных ш вов раны дре­ н и руют снаруж и. Отл и ч ие м дан но й метод и к и о т о п е ра ц и и Р . M cКissock я вляется только пересече н ие и резек­ ция верхней части вертикальной п итающей нож­ ки, что придает ей бол ьшую подвижность, однако снижает трофи ку САК. Дан ная методика хорошо подходит при необходи мости больш их редукций и когда расстоян ие Я В-С превышает даже 40 см, а вот расстоян ие С М С-С остается не более 20 см (рис. 4.4- 1 3 ).

А

Рис. 4.4- 1 1 . Схема редукции молочной железы с н ижней пира м идальной ножкой: А - предоперационна я разм етка и де эпидермизация н ижне й питающе й ножки ; Б - произведена медиаль н ая кожно-гланду­ лярная ре зе кци я блока тка н ей

Рис. 4.4- 1 2. Н ижний пирамидальный дермальный лоскуг и его размеры после резекции тканей молочной железы в ме­ диальном, латеральном и верхнем отделах

Б

Рис. 4.4- 1 3 . Редукционная маммопластика с н ижней п ирамидальной ножкой: А

-

пациентка 50 лет с гипертрофИ'lеским мастоптозом - чере з 1 год посл е операции с ре зе кци е й 1 1 50 г правой и 1 2 1 5 г левой железы

111 степе н и по RеgпаLllt; Б

Дермаль ная мастопексия Этот вид подтяжки молоч н ых желез б ыл предложен О. Gоul iап в 1 976 году [20] . Концеп­ ция исходит из того, что соединение дермы с дер­ мой я вляется гораздо более проч н ы м , чем сое­ динение жировых слоев, и способно длительно удерживать массу молоч ной железы. Методика за­ кл ючается в деэп ител и зац ии избытков кожи и форм и рован и и складки за счет избытков дерм ы . Вместе с тем , методика п редполагала форм ирова­ н ие рубца по типу и н вертированного «Т» , что не соответствует пожеланиям пациентов в настоящее время. С друтой стороны, такой подход неизбе­ же н при выпол не н и и мастопексии у пациенток с масси вной потерей веса. П ри этом обыч но ис-

Ч а ст ь 4. М оло ч н а я ж еле за пол ьзуется разметка по Wise (рис. 4.4- 1 4). Деэ п и ­ дерм из и рован н ы е централ ь н ы й и д в а боковых лоскута ф икс ируют нерассасывающим ися ш вами к надкостнице 1 1 1 ребра, как бы подвеш и вая же­ лезу на грудной стен ке (рис. 4.4- 1 4, Б ) . Затем придают железе шаровидную форму за счет пл и ­ цирующих ш вов (рис. 4.4- 1 4, В , Г). Это позволяет п ридать молоч ной железе после потери знач и ­ тел ьного веса более эстетич ный вид (рис. 4.4- 1 5) .

Разметка по крою Wise

Зона дезпидер мизации

А

Срединный шов за надкостницу

Центральный отрог дермы

Лоскут с боковой грудной стенки

в

Б

Рис. 4.4- 1 5 . Дермальная мастопексия при послед­ ствиях массивной потери веса:

А - вид пациентки 37 лет с мастоптозом пr степени после похудан ия на 70 кг и ранее в ыполненного бодилифтинга; Б - через 2 месяца после операции

Варианты маммопластики с о граниченны м количеством ру б цов

Б

Пунктиром обозначена зона пликации

А

Дерма латерального лоскута п одшита к фасции грудной стенки

Латеральный лоскут фиксирован к грудной стенке

г

Рис. 4.4- 14. Дермальная мастопексия при массивной по­ тере веса [49] : А - разметка; Б - центральный и боковые лоскуты с фиксацией к надкостн и це ребра; В, Г - плицирующие дермальные швы, формирующие железу

Вертикал ьная маммопластика с корот ким гор изонталь ным рубцом по о. А. Marchac D. Marchac начал использовать свою методи­ ку в 1 977 году [52] и опубликовал ее в 1 982 году [42] . Авторы не знал и , что в это же время Claude Lassus ( 1 98 1 ) п редставил свой вариант вертикаль­ ной маммопластики, также с ограничением разре­ за выше С М С [ 1 9, 35] . Согласно О. M archac, горизонтальный рубец я вляется хороши м подспорьем для того, чтобы избежать мобилизации кожи , значительного по­ слеоперацион ного гофри рования и умен ьшения частоты ревизионн ых маммопластик, устраняю­ щих н ижнее «собачье ухо» с переходом в горизон­ тал ьн ы й рубец. Сторонн и ки ч исто вертикального рубца отмечал и , что горизонтальный рубец и ног-

9 21

Гла в а 4.4 . Редукционная м а ммопласти ка и м астопекс и я да после операци и может располагаться выше на груди, а СМС форм ируется н иже. П о м н е н и ю D. M arcl1ac, это не я вляется п роблемой: рубец невидим в положен и и пациентки стоя , и С М С полностью свободна от рубцов, что я вляется до­ полнительным преи муществом, когда пациентка надевает бюстгальтер . Анализируя долгосрочн ые результаты, единствен но видим ы м авторы нахо­ дил и только периареолярны й рубец. П о убежден и ю D . M arcllac, тех н и ка мам мо­ пластики должна преследовать следующие требо­ ван и я . 1 . Б ыть безопасной, с м и н и мальны м риском для некроза САК. Это достигается путем оставле­ н и я ш и рокой верхней железистой ножки и огра­ н ичением мобил изаци и кож и . 2 . Результат должен быть стабил ьн ы м . Это обеспечивается путем кон изаци и железы, с ш и ва­ н ием столбов вн изу и фиксаци и тканей к грудной фасции. 3 . Железа должна выглядеть краси во и быть натуральной. Это возможно путем напол н е н и я верхнего склона, оп исанной выше фиксацией и кон изацией при помощи вертикальной резекции в н ижней части. 4. Сохранение чувствител ьности. Это условие преполагает сохранение связей ареол ы вверху и латерально с поверхностны м и чувствител ь ны м и нервами . 5 . Должны оставаться незаметные рубцы . Это­ го условия нельзя добиться на 1 00%, однако к это­ му необходимо стремиться. 6. Рубцы должн ы быть максимально коротки­ ми и космети ч н ы м и . Горизонтальный рубец также может быть сла­ бо видим ы м до тех пор, пока он остается корот­ ким . Когда он продлевается медиально, то часто гипертрофируется. Когда расположен латерально, обычно растягивается. Вот почему очен ь важно, чтобы рубец был спрятан под железой , чтобы его не было видно латерально или медиал ьно, когда пациентка стоит. Качество периареолярного рубца зависит от степени натяжен и я во врем я его форм и ровани я . D. Marchac всегда старался разметить зону деэпи­ дерми зации так, чтобы избежать натяжения. Цир­ кулярный кисетный периареоляр н ы й шов и з не­ рассасы вающегося материала помогает избежать натяжения. Ч тобы достичь всех этих целей, техника D. M ar­ chac базируется на трех основных принципах. 1 . Вертикал ьное иссече н ие кожи и гландуляр­ ной ткани .

2. Конизация железы вместе с фиксацией ее к пекторальной фасции . 3 . Короткий горизонтальный рубец, который ограничи вает вертикальную резекцию кожи выше уровня САК и трансфор м ирует полоску кожи в самой н и жней части М Ж в кожу грудной клетки. Техника. Операцию проводят, когда пациентка находится в полусидячем положении. руки дол­ жны располагаться на боковых подставках стола, а ноги согнуты. Бедра стабилизируют эластичн ы м и би нтами . М аркировку заканчивают, когда пациентка уже находится на операционном столе, т. к. полу­ сидячее положение хорошо и м итирует птоз. Вмес­ те с тем , верхнюю границу А целесообразно мар­ кировать, когда пациентка находится еще в палате в вертикальном положении, чтобы постараться из­ бежать асимметрии . для этого указательный палец ставят в С МС, а большой размещают над ареолой. Затем размечают оси каждой железы. Осью железы я вляется л и н и я , на которой будет расположен САК и вертикальный рубец. Железу поднимают руками и оценивают, в каком положен и и ареола может быть расположена лучше всего. Вертикаль­ ную л и н и ю размечают на грудной стен ке обычно на расстоян и и 8- 1 0 см от средней л и н и и . То же самое делают с противоположной стороны . Четко контролируется симметрия . Следу ю щ и м этапом разметки п ро и зводится планирование краев вертикальной резекции. Грудь смещают медиально и латерально, но не очень с ильно, и грудную ось продлевают вверх (рис. 4.4- 1 6).

А А

Б

Рис. 4.4- 1 6 . Эта п ы маммопластики по D. Marchac:

разметка медиальной грани ц ы вертикал ьной резекц и и ; Б - разметка латеральной границы

Н иж н юю горизонтальную л и н и ю О-Е опре­ деля ют путем подтя гивания кверху н ижней части вертикальных л и н и й . Выбирают наилучшее место новой субмаммарной л и н и и , без значительного натяжения. Это обычно 3-4 см от существующей С М С и зав исит от размера груди.

Ч а ст ь 4. М олоч н а я ж елез а От точек D и Е отмечают 4,5-6 см также в зависи м ости от размера груд и . Так и м образом ограничивают вертикальный шов. Оттуда смеща­ ются на 8 мм кнугри и отмечают точки В и С, тем сам ы м заблаговременно с нижают напряже н ие под ареолой (рис. 4.4- 1 7) .

О н п ро изводит плотное сжатие у основания груди и тем самы м освобождает руки ассистента. Е го можно п р и менять для МЖ разных размеров. Затем п роводят деэп идерм изацию. Очерч ива­ ют круг 7,5 см в диаметре вокруг ареолы с по­ мощью скальпеля с лезвием N2 1 0 и затем про во­ дят деэп идерм изацию. Н ижней ее гра н и цей дол­ жна быть л и н и я на 2 с м н иже ареол ы . В случаях птоза и п р и отсутств и и гипертрофии деэп идер­ м и зацию п родолжают в н и з кнутри от верти каль­ ных л и н и й . Диссекция железы и ее резекция. С н ижней го­ ризонтальной л и н и и D- E мобилизуют кожу вниз до уровня е м е и затем под н иж н и м склоном же­ лезы до достижения грудной фасции (рис. 4.4- 1 8, А). Затем производят мобил изац ию основан ия железы по грудной фасции до верхней границы отслойки (рис. 4.4- 1 8 Б). Л атерально диссекция должна быть ограничена, чтобы избежать повреж­ дения межреберных нервов.

I Средняя ЛИНИЯ А

Рис. 4.4- 1 7. Этапы маммопластики по О. Maгcllac: . А - разметка ЛИ НИИ О- Е , кото рая параллельна СМ С , а также точе к В и С ; Б - маркиро вка верхней границы отсло йки п о грудн о й фасции . Железа смещена кверху , и ко нтур ее верхне го края маркиро ван nyнктиро м

Периареолярная л и н ия п роводится путем соединения точек С и В с п роходом через точку А. Необходимо создать плав н ы й полукруг. П ослед­ няя маркировка - это верхняя граница отслойки по грудной фасции. Железу смещают кверху, верх­ н и й ее край становится в ид и м ы м , и проводят его маркировку (рис. 4.4- 1 7) . Затем еще раз п роверяют симметрию. Если железы асимметричны, то надо стрем иться к тому, чтобы кожн ые лоскуты были размечены идентич­ но, а зоны резекции были оди накового размера. Окончательно расширить объем резекции можно в конце операции , чтобы исключить чрезмерное на­ тяжение кожи . Татуировка и инфильтрация. Очень удобно та­ туировать ключевые точки , чтобы позже их было легче найти. для этого татуируют точки А, В, С, D, Е, используя и голку 30 G , которая п редвари­ тел ьно была опущена в хирургические чернила или метиленовую с и нь. П ериареолярную область, верти кальные л и ­ н и и , горизонтальную л и н и ю и нижнюю часть же­ лезы вдоль с м , а также ретрогл яндулярное про­ странство и нфильтрируют небольшим количеством 0,5%-ного раствора л идокаина с адреналином. Деэnидермuзация с помощью маммостата. Что­ бы достичь оптимального натяжен и я кожи периа­ реолярной области , испол ьзуют маммостат.

Д еэпиде рмизированная область

•

СМС

А

Б Диссе кция нижнего полюса

Рис. 4.4- 18. Этапы маммопластики по О. Maгchac: А - кожа м об ил изо вана с н ижн ей г оризонтал ьн о й л и н и и О- Е вниз до ур о вня С М С и п од н ижн и м краем железы до достиже­ ния пекторальн ой фасции ; Б - этап м обил изации осн о вания железы п о грудно й фасции до верхней границы отслойки

Затем п роизводят резекцию. Разрез начина­ ют на каждой стороне по л и н ия м В - О , С-Е. П роизводят его через кожу и всю толщу желе­ зы с оставлением медиал ьного и латерал ьного столбов. Верхняя гра н и ца резекции начинается на 1 , 5 с м н иже н ижнего края ареол ы , также че­ рез всю толщу железы к грудной фасции (рис. 4.4- 1 8) . В случаях выраженной ги пертрофии дополни­ тел ьно можно вы пол н ить иссечение в области основа н ия железы и произвести трим м и н г меди­ ал ьного и латерального столбов. Резекцию п роиз­ водят до тех пор, пока не достигают желаемого объема (рис. 4.4- 1 9, А).

923

Глава 4.4. Редукци онная м а ммопластика и м асто пекс и я

Верхн,я граница сепаровки

Деэnидерм изированные ткани

- - Л иния СМС

1 А

Оставшаяся железистая ткань Резецированна. центральная часть железы

А

Б

М едиальный столб Грудна. фасци.

Верх няя гран ица жел езы

Рис. 4.4- 1 9 . Этапы маммопласти ки по D. M aгchac:

А - разметка дополнительного иссечения в области основания железы; Б - этап резекции централ ьной порции железы в слу­ чае выраженной ги пертрофии

Пексия железы. Испол ьзуется долгорассасы ва­ ющи йся шов н ы й материал . В области верхней границы отслойки недалеко от ключицы накла­ дывают узловой шов к грудной фасци и , захваты­ вая глубокие отделы основания железы на 2 см выше ареолы (рис. 4.4-20). Дан н ы й шов должен располагаться строго на оси МЖ, пл и цируя верх­ нюю часть железы, тем самы м напол ня я верхние квадранты и подтяг ивая в с ю железистую ткань вверх (рис. 4.4-2 1 ) .

Стара. СМС

Б Рис. 4.4- 2 1 . Этапы маммопластики по О. Maгchac: А - наложение шва для пексии ; Б - шов расположен на оси МЖ, nл ицируя верхнюю часть железы, тем самым наполняя верх­ ние квмранты и подтягивая всю железистую ткань вверх

4;:�' ��

�

\

��f-'?г-

О

Центральная порция

-

- ::::... ;::,..,

'

/

Л и ни. разреза

/

Стара. СМС

F

'?;---'--- Основанив

Б Рис. 4.4-22. Этапы маммопластики по О. M aгchac: А - с ш и вание медиального и латерал ьного столбов; Б - железа

А

Б

Рис. 4.4-20. Этап ы маммопласти ки по D. Maгchac:

А - разметка иссечения в области основа н ия железы и резек­ ц и и централ ьной порц ии в случаях вы раженной гипертрофии ; Б - узловой ш о в к пекторальной фас ции в области верхней границы отслойки недалеко от ключицы с зах ватом глубоких отделов основания железы на 2 см выше ареолы для подтяжки груди

Боковые столбы М Ж сводят к середине и сшивают на разных уровнях из глуб и ны к поверх­ ности (рис. 4.4-22, А) . Железа кон изирована и расположена в приподнятом положе н и и . В этот момент можно визуал изировать новый, более вы­ сокий уровень СМС (рис. 4.4-22, Б).

конизирована и расположена в при поднятом положе н и и , опре­ делен новый, более высокий уровень С М С, и O'lep'leHa линия горизонтал ьного разреза

Короткuй горизонтальный рубец. Н а этапе вер­ тикал ьного ш ва закономерно фор м ируется «со­ бач ье ухо» в области н ижнего кон ца этого ш ва. D. M archac предложил короткое горизонтальное иссечение (5-9 см, в зависи мости от размера гру­ ди), подтягивая н ижний кож ный лоскут и тем са­ м ы м визуализируя его избыток (рис. 4.4-23, А). При этом важно хорошо обезжирить каждую из сторон кож н ых лоскутов в области горизонталь­ ного разреза, чтобы легче было определ ить новую субмаммарную складку. Она обыч но расположена в 1 - 1 ,5 см от старой с м с.

Ч аст ь 4. М оло ч н а я ж елеза

/

Деэnидермизированные ткани

Грудная фасция Латеральный лоскут Лоскуты

А Рис. 4.4-23. Этапы маммопластики по D. Marcllac:

А - короткое горизонтальное иссечение с ПОДТSlгиванием нижне­ го кожного лоскута кверху и с визуализацией его избытка; Б небольшой горизонтал ьный кожный карман между старой и новой С М С ( заштрихован)

Коррекция ареолы. Обычно достаточно просто­ сшивания деэпидерм изированного участка кожи , с кожей ареол ы . Если остался и збыток кож и, на­ кладывают я корные ш вы вокруг ареол ы , а избы­ ток кожи деэпидерм изируют и затем накладывают ш вы на рану. Если остается знач ительное натяжение вокруг ареолы, то накладывают периареолярн ый шов по ВепеШ из медленно рассасывающегося шовного ма­ териала до необходи мого диаметра новой ареолы. Специальный бюстгальтер. П ри дан ной техн и­ ке фор м ируется небольшой горизонтальный кож­ н ы й карман между старой и новой с мс. О ни должны быть хорошо обезжи рены, чтобы кож ный лоскут плотно п р и м ы кал к грудной фасции (рис. 4.4-23, Б). для наилучшего его сращения исполь­ зуется комп рессионн ы й бюстгальтер со специаль­ ной давящей полоской в области с м с. Б юстгаль­ тер носят 2 недел и , не с ни мая , и только днем в течен ие еще одного меся ца. го

Коррекция птоза П осле деэпидерм изаци и всей маркирован ной зоны , освобождени я нижнего склона и основания железы выполняют верти кальный разрез от арео­ лы в низ, затем - разрезы дерм ы по л и н и я м B- D и С- Е. Отмобилизовы вают кожу от железистой ткани в области н ижни х квадрантов. Сформ иро­ ванн ые таким образом медиальный и латераль­ н ы й дермально-железистые лоскуты смещают на­ встречу друг другу и кверху относительно средней оси МЖ. В этом положе н и и их ф и кси руют к грудной фасции и с ш и вают между собой . Затем накладывают ш вы на рану так, как было описано выше (рис. 4.4-24).

А

Б

Рис. 4.4-24. М астопексия по D. M arcllac: А - верти кальн ый р азрез от ареолы вниз и разрезы дермы

по

ли н иям в-о и С-Е, кожа мобилизована от железистой тк ани в области нижних квадрантов, сформированы медиальный и лате­ ральн ый дермально-железистые лоскуты; Б - лоскуты смещены навстречу друт другу, фиксированы к пекторальной фасции и между собой

Поиск новых методов редукционной маммо­ пластики обусловлен желанием сократить коли­ чество рубцов на коже, которые, как правило, рас­ положены вокруг ареолы, затем идут верти кально в н и з к и н фрамаммарной складке и вдоль нее (в виде перевернутой буквы «Т»). Так, при умеренной гипертрофии молочных желез с п реобладан ием увеличения их объема за счет жировой ткани и при небольших размерах хо­ рошо расположенного сосково-ареолярного ком­ плекса Е. Courtiss предложил ограничи ваться аспи­ рацион ной л и пэктомией (ли посакцией). П ри более выраженной гипертрофии молоч­ н ых желез М . Lejouг ( 1 990) рекомендовала сочетать л и поса к ц и ю с верти кал ьной м а м мопласти кой , предложен ной ранее С. Lassus ( 1 970, 1 98 1 ) [35, 38, 39, 4 1 ] . Основным при н ци пом л ипосакции в со­ чета н и и с редукционной мам мопластикой являет­ ся удаление только жировой клетчатки молочной железы. Удаление клетчатки путем л ипоаспирации перед резекцией железы способствует м и ни маль­ ной травматизации паренхим ы , сосудов и нервов. В железах с большим содержанием клетчатки, в которых п итающая сосково-ареолярный комплекс ножка довольно длин ная и тонкая, удаление клет­ чатки сохраняет большее кол ичество сосудов, тем самы м повышает безопасность операц и и . Еще одн и м из немаловажных преимуществ липосакции в сочетании с редукционной маммопластикой яв­ ляется коррекци я асимметрии. П режде чем кожная рана будет зашита, можно уменьшить объем путем л ипоаспирации из большей железы . Ареола при вертикальной мам мопластике по М . Lejouг имеет верхнюю п итающую ножку (рис. 4.4-3, З). Редук-

925

Глава 4.4. Редукционная ма м моп ласти ка и мастопек с и я цин подвергается центральная часть железы при ограниченной мобил изации кожи . Избытки кожи В н ижней части железы, которые п р и иных техно­ логиях операци й , формирующих рубец в виде пе­ ревернутой буквы «Т» , резецируют с образованием горизонтального рубца в субмаммарной складке, при данной техни ке собираются в вертикальн ый шов. При этом форма груди создается посредством н аложен и я погружных ш вов на железу и не зави­ сит от свойств кожи. Особенностью методики так­ же является то, что эстетически приемлемая форма устанавли вается в течение нескольких месяцев. Если этого не происходит, то необходимо иссече­ ние избытков кожи железы. Вследствие этого об­ разуется п о переч н ы й рубец по суб м ам м ар н о й складке, как п р и большинстве других методик, но значительно меньшей дли н ы .

Техника маммопластики п о М . Lejour Точ ная п редоперационная разметка я вляется ключом к успеху при вертикальной маммоплас­ тике. Она п р и м е н и м а к пациенткам с маленьки­ ми, сред н и м и и бол ь ш и м и железа м и . В месте с тем , необходимо учитывать состоян и е с и м метри и желез до операц и и и не следует изме нять размет­ ку и нтраоперационно. Маркировка периареоляр­ ного разреза требует особого в н и м а н и я , т. к. она варьирует от форм ы «купола мечети» при масто­ пекс и и до элли пса п р и редукционной маммо­ пластике [ 3 8 , 39] . Объем новой молочной железы планируется в соответствии с ростом, весом пациентки, а также в зав и с и м ости от ш и р и н ы плеч . Т и п железы (плотная или м ягкая, с ш и роким основанием или узк и м ) не влияет на разметку. Разметка проводится в п оложен и и пациентки стоя . В качестве ориентира сначала отмечают сре­ д и нную л и н и ю груди. Затем отмечают субмам­ марную складку, которая также я вляется очень важным и постоя н н ы м ориентиром. П озиция суб­ мамм арной складки очень вариабел ьна у разл и ч ­ н ых индивидуумов и колеблется между V-V I l l ребрами . Данная складка представляет собой н иж­ нюю границу рассечен и я кожи и железы п р и вер­ тикальной мам мопластике. Далее отмечают верти­ кальную ось молочной железы. Она расположена на уровне 1 0- 1 4 см от сред и нной л и н и и груди и идет параллельно е й . Это расстоян и е зависит от ш ир и н ы грудной клет� и позиц и и железы. Ось продлевают в н из от уровня субмам м арной склад­ ки . Эта разметка будет служить ориентиром для вертикал ьных боковых л и н и й п р и дал ьнейшей маркировке железы. 9

Курс пластической ХИРУРПIlI. ТОМ 2

М . Lejour реко м е ндовала н аходить точ н ое размещен и е сосково-ареолярного ком плекса как точку проекции середины субмам марной складки на переднюю поверхность железы. Данн ая точка определяется путем расположен и я указательного пальца хирурга в центре субмам марной складки, в месте пересечения ее с вертикальной осью желе­ зы , путем мысленного проведения горизонталь­ ной л и н и и через железу на ее переднюю поверх­ ность (рис. 4.4-25; 4.4-26, Б ) . В случае с железами большого объема эта точка может быть перемеще­ на на 1 -2 см медиальнее для того, чтобы избе­ жать расположен и я сосково-ареол я рно го ком­ плекса сли ш ком кнаруж и . Затем измеряют рас­ стоя н ие между этой точкой и срединной л и н ие й груди. Сосок обычно располагается в 1 2 см (от 1 0 до 1 4 см) от этой л и н и и , в соответствии с шири­ ной грудной клетки, и около 1 8-22 см от яремной вырезки (рис. 4.4-26, А). М есто расположен ия бу­ дущего соска на противоположной стороне опре­ деляется аналогично. Для того чтобы сделать это было легче, необходимо измерить получ.и вшееся расстояние от соска до срединной л и н и и груди и яремной вырезки.

Рис. 4.4-25. Начальный этап разметки молочной железы по методике М . Lejour. Пальпаторное проецирование суб­ маммарной складки на переднюю поверхность молочной железы для определения нового положения соска при виде спереди , - -,

А Рис. 4.4-26. Этапы разметки вертикальной маммопласти­ ки по М. Lejour: А - позиция соска п о отноше нию к срединной лин ии и яремной вырезке; Б - п роец ирова ни е СМ С на передн юю поверхн ость МЖ для определения нового п оложения соска пр и в иде сбоку

Ч аст ь 4. М олоч н а я железа П осле нахождени я в ышеописанных ориенти­ ров производят разметку боковых сторон . Для этого железу поочередно смещают латерально и медиал ьно и п роводят верти кал ьные л и н и и н а каждой стороне железы в продолжение ранее от­ меченной верти кальной оси молочной железы, как при метод и ке D. M archac [42] . О т сил ы, кото­ рая при кладывается для того, чтобы отвести желе­ зу во время маркировки, будет зависеть и кол и ­ чество удаляемых тканей. Если железы сместить с бол ьшей силой, то боковые л и н и и окажутся на большем расстоя н и и друг от друга и , соответ­ стве н но, будет удале н бол ь ш и й объем ткан е й . П ри незна'-!ительных усилиях меньше тканей бу­ дет удалено, а знач ит, железа будет и меть боль­ ш и й объем . Как следствие этого разметка боко­ вых л и н и й может варьировать, поэтому важно проверять расстоя н ия от этих л и н и й до средин­ ной л и н и и груди и между боковыми верти каль­ н ы м и л и н и я м и каждой железы, особенно в случа­ ях с очень бол ьш и м и железами, которы м и трудно манипул ировать. Смещение железы во время этих м а н и п ул я ц и й должно быть н а п равл е н о вверх. В н ачале движение п роводят по часовой, затем проти в часовой стрелки для ротаци и вначале в медиал ьную, а затем в латеральную сторону. Далее размечают верхн ю ю и н ижнюю грани­ цы рассечения кожи. Н ижн ю ю грани цу обнару­ жи вают достаточ но легко, путем соединения н иж­ них точек боковых вертикал ь н ых л и н и й дугой, обраще н ной к н и зу и н аходящейся н а 2-4 с м выше субмаммарной складки. Эта гран и ца дол­ жна размещаться выше на больших железах. Расположен ие верхнего края иссече н ия и его форму изменяют в зависи м ости от размера желе­ зы и желаемого послеоперационного результата. Этот край л и митирует периареолярное рассечение кожи и размещается п о окружности будущего сосково-ареолярного ком плекса. Общей ошибкой я вляется расположен ие сос­ ково-ареол я рного ком пл е кса сл и ш ком в ысоко. В этом случае ареола и меет склонность к смеще­ н и ю вверх, и там оказывается недостаточно кож и, чтобы покрыть поднятую и измен е н ну ю в форме молоч ную железу. Если сосково-ареолярный ком­ плекс размещается сли ш ком н изко, то его пере­ мещение и форм и рова н ие железы у прощаются, однако ареола будет и меть тенденци ю к опуска­ н и ю , что может я в иться причиной птоза. Непростител ьной ошибкой будет поя вле н ие видимого периареолярного рубца, которы й может возникнуть в результате избыточного натяже н ия на л и н и и ш вов вокрут ареол ы или повыш е н ного

давления на н и х изнутри. Чтобы избежать этих осложнений и получить максимально тонкий ру­ бец, необходимо точно определить дл ину пери­ ареолярного ш ва и уровень давления на него объе­ ма оставшейся после редукци и железы. Когда ис­ пол ьзуют ареоляр н ы й нож д и а метром 4,2 см, оптимальная дл и н а периареолярного ш ва варьи­ рует от 1 4 см у пациенток с маленьким и средним размерами железы до 1 6 см при редукц и и у жен­ щин с больш ими железами. П ериареолярный ру­ бец склонен рас ш иряться в своей верхней части, когда давление приходится на каудальный край ареолы. В связи с этим М . Lejour модифицирова­ ла дизайн верхней части этого разреза. Она и меет вид « купола мечети» , в отличие от традиционной круглой форм ы при других тех н иках редукци­ онной маммопластики. Форма «купола мечети» трансформ ируется в круг, когда ареола поднята и фиксирована к своему новому месту. П р и этом давление н а периареоляр н ы й шов снижается. П р и разметке для мастопекс и и верхние кон­ цы двух боковых вертикальных л и н и й достаточно близко расположен ы друт к другу. В этом случае наносят л и н и ю в форме «купола мечети» дл и ной 14 см, начиная от точк и, расположен ной на 2 см выше нового месторасположения соска. Медиаль­ ная часть этой л и н и и в виде «купола мечети» яв­ ляется медиал ь н ы м краем ареол ы , который дол­ жен находиться на расстоян и и 8- 1 2 см от сре­ дин ной л и н и и груди, в зависимости от ширины грудной клетки (рис. 4.4-27). Если железы маленькие, то концевые точки верти кальных боковых л и н и й , которые соединя­ ются с кривой в в иде « купола мечети» , должны быть каудальнее. Эти точк и следует располагать краниальнее, есл и железы большие, потому что боковые вертикал ь н ые л и н и и в этом случае рас­ положен ы на большем расстоян и и между собой и также потому что дл и на периареолярной окруж­ ности не должна п ревы шать 1 6 с м . Если во вре­ мя наложе н и я ш ва вокрут ареол ы не получается ровн ы й крут, то возможн а коррекция данного недостатка посредством дополн ительного иссече­ н и я кож и . Техника операции. Положен ие пациентки на операционном столе - полусидячее с согнутыми в локтях руками , заведе н н ы м и пальцами под пояс­ н и цу. Операция проводится под наркозом. Н ижнюю половину молочной железы инфиль­ трируют 20 мл 0,5%-ного раствора л идокаина с раствором адренал и на 1 : 1 00 000 (40 мл при очень больших железах). Обычно во время операции пе­ рел ивание крови не требуется.

927

Глава 4.4. Редукционная м а м мопласти ка и м астопе к с и я

с��\ А

\'�

Зона отслойки кожи

Отв ерстие ДЛЯ липосакци и

Р езецированны е т кани

�\

д

\\ ж

Вво рач и вающи е швы на боковые столбы

�/�

\\ � 3

Рис. 4.4-27.

/ "-- s 10 /

\

< Окончательный ВИД желеЗbl СО сбор и вани ем кожи

Этапы редукционной М , Lejour:

и

маммопластики

по

А - вид железы с разметкой перед н ачалом опера ци и ; Б - от­ верстие для проведения л ипоаспираци и ; В - ареолярная ножка деэ п ителизирована , произведе ны разрезы железистой ткани вдоль боков ых вертикальных л и н и й ; Г - резе цирован ы тка н и МЖ; Д - вид железы после удаления избытков тканей ; Е - под ­ нятие ареолы на новое место и ретромаммарный шо в, фиксиру ­ ющий желез у к большо й грудной м ышце; Ж - боко вые части сближены при помощи вворачива ю щ их швов ; 3 - окончател ь­ н ый вид желез ы спереди сразу после опера ци и ; И - в ид железы сбо ку после опера ци и

После того, как основание железы сжато, про­ изводят поверхностное рассечение кожи по л и н и ­ я м разметки. П оверхность вокруг ареолы деэпите­ лизируют, начиная с верхнего края, до 3-4 см ниже ареол ы . Деэпителизаци ю легче произвести до лиnосакции, которая с низит натяже н ие на поверх­ ности железы. Лunосакцuя. В большинстве случаев для л и по­ сакции нужно использовать б-миллиметровую ту­ поконечную канюлю с тремя отверстиями. Каню­ лю вводят через небольшое отверстие, расположен ­ ное прямо над л и нией н ижней границы рассечения кожи (рис. 4.4-27, Б). Хирург, удерживая одной ру­ кой деэпителизированную кожу, другой рукой вво­ дит канюлю и производит поступательные движе­ ния во всех направлен иях. Н еобходимо удалить как можно больше жировой клетчатки из всех частей и

9*

слоев железы, включая ножку ареолы и нижн и й подкожный слой. Тем не менее, л ипосакция н е должна производиться в ретроареолярной области , где она может в ызвать поврежден и е железистой ткани и сконцентрированных там протоков. Л и по­ сакция должна быть прекращена, когда аспирация становится затруднительной, в канюлю поступает кровь, а количество жира уменьшается. Резекцuя. Ассистент натя гивает кожу крючками , а хирург производит рассечение железы вдоль боко­ вых вертикальных л и н и й разметки и отслаи вает кожу на обеих сторонах скальпелем, оставляя тка­ ней около 1 см в толщину, как это выполняется при подкожной мастэктомии. Верхней границей рассе­ чения кожи я вляются верхние концевые точки вер­ тикальных боковых л и н и й разметки, а н ижней гра­ н и цей - субмам марная складка (рис. 4.4-27, В). Когда кожа отмобилизована от железы, рассе­ чение продолжают до уровня субмаммарной склад­ к и . В аж н ы м моме нтом форм и рования н ижней части железы я вляется тот факт, что необход и мо только дойти до этого уровня разметки, а не прой­ ти глубже. В этом месте направление наклона скальпеля меняют и жировую клетчатку иссекают перпенд и кулярно грудной сте н ке . Вся н ижняя часть железы становится свободной от кож и, и ее централ ьная порция может быть поднята с груд­ ной стенки. Во время подъема железы мел кие перфоранты от м ежребе р н ы х арте р и й должн ы быть скоагул ированы в нижней ее части. Ассистент ОlТягивает отделенную внизу кожу каудально в то время, как хирург удерживает н иж­ не-центральный край железы левой рукой. Он же п рои зводит отслойку железы в централ ьной ее части от грудной сте н ки скальпелем до достиже­ ния верхней пор ц и и молочной железы. П ослед­ няя расположена прибл изител ьно на уровне 1 1 ] ребра. Так и м образом, получается центральный тун нель ш ир иной около б-8 см под отслоенной железой (рис. 4.4-28). Медиаль ный столб

�+-'--

БГМ

1 1 1 ре бро

А

Б

Рис. 4.4-28. Форм и рование центрального туннеля под же­ лезой по М . Lejour: А вид сбо ку; Б вид со стороны ран ы -

-

Ч а сть 4. М оло ч ная ж елез а ДЛЯ сохранения лучшего кровоснабжения же­ лезы не следует сл и ш ком ш и роко мобил изовать ткани латерально. И ссечение железистой ткани начинают с двух сторон от ареол ы , с верхних концов вертикальных боковых л и н и й и продолжают вниз по эти м л и ­ ниям, включая ни жне-боковые растяжения желе­ зистой ткани . Когда пациентка находится в гори­ зонтальном положе н и и , ее молочн ые железы сме­ щаются латерально. Это смещение нужно учиты­ вать во врем я отделения медиал ьной части желе­ зы от центральной. Если разрез по ошибке зайдет сл и ш ком медиально, то это не приведет к знач и ­ тел ьн ы м последстви я м . Н едостаток объема меди­ ал ьной части можно будет компенсировать, остав­ ляя бол ьше тканей в латеральной части , в связи с этим шов между эти м и частям и сместится меди­ ал ьнее, что не ухуд ш ит внеш н и й вид железы. П ри коррекции средней гипертрофии, как и при мастопексии, железистую ткань иссекают пер­ пенди кулярно к большой грудной м ыш це по ли­ н и и кожного разреза (рис. 4.4-29, А) . П ри больших железах резекцию железистой ткани также нач и на­ ют с верхнего края вертикал ьных боковых кожных разрезов, однако диссекци ю производят более ла­ терально, чем при умерен ной гипертрофии. П ри этом частично резецируют железистую ткань под ареолой (рис. 4.4-29, Б). Необходимо помн ить, что тол щина п итающей ножки сосково-ареолярного комплекса должна быть не меньше 2 см. Меди альный столб

Латеральный столб

Удаленная ч асть железы

А

Латеральный столб Удаленная часть железы

Б Рис. 4.4-29. Варианты резекции при вертикальной мам­ мопластике: А резе кц и и т каней железы при корре кц и и ги пертрофи и сред­ не й степени ; Б резе кц и я железистой т ка н и при корре кц и и ги­ -

-

пертрофии бол ьшой сте пе н и

Затем ножку подворач ивают внутрь, а боко­ вые части железы сбл ижают для определения дос­ таточности резекции. Если оказы вается , что уда­ лено недостаточно железистой ткани, то опера­ цию дополняют резекцией из глубины верхне-цен­ трал ьной порции (если ножка не может быть сло­ же на легко в складку) ил и из латеральной части (если осталось сли ш ком м ного тканей в н ижней части железы ) . В допол нение к этому может быть применена л и посакция, если осталось слишком много жира. Области, в которых п роизведена адек­ ватная л ипосакция , выглядят как пчел и н ые соты . Тем не менее, обычно остается н екоторое коли­ чество клетчатки в разных отделах молочной же­ лезы, которое также может быть асп ирировано. Общее коли чество эвакуированного жира и резе­ ци рованной железистой ткани обязательно точно подсч итывают. Если железы до операци и были сим метричн ы , то должно быть удалено одинако­ вое количество ткани на обеих железах. Создание формы железы. П режде чем соеди­ н ить ш вами оставш иеся части железы, необходи­ мо переместить ареолу на новое место путем складывания ее п итающей ножки и фиксации к верхнему краю деэп ителизирован ной кожи. В ре­ зул ьтате этого снижается давление на н ижнюю часть железы при наложен и и ш вов. Оди н шов медленно рассасывающейся нитью 1 /0 использует­ ся для фиксации глубжележащей части и н вагини­ рован ной ареолярной ножки центрально к боль­ шой грудной м ы ш це на самом высоком уровне мобил изации (рис. 4.4-27, Е). П р и этом маневре образуется утол щение на верхнем склоне железы и аде кватно подн и мается соско во-ареолярный комплекс, но в результате этого ареола не должна втяги ваться . Если это все-таки произошло, шов должен быть перемещен выше, и тогда верхнее утолщение железы не деформирует ареолу. В 1 999 году М . LejoLIГ опубли ковала не которые измене­ ния и дополнения к своей техни ке верти кальной маммопластики [40] . Одно из н и х касается и мен­ но этого ш ва. В модификац ии верхний ретромам­ марный шов размещают выше, чем это было опи­ сано ранее, а и менно позади верхнего склона но­ вого места ареол ы (рис. 4.4-30, А). Затем ареолу фиксируют на своем новом мес­ те при помощи четырех ш вов н итью 4/0 нейлон. На этом этапе железа выдвигается вверх, но все­ таки выглядит еще распл ющенной, а ареола втянутой. Все это требует изменений в глубине же­ лезы. Сложе н ную ареолярную ножку ассистент внедряет вглубь и вверх между двумя боковыми частям и железы, а хирург соединяет боковые части

929

Глава 4 . 4. Редукционная ма ммоп ластика и м асто пекс и я

А

Б

Рис. 4.4-30. Маммопластика по М . Lejour: А

модифи кация подвешиваю щ его шва на уровне верхнего края нового положени я ареолы при верти кал ьной маммопласти­ ке; Б - динамика изменения формы, приданной железе на операции

вместе под ареолой, используя вворач и вающиеся швы н итью 1 /0 из MeДJ1eHHO рассасы вающегося материала (рис. 4.4-27, Ж). По последней модифи­ каци и автора эти швы нужно накладывать на пе­ реднюю поверхность железистой ткани , а не на ре­ зецированные края боковых частей . П осле наложе­ ния этих ш вов железа принимает кони ческую фор­ му. На этом этапе необходимо проверить симмет­ рию. Важно отметить, что бол ьшая грудная м ы ш ца не должна быть прифи ксирована н и одн и м из нижних ш вов. Шов, фиксирующий ареолярную ножку к большой грудной м ыш це , временно под­ держивает железу в возвышенном положе ни и . Этот момент имеет знач е ние для послеоперационного запрограммированного опущения железы. Зашивание кожи. При необходимости ДJ1я обес­ печения сведения кожных краев обезжири вают бо­ ковые части и область над субмаммарной складкой при помощи л ипосакции . Обычно ДJ1Я этого ис­ пользуют большую тупоконечную канюлю с одн и м отверстием. Н ижняя точка вертикального ш ва рас­ положена в том месте, где вертикальная ось пере­ секает снизу рассеченную кожу. Есл и кожа плохо смещается к области будущего ш ва, то ее можно дополнительно отмобилизовать скальпелем . Верти­ кальный шов формируют поэтап но: вначале узло­ вые швы на подкожную клетчатку, затем непре­ рывный шов на дерму. Глубокий слой заш ивают рассасы вающейся н итью 3/0, начиная с н ижней точки . Кажды й из этих швов поднимает кожу, сое­ диняя ее с железой на более высоком уровне. В ре­ зультате этого образуются продольные складки по ходу ш ва. Л атерал ь н ы й кож н ы й край обы ч н о длиннее медиального, и это необходимо учитывать при формировани и ш ва. Внутрикожный шов на­ кладывают вначале вокруг ареол ы , затем верти­ кально вниз, желательно маленьки м и стежками . В итоге глубокие складки становятся более тонки ­ ми, а верти кальны й шов сокращается .

Трубочн ы й дренаж вводят в н ижнюю треть ран ы . П осле редукции второй железы необходимо сравнить объем и форму желез, осматривая их под разн ы м и утлам и . Разница в объемах может быть устран е н а допол н ительной л и поса к ц и е Й . В дан ном случае кан юл ю проводят между ш вами. Этот маневр эконом ит время и устраняет необхо­ димость расш и вани я и ремоделирования. На дан ­ ном этапе железы выглядят выпукл ы м и у верх­ него склона и плоски м и снизу ( рис. 4.4-27, 3 ; 4.4-27, И ) . П ациентку необходимо заранее преду­ п редить, чтобы она пони мала, что данное поло­ же н ие и форма желез временные. Раны допол нител ьно закрывают и изолируют стерил ьной л и п кой лентой ( Steri Strips) . На всю железу накладывают асептические повязки и элас­ тичный лейкопластырь. Эти повязки не снимают в течен и е одной недел и . Дренаж оставляют на оди н ден ь. После пол ного пробуждения пациентке наде­ вают эластич н ы й бюстгальтер поверх повязок. Его необходимо носить полтора месяца после опера­ ции, затем его заменяют на обычный бюстгальтер. В большинстве случаев железы приобретают желае м ы й каплевидн й вид через 1 -2 меся ца. Складки на верти кал ьном рубце обычно разгла­ живаются после больших редукци й ко 2-3-му ме­ сяцу (рис. 4.4-30, Б). О кончательно рубцы стано­ вятся малозаметными через год после операции (рис. 4.4-3 1 ) .

А

Б

Рис. 4.4-3 1 . Мам моnластика по М . Lejour:

А

-

пациентка 36 лет с мастоптозом 11 степени по Rеgпаult; Б - ВИД 'Iерез I год посл е операци и

Результаты и воз.м.ожnые осложненuя. Бол ь­ ш инство авторов пришл и к общему выводу, что результаты редукционных операций вне зависи­ мости от техн и ки маммопластики лучше у моло­ дых жен щи н , чьи молоч н ые железы п редставля­ ются относительно более плотными и упрутим и , а

Ч а ст ь 4. М олочная ж елез а объем ы требуемых резекций значительно меньше, чем у пожилых женщин с преобладанием жиро­ вой ткани над железистой. Ослож н е н и я редукционной мам мопластики вкл ючают возмож н ые гематому, и нфекцию, не­ крозы кожных лоскутов и сосково-ареолярного ко м пл екса, втя же н ие соска, н е крозы ж и ро вой ткан и , потерю чувствител ьности соска и наруше­ н ие физиологической фун кции железы, а также рубцы плохого качества. Вторичные деформаци и железы после мам моnластики могут привести к поздним проблемам в виде аси м м етри и или поте­ ри поддержки н ижнего склона железы с отклоне­ нием соска кверху. Анализ отдален н ых результатов операций (не менее 5 лет наблюден и я ) свидетельствует о том , что до 9 5 % жен щ и н бы вают и м и удовлетворен ы , причем 65% - в высокой степени .

�астопексия п о � . Lejour Тех н и ка верт и кальной м а м мопластики п р и мастопексии аналогична описанной в ы ш е ее же технике при редукции . Однако при мастопексии вся поверхность кожи в зоне разметки обыч но под­ вергается деэпител изаци и , чтобы сохран ить бол ь­ ш и й объем и не резецировать железистую ткань. В модификации техники М . Lejour при птозе м ж сосок поднимают до 1 2 см. П осле того, как создан центральный тун нел ь позади железы, ее

(

-

- --

Вворачивающие швы

r

Рис. 4.4-32. Этапы мастопекс и и при большом птозе по методике М . Lejour: А деэп идермизированная кожа; Б вворачи вание и ПОДПI ГИ­ вани е кверху нижн е -центральной порции МЖ; В шов, фик­ сирующий нижнюю порцию к пекторальной фасции; Г с оединяющи е образовавши ес я боковы е столбы

швы,

верхн юю часть фи ксируют к большой грудной м ы ш це. Н ижне-центральная часть затем фи ксиру­ ется как можно выше к бол ьшой грудной мышце для создания складки в нижней половине железы. Края этой ран ы соединяют в верти кальный шов, начиная от ареолы и спускаясь вниз, чтобы при­ дать железе кон ическую форму для достижения гиперкоррек ц и и птоза (рис. 4.4-32). Если при подъеме ареол ы на ней возни кает натяжение, то небольш ие разрезы дерм ы , около 1 -2 см, вдоль н иж него края маркировки ареолы уменьшат это давление.

�астопексия с петлей из большой грудной мышцы по R. Graf Введение. Данная техника включает в себя ис­ пол ьзова н и е дермал ьно-жел езистого лос кута с основанием на грудной стенке, который смещают в область верхнего склона груди под петлей из пучков большой грудной мыш цы [23, 24] . Техника может быть вы полнена со стандартным разрезом в виде и н вертирован ного «Т» , С формированием вертикального рубца с коротким горизонтальным компонентом, L-образным рубцом или только с вертикальным рубцом. Несомненные преимущест­ ва дает вертикальный разрез, при котором кожу можно распредел ить заш и ванием раны с использо­ ванием кругового кисетного ш ва вокруг ареолы. Это так называемое циркум-верти кальное иссече­ ние кожи. Если необходима редукция железистой ткани , то она может быть легко выпол нена у осно­ вания железы. Из этой области можно удалить лю­ бое кол ичество железистой ткани. Техника. М аркировку выпол н я ют в положении пациентки стоя. Первая л и ния средин ная , ее про­ водят по середине грудины из яремной вырезки к мечев идному отростку. Вторая начинается от ключицы н а расстоян и и 5-6 см от яремной вы­ резки и идет до сосково-ареолярного ком плекса (СА К) , а затем вниз через ареолу до субмам мар­ ной складки ( С М С ) и н иже (рис. 4.4-33). По этой средней л и н и и мж на расстоян и и 2-4 см выше С М С ставят точку D. Это расстоян ие из­ меняется от 2 до 4 см в зависи мости от размеров мж. На расстоя н и и 20-22 см по этой л и н и и от ключицы дО САК ставят точку А , которая будет вер ш иной ареол ы (рис. 4.4- 3 3 , Б ) . Затем мж ле гко с м е щают л атерал ьно ( как по методике , оп исан ной Lejour) и намечают линию параллель­ но средин ной до точки D (рис. 4.4-33 , В). Ана­ логич ную л и н и ю рисуют при смеще н и и МЖ ме­ диал ьно (рис. 4.4-3 3 , Г). На расстоян и и 5-8 см от точк и О по медиал ьной и по латерал ьной

93 1

Глава 4.4 . Редукци онная м а м мопласти ка и м астопекс и я л и н и я м ставят точки В и С соответственно (рис. 4.4-33 , Д). Соединяя эти отметки, пальцами мож­ но определить, не будет ли чрезмерного натяже­ н и я раны п р и ее закрытии после резекции кожи. Расстоян и е между точкам и В и С вариабельно и зависит от размера МЖ. Затем размечают немно­ го изогнутые л и н и и от точк и А до точек В и С (рис. 4.4-33, Е ) . Л ин и я А-В не должна быть бли ­ же 9 см к срединной л и н и и , а л и н и я А-С н е должна быть меньше ч е м 1 0 с м от передней под­ м ышечной л и н и и (рис. 4.4-34) .

А

Б

г

Е

д

Рис. 4.4-33. Разметка ДJ1Я пластики молочной железы по R. G raf: А - линию меридиана молочной железы опускают до уровня

СМС и ниже на грудную стенку; Б - на расстоянии 20-22 см по меридиану М Ж от ключицы ставят точку А, которая будет вершиной ареол ы ; В МЖ немного смещают латерально (как по методике, о писанной Lejour) и рисуют ли н и ю параллельно срединной до точки D , она и будет медиальной границей раз­ метки; Г - смещая М Ж медиально, проводят вертикальную ли­ нию относительно точки D, которая будет являться латеральной границей разметки; Д - на расстоян и и 5-8 с м от точки D по медиальной и по латеральной линиям ставят точки В и С соот­ ветственно; Е - точки В и С соединяют с точкой А с помошью изогнутых линий -

\\

,

,

,

,

, ,

Рис. 4.4-34. Окончательный вид разметки ДJ1Я циркум-вертикально­ го варианта мастопексии или ре­ дукционной маммопластики п о методике R . G raf

Оперативная техника. Пациентка располагается горизонтально н а операционном столе и после и н ­ дукции общей анестезии и обработки операцион­ ного поля первую МЖ и нфильтрируют разбавлен­ н ы м эпинефри ном (адреналином) в физиологичес­ ком растворе. Область кожи , ограниченную л иния­ м и А- В, А-С, В-О и С-О, деэпидерм изируют по методике Schwarzmann, оставляя САК (4,5-5 см по окружности) н а своем месте (рис. 4.4-35). Далее в ыпол н я ют разрез дерм ы вдоль л и н и й В- О и С-О, отступ я 1 см н иже САК (рис. 4.4-35, Б ) . Это начало формировани я дермально-железистого лос­ кута. Вертикальные л и н и и этих разрезов смещены внутрь на 1 -2 см, чтобы предохранить ткани ме­ диального и латерального столбов для их сшива­ ния в дальнейшем. П осле сохранения этих тканей разрез продолжают внутрь по направлен и ю к груд­ ной стенке (рис. 4.4-35, В ) . Основание лоскута должно быть ш ироким. П одрывание кожи от точ­ ки О дО С М С должно быть с оставлением м и н и ­ мального количества подкожно-жировой клетчатки ( ПЖК) (рис. 4.4-35, Г). Затем М Ж мобилизуют в верхней ее части, от л и н и и В-С к грудной фасци и и вверх по н е й (рис. 4.4-35, Д). Этот маневр необходимо делать с осторожностью, чтобы н е повредить расположен ­ н ы й внизу лоскут. Теперь лоскут подвижен и от­ делен от окружающих тканей, а п итание он полу­ чает из V и VI межреберных промежутков (рис. 4.4-35, Е). Этот полностью мобил ь н ы й лоскут с основанием н а грудной стен ке я вляется частью тех тканей, которые в других методи ках в последую­ щем птозируют по типу «bottoms out», но при дан­ ной тех н и ке он транспонируется в область верхне­ го склона, где будет н аходиться постоян но. Прежде чем переместить лоскут в верх н и й склон, надо поднять полоску из большой грудной м ыш цы ( Б ГМ ) . Ее дли н а составляет в среднем 8- 1 0 см, а ш и р и на - 1 ,5-2 см. Ее размечают бриллиантовой зеленью или метиленовой с инью

Ч а сть 4. М олоч н а я ж елез а

D

А

Б

В

г

в д

Е

Рис. 4.4-35. Этапы операции по R. G raf: А

область кожи, огра Н И'lенную Л И Н И Я М И А - В , А-С, в-о и с-о (рис. 4.4-33, 4.4-34), деэпидермизируют по ме­ тодике SсllwаIZmаnл, оставляя САК (4,5-5 см по окружности) на своем месте; Б - выполнены разрезы дермы вдоль линий B-D и с-о и отступя 1 см ниже САК. Это на'lало форми­ рования дермально-железистого лоскута; В - формирование лоскута с медиальной стороны. Разъединение тканей электро­ ножом по направлению к пекторальной фасции; r - моби­ лизация кожи ОТ точки D до СМС должна быть с оставлени­ ем мин имального количества подкожно-жировой клетчатки; Д - мобилизация МЖ в верхней ее части, от линии ВС к пекторальной фас ции (этот маневр необходимо делать с осторож ностью, чтобы не повредить расположенный внизу лоскут); Е дермально-железистый лоскуг и полость под верхней частью МЖ до ]1 ребра сформированы -

-

(рис. 4.4-36, А). Н иж н и й край этой полоски я вля­ ется цефал и ческ и м крае м основа н и я лоскута. М ы шечная полоска включает в себя не бол ьше полови ны толщины м ы ш ц (задняя фасция мыш ­ цы остается и нтактноЙ) . Эта м ы шечная петля бу­ дет помогать удержи вать лоскут в правильном по­ ложе н и и у верхнего склона (рис. 4.4-36, Б). Затем лоскут п роводят под м ы шечной петлей в полость под верх н и м склоном М Ж . Достаточ ­ но важ н ы м я вляется п роведен и е всей дермаль­ ной части лоскута лод эти м м ы шеч н ы м поясом (рис. 4.4-36, В, Г).

r

Рис. 4.4-36. Этапы маммопластики по R. G raf (продолжение): А - разметка полоски из большой грудной мышцы длиной

8 - 1 0 с м и ш и риной 1 ,5-2 см; Б - м ы шечная петли из во­ локон Б Г М под крючком Фарабефа; В лоскут и его дер­ мал ьнаи часть ( 1 ) п роведе н ы под м ы шечной петлей ( 2 ) ; Г проведенный под м ы ше'IНОЙ петлей лоскут ( 1 ) подтя­ нут до конца создан ной под железой полости и заполнил ее полностью -

-

Верхни й край лоскута фиксируют к грудной фасции на уровне I I - J I l ребра н итью 2/0 нейлон. Ткан и МЖ фиксируют к пекторальной фасции бо­ лее краниально, чем лоскут. Если, проводя лоскут под петлей, было ощущение значительного давле­ ния на него, м ы шеч н ы й поясок может быть рас­ слаблен за счет латеральной диссекци и . Когда лоскут расположен в п равильной пози­ ц и и , можно иссекать избыток тка н и М Ж. На этом этапе операции вы пол няется редукция в со­ ответстви и с п редоперацион н ы м и пожеланиями пациентки. Основной блок ткани удаля ют с осно­ вания железы центрально и латерально, чтобы уменьш ить избыточную лроекцию МЖ. М акси­ мальный объем резекции при этой технике ( вер­ тикальный разрез и ц иркум-вертикальное закры­ тие) 800- 1 000 г, включая л и посакц ию латераль­ ной части железы. П осле редукции избытка желе­ зистой ткани накладывается оди н шов 4/0 моно-

9 33

Глава 4 . 4. Редукционная ма м мопластика и м астопе к с и я крилом между дерм о й верхнего края С А К и верхней точкой деэп идермизированной области . Есл и смещение С А К вызы вает сложн ости , то можно сделать допол н ител ь н ые разрезы дер мы в ы ш е точек В и С ( п итающая ножка САК верх­ няя, поэтому послабляющие насечки могуг быть сделаны медиально и латерально). Затем столбы МЖ с ш и вают н итью 2/0 ней­ лон в несколько слоев. П редпочтительно вводить и глу глубже с латеральной сторон ы , чем с меди­ альной, чтобы предотвратить чрезмерную меди­ альную наполненность железы. П осле с ш и вания столбов н а кожу накладыва­ ют ш в ы 3/0 монокрил на глубокий дермальный слой и затем непрерывный внутрикожн ы й шов н итью 4/0 монокрил. Кожу вокрут САК с ш ивают при помощи техн и ки ВепеШ, испол ьзуя н ить 2/0 мерсилен и прямую и глу ( п ря м ая и гла предпочти ­ тельнее, т. к. дли н н ы е участки с ш и вания сборива­ ются с мень ш и м образовани е м складок). Закры ­ тие кожи производят при помощи н ити 4/0 мо­ нокрил, чтобы с шить САК со сборен ной кожей диаметром 4,5 см. Допол н ительный шов 6/0 про­ лен может быть использован для оконч ательного сопоставления краев ран ы. П р и этом должно от­ сутствовать натяже н ие на коже ареол ы . Обычно используют дренаж, который вы во­ дят латерально через контрапертуру. П овязку из клеящегося пластыря M icropore накладывают вок­ рут железы, оставляя САК свободным для лучшей васкуляризац и и . Результаты операции п родемон­ стрирова н ы н а рис. 4.4-37. С читается, что для адекватного анал иза результатов хирургической тех н и ки должен пройти как м и нимум 1 год после операции . И спол ьзуются четыре критерия для ана­ лиза поздних наблюде н и й . 1 . Н аполненность верхнего склона анализиру­ ется в положен и и пациентки стоя. Степень напол­ ненности определяется на уровне П - I V ребер. 2. П роекция груди не должна изменяться у пациенток в положе н и и лежа н а с п и не. Ареола должна быть направлена вверх с небол ь ш и м сме­ щен ием латерально. 3. Рубцы вертикального ш ва должны быть хо­ рошего качества в связи с н изким натяжен ием кожи при с шиван и и . 4 . В о всех случаях основание железы должно сужаться. С 1 994 года данн ы й лоскут бьm оп исан п р и маммопластиках с и нвертированн ы м «Т» , косы м или L-образ н ы м рубца м и , но чаще всего - с вертикальны м рубцом . Тех н и ка бьmа изменена с простого лоскута на н ижней п итающей ножке на

А

Б

Рис. 4.4-37. Вертикальная мастопексия по R. G raf: А

-

мастоптоз 1 1 степени; Б результат через l год после операции -

лоскут, получаю щ и й п итан и е тол ько от сосудов грудной сте н к и , полностью отделен ной от окру­ жающих структур, с допол н ител ь н ы м дермал ь­ н ы м слоем , благодаря которому усилилась под­ держка лоскута при ф и ксац и и к грудной фасции и была улучш ена форма железы . Н а рис. 4.4-38 до начала операц ии (А) и в кон це операц и и ( Б) демонстрируется м и н и ми зация рубца при верти­ кальной техн и ке в сравнен и и с дизайном размет­ ки по Wise [ 55] .

А

Б

Рис. 4.4-38. Демонстрация преимущества маммопластики с вертикальным рубцом : А - сравнения разметки для вертикальной маммоnластики (красны м маркером) с разметкой по Wise для маммоnласти­ ки в виде инвертированного «Т» (фиолетовым маркером) ; Б - шов при верти кал ьной м а м м опласти ке по R. G raf. Фиолетовым маркером отмечено то количество кожи, кото­ рое удаляется при разметке по Wise. Вертикальный рубец не пересекает новую с м с

Длина лоскута, основанного на грудной стен­ ке, изменяется в зависимости от расстояния между ареолой и С М С . Его верхняя грани ца расположена на 1 см н иже н ижнего края ареол ы , а боковые края идут медиальнее и латеральнее. Его основание рас­ положено в области С М С с ш и ри ной 6-8 см и толщ и ной 4 см. Васкуляризация лоскута основана

Ч а сть 4. М оло ч ная ж елез а на межреберных сосудах У и v1 межреберн ых про­ межугков. М ы шечный лоскут ш ириной 1 ,5-2 см и ДII иной 8- 1 0 см основан на двух п итающих нож­ ках (мы шечная петля) и расположен сразу над основанием дермал ьно-железистого лоскута. Он должен быть мобилизован по ходу м ыш ечн ых во­ локон, толщина этого «ремеш ка» не должна быть более половины толщины м ы ш цы с ее поверхнос­ ти. Задняя часть м ы шечной фасци и , расположен­ ная между большой и малой грудными м ы ш цами, остается и нтактноЙ. Она я вляется одн и м из эле­ ментов л и мфооттока из МЖ. П ри этой технике возможно выпол н ить «чис­ тую» мастопексию, когда нет избытка железистой ткан и , ил и редукционную мам мопластику, при ко­ торой резекцию избытков производят из столбов либо с основания железы после того, как дермаль­ но-железистый лоскут уже прификсирован. При использован и и этой методики удаля ют меньше же­ лезистой ткани по сравнению с другим и способа­ м и . П ри этой методике макси мальное количество резецируемых тканей было 250 г. При большой ги­ пертрофии и выраженном птозе точка О должна быть расположена выше С М С на 4 см. Этот ма­ невр делается ДII Я того, чтобы оставить кожу и П Ж К н ижнего склона М Ж как часть грудной стенки, т. к. новая СМС будет расположена выше. И збыток кожи удаля ют во время вертикального и циркумареолярного иссече н и и . Дли на вертикаль­ ного компонента рубца под ареолой уменьшается при помощи накладыван ия сборивающего непре­ рывного субдермального ш ва. Ч асть вертикального рубца редуцируется за счет наложения кругового кисетного блокирующего ш ва вокруг ареолы. П ри данной методике необходимо выждать два месяца в послеоперационном периоде для сокращен и я кожи в субмаммарной зоне и можно н е прибегать к горизонтальному иссечению в н ижней части руб­ ца, как преДllагал D. M archac ( 1 98 2 ) [42] . Однако п р и выраже н н ы х избытках кожи в конце операции можно их удалить в н ижней части М Ж, переведя вертикальный шов в и н вертирован­ ное «Т» . для этого отмечают верхний край резек­ ции кожи, отступя 5-6 см вниз от н ижнего края новой ареолы справа и слева, а н ижняя граница размечается на 1 см выше уровня С М С и парал ­ лельно ей при помощи тракции кожи вверх в ниж­ ней части вертикального разреза (рис. 4.4-39, А). Размеченный таким образом горизонтальный эл­ л и пс кожи с жировой клетчаткой иссекают, и на­ кладывают узловые вворачи вающие швы на клет­ чатку, дерму и внутрикожн ый непрерывный (рис. 4.4-39, Б).

А Рис. 4.4-39. Вариант удаления избытка кожи при вертикальной маммопластике: А разм етка дополн ительного иссе'lения кожи в н ижне й -

оконч а ­ ч асти МЖ поср едством ее тракции кпер еди; Б тельны й вид п равой молочной ж ел ез ы пр и переводе верти каль ного компонента в инвертирова нное «Т» -

Выводы. Достижение хорошего эстетического результата в маммопластике требует от молочной железы адекватной формы, мин имального рубца, СА К на верш и не проекции и относительно узкого основания. П ри трад иционных техни ках форма МЖ зависела от кожных ш вов, которые растягива­ л ись с годам и , в результате чего возникало птозиро­ вание всех тканей железы. Техника вертикальной мастопексии в сочетани и с лоскутом с основанием на грудной стенке, который п роведен в область верхнего склона под мышечной петлей , позволила при долгосрочных набл юдениях создать ми н и маль­ ный рубец, улучшить форму и хорошо наполн ить верхн и й склон при правил ьном рас положении САК. П ри этой методике дермально-железистый лоскут, являющийся н ижней частью МЖ, переме­ щают в верхнее положение, где он удерживается мышечным поясом. Тем сам ым снижается натяже­ ние с л и н и и ш вов. В связи с этим форма М Ж бол ь­ ше не зависит от растяжимости кожи.

Вертикальная редукционная маммопластика с использованием верхне-медиальной питающей ножки по Е. J. HaJl-Fiпdlау [26-28 ] Показания. Вертикальную редукционную мам­ мопластику лучше всего испол ьзовать для МЖ маленького или среднего объема. ELizabeth J . Наll­ Findlay п реДllагала испол ьзовать ее техни ку для ре­ дукции не больше 1 200 г с каждой железы ( 1 999, 2002) [26, 27] . Определяющим фактором я вляется не объем железистой ткан и , которы й необходимо резецировать, а кол ичество и качество избыточной кожи. Кожа должна хорошо редрап ироваться по новой форме М Ж. Допол нительное Т-образное иссечение кожи редко необход имо , когда дл и н а верти кал ьного разреза не бол ьше 1 4- 1 5 см. Б ыло показано, что допол н ительное горизонтальное иссечение кожи в

Гла в а 4.4. Редукци онная м а ммопластика и м астопекс и я таких случаях не умен ьшает частоту ревизий [ 9 ] . П р и таких ситуациях достаточ но сложно опреде­ л ить, в каком месте располагать горизонтальный рубец. Дл и на вертикального рубца улучшает п ро­ екцию конуса при верти кальной маммопластике. Для хирургов, которые начи нают испол ьзо­ вать эту тех н ику, идеальным было бы выпол нять редукцию на противоположной МЖ во время ре­ конструкции после мастэктоми и . Как и звестно, пациенты реконструктивной хирургии очень час­ то нуждаются в ревизион ных операциях, что я в­ ляется хорошей возможностью дЛя коррекции не­ избежн ых п роблем , которые могут появиться в процессе освоения методики. Противопоказания. У вертикальной редукци­ онной маммопластики с верхне-медиал ьной п ита­ ющей ножкой незначител ьное кол ичество проти­ вопоказан и й . Н астоящ и м и п рот и вопоказа н и я м и я вляются дЛина п итающей ножки , коли чество и качество остающейся кожи. Кровоснабжен ие СА К может быть скомпро­ метировано при очень дЛи н н ых ножках. Однако это невозможно вы
азитьb в ч и словом измерен и и . С ростом, пубертатностью и беременностью желе­ зы становятся больше и птозируют. П ри этом растяжки , которые поя вля ются на коже и в желе­ зистой ткан и , также образуются на кровеносных сосудах и нервах. Когда пациентка находится в лежачем положе­ нии, становится очевидным , что ножка не настоль­ ко дЛин ная , как в положении стоя. Риском сниже­ н ия кровоснабжения является тот факт, что при данной техн и ке удаляется больше 75% ткани (соот­ ветствен но и кровеносных сосудов) вокруг ножки . Чрезмерно большая ножка может способствовать образовани ю феномена «bottoming out» . Очевидно, целесообразно фиксировать основную массу нож­ ки вверх к грудной стенке, но спорным я вляется тот факт, что дан н ые ш вы действител ьно эффек­ тивны. Хорошей альтернативой при очень крупных железах я вляется испол ьзование свободной пере­ садки САК. Предоперационное планирование. Кл ючом к лю­ бой редукционной маммопластике я вляется раз­ метка субмам.марноЙ складки. Луч ш и м способом яв­ ляется использование сантиметровой ленты, рас­ полагая ее под мж. Отметку ставят по верхнему краю ленты по середине туловища. И ногда склад­ ки расположен ы на разных уровнях, при этом складка большей железы не обязательно должна быть ниже. Н овое расположен и е САК должно быть на уровне СМС, а не на произвольном расстоян и и от

яремной вырезки. П ациентки обычно хотят, чтобы их грудь располагалась выше на грудной стенке, но он и должны пони мать, что это невозможно, и что сли ш ком высокое расположение САК только приведет к допол нительным проблемам . Разметка меридианов молочной железы u грудной стенки. Меридианом я вляется линия, которая про­

водится от середины кл ючицы вертикал ьно вниз посредине между центром туловища и латераль­ н ым краем МЖ или грудной стенки. П ри разметке этой л и н и и очень важно игнорировать расположе­ н ие соска, т. к. В некоторых случаях он располо­ жен сли шком медиально, а и ногда - сли шком ла­ терально. В идеале сосок расположен на верш ине МЖ слегка кнаружи и незначител ьно книзу. Важно отметить, что меридиан груди и груд­ ной стенки - это не всегда одно и то же. Боль­ ш и нство крупных желез имеют значительную на­ пол ненность латерал ьной части. Если хирург пла­ нирует удалить эти ткани , то очень важно нари­ совать меридиан и менно передней грудной стен­ ки, а не меридиан железы. Меридиан грудной стен ки следует отмечать ниже уровня С М С с каждой сторон ы . У пацйен­ ток с очен ь бол ьш и м и размерами МЖ эта л и н ия п роходит на расстоян и и 9- 1 1 см от средней л и ­ н и и тулови ща. Новое расnоло;женuе СА К должно быть на пе­ ресечении этих двух л и н и й . Для хирургов, кото­ рые впервые испол ьзуют верти кальную техн и ку, оче н ь важно расположить новый сосок примерно на 2 см н иже, чем они это делают при методике и н вертиро ван ного «Т» . Это необходимо, чтобы хорошо адаптировать его при ч резмерной проек­ ции, которая получается в резул ьтате операц и и . П р и испол ьзован и и дан н о й методики урове н ь С М С подн и мается , в связи с этим расположен ие САК на уровне п редоперацион ной С М С будет идеальным. Если хирурги уже испол ьзовали мето­ дику о. С. H ammond [29] или С. Lassus [34, 36, 37] , то они знают, что эта складка не подн имается после операци и , и в этих случаях очен ь важно расположить новый САК чуть н иже. Всегда гораз­ до легче поднять СА К, если он расположен н из­ ко, но п рактически невозможно опустить е го, если он расположен чрезмерно высоко. Не существует какого-л ибо одного измерения для идеал ьного положения САК. У некоторых па­ циенток С М С расположена очень высоко, а у не­ которых - очень н изко. И ногда С М С находится почти на уровне локтевой я м ки . Уровень такой складки я вляется очень н изким при методике и н ­ вертированного «Т» И технике н ижней п ирам и-

935

Ч аст ь 4. М олоч ная ж елез а дальной ножки. Этот уровен ь не поднимется при вертикальной техн и ке до тех пор, пока не будет проведена агресси вная резе кция н ижней части железы . Уровень САК может остаться н е изменен­ н ы м (ил и и ногда даже немножко н иже) при раз­ метке вертикальной резекции кожи и при технике н ижней п ирам идал ьной ножки . Те м не менее, когда у пациентки значительная напол не нность верхнего склона МЖ, лучше располагать СА К не­ м ного выше уровня С М С. Новый сосок в идеале должен быть расположен на вер ш и не максимал ь­ ной п роекции желез ы . Когда у п ац ие нтки нет значительной напол нен ности верхнего склона, но­ вый САК может располагаться на вогнутости верх­ него ската. Тогда сосок будет направлен немного кверху. Если у п ациентки достаточное кол ичество ткани в верхнем склоне, то послед н и й будет вы­ пуклы м и новое расположение САК может быть выше этой напол нен ности. Есл и видна вы раже нная асим м етрия, тогда новое положен ие САК должно измеряться санти­ метром и быть чуть н иже на бол ьшей груди. Важ­ но пони мать тот факт, что кожа может нем ного растянуться в связи с избыточ н ы м весом большей железы . Это также необходимо в связи с «эффек­ том элли пса» . У ш и вание большого вертикального элл и пса кожи и железистой ткани ведет к вытя ги­ вани ю САК по высоте. Дизайн резекции кожи. Грудь смещают ме­ диал ьно с небольшой ротацией и намечают лате­ ральный грудной меридиан сверху вниз как продол ­ жение средин ного меридиана груди, не доходя до с м с. Затем железу смещают латерально с не­ большой ротацией и точно так же размечают ме­ диалыtый меридиан. Эти л и н и и соответствуют вер­ тикальным краям разметки в методи ках и н верти­ рованного «Т». П р и выпол н е н и и щип кового теста, соединя­ ющего вместе эти л и н и и , должна форм и роваться круглая форма железы и не должно быть чрезмер­ ного натяжения кожи . Смысл методики в ремоде­ л и рован и и груди, а не в утяжке кожи . Разметка ареОЛbl. для тех хирургов, которые предпоч итают производить резекцию кожи для новой ареолы в конце операци и , после резекции железистой тка н и два верти кал ьных меридиана объединяют углом сверху на уровне положе н ия нового соска. Хирурги должн ы обращать вни ма­ ние на то, чем будет верш и н а этого треугол ь н и ка: л ибо это верхни й край ареол ы , л ибо урове н ь но­ вого положен и я соска. По методике М . Lejour форма ее трафарета для разметки ареолы расши­ ряется книзу и напоминает купол мечети. Е. Hall-

Findlay предпочла рас ш ирять эту разметку верти­ кально. Важ но пони мать, что открытая л и н ия разметки ареолы должна становиться кругом тогда, когда она закрывается, т. е. в момент ушивания. Е. Hall- Findlay выполняла эту разметку вручную, в то время как Carolyn Kerrigan использовала специ­ альный трафарет из сил и коновой пластинки с ди­ зайном выреза для ареолы в виде «ракетки для сквоша». Дли на этой л и н и и в 1 6 см будет соответ­ ствовать 5 см диаметра ареолы . Длина в 1 4 см соответствует 4,5 см диаметра ареолы . Если длина увеличивается до 1 8-20 см, тогда и ареола, и ру­ бец вокруг нее будут растягиваться. П ри большой длине л и н и и ареолярной разметки необходи мо на­ кладывать постоянный блокирующий шов по L. Ве­ пеШ [7, 8] . Л ин и я ареолярной разметки пересекается с л и н и я м и латерал ьного и медиального меридиа­ нов. О ни должны соединяться на одной и на дру­ гой железе на одном уровне. П ри этом важно, не сколько будет удалено кож и, а сколько останется. Разметка резекции кожи. Вертикальные груд­ ные меридианы должны заканчиваться внизу по типу буквы «U» над уровнем смс. При технике и нвертированного «Т» вертикальные линии рисуют длиной до 5 см и затем л и н и и иссечен и й кожи проводят латерально и медиально. П ри вертикаль­ н ых техниках эти вертикальные л и н и и округлые и внизу соединяются друг с другом. Важно запом­ н ить, что дизайн разметки на коже не я вляется удерживающим фактором для формы мж. П рин­ ц и п иал ь н ы м моментом я вляется тот факт, что нельзя удалять много кожи, особенно в тех случа­ ях, когда нет ее выраженных избытков. Кожа дол­ жна быть адаптирована к новой форме железы . Вертикальные окружности соединяют на не­ скол ько санти метров выше смс. П ри небольшой редукц и и (400-500 г) это расстоян ие должно быть около 2 см. При значительных редукциях (800- 1 000 г) расстоян ие должно быть около 4 см, а для более больших редукций оно может увели­ чи ваться до 6 см над уровнем с мс. Если граница разметки будет близко к сущес­ твующему С М С, то рубец после операции про­ должится на грудную стен ку. У этого эффекта есть две причи н ы . Первая причина - «эффект элл и пса» : при уш ива н и и вертикального элл ипса его н иж ний край смещается книзу; вторая - это то, что С М С п р ипод н и мается после операции выше (обычно на 1 -2 см). Существует м н е н ие, что лучше заканчивать дизайн разметки сн изу по ти пу буквы «У» , чем в в иде « U » , чтобы избежать форм ирования складки

937

Гла в а 4 . 4. Редукционная м а ммопласти ка и м астопекс и я внизу элли пса. Н о в действительности форм и ро­ вание этой складки м ожет п роизойти при избытке кожи в низу. Н е которые хирурги удаля ют этот из­ быток кожи и переводят рубец в и нвертированн ое «Т» или круговое иссечение с наложен ие м сбори­ вающего ш ва. Н о эту проблему можно устранить, выпол няя резекцию кожи по типу « U » . Разметка лоскута с медиальной питающей нож­ кой. П итающая ножка располагается медиально

или верхне-медиал ьно в зависимости от степени птоза железы и положен и я САК , а также в зави ­ с имости от того, стоит п ациентка и л и лежит. Ножка закономерно в ыглядит короче, когда па­ ц иентка лежит. Если новую ареолу размечают до операции , то основание ножки должно наполовину заходить в область разметки ареол ы , а другой полови ной в область разметки верти кальной резе кц и и . Есл и следовать этому правилу, то ножка всегда будет легко ротироваться в правильное положен ие. Ког­ да основание ножки сли ш ком высоко в области разметки ареол ы , ее сложно ротировать вверх, как это и ногда бывает при верхней п итающей ножке. Если основание расположено сл и ш ком н и зко, то ее сложно дотянугь в правил ьное положен ие и может остаться сли ш ком м ного тканей в низу. для мален ьких редукци й (400-500 г) основа­ ние п итающей ножки может быть ш ириной 68 см, для бол ь ш и х оно может рас ш иряться до 1 0 см . Оптимал ь н ы м считается соответствие рас­ стояния от основа н ия ножки до соска дистанции от соска до верхнего края разметки ареол ы . дл я тех хирургов, которые предпочитают резе­ цировать кожу после редукции железы, середина основания ножки должна располагаться на 5-6 см н иже верху ш ки намеченного ранее треугольника. Это правило работает только тогда, когда верши­ н ой треугольника я вляется верхни й край новой ареолы . Разметка ареолы будет нач и наться на 5 см от верхушки треугольника для ареол ы диаметром 4,5 см и на 6 см для ареол ы диаметром 5 см. М ожет быть полезны м до операции отмечать просвечи вающие через кожу вен ы . Если венозная сеть не будет повреждена и будет входить в осно­ вание п итающей ножки, то это может улучш ить венозны й отток. Оперативная техника. Инфильтрация вазокон­ стриктора способствует контрол и руемому гемо­ стазу. Если пациентка с ожи рен ием и плани рует­ ся л и посакция латеральной части грудной сте н ­ к и , то необходима е е и нф ил ьтраuия по т и п у ту­ месuе нтноЙ . В других случаях л идока и н с адре­ нал и ном L :400 000 и нф ил ьтрируют в основан ие

желез ы . И нф ил ьтрац и я в область п редполагае­ мо й резекции кожи может вызывать небольшие гематомы из-за большого количества поверхност­ н ых вен в этой области . Формирование ножки. Ножку деэпидерм изиру­ ют (рис. 4.4-40, А). для облегчения этого этапа необход и м какой-либо вид комп ресс и и у основа­ н ия железы для н атяжен и я кож и. Затем идет фор мирова н ие ножки вниз к груд­ ной стен ке с помошью скальпеля или электроно­ жа. Во избежа н и е п оврежде н и я нервов и для предупрежден и я избыточной кровоточи вости п р и выделении ножки нежелательно повреждать груд­ ную фасцию (рис. 4.4-40, Б).

/

Зона нетронутой части железы

А А

Дезпидер м изи· рованная медиanьная ножка

Зона отслойки кожи

Б

Рис. 4.4-40. Эraпы маммОГUIастик и ПО Е. Нall-Fiпdlау: -

медиальная ножка деэпидермизирована; Б ножки вниз к грудной стенке

-

формирование

Резекция nаренхимы. П аренхиму резец и руют в медиальную и латеральную сторон ы (рис. 4.4-4 1 , А). Кожу мобил и зуют только в н и з до субмаммар­ ной складки. Во всех частях, где была в ып олнена резекция, н а коже должна остаться тка н ь толщ и ­ ной 1 с м . Важно резецировать максимальное ко­ л ичество тка н и в н иж ней и латеральной частях железы и оставить умерен ное кол ичество сверху. Резецированная ткань

Ротация м едиальной НОЖКИ кве рху

питающей НОЖКИ

А

А

Б

Рис. 4.4-4 1 . Этапы маММОГUIастики ПО Е. HaU- Fiпdlау: резекция ларенхимы вокруг питающей ножки; Б ротация -

-

ножки вверх после наложения стягивающего шва на основание ареолы

Возможно, б ыло бы п равильно оставить все тка н и сверху и по пробовать смещаемо й с н и зу наверх п итающей ножкой выдавить допол н и ­ тельно тка н и , чтобы создать большую наполн е н ­ ность верхнего склона, но этот прием н а прак­ тике не действует. Тка н и будут о пускаться, сме-

У аст ь 4. М олоч ная ж елез а щая основную массу ножки вниз и создавая тем самы м псевдоптоз. Если у п ациентки есть доста­ точ но бол ьшое кол ичество ткан и в области верх­ него склона, то он и должн ы быть частично резе­ цирован ы . Важно оставить какое-то кол ичество тка н и в этой области как платформу для ареол ы (даже когда ножка пол ная , область под ареолой всегда нем ного истончена). Резекция паренхимы похожа на резекцию по разметке Wise t 55 ] , но резекция кожи больше на­ поми нает форму снеговика. Как известно, С. Lassus t 34, 36, 3 7 ] не резеци­ ровал ткани горизонтально, а выполнял иссече­ ние верти кал ьного элли пса. Затем он мог продол ­ жить иссечение кожи вниз с меньш и м риском пе­ реходом рубца на грудную сте нку из-за того, что С М С не будет подн и маться при его доступе. Ког­ да ткани удалены в н ижней части по разметке Wise , как было оп исано в ы ш е , субмам марная складка будет подниматься . Внедреlше ножки. Закрыть основание ареолы технически гораздо легче вначале, т. е. д о переме­ щения ножки. Н ить монокрил 3/0 наклады вают на дерму питающей ножки и дерму с противополож­ ной стороны. П итающая ножка не требует н и ка­ ких допол н ительных мобилизаци й . Когда этот шов наложен, ножку ротируют вверх в правильное по­ ложение (рис. 4.4-4 1 , Б). Ареола легко располага­ ется в новом отверстии . Все основание ножки ро­ тируется, что ведет к тому, что ареола находится в своем новом положен и и с небольшим натяжением. Н иж ний край медиальной п итающей ножки те­ перь становится медиальн ы м столбом МЖ. Сшивание столбов. Столбы железистой ткани с ш и вают п рерывисты м ш вом н итью 3/0 PDS ил и монокрил . Важно наложить первый шов на эти столбы внизу, чтобы окончательно ротировать пи­ тающую ножку. Этот ш ов наклады вают прямо у основания ножки внизу. Шов не надо наклады­ вать сл и ш ком глубоко, но он должен располагать­ ся в толще тканей . Н ел ьзя накладывать и сильно стя ги вающие ш в ы , т. к. может возникнуть жиро­ вой некроз. Первый шов ротирует н ижни й край медиально п итающей ножки вверх, и этот край становится медиальн ы м столбом. Ш в ы между медиальным и латеральным столбами необходимо наклады вать на одинаковом уровне. П ервый шов на столбах накла­ дывают при мерно посередине вертикального эл­ ли пса. Обычно достаточно 2-3 ш ва, чтобы сш ить столбы. П одшивание ножки к грудной фасции не требуется. Однако и ногда при очен ь длинных нож­ ках такую фиксацию провести необходимо.

На этом этапе железа имеет хорошую проек­ цию, т. к. ушитый вертикальный эллипс толкает верхнее «собачье ухо» вверх к области ареолы. Столбы обычно должны быть 7 см в дл и ну. П рос­ транство между нижним краем паренхи м ы и ста­ рой С М С должно быть пустым (рис. 4.4-42, А). Помогает рисунок по трафарету Wise на коже, что­ бы проверить адекватность резекции паренхи м ы .

I А

Сшивание меди ального и лате рального столбов вместе

30на резекции железистой ткани

Б

П одкожное с60 ривание шва

Рис. 4.4-42. Этапы маммопластики по Е. Hall- Findlay ( продолжение): А наложение швов м ежду м едиальным и латерал ьным столба­ -

ми ; Б

-

зашивани е кожи неп ре рывным внутрикож н ы м швом 3/0 ил и 4/0 мо нокрил

Зашивание дермы. Дерму заши вают прерывис, тым ш вом н итью монокрил 3/0. На этих ш вах не должно быть чрезмерного натяжения, т. к. при этой методике не удаляется избыточ но большое кол ичество кож и. Избыточное стяги вание кожи при данной методике не ведет к улуч шению фор­ мы железы, а сли ш ком большое натяжен ие на ней будет только ухудшать процессы заж и вления. Лиnосакцuя испол ьзуется для окончательного п ридан ия фор м ы . П одкожно-жировая клетчатка над субмаммарной складкой должна быть удале­ на, кроме поверхностного слоя, чтобы избежать втяже н и Й . Особен но это важно в области лате­ рал ьной части с м с . П ослеоперацион ная склад­ чатость как раз зависит от оставшегося подкожно­ го жира и в меньшей степени от избытка кожи. Л и посакция также помогает уменьшить напол­ нен ность подключич ной области и редуцировать избыток ж и ра вдол ь латерал ьной поверхности грудной стенки. Зашивание кожи производят н е п ре р ы в н ы м внутрикож н ы м ш вом 3/0 ил и 4/0 монокрил (рис. 4.4-42, Б). Важно не накладывать стежки глубоко в дерме. Короткие стежки этого ш ва сти мул ируют ретракцию рубца. И ногда требуется иссечь допол­ н ител ь н ы й изб ыток кожи вн изу и зашить это место, даже с переходом на стенку. Дополнитель­ ное горизонтальное иссечение необходимо только в тех случаях, когда верти кал ьный разрез превы­ шает 1 4- 1 5 см, или у пациенток после лечения ожи рения, когда эластичность кожи знач ительно снижена.

Глава 4.4. Редукци онная м а м моп ластик а и мастопекси я Ареолу под ш и вают четырьмя отдел ь н ы м и ш вами 3/0 или 4/0 монокрилом. П о окружности проводят непрер ывны й внутрикож н ы й шов. Иnтраоnерациоnnый и nослеоnерациоnnый уход.

Дренаж испол ьзуют редко. Только в случаях бол ь­ шой полости устанавл и вают дренаж на ночь, ко­ торы й вы водят через контрапертуру. Как и звест­ но, дренаж не предотвращает н и гематому, н и се­ рому, но я вляется указателем на н их. Дренаж мо­ жет испол ьзоваться при лечен и и сером ы , но тогда его необходимо оставлять в ране на нескол ько дней . Обы ч но она может воз н икать в области н ижней части резе кци и . Серому можно также пун ктировать ил и оставлять для самостоятельного рассасыван ия . Антибиоти ки предотвращают и нфи цирование и снижают риск плохого заживления раны при редукцион н ых маммопласти ках. Обычно во время операц и и внутривенно испол ьзуют цеФалоспори­ н ы , а после операц ии в течение 5 дней per os це­ фалекс и н . Все разрезы должны быть закрыты полосками Steri Strips ил и бумаж н ы м лейкопластыре м . До­ пол н ительные полоски лей копластыря наклады­ вают п о субмаммарной складке. Это помогает коже прирасти к подлежащим тканя м . П ри этом нет необходи мости н аклады вать лейкопластырь на всю железу, т. к. кожа не Я RJlЯется форм ирую­ щей частью при этой методике . Бумаж н ые лей­ копластыри оставляют на 3 недели . Пациенткам позволяют п р и н имать душ на следующий ден ь после операции . Восстановление. К сидячей работе пациентки могут вернуться обычно через 1 -2 недели , а при физическом труде для этого необходимо 3-4 не­ дел и . Пациентки обы ч но п редуп режден ы , что фи­ зическую нагрузку луч ше нач и нать с н ижней час­ ти тулов и ща, посте п е н н о п одключая верхн юю часть через 3-4 недели . Риски. Рубцевание, сн иже н ие чувствительнос­ ти и невозможность кормления грудью - основ­ н ы е п робл е м ы редукцион н о й м а м м о пласт и к и . Вертикальн ы й доступ исключает обы ч но н е очен ь косметич н ы й горизонтальн ы й рубец в с м с. Вто­ рым по косметичности после вертикального рубца идет периареолярны й рубец. Чувствительность. У 85% пациенток чувстви­ тельность восстанавли вается полностью или по­ чти полностью. Возможно предположить, что ме­ тодика с латеральной ножкой будет луч ше, чем при испол ьзовани и медиальной ножки , но это не так. П роблема методик с латерал ьной ножкой в том , что невозможно удалить избыток тканей с

латеральной части железы, т. к. о н и я вля ются основанием п итающей ножки. Как о б основном чувствител ьном нерве, и н ­ нервирующем САК, обы ч н о сообщают о лате­ рал ьной ветке четвертого межреберного нерва, но очевидно, что существует м ного других путей для и н нерваци и . Это ветви медиальной межреберной системы и ветви подключичных нервов, которые допол няют чувствител ьность. Кормление грудью. Хорошо известно, что паци­ е нтки с бол ьшой грудью и меют трудности при вскармл и ван и и . N. С ГLlz- Когсhiп (2002) [ 1 3 ] про­ вел и нтересное исследование, которое показало, что сложности с кормлен ием у пациенток после редукцион ной маммопластики сравнимы со слож­ ностя ми с кормлением у пацие нток с большой грудью, которы м маммопластика не была произ­ ведена. Около 60% женщин в обе их группах мог­ ли вскармл и вать грудью, и четверти из них необ­ ходимо было докармли вать ребенка. П ол ноткан ная ножка луч ше предохраняет по­ тен циал ьное вскармл иван ие, чем тон кая дермаль­ ная ножка. Этот феномен относится ко всем нож­ кам и был хорошо оп исан, когда вы полнялась операция и н вертирован ного «Т,> С нижней нож­ кой . Верхняя ножка, наоборот, должна быть ис­ тончена для того, чтобы ее легко можно было вернуть наверх без допол н ительной ком п ресси и . Как известно, такое агрессивное истончение тка­ ней под ареолой закономерно ведет к ухудшен и ю возможности вскармл и вания. Некроз СА к. Циркуляция крови к соску и аре­ оле находится в поверхностных слоях кожи [ 1 1 , 47] . lап Taylor также показал , что артерии и ве н ы расположе н ы поверхностно и обычно отделе н ы друг от друга. Это действительно так, потому что железа произошла из эктодерм ы . Существует глав­ ная глубокая перфоранта, которая идет из систе­ мы внутренней грудной артери и. Она п роходит через бол ьшую грудную м ы ш цу чуть медиальнее грудного меридиана, в нескол ьких сантиметрах от с мс. И менно эта перфоранта является основой п итания в нижней и центральной ножках. Это тол ько одна артери я , которую сопровождают ря­ дом идущие вен ы . Н ижние и централ ьные ножки должны быть полнотканевы м и , чтобы эта перфоранта входила в их состав. Верхняя, медиальная и латерал ьная ножки, напротив, могут быть достаточно тонкими. Верх­ няя ножка может быть безопасно истончена, т. к. очень круп н ые сосуды п роходят от второго и третьего межреберий и в тканях железы изгибают-

939

Ч аст ь 4. М олоч ная ж ел еза ся. Они обычно расположен ы на 1 см глубже по­ верхности кожи . Л атеральная ножка п итается по­ средством латерал ьн ых грудных ветвей . О н и входят в железу достаточно поверхностно. М едиал ьная ножка получает п итание из веток внутренней груд­ ной сосудистой системы в области I I I-VI меж­ ребери й . Редукци он ная мамм опласт и ка - это опера­ ция, при которой в п итающих САК ножках зако­ номерно ухудшается кровоснабжение. В связи с эти м САК может выглядеть бледным . Возможен частичный некроз ареол ы , но окончательн ый ре­ зультат редукц и и по мере зажи вления здесь все равно будет выглядеть лучше, чем п ри свободной пересадке сосково-ареол я р ного п ол нослой н ого трансплантата. Гематома. Дренаж не п редотвращает образо­ вани е гематомы. Л уч ш и й способ ее и збежать предупредить поврежден и е всех известных арте­ р и й . Это особенно важно, когда используются ва­ зоконстри кторы . В конце операц и и , когда сосудо­ суживающие препараты прекращают свое дейст­ вие, артерии рас ширяются. Еди н ствен н ы м спосо­ бом лече н ия гемато м ы я вляется хирур гическая ревизия . Н айти кровоточащие сосуды во врем я ревизии помогает знание анато м и и . Серома. Дренаж также не предотвращает обра­ зован ие сером. Серома может возникнуть, даже если дренаж оставался на нескол ько дней . И нте­ ресн ы м я вляется тот факт, что серомы после мам­ мопластик отли чаются от сером после абдо ми­ нопластик. П осле пластики м олоч н ых желез о н и могут полностью резорбироваться. Хирурги , кото­ рые только изучают вертикал ьную технику, выяв­ ляют большое количество сером. Эти серомы не­ редко требуют повторных пункций , но в некото­ рых случаях их можно просто оставить для само­ стоятельного рассасы вани я . Инфекция. Чтобы предотвратить развитие вос­ пал е н и я , необход и м о проводить пол н о це н н ы й курс антибиотикотерап и и , адекватное наложение ш вов и асептических повязок. Проблемы с заживлением. П ри вертикал ьных методи ках кожные лоскуты с ш и ваются без натя­ жен и я , что снижает частоту проблем заж ивлен ия. Однако заживление может проходить хуже при бол ь ш их редукциях или у тучных пациенток. Складки. Две основные складки , или «собачьи уши», я вл я ются следствием метод и ки и н вертиро­ ван ного «Т» В области латерал ьного и медиал ьно­ го краев субмам марного рубца. О н и я вля ются ожидаем ы м результатом после заши вания боль­ шого горизонтального элли пса.

П р и вертикальной редукционной маммоплас­ тике фор м ируются два «собачьих уха». Верхняя сборка кожи обычно разглаживается в ареолярном круге. Н ижнее «собачье ухо» вызывает большое количество дебатов и осторожное отношение к вертикальной методике . Это я вляется причиной высокого числа ревизий (5%). Однако при мето­ диках и н вертированного «Т» ревиз и и приходится делать по поводу как медиал ьного, так и лате­ рального «собачьего уха» . Реви з и и не стоит вы­ пол нять до и стечения 1 года после операци и , по­ скольку в течен ие этого времени кожа сокращает­ ся, складки могут исчезнуть самостоятельно. Чрезмерная резекция и nсевдоnтоз. Сложно определить адекватность редукци и , когда пациент­ ка н аходится на операционном столе. Большая часть реду кц и и должна быть выпол нена латераль­ но. Если верхни й склон железы небол ьшой, то необход и мо его по максимуму оставить. Если псевдоптоз возникает, то это происходит немедленно после операци и . П ри и нвертирован­ ной «Т» С н ижней ножкой провисание н ижнего склона появляется со временем и прогрессирует. Основной причиной псевдоптоза я вляется недоста­ точная резекция тканей в н ижней части железы. Так и м образом, вертикальная маммопластика с медиал ьной п итающей ножкой не только умень­ шает коли чество рубцов, но и улучшает форму железы при долгосрочных н аблюдениях относи­ тельно операций с и н вертирова н н ы м «Т» . Пр и этой методике укорачивается операционное вре­ мя, кровоточ и вость и восстановлени е пациенток. Вертикальная резекц ия как кож и , так и паренхи­ мы улуч шает проекцию железы. Испол ьзование медиал ьной ножки упрощает процедуру и создает элегантные изгибы М Ж.

Периареолярная редукционная маммопластика с коротким вертикальным рубцом и нижней питающей ножкой по Dennis С. Наmmопd [29- 3 1 ] Хирургическая стратегия. Дизайн доступа этой техн и ки огран ичен рубцом, который находится в центральной части железы. И спол ьзуется страте­ г и я ц ир ку м - верти кальн о й м а м м опласт и к и без дл и н ного и нфрамаммарного рубца. Н ижняя п ита­ ющая ножка испол ьзуется для обеспечения сосу­ дистого п итан ия и и ннервации паренхим ы желе­ зы и САК. В нутрен нее наложение ш вов служит более эффекти вному репозиционировани ю остав­ шейся части железистой ткани для форм ирования эстетичной форм ы МЖ, которая образуется уже к концу операци и и не требует ожидания для полу­ чен ия окончател ьной формы , как при методи ке

94 1

Глав а 4.4. Редукци онная м а м моп ласти ка и м астопекс и я

м . Lejour. С помощью комбинации хирургичес­ ких приемов, испол ьзуе м ы х при этой тех н и ке , можно редуци ровать молоч н ые железы пациент­ кам с разл и ч н ы м и формам и и размерами МЖ. Разметка. Целью разметки Я lЗJ1Яется определе­ ние размеров кожного чехла, которы й необходимо оставить, чтобы без натяже н ия укрыть нижнюю п итающую ножку после того, как будет выпол нена резекция железистой ткани. Для этой цел и необхо­ димо определить четыре основные точ ки. Разметка делается при положен и и пациентки стоя . П роводят верти кал ь ную л и н и ю через серед и н у груд и н ы (стернальную) и размечают субмаммарную складку. Дальше проводят грудной меридиан как с левой, так и с правой стороны (рис. 4.4-43, А, Б). Этот ме­ ридиан разделяет железу на две пол ноценные объ­ емные половины. Важно помнить, что в некоторых случаях эта л ин ия не проходит через сосок, это слу­ чается тогда, когда сосок смещен от средней л и н и и железы медиал ьно или латерально. Л и н ия , которая проходит через нижнюю часть субмам марных скла­ док, пересекается со стернальной л и н ие й (рис. 4.4-43, В). Это позволяет оп редел ить, на каком уровне располагается смс по отношению к желе­ зе. Первой важной точкой я вляется предполагаемое расположение верхнего края ареол ы . Эта точка за­ висит от уровня существующей с м с . Отмеряя вверх от СМС по стернальной л и н и и 3-5 см, мож­ но определ ить этот верхни й край. На передней по­ верхности железы р исуют л и н и ю , параллельную смс (рис. 4.4-43, Г). В том месте, где грудной ме­ ридиан пересекает эту линию, будет располагаться верхни й край периареолярной разметки . Вторая основная точка является н ижней границей размет­ ки . Эта точка требует допол нительных измерени й , основанных н а грудном меридиане. Н ижняя гра н и ца разметки проходит на уров­ не С М С и имеет дли ну 8 см с центром в грудном меридиане. Это и будет я вляться ш и ри ной осно­ ван и я н и жней п итающей ножки. С двух сторон ножки п роводят вверх л и н и и от с м с параллел ь­ но грудному меридиану. Дл и н а эти х л и н и й 8 см при маленьком объеме груд и , когда объем редук­ ц и и п редполагает 500 г и меньше, и 1 0 см для молочн ы х желез бол ьшого объема, с предполага­ емой редукцией в 1 000 г и более. Верш и н ы этих двух л и н и й соедин я ются в л и н и ю , параллельную СМС (рис. 4.4-44, А). Разметка дан ного пря мо­ угол ь н и ка указывает на н и ж н и й сегмент кож и , кото р ы й остается п осле резе к ц и и паренх и м ы . Третья и четвертая основные точ ки представл я ют медиал ьную и латеральную части периареоляр­ ной разметки . Эти две точ ки оп ределя ют п р и

в

r

Рис. 4.4-43. Разметка циркум-вертикальной маммоnластики по О. Hammond:

А - стернальная линия и меридианы молочных желез; Б - ме­ ридиан М Ж проходит по центру всей железы сверху вниз и про­ должается на передн юю брюшную стенку; В - срединн ые точки с м с на каждой стороне соеди няются с линией, которая пересе­ кает стернал ьную и идет в верхней части жи вота; r - когда же­ леза опущена в свобод ное Jlоложе н ие , хорошо виден урове н ь с м с . Отстynя от него 3-5 см вверх проведс на попере'lная ли­ Н Ю I , па раллельная с м с. В том месте, где эта линия пересекает мередиан мж, и будет верхний край новой ареолы

смеще н и и железы нем ного вверх и кнаруж и , за­ тем вверх и кнутр и . П осле смеще н ия железы ви­ зуально продлевают грудной меридиан на молоч­ ную железу в области соска. Целью этой ман и пу­ ляции я вля ются проектирование послеоперацион­ ной форм ы молоч ной железы и оп ределение ме­ диальных и латерал ьных краев резекции, что по­ зволяет легко редрапировать кожу вокруг н ижней ножки. Когда эти четыре основные точки разме­ ч е н ы , их объединяют изогнутой л и нией, которая в результате становится удл и не н н ы м овалом. , I

А

Б

Рис. 4.4-44. Разметка при циркум-вертикальной маммопластике по О. H ammond (продолжение): А - длина нижней ножки 8 см, высота - 10 см; в области ее верхней 'шсти размечается линия, параллельная смс, которая яв­ ляется нижней границей периареолярной разметки; Б - окон'ш­ тельный вид разм етки. Заштрихована зона ре зекции кожи и желе­ зистой ткани . Вокруг новой ареол ы размечена нижняя п итающая ножка

Ч а ст ь 4. М оло чн а я ж елеза Вокруг соска размечают диаметр новой арео­ л ы , равны й 5 см, и над н и м , отступя 2-3 см, верхни й край питающей ножки (рис. 4.4-44, Б). На этом этапе можно определить ширину и высоту предполагаемой периареолярной разметки . Когда оба эти размера меньше 1 5 см, то могут возн ик­ нуть некоторые трудности при мобил изации кожи. для расстоян и й в 1 5-20 см хорошо подходит цир­ кум-вертикальная концепция этой методики. Но наилучш и й результат можно получить при дл и не этих л и н и й больше 20 см. Хирургическая техника. Во время операции па­ циентка должна располагаться в при поднято м , почти сидячем положе н и и . Этот прием помогает улу ч ш ить доступ для редрап ировки кожи. Руки размещают на подставках, а голова удержана на специально оборудован ном головном кон це стола. )\нестезия должна проводиться с учетом сидячего положения тела пациентки во время операци и , чтобы была адекватная гидратация и искл ючена постурал ьная гипотензия. Все предполагаем ые разрезы и нфил ьтрируют раствором л идокаина с эпинефрином . Грудь пере­ тягивают у основан ия мамм остатом или жгутом из обычного би нта с максимальным натяжением. Ареолярны м маркером с диаметром 52 м м размеча­ ют круг вокруг соска. В конце операции пери аре­ олярный стягивающий шов, который наклады вают на дерму ареол ы , должен стягивать кожу до круга диаметром 40 мм для того, чтобы бол ьшая по диа­ метру ареола без какого-ли бо натяжения была со­ вмещена с краям и кожи . Разрезы кожи производят по всем л и н и я м разметки . Далее деэп идерм и ­ зируют нижнюю ножку С периареолярной размет­ кой . Затем производят резекцию паренхим ы . Раз­ рез железистой ткани вы полняют вокруг н ижней п итающей ножки и по л и н и и наружной разметки с оставлением небольшой дермальной площадки по краю кожного разреза ш ириной 5 м м . Эта площад­ ка будет необходима в конце операции при заш и­ вании краев раны . Н аправление резекции перпен­ дикулярно к грудной фасции с небольшим расши­ рением при п ри бл и же н и и к фасци и . Ш и р и на основан и я ножки у основани я фас ц и и должна быть 4-6 см. Латераль ны й лоскут по своей толщи­ не должен оставаться тоньше, чем верхни й и меди­ аль ный лоскуты. П ри резекци и нельзя заходить ниже уровня с м с. Латерально и медиально не следует нарушать сращения грудной фасции с же­ лезистой тканью. Это будет предупреждать прови­ сание МЖ или м и грацию железистой ткани ниже уровня с м с. На этом этапе сформи рованы лоску­ ты (рис. 4.4-45).

А

Рис. 4.4-45. Схема эталов циркум-вертикальной маммопластики по О. Hammond: А выполнена резекция кожи с паренхимой по верхнему краю -

разметки и вокруг деэпидермизированной нижней п итающей ножки ; в пинцете избыток тканей, который будет редуцирован; Б нижняя питающая ножка поднята на КР Ю 'l ке, а медиальный и латеральный лоскуты сведены дру г к другу и соединены скоб­ кой; В кожа нижней 'I асти железы подтянута кверху двумя кожа сведена посередине пинцетами москитами; Г -

-

-

Верхние и медиальные контуры железы дол­ ж н ы быть гладки ми и напол ненн ы м и , чтобы из­ бежать каких-либо деформаций М Ж. Ножка на этом этапе скелетизирована, при этом необходи­ мо избегать ее истончения под сАК. Дли н а п ита­ ющей ножки обыч но идентифицируется в н ижней половине железы во время диссе кции . Эта пере­ городка содержит в себе важные перфоранты и не должна быть повреждена при диссекци и ножки [56, 57 ] . Резецируемая часть железы напом и нает по форме подкову с латеральным краем немного дл и н нее, чем медиальный. У пациенток с нату­ рал ьной напол ненностью верхнего склона железы н и каких допол нител ь н ых маневров не про водят. Если есть запустен ие верхнего склона, необходи­ мо произвести его ремоделирование с помощью внутренних ш вов. Для этого необходимо произво­ дить мобил изацию паренхим ы по грудной фасции вверх под верхни м склоном до тех пор, пока сме­ щаемая часть верхнего лоскута не будет обеспечи­ вать достаточной наполненности . М обилизован­ н ы й так и м образом лоскут смещают кверху и фиксируют к грудной фасции одн и м или двумя

Глава 4 .4. Редукци онная м а м моп ластика и мастопекси я рассас ывающим ися ш вами для образован и я так называемой «аутоаугментации» верхнего склона железы. Обычно этот лоскут перемещают вверх на 4-6 см. Если необходимо, можно то же самое сделать с медиал ь н ы м лоскутом , но только до уровня медиал ьных перфорант, и зате м просто пли цировать свободны й край лоскута на себя для образован ия более окрутлого контура. Чтобы н иж­ няя п итающая ножка не смещалась латерально в область подмышечной впад и н ы , ее основание не­ обходимо зафиксировать к грудной фасции в цен­ тральной части железы. П осле того, как форма М Ж создана, опреде­ ляют план верти кальной резекци и . П р и натяже­ н и и н ижней ножки кверху медиал ь н ы й и лате­ ральный железистые лоскуты подтя гивают друг к другу. На кожу наклады вают степлером с кобки (рис. 4.4-46 , А). С помощью двух гемостатических заж имов соед и н я ют кожу медиал ьного и лате­ рального лоскутов посредине и также соединяют с помощью скобок. П р и этом кожа с н ижней час­ ти железы подтягивается к верхней. Этот маневр позволяет оставшейся коже снизу складываться до тех пор, пока не появится гладкий и округл ы й контур. сАК соединяют с окружающей его кожей также с помощью степлера (рис. 4.4-46, Б ) .

9 43

На этом этапе п роизводится подгонка «чехла» «напол н ител ю» : подтягивая кожу н ижней части железы н иже зон ы деэп идерм изаци и с правой и с левой сторон к серед и н е , в ыпол ня ют ее пл и ­ кацию. П р и этом некоторые из скобок можно снять, другие добавить. Удобнее это выпол нять в сидячем положен и и пациентки, чтобы сразу ви­ деть, какая форма получается . П осле того, как не­ обходи мая форма создана, по краям скобок про­ водят л и н и и маркером и все скобки с н имают (рис. 4.4-46, В). Таким образом в размеченном тре­ угол ьной форм ы избытке кожи определяют поло­ жен ие н ижней ножки, а также меньши й медиаль­ н ы й и больш и й латеральный участки (рис. 4.4-46, Г). Н ижнюю часть ножк и , отмечен ную на этом этапе, деэ п идермизируют, а латеральн ы й и меди­ альны й участки кожи резецируют с частью парен­ х и м ы . Края кожи медиальной и латеральной сто­ рон подтягивают друг к другу над деэпидерм изи­ рованной н ижней ножкой без особого натяжения , не допуская формирования избыточ ных складок (рис. 4.4-47, А). Этот прием способствует форми­ рован и ю гладкого ровного контура нижней части железы. Дренаж обы ч но испол ьзуется при боль­ ш и х редукциях, больше 700-800 г, и вы водится из ран ы через контрапертуру латерально в об­ ласти с м с.

Б

А

Б

в

Рис. 4.4-46. Схема этапов циркум-вертикальной маммопластики по D . Наmmопd ( продолжение): А - САК соединен с окружающей его кожей с помощью стеnлера; Б - железа собрана, по краям скобок маркером проведен ы линии; В - все с кобки сняты и в размеченном треугольной формы избыт­ ке кожи определено положение п итающей ножки, у которой име­ ются меньший медиальный и больший латеральный участки; Г нижняя часть ножки деэпидермизирована, а латерал ьный и медиалЫ-IЫЙ участки КО>КИ резецирован ы с частью паренхимы

Рис. 4.4-47. Схема этапов циркум-вертикальной маммопластики по D. Hammond (продолжение): А края КО>КИ медиал ьной и латеральной сторон подтянуты -

друг к другу над деэпидермизированной нижней ножкой; Б на периареолярную область накладывают круговой блокирующий шов с помощью прямой иглы с нитью СV-З/О Gortex; В на стянутой коже периареолярной области размечен диаметр 50 мм и произведена его деэпидермизация -

-

Ч аст ь 4. М олоч ная ж елеза Вертикальный разрез заш и вают рассасываю­ монофиламентом 4/0, испол ьзуя узловые вворач и вающиеся дермальные ш вы и окончател ь­ н ы й непрерывный внутри кожный шов. П осле на­ ложения вертикального ш ва остается знач ител ьное несоответствие между большим диаметром пери­ ареолярного разреза и маленьки м диаметром аре­ олы . Это несоответствие устраня ют при помощи К Б Ш (рис. 4.4-47, Б). А вторы рекоме ндуют для этого ш ва н ить СУ-3/0 G ortex. Характеристики этого материала идеал ьны для дан ного ш ва: он проч н ы й , нерасса­ сывающи йся и легко скользит сквозь дерму. При стя ги ван и и этого ш ва п роисходит сбори ван ие кожи большого диаметра, а завязанный узел ш ва должен быть погружен глубоко под дерму, чтобы избежать его послеоперацион ного поя влен ия в операционной ране. Диаметр стя нутой части ко­ жи должен составлять 40 м м . П осле этого на стя­ нутой коже периареолярной области размечают диаметр 50 мм и затем деэпидермизи руют (рис. 4. 4-47, В). Это необход и м о делать осторожно, чтобы не повредить К Б Ш . Затем ареолу под ш и ва­ ют к краю кожи рассасы вающи мся монофила­ ментн ым ш вом 4/0. Чтобы предотвратить после­ операционную аси м метри ю , необходимо в точ­ ности повторять все операционные приемы как на одной, так и на другой стороне. П осле наложения внутренних ш вов авторы ре­ комендуют наклады вать на кожу клей Dermabol1d. Затем надевают компрессионное белье. После редукцион ной мам мопласти ки , вы пол­ ненной с помощью этой методики, пациентке до­ статочно остаться в клинике на оди н день. Повяз­ ки и дренажи удаля ют прибл изител ьно на 7-й день. Гель, содержащий витамин Е, накладывают на ш вы и сверху покры вают бумажной лентой каждые 3-5 дней в течение 6 недель. Знач ител ь­ ная физическая нагрузка противопоказана 4 неде­ л и после операци и . Окончательный результат фор­ м ируется к 6- 1 2 месяцам после операции. Результат. S РА 1 R-мам м опласти ка я вляется у н и версал ьной и предсказуе мой тех н и кой при л юбых кл ин ических случаях: от обычных масто­ пексий до редукци и 2000 г и более с каждой сто­ рон ы . П одобная операция выпол н яется всегда одинаково во всех случаях, за искл ючением тех ситуаци й , когда грудь очень бол ьшая и верти кал ь­ н ы й рубец продолжается более латерал ьно вдол ь смс . При данной технике можно эффективно контрол и ро вать форму верхнего склона с по­ мощью внутренних форм ирующих ш вов. Комби­ !""' а ция этих преимуществ с небол ьшой протяженЩ И МСЯ

ностью рубцов на коже я вляется отл ичной опцией хирургической коррекци и птоза без послеопе­ рационного изменения формы. Осложнения. Специфические осложнения, ха­ рактерные для дан ной техники, следующие. 1 . Формирование сером с капсул ированием вокруг н их. Ч аще всего серома рассасывается са­ мостоятельно, одн ако, есл и фор м и руется кон­ тракция рубца после ее рассасывания, то может видоизмен иться форма М Ж и уплощается САК. Данная ситуация может потребовать хирургичес­ кой корре кции в виде иссечения рубцов и нало­ жения ш вов внутри полости . 2. И нфицирование ш ва Gortex. Редко появля­ ется покраснение кожи периареолярной области и возни кают л и гатурные свищи . В таких случаях необходимо удалить шов. При этом обычно пери­ ареолярный рубец уже сформирован и стабилен, в связи с чем после удаления этого ш ва расшире­ н ия диаметра ареол ы не происходит. 3. Послеоперационное изменение формы МЖ. Н астоящий симптом «вверх дном» С железистым птозом н иже уровня С М С редко возни кает при S РА 1 R- метод ике, т. к. соединение скарпальной фасции с грудной стенкой при этом не поврежда­ ется. Тем не менее, в результате отечности или умеренного растяжения кожи н ижняя часть желе­ зы может незнач ительно птозировать. В дополне­ ние к этому ареола со временем обычно может растянуться на несколько м илли метров. Эти изме­ нения легко корригируются простой ревизией руб­ ца. Форму М Ж можно улуч ш ить путем пликации кожи вдоль верти кального рубца или переложени­ ем периареолярного ш ва. Вместе с тем , данные манипуляции редко бывают необходимы.

для

Периареолярные виды доступа к маммопластике М астопексия через периареолярный разрез М астопексия через периареол я р н ы й разрез была изначально предложена для коррекци и ми­ н и мально выраженного птоза. При этом незначи­ тел ьное поднятие ареолы может быть произведено ее перемещен ием в место, подготовлен ное путем деэп ител изации кожи над ареолой. И збытки кожи н иже ареол ы иссекают в виде складки с оставле­ н ием косого наружного ш ва. Считается, что эсте­ тические результаты такой операции недостаточ­ но удовлетворительн ы. Как правило, молоч ные железы приобретают ненатурал ьную, шаровидную форму. Есл и методика сочетается с эндопротези -

Глав а 4 . 4. Редукци онная ма м мопластика и м асто пек с и я рованием молочной железы, то высока вероят­ ность избыточного растяжен и я ареол ы и форми­ рования грубого рубца вокруг нее.

Периареолярная мастопексия и редукция с «кругов ым блокирующим ш вом» по L. С. Вепеlli Л юбой из предложенных видов маммопласти­ ки преследует две основные задачи : создание эс­ тетич ной фор м ы М Ж , ограничение кол и чества рубцов. Учитывая данные задач и , идеальны м вариан­ том маммопластики можно считать технику с ос­ тавлением тол ько периареолярного рубца. П оказа н и я для разл и ч н ых периареол я р н ы х мастопекс и й были всегда достаточ но ограничены [ 1 4- 1 6, 25, 32, 33] . Только умеренные случаи пто­ за могли корри ги роваться эти м и метод и кам и , т. к. существовала опасность риска знач ител ьного на­ тяжен и я на периареолярном ш ве при бол ь ш их из­ бытках кож и. Техн и ка с «круговы м блокирующим ш вом» ( К Б Ш ) направлена на устранение этих осложнен и й и на коррекцию различных степеней птоза и гипертроф ии посредством периареоляр­ ной мастопекс и и [7, 8 ] . Основн ы м п р и н ци пом данной методики кор­ рекц и и птоза и гипертрофи и я вляется испол ьзо-

ван ие блокирующего циркулярного дермального ш ва, которы й наклады вается по типу кисетного. Дан н ы й шов жестко стягивает кожу вокруг арео­ л ы , формируя вокруг нее дермо-дермал ьный кру­ говой рубец (рис. 4.4-48). Для достижения желаемой форм ы груди не­ обходимо разделить работу на железистой ткани ( кон изаци ю) от работы с кожей (удаления избыт­ ков вокруг ареол ы ) . Кожа должна покрывать ко­ н ическую форму МЖ в конце операции без како­ го-л ибо давлен ия. И збыточное давление кожи бу­ дет уплощать форму. для увел ичения проекции груди предложена criss-cross и н вертированная «Т» -техн и ка на желе­ зистой ткан и , которая улуч шает кон изацию и со­ здает хорошую поддержку без иссечения кож и . Кожу просто отделя ют от железистой ткани, и за­ тем она покры вает железист ы й конус без ка­ ких-ли бо неровностей . Периареолярн ы й доступ к МЖ предусматрива­ ет хороший подход ко всей железистой ткани и тем сам ы м м и н и мизирует резекцию кожи. При данном доступе можно проводить такие операции , как мас­ топексия, мастопексия с редукцией ил и с увеличе­ н ием, секторальная резекция, подкожная мастэкто­ мия и полная мастэктомия с реконструкцией.

А

2

Б

__ __ __ __ __ __ __ __ __ �

в

Рис. 4.4-48. Круговой блокирующий шов: А - по типу кисетного, наложенный прерывистыми вколами и выколами нитью 2/0 Mersilene на ДI1инной прямой игле в глубоком слое дермы по наружному контуру зоны деэпидермизаuии, отступя 5 мм от края кожи; Б - кисетный шов с захватом ареолярной дермы; В - циркумареолярная мастопексия со швом по Вепеlli в сочетании с увеличивающей мам мопластикой и симультанно выполненной абдоминопластикой верхнего натяжения: 1 - пациентка 28 лет с постлактационной инволюцией, птозом молоч ных желез 11 степени и диастазом прямых мышц живота до операции; 2 - через год после операции

94 5

Ч аст ь 4. М олочная ж елеза Эволюция техники. В 1 983 году L. ВепеШ стал при менять периареолярную мастопексию за счет жесткой фиксаци и дермы ареол ы путем наложения прерывистого ш ва, чтобы предотвратить послеопе­ рацион ное растяжен и е ареол ы и рубца [ 7 , 8 ] . Автор назвал этот шов «круговым блокирующим ш вом» ( КБ Ш) . Он хорошо фиксировал ткани во­ круг ареол ы , т. к. шов наклады вался как дермо­ дермал ъный из нерассасывающеroся материала пре­ рывисто по краю периареолярной дерм ы . Испол ьзова н ие техники п рогрессировало со временем. Вначале были получены отличные ре­ зул ьтаты при коррекции птоза с ги потрофией М Ж п р и испол ьзован и и периареолярной мастопексии с круговым блокирующим ш вом и одномоментн ым э ндоп ротези рова н и е м . Тем сам ы м улуч ш алась форма и увеличивалась проекция МЖ. Чтобы обеспеч ить кон изаци ю при коррекции умерен ного птоза и гипертроф и и , удовлетвори ­ тельный резул ьтат давала простая пл и кация и, ин ­ ваги нация основания МЖ. Н о дан ная тех н и ка хо­ рошо работала для маленьких желез и неудовле­ творител ьно - для больших, т. к. железа ynлоща­ лась и рецидивировал птоз. Затем была предложена техника, как и н вер­ тированное «Т,> для редукцион ной маммопласти­ ки . Но это касалось тол ько железистой ткан и , а кожа отмобил изовывалась от железы , редрап и ро­ вывалась вокруг ареолы , и накладывался К Б Ш . Таким образо м, редуцировался объем и изменя­ лась форма железы путем внутреннего и н вертиро­ ван ного «Т,> , которы й вы полнялся только на же­ лезе. Усиление кон изации М Ж при испол ьзова­ н и и техн и ки внутреннего и нвертированного «Т» достигалось путем испол ьзования двух железис­ тых лоскутов (латерального и м едиал ьного) , кото­ рые смещали навстречу друг к другу «внакладку,> оди н на другой , и фи ксировал и в таком поло­ жен и и . За счет этого также увел и ч ивалась п роек­ ция ареол ы вперед [ 53] . для стабилизации форм ы вы пол няли ф и ксаци ю , и ногда даже времен ную, железистого конуса к большой грудной м ы ш це ( Б ГМ) [54] . Касаясь работы на железистой ткани , целью разработч и ков ц и ркум ареол я рн ой м астопексии было уменьшение поврежден ия соединения желе­ зы с грудной фасцией, чтобы не нарушить кро­ воснабжение железистых лоскутов и м аксимал ьно сохран ить коническу ю форм у . П р и работе на коже обращают в н и мание на кол ичество элли пти­ ческого и ссеч ен и я в периареол я рной области . Чем меньше резекция кож и , тем косметичнее бу­ дет рубец и тем менее плоской будет железа.

Подбор nациентов. Во время консультации и при планирован и и будущей операц ии необходимо выяснить ожидания пациентки и ее психологи­ ческий статус. Женщина должна хотеть хорошую форму железы с м и н и мальным количеством руб­ цов и в то же время пон и мать, что в послеопера­ цион ном периоде могут быть некоторые неудоб­ ства, такие как складчатость кожи вокруг ареолы ( которая может пройти через несколько недел ь, а то и месяцев) , необходимость ношения компрес­ сионного бюстгальтера в течен ие J ,5-2 месяцев, частичное нарушение трофики отдельных участ­ ков кож и, а в случае проблем с заживлением нуж­ но быть готовой к переходу дан ной методики в стандартное и н вертированное «Т,>. Касаясь анато м и и , можно сказать, что наи­ луч шей пациенткой для периареолярной масто­ пекс и и по L. BenelJi я вляется молодая жен щи на с умере н н ы м птозом ил и гипертрофи е й МЖ. В таком случае есть потенциал ретракции кожи и плотная железистая ткань. Плох и м и кандидат­ кам и для дан ной техники я вля ются пациентки , у которых в ыражена гипертрофия , бол ьшое коли­ чество избыточ ной кожи в области М Ж, а также жен щ и н ы с ожи рением , в пожилом возрасте и ку­ рящие. Форма грудной клетки и М Ж также до­ статочно важна. Пациентки с тубулярной грудью обычно представля ются хороши м и кандидатками, но только не в случаях знач ител ьной гипертро­ фии ткани . Х и рургам , пока еще н едостаточ н о хорошо знаком ы м с данной техникой , рекомендуется на­ ч и н ать с пациенток с умере н н ы м птозом, у кото­ рых вертикальная ось заплан и рованного элли пса периареолярной деэп идерм изаци и не будет пре­ в ы шать 1 0 см . С оп ытом хирурги могут расши­ рять показания для использования периареоляр­ ной мастопексии и оперировать пациенток с бо­ лее выраже н н ы м птозом ил и гипертрофией. Хирургическая техника: J. Планирование и маркировка. М аркировку на­

ч и нают в положен и и пациентки стоя, затем лежа и завершают опять в положен ии стоя. Маркировка в положен ии стоя. Средняя линия проводится для того, чтобы соблюдать симмет­ рию. Сред и н н ы й меридиан МЖ маркируют, на­ ч и ная от клю ч и цы на расстоян и и 6 см от средней л и н и и . для птозированной железы меридиан че­ рез сосок не проводят, так при птозе железа не тол ько опускается вниз, но и смещается латераль­ нее соответственно изгибу грудной клетки . Новый меридиан обы ч но п роходит медиальнее. Н ижнюю его часть маркируют уже в положен ии лежа.

Глава 4 . 4 . Редукци онная м а м мопластика и м астопекс и я Новое положение ареол ы . Верхн и й край арео­ л ы (А) размечают на меридиане МЖ на 2 см вы­ ше уровня проекции с м с. Точка А на противо­ положной стороне отмечается путем измере ния расстоя ния от яремной вырезки д о уже отмечен­ ной точ ки А. Сим метрия. для более прецизионного соблю­ ден ия с и м метр и и необход и м о осматри вать обе железы с расстоян ия 1 -2 м, когда пациентка на­ ходится в вертикальном положен и и . В случаях аси м метри и по объему, которую также можно увидеть в этом положе н и и , хирург плани рует ре­ зе к ц и ю железистой тка н и п р и реду к ц и о н н о й маммопластике из большей железы . М аркировка в положе н и и лежа. Н ижняя часть маркировки вы полняется в положе н и и пациентки лежа с руками, симметрично приведе н н ы м и к ту­ ловищу. Маркировка субмаммарной складки и границ железы. Точка S я вляется тем местом, где мериди­ ан пересекает смс. Она находится прибл изитель­ но в 1 0 см от средней л и н и и . Точка В - это н и ж н и й край новой ареол ы . Е е маркируют н а меридиане. П оложе н ие этой точ ки определяется с учетом удаляемой тка н и и п отен циал ьной возможности сокращен и я ткан и . Расстоян и е между точкам и В и S ( BS) может варьировать от 5 до 1 2 с м . Оставленное бол ь ш и м расстоян ие BS имеет два пре и мущества. 1 . Укрытие железистого конуса без чрезмер­ ного натяже н ия кожи п редотвращает уплощен ие железы. 2. П озволяет коже сокращаться, оставляя бо­ лее натуральный нов ы й железистый конус. Умень­ шение кол ичества резецируемой кожи вокруг арео­ л ы ведет к более косметич ному формировани ю пе­ р иареолярного ш ва. Точки С и D я вляются латеральны м и и меди­ альн ы м и грани цами резецируемого элли пса, соот­ ветствен но (рис. 4.4-49).

Эти точки маркируют сим метрично от груд­ ного меридиана так, чтобы получился м и н и маль­ н ы й размер элли пса для сн ижения натяжен ия на периареоля рном ш ве. В связи с эти м точка С, яв­ ляющаяся латеральной гран и цей разметки, обы ч­ но находится возле латерального края ареол ы . М едиальная гран и ца элли пса (точка О ) сим­ метрична точке С, центром между которы м и яв­ ляется грудной меридиан. Она обыч но располо­ же на на расстоян и и 8- 1 2 см от средней л и н и и в зависимости от ш и р и н ы грудной клетки и распо­ ложе н ия МЖ на грудной сте н ке . М едиал ьную гра н и цу контрл атерал ьного элл и пса размечают сим метрично относительно средин ной л и н и и . П роверка маркировки п роизводится щ и п ко­ вым тестом , при котором сводятся точ ки А и В, а затем С и О, и так и м образом проверяют, нет ли избыточного натяжен и я на оставшейся коже, которая будет покрывать железу. Есл и эти усло­ вия собл юде н ы , то все точ ки соедин я ют одной л и н ие й . Так и м образом получается элли пс, кото­ р ы й п р и положен и и пациентки лежа прибл ижа­ ется к кругу. Окончательная п роверка с и м метри и п роизводится в положе н и и пациентки стоя , ког­ да на железу действует сила тяжести и элли пс и меет вертикальное расположе ние. П ациентку с маркировкой фотографируют в стандартных по­ ложе н иях. Во время фотографирова н и я необхо­ д и мо помн ить, чтобы в верхн ю ю часть фотогра­ ф и и обязательно помещал ись плеч и , а в н изу б ыл в иден пупок (рис. 4.4-50) . Данн ые параметры не­ обход и м ы для того, чтобы можно было оце нить п ропорциональность молоч ной железы и форм у грудной клетки .

Срединный меридиан

д

Рис. 4.4-49. Маркировка при циркумареолярной мастопексии. Отмечены четыре основные точки таким образом , чтобы свести площадь эллипса к минимуму. Описание точек А, В, С, D и S в тексте

о

с

в

� I ....­ �

Рис. 4.4-50. Фотография пациентки с глаJЩyЛЯРНЫМ птозом молочных желез. П роизведена разметка для периареолярной мастопексии

947

Ч а ст ь 4. М олоч ная ж ел еза 2. Подготовка к операции. Пациентка распола­ гается в с идячем положен и и почти вертикально, а ее руки фиксируют ш и роки м и пластыря м и к бед­ рам . Область операци и и нфил ьтрируют раство­ ром , состоя щи м из фи зиологического раствора 1 000 мл , адренал и на 0,25 мг и л идокаина 2%-ного 20 мл . Дан н ы м раствором подкожно и нфил ьтри ­ руют область МЖ в том месте, где кожный лоскут будет отделен от железистой ткан и , за искл юче­ нием элл и пса и прибл и же н н ы х к нему 3 см кожи, для того чтобы не наруш ить васкуляризацию кра­ ев кож и . Также и нфил ьтрируют субмам марное пространство в области резекци и железы и в той зоне, где железа будет ф и ксирована к Б Г М . З. Разрез и диссекция. Деэп идерм изацию пери­ ареолярного элл и пса п рои зводят скальпелем ил и методом с нятия полоски кожи кон центрично по с пирал и . Разметка диаметра новой ареол ы произ­ водится на 1 см бол ьше, чем предполагае м ы й окончател ьн ы й ди аметр, чтоб ы п редотвратить растяжение после операци и . Разрез дермы в области деэп идерм и зац ии вы­ пол н я ют на уровне от 2 дО JO часов по цифербла­ ту, на 1 см кнутри от края кож и , чтобы не нару­ ш ить ее васкуляризаци ю. Подкожная диссекция выпол няется с учетом кровоснабжен и я кож и . Диссекцию нач и нают от элл и пса и нап равляют к С М С (рис. 4.4-5 1 ). В верх­ не-наружном квадранте железы диссекци ю прово­ дят более поверхностно, чтобы п редохран ить сосу­ ды, которые идут от латеральной грудной артери и, расположен ной здесь довольно поверхностно. Для хорошей ретракции кожи необходимо достаточное обнажение железы. На этом этапе хирург, выполняя разрезы же­ лезистой ткан и , форм ирует дермал ьно-железис­ тый лоскут, которы й будет я вляться поддержкой ареол ы . Железу разрезают полукругом, на 3 см отсту­ пя от нижнего края ареол ы , чтобы не ухуд ш ить ее и н нерваци ю и кровоснабжение. Дан н ые разрезы железы доходят до субмам марного п ространства, в котором диссекци ю производят в бессосудистой це нтрал ьной част и , п редотвращая поврежде н и е периферических сосудов в том месте, где железа плотнее при креплена к фасци и , и там , где прохо­ дят перфоранты . Н иж н и й гл андулярн ы й лоскут затем подн имают двумя зажимами и разрезают верти кал ьно вдол ь грудного меридиана до фас­ ци и . В резул ьтате этой диссекци и образуются 4 лоскута (рис. 4.4-5 1 , Б): верх н и й дермо-гландул я р н ы й с ареолой ; железисты й медиал ьн ы й ; •

•

)

I

Рис. 4.4-5 1 . Этапы периареОJlЯРНОЙ мастопекеии:

А - начало мобил изации кожного лоскута; Б - мобилюованы лос ку1ы
: I - латерал ьный железистый, 2 - верхний дермаль­ но-железистый С ареолой, 4 - меДИaJl Ь Н Ы Й железист ы й , 5 кожн ый ( при неоБХОДI1 МОСТИ реДУКЦИI1 железы можно выполнить резеКЦI1Ю участков железистых лос кугов и килевl1ДНУЮ резекцию ю верхнего лос куга - 3); В - пликаЦИil с и н вагинацией нижне­ го склона железы позволяет конизи ровать и ПРИ ПОДНilТЬ ее с ми­ нималЫ'I Ы М риском нарушения ваС КУЛil рюаци и , т. к. не отделя­ еТСil при крепление МЖ к грудной фас ции. Данная методика ис­ пол ьзуеТСil при маленьких железах или при выражен ной дрябJIOСТИ железистой ткани

железистый латерал ьн ы й ; мобил изова н н ы й кожн ы й . Работая с железисты м и лоскутам и , можно ре­ дуцировать объем , есл и это необходимо, а также измен ить форму железы путем фиксации лоскутов в новом положе н и и , формируя железистый конус, на котором кожа будет редрапирована с помощью КБШ. 4. Резекция железы. В зависи мости от и ндиви­ дуал ьных особенносте й МЖ резе кция может быть вы полнена из разл и ч н ых железистых лоскутов. Для редукци и верхнего склона - в виде киля по Pitanguy (рис. 4.4-5 1 , Б). Для редукции н ижне-ла­ терального полюса выполняется резекция с лате­ рал ьного лоскута, как обычно это делается при редукционной мам мопластике в виде и н вертиро­ ван ного «Т» . Есл и латерал ьный лоскут остается сл и ш ком больш им, редукция может быть продол­ же на на задней поверхности этого лоскута в суб­ мам марном пространстве, для достижения необ­ ходи мой тол щи н ы . Для редукц ии н ижне- медиального отдела вы­ полняется резекция дистальной части медиал ьно­ го лоскута. Есл и объем резекции большой, то ре•

949

Гла в а 4.4. Редукци онная м а мм о пластика и м асто пекси я зекция также может быть вы пол нена, как при и н ­ вертированной Т-техн и ке. В других случаях ре­ дукция медиал ьного лоскута не должна продол­ жаться медиал ьн о , т. к. н еобход и м о оставить достаточ н ы й объем ткани для запол не н ия внут­ реннего полюса груди. 5 . Моделирование железы. В зависи мости от анатоми и пациентки железисты м лоскутам необ­ ходимо придать нужную форму при м и н и мал ь­ ном их поврежден и и , чтобы предотвратить жиро­ вой некроз. Если недостаточ но объе ма железистой ткани , то резекцию железистых лоскутов н е вы пол н я ют. В место этого прои зводят п ростую пл и кацию и и н вагинацию железы по оси меридиана без ка­ ких-либо допол н ительных подры ваний железы по ее задней поверхности (рис. 4.4-5 \ , В). Этот вид пл и кации и и н ваги нации хорошо кон изирует ма­ ленькие железы, а для больших желез долгосроч­ н ы й результат и хорошая кон ическая форма будут достигнуты при испол ьзован и и cгiss-cross масто­ пекси и . При модел ирован и и железы вначале накла­ д ывают шов в области верхнего склона для за­ крытия килевидной редукци и . Этот шов не отре­ зают, а допол н и тел ьно ф и ксируют к Б Г М на уровне верхней границы ретрогля ндулярной дис­ секции , тем сам ы м подтя ги вая кверху верхн и й с клон. Данн ы й шов обеспечи вает гиперкорре к­ ц и ю наполненности верхнего склона. Если верхн ий склон негипертрофирован н ы й , его килевидная резекция н е выпол няется, а п ро­ изводится фиксация к Б ГМ (рис. 4.4-52).

По мере заж и вления ткани и под воздействи­ ем гравитации гиперкоррекция верхнего склона исчезает в тече ние нескольких недель. П осле этого выпол няется перекрестная плас­ ти ка нижних лоскутов (медиал ьного и латерал ь­ ного). Вначале медиал ьн ы й лоскут макси мал ьно подтя ги вают кве рху и латерал ьно , после чего фиксируют дистальной частью позади ареолы к Б ГМ (рис. 4.4-53, А). Затем латерал ьным лоску­ том как бы обворач и вают сн изу медиал ьн ы й и фи кси руют к нему, заполняя внутреннюю часть МЖ (рис. 4.4-53, Б). И ногда, есл и необходима бол ьшая латерал изация железистой тка н и , эти лоскуты ротируют ровно наоборот. При смеще­ н и и лоскутов п роисходит редукция основан ия же­ лезы и формируется железистый конус, на верш и­ не которого можно расположить ареолу. 6. Дермалыюе оюю для фик.сации ареолы. Для фиксаци и ареол ы к верхнему краю элли пса созда­ ют специал ьное дермальное окно, которое «от­ кры вается» с помощью разреза дермы в \ см ,

)f 1

А

( -

в

Рис. 4.4-53. Этапы периареолярной мастопексии ( продолжение):

-

Рис. 4.4-52. Коррекция «наполнителя» при I lериареолярной маСТОllексии:

-

А шов LUl Я поднятия и фиксации верхнего полюса железы к пекторальной фасции ; LUlя того чтобы исключить перетя гивание железистой ткани, вна'lале шов накладывают на заднюю поверх­ ность железы, а затем находят место I-Iа фасции, куда без значи­ тельного натяжения будет перемещена железа; Б ШВОМ ПОДПI­ нута кверху ареола и наполнен верх н и й склон М Ж . Этот ма­ невр п редотвращает рецидив птоза во время заживления тканей. В резул ьтате наложен и я ш ва всегда форми руется ч резмерная в ы пуклость верхнего склона, которая умен ьшается по прошествии нескол ьких I-Iедель

IО

Курс гшаСТllческоi'i ХIIРУРПIII. том 2

А ротация и фиксация медиал ьного лоскута 2 к пекторал ьной фасции с помощью U-образного шва, латеральный лоскут I от­ веден в сторону, '!Эще всего медиал ьный лоскут фиксируют по­ зади ареол ы , чтобы таким образом увеличить проекцию ареолы; Б латеральный лоскут смещен навстречу медиал ьному и фик­ сирован более поверхностно двумя U-образными ш вами к купе­ ровским связкам, чтобы не п рорезать ткани медиального лос кута и тем самым I-Iе ухудшить е го кровоснабжение (увеличение кони­ зации железы может быть достигнуто после дополнительных ма­ ни пуля ций (см. пункт 7 в тексте» ; В дермальное окно п редот­ вращает раСПLЖения рубца путем плотной фиксации дермы арео­ лы вверху, а также позволяет с п рятать узел от К Б Ш ; r ис­ пользуя прямую, слегка изогнутую на конце иглу, можно увел и­ чить ее конизацию наложением Lul и н н ых и н вертированных швов нитью Mersi lel1e 2/0: первый шов проводят под аре<;>лой , увел и­ ч и вая ее проекцию, остал ьные швы проводят в толще железы практически по ее диаметру; вее швы затягивают без натяжения

-

-

Ч а ст ь 4. М оло ч н а я ж елеза отстуnя 5 м м от края (рис. 4.4-53, В). В этом окне создают маленький субдермал ь н ы й карман , к ко­ торому подтяги вается ш вом дерма ареол ы . Данная ф и ксация поддержи вает ареолу без натяжен и я на л и н и и кожных ш вов. 7. Увеличение КОNизации железы. Для удержания луч шей формы и усиления кон изации железы про­ изводят ее дополнительную пликацию во всей н иж­ ней части отдельн ы м и и н вертирован н ы м и ш вам и , проходя щ ими сквозь толщу железы, нач иная от нижнего края ареолы и доходя до н ижнего края железы. Данн ые швы накладывают н итью M ersile­ пе 2/0 на дл ин ной прямой и гле (рис. 4.4-53, Г). Обычно таких ш вов накладывают 3-5. Дан н ы й вид пл и кации чаще всего используют п р и недо­ статке железистой ткани, особен но у пациенток с жировой и н волюцией. Этот шов должен быть на­ ложен с умеренным натяжен ием во избежание жи­ рового некроза и перетяжек на железе. 8. Круговой блокирующий шов. Мобилизованную кожу редрапируют на железистом конусе. Накла­ ды вают К Б Ш , как киссетн ы й шов, в глубоком дермальном слое, отстуnя 5 мм от края кожи эл­ л и пса. Шов начинается через дермальное окно, к которому была подтянута ареола. Н акладывается он по контуру элл и пса в глубоком дермал ьном слое и заканч и вается в том месте, откуда и начался (рис. 4.4-48). Для этого рекомендуется испол ьзо­ вать н ить Mersilel1e 2/0 на 7-сантиметровой пря­ мой и гле. В конце наложения этого ш ва вовнутрь вставляется маркер нужного диаметра, и уже на нем шов затяги вают (рис. 4.4-54). Узел прячут в дермальном окне.

конизирующие ш в ы , наложен н ые в н иж­ ней ч асти железы (рис. 4.4- 5 3 , Г) , перв ы й шов, наложе н н ы й сразу под ареолой (пункт 7 ), я вляется и первым ш вом , контролирующи м про­ екцию САК ; и н верт и ро ва н н ы е дермоареол я р н ы е ш в ы и меют вертикальный компонент в толще ареолы и горизонтальн ы й компонент в крае дермального эл­ липса; локал изация этих ш вов также способствует формированию избытка кожи (рис. 4.4-55); •

-

•

Рис. 4.4-55. И н вертированные дермоареолярные швы кон­ трол ируют ВЫПЯL\ивание ареолы через К Б Ш

трансареолярные U -образные ш вы , идущие по диаметру, наложе н н ы е н итью 2/0 плете н ы й пол иэстер на прямой и гле - шов начи н ается на дерме элли пса, проходит через толщу тканей под ареолой, захватывая дерму противоположной по диаметру сторон ы и возвращается обратно также через толщу тканей под ареолой (рис. 4.4-56) (эти U-образн ые ш вы также хорошо помогают изме­ н ить овал ьную форму ареол ы на круглую, т. к. их наклады вают в точках наибол ьшего диаметра ова­ ла ареол ы ) . •

-- � \

.--- - - -

Рис. 4.4-54. КБШ затягивают на металлическом ареоляр­ ном маркере для контроля диаметра САК и сим метрии с противоположной стороной =

Во время наложен ия этого ш ва расправляют сборки кожи вокруг ареол ы во избежание форм и ­ рования глубоких складок. 9. Регуляция nроекции ареолы. Конизация желе­ зы обеспечи вает желаемую проекцию СА К, и ног­ да даже с небол ь ш и м выпячи ванием. Может быть использовано несколько специальных ш вов, кото­ рые контролируют проекцию САК:

Рис. 4.4-56. Трансареолярные U-образные ш вы предотвра­ щают чрезмерное выпячивание ареол ы и переводят оваль­ ную форму разреза в круглую

Все эти ш вы позволяют контролировать раз­ мер, форму и проекцию СА К. 1 0. Швы, сопоставляющие кожу. Эти швы на­ клады вают, чтобы сопоставить бол ьшой элл и п с

951

Глава 4 . 4. Редукционная м а м мопластика и м астопекси я к мален ькой ареоле. Испол ьзуют и нтрадермал ь­ н ы е швы н итью Vicryl 4/0 . О ни нач и наются от ареол ы , в которой находится вертикальный ком­ понент ш ва, и затем проводятся в дерме элл и пса в виде горизонтального ком понента. Дан ные ш вы предотвращают образован ие глубоких складок. 1 1 . Повязка u nослеоnераЦUОNlIЫЙ уход. Увлаж­ ненные повязки на ареолу и сухие на мобил изо­ ванную кожу фи ксируют пластырем с умере н ной компрессией для предотвращения образования ге­ матом. Вакуум-дренаж выходит через контрапер­ туру сбоку. На второй ден ь после операци и пациентку вы п и с ывают из кл и н ики. Вакуум-дренаж и все повязки при этом обычно удаля ют. П роверяют жизнесп особность лоскутов, кожу очи щают анти­ се птиком, а позже эфиром, чтобы удал ить клей пластыря. После этого накладывают стерил ьную ультратонкую полугерметич ную полиуретановую клеящуюся пенную повязку M icropore. Она по­ крывает ареолу и рубцы , а также всю мобил изо­ ван ную кожу. Пациентка покидает кл и н и ку, наде­ вая обыч н ы й бюстгальтер, которы й поддержи вает грудь с этой повязкой. Такая повязка имеет м ного преи муществ: предотвращает давление на рубцы ; вп иты вает экссудат; защи щает от травмы и бактериал ьного и н ­ фицирован ия; контролирует проекци ю САК во время отеч­ ности; я вляется простой в испол ьзовании для паци­ енток, которые не имеют возможности посещать кл и н и ку после операции и приходят на осмотр тол ько через неделю для смен ы этой повязки. Пацие нтка должна носить бюстгал ьтер круг­ лосуточно в течен ие меся ца. ОСЛОЖllеIlШl. Осложне н ия после данной мето­ дики аналогич н ы тем , что и при традиционной маммопласти ке. Моб ил изация кожного лоскута от железы может легко при водить к таким ослож­ н е н и я м , как не кроз кожи и ж и ровой не кроз. Чтобы избежать их существуют некоторые реко­ мендац и и . для хорошей васкуляризации кожи необходи мо: снижать натяжен и е за счет резекции как можно мен ьшего количества кожи; не инфил ьтрировать с адренал ином края де­ эпидерм изирован ного элли пса; п редохранять субдермал ьную сосудистую сеть во время подкожной диссекци и ; свести подкожную диссекцию до необходи­ мого м и н и мума: для этого нужно редрап ировать •

•

•

•

•

•

•

•

•

10*

кожу вокруг железистого конуса как во время под­ тяжки л и ца, когда мобил изуют кожный лоскут; дел и катно мани пул ировать с лоскутом , дер­ жась пин цетом тол ько за края деэпидермизирован­ ной части. Для хорошей васкуляризаци и железы следует: не инфильтри ровать основан ие железистого лоскута; свести как подкожную, так и препекторал ь­ ную мобил изацию к необходи мому м и н и муму; резекцию участков железы п роизводить в дистальн ых частях железистого лоскута. Первые фи ксационные ш вы при пере крест­ ной пластике лоскутов следует располагать по­ верхностно, чтобы избежать странгуляции лоску­ тов. Пликацион ные швы в н ижней части железы должны наклады ваться без чрезмерного натяже­ ния. П оэтому рекомендуется их производить пле­ тен ы м материалом дл я луч шей им мобил и зации тканей по ходу ш ва. Долгосрочные проблемы. Растя гивание ареолы и рубца предотвращается при помощи м и н и мал ьной периареолярной резекции кожи корректным ис­ пользованием К Б Ш (см. пункт 8) и накладыванием якорного ш ва через дермальное окно (см. пункт 6). Упл още н ие и рецид ив птоза профилактиру­ ется путем испол ьзования пере крестной пласти­ ки и наложен ием пл и кацион ных ш вов на железу (см. пун кты 5 и 7 ) . П оя вления глубоких складок избегают путем наложения К Б Ш глубоко в дерме (см. пункт 8) и ш ва м и , сопоставляющи ми кожу (см. пункт 1 0) . Уплощения ареол ы не происходит благодаря первому пл и кацион ному ш ву под ареолой (см. п у н кт 7), и н вертирова н н ы м дермоареол я р н ы м ш вам ил и трансареолярн ы м U -образн ы м ш вам , наложе н н ы м по диаметру ареол ы (см . пункт 9). •

•

•

•

.

Авторская методика маммопластики Техника мастопексии с дополнительным наполнением верхнего склона молочных желез по Г. И . Патлажану [4] Основная задача мастопекс и и - адекватно подтя нуть и улучш ить форму молоч н ых желез с оставлением м и н и мал ьного кол ичества рубцов. Но самое главное - это стабил ьность полученно­ го результата. К сожал е н и ю , общей п роблемой всех мастопекс и й я вляется поя вление вторич ного птоза с запустен ием пол н ы м ил и частич н ы м верх­ него склона молочных желез, т. е. так назы вае-

Ч а ст ь 4. М оло ч н а я ж елеза м ы й с имптом «вверх дном» - «bottom ing out,). Дан ная проблема была частич но решена, когда была пред;южена методика запол нения верхнего склона с помощью дермально-железистого лоску­ та на н ижней п итающей ножке [22, 23, 48 ] . Но и эти методики и меют свои огран ичен ия. Г. И. П атлажаном (2008) была предложена и внедрена в п ракти ку метод и ка мастопекс и и с и спользованием запол н е н и я верхнего склона до­ пол н ительн ы м и полови нчаты м и м икропол иурита­ новы м и и м плантатами вместе с дермально-желе­ зистым лоскутом на н ижней п итающей ножке [4] . Показания. Для дан ной методики хороши м и кандидаткам и я вляются пациентки с мастоптозом 1 I - 1 J l степеней без выражен ной и н вол юци и мо­ ЛОLJ Н Ы Х желез. П р и вы раже нной и н вол ю ц и и и мастоптозе необходимо использование стандарт­ н ых и м плантатов в комби нации с известн ы м и ва­ риантами мастопекси и . Методика также показана при небольшой гипертроф и и МЖ с избытком до 300-400 г. Н есмотря на то, что часть железы ре­ зецируют, им плантаты, установленные под м ы ш ­ цу, хорошо запол н я ют верхн и й склон. З а счет до­ полн ительных и м плантатов происходит незнач и ­ тел ьное увел ичение размеров МЖ. Материалы и методы. М етод и ка в п е р в ы е была использована в октябре 2006 года. К мо­ ме нту нап исан и я данной главы по этой методи ке была прооперирована 2 1 же н щ и на в возрасте от 29 до 62 лет с птозом 1 l - 1 I I степеней по Regl1aLlt, без вы ражен ной и н вол ю ц и и молоч н ы х жел ез. Дл я н а илуч шего напол н е н и я верхнего скло на молоч ных желез и для макс и м альной дол госроч­ ности получен ного резул ьтата выпол нял ись мас­ топекс и и с заполнением верх него склона допол ­ н ител ь н ы м и полул у н н ы м и м и кропол иуритано­ в ы м и и м плантатам и вм есте с дермал ьно-желе­ зисты м лоскутом на н ижней п итающей ножке. Также б ыл и испол ьзованы допол н ител ьн ые си­ л и коновые и м плантаты с м и кропол и уритановым покрытием объемом 38 и 63 мл фирмы « Politecll Silimed,). Есл и можно взять за основу, что один раз­ мер бюстгальтера составляет около 1 20- 1 40 мл , то полови ной размера будет я вляться прибл изи­ тел ьно 63 мл . Хирурги.tеская техника. Разметку производят в верти кал ьном положени и , как при мастопексии по М. LejoLIГ [ 38-40] с допол н ительной разметкой для создан ия полости для и м плантата. для этого желе­ зу поддавл и вают кверху и отмечают верхнюю по­ луокружность МЖ, которая и будет верхней грани­ цей полости для и м плантата. Внутре н н и й край по­ лости оп ределя ют, отступя 1 ,5-2 см от срединной

л и н и и . Латеральную границу отмечают штанген­ циркулем от внутрен него края в зависимости от ш ирины и м плантата (рис. 4.4-57).

Рис. 4.4-57. П редоперационная разметка для масто­ пексии по Г. И . Латлажану. В НИЖJ-Iей части железы разметка, как по М . LejotIГ, а в верхней части отмече­ ны границы для формирования полости для полулунных и м плантатов ш ириной 1 l ,4 см

О б ы ч н о и с п ол ьзуют и м пл антаты объемом 63 мл, у которых ш ирина 1 1 ,4 см, высота 6,4 см, а проекция 2, I см. Операцию начи нают с деэп идер­ м изац ии снутри л и н и й разметки с оставлением кожи ареолы 42 ил и 45 мм в зависимости от раз­ меров железы. Затем формируют дермально-желе­ зистый лоскут треугол ьной формы (рис. 4.4-58).

Рис. 4.4-58. Маммопластика по Г. И . П атлажану. Раз­ метка на дерме под ареолой для формирования дер­ мально-железистого лоскута

Выделение лоскута проводят электроножом, сначала под ареолой, отступ я I см вниз по краям де­ эп идермизированной области. От н ижнего угла до субмаммарной складки диссекцию ведут подкожно. Далее от разрезов дермы следуют перпенди кулярно вниз к грудной фасци и . Важно не подрывать лоскут от его места прикреплен ия к грудной фасци и , т. к. это может ухудшить его васкуляризацию. Дан н ы й лоскут и меет свое основание на грудной стенке и не связан с окружающей его кожей (рис. 4.4-59). Когда лоскут уже сформирован, по бокам от него остаются медиальн ы й и латерал ьн ый столбы МЖ с неотде­ ленной от н их кожей. Затем создают туннель под

9 53

Гла в а 4 . 4. Редукци онная м а м м о п ластик а и м асто пекс и я железой до уровня 1 1 1 ребра и формируют полость под бол ьшой грудной м ы ш цей для им плантата в соответствии с предоперационной разметкой (рис. 4.4-59, Б). Наклады вают фиксационный П -образ­ н ы й шов между задней стенкой молочной железы на 1 см выше уровня верхнего края новой ареол ы и грудной фасцией на уровне Ш ребра для увеличения наполненности верхнего склона и профилактики «сползания» железы вниз. Шовны й материал - не­ рассасы вающийся монофиламент (напри мер П ВДФ 1 /0). Следующим этапом операции и м плантируют эндопротез в область верхнего склона молочной же­ лезы под большую грудную м ы ш цу (рис. 4.4-59, В). Над н и м проводят лоскут И фиксируют его к м ы ш це чрезм ышеч н ы м ш вом (рис. 4.4-59, Г).

А

Б

ему используют дополнительные полулунные им­ плантаты разного объема (38 и 63 мл) или вы пол­ няют резекцию тканей из большей железы в об­ ласти основания латерал ьного столба. Затем сводят к средней л и н и и медиальн ы й и латеральн ый стол­ бы молочной железы и с ш и вают их вместе тремя рядами ш вов. Наклады вают узловой шов-держал ку на кожу под ареолой. Есл и нет большого натяже­ ния, то используют обви вной внугрикожный шов н итью ви крил 4/0 и обви вной матрацн ы й шов ни­ тыо PV D F 5/0 на кожу вокруг новой ареолы. Если же натяжение знач ител ьное, дополн ительно стя ги­ вают ареолу круговым блокирующим ш вом по Bel1e11i. В конце операции накладывают швы на кожу, сбори вая ее с оставлением верти кал ьного ш ва ил и резе цируя дополн ител ьно избыточ ную кожу в субмам марной складке с переводом в ин­ вертированное «Т» (рис. 4.4-60, Б).

I

Дополнительный имплантат А

в

r

Рис. 4.4-59. Маммопластика 110 Г. И . П атлажану: А - поднят дермально-железистый лоскут ДЛ И Н ОЙ 1 3 см с основанием на грудной стенке на нижней питающей нож­ ке; Б - полулун н ы й и м плантат с м и кропол иуритановым покрытием объемом 63 мл в проекции своего будущего мес­ тоположеНИil под Б Г М , лоскут мобилизован и поднят на за­ жиме; В - ПОД бол ьшую грудную мы шцу ( 1 ) установлен до­ п ол н ител ь н ы й полулун н ы й и м пл а нтат ( 2 ) , ДЛil удобства установки имплантата дермалыю-железистый лоскут (3) от­ вернут к н и зу; r - лоскут ( С И Н iIiI штриховка) подвернут кверху под БГМ (зеленая штриховка) над и м плантатом

Затем производят дополн ител ьную фиксацию лоскута к нижнему краю Б ГМ отдельн ы м и узло­ вы ми швам и. Таким образом, лоскут я вляется под­ поркой и м плантата снизу и служит предотвраще­ н и ю его смеще н и я , увел и ч и вая напол н е н ность верхнего и среднего отделов МЖ (рис. 4.4-60, А). При нал и ч и и аси мметрии молоч ных желез по объ-

�

см енныи лоскут

Б

Рис. 4.4-60. Маммопластика по Г. И . П атлажану: А - схема на сагиттальном разрезе: синим цветом отмечен шов ДЛil фиксации с ПОДТilЖКОЙ железы к грудной фас ции, зеленаil стрелка указы вает направле н ие смещеН Иil лоскута под Б Г М над им плантатом; Б - сформирована п равая же­ леза, у которой бьUl выраженный и збыток кожи, в СВilЗИ С чем добавлен горизонтал ьный компонент рубца в области с м с. Можно сравнить форму и проекцию п равой прооперированной железы с интакТl-ЮЙ левой

Результаты. Во всех случаях Г. И . П атлажа­ ном (2008) был получен хоро ш и й эстетический резул ьтат [ 4 ] . Анал из набл юде н и й проводился на сроках больше I года (рис. 4.4-6 1 ). У одной паци­ ентки через 9 меся цев после операции пришлось удал ить несокративш иеся избытки кожи в суб­ маммарных складках и перевести верти кальный рубец в и нвертирован ное «Т» . П реимуществом данной методики я вляется га­ рантированное заполнение верхнего склона МЖ. Его доби вались, во-первых, за счет полулунного имплантата, установлен ного под м ы ш цей в облас­ ти верхней полуокружности МЖ, во-вторых, за счет смещен ного кверху также под Б ГМ дермал ь­ но-железистого лос кута на н иж ней п итающей ножке с хорошей васкуляризацией и , в-третьих, за

Ч аст ь 4. М олоч ная ж елеза

А

Б

А

Б

В

г

Рис. 4.4-6 1 . Мам мопластика по Г. И . Патлажану: А - пациентка 38 лет с мастоптозом 11 степени по Regllaut и расстоянием от иремной вырезки (Я В) до соска 27,5 с м ; Б - эта ж е пациентка после операции с испол ьзова н ием допол нительных имплантатоl3 объемом 63 мл в верхней час­ ти МЖ через 1 3 месяцев после операции. Расстои ние от Я В дО соска 1 9 см, коническая форма желез, достаточ ная проекцил, отсyrствие признакоl3 провисания железы

счет ш ва, подтя ги вающего жел езу кверху н ад м ы ш цей. Бла годаря испол ьзова н и ю и м плантата, даже при условии «сползания» железы под своей тяжестыо книзу и незначительной атрофии лоску­ та, предполагается стабильность наполнения верх­ него склона железы . (рис. 4.4-62). Благодаря от­ сутствию отделения кожи от железы трофические нарушения не ожидаются. Незнач ительными не­ удобствами методики я вляются усложнение техни­ к и операци и и увеличение стоимости в связи с ис­ пол ьзован ием и м плантатов. П ри использовании дан ной методики масто­ пекс и и удается корри ги ровать раз ны е сте п е н и птоза молоч ных желез. В резул ьтате обеспеч и ва­ ются кон ическая форма груди и хорошее напол­ нение верхнего склона молоч ных желез. П ри ис­ пользова н и и им плантатов разного объе ма есть возмож ность устран ить объем н ую ас и м метр и ю . Очевидно, дал ьней шее развитие методики связано с анализом результатов операций в более отдален­ н ые сроки и с усовершенствован ием форм ы при­ меняемых им плантатов.

д Рис. 4.4-62. Маммопластика по Г. И . Патлажану. Фо­ тографии пациентки, представленной на рис. 4.4-6 1 , н а разных стадиях послеоперационного периода: А - до операции; Б - 'Iерез 7 дней; В - через 1 месиц; Г - через 3,5 меснца; Д - через 1 3 месяцев после операции. Принцип иальной разницы между результатом 3,5 и 13 меся­ цев после операции не прослеживаетси. Результат стабилен и, нес мотри на поивившийси незнач ительный железистый птоз, отсyrствует провисание железы

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1.

2. 3.

А дамян А . А .

Атлас пласт и ч е с к и х опера ц и й н а грудной стен ке с испол ьзова н ием эндопротезов. М . : М и р и с кусства, 1 994. - 1 59 с . Боровиков А . М. П тоз молоч ной железы // И збр. вопр. пласт. хир. - 2005. - Т. 1 , NQ 1 2 . - 7 2 с. Золmан Я . Реконструкция женской молоч ной желе­ зы. - Будапешт: АН Венгр и и , 1 989. - 238 с.

4.

Патлажан Г. И. Н о вая тех н и ка мастопекс и и с улучше н н ы м напол н е н ием верхнего полюса мо­ лоч н ы х желез // Пласт. та реконстр. хiрургiя . 2008. NQ 2. - С. 1 1 . Фришберг И . А . Хирургическая коррекция косме­ тических деформаций женской груди. - М . : Н ау­ ка, 1 997. - 256 с .

-

-

5.

Глава 4 . 4 , Редукци онная м а мм о п ластик а и м асто п екси я 6, 7.

8. 9.

1 0. 1 1.

1 2.

1 3. 1 4. 1 5.

1 6.

1 7.

1 8. 19. 20.

21.

22.

23.

24.

Arie G, U I1а I1иеуа tecl1ica de mastoplastia // Rev. Lai Ат. Сiг. Plast. - 1 957. - V. 1 1 1 . - Р. 23-28. Вenelli L. Tech l1ique de plast ie mammaire 'е «roul1d block» // Rev. Fr. Cllir. Esth. - 1 988. - V. 1 3 . P. 7- 1 1 . Benelli L. А l1ew periarcolar mam maplasty: rOLII1d block tecl1l1iqLle // Aestll . Plast . Sшg. - 1 990. - V. 1 4. Р. 99. Bertfle J. V, Massaut J. , Greuse М. et al. Tlle vert ical mammaplasty: а reappraisal of tlle tecl1 llique al1d its compl icatiol1s // Plast . Recol1str. SLlrg. - 2003 . V. 1 1 1 . - Р. 2 1 92-2 1 99. Bostwick J . Aest hetic a l1d Recol1st rLlctive Breast Sшgегу. - St. LOLlis, 1 990. Corduff N. , Тау/о!' G. /. SLlbglal1dLllar Ьгеаst геduсtiоп: the еvоlLltiоп of а mil1imal scar approach to breast геdLlсtiоп // Plast. Rесопstг. Surg. - 2004. - V. 1 1 3. Р. 1 75- 1 84. Courtiss Е. Н , Go/dwyn R. М. RеdLlсtiоп mam maplasty Ьу tlle i l1ferioI' pedicle tecl1l1iqLle. АI1 аltегпаtivе 10 fгее l1ipple al1d агеоlа graftil1g for severe macromastia ог extreme ptosis // Plast . Recol1str. Sшg. - 1 977. V. 59. - Р. 500. Cruz- Corchin N. Breast feedi l1g after vertical redLlctiol1 mam maplasty / Plastic SLlrgel)' Foru m . October 2002. Dartigues L . Etat actLlel de 'а Сhi ГLlгgiе Est hetique Маmmаiге // MOl1de Med. - 1 928. - V. 38. - Р. 7 5 . Еf'O/ О. , Spira М. M astopexy tecl1l1iqLle for m i ld to ПlОdегаtе ptosis // Plast . RеСОl1stг. Surg. - 1 980. V. 65. - Р. 603. Faivre J. , Carissimo А . , Faivre J. М. La voie регi­ areolaire dal1s 'е t raitemel1t des petites ptoses тат­ maires // C ll i l'Llrgie Est hetj Lle. - Paris: М а l о i п е , 1 984. GeOlgiade N. с. , Serafln D. , MOl'ris R. ,

25.

26. 27.

28.

29.

30.

31. 32. 33. 34. 35. 36.

GeOlgiade G.

Reductiol1 mam maplasty Lltil izi l1g аl1 i l1fегiог ped icle l1ipple-areolar Пар // АI1 П . Plast. Sшg. - 1 979. V. 3 - Р. 2 1 1 . GeOlgiade N. С. е' а/. Aestlletic Sшgегу of tlle Breast. Plliladelpllia: W. В. SаLlпdегs, 1 990. Go/dwyn R. М. RеdLlсt iоп Mammaplasty. - Воstоп: Little, Browl1 Со., 1 990. Gou/ian D. M odified dermal mastopexy ope ratiol1 for rese c t i o l1 of b reast t i ssLle а l lоwiпg s i m u l t a l1eoLls геСОl1st гuсtiоп / Gеогgiаdе N. G. ed. Recol1st rLlctive breast sшgегу. - St. LOLlis: С. V. Mosby Со. , 1 976. Р. 202. Graf R. , Auersva/d А . , Bernardes А . е' а/. RеdLlсtiоп mam maplasty al1d mastopexy witll sllOrter scar апd better sllape // Aestlletic. SLlгg. J . - 2000. - V. 20. Р. 99- 1 06. GI'af R. , Biggs Т. м. , Sfee/y R . L . Вгеаst sllape: а tecl1ll iq ue foI' better иррег pole fLl l l пеss // Aest ll . Plast . Sшg. - 2000. - V. 24 - Р. 348-352 . Graf Я. , Biggs Т. М . 1 11 searcll of better shape il1 mastopexy a l1d геdLlсtiоп mammoplasty // Plast . Recol1str. Sшg. - 2002. - V. 1 I о, N . 1 . - Р. 3093 1 7. Graf R. , Reis de Araujo L. R. , Rippe/ Я. е' а/. Reductiol1 mam maplasty Llsiпg tlle ve rtical scar апd tllOracic wall

37. 38.

39. 40.

41.

42.

43.

44. 45.

Пар tecl1lliqLle // Aesth. Plast . SLlГg. - 2003. - V. 27, N. 1 . - Р. 6- 1 2. Gruber R . Р. , Jones Н W Jr. Tlle «dопut» mastopexy: i l1diсаtiопs апd complicat iol1s // Plast . Recol1str. SLlrg. - 1 980. - V. 65. - Р. 34. Ha//- Find/ay Е. А simpl ified vertical reductiol1 тат­ maplasty sllОrtе l1 iпg the lеаГl1iпg CLlгve // Plast . Re­ сопstг. SLlrg. - 1 999. - V. 1 04. - Р. 748-759. Ha//- Find/ay Е. Pedicles i l1 ve l·t ical reductiol1 апd mastopexy // C l i l1. Plast . Sшg. - 2002. - V. 20. Р. 379-39 1 . Ha//- Fin d/ay Е. Vertical breast red u c t io l1 witll а medially-based pedicle // Aestll. Plast. Sшg. - 2002. V. 22. - Р. 1 85- 1 94. Hammond D. С. SllOrt scar регiагеоlаг iпfегiог ped icle геdLlсtiоп (S РА I R) mam maplasty // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 999. - V. 1 03 , N . 3. - Р. 890-90 1 . Hammond D. С. SllOrt scal' регiагеоlаг il1ferior pedicle redLlctiol1 ( S PA I R) mammaplasty/mastopexy: 110W 1 do it step Ьу step // Perspect . Plast. Surg. - 200 1 . V. 1 5 , N . 6 1 . Hammond D. С. The S PA I R mam maplasty // C l i l1. Plast. Suгg. - 2002. - V. 29. - Р. 4 1 1 . Hinderer И. Plastia mammaria mоdеlапtе de dermo­ pexia SLlрегfiсiаl у retromammaria // Rev. Esp. CirLIГg. Plast. - 1 972. - V. 5. - Р. 52 1 . Kauscl1 W. Die орегаtiопеl1 der mammahype l·tropll ie // Zel1tralbl F. Cllir. - 1 9 1 6. - V. 43. - Р. 7 1 3 . Lassus С. А tесhпiqLlе foI' breast reductiol1 // I l1t. Sшg. - 1 970. - V. 53. - Р. 69-72. Lassus С. N ew refi l1emel1ts iп vегtiсаl mammaplasty // C h i r. Plast . - 1 98 1 . - V. 6. - Р. 8 1 -86. Lassus С. Breast геduсtiОI1: evolutiol1 of а techl1ique. А siпglе scar // Aest11. P1ast . SLlГg. - 1 989. - V. 1 1 . Р. 1 07 . Lassus С . U pd a t e 0 11 v е гt iса1 s u rgery / / Pl ast . Rесопstг. SLlrg. - 1 999. - V. 1 04. - Р. 2289-2298. Lejou/' М. Vert ical mam maplasty al1d liРОSLlсtiоп of t11e Ьгеаst // P1ast. Recol1str. Sшg. - 1 994. - V. 94, N. 1 . - Р. 1 00- 1 1 4. Lejour М. Vertical mammaplasty al1d liРОSLlсt iоп of tlle Ьгеаst. - St. LOLlis: Q. М . Р . , 1 994. - 238 с . Lejour М. Vert ica1 mam map1asty: early соmрl iсаt iопs after 250 persol1al сопsесut ivе cases // Plast. Re­ COl1str. SLlrg. - 1 999. - V. 1 04, N . 3. - Р. 746770. Lejour м. , Abboud м. , De C/ety А . е! а/. RedLlctiol1 des сi гсаtl'iсеs de plastie mammaire: de " аl1сге сошtе а 1а vегtiсаlе // АI1П. Chir. P1ast. Esthet. - 1 990. - V. 35. Р. 369-379. МШ'сfюс D. , O/a/'te G. RedLlctiol1 mam map1asty al1d corre c t i o l1 of ptosis w i t 11 а Sll O rt scaI' // P1ast . Rесопstг. Surg. - 1 982. - V. 69. - Р. 45. Mc Кissock Р. К. Rеd Llсtiоп mam maplasty Ьу t 11e vert ica1 bypedic1e Пар tecl1llique: гаt iопаlе al1d resu1ts // Cliп. Plast . SLlrg. - 1 976. - V. 3 . - Р. 309. Mc Кissock Р. К. Со1ог At1as of Mammaplasty. - New York: Тllieme Med. РLlЫ . , 1 99 1 . - 1 30 с. Pifanguy 1 . Surgica1 t геаtmепt of breast 11ypertropllY // Вг. J . P1ast. Sшg. - 1 967. - V. 20. - Р. 78.

955

9561

Ч а ст ь 4. М оло ч ная ж елеза 46. 47.

48.

49.

50.

51.

Regnau/t Р. Breast ptosis: defi nition and t.reatment // Clin. Plast . Surg. - 1 97 3 . - V. 3. - Р. 1 93. Reid с . R., Taylor с . L . Tlle vascular territory of t lle acromiothoracio axis // В г. J. Plast . SLlrg. - 1 984. V. 37. - Р. 1 94. Ribeiro L . А new tесhпiquе [ог геduсtiоп mammapla­ sty // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 975. - v. 55. Р. 330-334. Rubin J. Р. , Khachi с. M astopexy after massive weigllt loss: Оегmаl Sl1sрепsiоп and selective aL1to-аugmепtаti­ оп // Clin. Plast. Sшg. - 2008. - v. 35. - Р. 1 23- 1 29. Skoog Т. А tecl1l1iqLle of breast redL1ct ion; transpositi­ оп of the пiррlе оп а Сl1tапеОL1S vascular ped icle // Acta Chir. Sсапd. - 1 963. - V. 1 26. - Р. 453. Stro тbeck J . о . M ammaplasty: report of а пеw techni­ q ue based оп а two-pedicle procedL1re // Brit . J . Plast . Surg. - 1 960. v . 1 3 . - Р . 79. -

52. 53. 54.

55.

56.

57.

SLlrgery of tlle breast: Ргiпсiрlеs апd art . / Ed. S. L. Spear. - Pll iladelphia: Liррiпсоtt- Rаvеп , 1 998. Vinas J. Tlle double breasted breast // Rev . Soc . Агgепtiпа Ciгшg. Estet. - 1 974. - v. 1 . - Р. 25. Vogt Т. M ammaplasty: the Vogt tecl1l1iqL1e // Aestl1etic SL1fgery of t lle Breast / Ed. N . С. Georgiade. Plliladelpllia, Ра: w. В. SаL1пdеrs, 1 990. Wise R. J. А рге l i m i лагу герor! оп а met hod of рlаПJliпg tlle mammaplasty // Plast . Rесопstг. Sшg. 1 956. - v. 1 7 . - Р. 367-375. Wuringer Е . Nerve aJld vessel suррlу i пg l igamel1tous SL1sрепsiоп of t lle mаmmагу glапd // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 998. - v. 6. - Р. 1 0 1 . Wuringer Е. Rеfi пеmепt of the сепtгаl pedicle breast геdLlсtiоп Ьу аррl i саt iоп of t .lle l igamentol1s sL1spensi­ оп // Plast . Reconstr. Sшg. - 1 999. - v. 5. - Р. 1 03.

г. и . П атлажа н

Гл а в а 4 . 5

п ол иАкрилАм идн ы
й МАММАР Н Ы Й СИ НДРОМ И ЕГО ХИ РУР ГИ Ч ЕСКО Е Л ЕЧ Е Н И Е

К . п . П ше н ис н о в

ВВЕДЕНИЕ в настоящее время в связи с больш и м и нтере­ сом к эстетической хирурги и опережающи ми тем­ пами растет спрос на малои н вази вные процедуры , н е требующие больших материальных и временных затрат. К таковым можно отнести все и нъекцион­ ные манипуляци и. П редставител и Амери канского общества пластических хирургов в борьбе за рынок даже вкл ючают такие ман и пуляции в официальную статистику оперативной активности [36] . Основны­ м и преимуществам и таких методик я вля ются отсут­ ствие види мых рубцов кожи, простота техники ис­ пользован ия и зачастую отсутствие необходимости в общем или региональном обезбол и ван и и . Есл и при этом вводи м ы й препарат не является дорого­ стоящим, производится В достаточном кол ичестве, всегда есть на рынке, а также дает быстый эффект, многие хирурги «закрывают глаза» на ту частоту осложнени й , которая отмечается при его испол ьзо­ вани и . Вместе с тем пренебрегать статистикой ни в коем случае нельзя.

ИСТОРИЯ Увелич ивающая маммопласти ка с использова­ н ием всевозможных жидких безоболочечных мате­ риалов (масло, параФи н) берет свое начало с кон­ ц а X I X века. В 50-х годах хх века и м на замену был предложен жидкий сил и кон. Операции с его применением имел и непредсказуемые результаты и высокую частоту серьезных осложнени й , таких, например, как эмбол и и крупных сосудов, которые приводил и даже к летальному исходу [ 3 1 ] . В конце J 980-x годов на территори и Укра и н ы поя вился пол иакрилам идн ы й гель ( П ААГ). Его

первым фирменным названием был « И нтерфалл» , И он был разрешен М ин и стерством здравоохра­ не н и я рф для и с п ол ьзова н и я в мед и ци нской п ракт и ке как внутритканевой напол н итель при разнообразных дефектах мягких тканей различ­ ной локал и зации [5, 1 3, 20] . Ш и роко используе­ мая комби нация слов «полиакрилам идны й гел ь» ( ПААГ) - общепри нятое производное от акрила­ м ида - C H 2=CH -C(O)- N H 2 - пол и мер и сопо­ л и мер, растворе н н ы й в воде. Меди ци нские пол и ­ акрилам иды представлены как и нъекционные ма­ териал ы , содержащие 95-97% воды и 3-5% по­ л и мера. В 1 00- 1 50 г меди цинского полиакрила­ м ида, введе н н ого дл я фор м и ро ва н и я контура мягких тканей, содержится тол ько 3-5 г собст­ венно поли мера [ 1 4 ] . Н азван ие геля « И нтерфалл» было выбрано не случайно. Основным направлением изначал ьного применения препарата была увел и ч и вающая фал ­ лопластика. Н о в последующем он стал испол ьзо­ ваться для увел ичения молоч ных желез, коррек­ ц ии деформации голеней и бедер, при контурной пластике л и ца, а также для воспол нения объема мягких тканей при посттравматических ил и врож­ ден н ых дефе ктах тканей л и ца и тела [ 6 , 7, 9, 23 ] . В Росси и поя вляется аналог и нтерфалла - поли ­ акрилам идн ы й гел ь с названием «Формакрил » , вы пуще н н ы й фирмой « Биоформ» [ 1 0 ] . Н ачало 90-х - эра активного испол ьзования ПАА Г в кл и н ической практике. П ростота введе­ н и я , возможность реше ния сложных проблем как пластической, так и реконструктивной хирурги и , а также быстрая прибыль привели к тому, что в больши нстве кл и н и к пластической хирургии Укра­ и н ы и рф введение геля в различные области л и ца и тела стало процедурой NQ J по сравнению с дру-

Ч аст ь 4. М олочн а я ж елеза гим и видами оператив н ых вмешательств. Стали поя вляться статьи , в которых авторы описывал и свой опыт лечения капсулярн ых фиброзов после эндопротезирования МЖ с помощью введе н ия геля «Форм акрил» [ 1 5] . Однако п рошло нем ного больше года с момента первых введе н и й препара­ тов на основе ПААГ, как стал и поя вляться пер­ вые осложнен и я воспал ител ьного, невоспалител ь­ ного характера ( м и граци и , нарушения контура, уплотнен ия) [ 2 , 1 5 ] . Некоторые сторо н н ики использования этого препарата не придавал и этому факту должного значения и начал и связы вать поя ви вш иеся ос­ ложнен ия с тем , что они был и в ы пол нены не хирургам и , а врачами других специал ьн остей [ 4 ] . На р ы н ке поя влял ись все новые бре нды подоб­ ного препарата, с «улуч ш е н н ы м и » качества м и , например Argiform - анти бактериал ь н ы й гидро­ фил ьн ы й пол иакриламид н ы й гел ь с 0,03% акри­ лам ида. Антибактериал ь н ы й эффект, предполо­ жител ьно, обеспеч и вался наличием в препарате ионов серебра. В 1 997 году ПАА Г был и представлен ы на ев­ ропейски й и азиатский ры нки [ 3 5 , 42 ] . Поя вил ись иностран н ые аналоги , напри мер Bioformacryl аналог геля «Формакрил» , зарегистрирова н н ы й в Итал и и фирмой « Proge n» . Этот гел ь содержит 0,04% непол и меризован ного акрилам ида. Amazing Gel ( PA N G ) п роизводства ком пан и и « FLlllLIa» в Китае состоит из полиакрилам идного гидрогеля и содержит биологические факторы роста bTG F и EG F [ 3 ] . Однако, несмотря на западноевропей­ ское ил и азиатское происхожде н ие новых препа­ ратов, осложнения нач и нал и п роявл яться и у па­ цие нтов заграни ч н ых коллег [ 34, 38 ] . П ри этом не которые хирурги сч итал и , что не гати вные по­ следствия могут быть связа н ы с тем , что препарат вводят не в рекомендован н ы й слой. Разрабаты ва­ лись и новые технологи и введения: межмышеч­ ное, параосальное. Б ыл и поп ытки предварител ь­ ного создания полости дл я стабил изаци и гел я . Так, М . А . Суламан идзе с соавт. ( 1 999) создавал и полость в области носо-губных складок « прово­ ЛОЧ Н Ы М » скал ьпелем , а затем вводил и в нее гел ь [ 27] . Г. и . Л укомский и соавт. ( 1 997) с помощью эндоскопи ческой техники формировал и полость в ретромаммарном пространстве и затем вводил и в нее ПААГ [ 1 5] . Еще более слож н ы й технологичес­ ки й путь предложил и . Кебуладзе (200 1 ) : подго­ тавли вать полость с помощью сил и конового и м ­ плантата для форм и рования фиброзной капсул ы , внугрь которой после извлечения протеза вводил и гель « И нтерфалл» [ 1 2 ] .

Несмотря на разнообразие методик введения геля и вне зависимости от квал ификации хирур­ гов, в ы п ол н я в ш и х их, кол и чество осложне н и й введения ПАА Г н е уменьшалось, а тол ько увели­ ч и валось. В 1 997 году по результатам исследова­ ния тканевой реакции на имплантацию полиакри­ ламидного гидрогеля «Формакрил» была опубл и­ кована фундаментальная статья А. Б. Шехтера с соавт. [ 30] . Авторами был и выявлены факты ре­ зорбции геля с поверхности макрофагами и про­ растания его соедин ительнотканными тяжами, вы­ зы вавши м и фрагментацию геля. Это свидетель­ ствовало о нестабил ьности геля как и м плантата, а следовательно, и о возможности его деструкци и. Как оказалось, еще в 1 973 году Н. М . Перова опи­ сала токсич еское де йствие полиакрилам ида на оп ытах на крысах [ 22 ] . Она связывала токсическое действие препарата с его биодеструкцией в тканях. В 1 980 году G. DOLlII объяснял токсич ность дей­ ствия пол и меризованных акриламидов действием их мономеров. На кл инических примерах он по­ казывал случаи периферических невропатий [37] . Его мысл ь о токсичности мономеров поддерживал D. J . King в 1 989 году [39] . В 2000 году Н . о. М иланов и соавт. раздели­ л и осложнения применения полиакриламидного геля на две груп п ы : воспал ительные и не связан­ ные с воспалением [ 1 8 ] . По их дан н ы м , кл ини­ ческой практике чаще приходится бороться с вос­ пал ител ь н ы м и осложнен и я м и , п р и водя щ и м и к калечащи м операция м , несмотря на своевремен­ ность предприни маемого хирургического лечения. И з невоспалительных осложнений авторы счита­ ли наиболее важ ным м и грац ию геля в прилежа­ щие ткани и в отдале н н ые участки тела. Авторы акцентировал и вни мание на том, что они я вляют­ ся прин цип иальн ы м и п роти в н и ками «безоболо­ чеч ного» испол ьзования л юбых ПЛАГов для уве­ л и ч и вающей мам мопластики . В 200 1 К. п . П шениснов и соавт. описывали трудности , с которы м и встречается хирург, вы­ пол ня ющий восстановление МЖ после удаления геля [25 ] . Был и вьщелены груп п ы наблюде н и й , и внутри них описаны кл и н ические набл юден и я . При выражен ном проп иты ван и и гелем с фиброз­ н ы м изменен ием всех мя гких тканей (железы , клетчатки , м ы ш ц) приходилось вы пол нять под­ кожную мастэкто м и ю с реконструкцией с по­ мощью имплантатов и торакодорзал ьным лоску­ том (ТДЛ ) . В этом же году А. А. Адамя ном с со­ авт. (200 1 ) все осложнения, связанные с введе н и ­ ем ПАА Г в молоч ные железы , были объединены в так называе м ы й пол иакриламидны й маммарный

Гл ава 4.5. Пол и а крила мидн ый м а мм а р н ый с и ндр ом и е го х ирур г и ч еское лечен и е си ндром [ 1 ] . В связи с бол ь ш и м кол ич еством ослож н е н и й в 200 1 году Росс и й с кое общество пластических реконструкти вных и эстетических хирургов (ОП РЭХ) приняло решение не рекомен­ довать использован ие ПААГ дЛ Я увел ичения мо­ лочн ы х желез и голеней. За последние 5-7 лет был и опубл и кованы ряд статей с анализом долгосрочн ых осложнений инъ­ екцион ного увеличения МЖ и новых методов их коррекции [ 8, 1 7, 1 9, 2 1 , 26, 28, 34, 38 ] . П ри этом некоторые авторы сделали акцент на усовершен­ ствование методов исследования полиакрилам ид­ ного маммарного синдрома ( ПАМС), доказав эф­ фективность как ультразвукового, так и магнит­ но-резонансного скан ирован ия ткане й r 1 6 , 29 1 . О сложностях диффере н ци ал ьной диагностики между ПАМС и он кологически ми заболеваниями МЖ докладывали росси йские и китайские авторы , предлагая полностью отказаться от использования геля для увеличения молоч ной железы [ 29, 33 ] .

эти ол о ги я

ПАТОГЕНЕЗ Биологическая судьба ПАА Г в женской груди была охарактеризована А. Б. Ш ехтером в 200 1 году на монотематической конференции О П РЭх. Первый вариант развития событи й в тканях был представлен как достаточ но благоприятн ы й . ПО дан н ы м А. Б. Шехтера , в ответ на введение ПАА Г в ткани поя вля ются макрофаги , которые вызы ва­ ют частичное рассасы вание геля по его края м , а также сти мул и руется прол иферация фибробластов и , как следствие, разраста н ие соед и н ител ьной ткан и . П рол иферация фибробластов, в свою оче­ редь, стимулирует си нтез коллагена, которы й ве­ дет к форм и рова н и ю и затем к контракци и капсу­ л ы вокруг полост и , где рас положе н гел ь (рис. 4.5- 1 ) . Таким образом, при благоприятном вари ­ анте вокруг введен ного геля формируется фиброз­ ная капсула, которая не позволяет ему контакти­ ровать с тканя м и . Однако такой вариант течения патоге неза возн и кает редко, а фиброзная капсула со временем может контрагировать, что ведет к деформации МЖ. Гель

Полиакриламидный мам марны й си ндром яв­ ляется исключительно ятроген ной патологией, т. к. связан с введением в область молоч ных желез пре­ парата без достаточн ых науч ных обоснований и без определен ной легити мности. Основные симп­ томы этого синдромокомплекса ( воспаление, обра­ зование гелеом и их фиброз, м и грация геля в дру­ гие области, трофические изменен ия кожи) возни­ кают вне зависимости от квал ификации хирургов, которые зани мались введением препарата. Также отсутствует связь появления осложнен и й с объ­ емом вводимого геля, кратностыо его введения и слоем тканей, в который он был изначал ьно вве­ ден. Под наблюдением был и пациентки, которы м вводил ось однократно около 50 мл геля в каждую грудь ил и тол ько в одну с цел ью коррекции аси м­ метрии. Вместе с тем встречались и такие, кото­ рым изначально было введено около 1 50 мл ПААГ, а затем дополн ител ьно вводилось нескол ько раз по 50 мл для достижения желаемого размера МЖ. Во время операций по удален и ю ПААГ его находили во всех тканях области : ретромам марном и ретро­ пекторал ьном пространствах, тканях самой МЖ, подкожно-жировой клетчатке, м ы ш цах грудной и передней брюшной сте н ки (бол ьшой и малой грудной м ы ш цах, наружной косой м ы ш це жи вота, передней зубчатой м ы ш це и даже в наружной межреберной м ы ш це) [ 1 , 25 ] .

+ _ Частичная резорбция краев + -----.. Пролиферация фиБРОБластое _ Врастание рубцовой ткани + Синтез коллагена + Формирован ие капсул ы МакрОфаги

+

Капсульная контрактура

Рис. 4.5- 1 . Благоприятн ы й вариант реакции тканей МЖ на ПМГ

Второй вариант реакции тканей был расце нен как неблагоп риятн ы Й . В этом случае возни кают осложне н и я , которые связаны с тремя основн ы м и пусковы ми механ измам и. Проблемы, связаllllые с качеством геля. П ри ис­ пользован ии неоч и щен ного геля поя вля ются ток­ си ческие продукт ы , которые вызы вают дистро­ фию и некроз тканей. Как следствие, происходит форм ирование гелеогранулем, сером и фи броза. В тех случаях, когда гел ь оч ище н , из-за его дока­ зан ной нестабилы-IOСТИ в тканях идет выделение токсических веществ, которое ведет к избыточ­ н ы м проя влениям асептического воспаления. Это, в свою очередь, вызы вает поя вление сером , геле­ ом и разрастан ие фиброзной ткани [ 30 ] . Уч иты вая гидрофильность ПААГ, можно предположить, что при чрезмерной гидратации может произойти по­ вреждение структуры гел я , что при водит к его

959

Ч аст ь 4. М олочн а я ж елеза частич ной резорбции и, как следствие, к форми­ рован и ю характе р н ы х гелеогранул е м , сером и фиброза. Проблемы, связанные с иllфекциеЙ. Э ндогенная ил и экзогенная и нфекция так же , как и возмож­ ная гематома ил и и м мун ная реакция орган изма, ведут к развити ю воспалител ьного Ilроцесса в тка­ нях, которы й вы ражается в фор м и рован и и аб­ сцессов ил и даже флегмон . О ни нарушают струк­ туру геля , который в результате этого резорбиру­ ется с проявлением описанных выше осложне н и й (гелеогранулем, сером , фиброза). Фактор дО1l0лнительной травматизации. В тех случаях, когда вокруг геля сформи ровалась капсу­ ла, она ограничи вает дальней шее расп ространение ПАА Г. Однако, если происходит травма и капсула повреждается, могут произойти истечение геля в ткани и его м и грация в соседние области груди. В одном из наших кл и ни ческих наблюде н и й , не оп исан ных в этой главе, у пациентки не было жа­ лоб в тече н ие 1 2 лет после введени я ПАА Г в мо­ лоч н ые железы , но после ушиба груди произошла м и грация его за предел ы капсул ы , что вызвало выраженную деформацию МЖ. Уч иты вая вязко-жидкостные свойства ПАА Г, одной из прич и н м и грации геля можно назвать его закономерное смещение по межмышеч н ы м проме­ жуткам и подфасциальн ым клетчаточ ны м простран­ ствам. Динамическая активность м ы ш цы при по­ п ытке создания полости под ней, как и внутри нее, может тол ько ускорить эти процессы (рис. 4.5-2). Как известно, м и грация геля может происхо­ дить и В железистую ткань, несмотря на утвер­ ждения о ретромам марном е го введе н и и , в подСвойств а геля

Н едостаточ н ая чистота продукта

--. ТОКСИЧНОСТЬ

---_о

Нестаб ильность ----. Формирование -. ТОКСИЧНЫХ продуктов в тканях В ы ражен ная гидратация

---+

П овреждение ---'" структур ы геля

i

ДИСТРОфИЯ

-

'... и некроз тканей"'... . г Асептическое воспаление

Р езорб ция

еле огранулём ы

-+- Серомы

�

Инф кция

Э ндогенная

Э кзогенная гeM aT OMa

� /

П редnактационный период

иброз

i

•--'" Восп ле е ---а н и

/

П редменструальный синдром

Ф

Абсцессы, формирован ие флегмон ы е

кожно-жировую клетчатку и в отдаленные от мес­ та введе ния участки тела [ 1 8 ] . В наших наблюдениях было обращено внима­ ние на то, что такое осложнение, как серома, по­ сле удаления геля из МЖ возни кает циклично, и эта цикличность была связана с предменструаль­ ным синдромом. К нам обращались пациентки в третьем триместре беременности, которым ранее вводился ПААГ. У них возни кали воспалительные я вления в МЖ. Гел ь вел себя спокойно на протя ­ жен и и многих лет и воспалился только при суше­ ственных изменен иях гормонального фона женщи­ н ы . И это не случайно, т. к. МЖ я вляется класси­ чески м органом - м и ш ен ью, и с п ы т ы вающи м на себе действие множества гормонов. Изменения в МЖ определяются функцией гормонов гипотала­ муса, гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников. На фоне таких физиологических событи й, как менструальный цикл, беременность, лактация и менопауза, МЖ подвергаются вл иянию 15 гормонов и претерпевают изменен ия с учетом вариации их секрец ии. П роблем ы начи наются , если хотя бы оди н из н их вырабаты вается в непра­ вильном количестве. Перебои с гормонами могут возни кать при различных эндокринных заболева­ ниях, нарушении менструал ьного цикла, при рез­ ком колебан ии массы тела, инфекционных заболе­ ван иях, эмоциональных перегрузках (стрессе, де­ прессии, неврозе), сознател ьном отказе от грудного вскармли вания без медици нских на то показан ий, прерывании беременности, злоупотреблении алко­ голем, курении и т. д. Таким образом , регуляция нормального роста и развития молоч ной железы происходит под вл иянием комплексного взаимо­ действия различных гормонов и, соответственно, разн ых периодов и ситуаций в жизн и женщины.

гиперпрогестеронемия

Усилен ная секреция в лактоцитах

Г ипергидратация молочных желез

----

�

Н арушен ие структуры геля

И ммунная реакция (аллергия, иммунодеф ицит ) Травма

Механическая травма

)1

П овреждение капсулы ---..

Н еадекватное анатомическое расположение

Рис. 4.5-2.

_------+ Мигра ция

Н еблагопринтный вариант реакции тканей на ПААГ

Рис. 4.5-3. Схема патогенеза осложнений введенин ПААГ

в предменструальный и предлактацион ный периоды

Гла ва 4.5. Пол и а кри ла мидный ма м м а р н ый с индр ом и е го х ирур г ич ес к ое лечен и е у большинства пациенток после объявленных введений ПАА Г в область молоч ных желез ретро­ маммарно и субпекторально мы находили его в тка­ нях самой мж. Как известно, во вторую фазу мен­ струалыюго цикла в лактоцитах преобладают сек­ реторн ые процессы, что связано с влиян ием прогес­ терона. Это ведет к задержке жидкости в соедини­ тельной ткани МЖ в предменструал ьном периоде. Таким образом, чрезмерная гидратация может по­ вредить структуру геля, что при ведет к его частич­ ной резорбции и, как следствие, к формированию гелеогранулем, сером и фиброза (рис. 4.5-3).

КЛИНИКА По дан н ы м А. А. Адамяна (200 1 ) и нашим кл ин ическим наблюдениям, течен ие заболевания характеризуется определе н н ы м и периода м и : ла­ тентны м и периодом кл и н ических проявлений [ 1 , 25] . Период кл и н ических проя влен и й в свою оче­ редь дел ится на три фазы: эстетических проявле­ н и й , анатомических и патологических изменений (рис. 4.5-4) .

КлмнмчеСII:ме ПРОАвnения фазы патологмчеСII:ИХ изменений (стадии)

Стадия гранул ем аТО3НQГО асептического воспал ен ия

Стадия фо рмирован ия с' ром

Стадия абсцеди ро ван ия

Стадия флегмоны грудно й ст.н'и

Рис. 4.5-5. Схема стадий развития патологических измене­

ний 1l0лиакриламидного маммарного синдрома

паторно - ткань железы без уплотнен и й , на до­ пол н ител ьных методах исследования (мам могра­ фия, УЗ И , Я М Р) оп ределяется сохранность геля в зоне его введения. Морфологически в лате нтном периоде после небол ьшой воспалительной реакци и на пол и мер формируется нежная соедин ител ьнотканная кап­ сула вокруг отдел ьных внутрижелезистых порци й геля. Между капсулой и гелем имеются гигант­ ские клетки инородных тел, местами внедряющие­ ся в ПАА Г (рис. 4.5-6).

Поли акрил амидный маммарн ы й си ндром

Латентн ый период (светлый " ромежуто,)

Рис. 4.5-4. Схема фаз развития полиакриламидного мам­

марного синдрома (клиническое течение синдрома)

Ч аще всего пациентки обращаются в период кли н ических проявлен и й , среди них наибольшее число составляют пациентки с ПАМ С в фазе ана­ том ических измене н и й . Наиболее тяжело протекает и п редставляется особен но сложной как для пациенток, так и для хирургов конечная фаза п атологических измене­ н и й , которая , по кл и ническим проявления м , со­ стоит из четырех стадий (рис. 4.5-5), при небла­ гоприятных условиях следующих одна за другой в соответствии с этап н остью морфологических изменен ий. Клиника латентного периода. Н а этой стадии заболевание характеризуется бесс и м птом ностью течен и я . Жалоб нет, контуры МЖ нормальные, эстетический эффект удовлетворител ьны й , пал ь-

Рис . 4.5-6. М икрофото (25-кратное увел ичение) гисто­ логического препарата. Скопление ЛААГ (темно-фио­ летового цвета), окруженное тонкой мембраной ( М ) макрофагов или гигантских клеток и нородных тел ( гематоксил и н и эозин)

С ветл ы й п ромежуток может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. П родол­ жител ьность его зависит от способа и нъекци и , количества введен ного геля, кратности и нъекций , состоя ния и м мунной и эндокри нной систем орга­ н изма пациентки. Л атентный период сменяется периодом Юlини­ ческux проявлений, имеющим три различные фазы . В фазе эстетических проя влений возможны жало­ бы на изменен ие контуров МЖ, боль отсутствует. Кл и н ически определяется деформация контуров железы вследствие эксцентрич ной локал изац и и железы или перераспределения геля. Если увели-

96 1

Ч аст ь 4. М олоч н ая ж елеза ч и вающая пластика была вы пол нена по поводу постлактационной и н волюции и птоза МЖ, то на­ бл юдается рецидив птоза (рис. 4.5-7). П ри осмотре визуализи руются округл ые формирования - гелео­ м ы . Пальпаторно определяются один ил и несколь­ ко безболезненных узлов плотно-эластичной кон­ систенции. Ул ьтразвуковым исследован ием и мам­ мографически выявля ются округл ые затемнения в тканях железы ил и в большой грудной м ы ш це, а также скопления геля в полости .

РИС. 4.5-7. Вид пациентки Т. с мастоптозом 1 1 1 степе­ н и и выраженной асим метрией в результате введения ПАА Г дЛЯ увеличения объема птозированных мж

в этой фазе соедин ител ы-юткан ная капсула форми руется окончательно. Она остается тонкой, содержит значительное количество гигантских кле­ ток инородных тел (разновидность макрофагов). В фазе а1lатомиlfеских измеllеllиu пациентки жалуются на периодические бол и ил и дискомфорт, на неудовлетворител ы; ы й эстетический эффект пластики . Железа теряет свой сферический контур. Гелеомы MOryr визуал изи роваться не тол ько в об­ ласти МЖ, но и в бл излежащих областях (подм ы­ шеч ной впадине, грудной стенке). П ри пал ьпаци и эти узлы плотные, умеренно болезнен ные. П ри до­ полн ител ьных методах исследован ия гелеом ы мож­ но обнаружить как в зоне МЖ, так и в отдалениях от нее. Гистологически во всех гелеомах на не­ бол ьшом расстоя нии от капсулы отмечается про­ растание геля нежн ы м и соединител ьнотка н н ы м и тяжам и , состоя щими в основном и з фибробластов, коллагеновых волокон и еди ничных макрофагов. В участках инфил ьтрации геля в м ы ш цы выявл я ­ ется частичная ил и полная атрофия м ы шеч н ых во­ локон с замещен ием части из них соединител ы;о­ ткан н ы м и тяжами. Фаза патологических измене н и й имеет четыре стадии (рис. 4.5-5). При стадии гранулематозного асептического воспаления пациентки жалуются на бол и в МЖ, увеличение ее в объеме или увел иче­ н ие отдельной гелеом ы . Объекти вно отмечается

локальная гиперемия в зоне воспаленной гелеомы, которая при пальпаторном обследовании уплотне­ на и болезненна. Возможна субфебрильная темпе­ ратура. На дополн ительных исследован иях вокруг гелеомы обнаруживается перифокальная инфиль­ трация. Морфологически в тканях, окружающих гель, возни кает гранулематозное воспаление с раз­ растанием грануляционной ткан и . Сосуды инъеци­ рованы, окружены участками воспаления. Стадия формирования сером характеризуется возн икновением чувства тяжести в груди, увели­ чением объема железы , ее гиперемией. Объектив­ но железа увел и чена, уплотнена на всем протяже­ н и и ил и в пределах нескол ьких квадрантов. В вы­ раже н н ых случаях выявляется фл юктуация, воз­ мож ны истончение кожи над поверхностными ге­ леомами со скоплением в н их серозной жидкости, субфебрил ьная температура и недомога н и я . На УЗИ и остал ьных видах исследован ия обнаружи­ вают наличие одной ил и нескольких гелеом со знач ительным скоплением в капсуле жидкости. Морфологически выя вляется дегидратация геля, который приобретает вид хлопьевидных ком­ ков. Соедин ител ьнотканные тяжи глубоко внедря­ ются в ПААГ, расчленен ный на гл ыбки. Вокруг капсулы в прилежащих тканях - картина выра­ жеl-II-ЮГО хронического воспаления. В участках вос­ паления преобладают пол и морфноядерн ые нейтро­ фил ы , макрофаги и набухшие фибробласты . Гел ь выя вляется и в протокаХ МЖ. Для стадии абсцедироваllШl характерн ы недомо­ гание, ознобы и повы шение температуры _ Железа увел ичена в размере, имеется гипере м и я , отек. Пал ьпаторно на фоне ограниченной и нфил ьтра­ ции можно обнаружить участки размягчения и фл юктуации, вплоть до вскрытия абсцесса с фор­ мирован ием сви ща (рис. 4.5-8). При УЗ И , маммо­ графии и Я М Р наряду с неизмененными гелеома-

Рис. 4.5-8. Свищ правой мж как резул ьтат самопро­ извольного вскрытия абсцесса правой мж у Ilаци­ ентки д.

Глава 4 . 5 . П ол и а кри ла мидный м а мм а р н ый с и ндр ом и е го х ирур ги ч еское лечен и е м и , окруженными тонкой капсулой, определя ются одна или две с абсцедированием. На этой стадии допол нительные методы исследован ия позволяют обнаружить гно йн ые затеки , их особенности и распространенность. Гистологически определяются некроз, гной ное расплавление тканей МЖ и де­ маркацион ное воспаление вокруг масс геля с обра­ зованием огра н и чительной фиброзной капсул ы . Местами выявляются зон ы прорыва геля в бол ь­ шую грудную м ы ш цу, на границе с гелем в тканях железы - гигантские клетки инородных тел . Стадия формирования флегмOlIЫ характеризует­ ся более тяжелы м течением вследствие распростра­ нения гной но-некротич еского процесса по всей МЖ и за ее пределами (рис. 4.5-9). Дан ные мето­ дов диагностики и морфологические изме нения аналогич н ы стадии абсцедирования.

2. « Еди н ы й гелевый и м nлантат» - в Р М П ло­ ци руется бол ьшая л и нзовидная полость, запол­ нен ная анэхоге н н ы м содержи м ы м . 3. Сочетание первого и второго вариантов как в одной, так и в разных МЖ. П одобная эхографи­ ческая картина характерна для первых лет после инъекционного введе ния геля. Уже в патологическом периоде в фазе эстети­ ческих проя влений при осмотре можно визуал и ­ зи ровать округл ые подкожные выпя ч и вания раз­ ного размера ( гелеом ы ) (рис. 4.5- 1 О, А). Пал ьпа­ торно - они плотно-эластичной консисте н ц и и , и ногда смещаемые, а и ногда плотно сращен ы с окружающи ми тканя м и (рис. 4.5- 1 0, Б, В). Также при пал ьпации оп ределяется сим птом «пластил и­ новой груди» , т. е. вдавление от пальцев медленно запол няется перетекающим густы м гелем. Скоп­ ления геля и гелеом ы , расположен н ые в МЖ, хорошо лоцируются как на УЗ И , так и на мам мо­ графии и Я М Р.

Рис. 4.5-9. Флегмона грудной стенки у пациентки В.

Физи ческие свойства геля - высокая акусти­ ческая проводи мость и гомоген ность - делают его удобн ы м объектом для ультразвукового обсле­ дования. Ди намически й УЗ контроль МЖ паци­ енток, подвергшихся маммопластике ПАА Г, по­ зволяет оцен ить тяжесть, уточ н ить топографи ю и возможные методы лечения наступ и вших ослож­ нений [ 24] . Диагностировать ЛАМС в латентном периоде можно тол ько при помощи допол нительных мето­ дов исследования, таких как УЗ И , т. к. отсутствуют кл инические проявления данного состояния. При отсутствии патологической фазы наблюдаются три основн ых варианта эхографической картин ы . 1 . « Гроздь винограда» - п р и таком расположе­ нии геля в ретромам марном пространстве ( РМ П ) отмечается нал и ч и е м ножестве н н ы х мел ки х и средних ( 1 0-30 мм) полостей . Кпереди от геля на­ блюдается ткань неизменной МЖ.

Б

А

ДИАГНОСТИКА

1

1

1111111 111111111 1111 1111 Ml

2

:3

в

А

-

Рис. 4.5- 1 0. Гелеома: по данным УЗИ (указана стрел кой); Б В - препарат

-

вид в тканях;

в этой фазе кл и нических проявлений капсула гелеом тон кая , не подвержена грубому фиброзу. При наступлении фазы анатом ических изме­ нений добавля ются такие с и м птом ы , как капсу-

963

Ч а ст ь 4. М оло ч ная ж еле з а лярный фиброз вокруг полости, в которой распо­ ложен гел ь, и фиброз гелеом (рис. 4.5- 1 1 ) . П ри поврежден и и капсулы из-за л изиса ил и механической травмы возн и кает м и грация геля в поверхностные м я гкие ткани и другие анатоми­ ческие области . В результате этой м и грации МЖ деформ и руются и зачастую становятся аси м мет­ рич н ы м и (рис. 4.5- 1 2) .

Эти с и м птом ы становятся хорошо заметными при обычном осмотре и при пальпаци и . В неко­ торых случаях возможно форм и рован ие син мас­ ти и (объединение полостей МЖ). Синмастия мо­ жет быть как статической, т. е. неизменной, так и динам ической , т. е. п роявляющейся только при надавл и ван и и на одну из МЖ. П ри этом гел ь пе­ реме щается в другую м ж в подкожном туннеле области груди н ы . Эти деформации МЖ можно четко обнаружить при всех видах дополн ительных методов обследован ия. П ри чрезмерном сдавлен и и геля окружающих тканей и при его поверхностном расположении возникают и ндурация кожи, выражающаяся в виде «л и монной корочки», п игментация и нарушение трофики кожи вплоть до ее некроза (рис. 4.5- 1 3).

Б

А

МЖ вследствие нару­ шения трофики после введения ПААГ

Рис. 4.5- 1 3. Некроз кожи левой в

Капсульный фиброз после введения ПМГ субмаммарно: А, Б - внешний вид пациентки; В п репарат рассеЧСl I l IОЙ Рис.

4.5 - 1 1 .

-

капсулы и крош кообраЗJ-l Ы Й гель

Б

А Рис. 4.5- 1 2. А

-

Пример миграции геля на грудную и брюшную стенки:

вид сбоку; Б

-

разметка контуров дистопии спсрсди

в фазе патологических измене н и й , которая состоит из 4 стад и й , вся кл и н ическая картина протекает в соответствии с эти м и стадия м и и ди­ агностируется путем сбора анам неза и простого общекл и н ического обследования с лабораторной диагности кой . На стадии гранулематозноro воспаления обыч­ но одна из МЖ знач ительно увел ичивается в раз­ мерах, становится плотной и отечной (рис. 4.5- 1 4, А). Грудь бол ит в спокойном состоя н и и и болез­ ненна при пал ьпаци и . По мере того, как гелеомы неравномерно увеличи ваются в размерах и уплот­ няются , железа знач ител ьно деформ ируется (рис. 4.5- 1 4, Б). Есл и на этой стадии не начать активно про­ водить консервативное лече ние, то она переходит в следующую стад и ю - фор м ирова н и е сером. В этот период появля ются очаги размягчения, и это означает, что фаза и нфил ьтративного воспа­ ления перешла в стадию экссудац и и . Дан н ые оча­ ги размя гчения могут быть легко п ропальпирова-

--

Гла ва 4.5. Пол иакрилам идны й ма м м а р н ый с индром и е го х ирур г ич ес к ое лечение

А

Б

Рис. 4.5- 1 4. Гранулематозное воспаление преи муще­ ственно в левых молочн ы х железах: А

-

в начальной стац и и ; Б

-

в ыражен ная картина

н ы . Когда происходит гной ное расплавление тка­ ней железы и воспалительный процесс приближа­ ется к поверхности кожи, может возникнугь раз­ рыв, и сформируется свищ, из которого будет вы­ текать отделяемое, состоя щее из измененного геля и серозного или гнойного отделяемого. В случаях, когда проводилась антибиоти коте­ рапия, при бактериологическом посеве данного от­ деляемого обычно не высевались м и кроорган изм ы . Чаще обнаруживался эпидермальный стафилококк. Этот вид возбудителя я вляется постоя н н ы м сапро­ фитом кожи. Он также может встречаться и в мо­ лочных ходах, а т. к. при м и грации или лизисе стенки молочного хода гел ь и серозная жидкость могут попасть внугрь молоч н ых протоков, из сап­ рофита при чрезмерном размножении дан ны й вид стафилококка становится патоге н ны м м и кроорга­ н измом и может вызывать септическое восп але­ н ие. Когда происходит прорыв полости с гноем или произведено ее хирургическое вскрытие, на­ ступает разрешение воспаления. Если все эти про­ цессы расположен ы глубоко в тканях, то формиру­ ется флегмона грудной стенки со всеми характер­ н ы м и для нее симптомами .

ЛЕЧЕНИЕ в период с 2000 по 2008 год к нам обратились 1 1 3 жен щ и н с ослож н е н и я м и посл е в веде н и я ПААГ в область молочны х желез. Авторы данной глав ы изначально я влялись принципиальными про ­ тивниками инъекций ПААГ и не имеют собственного опыта его введения , тем более в область МЖ. Гел ь вводился други ми хирургам и , в том числе в пери­ од с 1 99 1 по 1 995 год 42 пациенткам в кл и н и ке,

где работает один из авторов (<<Виртус» , Одесса, Украи на) , остал ьн ы м пациенткам ПАА Г был вве­ ден в и н ых лечебных учрежден иях. Всех пацие нток раздел ил и на 7 груп п. У 1 2 женшин из общего кол ичества визуал ьно форма не ухудшилась, объем не изменился ( груп па 1 ). Однако всех без искл ючения пацие нток беспоко­ ил и уплотнения различных размеров в разных от­ делах молоч ных желез. У 9 из 1 1 3 возн ик птоз молочных желез разной степени выраженности ( груп па 2), как следствие введения большого объема геля (более 250 мл в каждую железу) или в связи с резким похудением. У этих пациенток также пальпаторно определялся расп ростране н н ы й фиброз. П ациенткам первой и второй групп лечение не проводилось. У остал ьных пациенток (92 женщин) возник­ л и осложнения как воспалительного, так и невос­ пал ител ьного характера. У 28 пациенток, у кото­ рых возникали воспал ител ьн ые процессы в мо­ лоч ных железах ( груп па 3), удалось его куп иро­ вать консервати в н ы м путем. От п редложе н ного дальнейшего хирургического лече ния в виде уда­ ления геля и п ротези рован ия молоч ной железы пациентки отказал ись. Дан н ые груп п ы был и объ­ единены в категорию пациенток, которы м хирур­ гическое лечение не вы пол нялось. Б ыл и прооперированы 64 пациентки , у кото­ рых возн икл и осложнения воспал ител ьного ха­ рактера с образованием свищей М Ж ( 1 7 наблюде­ н и й ) и невоспал ител ьного характера: различные виды деформации молоч н ых желез и м и граци и геля из области введения (44). Все он и был и раз­ делены на 4 груп п ы (4-7). Операция закл ючалась в удалении ПАМ, са­ нации полости, где он находился , лечении воспа­ л ительных п роцессов, которые возникал и после удаления (6 пацие нток - группа 4), и различных видах восстановления молоч ных желез (58 наблю­ де н и й - груп п ы 5, 6 и 7). Редукционная маммопластика была выпол не­ на у 2 пациенток ( группа 5). У пациенток 6-й групп ы после удаления полиакриламидного геля производил и замещение объема субпекторальной установкой имплантатов (47 человек). Данная опе­ рация вы полнялась одномоментно или отсрочен­ но. К 7-й группе (9 пациенток) отнесл и тех, кото­ рым вы полнялась подкожная мастэктомия с одно­ временной реконструкцией МЖ сил и коновы м и имплантатами, укрытыми торакодорзальны м мы­ шеч н ы м лоскугом (3 пациентки) или TДJ1 с кож­ ным островком (2 пациентки) и тех, кому вы пол­ нялась отсроченная реконструкция (4 пациентки).

965

Ч асть 4 . М оло чная ж елеза Таблица I Распределение пациенток по группам в зависимости от вида осложнений и вариантов проводимого лечения Осложнения Груп па

ухуд ш е н и е формы

Лечение фиброз +

воспаление

образова,· , и е гелеом

Кол и -

операция

KOl-lсерваl'ивное

удалеНl-tе

ПААГ

чество

восстановление

мж

-

-

-

+

-

-

-

+

+

+

-

-

-

+

+

-

+

-

5

+

-

+

-

+

РедуКЩIЯ

6

+

-

+

-

+

Эl lДопротезирование

+

-

+

-

1

-

-

2

+

-

3

-

4

7

+

Подкожная мастэктомия

П ротез

+

12

9 28 6

лоскут Всего

2 47

9

1 13

О б о з н а ч е н и я : зеленые ячейки - группы 1 -3 пациенток, которым не проводилось хирургическое лечение, оран­ жевые - группы 4-7 l l ациенток, которым I lРОВОДИЛОСЬ хирургическое лечение (- отсутствие, + наличие сим птома или вида лечения).

При удален и и ТОЛ ЬКО гел я , не затрагивая тка­ ни молоч ных желез, реконструкция закл ючалась в следующем. 1 . Ретропе кторал ьное э ндоп ротезирова н ие с части ч н ы м м ы шеч н ы м покрытием. 2. П ротезирова н ие молоч н ых желез с пол н ы м м ы шеч н ы м покрытие м . Варианты реконструкц и и молоч н ы х желез, которые использовал ись п ри подкожной мастэк­ том и и , были следующи м и . 1 . Эндопротезирование молоч н ы х желез сил и ­ коновы ми текстурирова н н ы м и ил и м и кропол иу­ ритановы ми и м плантатами с их пол н ы м м ы шеч­ н ы м покрыти ем (бол ь шая груд ная и зубч атая м ы ш цы). 2 . П ри пораже н и и гелем и неизбежном удале­ нии бол ьшой части Б ГМ приходилось п рибегать к эндоп ротези рова н и ю с покрытием и м плантатов торакодорзал ьн ы м лоскутом. 3. В случаях кожного дефицита испол ьзовал и торакодорзал ьн ы й лос кут с кожным островком. Все женщи н ы предъя вл яли жалобы , анало­ гич н ы е те м , которые характерн ы для фи броз­ но-кистозной мастопатии. Пациенток беспокоил и уплотнения груди, неэстетич н ые рубцы как след­ ствие инфе кцион ных осложнен и й . Все они наста­ и вал и на пол ном удалении геля . у некоторых пациенток, которым н е прово­ дил и хирургическое лечение ( гру п п ы 1 -3), «пове-

дение» геля было сложно предвидеть. Внутренние процессы орган изации и гидратации геля в его скоплен иях отл ичаются у разных пациенток, и даже у одной пациентки, но на разных МЖ из-за аси мметри и как самих желез, так и реакци и тка­ ней на П АА Г [ 25 ] .

Клинические на б людения Наблюдение 1 . Группа 3 Пациентке Р. 35 лет ПААГ был введен за 2 го­ да до обращения. Через месяц после и нъекции у нее развилось нагноение в области левой МЖ, которое из-за анам неза леч илос ь пун кциями и дренирован ием. П осле лечения хирург выпол н ил допол н ител ьное введение геля для коррекции об­ разовавшейся после лече ния ас им метрии. При осмотре жалобы на болезнен н ость, де­ формацию МЖ, двой ной контур левой МЖ и пальпируе мые и нфил ьтраты в ней (рис. 4.5- 1 5, А). Ей было рекомендовано консервативное лечение. Через год на контролы-юм осмотре субъекти вных жалоб не было. П ри кл ин ическом обследовании обнаружено, что левая грудь «подтя нулась» отно­ сител ьно п равой , по- п режнему птози рова н ной (рис. 4.5- 1 5 , Б). На ультразвуковом исследовании обнаружено, что гел ь локализовался бол ьшой час­ тыо в ретромаммарном пространстве и полностью

Гла в а 4.5 . Пол и а кри ла мидный м а мма р н ый с и нд р о м и его х ирургиче ское ле ч ен ие тозной мастопатии, вкл ючая болезненность МЖ, дискомфорт, выделения из сосков, которые осо­ бе нно выраже н ы в предменструал ьн ы й период. Дан ных сим птомов у этих пацие нток не было до введения геля. Наличие фиброзно-кистозной мас­ топатии ( кисты, внутрип ротокового пап иллярного роста) было подтверждено на УЗИ и на и нтраопе­ рацион ном гистологическом исследовани и . А

Б Рис. 4. 5- 1 5. Наблюдение 1 : А - асим метрия МЖ, деформации слева с западснием тка­ ней и двойным контуром выше СМС; Б - через год приня­ тие левой М Ж более эстетич ного вида при сохранен ном птозе правой

покрыт капсулой с элементами внутре н не й орга­ низации в области левой мж. В правой железе большое кол ичество геля обнаружи валось в желе­ зистой ткани в виде псевдокист на различ ных ста­ диях дифференцировки. У всех паци енток пол и акрил а м идн ы й гел ь располагался не только в ретромаммарном про­ странстве, но и в тканях железы , подкожно-жиро­ вой клетчатке, большой грудной м ы ш це, а также вне области МЖ ( подключичной, груди н ной, И подм ы шечной областях). Необходимо отметить, что л юбые уплотнения МЖ (узл ы , кисты и др. ) должны быть в обяза­ тельном порядке обследован ы он кологом для ран­ ней диагностики возможной мал и гн изаци и . Н и УЗ И , н и пун кцион ная биопсия н е могут исклю­ ч ить наличия мал игн изирован ны х клеток. Теоре­ тически в таких ситуациях он кологи рекомендуют секторальную резекцию ил и лампэктом и ю с экс­ тре н н ы м гистологическим исследованием матери­ ала. Таким образом, нал и ч ие геля в молоч ной же­ лезе по он кологическим п ри нци пам я вляется по­ казанием к его удалению, т. к. невозможно от­ дифферен цировать содержащие гель псевдокисты от узлов с настоя щими кистами неинвази вны м и методам и исследования. Как сказано выше, у всех женщ и н жалобы были сходными с жалобам и при фиброзно-кис-

Наблюдение 2 . Группа 4 П ациентка п . 34 лет, которой ПАА Г вводился с цел ью увел ичения молоч н ых желез 6 лет назад, обратилась с жалобам и на деформацию молоч ных желез и м и грацию геля вниз по грудной сте н ке. Через 2 года с момента введе ния после физичес­ кой нагрузки гел ь постепенно начал м и гри ровать вниз. Во время осмотра оп ределено, что гел ь из области правой МЖ ми гри ровал до уровня пупка и латерал ьно до задней подм ы шечной л и н и и , а слева - вниз на 2 см выше пупка и латерал ьно до уровня средней под м ы шечной л и н и и (рис. 4.5- 1 6 , А).

А

Б

Рис. 4. 5- 1 6. Н аблюден ие 2: А - миграция ПААГ из области МЖ ниже уровня субмам­ марных складок у пациентки, которой 01-1 был введен за 6 лет до обращения; Б - через 4 года после удаления геля. Наблюдение г. и. П атлажана

Пальпаторное обследован ие показы вало, что м и грировавш ий гел ь был расположен подкожно, имел мягко-эластичную консистен цию, обратно в область молоч ных желез при сильном надавл и ва­ н и и не возвращался. Очевидно, за длительный пе­ риод времени образовал ись фиброзные перемыч­ ки, отгран ичивающие полости. Дан ной пациентке было предложено первым этапом удал ить весь ПААГ из всех полостей. Гел ь удалял и из разрезов в области субмаммарных складок дли ной до 5 см и дополнител ьн ых проколов по 1 см в дистальных

967

Ч ас т ь 4. М олоч ная железа точ ках полостей внизу и латерал ьно. П ри удален и и выдел илось около 600 мл геля справа и 500 мл сле­ ва. Гел ь был светло-желтого цвета, непрозрач н ы й , каши цеобразной консистенции. В о время удаления с правой и с левой сторон были разрушены все фиброзные перем ычки с цел ью объединения по­ лости и луч шей санации . Полость была пром ыта растворами антисепти ков и дренирована акти вны­ м и дренажам и. Н есмотря на ради кальное удаление всего геля, который находился в свободном состо­ янии в полостях, через 1 ,5 месяца после операци и у пациентки воз н и к воспал ител ьн ы й п роцесс в остаточной полости справа. Он характеризовался подъемом температуры тела до 38,УС, болезнен ­ ностью в области МЖ и выделением светлой се­ розной жидкости с вкл ючения м и круп и нок геля из образовавшегося свищевого хода в области после­ операционной ран ы . П роводилось местное лечение ( п ром ы вание полости растворами фурацилина и диоксидина, введение мази <JlевомеколЬ», дрениро­ ван ие, ком прессион ная повязка), а также консер­ вативное лечение (антибиоти ки, проти вовоспал и­ тельные препараты, системная энзимотерапия). Дан н ы й воспалительный процесс удалось ку­ пировать за 9 дней. Однако в течение 1 года по­ сле операци и подобн ы е воспал е н и я воз н и кал и еще трижды, что требовало допол н ител ьного ле­ чен ия. Пациентка от дальнейшего восстановле ния молоч ных желез отказалась. Период набл юде ния за ней составил 4 года (рис. 4.5- 1 6, Б). П осле по­ следнего воспалительного процесса прошло 2 года. За этот период новых воспал ител ьных процессов не возникало.

Наблюдение 3 . Группа 5 Пациентка 38 лет с гипертрофией молоч ных желез обратилась в кл и н и ку для уменьшения силь­ но птозированных и аси м метрич ных МЖ. За два года до этого ей было вы пол нено введение ПААГ дЛЯ «подтяжки» молочн ых желез, однако в резул ь­ тате увеличения веса железы птоз закономерно усилился . На обследовании уровен ь птоза был 1 1 1 степен и, соски раСГlOлагались ниже уровня С М С , пальпировал ись очаги уплотнений разл ичной фор­ мы и вел ичины в обеих МЖ (рис. 4.5- 1 7, А). М но­ жественные кисты в и мбибированной железистой ткани, содержащие вязкий гел ь, вызвали опреде­ лен н ые трудности при выполнении вертикальной редукцион ной мам мопласти ки. Вокруг геля б ыла сфор м и ро вана плотная капсула, об отсутств и и формирования которой неоднократно утверждал и апологеты инъекционного метода [ 35 ] . ПОЛНОСТbJО удал ить весь гель было невозможно из-за вероят-

ного истончения верхней питающей ножки и соот­ ветствующего риска некроза сосково-ареолярноro комплекса (САК). На гистологическом исследова­ н и и резецирован ных тканей бbJЛИ признаки фиб­ розно- кистозной мастопатии и характерной реак­ ции на и нородное тело. Ультразвуковое обследова­ ние показало, что бол ьшие скопления геля с тен­ ден цией к организации располагались в железис­ той ткани позади подкожно-жи ровой клетчатки (рис. 4.5- 1 7, Б). Результаты операции через 1 год представлен ы на рис. 4.5- 1 7 , В. Перерастянутость кожного чехла и более выраженные фиброзные из­ менения в левой МЖ не позволили коже сокра­ титься в достаточной мере при выбранной методи­ ке вертикал ьной маммопластики по М. Lejouг, что сопровождалось сохранением двойного контура И М С слева (рис. 4.5- 1 7 , В).

А

��: .�� �� :.--

--

.-, : � 1�

I �;' � "" -,:

,.::: _.

....

-

--

Б

в Рис. 4.5- 1 7. Н аблюден ие З : А - вид пациентки с асимметрие й , дефор маци ей и птозом МЖ 1 1 1 сте п е н и ; Б - гел еомы при УЗ И; в - через год по­ сле удале н ия геля и вертикал ьной мастопекеии : н арушение контура С М С слева. Наблюдение К. П . П ШСI-I иснова

Глава 4 . 5 . П ол и а кри ла мидн ый мамма р н ый с и ндр о м и е го х ирур г ическое лечен и е У 29 пациенток из груп п ы 6 (47 человек) с мален ьки ми размерами М Ж гел ь располагался в ретромам марном пространстве с форм ированием фиброзных узлов. В 18 случаях ПААГ кон центри­ ровался в м ы ш це без види мого капсулообразова­ н и я. Остр ый воспалительный процесс был отме­ чен в двух набл юден иях этой груп п ы . Удаление геля из МЖ с маленьки м объемом железистой ткани при тонком слое подкожно-жировой клет­ чатки закономерно п р и водило к вы раже н н ы м деформациям МЖ.

Наблюдение 4. Группа 6 (с одномоментным восстановлением объема) П ациентка П . 38 лет обратилась с жалобами на деформацию МЖ, их выраженную аси м метрию и смещение геля н иже уровня С М С (рис. 4.5- 1 8 , А; 4.5- 1 9, А, Б). Введение ПААГ « И нтерфалЛ» вы пол­ нялось 9 лет тому назад в другой кл и ни ке. Было введено по 200 мл геля в каждую молочную железу. По дан н ы м мам мографического исследования вы-

А

явлено тотальное распределение геля в молоч н ых железах с формирован ием множества кист различ­ ного размера и степени фиброза, а также наличие геля на передней поверхности грудной стенки под­ кожно и распространение его в область левой под­ м ышеч ной впадины (рис. 4.5- 1 8, Б). Пациентке вы­ полнено удаление ПАА Г из разреза в области буду­ щей С М С (рис. 4.5- 1 8, В), механическая чистка по­ лости , пром ы вание антисепти кам и , ограничение полостей сверху, латерально и снизу с формирова­ нием новой С М С узловыми ш вами н итью PDS 3/0. Вместе с удален ием геля было произведено одно­ моментное восстановление объема молоч ных желез микрополиуритановы ми и м плантатами каплевид­ ной формы объемом 250 мл с пол н ы м мышечн ы м покрытием. Верхн ие 2/3 имплантата закрыты Б ГМ , а н ижняя треть - м ышеч но-фасциальным лоску­ том на основе зубчатых м ы ш ц с переходом в пря­ мую м ы ш цу жи вота. Лоскут имел дистальную пита­ ющую ножку, его размеры I Ох3,5 см. Своим верх­ н и м краем лоскут сшит с н ижним краем поднятой Б ГМ . Через 1 2 месяцев после операции состоя ние стабильное, форма груди нормальная , молоч ные железы эластич ной ко нсисте н ц и и , капсулярная контрактура отсутствует (рис. 4.5- 1 9, В, Г).

Б А

Б

в

Г

в Рис. 4.5- 1 8. Н аблюден ие 4: А - предоперационная разметка у лациентки с осложнени­ ем после введен и я ПААГ : отмечен уровень субмаммарной складки, полость расположен ия геля с учетом его миграции и границы полости для силиконового ЭI-IДопротеза; Б - на маммографическом снимке левой молочной железы опреде­ ляются уровень субмаммарной складки и гел ь, расположен­ н ы й как в тканях молоч ной железы , так и м и грировавший ниже уровня С М С; в - и нтраоперационнъrй снимок: выте­ кание геля из субмаммарного доступа при надавливании на кожу в области его миграции

Рис. 4.5- 1 9. Наблюдение 4: А, В - пациентка с осложнениями через 9 лет после и нъек­ ционного ис пользова ния ЛААГ в область МЖ ( м и грация, фиброз, асимметрия ) ; Б, Г - состояние через год после од­ номоментноro удаления геля хирургическим путем через суб­ маммарный доступ и э ндопротезирования молоч ных желез 'Iерез тот же доступ: силиконовые имплантаты с микрополиу­ ритановЬ!м ПОКРbJтием каплевидной формы, которые установлены ретропекторально. Наблюдение Г. И. Патлажана

969

Ч а ст ь 4. М оло ч ная ж елеза Наблюдение 5. Группа 6 (с одномоментным восстановлением объема) Пациентка 40 лет обратил ась по поводу дефор­ мации МЖ после введения ПААГ 5 лет назад. Отме­ чены пониже н ие инфрамаммарной складки ( И МС) справа, эффект «сообщающихся сосудов» между правой МЖ и полостью над грудиной в зоне коррек­ ции гелем воронкообразной груди (рис. 4.5-20, А). Выполнены удаление геля, формирование новых И М С, эндоп ротезирование под м ы ш цы из И М дос­ тупов. Заживление первичное. Ш вы сняты на 1 2-й день (рис. 4. 5-20, Б). Через 3 дня экстрен ное обра­ щен ие из-за расхождения л и н и й ш вов и обнажения протезов с обеих сторон после сдавления груди рем­ нями во время полета на параплане (рис. 4.5-20, В).

От удаления и м плантатов категорически от­ казалась. П роведе но репротезирование после тща­ тел ьного отм ы вания полостей и п ротезов раство­ рами антисепти ков, бетадина. Дренирование 5 дней . Заж и вление ран перви ч н ы м натяжением. Через 3 меся ца акти вное обращение пациентки . П осле занятия дай ви нгом стала отмечать при пух­ лость тканей по реберной дуге справа. На УЗ И жидкостное образование - сером а ( рис. 4.5-20, Г). Дренирована с активной асп и рацией дренажом Блейка. Отделяемое - светло-желтая жидкость с хлопьями фибрина, посевы стерильны. Через 2 не­ дел и вы полнена повторная операция - санация полости , удаление фибринозн ых налетов стенок, форм и рова н и е фасциально -мы шеч ного лоскута « <бал кона» по А. м . Борови кову) на н ижнем ос­ нова н и и для фор м и рован и я новой И МС (рис. 4.5-20, Д). В дальнй шем набл юдалось 6 месяцев не­ осложнен ного течения после последней операции (рис. 4.5-20, Е).

Наблюдение 6. Группа 6 (отсроченная реконструкция)

А

Б

Пациентка К. 37 лет обратил ась в клинику с жалобами на неровности поверхности МЖ, прови­ сание, асимметрию, нарушенн ы й контур правой МЖ, твердость желез при пальпаци и. Из анамнеза: введение ПАА Г было 1 4 лет тому назад в другой кл инике. Через 5 лет после введения пацие нтка 6 месяцев кормила грудью, после чего грудь де­ формировалась. Визуально на МЖ подкожные вы­ пяч и вания разных размеров, в среднем размерами около 4 и 3 см, гландулярный птоз правой МЖ 1 степени и левой П степен и, м и грация геля правой МЖ под субмаммарную складку и лате­ рально на боковую поверхность грудной стенки до уровня задней подм ышечной линии (рис. 4.5-2 1 , А). П альпаторно - множественные болезнен ные уп­ лотнения разной степени плотности. По данн ым ультразвукового и маммографического исследова­ ний выявлены множественные кисты разного раз­ мера в разн ых отделах МЖ и фиброз тканей (рис. 4.5-2 1 , Б, В). Было выполнено удаление ПАА Г из МЖ через субмаммарный доступ длиной 5 см. ПАА Г нахо­ дился в свободном состоя нии в ретромам марном пространстве, под м ы ш цами и имбибированный в тканях. Гел ь вытекал желтого цвета , густой, каше­ цеобразный (рис. 4.5-22, А). Дополнител ьно при мобил изации тканей были выделены и удалены кисты около 10 мм в диаметре с белесоватым со­ держи мым (рис. 4.5-22, Б), а также крупн ые кисты яй цевидной формы с неизмененным гелем в сере­ дине (рис. 4.5-22, В). -

в

г

д

Е

Рис. 4.5 -20. Наблюден ие 5: А - асимметрия, ДВОЙНОЙ контур справа и син мастия; Б перед снятием ШВОВ после удаления геля и эндопротезиро­ вания, ткани В области грудины фиксированы болстерами; В - расхождение швов и обнажсние имплантатов после по­ лета на параплане; Г - сером а в области реберной дуги справа; Д - рефиксация М С справа фасциально-мышеч­ ным лоскутом и дренирование остаточ ной полости; Е - результат ле'lения. Наблюдение к. п. П шсниснова

Гл ава 4 . 5 . П ол и а кри л а мидный м а мма р н ый с и ндр о м и его х ирур г ич ес кое л ечение

А

В

Б

Г

Е

д

Рис. 4.5-2 1 . Наблюдение 6: А-В - вид пациентки с разных сторон с ОСЛОЖliениями через 5 лет после увеличения М Ж ПААГ (миграция, фиброз, м ноже­ ственные гелеомы, мастоптоз и асимметрия); Г - на сканограмме УЗИ левой МЖ визуализируется крупная гелеома; Д - скано­ грамма УЗИ правой МЖ: две гелеомы, расположенные близко к поверхности кожи; Е - маммографический снимок в сагиттальной проекции левой МЖ: поликистоз (множественные гелеомы), фиброз, атрофия железистой ткани

А

Б

В

Г

д

Рис. 4.5-22. И нтраоперацион ные фотографии полиморфизма изменений мягких тканей

МЖ пациентки К. в наблю-

дении 6: А вытекающий из субмаммарного доступа левой М Ж кашицеобразный, измененный вследствие реакции с тканями полиакри­ ламидный гель; Б - плотная белесоватая киста с казеозным содержимым; В крупная яйцевидная гелеома в плотной капсуле, вылущенная цел иком; Г - плотные трабекулы после удаления геля и гелеом - сосудисто-нервные пуч ки, покрытые плотной фиброзной капсулой, как муфтой ; Д - фиброзная капсула, окружающая полость с жидким гелем -

-

971

Ч аст ь 4. М оло чная ж елез а Также б ыл и удал е н ы участки мягких тканей (железа и жировая клетчатка) с и мбибирован н ы м в них гелем и м н ожестве н н ы е кал ьцинаты. П осле удаления визуал и з и ровал ись плотные трабекул ы сосудисто - н е р в н ы е п уч к и , п о крытые плотно й фиброзной капсулой, как муфтой ( ри с . 4 .5-22, П . О Н И был и оставле н ы . В полости, где находился гел ь, сформировалась фиброзная капсула, которая также была удалена (рис. 4.5-22, Д). М ы ш цы груд­ ной стенки был и истончены и частич но п роп ита­ н ы гелем. В ы пол нена механи ческая оч истка по­ верхности м ы ш ц ложкой Фолькмана. В послеоперационном периоде пациентка по­ лучала профилактически антибиотики , противо­ воспалител ьн ые препараты и носила ком пресси­ онное бел ье. В дополнение к этому была назна­ lJeHa энзи мотерапия препаратом « Вобензим» по 8 таблеток 3 раза в ден ь на протяжен и и 2 месяцев. Через 2 недели после операции в области удален­ ных КИСТ, расположе н н ых достаточ но поверхност­ но в области н ижних квадрантов левой МЖ, по­ чти подкожно, сфор м и ровалась серома, которая б ыла вылечена пункциями в течение последую­ щих 2 недель. Максимал ьн ы й объем nyктата со­ ставлял 30 мл . По дан н ы м гистологического ис­ следован и я : гранулематозная реакция в капсуле с нал ич ием гигантских м ногоядерн ых клеток и но­ родных тел , а также участки соедин ител ьной тка­ ни с распространен н ы м гиал и нозом коллагеновых волокон. Через 5 месяцев после удаления геля пациент­ ке было выпол нено эндопротезирование МЖ через субмаммарный доступ с пол н ы м м ы шеч н ы м по­ крытием. Испол ьзовал ись м и кропол иуретановые имnлантаты каплевидной форм ы , 295 мл в объеме. В покровн ы х тканях, укрывающих и м плантат, был и не тол ько м ы ш цы , но и рубцовые ткани, сформированные на месте бывшей ПОЛОСТИ с ге­ лем . Перед и м плантацией полость была допол н и ­ тел ьно механически сан ирована и пром ыта анти­ септиками. СМС подтянута кверху на 2 см изнут­ ри и фиксирована к надхрящнице ребер узловы ми швам и . Через 6 месяцев после операци и - состоя ­ ние стабильное, капсулярной кантрактуры нет. Че­ рез I год после установки м и крополиуретановых им плантатов по просьбе пациентки была выполне­ на их замена на и м плантаты бол ьшего размера (рис. 4.5-23). Во м ногих кл и н ических наблюде ниях после удаления геля, гелеом и проп итанных им тканей очень истончался кожный лоскут, а жи ровая клет­ чатка и железистая ткан ь был и л изированы за счет воспал ител ьной реакци и на гел ь ил и от дл и-

А

Б

в Рис. 4.5-23. Фотографии пациентки К. ( наблюдение 6): А - через 5 лет после инъекцион ного использования ПААГ в область М Ж ( м играция, фиброз, множественные гелеомы, мастоптоз и асимметрия); Б - состоя ние через год после первого этапа операции - удаления геля хирургическим пу­ тем через субмаммарный доступ; В - через 6 месяцев после замены имплантатов через субмаммарный доступ : использо­ ваны силиконовые высокопрофИЛ Ы-l ые протезы сферической формы с ми крополиуретановым покрытием объемом 490 мл, которые установлены частично ретропекторально. Н аблюдение г. и . П атлажана

тельного сдавления тканей. И м nлантаты МЖ не­ желательно ставить под истонченн ы й кожный лос­ кут ил и под пропитанные гелем ткани в связи с увел и чен ием риска развития капсулярной кон­ трактуры. В этой связи хирург, вы полняющий удаление гел я , должен владеть техникой исполь­ зования м ы шечных ил и кожно-мышеч ных лоску­ тов (ТДЛ , T RA M ) дЛЯ реконструкции мж. Как известно, реконструктивная хирургия с использо­ ван ием лоскутов требует заде йствован ия дополни­ тельных донорских областей , что ведет к допол­ н ител ьной травме и увел и ч и вает кровопотерю. И ногда для коррекции этого состоя ния использу­ ется ауторе инфузия ил и перел и вание крови . Неу­ добствами я вляются удл и нение времени опера­ ц и и , новые рубцы, деформация контуров тела, потеря фун кционал ьн ых частей тела и риск ло­ кал ьных осложнен и й , таких как гематомы, серо­ м ы , нагноение и т. Д .

Глава 4. 5. Пол и а крила мидн ый м а м м а р н ый с индром и его х ирур г и ч еское ле ч ен и е Наблюдение 7 . Группа 7 Группа 7 наших наблюден и й характеризова­ лась инфильтрацией П М Г в кожу, что приводило К значительным изменениям контура МЖ. У трех пациенток с достаточн ы м покрытием кожным лос­ кутом была выпол нена одноэтапная реконструкция мж с КЮl\дой стороны . У 6 пациенток, у которых в анамнезе были воспалительные процессы после и нъекции геля, реконструкти вная операция была разделена на два этапа. Пациентке Ш . 38 лет гел ь был и нъецирован 3 года тому назад. Лечение гнойного воспалител ь­ ного процесса п равой МЖ при вело к выражен ­ н ы м контурн ы м деформаци я м . П о п ытка врача с корректировать форму МЖ путем введени я до­ полнител ьного объе ма геля сопровождалась его м и грацией под С М С (рис. 4.5-24, А, Б).

А

Б

в

д

[

Е

Рис. 4.5-24. Н аблюден ие 7: А, Б - вид пациентки Ш . с деформацией МЖ после нагно­ е н и я справа; В - препараты удален н ых склерозироваН Н bJХ тканей с обеих сторон; [ - разметка торакодорзального лос­ кута с кожным островком справа; д, Е - через год после ре­ конструкции молочных желез имплантатами с ТДЛ . Наблюдение К. П. П шениснова

II

Курс пластической хирургии, ТОМ 2

Н а ультразвуковом исследован и и обнаружены структуры неправильной форм ы размером от 1 1 до 25 м м , содержащие жидкость как в правой, так и в левой МЖ. Пациентка хотела полностью уда­ л ить гел ь и восстановить объем МЖ. Ей была вы­ пол нена подкожная мастэктомия вместе с резек­ цией фрагментов Б Г М , вовлеченных в процесс (рис. 4.5-24, В ) . П ослеоперацион н ы й период ос­ ложн ился развитием множестве н н ых сером под отслоен ной коже й. Реконструкция правой и левой МЖ была предпри нята через 4 и 7 меся цев соот­ ветствен но, испол ьзуя кожно-м ышечные торако­ дорзал ьные лоскуты и и м плантаты МсGhап- I I О (рис. 4.5-24, Г). Заж и вление ран ы было перви ч­ н ы м натяжен ием (рис. 4.5-24, д, Е). Незнач ител ь­ ное собиран ие транссудата было в области донор­ ского ложа в послеоперационном периоде. Через 6 меся цев после реконструкции на УЗ И б ыло видно, что эндопротезы расположены под лоску­ там и , а последние хорошо кровоснабжаются. Ло­ я в и вш и йся избыток кожи в области левой С М С требовал допол н ител ьного иссечен ия. П осле за­ живления донорской раны сформ и ровал ись не­ косметич н ые вертикал ьные рубцы в том месте, где на м ы ш еч ной ч асти лос кута располагался кожный островок, которы й был перемещен с лос­ кутом по нижнему краю железы. Необходи мость добираться к пропита н н ы м гелем тканям в облас­ ти латеральных квадрантов МЖ и подм ы шечных областях при вела здесь к грубому подкожному рубцеванию. Закрытие ран ы без натяжения над им планта­ там и при отсрочен ной реконструкци и МЖ было невозмож н ы м у пациенток с мален ькими железа­ ми из-за дефицита кожи после мастэктомии. В та­ ких случаях следует использовать кожно- м ы шеч­ ные лоскуты или экспандерную пластику. Косме­ тичность получаемого резул ьтата при лоскутной пластике не очень высока, т. к. кож н ы й лоскут выглядит как заплатка (рис. 4.5-24, д, Е). В то же время экспандерная дерматензия зан имает бол ь­ ше времени и не всегда возможна. Все наши пациентки, уставшие от дл ител ьного лечения, настаивал и на его сокращении. В опти­ мал ьном варианте должен п ройти как м и н имум 1 год после купирования воспалительного процес­ са в МЖ, чтобы в н их можно было расположить мышеч н ы й лоскут и и м плантат. Сум м и руя все гистологические исследован ия, можно сделать вы вод, что ПААГ , проп иты вая же­ лезистую ткань, ведет себя как чужеродн ы й мате­ риал , которы й дает толчок воспалительным реак­ ция м , таким как форм ирование периваскулярной

973

Ч аст ь 4. М олоч ная ж елеза ли мфоцитарной реакци и и поя вление бол ьшого кол ичества гигантских клеток инородны х частиц. Очевидно, этот п роцесс сти мул и рует развитие фиброзно-кистозной мастопати и , что, в свою оче­ редь, повышает риск злокачественного перерож­ де ния тканей.

денного в ткани молочной железы , практически отсутствуют грани цы м и грации по межфасциаль­ н ы м пространствам .

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАМС в результате проведен ного обследования всех 1 1 3 пациенток ( 1 00%) выявлено на ультразвуко­ вом ил и маммографическом исследован ии нал и ­ чие кист - гелеом и (ил и ) фиброз тканей молоч­ ных желез. Эта патология маскирует выявление и сн ижает дифференциал ьную диагностику с он ко­ логически ми заболеван и я м и , что может при вести к неправильной тактике лече ни я . У 1 2 ( 1 0%) па­ циенток из этой груп п ы , обративш ихся с жалоба­ ми на уплотнения, форма МЖ не ухудш илась, и в течен ие всего периода нахождения геля в тканях ман ифестации п ризнаков воспал ител ьного п ро­ цесса не было. У остал ьных 1 J J пациенток (90%) осложнения требовал и консервати вного ил и хи­ рургического лечени я . Без оперативного вмеша­ тельства обошл ись 49 пациенток (43 % ) . Таким об­ разом, больше половины nациенток, обратившu.xся с

жалобами после введеflUЯ им в МЖ ПАА F, нуждались в том или иflОМ хирургическом лечении.

Сум марн ые сроки госп итализаци и пациенток составил и от 3 до 2 1 дня ( при нескол ьких этапах операци й), в среднем J 2 дней. П родолжающее­ ся амбулаторное лечен ие, вкл ючая возн и кающие осложне н ия , составило 6-32 дня. В среднем пе­ риод нетрудоспособности этих пациенток (сред­ нее стационарное п ребы ван ие и средн и й период амбулаторного лечения) был равен 3 1 дн ю. У 58 из 64 пацие нток (9 1 %), подвергшихся кор­ ригирующим операциям, требовалось восстановле­ н ие объема МЖ и их нормальной формы . Дан н ые операции предста влял ись достаточно сложны м и ре­ конструктивными хирургически м и вмешательства­ м и , выпол нение которых предусматривает высокий уровен ь специальной подготовки и навы ков плас­ тического хирурга. Макси мальное распространен ие м и грац ии ге­ ля в наших наблюден иях было: вниз - до пахо­ вых складок (рис. 4.5-25, А), вверх - до ключ и ц, а латерально заходило за п редел ы задней подм ы ­ шеч ной л и н и и (рис. 4.5-25, Б). Это свидетельству­ ет о том , что для пол иакриламидного гел я , вве-

А

Б Рис. 4.5-25. А

-

Границы миграции ПААГ из молочных желез:

на ве рхнюю тр еть бедра и в паховую область; Б в задн егрудную область

-

П еремещение геля из одной полости в другую при сдавл и вании тканей происходило тогда, когда с момента начала м и грации не проходило много времени и не успевала сформ ироваться фиброз­ ная оболоч ка вокруг новой полости , куда он миг­ рировал . Появлен ие воспален и й было связано с изме­ нениями гормонал ьного статуса жен щ и н ы . Они всегда возни кали непосредствен но перед месяч­ н ы м и ил и во время них. Появление воспалений в полости , где находился гель, а также данн ые УЗИ о том , что геле м проп итана бол ьшая грудная м ы ш ца, свидетельствуют о том , что даже полное удаление всего геля , находящегося в свободном состоян и и , из полости не обеспечивает полное за­ живление. Оставшийся гель, которым пропитаны м я гкие тка н и ( м ы ш ц ы , МЖ, фасции , жировая клетчатка), постепенно лизируется, сти мулирует выработку большого количества серозной жидко­ сти и в определенных условиях изменения гомео­ стаза орган изма вызывает воспаление, которое либо требует вскрыти я , л ибо, что чаще , форм иру-

Гла в а 4 . 5 . П ол и ак рила мидн ы й м а м м а р н ый с и н др о м и его х ирур гиче с к о е лечен и е ет свищевой ход в области послеоперационной ран ы . Обы ч но дан н ые воспалительные реакции носят асе птически й характер, но при с ниже н и и резистентности организма и присоеди нении вто­ рич ной и нфекции это может привести к осложне­ ниям, таким как гнойн ы й мастит ил и даже флег­ мона. М акси мальная дл ительность хрон ических воспал ител ьных п роцессов в наших набл юдени ях составила три года. П одобн ые регулярные хрони­ ческие воспаления сн ижают и ммун итет орган из­ ма, что приводит к частым п ростуд ны м заболева­ ниям и даже к артритам. Учиты вая знания о разном состоя н и и геля в полости , откуда е го удал я ют, нами была пере­ смотрена описанная м ноги м и авторам и стандарт­ ная достаточ но консервати вная тактика лечен ия, заключающаяся в простом удален и и жидкой фрак­ ции ПААГ, в пользу более ради кальных методов. Так, во время удаления геля путем вакуум-асп и ­ рации м ы допол н ительно механически ч исти м все стен ки полости ложкой Фолькмана и резецируем имбибированные участки м ы ш ц и фасций. П ри массивных поражениях тканей железы и подкож­ ной клетчатки рекомендуем подкожную ил и ко­ жесохраняющую мастэктомию с одномоментной или отсрочен ной реконструкцией молоч ной желе­ зы по показаниям (рис. 4.5-26).

Рис. 4.5-26. П репарат молочной железы, имбибирован­

ной гелем, после подкожной мастэктомии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Несомнен:но, все описанные осложнения пред­ ставляют собой закономерные исходы самого ме­ тода и не связаны с техн ическим и погре ш ностя­ ми утвержден ной МЗ РФ методики введения геля. У всех пациенток, включая женщин с гнойн ы м и осложнен иями, п р и ультразвуковом исследован ии ПААГ определялся в том числе в ретромам марном

11*

пространстве, что достоверно свидетельствует не только об изначальном введении ПААГ в соответ­ ствии с методикой именно в это пространство, но и о его м и грации за пределы зон ы первоначал ьной локализации. С появле н ием нового, более и нформати вно­ го, вида исследования мягких тканей - магн ит­ но-резонансной том мографии - стало проще вы­ я влять затеки, зоны м и грации, локал изац ию геле­ ом не тол ько в области МЖ, но и в других облас­ тях [ 1 6 J . В связи со схожестыо сонографической и том­ мографической картины ЛАМС и онкологических заболеван и й МЖ при всех дополнительных мето­ дах исследования очень сложно дифференцировать опухоль и провести скри н и н говое обследование та­ ких женщи н [ 33 , 4 1 ] . Это свидетельствует о том, что все ткан и , в которых подозревается опухоле­ вый процесс, должн ы быть удалены в соответствии с он кологическими при н ци пами. При удалении полиакрилам идного и м планта­ та, а не свободного геля всегда можно выпол нять одномоментую реконструкцию М Ж, т. к. плотные фракц ии этого безоболочечного и м плантата п ро­ сто удаля ются механически и оставшаяся полость легко санируется . Это связано с тем , что такой гель не про питы вает окружающие ткани , но вы­ зы вает их атрофи ю, а также стимулирует образо­ ван ие плотной фиброзной капсул ы вокруг своих фрагментов. Учиты вая невысокую стоимость процедуры введе ния ПАА Г в мж в 90-е годы в странах С Н Г, увеличить грудь таким способом могли позвол ить себе жен щины с уровнем заработка ниже средне­ го. В настоящее время из-за высокой стои мости современ н ых и м плантатов и реконструкти в н ы х операций многие пациентки , удали в гель, от ре­ конструкти вно-восстановительных операций от­ казы ваются . П ри реконструкци и М Ж после разл и ч н ы х ва­ риантов удаления ПАА Г лучше всего использо­ вать и м плантат ы , покрытые м и крополиуретано­ вой пеноЙ. Есл и недостаточ но покровн ых тканей , дл я укрытия и м плантатов необходимо создавать по­ лость с пол н ы м м ы ш еч н ы м покрытие м . Есл и м ыш цы были п ропитаны гелем и частично удале­ ны при мастэкто м и и , то дополн ител ьно рацио­ нал ьно испол ьзовать торакодорзальны й м ы шеч­ н ы й лоскут или с кожн ы м островком. В некоторых случаях реконструкция М Ж по­ сле удаления геля носит отсроченный характер, а знач ит, требуются две или более операций .

975

Ч а ст ь 4 . М оло ч н ая железа Удаление тол ько геля из полностью и мбиби­ рованных тканей МЖ невозможно, поэтому для радикального его удаления необходимо вы полнять подкожную мастэктом и ю . В кл и н и ках, в которых развита м и крохирур­ гич еская техн и ка, методом выбора, при нал ич и и показа н и й , может б ыть тех н и ка удаления ЛАА Г с помощью подкожной мастэктом и и и одномо­ ментной двусторон не й реконструкции М Ж двумя деэ п идермизированн ы м и TRA M - ил и DI Е Р-лос­ кута м и , как предлагал и некоторые авторы для других ре конструктивных и даже косметических целей [ 3 2 , 40, 43 ] . Осложнения введения ПАА Г по своей тяже­ сти, сложности борьбы с н и м и и последствиям

уступают гной н ы м осложнен иям. Однако их на­ л ичие и объем мероприятий, направленных на их л и квидацию и достижение первоначально постав­ ленной эстетической цел и , достоверно свидетель­ ствуют о том , что безопасность использования ПАА Г дЛЯ увел ичивающей маммопласти ки, а так­ же декларируемая простота борьбы с возможными осложнениями я вля ются мифом. Авторы данной статьи полностыо согласны с академ и ком РАМ Н профессором Н . О. М илано­ вы м, что этот миф н и каким образом не может быть при нят в качестве аргумента на право су­ ществова ния и нъекцион ного введе ния ПААГ в ретромам марное пространство как метода увели­ ч и вающей мам мопласти ки [ 1 8 ] .

БИБЛИОГРАФИЧЕ СКИЙ СПИСОК 1.

2.

Адамщ/ А . А . , Светухин А . М , Скуба Н Д.

Белоусов А . Е. , Брагилев В . А . , Кичемасов С . Х. и др.

О перспекти вах и нъекционного введения си нтети­ ческих гелей с цел ью увел ичения молоч н ы х желез с пози ций анализа осложнен и й , характерн ых для этого метода // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 1 998. - N2 4. - С. 27-34. 3.

4.

5.

б.

7.

8.

н ы х желез п ротезам и ПAAf « И нтерфалЛ» // Стан­ дартизацiя методiв л iкування в пласт. та реконстр. xip.: Збiр н и к тез. доповiдей Друго'i Bceyкpa"iHcbKo'j haYK.-пра кт. конф. - Киiв, 200б. - С. 3 1 -32.

П ол иак­ рил а м ид н ы й м а м м арн ы й с и ндром: кл и н и ка , диаг­ ностика и лечение // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 200 1 . - N2 4. - С. 20-32.

Боровиков А . м. , Острецова Н и. , А дамщ/ А . А . и др.

П ол иакрил а м идные гел и , и х безопасность и эф­ фекти вность (обзор) // 11ttp ://www .borovi kov. rLI/ articles_pгofessiol1al_8_3 .lltl11 - 2004. Виссарионов В. А . Отзыв на статью О. Г. Кази н н и ко­ вой «Опыт коррекции мягких тканей полиакрила­ м идным водосодержащим гелем "Формакрил "» // Ан н. пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 999. - N2 2 . С. 62-б3. Виссарионов В. А . , Карпова Е. И. и др. О п ыт при ме­ нения разл и ч н ы х гелей для устра н е н и я деформа­ ций и дефектов л и ца и тела // А н н . пласт. ре­ констр. эстет. хир. - 1 999. - N2 2. - С. 72-73. Виссарионов В . А . , Якимец В . Г , Карпова Е. И . Оце н ­ ка эффективности п ри ме н е н и я пол иа крилам ид­ ных гидрогелей для коррекции мягких тканей ниж­ них конечностей // Ан н . пласт. реконстр. эстет. х и р. - 2000. - N2 3. - С. б l -бб. Дегтярева С. М. , Воронкова О. С. Гидрогел и в услови­ ях подкожной и м плантаци и // Си нтетические по­ лимеры мед. назначен ия: Тез. V Всесоюзн. с и м п . Рига, 1 984. - С. 1 1 7- 1 1 8 . Дронов А . И , Федорук В. И , Рощина Л . А . Хирурги­ ческое лече н и е больных с осложнен и я м и после и нъекцион ного введен и я пол иа крилам идного геля в область молочн ы х желез и аугмента ц и и молоч-

9.

3емсков В. Н, Кебуладзе И И , ПавлЬ/к Б. И u др.

Контурная пластика конечностей с при менением гидрофил ьного пол и акрилам идного геля // Совре­ менные подходы к разработке эффективных пере­ вязоч н ы х средств, шовных материалов и полимер­ н ы х и м плантатов / М атер. 1 1 м ежду н ар. конф. М . , 1 995. - С. 1 98-200. 1 0 . Казинникова О. Г. О п ыт коррекции дефектов мяг­ к и х ткан е й п ол и а крилам идн ым водосодержащим гелем «Формакрил» // Ан н . пласт. реконстр. эс­ тет. хир. - 1 999. - N2 2 . - С. БО-Б2. 1 1 . Казиннuкова О. Г Реакция орган изма на введен ие пол иакрил а м ид н ы х гелей с целью увеличения объ­ е м а молоч н ых желез // А н н . пласт. реконстр. эс­ тет. хир. - 2000. - N2 3. - С. 7 1 -7 3 . 1 2 . Кебуладзе И М . П р и ме н е н и е э ндоскоп ической тех н и ки для и м планта ц и и геля ПААГ « И нтер­ фалл» п ри контурной м а м мопласти ке // Укра­ 'iнськ и й журнал мало i н ваз. та е ндоско п . Юр. 200 1 . - Т. 5, N2 4. - С. 7-9. 1 3. Кебуладзе И. м. , ПавлЬ/к Б. и. , Линник Л. П. и др. Контурная пласт и ка мягких тканей с при менени­ ем биогеля ПААГ « И нтерфзлл» // Современ ные п одходы к разработке эффективных п еревязоч ных средств, шовн ы х материалов и пол и мерн ых им­ пла нтатов / М атер. 1 1 1 междунар. конф. - М . , 1 998. - С . 30 1 -302. 1 4. Лопатин В. В. П ол иакриламидные материалы для эндопротезирован и я и их место в ряду полимер­ н ы х материалов медицинского назначения // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2000. - N2 3. С. 57-БО.

Глава 4.5 . П олиакрила м и д н ый ма мм арн ый син д р о м и е г о хи р у р г ическое лечение 1 5 . Лукомский Г. и., Эль - Сайд А . Х , Лопатин В. В. и др. «Формакрил ,) для пластики молоч н ы х желез и ле­ чения капсулярных фиброзов. // Ан н . пласт. ре­ констр. эстет. хир. - 1 997. - NQ 2. - С. 30-35. 1 6. Максина А. г. , Федорова В. н. , Резников И. И . и др. И зучение механизмов взаимодействия полиакри­ ламидных гидрогелей с тканями методом электрон­ ного парамагнитного резонанса // Мед. науч. учеб­ но-метод. журн. - 2004. - NQ 2 1 . - С. 7 1 -89. 1 7 . Миланов Н. О. , Адамян Р. Т, Сидоренковд. А. и др. Корригирующие операции в исходе первич ной контурной пластики тела с использован ием по­ л иакриламидного геля // Тезисы У международ­ ного кон гресса по пластическо й , реконструктив­ ной и эстетической хирургии. - Ерева н , 2006. С. 1 08. 1 8. Миланов Н. О. , Донченко Е. В. Контурная пластика полиакриламид н ы м и гелями. М ифы и реал ьность // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2000. NQ4. - С. 63-69. 1 9. Мilиалов В. г., ГОlIЗа Р. В. , Храnач В. В. и др. Ево­ л юцiя хiрургiч ного л i кува н н я кос м етич н их де­ фектiв молоч н их залоз // Хiрургiя Укра·iн и. 2007. - NQ 1 . - С. 1 04- 1 1 2. 20. Неробеев А. и., Осипов Г. и., Малаховская В. И. и др. Опыт п рименения полиакриламидного геля для контурной пластики мягких тканей // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 997. - NQ 2. - С. 22-29. 2 1 . Патла;жан Г. И. Осложнения отдал енного периода маммопластики, выпол н ен ной с помощью поли­ акриламидного геля, и их хирургическое лечение // Хiрургiя У кра·i н и . - 200 9 . - NQ 2( 3 0 ) . С. 30-39. 22. Перова Н. М. Биологическое действие полиакри­ ламида, применяемого для uел ей эндоп ротезиро­ вания // Синтетические полимеры медицинского назначения. - Таш кент: ФА Н , 1 973. - С. 44. 23. Плаксин С. А. Сравнител ьная характеристика кон ­ турной пластики мя гких тканей различ н ы м и био­ пол им ер н ы м и гел я м и // Второй м еждун ародн ы й конгресс по пласт. реконстр. и эстетич . хир.; М еждународная н ауч ная конференция по эсте­ тической дерматологии. - М . , 200 1 . - С. 1 061 07. 24 . Плеханов А. В. Эхографическая оценка ближа й ш их и отдален н ых резул ьтатов косметической м а м ­ мопластики полиакриламид н ы м гелем // Н иже­ гор. мед. журн . - 1 999. - NQ 3. - С. 36-40. 25. Пшениснов К. п. , Макин И. л., Паrnлажан Г. И. и др. Проблемы реконструкции молочных желез после инъекцион ного введения полиакриламидного геля // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 200 1 . - NQ2.­ С. 4 1 -5 1 . 26. Старцева О. и., Лиnский К. Б., Келехсаева М. В. Кор­ рекция дефектов мягких тканей ( молочных желез) после инъекцион ного введения ПААГ // Акт. вопр. клин. эксперимент. мед. - СПб., 2007. - С. 204.

27 .

Суламанидзе М. А . , Салти д. , Мачетти М. и др.

Устра нен ие морщин л ица методом подкожного рассечения мя гких тканей // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 999. - NQ 3, 4. - С. 29-37. 28.

29 .

30.

31.

32.

Успенский Д. А . , Середенко И. л., Гульков Ю. К.

Отдален н ы е резул ьтаты контурной пластики м я г­ ких тка н ей с применением пол иакриламидного биогеля // Актуал ьнi п ита н н я естетич . та ре­ констр. xip. молочно'i залози. - Збiрник тез та до­ п о вiдей П ер ш о"i B ceYKpa"iHcbKo'i haYK. - п ракт. конф. - Ки'iв, 2004. - С. 1 03- 1 05 . Фисенко Е . П . Дифферен циал ьная диа гн остика фиброзно-кистозной мастопатии и новообразова­ н ий молоч ной железы с осложнения м и увеличи­ вающей гел евой м а м м опластики // Тезис ы У с ъ езда Россий ской ассоциации с п ец иал исто в ультразвуковой диагностики в медицине. - Мос­ ква, 2007. - С. 1 87. Шехтер А. Б., Лопатин В. В. , Чочuя С. л. и др. И н ъек­ цион ный полиакриламидный гидрогел ь «Формак­ рил ,) И тканевая реакция на его имплантацию // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 997. - NQ 3. С. 1 1 - 1 2. Baker J. L. Аugmепtаt iоп l11al11l11aplasty/ COl11plica­ tiопs апd probIel11s iп aest lletic pl astic surger / Ed. G. С. Peck. - N . У.: G ower M ed. PLlb. , 1 992. Р. 9 . 2-9.23 . Chen J. , и и W. , Yang К. е ! а/. Rесопstгuсtiоп witll bilateral pedicled ТRЛМ flap for рагаffiПОl11а breast // Plast. Rесопstг. Surg. - 2005. V. 1 1 5 , N. 1 . P. 96- 1 04. Cheng N . Х , и и L. - C. , Hui L. е ! а/. Breast сапсег fоllоw iпg аugl11епtаtiоп mal11 maplasty witll polyacryl­ al11ide Ilydrogel ( PAAG ) iпjесtiоп // Aestll. Plast. Surg. - 2009. - V. 33, N. 4. - Р. 563-569. C/1eng N. Х, Wang У. L. , Wang J. Н. е! а/. Complica­ tiопs of breast аLlgl11епtаtiоп witll iпjесtеd Ilydropllilic pol yacryl amide gel // Aestll . Plast. Surg. - 2002. V. 26, N. 5 . - Р. 375-382. -

33.

34.

35.

Ch"istensen L. Н. , Breiting V.

В. ,

A asfed А. е' а/.

Lопg-tеГI11 effects of polyacrylamide hydroge l оп I lU­ l11ап breast tissue // Plast. Rесопstг. Surg. - 2003 . V. 1 1 1 , N. 6. - Р. 1 883- 1 890. 36. D'Amico R . А . , Saltz R. , Rohrich R . J . еl а/. Risks апd оррогtuпitiеs for plastic SLl гgеопs iп а wi dепiпg cosmetic mеdiсiпе market : futuге dеl11апd, СОПSUl11ег ргеfегепсеs, апd tгепds iп ргасtitiопегs' services // Plast. Rесопst . S urg. - 2008. - V. 1 2 1 , N. 5. P. 1 787- 1 792. 37. Doull С. , Кlaassen С. D. , Amdur М. D. Pol ymerized acrylamide is поt toxic, but mОПОl11 ег сап cause peri plleral пеuгораtllУ // Acrylal1 1ide. Casarett апd Doul l' s Toxicology. - 2"d ed. - N. У . : М асmil lап РuЫishiпg СО, 1 980. - Р. 1 94- 1 96 . 3 8 . Evslatiev D. Late соmрliсаtiопs after аррliсаtiоп of polyacrylamide h ydrogel // Еиг. J . Plast. Surg. 2006. N . 29. - Р. 1 27- 1 32. -

977

Ч а ст ь 4. М оло чна я желе за 39.

Кing D. J., Noss R. R. Toxicity of polyacrylamide and acrylamide monomer // Rev. Environ. Healtll . 1 989. - v. 8, N. 4. - Р. 3 - 1 6 . 40. Munhoz А. М, Ish ida L . Н, Duarte G. G. Aesthetic ге­ finements in breast augmentation with deep i nferior epigastric perforator flap: А case гepoгt // Aesthetic Plast. Suгg. - 2003 . - v. 27 , N. 2. - Р. 1 071 1 1. 4 1 . Paulsson В. , Granath F., Grawe J. е! al. The multipli­ cative model [ог cancer risk assessment : applicability

to acrylamide // Canciгogenesis. - 2001. - У. 22, N. 5 . - Р. 9 1 7-920. 42. Xie Р. В., Shi А. Р. Application of polyacrylamide hyd­ rogel in augmentation mammaplasty // Di Yi Jun Da Хие Хие Вао. - 2002. - У. 22, N. 7. - Р. 648-649. 43. Yung-Lung L., Yung L., Centeno R. F е! al. Breast Aug­ mentation with BiJateгal Deepithelialized TRAМ Flaps: Ал A1teгnative Appгoach to Breast Augmentation with Autologous Tissue // Plast. Reconstr. Surg. - 2003. v. 1 1 2, N. 1 . - Р. 302-308.

ЧАСТЬ 5

ТУЛОВИЩЕ И НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ГЛАВА 5.1

П РОЛ Е Ж Н И И Х РО Н И Ч Е С КИ Е Я ЗВЫ ТУЛ О ВИЩА И Н ИЖ Н Е Й К О Н Е Ч Н ОС ТИ ГЛАВА 5.2

Р Е К О Н СТРУ К ЦИЯ Н ИЖ Н Е Й К О Н ЕЧ Н О СТ И ГЛАВА 5.3

Л И П ОСАК ЦИ Я И Л И П ОС КУЛ Ь ПТУРА ГЛАВА 5.4

А БД О М И Н О П ЛАСТИ К А ГЛАВА 5.5

Г Е Н ИТО У РИ Н А Р Н АЯ Р Е КО Н СТРУ К ЦИ Я И Э СТЕТИ КА Н А РУ Ж Н ЫХ П О Л О ВЫХ О Р ГА Н О В

Глава 5.1

А. л. Михайлов

ПРОЛЕЖНИ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ТУЛОВИЩА И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

М. Н. Якимов

ВВЕДЕНИЕ Истори я лечения язве н н ы х пораже н и й поверх­ ностных тканей и п ролежневых язв уходит кор­ нями далеко в истори ю Древнего Еги пта, шумер­ ской и восточной меди ц и н ы . Еще в 2 1 00 году до н . Э. появил ись п ервые сведен и я об этой пробле­ ме на древних табличках, где оп исано лече н и е хрон ических ран с п ром ы ван ием, иммобилизаци­ ей и обезбол и ванием. Также был и найде н ы зап и ­ си н а папирусах 1 550 года до н . Э. О способах пе­ ревязок ран . Однако и в ХХl веке остается много нерешен­ н ых вопросов в плане лечения дан ного вида пато­ логи и . Спонтан ное заживление язв набл юдается редко, и все пациенты с н и м и нуждаются в про­ должительном дорогостоя щем лечен и и и специал ь­ ном уходе. Не умен ьшается и количество таких па­ циентов. Это, в частности , связано с увеличением продолжител ьности жизни людей. Стало бол ьше пациентов преклонного возраста с и шем ическими поражен ия м и головного мозга, с переломами шей­ ки бедра, с сахарн ы м диабетом, после аортокоро­ нарного шунтирова н и я , с атеросклеротически м и поражениями периферических сосудов. Отдел ьную груп пу представляют больные молодого возраста после повреждений позвоноч н и ка и спинного моз­ га с пара- и тетраплегиями. Встречаемость пролеж­ невых язв колеблется от 2,7 до 66%. в разн ых груп ­ пах пациентов. Стои мость лечения одного случая может составлять 5000-25 000 долларов С Ш А, иногда доходить до 75 000 долларов С Ш А. Это подчерки вает экономический и социальный аспект проблемы [5, 6 ] . При планирован и и лечения пролежней прежде всего предусматри вается проведение консерватив­ ной терапии. Роль пластического хирурга в лече н и и обшир­ HbIX и незаживающих язве н н ых дефектов закл ю­ чается в поиске и реализации оптимальных ва­ риантов их замещен ия лоскутами с достаточ н ы м

п итанием и и н нервацией. Это предотвращает раз­ . витие раневого истощения, умен ьшает вероятность септических осложне н и й , облегчает уход за паци­ ентами. Выполнение такого рода операций пресле­ дует цел ь скорейщей реабил итации и повы шения качества меди ци нской помощи.

ПРОЛЕЖНИ История развития пластической хирургии при лечении пролежней и хронических язв Рационал ьная н ауч ная кон це п ц и я болезни поя вилась в период расцвета Гре ц и и (460- 1 36 годы до н . э.) и оп исана в трактате Ги п пократа по ант и ч н ой меди ц и н е в 430-420 годы до н. Э.: «Л юди стал и набл юдать за поя влением и прекра­ ще н ием с во и х н едугов, мед и ц и н а открыла как при н ц и п ы , так и методы лече н и я , м ногие из ко­ торых превосходны». Гиппократ указал сим птомы нагноения ран , способы лечения переломов и вы­ вихов, приемы перевязки ран , характеризовал за­ живление ран перви ч н ы м и втори ч н ы м натяже­ н и е м . Он размя гчал язвы н и ж н и х конеч ностей дон н и ковы м пласты рем и медом, затем сбл и жал освеже н н ы е края . Авл Корнел и й Цельс (25-50 годы до н . э.) для устранен и я п ри ч и н ы язвы обнажал варикозно расшире н н ы е вен ы и разрушал их каленым желе­ зом . Вокруг язв он производил циркум цизи и боковые и круговые разрезы . Фил и п п Ауреол Теофраст Бомбаст фон [0ген гейм (Парацельс, 1 493- 1 54 1 ) был п ервопро­ ходцем в области химической фармакологии и те­ рап и и .

982

Ч аст ь 5 . Т улови ще и нижн яя конечност ь Ambroise Pare ( 1 509- 1 590), будуч и вое н н ы м хирургом, п ропагандировал тщател ьную обработ­ ку ран . Е го крылатая фраза «Я "убираю" (обраба­ ты ваю) рану, Бог заживляет ее» указы вает на не­ обходи мость хи рургической обработки ран . При лече н и и хрон ических язв н ижних конеч ностей он п редложил удалять варикозно расшире н н ы е ве н ы . В 1 597 году п рофессором Болонского у н и вер­ ситета С. Tagl iacozzi разработа н , обос нован и описан метод несвободной кожной пласти ки лос­ кутом с удале н ного участка тела, однако п ракти­ ческое применение этого способа в лече н и и кож­ ных язв было начато тол ько через 250 лет. В X I X и даже в ХХ веке по-прежнему приме­ нялись боковые разрезы около язв нижних конеч­ ностей , предложен н ые Цельсом, которые оказыва­ лись эффективными л и ш ь в сочетании с удалени­ ем поверхностн ых вен. Кожная пластика за счет местных тканей (мостовидная пластика) при лече­ нии кожных язв на тыле стопы была впервые при­ менена J . Diffenbach ( 1 829) . Затем была разработа­ на У-У-пластика, до настоящего времени имею­ щая особое значе н ие в пластической хирурги и . Первую удач ную «итал ья нскую» пластику п о поводу хрон ической язвы стопы выпол н ил R. Zsig­ mondi в 1 856 году. В дал ьнейшем в медици нскую п рактику был и введены терм ины: « м и грирующи й лоскут» , «странствующий лоскут». В 1 865 году ю. К. Ш имановский опубл и ковал книry-атлас по пластической хирурги и «Операции на поверхностях человеческого тела» , не утратив­ шую своего значения и в наше время. В 1 9 1 7 году разработан способ пластики по В. п. Филатову (филатовский стебел ь), которы й можно назвать «русской пласти кой» . J . Reverdin в 1 869 году успешно пересадил нескол ько небол ьш и х кусоч ков кожи на гранул и ­ рующую рану, а в 1 874 году К. Tllirsch п редложил собстве н ную методику пересадки более тон ких и бол ьш и х по площади кож н ы х транспла нтатов. Впоследствии был внедрен в п рактику расщеп­ лен н ы й кожн ы й трансплантат, который получил ш и ро кое рас п ростра н е н и е , когда в 1 9 30 году Е. Padgett изобрел дерматом, а В. Douglas разра­ ботал способ перфораци и трансплантата кожи. Первые сообщения о применении кровоснаб­ жаемого лоскута с идентифицированной собствен ­ ной сосудистой ножкой сделаны 1 . Tansini ( 1 897): было вы пол нено пластическое замеще н и е ран ы грудной стенки торакодорзал ьным лоскутом . Н а сегодня ш н и й ден ь изучено более 300 аналогичных лоскутов и накоплен знач ительный опыт испол ь­ зования разн ых их типов в пластической хирурги и .

В настоящее вре мя п родолжаются исследова­ н и я в области лечения п ролежневых язв в Н И И нейрохирурги и и м . Н . Н . Бурден ко под руковод­ ством А. Н . Коновалова. В Сан кт- П етербурге уг­ лублен ное изучение нейротрофических язв прове­ дено под руководством г. Д. Н и китина с сотруд­ н и ками [ 1 8 , 1 9] . Современные подходы при лече н и и лучевых поврежден и й с испол ьзованием свободных лоску­ тов разработан ы в отделе пласти ческой и рекон­ структивной хирурги и Н ЦХ РА М Н Н . о. М ила­ новым и Б. Л . Ш иловым [ 1 6 ] . Н акопление знан и й в области биологии по­ зволяет глубже пони мать механ измы хрон ическо­ го раневого п роцесса и возде йствовать на него на молекул ярном и клеточном уровнях. Благодаря развитию тканевой и нже нерии раз­ работан ы технологи и создан ия и п роизводства уни версальных эквивалентов кожи на основе мем­ бран с выраще н н ы м и на их поверхности алло­ ген н ы м и фибробластами, а также аллогенны ми и аутоге н н ы м и кератиноцитами, которые применя­ ются для лечения ожогов, длител ьно незажи ваю­ щих ран и язв. Это перспективное направление знач ител ьно расш иряет возможности пластичес­ кой хирурги и .

Пролежни с точки зрения пластического хирурга Терминология П ролежен ь (decubitus от лат. decumbere - ле­ жать) - это язва, обусловлен ная давлен ием (забо­ левание и омертвение или гибел ь части тела вслед­ ствие давления). Это определение Дж. Педжета, п редложен ное в 1 873 году. В современ ном пон имании п ролежен ь - это не кроз тканей, образующи йся вследствие продол­ жительного ил и непрерывного давления. Он пред­ ставляет собой участок некроза ткан и , а позже язву, развивающуюся в результате наружного дав­ ления и трения под действием сил смещения из-за повы шенной влажности ил и сочетания этих фак­ торов. В патофизиологическом аспекте язва при п ролежне должна рассматри ваться как одна из фаз дл ител ьного процесса формирован ия и зажи вления п ролежня. Ч астота встречаемости п ролежней, по данным разл и ч н ы х авторов, колеблется от 4,2 до 1 0% , но может составлять 33% [ 29 ] и увел и ч и вается среди травматологических пациентов пожилого возрас­ та, по дан н ы м М . J . Yerslysen ( 1 985), до 66% [ 75 ] .

Глава 5. 1 Пролежни и хр онические я з в ы тулови ща и нижне й конечности

983

.

Кол ичество этих осложне н и й во многом зависит от качества ухода за пацие нтам и [ 1 7 ] . Летал ьность бол ьн ых с п ролежневыми язвами превосходит летал ьность у больных без п ролежней и составляет в разных уч режден и ях от 2 1 -24% до 64-88, 1 % [ 29, 34, 53 ] . Факторы риска Основн ы м и фактора м и , с п особствую щ и м и образован и ю п ролежневых язв, я вля ются : давление на ткани; сил ы смеще н и я ; трение и влажность; огран ичен ная дви гател ьная активность бол ьного; дефи цит п итания; недостаточ н ы й уход; недержание моч и и кала; наличие сопутствующих заболева н и й (диа­ бет, болезн ь П арки нсона, онкологические заболе­ ван и я , болезн и крови и т. д.); курение; возраст старше 70 лет. •

•

•

•

•

•

•

•

Рис. 5.1-1. Строение кровоснабжен ия кожи [ 1 7 ] : 1 порядка; 2 - первое (фасциалыюе) сплетение

- артерия

•

•

Кровоснабжение кожи Кожа получает кровоснабжен и е из пяти арте­ риал ьн ы х сплете н и й , которые я вля ются п родол ­ жен ием м ы шеч н ы х, собствен но, кожн ых и кост­ ных артерий (рис. 5 . 1 - 1 ) . Ч аще всего они имеют перпенди кулярное , реже косое и параллел ьное к поверхности кожи направлен и е [ 1 7 J . М и кроцир­ куляцию кожи обеспеч и вает сеть из сосудов диа­ метром менее 1 00 м км . Эта сеть расположена в дерме, сосочковом слое кожи и состоит из терм и ­ нальных артериол , метартериол , кап илляров и ве­ нул. От артерий ] порядка в тол ще подкожной фасции форм ируется 1 -е фасциальное сплетение. В подкожно-жировой клетчатке из артериал ьн ы х ветвей 11-111 порядка фор м ируется подкож но­ жировое с плете н и е ( 1 ил и 2 сосудистые сети ) . Субдермал ьное ил и глубокое кожное с пл ете н и е расположено в ги подерме. В толще кожи распо­ ложено и нтрадермальное сплетение, от него фор­ мируется подсосочковое с плетение, из которого образуются кап иллярные петли, расположен н ы е в сосочковом слое кожи и види м ы е в кап илля р о­ скоп (рис. 5 . 1 -2). Венозн ых сплете н и й всего четы ­ ре. Первое расположено в сосочковом слое, вто­ рое - в подсосочковом слое, третье находится на уровне внутри кожного артериального сплетен и я и четвертое сплетен и е зале гает на гран и це дермы и гиподерм ы . От этого сплетения кровь собирается в подкожн ые венозн ые стволы .

толще подкожной фасции;

4

-

3

внугрикожное сплетение;

-

5,

в

подкожно-жировое сплетение;

6

-

подсосочковое артеРИaJlЬ­

ное сплетение, образованное артериолами и метартериолами;

7

- капиллярная 11

сеть IJ сосочковом слое

2

�'� I\j\� 8

'.

:7

Рис. 5 . ] -2. 1

-

7':

.-

Схематичное строение микрососудистого русла кожи [ 14]:

артерия с диаметром просвета более

ола с диаметром просвета сфинктер; света

5

мкм;

50 3

мкм; -

2

- метартери­

Ilрекапиллярный

артериальное колено капилляра с диаметром Гlpo­ 5 - венозное колено каГlилляра 8 мкм; 6 - венула ГlpocBeTa более 50 мкм; 7 - артериовенозный анас-

4-

мкм;

с диаметром томоз;

1 0- 1 5

8 -

артериола с диаметром Ilросвста

20-50

мкм

Сте н ка кап илля ров п редставлена одн и м сло­ ем эндотел иал ьн ых клеток и базал ьной мембра­ ной. Расстоя н и е между клетками кап илляров око­ ло 1 00 А (межклеточ ное п ространство). Транспорт веществ через стен ку кап илля ров п роисходит по­ средством пузырьков, соединен н ы х с внутрен ней и наружной мембранами клеток (рис. 5. 1 -3). Н а кап иллярный кровоток оказывают влия н и е м но­ гие внутре н н и е и внеш н и е факторы: сим патичес­ кая и парасимпатическая и ннервация, гуморал ь-

984

Ч а ст ь 5 . Туло в и ще и нижн яя конеч ность ные факторы (адренали н , норадренал ин), вязкость крови, содержан ие кислорода в крови, он котичес­ кое давление плазмы крови , вел и ч и на сердечного выброса, давление в тканях, центральная и перифе­ рическая температура, физическая нагрузка, меха­ н ическое воздействие, токсины и хим иотерапевти ­ ческие средства.

Рис. 5. 1 -3.

Схематичное строен ие капилляра по данным электрон ной микроскопии [ 1 4 1 :

1 - эндотелиальная клетка; 2 - ндро эндотелиальной клетки; 3 - «щель», межклеточное пространство 1 00 А; 4 - пузырек эн­ дотелиальной клетки; 5 - базальна51 мембрана

П атофизиология образования п ролежней Главн ые факторы в образовании пролежневых язв - это давление, сил ы смещения и трения, на­ рушение п итания и , как следствие, ишемия тка­ ней. Доказано, что постоя н ное давление на ткани 70 мм рт. СТ. И выше в течение 2 часов вызывает критическую ишемию и при водит к необрати м ы м изменениям в тканях. При более сильном давле­ н и и некроз развивается быстрее. Это происходит из-за п рекращения кровотока в тканях, и началь­ ные патологические изменения прежде всего воз­ н и кают в м ы шечной ткани , более чувствител ьной к недостатку оксиге нации. М ы шеч ная ткань поги ­ бает через 4 часа, кожа - через 1 2 часов при дав­ лении на ткан и , п ревышающем кап иллярное дав­ ление 20-32 мм РТ. СТ. [48, 50] . Сил ы смещен и я , воз н и кающие п ри измене­ нии положен ия бол ьного по типу «скол ьже н и я » , при водят К смещен и ю тканей, натяже н и ю и пе­ ре гибам сосудов, вызы вая в н и х тромбоз, а также поврежден и е кожи и подкожной жи ровой тка н и . П р и тре н и и нарушается защит н ы й вне ш н и й ро­ говой слой кож и , это в сочета н и и с давлением ведет к образован и ю язв, но уже со сторо н ы под­ кожных тканей [ 36, 37 ] . Старен и е кожи вызы вает понижение ее влаж­ ности , сн ижение барьерной фун кци и , способству­ ет быстрому нарушению целостности кожи. Гипо­ альбум и немия менее 3 , 5-3,0 r/ I OO мл п ри водит к сн иже н и ю он котического давления в кап иллярах, способствует отеку тканей. Это, в свою очередь, затрудняет кап иллярный кровоток, нарушает п и ­ тан ие и окс и генацию тканей [ 28, 29] .

Классификация для оп исания п ролежневых язв широко ис­ пол ьзуется классификация J . О. Shea ( 1 975), пред­ полагающая 5 сте пеней пораже н и я тканей [69, 7 1 ] . Более подробная и бл изкая к стандартизиро­ ван ной оценке , но, с другой сторон ы , и более громоздкая, классификация Соединенного Коро­ ле вства Вел и кобритан и и и Северной И рландии выделяет 4 степени п ролежней. Удобна в п рактическом применении класси­ фикация п ролежневых язв A H C P R (Agel1cy [аг H ealtll Саге Policy al1d Research) 1 992 года, кото­ рая испол ьзуется в том числе и в Росси и [ 3 ] . Степень J. Эритема кожи , предвестник раз­ вития язвы (рис. 5 . 1 -4, А) . Степень Il. Ч астичная утрата кожи с вовлече­ н и е м в п ро цесс э п идер м и са и/ил и собственно кожи . Поверхностная язва выглядит как ссадина, волдырь или поверхностный кратер (рис. 5. J -4, Б). Сте пе н ь 111. Утрата тка н и на всю толщину кожи с поврежден ием ил и некрозом подкожно­ жировой клетчатки , п ростирающи мся вглубь, но не переходя щим за фасцию. Я зва выгляд ит как кратер с поражен ием окружающей ткани или без него (рис. 5. 1 -4, В).

А

Б

в

г

Рис. 5. 1 -4. Строен ие пролежней I-IV степеней: - 1 степень: эритема кожи - предвестник раЗВИТИ51 язвы; Б - 1 1 степень: частична51 уграта кожи с вовлечением в процесс эпидермиса и собственно кожи, поверхностная 5Iзва выглндит как ссадина, волдырь или поверхностный кратер; В - 111 степень: уграта ткани на всю толщину кожи с повреждением или некрозом подкожно-жировой клетчатки, простирающимсн вглубь, но не пе­ реХОД5lЩИМ за фасцию, 5Iзва выгmщит как кратер с поражением окружающей ткани или без него; Г - rv степень: утрата ткани на всю толщину кожи с обширной деструкцией, некрозом ткани с поражением кожи, подкожной клетчатки, мышцы, кости или опорных структур, сухожилий, капсулы сустава (MOгyr наблюдать­ ся подрытость окружающих тканей, свищевые ходы и полости). ОбозначеНИ51: 1 - эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожная клетчатка; 4 - мышечная ткань; 5 - кость

А

9 85

Глава 5 . 1 . Пр олежни и хронические я з в ы тулови ща и нижней конечности Степень I V. Утрата тка н и на всю тол щи ну кожи с обш ирной деструкцие й , некрозом тка н и с пораже нием кож и , подкожной клетчатки , м ы ш ­ ц ы , кости ил и опорн ы х структур, сухожил и й , кап ­ сул ы сустава ( м огут н абл юдаться п одр ы тость окружающих тканей, свищевые ходы и полости ) (рис. 5 . 1 -4, Г) . Диагностика В ранней диагности ке п ролежней бол ьшое значение имеет регулярный осмотр участков тела , поте н циал ьно о п асн ы х в плане развития этого осложнения (рис. 5. 1 -5).

Лечение пролежней Лечение пациентов с п ролежневыми язва м и требует ком пл ексного подхода. Для того чтобы п рогнозировать развитие п ролежней и п равил ьно распредел ить усил ия в л еч е н и и и п р и м е н е н и и п рофилактических м е р , разработан ы разл и ч н ые схе м ы оце н ки и тактики лечен и я п ролежневых язв (табл . 1 ) [76] . Таблица Т абл ица оценки риска появл ения пролежи евых язв по J. Waterlow (1985) Показатели риска появления пролежневых язв

Баллы

Т елосложение, масс а /рост

Среднее

О

В ы ш е среднего

I

П ол ное

2

Н иже среднего

3

Состояние кожи , видим ы е участки риска

Здоровая

О

И стон ч ен ная

I

Сухая

I

Отеч ная

I

Л и п кая ( повышенная тем п ература)

1

П ятн истая

2

Рис. 5.1-5. Участки, расположенные н а задней поверхности тела, наиболее подверженные избыточному давлению и особен но опасные в плане образования Ilролежней:

П оражен ная/пятнистая

3

1

М ужской

1

Женск и й

2

1 4-49 лет

I

50-64 года

2

65-74 года

3

75-80 л ет

4

8 1+ . . . л ет

5

заТЫЛО'lная область; 2 - лопаточные области; 3 - область остистых отростков позвоночника; 4 - область крестца; 5 - об­ ласть большого вертела; 6 - область седалищных бугров; 7 - го­ лени; 8 - область лодыжек; 9 - пяточная область; 10 - область локтевь� отростков -

Мягкие тка н и над костн ыми выступам и, кон ­ тактирующие с поверхностью постел и , исп ытыва­ ют повышен ное давление. Следует обращать вни­ мание на цвет, целостность кожи, а при состоя в­ шемся поврежден и и - на площадь пораженного участка кожи и подлежащих тканей , состоя н и е окружающих тканей, нал ичие ил и отсутствие боле­ вого фактора при сохраненной чувствительности. При наличии раны производится оце н ка раны по 13 показателя м (локал и за ц и я , размер, глуб и н а , подрытость краев, степень некроза тканей, кол и ­ чество, характер экссудата, объем , цвет окружаю­ щей ткани, отеч ность, наличие уплотнения, грану­ ляционной ткани, фактор эп ител изации) [14].

Возраст и пол

Недержание мочи

Катетеризирова н н ы й мочевой пузырь ИЛИ В норме

О

Редки е случаи н едержан и я

1

М очевой п узырь катетеризирова н , но есть н едержан и е кала

2

Н едержан и е мочи и кала

3

I

986

Ч а с ть 5 . Тулови ще и нижн яя конечно сть Окончание таблицы Показатели риска появления пролежневых язв

I

Балл ы

ПОДВИЖНОСТЬ

П одвижен

О

Беспокоен/суетлив

1

Апатичен

2

О граничен н ая подвижность

3

И неРТНblЙ

4

« П рикован» к креслу

5 Аппет и т

Средний

О

Плохой

1

Желудоч н ы й зонд

2

Тол ько жидкость

3

Анорексия

4 Медикаментозное лечение

ГОРМОНь!

4

ЦИТОТОКСИЧНblе п репараТbI

4

Бол ьшие ДОЗbl лекарств

4

П ротивовоспал итеЛЬНblе средства

4

О со б ые фактор ы риска С остояние пит ания т кане й:

Кахексия

8

Сердеч ная недостаточ ность

5

Окклюзионные поражен ия сосудов

5

Анемия

2

Курение

1

Н еврологические н арушения

4

Диабе т / параплегия

4/6

Б ол ьшой объем операции

П родолжительность более 2 ч

5

Тяжелая травма

5

Пр и ме ч а н и е . Баллы: 1 0+ - риск, 1 5+ вы сокий риск, 20+ очень вы сокий риск образования пролежня требуется специальное лечение. -

-

Бол ьн ы е с п ролежнями 1 сте п е н и не нужда­ ются в хирургическом лече н и и . Достаточно кон ­ сервати вной тера п и и : тщател ь н ы й уход, частая смена положен и я тела больного, улучшение п ита­ ния, коррекция сопутствующей патологи и .

П р и язвах 1 1 сте п е н и н еобход и м а санация ран ы с удален ием всех нежизнеспособных и не­ кротизи рова н н ы х ткане й , ежедневные п еревязки. Очен ь важно выя вить начало эп ител изации, и к концу второй недели при хорошей эп ителиза­ ции и при отсутствии и нфе кции в области язвы бол ьшого размера можно вы пол н ить пересадку расщепле н ного кожного трансплантата. При лечении язв [[ ] степени также необходи­ ма тщательная санация с удале н ием некротизиро­ ван н ых и нежизнеспособных ткане й , ежедневные п еревязки. для оце н ки состоя н ия костных струк­ тур из-за вероятности развития остеом иел ита не­ обходимо рентгенографическое и ультразвуковое исследование для оценки истин ного размера язвы. При нал и ч и и остеом иел ита вы пол няется остеото­ м ия с удалением всей поражен ной части кости. Варианты пластического заме щен и я зависят от размеров и локал изац и и язвы. Лечение п ролежней I V степени п роводится с учетом п ри н ци пов лечения п ролежней 1 I 1 степе­ н и , отличие тол ько в нал и ч и и более обш ирных пораже н и й тканей и остеом иел ита [ 3 ] . Прин ци п ы лечения п ролежней п о R. М. Linder (1990) (с дополнениями ) Главн ы й п р и н ц и п леСlен и я - это защита от и нфи цирования ил и , при нал и ч и и и нфе кци и , ис­ пользован и е всех средств для борьбы с ней как в области язвы, так и в окружающих тканях [59, 60, 7 2 ] . 1 . Удал е н и е нежизнеспособных тканей дол­ жно быть вы пол нено до развития воспал ител ьных изменен и й вокруг язвы/пролежня. 2 . Укладка бол ьного на операц и и в положе­ н и е , обеспечи вающее максимал ьное натяжение тканей, чтобы в послеоп ерацион ном периоде не было их п ровисан и я . 3. При оперативном лече н и и все и нфи циро­ ван н ы е и все рубцовые ткани должны быть удале­ ны с иссечением язвы. 4. Следует выпол нять остеонекрэктомию при нал и ч и и изме ненной костной ткани и остеото­ м и ю (та н ге н циал ьно) для уменьшения выступаю­ щих участков костей . 5 . Л и н и я разреза н е должна п роходить над костн ы м выступом . 6. П осле иссечения тканей необходимо заме­ ще н и е дефе кта хорошо васкул я р и з и рован ной тканью - м ы ше ч н ы м ил и м ы шечно- кожным лос­ кутом [40, 4 1 , 60] . 7. Дре н и рован ие «мертвого п ространства» с применением закрытой вакуум ной систем ы после

Глава 5. 1 Пролежни и хр онические яз в ы тулови ща и нижней конечности .

п ересадки л юбого лос кута дл я п рофилакт и к и сером . 8 . П равил ьная укладка пациента после опера­ ции для исключения давления на область ран ы . 9. Антибактериал ьная терапия в послеопера­ цион ном периоде. 1 0. Терап и я , направлен ная на улуч шение м и ­ кроциркуляции в послеоперацион ном периоде. Консервативное лечение пролежней при водит к успеху примерно у 80% пациентов. Это касается п ролежней 1 и 11 степеней, реже - небол ьш и х пролежней 1 r I и r v степеней. Важное место в кон ­ сервати вном лече н и и зани мают п равил ьная диета, ал и ментарная терапия, которые должны обеспе­ ч ить потребности в калориях: 25-30 ккал/кг/ден ь с поступлением в организм белка 1 ,5-2 г/кг/день, достаточное кол ичество жиров, угле водов в соот­ ноше н и и 70% углеводов, 30% жиров, витами н ы А , С, Е, м и кроэлементы : цинк, селен, магн и й , железо [ 73 ] . Путь введе н и я : энтерал ь н ы й , паре н ­ терал ь н ы й , смешан н ы й . Оче н ь важно поддержа­ ние уровня альбум и на в плазме крови не менее 3,5 г на 1 00 мл для восстановления нарушен ной м и кроци р кул я ц и и [ 42 ] . Ал и м е нтар ная тера п и я п редусматри вает назначение специального лечеб­ ного п итан и я на основе расчетов энергетических затрат с учетом всех факторов, вл ия ющих на ме­ табол ические потребности. Такую терап и ю необ­ ходимо п роводить как можно ран ьше, даже у тех, заведомо уп итан н ы х больн ых, которые не смогут самостоятельно п р и н и м ать п и щу в бл и жа й ш ие 5 дней . Лечение сопутствующей патологии - н еп ре­ менная составл яющая усп е ш ного лече н и я . Оно должно п роводиться С при влечением соответству­ ющих специал и стов и быт ь сбалансировано по принципу «необходимо и достаточно» без пол и ­ прогмаз и и . Профилактические мероприятия Очен ь важно устран ить воздейст вие неблаго­ приятного фактора, вызы вающего образова н и е пролежней, испол ьзуя следующие рекомендаци и . 1 . И зменять положение тела кажды е 2 часа. 2. П р и м е н я т ь с п е циальн ы е п одкладки п од костные выступ ы ( кол е н и , лодыжки) пациента ДJlЯ исключения прямого контакта между собой и с постел ью. 3. И спользовать специальные п ротивопролеж­ невые матрацы (рис. 5. ] -6). 4. Испол ьзовать спе циал ь н ы е кроват и , облег­ чающие частое изме не н и е положе н и я тела (рис. 5. 1 -7).

5. И скл юч ить воздействие сил смещения (без особой необходи мости не подни мать высоко из­ головье кровати) . 6 . Искл ючить давление на область бол ьшого вертела в положен и и бол ьного на боку.

Рис. 5 .1-6. М атрац противопролежневыЙ. Использует­ ся ДJIЯ профилактики пролежней во время длительных операций, в послеоперационном периоде и при реабилитации

А

Б

Рис. 5 .1-7. Кровати противопролежневые для исполь-

зования:

А

-

в палате реанимации;

Б

-

в отделениях больниц и для

реабилитации в домашних условиях

987

988

Ч аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя к онечност ь Задачи и цели местного лечения п ролежневых п овреждений тканей. Выбор ти п а п овязки / степень. Цел ь - защита ран ы и заживление. П рименяются повязки из п розрач ной пленки и уход за окружающей кожей . Смена повязки 1 раз в 2-5 дней [ 54 ] . // стеnеllЬ. Цель - защита раны от поврежде­ ния, увлажнение, обеспечение наиболее быстрого заживления. Применяются повязки из п розрач­ ной пленки, но смена п роводится чаще при нал и ­ ч и и жидкого отделяемого, а также повязки и з вспенен ного полиуретана. /// степень. Цел ь - защита ран ы , абсорбция отделяемого, поддержа н и е заживающей ран ы в увлажнен ном состоя н и и . П р и м е н я ются п е н н ы е ( губчатые), гидрогелевые повязки . /V степень. Цел ь - защита ран ы , абсорбция отделяемого, гидратация, п равил ьное увлажнение. П рименяются гидрогелевые повязки , 2-й слой из п розрач ной пленки, при обил ьном отделяемом пен но- полостные повязки . Совре м е н н ы й подход к местному лече н и ю ран , в том числе и п ролежневых, разработан на основе понимания всех механ измов, участвующих в раневом п роцессе. Были проведен ы исследова­ ния клеточ ного состава из хрон ических ран . П ри этом обнаружено фенотип ическое изменение кле­ ток с их нечувствител ьностыо к действию цитоки­ нов, факторов роста, снижение м итотической ак­ ти вности . Экссудат, который п родуцируют фено­ тип ически измененные клетки , подавляет прол и ­ ферацию и функциональную активность керати но­ цитов и фибробластов, а также содержит п ротеазы , разруш ающие внекл еточ н ы й м атри кс . П оэтому очень важное значен ие уделяется обработке ран ы , которая в этом случае п роизводится с цел ью пере­ вода хронической ран ы в острую. Это удаление не­ кротической ткани и феноти п ически измененных клеток краев и дна ран ы , а также продуцируемого и м и экссудата. В л итературе , п освя щ е н н о й л еч е н и ю п ро­ бле м н ы х ран и п ролежн е й , встречается тер м и н «debridement», обозначающи й оч истку ран ы . Это п ро цесс регулярного удал е н ия из хрон и ч ес кой ран ы некроти ческих тканей, фибрина, бактерий [ 1 4, 1 7] . И менно такая обработка ран ы способ­ ствует п ереводу хронической ран ы в состоя н и е острой и лежит в основе активации эндогенных п роцессов регенерации тканей. Принциnы nримененШl повязок при nролеж1LЯX.

1 . П ри менение повязок от сам ы х п ростых до современных, изготовленных по сложн ы м техно­ логия м , при водит к положител ьному резул ьтату

тол ько после качестве н ной п редварительной под­ готовки ран ы . 2 . И спол ьзование повязки , постоя н но поддер­ живающей рану во влажном состоя н и и . П ри этом нел ьзя испол ьзовать повязки , увлажняемые извне. 3. Выбор повязки, исходя из кл и н ической прак­ тики , с учетом факта, что п реимущества между раз­ л и ч н ы м и видами увлажня ющих повязок не так зна­ чител ьн ы . 4. Необход и мо сохранение влажности в об­ ласти самой язвы при сохранен и и сухой кожи вокруг нее. 5. Следует умен ьшать кол ичество отделяемо­ го, но не высуш и вать рану. 6. В ране не должно быть «мертвого» простран­ ства, равно как недопусти мо тугое тампонирование. 7. П ротивопоказано испол ьзование в ране ци­ тотоксичных антисептиков, таких как спиртовые растворы, красящие антисе пти ки , перекись водо­ рода, раствор перманганата калия, раствор йод-по­ видона. Дан н ые растворы вызы вают повреждение лей­ коцитов, фибробластов, нарушают клеточ ную мем­ брану, подавляют защитную фун кцию клетки и скорее вредны, чем полезны [ 1 4, 32] . Выбор антисепти ков, испол ьзуе мых для обра­ ботки ран , должен быть в пользу п ре паратов с умере н н ы м и ил и невы раже н н ы м и ц итотоксичны­ м и свойства м и : хлоргексиди н 0,02-0,05%, мира­ м исти н , октен исепт, лавасепт, диоксид и н . Выбор повязок в зависимости о т фазы раневого nроцесса.

Существует оче н ь бол ьшое разнообразие повязок, разл и ч н ых по своему воздейств и ю на рану и по свойствам. Соответстве н но в зависи­ мости от фазы раневого п роцесса изменя ются и требования к повязкам: В фазу экссудаци и : удаление бактери й , токси нов, некротических тканей, поддерживающих местное воспаление; поддержа н и е опти мал ьной м и кросреды в ран е ; защита ран ы от меха н и ческих воздействий. Типы п ере вязоч н ы х материалов, испол ьзуе­ м ы х в фазу экссудац и и : ал ьгинаты, гидроцеллю­ лярные, губчатые повязки . В фазу п рол и фераци и : поддержан ие оптимал ьной м и кросреды в ране; защита от механ ических воздействи й (давление, тре н ие ) ; защита от вторич ного и нфи цирован ия; атравматич н ость; редкая смена повязки . •

•

•

•

•

•

•

Глава 5 . 1 Пролежни и хронические я з в ы тулови ща и нижней конечности .

Ти п ы повязок, испол ьзуем ы х в фазу прол ифе­ рации: полиуретановые губчатые повязки, гидро­ коллоиды, гидрогел и , ал ьгинаты, акти вные повязки . В фазу эпителизаци и : поддержан и е опти мал ьной среды в ране ; атравматичность; отсутствие токсического действия на рану; и нактивация п ротеаз; сохранение цитокинов; сти муляция заживления. Ти п ы повязок, испол ьзуе м ы х в фазе эп ител и ­ заци и : сетчатые повязки , полиуретановые губча­ тые повязки, гидрогели и гидроколлоид ы , актив­ ные повязки. •

•

•

•

•

•

Виды повязок, используемых "ри лечении хрони­ ческих язв и IlролежнеЙ. С войства повязок зависят

от материалов, из которых они изготовлен ы , от способа изготовл е н и я . П овязки подразделя ются на первич н ы е и вторичные. Первичные непосред­ ствен но контактируют с поверхностью ран ы . Вто­ рич н ы е применяются в виде второго слоя и обес­ печ и вают фиксаци ю, защиту от меха н и ч еского воздействия и допол н ител ьное всас ы вание. Также повязки подразделя ются на оккл юзивные, неок­ клюзивные, защитные, абсорбирующие, неабсор­ бирующие , прил и пающие и неприл и пающие, ак­ тивные, пленоч н ые , мазевые, спреи и т. д. В зави­ си мости от свойств и п редъявляемых к ним тре­ бований [14, 17]. Пленочные повязки изготовлены из полиурета­ на, сополиэстера, полиэтилена, они проницаем ы для водян ых паров и непрон и цае м ы для воды и бактери й . По конструкции - п ростые и сложные, могут содержать в своей структуре антисепти ки, антибиотики, ион ы серебра ил и п ротеолитические ферменты. Выполняют защитную фун кцию и со­ храняют влажность, не обладают абсорбирующи м и свойствами, под ними быстро накапли вается ране­ вой э кссудат. П ерфори рованную пле н ку также применяют и в комби нированн ы х повязках. Мазевые повязки. Это мази, л и н и ме нты, эмуль­ сии на жировой и водораствори мой основе. Хоро­ шо распределя ются на поверхности ран , заполня­ ют полости, сохран я ют влажную среду в ране, представля ют собой депо антисептиков, антибио­ тиков, анестетиков, ферментов, сти муляторов тка­ невого обмена. Могут при меняться для получения защитного антибактериального, дегидратирующего и стимулирующего эффекта. Гидроколлоиды п редставля ют собой самофи кси­ рующиеся повязки с полупроницаем ы м верхним слоем из пле н ки и внутренним слоем из коллоид­ ного вещества ( гуар, пекти н , желати н , карайя) .

О н и создают термоизоляцию ран ы , поддержи вают в ней влажную среду, потенциируют аутол итичес­ кое оч и щение ран, стимулируют п роцессы грану­ ляции и эп ител изации. Характеризуются достаточ ­ ной атравматичностью. Можно наносить на ост­ рые и хрон ические ран ы , но не следует наклады­ вать на инфи цированные ран ы из-за риска разви­ тия анаэробной флоры . Всегда стоит помн ить о риске мацерации и увеличения размера ран ы на фоне испол ьзования гидроколлоидов. Гидрогели. Дан ная груп па п редставлена как марлевыми повязкам и , п роп итан н ы м и аморфн ы м гелем, листовыми гелями, так и нати вн ы м и геля­ ми. Безусловное п редпочтен и е отдается послед­ н и м . Гел и отл ичаются по степени гидратаци и и содержат до 80-90% воды. Ч ем бол ьше гел ь со­ держит воды, тем в бол ьшей степени он способен гидратировать ткан и , но при этом и меется макси­ мал ьн ы й риск развития мацерации кожи около ра­ невой области . О птимал ьная гидратация гидрогеля позволяет достичь адекватной гидратаци и тканей, обеспеч ить стабильное положение геля в области ран ы в сочетании с м и н и мал ьным риском мацера­ ции. Также гел и обладают медлен н ы м абсорбиру­ ющи м действие м . Показан ы для ран с небольшим отделяе м ы м , гел и обесп ечи вают влажное зажи вле­ ние ран и я вля ются основн ы м и местными агента­ ми для аутол итического оч и щения ран [ 54 ] . Альгинаты. Ал ьги нат п редставляет собой гид­ рофил ьн ы й пол и мер в форме волокон, получае­ м ы й из морских водоросле й . П ри меняется для ле­ чения ран с обил ь н ы м и умере н н ы м экссудатом. Ал ьги нат я вляется смесью двух еди н и ц: ти па М (бета- D-ман нуроновая кислота) и типа G (ал ь­ Фа-L-гл юкуроновая кислота) . В пол и мер вкл юче­ ны ион ы натрия ил и кал ьция . Ал ьги нат натрия раствори м в воде . Ал ьгинат кал ьция нерастворим в воде из-за п ерекрестных цепей пол и мера. Ал ьги нат, реаги руя с сол я м и натрия крови и экссудата, п ревращается в гидрофил ь н ы й атрав­ м атич н ы й гел ь, запол н я ющ и й рану. Возни кает тес н ы й контакт с раневой поверхностью, и созда­ ются услови я , с пособствующие заж и вл е н и ю ра­ н ы . В п роцессе гелеобразования м и кроорганизмы вкл ючаются в структуру геля - этим объясняется е го бактериостатическое действие. Полиуретановые или губчатые (nенные) повязки. Наиболее востребован ная группа перевязоч ных ма­ териалов для лечения гранулирующих ран . Это по­ лиуретановые либо губчатые ( гидроцеллюлярн ые) повязки ил и пле н к и , покрытые гелем. П овязки негерметичные, п роницаемые для водян ых паров, могут быть гидрофобными и гидрофил ьными.

989

9 90

Ч аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конечност ь Гидрофильная повязка состоит из вп итываю­ щего гидропол и мера, слоя суперабсорбента и по­ лупрон и цаемой полиуретановой мембран ы . Повяз­ ка и меет собствен н ы й клея щий кант, что облегчает ее наложение и фиксацию в любой анатомической области . Гидропол и мер, вкл юче н н ы й в структуру повязки , способен к поглощен и ю довольно бол ь­ шого количества экссудата, что объясняется как ячеистой структурой пол и мера, так и его способ­ ностью вступать в химическое связывание с моле­ кулами воды. Это с пособствует удержанию жидкос­ ти в пол и мере даже п ри знач ител ьном давлении на него, что снижает риск развития мацерации кожи и позволяет п р именять в лече н и и пролежней. Такого типа повязка и меет суперабсорбирую­ щий слой, состоя щ и й из смеси шел ковых и акри­ ловых волокон, с пособных в питы вать жидкости до 35 раз больше собствен ной массы повязки . для уменьшения запаха в повязку может быть добав­ лен активирован н ы й уголь. Абсорбирующие nорошки и пасты. Состоят из крахмала, коллоидн ы х сопол и мерн ы х п орош ков, бурых водорослей, отличаются высокой абсорби ­ рующей способностью и применяются для ран с умере н н ы м и обил ь н ы м отделяе м ы м с целью уда­ л е н ия некротизирова н н ы х и фибринозны х тканей и экссудата. Эти повязки способ н ы впитывать объ­ ем жидкости, п ревышающий и х массу в 20 раз. Сетчатые повязки. М арлевые повязки п ред­ ставляют собой с пециально изготовлен ную хлоп ­ чатобумажную ткань, обладающую хорошими в п и ­ тывающим и свойствами . Применяются в качестве абсорбирующих н еоккл юзионн ых п овязок различ­ H blX типов. Также п р именяется м арл я , п ро питанная вазе­ л и ном или парафи ном для п р идан ия н е п р и клеи­ вающихся с во йств. При м е н я ется н а п оверхно­ CTHblX ранах с небол ьш и м кол ичеством отделяе­ мого в качестве первич ной повязки . И м прегни рованная марля п роп итана различ­ ными антибактериал ь н ы м и и бактерицидны м и п ре­ паратам и . При применении таких повязок следует учитывать ц итотоксическое действие этих п ре пара­ тов на клетки грануляционной ткани , в особен ности на фибробласты. Сетчатые гидрофобн ы е и гидрофильные по­ вязки отли чаются атравматичностью. Это каче ­ ство достигается з а счет особого плетен и я воло­ кон , что снижает коли чество точек сопри коснове­ н и я с раневой поверхностью. Г идрофобная п ро­ п итка облегчает наложен и е и снятие повязки. Су­ ществуют и ком б и н и рова н н ы е варианты таких повязок, сочетающие все перечислен н ые качества.

Алыинатные повязки с серебром. Эта повязка п редставляет собой гидроал ьги нат и содержит в своем составе серебро. Состоит из ал ьгинаТНblХ волокон типа G , гидроальгината - карбоксиме­ тилцеллюлозы и нейлоновых волокон, импрегни­ рованных серебром. Карбокси метил целл юлоза не­ обходима для п р идан ия повязке усилен н ых абсор­ бирующих свойств, аналогично п родуктам с высо­ ким содержанием ал ьгината типа М , но с ПОВbI­ шен ной п рочностью на разры в за счет высокого содержан и я ал ьгината тип а G . Вокруг п роч н ы х волокон п роисходит образо­ ван ие геля. Результатом я вляется полное заполне­ ние раневой полости при сохране н и и прочности повязки , что обеспечивает ее полное и атравма­ тичное удаление из ран ы . П овязка содержит 99% элементарного серебра и 1 % оксида серебра. При контакте с л юбым ве­ ществом , содержащим кислород, серебро теряет оди н электрон с образованием и высвобождением иона серебра (Ag+ ). По мере растворен ия серебра образуется все больше оксида серебра, который обеспечивает длител ьное и контролируемое вы­ свобожден и е ионов серебра. Спектр действия повязок, содержащих ионы серебра, - более 150 видов м икроорганизмов, вы­ делен ных в кли н ических условиях. Антибактери­ альная эффективность данной повязки сохраняет­ ся и в отноше н и и устойчивых штаммов м икроор­ ган измов. Активные повязки п редставляют собой комби­ нацию из коллагена и окисленной регенерирован­ ной целлюлозы . Коллаген связывает и и нактивиру­ ет металлопротеазы , что уменьшает протеолитичес­ кое расщепление белков внеклеточного матрикса и биологически активных веществ, активирующих эп ителизац и ю раны , а также обеспечивает защиту эндоге н н ых факторов роста. Коллаген, входящий в состав п родукта, активирует хемотаксис и клеточ­ ную п рол ифераци ю . Окисленная регенерированная целлюлоза абсорбирует свободные радикал ы , ока­ зывает местный гемостатический эффект и анти­ бактериальное действие. Активная повязка сохра­ няет влажность и стимулирует заживл ение раны. Также выпус кается гелевая повязка, содержа­ щая тромбоцитарн ы й фактор роста. П ре п арат и меет доказанное действие и может с успехом ис­ пол ьзоваться для лечения ран , не поддающихся обыч н ы м методам тера п и и . Стои мость лечения дан н ы м препаратом высокая . П еречн и выпускаемых повязок ежегодно пере­ рабатываются и обновляются: (Wound Care Products Resourse, J o nson & J o nson LT D , Pati e nt Care

Глава 5. 1 . Пр олежни и хр онические я з в ы тулови ща и нижне й конечности Products, РаLlI Нагtmапп AG, Все ДЛЯ кл и н ики, 3 М , Товары медицинского назначе н и я , Н И ЖФА Р М , Каталог лекарствен н ых средств и др.). Характер воздействия на рану и выбор повяз­ ки зависит от вида ран ы , фазы ране вого п роцесса, кол ичества и характера раневого отделяе мого и других факторов (табл . 2). П ри менение фермент­ н ы х п ре паратов и меет как положител ьные, так и отри цател ьные сторон ы (табл . 3). М естная и сис-

99 1

тем н ая антибактериал ьная терап ия должна п рово­ диться с учетом посевов бактериальной флоры , обнаружен ной в ране ил и язве, и чувствител ьнос­ ти бакте р и й к антибиотикам ( н аи более ч асто встречается пол и м и кробная флора, представлен­ ная ProteLls vLll Igaris, ProteLls mirabi lis, St. Epidermi­ dis, Cal1dida albians, Е . Col i , Bateroides frag i l l is, PeptococCLIS, Peptostreptococcus. В . Piocyaneus и др. ) [ 1 7 ] . Таблица 2

Ди фференцированное возде й ствие на рану и вы бор повязки Очищение

П ро м ы вание

Вторич ная повязка

Первичная повязка

П оверхностные чистые неэ кссудирующ ие раны

Физиологический раствор

Атравматич ная н е прил ипающая гелевая , активная с допол нительн ы м увлажнен ие м

П ростые неадгезивн ые повязки с умере н н о выраже н н ы м и абсорбирующими свойствами

П оверхностные чистые э кссудирую щие раны

Физиологический раствор

Активн ые, альгинат ы , гидроколлоиды

П ростые неадгезивн ые повязки с умере н н о выражен н ы м и абсорбирующим и свойствам и

Поверхностные сухие дефекты (с плотным нал етом , « коркой >})

Хирургиче ская некрэктом ия , аутолиз

Физиологический раствор, Гелевые или коллоиды хлоргексидин

Н еадге зивные абсорбирующие повязки

Глубокие чистые неэ кссудирующие раны

Физиологический раствор Гелевые: увлаж не н н ы е (при необходимости с про- гелевые, активные м ы ванием под дав.лен ием) с увлажнен ие м

Неадгезивные повязки с умеренно выраженными абсорбирующими свойствами

Глубокие чистые экссудирующие раны

Физиологический раствор

Альгинаты, гидрогели, гранулирова н н ы е гидроколлоиды, активн ые

Н еадгезивные повязки с выраже н н ы м и абсорбирующими свойствами

Глубокие чистые с плотны м налетом, « корко й »

Физиологический раствор, Гели или гидроколлоиды хлоргексидин

Хирургическая некрэктом ия , аутолиз

Н еадгезивн ые абсорбирующие повязки

И н фи ц ированные раны : необходима с истемная анти бактериал ьная терапия с учетом посевов из раны

Хирургическая обработка + при необходимости энзим ы , ультразвуковая кавитация , обработка лазером

Ан тисеп тики без цитотоксического эффекта: хлоргексидин , м ирамистин

Альгинаты с серебром, пенные

Неадгезивные абсорбирующие повязки, п овязки н а основе полиуретана - огран иченно

Относительно чистые раны, содержа щие некротизированные ткани

Хирургическая обработка + при необходимости энзим ы , обработка СО2 лазером , ультразвуковая кавитация , аутолиз

Антисептики без цитотоксического эффекта: хлоргексидин, м ирам истин

Гидрогели, п е н н ы е

Н еадгезивн ые абсорбирующие повязки

992

Ч а ст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конеч ность Таблица 3 П рименение ферментов при лечении пролежне й Полож и тел ьные сторон ы

От ри цател ьные моменты

П оложител ьное влия н ие Медлен ное очище н и е . на развитие грануляuион- Развитие контактных дерной ткани и эпителизацию матитов и боль Уме н ьш е н ие бактериаль- М алая досту п н ость селективных ферментов ной обсемененности Умен ьш е н ие экссудаци и

Высокая стоимость. Разрушение факторов роста

Вакуумная терапия при лечении пролежней.

Ком плекс н ы й подход к лече н и ю п ролежней и язв п редполагает испол ьзование вакуумной терап и и . В основе дан ной методики лежит п р и м е н е н ие специал ьн ы х покрытых пле н кой губчатых повя ­ зок, которые герметично закры вают рану, и ваку­ ум ного генератора, что позволяет создать отри ца­ тел ьное давление в ран е для удаления избыточ но­ го экссудата, уме н ьшения бактериал ьной обсем е ­ нен ности ран ы и стимуля ции роста гранул я цион­ ной ткани и э пител ия [ 1 3 ] . Использование СО2 лазера при лечении пролежней и хронических язв. П ри меняется для стерил и зации

и очистки ран ы . СО2 лазер разработан в 1 964 году Pate1, затем внедрен в кл и н ическую п рактику. Для лечен и я п ролежней стал применяться в 1 972 году. М ехан и зм действия обусловлен с п е цифи ческой дл иной вол н ы 10 600 н м СО 2 лазерного луча, ко­ тор ы й избирател ьно поглощается водой , находя­ щейся в составе клетки (70%). П р и этом вода м гновенно зак и пает, п ревращается в пар, п роис­ ходят разры в клеточ ной мембран ы и испарение воды из ткан и . От возде йствия лазера разрушают­ ся также и бактериальные клетки , что позволяет п рои звести стерили зацию ран ы [ 1 4] . С помощью лазерного луча можно выпол н ить как иссечение некротических ткане й , если это бол ь­ шие участки , так и вы париван ие тонкого слоя не­ кротической ткан и , который невозможно захватить и нструме нтом . Н ежизнеспособную кость также можно иссечь или испарить лазерным лучом [ 52] . Использование ультразвуковой кавитации для об­ работки пролежней и хронических язв. М етод ультра­

звуковой кавитаци и основан на местном примене­ н и и н изкочастотного ультразвука, что позволяет совместить процесс механической очистки ран ы и антибактериальное действие ул ьтразвуковых волн. При этом происходит не тол ько оч и ще н ие ран ы от некротических тканей и «стерил изация» ран ы , но и осуществляются активный дренаж ран ы и удале­ ние экссудата. Рана во время п роцедуры запол ня ­ ется раствором антисептика, антибиотика, ил и до-

бавляется п ротеол итический фермент (жидкость н еобход и м а для созда н ия среды для передачи ультразвуковых волн). Ультразвук испол ьзуемой мощности не оказы­ вает разруш ительного действия на здоровые ткани. И збирательному воздействию ультразвука подвер­ жен ы только измененные ткан и. При использова­ н и и ультразвуковой кавитации вы полняются ми­ н и мал ьно травматичная некрэктомия и активный дренаж раны с антибактериальным действием, что позволяет рассматривать метод ул ьтразвуковой ка­ витации как альтернати вный для ведения хрони­ ческих ран в экссудативной фазе [3, 14] . Методы хирурmческоro лечения пролежней Наиболее часто встречаются п ролежневые яз­ вы крестцовой области , областей бол ьшого вертела и седалищн ых бугров, а также п яточ ных областей [ 3 , 1 4, 1 8 , 55] . Свободная кожная пластика. Свободная кожная пластика расщеплен н ы м трансплантатом использу­ ется п реи муществен но у пациентов с поверхност­ н ы м и изъязв.лениями. При этом могут быть ис­ пользованы оди н ил и несколько трансплантатов, получен н ых при помощи дерматома, специального ножа или другим способом в зависимости от при­ вычек хирурга и тради ций кл и н и ки . В случае, если толщина трансплантата не превышает 2/3 толщи­ ны дерм ы , заж и вление донорской зон ы п роисхо­ дит без функциональных и эстетических наруше­ ний [ 1 8, 74] . П оказания к операци и : поверхностные про­ лежн и ; п ролежн и , возникшие после пластических операций , после использован ия перемещенных лос­ кутов, при нал и ч и и п ротивопоказан и й для дли­ тельной операци и. П одготовка к операци и : оч ищение ран ы от некротических тканей, устранение краевых полос­ тей . Эта п н ы е некрэктомии хирургическим спосо­ бом , с применением повязок (учитывая фазу ра­ невого п роцесса), для удаления раневого отделяе­ мого и подавления роста м и крофлоры [46] . Критерии подготовки : полное закрытие раны зрел ы м и грануля ция м и , появление краевой эпи­ тел изаци и , отсутствие краевых полостей . Методика трансплантаци и : после взятия транс­ плантата любым из выбран ных способов необхо­ димо расправить его на гранулирующей поверх­ ности и фиксировать отдел ьными ш вами по краю дефекта. П ри этом края трансплантата могут вы­ ступать за края дефекта. Н едостаток метода: частый рецидив п ролежня из-за недостаточ ной устойчи вости пересаженной кожи даже к незнач ител ь н ы м повреждениям.

Глава 5 . 1 Пр олежни и хр онические я з в ы тулови ща и нижней к онечности .

Пластика местными ткапями. П оказа н ия к операци и : первичные п ролежн и J 1 1 - I V степеней относител ьно небол ьш и х размеров с ПОдЛежащей полостью в области седал и щ н ы х бугров и бол ь­ шого вертела с отсутствием грубых рубцов в окру­ жающих тканях. Во время подготовки п ролежня к операци и должны быть устранены воспалительные измене­ ния окружающих м я гких ткане й , а ПОдЛежащая полость - оч и щена от некротических тканей и покрыта грануляция м и . ОсобеН1l0сти и порядок nроведеllия операции.

О перативное вмешательство п роводится с учетом принци пов лечения пролежней, оп исан ных н . Сол­ way и В. Н. G riffitll еще в 1959 году [39]. 1 . П р и иссече н и и п ролежня и е го капсул ы разрезы необходимо выпол нять с учетом л и н и й натяжения с последующи м фор м и рован ием кож­ ного ш ва вне проекции костных выступов. 2. Н еобходимо как можно более полное иссе­ чение рубцовой ткани. 3. В обязател ьном порядке требуются ревизия костных структур и удаление всех патологически измененных структур (оссифи каты , секвестры ) в пределах здоровых тканей , а также резекция под­ лежащего костного выступа для уменьшения дав­ ления на ткани в дальнейшем. 4. М обилизация кожно-подкожного лос кута должна выполняться с максимал ьн ы м сохране н и ­ е м его кровоснабжения. 5. Заш и вание раны тол ько съе м н ы м и ш вам и , т . к . испол ьзование внутре н н и х ш вов п р и водит к осложнен иям.

6. Дре н ирован ие ран ы в обязател ьном поряд­ ке . П р и н еобход и м ости устано вка п ром ы вной систе м ы на дЛител ь н ы й срок. Язва-бурса: особенности хирургического лечеllUЯ.

Особым видом п ролежня является язва-бурса, воз­ н и кающая в области костн ых выступов с располо­ жен н ы м и в их п роекции си новиальными сум ками. В результате и шем ического поражен ия и утраты ткане й , в том числе и части си новиал ьной сумки, которая облегчает смеще н ие кожи в п роекции кост­ ных выступов, образуется так назы ваемая язва-бур­ са (рис. 5.1-8). П олость такой язвы п редставлена си­ новиальной оболочкой с грануляциями непосред­ ственно на костном выступе. При операти вном ле­ чении необходимо полностыо иссечь язву-бурсу с окружающи м и рубцовым и тканя м и и выпол н ить остеосеквестрэктом и ю при нал и ч и и измененной костной ткани или поверхностную остеотомию дЛя уменьшения костного выступа (рис. 5 . 1-9) [3, 18, 38].

Р ис. 5. 1 -8. Строение язвы-бурсы - особого вида пролеж­

ня, возникающего в области костных выступов. Дном пролежня является СИ J-lовиалЫ-Iая оболочка сумки с грануляциями в области костного выступа [ 38] :

1 - подкожная клетчатка; 2 - полость бурсы; 3 - синовиаль­ нал оболочка, покрытая грануляциями; 4 - кожа; 5 - костный выступ

А

Е

ж

з

и

Рис. 5. 1 -9. Этапы иссечения язвы-бурсы в области седали щного бутра [ 38 ] : - пролежень над седалищным бугром; Б, В - определение границ язвы-бурсы; Г - тампонирование полости язвы-бурсы марлевой полоской с раствором антисептика; Д - иссечение язвы-бурсы по границе полости; Е, ж - иссечение рубцовых тканей, язвы-бурсы, подготовка к остеотомии; 3 - частичная резекция седалищного бугра с рубцовой тканью; И - перемещение лоскута большой ягодичной МЬШ1Цы для замещения раневой полости (может быть использован другой МЬLШе'lно-фасциальный лоскут)

А

993

9 94

Ч асть 5 . Тулови ще и нижн яя конечност ь Пластика nере.меще""ым лоскутом. Как извест­ но, наиболее надежн ы й способ закрытия кожных дефектов - это пересадка мы шеч ного и кожно­ м ы шеч ного лоскутов [ 3, 1 0, 1 1 , 1 4, 1 8 , 55, 56, 64] . Впервые пласт и ка после удаления п ролежня м ы ш еч н ы м лоскутом при менена Blocksma в 1 949 году, зате м Н . Conway и В. Н . G гiffitl1 В 1 956 году [ 39 ] . Л ре и м ущест ва м ы ш е ч н о го лос кута перед кожно-подкожным - это превосходное кровоснаб­ жен и е м ы шечной ткан и . И звест но, что в 1 мм 2 м ы ш еч ной ткани содержится до 800 кап илляров [ 391 . М ы шечные лоскуты также отл ичает бол ьшой объем пласт ического материала, позвол я ю ще го запол н ить полость после иссечения п ролежневой язвы и создать мя гкотканную прослойку над кост­ н ы м и вы ступам и , давл е н и е на котор ы е может при водить к образован и ю п ролежней [ 6 1 ] . Показания к операц и и : большие п ролежн и со знач ител ьн ы м дефектом т кане й , рециди вирующие п ролежн и с рубцовой деформацией окружающих тканей, я влен и я остеом иел ита. М ы шеч но-кожный лоскут с бол ьшой я годич­ ной м ы ш це й п редпочтителен для пласт ического замещен и я п ролежня в области крестца в силу анатомической бл и зости 'и особен ностей крово­ снабжения из ветвей верхней и нижней я годичной артери й . Для этой цели можно испол ьзовать так­ же островковы й кожно- м ы шеч н ы й верхнеягодич­ ный лоскут по С . Dumuгgieг ( 1 99 1 ) (рис. 5 . 1 - 1 О) [ 1 8 , 45 ] , скол ьзящие ил и V-У-образные встреч­ ные кожные лоскуты (рис. 5 . 1 - 1 1 ) , ротацион н ы й (рис. 5. 1 - 1 2) [ 3 , 3 8 ] и островковы й кожно-фасци­ ал ьный зад н и й бедре н н ы й лоскут ы .

Б

РИ\:. 5 . 1 - 1 1 . Схема замещения пролежня в области крестца встреч ными кожными у-у -лоскугами [ 1 8 ]:

А

-

пролежень в области крестца заштрихован, линия разреза кожи

непрерывная, границы питающих ножек указаны пунктиром; формирова ние лоскутов;

Г

-

В

-

Б

-

направления перемещения лоскутов;

окончательный вид после закрытия дефекга

Рис . 5 . 1 - 1 2 . Схема замещения крестцового пролежня рота­ цион ным мышечно-кожным лоскугом с большой ягодичной мышцей по В . Н. G riffith 1 38 1 :

А

-

верхняя и нижняя я годичные артерии и костные ориентиры

( х ) : задняя подвздошная ость и седалищный бугор;

Б

-

форми­

рование кожно-мышечного лоскута с кровоснабжением из верх­ ней ягодичной артерии;

В

-

лоскут ротирован кнутри, заполняет

дно крестцового пролежня, кожа зашита без натяжения

Рис. 5. 1 - 1 0. Схема замещения п ролежня крестцовой об­ ласти кожно-мыше
А

-

схема выкраивания лоскута; костные ориентиры

(х):

задняя

ость подвздошной кости (сверху) и седалищны й бугор (снизу):

1

-

проекция кожного лоскута на мышце;

2

-

кожный лоскут;

Б - схема перемещения лоскута: 3 - порция большой ягодич­ НОЙ мышцы пересечена в области большого вертела, лоскут пе­ ремещен в область пролежня на крестце; артерия

4

-

верхняя ягодичная

Л ри мобил изации бол ьшой я годич ной мыш­ цы ее можно отсекать у мест п р и крепления к крестцу, к заднему гребешку подвздош ной кости и у большого вертела бедра в зависимости от на­ п равления перемещения лоскута. Для закрытия п ролежневых язв в области бол ьшого вертела можно испол ьзовать м ы шеч­ но-кож н ы й лоскут из напря гателя ш и рокой фас­ ц и и , м ы шеч но-кож н ы й лоскут из п ря мой м ы шцы бедра, передн и й с п и ралевидн ы й лоскут бедра, па­ ховый и я годич но-бедрен н ы й лоскут ы .

Глава 5. 1 . Пролежни и хр онические яз в ы тулови ща и нижней конечности

995

в 1 989 году С. Paletta разработал методику пластики лоскутом из напря гателя ш и рокой фас­ ции ( вариант V-У-пласти ки) (рис. 5. 1 - 1 3) .

А

Б

в

r

Б

А

Рис. 5. 1 - 13. Схема замещения пролежня (язвы -бурсы ) в области большого вертела кожно-мы шечн ы м лоскугом по принциny V-У-nластик и с включением напрягателя ш ирокой фасции по С. Paletta ( 1 989) [ 1 8, 65] : А

схема язвы-бурсы и разрезов кожи: 1 т. tensoг fasciae 2 нзва-бурса в области большого вертела; Б - схема пе­ ремещения кожно-м ышечного лоскута и вид зашитой раны

-

latae;

-

-

Лоскут с входящ и м в е го состав налря гателем ш ирокой фасции впервые оп исан Wапgеstееп в 1 934 году. F. N ahai в 1 978 году изучил источн и к и кровоснабжен и я данного лоскута и усп е ш но п р и ­ менял его в кли н и ческой практике [ 63 ] . Н апрягатель ш и рокой фасции получает кро­ воснабже н и е от восходящей ветви латеральной огибающей бедрен ную кость артерии и и ннерва­ цию от веточк и верхнего ягодичного нерва. М ожет быть использован для замещения пролежня в об­ ласти большого вертела (рис. 5. 1 - 1 4, 5. 1 - 1 5) [75 ] .

Рис. 5. 1 - 1 4 . Кожно-м ы шечный лоскуг на основе напряга-

теля широкой фасции бедра:

1 прнман мышца бедра; 2 - промежуточнан щирокан мышца бедра; 3 - латеральнан широкан мышца бедра; 4 восходншан ветвь латеральной артерии, ОП1бающей бедренную кость, к налря­ гателю широкой фасции; 5 средняя ягодичнан мышца; 6 - ве­ точка верхнего ягодичного нерва к напрягателю широкой фасции -

-

-

Рис. 5. 1 - 1 5. ПЛастическое замещение пролежня в об­ ласти большого вертела м ышечно-кожны м лоскугом на основе напрягателя широкой фасции :

А - разметка лоскута до операции; Б - пролежневан язва в области большого вертела иссечена; В мобилизованный лоскут; r - окончательный вид после наложен ия швов. Наблюдение В . н. Березина -

Кожно-мышеч н ы й лоскут с пря мой м ы ш це й бедра п редставляет собой м ы ш цу с островком кожи в дистальной части , которы й соответствует размеру п ролежневого дефекта. П р и ме няется для замеще н и я пролежня в области большого вертела ил и передне-верхней ости подвздош ной кости [ 3 ] . М ышечн ы й лоскут позволяет получить боль­ шое кол ичество хорошо кровоснабжаемого плас­ тического материала и при меняется в случае па­ тологического в ывиха бедра через язву-бурсу. П р и этом оптимальны м вариантом операции я вляется резекция тазобедрен ного сустава с заме ще н и е м образовавшейся п олости м ы ш еч н ы м лоскутом на проксимал ьном основани и . Экзартикуляция тазо­ бедрен ного сустава выполняется по строго огра­ н ичен н ы м показаниям [ 3 ] . для замеще н ия язв в области седал и щ н ых буг­ ров п редп очтител ьно и сп ол ьзова н и е м ы ше ч но­ кожного лоскута с н ижней частью большой ягодич­ ной м ы ш цы (рис. 5. 1 - 1 6), лоскута из напрягателя ш и рокой фасции и латерального брюшка ш и рокой м ы ш ц ы бедра (рис. 5. 1 - 1 7) , ягодич но-бедрен ного лоскута (рис. 5. 1 - 1 8 , 5 . 1 - 1 9) . Также используются м ы шечно-кожн ые V-У-лоскуты с двуглавой м ы ш -

996

У а сть 5 . Тулови ще и нижн яя конечность цей и лоскуг с латерал ьн ым брюшком ш и рокой м ы ш цы бедра, возможно испол ьзован ие лоскуга с тонкой м ы ш цей (рис. 5. 1 -20, 5. 1 -2 1 ) .

Б . Б

Рис. 5. 1 - 1 9 . Варианты использования я годично-бедренноro

Рис. 5. 1 - 1 6. М ышечно-кожны й лоскут большой ягодичной мышцы для замешен ИЯ пролежня в области седали щного

бугра [ 3 8 ] :

лоскута:

А - в область большого вертела; Б - ДJIЯ седалишного бугра; В - в зону крестца

А - ход нижней ягодичной артерии; ДJIЯ обнаружения использу­ ютсн ориентиры (х): задннн верхннн подвздошная ость и седа­ лишный бугор; Б - схема операции: рассечено место при креп­ ления подвздошно-большебеРЦОIJОГО тракта к НГОДИ'I НОЙ мышце, разделен ы порции м ышцы с питанием от верхней и нижней яго­ дичных артерий; В - дно пролежня укрыто нгодичной мышцей, и кожный дефект зашит без натяжения

\.

\

\ ,

А

Б :

Рис. 5. 1 - 1 7. М ышечно-кожный лоскут, включающий напря­ гатель широкой фасции и латеральное брюшко широкой мышцы бедРа. И спользование двух хорошо кровоснабжае­ мы)( мышц позволяет закрыть большие глубокие пролежни в области седалищного бугра [ 38] :

Рис. 5. 1 -20. Лоскут на основе тонкой мышцы получает кро­ воснабжение из медиальной огибаюшей бедренную кость артерии и двигательную и ннервацию от ветви запиратель­ ного нерва. Может быть использован для замещения пролежня в области седалищного бугра [ 38] :

А - питающие ИСТО'I НИКИ мышечных лоскутов из восходящей и нисходящей ветвей наружной огибающей бедренную кость арте­ рии; Б - направление ротации лоскутов

1 - ветвь запирательного нерва; 2 - медиальнан огибающая бедренную КОСТЬ артерия; 3 - длинная приводнщая мышца бед­ ра; 4 - короткая приводнщая мышца бедра; 5 - большая при­ водяшая мышца бедра; 6 - портняжная мышца; 7 - культя су­ хожилия тонкой мышцы; 8 - полуперепончатая мышца; 9 тонкан мышца

Рис. 5. 1 - 1 8. Яroдично-бедренный лоскут (кожно-фасци­ альны й , м ышечно-фасциальны й с вкл ючением в его состав большой ягодичной мышцы) [ 38 ] :

Рис. 5. 1 -2 1 . И спользование м ышечно-кожного лоску-

А - ИСТОЧНИК кровоснабжения из н ижней ятодичной артерии (2), которая выходит из-под грушевидной мышцы ( 1 ) и сопро­ вождает задний кожный нерв бедра (3); Б - поверхностные ори­ ентиры ДJIЯ разметки лоскута (х): седалищный бугор и большой вертел бедра, между ними условно проведена ОСЬ лоскута (4)

Б

А та с тонкой мышцей:

А - пролежн и области седал и щ н ых бугров у 27-летнего мужчины с нижней параплегией; Б - результат пластичес­ кого замещения пролежня справа. Наблюдение К. П. Пшениснова

Глава 5. 1 . П р олежни и хр онические яз в ы тулови ща и нижне й конечности Дтlя замещения дефектов стопы после удале­ ния пролежней, диабетической, нейротрофической язв в области пяточного бугра с успехом применя­ ют мышеч ный лоскут на основе короткого сгиба­ теля пальцев стоп ы (рис. 5. 1 -22). Лоскут получает питание от ветвей обеих подош венных артери й . Дтlя облегчения фиксации н а месте дефекта при мобил изации лоскута должн ы быть сохранены су­ хожил ьные части короткого сгибателя пал ьцев. Есл и разрез кожи производится на границе опор­ ной и неопорной частей стопы и размеры пролеж­ ня ил и нейротрофической язвы н ебол ьш и е , то правильно вы кроенный и расположенный поверх м ы шечного кожный лоскут позволяет полностыо закрыть дефект без дефицита тканей . П ри наличии такого дефи цита для закрытия донорского места испол ьзуется кожный трансплантат.

Дтlя восстановления чувствител ьности в зоне п ролежневой язвы может быть применена мето­ д и ка свободной пересадки лос кутов с чувстви­ тел ьной и н нервацией в этой области при испол ь­ зовании трансплантата нерва. Такая операция, в принципе , дает хорошие резул ьтаты, но требует соответствующей подготовки спе циалистов в об­ ласти м и кроне йрососудистой хирурги и , адекват­ ной техн ической оснащенности и весьма продол ­ жительна по времени.

ЯЗВЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ВОЗНИ КА Ю ЩИЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ХРОНИЧЕС КО Й ВЕНОЗНО Й НЕД ОСТАТОЧ НОСТИ И О К КЛ ЮЗИОНН Ы Х ПО РАЖЕНИЙ АРТЕРИИ

2

I

/

(

� Б

А

�

Рис. 5. 1 -22. И спол ьзование мы шечного лоскуга короткого

-

-

-

сгибателя пальцев стопы l 38 1 :

-

вид лоскуга со стороны подошвы: 1 мышца, отводяшая А 1 палец; 2 латеральная подошвснная артерия и нерв; 3 ко­ роткий сгибатель ПaJlьцев стопы; 4 м ышца, отводящая мизинец; Б схема ротации мышечного лоскуга

-

-

Лрuмеnеnие ткаnевых эксnаnдеров при лечеllиll nролежnеЙ. Хоро ш и й эффект при лече н и и п ро­

лежней может быть получен при испол ьзова н и и кожных ил и м ы шеч но-кож н ы х лоскутов после их предварител ьного растяжен и я с помощью ткане­ вых экспандеров. Известно, что при этой методике в растянутой ткани и на границе растя ги ваемой ткан и увеличи вается кол ичество сосудов и, соответ­ стве н но, улуч шается кровоснабжен ие. Это в зна­ чительной степени умен ьшает коли чество ослож­ нен и й со сторон ы перемеще н ного лоскута [ 3 8 ] . Растя нутая ткань сохраняет собстве н ную и н нерва­ цию, что в перспективе и меет немаловажное зна­ чен ие в связи с тем , что лоскут с сохраненной чув­ ствител ьностью луч ш е контрол ируется пациентом и вероятность рецидива пролежня сводится к м и ­ нимуму. 12

Курс П1IaСТllческоii ХIIРУРПIII. ТОМ 2

Заболевания сосудов л идируют по причи нам, вызы вающим образование хрон ических язв. Более 1 % взрослого населения и более 5% л юдей в воз­ расте старше 65 лет страдают от язве н н ы х пора­ жен и й н ижних конечностей [4, 25, 3 1 , 55 ] . Рас­ пространенность хрон ических язв при венозной недостаточ ности и меет тенде н ц и ю к увеличению, особе н но в высокоразвитых странах. Это связано с те м , что венозная система н ижней конечности человека испыты вает избыточ ную нагрузку в свя­ зи с прямохожден и е м . Кроме того, в этих странах увел и ч и вается п родолжител ьность жизн и , а также и меет место ряд факторов, изменя ющих стил ь жизни и характер п итан ия л юде й . Увел и ч илось кол и чество бол ьных, страдающих сочетанной па­ тологие й : атеросклерозом, хрон ической венозной недостаточностью, сахарн ы м диабетом. Бол ьные с дан н ы м и видами патологии требу­ ют постоя н ного набл юден и я специал истов, п ро­ должител ьного лечения как на стационарных кой­ ках, так и амбулаторно. В ряде случаев, когда лечен и е оказы вается ма­ лоэффекти вным, эти больные, не получив должно­ го эффекта, на какое-то время теря ются из поля зре н ия медиков и затем поступают с осложненны­ м и формам и заболеваний. Тем не менее существу­ ют способы эффекти вного пластического замеще­ ния хрон ических язв, которые необходимо испол ь­ зовать в практике.

997

998

Ч а ст ь 5. Тулови ще и нижн яя конечност ь Терминология Язва (от ulcus, Lllcera - лат.) - это дефект кожи или сл изистой оболоч ки, характеризующи й­ ся хроническим течением без наклонности к за­ живлен и ю. Я зва может рассматри ваться как рана, не зажи вшая в обыч н ые сроки, с истоще н н ы м и восстановител ь н ы м и резерва м и . П роцесс репара­ тивной реге нерации в язве отл ичается от репара­ ти вной регенерации в ране и п редставляет собой физиологичес к и й п ро цесс не в здоровом , а в бол ьном орган изме [ 1 7 ] .

Э тиология о б разования язв при сосудистой недостаточности Кожа больных с разл и ч н ы м и видами сосудис­ той недостаточности очень чувствител ьна даже к незнач ител ь н ы м п оврежде н и я м . К наруш е н и ю целостности кожного покрова п р и водит травма: механи ческая (ушиб, разры в , разрез, давл е н и е , смещен ие, растяжение), термическая ( воздействие высокой и низкой тем ператур) , х и м ическая ( кис­ лоты , щелоч и , лекарствен н ы е п репараты) и луче­ вая ( ион изирующее и неион изирующее излуче­ ния). Н есмотря на разл ич н ые причины образова­ ния язв, их объединяет дJlительное течение, рас­ стройства п итан и я и кровообращения в зоне язвы , склеротические и з м е н е н и я т ка не й , наруш е н ие эп ител изаци и , сохраняющиеся явлен и я хроничес­ кого воспаления.

окон ч а н и й и н ородн ы м тел о м , соед и н ительно­ тка н н ы м рубцом, костными разрастаниями. 1 1 1 . Сосудистые язвы. 1 . Я звы венозного п роисхожден и я : А язвы вследствие первич ного вари козного расш и рения вен , вари козн ые или ист и н н ые язвы; Б - язвы вследствие вторичного варикозного рас ш ирения вен , в основном посттромбофлебити­ ческие или засто й н ые ; В язвы , связан н ые с врожден н ы м и анома­ л ия м и (отсутствие глубоких вен или клапанов и другие). 2. Я зв ы артериального п роисхожден ия : А язвы вследствие п ре имушественного по­ ражен и я кру п н ы х артериальных стволов (облите­ рирующий эндартериит и артериосклероз, тром­ боз, эмболия) или после перевязки магистральных артери й ; Б язвы в резул ьтате преи муществен ного пораже н и я мелких артериол , венул ( ка пилляров) , диабетические, гип ерте нзион н ы е , атеросклероти­ ческие, н а почве облитерирующего эндартериита и другие. 3 . Я звы вследствие артериовенозны х фистул: А - язвы по причине врожден н ы х ил и оди­ ноч н ы х артериовенозн ых фистул; Б - язвы вследствие посттравматических (при­ обрете н н ых) артериовенозных ф истул. I V . Инфекционные, микотические и nаразu-

-

-

-

тарные язвы.

А туберкулезные язвы; Б сифилитические язвы; В - язвы вследствие н еспецифической ин­ фекции костей и м я гких тканей; Г - п е нд инская язва и другие. V. Хронические язвы вследствие новообразо­ -

-

Классифика ц ия язв По п р и ч инам возни кнове н и я хронических язв их разделя ют н а гру п п ы [4, 1 8] . 1 . Посттравматические длительно не заживаю­ щие дефекты тканей и язвы.

А язвы, воз н и кающие вследствие механ и ческих и огнестрельных поврежден и й мягких тка­ ней и костей ; Б - язвы после отморожен и й , терм и ческих, х и мических и лучевых ожогов; В остеомиелитические язв ы ; Г - комбин ированн ые язвы . -

-

1 1 . Нейротрофические язвы.

А язвы , возникающие вследстви е поврежде­ н и й ил и заболевани й спин ного и головного мозга; Б - язвы , образующиеся в результате пол ного ил и частичного п ерерыва периферического нерв­ ного ствола или е го ушиба; В - язв ы , вызва н н ые постоян н ы м раздраже­ н ием периферического нервного ствола или его -

ваний.

А - язвы вследствие первичн ы х доброкаче­ ствен н ых новообразовани й (невус, лентиго, поли­ позные кож н ы е разрастани я , ф ибромы , базалио­ мы); Б - я з в ы п о п р и ч и н е п е р в ич н ы х злокаче­ стве н н ы х новообразован и й (саркома, меланоблас­ тома); В - мал иг н изированн ые язвы разл и ч н ых эти 0лoгичecкиx групп . V I . Хронические язвы вследствие внутренних за­ болеваний и различных внешних причин.

А - язвы на почве ане м и й , заболеваний пече­ н и , селезенки, аортальной гипертензии и другие; Б - язвы вследствие вне ш н и х п р и ч и н на по­ ч ве авитаминозов ( ц и н готн ы е язв ы ) , алиментар­ н ы х дистроф и й и другие.

Глава 5. 1 . П р олежни и хр онические я з в ы тулови ща и нижне й конечности УН. Язвы артефициального происхождения (на почве олеогранулем и других видов членовреди­ тел ьства). Vl l l . Хронические язвы вследствие других причин.

Я З В Ы сосудистого происхождения Причина образования язв при хронической венозной недостаточности П ричи ной образован ия хрон ических язв н иж­ них конеч ностей при хронической венозной не­ достаточности я вляется стойкая венозная гипер­ тензия отдел ьн ы х сегментов конеч носте й , разви ­ вающаяся на фоне клапан ной недостаточ ности подкожных, глубоких и перфорантных вен . При длительно сохраняющемся повы шении ве нозного давления в сосудистой магистрал и происходят на­ рушен и я м и кроциркуляции на уровне постка п ил ­ ляров, посткапиллярных венул и вен , возни кает кап илля р н ы й стаз, создаются условия для агрега­ ции форме н н ы х элементов крови , блокируется микроциркуляторное русло, откры ваются артерио­ венозные анастомозы, при этом артериальная кровь сбрасывается по артериовенозным шунтам . Лей­ коциты крови в условиях капиллярного стаза ак­ ти визируют и сами выделяют медиаторы воспа­ лен и я . Это вызы вает оте к ткане й , умен ьшается поступление п итательных веществ и кислорода в ткани, нарушается удаление п родуктов клеточного обмена, а также жидкости из межклеточ ного п ро­ странства. Дпительно существующий отек тканей наряду с ацидозом, гипоксией и нарушением п и ­ тан ия п р и водит к и х скл ерозу и разруш е н и ю . Также и меет знач е н ие тканевая аутоим муноагрес­ сия в отношен и и измене н н ы х ткане й , в особен ­ ности в условиях существующего хрон ического воспаления. Особенности лечения язв при хронической венозной недостаточности Л еч е н и е хро нических язв, возни кающих на фоне хронической венозной н едостаточности, хотя и сопоставимо с принципами лечения хронических язв, которые описаны выше, но все же и меет свои особен ности , что связано с н еобходимостью учи ­ тывать главную патогенетическую прич и ну их об­ разования. Для п равильного в ы бора с пособа лече н и я нужно обеспечить следующее. 1 . Тщательное обследовани е сосудистой сис­ темы пациента с проведением допnлерограф и и и оценки брахиОЛОДЬDКечного и ндекса с целью ди-

12*

агностики сочетан ного поражен и я артериальной систе м ы . 2. Л роведение дуплексного сканирован ия для определения ти па и уровня клапан ной н едоста­ точ ности вен и проходи мости венозного русла. 3. П р и выборе медикаментозного лечения не­ обходимо н азнач е н и е препаратов, улучшающих венозн ы й отток , повы шающих тонус венозной сте н ки , дезагрегантов и п репаратов, улучшающих кап иллярный кровоток. 4. При выборе типа повязки требуется всесто­ рон няя оце н ка язвы по всем основны м показате­ л я м и ком п рессионная терапия со степенью ком ­ п ресс и и , соответствующей степени венозной не­ достаточ ности. 5. Н еобходимо назначен и е лечебной физкул ь­ туры и физиопроцедур, улучшающих м и кроцир­ куляцию в тканях. Желательна гипербаротерапия. Хирургическое лечение Хирургическое лечение венозн ых язв п режде всего должно быть направлено на устранен ие ве­ нозной н едостаточ ности . Это непремен ная со­ ставляющая успе ш ного лече н и я . В ыбор типа опе­ рации зависит от варианта клапанной н едостаточ ­ ности и п роходимости глубоких и поверхностных вен н ижних конеч ностей [ 1 5] . П р и несостоятел ьности клапанов подкож н ых вен и фун кционал ьной достаточ ности клапанов перфорантны х вен достаточно выполнения опера­ ции Троя нова ил и венэкто м и и с удалением вто­ р и ч но варикозно-расширенных подкожн ы х вен на бедре и голени. При несостоятел ьности перфорантн ы х вен необходима субфасциальная перевязка перфорант­ н ы х вен по Л и нтону (рис. 5 . 1 -23). П еревязка пер­ форантны х вен в п роекции язвы также показана при несостоятельности клапанов глубоких вен для разобще н и я с исте м глубок и х и поверхност н ы х в е н и устран е н и я вено-венозного сброса [ 24 ] . Н еобход и м ость субфас ц и ал ь н о й п еревязки вызвана тем , что, во-первых, поиск перфорант­ н ы х вен в склерозированн ых и воспаленных под­ кож н ы х тканях затруднен, во-вторых, эпифасц и ­ ал ьно расположенн ая перфорантная вена может разделяться на нескол ько коммуни кантны х вен , обнаружить и перевя зать которые не всегда воз­ можно [ 4 ] . П о и с к и п е ре в язка п ерфорантной вен ы в субфасц иальном п ространстве у места сл и ­ я н и я с глубокой веной оказываются более про­ сты м и и эффекти в н ы м и . П р и менение э ндоскоп и ­ ческой субфасциальной диссекции и кли п и рова­ н ия перфорантных вен п р иводит к наимен ьшему

999

1 000

Ч аст ь 5 . Туло в и ще и нижн яя к онечност ь кол ичеству рецидивов хронической л и м фовеноз­ ной недостаточ ности и, соответствен но, к лучше­ му результату лече н и я хрон ических язв [9, 24, 27J .

плечья с дл и н ной венозной ножкой , содержащей полноце н н ы й клапан н ы й ап парат (не менее 2-3 клапанов) при недостаточности венозного оттока в н ижней конеч ности с наложением временной дистал ьной артерио-ве нозной фистул ы между со­ судам и лоскута для предупреждения тромбоза мик­ рососудистого венозного анастомоза (рис. 5. 1 -25) [ 20] . Артерио-ве нозная фистула устран ялась после приживления пересаже н ного лоскута обычно на 7-е сутки (рис. 5 . 1 -26).

Рис. 5. 1 -23. Схема субфасциал ьной перевнзки несостон-

тел ьных ком муникантных вен голени:

1 - фасция; 2 - поверхностная вена; 3 - эп ифасциальная пере­ вязка одной из нескольких коммуникантных вен сохраН!lет сброс по разветвленным перфорантн ым венам; 4 - место эффекти в­ но й перевiI3КИ - перфорантный сброс ли квидирован; 5 - глубокая вена голени

Варианты х и рургич еского в м е ш ательства в области язвы : иссечение язвы с кожной пласти­ кой ил и с замещением дефекта перемеще н н ы м м ы ш е ч н ы м л ибо кожно-фасциал ь н ы м лос кутом (рис. 5 . 1 -24) . Эти операци и могут выполняться как самостоятел ьные после операций на перфо­ рантн ых венах и магистрал ьных венозн ых стволах, так и в сочетан и и с н и м и .

Б Рис. 5. 1 -25. Вариант использования лучевого лоскута с ДЛ И Н НОЙ венозной НОЖКОЙ с полноценным клапанным ап­

паратом и периферическим артерио-венозны м соустьем длн замещения посттравматической трофической нзвы на фоне посттромботической болезни 1 22 1 :

А в ди стальной части лос куга сформирован о соустье между лучевой артерией и головной веной (5); Б - схема формирова­ ния анастомозов при пересадке лос куга на стопу: 1 - лучевой вены, сопровождающне луче­ лос куг; 2 - лучевая артерия; 3 вую артерию; 4 - головная вена; 5 - артерио-венозное соустье; 6 место слняния поверхностн ых и глубоких вен в локтевой ямке; 7 - соустье головно й (4) и непораженной вен голени (8) -

-

-

Б

А

Рис. 5 . 1 -24. Схема примененин лоскута из длинного сги­ бателя пальцев стопы ДЛЯ замещения нзвенных дефектов на передней поверхности голени. Л оскут получает крово­ снабжение от мышечных ветвей задней бол ьшеберцовой артери и , ин нервацин от ветвей большеберцового нерва:

А - разрез ( указан пунктиром) от верхней трети голени на 1 - 2,5 с м кзади от :k'Щнего края большеберцовой кости до задне­ го края внугрен ней лодыжки (место отсечения лоскуга указаllО стрелкой); при этом большая подкожная вена и п. saрllепus остаются кпереди от разреза; Б лоскуг перемещен -

В. Б. С идоро вы м , К. П . П ш е н исновым и В. К. М и н ач е н ко предложен сп особ пересадки свободного КОЖJ-Iо-фасциального лоскута с пред-

Рис. 5. 1 -26. Резул ьтат пластического замещенин пост­ травматической нзвы на фоне посттромботической бо­ лезн и нижней конечности с использованием лучевого лоскута на дли н ной венозной ножке с периферичес­ ким вре менным артерио-венозным соустьем. Наблюдение К. П. П шен иснова и В. Б. Сидорова

Глава 5. 1 . Пр олежни и хр онические я з в ы тулови ща и нижней конечности ЯЗВЫ СТОПЫ

при окклюзионных поражениях сосудов П рич иной образован ия изъязвлен ий кожи у больных с окклюзион н ы м и поражениями артерий я вляется ослабление кровотока при суже н и и ма­ гистрал ьного артериального сосуда более чем на 50%. При этом значител ьно снижается кровоток на уровне артериол и капилляров, что при водит к на­ рушению кровоснабжения тканей и развитию не­ кроза. И зменя ются защитные свойства кожи: даже незначительная травма участка кожи с нарушен­ ным артериал ьн ы м кровоснабже н ием становится причи ной образования язвы. Локал иза ция язв может быть самая разнооб­ разная , в том ч исле и на тыле стоп ы . Для того чтобы восстановить кровоток в ко­ нечности, необходима хирургическая реконструк­ ция магистральных артери й . Обычно выполняется одно- ил и двусторон нее аорто- или подвздошно­ бедрен ное протезирование, бедрен но-подколен ное , под колен н о -передн е-бол ьшеберцовое ил и задне­ бол ьшеберцовое шунтирование. Поясн ичная сим­ патэктомия при водит к улуч шению коллатерал ьно­ го кровотока за счет уменьшения спазма артериол и может применяться в отдельных случаях при от­ сутствии показаний для сосудистой реконструктив­ ной операции [ 1 4, 55, 58] . Для леч е н и я н еобходимо всесторо н нее об­ следован и е пациентов с цел ью в ы я вл е н и я забо­ леван и й , вл ия ющих на развитие и тече н и е дан ­ ной п атологи и . Обя зател ь н о исследование брахиолодыжечного индекса, которы й представляет собой прямое со­ отношение систол ического давления на лодыжке к систол ич ескому давл е н и ю , определяемому на плече. В норме и ндекс равен 1 ,0 ; при уменьше н и и и ндекса н и же 0,45 прогноз самостоятел ьного за­ живления язв н еблагоп риятн ы Й . М едикаме нтозная терапия должна быть на­ правлена на улуч шение и восстановление капил­ лярного кровотока. Л роводится дезагре гантная терапия, в обязательном порядке необход и м отказ от куре н и я . Местное лечение я з в ы преследует цель оч и ­ щения раны с последуюшей сти муляцией зажив­ ления. для этого можно испол ьзовать приклеива­ ющиеся пленоч н ы е повязки , гидроколлоидн ые, гидрогелевые и губчатые повязки . П осле поя вле­ ния краевой эп ителизаии в области язвы жела­ тельна пересадка кожного трансплантата.

С индром диабетической стопы и язвы стопы диабетического происхождения с точки зрения пластического хирурга С индром диабетической стопы - это патоло­ гическое состоя н и е при сахарном диабете, возни­ кающее на фон е поражен и я периферических не­ рвов, сосудов, м и кроциркул яторного русла кожи и мягких тканей , костей и суставов и проя вляю­ щееся остр ы м и и хрон ически м и язвам и , кост­ но-суставн ы м и пораже н и я м и и гной но-некроти ­ чески м и процессами, представляюши м и непосред­ ствен ную угрозу ган гре н ы стопы [8, 26] . Разл ичают 3 кл и н ических фор м ы диабетичес­ кой стоп ы : нейропатическую, ишем ическую, ней­ рои шемическую. При ней ропатической форме об­ разован и ю язв стопы предшествуют травма и ги­ перкератозы , при нейрои ш е м ической и и ш е м и ­ ческой формах ведущая рол ь в образован и и язв отводится и ш е м и и тканей. Патогенез образования язв при сахарном диабете В патогенезе образования язве н н ы х дефектов при сахарном диабете сочетаются эффекты и ше­ м и и , нейропати и и инфекции на фоне существу­ ющей гипергл и кем и и [47, 79] . Доказано, что при гипергл и ке м и и повы шается потребление кислоро­ да тканя м и , в клеточ н ы х м итохондриях при сор­ битол ьном пути расщепления гл юкозы накапл и ­ ваются фруктоза, сорбитол и лактат. Повышен ная кон це нтрация этих метабол итов вызывает нару­ шение фун кц и и с келетной и гладкой мус кулатуры и нервной систе м ы , повы шается прони цаемость кап илля ров. И з-за наруше н ия потребления угле­ водов источ н и ком поступления энергии становят­ ся а м и н окислоты ( за счет окисл е н и я ) . В этих условиях нарушается фун кция фибробластов и лейкоцитов, и как итог, ухуд шается заживление ран ы [66, 67] . М икроан гиопатия и макроангиопатия у бол ь­ н ы х сахарным диабетом формируются из-за про­ н и кнове н и я атероге н н ы х п роте и н о в и ж и р н ы х кислот в субэндотел иальное пространство вслед­ ствие повы ш е н ной п рон и цаемости кап илл я ров. В результате нарушения м и кроциркуляции разви ­ ваются рети нопатия , нефропатия и неЙропатия . у л юдей с сахарным диабетом п о причине сущест­ вующей дисл и п идем и и в 2-3 раза чаще наблюда­ ются окклюзионн ые атеросклеротические пораже-

1 00 1

1 002

У асть 5 . Тулови ще и нижн яя к онечность ния берцовых артерий [ 1 , 2, 1 4, 26, 55] . Нейропа­ тия разви вается из-за постоя н ного воздействия ме­ табол итов сорбитол ьноro расщепления гл юкозы на нервную ткань и, как следствие, недостаточного кол ичества линоленовой кислоты у больных сахар­ н ы м диабетом. При этом нарушается ил и полнос­ тью исчезает болевая чувствител ьность. Снижается болевая реакция на травму. П ациенты получают повреждения кожи, не отмечая болевой реакции. В условиях нарушен ного тканевого кровооб­ ращен и я , при отсутствии чувствител ьности и при ослабл е н и и за щитной реа к ц и и ткан е й б ы стро присоединяется и п рогрессирует местная инФек­ ц и я . И нф и ц и рован ие об ы ч н о пол и м и кроб ное: грамм-положител ьная , грамм -отри цатеЛ Ы-JaЯ фло­ ра, бактероиды [ 1 7 , 55] . И меет значение и то, что постоя н н ы й оте к стопы и особен ности ее анато­ м и ч ес кого строе н и я в ком пл е ксе с пособствуют развити ю си ндрома м ы шеч но-фасциал ьных про­ странств, описан ного S. J. M ubarak, А. R. Hargens ( 1 98 1 ) и Т. Е. Whitesides ( ! 982) [62, 77] . Этот си н ­ дром характеризуется изол и рован н ы м повы шени­ ем и нтерстициального давления в одном ил и не­ скол ьких м ы шеч но-фасциал ьн ы х п ространствах стоп ы . При развившемся воспал е н и и быстро про­ грессирующий оте к в этих пространствах приво­ дит к повы ш е н и ю давления и ишем ическому не­ крозу тканей, находя щихся в н их. Этот процесс может распространяться и на голень [ 62 ] . По В. В. Кованову и А. А. Травину ( 1 983), на стопе разл ичают 3 фасциал ьных ложа подошвы ( медиал ьное, среднее и латерал ьное), 7 межкост­ н ых каналов, 4 т ыл ьн ы х и 3 подош вен н ых [ 1 2] . D. J . Draves ( 1 983) различал 4 м ы шеч но-фасци­ альных пространства стоп ы , которые и меют важ­ ное значение в развитии с и ндрома м ы шечно-фас­ циалЫ-I ЫХ пространств (рис. 5 . 1 -27) [43, 441 . М едиал ьное п ространство огран ичено подо­ ш венной фасцией и внутре н н е й меж м ы шечной перегородкой . В нем расположен ы м ы ш цы : отво­ дя щая 1 палец, дл и н н ы й и короткий сгибател и I пал ьца, сухожил и я м ы ш ц ы , приводя щей 1 па­ лец, и дл и н ного сгибателя 1 пал ьца. Централ ьное п ространство огран и ч е н о на­ ружной и внутрен н е й меж м ы ш еч н ы м и перегород­ кам и , подошве н ной фасцие й , а сверху - пл юсне­ в ы м и костя м и и меж м ыш еч ной фасцией. В нем расположе н ы короткий сгибател ь пал ьцев, квад­ ратная м ы ш ца стоп ы , дл и н н ы й и коротки й сгиба­ тел и пал ьцев и м ы ш ца, при водя щая r палец. Л атерал ьное пространство ограничено наруж­ ной меж м ы шечной перегородкой и подошве нной фасцией. В нем расположен ы : коротки й сгибатель

м изи н ца, м ы ш ца, при водя шая rv палец, и мыш­ ца, отводящая У палец. Межкостное пространство образовано меж­ костной фас ц и е й и соде ржит 7 м еж кост н ых мы шц, которым соответствуют 7 межкостных ка­ налов.

Рис. 5. 1 -27. Схема поперечного среза стопы и расположе­ ния м ы шеч но-фасциальных npocTpaHcTB: I центральное; 2 медиальное; 3 латеральное; 4 меж­ -

-

-

-

костное

Особенность лечения язвенных поражений стопы при сахарном диабете Бол ьшая рол ь в лече н и и си ндрома диабети­ ческой стопы с язве н н ы м и поражен и я м и конеч­ ности отводится консервативному лечению, вклю­ чающему в себя ком пенсаци ю сахарного диабета, п р и м е н е н и е нестероидн ы х п роти вовоспалитель­ ных препаратов, витами нов груп п ы В, препаратов В-л и поевой кислоты, использование современных повязок с учетом фазы и глуб и н ы язвенного по­ раже н и я , локал ьн ую и систе м ную антибактери­ альную терап и ю, разгрузку конечности с исполь­ зован ием ортопедической обуви [ 7 ] . Оперативное лечение язвенных поражений стопы при сахарном диабете О перативное лечение показано в тех случаях, когда у пациента существует опасность развития ослож не н и й , и при пластическом замеще н и и де­ фектов, развивш ихся в результате язве н н ых пора­ жен и й . С целью предотвращен и я распростране­ н и я воспал ител ьного процесса на фасциально­ м ы шечные пространства стопы пациентам с са­ хар н ы м диабетом и синдромом повы шен ного дав­ ления необходимо вы пол нять фасциотомию. По­ казанием к этой операц и и я вляется воспаление стопы , сопровождающееся нарушением движений и чувствительности. При этом медиал ь н ы й разрез на подошвенной поверхности в п рое кц и и 1 плюс­ невой кости над бугристостью ладьевидной кости дает возможность доступа ко всем фасциалъно­ м ы ш еч н ы м п ространствам и считается наиболее удобн ы м [ 3 5 ] .

1 003

Глава 5. 1 . Пр олежни и хр онические я з в ы тулови ща и н ижней конечности П ояснич ная симпатэктомия также эффектив­ на у пацие нтов с си ндромом диабетической сто­ п ы , она при водит к улуч шению периферического кровотока и ускоряет заживление язв. Вы полне­ ние этой операции у больши нства пациентов с критическим поражен и ем стопы позволяет избе­ жать выпол нения ампутации конеч ности [55, 5 8 ] . Ампутации пал ьце в стопы показаны при ган­ грене, остеом иел ите дистал ьной и средней фалан­ ги, гнойном межфаланговом артрите, безуспеш ном лечении язвы в области пал ьцев стоп ы. Оптималь­ ный уровень ампутации пальца, при котором воз­ можно заживление ран ы , - это основание про­ ксимальной фаланги ил и уровень шейки плюсне­ вой кости при вовлечении в процесс плюснефа­ лангового сочленения. Ампутация на уровне пл юс невых костей вы­ пол няется при вовлече н и и в п роцесс нескольких пал ьцев и пл юснефаланговых суставов при со­ хра н н ости подо ш ве н ной подушеч к и . Это ком­ плекс ткане й , и з которы х будет сфор м и рована культя стоп ы , по своему строен и ю наиболее под­ ходя щ и й для того, чтобы воспри н и м ать избыточ­ ное давление, возни кающее при ходьбе при и зме­ ни вшейся опорной поверхности . Главное условие при выпол н е н и и ам путации - искл юч ить натя­ жение мягких тканей для того, чтобы добиться нормал ьного зажи вления ран ы . для этого урове н ь переп ил и вания пл юсневых косте й выби рается и н ­ ди видуал ьно [ 33, 59, 68 ] . Пластическое замещение дефектов стоп ы Пластическое замеще н и е дефектов сто п ы в области обнаженных сухожили й , суставов или кост­ ной ткан и , а также на опорной поверхности сто­ пы должно вы полняться хорошо кровоснабжаемы­ ми ткан я м и . Н аилучш и е резул ьтаты дости гнуты при примене н и и м ы шечных лоскутов. Особое тре­ бование, предъявляемое к лоскутам на опорной поверхности стопы , закл ючается в том, что они должны и меть структуру, способную переносить избыточ ную нагрузку. Для замеще н и я дефектов стоп могут быть использованы: на тыле стопы лоскут м ы ш цы , отводящей м изинец; по наружной поверхности тыла стопы - лоскут м ы шцы, отво­ дящей бол ьшой палец стопы; на подошвенной по­ верхности стопы и в области пятки - медиальный подошвенный лоскут и лоскут на основе короткого сгибателя пальцев стопы. М едиал ь н ы й подош ве н н ы й лоскут впервые описан D. Н. Н аrrisоп и D. G . Morgan ( 1 98 1 ) , а позже D. H idalgo и W. Shaw ( 1 986) были изучен ы источ н и ки и н нерваци и и кровоснабжения этого

лоскута [49, 5 1 ] . Он расположен на неопорной по­ верхности стопы, поэтому донорское место лоску­ та замещают расщепленным трансплантатом без ущерба для опорной фун кции стоп ы . П осле мо­ бил изации этот лоскут сохраняет и н нерваци ю от ветвей медиального подошвен ного нерва и п ита­ н и е от внутрен ней подош ве н ной артерии (рис. 5. 1 -28, А) . Возможно испол ьзование медиал ьного подошве н ного лоскута на ретроградном кровотоке из наружной п одошве н ной артерии (рис. 5. 1 -28, Б). М едиал ь н ы й подош ве н н ы й лоскут имеет дос­ таточ ную подвижность и может быть перемеще н в пяточ ную область, в область внутре н н ей лодыжки и н ижней трети голени. П одкожная клетчатка на подошвенной поверхности и меет особое ячеистое строение, и лоскут в силу анатомического соответ­ ствия оче н ь хорошо подходит для замеще н ия про­ лежневой и нейротрофической язв в областях пя­ точ ного бугра, ахиллова сухожил ия и внутренней лодыжки.

Б Рис. 5. 1 -28. Островковый медиальный подошвенный лоскуг:

А на антсградном кровотоке; Б на ретроградном кровотоке; 1 кожа; 2 короткий сгибатель пальцев; 3 мышца, отво­ дящая 1 палец; 4 латеральные подошвенные артерия и нерв; 5 подошвенная фасция; 6 медиальные подошвенные арте­ рия и нерв; 7 подошвенная артериальная дуга; 8 глубокая подошвенная артерия; 9 подошвенная фасция -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1 004

Ч асть 5 . Тулови ще и нижн яя конечность Для замеще н и я дефектов стоп ы также могут быть использован ы лоскуты м ы ш ц короткого сги­ бателя 1 пальца и отводя щих 1 палец и мизинец стопы (рис. 5. 1 -29-5. 1 -3 1 ) .

?�

�

,

-,':� \

А

I . ;< 1 , .:�\ � )\ ,� \' ,) " � � '�, I

J'.t.. '\:. Б

� �\

РИС. 5 . 1 -3 1 . Л оскуг с м ы ш цей коротким сгибателем 1 паль­ ца стопы получает питание от мышечных веточек меди­ альной подошвенной артерии, может быть использован для замещения язвенного дефекта тыла стопы:

А - короткий сгибатель пальца стопы ( 1 ) и мышца, отводящая I палец ( 2 ) (дополнительно может быть взята дорзалы�ая порция этой мышцы , в сочетании с коротким сгибателем I пальца); Б - окончательный вид после операции А Рис. 5. 1 -29. Лоскуг на основе мышцы, отводящей мизинец:

А - кровоснабжение мышцы, отводящей мизинец стопы от вето­ чек наружной подошвенной артерии (лоскут применяется ДЛЯ за­ мещения ilЗвенного дефекта в области пяточного бугра в сочета­ нии с расщепленным кожным трансплантатом); Б-Г - варианты ротации лоскуга; Д - окончательный вид после операции: дефект над мышечным лоскутов замещен кожным трансплантатом

П роникающие язвы стопы П рон и кающие язвы стопы впервые оп исал в 1 8 1 8 году Mott , которы й отметил нарушение чув­ ствительности в области язв. Такие язвы образу­ ются в резул ьтате повторя ющейся травм ы тканей стопы в местах, исп ытывающих наибол ьшее дав­ ление. И шемия и рецидивирующая травма приво­ дят к не крозу и вос пал е н и ю тка н е й , с клерозу окружающих тка н е й . Фор м и руется с в и щ , рас­ п ространяющи йся до суставной капсулы и кости. И нФекция п р исоеди няется втори ч но. Наиболее предрасположе н ы к образован и ю таких язв бол ь­ ные с сахарн ы м диабетом, сири н гом иел ией и с перифер ической нейропатией [ 1 8 , 55, 57 ] . Разл и чают 4 форм ы нейротрофических язв: неосл ожне н н ы е гранул и рующие; неосложненные с некротически м и тканями; и н ф и ц и рова н н ые ; и нф и ц и ро ва н н ые с рас п ростран е н ием на внутре н н ие п ространства сто п ы . В хи рургической санации нуждаются язвы с некроти ческ и м и тканями и поражен ием глубоких п ространств. В этих случаях необходи мо удален ие всех некротизирован н ых тканей в области подо­ ш ве н ной фасци и , сухожил и й . П р и обнаружении и нфицирован ных пл юснефаланговых сочленений необходима резекция соответствующих плюсне­ вых костей на уровне шейки или у основания пл юсневой кости. Жизнес пособные м ы ш цы и пи­ тающие сосуды необходимо сохран ить. Для этого выпол н я ют разрез достаточ ной дл и н ы в п родоль­ ном направл е н и и на подошве н ной поверхности •

А

•

•

•

-'

Рис. 5. 1 -30. Л оскуг мышцы, отводящей 1 палец стопы. Получает п итание от веточек медиальной подошвенной артерии. М ожет быть применен для замещения язвен ного дефекта в области внугренней лодыжки:

А - доступ к м ышечному лоскуту; Б - направление ротации лоскута; В - лоскут фиксирован в области дефекта

Глава 5. 1 . Пролежни и хр онические яз в ы тулови ща и нижней конечности стопы ( медиал ь н ы й подош вен н ы й доступ). Для де ком п рессии межкостного пространства допол­ н ител ьно вы пол ня ют п родол ьное рассечение по­ дош ве н ной межкостной фасции и допол н ител ь­ н ы й разрез на тыле стопы [ 33 ] . Замеще н ие нейротрофических язв на подо­ ш ве н ной поверхности стоп может быть вы пол не­ но перемеще н н ы м и V-У-лоскутам и по J. Ditfen­ bach (рис. 5. 1 -32), п одош вен н ым лоскутом (рис. 5. 1 -28) ил и лоскутом с коротки м сгибателем паль­ цев стопы (рис. 5 . 1 -22).

А

Б

в

г

Рис. 5 . 1 -32. Схема формирования островковых V-У-лос­ кугов (по J. Diffenbach) дlIЯ устранения нейротрофических язв подош венной поверхности стопы [ 1 8 ] : А - планиро вание разрезов кожи; Б - лоскуты после мобилизации; В - направления ротации и перемещения л оскутов; Г - окончатель­

ный вид после выполнения пластики; 1 питающая ножка лоскута; 2 расположение язвы; 3 мобилизованный лоскут -

-

-

ЛУЧЕВЫЕ П ОВРЕЖДЕНИЯ Т КАНЕЙ Разл и ч н ы е виды ионизирующего и злучения вызывают неоднородн ы й биологически й эффект. Это зависит от природы излучения (электромаг­ н итное: рентге н о вские л уч и , гам ма-излуч е н и е ; воздействие заряже н н ы м и части цам и : бета-элек­ троны, п ротон ы , тяжел ые ионы , нейтро н ы , гам ­ ма-ядра атомов гел и я ) . В медици нской практике приходится встре­ чаться с лучевыми поражениями тканей , получен ­ ными в результате облучения опухолей гамма-лу­ чами (дистан ционная гамма-терапия), а также по­ ражениями ткане й , получен н ы м и во время аварий­ ных ситуаций на производстве. Сум марная погло­ щенная доза радиации на ограниченн ы й участок ткани в 20 грэй при авар и й ной ситуа ц и и и в 40 грэй при лучевой терапии вызы вает местное лу­ чевое повреждение тканей [ 1 6] . Закономерность воздействия лучевой энергии на биологические ткани сформулирована в 1 906 го-

ду Бергон ье и Трибондо: «Степень биологического воздействия ионизирующего излучения прямо про­ порциональна пролиферативной активности и об­ ратно пропорционал ьна степени дифферен циро­ ван ности клеток» . Отсюда следует, что наиболее чувствител ьные клетки человеческого организма это н изкодифферен цированные клетки с постоя н­ н ы м дел е н и е м ( клетки кров и , костного м озга, сперматогенеза, фолл и кулов я ич н и ков) наименее чувствител ьные - это нервные и клетки мышеч­ ной ткани. П о степени радиочувствител ьности клетки че­ ловеческого орган изма делятся на 8 групп по мере с ни жения чувствител ьности облучен и ю . 1 . Л и мФоциты , эритробласты , клетки сперма­ тогенеза. 2. Клетки фолл и кулов я и ч н и ков, миелоциты , герми нати вные клетки эпидермиса. 3. Эндотел и й мелких сосудов, железистые клет­ ки желудка. 4. Остеобласты, остеокласты, хондробласты. 5 . 0стеоциты , с п ерматозоиды , гранулоциты крови. 6. Фибробласты , эндотели й крупн ы х сосудов, эритроциты . 7 . Ф и броциты , хо ндроц и т ы , рети кул я р н ы е клетки. 8 . М ы шеч н ые и нервн ые клетки. В патоге незе л учевых поражен и й тканей веду­ щую рол ь и грают 3 фактора (три « Н » ) : H ypovascLI­ lariti (гиповаскулярность), H yocelJularity (клеточ­ н ы й дефи цит), H ypoxia (ги поксия). П оврежде н и е кап илляров ( не посредстве н ное воздействие н а э ндотел иоциты) сопровождается гиперкоагуля цией и м и кротромбозам и . Это ведет к ухудше н и ю кровоснабжен и я и гипоксии тканей . Одновременно повреждаются и гибнут быстроде­ л я щиеся клетки соедин ител ьной ткан и , в особе н ­ ности фибробласты, которые составляют основу соедин ител ьной ткан и и выделя ют собственные клеточ н ы е факторы роста. П роцесс восстановле­ н ия поврежден ной излучением ткани нарушается , п роисходит разрастан ие соедин ител ьной ткани со скл ерозирова н и е м и образо ван и е м рубцов. Н а месте гибели клеток фор м ируются глубокие не­ крозы, где восстановления ткани не наблюдается .

Классификация лучевых повреждений Удобна и п роста в практическом применении классифи кация лучевых поврежден и й по В . А. По­ лякову ( 1 956).

1 00 5

1 006

Ч а сть 5 . Тулови ще и нижн яя конечность Острые лучевые ожоги 1 , 1 1 и П I степеней. 1 . Ран няя лучевая язва. 2. П оздн и е мест н ы е л уч е в ы е п оврежде н и я : лучевые рубцы (атрофия ил и ги пертрофи я кож и , и ндуративный отек). Разви ваются через 3 - 6 м е ­ сяцев или через нескол ько лет после латентного периода. 3. П оздняя лучевая язва. для нее характерны: и нф и цированность, наличие остеорадионекроза и злокачественное перерождение. 4. Злокачестве н ное перерожде н и е поражен­ н ых тканей. П ри лучевых поврежден ия х 1 степени повреж­ дается только эп ител иальный покров, ростковый слой кожи не поражается . Кли н ически проя вляет­ ся гиперемией кожи и отеком тканей. При луче­ вых повреждениях 1 степени проводится консерва­ ти вное лечение. П оследствия лучевого ожога J сте п е н и : гипер­ п и гме нтация кожи и задержка роста волос в зоне поврежде н и я . Для лучевых ожогов I l сте п е н и характерно поврежден и е росткового слоя кожи. При этом об­ разующаяся на месте ожога рубцовая ткань часто подвергается изъязвлен и ю , язвы дл ител ьно не за­ жи вают. Требуется пластическое замещение в об­ ласти рубцово-язве н ного поражен и я . При лучевых повреждениях П I степени на всю толщу повреждается кожа и поражаются глубжеле­ жащие тка н и . Характерно образовани е луч е вой язвы. Требуется пластическое замеще н ие с иссече­ нием зон ы радионекроза и радиодистрофии. П оздние местн ые лучевые поврежден и я раз­ ви ваются через 3-6 меся цев и позже после луче­ вого воздействи я . Характеризуются образованием поздней лучевой язвы в зон е лучевого фиброза, которая не и меет четких гран и ц . М орфологические признаки зон ы , где обра­ зуется поздняя луче вая язва, - это хрон ическое неспецифическое воспал е н и е , склероз и обл ите­ рация крове нос н ы х и л и мфатических сосудов, пери васкулярная и н фил ьтрация, де м и ел и н и зация нервн ы х стволов, расп ространен н ы й фиброз сое­ дин ител ьной ткан и . П оздние лучевые язвы отл ичает высокая сте­ п е н ь бактериального загря з н е н и я и з-за п отери способности облученной ткани п роти востоять и н ­ фекци и . Ч асто в п оздней лучевой язве наблюдается злокачествен ное перерожде н и е тканей ( необхо­ д и мо гистологичес кое подтвержде н и е ) , ей сопут­ ствует остеорадионекроз как результат пря мого поражен и я клеток костной тка н и .

О соб енн ости в ы б о р а с п особа з а мещения лу ч евых язвенных по р ажений Для эффективного лечения лучевых поражений сама лучевая язва и окружающие ее измененные ткани должны быть полностью иссечены. В плане прогноза и меет значение локализация поражений (область головы , шеи, конечносте й , груди). Серьезную п робл е м у при в ы боре сп особа пластического заме щения лучевых язвенных по­ раже н и й представляет невозможность ради каль­ ного иссечения поврежден н ы х облучен ием тканей (до 33%) [ 1 6 ] . Это обусловлено бол ьшой глубиной и площадью пораже н и й , нал и чием в проекции пораже н и й жизненно важ н ы х органов. Фактор инфицированности тканей, а также изменения в осевых сосудах в зоне поражен и я огран ичивают диапазон используем ых лоскутов. Сосудистые ма­ гистрали могут быть поврежден ы в резул ьтате как ранее выпол н е н н ы х операций, так и непосред­ ствен ного воздействия на н и х облучением. На се­ годн я ш н и й де н ь отсутствуют критери и оценки точ ной границы нормальной и поражен ной облу­ чением ткан и . Это оди н из дополн ител ьных фак­ торов, которы м обусловлена нерадикальность ис­ сечения пораже н ной ткани. П р и выборе лоскута для замещения дефекта ткани необходимо учесть следующее: какой тип лоскута будет испол ьзован - свободный ил и не­ свободный (скользя щи й , ротацион н ы й , и нтерпо­ л и рова н н ы й , дистантн ы й ) , каким будет лоскут по составу ткане й , в зависи мости от степени «биоло­ гичес ко й активности » ( кожно-жировой , кожно­ фасциал ьн ы й , кожно- м ы ш еч н ы й , васкуляризиро­ ван ная фасция, м ы шеч н ы й лоскут или бол ьшой сальник) [ 1 6] . Для замещен ия инфи цированных лучевых по­ ражен и й высокая биологическая активность отме­ ч е н а п р и и с пользова н и и м ы ше ч н ы х лоскутов, большого сальника, а также фасциального лоскута. Хирургическое лечение лучевых поражений в области груди П р и н ц и п ы реконструкции дефектов тканей при лучевых поражен иях при мен ител ьно к облас­ ти груд и сформул и рова н ы А. Seyfe r ( 1 9 8 8 ) и С. М . А. Young ( 1 986) [ 70, 80] . 1 . И спользование хорошо васкуляризирован­ н ы х тканей. 2. И сключение натяжен и я лоскута и кожных краев ран ы .

1 007

Глава 5. 1 . Пр олежни и хр онические я з в ы тулови ща и нижней конечности 3. Дели катное обращение с ткан я м и . 4 . Активная хирургическая такти ка: операти в­ ное лечение в ран н ие сроки до развития гной ­ но-некротических процессов. 5. Ш и рокое удаление всех поражен н ы х тка­ ней и радикальное удаление всех и нфи цирован­ н ы х реберн ы х хряще й . для одномоментного решения задач санации язвенного очага и реваскуляризаци и зон ы радио­ н екроза предпочтител ьно испол ьзован ие н есво­ бодного кожно-мышечного лоскута с осевым ис­ точ н и ком кровоснабжен и я [ 20 ] . Выбор лоскута зависит от локал изац и и де­ фекта. При расположен и и дефекта в верхней тре­ ти грудины испол ьзуют лоскут бол ьшой грудной мышцы в двух вариантах (с сохранен н ы м п итан и ­ ем из перфорантн ых межреберн ы х сосудов и с п итан ием из а. t horacoacromia1 is) и торакодорзал ь­ н ы й лоскут, получающий п итание из торакодор­ зал ьной артерии (рис. 5. 1 -33).

Б

А

в Р ис . 5. 1 -34. Пластическое замещен и е лучевой язвы передней поверхности грудной стенки у пациентки после мастэктоми и и курса лучевой терапи и пекто­ ральны м лоскутом с противоположной стороны с со­ хране н н ы м п итанием из перфорантных межреберных сосудов:

А вид луче вой я звы до операции; Б лоскут большой грудной мышцы с противоположной стороны мобилизован с сохране нным питанием и з перфорантных межреберных со­ судов; В результат пластического заме щения через 6 месяцев. Наблюдение К. П . Пшениснова и М . Н. Якимова -

-

-

Рис. 5. 1 -33. Лоскуты ш ирочайшей м ы ш ц ы спины, зубча­ той мышцы, большой грудной мышцы для замещения лу­ чевых дефектов. После отсечения в указанных местах при­ крепления к скелету м ы шечные лоскуты получают возможность перемещения в медиальном направлен и и [ 78] : I

3

широчайшая мышца спины; передняя зубчатая мышца; 2 торакодорзальная артерия ; 4 большая грудная мышца; 5 верхняя надчревная артерия; 6 прямая мышца живота -

-

-

-

-

-

П р и расположен и и дефекта на передней по­ верхности грудной стенки и в средней трети груди­ Hы испол ьзуют пекторальный лоскут (рис. 5 . 1 -33, 5. 1 -34), торакодорзаль н ы й лоскут (рис. 5 . 1 - 3 5 ) , лоскут с прямой м ы ш цы живота, сал ьн и к с сохра­ ненн ы м п итанием. М ожно пересадить и свобод­ ные лоскуты - большой сальник, торакодорзаль­ ный лоскут [ 1 6, 20-22] .

Б

А

Рис. 5. 1 -35. Пластическое замещение лучевой язвы передней поверхности грудной стенки у пациентки после мастэктом и и и курса лучевой терап и и островковым торакодорзальным лоскутом:

А вид лучевой я звы до операции; Б результат оператив­ ного лечения. Наблюдение К. П. П шениснова и В. К. Ми­ наченко -

-

1 008

Ч асть 5 . Туло в и ще и нижн я я конечность П р и локал изации дефе кта в н ижней трети груд и н ы м ож н о п е ресадить лоскут на основе бол ьшой грудной м ы ш цы , прямой м ы ш цы живо­ та, бол ьшой сальник (рис. 5. 1 -36).

Б

А

А

r

в

Большая грудная мышца

-�-----

д

Рис. 5 . 1 -36. Использова н ие большого сальника ДТIЯ за­ мещения лучевой ЯЗВbl грудной стенки после мастэктом и и :

А - вид лучевой язвы до операции; Б - лучевая нзва с зо­ ной радио некроза иссечена; В - мобилизованный сальник на сохраненной питающей ножке перемещен в зону иссечен­ ной лучевой язвы; r - ЛУ'lевая изва замещена сальником и укрыта расщепленным кожным трансплантатом; Д - резуль­ тат оперативного лечения через 1 ,5 месица после операции. Наблюдение К. П. Пшениснова и В. Н. Березина

П ри выпол не н и и резекции грудины в области рукоятки, тела и в области грудино-кл юч и ч ного сочленения серьезную опасность представляет на­ рушение стабил ьности каркаса грудной клетки. Для восстановления статики грудной клетки ис­ пользуют реберные тран сплантаты (рис. 5 . 1 -37) [ 23 , 38] .

Б Рис. 5. 1 -37. Схема реконструкции при лучевой язве области ГРУДИНbl [ 30] :

А - вид до операции: лучевое поражение в области грудины, грудина и реберные хрищи отсутствуют, нарушена стабильность каркаса грудной клетки; Б - вид после операции: на месте луче­ вого поражения восстановлен каркас грудной клетки с помощью трансплантатов реберных хрищей; в область дефекта перемещен лоскут большой грудной мышцы - отсечен у места прикрепле­ ния плечевой кости с сохраненным питанием из перфорантных межреберных сосудов (пекторальный лоскут)

При расположен и и дефекта на задней облас­ ти груди в верхней трети при меняют лоскут с тра­ пециевидной м ы ш цы . На задней поверхности груди в средней трети испол ьзуют лоскут широчай шей м ы ш цы спины.

Глава 5 . 1 Пролежни и хронические я з в ы тулови ща и нижней конечности .

П р и расположен и и дефекта на задней поверх­ ности груди в н ижней трети в прое кц и и позвоноч­ ного столба также испол ьзуется м ы ш ечно-кожны й лоскут широчайшей м ы ш цы спины (рис. 5. 1 -38).

При расположении лучевых поражений в верх­ ней трети нижней конечности возможно исполь­ зова н и е м ы ш еч но-кож н ы х лоскутов ( н а основе напря гателя ш и рокой фасции , прямой м ыш цы жи вота на н ижней надчревной артерии , тонкой м ы ш цы , при водя щей м ы ш цы бедра) . Возможно испол ьзован ие бол ьшого сальника. При расположени и дефектов в области голени, голеностопного сустава и стопы необходимо ис­ пользовать реваскуляризированный лоскут из дру­ гих подходящих зон . для этого подходят м ы шеч­ ные, кожно- м ы шечные лоскуты , большой сальн и к. На тыле стоп ы толщина подкожной клетчатки не­ большая, поэтому в качестве пластического мате­ риала испол ьзуются тон кие лоскуты: васкуляризи­ рованная лопаточная фасция , лопаточ н ы й лоскут и лучевой лоскут п редплечья.

ЗАКЛ ЮЧЕНИЕ

Рис. 5. 1 -38. Варианты ротации лоскута широчайшей мыш­ цы спины ДIlЯ замещения дефекта на задней и передней поверхностях груди

Особенности замещения дефектов при лучевых поражениях ягодиц, области подъяroдичной складки , крестца Особен ность этих зон в том , что поблизости отсутствуют доступ н ы е сосуды для реваскуляриза­ ции свободных лоскутов, в то же время близко расположены зон ы для испол ьзова н ия ротацион­ ных и перемеще н н ы х лоскутов с хорош и м кро­ воснабжен ие м и с достаточной площадью. Для пластического замещен и я дефектов в этих облас­ тях используются я годичные лоскуты , лоскуты с напрягателем ш и рокой фасци и . Особенности замещения дефектов при лучевых поражениях нижних конечностей Лучевые поражения, расположе н н ые на опор­ ной поверхности стопы или в проекции суставов нижних конечностей, существенно нарушают функ­ цию конечностей , часто сочетаются с радионекро­ зом костей и до настоящего времен и являются пока­ занием к ам путации на соответствующем уровне.

П р ич и н ы появлен ия язвенных дефектов по­ верхностных тканей весьма разнообраз н ы . П р и всех в идах воздействия различных неблагоприят­ н ы х факторов на поверхностн ые ткани тела чело­ века ведущим патогенетическим звеном в появле­ н и и дефектов я вляется расстройство капиллярного кровообращения. В условиях нарушенного капил­ лярного кровотока запускаются патологические механи зм ы , приводя щие к нарушению целостнос­ ти поверхностных тканей, различные по локализа­ ции, по площади и по глубине. В большинстве случаев происходит инфицирование тканей в об­ ласти образовавшихся дефектов. Самостоятельное зажимение язв наблюдается крайне редко, а значительные по глуби не и по площади дефекты сами не заживают. Консервати в­ ное лечение продолжительно по времени и мало­ эффекти вно, фун кциональный результат, как п ра­ вило, н еудометворительный. Пластическое заме­ щен ие язве н н ых дефектов более эффективно, при­ водит к более быстрому и хорошему фун кциональ­ ному результату. для правильного использовани я всех возмож­ ностей пластической хирургии и достижения хоро­ ш и х отдаленных результатов необходимы качест­ вен н ая подготовка и наличие квалифицированно­ го персонала, объективная и всесторонняя оценка состоян и я здоровья пациента и и ндивидуальный выбор способа пластического замещения дефекта тканей в зависимости от прич и н ы , вызвавшей его образование.

1 009

1 01 0

Ч асть 5 . Тулови ще и нижн яя конечност ь Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И С О К 1.

Балабакин М. И. Диабетология. - М . : М едици на,

заболеваниях опорно-двиraтельной системы ( клини­ ческое и экспериментальное исследование). Дисс . ... докт. мед. наук. - С Пб., 1 992. - 587 с.

2000. - 672 с. 2.

3. 4. 5. 6. 7.

8.

Балабакин М.

и. ,

Клебшюва

Е.

М., Кремнинская В. М.

Патогенез ангиопатий при сахарном диабете // Са­ харн ый диабет. - 1 999. - Т. 1 . - С. 4-6. Басков А. В. Хирургия пролежней. - М . : ГЭОТАР­ М едиа, 200 1 . - 205 с. Васютков В. я. , Лроценко Н. В. Трофи ческие язвы стопы и голен и . - М . : М едици на, 1 99 3 . - 1 59 с. Горю"ов С. В. , Ромашов Д В., Бутивще"ко В. А. Гной­ ная хирургия: Атлас. - М . : Би ном , 2004. - 556 с. Гостищев В. К. И н ф е к ц и и в х и рург и и . - М . : ГЭОТА Р - М едиа, 2007 . - 76 1 с. Гурьева И. В. С и ндром диабети ческой сто п ы с точ ки зре н ия стандартов мультидисципли нарной помощи // Стандарты диагностики и лече н и я в гнойной хирургии / Сбор н и к статей конферен ­ ц и и . - М . , 200 1 . - С. 1 1 4- 1 25 . Дедов И. И. Сахарн ы й диабет в Росси йской Феде­ рац и и : проблемы и пути решения // Сахарный диабет. - 1 998. Т. 1 . - С. 7-2 1 . Кириле"ко А. л. , Богачев В. Ю. Эндоскоп ическая диссек:ция перфорантов // Флебология. - 1 997. Т. 5. - С. 1 3. Кичемасов С. Х , Адмакин А. Л. Пластические опера­ ц и и при п ролежнях в области таза // А н н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2006. - Т. 4. - С. 84. Кичемасов С. Х , Адмакин А. Л. Развитие пролежней у тяжелообожже н н ых и и х лечение // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир.- 2006. - Т. 4. - С. 85. Кованов В. В. , Трави" А . А. Хирургическая анатомия конечностей человека. - М . : М едицина, 1 983. 495 с. Ларичев А. Б. , Антонюк А. В. , Кузьмин В. С. Ваку­ ум-тера п и я в ком плексном лече н и и гной н ы х ран // Х и рурги я . - 2008. - Т. 6. - С. 22-27. Ли Б. и. , Герц Б. Л. Хирургическое лечение п ро­ лежней. - М . : М едицина, 2003. - 30 1 с. -

9.

1 0.

1 1.

1 2.

1 3.

1 4.

1 5 . Луцевич О. Э., Иванов В. В. , Тугари"ов А. И. U др. Оце н ка эффективности методов диссе к ц и и пер­ форантных вен при хронической л и мфовенозной недостаточности нижних конечностей // Х ирур­ гия. - 2008. - Т. 2. - С. 1 5-20. 1 6. Миланов Н О., Шилов Б. Л. Пластическая хирургия лучевых поврежде н и й . - М . : А И Р-АРТ, ] 996. 78 с. 1 7. Назаренко Г И , Сугурова И Ю., Глянцев С. Л. Рана, повязка, больной. - М . : М едицина, 2002. - 468 с. 1 8. Никитин Г д , Карташов И л. , Рак А . В. и др. Пластическая хирургия хронических и н е й ротро­ фических язв. - С Пб., 200 1 . - 1 9 1 с. ] 9. Никитин Г Д , Рак А . В., Линник с. А. и др. Х и рурги­ ческое лечен ие остеом и ел ита. - С П б . , 2000. 287 с . 2 0 . Пшенис"ов К. Л. М икрохирургическая аутотранс­ плантация при поврежден иях и их последствиях и

21.

Пшениснов

К. л. ,

Берези" В.

Н,

Миначе"ко В.

К.

Пластические и реконструктивные операции при лучевых язвах груди при мастэкто м и и // Первый международ н ы й с и м п озиум по пластической и реконструкти вной хирурги и в онкологии / Мате­ риал ы сим позиума. - М . , 1 997. - С. 1 43. 22.

Пlиениснов

К. л. ,

Демченко В. А . , Кадочников С. В.

Основы пластическо й хирургии // И збр. вопр. пласт. хир.- 2005. Т. 1 , NQ 1 3 . - С. 80. 2 3 . Решетов И. В. , Поляков А. Л. Хирургическая анато­ м и я грудной стенки как донорской зоны кост­ но-м ышечных аутотрансплантатов // Ан н. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2002. - Т. 3 . - С. 47-73. 24. Савельев В. С. Эндоскоп и ческая операция Л и нтона // Флебология. - 1 999. - Т. 8. - С. 5-6. 25. Савельев В. С. Флебологи я . - М . : М еди цина, 200 1 . - 693 с. 26. Светухин А . М. , Земляной А. Б. , Колтунов В. А. Отдаленные результаты лече н и я бол ьных с гной­ нонекротичес ки м и форма м и си ндрома диабети­ ческой стопы // Хирургия. - 2008. - Т. 6. С. 1 7-20. 27. Чернуха Л. М. Си ндром хрон ической л и м фовеноз­ ной н едостаточ н ост и , совре м е н н ы й взгляд на п роблему // Кл и н . хир. - 2002. - Т. 4. - С. 1 5-23. 28. Agarwa/ N. , De/ Gиегсiо L. R . м . , Lee В. У. The ro1е of nutгition iл t]le management of pressure sores // Chro­ nic U1cers of the Skin / Ed. В. У. ие. - V. 1 ] . New York: M cGraw Н iJ1, 1 985. - Р. 1 33- 1 45. 29. А/тап R. М. Epidemio10gy of pressure sores in dif­ ferent popu1ations // Decubitlls. - 1 989. - У. 2. Р. 30-33. 30. Arno/d Р. G. , Pairo/ero Р. С. U se of pectoralis major musc1e tlaps to repair defects of anterior chest. wa11 // P1ast. Reconstr. S urg. - ] 979. - V. 63. - Р. 205. 3 ] . Arno/di С. С. Venous pressure in раtiепts wit11 уа1уи1аг i ncompetence of the veins of the lower l i mb // Acta Chir. Scand. - 1 996. - Р. ] 32-628. 3 2 . Bergstorm N. , Bennett М. А . , Car/son С. Е. е! а/. Тгеаtmепt of Pressure U lcers: Cliпiса1 Practice Gui­ deline N umber 1 5 // A Н C PR. - 1 994. - N. 95. Р. 652. 33. Ber/owitz д , Wi/king S. V. Risk factors [ог pressure sores // J . Ат. Geriatr. Soc. - 1 989. - V. 37. Р. 1 043- 1 050. 34. Bojsen-Mo/ler F. Алаtоmу of the forefoot : N orma1 and patl1010gic // C 1 i n . Orthop. - 1 979. - Р. 1 42. 35. Воnиtti Р. М , Ве// G. R. Compartment syndrome of the foot: А case report // J. Вопе Joint Surg. - ] 986. у. 68. - Р. 1 449- 1 45 1 . 36. Brandeis G. Н, Morris J. N. , Nash D . J. е! а/. The epidemio10gy and natura] histoгy of pressure ulceгs i n -

-

Глава 5 . 1 Пр олежни и хр онические я з в ы тулови ща и нижней конечности .

37.

38. 39.

40.

41.

42.

43. 44.

45.

46.

47 .

48.

49.

50. 51.

52.

53.

54.

55.

elderly nursing home residents // JAМA. - 1 990. У. 264. - Р. 2905-2909. Bridges R. М , Deitch Е. А . Diabetic foot iпfесtiопs. Ра­ thophysiology and tгеаtmепt // Surg. Cliп. N. Ат. 1 994. - У. 74. - Р. 537-555. Colen S. R. Pressure sores // Plastic surgery / Ed. J. G. M cCarthy. - У. 6. - 1 990. - Р. 3797-3835. Conway н., Grif.fith В. Н. Plastic sшgегу for closL1re of decubitus ulcers in patient with paraplegia // Ат. J . Surg. - 1 956. - У . 45. - Р . 946-975. Daniel R. К, FaibisojJ В. M uscle coverage of pressure points: Tlle role of myocutaneous flaps // Апп. Plast. Surg. - 1 982. - Р. 8-446. Daniel R. К , Priest D. L., Wheatly D. S. Etiologic factors i п pressure sores // Arch. PllYS. Med. Rellabil . 1 98 1 . - Р. 62-429. пе Вiasse М. А . , Wilmore D. W What is optimal пutгi­ tiопаl support? // New Ногizопs. - 1 994. - У. 2. Р. 1 22- 1 30. Draves D. J. Anatomy of t he Lower Extremity. ВаШmоге, М D: Wi1liams & Wilki пs, 1 957. Draves D. J., Sarrafian S. К Anatomy of tlle Foot апd Апklе // Descriptive, Topograpllic апd Fuпсtiопаl. P lliladelph ia: J . В. Liррiпсоtt, 1 983. Dumurgier с. , Lantieri L., Rougerean G. M usculocutane­ ous islапd flap Llsing the superior part of gluteus та­ xiпшs // Anп. Chir. Plast. Esthet. - 1 99 1 . - У. I I О, N. 5 . - Р. 95 1 -959. Evans G. R. д, Dufresne С. R., Manson. Р. N. Surgical correction of pressure L1lcers iп ап urban сепtег: Is it efficacious? // Advances iп Wоuпd Саге. - 1 994. У. 7, N . 1 . - Р. 40-46. Goldman Р. D. Dеер space iпfесtiопs in tlle diabetic раtiепt // J. Anl. Podiatr. Med. Assoc. - 1 987. У. 77. - Р. 43 1 -443. Gray С. G. , Salzberg С. А . , Petro J. А . et al. Tlle ехрап­ ded flap for гесопstПlсtiоп of t he difficult pressure so­ ге // DecubitL1s. - 1 990. - У. 3, N . 2. - Р. 1 7-20. Harrison D. Н , Morgan D. G. The instep islапd flap to resurface рlапtаг defects // Вг. J . Plast. Surg. - 1 98 1 . У. 34. - Р. 3 1 5. Hausman L. L. Cost сопtаiпmепt t rough pressure ulcers // Nurs manage. - 1 994. - У. 25, N . 7. - Р. 88. Нidalgo D. А., Shaw W W Anatomic basis of p1antar flap design // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 986. - У. 78. Р. 627. Juri Н, Palma J. А . СО2 Laser iп decL1bitus ulcers: А comparative study // Lasers Surgery Med. - 1 987. У. 7, N . 4. - Р. 296-299. Kauer с. , Andourah А . Регiпеаl соmрliсаtiопs and gracilis пшsсulосutапеоus flap in patiel1ts witll paraple­ gia. Apropos of 1 9 cases // Anп. Chir. Plast. Esthet. 1 999. - У. 36, N . 4. - Р. 47-52. Ке/mаn J., Diegelmann R. F. Wound 11еаliпg // Sшgегу: Scientific Pril1ciples and Practice / Eds. L. 1. Gгеепfiеld et al. - Philade1phia: J. В. Liррiпсоtt. - 1 993. Р. 1 00- 1 0 1 . Kryger Z. В. , Sisco М. Practical Plastic Sшgегу. 2007. - Р. 668.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

Lee В. У Plastic surgery for ргеssше sores // The Spinal Cord I пjшеd Patient Comprehensive М апаgеmепt / Ed. В. У. Lee, L. Е. Ostrander, G. У. В. Cochran, W. W. Shaw. - Philadelphia: W. В. SaLmders, 1 99 1 . Р. 223-230. Lee В. У, Brancato R. Р. Perforating ulcers of tlle foot // Chronic U l cers of the Skin / Ed. В. У. Lee . N ew York: М с G гаw- Н il l , 1 985. - Р. 1 1 1 - 1 32. Lee В. У , Madden J. L., Thoden W R. е! а/. Lumbar sympathectomy for toe gangrene: Long-term fol low­ ир // Anl . J . Surg. - 1 983. - У. 1 45 . - Р. 39840 1 . Linder R. М , Morris D. The sLlrgical management of pressure u l ce rs. А systematic approach based оп staging // Decubitus. - 1 990. - У. 3 . - Р. 32-33. Mathes S. J., Feng L. J., Hunt Т К Coverage of the in­ fected wound // Anп. Surg. - 1 983. - У. 1 98, N . 4. Р. 420-429. McCraw J. В. , Dibbel D. S. , Carraway J. Н Clinical defi n i t i o n of i nd e p e n d e n t m yocLltaneus vasc u l a r territories // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 977. - У . 60. Р. 34 1 . Mubarak S. J., Hargens А. R. Compartment syndromes апd Уоlkmапп's contracture. - Philade lphia: W. В . Saunders, 1 98 1 . Nahai Р., Si/verton J. S. , НШ Н L. е! а/. The tensor fascia 1atae musculocutaneous Пар // A n п . Plast. Surg. - 1 97 8 . - У. 1 . - Р. 372-389. Nola G. Т , Vistnes L. М. Diffегепtiаl response of skiп and muscle iп tlle experimental production of pressure sores // Рlаst . Rесопstг. Sшg. - 1 980. - У. 66. Р. 728. Paletta С. д , Freedman В. , Shehadi S. The у-у tепsог fascia latae mуосutапеоus flap // Plast. Reconstr. SL1rg. - 1 989. - У. 83. - Р. 852. Рауаn D. У Neuropeptides апd inflammation: The ro1е of sL1bstance Р // Апп. Rev. Med. - 1 989. - У. 40. Р. 34 1 -352. Реnn J. The i m pact of diabetes m e l litus оп extremity ischemia // The I schemic Leg / Ed. R. F. Кетр­ czil1ski. - Chicago: Уеаг Book M ed. РиЬ! . , 1 985. Р. 56-69. Рiщuг М. S. AnlРLltаtiоп 'еуеl se1ectiol1 iп the dia­ betic foot // С1iп. Orthop. - 1 993. - У. 296. Р. 68-70. Reid J., Morrison М. Classification of pressure sore severity: Ргеssше sour gгаdiпg // N ursing Times. 1 994. - У. 90. - Р. 46-50. Seyfer А. Е. Radiation-associated lеsiопs of the chest wall // Surg. Gупес. Obstet. - 1 98 8 . - У. 1 67. Р. 1 29- 1 3 1 . Shea J. D. Pressure sores: C lassification апd mal1age­ mепt // C1in. Orthop. - 1 975. - У. 1 1 2 . - Р. 891 00. Taler G. , Richardson J. Р. , Fredman L. е! а/. The woul1d unit: А specialized uпit for ргеssше sore mапаgеmепt iп 10l1g-term саге faci lity // мо Med. J. - 1 994. У. 43. - Р. 1 65- 1 69.

1 01 1

1 01 2

Ч а ст ь 5. Тулов и ще и нижн яя к онеч ность Taylor Т v., Dymock J. W , Таггапсе В. The role of vitam i n С i n t l1e t reat m e n t of preSSLlre sores i n surgical patients // Brit . J . Surg. - 1 974. - Р. 6 1 92 1 . 74. Van Rijswijk L. Full-thickness pressure ulcers: Patient and wound 11ealing cl1aracteristics // DecubitLIS. 1 993. - V. 6. - Р. 1 6-2 1 . 7 5 . Versulysen М. J. Pressure sores i n elde rly patients: Epidem iology related to 11ip operat ions // J. Вопе Joint SLlrg. - 1 985. - V. 67. - Р. 1 0- 1 3 . 76. Waterlow J. Risk assessment card // N Llrsiлg Times. 1 985. - V. 8 1 . - Р. 49-55.

73.

Whitesides Т Е. Disorders of t he Foot / Ed. М . Н . Jal1ss. - Phi ladelphia: W. В . Sаuпdегs, 1 982. P. 1 20 1 - 1 203. 78. William W 5. , Sherrel J. А., Barry М. Z. Reconstruction of the Trunk // Plastic SLlrgery / Ed. J . G . McCarthy. у. 6. - 1 990. - Р. 3675-3788. 79. Williams С. М. TI1e diabetic foot // Current Surgical TI1erapy / Ed. J . L. Сатеroп . - 4111 ed. - St. Louis, М О : M osby Уеаг Book, 1 992. - Р. 76 1 -765. 80. Young С. М. А., Hopewe/l J. W. Sшgiсаl management of iпаdiаtеd skiп in pig // Вг. J . Radiol. - 1 986. Suppl . 1 9. - Р. 1 25- 1 28 .

77.

-

Глава 5.2

А. ю . Кочиш К . п . П ш е н ис нов

Р Е КОНСТРУКЦИЯ Н И >К Н Е Й КО Н Е Ч НОСТИ

В В ЕД Е Н И Е Фундаментальные при н ц и п ы лечения откры ­ т ы х поврежде н и й н и ж н е й ко нечности б ыл и за­ ложе н ы еще в XVI I l - Х I Х веках. В частности, P. -J. DesaLllt ( 1 744- 1 795) предложил идею хирур­ гической обработки (дебридмента) ран н ижней конеч ности. Он обосновал необходимость глубо­ кого рассечения ран с цел ью их ревизии и дре н и ­ рования, а также практиковал удаление мертвых тканей. Н. И . П ирогов В середине X J X века впер­ вые при мен ил ги псовую повязку для и м мобилиза­ ции осложнен н ы х переломов. Эти фундаментал ь­ н ы е положен и я , характерные для первого этапа в лечении открытых поврежде н и й конеч носте й , н е подвергал ись существен н ы м изменен и я м д о нача­ ла хх столетия [ 206] . К окончан и ю П ервой м и ровой вой н ы была разработа н а ко н це п ц и я л е ч е н и я ран , которая включала их иссечение, и ммобил изацию перелома и наложен ие ран н их вторичных ш вов ( В. А. Оп­ пель, 1 9 1 6). С другой сторон ы , W. Огт ( 1 929) пред­ ложил ведение ран закрытым способом под гипсо­ вой повязкой. Он не выпол нял хирургическую об­ работку ран до наложен и я ги пса, но делал разрезы для обеспечения оттока раневого отделяемого. Эта такти ка утвердилась как стандарт оказан ия помо­ щи при огнестрельных переломах и безальтерна­ тивно приводила к развитию остеомиелита до тех пор, пока J. Trueta ( 1 939) не доказал целесообраз­ ность хирургической обработки ран ы перед нало­ жением гипсовой повязки. Эта методика стала ха­ рактерной для второго периода в лече н и и открытых переломов костей конечностей и была принята на вооружение в первые годы Второй мировой войн ы ( М . Н . Ахутин, С. С. Юди н , 1 939- 1 942). J . Trueta доказал , что удаление нежизнеспособных ткане й , которые могут служить п итател ьной средой для бактериального роста, позволяет предупредить раз­ витие сепсиса. Он экономно иссекал кожу и был радикален в отноше н и и удаления нежизнеспособ­ ной подкожно-жировой клетчатки и мышц. Одна-

ко осколки кости все же оставал ись в ране и нтакт­ н ы м и . Первич ное ш и рокое иссечение ран и гипсо­ вая и м мобилизация сопровождал ись наложением вторич н ых ш вов или кожной аутопластикой по­ верх свежих грануляций [ 206] . П осле 1 943 года начался третий этап лече­ ния открытых травм конеч ностей . П ервичная хи­ рургическая обработка осущест влял ась в ран ние сроки на передовых рубежах оказа н ия квалифи­ цирован ной и специал изирован ной х и рургичес­ кой помощ и . Закрытие ран отсроч е н н ы м первич­ ным ш вом ил и посредством кожной пластики , как п равило, выполнялось в госп итальных базах Красной арм и и с 4-го по 6-й ден ь после повреж­ ден и я ( Н . Н . Бурден ко, 1 95 1 ) . Оп исан ная методи­ ка явилась предтечей ран него первич но-отсрочен ­ ного закрытия р а н [ 206] . Важность эволюции взглядов на лечение от­ крытых переломов костей конечностей подтвер­ ждает тот факт, что если после П ервой м и ровой вой н ы частота остеом иел итов поврежден н ы х кос­ тей п ревы шала 80% , то к кон цу Второй м и ровой вой н ы такие осложнения встречались п р имерно в 25% наблюден и й . При этом остеомиел ит носил локал ь н ы й характер и требовал тол ько местного лечения , например удаления металлоконструкци й ил и секвестрэктомии [ 72 ] . В настоящее время мы я вляе мся совре м е н н и ­ кам и четвертого этапа лечения открытых п о­ врежден и й конечносте й . Он характеризуется бо­ лее глубоким и познаниями в вопросах нарушения кровоснабжен и я костей и мягких тканей при та­ ких ранах. На тактику лечения открытых перело­ мов и их осложнений особое вл и я н ие оказали на­ учные разработки и достижен и я в области плас­ тической и реконструкти вной хирургии. В основе настоящей главы лежит рассмотрен и е и обсужде­ н ие последних достиже н и й именно в этой облас­ ти. Особое вн и мание уделено обоснованиям ис­ пользования и техн и ке выпол нения наиболее эф-

1 01 4

Ч а ст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конечн ость фекти вных операц и й , позволя ющих решать раз­ нообразн ы е реконструктивные задач и на всех сег­ ментах н ижней конеч ности .

ОСО Б Е Н Н ОСТИ АНАТО М И И Н ИЖ Н Е Й КО Н Е Ч Н ОСТИ Первой и главной особен ностью, определ я ю­ щей отл ич и я реконструкци и н и жней конеч ности от верхне й , я вляется опорная функция ноги и со­ ответствующие ей характерн ы е черты строен и я ее сегментов - бедра, голени и стоп ы . П арадоксал ь­ но, но именно этот факт делает реконструкци ю н и жней конечности менее сложной . Обеспечение стабильности костных структур с адекватным мяг­ котка н н ы м покровом и защитной чувствител ьно­ стью, как правило, прогнозирует благоприятн ы й фун кционал ь н ы й исход леч е н и я . П оэтому даже протезирование н ижней конечности п редставля­ ется более успеш н ы м , чем верхней. Во-вторых, нижняя конеч ность п рактически всегда находится в опуще н ном положен и и . В этой связи ДТIЯ нее более, чем ДТIЯ верхней конеч ности, характер н ы такие осложнения и н ежелательные я вления, как тромбозы глубоких вен и хроничес­ кие отеки. П оэтому впол н е закономерно, что при м и крохи рургическо й аутотранспланта ц и и ком ­ плексов тканей ил и п р и пласти ке островковы м и лоскутам и н а дистальной сосудистой ножке п ро­ бле м ы с венозным опоком встречаются на н иж­ ней конечности чаще, чем на верхне й . Третьей отл и ч ител ьной особен ностью н ижней конеч ности п редставляется более частое атеро­ склеротическое поражен и е ее артериальной систе­ м ы . Это закономерно вносит коррективы в планы и во м ногом определяет резул ьтаты л юбой рекон­ структивной операц и и , но особен н о сильно вл и ­ яет на эффективность сложных вмешательств, вы­ пол н я ющихся с испол ьзованием м и крохи рурги­ ческой техни ки . В-четвертых, значител ьная дл и на всех сегмен­ тов ноги существенно затрудняет своевремен ную реиннервацию дистальных отделов нижне й конеч­ HocTи после реконструкции поврежден н ых пери­ ферических нервов. И менно этот факт в бол ьш и н ­ стве случаев о пределяет противопоказания к ре­ плантаци и п р и отчлене н и и ноги на уровне бедра. И , наконец, поверхностное расположен и е на голени крупной большеберцовой кости выдвигает особые пробл е м ы заживления ее переломов. В от­ личие от бедрен ной кости, окружен ной м ы ш ца м и

со всех сторон , эта кость находится в плохо кро­ воснабжаемом ложе. Отсутствие адекватного мы­ шечного покрова приводит к часты м открытым переломам большеберцовой кости, а страдающее при этом периостальное кровоснабжение создает предпосылки ДТIЯ нарушения п роцессов консоли­ дац и и костных отломков и обусловли вает высо­ кую частоту развития и нфекцион н ых осложнений [23, 24, 206] .

П Р И Н Ц И П Ы Л Е Ч Е Н И Я П А Ц И Е НТОВ С ОТК РЫТЫ М И П О В РЕЖД Е Н И Я М И Н И ЖН Е Й КО Н Е Ч Н ОСТИ На начальных этапах лечен и я п острадавших с открыты м и поврежде н и я м и н ижней конеч ности нередкой ошибкой я вляется недооцен ка кровопо­ тери , возни кшей в результате травм ы . П р и отчле­ нениях конечности выше уровня коленного суста­ ва, а также при открытых переломах бедра и голе­ н и потеря крови может п редставлять реал ьную опасность ДТIЯ жизн и . Если внутри ве нное введе­ н и е 2000 мл раствора электрол итов (лактат Ринге­ ра) не п р иводит к стабил изац и и артериального давл е н и я , п ерел и вание крови следует начи нать уже в прием ном покое ( п редоперационной) для п редупрежден и я ги потерм и и , коагулопатии и рес­ п ираторного дистресс-си ндрома. Активная транс­ фузионная терапия необходима таким пациентам и в дальнейшем. Особое значение при обследовани и травмиро­ ван ной н ижней конечности следует п ридавать со­ судистому и н еврологическому статусу. Вся кое удл и не н и е диагностического этапа представляется неоправданн ы м и даже вредн ы м , поскольку при­ водит к увеличению кровопотери и м и кробному загрязне н и ю ( контам и нации) открытой ран ы . По­ этому повязку следует с н и мать только на втором этапе лече н и я , в операцион ной. Как известно, первич ная хирургическая обра­ ботка раны я вляется искл ючительно важным эта­ пом в лечен и и мягкотканн ых повреждений и от­ крытых переломов. Она должна быть выпол нена наиболее опытн ы м членом операционной хирурги­ ческой бригады . Хирург должен точно знать, какие ткани необходимо удал ить, а какие - сохран ить. Обработку и обследование раны начинают под пневможгутом . Кожу, снятую «перчаткой», отсека­ ют. Она может стать материалом ДТIЯ закрытия раны аутотрансплантатам и по Красовитову. Раз-

1 01 5

Глава 5. 2 . Р еконструк ци я нижне й конечности мозжен н ые и нежизнеспособные м ы ш цы иссека­ ют. В ряде случаев целесообразно удалять м ы ш цу цел иком , не вызывая дополн ительной кровопоте­ ри, н еизбежной при поперечном ее рассече н и и . П роксимальные участки м ы ш цы с сохранен н ы м кровоснабжением оставляют и испол ьзуют дл я за­ крытия ран ы . Н ежизнеспособн ы е дистальные пор­ ции м ы ш ц удаляют. На п ротяжении раны обна­ жают основные сосудисто-нервн ые пучки. Удаля ­ ют свободно лежащие костные осколки, а связан­ ные с мягкими тканями костные фрагменты остав­ л я ют на месте и репо н и руют. П о показа н и я м выполняют артериографию. При наличии призна­ ков и ше м и и на голени производят фасциотомию со вскрытием всех четырех костно- м ы шечных фут­ ляров. Затем с н имают тур н икет, в ыполняют гемо­ стаз в ране и производят ее повторную обработку. Вновь раздувают тур н и кет и отмывают рану пуль­ сирующей струей физиологического раствора. Как правило, на такой п ул ьсирую щ и й лаваж уходит 9- 1 2 л жидкости, а при сильно загрязне н н ы х ра­ нах до 50-60 л [67] . Если нет поврежден ия магистральных сосудов н ижней конечности, вначале выполняют остеоси н ­ тез. Н а голени для этого обычно испол ьзуют аппа­ рат внешней фиксации . П р и п оврежден и и круп­ н ых сосудов прежде всего производят реваскуляри­ заци ю конечности путем наложения сосудистых швов или выполнения пластики сосудов. Конеч­ н ы й этап операц и и предполагает дрени ровани е ран ы и закрытие зоны переломов костей здоровы­ ми м ы
цами • . Раннее устранение дефекта кожного покрова и подлежащи х м я гк и х тканей создает оптимал ь н ы е условия для заж и вл е н и я костной раны и сращения перелома [206, 2 1 9] . Следует отметить, что сразу устранить мяг­ коткан н ы й дефект часто невозможно. Более того, окончательное закрытие ран ы в течен и е первых 72 часов н е всегда и меет преимущества перед се­ рией повторных обработок. П р и этом увел и ч и ва­ ется частота н екрозов в глуби н е ран ы , закрытой посредством перемеще н и я соседних тканей или лоскутом из отдаленной донорской области . Кро­ ме того, если в ране остается и ше мизированная, но не и нф и ц и рова н н ая м ы ш ца, в п оследстви и обычно развивается контрактура смежного сустава. П р и огнестрельных ранен иях и других высо­ коэнергетических травмах голени следует учиты­ вать, что объем поврежден и й всегда бол ьше, чем это представляется н а первы й взгляд. П оэтому между повторн ы м и хирургическ и м и обработкам и рану закрывают влажно-высыхающими повязками с физиологическим раствором, которые меняют

кажды е 4-6 часов. П ри ме не н и е кож н ы х алло­ трансплантатов предупреждает потерю жидкости и белков с поверхности ран ы и препятствует бак­ териальной и н вази и в неи нфицирован ные ран ы . В целом, временные биологические повязки об­ легчают веден и е больных на этом этапе [ 2 1 9] .

Современные представления о костном сращении Н аилучш е й кли н ической и э ксперименталь­ ной м одел ь ю , п озвол я ю щ е й п о н ят ь п ро цесс ы консолидац и и перелома, представляется бол ьше­ берцовая кость. Трем я основн ы м и источ н и ками ее кровоснабжен и я я вляются а. nutricea, метафи ­ зарные и п е р иостал ьн ы е сосуды. А. nutricea ветвь задней бол ьшеберцовой артери и , которая прободает заднюю большеберцовую м ы ш цу и по­ п адает в борозду на дорзал ь н о й поверхности бол ьш еберцовой кости н а гра н и це верхн е й и средней ее трете й . Далее, примерно через 5,5 с м , рассматри ваем ая артерия п рободает корти кал ь­ н ы й слой кости, н е отдавая при этом боковых ветвей . На данном участке а. nutricea п редставля­ ется весьма уязвимой. Она может быть поврежде­ на даже при незнач ител ьном смеще н и и отломков кости в зоне перелома. П осле п ро н и кновения в костномозговой ка­ нал у каза нн а я арте р и я форм ирует сосудист ы й узел, разделяясь на прокси мальную и дистальную сосудистые ветви . Они образуют сосудистую сеть, кровоснабжающую кортикал ьную кость с внут­ ренней сторон ы (рис. 5.2- 1 ) . 1

А. nutricea

Метафизарная артерия

Рис . 5.2- 1 . Кровоснабжение большеберцовой кости. Эндо­ стальны й кровоток идет по л инейному типу (а. nutricea и метафизарная артерия) и закономерно нарушается при пе­ реломах со смещением. Периостальное кровоснабжение существует, пока сохранены окружающие кость мягкие ткани [ 2 ]

1 01 6

Ч аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конечность Эндостальное кровообраще н и е обеспечи вает изнутри п итан и е п р и м ерно 2/3 корти кал ьного слоя кости, в то время как снаружи, со сторон ы надкостницы, кровоснабжается внешняя ее треть. П ериостал ьн ы е сосуды начи наются от магис­ трал ьных артерий и вен н ижней конеч ности и идут почти перпендикулярно к дл и н ной оси кос­ те й. Таким образом , если при п ереломе бол ьше­ берцовой кости п итающие сосуды систе м ы а. nut­ гicea повреждаются , а фрагмент кости дистал ьнее места вхожден и я метафизарных сосудов становит­ ся аваскулярн ы м , то периостал ьное кровоснабже­ н ие остается сохран н ы м по обе сторон ы от л и н и и перелома. F. w . Rlli nelal1deг ( 1 974) выявил дом и ­ нирован ие медуллярного, ил и эндостал ьного, кро­ вообращен и я в зависи мости от стадии консолида­ ции п ереломов без смеще н и я отломков. Он уста­ новил , что, когда эндостал ьное кровоснабжен и е нарушено смещением отломков, периостал ь н ы й источ н и к п итан и я становится основн ы м для по­ врежде н ной кости [ 1 87 ] . Эти анатом ические осо­ бе н н ости ч ре з в ы ч а й н о важ н ы для п о н и м а н и я процессов сращения п ереломов бол ьшеберцовой кости. Важней ш и м и услови я м и для сраще ния пере­ лома я вля ются кровоснабжение и стабил изация отлом ков. При должной фиксац и и тип формиру­ ющейся мозол и определяется п реобладающим ис­ точ н и ком кровоснабжен и я кости . Р. w. Rllinelan­ deг ( 1 974) описал три перви ч н ы х типа костной мозол и : медуллярная; пери остал ьная ; корти кал ьная [ 1 87 ] . Первой поя вляется медуллярная мозол ь. Ее формирован ие обнаружи вается уже на 4-е сутки после травм ы . П ри этом ее п итан ие вначале обес­ печи вается из медуллярных источ н и ков. П р и дос­ таточной стабил и зации перелома сращение кости может наступ ить, м и нуя промежуточ ную стадию фиброзно-хрящевой мозол и . П рочно фиксирован­ ный перелом без смещения срастается в наиболее короткие сроки и ме н но путем образован ия медул ­ лярной костной мозол и . Периостал ьная мозол ь обеспечи вает допол н и ­ тел ьную внешнюю опору для перелома и всегда содержит фиброзно-хрящевую п рослой ку. Эта мо­ зол ь начинает формироваться на третьи сутки . Ее кровоснабжение осуществляется из окружающих мягких тканей и надкостницы. По мере восста­ новления эндостал ьного кровотока п итан и е пери­ остальной мозол и перекл ючается на эндостал ь­ н ы й источ н и к. Этот тип мозол и чрезвычайно ва•

•

•

жен для сращения осложне н н ы х переломов или при смеще н и и костных отлом ков. Кортикал ьная мозол ь запол няет пространство между отлом кам и п осле репозиции и фиксации перелома. Она состоит из грубоволокнистой кос­ ти И кровоснабжается из вне- и внутрикостных источ н и ков. Корти кальная мозол ь может отсут­ ствовать, если щель между костными отломками представляется сл и ш ком узкой для проникнове­ н ия туда крове носных сосудов. Такие ситуации могут разви ваться при испол ьзован и и компресси­ онных пластин ил и метода ком п рессионно-дис­ тракцион ноro остеоси нтеза. П ря мое костное сращение я вляется наиболее быстрым путем для пол ноцен ного восстановления кости. Это происходит тол ько тогда, когда и фик­ сация перелома, и условия кровоснабжения кости о п т и м ал ь н ы . П р и н едостаточности л юбого из этих условий заживление перелома п роходит фазу форм и рован ия периостал ьной мозол и , содержа­ ще й хря ще вые элементы, что замедляет сроки консолидаци и , но улуч шает условия стабилизации и кровоснабжен и я в зоне поврежден и я . В то время как Р . w. Rhinelal1deг ( 1 974) под­ черки вал важность эндостального кровоснабжения зоны перелома, другие авторы предполагали, что периостал ьные ткани я вля ются источ н и ком поли­ поте нтных клеток, которые проникают в зону пе­ релома и участвуют в образован и и костной мозо­ л и [ 1 87] . Кл и н ические и экспериментал ьные под­ твержден ия этой гипотезы могут быть найдены в набл юдениях, когда в ответ на обш ирное разруше­ ние надкостн и цы возн и кала замедлен ная консоли­ дация перелома с неадекватн ы м формированием костной мозоли. Рол ь окружающих мягких тканей в сращении перелома остается недостаточно изученной. Ряд авторов полагал и , что и ме н но м ы ш цы , окружаю­ щие зону перелома, становятся источ н и ком кро­ воснабжения костных отлом ков [ 1 22 , 1 54] . Эти исследовател и объясняли замедленную консоли­ дац и ю п ереломов со смеще н и е м отломков по­ врежде н ие м окружающих м ы ш ц. С. Е. А. Holden ( 1 972) изучил эту кон це п ц и ю экс пери ментал ьно и кл и н ически . И м было доказано, что окружающие м ы ш цы действител ьно участвуют во врастании кровеносных сосудов в кортикал ь н ы й слой сло­ манной кости [ 1 22 ] . Он также п родемонстриро­ вал , что если мя гкие ткани подвергаются ише­ м и и , то вначале реваскуляризируется м ы ш ца, а затем - покры вающая ее кожа. Особен но знач и­ м ы м представляется установлен н ы й факт, что ин­ трамедуллярное кровоснабже н и е кости в таких

Глава 5. 2 . Р еконструк ц и я нижне й конечности условиях не восстанавли вается до тех пор, пока не реваскуляризируются покрывающие зону пере­ лома мя гкие ткан и . Оставалось неяс н ы м , забира­ ют ли на себя кровоток ишем изирован ные м ы ш ­ ц ы из тех п итающих сосудов, которые обы ч но участвуют в реваскуляризаци и кости, ил и для вос­ становления кровоснабжен и я отлом ков необходи­ мо враста н и е сосудов и з окружающих ткане й . Однако в л юбом случае заж и вление п ерелома за­ висит от хорошего кровоснабжен и я окружающих мягких тканей.

О ткрытые перелом ы бол ьш ебер ц овой кости Факторам и риска для развития осложне н и й п р и переломах костей голени я вл яются загрязне­ ние ран ы , смещение костных отломков, тяжел ые разрушения мягких тканей и политравма. Локал и ­ зация п ерелома, е го характер и нал ич и е п ерело­ ма малоберцовой кости не и ме ют бол ьшого про­ гностического значения [ 1 35 ] . S. С. Keller ( 1 982) утверждал , что при травмах с нарушением крово­ снабжен и я костей и м я гких тканей необходимо избегать применения методов внутрен не го остео­ си нтеза, связан н ы х с отсл о й ко й н ад кост н и ц ы [ 1 35] . Это может приводить к аваскулярн ы м не­ крозам , развити ю несращен и й и остеом иел ита. R. D. G usti l lo и J . Т. Andersol1 ( 1 976) класси­ фицировали открытые п ереломы бол ьшеберцовой кости по сте п е н и тяжести [ 1 1 4 ] . Т и п J открытого перелома они охарактеризовал и наличием ран ы кожи проколом дли ной до 1 с м . Ти п 1 1 поврежде­ ния сопровождается более выраже н н ы м и мягко­ ткан н ы м и разруше н и я м и и простым ( неоскол ьча­ тым) переломом . Третий т и п открытого сегме н ­ тарного перелома характеризуется обш и р н ы м де­ фектом мягких тканей, в том числ е с поврежде­ нием магистрал ьных сосудов голени. Различают три вида этого типа поврежден и й [ 1 1 5] . Типу ША свойствен н ы рваны е ил и лоскутные ран ы , но с адекватным м ягкоткан н ы м покровом кости. П р и типе 1 I 1 B поврежден и й утраче н ы знач ительные у'шстки м я гких тканей с обнажением кости, что может требовать лоскутной пластики . Т и п J I I C переломов сочетается с поврежде н и я м и круп н ы х артери й , которые необходимо устранять. Классификация Ассоциац и и остеоси нтеза (АО) разделяет мягкотканн ы е поврежден и я при пере­ ломах на пять гру п п в зависимости от степени тя ­ жести . При этом груп па АО вьщелила отдел ьно м ы ­ шечно-сухожильные и нейроваскулярные повреж­ дения. При внешней сложности такая классифика-

1 01 7

ция позволяет проводить четкий сравнител ьн ы й анализ поврежден и й с последующей ком п ьютерной обработкой полученн ых данн ых [ 80] . При открытых переломах и меются четыре ва­ рианта фиксаци и костных отломков, а также три ал ьтернат и в н ы х способа леч е н и я мя гкотка н н ы х поврежде н и й . С пособам и и ммобилизац и и кости, в частности, я вляются: гипсовая повязка; с келетное вытяже н и е ; внутре н н и й - накост н ы й ил и внутри кост­ н ы й - остеоси нтез; наружн ая ф и ксация при помощи а п п ара­ тов и устройств чрескостного остеоси нтеза. Ран ы мя гких тканей могут быть закрыты пер­ вич н ы м ш во м , отсроч е н н ы м перви ч н ы м ш вом или зажи вать вторич н ы м натяжением. •

•

•

•

Гипсовая иммобилизация П р и н ц и п ы закрытого ведения открытых пере­ ломов голени по J. Trueta заключаются в следую­ щем . П режде всего в ыполняют радикальную хи­ рургическую обработку ран ы с удалением всех не­ жизнеспособных тканей. При этом сохраняют все костные отломки, связанные с окружающими м ы ш ­ цами . Выпол ня ют репозицию перелома, а на от­ крытую рану уклады вают однослойную марлевую повязку. Затем конечность оборач и вают ватной прокладкой также в оди н слой. П осле этого накла­ дывают глухую гипсовую повязку до я годич но-бед­ рен ной складки, разрешая ходьбу с костылями на следующий день. Н агрузку на конечность допуска­ ют через три недел и после повреждения [72] . Крепитация и подвижность отломков в зоне п ерелома обычно могут быть выявлены в течение 2-3 недель с момента травм ы . М ногие из таких ран в первые недели самостоятельно профузно дрени­ руются . При этом В ряде ситуаций ги псовые повяз­ ки требуют замены, поскольку становятся влажны­ м и и источают неприятны е запахи. Гипс держат от 6 до 8 недел ь, затем сни мают. П ациенту предписы­ вают постел ьн ы й режим, разрешая очен ь огран и­ чен ную ходьбу с костылями без нагрузки на ногу. П ри этом начи нают разработку движе н и й в колен­ ном и голеностоп ном суставах. Амбулаторное лече­ ние, ходьбу с тростью обычно разрешают в сроки от 1 до 4 недел ь после снятия гипсовой повязки. Внутренний остеосинтез Н акостн ы й остеоси нтез заключается в точном сопоставл е н и и отломков кости с обеспечением межфрагментарной ком п ресс и и ( при опорн ы х пе­ реломах) с помощью пластин и ви нтов. Техноло-

1 01 8

Ч а ст ь 5 . Тулови щ е и нижн яя конечность гия оперативного лечен и я подразумевает обеспе­ чение первичного оттока ране вого отделяемого и закрытие ран ы без н атяже н и я . М еталл и ч ес кая пластина, как л юбой другой и м плантат, должна быть укрыта хорошо кровоснабжае м ы м и м я гкими ткан я м и . Движения разрешают с третьего дня по­ сле операции и постепенно расш иряют объе м ак­ т и в н ы х движе н и й . П ол ную нагрузку на конеч­ ность разрешают через J 0- J 4 недель, когда появ­ л я ются рентгенологические при знаки сраще н и я п ерелома. Я рославской ш колой травматологов (профес­ сора В. В. Ключевского) разработан ы при н ц и п ы внутри костного остеосинтеза плоски м и стержнями прямоугол ьного попереч ного сечения, в том числе без обнажен и я зон ы перелома. При очевидных достоинствах этого метода внутреннего остеоси н ­ теза (надежность, простота в исполнении, возмож­ ность ран ней реабилитации), к е го н едостаткам можно отнести опасность поврежден ия медулляр­ H bLX ИСТОtJ Н И КОВ кровоснабжения кости [23 ] . V. W. Chapman и М . M ahol1ey ( 1 983) раздел и­ л и п ереломы на три степени в зависи мости от возрастан и я их тяжести и оце н ил и роль ран него внутрен не го остеоси нтеза в лече н и и открытых пе­ реломов [ 77 ] . Б ыло отмечено, что частота и нфек­ цион н ы х осложне н и й и несращен и й костных от­ лом ков достоверно выше при переломах 1 1 1 типа. В этой связи методом выбора лечения пациентов с тяжел ы м и открытым и переломами голени был назван наруж н ы й остеоси нтез, при котором час­ тота ран н их и нфекционньL X ослож не н и й не пре­ вышала 1 0% . Наружный остеосинтез Эвол юция методов наружного (чрескостного) остеосинтеза ассоциируется с повреждениями, от­ личающим ися знач ительными зонами уграты мяг­ ких тканей. П роведенные чрескожно с п и цы позво­ ляют в таких сложн ых случаях избежать испол ьзо­ вания металлических конструкций в зоне перело­ ма, а также исключают н еобходимость отделения надкостн и цы и мышц от костных отлом ков. Н аруж н ы й остеоси нтез показан в тех случаях, когда требуется проч ная фиксация, а внутре н н и й остеоси нтез проти вопоказан по причине сил ьного загрязнения раны , нал и ч и я сегментарного дефек­ та кости, в ыражен ного остеопороза ил и знач и ­ тельного дефекта м я гких тканей. для первич ного сращен и я кости необходимы анато м ическая репо­ зиция и абсолютно стабильная фиксация отлом ­ ков, обеспечивающая подвижность в зоне пере­ лома в пределах 5- 1 0 м и крон. Вторич ное сраще-

н и е отл о м ков, н а п роти в , б ы вает обусловлено сохранением подвижности в месте перелома. Пос­ кол ьку наруж н ые фи ксаторы обеспечи вают лишь относител ьную стабил ьность отломков, следует заме нять метод наружной фиксаци и на внутрен­ н и й остеоси нтез, как тол ько п ерви ч н ые показа­ ния к его применению будут реализованы. Ретроспекти вн ы й анализ исходов лечения тя­ жел ых диафизарных п ереломов костей голени с применением наружного остеоси нтеза, проведен­ н ы й R. Н. Emerson и S. L. Grabias ( 1 983), показал , что для 1 и I l типов поврежден и й ( по R. О. Gus­ J . Т. АлdеrsОI1 , 1 976) пересадка кожи и дру­ tiJo гие пластические операци и не требуются [ 93] . Пе­ реломы 1 1 1 ти па составлял и 77% наблюден и й этих авторов и обыч но требовали закрытия ран рас­ щепле н н ы м и кожн ы м и аутотрансплантатами или сложн ы м и кож н ы м и лоскутами. Сроки заживле­ н и я ран и сраще н и я п ереломов в этой группе был и знач ител ьно дл и н нее, чем при менее тяже­ л ых поврежде н иях. Н и одна из ран 1 и I I типов не сопровождалась и нфекцион н ы м и осложнения­ м и , в то время как при 1 1 1 типе поврежден и й они набл юдались в 39% наблюде н и й . Период развития и нфекционн ы х осложне н и й соста влял в среднем 1 0 недель. П ризнаки и нфицирования с п ицевьLX каналов не обнаруживались до 6 н едел ь. После удаления фиксаторов 47% всех переломов не име­ ли смещения по оси . Авторы пришли к заключе­ н и ю , что осложнения ( несраще н и я , остеом иелит, укорочение кости) в ходе лече н и я я вля ются ха­ рактерн ы м и тол ько для I I I типа поврежден и й го­ лени [93] . С. Etter с соавт. ( 1 983) наблюдали аналогичные п роблемы с замедлен н ы м сращен и е м OTKPbITbLX переломов костей голени в случаях их сочетания с обш ирн ы м разрушением мягких тканей [96 ] . Эти авторы рекомендовали производить замену наруж­ ного фиксатора на внутре н н и й остеоси нтез в срок около 1 2 недель после первой операции или во время повторного вмешательства с при менением костной пластики губчатым костным аутотранс­ плантатом. П ациентам разрешал и полную нагрузку на конечность примерно через 1 4 недель после травмы , при этом отмечали значительное сокраще­ ние сроков сраще н ия переломов. -

Закрытие ран лоскутами Замещение дефектов мягких тканей при от­ КPbJTbLX переломах костей н ижней конечности, и п режде всего бол ь ш еберцовой кост и , я вл яется сложной хирургической задаче й . для этих целей наиболее усп е ш но применяются разл и ч н ы е слож-

Глава 5. 2. Р еконструк ц и я нижне й конечности ные лоскуты с осевым ти пом кровоснабжения . Варианты и техника таких реконструкти вных вме­ шательств подробно изложены далее в соответ­ ствующем разделе настоящей главы . Здесь же представлен обзор публикаций , освещающих воз­ можности использования у таких больных тради­ ционных пластических операций. В частности , R. Ger изучил проблемы лечения обширных мягкотканных повреждений при пере­ ломах костей голени I I I типа на фоне остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Он подчеркнул необходимость в таких случаях тщательного уда­ ления всех нежизнеспособных тканей , а также це­ лесообразность выполнения фасциотомии [ 1 06 ] . Особенно важной, по его мнению, является оцен­ ка состояния камбаловидной мышцы, поскольку тяжелые травмы с разрушением этой мышцы, как правило, сочетаются с повреждением заднего боль­ шеберцового сосудисто-нервного пучка. В таких случаях методом выбора в лечении пациента могла стать ампутация конечности (первичная хирурги­ ческая обработка с формированием культи). Указанный автор установил также опасный характер переломов типа «бабочки» , при которых промежуточный фрагмент кости остается без пи­ тания из а. nutricea и без метафизарного крово­ снабжения [ 1 06 ] . Жизнеспособность этого фраг­ мента зависит исключительно от пери остального кровоснабжения и от врастания в него сосудов со стороны окружающих мягких ткан е й . Поэтому R. Ger разработал концепцию м иопластики с ис­ пользованием ряда м ы ш ц голени: камбаловидной , икроножной, мышцы, отводящей большой палец стопы, и длинного сгибателя пальцев для закры­ тия обнаженной кости. Было также высказано предположение, что миопластика является ком­ промиссным решением между двумя крайностя­ ми: первичным закрытием раны с характерным риском ее «закупорки» и последующим развитием глубокой инфекции, с одной стороны, а также от­ крытым ведением раны с высыханием обнажен­ ной кости и замедленным заживлением через вос­ паление - с другой . По мнению R. Ger, адекват­ ный м ы шечный покров над сломанной костью позволяет эвакуировать раневое отделяемое и препятствует развитию нагноений [ 1 06 ] . Лечение открытых переломов I I I типа мето­ дом открытого ведения раны сопровождалось, по R. D. Gustilo, 60% несращений и высокой часто­ той инфекционных осложнений [ 1 06 ] . Н . S. Byrd с соавт. ( 1 985) сообщили о 30% ампутаций и 58% случаев остеомиелита и несращений костных от­ ломков при аналогичном методе лечения [ 7 1 ] .

1 01 9

Н . S. Byrd с соавт. ( 1 985), в частности, рас­ ш ирил и класси ф и кацию открытых переломов большеберцовой кости, связав возрастающую сте­ пень повреждения кости и мягких тканей с по­ следствиями прогрессирующей деваскуляризации области повреждения [ 7 1 ] . И х классификация представлена на рис. 5.2-2 и в таблице 1 .

111

IV

Рис. 5.2-2. Классификация открытых переломов голени по Н. S . Byrd с соавт. ( 1 985)

Указанная классификация позволяет объек­ тивно сравнивать технологии лечения и создает основу для прогноза исхода заживления раны. По мнению авторов рассматриваемой публикаци и , при I I I и IV типах повреждений голени вполне оправданы радикальная первичная хирургическая обработка раны, а также закрытие имеющегося де­ фекта лоскутом в первые 5-6 дней после травмы (в острой фазе раневого процесса). Раны, в лече­ нии которых в острой фазе мышечные лоскуты не использовались, переходили в подострую или ин­ фeкциoHнyю стадию процесса, которая продолжа­ лась от 1 до 6 недель после повреждения. Без не­ обходимого лечения в срок от 4 до 6 недель после травмы I I I - IV типов начиналась хроническая ста­ дия процесса, которая характеризовалась гранули­ рованием раны, прилежащих мягких тканей и от­ граничением зоны и нфекционного поражения. В ьщеленные фазы раневого процесса и их клини­ ческие характеристики приведены в таблице 2.

1 020

Ч аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конечность Таблица I

Кл асс и фикация открытых перел омов костей голени

[7 1 ]

Тип перелома

Основн ы е характерис т и к и перелома

1

Н изкоэнергетические сил ы , вызывающие спиралевидные ил и косые переломы с отно­ сительно чистыми ранами размером менее 2 см

11

Среднеэнергетические сил ы , при водя щие к раздробл е н и ю кости и переломам со сме­ ще нием с разрывом кожи на участке более 2 см и сред н е й сте п е н и вы раже н н ости ушибу прилежащей кожи и м ы ш ц , но без омертвения м ы ш ц

Н!

Высокоэнергетические сил ы , вызывающие переломы со значител ьным смеще н ием от­ лом ков, раздробл е н и ю кости , сегме нтар­ ным переломам ил и костным деф ектам в сочета н и и с утратой обширных участков кожного покрова и омертвением м ы ш ц

(У

П ерелом ы , как п р и т и п е 1 1 1 , но при чрез­ вычай ной энерги и действующей с ил ы , на­ пример при высокоскоростных огнестрель­ н ых ранениях, а также при размозжен и и или скальпировании тканей или при сопут­ ствующих поврежден и ях сосудов, требую­ щих восстановления Таблица 2

Б иоло гичес кие фаз ы ранево го процесс а при открытом переломе [ 7 1 ] Категория

Острая

П одострая

Кл и н и ческие признаки

Загрязненная, но не и н ф и ц и рован ная рана. Геморрагическая и отечная. Нал и ч и е и ш е м и зи рованн ы х и н е кроти з и рованн ых мягких тканей и костей . Кровя н исто-серозное отделяемое Ран ы с колон и зацией и и н ф и ци рова н н ы е . Се розн о - г н о й ное отдел я е м ое . П окраснение, оте к, целлюлит. Экссудация с поверхности ран ы

Хрон ическая И н фекция ограничена зоной рубца ил и секвестра в зоне перелома. Гранул и рующая рана в состоя н и и контракци и . М я гкие ткан и « п р и кл е и в а ю т с я » К здоровой кости кнаружи от зон ы перелома

Вре м я после поврежде н ия

1 -5 дней

1 -6 недел ь

Более

6 недел ь

Испол ьзован ие м ы шеч н ы х лоскутов в остром п ериоде повреждения сопровождалось м и н и мальн ы м кол ичеством осложнений и при водило к со­ краще н и ю сроков гос п итал изаци и . Закрытие ра­ н ы такими лоскутами в подострую стадию сопро­ вождалось определен н ы м кол и чеством осложне­ н и й , как ран них, так и поздних. Основной при­ ч и ной этих осложнений была невозможность точ­ но определ ить обоснован н ые гран и цы удаления поврежден ной кости . В связи с тем , что основные преи мущества лоскутной пластики был и утраче­ н ы , авторы избегал и пересадок м ы ш ц ДЛЯ заме­ щен и я раневых дефектов во вторую (подострую) стад и ю ране вого процесса [ 7 1 ] . Гран ицы нежизнеспособной кости станови­ л и с ь очевидн ы м и для посл едующего удаления л и ш ь во время хронической фазы. К этому време­ ни четко определя ются кровоточащие края губча­ той и кортикал ьной костей , а также происходит прочная фиксация мягких тканей к корти кальному слою жизнеспособной кости кнаружи от места пе­ релома. Все нежизнеспособные ткани и инфици­ POBaI-I Н blе участки кости , а именно участки корти­ кал ьного слоя , к которым не был и фиксированы мягкие ткан и , а также внутренние слои компакт­ ной кости, фиброзно-перерожден н ые и бледные на вид, следует удалять при вторич ной обработке ран ы . В этих условиях пересадка м ы шечного лос­ кута вновь оказы валась относител ьно безопасной. Если перемещение местных м ы шечных лоску­ тов я вляется методом выбора для острых повреж­ ден и й I l ' типа, то при нал ич и и хронических ран Ш и lV ти пов Н . S. Byrd с соавт. ( 1 985) рекомен­ довал и свободную пересадку комплексов тканей из отдал е н н ы х донорских областей с наложением м и крососудистых анастомозов [ 7 1 ] . Это объясня­ лось поврежде н ием и и шем изирован ием тканей, которые могли бы служить местно-пластическим материалом при менее тяжелой травме. Примене­ ние губчатых костных аутотрансплантатов было рекомендовано эти м и авторам и для ускорения сра­ щения переломов в таких тяжел ых случаях. Следует отметить, другие авторы не сч итают, что пересадка м ы шеч ных лоскутов в подострую фазу раневого п роцесса сопровождается дополни­ тел ь н ы м риском осложнен и й . Так, М. Yaremchuk с соавт. ( 1 987) проанал изировали сери ю набл юде­ н и й , в которой м ышеч ная пластика выпол нялась в среднем через 1 7 дней после травмы. При этом урове н ь и нфекционн ы х осложне н и й был в преде­ лах 1 4% [ 2 1 9] . П р и н ц и п иаль н ы м разл и ч ием в ле­ чебной тактике этих авторов с работой Н . S. Byrd [ 7 1 ] было то, что М . Yaremchuk с соавт. полнос­ тью удалял и из ран ы костн ые отломки [ 2 1 9 ] .

Глава 5. 2 . Р еконструк ци я нижней конечности Не подлежит сомнению, что экономное удале­ н и е всех костных фрагментов в зоне открытого пе­ релома закономерно снижает опасность и нФекци ­ онных осложне н и й . Вместе с тем на этом основа­ н и и было бы п реждевременно утверждать, что ра­ д икальная хирургическая обработка я вляется иде­ альным способом лечения открытых переломов большеберцовой кости с наличием п ромежуточ­ ного фрагмента. Очевидно, что многие перелом ы 1 1 1 типа с большим промежуточ н ы м отлом ком сра­ стаются нормал ьно, без осложнен и й . В этих случа­ ях сроки начала ходьбы без опоры и нетрудоспо­ собности значительно короче, чем при переломах с дефектом костной ткани . В этой связи время, за­ траченное на оценку жизнеспособности п ромежу­ точного костного фрагмента в зоне перелома в пе­ риод подострой фазы раневого процесса, действи­ тел ьно стоит того, есл и при нять во внимание об­ щую картину сращен и я перелома. Бол ьш и нство авторов еди н ы в своем мнении о том , что, если п ромежуточ н ы й Фрагмент кости загрязнен ил и и меется повреждение голени lV типа, обоснован­ ным будет полное удаление этого фрагмента с за­ крытием дефекта м ы шечным лоскутом [ 7 1 , 2 1 9] . В более поздних исследован иях по лече н и ю переломов l l I и I V типов Н . S. Byrd ( 1 992) твердо отстаивал оперативную тактику, при которой за­ крытие ран ы м ы ш еч н ы м лоскутом н еобходимо и менно через 5-7 суток после повреждения, пре­ жде чем начнется колонизация м и кроорганизмов [ 72] . При повторн ых хирургических обработках в это время удалял и все свободно лежащие костные оскол ки с цел ью форм и рован ия кровоточащего, жизнеспособного мя гкоткан ного ложа. Бол ьш и е п ромежуточ ные отломки оставляли и закры вал и м ы шеч н ы м лоскуто м . Урове н ь и н фе к ц и о н н ы х осложнен и й при 1 1 1 типе переломов составил л и ш ь 5%, в то время как п р и I V ти пе поврежден и й и н ­ фекцион н ые осложнения встречал ись в 1 5 % на­ блюде н и й . По оп ыту этого автора, частота серьез­ н ых осложне н и й п р и более позднем закрыти и ран ы возрастала дО L O раз. Был также установлен важный факт: срок до сращения с возможностью нагрузки без опор ы на конеч ность составлял в среднем 6 месяцев для переломов как I I l , так и rv типа. Сроки реабилитационного периода зако­ номерно резко отличались в сторону их увел ичен ия у пациентов с дефектами бол ьшеберцовой кости. М. Godil1a ( L 986) п роанализировал опыт ран­ них м и крохирургических реконструкций при тя­ жел ых травмах н ижней конеч ности [ 1 1 0] . Н еудач и при свободных п ересадках лоскутов с испол ьзова­ нием м и крохирургической техники составили в 13

Курс IlлаСТII'IССКОII ХI IРУРПIII. ТОМ 2

последних 1 00 наблюдениях всего 4%. Автор свя­ зы вал уменьшение частоты осложнен и й со свое­ времен н остью вы полнения операци и и пол ноцен­ ностью хирургической обработки ран . Все паци ­ енты (532 человека), которым вы полнял ись м и кро­ хирургические пересадки ком плексов тканей, бы­ л и раздел е н ы и м на три гру п п ы . Группа 1 ( 1 34 пациента) : свободную п ересад­ ку лоскутов выпол нял и в первые 72 часа после травм ы . Груп па 2 ( 1 67 пациентов): м и крохирургичес­ кие операци и п роизводил и в сроки от 72 часов до 3 меся цев после поврежден и я . Груп па 3 (23 1 пациент): м и крохирургическую аутотрансплантацию ком плексов тканей в ып олня­ л и в период от 3 месяцев до 12 с полови ной лет после трав м ы . Н е кроз п ересаже н н ых лоскутов наступ ил в I - й группе в 0,75% набл юде н и й , во 2-й группе в 1 2% случаев и у 9,5% пациентов 3 - й групп ы . П ослеоперационн ые и нфекцио н н ы е осложнения возн и кал и соответстве н но в 1 , 5 % , 1 7 ,5% и 6% на­ блюде н и й . Сроки сращения переломов в l -й груп­ пе составил и 6,8 меся ца, во 2-й групп е - 1 2, 3 ме­ сяца, а в 3-й группе - 29 месяцев. Н есколько поз­ же Т. G. Fral1cel с соавт. ( L 992) показал и , что при тщател ьном уходе за раной остры й период для ее успеш ного закрытия посредством м икрохирурги ­ ческой аутотранспланта ц и и ком плексов тканей может быть п родле н до L 5 дней [ 1 00 ] . Таким образом, было установлено, что откры ­ т ы е переломы костей голени 1 и 1 1 типов могут быть одинаково усп е ш н о излече н ы с помощью различных хирургических методик (рис. 5.2-3). При I Н и I Y ти пах переломов, которые характеризуют­ ся нал ичием нежизнеспособных участков кости и обширным разрушением мягких тканей, необходи­ мо тщател ьно удалять все нежизнеспособные тка­ ни с последующим замещен ием тканевых дефектов хорошо кровоснабжаем ы м и м ы шечными лоскута­ м и в подходя щий период, когда это позволяет био­ логическое состояние ран ы . Н аиболее важным фактором в лечен и и любого открытого перелома н ижней конеч ности я вляется тщательное удаление всех нежuзнесnособных тканей.

При выборе сроков пластич еской операции между экстренной (до 24 часов), срочной (от 24 ча­ сов до 7 суток) и отсроченной nервичной (от 7 су­ ток до появления грануляций), кроме того, необ­ ходимо учиты вать степень бактериального загряз­ нения ран ы , локал изацию и характер поврежде­ н и я , в том ч и сле фун кционал ьную знач и мость об­ наже н н ых структур.

1 02 1

1 02 2

Ч а с т ь 5. Тулови ще и нижн яя конечно с т ь

!

�� ------Кровоснабжение

недост точное

• •

срочн ая реконструкция

нет

�

� элективн ая реконструкция �

Ш�

за кр ытие

-------...

да

�

нет

-

р асще пленн ы и транс пл а нтат/лоскут

да

не п олн ая п овторн ая хо

� стикaJшунт

а нгио пл а

тра нс пл антат сетч ат ый ,

4) местн ый/ротационн ый лоскут, 5) тр анс пл а нтат: за кр ы тие, функция, • п роток •

1

с п е й сер ы , свино й _ условия форми� ова ния грануляционнои ткани, ксенотра нс пл а нтат целесообр азн а ГБО-тер ап ия � вторичное з акр ы тие

1 ) п ервичное за кр ытие,

2) вторичное за кр ы тие, 3) р асще пленн ый

-----1

ПХО

п олн ая

устр анение дефекта ____ мя г ких тка не й

�

•

�

6) истончение: этап ное иссечение, тк анев ы е экс пандер ы , • свободн ы е лоскуты • •

]

эстетическая ревизия

Рис. 5.2-3. Планирование реконструктивной операции при открытых поврежден иях голени [ 1 1 9]

Ранняя костная пластика Сегментарные дефекты костной ткани и мяг­ котка н н ы е поврежде н и я , требующие закрытия сложными лоскутами, обычно указы вают на то, что заживление раны будет долгим. S. S. Blick с соавт. ( 1 989) проанал изировали результаты ран ней костной аутопластики в лечен и и высокоэнергети­ ческих травм голени у 53 больн ых. Костную плас­ тику вы пол няли в среднем через 1 0 недель после травмы и через 8 недель после устране н ия дефекта мя гких тканей . В среднем от репозиции перелома до сращения п роходило L 1 ,7 недели [ 67 ] . Е. Р. Сhristiап с соавт. ( 1 989) изучили результа­ ты лечения 8 пациентов с открытым и переломами голени 1 1 ] В степени, характеризовавш и мися зна­ чительными (около 1 0 см) дефектам и костной тка­ н и , которые зам е щал и масс и в н ы м и губчат ы м и аутотрансплантатам и [79] . П р и этом п режде всего выпол няли замеще н ие дефектов мягких тканей по­ средством м и крохирургической аутотранспланта­ ции комплексов тканей. В ходе такой операции на место отсутствующей кости уклады вали метилме­ такрилатные гранулы с антибиоти ками , которые служил и спейсерами с цел ью сохранения объема диафиза кости для того, чтобы позднее воспол н ить костн ы й дефект губчатым трансплантатом. Для остеос и нтеза и с п ол ьзовал и а п п араты в н е ш н е й ф и ксации , которые наклад ы вал и в среднем на 5,5 месяца. Сроки сращения после отсроченной костной пластики составил и в среднем 9 меся цев. При этом н и оди н из пациентов не жаловался на хроническую боль, не было также ни одного на­ блюде н и я поспромбофлебитического с и ндрома ил и хрон ического остеом иелита.

Открытые п овреждения суставов Открытые повреждения крупных суставов ниж­ ней конечности при травмах не я вляются редки­ м и и всегда п редставляют знач ительные сложнос­ ти для лече н и я . М . J . Patzakis с соавт. ( 1 983) изу­ ч ил и результаты леч е н и я 1 40 так и х пацие нтов [ 1 8 1 ] . П р и остры х травмах он и рекомендовал и брать п редоперацион н ы е и п ослеоперацион ные посевы на аэробные и анаэробные бактери и , а также испол ьзовать антибиотики ш и рокого спек­ тра действия до тех пор, пока не будет определен с пе цифический антибиотик. Рационал ьн ы м и , по мнен и ю этих авторов, я вля ются также отм ы вание ран ы , хирургическая обработка сустава и окружа­ ющих м я гких тканей, а также его первич ное за­ крытие без установки дренажей . Дренажи послу­ жили п р и ч иной м и кробного загрязнения 1 4,3% ран , в которых кул ьтуры патогенных м и кроорга­ н измов до операци и не высевались. Авторы уве­ рен ы , что еди н ствен н ы м показанием к введе н и ю в поврежде н н ы й сустав п ромывной систе м ы я вля­ ется н ал и ч ие обш и р н ы х поврежде н и й кости и мягких тканей . Б ыло также установлено, что закрытие по­ лости сустава посредством восста новле н и я м я г­ коткан ного п о крова без п равильной обработки суставн ы х п оверх носте й как самостоятел ьн ы й метод лечения бол ьн ых рассматри ваемой катего­ р и и сопровождается неп рие млемо высоки м ко­ л и чеством септических ослож н е н и й . С другой сторон ы , при открытом веде н и и та­ ких ран под гипсовой повязкой потери хрящевой выстил ки и и нфекцион н ых осложне н и й не на­ блюдаются [ 1 8 1 ] . При обш и р н ы х утратах мя гко-

Глава 5. 2 . Р еконст ру к ци я нижне й конечности тканного покрова и неадекватном е го восполне­ нии функцию сустава нередко ограничи вает руб­ цовая контрактура. Вторич ное закрытие раны м ы ­ шеч н ым и л и друтим мя гкоткан н ы м лоскутом п р и активном веде н и и послеоперационного п ериода может улуч ш ить резул ьтаты лечения таких ран . Следует также отметить, что п еред несвободной пересадкой м ы ш цы или сложного кожного лоску­ та при хрон ических гранул и рующих открытых ра­ нах суставов требуется иссечение обнаже н ной с и ­ новиал ьной оболочки , а также всех патологичес­ ких грануляций.

авторов, дан н ы е п ризнаки м огут быть испол ьзо­ ван ы для определения показан и й к а мпутац и и , п режде чем разовьется опас ны й для жизн и ране­ вой сепсис. Следует также отметить, что необходимость вы пол н е н и я ангиограф и и поврежден но й конеч­ ности при тяжелой острой травме голен и остается дискутабел ьной. Тщател ьное кл и н ическое иссле­ дование в сочетан и и с ультразвуковы м доп пле­ ровски м картированием дает достоверную инфор­ мацию, сравн и мую по значен и ю с результатам и ангиографи и [ ! 49] .

Ампутация при тяжел ых травмах гол ени Ампутаци и у пациентов с тяжел ы м и откры­ ты м и п ереломам и костей н ижней конеч ности в ряде случаев могут я вл яться операцией в ыбора. Об этом свидетел ьствует п роведе н н ы й далее ана­ лиз н е которы х публ и каци й . Напри мер, R. Н . Lange с соавт. ( 1 985) оце н и ­ ли результаты лечения 23 бол ьн ы х с открыты м и переломами костей голен и , которы е сопровожда­ лись поврежден и е м магистрал ьных кровенос н ы х сосудов [ 1 42 ] . Ампутаци и был и выпол н е н ы в 6 1 % наблюден и й (22% перви ч н ы х и 39% вторичных). Прогноз сч итал и н еблаroприятны м в ситуациях, когда при rv ти пе переломов был и л и ше н ы кро­ воснабжения кости и мягкие ткан и . Это обы ч но наблюдалось п р и травмах с размозжением тканей, сегментарн ы м и дефектами большеберцовой кос­ ти , а также в ситуациях, когда восстановление со­ судов было отсрочено на 6 и более часов. R. M c N utt с соавт. ( 1 989) изуч ил и послед­ ствия лечения 366 пациентов с п ереломами кос­ тей голени вследствие тупой травм ы [ 1 55 ] . У 1 2% из них и мел ись кл и н ические п ризнаки артери­ альной н едостаточности. Две трети этих пациен­ тов и ме л и а н ги ограф и ч е с к и п одтве ржде н н у ю проходи мость хотя бы одной и з магистральных артерий голени с аде кватн ы м дистал ь н ы м крово­ током. Остал ьным пациентам требовалось опера­ тивное вмешательство в связи с устойч и вой и ше­ мией периферических отделов нижней конеч нос­ ти . Ам путации вьшол нял ись у 35% пациентов из этой груп п ы . Показан иями к ампутациям я вля­ лись необратимая и шемия и гибел ь м ы ш ц, а так­ же тяжелая гной ная и нфе кция . для таких случа­ ев бьmи характерны также неудачи в реконструк­ ции магистрал ьн ы х сосудов голени, и мел ись тя ­ желые разрушения м ы ш ц. Н и одной конеч ности не удалось сохранить в тех случаях, когда сочета­ лись два и более из переч исле н н ых п ризнаков тяжелого поврежден и я . В этой связи, по м н е н и ю

Ампутация ил и репл антация при отчленении крупных сегментов ноги П оказания к реплантации кру п н ы х сегментов н ижней конеч ности после их пол ного отчленения в настоящее время гораздо строже , чем для анало­ гич н ы х операц и й на верхней конеч ности. Указан­ ная особен н ость обусловлена п режде всего пло­ хой реге н е рацией круп н ых н е р в н ы х стволов в дисталЬJ-lЫХ отделах ноги после их ш ва или плас­ т и к и . В результате реплантирован н ы й сегмент часто оказы вается л и ш е н н ы м чувствительности и возможности дви гаться , а на опорной поверхнос­ ти подошвы стопы почти всегда возникают тро­ фические язвы , нарушаюшие опорную функцию реконструированной конечности . Бол ьш и нство хирургов определя ют абсол ют­ н ы е показания к п ервичной хирургической обра­ ботке ра н ы с фор м и рован и е м а м п утаци о н н о й культи н и ж н е й конеч ности при отчленениях дис­ тальных отделов ноги у взросл ы х с пол н ы м по­ врежден ие м большеберцового нерва и тепловой и шемией более 6 часов [ 72 , 1 42 ] . Относительные показания к ампутациям вкл ю­ чают п ол итравму, тяжелое поврежде н и е контрла­ терал ьной стоп ы , н еобход и мость м н огоч и сл е н ­ н ы х реконструкт и в н ы х операци й по восстановле­ н и ю кож ного п о крова и устра н е н и ю дефе кта бол ьшеберцовой кости , особе н н о у л и ц старшего возраста. R. Н. Lange с соавт. ( 1 985) изуч ил и 1 4 набл ю­ дени й у пациентов с типом I I I C поврежден и й го­ лени. В этой груп п е бол ьн ы х первич ная ампута­ ция была вы полнена в 22% случаев, а еще 39% пациентам ам путация бьmа п роизведена позже по вторич н ы м показаниям [ 1 42 ] . В целом, несмотря на то, что в литературе встречаются м ногоч исленные сообщен и я об ус­ п е ш ной реплантации сегме нтов н ижней конеч­ ности , показан ия к этой операц и и остаются не­ достаточно определен н ы м и [ 222] . Результаты та-

13

*

1 02 3

1 024

Ч а ст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конеч ность ких вмешательств на н ижней конеч ности должны сравниваться с таковы м и при испол ьзован и и со­ времен н ых п ротезов с хорошей посадкой и дизай­ ном . В этой связи целесообразность реплантации круп н ы х сегментов н ижней конеч ности следует сводить л и ш ь к редким «идеал ьн ы м» ситуация м. В качестве таковых могут быть рассмотрен ы от­ чле нения дистальных частей ноги у детей с м и н и ­ мал ь н ы м укорочением кости и хорош и м потенци­ алом для восстановления нормал ьной защитной чувствительности, а также двусторон н ие отчлене­ ния, когда нал и ч и е чувствител ьности хотя бы на одной из реплантирован н ы х конечностей п редпо­ лагает п ре и мущества п еред неч увствител ьн ы м и протезам и [ ] 8 3 ] . Бесспор н ы м и я вл я ются также сильное вл и я ­ н и е н а исход репланта ц и и л и ч ности п а ц и е нта е го мот и ва ци и , уровня образован и я , социал ь­ но-эконом ического статуса и сте п е н и поддержки се мьи [ 1 ] 6] . Следует также отметить, что реплантация круп­ ных сегментов нижней конеч ности связана с двумя основн ы м и опасностям и . Во- первых, это общая угроза ж и з н и пациен­ та, связан ная с дл ител ьной и травматич ной опе­ рацией, особен н о выраже н н ая п р и нал и ч и и со­ п утствующих поврежде н и й . Во- вторых, это допол н ител ьная нагрузка на весь организм в связи с аноксией и реперфузией отчлененного сегмента (си ндром включения ко­ неч ности). Даже удачно п роведен ная реплантация может сопровождаться и нфекци е й , тромбозом со­ судов и нару ш е н и е м п ро цессов консол идаци и сломан н ых костей . И ме н но поэтому С . ВгаLlП и А. O]inger ( 1 992) разработал и кон це п ц и ю реплан ­ тац и и в две стади и [ 69 ] . Первая стадия - это усеч е н и е кости , остео­ си нтез и реваскуляри зация конеч ности для обес­ печения ее жизнесп особност и . Вторая стадия выпол нялась и м и через 72 часа после первого этапа и закл ючалась в повторной хирургической обработке ран , окончательном ос­ теоси нтезе, ш ве нервов и сухожили й , а также в за­ крытии дефекта мягких тканей. У пациентов, опе­ рирован ных по данной схеме, сокращалась общая п родолжительность лечения, уменьшалась крово­ потеря, снижалось кол ичество инфекционн ы х ос­ ложнений [69] . С экономи ческой точки зрен и я по раннему послеоп ерацион ному периоду ампутация в ы гля­ дит менее затратной операцией, чем реконструк­ ция голени ( п р и мерно в два раза). В частности, в С Ш А эти две операции обходятся п р и мерно в

30 000 и 59 000 долларов соответственно. Длитель­ ность гос п итал и зац и и п осле а м п утац и й также при мерно в два раза меньше. Однако в дал ьней­ шем затраты ампутантов на п ротезирование, ре­ п ротезирование, лечение язв культей дости гал и 403 000 долларов [ 1 0 ] ] . Следует также отметить, что акти вная хирур­ гическая такт и ка позволяет сократить кол ичество эта п н ых реконструкций при сохране н и и голени и п р и водит к тому, что число возвративш ихся к труду пациентов становится равн ы м кол ичеству вернувшихся на свою работу пацие нтов после ам путации и п ротезирован ия [ 1 0 1 ] .

О стеомиелит после открытых переломов костей голени П осттрав м атически й остеом и ел и т я вл яется типичным осложнением открытых переломов кос­ тей голени 1 1 1 и IV типов. И сследовани я эффек­ ти вности применения антибиотиков с п рофилак­ тической цел ью более чем у ] 1 00 п ациентов с та­ кими переломами показал и , что и нфекцион н ые осложнения дости гают 24% у пациентов, не полу­ чавших антибиоти ки, по срав не н и ю с 4,5% тех, кому п рофилактически при менял и цефалоспорин и а м и ногли козиды [ ] 0 7 ] . Наиболее часто патоген­ н ы м м и кроорган измом в обеи х гру ппах пациентов был золотист ы й стафилококк. R. Ger описал основные прич и н ы , которые поддерживают и нфекцию п р и открытых перело­ мах [ 1 07 , 1 08 ] . Это некротизированные и инфи­ цированн ые кости, рубцы с нарушениями трофи­ ки или признакам и хрон ической и нфекци и, на­ личие «мертвого» п ространства в зоне хирургичес­ кого вмешательства и неадекват н ы й кожный по­ кров. Автор утверждал , что именно ишемия несет ответствен ность за хрон ически й характер процес­ са и за м ногоч исленные осложнения после опера­ ц и й . И ме н но R. Ger получил п ризнание как раз­ работч и к п р и н ц и пов хирургического лечения ос­ теомиелита, обозначен н ы х как агресси вное удале­ н ие нежизнеспособных тканей и замещение «мерт­ вого» п ространства. Тщател ьное и ради кал ьное иссече н ие патоло­ гических тка н е й , вкл ючая н е кротизирован н ую ил и и нф и цированную кость и костные секвестры , а также плохо кровоснабжаемые, рубцово-изме­ н е н н ы е м я гк и е тка н и в п ределах м ы шеч ного, подкожного и кожного слоев, в настоя щее время п редставля ются основой лече н и я х ро н и ческого

Глава 5 . 2 . Р еконстру к ц и я нижней конечности остеом и ел ита. Запол нение « мертвого» п ростран­ ства после хирургич еской обработки с помощью м ы шечного лоскута способствует улучш е н и ю кро­ воснабжен и я и заживлен и ю ран ы . S . Mathes с соавт. ( 1 982) рас ширил и эти прин­ ципы, включая в зону иссечения нежизнеспособ­ НУЮ кость, рубец и п атологические грануляции из костномозгового канала [ 1 59 ] . Эти авторы показа­ ли, что свободная п ересадка комплексов тканей с м и крохирургичес кой тех н и кой позволяет луч ш е противостоять инфекции в очагах остеомиелита п о сравнению с традицион н ы м и операциями. Той же груп пой авторов п озднее были изучены отдален­ ные результаты лечени я 34 пациентов с хроничес­ ким остеом иелитом дистальных отделов нижней конечности . Им выпол няли хирургическую обра­ ботку ран, 1 0- 1 4 дней проводили антибиотикоте­ рапи ю с учетом результатов посевов и пересажива­ ли мышеч н ы й лоскут. У 89% из этих пациентов наступ ило заживление ран с безрецидивным тече­ нием в средние сроки 7,4 года. Двум пациентам из трех с рецидивами пришлось допол нительно пере­ садить две м ы ш цы . Общее кол ичество успешных результатов составило 96% [6 1 ] . Steren M atl1es с уче н и ками в условиях экспе­ римента продемонстрировали , что м ышеч н ые лос­ куты значител ьно более состоятел ьны в условиях инфицированной раны по сравне н и ю с кожными лоскутами, не и меющим и осевого кровоснабжен и я [74, 76] . И сследования кровотока в лоскутах и дан­ ные костной гистологи и статистически достоверно подтвердил и п ревосходство м ы ше ч н ы х лоскутов перед кож н ы м и в отноше н и и реваскуляризац и и кортикальной кости . П озже J . Fisher и М . Wood ( 1 997) продемонстрировал и , что кровоток в м ы ­ шечных лоскугах п ревосходит таковой в сложных кожны х лоскутах в три раза [99] . Несмотря на то, что при испол ьзовании двух п итающих ножек кро­ воток в кожном лоскуте увеличивался вдвое, этого все же было н едостаточно для реваскуляризации ишемизированн ы х костных фрагментов [99] . Кроме того, J . М ау с соавт. ( 1 984) сообщили об отл и ч н ы х резул ьтатах лечен и я пациентов с хроническим остеом иел итом посредством сана­ ции очага с удалением нежизнеспособной кости и мягких тканей и последующей м икрохирургичес­ кой ауготрансплантацией ( вторы м или третьим этапом) осевого лоскута, сфор м и рованного на основе ш и рочайш е й м ы ш ц ы с п и н ы [ 1 6 1 ] . П р и этом костные дефекты замещали губчат ы м и ау­ тотрансплантатам и после восстановления мя гко­ тканного покрова. В более поздней работе ( 1 99 1 ) J . Мау с соавт. п роанализировали l 3-летни й о п ыт

лечения 96 таких пацие нтов. В средние сроки на­ блюден и я 7 7 месяцев у 9 1 пациента раны был и полностью закрыты . У 3 из 4 пацие нтов, и мевших сви щ и , о н и был и ус пешно устране н ы . Однако 5 п ац и е нтам была в ы пол н е н а а м п утац и я и з-за хронической костной инфекции и уграты опорной фун кции н ижней конечности [ 1 62 ] . W. V. Damholt ( 1 982) удалось достичь излече­ н и я в 98% случаев в груп п е и з 55 пациентов с хроническим остеоми ел итом , которы м в ыполня­ лась ради кальная операци я , включавшая удаление внугрен него фиксатора, секвестрэктомию и пер­ вичное закрытие ран ы , в том числе с испол ьзова­ нием лоскугной пластики и активного дрен и ро­ вания ран [ 88] . Для стабилизаци и костных отлом­ ков при н еобход имости испол ьзовал и аппараты внешней фиксации. Одной из оригинал ьн ы х технологий лечения хронического остеом иел ита я вляется н е крэктомия с заполнен ием п олости гранулами с гентамици­ ном для обеспечения в ысокой концентрации ан­ тибиотиков в и ше мизированной ране и контроля н ад « мертвым» п ространством. Эти гранулы по­ очередно изы мают для посте п е нного сокращен и я полости [ 2 1 1 ] . Другим эффективным допол нени­ ем в лече н и и хронического остеомиел ита я вляется гипербарическая оксигенация, которая улучшает васкуляризацию, а также заживление кости и мяг­ ких тканей. Не потеряла своего значения и не­ прерывная ирригация ран с установкой катетеров для местного н епреры вного орошен ия антибиоти­ кам и . В месте с тем следует пом н ить, что, несмот­ ря на все соврем е н н ы е достижен и я , хрон ический остеом иелит может рециди вировать через годы и даже десятилетия после успеш ного лечени я . Толь­ ко отдал е н н ы е результаты м огуг свидетельство­ вать о настоящей эффективности того или и ного метода лечен и я [ 6 1 ] .

Хронические язвы нижней конечности в обзорной статье по хроническим язвам н иж­ ней конеч ности R . Ger ( 1 972) указы вал , что от­ п равной точкой анализа необходимо сч итать ис­ ходное заболевание, которое п р и водит к образо­ ван и ю язв: сосудистое, и нфекцион ное, метабол и ­ ческое, трофическое, опухолевое ил и механ ичес­ кое [ 1 07 ] . Уделя я особое в н иман ие лечению язв на фоне венозной н едостаточност и , этот автор указывал, что, хотя лечение венозной гип ертензии может быть успеш н ы м , изменения в коже и под­ кожном слое носят необратим ы й характер. И схо-

1 02 5

1 02 6

Ч асть 5 . Тулови ще и нижн яя конечность дя и з оп ыта лечен и я 5 6 пацие нтов с язвами на фоне хрон ической венозной недостаточ ности, он показал п реи мущества закрытия дефектов тканей н и ж н ей конечности посредством н ес вободной пласт и к и м ыш е ч н ы м и лос кута м и , покрыты м и расщеплен н ы м и кож н ы м и аутотрансплантата м и . Автор переч исл ил также наиболее рационал ь н ые донорск и е зон ы для м ы ш е ч н о й пласт и к и п ри определен н ых локал изациях изъязвлен и й . Серьез­ н ы е ран н и е ослож н е н и я был и выя вл е н ы им в 1 6% наблюден и й . Однако только у 2% больных язвы рецидивировал и в поздн ие сроки [ 1 07] . L. G. Newmal1l1 с соавт. ( 1 99 1 ) п роследил и частоту развития остеом иел ита у пациентов с диа­ бетически м и язвами стопы [ 1 75] . Наличие остео­ м иелита подтверждал и биопсия м и костной тка н и . Культуры высевал ись у 6 8 % этих пациентов, в то время как кли нически лечащие врачи диагности­ ровали остеомиел ит только в 32% набл юде н и й . Авторы пришл и к вы воду, что больши нство диа­ бетических язв сопровождаются остеом иел итом, которы й кл и н ически себя н е п роявляет. В част­ ности, остеом иелит наблюдался у всех диабети­ ческих больных с обнаженной костью. В 68% на­ блюде н и й он разви вался даже без оголения кости . П р и этом у 64% пациентов при осмотре внешних п ризнаков воспаления не выявлялось. Важность п робле м ы подчерки вает статисти ка, согласно ко­ торой 1 4 % д и абетических п а ц и е нтов еже годно госп итал изируются в среднем на 6 недель в связи с проблемам и их стоп. В целом , более 80% паци­ е нтов, п еренесших ам путации стоп, я вля ются ди­ абетикам и [ 1 1 9 ] . L. Colel1 ( 1 987) обсудил показания и техн и ­ ческие возможности сохранен ия н ижней конеч­ ности при тяжел ы х заболеван иях п ериферических сосудов [ 8 1 ] . Автор обратил вни мание на две лож­ ные кон це п ц и и , которые п р и водил и к неверному лечен и ю и безнадежности в отноше н и и спасения конечности у пациентов с сахарн ы м диабетом и язвами нижней конеч ности. Первый м и ф состоит в том , что проблемы сто п ы связаны с пораже н и ­ ем мелких сосудов. В подтвержде н ие он п р и водил результаты двух исследован и й , в которых на гис­ тологических п ре паратах тканей стоп ы пациентов с диабетом артериал ьных оккл юзий обнаружено не было. И змерения кровотока в ответ на дилата­ цию папавери ном у пациентов с диабетом также показал и нормальную реактивность сосудов. Вто­ рое заблуждение относительно этих больных каса­ ется воп роса о п рол ифераци и эндотелия в сосудах малого калибра. В этой связи не патология м и к­ роциркуля ц и и , а диабетическая нейропатия п ред-

ставляется ответстве н ной за поражение стоп у па­ циентов с сахар н ы м диабетом. Бол ь н ы м с остео­ м иелитически м и язва м и и ней ротрофически м и заболеваниями после реваскуляризирующих опе­ раци й может быть успешно выпол нена м и крохи­ рургическая аутотрансплантация oceBb� лоскутов [ 8 1 ] . S. N . Oishi с соавт. ( 1 993) также подтвердили надежность и эффективность таких операций у пацие нтов с диабетом и хрон ичес ки м и язвами на основан и и анализа бл ижай ш и х результатов лече­ ния [ 1 78 ] . Следует отметить, что частота местных осложне н и й и повторн ы х реконструктивных опе­ рац и й у больных сахарн ы м диабетом закономерно выше, чем у других пацие нтов с дефектами тка­ ней н ижней конеч ности [ 1 46] .

Реко н структив н ые о п ера ц ии после удаления о пух олей в недалеком п рошлом ампутация была п рак­ тически еди нствен н ы м методом ради кал ьного хи­ рургического лечения больных со злокачествен ­ н ы м и новообразова н и я м и н ижних конеч носте й . Однако достиже н ия онкологи и , х и миотерап и и и реконструкти вной м и крохирурги и позвол ил и вы­ пол нять у таких пациентов органосохраняющие операци и после удаления опухол е й [49, 82] . Сле­ дует отметить, что эти сложнейшие вмешатель­ ства требуют тесного взаимодействия врачей раз­ л и ч н ы х специал ьностей [6, 45, 64, 1 1 9] . Поскольку реконструкци ю н ижней конечно­ сти, как правило, необходимо выполнять сразу по­ сле удаления опухол и , план операции следует тща­ тел ьно разрабаты вать заранее. для этого хирург должен хорошо п редставлять объем тканей, подле­ жащих удалению [ 83] . Кроме того, следует прини­ мать во внимание местные особен ности (обнаже­ н ие жизненно важных структур, местное лучевое пораже н и е тканей) и общие факторы ( возраст бол ьного, общий п рогноз, наличие сопутствующих заболеваний). Необходимо также учиты вать, что объем резекции зависит от и нтраоперацион н ы х находок, а план вмешательства в связи с этим мо­ жет быть изменен. Окончательно он определяется л и ш ь после оценки радикальности удаления опу­ хол и и экстренного исследования взятого био­ псий ного материала. Только после окончател ьного уточ нения характера и объема тканевого дефекта следует приступать к формированию лоскута для реконструктивного этапа операци и [ 83 ] . R. G iduma1 с соавт. ( 1 987) сообщили о 30 па­ цие нтах, в том ч исле 1 2 с патологией н ижних ко­ нечностей , которым вы пол нял ись м и крохирурги-

Глава 5. 2 . Р еконстру к ц и я нижней конечности ческ:ие реконструкци и после удаления опухолей. Первичное сращен и е костей н аблюдалось у 1 1 из 12 бол ьн ых, а средний срок и м мобил изаци и со­ ставил 6 , 8 м еся ца. До восстановл е н и я пол н ой опоры на конеч ность потребовалось еще в сред­ нем 5 , 2 месяца [ 1 09] . В целом резул ьтаты одномо­ ментной м и крохирургической реконструкци и по­ сле онкологических резекций на н ижних конеч­ ностях характе р изуются сокраще н и е м вре м е н и госп итализац и и , снижением расходов н а лечение и в ысокой удовлетворе н ностью пациентов [64, 2 1 4] . Сведения о таких реконструктивных опера­ циях, п редполагающих пересадку лоскутов с осе­ вым типом кровоснабже н и я , п редставлены в сле­ дующем разделе настоя щей главы .

ЗАМ Е Щ Е Н И Е Д Е Ф Е КТО В Т КА Н Е Й Н ИЖН Е Й КО Н Е Ч Н ОСТИ ЛОСКУТА М И С ОС Е В Ы М ТИ П О М КРО ВОСНАБЖ Е Н И Я Реконструкция нижней конеч ности п р и нал и ­ чии дефектов тканей, особен но в случаях и х зна­ чительных размеров и локализации в фун кцио­ нально акти вных областях, я вляется сложной хи­ рургической задачей. В последн ие годы наиболее эффект и в н ы м и м етоди ка м и , и с п ол ьзующим ися для лечения пациентов с указанной патологией, считаются хи рургические технологи и , п редполага­ ющие пластику сложны м и лоскутами ( комплекса­ ми тканей) с осев ы м типом кровоснабжен и я [ 1 4, 29, 34, 44, 54] . Кон це п ция лоскутов с осевым типом крово­ снабжения была сформулирована в начале 70-х го­ дов хх века и основы валась на резул ьтатах вы­ полненн ых экспериментал ьн ы х и анатом ических исследован и й кровоснабжен и я кожи и подкожно­ жировой клетчатки [ 1 52, 1 53 , 1 66, 1 67 , 1 98 ] . Б ыло доказан о , что в кл ю ч е н и е в п итающую ножку сложного кожного лоскута достаточ но круп н ы х кровеносных сосудов (диаметром около 1 м м ) и форм ирование самого лоскута вдоль поверхностно расположен ного сосудистого пучка обесп еч и вают адекватное е го кровоснабжен и е даже при слож­ ной фигурной форм е и соотноше н и и дл и н ы к ширине 8 : 1 . Оказалось, что п итание такого лоску­ та, назван ного осе вы м , зависит в основном не от ширин ы е го п итающей ножки, а от диаметра, дл ины и характера ветвления осевых п итающих сосудов [86, 1 82, 205] . Б ыло также доказано, что

тканевый ком плекс может быть сформ и рован в виде «островкового лоскута» на осевом сосудис­ том пучке (артерии и сопутствующих венах), обес­ п е ч и вающем аде к ватное кровос н абже н и е всех включенных в него тканей. Дальне й ш и е исследован и я показали , что п у­ чок осевых п итающих сосудов может б ыть л и бо пересече н и после свободной пересадки (транс­ плантации) тканевого ком плекса в зону рекон­ струкции анастомозирован с рецип иентн ы м и ар­ терией и веной с испол ьзован ием м и крохирурги ­ ческой техн и к и , л ибо сохранен в п роцессе пере­ меще н и я (транспоз и ц и и ) сфор м и рованн ого лос­ кута в реци п и е нтную область. Благодаря этому офор м ил ис ь два основных способа пластики осе­ в ы м и лос кута м и : свободная их п ересадка ( ил и м и крохирургическая аутотрансплантаци я ) и не­ с вобод н ая пласти ка остро в ков ы м и т ка н е в ы м и комплекса м и . Оба указан н ы х способа нашл и ш и рокое п р и ­ менение в кл и нической практике, т . к. п родемон­ стрировали ряд важ н ы х преи муществ п еред тра­ д и ц ион н ы м и метод и ка м и реконструктивно-вос­ становител ьной хирурги и . В частности , они по­ звол ил и одномоментно п ересажи вать в л юб ы е области ч еловеческого тела бол ь ш и е по площади и разнообразн ые по форме ком плексы тканей , что обес п е ч ило ре ш е н ие ранее неразре ш и м ы х реконструкт и в н ы х задач , существе н н о ( в 2-3 раза) сократило сроки лечения не которых кате­ гори й бол ь н ы х , а также избавило их от серьез­ н ы х н еудобств, н е и збежн ы х п р и м ногоэтапной пластике стебел ьчат ы м ил и п ерекрест н ы м лоску­ том [ 7 , 2 1 6 , 223] . Кроме того, автономное кро­ воснабжен и е рассм атри ваем ы х лоскутов за счет собствен ного осевого сосудистого пучка обеспе­ ч и вает независимость их п итан и я от состоя н и я тканей в реци п и е нтной области , что позволяет усп е ш н о испол ьзовать осевые лоскуты для за­ крытия ран с выражен н ы м и трофическим и нару­ ш е н и я м и , например, при лучевых поражениях, отмороже ниях ил и п ролежнях [ 9 , 1 1 , 30, 75, 1 6 5 ] . Хорошее п итан и е тканей, п ересаже н н ых в соста­ ве осе вых тканевых ком плексов, обусловл и вает также их в ысокую соп ротивляемость и нфекци и , что о п редел ило п е рс п е кт и в н ость п р и м е н е н и я рассматр и ваем ы х способов реконструкции у па­ циентов с и нф и цирован н ы м и ранам и [5, 1 1 , 1 6 , 3 2 , 3 3 , 42, 50, 54] . Акти вное испол ьзован ие операций пласти ки осевы м и лоскутами в последние десятилетия при­ вело в целом к революцион н ы м изменениям в ре­ конструкти вной хи рурги и опорно-дви гател ьной

1 02 7

1 02 8

Ч асть 5 . Тулови ще и нижн яя конечност ь систе м ы , коре н н ы м образом п реобразовав п ред­ ставления о возможностях замещен и я дефектов тканей самой различ ной этиологи и , локал изац и и и распростран е нности . В настоящее время доказа­ на высокая эффективность операций свободной и несвободной пересадки на осевом п итающем со­ судистом пучке разл и ч н ы х тканевых комплексов, вкл юч а ю щ и х кровосн абжае м ы е участки кож и , подкожной жировой клетчатки , собствен ной фас­ ции, сухожил и й , м ы ш ц и косте й [4, 1 3 , 1 8 , 20, 27, 4 1 , 47, 56, 2 1 8 ] . Следует особо отметить, что наи­ более часто такие вмешательства при м е н я ются для решения реконструктивных задач на н ижней конечности , особен но в дистальных ее отделах, где испол ьзование тради цион н ы х методик пласти­ ческой хирурги и существен но огран ичено [ 22, 44, 54, 1 27 , 1 37] . Возможности применения лоскутов с осевым типом кровоснабжен и я для устранения дефектов тканей на бедре, голени и стопе, а также в облас­ ти круп н ы х суставов н ижней конечности последо­ вател ьно рассмотрен ы в настоя щем разделе . При этом основное вни ман ие уделено тех н ически бо­ лее простым вмешател ьствам несвободной плас­ тики островковы м и лоскутам и . Операц и и же м и к­ рохирургиу еской аутотранспланта ц и и тканевых компле ксов, требующие владен и я м и крохирурги ­ ческой тех н и кой и , соответствен но, специальной подготовки хирургов, рассматри ваются л и ш ь в об­ щих чертах. Следует также отметить, что в основе п ред­ ставлен н ы х о п и сан и й разл и ч н ы х пластических операци й лежат не тол ько собствен н ы й кл и н ичес­ кий опыт и анал из специал ьной литературы , но и результаты прикладны х топографо-анатом ических исследован и й , целенаправленно в ы п ол н я в ш ихся на п ротя же н и и последних 20 лет на кафедре опе­ ративной хирурги и Воен но-меди цинской акаде­ м и и . Поэтому описан ие техн и ки операци й допол­ нено фотографи я м и н е которых анатом ических п ре паратов и оригинал ь н ы м и схемами.

Реконструктивные опера ц ии на бедре и в области тазобедренного сустава Дефекты мягких тканей на бедре, как п рави­ ло, не требуют замещения сложн ы м и лоскутами с осев ы м типом кровоснабже н и я , т. к. наиболее важ н ые сосудисто-нервные пуч ки , кости и суста­ вы окружен ы бол ь ш и м м ы ше ч н ы м масси вом. П о­ этому адекват н ы й кож н ы й покров чаще всего мо-

жет быть восстановлен посредством п ересадки на эти м ы ш цы рас ще пл е н н ы х кож н ы х аутотранс­ плантатов. Вместе с тем , у пациентов с обширными и глубоки м и пролежнями в области бол ьшого верте­ ла и седали щного бугра, а также в случаях хрони­ ческого и нфекцион ного процесса после эндопро­ тезирования тазобедренного сустава или при обна­ жен и и сосудистых протезов в бедрен ном треуголь­ н и ке обычно требуются сложные реконструктив­ ные операци и [ 27 , 44, 53, 55 ] . Н еобходимость в пластике сложными осевыми лоскутами нередко возни кает также в н ижней трети бедра, где воз­ можности испол ьзован ия тради ционн ы х пласти­ ческих операций огран ичены сравнител ьно мень­ шим объемом мя гких тканей. Следует отметить, что на бедре оп исано более 20 осевых лоскутов, разл и чающихся п итающими сосудам и , размерами, формой и составом включа­ е м ы х в н и х ткане й . В частности, для форм ирова­ н и я осе в ы х м ы ш е ч н ы х ил и кожно- м ы ш еч н ых лоскутов усп е ш н о испол ьзуют п рактически все поверхностно расположен н ы е м ы ш цы бедра: пря­ мую [ 6 5 ] , латерал ьную ш и рокую [ 50, 92, 204] , двуглавую [ 1 29 , 1 86 ] , тонкую [ 84, 1 5 1 , 22 1 ] , порт­ няж ную [ 1 8 , 1 5 1 , 1 60 ] , напря гатель ш ирокой фас­ ции [7, 4 1 , 1 48 ] . Кроме того, для предупреждения фун кциональных нарушений оперированной ниж­ ней конечности в ряде ситуаций с цел ью устране­ н ия глубоких полостей в области тазобедрен ного сустава п редпочтение отдают м и крохирургической аутотрансплантации ил и перемеще н и ю на посто­ я н ной сосудистой ножке п рямой м ы ш цы жи вота (рис. 5. 2-4) [42, 44, 1 63] . И меются также м ного­ численные сообщения о возможностях выделения на этом сегменте более тон ких - кожно-фасци­ ал ь н ых и кожно-жировы х осевых лоскутов: п еред­ не-латерального, нескол ьких латеральных, перед­ не-медиального и заднего лоскута бедра [ 3 , 4, 1 1 , 22, 26, 27, 30, 44, 85 ] . Н а ш кл и н ически й оп ыт с видетельствует о том , что п одавл я ю щее бол ь ш и н ство дефектов м я гких тканей в области тазобедрен ного сустава и в верхней половине бедра можно устран ить по­ средством несвободной п ересадки двух осе вых лоскутов: передне-латерального лоскута бедра и кожно-фасциал ьно-мы шеч ного лоскута на основе напрягателя ш и рокой фасци и . В нижней полови­ не рассматри ваемого сегмента для этих целей наи ­ более п редпочтител ь н ы м п редставляется задний кожно-фасциал ьный лоскут бедра. П оэтому далее м ы рассматриваем техн ику форм ирования и пере­ садки и ме н но этих осевых лоскутов.

1 02 9

Глава 5. 2 . Р еконстру к ц и я нижней конечности

ж г

Д

Рис. 5.2-4. И спользование лоскyra прямой М Ы Ш ЦЫ живота ДЛЯ области тазобедренного сустава: А - ре нтге нограмма пациента Н. с глубоким нагноени ем в области нестабильного пр отеза тазобедренного сустава ; Б - рентге­ нограмма после операции Гирдлстоуна; В - рентгенограмма п осле ревизи онного эндопротези рования ; Г - поднята прямая мыш­ ца живота на нижних надчревных сосудах; Д - мышца проведена в полость области сустава; Е, Ж - функциональные возм ожн ости конечности после ревизионного эндопротезирования. Наблюден ие В . В . Даниляка и К. П. П шени снова

Вьщеление и пересадка островкового передне-латеральноro лоскута бедра Рассматри вае м ы й лоскут п ри необходимости может вкл ючать бол ьш у ю кожно-фас циал ь н ую порцию (размерами до 25х 1 0 см), знач ител ь н ы й фрагм е нт латерал ьной ш и рокой м ы ш цы бедра (объемом до 500 см3 ) или оба эти ком понента. П о­ казан иями к несвободной его пересадке я вляются обш ирные и глубокие дефекты мягких тканей в верхней половине бедра и области тазобедрен ного сустава. М ы успешно при меняли его в виде кож­ но-фасциального или кожно-м ы шеч ного тканевого комплекса дЛЯ лечения пациентов с вертельными и седалищными п ролежня м и , а также инфициро­ ванными ранами в области бедрен ного треугол ь­ ника [ 2 1 , 22, 27] . Кроме того, осевой м ы шечн ы й лоскут из дистальной половины брюшка латерал ь­ ной ш и рокой м ы шцы бедра, выделенный на п ита­ ющих сосудах рассматри ваемого лоскута, м ного­ кратно испол ьзовался нами дЛЯ запол нения кост­ ных полостей , образовавш ихся после радикальной хирургической обработки очагов остеом иел ита в верхней полови не бедра и в области вертлужной впадины [42, 50, 53] . Следует также отметить, что формирован ие передне-латерал ьного лоскута бед-

ра, даже максимально возможных размеров, не вы­ зы вало знач и м ы х функциональных нарушений на донорском сегменте. П редоперационное план ирование гран и ц кож­ но-фасциальной порции лоскута начинают с раз­ метки на коже бедра л и н и и , соединя ющей верх­ нюю передн юю подвздош ную ость и верхний на­ ружный край надколенника. По этой л и н и и п ро­ ецируется промежугок между прямой и латеральной широкой м ы ш цами бедра, из которого выходят к коже п итающие лоскут сосуды. Гарантированная зона локал изации этих сосудов располагается в шестисантиметровой зоне с центром в середине намеченной л и н и и . Указан ная зона должна нахо­ диться в центре планируемого кожно-фасциал ьно­ го лоскута, размеры которого не должны превы­ шать 25х 1 5 см. В ыделение лоскута начи нают разрезом по ме­ диальному его краю на глубину, обеспечи вающую рассечение собственной фасци и . Далее кожно-фас­ циальный лоскут отделя ют от п рямой м ы ш цы бед­ ра кнаружи до п ромежутка с латерал ьной широкой м ы ш цей бедра. Затем в этом п ромежугке находят и выделяют оди н или два кожн ых сосудистых пучка, отходя щих от н исходящей ветви латеральной оги­ бающей бедрен ную кость артерии и сопутствую-

1 030

Ч а сть 5 . Тулови ще и нижн яя конечно сть щих вен . Следует отметить, что при мерно в поло­ вине случаев указанные кожные сосудистые пучки мотут локализоваться не строго в межм ышеч ном промежугке, а п роходить через край латерал ьной ш и рокой м ы ш цы бедра, по гружаяс ь в нее н а 1 - ] , 5 с м . В таких ситуациях следует вьщелять п и ­ тающие кожные сосуды вместе с небольшим фраг­ ментом этой м ы ш цы , размеры которого обычно не п ревышают 6 х 3 х 2 см. Следующим этапом щ ироко разводят крюч ка­ м и меж м ы ше чн ы й п ромежуток, оття гивая п рямую м ы щ цу бедра кнугри , а латерал ьную ш и рокую назад и кнаруж и . Н аходят основной ствол лате­ рал ьной огибающей бедрен ную кость артери и , со­ п ровождающийся двумя ком итантн ы м и вена м и . Указанный сосудистый пучок мобил изуют вверх, перевязывая и пересекая все боковые ветви. Вы­ деление этого пучка может быть п роизведено до основного ствола латеральной огибающей бедрен­ ную кость артери и , что обеспечи вает общую дл и ­ ну сосудистой ножки лоскута от ] 3 до 1 8 см. Та­ кая п ротяженность п итающих сосудов позволяет перемещать в ыделе н н ы й ткан е в ы й ком пле кс в несвободном варианте в л юбой из отделов облас­ ти тазобедре н ного сустава, а также в п ределах верхней полов и н ы бедра с цел ью замещения де­ фектов мя гких тканей. В тех случаях, когда для реконструкции тре­ буется знач ительный фрагмент м ы шечной ткан и , его можно допол н ител ьно сформ и ровать н а круп ­ ном м ы шеч ном сосудистом пуч ке , отходя щем от основного ствола латеральной огибающей бедрен ­ н у ю кость артерии и сопутствующих ве н (рис. 5.2-5). Этот фрагмент может вкл ючать дистал ьную часть брюшка латерал ьной ш ирокой м ы ш цы бед-

Рис. 5.2-5. Результат моделирования на анатомичес­ ком материале островкового кожно-фасциального пе­ редне-латералъного лоскута бедра и дополнительного м ышечного лоскута из дистальной половины брюшка латеральной ш ирокой мышцы бедра:

I кожно-фасциальная порция лоскуга; 2 мышечная порция лоскута; 3 сосудистая ножка лоскуга. Лрепарат А. Ю. Кочиша -

-

-

ра размерам и до 20 х 8 х 4 см. Такой м ы шечный лоскут может быть перемещен в зону реконструк­ ции либо на общей п и тающей сосудистой ножке вместе с кожно-фасциал ьной порцией комплекса тканей, либо самостоятельно. П осл е заве р ш е н и я фор м и рова н и я лос кута е го перемещают в подкожном тун н еле ил и через допол н итель н ы й разрез в зону реконструкции. П р и этом следует и збегать пере кру ч и вания или чрезмерного натяже н и я п итающих лоскут сосу­ дов, что может при вести к наруше н и ю кровоснаб­ жен ия п ересаже н ного тканевого комплекса. Донорскую рану на бедре заш ивают послойно и дре н и руют с испол ьзован ием активных дрена­ жей . Обычно донорский дефект удается ушить в л и н и ю в тех случаях, когда ш ир и на кожно-фасци­ ал ьной порц и и лоскута не п ревы шает 9- 1 0 см. П р и бол ь ш и х е го размерах следует изначально план ировать и выпол нять в ходе операции сво­ бодную п ересадку расщеплен ного кожного ауто­ трансплантата в область раневого дефекта, остаю­ щегося после наложен и я сопоставля ющих швов. Вьщеление и несвободная пересадка осевого кожно-фасциально-мышечного лоскута на основе напрягателя широкой фасции Рассматри вае м ы й лоскут обладает уникальной особе н ностью: е го максимал ьн ые размеры могут дости гать 35х ] 5 с м , а тон кая ( 1 - ] , 5 см) кож­ но-фасциальная порция - вдвое превы шать по площади более толстую (4-6 см) кожно-м ышеч­ ную часть. Наш и топографо-анатомические ис­ следован и я показал и , что п итание дл и н ной кож­ но-фасциальной порци и лоскута осуществляется за счет м ножестве н н ы х п родольных анастомозов между сосудам и , снабжающи м и напрягател ь ши­ рокой фас ц и и ( восходя щие ветви латерал ьной огибающей бедре нную кость артерии и ве ны) и осевыми п итающи м и сосудам и описанного выше передне-латерал ьного лоскута бедра ( н исходя щие ветви латерал ьной огибающей бедрен ную кость артерии и вен ы ) . Было установлено, что из на­ п ря гателя ш и рокой фасции в зоне на 6- 1 2 см дистал ьнее верхней передней подвздош ной ости с закономер н ы м постоянством выходят к коже от 4 до 7 артериал ьн ы х сосудов диаметром от 0,5 до 1 , 3 м м . П осле п рохожден и я через собственную ( ш и рокую) фасцию бедра рассматр и вае мые мы­ шечно-кожн ые артериал ь н ы е и сопутствующие им ве нозные сосуды направля ются в подкожной жировой клетчатке п ре и муществен но в дисталь­ ном нап равлении и образуют множественные од­ нонаправленные сосудистые соустья (рис. 5. 2-6),

1 03 1

Глава 5 .2 . Р еконстру к ц и я нижне й конечности локализующиеся п реимуществен но над п ромежут­ ком между напрягателем ш и рокой фасции, лате­ рал ьной ш и рокой и п ря мой м ы ш цами бедра.

Рис. 5.2-6. П родольные анастомозы между артериям и , выходящими и з налрягателя ш ирокой фасции и вет­ вям и артери й , выходящими из промежугка между прямой и латеральной ш ирокой м ы шцами бедра (преларат правого бедра после и нъекции артерий черным латексом и удаления прямой м ы ш цы бедра) :

I напрягатель широкой фасции; 2 латеральная широ­ кая м ышца бедра; 3 м ы шечно-кожная артерия, выхо­ дящая из напря гателя широкой фасции; 4 м ышечно­ кожная ветвь от нисходящей ветви латеральной огибаю­ щей бедренную кость артерии; 5 продольный артериаль­ ный анастомоз в подкожно-жировой клетчатке. П репарат А. Ю. Кочиша -

-

-

-

-

Следует также отметить, что сосудистое снаб­ жение обсуждаемого кожно-фасциал ьно- м ы шечно­ го лоскута постоян но, а возможная дли на его п и ­ тающей сосудистой ножки (от 4 до 6 см) вполне достаточна для несвободной пересадки такого тка­ невого комплекса практически в л юбую область в пределах верхней полови н ы бедра. При этом тех­ ника его формирования и пересадки на постоя н ­ ной сосудистой ножке проще, чем у передне-лате­ рального лоскута бедра. Однако последний в ыгод­ но отличается гораздо более дли нной сосудистой ножкой (от 1 3 до 1 8 см) и соответственно бол ьшей дугой ротации на осевом сосудистом пучке. П редоперацион ное планирование рассматри­ ваемого лоскута начинают с обозначения на коже бедра проекции межмы шечного промежутка между прямой м ы ш цей (спереди) и напрягателем ш и ро­ кой фасции и латерал ьной ш и рокой м ы ш цей бед­ ра (сзади). Указанный межм ышеч н ы й промежуток проецируется на кожу вдоль л и н и и , соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с верхним латеральн ы м краем н адколенн и ка. Далее намечают на коже переднюю границу лоскута, обозначая ее на 2-3 см кпереди и параллел ьно проекции меж­ мышечного п ромежутка. Заднюю гран и цу осевого тканевого комплекса план ируют параллельно пе­ реднему его краю, отступая от него по необходи­ мости на 6- 1 5 см. Следует также учиты вать, что

при ш и рине лоскута менее 1 0 см и меется реал ьная возможность полностью зашить донорскую рану, а при больших его попереч ных размерах потребуется зам ещение донорского дефекта расщеплен н ы м кож н ы м аутотрансплантатом . Дистал ь н ы й край рассм атри ваемого лоскута может быть намечен практически на л юбом уровне выше гран ицы сред­ ней и н ижней третей бедра. П роксимальный же край этого осевого тканевого ком плекса может достигать гребня подвздош ной кости. Фор м и ро ван и е лос кута н а ч и н ают разрезом вдоль переднего е го края. Рассекают кожу, под­ кожную жировую клетчатку и ш и рокую (собствен­ ную) фасцию бедра. Далее отделя ют кожно-Фасци­ альн ы й лоскут от п ря мой м ыш ц ы бедра кнаружи до п ромежутка с напря гателем ш и рокой фасции и латерал ьной ш и рокой м ы ш це й бедра. Входят в межм ы ше ч н ы й промежуток, оттягивая крючками п ря мую м ы ш цу бедра медиально, а напрягател ь ш и рокой фасции - латерал ьно. Затем находят в ране основной п итающи й сосудисты й пучок на­ прягателя широкой фасции - восходящие ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и вен ы , которые п рон и кают в эту м ы ш цу в зоне на 6- 1 2 см дистал ьнее верхней п ередней под­ вздошной ости . У казан н ые сосуды выделяют и мо­ билизуют кнутри на п ротяже н и и 4-6 см до места их отхождения от основных стволов латерал ьной огибающей бедрен ную кость артерии и вен ы . При этом находят, перевязы вают и пересекают все бо­ ковые сосудистые ветви , не входя щие в напря га­ тель ш и рокой фасции. Следующ и м этапом рассекают кожу, подкож­ ную жировую клетчатку и собствен ную фасцию бедра вдол ь дистального ( нижнего) и заднего кра­ ев лоскута. После тщател ьного гемостаза мобил и ­ зуют дистал ь н ы й край лоскута вверх, отделяя е го от прямой и латерал ьной ш и рокой м ы ш ц бедра. П ри этом перевязы вают или коагул ируют с после­ дующим рассечением мелкие кожные артерии и вен ы , входя щие в дистал ьную кожно-фасциал ь­ ную часть лоскута и з подлежащих м ы ш ц ил и меж м ы шеч ного п ромежутка. В ряде кл и н и ческих случаев, например при за­ меще н и и ограничен ных тканевых дефектов в об­ ласти большого вертела, для решения задач рекон­ стру кции бывает вполне достаточ но мобилизации только кожно-фасциальной порции рассматри вае­ мого осевого лоскута. В таких ситуациях после хи­ рурги ческо й обработки ранее существовавш е й ран ы выделен н ы й кожно-фасциальный ком плекс разворачи вают назад на 1 50- 1 80°, как показано на схеме (рис. 5.2 7), и подши вают к краям сохранив-

1 032

Ч аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя к онечность шейся кожи в зоне реконструкци и . Донорский де­ фект на бедре уш и вают в л и н и ю или частично за­ мещают расщепл е н н ы м кож н ы м аутотранспланта­ том после наложения сопоставляющих ш вов, осу­ ществляют дрен ирован ие активн ы м и дренажами. Следует особо отметить, что наиболее сложно бы­ вает уш ить верхнюю часть донорской ран ы , где натяже н и е кож н ы х краев всегда б ы вает весьма знач ител ь н ы м . П оэтому с цел ью п рофилактики некрозов кожи и расхожден ия краев ран ы в этом ее отделе по переднему краю лоскута у основания его кожно-фасциал ьной порции заранее планиру­ ют и вы краивают в ходе операции равнобедрен н ы й треугол ьник высотой 3-4 см и соответствующей дл иной сторон . П осле ротации кожно-фасциаль­ ной порции рассматри ваемого лоскута назад и ее перемещения в область большого вертела указан­ ный треугольник оказывается в верхней части до­ норской раны , что знач ительно облегчает ее пол­ ное закрытие без критического натя жения кож­ H bLX краев.

Рис. 5.2-7. Схема несвободной пересадки в область боль­ шого вертела осевого кожно-фасциал ьно-мышечного лос­ куга на основе напрягателя ш ирокой фасции

В других кли н ических ситуациях, напри мер при необходи мости пластики в области седал ищ­ ного бугра, требуется более полное выделение все­ го осевого кожно-фасциал ы-ю- м ы шеч ного ком п ­ лекса н а основе напря гателя широкой фасции в виде островкового лоскута на исключ ител ьно сосу­ дистой п итающей ножке. В этих случаях мобил и­ зацию лоскута п родолжают далее вверх по заднему его краю. При этом отделя ют напрягател ь широ­ кой фасции от плотно прилегающих к нему воло­ кон средней я годич ной м ы ш ц ы , перевязы вают и пересекают входящие в него мелкие ветви верхней я годичной артерии и вен ы . Затем послойно рассе­ кают кожу, подкожную жировую клетчатку, широ­ кую фасцию бедра и сам напря гател ь ш и рокой фасции по границам верхнего края лоскута и про­ изводят тщател ьн ы й гемостаз. После этого весь в ыделен н ы й осе во й тканевый ком плекс крово­ снабжается л и ш ь за счет основного п итающего со­ судистого пучка - восходящих ветвей латерал ьной

огибающей бедрен ную кость артерии и вены. Во­ круг этого сосудистого пучка лоскут может быть развернут вперед ил и назад на 90- 1 20° с целью за­ меще н ия раневых дефектов соответственно по пе­ редней ил и по задней поверхности тазобедренного сустава. Такие операции также завершаются заши­ ван ием или замещением донорского дефекта рас­ щепле н н ы м кожным аутотрансплантатом и уста­ новкой акти вных дренажей . Выделение и пересадка в нижнюю треть бедра островкового кожно-фасциального заднего лоскута бедра Возможности форм и рован ия и кл и н ического испол ьзования заднего кожно-фасциального лос­ кута бедра был и впервые оп исаны китайскими хирурга м и еще в 80-е годы ХХ века [ 200] . Однако в нашей стране он до настоя щего времени при ме­ няется редко. П оэтому нами был и проведены спе­ циал ьн ы е топографо-анато м и ческие исследова­ ния, позвол и вшие упростить техн и ку и повысить надежность выделения указан ного лоскута, а так­ же расш ирить варианты е го примене н ия в клини­ ке [ 1 0, 1 5 ] . В частности, была показана высокая эффективность несвободной его пересадки на ниж­ ней сосудистой ножке с цел ью замеще н ия мяг­ коткан н ых дефектов в нижней трети донорского бедра и в области колен ного сустава [26, 54] . П ро веде н н ы е анато м ические исследован ия показал и , что из п ромежутка между полусухо­ жил ьной и двуглавой м ы ш цами бедра выходят к коже от 3 до 9 артерий и сопутствующих вен, ди­ аметры которых варьируют от 0,6 до 1 ,5 мм. Ука­ зан н ые сосуды формируют за счет своих продоль­ н ы х анастомозов анатомически постоя н ную «со­ судистую ось» , сопровождающую задний кожный нерв бедра на всем его п ротяжен и и от я годич­ но-бедрен ной складки до подколен ной я м ки (рис. 5.2-8, А, Б). П рактически важно, что рассматри­ ваемая сосудистая ось с пособна самостоятельно обеспечи вать аде кватное кровоснабжение кожи и подкожной жировой клетчатки в п ределах всей задней поверхности бедра. Б ыло также установлено, что в н ижней части бедра над п ромежyrком между полусухожильной и двуглавой м ы ш цами с закономерн ы м постоян­ ством располагаются достаточ но кру п н ы е кож­ н ы е сосуды (диаметром от 0,8 до 1 , 3 м м ) , форми­ рующие оп исанную сосудистую ось. Это оди н или два м ы шечно-кожн ых сосудистых пучка, начина­ ющихся от конечного отдела бедрен н ы х ил и от начального отдела подколенных сосудов. Зона ло­ кал изации указа н н ы х сосудов находится над упо-

Глава 5. 2 . Р еконструк ц и я нижне й к онечности

А

Б

в

Рис. 5.2-8. Анатомические основы формирования и схема несвободной пересадки осевого кожно-фасциалыюго заднего лоскуга бедра:

А - сосудистая ос ь, сопровождающая задни й кожны й нерв бедра ( препарат правого бедра после инъекции артерий черным латексом); Б - рентгенограмма кожно-фас циаль­ ного лос кута , выделенного над задней поверхностью бедра после инъекции артерий рентгеноконтрастной массой , пре­ парат А. Ю. Кочиша; В - схема перемещения островково­ го кожно-фас циального заднего лос кута бедра в область коленного сустава

мя нутым межм ы шечн ы м промежутком на рассто­ я н и и от 2 до 9 см выше точ ки, расположен ной в подколенной я м ке на середине расстоя н и я между вер ш и нами надмыщел ков бедре н ной кости. Получе н н ы е сведен и я позволили обосновать возможность формирования на задней поверхнос­ ти бедра осевого кожно-фасциал ьного лоскута, вы­ деляемого на н ижней п итающей сосудистой ножке и при годного для несвободной пластики в н ижней трети бедра и в области колен ного сустава (рис. 5.2-8, В). В его состав может быть вкл ючена кожа, подкожная жировая клетчатка и обязательно соб­ ствен ная ( ш ирокая) фасция бедра на протяжени и всей задней поверхности этого сегмента, а макси­ мал ьные размеры могут дости гать ЗОх 15 см. Предоперационное планирование границ кож­ но-фасциального заднего лоскута бедра начи нают с обозначе н ия на коже этого сегмента л и н и и , со­ еди няющей верхнюю точ ку, находящуюся на гра­ нице средней и медиал ьной третей л и н и и , прове­ денной от верши н ы бол ьшого вертела к седалищ­ ному бугру, с н ижней точкой , располагающейся в подколенной ямке на середине расстояния между надмыщелкам и бедренной кости. Вдоль этой л и ­ н и и проецируется на кожу п ромежуток между по­ лусухожильной и двуглавой м ы ш цами бедра, в ко­ тором проходят к коже п итающие лоскут сосуды. Поэтому границы лоскута следует план ировать так, чтобы указанный межмы шечный промежуток рас-

полагался вдоль централ ьной его оси . Гарантиро­ ван ная зона локал изации п итающих лоскут сосу­ дов в случаях несвободной е го пересадки в н иж­ нюю треть бедра на н ижней сосудистой ножке расположена на расстоя н и и от 2 до 9 см выше точ­ ки, находящейся в подколен ной я м ке на середине расстоян и я между надмыщелками бедра. Указан­ ная зона должна быть непременно включена в со­ став лоскута. Ее целесообразно располагать в цен ­ тре его н ижней части. Верхняя граница лоскута может дости гать я годич но-бедрен ной складки, а н ижняя - л и н и и , п роведен ной сзади через над­ м ыщелки бедрен ной кости. Боковые границы ком­ плекса тканей следует план ировать на расстоян и и от З до 7 см кнутри и кнаружи от проекци и н а кожу промежутка между полусухожильной и дву­ главой м ы ш цами бедра. В ыделение лоскута начи нают разрезом по ла­ терал ьному е го краю на глубину, обеспеч и ваю­ щую рассечение собстве н ной фасции. Далее кож­ но-фасциал ь н ы й лоскут отделя ют от двуглавой м ы ш ц ы бедра кнутри до п ромежутка с п олусухо­ жильной м ышцей. Затем в этом п ромежутке нахо­ дят и выделяют оди н или два кож н ы х сосудистых пучка, отходящих обычно от подколенной арте­ рии и вен ы . Далее п роводят мобил изац и ю п итаю­ щих лоскут сосудов, выделяя их в глубь межмы ­ шеч ного п ро межутка вплоть до магистрал ьных со­ судов. П р и этом перевязы вают и рассекают боко­ вые м ы шечные веточк и , сохраняя основные кож­ ные ветви. Следующим этапом завершают отделение от м ы ш ц бедра второй полови н ы лоскута, располага­ ющейся кнутри от промежутка между полусухо­ жильной и двуглавой м ы ш ца м и . Осушествл я ют тщательный гемостаз в ране. Далее разворач и вают выдел е н н ы й кожно-фасциал ь н ы й лоскут вокруг сосудистой ножки и перемещают дистальную его часть в область реконструкции через допол нител ь­ н ы й разрез кожи или в подкожном туннеле. В по­ следнем случае кожа над той частью комплекса тканей, которая будет находиться в туннеле, дол­ жна быть удалена. Следует отметить, что ротация лоскута возможна вплоть до угла 1 800, но при этом нужно избегать такого перекручи вания п итающих е го сосудов, которое может привести к нарушени­ ям кровоснабжения пересажен н ы:х: тканей. Обычно этого удается избежать при мобил изаци и сосудис­ той ножки лоскута на п ротяжен и и 4-5 см. Разво­ рот островкового зад н е го кож но-фасциал ьного лоскута бедра вокруг его н ижней сосудистой нож­ ки позволяет замещать посредством несвободной пласт и к и дефекты тка н е й , локал и зую щ иеся в

1 03 3

1 034

Ч аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конечность н ижней трети бедра, на боковых поверхностях ко­ ленного сустава, а также в подколен ной я м ке. Ре­ зул ьтат успе шной пластики медиальной поверх­ ности колен ного сустава рассмотрен н ы м островко­ вым задн и м лоскутом бедра для подготовки к по­ следуюшему тотал ьному эндопротезированию ко­ лен ного сустава п редставлен на рис. 5.2-9.

А

Б

в

r

Рис. 5.2-9. Этапы и результат пластики медиал ьной поверхности колен ного сустава островковым кож­ но-фасциал ьн ы м задним лоскутом бедра размерами 27 х 8 см:

А обширные спаянные с костью рубцы и анкилоз право­ го коленного сустава после огнестрельного ранения у паци­ ента К. 39 лет; Б кожно-фасциальный задн ий лоскут бед­ ра выделен в ходе операции на осевом сосудистом пу"ке; В результат реконструктивной операции через три недели; r вид правого коленного сустава "ерез 7 месяцев после реконструктивной операции на мягких тканях перед эндо­ протезированием коленного сустава. Наблюдение А. Ю. Кочиша -

-

-

-

П осле перемещения лоскута в область колена послойно заш и вают донорскую рану на задней по­ верхности бедра. Следует отметить, что в верхней половине донорского сегме нта обы ч н о удается полностью свести края ран ы , образовавшейся после выделе­ н и я лоскута, а в нижней половине бедра это воз­ можно л и ш ь п р и ш ир и не лоскута не более 6 см. П оэтому п р и н еобходимости часть дон орского дефекта закры вают расще пле н н ы м кож н ы м ауто­ трансплантатом. Рану дренируют активн ы м и дренажами, поме­ щен н ы м и в промежуток между полусухожил ьной и двуглавой м ы ш цами бедра, а также под пересажен ­ н ы й лоскут.

З амещение дефектов тканей в области колена Необходи мость замещения мягкотканных де­ фектов в области колена лоскута м и с осевым ти­ пом кровоснабжен и я обыч но возн и кает при нали­ ч и и обширных ран, п ро н и кающих в полость сус­ тава. Такие ран ы могут образовы ваться как вслед­ ствие травм, так и в резул ьтате гнойн ы х осложне­ н и й ранее п роведен н ых операци й . В частности, в последние годы все чаще встречаются пациенты с нагное н и я м и и расхожден ием краев операцион­ ной ран ы после эндопротезирования коленного сустава, т. к. количество таких вмешательств в на­ шей стране неуклон но растет, а частота гнойных осложне н и й остается на уровне 0,5- 1 % [ 1 1 6, 1 60, 1 73] . для закрытия таких ран , санации и нФекци­ о н н о го очага, а также созда н и я н еобходимых услови й ДЛЯ последующего ревизионного эндо­ п ротезирования, как п равило, требуются значи­ тел ьные объем ы хорошо кровоснабжаем ы х мягких ткане й , которые могут быть пересажены в область колена в составе осевых лоскутов. Для решения переч исле н н ых реконструктив­ н ы х задач в области колен ного сустава могут быть испол ьзован ы разл и ч н ы е осе вые кожно-фасци­ ал ьные лоскуты: сафе н н ы й , н иж н и й латеральный и задн и й лоскуты бедра, задн и й и латеральный лоскуты гол е н и , а также м ы ше ч н ые или кож­ но-м ы ше ч н ы е тканевые ком плекс ы , форм ируе­ м ы е на основе портняжной м ы ш ц ы , медиальной ил и латерал ьной головок и кроножной м ы шцы [ 1 0 , 25, 26, 39, 6 3 , 9 1 , 1 5 1 , 1 60, 1 9О] . Каждый из этих тканевых ком плексов может быть перемещен в зону реконструкц и и на собстве н ной постоя нной сосудистой ножке и испол ьзован Д)lЯ замещения 2 огран и ч е н н ы х ( площадью до 1 0О с м ) дефектов тканей в разных отделах рассматри ваемого суста­ ва. При более обш ирных раневых дефектах, как п равило, показана м икрохирургическая аутотранс­ плантация осевого комплекса тканей из отдален­ ной донорской области . Среди лоскутов с осевым ти пом кровоснабже­ н и я , пригодн ы х Д)lЯ несвободной пластики в об­ ласти колен ного сустава, наиболее перспективны­ м и п редставля ются описан н ы й ранее задн и й кож­ но-фасциал ь н ы й лоскут бедра, а также задний кожно-фасциальный лоскут голени и м ы шечный ил и кожно- м ы ш еч н ы й лоскут из медиальной го­ ловки и кроножной м ы ш ц ы . И менно в составе указанных лоскутов, имеющих анатом ически по­ стоя н н ы е осевые п итающие сосуды, можно пере­ ме щать в несвободном варианте наибольшие по

Глава 5 . 2 . Р еконструк ци я нижне й конечности размерам ком плекс ы тканей в разл и ч н ы е отделы обсуждаем о й р е ц и п и е нтной области . П оэтому техника именно этих операц и й будет рассмотрена далее в настоящем разделе. Формирование и несвободная пересадка в область колена заднего кожно-фасциального лоскута голени Осевой кожно-фасциал ь н ы й лоскут голен и , фор мируе м ы й на задней поверхности этого сег­ мента, стал применяться в кл и н и ке для замеще­ ния раневых дефектов в области коленного суста­ ва с начала 80-х годов ХХ века. В начале е го пере­ мещали на достаточ но ш и роком (5-7 см) основа­ н и и , расположенном у н и жнего угла подколен ной ямки [ 1 7 1 ] . Однако несколько позже появились публ и кации , сообщавш ие об успеш ном кл и н ичес­ ком испол ьзован и и островковых кожно-фас ц и ­ ал ьных лоскутов с задней поверхности голен и , выделенных н а двух разл и ч н ы х осевых сосудис­ тых пучках, сопровождаюших соответстве н но ме­ диальны й [ 2 \ 2] и латераль н ы й [ \ 47 ] кожные не­ рвы икры. С целью выяснения необходимых дета­ лей топографи и этих осевых сосудистых пучков нами было п роведено целенаправлен ное топогра­ фо-анатомическое и сследовани е [27] . Б ыло установлено, что кровоснабжен ие кожи в верхней половин е задней поверхности голени осуществляется преи мущественно за счет двух по­ стоян н ы х кожных артерий и кр ы : срединной и ла­ теральной . Первая из них начинается обы ч но от подколен ной артери и и далее п роходит в борозде между головками и кроножной м ы ш ц ы , сопровож­ дая медиальны й кож н ы й нерв и кр ы и малую под­ кожную вену ноги. Диаметр указан ной артерии в месте ее отхожден и я варьирует от 0,7 до \ ,4 мм, а ее длина колеблется от 8 до 22 см. Л атеральная кожная артерия и кр ы также чаще всего начинается от подколенной артерии. Ее диаметр в этом месте варьирует от 0,8 до 1 ,7 мм, а общая длина может дости гать 1 4-23 см. После в ыхода за п ределы под­ коленной ямки рассматри ваемая артерия п робода­ ет собствен ную фасцию голени и сопровождает на голени латеральный кожный нерв и кр ы . Указан ­ ную артерию сопровождают парные комитантны е вены, впадающие в подколенную вену. Таки м образом , в верхней половине задней поверхности голени всегда имеются два достаточ но круп ных осевых сосудистых пучка, на каждом из которых может быть выделен и пересажен остров­ ковый кожно-фасциал ь н ы й лоскут размером до 20x l O см, включающий п рактически всю кожу этой области (рис. 5.2- 1 0) . В ыбор конкретного осе­ вого п итающего сосудистого пучка обычно произ-

1 03 5

водят с учетом локал изации раневого дефекта. Так, перемещение осевого кожного лоскута на постоян ­ н о й сосудистой ножке - латеральной кожной ар­ терии и кр ы и сопутствующей вене - может обес­ печить замещение дефектов покровн ы х тканей по латеральной, передней и задней поверхностям ко­ ленного сустава. Несвободная пластика островко­ вым лоскутом, выделенн ы м на средин но й кожной артерии и кр ы и малой подкожной вене ноги, по­ зволяет устранять раневые дефекты, локализующи­ еся на медиал ьной, передней и задней поверхнос­ тях коленного сустава.

Рис. 5.2 - 1 0. Анатомические обоснования форм ирова­ ния осевого кожно-фасциального заднего лоскуга го­ лени (препарат левой голени после инъекции артерий черны м латексом ) :

1 - медиальный кожн ы й нерв и кры и с о п ровождающая артерия; 2 латеральный кожный нерв икры и сопровож­ дающая артерия; 3 икроножный нерв и сопровождаю­ щая артерия; 4 медиальная головка икроножной мыш­ латеральная головка икроножной мышцы. Прелацы; 5 рат А. ю. Кочиша -

-

-

-

ПЛанировани е границ заднего кожно-фасци­ алъного лоскута голени следует производить с уче­ том расположения выбранных осевых п итающих сосудов. Так, срединная кожная артерия и кр ы и малая подкожная вена ноги п роходят строго в бо­ роздке м ежду головками и кроножной м ы ш ц ы . П роекционную л и н и ю латеральной кожной арте­ рии и кр ы и сопутствующих вен можно построить, соединив две точ ки, одна из которых находится на 2 см кнутри от вер ш и н ы головки малоберцовой кости , а вторая локализуется в дистальном конце бороздки между головками икроножной м ыш ц ы там, где эта м ы ш ца п ереходит в ахиллово сухожи ­ л и е . Дли н ную ось планируемых лоскутов целесо­ образно располагать вдол ь оп исан ных прое кцион­ ных л и н и й так, чтобы последни е п роходили через центральную часть лоскутов. П р и этом нежела­ тел ьно планировать границы лоскутов за п редела­ ми контура и кроножной м ы ш ц ы , особенно в н иж­ ней трети голени - над ахилловым сухожилием , т. к. это может привести к наруше н и ю п итан и я дистал ьной части п е ресажи вае м ы х ком пле ксов тканей и поми мо этого создать трудности с заме­ щением донорского дефекта.

1 03 6

Ч аст ь 5. Тулови ще и нижн яя конечность Следует особо отметить, что в состав слож­ H bLX кож н ы х лоскутов, вьщеляемых на кожных ар­ териях и кр ы и сопутствующих венах, следует обя ­ зател ьно включать собствен ную фасцию голени. Эта необходимость обусловлена расположен и е м п итающих сосудов, а также ан астомозов между н и м и , непосредственно на поверхности собствен ­ ной фасции задней поверхности голен и . Форм и рование осевого кожно-фасциал ьного заднего лоскута голени начи нают с поиска и выде­ ления п итающего осевого сосудистого пучка. Для этого рассекают на п ротяже н и и 4-5 см кожу и подкожно-жировую клетчатку до собствен ной фас­ ции вдоль соответствующей проекционной л и н и и у нижнего края подколен ной ямки. Далее осторожно вскры вают л исток собствен ной фасци и , находят и бережно вьщеляют осевой сосудисты й пучок в п ро­ ксимальном направлении до места отхождения осе­ вой кожной артерии от более крупного артериаль­ ного ствола (подколен ной артери и либо крупньLX ее ветвей , п итающих и кроножную м ы ш цу) . В боль­ ш и нстве случаев дл и на такой сосудистой ножки не п ревы шает 3-4 см. Следует также отметить, что среди н ную кожную артерию икр ы и сопровождаю­ щую ее малую подкожную вену ноги при необхо­ ди мости можно отдел ить от расположен ного глуб­ же медиального кожного нерва икры . Латерал ьный же осевой кож н ы й сосудистый пучок и кр ы следу­ ет брать вместе с проходя щим рядом латерал ьным кожным нервом и кры . Следующим этапом делают разрез вдоль дис­ тал ьного края лоскута на глубину, обеспечиваю­ щую рассечение собствен ной фасции. Ее подшива­ ют к коже нескол ьки м и ш вам и , которые испол ьзу­ ют затем в качестве держалок. П осле тщательной остановки кровотечен ия кожно-фасциал ьный лос­ кут постепенно мобил изуют в п роксимальном на­ п ра вл е н и и , п одтя ги вая за ш в ы -держал к и . П р и этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчат­ ку и собствен ную фасцию голени вдол ь боковых границ спланированного лоскута, отделя ют его от подлежащей и кроножной м ы ш цы и п роизводят тщател ьный гемостаз. Формирование лоскута за­ вершают превращением его в островковы й кож­ но-фасциал ь н ы й ком пл екс , кровоснабжающи йся л и ш ь за счет выделен ного ранее осевого сосудис­ того пучка. На завершающем этапе операции п роизводят перемещение лоскута в область колена с сохране­ нием oceBbLX п итающих сосудов. П ри этом возмо­ жен е го разворот вокруг осевого сосудистого пучка на 1 80°. Однако после пересадки лоскута всегда нужно убедиться в отсутствии чрезмерного пере-

крута или сдавлен ия п итающей артерии и сопут­ ствующей ей вен ы . Следует также отметить, что предпочтител ьным я вляется проведен ие лоскута в область реконструкции через специально сделан­ н ы й разрез, а не через подкожный туннель, в ко­ тором возможно сдавление осевых п итающих сосу­ дов в результате отека мягких тканей, неизбежно развивающегося в послеоперационном периоде. П осле перемещения лоскута в область колена и дрен и ровани я расположен ного под н и м про­ странства акти вн ы м и трубчатыми дренажами по­ слойно у ш и вают донорскую рану на задней по­ верхности голени. П р и этом полностью устранить донорский дефект за счет стягивания его краев удается л и ш ь при ш и рине лоскута, не п ревы шаю­ щей 5 см. П оэтому п ри бол ьш и х попереч н ых его размерах следует заранее план и ровать и вы пол­ нять замещение части донорской ран ы расщеп­ ле н н ы м кож н ы м аутотрансплантатом. Несвободная пластика в области колена осевыми лоскутами на основе медиальной головки икроножной мышцы Н есколько вариантов лоскутов с осевым ти ­ пом кровоснабже н и я , фор м и руем ы х н а основе медиал ьной головки и кроножной м ы ш цы , были о п и сан ы и успешно внедре н ы в кл и н и ч ескую п рактику еще в начале 80-х годов п рошлого века [63, 9 1 , 1 5 1 , 1 60 ] . Указанная м ы ш ца испол ьзова­ лась для целей пластики благодаря ее знач итель­ н ы м размерам, поверхностному расположе нию и нал и ч и ю одного дом и нантного п итающего сосу­ дистого пучка, способного аде кватно кровоснаб­ жать все м ы шеч ное брюшко и покры вающую его кожу. Следует также отметить возможности доста­ точ но пол ной ком пенсаци и функции медиальной головки и кроножной м ы шцы за счет сохранен ной латерал ьной головки и камбаловидной м ы ш ц ы . Н о наиболее важной особе нностью, несомнен но, я вл я ется воз можность несвободной п ересадки расс матри вае мой м ы ш цы в в иде островкового лоскута п рактически в л юбой отдел области ко­ лен ного сустава, что подтверждается п роведен­ н ы м нами м одел ированием такой операции на анатомическом материале (рис. 5 . 2- 1 1 ) . Форм ирован ие осевого лоскута из медиаль­ ной головки и кроножной м ы ш ц ы нач и нают с разреза от середины подколен ной я м ки до места перехода м ы ш цы в сухожил ие, которы й п роводят вдол ь задней среди нной л и н и и голени, ориенти­ руясь на борозду между двумя головкам и указан­ ной м ы ш ц ы . Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и собстве н ную фасцию голени, отделя-

Глава 5 .2 . Р еконструк ц и я нижней конечности

Рис. 5.2- 1 1 . Результат формирования на анато мичес­ ком материале островкового лоскута из медиальной головки икроножной мышцы (левая голень и стопа после инъекции артери й черным латексом , препарат А. ю. Кочи ша)

ют эти ткани от подлежащей м ы ш ц ы , смещают их кпереди и обнажают медиал ьную головку и к­ роножной м ы ш цы на всем ее п ротяжен и и . Следующим этапом отделя ют медиальную го­ ловку от латеральной головки и кроножной м ыш ц ы и от камбаловидной м ышцы. Дпя этого вначале пересекают сухожилие медиальной головки и п ро­ ш и вают его ш вом-держалкой. Затем , натягивая эту держал ку, последовател ьно выделяют м ы шцу в проксимальном направлении сначала вдоль ее пе­ реднего края, а потом по заднему краю. Мобили ­ зация брюшка медиал ьной головки и кроножной мышцы по переднему ее краю п роизводится по­ средством рассечения фасциал ьных структур, свя­ зывающих ее с камбаловидной м ы ш це й , а также путем расслаи вания указанных м ы ш ц пал ьцам и . В процессе разделения медиал ьной и латеральной головок икроножной м ы ш цы неизбежно прихо­ дится рассе кать м ы шеч ную тка н ь и тщател ьно останавли вать кровотечение из поврежде н н ых кро­ BeHocHblX сосудов. При этом следует сохранять це­ лостность малой подкожной вен ы ноги и сопут­ ствующего медиал ьного кожного нерва и кр ы , ко­ торые п роходят непосредствен но в борозде между двумя головками и кроножной м ы ш ц ы . Формирование островкового м ышеч ного лос­ кута завершают выделением сосудисто-нервной ножки медиал ьной головки и кроножной м ы ш цы . Дл я этого вначале находят у н ижнего угла подко­ ленной я м ки п итающую эту м ы ш цу артерию и со­ путствующие вен ы , отходя щие обычно от магис­ трального подколен ного сосудистого пучка. Затем находят, вьщеляют и пересекают ветвь бол ьшебер­ цового нерва, и ннервирующего указан ную м ы ш цу. П итающие м ы ш цу сосуды , напротив, тщател ьно сохраняют и вьщеляют вглубь до магистральных сосудов, перевязывая и пересекая другие их веточ ­ ки , не связанные с мобилизуемой м ы ш цей. П о-

следним этапом отсекают медиал ьную головку и к­ роножной м ыш ц ы от места ее прикреплен и я к бедрен ной кости , что увел ичи вает дугу ротации м ы шечного лоскута на 1 ,5-2 см. В область реконструкции м ы ше ч н ы й лоскут п роводят через допол н ител ьн ы й кожн ы й разрез ил и в подкожном туннеле. П ри этом удается заме­ щать раневые дефекты по передней, медиальной и задней поверхностям колен ного сустава. На пере­ сажен ную м ы ш цу можно сразу же поместить рас­ щеплен н ы й кож н ы й аутотрансплантат ил и выпол­ н ить отсрочен ную кожную пласти ку поверх обра­ зовавшихся грануляций через 1 0- 1 5 дней после первой операци и . Донорскую рану ушивают в л и ­ н и ю и дре н ируют активными дренажами. М едиальная головка икроножной мышцы при необходимости может быть выделена и пересажена в несвободном варианте вместе с покрывающей ее ко­ жей и подкожно-жировой клетчаткой. В таких слу­ чаях кожные разрезы делают вдол ь переднего и зад­ него краев указанной м ы ш ц ы , а дистальная граница кожной порции такого лоскута может дости гать уровня, расположенного на 1 0 см выше верши н ы медиал ьной лодыжки. В остальном детали техники выделения и несвободной пересадки кожно-м ышеч­ ного лоскута на основе медиал ьной головки и кро­ ножной м ы ш ц ы п рактически не отл и чаются от та­ ковых, оп исанн ы х выше для исключител ьно мы­ шечного лоскута. Н еобходимо также отметить, что за счет бол ьшой кожной порции кожно-м ышечного лоскута, п ревышающей по размерам медиальную головку и кроножной м ы ш ц ы , таким тканевым ком­ плексом можно закрыть более обширный раневой дефект в области колена. Однако следует учиты вать, что в таких случаях для замещения бол ьшой донор­ ской ран ы непременно потребуется допол нительная пересадка расщеплен ного кожного трансплантата, а дефект на оперирован ном сегменте будет более заметн ым.

ПЛАСТИ КА Л ОС КУТАМ И С ОСЕ В Ы М КРО В О С Н А БЖ Е Н И Е М Пластика голени лоскутами с осевы м к р овосна б жением Голень я вляется сегментом нижней конечно­ сти , на котором кл и н ическое испол ьзование осе­ вых лоскутов для решения реконструктивных за­ дач требуется особенно часто [ 3 , 22, 24, 44, 54] . П отребность в таких вмешательствах возни кает

1 03 7

1 03 8

Част ь 5 . Тулови ще и нижн яя конечность п режде всего из-за высокой частоты поврежде н и й рассматри ваемого сегме нта, н ередко характери­ зующихся обнаже н ием глубоких анатомических структур: костей , сухожил и й и сосудисто-нервн ы х пучков, - а также в связи с частым возникнове­ нием гной н ы х осложнен и й , в частности остеом и ­ елита, развивающегося после травм и операц и й . Кроме того, относител ьно н ебол ьшой массив мяг­ ких тканей в средней и особен но в нижней трети гол е н и существе н н о огран и ч и вает возможности применения тради цион н ых пластических опера­ ц и й [ 25 , 27, 1 37 ] . Для несвободной пластики на голени оп исано п р и м е н е н и е более 20 разл и ч н ы х осе в ы х кож­ но-фасциал ьн ых , м ы шечных и кожно- м ы шечных лоскутов. О н и могут быть сформ ированы как на самом ре кон стру и руемом с е г м е нте , так и н а смежном бедре ил и стопе, а затем пересаже н ы в область реконструкции с сохранен ием осевых п и Таблица 3

Лос куты с ос евым типом кровос набжени я , рекомендован ­ н ые для заме щения дефектов тканей разно й площади в раз­ л ичных отделах голени Области реконструкци и

Вер хня я треть голени

2

Площад ь раневого дефекта (с м ) до 30

зл г, Л ПБМ

от 1 00 до 1 50

зл г,

Л М ГИ М , ЛЛ ГИ М

более 1 50

тдл ,

ПЛЛ Б

зл г, Л К М , л м ги м , Л Л Г И М

Сре дняя треть гол е н и Н ижняя треть голени

от 30 д о 1 00

СЛ , ЛДР Б П С , Л КР П С , Л К М БМ

СЛ ,

ПЛЛ Б, ЛЛ П

Л КМ (Д Н ) , Л КМ Б М ,

Л М ГИ М , ПЛЛ Б, ЛЛ П

П р и м е ч а н и е . Осевые лоскуты для нес вободной пере ­ садки : ЗЛ Г - задний лоскут голени; ел - суральный лос­

кут; Л П Б М - лоскут из передней большеберцовой мышцы; Л М ГИ М - лоскут из медиальной головки икроножной мышцы; ЛЛГИМ - лоскут из латеральной головки икро­ ножной мышцы ; Л КМ - лоскут из камбаловидной мышцы; Л КМ (ДН) - лоскут из камбаловидной мышцы на дисталь­ ной ножке; ЛДРБПС - лоскут из длинного разгибателя большого пальца стопы; Л КМ Б М - лоскут из короткой малоберцовой мышцы; Л КРПС - лоскут из короткого раз­ гибателя пальцев стопы . Осевые лоскуты ДЛЯ с вободной пересадки: тдл - тора­ кодорзальн ый лоскут; ПЛЛ Б - передне-латеральный лос­ кут бедра; ЛЛ П - лучевой лоскут предплечья.

тающих сосудов. Помимо этого, для замещения на гол е н и обш и р н ы х тканевых дефектов ( пло­ щадью более 1 00- 1 50 с м 2 ) обы ч но испол ьзуют свободную п ересадку ( м икрохирургическую ауто­ трансплантаци ю) ком плексов тканей и з отдален­ ных донорских областей [ 1 8 , 4 1 , 54, 1 00, J 1 0, ] 1 9] . Анализ специал ьной литературы и собствен ­ ного кл и н ического оп ыта позволил н а м выделить 1 0 осевых лоскутов, наиболее часто и успешно применя ющихся для несвободной пластики на го­ лен и , а также 3 тканевых комплекса, наиболее перспекти вных для свободной пересадки на этот сегмент. В ыработанные рекомендации по их кли­ н ическому испол ьзованию в зависимости от раз­ меров и локал изац и и тканевых дефектов п ред­ ставлены в обобще н ном виде в табли це 3. Далее в настоящем разделе будут даны краткие пояснения относ ител ьно особе н ностей пласти к и осе в ы м и лоскутам и в верхней, средней и н и жней третях гол е н и , а также п р и веде н ы описания наиболее востребованных реконструкти вных операци й . Реконструкция голени в верхней трети Для несвободной пласти ки в верхней трети голени могут быть испол ьзова н ы п режде всего осев ы е лоскуты, уже рассмотрен н ые в настоя щей главе п р и м е н ител ьно к реконструкциям в облас­ ти колен ного сустава: зад н и й кожно-фасциаль­ н ы й лоскут гол е н и и кожно-мы шеч н ы й ил и м ы ­ шеч н ы й лоскут, формируе м ы й на основе меди­ ал ь н о й гол о в к и и кроножной м ы ш ц ы . Кроме того, для заме ще н и я раневых дефектов, локал и ­ зующихся п реимуществен но по наружной поверх­ ности сегмента, может при мен яться осевой лос­ кут из латерал ьной головки и кроножной м ы ш ц ы . Н ебол ь ш и е ( площадью д о 30 см 2 ) дефекты мягких тканей можно заместить также посред­ ством п е ре м е ще н ия п еред н е й бол ь ш еберцовой м ы ш ц ы с сохранением п итающих ее сосудов. П ри этом следует уч итывать, что указан ная м ы шца ч резвычай но важна для тыл ьного сгибан ия стоп ы , а е е фун кцией жертвовать н ежелательно. Еди н ­ стве н но безопас н ы й способ применения дан ной м ы ш цы для целей пластики - вьщеление ее как лоскута на двух п итающих сосудистых ножках. П р и этом в ы п ол н я ется отдел е н и е м ы ш ц ы от плотн ы х сращен и й по п ереднему краю больше­ берцовой кости при обязател ьном сохране н и и двух н аи бол ее кру п н ы х п итаю щ и х сосудистых пуч ков, отходя щих от передней бол ьшеберцовой артери и . Учиты вая фун кционал ьную знач имость рассматри ваемой м ы ш ц ы и сложности формиро­ ван и я на ее основе осевого м ы шеч ного лоскута,

Глава 5. 2 . Р еконструк ц и я нижней конечности передняя бол ьшеберцовая м ыш ца рассматривает­ ся как последн и й из вариантов лоскутной пласти­ ки в верхней трети голен и . В случаях наличия в верхней трети голени больших ( площадью более 1 50 см2 ) тканевых де­ фектов следует рассматри вать возможность свобод­ ной пересадки тканевых комплексов из отдален­ ных донорских областей . Наш кли н ический опыт свидетельствует, что для этих целей наиболее пер­ спективны м и я вляются кожно-мышеч н ы й торако­ дорзальный лоскут, а также кожно-фасциальные лоскут ы : передн е-латерал ь н ы й бедра и лучевой лоскут п редплеч ья . Конкретные обоснования их кли н ического использован ия будут подробно рас­ смотрен ы далее в соответствующем разделе насто­ яще й главы, посвяще н ном м и крохирургической аутотрансплантации ком плексов тканей на н иж­ нюю конечность. Пластика осевыми лоскутами в средней трети голени Возмож н ости заме ще н и я дефе ктов м я гк и х тканей в средней трети голени в о м ногом сход н ы с таков ы м и , рассмотрен н ы м и для верхней трети этого сегмента. Для устранения п оверхностн ы х раневых дефектов здесь также следует испол ьзо­ вать прежде всего тон к и й задн и й кожно-фасци­ альн ы й лоскут голен и , а п р и замеще н и и более глубоких ран - кожно- м ы шечные лоскуты, сфор­ мирован н ы е на основе медиал ьной ил и латерал ь­ ной головок и кроножной м ы шц ы . Кроме того, в средней трети голени м ногие реконструктивные задач и могут быть реш е н ы за счет несвободной пересадки лоскутов, сформ и ро­ ван н ы х на основе камбаловидной м ы ш цы . Такие лоскуты могут вкл ючать как почти все брюшко этой м ы ш ц ы , так и п родол ьно расщепленные е го полови н ы , каждая из которых и меет свои источ­ ники сосудистого с набжения, отходя щие от зад­ него бол ьшеберцового и малоберцового сосудис­ тых пучков [ 1 1 6, 1 5 1 ] . При этом наиболее круп ­ ные п итающие м ыш цу сосуды п рони кают в н ее в верхней части голени, что обусловли вает целесо­ образность выделения осевых м ышеч н ы х лоскутов на прокси мал ьной п итающей сосудистой ножке. Клиническая п рактика показала, что м ы шечные сокраще н и я н е утрач и ваются п осле п ересадки камбаловидной м ы ш цы при услов и и сохранения ее двигательной и ннерваци и , поэтому она п ро­ должает работать как венозн ы й «насос» , а также стабилизирует конечность в покое. Следует также отметить, ч то и с п ол ьзова н и е камбал о в и д н о й мышцы, как и одной из головок и кроножной

1 03 9

м ы ш ц ы , не приводит к знач и м ы м фун кц иональ­ н ы м потерям со стороны н ижне й конечности . Передняя бол ьшеберцовая м ы ш ца также мо­ жет с успехом испол ьзоваться для закрытия ран по п ередне й поверхности голени в средней ее трети . Для устранения ограниче н н ы х п ретибиаль­ н ы х дефектов с успехом применяется методика н есвободной м ы шечной пласти ки, п редложен ная в 1 987 году В. H i rshowitz с соавт. [ 1 2 1 ] . Эта мето­ д и ка п редполагает, в частности, п родол ьное рас­ щепление брю ш ка указанной м ы ш ц ы и испол ьзо­ ван ие для цел е й пластики латеральной его части, п р илежаще й к бол ьшеберцовой кости . Следует отметить, что п р и выбранном наружном переднем доступ е (рис. 5.2- 1 2) и н нервация и кровоснабже­ н ие обеих частей разделен ной передней бол ьше­ берцовой м ы ш ц ы остаются сохран н ы м и . П оэтому авторы не отмечали фун кциональных расстройств при таком с пособе пласт и ки голени. Н еобходимо отметить, что в н ижней части средней трети голени для пластических целей мо­ гут быть испол ьзован ы также кожно-Фасциаль­ н ы й сурал ь н ы й лоскут и некоторые осевые м ы Передняя 60льше6ерцовая мышца и ее сухожилие

Передняя 60льше6ерцовая артерия

А

Б

Ри с. 5.2- 1 2 . Схема закрытия дефектов над большеберцо-

вой костью:

А -- поперечное сечение передней большеберцовой мышцы как донорской зо ны; Б стрелкой указано направление для внеш­ него продольного расщепления с целью формирования лоскута; лоскут кро воснабжается сосудами , которые с медиальной сторо­ ны окружают расположенное по оси сухожилие; волокна мышцы имеют центростремительное направление (пунктир на А); Т - большеберцовая кость --

1 040

Ч асть 5 . Тулови ще и нижн яя конечность шечные лоскуты, например, из короткой мало­ берцовой м ы ш цы или из дл и н н ого разгибателя бол ьшого пальца сто п ы , подробно рассмотренные далее п р и м е н ител ьно к реконструкц и и н ижней трети рассматри ваемого сегмента. М икрохирургическая аутотрансплантация ком­ плексов тканей в среднюю треть голени так же , как и в верхней трети этого сегмента, показана при обширных дефектах мягких тканей, площадь которых п ревы шает 1 50 см 2 • Замещение тканевых дефектов в нижней трети голени Решение реконструкти вных задач в н ижней трети голени с испол ьзованием осевых лоскутов, несом ненно, я вляется более сложной задачей, чем в верхней и средней третях этого сегмента. П режде всего, сравн ительно небол ьшой объем мягких тка­ ней в этом отделе голени и на более дистальном сегменте, стопе, существенно огран ичивает возмож­ ности несвободной пластики островковым и лос­ кутами, сформ ирован н ы м и на п роксимальной п и ­ тающей ножке. Осевые ж е лоскуты и з верхней и средней третей голени могут быть пересажен ы в рассматриваемую область тол ько на дистал ьной сосудистой ножке. В таких случаях отток веноз­ ной крови от пересажен н ых тканевых комплексов неизбежно п роисходит против венозн ы х клапанов, что часто приводит к выраженной недостаточности венозного оттока, а в резул ьтате - к краевым и даже пол н ы м их некрозам. Поэтому при наличии в н ижней трети голени 2 глубоких раневых дефектов площадью около 1 00 см показана свободная пересадка осевых лоскутов из отдаленных донорских областей . Однако вероят­ ность тромбозов в области м и крососудистых ана­ стомозов и, соответствен но, риск неудач после вы­ пол нения таких сложных реконструктивных опера­ ций в н ижней трети голени в 2-З раза выше, чем на верхней конеч ности и в более п рокси мал ьн ы х отделах ноги . Тем не менее, для несвободной пластики лос­ кутами с осевы м ти пом кровоснабжения в н ижней трети голени имеются знач ител ьные возможности и неnлохие перспекти вы, особен но у пациентов с 2 ограниче н н ы м и дефектами ( площадью до 50 см ). Наиболее приемлем ым кожно-фасциальным ком­ плексом , п ри меняющи мся в рассматри ваемой об­ ласти , я вляется осевой сурал ьный лоскут, по сути я вляющийся задн и м лоскутом голен и, выделенным на дистал ьной сосудистой ножке [ 1 74, 1 77, 1 90] . Техника его формирования и перемеще н ия в н иж­ нюю треть голен и , а также возможные осложнения

и неудач и подробно рассмотрен ы далее в настоя­ щем разделе. Н есвободная пластика осе в ы м и м ы шечн ыми лоскута м и в обсуждаемой области также имеет множество возможностей [ 24, 69, 44, 1 5 1 , 1 60] . Однако наиболее круп н ы е из м ы шечных лоскутов и ме ют существе н н ые огран и ч е н и я в случае их кл и н ического испол ьзования. Например, осевой лоскут из медиал ьной головки и кроножной мыш­ цы может быть перемещен в н ижнюю треть голе­ ни с сохранением п итающих сосудов тол ько после отсечения от п роксимал ьной точки фиксации и достигает л и ш ь п рокси мал ьной п олов и н ы этой зон ы . Л оскут, сформ ирован н ы й на основе камба­ ловидной м ы ш ц ы , пересаживают на дистал ьной сосудистой ножке , что затрудняет отток от него венозной крови и повышает риск неудачи рекон­ структивной операци и . Л уч ш ие перспекти вы имеют осевые м ы шеч­ н ые лоскуты на п рокси мал ьной сосудистой нож­ ке , в частности, форм ируе м ые из дл и н ного разги­ бателя большого пальца стоп ы , короткой мало­ берцо во й м ы ш цы и из короткого разги бателя пал ьцев стопы [ 7 1 , 54, 1 45 ] . Поэтому техника вы­ делен и я и несвободной пересадки и ме н но этих лос кутов рассматри вается нам и далее. Следует однако отметить, что объем м ы шечной ткани, пе­ ресажи ваемой в составе перечислен н ы х лоскутов, сравн ительно невел и к. Поэтому они п р и годн ы В основном для замещения огран ичен ных дефектов площадью до ЗО см 2 . Л и ш ь островковый лоскут из короткой малоберцовой м ы ш цы может быть ус­ пешно испол ьзован при нал и ч и и более обширных раневых дефектов ( площадью до 50-70 см 2 ) . Далее в настоя щем разделе приведен ы наибо­ лее п роверенные и эффекти вные, по мнению ав­ торов, операции несвободной пластики, п редпо­ лагающие испол ьзование п ре и мущественно тех осевых лоскутов, оп исание которых в отечествен­ ной л итературе явно недостаточно. Характерно, что все они применяются для замещен и я дефек­ тов м я гких тканей и ме н но в н ижней трети голе­ н и , где острота этой п роблемы наибол ьшая. Формирование и несвободная пересадка в нижнюю треть голени островкового кожно-фасциального сурального лоскута Осевой кожно-фасциальный сурал ьный лоскут был п редложен для замещения дефектов в нижней трети голени в середине 90-х годов п рошлого века [ 1 1 8 , 1 58, 1 74, 1 77 ] . Однако в нашей стране он не получил ш ирокого кл ин ического внедрения из-за м ногоч исленных неясн ых особенностей сосудисто-

Глава 5. 2 . Р еконстру к ц и я нижней конечности го снабжения и связанных с н и м и частых н еудач реконструктивных операци й , предполагающих его испол ьзование. П оэтому нами бьшо п редпринято специальное топографо-анатомическое исследова­ ние, позвол ившее выяснить некоторые важные де­ тал и строения и расположения п итающих лоскут сосудов. В частности, было показано, что в н ижней половине задней поверхности гол е н и кровоснаб­ жен и е кожи и п одкожной ж и ровой клетчатки осу­ ществляется п ре имуществе н но за счет перегоро­ доч но-кожных ветвей малоберцовой и , в меньшей степени, задней большеберцовой артери и . В част­ ност и , у каза н н ые ветви малоберцовой арте р и и проходят в средней и н ижней третях голени через заднюю межм ышеч ную п ерегородку этого сегмен­ та и направляются п ре имушествен н о на задн юю его поверхность. Там он и форм ируют м ножест­ вен н ые п родол ьные анастомозы вдоль и кронож­ ного н ер ва (рис. 5.2- 1 3) . Б ыло также установлено, что наиболее дистально расположен н ые п ерегоро­ дочно-кожные ветви малоберцовой артери и , п р и -

1 04 1

н имающие участие в образовани и упомянутых анастомозов, п рободают собствен ную фасцию го­ лени в зоне, расположен ной на 6- 1 0 см выше верш и н ы латеральной лодыжки. Необходимо так­ же отметить, что бол ьшинство этих анастомозов локал изуются в 4-сантиметровой зоне (по 2 см в право и влево) по ходу и кроножного нерва. В целом проведен н ы е топографо-анатомичес­ кие исследован ия подтвердили возможность нес ВО­ бодной п ересадки с задн е й поверхности голени островкового кожно-фасциал ьного лоскута, выде­ ленного на постоян ной дистал ьной сосудистой ножке. Осевой характер его кровоснабжен и я обес­ печи вают множестве н н ые сосудистые анастомозы, локал изующиеся в 4-сантиметровой зоне вокруг п . suralis. П оэтому в специальной л итературе его обычно называют суральным лоскутом [44, 52, 1 1 8 , J 77] . П еремещение такого лоскута на постоян ной дистальной сосудистой ножке позволяет устранять дефекты кожного покрова и подлежащих мягких тканей, расположен ные в н ижней трети голени, а также в области голеностопного сустава, на задней и боковых поверхностях п ятки. Об этом , в част­ ности, свидетельствует одно из наших кли ничес­ ких наблюден и й (рис. 5.2- 1 4) .

А

А

Б

Б

Анатомические основы и схема формирова­ ния осевого кожно-фасциального сурального лоскуга:

Рис. 5.2- 13. А

кожные артерии задней поверхности голени (правая го­ лень после инъекции артерий черным латексом, препарат А. Ю. Кочиша): 1 медиальный кожный нерв икры и со­ провождаюшая артерия; 2 латеральный кожный нерв икры и сопровождающая артерия; 3 и кроножны й нерв и сопровождающая артерия; 4 кожная ветвь малоберцовой артерии, формирующая анастомозы вдоль и кроножного нерва; Б схема несвободной пересадки островкового кож­ но-фасциального сурального лоскута в нижнюю треть голени и область голеностопного сустава

в

-

-

-

-

-

-

Этапы и результат пластики задней и бо­ ковых поверхностей пятки островковым кожно-фасциальны м суральным лоскутом размерам и 2 1 х9 см: Рис. 5.2- 1 4 .

А обширнан рана в области правой пятки и голеностоп­ ного сустава после железнодорожной травмы у пациента Б. 62 лет; Б островковый кожно-фасциальный суральный лоскут вьщелен в ходе операции на дистальной сосудистой ножке; В непосредственный результат несвободной пересадки лоскута. Наблюдение А. Ю. Кочиша -

-

-

1 042

Ч а ст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конеч ност ь План и ро ва н и е гран и ц сурал ь н ого л ос кута следует осуществлять с учетом расположе н ия ис­ точ н и ков е го кровоснабжен и я , которы м и я вля ют­ ся ветви малоберцовой артерии и вен ы , п роходя ­ щие через заднюю меж м ы шеч ную перегородку го­ лен и , разделяющую латерал ьную и заднюю груп­ пы м ы ш ц этого сегмента. П роекция указанной п ерегородки на кожу п рактически совпадает с л и ­ н и е й , п роведен ной от заднего края головки мало­ берцовой кости к задне му краю латерал ьной ло­ дыжки. В зоне, расположен ной на этой л и н и и и отстоящей от вер ш и н ы латеральной лодыжки на 6- 1 0 с м , всегда располагаются наиболее дисталь­ н ы е перегородочно-кожн ы е ветви малоберцового сосудистого пуч ка. И ме н но их целесообразно ис­ пользовать в качестве осевых п итающих сосудов сурал ьного лоскута при н еобходимости несвобод­ ной е го пересадки в нижнюю треть голен и . Сле­ дует отметить, что точ ную локал изацию п итаю­ щей лос кут п е р е городоч н о - кожной арте р и и у каждого конкретного пацие нта можно уточ н ить п еред операцией посредством ультразвукового ис­ следования. При невозможности е го выпол нения цел есообразно ориенти роваться на оп исан ную 4-санти метровую зону над задней межм ы шечной перегородкой гол е н и . Отсюда це нтрал ьную ось лоскута следует п роводить вверх вдол ь борозды между двумя головками и кроножной м ы ш ц ы , в которой располагаются осевые п итающие лоскут сосуды, сопровождающие и кронож н ы й нерв, а в более п роксимал ьн ы х отделах голени - медиаль­ н ы й кож н ы й нервы икры. Максимал ьную дл ину лоскута не следует пла­ нировать более 20-22 см. При этом его ширина должна быть не более 1 0- 1 2 см, но и не менее 4 см, т. к. В пределах 2 см по обе сторон ы от икроножно­ го нерва локализуются множественные п родольные сосудистые анастомозы, обеспеч и вающие осевой характер кровоснабжения сурал ьного лоскута. Необходимо также отметить, что в состав рас­ сматриваемого лоскута, как и в другие осевые кож­ ные лоскуты голен и , целесообразно вкл ючать соб­ ствен ную фасцию этого сегмента. Желательно также осуществлять план ирование границ наибол ьшей части лоскута над и кроножной м ы ш цей в средней трети задней поверхности голе­ ни, а не над ахилловым сухожилием в н ижней тре­ ти этого сегмента. В ыделение осевого кожно-фасциального су­ рал ьного лоскута нач и нают С поиска и выделения п итающе го п е ре городоч но-кожного сосудистого пуч ка в оп исан ной выше 4-санти метровой зоне. С этой цел ью вначале рассекают кожу, подкож-

но-жировую клетчатку и собствен ную фасцию го­ лени над малоберцовой костью на 1 ,5-2 см кпере­ ди от намеченной зоны . Затем кожно-фасциаль­ н ы й лоскут осторожно отсепаровывают от подле­ жащих м ы ш ц и малоберцовой кости назад до зад­ ней межмы шечной перегородки голени. Над ней находят и идентифицируют перегородоч но-кожные ветви малоберцовой артерии и вен ы , диаметр ко­ торых варьирует от 1 до 2,5 м м . Указан н ы й пучок осторожно мобилизуют в глубь перегородки между малоберцовой костью и дли н н ы м разгибателем бол ьшого пал ьца стопы на глуби ну 1 ,5-2 см по направлен и ю к малоберцовым сосудам . Следую щ и м этапом дела ют окаймля ющий разрез над и кроножной м ы ш це й вдол ь границ верхней части лоскута на глубину, обеспечи ваю­ щую рассечение собствен ной фасции. При этом пересекают медиал ьный кож н ы й нерв икры, а по­ сле перевязки - также среди н ную кожную арте­ рию и кр ы и малую подкожную вену ноги . Кожу и собствен ную фасцию голени с ш и вают нескол ьки­ ми ш вами, которые испол ьзуют далее в качестве держалок. П осле выпол н е н и я ге мостаза кожно-фасци­ ал ь н ы й лоскут п осте пенно мобил и зуют дисталь­ но по направл е н и ю к выделе н н ы м ранее п итаю­ щ и м п ерегородоч но-кож н ы м сосудам . П р и этом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собстве н н ую фас ц и ю вдол ь боков ы х гран иц лоскута и отделя ют е го от подлежащей и кронож­ ной м ы ш ц ы , подтя ги вая за ш в ы -держал ки . Следует отметить, что на этом этапе в состав лоскута при необходи мости может быть включена часть медиал ьной ил и латерал ьной головки икро­ ножной м ы ш цы [28, 1 44] . Такой мышеч н ы й фраг­ мент может потребоваться , например, для заме­ ще ния глубокой остеом иел итической полости в н ижней трети голени после ее радикал ьной хи­ рургической обработки . Указан н ы й участок мы­ шечной ткани выделяют вокруг одного из доста­ точно круп ных м ы шечно-кожных перфорантных сосудистых п уч ков, вы ходя щих из подлежащих головок и кроножной м ы ш цы к собстве нной фас­ ции голени и образующих анастомозы с осевым п итаю щ и м сосудистым п уч ком лос кута. Далее форм ирование лоскута завершают п ревраще нием е го в островковый кожно-фасциал ьн ы й ком плекс, кровоснабжающийся л и ш ь за счет п ерегородоч­ но-кожных ветвей малоберцового сосудистого пуч­ ка. Возможность успеш ного кли н и ческого исполь­ зования такого лоскута с «расширенн ым» ткане­ вым составом иллюстрируют фотографи и одного из наших набл юден и й (рис. 5.2- 1 5) .

Глава 5 .2 . Р еко нструк ц и я нижней конечно сти На завершающем этапе операции производят несвободную пересадку (транспози цию) лоскута в область голеностоп н ого сустава с сохранением осе­ вых п итающих сосудов. При этом возможен е го разворот вокруг п итающего перегородоч но-кожно­ го сосудистого пучка на 1 80°. После перемеще н ия лоскута в рец и пиентную область следует убедиться в отсутствии чрезмерного перекрута ил и сдавления п итающей артерии и сопутствующей е й вен ы . Не­ обходимо также отметить, что предпочтительным я вляется проведение лоскута в область реконструк­ ции через специал ь н ы й допол н ительный разрез, а не в подкожном туннеле. При этом часть лоскута, прилежащая к п итающему осевому сосудистому пучку, может быть деэпидермизирована (лишена кожного покрова с сохранением подкожно-жиро­ вой клетчатки и подлежащей собствен ной фасции ) и помещена под предварител ьно мобилизованные края кожной ран ы вдоль такого разреза. П осле транспозиции сурального лоскута в н ижнюю треть голени дренируют расположен ное под н и м про­ странство актив н ы м и дренажами. Донорскую рану на задней поверхности голени заш и вают, а при не­ обходи мости частично замещают расщеплен н ы м кожн ы м аутотрансплантатом . Следует особо отметить, что кожно-фасциаль­ н ы й суральный лоскут формируют и пересаживают на постоя н ной дистальной сосудистой ножке. П ри этом отток венозной крови из его тканей в мало­ берцовую вену происходит в направлен и и против венозных клапанов [ 1 26 ] . П оэтому нередко (при­ мерно в 30% случаев) в бл ижай шем послеопераци­ онном периоде наблюдаются признаки нарушения венозного оттока, которы е в некоторых случаях могут при вести к некрозу части лоскута или даже всего пересаже н ного тканевого комплекса [ 24, 27] . П о н а ш и м наблюден и я м , риск развития таких осложнений особенно высок у пациентов с пато­ логией ве нозной систе м ы опери руемой н ижней конеч ности ( варикозное расш ире н ие и тромбозы вен , тромбофлебиты), а также у л и ц старше 50 лет. у таких бол ь н ых целесообразно испол ьзовать дру­ гой вариант пластического замеще н и я дефектов тканей в нижней трети голени.

А

Б

в

г Рис. 5.2- 1 5. Этапы и результат замещения кожно-кост­ ного дефекта в нижней трети голени островковым кожно-фасциальным суральным лоскутом с «расши­ ренным» тканевым составом у пациента Н. 43 лет с остеом иелитом большеберцовой кости: А вид голени сбоку до операции; Б вид голени спереди до операции; В вид голени сбоку через 8 месяцев после операции; Г вид голени спереди через 8 месяцев после операции. Наблюдение А. Ю. Кочиша, К. П. Пшениснова и Н . А. Корышкова -

-

-

-

Выделение и несвободная пересадка осевого лоскута из длинного разгибателя большого пальца стопы для замещения остеомиелитических полостей Дll и н н ы й разгибатель пальцев приме няется в качестве м ы шечного лоскута для замещения не­ больших мя гкотканных дефектов в н ижней трети голени уже многие годы [ 1 5 1 , 1 60] . Эта м ы ш ца мо­ жет служить весьма цен н ы м источн и ком nласти-

1 043

1 044

Ч асть 5 . Тулови ще и нижн яя конечно сть ческого материала для замещения огран ичен н ых костных полостей , образующихся после хирурги­ ческой обработки очагов остеом иелита в дисталь­ н ых отделах этого сегмента. Поэтому с целью обо­ снова н и я возможностей такой о п ера ц и и н а м и было проведено прикладное топографо-анатоми­ ческое исследование. В резул ьтате было устаноме­ но, что в зоне на 8- 1 2 см выше верши н ы лате­ рал ьной лодыжки в брюш ко рассматр и ваемой м ы шцы с закономерным постоя нством прони кает достаточно крупн ы й (более 2 мм в диаметре) п ита­ ющий сосудистый пучок, отходящ и й от передн их бол ьшеберцовых сосудов. На нем может быть вы­ делен осевой м ы шеч н ы й лоскут, пригодн ы й для заполнения костных полостей объемом до 20 см 3 . Н а ос н о ван и и п ол уч е н н ы х анато м и ч е с к и х сведен и й нами была предложена и успешно ап ро­ бирована в кл и н и ке операци я , п редполагающая заполнение осевым м ы ш еч н ы м лоскутом, сфор­ мирован н ым из дистал ьной части брю ш ка дл и н ­ ного разгибателя пал ьцев, костных полостей , об­ разующихся п осле рад и кал ьной х и рургической обработки очагов остеом иел ита в дистал ьных от­ делах голени [ 54] . Вн ачале в ы пол н я ют прокраш и ва н и е сви ще­ вых ходов посредством и нъе кции раствора брил ­ л и антового зеленого. Далее по обще приняты м методи кам проводят ревизию и санаци ю гнойного очага с обязательным удалением всех поражен н ы х тканей. Рану обил ьно промы вают растворам и антисепти ков. Определя ют размеры сформированной в ходе операции костной полости , рассчиты вают оптимальные размеры м ы ­ шеч ного лоскута. Операционн ы й разрез продлевают в дистал ь­ ном направлен и и . Пластин чаты м и крючками отво­ дят сухожилие передней бол ьшеберцовой м ы шцы кнутр и . Затем мобил изуют дистал ьную порцию дл инного разгибателя бол ьшого пальца стоп ы . Для этого пересекают и прошивают ш вом-держалкой су­ хожил ие этой м ы ш цы . Н атягивая держал ку, посте­ пенно выделяют мышеч ное брюшко в проксималь­ ном направле н и и . При этом перевязывают и пересе­ кают все мелкие мышеч н ые ветви, отходящие к м ы ш це от переднего бол ьшеберцового сосудистого пуч ка. В зоне на 8- 1 2 см выше верш и н ы латерал ь­ ной лодыжки находят и сохраня ют достаточ но круп­ н ы й сосудистый пучок, п итающий дистальную пор­ цию мобил изуемой м ы ш ц ы . Затем формируют во­ круг него м ы шечный лоскут rpебуемых размеров с общим объемом не более 20 см 3 • Дистал ьн ы й конец пересеченного сухожил ия подши вают к сухожил и ю длинного разгибателя пал ьцев.

Следующи м этапом проводят выделенный мы­ шеч н ы й лоскут под сухожил ием передней больше­ берцовой м ышцы и помещают в область сформиро­ ванного дефекта бол ьшеберцовой кости , плотно за­ полняя е го перемещенной м ы шцей. Лоскут закреп­ ляют в костной полости отдел ьны м и трансоссаль­ н ы м и ш вами , выведен н ы м и и фиксированными на коже на марлевых шари ках. Операционную рану дре н ируют перфорированной пол ихлорвиниловой трубкой и послойно заш и вают. И м мобилизацию оперированной конечности осуществля ют задней гипсовой лонгетой на срок 3 недели . Несвободная пластика островковым лоскутом ИЗ короткой малоберцовой мышцы

для заполнения остеомиелитических полостей малоберцовой кости Короткая малоберцовая м ы ш ца давно и доста­ точ но успешно испол ьзуется для пластики в ниж­ ней трети голени [95, 1 5 1 ] . Однако сведения о ее поте н циальных осевых п итающих б ыл и явно не­ достаточ н ы м и и во м ногом п роти вореч и выми. Поэтому мы специально изуч ил и этот вопрос на анатомическом материале. В резул ьтате была раз­ работана операция замещения остеом иелитичес­ ких полостей , локал изующихся в н ижней трети малобер цовой кост и , островко в ы м м ы шечным лоскутом, выделяемым из передне-нижней части брю ш ка короткой м алоберцовой м ы ш ц ы [ 52] . П ри этом не требуется пересечения дистал ьного сухожил и я этой м ы ш цы и сохран яется точка ее прокси мал ьной фиксаци и . Указа н н ы й лоскут формируют н а собствен­ ной п роксимал ьной сосудистой ножке, включаю­ щей постоя н ную м ы ш еч ную ветвь малоберцовой артерии и две сопутствующие вен ы , п роходя щие в задней меж м ы шеч ной перегородке голени. Наши топографо-анатом ические исследования показал и, что указанная сосудистая ножка с закономерн ым постоя нством локал и зуется в зоне на 7- 1 1 см прокси мал ьнее верш и н ы латеральной лодыжки и входит в переднюю часть брюшка короткой мало­ берцовой м ы ш ц ы . П осле выделение лоскута, раз­ меры которого могут достигать 9х4х2 см, замеще­ ние полости в малоберцовой кости осущестмяется посредством его смещен ия в дистал ьном направле­ н и и с обязательным сохранением п итающих сосу­ дов, обеспечи вающих надежное кровоснабжение участка м ы шечной ткани. Перед началом операции вы полняют прокра­ ш и вание свищевых ходов посредством и нъекции раствора бриллиантового зеленого. Далее, по об­ щепри нятым методи кам , проводят ревизию и са-

Глава 5. 2 . Реконструк ц и я нижней конечности нацию гнойного очага с обязател ьным удалением всех пораженных тканей. Рану обильно промыва­ ют растворами антисептиков. Определя ют размеры сформированной в ходе операции костной полос­ ти , рассчитывают оптимальные размеры м ы шечно­ го лоскута. О перацион н ы й разрез п родлевают в проксимальном направлен и и . Следующим этапом отделя ют от малоберцовой кости и отводят пласти нчатыми крючкам и назад передни й край брюшка малоберцовой м ыш ц ы в пределах н ижней трети голени. Затем находят в зоне на 7- 1 1 см выше верш и н ы латеральной ло­ дыжки достаточ но круп ную (диаметром более 2 мм) п итающую ножку этой м ы ш ц ы , включающую арте­ рию и две сопутствующие вен ы , отходящие от ма­ лоберцового сосудистого пучка и располагающиеся в задней меж м ы шечной перегородке голени. Ука­ занную сосудистую ножку выделяют на н еобходи­ мом протяжен и и (до 4 см) вглубь по направлению к малоберцовым сосудам . Далее формируют вокруг выделенного осевого сосудистого пучка островко­ вый лоскут из передне-нижней части брюшка ко­ роткой малоберцовой м ы ш ц ы , объем которого мо­ жет дости гать 70 см3 • Для этого отделя ют от остал ь­ ной части брюшка соответствующий по размерам фрагмент этой м ы ш ц ы , перевязывают и пересекают все входящие в него допол нител ь н ые артерии и вен ы . При этом сохраняют места прикрепления оставшейся части донорской м ы шцы к малоберцо­ вой кости в средней трети голен и , а также ее дис­ тальное сухожилие. П осле выдел е н и я островкового м ы ш еч ного лоскута смещают е го в дистал ьном направл е н и и до границы сфор мированного дефекта малоберцо­ вой кости , сохраняя п итающую сосудистую нож­ ку. Далее плотно заполняют костную полость пе­ ремеще н ной м ы ш це й . Для этого м ы ш еч н ы й лос­ кут ф иксируют в костной полости отдел ь н ы м и трансоссал ь н ы м и ш ва ми , в ыведе н н ы м и и фикс и ­ рован н ы м и на коже на марлевых шар и ках. Опера­ ционную рану дренируют перфорирован ной по­ лихлорвиниловой трубкой и послойно заш и вают. И м мобилизацию оперированной конечности осу­ ществляют задней гипсовой лонгетой сроком н а 3 недел и .

Реконст рук ц ии в области голеностопного сустава Условия и возможности пласти ки лоскута м и с осевым ти пом кровоснабжен и я в области голе­ ностопного сустава во многом схожи с таковы м и в н ижней трети голени. Островковым и лоскутами

1 4 Курс пластической хирургии, ТОМ 2

обычно удается закрыть л и ш ь сравн ительно не­ 2 большие раневые дефекты площадью до 50-70 см • П р и более обш и р н ых тканевых дефе ктах показа­ на свободная п ересадка одного из тон ки х кож­ но-фасциал ь н ы х лоскутов с дл и н ной сосудистой ножкой , напри мер, лучевого лоскута п редпле ч ья или передне-латерал ь ного лоскута бедра. Осевые лоскуты, п р и годн ые для несвободной пластик и в области рассматри ваемого сустава, как п равило, могут быть сформ и рова н ы н а голени ил и на стопе. И с кл ючение составл яет лишь кож­ но-фас циал ь н ы й латерал ь н ы й н адлод ы жеч н ы й лоскут, оп исанн ы й в 1 988 году А. С. M asquelet с соавт. [ 1 5 7 ] . Одн а ко этот тканевой ком плекс, формируе м ы й на передней поверхности голено­ стопного сустава, н е получил ш и рокого кли н и чес­ кого внедрен и я из-за существен н ы х разл и ч и й в топографи и осевых п итающих сосудов и неизбеж­ ного образован ия донорского дефекта в функцио­ нал ьно знач и мой области. П оэтому наиболее пер­ спектив н ы м осевым лоскутом голени, пригодны м для н есвободной пластики обсуждаемой области , я вляется кожно-фасциал ьн ы й суральн ы й лоскут [ 207] , техника формирован ия которого и п ересад­ ки его в н ижнюю треть голени на постоян н ой дистал ьной сосудистой ножке подробно рассмот­ рена нами ранее. Среди множества осевых лоскутов стопы, при­ годных для транспозиции в область голеностоп­ ного сустава, наибольшее кли н ическое значение и меют кожно-фасциал ьный тыльный лоскут сто­ п ы , осевой м ы шечн ы й лоскут на основе короткого разгибателя пал ьцев и кожно-фасциал ь н ы й ме­ диал ь н ы й подошвенн ы й лоскут. Техника форми­ рования и несвободной пересадки первь� двух из н их подробно оп исана далее, а последни й лоскут будет рассмотрен в разделе, посвя щен ном рекон­ структивным операциям на стопе. Формирование и несвободная пересадка в область голеностопного сустава осевого кожно-фасциального тыльного лоскута стопы Тыл ь н ы й лоскут стопы был одн и м из первых oceBb� кожно-фасциаль н ь� лоскутов, испол ьзо­ вавшихся для м и крохирургических аутотрансплан­ таци й , нач и ная с середи н ы 70-х годов хх века [ 3 , 57, 1 56, 1 88] . Однако по мере разработки других аналогичн ь� лоскутов он стал применяться для этих целей все реже, т. к. его выделение, особен но при знач ительнь� размерах, неизбежно при водило к образован и ю на тыле стопы весьма знач имого донорского дефекта. Кли н ическая практика пока­ зала, что расщепленные кожные аутотранспланта-

1 04 5

1 046

У аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя к он е чность т ы трудно приживают н а больших раневых поверх­ ностях, дном которых обы ч но я вляются сухожи­ л и я или капсула суставов стопы. П оэтому в по­ следние годы рассматривае м ы й лоскут испол ьзует­ ся преи муществен но для несвободной пластики с целью замеще н и я огра н и че н н ых ( площадью до 50-70 см2 ) мягкотканных дефектов, локализован­ ных в области голеностоп ного сустава, а также по задней и боковы м поверхностям пятки . План и ро ва н и е гра н и ц обсуждаем ого кож­ но-фасциал ьного лоскута осуществл я ют на тыле сто п ы так и м образом , чтобы централ ьная е го ось совпадала с л и н и е й , проведен ной от точ к и , нахо­ дящейся на п ередней поверхности голе ностоп но­ го сустава на середине расстоя н и я между вер щ и ­ н а м и обеи х лодыжек, д о точ ки в п ервом меж­ пал ьцевом п ромежутке. Вдол ь этой л и н и и п рое­ ци руется на кожу осевой п итаю щ и й сосудисты й пучок лоскута - тыльная артерия сто п ы и сопут­ ' ствующие ей ве н ы . П ри этом размеры кожно­ фасциального островка н е следует план и ровать более 1 0- 1 3 см в дл и н у и более 4-7 см в ш ир и ­ н у , чтобы избежать серьез н ы х пробл е м с донор­ с ко й раной. Следует также отметить, что более дистальное смеще н ие гра н и ц лоскута, в частно­ сти , в область первого межплюсневого промежут­ ка, позволяет получ ить более дл и н ную сосудис­ тую ножку и, соответстве н но, увел и ч ить возмож­ ную дугу е го ротации с сохране н и е м осевых п и ­ тающих сосудов. В ыделение лоскута начи нают с медиального края тыла сто п ы , рассекая кожу, подкожную ж и ­ ровую клетчатку и собствен ную фасцию и посте­ пенно отсепаровы вая кожно-фасциал ь н ы й лоскут латерал ьно до сухожил ия дл и н ного разгибател я бол ь ш ого п ал ь ца стоп ы . Дал ее п о н аружному краю этого сухожил ия углубл я ют разрез до над­ костн и ц ы , чтобы не повредить тыльный сосудис­ тый пучок сто п ы , проходя щий почти параллел ьно этому сухожил и ю и на 0,5- 1 см латерал ьнее его. Затем выдел я ют осе вые сосуд ы , отделя я их от надкостницы и капсулы суставов сто п ы . Н а этом этап е целесообразно вначале обнаружить тыльную артери ю сто п ы и сопутствующие вен ы над кл ино­ вид н ы м и костя м и , а зате м выделять их прокси­ мально и дистал ьно на необходимом п ротяжен и и . П ри мобил изации тыльных сосудов стопы в дис­ тальном направлении вначале находят и перевя ­ зы вают и х глубокие подошве нн ы е ветви , а затем выдел я ют непосредстве н ное и х п родол же н и е в п ер вом межплюсн евом п ромежутке - п ервую т ы л ь н у ю п ал ьц е ву ю артер и ю и ко м и та нтн ы е вен ы . П осле этого п ере вязывают и п ересекают

осе вые питающие сосуды лоскута у дистального е го края . Далее заканчи вают формирование кож­ но-фасциал ьного островка посредством кожных разрезов и разъед и н е н и я п одл ежащи х тканей вдол ь латерал ьной и прокси мал ьной е го границ. П осле окончател ьн ого в ыдел е н и я лос кута мобил изуют его осевые п итающие сосуды вверх е ще на 5- 1 0 с м , получая сосудистую ножку не­ обход и мой дл и н ы . В частности , для замеще н ия раневых дефектов в области голеностоп ного сус­ тава обы ч н о бы вает достаточ н ы м выделить их до уровня суставной щел и . Указан ная точка рота­ ц и и лоскута впол н е подходит также для несво­ бодной пластики по боковы м поверхностям п ят­ ки. НО для закрытия кож н ы х ран по задней ее поверхности требуется п родолжить мобилизацию вверх сосудистого пуч ка (передн е й бол ьшеберцо­ вой артерии и ком итантн ы х вен ) е ще на 3-4 см уже в н ижней трети гол е н и . Только после этого в ыделе н н ы й осевой лос кут может быть переме­ щен на заднюю поверхность п ятки через кожный разрез или в подкожном тон н еле, сформ ирован­ ном позади латеральной лодыжки. О пераци ю завершают частич н ы м у ш и ванием донорской ран ы на тыле сто п ы и замещен ием основной ее части расщепле н н ы м кожн ы м ауто­ трансплантатом . П одлоскутное п ространство дре­ н и ру ют п е рфор ирова н н о й п ол и хлор в и н иловой трубкой и послойно у ш и вают операцион н ы е раз­ резы на гол е н и . И м мобили зац и ю оперированной конеч ности осуществл я ют задней гипсовой лон­ гетой сроком на 3 н едел и при сгиба н и и стопы в голеносто п ном суставе до угла в 900. Несвободная пл астика в области лодыжек островковым л оскутом и з KOPOTKOro разгибател я бол ьшоro пал ьца стопы и короткого разгибателя пальцев Обе указа н н ы е м ы ш цы обы ч но испол ьзуют для несвободной пластики в виде единого ОСТРОВ­ кового лоскута, т. к. их брюш ки располагаются рядом на тыле стоп ы , а кровоснабжен и е осуще­ ствляется одн и м общи м сосудисты м пуч ком латерал ьной п редплюсневой артерией и сопут­ ствующим и венам и . Наши анатомические иссле­ дования показал и , что указанная артерия может отходить от тыл ьной артери и сто п ы в виде одного ил и , реже, двух параллельных стволов диаметром от 1 , 5 до 2,5 м м , расположен н ы х на расстоя н и и от 1 до 3 с м друг от друга (рис. 5.2- 1 6, А ) . П осле­ довател ьное выделение в ходе операц и и этих ар­ тери й и далее тыльного сосудистого пуч ка стопы в месте с сопутствующ и м и венам и позволяет полу-

Гл ава 5 .2 . Р еконструк ци я нижне й конечности чить достаточно дл и н ную п итающую сосудистую ножку, пригодную для перемещения рассматри ва­ емых м ы ш ц на переднюю и боковые поверхности области голеностопного сустава (рис. 5.2- 1 6 , Б). П ри этом максимальные размеры рассматри вае­ мого островкового м ышеч ного лоскута могут дос­ тигать 8 х 5 х 1 см, что обеспечи вает замещение ра­ невых дефектов площадью до 30-40 см 2 •

А

Б Рис. 5.2- 1 6 . Анатомическое обоснование формирова­ ния и пересадки островковоro лоскуга из короткого разгибателя большого пальца стопы и короткого разгибателя пальцев:

А питающие артери и мышц - коротких разгибателей пальцев стопы (препарат правой стоп ы после инъекции ар­ терий черным латексом ) : 1 тыльная артерия стопы ; 2 латеральная предплюсневая артерия (два ствола); 3 ко ­ короткий роткий разгибатель первого пальца стоп ы ; 4 разгибатель пальцев; 5 сухожилия длинного разгибателя пальцев; Б кспериментальное моделирование на том же прспарате островкового м ы ше'IНОГО лоскута. П ре параты А. Ю. Ко чиша -

-

-

-

-

-

-

Выделение обсуждаемого лоскуга начи нают с кожного разреза, проводимого от точ ки, находя ­ щейся на передней поверхности голеностоп ного сустава на середине расстоя ния между верш и нам и обеих лодыжек. Отсюда рассекают кожу и подкож­ ную жировую клетчатку на п ротяжен и и 1 0- 1 2 см в направлен и и первого межпал ьцевого п ромежут­ ка стопы . Затем п родлевают доступ на 2-3 см 14 *

кнаружи под п ря м ы м углом к п ервому разрезу. Осторожно вскрывают собствен ную фасцию и об­ нажают тыльную артерию стопы вместе с сопут­ ствуюшими венам и . Далее находят и выделяют п и ­ тающие сосуды мы шеч ного лоскута - латерал ь­ ную п редпл юсневую артерию с комитантными ве­ нами . П оследняя отходит от тыльной артерии сто­ п ы в виде одного ил и двух ствол и ков в зоне на 2-5 см дистал ьнее л и н и и , соединя ющей верш и н ы обеих лодыжек. Следующи м этапом выделяют собственно мы­ шеч н ы й лоскут. Для этого оття ги вают кожу лате­ рально и постепенно отделя ют в дистальном на­ правлен и и внугре н н и й край короткого разгибателя бол ьшого пальца стоп ы от подлежащего глубокого фасциал ьного л истка. Н аходят и пересекают сухо­ жилие этой м ы ш ц ы . Затем максимально оття гива­ ют крючками кнаружи сухожилия длин ного разги­ бателя пальцев. П осле этого последовательно отде­ ляют от глубокого фасциалъного листка дистал ь­ ные отдел ы короткого разгибателя пальцев и пере­ се кают сухожил ия этой м ы ш ц ы . Все пересеченные сухожил ия прошивают ш вом-держал кой. Н атя ги­ вая эту держалку, постепенно отделяют в прокси­ мал ьном направлен и и оба коротких разгибателя пал ьцев стопы от глубже расположен н ых тканей. При этом неизбежно повреждаются мелкие арте­ риальные и венозн ые сосуды, кровотечение из ко­ торы х следует тшател ьно останавли вать. В послед­ нюю очередь отделя ют обе указанные м ы ш цы от мест их п роки мал ьного прикрепления и осуще­ ствляют тщательный гемостаз в ране. Формирован ие островкового м ы шеч ного лос­ кута завершают выделе нием е го п итающей сосу­ дистой ножки. для этого вначале мобили зуют ла­ терал ь н ы е п редпл юсневые сосуды от м еста их вхожден и я в выделенные м ы ш цы до тыльного со­ судистого пучка сто п ы . Затем пере вязы вают и пе­ ресекают этот сосудист ы й пучок на 1 , 5-2 см дис­ тал ьнее места отхожден и я от него латерал ьных п редпл юсневых сосудов. П оследн и м этапом мо­ билизуют на необходимом протяже н и и тыльную артерию сто п ы с сопутствующи м и венам и , а при необходи мости - также и конеч н ы й отдел перед­ н и х бол ьшеберцовых сосудов, п оследовател ьно перевязы вая и пересекая все их боковые ветви . Н а выделен ной таки м способом сосудистой нож­ ке островков ы й м ы ше ч н ы й лоскут может быть перемещен в зону реконструкц и и на передней ил и боковых поверхностях голеностоп ного суста­ ва, а также в нижнюю треть голени через допол­ н ител ь н ы й кож н ы й разрез или в подкожном тон ­ неле. При необходимости поверх п ересаже н ной

1 047

1 048

Ч а ст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конечност ь м ы ш цы можно сразу ж е посадить расщеплен н ы й кож н ы й аутотрансплантат ил и выпол н ить отсро­ ченную кожную пластику после образования гра­ нуля ц и й . Донорскую рану на тыле сто п ы заш и вают, п редварител ьно подведя активн ые трубчатые дре­ нажи к месту формирован ия м ы шечного лоскута. Вы пол н я ют и м мобилизаци ю оперирован ной голе­ ни и сто п ы задней гипсовой лон гетой сроком на З недел и .

З амещение осевы м и лоскутами дефектов тканей стопы З а м е ще н и е дефектов сто п ы , я вл я ю щ е й с я сложным опорно-рессорн ы м ком плексом тканей, несу щ и м в ы сокую фу н кц и о н ал ь н у ю н а грузку, по- прежнему остается трудной и весьма актуал ь­ ной проблемой пластич еской и реконструкти вной хирурги и . Следует отметить, что на этом наи­ меньшем и самом дистал ьном из сегментов н иж­ ней конечности и ме ются весьма огран ичен н ые ресурсы для трад и ц и он н ы х о п ераци й м естн о й пласти ки. Возможности формирования лоскутов с осе вым ти пом кровоснабжен ия на стоп е также и меют ряд огран ичен и й . С одной сторон ы , на этом сегменте оп исан ы разл и ч н ы е тканевые ком ­ пле ксы, форм ируе м ые на нескол ьких постоя н н ых осе вых сосудистых пуч ках: латерал ь н ы х пяточ ных сосудах, тыл ьной артерии и вене сто п ы и не кото­ рых их ветвях, а также на медиал ьном и латерал ь­ ном подошве н н ы х сосудистых пуч ках [ 2 , 94, 1 20, 1 28 , 1 4 1 , 1 56, 1 88 , 1 95 ] . Однако их кл и н ическое испол ьзование далеко не всегда возможно из-за перерожде н и я т ка н е й вокруг п атологич еского очага, а также известных возрастн ы х изменений сосудистой систе м ы , особе н но ярко выраженных в дистал ьных отделах н ижней конеч ности. Кроме того, при реконструкции стопы особен ­ н о важно учиты вать степень травматичности опе­ рации и ее возможн ые фун кциональные послед­ ствия . По этой причине даже в тех случаях, когда реконструктивные задач и на этом сегменте прин­ цип иал ьно возможно решить посредством несво­ бодной пластики осевы м и лоскутами , сформиро­ ван н ы м и на этом же сегменте, и ногда следует от­ давать п редпочте н и е свободной п ересадке ком­ плекса тканей из отдаленной донорской области. О п ыт более зоо реконструктивных операций на н ижней конечности , накопленный в Россий­ ском науч но-исследовател ьском институте травма­ тологи и и ортопедии имени Р. Р. Вредена, показы­ вает, что м икрохирургическая аутотрансnлантация

комплексов тканей на стопу требуется при мерно в два раза чаще, чем выполнение более простых вмешательств несвободной пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения. При этом на голе­ н и и на бедре, напроти в, несвободная пересадка осевых лоскутов кол ичествен но преобладала над м и крохирургической аутотрансnлантацией соответ­ ственно в полтора и в восемь раз. Свободная пере­ садка комплексов тканей из отдаленных донорских областей на стопу, как правило, требовалась при наличии глубоких раневых дефектов, площадь ко­ торы х превышала зо см 2 [5 1 , 54] . Следует также отметить, что на поврежден ной стопе бы вает весьма сложно найти подходящие ре­ цип иентны е сосуды для вы пол нения м и КРОСОСУ­ дистых анастомозов в случае свободной пересадки осевых тканевых комплексов. С н иженный крово­ ток в патологически измененных артериях и венах этого сегмента существенно повышает риск обра­ зования тромбов в зоне выполненных сосудистых соустий. П оэтому частота подобн ых осложнений и связанных с н и м и неудач при выполнении опера­ ций указанного типа на стопе в 2-З раза выше, чем на верхней конечности и других сегментах ноги [27, 3 1 , 1 03, 1 1 7, 1 37, 1 64] . Применител ьно к реконструктивным операци­ ям стопу обычно разделя ют на несколько облас­ те й, в гран и цах которых возможности выполнения, особен ности и результаты различ ных вмешательств существен но разл ичаются. Наиболее простое деле­ ние предполагает, в частности, отдельное рассмот­ рение с указанной цел ью тыльной и подошвенной поверхностей стопы [ 70, 1 0З , l З9, 1 84] . Задачи реконструкции на тыле стопы знач и­ тел ьно п роще , т. к. здесь кожа и подлежащие тка­ н и не исп ыты вают опорной нагрузки при стоя нии и ходьбе. П оэтому поверхностные ран ы в этой области могут быть успешно замещены расщеп­ ле н н ы м и ил и полнослой н ы м и кож н ы м аутотранс­ плантатами. Применение слож н ы х кожных лос­ кутов с осевым типом кровоснабжен и я требуется, как правило, только при нал и ч и и глубоких ране­ вых дефе ктов, сопровождающихся обнажением тыл ьного сосудисто-нервного пуч ка, сухожил ий и костей ил и вскрытием полости суставов стопы. Реконструкция подошвы стоп ы , в частности опорной ее поверхности , напротив, представляет особую сложность, т. к. кожа и подлежащие мяг­ кие ткани этой области обладают ун и кал ьными свойства м и , обеспеч и вающ и м и опорную фун к­ ц и ю рассм атри ваемого сегме нта [ 1 9 , 1 84, 1 89] . Особен но важно воссоздан ие пол ноценного кож­ ного покрова над тре мя опор н ы м и зонами подо-

Глава 5. 2 . Р еконструк ц и я нижне й конечности швы, локализующи м ися в области головок пл юс­ невых костей , вдоль латерал ьного края сто п ы и на пятке. П ересадка сюда расщепленных ил и пол ­ нослой н ы х кожных лоскутов п рактически н и когда не обеспечи вает восстановление стой кого к на­ грузкам кожного покрова. Даже м и крохирургичес­ кая аутотрансплантаци я слож н ы х кож н ы х лоску­ тов из отдаленных донорских областе й далеко не всегда обеспечи вает достижение нужного резул ь­ тата. Так, по дан н ы м литературы , в первые 3 года после таких операций изъязвления воссоздан ной опорной поверхности п одошвы наблюдаются в 50-85% наблюден и й [4, 1 9, 44, 54, 1 03 , 1 39 , 1 84] . Н аилуч ш и е резул ьтаты п р и ре констру к ц и и мягкоткан ного покрова опорной поверхности сто­ пы набл юдаются в случаях испол ьзования с плас­ тической цел ью осевых лоскутов, сформирован­ ных на н еопорной поверхности подо ш в ы у ее внутрен него края [2, 94, 1 69 ] . Кожа и подлежащие мягкие ткани этой области могут быть выдел е н ы и пересажен ы в составе медиального подошве н ­ ного лоскута на одно и ме н ном осевом сосудистом пучке (рис. 5.2- 1 7) . Следует также отметить, что

А

Б

r

в

Рис. 5.2- 1 7 . Кожно-фасциальный среднеподош вен­ ный лоскут на осевом медиал ьном подошвенном сосудистом пучке:

А хроническая язва ЗО-летней давности в пяточной облас­ лоскуг поднят на ти; Б - схема формирования лоскута; В сосудистом пучке; r дефект пятки замещен лоскутом, рас­ щепленный перфорированный трансплантат кожи в донор­ ском месте. Наблюдение К. П. П шениснова и В. Н. Березина -

-

-

заме щен и е донорской ран ы полнослойн ы м кож­ н ы м аутотран с плантатом обеспечи вает в таких случаях стой кий кож н ы й покров на неопорной поверхности подошвы стопы [ 1 9 , 5 1 ] . Следует, однако, отметить, что островковы й кожно-фасциал ь н ы й медиал ь н ы й подош вен н ы й лоскут может быть увере н но сформирован тол ько на проксимал ьной сосудистой ножке, что обеспе­ ч и вает е го кл и н ическое испол ьзован ие для несво­ бодной пластики подош ве н ной поверхности пят­ ки и опорной зон ы латерал ьного края подошвы в среднем отделе стоп ы . И з-за непостоя нства сосу­ дистой анатомии он редко применяется для заме­ щен и я раневых дефектов, локал изующихся в пе­ реднем отделе подошвы. Усп е ш н о реш ить задачу п ересадки кожи и подлежащих мягких тканей из неопорного свода стопы в передний ее отдел позволяют специальные методики префабри каци и ( предварительной подго­ товки) осевых тканевых ком плексов [ 1 , 46, 48 ] . Они предполагают, в частности, свободную пере­ садку на первом этапе операции осевого лучевого сосудистого пучка и участка собствен ной фасции предплечья под кожу неопорного свода травмиро­ ван ной ил и здоровой стопы. В ходе второго этапа реконструкци и , вы полня ющегося через 3-4 неде­ л и , указанный участок кожи подошвы пересажива­ ют в рецип иентную область на достаточ но длин­ ном осевом лучевом сосудистом пучке , ветви кото­ рого прорастают за это время в кожу из собствен­ ной фасции предплеч ья , пересаже н ной в ходе пер­ вой операции. Однако такие сложн ые двухэтапные вмешательства могут быть выпол н е н ы тол ько в специализирован н ых стационарах, занимающихся м и крохирургической реконструкцией конечностей. Они показаны лишь в тех случаях, когда более простые варианты восстановления переднего отде­ ла подошвы стопы невозможны. Для обсужде н и я возможностей применения разл и ч н ы х реконструктивных операци й , предпо­ лагающих испол ьзование лоскутов с осев ы м ти­ пом кровоснабжен и я , стоп у также разделя ют на нескол ько отделов. Их количество варьирует в со­ ответствии с предложен и я м и разных авторов от 3 до 6, а гра н и ц ы нередко и ме ют весьма сложные очертания [ 1 9, 40, 1 30, 1 95 , 2 1 7] . Н а наш взгляд, для рассматриваем ы х целей на стопе удобно вы­ делять всего 3 основных отдела, границы между котор ы м и м огут быть усл о в н о п роведе н ы во фронтал ьной плоскости. Это задний отдел , ил и область пятки , сред н и й отдел , вкл ючающий зону костей предпл юс н ы , и перед н и й отдел , объединя­ ющий области плюсневых костей и пальцев.

1 049

1 050

Ч аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя к онечност ь в каждом из перечисле н н ы х отделов и меются собстве н н ые возможности формирования осевых лоскутов, а также существуют специфические по­ требности п р и в ы п ол н е н и и реконструкт и в н ы х операци й расс м атри вае мого т и п а . Кроме того, они существен но разл ичаются также по возмож­ ностям несвободной пластики осе в ы м и лоскутам и из соседних донорских зон . П оэтому представля­ ется целесообразным отдельно рассмотреть каж­ дую из трех выдел е н н ы х обл астей сто п ы . П р и этом особое вн имание уделяется самы м эффек­ т и в н ы м и н адеж н ы м о п е ра ц и я м н ес вобод н о й пластики лоскута м и с осевы м т и п о м кровоснаб­ жен и я , тех н и ка которых подробно излагается да­ лее в настоящем разделе.

Возможности реконструкции пяточной обл асти В рассматри ваемой области существуют две принцип иал ьно разные зон ы , требующие разл ич­ н ы х вариантов пластики: одна из н и х включает зад н юю и боковые поверхности этого отдела сто­ п ы , а вторая - опорную подошвенную поверх­ ность пятки. Н а и более п одходя щ и м и осе в ы м и лоскутами для замеще н и я дефектов мягких тка­ ней в первой из этих зон , на наш взгл яд, я вляют­ ся кожно-фасциал ь н ы й сурал ьный лоскут, п ере­ саживае м ы й на постоя н ной дистал ьной сосудис­ той ножке, а также кожно-фасциал ь н ы й тыл ь н ы й лоскут сто п ы . Тех н и ка форм ирования и нес вобод­ ной пересадки этих лоскутов в н иж н юю треть го­ лени и в область голеностоп ного сустава уже рас­ смотрена нами ран ее. Кроме того, на наружной поверхности пятки может быть сформирован кожно-фасциальный ла­ теральный п яточ н ы й лоскут, выделяе м ы й на одно­ и ме нном осевом сосудистом пуч ке , отходящем от малоберцовых сосудов [ 27] . В л итературе оп исано его успеш ное кл и н ическое применение для заме­ щен ия небольших ( площадью до 20-25 см 2 ) ране­ вых дефектов на задней поверхности пятки [ 1 05, 1 20] . Однако наш собствен н ы й опыт по его ис­ пользованию показал знач ител ьные техн ические сложности при форм и рован и и этого лос кута, а также возможные проблемы с закрытием донор­ ской ран ы расще пле н н ы м кожным аутотрансплан­ татом, которы й пришлось пересажи вать п ракти­ чески на надкостницу пяточной кости . Во второй из рассматри ваемых зон заднего отдела сто п ы выбор реконструктивных операций еще более огран ичен. Мы убежден ы , что для вос­ становлен и я пол ноцен ного кожного покрова на опорной поверхности пятки наиболее подходя щей реконструктивной операцией я вляется несвобод-

ная пересадка осевого кожно-фасциального меди­ ал ьного подошве н ного лоскута. П р и этом в об­ ласть реконструкц и и перемещаются кожа и под­ лежащие м ягкие ткани неопорного свода стопы, обладающие весьма цен н ы м и свойствам и приме­ нител ьно к опорной функции рассматри ваемого сегме нта. П ом и мо этого, при правильном выделе­ н и и у каза н н ы й т кане в ы й ком плекс сохраняет кожную чувствител ьность и обладает мощн ым соб­ стве н н ы м кро вос н абже н и е м , обес п е ч и вае мым осе в ы м медиал ь н ы м подо ш ве н н ы м сосудистым пучком. П оэтому техни ка несвободной пластики подошвенной поверхности п ятки и ме н но этим кожно-фасциал ьным лоскутом подробно рассмот­ рена нами далее. В случаях невозможности вы полнения такой операци и , напри мер при повреждениях медиаль­ ного подошве н ного сосудистого пуч ка ил и кожи неопорной поверхности сто п ы , на наш взгляд, показана м и крохирургическая аутотранспланта­ ция аналоги ч ного кожно-фасциального лоскута с другой сто п ы , префабри кован ного на основе лу­ че вого сосудистого пучка и кровоснабжаемой соб­ ствен ной фасции предплечья [ 1 ] . Среди прочих тканевых ком плексов, пересажен н ых нами на по­ дош ве нную поверхность пятки в свободном вари­ анте, сравн ител ьно луч ш ие резул ьтаты обеспечи­ вал тон кий кожно-фасциал ь н ы й лучевой лоскут предплечья [ 54] . Особой реконструктивной задачей в рассматри­ ваемой области я вляется замещение полостей в пя­ точной кости, образующихся после хирургической обработки очагов остеомиел ита. П о нашему опыту, для этих целей наиболее подходящими являются м ы шечные лоскуты с осевым типом кровоснабже­ ния, форм ируе м ые на основе коротких разгибателей пальцев, а также м ы ш ц, отводя щих бол ьшой и пя­ тый пал ьцы стопы. Несвободная пластика первым из этих лоскутов уже рассмотрена нами примени­ тел ьно к реконструкциям в области голеностопного сустава, а две другие операции подробно оп исыва­ ются далее в настоя щем разделе . Следует отметить, что для восстановления пя­ точ ной кости в некоторых случаях применяются также осе вые кожно-костные лоскуты. В частно­ сти , J . Cai et al. описал и в 1 997 году два успешных наблюден и я реконструкции этой кости и мягко­ тка н н ы х п о кровов н ад н е й осе в ы м лоскутом, вкл юч а в ш и м кожно-фас ц и ал ьн ы й островок и сдвое н н ы й фрагмент малоберцовой кости, кото­ рые был и выделены на малоберцовом сосудистом пуч ке и проведен ы в зону реконструкции на по­ стоя н н о й д и стал ь н о й сосудистой ножке [ 73 ] .

Глава 5. 2 . Р еконстру к ц и я нижне й конечности в последние годы появился также ряд публ и каций отечественных авторов, успешно испол ьзовавших ДЛЯ решения аналогичных реконструктивных задач у паци е нтов с остеом и ел итом п яточ н о й кости тыльный лоскут стопы с включе н н ы м и в него кро­ воснабжае м ы м и фрагментам и пл юсневых костей [36, 38] . Однако эффективность таких сложных и весьма травматич ны х реконструктивных операци й подлежит еще дал ьнейшему уточ нению.

Формирование и несвободная пересадка на подошвенную поверхность пятки кожно-фасциального медиального подошвенного лоскута Как уже сообщалось ранее, рассматриваем ы й лоскут м ожет быть сравн ител ьно легко выделе н н а осевом медиальном п одошвен ном сосудистом пучке и п ересаже н н а отн осител ьно дл и н н о й (7-8 см) постоян ной сосудистой ножке не тол ько на подошвен ную, но и на медиальную и задн юю поверхности пятки , а также в область медиал ьной лодыжки [2, 1 9, 94, 1 69] . При этом донорски й де­ фект на н еопорной поверхности п одош вы может быть усп е ш но закрыт расщепл е н н ы м или полно­ слойным кож н ы м аутотрансплантатом . Планирование границ лоскута п роводят в об­ ласти неопорного свода стопы, исключая кожу, по­ крывающую опорную поверхность подошвы в об­ ласти головок плюсневых костей , вдол ь латераль­ ного ее края и на пятке. При этом следует уч и­ тывать, что площадь поверхности кожи рассмат­ риваемой донорской зоны редко превышает 50 см2 , а размеры лоскута обычно не могут быть бол ьше 1 0х5 см . Его грани цы следует определять в зависи­ мости от размеров раневого дефекта в области ре­ конструкции и располагать таким образом, чтобы вдоль центральной оси лоскута п роходила меди­ альная межмы шеч ная перегородка стопы, разделя ­ ющая медиальный и средин н ы й костно-фасциаль­ ные футляры этого сегмента. Это важный момент планирования, т. к. именно через указанную пере­ городку выходят к коже поверхностная ветвь меди­ альной подошвенной артерии и сопутствующие ей парные вен ы , являющиеся осевыми п итающим и сосудами медиального подощвенного лоскута. Эта межмыщечная пере городка п роецируется на кожу подошвы вдоль л и н и и , соединяюшей первый меж­ пальцевой промежуток с точкой , расположен ной на границе внутренней и средней трети л и н и и , проведен ной поперек подошве н ной поверхности пятки через ее середину. Выделение лоскута начинают окаймляюшим разрезом вдоль дистальной его границы. Рассека-

ют кожу, подкожную жировую клетчатку и соб­ ствен ную фас ц и ю п одошвы стоп ы , останавл и ­ вают кровотече н и е и п од ш и вают собств е н ную фасцию к коже лоскута нескольки м и ш вами -дер­ жалками . Далее постепенно мобили зуют лоскут в п роксимал ьном направле н и и , подтяги вая его за ш в ы -держал ки. П р и этом отделяют собственную фасцию от подлежащих м ы ш ц подошвы и п ро­ должают кожные разрезы вдоль боковых границ лоскута. П р и н ци п иал ьн ы м и моментами этого эта­ па форм ирования лоскута я вля ются своевремен­ ная идентиф и кация и сохранение осевых п итаю­ щих сосудов, выходя щих из медиал ьной межм ы ­ ш еч ной п ерегородки подош в ы и п ро н и кающих через собственную фасцию в подкожную жиро­ вую клетчатку. П осле обнаружен ия этих сосудов их осторож­ но выделя ют в глубь указанной межмы шечной п ерегородки, коагулируя и п ересекая все боковые м ы шечные ветви. М обили зацию п итающих лос­ кут сосудов обычно п родолжают до места деления медиал ьной подошве н ной артерии на поверхност­ ную и глубокую ветви. Это позволяет получить лоскут с сосудистой ножкой дл иной 4-6 см. П р и необходимости выделение осевых п итающих сосу­ дов можно п родолжить еще на 2-3 см после пе­ ресечения глубокой ветви медиальной подошвен­ ной артери и и сопутствующих ей вен . В таких случаях допол н ител ьную мобил изацию сосудис­ той ножки лоскута п ро водят в глубь раны до мес­ та дел е н и я задней большеберцовой артерии на медиал ьную и латерал ьную подошве н н ые ветв и . Выделение осевого медиального подошвен ного лоскута завершают рассечением кожи и подлежа­ щих мягких тканей по проксимальной его гран и це . После окончател ьного отделения кожно-фасциаль­ ного комплекса от подлежащих м ы ш ц и превраще­ ния е го в островковый лоскут п роизводят допол н и ­ тельный разрез, соединяющий донорскую рану с областью реконструкци и . Ч ерез этот разрез лоскут п роводят на подошвенную поверхность пятки и подшивают к краям раневого дефекта. Н акладыва­ ют редкие узловые щ в ы на дополн ител ьный кож­ н ы й разрез так, чтобы не сдавить сосудистую ножку перемещенного лоскута. Донорский дефект заме­ щают полнослойным кожным аутотрансплантатом. Замещение остеомиелитической полости в пяточной кости осевыми лоскутами и з мышц, отводящих большой и пятый пальцы стопы Для запол не н и я полостей , образовавши хся в п яточ ной кости после радикальной хирургичес­ кой обработки очагов остеом иел ита, могут быть

1 05 1

1 052

Ч а сть 5. Тулови щ е и нижн яя конечно с ть усп е ш но испол ьзованы лоскуты с осевым типом кровоснабжен и я , форм ируе м ые на основе м ы ш ц, отводя щих бол ьшой и пяты й пальцы стопы. В слу­ чаях применения этих м ы шечных лоскутов для указан ных целей м ы всегда сохранял и в ходе их выделения наиболее крупный (дом и нантн ый) п и ­ тающий сосудистый пучок. Н а ш и топографо-ана­ томические исследования показал и , что основные п итающие сосуды всегда п роникают в эти м ы ш цы в п ределах п роксимал ьной трети их брюш ка. Поэ­ тому дистал ьная часть указа н н ы х м ы ш ц может быть выделена и использована для несвободной пластики с целью заполнения костных полостей в заднем (пяточ ном) и среднем отделах стопы. При этом удается сохран ить п роксимально расположен­ н ы й дом и нантн ы й сосудисты й пучок, обеспечи­ вающи й осевой характер кровоснабжен и я таких м ы шечных лоскутов. Следует, однако, отметить, что из-за сравни­ тел ьно небол ьших размеров указанных мышц каж­ дая из н и х при годна для плотного запол н е н и я л и ш ь небольших костных полостей , объем которых не превы шает 5-7 см 3 • П оэтому при необходи мос­ ти замеще н ия на стопе остеом иел итических дефек­ тов бол ьшего объема мы осуществлял и в ходе ре­ конструктивного этапа операци и последовател ьное формирование и перемеще н ие в зону реконструк­ ции обоих переч ислен н ы х лоскутов. П оследова­ тел ьное испол ьзование в ходе одной операции двух осевых лоскутов, сформированных из м ы ш ц, отво­ дя щих бол ьшой и пятый пал ьцы стопы, обеспеч и­ вало адекватное заполнение костных полостей объ­ емом около 1 5 см3 . Далее приводи м техн и ку именно такого вме­ шател ьства. Перед началом операции осуществля ют п ро­ краш и вание сви щевых ходов посредством и нъек­ ции раствора брилл иантового зеле ного. Далее по обще п ри нятым методика м п роводят ревизию и санацию остеом иел итического очага в п яточ ной кости. Рану обил ьно п ромывают растворами анти ­ септиков. Определяют размеры сформ ированной в ходе операции костной полости. Далее выпол ня ют л и не й н ы й разрез по внут­ реннему краю стоп ы дл и ной около 1 0 см, выделя ­ ю т и формируют осевой лоскут и з дистал ьной час­ ти м ы ш цы, отводящей бол ьшой палец стоп ы . При этом не отсекают ее от места проксимальной фик­ саци и . Затем на п ротяже н и и проксимальной трети брюш ка указан ной м ы ш цы находят и выделяют дом инантн ы й п итающи й пучок, вкл ючающий ар­ терию и две сопутствующие вен ы , отходя щие от медиал ьных подошве н н ых сосудов. М ы ш цу моби-

лизуют на необходимом протяжении, сохраняя ее осевые п итающие сосуды. Следующим этапом п роизводят аналогичный л и н е й н ы й разрез по наружному краю стопы. Вы­ деля ют и форм ируют осевой лоскут из дистал ьной части брюшка м ы ш цы , отводящей пятый палец стоп ы , сохраняя место ее п роксимал ьного при­ крепления. Далее в п ределах п роксимальной тре­ ти брюшка указан ной м ы ш цы находят наиболее крупные п итающие сосуды, отходя щие от лате­ рал ьной подошве н ной артерии и сопутствующих ве н ил и от конечного отдела латерального пред­ пл юсневого сосудистого пучка. М ы шечный лоскут допол н ительно выделяют, подготавли вая к после­ дующему перемещению и сохраняя его основную питающую сосудистую ножку. На завершающем этапе операци и через с пе­ циал ьно сфор м и рован н ые подкожн ы е тун нели последовател ьно пересажи вают в зону реконструк­ ции осевые лоскуты , сфор м и рован н ые из м ы шцы, отводя щей бол ьшой палец стопы, и м ы ш цы, от­ водя щей пятый палец стоп ы . Обе эти м ы шцы, получающие адекватное кровоснабжен и е за счет сохран е н н ы х дом и нантн ы х сосудистых пучков, помещают в кост н ы й дефект, образовавш и йся в резул ьтате радикал ьной хирургической обработки гной ного очага. Для плотного заполнения кост­ ной полости дистал ьные части обоих осевых лос­ кутов фиксируют в ней отдел ьными трансоссаль­ н ы м и ш вам и , вы веде н н ы м и и завяза н н ы м и на коже поверх марлевых шар и ков. Операционные ран ы дренируют перфорирован н ы м и пол ихлорви­ н илов ы м и трубкам и и послойно уши вают в ли­ нию. И м мобил изацию оперированной конечности осуществл я ют задней ги псовой лонгетой на срок 3 недел и . Возможности пластики осевыми лоскyrами в среднем отделе стопы Для реконструкции среднего отдела стопы, вкл ючающего кости п редпл юсн ы и покрывающие их мягкие ткан и , могут быть испол ьзованы п ре­ жде всего операции несвободной п ересадки неко­ торых осевых лоскутов с той же сто п ы , уже опи­ сан н ы е ранее в настоя щей главе . В частности, на тыле рассматри ваемого сегмента для этих целей может применяться кожно-фасциальный тыльный лоскут стопы ил и островковый м ы шечный лос­ КУТ, вкл ючающий короткие разгибател и пальцев. Для восстановления опорной поверхности подош­ вы в этом отделе оптимал ь н ы м вариантом ре­ конструкции я вляется перемещение кожно-фас­ циального медиал ьного подош вен ного лоскута на

Глава 5. 2 . Р еконструк ц и я нижне й конечности одноимен ном осевом сосудистом пуч ке. Техн и ка такой операци и уже рассмотрена нами примени­ тел ьно к восстановле н и ю пол ноцен ного мя гко­ ткан ного покрова на опорной поверхности пятки . Дnя запол нения небол ьш их по объему (до 1 0 см З ) костных полостей , образовавш и хся после хирур­ гической обработки очагов остеомиел ита в костях п редпл юсн ы , могут, как и в заднем отделе сто п ы , испол ьзоваться осевые лоскуты, сформирован н ы е н а основе м ы ш ц, отводя щих бол ьшой и пятый пальцы стоп ы . Следует однако отметить, что перечисленные операц и и несвободной пластики осевы м и лоску­ тами со стоп ы возмож н ы л и ш ь п р и сохране н и и осевых сосудов и мя гких тканей в их бассей нах. В случаях их поврежден и я при травмах ил и в ре­ зул ьтате разл и ч н ых патологических п роцессов на стопе, а также при знач ител ьной площади ране­ вых дефектов (более 30-40 см 2 ) обыч но требуется ми крохирургическая аутотрансплантация одного из комплексов ткане й из отдален н ых донорских областей . При этом следует отдавать п редпочте­ ние кожно-фасциал ьному лучевому лоскуту п ред­ плеч ья , в ы годно отл и чающе муся от других осе­ вых лоскутов сравнител ьно небол ьшой толщиной (0,5- 1 см) и Д)1 иной (более 10 см) сосудистой ножки . Необходи мо также отметить, что в конце хх ве­ ка в специал ьной литературе поя вилась целая се­ рия публ и кац и й , посвя ще н н ых возможностя м за­ мещения раневых дефектов в среднем и переднем отделах сто п ы посредством несвободной пласти ки осевы м и кожно-фасциал ьн ы м и лоскутам и голен и , выделен н ы м и н а дистал ьной сосудистой ножке [ 8 , 1 23, 1 70, 220] . П ри этом в качестве осевых п итаю­ щих сосудов испол ьзовал ись магистральные сосу­ дистые пучки голени: передн и й ил и задн и й бол ь­ шеберцовы й , а также малоберцовы й . Однако рет­ роградный отток венозной крови от таких лос­ кутов, ОСуШествляющи йся в нап равлении п роти в венозных клапанов, обусловил высокую частоту (30-40% ) развития таких серьезных осложнен и й , как краевые и пол н ые некрозы пересаже н н ы х тка­ невых ком плексов [27, 35, 1 9 1 ] . Кроме того, высо­ кая травматичность обсуждае м ых операций, п ред­ полагающих мобил и заци ю на значител ьном п ротя ­ жении ( 1 0- 1 5 см) одного из магистрал ьн ы х сосу­ дистых пучков голен и , существен но ограничила их кл ин ическое использова н и е . Н аш собствен н ы й опыт таких вмешательств свидетельствует, что луч­ шие результаты м огут быть дости гнуты при несво­ бодной п ересадке в средний отдел стопы осевых кожно-фасциал ьн ы х лоскутов голен и , выделенных

на малоберцовом сосудистом пуч ке . Однако такие техничес ки сложные и травматичные операци и мо­ гут быть показаны , на наш взгляд, л и ш ь в тех ред­ ких случаях , когда другие реконструктивные вме­ шательства, включая м и крохирургическую ауто­ трансплантацию ком плекса тканей из отдален ной донорской области , невозмож н ы по той ил и иной причине. Замещение дефектов мягких тканей в переднем отделе стопы Пласти ка осев ы м и лоскута м и переднего от­ дела сто п ы , объед и н я ю ще го области плюсневых костей и пал ьцев, я вляется самой сложной рекон­ структи вной задач е й н а рассм атри ваемом сег­ м е н те . В о з м о ж н ости н ес вобод н о й п е р есад к и сюда ком плексов тканей на постоя н ной сосуди­ стой ножке существе н н о огран ичен ы . П оэтому м и крохи рургическая аутотран с пл а нтац и я ко м ­ плексов тканей в п ередн и й отдел сто п ы вы п ол ­ няется особен н о часто. П р и этом с цел ью п ре ­ дотвраще н и я нежел ател ьного избыт ка м я гких тканей в реци п ие нтной области обы ч но отдают п редпочте н и е тон к и м кожно-жировым или кож­ но-фасциал ьн ы м лоскута м , напри мер лучевому лоскуту п редплечья . Кроме того, в рассматр иваемую область могут быть пересаже н ы также некоторые осевые лоску­ ты с голени и стоп ы . Среди лоскутов голени к та­ ковы м можно отнести кожно-фасциал ьные ком­ плекс ы , форм ируемые на передних большеберцо­ вых ил и на малоберцовых сосудах. И спользование каждого из этих сосудистых пуч ков в качестве дистал ьной сосудистой ножки островкового лос­ кута позволяет перемещать его на стопу до уровня головок пл юсневых костей [ 8 , 35, 1 70 , 220] . Одна­ ко техническая сложность, знач ител ьная травма­ тичность и высок и й риск осложнен и й , связанных с недостаточностью венозного оттока от лоскута на дистал ьной сосудистой ножке, существе н н о ограни ч и вают применение таких операци й в кл и ­ н и ке. В случае п р и н ятия решения о б испол ьзова­ н и и одного из указанных лоскутов, по мнению авторов, следует все же отдавать п редпочтение ком плексу тканей на малоберцовом сосудистом пуч ке, т. к. риск осложнений при этом варианте будет н иже. Среди осевых лоскутов стопы, пригодн ы х Д)1я решения реконструктивных задач в п ереднем ее отделе , п режде всего следует выдел ить кожно­ фасциал ьн ы й тыльн ы й лоскут этого сегмента на дистал ьной сосудистой ножке [ 1 28 ] . В качестве такой ножки могут быть испол ьзова н ы глубокие

1 05 3

1 0 54

У асть 5 . Тулови ще и нижн яя к онечност ь подошве н н ые ветви тыл ьной артерии и вен ы сто­ п ы , п роходя щие на подо ш ве н ную поверхность сегмента через первый межnлюсневый п ромежу­ ток и анастомозирующие с медиал ь н ы м подо­ ш ве н н ы м сосудистым пучком. Разворот осевого кожно-фасциального тыл ьного лоскута стоп ы во­ круг указа н н ых сосудов позволяет перемещать е го в передн и й отдел рассматри ваемого сегмента вплоть до основан и я пальцев и закрывать раневые дефекты площадью до 70 см 2 , расположен н ые на тыле стопы или на торце ее кул ьти. П одробное оп исание тех н и ки такой операци и п редставлено нам и далее в н астоя щем разделе. Следует также отметить, что на описанной дистал ьной сосудис­ той ножке вместе с кожно-фасциал ь н ы м тыльным лоскутом стопы ил и без него в передн и й отдел стопы может быть пересажен также м ы ш еч н ы й лоскут, вкл ючающий короткие разгибател и паль­ цев стопы [ 1 40] . Кроме того, для замещен и я небольших ( пло­ щадью до J О с м2 ) раневых дефектов, локализую­ щихся на подошвен ной поверхности ил и на торце культи сто п ы , могут б ыть усп е ш но испол ьзованы осевые лоскуты, вкл ючающие м я гкие ткани подо­ ш ве н но й поверхности пальцев этого сегмента. Сам палец ил и нескол ько соседн их пальцев под­ лежат при этом ам путаци и , но их подошвен ная часть может быть вьщелена с сохранением одного ил и обоих собствен н ых подошве н н ы х пал ьце вых сосудистых пуч ков. Сохраняя эти осевые п итаю­ щие сосуды, небол ьшой кожно-жировой пал ьце­ вой лоскут можно пересажи вать в указанные об­ ласти переднего отдела стопы. В 1 987 году М. S . G ranick с соавт. сообщил и об успе ш ном кл и н и ческом испол ьзова н и и для решения аналоги ч н ых реконструктивных задач в переднем отделе стоп ы островкового кожно-жи­ рового лос кута, фор м и руемого в первом меж­ пал ьцевом п ромежутке [ 1 1 3 ] . Такой лоскут и меет ретроградное кровоснабже н и е за счет подошвен­ н ы х сосудов, расположен на н еопорной поверх­ ности сто п ы , а е го выдел е н и е н е нарушает струк­ турную целостность донорского сегмента. С уче­ том н ебол ьшого диаметра п итающих лоскут со­ судов (около 1 м м ) авторы советовал и оставлять вокруг н и х небол ьшую жи ровую муфту. О н и ис­ пол ьзовал и п редложе н н ы й лоскут п ре и мущест­ вен но для замеще н и я небол ь ш и х мя гкотка н н ы х дефе ктов в области головок п ервой и второй плюсневых костей . Нескол ько позже была пока­ зана возможность усп е ш ного п ри ме н е н и я такого островкового лоскута даже у бол ь н ы х сахарн ы м ди абетом [ 1 79 ] .

Формирование и несвободная пересадка в область головок плюсневых костей осевого кожно-фасциалъного тыльного лоскута стопы на дистальной сосудистой ножке Тыльный лоскут стоп ы на дистал ьной сосу­ дистой ножке был описан я понским и хирургами К. lshikawa с соавт. и успешно апробирован в кли­ н и ке в 1 987 году [ 1 28 ] . С целью уточнения деталей топографи и п итающих его сосудов нами было про­ веде но специальное анатомическое исследование. Б ыло установлено, что глубокая подош ве н ная ветвь тыльной артерии стопы и меет диаметр от 1 , 3 до 2,3 мм и с закономерным постоянством распо­ лагается в п ределах проксимальной половины пер­ вого межплюсневого промежутка на расстоян и и от 2 до 5 см дистал ьнее щел и первого плюснефалан­ гового сустава (рис. 5.2- 1 8 , А). Указан ная артерия и сопутствующие парные однои менн ые вены всегда анастомозируют с меди­ ал ьным подошвенным сосудистым пучком . Благо­ даря этому осевой кожно-фасциальный лоскут сто-

А

Б Рис. 5.2 - 1 8. Анато мические основы формирования и схема несвободной пересадки островкового кожно­ фасциального тыльного лоскуга стопы на дистальной сосудистой ножке: А

глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии стопы, обеспечивающая приток артериальной крови к рассматрива­ емому лоскуту (левая стопа после инъекции артерий черным латексом, препарат А . Ю . КО'lиша): I тыльная артерия стопы; 2 глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии стопы ; 3 первая тыльная плюсневая артерия; Б схема перемещения лоскуга в передний отдел стопы на постоянной дистальной сосудистой ножке -

-

-

-

-

Глава 5 . 2 . Р екон стру к ц и я нижне й конечно сти пы может быть пересажен не только на постоян ­ ной п рокси мал ьной , но также и н а дистальной со­ судистой ножке, как показано на п редставленной схеме (рис. 5 . 2- 1 8, Б). Следует также отметить, что наш небол ьшой кли нический о п ыт (5 успешных операций) полностью подтвердил возможность пе­ ресадки с тыла стоп ы в область головок плюсне­ BbIX костей осевых кожно-фасциал ьных лоскутов размерами от 8х4 см до 1 1 x 7 см [ 27] . Планирова н и е гран и ц лос кута начи нают с обозначения на тыле стоп ы п рое кцион ной л и н и и осевого тыльного сосудистого пучка, которая про­ ходит от точ ки, находящейся на середи не расстоя ­ ния между вер ш и нам и обеих лодыжек, до точки в первом межплюсневом п ромежутке, располагаю­ щейся на 5 см дистальнее щел и первого пл юсне­ фалангового сустава. Последняя точка я вляется предполагае м ы м местом расположе н и я глубоких подошве н н ых сосудов, вокруг которых будет роти­ рован лоскут. П оэтому через нее должна п роходить дистал ьная граница кожно-фасциал ьного островка, а п рокси мальная может достигать щели голено­ стопного сустава. При этом ширина лоскута может варьировать от 4 до 7 см, а тыльный сосудистый пучок стопы должен п роходить через е го центр. Формирование лоскута нач и нают с п рокси­ мального е го края , рассекая вдол ь намеч е н н ы х гран и ц кожу, подкожно-жировую клетчатку и соб­ ствен ную фасцию. Далее в ране находят, выделя­ ют, перевязы вают и пересе кают тыльную артерию стопы и сопутствующие однои менные вен ы . Соб­ ствен ную фасцию подши вают к коже нескол ьки­ ми ш вам и , которы е испол ьзуются далее в качест­ ве держалок. На следующем этапе операци и посте п е н н о выдел я ют осе вые п итающие сосуды лоскута в дистал ьном направлен и и , п еревязы вая и пересе­ кая все боковые ветви . Одну из наиболее круп н ы х веточе к т ыл ьной арте р и и сто п ы , л ате рал ьную предпл юсневую артерию, находят обы ч но н а рас­ стоя н и и от 2 до 4,5 см дистал ьнее уровня щели голеностоп ного сустава. При необходи мости на этой артерии и сопутствующих венах может быть дополн ительно выделен осевой лоскут, вкл ючаю­ щий м ы шечные брюшки короткого разгибателя большого пальца стопы и короткого разгибателя пальцев по методике, изложен ной нам и ранее в разделе, посвященном замеще н и ю дефектов тка­ ней в области голеностопного сустава. Такой осе­ вой м ы шеч н ы й лоскут также может быть п ереса­ жен на рассматри ваемой дистал ьной сосудистой ножке в п еред н и й отдел стоп ы л ибо вместе с кожно-фасциал ь н ы м островком, л ибо самостоя-

тел ьно в виде отдельного тканевого комплекса. В случаях же пересадки тол ько кожно-фасциал ь­ ного лоскута латерал ьные п редпл юсневые сосуды п еревязы вают и пересекают, как и п рочие боко­ вые веточки тыл ьного сосудистого пуч ка стоп ы . Формирован ие кожно-фасциального лоскута и мобил изаци ю его осевого сосудистого пуч ка в дистал ьном направл е н и и п родолжают особе н н о осторожно после достижения уровня щели перво­ го плюснефалан гового сустава. При этом старают­ ся обнаружить в п ервом межпл юсне вом проме­ жутке глубокие подошве н н ы е ветви тыльной ар­ терии и вен ы сто п ы , располагающиеся в зоне на 2-5 см кпереди от указан ного ориентира. П осле нахожден и я искомого сосудистого пучка его осто­ рожно выдел я ют в глубь п ромежутка на протяже­ н и и 2-2,5 см. Далее п еревязы вают и пересе кают ос новной осевой сосудист ы й пучок лоскута на 3-5 м м дистальнее отхожден и я глубоких подо­ ш ве н н ых ветвей . П осле этого заканчивают фор­ м ирование кожно-фасциал ьного тыльного лоскута стопы на дистал ьной сосудистой ножке посред­ ством разрезов кожи и подлежащих м я гких тка­ ней вдоль боковых и дистал ьной его грани ц. На следующем этапе операции после тщатель­ ного гемостаза в донорской ране лоскут ротируют вокруг его п итающей сосудистой ножки - глубоких подошвенных ветвей тыльного сосудистого пучка стоп ы . Такой разворот может быть осуществлен даже на 1 800, что не при водит к чрезмерному пере­ круту п итающих лоскут сосудов, если они п редвари­ тел ьно были мобилизованы на достаточном расстоя­ н и и (не менее 2 см). Далее лоскут п роводят в зону реконструкц и и через допол н ител ьн ы й кожны й раз­ рез и подшивают к краям ран ы в реципиентной об­ ласти. Донорский дефект частично уши вают, а в централ ьной части замещают тонким (0, 3-0,4 мм) расщепл е н н ы м кожным аутотрансплантатом. Дре­ н и руют подлоскутное п ространство трубчат ы м и дренажами и накладывают заднюю гипсовую лонге­ ту на оперированную стопу и голень.

С В О БОД Н АЯ П Е Р Е САД КА КО М ПЛ Е КСОВ ТКА Н Е Й Н А Н И ЖН Ю Ю КО Н Е Ч Н ОСТЬ О п ерац и и м и крохирургич еской аутотранс­ плантации лоскутов с осевым типом кровоснаб­ же н и я на н ижнюю конеч ность начали выполнять­ ся уже с первых лет клин ического использования

1 055

1 056

Ч а с т ь 5 . Тулови ще и нижн яя конечно с ть нового метода пластической хирургии, т. к. позво­ лил и успешно решать ранее неразрешимые рекон­ структивные задачи [ 3 , 87, 2 ] 6, 223 ] . Основы кон ­ цепции их применения для реконструкции бедра, голени и стопы был и заложе н ы в 1 983 году рабо­ тами О. Serafin с соавт. [ 1 94] . В частности , было показано, что такие операци и могут обеспеч ить восстановление как обш и р н ы х участков м я гких тканей, так и костей переч исленных сегментов. При этом авторы рекомендовал и испол ьзование преи мущественно тонких лоскутов, в которые мож­ но было включать ветви круп н ых кожных нервов с целью последующей их чувствител ьной реи н нерва­ ции (тыльный лоскут стопы и лоскут на основе напря гателя ш и рокой фасции). Защитная кожная чувствител ьность в пересажен н ых тканевых ком ­ плексах восстанавливалась через 6--9 месяцев по­ сле выпол ненных операци й . При обш ирных де­ фектах авторы в первую очередь закрывали дефек­ ты мягких тканей, а затем пересаживали крово­ снабжаемые фрагменты костей . Были разработан ы следующие рекомендации для свободной пересад­ ки осевых лоскутов на н ижнюю конечность. 1 . М икрососудистые анастомозы следует на­ клады вать вне зон ы поврежден и я . 2 . П редпочтител ьно испол ьзовать м и крососу­ дистые анастомозы по типу «конец В бок» как ар­ териал ьн ые , так и венозные. 3 . Вначале необходимо реконструировать мяг­ коткан н ы й покров, а зате м восстанавли вать кост­ н ы й скелет н ижней конечности [ 1 94 ] . Ч ерез несколько лет R. Khouri и W. Shaw ( 1 989) проанализировали резул ьтаты уже 304 м и крохирур­ гических аутотрансnлантаций ком плексов тканей на нижнюю конеч ность [ 1 37] . Они установил и, что наиболее часто показан ия к таким операциям был и у пациентов с обш ирными мя гкоткан н ы м и дефек­ тами после автодорожн ых травм. При этом бол ь­ ш и нство (73%) таких дефектов локал изовалось в нижней трети голени и на стопе. Авторы испол ьзо­ вал и для пересадок на нижнюю конечность ш и ро­ чай шую м ы ш цу с п и н ы , п рямую м ы ш цу жи вота и осевой кожно-жировой лопаточ н ы й лоскут. О н и также установил и , что неудачи после рассматри вае­ м ы х операций ( 8 % ) наблюдаются значител ьно чаще, чем при м икрохирургической реконструкции верхней конеч ности (3%). Частота тромбозов в зоне выпол ненных м и крососудистых анастомозов удваи ­ валась п р и сопутствующей травме магистральных сосудов, утраивалась при наличии больших кост­ ных дефектов и возрастала в пять раз, если для удл инения сосудистой ножки лоскутов требовались венозн ые аутотрансnлантаты.

Воз н и кновение сосудистых осложнений при свободной пересадке комплексов тканей на ниж­ н ю ю конечность связано п режде всего с харак­ тер н ы м и изменен иями сосудистой стенки и пери­ васкулярных тканей вбл изи от ран ы или патоло­ гического очага, что часто соответствует процессу асе птического восп але н и я в зоне поврежде н ия [62] . Поэтому большинство хирургов избегают на­ ложения м и крососудистых анастомозов в указан­ ной зоне, приме няя осевые лоскуты с дли н н ыми сосудистыми ножками ил и аутовенозные вставки. При этом считается вполне приемлем ы м микро­ анастомозирова н и е сосудов лоскута дистал ьнее места повреждения, есл и рецип иентные сосуды не изменены патологически м и процессами и по ним имеется достаточ н ы й кровоток [ 1 68 , 202] . В 90-е годы хх века активно изучал ись опти­ мальные сроки закрытия раневых дефектов на ниж­ н и х конеч ностях посредством свободной пересад­ ки комплексов тканей. В частности, Т. J. Francel с соавт. ( 1 992) показал и , что в первые 1 5 суток после травмы (открытые переломы типа l l I В по классифи ­ кации R. О. Gustilo J . Т. Al1derson) частота ослож­ нен и й , приводящих к гибели пересажен ного лоску­ та, составляет 3,6%. В отдаленные же сроки успеш­ ное сохранение н ижней конечности было достигну­ то эти м и авторам и в 93% набл юден и й . Вместе с тем, 66% пациентов из второй группы отмечали значи­ тельные огран ичения движе н и й в голеностопном суставе, а у 44% больных отмечалась выражен ная отечность конечности , что вызывало необходимость ношен ия компрессион ного белья и приводило к сниже н и ю их двигател ьной акти вности [ 1 00] . В ряде работ целенаправленно изучался воп­ рос об эффекти вности ми крохирургических рекон­ струкций н ижней конеч ности у пожилых пациен­ тов [ 1 02 , 1 1 L ] . П ервой гру п пой исследователей было отмечено 1 0% неудач пересадок и 30% ин­ фекционных осложнен и й . J . А. Goldberg с соавт. ( 1 99 1 ) отметил и , что, несмотря на достижения в меди цине, уровен ь операцион ной смертности сре­ ди пациентов старше 70 лет при м икрохирургичес­ ких аутотрансnлантациях комплексов тканей дос­ тигает 8-- 1 0% [ 1 1 1 ] . Заболевания сердца, сахарн ый диабет или слабоумие пациента могут увеличить опасность смертел ьного исхода от 1 7 до 45% . Сле­ дует отметить, что в последние годы рассматривае­ мые реконструктивные м и крохирургические опе­ рации испол ьзуются в кл и н и ке при н аличии пока­ зан и й у пациентов практически в любом возрасте [4, 1 4, 68, 1 37 ] . Однако у пожилых перед такими сложными, продолжител ьными и травматичными вмешательствам и необходимо особен но тшательно --

Глава 5. 2 . Р еконст рук ц и я нижне й конечности обследовать состоя ние орган изма, выя вить нали­ чие сопугствующей патологи и и углубленно иссле­ довать периферические сосуды реконструируемой н ижней конечности [4 1 , 44, 68] . Отдел ьно изучал ись воп росы усто й ч и вости кожного покрова на опорных поверхностях культей нижних конечностей после свободной пересадки в эти области сложн ы х осевых лоскутов. J . А. Gold­ berg с соавт. ( 1 993) обнаружил и , что частота изъ­ язвлений лоскутов, помеще н н ых на опорную по­ верхность кул ьтей стоп, составила 32% п роти в 1 1 % таких же осложнен и й на неопорных поверхностях таких кул ьтей [ 1 1 2] . G. G. Gallico с соавт. ( 1 987) проследили отдаленные результаты свободной пе­ ресадки осевых лоскутов на опорные поверхности кул ьтей нижних конечностей после п ротезирова­ ния [ 1 04 ] . При средних сроках наблюдения 5,5 лет на поверхности ч еты рех из п яти лоскутов ил и вбл изи от них появлялись изъязвления, заставляв­ шие менять п ротезы в среднем 1 , 3 раза. При этом восстановление кожной чувствительности не повы­ шало устойч и вости пересаженных тканей к функ­ ционал ьной нагрузке в п ротезах. Авторы связывали наблюдавш иеся изъязвления с постепенным уплот­ нением лоскутов и п ризы вал и к тщател ьному уходу за реконструированной кул ьтей . Позже появились работ ы , связывающие перспективы сохра н е н и я опороспособной кул ьти н ижней конечности с раз­ лич ными вариантами свободных пересадок на то­ рец кул ьти осевых лоскутов, включающих сохра­ ни вшуюся кожу подошвы С ам пугированной стопы [58, 78, 1 1 9, 1 34, 1 96] . Одн и м из важных направлений в реконструк­ ции н ижней конеч ности посредством м и крохи ­ рургической аутотрансплантации осевых тканевых комплексов стала свободная пересадка кровоснаб­ жаемых костных аутотрансплантатов [ 3 , 1 2, 2 1 3] . Специал ьно п роведе н н ы е экспериме нтал ь н ы е и кл и н ические исследован ия показал и , что фраг­ менты собствен н ых костей пациента, пересажен ­ ные в реци п ие нтную область с наложением м и к­ рососудистых анастомозов, сохраняют жизнеспо­ собность и срастаются с костя м и в зоне рекон­ струкци и в сроки, бл изкие к таковым при консо­ лидации обыч н ы х бифокальных переломов [4, 1 3 , 209, 2 1 3] . Кроме того, они знач ительно гипертро­ фируются со временем и не подвергаются в дал ь­ ней шем дл ител ьн ы м и слож н ы м п роцессам п ере­ стройки, как некровоснабжаемые костные ауто­ трансплантаты [4, 1 32 , 1 85, 206] . А. Wei land с соавт. ( 1 983) п роанал изировали 41 набл юдение свободной пересадки кровоснаб­ жаемых костных аутотрансплантатов и п р и шл и к

1 05 7

вы воду, что такие оп ераци и п о каза н ы п режде всего при дефектах костей более 6 см [ 2 1 3 ] . Для зам е ще н и я костн ы х дефе ктов п ротя же н н остью менее 10 см они рекомендовал и испол ьзовать вас­ куля ризиро ван н ы й аутотра нс плантат из греб ня подвздош ной кости, а при более обш ирных разру­ шениях костей - кровос набжаем ы й фрагмент ди­ афиза малоберцовой кости. При этом полную на­ грузку на реконструированную н ижнюю конеч­ ность допускали после 1 5 меся це в, когда костный аутотрансплантат значител ьно ги пертрофировался под воздействием дозированной фун кциональной нагрузки. Для ускорения этого п роцесса и по­ в ы ш е н и я П РОLJ НОСТИ реконструи рованной кости N . Р. J Ol1es с соавт. ( 1 987) п редложил и испол ьзо­ вать трансплантат из малоберцовой кости, сфор­ м и рован н ы й в виде «двуствол ки» [ 1 3 1 ] . В последние годы во взглядах на использова­ ние операций м и крохирургической аутотрансплан­ тации комплексов тканей на нижнюю конечность п роизощл и определен н ые изменения. Во-первых, эти сложные вмешател ьства стали примен яться не­ сколько реже, уступив в ряде случаев место более п ростым вариантам несвободной пластики лоску­ тами с осевым типом кровоснабжения [ 29, 5 ] , 54] . Этому способствовало п режде всего оп исан ие в специал ьной л итературе и ш и рокое внедрение в кл и н и ческую п рактику множества новых донор­ ских источ н и ков, п р и годн ы х дл я несвободной пластики осевыми лоскутами на н ижней конеч­ ности. Анализ собственного кл ин ического матери­ ала показал , что, если в период с 1 990 по 2000 год свободная пересадка комплексов тканей на н иж­ нюю конеч ность применялась в Р Н И И ТО имени Р. Р. Вредена знач ител ьно чаще , чем несвободная пластика (соответстве н но 72 и 22 операци и ) , в 200 I 2006 годах более простые операци и нес ВО­ бодной пересадки осевых лоскутов почти вдвое п ревысили число микрохирургических реконструк­ ций (соответственно 1 27 и 64 вмешательства). Рассматриваемая тенденция обусловлена мень­ шей технической сложностью и бол ьшей надеж­ ностью операций несвободной пластики по отно­ шению к свободной пересадке осевых лоскутов. Так, по нашим дан н ы м , частота полных и частич­ H bLX некрозов тканевых комплексов, пересажен н ьLX на н и ж н ю ю конечность в свободном вари анте (соответствен но 1 0, 3 % и 3 , 7 % ) , была знач итель­ но выше, чем аналогич н ые показател и после не­ свободной пластики (соответстве н но 3,4 и 5,4%). П о дан н ы м л итературы , частота пол н ых некрозов островковых лоскутов, пересаже н н ых на бедро, го­ лень и стопу посредством несвободной пластики, -

Ч аст ь 5 . Тулов и ще и ниж н яя к онеч ность

1 05 8 варьирует от 2,5 до 7,8%, что знач ительно н иже, чем аналогич н ы й показатель (соответствен н о от 5,6 до 1 3,5%) после м икрохирургической аутотранс­ плантации компле ксов тканей [ 1 5, 23, 97, 1 1 7 , 1 64, 1 93 ] . Поэтому при выборе типа операции во всех возможных случаях, на наш взгляд, следует отда­ вать п редпочтен ие более п ростой методике с мень­ ш и м риском неудач . Во-вторых, показания к м и крохирургической аутотрансплантации ком плексов тканей на н иж­ н ю ю конеч ность стали в последние годы нескол ь­ ко строже. Среди н их, на наш взгляд, можно выде­ л ить два основных: обш ирные и глубокие дефекты тканей, а также н еобходимость пересадки транс­ плантатов с особым тканевым составом и свойства­ м и , которые не могут быть сформ и рованы вбл изи зон ы реконструкци и и пересажен ы туда на посто­ я нной сосудистой ножке . Обш ирн ы м и дефектами тканей применител ьно к рассматривае м ы м опера­ ция м , по нашему м не н и ю , можно условно сч итать таковые с площадью: более 200 см 2 ДЛЯ бедра, от 1 00 до 1 50 см 2 - для разл и ч н ы х отделов голени и более 30 см 2 - для сто п ы . Еще одной современ ной тенденцией в испол ь­ зовании свободных пересадок комплексов тканей на нижнюю конечность является п ри менение огра­ ничен ного количества видов осевых лоскутов, от­ личающихся п режде всего дл и н ной (более 1 0 см) и крупной (с диаметром артерий и вен от 2,5 до 4 мм) п итающей сосудистой ножкой. Л роведенный нами анализ показал , что в 1 990-2000 годах в кл и­ н и ке Р Н И И ТО имени Р. Р. Вреде на в ходе м и кро­ х и рургичес ко й аутотранс планта ц и и ком пл е ксов тканей на нижнюю конечность при менялись шесть различных осевых лоскутов, а в последние годы тол ько три их вида. Эти тканевые ком плексы фор­ м и руются соответстве н но в бассе й нах лучево й , грудо-сп и н ной ил и латеральной огибающей бед­ рен ную кость артерий [ 5 1 , 54] . Дл и н ная и крупная сосудистая ножка перечислен ных трансплантатов позволяет уверенно накладывать м и крососудистые анастомозы с реци п иентн ы м и артериями и венами на знач ител ьном удалении от зоны реконструкци и , где зачастую и меются серьезные патологические изменения сосудов и нарушение трофики тканей . Благодаря этому, а также накоплению оп ыта вы­ полнения м и крохирургических операци й в послед­ ние годы по сравне н и ю с ран н и м периодом рабо­ ты удалось снизить частоту полной гибели осевых лоскутов, пересаженных в свободном варианте на бедро, голень и стопу, с 1 3 ,4 до 7,8%. Следует также отметить, что все три п ереч ис­ лен н ых вида осевых лоскутов, испол ьзуе мых нам и -

для

м и крохирургической аутотрансплантации на н иж н ю ю кон е ч н ость, п озвол я ют форм и ровать трансплантаты бол ь ш и х размеров и разл и чного тканевого состава, вкл ючая кожно-фасциальные и м ы шечные порци и в зависи мости от конкретных задач пластики у каждого отдел ьного пациента (рис. 5.2- 1 9). Ломимо этого, в тканевые комплек­ с ы , выделяе м ы е на луч е вом сосудистом пучке, могут быть включены кровоснабжаем ые фрагмен­ ты лучевой кости и сухожил и й м ы ш ц п редплечья . Кроме того, лучевой сосудисты й пучок вместе с собствен н о й фас ц и е й п ред пле ч ья успе ш но ис­ пользовался нам и в 1 2 кл и н ических набл юден иях для конструирова н и я осе в ы х лоскутов с опре­ деле н н ы м и заданн ы м и свойствам и посредством предварительной их подготовки (префабрикации), о чем сообщалось ранее в разделе , посвя ще н ном реконструкции сто п ы . С учетом накопленного кл и н ического опыта далее п редставлен ы описан ия операций свободной пересадки в различные отдел ы нижней конечности именно таких, наиболее надежных и перспектив­ ных, осевых тканевых комплексов.

Рис. 5 .2 - ] 9. А

А

Б

в

r

Латеральный кож:но-жировой лоскуг бедра по А. Ю. КОLJИШУ:

некроз кожи тыла стопы после размозжен ии пальцев колесом бетономешалки; Б дефект TbU1a и торца стопы после повторной хирургической обработки раны; В лате­ ральный лоскyr бедра на 1 1 1 перфорантной артерии; r вид стопы через 6 меСiщев после микрохирургической пересадки лоскута. Наблюдение К. П. П шениснова 11 Н . А. Корышкова -

-

-

-

Глава 5. 2 . Р еконструк ц и я нижне й конечности П ри этом мы не рассматри ваем специально технику выделения осевого кожно-фасциал ьного передне-латерал ьного лоскута бедра, которая была подробно оп исана ранее примен ител ьно к рекон­ струкциям на бедре и в области тазобедренного сустава. Зато детал и реконструктивных операций с испол ьзованием кожно-мы шеч ного торакодор­ зал ьного и кожно-фасциал ьного лучевого лоскута предплечья изложен ы далее в настоя щем разделе с необходи мыми подробностя м и . Формирование и свободная пересадка н а гол ень кожно-мышечного лоскута на основе широчайшей мышцы спины Рассматриваемый лоскут, часто называемый в отеч ественной литературе торакодорзал ьным, был исторически первым кожно- мышеч ным трансплан­ татом, пересаженным в свободном варианте с ис­ пользованием микрохирургической техники [ 1 50 ] . До настоящего времени он остается осевым лоску­ том , использующимся наиболее часто ( примерно в 50% всех случаев) для ми крохирургической рекон­ струкции самых различн ых областей человеческого тела [4, L 17, 1 64] . С учетом достаточно большой тол­ щины указанного трансплантата (не менее 3 см ) его применение на нижней конеч ности показано пре­ жде всего при реконструкции голени. Именно такая операция рассматри вается нам и далее. План ирован ие гран и ц обсуждае мого кожно­ мышеч ного лоскута удобно п роводить еще до на­ чала операци и . для этого вначале в положе н и и бол ьного сидя п роводят л и н и ю от заднего края подм ышеч ной впади н ы вдол ь латерал ьного края широчай шей м ы ш цы с п и н ы вниз и медиально до задней части гребня подвздошной кости. Кнутри от этой л и н и и намечают гра н и цы кожной порци и лоскута необход и м ы х размеров и фор м ы . О н и дол ж н ы рас п ол а гаться п ре и м у ществе н н о н ад мышце й и выходить за ее края не более чем на 1-2 см. С цел ью облегч ить последующее ушива­ ние донорской ран ы форму кожной части лоскута по возможности стараются прибл изить к элл и псу, располагая его дли нную ось параллел ьно наме­ ченной л и н и и . Как п р и л юбой операц и и м и крохирургичес­ кой аутотрансплантаци и ком плекса тканей вме­ шател ьство начи нают с хи рургической обработки раны и подготовки реци п ие нтной области . При этом важней ш и м и моментами я вля ются поиск и выделение подходя щих реци п ие нт н ы х сосудов, которые будут использован ы далее для наложения ми крососудисть� анастомозов с осевой артерией лоскута и сопутствующ и м и е й венам и . Н а голени

для этих целей хорошо подходят передни й бол ь­ шеберцовый и малоберцовый сосудистые пучки, а также крупные сосудистые ветви , п итающие ме­ диал ьную и латерал ьную головки и кроножной м ы ш цы . С учетом возможной дл и н ы сосудистой ножки лоскута оди н из п ереч исленных сосудис­ тых пуч ков следует выдел ить на расстоя н и и , не п ревы шающем 8 см от края ран ы . Форм ирова н и е тора кодорзал ьного лос кута обычно п роводят в положен и и бол ьного на п роти­ воположном боку с отведен ной и фиксированной рукой . Первый разрез выполняют от заднего края подм ышечной я м ки вдол ь намеченной л и н и и до верхней точ ки передней границы кожной порции лоскута, а затем вдоль этой гран и цы . П осле этого в ране находят латерал ьный край широчайшей мыш­ цы спины и отводят его пласти нчаты м и крючками кзади и кнутри . Далее иде нтифицируют грудо­ с п и н ной сосудисто-нервн ы й пучок и определя ют место его вхождения в ш и рочай шую м ы ш цу спи­ ны. Обычно указанные сосуды и сопутствующий и м однои менный нерв п рони кают в м ы ш цу на рас­ стоя н и и от 5 до 8 см ниже заднего края подм ышеч­ ной ямки и на 2-3 см кнутри от латерального края широчай шей м ы ш цы с п и н ы . Следующим этапом моб ил изуют п итающие сосуды лоскута - грудо-сп и н ную артерию и две сопутствующие вен ы по направлению к подмы­ шечной я м ке до места ее отхожде н ия от подлопа­ точ ной артери и . При этом последовател ьно пере­ вязы вают и пересе кают все боковые м ы шеч н ые ветви, не входящие в ш и рочай шую м ы ш цу спи­ н ы . Дл ина выделен ной сосудистой ножки лоскута может варьировать от 8 до 1 3 см , а в среднем со­ ставляет около 1 0 см. Следует также отметить, что при необходимости и меть максимал ьно возмож­ ную дл и ну п итающих лоскут сосудов можно без опасе н и й пересечь также крупную артериал ьную ветвь подлопаточной артерии - артерию, огибаю­ щую лопатку, и сопутствующие ей вен ы . П осле этого мобил и зац и ю сосудистой ножки лос кута можно п родолжить еще на 1 ,5-3 см до подкл ю­ ч и ч ной артерии и вен ы , включив в ее состав под­ лопаточные сосуды. П осле выделения п итающих лоскут сосудов отдельно пересекают грудо-сп и н ­ ной нерв на л юбом удобном уровне, т. к. он не ис­ пользуется при свободной пересадке кожно-мы­ шеч ного комплекса с пластической цел ью, а со­ хранить и ннервацию оставшейся части широчай­ шей мышцы спины после формирования такого лоскута технически невозможно. Далее окаймляющими разрезам и вдоль наме­ чен н ых гран и ц заканчи вают формирование кожной

1 05 9

1 060

Ч аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конечность части трансплантата и осуществляют тщательный гемостаз. Затем постепенно отделя ют ш и рочайшую м ы ш цу спины от подлежащих ребер и межребер­ H bLX м ы ш ц по направлен и ю книзу и кнутри. П ри этом последовател ьно перевязы вают и пересекают м ы шечные ветви межреберных артерий, входя щие в ш и рочайшую м ы ш цу спины с внутренней ее по­ верхности . П осле этого выделяемую м ы ш цу отсека­ ют по контуру кожной части лоскута и тщател ьно останавли вают кровотечение. Формирован ие кож­ но-мышечного комплекса завершают, п ересекая су­ хожил ие широчайшей мышцы спины у места его прикрепления к плечевой кости . При этом выде­ ленный островковый лоскут остается связанным с донорским ложем только осевым п итающим сосу­ дисты м пуч ком. П осле оценки адекватности перфу­ зии кровью сформированного лоскута перевязыва­ ют и пересекают его сосудистую ножку - грудо­ спин ную артерию и две сопутствующие вен ы . До­ норскую рану на грудной стен ке заш ивают ил и час­ тично замещают расщепленным кожным аутотран ­ сплантатом . Следующий этап операции начи нают с пере­ носа кожно-мышеч ного лоскута на голень и его размещения в зоне реконструкци и . При этом вна­ чале подш и вают лоскут к краям кожной раны ред­ кими ш вами в нужном положен и и . П осле этого выпол ня ют собствен но м и крохирургический этап операци и , закл ючающи йся в анастомозирован и и артери и и вен сосудистой ножки трансплантата с ранее выделен н ы м и реци п иенты м и сосудам и при обязател ьном испол ьзовании м и крохирургической техн ики. При этом целесообразно вы пол н ить вна­ чале первый венозн ы й , затем артериал ьн ы й и в кон це - второй венозн ы й м и кроанастомоз. П осле п роверки достаточ ности кровоснабже­ ния ре васкуляризированного тканевого ком плекса и адекватности фун кционирован ия наложе н н ы х сосудистых м и кроанастомозов лоскут окон чател ь­ но размещают и подши вают в реци п ие нтной об­ ласти . Операци ю завершают полноце н н ы м дре н и ­ рованием ран ы п ерфорирован н ы м и полихлорви­ н иловы м и трубками. Вьщеление и микрохирургическая аутотрансплантация на стопу осевого лучевого лоскута предплечья Рассматри ваемы й осевой кожно-фасциал ьн ы й лоскут начал применяться для свободной пересад­ ки на конеч ности с начала 80-х годов п рошлого века и акти вно испол ьзуется для этих целей по настоящее время [ 1 , 1 4, 34, 54, 1 72 , 1 99 ] . К е го несомне н н ы м достоинствам следует отнести круп-

н ы й И дли н н ы й осевой сосудистый пучок, посто­ я н ство топографи и п итающих сосудов, хорошие косметические характеристики кожи с мал ы м ко­ л ичеством волос, тон к и й слой п одкожно-жиро­ вой клетчатки , хорошо васкуляризирован ную соб­ ствен ную фасцию, а также редко встречающиеся атеросклеротические изменения лучевой артерии у пожил ых пацие нтов. Среди недостатков могут быть отмечен ы : знач ител ьная травматизация до­ норского п редплечья , связанная с мобилизацией одного из магистральных сосудистых пучков, не­ возможность полностью у ш ить донорскую рану при ее ширине более 4 см и, соответствен но, за­ метн ые рубцы, особе н но нежелательные у жен­ щи н . Однако, по м н е н и ю больши нства хи рургов, применявших этот лоскут для свободной п ересад­ ки , е го п реи мущества существе н но превал ируют над недостаткам и , что и определяет весьма высо­ кую частоту кл и н ического испол ьзования лучево­ го лоскута п редплеч ья . С учетом сравн ител ьно небол ьшой тол щины рассматри ваемого транс плантата (обычно менее 1 см) его чаще пересаживают в н ижнюю треть го­ ле н и , область голеностоп ного сустава и на стопу. П оэтому мы описываем и ме н но такую операцию. План ирован и е осевого кожно-фасциал ьного лоскута п роводят до операц и и , намечая контуры его гран и ц на передне-латерал ьной поверхности п редплечья. П р и этом следует учитывать, что для обеспечения адекватного кровоснабжен и я транс­ плантата его кожно-фасциал ьная порция не дол­ жна выходить за границы территории кожи, п ита­ емой перегородочно-кож н ы м и ветвям и лучевого сосудистого пучка, расположе н н ы м и вдол ь про­ межутка между лучевым сги бателем запястья и плечелучевой м ы ш це й . Указан н ы й межм ы шечный п ромежуток должен п роходить вдол ь дли н ной оси лоскута через его середину. При этом макси маль­ ные размеры кожно-фасциального островка могут достигать 20-30 см в дл ину и 1 0- 1 2 см в шири­ ну. Следует однако отметить, что форм и рование такого бол ьшого лоскута сильно травм ирует до­ норское п редплечье , и по возможности его следу­ ет п роизводить в другой донорской области , на­ при мер на бедре. Кроме того, у некоторых л юдей кожные ветви лучевой артерии могут отсутство­ вать в верхней трети п редплечья [ 3 7] . П оэтому дан н ы й лоскут лучше выделять в п ределах двух дистальных третей донорского сегмента, что так­ же обеспечи вает получение макси мал ьно дл ин ной сосудистой ножки трансплантата. Помимо планирован ия границ лоскута перед операцией целесообразно также выпол н ить тест

Глава 5. 2 . Р еконст ру к ц и я нижне й к онечности Аллена, позволяющий при мерно оце н ить участие лучевой артерии в кровоснабжен и и тканей кисти . ДтIя этого пережимают лучевую и локтевую арте­ рии на уровне запястья на 30-40 секунд для обес­ кровливания более дистал ьньLX отделов руки. Затем освобождают локтевую артерию и оцени вают со­ стоя н ие кровоснабжен ия кисти. Если последняя проходима и и грает ведущую рол ь в питан и и пери­ ферических отделов верхней конечности , то по­ следние быстро заполня ются кровью, и кожа при­ обретает нормальную окраску. В этом случае мож­ но обоснованно надеяться, что пере вязка лучевой артерии не при ведет к нарушению питания кисти, поэтому в ее бассейне можно формировать осевой лучевой лоскут п редплечья и пересажи вать е го в свободном варианте на стопу. Есл и же освобож­ ден ная от сдавления локтевая артерия поврежде на, обл итерирована л ибо вносит л и ш ь огран ичен н ы й вклад в кровоснабжение кисти, то кожа пал ьцев остается бледной ил и ее нормальный цвет восста­ навли вается крайне медлен но. В этом случае мо­ билизация и перевязка оставшегося пережатым лу­ чевого сосудистого пучка может при вести к острой или хронической и шемии кисти, поэтому следует отказаться от п ересадки лучевого лоскута п ред­ плечья и сформировать аутотрансплантат со сход­ ными свойствами в другой донорской области. Операцию нач и нают с тщател ьной хирурги­ ческой обработки ран ы на стопе. Затем находят и мобил изуют на необходимом п ротяже н и и буду­ щие рец и п и е нтные сосуды. На рассматри ваемом сегменте наиболее удобно испол ьзовать для этих целей тыл ьн ы й сосудистый пучок стопы ил и ме­ диальные подош вен н ы е сосуды. Формирование лучевого лоскута п редплечья удобно п роизводить под жгутом , наложе н н ы м на плечо. Вначале выпол н я ют окаймл я ющий разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по лате­ рал ьному (лучевому) краю лоскута и п родлевают его в п роксимал ьном нап равлении по ходу луче­ вой артерии вдоль п ромежутка между луче в ы м сгибателем запястья и плечелучевой м ы ш це й . За­ тем находят в подкожно-жировой клетчатке ана­ том ически п остоя н ную и достаточ н о кру п н у ю (диаметром от 2 , 5 д о 4 м м ) головную вену (У. сер­ halica), которую м обил и зуют п роксимал ьно на протяже н и и 8- 1 0 см. Эта вена гораздо круп нее комитантн ых вен , сопровождающих лучевую арте­ рию, и может быть с успехом испол ьзована в дал ь н е й ш е м для н аложе н и я м и крососудистого анастомоза с веной рец и п ие нтной области. Далее рассекают собстве н ную фасцию пред­ плечья вдоль л и н и и кожного разреза, ее края под-

ши вают к коже лоскута, а завязан ные л игатуры ис­ пол ьзуют в качестве держалок. Осторожно потяги ­ вая за эти держал ки , кожно-фасциальный островок постепенно отделя ют в подфасциал ьном слое от подлежащих тканей до упомянутой выше пере го­ родки между плечеЛУLlевой мышцей и лучевым сги­ бателем запястья. В этой пере городке находят луче­ вой сосудистый пучок, который осторожно вьщеля­ ют вместе с тканя м и лоскута, а затем перевязывают и пересекают на уровне дистал ьного края формиру­ емого тканевого комплекса. Затем производят отде­ ление от подлежащих тканей медиал ьной (локте­ вой) части кожно-фасциал ьного островка. Следует особо отметить, что при этом следует стараться оставлять тон кую прослойку паратенона над сухо­ жилиями м ы ш ц передней группы п редплечья для того, чтобы в конце операции была возможность пересадить на них расщепленный ил и полнослой­ ный кожный аутотрансплантат. Фор м и рован ие лоскута завершают м об ил и за­ цией на необходи мом п ротяжен и и (обычно око­ ло 1 0 с м ) е го сосудистой ножки . П ри этом посте­ пенно находят, коагул и руют ( ил и пере вязы вают) и п ересекают все боковые веточ ки луче вого сосу­ дистого пуч ка. Далее с н и м ают жгут, оце н и вают аде кватность кровоснабжен и я выделен ного лос­ кута и кисти , выпол н я ют тщател ь н ы й гемостаз. Затем наклады вают л и гатуру на п роксимал ьную часть лучевого сосудистого пуч ка и пересе кают сосуд истую ножку лос кута на выбранном уровне, п ре вращая е го в отдел ьн ы й трансплантат. Донор­ ски й дефе кт на п редплеч ье редко удается уш ить в л и н ию. П оэтому для е го замеще н и я обы ч н о испол ьзуют пол нослой н ы й ил и толсты й расще п ­ л е н н ы й кож н ы й аутотрансплантат. Завершающий этап операции начи нают пере­ носом кожно-фасциал ьного лоскута на стопу и е го размещением в рец и п иентной области. Далее ред­ кими швами подши вают края лоскута к кожной ране, фиксируя его в нужном положении. После этого выпол н я ют основной м и крохирургически й этап операции. При этом вначале с ш и вают с ис­ пользованием м и крохирургической техники голов­ ную вену лоскута с одной из реци пиентньLX вен . За­ тем накладывают артериал ьн ы й м и кроанастомоз, соединяющий осевую лучевую артерию лоскута с выбран ной реципиентной артерией стопы. П ри на­ личии второй подходящей по диаметру и располо­ жению рецип иентной вены анастомозируют ее с од­ ной (более крупной) из комитаНТН ЫХ ЛУL[евых вен. Далее оце н и вают кровоток в лоскуте после е го ре васкул я р изац и и посредством выпол не н и я м и крососудистьLX анастомозов. П ри уверенности в

1 06 1

1 06 2

Ч аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конеч ност ь адекватности кровоснабжения п ересажен ного тка­ невого ком плекса его окончательно размещают и фиксируют в области реконструкци и . Затем обя­ зател ьно проводят пол н о це н ное дре н и рован ие ран ы на стоп е и подлоскутного п ространства с целью п редотвращен и я возможного сдавления ге­ матомой п итающих лоскут сосудов и п рофилакти­ ки гной н ы х осложне н и й . И м мобил изаци ю голени и стопы на оперированной нижней конеч ности осуществляют задней ги псовой лонгетной повяз­ кой при сгиба н и и стопы в голеностоп ном суставе до угла 900. Реконструированной конечности п ри ­ дают возвышен ное положен ие. Строги й постел ь­ н ы й режим соблюдается на п ротяже н и и п ервой послеоперацион ной недели .

в небол ьшой серии кл инических набл юде н и й выде­ л ил и зоны различных тканей в области м икрохирур­ гической реконструкции в зависимости от влияния на н и х сил, обеспечивающих билокальный остео­ си нтез в ап парате Илизарова (рис. 5. 2-20).

М Е ТОД И Л И ЗАРОВА И Л О С КУТ Ы С ОСЕ В Ы М КРО В О С Н А БЖ Е Н И Е М

Эти авторы раздел ил и свои набл юде н и я на гру п п ы также в зависимости от положен и я сосу­ дистой н ожки лос кута и рас п оложе н и я зон ы м и крососудистых ан астомозов по отноше н и ю к л и н и и остеотом и и (рис. 5 . 2-2 1 ) [ 1 80] .

П ервые публ и кации по совместному п р и ме­ нению технологи и чрескостного остеоси нтеза по Г. А. Илизарову и реконструкти вных м и крохирур­ гических операций поя вил ись в нашей стране в 80-е годы хх века и в ы шл и из кл и н и к и Цен ­ трал ьного науч но-исследовател ьского и нститута травматологи и и ортоп едии [ 1 2 , 1 3 ] . В начале 90-х годов поя вилась целая серия сообще н и й на эту тему, при этом в каждой из работ рассматри ва­ лось не более 4-6 кл и н ических набл юден и й [ 1 33 , 20 ] , 208, 2 ] 0] . В частности , J . В. J L1piter с соавт. ( 1 99 ] ) уста­ новил и , что: ткани лоскутов, пересаженных в свободном варианте с испол ьзованием м и крохирургической техн ики, хорошо переносят проведенные через н и х спицы, фиксирован н ые в аппарате Илизарова; растяже н и е и реге нерация п ересаже н н ы х ком плексов тканей и окружающих анатомичес­ ких структур реци п и е нтной области п роисходят одн и м и те мпами и в равной сте п е н и ; посте п е н н ая дистракция не нарушает кро­ воснабжения реци п и е нтного ложа, что важно для последующих реконструкти вн ых микрохирургичес­ ких операц и й [ 1 3 3] . G . ВL1псkе с соавт. ( 1 995) были убежде н ы , что осевые лоскуты, сформирован н ые на основе ш иро­ чайшей м ы ш цы с п и н ы , п рямой м ы шцы живота и тонкой м ы ш цы бедра, благодаря продол ьной ориен­ тации их м ы шечных волокон облегчают процессы компрессии и дистракции в аппарате Ил изарова [98] . В работе 2000 года S. Park и Т. J . Lee [ 1 80] также

�i

Мягки е ткани

KOCTb �

Остеотомия

Л оскут

->

/

Г�Л� I U

КОСть ->

Активны й мобильный сегмент

Пассивн ы й мобильный сегмент

СОПРОТИВЛЯЮЩИЙСЯ

Воспринимающий сегмент

сегмент

Рис. 5.2-20. Участки тканей (заштрихован ы ) в зоне микро­ хирургической аутотрансплантации осевого лоскута при билокальном остеосинтезе по Г. А. Илизарову [ 1 80]

Остеотомия

� Ножка

г-'lJ.L-h

Лоскут

Проксимальный тип I

Проксималь ный тип 11

•

•

•

Проксимальный тип 1 1 1

Латеральный тип

Дистальн ый тип

Рис. 5.2-2 1 . Конфигурация лоскута и расположение его сосу­ дистой ножки относительно зоны остеотомии и перемещае­ мого фрагмента кости по методу Г. А. Илизарова [ 1 80]

в том же году О. Р. Delaere с соавт. показал и возможность дистракцион ного остеогенеза после м и крох и рургической п е ресадки расще плен ной м ы ш цы на голень с помощью рамоч ного а п парата внешней фиксаци и [ 89 ] . Н ескол ько позже К. П . П ше н иснов с соавт. (200 1 ) оп исали свободную пересадку осевых слож­ н ы х кож н ы х лос кутов с наложе н и е м ком п рес­ сионно-дистракцион ного аппарата ( �A) в рам-

Глава 5. 2 . Р еконструк ц и я нижне й конечности

1 06 3

ках четырех основных вариантов показан и й к та­ ким операциям [43] . 1 . КДА как средство репозиции и лечебной и м мобил изации (стабил изаци и ) зон ы поражения с последующей реконструкцией осевы м и сложны­ м и лоскутам и (рис. 5 .2-22-5. 2-24) ;

А

Б

в

r

Рис. 5.2-22. Схема вариантов группы 1 использования ап­ парата Илизарова ДЛЯ репозиции и стабильной фиксации костных отломков в сочетан и и с м икрохирургической аутотрансплантацией осевых лоскутов:

А

при нал ичии мягкотканного дефекта вне зоны перелома; Б - при пластике кровоснабжаемым костным аутотрансnлантатом -

Рис. 5.2-24. Аппарат Илизарова ДЛЯ репозиции и фик­ саци и костных отломков в сочетании с м и крохирургической пересадкой лоскута:

А

- открытый огнестрельный перелом верхней трети голени с дефектом большеберцовой кости 8 см и повреждением пе­ редних большеберцовых сосудов; Б - дефект замещен слож­ ным комплексом тканей из сдвоенной малоберцовой кости и порции камбаловидной мышцы с кожным островком на основе малоберцовых сосудов; В, r - вид конечности через 2 года, опороспособность полностью восстаномена. Наблюдение К. п. П шениснова и М. Н. Я кимова А

Б

2. Как способ дистракции отломков и мя гких тканей при последствиях поврежден и й с целью выявления ист и н ного дефекта кости с последую­ щим е го замещением кровоснабжаем ы м костным аутотрансплантатом (рис. 5 . 2-25).

в

r

Рис. 5.2-23. Аппарат Илизарова для репозиции и фик­ сации костных отломков в сочетании с м икрохирургической пересадкой лоскута:

А - глубокий дефект покровов среднего отдела подошвы и области медиальной лодыжки вследствие ишемического не­ кроза после перелома костей голени с недиагностированным повреждением задней большеберцовой артерии; Б, В - де­ фект замещен лоскутом прямой мышцы живота с анастомо­ зами «конец В конец» с задними большеберцовыми сосуда­ ми через венозные вставки; r - вид конечности после вос­ станомення ее опороспособности. Наблюдение К. п . П шениснова и Н. А. Корышкова

Рис. 5.2-25. Схема варианта группы 11 использования ап­ парата Илизарова ДJlЯ дистрак:ции кожного «чехла» при дефекте кости с последующей пластикой кровоснабжаем ы м костным аутотрансплантатом

1 064

У а ст ь 5 . Тулови щ е и нижн яя конечност ь 3 . В режиме дистракц и и п ри костной пласти­ ке , когда трансплантат или сегмент кости после остеотомии вы полнял и рол ь регенератформ и рую­ щего субстрата (рис. 5 . 2-26, 5 . 2-27).

4. В режиме ком п рессии ДЛЯ формирования первич ного артродеза в зоне костной пластики (рис. 5 . 2-28, 5 . 2-29) [44] .

!

!

! t

А

\ ,

--

�J-А

-1--_ . "

,

1п Б

Рис. 5.2-28. Схема вариантов группы IV использования ап­ парата Илизарова для компрессии в сочетании с ми крохи­ рургической аутотрансплантацией комплекса тканей:

А

при билокальном остсосинтсзе; Б при монолокалыюм дистракционном; В при удлинении культи конечности

-

-

-

Б Рис. 5 . 2-27.

в

при наличии мягкотканных дефектов;

Б

- костных дефектов

Следует отметить, что ком п рессион но-дис­ тракционные аппараты при менял и первично (до выполнения м и крохирургической пересадки осе­ вого лоскута) в зонах, имевших бол ьшую ампли­ туду движе н и й и при нал и ч и и двух ил и более костей ( п редплечье, кисть). П р и мером служил и набл юде н и я посттравм ати ч еских ( в то м ч и сле огнестрел ьных) дефектов лучевой кости, когда в КДА фи ксировали и репони ровали отломки по

Рис. 5.2-26. Схема вариантов группы 1 1 1 использования аппарата Илизарова для компрессии и дистракции в cOLJe­ тании с ми крохирургической аутотрансплантацией комплекса тканей:

А

-

г

д

Аппарат Илизарова ДЛЯ компрессии и дистракци и в сочетании с м икрохирургической аутотрансплантацией комплекса тканей:

А - хроничсская язва нижней трети голени после открытого псрслома с дефектом большебсрцовой кости; Б - рентгенограмма после ме­ диализации малоберцовой кости; В, Г - на этапах билокальноro остеос11 нтсза после МИКРОХИРУРГИL/сскоii пересадки лоскута широчайшей мышцы спины; Д - рентгенограмма после созревания регенерата через 2 года наблюдения; Е, ж внешний ВI1Д конечности после восстановления опороспособности. Наблюдение к. П. Пшениснова и М. Н. Я кимова -

Глава 5 . 2 . Р еконстру к ц и я нижне й конечности

1 06 5 Перелом ы с дефектом кости

-+ -+

одномоментн ая реконструкция дефект мягких тка не й нет

------ есть

.---r---... дефект кости

дефект кости дефект кости менее 3 см от 3 до 6 см

-+

А

Б

Рис. 5.2-29. Вариант использования аппарата Илиза­ рова для компрессии в сочетании с м икрохирургической аутотрансплантацией комплекса тканей:

А

огнестрельная рана тыла стопы с дефектом костей предплюсны и плюсны; Б - через 10 лет после микрохи­ РУРГИ'Iеской пересадки костно-мышечного лоскута на осно­ ве глубоких окружающих подвздошную кость сосудов с фиксацией в аппарате I1лизарова. Наблюдение К. П. Пшениснова и Н . А. Корышкова -

оси и по дл ине с последующей м и крохирургичес­ кой пересадкой в установлен н ы й дефект транс­ плантата из малоберцовой кости . При этом КДА заменял и на друтие способы остеоси нтеза (ви нты , внутри кост н ы й стерже н ь, стержневой а п парат), позволявшие осуществлять ротацион н ые движе­ ния в ран нем послеоперационном п ериоде (вари­ ант 2). В таких случаях перед наложением м и кро­ анастомозов КДА выпол н и в ш и й свою рол ь фик­ сатора, демонтировали полностью. В друтих н аблюден и ях необходимость пере­ садки осевых сложных лоскутов была п роди ктова­ на неудачами и н ых способов лечен и я поврежде­ ний мягких тканей и костей при наложен и и КДА (варианты 1 , 3 ) . Аппарат, п родолжавш и й служить для и м мобил и зац и и конеч ности , оставлял и на месте, с н имая одно или два полукол ьца для обес­ печен и я доступ а к рец и п ие нтн ы м сосудам. При этом н и в одном и з набл юден и й стабильность сегмента не б ыла н�рушена. П р и ме н е н и е дис­ тракци и в послеоперационном периоде законо­ мерно заставляло уделять в н и мание выбору уров­ ня рационального размещения зон ы наложе н и я микрососудистых анастомозов. Пересадка осе вых лоскутов п редшествовала наложен и ю КДА при нестабильных рубцах на ко­ ротких культях плеча и голени. В этих случаях удлинение конеч ности проводил и после полного приживления мягкотканных лоскутов. При острых травмах и дефектах костей стопы осевой костно­ кожны й или костно- мышеч н ы й трансплантат фик­ сировали спицами с напай кам и, а затем монтиро­ вали КДА (варианты 3, 4). Нами также были разработан ы план ы одно­ моментной (рис. 5 . 2-30) и отсроче н ной рекон-

\

остеосинтез или аппа рат лиз аров а И в р ежиме и �::П�С И че ская обувь

-+

некровосн абжаем ы й губч атокортикальн ый транс пл антат

более 6 см

-+

кровосн абжаем ы й костн ый тр анс п л антат

\

-------..

больше дефекта кости реконстр укция мягких ткане й

меньше дефекта кости или р авен ему

��������;�!й

ком п рессия в апп арате лиз аров а И

или костно-кож н ы й лоскут

внутр енни й • остеосинтез вторичное удлинение в аппар ате лиз ар ов а И

..------

Алгоритм планирования срочной реконструк­ ции при дефекте кости и мягких тканей нижней конеч­ ности в случаях острой травмы

Рис. 5.2-30.

струкции (рис. 5 . 2-3 1 ) при сочета н и и ком п рес­ сион но-дистракционного остеоси нтеза с м и крохи­ рур г и ч ес ко й аутотран с планта ц и е й ко м пл е ксов тканей [43] . Пе релом ы с дефектом кости

-+ -+

отсроченное восста новление

,

н аруж н ый фикс атор

-+

дефект мягких тка не й нет

есть

------...

�

в р еменн ы е п овязки (биологические)

дистр акция мягкотк анного чехл а

-+

-+

костн ый т ранс п л антат

-----более 6 см менее 6 см

некровосн аб жаем ы й

кровосн абжаем ы й

L

с п е й се р ы -+ костн ы е т ра нс п л антаты с антибио• губч ато-ко ртикальн ый тиком •

кр овосн абжаем ый костн ый

кожно-костн ы й лоскут

внут ренни й остеосинтез

I

------'1

удлинение п о Илиз арову

-------'

Рис. 5.2-3 1 . Алгоритм планирования отсрочен ной рекон­ струкци и н ижней конечности при дефекте мягких тканей и кости с использован ием чрескостного остеоси нтеза

И спользование ком п рессионно-дистракцион­ ных а п п аратов облегчало веде ние раннего после­ операционного периода тем , что была обеспечена возможность п ридани я оптимального возвышен­ ного п ол оже н и я ко неч ности без давле н и я н а

1 06 6

Ч аст ь 5 . Тулови ще и нижн яя конечно с т ь трансплантат, что особенно важно при е го распо­ ложе н и и на задней поверхности конечности ( на­ при мер на стопе). В резул ьтате полностью п рижил и 23 транс­ плантата из 24. В одном случае был отмечен час­ тич н ы й некроз осевого сложного кожного лоскута после венозного тромбоза. Ортопедические задач и реконструкции конечности был и дости гнуты во всех набл юдениях [43 ] . В рассмотренном контексте м и крохирурги­ ческая технология обес печи вала одномоментн ы й перенос лоскутов с осе вым кровоснабжен ием и з удаленных участков тела в зону реконструкци и . Аппарат Илизарова - это н е тол ько приспособле­ ние Д)lЯ внешней фиксаци и костных отломков, 1-10 И средство Д)lЯ постепен ного перемещения кост­ ных трансплантатов с осе в ы м и ил и беспорядоч­ н ы м и источ н и ками кровоснабже ния [43 ] . Как по­ казал и работы ш кол ы Г. А. Ил изарова, Д)lЯ обес­ печения опти мал ьных услови й дистракцион ного остеогенеза остеото м и ю кости следует вы пол нять прокси мал ьнее места вхожде ния а. l1utricea. Тогда перемеще н и ю в а п парате ПОД)lежит кровоснабжа­ ем ы й сегмент кости [ 1 7 ] . Совместное применение двух револ юцион н ых м етодо в пласт и ч е с ко й х и ру р г и и и орто п ед и и п редставляется целесообразн ы м и дает стимул Д)l Я развития обе их спе циал ь носте й , рас ш и ряя воз­ можности одномоме l-l ТНОЙ и этап ной реконструк­ ций н ижних конеч носте й . ПО м н е н и ю J . Мау с соавт., несмотря на то, что техника Г. А. Илиза­ рова оказала серьезное вл ияние на костную рекон­ струкци ю, особе н но при нал и ч и и хрон ических ран , она не может заменить необходимость ради­ кал ьной хирургической обработки и мя гкоткан ­ ной реконструкци и при открытых п ереломах кос­ тей [ 1 62 ] . Общая тенденция к более частому кл ин ичес­ кому испол ьзован и ю в последн ие годы операци й несвободной пересадки лоскутов с осе вым типом кровоснабжения Д)lЯ закрытия ран мягких тканей и замещения костн ых дефектов относится и к сов­ меще н и ю такой лоскутной пласти ки с методом Г. А. Илизарова. В ряде работ последних лет была по каза на возможность успеш ного п р и м е н е н и я операций несвободной пластики осе в ы м и лоску­ там и различ ного тканевого состава после п роведе­ I-I И Я д и стра к ц и о н ного остеоге н еза в ап па рате Ил изарова [44, 59, 1 36 ] . Эту рол ь могут выпол ­ нять как осевые мы шечные лоскуты, так и кро­ воснабжаем ы е костные трансплантаты, применя­ ющиеся в ходе операций пересадки на постоя н ­ ной п итающей сосудистой ножке [43 ] .

ЗАКЛ Ю Ч Е Н И Е Завершая главу, авторы сч итают целесообраз­ н ы м изложить ряд соображен и й , касающихся ее структуры , а также особенностей п редставлен ного в ней науч ного и кл и нического материала Д)lЯ его более эффективного испол ьзования. В этой связи хотелось бы отметить, что настоящая глава не претендует на абсол ютную полноту рассмотрения всех многоч исленных разделов и обсуждение все­ го спектра п роблем пластической и реконструк­ ти вной хирургии н ижней конечности. В ней обоб­ ще н ы п режде всего о п ыт и знан ия сам их авторов, целенап равленно п роводивших топографо-анато­ м и ческие, экспериментал ьные и кл и н ические ис­ следован и я по рассмотрен н ы м вопросам на про­ тяже н и и последних 25 лет. Среди особе нностей проанал изированного ма­ териала хотелось бы отметить, что при написании главы был обобщен бол ьшой кл и н ический опыт, накоплен н ы й в кл и н и ке Российского научно-ис­ следовател ьского института травматологии и орто­ педии и ме н и Р. Р. Вреде на (г. Санкт- Петербург), а также на кафедре травматологи и и ортопедии с курсом воен но-полевой хирургии Я рославской государстве н н ой м ед и ц и н с кой акаде м и и , дол­ гие годы возглавляемой профессором В. В. Кл ю­ чевски м . Для обоснования м ногих реконструктивных о п е р а ц и й с и с п ол ьзован и е м слож н ы х осевых лос кутов был и также испол ьзова н ы резул ьтаты и сследован и й в обл асти м и крох и рурги ческой анато м и и , которые вы пол нял ись на п ротяже н и и 2 0 лет на кафедре операти вной хирурги и Воен­ но-меди ц и нской акаде м и и и м е н и С . М. К и рова. Кроме того, авторам и был п роведен целенаправ­ л е н н ы й анал из п рофил ьных науч н ы х публ и ка­ ц и й за нескол ько последних десятилети й . Глава содержит три основн ые части . Первая из н и х осве щает п р и н ци п ы лечения пациентов с открыты м и поврежде н и я м и н ижней конеч ности и содержит п ре и муществе н н о обзор спе циал ьной л итературы с комментариями и добавлениями ав­ торов. Две другие части базируются в основном на резул ьтатах оригинал ьных исследований и соб­ ствен ном кл и н ическом оп ыте , которые обсужде­ ны с учетом с{ютветствующих публ и каци й других авторов. При .этом вторая, самая бол ьшая , часть главы посвящена вопросам реконструкции н иж­ ней конеч ности лоскутами с осе вым ти пом кро­ воснабже ния, а третья ее часть - возможностя м и перспективам сочетанного кл и н ического испол ь­ зования современных реконструкти вных ми кро-

Глава 5. 2 . Р еконструк ци я нижне й конечности хирургических технологи й и метода ч рескостного остеосинтеза Г. А. Илизарова. В заключе н ие хотелось бы также отметить убежден н ость авторов в том , что рол ь и место пласти ческих и реконструкт и в н ы х операций в восстановлении анатом ических структур и фун к­ ции ноги часто я вля ются определяющи м и для со­ хранения ее как органа. При этом оче н ь важны совместные целенаправленные усил ия врачей раз­ л и ч н ы х спе ц иал ьносте й : травматологов-ортопе­ дов, он кологов, сосудистых хирургов и нейрохи-

рургов, - нап равле н н ые на сохранен ие и воссоз­ дан и е опороспособной, фун кционально п р и год­ ной, эстетич ного вида н ижней конеч ности при травмах, и х п оследствиях, патологи и костей и суставов, ОПУХОJlЯХ и сосудистых заболеваниях [44, 54, 1 43, 1 97 , 203] . Авторы искренне надеются , что настоящая глава будет и нтересна и полезна для всех п ереч исл е н н ы х специал истов, испол ьзующих рекон структи в н ые и пласти ческие операции в свое й повседневной п рактической деятел ьности, а также принесет ощутимую пользу их пациентам.

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И С О К 1.

2.

3. 4. 5.

б. 7.

8.

9.

Аксюк Е. Ф . Обос нова н и е с пособов замеще н и я посттравматических дефектов конечностей предва­ рительно подготовленными тканевым и комплекса­ ми с осе вым типом кровоснабжен и я : Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - С Пб., 2007. - 23 с. Аристов А . М. Кли н и ко-анатомическое обоснова­ ние вариантов испол ьзования подошвенного ком­ плекса тканей в реконструкти вной хирурги и ниж­ н и х конеч ностей : Автореф. дисс . . . . ка нд. мед. наук. - С Пб . , 2008. - 22 с. Белоусов А . Е., ТкачеflКО С С. М и крохирургия В травматологи и . - Л . : М еди цина, 1 988. - 224 с. БелоусовА. Е. Пластическая, реконструкти вная и эсте­ тическая хирургия. - С Пб.: Гиппократ, 1 998. - 744 с. Беляева А . А . , МаХСОfl Н. Е., СавадЯfl Э . Ш. Лечение хрон ического посттра вматического остеомиел и та дл и н н ых трубчатых костей // Хирургия. - 1 98 7 . NQ 1 0. - С. 70-74. Васильев С А . Пластическая хирургия в он коло­ ги и . - Ч елябинск, 2002. - 2б2 с. Вихриев Б. С Ожоги : Руководство для врачей / П од ред. Б. С. В и хриева, В. М . Бурм истрова. 2-е изд. - Л . : Меди цина, 1 98б. - 272 с. Вихриев Б. С , Шалаев С А . , Кичемасов С Х и др. П ер­ вый опыт пластики островковыми сложны м и кож­ ными лоскутам и голени // Вестн. хир. - 1 988. Т. 1 40, NQ б. - С. 9б- 1 О 1 . Вихриев Б. С , БелОflогов

Л. И,

Скворцов

Ю. Р.

и др.

Свободная пластика кож н ы м и трансплантатам и при отмороже н ия х I V сте п е н и // Х и рургия. 1 988. - NQ 8. - С. 97- 1 00. 1 0.

Вихриев Б . С , Кочиш А .

Ю. ,

Кичемасов С Х и др.

П рименение нового островкового кожно-фасци­ ального лоскута задней поверхности бедра для пластики раневых дефектов в области колен ного сустава // Кл и н . хир. - 1 989. - NQ 1 2. - С. 59-БО. 1 1 . Вихриев Б. С , Кичемасов С Х , Скворцов Ю. Р. М ест­ ные поражения холодом. - Л . : Меди цина, 1 99 1 . 1 92 с. 1 2. Волков М. В. , Гришиfl И. г. , МаХСОfl К. Е. и др. Новое направл е н и е в костн о й пласти ке // Ортопед . , травматол . и протезир. - 1 98 1 . - NQ б. - С. 45-48.

Голубев В . r. Свободная пересадка костных ауто­ трансплантатов на сосудистой ножке при дефек­ тах трубчатых костей : Автореф. дисс . ... д-ра мед. наук. - М . , 1 98б. - 1 9 с. 1 4. Грицюк А. А . Реконструктивная и пластическая хи­ рургия боевых поврежден и й конечностей: Автореф. дисс . . . . д-ра мед. наук. - М . , 200б. - 43 с. 1 5 . ДеЙflега В . И . Анатомо-кл и н и ческие обоснова н и я аутопластики осевы м и сложн ы м и кож н ы м и лос­ кута м и с задней поверхности бедра: Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - С Пб., 1 99б. - 20 с. 1 б . Ерюхи/l И. А . Х и рургические и нфек ц и и : новый урове н ь поз н а н и я и новые п робл е м ы // Хир. инф. - 2003. - NQ 1 . - С. 2-7. 1 7 . Илuзаров r. А . , Барабаш А . п . , Имершвили И. А . Морфологическая характеристика образован и я и перестройки костной тка н и при замеще н и и об­ ш ирного дефекта кости // Ортопед. травматол . 1 984. - NQ 1 . - С. 1 б-20. 1 8 . Кичемасов С Х Кожная пластика лоскутам и с осе­ вым кровоснабжен ие м при терм и ческих пораже­ Н И Я Х lV сте пе н и : Автореф. дисс . . . . д-ра мед. наук. - Л . , 1 990. - 48 с. 1 9. Кичемасов С Х , Скворцов Ю. Р. , Аграчева И. Г. и др. Кожн ые лоскуты с осевым кровоснабжением при устранен и и раневых дефектов стопы // Ортопед. травматол . - 1 990. - NQ 1 . - С. 1 9-24. 20. Кичемасов С Х, Белоусов А . Е., Кочиш А . Ю. Совре­ м е н н ые возможности пластики дефектов кожно­ го покрова и сухожил и й // Вест н . хир. - 1 990. ­ Т. 1 45, NQ 1 2 . - С. 54-57. 2 1 . Кuчемасов С Х , Кочиш А . Ю. Топографо-анатом и ­ ческие обоснова н и я и кл и н и ческое использова­ н ие передне-латерал ь н ых сложн ы х кожн ых лоску­ тов бедра // Вест н . хир. - 1 99 1 . - Т. 1 4б, NQ 3. С. 74-79. 22. Кичемасов С Х , Кочuш А . JO. Совре м е н н ые воз­ можности пластики осевы м и кож н ы м и лоскута м и на н ижней конеч ности // Вест н . х и р . - 1 998. Т. 1 57, NQ 5. - С. 9 1 -9б . 23. Ключевский В. В. Хирургия поврежде н и й . - Яро­ славл ь: Диа-пресс, 1 999. - 646 с.

1 3.

1 06 7

1 06 8

Ч а сть 5 . Тулови ще и нижн яя конечно сть Козлов И. В. Пластическое заме щение остеомиел и ­ тических дефектов гол е н и и сто п ы лоскутами с осевым ти пом кровоснабже н и я : Автореф. дисс . ... канд. мед. наук. - С П б . , 2008. - 23 с. 25. Кочиш А . Ю., Пинчук В . Д . Сравн ительная характе­ ристика предплечья и голени как донорских об­ ластей для формирования сложн ых кожных лоску­ тов на сосудистых ножках // Кл и н . хир. - 1 990. NQ 7. - С. 36-39. 26. Кочиш А . Ю. , ДеЙнега В. И. , Кичемасов С. Х. Возмож­ ности использован ия осевых кож н ы х лоскутов с задней поверхности бедра в пластической хирур­ гии // А н н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 997. NQ 4. - C. 1 5-2 1 . 27. Кочиш А . Ю. Анатомо-кл и н ические обоснования пластики осевым и сложными лоскутами на нижней конечности: Автореф. дисс. . . . д-ра мед. наук. СПб., 1 998. - 44 с. 28. Кочиш А . Ю. , ПшениCfюв К л., Корышков Н. А . Бл и ­ жай ш и й результат санации остеомиел итического очага и закрытия хронического свища голени су­ ральным кожно-мышечным лоскутом // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2002. - NQ 2. - С. 78. 29. Кочиш А . Ю. , Родомшюва Л. А., Разоренов В. Л. и др. Совре м е н н ы е тенде н ц и и пласт и к и лоскутам и с осевым кровоснабжен ием на нижней конечности у больных травматологического профиля // Травма­ тол . ортопед. Росси и . - 2006. - NQ 3. - С. 1 661 67. 30. Кравцов Д . В. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертел ьных областей перемеще н н ы м и кровоснабжаемыми лос­ кута м и : Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - С П б . , 2007. - 2 4 с. 3 1 . Миланов Н. О. , Антохий Н. И , Ванцян Н. Э. Резул ь­ таты пересадки свободных составн ых лоскутов на стопу // Вестн . хир. - 1 98 8 . - Т. 1 4 1 , NQ 9. С. 89-9 1 . 32. Никитин r. Д . и др. Хи рургическое лече ние остео­ миелита. - С П б . : Русская граф и ка, 2000. - 287 с. 33. Олекас Ю. Ю. П оказания и методы лечения бол ь­ н ых хроническим остеомиел итом с испол ьзовани­ ем ми крохирургической техн и к и : Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - Вил ьн юс, 1 987. - 2 5 с . 34. Орешков А . Б. И спользова н ие ком плексов тканей с осевым типом кровоснабже н и я в детской ортопе­ дии: Автореф . дисс . . . . д-ра мед. наук. - С П б. , 2007. - 50 с. 3 5 . Остаnченко А . А . П ластика осе вы м и кож н ы м и лоскута м и , сформ и рова н н ы м и н а магистрал ьн ых сосудистых пучках голен и : Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - С П б . , 2004. - 20 с. 36. Пекшев А. В. И с пол ьзова н и е кровос набжаем ых кожно-костных лоскутов при лече н и и остеом иел и ­ та костей стопы и нижней трети голен и : Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - Томск, 2005. - 22 с. 37. Пинчук В . Д. П редплеч ье как донорская область для аутопластики слож н ы м и кож н ы м и лоскутами на сосудистой ножке: Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - Л . , 1 989. - 23 с.

24.

38.

Подгорнов В. В. Испол ьзование кровоснабжаемых комплексов тканей при лечен и и остеомиелита пя­ точной кости : Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. Томск, 2003.- 2 1 с. 39. Пухов В. . В. , Белоногов Л. И. Пластика кожно-фас­ циальным лоскутом с внутренней поверхности го­ л е н и при ожоге I V сте п е н и колен ного сустава // Кли н . хир. - 1 987. - NQ 3. - С.47. 40. Пшениснов К п. , Миначенко В. К, КорЬ/шков Н. А. и др. М икрохирургическая аутотрансплантация при коррекции посттравматических дефектов стопы // Ортопед. травматол . - 1 990.- NQ 1 2. - С. 32-38. 4 1 . Пшениснов К Л. М икрохирургическая аутотранс­ плантация при поврежден иях, их последствиях и заболеваниях опорно-дви гател ьной системы (кли­ н и ч е с кое и экс п е р и м е н тал ьное исследован ие): Автореф. дисс . . . . д-ра мед. наук. - С Пб., 1 992. 39 с. 42. Пшениснов К. п. , Даниляк В . В. , Ключевский В. В. М иопластика лоскутами с осевым кровоснабже­ н ием при и нФекцион н ых осложнениях эндопро­ тези рова н и я тазобедре н н о го сустава // Вестн. травматол . ортопед. - 1 998. - NQ 4. - С. 32-36. 43. Пшениснов К. п. , Голубев И. О. , КорЬ/и/ков Н. А. U др. М и крохи рургическая реконструкция конечностей и ко м п рессион но-дистракцион н ы й остеосинтез по Илизарову при травмах и их последствиях // П робл . м и крохир. - М . , 200 1 . - С. 23-25. 44. Пшениснов К П. П ри н ци п ы реконструкции нижней конеч ности // Избр. вопр. пласт. хир. - 2003. Т. 1 , NQ 9. - 45 с. 45. Решетов И В. , Чиссов В . И Пластическая и рекон­ структивная м и крохирургия в онкологии. - М . : Стройматериал ы , 200 1 . - 200 с . 46. Родоманова Л. А . , Кочиu/ А. Ю. , Зайцева М. Ю. U др. Экспериментал ьное обоснование способов пред­ варительного форм и рования комплексов тканей // Травматол . ортопед. Росси и . - 2006. - NQ 3. С. 50-54. 47. Родомшюва Л. А . , Полькин А. r. Реконструктивная м и крохирургия верхней конеч ности // Травматол . ортопед. Росс и и . - 2006. - NQ 4. - С. 1 5- 1 9. 48. Родоманова Л. А . , Кочиш А . Ю. , Полькин А. r. u др. Сп особ реконструкции мя гкотка н н ы х дефектов опорной поверхности сто п ы . П атент РФ на изо­ бретен и е NQ 2343863 // И зобрете н и я . Полезные модели . - Бюлл . NQ 2. - 2009. - С. 1 3 1 . 49. Сидоров В. Б. , ПutellUс/юв К. л. , Миначенко В. К. U др. М и крохирургические пластические операции в ле­ чен и и онкологических бол ьн ых // Вестн. хир. 1 990. - Т. 1 44, NQ 3. - С. 98- 1 0 1 . 50. Тихилов Р. М. , КО'lиш А . Ю., Разоренов В. Л. U др. О п ыт использования островкового лоскута из ла­ терал ьной ш и рокой м ы ш ц ы бедра для замещения остеом иел итических дефектов в области вертлуж­ ной впади н ы // Травматол . ортопед. Росс и и . 2005. - NQ 3. - С. 26-29. 5 1 . Тихилов Р. м. , КО'lиш А . Ю. , РодОМGfюва Л. А . U др. Совре м е н н ы е тенде н ц и и пласт и ки лоскутами с осевы м ти пом кровоснабжен и я на нижней конеч-

Глава 5. 2 . Р еконструк ц и я нижне й к онечности ности // 8ест н . травматол . ортопед. - 200 7 . NQ 2. - С. 7 1 -7 5 . 52. Тuхuлов Р. М , Кочuш А. Ю. , Разоренов В. Л. u др. Спо­ соб пласти ки островковым м ы шечн ым лоскутом после ради кал ьной хирургической обработки остео­ миелитического очага в н ижней трети малоберцо­ вой кости. Патент Рф на изобретен ие NQ 2336838 // И зобретения. Полезн ые модели . - Бюлл. NQ 30. 2008. - С. 836. 5 3 . Тихuлов Р . М. , Кочиtll А . Ю. , Разоренов В . Л. И споль­ зова н и е островковых лос кутов из латерал ьной ш и рокой мы шцы бедра в леч е н и и пациентов с гной н ы м и осложне н и я м и после эндопротезирова­ ния тазобедрен ного сустава // Травматол . орто­ 200 8 . - NQ 4. - С. 7- 1 4 . пед. Росс и и . 54. Тихилов Р. М, КО'luш А. Ю., Родомшюва Л. А. М икро­ хирургия В ортопеди и // Ортопедия: национал ьное руководство / Под ред. С. Л. Миронова, Г. П . Ко­ тельникова. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 7 1 8-

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

75 1 . Тихuлов Р. М.

Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Под ред. Р. М. Тихилова, 8. М. Шаповалова. - С Пб., Казань: 000 «Алмо­ лит» , 2008. - 324 с. Ткаченко М. В. Н есвободные м ы шечно-надкост­ нич ная и мышечно-костная пластики как способы опти м иза ц и и остеоре пара ц и и открыт ы х (огне­ стрельных) переломов костей голени и их ослож­ н е н и й : Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - С П б . , 2002. - 2 4 с. Ширяев А. А. Стопа как донорский орган в рекон­ структивной м икрохирургии кисти : Автореф. дисс. . . . канд. мед. наук. - М . , 1 984. - 22 с. Щербина К. К. Трансплантация кожи подошве н ­ н о й поверхности стопы для формирова н и я опо­ роспособной культи н и жней конеч ности и п роте­ зирова н и я : Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. Л . , 1 98 7 . - 27 с. Agarwa/ S. , Agarva/ М , Jain U. К. е ! а/. M a l1agemel1t of soft tissue problems i l1 leg t rauma iп cOl1jul1ctiol1 witll applicatiol1 of tlle I lizarov fixator assembly // Plast . Recol1str. Surg. - 200 1 . - V. 1 07 , N . 7 . - Р. 1 7 321 73 8 . А//еn М J. е ! а/. I l1tracorpartmel1tal pressure mOl1itoril1g of leg i l1juries // J . 80l1е J t . Surg. - 1 98 5 . - V. 6 7 8 . Р. 53. Anthony J. Р., Mathes S. J., Alpert В. S. Tlle l11Uscle flap

i l1 tlle t reatmel1t of chrol1ic 'оуег extremity osteomyeli­ tis // Plast. Recol1str. Surg. - 1 99 1 . - V. 8 8 , N. 2 . Р. 3 1 1 -3 1 8 . 62. Arnez Z. М 1 m mediate recol1st ructiol1 of the lower extre mity: Ап update. - Clil1 . Plast . Surg. - 1 99 1 . -

У. 1 8 . - Р. 449. 63. Asko-Se/iavaara S. , Haajanen J. The exposed kl1ee joil1t: five case reports // J . Trauma. - 1 98 2 . - V. 2 2 , N. 1 2 . - Р. 1 02 1 - 1 02 5 . 6 4 . Barwick W. J. , Go/dberg J . А . , Sku/ly S . Р . е ! а/.

Vasclllarized t issue tral1sfer for closure of i rradiated soft tissue woul1ds after soft t issue sarcoma resectiol1 // АI111. Surg. - 1 992. - V. 2 1 6 . - Р . 59 1 .

15

Курс плаСПILIССКОЙ ХIIРУРПНl, ТОМ 2

1 06 9

65.

Bhagevat В . М, Реаг/ R . М , Laub D. R. U ses tlle rectus Гe moris myoclltal1eous flap // Plast. Recol1str. Surg. 1 97 8 . - V. 62, N . 5. - Р. 698-70 1 . 66. В/iсk S. S. е! а/. Compartmel1t SYl1drome il1 ореl1 tibial fract ures // J. 80l1е J t . S urg. - 1 986. - V. 6 8 8 . 67.

Р. 1 34 8 . В/iсk S . S. , Brumback Я . J. , Lakatos Я . е! а/.

Early propllylactic ЬОl1е graft i l1g оГ 11 igll -e l1 e rgy t i b i a l fractures // C l i l1 . Ort hop. 1 989. N . 240. -

68.

69.

-

Р. 2 1 -4 1 . Bonawitz S. С , Sсhnш'ГS R.

Н , Rosentha/ А . 1. е! а/. Fгее-tiSSLlе tral1sfer il1 elderly pat iel1ts // Plast . Re­ cOl1str. Surg. - 1 99 1 . - У. 87, N . 6. - Р. 1 0741 079. Braun С, O/inger А .

Staged major l i mb replal1tatiol1: А cOl1cept to m i l1il11ize tlle risk il1 replal1tatiol1 оГ tlle lower extrel11 ity // J . Recol1str. М icrosurg. - 1 992. V. 8, N . 3. - Р. 1 8 5- 1 94 . 70. Breidah/ А . F. , Johnstone В . R . I l1l1ervated postcrior tlligll flap Гог defects of tlle sole // Plast . Recol1st r. Surg. - 1 995. V. 95, N . 4 . - Р . 747-749. 7 1 . Byrd Н s. , Spicer Т. Е. , Chierny G. Mal1agel11el1t оГ ореl1 tibial fractures // Plast. Recol1str. SLlrg. - 1 985. V. 76, N . 5. - Р. 7 1 9-730. 72. Byrd Н. S. Lower extremity recol1strLlctiol1 // Select. Read. Plast. Surg. - 1 992. - У. 6, N. 37. - Р. 1 -27. 7 3 . Cai 1. , Сао х. , Liang 1. , Sun В. Нееl recol1structiol1 // Plast . Recol1str. Surg. - 1 997. - У. 99, N . 2. -

Р . 448-4 5 3 . Ca/deron W , Chang

N, Mathes S. J . Comparisol1 of tlle effect оГ bacterial i ПОСLllаtiОI1 i l1 mLlscLlloclltal1eOLlS a l1d fascioclltal1eOLls flaps // Plast . Recol1str. Surg. 1 986. - V. 7 7 , N . 5. Р. 785-792 . 7 5 . Canady J. W , Cram А . , Thompson S. А. е! а/. Free 110l1sel1sory plal1tar flap il1 tlle treatmel1t оГ trocllal1te­ ric pressure ulcers // Plast. Recol1str. Surg. - 1 996. V. 9 8 , N . 5. - Р. 909-9 1 0. 76. Chang N, Mathes S. СоmрагiSОI1 of effect оГ bacterial il1oculatiol1 il1 musclllocutal1eolls al1d ral1dom patteГl1 flaps // Plast. Recol1str. Surg. - 1 982. - V. 70, N . 1 . Р. 1 -9 . 7 7 . Chapman V. W , Mahoney М . Tlle role of early il1tеП1аl fixat iol1 i l1 tlle mal1agemel1t of ореl1 fractures // C l i l1 . OrtllOp. - 1 98 3 . - V. 1 3 8 . - Р . 1 20 . 7 8 . Chiang У. С , Wei F. С , Wang J . W е! а/. ReconstrLlction оГ below-knee stLlmp Llsing the salvaged foot fi llet flap // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 995. - V. 96, N . 3 . 74.

-

79.

Р. 7 3 1 -738. Christian Е. Р. , Bosse М. G. , ЯоЬЬ G.

ReconstrLlction of large diapllyseal defects, wit hoLlt free fibLllar t ransfer, in G rade L l J 8 t ibial fractures // J. ВОl1е Joint Surg. 1 98 9 . - V. 7 1 А N . 7. - Р . 994- 1 00 3 . 8 0 . Christian С А . General principals of fracture t re­ atment / Campbel l s Operative Orthopaedics / Ed. S . Т. Canale. - St. Louise: M osby, 1 99 8 . - Р . 1 993,

81.

204 1 . Со/еn L . D.

Limb salvage i l1 the patient with severe peripheral vasclllar disease. The role of microsurgical free tissue t ra nsfe r // Plast. Reconstr. Surg. - 1 98 7 . V. 79. - Р. 389.

1 070

Ч а сть 5 . Тулови щ е и нижн яя конечность 82.

83.

84.

85.

8б.

87.

88. 89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

9б.

97.

98.

Cordeiro Р. С. , Neves R. { , Нida/go D. А . The гole of free t issue transfer fol lowing oncologic resection i n tlle lower extremity // Ann. Plast. Surg. - 1 994. - V. 33, N. 1 . - Р. 9- 1 б. Cordeiro Р. С. , Cohen S , Burt V е! а/. The total volar fo­ геапn [гее Лар for reconstruction of extended forequar­ ter amputatiol1s // Anл. Plast. Surg. - 1 998. - V. 40. Р. 388. Соге С. В., Weimar R. , Me/and N. В. The tшЬо graciljs ту­ ocutaneous flap // J. Reconstr. M icгosurg. - 1 992. - V. 8, N . 2. - Р. 2б7-275. Cormack С. с . , Lamberty В . С . Н . The arterial anatomy of skin flaps. - Edinburg: CI1 U rc h i l l - Livingstone, 1 98б. - 5 3б р. Cormack С. с., Lamberty В. С. Н. Cadaver studies of corгe l a t i o l1 betwe e n vessel size a l1d a n a t o m i c a l territoгy of cLltaneoLls supply // Brit. J . Plast . Surg. 1 98б. - V. 39, N . 3. - Р. 300-30б. Dah/ В. , Andersson А . Р . , Andersen М . e t а/. FUl1ctiol1al al1d social long-term results after free t issue transfer to the lower extremity // Anl1. Plast. Surg. - 1 995. V. 34, N . 4. - Р. 372-375. Damholt W V Treatment of cl1fOl1ic osteol11yelitis // Acta OrtllOp. Scal1d. - 1 982. - V. 53. - Р. 7 1 5. De/aere О. Р. , ВагЫег О. J. Split free flap and 1110110fi­ xator distractiol1 osteogenesis for leg recol1st ructiOI1 // Plast. Reconstr. Sш·g. - 2000. - V. 1 05 , N . 1 . Р. 1 78- 1 82. DeLee J . с. , Steih/ J . В . Ореl1 t ibia fracture with COl11partment syndгome // Clin. OrtllOp. - 1 98 1 . V. 1 БО. - Р. 1 75 . Dibbell D. С. , Edstrom L . Е . Tll e gast rOCl1 e m i LI S myocutaneous flap // C1in. Plast . SLlrg. - 1 980. V. 7. - Р. 45. Drimmer М. А . , Krasna М. J. Tlle vast us latera l i s l11yocutaneous flap // Plast. Recol1str. Surg. - 1 987. V. 79, N . 4. - Р. 5БО-5Б4. Emerson R. Н, Grabias S. L . А retrospective analysis of severe diaphyseal tibial fractLlres t reated with exterl1al fiхаtiоп // Orthopaedics. - 1 98 3 . - У. б, N . 1 . Р. 43. Егеn S. , Matejic В., Hettich R . I пdiсаtiОI1, tecl1l1iqLle апd results of рlапtагis l11 e dialis l1eurovascLllar islal1d flaps // Ап п . Plast . Surg. - 1 992. - V. 28, N. 2 . Р. 1 52- 1 59. Егеn S, Ghofrani А., Reifenrath М. The distally pedicled peГOl1eus brevis l11L1scle flap: А пеw flap [ог tlle lower leg // Plast. Rесопstг. Surg. - 200 1 . - V. 1 07, N. б. Р. 1 443- 1 448. Еаег С. е! а/. Тгеаtтепt Ьу exter11a1 fixatiol1 of ореl1 fгасtшеs associated witll soft t issue dal11age of t lle leg // C l i l1. OrtllOp. - 1 983. - У. 1 78, N . 1 . - Р. 80. Fearon J. А . , Cuadros С. L . , May J. W Flap failure after m i c rovaSCLllar free t i ssue t ra l1sfer: t ll e fate of а sесопd attempt // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 990. У. 8б, N . 4. - Р. 74б-75 1 . Feibe/ R. J., O/iva А . , Buncke С. М. е! а/. Soft tissLle ге­ СОllstruсtiоп i l1 ortllOpedic surgeгy. Sесопdагу ргосе­ dures // Orthop. CLiп. North. Ат. - 1 993. - V. 24. Р. 537-548.

99.

Fisher J. , Wood М. Experimel1tal comparison of Ьопе revascLllarisation of l11usculocutal1eous al1d cutal1eOLlS flaps // Plast. Recol1str. Surg. - 1 987. - У. 79, N . 1 . Р. 8 1 -90.

1 00 . Егаnсе/ Т. С. , Ko/k С. А . V. , Hoopes J. Е. е! а/. M i crivascLllar soft-tissLlе t ra11sp1al1tation for геСОI1stгuсtiоп of aCL1te ореп tibial fractures: Timil1g of coverage апd lопg-tегт fu псtiОl1аl resL1lts// Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 992. - У. 89, N . 3. - Р. 478-487. 1 0 1 . France/ Т. С. [ mpгovil1g reemployment rates after limb salvage of acute severe tibial fractures Ьу microvaSCLllar soft-tissLlе гесопstгuсtiоп // Plast. Reconstr. Surg. 1 994. - V. 93, N . 5. - Р. 1 028- 1 034. 1 02 . Furnas Н. е! al. M ic rosLl rgica1 t i ssLle t ra l1sfer i l1 pat ients тоге than 70 years of age // АI1П. Plast. Surg. - 1 99 1 . - V. 2б. - Р. 1 33 . 1 03 . Саlliсо С. С. Rесопstl'Llсt iОI1 o f 11ееl al1d sole defects Ьу free flaps // Plast . Recol1str. SLl Tg. - 1 98б. V. 7 8 , N . 3. - Р. 35 1 -352. 1 04. Саlliсо С. С. е ! а/. Ргее flaps to preseгve below-knee amputation stumps: Long-term evalL1atiol1 // Plast. Recol1str. Surg. - 1 987. - V. 78. - Р. 87 1 . 1 05. Gang R. К. Rесопstгuсtiоп of soft-tissue defect of tlle роstепог heel witll а lateral calcal1eal arteгy island flap // Plast. Recol1str. SLlrg. - 1 987. - V. 79, N . 3. Р. 4 1 5-4 1 9. 1 Об. Сег R. Tlle таl1аgетепt of ореl1 fracture of the tibia witll skiп loss // J. TraLlПla. - 1 970. - V. 1 0. Р. 1 1 2. 1 07. Сег R. С11гопiс Lllсегаtiоп of tlle leg // SLlrg. АI111L1. 1 972. - V. 4. - Р. 1 23 . 1 08 . Сег R . , Efron С. New operat ive appгoac h i l1 the t ге а t т е п t of с h го п i с osteomye l i t i s of t ll e t ibial diaphysis. А pre l i m i l1aгy report // C1in. OrtllOp. 1 979. - V. 70. - Р. l б5 . 1 09. Giduma/ R. , Wood М. В. , Sim Е. Н . е ! а/. VascLllarized Ьопе t гапsfег for l i mb salvage апd гесопstГLlсtiОI1 after геsесtiоп of aggressive Ьопе lesions // J. Recol1str. М iCTOSL1rg. - 1 987. - V. 3. - Р. 1 83. 1 1 0 . Godina М . Early m i C ГOSL1 rgical гесопst ГLlсtiОI1 of complex t raLlПla of the extremities // Plast. Recol1str. Surg. - 1 98б. - V. 78, N . 3. - Р. 285-292. 1 1 1 . Go/dberg J. А . е! а/. М icгovascLllar гесопstГLlсtiоп of the lower extre mity iп elderly // Clil1 . Plast. Sшg. 1 99 1 . - V. 1 8 , N . 3. - Р. 459. 1 1 2. Go/dberg J. А., A dkins Р. , Tsai Т. М. M icrovascLl1ar гесопstгuсtiОI1 of tlle foot: weight-bearil1g раttегпs, ga i t analysis, a l1 d 10l1g-term fol low Ll p // P l ast. Rесопstг. Surg. - 1 993. - V. 92, N. 5 . - Р. 904-9 1 1 . 1 1 3. Granik М. S Tlle рlапtаг digita1 web space islal1d flap for reconstrLlction of t lle dista1 sole // Алп. Plast. Sшg. - 1 987. - У. 1 9, N. 1 . - Р. б8. 1 1 4. Gusti/o R. D., Anderson 1. Т. Ргеvепtiоп of iлfесtiОI1 in the treatmel1t of опе tllOLlsal1d апd twепty-fivе ореп fгасtшеs of lопg Ьопеs // J. Вопе Jоiпt Sшg. - 1 97б. V. 58А. - Р. 453. 1 1 5 . Gusti/o R. , Mendosa R. , Williams D. PгobIems in tlle та­ паgетепt of Туре 1 1 1 (severe) ореп fгасtшеs: А пеw сlаssifiсаtiоп of Туре 1 [ J ореп fгасtшеs // J . ТгаLl­ та. - 1 984. - У. 24. - Р. 742.

Глава 5. 2 . Р еконстру к ц и я нижне й конечности 1 1 6. Ha//ock G. Reconstructioll for lower extremity trauma / Tlle unfavorabIe resLllt in plastic surgery. Avoidance and t reat ment / Ed. R. М . Goldwyn, М. N. Cohen згd ed . , Li ppi llcott W i l l iams & W i l k i llS, 200 1 . Р. 833-84 1 . 1 1 7. Harashina Т Analysis оГ 200 Ггее flaps // Brit. J . Plast. Surg. - 1 98 8 . - V. 4 1 , N . 1 . - Р . 33-36. 1 1 8 . Hasegawa м. , Torii S. , Katoh Н е! а/. Tlle distally based superficial sural artery flap // Plast . Recollst r. Surg. - ] 994. - V. 93, N. 5. - Р. 1 0 1 2- 1 020. 1 1 9. He//er [., Levin [ . S. Lower extre mity microsurgical reconstructioll // Plast . Recollstr. Surg. - 200 1 . V. 1 08 , N . 4. - Р. 1 025- 1 04 1 . 1 20. Hirase J., Kojima Т , Motomija J. LOllg-tегm fol low-LIP of а patiellt witll lateral calcaneal flaps Гог bilateral posterior 11ееl necrosis // Апп. Plast. Surg. - 1 99 1 . V. 26, N . 5. - Р. 474-478 1 2 1 . Hirshowitz В. , Moscona R. , Каи/таn Т е! а/. Exterllal 10ngitLldinal spl itting оГ tlle t ibialis allterior muscle for coverage оГ compound fractures оГ tlle middle t llird оГ the tibia // Plast . Reconstr. SLlrg. - 1 987. - У. 79, N . 3 . - Р. 407-4 1 4 . 1 22. Ho/den С. Е. А . Tlle role о Г bIood supply t o soft tissLle i ll tlle 11eali llg of diaphyseal fractures // J . Вопе Joillt Surg. - 1 972. - V. 54А. - Р. 993. 1 23 . Hong G. , Steffens К , Wang F. В . Recollst ructioll of the lower leg a lld foot witll the reverse pedicled posterior t ibial fasciocLltalleoLls flap // Brit. J. Plast . Surg. 1 989. - V. 42, N . 5. - Р. 5 1 2-5 1 6 . 1 24. Hughes [ . А . , Mahoney J. [ . Апаtоmiс bases of local muscle flaps in t lle distal t ll i rd of the leg // Plast . Reconstr. Surg. - 1 993. - V. 92, N . 6. - Р. 1 1 1 41 1 54. 1 25 . Hyde G . [ . , Peck D. , Powell D. С . Compart m e llt SYlldrol11es. Early diagllosis alld bedside operat ion // Аm . Surg. - 1 983. - V. 49. - Р. 563. 1 26. lmanishi N. , Nakajiama Н , Fukuzumi S. е ! а/. VelloLls drainage of the d istally based lesser saphellous-sLlгаl veno-Ileuroadi pofascial pedicled fasciocutaneous flap: А radiographic perfLlsioll stLldy // Plast. Recollstr. Surg. - 1 999. - V. ] 03 . - Р. 494-498. 1 27. Jsenberg J. S. , Sherman R. Zone of injury: А valid СОIl­ cept in m icrovascular reconstructioll of the t raul11atized lower l i mb // Anл. Plast. Surg. - 1 996. - V. 36. Р. 270. ] 28. Jshikawa К, Jsshiki N, Suzuki S. е! а/. Distally based dorsalis pedis islalld flap Гог coverage of the distal portioll of tlle foot // Brit. J. Plast . Surg. - 1 98 7 . V. 40, N . 5 . - Р. 52 1 -525. ] 29. James J . Н , Hu/me- Moir J. The biceps femoris I11USCLI­ locutaneous flap in the repai r of pressure sores aгoulld the hip // Plast. Reconstr. Surg. - 1 980. - V. 66, N. 5 . - Р . 736-739. ] 30. Jeng S - F. , Wei F. - c. Classification and reconstructive options оп foot skill plantar injuries // Plast. Re­ constr. Surg. - ] 997. - У. 99, N. 6. - Р. ] 6951 703. 1 3 1 . Jones N. F. , Swartz W М. , Mears D . e t а/. The « DoubIe Barrel» free vascularized fibular ЬОllе graft // Plast . Reconstr. Surg. - 1 98 8 . - V. 8 1 , N . 3 . - Р. 378-385. 15 *

1 32 . Jupiter J. В. , Bour С. J. , Мау J. W The reconstrLlctioll of defects i ll the Ге1110 га1 shaft with vascularized trallsfers of fibLllar Ьопе // J . Вопе J oint Surg. 1 98 7 . - V. 69А, N . 3. - Р. 365-374. 1 33 . Jupifer J. В. , Kour А. К, Ра/иmЬо V. D. et а/. Limb recollstrLlction Ьу Ггее t issue trallsfer combined with the 11 izarov l11ethod // Plast. Recollstr. Surg. - 1 99 1 . V. 88. - Р. 943. 1 34. Kasabian А. К , G/a! Р. М. , Eide/man У. е! а/. Salvage of t raul11atic Ьеlоw-kлее amputat iol1 StLlI11PS utilizillg tlle fi let of foot free flap: Critical evaluation оГ six cases // Plast . Reconstr. Surg. - 1 995. - V. 96, N . 5. P. 1 1 4 5- 1 1 53 . 1 35 . Ke//er С. S. Tlle principles o f tlle t reat ment о Г tibial shaft fractLl res // Orthopaedics. - 1 983. - V. 6. Р. 993. 1 36. Khan u., Pick/ord М. Use оГ а ll island fasciocLltalleous flap i ll tlle lower l i l11b fol lowillg distractioll callotasis // Brit. J. Plast . SLlrg. - 2000. - V. 53, N. 8. Р. 705-706. 1 37. Khouri R. К, Shaw W. W Recollstructioll of the lower extremity with microvascular free flaps: а 1 0-уеаг experiellce witll 304 cOllsecutive cases // J . Traul11a. 1 989. - V. 29, N . 8. - Р. 1 086- 1 094. 1 38 . Кikuchi S. , Hasue М. , Watanabe М. I schemic cOlltracture ill the lower limb // CLin. OrtllOp. - 1 978. - V. 1 34. Р. 1 85 . 1 39. Kuran 1. , Targuf G. , Bus [. е ! а/. COl11pariSOIl between sensitive and nOllsensitive free flaps i ll recollstrLlctioll of the 11ееl alld plantar агеа // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - V. 1 05, N . 2. - Р. 574-580. 1 40 . Kurafa S. , Hashimoto Н, Terashi Н Reconstruction of tlle distal foot dorsul11 witll а distally based extensor digitorLl m brevis I11 Llscle flap // Апll . Plast . Surg. 1 992. - V. 29, N . 1 . - Р. 76-79. 1 4 1 . Landi А . , Soragni О. , Monfe/eone М. The extensor digitoru m brevis l11 uscle island flap Гог soft-tissue loss around the ank1e // Plast. Reconstr. Surg. - 1 985. V. 7 5 , N . 6. - Р. 892-897 . 1 42. Lange R. Н , Bach А. v. , Hansen S. Т. е! а/. Ореll tibial fractLlres witll associated vascLllar injLlry: Progllosis Гог l i l11b salvage // J . ТгаLlmа. - 1 98 5 . - V. 25. - Р. 203. 1 43 . Langstein Н N, Chang D. W, Miller V. Limb salvage Гог soft-t issue l11alignancies of tlle foot : Ап evaluation of free-tissue t ransfer // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - V. 1 09, N . 1 . - Р. 1 52- 1 59. 1 44. L e Fourn В . , Сауе N, Pannier М. DistaLly based sural fasciol11uscLllar flap: Anatol11ic study and app!jcation Гог fLtling leg and foot defects // Plast. Reconstr. Surg. 200 1 . - V. 1 07, N . L . - Р. 67-72. 1 45 . Leitner D. W, Gordon [ . , Buncke Н G. The extellsor digitorum b revis as m Llscle i s l a lld flap // P last . Reconstr. Surg. - 1 985. - V. 76. - Р. 777. 1 46 . Levin L . S . M icrosurgical autologous t i ssLle t ralls­ plalltatioll // Tec h . Ort hop. - 1 99 5 . - V. 1 0. Р. 1 34. 1 47. Li Z , Lin К , L i n У. е! а/. Lateral sural cutaneous artery islalld flap in t h e t reat ment of soft t i ssue defects of the kllee // B rit. J. Plast. Surg. - 1 990. V. 43, N . 5 . - Р. 546-550.

1 07 1

1 07 2

У а с т ь 5. Тулови ще и нижн яя конечно с т ь 1 48 . Luscher N. J. , De Roche Я. , Кгирр S. е' а/.

The sепsоry tепsог fasciae latae flap: А 9-уеаг fol low-up // Апп. Plast. Sшg. - 1 99 1 . - V . 26, N. 4 . - Р. 306-3 1 1 . 1 49 . Lutz В. S. , Neg S. Н , Caba/io N е' а/. Vallle of ГОLltiпе апgiоgгарhу before t raLlmatic lower-limb гесопstгuс­ t iоп witll microvascLl lar [гее t issLle t гапsрlапtаtiоп // J . TraLlma. - 1 99 8 . - V. 44. - Р. 682. 1 50 . McCraw J. В. , Dibbell D. С. , Carra way J. Н. Cli пiсаl dеfi п i t iо п of i пdерепdепt mУОСlltапеОllS vascLl lar territories // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 97 7 . - V. 60, N . 3. - Р . 34 1 - 3 5 2 . 1 5 1 . McCraw J . В. , A rno/d Р . С . Atlas of m Llscle апd m LISСLllОСLltапеОLIS flaps. - Norfolk: Наmрtоп PI'ess PLlbl . Со., 1 986. - 436 р. 1 52 . McCregor L. А . , Jackson 1 . Т. Тlle gгоiп flap // Brit. J . Plast . SLlrg. - 1 97 2 . - V . 2 5 , N . 1 . - Р . 3- 1 6 . 1 5 3 . McCregor L. А . , Morgan С. Axial апd гапdоm раttегп flaps // Brit. J . Plast . Sшg. - 1 97 3 . - V. 26, N. 3. Р. 202-2 1 3 . 1 54 . МаспаЬ 1. , De Haas W С.

Tlle гole of periosteal blood sllpply iп t lle hеаl iпg of fгасtшеs of tlle t ibia // С l i п . Orthop. - 1 974. - V . 1 05 . - N . 2 7 . 1 5 5 . McNutt Я . e t а/. ВIlIпt tibial artery traLlma: Ргеdiсtiпg tlle irretrievable extrem ity // J . TraLllna. 1 9 89. V. 29. - Р. 1 6 24. 1 56 . Мап D. , Ac/and Я. D. Tlle microartrerial апаtоmу of tlle dorsalis pedis flap апd its сliпiсаl аррl iсаtiопs // Plast . Rесопstг. SLl rg. 1 980. - V. 65, N . 4. -

-

Р. 4 1 9-423. 1 57 . Masque/et А . с. , Beveridge J. , Яоmапа М. С. е' а/.

Tlle lateral sLlpramalleolaI' flap // Plast . Rесопstг. SlIгg. 1 98 8 . - V. 8 1 , N . 1 . - Р. 74-8 1 . 1 58 . Masque/et A . с. , Яоmапа М. с. , WoIfC. Skiп islапd flaps sllpplied Ьу tlle vascLllar axis of the sепsitivе sllperficial пеrvеs: апаtоmiс stLldy апd сliпiсаl ехрегiепсе iп tlle leg // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 992. - V. 89, N. 6 . Р. 1 1 1 5- 1 1 2 1 . 1 59. Mathes S J. , A /pert В. S , Chang

N Use of tlle mllscle flap iп сhгопiс osteomyelitis: Ехрегimепtаl апd сliпiсаl соггеlаtiоп // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 982. - V. 69. -

Р. 8 1 5 . 1 60 . Mathes S 1. , Nahai F.

Сli пiсаl аррliсаtiопs Гог mLlscle апd m LISСLllОСLltапеоus flaps. - St. LOLlis etc . : M osby, 1 9 8 2 . - 733 р. 1 6 1 . Мау J. W Jr. е' а/. Free latissimLls dorsi П1Llsс lе Пар with skiп graft [ог tгеаt mепt of t rallmatic сhгопiс Ьопу WOLlI1ds // Plast . Rесопstг. SLlГg. - 1 984. V. 7 3 . - Р. 1 984. 1 62 . May J. W Jr. , Jupiter J. D. , Callico С. et a/. Тгеаtmепt of сhгопiс t raLlmatic Ьопе WОLlПds. М icrovascLllar Ггее t i ssue t га пsfе г: А 1 3 -уеаг ехрегi е п се i п 96 раt iепts // Алп. SlIrg. - 1 99 1 . - V. 2 1 4 , N. 3 . ­ Р . 24 1 - 25 1 . 1 63 . Meland N. В. е! а/.

Ехрегiепсе witll 80 rectus аЬdоm iпis [гее tisslle tгапsfег // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 989. V. 8 3 . - Р. 48 1 . 1 64. Me/lissinos Е. С. , Parks D. Н. Post-tгаLlmа гесопstГLlсtiоп witll [гее t issue tгапsfег - апаlisis of 442 сопsеСLltivе cases // J. Тгаllmа. - 1 989. - V. 29, N. 8. - Р. 1 0951 1 02.

N О. , Shilov В. L . , 7Ju/enev А. V. Sшgiсаl t геаtmепt of гаdiаtiоп iпjllгiеs of tlle 11апd // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 99 3 . - V. 92, N. 2 . - Р. 294-300. Mi/ton S. Н. Pedicled skiп flaps: tlle fal lacy оГ the lепgt ll : widtll rat io // Brit J . Sшg. - 1 970. - V. 57, N. 7. Р . 502-508. Мiltоп S. Н. Ехрегi mепtаl stlldies of islапd flaps. Tlle sLlrvival lепgtll // Plast . Rесопstг. SLlГg. - 1 97 1 . V. 4 8 , N . 6. - Р. 574-5 7 8 . Minami А . , Kato Н , Suenaga N е ' а/. Distally based [гее vascLllarized tissLle grafts iп tlle lower leg // J . Rесопstг. М iсгоsшg. - 1 999. - V . 1 5 . - Р . 495. Morrison W. А . е' а/. The iпstер of t he foot as а fаsсiОСlltапеоus islапd апd as а [гее flap [ог 11ееl defects // Plast . Rесопstг. SlIrg. - 1 98 3 . - V. 72, N . I . - P. 56. Morrison W А., Shen Т. У. Апtегiог tibial апеry flap: апаtоmу апd case report // Brit. J . Plast. SLlrg. 1 9 8 7 . - V. 40, N . 3. - Р. 230-2 3 5 . Moscona А . Я. , Covrin - Yehudain J. , Нirshowitz В . The islапd fаsсiОСLltапеОLlS flap: а пеw [уре of flap [ог defects оГ tlle kпее // Brit. J . Plast . SLlrg. - 1 98 5 . V. 3 8 , N . 4. - Р. 5 1 2-5 1 4 . Muh/bauer W , Hernd/ Е. , Stock W. Tlle Гогеагт flap // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 9 8 2 . - V. 70, N . 3. -

1 6 5 . Mi/anov

1 66 .

-

1 67 .

-

1 68 .

1 69 .

1 70 .

-

171.

1 72.

Р . 336-342. 1 7 3 . Nahabedian М.

У., Моп' М. А . , Or/ando J. С. е' а/.

Operative mапаgе mепt апd olltcome of complex WОLlПds fоl lоwiпg total kпсс art llroplasty // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 999. - V. 1 04 , N . 6. - Р. 1 6881 69 7 . 1 74 . Nakajiama

Н , Imanishi N, Fukuzumi S. е ' а/. Ас­ соmрапуiпg arteries оГ tlle lesser sарllеПОLIS vеiп апd sural пеrvе: Апаtоmiс StLldy апd its сliп iсаl appl i­ саt iоп // Plast . Rесопstг. SLlГg. - 1 999. - V. 1 03. -

Р. 1 04- 1 20 . 1 75 . Newmann L. С . е' а/.

U ПSllsресtеd osteomye litis iп diabetic [оо! Lllcers // JAМA. - 1 99 1 . - V. 266, N . 4. -

Р. 1 246. 1 76 . Nghiem D. D. , Bo/and J. Р.

FОllг-соmрагtmепt fas­ ciotomy of tlle lower extremity witllOut fibLllcctomy: А пеw approach // Аm. Sшg. 1 980. - V. 46. -

Р. 4 1 4 . 1 7 7 . Ober/in с. , Azou/ay В. , Bhatia А .

Tlle posteгolateral mal leolar flap of t lle апklе: а dista l ly based sLIГal ПeLlГОСLltа пеОLlS flap: герог! оГ 1 4 cases // Plast . Rесопstг. SLl Гg. - 1 99 5 . - V. 96, N . 2. - Р. 400-405. 1 7 8 . Oisl1i S. N, Levin L. S. , Pederson W С. M icrosLIГgical mапаgеmепt of ехtгеmitу wоuпds iп diabetics witll peri plleral vasclllar disease // Plast . Rесопstг. SlIrg. 1 99 3 . - V. 92, N . 3. - Р. 48 5-492. 1 7 9 . Ра//аи N , Benedetto С. D . , BeJ'ger А . Forefoot гссопstгuсtiоп Ьу reversed islапd flaps iп diabetic раt iепts // Plast. Rесопstl·. SLlГg. - 2000. - V. 1 06 , N . 4. - Р. 823-827. 1 80 . Park S. , Lee Т. J . Strategic сопsidегаtiопs оп tlle сопfigllгаtiоп of [гее flaps апd tlleir vascLllar pedicles соmЫ пеd w i t ll I l iza rov d istгасt iоп iп t lle lower extremity // Plast . Rесопstг. SLl Гg. - 2000. - V. 1 05 , N . 5 . - Р . 1 680- 1 686. -

1 07 3

Глава 5. 2 . Р еконстру к ци я нижне й конечности 1 8 1 . Patzakis М. J. , Wi/kins J. , Мооге Т

Use of antibiotics iп ореп tibial fгactL1Гes // C l i п . OrtllOp. - 1 98 3 . У. 1 7 8 . - Р. 3 1 . 1 8 2. Реаг/ R. м. , Johnson D. Tlle vasclllaг sllpply to tlle ski п : ап апаtОl11iсаl апd pllisiological гeappгaisal part 1 // Апп. Plast. SLlгg. 1 98 3 . - У. 1 1 , N . 2. -

Р. 99- 1 05 . 1 8 3 . Pederson W. Li l11b salvage // РгоЫ. Sll гg. - 1 99 1 . - У. 1 . - Р. 1 2 5 . 1 84 . Potparic Z. , Rajacic N . Lопg-tе ГI11

Plast . Rесопstг.

гesll lts of we­ igl1t-Ьеагiпg foot гесопstГllсtiоп witll поп-i ппегvаtеd and геi п пегvаtеd [гее flaps // Bгit. J . Plast . SL1Гg. 1 99 7 . - У. 50. - Р. 1 76- 1 8 1 . 1 85. Pshenisnov К Р. , Dani/yak V V , Panchenko К 1. The fate of [гее, pedicled апd fгee vasclllaгized cancellolls iliac Ьопе grafts апd the effect оп the hеаliпg of fenlOгal osteotol11Y: Ап expeгil11ental StLldy // J . Rесопst г. M icГOSL1Гg. - 1 994. - У. 1 0, N. 6. - Р. 393-40 1 . 1 86. Quaba А. А . , Chapтan R. , Hackett М. Е. J. Ехtепdеd application of tlle biceps fеПlОгis I1111SСLIIОСlltапеОllS Пар // Plast. Rесопstг. SllГg. 1 988. - У. 8 1 , N . 1 . -

Р. 94- 1 05. 1 87 . Rhine/ander F. W

Tibial bIood sllpply iп гelation to fгactllгe 11еаl iпg // C l i п . OгtllOp. - 1 974. - У. 1 05 , N . 1 . - Р. 34. 1 88 . Robinson D. W M icгosllГgical tгапsfег of the dorsalis pedis пеllгоvаSСlllаг islапd Пар // Bгit. J. Plast. Sllгg. 1 976. - У. 29, N . 3. - Р. 209-2 1 3 . 1 8 9 . Sa n tane/i F. , Теп п а S. , Расе А . е! а/. F гe e fl a p гесопstГllсtiоп o f tlle solc o f tlle foot witll 01' witl1011t sensory пеrvе cooptation // Plast. Rесопstг. SL1Гg. 2002. - У. 1 09, N . 7. - Р. 23 1 4-2322. 1 9 0 . Satoh К , Fuk uya F. , Matsui А. е! а/. Lowe г leg гесопstГllсtiоп Llsiпg а sllгal fаsсiОСlltапеОllS Пар // Апп. Plast . Sllгg. - 1 989. - У. 2 3 , N . 2. - Р . 97 -

1 9 7 . Sherтan R.

Reope rative sllгgeгy fol l owi ng t i sslle tгапsрlапtаtiоп iп extrel11ity гесопstГllсtiоп / Reopeгa­ tive Aesthetic & RесопstГllсtivе plastic Sllгgery / Ed . J . С. G rottiпg. - Qllality M edical РllЫishiпg I пс . , 1 995. - Р. 1 603- 1 655. 1 98 . Sтitl1 Р. J. Tlle vascLllaI" basis of axial раttегп flaps // Bгit. J . Plast . S ll гg. - 1 9 7 3 . - У. 2 6 , N . 2 . Р. 1 50- 1 57 . 1 99 . Song R . У. , Сао У. Z. , Song У. С. е ! а/. Тlle [огеаГI11 flap // C l i n . Pl ast . S ll rg. - 1 9 8 2 . - У. 9, N . 1 . Р . 2 1 - 26. 200 . Song У. С. , Chen С. Z. , Song У. L . The free tlligll Пар: а

пеw fгee flap сопсерt based оп tlle sерtОСLltапеОllПS агtегу // Bгit. J . Plast. SL1 Гg. - 1 984. - У. 37, N. 2. Р. 1 49- 1 59. 20 1 . Spiro S. А., Oppenheiт W. , Boss W. К е! а/. Re­ сопstГllсtiоп of the lower extrel11ity grade 1 1 1 distal tibial iпjLlгiеs Llsiпg СОI11Ыпеd l11 icrosllгgical tisslle t гапsfег апd Ьопе tгапsроrt Ьу distгасtiоп оstеоsупtllеsis // Апп. Plast. Sllгg. - 1 993. - У. 30, N . 1 . - Р. 97. 202. Stevenson Т. R. RесопstГLlсtiоп for lower extгe l11ity t ralll11a / The llпfаvогаЫе resll lt iп plastic sL1Гgery. Аvоidапсе апd t reatl11ent / Ed. Goldwyn R. М . , Соhеп М . N . - згd e d . , Liррi псоtt W i l l i a l11 s & Wi lkins, 200 1 . - Р. 842-843. 203. Stoтpro В. Е. , Stevenson Т. R. Rесопstгuсtiоп of t lle tгalll11atized leg: llse of distally based [гее flap // Plast. Rесопstг. Sllгg. - 1 994. - У . 93, N. 5 - Р. 1 02 1 1 025. 204. Swartz W м. , Raтasastry S. S. } McCill J. R. е! а/.

205.

1 03 . 1 9 1 . Satoh К , Аоуата Н. , Onizuka Т.

COl11paгative stlldy of гeverse Поw islапd f1aps iп the loweг extгe l11ities peroneal, anteгioг tibial, апd posteгioг tibial island flaps iп 2 5 раt iепts // Апп. Plast . Sllгg. - 1 99 3 . У. 30, N . 1 . - Р. 48-56. 1 92. Schestak К с. , Hendricks D. L. , Websler М. W. I пdiгесt геvаSСLllагisаtiоп of the loveг extгel11 ity Ьу the l11еапs of l11 ic rovacsLl lar fгее-I11 Llsсlе flap. А рге l i l11 i пагу гeport // J . Yasc. SL1Гg. - 1 990. - У. 1 2 . - Р. 5 8 1 . 1 93. Serafin D. , Ceorgiade N. С. , Sтith D. Н COl11paгison of fгee flaps witll pedicled flaps for coveгage of defects of tlle leg 01' foot // Plast . Rесопstг. Sllгg. 1 97 7 . - У. 59, N . 4. - Р. 492-499. 1 94. Serafin D. , Voci V Е. ReconstГllction of the loweг extгe l11 ity: М icгosL1Гgical cOl11posite t isslle t гa nsplan­ tаtiоп // Cliп. Plast . Sllгg. - 1 98 3 . - У. 1 О , N. 1 . Р . 55-72. 1 95. Shaw W. W. , Нida/go D. А .

Anatol11ic basis of рlапtаг flap dеsigп: с l i п iсаl аррliсаtiопs // Plast . Rесопstг. SL1Гg. - 1 986. - У . 78, N . 5 . - Р. 627-636. 1 96. Shenaq S. м. , Krouskop Т , Sta/ S. е! а/. Salvage of а l11 Р lltаt i о п Stll l11PS Ье sec o n d a ry гeconstrll c t i o n llti l iziпg l11 icгosL1Гgical fгee t isslle t гansfer // Plast. Rесопstг. SL1Гg. - 1 98 7 . - У. 79, N . 6 . - Р. 86 1 -870.

206.

207.

208.

209.

Distally based vastlls lateralis П1llsсlе flap [ог coveгage of WОllпds abollt the kпее // Plast . Rесопstг. Sllrg. 1 98 7 . - У. 80, N . 2. - Р. 255-263. Tay/ol' С. 1. , Ра/тег J. Н The vascLllaг territoгies (апgiОSОl11еs) of the body: ехрегi l11епtаl stlldy апd сliп iсаl аррl iсаt iопs // Bгit. J. Plast. Sllгg. - 1 98 7 . У. 40, N . 2. - Р. 1 1 3- 1 4 1 . Thorne С. Н , Siebert J. W. , Crotting С. С. е! а/. Re­ constГllctive sL1Гgery of the lover extгel11ity / Plastic SL1Гgeгy Yol . 6 / Ed. J . G . M c Cart llY. - W. В . Sаllпdеrs Со., 1 990. - Р . 4029-4092. Тоиат с. , Rostoucher Р. , Bhatia А . е! а/. COl11paгative stlldy of two seгies of distal l y based fаsсiОСlltапеОllS tlaps foг coveгage of the loweг опе-fОllrth of the leg, the апklе and tlle foot // Plast. Rесопstг. SL1Гg. 200 1 . - У. 1 07 , N . 2 . - Р. 383-392. Tukiainen Е. , Asko-Se/javaara S. U se of the 1 I izarov tecl1l1iqlle afteг а fгee l11icгovasclllar Пар tгапsрlапtа­ t iоп iп l11assive t гa ll l11a of tlle loweг leg // С l i п . OrtllOp. - 1 99 3 . - У. 2 9 7 , N . 1 . - Р. 1 29 . Twisk R. , Pav/ov Р . W. , Sonneve/d J . RесопstГllсtiоп of Ьопе and soft t isslle defects witll fгee fiblllaг t гansfeг // Апп. Plast . Sll rg. - 1 9 8 8 . - У. 2 1 , N . 6. -

Р . 555-558. 2 1 0 . Vasconez Н с., Nicholls Р. J.

М апаgеl11епt of extгe­ l11 ities iпj L1Гiеs with ехtегпаl fLXatoг 01' l I izarov devices // C l i п . Plast . SL1Гg. - 1 99 1 . - У. 1 8 . - Р. 50 1 . 2 1 1 . Vecsei V , Barquet А . Tгeatl11ent of clHonic osteol11yel i ­ tis Ь у песгесtОI11У апd gепtаl11iсiп- РМ М А beads // Cliп. Ortll0p. - 1 98 1 . - V. 1 59 . - Р. 20 1 .

1 074

Ч асть 5. Туло в и ще и нижн яя к онеч ность 2 1 2. Wa/ton R . L . , Bunkis J. The posteгior calf fasciocutaneous [гее flap // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 984. - У. 74, N. 1 . - Р. 76-85. 2 1 3. Weiland А . 1. , Мооге J. R., Danie/ R. К. Vascularized Ьопе autografts - Experience with 4 1 cases // Clin. Oгthop. - 1 983. - V. 1 74, N . 1 . - Р . 8 7 . 2 1 4. Weinberg Н , Кеnаn S. , Lewis М. М e t а/. TI1e гole of microvascular sшgегу in limb-spearing ргосеdшеs [ог malignant t umors of the knее // Plast . Reconstr. Surg. - 1 993. - V. 92, N. 4. - Р . 692-698. 2 1 5. Wood М. В. , Сооnеу W R. , Irons G. В. Post-traumatic lower extre m ity reconstruction Ьу vascularized Ьопе graft t ransfer // Oгthopaedics. - 1 984. - V. 7. Р. 255. 2 1 6. Wood М. В . , Сооnеу W Р. , Irons G. В . Lower extremity salvage and reconstruction Ьу fгее-tissLlе t ransfer // Clin. Oгthop. - 1 985. - V. 20 1 , N . 1 2. - Р. 1 5 1 161. 2 1 7. Wyble Е. J. , YakubojJ К. Р. , Clerk R. С. et а/. U se of [гее fasciocutaneous and muscle flaps [ог reconstruction of t he foot // Anп. Plast . Suгg. - 1 990. - У. 24, N . 2. Р. 1 0 1 - 1 08 .

2 1 8 . Yajima Н , Kobata У. , Yamauchi Т et al. Reconstruction of Achilles tendon and skin defects using регопеаl cutaneotendinoLls flaps // Plast. Reconstr. Suгg. 200 1 . - V. 1 07 , N . 6. - Р. 1 500- 1 503. 2 1 9. Yaremchuk М . Acute and definitive management of traumatic osteocLltaneOLlS defects of tl1e 'оуег extremjty // Plast. Reconstr. Suгg. - 1 987. - У. 80, N. 1 . P. I . 220. Yoshimura М, Shimada Т , Imura S. et а/. Регопеа! island flap [ог skil1 defects in the lower extremity // J. Вопе Joint Suгg. - 1 985. - У. 67А, N . 5. - Р. 935-94 1 . 22 1 . Yousij N. 1. , Mat/oub Н. S. , Ko/acha/am R. е! al. TI1e t ra l1sverse gracilis m usculocutaneous flap // Апп. Plast. Suгg. - 1 992. - V. 29, N. 6. - Р. 482-490. 222. Yuksel F. , Karakaodlu Е., Ulker Е. et al. Replantation of ап aVLllsive amputation of а foot after recovering of the foot [гот t he sea // Plast. Reconstr. Suгg. 2000. - V. 1 04, N . 4. - Р. 1 435- 1 437. 223. Zook Е. G. , Russell R . с. , Assadi М . А comparatjve stLldy of [гее and pedicle flaps [ог lower extremity wOLlnds // Anl1. Plast. SLlfg. - 1 986. - V. 1 7 , N. 1 . Р. 2 1 -33.

Гл а ва 5. 3

О . В . Б е рл е в

Л И П ОСАКЦИ Я И Л И П ОСКУЛ Ь ПТУРА

В В ЕДЕ Н И Е Для хирургического удаления избытка жи ро­ вой ткани за последние почти 1 00 лет п реДllOж е­ ны различные техни ческие прие м ы . Операцион­ ные методики постоя нно совершенствуются и до­ полняются. П р и переходе от грубых кюреток к более утонче н н ы м кан юл я м операци и становятся все более элегантн ы м и , снижается их риск, что ведет к улуч ш е н и ю резул ьтатов самого вмеша­ тельства в целом . В п ротивовес вмешательствам под общим обезбол и ванием все бол ьшее приме­ нение п риобретают варианты так назы вае м о й влажной тех н и ки разл и ч н ых видов местной анес­ тезии, вместе с н и м и испол ьзуется ультразвуковая ли посакци я . П р и этом совре м е н н ы е м етод и к и имеют свои п реи мущества и собственные, уже бо­ лее ш ирокие, показания. Вместе с тем , та исклю­ чительность методи ки, которую п ропагандируют те или и н ы е авторы , на деле может означать для пациента отказ от возможно луч ше го косметичес­ кого резул ьтата и несет опасность заметно с н и ­ зить комфорт в о время операции [ 1 -3 ] .

И СТО РИ Я Л И П ОСАК Ц И И Идея удалять избыточную жировую ткань п р и помощи разрезов с п оследу ю щ и м к юретаже м была осуществлена н е м це м J . Schrudde в начале 70-х годов хх века [42, 43] . Возникавшие после операции осложнения (некроз кожи , гемато м ы , фистулы , обвисшая кожа) заставили тогда врачей отказаться от этой методики. Французский хирург У. G . 1 II0us в 1 977 году применил тупы е канюли с испол ьзованием отсо­ са, благодаря чему значительно снизилось ч и сло осложнен и й . Он и н фильтрировал в п одкожно­ жировую клетчатку гипотонический солевой рас-

твор С гиалурон идазоЙ. Эта методика была п р и ­ менена У. G . I I Ious з а первые 5 лет у 3000 пациен­ тов [23, 24] . В конце 70-х годов хх века ли лосакцию для изменения контуров тела также начал респекта­ бел ьн ы й и академичный ш вей царец U. К. Кеssе1riпg вместе с доктором Rudi М еует, но популярны м этот метод сделал именно француз У. G . I110uz в 80-х го­ дах [28, 29] . u. К. Kesselring начинал осторожно, с м и н и мал ь ного отрицатель ного давления, опаса­ ясь повредить тка н и . Ч тобы жир засасьL Вался под н изким разрежен и е м ( вакуум и ровани е 1 /2 атм ) , отверстия в кан юл е б ы л и сделан ы ш и роки м и . У . G . 1 II0uz свел травму к м и н и муму, испол ьзуя тон кие кан юл и и не бояс ь п р и этом макси мал ь­ ного вакуу м и рован ия (чуть н иже 1 атм ) [ 24 ] . В начале 80-х годов Р. F. Fоurпiег и F. v. Ot­ teni п ропагандировали так называемую сухую тех­ н и ку, без и нфильтрации жировой клетчатки каки­ ми-л ибо жидкостям и , но и эта методика не полу­ ч ила ш ирокого распространения из-за значитель­ ной кровопотери и образования деформ ирующих послеоперацион ных рубцов [ 1 4] . Доктор Р. F. Ро­ u rnier также п редложил техн и ку п ерекрестного «criss-cross» туннелирования. Он умень ш ил поля между поверхностно лежащ и м и липосакцион н ы м и туннелями и , как резул ьтат, получал равномерную поверхность кожи. В место дорогой аппаратуры для отсоса ж ировой ткани и м применялись шприцы. Благодаря этому Р . Р. Fournier п ровел п ервую трансплантацию собствен ной жировой ткани. В п рошлом существовало абсолютное табу на проведение л ипосакции с п риближением к поверх­ н ости из-за плохих косметических результатов ( волн и стая п о верхность) и ч асто н еобход им о й впоследствии допол нител ьной п одтяжки кожи. Со временем бьши изготовле н ы тонкие канюли , ко­ торы м и стало возможно работать поверхностно.

1 07 6

Ч а сть 5 . Тулови ще и нижн яя конечность При этом долгое время сч италось, что только там , где н еобход и ма совсем незнач ител ьная коррек­ ция, нужно при мен ять ш при це вой отсос. Однако бол ьш и нство хирургов в настоя щее время п ридер­ жи ваются м н е н и я , что все-таки испол ьзова н и е тех н и к и с вакуум -отсосом я вляется более быс­ трым и щадя щим Д)l Я пацие нта методом . На т r Всем ирном кон грессе п о ли посакции в 1 986 году была п редставлена л и посакция под ту­ месцентной местной анестезией [ 30 ] . Благодаря этой методике стало возможным удаление больших объемов ж и ра с м и н и мал ьной кровопотерей и сравн ител ьно н ебол ьшой частотой осложнен и й . В качестве раствора испол ьзовал ись л идокаин и эпи нефрин (адреналин) в физиологическом раство­ ре, которые инфил ьтрировали специальн ыми ка­ н юлями в соотношении к удаляемому кол ичеству жира от 1 : 1 до 3: 1 . Учиты вая изменения формы, до операци и контуры жировых депо наносили в вер­ тикальном положен и и . Стала возможной и п редва­ рительная оцен ка кол ичества удаляемого жира. В 1 988 году М. ZOCcl1i п редставил методику ул ьтразвуковой л и пэктом и и [46] . Ультразвуковым генератором через вол новоды он «разжижал,> жир И удалял е го эмул ьс и ю с мен ь ш и м и усил и я м и . Жи ровая тка н ь разрушалась е ще эффе ктивнее, кровопотеря умен ьшалась, в связи с чем автор счел возмож н ы м удалять бол ьш ие объе м ы жира (до 1 5 , а зате м и 30 л за один сеанс) . Как и м ногие новые метод ы , п реД)lоже н н ы е в Европе, тради цион ная л и посакция ПОI-ШЧалу на­ ч исто отвергалась в С ША, но к кон цу 80-х годов ХХ века она стала ш и роко применяться в этой стране. Ультразвуковая л и посакция была внедре­ на в Амери ке тол ько в середине 90-х годов. Сей ­ час л и посакция я вляется одной из сам ых попу­ лярных операций в С Ш А, намного опережая все другие виды косметических хирургических вме­ шател ьств. С 90-х годов метод л и посакции стал применяться и в Росси и .

АНАТО М И Я И ПАТОФ И З И ОЛ О Г И Я Ж И РО В О ГО О Б М Е Н А Всю жировую ткань в человеческом организ­ ме можно обознач ить как особую форму ретику­ лярной соедин ител ьной тка н и . Жир находится в цитоплазме жировых клеток, которые окруже н ы ретикулярн ы м и волокнам и . Жи ровая тка н ь в орган изме выпол н яет две основные фун кци и : строител ьную и аккумул иру-

ющую. «Строител ь н ы й » жир служит Д)lя сохра­ нения положе н и я внутрен н и х органов ( почки), как выстилающий материал (щеки, я годицы) и Д)l я замеще н ия тканей (тимус, костн ы й мозг). Е го запас ы мобил изуются тол ько в случае п ро­ должител ьного голодан и я . «Аккумул и рующий,> жир необход и м Д)l Я накопл е н и я энерги и в фор­ ме тр и гл и церидов и Д)lЯ термоизоля ц и и . Он на­ ходится в основном под коже й и в брюшной полости [4, 5 ] . Всю жировую массу при нято дел ить на три слоя , которые отл ичаются друг от друга не тол ько локал изацие й , но и особе нностя м и метаболизма. 1-й слой сам ы й поверхностны й , находится между кожей и фасцией, при кры вающей м ы ш цы. От этого слоя за висит гармон ия очертан и й и про­ порций фигур ы . Он расположен на всех без исклю­ ч е н и я участках тела, знач ител ьно варьи руя по плотности и тол щине. И менно этот слой может быть скорректирован с помощью всех видов л и по­ сакц и и . 2-й слой глубоки й , расположен под м ы шеч­ ной фасцией. Главной особен ностью этого слоя я вляется то, что при общем похудан и и он п ракти­ чески не подвержен уменьше н и ю и не поддается удале н и ю л и посакциеЙ. З-й слой внутре н н и й (висцерал ь н ы й ) , рас­ положен внутри брюшной полости . Внутренний слой также не может быть удален при липосак­ ции. В ы ражен ная ги пертрофия этого пласта жира бол ьше характерна Д)lЯ мужч и н , что п роя вляется в виде больших, вы пукл ых и упругих жи вотов (так назы вае м ы й « п и вной'> живот) . Жировая ткань состоит из жировых клеток, орган изова н н ы х в дол ьк и , отдел я е м ы е друг от друга соед и н ител ьноткан н ы м и перем ы ч кам и , в которых находятся сосуды. Каждая дол ька и меет свое кровоснабжен ие. П ри этом внутри каждой дол ьки находятся сотни жировых клеток. Коли­ чество жировых клеток увеличи вается в детском и подростковом возрасте [ 27 ] . У взрослого человека кол ичество этих клеток остается постоя н н ы м и накопление жира п роисходит путем накопления внутри уже и меющихся клеток, а не за счет обра­ зован ия новых [ 25 ] . В зависи мости от состоя ния обмена веществ в орган изме три гл и цериды выделя ются в кровь, связы ваются в печени с ал ьбум и нами и попадают в тон кий кишеч н ик. Связан ные с альбуминами л и попротеиды транспорти руются к месту их энер­ гетической утил изации в мускулатуре. Жировой обмен уп равляется следующи м и биологически ак­ тивн ы м и вещества м и : -

-

-

1 07 7

Глава 5. 3 . Л и п осакц и я и ли п оскул ьптура и нсул и ном, которы й управляет метабол из­ мом и ростом жировых клеток, а также замеДJlяет ли полиз; стероидам и , сти мул и рующи м и л и погенез; п ростагланди н а м и ( PG E; PG E2; PG F), ко­ торые и м е ют а нтил и пол итические свойства. Существуют два вида ожире н и я : локал изован ­ ное и генерал изова н ное. Локализован ное подраз­ деляется на две генетически детерм и н ирова н н ы е фор м ы ожирения: абдо м и н ал ьно-висце рал Ы-lУЮ (расп редел е ­ ние по мужскому т и п у ) ; гл ютеал ьн о-феморал ь ную ( расп редел е н и е п о женскому типу). Вторая встречается знач ител ьно ч аще , и меет относител ьно четкие форм ы и рас полагается на наружных ил и внутренних поверхностях верхней трети бедер, внутренней поверхности колен, по бокам и в области передней брюшной сте н к и . Локальная форма ожирения н и ка к н е реагирует на физические упражнения и диеты, нам ного чаще встречается у жен щин, и меет довол ьно четкие кон ­ туры и характерное «представител ьство» : н аружные и внутренние поверхности верхней трети бедер, внутрен няя поверхность колене й , боковые области живота, область передней брюш ной стенки, подбо­ родоч ная область. И менно эта форма ожирения является главны м показанием ДJlЯ п роведения л и ­ посакции с бла гоприятным в эстетическом отно­ шении итогом. Генералuзованная форма ожирения я вляется ре­ зультатом нарушения обмена, обусловлен ного гене­ тическими, конституциональными факторами или неправил ьным режимом п итания и физических на­ грузок. При генерализованной форме п роисходит ги­ пертрофия адипоцитов всех слоев. Внешне человек с этим видом ожирения напоми нает борца сумо. П о­ добные нарушения практически бесполезно решать только с помощью л ипосакции, а следует лечить консервативн ы м и методами, комплексно, с привле­ чением терапевтов, эндокри нологов и диетологов. Доказано, что после л и посакции образование новых адипоцитов в области вмешательства бол ь­ ше не стимулируется. И звестно, что у взрослого человека кол ичество адипоцитов (жировых клеток) достаточ но постоян но. И ны м и слова м и , ожирение связано не с увеличением их кол ичества, а с уве­ личением их объема. При несоблюден и и правил ь­ ного образа жизни прежн и й вес тела после л ипо­ сакции может восстановиться вследствие равно­ мерной гипертрофи и оставшихся жировых клеток, но оперативно созданн ая внешняя форма тела (си­ луэт) при этом остается стабил ьной . •

•

СО В Р Е М Е Н Н Ы Е М ЕТОД Ы Л Е Ч Е Н И Я ОЖИ Р Е Н И Я И Л И П ОСАК Ц И Я

•

•

•

М ногие аспекты огромной п роблемы избы­ точ ного веса и соп утствующего метабол ического с и ндро м а остаются н едостаточ но и зуче н н ы м и . Это касается в п ервую очередь воп росов терапев­ тической коррекции и п редуп режде н ия рециди вов ожи рения после хирурги ческой коррекци и . П ри рассмотрен и и п роблемы избыточ ного веса и вопросов коррекции сложность этого направле­ ния оп ределяется, с одной сторон ы , наличием ме­ таболических расстройств, с другой - обособлен­ ным изуч е н ием результатов лечения ожи ре н и я . По поводу консервативной терапии в лечении ожи­ рения высказываются разные точки зрения, в том числе признание их полной бесперспективности . В этой связи м ы считае м , что задача кл и н и циста состоит не в проти вопоставлении одного метода другому, как это нередко делается , а в умелом , ра­ циональном их сочета н и и . Нел ьзя столь категори ­ ч н о п роти вопоставлять хирургические методы кон ­ сервати вным, а н еобходим ком плексный подход к решению столь важной п роблем ы . Поэтому оправ­ дан поиск резервов улуч шения качества хирурги ­ ческого вмешател ьства, п рофилактики прогресси ­ рования метаболических нарушений. Современная консервати вная терап и я должна уч иты вать все п атогенетические звен ья развития ожире н и я с учетом особе н н остей кл и н ич еского течения метабол и ческих н арушений и ее сочета­ н и я с други м и заболеван и я м и . Ком плексная п рогра м м а консервати вной те­ рап и и и меет н ескол ько направлен и й . 1 . П редоперацион ное лечение, направлен ное на коррекци ю имеющихся л и п идных, углеводных, гормонал ьных, транскап илл я р н ы х нару ше н и й с цел ью снижения послеоперацион н ых осложне н и й . 2 . Самостоятел ьная консервати вная терап и я , когда по т е м и л и и н ы м причи нам н е возможно п роведе н и е х и рургических вмешательств: эндо­ кри н н ы й ти п ожире н и я , нал и ч и е сопутствующей п атологии сердеч но-сосудистой систе м ы . 3 . П ослеоперационная п рофилактическая п а ­ тогенети ческая тера п и я , направлен н ая н а п реду­ п режден и е п рогрессирования ил и рецидив ожи ре­ н ия [6, 7 ] . П ро водя медикаментозную терап и ю , врач дол­ жен пон и м ать, что для сохранения эффекта после хи рургической коррекции ил и достиже н и я кли н и ­ ческого эфф е кта п р и консерват и в но й терап и и

Ч асть 5 . Тул о в и щ е и н ижняя к о нечн о сть

1 07 8 прием препаратов должен быть ДТlител ь н ы м и ре­ гулярным на фоне гипокалорий ной и обогащен ­ ной аминокислотами, м и нералам и и витаминами диеты , физических нагрузок и психотерап и и . Ос­ новн ы м и задачам и , которые встают перед кл и н и­ циста ми при консервати вной терап и и боль ных ожирением, я вляются : улуч шен и е л и п идного, углеводного обме­ нов путем назнач е ни я л и п ид коррегирующих пре ­ паратов и эссенциал ь ны х фосфол и п идов, и н ги ­ биторов альфа-гл ю козидазы; угнетение процессов свободнорадикал ьного окисления и коррекция метабол ических наруше­ н и й , гемостаза и м и кроциркуляции с помощью антиоксидантной и ангиопротекторной терап ии; коррекция фун кционал ьны х , с и м птомати­ ческих наруше н и й (артериал ьная гиперто ния, са­ хар н ы й диабет I I типа, И БС, подагра). Наиболее обнадеживающие результаты дает применение ком плексной диетической, меди ка­ ментозной и психотерап и и в сочетан и и с хирур­ гической коррекци е й . Вполне естественно, что терапия м ногообразна по кл и ническим проявлени я м , стадиям и типам течения ожирения и не может быть представлена стандартны м и схемами и пропися м и . Она в знач и­ тел ьной сте п е н и оп ределяется стад и е й заболе­ ван ия , кл и нической сим птоматикой, динамикой процесса и психологическим настроем больного. Л ипосакция не я вляется средством лечения общего ожирен и я . В этой связи пациентам с и н ­ дексом массы тела бол ьше 3 0 как самостоятель­ н ы й метод лечения она не показана. И м рекоме н­ дуют обратиться к специал истам по п итан и ю и бариатрической меди цине. Техника л ипосакции также показана ДТlя ре­ конструктивных целей, в основном ДТlя уменьше­ ния объема пересаженных лоскутов, в том числе свободных. Кроме того, ли посакцию все чаще ассо­ циируют с трансплантацией жира, л и пофил ингом, в частности, для ле'fения болезни Ромберга, син­ дрома гемифациальной м и кросоми и , а также ДТlЯ устранения последствий самой л ипосакции [ 1 2 ] . •

•

•

П редо пера ц и о н н а я подгото в ка па ц и е нто в к л и п оса к ц и и Поэтапный принцип разъяснения Поскольку pe'fb не идет о жизненно важном вмешательстве, у хирурга в распоряжен и и всегда и меется достаточное кол ичество времени для и н ­ формирова н и я п ациента , которы й нуждается в этом, чтобы понять все аспекты вмешательства и

предоперацион ной подготовки. Н ужно убедить пациента в необход имости всех мероприятий , проводимых до и после оперативного лечения. Даже со всей тщател ьностью п роведе н н ые вмешательства не исключают возможн ых повтор­ ных операций . Они не являются коррекцией вра­ чебных ош ибок ил и признанием вины вследствие ош ибоч ной врачебной работы. Это нужно объяс­ н ить, чтобы впоследствии избежать жалоб со сто­ рон ы пациентов. Понятия «гармония» И «красота» очен ь относительны. П ациент может иметь другие представления о резул ьтатах операци и , чем хи­ рург, даже есл и , на профессионал ь н ы й взгляд, они превосходные. Первое обследование необходимо провести не менее чем за 3 недел и до операци и. Если пациент желает л ипосакцию в области жи вота, следует сво­ евременно исключ ить вероятность особых после­ операционных осложнений, например, связанных с наличием грыжи брюш ной стенки. За неделю до операции проводят е ще одну кон­ сультацию, при этом следует убедиться, что паци­ ент все понял и по-прежнему желает проведения л и посакци и . К этому времени нужно быть уверен­ ным, что отсутствуют противопоказания к опера­ ции (повышенное давление, сердечная недостаточ­ ность, воспалительные заболевания кожи в области операuии, заболевания вен). П роводят необходи­ мые лабораторные исследования (общий анализ и свертываемость крови, электрол иты, анализ моч и и показатели фун кций пече н и ) . В зависимости от анам неза допол н ител ьно проверяют показател и щитовидной железы, сахар крови, функции почек. Рекомендуется еще одна небольшая консультаuия за ден ь до операци и : делают фотографи и и марки­ руют контуры оперативных зон .

Согласие на проведение косметической операции П исьменное информ ированное согласие со­ держит перечень всевозмож ных общих послеопе­ рацион н ых осложне н и й и варианты альтернатив­ ного лече н и я . Необход имо также учиты вать и возмож ные и ндивидуал ьные осложнения (вслед­ ствие заболева н и й , предшествующих травм и опе­ раций и т. д.). �отодокументация Асим метр ии в области л ица и ш е и хорошо определя ются в субментальной проекц и и . Двой­ ной подбородок выявляется в «позе ч итающего» с наклонен но й головой . Фотографирование согну­ тых в локте и поднятых рук про изводят спереди и сзади, ладон и располагают параллельно к камере.

Глава 5 .3 . Л ип о сакция и лип о скульпту ра Живот и бедра с нимают от мечевидного отростка до верхней трети голени. Ступни должны быть расставлены на ширину плеч для лучшей оценки внутрен не й поверхности бедра. С н имок сзади при сжатых я годи цах позволяет хорошо различить жи­ ровые депо в области « гал ифе» и я годиц. Для определения жирового депо при атонии н ижней области ж ивота рекомендуется боковой с ни мок с наклоненн ы м вперед под 45" корпусом. Колен н ые суставы , голень и голеностопные суставы сни ма­ ют по отрезкам от средней трети бедра до ступ н и . После маркировки контуров рекомендуется вто­ рая серия с нимков. Эти с ним ки служат для и н ­ траоперацион ного сравнения, т. к. поверхности после и нф ил ьтрации оче н ь сильно изме н я ются . Первый контрол ь с фотографирован ием п рово­ дится на 4-й ден ь после операци и . Дал ьн ейшие регулярные осмотры с фотографиям и проводятся через 1 , 3 и 6 меся цев. Как правило, липосакцию проводят под мест­ ной анестезией . Во врем я вмешательства п роисходит посто­ я нная смена пози ц и й , п оэтом у эту операц и ю не­ льзя назвать абсол ютно стерил ьной . В связи с этим необходимо проведен и е следующ и х м еро­ приятий . 1 . Вечером перед операцией при нять душ с испол ьзованием антисептического м ыла. 2. 3а ден ь до операции пациент в профилак­ тических целях начинает при н имать антибиотики . П рием антибиоти ка рекомендуют до тех пор, пока продолжается выделе ни е ж идкости из разрезов или пока не зажил и операционные разрезы.

А Рис. 5.3-1.

1 07 9 3. Вечером и непосредственно перед операци ­ е й рекомендуется прием седативного препарата (диазепам ) . В ден ь операции пациенту разрешается лег­ кий завтрак.

Нанесение контуров операционной области В основном контуры должны изображать гра­ ницы операционного поля, т. к. после и нфил ь­ трации они сильно изменяются . П осле и нфил ь­ трац ии стираются рел ьефы тела, м ышеч н ы е и костные структуры становятся внешне неразличи­ мыми и плохо пальп ируются . Н анесе нные конту­ ры должны показы вать толщину удаляемого слоя , области с целлюлитом и и м еющиеся неровности . М арки руют все жировые депо, чтобы представить себе пол ную картину распределения жира. Нано­ сят разметку и на места наибольшего скопления жира ( например «+» ; «++»; «+++» и т. д.), чтобы облегчить себе представление об объеме жировых отложен и й . Структурные дефекты маркируют зна­ ком «-». Нанесение средней л и н и и способствует представлени ю об аси м метриях; окружности по­ казывают места предполагаем ы х разрезов. П осле нанесения контуров рекомендуется из­ готовить фото в 4 проекциях (рис. 5.3- 1 ). Если об­ наруживают локал ьные участки ж ирового депо, появляющиеся в различных пози циях тела, реко­ мендуется изготовить более детальные фотогра­ фии. При необходимости пациент нагибает корп ус вперед. П еред окончан ием операци и эти фотогра­ фии помогут в реше нии вопроса о дообработке «проблемн ых зон» или об окончани и операци и .

Б

в

г

Фото пациентки в 4 стандартных проекциях с разметкой перед л ипосакцией ж ивота, поясничных облас­ тей , фланков и бедер: А

-

ВИД

спереди; Б

-

ВИД

сбоку

В

положении сгибания; В

-

ВИД

сбоку; r

-

ВИД

сзади

Ч асть 5 . Тул о ви ще и н ижняя к о нечн о сть

1 080 При повторных контролях можно повторить съем ку, чтобы предоставить пациенту возможность сравнить результаты операции в случае возмож ных претензи й . Н екоторые пациенты склонн ы к забывчи вос­ ти , особенно есл и втай не мечтают о ф и гуре мо­ дел и , хотя им было разъяснено, что ф и гура фор­ м и руется не только из жировой ткани , но и из скелета, мышц и не может стать идеальной после коррекции методом л и поскул ьптуры .

О безбол и ва н и е Выбор методики обезболивания Н аркоз, несом не нно, и меет некоторые преи­ мущества как для пациента, так и для врача. Однако при проведен и и л и посакции только под наркозом существуют и значител ьные недостатки , связанные с послеоперацион н ы м и бол я м и вслед­ ствие бол ьшой раневой поверхности. Кроме того, результат операции контурной пластики должен оце н и ваться в верти кал ьном состоян и и , поэтому одной пал ьпаци и тканей после удале н и я жира я вно недостаточ но. Сам ы й опас н ы й недостаток наркоза - это опасность незаметной для врача перфорации брюшной полости тон кой кан юлей при релаксированной брюшной стен ке. Особен но опасные места - области реберной дуги, пупка, места скрыты х грыж. П од м естной анестезией опасное положен и е кан юл и тотчас дает о себе знать, что позволяет избежать осложн е н и й тако­ го вида. Подготовка жировой ткани для аспирации П ервично тех н и ка л и посакци и была оп исана после предварител ьного введени я ги потоническо­ го раствора, содержащего раствор поваре нной сол и ( 1 00 мл) , дистилли рован ную воду ( 20 мл) , гиалу­ рон идазу ( 1 00 Ед) и эп и нефрин (О, J мл) . Целью было разрушение мембран ы жировой клетки с п оследующей л и поас п и ра ц и е Й . Родоначал ь н и к метода У. G . lUouz продемонстрировал , что при удалении J 500-3000 СМЗ жира в ран нем послеопе­ рационном периоде было необходимо перелить до 25% О Ц К [ 24 ] . В дал ьнейшем все методы раздел ил ись в за­ виси мости от кол ичества жидкости, которую вво­ дил и в жировую ткань: сухая , влажная , супер­ влажная и тумесце нтная . Когда применяли сухой метод по FШl1iег, то жидкость не вводил и и ожидаемая кровопотеря составляла от 20 до 45% от объема асп ирата [ 1 3] .

Влажnая техnика подразумевает и нъекцию от 200 до 300 мл В каждую зону, размеуенную перед л и посакциеЙ . Ожидае м ы й объем потерян ной кро­ ви около 4-30% асп ирата. П р и суnервлажnой техnике кол ичество вводи­ мой жидкости должно быть равно предполагае­ мому объему удале н ного жира. И ме н н о этот ме­ тод предпоч итают бол ь ш и нство х ирургов, по­ скольку кровопотеря составляет л и ш ь около 1 % асп и рата [ 1 0 ] . П ри тумесцеnт1l0М методе вводят в 2-3 раза бол ьше раствора, чем удаляемы й объем жира [32] . П одкожную клетуатку при этом и нфил ьтрируют до эффекта «набухания» тканей. П ри этом методе кровопотеря также составляет до 1 % асп ирата, появляется возможность отпускать пациента до­ мой в ден ь операци и , но возрастает риск легоч­ ных проблем в связи с увел ичен ием водной на­ грузки, повы шается опасность токсического воз­ действия л идокаина. Известны случаи, когда в до­ пол не ние к тумесцентному раствору (2-6 л ) на­ значают введен ие е ше 3-4 л (и бол ьше) жидкости внутривен но, что при водит к острой сердеу ной недостаточ ности. П оэтому комби нация наркоза и тумесцентной анестезии очен ь опасна [20, 39] . В 1 984 году G . Hetter предложил вводить эпи­ нефри н (адренал и н ) при л юбом виде анестезии, и это снизило кровопотерю при л и посакции до ми­ н и мума [ 22 ] . ИNфильтрация жидкости при ультразвуковой лunосакциu строго обязатеЛЬNа. Бол ьш и нство известных смертельных случаев при ли посакции в С ША, начиная с 1 997 года, яв­ ляется последствием комбинаци и влажной техники и наркоза. Затем следуют смертел ь н ы е случаи вследствие незамече н н ых перфораций брюшной и грудной полостей , возникших под общим обезбо­ ливанием. При этом тонкие канюл и , так необхо­ димые для точ ного модел ирования областей , п ред­ ставляют собой самую большую опасность. Н ел ьзя не отметить, УТО проведение наркоза подразумевает допол н ительные материал ьн ые за­ траты для пациента и необходи мость в допол н и ­ тельном персонале. региоllалыlя аllестезuя в целом и меет те же не­ достатки , что и наркоз. Доставляет определенные трудности и вынужден ное положение пациента. Местllая аllестезuя имеет одно явное пре и му­ щество - возможность контроля результатов не­ посредствен но во время операци и . Тол ько после местной анестезии пациент может приседать, са­ диться и даже вставать ДЛЯ необходимой оценки результатов. П оложение пациента во время опера-

Глава 5 .3. Л ип о сакция и лип о скульпту ра ции может также изменяться по требован и ю хи­ рурга. Кроме того, мобил ьность пациента в опре­ делен ной мере предотвращает возни кновение тром­ бозов. Опасные движения канюл и пациент вовре­ мя замечает, предупреждая тем сам ы м перфора­ ции. для проведен и я местной анестезии не нужен допол н ител ьный меди цинский персонал . Таким образо м, преимущества местной анес­ тези и следующие: нет необходимости в анестезиологичес ком персонале; с н ижение рис ка операци и ; возможность л е гко и быстро произвести оце н ку резул ьтатов. С. W. Hanke с соавт. в 1 990 году сообщил и о результатах л и посакции под тумесцентной анесте­ зией . П р и этом н и разу не н аблюдалось таких серьезных ослож не н и й , как смертел ьн ы й случай, жировая эмбол и я , шок, перфорации брюш ной и грудной полостей [ 20 ] . Американское общество пластических и ре­ конструктивных хирургов сообщило об 1 1 смер­ тельных случаях, наступ ивших во время л и посак­ ции под наркозом: 7 смертельных случаев воз­ никли в резул ьтате комбин ирован ной абдомино­ пластики, остал ьн ые стали следствием некроти­ ческого фасцита, шока и жировой эмбол и и . Также сообщалось о частоте и нфекционных осложн е н и й после вмешательств под тумесцентной анестезией (0,33% у 1 5 336 пациентов с 44 0 1 4 операцио н н ы ­ ми областям и ) . В настоящее время разрабаты вается кон цеп­ ция пороч ности унифи цирован ной л и посакц и и , т. е . ситуаци и , когда применяется только оди н метод вне зависимости от локал изации жира и его структуры . Эта концепция предлагает тщател ь н ы й выбор способа л и посакци и для кон кретного па­ циента, причем ему может быть п редложено од­ новременно нескол ько видов л ипосакци и для раз­ HbLX участков тела. •

•

•

В иды л и п оса кци и и их сра в н ител ьн ы й а н а л и з в настоящее время наиболее популярны ш при­ цевая, вакуумная ( канюля соединена шлангами с вакуум-отсосом ) , силовая ( вибрацион ная ) , ультра­ звуковая и лазерная л ипосакции , электроли полиз.

С иловая липосакция Силовые установки позвол я ют хирургу не пе­ ремещать кан юл ю вручную, движен ие вперед-на­ зад обеспеч и вается за счет электрической энерги и

1 08 1 или сжатого воздуха. Ротирующиеся канюли пред­ ставляют опасность большего поврежден и я тка­ ней и практически не нашл и применения [ 26] . Наи более часто испол ьзуют тон ки е кан юл и с бол ь ш и м кол и чеством перфорацион н ы х отвер­ сти й и туп ы м наконеч н и ком с внутре н н и м диа­ метром от 2 до 4 м м .

Шприцевая и вакуумная липосакции Испол ьзование шnрuцевой лunосакцuu позволяет удалить большое количество жизнеспособн ьLX ади­ поцитов, которые можно использовать для пересад­ ки [44] . Специально подготовлен н ы й , в частности, отцентрифугированный жир можно незамедл ител ь­ но ввести путем формирования множествен н ых туннелей в реципиентной области [9 ] . С другой сто­ роны , смена ш прицев после каждых 60 см 3 жира увеличивает риск раневой и нфекции. Совре ме н н ые вакуумные отсосы бесшум н ы , быстро создают отри цательное давление, облада­ ют большой производительностью, не требуют за­ м е н ы масла. П о м п а поддержи вает постоя н н ое давле ние вакуума в зоне л и посакции и восстанав­ л ивает это давление в том случае, есл и кан юля покидает эту область. Кроме того, не нужна по­ стоя н ная смена ш п р и цев. И спользование помп ы более рационал ьно по причи н е относительно ма­ лых нагрузок на врача и сокраще ния длительнос­ ти операции. С другой сторо н ы , при ш пр ицевой операции л ипосакци и гарантирована бесшумность вмешательства, что немаловажно при е го вы пол­ н е н и и под местной анестезией. В месте с тем , эта проблема устраняется при испол ьзова н и и совре­ ме н н ых спе циал ь н ьLX вакуум-отсосов. Ультразвуковая и традиционная липосакц ии И звестно, что в области рабочего конца вол­ новода при ультразвуковой лunосакцuu ( УЗЛ) адипо­ циты пол ностью разрушаются. В стороне от л и по­ сакцион ного туннеля находятся клетки с характер­ н ы м и изменениями. Поэтому проводимое модели­ рование сталкивается с определен н ы м и трудностя­ м и , и , если идет речь об очен ь тонком создан и и контуров, особен но в зонах перехода, предпочте­ ние следует отдавать традицион ной липосакции . Ультразвуковую л и посакцию необходимо за­ кон ч ить при отсутств и и сопротивл е н и я ткан и . После е е выполнения для удаления поврежден ­ н ы х и оставш ихся клеток с остатками и нфильтра­ ционной ж идкости преимущества и меет модифи­ цированная традицион ная л ипосакци я , я вляюща­ яся очен ь быстрым и эффективн ы м методом , дей -

Ч асть 5 . Тул о ви щ е и нижняя к о нечн о сть

1 08 2 ствующим особен н о хорошо в уже подготовлен­ ной ультразвуком тка н и . Давление в 0,9 бар в таком случае представляется избыточн ы м . Благо­ даря п редварител ьной подготовке ткан и ультра­ звуком работают преимущественно с давлен ием от 0,4 до 0,6 бар. З нач ительные объем ы жидкости с оставши м ися жировым и клетками удаля ются , тем сам ы м предупреждается распространение потен ­ циал ьно токсич н ы х субстанций. П ри оце н ке ран н их послеоперационн ых ре­ зул ьтатов необходимо помн ить, что в течение не­ дел ь после л ипосакции еще происходят процессы отм ирания н екоторых особен но уязвим ы х ади по­ ц итов. Этот эффект особен н о в ыражен п осле ультразвуковой л и п осакц и и . Д;rя традиционной лиnосакции необходима оче нь быстрая работа, чтобы аспирировать жировые клет­ ки. Движе н ия кан юл и осушествляют быстро еще для того, чтобы сосуды и соединительная ткань не успевали засасываться в отверстия канюл и . Благода­ ря эластичности ЭТИХ структур п роисходят отталки­ ван ие их и освобожден ие при крепл е н н ых жировых клеток. При правил ьном испол ьзован и и кан юль, и меющих маленькие отверстия, исключается пер­ форация полостей и гарантируется операция с не­ бол ьшой кровопотерей. Объем потери крови при испол ьзова нии соответствующей тех ни ки составля­ ет примерно 5 мл н а 1 000 мл асп ирата. П роведен ие ультразвуковой лиnосакции требует очен ь осторожной, без прикладывания бол ьшой сил ы , работы. Н аконечн и к необходимо держать в руке как «смычок скрипки». П репятствия в ткани при этом становятся очен ь хорошо ощутим ы м и , п р и этом вмешательство под местной анестезие й (тумесцентная техн и ка) для пациентов представля­ ется более щадящим. П ри испол ьзован и и правиль­ ной оперативной техни ки в ходе УЗЛ удаляется белая эмульсия даже с меньш и м и значениями от­ ри цательного давлен и я в системе давлен и я, поэто­ му риск поврежден ия сосудов сведен к м и н и муму.

Поверхностная (надфасциальная) липосакция Ч асто пациенты задают вопросы: что будет с кожей после л ип осакц и и , н е обвиснет л и она, должна л и эта кожа быть иссечена? Ответ на эти вопросы оди н , он оче н ь п ростой и обнадежи вающий: в настоящее время почти н и ­ когда после поверхностной л ипосакции н е нужно допол нительное иссечен ие кожи, т. К. кожа сокра­ щается. Так же, как и мускулатура, кожа и меет определенн ы й тонус, даже у пожилы х пациентов. Ли посакция ж ивота раньше, как правило, сочета-

лась с абдоминопластикой, причем частота ослож­ нений была вел и ка [ 25] . Осложнения возникали из-за использования грубых канюлей и вследствие п роведен ия л и посакции глубже уровня поверх­ ностной фасци и . П осле поверхностной ( надфасциальной) ли­ посакции происходит равномерное образование подкож ных рубцов с одновре ме н н ы м эффектом сокращен ия кож и . М . Gasparotti ( 1 992) одн и м из первых заметил и описал это явление, кроме того, он разделил жировой слой на глубокое и поверх­ ностное депо [ 1 5 ] . П осле операции кожа стано­ вится эластичнее и облегает тело еще лучше, чем до операции . Тол ько при сильной степени отви­ сан ия кожи требуется допол н ител ьное хирурги­ ческое вмешательство. УЗЛ благодаря ультразву­ ковой стимуляции кожи позволяет сократить чис­ ло допол нительных иссечен и й кожного «фарту­ ка» . Н еобходимо заметить, что эффект сокраще­ ния кожи наступает тол ько спустя определенное время, поэтому п режде чем приступать к допол­ н итель ным коррекциям , необходима выжидатель­ ная тактика. З начительное сокращен ие кожи под действием ультразвука ( в 5- 1 0 раз больше, чем при традицион ной л ипосакц ии) н есом ненно рас­ ш иряет показания для л и посакции в целом . Однако не каждый пациент нуждается в по­ верхностной л и посакции. Незначительные локал и­ зованные деформации при наличии хорошего кож­ ного тонуса могут быть устране н ы при использова­ н и и глубокой л ипосакци и. Напри мер, это область «галифе» у молодых И стройных жен щ и н . П ри необходимости удаления очен ь больших и распростране н н ых депо жира для предупрежде­ н ия провисания и образован и я складок истонча­ ют всю поверхностную жировую клетчатку. Сл иш­ ком бол ьшой оставл е н н ы й слой жировой ткани может привести к п ровисанию участка в ран нем послеоперацион ном периоде, особенно в верти­ кал ьном положен и и . Этот эффект усил и вается остатками тумесцентного раствора в сформиро­ ван ной полости и позже, как п равило, сопровож­ дается образованием отеков. Глубокое и поверхностное депо жира строго разл и ч ают только в н ескольких областях тела. В области я годичной складки, например, разре­ шено только поверхностное удаление жира, т. к. эта складка содержит соеди н ительную ткань я го­ дицы. Удаление этой ткани ведет к отвисанию кожи в области , которая должна быть застрахова­ на от смеще н ия в положен и и сидя. Закономерно, что тон кие канюли причиняют меньше поврежде н и й . П осле асп ираци и глубокого

Глава 5 .3. Л ип о сакция и лип о скульпту ра жирового депо операцию завершают поверхност­ ной л ипосакцией тон кими кан юл я м и , которые не должн ы превышать 4 м м в диаметре. П ри этом имеет преимущества техника перекрестного тун не­ лирования. Необходимо следить за наклоном кон ­ туров п о границам операцион ной зон ы . С этой цел ью М . G asparotti осуществлял в этой переход­ ной зоне особый вид «претун нелирования» С со­ зданием ряда туннелей без аспи рации жира [ 1 5 ] . П рактикующаяся сегодня стандартная л и по­ сакция проводится во всех слоях тка н и . Непосредствен но под кожей находится прон и ­ кающее в кожу субдермал ьное сосудистое сплете­ ние, повреждение которого может привести к кро­ вотечениям или в отдельн ых (редких) случаях - к распростране н н ы м некрозам кожи. В этом слое располагаются дериваты кожи (корни волос, пото­ вые и сальные железы) . По всей площади и меются точечные связи между кожей и м ы шечной фасци­ ей. Эти структуры прободаются перфорантн ы ми сосудам и. Поверхностное депо жира отделено от глубокого при помощи поверхностной фасци и . Благодаря контрол и рован ному образова н и ю равномерного рубца соеди н ител ьноткан н ая сеть reti nacLlla cLltis стяги вается и притя ги вает кожу плотнее к м ы ш цам. Оп исанная рубцовая ретрак­ ция я вляется основной п р и ч и ной хорош и х ре­ зультатов современной л и посакци и , причем этот эффект сил ьнее выражен при ультразвуковой л и ­ посакц и и . Н ел ьзя забы вать, что п р и удал е н и и больших количеств жира остается и нтраабдоми­ нальная часть жира, н едоcтynная л ипосакци и , обу­ словл и вающая вместе с ги поди намией ил и состо­ яниями после беременности м ы шеч ную слабость передней брюшной сте н к и . В этом случае нельзя обойтись без абдом ин опластики.

Тумесцентная местная анестезия П од тумесценцией (от лат. tLlmesceгe - на­ дувать) понимают наполнение жировой ткани рас­ твором . Ее побоч н ы й эффект - меха н ическая компрессия кровенос н ы х сосудов. И звестен це­ лый ряд рецептов, содержащих разл и ч н ые мест­ ные анестетики. И нф ил ьтрацион н ы й раствор из­ меняет структуру жировой ткани и повреждаем ы х впоследстви и ади п о цитов. П ред почте н и е п р и ультразвуковой л ипосакции отдается ги пото н и ­ ческому раствору, который быстро прон и кает в клетки , способствуя тем сам ы м процессам ультра­ звуковой кавитации . Н абухш ие клетки и разрых­ ленные клеточн ые мембран ы лопаются. Корти­ коиды в составе раствора предупреждают после­ операти вные отеки и воспалитель н ые процессы .

1 08 3 Адренал и н , обладая вазоконстрикторн ы м действи­ ем, уменьшает кровоток в ткани и снижает ско­ рость всасывания местных анестетиков, замедляет обмен веществ. Суженные сосуды просто отодви­ гаются в сторону кан юлями. Гиалуронидаза в со­ ставе инфил ьтрационного раствора не дает преи­ муществ, потому что приводит К ускорен ной ре­ зорбции анестети ков [ 8] . Совместное испол ьзова н и е эти х препаратов сводит травму ткани к м и н имуму, а также снижа­ ет кровопотерю, что способствует облегче н и ю ра­ боты хи рурга. Для ультразвуковой л и п осакции и нфил ьтрация тумесцентного раствора обязател ь­ на из-за необходимости введения вазоконстри кто­ ров и проведен и я кавитаци и . Состав, количество раствора, способы введеltuя и риски Л и посакция проводится во влажной среде, и нфил ьтрационн ы й раствор необходим для безбо­ лезнен ности вмешател ьства и обеспечен ия после­ операционного периода без болей. Было доказа­ но, что кон це нтрация препарата, дости гаемая в плазме крови, больше зависит от сте пе ни разведе­ н и я , че м от количества введен ного препарата. Анестетик является л и пофиль ным и вводится не­ посредственно в ткань при помощи кан юл ь с ту­ п ы м наконе чн и ком. Вследствие вазоконстри кции п роисходит м и н и мал ьная резорбция анестетика. Бол ьшая ч асть раствора как бы ф и кс и руется тканью - тем сам ым регул ируется концентрация препарата, дости гаемая в плазме крови. П ри не­ обходимости сосудистые реакции корректируются внутриве н н ы м введением растворов электролитов. С корость и нфильтрации также влияет на со­ став плазм ы : более быстрая инфил ьтрация в срав­ н е н и и с медленной и равномерной приводит к повы шенной резорбции раствора. Возможно, этот эффект возникает в связи с сосудосуживающи м действием адренал и на. М ы предпочитаем медлен­ ную и нфильтрацию из-за луч ше й переносимости ее пациентами ( канюля не входит в еще не обез­ боленные участки) . В тече ние операции всегда заметно уменьше­ ние действия анестетиков. Это происходит по не­ с кол ьк и м п р и ч и н а м : разру ш е н и е и выдел е н и е анестетика; смеще ние р Н в кислую сторону; по­ н и же н н ы й болевой порог у чувствительных паци­ е нтов. Возможность сдви га р Н предусматри вают при изготовле нии растворов. для этого испол ьзу­ ют буферн ые растворы (8,4%- н ы й раствор б икар­ бонат натрия 20 мл на 1 л тумесцентного раство­ ра) . В этом случае при испол ьзован и и прилока и ­ на как анестетика в больших дозировках и меет смысл учитывать образован ие метагемоглоби на. .

Ч асть 5 . Тул о в и щ е и нижняя к о нечн о сть

1 08 4 Возможно, это п роисходит в результате распада метабол итов прилокаина и , в частности , О-толуи­ дина. Сн ижен и е уровня доставки кислорода в ткани также повы шает кислотность среды. П ри допол н ительной инфил ьтраци и рекомендуется ис­ пол ьзовать допол н ител ьн ые дозы б и карбоната. П ри долго продолжающихся вмешательствах, осо­ бенно есл и кан юля ударяется о фиброзные пере­ м ы чки, пациенты и ногда испытывают неприятное чувство. В этом случае допол н ительная и нфил ь­ трация часто бесполезна и рекомендуется п рове­ ден ие премеди кации диазепамом . Рецептуры растворов для лuпосакцuu. В настоя­ щее время ведутся дискусси и о выборе «правиль­ ного» анестетика. Некоторые авторы сообщал и о луч шем обезболи вающем действии л идокаи на. Л и ­ докаин н а 30% токсичнее прилокаина, но 35 м г н а 1 кг массы тела рассматривается как безопасная доза (табл. 1 ). По сравнению с л идокаином прило­ каин обладает меньш и м токсическим действие м. П родолжительность действия супертумесцентного раствора по Sattler м и ни мум 60 м и нут (табл. 2) [ 4 1 ] . Вместе с тем , прилокаин опасен из-за образо­ вания метагемоглобина. В США прилокаин не до­ пущен к испол ьзовани ю в качестве раствора для тумесцентной анестези и . В этой связи нужно отметить, что липосакция в современ ном варианте стала возможной име н но благодаря раствору J . А. Кleil1 (табл . 1 ) [ 30-3 2 J . -

Таблица 1 Р аствор по Юеiп

П репарат

Лидока и н 1 % 500 мг

Содержан ие

(мл)

50

Адренал и н 1 мг 1 : 1 000

1 ,0

Натрия би карбонат 8,4%

1 2 ,5

NaC1 0,9%

1 000

Таблица 2 Супертумесцентный раствор п о Sattler

П ре п арат

Содержа н ие

П рилока и н 1 %

50

ЭпинеФри н 1 : 1 000

1 ,0

Натрия би карбонат 8,4%

8

Триамци нолон, кристалл ическая суспензия

1 ,0

NaCl 0,9%

1 000

Общее кол и чество

1 060

(мл)

И нфил ьтрационное кол ичество при 35 мг ли­ докаина на 1 кг массы тела: 50 кг - 1 790 м г л идока и н а 3 500 мл 0,05%-ного раствора; 4200 мл 60 кг - 2 1 00 м г л идока и н а 0,05%-ного раствора; 70 кг - 2450 мг л идока и н а 4900 мл 0,05%-ного раствора. П ри эти х доз и ровках в плазме н аходится 0,9-2, 5 м кг/мл . Централ ьное токсическое дей­ ствие возникает при 5-6 м кг/мл . Более чем у 1 5 000 пациентов (44 000 зон те­ ла) , которым была проведе на тумесцентная анес­ тезия с л идокаином, не наблюдалось серьезных осложне н и й , таких как смертел ьный случай, эм­ бол и я , и не было необходи мости в трансфузиях и дл ител ьном пребывании в стационаре. Н екоторые авторы сообщал и об антитромботическом эффек­ те местной анестезии . Возможно, это больше свя­ зано с подвижностью пациента при операциях под местной анестезией. В связи с высокой сте­ пенью надежности тумесцентная анестезия заре­ комендовала себя как рути нная методика дл я ам­ булаторной л и посакции и других хирургических вмешател ьств, например в флебологи и . Кл ючевые моменты тумесцентной анестези и: 1 . М едлен ная и нфил ьтрация раствора сн ижа­ ет е го резорбцию. 2. Уме н ьшение кон це нтрации раствора увели­ ч и вает время абсорбци и местных анестети ков. 3. Уме н ьшение кон це нтрации раствора также снижает максимальную кон центрацию п репарата в плазме. 4. Л и посакция как метод обеспеч и вает сни­ жение достигаемой кон центрации анестетика в плазме. В приведе нном выше рецепте абсорбция ли­ докаина дости гает максимал ьных величин почти через 1 2 часов, а прилокаина - через 5-7 часов после и нфил ьтраци и . И менно в это время ожида­ ется макси мальное накопление метагемоглобина. В этой связи при дл ител ьных вмешател ьствах и введе н и и больш их количеств раствора рекоме нду­ ется через 3-4 часа после и нфил ьтрации внутри­ вен ное введение растворов электрол итов. Введение анестезиологами дополнительных жид­ костей при супервла;JlCНОЙ технике липосакции абсо­ лютно противопоказано. Точ н ые прич и н ы смер­ тельных осложнен и й при таких комби нациях до сих пор неизвестн ы , но реч ь идет, возможно, о так называемой терапевтической триаде : 1 . П еренас ы ще н и е жидкостям и при сердеч­ ной ил и почечной недостаточности , если см ысл •

•

•

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульптура методики тумесцентной анестези и недостаточ но известен анестезиологу. 2. Комби нированные вмешательства под нар­ козом ил и одновременное вмешательство на м но­ гих областях тела (циркулярная л и посакция). 3. Удаление сл и шком больших кол ичеств жи­ ровой тка ни. Если хирург рассчиты вает удал ить 3 л жиро­ вого асп ирата, необходимо и нфильтрировать около 3 л раствора при супервлажной технике и 6-9 л при тумесцентной методике. С учетом резорбци и , а также п р и введен и и допол н ительных объемов жидкостей наступает пере грузка сосудистой сис­ тем ы (на 6-7 л ) . П р и мегал и посакции воз н и кает перегрузка орган изма жидкостью (свыше 20 л) и, как след­ ствие, наступает л етал ь н ы й исход от сердечной недостаточ ности (табл . 3). Таблица 3 Тумесцентный раствор «плюс»

П репарат

Содержание в I л ( мл )

Прилока и н 1 %

50

Роп ивакаи н S ( н ароп и н 1 0 м г/л )

10

Эпи нефр и н 1 : 1 000

1

Триам ци нолон 1 0 м г

1

NaCI 0,9%

666

Дистилл и рова н н ая вода

333

Натрия би карбонат 8,4%

1 08 5 ем этого является сн ижение анестезирующего дей ­ ствия. С другой стороны, можно начать липосак­ цию быстрее, т. к. В жировой ткани наступают скорые изменения. Оп ытом подтверждено, что приступать к опе­ раци и можно уже после н аступл е н и я эффе кта «побелен ия» тканей. П ри необходимости допол ­ н ительной и нфил ьтраци и не нужно прерываться на 5- 1 О м и нут, а работу можно продолжать уже через 5- 1 О секунд. В этой рецептуре можно по­ вышать кол ичество би карбоната для достижения макси мал ьного действия анестетика, т. к. извест­ но, что местные анестетики теряют свою эффек­ ти вность в кислой среде. В табл и це 4 указан ы приблизительн ы е вел и ­ ч и н ы , которые варьируют в зависимости от струк­ туры тка н и и скорости операци и. И нди видуаль­ ная операцион ная техн и ка также вл ияет на вво­ д имый объем жидкости. Не рекомендуется вво­ дить более 6000 МЛ, вместо этого лучше провести две операции. И звестно, что с увеличением объе­ м а и нф ил ьтра ц и и возрастает р и с к серде ч н ы х ослож не н и й . Во время операци и врач концентри­ руется на тех н и ке , но не должен вы пускать и з вида малые и , на первы й взгляд, н ичего не знача­ щие изменения. Прием различных медикаментов может ослож­ н ить тече н ие операци и . П ри бол ьш и х вмеша­ тельствах могут возн икать и нтоксикации анестети­ ком ил и адреналином, а также перегрузка организ­ ма жидкостью.

20

П ре и мущества раствора «пл юс» при проведе­ нии УЗ л ипосакции в том , что гипотон и ческое действие дистилл ирова н н о й воды способствует лучшему прон икновению в клетки и улучшает дей ­ ствие ультразвука. Роп и вакаин S (н ароп и н ) - дл ительно дейст­ вующий местны й анестетик амидной гру п п ы со значительно сн иженной токсич н остью по сравне­ нию с други ми местны м и анестетиками длител ь­ ного действия. Благодаря роп и вакаи ну анестезия быстро наступает и длител ьно действует. Натрия би карбонат улучшает действие мест­ ных анестети ков и п редотвращает сдв и г рН в кислую сторону. Частич ное замещение физиологического рас­ твора дистиллирован ной водой ускоряет всасыва­ ние тумесцентного раствора в ади поциты, хотя не­ известно, ускоряется ли при этом внедрен ие л и по­ фильных анестетиков в жировую ткань. Следстви-

Таблица 4 Рекомендуемые количества инфильтрационного раствора для различных операционных областей (п о J. А. Юеiп)

Обла сть

Объем ( мл )

Нижняя и верхняя области жи вота

800-2000

Фла н ки ( н а одну сторону)

400- 1 000

« Галифе» ( н а одну сторону)

500- 1 200

В нутрен няя поверхность бедра ( каждая)

250-600

Бедро, передняя поверхность

600- 1 200

Колен н ы й сустав

200-500

П одлодбородоч н ая область

1 00-200

Гинекомастия

400-800

Из двух групп анестетиков (эфирной и ам ид­ ной) испол ьзуются в основном анестетики амид­ ной груп п ы вследствие высокого риска возникно­ вен ия аллергии на анестетики эфирной груп п ы .

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя кон ечност ь

1 08 6 М ы не рекоме ндуем испол ьзование таких м ест­ н ы х анестети ков, как бупи вакаин , карбостезин , этидокаин , дуранест, для тумесцентной анестезии из-за их сильного нейротоксичного и кардиоток­ сичного (за исключением роп и вакаина) действия. Л идока и н и прилокаин м етаболизируются в пече­ ни. Как указывалось выше, при малой токсичнос­ ти п рилокаина в процессе его утилизаци и в пече­ н и возни кает О-толуидин , ведущий к образова­ н и ю метагемоглобина. Тера п и я п р и образова н и и м етагемоглобина: 1-3 м г/кг метиленового синего в/в и/или 2 MГ/кr витамина С в/в; допол нительно кислород. П ролонгировани е действия анестетика адре­ нал и ном выражено сильнее у л идокаина, чем у прилокаина. При всех формах гепатопатии возни кает риск токсического поврежден и я пече н и . С и м птом ы и нтокс и каци и местными анестетиками: онемение губ и я з ы ка; м еталлически й привкус в о рту; сонли вость; головокружен и е и звон в ушах; нечленораздельная речь; м ы шеч н ы е сокращен и я ; н истагм . Терапия : в/в введени е растворов, кислород, при необходимости - диазепам. Конвульсии и генерализованные судороги в/в введение диазепама. П ротивопоказания : гепа­ топати и и нарушения сердечного ритма. Адреналин. Экзоге н н ы й адренал и н может по­ вышать частоту пульса на 50% и увел и ч и вать по­ требление кислорода м иокардом ( ре комендуется непрерыв ный контроль). Обшие с и м птом ы: бледность кожных покровов, холодн ы й пот, беспокойство, страх; рас ш и ре н и е зрачков и шум в у шах; тахи кардия и повышение давл е н и я . Стадия деком пенсац и и : потеря сознан и я ; тахиаритм и я ; трепетани е сердца; отек легких; остановка сердца. П ротивопоказания к испол ьзованию: кардио­ васкулярные заболевания (артериал ьная гиперто­ н ия , порок сердца, заболеван ия сосудов), ги пер­ тиреоз, почечная недостаточность. Тера пия: и н гибиторы МАО, три ц и кл и ч н ы е антидепрессивные препараты. •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Мелкотуннельная липосакция ( МТЛ) П од мелкотуннел ьной л ипосакцией понима­ ют новейшую тех н и ку традиционной л ипосакции. Удаление жира может осуществляться как шпри­ цем , так и при помощи пом п ы . Чтобы удалить адипоциты и з т ка н и , как п равило, достаточно давления в 0,9 бар. Это возможно и при употреб­ лении обы ч н ых ш прицев. И звестны два технических решения этой проблемы. 1 . Перистальти '!еские помп ы . 2 . Вакуумный отсос. П еристальтические пом п ы развивают доста­ точ ное давление только в шланге. П ри удалении кан юл и из ткани всегда необходимо ждать до тех пор, пока в системе снова возникнет вакуум . Различные вакуумные насосы, используемые в операционной, создают давление до 0,9 бар, но могут испол ьзоваться для липосакции , если необ­ ходимое давление сопровождается объемами по­ тока, п ре вы шающим и 50 л/ми н . П ри мелкотуннельной л ипосакц ии необходи­ мо проделать множество мелких туннелей в жиро­ вой ткани , причем ткань обрабаты вается очень тонкими ( менее 5 мм) кан юлями с мал ы м и отвер­ стиям и , сконцентрированн ы м и на кончике каню­ л и , предназначенной для удаления остатков рас­ твора и «блуждающих» жировых клеток из под­ кожны х туннелей. Операц ию п роводят преиму­ ществен но с использованием техники перекрест­ ного тун н ел и рования. Опыт показывает, что ис­ пол ьзование больших канюль с крупн ы м и отвер­ стиями ненамного увел ич и вает скорость операции, повышая при этом объем кровопотери и послеопе­ рацион н ые бол и . Бол ьшое знач е н ие и меет ритм (скорость) ра­ боты: при медленном движе н и и канюл и увеличи­ вается время контакта отверстия с соединитель­ ной тканью и сосудам и . П р и этом засасывается бол ьшее кол ичество сосудов и тканевых структур, кан юля забивается , и возрастает объем кровопоте­ ри. П р и традиционной л и посакции рабочи й ритм должен быть достаточно быстр ы м , в то время как при ультразвуковой и в закл ючительной фазе пре­ и мущество имеют медленные и равномерные дви­ жен и я . Цель ультразвуковой л ипосакци и - не вырвать жировые клетки из окружающих тканей, а удалить эмульгированн ы й , разж иже н н ы й жир при относительно небол ьшом давлени и . Заключи­ тельное туннел и рован ие модифицированн ы м и ка­ н юл я м и осуществляется в уже подготовленной ткан и , поэтому грубые движения кан юл и чаще всего не нуж ны (табл. 5 ).

Глава 5 . 3. Л ипосакция и липоскульпту ра

1 087 Таблица 5

�

Сравнительна я оценка различных видов липосакции

Ультразвуковая л и гюсак:ция '-го и 2-го поколений

Стандартная л ипосакция, с ухая и вл ажн ая

Тумесцентная липосакция

В ид а нестези и

Обычно общее обезбол и вание

Как правило, общая анестезия

Риск и вероятность ослож н е н и й

Высок и й

Умере н н ы й

Размер кан юл ь

Бол ьшой

М аленький

З н ач ител ь н а я , ч асто после операции требуется трансФузионная тера п ия ( перел и ван и е крови ИЛИ кровезаменителей)

М и н имал ьная

Требуется почти всегда

Не требуется

сакции

П араметры сравнения

Кровопотеря

Необходимость послеоперацион ной трансфузионной терап и и

J

Физические основы ультразвуковой липосакции П р и УЗЛ п ьезокерамические кристаллы , на­ ходящиеся в након еч н и ке , преобразуют э нергию ультразвуковых колебан и й в механи ческие коле­ бания ультразвукового зонда (волновода или со­ нотрода) с определен ной частотой . Ч астота зав и­ сит от выбра н н ы х кристаллов и поэтому н е мо­ жет меняться. МеханUЗJИЫ действия ультразвука следующие. 1. П ря мое воздействие. 2. Тер мические эффекты - зависят от харак­ теристики ультразвука, вре м е н и воздей стви я , аб­ сорбции энергии в пространстве.

П роводн иковая , сочетанная (в/в + местная ), местная или общая анестезия

Оп иса н ы случаи, когда з а счет З н ач ител ь н о м е н ьвибра ц и и зонд ломался на не- ш и й риск п о сравсколько фрагментов в о врем я н е н и ю с рассматрио п е ра ц и и . Отмеч е н ы случаи вае м ы м и вида м и перфораци и почки и селезенки. Н агревание зонда может п р и вести к ожогам кож и , поврежде н и ю п е р и ф е р и ч е с к и х нервов и образован и ю сером Бол ьшой

Восстановлен и е От н е с кол ь к и х д н е й Обычно 1 -4 дня обычной жизнен- до нескол ьк и х недель ной активности

Методи ка в ы пол н е н ия ко м б и н и рова н н ой ул ьтразв у ко в о й л и п оса к ц и и

Общее или местное обезбол и вание

Ультразвуковая липосакция аппаратом SONOCA-LIPO (З-е поколен ие)

Н абор, состоя щ и й и з кан юл ь разных размеров

Варьируется в зависимости от Сверхми н и мальная ( кл и н и чески незнаспособа и нфильтрац и и ч имая)

Требуется довол ьно редко

Не требуется

От нескол ьких дней до нескольких недель

Обычно в первые сутки

Побочн ы е эффекты: определенная часть коле­ бан и й распространяется н е п родольно, а в стороны от волновода. Возможно, эти компоненты отвеча­ ют за термические эффекты в тка н и . Особен ное значен ие эти эффекты и меют на гра н и це костной и мя гкой тканей. В литературе бьmи описаны слу­ чаи серьезного поврежден и я пери оста и глубжеле­ жащих ткане й . П оэтому особую опасность пред­ ставляет циркулярная л и посакция в области голе­ н и , когда канюля касается большеберцовой кости . З. Кавитация - п роисходит только при нал и ­ ч и и жидкости. П р и нал и ч и и достаточной энергии ме ха н и ческих колебани й , передающе йся посред­ ством волновода в т кань, во ВНУТРИ- и м ежкле­ точной жидкости ( и в и н фильтрационном раство­ ре) происходит трансформация растворенн ых и ад­ сорбирова н н ы х в ядре газов в нестабильные м ик­ ропузырьки под действи е м отрицательной состав-

Ч асть 5 . Тулови ще и н и ж няя кон еч ност ь

1 08 8 ляющей звуковой вол н ы . П ри дал ьнейшей подаче энерги и м и кропузырьки взры ваются , разруш ая при этом клеточ н ые мембраны и десмосом ы . 4. П ередача энерги и в ткань. Жировые клетки содержат значител ьно бол ьше жидкости , чем сое­ дин ител ьная ткан ь, сосуды ил и нервные структу­ ры, поэтому и ме н но здесь происходят усиле нные кавитацион ные процессы . Звуковая волна характе­ ри зуется а мпл итудой , и нтенси вностью, дл и ной вол н ы и скоростью расп ространения ( в челове­ ческой ткан и - около 1450 м/с ) . В м едицине применяются частоты свыше 20 к Гц. В аппаратах SON OCA ( Германия) употребля­ ется ч астота 25 к Гц , которая п р и а м пл итуде 2 140- 150 мкм на волноводе с площадью 15 мм дости гает ускоре н и я 1000 g и и нте нси вности 2 200- 1000 мвт/мм • Н а первом плане стоит не аб­ сорбция энергии в ткани , а запуск кавитацион ных п ро цессов, вызы вающих м и кропотоки и силы сдвига, обладающие способностыо разрывать кле­ точ ные структуры . Гистологические исследования показал и , что н и какие другие структуры , кроме жировой ткан и , при этом не повреждаются. Ткани, сnособllые накапливать жидкость (nа­ ренхuматОЗNые оргШIЫ и ;жировая ткань), подверга­ ются селективному действию ультразвука, в то вре­ мя как миеЛUlювые оболочки lIервов, стенки сосудов и соединителыюя ткань могут nовре;ждаться только при повторном или неnосредстве/lllOМ длителыlOМ воздействии при nрямом контакте с тканЬ/о. Ультразвук действует на молекулярном уров­ не, и до сих пор не выяснено, какие субстанции возн и кают при этом. Jn vifro было доказано появ­ ление в зоне воздействия свободных радикалов. Операция происходит в условиях локальной инфил ьтрации жировой ткани, повы шающей гид­ ростатическое даl11lе ние в ней к началу разрушения клеток. И менно в это время необходимо обеспе­ ч ить бол ьшое кол ичество движе н и й вол новода, чтобы разруш ить оди наковое число адипоцитов. При постоя нно включенном отсосе в это время уменьшается ч исло кавитаций и эффе кти вность действия ул ьтразвука снижается. Кл инически это П РОЯl11lяется в уменьшении СОПРОТИl11lе ния ткан и . П р и сн ижении эффективности ультразвука необхо­ дим переход к традиционной липосакции. В «вы­ сохшей» ткани могут возни кнуть ожоги с последу­ ющим образованием рубцов и стя ги ванием кожи. В проти воположность ультразвуковой диссек­ ции современные конструкции ап паратов позво­ л я ют контрол и ровать эффекти вность л и посакци и , си гнал изируют о кровотечен и и , охлаждают волно­ вод и ускоряют операцию. Заключ ител ьная мел-

котун нел ьная липосакция под сниже н н ы м даl11lе­ н ием проводится до получения желаемого кос­ метического эффекта. Как указывалось выше, зна­ ч ител ьное пре и мущество ультразвука состоит в том , что эффект подтяжки кожи выражен силь­ нее, чем при трад иционн ых методи ках. Кроме того, ультразвук обладает селективным действием на ади поциты , и такая л и посакция становится на­ иболее щадя щей операционной методикой. Осно­ вы ваясь на этом, необходимо испол ьзовать воз­ можности ультразвука в физически допусти мых границах. Одновременно производимое л и посак­ цион ное удаление водно-жировой эмул ьсии также Яl11lяется знач ител ьн ы м преи муществом. При по­ н ижен ном СОПРОТИl11lе н и и ткани возможно прове­ дение операции со знач ительно снижен н ы м дав­ лением (0,4-0,6 бар). Совокупность этих факто­ ров снижает риск травматизации ткане й .

Описание аппарата (система SONOCA) SON OCA- L I PO - это компактн ы й , мощн ый аппарат, которы й позволяет проводить как уль­ тразвуковую, так и тради ционную, л и посакцию (рис. 5.3-2). Алпарат надежен , прост в использова­ н и и , ош ибки в упраl11lе нии и подключе н и и пол­ ностыо исключены. На тележке смонтирована кор­ зина для хранения инструментов. Мощность от­ соса при применении ул ьтразвука регулируется ав­ томатически, но в зависимости от состоян ия ткани можно изме нять мощность как отсоса, так и ультразвука. Вол новод закодирован и распознается аппаратом.

Рис. 5.3-2. Внешний вид аппарата для ультразвуковой лигюсакции SONOCA- LIPO и набор инструментов к нему

Глава 5 . 3. Л ипосакция и липоскульпту ра И нструментарий Осnовllые иllструмеllты. Л ипосакция п рово­ дится во влажной среде, поэтому в ткань необхо­ димо ввести и н фильтрацион н ы й раствор. Дл я этого испол ьзуются канюл и с затуплен н ы м кон ­ цом и рукояткой , с подкл ючен ием к разъе му LLler с блокируе м ы м зам ком. Уч иты вая , что и нфиль­ трация при помощи пом п ы п роисходит быстрее, проще и равномернее, изготовитель реш ил и эту проблему. Стандартная ручка и нф ил ьтрационной канюли снабжена вентилем. Без вышеназванного вентиля тумесцентны й раствор разбрызги вался бы на операцион ное поле в случае , если кан юля вы­ ходила бы из разреза. Благодаря вентилю опера­ ционное поле остается всегда сухи м . Вторая руч ка, н аходя щаяся в стандартном оснаще н и и , снабжена «стоп-отсосом» . Все детал и изготовлены из хирургической стал и . П оставляе­ мые канюл и име ют соеди нение, позволя ющее ис­ пользовать обыч н ые кан юл и и устанавливать от­ верстие на наконеч н и ке в удобное для работы по­ ложение. Для и нфил ьтрации и проведения л и по­ сакции не нуж н ы дорогостоящие шланг и : о н и входят в ком пл е кт поставк и . М ногоразовые и гл ы для емкостей с жидкостью, к а к с отверстием, так и без, также входят в комплект поставк и . И нфил ь­ трацион ные ем кости имеют кран с LLlег-подклю­ чен ие м . Для коррекции рубцов или выраженного цел­ люлита до сих пор испол ьзовались так называемые канюли-диссекторы (диссектор Toledo и диссектор Aiache), которые необходимо бbUlO периодически затач и вать. Поставляемые с SON OCA- L I PO каню­ ли-диссекторы со сменн ы м и одноразовым и лезви­ ями служат знач ительно дол ьше. Благодаря этому хирургическому инструменту можно отказаться от вкл ючения отсоса во вре м я рассеч е н и я рубца. В комплект поставки входит также и нструмент, позволяющий легко и быстро заменить лезвие, не повреждая при этом пал ьцы хирурга. М ежду двумя этапами операции (ультразвуковой л и посакцией и асп ирацией остатка жидкости) рекомендуется употребление «скалки-вал и ка» , при помощи кото­ рого из ткани «выдавли ваются» остатки раствора. Кроме того, с его помощью хорошо определя ются уплотнения в ткани . Ультразвуковые иllструмеllты. для удобства хи­ рурга необходимо и меть два ультразвуковых нако­ нечника, чтобы испол ьзовать более коротки й ин­ струмент в целях точной коррекции контуров (ще­ ка, подбородок, молочная железа) . Во всем мире не существует тех н и к и , работа­ ющей безотказно. При неисправности одного на-

1 08 9 конечн и ка всегда есть возможность продолжить вмешательство вторым. Даже в случае сбоя фун к­ ций ультразвукового генератора (что маловероят­ но) можно продолжать работу традиционной ме­ тоди кой , т. к. фун кц ии В аппарате отделены друг от друга. В ко м пл е кт поставки также входит гильза троакара с сил и коновой подкладко й, предназна­ чен ная для защиты краев разреза и предотвраще­ ния ожогов кожи . KOM1l0llellmbl ваКУУМIlОЙ системы. А п п арат SONOCA- L I PO оснащен высокомощн ы м и вакуум­ ными насосами , разви вающим и давление до -0 ,9 бар с пропускной способностью до 60 л/м и н . Этим достигается непрерывная работа систе мы. Аппарат оснаще н ем костью, в которой непосредственно вырабатывается вакуум , благодаря чему гарантиро­ вана быстрая работа. Необходимо напом н ить, что при комби нирован ной л ипосакции давление свы­ ше 0,6 бар дости гать не нужно. Величина отверсти й канюл и определяет эф­ фект ее действия в ткан и . Маленькие отверстия асп ирируют мен ьше соединительнотканных струк­ тур, чем бол ьш ие , и позволяют уменьшить крово­ потерю. По сравне н и ю с традицион н ы м и агрес­ сивными кан юлями была знач ительно повы шена общая акти вная площадь всасы вающих отверсти й , несмотря н а и х мал ы й размер. Расстояние между отверстиями способствует отталкива н и ю соеди н и ­ тельной ткан и и сосудов и препятствует засасы ва­ н и ю этих структур в отверстия. Было установле­ но, что знач ительное кол ичество жировых клеток и раствора очен ь легко удаляется после проведе­ ния УЗЛ . Существуют канюл и различной форм ы (на­ пример S-образные, повторяющие контуры тела). П одсоед и н е н и е к наконеч н и ку осуществляется при помощи защелки. Все наконеч н и ки изготав­ л и ваются из хирургической стал и . С ил иконовая прокладка стерилизуется .

Быстрая работа с тонкой моделировкой для традиционной л и посакции во избежание бол ьшой кровопотери, обусловле нной разрывом соед и н ител ьной т ка н и и сосудов, необход и м ы очень быстрые, почти резкие, толч кообразные дви­ жения. Этим сокращается время контакта эласти­ ческих структур с отверстиями . Жировые клетки высвобождаются из ткани при первичном или по­ вторном проходе кан юли. Ультразвуковые волно­ воды скользят в жировой ткани, как « горячий нож В масле» . При этом сосуды, нервы и фиброзн ые перемычки как бы отодвигаются в сторону. Вслед-

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конеч ност ь

1 090 ствие малого содержани я в этих структурах жид­ кости они при п равил ьном примене н и и ультра­ звука не повреждаются. Н аконечн и к обычно держат двумя пал ьцами в пози ци и «см ы чка».

А

Б Рис. 5.3-4.

в

Контролируемая (прогнозируемая) сократимость рубца, сокращение геtiласulа cutis и реорганизация КQллагеНDВЫХ волокон r Рис. 5.3-3.

Эффекты ультразвуковой липосак:ции на жировую ткань:

А подкожный жир тканевого блока; Б после инфИЛЬ­ трации; В сосуды, нервы и фиброзные переМbJЧКИ после воздействия ультразвука; r п рогнозируемая сократимость рубца (схема) -

-

-

-

Кавитацион н ы е п роцессы в области вол но­ вода разрушают ади поциты . При этом образуется водно-жировая эмул ьс и я , которая удаляется со знач ительно с н иже н ной мощностью отсоса (рис. 5. 3-4). Это определ е н н ы м образом щадит соеди­ н ител ьнотка н н ы е структуры . Все рабоч ие шаги по возможности должны совершаться в постоя н ­ н о м , систематическом реж и м е . Н а гран и це опе­ рацион н ы х пол е й для получения плавных пере­ ходов ре комендуется при менять тех ни ку претун­ н ел ирован ия .

Водно-жировая эмульсия в контейнерах после УЗЛ

Режим работы и методики В области тон ких и чувствител ьных структур ре комендуется проведен и е более щадя щей ул ь­ тразвуковой л и посакции ( напри мер в области ли­ ца - коротки м и вол новода м и ) . Н апротив, ради­ кал ьное разрушение адипоцитов ул ьтразвуком не при водит к возни кнове н и ю плавных переходов операцион ных пол е й . Равномерное сглаж и вание переходов и вырав н и вание контуров лучше дос­ ти гается претун нел и рован и е м . П осле УЗЛ в тун­ нелях остается всегда достаточ но бол ьшое коли ­ чествово жидкости и свободных адипоцитов, ко­ торые ле гко и быстро удаля ются из «разрыхлен­ ной» тка н и . Обе метод ики могут частично при водить к оди наковым результатам и обладают определен­ н ы м и преимуществами и недостаткам и . Основная конструкторская м ысль при создан и и а п парата SON OCA- L J PO - это улучшение результата опе­ рац ии с одновре ме нным повы шением комфорта и надежности для пациента (табл. 6). С увел и ч и вающейся и нте н с ив н остью ул ь­ тразвука увел и ч и вается и р и с к ожога т ка н е й , особен но в области кон ца волновода при дл и ­ тел ьном контакте е го с кожей . К а к известно, п р и операциях на л и це испол ьзуются короткие разре­ з ы , которые затруд н я ют испол ьзовани е защит­ н ы х приспособлен и Й . Наложение влажн ы х сал­ феток на область краев ран ы в основном преду­ преждает ожоги, есл и и нтенси вность невысокая . Для профилакти ки ожогов луч ше всего зареко­ мендовали себя тонкие, прозрач н ы е сил и коно­ вые пласти н к и .

Глава 5 .3. Л ипосакция и липоскульптура Таблица 6 Сопоставление ультразвуковой и традиционной липосакций

Ультразвуковая л и посакция (УЗЛ )

Селективность по отношен и ю к паренхиматозной тка н и

М елкотун нельная ли поса кция

Неселективна

Медлен н ы е рабочие движен и я

Быстрые рабоч ие движе н и я

М и н и мальное травмирова н и е

Бол ьше структурн ых поврежден и й

М и н и мал ьная кровопотеря

Выраже н ная кровопотеря

М и н и мал ьные болевые ощуще н и я

Ч асто и нтраоперацио н н ы е боли Частые послеоперацио н н ые боли

Более эргоном и ч на для хирурга Менее эргон о м и ч н а П ерфорац и й плевральной и брюш ной полостей не набл юдалось

4% перфораций , из н и х 50% с летальным исходом

Обладает сил ь н ы м эффектом подтяжки кожи, поэтому рекомендована в особен ности для : подбородка; редукционной пластики молочной железы ; области плеча; «фартука» на животе

Умере н н ы й эффект подтяжки кожи

-

·

•

•

•

Возможна ультразвуковая сти муляция кожи Расш и ре н н ы й спектр показа н и й

-

Часто н еобходимо последующее иссечение кожи

Установочные параметры помпы. Для ультра­ звуковой л и посакции достаточно 60% мощности. После ультразвуковой обработки мел коту ннель­ ную л ипосакцию проводят также на 60% мощнос­ ти пом п ы , т. к. ткань была предварительно «раз­ рыхлена» ультразвуком.

Особе н н ости опера ц и о н н о й техн и ки в разл ич н ых обл а стях тел а Положение пациента При вмешательстве под наркозом действуют общие правила для предотвращения давлен и я на нервы и сосуды. Следует обеспечить стерил ьное по­ крытие операционного стола. Можно употреблять

1 09 1 стерильные поролоновые подкладки под область лопаток и таза. П од ноги подкладывают валики. П ри вмешательстве под тумесцентной анесте­ зией можно обойтись меньш и м и затратами. П аци­ ент лежит на стерильной подкладке, для него и для врача выбирается оптимальная позиция. По возможности устанавливают браун юл ю, наклады­ вают автоматический измеритель давления и пуль­ са. После дезинфекции при помощи спрея тело пациента покрывают стерильным бел ьем. При ли­ посакции живота покрывают все части тела, кроме зон ы операци и . у . G . I l louz (2002) предпоч итал суп инацион ное положение пациента [ 26] , а в нашей практике при работе в области «галифе» пациент лежит на боку, н ижележащую ногу и тело укрывают полностью. П еред началом инфильтрации операционное поле обрабаты вают еще раз. Время от времени эту про­ цедуру можно повторять. При каждой смене пози­ ции проводят допол н ительную дезинфекцию. для предупрежден и я воз н и к нове н и я и нфе кцион н ы х ослож н е н и й назначают антибиотик. С о времен введения этой методики инфекционные осложне­ ния стали бол ьшой редкостью.

Атмосфера в операционной Атмосфера в операционной должна быть не­ принужденноЙ. Во время м ногочасового вмеша­ тельства под местным обезбол и ванием необходи­ мо постоя н но общаться с пациентом . Успокаивает также тихая музыка. М ы просим пациента при нести с собой л юбимые компакт-дис­ ки ил и предлагаем что-нибудь из нашей коллек­ ции. В спокойной обстановке вмешательство теря­ ет некоторые пугающие пациента факторы, и мож­ но заметить, как пациент свободно общается с персоналом, доститая тем сам ым необходимой ре­ лаксации. Операция Л и посакция про водится во влажной среде не­ зависимо от того, какую л ипосакцию (традицион­ ную мел котуннел ьную , более толст ы м и канюлям и или ультразвуковую) проводят. Основная схема проведен и я ультразвуковой комбинированной л ипосакции: 1. За 6-8 недель перед операцие й - первая встреча с пациентом . Ознакомление его со специ­ ал ьной брошюрой по л ипосакц ии. Н . За 2 недели перед операцией - обследова­ ние пацие нта. П исьменное согласие на операцию. В ы п иска рецептов. Направление в лаборатори ю. Ш . Операция.

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя кон ечност ь

1 09 2 1 . Закрытие области ге н итал и й пл астырем ил и операцион н ы м бел ье м . 2. Нанесение контуров операционной области. 3 . Дезинфекция сп реем в положен и и стоя . 4. Размеще н и е на операцион ном столе при помощи персонала. 5. Повторная обработка операционного поля. 6. И нъекция местного анестетика в области разрезов (луч ше всего тонкой кан юлей и тумес­ центн ым раствором). 7. Разрезы в операционной области . 8 . И нфил ьтрация тумесцентного раствора. 9. Расш ирение разрезов ранорасширителем и введение троакара при помощи ап пл икатора. 1 0. П ри наступле ни и эффекта «отбели вания» немедленное начало операции (4,5-милли метровый волновод - ступень мощности 3; 3-милл иметро­ вый вол новод - ступе н ь 2, при одновремен ном отсосе более 60%, что соответствует у SONOCA 30% от максимальной мощности для этого модуля. П ри мтл мощность уменьшена на 50%) . Обработ­ ка область за областью. 1 1 . Когда исчезает ч увство сопрот и вл е н и я ткан и , приступают к тради ционной липосакци и . Рекомендуется испол ьзование прежде выставлен­ н ы х параметров. Операция заканчи вается в мо­ мент достижения желаемого резул ьтата. 1 2. « В ыдавл и вание» остатков раствора. 1 3 . Внутри кожные ш вы по AlIgower с петлей вместо обычного узла (могут быть удалены сам и м пациентом). 1 4. Закрытие разрезов пластырем. Дистальные разрезы оставляют открытыми в качестве дренажа. I V. Послеоперацион н ы й период. 1 . Оце н ка симметри и участков в положен и и стоя . 2. П ациент находится в положен и и стоя око­ ло 1 0 ми нут для лучшего удаления остатков рас­ твора. 3. Оде ван ие ком п рессион ного белья с про­ кладкам и на участки разрезов. 4. П ациенту выдаются визитная карточка с телефо н о м , пластырь, достаточное кол ич ество прокладок. 5. Н азначение контроля. 6. Пациенты уходят домой тол ько с сопро­ вожден ием. Запрещено управлять маш и ной. Инфильтрация тумесцентного раствора. ,Необ­ ход и м ые объем ы вводи м ого раствора по Кlein приведен ы в табл и це 4. Рекомендуется подогреть физиологический раствор до тем пературы тела и смеши вать допол н ител ьн ы е растворы непосред­ ственно перед операцие й . Для инфильтрации ис-

пользуется тон кая с м ножеством отверсти й , рас­ положе н н ы х по окружности, канюля. Особенно эффекти вна медлен ная и равномерная инФиль­ трация. Необходи мое давление пом п ы можно ре­ гул и ровать , есл и и н фил ьтрируется подкожный слой одной области и становятся видными изме­ нения ткани . П ри использовании шприца сложнее дости гнуть такой равномерной и нфильтраци и. За­ тем следует и нфил ьтрировать глубокое жировое депо. Как и при последующей аспираци и , надо создавать м ножество тесно прилегающих друг к другу туннелей . Равномерная работа ведется с ис­ пользованием тех н и ки пере крестного тун нелиро­ ван ия в соответствии с нанесе н н ы м и контурами. Соотношен ие и нфил ьтрируемого раствора и жира составляет от 1 : 1 до 3: 1 при УЗЛ - от 1 ,5: 1 до 2: 1 . Кл и н ически можно определ ить увеличи­ вающееся уплотнен ие и наполнение жировой тка­ н и с одновременн ы м побледнением поверхности кожи вследствие действия адреналина. Есл и вве­ дено достаточ ное кол ичество раствора, то необхо­ д имо закончить и нфил ьтрацию. Пр е имущества такой и нфил ьтраци и : поте н циал ьно н и зкая ре­ зорбция местного анестетика, снижение риска воз­ н и кновения осложне н и й со стороны сосудистой систе м ы , а также небол ьшой процент образования метагемоглоби на. РН среды при этом остается от­ носител ьно стабильной . Если наступ ило поблед­ нение кожи в зоне и нфил ьтрации и пациент за­ мечает наступле н и е «оне ме н и я » , рекомендуется проводить быстрое претун нелирование при помо­ щи и нфил ьтрацион ной канюл и , не включая отсо­ са. Благодаря этому можно проводить очен ь быст­ рую асп ирац ию. Для того чтобы раствор смог вы полн ить свои фун кц и и , необходимо время. Наполнение ткани и «отбел и ван и е» кожи не я вля ются и нди катором для начала операци и. Для традиционной л и посакции под местной анестезией необходимо выждать время , зависящее от рецептуры примененного раствора. П ри при­ мене н и и супертумесцентного раствора по G. Sat­ tler с соавт. ( 1 999) оно составляет при мерно 1 час, а при испол ьзован и и раствора по М . ZOCclli мож­ но начинать вмешательство через 30 м и нут [4 1 , 46] . В течение этого вре мени пациенту п редлага­ ют напитки и легкий завтрак. Н е сли ш ком гром­ кая музыка в операционной успокаи вает пациен­ та. Для ультразвуковой липосакци и это время не­ знач ительно и необходимо для наступления вазо­ констр и к ци и . Н а ч и н ать работать ультразвуком можно уже через 1 5-20 м и нут. Н ужно учитывать и время, необходи мое для самой и нфильтраци и.

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульпту ра Есл и , напри мер, начинать и нфил ьтрацию в об­ ласти ж ивота слева внизу, то в тот момент, когда очередь инфил ьтрации дойдет до п равой н ижней области жи вота, при правильно выбранной мощ­ ности пом п ы можно незамедл ительно нач инать ультразвуковую л ипосакцию слева внизу. Тумесцентн ы й раствор «+» позволяет начи ­ нать л ипосакци ю незамедл ител ьно, к а к тол ько наступил эффект «отбел и вания». Лиnэктомuя системой SONOCA. После нанесе­ ния контуров и неоднократно проведен ной дезин­ фе к ц и и п а ц и е нт уклады вается на стерил ьн ы й стол. В соответствии с запланированн ы м досту­ пом вне операционной области после и нъекции анестетика вы пол н я ют разрезы на коже длиной 2-3 мм. П осле этого проводят и нфил ьтраци ю техни кой претуннел ирован и я . Ч ерез 1 5-20 м и нут ожидан ия действия раствора ( время зависит от рецептуры и не я вляется абсол ютн ы м п равилом для УЗЛ , но все-таки способствует более равно­ мерному воздействию ультразвука) разрезы удл и ­ няют до 1 см, чтобы вставить троакар и укреп ить с ил и коновую подкл ад ку для защиты кожи от ожогов. П ри нал и ч и и сл и ш ком мален ького досту­ па во время вкруч и вания троакара можно вырвать жировую ткань из края разреза, что впоследстви и ведет к втя ги ван и ю рубца и делает е го более за­ метны м . Кроме того, растянутые края ран ы часто имеют проблемы с зажи влением. Туп ы м дилата­ тором (расш ирител ь Гегара 8 м м ) сначала находят глубокое жировое депо и входят в контакт с м ы ­ шечной фасцие й . В этом слое проводят веерооб­ разное туннелирование при помощи легких с кол ь­ зящих движе н и й из одной сторон ы в другую и назад для создан и я м н ожества рядом лежащих тун нелей . Н ачинают УЗЛ , и в шлан ге отсоса по­ является белая без примесей эмульсия. П овторя ­ ют эту процедуру до тех пор, пока в этом слое не исчезнет сопротивление ткани. В заключен и и пе­ реходят на следующий более поверхност ны й слой жировой ткани и действуют подобным образом . Лиnэктомия всегда проводится от глубокого жи­ рового депо к вышеле:JlCащему слою жировой ткани (возможные исключения - очеf/Ь f/ебольшие локальные жировые депо). Оче н ь важным дЛЯ УЗЛ я вляется распознава­ ние окончания работы с ул ьтразвуком. Если во всех слоях исчезло сопротивление ткан и , то мож­ но переходить на отсос с пониженным давлением. Если нет возможности таким образом определить, в какой момент следует прекратить работу с уль­ тразвуком , то в этом случае значительно увеличи­ вается риск образования сером . 16

Курс пластической ХIIРУРПIII, ТОМ 2

1 09 3 Оnеративllые достуnы и общие правила. Ч исло разрезов, необходимое для оптимального лече н и я , зависит от площади операционной области . П р и работе 3-милл и м етровым волноводом на 2-й сту­ пени мощности ( норма) достаточно разреза дл и ­ ной 4-5 мм. П ри менять трубку/троакар для за­ щиты краев кожи от осаднения не обязательно, есл и инфил ьтрировано достаточ н ое количество жидкости , сл ужащей дл я у м е н ь ш е н и я тре н и я . Есл и защитн ые мероприятия нужн ы , для этого ис пол ьзуют обреза н н ы й и нсул и н о в ы й ш п р и ц . П р и работе 4-милл иметровым волноводом защит­ н ы е п р и с п особле н и я и с п ол ьзуют всегда. П р и этом достаточно разреза дли ной 1 0 м м . Все разрезы должны обязательно располагать­ ся параллел ьно л и н иям наимен ьшего натяжения кожи . Н аправление 3 -милл и метровых проколов­ разрезов и меет меньшее значе ние. Они располага­ ются в сам ых н изких местах операцион ных облас­ тей в качестве дрен ирующих выпускников. В этом случае разрез наносится не вертикально к поверх­ ности кожи, а под углом 300. П ерекрестная техни­ ка не испол ьзуется дЛЯ УЗЛ , поэтому количество доступов достаточно небольшое и шрам ы малоза­ метны . Решающее значение и м еет выбор опти ­ мального доступа к зоне для л ипосакции. Не следует забывать о защите кожи от осадне­ I[ИЯ (при помощи вла:JlCНОЙ салфетки или nрикреnлен­ '/ой к троакару силиКОf/овой подкладки) в области разрезов.

Характерные зоны липосакции и липоскульптуры Область лица. В области выходов нервов и в местах расположения ветвей л и цевого нерва реко­ мендуется работать оче н ь осторожно. По дан н ы м А . S. Goddio ( 1 99 1 ) , л и посакция в шей но-ли цевой области проводится без проблем благодаря поверх­ ностному расположен и ю жировой ткани [ 1 6] . По е го дан н ы м , коже этой зон ы необходимо бол ьше времени для ретракции и обретения новой фор­ м ы , в особен ности при детских аномалиях, проте­ кающих с увел ичением прослойки жи ра. П р и на­ следствен н ы х заболева н и я х л и посак ц и я может применяться вполне обоснованно. Пр ини мая во внимание важ ные анатом ические структуры и бо­ лее плавное скол ьже ние кан юл и , предпочтен и е здесь луч ш е отдать УЗЛ . Если операция прово­ дится под наркозом , то можно приме н ить и нтег­ рированную ирригационную с истему (например ми кровол новоды для SON OCA). У взрослых мож­ но проводить вмешательство под тумесцентной анестезие й , причем достаточно тол ько гомоге н -

Ч асть 5 . Тулови щ е и н ижняя ко н е ч н ость

1 094 ной и нфильтрации тумесцентны м раствором . Ви­ димая вазоконстри кция и полное обезбол и вание наряду с необход и м ы м для кавитации объемом жидкости я вл я ются непре ме н н ы м и условия м и . П редлагаются следующие доступ ы для л ипо­ сакци и в области л и ца (рис. 5 . 3-5). 1. Гра н и ца волосяного покрова в проекци и верхней части завитка у шной ракови н ы . 2 . Н е посредстве н н о п од моч кой уха в за­ ушной борозде . 3. Латеральные отделы носа (назолабиальная складка). 4. М едиальная л и н и я по естественной складке в подподбородочной области .

нием ультразвуковой липосакции удается добиться усиления сократительной функции кожи , благодаря чему стал возможен отказ от резекции кожи (за ис­ ключением некоторых случаев) (рис. 5.3-6).

А

Рис. 5.3-5.

Направленин липосакции в областнх лица и шеи

Подбородок и шея. Для л и посакции в области подбородка и шеи достаточно субментального по­ перечного разреза или , при необходимости , до­ пол н ител ьного субаури кул я рного доступа. П р и подкожном расположен и и вол новода ил и канюл и важ н ы е структуры не повреждаются . П р и этом липосакция не таит в себе техн ических труднос­ тей , сократител ьная способность кожи здесь вы­ раже на лучше, чем в других регионах. А. S. God­ dio ( 1 99 1 ) назы вал этот регион «золотым треуголь­ н и ком» [ 1 6 ] . Н екоторые врачи испол ьзуют вместо одного субментал ьного разреза два небол ьш их би­ латеральных разреза. П о и х мнению, можно рабо­ тать симметрично, избе гать риска и возн и кнове­ н и я бросающихся в глаза контурн ы х дефектов. Коррекция так называемого двойного подбородка осуществляется из средин ного поперечного суб­ ментал ьного разреза, применение перекрестной тех ники здесь необязательно. Область плеч. Даже без бол ьш и х скоплений жира кожа в области плеча с годам и обвисает. При выраженном провисании кожи тради ционная ли по­ сакция не при водит к особен ному успеху. С внедре-

Б А

Рис. 5.3-6. Л ипосакция плеч: до операции; Б - после операции

-

Для бол ь ш и нства пациентов достаточ но не­ бол ьшого разреза на тыл ьной стороне несколько выше локтевого отростка: отсюда можно обрабо­ тать бол ьше полови н ы зон ы . Тол ько в случае вы­ ражен ного локал ьного ожире н и я можно исполь­ зовать допол нитель ные разрезы в области сгиба­ тел ьной поверхности плеча. П о возможности луч­ ше отказаться от этого, т. к. здесь могут образо­ ваться заметные рубцы.

Гл ав а 5 . 3 . Л ип оса кция и л ип оскул ьпту ра Климактерический горб. Корре кция в ы й ной области в связи с увеличением здесь локал ьного отложения жира в климактерический период оди н из приоритетов УЗЛ , поскольку ж и ровое депо здесь представляется сли ш ком плот ны м для традиционной методики (рис. 5.3-7).

А

Б

Рис. 5.3-7. Климактерический горб: А - до операци и ; Б - после УЗЛ

Область живота и боковой поверхности грудной стенки. Для липосакци и передней сте нки живота хорошо зарекомендовали себя поперечные или са­ гиттальные разрезы в области лобка и сагиттал ь­ ный разрез сразу выше пупка. Из последнего мож­ но провести ради кальную ли посакцию по средней линии жи вота краниально. Подчеркнутая средняя линия жи вота воспринимается как эстетически й параметр, и фигура вьщеляется еще лучше.

1 09 5 П оскол ьку для УЗЛ в отличие от традицион­ ной л и посакции с пониже н н ы м давлен ием пере­ крестная техни ка не и м еет бол ьшого значен и я , можно отказаться от других разрезов (есл и речь идет тол ько о коррекции сте нки ж ивота) . Но в основном почти всегда необходима коррекция та­ л и и , тогда нуж ны допол н ител ьн ые разрезы в этой области (рис. 5 . 3 - 8 ) . Допол н ител ьн ы е боковые разрезы позвол я ют п роводить л и поса к ц и ю н е тол ько боковой области, но и верхних отделов пе­ редней стен ки жи вота параллельно реберной дуге. Этот доступ предотвращает перфораци ю грудной полости. Контакт с ребрами воспринимается па­ циентом очен ь болезненно; движения параллель­ но ребрам представля ются более щадящими для пациента. Разрезы в латеральной части паховой складки дают возможность модел ирован ия боковой облас­ ти и таза, а также л ипосакци и медиал ьной и вен ­ тро-латеральной поверхности бедра. Эти разрезы могут при вести к сил ьн ы м кровотечениям (поверх­ ностные надчревные сосуды). При необход и м ости производят разрезы в ромбовидной зоне , образован ной верхне-задн и ­ м и подвздошн ы м и остя ми И каудал ьной частью коп ч и ка. О н и могут располагаться по среди н ­ но й л и н и и межягодичной борозды или в лате­ рал ьной я м ке и позвол я ют проводить хорошую и гармон и ч ную коррекци ю флан ков и я годич­ ной области . Кол ичество разрезов для м ел коту нн ел ьной л и посакции не стоит сводить к м и н и муму: они со временем становятся незаметны м и , если их дл и на не превышает 4 м м .

А Рис. 5.3-8.

Б

Л и поскульптура предней грудной и брюшной стенок: А

16*

-

до операции; Б

-

после ли посакции

'-I асть 5 . Тулови ще и нижняя конечность

1 09 6

Рис. 5.3-9.

Этапы липосакции передней брюшной стенки

Б

А Рис. 5.3- 10. Л и посакция передней брюшной стенки: А - отвисл ый живот; Б - результат УЗЛ

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульпту ра Вследствие необходи мости применения троа­ каров при УЗЛ разрезы увеличиваются , но со вре­ менем они также становятся незаметны м и . Не сле­ дует проводить сли ш ком маленькие разрезы для троакара, т. к. повреждение краев раны резьбой инструмента ведет к втя ги вани ю рубца. И звестно, что рваная рана заживает медлен нее, с худшим косметическим резул ьтатом , чем хирургический разрез. В зависимости от размера троакара разрез достигает 1 - 1 ,2 см. Для модел ирования в области белой линии жи­ вота испол ьзуется разрез над пупком , и из него очень осторожно в кран иал ьную сторону обраба­ тывается средняя л и н и я (рис. 5 . 3-9). Рекомендует­ ся сразу планировать формирование этого кон­ турного элемента, начи ная при этом с субдер­ мал ьной л и посакц и и , чтобы в конце перейти на глубжележашие слои. П о окончан и и мани пуля­ ции ткань собирают склад ками в п родольном на­ правлен и и и обрабатывают еще раз до фасци и . В резул ьтате, как п равило, получают гармо­ нично смодел и рованную верхн ю ю область жи во­ та с ровной поверхностью (рис. 5 . 3 - 1 0) . Для формирован ия «Зlсивоmа С рельефом» и з до­ полн ительных разрезов в боковой области у муж­ чин можно сымитировать мускулатуру брюшного пресса с формирован ием как бы перетяжек, что­ бы получ ить в результате рельефн ы й вид харак­ терных «кубиков» [ 3 5 ] . Из разреза у пупка можно обработать нижние и нтерсекци и . П олностью с и м­ метричное расположени е м ы ш ц выглядит неправ­ доподобно, поэтому рекомендуется обрабатывать одну сторону н ижних i ntersectio tendinea из пу­ почного разреза, а другую половину и верхние intersectio из прокола слева ил и справа рядом с краем пря мой мышцы живота. Расположен н ы е на различ ной высоте справа и слева небол ьш и е п ро­ колы позже не бросаются в глаза и ме н но из-за их аси м м етр и ч н о го расп ол оже н и я . Эта м етод и ка подходит бол ьше для мускул истых и стро й н ых мужчи н , желающих подчеркнуть м ы ш цы брюш­ ного пресса, чем для мужч и н с избыточн ы м ве­ сом. Чем толще жировая прослойка, тем менее примен има эта методика. Область тазобедренного сустава и «галифе» . Большинство пациенток обращаются в связи с так называе м ы м и «гал ифе» - жировы м и депо на латерал ьных поверхностях бедер. Разл и ч ны е типы этих деформаций был и оп исаны М . G aspaгotti: А - в основном огра н и ч е н н ые в области большого вертела. Б - распространяющиеся на заднюю часть большого вертела. •

•

1 09 7 В - « галифе» распространя ются на задне­ нижнюю поверхность. Г «галифе» С четкой я годичной склад кой. Эта классификация имеет для тактики опера­ ции тол ько частичное значение. Ход операц и и определяют данные осмотра. Для типов А и Б достаточ но одного разреза в области вертела. Для типов В и Г обязателе н до­ полн ител ь ный разрез в латерал ьной части я годич­ ной складки. Асп и рация жира в глубоком депо ниже я годичной складки по возможности не долж­ на проводиться, чтобы не удалить опорную ткань седал и ща и не получить в результате эффект «об­ висшей я годицы» . П омоч ь здесь может поверх­ ностная л и посакция выше складки. Чтобы создать нужный профил ь, можно асп ирировать глубокое депо седали ща от кран иал ьного в каудал ьном на­ правлен и и (рис. 5 .3 - 1 1 ) . •

•

-

Типичные места портов для л илосакции ягодич н ых областей и верхней трети бедер

Рис. 5.3- 1 1 .

Н адо остерегаться сл и ш ко м знач ител ьного , уменьшения объема тканей. П ациентов просят на­ деть предпочитаемую и м и одежду, т. к. это обыч­ но позволяет отметить скрытые области тела. Ре­ комендуемые разрезы для боковой области бедра и «галифе» находятся в латеральном отделе я годич­ ной складки и в области «ромба М ихаэлиса» (оп и ­ сан вы ше). Вследствие особенностей подкожн ы х струк­ тур рубцы на с п и не редко заживают с не совсем удовлетворитель н ы м и косметически м и результа­ там и , поэтому мы рекомендуем делать разрезы там , где он и п р и кр ы ваются бел ьем , и не делать их си м метр ич н ы м и , т. к. он и внешне более за­ метн ы (рис. 5 . 3- 1 2) .

Ч асть 5 . Тулови ще и нижняя кон еч ность

1 09 8

А

Б

Рис. 5.3- 1 2. Л ипоскульптура я годичных областей и верхней трети А - предоперацион ны е фото; Б - ранние результаты операций

бедер:

Глава 5 .3. Л ипосакция и липоскульптура Циркулярная лиnосаКl(UЯ нижней конечности. Для липосакции идеально подходит пациент, и меющий огра н и че н н ы е ж ировые депо, но н е и ме ю щ и й лишнего веса. У этих пациентов дости гаются луч ­ шие результаты , хотя эти депо не исчезают пол­ ностью. Гармония контуров при этом нарушена жировы м и отложен ия м и большой площад и . По мнению R. M ladick ( 1 990, 1 999) , чтобы достич ь знач ител ьного улучшения контуров бедра п р и цир­ кулярной липосакции , щипковый тест должен со­ ставлять 4-5 см, на и крах - при мерно 2 см, а в области голеностоп ного сустава - 1 см. Он же ре­ комендовал для работы промежуточ но лежащую рабочую плоскость (поверхностно - 1 -2 мм от поверхности кож и , п ромежуточ н о - 5- 1 0 м м , глубокий слой - 1 см). Нужно ли действительно такое точ ное разделение - вопрос спорны й . П ро­ межуточная операционная плоскость и меет значе­ ние, но бол ьш и нство пациентов не пол ностью со­ ответствуют такой типизаци и . Необходима оце н ка эластичности кожи. При обвисшей коже ли посак­ цию производят на глубине 1 -2 мм от ее поверх­ ности [ 36, 37] . Разрезы располагают в латеральных отделах паховой или я годичной складки, а также над вер­ телом . В области колен н ого сустава обращают внимание на асимметри чность и дистальное рас­ положение разрезов (рис. 5.3- 1 3 ) . Тол ько в еди­ ничных случаях необходимы допол н ител ьные раз­ резы в верхней и н ижней третях внутре н не й по­ верхности гол ени. Рекомендуется избегать разре­ зов непосредствен но над краем бол ьшеберцовой кости. Как правило, гармоничной формы голени легче достигнуть, если сначала обработана область малоберцовой кости, а затем - область голено­ стопного сустава.

1 09 9 Над ахилловым сухожилием жира Ilem, поэтому Ilадо избегать nересечеllUЯ Кдllюлями задней средШIllОЙ линии (рис. 5.3- 14). Ярко выражен ные «гал ифе» хорошо вид н ы С передней сторо н ы , но лучше - со сторон ы сп и ­ н ы . Жировые депо внутре н ней поверхности бедра не дают смыкаться коленям и при ч и н я ют н еудоб­ ства при ходьбе. Бесфор м е н н ы е кол е н н ы е суста­ вы с пре и м ущественно дорзально и медиал ьно расположен н ы м и жировы м и депо, как правило, и меют различ ной степени выпяч и вания в области про кс и м ал ыюго метаэп ифиза бол ьшеберцовой кости . После операции пациентке нередко созда­ ют неудобства оставш иеся неболь ш ие жировые

А

Б Рис. 5.3- 1 3.

Схема характерных мест портов для л ипосак­ ции областей колен и голеней

А

Рис. 5.3- 1 4 . Л и поскульптура голеней: слоновость до операции; Б - после УЗЛ

-

Ч асть 5 . Тулови щ е и н ижняя конеч ность

1 1 00 де по над проксимал ьной частью надколен н и ка. Н ебол ьшая коррекция этой зон ы проводится че­ рез 6 месяцев. Огран ичен н ое « вдавл е н ие» над бол ь ш и м вертелом, соответствующее относитель­ ному уменьшения жировой ткани по отноше н и ю к «гал ифе» , обозначают маркером крас н ы м цве­ том , т. к. здесь ни в коем случае жир не удаля ют. Область молочной железы. для проведен ия ли­ посакции молочной железы необходимо обладать определен н ы м оп ытом и объемным художествен­ н ым мышлением. По-прежнему здесь действитель­ ны рекомендации работать от глубоких слоев к по­ верхности. Латеральные (а при больших железах медиал ьные) разрезы вбл изи конечного пун кта и выше субмаммарной складки позволяют система­ тическую обработку груди в трех направлениях. Третий разрез, необходим ы й для л ипосакции не­ больших жировых депо в верхних отделах груди, располагающихся у передней подмы шечной ли­ нии, облегчает липосакцию верхних отделов груди и в связи с усиле н н ы м сокращением кожи улуч ша­ ет проекцию молоч ной железы . Как альтернативу испол ьзуют разрез по н ижнему краю ареол ы. G . - F. Maillard ( 1 997) сообщал о нормальной чувствительности и способности соска к эрекци и в течение 6 месяцев после односторон ней липосак­ ции (400 мл асп и рата) при аси м метрии груди у 1 9-летней пациентк и , желавшей операци и с неви­ димыми впоследствии рубцами. Н иже ареолы жир не отсасывал и , чтобы предотвратить впаден ие соска [ 33 ] . L. N . Gray (200 1 ) сообщил о 204 редукциях мо­ лоч ной железы только при помощи одной л и посак­ ции, с удалением до 2250 мл с одной стороны, без каких-либо осложне н и й . Л и посакции проводил ись как в области железы , так и в поверхностном слое. Уменьшение объема в сочетании с поверхностной ли посакцией обусловило достаточ ную, даже при больших размерах груди, ретракцию кожи с пра­ вильным расположением САК и с уменьшением соска, бывшего до операци и растянуты м . Измене­ н ие расположения дости гало от 3 до 1 1 см, а в сред­ нем 6 с м. Кли н ические сим птомы макромастии был и устране н ы , нарушение чувствительности, как при традицион ной редукционной пласти ке , не на­ ступало. Контрол ь во время операции был возмо­ жен в сидячем положен и и . П ациентки носил и спе­ циальный бюстгальтер в течен ие 1 недели [ 1 7] . Значительные преимущества ли посакции при редукции железы - меньшие затраты и возмож­ ность ее проведения в амбулаторн ых условиях с очен ь н изким процентом осложнени й . При этом не нарушается фун кция молочной железы, пациентки быстро возвращаются к трудовой деятельности.

к ч ислу преимуществ УЗЛ относятся и селек­ ти вная деструкция ади поцитов, сохране н ие сосу­ дистых, железистых и лимфати ческих структур, щадящее отношен ие к коллагену и , как дополне­ н ие, сильная сти муляция кожи к сокращен и ю. Н едостатки УЗЛ рассматри ваются с позиции кл и н ически твердых структур груд и, вследствие уме н ьшенной составной части жира. Мам могра­ фическая послеоперационная оцен ка при уплот­ н е н н ых железах удается сложнее, чем после тра­ дицион ной редукции железы. Рентгенолог нужда­ ется с начала в сравне н и и других исследован и й , чтобы и меть возможность оцен ить результаты но­ вой техники. М ожет возни кнуть птоз САК, если эту проблему нельзя обойти при умерен н о рас­ пространенной редукци и с помощью поверхност­ ной УЗЛ . в противном случае через 6- 1 2 месяцев рекомендуется провести повторную коррекцию через периареоляр н ы й разрез. Редкая возмож­ ность фиброзирования жировой ткани может рас­ сматри ваться как недостаток. У пациенток с ра­ ком груди в семейном анам незе эта техни ка не должна применяться из-за теоретически возмож­ ной диссе м инации не распознанного рака in situ. Традиционная маммопластика все чаще дополня­ ется л и посакциеЙ . Объем деструкции ткани при этой методике знач ительно уменьшается.

Техника УЗЛ Претуннелuроваlluе. Автор предпоч итает мед­ лен ную систематич ную и н фил ьтрацию, которая при водит к умен ьшен и ю резорбци и анестетиков. После и нфильтрации раствору необходимо время (зависит от реце птуры) для воздействи я , причем ан естезия наступает быстрее, чем изме н е н и я в структуре жировой тка н и . В этом промежутке вре м е н и проводится претун нелирование. Лучше всего проделать инфил ьтрационной канюлей как можно бол ьше тун нелей в жировой ткани. Можно также испол ьзовать перекрестную техн и ку л и по­ сакци и . Тем сам ым быстро и равномерно подго­ тавл и вается вся операционная область, что ведет к равномерному рас п редел е н и ю тумесцентного раствора и сплошному «набуханию» тка н и . В ре­ зул ьтате облегч ится работа и пациент избежит бо­ левых ощуще н и й . Мануальное nрида1lие формы. И ногда после тради ционной ли посакции остаются участки, не поддающиеся коррекции даже после м ногократ­ но й обработ к и . Оче н ь редко так и е п робл е м ы встречаются после УЗЛ . П ри помощи системати­ ческого массирования эти участки можно выров­ нять и тем сам ым избежать подкожн ых неровнос-

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульпту ра теЙ . П ри сухой коже уплотне н и я заметны хуже. Как измененное отражен ие света на различных участках неровносте й , так и неравномерное скол ь­ жение пал ьцев над н и м и при увлажнен ной коже дают представление о том, где необходима допол­ н ительная обработка. Обработ"а глубо"их "оитуриы.х дефе"тов. Дале­ ко не каждый пациент я вляется идеальным паци­ ентом с локальными жировым и депо и и меет при этом стройное и равномерное строение тела. К за­ метн ым асимметриям при водят деформации по­ звоночн и ка. Как правило, мы не можем добиться идеал ьной фигуры . Однако необходимо держать воображаем ы й силуэт перед глазами. Есл и фи гура получается неси мметричная , ее необходимо вы­ ровнять. Ни в коем случае нельзя ориентировать­ ся для сравнения на кол ичество удален ного жира с противоположной сторон ы . Гладкая и эластич­ ная кожа при хорошем ровном контуре остается основной целью л ипоскул ьптуры. Дорзо-латерально от лопатки у м ногих паци­ ентов н аходятся глубокие втяже н и я кожи. П од­ кожная тка н ь здесь грубее и менее сдви гаемая , поэтому при л и посакци и кан юля натал ки вается на м ножество соеди нительнотканных тяжей. Но ни одна деформация н е требует такого тщател ь­ ного подхода при л ипосакци и , как глютеальная складка и л ицевая область. Контуры обеих облас­ тей должны быть тшател ьно маркированы до опе­ раци и . Эти складки всегда гран ичат сверху и с н и ­ зу с локал ь н ы м и жировы м и депо. Н ел ьзя дать возможность эти м зонам л ипосакции пересечься . Между н и м и лежит «запретная зона» л и п осакци и . Лучшие резул ьтаты дости гают, если проводят дви­ жения кан юлей параллел ьно этой зоне. Симуляция силы тяжести. В результате п ро­ цессов старен и я проходят сн иже н и е эластичности кожи и тонуса мускулатуры , образован ие складок и т. д. П од постоян н ы м действием силы тяжести эти я вления усили ваются . Примером тому я вл я­ ются носо-губные складки. Внеш н и й вид тела в горизонтальном положе­ нии отл ичается от того, как человек в ы глядит стоя . П ри коррек ц и и ф и гуры это н еобход имо учитывать в первую очередь. П о м н е н и ю автора, необходимо время от вре м е н и п роводить кон ­ троль за конечн ы м результатом в вертикал ьном положен и и . П оэтому местную анестези ю здесь рассматри вают как самое главное п ре и мущество. KOHeLIHo, возмож н ы операции под наркозом, но тогда исти н н ые последствия действия силы тя­ жести могут оце нить тол ько оп ыт н ы е хирурги . Можно определить тол щ и н у оставшегося слоя ,

1 1 01 если сдвинуть кожу с клетчаткой ладон ью гори ­ зонтал ьно. Таким образом , и м итируется действие сил ы
тяжести на оставшуюся жировую ткань. Последователь1tая и1tфильтрация оnерациО1tllЫХ областей. для больших областей (жи вот и фланки) рекоме ндуется посл едовател ьная и нфильтрация операционных областей. При этом целесообразно начи нать и нфильтраци ю вверху ил и внизу живота. Роли"овый тест. Рол и к (похож на скалку для теста) был впервые применен А. Gasparotti для об­ наружен ия неровностей кожи. Рол и к катают перед окончанием операции по поверхности тела под не­ бол ьш и м давлением. В местах, где было удалено сл и ш ком мало жировой ткан и , движе н ие рол и ка слегка затрудняется. При помощи небольшого на­ клона рол ика можно точно обнаружить эти места и целенаправленно обработать. После ультразвуковой ли посакции при движе н и и роли ка из разрезов Bbl ­ деляются бол ьш ие объемы водно-жировой эмуль­ сии. Поврежден ия ткани при этом не происходит. V-образ1tый диссе"тор. И звесте н цел ы й ряд разл и ч н ы х диссекторов для подкожного разделе­ ния рубцовых спаек. Речь идет о кан юлях, плос­ ких в области кончика и с выточен н ы м У-образ­ н ы м разрезом. Был и сделаны предложен и я по ис­ пользова н и ю плоских канюл ь в качестве ножа. П ри работе с рубцовы м и спайками необход и м дл и н н ы й и тон к и й инструмент типа с кальпеля, которым через небол ьш ие разрезы можно разде­ л ить рубцы, чтобы затем под н и м и провести уда­ ление жировой ткани. В основной ком пл е кт поставки S ON OCA­ L I PO входит и нструмент со вкруч ивающимися од­ норазовы ми лезвия м и . Этим и н струментом жир удалять нельзя. Верти кально поставленн ы м и нстру­ ментом «нащуп ывают» мешающие рубцы, лезвие переворачи вается горизонтально, и им пересекает­ ся фиброзный тяж. П ри поиске тяжей в горизон­ тал ьном положен и и лезвия могут возникнуть кро­ вотечения. Щиn"овый тест. П ри помощи этого теста можно оцен ить толщину подкожного слоя в лю­ бой момент и в л юбой точке после традиционной л и п осакц и и , особен но в областях, которые дол­ ж н ы дообрабатываться после л и посакции с раз­ л ич ной и нтенсивностью вакуум и рова н и я . П од­ кож н ы й жировой слой от при роды и м еет различ­ ную тол щ и н у в различных регионах, е го свойства в оп ределенной мере определя ют женский и муж­ с кой обл и к . П оэтому подкож н ы й слой н и в коем случае не должен быть везде равномерны м . Н еоб­ ходимо удалить тол ько е го диспропорционал ьн ые изл и ш ки .

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конеч ность

1 1 02 Щ ипковый тест не оче н ь подходит дJlЯ УЗЛ . Он применяется только в том случае, если зона обработана традицион н ы м способом , удалены ту­ месцентн ы й раствор и остатки жировой ткани. Н е во всех участках тела можно определить тол щи ну жировой складки. Этот тест малоинформативен в верхней области жи вота и на наружн ых поверх­ ностях бедра. Тест «бельевой веревкw>. Кан юлей нужно слегка приподнять кожу. Зажав ее между пал ьцами , скол ь­ зя щим движением вдоль канюли можно пропаль­ п ировать толщину складки , особен но если кожу увлажнить. В идеальном случае кожа с подкожной тканью гладко свисает с кан юл и , как «белье с ве­ ревки » . Есл и определя ют неровности, нужно ре­ шить вопрос о дальнейшем удален и и жира и о том, и меется ли опасность оставления сли ш ком тон кого жирового слоя. В любом случае необходимо сохранять 2-5 мм субдермальной жировой ткани, и наче кожа в про­ цессе заживления потеряет свою эластичность и подвижность. Небольшие липомы и ограниченные скопле­ ния жира не скроются в процессе сокращения ко­ ж и . П ря мое последствие сл и ш ком агрессивной ли посакции - это с трудом поддающиеся коррек­ ции неровности кожи. На жи воте можно улуч ш ить ситуацию при помощи допол н ительных вмеша­ тельств. П ри возни кнове н и и возвышенностей по­ может послеоперационное целенаправленное про­ веде ние массажа и руч ного л и помоделирования. Впадины корригируются посредством дJl ительного ношения ком прессионного бел ья. Необходимо пом­ н ить, что незначительные неровности после опера­ ции - это норма. П ри сокращен и и кожи произой­ дет ее выравни вание. Не следует проводить тест «бельевой веревки» при помощи вол новодов от УЗЛ . Есл и ультразву­ ковой генератор акти вирован , то односторон няя нагрузка может привести к сил ьному выделен ию тепла и затем к деформаци я м . П роверка результа­ тов при помощи теста «бельевой веревки» непос­ редственно после УЗЛ не соответствует фазе опе­ рации и я вляется бессм ысленной. Ограниченные небольшuе жировые депо. П ри оп исании отдельных операцион ных областей был и упомянуты оперативные доступы. Основной при н ­ ц ип - незаметное расположен ие разрезов. Дл я этого чаще всего используют анатом ические кон ­ туры. Разрезы н е должны располагаться п о края м жировых депо: впоследствии они при ведут к ви­ димым впадинам. М ежду размером жирового депо и оптимал ьным удал е н ием разреза и меется связь,

зависящая от эластич ности ткан и . П ри больших выступах ж ирового депо доступ располагается как можно дальше, чтобы заходящ и й угол канюли оставался небол ь ш и м и кан юл и могл и продви­ гаться с нуж н ы м расстоян ием между доступом и отверстием кан юл и .

Особенности, риск и меры предосторожности Стабильность канюлеЙ. В принципе, чем тонь­ ше кан юля , тем луч ше операционн ы й результат. Н есомненно, необходимо найти разумн ы й ком­ промисс, п р и н и мая во в н и ма н и е безопасность (стабильность кан юл ь) и время нагрузки . Неза­ метная «усталость» материала может привести к поломке кан юл и с образованием острых краев. П оскол ьку работа проводится энергично и быс­ тро, как правило, возникают повреждения сосу­ дов, в некоторых случаях происходят перфорации брюш ной стен ки или кожи. Удале ние отломанной части также не всегда просто. И сходя из вышесказанного, достаточ ная тол ­ щ и н а стенок кан юл и - н е премен ное условие. Кан юл и для области л и ца и подбородка н есколь­ ко тон ьше, чем для жи вота, и не и меет смысла обрабатывать жи вот сл и ш ком тон к и м и кан юлями (при толщине стенок I мм внутрен н и й диаметр будет составлять 0,5 м м , а это меньше, чем диа­ метр всасы вающего отверстия). При л и посакции боковых областей при н имают во внимание повы­ шенную изгибающую силу (деформацию изгиба), возн и кающую вследствие работы под углом на округлостях тела. Ул ьтразвуковые вол новоды подч и ня ются соб­ стве н н ы м особым законам. Ультразвуковые эф­ фекты ( УЗ кавитация) возн и кают на кон це вол ­ новода. Вел и ч и на переноса энергии обратно про­ порциональна площади н аконеч н и ка. Возможно проведен и е ультразвуковой л и посакции вол ново­ дами с небольшим диаметром ( испол ьзуется в ней­ рохирурги и ) . Время работы здесь и грает решаю­ щую рол ь. При л и посакции хирург старается работать быстрее , не увел и ч и вая при этом риск для паци­ е нта. Необходимо найти компром исс между спо­ собностью прохожден ия волновода в тка н и и воз­ н и ка ю щ и м пр и этом оптимал ь н ы м эффе кто м . В зависи мости от ультразвукового аппарата су­ ществуют различные конструкции волноводов (не­ прерывные, со ступенчаты м и суже н и я м и , с уси ­ ле н ием кон ч и ка). Во избежание поломок необхо­ дима точ ная взаим ная подстрой ка трансдьюсера и вол новода.

Глава 5 .3 . Л ипосакция и липоскульпту ра Образование тепла. Образова н и е тепла при УЗЛ и грает бол ьшую рол ь. Плохо подстроен н ы е волноводы выделяют м ного тепла и нуждаются в допол н ител ьном охлажден и и (оно может испол ь­ зоваться как еще одна фун кция для безопасной работы). При испол ьзова н и и цел ьны х вол новодов нуж­ но делать перерывы для охлаждения. П редлагают­ ся также волноводы с накруч и вающейся металли ­ ческой трубкой предотвращающей контакт с ко­ жей ; поток жидкости через кан юл ю испол ьзуется как охлаждение. М ы отдаем предпочтение пол ы м волноводам , предлагаем ы м фирмами <<S O R I N G » (SON OCA), « Mentor» (COLll1ter Gel1esis) и « Ly So­ l1ix,). Конструкции этих вол новодов стабильные, общий диаметр небол ьшой , благодаря чему они луч ше с кол ьзят в тка н и . П ол ы м и вол новодами можно проводить ультразвуковую диссекцию, во время удаления жира происходит охлаждени е и возможен оптический контрол ь за эмульгациеЙ. Слишком долгий контакт с тканыо в одной об­ ласти при включенном ультразвуке при водит к ожо­ гам. Ультразвуковая лиnосакцuя - это динамичная техника и проводится всегда при /юличии жидкости. Ультразвук никогда не применяется на сухую ткань. При включенном ультразвуке вОЛflовод должен нахо­ диться в nосmОЯНflОМ дви:жении. Покраснения кожи у края разреза при тради­ ционной ли посакции - это норма. Они, как пра­ вило, быстро исчезают. Незащищенные края раз­ резов при UAL все-таки подвергаются ожогам , как и гран ичащие области, лежащие против направле­ ния движения волновода, из-за его постоян ного скол ьжения по коже. Для защиты этой области можно испол ьзовать влажные подкладки , а для предупреждения повреждения краев разреза вкру­ чивается специальный троакар (SONOCA-троакар со специальной силиконовой подкладкой ) . Проблемы обработки контуров с помощью УЗл. Обработка округл ых поверхностей представляется непростой процедурой и осуществляется при по­ мощи изогнутых канюл ь. И зогнутых же ультра­ звуковых вол новодов в настоящее время не суще­ ствует. Вследствие максимал ьного использования ра­ бочей дл и н ы вол новода на закругленных поверх­ ностях и меется опасность постоя н ного ультра­ звукового воздействия, если вол новод постоян но уп ирается в кожу. И збежать допол н ительных раз­ резов помогает следующий прие м : кожу и под­ кожный слой приподнимают и сдвигают ладон ью навстречу движен и ю волновода, чем значительно сокращается ч исло е го контактов с кожей , умень-

1 1 03 ш ается вероятность перфорации кожи и возни к­ новения ожогов с последующи м изменением цве­ та кожи. Иllдикатор наnравлеllия отверстий отсоса. П ри выборе л ипосакционных кан юл ь обращают внимание на и ндикатор, си гнализирующий о пра­ вил ьном рас положен и и отверсти й дл я отсоса (располагаются ли они по направлен и ю к коже или от кожи вглубь). Для этого служит односто­ рон нее уплощение LLlег-Lосk соеди нения. Чтобы достичь ровной (без вол н ) поверхности , необхо­ димо оставлять толщину подкожного слоя , рав­ ную при мерно 2 м м . В проти вном случае возмож­ ны повреждения в области субдермального сосу­ дистого сплете н и я . Однако в редких случаях эти­ ми правил а м и можно пре н ебре ч ь . П р и оч е н ь дряблой коже можно с помощью субдермал ьной техники вызвать еще больший эффе кт сокраще­ ния кожи. Отверстие для остаllовки отсоса. П р и л и по­ сакции с пониже н н ы м давлением возни кает опас­ ность (особенно в местах разрезов) возни кнове­ ния впад и н . В этой области травма происходит чаще, чем в собствен ной зоне липоаспираци и . Во время операции необходимо часто менять направ­ ление туннелей , для чего кан юл ю следует удалять из ткан и . П росты м приспособлен ием на рукоятке, связывающей канюл ю с систе мой шлангов, мож­ но при извлечен и и кан юл и полностыо прервать л и посакцию, устраняя тем сам ы м опасность воз­ н и кнове н и я впади н . Этому служит достаточ н о большое отверстие на рукоятке, которое во время отсоса закры вается бол ьш и м пал ьцем хирурга.

В еде н и е послео п е р а ц и о н н о го пер иода Рекомендации в послеоперационном периоде Компрессионное белье: свойства и мехаllUЗМ дей­ ствия. Ком прессионное бел ье оказывает равно­ мерное циркуля рное механичес кое давление на тело. С е го помощью в местах с и н ы м давлен ием, чем давление окружающей среды, прижимаются так назы вае м ы е блуждающие ж и ровые клетки (клетки , вырванные из оболочки, но не удален­ ные при помощи отсоса) в тех местах, где было удалено сли ш ком м ного жира или и мели место п редоп е ра ц и о н н ы е дефе кт ы . П осле опера ц и и компрессионное белье поможет исправить ош иб­ ки, а также и мевшиеся предоперацион ные дефек­ ты (рис. 5 . 3 - 1 5 ).

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 04

А

Б

Вид пациентки в компрессионном белье после л ипосакции живота, тали и и бедер:

Рис. 5.3- 1 5.

А

-

сбоку; Б

-

спереди

К в ыбору м одел и бел ья нужно п одходить критически: его необходимо носить долгое вре мя, ноч ью и днем . Белье выбирают с повышен ной эластич ностью, л уч ш е выравн и вающее разн и цу давления при перемене позици й , не сдавливаю­ щее и не образующее плотных складок. П римене­ н ие белья с пониженной эластич ностью может при вести всего за одну ноч ь к образован и ю плот­ ных складок, которые с трудом поддаются кор­ рекции даже при дл ител ьном испол ьзова нии мас­ сажа. Не стоит рекомендовать пациентам белье с ветл ы х тонов. Вследствие и с п ол ьзова н и я су­ первлажной или тумесце нтной техн и ки из ран в тече н ие нес кол ьк и х ч асов выделя ются остатки раствора с кровью, оставля ющие на белье пятна. М и н и мал ь н ы й срок ношения ком п ресион но­ го бел ья составляет 2 недел и , причем во время первой недели белье носят кругл ы е сутки . П осле 2 дней постоян ного ношения можно на короткое время снять белье для стирки. Как правило, чем дольше носят ком п рессион ное бел ье, тем луч ш е результат. Опти мальным сроком сч итается проме­ жуток в 4-6 недел ь. Физическая Ilагрузка и влияllие Ilеблагоnрият­ IlЫХ факторов. В ден ь операции вечером разреше­ но провести короткую прогул ку при сопровожде­ н и и . Л е гкие движения помогут п реодолеть после­ операцион н ые жалобы. Нужно избегать бол ьш их физических нагрузок, т . к. механ ические раздра­ жен ия и повышен ная теплоотдача могут вызвать негативные реакции соедин ительной тка н и . Как тол ько из разрезов п рекратятся вьщеления, можно приступать к занятиям спортом с дозирова н н ы м и

нагрузка м и . П ри полном отсутствии жалоб можно вести привыч н ы й образ жизн и . И звестно, что тепловые процедуры усиливают воспалительную реакцию, что приводит к воз­ мож ным реакциям соединител ьной ткани и, как следствие, к уплотнениям ткани. П оэтому посе­ щение сауны запрещено до полного исчезновения жалоб. Длительное воздействие ультрафиолетово­ го излуче ния, даже при употреблении защитного крема, может привести к заметным долго остаю­ щимся измене н и я м цвета кожи в области разре­ зов и я вляться возможной причиной образования келоидного рубца. Возвращеllие к трудовой деятелыlсти•. В связи с тем , что болевая реакция у разны х л юдей выра­ жена по-разному, не существует жестких рамок огра н и ч е н и я трудоспособности . Жалобы после опера ц и и под наркозо м вы ражен ы в бол ьшей мере, чем после тумесцентной анестези и , после которой редко возн и кают дл ительные болевые ре­ акции . Большинство пациентов могут приступать к работе через 2-3 дня после операции , если ра­ бота не связана с бол ь ш и м и физическим и нагруз­ кам и . То же самое касается и спорта. П ациенты, ожидающие своего выздоровл е н и я лежа, ч ерез три дня и ме ют трудности в возвращен и и к нор­ мал ьному ритму. Тол ько те, кто с самого начала остаются акти вны м и , скорее возвращаются к нор­ мальному образу жизн и . Пациенты , занятые тя­ желы м физическим трудом , должны запланиро­ вать себе 1 -2 -недел ьн ы й отпуск.

Липосакция и медикаменты АJlолыетики. Большинство пациентов ощущают так называе м ые секундные бол и , которые возника­ ют при смене положен ия. При этом «взрыхленные» СЛОИ ткани , кожи, мышечных фасций сдвигаются относительно друг друга, что и является пусковым механ измом такой бол и . Со временем вследствие сокраще ния кожи и фиброзных перемычек диапа­ зон смещения последних уменьшается вместе с бо­ левыми ощущениями. При подобных кратковре­ менн ых болевых ощущениях необходимости в прие­ ме анальгетиков нет. Вместе с тем на 2-3-й ден ь после операции пациенты нередко жалуются н а сил ьные, распирающие и нередко пул ьсирующие головн ые бол и . Возможной прич и ной этого являют­ ся сдвиг жидкостно-электролитноro равновесия или психо-ве гетативные нарушения. Бол и , как правило, проходят после приема парацетамола. противовосnалителыlеe nреnараты и диурети­ ки. Н азначают карбен и цилл и н - а нтибиоти к ш и ­ рокого спектра действия. Для профилактики и н -

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульпту ра фекцион ных осложне н и й также испол ьзуют цефа­ лоспор ины. Для уменьшения отеков на 2-й и 3 -й ден ь после операции хорошо зарекомендовал себя фуросем ид. Н е рекомендуется назначать мед и каме нты , пон ижающие сверты ваемость крови, аспирин и его производн ые. Н естероидные п ротивовоспал и ­ тел ьн ы е средства, влия ющие на агрегацию тром­ боцитов, также применяют с бол ьшой осторож­ ностью (ибупрофе н ) . Аnтидеnрессаnты. Испол ьзуются чаще всего три ц и клические антидепрессивные препараты и ин гибиторы МАО.

Питание после операции Н еобходимо следить за тем , чтобы пациент при н и мал достаточное кол и чество жидкости в ден ь операци и . П редполагается, что во время УЗЛ под воздей ­ ствием кавитации выделяется бол ьшое кол ичество свободных радикалов в соответствии с формулой 2 Н 2О = Н 2О2 + 2 Н , которые, возможно, могут ней­ трал изоваться п ищей , богатой витам инами (осо­ бен но витам и ном С). В л итературе не представле­ ны данные, касающиеся дл ительности существо­ вания свободных радикалов, если таковые дейст­ вительно возн икают во время операции под дей­ ствием ультразвука. Этот факт отметили М. Topaz и соавт. (2004) в э ксперименте на жи вотны х в экстремальных условиях [ 45 ] . С тех пор М . Topaz стал проти в ником УЗЛ . По сообщен и ю групп ы профессора R . Olbrisch, во взятых и м и во вре мя операции пробах свободных радикалов обнаруже­ но не было [ 2 1 ] .

О собе н н ости п р и м е н е н и я л и п оса кц и и п р и н е кото р ы х забол е в а н иях Гиnекомастuя. Гинекомастию можно лечить ли посак:цие й , особен но УЗЛ , которая значительно облегчает ход операци и . Как известно, мужчи н ы старшего возраста подвержен ы риску возникнове­ ния злокачествен н ы х опухолей различ ной локал и ­ зации, поэтому, особен но при одностороннем п ро­ явлен и и заболеван и я , п роведени е тщательной ди­ агностики обязательно. Есл и заболевание возни к­ ло после пубертатного возраста, выявляют в пер­ вую очередь п р и чи н н ые заболева н и я (опухол и яичка, паранеоплази ю , цирроз пече н и , опухол и надпочеч н и ка, пролактиному). П роводят пал ьпа­ цию я и ч ка, сонографию брюшной полости для

1 1 05 искл ючения опухоли надпочечн и ка и ци рроза пе­ чени. Н ужно также исключить употребление нар­ котиков. Если и ме ются малейшие сомнения, не­ обходимо провести гистологическое исследован ие и предпочесть открытую хирургическую операцию через разрез по н иж нему краю ареолы . Если подобные заболевания исключен ы , мож­ но провести и нфильтрацию железы и подкожной клетчатки с последующей л ипосакцией ( короткий поперечн ы й разрез располагают по передней под­ мышечной л и н и и ) . Л и поаспирация проводится от основания железы в трех проекциях. В качестве альтернативной методики при гинекомастии мож­ но провести липосакцию при помощи тон ких ко­ ротких канюль из маленького разреза у н ижнего края ареолы. Липома. Ле че ние м ножественных л и пом л и по­ сакцией представляет значительные проблемы. Их плотные соедин ител ьноткан н ые капсулы делают тради ционную л и посакци ю невозможноЙ. Даже дЛЯ УЗЛ такая капсула представляет собой серьез­ ное препятствие. В принципе , возможно ввести дл и н ную и глу, при помощи режущей кан юл и войти в л и пому, провести и н фильтрац и ю , а затем л и п осак ц и ю . Возможно и проведе н ие УЗЛ , если после и нфил ь­ тра ц и и держать вол новод плотно прижат ы м к капсуле л и помы до ее разруше ния. Рецидивирующие абсцессы потовых желез (hid­ radenitis suppurativa). Рецидивирующие абсцессы по­ товых желез чаще всего являются показанием для оперативного лечения. Не нужно ожидать возн и к­ новения рецидивов, а как можно раньше опреде­ л ить показания к операции, чтобы избежать м но­ жествен н ых рубцов после абсцессов. П отовые же­ лезы обладают свойствами, которые обосновы вают применение ультразвуковой диссекци и . П отовые железы содержат большое количество жидкости, в которых и происходят кавитационные процессы . В проти воположность другим методикам ( напри ­ мер кюретаж) при использовании ультразвука ща­ дятся субдермальное сосудистое сплетение и дру­ гие сосудистые структуры. Операцию проводят с малой степенью риска. П родольный коротки й раз­ рез располагают на медиально-проксимальной по­ верхности плеча, из которого и нфил ьтрируют и обрабатывают всю подмышечную область потовых желез. П реи мущество отдается УЗЛ . П рименяют тонкий волновод, располагающийся под углом 4SO. Это позволяет направить максимальное кавитаци­ онное воздействие на кожу. Во избежание возник­ новения неровностей кожи в послеоперационн ы й период следует предупреждать соскальзы вания ин-

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конеч ност ь

1 1 06 струмента в глубокие жировые слои подм ы шечной области . Туннели располагают рядом друг с дру­ гом , и это способствует предотвращен и ю неров­ ностей кожи.

Л и п ос а кция и за бол е в а н ия Сахарный диабет. Легкая степень диабета не я вляется противопоказанием для л и посакции под тумесцентной анестезией. М еди каменты и п и щу прини мают как обычно. П ациентам с тяжелой формой и степенью ди­ абета ли посакция противопоказана. Кардиоваскулярные заболевания: nовыиlенное кро­ вяное давление. Тяжелые стадии гипертони ческой болезни являются противопоказанием для прове­ дения липосакции вследствие вазоконстри кторного действия находя щегося в составе тумесцентного раствора адренали на и жидкостной нагрузки на со­ судистую систему. У пациентов с легкими форма­ ми возможно проведение ли посакци и . П ри этом предпочтение нужно отдавать последовател ьной и медлен ной и н фил ьтра ц и и небол ьш и х участков. П роводят мониторное набл юдение за артериал ь­ ным давлен ием. По возможности пациент должен быть на сутки госпитализирован. Сердечная недостаточность и ишемическая бо ­ леЗIlЬ сердца. Допол н ител ьное введени е жидкости при сердеч ной недостаточ ности не рекоме ндует­ ся, поэтому л и посакция в этих случаях проти во­ показана. Нарушения свертываемости крови. П ациентам с нарушениями свертываемости крови липосак­ ция не проводится до пол ного выяснения прич и н и устранения кли н ической картины заболеван ия. Нарушения сверты ваемости крови и их при ч и н ы во всех случаях имеют бол ьшее значен и е , ч е м косметически й результат. Н еобходи мо выясн ить, при н и мает ли п ациент асп и р и н . Гиnертиреоз. П ри менение вазоконстри кторов п р и забол е ва н и я х щитовидной железы может при вести к серьезным осложнени я м . Анемия. Наличие заболеван и й неясной этио­ логии представляет собой п ротивопоказание для эстети ческих вмешательств. Анемия у молодых же нщин требует нескол ько другого подхода. В за­ виси мости от степени ане м и и меняется формула тумесцентного раствора. П рилокаи н в повы шен­ н ы х дозах (больше 10 м г/кг) ведет к образова н и ю бол ь ш и х кол ичеств метагемоглоб и на, поэто му, несмотря на н из кую токс и ч н ость п р илока и н а , предпочтен ие все-таки следует отдавать раство­ рам , содержащим л идокаи н.

Анем и и в комби нации с легочн ы м и заболева­ ниями и и шем ической болезнью сердца я вля ются противопоказаниями для л ипосакции. И сключе­ н и я могут составлять тол ько оче н ь небольшие жировые депо, ги некомастия и гидраден ит. Заболевания вен нижнux КОllеЧll0стей. Я рко вы­ раже н н ые заболевания вен являются относитель­ ным противопоказанием для л и посакции , особен­ но на внутренних поверхностях бедер и в области коленных суставов. Вследствие повы шенного дав­ ления в венах и увеличения венозного объема мо­ жет возни кнуть опасность кровотечения. При зна­ чительной степени вари козного расш ирения вен рекомендуется тщательная предварительная диаг­ ности ка и санация венозной систе мы. Л ипосакцию проводят от глубоких слоев к поверхностным, по завершении операции могут возни кнуть незначи­ тел ьные венозные кровотечения, останавливающи­ еся под давлен ием компрессионного бел ья . В этом случае нужно предупредить пациента о возможнос­ ти возни кновения поверхностных гематом.

О сл ожн е н ия л и п ос а к ц и и При сухой технике л и посакции нельзя удал ять бол ьше 2000 см } жира. П осле того как J . А. К1еiп в 1 987 году описал супервлажную техни ку, хирур­ ги стал и удалять гораздо больше жировой ткани [ 30] . В 90-е годы кол ичество фатал ьных исходов после л и посакции значител ьно увеличилось и до­ сти гло 1 :5000 [ 1 8 ] . Основны м и причинами смер­ тельных исходов был и эмболия легочной артерии (23, I % ) и перфорация органов брюшной полости ( 1 4,6%). С проведением анестезиологического по­ собия был и связаны 1 0% летал ьных исходов. Воз­ можно, этот фактор был недостаточно оценен, поскольку большинство смертей в домашних ус­ ловиях был и связаны с токсическим действием л идокаина. В 28,5% причи н ы смерти был и не вы­ яснены [ 1 8 ] . Максимальная доза л идокаина при введе н и и с адренал ином составляет 7 м г/кг. П ри испол ьзова н и и раствора Кlе i п рекоме ндован ная безопасная доза л идокаина увеличена до 35 м г/кг веса [3 L ] . С исте м н ые ослож н е н и я редко встречаются при удалении менее 5000 см } жира при супервлаж­ ной технике, поэтому именно такие объем ы реко­ мендованы Американским обществом пластичес­ ких хирургов. В Бразил ии максимал ьн ы й объем удаляемой жировой ткани не превы шает 7% массы тела. Другое ограничение - это 40% поверхности тела [38] . Аналогичные ограничения для себя уста­ новил один из родоначальников липоскульптуры

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульпту ра у. G. ШОLIZ [ 26] . Он также исключил в своей прак­ тике использование компрессионного белья менее 24 мм рт. ст. сразу после операци и под наркозом, поскольку считал, что это повы шает риск тромб­ эмболических осложнений. Объемы жировой ткан и , которые могут быть трансплантированы без осложнений ( кисты, ли­ по некроз, кальцинаты и др.) , д о сих пор точно не установле н ы . Американское общество пластических и ре­ конструкти вных хирургов опубли ковало и нформа­ цию о резул ьтатах 1 249 л и посакц и Й . Был и отме­ чены следующие осложне н и я : ги перестезия (повышенная болезнен ная чув­ ствительность) области операции - 2,6%; серома (скопление тканевой жидкости) 1 ,6%; отек - 1 ,4% ; п и гментация - 1 % ; хрон ический болевой си ндром - 1 % ; посл еоперацион ная гематома - 0 , 8 % ; септические явлен ия - 0,6% ; н екроз операцион ной зон ы - 0 , 2 % . •

•

•

•

•

•

•

•

1 1 07 Сам ы м неприятн ы м эстетическим осложне­ нием я вляется неровность кожного профил я то, что пациенты назы вают ямам и , впади нами и пр. Оно может быть вызвано техническ и м и по­ гре ш ностя ми операци и ( при удал е н и и сли ш ком бол ьшого кол ичества жира или е го неравномер­ ном удал е н и и ) , послеоперацион н ы м подкож н ы м рубцеванием, недостаточной сократител ьной спо­ собностью кожи [40] . П р и нято сч итать, что при влажной липосак­ ции вероятность указанных осложне н и й повыша­ ется. При супервлажной и тумесцентной подго­ товке тканей л и посакция вызы вает осложнения с наименьшей частотой. П ри ул ьтразвуковой ком­ бин ированной л и посакц ии вероятность осложне­ н и й н изкая [ 1 1 , 34, 40 ] . Основы ваясь на статисти ке, могут быть выделены следующие осложнения (рис. 5 . 3 - 1 6) . Общие кли н ические осложнения : чрезмерная кровопотеря ; эмбол ия легоч ной артери и ; жировая эмбол ия (попадание разрушен ной жировой тка н и в кровеносное русло); •

•

•

Е А

в Рис. 5.3- 1 6.

Осложнения л и посакции:

выраженные кровоподтеки поясницы и бедер; Б - втяжения в местах портов для введения канюлей в нижней трети бедра; - остаточная деформация внугренней поверхности правого бедра в верхней трети; Г - теРМИ'lеское поражение кожи и рубцева­ ние клетчатки поясничной области после УЗЛ; Д - некроз кожи передней брюшной стенки; Е - прогрессирующий отек правой нижней конечности с наложенными контрольными нитками Мельникова при анаэробной инфекции

А В

-

д

Ч асть 5 . Тулови щ е и нижняя конечность

1 1 08 жи ровая эмбол ия ветвей легоч ной артери и ; перфорация внутре н н и х орга нов. Местиые кли н ические осложнения: гемато м ы ; сером ы ; ги перестези и ; и нфекция ; хроническая лимфедема н ижних конечносте й ; некроз кожи в области операции [ 1 9] ; формирова н и е келоидных рубцов. Эстетические осложнения: неправил ьность п рофил я ; хрон ическая отеч ность; п и гментация ; форм ирование с кл адок кож и , неровносте й , бугристости ; аси м метрия тела. В отдел е н и и пластичес кой хирург и и Центра восстановител ьной и пластичес кой хирурги и 3 -го Централ ьного воен ного кл и н и ческого госп италя и м . А. А. В и ш не вс кого с 2000 по 2005 год вы пол ­ нено более 700 комбин и рова н н ы х ул ьтразвуко­ вых л и посакций ап паратом SON OCA- L I PO (фир­ ма «S OR I N G » , Герман и я ) . Среди пацие нтов было 647 жен щ и н и 5 3 мужч и н ы . Сред н и й возраст па­ цие нтов составил 49 ± 3 , 5 года. Осложнения отмечены в 7 случаях. Все они был и обусловлены недостаточ н ы м оп ытом работы на а п парате SON OCA- L I PO на начал ьном этапе, а и менно: 3 неровности получ е н ного после операции профиля (после курса коррекционного массажа произошло вырав н и ва н и е рельефа у 2 пациен­ ток, 1 пациентка реоперирована с полож ител ь­ н ы м резул ьтатом ) ; 3 серо м ы ( п осле 2 - 3 п у н к ц и й и эвакуа­ ции серозного содержи мого н аступило выздоров­ ление); 1 гем атома (самостоятел ьное выздоровле­ ние, потребовался более дл ител ь н ы й период реа­ бил итац и и ) . •

ЗАКЛ Ю Ч Е Н И Е

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Совершенствование способов л ипосакци и об­ условлено решением следующих задач: уменьшение обще й травматизац ии и кро­ вопотери; удаление адекватного объема жировой ткани; обеспечен ие ровного профиля кожи в облас­ ти операци и ; сокращение срока послеоперационной ре­ абил итаци и . Время от времени популярность того или ино­ го способа начинает расти (за искл ючением стан­ дартной ли посакци и). Это объясняется не каки­ ми-то доказанными преимуществами, а усилением маркетин говой борьбы фирм , которые продви гают на рынок те ил и иные методики. В конечном ито­ ге каждый врач решает для себя сам, какой из ва­ риантов л и посакции ему наиболее удобен . Ультразвуковая комбинирован ная л и посакция бол ьш е всего отвечает требованиям времени и по­ зволяет достигать планируе м ы й результат опера­ ц и и с наибол ьш и м комфортом и наименьшим риском для пациента. В свете последних достижен и й ультразвуковой ли посакци и получил дальнейшее развитие диссек­ тор SONOCA- L I PO, в который встроен один из луч ш их ультразвуковых генераторов, специально приспособленный для разрушения жировой тка­ н и , а также необходимые для мел котун нельной ли посакции и нфил ьтрационная помпа и мощн ый вакуумн ы й отсос. Заново сконструированные ка­ н юли уменьшают травматичность операции и сни­ жают кровопотерю. Комбинированная ли посакция делает работу врача менее напряженной и позво­ ляет проводить щадя щее высокоэффективное уда­ ление жировой ткани с фил и гранным модел иро­ ванием в зоне перехода выбранной зоны ли посак­ ции в окружающую ткань. При завершении опе­ рации разрушенные жировые клетки и остатки тумесцентного раствора удаляют сам ым тщатель­ ным образом. •

•

•

•

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И СО К 1.

Бурмистрова А . В., Пухов А . Г Опыт применения ул ьтразвуковой ли посакции ДЛЯ коррекции избы­ точ ных отложен и й в нижней трети л и ца и шеи // Ан н. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2009. - NQ 1 . С. 27-3 1 .

2.

ГШ/ЬШUN И. Б. , Павл юк- Пав л ючеNКО Л. л. , Щерба­ ков К. Г. Удаление избыточных неравномерных от­ ложений жировой ткани с помощью аппарата ваку­ ум ной липоаспирации Soft Lipomodel // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2006. - NQ 1 . - С. 2 1 -24.

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульпту ра ГорБУNов А . с. , КУЗUN Н . М. Сакционная л и пэкто­ м и н // Хирургия. - 1 997. - NQ 4. - С. 70-73 . Лейтес С. М. Патофизиология жирового обмена. 4. М . : Меди цина, 1 964. - 43 с. 5. Лейтес С. М. П роблем ы регул я ц и и обмена ве­ ществ в норме и патологи и . - М . : М еди цина, 1 978. - 224 с. 6. Тапоть Я . Ожирение. П атофизиолог и я , диагности­ ка, лечение. - М . : М еди цина, 1 98 1 . - 363 с. ШурыгUN д. я. , Вязuцкuй Н . О. , Сидоров К. А. Ожире­ 7. ние. - Л . : Меди цина, 1 980. - 263 с . 8 . Adriani J. , Co.ffman V. D. , Naraghi М. Tlle al lergen icity of l idoc a i n e а п d ot ll e r a m ide а п d re lated 'осаl апеsthеtiсs // Anesthesiol . Rev. - 1 986. - V. 1 3 . Р. 30. Со/етаn S. R . Structural fat gгаft i пg. - St. Louis: Q. 9. М . Р . , 2004. - 404 р. 1 0. Fedor Р. В. Wetting sоllltiопs iп asperat ive lipoplasty: а plea for safety in liposLlction // Aest ll . Plast. Surg. 1 995. - V. 1 9. - Р. 379-380. 1 1 . Fedor Р. В. , Wafson J. Personal ехрегiепсе w i t ll ultгаSОllпd-аssistеd l i poplasty: А pi lot study сот­ рагiпg llltrasollnd-assisted l i poplasty with t гаditiопаl lipoplasty // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 998. - V. 1 0 1 , N . 4. - Р. 1 1 03- 1 1 1 6. 1 2 . Feinendegen D. L . , Baumgarfner R. W. , Vuadens Р. ef а/. ALltologous fat i пjесtiоп for soft tissLle аLlgтепtаtiоп iп tlle face: а safe procedure? // Aest ll . Plast . SLlfg. 1 998. - V. 22. - Р. 1 63- 1 67 . 1 3 . Fourniel" Р. F. Fat gгаft i пg: ту teclll1iqLle // Dermatol . Surg. - 2000. - V. 26. - Р. 1 1 1 7- 1 1 28 . 1 4. Fournier Р. F. , Offeni F. V. Liроdissесtiоп i n body SСLl lрtur i пg: t lle dry procedure // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 983. - V. 72. - Р. 598. 1 5. Gaspamtti М. Superficial 10POSllct ion: А пеw approacll of teclll1iqLle for aged апd flaccid skiп // Aestll. Plast . Surg. - 1 992. - V. 1 6. - Р. 1 4 1 . 1 6. Goddio А . S. Skiп Rеtгасtiоп Fоl lоwi пg Sllction Li­ pectomy Ьу Treat ment Site: А StLldy of 500 Рго­ cedures iп 458 Selected Subjects // Plast . Reconstr. SLlfg. - JаПllагу, 1 99 1 . - V. 87, N. 1 . - Р. 6675. 1 7 . Gray L . N. Update оп Experience witll Liроsuсt iоп Breast RedLlct ion // Plast . Reconstr. Sllrg. - 200 1 . V. 1 08 , N . 4. - Р. 1 006- 1 0 1 0. 1 8 . Grazer F. М. , пе Jong R. Н. Fata l outcomes of liРОSllсt iоп: сеПSllS sL1гvey of cosl11etio sllfgeons // Plast. Rесопstг. Surg. - 2000 . - V. 1 05, N . 1 . Р. 436. 1 9 . GI"ol!eau f. L. Dramatic cLltaneOLIS necrosis after llltгаsоuпd lipolisis // Апп. Cllir. Plast . Estllet . 1 997. - N . 1 . - Р. 3 1 -36. 20. Hanke С. W, Lee М. W Bernsfein С. Тlle safety of dermatologic liposL1ction surgery // Dermatol . Сliп. 1 990. - У. 8. - Р. 563. 2 1 . Herr J. , Ho/ger Н. с. , O/bl·isch R. R. Tllere Еvidепсе for Excessive Free Radical РrodLlсtiоп Iп Vivo du-

1 1 09

3.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30. 31.

гiпg U l t rasound-Assisted Liроsuсt iоп? // Plast. Re­ const. S urgery. - 2003. - V. 1 1 1 , N. 1 . - Р. 425429. Heffer С. Р. Tlle effect of low dose ерi перhгiпе оп t lle 11ematocrit drops fоl lоwiпg lipolysis // Aestll. Plast . Surg. - 1 984. - V. 8, N . 1 . - Р. 1 9-2 1 . I//ouz У. С. U ne поuvеllе teclll1 iqL1e роиг les lipo­ dystrophies localisees // Rev. Chir. Est h . Fгапс. 1 980. - V. 6, N . 1 9. - Р. 1 7-2 1 . I//ouz У. С. Body сопtоuгiпg Ьу l i polysis: А 5-уеаг experience with оуег 3000 cases // Plast. Reconstr. SL1rg. - 1 983. - V. 72. - Р. 59 1 . I//ouz У. С. EstL1do de adipocito nas lopodistrofias // Lipoaspiracao / Ed. J . М . Avelar, У. G . I l loLlz. Sao Paolo: H ipocretes, 1 986. - Р. 1 9-23. I//ouz У. С. М у teclll1 iqLle of l i poplasty: wllat to do ог поt to do // I пdопеs. J. Plast . SLlrg. - 2002. - V. 2, N. 1 . - Р. 22-3 1 . Ishizuka М . М. А. Lipoaspiracao е епхеrtо de gordura // МаПL1аl de cllirurgia plastica / Ed. L. М . Ferreira. Sao Palllo: Аthепеu, 2000. - Р. 295-297. Kesse/J"ing U. К Rеgiопаl fat аsрi гаtiоп for body соп­ tОllгiпg // Plast . Reconstr. Surg. - 1 983. - У. 72. Р. 6 1 0-6 1 5 . Kesse/ring U. К, Меуеl" R. А suсtiоп C Llrette for гетоуаl of excessive 'осаl deposits of SLIЬсutапеОLIS fat // Plast . Reconstr. Surg. - 1 97 8 . - V. 62, N . 2 . Р. 305-306. Кlein J. А . Tumescent teclll1 ique // АI11. J. Cosl11et. SLlfg. - 1 98 7 . - V. 4. - Р. 623. Кlein J. А . TllПlescent tecll l1 ique for геgiопаl anesthe­ sia pe rmits l idосаiпе doses of 35 mg/kg for l i poSllC­ tiоп // J . Dermatol . Surg. Oncol. - 1 990. У. 1 6. Р. 248. Кlein J. А. Тlle tLll11еsсепt teclll1iqLle // Dermatol. С l i п . - 1 994. - V. 8 . - Р. 425-430. Maillard G. - F. , Scheflan м. , Bussien R . U lt rasonically Assisted Lipectomy i п Aesthetic Breast Surgery // Plast . Reconstr. Surg. - 1 997. - V. 1 00, N . 1 . Р. 238-24 1 . Maxwell С. Р. , Gingrass М. К. U l t гаsоuпd-аssistеd l i poplasty: А clin ical StLldy of 250 сопsеСLltivе раt iепts // Plast . Reconstr. Surg. - 1 998. - V. 1 0 1 , N . 1 . Р. 1 89-202. Menfz Н. А., GiIIi/and М. D. , Pafronella С. К. Abdo­ тiпаl еtсll i пg: Diffегепtiаl l i РОSLlсtiоп to detai l abdo­ т i паl m USCll lature // Aest llet . Plast . Surg. - 1 993. V. 1 7. - Р. 287. M/adick R. А . Liроsuсtiоп of the calves and ankles // Plast . Rесопstг. SL1rg. - 1 990. - V. 86. - Р. 84. M/adick R. А . Advances i п lipoSllct ion contouring of calves апd апklеs // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 999. V. 1 04. - Р. 823. Nahas F. Х , Barbosa М. V. J. , Fel"reil"a L. М. Lipo­ sClllpture // Plastic Surgery I пdiсаtiопs апd Practice / Ed. В. G L1УUroп, Е. Е гikssоп, J . Persing. - Sаuпdеrs Elsevier, 2009. - Р. 1 60 1 - 1 608. -

32. 33.

34.

35.

36. 37.

38.

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 10 Rohrich R. J. I s liposuct ion safe? // Plast . Reconstr. Surg. - 1 999. - V. 1 04, N. 3. - Р. 1 090- 1 1 02. 40. Rohrich R. J. , Beran S. J. , Kenkel J. М. е! al. Ехtепdiпg the role of liроsuсtiоп iп body сопtОLlгi пg witll ultra­ sОLlпd-аssistеd l i posLlction // Plast . Reconstr. Surg. 1 998. - V. 1 0 1 . - N . 4. - Р. 1 090- 1 1 02. 4 1 . Sattler С. , Sommer В. , Bergfeld D. е! al. Tumescent lipo­ SLlсtiоп iп Germany: H istory and new trends and tecll­ пiqLlеs // Dermatol. Surg. - 1 999. - V. 25. - Р. 22 1 . 42. Schrudde J. L i pexeresis i п t lle соггесtiоп of 'осаl adiposity // F i rst Сопgг. I пt l . Soc. Plast. Reconstr. Aest. Surg. Abstr. - Rio de Jапеiго, 1 97 2 .

39.

Schrudde J. Lipexe l'esis ( I i posuct ion) for body соп­ tОLlгiпg // Clin. Plast. Sшg. - 1 984. - V. 1 1 . Р. 445-455. 44. Toledo L . S. S у гi пgе l i posc u l p t Ll re : а two years ехрегiепсе // Aest ll . Plast . Sшg. - 1 99 1 . - V. 1 5 . Р. 3 2 1 -326. 45. Topaz м. , Assia Е. 1. , Meyersfein N. е! al. Tlle Possible Protective Effects of Алtiохidапts iп UltгаsоLlпd-Аs­ sisted Lipoplasty // Plast. Reconstc Sшg. - 2004. V. 1 1 3 , N . 2. - Р. 788-789. 46. Zocchi М. U l t rasonic l i РОSСLllрtшiпg // Aestll. Plast. SLlrg. - 1 992. - V. 1 6 . - Р. 287.

43.

Гл а в а 5 . 4

В . В . Хр а п а ч

А Б ДО М И Н О П Л АСТ И К А

В В ЕД Е Н И Е Абдом и нопластика - это одна из наиболее противоречивых операций в эстетической пласти­ ческой хи рурги и . С одной сторон ы абдо м и но­ пластику отл ичает кажущаяся легкость выполне­ ния операции общим абдом и нальным хирургом, который рассматривает ее как привыч н ы й проме­ жугочн ы й этап лапаротом и и , а с другой - это дающая наибол ь ш и й реальный п роцент смертнос­ ти в эстетической хирурги и операция, при кото­ рой осложнения дости гают 27,5-30,8% и более [ 1 , 3 , 1 4, 1 7-20, 37, 39] . Понятие «абдо м и нопласти ка» подразуме вает методы оперативной коррекции деформаций пе­ редней брющ ной стенки, заключающихся в соче­ тан ном ил и изолирован ном их п роявлен и и в виде изл и ш ков кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также дефектов м ы шеч но-апоне вротического каркаса дан ной области . Пластика жи вота также может рассматриваться как допол н ительный (но не основной) этап лечения эстетических проя вле­ ний ожирения [2, 30 ] . Современ ная абдо м и нопл асти ка вкл ючает в себя нескол ько видов операци й . 1 . Дермол и п э кто м и я , п одразумева ю щая ре­ зекцию изл и ш ка кожи и подкожно-жировой клет­ чатки. В ы пол н яется при выражен ном ожи ре н и и с нал и ч ие м кожно-жирового «фартука» бол ьш и х размеров на фоне соматических п ротивопоказа­ н и й к более радикальным операциям [4 1 ] . 2. Тради ционная абдоминопластика, включа­ ющая дермоли пэкто м и ю и укре пл е ни е м ы ш е ч­ но-апоневротического каркаса передней брюш ной сте н ки . 3 . Н ап ря же н н ая боковая абдо м и нопласти ка по т. Lockwood, которая в допол не н ие к традици­ он ному вмешательству подразуме вает основны м

этапом коррекцию и восстановление тонуса фас­ циальных структур не тол ько передней брюшной стенки, но и бедер [46, 48. ] 4 . Н а п ряже н ная верхняя абдо м и нопласти ка по С. Le LOLlarn и J. Pascal, в рам ках которой в допол н е н ие к основн ы м этапам трад и ционной добавлена анатом ически оправданная препаровка кожно-жирового лоскуга и его фи ксация [45 ] . 5 . Л и посакцион ная абдом и нопластика - при коррекции контуров тулови ща испол ьзуется как самостоятел ьн ы й этап [42, 54] . 6 . М и н и -абдо м и нопласт и ка закрыта я , т. е . устранен ие диастаза пря мых м ы ш ц живота, гер­ н ио пластика посредством м и н и -разрезов ( параум­ бил и кал ьного, н ижнего поперечного, по предшес­ твующим послеоперационн ы м рубцам) без иссе­ чения кожи . 7. М и н и-абдоми нопластика открытая с иссе­ чением небол ьшого участка изл и ш не й кожи гипо­ гастрал ьной области пугем применения разреза ограниче н ной протяже нности над лобком. 8 . Удаление бол ьшого сальн и ка как этап аб­ дом и нопластики. 9. Си мультанные операции во время абдоми­ нопластики [6-8] . 1 0 . Абдо м и н о пласт и ка как промежуточ н ы й этап другого основного вмешател ьства, напри мер при взяти и Т RA М -лос куга. 1 1 . Составляющая часть бодилифтинга [40, 47] . Абдоми нопластика - одна из наиболее тяже­ лых для пациента эстетических операци й , при ко­ торой заде йствуются фун кционал ьн ые аспекты основн ых жизненно важных систем - дыхател ь­ ной и сердечно-сосудистой. Операция требует по­ л н оце н ного анестезиологического обеспече н и я , проведения тщател ьного предоперацион ного об-

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 12 следования и подготовк и , в бол ьшинстве случа­ ев - послеоперационной и нтенси вной тера п и и и достаточно дл ител ьной контрол ируемой реабил и ­ тации бол ьного. Хирургическая бри гада должна обладать оп ытом полостной хирурги и , а сама опе­ рационная осн ащена всем необходи м ы м для про­ ведения лапаротом и и и вмешательства на органах брюш ной полости [ 1 5 ] . Следует также отметить нал и ч ие у 52,9-79,5% пациентов, и нтересующихся абдом и нопласти кой , сопутствующих заболеван и й : ишем ической болез­ ни сердца, ги пертонической болезн и , диабета. Это, несом ненно, вл ияет на особе нности предопераци­ онной подготовки, выбор метода опера ци и , а так­ же на ее выпол нение и послеоперационное лече­ ние [ 1 4 ] . В этой связи выпол нение полнообъемной абдо м и н о пласт и к и рекоме ндуется п ровод ить в условиях общехирургических стационаров м ного­ профил ьных бол ьниц. Непосредствен н ые прич и н ы неудовлетвори­ тел ьных результатов абдоми нопластики связан ы с трудностя ми план ирования опти мал ьного направ­ ления разреза кож и , слоев и гра н и ц препаровки тканей, объема резекции кожно-жирового лоскута соответственно участку адекватного кровоснабже­ н и я , оп ределения расположени я ре ци п иентноro положения пупоч ной я м ки , с ошибоч н ы м выбо­ ром способа абдоми нопластики для кон кретного типа деформации передней брюшной сте нки, с недостаточно эстетич н ы м видом послеоперацион­ ных рубцов вследствие п ротяжен н ых разрезов кожи, с расхожден ие м ш вов, возможной тромбо­ эмбол ией л егоч ной артерии (ТЭЛА), флебитом нижних конечностей , л и м форреи , с п роблемой аде кватной подготовки сердеч но-сосудистой и ды хател ьн о й с и стем к повы ш е н ном у в н утри­ брюш ному давлению, которое обязател ьно возни­ кает во время абдоми нопластики на фоне ожире­ ния и при укреплении м ы шечно-апоневротичес­ кого каркаса [ 1 6, 52 ] . В этой связи н аряду с описанием прин ципов и технологий выполнения опера ци й абдоми но­ пластики и ме н но практическому решению выше­ указа н н ых ключевых вопросов будет уделено ос­ новное внимание в этой главе.

тельства он резецировал КОЖНО-ЖИРОВОЙ блок в горизонтальном направлении размером 90х3 1 см и массой 7450 г с расположением послеопераци­ онного рубца на уровне пупка при удалении по­ следнего. С того времени в кл и н ическую практи­ ку было внедре но м н ожество разных методик, оп исание которых зай мет не одну сотню страниц. И х развитие шло поэтапно. 1 . П ервый этап , самый ран н и й , характери­ зовался тем , что объем вмешательства ограничи­ вался , в основном , дермоли пэктомией, и усилия авторов был и нацелены , главным образом , на раз­ работку оптимальных операти вных доступов, начи­ ная с огран ичен ных в лобковой области и закан­ чи вая протяже н н ы м и , охваты вающи ми по окруж­ ности все тулови ще (рис. 5 .4- 1 ) [2 1 , 58] .

/ � ,/ .. -+-----'

И стория абдо м и нопластики берет начало с публ и ка ц и й Н . А. Ke lly, которы й испол ьзовал этот метод в 1 899 году [ 43 ] . Во время вмеша-

Е

з

и

/

ж

И СТО Р И Я

д

Рис. 5.4- 1 . Схематическое изображение оперативных дос­ тупов и зон иссечения избытков кожи для дермол и пэктомии и абдоминопластики согласно:

А - верти кал ьные разрезы по Babcock ( 1 9 1 6) 1 23 J ; Б - по KLlsteJ" ( 1 926); В - горизонтал ьные разрезы 110 Ке"у ( 1 9 1 0) 1 4 3 1 ; г - 1 1 0 TllOrek ( 1 939) 1 6 1 1 ; Д, Е - 110 GOl1zalez-U "оа ( 1 960) 1 36 1 ; Ж комбин ирова н н ые разрезы по WeinllOld ( 1 909); 3 - по Galtier ( 1 95 5 ) ; И - по Саstаl1згеs ( 1 967) 1 3 1 ]

Глава 5 . 4 . А6доми н опластика 2. С прогрессом хирургии и повы шением тре­ бован и й к эстетическим результатам в 60-х годах хх века сформировался основной способ тради­ ционной абдоминопласти ки, которы й в класси ­ ческом исполнении включал н изкий надлобковы й доступ с широкой мобил изацией кожно-жирового лоскута до реберных дуг и мечевидного отростка, что дает возможность удалять бол ьш ие участки изл и ш ка мя гких ткан е й , п роводить укре пле н ие м ы шеч но-апоневротического каркаса и перенос пупочной я мки. При этом 1 . Pitanguy ( 1 967) стал применять пе ­ ремещение тканей с сохранением пупка [ 55 ] . F. Gгazer ( 1 973) испол ьзовал медиал ьную пл и­ кацию пря м ых м ы ш ц [38] . 3 . Третья часть истор и и абдо м и нопластики нач и нается в 90-х годах ХХ века с разработки методов, направл е н н ы х на укрепл е ни е м ы шеч­ но-апоневротического каркаса брюшной сте нки и верхней трети бедер с боковым натяже н ие м аб­ дом и нал ьного лоскута за счет поверхностной фас­ циал ьной систе м ы [ 46-48] . 4. Современный период добавил к известны м методам абдоми нопластики м и ни -и нвази вные тех­ нологи и (эндоскопические, ли посакционные), но­ вые шовные материалы и способы герниопластики с применением синтетических материалов и алло­ трансплантатов, а также при внес прецизион ное от­ ношение к анатомическим структурам, в особен­ ности, к лимфатической системе и фасциальным слоям , а также обеспечил прогнозируемое щадя­ щее верхнее натяжение тканей, направленное на сниже н ие риска возни кновения послеоперацион­ ных осложнений [45] .

АНАТО М И Я П Е Р Е Д Н Е Й Б Р Ю Ш Н О Й СТ Е Н КИ П ередняя , а также боковые части брюшной стенки состоят из отдельных слоев, которые могут быть условно разделены на три групп ы . П ервая из них - кожа и подкожная клетчатка, затем мышеч­ но-апоневротический слой и третья - поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюши на.

Первая группа слоев Кожа передней брюшной стен ки достаточно тонкая , подвижная и отл ичается эластичностью и растяжи мостью. П одвижность кожи ограничена в зоне пупочной я м ки и в н ижних отделах паховых областей . Растяжи мость кожи жи вота значител ь-

на. Известно, что расстоя ние между мечевидн ы м отростком и лоном может увел и ч и ваться более чем на четверть (на 25%), однако перерастяжение кожного лоскута ведет к поврежде н и ю дермы и наруше н и ю сосудистой сети. П оверхностная фас­ ция передней брюшной сте нки разделяет слои подкожной клетчатки и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого (фасция Том псона). ДIlя поверхностного слоя подкожно-жировой клет­ чатки характерна ячеистая структура (в виде сот), более глубокие ткани и ме ют слоистую структуру. И нтересно, что поверхностный слой клетчатки в нижних отделах переходит на бедро, а глубоки й огран ичен паховым и связками, что обусловли вает особе н н ости рас п ростра н е н и я гн О й Н 0- вос п ал и ­ тел ьного процесса.

Вторая группа слоев Ко второй группе слоев брюшной стенки при­ надлежит мышечно-апоневротический слой, кото­ р ы й фор м и рует в н е ш н и й кар кас для органов брюшной полости , поддержи вает внугрибрюш ное давление. Каждая широкая мышца передней брюш­ ной сте нки имеет собствен н ые фасци и , покрываю­ щие обе поверхности м ы ш цы. Собственная фас­ ция , покрывающая внутреннюю поверхность внут­ ренней косой м ыш цы и особая фасция , покрыва­ ющая вне ш н юю поверхность поперечной мыш цы, практически на всем протяжении сращен ы между собой и формируют еди ную фасциал ьную плас­ тинку, в тол ще которых проходят межреберные со­ суды и нервы . Все собственные фасции ш ироких м ы ш ц живота связаны с соответственными мыш­ цами соедин ительнотканн ы м и перемычкам и , кото­ рые прони кают в тол щу м ы ш цы . С переходом м ы ш цы в апоневрозы собственн ые фасции слива­ ются с тканью апоневроза. М ы ш цы передней брюшной стен ки состоят из трех боковых плоских м ы шечных пар и двух прямых м ы ш ц жи вота. Все они отл ичаются по своим размерам, направлению мы шечных воло­ кон и фун кци и . В боковой части стенки с двух сторон м ы ш цы размещены в виде трех слоев: на­ ружная и внутрен няя косые, а также поперечная м ы ш цы жи вота. В переднем отделе вдоль белой л и н и и жи вота расположены две м ы ш цы - пря­ мые, закрепл е н н ые в нижней части еще и пи ра­ мидальн ы м и м ы ш цам и . Наружная косая мышца живота состоит и з м ы ­ шеч ной и сухожил ьной частей и нач инается от восьми н ижних ребер. Волокна мышцы направля­ ются сверху вниз и снаружи к середи не. Эта мыш­ ца расположена наиболее поверхностно и по пло-

Ч асть 5 . Тулови щ е и н ижняя конечность

1 1 14 щади наибол ьшая из трех указа н н ы х ш и роких м ы ш ц. Граница между м ы шечной и сухожил ьной частями наружной косой м ы щцы живота проходит на 3 см вверх и медиал ьнее передне-верхней ости подвздошной кости и представляет собой лини ю, выпуклую кпереди и к середине. Апоневротичная часть этой мы шцы начинается при мерно на 1 ,03,8 см от наружного края п рямой мышцы. В"утрен1lЯЯ косая мышца живота также имеет м ы шечную и сухожил ьную части. Она нач и н ается от наружного листка пояснично-с п и н ной фасции, от средней линии гребня подвздошной кости и от латерал ьных двух третей паховой связки. Ее м ы ­ шечные волокна направлены в п ротивоположную сторону от наружной косой м ы ш ц ы , идут вниз, сбоку вверх и медиально. Эта м ы ш ца меньше, ле­ жит глубже наружной косой м ы ш цы жи вота и бо­ лее толстая . Гра н и ца перехода м ы шечной части в сухожильную расположена в форме дуги выпук­ лостью вперед на расстоян и и 0 ,5- 1 ,0 см от на­ ружного края прямой м ы ш цы . Апоневроз ее в верхнем отделе жи вота разделяется на передн и й и задн и й л истки , которые участвуют в формирова­ н и и передней и задней стенок влагал и ща прямой м ы ш цы . П ри мерно на расстоян и и 5 см н иже пуп­ ка такого разделения апоневроза уже не происхо­ дит, и он формирует тол ько переднюю сте н ку влагал и ща прямой м ы ш цы . М ежду м ы ш цами рас­ положен ы тон кие листки собственной фасции и слой жировой клетчатки . Поперечная мышца живота форми рует наибо­ лее глубок и й слой передней брюшной сте н к и . Начинается он сверху, от внутрен не й поверхности хря ще й шести н ижних ребер, в средней части от глубокого листка пояснич ной с п и н ной фас­ ци и , а внизу - от внутрен не й поверхности гребня подвздош ной кости и от латерал ьной половины паховой связки. Направле н ие м ы шечных волокон этой м ы ш цы попереч ное, спереди она переходит в сухожил ь н ы й апоневроз С п и геле вой л и н ие й . В некоторых случаях эта л и н ия может быть «сла­ бым» местом, особенно в н ижних отделах живота, где она наиболее слабо укре плена. В верхнем от­ деле жи вота апоневроз этой м ы ш цы идет сзади пря мой м ы ш цы жи вота, участвует в образовании задней стенки ее влагали ща . Н иже пупка о н пере­ ходит на переднюю поверхность прямой мы ш ц ы , где при н и мает участие в формирова н и и передней стен ки ее влагали ща. Прямые мышцы живота представляют собой два широких, дли н н ых тяжа, лежащих с обе их сто­ рон от средней л и н и и живота во влагали щах, со­ зда н н ы х апоневроти ч ес к и м и ч астя м и ш и ро ких

мы шц. Прямые мышцы начинаются от передней поверхности Y-Yl l реберных хрящей и мечевид­ ного отростка. Волокна их направлены вниз, сужа­ ются и при крепляются к верхним краям лонных костей. Здесь они подкреплены небольшими п ира­ м идал ьн ы м и м ы ш цами. Волокна прямой мышцы п реры ваются сухожил ьн ы м и пере м ыч ка м и (и х 3-4), которые размещаются , главным образом, в верхней полови не жи вота. С передней стенкой влагалища прямой м ы ш цы эти перемычки надеж­ но скреплен ы , а с задней он и соединяются только рыхлой соедин ительной тканью, что не сдерживает распространение патологического процесса (на­ пример гематомы) позади м ы ш цы . В большинстве случаев к эстетическому де­ фе кту передней брюшной стен ки при водят сни­ жение эластичности кожи , нарушение способнос­ ти ее сокращаться , а также изб ыток п одкож­ но-жировой клетчатки , ослабление мы шеч но-апо­ невротического каркаса, что и относит дан ные две гру п п ы тканей ( кожно-жировую и м ы шеч­ но-апоневротическую) к основному объекту вме­ шательства при абдоми нопласти ке .

Третья группа слоев К третьей группе слоев передней брюшной стенки относятся поперечная фасция, предбрю­ ш и н ная клетчатка и брюш и на. Поперечная фас­ ция является частью общей фасции жи вота, кото­ рая выстилает м ы ш цы брюш ной сте н ки изнутри. Это - прозрач ная на вид, однако креп кая соеди­ н ительнотканная пластинка. За ней расположена п редбр ю ш и н ная клетчатка - р ыхлая жировая ткан ь с наибол ьшей степенью развития в нижне­ боковых отделах брюшной стенки. П о ней легко распространяются патологические процессы (ге­ матом ы, фле гмон ы и т. д.). Достаточно часто от­ мечается локал ьное выпя ч и вание предбрюш и н ной клетчатки через дефекты мы шечно-апоневротичес­ кого слоя с образованием предбрюшинных жиро­ вых вы пячиваний или «псевдогрыж>•. Кровоснабжение передней брюшной стенки Ч резвы чайно важ ным явл яется знание осо­ бенностей кровоснабже н и я передней брюшной сте н ки [ 5 , 22, 5 1 , 60] . П ередняя брюш ная стен ка п итается из пяти источ н и ков артериальных сосу­ дов, которые создают выражен ную анастомозную сеть (рис. 5.4-2). Артерии передней и боковых стенок разделя ­ ются на поверхностные и глубокие. Поверхностные артерии проходят в подкож­ ной клетчатке между двумя листками поверхност-

Глава 5 . 4 . А бдоминопластика

!.l/ItI.d�i',;J� 78

9 10 11 12 13 14

А

Б

Схематическое изображение кровоснабжения и лимфооттока передней брюшной стенки:

Рис. 5.4-2. А

-

артериальное кровоснабжение;

2 1 0-51

шечно-диаф рагмальная артерия; из внугренней грудной;

5

межреберная артерия;

3

-

-

-

Б

-

межреберная артерия;

подреберная артерия;

ные перфорантные артерии;

7

-

10

-

-

13 14

подвздош ную кость артерия;

12

-

-

-

мы­

9

-

-

4

-

1 1 -51

околопупоч­

8

-

глубо­

обшая под­

и ижняя надчревнаи артерии;

верхностная надчревная артерия; ная артерия;

6

поясничные артери и ;

кая огибаюшая подвздо ш н у ю кость арте р и я ; вздошная артери я ;

1

л и м фоотток;

верхняя над'lревная артерия

11

-

по­

ПОlJерхностная огибающая

поверхностная наружная срам-

бедренная артерия

ной фасц ии и отдают с вои конеч ны е ветки к ко­ же, причем направление кожных сосудов соответ­ ствует л и н и я м н атяжения кож и . П оверхностные артерии в основном я вля ются ветвя м и верхне й и н ижней надчревных, бедре н н ых и межреберн ых артер и й . Глубокие артерии я вля ются ос нов н ы м источ н и ком кровоснабжени я передней брюшной сте н к и . П ереднюю б р ю ш н у ю сте н ку можно разде­ л ить на три зон ы кровоснабжен ия (рис. 5 .4-3). Артериальное кровоснабжение зон ы 1 обеспе­ ч ивается из глубокой надчревной аркады, которая состоит из двух элементов: верхней надч ревной

А Рис. 5.4-3. А

-

Б

Три зоны кровоснабжения передней брюш­ ной стенки:

в норме;

Б

-

после стандартной абдом иноnластики

артери и , идущей в н и з по зад не й поверхности прямой м ы ш цы жи вота от внутрен ней грудной артери и , и н ижней надчревной артери и , идущей кверху в том же слое от наружной подвздошной артери и. Обе артерии отдают ветви к вышележа­ щей пря мой м ы ш це , ее апоневрозу и в вы шеле­ жащие подкожно-жировые ткани и кожу. Сосуды, продолжающиеся от зон ы 1 1 [ , пересекают сред­ н юю л и н и ю (рис. 5 .4-3, А). Артериал ьное кровоснабжение зон ы I l обес­ печ и вается из систе м ы наружной подвздошной и бедрен ной артерий . Поверхностные надчревная и срамная артери и подн и маются поверх фасции к подкож ным тканям и коже н ижнего отдела жи во­ та. В допол нение и меется поверхностная огибаю­ щая подвздош ную кость артерия, отходя щая на­ проти в н иж н е й н адчревной артери и и идущая кверху и латерально по направлению к гребню подвздош ной кости впереди него. Глубокая арте­ рия, окружающая подвздош ную кость, я вляется ветвью наружной подвздош ной артери и . Ее чрез­ м ы ш е ч н ые перфоранты п итают сло и передн е й брюшной стенки в боковых отделах ж ивота. Л атерал ь н ы е отдел ы жи вота (зона I I I , ил и Фланки), кровоснабжаются из межреберных, под­ реберн ых и поясничных артери й , отходящих от грудного и брюш ного отделов аорты. Эти сосуды отдают перфоранты , обеспеч и вающие заднюю об­ ласть груди и фланки и после дугообразного про­ хождения - поперечные м ы ш цы жи вота, затем перфори руют обе косые м ы ш цы и идут к подкож­ но-жировой клетчатке и коже латеральной и пе­ редней брюшной стенки (рис. 5 .4-3, А) . П очти аналогич но построена л и м фатическая сеть, но с е ще более выраже н н ы м и зонами перекрытия . Следует отметить особе нности кровоснабже­ ния передней брюшной сте н ки с точки зре н и я измене н и й , происходя щих п ри трад ицион ной аб­ до м и нопласт и ке , вы пол н яемой с п р и м е н е н и е м т и п и ч ного н иж н е го попереч ного разреза (рис. 5.4-3, Б). Основны м источ н и ком кровообращен и я брюш но й сте н к и остается тот, которы й происхо­ дит из I зон ы . Вторы м по важности источн и ком кровоснабжения я вля ются сосуды из зон ы [ I I , а также коллатерали из I l глубокой зоны с под­ кл ючением поверхностной огибающей подвздо ш ­ н у ю кость артери и . Кровоснабжение лоскута из зон I и L I в резул ьтате операции резко сокраща­ ется. То же относится и к л и мфаТИLIескому дре­ н и рован ию (рис. 5.4-2, Б). И н нервация тканей происходит тол ько через зону 1 1 1 , при этом пол­ ностыо нарушается в зоне Н . Отсюда следует, что при испол ьзовании н ижнего попереч ного раз-

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 16 реза и кран иал ьной препаровки в тради ционном испол н е н и и воз н и кает повы ш е н ная опасность не кроза кож но-жирового абдом и нал ьного лоску­ та (рис. 5 .4-4) .

Рис. 5.4-4. Схема классического варианта диссекции при поднятии лоскута передней брюшной стенки над аПОl lеврозом 1 45 1 :

I кожа; 2 ПОДКОЖJ-Iая артериал ьнан сеть; 3 поверхностнан фасцин; 4 подкожная клстчатка и лимфатическая ссть; 5 пср­ форантныс артерии; 6 апоневроз; 7 глубокие сосуды в тол щс прямой мыщцы живота -

-

-

-

-

-

-

Вен ы передней брюшной стенки также разде­ л я ют на поверхностн ые и глубок и е . Глубокие вен ы сопровождают однои мен н ые глубокие арте­ рии. П оверхностных вен знач ител ьно бол ьше, чем артери й . О н и создают на перед н е й б р ю ш н о й сте н ке жи вота развитую ве нозную сеть и анасто­ мози руют как между собой, так и с глубоки ми ве­ нам и . Таким образом, при нал и ч и и большого ко­ л ичества анастомозов между указа н н ы м и венами передней брюшной сте нки осуществляется связь между системами верхней и н ижней полых вен , а также между н и м и и воротной ве ной .

И ннервация передней брюшной стенки В ин нервации передней брюш ной стенки при­ ни мают участие передние ветви V I I -VI I I н ижних межреберных и двух поясн ичных нервов: п. i l io­ hypogasticus и п. i l ioil1gLlinalis. Основные ствол ы этих нервов расположены межу внутренней косой и поперечной м ы ш цами жи вота. Они разветвляют­ ся ко всем трем косым м ы ш цам и делятся на по­ верхностные боковые кожн ые веточ к и . Каждая м ы ш ца имеет свою сегментарную и н нерваци ю и характеризуется налич ием хорошо развитых вну­ тримышечных сплетений. Конечные ветви основ­ н ы х стволов прони кают до влагал и ща прямой мы ш цы, проходят через ее тол щу, выходят на пе­ реднюю поверхность через сухожильные перемыч­ ки и идут В направлении кожи как поверхностные передн ие кож ные ветви . Направление основных нервных стволов - сзади вперед, сверху вн из, па­ раллельно друг другу в количестве 6-9. П ри по-

врежде н и и этих нервов проявляются изменения чувствительности кожи живота, а также в виде фун кциональных и структурных изменений мышц (атрофия, жировое или соедин ительнотканное за­ мещен ие). Чем бл иже к периферии повреждение нерва, тем больше измене ний наблюдается в зоне его и ннервации . Каждый слой передней брюшной стенки жи­ вота имеет свою лимфатическую систему, пред­ ставленную сетью капилляров, сплете н иями ВНУ­ три - и экстраорганных л и мфатических сосудов, ко­ торые преры ваются лимфатическими узлами и впа­ дают в колле кторные ли мфатические сосуды пе­ ред не й брюшной сте н к и . Л и мфатич еская сеть кожи передней брюш ной сте нки разделяется на поверхностную и глубокую. Поверхностная сеть расположена в коже передней брюшной сте н ки жи вота более поверхностно, чем сеть кровеносных капилляров, а глубокая - на одном уровне с н и м и . В области пупка сеть л и мфатических кап ил ­ ляров рас положена кон центричес к и м и кругам и вокруг пупоч ного кол ьца. Отводя щие л и мфати­ ческие сосуды кожи жи вота размещены в подкож­ но-жировой клетчатке, а от верхней части брюш ­ ной сте н к и л и мфа оттекает д о подм ы ш е ч н ы х л и мфатических узлов ( централь ных и грудных) и частич но - по ходу верхней надчревной арте­ рии до грудной полости и груд ных л и мфатичес­ ких узлов. Л имфатические сосуды с н ижней части жи­ вота впадают в поверхностные п аховые л и мфати­ ческие узлы (рис. 5 .4-2, Б ). Н аблюдается также переход части отводя щих л и мфатических сосудов жи вота с одной сторон ы на другую. Л и мфатические капилляры апоневроза и фас­ ций передней брюшной сте нки создают одноуров­ невую сеть, размещен ную на всем ее протяжен и и и проходя щую между мыш еч н ы м и волокнам и , а их отводящие сосуды расположен ы вдол ь крове­ носных сосудов. Л и мфатические сосуды всех сло­ ев перед не й брюш ной сте н к и анастомозируют между собой . Глубокие л и мфатические сосуды, отводящие л имфу из мышц и глубоких слоев пе­ редней брюшной сте нки , впадают в забрюши н ­ ные и передние медиастинальные, а со средних и н ижних отделов - в поясничные глубокие пахо­ вые лимфоузлы. Л и мфатические узл ы непосред­ стве н но на передней брюшной стен ке встреча­ ются крайне редко. Особое значение при абдоми­ нопластике имеет сохранение л и мфоотгока в ниж­ нем отделе жи вота, что будет отражено при опи­ сан и и техники операции в соответствующем раз­ деле главы.

Глава 5 .4 . А бдоминопластика ЭСТЕТИ Ч Е С К И Е Д Е Ф О Р М А Ц И И П Е Р Е Д Н Е Й Б Р Ю Ш Н О Й СТЕ Н К И

дистой системы с прямым вл иянием на венозный отток и повы шение риска тромбообразования; нарушение участия брюш ной стенки в дыха­ тел ьной фун к ц и и за счет ослабл е н и я м ы шеч­ но-апоневротического каркаса, умен ьшения экс­ курсии диафрагмы при ожире н и и , что при водит к резкому наруше н и ю работы дыхательной систе м ы , особе нно у мужч и н , имеющих абдом инал ьн ы й тип дыхания . ожире н ие - уч иты ваются последствия из­ быточного веса, сопутствующи й сахар н ы й диабет, гной н ичковая патология кожи . Современ ная оце н ка степени ожирения про­ изводится расчетом и ндекса массы тела ( И МТ). И ндекс массы тела оп ределяется делен ием значе­ ния массы тела (в кг) на рост ( в м ) , возведе н н ы й 2 в квадрат (кг/м ) : нормал ьн ы й вес - 1 8 ,5-24,9; и зл и ш е к веса - 25-29,9; ожире н и е (сте п е н ь 1 ) - 30-34,9; ожире н и е (сте п е н ь 2) - 35-39,9. высо кая сте пе нь ожирения (сте пе нь 3) более 40. По видам эстетической деформации передней брюш ной сте н ки , я вляющи мся показаниями для выполнения абдоми нопластики, пациентов мож­ но раздел ить на следующие гру п п ы . 1 . Во-первых, пациентки с послеродовыми де­ формация м и , проявляющим ися в изменениях фор­ мы жи вота, вплоть до «ляryшкообразного» , В много­ числен н ых растяжках кожи. Сюда относят и эстети­ чески значи м ы е отложе н ия подкожно-жировой клетчатки (чаще всего в виде жировых складок), а также снижение тонуса мышечно-апоневротическо­ го каркаса передней брюшной стенки. 2. Больные ожире нием разл ичной степени вы­ ражен ности , и меющие изл и шек подкожно-жиро­ вой клетчатки вплоть до образования кожно-жи ­ ровой складки В форме «фартука» . Здесь основ­ ной причиной абдо ми нопластик и я вл я ются не эстетические, а мед и ц и нские (снижение веса при сахарном диабете, патология сердечно-сосудис­ той систе м ы ) , социал ьные и гигиенические по­ каза н и я . 3 . Возрастные изменения - дряблость кожи, сн ижен и е тонуса мы шеч но-апоне вротического каркаса ( н а п р и м ер мужской « п и в но й» жи вот, проя вляющи йся В расслаблен и и передней брюш ­ ной сте н ки на фоне незнач ител ьной тол щ и н ы подкожно-жировой клетчатки и гипертрофии сал ь­ н и ка). 4 . Дефекты п е редн е й брюш н о й сте н к и врожден н ы е , приобрете нные , в том числе и по•

Распределение подкожно-жировой клетчатки и меет половые разл и ч и я . У жен щи н набл юдается так н азы ваемое гиноидное рап ределение жира, характеризующееся более выраже н ной тол щ и ной подкожно-жировой клетчатки и локал и за ц и е й жировых депо в области н ижней части туловища (и н ижнем отделе жи вота ) , на верхне й трети на­ ружной и внутрен не й поверхностях бедер, я го­ диц. Для мужчин характерно более равномерное распределение жира с расположени е м жировых депо в области ш е и , затыл ка, груди , поясн и ч н ых областях, а также более краниал ьное отложе н и е н а п ередней брюш ной сте н ке, увеличение боль­ шого сал ьника в брюшной полости (андроид н ы й т и п ожи ре н и я ) . Особое значение дл я возни кновения объек­ тивных прич и н к проведен и ю абдоминопласти ки и меют локал ьные проя вления эстетических де­ формаци й передней брюшной сте н ки . 1 . И збыточное отложени е подкожной жиро­ вой ткан и в виде равномерного расп ределения кожно-жировых складок , вплоть до образования характерного «фартука» . 2. Изменения кожи в виде ее дряблости (после­ родовые растяжки , возрастные изменения и вслед­ ствие резкого похудения), неэстетич ное гравитаци ­ онное провисание и излишняя подвижность. 3. Неэстети ч н ая форма жи вота - куполооб­ разное вздутие, дряблость всей передней сте н ки брюшной полости вплоть до «ля гушач ьего» живо­ та, наличие местных деформаций за счет грыж, патологических рубцов. Одной из основных особенностей космети­ ческого дефекта передней брюш ной стен ки я вля­ ется наличие еще и фун кционал ьны х нарушен и й , которые приводят к патологическому вли я н и ю не только на органы желудоч но-ки ш ечного тракта (висцероптоз), но и на сердечно-сосудистую, ды­ хательную и нервную систе м ы . Основные системные проя вления эстетичес­ ких деформаци й передней брюшной сте нк и , ко­ торые должны уч итываться хирургом: косметический дефект, вызы вающи й пси­ хические и психологические расстройства; увел ичение объема брюшной полости с по­ терей тонуса ее мы шечно-апоневротического кар­ каса, птоз внутренних органов системы желудоч­ но-кишечного тракта с нарушением их функци и; снижение давления в брюшной полости , па­ тологические изменения в работе сердечно-сосу•

•

•

17

Курс ПЛ
•

•

•

• •

•

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конеч ность

1118 Таблица Ти п ы эстетических дефектов передней б рю шной стенки

Ти п де ­ фе кта

Тип 1

Тип

2

О п ис а н и е де ф е кта

Р ис у н к и

Кожа эластична, с пособна к со­ краще н и ю ; слой подкожно-жи­ ровой клетчатки утол щен ; тонус мышечно-апоневротическоro кар­ каса сохранен

3

слеоперацион ные грыжи, послеоперацион н ые и постгравматические рубцы кож и. 5 . « Не красивая» форма живота в целом может рассматриваться как повод для обсужден и я эсте­ тической операции абдоминопластики . В связи с вышесказанн ы м нами предложена следующая классификация эстетических дефектов передней брюшной стенки, позволяющая плани­ ровать обследование и тех н и ку х ирургичес кого лечения (табл. 1 , рис. 5 .4-5-5 .4- 1 0) .

П о каза н ия и п роти в о п о каза н ия к о пера ц и и

Кожа эластична, с пособна к со­ краще н и ю ; слой подкожно-жи­ ровой клетчатки не утол щен ; то­ нус м ы шечно-апоневротического каркаса ослаблен только за счет диастаза прямых м ы ш ц ж и ­ вота и г р ы ж небол ьшого размера Рис. 5.4-6

Тип

J

Умеренный излишек кожи, спо­ собной к сокращению; слой под­ кож н о -ж и ровой кл етч атки н е увел и ч е н ; тонус м ы шеч но-апоневротического каркаса сохранен или несколько снижен Рис. 5.4-7

Кожа умеренно растянута; незна­ ЧJ1тельный слой подкожно-жиро­ вой клетчатки; тонус м ы шечно­ апоневротического каркаса резко Тип 4 ослаблен ( << п и вной» ж ивот, ха­ рактерный для М)'Ж'l и н старше 40 лет, часто из бывших спортсме­ нов) Кожа перерастя н ута, неспособ­ на к сокра щен и ю ; преобладан и е дефекта кожи и подкожно-жи­ ровой клетчатки с птозом в виде Тип 5 «фартука» , тонус м ы шеч но-апо­ невротичес кого каркаса ослаб­ лен (характе р н ы й дефект м но­ гократно рожа в ш и х же н щ и н с повы шенной массой тела Кожа пере растянута, неспособна к сокращению; увеличенный слой подкожно-жировой клетчатки со птозом в виде «фартука» ; тонус Тип 6 мышеч но-апоневротического кар­ каса ослаблен; и меются грыжи, планируются симультанные опе­ рации на органах брюш ной полости Рис. 5.4- 1 0

Показания к о роведению операции П о казан и я м и к выполне нию абдом иноплас­ тики как самостоятельной и симул ьтанной опера­ ц ии являются: 1 . Неэстетичные проявления избыточ ного веса в виде подкожных жировых отложен и й . 2 . Ослабл е н и е м ы ш е ч но-апоне вротического каркаса передней брюшной стенки вследстви е ро­ дового, возрастного и гиподинамического сниже­ ния тонуса м ы ш ц и растяжения апоневротичес­ кой систе м ы . 3 . Неэстетич н ы й вид кожи в виде е е дряблос­ ти (послеродовые, возрастные изменения и послед­ ствия похудения) с избыточ ной гравитационной подвижностью. 4. Наличие анатомических дефектов передней брюшной сте нки - грыж, диастаза прямых м ы ш ц живота, рубцовой деформации . 5 . Необходи мость взятия Т RA М -лоскута. Противопоказания к проведенИIO операции Общими п ротивопоказа н и я м и к проведе н и ю операции считаются : 1 . Орган ические заболевания сердечно-сосу­ дистой и дыхател ьных систем в стадии деком пен­ сац ии. 2 . Н е ко мпенсированн ы й сахарн ы й диабет. 3. Аллергические заболевания. 4. Органические заболевания нервной системы. 5 . Острые инфекцион но-вирусные заболевания. 6. Диагностированные психические заболева­ ния ил и подозрения врача на их наличие. 7 . Н еэффективность предоперационной подготовки . 8. Беременность. 9. К и шечные расстройства. Местные противопоказания: 1 . Грибковые заболевания кож и.

Глава 5 .4 . А бдоминопластика 2. П сориаз. 3. Дерматиты, гной н ые заболевания кожи . Временные (относительные) противопоказания к проведен и ю операци и : J . M ensis - 7- 1 О дней до, 5 дней после начала. 2. ПЛанируемая беременность. 3. П рием н ежелательных меди каментов и п ре­ паратов (например витами н а К ) . 4. Н еобходи мость коррекции приема антикоа­ гулянтов. 5. Курен ие.

АЛ ГО РИТМ П О Д ГОТО В К И И П РО В Е Д Е Н И Я АБ Д О М И Н О ПЛАСТ И К И Для выпол нения абдоминопласти ки необхо­ димо проведен ие комплекса мероприятий , вклю­ чающего в себя следующие этапы: 1 . Консультацию. 2. П редоперацио н н ые лабораторное и и н струментал ьное обследован и я . 3 . П редоперацион ную подготовку. 4. Л роведен ие операци и . 5 . Ближай ш и й послеоперацион н ы й период сутки и нтенсивного наблюден и я и терап и и . 6 . Стационар н ы й послеоперационн ы й период. 7. Амбулаторн ы й послеоперацион н ы й период и реабилитацию. 8. Отдален н ы й послеоперацион н ы й период.

Консул ьт а ц ия Следует проводить не менее двух консул ьта­ ций. Цель первой консультации - знакомство, вы­ слуши вание первич ных жалоб пациента в отноше­ нии эстетической деформации и ожидаемых кон­ кретных результатов вмешательства; определение целей операци и ; доведение до пон и мания пациен­ та реальных результатов планируемой операции и риска возни кновения операционных и после­ операцион н ых ослож н е н и й ( может фи гурировать число 30-40 % ) с подроб н ы м переч исл е н ие м и объяснением их вли я н ия на продолжител ьность, качество послеоперацион ного периода; и нформ и­ рование о вариантах расположен и я послеопераци­ онного рубца, а также особе н ностей анестези и. Тщательно собирают анамнез заболеван ия и жиз­ ни. Выясняют наличие сопутствующих заболева­ ний, уточ няют сведен и я о прин имаемых медика17*

ментах, особен ностях п роведе н н ых ранее опера­ тивных вмешател ьств и н аркозов, что не редко скры вается пациентам и . П р и подозрен и и на со­ крытие и нФормац ии п редлагается при н ести амбу­ латорную карту из пол и кл и н ики. П роизводятся объекти вное общее и местное обследова н ие и ре­ гистрация дефекта передней брюшной сте н ки пу­ тем описан ия и фотографирования в стандартных п роекциях (анФас, профиль с обеих сторон стоя , нагнувшись вперед, при необходимости выделить жировую складку - в положен и и сидя ) . Обследо­ ван ие проводят в вертикал ьном (стоя и сидя) , го­ ризонтал ьном (лежа на спине) положен иях паци­ е нта. При этом определя ют состоян ие кожи ( пред­ полагается ее способность к сократимости, элас­ т и ч н ость ) , сте п е н ь с м е ще н и я кожно-жирового слоя передней брюшной стенки в горизонтальном и вертикальном положен иях, относительный раз­ мер его изл и ш ка, наличие или отсутствие диас­ таза прямых м ы ш ц живота и грыж. Оце нивают состоян ие м ышечно-апоневротического каркаса. П р и объективном обследован и и необходимо рас­ сматривать не изолированно деформацию перед­ ней брюшной сте нки, а эстетическую картину ту­ лови ща и верхнего отдела н ижних конеч ностей в комплексе. Важен анализ состоян ия кож и , ее под­ вижности, наличия растяжек, характерных скла­ док на бедрах и ягоди цах, дряблости покровных т ка н е й . В ы я с н я ют н еобходи мость укрепл е н и я фасциальной систе м ы этих областей. И сследуют состоя н и е вер х н е го этажа пе редн е й бр ю ш н ой стен ки и молочн ы х желез, поскольку возможно, что более эффекти вно будет п роведен и е «реверс­ НОЙ» абдоми нопластики с одномоментной мам­ мопластикоЙ. Важна оцен ка выраженности тал и и и определение степени ее коррекци и . Н еобходим осмотр области лобка с учетом его возможного «дом и н и рован ия» после абдо ми нопластики , что повлечет за собой необходимость решения вопро­ са о его умен ьше н и и , например, л ипосакциеЙ. Составляется план лабораторного и и нстру­ ментального обследован и я (лучш е в известном и авторитетном м ногопрофильном лечебном учреж­ ден ии ) , возможно, начинается предоперацион ная подготовка (по показан иям назначается ноше н ие ком прессионного бандажа) . В о время второй консультации рассматривают результаты обследован ия , определя ют тип и метод операции, объем предоперационной подготовки и окончательно прин имают решен ие о дате проведе­ н ия операци и , уточ няют методы обезболивания, операци и и анестезиологические риски, прогнози­ руе м ы й резул ьтат. П редоперационн ы й осмотр и

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 20 оце н ка степени операционного риска п роводятся хирургом совместно с анестезиологом после об­ следован ия и консультаци и терапевта, а также других специалистов по показаниям. Степень опе­ рацион ного риска оце н и вают, учитывая возраст пацие нта, тип дефекта передней брюшной сте н ­ ки, объем планируемого оперативного вмешатель­ ства, тяжесть и степень компенсации сопугствую­ щей патологи и , показатели гемодинам и ки , функ­ ции внешнего дыхания, газового состава крови по­ сле предоперацион ной подготовки в условиях по­ вышенного внутрибрюш ного давления. И звестно, что даже при сши ван и и краев операционной ра­ ны после обычной дермол и пэктом и и повы шается внутрибрюш ное давл е н и е ( В БД ) . Есл и в план операции добавляется апоневропласти ка ил и гер­ н и о пласти ка, которые еще бол ьш е умен ь шают объем брюшной полости , то повы шение внутри­ брюш ного давления становится значител ьн ы м . Та­ кие изменения негативно вли я ют на функции ды­ хател ьной и сердеч но-сосудистой с истем и на фоне сопутствующих забол е ва н и й эти х систем могут при вести к критически м показателя м В БД, опас ным для жизн и .

П редопера ционные лабораторное и и нструментал ьное обследова н ия Все пациенты перед операцией проходят об­ щекл ин ическое обследование, которое включает: общи й анал из крови с формулой, общ ий анализ моч и , биохи мический анал и з крови (белок и его фракц ии, бил ируб и н , креати н и н , мочевина, гл ю­ коза, электрол иты крови - кал и й , натр и й , хлор, кал ьци й ) , группу крови, резус-фактор, коагуло­ грамму (в груп пах «высокого риска тромбообразо­ ван ия» анализы АЧТВ, М Н О ( ПТ И ) ) , тесты на В И Ч и вирусные гепатиты, посев влагал и щной м и крофлоры (что обеспечи вает допол н ительную юридическую безопасность при возможном разви­ тии и нФекции во время данной операц и и ) . П еречень допол н ител ьного и инструментал ь­ ного обследован и я : флюорографи я , э к г, УЗ И органов брюшной полости, оп ределение фун кции внешнего дыхания (спирограмма), дуплексное ис­ следован и е сосудов передней сте н ки брюшной полости, по показаниям - Ф ГДС (у бол ьн ы х с выраже н н ы м ожирен ием - обязательно в связи с бол ьшой частотой встречаемости скрыто протека­ ющей язвенной болезни желудка и 1 2-перстной кишки).

П редо п е ра ци о н н а я подгото вка П равильная подготовка пациентов, и особен но пациенток, с разнообразн ы м и дефектами передней брюшной стенки является неотъемлемой состав­ ной частью их лечен ия и зависит от возраста, слож ности эстетической деформаци и , нал и чия сопутствующей патологи и , степени компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систе м . Все больные с эстетическими деформациями передней брюшной стенки и ожирением требуют обязатель­ ной не только общей, но и специальной предопе­ рационной подготовки. Эта программа включает методы, направленные на адаптацию дыхательной и сердеч но-сосудистой систем к повышен ному внутрибрюшному давлен и ю, тренировку грудного и диафрагмального дыхания, лечение сопутствую­ щих заболевани й , санацию кожи живота, приемы по избежанию и контролю знач ительного повыше­ ния внутрибрюш ного давления в раннем послео­ перационном периоде. Сюда входят корригирую­ щая терапия сопутствующих заболевани й , а также профилактика общих и местных осложнени й . К общепринятым принципам предоперацион­ ной подготовки при надлежат также: уменьшение массы тела перед операцией ( КЛ И НИСlески значи­ мое значение - ми нус 1 0% от первоначального веса); отказ от курения за оди н месяц до вмеша­ тельства; дыхательная ги мнастика; дози рован ная физическая нагрузка; прием мукол итических и отхаркивающих п репаратов (АЦ Ц , лазолван ) ; курс физиотерапевтических процедур ( и н галяц и и , С В Ч , ультразвук на область груди); подготовка кожи в области оперативного вмешательства путем лече­ ния очаговых дерматитов, экскореаци й , гнойных ран ; бритье или эпиляция кожи живота, лона и паха; ОСlИщение кишеч н и ка и л иквидация я вле­ ний метеоризма при помощи бес шлаковой сба­ лансированной диеты и очистительных процедур, в частности п р и менен ием фортранса. В месте с тем , в предоперационн ы й период следует избегать лечебного голодан и я и л юбых диет, при водя щих к потере белков, жидкости и электролитов в орган изме, сниже н и ю е го защит­ н ых сил . П оследствия данн ых наруше н и й могут серьезно осложн ить послеоперационн ы й период. Особое место в предоперационной подготовке принадлежит адаптации органов и систем орга­ н изма к повы шенному внутрибрюш ному давле­ нию. Это дости гается с помощью дозирован ной ком п ресс и и передне й брюшной сте нки за счет применения поясов, бандажей , мешочков с гру­ зом , ком прессионн ых пневмокостюмов.

Глава 5 . 4 . А бдоминопластика М етоды определения внутрибрюшного даме­ ния - это непосредственное измерени е при помо­ щи лапаростомии или опосредованное - гидрома­ нометрией полости мочевого пузыря . Если первый вариант в условиях эстетической хирургии просто не примен им, то гидроманометрия возможна благода­ ря простоте выпол нения и обеспечивает необходи­ мую юридически знач и мую медицинскую докумен­ тацию проводимых манипуляций в сложных случа­ ях. Наиболее распространенным я вляется способ опосредованной оценки внутрибрюшного давления при помощи манометрии давления в мочевом пузы­ ре и сопротимения «на вдохе» наркозного аппарата, в частности обеспечивающий объективизацию про­ цесса повы шения внутрибрюшного дамения. Адаптация дыхательной и сердечно-сосудистой систем к повы шенному внутрибрюш ному дамен и ю вы пол няется с помощью ком п рессион ного поя­ са-бандажа. Под него уклады вают резиновую камеру 1 0х 1 5 см (возможно от тонометра) , которую соеди­ няют с манометром и груше й . С помощью послед­ ней создают давление 20,0-26,6 к П а (рис. 5.4- 1 1 ) .

Рис. 5.4- 1 1 .

1

-

Схема устройства ДЛЯ дозированной компрес­ сии передней брюш ной стенки:

передняя б р ю шная стенка;

доминальный бандаж;

4

-

2

-

манометр;

резиновая камера;

5

-

груша;

6

-

3

-

аб­

соед и н и ­

тел ь н ы е трубки

Дан н ы й метод позволяет пациенту самостоя­ тельно в течение суток дозировать ком прессию на брюшную сте н ку, дает возможность увел ич ить жизненную ем кость легких и показатель Тифно в среднем на 1 3- 1 7% по сравнению к первоначал ь­ ным, улуч ш ить показател и гемодинам и к и , кис­ лотно-щелочной и газовы й составы крови и , сле­ довательно, адаптировать орган изм к послеопера­ ционному повышению внутрибрюшного дамения и снизить риск возникновения общих послеопе­ рацион ных осложне н и й . Сам п роцесс адаптации занимает не менее двух недел ь. Н а п рактике па­ циент самостоятельно регул и рует сте п е н ь ком-

пресси и по субъективн ы м ощущениям затрудне­ н ия дыхани я . Обучение зан имает десяток ми нут. П р и вы кание к ком прессионному поясу происхо­ дит в течение дня. Субъективн ы м критерием дос­ тиже н и я эффекта ком п рессион ной подготовки я мяется отсутствие оды ш ки и ощуще н и я затруд­ ненного дыхан ия в состоян и и стянутого пояса. Объективн ы й анал из п роводится контролем за вы шеуказанн ы м и показателями систем ы дыхан и я . П ри наличии у больных сynyтствующей пато­ логии , требующей коррекци и , им проводится тера­ п ия врачами необходимой специализаци и , в неко­ торых случаях - в условиях стационара соответ­ ствующего профиля. П рофилактическую антибиотикотерапию про­ водят по общепринятой схеме. Одна терапевтичес­ кая доза антибиотика должна быть введена одно­ кратно в/в непосредственно перед проведен ием разреза кожи и одновременно с началом вводной анестези и , т. е. до бактериальной контаминации ткане й. Цефалоспорины, особенно цефазол и н , я в­ ляются идеальными антибиотиками для п роведе­ н ия периоперационной п рофилактики благодаря ш и рокому спектру активности, достаточно дли ­ тельному периоду полувыведения, низкой токсич­ ности , простоте назначения и н изкой стои мости. Введе н и е цефалоспори нов 1 -3 - го покол е н и й с цел ью профилактики гнойных осложнений: цефа­ зол ин 1 -2 г в/в, цефтриаксон 1 -2 г в/в, цефопе­ разон 1 -2 г в/в, цефотаксим 1 -2 г в/в (дозы в за­ висимости от массы тела и состояния пациента) за 30-60 ми нут до операции . После операци и анти­ биотикотерапия продолжается тем же препаратом (при отсутствии' гнойных осложнени й - в профи­ лактических дозах). Например, проверенная време­ нем схема: введен ие в/в во время вводного наркоза 1 , 5 г зинацефа с двухкратным последующим введе­ нием по 750 мг каждые 8 часов в/в или в/м . Известно, что абдоминопластика относится к операция м , облада ю щ и м повы ш е н н ы м рис ком тромбообразования и тромботических осложнени й . П рофилактику тромбоэмбол ических осложне н и й проводят п о следующи м схемам. Общая несnецuфuческая nрофuлактuка включает в себя тщательное анамнестическое и лабораторное обследование пациентов для выделения «групп рис­ ка» с возможным отказом от оперативного вмеша­ тельства при высокой степени риска; эластическое би нтование нижних конечностей ( компрессион ные чулки) непосредственно перед операцией ; возвы­ шенное положение ног на операцион ном столе, пас­ сивные движения в стопах и голенях во время опера­ ции (выпол ня ются каждые 1 0 м и нут) или перемен-

Ч асть 5 . Тулови ще и нижняя конечность

1 1 22 ная п невмокомпрессия; адекватную и нфузион ную терапию, ограни чение гемотрансфузий ; ран нюю ак­ тивизацию больных и «тромбонасторожен н ость» персонала, включая более тщательный диагности­ ческий контроль с выявлен ием возможного скрыто­ го тромбоза глубоких вен н ижних конеч ностей. В рам ках специфической nрофuлактики реко­ мендова нные дозы н изкомолекулярного гепарина ( Н М Г) под контролем АЧТВ и количества тромбо­ цитов: при среднем риске - Н М Г до 3400 Ед (эно­ ксипарин - 20 м г, надропарин - 0,3, далгепарин 2500 Ед оди н раз в сутки подкожно). П ри высоком риске ТЭЛА применяются, соответственно, высокие дозы Н М Г - более 3400 Ед (энокси парин - 40 мг, надропарин - 0,4, далгепарин - 3500 Ед оди н раз в сутки подкожно). Длител ьность применен ия Н М Г в ти пич ных случаях обычно ограничивается 3-5 сут­ ками. Необходимо отметить важность постепен нос­ ти отмены антикоагуля нтной терапии во избежан ие развития эффекта «закрытой двери» (применение анти коагулянтов, естествен но, ведет к пря мому и косвен ному усилен и ю коагулянтной реакци и орга­ н изма, способной при резкой одномоментной отме­ не анти коагул я нтной тепап и и привести к массивно­ му тромбообразованию). В связи с этим общеприня­ той я вляется схема перехода от применен ия пря м ых анти коагулянтов к непря м ы м с лабораторн ым кон ­ тролем показателей М НО (менее достоверно, н о доступно - П Т И ) , с последующей заменой, п о по­ казан ия м, на антиагрегатные пре параты. Однако следует помн ить о том , что большая ра­ невая поверхность, образующаяся при абдомино­ пластике, дикгует необходимость разработки схемы анти коагул я нтной терапии (в особен н ости при при­ мене н и и н изкомолекулярных гепаринов, на харак­ теристики которых вл ияют продукты деструкции тканей) для каждого пациента отдельно, исходя из и ндивидуальных особен н остей. П ри менение ука­ зан ных неспецифических и специфических методов позволяет не только снизить риск возникновения тромбоэмболических осложнен и й , но и подвести правовую основу под схемы лечен ия бол ьн ых. Организацион н ые мероприятия при подготовке к абдоминопластике должны предусмотреть вероят­ ность возни кнове н и я техн ических трудностей и осложнений - (лапаротомии, кровотечения, по­ вреждения органов брюшной полости) и возмож­ ности расширить объем операции . Это требует на­ личия соответствующего и нструментал ьного набо­ ра, достаточ ного обкладоч ного материала, работо­ способного электроотсоса, участия в операционной бригаде опытного общего (полостного) хирурга, за­ паса кровоостанавли вающих средств, инфузионных

растворов и кровезамен ителей, белковых препара­ тов, а также сказы вается на выборе операционной и уровня медицинского учрежден ия в целом.

Предоперационные инструкции и назначения В предоперацион ный период пациенту даются слудующие и нструкции. 1 . Ч резмерно не волноваться и выспаться в ночь перед операцией (возможен прием снотвор­ HbLX и седативных препаратов по согласованию с хирургом и анестезиологом). 2. Несколько дней перед операцией при н и мать питательную привычную пищу, но ограничить ее объем. Н и в коем случае не голодать. 3 . Вечером накануне вмешательства (лучше в период с 1 7 до 1 9 часов) выполнить очи щение ки­ шеч н и ка приемом 3 пакети ков фортранса, раство­ рен н ых в 3 л воды. 4. Не прерывать прием постоянно ynотребляемьLX лекарств и не забыть взять их с собой в больницу. 5. Выбрить области лона и паха утром перед вмешательством или воспользоваться химической эпиляцией (если применялась пациентом ранее без выраженной реакции кожи). 6. В ден ь операци и не менее чем за 8 часов до нее не пить и не при н и мать п и щу.

В ы бор обезбол и ва н ия В ид анестезиологического пособия определя­ ется врачом-анестезиологом в зависи мости от со­ стоян ия пациента, его возраста, массы тела, харак­ тера, объема и продолжительности операти вного вмешател ьства. П ри меняется эндотрахеальный наркоз, внут­ риве нная анестезия с использованием как компо­ нента эпидуральной , при мини-абдоминопластике и ли посакции допустима местная и нфильтрацион­ ная анестезия. П ри проведен и и абдом инопласти­ ки, в этап которой вкл ючено вмешательство на м ы шечно-апоневротическом каркасе, а также при гер н иопласт и ке необход им наркоз с введением м иорелаксантов. П ри выполнении полнообъем ной операци и требуется установка мочевого катетера для контроля за диурезом и определения внутри­ брюш ного давлен ия. С учетом длительности вме­ шательства рекомендуются согревание больного и выполнение пассивных движе н и й в голеностопных суставах для профилактики развития тромбоэмбо­ лических осложне ний. В связи с тем , что определение и контроль уровня внутрибрюш ного давления выпол н я ются врачом-анестезиологом, оп исан ие данного показа-

Глава 5 . 4 . А бдоминопластика теля при водится в данном разделе . для измерения необходи мы катетер Фолея, переходники , система от капел ьн и цы (капилляр), л и не й ка или манометр с трансдуцером. Методика измерения. П ациент лежит на спине. В мочевой пузырь через катетер Фолея с раздуты м баллоном вводят 80- 1 00 м л физиологического раствора (обычно через допол н ител ьн ы й , аспира­ ционн ы й порт катетера). Затем катетер перекрыва­ ют зажи мом дистальнее места измерения и с по­ мощью тройника или толстой и гл ы присоединяют к нему обычную систему от капельницы. За нуле­ вую отметку принимается верхний край лонного сочлен е н и я . Для манометрического измере н и я система собирается с трансдуцером, в этом случае калибровка по уровню необходима тол ько оди н раз. Асептические условия обязательны. Л инейное соотношение между внугрипузырным давлением и ИАД сохраняется в диапазоне 5-70 м м рт. ст. Наиболее популярным и доступн ы м я вляется второй способ опосредованного контроля за внут­ рибрюшным давлением, показан ным при выпол­ нении абдоминопластики без значительного умень­ шения объема брюшной полости. Эго метод опре­ деления сопротивления «на вдохе» мановакуометра наркозного аппарата. Не рекомендуется переступать порог повы шения показателя на 1 5 мм водн. ст. по сравнению с уровнем до начала пластики апоневроза. При переводе из операционной в палату и первые несколько часов до полного восстановле­ ния сознания за больным необходимо наблюдение анестезиологической бригады .

Ал горитм в ы бора о п е р а ц и и и базовая методи ка абдо м и н о пл астики Наиболее распростране н н ы м алгоритмом в ы ­ бора метода абдоминопласти ки я вляется оп исан­ ная в 90-х годах классифи кация А. Mataгasso [49 ] .

Тип 1. Расширенная липосакция. Показана пациентам, у которых можно успешно удалить большое количество жира без вмешатель­ ства на коже и мышечно-апоневротическом каркасе. Через прокол ы в области пупка и лобка выполняют липосакцию глубокого и поверхностного слоев. Тип 2. Мини-абдоминоnластика. П осле л и п осакц и и , испол ьзуя имеющиеся по­ слеоперацион ные рубцы или небол ь шой н изки й попереч н ы й ( вертикал ьн ы й ) разрез, мобилизуют кожно-жировой лоскут, под контролем эндоскопа п роизводят л и квидаци ю диастаза прям ы х м ы ш ц жи вота, резецируют изл и ш е к кожи [ 50] . Тип з. Модифицированная абдоминопластика с npuмeHeHиeм эндоскопии. П оказаниями к этой операци и являются ми н и ­ мальный избыток кожи и слабость мышечно-апо­ невротической системы. Вмешательство начи нают с широкой эндоскопической л ипосакции для под­ хода к м ы ш цам через пери- или трансумбиликаль­ н ы й , надлобковый разрезы. П од контролем эндо­ скопа производят пли кацию прямых м ы ш ц живота. Тип 4. Стандартная абдоминоnластика с липо­ сакциеЙ. В последнее десятилетие наблюдается очеред­ ной виток развития технологи й абдоми нопласти­ ки , потребовавш и й внесения корректив в базовую классифи кацию. А втор п редложил и испол ьзует в своей работе следующий ал горитм выбора метода операции абдо ми нопласти ки. Тип 1. Липосакция как самостоятельная опера­ ция абдоминоnластики. П рименяется при значительном слое подкож­ но-жировой клетчатки , лучше локального располо­ жен ия в виде жировой складки , в наблюдениях с сохраненной способностью кожи к сокраще ни ю и хорош и м тонусом м ы шеч но-апоне врот ического каркаса. nm 2. Закрытая мини-абдоминоnластика. Основной целью вмешательства является л и к­ видация деформаций белой л и н и и живота и грыж, Таблица 2

Ал горитм вы бора метода абдом и нопласт ики со гласно класс ификации А. Matarasso

Тип

Слабость м ышеч но-фас циальной сис те м ы

Сн иже н ие эластич ности кожи

1

М и н и мальное

2

Незнач ител ьное

3

Умеренное

4

Выражен ное

Лодкожножировая клетчатка различ ной степени вы ражен ности

М и н и мальная

М етод операции

Эндоскоп ическая, л и пэкто м и я , рас ш и ренная л и посакция

Не значител ьная вни зу жи вота М и ни -абдоми ноnласти ка открытый доступ М одифицирован ная абдом и нопластика с Умерен ная э ндоскопией Умерен ная

Стандартная абдо м и нопластика с л ипосакцией

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 24

Таблица 3 Р асширенны й алгоритм вы бора метода абдоминопластики В В в зависимости от типа дефекта брю шной стенки по . . Храпачу

Тип дефекта

Оп исание дефекта

Метод операции

Кожа эластична, способна к сокраще н и ю* ; увел ич е н н ы й слой подкожно-жировой клетчатк и ; тонус м ы шеч но-апоневротического каркаса сохранен

Л ипосакция как самостоятельная операция

Тип 1

Тип 2

Кожа эластична, способна к сокращению; не увел и чен слой подкожно-жировой клетчатки; тонус м ышеч но-апоневротического каркаса ослаблен только за счет диастаза прямых мышц живота и грыж небольшого размера

Закрытая мини-абдоминопластика: устранение диастаза прямых мышц живота, герниопласти ка посредством м и ни-разрезов без иссечения кожи. Возможно применение эндоскоп ической и видеотехники

Ти п 3

Кожа - умеренный изл и шек, способна к соОткрытая м и н и-абдо м и нопластика: иссечение кращению; не увеличен слой подкожно-жировой небольшого участка изли шка кожи посредством клетчатки ; тонус м ы шеч но-апоневротического ограничен ного нижнего или/и верхнего (реверсного) разреза. По показаниям - пластика апоневрокаркаса сохранен ил и несколько сн ижен за. Возможно при менение эндоскоп ической и видеотехни к и

Тип 4

Модифицированная абдоминопластика**: пласКожа умере н но растянута; незнач ител ь н ы й слой подкожно-жировой клетчатки ; тонус мы- тика апоневроза + корригирующая дермол и пэктошечно-апоневротического каркаса резко ослаб- мия. По показаниям - резекция большого сальн и ка лен

Тип 5

Модифицирован ная абдоминопласти ка: дермоКожа перерастянутая, неспособна к сокращению; увеличенный слой подкожно-жировой клет- липэктомия + аутопластика апоневроза чатки с птозом в виде «фартука» ; тонус м ы шечно-апоневротического каркаса ослаблен

Тип 6

Модифицированная абдом и нопластика: дермоКожа перерастянутая, неспособна к сокращен и ю; увеличенн ы й слой подкожно-жировой л и п э ктоми я + лапаротом ия, ауто- и/ил и аллоклетчатки с птозом в виде «фартука»; тонус м ы - пластика апоневроза, герниопластика, симультанш е ч но-апоне вротического каркаса ослабл е н ; н ы е операции н а органах брюшной полости и м е ются грыжи, план и руются с и мульта н н ые операции на органах брюшной полости

П ри меча н и я .

*Способность кожи к сокращен и ю определяется субъективно - по нал и ч и ю или отсутстви ю ее растяжек, в зави­ симости от возраста пациента и т. д. П ри этом следует учесть, что предвидеть поведение кожи лоскута после мобилиза­ ции со стопроцентной точностью невозможно. **Под модифицированной абдоминоnластикой подразумевается один из современных вариантов метода операции, т. к. традиционная абдоминоnластика в протокольном исполнен ии в настонщее времн автором главы не применнетсн.

проя вляющихся при напряже н и и м ы ш ц брюш но­ го пресса. Возможный небольшой изл и ше к кожи коррегируется путем равномерного распределения кожно-жирового лоскута по площади передне й брюш ной стенки. Тип З. Открытая мини-абдоминопластика. Показана в случае необходимости иссечения изл и ш ка кожи и жировой клетчатки при возмож­ ности достижения дан ной задач и посредством не­ протяже н ного разреза (разрезов). Тип 4. Модифицированная абдоминопластика. Особен ностью эстетического дефекта при чет­ вертом типе деформаци и я вляется преобладан ие дефекта м ы шечно-апоневротического каркаса над кожно-жировым « <п и вной» живот). Однако после

выполнения пластики апоневроза кожно-жировой излишек становится более очевидны м , что будет требовать обш ирной резе кции . П редоперационное обследование и подготовка (с ношен ие м компресси­ онного бандажа) проводятся в полном объеме. Сов­ ременные применяемые методы операци й - напря­ женная боковая абдоминопластика по Т. Е. Lock­ wood и напряженная верхняя абдоминопластика по С. Le Louam и J . Pascal [45, 48] . У мужчин при невоз­ можности п ровести адекватную пластику м ы шеч­ но-апоневротического каркаса вследствие крити­ ческого уменьшения объема брюшной полости и, соответствен но, резкого повышения внутрибрюш­ ного давления и дыхательной недостаточности, по­ казана резекция большого сальника, выполняемая

Глава 5 . 4 . А бдоминопластика после мобилизации кожно-жирового лоскуга по­ средством средин ной лапаротом и и . Тип 5. Модифицированная абдоми1l0llластика. П реобладание дефекта кожи и подкожно-жи­ ровой клетчатки с птозом в виде «фартука» (харак­ терный дефект м ногократно рожавш их женщин с избыточн ы м весом). П ри меняемые методы опера­ ций - напряженная боковая абдом и нопластика (по т. Е. Lockwood) , напряжен ная верхняя абдо­ минопластика (по С. Le Louarn и J . Pascal) , изред­ ка - верхняя (реверсная) абдоминопластика. Час­ то операция абдоминопластики дополняется ли по­ сакцией боковых отделов живота, одномоментной или отсроченной. Тип б. Модифицироваllllая абдОМll1lОllластика. К косметически м деформациям, указанным в типах 4 и 5 , добавля ются органические дефекты передней брюшной стенки (обширные вентраль­ ные и послеоперационные грыжи) , имеются хи­ рургические заболевания органов брюшной полос­ ти (желчекаменная болезнь, хроническая невоспа­ лительная гинекологическая патология и т. д . ) , которые планируется лечить в процессе симуль­ танной операции , множественные обш ирные де­ формирующие, в том ч исле патологические после­ операционные рубцы, необходи мость взятия кож­ но-жирового лоскуга. П ри меняемые методы опера­ ций - напряженная боковая абдоминопластика (по т. Е. Lockwood) , напряжен ная верхняя абдо­ ми нопластика ( по С. Le Louarn и J . Pascal) , верти ­ кальная , комб и н ированная абдоми нопластика с вертикальным и горизонтальным разрезами, с ати­ пичными разрезами, специальные приемы ( напри­ мер при взяти и Т RA М -лоскуга). Наиболее рас­ пространенные симультанные операции - это гер­ ниопластика аутотканями ил и с применением ал­ лопластических и синтетических материалов (про­ леновой сетки) , холецистэктом и я , экстирпация матки, вмешательства на придатках матки, рекон­ струкция молочной железы.

БАЗОВ Ы Е ТЕХНОЛОГИИ О П Е РА Ц И Й И П ОСЛ Е Д ОВАТЕЛ ЬН ОСТЬ ИХ ЭТА П О В Кл ассическа я а бдо м и н о п л асти ка П р и н ц и п ы выпол н е н и я класси ческой абдо­ минопластики, п редложенные в 60-х годах хх ве­ ка, несмотря на поя вле ние м ногих модифи каци й ,

остаются неизме н н ы м и и достаточ но подробно освещен ы [ 2 l , 24, 26, 35, 59 ] : попереч н ы й разрез в нижнем отделе перед­ ней брюш ной сте нки ; ш и ро кое выделе ние кожно-жирового лос­ кута вплоть до уровня края реберной дуги; укрепление м ы шечной сте нки путем фор­ м и рования дубл и катуры апоневроза; резекция изл и шней части лоскута с макс и мал ьн ы м удалением ткани в централ ьной зоне; «транспози ция» пупка; наложение ш вов на рану при согнутых бедрах. Основ н ы м и услови я м и , необходи м ы м и для проведения классической абдом и нопластики , сч и­ таются нал ичие знач ител ьного излиш ка и достаточ­ ная подвижность тканей передней брюшной сте н ки с нал и ч и е м отвисшей кожно-жировой складки ( «фартука» ) . Этапы тради ционной абдоминопласти ки: 1 . Разметка схе м ы операци и . 2. П одготовка операционного поля. З. Разрез кожи. 4. П репаровка кожно-жирового лоскуга. 5. Обработка пупочного стебля. 6. Восстановление целостности и тонуса м ы шеч но-апоневротического каркаса. 7. П еренос пупочной я м ки . 8 . Резекция излишка кожно-жи рового лоскуга. 9. Дре н и рован ие полости подкожно-жировой клетчатки . 1 0. Заш и вание операцион ной ран ы . 1 1 . Повязки послеоперацион ных ран. Н иже описы вается базовая техн ика, ее моди­ фикации с кон кретн ы м применением согласно типу эстетического дефекта будут освещены в следующих разделах. •

•

•

•

•

•

Разметка схемы операции В положен и и стоя и сидя у бол ьного оп реде­ ляют и отмечают маркером границы кожно-жиро­ вой складки С учетом ее подвижности. Наносят л и н и ю разреза, при необходимости - зону препа­ ровки кожно-жирового лоскуга (при планирова­ н и и выпол нения л и посакции - и область этого вмешательства) (рис. 5.4- 1 2) . Расположен ие, протяжен ность и форма опера­ ционого разреза зависят от метода вмешательства, формы кожно-жировой складки , наличия рубцов от предыдущих операций на органах брюшной по­ лости , желания пациентки, особенностей нижнего белья , которое она носит ( важно для сокрытия по­ слеоперационного рубца) - зона бикини. Наибо­ лее популярны разрезы по G razer и J(hOLlry, хотя

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 26

А

в

Б

Основные линии разметки операционного поля при классической абдоминоnластике:

Рис. 5.4- 1 2 .

ел

срединная л и н и я ; П ВО - л и н ия , соединяющая перед­ не-верхние ости подвздош н ы х костей ; 1 -3 - возможные л и н и и разрезов; точки - зона препаровки кожно-жирового лос кута; штриховка - участок удаления кожно-жирового лоскута -

часто востребован ы и более высокие разрезы (рис. 5 .4- 1 3) . В большинстве случаев л и н и я разреза и ме­ ет W-образную форму с небольшим выступом , раз­ меще н н ы м по средней л и н и и , по типу RegnaLllt, однако несколько выше. Этот выступ разгружает л и н и ю швов и не нужен л и ш ь в том случае, когда излишек мягких тканей в верхних отделах перед­ ней брюшной сте н ки значител ь н ы й и край лоскута на уровне пупочной я м ки может быть свободно смещен в каудальном направлени и до сопоставле­ н ия с противоположн ы м краем раны . Более н изко расположен ные разрезы и ме ют бол ьше историчес­ кое значен ие, однако приме н и м ы в отдельных слу­ чаях и имеют перспективу к более ш и рокому ис­ пользовани ю в будущем в связи с возмож н ы м и из­ менения м и тенден ц и й в модах одежды (форм ы бел ья и купальных костюмов). Тактика при наличии рубцов после п редьщу­ щих операций разл и ч ная . Груб ы й рубец, беспоко­ ящий пациентку, можно иссеч ь, п родл ив основ­ ной разрез или отдел ьно. Одн а ко н еобход и м о п редупредить пациента о возможном искривле­ нии основного разреза и о нал и ч и и дополн ител ь­ н ых рубцов. Эстетически малозначи м ы й рубец можно оста­ вить в составе кожно-жирового лоскута, учитывая возможность ухуд ш е н и я кровоснабжен ия кожи этой области в ходе планирования разреза и глуби­ н ы препаровки и при условии пол ного отделения соединительнотканных спаек от апоневроза. Для более точно й диагностики особен н остей крово­ снабжения области послеоперационного рубца вы­ полняется доп плеровское исследован ие. П ри пре­ п аровке лоскута важн о сохранять достаточ н ы й

г

д

Е Рис. 5.4- 13.

Л ин и и разрезов при классической абдо­ м инопластике:

А - по Galia ( 1 965); Б - по Pitanguy ( 1 967); В - по Regnault ( 1 972); Г - по Grazer ( 1 973); Д - по КllOитy ( 1 980); Е - по Ramirez ( 1 999) схема U-W-nластики и ее разметка

слой подкожно-жировой клетчатки для обеспече­ н ия ранее нарушенного кровоснабжения области рубца.

Подготовка операционного поля Операцион ное поле обрабатывают раствором антисе птика шире, чем для лапаротомии , - с за­ ходом на боковые отделы жи вота, до уровня со­ сков вверху и до верхней трети бедер каудал ьно. Антисептик не должен смывать краску маркера. Обклад ы ван ие операционного поля бельем н ичем

Глава 5 . 4 . А бдоминопластика не отли ч ается от обще п р и н ятого в хирур г и и . Оче н ь удобно приклеи вать операцион ное белье специальн ы м и л и п ки м и лентами .

Разрез кожи Традиционно выпол няется н ижни й горизон­ тальный разрез по предварительно сделан ной раз­ метке. П еред выпол не н ием разреза ряд хирургов производят и нф ил ьтра ц и ю п одкож н о - ж и ровой клетчатки л и н и и разреза и области препаровки кожно-жи рового лоскута 0 , 2 5 % - н ы м раствором новокаина (лидокаина) с адренал ином ( 1 капля на 50- 1 00 мл раствора). Эта мани пуляция уменьша­ ет кровоточ и вость тканей и облегчает их препа­ ровку, однако может влиять на артериальное дав­ ление, поэтому введен и е необходимо согласовы­ вать с анестезиологом. Разрез кожи и прилежащей жировой клетчат­ ки выпол няется с небольшим наклоном прокси­ мально, чтобы исключить истончение остающегося края разреза. Согласно традиционной технике раз­ рез прямол инейно производится до апоневроза (по современн ы м технологиям - с переменн ы м на­ правлением - см . технику Le Louam- Pascal) . Ге­ мостаз - биполярной диатермией, по возможнос­ ти макси мально тщател ь н ы й . Каудал ь н ы й край разреза укрывают влажной салфеткой для защиты от высыхания. П ериумбил и кал ьн ы й разрез может выполняться до проведе ния основного. Форма раз­ реза обычно овал ьная в поперечном направле н ии. Рассече ние подкожно-жировой клетчатки произ­ водят по стен ке пупочного стебля до апоневроза. Необходимо бережно относиться к сохране н и ю кровоснабжения (особен но двух артери й в боковых стенках пупоч ного стебля) и быть насторожен н ы м в отношении наличия кли н ически не выявленных пупочной или параумбил и кальной грыж. Сформи­ рованн ы й туннель после гемостаза тампонируют влажной салфеткой.

резекции изл и ш ка кожно-жирового лоскута; подготовки реци п и е нтноro места для пу­ почной я м к и ; расправления кожно-жировых складок ; обнаже н ия зон ы д иастаза пря м ы х м ы ш ц жи вота и грыж; п редупрежден и я образования кожно-жиро­ вых складок после пл и кации апоне вроза. •

•

•

•

•

Рис. 5.4- 1 4. Зона препаровки аб­ доминального лоскуга при клас­ сической абдом и нопластике

у

В процессе препаровки архи важн о щадить ткани, постоянно увлажнять орошением физиоло­ гическим раствором подкожно-жировую клетчатку с обкладыванием ее влажными салфетками, трак-: цию п роизводить с наложением зажимов только за удаляемый участок лоскута, остающуюся часть ста­ раться не разми нать, не сдавливать, не натягивать и не перегибать, о чем специально инструктируют асси стента. П ри поднятии уровня пре паровки выше пупочного стебля возможно п родольное рас­ сечен и е удаляемой части кожно-жирового лоскута. Это делают в случае уверенности хирурга в доста­ точности этого лоскута п роксимальнее пупочной я м ки для дальнейшего с ш и вания с каудал ьным краем гори зонтального разреза в области лона (рис. 5 .4- 1 5) .

П репаровка КОЖlю -жирового лоскута Выпол няется остры м путем (скал ьпел ь/ножни­ цы) или монополярной диатермией (однако послед­ няя ман ипуля ция , хотя и облегчает препаровку, по некоторым дан ным, приводит к увеличению часто­ ты сером в послеоперационном периоде) . В ходе препаровки лучше выделять перфорантные сосуды и тщательно коагулировать их на расстоян и и нес­ кольких милл и метров от апоневроза, в противном случае возможно сокращен ие отсечен ного сосуда под апоневроз с развитием гематомы. Зона препа­ ровки должна быть м и н и мальной (рис. 5 .4- 1 4) и определяется показателями достаточ ности для :

Рис. 5.4- 1 5. Рассечение абдоми­ нального лоскуга и направлен ие его распределения

В ы ше уровня пупочного стебля зона препаров­ ки сужается и при подходе к мечевидному отростку сводится на нет. Очен ь важно максимально сохра­ н ить ветви межреберных артери й , кровоснабжаю-

Ч асть 5 . Тул ови ще и н ижняя конеч ность

1 1 28 Щ И Х кожно-жировой лоскут. В ы пол н яется тща­ тел ьн ы й гемостаз бип ол ярной диатермией, при не­ обходимости более кру п ные пересече нны е перфо­ рантн ые сосуды проши вают z- ил и П -образн ы м и ш ва ми. Сосуды л и гируют п о ограниче н н ы м пока­ зания м, чтобы оставлять в сформ и рованной полос­ ти м и н и мальное количество инородных материа­ лов. П осле окончания этапа образовавшуюся по­ лость и края лоскута обклады вают влажно-высыха­ ющи м и лапаротом н ы м и салфетками и пелен ками.

Обработка пупочного стебля Следующим важным этапом абдом и нопласти­ ки я вляется формирование пупоч ной ямки. Оно осуществляется переносом пупочного стебля, либо высеченного в кожной части, либо отсеченного у апоневроза (белой л и н и и ) и перемещенного вместе с кожно-жировым лоскутом. Нал ич ие пупочной грыжи ставит перед хирур­ гом задачу решения дилеммы сохранения пупоч­ ного стебля ( и , соответствен но, пупка) ил и его удаления с целью п роведени я грыжесечения и гер­ н и о пластики. При грыжевом кол ьце большого ди­ аметра, значительно выходящем за пределы осно­ вания пупочного стебля, показано отсечение стеб­ ля у основания с дал ьней ш и м переносом , по воз­ можности вместе с кожно-жировым лоскутом, при небол ьшой дистанции смещения, или его удаление с дальне й ш и м формированием искусственной пу­ почной я мки. В случае, если и меется пупоч ная грыжа небольшого размера (до 1 ,5-2,0 см), воз­ можно выполнение герниопластики с сохранением пупоч ного стебля. Варианты пластик и пупочного стебля: 1 . Высечение пупоч ной я м к и на кожно-жи ро­ вом лоскуте с сохранением пупоч ного стебля как источ н и ка кровоснабжен и я . П упочную я м ку фор­ мируют и вшивают пупок в реци п и е нтное место. Это наиболее частый вариант (рис. 5.4- 1 6) .

2. Отсечение пупоч ного стебля от апоневроза с сохранением кровоснабжения со сторон ы кожи. П упоч ную я м ку переносят вместе с кожно-жиро­ вым лоскутом. Естественно, дистанция перемеще­ ния ограничена эстетическими требованиями к новому месту расположен и я . Применяется доста­ точно редко в случаях м и н и-абдо минопластики с преимуществе н н ы м устранением диастаза п ря м ых м ы ш ц и небольшой площадью резекции кожи (рис. 5 .4- 1 7) .

Вариант отсечения пупочного стебля и пере­ носа пупочной ямки в составе абдоминального лоскута

Рис. 5.4- 1 7 .

З. П олное удаление пупоч ного стебля и кож­ ной пупоч ной ямки. Пупочную я м ку формируют с испол ьзованием кожи в точке проекции преж­ него стебля на кожно-жировой лоскут ил и не вос­ станавл и вают вообще. И спол ьзуется в случаях пу­ поч н ы х грыж бол ьшого размера, п р и ш и роком диастазе прямых м ы ш ц, послеоперационн ы х руб­ цах области пупка с е го выраже н ной деформаци­ ей, риске иш е мии пупка и обязательно при полу­ чен ном согласии пациента (рис. 5 .4- 1 8) .

Вариант отсечения пупочного стебля и пупоч­ ной ямки с удаляем ы м блоком тканей

Рис. 5.4- 1 8.

Рис. 5.4- 1 6. Формирование пупка п р и абдоминоnластике: А - проециро в а н и е п уп ка н а брюшную стенку; Б - разрез кожи ; В - кон турирова ни е пуп ка пуговицей; Г - фор мирование пупочной я м ки ; Д - вшивание пупка

Следующим этапом производится освобож­ ден и е пупоч ного стебля от остатков подкожно­ жировой клетчатки . П ри необходимости вы пол­ н я ют гер н иопластику и форм ирован ие пупочно­ го кол ьца. В случае изл и ш н е й дли н ы пупочного стебля последн и й укорачи вают подш и ванием к апоневрозу, однако с сохранением п росвета трубки

11 129

Глава 5 .4 . А бдоминопластика с цел ью п редуп режден и я омфалита в п оследую ­ щем ( р и с . 5 . 4- 1 9) . В латерал ь н ы х углах кожи пупка п роши вают сигнал ьные н ити, лучш е разно­ го цвета ил и дл и н ы , для дал ьней шего проведен и я в реци п иентное отверстие с правил ьной ориента­ цией тканей.

Рис. 5.4- 1 9 .

ти вную метод и ку измерен и я давл е н и я в мочевом пузыре (оптимал ьное повышение не более чем на 1 2- 1 5 м м рт. ст.) . Коррекцию тонуса мы шеч но-апоневротичес­ кого каркаса производят по трем направлен и я м : ликвидация диастаза пря мых м ы ш ц ж ивота, ук­ репление фасциального каркаса косых м ы ш ц , а также устранен ие грыжевых ворот и и меющихся дефектов передней брюшной стенки. Диастаз пря­ м ых м ы ш ц ж ивота л иквидируют сшиванием по типу пл и кации или дубли катуры апоневроза со сведен ие м прям ы х м ы ш ц живота с п редваритель­ н ы м рассе ч е н и е м пе редне го л и стка влагал и ща пря мых м ы ш ц или без него (рис. 5 .4-20).

Схема укорочения пупочного стебля

Восстановление целостности и тонуса мышечно-апоневротического каркаса П роизводят при диастазе п ря м ых м ы ш ц ж и ­ вота (обычно послеродовых), расслабл е н и и м ы ­ шечно-апоневротического каркаса вследствие г и ­ потрофи и м ы ш ц и растяжения фасциал ьной сис­ тем ы , при нал и ч и и дефектов апоневроза, м ы ­ шеч н ы х грыж, н еобходи мости сужен и я тал и и . Выпол н я ют под обязатель н ы м опосредован н ы м контролем динамики внутрибрюшного давл е н и я в процессе ман и пуляц и и . В бол ь ш инстве случаев достаточ но регистра ци и сопроти вл е ни я давл е н ия « н а вдохе» , производ и мого по показа н и я м соот­ ветствующего манометра наркозного а п п арата (не должно превышать 50 мм водн. СТ. , опти мал ь­ ное - не более 1 0- 1 5 мм водн. ст. по срав не н и ю с предоперацио н н ы м показател е м ) . В выделен­ ной груп п е р и с ка воз н и кнове н и я ослож н е н и й вследствие повышенного внутрибрюш ного давле­ 2 ния (ожире н и е с И МТ > 3 5 кг/м , нарушение фун к ц и и сердеч н о -сосуд и стой и д ыхатель н о й систе м , р и с к воз н и кнове н и я тромбоэмбол и чес­ ких ослож не н и й и т. д.) используют более объек-

А

Б

в

г Рис. 5.4-20. А

-

Дубликатура передних стенок влагалищ прям ы х мышц живота:

выше пупка; Б ниже пупка; В на уровне пупка; r на поперечном срезе -

-

-

Наиболее частым я вляется метод непосред­ ственного с шивани я краев диастаза с при мене­ н ие м пластики апоневроза по Шампионеру с по­ груж ным (узлом вглубь) возвратным 8-0бразным

Ч асть 5 . Тулови щ е и нижняя конечн ость

1 1 30 ш вом по Коопtz-Кеllу- Бородину п роле ном 1 /0 ил и капроном (с наложен ием второго ряда ш вов проленом 1 /0) (рис. 5.4-2 1 ).

А

в Рис. 5.4-22. Схема метода О. Ramirez: А - рассечение передних стенок влагали щ прямых м ы ш ц жи вота; Б - края с ш иты, стрелкам и указаны направления сближения тканей; В - схемы операции на поперечном срезе

Рис. 5.4-2 1 . Устранение диастаза прямых м ы ш ц живота пликацией апоневроза по Шампионеру возвратным 8-0б­ разны м ш вом

П ри методе О. Rarrurez [ 56] производят раз­ дельное соединение рассеченного переднего листка влагали ща пря м ых мышц. Края рассеченных лист­ ков апоневроза сшивают с аналогичн ы м и с проти­ воположной стороны проленом 1 /0 (рис. 5.4-22). для усиления эффекта парали гатурной фик­ саци и автор главы помещает между п оверхностя­ ми апоневроза с ш и ваемых краев диастаза п роле ­ новую сетку, испол ьзуе м у ю в гер н иопластике, размером около 3х3 мм (рис. 5.4-23). П ри вы полнении пластики апоневроза в обоих случаях необходимо следить, чтобы линия ш вов не пальпировалась через кожу. П ри необходимости накладывают второй ряд погружных ш вов н итями пролен 4/0 с закрытием первого ряда ш вов. Пл и кацию релаксирова н н ых фас ц и й косых м ы ш ц п роизводят В областях наибольшего рас­ слабл е н и я , обычно с и м метрично косо п араллел ь­ но гребн ю подвздош ной кост и , однако п р и фор­ м и рова н и и тал и и - перпенд и кулярно последней (рис. 5 .4-24) . Пластику при грыжах передней брюшной стен­ ки производят по соответствующим кли н и ческой

Рис. 5.4-23.

Схема пластики апоневроза с применением прокладок из п роленовой сетки:

I проленовая сетка; 2 апоневроз прямой мышцы живо­ та; 3 прямая м ы ш ца живота; 4 ф иксирующая л игатура -

-

-

-

Рис. 5.4-24. Н аправление плика­ ции апоневроза наружных косых м ы ш ц живота

ситуации методикам, в том числе при больших раз­ мерах грыжевых выпячиван и й или при наличии противопоказани й к уменьшению объема брюшной полости - с применением синтетических материа­ лов, в частности, проленовой сетки.

Глава 5 . 4 . А бдо м инопластика Переное пупочной ямки

П р и проведе н и и поперечн ых разрезов и ман и ­

П осле в ып ол н е н и я н а водя щ е й « п р и м ероч­ НОЙ» ф и ксаци и кожно-жирового лоскута по сред­

пул я ц и й в подкожно-жировой клетчатке нужно стараться м и н и мально травм ировать сосудистую

ней л и н и и производят расчет реципиентного мес­ тоположен и я пупоч ной я м к и . « Идеал ь н ы й » пупок расположен на средней л и н и и м ежду мечевидны м

сеть, направленную продольно к краям операци­ онной раны с целью максимального сохранения их

отростком и лон н ы м сочленением н а уровне пе­ редних верхн их остей подвздош н ы х костей или до 3 см выше, в среднем - на растоян и и 1 0- L 2 см

сигнальные н ити через донорское отверстие нару­ жу с последующей резекцией его краев соответ­ стве н но форме и величине кожного разреза с при­ менением четырех ключевых внутр и кожных ш вов,

от л и н и и оволосен ия лобка. В месте с тем , реци ­ пиентное место обозначают соответствен н о точке, расположен ной несколько н и же (чуть более сан­ тиметра) донорской проекци и стебля на перед­ нюю брюшную сте н ку . П р и в ыборе дан ной точ ­ ки

необходи мо руководствоваться тем факто м ,

кровоснабжен и я . Кожную часть пупка в ыводят за

расположен н ы х крестообразно и захватывающих а п о н е вроз. Это п озволяет п о грузить п уп оч н ую Я М КУ, которую затем ф и ксируют кож н ы м ш вом

пролен 4/0 в соответствии с формой отверстия в лоскуте (рис. 5 .4-26).

что уже в раннем послеоперационном периоде бу­ дет наблюдаться м и грация пупочной я м ки кра н и ­ ально н а расстоя ние, обусловленное натяже н ие м кожно-жирового лоскута. П р и относител ьно тон ­ ком слое подкожно-жировой клетчатки на месте будущего расположен и я п у п ка в ыпол н я ют гори ­ зонтал ьн ы й и л и V-образ н ы й разрез кожи протя­ женностью около 1 ,5 см по сред и н н о й л и н и и . Форма разреза кожи для фор мирования реци п и ­ ентного окна и меет много вариантов, от простых горизонтального, овального, перевернутого «У» дО фигур сложной конфигурации , применяемых обыч. но только сами м и автора м и данн ых п редложен и й (рис.

5.4-25).

--J

.

;\'f\. " . "

Мечевидный отросток

Варианты

i/I 1 JI.

,.

"

,

,

' .. '

.,

,

"

.

'./

I

Пупок

Рис. 5.4-26. Рис. 5.4-25. r

При мер фигурного разреза для формиро­ вания пупка по О. Ramirez

П одкожно-жировую клетчатку рассекают с уче­ том ее преобладания на краниальной стороне от­

Этапы фиксации пупка на абдом и нальном лоскуте в новом месте

П р и отсутствии пупка возможно его воссозда­ н ие следующим образом [ 1 3 ] . В области планиру­ е мого создания пупочн о й я м ки на лоскуте изнут­ ри вырезают ж и ровую ткань до дер м ы , получая туннель диаметром не менее

3

см. Дерму ф и кс и ­

2-3

верстия с целью последующего эффекта нависания

руют к апоневрозу в намеченном месте

верхнего края. П ри необходимости про изводят вы­ сечение изл и ш ка подкожно-жировой клетчатки с нижнего края раны .

стоя н н ы м и ш ва м и . С н аружи дерму п р ижимают марлевым ш ар и ко м , п од ш итым л игатурой через кожу к апоневрозу (рис. 5 .4-27) .

по­

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 32

Рис. 5.4-27.

Схема воссоздания пупочной ямки

в искл юч ител ь н ы х случаях, п р и получ е н и и предваритель ного согласия паци ента, п упочную я м ку не восстанавли вают.

Резекция излишка кожно -жирового лоскута Резекци ю кожно-жирового лоскута произво­ дят поэтап но с в ып олнением промежуточ ной его ф и ксаци и по л и н и и отсечения узлов ы м и кл юче­ выми ш вам и ви крилом О ил и 1 /0 на уровне по­ верхностной фас ц и и с подш и ванием к м ы шечной фас ци и . Краниальное или каудал ьное смещен ие точ ки фиксац и и к фасции позволяет или натянуть лос­ КУТ, ил и ослабить, опустив л ибо п одняв л и н и ю послеоперационного рубца и лобка на нескол ько санти метров (рис. 5.4-28).

Рис. 5.4-29.

Схема отсечения изл иш ка кожно-жирового лоскута

Дренирование полости раны Дре н и рование образовавше йся полости под л оскутом подкожно-жиро во й клетчатки в ы п ол ­ няется через

1 -2

контрапертуры в волосистой

зоне лобка двумя акти в н ы м и трубчатым и дрена­ жам и (лучш е - дренажами П енроза или Блэйка), заведе н н ы м и выше и н иже пупочного стебля и п одсоеди нен н ы м и к вакуумному аспиратору (рис. 5 .4-30). Дренажи фиксируют ли гатурой к кожно­ му краю контрапертуры .

Рис. 5.4-28. Схема первого шага удаления излишка кож­ но-жирового лоскута при классической абдом инопластике с наложением ключевого ш ва по средней линии

Для более точной адаптации отсекаемой части кожи можно испол ьзовать специал ь н ы й маркиру­ ющий зажим П итан ги . Резекцию кожи и подкож­ но-жировой клетчатки луч ше производить поэтап­

но с наложением кл ючевых ш вов (рис. 5.4-29) и под наклоном кра н иал ьно. П одкожно-жировую клетчатку следует иссекать по грани це уже рассе­ ченной сократившейся кожи , чтобы сохранить ее адекватное кровоснабжение.

Рис. 5.4-30.

Схема дренирования

Глава 5 . 4 . Аб доминопластика З ашивание операционной раны П еред окончательным закрытием операцион­ ной раны проверяют отсутствие в п олости и н стру­ ментов и материала, про водят контрол ь гемостаза.

Таки м образом , п р и м е н я ются 3-4 уровня ш вов при с ш и ва н и и л и н и и разреза, одн о й и з главных целей которых я вляется обеспечен ие м и ­ н и мал ь ного н атяжен и я н а дерму (рис. 5 .4-33).

Заш ивание раны производится послоЙно. М ежду 5-7-м уже наложе н н ы м и на поверхностную фас­ цию с фиксацией на м ы шечной фасции ключевы­ ми ш вами выполняют с ш и вание викрилом О или 1 /0 глубокого слоя подкожно-жировой клетчатки с обязател ьным захватом в шов поверхностной фас­ ции как основного силового элемента (рис. 5.4-3 1 ). Вовлечение в шов м ышечн ой фасции производит­ ся при необходимости закрепления л и н и и после­ операционного рубца на о предел е н ном уровн е . Среднее расстоян и е между ш вами - 2-3 с м (бо­ лее плотно к средней л и н и и , реже - латерально, где натяжение тканей меньше).

Рис. 5.4-33.

Схема послойного расположения ш вов

При пол ном отсутств и и натяжен и я кожных краев ран ы и хорошем сопоставле н и и возможно применение кожного клея, луч ше в составе клеящей ленты. При дефиците времени и второстепен ности вопроса эстетики послеоперационного ш ва, обычно в случаях абдом и ноnластики по поводу ожирения, с успехом при меняются кожные степлеры .

Повязки послеоперационных ран В первые сутки после операции достаточ н о эффективно использование традиционн ы х для оте­ честве н н о й х и рурги и марле вых п олосок, слабо

Рис. 5.4-3 1 .

Схема расположения первого уровня ш вов

Следующий уровен ь узловых ш вов на поверх­ ностный слой п одкожно-жировой клетчатки на­ клады вают викрилом 3/0. П р и необходимости применяется е ще оди н ,

более поверхностн ы й , слой ш вов викрилом 4/0, расположен н ы й н е посредстве н но под дермой с погруж н ы м и узлами , т. к. результатом сш и вания дан ного этапа должно быть равномерное и пол­ ное соприкосновение краев кожи. Окончател ьн ы й , кожный и нтрадермал ь н ы й , ш о в п о Холстеду про­ леном

4/0

ил и

3/0

(рис.

5.4-32).

проп итанных антисептиком. Затем обычно приме­ ня ются полоски Steri Strips ил и аналогичные пере­ вязоч н ые материал ы .

В а р и а н ты х и ру р ги ч еской тех н и ки Отдел ь н о го о п и с а н и я требуют п оп ул я р н ы е варианты абдо м и нопластики, обладающие п р и н ­ ц и п иал ь н ы м и отл и ч и я м и : л и посакционная абдо­ м и н опласт и ка, м и н и -абдо м и н о пласт и ка, дермо­ л и пэкто м и я , напряжен ная боковая абдо м и н оплас­ тика по Lockwood, напряже н н ая верхняя абдо­ м и нопластика по С. Le Louarn и J . Pascal, вер­ ти кал ьная, комб и н и рован ная с вертикал ь ны м и горизонтал ьн ы м разреза м и , а также реверсная аб­ доми нопластика.

Липосакция как самостоятельная операция абдоминопластики [25, 28, 29] П рименяется при первом типе эстетического дефекта при знач ител ьном слое подкожно-жиро­ вой клетчатки, лучш е локал ьного расположен и я , в случае сохраненной способности кожи к сокраше­ Рис. 5.4-32.

Направления заш ивания кожной ранЬ! (указа­ нь! стрелкам и)

н и ю и хоро ш и м тонусом мы шечно-апоневротичес­ кого каркаса. Основн ы м показанием к операции я вляется необходимость равномерного уменьшения

Ч асть 5 . Тулови щ е и нижняя конечность

1 1 34 слоя подкожно-жировой

клетчатки

по всей пло­

щади передней брюшной стенки или л и квидация жировой складки . Очен ь важен строгий отбор па­ циентов на операцию. Идеальный вариант - мо­ лодая , нерожавшая , зан и мающаяся спортом де­ вушка, осознающая реал ьные резул ьтаты опера­ ци и . П ациентка должна пон и мать, что л ипосакция не создаст плоский живот в случаях проблемной кожи с растяжками и при отсутствии хорошо раз­ витого м ы шечного пресса. Хоро ш и й результат дос­ тижим только при совместной работе хирурга в операционной и пациентки в спортзале. Также па­ циентку предупреЖдают, что окончател ь н ы й ре­ зультат может наступить только через несколько

Л ипосакци ю в ы п ол ня ют основной канюлей диаметром

4

мм веерообразн ы м и перекрещиваю­

щим ися движе н и я м и с м и н и мальной травматиза­ цией скарповской фасци и и глубокого жирового слоя в надлобковой области с целью сохранения л и мфатического оттока (поэтому не рекомендует­ ся ультразвуковая л и п осакция в этой области) . Особен но тщательно обрабаты вается параумбили­ кал ьная зона. Важно избежать видимого перехода на гран и це зон ы л и посакции и и нтактной ткани, достичь равномерного удаления изл и ш ка жировой тка н и и не допустить визуал ьной и пальпаторной рел ьефности подкожно-жировой клетчатки , а так­

месяцев, и постоя н ное ношение компрессионного бел ья 1 - 1 ,5 месяца обязател ьно. Л абораторное об­ следование обязательно включает в себя коагуло­

же сохранения жировых складок. П ри бол ьшом объеме асп ирирован ного жира рекомендуется ус­ тановить через порты дренажи (лучше П енроза) на 1 -2 суток. Ран ы заш и вают.

грамму, определение уровней креатин и на и моче­ ви н ы . Маркировку производят с обозначением гра­

Обязательно ношение компрессионного белья, надеваемого прямо на операционном столе. Пер­

н и ц жировых складок, зон основного накоплен ия и участков плавного перехода к и нтактным тка­ н я м , а также л и н и й разрезов кожи . П оложение на операционном столе - прямое, при необходимос­ ти проведения ли посакции боковых поверхностей

вые сутки возможно проведение и нфузионной те­ рап и и дJ1Я воспол нения потеря н ного объема жид­ кости. П ри удалении более 2,5-3,0 л ран н и й по­ слеоперационн ы й период рекомендуется проводить в условиях отделения интенсивной терапии. Срок

туловища пациент переворачи вается на бок с соот­

нахОЖдения в стационаре одн и -двое суток. В тече­ ние первых 5 дней после операции необходимо стационарное или амбулаторное активное наблю­ дение за бол ьной с цел ью выявления возможных общих или местн ых (гематома, серома) осложне­ н и й . Компрессионное белье следует носить посто­ янно на протяжен и и не менее 6 недель.

ветствующей ф и ксацией. Операци ю обычно проводят под внутривен­ ным наркозом, хотя возможно применение пери­ дурал ьной ил и местной анестези и . И нфильтрация подкожно-жировой клетчатки тради ционная (рас­ твор Клайна, базисн ы й физиологический раствор с добавлением адренал и н а 1 : 500 000 и , при необ­ ходи мости , анестетик). Разрезы для портов произ­ водятся трансумбил и кал ьно, в волосистой части лона и в боковых отделах жи вота (обычно в зоне, при крытой б и ки н и ) , при возможности испол ьзу­ ют послеоперацион н ые рубцы (рис. 5 .4-34). ___"� v

Кроме основного вмешательства л и п осакция применяется как отдел ьн ы й этап предварительной подготовки к открытой абдом и нопластике или как оди н и з этапов абдо м и н опластики, а также испол ьзуется как отсрочен ное вмешательство дJ1Я коррекции изл и ш ка жировой клетчатки во флан­ ках, лобковой области через несколько месяцев после проведенной основной операци и .

З акрытая мини-абдоминопластика П р и меняется при втором типе эстетического дефекта передней брюшной сте н к и , когда кожа эластична, способна к сокраще н и ю . П р и этом не увеличен слой подкожно-жировой клетчатки ; то­ нус м ышеч но-апоневротического каркаса ослаб­ лен тол ько за счет ди астаза пря м ы х м ы ш ц жи вота

Зоны (отмечены пунктиром) и порты (от­ крестика м и ) л ипосакции передней брюшной стенки

Рис. 5 . 4-34.

Me'leHbI

и гр ыж небол ь ш о го размера. Основной цел ью вмешательства я вляется л и квидация деформаций белой л и н и и жи вота и грыж, проявляюшихся при напряже н и и м ы ш ц брюш ного пресса. Главные п ретенденты на опера ц и ю - молодые недавно рожавш ие ж е н щ и н ы , ведущие акти в н ы й образ

Глава 5 . 4 . Аб доминопластика жизн и . Кл и н ически косметический дефект прояв­ ляется куполообразны м выпяч и ванием или , нао­ борот , кор ытообраз н ы м вдавле н ие м п е р ед н е й брюшной стенки по средней л и н и и п р и напряже­ нии м ы ш ц брюш ного пресса в положен и и лежа. П роблема решается устранением диастаза п ря м ы х м ы ш ц ж ивота и , при необходимост и , герниоплас­ тикой п осредством м и н и-разрезов без иссечения

н ие м ) крупн ых перфорантных сосудов. П од визу­ аль н ы м контролем л и квидируют диастаз пря м ы х м ы ш ц жи вота по метод и ке традицион ной откры ­ той абдо м инопластик и . Особенностям и я вля ются только ограничен ное операционное поле и необ­ ходимость п р и менения эндоскопического обору­ дован ия [62, 63] (рис. 5 .4-36) .

кожи [62] . П редоперационное обследование про­ водят по традицион ной схеме. П одготовка кишеч­ н и ка обязательна. П р и маркировке выделяют зону диастаза прямых м ы ш ц и грыж, гран и ц ы препа­ ровки кожно-жирового лоскута и л и н и и разрезов. П оложение на операционном столе - пря­ мое (не согнутое в поясни ч ном отделе ) . Наркоз эндотрахеал ь н ы й комб и н и рова н н ы й ( необходима миорелаксац и я ) . П р и ме н я ют и нфил ьтрац и ю под­ кожно-жировой клетчатки раствором для в ыпол­ нения л ипосак ц ии в областях и зл и ш ка жировой ткани. Разрезы производят периумбили кально до апоневроза с пол н ы м окаймляющим высече н и е м пупочной я м к и , а также, при необходи мости, и дополн ительно через и м е ющиеся послеопераци ­ онн ые руб ц ы . Н а края операционной раны накла­ дывают н ити -держалк и (капрон О ил и 1 /0) . П ре­ паровку кожно-жирового лоскута выполняют на уровне апоневроза нож н и цами частично вслепую и под контролем эндоскопа (достаточно диамет­ ром 3,5 м м с крючком для увел и ч и вающей мам­ мопластики) или непосредственно через операци­ онную рану с применением крючков Фарабефа, узкого зеркала по типу «печеночного» со свето­ водным освещением (рис. 5.4-35).

Рис. 5.4-36. Положен ие пупочной ЯМКИ, границы препаровки тканей

и вид устраненного диастаза при закрытой м и н и-абдоминопластике

Пл и ка ц и ю релаксирова н н ы х фас ц и й косы х м ы ш ц производят дистальнее области диастаза в об­ ластях наибольшего расслабления. Степень повы­ шения внутрибрюшного давлен и я обыч н о контро­ л ируют по показателя м сопротивления на « вдохе» манометра наркозного аппарата. После окончания данного этапа кожно-жировой лоскут расправляют и осматривают. Важно выявить места его депрессий и натяжения глубжележащими тканям и , что подле­ жит устранению за счет дополнительной более ш и ­ рокой препаровки. Также пальпируют через кожу узлы на апоневрозе, нуждающиеся в дополн ител ь­ ном прикрытии погружны м и ш вами . П роизводят контроль полости на качество гемостаза и отсут­ ствия забытого материала. Актив н ы й трубчатый дренаж выводят через контрапертуру в волосистой области лобка (на одни -двое суток) . Операционную рану заш и вают послойно наглухо. Н аклады вают асептические повязки. Компрессионное белье наде­ вают на операционном столе. Активные движения рекомендуются как можно раньше. Срок нахожде­ ния в стационаре двое-трое суток. Активное амбула­ торное наблюдение за пациенткой в пределах одной

Рис. 5.4-35. Расположен ие кожно­ го разреза и границы мобилиза­ ции кожно-жирового лоскута при закрытой мини-абдоминопластике

недели (важно отсутствие гематом, сером , и ше м и и кожи пупочной я м к и ) .

Открытая мини-абдоминопластика Соответствует третьему типу по выбранной

После ш ирокой мобилизации кожно-жирово­ го лоскута возможно смещение кожного отвер­

классификаци и .

стия операционного доступа для визуального кон­

ный вид кожи живота (у женщин чаще всего по­

троля практически всей площади диастаза п ря м ых

слеродовой) - растяжки , локал ьн ы й кожно-жиро­ вой и зл ишек, кожные складки , особенно в поло­ жен и и сидя, на фоне сохраненного или сниженно-

м ы ш ц живота. Гемостаз - тщател ьн ы й коагуля­ ционн ы й или л игатур н ы й (возможно с прош и ва-

П ациент жалуется на неэстетич­

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 36 го тонуса м ыш е ч н о-апоневротического каркаса [ 32 ] . Кожа на большей части площади эластична, способна к сокраще н и ю. П редоперационная под­ готовка без особен ностей . Маркировку проводят не тол ько в положе н и и стоя , но и сидя или с на­ клоном вперед для обозначен и я кожно-жировых складок. Тщательно пальпируют область пупка на предмет наличия небольших бесс и м птомных грыж. Разрез чаще н изки й попереч н ы й (возможно ис­ пол ьзование и меющегося рубца п осле кесарева се­ чения из доступа по П фанен штил ю), причем л и ­ н и ю разреза плани руют с учетом его послеопера­ цион ной краниальной м и грации строго п о л и н и и бики н и с учетом формы бел ья, которое носит па­ циентка. Важна м и н и мальная дли на разреза, ко­ торый можно допол н ител ьно сократить выпол не­ н ием л и п осакци и . П р и нал и ч и и кожно-жировой складки в верхнем отделе жи вота возможно приме­ нение верхнего (реверсного) разреза ( как самосто­ ятел ьного ил и доп ол н ител ьного) или отдел ьных разрезов по л и н и и субмаммарной складки, совме­ щая их, при необходимости , с маммопластикоЙ. Ход самой операции практически не отл ичает­ ся от описанного для закрытой м и н и-абдоми но­ пластики, однако он облегчен достаточн ы м и раз­ мерами операц и о н ного доступа. П ри отсутствии знач ительных ман и пуляций на апоневрозе строгий контроль за повышен ием внутрибрю ш ного давле­ ния может быть не показан. П роизводится резек­ ция изли ш ка кожно-жирового лоскута посредством ограничен ного н ижнего или/и верхнего (реверсно­ го) разреза. П ри изначально высоком расположе­ н и и пупочной я м ки и необходимости каудального смещения пупочного стебля на 1 -2 см производят его отсечение от апоневроза с сохранением кро­ воснабжения со стороны кожи. П у почную я м ку переносят вместе с кожн о - ж и ро в ы м л оскуто м . Одн и м и з вариантов дан ной операции я вляется вмешательство по поводу локал ьно расположе н н ых параумбил и кально послеродовых растяжек кожи. В таком случае возможно п р и м е н е н и е разреза, ока й мля ющего п у п о к , с иссеч е н и е м и з м е н е н н о ­ г о участка кожи. П ри необходимости в ыполняют горизонтальные разрезы небол ьшой протяженнос­ ти латерально от пупочной я м ки . В таком случае пупоч н ы й стебель, закономерно, не переносят.

Дермолипэктомия передней брюшной стенки При меняется как вариант «упроще н ной» абдо­ м и нопластики и подразумевает резекци ю изли ш ка кожи, подкожно-жировой клетчатки, удален ие пу­ п о ч н ого стебл я . В ы п ол няется при в ы раже н ной степени ожирения с нал ич ием «фартука» на фоне

соматических противопоказан и й (хронические за­ болевания сердечно-сосудистой систе м ы , сахарный диабет, высокий риск тромбоэмболических ослож­ нений) как альтернатива более радикальным опе­ рациям (соответствует части больных 5 - го типа косметического дефекта передней брюш ной стен­ ки ) . Основн ы м п р и н ц и пом о п е р а ц и и я вляется быстрое и атравматичное удаление максимального кол ичества кожи и п одкожно-жировой клетчатки. Л и н и ю эли п совидного разреза размечают в поло­ жен иях стоя и лежа с учетом наименьшего после­ операционного напряжения тканей. Кожу в зонах опрелости резецируют максимально. В латераль­ ных отделах разрез заканчи вают с учетом доступ ­ ного заши ван ия , не требующего и нтраоперацион­ ного поворота пациента на бок. При наличии на фланках излишков жировой ткани их планируют к последующему удалению вторым этапом

посред­

ством л и посакции ил и дермол ипэкто м и и . Обработку и п одготовку операционного поля для эко н о м и и вре м е н и мож н о п роизводить до введен и я в наркоз. Разрез выпол н я ют сразу после разреш е н ия анестезиолога скальпелем NQ 22 на всю толщу тканей до м ы шеч ной фасции с гемо­ стазом б и п ол я р н о й электрокоагул я ц ие й (особо кру п н ы е вен ы по н ижнему краю раны можно л и ­ гировать). Кожно-жировой лоскут удаляют одним блоком. П у п оч н ы й стебел ь, находящийся в толще «фартука» , также удаля ют отсечением у основания с устранением образовавшегося дефекта апонев­ роза с соблюдением при н ци пов герниопластики нескол ь к и м и П -образ н ы м и ш вам и . П репаровку в стороны от операционного разреза не производят ил и м и н и м и зируют. Дре н и ро ва н и е трубчат ы м и акти в н ы м и дренажами производят п о ходу всей ран ы . Ш вы послой н ы е : подкожно-жировая клет­ чатка на одном (с ф и ксацией к м ышечной фас­ ц и и ) или двух уровнях, поверхностная фас ция узловым и ш вами ви крил 3/0, затем внутри кож­ н ы й ш ов или скобы при помощи степлера. Время операции может дости гать 30-40 м инут.

Напряженная боковая абдоминопластика по Т . Lockwood В 90-х годах хх века Т. Е. Lockwood была

пред­ ложена новая техника абдоминопластики , которая была названа как напряженная боковая

[46, 48] .

Напряжен но-боковая абдом и нопластика по­ казана пациентам, у которых основ н ы м и ком по­ нентами деформации передней брюшной сте н ки я вля ются вялость кожи и расслабление м ы шеч­ но-фасциальной систе м ы (4-6-й т и п ы ) . П р и ис­ пользова н и и этой методики учиты вают, что туло-

Глава 5 . 4 . Абдоминопластика вище и верхняя треть бедер с эстетической точки зрения я вля ются одн и м цел ы м . В основе техники напряжен но-боковой абдо­ ми нопластики лежат два теоретических положе­ ния. П ервым я вляется постулат, что с возрастом и со сменами массы тела (включая беременность) вертикальное расслабление кожи передней брюш­ ной сте н ки в бол ь ш и нстве случаев п роисходит л и ш ь на участке, которы й расположен н иже уров­ ня пупочной я м к и . В этой зоне набл юдается так­ же существен н ое горизонтал ьное перерастяжен и е кожи . В ы ш е уровня п у пка образование ист и н н ого изл и ш ка кожи по ходу белой л и н и и ж ивота край­ не ограничено вследствие мощного сраще н и я по­ верхностной фасциальной системы и кожи. Вторы м отл и ч и е м метода я вл яется то, что основной элемент тех н и к и классической абдо м и ­ нопластики в виде отпрепаровки кожно-жирового

резекция кожи п р е и муществен н о в лате­ рал ь н ы х отделах туловища, наложен и е швов на кожу с незначител ь н ы м натяжен и е м в боковых •

отделах и практически без натяжени я в централь­ ной части ран ы ; вы пол н е н и е п о показаниям сопутствующей •

л и посакци и в верхних отделах жи вота и в области фланков; с п е ц и фи ческая форма послеоперационно­ го рубца, что н адо согласовать с п а ц и е нтом до •

опера ц и и . Кожно-жировой лоскут со знач ител ь н ы м уси­ л ие м смещают в дистал ьно-латерал ьном направ­ л е н и и ; в боковых отделах раны наклад ы вают ш в ы

пролен 1 /0 между е г о поверхностной фасциаль­ ной системой и фасция м и (глубокой и поверхност­ ной) паховой области (рис. 5.4-38).

лоскута до уровня реберной дуги и передней па­ ховой л и н и и может быть пересмотрен в сторону знач ител ьного сокращени я зон ы разделения тка­ ней в э п и гастральной област и , огран и ч и ваясь зо­ ной пря м ых м ы ш ц жи вота с сохранением подре­ берн ых перфорантов, что позволяет с низить риск краевого некроза кожи лоскута (рис. 5.4-37).

Рис. 5.4-38. Основные направ­ ления тракции тканей при на­ пряженно-боковой абдоминопластике

П редоперационное обследован ие больных, ос­ новн ые этап ы операции и реабил итации в принци­ пе соответствуют традиционной абдоми нопластике.

Н апряженная верхняя абдоминопластика по с. Le Louarn и J. PascaJ [45, 5 3 ] для трад ицион ной абдом и нопластики харак­ терен ряд проблем, которые авторы поставили пе­ ред собой задачу реш ить с помощью этой довол ь­

П редоперационная разметка при проведении напряженной боковой абдоминопласти ки при относитель­ но мобильном и/или относительно фиксированном пупке:

Рис. 5.4-37.

ш линия кожных швов; Т гран и ца зоны резекции ткани (ТО'IКИ); зона полного разделения тканей в эпигастральной области заштрихована -

-

Кл ючев ы м и характеристи кам и напряже н ной боковой абдом и но пластики я вля ются: лучшее кровосн абжен и е центральной час­ •

ти лоскута; фиксация поверхностной фасциал ьной сис­ •

темы постоя н н ы м и ш вами п о всей л и н и и доступ а со знач ител ьным натяжением в боковых отделах, лучшие возможности форм ирования тал и и ;

но новой метод и ки операци и . J . Сли ш ком большой процент осложнений (не­ кроз, серома) связан с недостаточ н ы м кровоснаб­ же нием лоскута и затрудне н н ы м л имфатическим оттоком. Так, классический на)J)lOбковый разрез кожи до м ы шечного апоневроза способствует по­ явлен и ю вторичного л и мфатического отека и л и м ­ форре и . 2. П р и необходимости значительного смеще­ ния кожно-жирового лоскута ( напри мер при нал и ­ ч и и вертикал ьного рубца после кесарева сечения н и же пупка, требующего иссечения данной облас­ ти) натяжен и е на кожно-жировой лоскут распреде­ ляется равномерно как в зоне гарантированного кровоснабжен и я (эпи гастр и й ) , так и в области рез­ ко сн иже н ного п итан и я ( централ ьная каудал ьная

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 38 часть), что при водит к резкой и ше мизаци и дис­ тал ьноro отдела лоскута. Авторы разработал и и внедрили ряд п р и н ц и ­ п и альных положе н и й , позволя ющих знач ител ьно снизить негативное действие указан н ых факторов и уменьшить число осложн е н и й . Дан ная метод и ка требует детального о п исан и я . П ри этом важ н о знан и е особ е н н остей анатом ическо го строе н и я передней брюшной сте н к и , оп исанн ых в ы ш е . Основн ые п р и н ц и п ы метода: 1 . П оложе н ие на с п и не с ногам и , согнуты м и в тазобедре н н ы х и колен н ых суставах. 2. Л ипосакция в гипогастральной области про­ изводится только глубже поверхностной фасции, а в э п и гастральной - на обоих уровнях. 3. Разрез кожи в ы п ол няется в форме велос и ­ педного руля

(7

см в ы ш е ком иссуры , п о

7

см го­

ностно над поверхностной фасцией , в гипогас­ тральной области - более глубоко непосредственно под поверхностной фасцией, но с сохранен ием жира на апоневрозе и перем ычек, оставшихся после ли посакции данного слоя ; в э п игастрал ьной облас­ ти обнажают апоневроз полосой ш ириной 1 0 см в пределах п ря м ых м ы ш ц живота на достаточной для п роведения закрытия диастаза прямых м ы ш ц пло­ щади (рис. 5.4-39). 5. Пли кацию м ы ш еч н ы х влагал и щ проводят традиционно Х-образ н ы м и швам и . П р и этом не­ обходимо соблюдать два важ н ы х правила. Во-пер­ вых, пл и кацию н адо проводить с и м метрично с обеих сторон и не доп ускать натяжен и я глубоких тканей кожи неотпрепарован ной области, что мо­ жет при водить к ее втяже н и ю . Во-вторых, следует нач и н ать устранение диастаза п р я м ы х м ы ш ц жи­

р изонтально в каждую сторону, затем к передн им

вота у п у п ка вначале в э п и гастральной, затем в

верхн и м остя м ) только до поверхностной фасци и . Рассечен и е кожи и подкожной клетчатки верти ­

субумбил и кальной област и .

кально до пупка облегчает диссекци ю лоскута. 4. П репаровка кожно-жирового лоскута произ­ водится п оуровнево-ступенчато: вначале поверх-

Важны м я вляется наложение двух натягиваю­ щих л атерал ь н ы х п араумбил и кал ь н ы х ш вов на кожу и а п о н е вроз ( р и с . 5 .4-40 ) . П р и дл и н ном стебле его возможно укоротить или подшить к апоневрозу.

А

Б Рис. 5.4-39.

Абдом инопластика по м етоду С. Le Louarn и J. Pascal:

А - схема препаровки кожно-жирового лоскута; Б - вид операционной раны при выполнении методики (наблюдение к. П. Пшениснова); а-д - «ключевые» слои передней брюш­ ной стенки: а - кожа над лоном, б - поверхностная фасция, в - лимфатические коллекторы (от паховых до подмы шечных лимфоузлов), г - передняя стенка влагалища прямых мышц живота, Д - прямая мышца живота; 1 -3 - уровни диссекuии абдоминального лоскута: 1 - над поверхностной фасцией; 2 под фасцией и над лимфатическими коллекторами; 3 - непосредственно над апоневрозом

Рис. 5.4-40. Фиксация пупоч ного стебля с одномомент­ н ы м натяжением кожно-жирового лоскута двумя полукисетны м и ш вами к апоневрозу:

1 деэ п ител и з и рован ная кожа вокруг нового отверстия для фиксации пупка; 2 - новое отверстие ДЛЯ пупка; 3 - фи ксиру­ ющие нити полукисетных швов; 4 - устранение диастаза прямых мышц живота; 5 - пупочный стебель; 6 - апоневроз -

Натяжение тканей кожно-жирового лоскута за счет данного маневра решает три задач и . П режде всего, позволяет избежать рецидива образования изл и ш ка кожи и жира в э п и гастральной области. Также дает возможность убрать больше кожи в

Глава 5 . 4 . А бдоминопластика гипогастрал ьной области , и скл ючая н еобходи­ мость выполнения вертикал ьного разреза в месте старой пупочной я мк и , что бы вает в некоторых случаях крайн е важно. Этот маневр дает возмож­ ность уменьшить натяжени е тканей кожно-жиро­ вого лоскута в г и погастральной области , что я вля­ ется профилактикой и ш е м и и и некроза кожи над­ лобковой области . Однако необходимо помн ить, что само периумбил и кал ьное наложен и е ш во в может нарушить кровоснабжени е пупка и вызвать его некроз. . Следующим принципиал ьн ы м моментом яв­ ляется применение как м и ни мум девяти натяги­ вающих ш вов между глубок и м и слоям и лоскута и оставшейся клетчаткой с м ы шеч н ы м апоневро­ зом, позволяющих распределить лоскут книзу и уменьшить напряжение тканей в надлонной об­ ласти (аналогично метод и ке Polak- Polak) . Н е сле­ дует бояться втя же н и й кожи в области рассасы ва­ ющихся ш вов: они исчезнут в течение нескольких дней ил и недель. Ш вы расположен ы в следующих местах: оди н на середине расстояни я между пуп­ ком и лоном, по два в каждой подвздошной я м ке и два-три с каждой стороны - н иже основного разреза, закры вая «мертвое» пространство и обес­ печивая симметричность послеоперационного руб­ ца (рис. 5 .4-4 1 ) .

А

Комбинированная абдоминопластика с вертикальным и горизонтальным разрезами (fleur-de-Iys) Это альтернативный метод абдоминопластики, сочетающий все преимущества и недостатки гори­ зонтальной и вертикальной операций . Показанием к выполнению я вляется агресси в­ ное иссечение кожно-жирового излиш ка, особен но в верхнем и среднем «этажах» , но В отличие от вертикальной абдоминопластики есть возможность коррекции надлобковой области. Главны й недостаток - большая вероятность некроза кожи в месте схождения горизонтального и вертикал ьного разрезов. Кожу и жировую клет­ чатку резецируют со сшиванием краев без препа­ ровки (рис. 5.4-42) [33, 34, 57].

Б

А Рис. 5.4-4 1 .

е нта и меть дополн итель ный горизонталь н ы й ру­ бец. Обычно целью операци и я вляется улучшение вида и ме ющегося рубца путем е го иссече ния, а также, по показаниям, герн иопластика и ликвида­ ция диастаза прям ы х м ы ш ц живота. П ре имущес­ твом такой операци и я вляется возможность кор­ ректи ровать тал и ю в необход имых пределах. Не­ достаток - наличие протяженного вертикального послеопераци о н н о го рубца, не п р и кр ы ваемого бел ьем , и невозможность адекватного удаления излиш ка подкожно-жировой клетчатки в гипогас­ трал ьной, особенно в надлобковой, области. Осо­ бен ностью операци и я вляется отсутствие необхо­ димости широкой латеральной надапоневротичес­ кой препаровки. П оказано допол нительное дрени­ рование подкожно-жировой клетчатки на уровне поверхностной фасции.

Общий план разметки операции по С. Le Louarn и J. Pascal:

клиническое наблюдение; Б схема зоны препаровки тканей (светлая ) и мест наложени я п ози ционных ш вов

-

-

Вертикальная абдоминопластика Вы пол няется в исключ ител ьны х случаях при налич ии патологического рубца после предшес­ твующей полостной операци и и нежелании паци-

Рис. 5.4-42. Принципиальная схема операции комбиниро­ ванной абдоминопластики с вертикальн ы м и горизонталь­ н ы м разрезам и

-

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 40 Реверсная (верхняя) абдоминопластика Показанием к п ри м е н е н и ю я вляется нал и ч и е небольшага изл и ш ка кожи и п одкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе ж ивота (рис. 5 .4-43) . Ч асто употребляется вместе с мам мопласти кой с испол ьзованием общего разреза [2 7] .

Рис. 5.4-43.

Принципиалышя схема операции реверсной абдоминоnластики

Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в ы п ол н я ют по субмам марн ы м скл адкам и по складке кож и , их соединяюще й , с расчетом его при крытия бюстгальтером в будущем. П роизводят препаровку кожно-жирового лоскута на уровне м ы шечной фасции каудально, излишек лоскута ре­ зецируют. Особен ностью заш и вания я вляется обя­ зательная фиксация поверхностной фасции подтя­ нутого вверх лоскута к м ы шечной фасции в проек­ ции и нфрамам марной складки нескольки м и посто­ я н н ы м и ш вами пролен О или 1 /0. И зредка данное вмешательство выполняется в месте с абдоми но­ пластикой, испол ьзующей н ижний горизонтальн ый разрез (рис. 5.4-44).

Вариант применения нижнего поперечного и верхнего разрезов (обозначены пунктиром) при сочетании традиционного и реверсноro доступов к абдоминопластике Рис. 5.4-44.

Н еста нда ртн ы е ситуа ц и и Н ештатные ситуац и и , с которыми наиболее вероятно может столкнуться хирург во время вы­ пол н е н и я абдоминопласти к и : случайное вскры­ тие брюшной полости , не диагностированные до операции грыжи передней брюшной стенки, пода­ поневротическая гематома, нехватка кожи лоскута после резекции ее, внезапная локальная и шемия кожи лоскута или области пупочной ям к и .

Н езапланированное вскрытие брюшной полости Чаще всего такая ситуация возни кает в случае мобил иза ц и и лоскута при перерастя н утом мы­ шеч но-апоневротическом каркасе, в ходе гернио­ пластики или пл и кации апоневроза. Обычно это происходит в процессе препаровки кожно-жиро­ вого лоскута и закл ючается в рассече н и и парие­ тал ьной брюши н ы грыжевого ме ш ка не диагнос­ тирован ной до операци и грыжи (белой л и н и и , параумбил и кальной , пупочной). для п рофилакти­ ки необходимо производить отделе ние тканей в этих участках осторожно, небол ь ш и м и порциями, придерживаясь поверхности апоневроза (для вы­ я вления грыжевых ворот). В случае констатации факта вскрытия брюшной полости необходимо воспрепятствовать выскальзы ван и ю в свободную брюшную полость грыжевого содержимого (сжать пал ьцами грыжевой мешок), произвести обклады­ ван ие влаж н ы м и пелен ками, определить содержи­ мое грыжевого ме ш ка и характер его поврежде­ н и я . П р и выя влени и кровотечени я необходимо принять меры к е го остановке, при повреждении сте нки полого органа - воспрепятствовать выхо­ ду содержимого прижатием или наложен и ем мяг­ кого зажима л ибо уш и ванием. П ри отсутствии в операционной бри гаде оп ытного абдоми нального хирурга - вызвать его. В ыделяют полностью гры­ жевой мешок, расширя ют разрез брюш и н ы , при необходимости рассекают грыжевые ворота. П ро­ изводят ревизи ю органов, находящихся в мешке и , при необходимости , в свободной брюшной по­ лости . М ожно оставить контрол ь н ы й дренаж тру­ бочкой диаметром 0,5- 1 ,0 см , выведе н ной через небол ьшую контрапертуру. Грыжи передней брюшной стенки П ри нал и ч и и небол ьшой пупочной грыжи, не выходя щей за предел ы стебл я , грыжесечение и пласти ку можно выпол н ить без трад и цион ного отсечения пупоч ного стебля от апоневроза, кото­ рое просто невозможно при данном методе абдо­ минопластики , т. к. окончательно л и ш ит крово-

Глава 5 . 4 . А бдоминопластика с набжения уже отсеч е н н ы й от кожи пупочной я м ки стебель. П ро изводится рассечение пупочно­ го стебля по н ижней поверхности (по бокам рас­ полагаются основные сосуды) с п репаровкой нож­ н и цами и с обнажен и ем грыжевого м е ш ка и во­ рот (рис. 5.4-45).

Рис. 5.4-45.

Схема создания доступа к грыжевому мешку

Грыжевой мешок п огружают без вскрытия или (при невправи мости содержи м ого) рассека­ ют брюшину и идентифицируют грыжевое содер­ ж им ое. П оследнее или вправл я ют в свободную брюшную полость под строгим контролем гемо­ стаза, ил и резецируют. Отдель ны м и П -образными ш вами сшивают края грыжевых ворот с образова­ н ием дубли катуры капроном или п роленом 0- 1 /0 (рис. 5.4-46). Дефект сте нки пупоч ного стебля за­ ш ивают ви крилом 4/0.

Рис. 5.4-46.

Схема герниопластики при пупочной грыже

П ри пупоч ной грыже, ворота которой выхо­ дят за предел ы пупочного стебл я , применяется тактика традиционного грыжесечения и гернио­ пластики (по Сапежко или МеЙо). П ри выявлении в процессе п репаровки гры­ жевого вы пячива н ия п ередней брюшной сте нки производят выделение его грыжевых ворот. Опре­ дел яют содержимое н ебольшого выпяч и вания. И м чаще всего оказы вается предбрюш и н ная клетчат­ ка. П оследнюю вправляют под апоневроз, дефект апоневроза заш ивают П -образными ш вами. П ри диагностирован ии параумбили кальной ил и клас­ сической грыжи белой л и н и и после определения содержи мого грыжевого м е ш ка с вправлением в 18

Курс IlлаСТlIЧССКОЙ ХI'IРУРПН1. ТОМ 2

брюш ную полость грыжевой мешок перевязыва­ ют, отсекают и производят пластику грыжевых ворот по Сапежко ил и М еЙо.

Подапоневротическая гематома Образуется при соскальзыван и и пересечен но­ го некоагулированноro перфорантного сосуда под м ы шеч ную фасцию. Гематома обычно хорошо ви­ зуал изи руется через несколько м и нут после обра­ зования. При своевременной диагностике и не­ бол ьшой гематоме можно прош ить сосуд И окру­ жающие мя гкие ткани Z-образным ш вом н итям и пролен 3/0. Достижение гемостаза будет оп реде­ лено по пре краще н и ю увеличе ния кровоизл и я ­ н и я . П ри неэффекти вности данной мани пуляции рекомендуется рассеч ь фасцию, эвакуи ровать ге­ матому, л иги ровать кровоточащий сосуд. Дефект м ы шеч ной фасции обязательно заши вают узловы­ ми ш вами пролен 4/0 . Нехватка кожно-жировоro лоскута П роисходит при ошибоч ном расчете л и н и и резекции лоскута с недостаточн ы м учетом е го со­ крати мости. Для прикрытия образовавшегося де­ фекта необходимо продлить зону препаровки на реберную дугу и на участок лобка с последующим применением приема Polak- Polak (тракционн ы е н ити ги погастральной области ) с максимальной краниал ьной тракцией нижнего края операцион­ ной раны и фиксацией ее к м ы шечной фасци и . Внезапные признаки ишемии кожи лоскута и пупка П роявля ются резки м побелением с последую­ щим посинением кожи и прекращением кап ил­ лярного кровотечения подкожно-жировой клет­ чатки . Н еобходимо быстро ослабить натяжение кожно-жирового лоскута и прекратить препаров­ ку. В случае с пупоч н ы м стеблем важно выя вить и ослабить место сдавления е го сосудов ( компрес­ сией дубл и катурой апоневроза, в узком туннеле подкожно-жировой клетчатки ) .

П осл ео п е р а ц и о н н а я те ра п ия Ран н и й послеоперацион н ы й период после аб­ доми нопластики среди всех эстетических опера­ ц ий - самый слож ный и тяжело переносим ы й пациентами. Это связано с обширностью зоны опе­ ративного вмешательства и большой раневой по­ верхностью, соответствующей резорбцией и и н ­ токс и кац ие й, вли я н ие м напряже н и я м ы шечно­ апоневротического каркаса на работу дыхательной систе м ы , с приемом сил ьнодействующих медика-

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 42 ментов с разл и ч н ы м и п обоч н ы м и действия м и , необходимостью длительного ношения бандажно­ го пояса, продолжительным периодом окончател ь­ ной реабил итац и и . Согласно традициям отечественной хирурги и, ранн и й послеоперацион ный период начинается с момента наложения последнего ш ва на операци­ он ную рану. П роизводятся перевод пациента из операционной на каталке с согнутыми на 30% но­ гами в тазобедрен ных суставах и укладка на функ­ циональную кровать, развернутую в таком же по­ ложе н и и (положени е «ля гушки» ) . В первые не­ скол ько часов раннего послеоперационного перио­ да необходимы и нтенсивная терапия, оксигенация, постоян ное наблюдение в связи с повы шенным риском развития осложнени й , в том числе и дыха­ тельных. Положение в кровати Semi- Fowler (совре­ мен н ы й термин - типа шезлонга) с приподнятым головным и ножны м кон цами с цел ью сн ижения давления в брюшной полости (рис. 5 .4-47). Данное положение сохраняется на протяжен и и 4-5 дне й .

Рис. 5.4-47. Положен ие пациента в кровати после абдоми­ нопластики

Каждые 1 0-20 м и нут проводятся пассивные движен ия стоп. Контрол ь диуреза через мочевой катетер осуществл я ют не менее суток. П остоян ­ ная эвакуация мочи также позволяет уменьш ить давление в брюшной полости. М очевой катетер вы полняет еще и фун кцию контроля за отклоне­ нием водного баланса при продолжающейся и н ­ фузионной тера п и и . П роводят антибактериальную и антикоагулянтную терапи и на протяжении двух­ пяти суток или бол ьше, пока установл е н ы дрена­ жи. Дренажи подсоединяют к вакуумной системе. Уход за ними закл ючается в контроле и обеспече­ нии их функцион ирования (эвакуация содержи ­ мого, промывание раствором антисептика, обра­ ботки кожи вокруг контрапертуры дези нфициру­ ющим раствором ) . Дренажи держат обычно одн и ­ двое суток после операции и удаля ют п р и умень­ шении отделяемого до 50 мл В сутки И приобрете­ н и и им светло-розового цвета.

Как указывалось выше, сразу на операцион­ ном столе или в течение первых суток надевается ком прессионное белье, обеспечи вающее прижатие кожно-жирового лоскута и л иквидацию подлос­ кутной полости . Белье применяется на протяже­ н и и не менее 4-6 недел ь. Активные движения в кровати разрешают уже в де нь операци и . П риса­ жи ваться в постели помогают через 6- 1 2 часов после вмешательства, не резко - во избежание ортостатического коллапса. Ком прессион н ые чул­ ки пациент носит не менее 5 дней послеопераци­ онного периода. В ран нем послеоперационном периоде могут б ыть следующие нештатные ситуации: пациент несколько неадекватен , возбужден , испуган, жалу­ ется на боль в жи воте , кожные покровы бледные, дыхание частое и более поверхностное. Можно заподозрить абдо м и нал ь н ы й ком партм е нт-си н ­ дро м, ТЭЛА, и нфаркт м иокарда, масси вное кро­ вотече ние , пневмоторакс. Необходимо наладить отдель ный сестри нский пост, повторить лабора­ торн ы е анал изы с коагулограммой , установить пульсокси метр, кардиомон итор и н г с ф и ксацией Э К Г, показателей дыхан ия и насыщения крови кислородом . Действия - ослабить ком прессионн ы й бан­ даж, выпустить мочу катетером (при легкой сте­ пени абдоминального компартмент-синдрома бу­ дет набл юдаться улуч шение состоян и я ) , вызвать реан и матолога (анестезиолога, врача и нтенсивной терап и и ) , кардиолога; провести рентгенографию легких, осмотр дренажей (с их пром ы ванием ан­ тисептиком ) и операционной ран ы (при необхо­ димости с ее ревизие й ) . Мон иторинг и и нтенсив­ ная терап и я должны продолжаться до окончатель­ ного установл е н и я прич и н ы ослож н е н и я и ее л и квидации . При нормальном протекании послеоперацион­ ного периода стационарное нахождение больного ограничивается тремя-пятью суткам и . Амбулатор­ ное лечение продолжается до 4-6 недель после операции с последующим активным набл юдением до 6 месяцев. П еред вып иской из стационара паци­ ент получает рекомендации , касающиеся амбула­ торного лечения и реабил итаци и (необходимо тща­ тельно документировать в истори и болезни , т. к. при их нарушении со сторон ы больного снижается юридическая ответствен ность врача за резул ьтат операции). Рекомендуются, как м и н и мум, огран и­ чение физической нагрузки в течение 4-6 месяцев (после 4-6-й недели необходимо проведение ле­ чебной физкультуры, обязательно в компрессион­ ном поясе), соблюдение диеты , регулярные визиты

Глава 5 .4 . А бдоминопластика к оперировавшему хирургу в ф и ксированные даты и время, ношение компрессионного белья постоян­ н о в течение не менее 6 недель (периодически, при занятиях спортом и физической нагрузке, - на протяжен и и года) , снятие ш вов через 1 0- 1 4 дней , туалет области послеоперационного рубца, исполь­ зование сил и коновых накладок на рубцы на дли­ тельн ы й срок (до побеления рубца) , исключение загара области рубца. Н еобходимо предупредить пациента о сохра­ нении отека и неровности (бутристости) подкож­ но-жировой клетчатки области операции в тече­ ние 6-8 месяцев, а чувства онемения и с нижен и и чувствительности - до года. Окончатель ны й ре­ зультат операции можно оце н ивать тол ько спустя 6 месяцев после операции . Цель операции - улуч шение формы ж ивота, укрепл ение м ышечно-апоневротического карка­ са - дости гается в большинстве случаев (до 97% , по данн ы м различных авторов) , причем даже при развитии и излече н и и локальных осложнен и й . Улуч шение эстетической п р и влекательности передней брюшной стенки нередко подчеркивает косметический дисбаланс пояс ничной области и бедер, которы й обычно сопутствует проблемам с подкожно-жировой клетчаткой ж ивота, и мевш и м ­ ся у больного до абдоминопластики . В связи с этим пациенты , получи вш и е после абдоминоплас­ тики ожидае мые результаты, нередко обращаются к хирургу повторно, уже для проведения л ипосак­ ции указанных участков, а в дальнейшем - для других эстетических операци й . Оптимал ьн ые и н ­ тервалы между таким и операциям и - не менее 4-6 месяцев.

Ослож н е н ия Осложнения абдоминопласти ки разделяют на общие и местн ые. К общим осложненuя.м относятся : абдом иналь­ ный ком партмент-синдром , тромбофл ебит ( п о­ верхностных вен ) , тромбоз глубоких вен н ижних конечностей , тромбоэмболия легоч ной артери и , пневмония. Местные разделя ются на ранн и е и поздние. Ран н ие местные - некроз, и ш е м ия , гемато­ ма, серома, краевой некроз кожи лоскута и луп ка, абсцесс, флегмона передней брюш ной сте н ки . Поздние осложнения в основном составляют косметические дефекты послеоперационного руб­ ца, подкожно-жировой клетчатки, пупка: неудо­ влетворительный вид рубца (его растянутость, втя ­ нутость, асси метрич н ость) , гипертрофически й , ке-

18*

лоидный рубцы, неравномерное, бугристое распре­ деление подкожно-жировой клетчатки, нависание верхне го лос кута, изл и ш е к подкожно-жировой клетчатки в области фланков, смещение или м и г­ рация пупка, омфолит, псевдокиста подкожно-жи­ ровой клетчатки. Частота ослож не н и й , по дан н ы м л итературы, и меет очен ь большой разброс количественных зна­ чени й , что снижает их статистическую ценность. Однако наблюдается тенденция их снижения при применении современных методик операц и й . Так, серомы выя вляются, по данн ы м различных авто­ ров, от 2 до 60% случаев; некроз от 0,02 до 30,8% , обш ирные гематомы - до 8% наблюден и й [9- 1 1 , 1 8] . Следует отметить, что некоторые осложнения (абдоминал ь н ы й компартме нт-синдро м, тромбо­ эмбол ия легочной артери и , фле гмона передней брюшной сте нки, п невмони я ) могут привести к летальному исходу, но не всегда статистически б ывают отражены . Однако при скрупулезном уче­ те - около трети прооперированн ых пациентов и меют осложнения абдоми нопластики в той ил и и ной степени выраженности . -

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) Нормал ьная величина внутрибрюшного дав­ ления ( В БД) зависит от и ндекса массы тела и ко­ леблется около нуля. С 1 947 года предложено рас­ с м атр и вать ж и вот как ж ид кост н ы й резервуар, подчинен н ы й закону П аскаля, согласно которому, давление на поверхности жидкости и во всех ее от­ делах есть величина одинаковая . Следовательно, В БД можно измерить в л юбом отделе живота - в самой полости, матке, н ижней полой вене, прямой к и ш ке, желудке ил и мочевом пузыре. Важность рути н ного измерения В БД при аб­ дом и нопластике признается м ноги м и . Сделать это можно пря м ы м и непря м ы м метода м и , однако наибол ьшую популярность заслужило измерен ие В БД в мочевом пузыре. Быстрое , простое и деше­ вое измерение внутри пузырного давления н ы не я вляется методом выбора для диагностики абдоми­ нального компартмент-синдрома и мониторинга В БД, Хорошо растяжи мая стен ка мочевого пузыря служит пассивным проводником В БД, если объем жидкости в пузыре не превыш ает 50- 1 00 мл (при больших объемах на измерение влия ет тонус мышц пузыря). Тяжесть А КС зависит от скорости нарастания и вел и ч и н ы В БД, а также от состояния гемодина­ м и ки, дыхан ия и других функ ци й . Величина В БД, при водя щая к развити ю А КС, остается предметом

Ч асть 5 . Тулови щ е и н ижняя конечность

1 1 44 д и с кусс и й , н о частота А КС пропорционал ьна росту ВБГ выше 10 м м рт. ст. П ри В БД > 35 мм рт. ст. АКС наблюдается у всех л юдей и без хи­ рургического лечения при водит к летальному ис­ ходу в 1 00% случаев. Оп ределя ют четыре степени внутрибрюшной ги пертензии ( В Б Г) : l -я степе нь - В Б Г 1 0- 1 5 м м рт. ст. ; 2-я сте п е н ь - В Б Г 1 5-25 мм рт. ст. ; 3 - я сте п е н ь - В Б Г 25-35 м м рт. ст. ; 4 я сте п е н ь - В Б Г > 3 5 м м рт. ст. В Б Г 1 0- 1 5 мм рт. ст. ( I -я степен ь) может вы­ звать изменения в организме, однако без развития А Кс. У м ногих бол ьны х после операц и й на орга­ нах брюш ной полости В БД повышается от 3 до 1 3 мм рт. ст. без выраже нны х кли ни ческих про­ явлений и развития А Кс . Пациентам со 2-й сте­ пенью показан тщатель ны й монитор и н г В Б Г и других фун кци й , может потребоваться лапаротом ­ ная деко мпресси я . О н а показана бол ьш и нству больных с 3-й степенью В Б Г и всем бол ьн ы м с 4-Й. В Б Г > 35 м м рт. ст. грозит остановкой сердца в течение нескол ьких часов. При выполнении абдоми нопластики, вкл юча­ ющей в себя вмешательство на м ы шеч но-апонев­ ротическом каркасе и уменьшение объема брюш­ ной полости, приводящее к острому повы шению внутрибрюшного давлен ия более 1 5 м м рт. ст. , со­ здаются условия возни кновения абдоминал ьного компартмент-синдрома. Они проямяют себя по­ лиорганной недостаточностью с нарушением пока­ зателе й гемодинам и ки , дыхани я , мочевыделения, расстройством п ерфуз и и в н утре н н и х орга н о в вплоть до развития ишемии кишеч н и ка. П р и дос­ тижении дамения 25 мм рт. ст. И выше наступают нарушения кровотока по круп н ы м внутрибрюш­ ным сосудам , что может вести к печеноч но- почеч­ ной недостаточности , сердечно-сосудистым и ды­ хател ь н ы м расстройства м . Увел и ч е н и е внутри­ брюш ного давления в ходе абдоми нопластики от­ мечается при В Б Г дО 1 2 мм рт. ст. С ш и вание апо­ неврозов пря м ых м ы щ ц живота при их диастазе сопровождается повы шением В БД на 0,5-2,5 мм рт. С Т . , заши вание операционной раны - на 3,56 мм рт. ст., воздействие компрессионного банда­ жа повышает В БД дО 4 мм рт. ст. В ведение м иоре­ лаксантов снижает В БД на 2-5 мм рт. ст. на пери­ од действия препарата [ 1 2] . Более доступным является второй способ опо­ средован ного контроля за внутрибрю ш н ы м давле­ н и е м , показа н н ы м при выпол н е н и и абдо ми но­ пластики без значител ьного уменьшения объема брюш ной полости. Это метод оп ределения сопро•

•

•

•

-

тивления «на вдохе» мановакуометра наркозного аппарата. Н е рекомендуется переступать порог повышения показателя В Б Г 1 5 мм рт. ст. по срав­ нению с уровнем до начала пластики апоневроза. Однако следует помн ить, что более точ н ы м и зна­ ч и м ы м я мяется измерение и ме н но давления в мочевом пузыре. Клинические проявления абдоминального ком­ партмент-синдрома - это затрудненное дыхание (по жалобам и объективным дан н ы м ) , частое и по­ верхностное, сниже ние уровня насыщения крови кислородом (определяемое пульсоксиметром) . Метод профилактики оди н - контрол ь повы­ шения внутрибрюшного давления в процессе аб­ дом и нопласти ки. Лечение при установлении дан­ ного диагноза - коррекция или ликвидация фак­ торов, п р и ведш и х к развит и ю абдом и нал ьного ком партмент-синдрома (снятие компрессионного бел ья , возвышенное положение головного конца кровати, оксигенотерап и я , седативные средства, катетеризация мочевого пузыря с увел ичением объема брюшной полости за счет уменьшения на­ пол ненности мочевого пузыря).

Тром60эм60лические осложнения Частота объективно подтвержден ного госпи­ тального тромбоза глубоких вен без профилактики дости гает прибл изительно от 1 0 до 40% среди больных в общей хирургии (аналогичных данных по эстети ческой хирурги и нет), а возможность тромбоэмбол и и легочной артерии после ,пл итель­ ных операций , которые сопровождаются масси в­ ным повреждением тканей (к н и м можно отнести и абдоминопластику), дости гает 30%. До 25-30% тромбов локализуется в глубоких венах. Эти тром­ бы с достаточной достоверностью могут при вести к тромбоэмбол и и легочной артери и, которая у хи­ рургических больных является основной прич и ной смерти в 1 0% случаев. Причи нами повы шенного риска тромбоэмбол ических осложнений (тромбоз нижних конеч ностей , ТЭЛА) в послеоперацион­ ном периоде я вля ются гиперкоаryляция, крово­ потеря , гипоте нзия, дл ительная и ммобил изация . К факторам повышенного риска относятся воз­ 2 раст более 40 лет, ожире ние ( И МТ более 30 кг/м ) , он кологические заболевания, варикоз вен , наличие тромбозов и эмболий в анам незе, применение эс­ трогенов, нарушение ритма сердца, в особенности мерцательная аритмия, сердечная, легочная недо­ статочность, воспалительные заболевания ки шеч­ н и ка, нефротический, миелопролиферативны й син­ дромы, пароксизмальная ночная гемоглоби нурия , куре н и е , наличие катетера в центральной вене,

Глава

5.4.

11 145

А бдоминопластика

идиопатическая и приобретен ная тромбофил и я , дл ительность операци и более 2 часов. Так и м обра­ зом , пациенты, планирующие абдоми нопластику, в подавляющем большинстве относятся к повышен­ ной группе риска ТЭЛА, поэтому должны целе­ направленно обследоваться и получать профилак­ тическое лечение до, во время и после операти в­ ного вмешательства. Кли ническим и признаками тромбофлебита по­ верхностных вен н ижней конечности я вляются по­ краснение, отек, боль в месте тромбоза, тромбоза глубоких вен - боль, отек конечности дистальнее места пораже н и я . Для диагностики испол ьзуют УЗИ , венографию и радиоизотопное исследование. П ризна кам и тромбоэмбол и и легоч ной арте р и и (ТЭЛА) я вля ются внезап но возникшая оды ш ка, посинение верхней части туловища, боль при ды­ хан и и и за грудиной , кровохарканье, бронхоспазм , при аускультации акцент I I тона на легочной арте­ рии, м и грирующие разнокалиберные хрип ы в лег­ ких. К ин струментал ьн ы м методам диагностики относят Э К Г, ЭХО-кардиографию, контрастную ком п ьютерную томографи ю , ангиопульмоногра­ фию, сцинтиграфию легких. П рофилактика тромбоэмбол ических осложне­ ний оп исана выше, лечени е п роводится в отделе­ н и и и нтенсивной тера п и и .

Пневмония Ч аще всего и нтерпретируется как «застой ная» у пациентов с ожирением. М етоды профилакти ки общепринятые - антибиотикопрофилактика и те­ рап и я , дыхател ьная г и мнасти ка, физиотера п и я , пассивные и активные движения, начи ная бук­ вально с операцион ного стола. Рентгенологичес­ кое обследование легких в динам и ке обязательно. Лечение проводится в условиях отделения и нтен­ сивной терап и и . Местные осложнения М естные ран н ие осложнения в основном свя­ заны с особен ностью абдоминопластики - бол ь­ шой площадью препаровки , отслойкой и травма­ тизацией кожно-жирового лоскута, при водящим к ишемизации тканей. Обычно уже в процессе опе­ рации можно заподозрить развитие дан ны х ослож­ нений. Это изменение цвета кожи (побледнение, посинение) и ухудшение кровоточи вости тканей. Основные зоны риска - централ ьная часть кож­ но-жирового лоскута и пупоч н ы й стебель. При малейшем п одозрен и и на и ш е м и ю тка­ ней рекомендуется прекратить дальнейшую пре­ паровку тканей, определиться с наиболее вероят-

ной причиной и ш е м и и и , по-возможности , ее л и квидировать. Для этого нужно распустить л и га­ тур ы, сдавли вающие сосуды, что часто н аблюда­ ется пр и пластике пупочного стебля, дубл и катуре апоневроза, ослабить натяжен и е раневого края централ ьной части лоскута за счет использования метода С. Le LOLlarn и J . Pascal. П олезным я вляет­ ся также проведе н ие м ед икаментозной терапи и , направл е н ной на улучш е н и е м и кроциркул я ц и и крови . К сожалению, даже кратковременная ише­ мия чаще всего негативно отражается на судьбе тканей передней брюш ной сте н ки вплоть до раз­ вития здесь некроза.

Гематома Гематома области вмешательства я вляется след­ ствием недостаточно тщательного и нтраоперацион­ ного гемостаза ил и резкого повышения артериаль­ ного давления (чаще всего при выходе из наркоза или в первые сутки после операции). Кли нический опыт показывает, что в знач ительной мере развитие гематом вследствие повышения кровоточи вости тканей стимулирует и введение антикоагулянтов (в том ч исле и н изкомолекулярных гепаринов, хотя это и отри цается фирмами -производителями) [4] . Важным фактором я вляется своевременное обнару­ жение гематомы как и нтраоперационно (особенно подапоневротической) , так и в раннем послеопера­ ционном периоде. В связи с тем , что в результате операции появляется полость большого объема и в ране и меется подкожно-жировая клетчатка, спо­ собная проп итываться знач ительным количеством крови , это может повлечь за собой кли нически зна­ чимую кровопотерю, осложнить течение послеопе­ рационного периода и вызвать и шемию тканей с вероятностью последующего нагноен и я . П рофи­ лактика - тщательный и нтраоперацион н ы й гемо­ стаз, контрол ь и коррекция артериального давле­ н и я , послеоперационное наблюдение с гарантиро­ ван н ы м функционированием дренажей . Лечен и е направлено на л иквидацию пр ичины кровотечения, своевременное дре нирован ие гем атомы (обычно через и меющийся разрез). Требуется ношение ком­ прессионного белья , покой, при необходимости гемостатическая и трансфузионная терапия. Под­ кожные кровоизл и я н ия обычно не нуждаются в специфическом лечени и . Серома Одно из наиболее часто встречающихся ос­ лож не ни й , к счастью, характер изующееся добро­ качестве н ностью протекан и я . Расположение об­ ш и р н ы х сером обы ч н о н аблюдается в полости

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конеч ность

1 1 46 между кож но-жировы м лоскутом и апоневрозом. Серомы н ебол ьш ого объема обнаружи ваются в тол ще подкожно-жировой клетчатки по л и н и и разреза. И х прич и н а - нал и ч и е полости , в кото­ рой скапл и вается серозная жидкость (у 1 00% па­ цие нтов в той или и ной сте п е н и выраже нности ) , а также термический ожог жировой тка н и при п роведе н и и электрокоагул я ц и и сосудов и в ходе пре паровки тканей. П рофилактика - огран иче­ н ие показа н и й к примене н и ю монополярной ди­ атермии при диссек ци и и гемостазе, м и н и мал ь­ ная травматизация жировой тка н и лоскута, эф­ фекти вное а кти в н ое дре н и рова н и е п олости и ком прессия области мобил изации лоскута до со­ прикоснове н и я стенок полости . П р и диагности­ рован и и серо мы кл и н и чески знач и мого объема проводят ее дре н ировани е с активной асп и раци­ е й содержи мого, применяют усил ен ную антибио­ ти котерапию и производят компрессию зоны про­ екции серо м ы .

Краевой некроз кожи Краевой некроз кожи лоскута и пуrтка наблю­ дается вследствие недостаточ ного кровоснабже­ ния дан ных участков. Н екроз кожи и подкожно­ жировой клетчатки лоскута чаще всего отмечается в его централ ьной части (в известной зоне крити­ чес кого кро воснабже н и я ) , что п ровоци руется чрезмер н ы м натяжени е м тканей. Н екроз пупка связан со сдавлением сосудов пупоч ного стебля при его погружен и и и выпол е н и и дубл и катуры апоне вроза. Л е ч е н ие п роводится по п равилам гнойной хирургии с иссечением некротизирован­ ных кожи и подкожно-жировой клетчатки в пре­ делах здоровых тканей, оч и ще н ием ран ы и нало­ же нием вторичных ш вов при получении «ч истой» гранул ирующей раны . Дан н ы й п роцесс обычно требует м ного времени (до 2-3 месяцев) , терпе­ ния бол ьного и заботы хирурга. В бол ьш и нстве случаев эстетическ и й резул ьтат операции страдает незначител ьно. В некоторых случаях, через 4-6 и более месяцев производят коррекцию послеопера­ ционного рубца. Абсцесс Абсцесс чаще всего я вляется закономерным завершением нелеченной гематомы или серомы. Кл инические проявления - скачкообразное еже­ дневное повышение температуры тела (чаще вече­ ром) субфебрильное ил и вплоть до гектических значе н и й , возможны болезнен ность в прое кции абсцесса и покраснение кожи. Л ечение вюночает вскрытие абсцесса с санацией антисептиком и дре-

нированием его полости вплоть до макроскопичес­ ки полного исчезновения и нфильтративноro вала.

Флегмона Это одно из наиболее грозных осложнен и й , угрожающих ж изни больного. Я вляется отражени­ ем слабости защитных сил организма пациента на фоне высоковирулентной агресси вной и нфекции (часто анаэробной ) и требует и нтенсивных тера­ певтических и хирургических действий . Развитие флегмоны нач и н ается с области операционной ран ы или полости с последующим распростране­ н ием на поясничную и лобковую области , я годи ­ ц ы и бедра. Согласно результатам определения чувствительности ми крофлоры проводится уси­ ленная антибактериальная терапия, а также де­ зинтокс и кация, при возможности - гипербаричес­ кая оксигенация. П роизводят вскрытие мест на­ хождения гноя и и нфил ьтрации с обязательным взятием посева гнойного отделяе мого на 'ryвстви­ тельность м и крофлоры к антибиотикам. Выпол­ няют превентивное рассечение тканей по направ­ л е н и ю возможного расп ростране ния фле гмоны ( в пояс н и ч н ы х , паховых, лобковой областях и верхней трети бедер) . Необходимо помн ить, что распространение фле гмон ы по жировой клетчатке происходит дальше, чем оп ределя ются воспал и­ тел ьные изменения кожи. Образовавш иеся полос­ ти промывают антисептическими средствам и , воз­ можно с применением промывной системы и с испол ьзованием активной асп ирац и и . В условиях отделения и нтенсивной терапии проводят симп­ томатическое и патогенетическое лечение. Н еудовлетворительный ВИД послеоперационного рубца Такой вид рубца обусловлен вл иянием чрез­ мерн ого натяжен и я краев кож и , последствием местн ых осложн е н и й , особе н ностью орган изма бол ьного в отнощени и заживления ран и склон­ ностью к образован ию патологических рубцов. Эстетический эффект операции также снижает ассиметрия послеоперационного рубца, вызванная ош ибками планирования линий разрезов и резек­ ции, а также неучте н н ые векторы напряжения тка­ ней в послеоперационном периоде. Возможны сле­ дующие варианты: атрофический растянутый или втя нутый рубец как результат неполноценного те­ чения процесса его формирования, а также гипер­ трофический или келоидный рубец, отличающиеся соотношением и содержанием формен н ы х элемен­ тов и доброкачественностью протекания патологи­ ческого процесса. Во всех случаях методом профи-

Глава 5 .4 . А бдоминопластика лактики я вляется примене ние сил и коновых плас­ тин в послеоперационном периоде. В отдаленные сроки при неэффективности консервативного ле­ чения - хирургическая коррекция рубцов, а в слу­ чае келоидных рубцов - преимущественно кон­ сервативная терапия.

Осложнения, связанные с подкожно-жнровой клетчаткой П робле м ы со сторон ы п одкожно-жи ровой клетчатки в отдаленный послеоперационн ы й пери­ од наиболее часто проявляются жалобами, связан­ ными с неравномерным, бугристым распределением подкожно-жировой клетчатки области пре паровки , нависанием верхнего лоскута кожной раны , излиш­ ком подкожно-жировой клетчатки в области флан­ ков. Дан ные проблемы успешно решаются л ипосак­ цией , а при избытке кожи - ее резекцией через не­ сколько месяцев после основного вмешательства. Возможна необходи мость диагностики такого осложнения серомы, как псевдокиста подкожно­ жировой клетчатки. П ри подозрен и и дан ной па­ тологи и рекомендуется ультразвуковое исследова­ ние, позвол я ющее установить диагноз и точ но определить границы кисты. Лечение операти вное, по возможности - с испол ьзованием доступа по прежнему разрезу с иссечением псевдокисты в пределах здоровых ткане й . Патология пупка Краниал ьная м и грация пупка на 1 -2 см зако­ номерна и должна учитываться в ходе операции . При выраженной м и граци и , которую можно рас­ сматривать как косметический дефект, при условии полного заживления (не ранее чем через 4-6 меся­ цев после основного вмешательства) можно реш ить проблему методом дистального смещения путем ре­ фиксации пупочного стебля на апоневрозе, исполь­ зуя небол ьшой разрез периумбили кально в н ижней части окружности (есть риск ишемизации стебля) или производя перенос на новое рецип иентное мес­ то, что ведет к появлению допол н ительного нежела­ тельного рубца. Последним способом л иквидируют и боковое смещение пупочной я м ки . М етод укороче н и я пупоч ного стебля путем подшивания к апоневрозу на фоне его узкого про­ света изредка может приводить к нарушению его санации и, соответствен но, к воспалению, вплоть до развития омфолита и кисты пупоч ной ножки . Лечение - обеспечение дре ни рован и я , местная антибактериальная терапия, при частых рециди вах и наличии кисты - иссечение пупочного стебля с созданием искусствен ной пупочной ямки.

Вто р и ч н ы е о п е ра ц и и В ы пол н я ются для л и квидац ии последствий осложнений или недостаточной первичной кор­ рекции эстетического дефекта. К данной группе также можно отнести вмешательства по поводу герниопластики передней брюшной стенки или на органах брюшной полости с использованием рубца после абдоми нопластики как л и н и и доступа. Основн ы м и объектами приложен ия чаще все­ го я вляются послеоперационн ы й рубец, требую­ щий иссечения и пластики на участках патологи­ ческих изменен и й , изл и ше к подкожно-жировой клетчатки , удаляемы й путем ли посакции ил и ис­ сечения с учетом особен ностей кровоснабжен ия пупка после первичной абдоминопластики (отсут­ ствует дермальная сосудистая сеть). При необходимости повторного (или первич­ ного) формирования кожно-жирового лоскута ис­ пол ьзуется разрез по л и н и и послеоперационного рубца ( или включая последни й в удаляемую часть) . П роцесс препаровки обычно беспроблем н ы й , од­ нако следует аккуратно следовать запланированно­ му уровню дессекции, опасаясь грыж и дефектов апоневроза. Мани пуляции на апоневрозе соответ­ ствуют технике основной методики. Пластика пупка связана, главным образом, с патологическим периумбил икальным кожным руб­ цом, при водя щим к суже нию пупоч ного кольца. П роизводят иссечен ие рубцовой ткани в пределах здоровых ткане й с последующи м заш и ван и е м . Эффект коррекции обычно хороший. Л и п о с а к ц и я и зл и ш ка п од кожн о - ж и ровой клетчатки вы пол н яется с и с п ол ьзова н и е м для портов послеоперационного рубца, которы й , при необходи мост и , и ссекают на уч астке изл и ш ка тканей.

З А КЛ ЮЧ Е Н И Е Абдо м и нопластика я вляется одной из наибо­ лее распространен н ы х пластических эстетических операци й , выпол няемых хирургами разных специ­ ал ьносте й . П оложительной особенностью абдоми­ нопласти ки является тот факт, что ее удачн ы й ре­ зул ьтат часто ведет к выполне нию цепочки эсте­ тических операци й (липосакции, мам мопластики , ринопластики и фейслифти нга) у одного и того же хирурга. В настоящее врем я внедрение современных хирургических технологий позволяет расш ирить

Ч асть 5 . Тулови ще и нижняя конечность

1 1 48 диапазон вмешательств п р и абдоминопластике за счет применения липосакц и и , м и н и мально и нва­ зивных методов, проведения симул ьтан ных опера­ ц ий на органах брюшной полости, испол ьзуя аб­ дом инопластику как этап в комплексе эстетичес­ кой и ре конструктивной коррекции дефектов ту­ ловища и нижних конечносте й , в том числе при массивной потере веса. Вместе с тем , необходимо пом н ить, что дан ная операция отл ичается значител ьны м общим вл ия­ н ием на орган изм и угрозой развития серьезны х осложнений. Закономерны м я вляется требование к высокой квалификации оперирующей бригады, по­ зволяющей, при необходимости, выпол н ить вме­ шательство на органах брюшной полости и герн ио­ пластику.

Одной из целей написания данной работы бьmо обобщение современных знан и й о хирурги­ Llеской коррекции эстетических деформаци й пе­ редней брю ш ной сте н ки и донесен и е их до ч ита­ теля в доступ ной и примени мой в практической деятел ьности форме. Н ет обще й методики для всех пациентов - есть и ндивидуальная ДЛЯ каж­ дого, и м ы хотим подчеркнуть необход и мость применения во всех случаях не тол ько одного ос воен ного, пусть даже сам ого совре м е н ного, способа операции , а реал изаци и всех известных технологий и их комби нац и й , макси мально осве­ щен н ых в данном труде. Автор желает удачи в проведе н и и такой и нтересной операц ии , как аб­ дом и нопластика, и исп ытания хирургом вместе с пациентом радости от ее результатов.

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И СО К 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Адамян А. А . , Величенко Р. Э. Медико-социальные ас­

пекты пластики передней брюшной стенки // Ан н. пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 999. - NQ 2 . С. 4 1 -48. Адамян А. А . , Величенко Р. Э. , Гогия Б. Ш. Хирурги­ ческая коррекция деформаций контуров передней брюшной стен ки // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 999. - NQ 1 . - С. 57-66. Адамян А. А., Гогuя Б. Ш. , Величенко Р. Э. О ш ибки и осложне н ия после Х ИРУРГИLJеской коррекции де­ фор м а ц и й п еред н е й брюш н о й сте н ки // А н н . пласт. реконстр. эстет. х и р . - 1 998. - NQ 1 . С. 1 4-20.

8.

9.

Балабан О. В. , Храпач В. В. , Юрченко д. А . , Гонза Р. В.

Аналiз та корекцiя змiн у систе м i гемостазу при абдомiнопластицi // Серце i суди ни. - 2005. NQ 1 (додаток). - С. 1 1 - 1 4.

1 0.

Балабан О. В. , Храпа'l В. в. , ЮрчеliКО Д. А . , Гонза Р. В.

1 1.

Особли BOCTi кровопостачання передн ьо'i черевно'i стiнки у хворих з косметичними дефектами пере­ дньо"! черевно"i стiн ки i ожирiнням 1 1 - 1 1 1 ступеня // Серце i суди н и . - 2005. - NQ 1 (додаток). С. 1 4- 1 6. Берлев О. В. , Столярж А . Б. , Галина Е . В . и др. Ком­ б и н и рова н н ые и с и м ул ьта н н ы е о п е ра ц и и п р и корре кци и контуров передней брюшной стен к и // П робле м н ы е ситуа ц и и в пластическо й , реко н ­ структивной и эстетической хирурги и и дерма­ токосм етологи и : Тез. докл . 1 междунар. конф. ( Москва, 1 1 - 1 3 марта 2004 г.). - М . , 2004. С. 1 9-20. Величенко Р. Э., Гогuя Б . Ш. Сочетанные операции на передней брюшной стен ке у больных с ожирением

и обш и р н ы м и вентрал ь н ы м и грыжа м и // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 998. - NQ 3. С. 1 1 7- 1 1 8. Глебов Е. В. , Шейршюв С. Ф. , Воротников Ю . А . Ре­ зультаты абдом и нопласти ки в сочета н и и с си­ мул ьта н н ы м и операци я м и у пациентов с избы­ точ ной массой тела // Ан н . пласт. реконстр. эс­ тет. хир. - 2002. - NQ 4. - С. 40. Джанобuлова С. м., Усманов Н. У , Курбанов У А.

Опасности и осложнения при абдоминопластике // П роблемн ые ситуации в пластической, реконструк­ тивной и эстетической хиругии и дерматокосметоло­ гии: Тез. докл. 1 междунар. конф. ( Москва, 1 1 - 1 3 марта 2004 г.). - М . , 2004. - С. 33-34. Лебедев Ю. Г П роблемы операти вной коррекции п ередней брюш ной сте н ки // А н н . пласт. ре­ констр. эстет. хир. - 1 998. NQ 3. - С . 1 20- 1 2 1 . Леонов С. А. Абдо м и н опластика в эстетической хи­ рур г и и // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. 2002. NQ 4. - С. 7 2 . ЛеOlюв С. А., Микаелян К. П. П овышение внутри­ брюш ного давления при оперативных вмешатель­ ствах // Анн . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2008. С. 85-86. Мilиалов В. Г, Храпач В. В. , Балабан О. В. Спосiб формува н н я пупковоi' я м к и : Декларацi й н и й па­ те нт н а винахiд / А. С. 20030 1 0799 YKpa'i Ha, М Л К А 6 1 В 1 7/00// - NQ 60 1 06 А; Заявл. 30.0 1 .03. Опубл . 1 5 .09.03. Б юл . NQ 9. -

-

1 2.

1 3.

1 4.

Мiшалов В . Г , Храпач В . В. , Балабан О . В . и др.

Хiрургiчне л i кува н ня космеТИLJ Н И Х дефектiв пере­ дньо'! черевно'i стiн ки у хвори х з ожирi н н я м . к . : В I Т-А- П ОЛ , 2003. - 1 02 с.

Глава 5 . 4 . А бдоминопластика 1 5.

1 6.

1 7.

1 8.

19.

20.

Мишалов В. г. , Храпач В. В. , Балабан О. В. и др. При­ менение абдоминопласти ки в хирургическом лече­ н и и дефектов передней брюш ной стенки // Плас­ тична та реконструктивна хiрургi я . - 2004. NQ 2-c. - С. 1 4 1 - 1 42 . Мишалов В. г. , Храпач В. В. , Балабан О. В. и др. П ро­ филактика тромбоэмбол ических ослож н е н и й п р и эстетических пластических о п е ра ц и я х / / Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2004. - NQ 4 . С. 1 1 2- 1 1 3 . Плаксин С А. Абдо м и н опластика с ул ьтразвуковой ли посакцией в эстетической коррекции брюш ной стенки // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 2002. - NQ 4. - С. 95-96. Пшениснов К П , Григорян З. Ц , Седов А . В. , Воро­ нов С Н. Осложн е н и я эстетической абдо м и но­ пласти ки // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. (при­ ложение). - 2008. - 1 2 1 с. Федоров Ю. Ю. Современ ная концепция абдо м и ­ нопластики // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 2002. - NQ 4. - С. 1 1 4- 1 1 5 . Федоров Ю . Ю. , ВиссариOfюв В . А . Ком плексная оце н ка медико-социальной эффективности эсте­ тической абдом и нопласти ки // Ан н . пласт. ре­ констр. эстет. хир. - 2000. - NQ 1 . - С. 44-5 1 .

2 1 . Цепколенко В. А . , Грубник В. В. , Пшениснов К П. Пластическая эстетическая хирургия . Современ­ н ые аспекты. - Киев: Здоров'я, 2000. - 23 1 с. 22. Шахов А . А . Кровоснабже ние передне й брюшной сте н ки и роль поверхностной фасции жи вота в эстетической абдо м и нопласт и ке // Ан н . пласт. реконстр. эстет. х.ир. - 2002. - NQ 4. - С . 1 22 . 2 3 . Babcock W. Т11е соггесtiоп o f t h e obese а п d re1axed аЬdОl11i па1 wall wit11 specia1 геfегепсе to t11e use of buried si1ver с11аiп // АI11 . J. Obstet. - 1 9 1 6. V. 74. - Р. 596. 24. Baroudi R. Body сопtоuгiпg sшgегу // Cliп. P1ast . Surg. - 1 989. - у. 1 6. - Р. 263. 25. Baroudi R. F1апkр1аstу // Lipop1asty: Т11е t 11eory апd pract ice of b l ll п t suсt iоп 1 i pectol11Y / E d . О. Р . Hetter. - 2 e d . - Воstоп: Litt1e, Вrowп, 1 990. Р. 399. 26. Baroudi R. Body сопtоuгiпg sllrgery i п t 11e 90' // Adv. P1ast. Rесопstг. Sшg. - 1 993. - V. 9. - Р. 1 . 27. Baroudi R. , Keppke Е. М. , Carvalho С С. М а l11111агу геdllсtiоп СОI11 Ыпеd with reverse аЬdОl11 iпорlаstу // Алп. P1ast . SLl rg. - 1 979. - У. 2. - Р. 368. 28. Вгаитап D. Liроsuсtiоп аЬdОl11j пор1аstу: ап еvоlviлg сопсерt // Plast. Rесолstг. Surg. - 2003. - V. 1 1 2. Р. 288-298. 29. Bronz С. Lipoplasty of tlle аЬdОl11еп апd lateral tlligllS // Апп. Plast. Sшg. - 1 99 1 . - У. 26. - Р. 389402 . 30. Cardenas-Camarena L . , Conzalez L. Е. Large-volul11e liроsuсtiоп апd ехtелsivе аЬdОl11i порlаstу: а feasible аltегпаtivе for il11рroviлg body sllape // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 998. - V. 1 02. - Р. 1 698- 1 707.

31.

32.

33. 34. 35. 36.

37.

38. 39. 40. 41. 42.

43. 44. 45.

46.

47.

48.

49.

50. 51.

52.

Castaneres s. , Coethel J. АЬdОl11iпаl lipectol11Y: А 1110difi­ саtiоп iп tесhпiquе // Plast. Rесолstг. Surg. - 1 967. V. 40. - Р. 378. Crestinu J. М. Scarless iпfгаUI11Ыl iсаl аЬdОl11i паl liftiпg // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 998. - V. 1 0 1 , N . 1 Р. 205-2 ] 4. Dellon А. L. Fleur-de-Iys аЬdОl11 iпорlаstу // Aestll. Plast. Surg. - 1 985. - V. 9. - Р. 27. DuffC Flellr-de-Iys аЬdОl11 iпорlаstу: А сопsесutivе са­ se series // Вг. J. Plast. - 2003 . - V. 56. - Р. 557. Elbaz J. S. , Flageul С. АЬdОl11еп plastic surgery. Paris: М аssоп & Cia, 1 977. Conzales- Ulloa М. Circlllar lipectol11Y with t гапsро­ sitiоп of the u l11bil icus апd аропеurotiс tесhпiquе. 1 959. - V. 27. - Р. 394. Cradinger С. Р. , Rosenfield L . К, Nahai F. R. Abdol11i­ порlаstу // The art of Aestlletic Surgery: Ргi псiрlеs & Тесhпiquеs / Ed. F. N allai. - St. LOllis: Q. М . Р., 2005. - Р. 2 365-2422. Crazer F. М. АЬd О l11 i порlаstу // Plast. Rесопst г. Sшg. - 1 973. - У. 5 1 . - Р. 6 1 7-623. Crazer F. М. , Кlinbeil J. R. Body i l11age: А sllrgical perspective. - St. LOllis: M osby, ] 980. Нагта S. Т Сiгсumfегепtiаl body l ift // Aesth. Surg. J. - 1 999. - V. ] 9. - Р. 244-250. Huger W. Tlle апаtОl11 i с гаt iопаlе for аЬdОl11 i п а l l i pectol11Y // Ат. Sшg. - 1 979. - V. 4 5 . - Р . 6 1 2. I//ouz У. С. Body сопtОllгiпg Ьу lipolysis: А 5-уеаг ехрегiепсе with оуег 3000 cases // Plast. Rесопstг. SlIrg. - 1 983. - V. 72. - Р. 59 1 . Kelly Н. Ехсisiоп of t he fat of tlle аЬdОl11 i паl wall // S urg. G упесо l . Obstet. - 1 9 1 0. - V. 1 0. - Р. 229. Le Louarn С Partial sllbfascial аЬdОl11iпорlаstу // Aesth. Plast. Surg. - 1 996. - V. 20, N. 2. - Р. ] 23- 1 27. Le Louarn С , Pascal J . F. H igh Superior Тепsiоп АЬdОl11iпорlаstу // Aesth. Plast . SlIfg. - 2000. У. 24. - Р. 375-38 1 . Lockwood Т SlIperficial fascial systel11 ( S FS) of tlle tГllпk апd extrel11ities: а пеw сопсерt // Plast . Re­ сопstг. SlIrg. - ] 99 1 . - V. 87. - Р. 1 009- 1 0 1 8. Lockwood Т Тгапsvеrsе flапk-thigh-ыltосkk lift witll sLlperficial fascial Sllsреl1siоп // Plast. Rесопstг. Surg. 1 99 1 . - У. 87. - Р. 1 0 1 8- 1 026. Lockwood Т Н igh-Iаt е гаl -tепsiоп abdol11 j l1oplasty with superficial fascial syste l11 susрепsiоп // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 995. - V. 96. - Р. 603-6 1 5 . Mafarasso А . АЬdОl11iпоliрорlаstу: А system of classifi­ саtiоп апd tгеаtl11епt for СОI11Ыпег аЬdОl11iпорlаsty алd SLlсtiоп-аssistеd lipectol11Y // Aesth. Surg. J. - 1 99 1 . V. 1 5. - Р. 1 I 1 . Mafarasso А. M il1il11al-access vагiаtiопs iп аЬdОl11iпорlа­ sty // АI1П. Plast. Surg. - 1 995. - V. 34. - Р. 255-263. Nahai F. , Brown R. С. , Vasconez L . О. Blood sllpply to t he abdol11 i l1al wall as related to рlаl1п i l1g аЬdОl11i паl i псisiопs // Ат. S urg. - 1 976. - V. 42. - Р. 69 1 . Netscher D. Т, Wigoda Р. , Spira М. е! al. M lIsculoapo­ пеurotiс рl iсаtiоп iп аЬdОl11 i порlаstу: how dllrable аге

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечн ость

1 1 50

53.

54.

55.

56.

its effects? // Aestll. Plast . Surg. - 1 995. - V. 1 9, N . 6. - Р. 53 1 -534. Pasca/ J. F., Le Louarn С. Remodeling Bodyl ift witll H igh Lateral Tensioll // Aesth . Plast. SLlГg. - 2002. V. 26. - Р. 223-230. Pinto Е. В. , па Rocha R. Р. , Queiroz F. W et а/. М ог­ pllO-llistоlоgiсаl allalysis of abdominal skill as related (о liposuction // Aestll. Plast. SLlrg. - 1 997. -У. 2 1 , N . 3 . - Р. 1 53- 1 58. Pitanguy /. Abdom i nal l i pectomy: Ал appгoach to it thгougll ап analysis of 300 cOllsecLltive cases // Plast . Reconstr. Surg. - 1 967. - V. 40. - Р. 384. Ramirez О. М. Abdominoplasty and abdominal wall ге­ habiJitation: А Comprechellsive Appгoach // Plast. Re­ constr. SLlГg. - 2000. V. 1 05, N . 1 . - Р. 425-435. Ramsey-Stewart С. Radical «flеLIГ-dе-lis» abdominal after bariatric surgeгy // Obesity SLlГg. - 1 993. - У. 3. Р. 4 1 О. -

57.

58.

Rees Т. D. Aeshtetic plastic sLIГgeгy. - W. В . Saunders сотрапу, 1 980. V. 2. - 1 072 р. Regnau/t Р. Abdom inal dermolipectm ies // C l i n . Plast. SLlrg. - 1 975. - У. 2. - 4 1 1 р. Stokes R. В. , Whetze/ Т. Р. , Sommerhaug Е. et а/. Aгterial vascular anatomy of tlle Llmbil icLls // Plast . Recollstr. Surg. - 1 998. - V. 1 02 . - Р. 76 1 -764. Thorek М. Plastic sLl rge гy of tlle breast and abdominal wal l . - Sprillgfield, 1 942. - 446 р. Vasconez L . О. Elldoscopic abdom illoplasty witll repair of diastasis recti alld abdo m i llal wall Ilernia ( Review) // C l i ll . Plast . SLlГg. - 1 995. - V. 22, N . 4. Р. 707-722. Zukowski М. L. , Ash К, Spencer D. et а/. Elldoscopic i lltracorporal abdomi noplasty: А review of 85 cases // P l ast . R e c o llst r. S Ll rg . 1 9 9 8 . - V. 1 0 2 . Р. 5 1 6-527. -

59. 60.

61. 62.

63.

-

Н . В . Ш е м ето в С . Н . Во р о н о в

Гл а ва 5 . 5

ГЕНИТОУРИ НАРНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ И ЭСТЕТИКА НАРУЖНЫХ п ол о в ы
x ОРГАНОВ

В В ЕД Е Н И Е П ервые сообщения о хирургических вмеша­ тельствах на наружных половых органах датирова­ н ы, по крайней мере, 4000 годом до н. Э. И связа­ ны с обрезанием крайней плоти. В ассирийских записях 2000 года до н. э. описан ы экстрофия мо­ чевого пузыря и его коррекция . Также в наСIaле нашей эры охарактеризованы аплазия влагал ища и гермафродитизм [ 5 3] . В последнее десятилетие пластическим реконструктивн ы м и эстетически м операциям наружных половых органов уделяется особен н о бол ьшое внимание [ 20, 40] .

ЭМ Б Р И ОЛ О ГИ Я НАРУЖ Н Ы Х П ОЛ О В Ы Х О Р ГА Н О В Н аруж н ые половые органы и мочевые пути тесно связаны своим внутриутробн ы м развитием и анатомически . Сперматозоид отдает х- ил и У-хромосому к Х-хромосоме я й цеклетки , чтобы сфор м и ровать хх- ил и ХУ-зиготу. Так и м образом, генетический пол эмбриона определяется в о время оплодотво­ рения. Зи гота быстро делится в течение 2 после­ дующих недель, создавая зародыш с тремя раз­ личн ыми слоям и дермы [ 54] . В развитии мочепо­ ловой системы участвуют все три слоя первичной дермы . Гонады и мочевыделительная система раз­ виваются из мезодермы. Клоака и клоач н ая мем­ брана происходят из эндодерм ы , а эктодерма дает развитие наружны м половым органам. Н аружные половые орга ны заклады ваются у зародыша на 7 - й неделе эмбрионального развития в и ндиффе­ рентной форме: в виде бугорка, половых складок и валиков. И з этих закладок затем разви ваются наружные мужские ил и женские половые орган ы .

Р а з в итие н а ружн ых мужских пол о в ы х о р га н о в Внутриутробн ы й период я вляется самым важ­ н ы м , определяющим развитие как внутре н н и х , так и наружных половых органов, поскол ьку н а этом этапе происходит дифферен цировка половой систе м ы . Определяющее значение в развитии на­ ружных половых органов и грает тестостерон, с и н ­ тезируе м ы й клетками Ле йдига в яичках. На 6-7-й н еделе эмбриогенеза из коркового ве щества поло вых тяжей образуются половые ш нуры , состоя щие из первичных половых клеток и клеток Сертол и , а мезенхим н ые клетки мозго­ вого вещества дифферен цируются в клетки Лей­ ди га. П озже корковое вещество превращается в белоч ную оболочку я и ч ка, а половые ш нуры - в извитые сем е н н ые канал ьцы. К 9-й неделе клетки Сертоли нач и н ают секретировать фактор регрес­ сии мюллеровых протоков, а клетки Ле йдига тестостерон . Нарушение фун кц ии анти - м юллеро­ ва гормона у мужч и н может проявляться криптор­ хизмом , паховы м и грыжами и вторич ной андро­ ген ной н едостаточностью. Фор м и рован и е полового чле н а и мошон ки прои сходит под вл и я н ие м д и гидротестостерона (ДГТ) и завершается к 1 2- 1 6-й неделе эмбриоге­ неза. Действие тестотерона и ДП осуществляется через а ндроге н о в ы й реце птор с п е ц и ф и ч е с к и й внутриклеточн ы й белок. П р и нормальном разви­ тии у мужского плода маскул и н изация наружных генитали й заключается в сраще н и и скротолабиаль­ H bLX складок (срастании мошоноч ного ш ва) уроге­ н итального синуса с постепенн ы м формирован ием пенил ьной уретры , развитии кавернозньLX тел по­ лового члена, редукци и влагал и щ ного отростка уроген итального синуса ( н ижняя 1 /3 влагалища).

"

1 1 52

Ч асть 5 . Туло ви ще и н ижняя конеч ность Н едостаточное воздействие андрогенов вслед­ ствие их количествен ного деф и цита или сн иже­ ния чувствительности к н и м тканей генитал и й может как бы приостановить маскул ин изаци ю ге­ н итал и й : сохраня ются непол ное закрытие мошо­ ноч ного ш ва, гипоспадия уретры , недоразвитие кавернозных тел , сохраняется влагал и щ н ы й от­ росток уроген итал ьного синуса, т. е. возникает различ ная сте пе н ь нарушения развития наруж ных генитал и й , неполная их маскул и н изация. При пол­ н ой нечувствител ьности к андрогенам, несмотря на мужской ХУ-набор половых хромосом, продук­ ц ию андрогенов эмбрионал ьн ы м и тестикулам и , наружные генитал и и сохраня ют женски й « <ней­ тральный» ) вид. Влагал и щ н ы й отросток уроге н и ­ тал ьноro си нуса не подвергается редукци и [40] .

ограничивающие с боков мочеполовую щель, ко­ торая откры вается в моче половую пазуху. Дис­ тал ьная часть половой щел и становится более широкой и преобразуется в преддверие влагали­ ща, куда откры ваются женский мочеиспускатель­ н ы й канал и влагал и ще . Отверстие влагали ща к кон цу внутриутробного развития становится зна­ ч ител ьно ш и ре отверстия мочеиспус катель ного канала. П оловые вал и ки превращаются в большие половые губы , в которых накапли вается значи­ тельное количество жировой клетчатки , затем они прикр ывают малые половые губы.

Р а з в итие н а ружн ы х же нских п ол о в ых о р га н о в

Анато м ия мужских пол о в ых орга н о в

Половой бугорок, половые складки и поло­ вые вал и ки представл я ют и ндифферентную за­ кладку наруж н ых половых органов, из которых в дал ьнейшем развиваются наружные женские по­ ловые орган ы (рис. 5 . 5 - 1 ) . Половой бугорок пре­ образуется в клитор. Половые складки разраста­ ются и пре вращаются в мал ы е половые губ ы ,

Н аруж н ы е мужские половые орган ы п ред­ ставлены половым членом и мошонкой. П оловой чле н, penjs, состоит из передней сво­ бодной части - тела, corpus perns, которое закан­ чивается головкой, glal1s pel'tlS, и меющей на своей вершине щелевидное наружное отверстие мужско­ го мочеиспускател ьного канала, ostium uret lHae ехtепшm (рис. 5.5-2).

Генитальная складка Генитальное выбухание

� �. N�,

�

�"

"

. . !/ . "" ./ Генитальный бугорок .Jf.. ". • ,

ИНДИФФЕРЕНТНЫЕ

СТАДИИ

l! ;',�, .�.( �

ЖС Й И ;: МУ КО Т П Головка " С (. ' ; ..". лившився генитальные � ' ' , ../ А складки нус ----;�.;O ..

�

Уретральная борозда

�., !:,."

�

Мошонка !t-.: . :J

'( .:? \

'

КраТ йняя плоть ело пениса

Мошоночный ШОВ

if'i,} .; а

li ' � '· .· ; .

� . ;? • �

,

,� .- -·1

.. . j

ЖЕ С ИЙ ТИ П НК " головка " ., ,"�" . \' ' . АУретральная борозда :'. �'Y6 ,., . i1� нус

':

� Малые половые губы

,�J- Большие половые губы

АНАТО М И Я

10 'J��..-f--- 11

13 14 15

/I.'}

'1*'"

" �

(� ,

. '� .. ..:. . . ';"

�

К ДМлитор очеиспускательное отверстие евственная плева

Рис. 5.5 - 1 . Дифференцировка наружных половых органов по мужскому и женскому типу из недифференцированных половых желез [40]

Рис. 5.5-2. Анатомия мужских половых органов: - лобково-простатическая связка; 2 - треугольная связка; 3 фасция CoUes; 4 - центральное сухожилие; 5 - ворон кообраз­ ная фасция; 6 - м ы ш ца, подни мающая я и ч ко; 7 - наружная семенная фасция; 8 - поверхностная фасция; 9 - кожа; 10 апоневроз наружной косой м ы шцы живота; 1 1 - поверхностная фасция; 1 2 - беЛО'lная оболочка; I 3 - фасция Buck's; 14 - поверхностная фасция; 1 5 - кожа

Глава 5 . 5 . Ге нитоу ринарная реконстру кция и э стетика наруж н ых половых органов Задняя часть - корен ь полового члена, radix penis, при креплен к лобковым костям . Верхне-передн ю ю поверхность тела называют спин кой полового члена, dOГSLlm penis. Тело по­ лового члена покрыто тон кой легко сдвигающей­ с я кожей , переходящей в кожу лобка вверху и в кожу мошонки внизу. Н а коже н ижней поверх­ ности полового члена имеется шов, raphe penjs, который кзади продолжается на кожу мошонки и промежности. В переднем отделе тела полового члена кожа образует хорошо выраже н ную кожную складку край н юю плоть полового члена, prepLltiLl m penis, которая закры вает головку , затем переходит в кожу головки полового члена. На н ижней стороне головки полового члена крайняя плоть соединена с головкой уздеч кой край н е й плот и , fren Ll I Ll m prepLltii, которая почти достигает края наружного отверстия мочеиспускательного канала. В половом члене выделяют пещеристое тело, corpLls cavernosLlm репjs, их два - правое и левое, он и расположен ы рядом, и лежащее под н и м и не­ парное губчатое тело, corpLls spongiosum penis (рис. 5 . 5-3). Каждое пещеристое тело цили ндри­ ческой формы.

П е щеристые и губчатое тела полового члена состоят из м ногочислен н ых ответвляющихся от белоч ной оболочки соеди н ительноткан н ых пере­ клад ин - трабекул , отгра н и ч и вающих систему сообщающихся между собой полостей ( кавер н ) , выстлан н ы х эндотелие м. П ри напол н е н и и каверн кровью их стен ки расправляются , пещеристые и губчатое тела полового члена набухают, становят­ ся плотн ы м и (эрекция полового члена). Половой член фиксирован также двумя подве­ ш и вающими связками - поверхностной и глубо­ кой . П оверхностно расположен ная подве ш и ваю­ щая половой член связка нач и нается от н ижней части поверхностной фасци и жи вота в области бе­ лой л и н и и и вплетается в поверхностную фасцию полового чле на. Глубокая пращевидная связка, l ig. fLlndiforme, и меет форму треугол ьн и ка, идет от н ижней части лобкового симфиза и вплетается в белочную оболочку пещеристых тел.

Сосуды и нервы половоro члена Кожа и оболочки полового члена получают кровь по перед ним мошоноч н ы м ветвям из на­ ружн ы х половых артерий и по дорсал ьной арте­ рии полового члена из внутрен ней половой арте­ рии (рис. 5 .5 -4) .

В нутренняя половая артерия "'"

/'

/ /

Б

ульбарная артерия

Рис. 5.5-3. Схема строения пещеристых тел ( 1 ) и спонги­ озного тела (2) полового члена

Задние кон цы пещеристых тел заострен ы , рас­ ходятся в сторон ы в виде ножек полового чле на, crura penis, которые прикреnляются к н иж н и м вет­ вям лобковых костей . Пе щеристые тела сращен ы друг с другом медиальн ы м и поверхностям и и по­ крыты общей для н их белоч ной оболочкой пеще­ ристых тел, tLlruca aJbLlginea СОГРОГLlт cavernosorum , образующей между пещеристы м и телами пере го­ родку полового члена, septLlm penis. Губчатое тело полового члена в дистальном отделе - конец - резко утолщено и образует го­ ловку полового члена.

Рис. 5.5-4. Артерии полового члена [45]

Пещеристые и губчатое тела полового члена кровоснабжаются глубокой артерией полового СlЛе­ на и дорсальной артерией полового члена - из внутрен ней половой артерии . В луковицу полового члена вступают артерии лукови цы полового члена, в губчатое тело - артерии мочеиспус кательного канала (ветви внутренней половой артерии). Венозная кровь от полового чле н а оттекает по глубокой дорсальной ве не полового чле на и по вене луковиц ы полового члена в пузырное ве-

1 1 53

,

1 1 54

Ч асть 5 . Тулови ще и нижняя конеч ность нозное сплетени е , а также по глубок и м венам полового чле н а во внутре н н ю ю п оловую ве ну (р и с . 5 . 5 - 5 ) . Л и мфатические сосуды поло вого чл ена впадают во внутре н н ие подвздо ш н ы е и по­ верхностные паховые л и мфатические узл ы . Чув­ ствитель н ы м нервом я вл яется дорсал ь н ы й нерв полового члена и з срам ного нерва. С и м патичес­ кие волокна идут и з ни жни х подчре в ны х сплете­ н и й , а парас и м п атические - и з тазовых внутрен ­ ностн ых нервов. Пузырнов венозное сплетение\

Кавернозные вены

Рис.

П оверхностная дорсальная вена Огибающая вена Глубокая дорсальная вена

5.5-5. Вены полового члена [451

М ужской мочеиспускател ь н ы й канал ( м уж­ с кая уретра) , u re t h ra rn ascLl l i na , - н е п ар н ы й орган, и меет форму трубки диаметром 0,5-0,7 см и Д)l и ной 1 б-22 см. Он прободает предстател ь­ ную железу, мочеполовую диафрагму и губчатое тело полового члена. Нач и нается внутрен н и м от­ верстием мочеиспускател ьного канала, ostiLlrn иге­ thrae internurn, в стенке мочевого пузыря и закан­ чи вается наружны м отверстием , ostiurn Llreth rae externurn, расположен н ы м на головке полового чле н а. Топограф ически мужской мочеиспуска­ тел ь н ы й канал подразделя ют на три части: пред­ стател ьную, перепончатую и губчатую, - а с точ­ ки зрения подвижности - на фиксирован ную и подвижную (рис. 5 . 5-б). Границей между послед­ н и м и я вляется место при кре пления к половому члену пращевидной связки полового члена. За­ канчи вается мужской мочеиспускательный канал на головке полового члена наружны м отверстием, которое малорастяжимо, т. к. здесь в стенке кана­ ла имеется фиброзно-эластическое кольцо. Мошонка, scroturn, представляет собой вы пя­ ч и вание передней брюш ной стенки, и меющее две разобще нные камеры Д)lЯ мужских половых же­ лез. Располагается мошонка кн изу и позади от корня полового члена. Внутри мошонк и в каждой ее камере н аходится мужская п оловая железа .

Рис.

5.5-6. Анатомия мужского мочеиспускател ьного ка­ нала 1 52 ] :

1 - ладьевидная и м ка; 2 - виси ч и й отдел ; 3 - луко в и ч н ы й (бульбозн ы й ) отдел ; 4 - мембран ный отдел; 5 - простатический отдел

в мошон ке разл ичаются 7 слоев (оболочек), ко­ торые называются также оболочкам и яич ка. Кожа мошон ки тон кая, легко образует складки, и меет более темную, чем в других участках тела, окрас­ КУ, покрыта м ногоч ислен н ы м и волоскам и . Под кожей находится мясистая оболочка, tunica daгtos, образовавшаяся из подкожной соед и н ител ьной ткани паховой области и промежности и заменя­ ющая подкожную жировую клетчатку. В мясистой оболочке находятся пучки м ы шечных клеток и эластические волокна. Жировые клетки в ней от­ сутствуют. М ясистая оболоч ка образует перего­ родку мошон ки, septurn scroti , отделяющую пра­ вое я и ч ко от левого. На поверхности мошонки л и н и и при крепления пере городки соответствует шов мошон ки, raphe scroti , и меющий сагиттал ь­ ное направление.

Сосуды и нервы мошонки В стен ках мошонки разветвля ются передние мошоноч н ые ветви ( ветви наружной половой ар­ терии), а также задние мошоноч н ы е ветви (ветви промежностной артерии). К м ы ш це, подни маю­ щей я и ч ко, подходит артерия м ы ш цы , подве ш и ­ вающей я и ч ко (ветвь н ижней надчревной арте­ р ии). П ередние мошоноч н ы е вены впадают в бед­ ре нную вену, а задние мошоноч ные вены я вл я ют­ ся притоками внутренних половых вен . Л и мфати­ ческие сосуды мошонки впадают в поверхностные паховые л и мфатические узл ы . И ннервация мо­ шонки осушествляется посредством передних мо­ шоноч ных нервов ветвей бедре нно-полового не­ рва и зад них мошоноч н ых нервов - из полового нерва. Непроизвольные ( гладкие) м ы ш цы ин нер­ вируются из нижних подчре вных сплете н и й .

Глава 5 . 5 . Ге нитоу ринарная реконстру кция и э стетика наружн ых половых органов А нато м ия же нских п ол о в ых орга н о в Наружные женские половые органы вкл юча­ ют женскую половую область и клитор. К жен­ ской половой области , pLldel1dLlm fe mil1 i l1L1 m, от­ носят лобок, бол ьш и е и мал ые половые губы , пре)Щверие влагали ща (рис. 5 . 5-7). Лобок, mOl1s PLlbiS, вверху отделен от области жи вота лобковой бороздой , от бедер - тазобедрен н ы м и бороздам и . Лобок (лобковое возвы шение) покрыт волосам и , которые у жен щ и н н а область живота не перехо­ дят. К н и зу волося ной покров п родолжается на большие половые губы. В области лобка хорошо развита подкожная основа (жировой слой).

�;.,------- 4 ..-='!'+-�'------- 65 i.1-:-�;':----7-

'.Ii11В�==�= "....�....: .. .� : 7

10 -1------'7.--:- 1 1

Рис. 5.5-7. Анатомия наружны х женски х половых орга н ов [ 44J : I - крайняя плоть клитора, preputilllll clitoridis; 2 тело клитора, corpus clitoridis; 3 - у:щечка клитора, fгеШIILIП1 clitoridis; 4 боль­ шие половые губы, labia П1аjога рudепdа; 5 наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostiUIl1 Llгetllrae ехtеГllLlП1; 6 - малые половые губы, labia П1iпога pudellda; 7 девствен ная плева, 11Y­ Illеll; 8 - складки колонны передней стенки влагалища, colllllllla rLlgarLllll; 9 бол ьшая железа п реддверия влагал ища, glalldLllae vest ibLllaгes П1аjогеs ( BartllOlilli); 10 - ямка преддверия влагалища, fossa vestibLlli vagillae; I I - allLlS -

-

-

-

-

Большие половые губ ы , labia majora pLldel1di, представля ют собой округлую парную кожную складку, упругую, дли ной 7-8 см и ш ири ной 23 см. Бол ьшие половые губы ограничи вают с бо­ ков половую щель, ri ma pLldendi. Между собой большие половые губы соеди н я ются спайкам и : более широкой передней спайкой губ, commissLlГa labiorLlm anterior, и узкой задней спайкой губ, commissLlГa labiorLlm posterior. Внутренней поверх­ ностью бол ьш ие половые губы обраще ны друг к другу; она имеет розовы й цвет и сходство со сли ­ зистой оболочкой. Кожа, покры вающая большие половые губы, п игментирована, содержит м ного­ числен ные сальные и потовые железы .

Малые половые губ ы, labia minora pLldendi парные продол ьные тон кие кожные складки. Они располагаются кнутри от больших половых губ в половой щел и , ограничи вая пре)Щверие влагал и ­ ща. Наружная их поверхность обращена к бол ь­ ш и м половым губам , а внутренняя - в сторону входа во влагал ище. Передние края малых поло­ вых губ истонче н ы и свобод ны. Мал ые половые губы построен ы из соедин ительной ткани без жи­ ровой клетчатки , содержат бол ьшое количество эластических волокон , м ышечные клетки и веноз­ ное сплетение. Задние кон цы мал ых половых губ соединяются между собой и образуют попереч ную складку - уздеч ку половых губ, frel1L11Llm labiorLlm pLldel1di. П оследняя огран ичивает небол ьш их раз­ меров углубление - я м ку пре)Щверия влагал и ща, fossa vestibLlli vaginae (рис. 5 . 5-7). Верхн ий передн ий конец каждой малой поло­ вой губы разделяется на две складочки ( ножки ) , которые нап равляются к клитору. Л атерал ьная ножка малых половых губ обходит клитор сбоку и охватывает его сверху. Соединяясь друг с другом , латеральные ножки образуют крайнюю плоть кли­ тора, prepLltiLlm clitoridis. МедиалЫ-lая ножка мал ых половых губ более короткая. Она подходит к кл и­ тору снизу и , сливаясь с ножкой противоположной стороны, образует уздеч ку кл итора, frel1L11Llm clito­ ridis. В тол ще кожи малых половых губ залегают сал ьные железы. Сверху клитор ограничен крайней плотью, prepLltiLlm сlitогidis, сн изу имеется уздеч ка клитора, frenLllum clitoridis.

Сосуды и нервы наружных женских половых органов Бол ь ш и е и мал ы е половые губы получают кровь по передн и м губным ветвям из наружной половой артерии (правой и левой ) - ветвей соот­ ветствующей бедре н ной артери и , а также по зад­ Н И М губным ветвям - из промежностных арте­ р и й , явля ющихся ветвя м и внутрен н и х половых артери й . Венозная кровь отте кает по одноимен­ ным венам во внутре н н и е подвздош н ые вен ы . Л и мфатические сосуды впадают в поверхностные паховые л имфатические узл ы . И н нервация боль­ ших и мал ых половых губ осуществляется перед­ н и м и губ н ы м и ветвя ми из подвздош но-пахового нерва, задн и м и губны м и ветвя ми из промежност­ ного нерва и половы м и ветвя ми из бедре нно-по­ лового нерва. В кровоснабжен и и клитора и луковицы пред­ дверия принимают участие парные глубокая арте­ рия клитора, дорсал ьная артерия кл итора, арте­ рии луковицы пре)Щверия из внутренней половой

1 1 55

,

Ч асть 5 . Тулови щ е и нижняя конечность

1 1 56 артери и . Венозная кровь от кл итора оттекает по парным дорсал ьным глубоким венам кл итора в мочепузырное венозное сплетение и по глубокой вене клитора во внутреннюю половую вену. Вены луковицы преддверия впадают во внутре н н ю ю половую вену и н ижние п рямокишечные вен ы . Л и мфатические сосуды от клитора и луковицы п реддверия впадают в п оверхност н ы е паховые л имфатические узл ы . И н нервация клитора осуществляется ветвя ми дорсальных нервов кл итора из полового нерва и пещеристых нервов клитора из нижнего подчрев­ ного сплетения .

Рис. 5.5-8. Формирование мужской уретры [6 1 ] : - головка полового 'Iлена; 2 - эп ителиальный пол и п ; 3 уретральная пластинка; 4 - уретральная складка; 5, 6 - смыка­ ние уретрал ьной пластинки

В РОЖД Е Н Н Ы Е А Н О М АЛ И И НАРУЖ Н Ы Х П ОЛ О В Ы Х О Р ГА Н О В Г и п ос п а д ия Гипоспади я - это непол ное развитие муж­ ского мочеиспускател ьного канала, в резул ьтате чего его наружное отверстие находится прокси­ мал ьнее своего нормал ьного расположения вдол ь л и н и и между промежностыо и нормал ьн ы м мес­ тоположен ием в головке полового члена. Гипоспадия вызы вается разл и ч н ы м и фактора­ м и , вл ияющими на эмбриогенез уретры. Исходя из эмбриогенеза уретры особе нно опасно воздей ­ ствие неблаroприятн ых факторов в период е е раз­ вития от 7 до 1 5 недель гестаци и . За последние 30 лет произошло увеличение встречаемости за­ болевания на 25-30% . В настоящее время сч ита­ ется , что гипоспадия встречается в соотношен и и 1 : 200, 1 : 300 [ 35] .

Э мбриология гипоспадии В нутриутробно уретральные желобки форми­ руются вдоль вентрал ьной поверхности полового члена во время удл инения уроген итал ьного си ну­ са. При развити и полового члена уретральные же­ лобки тя нутся до венеч ной борозды. Желобки объ­ единя ются по средней л и н и и , чтобы сформиро­ вать основание уретры . Головчатая часть уретры формируется из я м ки головки полового члена, которая впоследствии соединяется со стволовой частью уретры (рис. 5 .5 -8 , 5 . 5-9). Расстройство нормал ьного развития уретры при водит к тому, что наружное отверстие уретры формируется про­ ксимал ьнее головки полового члена [6 1 ] .

Рис.

5.5-9. Эмбриология мужской уретры, формирование уретрал ьной трубки [ 6 1 ] :

1 , 3 - я м ка; 4 - стволовая часть уретры; 2, 5, 6 - на срезе

Классификация гипоспадии П орок характеризуется недоразвитием моче­ испускател ьного канала с замещением отсутству­ ющего отдела уретры плотным соед ин и тел ьно­ тканным рубцом (хордой). Вследствие этого воз­ н и кает искривление полового члена. Н едоразвит препуuиальный мешок: кожа край ней плоти рас­ полагается над открытой головкой полового чле­ на. По локализации наружного отверстия выделя­ ют 4 формы гипоспади и : головч атую; стволовую; мошоноч ную; промежностную (рис. 5 . 5- 1 0) . ГU1l0С1lадuя без гU1l0С1lадuи - редки й порок раз­ вит и я , характеризующи йся расположен ием на­ ружного отверстия мочеиспускательного канала в полулун ной я м ке и искривлением полового чле­ на, особе н но при эрекци и . Ги1l0С1lадuя головки - это самая легкая форма, которую обнаруживают в 70% всех случаев гипо•

•

•

•

Глава 5 . 5 . Ге нитоу ринарная реконстру кция и э стетика наруж н ых половых органов При мошоnочnо-nромежnостnой и nромежnост­ пой формах половой член резко гипоплазирован, искривлен и прикрыт складками мошон ки. Рас­ щепленная крайняя плоть при крывает головку по­ лового члена, при поднятии которой обнаружива­ ется наружное отверстие уретры и натянутая кожа напом и нает малые половые губы.

Рис. 5.5- 1 0.

Варианты гипоспадии

спадии , характеризуется смещением отверстия мо­ чеиспускательного канала к венеч ной бороздке (рис. 5.5- 1 О). При стволовой форме гиnосnадии степень ис­ кри вления полового чле на зависит от уровня рас­ положения н аружного отверстия уретры: чем про­ ксимал ьнее оно дистоп ировано, тем более выра­ жено е го искри вление (рис. 5 .5 - 1 1 , 5.5- 1 2) .

Анатомия полового члена в норме:

Рис. 5.5- 1 1 .

I наружное отверстие уретры; 2 головка полового члена; 3 крайняя плоть; 4 беЛО'l нан обол о ч ка; 5 уретра; 6 спонгиозное тело; 7 фас­ ция Buck's; 8 поверхностная фасцин; 9 кожа -

-

-

-

-

-

-

-

Анатомия полового члена при гипоспадии [ 54] :

Рис. 5.5- 1 2.

I головка полового члена; 2 бе­ лочная оболочка; 3 хорда; 4 фас­ ция Buck's; 5 поверхностная фас­ ция; 6 кожа; 7 наружное отверстие уретры -

-

-

-

-

-

-

П ринципы хирургическоro лечения гипоспадии Абсол ютн ым показанием для операции у де­ тей является сужение дистопированого наружного отдела уретры , нарушающее акт моче испускания, искривление полового члена, исключающее поло­ вую жизнь в будущем. Н аибол ьшую степень вы­ раже н ности искривления полового члена отмеча­ ют при стволовой, мошоночной и промежностной гипоспад ии. Дискуссионным остается вопрос о сроках вы­ полнения оперативного вмешательства. Большин­ ство российских урологов рекомендуют проводить е го в возрасте 2-5 лет, тогда как отдельные зару­ бежные пластические хи рурги отдают предпочте­ ние операциям в грудном возрасте, а и ме н но в 4-6 месяцев [ 54 ]. Амери канская академия педиатрии посч итала, что опти мал ьн ые сроки операц ии у детей должны быть между 6 и 1 2 месяцам и . Существе н н ы й рост полового чле на происходит у бол ьш и нства ново­ рожден н ы х до 3-месяч ного возраста, вероятно, из-за послеродовой вол н ы тестостерона, которая дости гает максимума прибл изител ьно ко 2-му ме­ ся цу жизн и. Кроме того, послеоперацион ные руб­ цы у детей , оперированных в ран н и е сроки , зна­ чительно мен ьше, чем у детей , оперированных в более старшем возрасте. Н аконец, для нормал ьно­ го психологи ческого развития ребен ка необходи­ мо, чтобы хирургическая коррекция ги поспадии была закончена до 1 5-месячного возраста [ 6 3 ] . В России набл юден и я А. К. Файзул и н а (2002) свидетельствуют о том , что принцип иал ьно важно проводить лечение детей с ги поспадией в наибо­ лее раннем возрасте [ 3 7] . В не которых случаях пластика уретры в е го наблюден ия х вы пол нялась у детей в возрасте 7 месяцев, когда размеры го­ ловки был и достаточ но развиты для создания го­ ловчатого отдела новой уретр ы . П одавля ющее бол ь ш инство мал ьч и ков должно быть оперирова­ но в возрасте одного года. В и нтервале между одн им и двумя годами соотношение дли н ы и ш и ­ р и н ы кожн о го лоскута к каверноз н ы м тел а м опти мально для производства оперативного посо­ бия [ 37] .

1 1 57

Ч асть 5 . Тулови ще и н и ж няя конечность

1 1 58 в настоящее время отсугствует един ы й взгляд на целесообразность одномоментного ил и двух­ этап ного выпол н е н ия вмешательства. Вм есте с тем , в последнее время показано, что одн и м из опти мал ьн ы х услови й успешной коррекции ги­ поспадии я вляется одноэтап ность вмешательства, п озвол я ю щая в кратч а й ш и е срок и п ро извести коррекцию порока без особых психологических потрясен и й для бол ьного. Кроме того, важно уч и ­ тывать перспективу дал ьнейшего форм ирования оперируемого органа для исключения возможной диспропорции роста и развития кавернозных тел и уретры [ 37] . Характерной особен ностью всех одноэтап н ЬLХ пластик я вляется полное обнажение кавернозн ых тел полового члена. Это позволяет тщательно ис­ сечь фиброзные тяжи , оце н ить степень дисплазии кож и, мочеиспускател ьного канала и кавернозных тел , а также подготовить запас пластического ма­ териала для завершающего этапа операции - за­ крытия ствола полового члена. П редложенные технологии позволяют за одну операцию выпол н ить расп равление кавернозных тел, создан ие искусствен ной уретры с использова­ н ием собствен ны х тканей полового члена на сосу­ дистой ножке, обеспеч и вающих рост создан ной уретры соответстве н но физиологическому росту кавернозных тел . Н аи более распростране н н ы м и я вля ются методы, п р и которых пласти ку уретры выпол н я ют из кожи волярной поверхности поло­ вого члена либо с испол ьзованием кожи крайней плоти или мошонки [ 37] . Успеш ная операция по коррекции ги поспа­ дии в оди н этап должна выпол н ить следующие условия : коррекцию искривления полового члена; реконструкцию недостающей части уретры ; пласти ку головки полового члена с наи­ луч ш и м эстетическим результатом ; созда н ие наружного отверстия уретры ще­ л евидной форм ы с обеспечением л а м и нарного потока моч и и достаточ ной сил ы струи ; восстановл е н и е кожного п окрова ствола полового члена. Коррекция гипоспадии - это важный раздел пластической хирурги и . Здесь должны быть приме­ нены все принципы этой специальности. Инстру­ менты - тон кие ножни цы , п и н цеты с браншами 0,5 мм или микрохирургический инструментарий для дели катного обращения с тканя м и . Оптичес­ кое увеличение - бинокулярная лула с увеличен и­ ем в 2,5 раза. Ш овны й материал - тонкий расса­ сывающи йся (нити 6/0, 7/0 или 8/0). Для рекон•

•

•

•

•

струкции уретры предпочтительно использование материала на основе пол и гл и колевой кислоты (polyglycolic acid - PGA) с наложением BнyrpeH­ них ш вов. Требуется точное прецизионное наложе­ ние ш вов с адекватным, но не травмирующим тка­ н и натяжением. Ш вы для гланулопластики (плас­ тики головки полового члена) должны быть осо­ бен но аккуратными [47, 48, 63] . В ыбор вида пластической операци и , направ­ ленной на создание мочеиспускательного канала, оп ределяется формой гипоспади и , т. е. дл и ной недостающе й части уретр ы. Коррекция п ередней фор м ы ги поспад и и с расположением ги поспадического прохода на го­ ловке полового члена и и ногда в области венеч­ ной борозд ы про и зводится с и с пол ьзован ием МАG Р I -технологии ( M eatal Adval1cemel1t al1d G la­ l1uloplasty) , разработанной и внедрен ной J. Duc­ kett. Оперативное лечение ги поспадии по этому методу производится при отсугствии искривления ствола полового члена. М етодом выбора оператив­ ной коррекции дистальной гипоспадии MOгyr яв­ ляться технологии H odgsOI1, Duplay, M athieLI в их модифи кациях. Способ МАG РI - пласти ки может быть при нят как образец при н ц и п иального подхода к этапу мобил изации кожного лоскуга, повторя ющийся при производстве практически всех остал ьных ви­ дов уретрал ьной пластики.

Характеристика способа МAGPI [ 6 3 ] 1 . Операцию начинают с окаймляющего разре­ за вокруг головки полового члена, отступя 3-4 м м от венечной борозды , причем на вентральной по­ верхности разрез вы полняют на 8 мм проксималь­ нее гипоспадического отверстия (рис. 5.5- 1 3, А). 2. П роизводят продол ь н ы й разрез по ладь­ евидной я м ке полового члена, включая дорсал ь­ ную стен ку гипоспадического прохода с цел ью меатотом и и , поскольку часто дистальные формы гипоспадии сопровождаются стенозом отверстия . Рана на дорсал ьной стен ке меатуса п р и н имает ромбовидную форму, и тем сам ы м устраняют лю­ бое меатальное сужен ие (рис. 5 . 5 - 1 3 , Б). 3 . Рану заш и вают двумя или тремя попереч­ н ы м и ш вами с помощью монофиламентной н ити ( 7/0). Таким образом, ве нтрал ьная поверхность становится гладкой (рис. 5 . 5 - 1 3, В ) . 4 . П роизводится гланулопластика с испол ьзо­ ванием однозубого крюч ка ил и м икрохирургичес­ кого п и н цета, с помощью которых кожн ы й край прокси мал ьнее гипоспадического меатуса подни­ мают по направлен и ю к головке таким образом,

Глава 5 . 5 . Ге нитоу ринарная реконстру кция и э стетика н а ружн ых половых органов чтобы вентральный край операционной ран ы на­ поми нал перевернутую букву V. Латеральные края раны на головке сшивают двумя-тремя П -образ­ н ы м и ш вами без натяжения на уретральном кате­ тере возрастного размера (рис. 5 . 5 - 1 3 , Г, Д). 4. Образовавшиеся кожные лоскуты оборач и­ вают вокруг ствола полового члена и с ш и вают на вентральной поверхности между собой либо оди н под другим (рис. 5.5- 1 3 , Е). \'

в

Б

д Рис.

Е

5.5- 13. Схема МАG Р I -тех нологии при передней фор­ ме гипоспадии (объяснения в тексте ) [63 1

Характеристика способа уретропластики типа Mathieu Показан ием к примене н и ю дан ной техноло­ ги и я вляется головчатая форма ги поспадии без деформаци и ствола полового члена и хорошо раз­ витой ладьевидной я м кой, при которой уретраль­ ный дефект составляет 5-8 мм в сочетании с пол­ ноце н ной коже й вентрал ьной поверхност и , не имеющей признаков дисплазии . Операция выпол­ няется в оди н этап . П роизводят два п араллел ь н ы х п родол ьн ы х разреза п о боковым краям ладьевидной я м ки ла­ теральнее гипоспадического п рохода и прокси­ мальнее последнего на дл ину дефи цита уретраль­ ной трубки (рис. 5.5- 1 4) . Ш ирина кожного лоску­ та составляет половину дли н ы окружности созда­ ваемой уретры. П роксимальные концы разрезов соеди няют между собой. Зате м проксимальный конец кожного лоскута мобилизуют до гипоспадического отверстия и ро­ тируют дистально, накладывая на базовый лоскут,

Рис.

5.5- 14. Способ уретропластики типа Matllieu (объяс­ нения в тексте) [6 1 ]

углы верши н ы выделен ного лоскута сшивают с верш и нами разрезов на базовом лоскуте по типу «flip-flap». Лоскуты сшивают между собой на урет­ ральном катетере боковым непреры вным внутри­ кож ным пре цизион н ы м ш вом от вер ш и н ы голов­ ки до основания лоскута. Дл я корре к ц и и стволовой и мошо ноч ной форм гипоспад ии используют в различных моди­ фикациях операции Hodgson- l , Hodgson- l l , Hodg­ sOll- J 1 I . Принцип этих операций состоит в том , что неоуретру создают из внутреннего листка крайней плоти , кожи вентрал ьной ил и дорсальной поверх­ ности полового члена на сохраненных сосудистых связях. Уретропластика типа Duplay испол ьзуется у пациентов более старшего возраста ( 1 2- 1 4 лет) с венеч ной или головчатой формой гипоспадии, при наличии хорошо развитой головки полового члена с выраженной ладьевидной бороздой. В настоящее время одна из самых передовых технологий коррекци и гипоспадии связана с ис­ пользованием собственных клеток пациента, выра­ щен н ых в лабораторных условиях. На основе тка­ невой инженерии создается кул ьтура тканей, из которой формируется недостающи й отдел уретры. Данная технология позволяет вы полнить хирурги­ ческую коррекцию патологи и у детей с сам ыми тя­ желыми формами порока ген италий без испол ьзо­ вания кожи, несущей волосяные фолликулы [37 ] .

Осложнения реконструктивных операций при гипоспадии Среди специфических осложне н и й выделя ют уретральные свищи, стеноз наружного отверстия уретры (меатуса) , стриктуры неоуретры , диверти ­ кул меатуса. Ч асты ми осложнениями после пластики урет­ ры явля ются свищи мочеиспускательного канала, которые образуются по разн ым причинам, но мо­ гут встречаться практически при всех видах плас­ тики уретры. К причи нам формирован ия урет­ ральных свище й можно отнести локал ьную и ше-

1 1 59

Ч асть 5 . Тулови щ е и ни ж няя конечность

1 1 60 м и ю тканей с последующим некрозом и форм и ­ рованием фистул ы , дезадаптацию краев артифи ­ циал ьной уретры , испол ьзование грубого шовного материала, травматизацию тканей ХИРУРГИLJеским инструментарием, инфицирование, неадекватную дери ваци ю моч и в послеоперационном периоде , неверное наложение повязки и др. [ 37] . Свищи часто возни кают в первые месяцы после операци и , но могут образовы ваться и спустя не­ сколько лет. Больши нство сви щей требуют хирурги­ ческого лечения. П рофилактика их образования за­ кл ючается в хорошем укрыти и реконструированной уретры мягкими тканями, ориентация щ вов анасто­ мозов уретры в сторону кавернозных тел . Вы полняя уретропластику, необходимо старательно избегать малейшего натяжен ия тканей (рис. 5.5- 1 5). В послеоперационном периоде часто встреча­ ются стриктуры неоуретры, которые образуются в резул ьтате рубцового перерождения ее фрагмента. Это можно ожидать при испол ьзова н и и уретрал ь­ ных анастомозов по ти пу «конец В конец» л ибо

o� r 1l 9D

... •:. : А

t

там , где при меняется ш ирокая мобилизация кож­ ного лоскута, при водя щая к локальной ишемии ткан и . Уретрал ьный стеноз, в свою очередь, при­ водит к наруше н и ю пассажа мочи и развитию хронического воспал ительного процесса в моче­ выводя щих путях. Н ередки м осложнением после пластики урет­ ры местными тканями является оволосение уретры в пубертатном возрасте как следствие использова­ ния для пластики кожи , несущей волосяные фол­ ликулы , что приводит В дал ьнейшем к росту волос в просвете мочеиспускательного канала. Длитель­ н ы й контакт с мочой способствует и н крустации волос и формированию уретральных конкрементов и развити ю инфравезикальной обструкции [ 37] .

Э п и спадия Э п испадия - это врожденное расщепление всей или части передней сте нки мочеиспускатель­ ного канала. На дорсальной поверхности полового члена видны расщепленные мочеиспускательный канал и пещеристые тела. В виде желобка обнару­ жи ваются слизистая оболочка задней уретры и на­ ружное ее отверстие. П ричина - задержка враста­ ния мезодермальной ткани в н ижней части эмбри­ она. Частота эп испади й составляет 1 на 50 тысяч новорожденн ых, у мальчи ков порок встречается в 5 раз чаще, чем у девочек. В зависи мости от степени аномал и и возн и ка­ ют 3 различные формы эписпадии. У мальч и ков: эписпадия головки (отсутствует передняя стен ка в обл асти головки полового члена) ; э п и с п адия полового члена - стволовая ( передняя стен ка рас щеплена на различ ном п ро­ тяже н и и вплоть до основания полового члена) ; пол ная эписпадия (отсутствует стен ка на протяже н и и всей уретры , вкл ючая сфи н ктер мо­ чевого пузыря ) . У девочек: кл иторная ; субси мфизная ; пол ная ил и ретросимфизная э п испадия. П ол ная (тотал ьная) эп испадия встречается чаще, чем остал ьные форм ы . Сим птоматика зависит от формы эп испадии. П ри эnисnадии головки половой член незнач и­ тел ьно искривлен, подтянут к передней брюш ной стен ке. Головка уплощена, крайняя плоть нахо­ дится л и ш ь на ее вентральной поверхности, на­ ружное отверстие мочеиспускательного канала от­ кры вается на дорсальной поверхности полового •

о

•

'.�" . .

•

Б

•

•

•

Jа ,

.. .. ,'

В

"

r; ':'

/' i' l' 'i'

):'r'H . -

Рис. 5.5- 15. Варианты закрытия свищей [49 J : А - простой выдвижной лоскут; Б - У-V-лоскут; в - ротаци­ он ный лоскуг

Глава 5 . 5 . Генитоу ринарная реконстру кция и э стетика наружн ых половых органов члена у венечной борозды. Мочеиспускан ие не нарушено, отмечается л и ш ь незначительное раз­ брызгивание мочи . При эп испадии половой чле н имеет нормал ьную форму. При эnuсnадuu полового члена головка полового члена расщеплена. П ередняя стен ка уретры отсут­ ствует на протяже н и и . Дистопированое наружное отверстие мочеиспускательного канала и меет фор­ му воронки. Отмечается расхождение костей лоб­ кового симфиза и пря м ы х м ы ш ц жи вота, половой член укороче н , искривл е н, подтя нут к жи воту. у взросл ых в связи с выраженной деформацией полового члена половой акт значител ьно затруд­ нен ил и невозможен . П ри тотальной эnuсnадuu стен ка уретры пол­ ностью отсутствует. П од си мфизом располагается наружное отверстие в виде широкой воронки, из которой постоян но выделяется моча.

Хирургическое лечение П р и н ц и п ы реконструктивной хирурги и при эписпадии закл ючаются в создан и и фун кциональ­ но и эстетически полноце н ного полового члена. По возможности производится удл ине ние полового члена за счет мобил изации кавернозных тел , рассе­ чения дорсал ьной хорды. Вместе с этим выполня ют закрытие дефекта уретральной трубки (рис. 5.5- 1 6) .

Е

д Рис. 5.5- 1 6. А -

у девочек анатом ические изменения уретры менее выраже н ы . Основными задачами п р и лече н и и эп испадии явля ются оперативное воссоздан ие отсутствуюшей части уретры и восстановление функции сфи н ­ ктера мочевого пузыря. Восстановление расшеп­ лен ной части уретры дости гается пластическими операциями, во м ногом аналоги ч н ы м и тем , кото­ рые выполняются при гипоспади и .

3

Метод коррекции эписпадии в модификации Cantwell- Ransley [63 ] :

начал ь н ы й разрез вокруг уретрал ьной плаСТИ Н Ю1 и подвенечной борозды по вентральной п о верхности, глубоки й разрез по сред­

ней линии дисталь н о й части уретры в зоне расщепленной головки, который защит горизонтально, в результате чего сформ ирован меа­ тус на верщине головки;

Б -

обнажена в ентральная поверхность полового члена;

В -

по уретрал ьной пластинке мобилизованы кавер­

нозные тела, параллельно разрез п родолжен на головку с формированием ее крыльев, сосудисто-нервный пучок локал изован латераль­

1 -

но:

уретральный разрез п родолжен н а головку;

расположен п о ходу уретры;

r-

2 -

стент;

3 -

уретральная пластинка;

Д - разрезы бело'J НОЙ оболочки сопоставлены и заш иты для расправления кавернозных тел :

2

-

сосудисто-нерв н ы й пучок;

1 -

1 -

неоуретра;

5 - СТСНТ 2 - стент;

попере'IНЫЙ разрез белочной оболочки;

формирование дефекта ромбовидной фор м ы ; кавернозные тела вытянуты с зашиванием дефектов п о средней л ин и и и перемеще­

нием неоуретры в ентрально;

3 Ж

4 -

уретра сформ ирована на катетере (стент) и зашита непрер ы в н ы м ш во м :

-

Е - 1 -

кавернозные тела ротированы медиал ьно;

2 -

сосудисто-нерв н ы й пу'IOК перемещен дорсал ьно;

неоуретра расположена вентрально в своем а н атомическом положе н и и ; головка полового члена сформирована двухрядным швом; кожа подготовлена к закрыти ю ран ы ;

3

-

швы н а основание полового члена для расп редел е н ия кожи кра йн е й плоти вдоль ство­

ла полового члена и формирования пеноскротального угла: 1 - неоуретра; 2 - подшивание листка к белочной оБОЛО'l ке; 3 - вен­ трал ь н ы й л исток кра й н е й плоти расщепле н ; 4 - подшит к ве нечной борозде; И - операция завершена проксимал ьной кожной Z-nластикой ДЛЯ устранения дорсального отклонения полового члена, уретрал ь н ы й катетер оставлен на

1 0- 1 2

дней

1 161

Ч асть 5 . Тулови щ е и нижняя конечность

1 1 62 Эти опера ц и и цел есообразно делать в 61 2-месяч ном возрасте, поскольку возможно сте­ нозирование наружного отверстия дисплазирован­ ной уретры, что в свою очередь при ведет к нару­ шениям в мочевом пузыре [ 63 ] . Реконструкция шейки (сфи н ктера) мочевого пузыря должна ре ш ить проблему удержания мочи и произвол ьноro мочеиспускан и я . Этот этап опе­ рации обычно вы пол няется в 4-5-летнем возрас­ те, чтобы ребенок был достаточ но взрослым для оце н ки фун кции произвол ьного опорожнения мо­ чевого пузыря . При эписпадии взрослых возможно при мене­ ние одноэтапной уроген итал ьной реконструкци и , которая должна вкл ючать уретропластику, удлиня­ ющую корпоропластику, гланулопластику, сфи н к­ теропластику с испол ьзованием лоскута пря мой м ы ш цы живота, переме ще нного в зону шейки мо­ чевого пузыря. Комплексная реабилитация таких пациентов обязател ьно должна включать психосо­ циальную адаптацию.

А пл а зия вл а гал и щ а (си ндром М а й ера -Р о кита н ского ) Пороки развития матки и магали ща у девочек с ги некологической патологией состамя ют 6,5%. Встречаемость аплазии магал и ща (в зарубеж­ ной л итературе - си ндром M ayer- Rokital1sky­ KLlster или Rokital1sky-KLlster-HaLlster) составляет 1 :4000-5000 новорожденных [ 54] . Существуют разл и ч н ые фор м ы пороков - от классического, оп исанного Рокитанским (отсут­ ствие матки, влагал и ща при нормал ьно фун кци­ онирующих я и ч н и ках и п равил ьно сфор мирован ­ н ы х наружных же нских ге н итал и я х ) , до вариан­ тов, характеризующихся нал и ч ием рогов матки (с эндометриоид н ы м и полостя м и ил и без тако­ вых) ил и самой матки (с нал и ч ием ее шейки ил и без таково й ) . Эмбриологически это может быть связано с нарушением развития м юллерова п ро­ тока ил и со сращением уроге н итал ьного с и н уса. П орок нередко соч етается с аномал и я м и разв и­ тия позвоноч н и ка (добавоч н ы е ребра ш е й ного ил и пояснич ного отдела позвоноч н и ка) , реже сердца. Все формы объединены общи м патогенезом , и развитие того ил и и ного варианта зависит от сроков возде йствия тератоге нны х факторов ил и патологической генетической и нформаци и I-I а по­ ловую закладку. Пациентов с аплазией магал и ща можно раз­ дел ить на 3 груп п ы .

1 . Ге нетически же н щ и н ы с отсутствующей ил и и м е юще йся маткой , правил ьно развитые, если бы не отсутствующее магал и ще. 2 . Ге нети чески жен щи н ы с отсутствующей ил и имеющейся маткой , отсутствующим влагали­ щем и наличием других аномал ий скелета, моче­ вой ил и п ищеварительной систе м ы . 3. Истин ные гермафродиты или мужской лож­ ный гермафродит. Классически й си ндром характеризуется отсут­ ствием матки и части фаллопиевых труб с мага­ л и ще м. П ри неnолном си ндроме могут присут­ ствовать матка и труб ы, магал и ще недоразвито, и меется тол ько шееч ная е го порция . Я и ч н и ки всегда и нтактн ы . Вторич н ы е половые признаки, как правило, включают нормально развитые молоч ные железы, малые и большие половые губы, клитор и уретру.

Д иагностика До пубертатного периода порок диагностиру­ ется редко. Как правило, это случайная находка в ходе операц и й на органах брюшной полост и , предпринятых п о другому поводу. Чаще диагноз устанам и вают в пубертате на основан и и главной жалобы бол ьных - отсутствие менструаци й . Дру­ гой жалобой служат бол и в низу жи вота, обуслов­ л е н н ы е разви вающейся ге матометрой , а также раздражен ием брю ш и н ы истекающей из маточ­ ных труб кровью. П оследнее зачастую служит фе­ нокоп ией острого аппендицита, что нередко по­ буждает хирурга формулировать показания к экс­ тре н ной операци и , в ходе которой и устанам ива­ ют правил ьн ы й диагноз. В настоящее время су­ ществует ком пле кс мероприяти й , облегчающих устаномение диагноза [ 28 ] . Несмотря на возросш ие возможности , частота диагностических ош ибок при выямении данной патологии остается высокой - 24-32% . В связи с невозможностыо восстаномен ия оттока менстру­ альной крови больш инству пациенток с функци­ он ирующей маткой и отсутствием магал и ща про­ водят гистерэктомию, как правило, в плановом по­ рядке. Цел ь - избежать возможных осложнений (эндометрит, образование эндометриоидных оча­ гов, развитие сепсиса и т. п . ) Наиболее частым я мяется вариант с аплазией влагал и ща и матки , неблагоприятн ы й в плане репродукти вного прогноза. В то же время почти у полови н ы из всех пациентов обнаружена функци­ онирующая матка. Это условие позволяет предпо­ ложить возможность сохранения фертил ьности у дан ной груп п ы бол ьн ы х и я вляется одной из

Глава 5 . 5 . Ге нитоу ринарная реконстру кция и э стетика наружн ых половых органов основн ых задач в их реабилитаци и . Таким обра­ зом , встает задача реконструкти вной хирурги и по созданию искусствен ного влагал и ща. Выделяют нехирургический и хирургический методы лечения аплазии влагали ща. Первый при­ меняется при частич ной аплази и влагал и ща не менее 3-4 см глубиной. Так называемая процеду­ ра Frank заключается в бужировании и углублении имеюще гося аплазированного влагали ща. К не­ достаткам метода можно отнести болезненность и неудовлетворительные результаты. Создание неовлагал и ща должно быть произ­ ведено как можно раньше, для того чтобы паци­ ентки не чувствовал и себя ущерб н ы м и по дости ­ жен и и полового созревания. Также оче н ь важны м является согласие на дал ьней шее послеоперацион­ ное наблюдение с целью предотвращения ослож­ нен и й . Одной из предпочтител ьных является опе­ рация создан и я неовлагал и ща и з си гмовидной ки шки лапароскопическим способом - ректоси г­ моидн ым кол ьпопоэзом. В результате формирует­ ся влагали ще достаточного размера и с эп ител и ­ альной выстилкой . П осле операци и около года пациентке необходимо ре гул я рное п ром ы ван ие сформированного влагал и ща и е го бужирование для предотвращения рубцева н ия . у пацие нток с сохраненной маткой проводит­ ся пластика влагалища с создан ием маточ но-нео­ влагал ищного анастомоза. Это условие позволяет предположить возможность сохранения фертиль­ ности у дан ной групп ы бол ьны х и я вляется одной из основных задач в их реабилитаци и .

Псевдо ге р м а ф роди т и з м Это пороки развития наружных половых орга­ нов, связанные с нарушением внутриутробного гормонал ьного баланса. П р и ч и ной этого могут быть изменения как в орган изме матери, так и в организме плода. Самой частой аномалией сч ита­ ется врожденная дисфункция коры надпочечн и­ ков, характеризующаяся нарушением синтеза гор­ монов и гиперпродукцией промежуточных метабо­ литов, в особенности - андрогенов, что способ­ ствует развитию вирилизации женского организма. Частота встречаемости составляет 1 : 1 О 000- 1 8 000 новорожден ных. У некоторых народов эта частота намного выше, например у эски мосов - 1 :282 но­ ворожден н ых. При рожден и и наружные ген итал и и девочек с врожден ной дисфункцией коры надпочеч н и ков имеют бисексуальный тип строения. Степень ви­ рилизации значител ьно варьирует.

Выделяют пять форм маскул и н изаци и наруж­ ных половых органов по Prader, основанн ых на внеш н и х признаках вирил и зац и и . П р и первой степени отмечается небольшая ги пертрофия кл и­ тора с нормал ь н ы м входом во влагал и ще . Для второй степени вирил изации характерны ги пер­ трофия клитора и частичное сращен ие больших половых губ (высокая задняя спайка). При треть­ ей сте пе ни вирил изац ии формируется круп н ы й кл итор со сформированной головкой , сращение бол ьших половых губ и уроген итальный си нус единое мочеполовое отверстие, открывающееся у основания клитора. П ри четвертой степени вири­ л изации - гипертрофирован н ы й кл итор напом и ­ нает нормал ь н ы й половой чле н с пенильной урет­ рой, а при пятой - не отл ичается от полового члена мальч ика [ 38 ] . Хирурги ческую корре кцию этого состоя н и я про водят В два этапа. 1 . Этап фе м и н изирующей пластики, вкл юча­ ющей в себя резекцию гипертрофированного кли ­ тора и рассечение уроген итал ьного си нуса. В ы ­ пол няется по достиже н и и ком пенсации основно­ го заболеван ия, желательно до 3 -летнего возраста. 2. Этап форм и рован ия преддверия входа во влагал и ще (и нтроитусопласти ка) . П роизводится в пубертатном периоде. Цел ью пе рвого этапа я вл я ется улуч ш е н и е косметических результатов и сохране н ие эроге н ­ но-чувствител ьн ы х тканей клитора. В нашей стра­ не А. К. Файзул и н ы м с соавт. (2007) разработана ориги нал ьная технология операци и , принцип ко­ торой закл ючается в тотальной резекции ги пер­ трофированных кавернозн ых тел с сохранением головки клитора на сосудисто-нервном пуч ке и пластике малых половых губ из кожи, покрываю­ щей кавернозные тела клитора r 38 ] . Вторым эта­ пом вы полняется пластика преддверия влагал и ща местн ы м и тканями одн им из вариантов переме­ щен н ых лоскутов.

Синдром тестикулярной феминизации Это заболевание характеризуется недостаточ­ н ы м воздействием андрогенов в резул ьтате их ко­ л ичествен ного дефицита ил и снижения чувстви ­ тел ьности к н и м тканей ген итал и й . В результате пр иостанавл и вается маскул и н изация н аружн ых половых органов, т. е. возн и кают разл ич н ые по­ роки развития наружных половых органов - не­ полная маскул и н изация ( гипоспади и , эписпади и, кри пторхизм, истин н ы й мал ы й половой чле н) . Х и рургическая корре к ц и я эти х состоя н и й требует совместной работы пластических хирур-

1 1 63

Ч асть 5 . Тулови щ е и н ижняя конечность

1 1 64 гов, детских урологов и гинекологов, психологов, эндокри нологов. В каждом кон кретном случае ре­ шается , в какую сторону производить пласти ку наружных половых органов. Желательно это де­ лать до 3-летнего возраста.

определе нно й последовател ьности опера­ ций - от техн ически легких к технически более сложн ы м , от операци й с меньш им хирургическим риском к операциям с бол ьш и м хирургическим риском; возможной обрати мости; фун кциональной пригодности ; эстетичности . П р и н ц и п м и н и мал ьно-необходимой доста­ точ ности состоит в том , что завершающим этапом хи рургической смены пола при транссексуализме я вляется тот этап оперативного вмешательства, после которого, по мнению пациентов, происхо­ дит их социал ьно-бытовая адаптация. П ри этом тол ько пациент вп раве решать, на каком этапе ле­ чения ему остановиться. Так, известно, что в ряде случаев при Ж- М трансформации пациенты отказываются от дал ь­ нейших операций по смене пола после удаления молоч н ы х желез. Н екоторые отказы ваются от операции формирован ия неоуретры ил и эстети­ ческой коррекции неофаллоса. В современных условиях происходит раскре­ поще н ие пациентов в психологическом плане. Транссексуалы становятся более защищены в со­ циал ьно-правовой сфере, и все более реал ьной ста новится обратная те нде н ц и я - повышение требован ий к своему внеш нему виду, а следова­ тел ьно, к усложнению задач для пластического хирурга. Качество жизни транссексуалов во мно­ гом определяется тем , насколько их вне ш н и й вид позвол ит окружающим видеть в них представите­ ля того ил и и ного пола. Таким образом , появля­ ется необходи мость поя вления е ще одного этапа в реаб ил итацио н н ы х мероприятиях при лечении транссексуализма. Этот этап должен включать в себя ком плекс оперативных вмешательств, позво­ л я ю щи х максимал ьно откорректи ровать внеш­ ность человека, стремя ще гося измен ить свой ана­ том ический пол . С юда можно отнести операции по трансформации различных частей тела, исклю­ чая первичные половые признаки: операции по изменени ю формы шеи, тембра голоса, операции на л и це. Следовательно, главная задача хирурги­ ческого лечения транссексуализма - помочь па­ циенту приобрести анатом ические особе н ности, внеш ние признаки другого пола, представителем которого он себя ощущает и хочет восприни мать­ ся окружающи м и . И сходя и з сказанного выше, схема лечения транссексуал изма состоит из следующих этапов. 1 . Психиатрически й . 2. Эндокри нологически й . •

•

•

КО РР Е К Ц И Я П ОЛА П Р И Т РА Н СС Е КСVАЛ И 3 М Е П ервые оп исания патологического стремле ­ ния измен ить свой пол на противополож ный от­ носятся к середине X I X века. Н . Elis в 1 9 1 5 году обознач ил эту проблему как превратное ощуще­ н ие своего пола - «сексуал ьно-эстетическая и н ­ версия» . Термин <<транссексуалиазм» предложил Н. Веп­ jamin, который в 1 953 году впервые оп исал это со­ стояние с научной ТОtJ КИ зрения и определил е го как « . . . патологическое состоян и е личности , закл ю­ чающееся в полярном расхождении биологическо­ го и гражданского пола с одной стороны, с полом психическим с другой стороны». Таким образом транссексуализм предстаЮlяет собой стойкое осо­ знан ие своей принадлежности к противоположно­ му полу, несмотря на правильное, соответствую­ щее ге нетическому полу, фор м и рование гонад, уроген итального тракта и вторичных половых при­ знаков. Выраженность нарушения половой диффе­ рен цировки может варьировать в ш ироких преде­ лах, что объясняет многообразие кл ин ических ва­ риантов транссексуализма - от ярких «ядерных» до стертых «краевых» форм. Распространен ность транссексуализма в ми ре, по дан н ы м разл и ч н ы х авторов, колеблется от 1 :40 000 до 1 : 1 00 000 населения. Тактика реабил и ­ тационных корри гирующих мероприятий включает ряд этапов. П ервым этапом я вляется психичес­ кая экспертиза, проводи мая стационарно, согласно закл ю ч е н и ю которой производится смена пас­ портного пола. Втор ы м этапом я вляется измене­ ние гражданского пола со сменой всех документов. На этом этапе подкл ючается гормональная тера­ п ия : андрогенотерапия при женском и эстрогено­ терапия при мужском транссексуализме. Трети й этап вкл ючает в себя хирургическую коррекци ю морфологического пола, реконструкци ю наружных ген италий [ 2 1 , 25 ] . П ри хирургическом лече ни и транссексуал l:1З­ ма принято п ридержи ваться п ри нци пов следую­ щей хирургической тактики и этап ности лечен и я : м и н и мал ьно необходимой достаточ ности ; •

•

Глава 5 . 5 . Ге нитоу ринарная реконстру кция и э стетика наружн ых половых органов 3 . Хирургический. 4. Реконструктивн ы й . 5 . Эстетическая коррекция. 6 . Косметологический. 7 . Социал ьно-бытовая адаптация. Решение проблем, рассматри вае мых на каж­ дом из этапов, в совокуп ности может гарантиро­ вать положител ьный резул ьтат лечения транссек­ суал изма.

Ж - М т р а нсфо р м а ц и я Маскулинизирующая маммопластика Важность этой операции закл ючается в том , что устраняется первоочередной визуал ь ны й при­ знак принадлежности к же нскому полу. П оэтому при благоприятной социал ьно-бытовой адаптации м ногие пациенты отказы ваются от дал ьне й ш и х операци й .

Это обстоятельство требует от пластического хирурга тщательного подхода к операции с учетом анатомических особенностей пациента. Суть маскули н изирующей маммопластики со­ стоит в выпол не н и и подкожной мастэктомии с формированием контуров грудной стенки и со­ сково-ареолярного комплекса по мужскому типу. Выбор типа операции зависит от размера молоч ­ ных желез, размеров ареол ы и от вы ражен ности птоза МОЛОЧ н Ы Х желез. Безусловн ы м эстетичес­ ким преи муществом обладают операции через пе­ риареолярный доступ (рис. 5 . 5 - 1 7, 5 . 5 - 1 8). Следует отметить, что эти пациенты , как пра­ вило, би нтуют молоч н ые железы, что препятству­ ет их росту. Это при водит К ран нему развити ю склеротических изменений и может вы звать опре­ деле нные трудности во время операци и . Таким образом, выпол не н ие маскул и н изирующей мам­ мопласти ки будет закл ючаться в подкожной маст­ эктом и и субареолярн ым доступом с иссечением избытков кожи и уменьшением ареолы при необ­ ходи мости. П осле операции производится обяза­ тельная эластическая компрессия передней груд­ ной сте нки в течение 3-4 недель [7 ] .

А

А

Б

Рис. 5.5- 1 7. Маскулинизирующая маммопластика: А

-

разметка с периареол я р н ы м доступом до Оllераци и ; отдаленный результат. Наблюден ие С . Н . Воронова

Б-

19

Курс плаСТllческой XIIPypflIIl, ТОМ 2

Б

Рис. 5.5- 1 8. Маскулинизирующая маммопластика: А - вариант разметки по типу редукции с Т-образны м руб­ цом; Б - результат операции через 3 месяца. Наблюдение С . Н. Воронова

1 1 65

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 66 Фаллопластика Л юбая реконструкти вная или восстановитель­ ная хирургия требует наличия достаточного хоро­ шо кровоснабжаемого пластического материала в реципиентной зоне. С одной стороны, в урогени­ тал ьной и соседних областях всегда есть запас мяг­ ких тканей ДЛЯ реконструкци и . С другой стороны, все местные ткани при их выкраивании и переме­ щении страдают нарушением кровоснабже ния, что ограничивает объем пластического материала. Выходом из этой ситуации могло стать при­ менен ие ротированных лоскутов с осевым крово­ снабжением, однако их размер ограничен дл и ной сосудистой ножки. Ч асто состав этих лоскутов не позволяет реш ить проблему восстановления фун к­ ции и достижения макси мального эстетического результата. Всем этим требованиям могут отвечать свобод­ ные лоскуты. Они обеспечивают достаточное ко­ личество пластического материала, тканей, кото­ рые будут соответствовать реци п ие нтной области по составу и фун кционал ьным возможностям. Они также позволяют восстановить адекватное крово­ снабжение и при необходи мости ин нервацию. П ри­ менение свободных лоскутов огран иtlи вает необхо­ ди мость ми крохирургического инструментария и соответствующей подготовки специалистов. Каждый метод пластики и меет свои достоин­ ства и недостатки, поэтому важно в каждом кон­ кретном случае выбрать наиболее безопас н ы й способ, с одной сторон ы , и наиболее подходя щий ДЛЯ пациента по фун кционал ь н ы м и эстетичес­ ким требованиям - с другой [ 53 ] . И з несвободных лоскутов, испол ьзуемых для реконструкции неофаллоса, оп исаны ротирован­ ные паховые лоскуты и ТRAМ -лоскут. Актуал ь­ ность их применения основана на предпочтениях пациентов, т. к. хирурги , специал изирующиеся на вы полнении реконструктивных операций урогени­ тал ьной области, как правило, предпочитают пере­ садку свободных лоскутов, а именно торакодор­ сал ьного и лучевого (локтевого). Отдел ьно следует отметить, что реконструк­ ц ию неоуретры в ряде случаев можно выпол н ить вместе с неофаллосом, например из лучевого лос­ кута, ил и ее ре конструкция выпол няется вторым этапом. Сч итается , что при проведен и и неоурет­ ропластики отдельным этапом возникает мен ьше осложне н и й , связанных с форм ирован ием сви­ ще й , однако такая такт и ка поддержи вается не всеми специалиста м и , зан и мающимися проблема­ ми транссексуал изма [ 1 3 ] .

Характеристика лоскутов для тотальной фаллопластики и уретропластики Лоховый лоскут. Паховая область - одна из самых первых и сам ы х популярных донорских зон . Этот лоскут с осевым кровоснабжением опи­ сан 1 . McGregor и 1 . Jacksol1 в 1 972 году [59] . Взя­ тие пахового лоскута осуществляется на поверх­ ностных огибающих подвздош ную кость сосудах. Для фаллопл асти к и п р и м е н я ют ротированные лоскуты , поэтому подъем лос кута начи нают от перифери и с дальне й ш и м определением точки ротации сосудистой ножки (рис. 5.5- 1 9) [27, 3 1 ] .

Рис. 5.5- 1 9 . П аховый лоскуг:

I - п. сutапе us fel110ris lateralis; 2 - 111 . sartoriLls; 3 - а. е! УУ. cir­ СLl l11 П ехiае il iШll superficialis; 4 У. sа р h е па l11agna; 5 - а. fel110ralis

Макси мальный размер лоскута в каждом кон­ кретном случае оп ределить трудно, т. к. сосудистая анатомия паховой области весьма разнообразна. Можно выкраивать лоскуты размерами от 5 х 8 до 24 х 40 см. Дл ина лоскута при этом равна удвоенно­ му расстоян и ю от бедренной артерии до передней верхней подвздошной ости . Дл ина артериальной ножки - не более 3 см. Диаметр поверхностной ар­ тери и , огибающей подвздош ную кость, колеблется от 1 , 3 до 1 , 5 м м . Закрытие донорского дефекта обычно не представляет трудностей и производится первично. И ногда для этого н ижнюю конечность сгибают в тазобедренном суставе [27] . О п исано п р и м е не н и е паховых лос кутов с вкл ючением в их состав гребня подвздошной кос­ ти [ 1 7] . ТRAМ-лоскут. Реконструкция неофаллоса при помощи ТRA М-лоскута имеет ограничен ное при­ менение в связи с вариабельностью состояния пе­ редней брюшной стенки, а именно тол щины под­ кожно-жировой клетчатки. Однако в определен­ ных случаях и эта операция может оказаться мето­ дом выбора у кон кретного пациента. Осью враще­ ния этого лоскута является нижний надчревный сосудистый пучок, на котором происходит переме­ щение сформ ированного неофаллоса (рис. 5.5-20).

Глава 5 . 5 . Ген итоу ринарная реконстру кция и э стетика наруж ных половых органов Ведущие специалисты по реконструкци и уро­ ген итальной области считают, что совершенство­ вание методов фаллоуретропластики с наилучш и ­ м и функциональными и эстетически м и результа­ тами лежит в области реконструктивно-восстано­ вительной ми крохирургии .

Рис. 5.5-20.

Схема неофаллопластики Т I�М -лоскугом [ 1 1 ]

торакодорсалыIйй лоскут. Данны й лоскуг ш и­ роко распространен в м и крохирурги и . Для фалло­ пластики берут кожно-м ышеч н ы й лоскуг, и мею­ щий в своем составе широчайшую м ы ш цу спи н ы , и что особен но важно, кроме торакодорсал ьных артери и и вены в него входит двигательн ы й тора­ кодорсал ьный нерв. Включение в лоскуг этого нер­ ва позволяет осуществить реи н нервацию м ы ш цы с восстановлением дви гательной фун кции. Реи н ­ нервация производится через двигательную ветвь зап ирател ьного нерва, и н нервирующего тон кую

м ы ш цу. Реваскуляризация осуществляется через нижние надчревные сосуды. Для закрытия ран ы донорской области при­ меняют метод скол ьзящей ротационной пластики. Отмечено, что косметически й и фун кциональный дефект при испол ьзовании ротацион ного лоскуга незнач итеЛ Ы-I Ы Й . Размер ш ирочайшей м ы ш цы с п и н ы , включа­ емой в лоскуг, должен быть мен ьше его кожной части не более чем на 1 ,5-2 см по обоим края м лоскуга. В проти вном случае могут возни кнуть проблемы при формировании неофаллоса: дефи­ цит кровоснабжения в области кожных краев, об­ разование краевых некрозов ил и невозможность свернуть лоскуг в трубку при утолщенной мы шеч­ ной части лоскута [3, 24, 5 7] . Получ е н н ы й лоскуг сворач и вают в трубку, из которой формируют тело и головку неофаллоса (рис. 5.5-2 1 , 5 .5-22).

Рис. 5.5 -2 1 . Схема реваскуляри­ зации и реин нервации неофал­ лоса [ 20]

г

Б

В

А

д

Е

Рис. 5.5-22. Фаллопластика торакодорсал ьн ым лоскутом: А - разметка доступа к нижнему эпигастрмы-юму СОСУДИСТОМУ пучку и к ветке залирательного нсрва; Б - разметка торакодорсмь­ ного лоскута; В - сформирован уроген итальный синус; Г - размстка лучсвого лоскута для нсоуретропластики; Д - результат урет­ роnлаСТI1КИ; Е - отдменн ы й результат фмлоурстропластики торакодорсмьным и лучевым лоскутами. I-Iаблюдение С. 1-1. Воронова

19*

1 1 67

Ч асть 5 . Тулови щ е и н иж н яя конеч н ость

1 1 68 Формирование неофа.ллоса из свободного лучевого лоскута. П ре и муществом данного кожно-фасци­ ал ьного лоскута я вляется одномоментное форми­ рование ствола, головки неофаллоса и неоуретры . К возможн ы м недостаткам можно отнести недо­ статоч н ы й функционал ь н ы й результат, который впоследствии коррегируется протезированием нео­ фаллоса. Лоскут выкраива ют на передне й поверх­ ности предплечья (рис. 5 . 5-23). Для одномомент­ ного создан ия неоуретры и неофаллоса испол ьзу­ ется вы кройка в форме «ракеткю>. При этом дл и­ н а трафарета огран и ч и вается размерам и п ред­ плечья и, как правило, составляет 1 2- 1 3 см, что обыч н о достаточ но для получения приемлемого косметического и фун кционал ьного резул ьтатов. Та часть лоскута, из которой форми руют неоурет­ ру, располагается в проекци и лучевой артерии (рис. 5 . 5 - 24). Уретрал ьная часть лоскута имеет ширину около 3 , 5 см . Боковые части лоскута раз­ мечают так, чтобы пол ностью окутать неоуретру. Для этого необходимо превы шение окружности последней не менее чем в 3 раза. 3

в состав сосудистой ножки лоскута входят лу­ чевая артерия, одна ил и две подкожн ые ве н ы , кожные ветви лучевого и средин ного нервов. Пос­ ле отсечения сосудов формируют неоуретру, вокруг нее формируют тело неофаллоса. Дефект тканей на предплечье закрывают местны м и тканями или с ис пользованием расщепле нного кожного транс­ плантата. Ре вас кул я р и за ц и ю п роизводят ч ерез нижний эпигастральный сосудистый пучок [30] . К преимуществам формирования неофаллоса из локтевого лоскута следует отнести дом и н ирующий характер его артерии и отсутствие роста волос на внутренней поверхности предплечья (рис. 5.5-25).

4

А

Б Рис. 5.5-23. Схема взнтин лучевого лоскуга предплечьн: 1 - перфоранты; 2 - латерал ь н ы й кож н ы й нерв преДПЛСЧЫI ; 3 - У . ccpllalica; 4 - локтевая артерия; 5 - У . basilica; 6 - плечс­ ван артерия и ве н ы ; 7 - 111 . bracllioradialis; 8 - перфора нты; 9 - лучевая артерия; 1 0 - медиальный кожный нерв прсдплеЧЫI; 1 1 - п. radialis sLlperficialis

r Рис.

5.5-25. Формирование неофаллоса и неоуретры из локтевого лоскуга:

А лоскут выкрое н ; Б формирование неоуретры на мо­ чевом катетере; В, r сформированный неофаллос с нео­ уретрой. Наблюдсние David Gilbert М. О., Norfolk, УА -

-

-

Рис.

5.5-24. Этапы формирования неофаллоса и неоурет­ ры из лучевого лоскуга

Глава 5 . 5 . Генитоу ринарная реконстру кция и э стетика наруж н ых половых органов Таким образом , с помощью торакодорсал ьно­ го, лучевого ил и локтевого лоскута форм ируют половой член с максимал ь н ы м эстетически м и фун кционал ьн ы м результатом . В последующе м при фаллопластике торакодорзаль н ы м лоскутом выполняются этапные операци и по коррекции го­ ловки неофаллоса и создани я неоуретры. После фаллопласти ки лучевым или локтевым лоскутом при необходимости производится протезирование неофаллоса, что дает возможность пацие нтам жить пол ноцен ной сексуальной жизн ью.

Осложнения микрохирургической фаллопластики Все осложнения в той или иной мере связаны с нарущением кровоснабжения в неофаллосе. Мо­ гут встречаться краевые некрозы, как поверхност­ ные, так и глубокие. П оверхностн ые локальные некрозы кожи ствола неофаллоса, рубцовые де­ формации. Эти осложнения корригируются местно­ пластически ми операциям и . В редких случаях тре­ буется ревизия м и крососудистых анастомозов и восстаномение кровотока в лоскуте, причем реко­ мендуется активная хирургическая тактика с цел ью минимизации последствий осложнени й и сохране­ ния жизнеспособности неофаллоса [6, 1 9, 22] .

м -ж тра нсфо р м а ц и я Этап неовагинопластики ямяется основн ым при смене анатом ически мужского пола на жен ­ ский . В настоящее время наиболее распростране­ ны два метода н еовагинопласти ки: метод и нвер­ сии полового члена и формирован ия влагал ища из участка си гмовидной кишки.

Неовагинопластика из участка сигмовидной кишки Операци ю выполняют двумя операцион н ы м и бригадам и . Первая осущестмяет резекцию кавер­ нознь� тел полового члена и подготовку промеж­ ности. Вторая лапароскоп ически выделяет участок сигмовидной кишки с наложением необходимых анастомозов (рис. 5.5-26). Затем совместно осуще­ ствляются неовагинопластика, формирование нео­ клитора из головки полового члена, половых губ из кожи мошонки и преддверия влагали ща. П осле операци и в течение 1 -2 месяцев следует делать промывание неомагалища и при необходи мости бужирование дня предотвращения рубцевания [ 39] . Метод инверсии полового члена Классической метод заключается в удалении кавернозной и спон гиозной тканей и формирова­ нии неовлагали ша из кожи ствола полового члена

Схема этапов создания неовлагал ища из рек­ тоси гмовидного отдела толстой кишки:

Рис. 5.5-26.

I

-

нижннн брыжеечная артерия; 2 си гмовидные артерии; 3 верхняя прямокишечная артерия -

-

путем ее перемещения в клетчаточ ное простран­ ство между мочевым пузырем и пря мой кишкой. Основным недостатком является тенденция к руб­ цовому перерожде н и ю кожного футляра, особен ­ н о е го дистал ьной части вследствие его недоста­ точ ного кровоснабжен и я . В отдален ном периоде это при водит к формирован ию неглубокого узко­ го неовлагал ища с изогнутым ходом и крайне сла­ бой чувствител ьностью. В Российском научном центре хирургии РА М Н разработан оригинал ьн ы й метод модифи цирован­ ной инверсии полового члена. Этот метод отлича­ ется от классического тем, что неовлагалище фор­ мируют из единого комплекса тканей, включающе­ го кожу и спонгиозное тело головки полового члена на сосудисто-нервной ножке, фрагментов белоч ных оболочек кавернозных тел полового стена и фас­ ции Бака, таким образом, что дорзальный сосу­ дисто-нервный пучок остается и нтактным во время операци и (рис. 5.5-27). Благодаря такой технике ис­ ключается травматизация сосудисто-нервных свя­ зей , обеспечи вается стабильное пространственное расположение сформирован ного неовлагали ща в

Схема пласти ки влагалища методом модифи­ цированной инверсии полового члена [2 1 ] :

Рис. 5.5-27.

А - сформирова н н ы й кожно-спонгиозный футляр н еовлагали­ ща; Б - топографо-анатом ические взаимоотношения с органами малого таза

1 1 69

Ч асть 5 . Тулови ще и нижняя конечность

1 1 70 полости малого таза. Головка полового члена ста­ вится в позицию «шейки матки» , что обеспеч ивает эрогенную чувствительность [4, 2 1 ] . Таким образом , с помощью этих двух методов удается выпол нить пластику неовлагали ща, нео­ клитора. Из местных тканей формируются пред­ дверие влагали ща, бол ьш ие и малые половые губы. у каждого из этих методов есть свои сторонники. В конеч ном итоге выбор способа операци и зависит от предпочте н и й кл и н и ки , желания пациента и возможности повторной пластики неовлагал и ща при возникновении осложнений [ 1 , 2, 4 ] .

Рис. 5.5-28.

Олеогранулема полового члена. Наблю­ дение Н . В. Шеметова

Осложнения неовагинопластики П ри пластике влагали ща участком си гмовид­ ной киш ки сам ы м и грозны м и будут осложнения, связанные с несостоятел ьностью толстокишечных анастомозов. П ри пластике методом и н версии по­ лового члена основная опасность возни кает при мобил изации заднепузырной клетчатки, где вел и­ к а вероятность повреждения пря мой кишки. В отдаленном периоде неприятн ым осложне­ нием будут рубцеван ие неовлагал ища и его дефор­ маци и . В этом случае с учетом причин осложне­ н и й выбирается другой метод неовагинопласти ки. Та ким образо м , для достиже н и я оптимал ь н ы х функциональных и эстетических результатов опе­ рации по коррекции наружных половых органов эти операции необходимо выполнять в специали­ зирован ных кли н иках пластической и реконструк­ ти вной хирургии [ 1 8 ] .

Р Е КО Н СТРУКТИ В Н Ы Е О П Е РА Ц И И П Р И ТРА В М АХ И О ПУХОЛ ЯХ НАРУЖН ЫХ П ОЛ О В Ы Х О Р ГА Н О В Ол е о г р а н ул е м ы п о л о в о го ч л е н а Олеогранулема полового члена -- это воспа­ л ительно-и нфильтрати вная ги перплазия оболочек полового члена, возни кающая вследствие введе­ н ия в нее различных маслянистых растворов ( ва­ зел инового масла, различных кремов, мазе й , пол и ­ акрилам идного геля) (рис. 5 .5-28) [ 34] . После таких мани пуляций неизбежно развиваются различные осложне н и я : асе птическое воспал е ни е ; грубый фиброз мя гких ткане й ; м и грация вещества из зон ы введе н и я , что при водит к уродл ивой деформации полового чле•

•

•

на с изъязвлением кожного покрова и образова­ нием свищей. Принцип ради кал ьного лечения олеогранулем состоит в полном удалени и и нфильтрированных тканей , желательно -- единым блоком в пределах неизмененных тканей. При небольших олеограну­ лемах возможно замещение образовавшихся дефек­ тов за счет местных тканей с применением разл ич­ ных видов пластики ротированными лоскутами, мо­ шоночными лоскутами, кожей крайней плоти [ 1 0 ] . П ри больших дефектах мягких тканей, когда скелетируются весь половой чле н и участки при­ легающих областей , требуется выполнение рекон ­ структи вно-пластических операций . Двухэтапная пластика кожных покровов поло­ вого члена состоит в полном удалении измененных тканей и погружен и и полового чле на под кожу мо­ шонки -- операция Сапожкова--РаЙха. Вторым этапом выпол няется подъем ствола полового чле­ на, укр ытого мошоноч ной кожей . Н едостатком этой операции я вляется то, что между этапами должно пройти не менее 2 месяцев. Эстетический вид такого полового члена далек от совершенства, т. к. имеется полная скротолизация кожи с ростом волос. Однако в определенных условиях эта опера­ ция может оказаться методом выбора. Наилучш ие эстетические результаты при плас­ тике покровн ых тканей полового члена дости га­ ются применением свободного лучевого лоскута. Кожа передней поверхности предплечья достаточ­ но тонкая, подкожно-жировая клетчатка развита слабо, рост волос умеренный. Все это предраспо­ лагает к использованию этого лоскута для рекон­ струкции покровн ых тканей полового члена. Воз­ можн ым недостатком взятия этого лоскута может стать дефект донорской зоны. Если по каким-либо причинам пластика лучевым лоскутом невозмож­ на, то хорошей альтернативой является локтевой лоскут предплечья [9, 1 4 , 34] .

Глава 5 . 5 . Ге нитоу ринарная реконстру кция и э стетика наруж ных половых органов Р е ко нструк ц ия п ро м ежн ости и вл а гал и щ а Выполнение подобных пластических операций требуется после вмешательств по поводу он кологи ­ ческих заболеваний (вульвоэктомия), при травмах и ожогах промежности. Сложность этих операций заключается в том, что и меется обширная раневая поверхность, требующая перемещения в эту зону массива мя гких тканей для восстановления по­ кровных тканей и их функции.

Принципы реконструкции влагалища Восстановление адекватных фун кций структур в тазовой области я вляется приоритетным. Эстети ­ ка стоит на втором месте, но если надлежащая фун кция может быть восстановлена одновременно с хорошим эстетическим резул ьтатом , необходимо к этому стремиться. Напри мер, фун кционал ьная реконструкция влагали ща должна обеспечить два существенных требования: соответствующая дл ина влагал и ща; достаточ ная ш и р и н а (ди аметр) входа во влагали ще. Оба эти условия необходимы для нормал ьной сексуальной жизни без болевых ощущени й . Ш рамы и линии швов не должны проходить близко к облас­ ти влагал и ща, чтобы предотвратить его контрактуры и деформации. Влагали щная выстилка должна быть достаточно проч ной и устойчи вой, чтобы противо­ стоять силам контракции и повторным повреждени­ я м этой области . Потребность обеспечения чувстви­ тельности влагал и ща отходит на второй план, хотя возможность использования чувствительных лоску­ тов позволяет решить и эту проблему. Как правило, поддержан ие фертил ьности у этих пациенток невозможно, т. к . часто матка удаляется по поводу основного заболеван ия. Но в редких случаях у пациенток с фун кционирующей маткой шейка матки должна быть вкл юче на в ре­ конструкци ю, чтобы была сохранена возможность рождения ребен ка [44] . Лоскут передней брюшной стенки. П итающими сосудам и этого лоскута я вля ются поверхностные надчревные сосуды (рис. 5.5-29). П еред операцией с помощью допплера оп ределя ют ход а. epigastrica stlperficialis. Размечается лоскут в форме naралле­ лограмма в соответствии с ходом сосудов. Берется кожно-фасциальный лоскут, форми руется неовла­ галище сшиванием лоскута в трубку. Неовлагал и ­ ще помещается в подготовленное ложе за лобко­ вым симфизом. Лоскут должен лежать свободно в кармане промежности для предотвращения пере­ жатия сосудистой ножки. •

Схема реконструкции влагалища кожным лоскутом передней брюшной стенки [44]

Рис. 5.5-29.

•

Лоскут па основе прямой мышцы живота. П ита­ ющиMи сосудами этого лоскута являются нижние эпигастрал ьные сосуды, на которых происходит ротация лоскута в пози цию неовлагал ища (рис. 5 . 5 -30) [ 57 , 64] .

Схема форм ирования влагали ща из лоску­ та на основе прямой м ыш цы живота [44]

Рис. 5.5-30.

1 1 71

Ч асть 5 . Тулови ще и ни ж няя конечность

1 1 72

А

Б

в Рис.

5.5-3 1 . Схема реконструкции влагалища с помощью кожно-м ы шечных лоскугов на основе тонкой мышцы с внутрен ней поверхности бедер [44] : А

-

разметка лоскуга; Б

-

взятие кожно- м ышечного лоскуга; В

Лоскут на ОСllове тОIlКОU МЫШЦЫ. Это единствен­ ная м ы ш ца бедра, которую можно взять с достаточ­ ным количеством кожи. Лоскут сохраняет дви га­ тел ьную и чувствител ьную и н нервацию. Объе м м ы ш цы небол ьшой , что позволяет сформировать влагал и ще достаточного размера (рис. 5.5-3 1 ) [58] .

При н ципы реконструкции промежн ости П осле ради кал ьного хирургического лечения рака вул ьвы форм ируются обш ирные раневые де­ фекты, которые довол ьно сложно закрыть сшива­ нием краев ран ы , возникает натяжение тканей с нарушением кровоснабжения, что ведет к нагное­ н и ю и заживлению вторич н ы м натяжением в те­ чение дл ител ьного времени. Основной при н ци п при закрыти и ран ы со­ стоит в следующе м . Рана, образовавшаяся после фасциал ьно-футлярного иссечения наружных по­ ловых органов, должна быть закрыта адекватными кожно-фасциальн ы м и лоскутами [ 1 5 , 1 6] . Фундаментальные исследования по обоснова­ н и ю применения кожно-фасциал ьн ы х лос кутов внутренней поверхности проведен ы более 20 лет назад. Основанием для таких исследований явилось то, что не всегда при реконструкции в зоне про­ межности требовалось взятие тонкой м ы шцы. Изу­ чение кровоснабжения покровн ых тканей в этой

-

формирование неовлагалища

зоне дало основан ие для применения изолирован­ н ых кожно-фасциальных лоскутов без привлечения тонкой мышцы для обеспечения их кровоснабже­ ния. Было подтверждено, что подфасциальное со­ судистое сплетен ие получает п итание от межмы­ шеч ных перфорантных артерий, основные из кото­ рых отходят в пределах 5 см от промежности , и включение их в лоскут позволяет вы краивать доста­ точ но большие участки поверхностных тканей [65 ] . Удаленный кожно-фасциальный пласт замеща­ ют адекватными по размерам перемещенными КОЖ­ но-фасциальными лоскутами, что позволяет восста­ новить анатомическую структуру органа, добиться тем сам ым хорошего эстетического эффекта. Кроме этого, у пациенток были сохранены половая функ­ ция и полноце н н ы й акт мочеиспускания [ 1 2, 23] .

Варианты реконструкции промежности при брюш н о-промежностных резекциях Закрытие дефекта промежности лоскутом на основе прямой м ы ш цы жи вота (VRA M - и TRA M ­ лоскуты) . И сточ н и ком кровоснабжен и я я вляются ни жние эп и гастрал ьные сосуды, дом и н и рующие в п итан и и прямой м ы ш цы жи вота (рис. 5 .5-32). П еремещение попереч ного кожно- м ы шечного лоскута в область промежности позволяет закрыть довол ьно большие дефекты (рис. 5 . 5-33).

Глава 5 . 5 . Генитоуринарная реконстру кция и э стетика наруж н ых половых органов Э СТ Е Т И Ч Е С КАЯ КО Р Р Е К Ц И Я Н А РУЖ Н Ы Х МУЖСК И Х П ОЛ О В Ы Х О РГА Н О В К о р р е к ц ия искри вл е н и й п о л о в о го ч ле н а Эректильная деформация - это искривление полового члена, возни кающее только в состоянии эрекци и . Механ изм этого вида деформации заклю­ чается в нарушен ии эластичности или диспропор­ ции анатом ических структур полового члена врож­ денного ил и приобретенного характера. Во время эрекции к искривлению полового члена при водит то, что измененная часть белочной оболочки рас­ тяги вается в меньшей степен и . Искри вление всег­ да происходит в сторону поражения.

Рис. 5.5-32. Схема реконструкции промежности кож­ но-мышечн ы м лоскутом на основе прямой м ы ш цы живота (VRAМ -лоскут)

Врожденное искривление полового члена П ри ч и н а этого состоя ния - диспропорция развития кавернозных тел , заключающаяся в ги­ поплазии одного из них. П ри этом кожа, фасци и , уретра и наружное отверстие мочеиспускател ьного канала сформированы правильно. Чаще встречает­ ся вентрал ьное и латеральное искривление полово­ го члена (рис. 5 .5-34). Дл ина полового члена при этом , как правило, достаточ ная . П оказанием к операци и будет устранение эстетического дефекта и ли квидация затруднений во время полового акта.

Рис. 5.5-33. Закрытие обширного дефекта промеж­ ности VRAМ -лоскутом. Наблюдение Н . D. Edingtol1, К. П . П шениснова, Pittsburgh , РА

Таким образом, п роблема реконструкти вных операци й промежности и влагали ща требует при­ внесения в эту область бол ьшого объема хорошо кровоснабжаемых тканей. Вы пол нение подобных операций требует м ногоуровневой п одготовки специалиста и должно выполняться пластически­ ми хирургами после завершения операции по по­ воду основного заболевани я соответствующи м и специалистами.

Рис.

5.5-34. Варианты врожденного искривления по­ лового члена. Наблюдения Н . В. Шеметова

В 1 965 году Reed N esbit описал метод хирур­ гической коррекции полового члена [63] . Согласно этой м етод и ке , после разреза по подвенеч ной борозде до фасци и Buck половой член скелетируют до основа н и я . И ндуц ируется

1 1 73

Ч асть 5 . Тул ови ще и н ижняя конечность

1 1 74 фармакологическая эрекция, далее выпол н я ют эл­ л и п совид н ые разрезы на белоч ной оболочке с противоположной искри влени ю сторон ы и заш и­ вают разрезы белочной оболочки (рис. 5.5-35).

А

L__ -A �__ __ __ __ � �

Рис. 5.5-35. Схема операции Nesbit [63 J :

А - элл ипсовидные разрезы на стороне , противоположной ис­ кривлению; Б - зашивание разрезов белочной оболочки; поло­ вой член выпрямлен

Специфическим осложнением этой операции я вляется укороче ние полового члена, а поврежде­ н ие белочной оболочки в дальнейшем может вы­ звать повторн ые деформаци и . Было предложено нескол ько моди ф и кац ий операции Nesbit. Чаще испол ьзуется вариант, ког­ да вместо удаления лоскутов белочной оболочки создается ее дубл и катура посредством и н вагина­ ции, не вскрывая кавернозных тел . И спол ьзуется нерассасывающи йся шовн ы й материал . Количе­ ством и направлением ш вов можно корре гировать практически все виды деформаци й . Побочн ы м нежелательным последствием этой операции является некоторое укорочение полового члена. Однако, несмотря на то, что происходит уко­ рочение абсол ютной дл и н ы полового члена, увел и­ чи вается функциональная дл и на, т. е. та часть, ко­ торая необходима для проведе ния полового акта. Специфическим осложнен ием можно сч итать обра­ зование гранулем в области ш вов, которые могут потребовать удаления.

Рис. 5.5-36. Схема наложения ПЛ ИЦИРУlOщих ш вов 1 63 ]

Рис. 5.5-37. Результаты операции Nesbit до и после наложения ПЛИЦИРУlOщих ш вов:

А

-

боковое искривление; Б - вентральное искривлен ие . Наблюден ие Н . В. Шемстова

П ри наложен и и пли цирующих ш вов расса­ сывающ и м ися н итя ми произойдет рециди в ис­ кривления (рис. 5 .5-36, 5 .5-37).

Болезнь Пейрон и В J 743 году в Париже Francois G igot \а Реуго­ l1ie описал трех пациентов с «четковидной рубцо­ вой тканью, причиной чего явилось искривление полового члена, направленное вверх во время эрек­ ции» . Хотя ранее это состоя ние было оп исано дру­ гими врачами ( Fallopius, 1 56 \ , Ep\lemerides, J 687, Fгеdегiсk RLlyscll, 1 704), именно Fral1cois Gigot 'а PeYГOl1ie детально объяснил и проком ментировал эту болезн ь, которая теперь носит его имя. П ричина болезни Пейрони - критические пе­ регибы эрегированного полового члена с надрыва­ ми в местах соединения септальных волокон с бе­ лочной оболочкой с поврежден ием ее структуры. Чаще это встречается в возрасте 45-60 лет, когда уже имеется снижение эластич ности и повы шение ри гидности тканей полового члена. В резул ьтате повреждения в месте травмы белочной оболоч ки возни кают асептическое аутои м мун ное воспаление и гранулематозн ы й процесс, который переходит в склероз белоч ной оболос[ки с образованием плот­ ной бля ш ки, искривляющей половой член в раз­ л ич ной степен и . Как правило, встречается дор­ сальное искривление полового члена (рис. 5.5-38). При этом состоя н и и , в отличие от врожден ­ ного искри вления, дл ина полового члена не такая бол ьшая, и даже небольшое е го укорочение после

Глава 5 . 5 . Генитоу ринарная реконстру кция и э стетика наружн ых половых органов Осложнения операций по выпря млению по­ лового члена при болезн и П е й рони могут быть связа н ы с отторже н и е м ил и и нфи ц и рован и е м пластического материала, используемого для за­ крытия дефекта белочной оболоч ки. Возможно возникнове ние эректил ьной дисфункции , если по каки м -то прич инам не вы пол нялось эндофалло­ п ротезирование. Б

А

Рис. 5.5-38. Болезнь Пейрон и: А - схема развитин искривлен ин; Б - дорсалыlе искривле­ н и е п ол о во го ч л е н а п од у гл о м о коло 90·, Н абл юде н и е Н , В , Шеметова

операции может негативно отразиться на сексу­ ал ьной жизн и . П оэтому для л е ч е н и я болезн и Пейрони п редложены операции с пласти кой бе­ лоч ной оболоч ки. П оскол ьку эта болезн ь встреча­ ется в более старшем возрасте, необходимо обра­ щать внимание на сопутствующую эректильную дисфункцию, если такая и меется. П ринцип операци и состоит в иссечен и и фиб­ розной бля шки, искри вляющей половой чле н , с за ме ще н и е м дефе кта аутотранспла нтатом ил и си нтетич ески м материалом (рис. 5 .5-39) [40, 50 ] .

Б

А

Рис. 5.5-39. Вариант корпоропластики при болезни Пейрони: А

-

ауroвеНОЗliЫМ трансплантатом ; Б сосудистым проте­ зом типа Gortex. Наблюдение Н . В, Шеметова -

При сопутствующей эректильной дисфункции (30-40% бол ьн ых) производится иссечен ие фи б­ розно измененной белоч ной оболоч ки с поста­ новкой и м плантатов полового члена, с замеще н и ­ е м дефекта белочной оболоч ки сосудистым проте­ зом типа Gortex. В результате операци и достигается выпрямле­ ние полового члена на и м плантатах п рактически без его укорочения и восстанавл и вается каркасная ФУНКЦИЯ, что позволяет вести акти вную половую жизнь [33, 62 ] .

У вел и ч е н и е п ол о во го члена в последние годы вопрос хирургического уве­ л ичения полового члена эвол юцион ировал от не­ вос п риятия и н е п о н и м а н и я до оп редел е н ной стандартиза ц и и и с п ол ьзуе м ы х м етод и к . Более 90% выполняемых во всем м и ре операций по уве­ личению размеров полового члена осуществляется мужч и нам с нормальной велич иной пен иса. Основн ым мотивом для увеличения размеров полового члена я вляется желание пациента пре­ взойти стандарты символа мужественности и сек­ суал bl-ЮСТИ. Н е менее важная причина закл ючает­ ся в том , что бол ьшой половой чле н - это допол­ н ительный фактор ви зуал ьной эроге н ной сти му­ ляции. В последнее время нередко стало приме­ няться понятие «эстетической И фун кционал ьной дисм орфофоб и и » , которое п редставляет собой психологический феномен , при водя щий пациента к пластическому хирургу. П е н ил ьная дисморфо­ фобия - это неудовлетворен ность пациента раз­ мерам и , «геометрией» И фун кциональным состоя­ н ием полового члена [ 20] _ На снован и и вышесказанного становится по­ нятно, что четкие медици нские показан ия для п роведения операций по увел и ч е н и ю размеров полового члена не оп редел е н ы . Единстве н н ы м основан ием у л юдей без психических наруше н и й является их устойчивое желание изме н ить разме­ ры генитал и й , что в настоя щее время является весьма актуаль н ы м , т. к. современ н ы й урове н ь хирурги и позволяет увел и чить как дл и н у , так и тол щину полового члена. Особое вниман ие уделяется понятию «врож­ денного недоразвития полового чле на» . Реч ь идет о половом члене, анормальном в отноше нии е го размеров, но нормал ьной анатомической конфи­ гураци и , вкл ючающей нормальную мужскую урет­ ру в нормальном положен и и на кон це головки полового члена. Длина такого полового члена при эрекции около 3 см. « М ал ый половой член» это понятие, при котором размеры пениса состав­ л я ют в дл и н у менее 9- 1 О см п р и эре к ц и и . Дл и ­ ну пен иса необходимо измерять на дорсал ьной

1 1 75

Ч асть 5 . Тулови щ е и н ижняя конечность

1 1 76 по верхност и . П р и это м половой член дол же н быть вытянут, освобожден от вдавления жировым утолщением, при м ы кающим в области лобка, до контакта с костью. Дл и ну измеряют от основа н ия пен иса до конца его головки. И змерение дл и н ы и окружности полового чле на следует п роводить при помощи гибкой сантиметровой ленты. Также есть понятие «скрытый половой члею> , когда половой чле н нормал ьны х размеров не ви­ ден за масси вной кожно-жировой складкой перед­ ней брюш ной стенки. В этом случае не требуется вмешательство на половом члене, а вы пол ня ются пластические опе­ раци и , связанные с коррекцией избыточ ной кож­ но-жировой складки. В отдельную группу входят пациенты , у кото­ рых уменьшение размеров полового члена связано с послеожоговы м и деформаци я м и кожи лобковой области и полового члена. Как правило, они име­ ют нормальные размеры полового члена и нужда­ ются в реконструкти вно-пластических операциях кожного покрова лобковой области , внутренней поверхности бедер, промежности. Основные прете нзи и, которые мужчины предъ­ являют к половому члену, - это малая дл ина и недостаточ ная толщина. Основная жалоба, с кото­ рой обращаются пациенты, связана с неудовле­ творенностью качеством сексуальной жизн и . Хотя известно, что длина полового члена не вл ия ет на возможность достижения влагал и щного оргазма. Бол ьшее значение и меет тол щина полового члена, т. е. плотность обхвата во время полового акта. В этом случае желаемой плотности легче достиг­ нуть проведением операци и , уменьшающей вход и объем влагал ища. Таким образом , основным мотивом для уве­ личения полового 'шена я вляется желание соответ­ ствовать сим волу мужественности и се ксуально­ сти , т. е. во м ногом носит демонстративный ха­ рактер, в том ч исле и как фактор допол н ител ьной визуал ьной эроге н ной сти муляции [29] .

Удлинение полового члена Такти ка при удл инении полового члена зави­ сит от изначальной дл ины и вначале может иметь безоперацион ный характер. П редварительно необ­ ходимо исследовать уровень тестостерона. Особен­ н о это касается пациентов с врожденным недораз­ витием полового члена и мал ы м половым 'шеном, т. к. при недостаточности тестостерона назначение заместительной гормональной терапии может при­ вести к увел и че н и ю размеров полового чл ена. Анатом ически абсолютная дл ина полового члена в

основном определяется длиной кавернозных тел. Понятие «дл и н ы полового члена» подразумевает размер его висячей части, которая начинается от места прикреnления полового члена к лобковому симфизу с помощью пращевидной и поддержива­ ющей связок (lig. ful1diforme et lig. sLlspensorium) до дистальной части головки полового члена. П оддер­ живающая связка (lig. suspensoriLlm penis) является продолжением фасции Бака ( Buck's fascia). Данная связка определяет утол между половым членом и брюшной сте нкой при эрекции (рис. 5.5-40). ГлубокийСЛИСТОК й фасции поверхностно живота ( карпа)

П ращевидная связка полового члена Поверхностная фасция Глубокая фасция полового члена попового члвна (Бака)

Рис. 5.5-40. Анатомия связочного аппарата полового чле­ на [40 ]

Поддерживающая связка - это основной объ­ е кт вмешательства в увел и ч и вающей хирурги и полового члена. Она представляет собой треуголь­ н ы й парус фиброзной ткани и соединяется дис­ тал ьно с фасцией Бака. Связка простирается от белой л и н и и жи вота и верхней части с и мфиза вдол ь средней л и н и и к це нтру полового члена. Далее связка веером расходится латерально, оги­ бает по краям и как бы охватывает основание по­ лового члена в его прокси мал ьной части на уров­ не перехода кавернозных тел в висячую часть. До­ полн ител ьно к этому, утол щенные пуч ки фасции С карпа, так назы ваемая пращевидная связка ( \ ig. fundiforme penis) , явля ющиеся продолжением фас­ ции пря мой м ы ш цы над лобковым со'шенением, распространя ются на дорсал ьную и латерал ьную поверхности пен иса, огран ичивая тем самым чрез­ мерные отклонения полового члена [40] . Таким образом , возни кает вопрос, можно л и увел и ч ить абсол ютную дл и н у полового члена. Анал изируя исторический опыт различных наро­ дов по увеличению разли'L Н ЫХ частей тела, был и предложе н ы метод ики по удл и н е н и ю полового

Глава 5 . 5 . Ге нитоу ринарная реконстру кция и э стетика наружн ых половых органов члена с помощью специал ьн ы х а п п аратов. Прин­ цип воздействия состоит в том , что есл и опреде­ лен ная часть человеческого тела дл ительное вре мя постоя нно подвергается вытяже н и ю , то клетки этой зоны начи нают дел иться , увел и ч и вая тем са­ мым объем тка н и . П ере н ося эти при н ци п ы на ткань полового члена, важно отметить, что тол ько так можно увел ич ить абсол ютную дл ину е го вися­ чей части . Одн ако растя ги вающее воздействие должно быть умере н н ы м по силе, постоя н н ы м и достаточ но продолжительн ы м . Это возможно применением ап паратов типа Extender. И х необходимо носить по специал ьной программе не менее 4-6 месяце в, что в итоге даст истинное удл и не н и е полового чле н а от ] , 5 до 3,5 см в зависи мости от выбранного режи м а. П ро­ ти вопоказан ия к использован и ю вытяги вающего аппарата - психи ческие заболевания и невозмож­ ность закрепления е го за головку полового члена. Приnциnы хирургического удлиnеnuя полового члеnа. Показания к операции для удл и нения по­ лового член а с амы е разнообразн ы е . Н аи более часто пластические хирурги встречаются с пе­ нальной дисморфофобией, причи ной которой мо­ гут быть разные состояни я . Удлинение полового члена проводят по эстетически м показан и я м . В 1 990 году китайски й хирург LOl1g Daochao разработал опера ц и ю дл я удл и н е н и я поло вого члена с испол ьзованием W-образного разреза над основанием полового члена и рассечением под­ держивающей связки полового члена - л и гамен­ тотом и я. В 1 994 году Н. Ross модерн изи ровал этот доступ в и н вертирова н н ы й V- У -доступ (рис. 5 . 5 -4 1 , А; 5.5-42) [40] .

А Рис.

Б

5.5-42. УДI1инение полового члена V-У-пласти­ кой с лигаментотомией:

А - до ОГlерации ; Б - после операци и . Наблюдение Н. В. Ше­ метова

Л и гаментотомия я вляется универсальным ме­ тодом удл и нения висячей части полового LVleHa, т. е. без увел ичения абсол ютной дл и н ы происхо­ дит выдвижение полового члена из- под лон ного СОLlленения (рис. 5 . 5 -4 1 , Б; 5 . 5 -43 ).

А

Рис. 5.5-4 1 . Варианты удлинения полового члена [40] : А - схема инвертированной V-У-пластики ; Б - схема лигамен­ тото м и и поддерживающей связки

Б

Рис.

5.5-43. Удлинение полового члена лигаментотомие й:

А

исходное состоян ие; Б резул ьтат л и гаментото м и и . Наблюдение С. Н . Воронова

-

-

Н едостатком л и га м е н тото м и и я вл я ется то , что образуется полость при отделении полового чле на от лобковых костей , которую необходимо чем -то запол н ить. П редлагалось выпол нять ре­ фиксацию кавернозных тел и заполнение полости жировой тканью ил и разл и ч н ы м и си нтетически ­ ми материалами. Однако без удержания полового

1 1 77

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 78 члена в растянугом состоя н и и происходят ретрак­ ция кавернозных тел и их при ращение к лобково­ му симфизу с укорочен ием полового члена. Также недостатками этих операций я вля ются формирование так называемой «гри вы л ьва» у кор­ ня полового члена, излиш няя скротол изация поло­ вого члена, образование грубых рубцов. С учетом этих недостатков был предложен способ лигамен­ тотомии из пеноскротального доступа (рис. 5.5-44).

Рис. 5.5-44. Пеноскротал Ы-I Ы Й доступ ДЛЯ лигаментотомии 1 66 1

Выпол нен ие л и гаментотомии эти м доступом имеет свои сложности. Необходимо обойти кавер­ нозн ые тела по боковой поверхности и выделить поддержи вающую связку в зоне лобкового симфи­ за. Достоинством данного доступа я вляется отсут­ ствие послеоперацион ных рубцов в лобковой об­ ласти. Операция завершается дренированием зоны лобкового симфиза. В послеоперацион ном периоде обязательно ношение вытя гивающего аппарата. Следует заметить, что ношение аппарата Ех­ tender после л и гаментотом и и дает наилуч шие ре­ зультаты, т. к. он действует на увел ичен ную дл и ну висячей части полового члена. Таким образом, произошло объединение хирургического и нехи­ рургического методов. П ри этом надо помн ить, что абсолютную дл и ну полового члена увел и ч и ва­ ет тол ько применение вытя гивающе го аппарата, а операция помогает достичь нужного резул ьтата за более коротки й период времен и . Допол н ить эти мероприятия можно местн ы м применением спе­ циал ьных кремов ил и мазей на основе тестостеро­ на. Особе нно это касается пациентов молодого возраста, пациентов с врожден н ы м недоразвити ­ ем полового члена ил и с недостаточностыо тес­ тостерона. Таким образом , програм ма по удл и не н ию по­ лового члена включает нескол ько этапов. 1 . Ношение вытя ги вающе го ап парата ( после операции ил и без нее). 2. Вы пол нение л и гаментотом и и из пеноскро­ тал ьного доступа (обязательно ношение вытя ги ва­ ющего ап парата) .

3. П ри менение гормональных препаратов (у пациентов с андрогенодефицитом это будет пер­ вым этапом) . П ротивопоказания к выполнению л и гаменто­ том ии - отказ от ношения вытягивающего ап па­ рата и психические заболеван ия. Осложнения после операций по удлинению полового члена, связанные с выпол нен ием опера­ ций типа V-У-пласти ки - это грубые послеопе­ рационные рубцы, н изведен ие лобковых волос на корен ь полового члена, скротол изация полового члена и обратная ретракция полового члена. Эти последствия возни кают при избыточной мобили ­ заци и полового члена, когда стремятся макси­ мально удл и н ить половой чле н , а происходит его смещение с изменением пенопуби кального угла. Возможно также формирован ие изменения кожи и мягких тканей основания полового члена, при­ водя щее к его деформаци и и даже укорочению. Н е всегда такие рубцы могут быть при крыты во­ лосами. Избежать таких осложне н и й позволяет ли га­ ме нтотомия из пеноскротального доступа с после­ дующим ношением вытягивающего аппарата. Спе цифическим осложнением л и гаме нтото­ м и и считается денервация головки полового чле­ на, которая должна проходить с течением време­ н и , но у некоторых пациентов может иметь по­ стоя н н ы й характер. П рич и ной такого осложнения является повреждение дорсал ьного нерва при из­ быточ ной мобил изации поддерживающей связки. Эректильная дисфун кция - редкое осложне­ ние удли няющих операци й , возн и кающее в ре­ зул ьтате повреждения дорсального сосудисто-нерв­ ного пуч ка. П рофилактикой осложнений при операциях по удлине нию полового члена я вля ются тщатель­ н ы й отбор пациентов и выполнение малои н вази в­ ных операций по всем прин ципам пластической хирурги и [ 8, 32 J . Утолщение полового члена Как указы валось выше, утолщение полового члена во многом носит де монстративн ы й характер и с фун кционал ьной точ к и зре н и я не все гда о правдано. Однако все бол ьш е мужч и н хотят иметь половой член внуш ительной толщин ы . До сих по р не найдено «золотого» стандарта в хирургии утол ще н ия полового члена. Существую­ щие методы прошли знач ител ьную эвол юцию от активного применения до полного отказа. Опера­ ция по утол ще н и ю полового члена должна ре­ ш ить несколько противореч и вых задач .

Глава 5 . 5 . Генитоу ринарная реконстру кция и э стетика наружн ых половых органов 1 . Привнести в область ствола полового члена допол н ител ьный объем тканей. 2. Обеспечить хороший эстетически й результат. з . Сфор м и рован н ы й половой чле н должен быть фун кционально состоятеле н . 4. Увел и ч е н н ы й объем тканей должен быть устойчи в к механическим воздействия м . 5 . Эффект от операци и должен сохраняться длител ьное время. Методики утол шения полового члена: 1 . П ересадка кожно-жировых трансплантатов. 2. Л и пофил и н г полового члена. з. Ротация лоскутов с осевым кровоснабже н и ­ е м (участок прямой м ы ш цы жи вота, фасциально­ жировой лоскут передней брюшной сте н к и ) . 4. Пересадка свободных м ы шечных лоскутов (передней зубчатой м ы ш цы, ш ирочайшей м ы ш цы спины). Пересадка кожnо-жировых траllсnлаllтатов. Принцип операции состоит в обертыва н и и поло­ вого члена двумя деэпидермизирован н ы м и кож­ но-жировыми трансплантатам и , взяты м и из я го­ дич ных складок (рис. 5.5-45) [ 40 ] .

Б

А

в

Рис. 5.5-45. Схематичное изображение вьщеления свобод­ ных деэпидермизированных кожно-жировых лоскyrов и расположения трансплантатов вокруг кавернозных тел полового члена [40] : А

-

разметка; Б оборачивание ствола полового '!Лена; В ВИД обернугого полового '[лена на срезе -

-

Ослож н е н и я м и дан н ой метод и к и я вл я ются воспал ител ьные изменения покровных тканей по­ лового члена с неравномерной резорбцией транс­ плантатов, что проявляется нестойким результа­ том и изменением контуров полового члена.

в настоящее время эта методика не применя­ ется ввиду неприемлемых отдаленных результатов. ЛиnОфllлиnг полового члеnа. Суть операции со­ стоит во введен и и под кожу полового члена соб­ стве н ной жировой ткани. П ри нарушен иях правил трансплантации жира эта метод ика опасна развитием некровоснабжа­ е мых жировых карманов, деструкцией жировой ткани и реабсорбцией введенного жира. Таким об­ разом эффект от операции утрач и вается в ближай­ ш ие месяцы. Поэтому как липофил и нг, так и пе­ ресадка свободных кожно-жировых трансплантатов в настоящее время не могут быть рекомендованы к широкому примене нию. Ротat<Шl лоскутов с осевым кровосuабжеuие.м. В настоя щее время доказано, что наилуч ш и й ре­ зул ьтат с точ ки зрения стабил ьности и надежнос­ ти при утол ще н и и полового члена дает при мене­ н ие собстве н н ых кровоснабжаемых тканей. Транс­ позиция основана на возможности перемещения васкуляризированных тканей из соседних анато­ мических областей в зону полового члена, дающее увел и чение объема. Обратная сторона таких опе­ раций - это эстетический ил и фун кциональный дефект в донорской области . Лоскут па осnове nрям.ой мышцы живота. Эта метод и ка разработа на в отдел е н и и восстанови­ тельной ми крохирургии РН ЦХ РАМ Н . Пр ин ц и п операции состоит в транспози ции участка пря мой м ы ш ц ы ж и вота. Осью враще н и я и п итающей ножкой я вляется н иж ний надчревный сосудисты й пучок. Осуществляют доступ в проекции латерально­ го края прямой м ы ш цы жи вота с переходом в над­ лобковую область. Рассекают апоневроз прямой мышцы жи вота с выделением латерального края мышцы и нижнего надчревного сосудистого пучка. М ы шцу забирают от лобковой области до уровня пуп ка в соответствии с ходом сосудов. На половом чле не производят разрез по под­ венечной борозде с выделением кавернозн ых тел . Половой чле н вы водят в рану передней брюшной стенки и оборач и вают м ы шечным фрагментом с подшиванием в области головки и основания по­ лового члена, а вентрал ьно к уретрал ьно-пеще­ ристой борозде. П оловой член погружают в растя­ нуты й кожный чехол . Дефект прямой мышцы живота устраняют од­ ним из способов герниоnластики, возможно при ме­ нение сетчатых им плантатов. Эта операция дает возможность увеличить тол щину полового члена до 3 см в диаметре.

1 1 79

Ч асть 5 . Тулови ще и нижняя конечность

1 1 80 И з возможных осложнен и й сам ые опасные связаны с перекрутом сосудистой ножки и ише­ мией дистал ьной части лоскута. Эти опасности н еобходимо п редупреждать во время операц ии тщател ьн ы м выделением сосудистого пучка в со­ ответстви и с особен ностям и анатом ического стро­ ения. В целом эта операция дает хорош и й эстети ­ ч еский резул ьтат, сохраня ющийся в отдаленном периоде. Отсутствие м и крохирургического этапа позволяет испол ьзовать эту операцию более ш и ­ роко п р и соответствующей подготовке . Лоскут на основе фасциально-жирового слоя nе­ ред1lей БРЮШ1l0Й сте1lки (операция Д. r. Курбатова) [40] . П ри нцип операци и состоит в выделении фас­ циал ьно-жирового лоскута в н ижних отделах пе­ редней брюшной сте нки на основе поверхностной фасции. П итающи м и сосудам и в данном случае будут поверхностн ые надчревные и ветви наруж­ ных половых артери й . Ось ротации находится у лобкового сочленения. Выделен ие фасции можно проводить с помощью и нструментов для видеоас­ систирован н ых операци й в подкожной клетчатке и мягких тканях. Л рои зводят мобил изаци ю кавер­ ноз ных тел полового члена и оборач и вают и х фас циал ьно-жировым лоскутом . Тол щи н а этого лоскута обычно около 0,8 см. Таки м образом дос­ ти гается утол щение полового члена при мерно на 1 ,5 см. Достоинством дан ной операции можно счи­ тать отсутствие фун кционал ьного дефекта и не­ бол ьшой кос метическ и й - в донорской зоне . П рименение данной методики может быть огра­ ни чено у пациентов со слабы м развитием под­ кожного жи рового слоя в области передней брюш ­ ной стенки. П еред операцией важно оцен ить со­ стоя ние сосудистого русла н ижних отделов перед­ ней брюшной стенки, участвующего в питании будущего лоскута. Оп исана похожая операция, закл ючающаяся в выделении и ротации двух деэп идермизирован ных паховых лоскутов. Техника операции схожа с тех­ н и кой при фаллопластике паховым лоскутом. П и ­ тающим сосудом в данном случае будет поверх­ ностная огибающая подвздошную кость артерия. П ри оцен ке резул ьтатов утол щения полового члена фасциал ьно-жировы м и лоскутами необходи­ мо отметить, что в отдален ном периоде будет про­ исходить некоторое уменьшение толщины, связан­ ное с лизисом жировых клеток. Пересадка свободllЫ.х мышеЧllЫ.х лоскутов. Взя­ тие свободных лоскутов осуществляется по стан­ дартным методикам в соответствии с предвари -

тел ьной разметкой, которая рассчитана в зависи­ мости от дл и н ы и диаметра полового члена. Реваскуляризация свободных лоскутов передней зубчатой м ы ш цы и ш и рочайшей мышцы спины проводится через нижние надчревные сосуды. Ш и рочайшая м ы ш ца спины дает наибольший эффект утолщен ия до 4 см в диаметре, но имеет неравномерную структуру, что сказывается на кож­ ном рельефе. Фасция передней зубчатой м ы ш цы с мы шечной п рослойкой дает более равномерное утол щен ие, но не более 2,5 см в диаметре. Существует несколько способов мобил изации кавернозных тел для укрытия лоскутом в зависи­ мости от доступа. При доступе по подвенеч ной борозде половой чле н скелетируют до основания и вы водят в рану надлобковой области для досту­ па к н ижнему надчревному сосудистому пучку. Этап оборач и вания идентичен вы шеопи сан н ы м способам [ 20] . В послеоперационном периоде отек держится около 2 недел ь. П оловую жизнь можно возобно­ вить не ранее чем через 1 ,5-2 меся ца. Таким образом, при примене н и и свободных мы шечных лоскутов для утолщения полового чле­ на дости гается максимал ь н ы й эстетический ре­ зультат. В ыбор способа операции позволяет фор­ мировать ствол полового члена необходимого ди­ аметра. Свободные лоскуты с хорош им осевым кровоснабжен ием способствуют допол н ительному притоку крови к рецип иентному ложу, что осо­ бе нно важно, если иметь в виду половой член и е го фун кцию. Н е следует забывать, что с течен и ­ ем времени произойдет некоторое уменьшение толщины мы шечных лоскутов, связанное с исчез­ новением отека и умеренной атрофией в связи с денервацией м ы ш цы .

Осложне н ия операций по утолщению полового члена Осложнения при пересадке свободных м ы ­ шечных лоскутов ил и транспозиции м ы ш цы для утол щения полового члена, как правило, ти пичны для всей сосудистой м и крохирургии и связаны с проблемами в зоне сосудистой ножки. Л рофилак­ т и ка так и х осложн е н и й - совершенствова н и е м и крохирургической техники и выпол нение опе­ раций в специал изированных отделениях. Пересадки кожно-жировых трансплантатов и л и пофил и н г полового члена в настоящее время не могут быть рекомендованы к ш и рокому при­ менению, т. к. при видимой простоте методов име ют бол ьшое количество осложне н и й и сом н и ­ тел ь н ы й эстетически й резул ьтат.

Глава 5 . 5 . Генитоу ринарн ая реконстру кция и э стетик а н аружн ых половых органов Э СТЕТИЧ Е С КАЯ КО Р Р Е К Ц И Я Н АРУЖ Н Ы Х Ж Е Н С К И Х П ОЛ О В Ы Х О Р ГА Н О В

вседневной жизн и , связа н н ы й с ношен ие м одеж­ ды, л ичной гигиеной и т. д. 3. Улуч ш е н и е кач ества сексуал ьной жизн и . Здесь, кроме увеличения малых половых губ, имеет значение избыток кожи в зоне КТl итора [ 26, 36, 42] .

Р еду кция м ал ых п ол о в ы х губ (л а б и о пл а ст и ка )

П РИНЦИПЫ хирургии малых половых губ Опера ц и ю необходимо проводить в начале менструального ЦИКТlа, т. е. в первые 2 недели по­ сле менструации . В ид обезболи вания выбирают в зависимости от психоэмоционального состоян ия пациентки и от предпоч.те н и Й врача. Местная анестезия показа­ на при устойчи вом эмоциональном статусе и при выпол не нии операции в амбулаторных условиях. Более комфортно проведен ие таких операци й под внутриве н н ы м наркозом. П ри таком обезбо­ л и ван ии снимается негативное психоэмоциональ­ ное состоя ние и улуч шается восприятие операци и в целом, но требует госпитал изации пациентки и послеоперацион ного набл юде н ия. Важно избегать л и ней ного иссече н ия ги пер­ трофированн ых участков и пол ного удаления ма­ Л ЬL X половых губ, что может привести к сухости преддверия влагал и ща и изменен и ю м и крофлоры. И ссечение избытков кожи в области клитора про­ изводится с оставлением участков кожи над го­ ловкой кл итора, предуп реждая е го избыточ ное обнаже ние . Су ществует нескол ько способов иссече н и я гипертрофированных участков малых половых губ и избытков кожи В области КТl итора (рис. 5 . 5-46).

М ал ые половые губы п редставл я ют собой тон кие кожные СКТlадки, находя щиеся за бол ь ш и­ ми половы м и губами. Условной нормой сч итает­ ся, чтобы мал ые половые губы не выходил и за пределы бол ьших половых губ и был и , насколько это возможно, сим метричн ы м и . Даже при нор­ мальных размерах мал ы х половых губ может быть избыточ но развита кожная cКТlaдKa над КТl итором, так называемая край няя плоть КТl итора. Эта про­ блема получила название скрытый КТl итор. Основная причина увел ичения малых поло­ вых губ - гиперандроге ни я , особен но в период полового созревания. Основн ые жалобы, которые предъявл я ют пациентки, - это увел и чение разме­ ров и (ил и ) асимметрия мал ы х половых губ, что доставля ет эстети ч еские неудобства, трудности при сексуал ьных контактах и проблемы, связан­ ные с гигиеной . Соответственно основная прось­ ба - уменьшить малые половые губы и сделать их макси мал ьно симметрич н ы м и , а также приот­ крыть КТl итор. П ри план ировани и вмешательств в этой зоне необходимо учитывать физиологи ю и анатомию малых половых губ. Эта зона и меет обш ирную эрогенную и ннервацию, малые половые губы при­ крывают преддверие влагали ща, сохраняя его среду и флору, предотвращая развитие сухости . Для этой зоны характерна развитая сосудистая сеть. П ри коррекци и малых половых губ обязател ь­ но надо акцентировать внимание пациентки на наличие избытков кожи в зоне КТl итора, есл и они имеются , т. к. их оставление может испортить впечатление от операции . Показания для выпол нения пластики малых половых губ можно сформулировать следующим образом. 1. Эстетические: пациентку не устраивает фор­ ма или размер малых половых губ, что доставляет психологически й дискомфорт. 2. М едицинские: когда деформация или аси м ­ метрия мал ых половых губ ВОЗ Н И КТlа в резул ьтате родов ил и акушерских пособ и й . Также в эту груп ­ пу можно отнести пациенток, у которых размер малых половых губ доставляет дискомфорт в по-

1\

(

-f

- -

- -

Рис. 5.5-46. Варианты резекции мал ых половых губ [63 J : А классическая У-образная резекция; Б двусторонняя W-об­ разная резекция; В - срединная клиновидная резекция; Г ниж­ няя кли новидная резекция; Д - верхняя клиновидная резекция с Z-nластикой; Е деэпидсрмизиронанные среди н ные лоскугы

1 1 81

Ч асть 5 . Тулови ще и ни ж няя конечность

1 1 82 При ЮJaссической У-образной резекции раз­ метка наносится в виде перевернугой «У» с верши ­ ной в центре гипертрофированной части. П ро водят­ ся тщательный гемостаз, накладыван ие отдельных узловых погружных ш вов на подслизистый слой, за­ ш ивание кожи внугрикожным косметическим ш вом рассасы вающейся н итью 4/0 (рис. 5 .5-47).

А

Б

В

r

Н ижняя клиновидная резекция При н ижней клиновидной резекции малых по­ ловых губ при разметке отмечают две точки, между которыми будет произведено иссечение гипертро­ фированных тканей . Образовавши йся дефект за­ кры вают с помощью верхнего лоскута. П ре иму­ ществом этой операции я вляется сохранение ес­ тественного края малых половых губ. Такой вари­ ант резекции подходит ДЛЯ коррекции гипертро­ фии малых половых губ без иссечения кожи, при­ крывающей кл итор (рис. 5 . 5-48, 5.5-49). П ри уме­ ренной гипертрофии мал ых половых губ резекция производится под углом 900 , при более выраженной элонгации этот угол составляет около 1 200 [60] .

Рис. 5.5-48. Схема разметки нижней КЛ И НОВИДНОЙ ре­ зекции [60]

Разрез кожи производят вниз до подкожного слоя на медиальной поверхности малых половых губ. Дополнительный разрез выполняют на лате­ ральной поверхности и затем полностыо иссекают

Е

ж

3

и

к

Рис. 5.5 47. Классическая У-образная резекция при гипертрофии мал ых половых губ: -

А, Б

вид до операции; В, Г нанесение У-образной размет­ ки; Д - и нФильтрации мал ых половых губ а нестетиком; Е малая половая губа уменьшена с одной стороны; Ж, 3 интраоперациOlfНЫЙ результат У-образной резекции; И, К результат через 1 ,5 месяца. Наблюдение Н . В. Шеметова и проФ. К. л. П шениснова -

-

-

-

Рис. 5.5-49. Схема этапов нижней клиновидной ре­ зекции [60]

Глава 5 . 5 . Ге нитоу ринарная реконстру кция и э стетика наружн ых половых органов участок малой половой губы в форме кл и на. Верх­ ний край лоскута приближают к н ижней точке иссе­ ченного кл ина. Средние и боковые разрезы заши ва­ ют послой но с наложением внугрикожного ш ва рас­ сасывающейся н итью. Ту же процедуру повторяют на противоположной стороне (рис. 5 .5-49) .

Центральная клиновидная резекция При гипертрофии малых половых губ и нали­ чии избыточной кожи в зоне клитора возможен ва­ риант резе кци и в виде центрального кл и новидного иссечения с удалением кожного кап юшона клитора боковыми кл юшкообразны м и разрезами. Разметка центрального кл ина производится в наиболее выступающей части малых половых губ по медиал ьной поверхности. Важно, чтобы после сопоставления краев ран ы не было натяжен и я , иначе может произойти контракция рубца с де­ формацией преддверия влагал и ща. По латерал ь­ ным поверхностям малых половых губ кли н вы­ краивают в другом нап равлен и и и допол н ительно размечают участки удаляемых избытков кожи в зоне клитора. Таким образом , по латеральной по­ верхности малых половых губ размечают кл ю ш ко­ образн ы й разрез. И ссекают избытки кожи с под­ слизистым слое м , чтобы в последующем сформи­ ровать края мал ых половых губ пугем наложен и я внугре н н их ш вов [43] . При изолирован ной гипертрофи и малых по­ ловых губ, когда не требуется иссечение избытков кожи в зоне кл итора, возможен вариант централ ь­ ной кл иновидной резекции в сочетан и и с Z-nлас­ тикой. П ри этом варианте вы краи вается кл и н с углом 900, а для закрытия дефекта с цел ью п ро­ филактики образовани я л и ней ного контрагирую­ щего рубца рану ушивают по принци пу Z-nласти­ ки (рис. 5 .5-50) [ 5 1 ] .

J

Рис. 5.5-50. Схема центральной кли новидной резекции с Z-nластикой [5 1 ]

Z -образная редукция малых половых губ П ри Z-образной редукции л и н и и иссечения гипертрофирован н ы х участков с латеральной и медиал ьной сторон проводятся в виде м н оже­ ственной Z-пластики (рис. 5.5-5 1 ). �",--- -' -

.

Рис. 5.5-5 1 . Схема Z-образной редукции мал ых половых губ [56]

Резекция центральных деэпидермизированнь� лоскутов Этот вариант редукц и и предусматривает пол­ ное сохранен ие естествен ного края малых поло­ вых губ (рис. 5 . 5-52).

JJЖ: 12

/

Рис. 5.5-52. Схема операции лабиопластики по методике централ ьных деэпидермизирован н ых лоскутов [46]: 1 - шов между поддерживающей связкой клитора и лобковой костью; 2 - срединный срез лонного сочленения; 3 - связочное крепление; 4 - клитор; 5 - избыточная ткань малой половой губы; 6 - поля для резекции; 7 - гипертроф ированная малая по­ ловая губа; 8 - У-образный разрез; 9 - клитор; 10 - наружное отверстие уретры; 1 1 - преддверие влагалища; 1 2 - У-V-пласти­ ка с обнажением клитора; 1 3 - зашиты сведенные края разрезов

Операции лабиоnластики завершают наложе­ н ием мазевой прокладки. В послеоперационном периоде важно выдержать первые 3-5 дней без физических нагрузок для профилакти ки осложне­ н и й , связанных с отеком и гематомам и зон ы опе­ раци и . П ере вязки заключаются в простом обмы­ ван ии послеоперационных ран растворам и анти­ септиков. Они вы пол ня ются сами м и пациентка­ м и . Обычно отек спадает на 5-7-е сугки . П редва­ рител ьную о це н ку эстетичес кого вида можно оце н ить не ранее чем через 1 меся ц [ 5 5] .

1 1 83

Ч асть 5 . Тулови щ е и н ижняя конеч ность

1 1 84 Осложнения Самые частые осложнения или нежелательные последствия в раннем послеоперационном периоде связаны с нал ич ием отека и гематом зон ы опера­ ции. К поздним осложнениям можно отнести рас­ хождение краев раны . И ногда после оценки эсте­ тического результата требуется проведение повтор­ ных корригирующих операци й . Как правило, это связано с аси мметрией редуцированных малых по­ ловых губ или деформацией кожи в зоне клитора в виде «собачьих ушей) . П роблемы такого рода мо­ гут возни кнуть при знач ительной гипертрофии ма­ лых половых губ и нал и ч и и бол ьшого кожного «капю шона) , прикрывающего клитор. В большин­ стве случаев правильное планирован ие операции и нанесение разметки позволяет избежать этих по­ следстви й .

Г е м и н о п л а ст и ка Гем и нопластика - это операция по восста­ новлен и ю девствен ной плевы. Девственная плева ( hymen) представляет собой складку сл изистой, огран и ч и вающую преддверие влагалища и вход во влагали ще (рис. 5 .5-53).

Рис. 5.5-54. Непосредст­ вен н ы й результат опера­ ции. П роизведено восста­ новление девственной пле­ вы по лини я м разрывов. Н аблюдение С. Н . Воронова

Эти операци и относятся к группе дол говре­ м е н н ых. Как правило, у таких паци енток и меет­ ся н ес кол ь ко разр ы вов девстве н ной пле в ы , и п р и н ц и п операции будет состоять в краевом ис­ сеч е н и и сл изистой и их заши ван и и , часто требу­ ется применение двух ротирова н н ы х навстречу друг другу лоскутов слизистой преддверия и на­ чал ьного отдела сл изистой влагал и ща. Вы пол нение подобных операций предпочти­ тельно производить с оптическим увеличением. И спол ьзуют рассасывающи йся шовный материал 5/0 и 4/0. Хирургические и нструменты должны обеспеч ить дели катное обращение с тканям и . П осле операции рекомендуется огран ичение физи ческой активности около 1 месяца. П ере вяз­ ки заключаются в аккуратном обм ы ван и и пред­ дверия влагал ища растворам и антисептика.

ЗАКЛ Ю Ч Е Н И Е Рис. 5.5-53. Вид девст­ венной плевы. Стрелка­ ми указаны направле­ ния разрывов. НаблюдеI-Lие С. Н . Воронова

Существует нескол ько способов ге м и ноплас­ тики. Н аи более правил ьной будет такти ка, на­ правленная на макси мально анатомич еское вос­ создан ие девственной плевы (рис. 5 . 5 -54).

Генитоури нарная зона в части наружных поло­ вых органов представляет при мерно 1 % площади человеческого тела. Вместе с тем, в фун кциональ­ ном и эстетическом плане ее органы чрезвычайно важны ДЛЯ реп родукци и человека и достой ного ка­ чества жизни, а также для утверждения и м иджа и половой иде нтификации . В этой связи знан ие во­ просов и ответов на них в реконструктивной и эсте­ тической хирургии данной области я вляется обяза­ тельным для специалиста в пластической хирурги и .

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И С О К 1.

АдаМЯfl Р. Т , Жумаflов А. Р. О п ыт применения но­

вого метода неоваги нопласти к и при лечен и и па­ ц и е нтов с диагн озом тран ссе ксуал и з м // А н н . пласт. реконстр. эстет. хир. 2008. - NQ З . С. 59. АдаМЯ/i Р. Т, Жумаflов А . Р. , ЗеЛЯflUfl А . С. Опыт ис­ пользования неовагинопластики методом пенал ь-

2.

З.

н о й и н версии с корпоротомией и одномоментной пластикой преддверия неоваги н ы // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2006. - NQ 4. - С. зо. АдаМЯfl Р. т., ЗеЛЯ/iUfl А . с. , Старцева О. И. Особен ­ ности фаллопласти к и торакодорсал ь н ы м лоску­ том при лече н и и транссексуал изма // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 998. - NQ З. С. 7 8 . -

Глава 5 . 5 . Генитоу ринарная реконстру кция и э стетика наружн ых половых органов 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

1 1. 12.

13.

1 4.

АдаМЛN Р. Т , 3еляNиN А . с. , Старцева о . И. и др.

Испол ьзован ие свободного расще плен ного уроте­ л иал ьного лоскута при форм и рова н и и п реддверия неовлагали ща у пациентов с мужским транссексу­ ал измом // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 2004. - NQ 4. - С. 32. АдОМЯN Р. Т , 3еляNиN А. с. , Старцева О. И. и др. Ори­ гинальный метод модифицирова н ной пенил ьной инверсии при формировании неовлагали ща у паци­ ентов с мужским транссексуализмом // Анн . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2004. - NQ 4. - С. 3 1 . АдамЯN Р. Т, КазаРЯN Т В. , Карибеков Т С. и др. Ме­ тоды устранения осложне н и й м и крохи рургичес­ кой фаллопластики у п а цие нтов с нарушением половой идентифи каци и // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2002. - NQ 4. - С . 20. AaaмJ/N Р. Т , МилаNов Н. о. , Пятов r. В. Маскулини­ ЗИРУlOщая маммопластика у транссексуалов // Ан н. пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 998. - NQ 2 . С. 48-56. АдОМЯN Р. Т, МилаNов Н о. , Старцева О. И. и др. Хи­ рургическое лечение при синдроме малого полово­ го члена // Анн . пласт. реконстр. эстет. хир. 2005. - NQ 2. - С. 62-63. АдаМЯN Р. Т, Старцева О. и. , Шимберева О. Ю. Роль ми крохирургических аутотрансплантатов в устра­ нении последстви й олеогранулем и гелеом уроге­ н итал ьной области / М атериал ы I ( V f ) съезда РО П РЭХ // А н н . пласт. реконстр. эстет. х и р ( п рил . ) . - 2008. - С . 23-24. БарвиNскиЙд. с. , Савицкий Г. Э. Операти вное лече­ н ие олеогранулем полового члена методом замес­ тител ьной пластики кожи паховыми кожно-жи ро­ выми лоскута м и на сосудистой ножке // Андрол . ге н ит. хир. - 2007. - NQ 2. - С. 4 1 -44. Васильев С. А . Пластическая хирургия в о н коло­ ги и . - Ч еляби нск: Ч еляби нская государствен ная меди цинская акаде м и я , 2002. - 262 с. ГабайдУЛЛUNа Т Н Оптим изация хирургического ле­ чения бол ьн ых с фоновым и процессам и , предраком и начал ь н ы м и формами рака вул ьвы: Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - Уфа, 2009. Галич С. П, НазареNКО И. А. Нестандартные вари­ а нты операций п р и форми рова н и и полового чле­ на // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2005. NQ 2. - С. 76. Горленко В. Н, ГорлеNКО О. В. , ЛеЖNUN С. И. и др. Пластика полового члена в хирургическом лечении олеогранулем полового с!Лена // Ан н . пласт. ре­ констр. эстет. хир. - 2008. NQ 3. - С. 62. Жаров А. В. Хирургическое лечен ие больных раком вул ъвы // П ракт. онкол. - 2006. Т. 7, NQ 4. С. 205-2 1 5. Жаров А. 8. , Котляров Е. В. , ЧеРNова Л. Ф. Рекон­ структивно-пластические операции при раке вуль­ вы // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 999. NQ 3, 4. - С. 95- 1 00. Кузшюв И. Е. 27 лет микрохирургии в Грузи и // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2005. - NQ 3. С. 52-62. -

1 5.

-

1 6.

1 7.

1 8 . Липский К. Б. , АдаМЛN Р. Т, АрутЮNЯN Л. А. Отда­ л е н н ые результаты неоваги нопласти ки // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 998. - NQ 3 . С. 92-93. 1 9. Милшюв Н о. , Адамян Р. Т , КазаРЯ/I Т В. Осложне­ ния ми крохирургической фаллопластики у транс­ сексуалов // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. 200 1 . - NQ 1 . - С . 62-69. 2 0 . МилаNов Н. о. , А даМЯN Р. Т , Карибеков Т С. Аутотрансплантация реваскуляризирова н н ы х тка­ ней в пластической х и рургии уроге н итал ьной об­ ласти . - М . : «Аи рАрт» , 2007. - 1 52 с. 2 1 . МилаNов Н. о. , АдаМЛN Р. Т , Козлов r. и. Коррекция пола при транссексуализме. - М . , 1 999. - 1 5 1 с. 2 2 . МилаNов Н. о. , АдаМЛN Р. Т , Старцева О . Ю . и др. Тактика лече н и я осложне н и й м и крохирургичес­ кой фаллопластики у пациентов с нарушением половой идентификации // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2006. - NQ 4. - С. 34. 23. Минаев Т Р. , Юлдашев А . А., Низов О. Н. П ослеожо­ говые кожно-рубцовые деформации области лоб­ ка и промежности // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2008. - NQ 1 . - С. 73-77. 24. МихайличеNКО В. В. , ФесеNКО В. Н, Вавилов В. Н. и др. Некоторые особен н ости тотал ьной фаллоплас­ тики торакодорсал ьным лоскутом // Андрол . ге­ н ит. хир. - 2007 . - NQ 3. - С. 3 1 -33. 25. Мишшюв В. r. , Храпач В. В. , БалабаN О. В . и др. Выбор объема операти вных вмешательств во время хирур­ гической коррекции пола при транссексуализме // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 2008. - NQ 3. С. 69-70. 26. ОбыдеNNов С. А. Эстетическая пластика мал ы х по­ ловых губ // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 2008. - NQ 3 - С. 73. 27. ОбыдеNNов С. А., Фраучи И. В. Основы реконструк­ т и в н о й пластической м и крох и рурги и . - С П б . : Ч еловек, 2000. - 1 44 с. 2 8 . Окулов А . Б. , Магомедов М . П , ПоддуБNЫЙ И . В. Си ндром Майера- Рокитанского- Кюстера-Хау­ зера у девочек, его варианты. Органосохраняю­ щая тактика лечен и я // Андрол . ген ит. хир. 2007. - NQ 4. - С. 45-52. 29. Пухов А. Г. Хирургическое лечение м и кропении // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 200 1 . - NQ 4. С. 44-50. 30. Пухов А . r. , Медведев А . А . , Киселев Е. Г. и др. Опти­ мал ь н ы й метод одномоментной фаллопластики у транссексуалов // Вопр. реконстр. и пласт. хир. 2006 . - NQ 2 . 3 1 . Скворцов Ю. Р , Кuчемасов С. х. , ФадиN А . С. Исполь­ зование островкового пахового лоскута для фал­ лопласти ки // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. 2000. NQ 2. - С. 44-55. 32. Сокольщик М . М. , Гагарина С. В. , Вазuев Я . А . и др. Хи рургическая коррекция размеров полового чле­ на // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. 2003. NQ 1 . - С. 3 5-40. 33. Сокольщuк М. М. , Гагарина С. В. , Вазиев Я. А . и др. Пластика белоч ной оболоч ки с одновре м е н н ы м -

-

-

1 1 85

Ч асть 5 . Тулови ще и нижняя конечность

1 1 86 фаллопротезирова н и е м при болезн и Пейрони // М ужское здоровье / М атериал ы 2-й всероссий­ ской конферен ц и и - М., 2005. - С. 92. 34.

50.

Сокольщик М. м., Петрович Р. Ю. , Садакова И. В.

Наш опыт одноэтапной пласти ки кожей мошонки при олеогранулеме полового члена // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2008. - NQ 3. - С. 76. 35. Староверов О. в. , Продеус П. П. Этиология и частота гипоспадии // П риложение к журналу Андрология и генитальная хирургия: Тезисы науч ных трудов. 2002. - NQ 3. - 1 57 с. 36. Фаизов Т. Т, Гришин П. О. , Фаизова А . Т Ч астич ная резекция мал ых половых губ при их ги пертрофии // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 2008. NQ 3. - С. 79. 37. Файзулин А. К Гипоспадии у детей . Современные аспекты хирургического лечения: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. 38. Файзулин А. К, Глыбuна Т. М. , Колuсниченко М. М. Оптим изация х и рургической корре к ц и и г и пер­ трофирова н н ого клитора у девочек с врожде н ной дисфун кцией коры надпочеч н и ков // Андрол . ге­ н ит. хир. - 2007. - NQ 2. - С. 38-40. 39. Феденко В. в., Сокольщик М. М. П ервич н ы й оп ыт ла­ пароскопического формирования влагал и ща из сиг­ мовидной кишки п р и хи рургической коррекции пола // Андрол. генит. хир. - 2008. - NQ 3. - С. 80. 40. Щеплев П. А . , Курбатовд. Г. М ал ы й половой чле н . М етоды корре к ц и и . - М . : РОС М Э Н - П Р ЕСС, 2003. - 1 92 с . 4 1 . Щеплев П. А . , Гарин Н н. , Гвасалuя Б. Р. 6иоматериал ы в урологи и и андрологи и . Испол ьзование биоматери­ алов для корпоропластики при болезн и П ейро н и // Андрол. генит. хир. - 2007. - NQ 4. - С. 1 2- 1 8. 42. Юдиf/а Н. В. , ЮдUf/ В. А. И нти м ная хи рургия взглнд ги неколога // А н н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2008. - NQ 3. - С. 8 1 -82. 43. A/ter С. J . Aesthetic labia m i пога апd clitoral hood reduction usi l1g extended central wedge resection // Plast . Reconstr. S urg. - 2008. - У. 1 22 , N . 6. Р. 1 780- 1 788. 44. Berger А., Hierner Л . Plastische Cll i rurgie / Band 1 1 1 : М а l11та - Stamm - Genitale. - Vегlаg, Berl i l1 , H eidelberg: Springer, 2007. - Р. 492. 45. Brandes S. В. VascL1lar Anatomy of Gel1ital Skin and tlle U retlHa: ! mpl ications for U retlHal Recol1stfL1ct iol1 / U retllral Recol1structive Surgегу / Ed. S. В. Вгаl1des - Н ul11ana Ргеss, 2008. - Р. 9- 1 8 . 46. Choi Н. У. , Кiт К Т. А N ew MetllOd for Aest lletic Reduct iol1 of Labia M i nora ( t lle Dee p i t llel i a l ized Reduction Labioplasty) // Plast. Recol1str. Surg. 2000. - У. 1 05, N . 1 . - Р. 423-424. 47. Devine С. J. , Jr. , В/асk/еу S. К, Horton С. Е. е! а/. Tlle sUl'gical treat ment of сhогdее wit llout 11ypospadias i n I11еп // J . U ro l . - 1 99 1 . - У. 1 46. - Р. 325-329. 48. Duckett J. W, Snyder Н. М. 1 1 1 M eatal adval1cel11ent and glal1uloplasty 11ypospadias repair after 1 ,000 cases: avoidance of meatal stel10sis and regression // J . U ro l . - 1 992. - У . 1 47. - Р. 665-669. 49. Eard/ey 1., Wl1ittaker Л. Н Surgery for 11ypospadias fistL1la // Brit. J. U rol. - 1 992. У. 69. - Р. 306-3 1 0. -

Egydio Р. Н , Lucon А. М. , Sami А. Метод Egydio: оди ночн ы й расслабляющий разрез белочной обо­ лочки для коррекции различ н ы х типов искривле­ н и й полового члена, базирующи йся на геометри­ ческих принципах // Андрол. генит. хир. - 2004. NQ 1 . - С. 49-55. Gira/do F. , Gonza/ez с., de Наго F. Cel1tral Wedge N Y l11 p h e c t o m y w i t h а 9 0 - Degree Z - P l as t y for Aestlletic Reduction of t l1e Labia M it10ra // Plast. Reconstr. Surg. - 2004. - V. 1 1 3, N . 6. Р. 1 8201 825. Jordan С. н. , Sche//hammer Р . F. U retlHa1 surgery and stricture disease / Surgica1 M al1agement of U ro10gic Diseases / Ed. М . Droller. - St. Louis: м а . M osby Yearbook, 1 992. - Р. 394. Jordan С. н. , Rosenstein D. 1. , Gi/bert D. P l1a l l i c COl1stfL1ctiol1 200 2 : C L1 rrel1t COl1cepts al1d Fut ure D i rections. ОО Н G rowtll Get1etics & H Ofl11ones, 2002. - У. 1 8, N . 3. - Р. 33-37. Ke/ton Р. L. GenitoL1fil1ary Recol1stfL1ctiol1 // Se1ect. Read. Plast . Surg. - 1 992. - У. 6, N. 40. - 34 р. Koning м. , Zeij/mans 1 . А . , Воитап Т К е ! al. Fel11ale Att itudes Regardi l1g Labi a M i l10ra Арреагаl1се al1d Reductiol1 Witll COl1sideratiol1 of Media I nfl Llel1ce // Aestll. Surg. J . - 2009. - V. 29, N . 1 . - Р. 6570. Maas S. м. , Hage J. J Fut1ctiot1a1 al1d Aestlletic Labia M i l10ra RedL1ction // Plast. Recol1str. SL1rg. - 2000. V. 1 05 , N . 4. - Р. 1 453- 1 456. Matlles S. J. , Nahai F. C l i l1 ical Appl icatiot1s for M Llscle al1d M uscL1locLltaneous Flaps. - St. LOL1is: M osby, 1 982. -

51.

-

52.

53.

-

54. 55.

56. 57. 58.

59. 60.

61. 62. 63. 64.

McCraw J . В. , Massey F. м. , Sl1ank/in К. D. е ! а/.

Vagil1al recol1strL1ction wit11 graci l is myocutal1eus flaps // P l a s t . Recol1str. S L1 rg. - 1 97 6 . - V. 5 8 . P. 1 76- 1 83 . McGregor 1. А . , Jackson 1. Т. The groil1 flap // Brit . J . Plast. SL1rg. - 1 97 2 . - У. 25. - Р . 3 . Munhoz А . м. , Fi/assi J. Л. , Ricci М. D. Aestlletic lаЫа l11i l1ora redLlct ion with i l1fегiог wedge геsесt iОI1 al1d sLlperior ped icle flap reconstruction // Plast . Re­ COl1str. Surg. - 2006. - V. 1 1 8 , N . 5. - Р. 1 2 371 247. O 'Brien W. М. , Gibbons М. D . H i pospa d i a s // Al11erical1 Academy of Fal11 ily Physicial1s. - 1 989. У. 39, N . 4. - Р. 1 83- 1 9 1 . Perovic S. v., Djordjevic М. L. J. Новый подход к хи­ рургическому лечению болезн и Пейрони // Андрол . ген итал . хир. - 2004. - NQ 1 -2. - С. 44-48. Textbook Of ReconstrL1ctive U ro10gic SL1 rgery / Ed. О . MOl1tagLle, 1 . G i 1 1 , К. Angerl11eier, J. Н. Ross. I l1forma U К Ltd, 2008. - 839 р. ТоЫп С. R. , Day Т С. Vagil1al and pelvic recol1strLlcti011 witll distally based rectLls abdol11 i l1is l11yoCL1taneLls flaps // P1ast. Reconstr. SL1 rg. - 1 988. У. 8 1 . Р. 62-70. Wang Т N., Whetze Т, Mathes S. J. е! а/. Fasciocutal1eoL1s Flap for Vaginal al1d Peril1eal Recol1struction // P1ast. Recol1str. SL1rg. - 1 987. - У. 80. - Р. 95- 1 02. Yachia D. , Rappaport В. Text Atlas of Pel1ile Surgery. I nforma U K Ltd, 2007. - Р. 224. -

65. 66.

Ч АСТЬ 6

К И СТ Ь И В Е РХ Н Я Я КО Н Е Ч Н О СТ Ь ГЛАВА 6 . 1

П О К РО В Н Ы Е Д Е Ф Е КТ Ы П АЛ Ь Ц Е В К И СТ И ГЛ АВА 6 . 2

К О М П Р Е СС И О Н Н Ы Е Н Е В РО П АТ И И В Е РХН Е Й К О Н Е Ч Н ОС Т И ГЛ АВА 6 . 3

Р Е К О Н СТ РУ К Ц И Я П Л Е Ч Е В О ГО С ПЛ Е Т Е Н И Я ГЛ АВА 6 . 4

П О В Р Е ЖД Е Н И Я СУХО Ж ИЛ И Й С Г И Б АТ ЕЛ Е Й П АЛ Ь Ц Е В ГЛАВА 6 . 5

П О В Р ЕЖ Д Е Н И Я СУХО Ж И Л И Й РАЗ Г И Б АТ ЕЛ Е Й П АЛ Ь Ц Е В И К И СТ И

ГЛ АВА 6 . 6

ТЯ Ж ЕЛ Ы Е ТРАВ М Ы К И СТ И И И Х П О СЛ Е Д СТВ И Я ГЛАВА 6 . 7

КО Н ТРА КТУРА Д Ю П Ю ИТ Р Е Н А

С. В . В и н н и к К. п . П шен исно в И . О . Голубев Е. А . А ф о н ин а

Гл а в а 6 . 1

п о кро в н ы
Е E дЕф Е кты
ПАЛ Ь Ц Е В К И СТИ

В В ЕД Е Н И Е Удел ьный вес травм кисти и пальцев среди поврежден и й опорно-дви гател ьной систе м ы со­ ставляет от 26, 1 до 30% [ 1 , 3 ] , Анатомия пальцев такова, что в случае травм при небол ьшом в метрических еди ни цах дефе кте покровн ых тканей возни кает их знач ител ьн ы й де­ фи цит в процентном отноше н и и [ 9] . Особенность поврежден и й пал ьцев кисти состоит в том , что л и ш ь резаные, рубленые, а также некоторые лос­ кутные и уш иблен н ы е ран ы после обработки мо­ гут быть закрыты перви ч н ы м и ш вам и . П ри скал ь­ пированных, размозжен н ы х и многих лоскутных ранах после иссечения заведомо н ежизнеспособ­ ных тканей остаются дефекты , которые п редстав­ ляются серьезной проблемой для лечен ия и вос­ становления нормальной функции пальца. Закры­ тию мя гкотканных дефектов подлежат до 50% та­ ких поврежде н и й [ 8 ] . Проблема лечения открытых повреждений явля­ ется актуальной ввиду важности и трудности восста­ новления функций кисти. Как известно, фун кция пал ьцев оп ределяется следующи ми параметра м и . 1 . Состоя н ие чувствител ьности . 2. Объем движе н и й . 3. Качество покровных мягких ткане й . 4. Сохранение длины фаланг и пал ьцев в целом. 5 . Стабильность скелета. 6. Нормальный болевой порог. 7. Эстетичность вида. 8. Состоя ние ногтевых пласти нок [ 1 8 ] . П ри мягкотканном дефекте теря ются как м и ­ н и мум три -четыре пун кта и з в ы ш еуказа н н ы х . Вместе с тем в больши нстве лечебных учрежде­ н и й оказание квал ифи цирова н ной помощи по­ страдавш им с дефектам и пал ьцев сводится к пер­ вичной хирургической обработке раны с форми­ рован ием кул ьти н а уровне по врежден и я ил и 20

Курс 11Л3СТlIчсскоij XIIPypfJtIl. ТОМ 2

(чаще) к ам путации травм ирован ной части пал ьца на более проксимал ьном уровне. П ри этом стра­ дает фун кция пал ьца и кисти в целом. Н есмотря на оп ределен ные достижения в ле­ чении поврежден и й кисти с дефектами кожи, эта проблема продолжает оставаться сложной и актив­ но обсуждается в отечествен ной л итературе [ 2 , 4-7, 1 0, 1 1 ] . М ногие авторы подробно описывали технику и результаты отдельных способов закры­ тия дефектов мягких тканей пальцев кисти, при этом прослежи валась их при верженность каки м-то оп ределенным методикам. Не всегда ясно, чем руководствуются хирурги при выборе пластического материала. Также мы не встретили в русскоязычной литературе четких ал ­ горитмов, показаний к применению того или ино­ го лоскута в зависимости от уровня повреждения и вида дефекта. Таким образом, на се годн я ш н и й день отсутствуют ста1lдарты лечеllUЯ данной ка­ тегории больных.

ОСО Б Е Н Н ОСТИ Х И РУРГИ Ч Е С КО Й А Н АТО М И И П О КРО В Н Ы Х ТКА Н Е И ПАЛ Ь Ц Е В К И СТИ Палец можно условно раздел ить на две фун к­ циональные зон ы - дистальную фалангу ( конч и к пальца) и прокси мал ьную часть пальца [ 1 8] . Конч ик пальца больше приспособлен для так­ тильной функци и и захвата. Рол ь проксимал ьной части пальца - это пе­ ремещение кон ч и ка пальца в пространстве. Она определяет дл и ну пальца, объем е го движе н и й , а также обеспечи вает основные фун кции дисталь­ ных часте й .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность Анатомически кончик пальца состоит из трех ком понентов. 1 . Терми нальная костная часть - дистал ьная фаланга, состоящая из основан и я , диафиза и буг­ ристости. 2 . Н огтевой комплекс. 3 . М я коть дистал ьной фал а н ги ( п одушечка пальца). Костная часть создает форму дистал ьной фа­ ланги, несет на себе ногтевой компл екс, обеспе­ ч ивает стабил ьность м я гкоткан ного ком понента. Ногтевой комплекс состоит из матри кса и ног­ тевой пластинки. Н огтевая пласти н ка лежит на матриксе, который плотно сращен с надкостни­ цей дистальной фаланги. Н огтевой ком плекс уве­ л и ч и вает площадь опоры конч и ка дистал ьной фа­ ланги , поддерживая чувствительность посредством эффекта контрприжатия , и и грает очень важную рол ь в захвате и удержании мел ких объектов. Он также обеспеч ивает стабильность конч и ка пал ьца и одновременно «тонкость» при бережном захвате. Кроме того, он выполняет и эстетическую функ­ цию (рис. 6. 1 - [ ) .

ветвления нервных окончан и й , имеющие оче н ь бол ьшую плотность на еди н и цу площад и . Это обеспечивает очень высокий уровень чувствитель­ ности, что в совокупности с тонкими моторными функциям и позволяет выполнять самые прецизи­ онные манипуляции [5] . Наиболее важна чувствител ьность на тех по­ верхностях пальцев, которые участвуют в тонком схвате. Это лучевые ( наружные) поверхности дис­ тал ьных фаланг J l и " 1 пальцев, внутренняя по­ верхность У пальца, а также вся ладонная поверх­ ность дистальной фаланги 1 пальца (рис. 6. 1 - 2).

Рис. 6. 1 -2. Условное разделение пальцев на функциональ­ ные зоны. Черным цветом отмечены зон ы , чувствитель­ ность в которых край не важна; серым - менее важные зоны

Рис. 6. 1 - 1 . П родольный разрез дистал ьной фаланги:

А - герм и нати вный ( зароды шевый) матрикс; Б - стерил ы l й й матрикс; В - гипонихий; 1 - сухожилие разгибателя; 2 - сухо­ жилие глубокого сгибателя; 3 - дистальн ый межфаланговый сус­ тав; 4 - основание ногтя; 5 - околоногтсвой вал и к; 6, 7 - эпо­ нихий; 8 - лунула; 9 - дистальная фалан га; 10 - ногтевая пластинка; 1 1 - мякоть ( пул ьпа) дистальной фалаll ГI1

Мякоть (пульпа, подушечка) дистал ьной фалан­ ги состоит из жировой ткан и , обладающей свой­ ством подушки, способной «подстраи ваться» фор­ мой ДЛЯ удержания мелких объектов и управлять и ми. П орции жировой ткани связаны и изолиро­ ваны друг от друга фиброзными перегородкам и , идущи ми от надкостн ицы дистальной фаланги к дерме. Эти септы, играя роль каркаса, предотвра­ щают смещения жировой ткани при захвате, обес­ печивают определенную жесткость и форму мяко­ ти. В коже подушечки пал ьца располагаются раз-

М я гкие ткани nроксuмальной части пальца так­ же имеют различ ное строен ие , что обусловлено функцией их ладонной и тыльной поверхностей . Ладош/ая поверхность несет основную нагруз­ ку. В ее коже развит роговой слой и находится множество рецепторов различных вид()в чувстви­ тел ьности . Глубже расположен слой подкожно­ жировой клетчатки, в которой по ладон но-боко­ вым поверхностя м проходят сосудисто-нервные пуч ки пальца. Одна из двух собственных ладон­ ных пальцевых артерий я вляется дом и н ирующе й : на 1 - 1 1 пал ьцах это внутре н н я я собстве н ная пальцевая артерия, на l V-V пальцах - наружная . Расположение доминантной артерии 1 1 1 пал ьца вариабел ьно. Ати п и чное расположен ие дом инант­ ной артерии для 1 1 пальца встречается в 34,6% IV в 22,2%, у - в 7, 1 % случаев. В области сус­ тавов собствен ные ладон н ые пал ьцевые артерии образуют сосудистые аркад ы , направл е н н ы е в основном к тыльной поверхности, анастомозируя таким образом между собой . Глубже подкожной клетчатки располагаются сухожильные оболочки с сухожилиями сгибателей, под которы м и распола­ гаются фаланга пальца и суставы . ,

-

1 1 91

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти На тыльной поверхности пальца кожа тон ьше и подвижней, особен но в области межфалан говых и пястно-фалан гового суставов. П од кожей распо­ ложен небол ьшой слой подкожно-жировой клет­ чатки , содержащий тыл ьн ы е артерии (относител ь­ но тонкие), подкожные вен ы , нервы . Далее следу­ ют собствен ная фасция и разгибатель н ы й ап парат пальца - сухожил ьный апоневроз. Глубже распо­ ложена тыльная поверхность костей и суставов.

Кл ассифи ка ц и и п о в режден и й ко нч и ко в п ал ьцев РN В-классификация Дан ная классификация предложена в 2000 го­ ду о. М . Evans и С. Веrпаdis [ 3 1 ] . Она названа по начальным буквам англ ийских слов ри1р - мя­ коть, мягкие ткани , l1ai1 - ноготь, ногтевая плас­ ти нка, bone - кость. Эта классификация разделя ­ ет повреждение дистал ьной фаланги пальца на три составля ющие, указы вая на наличие ил и от­ сутствие поврежден и я отдел ьно м я коти , ногтевой пластин ки ( ил и ногтя , т. к. ногтевая пласт и нка одна из частей ногтя) и кости . Классифи кация удобна для краткой записи, документирован ия и обработки инФормаци и по травме пал ьцев. Эта классифи кация также может быть испол ьзована как руководство для выбора хирургической такти ­ ки при закрыти и дефекта. р (рu/р, мякоть):

О 1 2 3 4 5 6 7

-

нет повреждени я ; осаднение; размозжение, раздавл и вание; дистал ьн ы й попереч н ы й дефект; ладон н ы й косой части ч ны й дефект; тыльный косой дефект; латерал ьный дефект; тотальный дефект (отчленение). N (nail, ноготь): О - нет поврежде н и я ; 1 - осаднение стерильного матрикса; 2 - осаднение зародышевого и стерильного матриксов; 3 - размозжен ие , раздавли вание; 4 - вывихивание дистал ьной части ногтевого ложа; 5 - дефект дистальной трети; 6 - дефект дистальных двух третей ; 7 боковой (латерал ь ны й ) дефект; 8 - пол ный дефект. В (Ьоnе, кость): О - нет повреждени я ; -

-

20 *

1 - трещина ( непол н ы й перелом ) ; 2 - оскол ьчаты й внесуставной; 3 - внутрисуставной ; 4 - перелом основания фалан ги со смещен ием; 5 - об нажена бугристость фаланги ; 6 дефект дистальной 1 /2 фаланги; 7 субтотал ьный дефект ( место при крепле­ н и я сухожил ий и нтактно); 8 - пол н ы й дефект. -

-

Авторская классификация мя rкотканных дефектов пальцев М ы предлагаем свою классификацию мя гко­ тканных дефектов пал ьцев. Особенностью ее я в­ ляется практическая ориентированность на выбор хирургической такти ки. М етод пластики пальца в каждом конкретном случае оп ределяется локали ­ зацией и глубиной дефекта. В классифи кац ии дефектов м я гких тканей пальцев мы учитываем урове н ь и глуби ну повреж­ ден и й применител ьно к кон кретной анатомичес­ кой зоне и выбираем наиболее подходя щий для нее пластически й материал. Попереч ные дефекты дистал ьной фаланги ( по сути - отчленения части фаланги) мы раздел ил и на четыре зон ы . Для дистальной фаланги важно восстанавли вать чувствител ьность ладонной и бо­ ковых поверхностей. П редпочтен ие отдается лос­ кутам с сохране нной ил и восстановлен ной ин нер­ вацие й . Н а тыл ьной поверхности всего пал ьца и н а ладонной в про кси мал ьной части пал ьца важно закрыть дефект полноце н н ы м и м я гки м и тка н я ­ ми, чувствительность здесь не так важна. 1. Поверхностные дефекты л юбой локал изац ии. 1 1 . Глубокие дефекты. 1 . Глубокие дефекты дистал ьной фаланги. 1 . 1 . Поперечные дефекты (торце вые) - это отчленения частей дистал ьной фаланги на различ­ ных уровнях: I -я зона (дефекты конч и ка пал ьца, исклю­ чая бугри стость дистал ьной Фаланги ) ; 2-я зона (дефекты кон ч и ка пальца, бугрис­ тости, искл ючая диафиз дистал ьной фаланги ) ; 3 - я зона (дефекты конч и ка пальца, бугрис­ тости , диафиза, искл ючая основание дистальной Фал а н ги ) ; 4-я зона (дефекты н а уровне дистал ьного межфалан говоro сустава (Д М ФС). 1 . 2 . Ладон н ые дефекты (дефект мя коти дис­ тал ьной фаланги ) . 1 . 3. Боковые дефекты. •

•

•

•

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность 1 .4. Тыл ьн ые дефекты . 2. Глубокие дефекты nроксимал ьной и сред­ ней фаланг. 2. 1 . Ладонные дефекты. 2.2. Тыл ьн ы е и боковые дефекты.

П РИ Н ЦИ П Ы Х И РУРГИЧ Е С КО Й ТАКТ И К И П Р И П О В РЕЖД Е Н И Я Х С Д Е Ф Е КТА М И М Я ГКИХ ТКАН Е Й ПАЛ Ь Ц Е В К И СТИ

Последовательность принятия решений и тактика первичной хирурmческой обработки (ПХО) ран кисти с дефектами м ятких тканей Цель nервичной хирургической обработки ра­ ны - обеспечить nервичное ее заживление, пре­ дупредить и нФекцию и вторичные рубцовые де­ формаци и . В случаях открытых переломов хирур­ гическая обработка ран ы и стабилизация - самые важные состамяющие nрофилактики гнойных ос­ ложнен и й . 1 . Показания. По сроч н ы м nоказаниям необходимо выполнять П ХО в следующих случая х: все открытые перелом ы ; все загрязненные открытые поврежде н и я ; ком nартмент-си ндром. Если все эти проблемы устранены адекватно, то nоказано закрытие ран ы . Если нет, проводят набл юде ние, стабилизацию, консервативное лече­ ние. Затем выпол н я ют закрытие ран ы в отсрочен­ ном порядке. Есл и устранение трех перечисленных nYH KToB невозможно или не может быть адекватны м , по­ казано более Д)lительное наблюдение , отсрочен­ ное закрытие ран ы или амnyтация (решение при­ н и мается после П ХО). Отсроче н ную хирургическую обработку ран ы выпол н я ют п р и множествен н ы х поврежден и я х , тяжелом состоя н и и nацие нта, при уш иблен ной ране, когда границы нежизнесnособных тканей невозможно оп редел ить сразу, а также при кон ­ такт н ы х ожогах l J J сте п е н и , отм ороже н и я х и электроожогах. Задержи вая обработку ран ы , нуж­ но оп редел ить критические сроки Д)lЯ ее выпол­ нения. 2 . Обезбол и вание. 3 . Наложен ие жгута. 4. Осмотр ран ы . 5 . Поструктурная обработка ран ы . Кожа, nод"ожный жировой слой. И ссе кают острым путем нежизнеспособн ые и загрязнен н ые края дермы на 1 -2 мм до кровоточащих тканей. Удаля ют нежизнесnособную и сом н ительную клет­ чатку (уш ибл е н ную, и м б ибированную кровью, свободно лежащую). ФаСl(UЯ. Если есть повреждение - рассекают, обследуют на нал и ч и е ком nартме нт-си ндро ма. Есл и фас ция не кровоснабжается , она должна быть удалена. Мышца. Размозжен ные и разволокнен н ые час­ ти иссекают до жизнеспособных тканей. Критерий жизнеспособности м ы ш цы - способность к со­ кращению. •

•

И зол ированн ые дефекты пальце в кисти при острых поврежден иях требуют взвешенных такти­ ческих реш е н и й в зависи мости от состоя н и я na­ циента, характера и тяжести травм ы , необходи­ мости восстановления фун кций пальца, локал иза­ ции и глубины поврежде н и й .

О б щ и е п р и н ц и п ы лече н ия п о в режде н и й пал ьцев кисти Вначале производят оце н ку состояния: кости, кож и , м ы ш ц, нервов, сухожил и й , сосудов. Исходя из состоян и я , определя ют тактику лече н и я . Она слагается из ответов на вопросы: необходимо л и стабил изировать nацие нта; нужно ли сохранять фун кцию; важна л и поврежден ная структура; требуется ли восстановление фун кц и и . Есл и ответ «нет» , ТО вы полняют nервичную хи­ рургическую обработку раны с м и н и мальной функ­ циональной потерей . Если «да», ТО, во-первых, выпол ня ют восста­ новление анатомии костной , сухожильной, сосу­ дистой, нервной и nOKpoBHbIX тканей; во-вторых, воссоздают структуру или выпол ня ют реконструк­ цию, используют трансплантаты , nеремеще н н ы е лоскуты, свободную пересадку блоков тканей кости , сухожилия, сосудов, нервов, мягких тканей. Когда при этом и меются дефекты nOKpoBHbIX ткане й , используют: nервичное закрытие; вторич ное заживление; nол нослой н ы е и расщепл е н н ы е кож н ы е трансплантаты ; местные ил и региональные лоскуты; дистантн ые несвободн ые лоскуты; свободные лоскуты [36] . •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти Кость. При загрязненной ране все фрагмен ­ ты, л и шенные связей с мягки м и ткан я м и , дол ­ жны быть удалены из нее (возможно временное помеще ние их под кожу передней брюш ной сте н ­ к и для последующего испол ьзования). Нерв. П ри обработке раны нужно помн ить о кожных нервах: при их повреждении нередко воз­ никают болезнен н ые невром ы . Загрязне н н ы й эпи­ неврий может быть удален. Сосуд. Н ужно убедиться в п роходи мости и це­ ЛОСТНОСТИ всех магистральных сосудов в ране , а также проксимал ьнее и дистал ьнее. П ри повреж­ ден и и вы пол н я ют шов ( пласти ку) сосуда. При любых деформ ациях, измене ни я х цвета сте н ки сосуда необходимо тщател ьно проверить его про­ ходи мость. 6. Пул ьсирующая ирригация (отм ывание ра­ ны). 7. Снятие жгута, оцен ка кровообращения во всех структурах. 8. Принятие решения о закрытии ран ы обычно принимают до окончания закрытия раны в тече­ ние 5 дней при ежедневных повторных хирурги­ ческих обработках под при крытием системных ан­ тибиотиков и до 10 дней при испол ьзовании со­ времен ных антисептиков (лавасепта, таурал ина).

Хирургическая тактика при дефектах мягких тканей пальцев кисти в зависимости от их глубины Дефект покровных тканей может быть эпидер­ мальн ы м , дермальным или на всю тол щу ткане й. 1 . Эп идермальный изъян может быть тыл ьным или ладон н ым. Заживление происходит спонтан ­ ной регенерацией. Если ее нет, вы полняют плас­ тику расщепленным кожным трансплантатом . 2. Дермал ьн ы й ладон н ы й дефект также зажи­ вает спонтанной регенерацие й . Есл и ее нет, вы­ полняют пластику расщеплен н ы м ил и пол нослой ­ ным кожным трансплантатом. П ри тыл ьном изъ­ яне производят пласт и ку полнослой н ы м кожным трансплантатом. 3. При дефекте на всю тол щу мягких тканей ладонной локализации выпол ня ют закрытие лос­ кутом. П ри тыльном дефекте, есл и паратенон и н ­ такте н , выпол няют пласт и ку полнослойн ы м кож­ ным трансплантатом. Есл и нет - производят за­ крытие лоскутом. Предоперационное планирование Способ закрытия дефекта выбирают, исходя из его локализации в зависимости от возраста па­ циента, анамнеза и социал ьного статуса. П ожи­ лой возраст, длител ьн ы й стаж куре н и я , отмороже-

н и л ил и си ндром Рей но в анам незе я вл я ются факторами риска при испол ьзован и и осевых лос­ кутов, т. к. возможны изменения сосудов, вплоть до их обл итераци и . В этой связи настоятельно ре­ коме ндуем доп плеровское исследован ие сосудов перед операцией. Важно тщател ьно выпол н ить разметку лоску­ та примен ител ьно к дефекту, донорской зоне, вы­ числ ить длину нож ки, внести поправки в размеры будущего лос кута ( п р и знач ител ьной тол щи н е под кож ной клетчатки послед н я я «скрады вает» дл ину И ш и ри ну дермал ьной части лоскута).

Операция Хирургическое вмешател ьство выполняют под проводн и ковой анестезией плечевого сплетен и я (п редпочтительно) ил и с блокадой магистральных нервов на запястье. Производят обескровливание конеч ности. Сначала от дистальных отделов конеч­ ности к проксимальным наклады вают вьщавливаю­ щий рези новый лентовидный жгут, затем на плече накачивают л невмоманжету. Обязательн ым для всех операций на кисти является применение операци­ онной опти ки (лупы с 2, 5-4,5-кратным увеличени­ ем и ми кроскоп - при наложен и и ш вов на сосуды и нервы ) . Н ал и ч и е пре ц и з ио н н ы х и н струме нтов ( п и н цетов, ножниц, малых скальпелей, крючков, кли пс, и глодержателей) - также безусловная необ­ ходимость для успеш ного вмешательства. Шовный материал - тол ько атравматич н ы Й . П осле выдел е н и я лос кута и с н ятия ж гута убеждаются в адекватном кровоснабжен и и лоску­ та, выполняют тщательный гемостаз. П ри отсут­ ствии ил и недостаточ ном кровоснабжен и и , пре­ жде всего, необходимо удостовериться в отсут­ стви и пере крута ножки лоскута. И ногда причиной плохой перфузии пересаживаемых тканей бывает сосудистый спазм , вызванный реакцией артери­ ал ьной стенки на незнач ител ьную травму при вы­ делен и и ножки. П о нашему оп ыту, спазм артерии успешно снимается 1 0% - н ы м раствором л идокаи­ на, который наносится на марлевую салфетку ( шари к) и при клады вается к артериальному сосу­ ду. Тол ько после этого лоскут проводят в подкож­ ном туннеле. И наче бы вает невозможно признать сдавление ножки лоскута в подкожном туннеле еди нствен ной причи ной его плохого кровоснаб­ жен и я . Есл и этот факт подтверждается, произво­ дят рассечение кожи над туннелем и затем либо выполняют пластику тканей над сосудистой нож­ кой местны м и перемеще н н ы м и лоскутами, либо отсепаровывают кожно-жировые лоскуты и удаля ­ ют на них часть подкожной клетчатки для уме н ь-

1 1 93

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность шения давления на ножку. П осле наложения ш вов выпол н я ют дренирование раны и и м мобил изацию сегмента. Донорский дефект заш ивают ил и закры вают пол нослой н ы м кожным трансплантатом, который обыч но забирают из локтевой поверхности облас­ ти ги потенара. Также испол ьзуют трансплантаты из передней и передне-внутренне й поверхностей предплечья , внутрен ней поверхности плеча, па­ ховой области . Трансплантат укладывают тол ько на кровоснабжаем ы е мя гкие ткани (подкожную клетчатку, фасцию, эп итенон ) , подши вают к кра­ ям дефекта. П ул ьсирующей струей физраствора вы м ы вают сгустки крови из- под трансплантата. Сверху свободны м и кон цами ли гатур фиксируют марлевый шари к, придавл и вающий трансплантат (рис. 6. 1 -3).

ПОЛНОС!,ОЙНЫЙ �

кожныи трансплантат

А

А

-

-

-

Рис. 6. 1 -3. Закрытие донорского дефекта кожны м транс­ плантатом с использован ием давящей повязки: этап подшивания кожного трансплантата; Б трансплантата даВilщей повязкой

-

фиксация

Н еглубокие (до неповрежденной подкожной клетчатки) дефекты мя гких тканей можно закры­ вать пол нослой н ы м и кожны м и трансплантатами (рис. 6 . 1 -4). П ри повреждениях ногтевого ком плекса сле­ дует макси мал ьно восстановить е го структуры . Вывихнутую ногтевую пласти н ку нужно отмыть, уложить на ногте вое ложе и подшить я корн ы м ш вом в области основания лоскута, а также узло­ выми швами ( 4/0 ил и 5/0 монон ить) дистал ьно. Если пласти н ка отсутствует, на ногтевое ложе (в кон це операци и ) укладывают сил и коновую плас­ тинку для облегчения последующих перевязок и предупреждения грубой деформации ногтя . Раз­ рывы ногтевого ложа заш и ваются рассасываю­ щи мся шовны м материалом 6/0. Есл и и меется пе­ релом дистальной фаланги, то сначала производят ре поз и ц и ю и остеос и нтез, а зате м вы пол н я ют шов ногтевого ложа.

в

Б

наложение л игатур; Б кожный трансплантат полностью подшит; В Фl1ксаЦИil марлевого шарика компрессирующими ш вами

5-6

-

\*-&

Рис. 6.1 -4. Использование полнослойного кожного транс­ плантата из области гипотенара для закрытия поверхност­ ного дефекта мягких тканей:

Сверху пласти н ку. те вое ложе л и ном или вую сетку.

А

�\

� �

2-3

уклады вают и под ш ивают ногтевую Есл и последняя отсутствует, на ног­ укладывают марлевую повязку с вазе­ специал ьную мазевую ил и с ил и коно­

мм мм А

Б

в

Рис. 6. 1 -5. Схема операции для визуального удлинения ногтевой пластинки [ 1 2] : А

-

разметка; Б

-

деэпидермизация; В

-

подш ивание лоскута

1 1 95

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти При попереч ных (торцевых) дефектах дисталь­ ных фаланг ( I -й и 2-й зон по классифи кации ав­ торов данного обзора) имеются изъян ы дистальной части ногтевого комплекса. П осле закрытия дефек­ тов мягких тканей остается укорочение ногтя , что является частой причиной жалоб бол ьных. В таком случае предлагается испол ьзовать лоскут из облас­ ти эпон ихия для удли нения (относительного) ног­ тевой пластин ки [ 1 2] . Д1lя этого сразу после вы­ полнения операци и по закрытию дефекта мягких тканей согласно разметке в области эпонихия вы краи вают Л -образн ы й лоскут обще й дл и н о й 7-9 м м (рис. 6. 1 -5). Ш ирина е го соответствует расстоя н и ю между ногтевы м и вал и ками (ил и мак­ симальной ширине ногтевой пласти нки). В про­ ксимальной части лоскута выпол ня ют деэпидерми­ зацию. Дистал ьную часть лоскута сдви гают в про­ ксималЫ-lOм направлении и подши вают к прокси­ мальному краю разреза. Таким образом обнажается часть ногтевой пластинки (лунула), скрытая ранее под эпон ихие м , и ноготь визуально удли няется .

Алгоритмы выбора хирургической тактики и пластического материала при дефектах 1 пальца П ри дефектах мягких тканей I пальца руко­ водствуются следующими прин ципами (рис. 6. 1 -6).

Послеоперационное ведение И м мобилизация 7 дней , возвышен ное поло­ же н и е конеч ности 5 - 7 дн е й , реопол и гл ю к и н 3 - 5 д н е й ( п о показа н и я м ) , антибиот и к и 5 - 7 дней , антиагреганты 7- 1 О д н е й (по показан и я м ) , гормон ы коротким курсом на 2 - 3 д н я (дексаме­ тазон , предпочтител ьнее, 8 - 1 6 м г 2 раза в сутки ил и преднизолон 60-90 мг 2 раза в сутки ) . Не ­ обходим пол н ы й запрет курен и я и пребыван ия пациента в курител ьных ком натах, ком фортн ы й тем пературн ы й реж и м в палате.

Лечебная тактика при повреждении н огтевого комплекса В том случае, если ногте вая пластинка и нтак­ тна и имеется гематома, выпол н я ют дренирова­ ние подногтевой гематомы дистальнее герми на­ ти вного матрикса (ростковой зон ы). Л ри отсут­ ствии подногтевой гемато мы показано продол­ жить набл юден ие . Когда ногтевая пласти н ка разорвана, а герм и ­ нати вный и стерил ьн ы й матри кс и нтактн ы, при наличии собственной ногтевой пласти н ки послед­ нюю подши вают под складку эпонихия я корн ы м ш вом. При утрате ногтевой пластинки используют искусствен ное ногтевое покрытие. Если стерил ьный матрикс разрушен с утратой костной опоры (дефект бугристости дистал ьной Фаланги), используют пересадку свободного слож­ ного лоскута с пал ьца стопы (частич ная пересадка пальца стопы в пози цию пальца кисти ) . Когда стерильный матрикс разрушен с утратой тол ько ногтевого ложа, выполняют пересадку ног­ тевого комплекса с пальца стопы в виде свободного ми крохирургического лоскута или в качестве сво­ бодного трансплантата. Вариантом лечения я вляет­ ся удаление герминативного (зародышевого) мат­ рикса и закрытие ран ы кожным трансплантатом. В случае разрыва стерильного матрикса его восстан авл и вают наложение м рассасы вающихся ш вов 6/0 и 7/0. Если имеется части ч н ы й или пол н ы й дефект стерил ьного матрикса при и нтактной кости, то в

Реабилитация С первых суток после операци и назначают дыхательную ги м насти ку и Л Ф К на контрлате­ ральную конечность - это улуч шает кровообра­ щение в оперированном сегменте. С 3-4-х суток после опера ц ии назначают а ктивно-пасси вную ЛФК на кисть - 2-3 сеанса в сутки (наряду с им мобилизацие й ) . Окончательно отказы ваются от им мобил изации на 7-9-е сутки после операци и , продолжая Л Ф К . Ч ерез 3 недел и после операци и , если завершена эп ител изаци я , назначают препа­ раты, преnятствующие образованию грубых кож­ ных рубцов. Наносят на область рубцов гель « Кон­ трактубекс» 2-3 раза в сутки как м и н и мум 4-6 недель. Через 4-5 недель со дня операци и произ­ водят электрофорез с л идазой на область рубцов ( 1 0- 1 5 сеансов). Также можно рекомендовать фо­ нофорез с контрактубексом (N� 1 0- 1 5), которы й чередуют с сеансами л идазы.

Дефект мягких тканей I пальца

I

I

l

I

I

ладонные дефекты

1

Проксимальная фаланга

Дистальная фаланга

:b�����I:I:��eKTbI лучевой поверхности

1

Ладонные дефекты

I

1

Тыльные дефекты

. 1 ------+-------.1 '

Поперечные (торцевые) дефекты

Дефекты мякоти

Боковые дефекты локтевой

Приоритет чувствительности (лоскуты с сохраненной или востановленной иннервацией) Циркулярный дефект мягких тканей

Приоритет надежности лоскута и простоты вы
олненияя операции

I

пальца - Приоритет анатомичности и функциональности реконструкции

Рис. 6 . 1 -6. П рин ципы выбора лоскуга при дефектах I пальца

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность зависи мости от абсол ютных размеров дефекта либо используют свободный трансплантат с пальца сто­ пы, л ибо дожидаются вторичного заживления. В случае наличия дефекта стерильного мат­ ри кса с утратой костной опоры (частичной ил и пол ной) в зависимости от форм ы поврежде ния испол ьзуют укороче н и е фал а н ги ил и закрытие лоскутом с ладонной поверхности. Когда имеется дефект герминати вного мат­ р и кса с дефе ктом оружающих м я гких ткане й , либо ис пользуют пересадку ногтевого ком плекса с пал ьца стопы в виде м и крохирургического сво­ бодного лоскута, л ибо вы пол ня ют пласти ку мест­ н ы м и тканями ( перемеще н н ы й , адипофасциаль­ н ы й , перекрестный адипофасциал ьный лоскуты) , либо кожную пласти ку. Если такой дефект сопровождается перело­ мом кости, вы полняют остеоси нтез. П ри утрате костной ткан и либо выпол н я ют свободную м икрохирургическую пересадку части пал ьца со стопы, либо формируют кул ьтю.

О п е рати в н ое лече н и е мя гкотка н н ых дефекто в пал ь це в кисти в за в ис и м ости от глуб и н ы и л о кализа ц и и п о в режд е н и я Устранение мягкотканных дефектов кончиков трехфаланговых п ал ьцев П ри поверхностных дефе ктах конч и ков паль­ цев, когда кость не обнажена, рассч итывают на вторич ное заж ивление. В качестве покрытия ис­ пол ьзуют искусствен ную кожу, ломатюл ь, сил и ко­ новое покрытие, полиуретановую пле нку и др. В случаях, когда ладо н н ы й дефект глубокий и обнажена кость, а при этом открыт оче н ь малень­ кий костный сегмент, кость можно укоротить, и возможно вторичное заживление ран ы . П ри поперечном изъя не возможна репланта­ ция блока ткане й . Также испол ьзуют V-У-лоску­ ты, ладон н ы й выдвижной, ладо н н ы й перемеще н ­ н ы й , тенарный лоскуты ( 1 1 и ( [ [ пал ьцев), лоскут Littler ( 1 и Ш пал ьцев) , свободную ( м и крососудис­ тую) пересадку мя коти подушечки, перекрестный ил и перемеще н н ы й лоскуты. Как вариант возмож­ на ам путация с формирован ием кул ьти . П ри косом дефекте в зоне с менее важной тактильной чувствител ьностью испол ьзуют лоску­ ты ил и кож ный трансплантат. В зоне с важной тактильной чувствител ьностыо (локтевая поверх-

ность 1 пал ьца; лучевая поверхность 1 1 и 1 1 1 пальцев) применяют боковой вьщвижной (v-у ) , транспози цион н ы й , л адон но-боковой островко­ вый, те нарный лоскуты (для I I и I I I пал ьцев), лоскут Littler. Возможна свободная ( м икрососу­ дистая) пересадка мякоти пал ьца или перемеще­ н ие островкового лоскута с тыльно-боковой по­ верхности соседнего пальца « <бумеранг» ) .

Выбор лоскута при дефектах дистальной фаланги и кончика 1 пальца в зависимости от глубины И локализации повреждения П ри нал и ч и и поверхностного дефекта, когда кость не обнажена, может быть выбрана такти ка, направл е н ная на вторич ное заж и вл е н и е ран ы . Есл и дефект глубокий и обнажен , а при этом от­ крыт маленький костн ый сегмент, кость можно укоротить, и также возможно вторич ное заживле­ ние ран ы . Если поврежден ногтевой ком плекс, то ис­ пользуют соответствующий алгоритм. В дистальной трети фаланги с поперечн ы м дефектом испол ьзуют лоскутные пластики: ладон­ ную V-У- пласти ку, выдви жной лоскут M oberg, тыл ьно-латеральный выдвижной островковы й , пе­ ре меще н н ы й лоскуты. При ладонном дефекте мя коти пальца в до­ полнение к ладонной v- У-пластике используют следующие лоскуты: ладо н н ы й выдвижной (ос­ тровковый ) на одной сосудисто-нервной ножке, транспози цион н ы й островковый лоскут на сосу­ дисто-нервной ножке. В средней и прокси мальной третях фаланги при поперечных дефектах могут быть задействова­ ны следующие вьщвижные лоскуты : ладонн ы й по Moberg, ладонный лоскут на двух сосудистых нож­ ках (O' Brien, О. Elliot), тыльно-латеральн ый ост­ ровковый лоскут. Для этих целей хорошо подходят островковый сенсорный лоскут с другого пальца (лоскут Littler), 1 метакарпальный и тыл ьный ост­ ровковый лоскут со средней фалан ги, тылно-уль-­ нарный реверсивный лоскут 1 пальца, а также воз­ можна свободная пересадка мякоти с пальца стопы. В слу.,ае ладонного дефекта мякоти применяют ладонную V-У-пластику, ладо н н ы й выдвижной (островковы й ) лос кут на одной сосудисто-не­ рвной ножке, транспози цион н ы й остро вковый лоскут на одной сосудисто-нервной ножке, 1 ме­ такарпальный лоскут, тыл ьно-ул ьнарн ы й ревер­ сивный лоскут 1 пал ьца, вы полняют свободную пересадку мя коти с пальца стопы ил и свободного лоскута на основе перфорантн ых сосудов.

1 1 97

Глава 6 . 1 . П окровн ые дефекты пальцев кисти Тыл ьн ы й дефект дистальной фаланги закры ­ вают перемеще н н ы м лоскутом, I метакарпальным лоскутом, тыльно-ул ьнарным реверсивным лоску­ том 1 пал ьца ил и пере крест н ы м реверс и в н ы м (ади пофасциал ьным) лоскутом.

Выбор лоскута при дефектах на уровне проксимальной фаланги 1 пальца П оверхностн ы й дефект п рокси мал ьной фа­ ланги I пальца (дефект дерм ы , когда дно раны это подкожно-жировая клетчатка) требует закры­ тия полнослой н ы м кожн ы м трансплантатом. Глу­ бокий дефект ладон ной поверхности, когда обна­ жены кость, сухожил ия, нервы и сосуды при ма­ лых размерах ран ы , я вляется показанием к пере­ садке 1 метакарпал ьного лоскута, тыл ьно-ул ьнар­ ного реверси вного лоскута 1 пал ьца, тыл ьного островкового лоскута с п рокси мал ьной фаланги или пере крестного лоскута. При бол ьших размерах дефе кта испол ьзуют: 1 метакарпальный лоскут, тыл ь н ы й островковый лоскут со средней фаланги ( 1 1 пал ьца) , перекрест­ ный лоскут со l [ пальца, островковый лоскут на собственной пальцевой артерии из п рокси маль­ ной части дл ин ного пал ьца, свободн ы й лоскут на основе перфорантных сосудов. Когда обнаруживают глубокий дефект тыл ь­ ной поверхности, то при е го малых размерах ис­ пользуют: 1 метакарпальный лоскут, тыл ьно-уль­ нарный реверсивный лоскут 1 пальца, тыл ьно-ла­ теральный выдвижной островковый лоскут. П ри больших размерах дефекта испол ьзуют метакар­ пальный лоскут, тыл ьн ы й островковый лоскут со средней фаланги , тыл ь н ы й межкостн ы й лоскут предплечья , адипофасциал ьн ы й лоскут. Хирургическая тактика при сложных дефектах 1 пальца Для оцен ки и меюще гося поврежде н и я при сложных дефектах прокси мал ьной и дистальной фаланг [ пальца необходимо ответить на следую­ щие вопросы: какие фун кционал ь ны е структуры п овреж­ ден ы ; возможн ы л и технически сохранение и ре­ конструкция пал ьца; и меют л и смысл сохранение и реконструк­ ция этого пал ьца. Есл и ответ на два последних вопроса «да» , то проводят восстановление структур согласно соот­ ветствующим принципам и реконструкцию мяг­ ких тканей всем и и меющим ися в нал и ч и и сред­ ствами. В случае отрывного повреждения и меет •

•

•

смысл рассматривать осевой паховы й лоскут в ка­ честве первичного закрытия с цел ью обеспечения базы ДЛ Я вторичной реконструкции оберты ваю­ щим лоскутом или другой подобной операцией. Есл и ответ на поставленные вопросы «нет» , то показаны ам путация и вторичная реконструк­ ция, что зависит от уровня ампутации. Для этого используют свободную ми крохирургическую пере­ садку 1 или 1 1 пальца стопы (рис. 6. 1 -7), а также полли цизацию, углубление межnал ьцевого проме­ жутка, удлине ние пястной кости.

А

Б

в

r

Рис. 6. 1 -7. И спользоваl-Iие лоскута из части l пальца стопы для реконструкции I пальца кисти: А, Б свободный лоскуг из '1асти в ид до операции ; В -

пальца; r

-

-

отдаленный резул ьтат реконструкци и

Способы реконструкции 1 пальца Ре конструкция 1 пал ьца при изол ированных и сочета н н ы х дефектах зависит от уровня отчле­ нения. На уровне пястной кости может быть вы пол­ нена м и крососудистая пересадка, и в качестве донорских выбирают 1 ил и 1 1 палец сто п ы . Ал ь­ тернативой может быть полл и цизация и удл и не­ ние пястной кости дистракцие Й . П р и отчл е н е н и и н а уровне прокси мал ьной фаланги может быть предпри нята ми крососудис­ тая пересадка части 1 ил и I 1 пальца стоп ы , а так­ же трансплантация и ндивидуал ьно сформирован­ ного пал ьца (I или 1 1 ) стоп ы . Как альтернати ва рассматри вается углубление межnальце вого про­ межутка и удлинение культи дистракциеЙ .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Дпя уровня межфаланговоro сустава ми кросо­ судистая пересадка подразумевает использован ие оберты вающего лоскута пальца стопы по Morrison (рис. 6. 1 -8) или пересадку пальцев ( 1 и 1 1 комби­ нирован но) стопы. Ал ьтернатива - это углубле­ ние межпал ьцевого промежутка ил и удл и не н и е дистракцие Й .

А

Б

в

г

Рис. 6. 1 -8. И спол ьзование оберты вающего лоскyrа по Моггisоп при циркулярном дефекте мягких ткаl lей I пальца кисти: А

-

вид до операции ; Б - послсоперационный рсзультат; В, Г - отдаленный функциональный результат

Алгоритмы выбора хирургической тактики и пластического материала при дефектах трехфаланговых пальцев Дефект мягких тканей II-V пальцев

I

Дистальные фаланги 11 и 1 1 1 пальцев

I

j

I

Ладонные деФ КТЫ

I

Поперечные (торцевые) дефекты

I

Дефекты

Тыпьные дефекты

I

I

I

Дистальные фаланги IV и V пальцев, средняя и проксимальная фаланги II-V пальцев

I

Ладонные дефекты

I

I

Тыльные дефекты

Боковые дефекты

I

Приоритет чувствительности (лоскуты с сохраненной или восстановленной иннервацией)

Приоритет надежности лоскута и простоты выполнения операции

Циркулярный дефект мягких тканей пальца - Приоритет анатомичности и функциональности реконструкции

Рис. 6 . 1 -9. Принципы выбора лоскута при дефектах 1UIИII­ ных пальцев

Выбор лоскута при дефектах средней фаланги и nроксuмальной части дистальной фаланги //- V паль­ цев. При поверхностных дефектах используют кож­ н ы й трансплантат. Когда имеется ладонный глубокий дефект ма­ лого размера (обнажены кость, сухожилия, нервы, сосуды), показаны перемещенный лоскут, ревер­ сивный островковы й лоскут С одноименного паль­ ца, перекрестный адипофасциал ьныи лоскут. Есл и дефект дан ной локал изаци и бол ьшой, то п р и м е н я ют пере крест н ы й лоскут, тыл ь н ы й островковый лоскут с о средней фаланги, остров­ ковый лоскут С соседнего пал ьца « <бумеранг» ) , ладо н н ы й метакарпал ь н ы й , среднеладон н ы й , ве­ нозные и мал ы е свободные лоскуты (из анатом и ­ ческой табакер к и , области тенара, гипоте нара, лоскут типа «возду ш н ы й зме й» ил и перфорант­ ные лоскуты ) . П ри тыл ьных глубоких дефе ктах малого раз­ мера пересаживают перемеще н н ы й , реверсивный островковый с однои менного пальца ил и ревер­ сивный ади пофасциал ьный лоскуты. П ри тыльных дефектах бол ьшого размера ис­ пользуют пере крестный реверсивный ади пофас­ циал ьн ы й лоскут, 1 метакарпал ь н ы й лоскут на ретроградном кровотоке (для 1 1 пальца) , остров­ ковые лоскуты с соседнего пал ьца « <бумеран Г» ) ил и на собствен ной пал ьцевой артерии ( Rose), а также венозные и малые свободные лоскуты, как было указано выше. Выбор лоскута при дефектах nроксиJИальной фаланги /I- V пальцев. П оверхност н ы й дефе кт прокси мал ьной фаланги I I -V пал ьцев, как и на I пал ьце , может быть закрыт кож ным трансплан­ татом. Нал и ч ие гл убокого ладон ного дефе кта мало­ го размера служит показанием для перемещенно­ го ил и флажкового лоскута. При устране н и и де­ фектов бол ьшого размера испол ьзуют перекрест­ н ы й лоскут, островковы й лос кут С сосед н е го пал ьца (<<бумеранг» ) , островковый лоскут н а соб­ стве н ной пал ьце вой артери и , ладон н ы й метакар­ пал ь н ы й лоскут, среднеладо н н ы й ил и флажко­ вый лоскуты. Также при м е н и м ы ве нозн ые и ма­ лые свободные лоскуты. Тыл ьн ы й глубокий дефект малого размера за­ КРЫ В3Iот перемеще н н ы м ил и адипофасциал ьным лоскутом. При бол ьшом изъя не испол ьзуют пере­ крестн ый реверс и в н ы й ади пофасциал ь н ы й лос­ кут, метакарпал ьные лоскуты , островковый лос­ кут на собстве нной пал ьцевой артерии ( Rose ) , флажковый лоскут. Также приемлемы венозные и малые свободные лоскуты .

1 1 99

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти Алгоритм устране ния дефектов при повреждении нескольких пальцев Вначале проводят оце н ку повреждени я с уче­ том классификации переломов. Отвечают на сле­ дующие вопросы: какие пал ьцы необходимо сохран ить; какую пози ц ию он и зай мут; и меет ли смысл спасе н и е пал ьца. Есл и ответ на последн и й из вопросов «да» , ТО выполняют реконструкцию. Испол ьзуют слож­ ные лоскуты , вкл ючающие ткан и , которые несут фун кционал ьную нагрузку: лучевой лоскут пред­ плечья, латеральн ы й лоскут плеча, тыл ьн ы й меж­ костн ы й лоскут, лоскуты височ ной ил и зубчатой фасци и . Восстановление поврежде нны х структур и ва­ рианты их закрытия, безусловно, зависят от и нди ­ видуальных особен ностей пациента. Критерия м и явля ются возраст, п рофесси я , л и ч ность самого пациента и его мотивация . При ладон ных дефектах испол ьзуют этапное восстановл ен ие одного пал ьца, множествен н ые перекрестн ые лоскуты , островковые лос куты с других пал ьцев, свободные фасциал ьные лоскуты и кожные трансплантаты . При тыл ьных дефектах применяют лучевой лоскут предплечья, тыльные метакарпал ьн ые , сво­ бодные фасциал ьные лоскуты и кожные транс­ плантаты , височ ную и зубчатую фасции. Также могут быть п р и м е н е н ы лоскуты с отдал е н н ы х участков тела: паховый и перекрестный лоскут с другой рук и . Если нет смысла в сохране ни и пальца, то вы­ полняют ам путацию. При этом необходимо по­ мнить о возможности банкирования тканей. Утиль­ ные ткан и , которые могут быть испол ьзованы для реконструкции других пал ьцев, - это кож н ы е трансплантаты , трансплантаты сосудов и нервов, сухожильные и костные трансплантаты , васкуляри­ зированные суставы. •

•

•

Входящие ткани. Кожа, подкожно-жировая клетчатка. Кровоснабжение. За счет подкожного сосудис­ того сплетения, тыл ьные ветви пальцевых артери й . Иннервация. Возможна за счет ш ва тыльной ветви пальцевого нерва с кул ьтей ладонного пал ь­ цевого нерва в области дефекта. Размеры. Длина может быть знач ительна (обыч­ но это длина средней фаланги донорского пальца и даже больше), макси мал ьная ш ирина - от ней­ тральной л и н и и на одной стороне пал ьца до ней­ трал ьной л и н и и на другой стороне. Показания. Закрытие дефектов по ладонной поверхности средней и прокс и мал ьной фал а н г " -У пал ьцев, а также ладонн ых дефектов дис­ тальных фаланг - с возможной реи н н ервацией лоскута. Возможно применение при поперечных дефектах дистальных фаланг. Затрудн ительно ис­ пользовать этот лоскут для дистал ьной фаланги J 1 1 пальца из-за его бол ьшей дл и н ы по отноше­ нию к соседним донорским пал ьцам. Разметка лоскута, техllика 01lерации, особеllНОС­ ти выделения лоскута. Лоскут вы краи вают на тыл-­ ной поверхности пал ьца, соседнего с травмирован­ н ы м . П редпочтительнее в качестве донорской ис­ пользовать поверхность средней фаланги без захож­ дения на тыл суставов. Лоскут выделяют прямо­ угольной формы соответственно размерам дефекта основан ием в сторону поврежденного пальца. В е го состав включают кожу с подкожным жировым сло­ ем до оболочек разгибателей, которые оставляют интактн ы м и . Ткани мобил изуют в ладон но-боковую

ЭН Ц ИКЛОП Е Д ИЯ ЛОСКУТОВ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ Д ЕФЕКТОВ ПАЛЬ Ц ЕВ Л оскут ы с хаот и ч н ы м к р о в ото ком Перекрестный лоскут Впервые оп исан в 1 950 году w. J . Рапgmап и М. Gurdin [37] . Сенсорн ый вариант лоскута пред­ ложен F. Bralliar и R. L. Нотег в 1 969 году [ 1 9] .

Рис. 6 . 1 - 1 0. Перекрестный лоскут для закрытия дефекта средней фаланги: А выкраивание лоскута, вид с лацонной поверхности ' Б вид -

-

с тыльной поверхности; В закрытие донорского деФ� кта пол­ нослойным кожным трансплантатом; r им мобилизация пальцев между собой -

-

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность сторону до нейтрал ьной л и ни и - здесь находится основание лоскута. В области дистального края лос­ кута находят и выделяют проксимал ьно (если нуж­ но) тыльную ветвь собственного пальцевого нерва, входящую в лоскут, и пересекают ее за 1 - 1 ,5 см до вхождения в лоскут. Последний переворачи вают на 1 80°, сни мают жгут, убеждаются в его кровоснабже­ нии и подш и вают к дефекту. Нерв лоскута сшивают под операцион ной оптикой с одной из кул ьтей соб­ ственных пальцевых нервов в области дефекта. До­ норский дефект закры вают пол нослойным кожным трансплантатом. Пал ьцы и м мобилизируют между собой (рис. 6. 1 - 1 0, 6. 1 - 1 1 ).

Н едостаток использования дан ного лоскута это вы нужден ная искусствен ная си ндактили я на срок 3 недели . Опасности. Ч резмерное натяжение лоскута.

А

Рис. 6. 1 - 1 1 . Перекрестн ы й лоскут ДШI закрытия де­ фекта дистал ьной фаланги

Особе1l1lOсти. Этот лоскут я вляется одн и м из самых надежных. Дан н ы й лоскут позволяет за­ крыть бол ьш и нство дефектов на ладо н н ы х по­ верхностях пал ьцев, восстановить чувствител ь­ ность конч и ка пал ьца за счет ш ва нерва (рис. 6. 1 - 1 2-6. 1 - 1 4) . Л ИНИЯ разреза для доступа к тыльной чувствительной ветке Тыл ыыя кожная ветка

Б

в

г

Рис. 6. 1 - 13. П ример лоскута для закрытия I А, Б вид до операци и ; -

использования перекрестного дефекта дистальной фаланrи пальца: В

-

интраоперацион н ы й снимок;

видна ветвь нерва лоскута, сшитая с кул ьтей пальцевого нер­ ва в области дефекта;

r

-

отдал е н н ы й послеоперационн ы й

результат

А

Б

в

г

Е

Рис. 6. 1 - 1 2. Перекрестн ый лоскут для закрытия дефекта дистальной фаланги с реи н нервацией: А разметка лоскута ; Б выдел е н ие и пересечение тыльной -

-

кожной ветви палы�еl30ГО нерва;

В

-

шивание лоскута к краям дефе кта;

Д

ротация лоскута; -

тельной ветви с культей пальцевого нерва

Е

-

Г

-

под­

шов тыльной чувстви­

в

области деф екта;

кожная пластика в области донорского дефекта

Рис. 6 . 1 - 14. Лример использования пере крестного лоскуга для закрытия дефекта дистальной фаланги: А вид до операц и и ; Б этап в ыделен и я и рота ц и и лос­ кута; В лоскут подшит к краям дефе кта; Г послеопе­ -

-

-

-

рацио н н ы й результат

1 20 1

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти Перекрестный реверсивный (адипофасциальный) лоскут В первые оп исан L. Clodus и J . Smahel [ 24] , популяризирован Е. Atasoy [ 1 3] . Входящие ткани. Подкожно-жировая КIlетчатка. Кровоснабжение. За счет подкожного сосудис­ того сплетения, тыльные ветви пальцевых артери й . Иннервация. Отсутствует. Размеры. Вариабел ь н ы ( с м . П ере крест н ы й лоскут). Показания. Закрытие дефе ктов по тыл ьной поверхности средней и прокс имал ьной фаланг на J I V пальцах.

ного лоскута общий дермальный дефект (над лоску­ том + донорский) закрывают одним полнослойным кожным трансплантатом (рис. 6. 1 - 1 6, 6. 1 - 1 7).

-

Разметка лоскута, техника операции, особеннос­ ти выделения лоскута. Лоскут вы краи вают на тыль­ но-боковых поверхностях пальца, соседнего с трав­ мирован н ы м . П редпочтительнее в качестве донор­ ской испол ьзовать поверхность средней фаланги без захожден и я на тыл суставов. Сначала формиру­ ют кожн ы й лоскут пря моугол ьной формы, соответ­ ствен но размерам дефекта, основанием в сторону, противоположную поврежден ному пал ьцу. В ыде­ ляют тон к и й кожны й лоскут с сохранением субдер­ мального сосудистого сплете ни я и откидывают в сторону, противоположную дефекту. Затем выкра­ ивают подкожно-жировой лоскут такой же формы, но основанием, обраще н н ы м в сторону поврежден­ ного пал ьца. В состав е го ВКIlючают подкож н ы й жировой слой с сосудами до оболочек разгибате­ лей, которые оставляют и нтактн ы м и . Лоскут отки­ ды вают на 1 800 и подшивают к области дефекта по­ сле снятия жгута я корны м и ш вами. Донорский де­ фект закрывают предварительно отки нутым кож­ ным лоскутом , а подкожно-жировой лоскут сверху закрывают кожны м трансплантатом (рис. 6 . 1 - 1 5) . Сушествует также следующий вариант операци­ онной техники: после деэпидермизации перекрест-

А

Рис. 6. 1 - 16. Перекрестны й реверсивный (адипофасциальн ы й ) лоскуг: А

этап вьщеления адипофасциального лоскута на тыле донор­ ского пальца и его деэпидермизация; Б подкожно-жировой лоскут ротирован; В адипофасциальный лоскут подшит к кра­ им дефекта на тыле пальца, кожная пластика на донорском и ре­ ципиентном пальцах; Г схема операции в поперечном сечении -

-

-

-

Б

в

r

дипофасциальный лоскут

Рис. 6. 1 - 1 7. Пример использования перекрестного ре­ версивного (адипофасциального) лоскуга для закрытия дефекта тыла У пальца:

А

А

Рис. 6. 1 - 1 5. Перекрестны й реверсивный (адипофасциальный) лоскуг: А

А

внешний вид после закрытия дефекта на тыле пальца пере­ крестным адипофасциальным лоскутом и кожны м транспланта­ том, донорский дефект укрывают предварительно отсепарованным кожным лоскутом; Б схема операции на поперечном срезе -

-

вид до операции; Б этап вьщеления адипофасциаль­ ного лоскута на тыле донорского пальца, отсепаровывание кожного лоскуга; В ротация подкожно-жирового лоскуга; r подшивание адипофасциального лоскута к дефекту на тьше пальца, кожная пластика на нем, закрытие донорского дефекта предварительно отсепарованн ы м кожным лоскутом -

-

-

-

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Особенности. Ал ьте р н ати ва п е ре крестному кожно-жировому лоскуту. Дан н ы й лоскут позво­ ляет закрыть дефекты на тыле пал ьцев. Н едоста­ ток - лоскут чувствителен к натяже н и ю и давле­ н и ю на кож ный трансплантат. Опасности. И зл и ш нее давле н и е на лоскут кожн ым трансплантатом и повязкой, натяжение ведут к не крозу лоскута.

Адипофасциальный реверсивн ый лоскут Впервые описан С. Tгemolada с соавт. в 1 998 году [ 6 1 ] . Входящие ткани. Подкожно-жировая клетчатка. Кровоснабжение. За счет подкожного сосудис­ того сплетен ия (для небол ьших лоскутов) , ретро­ градного кровотока через перфоранты около суста­ вов из ладонных в тыльные пал ьцевые артери и (для бол ьш их осевых лоскутов на тыле пальца) . Иннервация. Отсутствует. Размеры. Вариабел ь н ы . Показания. Закрытие небол ьш и х дефектов н а тыл ьной и ладонной поверхностях средних и про­ ксимал ьных фаланг. Замещение дефектов тыль­ ной поверхности дистал ьной фаланги пальца, в том числе дефектов ногтевого ком пле кса. Разметка лоскута, техника операции, особен­ ,юсти выделения лоскута. Разрез вы пол н я ют от прокси мал ьного края дефекта в прокси мал ьном направлении по середине тыл ьной поверхности пальца ( предпочтител ьна S-образная конфигура­ ция разреза). Отсепаровывают кож н ые лоскуты от п одкож но й клетчатки п рокс и м ал ь н о , соответ­ ствен но ширине дефекта. Дл ина лоскута должна равняться трем дли нам дефекта, а ш ирина - е го ш ирине. Лоскут отсекают от окружающих тканей по боковым и проксимал ьному краям. Отсепаро­ вы вают блок подкожного жирового слоя от обо­ лочек сухожилия разгибателя на две трети дл и н ы (основанием к дефекту) . Лоскут под н имают до основания, с н имают жгут, проверя ют е го крово­ снабжение. П оследни й ротируют во фронтальной плоскости на 1 80°, перемещают в зону дефекта и подшивают я корн ы м и ш вам и . Сверху на лоскут уклады вают полнослойн ы й кожны й трансплантат. Донорский дефект закры вают п редварител ьно от­ сепарова н н ы м и кож н ы м и лоскутами (рис. 6 . 1 - 1 8) . Для обширных дефектов тыла дистал ьных фа­ ланг лоскут забирают вдоль оси пальца на всю ш ирину его тыла. Дли ну лоскута вычисл я ют соот­ ветствен но трем дл и нам дефекта. Разрез над буду­ щим лоскутом делают в виде зигзага со сглажен­ н ы м и углам и . Отсепаровы вают тон кие кож н ы е лоскуты на всю длину и ш ирину лоскута. Забира-

Рис. 6. 1 - 1 8. Перемещенный адипофасциальный лоскут [6 1 ]

ют подкож н ы й жировой слой с осе вы м и сосудам и н а две трети основан ием к дефекту. Необходимо избегать препаровки дистальнее тыла дистального межфалан гового сустава из-за опасности повреж­ ден и я параартикулярных перфорантов. Лоскут ро­ тируют В область дефекта, подш и вают и укры вают кожны м трансплантатом. Донорский дефект за­ кры вают, с ш и вая отсепарован н ые кожные лоску­ ты (рис. 6. 1 - 1 9, 6. 1 -20) .

�-u Кожный трансплантат

Рис. 6. 1 - 1 9. «Кувыркающийся» адипофасциальный лоскут для закрытия торца культи пальца

Особенности операционной техники. При пре­ паровке не включать клетчатку в кожные лоску­ ты, кож ный трансплантат подши вать без давяще­ го марлевого шари ка сверху (опасность пре краще­ н и я кровоснабжен и я в лоскуте). Опасности. П ри изл и ш нем давлении кожного трансплантата на лоскут может произойти некроз

Глава 6 . 1 . Покровные дефекты пальцев кисти

А

Б

в

г

Рис. 6. 1 -20. При мер использования реверсивного ади­ пофасциалЬНОro лоскуга для закрытия дефекта тыла у пальца: А - вид до операци и ; Б - выделение адипофасциального лоскута на тыле пальца, отсепаровывание кожн ых лоску­ тов; В - ротация подкожно-жирового лоскута ; Г - под­ шивание адипофасциал ьн о го лоскута к дефекту на тыле дистал ьной фалан ги, кожная пластика н а его поверхности

последнего, при пере вязках возможны смещение трансплантата относительно лоскута и е го частич­ ный ил и пол н ы й некроз.

Ладонный кожно - жировой треугольный выдвижной лоскут (ладонная V-У-пластика) В первые оп исан в 1 935 году Е. Tranqu i l l i - Leal j , ш ироко популяризирован Е . Atasoy с соавт. в 1 970 году [ 1 4] . Входящие ткани. Кожа, п од кожно-жировая клетчатка. Кровоснабжение. За счет подкожного сосудис­ того сплетения и трифуркаци и пал ьцевых артери й . ИннервацШl. Терми нальные разветвления паль­ цевых нервов. Размеры. До 1 х 1 ,5 см. ПоказанШl. Закрытие попереч н ых дефектов до одной трети дистальной фаланги ( 1 - I I зон ы без захожден ия проксимал ьнее бугристости дис­ тальной фаланги ) , а также дефектов с косым на­ правле нием ран ы (угол до 35-400) в ладон ную и боковые сторон ы . Разметка лоскута, техника операции, особеннос­ ти выделенШl лоскута. Операцию п роводят под жгутом, под проводниковой анестезией пальца. Разрез в виде буквы <<У,> по ладон ной поверхности

1 203

дистальной фаланги без захожден и я за складку дистального межфалангового сустава (рис. 6. 1 -2 1 ) . Рассекают кожу без повреждения подкожной клет­ чатки , затем находят и рассекают все соединитель­ ноткан ные перемычки между мягкими тканям и и надкостнице й, сохраняя сосуды и нервы в подкож­ ном жировом слое. П роверяют лоскут на мобиль­ ность. Последняя бы вает достаточной в подавляю­ щем бол ь ш и нстве случаев при вышеоп исанном объеме операци и . Если мобильность недостаточна, отсепаровывают подкож ный жировой слой лоскута от оболоч ки глубокого сгибател я . Затем лоскут сдви гают дистально на область дефекта и фиксиру­ ют л ибо к краю культи нопевой пластин ки (если она есть) , л ибо к краю нопевого ложа редки м и ш вами без натяжен и я или с помощью иглы без наложения ш вов, чтобы избежать избыточного по­ верхностного натя жения тканей и нарушения кро­ воснабжения (рис. 6. 1 -22, 6. 1 -23). Донорский де­ фект закрывают первично путем зашивания в ли ­ нию. Закрытие дефекта осуществляется не столько за счет выдвижения лоскута, сколько за счет пе­ рераспределения и эластичного растяжения тканей лоскута. Это видно после заш и вания раны : остры й проксимальный край лоскута выдвинется всего на 2-3 мм. При правильно м выполнении операции лоскут наполняется кровью через несколько ми нут после снятия жгута.

1

- -( 1

Рис. 6. 1 -2 1 . Техника операции ладонной V-У-пластики

Рис. 6 . 1 -22. Фиксация выдвижного V-У-лоскуга иглой

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность

А

Б

в

г

Разрезы в виде буквы <<У» углом проксимал ьно по боковым поверхностям дистальной фаланги без захожден и я за складку д исталь ного межфа­ лангового сустава и без поврежден ия подкожного ж ирового слоя . Н аходят и рассекают соедин и ­ тельнотка н н ы е перемы ч к и , которые мешают вы­ движе н и ю лоскута. Таким образом мобилизуют по треуголь но му кож н о -ж ировому лоскуту н а каждой из боковы х поверхностей дистал ьной фа­ ланги . И х выдвигают дистально, с ш ивают между собой н ад дефектом, л адонно под ш и вают к ла­ донному лоскуту, тыльно - К ногтевой пластин­ ке или к матри ксу. Этот способ сложнее ладон­ ной V-У-пластик и , поскольку пр и выкраиван и и лоскутов в н и х должны поп асть конечные ветви пальцевых артери й , а также часто требуется отсе­ п аровка лоскутов от н адкост н и ц ы дистальной ct:>аланги для большей мобильности (рис. 6 . 1 - 24) .

Рис. 6. 1 -23. П ример использования ладо н ной v-у­ пластики на трехфаланговом пальце: А - вид до операции; Б - лоскут вьщелен, перемещен, под­ шит к краям дефекта; В, Г послеоперационный резулътат -

Особенности. Данн ы й лоскут достаточно на­ деже н , позволя ет обесп е ч ить чувствительность конч и ка пальца за счет сохране ни я н ервны х воло­ кон, проходя щих в подкожном жировом слое. Н е­ достаток данного лоскута - часто возникающая ги перэстезия кончи ка пальца. Опасности. П ересечение сосудов при чрезмер­ но глубоких разрезах, чрезмерное натя жение лос­ кута при выдвижен и и .

Боковые кожно-жнровые треугольные выдвижные лоскуты ( боковая V-У- пластика) В первые предложен W. Kutler в 1 947 году [42] . Входящие ткани. Кожа, п од кожно-жировая клетчатка. Кровоснабжение. За счет подкожного сосудис­ того сплетения и дистал ьных разветвлений паль­ цевых артери й . Иннервация. Терминальные разветвления паль­ цевых нервов. Размеры. До 1 х l , 5 см. Показания. Закрытие небол ьш и х поперечных дефектов при отрыве д о одной трети дистальной фаланги ( I - H зон ы - без захожден и я прокси ­ мальнее бугристости дистальной фаланги ) . Разметка лоскута, техника операции, особен­ ности выделения лоскута. Операци ю проводят под жгутом , под провод н и ковой анестезией пальца.

Рис. 6.1 -24. Техника операции боковой V-У-пластики

Особенности. Данн ы й лоскут позволяет сохра­ н ить чувствительность конч и ка пальца за счет не­ рвных волокон, проходящих в подкожном жиро­ вом слое. Дистальные края лоскутов часто ишеми­ зирован ы , что ведет к образовани ю довольно гру­ бого рубца на торце культи дистальной фаланги. Опасности. Повреждение тер м и нальных сосу­ дов, чрезмерное натяжение лоскутов.

Перемещенные лос куты ( языковидный, забраловидный, мостовидный, ротационный и др .) М ы объеди н ил и эти лоскуты в одну груп пу, т. к. все они основаны на принципе перемеще н и я , ротации неповрежден н ы х ткане й , непосредствен ­ но прилежащих к дефекту. Входящие ткани. Обычно кожа, подкожно-жи­ ровая клетчатка. Кровоснабжение. Хаотичное за счет субдер­ мал ьного сосудистого сплете н ия . Иннервация. Отсутствует.

1 20 5

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти Размеры. Вариабел ь н ы . Следует п ридержи ­ ваться правила: ДТ1ина лоскута не должна превы­ шать его ш и р и н ы более чем в два раза. Показания. Закрытие, как правило, н ебольших глубоких дефектов на любых поверхностях паль­ ца. Данн ы е лоскуты я вл я ются методом выбора п р и дефектах ногтевого комплекса на тыле дис­ тальной фаланги, когда дно раны - кость. Разметка лоскута, техника операции. Лоскут выкраи вают соответствуюших размеров в мягких тканя х, непосредствен но прилежащих к дефекту. Затем производят ротацию или перемещение е го в область раны и подшивают к ее краям после с нятия жгута и гемостаза. Донорский дефект за­ крывают полнослойн ы м кож н ы м трансплантатом. Н есколько вариантов этих лоскутов показано на рис. 6. 1 -25-6. 1 -32.

Рис. 6. 1 -28. Боковой лоскут пальца

Рис. 6 . 1 -29. Леремещенн ы й лоскут на ладонной поверх­ ности 1 пальца

Рис. 6 . 1 -25. 3абраловидны й лоскут

Рис. 6. 1 -30. Перемещенный лоскут на ладон ной поверх­ ности длинного пальца

Рис. 6. 1 -26.

Перемещенный лоскут с Z-пластикой на [ пальце

Рис. 6. 1 -27. Мостовидный лоскут

Рис. 6. 1 -3 1 . Перемещенный лоскут на тыльной поверхно­ сти пальца

У асть 6 . К исть и верхняя конечность Особенности. Длина лоскута не должна пре­ вы шать его ширины более чем в два раза. Опасности. Ч резмерное натя жение ткане й.

А

Б

в

Л ос куты с осе в ы м к ровото к о м Островковые лоскуты с одноименного пальца на антеградном кровотоке Ладонный выдвижной лоскут Moberg Впервые предложен Е. M oberg в 1 964 году [ 50] . Входящие ткани. Кожа, под кожно-жировая клетчатка. Кровоснабжение. За счет собствен н ы х пальце­ вых артери й . Иннервация. Пальцевые н ервы. Раз.меры. Вся ладон ная кожа от складки пяст­ но-фалан гового сустава. Показания. Закрытие дефектов на ладонной по­ верхности дистальной фаланги, торцевых дефектов. Раз.метка лоскута, техника операции, особеннос­ ти выделения лоскута. Разрез выполняют по боко­ вым нейтральным линиям пальца (соединя ющим между собой верши н ы межфаланговых складок на боковых поверхностях при согнутом пальце) от зон ы дефекта до складки пястно-фаланговоro сус­ тава. В лоскут вкл ючают оба сосудисто-нервных пучка пальца. Ткани отсепаровы вают от сухожиль­ ных влагалищ, лоскут подни мают от края дефекта до пястно-фалан говоro сустава, выдвигают на зону дефекта и фи ксируют ш вами ил и с помощью иглы при некотором сгибании суставов пальца. Выдви­ жение лоскута происходит за счет перераспределе­ ния ладонной кожи И фиксации ее при сгибании суставов пальца (рис. 6. 1 -33, 6. 1 -34).

г

Рис. 6 . 1 -33. Схема ладон ного вьщвижного лоскута Moberg для 1 паль uа:

А

-

разметка ; Б - лоскут отсепарован ; В - лоскут выдвинут и фиксирован

д

Рис. 6 . 1 -32. При мер использования перемеще н н ы х лоскутов: А-Б - иссе ч е н и е некрозов после контактн ых глубоких ожогов на тыле дл и н н ы х пал ьцев над п рокс и м ал ь н ы м и межфаланговыми сустава м и ; В закрытие дефектов пере­ меще н н ы м и ротацион н ы м и лоскутам и с кожной пластикой ; Г, Д - отдаленный реЗУЛl,тат -

А

Б

в

г

Рис. 6 . 1 -34. Схема формирования лоскута Moberg для дли н н ы х пальцев:

А - разметка; Б - этап выделени я лоскута; В - выдвижение лоскута н а место дефекта; Г - фиксация лоскута

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти Особенности. Техн и ка взятия лоскута доста­ точно п роста. Он надежен , позволяет сохранить ч увствительность кон ч и ка пальца. Н едостаток дан ного лоскута - часто воз н и кающие сгибатель­ ные контрактуры суставов пальца. Опасности. Ч резмерное натя же н ие лоскута. П р и невозможности закрытия дефекта без знач и ­ тельного натя же н и я переходят н а метод и ку ла­ дон ного вьщвижного островкового лоскута ( моди ­ фикация O' Brien).

Ладонный выдвижной островковый лос кут на двух сосудисто-нервных ножках В первые предложен В. O' Brien в 1 968 году как модификация лоскута Е. Moberg [ 5 1 ] . D. Elliot в 1 995 году применил его как выдвижной с v-у­ способом заш и вания донорского дефекта [ 30] . Входящие ткани. Кожа, подкожно-жировая клетчатка. Кровоснабжение. За счет собствен н ы х пал ьце­ вых артери й . Иннервация. П ал ьцевые нервы. Размеры. Вся ладонная кожа от края дефекта до складки п ястно-фалангового сустава. Показания. Закрытие дефектов ладонной по­ верхности дистальной фаланги, торцевых дефектов. Разметка лоскута, техника операции, особен­ ности выделения лоскута. Н ачало операции подо­ бно выделению лоскута Moberg. В ыпол н я ют раз­ рез по боковы м нейтральным л и ни я м пальца до складки пястно-фалангового сустава, где добавля­ ют попере ч н ы й разрез. Здесь н аходят и выделяют оба сосудисто-нервных пучка п альца, которые включают в лоскут. П оследн и й отсепаровывают от сухожильных влагалищ, поднимают от края де­ фекта до пястно-фалангового сустава. Затем лос­ кут выдвигают за счет эластичности сосудисто-не­ рвны х пучков дистально в область дефекта, где моделируют согласно форме и размерам изъяна. П осле снятия жгута вы пол ня ют гемостаз, убежда­ ются в достаточном кровоснабжен и и лоскута и подшивают его с устранением дефекта. Возника­ ющий донорский дефект м я гких тканей в области основани я пальца закрывают полнослой н ы м кож­ н ы м трансплантатом (рис. 6. 1 -35-6. 1 -37) . В модиф икации D. Elliot (рис. 6. 1 -36, 6. 1 -37) операция похожа на предыдущую, но проксималь­ но в основани и лоскута выполняется V-У-пласти­ ка с целью закрытия в нем вторич ного донорского дефекта. Это п озволяет отказаться от кожной пластики . Особенности. Лоскуты я вл яются сенсорными благодаря входящ и м в ни х ладон н ы м собствен-

Рис. 6. 1 -35. Ладонный выдвижной островко�ый лоскут на двух сосудисто-нервных ножках по O' Brien

Рис. 6. 1 -36. Модификация выдвижного лоскута 1 пальца по Elliot

Рис. 6. 1 -37. Применение вьщвижных лоскутов O' Brien и El­ liot для дли нных пальцев [34]

н ы м пальцевым нервам. М одификация Elliot не всегда и меет п р е и м ущества, пос кольку м ожет при водить к рубцовым контрактурам в области п ястно-фалан гового сустава. Опасности. Ч резмерное натяжение ножек лос­ кута, изл и шнее давление на н и х кожного транс­ плантата. П ри невозможности фиксац и и транс­ плантата без изл и шнего давлен и я ( кожа « парусит» на сосудисто-нервны х пучках, а при ф и ксац ии на шари ке нарушается кровоснабжение лоскута) вы­ пол н я ют перекрестную пластику лоскутом с тыла соседнего пальца.

Ладонный вьщвижной ( островковый) лоскут на одной сосудисто - нервной ножке П ервые сообщен и я опубл иковал в 1 976 году G . Segmuller [56] , затем лоскут популяризировал и R. Venkastaswami и N . Subramanian ( 1 980) для ко­ сых дефектов дистал ьной фаланги [ 6 3 ] . Входящие ткани. Кожа, под кожно-жировая клетчатка.

1 207

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Кровоснабжение. За счет собственной пал ьцевой артерии . Иннервация. П ал ьцевой нерв. Раз.меры. Вариабельны. По"азания. Закрытие ладонно-боковых, тыль­ но-боковых косых и поперечн ы х дефектов дис­ тальн ых фаланг до 1 см в дли ну. Раз.мет"а ЛОС1CJ7та, техни"а операции, особеннос­ ти выделения ЛОС1CJ7та. Лоскут выделя ют на боковой стороне, проти воположной дефекту (сторона с на­ ибольшим сохране н ием мягки х тканей) . Форма его треугольная, вершина направлена прокси мально. Сосудисто-нервный пучок этой поверхности паль­ ца включается в состав лоскута. П оследний моби­ л изуют, поднимают на ножке. При необходимости большего выдвиже н ия его ножку также мобилизу­ ют из отдельного разреза до уровня проксимально­ го межфалангового сустава. М аксимально лоскут может быть выдвинут на 7- 1 0 м м . Донорский де­ фект заши вают V-У-способом . П р и необходимос­ ти выполняется кожная пластика (рис. 6. 1 -38).

Эти м дости гают восполнения донорского дефек­ та, и необходимость в кожной пластике при боль­ шом выдвиже н и и лоскута отпадает.

Рис. 6 . 1 -39. Выкраивание ладон ного выдвижного лоскута «ступенькой" по D. Eval1s и D. MaJ1in [34] : А вьщеление л оскуга ; Б вид паль ца после закрытия дефекта -

-

Следующий вариант выделения предложили G . Foucher и R. К. Кhouri ( 1 997) [ 34] . Лоскут нужных размеров и фор мы выкраивают по ладон­ но-боковой поверхности дистальной ил и дисталь­ ной и средней фаланг. Н ожку лоскута вьщеляют до ладони , причем в нее ВЮ1ючают нерв, артерию и некоторое кол ичество фиброзно-жировой ткани для обеспечения венозного оттока. В ыдвижение лоскута до 1 7-22 мм достигается за счет: свободного перемещения ножки лоскута, от­ сутствия ее прикрепления к окружающим тканям на протяжен и и от ладон и до основания лоскута; способности сосудистой ножки несколько растягиваться в пределах нормальной эластичности; медиал изац и и сосудистой н ожки. М акси мальное удл и н е н и е п итаю щей ножки (следовательно, и выдвижение лоскута) возможно, если лоскут основан на наружной пальцевой арте­ рии 1 I пальца ил и внутренней пальцевой артерии у пальца из-за формирования эти м и артери я м и угла на уровне пястно-фаланroвого сустава (рис. 6. 1 -40). После разреза кожи вдол ь сосудисто-не­ рвного пучка (лучш е зигзагообразного) выделяют •

•

А

Б

Рис. 6. 1 -38. Л адонный выдвижной (островковый) лоскут на одной сосудисто-нервной ножке [ 34] : А выдвижной л оскуг; Б островковый л оскут -

-

П озже М . Lапzеttа с соавт. ( \ 995) оп исал спо­ соб выдвижения данного лоскута до 20 мм [29] . Это достигал ось выкраиван ием треугольного лос­ кута бол ьш и х размеров с вер ш и ной на уровне п ястно-фалангового сустава л и бо небол ьшого лос­ кута, но с мобилизацией ножки также до уровня пястно-фалангового сустава. Как вариант D. М . Evans и D. L. M artin в 1 988 году описали своеобразный способ в ы краи ­ ван и я этого лоскута « <stepladder design») , что в бук­ BaльHoM смысле означает «в виде ступенек л ест­ н и цы » (рис. 6. 1 -39) , ил и пошаговый выдвижной способ [ 28] . Л оскут и меет сложную форму в виде «перевернутой елочки» и п редставляет собой ком­ бинацию Z-пласти ки и V-У-пластики. Треуголь­ н ы е лоскуты после выдел е ния перемещают в ре­ цип иентную зону и сшивают по типу Z-пластики.

•

Рис. 6 . 1 -40. Вариант выделения ладонного выдвижного лоскута по G . Foucher и R. Юl0llгi [ 34 ] : А разметка л оскуга; Б с хема фиксации в области дефекта -

-

1 209

Глава 6 . 1 . Покровные дефекты пальцев кисти ножку и поднимают лоскут. Затем ножку смещают в сторону условной центральной оси пальца, при этом происходят ее относительное удл и нение и выдвижение лоскута, которы м закры вают дефект дистальной фаланги. Донорский дефект устран я ют полнослойным кожным трансплантатом. Особенности. Лоскуты я вляются сенсор н ы м и благодаря входящ и м в н и х ладонн ы м собствен­ н ы м пальцевым нервам. Опасности. Ч резмерное натяжение, перекрут ножки лоскута.

даются в достаточном кровоснабжен и и лоскута. Донорский дефект закрывают кож н ы м трансплан­ татом (рис. 6. 1 -4 1 , 6. 1 -42) . Особенности. Лоскут я вл яется сенсорным бла­ годаря входящему в него ладонному собствен ному пальцевому нерву. Опасности. П овреждение артери и , нерва при выделен и и , сдавле ние сосудистой ножки в под­ кожном тун неле, натяжение ножки.

Транспозиционный островковый лоскут на одной сосудисто-нервной ножке В первые п р и н ц и п ы выделения лоскутов по типу pulp exchange (обмена мягкими ткан я м и ) раз­ работал J . W. Littler в 1 977 году [48] . Входящие ткани. Кожа, п одкожно-жи ровая клетчатка. Кровоснабжение. За счет собствен ной пал ьцевой артери и . Иннервацuя. Собстве н н ы й пальцевой нерв. Размеры. Вариабельны. Показанuя. Закрытие ладонно-боковых дефек­ тов дистальных фаланг, располагающихея на до­ м и нантной поверхности пальца. В основном при­ меняется для 1 и П, реже для I I I пальца. Разметка лоскута, техника операции. Лоскут выдел я ют н а боковой недо м и нантной сторон е , противоположной дефекту. В состав включают всю неповрежден ную (до боковой нейтральной л и н и и ) м якоть дистальной фаланги. Лоскут освобождают от связей с надкостницей, оставляя небольшое ко­ л ичество м я гких тканей, необходимых для при­ жимения кожного трансплантата. В ыделя ют сосу­ дисто-нервны й пучок Ножку мобилизуют из от­ дельного разреза и медиализируют. П олучивши йся таким образом лоскут сдвигают в поперечном на­ прамении в зону дефекта. Снимают жгут, убеж-

А

Б

в

r

д

Е

-

�)

Jг Б/

А

.J .J

в

А, Б

Рис. 6 . 1 -4 1 . Транспозицион н ы й островковый лоскyr на одной сосудисто-нервной ножке [ 34]:

А

-

ра зметка лоскута;

Б

вьщеление; В в области дефекта -

Рис. 6 . 1 -42. Пример использования транспозиционного лоскyrа на одной сосудистой ножке:

-

фиксация лоскута

вид до операции; В, r лоскут выделен, пе реме­ щен , подшит к краям дефекта, вьmолнена кожная пластика в области донорского дефекта; Д, Е послеоперационный результат -

-

-

У асть 6 . К исть и верхняя конечность Тыльно - латеральный выдвижной остров ко вый лоскут С одноименного пальца Впервые описан ДI1я закрытия дефектов ДI1 и н ­ н ы х пал ьцев В . В . Joshi ( 1 974), применение на 1 пальце преДl10жено R. W. Н. Pho ( 1 979) [39, 54] . Входящие ткани. Кожа, п одкожно-жи ровая клетчатка. Кровоснабжение. За счет собственной пальце­ вой артери и . Иннервация. Собстве н н ы й пальцевой нерв. Размеры. Дистальный край лоскута я вляется проксимальным краем дефекта, проксимальный ограничен серединой средней фаланги на ДI1 и н ­ н ы х пальцах и серединой проксимал ьной фаланги на первом. На тыле гра н и цей я вляется середина фалан ги , на ладони - до одной трети ш ир ины фаланги. Показания. Закрытие дефектов м якоти дис­ тальных фаланг. Разметка лоскута, техника операции. Лоскут выделяют на тыльно-боковой поверхности прокси­ мал ьнее дефекта. В лоскут включают собствен н ы й ладо н н ы й пал ьцевой сосудисто-нервны й пучок. П оследний выделяют проксимально до тех пор, пока мобильность ножки не позвол ит переместить лоскут в зону дефекта и подш ить к его краям . Сни мают жгут, убеждаются в достаточном крово­ снабже н и и лоскута. Донорскую рану закры вают кожным трансплантатом (рис. 6 . 1 -43-6. 1 -45).

Рис. 6 . 1 -43. Тыльно-латеральный вы­ движной островковый лоскут С одно­ именного пальца для 1 пальца [ 34] -

Рис. 6. 1 -44. Тыльно-латеральный вы­ движной островковый лоскут С одно­ именного пальца ДЛЯ ДЛ И Н НЫХ пальцев [ 34 ] -

А

Рис. 6 . 1 -45. Техника операции пересадки тыльно-латераль­ ного выдвижного островкового лоскута на 1 пальце:

разметка; Б выделение лоскута и его ножки; В внеш­ ний вид после фиксации лоскута и кожной пластики донорской области

А

-

-

-

Особенности. Лоскут является частич но сен­ сорны м , т. к. собствен н ы й ладонн ы й пальцевой нерв не и н н ерви рует кожу тыла пальца. Опасности. П овреждение артери и , сдавление сосудистой ножки в подкожном тун неле, натяже­ ние ножки.

Островковые лоскуты с одноименного пальца на ретроградном кровотоке Островковый реверсивный лоскут В первые оп исан Р. М . Weeks и R . С. Wгay в 1 978 году [ 65] . Для закрытия дефектов дистальных фаланг островковый реверсивный лоскут исполь­ зовали С. S . Lai с соавт. ( 1 989) и Т. Koj i ma с со­ авт. ( 1 990) [4 1 , 43] . F. BГUl1elli и С. M atlloLl l i l1 в 1 99 1 году преДl10ЖИЛ И его реи н нерваци ю - вклю­ чать в лоскут чувствительный нерв, которы й за­ тем сш ивается с культей собствен ного пальцевого нерва в области дефекта [22 ] . Входящие ткани. Кожа, подкож но-жировая клетчатка с недоминантной ладонно-боковой по­ верхности прокси мал ьной фаланги. Кровоснабжение. Ретроградно по собствен ной ладонной пал ьцевой артерии через дистал ьную артериал ьную дугу в области дистального межфа­ лангового сустава (рис. 6. 1 -46). Точка ротации на­ ходится на уровне середины средней фаланги . Иннервация. Возможна как за счет собствен ­ ного ладонного пал ьцевого нерва, так и за счет тыл ьного пальцевого нерва. В обоих случаях нерв, входящий в лоскут, сшивается в зоне дефекта с культей собственного ладон ного пальцевого нерва на стороне, противоположной забору лоскута. Размеры. П родол ьные - от проксимал ьного межфаланговоro сустава до проксимальной грани-

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти

Рис. 6 . 1 -46. Схема кровоснабжения пальца: А - ладонные поперечные сосудистые аркады: три поперечные аркады соединяют между собой обе собственные ладонн ые паль­ цевые артеРИl1; Б - ладонно-тыльные сосудистые аркады: а - соб­ ственная ладонная пальцевая артерия; б - тыльная метакарпаль­ ная артерия; в - проксимальная коммуникантная ветвь; r - дис­ тальная коммуникантная ветвь; Д - тыльная пальцевая артерия; е - кожная ветвь собственной ладонной пальцевой артерии, анас­ ТОМОЗИ РУlOщая с тыльной пальцевой артерией; ж - коммуни­ кантная ветвь между ладонной и тыльной пальцевой артериями н а уровне проксимального межфала нгового сустава ( ПМФС); з - тыльная ветвь собственной ладонной пальцевой артерии к ПМФС; и - тыльная ветвь собственной ладонной пальцевой артерии к дистальному межфаланговому суставу (ДМФС)

цы основной фаланги, попереч н ые - до полови­ НЫ ДЛ И Н Ы окружности фаланги. Показания. Закрытие дефектов м я коти дис­ тал ьной фаланги, торцевых дефектов в 3-й и 4-й зонах. Может при меняться ДЛ Я закрытия дефектов на тыл ьной поверхности дистальной фаланги и области дистального межфалангового сустава. Разметка лоскута, техника операции, особен­ ности выделения лоскута. В зоне забора лоскута выпол н я ют разметку соответственно размерам де­ фекта плюс примерно 2 м м с каждой сторон ы . П р и этом необходимо учесть, что ладон ная часть лоскута должна перекрывать п роекцию собствен ­ ного ладон ного пал ь це вого сосудисто-нервного пуч ка для гарантированного вхожден и я его в лос­ кут. Разрез ведут по л и н ия м разметки, прокси­ мал ьно обнаруживают и выдел я ют сосудисто-не­ рвны й пучок. Артерию перевязывают и пересека­ ют. Далее возможн ы три варианта забора лоскута. Первый вариант. Л оскут без и н нерваци и после пересечения пальцевой артерии ее включа­ ют в лоскут, нерв отсепаровывают, оста вляя его и нтакт н ы м . Очен ь важно отдел ить от нерва и включить в ножку лоскута периартериальное ве­ нозное с пл етение, по которому будет осущест­ вляться венозн ы й отток. От дистальной границы лоскута продолжают прямой или зи гзагообразн ы й разрез вдол ь сосудисто-нервного пуч ка пальца до точки ротации - середины средней фаланги и далее до проксимального края дефекта (рис. 6. 1 -47, 6 . 1 -48 ) . Пал ьцевую артерию и периартери­ альное венозное сплетени е отделя ют от нерва и

1 21 1

окружающих ткан е й . Артериальные ветки перевя­ зывают н итью 6/0 или коагулируют б иполярной коагуля цией . В точке ротации производят поворот ножки на 1 800, с н имают жгут, производят гемо­ стаз, убеждаются в кровоснабжен и и лоскута. По­ следний переносят в зону дефекта и под ш ивают. Выполняют кожную пластику в зоне донорского дефекта. Разрезы заш и вают. В случае невозмож­ ности заш и вания дистальной части разреза ( где проходит ножка лоскута от точ ки ротации до края дефекта) здесь также вы полняют кожную пласти­ ку (рис. 6. 1 -47 , 6 . 1 -48 ) .

Рис. 6 . 1 -47. Островковый реверсив­ н ы й лоскуг вьщелен и ротирован на сосудистой ножке [ 34]

А

Рис. 6. 1 -48. Островковый реверсивный лоскуг [34 ] : А - разметка; Б - вьщеление и ротация лоскута; В - ф иксация лоскута к краям дефекта

Второй вариант. Л оскут может быть реи ннер­ вирован за счет ш ва включенного в него соб­ ствен ного ладон ного пальцевого нерва. Тех н и ка выделения лоскута отл ичается тем , что нерв пере­ секают вместе с артерией у проксимального края лоскута ил и на 5-7 мм проксимальнее, ножку выдел я ют до точки ротации блоком ( нерв, арте­ р ия и периартериал ьное ве нозное с плете н и е ) . Н ерв лоскута с ш и вают эпи неврально н итью 1 0/0 под увеличением с культей собствен ного ладон но-

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность го пальцевого нерва в области дефекта на сторо­ не, противоположной стороне забора лоскута. Третий вариант. Реи ннервация п роизводится за счет ш ва, вкл юченного в лоскут тыл ьного паль­ цевого нерва (рис. 6 . 1 -49).

Рис. 6.1 -49. Разметка островко­ вого реверсивного лоскуга: пе­ ресечены собствеtuНая пальцевая артерия и тыльный пальцевой нерв; * точка ротаци и [34] -

А

Б

в

r

д

Е

Рис. 6 . 1 - 50. Пример использовани я островкового реверсивного лоскуга: А, Б - вид до операции; В - лоскуг вьщелен, поднят; r лоскуг ротирован, перемещен, подшит к краям дефекта, вы­ полнена кожная пластика в области донорского дефекта и в области ножки; д, Е - послеоперационн ый результат

После выполне ния кожных разрезов на TbVle пальца находят и выделяют вышеуказанный нерв, при необходимости разрез продляют проксималь­ но. Н ерв включают в лоскут. Далее техни ка опера­ ции идентична первому варианту (собствен н ы й ла­ донн ы й пальцевой нерв отделя ют от артери и ) . Заканчивают операц и ю сшиванием э п и нев­ рал ьно н итью 1 0/0 под увел и ч е н и е м тыл ьного пальцевого нерва лоскута с культей собствен ного ладон ного пал ьцевого нерва в области дефекта на стороне, где важна чувствитель ность (рис. 6. 1 -50) . Особенности. Лоскут я вляется реи н н ервируе­ м ы м благодаря ш ву нерва. Его при менение реко­ ме ндуется для воспол не н и я м якоти дистальной фаланги . Относительно прост и надежен в испол­ нении. Опасности. П оврежден и е артери и , венозного сплетен и я ножки, ошибка в определении размера лоскута (особенно при закрытии торцевых дефек­ тов с нал ич ием выступающего костного фрагмен­ та) , перекрут ножки и ее сдавление при заш и ва­ н и и разрезов.

Островковый тыльный реверсивный лоскут с од­ ноименного пальца В первые оп исан М . Dеl Вепе с соавт. в 1 994 году [ 2 7 ] . Входящие ткани. Кожа, п од кожно-жировая клетчатка с ТЬVl ьной поверхности средней и про­ ксимал ьной фаланг. Кровоснабжение. Ретроградно за счет артери­ ального подкожного сплете н и я на тыле пальца через тыл ьные ветви (рис. 6. 1 -46) собственн ы х ла­ дон ных пальцевых артерий . Иннервация. Отсутствует. Размеры. Зона забора лоскута находится от гран и цы средней и проксимал ьной третей про­ ксимальной фаланги ( проксимал ьно) , дистальная гран и ца - на 2-3 мм проксимал ьнее уровня дис­ тального межфалангового сустава. Латеральными гран и цами лоскута я вляются боковые нейтраль­ ные л и н и и пальца. Показания. Дефекты тыльной и тыльно-боко­ вых поверхностей дистальной фаланги, дефекты ногтевого ком плекса, области дистального меж­ фалангового сустава (Д МФС) дл и н н ых пал ьцев, в том числе дефекты значительных размеров. Разметка лоскута, техника операции. В зоне забора лоскута вы пол н я ют разметку соответствен ­ но размерам дефекта. В зависимости от послед­ них донорская зона может находиться на средней , прокси мал ьной ил и н а обеих фалангах. И з-за осо­ бе н н остей артериал ьной архите кто н и к и н ел ьзя

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти планировать лоскуг проксимальнее средней трети основной фаланги [27] . Лоскуг поднимают в дис­ тальном направлении. В его состав включают кожу и подкожную клетчатку. На дне донорской ран ы должен остаться нетронутый эп ите нон. От лоскуга в дистальном направлен и и выполняют волнообраз­ н ы й разрез до точки ротаци и (обычно это область ДМФС), отсепаровывают дерму. Н ожку лоскуга отделяют от дермы и от эпитенона разгибателя. Ее ш ирина должна равняться ширине лоскуга. В нее включают подкожную клетчатку и находящиеся в ней артериальные и венозные сосуды. Вьщеление продолжают до точ ки ротаци и , где на уровне от­ хождения артериальных ветвей ладонной пальце­ вой артерии к тыльной артериальной сети оставля­ ют приблизительно 5-милл и метровый мостик мяг­ ких тканей, чтобы эти артериальные сосуды (не выделять их!) гарантированно попали в ножку лос­ куга. После снятия жгута и наполнения лоскуга про изводят гемостаз. Лоскуг ротируют, переносят в зону дефекта и подшивают к его края м . Выпол­ н яют закрытие донорской раны полнослой н ы м кожным трансплантатом (рис. 6. 1 -5 1 ) .

Б Рис. 6.1-51. Тыльный островковый реверсивный лоскут с одноименного пальца: А схема разметки лоскyrа; Б закрытие дефекта роти рован­ -

-

ным лоскутом

Особенности. Я вля ется методом выбора для закрытия дефектов м ягких тканей тыльной поверх­ ности дистал ьной части пальца. Н а проксималь­ ной фаланге донорская зон а ограничена средне й и дистально й третя м и . Опасности. П оврежден и е артериальных вет­ вей к ладонной пальцевой артери и в области ро­ тации ножки, перекрут ножки .

Тыльно-ульнарный реверсивный лоскут 1 пальца Впервые описан Р. Вnll1 еШ в 1 993 году [ 2 2] . Входящие ткани. Кожа, п одкожно-жировая клетчатка, тыльная локтевая артерия ] пал ьца, тыл ьные подкожные вен ы , разветвления чувстви­ тельной ветви лучевого нерва. 21

Курс пластической хирургии, ТОМ 2

1213

Кровоснабжение. За счет тыльной локтевой ар­ терии 1 пальца ( ветвь лучевой артерии ) . Кровоток в этом лоскуте осуществляется ретроградно за счет артериал ьной сети в области межфалангового сустава или ногтевого матрикса (рис. 6. 1 -52). Иннервацuя. Дистал ьн ы е разветвл е н и я чув­ ствительной ветви лучевого нерва.

Т ЫПЬНQ-локтевая артерия I пальца Чувствительная ветвь llL..:-А�f'-h��- лучевого нерва

Рис. 6. 1 -52. Анатомия тыльной поверхности 1 пальца

Анатомuя сосудисто-нервной ножки. Блок тка­ н е й ( подкожно-жи ровая клетчатка, подкож н ы е вен ы , ветвь лучевого нерва) вокруг тыл ьно-локте­ вой артери и 1 пальца. Размеры. Дли н а 3 см, ш и р и на 2 см. Показанuя. Дефекты 1 пальца - ладонной, тыль­ ной (в том ч исле дефект ногтевого ложа), локтевой поверхностей дистальной фаланги , области меж­ фаланroвоro сустава (кроме лучевой поверхности). В модификац ии этот лоскуг также может быть сенсорным, если в него включается тыльная ветвь лучевого нерва, которую затем сшивают с культей пальцевого нерва на ладонной поверхности (при дефектах подушечки 1 пальца). Разметка лоскута, техника операции. Террито­ рия забора лоскута находится в д истальной части тыла п е рвого м е ж п аль ц е вого промежутка и J П ФС (рис. 6. 1 -53). __

Рис. 6. 1 -53. Тыльно-ульнарный реверсивный лоскут J пальца

Чувствительная ветвь лучевого нерва

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность П роизводится разрез по контурам разметки, у прокси мал ьной гран и цы лоскута обнаруживают и перевязывают сосуды (рис. 6. 1 -54) . П р и необходи­ мости выделяют, пересекают и включают в лоскут ветвь лучевого нерва. Далее л и не й н ы й разрез дис­ тально по ходу тьтльно-локтевой артерии 1 пальца. Точка ротац ии находится в области ш е й ки про­ кси мальной фаланги. Н ожку выдел я ют до этого уровня . С н и мают жгут, осуществл я ют гемостаз, производят ротаци ю лоскута и его перемещение в зону дефекта через подкожны й тун нель или через разрез. В последнем случае может потребоваться кожная пластика в области ножки в точке рота­ ц и и и дистал ьнее н ее . Если в состав лоскута включалась чувствительная ветвь лучевого нерва, последнюю сшивают эп и неврал ь н ы м ш вом н итью 1 0/0 под операцион н ы м м икроскопом с культей локтевого собствен ного пальцевого нерва 1 пальца в области дефекта. Особенности выделения лоскута. Н еобход имо бережно выделять ножку лоскута по тыльно-уль­ нарной поверхности 1 пальца. При этом не нужно стрем иться вьщелить саму артери ю. Последнюю выделяют блоком с окружающи м и тканями. Опасности. Повреждение осевой артери и , сдав­ ление ножки лоскута в подкожном туннеле.

Б

А

в

Рис. 6.1 -54. П р и мер использования тыльно-ульнарного реверсивного лоскута 1 пальца:

А - вид до операции; Б - лоскуг выделен и поднят; В ротирован и подшит к краям дефекта , выпол нена кожная пластика в области донорского дефекта и в области ножки

Островковые лоскуты с соседних пальцев Лоскут Littler (островковый сенсорный лоскут с другого пальца) В первые оп исан J . W. Littler в 1 956 году [47] . Входящие ткани. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, собственный ладонный пальцевой нерв, собствен ная ладонная пальцевая артерия. Кровоснабжение. Собствен ная ладон ная паль­ цевая артерия (приток); венозное сплете н ие вок­ руг сосудисто-нервного пуч ка (отток) . Иннервация. Собстве н н ы й ладонн ы й пал ьце­ вой нерв. Размеры. 2,5 х 3 см. Показания. Дефекты мя коти дистальной фа­ ланги 1 пальца больших размеров (не менее поло­ вины по ширине и по дл и не Фаланги ) , реи ннерва­ ция 1 пальца после закрытия больших дефектов мягких тканей 1 пальца лоскутами без и ннервации . Разметка лоскута, техника операции. Лос­ кут выкраивают по ладонно-локтевой поверхности 1 1 1 пальца ил и по ладон но-локтевой поверхности I У пальца в области дистальной и средней фаланг, при этом оставляют нетронутым кон ч и к донор­ ского пальца (примерно 1 /2-2/3 дистальной фа­ ланги ) . Разрез идет по ходу сосудисто-нервного пуч ка пал ьца, ножку лоскута выделяют блоком (артерия + нерв + венозное сплете ние). П еревя­ зы вают ил и коагулируют ветви артерии в области межфаланговых суставов. Затем л игируют и пере­ секают собственную ладонную пальце вую арте­ рию, идущую к соседнему пальцу в области би­ фуркаци и общей ладонной пал ьцевой артери и . Далее выдел я ют ножку (общая ладонная пальце­ вая артерия и собстве н н ы й ладон н ы й пальцевой нерв) и подн и мают лоскут до бифуркаци и общего ладон ного пальцевого нерва на собственные паль­ цевые н е р в ы . Здесь н аходится точ ка рота ц и и ножки лоскута. Выделяют общую ладон ную паль­ цевую артерию до поверхностной ладон ной арте­ риал ьной дуги. С н имают жгут. П роверяют кро­ воснабже н ие лоскута и проводят гемостаз. Далее лоскут проводят в подкожном туннеле (желатель­ но) ил и через зи гзагообразн ы й разрез в область дефекта 1 пальца и под ш ивают. Донорскую рану на трехфаланговом пальце закры вают полнослой­ н ы м кожны м трансплантатом из области гипоте­ нара (рис. 6. 1 -55). Особенности выделения лоскута. Н еобходимо оставить и нтактны м конч и к донорского пальца (примерно 0,5 см). Ножку лоскута следует выде­ лять блоком, лигировать ветви артерии в области суставов пальца. Из области ладони в область де-

1 21 5

Глава 6 . 1 . П окровные деф екты пальцев кисти

Рис. 6. 1 -55. Лоскуг Littleг [ 34 ]

фекта 1 пальца лоскут желательно провести в под­ кожном туннеле. Опасности. П оврежден ие артери и , нерва при выделен и и , сдавление сосудистой ножки в под­ кожном туннеле.

Тыльный островковый лоскут со средней фаланги Впервые оп исан u . BLlchler и Н . Р. Frey в 1 988 году [ 23 ] . Входящие ткани. Кожа, п од кожно-жировая клетчатка из области тыла средней фаланги Т П пал ь­ ца ( Ш палец - донорская зона - особенность дан­ ного лоскута), оба тыльных пал ьцевых нерва, одна из собственных ладонных пал ьцевых артери й , пе­ риартериальное венозное сплете н ие. Кровоснабжение. За счет одной из собствен ­ н ы х ладонных пал ьцевых артерий и окружающего ее периартериального венозного сплете н и я . Иннервация. Тыл ьные пал ьцевые нервы. Размеры. Огран ичен ы дистально областью дис­ тального межфаланговоro сустава, проксимально областью прокси мального межфалангового сустава, нейтрал ьной л инией пал ьца с одной стороны, про­ екцией собственного ладонного сосудисто-нервно­ го пучка - со стороны ножки лоскута (чтобы арте­ рия и вены были включены в лоскут). Показания. Дефекты мя гких тканей дистал ь­ ных фаланг I l и IY пальцев ( I J l палец я вляется донорской зоной для этого лоскута - из-за раз­ ности в длине пал ьцев). Разметка лоскута, техника операции. Размет­ ку и вы краи вание лоскута п роизводят на тыле Ш пальца согласно размерам и конфигурации де ­ фекта (территория забора лоскута оп исана выше). Для закрытия дефектов f I пальца в ножку лоскута включают лучевую (наружную) собственную ла­ донную пал ьцевую артерию, для дефектов I V пал ь­ ца испол ьзуют лоскут на локтевой (внутре н ней) артери и. В области прокси мального поперечного разреза находят, выделяют и вкл ючают в лоскут оба тыльных пальцевых нерва. Оди н из п родол ь­ ных разрезов выполня ют по нейтрал ьной л и н и и 21 *

пал ьца, в области ножки лоскута продольный раз­ рез знач ител ьно заходит на ладонную поверх­ ность. Лоскут подни мают со сторон ы , противопо­ ложной ножке. Кожу и подкожную клетчатку отделя ют от эпитенона разгибателя , которы й дол­ жен остаться в ране. Дистал ьно выделя ют, пере­ вязывают и вкл ючают в лоскут пальцевую арте­ рию. Последнюю вместе с периартериальн ы м ве­ нозны м сплетением отделя ют от нерва вплоть до б ифурка ц и и общей пал ьцево й артери и . Здес ь кож ный разрез продолжают на рец ип иентны й па­ лец вдол ь е го сосудисто-нервного пуч ка до дефек­ та на дистал ьной фаланге. После снятия жгута, гемостаза и наполнения лоскута е го ножку поме­ щают в разрез на реци пие нтном пальце, лоскут переносят в зону дефекта. Заканч и вают операци ю с ш и ванием н итью 1 0/0 эпиневрально под увел и ­ ч е н и е м тыл ь н ы х пал ьцевых нервов лоскута с культя м и собствен н ых ладон н ы х пальцевых не­ рвов и под ш и вание м лоскута к края м дефекта (рис. 6. 1 -56).

----

Рис. 6 . 1 -56. Тыл ьн ы й островковый лоскуг со средней фа­ ланги [ 34 1

Особенности выделения лоскута. В большин­ стве случаев потребуется некоторое сгибан ие в суставах пальца для снятия натяжения сосудистой ножки . ОnаСll0сти. П о врежде н и е осевой артери и , сдавление ножки лоскута в подкожном тун неле, перекрут нож ки.

Лоскуты из проксимальной части пальца Островковый лоскут на собственной пальцевой артерии из проксимальной части длинного пальца Впервые описан Е. Н . Rose в 1 983 году [ 5 5 ] как модификация лоскута Littler [47] без иннерва­ ции для закрытия не дистальных дефектов. Отли ­ чия: пальцевой нерв не входит в лоскут, донорская зона расположена проксимальнее дистальной фа­ ланги (мягкие ткани последней не используются) . Входящие ткани. Кожа, под кожно-жировая клетчатка, собствен ная л адон ная пал ьцевая ар­ терия.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность Кровоснабжение. Собственная ладон ная паль­ цевая артерия (приток); венозное сплетен ие вок­ руг сосудисто-нервного пучка (отток). Иннервация. Отсутствует. Размеры. 2,5 х 3 см. Показания. Дефекты [ -у пальцев по ладон­ ной, боковы м поверхностя м от области дистал ь­ ного межфалангового сустава и проксимал ьнее. Разметка лоскута, техника операции. Лоскут вы краивают по ладон но-боковым поверхностя м r I- f Y пальцев (кроме лучевой поверхности 1 1 паль­ ца) , обычно в области средней фаланги. От блока тканей отделя ют собствен н ы й ладонн ы й пальце­ вой нерв, выдел я ют ножку лоскута (артерия и ве­ нозное сплетение), артери ю ли гируют дистальнее лоскута, осуществля ют е го поднятие. Н ожку лос­ кута отсепаровы вают от нерва и от окружающих ткане й , артериальные ветви в области межфалан­ roвых суставов л и гируют, затем пере вязывают и пересекают собственную ладон ную пальцевую ар­ терию соседнего пальца. Н ожка может выделяться м и н и мально до поверхностной ладонной артери­ альной дуги, где находится точ ка ротаци и . С н и ­ мают жгут. Осуществл я ют гемостаз. П роверя ют кровоснабжение лоскута. П оследн и й п роводят в подкожном туннеле в область дефекта и под ш и ва­ ют (рис. 6. \ -57).

Тыльный островковый лоскут С проксимальной фаланги В первые описан J. А. Bertelli и А. Pagl ieli в 1 994 году [ 1 7] . Входящие ткани. Кожа, подкожно-жировая клетчатка из области тыла дистальной части про­ кси мальной фаланги. Кровоснабжение. За счет ком му н и кантной ветви ладон ной пальцевой артерии к тыльной в области ш е й ки проксимальной фаланги. Иннервация. Отсутствует. Размеры. I см продол ьно и 1 , 5 см поперечно. Зона забора лоскута - тыл дистальной части про­ ксимал ьной фаланги длинного пальца сразу про­ ксимальнее кож н ы х складок п мФс. Показания. Н ебол ьшие дефекты ладон ной по­ верхности области П М фс. Разметка лоскута, техника операции. В ы пол­ н я ют разметку лоскута необход и мого размера. П осле выпол не н ия кожного разреза над ножкой отсепаровывают тон кие кожные лоскуты без под­ кожной клетчатки . П оследнюю включают в ножку вместе с артерией и близлежащи м и венозны м и сплете н и я м и вплоть до отхожден ия артерии лос­ кута от ладонной пальцевой артерии . Здесь нахо­ дится точка ротаци и . П осле снятия жгута и на­ пол не ния лоскута ножку ротируют и лоскут под­ ш и вают к края м дефекта (рис. 6. 1 -58).

Рис. 6. 1 -58. Тыльны й островковый лоскуг ной фаланги [ 34 ]

С

проксималь­

область возможного закрытия дефектов ладонной поверх­ ности кисти; Б область возможного закрытия дефектов тьиla кисти и пальцев

Особенности лоскута. Лоскут и меет ограни­ че нные показания - тол ько для дефектов ладон­ ной поверхности области п м фс. Артериальный сосуд ножки следует выделять блоком с окружаю­ щими ткан я м и . Опасности. П оврежден ие осевой артери и , п е ­ ре крут ножки .

Особенности выделения лоскута. Н еобходимо береж но отсе паровы вать арте р и ю и в е н оз н ое сплетен ие от пальцевого нерва, аккуратно л и гиро­ вать артериальные ветви в области суставов паль­ цев. Лоскут в область дефекта желател ьно провес­ ти в подкожном туннеле. Опасности. П оврежде н и е арте р и и и нерва при выделен и и , сдавление ножки в тун неле.

Островковый лоскут С соседнего пальца с У-v ­ образным увеличением длины сосудистой ножки ( « бу меранг» ) В первые оп исан Р. Legaillard с соавт. в 1 996 году [ 45 ] . Входящие ткани. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, ветви тыл ьной межпястной артери и , тыл ьные подкожные вен ы .

Рис. 6. 1 -57. Островковый лоскуг на собственной пальцевой артерии из проксимальной части длинного пальца 1 34] : А

-

-

1217

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти Кровоснабжение. За счет анастомоза тыл ьных межпястн ых артерий (ТМ ЛА) с ладон н ы м и паль­ цевым и артери я м и через артериал ьную сеть вок­ руг проксимального межфалан говоro сустава. ИНllервация. Отсутствует. Размеры. До 2 х 4 см . Показания. Дефекты дистальной фаланги со­ седнего пал ьца. Разметка лоскута, техника операции. Лоскут забирают на тыл ьно-боковой поверхности про­ ксимальной фаланги соседнего пал ьца в соответ­ ствии с размером дефекта. Кожу отсепаровывают от подкожной клетчатки . Лоскут подни мают, про­ ксимально выделяют ножку блоком с окружаю­ щими тканя м и , отделя я от оболочек разгибателя . В межпал ьцевом промежутке н а уровне пястна­ фаланговых суставов находят У-образную бифур­ кацию тыл ьной межпястной артери и , перевязыва­ ют ее основной ствол проксимал ьнее бифуркации (рис. 6. 1 -59).

Рис. 6. 1-S9. Схема увеличения длины сосудистой ножки [ 34] : - бифуркация ТЫЛЬН О Й межл ястной артери и ; а - тыл ь н ая ар­ терия соседн е го с пов режде н н ы м пал ьца; б - тыльн а я артери я поврежден ного пал ьца *

Затем продолжают выделение ножки лоскута на реци пиентнам пал ьце, выделяя ее в дисталь­ нам направлении блоком с подкожной клетчат­ кой до анастомозов с собствен ной ладон ной пал ь­ цевой артерией. Здесь находится точка ротации ножки (несколько проксимал ьнее проксимально­ го межфаланговоro сустава) . Сни мают жгут, про­ изводят гемостаз, убеждаются в адекватном кро­ воснабжен и и лоскута. П оследн и й через разрез по­ мещают в зону дефекта. Донорский дефект за­ крывают кожн ы м трансплантатом (рис. 6. 1 -60). Особенности. В ыделять арте р и и следует в комплексе с окружающим и тканями для сохране­ ния сопровождающих вен . Лоскут достаточно сло­ жен в испол нен и и .

Рис. 6. 1 -60. В ыделение лоскута [ 34 ] : *-

то чка ротации

Опасности. Повреждение осевой артерии , сдав­ ление ножки лоскута в подкожном туннеле, пере­ крут ножки , недостаточн ы й венозн ый отток.

ФлажкОВblЙ лоскут Впервые описан R. Yilain и 1 . F. Dupuis в 1 973 году [ 64] , модифицирован G. О. Lister в 1 98 1 -M [46] . Входящие ткани. Кожа, под кожно-жировая клетчатка, тыльная ветвь пальцевой артери и , тыль­ ные подкожные вен ы . Кровоснабжение. В оригинальном варианте осу­ ществляется посредством субдермального артери­ ального сплетения и вен , проходя щих в ножке [ 64] . G . D. Lister ( 1 98 1 ) оп исал вариант лоскута с осевым кровотоком на основе тыльной ветви собственной ладон ной пальцевой артерии (рис. 6. 1 -46, е), кото­ рая кровоснабжает тыл проксимальной фаланги [46] . Иllнервация. Отсутствует. Анатомия сосудистой IlОжки. Тыльная ветвь собствен ной ладонной пальцевой артерии нахо­ дится в межпал ьцевом промежутке и я вляется частью сосудистой аркады, происходящей из соб­ ствен ной ладонной пальцевой артерии на уровне середины проксимал ьной фаланги или (в 5% слу­ чаев) из тыл ьной межкостной артерии . Размеры. Ограничены одной второй дисталь­ ной тыльной поверхности прокси мальной фалан ­ ги . С боков донорская зона ограничена средн и м и л и н и я м и пальца. Показания. Дефекты прокси мал ьной фалан ги дли н ного пал ьца (этого же ил и соседнего) по ла­ дон ной и тыльной поверхностям , а также дефек­ ты в области пястно-фалан говоro сустава. Разметка лоскута, техника операции. Террито­ рия забора лоскута находится в одной второй дис­ тал ьной части тыла прокси мал ьной фаланги . П ос­ ле выпол нения кожных разрезов в ладонно-про­ ксимал ьном углу лоскута на уровне серед и н ы прокси мал ьной фаланги форми руют ножку лоску­ та, в которую включают тыл ьную ветвь пальцевой

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность артери и , одну или две подкожны е вены и кожную часть ножки « <дре вко фл а га » ) . Важн о н а й т и , включить и проследить в ножке вышеуказан н ы й артериал ь н ы й сосуд до места е го отхожден и я от собствен но й ладонной пальцевой артери и . В этом месте находится точка ротаци и лоскута. П осле с нятия жryrа и запол не н и я лоскута послед н и й ро­ тируют в зону дефекта и подши вают к е го края м (рис. 6. 1 -6 1 , 6. 1 -62) .

Рис. 6. 1 -6 1 . Флажковый лоскуг и область возможного за­ крытия им дефектов тыльной поверхности кисти [ 34]

Рис. 6. 1 -62. Область возможного закрытия дефектов ла­ донной поверхности кисти флажковым лоскугом [ 34 ]

Особенности выделения лоскута. В модифика­ цИИ О. D. Lister ( 1 98 1 ) необходимо проследить и включ ить в ножку лоскута тыл ьную ветвь пал ьце­ вой артерии до точ ки ротации [46] . П р и этом способе лоскут надежен для закрытия дефектов 1 1 и 1 1 1 пал ьцев, т. к. тол ько во 1 1 межпальцевом промежутке этот артериал ь ны й сосуд достаточно постоянен. Опасности. П овреждение осевой артери и , не­ включение тонкой артериал ьной ветви в ножку.

В енозные лоскуты Впервые оп исан ы S . - M . Baek и соавт. в 1 985 году в э кспериме нте на животны х [ 1 5 ] . R. Thatte и М . Thatte в 1 987 году продемонстрировали в экс­ перименте и в кл и н и ке возможность выживания островковых кожно-фас ци ал ьн ы х лоскутов н а центральной венозной ножке [ 50, 60] .

О. Foucher и R. W. Norris в 1 988 году сообщи­ ли о пересадках «нейтрал ьных» венозных кож­ но-жировых лос кутов С тыл ь но й поверхности пал ьцев кисти на це нтральной венозной ножке у 23 больных [ 3 5] . Они был и предложен ы как аль­ тернатива реверсивным венозным лоскутам, при использовани и которых количество неудач может составлять более 50%. Н ейтральным лоскут назван потому, что по за­ вершении операции он остается белы м (цвет и ше­ мизированных тканей). Розовый оттенок он при­ обретает лrnпu ь через несколько часов после нало­ жения сосудистых анастомозов. Разл ичают лоскуты со сквозн ы м венозным кровотоком (без артериал ьного притока) и арте­ риализованн ые венозные лоскуты. П оследние мо­ гут быть со сбросом крови как в венозное, так и в артериальное русло ( применяются крайне редко). Входящие ткани. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, тыл ьн ые подкожные вен ы . Кровоснабжение. З а счет восстановленного м и к­ рохирургическим методом венозного кровотока. Иннервация. Отсутствует. Анатомия сосудистой ножки. Артерuалuзован­ Hble веНОЗНblе лоскутbl могут быть как OCmPOBKOBblMU (рис. 6. 1 -63), так и свободНblМU. П оследние для за­ крытия дефектов пальцев, как правило, забирают из областей возвышений 1 ил и У пальцев. В их состав включают будущие при водя щую и отводя­ щую вен ы , которые затем по всем правилам м и к­ рохирургической техники сшивают с артерией и веной в зоне дефе кта ил и с артерией и артерией (рис. 6. 1 -64). В несвободном варианте (остров ко­ вые) зона забора лоскута непосредственно приле­ жит к дефекту, лоскут реверсируют на прокси­ мальной (отводя ще й ) венозной ножке в зону де­ фекта, дистал ьно приводя щую е го вену анастомо­ зируют с артерией (рис. 6. 1 -63) [40] .

Рис. 6.1 -63. Тыльный пальцевой артериализованный веноз­ н ы й островковый лоскуг [40]

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти

Л

оскут

Л

Ветвь латеральной подкожной вены �..-_�

� ЛОft КУТ А

лоск Пальцевая артерия Рис.

.:. .. -.� в

П альцевая артерия Пальцевая артерия

оскут

Ветвь тыльной вены

Б

Тыльная вена г

6. 1 -64. Артериализованные свободные венозные лос­ кугы:

А - из области возвышений I пальца; Б - V пальца; В - вари­ ант их включении в кровоток со сбросом в артериальное русло; Г - в венозное русло

Лоскуты со сквозным веflОЗНblМ кровотоком так­ же бы вают свободflblМU и островковыми. В первом случае зон ы забора и тех н и ка операции аналогич­ ны артериализован н ы м венозным свободным лос­ кутам с той л и ш ь разни це й , что при водя щую ве ну лоскута анастомозируют с веной в зоне закрывае­ мого дефекта. В несвободном варианте отток осуществляется за счет тыльных вен ножки лоскута, расположенной проксимал ьно, приток - за счет вен , впадающих в дистальную часть лоскута, анастомозированных с . венам и в дистальной части дефекта (рис. 6. 1 -65). Техника выделения данного лоскута (впервые опи­ сана G . FOLlcher и R. W. N orris ( 1 988» , как наиболее надежного из венозных, при водится ниже [ 35] .

Разметка лоскута, техnика операции. Вначале подготавли вают рец ипие нтную рану - в дисталь­ ной ее части находят, выделяют, пром ы вают рас­ твором гепарина и кле м мируют 2-3 подкожные вен ы . Территория забора лоскута находится на тыльной поверхности проксимальной фаланги со­ седнего пальца. После выпол нения кожных разре­ зов в дистальной части выделяют 2-3 пригодн ые ДJlЯ наложения анастомозов подкожные вены на ДJl ину до 1 0 мм дистальнее дистальноro края лос­ кута. Их ли гируют дистально, клемм ируют прокси­ мально и пересекают. П роксимал ьн ы й попереч­ н ы й разрез П РОДJlя ют вол нообразно на необходи­ мую дЛ ину, кожные лоскуты отсепаровывают, лос­ кут поднимают на проксимальной ножке, которая образована венами и подкожной клетчаткой. Нож­ ку выделяют и мобилизуют на необходи мую ДJlи ну. Затем через отдельный разрез в сторону реципиент­ ной раны лоскут транспон ируют и укладывают в область дефекта. П осле снятия жгута под микро­ скопом по обычной методи ке сшивают вены лос­ кута с венами в дистальной части дефекта. Сни ма­ ют клеммы, убеждаются в проходимости анастомо­ зов, производят гемостаз. Очен ь важно при заши ­ ван и и ран искл юч ить какое-либо давление на зону анастомозов и на проксимальную ножку. Особеlllюсти выделеnuя лоскута. П осле вкл ю­ че ния кровотока лоскут продолжает оставаться бледны м . Лоскут измен ит свою окраску через не­ сколько часов ( когда в нем наступит реакти вная ги перем ия). Следует л и ш ь убедиться в проходи­ мости анастомозов. ОnаСll0сти. Тромбоз анастомозов, сдавление ножки натянутыми ПОКРОВНbl М И тканям и ил и по­ вязкой.

Островковые лоскуты из области пястья 1 метакарпальный лоскут ( Юt е П ар) - лоскут « воздушный змей »

Рис. 6 . 1 -65. Венозный лоскут на прокси­ мальной ножке со сквозн ым венозны м кровотоком (<<нейтралЫ-J ЫЙ») [ 34]

Размеры. Ограничены размерами тыльной по­ верхности донорской фаланги. У ряда авторов макси­ мальные размеры лоскутов составлял и 2 х 4 см [35 ] . Показаnuя. Дефекты прокси мал ьной фаланги дЛинного пальца по тыл ьной поверхности .

В первые описан G . FOLlcher и J . В. ВгаLIП в 1 979 году [ 33] . Входящие ткаnи. Кожа, под кож но-жи ровая клетчатка, ветви 1 тыл ьной межпястной артери и , тыл ьные подкожные вен ы , разветвления лучевого нерва. Кровосnабжеnие. За счет 1 тыл ьной межпяст­ ной артерии (ветвь лучевой артер ии). Иnllервацuя. Дистал ьн ые разветвл е н ия чув­ ствительной ветви лучевого нерва. Анатомuя сосудисто-nервnой nожки. Блок тканей вокруг J тыльной межnястной артерии: тыльн ы й апоневроз J межкостной мышцы, подкожно-жиро-

1219

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч н ость вая клетчатка, подкожн ые вен ы , дистальные развет­ вления чувствительной ветви лучевого нерва. Размеры. Вся ТЬVIьная поверхность прокси ­ мал ьной фаланги I I пальца. Дли н а до 6 с м , ш ири­ на до 3 см. Показания. Дефекты 1 пальца на ладон ной и тыльной поверхностях дистал ьной фаланги, облас­ ти межфаланговоro сустава, локтевой поверхности. Также может быть испол ьзован для закрытия боль­ ших дефектов по одной из поверхностей обеих фа­ ланг размерами до 6 х 3 см (рис. 6. 1 -66).

Рис.

А

Б

в

r

д

Е

6.1 -66. Вьщеление 1 метакарпального лоскута и его ножки [ 341

В модифи каци и этот лоскут также может при меняться при циркулярном дефекте 1 пальца [66] . В этом случае производится забор двух сим­ метричн ы х кожно-жировых лоскутов с тыла П и Ш пальцев на одной ножке (рис. 6. L -67).

Рис. А, Б

6 . 1 -68. П р и мер использования 1 метакарлального лоскута при ладонном дефекте 1 пальца:

вид до операции; В, r лоскуг вьщелен, поднят, проведен в зону дефекта через подкожный туннель; Д - под­ шит к краям дефекта, выполнена кожная пластика в области донорского дефекта; Е послеоперационный результат -

-

-

А

Б

в

г

Рис. 6. 1 -67. Разметка и вьщеление двух симметричных КОЖJ-ю-жировых лоскутов с тыла П и 1 1 1 пальцев на одной ножке ДJlЯ закрытия циркулярного дефекта I пальца [66]

Разметка лоскута, техника операции. Размеры лоскута ограничены дистально областью прокси­ мал ьного межфалангового сустава I I пал ьца по тылу, проксимально - областью пястно-фалан гово­ го сустава, с боков лоскут ограничен нейтрал Ы-I Ы М И л и н и я м и 1 1 пал ьца (может достигать размеров до 6 см в дл и ну, 3 см в шири ну) (рис. 6. 1 -68, 6. L -69).

Рис. А

6 . 1 -69. П ри мер использован ия I метакарпального лоскута при тыльном дефекте 1 пальца:

вид до операции; Б лоскут вьщелен; В проведен че­ рез подкожный туннель, подшит к краям дефекта, выполнена кожная пластика в области донорского дефекта; Г послеоперационный результат -

-

-

-

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти П осле разметки прокс и м ал ьн е е основа н и я лоскута выпол н я ют S-образ н ы й разрез д о места отхожден ия 1 тыльной метакарпал ьной артерии от тыл ьной ветви лучевой артери и . Далее отсепа­ ровывают кожу без ПОДКОЖНО-ЖИ РОВОЙ клетчатки ( которая входит в состав ножк и ) , выделяют н ож­ ку лоскута блоком без скелетизации ком понен­ тов (артери я , вена, нерв) , причем в нее включа­ ют тыл ь н ы й апоневроз J межкостной м ы ш цы . Этот апоневроз отделя ют от подл ежащей м ы ш ­ ц ы, отсекают от локтевого края I пястной кости и от лучевого края 1 1 п ястной КОСТИ (к н е му с н и ­ зу и нтимно п р илежит 1 тыльная метакарпал ьная арте р ия ) . В н о ж ку в кл ю чают п о вер х н ост н ы е вен ы и сенсорные ветви лучевого нерва. Н ожку и кожный островок под н и м ают с окружающей тка­ невой манжето й . С н и м ают жгут, п рои зводят ге­ мостаз, оценивают кровоснабжен ие лоскута. П ос­ ледни й проводят в область дефекта в подкожном тун неле . Особенности операционной техники. Лоскут яв­ ляется сенсор н ы м благодаря ВХОДЯЩИМ в н его дистальным разветвлениям чувствительной ветви лучевого н ерва и служит для восстановления чув­ ствительности. Однако при перемеще н и и лоскута на ] палец пациенты чувствуют его как тыл вто­ рого пальца (нарушение стереогнози и ) , поэтому как вариант можно пересекать ветвь лучевого нер­ ва и вы пол нять его шов с культей собствен ного пальцевого н ерва реципиентного пальца. Н еобхо­ димо бережно препарировать ножку лоскута в об­ ласти пястно-фалангового сустава, поскол ьку здесь она и меет м и н и мальную толщину. Опасности. Повреждение осевой артери и , сдав­ ление ножки лоскута в подкожном туннеле, пере­ крут ножки . 1 метакарпальный лоскут на ретроградном кро ­ вотоке В первые описан У. M aruyama в 1 990 году [49] . Вскоре G . Dautel и М . M erle ( 1 99 1 , 1 992) предста­ вили большое кол и чество н аблюде н и й е го ис­ пол ьзован ия [ 2 5 , 26] . Входящие ткани. Кожа, п одкожно-жировая клетчатка, 1 тыльная метакарпальная артерия, тыль­ ные подкожные вены . Кровоснабжение. З а счет ] тыл ьной м етакар­ пальной артери и . Кровоток в этом лоскуте осуще­ ствляется ретроградно за счет глубоких анастомо­ зов в области шейки I I пястной кости. Иннервация. Отсутствует. Анатомия сосудистой ножки. Блок ткане й вок­ руг 1 тыльной метакарпальной артерии : тыл ь н ый

1 22 1

апоневроз 1 межкостной м ы ш цы , подкожно-жи­ ровая клетчатка, подкожн ы е вен ы . Размеры. Длина 3 с м , ширина 2 см , зона забо­ ра лоскута находится в вер ш и не I межпястного промежутка. Показанuя. Дефекты тыльной поверхности I I пальца от пястно-фалангового сустава до дис­ тальной части средней фаланги , лучевой и ладон ной поверхностей проксимальной фаланги (рис. 6. 1 -70) .

Рис. 6 . 1 -70. Зона возможно­ го закрытия дефектов пальца и тыла кисти 1 метакарпаль­ ным лоскутом на ретроградном кровотоке [ 34J : •

-

точка ротации

Разметка лоскута, техника операции. Террито­ рия забора лоскута находится в проксимальной части тыла п ервого м е ж п я стно го п ро м ежутка (прокси мальная гран и ца - тыл ьная складка за­ пястья) . Разрез производят по контурам разметки. у прокси мал ьной гран и цы лоскута обнаруживают и перевязывают l тыл ьную метакарпал ьную арте­ рию в месте ее отхожден и я от лучевой артерии после отведен и я дли н ного разгибателя 1 пальца. Лоскут подни мают. Выполняют разрез дисталь­ но вдоль лучевого края I I пястной кости , вьщеляют ножку лоскута блоком без скелетизации артерии . В ножку лоскута включают фасцию l межпястного промежутка, одну или несколько ПОДКОЖ НЫХ вен , некоторое количество подкожной клетчатки. Точка ротации ножки находится на уровне шейки I I пяст­ ной кости, в месте отхожден ия глубоких анастомо­ зов к ладонн ы м артериальным сосудам . Снимают жгут, убеждаются в пол ноценном кровоснабжен и и лоскута, производят гемостаз. После ротации лоскут

Рис. 6 . 1 -7 1 . I метакарпальный лоскут на ретроградном кро­ вотоке [ 34]

У асть 6 . К исть и верхняя конечность проводят В область дефекта через подкожн ы й тун­ нель или через отдельный разрез и подшивают к краям дефекта (рис. 6. 1 -7 1 ). Особенности выделения лоскута. Н еобходимо особен н о осторожн о выделять ножку лоскута в области шейки П пястной кости (опасность по­ врежден и я глубокого анастомоза с артериальной л адо нной дугой). При этом н е нужно стрем иться выделить саму артерию. П ослед н ю ю выделяют блоком с окружающи м и тканя м и . Опасности. Поврежде н ие осевой артерии , сдав­ ление ножки лоскута в подкожном туннеле. 11 метакарпальный лоскут

Впервые описан М . J . Еаг1еу в 1 98 7 году [28, 29] , а также J . О. Small и М. D. Вгеппеl1 в 1 990 году [ 57] . Входящие ткани. Кожа, п одкожно-жи ровая клетчатка, I I тыльная межпястная артерия , апонев­ роз межкостной м ы ш цы , тыльные подкожные вен ы . Кровоснабжение. З а счет П тыльной межпяст­ ной артери и . Иннервация. Отсутствует. Анатомия сосудистой ножки. Блок тканей вок­ руг 1 1 тыл ьной межпястной артер и и : тыл ьн ы й апоневроз I l межкостной м ы ш ц ы , подкожно-жи­ ровая клетчатка, подкожн ы е вен ы . Анатомически эта артерия вариабел ьна, она может быть как дос­ таточно большого диаметра, так и отсутствовать вовсе. П р и планирован и и операци и край не необ­ ходимо убедиться в ее нал и ч и и с помощью доп­ плеровского исследован и я . Размеры. Дrl и н а 3 с м , ш ирина 2 см . Зона за­ бора лоскута находится на тыле п роксимальной фаланги J [ [ пал ьца, ограничена с боков е го ней­ трал ьными л и н и я м и , проксимал ьно - областью пястно-фалан говоro сустава, дистально - облас­ тью прокс и мального межфалангового сустава. Показания. Дефекты тыльной и боковых по­ верхностей проксимальных фаланг I I - r v пальцев, областей пястно-фал ан говых суставов, дефекты ] межпальцевого промежутка (рис. 6. 1 -72). Разметка лоскута, техника операции. Террито­ рия забора лоскута н аходится на тыле прокси­ мал ьной фаланги 1 1 1 пальца. Разрез выполняют по контурам разметки, у дистал ьной гран и цы лоскута обнаружи вают и л игируют артериальные и веноз­ н ые сосуды. Лоскут выделяют и подни мают. П рок­ симальнее основания лоскута выпол ня ют S-образ­ н ый разрез до середины пястной кости , кожу отсе­ паровывают без подкожно-жировой клетчатки ( ко­ торая входит в состав ножки), вьщеляют ножку лоскута блоком (подкожная клетчатка, одна ил и

Зона возможного закрытия дефектов пальцев и тыла кисти 1 1 метакарпальным лоскутом [ 34] :

Рис. 6. 1 -72.

•

-

точка ротации

несколько подкожн ы х вен , апоневроз J I межкост­ ной м ы ш ц ы , к которому сн изу и нтимно приле­ жит П тыльная межпястная артерия) без с келети­ зац ии ком понентов. Ножка подни мается с окру­ жающей ткане вой манжетой до точ ки ротации , что соответствует примерно середине пястной кос­ ти. В ыделять проксимальнее ножку нецелесооб­ разно, т. к. над ней сверху перекиды вается сухо­ жилие разгибателя (рис. 6. 1 -73).

Рис. 6. 1 -73.

1I метакарпальный лоскут [ 34]

С н и мают ж гут, убеждаются в адекватности кровоснабже н и я лоскута, производят гемостаз. После ротац ии лоскут проводят в область дефекта через подкожн ы й тун нел ь или через отдель н ы й разрез и подшивают к дефекту. Особенности выделения лоскута. Н еобходимо особен но осторожн о выделять ножку лоскута в области п ястно-фалангового сустава. Н е нужно стрем иться выделить саму артерию: она оче н ь тон кая. Сосуды выделяют блоком с окружающи­ м и тканям и . Точка ротац ии находится тотчас дис­ тальнее перекреста ножки с разгибател я м и . Опасности. П оврежде н и е осевой артери и , сдавлен ие ножки лоскута в подкожном тун неле на фоне послеоперацион ного отека.

1 223

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти 11 метакарпальный лоскуг на ретроградном кро­ вотоке В первые описан У. М агиуата в 1 990 году [49] . G . Dautel и М . Merle в 1 99 1 - 1 992 годах [ 25 , 26] представили большое кол ичество н аблюден и й ис­ пользован ия этого лоскута. Входящuе ткани. Кожа, п од кож но-жировая клетчатка, I I тыл ьн ая м етакарпальная артерия , тыльные подкожные вен ы . Кровоснабженuе. З а счет I I тыльной метакар­ пал ьн ой артери и . Кровоток в этом лоскуте осуще­ ствляется ретроградно за счет глубоких анастомо­ зов в области ш е й ки I I I пястной кости. Иннервация. Отсутствует. Анатомия сосудистой ножкu. Блок тканей вок­ руг I I тыл ьной метакарпал ьной артери и : тыл ь н ы й апоневроз 1 1 межкостной м ы ш ц ы , подкожно-жи­ ровая клетчатка, подкожн ы е вен ы . Анатом ически эта артерия вариабельна, она может быть как дос­ таточно бол ьшого диаметра, так и отсутствовать вовсе. П ри планирован и и операции крайн е необ­ ходимо убедиться в ее нал и ч и и с помощью доп ­ плеровского исследования. Размеры. Длина 3 см, ширина 2 см. Зона забора лоскута - в вершине I I межпястного промежугка. Показания. Дефекты ТЬUl ьной и боковых по­ верхностей I Н пальца от пястно-фалангового сус­ тава до проксимального межфалан гового сустава. Разметка лоскута, техника оnерации. Террито­ рия забора лоскута н аходится в п роксимал ьной части ТЬИlа второго межпястного промежугка (про­ ксимальная граница - ТЬUlьная складка запястья) . Разрез производят по контурам разметки , у про­ ксимал ьной границы лоскута обнаружи вают и пе­ ревязывают Н тыльную метакарпал ьную артерию. Лоскут поднимают. В ы пол н я ют разрез дистально вдоль J ] межпястного промежутка, выделяют без скелетиза ц и и арте р и и н ожку лоскута блоком , включая в нее фасцию J [ межпястного промежут­ ка, одну или несколько подкожных вен , неболь­ шое количество подкожной клетчатки . Особен ­ ность 1 1 тыльной метакарпал ьной артерии состоит в том, что она проходит под сухожилиями разгиба­ телей, перекрещиваясь с н и м и . П оэтому в процес­ се подъема лоскута его вместе с ножкой проводят под разгибателями. Точка ротации ножки н аходит­ ся на уровне шейки 1 1 ] пястной кости в месте от­ хождения глубоких анастомозов к ладонным арте­ риальн ым сосудам (рис. 6 . 1 -74) . С н и мают жгут, убеждаются в кровоснабжен и и лоскута, производят гемостаз. После ротации лоскут проводят в область дефекта через подкож н ы й туннель или отдельный разрез и подшивают к дефекту.

Рис. 6. 1 -74.

11

метакарпальный лоскут на ретроградном кровотоке [ 34] : *

-

точка ротации

Особенностu выделения лоскута. Н еобходимо осторожно выделять ножку лос кута в области шейки 1 1 1 пястной кости . Лоскут проводят под разгибателями в области перекреста с н и м и . Оnасности. П оврежде н и е осе во й артер и и , сдавление и перекрут ножки .

Локтевой параметакарпальный лоскуг Впервые описан J . Bakhach с соавт. в 1 995 году [ 1 6] . Входящuе ткани. Кожа, под кожно-жи ровая клетчатка, н исходящая ветвь тыл ьной локтевой артери и , тыл ьн ы е кожные вен ы . КровОСllабжеlluе. За счет н исходящей ветви ТЬUl ьной локтевой артери и , которая идет от лок­ тевой артерии примерно на 3,5 см проксимальнее гороховидной кост и . Кровоток в этом лоскуте осуществляется ретроградно от собствен ной ла­ дон ной пальцевой артерии У пал ьца через анасто­ моз на тыл кисти в области шейки V пястной кости (здесь находится точка ротаци и ) , далее в медиал ьную тыльную кожную ветвь н исходящей ветви тыл ьной локтевой артерии . П оследняя пе­ реходит в восходящую ветвь, а также соединяется с локтевой артерией через анастомоз в области промежутка между ш иловид ным отростком локте­ вой кости и гороховидной костью. Таки м обра­ зом , максимальная дл ина лоскута ограничена рас­ стоя н ием между ш е йкой У пястной кости и горо­ ховидной костью. Иннервация. Отсутствует. Анатомия сосудистой ножкu. Блок тканей вокруг анастомоза собствен ной ладон ной пальцевой арте­ рии У пальца с медиальной тыльной кожной арте­ риальной ветвью в области шейки V пястной кости . Размеры. Ш ирина - зона забора лоскута от лок­ тевого края кисти до 1 1 ] пястной кости; дли на от шейки V пястной кости до гороховидной кости.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность Показания. Дефекты ладон ной и тыльной по­ верхностей всего V пальца и п роксимал ьной фа­ ланги [ У пальца. Разметка лоскута, техника операции. П осле разметки (гран и ц ы описаны в ы ш е ) в ы пол н я ют разрез по медиальному краю, вкл ючая в состав лоскута апоневроз абдуктора. Н ожка не нуждается в визуал изац и и ; ее выделяют блоком с апоневро­ зом , которы й под н и мают и отсеп аровывают от пястной кости. У проксимального края лоскута артериал ьную ветвь ножки л и гируют на уровне тыльной разгибательной складки запястья. Лоскут ротируют в области шейки V пястной кости, с н и ­ мают ж гут, убеждаются в е го кровоснабже н и и , переносят в область дефекта (рис. 6. 1 -75).

Рис. 6. 1 -75. Локтевой параметакарпалЫ'IЫЙ лоскут [ 34 J : l локтевая артерия; 2 анастомоз; J восходящая ветвь ТЬU1ьной локтевой артери и ; 4 нисходящая ветвь ТЬU1ьной лок­ тевой арте р и и ; 5 собстве нная ладон ная пальцевая артерия у пальца; 6 медиальная тыльная кожная артериальная ветвь -

-

-

-

-

-

Особенности выделеllия лоскута. Н еобходимо особен но осторожно выделять ножку лоскута в области шейки V пястной кости, учитывая опас­ ность поврежден и я анастомоза с локтевой ладон ­ ной пальцевой артерии У пал ьца. П ри этом н е нужно стрем иться выдел ить саму артерию, по­ скол ьку последнюю выделяют блоком с апоневро­ зом . Важно вкл ючить I см кожи в области луче­ вого края У пястной кости. ОnаСll0сти. Поврежден и е осевой артери и , пере крут ножки.

Ладонный метакарпальный лоскут Впервые оп исан Е. А. Zancolli в 1 990 году [67] . Входящие ткани. Кожа, п од кожно-жи ровая клетчатка, общая ладон ная пал ьцевая артерия. Кровоснабжение. Осуществляется ретроградно за счет общей и собствен ной ладон н ы х пальцевых артерий . Иннервация. Отсутствует. Анатомия сосудисто-нервll0Й 1l0жки. Общая и собствен н ая ладон н ы е пальцевые артери и , веноз­ ное сплетение, паравазальная подкожн о-жировая клетчатка.

Размеры. Ш ирина 2 см, дли на до 4-5 см. Лос­ кут может простираться от проксимальной попе­ речной складки ладон и вверху до уровня межnаль­ цевого промежутка. С выделением собстве н ной пальцевой артерии до уровня середины средней фаланги этим лоскутом может быть закрыта вся ладонная поверхность трехфалангового пальца. Показания. Вся ладонная поверхность трехфа­ лангового пальца, кроме кон ч и ка пальца. Разметка лоскута, техника операции. Террито­ рия забора лоскута наход ится между ладо н но­ пал ьцевой складкой дистально и ладо н ной ар­ териал ьной дугой проксимально. В ыполня ют раз­ рез по контурам лоскута, послед н и й начи нают поднимать прокси мально - здесь обнаруживают и л игируют собствен ную ладонную пальцевую арте­ рию на уровне ее выхода из поверхностной ла­ дон но й артериальной дуги . Ладо н н ы й апоневроз включают в состав лоскута. Непосредствен н о под лос кутом от н е го отделя ют об щ и й л адо н н ы й пал ьцевой нерв, сохраняя артер ию и венозное сплете ние , а также и х перфорантные ветви вкл ю­ чен н ы м и в лоскут. Точка ротации лоскута может находиться сразу проксимал ьнее деления общей ладон ной пальцевой артери и на собстве н н ые ар­ тер ии ил и на уровне серед и н ы прокси мал ьной фаланги (если дефект тканей на пальце располо­ жен достаточно дистально). В последнем случае л и гируют собствен ную пальцевую артерию сосед­ него пальца и ножку выделяют до середи н ы про­ ксимальной фаланги . С н и мают жгут, убеждаются в кровоснабже н и и лоскута, ротируют ножку и производят гемостаз. Л оскут подши вают к краям дефекта. Донорский дефект на ладони заш и вают ил и закры вают пол нослой н ы м кож н ы м транс­ плантатом (рис. 6. 1 -76, 6. 1 -77). Особенности выделения лоскута. П р и выделе­ н и и ножки ладо нные пальцевые нервы (общий и собствен н ы й ) в нее не включают. Возмож н ы две точ ки ротаци и .

Рис. 6. 1 -76.

Ладонный метакаРllальны й лоскут [ 34]

1 225

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти

А

Б

в

r

д

Е

При мер использования ладонного метакарпального лоскута: ВИД до операции; Б сформирована ис кусстве н ная

Рис. 6. 1 - 77.

А

-

-

синдактили я I I и 1 1 1 пальцев, лоскут вьщелен , поднят; В перемещен в зону дефекта и подшит к его краям, Вblполне­ на кожная пластика; Г ближайший результат до разделе­ ния с индактили и ; д, Е отдалеННblЙ послеопераЦИОННblЙ результат -

-

-

Размеры. Длина 2 с м , ш ирина 5 см. Показания. Дефекты мягких ткане й ладонной, тыл ьной и боковых поверхностей J Y и У пальцев. Разметка лоскута, техника операции. Террито­ рия забора лоскута находится в дистал ьной части среднеладон ной области , дли н н и к лоскута распо­ ложен в поперечном направл е н и и . Дистал ьная гран и ца лоскута проходит по ладонно-пальцевым складкам, ш и р и на лоскута до 2 см. Дан н ы й лоскут существует в двух вариантах: из локтевой дистальной части среднеладонной об­ ласти (для закрытия дефектов rv и у пал ьцев) и из лучевой дистал ьной части среднеладонной об­ ласти (для закрытия дефектов 1 - 1 1 1 пал ьцев). Разрез выпол ня ют по контурам лоскута, по­ следн и й подн и мают сначал а прокс и м ал ьн о , в него вкл ючаются кожа, подкожная клетчатка, во­ локна ладон ного апоневроза, обнаруживают и пе­ ревязывают прокс и мально общую ладонную паль­ цевую артери ю и сопровождающие вен ы . Пал ьце­ вые нервы отделя ют от тканей лоскута, включая в него сосуды. В процессе выделения ножки лоску­ та л игируют и пересекают собственную пал ьце­ вую артери ю соседнего пальца тотчас дистальнее бифуркаци и общей пальцевой, а также коммитант­ ную ветвь к тылу кисти. Затем разрез продолжа­ ют по ладон но-боковой поверхности рец ипиент­ ного пал ьца вдоль проекции его сосудисто- не­ рвного пуч ка до точ ки ротац и и лоскута - она расположена в области шейки проксимальной фа­ ланги. П осле ротации с н и мают жгут , убеждаются в не прерывности кровоснабжения лоскута, роти­ руют ножку И производят гемостаз. Лоскут под­ ш ивают к дефекту. Донорский дефект на ладони ушивают ил и закрывают полнослойн ы м кож н ы м трансплантатом (рис. 6. 1 -78).

Опасности. П о врежден и е осевой артер и и , сдавление ножки, поврежден ие нерва.

Среднеладонный лоскут В первые описан S. Omokawa с соавт. в 200 1 году [5 2 ] . Входящие ткани. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, общая и собствен ная ладон н ые пальце­ вые артерии , сопровождающие их вен ы . Кровоснабжение. З а счет общей и собствен ной ладонных пальцевых артери й . Кровоток в этом лоскуте осуществляется ретроградно. Иннервация. Отсутствует. Анатомия сосудистой ножки. Общая и собствен ­ Haя ладонные пальцевые артери и , венозное сплете­ н ие, паравазальная подкожно-жировая клетчатка.

Рис. 6. 1 -78.

Среднеладонный лоскут

Так и м же образом выделяют лоскут из луче­ вой дистал ь н о й части среднел адонной области (для закрытия дефектов I - I I I пальцев) .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Особенности выделения лоскута. При вьщеле­ нии ножки ладонные пал ьцевые нервы (общи й и собстве н н ы й ) в нее не вкл ючают. Опасности. Поврежден ие осевой артери и , сдав­ ление и перекрут ножки.

С вободн ы е лоскуты Свободный лоскуг на основе перфорантных сосудов из бассейна лучевой артерии [ 53 ] .

Впервые описан О. Ozkal1 с соавт. в 2005 году

Входящие ткани. Кожа, п одкожно-жи ровая клетчатка, собствен ная фасция из области про­ ксимальной части средней трети передней поверх­ ности предплечья. Кровоснабжение. За счет перфорантных сосу­ дов из лучевой артерии и сопровождающих ( ком­ м итантн ых) вен , п роходя щи х в межм ы ш е ч ной фасциальной перегородке между лучевым сгибате­ лем запястья и плечелучевой м ы ш цей [64] . Диа­ метр артериальных сосудов от 0,5 до 1 ,0 мм в про­ ксимальной трети предплеч ья , 0,5 мм и менее дистальнее. По классифи каци и 1 . Taylor [ 58] , дан­ н ы й перфорантн ы й лоскут относится к септаль­ н ы м (прямым кожн ым). Иннервация. Возможна за счет вкл ючения в состав лоскута латерал ьного кожного нерва пред­ плечья . Размеры. Вариабел ь н ы . М а кс и мал ь н ы й раз­ мер лоскута у авторов 4х7 см [ 53] . Территория за­ бора лоскута находится в прокси мал ьной части средней трети предплечья по передней поверхнос­ ти вдол ь проекции лучевой артери и . Увел ичение дл и н ы лоскута возмож но за счет вкл ючения в него соседних с выбран н ы м и перфорантных сосу­ дов с последующим их анастомозированием в ре­ цип иентной зоне. Показания. Различ ные дефекты м я гких тканей од ной ил и нескол ьких фаланг 1 ил и дл и н н ы х пал ьцев. Больше показан п р и обш ирных ладон ­ н ых и ци ркулярных дефектах пал ьцев. Разметка лоскута, техника 01lерации. Пе ред операцией н еобходимо доп плеровское исследо­ ван ие для обнаружени я и накожной маркировки перфорантн ых сосудов. Вначале производят обра­ ботку рец ип иентной ран ы , в процессе которой находят, выделяют и клемм ируют артерии и вен ы (которые будут затем анастомозированы с сосуда­ ми лоскуга), маркируют нервы , оп ределя ют раз­ меры дефекта. П осле этого переходят к выделе­ нию лоскута. Авторы рекомендуют производить

операцию без жгута для лучшей визуализации со­ судов. Разметка и забор лоскута производятся в латерал ьной п роксимал ьной части средней трети предплечья как раз над лучевой артерией. П одня ­ тие лоскута н ач и нают с луче вого ( наружного) края до обнаружения круп ных перфорантных со­ судов. Во всех случаях сохраняют и нтактны м и по­ верхностную ветвь лучевого нерва, глубоколежа­ щую жировую ткань и глубокую фасцию. Воз­ можно включение в лоскут нескол ьких перфоран­ тов, одной или нескол ьких подкожных вен , а так­ же латерального кожного нерва предплечья (если предполагается ре и н нервация лоскута). П ерфо­ рантные сосуды выделяют в глубь меЖМblшечной пере городки, отделя ют от лучевого сгибателя за­ пястья (медиально) и плечелучевой м ы ш цы (лате­ рал ьно) . Таким образом, доходят до лучевой арте­ р ии и сопровождающих ее вен . Убеждаются в адекватном кровоснабжен и и лоскута. Л и гируют ( н ить 8/0-9/0) и отсекают перфорантные сосуды от магистральных, отделяя и х друт от друга. Для увеличения дл и н ы венозной части ножки перфо­ рантную вену можно взять с частью ком м итант­ ной вен ы . Л оскут переносят в подготовленное воспри­ н и мающее ложе. Сначала наклады вают (под м и к­ роскопом) венозный анастомоз ( н ить 1 0/0) , зате м артериал ьн ы й . В кл ючают кровоток, убеждаются в проходи мости анастомозов и адекватности кро­ воснабжения лоскута (для снятия спазма сосудов используют 1 0% - н ы й раствор л идокаина местно). П роводят п рофилакти ку тром боза анастомоза н изкомоле кулярн ы м и гепари нам и . М ожет быть нал ожен допол н ител ь н ы й ве ноз н ы й анастомоз между подкожной ве ной лоскута (если выделя­ лась) и второй веной в зоне дефекта. Нерв лоску­ та (если имеется ) сшивают под микроскопом с кул ьтей пальцевого нерва н итью 1 0/0 э п и неврал ь­ но. Края лоскута подши вают без натяжен и я к краям дефекта (рис. 6. 1 -79). Особенности выделения лоскута. При выполне­ н и и операции не рекомендуется наклады вать жгут. Следует воздержаться от предварительного наложе­ н ия лентовидного выдавливающего жгута, в про­ тивном случае все перфорантные сосуды будут в спавшемся состоя нии и возникнут сложности с их верифи кацией и выделением. Относительно корот­ кая дл и на артериальной части сосудистой ножки может быть в некоторых случаях компенсирована удлине нием венозной ножки . Опасности. Повреждение сосудов, поверхност­ ной ветви лучевого нерва, тромбоз сосудистых анастомозов.

Глава 6 . 1 . П окровные дефекты пальцев кисти

8

I

А

В

�

, / :r. --:r-l"l"D--

ена Б- - А '

\

-- П ф ер орантный лоскут

ртерия

--

"-�

5'8---=S_...-'

-

'/ �{

(1

I

\

( г

)

\

Свободный лоскуг на основе перфорантных сосудов из бассей на лучевой артери и :

Рис. 6. 1 -79.

Б

1 227

на его иннервацию (особенность анатом и и ) . После пол ной отсепаровки кожных лоскутов (скал ьп) разрезом по предварительно изготовленному тра­ фарету из поверхностной височной фасции фор­ мируют лоскут нужных размеров и формы, подни­ мают его, отделяя от глубокой фасции ретроградно в сторону ножки . Убеждаются в хорошей перфузии лоскута, выделяют ножку на максимальную дл и ну. Отсекают и переносят в зону дефекта. Лоскут пе­ реносят в подготовленное восприни мающее ложе. Сначала накладывают венозный анастомоз, затем артериал ьн ы й . Включают кровоток, убеждаются в проходимости анастомозов и адекватности крово­ снабжения лоскута (для снятия спазма сосудов ис­ пользуют 1 0% - н ы й раствор л идокаина местно). П роводят профилакти ку тромбоза анастомоза Н ИЗ­ комолекулярн ы м и гепаринами. Донорскую рану заши вают (рис. 6. 1 -80).

А - разметка лос кута соответстве н но дефекту МSlгких тканей пальца; в ыдел ен н ы й лоскут; В - наложе н ы анастомозы между сосудам и лоскута и поврежден ного пальца; Г - лос кут подшит

Лоскут височной фасции Оп исан ЩlЯ реконструкции пальцев В. Brel1t и J. U ptOI1 с соавт. в 1 985- 1 996 годах [20, 62] . Входящие ткани. Поверхностная фасция об­ ласти. КровОСllабжеllие. За счет поверхностной ви­ сочной артери и , вен ы и их ветве й . Дли н а ножки 2-4 см. Иllllервat(uя. Отсутствует. Размеры. До 1 4х 1 7 см. Зона забора лоскута находится в височ ной области. Тол щи на фасции 2,0-4, 2 м м . ПоказаllUЯ. Дефекты нескол ьких пал ьцев и циркулярные. Раз.метка лоскута, теХllика операции. П осле допплеровского исследования сосудов и кожной разметки вы полняют у- или Т-образный разрез. Поверхностные височные сосуды иде нтифициру­ ются кпереди от трагуса. Вена находится кпереди и кнаружи от артери и . Вначале отсепаровывается кожный лоскут кпереди от трагуса. Далее диссек­ цию производят глубже волосяных фолли кулов, чтобы предупредить развитие алопеции. И спользу­ ют би полярную коагуляцию для гемостаза из тер­ минальных разветвлений сосудов. В лобно-скуло­ вой области испол ьзуют электрости муляцию для верификации и предупреждения повреждения лоб­ ной ветви л ицевого нерва. Височ но-ушной нерв всегда включается в состав лоскута, но не влияет

Б

А

А

П оверхностные височные артерии и вена

Рис. 6 . 1 -80. Лоскуг височной фасции: разметка л и н и и разреза; Б доступ к поверхностной ви­ сочной фасции; В отсе паровыванис поверхностной височной фас ц и и ; Г лоскут височной фас ции ПОДНSlт на сосудистой ножке -

-

-

-

Особенности. Ножка относительно короткая . Размеры лоскута могут быть значитель ными. Не­ большая толщина лоскута. Требует закрытия кож-

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность н ы м трансплантатом. Отл и ч н ы й косметический резул ьтат и отсутствие Функ:uионал ьн ы х потерь в донорской зоне. Опасности. П овреждени е сосудов ножки, осо­ бен но вены из-за поверхностного расположения. Повреждения лобной ветви л ицевого нерва, ало­ пеция при поврежден и и волосяных фолл и кулов. Тромбоз анастомозов.

ЗАКЛ Ю Ч Е Н И Е П ри современном уровне промышленного про­ изводства и массовом внедрен и и электромеханичес­ ких инструментов в повседневную жизнь количес­ тво травм пальцев кисти с дефектам и тканей не и ме­ ет тенденции к сокращению. До настоящего време­ н и в большинстве район н ых и городских больн и ц методом выбора лечен ия таких повреждений явля­ ется калечащая кисть и и нвалидизирующая пациен­ та операция ампутации с форм ированием кул ьти пальца. Методич ное практическое применение со­ временн ых прин ципов хирургической тактики при мягкоткаНJ-IЫХ дефектах пальцев кисти с подготов­ кой раны к окончательному полноцен ному закры­ тию лоскутами тканей возможно в пол ном объеме тол ько на этапе специализирован ной помощи . П ри этом в случае изъя нов пал ьцев кисти, когда нет об­ нажения сосудов и опасности их тромбоза, бы вает целесообразным воспользоваться возможностью от­ сроч ки окончательного закрытия раны кисти сро­ ком до 5 дней, при услови и ежедневных повторных хирургических обработок раны .

Выбор пластического материала ДЛЯ устране­ ния дефектов кисти определяется их локал изаци­ ей, глуби ной и площадью. На «рабоч их» поверх­ ностях пал ьцев пре и мущество следует отдавать лоскутам , и меющим чувствительную и н нервацию. В большинстве ситуаци й при изол ированных де­ фектах ладонной поверхности пальцев преиму­ щество перед другим и видами пластики и меют лоскуты с осевым кровоснабжение м, взятые с со­ сед них пал ьцев ил и тыла кисти . П оказа н и я к итал ьянской пластике сокращаются . Н а тыле к и ст и перс п е ктивно п р и м е н е н ие реверсивных и ади пофасциал ьных лоскутов, для которых не характерны длител ьные сроки и м ­ моб ил иза ц и и и м и н и м але н ущерб для донор­ ской зон ы . П ри дефектах дистальных отделов пальцев с фун кционально-эстетических точе к зре н и я осо­ бенно важно сохранение, восстановление или ре­ конструкция ногтевого ком пле кса. Наиболее эф­ фекти вным методом реконструкции первого паль­ ца при этом является пересадка частей пальцев стоп ы , при этом достигается оптимальное восста­ новление внешнего вида и чувствительности. При дефи ците местнопластического материа­ ла искл ючител ьно в условиях специал изирован­ ных отделений реконструкти вной м и крохирурги и и хирургии кисти возможно применение пересад­ ки свободных лоскутов с «ати пичным» венозны м кровотоком , а также перфораНТJ-IЫ Х лоскутов с предплечья . Следует помнить, что пересадка этих лоскутов требует не только пре цизионной техни­ ки испол не н и я , но и достаточного опыта мон ито­ р и н га за их состоя н ие м .

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И С О К 1. 2.

3.

4. 5.

Азолов В. В. Рекон струкция пал ьцев кисти // Орто­

педия, травматология. - 1 980. - NQ 4. - С. 6-9. Богов А . А . , Муллин Р. И. Васкуляризова н н ая плас­ тика осевыми и островковыми лоскута м и в лече­ нии сочета н н ых поврежден и й дл и н н ых пал ьцев кисти // А н н . пласт. реко н стр. и эстет. хир. 2003. - NQ 4. - С. 37-44. Гриши" И. Г Одномоментное восстановление не­ скол ьких структур кисти с при менением м и крохи­ рургической техники // П роблемы м и крохирурги и : Тез. I V Всесоюзн. с и м п . - М . , 1 99 1 . - С. 75-76. Гриши" И. Г, Азолов В. В. , Водянов Н. М. Лечен ие поврежден и й кисти на этапах меди ц и нской эва­ куаци и . - М . : Меди ц и н а , 1 985. - С . 1 0 1 - 1 07. Козлов А. В., Афанасьев Л. М , Якушин О. А. и др. Неко­ торые аспекты хирургической тактики при исполь-

6. 7.

8.

зова н и и васкуляризован н ых кожно-фас циальных трансплантатов в лече н и и больных с дефектам и мягких тканей пальцев, кисти // Вопр. пласт. ре­ констр. хир. и кл и н . анатом. - Вып. 1 . - Томск: Ufo-press, 2000. - С. 37-43. Милшюв Н. О. , Цагикян А . А. М и крохирургический способ пластики дефектов пал ьцев кисти // Хи­ рургия . - 1 997. - NQ 2 . - С . 1 7 . Муллин Р. И. Васкуляризирован ная кожная пласти­ ка островковы ми и осевы м и на п итающей ножке лоскутам и в лече н и и больных с сочета н н ы м и по­ врежде н и я м и кисти и пальцев: Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - Казань, 2004. - 23 с. Нельзи"а З . Ф . Н еотложная хирургия открытых по­ врежден и й кисти и пал ьцев. - М . : М еди цина, 1 980. - С . 45-90.

1 229

Глава 6 . 1 . Покровные дефекты пальцев кисти 9. Лшенuснов К. л. , Голубев И. О. П оврежден ия кисти и избра н н ые вопросы пластической х и рургии // Кл ючевский В. В. Хирургия поврежден и й . - 2-е изд. - Рыбинск: И зд-во ОАО « Рыбинский дОМ печати» , 2004. - С. 482-52 1 . 1 0 . Родоманова Л. А . П ер в и ч ная реконструк ц и я 1 пал ьца кисти // Травмат . , ортопед. Росси и . 2005. - NQ 3. - С. 1 7- 1 9. 1 1 . Юркевuч В. В. , Поляков А. А . , Подгорнов В. В. Испол ь­ зование лоскута Л иттлера в пластической и рекон­ структи вно-восстановител ьной х и рурги и пал ьцев кисти // Ком пендиум по хирургии кисти / Под ред. В. Ф. Байтингер. - Томск: И зд-во Томского госу­ дарствен ного уни верситета, 2004. - С. 79-82. 1 2. Adani Я. , Marcoccio 1. , Tara//o L. Nai1 1engthenil1g a l1d fi ngert i p amputations // P1ast . Reconst r. S Ll rg. 2003. У. 1 1 2 . - Р. 1 287- 1 294. 1 3. Atasoy Е. Reversed cross-fi nger subcutaneous tlap // J . H and Surg. - 1 982. - N . 7 . - Р . 48 1 -483. 1 4. Atasoy Е. , Loakimidis Е. , Kasdan М. L. е/ а/. Recon­ struction of t11e amputated fingertip wit11 а tгiалgulаг уо­ lar tlap // J. ВОl1е Joil1t Surg. Ат. - 1 970. - V. 52. Р. 92 1 -926. 1 5. Baek S. - M , Weinberg Н , Song У е! а/. Experimenta1 studies in t 11e surviva1 of vel10us is1and tlaps wit110ut arteria1 i l1tlow // P1ast . Recol1str. Surg. - 1 985. У. 7 5 . - Р. 88-95. 1 6 . Bakhach J. , Sain/ Cast У , GаZШ'iаn А . е/ а/. L e 1ambeau para- metacarpiel1 u 1 n a i re : E t ude a n at o m i q ue et appl ication cli nique // АлI1 . Cll i r. P1ast . - 1 995. V. 40. - Р. 1 36- 1 47 . 1 7. Ber/e//i J . А . , Pagliei А . Direct a n d reversed proxi ma1 pha1al1gea1 is1and tlaps // J . H and Surg. - 1 994. V. 1 9(А). - Р. 67 1 -680. 1 8. Вlair J. V , Moska/ М 1. Revisiol1 ampLltat iol1 achieving max i m Ll m fLl I1C t i ol1 and m i n i m i z i ng prob l e m s // H and C l inics. - 200 1 . - У. 1 7 . - Р. 457-47 1 . 1 9. Bralliar F. , Нота Я. L. Sensory cross-fi nger pedic1e graft // J. Вопе Joint S urg. - 1 969. - V. 5 1 (А) . Р. 1 264- 1 268. 20. Brent В. , Ир/оп J. , Ac/and Я. D. е! а/. Experiel1ce wit11 temporoparieta1 fascia1 free tlap // P1ast . Recol1str. SLlrg. - 1 985. - V. 76. - Р. 1 77- 1 88. 2 1 . Brunelli F. Dorso-Ll 1 nar tlшmЬ tlap // Апп. Chir. Mail1. - 1 993. N . 1 2 . - Р. 105- 1 1 4. 2 2 . Brunelli F. , Mathou/in С. Prese n t at i o l1 of а new 11Omodigita1 , СОLlI1tеГСLlпеl1t sel1sit ive is1al1d tlap // АI111. C11ir. Main. - 1 99 1 . - N . 1 0. - Р. 48. 23. Buch/er и , Frey Н. Р. Т11е dorsa1 m idd1e p11a1angeal fi l1ger tlap // H andchirurgie - 1 988. - V. 20. Р. 2 39-243. 24. Clodius L . , Smahel J. Т11е reversed derma1 fat flap: а case report // Plast. Reconstr. Surg. - 1 973. - V. 52. Р. 85-87. 25. Daute/ О. , Mer/e М Dorsal metacarpal reverse tlaps: Anatomica1 basis al1d clinical applicatiol1 // J . Hal1d Surg. - 1 99 1 . - V. 1 6( В) . - Р. 400-405. 26. Daute/ О. , Mer/e М Direct a l1d reverse dorsal meta­ сагра1 f1aps // Вг. J. Plast . Surg. - 1 992 - V. 45. Р. 1 23- 1 30.

27. 28. 29. 30. 31. 32.

-

-

33. 34. 35. 36. 37. 38.

39.

40.

41. 42. 43. 44.

45.

пе/Ьеnе М. , Petrolani М. , Raimondi Р. е! al. Reverse dorsal digital islal1d tlap // Plast. Recol1str. SLl rg. 1 994. - V. 1 93. - Р. 552. Ear/ey М J. The secol1d metacarpal artery neurovascLllar island f1ap // J. H and Sшg. - 1 989. - V. 1 4( В) . Р. 343-440. Earley М J. , Mi/ner Я. Н. Dorsal metacarpal tlaps // Вг. J . Plast . Surg. - 1 987. - V. 40. - Р. 333-34 1 . Еlliо/ д , Moiemen N. S. , Jigjinni V S. T lle пеLl ГО­ vascLllar ТгапqL1 i l l i - Lеаli flap // J . H a l1d Surg. 1 995. - У. 20( В ) . - Р. 8 1 5-823. Evans D. М , Вernadis С. А new classificatiol1 [ог fi ngertip i лgLl гiеs // J . H and S шg. ( Bri t isll and ЕLl гореап Vоlшnе). - 2000. - V. 25( В), N. 1 . - Р. 58-60. Evans D. М, Martin D. L. Step advancement island tlap [ог fingertip reconstrLlctiol1 // Вг. J . Plast. SLlrg. 1 988. - У. 4 1 . - Р. 1 05- 1 1 1 . Foucher О. , Braun J . В. А new islal1d flap transfer [гот t lle dorsLlm of t lle i ndex to the tlшmЬ // Plast . Reconstr. S L1rg. - 1 979. - У. 63. - Р. 344-349. Fouchter О. , Khouri Я. К. Digital recol1strLlction with island tlaps // Clinic. Plast . Sшg. - 1 997. - V. 24, N. 1 . - Р. 1 -32. Foucher О. , Norris Я. W The venoLls dorsal digital islal1d flap ог t lle «neLltral f1ap» // Вг. J. Plast. SL1rg. - 1 988. V. 4 1 . - Р. 337-343. Germann О. , Sherman Я. , Levin L. S. Decision-making in recol1strLlct ive sшgегу. U ррег Extre m ity. - Berl i n H e idelberg: Springer, 2000. - 240 р. Gurdin М , Pangman W J. The repair of sL1rface deficits of fi l1gers Ьу t ral1sdigital tlaps // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 950. - V. 5. - Р. 368-37 1 . Heitmann с. , Khan F. N. , Levin L . S. е ! al. FasciocLlta­ l1eOLlS radial artery perforator vessels: Ап anatomic stL1dy // H a l1dchir. М i krochir. Plast. Chir. - 2002. V. 34. - Р. 2 1 9. Joshi В. В. А local dorsolateral island flap [ог restora­ tion of sensatiol1 after avulsiol1 i njLlry of the fi l1gert i p РLl1р // Plast . Reconstr. S шg. - 1 974. - V. 54. Р. 1 75- 1 82. Kayikciog/u А . , Akyurek М, Safak Т е! а/. Arteria1 ized venoLls dorsa1 digital is1and flap [ог fmgertip reconstruc­ t iol1 // P1ast. Recol1str. SL1Гg. - 1 998. - V. 1 02 . Р. 2368-2372. Kojima Т , Tsuchida У , Hirase У е! а/. Reverse vascu1ar pedicLl1e digita1 is1al1d flap // Вг. J. Plast . SL1rg. 1 990. - V. 43. - Р. 290-295. Kut/er W А l1ew met hod [ог fi ngertip ampL1tat ion // J . А. М . А. - 1 947. - V. 1 33. - Р. 29-30. Lai С. S. , Lin S. д, Yang С. С. The reverse digita1 artery flap for fi ngert ip reconstructiol1 // Алл. P1ast . SLlrg. - 1 989. - V. 22. - Р. 495-500. Lanzetta М, Mastropasqua В., Cho//et А . е! а/. Versati1ity of the 11Omodigital t rial1gLl lar neL1гovascLl1ar is1and flap il1 fi ngerti p reconstrLlction // J. Hand. Sшg. 1 995. - V. 20( В). - Р. 824-829. Legaillard Р. , Grangier У , Caso/i V е! а/. Le 1атЬеаLl Ьоо­ meral1g: Veritable 1атЬеаLl cross finger pedicL11e еп LII1 temps // АПI1. Chir. P1ast . - 1 996. - V. 4 1 . Р. 25 1 -258.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность 46. 47. 48.

49. 50. 51. 52.

Lister С. D. Тl1e tl1eory of t гапsроsitiоп Лар алd its practical аррliсаtiоп iп tl1e 11апd // Сliп. Plast. Surg. 1 98 1 . - V. 8. - Р. 1 1 5- 1 27. Litt/er J . W N euгovascular ped icle t гапsfег of t issue i п гесопstГLlсtivе surgery o f t h e hапd // J . Вопе J o i п t SlIГg. - 1 956. - V. 38(А). - Р. 9 1 7 . Litt/er 1. W Тl1e 11алd апd иррег extrel11ity / Rесоп­ structive Plast ic Surgery / Ed. J . М . Сопvеrsе. Phi lade lphia: W. В. SаLlпdегs, 1 97 7 . - V. 6 . Р . 3 1 38-3 1 42 . Maruyama У Tl1e reverse dorsal l11etacarpal flap // Вг. J. Plast . S Llrg. - 1 990. - V. 43. - Р. 24-27. Moberg Е. Aspects of sепsаtiоп i п гесопstГLlсtivе surge ry of t l1e extre l11 ity // J. Вопе Jоiпt Sшg . (AI11 ) . - 1 964. - V. 4 6 . - Р . 8 1 7-825. O 'Brien В. N e Ll rovasc ular islапd ped icle flaps for tеГl11 iпаl аl11РLltаtiопs апd digital scars // Вг. J . Plast . SLlrg. - 1 968. - V. 2 1 . - Р. 258-26 1 . Omokawa S. , Tanaka У , Ryu J . е ! а/. АпаtОl11 iсаl сопsi­ dегаtiоп of reverse-flow islалd Л ар t гапsfегs fГOI11 t l1e l11 idpall11 for fi пgег гесопstГLlсtiоп // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 200 1 . V. 1 08 . - Р. 2020-2025 . O zkan О . , Аkyйгеk м. , Coskunfirat О . К. e t а/. T h e Ггее rad ial artery septal pe rforator vesse l-based flap // Plast. Rесопstг. Surg. - 2005. - V. 1 1 5. - Р. 20622064. Pho R. W Н Local cOl11 posite пеLlгоvаSСLllаг islапd flap for skiп соуег iп pLllp loss of tl1e t llLll11b // J . Н апd SlIГg. - 1 979. - V . 4(А). - Р . 1 1 - 1 5 . Rose Е. Н. Local arterialized islапd flap соvегаgе of difficult 11апd defects ргеsеrviпg dопог digit sепsiЫ l itу // Plast . Rесопstг. S u rg . - 1 9 8 3 . - V. 7 2 . Р. 848-857. Segmuller С. Моdifiсаtiоп des Кutlег- Laррепs пеllГО­ vaskulare stiеluпg // Н апdсl1iruгgiе - 1 976. - V. 8. Р. 75-76.

57. 58. 59.

60. 61. 62. 63.

-

53.

54. 55.

56.

64.

65. 66. 67.

Small J. О. , Brennen М. D. The sесопd dогsаl l11etacar­ раl artery пеllГоvаsсulаг islалd Лар // Вг. J . Plast . Sшg. - 1 990. - V. 43. - Р. 1 7-23. Tay/or С. J. The «Gепt» сопsеПSLlS оп perforator Лар ter­ l11iпоlоgy: Ргеlil11iпаry dеfiпitiопs (disсussiоп) // Plast. Rесопstг. Sшg. - 2003. - V. 1 1 2 . - Р. 1 384- 1 387. Thatte R. L . , Thatte М. R. А study of t l1e sарl1еПОLlS vеПОLIS islапd Лар iп the dog without arterial iпflоw Llsiпg а поп-Ыо10giсаl сопduit acгoss а part of t he lепgt h of t11e vеiп // Вг. J . P1ast. SLl rgery. - 1 987. V. 40, N . 1 . - Р. 1 1 - 1 5. Thatte R. L . , Thatte М. R. Cl1epllalic vеПОLlS flap // Вг. J . P1ast. Surg. - 1 987. - У. 40, N . 1 . - Р . 1 6- 1 9. Tremo/ada с. , A bbiati С. , De/ Веnе М. et а/. The SLIЬСLltапеОLlS lateгodigital reverse Лар // Plast. Re­ сопstг. SlIГg. - 1 998. - V. 1 0 1 . - Р. 1 070- 1 074. UptonJ. , Rogers C. , Dur/1am-Smith С. eta/. Cli пiсal applica­ tiопs of free tel11poroparietal flaps iп 11алd гесопstГLlсtiоп // J. Н апd Sшg. - 1 986. - V. I I (А). - Р. 475-483. Venkataswami R. , Subramanian N. ObI iqLle t riапgLllаг Лар: А пеw l11et11Od of repair for obIiqLle аl11РLltаtiопs of tl1e fiпgеrtiр апd t11L1l11b // P1ast. Rесопstг. SlIГg. 1 980. - V. 66. - Р. 296-300. Vi/ain R. , Dupuis J. Р. Use of the flag flap for coverage of а sl11all агеа оп а fiпgег ог tl1e pall11: А 20 year's experi­ епсе // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 973. - V. 5 1 . P. 397-40 1 . Weeks Р. м. , Wray R. С. Мапаgеl11епt of aCLlte 11апd i пjLlгiеs. - 2"d ed. - St. LoLlis: С. V. M osby, 1 978. Р. 1 83- 1 86. Уао J. - м. , Song J. - L . , Хи J. - H The sесопd bi 10bed islапd flap for t lШ I11Ь гесопst ГLlсt iоп // Вг. J . Plast. SLlrg. - 1 996. - V. 49. - Р. 1 03 . Zancolli Е. А. Co1gajo сutапео еп isla del hLleco d e 1а pall11a // Ргепsа Medica Агgепtiле. - 1 990. - V. 77. Р. 1 4-20.

f

И . О . Голубев

Гл а в а 6 . 2

ко м п р Есси о н н ы
E Н Е В РО П АТ И И В Е Р ХН Е Й КО Н Е Ч Н ОСТ И

В В ЕД Е Н И Е Бол ьш и нство л юдей неоднократно испыты ва­ ли ощуще н и я , обусловле н н ые сдавлением пери­ ферических нервов. Эти ощущения появляются, напри мер, когда человек засы пает на заведен ной за голову ладо н и , возни кают в положен и и сидя нога на ногу или при чте н и и лежа на боку, когда голова лежит на руке, согнутой в локтевом суста­ ве. Во всех этих случаях сдавление нерва сопро­ вождается поя влением оне мения , жже н и я , парес­ тезий в дистальных отделах конеч носте й . Дл ител ьное постоя н ное ил и периодическое воздействие избыточ ного внешнего ил и внутре н ­ него давления н а нервны й ствол при водит к его поврежден и ю с развитием невропатии, которая в силу своего происхожде н ия носит название КОМ­ nрессиОIlНОЙ. Успех лечения комп рессион н ы х невропатий во многом зависит от понимания патофизиологи и процессов, происходящих в нервном стволе под воздействием сдавления.

П атофиз иол о гия н е в ро п ат и й в процессе развития ком прессион ной невро­ патии происходят механ ические, физи ко-х и м и ­ ческие и сосудистые нарушения в стволе нерва. Однако, какой из этих факторов я вляется первич­ н ы м , пусковым в развити и заболевания, далеко не очевидно. Трудно представить, что патологи­ ческие механ измы при синдроме карпал ьного ка­ нала и синдроме грудного выхода всегда носят оди наковый характер, но то, ЧТО в обоих случаях страдает периферический нервн ы й ствол , предпо­ лагает у н их наличие общих черт. Сегментарное кровоснабжен ие нервного ство­ ла происходит через мезоневр и й , это позволяет нерву быть подвижны м и свободно перемещаться относител ьно окружающих тканей при движе н и и

суставов конеч ности. Расположен и е сосудистой сети мезоневрия отл ичается на разных участках нервов. Так, среди н н ы й нерв на запястье крово­ снабжается из сосудов мезоневрия, про никающих в него с ладонно-локтевой сторон ы прокси маль­ нее карпал ьной связки. В эпиневрии эти сосуды делятся на восходя щие и нисходящие ветви. Со­ судистая сеть эпиневри я , разделяясь, образует та­ ковую периневрия, а та, в свою очередь, форми­ рует собствен ную и нтрафасци кулярную сосуди­ стую сеть. Пусковы м меха н и змом невропат и и служит затруднение ве нозного оттока по сосудам мезо­ неврия , обусловлен ное , например, дл ител ь н ы м положением сгибания кисти ил и переломом луче­ вой кости и связан н ы м с н и м и отеком тканей. Венозн ый застой в силу вы шеоп исан ных особен ­ ностей анато мии происходит также в сосудах пе­ риневрия и в собствен ной и нтрафасци кулярной венозной сети . Разви вающаяся и ш е м ия этого участка ведет к дилятации мел ких сосудов, капил­ ляров и оте ку тканей нервного ствола [ 1 03 ] . Отек нерва еще бол ьш е затрудняет ве нозн ы й отток. Если этот отек держится длител ьное вре мя, то на­ ч и нается прол иферация фибробластов внутри не­ рва. Образование рубцов допол н ител ьно нарушает кровоснабжение нервных волокон и делает нерв воспри имчивым к существенно меньшему сдавле­ н и ю. Ухудшение кровоснабжен и я нервного во­ локна на 30-50% ведет к утрате е го транспортной фун кц ии [ 36 ]. Таким образом, наиболее вероятным старто­ вым механизмом развития невропатии я вляется первич ное нарушение кровоснабжен и я сегмента нервного ствола, которое при сохране н и и патоло­ гического воздействия ведет к изменениям физи­ ко-х и м ических механизмов и расстройству е го основн ых фун кц и й .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность С И Н Д РО М В Ы ХО Д А И З ГРУД Н О Й КЛ ЕТКИ А н а то м и я Анатомия выхода из грудной клетки сложна не столько кол ичеством и плотностью расположе­ н ия сосудисто-нервн ых образова н и й , его заполня­ ю щих , скол ько взаимоотношением этих образова­ н и й с окружающими костно- м ы ш еч н ы м и струк­ тура ми. Эти взаимоотношения носят динам иче­ ски й , а не статически й характер, что очень важно для пони мания патогенеза си ндрома выхода. Анатом ически грудной выход простирается от межпозвоночного отверстия и переднего средо­ стения проксимально до подмы шечной впади н ы дистально. Область грудного выхода содержит три важные анатом ические структуры . Это подкл ю­ чичные артерия, вена и плечевое сплетение. П рост­ ранство между лестн и ч н ы м и м ы ш цам и , огран и­ Сlен ное сн изу первым ребром, назы вают межлест­ н и ч н ы м треугол ь н и ком. П одкл ючич ная артерия, выходя из верхнего средосте н и я , пере киды вается через первое ребро, лежит в этом треугол ь н и ке . В нем ж е, располагаясь кверху, кзади и кнаруж и , проходит плечевое сплете н и е . П одключич ная ве­ на находится вне межлестничного треугол ь н и ка, к переди от передней лестн и ч ной м ы ш ц ы (рис. 6.2- 1 ) [ 1 0 ] . Дл

Й ИННЫ грудной нерв П

П одключичное пространство

ервое ребро

П ространство ПОД малой грудной мышцей

Три возможные зоны компрессии сосудов и нервов в области грудного выхода [ 1 0]

Рис. 6.2- 1 .

П осле пересечения первого ребра по ходу в направлении подмы шеч ной области сосуды и не­ рвы покрыты фас циал ьной оболочкой, я вляю­ щейся частью глубокой фасции шеи . Эта фасция

после покрытия подключичной м ы ш ц ы образует реберно-кmoчичную связку, которая и грает потен ­ циал ьно пусковую роль в тромбозе подкл юч и ч ­ н о й вен ы . Верш ина подмы шечной впадины огран ичена кл ючице й и подключичной м ы ш це й спереди и снаруж и , верхни м краем лопатки и подлопаточ ­ ной м ы ш цей сзад и . Передне-наружны й край пер­ вого ребра расположен медиально. Плечевое спле­ тение и подмы шечные сосуды, проходя в этой об­ ласти, сн изу огибают клювовидны й отросток ло­ патки . В области грудного вы хода выдел я ют три зон ы поте нциальной ком пресси и : межлестни ч н ы й треугольник, зону реберно-кл ючич ной связки и область позади малой грудной м ы ш цы . При нал и ­ ч и и анатом ических вариантов в виде допол н и ­ тельных перемычек, тяжей любой процесс в этой области , сопровождающийся отеком ткане й , с вы­ сокой вероятностью может при водить к развитию си ндрома выхода.

Эт и ол о ги я и па то ге н ез в 1 9 1 2 году W. W. Todd впервые описал при­ чины ком пресси и нижнего ствола плечевого спле­ тения в области первого ребра [ 1 06 ] . При нормаль­ ном развитии человека позвоночн и к растет быст­ рее верхней конеч ности, при этом лопатка вместе с мягкими тканями и меет тенде нц ию опускаться. Обыч но этот нормал ьн ы й процесс не при водит к отри цательным последстви я м . Если имеется сла­ бость поддерживающих лопатку м ы ш ц, особенно трапециевидной, вследствие травмы ил и заболева­ ния, то это увел ичи вает степень опущения лопат­ ки и может вызвать сдавление сосудов и плечево­ го сплете н и я . Отягчающи ми факторами в этом случае явля ются повышен ное питан ие и бол ьшой размер молоч ных желез [49 ] . Возможн ы м и други ­ ми механ измам и ком прессии служат сужен ие ре­ берно-кл юч и ч ного промежутка, возникающее при отведен и и плеча, врожденные ил и приобретенные дефор м а ц и и кл юч и ц ы . П оскол ьку нормал ьная фор ма кл юч и ц ы S-образная , а при отведен и и плеча происходит ротация кл юч иц ы, то у опреде­ ленной групп ы пациентов сим птомы компрессии сосудисто-нервных образований могут возникать и без патологии ключ ицы. Различные варианты при крепления передней лестн ич ной м ы ш цы к первому ребру, нал и ч ие врожденных перетяжек и допол н ительных ребер могут стать причи ной заболевани я , но они обна­ ружи ваются далеко не у всех пациентов с кл и н и -

Глава 6 . 2 . Компрессионн ые невропатии верхне й конечности кой синдрома выхода [ 58 ] . D. В. Roos с соавт. в 1 999 году оп исал и девять типов аномал ьны х фиб­ розных перетяжек [ 8 8 ] . Наиболее часто встречается перетяжка, идущая от шейки первого ребра к лестн ич ному бугорку. П ередняя лестничная м ы ш ца, которая в норме кре­ п ится к лестничному бугорку, может стать прич и­ ной компрессии за счет аномал ьно широкой точ ки фиксаци и ил и сл ияния места при креплени я со средней лестничной м ы ш це й . Эти и другие прич и­ ны компрессии зачастую удается установить только во время операции. П р и ч и ной форм и рован ия си ндрома выхода могут стать также опухол и , аневризм ы , ги пертро­ фия м ы ш ц - л юбой процесс, который сужи вает пространство между лестн и ч ны м и м ы ш цами и та­ ким образом вызывает сдавле ние сосудисто-нерв­ ного пуч ка. Однако сам по себе факт нал ичия анатоми­ ческих предпосылок еще не я вл яется условием развития заболевания. Ч аще всего пусковым ме­ хан измом развития симптомов служит травма об­ ласти шеи. П р и исследован и и нескол ьких тысяч случаев си ндрома выхода у бол ьш и нства их разви­ тию предшествовало автомобильное происшествие [90] . Следуюшей по частоте причи ной служат по­ вторя ющиеся стрессовые состоя ни я , связан н ые с профессионал ьной деятел ьностью человека. На­ пример, у тех, кто постоя нно пользуется телефо­ ном , особенно если е го трубка прижимается к уху за счет поднятия надnлечья , ил и у л юде й , кото­ рым часто приходится поворач и вать голову в раз­ ные сторон ы и т. д.

Кл иника Си ндром грудного выхода чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет. Соотноше ние жен ­ щин и мужчи н среди страдающих эти м заболева­ нием при мерно 4: 1 [ 59] . И з-за м ногообразия причи н сдавления воздей ­ ствие е го на различные структуры, запол няющие грудной выход, может приводить к п реобладан и ю сосудистой ил и н е врологи ч еской кл и н и ч еской картин ы . Сдавл ения нервов встречаются чаще, примерно в 98% наблюде н и й . Ти п и ч н ы м и жало­ бами я вля ются боль и парестези и в верхней ко­ неч ности . П арестези и часто воз н и кают ночью, вынуждают многократно просыпаться, и ногда с ощущением холодной «не своей» руки. Онемение чаще оп ределяется в {У и V пальцах. Эти кл и н и ­ ческие проя вления характерны также для си ндро­ ма карпал ьного канала, но в последнем случае чаще поражаются 1 - 1 1 1 пал ьцы. П ровоцирующи-

ми факторами служат отведение руки более чем на 90° и поднятие тяжести. Н екоторые пациенты отмечают усиление сим птомов при работе с кла­ виатурой компьютера, управлении автомобилем и чте н и и газеты . Женщины часто жалуются на не­ возможность сушить волосы руч н ы м феном , по­ скольку это требует отведения рук. Возмож ны жа­ лобы на бол ь в шее, груди, что при левосторон ­ нем поражен и и может симул и ровать сердечные бол и [ 22, 4 1 ] . В случае преобладания компрессии сосудов пациенты жалуются на ощущение, что «кровь пе­ рестает притекать к руке» . Сдавление вен ы пер­ вично проя вляется цианозом . Очевидн ы й отек руки проявляется тол ько после того, как венозная гипертензия дости гает оп ределен ного значения и при водит к аси мметри и верхних конеч ностей . В то ж е время отмеч ается поя вление види мой подкожной коллатерал ьной ве нозной сети. Жалобы на выражен ную слабость в руке не­ ти п и ч н ы , хотя наруше н ие ловкости в выполне н и и сложных движе н и й , повышение чувствительности к холоду и изменение почерка весьма характерны. П ристал ьное обследование обычно выявляет сла­ бость ги потенара, межкостных и приводя щей I па­ лец м ы ш ц. Глубокие сгибател и ' У и V пал ьцев также могут быть вовлечены в процесс. Реже от­ мечается слабость м ы ш ц, ин нервируемых той час­ тыо сред и н ного нерва, которая представлена в н ижнем пучке плечевого сплете н ия . П оскол ьку дви гател ьные расстройства со сторон ы средин но­ го нерва н и когда не бывают изолирован н ы м и , это позволяет проводить диффере н циал ь н ы й диагноз с си ндромом карпал ьного канала. Однако почти у половины пациентов дви гател ьные расстройства отсутствуют. Чувствител ьные расстройства обыч но отмеча­ ются по внутрен ней поверхности предплечья , в области ги потенара и на I У и V пал ьцах. П ри не­ вропатии локтевого нерва, в отл ичие от вы шеска­ занного, не характерно появление нарушений чув­ ствительности на предплечье . Так же, как и при дви гател ьных нарушениях, чувствитель ные рас­ стройства у ряда пациентов могут полностью от­ сутствовать. Так назы ваемые провокацион ные тесты , т. е . тесты, усил и вающие сим птомы компресси и и тем сам ым помогающие определить ее источ н и к , при углублен ном анализе оказы ваются далеко не всег­ да достоверн ы м и . Напри мер, тест А. w. Adsol1 ( 1 95 1 ) [ 3] , когда пациент поворач и вает разогну­ тую голову в сторону поражения, глубоко вдыхает и при этом исчезает пульс на лучевой артери и

1 233

У асть 6 . К исть и верхняя конечность (рис. 6.2-2, А) , оказался положительным у боль­ шого кол ичества женщ и н , которые не предъя вля­ ют н и каких жалоб [ 58] . Исходя и з этого, тест сле­ дует сч итать позити вным только при поя вл е н и и жалоб у пациента п р и его проведе н и и . П р и проведен и и теста 1 . S. Wгigllt ( 1 945) рука максимал ьно отводится в наружной ротации (рис. 6.2-2, Б) [ 1 2 1 ] . Как и при тесте AdsOI1, тол ько ис­ чезновение пульса вместе с поя влением сим птомов ком прессии позволяет считать тест позити вным. ДI1Я усиления провоцирующей компрессии в неко­ торых случаях пациента просят повернуть голову в противоположную сторону и гл убоко вдохнуть. ДI1я того чтобы избежать ошибки в диагностике и не спутать синдром выхода с ком прессией локте­ вого нерва в кубитал ьном канале, тест Wгigi1t про­ водят с пол ным разгибанием и сгибанием в локте­ вом суставе. Следующи м сим птомом служит возни кнове­ ние характерных для ком пресси и ощуще н и й при поп ытке расправить плечи , что при сужен ном ре­ берно-кл юч ичном п ромежутке е ще бол ьше умень­ шает его (рис. 6.2-2, В) t 59 ] . Также в диагностике синдрома выхода оп исан тест, суть которого заключается в проведен и и часто­ го сгибания и разгибан ия пальцев при макси маль­ ном отведен и и руки. П оя вление в течен ие 30 с па­ рестези й , утомления и спазма свидетельствует о вы ­ раженной степени компрессии (рис. 6.2-2, Г) [ 86] .

Рис. 6.2-2. П ровокационные тесты [65 J : А - тест Аdsоп ( пациента просят повернyrь разогнутую голову в сторону поражения, глубоко вдох нyrь, при этом исчезает пульс на лучевой артери и ) ; Б тест Wright (рука максимально отво­ дится в наружной ротации, исчеЗlIовение пульса вместе с появ­ лением с и м птомов ком пресс и и делает тест ПОЗИТИВ Н Ы М ) ; В тест расправления плеч; Г тест сгибания и разгибания пальцев в течен ие 30 с при максимально отведенной руке -

-

-

Диагностика Выполнение рентгеногра.мм. ш е йного отдела позвоночн и ка и грудной клетки обязательно для всех пациентов. На этих снимках определяют на­ личие или отсутствие дополнительных шейных ре­ бер и дегенеративных изменений в суставах позво­ ноч н и ка. Частота встречаемости шейных ребер в популяции около 1 % , но далеко не всегда их нали­ чие вызывает формирован ие синдрома выхода [82] . Н . К. Sil1g11 ( 1 973) изучил рентгенограммы у 9439 и нди йских шахтеров и выя вил шейные ребра у 66 человек. При этом ни один из них не обнару­ живал кли н ических признаков синдрома выхода [96] . Следует помнить, что, хотя дегенеративные изменения в шей ном отделе позвоночн и ка я вля­ ются основной причиной брахиалги и , для этой па­ тологии очен ь нетипично поражение СЗ-Т1 кореш­ ков с формированием соответствующих чувстви­ тельных и дви гательных расстройств на кисти [ 59 ] . Рентгенограммы грудной клетки необходимы для того, чтобы исключ ить нал ич ие опухоли лег­ кого, которая при локал изации в области верхуш­ ки и и н вази вном росте может вызывать кл и н и ку си ндрома грудного выхода. Электродиагностика проводи мости нервн ых стволов не нашла пока широкого применения в диагности ке си ндрома выхода из-за бол ьшого ч исла противоречий в и нтерпретации ее результа­ тов [ 1 1 3, 1 1 7 , 1 20 ] . Артерио- и веllография не явля ются обязател ь­ н ы м и и необходи м ы м и диагностическими метода­ м и при си ндроме грудного выхода и используют­ ся в тех случаях, когда есть подозрение на нал и ­ чие аневризмы подкл юч ич ной артерии или тром­ боза подключичной ве н ы [58, 9 1 ] . Магuитllо-реЗОllаuсuая томография при мен я ­ ется для искл ючения опухолей и сосудистых ано­ мал и й в области грудного выхода [ 1 9] . Консервативное лечение синдрома грудного выхода В остром периоде заболевания обязател ьно назначают обезбол и вающее, противовоспал итель­ ное и противоотеч ное лечение, приклады вают лед к области надплечья . После снятия острых сим­ птомов применяют специальные упражнен и я , на­ правленные на улуч шение подвижности , способ­ ности к скол ьже н и ю нервн ых стволов в области грудного выхода. Бол ьшая часть пациентов, имеющих незнач и ­ тельные проя вления сдавления сосудисто-нервно­ го пуч ка в области грудного выхода, при обследо­ ван и и обнаруживают не которое опуще н ие плече-

Глава 6 .2 . Компрессионные невропатии верхней конечности вого пояса относительно грудной клетки. Основ­ ная причина этих нарушен и й обыч но носит про­ фессионал ь н ы й характер и состоит в дл ител ьном нахожден и и в определ е н ном нефизиологи ч но м положе н и и . В резул ьтате разви вается атрофия трапециевидной, ромбовидной м ы ш ц и м ы ш цы , подн и мающей лопатку. Таким образом , програм­ ма консервативного лечен ия этих пациентов дол ­ жна быть нап равлена на укрепление плечевого пояса и соответствующих м ы ш ц. П ри этом необ­ ходимо строго следить за тем , чтобы упражнения не вызывал и усиления сим птомов. М ногие пациент ы , страдающие с и ндромом грудного выхода, имеют избыточ н ы й вес. П оэтому следует убедить бол ьного приложить максимум усили й для похуден ия . Даже есл и сн ижение веса не при ведет к исчезновению сим птомов заболева­ ния, выполнение оперативного лечения окажется технически более простым и безопасным для па­ циента. Серьезным отя гчающи м фактором в опуще­ нии плечевого пояса может быть бол ьшой размер молочн ых желез. У не которых таких пациенток редукцион ная мам мопластика позволяет добиться излечения [ 49 ] . В некоторых случаях для устранения сим пто­ мов бывает достаточно измен ить характер дея­ тел ьности пацие нта, эргоном и ку рабочего места или режим дня. Оче н ь важным зве ном консервати вного лече­ ния служит устранение депресс и и , которая зачас­ тую сопровождает пациентов с си ндромом выхо­ да. Эти больные нуждаются не тол ько в услугах психотерапевта, но и в подробном объяснении ле­ чащим врачом сути их заболевания и возможных его прич и н .

Оперативное лечение синдрома грудного выхода П ос кол ьку операти в ное лече н ие с и ндрома выхода - это сложное хи рургическое вме ша­ тельство с вероятностью развития грозных ослож­ нен и й , показания к операции должны быть обо­ снован н ы м и и убедител ь ны м и . П оказания к оперативному лечению: неэффекти вность ком пле ксного консервативного лечен и я ; постоя н н ы й болевой с и ндром ; знач ительные неврологические расстройства; высо кая вероятность остр ы х сосуд и ст ых наруш е н и й ; необходи мость предотвращен и я повторно­ го тромбоза подкл ю ч и ч ной ве н ы после успеш ной тромбэкто мии [ 59 ] . •

•

•

•

•

Н абор основн ы х хи рурги ч е с к и х про цедур, предложен н ы х дл я лечен и я с и ндрома грудного выхода, включает: рассече н и е передней лестн ичной м ы ш цы ; резе кци ю передней лестнич ной м ы ш цы ; удаление кл юч и ц ы ; отсечение малой грудной м ы ш цы ; резе к ц и ю первого ребра; удале ние шей ного ребра. П ростое рассечение передней лестllиЧ1l0й мыш­ ,�ы не нашло широкого применен ия из-за бол ь­ шого кол ичества рецидивов заболевания. Резекция nеред1lей лестниЧIlОЙ мышцы применя­ ется как отдельно, так и в сочетании с резекцией первого ребра. О. В. Roos ( 1 982) описал верхний тип си ндрома выхода, когда по той ил и иной при­ ч и не происходит сужение межлестнич ного про­ странства, и предложил удаление передней лест­ ничной мы шцы для лечения этой патологи и [ 87] . Удалеllие КЛ1Очицы показано тол ько в тех слу­ чаях, когда ее невозможно сохран ить ил и требует­ ся ш и рокий доступ к области грудного выхода по­ сле предшествующих операци й , име ются обш ир­ н ы й рубцовый процесс и спая н и е стен ки подкл ю­ ч и ч ной вен ы с костной мозолью. Oтce·tellue малой груд1l0Й мышцы применяется тол ько тогда, когда хирург убежден , что именно она является причи ной компресс и и . Наиболее ш и рокое расп ростране н ие в деком­ прессии грудного вы хода нашла операция резек­ ции первого ребра. На сегодня ш н и й день доступом выбора для резе кции ребра является подмышеч­ ный, поскольку он не требует пересечения важ­ ных м ы ш ц [ 8 5 , 86] . Пациент находится в положен и и на боку с отведенной до 90° рукой. Делают попереч н ы й раз­ рез сразу каудальнее л и н и и роста волос в подмы­ шечной впадине от большой грудной до ш иро­ чайшей м ы ш цы с п и н ы . В ыделя ют и предохраня­ ют межкостно-плече вой нерв. П олная релаксация пациента и тракция ассистентом за предплечье откры вает область грудного выхода. Тупо разде­ ляя ткани под мы шечной области , пал ьпаторно оп ределя ют первое ребро. Л игируют и пересекают находя щиеся в этой зоне ветви подмышечной ар­ тер ии. П одм ы шечные сосуды должны постоя н но находиться под контролем зре н и я , чтобы избе­ жать их повреждения (рис. 6.2-3). В ыделяют и мобил изуют со всех сторон переднюю лестничную м ы ш цу. Обя зател ьно необходимо отделить зад­ нюю поверхность м ы ш цы от пле вры, и наче высо­ ка вероятность ее повреждения при отсеч е н и и м ы ш цы от лестнич ного бугорка. Тупо выделяют •

•

•

•

•

•

1 235

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч н ость край ребра, чтобы не повредить дли н н ы й грудной нерв. Выделение задней поверхности ребра целе­ сообразно вы пол нять в условиях ги первентиля­ ц и и , чтобы при поврежде н и и плевры сразу это определить. Нижний СТВОЛ ПОДКЛЮ'lичная плечевого вена

П

ередняя лестничная мышца

Анатомия образований грудного выхода при вы полнении декомпрессии из подмышечного доступа 1 65 1

Рис. 6 . 2-3.

После выделения ребра вы пол ня ют е го резек­ цию на расстоя н и и не менее 2 см от края н ижне­ го пуч ка плечевого сплете н и я . Надкостн и цу ребра следует удал ить полностью, чтобы избежать но­ вообразования кости. Затем пал ьпаторно опреде­ ляют, насколько свободна область грудного выхо­ да в разл ич н ы х положениях конечности . В том случае, есл и сохраня ются признаки сдавлен и я , вы пол н я ют также резекцию второго ребра. И м мобил изация конечности после операции не требуется . Нагрузка разрешается через 3 - 4 не­ дел и после операци и [ 59 ] . Удалеlluе шей1l0го ребра производят также через подмышеч н ы й доступ . Вместе с тем пациента пе­ ред операцией целесообразно предупредить о воз­ МОЖJ-IOСТИ испол ьзован ия допол н ител ьного над­ ключичного доступа.

средней и дистальной третей плеча. В переднем мышечном футляре плеча лучевой нерв лежит меж­ ду плечевой и плечелучевой м ы ш цами. На уровне головки лучевой кости нерв входит в лучевой или супи наторн ы й канал (вторая вероятная зона ком­ прессии) и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь располагается под пле­ челучевой мыш цей, выходя из-под ее сухожилия к тылу, прободает глубокую фас ц и ю п редпле ч ья (третья область возможной компрессии) и обеспеч и ­ вает чувствительную и ннервацию тыльно-лучевой поверхности кисти [ 2 5] . Глубокая ветвь лучевого нерва ил и тыл ьн ы й межкостный нерв огибает снаружи лучевую кость, продолжается дистал ьнее на задне-наружной по­ верхности предплечья , располагаясь между поверх­ ностной и глубокой головками мыш ц ы -суп ина­ тора. Нерв вы ходит из м ы ш цы нескол ькими от­ дельными ветвя ми и обеспеч и вает двигательную и н нервацию разгибателей кисти и пальцев.

Ко м п рессия луч е в о го н е р в а н а уро в н е плеча В средней и н ижней третях плеча лучевой нерв огибает плечевую кость, прободая при этом наружную межмы ш еч н ую перегородку плеча, и находится в непосредствен ной близости к кости (рис. 6.2-4). П оэтому основной прич иной ком­ прессии лучевого нерва в этой области я вля ются переломы диафиза плечевой кости и их послед­ ствия . Есл и закрытый перелом плечевой кости сопровождается парал ичом лучевого нерва, то хи­ рургическая ревизия нерва оправдана не ранее чем через 3 меся ца после травмы при отсутствии признаков регенераци и нерва. Первой восстанав-

КО М П Р Е СС И О Н Н Ы Е Н Е В Р О П АТИ И ЛУЧ Е В О ГО Н Е Р В А Лучевой нерв как отдел ьное анатомическое образование формируется из заднего пучка плече­ вого сплетения после отхождения от него подмы­ шеч ного нерва на уровне плечевого сустава. Далее, располагаясь кзади от плечевой кости, огибает ее снаруж и , находясь в сп ирал ьном канале . Затем прободает наружную межм ы шечную пере городку (первая возможная зона компрессии) на гран и це

Рис. 6.2-4. П осле п рободения наружной межмышечной пе­ регородки плеча лучевой нерв располагается в непосред­ ctbeJ-l J -l О Й близости к плечевой кости между плечевой и плечелучевой мышuами [35]

Глава 6 . 2 . Компрессионные невропатии верхне й конечности л и вается плечелучевая м ы ш ца, бл ижай шая к мес­ ту травмы нерва. П оэтому тол ько отсутствие кл и­ н ических и миографических признаков реи н нер­ вации этой м ы ш цы через 3 меся ца после травмы служит показанием к операции [ 65 ] . Спонтанные ком прессии лучевого нерва на плече, как правило, происходят на уровне наруж­ ной головки трехглавой м ы шцы [ 63, 68, 7 1 ] . Обыч­ но эти пациенты отмечают предшествующую воз­ н и кновению заболевания чрезмерную мы шечную нагрузку. Другой прич и ной сдавления лучевого не­ рва на этом уровне может быть какая-либо наруж­ ная ком прессия, напри мер «парал и ч субботне й ночи» (человек, находясь в состоя н и и алкогол ьно­ го опьянения, засыпает с рукой, находя щейся в положении, сдавл ивающем нервн ые ствол ы ) ил и опухоль. Не следует забы вать о возможности воз­ н икновения кл и н и ки ком прессии лучевого нерва за счет ати п ич ного сосудистого прободения задне­ го ствола плечевого сплетения [ 1 00 ] . Основными клин ическими проявлениями ком­ п рессии лучевого нерва на уровне плеча я вляются полное выпадение разгибания пал ьцев и кисти , нарушение чувствительности на наружной поверх­ ности предплеч ья и тыльно-лучевой области на кисти. Также характерно пол ное или частич ное выпадение фун кции трехглавой м ы ш цы плеча. П ри более высоком уровне компрессии к вы шеперечис­ л е н н ы м нарушениям добавля ются расстройства чувствител ьности на плече и паралич дел ьтовид­ ной мышцы. Есл и при с понтан ном выпаде н и и фун кции лучевого нерва консервативные мероп риятия в те­ ч е н и е 3-4 месяцев не дают кл и н ических ил и электронейром иографических признаков восста­ новления, то показаны ревизия и освобождени е нерва. Неврол из показан в случаях, когда и меют­ ся жалобы на бол ь в зоне компресс и и . П ри су­ ществовании паралича более 1 8 меся цев, незави­ симо от его происхожден и я , методом выбора я в­ ляется первич н ое пере м е ще н и е сухожил и й без вмешател ьства в зоне компрессии [ 1 00 ] .

С и ндром л уч евого ка н ал а (СЛ К ) Ком прессия лучевого нерва в лучевом (суп и ­ наторном ) канале - это наиболее часто встреча­ ющаяся ком пресс и о н н ая н е вропат и я лучевого нерва [ 6 1 ] . Впервые этот си ндром оп исан англ и й ­ ски м и ортопедами N . С. Roles и R. Н . M aLldsley в 1 972 году [ 84] . Оп исаны четыре основн ые зон ы сдавл е ни я нерва в этом канале: первая - фиброзный тяж, 22

Курс I"IлаСТlIЧССКОП XIIPyprltl" ТОМ 2

1 237

лежащий в области входа в канал кпереди от го­ ловки лучевой кости ; вторая - веерообразная со­ судистая сеть Негпу, ил и возвратная лучевая арте­ рия ; третья - сухожил ьный край мышцы коротко­ го лучевого разгибателя кисти ; четвертой, наиболее частой зоной компрессии, служит фасциал ьная ар­ када, которая образует перетяжку над глубокой ветвью лучевого нерва при е го входе в тол щу м ы ш цы-супи натора (рис. 6.2-5, 6.2-6). эту фасци­ ал ьную перетяжку оп исал в 1 908 году немецки й анатом Р. Froslle, который обнаружил ее у 30% об­ следованных им препаратов [ 37 ] . I

Froshe :1"";" Шl3ГИl5атель кисти

Рис. 6.2-5. Н аиболее частая зона компрессии лучевого не­

рва в лучевом канале - фасциалЫ-laЯ аркада Froslle 1 3 5 ]

Плечевая мыДшца вуглава, мышца

Сухожилие бицепса

Т

П Дл И ННЫЙ вая лучевой рехглавая мылечелуче ш разгибатель ца мыш ца кисти

КОСТЬ

П оверхностная ветвь лучевого нерва Круглый пронатор Сращения

Головка лучевой кости Задний межкостный нерв

Коротки й лучевой разгибатель кисти

П оверхностная ГЛУбока, 1 I порции супинатора

Рис. 6.2-6. 8заиморасположение лучевого нерва и окружа­

ющих его анатомических образова н и й в лучевом канале

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Клиника и диагностика Основной жалобой пациентов с СЛ К являет­ ся бол ь в области тыл ьно-лучевой поверхности верхней трети предплечья по ходу лучевого кана­ ла, часто ирради ирующая в плечо и предплечье . Точка максимал ьной болезненности располагает­ ся на расстоя н и и ш ири н ы четырех пальцев паци­ ента от наружного надмы щел ка плеча. Есл и ком ­ пресси и подвергаются волокна поверхностного лучевого нерва, то бол ьн ые отмечают также жже­ н ие и парестезии по тыльно-лучевой поверхности кисти в зоне и н нервации нерва. Важ н ы м диагностическим тестом дЛЯ СЛ К я вляется появление бол и при поп ытке разогнуть третий палец с сопротивлением (рис. 6.2-7, А). П оскол ьку короткий лучевой разгибатель кисти при крепляется к третьей пястной кости, то по­ п ытка разогнуть трети й п алец вызы вает напряже­ ние м ы ш цы и провоцирует ком пресси ю м ы ш цей в проксимал ьных отделах предплечья . П ри прове­ ден и и этого теста кистевой сустав должен нахо­ диться в нейтральном положен и и , а локтевой - в положен и и 900 сгибания [ 1 00 ] .

Другим с и м птомом сл к служит усил е н и е боли п р и активной суп инации предплечья с отя­ гощен ием [92] . Есл и симптомы компрессии возникают в пол­ но м сгиба н и и и при сyn инации предплечья , н е й ­ тральном положен и и кистевого сустава, то, веро­ ятнее всего, следует предполагать ком п ресси ю фиброзной перемыч кой, расположен ной над го­ ловкой лучевой кости. Если боль провоцируется пасси вной пронацией и пол н ы м сгибанием кисти (локтевой сустав в положен и и 45-90°) и умень­ шается , ил и даже исчезает, тол ько при разгиба­ н и и кисти, то следует предполагать компрессию краем короткого лучевого разгибателя кисти. По­ явление неприятных ощуще н и й при постепенной активной суп и нации предплечья из положен и я пол ной пронации свидетел ьствует о вероятной ком пресси и нерва аркадой Frollse. По м не нию N . S. Sarlladi с соавт. ( 1 998), если из трех симптомов: боль по ходу канала, болезнен­ ная суп и нация с отягощен ием и болезненное раз­ гибание [ I I пальца с отягощен ием - присутствуют хотя бы два, то следует ставить диагноз СЛ К [92] .

А

Б

в

r

д

Е

ж

з

Рис. 6.2-7. П ровокационные тесты для выявления ком прессион ных невропатий : А - ПОЗИТИВНЫЙ тест п р и си ндроме ЛУ'lевого канала заключается в усиле нии боли в проксимальных отделах предплечья п р и по­ пытке разогнуть 1 1 1 палец с сопротивлением; Б - с и м птом Finkеlstеiп позитивный при с и ндроме WагtепЬегg и теноси новите Ое Quеrvаiп (объяснение в тексте); В - си мптомы компрессии связкой Strutllers усиливаются при сгиба н и и предnлеЧЫI с сопро­ тивлен ием в диапазоне 1 20- 1 350 ; r - усиление сим птомов компрессии при пронации преДIUlеЧЫI с сопротивлением в СО'lетании со сгибанием кистевого сустава (длн расслабления м ы ш цы поверхностного сгибателя пальцев), с видетел ьствует о сдавлен и и сре­ дин ного нерва м ы ш це й кругл ы м пронатором; Д - ДЛЯ сдавления средин ного нерва м ы ш це й поверхностным сгибателем пальцев характерно усиление болей и парестези й на кисти при сгибании 1 1 1 пальца с сопротивлен ием; Е - не возможность сделать «коль­ цо» между 1 и I l пальцами свидетел ьствует о выпадении проведен ия по переднему межкостному нерву; Ж - тест Рllаlеп (макси­ мальное пассивное сгибание кисти в тече н ие ОДНОЙ ми нуты, при водящее к появлению парестезий в зоне и н нервации средин ного нерва на кисти, говорит о си ндроме карпальноro канала); 3 - тест ТillЛеl ( появление парестезий при перкуссии на уровне карпальноro канала характерно для одноимен ного с и ндрома)

Глава 6.2 . К омпрессионные невропатии верхне й конечности Для ел к не характерны двигательные рас­ стройства. Обычно это с войстве н но для более прокси мал ьной ком п ресс и и , сдавл е ни я опухол ью ил и травмы в зоне лучевого канала [ 1 00 ] . И сследован и е дискр и м и национной чувстви ­ тельности на кисти и скорости проведен ия по луче­ вому нерву не оказывает существенной помощи в диагностике ел к . Результаты электронейром ио­ графии ( Э Н М Г) могут говорить о степени денерва­ ции м ы ш ц-разгибателей, однако нормал ьн ые по­ казатели Э Н М Г е ще не Я Illl Я ЮТСЯ доказательством отсутствия ком прессии лучевого нерва [ 3 5] . Ди ффере н циал ьную ди агностику при ел к обычно приходится проводить с эпи кондилитом наружного м ы щелка плеча ил и «те н н ис ны м лок­ тем» . П ри эпи кондилите бол ь локал изуется в об­ ласти надм ы щелка, а при ел к прокси мал ьнее, над м ы ш цей суп и н атора. В тех случаях, когда воз­ ни кают сложности в диагностике (а поскольку у 1 0% пацие нтов с э пи кондил итом обнаружи вают­ ся также и ел к, то они неизбежн ы ) , М . Spinner и R. J . Spin ner ( 1 998) рекоме ндовали испол ьзовать диагностические блокады: от 0,5 до 1 ,0 мл 1 %-ного раствора лидокаина вводится на расстоя нии ш ири­ ны четырех пальцев пациента от наружного над­ мыщелка плеча [ 1 00] . При правильном выпол не­ нии блокады наступает парал ич глубокой ветви лу­ чевого нерва. Н а следующий ден ь аналоги ч ная инъекция делается в область наружного надмы­ щелка. По результатам обеих и нъекций ставится диагноз ел к, эпи кондилита ил и обоих заболева­ ний и назначается соответствующее лечен ие .

Лечение П ри установл е н и и диагноза ел к лечен и е следует н а ч и н ать с н аз н ач е н и я нестероид н ы х проти вовоспал ительных препаратов, физиотера­ п и и , блокад с гормонал ь н ы м и п реп арата м и [ 92 ] . Есл и возн и кнове н и е сим птомов ел к паци­ ент связы вает с м ы шеч н ы м и ус ил и я м и и нагруз­ кой , то и м мобил изация конечности должна при­ вести к их исчезнове н и ю . Возобновление болей после мы шечной н агрузки служит показан ием к операти вному леч е н и ю [ 3 5] . Однако ч аще к опе­ ративному л еч е н и ю приходится прибе гать при неэффекти вности консервати вного лечен и я , пер­ систирующем характере заболеван и я . П р и этом резул ьтаты кл и н и ческого и электродиагностиче­ ского обследован и й однознач но должны свиде ­ тельствовать о ел к . Операти вное лечение е л к состоит в ре ви­ з и и лучевого н ерва в з оне п редп ол а гаемой ком ­ пресс и и . П редложен ы два основных хирурги че22 *

ских доступ а к лучевому нерву при ел к . в тех случаях, когда оче видно , что ком п рессия п роис­ ходи'\"' в области аркады Froslle, предпочтител ь­ нее испол ьзовать задн и й досту п . Есл и точ но ло­ кал изовать область сдавл е н и я при обследова н и и не удается ил и реч ь идет о повторном вмеша­ тел ьстве , то луч ш е испол ьзовать передне-наруж­ н ы й доступ [ 3 5 ] . ЗадllUU доступ. Разрез дл и ной 7-8 см нач и ­ нают на 2 с м дистал ьнее наружного н ад мыщел ка плеча по л и н и и , соед иня юще й н ад мы щелок и бугорок Lister дистал ьного кон ца лучевой кости. Туп ы м путем , начи н ая с ди стал ь н ы х отделов, разделя ют м ы ш цы - разгибател и пал ьцев и лу­ чевые разгибател и кисти . Полностью обнажают м ы ш цу суп и н атора, ар каду Froshe и тыл ь н ы й межкост н ы й нерв. П ре и мущество этого доступа состоит в е го малой травматич ности , а главн ы й недостаток - в невозможн ости ревизовать луче­ вой нерв п ро кс и м ал ь нее ар кады Froshe ( р и с . 6 . 2 - 5 ) . П осле опера ц и и а кти в н ы е движе н и я в кистевом суставе, пронац ию и суп и н а ц и ю разре­ ш ают на 4-5-й ден ь. Передllе-llаРУЖIlЫU доступ. Разрез начи нают на плече на 5 см вы ше сгибател ьной складки локте­ вого сустава, пересекая ее, п родолжают вдол ь л о ктево го края плечел у ч е во й м ы ш ц ы . П осл е вскрытия глубокой фасции лучевой нерв выделя­ ют между плечелучевой и плечевой м ы ш ца м и сразу в ы ш е складки локтевого сустава. Важно ре­ визовать нерв именно с этого уровня, поскольку и наче можно не обнаружить первый потен циаль­ н ы й источ н и к сдавления - фиброзный тяж, ле­ жащий над головкой лучевой кости . Затем выде­ ляют и перевязывают расположенные кпереди от нерва возвратные лучевые сосуды - второй по­ тен циал ьн ы й источ н и к ком пресс и и . Поскол ьку операция выпол няется в положе н и и сyn инаци и , для выяснения, сдавл ивается л и нерв сухожил ь­ н ы м краем короткого лучевого разгибателя кисти, хирург должен прон ировать предплечье и согнуть кисть. Есл и нерв сдавл и вается пр и пронаци и , край м ы ш цы нужно резецировать. Далее выделя­ ют и рассекают аркаду Froslle. П оскол ьку сразу за аркадой нерв отдает ветки к поверхностной го­ ловке суп и н атора, следует соблюдать осторож­ ность при ее рассечен и и , чтобы не повредить эти нервн ые волокна. Полностыо ревизовать тыл ьн ы й межкостн ый нерв возможно тол ько п р и полном пересече н и и супи н атора, что приходится делать тогда, когда нельзя искл юч ить ком прессию под м ы ш це й , или при выходе нерва из-под нее (рис. 6. 2-8) [ 35 ] .

1 239

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность

Поверхностная ветвь Задний

Срединный нерв

Круглый лронатор

Рис. 6.2-8. Передне-наружны й ДОC"lуп к лучевому нерву предпочтителен, еСJlИ при обследован и и не удалось точ но локализовать место компресс и и J-Iерва аркадой Froslle [ 35 ]

в течение первой недели после операци и кисте­ вой и локтевой суставы фи ксируют ги псовой лонге­ той. Лечебную физкул ьтуру нач и нают через недел ю после операции. Пол ностью сни мают лон гету через 3 недели . Несмотря на то, что многие пациенты уже сразу после операции отмечают улуч ше ние , об окончател ьном резул ьтате вмешател ьства можно су­ дить не ранее чем через 3-4 месяца.

Результаты П О данн ы м N . S. Sarhadi с соавт. ( 1 998), из 25 наблюден и й СЛ К консервати вное лечение ока­ залось эффективн ы м у 16 пацие нтов. У ОСПIЛ Ь Н Ы Х 9 больных выпол не н а операци я , которая оказа­ лас ь ус пеш ной в 7 случаях [92 J . Деком прессии только поверхностного лучевого нерва привели к исчезнове н и ю сим птомов СЛ к у 1 1 бол ьных из 1 2 по результатам М . А J . Bolsteг и Х. R. Bakkeг [ 1 8 ] . Авторы считал и , что основная прич ина боли при СЛ К - раздражение име н но поверхностной ветви нерва. Ч ерез 8 лет после операти вной декомпрессии СЛ К обследовано 24 пациента. Результат оценен авторами как отл и ч н ы й и хоро ш и й у 1 6 , у остал ь­ ных 8 - как удовлетворител ь н ы й и плохой [ 47 ] .

Ком п ресс и о н н а я н е в ро п а т и я п оверхност н о й ве т в и луч е в о го н е р в а ( с и нд ро м Wa rt e n berg ) Компрессия поверхностного лучевого нерва оп исана невропатологом из уни верситета г. Фрай­ бурга ( Германия) Robeгt Waгtenbel'g в 1 932 году на

основан и и наблюдения пяти пациентов с персис­ тирующи ми болями на тыльно-лучевой поверх­ ности дистальной трети предплечья , иррадирую­ щи м и также в тыльную поверхн ость кисти и 1 - 1 1 1 пальцев. R. Wагtеl1Ьегg расценил это как не­ врит поверхностной ветви лучевого нерва (cI1eiral­ gia paraestl1etica), и с тех пор это заболевание но­ сит е го и мя [ 1 1 6 ] . Оп исано два основн ых участка ком прессии. П ервы й находится на 8 см проксимальнее шило­ видного отростка лучевой кости, на уровне выхо­ да нерва меЖдУ сухожил иями плечелучевой м ы ш ­ цы и дл и нного лучевого разгибателя кисти. Вто­ рой определяется в области расположен и я нерва под кожей над ш иловидн ым отростком лучевой кости , где он подвержен наружной ком прессии [ 32, 56, 1 09 ] . П ровоцирован ие ком прессии происходит при пронаци и , когда сухожилия плечелучевой м ы ш цы и дл ин ного лучевого разгибателя кисти сбл ижа­ ются по типу бранш нож ниц над поверхностн ы м лучевым нервом. Также сдавление нерва может наступать при сгибани и и при веден и и кисти, на­ при мер при работе с молотком, когда натягиваю­ щиеся сухожилия могут ком прессировать находя ­ щи йся меЖдУ н и м и нерв [65 ] .

Клиника и диагностика Ком прессия на уровне п редпле ч ья обы ч н о возн и кает спонтанно, а на уровне ш иловидного отростка чаще всего связана с ношением эластич ­ ного ремешка Дjl Я часов, браслета, тугого напульс­ н и ка ил и перчаток. В обоих случаях отмечаются бол ь на всей тыл ьно-лучевой поверхности кисти ил и на ее части и расстройства чувствительности в этой области . П ри перкуссии по ходу поверх­ ностного лучевого нерва отмечается бол ь в зоне ком п ресс и и , часто иррадирую щая ди стал ьно в кисть и пал ьцы. Диагностическим тестом сдавления нерва на уровне е го вы хода меЖдУ сухожил и я м и служит гиперпронация. Есл и в течение 1 м и нуты паци­ е нт отмечает жже н и е и боль в зоне и н нервации лучевого нерва, то тест сч итается положител ь­ н ы м [ 65 ] . Си ндром Waгtel1berg чаще всего при ходится диффере нц ировать с теносиновитом Ое QLlervail1, когда происходит сдавление сухожил и й дл и н ной отводящей J пале ц м ы ш цы и короткого разгиба­ теля 1 пал ьца в первом тыл ьном запястном кана­ ле. П ри обоих этих заболеваниях с и м птом Fil1kelsteil1 - появле ние резкой боли в зоне 1 канала на за пястье при приведе н и и кисти с максимал ь-

Глава 6 . 2 . К омпрессионные невропатии верх н е й конечности но при веде н н ы м и согнуты м 1 пал ьцем (рис. 6.2-7, Б) - может быть позити в н ы м . Н о нередки случаи и сочетания ком п ресс и и Wartenberg и те­ носи новита Ое Quervain [ 59 ] . Появление ком прессионной невропати и по­ верхностного лучевого нерва может быть след­ ствием кровоизл и я н и я , опухол и , тромбоза воз­ вратных лучевых сосудов ил и нал ич ия аномаль­ ных м ы ш ц по ходу нерва [ 3 5] .

Лечение П ри установл е н и и диагноза ком прессионной невропати и поверхностного лучевого нерва паци­ енту назначают н естероидные п роти вовоспал и­ тельные препараты , фиксацию кистевого сустава повязкой ил и шиной, искл ючающе й приведение кисти, а при сильном болевом си ндроме и другие движе н и я , блокады со стероидами пролон гиро­ ван ного действия в зону п редполагаемой ком­ пресси и . В т е х сл учаях, когда п редп ол агаетс я , что сдавление вызвано внеш н и м воздействие м , за­ пре щается н о ш е н и е брасл етов, рем е ш ков ил и плотно облегающих перчаток. Если консервативное лечение оказы вается не­ эффекти вн ы м , то показано оперативное лечение. Пос кол ьку далеко не все гда удается устано­ вить точ ную локал изаци ю сдавлен ия, а также ис­ кл ючить возможность множествен ной ком п рес­ сии, необходимо ревизовать нерв на п ротяже н и и от е го выхода из- под плечелуче вой м ы ш цы до уровня запястно- пястных суставов. З и гзагообраз­ ный разрез производится на тыл ьно-луче вой по­ верхности предплеч ья с переходом на зап ястье и кисть. После выделения нерва в области е го выхода из-под локтевого края сухожил ия плечелучевой мышцы приподн и мают сухожил ие и п рослежива­ ют ход нерва на 2-3 см п рокси мал ьнее. Есл и имеются признаки сдавления нерва краем сухо­ жил ия плечелучевой м ы ш цы , дл и н н ого лучевого разгибателя кисти ил и фасциал ьной пере м ы ч кой поверхностной фасции п редплечья между эти м и сухожили я м и , то сдавл и вающий край одного из этих образова н и й резецируют. Далее нерв выде ­ ляют на протяжен и и до уровня запястно-пяст­ ных суставов. Кожную рану заши вают однорядным ш вом, обращая особое внимание на то, чтобы не захва­ тить нерв внутрь ш ва. Во избежание форм и рова­ ния плотного сращен ия нерва и кожи движения в кистевом суставе разрешают на 3-й день после операци и [ 35] .

КО М П Р Е СС И О Н Н Ы Е Н Е ВРОПАТИ И Л О КТ Е В О ГО Н Е Р ВА Локтевой нерв образуется из внутреннего ство­ ла плечевово сплетения, после того как этот ствол участвует своей частыо в образовании средин ного нерва. В своем начале локтевой нерв располагается кнутри от подм ышечной, а затем и плечевой арте­ рии в проксимальной трети плеча. В средней трети плеча локтевой нерв прободает внутреннюю меж­ м ы шечную пере городку и располагается вдол ь внутре н н е й головки трехглавой м ы ш цы . Далее локтевой нерв лежит между локтевы м отростком и внутренним надм ыщел ком плеча в так называемом кубитал ьном канале (первая ЗОllа компрессии). Внут­ ри канала нерв проникает под фасциальную пере­ мычку, соеди ня ющую две головки мышцы локте­ вого сгибателя кисти, находится между этими го­ ловками. В средней трети предплечья лежит кпере­ ди от м ы ш цы глубокого сгибателя пальцев рядом с локтевой артери е й . В д и стал ьной трети пред­ пле ч ья , располагаясь под локтевым сгибателем кисти , нерв отдает тыльную ветвь, которая прон и­ кает на тыл запястья между локтевым сгибателем кисти и одноимен ной костью. Эта ветвь разделяет­ ся здесь на два пальцевых нерва и обеспечи вает чувствител ьность на тыле локтевой полови н ы пал ьцев. У основания ладони локтевой нерв про­ ни кает в треугол ьный канал (канал G LlУОП) (вторая ЗОNа компрессии), внутри которого на уровне горо­ ховидной кости разделяется на поверхностную и глубокую ветви . Поверхностная ветвь располагает­ ся дистально внутри канала и обеспечи вает чув­ ствительность ладонной поверхности V и локтевой полови ны 'У пальца. Глубокая ветвь вместе с про­ должением локтевой артери и прони кает между от­ водя щей V палец м ы ш цей и коротки м сгибателем V пальца в глубь ладони (третья зона компрессии) и обеспечивает ин нерваци ю помимо мышц гипоте­ нара всех межкостных, 3-й и 4-й червеобразных, при водящей м ы ш цы 1 пал ьца и глубокой головки короткого сгибателя 1 пальца.

С и нд р о м куб итал ь н о го к а н ала Кубитальный канал - элл ипсовидн ы й в сече­ н и и фиброзно-костный канал , огран иченн ы й сна­ ружи капсулой локтевого сустава, изнутри - дву­ мя головками м ы ш ц ы , локтевого разги бателя кис­ ти, спереди - внутрен н и м надмыщелком плеча. На протяжен и и этого канала локтевой нерв пере­ ходит с тыл ьной поверхности плеча на ладон -

1 24 1

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность ную - предплечья . Анатом ически кубитал ьн ы й канал делится н а три части : вход в канал, распо­ ложе н н ы й сразу кзади от внутрен не го надмы щел ­ ка плеча; зону, образован ную фасциал ьной пере­ м ы ч кой между головка м и локтевого сги бателя кисти; участок, п редставл е н н ы й собствен но м ы ­ шеч н ы м брюшком локтевого сгибателя кисти. Первое упом и нание о ком прессии локтевого нерва в кубитал ьном канале при надлежит Panas ( 1 878) [ 79 ] . Си ндром кубитал ьного канала - вто­ рая по частоте встречаемости ком прессион ная не­ вропатия на верхней конечности [ 29 ] . Среди воз­ можных источн и ков сдавления нерва в кубитал ь­ ном канале выдел я ют аркаду Struthers [ 5 , 74 ] , ме­ диал ьную головку трехглавой м ы ш цы плеча r 1 0 1 ] , фасциальную пере м ы ч ку между головками локте­ вого сгибателя кисти [ 3 5 ] , подвывихи нерва из-за внутрен него надмы щелка плеча [ 2 1 ] , а также ком­ б и нации этих прич и н . Важ н ы м фактором , вл и я ю щ и м н а развитие си ндрома кубитального канала, я вляется дЛ ительное вы нужден ное положен ие конеч ности . Например, постоя нное пользование телефоном при водит за­ частую к развитию невропати и . Это происходит из-за того, что изменение положения суставов верх­ ней конечности знач ительно влияет на давление внутри кубитал ьного канала. Так, при разгибании локтевого сустава давление составляет 7 , 2 мм рт. СТ. , после сгибания увеличи вается до 1 1 , J мм рт. СТ. , а нерв УдЛ иняется на 4,7 мм. Допол н ительное к сгиба­ н и ю локтевого сустава разгибан ие кистевого сустава увеличи вает давление в канале до J 7,9 мм рт. СТ. , от­ ведение плеча - до 24 мм рт. СТ. , заведен ие руки за голову - до 45,7 м м рт. СТ. [ 65 ] .

Клиника и диагностика Наиболее ран н и м и признаками си ндрома ку­ битал ьного канала я вляются парестезия и бол ь в

у и локтевой полови не IV пал ьца. Нарушение фун к ц и и коротких м ы ш ц кист и также может быть ран н и м проявлением ком пресс и и , поскол ьку дви гательные волокна, идущие к эти м м ы ш цам, располагаются внутри канала медиалъно и кпере­ ди и зачастую первы м и подвергаются сдавлению. Пациенты с чисто дви гательн ы м и расстройствами жалуются на слабость в кисти, не возможность от­ крыть бан ку, вы паден ие предметов из руки. П еркуссия и пал ьпация локтевого нерва на уровне локтевого сустава сопровождаются болез­ н е н ностью и парестези я м и в зоне и н н ервац и и локтевого нерва. В начале осмотра пациента про­ сят согнуть локтевой сустав и сказать экзаменато­ ру, когда поя вится онеме н ие в локтевом крае кис­ ти. Есл и онеме ние поя вляется менее чем через 1 ми нуту после сгибания, то тест считается пози­ тивн ы м . Фун к ц и ю м ы ш ц , и н нервируе м ы х локте вым нерво м, нач и нают оце н и вать по силе кулач ного и щип кового захватов по сравне н и ю со здоровой кистью. Пацие нта также просят развести пал ьцы «веером» И пере крестить пал ьцы. Эти движен и я выпол н яются межкостн ыми м ы ш цами и позволя­ ют оцен ить их фун к цию. Чувствител ь н ы й тест для оце н ки фун кции межкостных м ы ш ц предло­ жен А. Tsujino и М. F. Macnicol ( 1 998). П ациента просят прижать по л исту бумаги между 1 1 1 и I V разогнутыми пал ьцами обеих кисте й . Э кзамена­ тор пытается вытащить оба л иста бумаги. На сто­ роне пораж е ния пациент для удержан и я ли ста вынужде н сгибать пал ьцы в пястно-фалан говых суставах. Угол сгибания говорит о степени пора­ же н и я межкостных м ы ш ц [ J 08] . Такие хрон ические заболевания, как диабет, алкоголизм, тиреотокси коз, ревматоид ны й артрит, усил ивают вероятность развития си ндрома куби­ тал ьного канала [ 65 ] . Таблица I

Стадии синдрома кубитально го канала [ 3 1 1

Расстройства и тесты

Стадия заболева н и я легкая 1

умере н ная 1 1

Т5Lжелая 1 1 1

Чувствительные расстройства к вибрации

П остоя н н ые парестез и и . П о н и же н П реходящие парестези и . П реходя щие парестези и . Н ормал ьная ил и пон ижен ная нал чувствител ьность к вибра ц и и . Повышен ная чувствительность к вибрац и и И зменение дискр и м и н ационной чувствител ьность чувствител ьности

Дви гател ьные расстройства

Уменьше н и е сил ы кулачного Умен ьше н ие с ил ы Слабость кисти . кулач ного и щип кового захватов. Н арушение коорди нации и щ и п кового захватов Атрофия м ы ш ц

Диагностические Тесты на сгибание и ( ил и ) тест Til1 l1el тесты позитивные

Тесты на сгибание и Til1 l1el позити вные. Возможно наруше н ие перекрещивания пал ьцев

Тесты на сгибан ие и Til1 l1el позити вные. Н арушение перекрещивания пальцев

Глава 6 .2 . К омпрессионные н европатии верхне й конечности Электродиагностические исследования, в част­ ности изменение скорости проведен и я и мпульса, диагностически оче н ь важн ы . Ее умен ьшен ие на 33% по сравне н и ю с таковой здоровой конечно­ сти достоверно свидетельствует о сдавлении нерва в кубитал ьном канале. Одн ако тол ько дан н ы е электродиагностики без кли н ических проявлен и й ком п ресси и нельзя рассматривать как объекти в­ н ые [ 3 5 ] . По мере развития заболеван ия возни кают бо­ лее выражен н ые двигател ьные расстройства: нару­ шение отведения rv и у пал ьцев, типичные поло­ жен ия пал ьцев кисти по типу коrrистой лап ы , ат­ рофия м ы ш ц ги потенара и межкостных м ы ш ц. Стадии заболева ния п редставлены в табл и це 1 .

Лечение П ри первой стадии си ндрома лечение консер­ вативное. П ациенту н азначают стероидн ые и не­ стероидн ы е проти вовоспалител ь н ы е п ре п араты , физиотерапию, руку ш и н и руют в положен и и 700 сгиба н ия в локтевом суставе и 200 разгибания в кистевом суставе и среднем положен и и ротации сроком на 6 недель. В течение следующих 6 не­ дель шину носят периодически. В последующем пациентам рекомендуют избегать действи й , требу­ ющих постоя н ного сгибания в локтевом суставе, и пронаци и предплечья , а также работы с вибри­ рующи м и инструментам и . Если леч е н ие не вызы­ вает улуч ш е н и я , то показана операция [ 46, 59 ] . Впервые оперативное лечение синдрома куби­ тального канала выполнено в Лозанне ( Ш вейца­ рия) в 1 897 году доктором Roux. Этот опыт оказал­ ся неудачн ы м , пациент скончался от сепсиса [ 28 ] . Среди оперативных методов лечен ия си ндрома кубитального канала распространение получили: деком пресс ия ; транспози ция нерва кпереди от внутре н не­ го надмы щел ка; э п икондилэ ктом и я . На сегодн я ш н и й ден ь еди ного подхода к вы­ бору метода оперативного лечен и я си ндрома ку­ битального канала не выработано. Н аиболее простой процедурой я вляется де­ компрессия нерва за счет рассечения стен к и кана­ ла. Эта операция показана у пациентов с невыра­ женной степенью сдавления, когда установлено, что источ н и ком ком п ресс и и служит апон е вроз локтевого сгибателя кисти. Разрез делают вдоль хода нерва между локте­ вым отростком и внутре н н и м надмы щел ком . Рас­ секают апоневроз и разводят головки локтевого сгибателя кисти (рис. 6. 2-9). Н ерв мобили зуют •

•

•

дистально до середин ы проксимал ьной трети пред­ плечья. П ри этом идентифицируют ветви нерва к локтевому сгибателю кисти и капсуле локтевого сустава. Рассечение эпиневрия оправдано только в том случае, если есть очевидная стри ктура нерва с отеком проксимальнее ее. Выполнен ие эндоневро­ лиза не показано, поскол ьку это неизбежно вызо­ вет поврежден ие внутрен ней сосудистой сети с не­ предсказуемыми отдаленными последствиями. Первые сообщения о б эндоскоп ической деком­ прессии нерва в кубитал ьном канале весьма обнаде­ живающие и позволяют предположить, что это на­ правление получит развитие при легких и средн их степенях синдрома кубитального канала [ 1 07 ] .

Рис. 6.2-9. Деком прессия локтевого нерва в кубитальном канале: разрез делают вдоль хода нерва между локтевым отростком и внутре н н и м надмы щелком, рассекают апо­ невроз и разводят головки локтевого сгибателя кисти [ 3 5 -1

ТраllсnозиЦllЯ 1lерва кпереди показана п р и не­ вропати и , соп ровождающей подвывих нерва кпе­ ред и , которы й возн и кает при сгиба н и и п ред­ плечья ; при прогрессирующей вал ьгусной дефор­ мации локтевого сустава; при стой кой кл и н и ке ком пресс и и н ерва, прово ц ируе мой сгибан и е м . Также эта операция оправдана у пациентов, у ко­ торых деком прессия нерва не привела к желаемо-, му резул ьтату. П реи муществом транспозиции я в­ ляется то, что она позволяет устранить все воз­ можные, установленные и неустановле нные, ис­ точ н и ки сдавления нерва. Основной недостаток перемеще ния нерва кпереди состоит в необходи­ мости широкой е го мобил изации с нарушением некоторых источ н и ков е го кровоснабжен ия и по­ вреждением отдельных е го ветвей [ 35 ] . Разрез делают вдол ь хода н ерва на 1 см кпе­ реди от него. В ыделя ют и рассекают вдол ь апо­ н евроз локтевого сги бателя кисти. П ро кс и мал ьно нерв мобил изуют на прот�е н и и как м и н имум 8 см до аркады Struthers, которую также необхо­ димо рассеч ь. Если этого не сделать, то она может

1 243

Ч асть 6. К исть и верхняя конеч н ость стать источ н и ком сдавления нерва п осле е го пе­ ремеще н и я . Для транспоз и ци и нерва необход и мо полностью рассеч ь апоневроз локтевого сгибате­ ля кисти и раздел ить борозду между двумя голов­ к а ми этой м ы ш цы до уровня п рокси мал ьной трети предплечья. П р и выдел е н и и нерва из е го ложа в кубитальном канале вместе с нервом сле­ дует перемещать сопровождающие е го верх н и й и н и ж н и й локте в ы е коллатерал ь н ы е сосуд и стые пуч ки. Сохранение этих источ н и ков кровоснаб­ же ния нерва положител ьно вл ияет на резул ьтат операции [ 9 ] . П ри выборе подкожного перемещения опера­ ция на этом заканчи вается . Однако многие спе­ циал исты , в том ч исле и автор данного обзора, отдают предпочтени е подмышечному ил и внутри­ мы шечному перемеще н и ю нерва. В этом случае нерв перемещают в тол щу м ы ш ц сгибателей ил и под нее. Помещение нерва в тол щу хорошо кро­ воснабжаемы х тканей, так же, как и глубокое его расположение, я в ляется преимуществом этого ме­ тода [ 2 1 , 1 00 ] . П осле выделения локтевого нерва аналогично вы шеоп исанному от внутренне го надмы щелка от­ секаются м ы ш цы - с гибател и кисти , круглого пронатора и частично поверхностного сгибателя пальцев. Нерв укладывают под ни х параллел ьно средин ному нерву (рис. 6.2- ( 0) , а м ы ш цы при ш и ­ вают на старое место (рис. 6 . 2- 1 1 ). П ри этом сле­ дует контрол ировать, чтобы м ы ш ца не сдавл и вала перемеще н н ы й нерв [ 35 ] .

Рис. 6.2 - 1 1 .

После перемещения локтевого нерва под м ы ш цы последние подши вают на прежнее место [ 35 ]

Эnu"оnдuлэ"томuя. В 1 950 году Т. Кil1g И F . Р. Morgal1 оп исал и удаление внутреннего надмы щел ­ ка плеча как метод лечения травматического не­ врита локтевого нерва [52] . П реимущество этого метода - в простоте и м и н и мал ьном нарушении кровоснабжения нерва. Основной недостаток в том , что нерв, теряя опору надм ыщел ка, стано­ вится после операци и «беззащитен» . Разрез около 8 СМ дл и ной производят как и при транспозиции нерва кпереди. Выделяют и от­ водят кзади локтевой нерв, чтобы предупредить по врежде н ие е го при выпол н е н и и остеотом и и (рис. 6.2- 1 2) . Следующи м этапом мобилизуют над­ мыщелок, с которого снимают надкостн и цу, отсе­ кают м ы ш цы и пересекают переднюю порцию локтевой коллатеральной связки локте вого сустава. Долотом удаля ют над м ы щелок, острые костные края зачи щают раш п илем (рис. 6.2- 1 3 ) . Лоскут надкостни цы укладывают на обнаже н ную кость для того, чтобы избежать тре н и я нерва ( р и с . 6.2- 1 4) . Чтобы устран ить другие возможные источ­ н и к и сдавлен и я , рекоме ндуется проследить ход нерва проксимально до аркады Strl1tllers, которую лучше рассечь, и дистал ьно на 8 см [ 3 5 ] .

Рис. 6.2- 1 0. П ри перемещен и и локтевого нерва под м ы ш ­ цу его укладывают параллелы-ю среди н ному нерву. При возн и кновении перегиба нерва в области аркады St l-Llt llеl"S ее необходимо рассечь. Ветви локтевого нерва, идущие к локтевому сгибателю кисти, ДОЛЖНЫ быть сохранены 1 35 1

После подкожной транспозиции нерва им мо­ билизацию сустава проводят в течение 1 недел и , а после перемещения нерва под м ы ш цу - в тече­ ние 3 недел ь.

Рис. 6.2- 1 2 . При выпол нении эпи кондилэктомии вначале выделяют локтевой нерв и отводят его кзади, чтобы пре­ дупредить его повреждение при выполнении остеотом и и [ 3 5]

1 24 5

Глава 6 . 2 . К омпрессионные невропатии верх н ей конечности

Рис. 6.2- 1 3. П ри мобилизации шщмы щелка отсекают от него м ы ш цы , сни мают надКОСТI I И ЦУ и пересекают перед­ нюю порци ю наружной коллатеральной связки локтевого сустава. Долотом удаляют надмыщелок, остры е костные края зачи щают раш п илем 1 35 1

к нему поперечной карпальной связкой , а внут­ ренняя - фиброзным прикреплением гороховид­ но-крюч ковидной связки И самой гороховидной костью. Встречается знач ительно реже, чем ком­ прессия локтевого нерва в кубитал ы-IOМ канале. Внутри канал а G LlYOI1 выдел я ют три зон ы возможной ком пресси и локтевого нерва. П ервая зона расположена прокси мал ьнее деления нерва на глубокую (дви гательную) и поверхностную (чув­ ствитеЛ Ы-IУЮ) ветви . Вторая зона вкл ючает глубо­ кую ветвь локтевого нерва, а третья - поверхност­ ную (рис. 6.2- 1 5) .

Гороховидная

КОСТЬ

Рис. 6.2- 1 4 . Лоскут надкостницы укладывают н а обнажен ­ ную кость и подшивают его к сохранеll НОЙ части коллате­ ральной связки для того, чтобы избежать трения нерва об обнаженную кость [ 35 1

И м мобил изация сустава в течение 3 дней при­ водит к формировани ю контрактур с дефи цитом движе н и й более 5" в 5% случаев, а в теч е ние 14 дней им мобил изаци и - в 52% наблюден и й , по­ этому ран няя фун кция является одн им из условий успеха после эпикондилэктомии [95 ] . В последнее время все более популярн ым стало эндоскопическое освобождение локтевого нерва в кубитал ьном канале [44] . М етод позволяет не тол ько малоинвазивно освободить нерв, но и знач ительно лучше его осмотреть при бол ьшом увеличении.

(да вл е н и е л о кте вого н е р ва на запясть е (си ндро м ка нал а G uyon) В 1 86 1 году 30-летни й анатом Fe lix G LlYOI1 описал канал в основании гипотенара. Кры ша это­ го треугол ьного в сечен и и канала образована ла­ донной связкой , наружная стен ка п редставлена крючком крючковидной кости С при креnляющейся

Рис. 6.2- 1 5 .

Расположен ие локтевого l I epBa в каl lале G LlYOJl [ 35 1

Кл ин ическая картина заболевания определяет­ ся уровнем сдавления нерва. Если присутствуют и двигательные, и чувствительные расстройства, то, вероятно, ком прессия воз н и кл а в первой зоне. П ри этом следует проводить дифферен циальную диагности ку с си ндромом кубитал ьного канала, при котором чувствител ьность выпадет не тол ько на ладонной , но и на тыльной поверхности локте­ вого края кисти , поскольку тыльная ветвь локтево­ го нерва отходит от него проксимальнее канала GLIYOll. Сдавление во второй зоне при ведет тол ько к двигательным расстройствам, а в третьей зоне тол ько к чувствител ьным [ 3 5 ] . Самой частой причи ной сдавления в I -й и 2-й зонах канала G LlYOI1 служат ган гл и и ил и дру­ гие мя гкоткан н ые доброкачествен н ые опухол и . В третьей зоне компрессия, как правило, развива­ ется из-за аномал и и расположения поверхностной ладонной дуги ил и локтевой артерии [65 ] . П ерелом крюч ка крюч ковидной кости также может стать причи ной ком прессионной невропа­ тии локтевого нерва на уровне запястья. П ричем она может развиться как в результате смещения

У асть 6 . К исть и верхняя конечность отломка при травме , так и за счет формирования избыточ ной мозол и при сраще н и и перелома ил и рубцового образован и я , вызванного форм ирова­ нием ложного сустава (рис. 6.2- 1 6) [ 1 1 4] .

е го и ннервации в этом случае переходит лучевая поверхность rv, а и ногда и локтевая поверхность [ 1 1 пальца (рис. 6.2- 1 7, Б). Дополнительное соеди­ нение между этими нервами в средней трети пред­ плечья расширяет зону ин нервации локтевого не­ рва до трех пальцев локтевого края кисти (рис. 6.2- 1 7, В). В то же время поверхностный лучевой, задний и наружный кожные нервы предплечья мо­ гут частич но иннервировать тыл ьно-локтевую по­ верхность кисти , тем самы м уменьшая зону и ннер­ вации локтевого нерва (рис. 6.2- 1 7, Г).

Рис. 6.2- 1 6 Перелом крlOЧ ка крlOЧ ковидной кости

Среди других возможных прич и н сдавления локтевого нерва на запястье упом и наются доба­ воч н ы й фиброзн ы й тяж сухожил ия дл и н ной ла­ дон ной м ы ш цы , добавочн ые м ы ш ц ы , например раздвоен ная мы ш ца, отводя щая м изинец, или ко­ роткая ладон ная м ы ш ца [ 1 1 0 ] . Важным предрас полагающим фактором раз­ вития заболевания служит хроническая травмати­ зация области локтевого края запястья. Так, у л ю­ дей , часто и подол гу ездя щих на велосипеде, син­ дром канала G LIYon встречается знач ител ьно чаще, чем у тех, кто не пол ьзуется эти м видом транс­ порта [ 33 ] . Помимо чувствител ьных и дви гател ьных рас­ стройств, соответствующих уровн ю сдавления в канале, у пациентов обы ч но позити вными явля­ ются тест Tinnel и п ровокацион н ы й компрессион­ ный тест, когда давление на локтевой нерв сразу прокси мал ьнее канала G LlYon вызы вает ил и уси­ л и вает онемение в зоне и н нервации локтевого не­ рва на кисти. Электродиагностика проводимости н е рва также служит важ н ы м диагностическим инструментом. Однако сн иже н ие скорости прове­ дения по локтевому нерву на запястье оп ределя­ ется у 30% пациентов с си ндромом карпал ы-юго канала, что следует уч иты вать при и нтерпретации дан н ых эле ктродиагностики [65 ] . В диагностике сдавления локтевого нерва на запястье следует учитывать анатом ические вариан­ ты участия нервов верхней конечности в дви га­ тельной и чувствительной ин нервации на кисти . Обычно локтевы м нервом ин нервируется У и лок­ тевая часть ладонной поверхности IУ пальца (рис. 6.2- 1 7, А). При наличии КОМ МУI-I и кантн ых соедине­ ний между локтевым и срединны м нервами на ла­ дон и локтевой нерв увеличивает зону своей ин нер­ вации на ладонной поверхности пальцев. В зону

Б

А

в

г

Рис. 6.2- 1 7. Зоны ин нервации кисти и выпадение чувстви-

тельности при повреждениях локтевого нерва [65 J :

А- В - в ид спереди; Г - вид сзади; А - обычно локтевым нер­ вом и н нервируетсн У и локтеван часть ладонной поверхности

I V пальца; Б при нал и ч и и коммуникантных соединений меж­ ду локтевым и срединным нервами на ладони локтевой нерв уве­ ЛИ'lивает зону своей и н нервации на ладонной поверхности паль­ цев, в зо н у его и н нервации в этом случае переходит лучеван поверхность IV, а и ногда и локтеван поверхность 1 1 1 пальца; В - допол н ительное соед и н е н и е между эти м и же нерва м и в средней трети предплечьн расши рнет зону ин нервации локтевого нерва до трех пальцев локтевого кран кисти; Г поверхностн ы й лучевой, зад н и й и наруж н ы й кожн ые нервы предплечьн могут части ч н о и н нервировать тыльно-локтевую поверхность кисти, тем сам ым уменьшан зону и н нервации локтевого нерва -

-

Дви гательные расстройства на кисти при син­ дроме канала G LlYon определя ются вкладом локте­ вого нерва в ин нервацию червеобразн ых мышц. Формирование «коггеобразной кисти» произойдет на тех пальцах, червеобразные м ы ш цы которых и н ­ нервируются локтевым нервом. Это могут быть тол ько У палец, [ У и У пал ьцы ил и три пальца с локтевого края кисти (рис. 6.2- 1 8) . П ри сдавлении локтевого нерва выше отхождения ветвей к глубо­ ким сгибателям пальцев (например при си ндроме кубитал ьного канала) «коггеобразная кисть» не разовьется (рис. 6.2- 1 9 , А) . Однако следует по­ мн ить, ЧТО возможн ы анатом ические варианты ,

Глава 6 . 2 . К омпрессионные невропатии верхне й конечности когда глубокие сгибатели 'V и У пальцев и н нерви­ руются средин н ы м н ервом. В этом случае форми­ рование «когтеобразной кисти» на этих пальцах произойдет даже при высокой ком прессии локте­ вого нерва (рис. 6.2- 1 9, Б). Нал и ч и е Магtiп-GГLI­ Ьег-анастомоза на предплечье от сред и н ного нерва к локтевому при ведет к дви гател ьным вы паде н и ям всех коротких м ы ш ц кисти п р и н изком параличе локтевого нерва, а высоки й парал и ч , наоборот, не вызовет расстройств на кисти (рис. 6.2-20, А). Воз­ можен также вариант, когда от локтевого к среди н ­ ному нерву в средней трети п редплечья отходит двигател ьная ветвь и есть анастомоз Riche-СаппiеLI (анастомоз между дви гател ь н ы м и ветвя м и локтево­ го и средин ного нервов на кисти), которы й «пере­ дает» и н нервацию коротких м ы ш ц. В этом случае ком прессионная невропатия локтевого нерва дис­ тальнее этой ветви не при ведет к двигател ьн ы м расстройствам на кисти (рис. 6.2-20, Б) [ 99 ] .

1 2 47

d,� � . . �".�� .

-

А

Рис. 6.2- 1 9 .

.

�"

Б

Схема вариантов клин ических проявлений при сдавлениях локтеlЮI"О нерва [ 65 1 :

А при сдавлении выше отхождения ветвей к глубоким сгиба­ теШIМ пальцев ( например при с и ндроме кубнтал ьного канала) «коггеобразная кисть» не разовьется; Б когда глубокие сгиба­ тели IV н V пальцев ин нервируются среди н н ы м нервом, форми­ рование «коггеобразной кисти" на этих ПaJl ЬЦах произойдет даже при высокой компрессии локтевого нерва -

-

Рис. 6.2- 1 8. Формирование «когтеобразной кисти» проис­ ходит на тех пальцах, червеобразн ые м ы ш цы которых и н ­ нервируются локтевым нервом. Это могут быть к а к только У палец, IV и У пальцы, так и три пальца с локтевого края кисти [65]

Установление диагноза ком прессионной невро­ патии локтевого нерва на уровне запястья, особен но если ее симптомы прогрессируют, является доста­ точным основан ием для хирургической декомпрес­ сии. Это не касается тех случаев, когда сим птомы связан ы с оп ределенн ы м положен ием ил и движени­ ем кисти , например у велосипедистов ил и молото­ бойцев. В этих случаях следует исключ ить провоци­ рующие факторы, назначить диуретики и нестеро­ идные проти вовоспалительные средства [ 35] .

Рис. 6.2-20. Варианты повреждения локтевого нерва [ 65] : А при наличии Маrtiп-GГLIЬег-ветни на предплечье от среди н­ ного нерва к локтевому низкий уровень повреждения локтевого нерна принедет к двигательным выпадениям всех коротких мышц кисти, а высокий уровень повреждения, наоборот, не вызовет рас­ стройств на кисти; Б в тех случаях, когда от локтевого к сре­ динному нерву в средней трети предплечья отходит двигательная ветвь и есть анастомоз Riclle-Callllieu (анастомоз междУ дви гатель­ ными ветвями локтевого и средин ного нервов на кисти) , который «передаеТ» иннервацию коротких м ы ш ц, компрессионная невро­ патия локтевого нерва ДИСТaJlьнее этой ветви не при ведет к двигательным расстройствам на кисти -

-

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Зи гзагообразн ы й разрез для де ком пресс и и локтевого нерва в канале G uyon нач и нают на 34 см прокс и мал ьнее п рокс и м ал ьной запястной складки и продолжают дистал ьно на ладон ь в на­ правлен ии 4-й пястной кости. После выделения локтевого нерва на предплечье прослеживают его вход в канал , сохраняя ветки нерва, идущие к м ы ш цам гипотенара. Рассекается ладон ная стенка канала. В дал ьнейшем диссек:цию следует прово­ дить с оптическим увел ичением, вооружившись лупой или даже м и кроскопом. Это позволяет акку­ ратнее выделить область разделения нерва и про­ следить ход отдельных его составля ющих. Очен ь вероятно обнаружен ие ганглиев или опухолей, ко­ торые следует удалить так же, как и крючок крюч­ КОВИДНОЙ кости при его ложном суставе. П ри об­ наружен ии очевидных стри ктур нерва следует вы­ пол нить его неврол из. Ш и нирование запястья в течение 3 дней по­ звол ит уменьш ить негати вн ые последствия опера­ ции. П ол ная нагрузка на руку разрешается с мо­ ме нта исчезновения болей и отечности в области операции r65 ] .

КОМ П Р Е СС И О Н Н Ы Е Н Е В РО П АТ И И С Р ЕД И Н Н О ГО Н Е Р ВА Среди н н ы й нерв образуется из наружного и внутрен него стволов плечевого сплетения. На пле­ че нерв лежит вместе с плечевой артерией во внутре н ней межмышечной борозде, в верхней и средней третях плеча, располагаясь кпереди , а в н ижней - кнутри от плечевой артери и . В н ижней трети плеча возможно сдавл е н ие нерва отростком St ГLltllегs (первая 30Na компрессии). В локтевой я м ке среди н н ы й нерв лежит кнутри от плечевой арте­ рии и входит на предплечье , располагаясь под апоневрозом двуглавой м ы ш цы плеча ( Iace rtus ftbrosus). Далее нерв прободает м ы ш цу круглого пронатора и располагается между поверхностны­ ми и глубоки ми сгибателями пал ьцев (вторая зо//а компрессии). Н а уровне 6 см от внутрен не го над­ мы щелка плеча сред и н н ы й нерв отдает круп ную ветвь - перед н и й межкост н ы й нерв, который уходит в глубок и й фас циал ьн ы й футляр пред­ плечья (третья З0на компрессии) . В дистал ьных от­ делах предплечья нерв располагается под сухожи­ лием дл и н ной ладон ной мы ш ц ы , отдает чувстви­ тел ьную ветку к ладон ной поверхности запястья и входит в карпал ь н ы й канал , располагаясь поверх­ н остн ее сухожил и й с ги бателе й ( четвертая 30Na

компрессии) . Сразу дистальнее карпал ьной связки нерв отдает двигательную ветвь к м ы ш цам тенара и делится на общепальцевые нервы , обеспечиваю­ щие кожную чувствител ьность ладон ной поверх­ ности 1 , I I и 1 1 1 пал ьцев.

К о м п рессия связкой St ruth e rs в 1 848 году Strutheгs оп исал отросток, распо­ ложе н н ы й на внутренней поверхности плечевой кости на 3-5 см прокси мальнее внутрен него над­ м ы щелка плеча (рис. 6.2-2 1 ) . Автор обнаружил этот отросток у 3% обследован н ых. Между эти м отростком и надмы щелком рас полагается связка StrLlt heгs, которая чаще и служит причи ной ком­ прессии нерва (рис. 6.2-22). У большинства л юдей нал и чие отростка и связки Strutheгs не влечет за собой сдавления срединного нерва. Однако трав­ мы этой области плеча, даже незнач ител ьн ые , мо­ гут вызы вать ком прессион ную невропатию [ 5 ] . IHtfI---- Срединный нерв bl-\Iij-Т+-- ЛПпечевая артерия

октевой нерв

....-+t ... - Отросток Slгu!l1ВГS

Связка Strulhers

Рис. 6. 2-2 1 . Отросток StГLlt llегs Оl lределяется на внугрснней повеРХI IОСТИ плечевой коети l Ia 3-5 е м прокеи мальнее внугреннего l Iадмыщелка плеча [ 3 5 1

"'"�-�--""--

П лечевая головка круглого пронатора

гоповка круглого пронатара Рис. 6.2-22. М ежду отростком StfLltlleгs и надмы щелком располагается однои меl l l lая связка, которая чаще и слу­ жит причиной компресси и средин ного нерва [ 3 5 ]

Глава 6.2. К омпрессионные невропатии верхне й конечности Отросток иногда удается обнаружить и при пал ьпаци и. Вместе с тем выпол не н и е рентгено­ грамм дистал ьной трети плеча и локтевого сустава обязател ьно у пациентов с подозрен ием на сдав­ лен ие средин ного нерва. С и м птом ы ком прессии связкой St rLltllers усили ваются п р и сгибан и и пред­ плечья с соп роти влением в диапазоне 1 20- 1 35° (рис. 6.2-7, В). Лечение пациентов, у которых обнаружен ы отросток и связка Stnltllers, - операти вное. Опе­ рация состоит в рассече н и и связки , а в некоторых случаях, когда сам отросток сдавли вает нерв, и в удалении отростка [ 35 ] .

П ронатор - с и ндром Под пронатор-си ндромом бол ьш и н ство авто­ ров понимают ком пресси ю средин ного нерва на уровне локтевого сустава и прокси мал ьных отде­ лов предплечья [ 5 3 , 77] . Свое название это забо­ левание получ ило из-за наиболее частой локал и ­ зации сдавления нерва м ы щцей - кругл ы м про­ натором . Однако ком п рессия также может вызы­ ваться при этом си ндроме апоневрозом двуглавой м ы ш цы и м ы ш це й - поверхностным сгибателем пал ьцев (рис. 6.2-23).

Срединныи нерв А

поневроз двуглавой мышцы плеча П лече­ лучевая мышца

Мышцы­ сгибатели

Рис. 6.2-23. Смещение бугристости лучевой кости кзади , возникающее при Ilронаиии предплечья , натягивает апо­ невроз двуглавой м ы ш иы плеча. П ри зтом, если средин­ ный нерв лежит кнаружи от м ы ш и-сгибателей, а не ухо­ дит под НИХ, воз н икает его сдавление <<острым» краем этого апоневроза [ 3 5 1

Самой прокси мал ьной зоной ком пресси и яв­ ляется место на уровне локтевого сустава, где сре­ ди н н ы й нерв проникает под апоневроз двуглавой мышцы плеча. Часто сдавление на этом уровне возникает после венепункции ил и травмы локте-

вого сустава. Ком прессия м ы ш це й - кругл ы м пронатором - может происходить в результате как ее гипертроф и и , так и давления фасции, по­ кры вающей дорзал ьную (поверхностную) ил и вен­ трал ьную (глубокую) поверхность головок м ы ш цы . Дистал ьнее м ы ш цы - круглого пронатора - сре­ ди н н ы й нерв про ни кает под м ы ш цу - поверх­ ностн ы й сгибатель пал ьцев, которая образует не­ скол ько арок над н и м , а зате м прободает фасцию этой мы шц ы. На этом участке нерв может быть сдавлен окружающи ми его анатомически ми струк­ турами [ 3 5 ] .

Клиника и диагностика Основной жал обой пацие нтов при прона­ тор-си ндроме является нелокал изован ная бол ь в предплеч ье , которая усил и вается при нагрузке. И ногда пацие нты также отмечают неопределен­ ные онемен ия ил и покал ы вания в зоне и н нерва­ ции средин ного нерва на кисти. Обычно к врачу бол ьн ы е с этой патологией обращаются не сразу, а через нескол ько меся цев ил и даже лет после воз н и ююве ния болей. При обследовании может пальпироваться утол­ щен н ая и плотная м ы ш ца - кругл ы й пронатор, идущая от внутрен него надмы щелка плеча к луче­ вой кости. Перкуссионн ы й тест обычно бывает положи­ тельным при ком прессии на уровне апоневроза двуглавой мы шцы плеча. Также для этой локализа­ ции сдавления характерно провоцирование симп­ томов активн ы м сгибанием и пронацией пред­ плеч ья . Однако это происходит только в том слу­ чае, если нерв лежит параллел ьно наружному краю мыш ц-сгибателей, а не под н и м и . Если с и м птомы компрессии усил и ваются при пронации предплечья с сопротивле нием в сочета­ н и и со сгибан ием кистевого сустава (рис. 6.2-7, г) (для расслабления м ы ш цы - поверхностного сги­ бателя пальцев), то, скорее всего, нерв сдавл ива­ ется м ы ш цей - кругл ы м пронатором [ 99 ] . Усиление болей и парестезий на кисти при сги­ бан ии 1 1 1 пальца с сопротивлением (рис. 6.2-7, д) характерно ДЛЯ сдавления средин ного нерва мыш­ цей - поверхностным сгибателем пальцев [ 1 00] . И сследование эле ктропроводимости так же, как и миография, служит серьезным подспорьем в установлении диагноза. Обычно эти исследования подтверждают кл инические дан ные. Однако рас­ хождение между ними тоже не редкость. В случае, есл и кл ин ические дан н ые говорят о пронатор-си н ­ дроме, а эле ктродиагностика эти дан н ые не под­ тверждает, целесообразно повторить обследован ие

1 24 9

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность через 4-6 недель. Есл и ЮlИ н ические данные спор­ н ы , то, вероятно, следует искать более высокую компрессию [ 35] .

Лечен ие П ри установл е н и и диагноза п ронатор-с и н ­ дрома лечение начи нают с консервативных мето­ дов. Н азнаСIaЮТ физиопроцедур ы , нестероидн ые противовоспалител ьные средства, делают локаль­ ные инъекuии стероидны х гормонов и и м мобил и ­ зуют локтевой сустав в положен и и 900 сгибания, предплечье - в среднем положен и и ротаци и и кистевой сустав - в положен и и 200 сгиба н и я . Есл и в течение 3 меся цев консервативное лечение не при водит к существенному улуч шению, то по­ казано операти вное лечен ие [ L 00] . Разрез начинают сразу проксимальнее кожной складки локтевого сустава и продолжают дистально до средней трети предплечья . З игзагообразн ый дос­ туп предпочтител ьнее (рис. 6.2-24, а), чем линей­ ный (рис. 6.2-24, б). Ревизию нерва проводят с про­ ксимальных его отделов к дистальным. В ыделяют и в случае утол щения и давления на срединный нерв при пронации пересекают апоневроз двуглавой м ы ш цы плеча. Далее, прослеживая ход нерва про­ ксимально, выделяют его между головками кругло­ го п ронатора. Есл и при этом обнаруж и ваются «острые,) фасциальные растяжения на одной из го­ ловок пронатора, которые сдавли вают нерв, их рас­ секают. Есл и поверхностная головка выглядит ги­ пертрофированной , то ее дистальное сухожилие пе­ ресекают с удлинением (рис. 6.2-25) и нерв переме­ щают кпереди от м ы шцы. Затем прослеживают ход срединного нерва дистал ьно под м ы ш цей - поверх­ ностным сгибателем пал ьцев. При этом пересекают все фасциальные арки и перетяжки этой м ы ш цы , сдавливающие среди нны й нерв (рис. 6. 2-26). Сухо­ жил ие круглого пронатора после окончания реви­ зии средин ного нерва при ш и вают на старое место фиксации к лучевой кости.

Рис. 6.2-24. Доступы, используемые при операти вном ле­

чении пронатор-си ндрома [ 35] : а - зигза гообразный досту п ; б - линейный досту п

Рис. 6.2-25. Декомпрессия при пронатор-си ндроме (объяс­

нения в тексте) [ 35 ]

Рис. 6.2-26. Декомпрессия средин ного нерва п р и прона­

тор-синдроме (объяснения в тексте ) [ 35 ]

в послеоперационном периоде движе н и я в локтевом суставе разрешают в диапазоне от 450 до 900 с 5-го дня после операци и . Если во время операц ии пересекалась поверх ностная головка круглого пронатора, то в течение 3 недел ь пред­ плечье фиксируют в положен и и пронаци и [ 35 ] .

С и ндром п е ред н е го м ежко стного н е р в а Ком прессион ная невропатия переднего меж­ костного нерва, ил и си ндром переднего межкост­ ного нерва, впервые оп исан L. J . Kiloh и S. Nevil1 в 1 952 году [ 5 1 ] . На сегодня ш н и й ден ь оп исано большое кол и чество анатомических вариантов об­ разования переднего межкостного нерва, сосудис­ тых и м ы шечно-фасциальных аномалий строения, опухолей и другой патологи и , которые могут вы­ звать компрессионную невропатию переднего меж­ костного нерва [ 72, 93, 97] . Однако во всех этих случаях общим было то, что передн и й межкост­ н ы й нерв сдавл и вался в проксимал ьных отделах предплечья .

Глава 6 . 2 . К омпрессионные невропатии верх н ей конечности Клиника и диагностика Основная жалоба пациентов с невропатией пе­ реднего межкостного нерва - это боли в прокси­ мальной части предплечья, которые усиливаются после физической нагрузки и стихают в покое. По­ скольку передний межкостный нерв я вляется чисто двигательным, н и каких чувствительных расстройств при изол ированном его сдавлении не отмечается . Дви гательные нарушения проя вля ются выпа­ дением фун кции дл и нного сгибателя 1 пальца и глубокого 1 1 пал ьца, т. е. пацие нт не в состоя н и и согнуть дистал ьн ые фаланги этих пальцев. Это легко проверить, попроси в пацие нта сделать кон­ цевой захват между 1 и 1 1 пальца м и , т . е. сделать пальцы « кольцом» . Характерное положени е дис­ тал ьных фаланг пальцев, особе нно в сравне н и и со здоровой кистью, свидетельствует о парал иче пе­ реднего межкостного нерва (рис. 6.2-7, Е). Следует также упомянуть о возможном сдав­ лен и и терм и нал ьных отделов переднего межкост­ ного нерва. В этом случае возни кает боль при разгибан и и (изредка и при сгибан и и ) кисти, ло­ кал изующаяся в нижней трети предплечья . Двига­ тел ьн ые расстройства отсутствуют. При неэффек­ тивности консервативного лечени я показана де­ нервация кистевого сустава [65] . Поскольку передний межкостный нерв также и нн ервирует м ы ш цу квадратного п ронатора, на поражен ной конечности будет отмечаться сн иже­ ние силы пронаци и в сравнении со здоровой. Это легко проверить, попросив пациента прон ировать оба предплечья с сопротивлением. Проверка функ­ ции квадратного пронатора особенно важна в тех случаях, когда приходится проводить дифференци­ ал ьную диагностику между повреждением сухо­ жил и й сгибателей ] и 1 1 пальцев и передне го меж­ костного нерва. Также при синдроме переднего межкостного нерва в отличие от повреждения су­ хожили й сгибателей ] и 1 I пал ьцев будет нормаль­ н ы м тенодезирующее воздействие сухожили й на межфалан говые суставы [ 1 00 ] . Ч асто при нал ичи и M artil1-GгuЬег-анастомоза между локтевым и средин н ы м нервам и , который обнаруживается примерно у 1 5 % л юде й , соедине­ ние между нервами происходит через передн и й межкостный нерв. В этом случае ком прессия пе­ реднего межкостного нерва при ведет к наруше­ нию фун кции коротких м ы ш ц кисти и характер­ ной ее деформации [ 1 1 1 ] . Н аиболее информативным методом электроди­ агностики синдрома переднего межкостного нерва является электронейромиография м ы ш ц глубокого ладон ного фасциального пространства предплечья.

Если результаты, полученн ые при этом исследова­ н и и , подтверждают клинические данн ые , то паци­ енту следует предлагать оперативное лечение. Если же данн ые электродиагностики и кли н ических ис­ следован и й расходятся , то следует искать причину сдавления среди нного нерва проксимальнее, напри­ мер пронатор-синдром или компрессию аномаль­ н ы м и сосудам и на уровне плечевого сплетения. В том случае, если эти причины искл ючаются, не­ обходимо провести повторное обследование паци­ е нта через 4-6 недель, в течен ие которых назначают неспецифическое лечение: покой, шинирован ие, не­ стероидные противовоспал ител ьные средства [ 98 ] .

Оперативное лечение Доступ к сред и н ному нерву при с и ндроме переднего межкостного нерва осуществляют ана­ логич но таковому при пронатор-си ндроме. П ере­ секают апоне вроз двуглавой м ы ш цы плеча над среди н н ы м нерво м , отсекают от лучевой кости дистал ьное пр икрепле ние поверхностной голов­ ки м ы ш цы - круглого пронатора, которую отво­ дят проксимал ьно и в локтевую сторону. В неко­ торых случаях для ревизии места входа переднего межкостного нерва в глубокое фасциал ьное про­ странство предплечья приходится отсекать и глу­ бокую головку круглого пронатора. Далее для ре­ визии передне го м ежкостного нерва необход и м ы рассечение фасц иал ьной арки м ы ш цы - поверх­ ностного сгибателя пал ьцев - и отведение ее в локтевую сторону. В ходе этого выделения перед­ него межкостного нерва обычно выявляется е го сдавле ние фасциал ьной перетяжкой глубокой го­ ловки круглого пронатора ил и сухожил ь н ы м кра­ ем поверхностного сгибателя пал ьцев в том мес­ те, где нерв уже отдел ился от среди н ного и ле­ жит в глубоком фасциал ьном пространстве вмес­ те с передней м ежкостной артерией (рис. 6.2-27).

Рис. 6.2-27. Сдавление переднего межкостного нерва чаще происходит фасциальной перетяжкой глубокой головки круглого пронатора или сухожильны м краем поверхностного сгибателя пальцев [35]

1 25 1

Ч асть 6. К исть и верхняя конечн ость Среди других возможных источ н и ков сдавления могут быть тромбирован ная передняя межкост­ ная артерия , аномал ьная ветвь лучевой артери и , рубцы разл и ч ного п рои схожден и я , добавочная м ы ш еч ная головка ДЛ И Н НОГО сгибателя I паль ца ( м ы ш ца G antze r) , глубокая ладон ная м ы ш ца и короткий лучевой сгибател ь кисти [ 67 , 99] . В послеоперационном периоде наклады вается лонгета в положен и и 900 сгибания в локтевом 200 разгибан ия в кистевом суставах и в среднем п �ло­ жен и и ротации п редплечья . Лон гету с нимают и разре шают акти вные движе н и я не позднее чем через I неделю после операци и [ 3 5 ] .

Л

адонная

Л

уче.ая -./----4-� артерияДл Й ИННЫ сгибатель I пальца

С и ндром ка р п ал ь н о го канала Си ндром кар пал ьного канал а, самая часто встреч ающаяся ком п рессион ная невропатия у че­ лове ка, впервые оп исан сэром James Paget в 1 854 году у пациентки после перелома Col les [ 5 7 ] . Р. M arie et Foix в 1 9 1 3 году впервые оп исал и из­ мене н и я , происходя щие в сред и н ном нерве при е го сдавл е н и и на уровне карпал ы-юй связки [ 69 ] . Совре мен ное название си ндрома п редложил Мо­ ersch в 1 938 году, а В . W. Саппоп и J. В . Love в 1 946 году опубл и ковал и дан н ы е о первой сери и пацие нтов с си ндромом карпал ы-юго канала [ 2 3 ] . W. R. Brian с соавт. в 1 947 году сообщил и о 6 па­ цие нтах С двусторо н н и м си ндромом карпал ьного канала, которы м вы пол н ялось рассечение кар­ пал ьной связки [ 20 ] . Н ач и ная с 1 950 года кол и ­ чество публ и каци й , посвя ще н н ы х си ндром у кар­ пал ьного канала, нарастает лавинообразно и не п рекра щается по сегодня ш н и й де н ь [ 1 4, 24, 62, 70, 8 3 ] .

пальцев

сгибатель запястья

Рис. 6.2-28. В пространстве, расположенном под карпаль­ ной связкой, или карпал ьном канале, располагаются де­ вять сухожили й сгибателей пальцев и средин н ы й нерв. Нерв лежит наиболее поверхностно, непосредственно под связкой 135 ]

Первая группа вариантов относится к отхожде­ н и ю дви гател ьной ветви к м ы ш цам тенара. П риб­ ли зительно у полови н ы л юдей эта ветвь отходит от нерва сразу дистал ьнее карпальной связки и и меет возвратное направление (рис. 6.2-29, А). У трети и ндивидуумов эта ветвь отделяется от нерва под карпал ьной связкой, идет параллельно нерву под связкой, а сразу после выхода из канала поворач и вает назад и погружается в толщу м ы ш ц возвы шения 1 пальца (рис. 6.2-29, Б ) . Почти у каждого четвертого тенарная ветвь отходит от нер­ ва под связкой, прободая последующую на рас­ стоя н и и 2-6 см от дистал ьного ее края (рис. 6.2-29, В ) [5 5] .

Анатомия Дно карпал ьного канала образовано ладон н ы ­ м и лучезапястн ы м и и межзапястн ы м и связками. По переч ная запястная, ил и карпал ьная , связка пере киды вается над вогнутой ладонной поверх­ ностыо костей запястья . Эта толстая фиброзная пере м ы ч ка с лучевой сторон ы при крепляется к бугристости ладьевидной кости и к кости трапе­ ции, а с локтевой стороны - к гороховидной кос­ ти И крюч ку крюч ковидной кости. В простран­ стве, расположенном между эти м и связкам и , ил и карпал ьном канале, располагаются девять сухожи­ л и й сгибателей пал ьцев и среди н н ы й нерв. Н ерв лежит наиболее поверхностно, непосредстве нно под карпал ьной связкой (рис. 6 . 2-28). Выделяют н ескол ько групп особен ностей ана­ том ии разделения срединного нерва.

А

в

Б

Рис. 6.2-29. Варианты отхождения дви гательной ветви сре-

ДИ I I НОI'О l IepBa [ 341 : - у 46% людей ответвленис сразу дистальнее карпальной связ­ ки 11 имсет возвратное направлсние; Б у 3 1 % людей ветвь отде­

А

-

JНICTCII от нерва под карпальной связкой, идет параллсль�ю нсрву под СВIIЗКОЙ, сразу послс выхода из канала она поворачи васт назад 11 гюгружается в толщу мышц возвышения 1 пальца; В у 23% людей тенарная ветвь отходит под связкой, прободая по­ следнюю на расстоянии 2-6 см от ДИСПUlьноro се края

1 253

Глава 6 . 2 . К омпрессионные н европатии верхней конечности Вторая варuаl�UОllllая группа представлена раз­ личными добавоч ными ветвя ми двигательной вет­ ви средин ного нерва. Этот вариант строен ия встре­ чается редко и состоит в появлении нескол ьких двигательных ветвей, идущих параллельно в тол щу м ы ш ц тенара [ 35] . Третья группа особенностей строения состоит в высоком делен и и срединного нерва. Здесь выделя­ ют: вариант с артерией срединного нерва (а. medi­ аl1а), разделяющей его на два параллельных ствола (рис. 6.2-30, А) [ 34 ] , вариант с основным стволом по локтевому (рис. 6.2-30, Б) [ 50 ] и лучевому кра­ ям (рис. 6.2-30, В) [ 1 1 8] , вариант расположения между частям и нерва добавоч ного брюш ка I черве­ образной м ышцы (рис. 6.2-30, г) [ 6 ] и вариант с трансл игаментарным прохождением лучевого ство­ ла средин ного нерва с отхождением от него двига­ тел ьной ветви в тол ще поперечной ладонной связ­ ки (рис. 6. 2-30, Д) [94] .

6.2-3 1 , В), ветвь перфорирует связку и иннервиру­ ет м ы шцы тенара (рис. 6.2-3 1 , Г) [ 60] . В тех случаях, когда м ы ш цы тенара при креп­ ля ются бл иже к локтевому краю карпальной связ­ ки, а и ногда и вся ладон ная поверхность связки покрыта пр и крепл я ю щ и м ися к не й м ы ш ца м и , особен но высока вероятность аномал ы-юго отхож­ дения тенарной ветви . В этом случае следует быть особенно осторожн ы м при вы полнении рассече­ ния карпал ьной связки [ 35 ] .

\) U U v

в Б

А

�H .�

.�

r

Рис. 6.2-3 1 . Варианты отхождении добавоч ной ветви сре-

дин ного нерва [ 34 1 : А - Ilроксимал Ы-lсе каРllал ьной связки; Б - прокси мал Ы-lес кар­

Г lальной свнзки с ее перфорацией; В от локтевого края срс­ дин ного нерва С пересечением нерва и перфорацией карпальной связки ; r с перфорацисй карпал ьной связки и и н нервацией м ы ш ц тенара -

-

r

д

Рис. 6.2-30. Варианты высокого деления средин ного нерва

[34J : А - разделение артерией сред и н ного нерва (а. 1l1cdialla) ; Б - основной внугренний ствол; В - наружный ствол; r раз­ -

дел е н и е добаво ч н о й червеобразной м ы ш це й ; Д - вариант с трансл игаментарным прохожден ием наружного ствола нерва с от­ хождением от него двигател ьной ветви в толще карГlальной связки

Четвертая группа особенностей строения опи­ сывает виды расположения добавоч ной ветви сре­ динного нерва. Описаны несколько ее вариантов: ветвь отходит от нерва проксимальнее карпальной связки (рис. 6.2-3 1 , А) [ 75] , отделяется прокси­ мальнее связки и перфорирует ее (рис. 6.2-3 1 , Б), отходит от локтевого края срединного нерва, пере­ секает и перфорирует карпал ьную связку (рис.

Э пидемиология , этиология и факторы риска Развитие компрессионной невропатии средин­ ного нерва на уровне запястья и меет возрастные и половые особен ности. Так, порядка 50% пациен­ тов с си ндромом карпал ы-юго канала имеют воз­ раст от 40 до 60 лет [ 1 4] . П ри этом женщины страдают чаще мужчи н в соотношении приблизи­ тел ьно 2: 1 . Бол ьш и нство авторов связы вают это с вл ияние м гормональных факторов, связанных с м енопаузо й , заместител ьной эстрогенотерап ие й , ги некологическим и операция м и и приемом перо­ ральных контрацептивов [ 24] . Второй по частоте п и к развития си ндрома карпал ьного канала п роисходит в возрасте от 25 до 30 лет и не и меет ярко выраже нных половых особенностей. Этот п и к заболеваемости связы ва­ ют с возрастан и е м вл и я н и я профессионал ьных факторов на жизнь в этом возрасте [62, 8 3] .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечн ость Среди причин развития синдрома карпального канала упоминают переломы лучевой кости в ти­ пич ном месте и вывихи костей запястья. По дан­ н ы м А . М . Волковой ( 1 993), эти травмы явля ются причи ной невропатии средин ного нерва в 78% случаев [ 2] . Описано несколько заболеваний, которые час­ то сочетаются с синдромом карпального канала. Так, по дан н ы м кл и ни ки М ауо, среди 9 1 5 пациен­ тов с синдромом карпального канала деформирую­ щий артроз в кистевом суставе был в 1 8 ,4% , рев­ матоидный артрит - в 1 0,5%, заболевания щито­ видной железы - в 9,0%, предшествующая трав­ ма - в 6,4% , диабет - в 6,4% , локал ьн ы й тено­ си новит - в 5,4% , артроз плечевого сустава в 4, 1 % , другие неврологические заболевания в 3,4%, болезни систе мы крови - в 2,2%, бере­ менность - в 1 ,2 % и подагра - в 0,4% . в 30,6% наблюден и й не было обнаружено н и каких сис­ тем н ы х заболеван и й [ 1 6 ] . Среди других заболевани й и факторов, способ­ ствующих развитию синдрома карпального канала, упоминаются склеродерма, систе мная красная вол ­ чанка, болезни почек , ал когол изм, акромегалия, гемофилия, ам илоидоз. Риск развития невропатии у пациентов, находя щихся на гемодиал изе, доходит до 3 1 % и обычно возни кает на стороне, где распо­ ложена фистула [ 70 ] . Курение и ожире ние статис­ тически достоверно повышают вероятность разви­ тия си ндрома карпал ьного канала [ 1 1 5] . Компрессия средин ного нерва на запястье мо­ жет быть следствие м хронической, накоплен ной травматизаци и , воз н и кш е й при профессионал ь­ ной , бытовой или спортивно-развлекательной дея­ тел ьности, особенно если эта деятел ьность связана с повторяющимися высокоам плитудными движе­ ниями в кистевом суставе. Так, установлено, что в нейтрал ьном положен и и кистевого сустава давле­ ние в карпал ьном канале составляет 32 мм рт. СТ. , а при каждом пол ном сгибании и разгибан ии оно возрастает до 94 мм рт. ст. И 1 1 0 мм рт. ст. соответ­ ственно [ 39] . Более в ысокая забол е вае мость с и ндро м о м карпал ыюго канала среди жен щин обусловлена также тем , что они чаше выпол н я ют работу, свя ­ зан ную с повторяющим ися движе ния м и . Это пе­ чатание, шитье, вязан ие, полировка и т. п. [ 8 1 ] .

Клиника и диагностика Чаще всего пациенты с си ндромом карпал ь­ ного канала жалуются на боль в кисти и дисталь­ ных отделах предплечья . Другой частой причи ной беспокойства я вляется слабость ил и наруше н ие

ловкости движе н и й (из руки вы падают п редметы) в кисти и пальцах. Ги перстези и или парестезии в зоне и н нервации средин ного нерва на кисти так­ же характерны для этого вида невропати и . Типич ной жалобой для больных с синдромом карпального канала я вляется усиление бол и , па­ рестези й , «тяжести» В кисти В ночное время су­ ток. Эти неприятн ые ощущения нарушают сон человека. Облегчение же обыч но наступает при опуска н и и руки, потряхи ван и и ею, и нтенсивном сгибани и и разгибании пальцев. Эту процедуру пациентам нередко приходится осуществлять по нескол ьку раз за ночь. Во врем я работы, особен но если она требует повторяющихся движе ний в кистевом суставе , на­ грузок, связанных с постоя н н ы м удерживан ием предметов, с и м птом ы заболевания обычно усили­ ваются, напри м ер при управлении автомобил е м , разговоре по телефону. Достаточн о ти п и ч н ы м проя влением ком пресси и среди н ного нерва н а за­ пястье является проксимал ьная м и грация бол и , т. е . бол ь в области плеча и надплечья [ 54] . При обследовании пациентов обращают вни­ мание на цвет и влажность кожи кисти и пальцев. Они могут варьироваться в зависимости от степе­ н и ве гетати вно-дистрофических расстройств от умере нных вазомоторных реакци й до акроциано­ за, от гипергидроза до ги по- и ангидроза [ 2] . Атрофия м ы ш ц тенара характерна для дл ител ьно­ го течения заболевания. Для диагности ки синдрома карпал ьного кана­ ла предложено несколько диагностических тестов. Тест Phalen ( 1 966) : максимальное пассивное сгибание кисти в течен ие одной м и нуты при водит К появлени ю парестезий в зоне и ннервации сре­ дин ного нерва на кисти (рис. 6.2-7, Ж) [ 80] . Реверсивный тест Phalen: макси мальное разги­ бан ие кисти и пал ьцев в течение одной м и нуты при водит К поя вл е н и ю сим птомов заболеван и я . Тест Tillllel: перкуссия на уровне карпального канала вызывает парестезии на кисти (рис. 6.2-7, 3). Также возможна прокси мальная иррадиация бол и , напри мер, в локтевую я мку, при выраженной степе­ ни стеноза. Тест Berger ( 1 994): максимальное активное сги­ бание пальцев, при котором возможно увеличение содержимого карпал ьного канала за счет смещения в него червеобразных м ыш ц , в течение одной ми ­ нуты приводит К появлению парестезий [ 1 5 ] . Тест локалыюй компрессии: пациента просят выпол н ить противопоставление 1 пальца и мизин­ ца ( конч и ки пал ьцев должны соприкасаться) и макси мально согнуть кисть. В этом положен и и

1 255

Глава 6 . 2 . К омпрессионные н европатии верхней конечности происходит напряжение дл и н ной ладонной м ы ш ­ цы и локтевого сгибателя кисти. Э кзаменатор н адавл и вает на зону между сухожил и я м и этих м ы ш ц в области запястья. Тест считается пози­ ти вным при поя влении парестези й в течение од­ ной м и нуты. Есл и си м птомы проявляются уже через 1 5 секунд компресс и и , то это свидетельству­ ет о более выражен ной стадии заболевания [ 1 1 9] . Тест жгута: наложение артериал ьного жгута на плечо через одну м и нугу ил и менее при водит к появлению онемения и парестези й в зоне и ннер­ вации средин ного нерва на кисти [ 40 ] . Тест nодllЯтой руки: обе руки подн и маются верти кал ьно вверх над головой и находятся в этом положен и и в течен ие одной м и нуты. Появление за этот срок парестези й в пальцах на больной руке ил и руках свидетельствует в пользу си ндрома карпального канала. Атроф ия проти вопоставл я ющей м ы ш ц ы проявление длительно существующей ком пресси и средин ного нерва (рис. 6 . 2-32). Следует пом н ить, что при артрозе 1 запястно-пястного сустава и подвывихе пястной кости происходят натяжение и уплощение тенара. Это может быть ложно оце­ нено как е го атрофия. Слабость этой м ы ш цы можно исследовать, попрос и в пацие нта положить кисти рук на стол ладоням и кверху и поднять 1 па­ лец строго вверх в напрамени и потол ка. При этом экзаменатор п ытается уложить 1 палец на стол , «распластать ладонь» двумя своим и пал ьцами . При достаточной силе противопоставляющей м ы ш цы человек впол не в состоян и и сопротивляться силе двух пал ьцев. Сравне н и е усил и я , необходимого для прижатия J пальца к столу, на обеих кистях позволяет оцен ить силу п роти вопоставл яющей м ы ш цы [ 1 3] .

Рис . 6.2-32. Атрофия мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, как результат синдрома кар­ пальноro канала

Далеко не все из вышепереч ислен н ы х кли н и ­ ческих проявлений невропати и средин ного нерва встречаются у каждого пациента. Диагностическое значение сим птомов разл ично. Так, Atroshi 1 . с со­ авт. ( 1 997) обследовал и 255 пацие нтов с элек­ тро не йро м и ографически подтвержден н ы м с и н ­ дромом карпал ьноro канала и подсч итали встре­ чаемость разл и ч н ых кл и н ических признаков забо­ левания в этой группе пациентов. Были получе н ы следующие дан н ые : онемение и покал ы вание - 95 % ; ноч н ые будя щие бол и - 9 3 % ; положител ь н ы й тест Phalen 84%; бол ь 78%; положител ь н ы й тест T innel - 69%; выпадение вещей - 6 1 %; сниже н и е чувствител ьности - 53%; дискр и м и национ ная чувствител ьность бо­ лее 6 м м на ладон ной поверхности дистал ьной фаланги 1 1 пальца 34% ; слабость тенара 31 %; атрофи я тенара - 1 4% [ 1 1 ] . Среди объективных методов диагностики син­ дрома карпального канала наибольшее при мене­ ние нашл и эле ктронейромиография м ы ш ц тенара и измере н и е с корости проведения и м пульса по •

•

-

-

•

•

•

•

-

•

-

•

Таблица 2 Ч увств ительность и специфичность кли н ич еских и элек ­ трод иаг ностических да нных при си ндром е карпального канала (В % ) [ 43 ]

Да н н ые обследован и я и их диаг- Чувствител ь- С п е цифич�lOстическ,UI ценность ност ь ность

Покал ы вание и парестезии в 1 - 1 1 1 пальцах

95

26

И счезнове н ие парестезий при потряхивании опущенной кистью

90

30

Сн ижение чувствительности в 1 - 1 1 1 пальцах

39

67

И зменение окраски пальцев

24

83

Тест Pllalen

86

48

Тест Tinnel

62

57

Электронейромиография М bl Ш Ц тенара

85

87

Электроп роводи мость средин ного нерва

80

87

94 85

80 87

Суммарная ценность дан н ых: кли ни ческих; электродиагностических

•

•

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность средин ному н ерву ч ерез зону возможной ком ­ п ресси и [ 35 ] . Дифферен ци ал ьн у ю диагности ку с и ндрома карпального канала приходится проводить с ком ­ прессион н ы м и невропатия м и как средин ного, так и других нервов и н ы х локал изаци й , шей н ы м осте­ охондрозом с С6-С7 коре ш ковым синдромом , тран­ зиторн ы м и нарушен и я ми мозгового кровообраще­ ния и другим и заболевани я м и . При этом важно правил ьно оце н и вать диагностическое значение различных кл и н ических и электродиагностических дан ных. Так, L. G. G Ul1l1arssol1 с соавт. ( 1 997) про­ вели изучение чувствител ьности и специфичности различных си м птомов и обследован и й [43] . Дан ­ н ые, полученные авторами , при веде н ы в табл ице 2 . П оскольку н и оди н и з изучен н ы х признаков не я вляется абсол ютно чувствител ьн ы м ил и спе­ цифич н ы м ДЛЯ си ндрома карпал ьноro канала, ди­ агноз может быть поставл е н тол ько н а основе анал иза ком плекса дан н ых, получен н ы х при об­ следова нии пациента.

Лечение Основная задача, которая встает перед специа­ листом после установления диагноза си ндрома кар­ пального канала, закл ючается в выборе между кон ­ сервати вн ым и операти вным методами лечения. S. J . Kaplal1 с соавт. ( 1 990) изуч ил и пять фак­ торов, анализ которых позволяет предсказать ре­ зул ьтат консервати вного лечен и я ком прессии сре­ дин ного нерва. 1 . Возраст пациента старше 50 лет. 2. П родолж ител ьность забол е ва н и я бол ьш е 1 О месяцев. 3. Парестези и ощущаются пациентом постоя н но. 4. Стенозирующий те нос и новит сги бателей. 5. П оложител ь н ы й тест Phalel1. Консервати вное лечение оказы вается эффекти в н ы м у 40% пациентов при нал ич и и одного фактора из пяти , у 1 7 % - двух и л и ш ь у 7% трех факторов [48 ] . Основн ы м и метода м и коисерватuви0го лече1lИЯ си ндрома карпал ь ного канала служат: ш и н и ­ рова н ие кистевого сустава, и нъек ци и стероидн ы х гормонов в карпал ь н ы й канал , н естероид н ы е п роти вовоспал ител ьн ы е средства и вита м и ноте­ рап ия [ 35 ] . Консервативное лечен ие назначают тол ько при отсутств и и в ыраже н н ых ч увствител ь н ы х расст­ ройств (дискрими национ ная чувствител ьность на ладон ной поверхности дистальной фаланги 1 1 паль­ ца более 6 мм) , слабости м ы ш ц тенара и очевидных

данн ых о суже н и и просвета канала за счет костной мозол и , аномальных м ышц, ган глиев и т. д. Ф и ксация кистевого сустава в н ейтрал ьном положен и и (200 разгибания) производится ш и ной, расположен ной по ладон но-локтевой поверхности кисти и предплечья , так и м образом , чтобы пере­ крыть зону расположен ия сред ин ного нерва н а запястье. Пациент не сни мает ш ину на протяже­ н и и дня и ноч ью во врем я сна. Ему назначаются нестероидные противовоспалител ьные п репараты и витамин В6 по 1 00 м г В ден ь, поскольку при си ндроме карпал ьного канала установлен дефи­ цит пи ридоксина [ 7 ] . Такой режи м леч е н и я продолжают 6-8 не­ дел ь. Есл и симптомы заболевания полностью про­ шл и или насту п ило знач ител ьное улуч ш е н ие, то леч е н и е продолжают в том же объем е еще 8 н е ­ дел ь. П осле этого отме н я ют м ед икаменты и п ре ­ кращают ношение ш ины в дневное вре м я , но оставл я ют ее на ноч ь еще на нескол ько м еся­ цев [ 35 ] . Введение стероидов в карпальн ы й канал яв­ ляется альтернативой в лече н и и ком прессионной невропати и средин ного нерва. Этот м етод и меет своих безусловны х сторо н н и ков [ L , 42] . Другие сч итают, что этот м етод при м е н и м тол ько у паци­ е нтов, отказы вающихся от операци и , ил и у тех из них, сим птом ы заболевания у которых возн и кли во время беременности ил и имеются другие меди­ ци нские противопоказания к операти вному лече­ н и ю [ L 3 , 35 ] . Быстры й эффект местного при мене­ ния стероидов не оспари вается авторам и , однако через 2-3 меся ца после и нъекц и и действие их сохраняется менее чем у 30% пациентов [ 38 ] . Введе н ие стероидов в карпал ь н ы й канал тре­ бует особой щепетил ьности в плане как асептики , так и тех н и ки выпол н е н и я м а н и пуляци и из-за особых свойств стероидов и опас ности поврежде­ н и я средин ного нерва во время и нъекции. Мани­ пуля ция должна проводиться в условиях операци­ он ной ил и предварител ьно подготовлен ной пере­ вязоч ной. Ладон ную поверхность запястья обра­ баты вают 2 % - н ы м раствором йода и 70-градус­ н ы м' спиртом . На ] см прокси мальнее ладон ной запястной складки сразу кнутри от сухожил ия дл инной ладон ной мышцы проводят анестезию ко­ жи 1 %-ным раствором л идокаина. П ациента про­ сят неплотно сжать пальцы в кулак. П од углом 450 к коже на глуби ну 1 см вводят и глу. В это время пацие нта просят разогнуть пальцы. П ри этом и глу смещают дистально и вводят в нее 2 мл кеноло­ га-40 или ди проспана С 1 мл 1 %-ного раствора л идокаина [ 1 3] .

Глава 6.2 . К омпрессионные невропатии верхне й конечности Рассеч е н ие попереч ной карпал ьной связки является основ ным методом оперативного леченuя ком прессионной невропати и средин ного нерва на уровне запястья. Оп исано м н ожество доступов и вар иантов рассечения карпал ьной связки . Однако при вы­ пол н е н ии операции по любой из методи к основ­ н ы м является полное освобожде н и е нерва от ком ­ прессии при сохране н и и целостности двигатель­ ной (те нарной) и чувствительной ладон ной ветвей срединного нерва. для проведен и я рассечен ия карпал ьной связ­ ки преД;lOжено испол ьзовать как местную, так и провод н иковую анестезию из подмы шечн ого до­ ступа. На наш взгляд, местная анестезия 1 % - н ы м раствором л идокаина я вляется в бол ьши нстве слу­ чаев достаточ ной ДЛ Я выпол не н ия вмешательст­ ва. В отдельных случаях, когда н ет пол ной уве­ ренности в диагнозе и точно нел ьзя прогнозиро­ вать объем и продолжительность операци и , целе­ сообразнее воспол ьзоваться провод н и ковой анес­ тезией . После обескровл и вания конечности на н иж­ н юю треть плеча накладывается жгут под давле­ нием 220-250 мм рт. СТ. Разрез делается на ла­ дон ной по верхности запяст ья вдол ь тенарной складки , отступ я при мерно 5 м м от нее в локте­ вую сторону. Это позволяет предотвратить по­ врежден ие ладонной чувствительной ветви нерва, которая рас полагается бл иже к лучевому краю складки [ 1 04 ] . От дистал ьной ладон ной запястной складки разрез продолжают е ще на 1 ,5 см п рокси­ мал ьно косо, в локтевую сторону. Косое направ­ ление разреза позволяет избежать развития гру­ бых рубцов на уровне складки. П родолже н и е же разреза кожи проксимально на предплечье необ­ ходимо дл я выпол нени я фасциотомии в его дис­ тальных отделах, чтобы избежать сдавлен и я нерва «острым» краем фасции, образовавш и мся после рассечения карпал ьной связки и освобожде н и я средин ного нерва [ 2 7 ] . После послойного рассечения тканей над связ­ кой у ее проксимального края рассекается фасция предплечья и определяется расположение средин­ ного нерва. Далее карпал ьная связка рассекается поперечно вдол ь локтевого края срединного нерва с особой осторожностью, чтобы не повредить сам среди н н ы й нерв или его двигательную ветвь, кото­ рая может находиться в толще связки. После пол­ ного рассечения связки определяется расположе­ ние двигательной ветви средин ного нерва. Если она проходит через связку, то ее необходимо осво­ бодить, поскольку сместившаяся часть связки мо-

жет натяги вать и сдавл ивать ветвь нерва, и н нерви­ рующую м ыш цы тенара [ 35 ] . П осле этого тщател ьно осматри вают нерв, оп ределя ют наличие СТРИКТУР, участков уплоще­ н ия ил и утол ще н и я на не м . Эндоневролиз, по м н е н и ю м ногих авторов, не улучшает результатов лечения си ндрома карпал ьного канала [66, 73 ]. М ы сч итаем эндоне вролиз показа н н ы м в тех ис­ ключ ител ьных случаях, когда имеются пол ное вы­ паден и е чувствител ьности и дви гател ьные рас­ стройства на кисти и ( ил и ) оп ределяется очевид­ ная не врома в тол ще нерва. Обычно это наблюда­ ется после переломов дистал ьного м етаэпифиза лучевой кости , вы вихов полулунной кости ИЛ И других тяжелых травм этой области . Эндоне вро­ лиз выпол няется под м и крос копом с макси маль­ но й тщател ьностыо и береж н ы м сохране н и е м фасци кул. Необходи мость рассече н и я эпи невр ия опре­ деляем после снятия ж гута. Есл и в момент реак­ ти вной гипере м и и на конеч н ости на средин ном нерве определяется более блед н ы й участок, на ко­ тором сосудистая сеть выражена слабее, чем в других е го отделах, то м ы сч итаем целесообраз­ н ы м рассече н и е э п и неврия над этой областью средин ного нерва. П ричем рассекать э п и не врий нужно по задней, обраще н ной к тылу, поверхнос­ ти нерва, чтобы избежать е го спая н ия с рассечен­ ной карпальной связкой. Осматри вают сухожил ь н ые оболоч К И . Л р и наличии утол щения, отеч ности синовиальных обо­ лочек выпол н я ют теноси новэктомию. П ри этом оболочки убирают на сухожил иях, находя щихся не тол ько непосредственно внутри канала, но и расположен н ых дистал ьно и прокси мал ЬНО. Для этого пацие нта просят . максим ал ьно согнуть и разогнуть пал ьцы и удаля ют утол ще н н ые сухо­ жиль ные оболочки, оказывающиеся при этом в области карпального канала [ 1 3 ] . Отодви н ув сухожил ия и нерв, осматри вают сте нки канала на предмет обнаружен ия разл ич­ ных образован и й на костях ил и связках, форми ­ рующих е го сте н к и . Операц ию заканчивают тща­ тел ь н ы м ге м остазом и у ш и ва н и е м под кожной клетчатки и кожи. В 1 987 году Т. OkLltsu с соавт. впервые оп иса­ ли малоин вази вны й способ рассечения карпаль­ ной связки под контролем эндоскопии. С тех пор этот метод оперативного лечения си ндрома кар­ пал ьного канала пр иобрел бол ьшое количество как сторо н н и ков, так и проти вн и ков и продолжа­ ет живо оБСУЖдаться в литературе [76] . Основн ы м пре и муществом этого метода я вляется отсутствие

1 257

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечн ость разреза в области тенарной складки, который мо­ жет вызывать массу неудобств у пациентов, осо­ бен но у тех , которым приходится пол ьзоваться костыл я м и ил и палкой при ходьбе. Одн ако эндо­ скопический способ рассечения карпал ьной связки противопоказан пациентам с тугоподвижностью в кистевом суставе, контрактурой Дюп юитрена, а также бол ьн ы м , нуждающимся не тол ько в рассе­ чен и и связки , но и в выпол н е н и и теноси новэкто­ м и и , э пиневротом и и , а также в эндоне врол изе ил и выдел ен и и дви гател ьной ветви сред ин ного нерва [ 1 3 ] . П редложено два основных способа эндоско­ п ического рассечения карпальной связки . Способ J. С. Chow ( 1 994) предполагает два доступа, дис­ тал ьнее и проксимальнее карпальной связки. Спе­ циал ьн ы й провод н и к с ножом вводится через про­ ксимальный доступ после подготовки канала. По проводн ику из дистального доступа вводится эн­ доскоп , рассечение связки производится ножом от дистального края к проксимальному под визуаль­ н ы м контролем эндоскопа, движущегося вслед за ножом [ 26 ] . J . М . Agee ( 1 992) предлагал испол ьзовать оди н проксимальный доступ н а уровне ладонной запяст­ ной складки. Тупы м путем формируется канал под связкой, и по провод н и ку вводится специальный нож с эндоскопом . Рассечение связки производит­ ся , как и в первом случае, от ее дистального края к проксимал ьному [ 4 ] . В nослеоnерациОI/lЮМ периоде и м мобил изация показана в первые 3-7 дней . Н а это время накла­ ды вается ги псовая лон гета в нейтральном поло­ же н и и кистевого сустава. Обычно в этот период п а ц и е нты отмечают знач ител ьное у м е н ь ш е н и е бол и и восстановление чувствител ьности. Однако ч ерез 1 недел ю после операции часто отмечается некоторое ухудшение чувствител ьности . П редвидя это, целесообразно п редупредить пациента о воз­ можном сниже н и и чувствител ьности . Отек в основан и и ладон и обычно держится в течение 1 2- 1 6 недел ь. В это время не рекоменду­ ются нагрузки, подъем тяжесте й . Через 6 недель после операции сила кулачного захвата составляет в среднем 50% от предоперацион ной и пол ностью восстанавл ивается тол ько через 3-4 месяца [ 35] . Основными осложнениями при оперативном ле­ чен и и си ндрома карпал ьного канала я вл я ются по­ вреждение чувствител ьной ил и дви гател ьной вет­ вей средин ного нерва и и нфекцио н н ые осложне­ ния. Согласно исследован и я м М. Е . BoeckstYI1S и А. J . Sorel1sel1 ( 1 999) , которые сум м и ровал и дан ­ н ы е 54 публ и каци й о 95 1 6 эндоскоп ических и

1 203 открытых операциях при синдроме карпаль­ ного канала, количество операцио н н ых осложне­ н и й составило 0,3% и 0,2% соответственно [ 1 7] . Результаты оперативного лечения компресси­ он ной невропатии срединного нерва на уровне за­ пястья зависят от м ножества факторов. Наилучшие результаты достигаются при умере нной степени заболевания. При наличии атрофии м ы ш ц тенара, дискриминационной чувствительности на дисталь­ ной фаланге I I пальца более 6 мм до операции по­ сле вмешательства возможно достижение только незнач ительного улучшения. П ри электронейроми ­ ографическом обследован и и через 6 месяцев после операции пол ного восстановлен ия функции не на­ бл юдалось ни у одного из 5 3 пациентов с выше­ указанными показателями [ 78 ]. Аналогичные дан­ н ые по изучен и ю восстановления чувствительнос­ ти у 69 пациентов через 1 год после операции по­ лучены В. Rosel1 с соавт. ( 1 997) [ 89] и у 45 пациен­ тов через 6 месяцев после операции - L. Aлlisа с соавт. ( 1 998) [ 8 ] . И з этих дан ных можно сделать вы вод: для достиже н ия лучших результатов опери­ ровать пациентов необходимо ран ьше, не дожида­ ясь развития грубь� расстройств чувствительности и атрофии м ы ш ц. П осле первич но го рассеч е н и я кар пал ьн о й связки от 1 О д о 18 % пациентов отмечают сразу ил и через некоторое время повторное появление сим птомов ком прессии [ 30 , 35 ]. П ри ч и нами этого ослож н е н и я м о гут стать н е пол н ое рассе ч е н и е связки, сдавление нерва фасцией в дистал ьн ы х отделах предплечья или рубцовое спая н ие нерва с окружающим и тканя м и [45, 66] . Сравне н и е э ндос ко п ического и откр ытого способов деком преси и через 5 лет после операции не выявляет достоверных разл и ч и й резул ьтатов [ 1 2 ]. П оследнее осложне ние является сам ы м гроз­ н ы м . Лечение е го следует нач и нать с консерва­ т и в н ы х м ероприяти й : ш и н ирова н и е кисте вого сустава, и нъекци и стероидов, ч рескожная сти му­ ляция сред ин ного нерва, повторн ые блокады не­ рва раствором л идокаина для уменьшения болей [ 1 3 ] . Есл и эти меры не при водят к успеху, то по­ казана повторная операция. И сследова н и я п о­ следнего вре м е н и показывают, что выполнение неврол иза обычно не при водит к успеху, а только усил и вает повторн ый рубцовый блок нерва, огра­ н и ч и вает е го подвижность относительно окружа­ ющих тканей , тем сам ы м вызы вая его тракцион­ ную невропатию [ 64, 1 1 2] . Для ул уч ш е н и я кро вос набже н и я н е рва и уменьшения рубцового образован и я в карпал ьном

1 259

Глава 6 . 2 . К омпрессионные невропатии верхне й конечности канале в этих случаях рекомендуется испол ьзовать лоскуты червеобразн ы х м ы ш ц, которые развора­ чиваются прокси мал ьно и окутывают среди н н ы й

нерв [ 1 3 ] , гипотенар н ы й жи ровой лоскут [1 02] ил и реверс и в н ы й фасциал ьн ы й лучевой лоскут предплечья [ 1 05] .

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И С О К 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

9.

1 0. 11.

1 2.

13.

14. 1 5. 16.

Ашке"азu А . И. Х ирургия кистевого сустава. - М . :

Медицина, 1 990. - 35 1 с . Волкова А . М. Хирургия кисти . - Екатеринбург: Урал ьский рабоч и й , 1 993. - Т . 2. - 253 с. Adson А . W Symptoms, diffегепtiа1 diаgпоsis for sec­ tiоп of t11e i пsеrtiоп of the sса1епus апtiСL1S musc1e // J . I пtегпаt. СоН . Surg. - 1 95 1 . - V. 1 6. - Р. 546.

1 7.

-

1 8.

Agee J. м. , McCarroll Н. R. Jr. , Tortosa R. D. е! al.

Епdоsсорiс re1ease of t11e сагра1 tuппе1: а гапdоmizеd prospect ive mu1t iсепtег study // J. Н апd Suгg. 1 992. - V. 1 7А, N . 6 . - Р. 987-995. AI- Qattan М. м. , Murray К А . T11e arcade of Strutheгs: ап апаtоmiса1 stady // J . Н апd Surg. - 1 99 1 . V. 1 6 8, N . 2. - Р. 3 1 1 -3 1 8. A madio Р. С. 8 ifid mеdiап п е гуе w i t 11 а doubl e compartment w i t h i n the t ransverse сагра1 сапа1 // J . H and Suгg. - 1 987. - V. 1 2А, N . 2 . - Р. 366-368. Amadio Р. С. Сагра1 ( иппе1 syndrome, pyridoxine, and the work р1асе // J. H and Surg. - 1 987. - V. 1 2А, N. 5. - Р. 875-880. Anlisa L . , Tamburrelli F. , Padna R. е! al. Сагра1 ( иппе1 sупdгоmе: iпdiсаtiоп for suгgica1 tгеаtеmепt based оп e1ectrop11isio10gic study // J. Н апd Surg. - 1 998. V. 23А, N . 5 . - Р. 687-69 1 . Asami A . , Morisawa К , Tsuruta Т. Fuпсtiопа1 OL1tcome of anterior transposition of the vascu1aгized Ll1паг пегуе for cubita1 (Llппе1 syndrome // J . Hand Sшg. - 1 998. V. 238, N . 5. - Р. 6 1 3-6 1 6. Atasoy Е. T110racic oLlt1et syndrome: anatomy // H and С1iп. - 2004. - V. 20, N. 1 . - Р. 7- 1 4. Alros/1i [., Jo/msson R., Oruslein Е. Endoscopic сагра1 tLlппе1 release: prospective assessement of 255 consecu­ t ive cases // J . Напd Sшg. - 1 997. - V. 228, N . 1 . Р. 42-47. Alroshi J. , Hofer М. , Larsson G. еl al. Ореп compared with 2 - porta1 е пdоsсорiс сагра1 t LlПпе1 re 1ease : а 5-уеаг fol low-L1P of а randomized contro l led t ria1 // J . Hand Suгg. - 2009. - V . 34А, N . 2 . - Р. 266-272. Beckenbaugh R. Д Сагра1 (Llппе1 syndrome // The wrist. Diаgпоsis апd operative t reate ment / Eds. W. Р. Соопеу, R. L. Liпsсhеid, J. Н . Dobyns. - St. Louis: M osby, 1 998. - Р. 1 1 97- 1 233. Bendler Е. м. , Greenspun В. , Уи J. еl al. The bi1atera1ity of сагра1 t u п п е 1 syndrome // Arc h . Phys. M e d . Re11abi1. - 1 977. - V . 5 8 , N . 3 . - Р. 362-364. Berger R. А. Е пdоsсорiс сагра1 t Ll П пе1 re 1ease. А СLlггепt perspective // Н апd Clin. - 1 994. - V. 1 0, N . 3. - Р. 625-636. Вlodgett R . с. , L pschomb i Р. R. , Нill R . W l ncidence of hemato10gic disease in patients with сагра1 tшшеll syndrome // JAМA. - 1 962. - V. 1 82. - Р. 8 1 4-8 1 5.

Boeckstyns М. Е. н., Sorensen А. [. Does епdоsсорiс саг­ ра1 tшше1 re1ease have а higher rate of comp1ication t llat ореп саграl t u n n e l re lease? Ап analysis of pup1ished series // J. Hand Sшg. - 1 999. V. 248, N. 1 . - Р. 9- 1 5. Bolster М. А. J. , Bakker Х. R. Radial tLlПпеl syndrome: emphasis оп the superficial brancll of tlle radial пегуе // J . H and Sшg. - 2009. V. 34Е, N . 3. - Р. 343-347. Branligan С. О. , Roos Д В. Diаgпоsiпg t horacic oLlt let sупdгоmе // H and С l i п . - 2004. - V. 20, N. 1 . Р. 27-36. Brian W R. , Wrig/11 А. д , Wilkerson М. Spontaneous compression of both median nerves in tlle саграl tLlппеl. Six cases treated suгgically // Lancet. - 1 948. - V. 1. Р. 277. Broudy А . 5. , Leffert R. D. , Smilh R. J. Technica1 рro­ bIems with и1паг пегуе t ransposition at t he elbow: Fin­ dings and resLllts of reoperation // J. H and Surg. 1 978. - V. 3, N . 1 . - Р. 85-89. Campbell Р. т., Simel Д L. Left агт pain isn' t always angina // N . С. Med. J . - 1 988. - У. 49, N . 1 1 . Р. 564-567. Саппоп В . W , Love J . В . Tardy median pa1sy: Median пеLlгitis: М еdiап thenar пешitis аmепаЫе to surgery // Suгg. - 1 946. - V. 20. - Р. 2 1 0. Саппоп L. J. , Bernacki Е. J., Walter 5. Д Регsопаl and occupat ional factors associated with сагра1 t Llnnel sупdromе // J . OCCLlp. Med. - 1 98 1 . - V. 23, N . 3. Р. 255-259. Carlan д, Pralt J. , Pallerson М. е/ al. The radial пегуе in the brachium: ап anatomic study in hLlman cada­ vers // J. H and Surg. - 2007. - V. 3 2А, N . 8. Р. 1 1 77- 1 1 82 . Chow J. С. Endoscopic сагра1 tunne1 release. Two-por­ tal tес1щiguе // Н апd С1iп. - 1 994. - У. 1 0, N . 4. Р. 637-646. С/ау/оп М. L., Linscheid R. L . Саграl tuппеl sLlrgery: should the i ncision Ье аЬоуе ог be10w t lle wrist? // O rt llOpedics. - 1 988. - V. 1 1 , N . 5 . - Р. 8 1 9-82 1 . Davidson А . J. , Horowi/z М. Т. Late ог tardy Lllnar рага­ Iysis // J . Вопе Joint Sшg. - 1 935. - V. 1 7, N . 5. Р. 844-856. Dawson D. М. , Halle/ М. , Millender L . Н. Entrapment пешораtlliеs. - Воstоп: Little 8rown. - 1 983. De Sme/ L. Recurrent саграl tuппеl syndrome: сliпiсаl testing indicating incomplete section of t he flexor reti­ пасulum // J. H and Sшg. - 1 993. - У. 1 8 8, N. 2 . Р. 1 89- 1 94. Dellon А . L . ТесlшiqLlеs for successful mапаgеmепt оГ и1паг пегуе entrapement at t he elbow // N eurosuгg. Clin. N . Ат. - 1 99 1 . - V. 2, N . 1 . - Р. 57-73. -

1 9. 20.

21.

22. 23. 24.

25.

26. 27. 28. 29. 30.

31.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечн ость 32. 33. 34. 35.

36.

37. 38.

39.

40. 41.

42. 43. 44. 45. 46. 47.

48. 49.

Dellon А . L., Mackinnon S. Е. Radial sensory пегуе еп­ t rapement i l1 tlle forearm // J . Н апd Surg. - 1 986. V. 1 1 А, N . 2. - Р. 1 99-205. Eckman Р В., Per/stein С., A/trocchi Р Н U lпаг пеLlгора­ tllY in bicycle rideгs // Arcll. Neuгol. - 1 975. - V. 32, N. 1 . - Р. 1 30- 1 3 1 . Eiken О. , Carstam N. , Edde/and А . AnomalOLIS distal branclljng of t lle l11еdiап пегуе // Scand. J. Plast . Rесопstг. Suгg. - 1 97 1 . - V. 5. - Р . 1 49- 1 52. Eversman W. W. ЕпtгаРl11епt апd соmргеssiоп neu­ ropatllies // Opeгative Напd Surgery, 3rd Ed. Cl1Urcllill Liviпgstопе / Ed. D. Р. G гееп. - N. У , 1 993. P. 1 34 1 - 1 385. Eversman W. W. k , Ritsick J. А . I пtгаорегаtivе changes iп motor пегуе сопdLlсtiоп lаtепсу iп саграl tLlппеl sупdгоmе // J. H and Suгg. - 1 978. - У. 3, N. 1 . Р. 77-8 1 . Froshe F. , Franke/ М. Die M Llske ln des l11епsс h l iсhеп Arl11es // ВагdеlеЬе п ' s НапdЬLlсll der Anatol11ie des Мепsсll l iсhеп. - Jепа: Fisller, 1 908. - Р. 1 64- 1 75. Gellman Н, Gelberman Я. Н, Тап А . М. е! а/. Саграl tuппеl sупdГОl11е. Ап evalLlat ion of t lle pгovocat ive d iаgпоst iс tests // J. Вопе Jоiпt SLl rg. - 1 986. V. 68А, N . 5. - Р. 735-737. Gi/berman Я. Н, Hergenroeder Р. Т, Hargens А. Я. е! а/. Tlle саграl t Llппеl sупdгоmе: А stLldy of саграl сапаl pressLlre // J. Вопе Jоiпt Surg. - 1 98 1 . - V. 63А, N. 3. - Р. 380-383. Gilliat Е. w. , Wi/son Т С. А рпеumаtiс tОLlгпiquеt test iп саграl tШ1 Пеl sупdГОl11е // Laпсеt. - 1 953. - У. 265, N. 6786. - Р. 595-597. Godfi'ey N. F., Halter D. С. , Minna Д А . TllOracic oLltlet sупdГОl11е l11 i l11 iсkiпg апgiпа pectoris witll e levated сгеаt i пiпе рllОsрhоki паsе valLles // C llest . - 1 983. V. 83, N . 3. - Р. 46 1 -463. Green D. Р Diаgпоst iс апd t llerapeLltic valLle of саграl t Ll l1Пеl i пjесtiоп // J. Н апd SLlгg. - 1 984. - У. 9А, N. 6. - Р. 850-854. Gunnarsson L. С., Ami/on А., Hellstrand Р. е! а/. Тlle diаgпоsis of саграl tLll1Пеl sупdГОl11е // J. Напd SLlrg. 1 997. - V. 22В, N . 1 . - Р. 34-37. HoJfmann Я. , Siemionow М. Tlle endoscopic mапаgе­ l11епt of cLlbital t Llппеl sупdГОl11е // J. Н апd SLlrg. 2006. - V. 3 1 В, N . 1 . - Р. 2 3-29. Hunter J. М. RеСLl пе п t са гра l t Ll п пе l sу пdГО l11 е , ерi пеLlгаl fibгous fiхаt iоп, а п d tгасtiоп пеLlгораtllУ // Напd С l i п . - 1 99 1 . - V. 7, N . 3. - Р. 49 1 -504. Id/er Я. S. Gепе га l ргiпсiрlеs of раt iепt еvа l Lшtiоп апd попорегаtivе l11апаgеl11епt of cLlbital syndrome // Напd C l i n . - 1 996. - У. 1 2 . - Р. 397-403. Jebson Р S. L. , Arbor А., Engber W. D. Radial tLlппеl sупdГОl11е: lопg-tеГI11 resLllts of suгgical dеСОl11ргеssiоп // J . Н а пd S Ll rg. - 1 99 7 . - V. 22А, N . 6. Р. 889-896. Кар/аn S. J., G/icke/ S. Z , Eaton Я. С. Ргеdiсtivе factoгs iп t lle поп-suгgiсаl tгеаtеl11епt of саграl tLlплеl sупdГОl11е // J. Н апd SLlгg. - 1 990. - V. 1 5 В, N . 1 . - Р. 1 06- 1 08. Кауе В. L. Neuгologic сllапgеs witll excessively lar'ge b reast // S O Ll t ll M e d . J . - 1 9 7 2 . - V. 6 5 . Р. 1 77- 1 80.

50. 51. 52.

53. 54. 55. 56.

57. 58. 59.

60. 61. 62.

63. 64. 65. 66.

67. 68.

Kess/er 1. U пusiаl distгiЬutiоп of tlle mеdiап пеrvе at the wrist // С l i п . OrtllOp. - 1 969. - V. 67. Р. 1 24- 1 26. Кi/oh L . С., Nevin S. I solated пеLlгitis of the anterior i nterosseoLls пегуе // Вг. Med. J. - 1 952. - V. 1 , N . 6. - Р. 850-85 1 . Кing Т , Morgan F Р. The treatmel1t of tгaumatic ulпаг пеuгitis. МоЫl izatiоп of the ulпаг пегуе at the elbow Ьу геl110уаl of tlle medial ерiсопdуlе апd аdjасепt Ьопе // ALlst. N . Z. J. SLlrg. - 1 950. - У. 20. - Р. 33-45. Kopell Н Р, Thompson W. А. 1. Ргопаtог sупdГОl11е: А сопfiгmеd case and its diаgпоsis // N . Епgl. J . Med. 1 958. - V. 259. - Р. 7 1 3-7 1 5. Киmmе/ В. М , Zazanis С. А. SllOLllder раiп as the ргеsепtiпg СОl11рlаiпt i п саграl t Llппеl sупdГОl11е // C l i п . Ortll0p. - 1 973. - У. 92, N . 2. - Р. 227-230. Lanz U. Алаtоm iсаl variation of the median пегуе in t lle саграl tLlппеl // J. Напd Sшg. - 1 977. - V. 2 , N . 1 . - Р. 44-53. Lanzetta М, Foucher С. ЕпtгаРl11епt of the superficial brancll of the radial пеrvе (WаrtепЬегg's sупdГОl11е) . А report o f 52 cases // I пtегпаt. OrtllOp. 1 993. V. 1 7. - Р. 342-346. Leach Я. Е. , Odom J. А. Sуstещiс causes of tlle саграl tuппеl sупdГОl11е // Postgгad. Med. - 1 968. - V. 44. Р. 1 27- 1 3 1 . LeJfert Д Я. Thoгacic outlet sупdГОl11е // Напd Cliп. 1 992. - У. 8, N . 2. - Р. 285-297. LeJfert D. Я. Tlloracic oLltlet sупdГОl11е // М апаgеl11епt of pereplleral пеrvе pгobIems / Eds. G . Е. Оl11ег, М . Sрiппег, А. L. Vап Beek. - 2nd Ed. - W. В. SаLlП­ deгs, 1 998. - Р. 494-500. Linburg Я. м. , A/bright J. А. Ап anOl11alOLlS Ьгапсh of t lle l11еdiап пеrvе // J. Вопе Jоiпt Suгg. - 1 970. V. 52А, N . 1 . - Р. 1 82- 1 83 . Lister С . д , Be/so/e Я . В. , Кleinert Н . Е. Tlle radial tuппеl sупdгоmе // J. Напd Suгg. - 1 979. - V. 4, N . 1 . - Р. 52-59. Litchman Н, Si/ve/" с., Simon S. е! а/. Саграl t Lll1Пеl ге­ lease еffiсiепсу as ап al11bulatory ОLltраt iепt proceduгe dопе Llпdег 'осаl апеstllеsiа // OrtllOpaed. Rev. 1 984. - У. 1 3 , N . 1 . - Р. 93-97. Lubalm J. D. , Lister С. D. Fal11i l ial radial пеrvе епtгар­ l11ent sупdГОl11е: А case report апd l iteratuгe review // J . H and Suгg. - 1 983. - V. 8, N . 3. - Р. 297-298. Mackinnon S. Е. Sесопdагу саграl tuппеl SLlгgегу // Nешоsшg. С l i п . N . (Аm . ) . - 1 99 1 . - V. 2, N . 1 . Р. 75-9 1 . Mackinnon S. Е. , Dellon А. L. S uгgery of t lle peripheral пеrvе. - N. У: Tllieme, 1 988. Mackinnon S. Е. , МсСаЬе s. , Murray J. F е! а/. I пtегпаl пеLlгоlуsis fai ls to i l11prove tlle reSLllts of primary саграl tuплеl dесоmргеssiоп // J. Напd SLlrg. - 1 99 1 . V. 1 6А, N . 2. - Р. 2 1 1 -2 1 8 . Mangani U. Flexor pol l icis lопgLlS П1Llsсlе. Its 11101'­ pllOlogy апd с l i пiсаl sigпifiсапсе // J . Вопе Jоiпt SLlгg. - 1 960. - У. 42А, N. 3. - Р. 467-470. Manske Р. Я. СОl11ргеssiоп of t lle radial пеrvе Ьу t lle t riceps l11uscle. Case report // J . Вопе Jоiпt Suгg. 1 977. - V. 59А, N . 6. - Р. 835-836.

Глава 6 . 2 . Компрессионные невропатии верхней конечности 69.

70.

71. 72.

73.

74. 75. 76.

77. 78.

79. 80.

81. 82. 83.

84.

85.

23

Marie е! Foix Р. Atгopllie isode de I ' еmi пепсе t hепаг d'огigiпе nevrit igue. R61e dLl l igаmепt аП ПLllаiге апtеl' jeur de сагре dапs 'а pathogenie de 'а lеsiоп // Rev. Neurol. - 1 9 1 3 . - V. 26. - Р. 647. Naito М. , Ogata К, Goya Т Саграl tLlп пеl sупdгоmе iп сhгопiс гепаl dialysis раtiепts. Cli пiсаl evalLlation оГ 62 11апds апd reSLllting operative treatement // J. H and Sшg. - 1 987. - V. 1 2 В, N . 3. - Р. 366-374. Nakamichi К, ТасЫЬаnа S. Radial пеrvе епtгартепt Ьу tlle lateral head of the tгiсерs // J. Н апd Sшg. 1 99 1 . - V. 1 6А, N . 6. - Р. 748-750. Nakano К К, Lundergan с., Okihiro М. М. AnterioJ' iпtегоssеоus пегуе syndгome. Diаgпоst iс met llOds апd аltегпаtivе treatement // Arcll. NeLlrol. - 1 977. V. 34, N . 4. - Р. 477-480. No/an W В. 111, A/kaitis D. , G/icke/ S. Z. е! а/. ResLl lts of t геаtетепt of seve re саграl tLlппеl sупdготе // J . Н апd Surg. - 1 99 2 . - V. 1 7А, N . 6. - Р. 1 0201 023. Ochiai N. , Hayasl1i Т , Ninomiya S. H igll Lll паг пегуе palsy caused Ьу tlle arcade of StrLlt hers // J . Напd. SLlrg. - 1 992. - V. 1 7 В, N. 5. - Р. 629-634. Ogden J. А . Ап Lll1usial Ьгапсll of the mеdiап пегуе // J . Вопе Jоiпt Sшg. - 1 972. - V. 54А, N . 9. P. I 779- 1 78 1 . Okutsu 1. , Ninomiya S. , Nalsuyama М. е' а/. SL1ЬСLltапе­ OL1S орегаtiоп апd ехатiпаtiоп Lll1der t lle Llпivегsаl епdоsсоре [ J apanise ] // N iрроп Seikeigeka Gakkai Zassll i . - 1 987. - V. 6 1 , N. 3 . - Р. 49 1 -498 . Olehnik W. К, Manske Р. R. , Szerzinski J. Medial пеrvе соmргеssiоп iп the proxi mal forearm // J . Н апd Surg. - 1 994. - V. 1 9А, N . 1 . - Р. 1 2 1 - 1 24. Padna L . , LoMonaco м. , Padna R . е ' а/. Саграl tШ1l1еl sупdгоmе: пеугорllуsiоlоgiсаl resLll ts of sшgегу based оп preoperative еlесtгоdiаgпоsis test i ng // J . Н апd SLlrg. - 1 997. - V. 22В, N . 5. - Р. 599-60 1 . Panas J. SLlr uпе caLlse peu соп пне de paralysie dLl пеrf CLlbital // Arcll. Gепегаlеs clle Med. - 1 878. N . 2. - Р. 5. Рlю/еn G. S. Tlle саграl tuппеl sупdготе sеvепtееп уеаг experience iп diаgпоsis апd tгеаtтепt оГ t he six hLlndred fifty fOLlf 11апds // J. Вопе Jоiпt S шg. 1 966. - V. 48, N . 2. - Р. 2 1 1 -222. Pha/en G. S. Tlle саграl tШ1l1еl sупdготе // Cliп. OrtllOp. - 1 972. - V. 83, N. 1 . - Р. 29-40. Pollack Е. W S Llrgical апаtоту of tlle tllOracic oLltlet syndrome // Suгg. Gупесоl. Obstet. - 1 980. - V. 1 50, N. 1 . - Р. 97- 1 03. Яауаn G. м. , Asa/ N А., Bohr Р. С. Epidemiology апd есопоmiс i m pact of compression n e Ll ropatll Y // Мапаgетепt of pereplleral пегуе probIems / Eds. d О . Е. Отег, М. Sрiппег, А. L. Vап Beek. - 2" Ed. W. В. Sаuпdеrs, 1 998. - Р. 484-493. Ro/es N с. , Mauds/ey Я. Н. Radial t U П l1еl sупdгоmе. Rеsistапt tеппis elbow as а пегvе entrapement // J . Вопе Jоiпt Sшg. - 1 972. - V . 54В, N . 4 . - Р . 499508. Roos D. В. Transaxillary approach foI' first rib геsесtiоп to releive thогасiс outlet syndгome // Апп. Sшg. 1 966. - V. 1 63. - Р. 354.

Курс ПJlaСТll 1lсскоi! ХIIРУРПНI, ТОМ 2

86. 87. 88.

89.

90. 91.

92. 93.

94.

95. 96. 97. 98. 99. 1 00 .

1О1.

1 02 .

Roos D. В. Ехрегiепсе with tlle fi rst rib геsесtiоп Гог t llOracic outlet sупd готе // Апп. Surg. - 1 97 1 . V. 1 73 , N . 3. - Р. 429-442. Roos D. В. The place of scalenectomy апd fi rst -rib геsесtiоп for t llOracic outlet sупdгоmе // Sшg. 1 982. - V. 92, N . 9. - Р. 1 077- 1 085. Roos D . В. , Annesl S. J. , Branligan С. О . H i storical and апаtотiс perspectives оп t llOracic outlet syndгome // Chcst SLlrg. С l i п . N . А т . - 1 999. - N . 9. Р. 7 1 3-723. Rosen В. , Lindborg G. , Abrol1Omsson S. О. Sе пsогу fLl псtiоп after mеdiап пеrvе decompression iп саграl tLll1пеl sупdготе // J. Н апd Surg. - 1 997. - V. 2 2 В , N . 5. - Р. 602-606 . Sanders Я. J. , Hammond S. L. Etiology апd patllOlogy iп Thoracic oLltlet sупdготе // Н апd Clin. - 2004. V. 20, N . 1 . - Р. 23-26. Sanders R. J. , Haug С. SL1Ьсlаviап vеiп оЬstГLlсtiоп апd thoracic oLltlet sупdгоmе: А review of etiology and тапаgетепt // Алп. Vasc. SLlrg. - 1 990. - V. 4, N. 3 . - Р. 397-4 1 0. Sarhadi N. s. , Korday S. N , Bainbrigge [. С. Radial tШ1l1еl sупd готе: diаgпоsis апd тапаgе тепt // J . Напd SLlrg. - 1 998. - V . 23А, N . 5. - Р. 6 1 7-6 1 9. Scl10nlz К, Riege/s- Nie/sen Р. Tlle алtегiог interosseous пеrvе sупdгоmе. Rеsistапt tеппis elbow as а пегvе епtl'ареmепt // J. Н апd Sшg. - 1 992. - V. 1 7 В, N . 4. - Р. 5 1 0-5 1 5. Schu/tz R. J., End/er Р. м. , Hudd/eslon Н. D. АлоmаlОLIS median пеlvе апd ап anomalous beLly оГ tlle fi rst IШll­ Ьгiсаl associated witll саграl tuппеl sупdготе // J. Во­ пе Jt. Sшg. - 1 988. - V. 55А, N . 8. - Р. 1 744- 1 746. Seradge Н. CLlbital t Llп пеl re lease and medial ерiсоп­ dylectomy e ffect of t i m i ng of mobilization // J. Н апd SLlrg. - 1 997. - V. 22А, N . 5. - Р. 863-866. Singh Н. К I псidепсе of сопgепitаl rib anomalies // I п d . J . Chest Dis. - 1 97 3 . - V . 1 5 , N . 2 . Р. 1 57-64. Sood М. К, Burke F. D. Алtегiог iпtегоssеОLIS пегvе palsy. А I'eview of 1 6 cases // J . Н апd Sшg. - 1 997. V. 22В, N . 1 . - Р. 64-67. Spinner М. Tlle fLlпсtiопаl attitLlde of t lle 11апd affiicted witll ап апtегiог interosseOLlS пеrvе paralysis // BLlII. H osp. Jоiпt Dis. - 1 969. - V. 30. - Р. 2 1 . Spinner М. I пj Ll гiеs to t lle major Ьгалсhеs of periplle­ гаl пе гvеs of t lle fогеаПll. - 2"d Ed. - Plliladelphia: W. В. Sаuпdегs, 1 978. Spinner м. , Spinner R. J. М апаgеmепt оГ пеrvе сот­ pression lеsiоп of t lle Llррег extre mity // M anagement of pereplleral пеrvе probIems / Eds. О. Е. Отег, М . Sрiппег, А. L. Vап Beek. - 2"d Ed. - W. В. Sаuп­ ders, 1 998. - Р. 50 1 -533. Spinner R. J. , Davids J. R. , Go/dner R. D. Dislocat ion medial t riceps апd Lll паг neLl гopathy iп t lle t h ree gепегаtiоп of t lle fam i ly // J. H and SLlrg. - 1 997. V. 22А, N . 1 . - Р. 1 32- 1 37. Slrick/and J . W , Id/er Я . S. , Lourie G. М . е ' а/. Tlle 11ypotenar fat pad flap for тапаgеmепt of гесаlсitгапt саграl tuппеl sупdготе // J. Н апd Surg. - 1 996. V. 2 1 А, N . 6 . - Р. 840-848.

1 26 1

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность 1 03 . Sunder/and S. The пегуе lesion in t he саграl tllnnel syndrome // J. Nell rol . Nеll гоsшg. Psycll iatгy. 1 976. - V. 39, N . 4. - Р. 6 1 5-626. 1 04. Ta/eisnik J. The pal mar clltaneolls branch of the median пегуе al1d tlle approacll to t lle саграl tll l1nel. АI1 anatomic stlldy // J. ВОl1е Joil1t SlI rg. - 1 973. V. 55А, N . 1 0. - Р. 1 2 1 2- 1 2 1 7 . 1 05. Tham S. К У , Ire/and D. С. Я. , Riccio М. е! а/. Reverse radial arteгy fascial flap: а treatemel1t for the cllгonically scarred median пегуе in гесшгеl1t саграl tllnl1el sYl1d­ готе // J . Hand Sшg. - 1 996. - V. 2 1 А, N . 6. Р. 849-854. 1 06. Todd W W The descel1t of tlle sholllder after bi rtll // Anatom ie. - 1 9 1 2 . - V. 4 1 , N . 2. - Р. 385-397. 1 07. Tsai Т. м. , Cl1en 1. с., Majd М. Е. е! а/. ClIbital tllnnel release with e ndoscopic assistance: resLllts of new tесlшiquе // J. Hand Sшg. - 1 999. - V. 24А, N. 1 . Р. 66-73. 1 08. Tsujino А., Macnico/ М. F. Finger flexion sigl1 for lIlnar пешораtllУ // J. Hand SlIrg. - 1 998. - V. 23В, N. 2. Р. 240-24 1 . 1 09. Turkof С. Р , Puig s. , Choi S. S. е! а/. Tlle radial Sel1SOIY I1егуе e l1 t rapped betweel1 t he two s l i ps of а split brachioradialis tendol1: А гаге aspect of Wartel1berg's syndrome // J . Hal1d Sшg. 1 995. - V. 20А, N . 5. Р. 676-678. 1 1 0. Тиmег М. S. , Caird D. М. Al1omalolls m llscle and Lll nar пегуе compression at tlle wrist // Hal1d. 1 977. - V. 9, N . 2. - Р. 1 40- 1 42 . 1 1 1 . Ucida У , Sugioka У L. Electrodiagl1osis o f Ma rt in­ G rllber connect iol1 and its c l i l1 ical i m portance i l1 peripheral I1егуе Sllrgeгy // J . H and SlIrg. - 1 992. V. 1 7А, N . 1 . - Р. 54-58. 1 1 2 . Urbaniak J. R. Complicatiol1 of treatel11el1t of саграl tunnel sYl1dГOl11e // Operative I1егуе repa i I" al1d геСОI1-

1 1 3.

1 1 4. 1 1 5.

1 1 6.

1 1 7. 1 1 8.

strllctiol1 / Ed. R. Н . Gelberl11al1. - V. 2. - Pll i la­ delpllia: J . В. Lippi ncott , 1 99 1 . - Р. 967-979. Ursche/ Н. С. J., Razzuk М. А., Wood Я. Е е! а/. Objective diagnosis (lIlnar пегуе condllction velocity) and CLIITel1t t herapy of tlle tllOracic olltlet sупdгоmе // Anп. TllOrac. Sшg. - 1 972. - V. 1 2, N. 6. - Р. 608-620. Valce R. М. , Gi/berman R. Н. ACLlte ulnar l1ешораtllУ witll fгасtшеs at tlle wrist // J . Вопе Joint SLlrg. 1 978. - V. 60А, N . 7. - Р. 962-965. Vessey М. Р. , Villard- Mackintosh L., Yeates D. Epi­ del11 iology of саграl tLlnnel syndГOl11e i l1 womel1 of childbearing age. Findil1gs i l1 а large cohort stlldy // [ nt . J . Epidel11iol. - 1 990. - V. 1 9, N . 5. - Р. 655659. Wartenberg R. Cllei ralgia Paraesthet ic ( Isolierte NeLI­ ritis des Ranllls sLlpe l'ficialis l1ervi radial is) // Z. Ges. Nell ro l . Psychiatr. - 1 932. - V. 1 4 1 . - Р. 1 451 55. Wilboum А . , Lederman Я . Evidel1ce for COl1dLlCtiol1 delay i l1 tllOracic oLltlet sYl1dГOl11e is cllallenges // N . Engl . J . Med. - 1 984. - У . 3 1 0. - Р. 1 052- 1 053. Wi/ke/man N. Z. , Spinnet· А . А varial1t 11igll sel1soгy bral1ch of tlle l11edian пегуе to t lle t h i rd web space // BLIII. H osp. Joint Dis. - 1 973. - V. 34. - Р. 1 6 1 1 66.

1 1 9. Williams Т. м. , Mackinnon S. Е , Novak С. В. е ! а/. Verificatiol1 of the ргеSSllге pгovocative test i n t lle саг­ раl tllnnel syndrome // АI111. Plast. SlIrg. - 1 992. V. 29, N . 1 . - Р. 8- 1 1 . 1 20. Wood V. Е , Biondi J. DOLlbIe-сГllsh пегуе СОl11ргеssiОI1 i l1 tllOracic olltlet sYl1dгome // J . ВОl1е Joil1t Sшg. 1 990. V. 72А, N . 1 . - Р. 85-87. 1 2 1 . Wright 1. S. The l1ешоvаSСll lаг syndГOl11e prodLlced Ьу hyperabdLlction of tlle arl11s // АI11 . H eart. - 1 945. V. 29. - Р. 1 . -

К. п . П ш е нисн ов В . В . Кл ю чев ски й М . л . Нов ик ов

Гл а в а 6 . 3

Р Е КО Н СТРУКЦИЯ ПЛ Е Ч Е ВО Г О С ПЛ Е Т Е Н И Я

В В ЕДЕ Н И Е Повреждения плечевого сплетения зан и мают особое место среди травм как верхней конеч но­ сти, так и периферической нервной системы. Ча ще всего они я вля ются следствием высокоэнергети­ ческих воздействи й и нередко сопровождаются нарушением целости опорно-двигательной систе­ м ы , магистрал ьных сосудов, внугре нни х органов и централ ьной нервной систе м ы . П ри этом даже изолированное повреждени е плечевого сплетения при водит к тяжел ы м расстройствам такого важно­ го фун кционального органа, как рука человека. Лечение дан ной группы бол ьны х дл ител ьно и, как правило, требует использован ия техн ически слож­ ных м ногоэтапных операций . Н есом ненна соци­ ально-экономическая значимость этой проблем ы , поскол ьку патология затрагивает в основном мо­ лодых л юдей и в подавля ющем бол ьш и нстве слу­ чаев при водит к частич ной ил и пол ной утрате трудоспособности [ 1 1 , 1 3 , 1 7 , 203, 207, 228 ] . За последние полвека отмечается существен ­ н ы й прогресс в лече ни и поврежден и й плечевого сплете н ия , в основе которого лежит не только об­ щее развитие медици нской науки, но и повыше­ ние уровня знани й о строен и и и фун кции нервов, а также о механ измах их реге нерации. Революци­ он н ы м я вилось внедрен и е в реконструкти вную хирурги ю м икрохирургич еской техн и к и , что не просто повысило качество восстановления цело­ сти нервн ых стволов, но и стимулировало появле­ ние новых м етодик, бази рующихся на испол ь­ зовании операционной оптики, специального и н ­ струментария и сверхтон кого шовного материала. К таким методикам относятся межnуч ковые шов и пластика нервов, пересадка нейроваскулярных мышеч ных лоскутов и кровоснабжае мы х транс­ плантатов нервов. В настоящее время операции при поврежде­ ниях плечевого сплетения не я вляются прерогати­ вой тол ько круп н ы х спе циал и зирова н н ых це н23

*

тров. Современ ная система подготовки пластичес­ ких и реконструктивных хирургов, специалистов по хирургии кисти в Западной Европе, Северной Америке и в развитых странах Юго- Восточ ной Азии позволяет правил ьно ставить диагноз, опре­ делять такти ку лечения и на высоком уровне при­ менять основные технологи и в хирургии повреж­ ден и й плечевого сплете ния и их последстви й , до­ биваясь хороших результатов [ 1 0, 53, 66, 1 45 ]. В нашей стране также накоплен достаточ но большой опыт лечения больных с поврежде н и я м и плечевого сплетения [4, 5 , 8 , 1 2, 1 4, 1 6, 1 9 , 20, 1 45 ]. Абсол ютн ы м преи муществом по ч ислу паци­ е нтов и кол и честву выпол не нных операций обла­ дают нейрохирурги, которые со времен ССС Р тради цион но лечили повреждения нервов. С дру­ ГОЙ сторо ны, ортопеды обычно и мели дело с по­ следствиям и этих поврежден и й и чаще выпол ня ­ л и вторичные реконструкции на сухожил ьно-мы­ шеч ном аппарате , костях и суставах. С итуа ц и я коре н н ы м образом и з м е н ил ас ь , когда за последние 3 0 лет отечественные хирурги и травматологи-ортопеды расш ирили арсенал сво­ их метод ик за счет внедрения м и крохирургичес­ кой техники. Из их среды сформи ровалось поко­ ление реконструктивных м и крохирургов, которые затем выросл и в пластических хирургов [ 1 , 2 , 9, 1 1 , 1 7, 1 64] . Вместе с тем общий уровен ь оказа­ ния помощи больн ы м с повреждением плечевого сплете ния в Росси и не соответствует м и ровым стандартам качества. В ызвано это, по нашему м не н и ю , двумя главн ы м и прич инами. П ервая это н едостаточ ная и нфор м и рова н н ость врачей широкой лечебно-профилактической сети о дан ­ но й патологи и . В силу этого повреждения плече­ вого сплетения ил и не диагностируются, ил и ле­ чатся неправил ьно, зачастую с переоценкой воз­ можностей консервативных методов и пессимиз­ м о м по отн ош е н и ю к операти вному леч е н и ю .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Вторая причина - разобщенность нейрохирургов, ортопедов и пластических хирургов при неполном соответствии взглядов на тактику лечения травм nлеуевого сплете н и я . Это объясняется разлиуия­ м и в системах подготовки дан ны х специал истов, а также недостатком отечествен н ы х руководств по современ н ы м п р и н ц и пам лечени я поврежден и й плечевого сплетения.

И СТО Р И Я В О П РОСА Кли н и ческие проявления поврежде н и й пле ­ чевого сплетения ( П С) были известн ы е ще д о на­ шей эры , но их не связывал и непосредствен но с травмам и нервн ых стволов. В качестве исторического при мера А О. Nara­ kas при водил фрагмент из « Ил иады» Гомера: « Гек­ тор ударил Трезора остроугол ь ны м камнем в то место, где клюу и ца разделяет шею от груди и где поврежден ие наибол ее опасно. Трезор упал на ко­ лен и , его кисть стала слабой » [ 25 , 1 52 ] . Еще в 1 768 году W. Smellie обнаружил двусто­ роннее поврежден ие П С у новорожденного, когда родовспоможение осуществлялось тракцией за го­ лову щ и п цами [ 1 85 ] . Ach ille-Cleophas Flaubert ( 1 827), отец извест­ ного фран цузского п исателя Гюстава Флобера, первы м описал аутопс и й ные находки поврежде­ ния плечевого сплетения. Он выяснял прич и ну смерти двух пациентов после поп ытки хирургов устран ить застарел ы й вывих плеча. В резул ьтате был отмечен разрыв подм ы шечной артерии в од­ ном наблюден и и и отры в четырех нижних кореш­ ков от с пин ного мозга во втором случае [ 78 ] . В середине X I X столетия Дюшен (G. В. DLIC­ hel1l1e, 1 86 1 ) установил , что так назы ваем ы й врож­ де н н ы й парал ич верхней конеч ности у некоторых детей вызван насил ьстве н н ы м и акушерскими ма­ н и п ул я ц и я м и [ 70 J . Травмати ческие и з м е н е н и я был и обнаружен ы и м и ме н но в плечевом спле­ тен и и . W. M itcllell ( 1 872), невролог и хирург, анали­ зировавший повреждения нервов в течение граж­ данской войны в Амери ке, первым охарактеризо­ вал муч ительную бол ь, связанную с поврежден ием плечевого сплетения [ 1 47 ] . И менно он предложил термин «каузальгия» . Этот автор также отметил симптом ы, позже подробно оп исан ные Горнером (ПТОЗ, миоз, энофтал ьм). Эрб (W. ЕгЬ) в 1 875 году точ но оп редел ил ло­ кал изаци ю повреждени я плече вого сплете н и я у

взрослых в случаях, сходных с парал и чом, опи­ сан н ы м Дюшеном [ 74] . Эрб испол ьзовал эле ктро­ сти муляцию для подтверждения своего диагноза. П аралич верхней конеч ности вследствие повреж­ дения верхнего ствола плечевого сплетения назва­ ли парал ичом Дюшена-Эрба. Аугуста Клю м п ке (А Кlumpke) в 1 885 году первой объяснила наличие си ндрома Горнера при травмах плечевого сплете н и я , связав его с отры­ вом н ижнего ствола. Позднее она взяла фамил и ю мужа Дежерин ( Dejeril1e) - изол ированн ые по­ вреждения нижнего ствола плечевого сплетения стал и называть парал ичом Дежерин- Кл ю м п ке. В том же самом 1 885 году Н . Secretal1, рабо­ тавший в Париже, собрал и обобщил 24 случая поврежде ний плечевого сплетения, оп исанн ы е к тому времени в англ и йской, немецкой и француз­ ской л итературе [ 1 04] . Н есмотря на то, что до кон ца X I X столетия вопрос об эффекти вности хирургических вмеша­ тельств на плечевом сплете н и и не обсуждался в л итературе, они уже осуществлялись некотор ы м и хирургам и. Напри мер, W. M itcllell ( 1 872) в отдель­ н ы х случаях производил де ком п ресс и и н ервов l I 47] . Е . Etzold ( 1 889) опубли ковал случай первич ­ ного ш ва верхнего ствола сплете н и я , после вы­ полнения которого набл юдалось частич ное вос­ становление фун кции [ 75 ] . Песси мизм по отношен ию к операция м на пле­ чевом сплете нии, по м не нию А N arakas, мог быть вызван экспери ментальн ы м и работами У. Horsley ( 1 899) в Англии [94] , а также Р. ОLlуаl и G . G Llillail1 ( 1 898) во Фран ции [ 7 1 ] , показавши м и , с одной сто­ роны , что закрытые повреждения плечевого сплете­ ния, вызванные его растяжением, могут сопровож­ даться спонтан ным восстановлением функци и , с другой стороны, что в случае отрыва кореш ков от спин ного мозга все хирургические попытки ш ва нервов обречен ы на неудачу [ 1 52] . Тем не менее, R. Kel1l1edy ( 1 903) и другие бри ­ танские хирурги доклады вал и об успехах в сшива­ н и и поврежден ного верхн е го ствола у детей и взросл ых [ 1 00 ] . В 1 9 1 2 году А П . Остряков обоб­ щил 33 случая операций на плечевом сплете н и и [ 1 5 ] . Н есколько позже хирурги из С Ш А опубл и ­ ковали свои данные об операциях на плечевом сплете н и и у детей и взросл ых с использованием ш ва, некоторых видов трансплантации и транспо­ зиции нервов l 76, 79, 1 08 , 1 96, 2 1 51 . К сожале­ нию, отдаленные результаты этих операци й , как правило, не сообщал ись. Ортопеды также проявляли и нтерес к восста­ новлению фун кции руки на фоне парал ичей и

Глава 6 . 3 . Р еконстру кция плечевого сплетения глубоких парезов. В первой половине хх века основным объектом ЩlЯ ре конструкти вной хирур­ ги и верхней конечности был и бол ьные пол иомие­ литом , у которых ш ироко ИСПОЛ ЬЗОВaJ1ИСЬ переме­ щения сухожили й фун кцион ирующих м ы ш ц на парал изованные. Н екоторые из этих оперативных технологи й стал и применяться с бол ь ш и м ил и меньшим успехом у пациентов с повреждени ями плечевого сплетен ия [ 1 90 ] . Н акопле н н ы й опыт позволил сформулировать общие при н ци п ы таких реконструкци й , на базе которых совершенствова­ лись старые методики и разрабаты вал ись новые, обеспеч и вавш ие стабил ьно удовл етворител ьные резул ьтаты. В резул ьтате Первой мировой вой ны возросло количество бол ьных с повреждениями нервов, в том числе и плечевого сплете н и я . В. г. Успенская в 1 932 году обследовала 250 таких бол ьны х [ 1 8 ] . Увел и ч илось и кол и чество восстановител ь н ы х операций н а плечевом сплете н и и . После вой н ы некотор ы м и авторам и и х было в ы п ол н е но п о 30-40 [ 1 8 , 7 9 , 82, 22 1 ] . В период между двумя мировы ми вой нами число операци й , на первы й взгляд, уменьшилось, но было известно, что м но­ гие хирурги , такие как А. PULlsepp в Эстон и и , М . А . Петров в Бол гари и и Н . Н . Бурден ко в ССС Р, продолжали поп ытки восстановления пле­ чевого сплетения [ 82, 1 63, 22 1 ] . Во время Второй м и ровой вой н ы о. Scagliett i ( 1 942) и после нее А. С. Лурье ( 1 948), М . А. П ет­ ров ( 1 973) стал и исти н н ы м и подвижн и ками хи­ рурги и плечевого сплетения [ 1 20 , 1 63 , 1 76 ] . И все же до 50-х годов хх столетия п родолжала преоб­ ладать выжидател ьная тактика по отнош е н и ю к этим травмам . П ри отсутствии спонтанной реге­ нераци и ал ьтер нати вам и н е й рохирургичес кого лечения оставал ись ам путация и протезирование конеч ности , артродезирование плечевого и лок­ тевого суставов с тен одезирова н и е м на кисти [ 206] . Период 50-х годов характеризовался разработ­ кой эффективных электрофизиологических мето­ дов диагностики и шейной миелографии. В это вре­ меня Н . Seddol1 со своим и сотрудн и ками G. ВОI1 I1еу и Р. Уеотаl1 изуч ил и в деталях варианты по­ врежден и й плечевого сплетения и прооперировал и нескол ько групп пациентов [ 229 ] . G . ВОl111еу ( 1 954) были внедрены эле ктром иография и миелография [ 32] . Позже он преЩlОЖИЛ ранню ю ревизию спле­ тения ЩlЯ уточнения локал изаци и и характера по­ врежден ия [ 33] . В 60-е годы прошлого века Н . Seddol1 и е го сотрудники внедрили аутопласти ку нервов при

поврежде н и ях с плетен и я н а п ротяжен и и [ 1 7 8 , 1 79 ] . Н . Seddol1 также добился «полезного» вос­ становления фун кции верхней конечности , вы­ пол н и в первое перемещение межреберного нерва при отрыве корешков сплетения [ 229, 230 ] . М но­ гие другие хи рурги стал и их последователями [ 77 , 1 05 , 1 3 3 , 2 1 2 ] . Обязательное испол ьзование шлемов у мото­ циклистов, совершенствование средств транспор­ тировки пострадавших и повы шение уровня ока­ зан ия им первой меди цинской помощи знач и ­ тел ьно увел и ч ил и выжи ваемость пациентов, полу­ ч и вш и х повреждения в результате высокоэнерге­ тических воздействий. Ранее такие пострадавш ие, как правило, погибали до поступления в лечеб­ ные учреждения. Как следствие этого, возросло количество больных с повреждениями плечевого сплете н и я . Вместе с тем плохие резул ьтаты опера­ ций в целом я вил ись причи ной разочарова н и й м ногих спе циал истов. Эта неудовлетворен ность достигла кульм инации во время обсуждения про­ блемы на кон грессе S I COT в П ариже в середине 60-х годов, проя ви вшись в общем мнен ии участ­ ников о неэффективности как многих диагности­ ческих приемов, так и способов хирургического восстановления плечевого сплетения при его трак­ цион н ых и огнестрельных повреждениях. С ке пти цизм и недоверие по отношен и ю к пря м ы м вмешательствам на плечевом сплете н и и , возможно, усугублял ись е ще и более оптим истич­ ными резул ьтатами вторичных реконструктивных ортопедических операци й на верхней конечности . В то время эти два метода рассматри вал ись как ал ьтернативные. На этом фоне был и разработа­ ны и усовершенствованы операции, которые и в настоящее время остаются базовы ми в лечении последстви й поврежден и й плечевого сплете н и я . Напри мер, ЩlЯ восстановления сгибан ия в локте­ вом суставе таки ми вмешательствами стали флек­ соропласти ка по Ste i l1 d l e r [ 8 5 ] , тра н с п ози ция бол ьшой грудной [ 44, 6 1 ] и трехглавой [49] м ы ш ц, пересадка лоскута ш и рочайш е й м ы ш цы с п и н ы [ 1 77 ] . Был и детально отработан ы операции артро­ дезирования кистевого и плечевого суставов [ 1 70 ] , транспози ц ии внутре нних ротаторов плеча на на­ ружные [ 1 09 ] , а также деротационная остеотомия плечевой кости [ 89] . Новая надежда пришла с появлением микро­ хирургической техники, особенно с широким вне­ дре н ием в п ракт и ку м и крохи рургической ауто­ трансплантации нервов. Н . М illesi ( 1 968), а также А. о. Narakas и С. Yerdal1 ( 1 969) независимо друг от друга с оди наково усп е ш н ы м и результатам и

1 265

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность испол ьзовали эти новые методы в хирургии пле­ чевого сплетения [ 1 39, 1 55 ] . Ограниченные воз­ можности реконструктивной хирургии по-преж­ нему выявлялись в случаях тотального парал ича верхней конечности с разры вом или отрывом от с п и нного мозга всех стволов, образующих плече­ вое сплетение. Альтернатив н ы м и способами лече­ ния таких пациентов были тол ько ам путация па­ рализованной верхней конеч ности и ее пасси вное ш и н ирование. В начале 70-х годов последователя м и Н. Millesi и А. Narakas стали У. Allieu, J. Alnot и L. Sedel во Франции [ 22, 23, 1 8 1 ] , G. Brunelli в Итали и [ 4 1 ] . Позже к н и м присоединились американские хи­ рурги D . КJine, R. Lusskin и J . СатрЬеll [ 1 02, 1 2 1 ] , 1 . К. Terzis [ 1 98 , 1 99 ] и их сотрудники, а также М . Merle из Франции [ 1 33 ] . В тот же период вре­ мени G . ВОl1леу, R. Birch и С. В. Wynn Parry, п и ­ онеры хирургии плечевого сплетения в Вел и кобри­ тан и и , освоив новую тех ни ку аутотрансплантации нервов, попытались реи м плантировать в спинной мозг оторван н ые задн ие корешки [ 28, 34] . Они же внедрили и нтраоперационное исследование сома­ тосенсорных вызванных потенциалов. J. К. Terzis в 1 98 1 году начала испол ьзовать для пластики сплетения кровоснабжае м ы й транс­ плантат локтевого нерва [ 204, 207] . В более позд­ н и й период она разработала кон цеп ци ю «бан ки­ рования» нервных трансплантатов для последую­ щего подключения к н и м функционал ьных м ы ­ ш е ч н ы х лоскутов для дистальных отделов конеч­ ности [ 206] . Мотоциклетная эра «обеспечи вала» все бол ь­ ше и бол ьше хирургов во всем м и ре пациентам и с крайне редко встречавшимися ранее тяжел ы м и поврежде н и я м и плечевого сплете н и я . Особенно бол ьшой кл и н ич еский опыт за последнее десяти­ летие приобрели реконструктивные м и крохирурги и ортопеды стран Юго- Восточной Ази и , внедрив­ ш ие не только разнообразные схемы не вротиза­ ции поврежден ного сплетени я из нервов доноров вне сплетения , включая кровоснабжаем ые межре­ берные нервы и ствол С7 со здоровой сторо ны, н о и м ножествен н ые м и крохирургические пере­ садки для восстановления движе н и й в пал ьцах кисти [ 5 1 , 60, 68, 1 87 , 200] . Комп ьютерная томография с миелографией, ядерно-магнитн ы й резонанс, углубление знани й в анато мии и нейрофизиологи и , а также более до­ ступные м етоды пластики ил и соединения нервов, такие как испол ьзование фибри нового клея и шов нервов « конец В бою>, повысили качество диаг­ ностики и лечения этих поврежден и й [ 1 2 , 73, 80] .

ХИ РУР Г И Ч Е С КАЯ АНАТО М ИЯ П Л Е Ч Е В О ГО С ПЛ ЕТЕ Н И Я Углубленное знание анатоми и плечевого спле­ тен ия и топографии области , в которой оно нахо­ дится, абсолютно необходимо для врача, зан и маю­ щегося повреждениями этого отдела периферичес­ кой нервной системы. При этом следует пом н ить некоторые детали неЙроморфологии . Н ерв п редставляет собой ком плекс отростков чувствительных псевдоу н иполярных клеток спи­ нал ьных узлов, нейронов передних и боковых ро­ гов серого вещества с п и нного мозга, клеток веге­ тативных С ган глиев (рис. 6.3- 1 ) . пинномозговой ганглий

переднего рога

П

И Л ЧУВСТВ Л ТЕ ЬНОЕ ВО ОКНО

Э й ериневри ндоневрий

Концевая пластинка Мышечное волокно Рис. 6.3- 1 .

Схема строен и я периферического нерва [ 1 98]

Объединение чувствительных и двигательных волокон п роисходит на уровне межпозвоночного отверстия, где передние и задние кореш ки с п и н ­ ного мозга фор м и руют с п и н номозговые нервы. П оследние, вы ходя за пределы позвоночного ка­ нала, делятся на несколько ветве й. Оболочечные ветви направля ются назад и и н н ервируют оболоч­ ки с п и н ного мозга. Белые соедин ительные ветви содержат п ре гангл ионарные вегетативные волок­ на, которые переходят в с и м патический ствол. Задние ветви и ннервируют м ы ш цы с п и н ы . Пе­ редние ветви с п и нномозговых нервов образуют сплете ния, дающие начало нервам конечностей и передней части туловища. ПЛечевое сплетение представляет собой нерв­ ные структуры, через которые центральная нерв­ ная система осуществляет связь с верхней конеч-

Глава 6 .3 . Ре констру кция плечевого сплетения ностью. Оно и меет 5 кореш ков, 3 ствола, 6 вет­ вей , 3 пуч ка и 5 конечных круп н ы х ветвей (мне­ моническое правило 5-3-6-3-5) [ 228 ] . Плечевое сплетение формируется передни м и ветвям и ( корешками) четырех нижних ш е й н ы х и первого грудного с п и нномозговых нервов (С5С8, Th 1 ) . И ногда в этом при н и мают участие пе­ редние ветви С4 и Th2 (рис. 6.3-2, 6.3-3). П о вы­ ходе из межпозвонковых отверстий сл и я нием С5 и С6 образуется перви ч н ы й верхн и й , а сл иян ием С8 и Th 1 - н ижни й ствол П С. в составе С8 и Th I кореш ков проходят симпатические ветви к глазу. Средн и й первичный ствол я вляется продол­ жением кореш ка С7. Этот отдел плечевого спле­ тения располагается в межлестнич ном промежут­ ке шеи позади подключич ной артерии и каудал ь­ нее от нее. Здесь от дан ной артерии отходят попе­ речн ые артерии шеи и лопатки (а. tral1sversa col li и а. tral1sversa scapulae) , участвующие в кровоснаб­ жен и и пс. П ередняя лестнич ная м ы ш ца отделяет ПС от подкл юч и ч ной вен ы . По передней поверх­ ности этой м ы ш цы п роходит диафрагмал ь н ы й нерв, а медиал ьно от нее - позвоноч ная артерия. Вы йдя из межлестнич ного п ромежутка, ствол ы прони кают в надключичную я м ку, где располага­ ются кнаружи и кзади от дистал ьной части груди­ но-ключич но-сосцевидной м ы ш цы . В этом месте, тотчас выше кл юч и цы , у худощавого ч еловека стволы сплетен ия можно п рощупать через кожу (точка Эрба). НЕРВЫ

ПУЧКИ

ВЕТВИ

СТВОЛЫ

позади позади малой ключицы грудной мышцы

/Ь

КОРЕШКИ

Сб

ключица

С7

СВ

п. thoracodorsalis

ганглий

п. ulnaris Рис. 6.3-2. Топографи я элементов плечевого сплетения от­ носительно передней лестн ич ной м ы ш цы , ключицы, ма­ лой грудной м ы ш цы и подмы шечной артерии [ 1 57 ]

1 267 С5 п. dorsalis scapulae С

5 п. suprascapularis отведение и наружная ротация плеча С7 п. pectoralis lateralis отведение

С5 п. musculocutaneus сгибание предплечья С5 п. axillaris супинаЦИR, разгибание предплечья, разгибание кисти

пронация, лучевое сгибание кисти и пальцев (11-111), короткие мышцы кисти по лучевому краю

отведение плеча СВ-Т1 п. ulnaris локтевое сгибание кисти и пальцев (IV-V). короткие мышцы кисти по локтевому краю

С5 пп. subscapularis superior et inferior внутренняя ротация плеча

Рис. 6.3-3. Анатомия плечевого сплетения [ 1 7 1 ]

Н а уровне ключ ицы кажды й ствол делится на переднюю и заднюю ветви , форм и рующие три пучка П С ( втори ч н ые стволы по BNA), которые получили названия в соответствии с их располо­ жением относительно подмышечной артери и . Пе­ редние ветви верхнего и среднего стволов образу­ ют латерал ь н ы й пучок. Задние ветви всех трех стволов образуют задн и й пучок. Медиальный пу­ чок я вляется как бы продолжением н ижнего пер­ вичноro ствола после отхождения от него задней ветви . На всем протяжен и и плечевого сплетения от него отходят так назы ваемые короткие ветви, и н ­ нервирующие м ы ш цы области надпле ч ья (рис. 6. 3 -2 , 6.3-3, табл. 1 ) . В кл и ни ческом отношении наиболее важ н ы : формирующи й ся из п ередних ветвей С5-С7 дл и н н ы й грудной нерв ( 11 . tho­ racicLls IOl1gus) , и н нервирующий передн юю зубча­ тую м ы ш uу, и тыл ь н ы й нерв лопатки ( 11. dorsalis scapulae ), отходящий от С5 и снабжающий ромбо­ видн ые м ы ш цы (т. rllOmboideus), а также м ы ш цу, поднимающую лопатку (т. levator scapulae). Не­ посредственно от верхнего ствола отходит надло­ паточ н ы й нерв, нап равляющийся через вырезку лопатки на ее заднюю поверхность к надостной и подостной м ы ш цам. Две ветви , отходящие от медиального и лате­ рального пучков, объеди няясь, образуют дугу, из которой формируются медиальный и латеральный грудные нервы ( 1111. pectoralis medialis et lateralis). Эти нервы содержат волокна тол ько соответствую­ щих пучков. Оба иннервируют груди но-реберную порuию большой грудной мышuы.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч н ость Таблица 1 Ветви плеч евого сплетен ия , и ннервируемые и м и мышцы и кожные терри тори и

Н е р в ы ( и х ИСТО'I НИКИ)

М ы шцы

Движе н ия

Ч у вствительность

Т ыл ь н ы й лопатки (С4-С5)

Ромбовидная, подн имающая лопатку

П однятие лопатки Ротация и фиксация лопатки (элевация плеча)

Нет

Надлопаточн ы й (С4-С6)

Над- и подостная

Н аружная ротация

Нет

П одлопато ч н ы й (С5-С7)

П одлопаточная и бол ьшая круглая

В нутре н н я я ротация и п р и веден и е плеча

Н ет

Дли н н ы й грудной (С5-С7)

П ередняя зубчатая

Ротация лопатки

Н ет

Грудо-сп и нной (С6-С8)

Ш и рочайшая с п и н ы

Внутре нняя ротация

Нет

Л атераль н ы й грудной (С6, латераль н ы й пучок)

Грудино-реберная и кл ючич- Внутре н няя ротация ная пор ц и и большой грудной и п р и веде н и е плеча и малая грудная

Н ет

Медиал ь н ы й грудной (С7-С8, медиал ь н ы й пучок)

Грудино- реберная порция бол ьшой грудной и малая грудная

Внутрен няя ротация и при веден и е плеча

Н ет

Подкрыл ьцовы й ( С5-С6, задн и й пучок)

Дельтовидная и малая круглая

Отведен и е и наружная ротация плеча

М ы шеч но-кожн ы й (С5-С7, латерал ь н ы й пучок)

Кл ювоплечевая, плече вая и двуглавая плеча

Сгибание плеча, сгиба н ие Л адон но-латерал ьная поверхность предплеи сynи нация предплечья ч ья

Медиал ь н ы й кож н ы й плеча (C8-Th l , медиал ь н ы й пучок) Лучевой (С5-С8, задн и й пучок)

Нет

Трехглавая плеча, плечелучевая, суп и натор, все разгибатели запястья и I - V пальцев, дли нная отводя щая 1 палец

Н ет

Разгибан и е плеча, предпле ч ья , запястья , кисти и пал ьцев, наружная ротация и супинаци я предплеч ья , отведение бол ьшого пальца

М едиал ь н ы й кож н ы й предплечья (С8-Tll l , медиал ь н ы й пучок)

Н ет

Среди н н ы й (С5-Tll J , медиальный и латерал ь н ы й пучк и )

Кругл ы й и квадратный пронаторы, лучевой сгибател ь кисти , дли н ная ладонная. Сгибатели : поверхностный I-У пальцев, глубокий 1 1- 1 1 1 , дли н н ы й 1 пальца, поверхностная головка короткого; отводящая 1 1 1 пальца, противопоставляющая 1 палец, червеобразн ые 1 и 1 1 пальцев, весь ги потенар

Л октевой (С8-Th l , медиал ь н ы й пучок)

Сгибание и приведение Локтевой с гибатель кисти , кисти, сгибание IV, V глубок и й сгибатель I I l -V пал ьцев, глубокая пальцев в дистал ьных головка короткого сгибателя , МФС, при ведение 1 палъца и сгибание основной при водящая I пал ьца, фаланги, отведение, червеобразн ые IY, У, противопоставление, межкостн ые сгибание У пальца

Н ет

Сгибан ие и отведен и е кисти , 1 пал ьца, средних фаланг I I -У пал ьцев, дистальных - [ - [ [ 1 , проти вопоставлен ие 1 пал ьца, отведение и разгибание 1 пальца в ПФС

Н аружная поверхность плеча

В нутренняя поверхность плеча Задняя поверхность н ижней трети плеча, задне- наружная предплечья. Задняя запястья, кисти и [ - 1 /2 IП пальцев П ередне- внутренняя и задне-вн утре н н я я п оверхности предплечья Ладонная поверхность 1 - 1 /2 I V пальцев и кисти

Внутре н н и й кра й , ладон ная поверхность 1 /2 I У-У пал ьцев, 1 /2 I I I -V пальцев

1 26 9

Глава 6 . 3. Ре констру кция плечевого сплетения Ключичную порцию этой м ы шцы с набжает исключ ительно латераль ны й грудной нерв ( п . tJl0racicus JateraJjs). Латеральный пучок ПС дел ится на две крупн ых ветви - м ы шечно-кожны й нерв (11. musculocLltanel1s) и латерал ьную ножку средин­ ного нерва (рис. 6. 3-4). М едиал ьный пучок отдает две свои главные ветви - локтевой нерв и медип . axlllarls

deltoideu5 teres minor п. musculocutaneus т. coracobrachialis т. biceps brachii п. radialls т. triceps brachii -"""""""ftl++�1 т. brachioradialis т. brachialis тт. extensor carpi radialis IOllgUS et bгevis т. anconeus п. supinator т. extensor digitorum communis ----1.0 .'1' т. extensor digiti minimi т. extensor carpi ulnaris т. abductor pOllic'5 longu5 т. extensor pollicis brevis т. extensor pollicis longu5 т. extensor indicis proprius т. т.

ал ьную ножку средин ного нерва, а также меди­ ал ьные кожные нервы плеча и предплечья. От зад н е го п у ч ка отходят подлопаточ н ы й (п. sl1bSCapLllaris) и грудо-сп и н ной (п. thoracodorsa­ lis) нервы , и н н ервирующие соответстве н но подло­ паточную, бол ьшую круглую м ы ш цы , а также ш и ­ рочайшую м ы ш цу с п и н ы . Последней ветвью зад­ него пучка я вляется подм ышеч н ы й нерв (п. axil­ laris), направляющийся к дельтовидной м ы ш це через четырехсторон нее отверстие. Этот нерв оги­ бает хирургическую ш е йку плечевой кости, отда­ вая ветвь к малой круглой м ы ш це . Задний пучок непосредствен но п родолжается в свою дл и н ную ветвь - лучевой нерв. Гру п п а и сследовател е й п од руко водством 1 . Taylor (2003) выя вила 4 ан гиосома плечевого сплетения (рис. 6.3-5) [ ] ] 4] .

НЕРВЫ

ПУЧКИ

ВЕТВИ

I

СТВОЛЫ

I

КОРЕШКИ

I

А

п. ulnarls т. т.

flexor carpi ulnaris flexor digitorum profundu5 (IV-V)

������; ffg� �� ii �. l i eVi5 ,-�,,-- глубокая г т. adduct inimi 7'----.,"""""_ т. flexor i brevis ) minimi т. ОРРOIl тт. lumbricales (III-IV т. interosseus palmaris Рис. 6.3-4.

Ход магистральных нервов верхней конечности и ин нервируемые ими м ы ш цы [ 1 7 1 ]

• Ангиосомы позвоночной артерии Й • Ангиосомы ПОДКЛЮЧИЧНО артерии • Ангиосомы дорзальной лопаточной артерии D нгиосомы подмышечной артерии Рис. 6.3-5.

Схема ангиосомов плечевого сплетения [ 1 1 4]

Было установлено, что п итан ие П С исходит из ветвей 4 артерий - позвоноч ной, подключич­ ной, дорзал ьной лоп аточ ной и подм ы шеч н о й . Анастомотические сосуды форми руются на уров­ не нервн ых стволов, а не их разветвлений. Vasa nervorum и меют тенде нц ию разветвляться на две составля ющие - дистал ьную и прокси мал ьную ветви . Это У-образное разветвление происходит перед пенетрацией нервн ых стволов в зонах и н ­ терсекций [ 1 1 4 ] .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность ЭТИ ОЛ О Г И Я И ТИ П Ы П О В РЕЖД Е Н И Й ПЛ Е Ч Е В О ГО С ПЛ ЕТЕ Н И Я в бол ь ш инстве случаев в развитых странах причиной поврежде ни й плечевого сплетения явля­ ются дорожно-транспортные происшествия (от 59 до 84% случаев), при этом мотоциклетная травма поражает плечевое сплетение в два раза чаще, чем автомобильная [ 52, 209] . Ч астота колото-резаных и огнестрельных поврежден и й варьирует в зависи­ мости от пол итических, социальных, культурных и климатических услови й в регионе. Напри мер, от­ крытые повреждени я П С от удара мачете нередко встречаются в Южной и Центральной Америке, Южной Африке, тогда как огнестрельные повреж­ дения набл юдаются в тех частях м ира, где проис­ ходят вое н н ые конфли кты и распространен терро­ ризм. Среди взрослого населения повреждения П С закономерно встречаются чаще среди мужчи н (до 90% наблюден и й ) [ 209] . П ри закрытых травмах тол ько п р иложен и е бол ьшой кинетической энергии к П С может вы­ звать разрыв его стволов ил и отры в коре ш ков. П ри этом механ изм повреждения сплетения чаще всего тракционн ы Й . П ри открытых травмах острые предметы , чаще ножи и стекла, могут наносить очень существен­ н ые, но локализованные повреждения с малой зо­ ной разрушения окружающих тканей. Экспериментал ьные работы на анатом ичес­ ком материале А. W. Adson ( 1 922) показал и , что при воздействи и силы вдоль конеч ности (тракци­ онная травма) п режде всего страдают пери нев­ рал ьн ые оболочк и , затем рвутся кровеносные со­ суды, п итающие ствол ы сплете ни я . Дал ьней шее вытяжение приводит к удл и н е н и ю этих стволов, надрыву эпиневрия и отдельных пучков нервных волокон. Область расп ространен ия внутриствол ь­ н ы х разрывов может составлять 8 см и более по длине. Пол н ы й разрыв сплетения обы ч но я вляет­ ся резул ьтатом применения мощной толч кообраз­ ной тракции и небольшой сил ы ротации [ 8 ] . М ожно выдел ить три основн ы х механ изма травм п с . В первой группе нарушение целости элемен­ тов П С я вляется следствием приложени я силы к дистал ь н ы м отделам рук и , п р и ч е м происходит внезап ное, с бол ьшой силой ее вытяжение. Для та ких поврежден и й об ы ч н о характе р н ы более дистал ьные локализаци и разрывов.

Во второй груп п е по врежде н ие с плете н и я п роисходит в резул ьтате тяжелы х уш ибов. П р и повороте головы в сторону, п роти воположную прямому приложе н и ю сил ы , в особен ности при одновреме нном опуска н и и плечевого пояса, на стороне травмы кореш ки и стволы П С больше натягиваются в верхнем отделе (С5 и С6). Удар по сплетен и ю в этом положен и и руки можно срав­ н ить с ударом по натянутой струне [ 8] . В этом случае сплетение сдавли вается между кл юч и цей и первым ребром [ 209] . К третье й гру п п е дол ж н ы б ыть отнесен ы травмы , сочетающиеся с переломом ключ ицы или вы вихом плеча. Нарушение целости и ушибы не­ рвн ых стволов обусловлены здесь прямым воздей ­ ствие м костных структур как своего рода вто­ ричн ых снарядов. Кроме того, сплетение оказы ва­ ется сдавлен н ы м неизбежно формирующейся ге­ матомой . Степень повреждения П С зависит от прило­ жен ной силы воздействия на конечность. Так, вывих плеча после падения с высоты собствен но­ го роста при водит к натяжен и ю нервов, таких как подм ы ш еч н ы й , надлопаточ н ы й , м ы шеч но-кож­ н ы й , грудо-с п и н ной и лучевой, но это не приво­ дит к их разрыву. Такое по врежден и е бы вает стол ь незначител ь н ы м , что может п ройти незаме­ ченн ы м , и тол ько тщательные электромиографи­ ческие обследован ия могут выявить некоторую недостаточность фун кции подмышечного нерва у половины пациентов. Однако только 1 0% из них и м е ют существе н н ы й дефи цит фун к ц и и [ 1 5 1 ] . При автодорожных травмах часто происходят по­ вреждения костей и сосудов, расположен н ы х ря­ дом с плечевым сплетением, что свидетельствует о бол ьш о й силе воздействия на область н ад­ плеч ья . По дан н ы м А. N arakas ( 1 984), 23% его па­ циентов с поврежден и я м и плечевого сплетения и мел и разрыв подключич ной ил и подмы шечной арте р и й , а и н огда и однои ме н н ы х вен [ 1 5 1 ] . Автор подчерки вал , что в е го практике не было пацие нтов, у которых при закрытых поврежден и ­ ях этих сосудов не был и б ы повреждены соседние нервные стволы [ 1 5 1 ] . Около 3% больн ы х, получ ивш их травм ы при езде на велоси п еде или мотоцикле , и меют по­ врежде н и я периферических нервов. Две трети этих травм затрагивают плечевое сплетение. Столк­ нове н и я , при которых скорости обоих транспорт­ ных средств превышают 60 км/ч , при водят К тя­ жел ы м сочетанным травмам. Если при этом «за­ и нтересовано» плечевое сплетение, то возн и кают выражен н ы е повреждения его структур, достигаю-

1 27 1

Глава 6 . 3 . Реконстру кция плечевого сплетения Таблица 2 Кл асс и фи каци я по в режде н ий н е р во в

Гистоп атологические изменения

Степень повреждения По SUl1derlal1d

По Seddol1

М иел и н

Аксо н

Эндоневри й

П ериневрий

ЭI1 И неврий

Н ал и ч и е

П родви жение дистал ьно

1

Нейропраксия

+j-

-

-

-

-

-

-

11

Аксонотемезис

+

+

-

-

-

+

+

IJI

+

+

+

-

-

+

+

IV

+

+

+

+

-

+

-

+

+

+

+

+

+

-

+

+ j-

V vl

Н е йротемезис

Комбинация измен е н и й в разных волокнах и фасци кулах

щие 1 1 1 , а чаще I V и У степеней по S. SLшdегlаl1d [ 1 92, 1 93 ] . П ри острой травме выдел я ют четыре основ­ ных типа поврежден и я П С : отры в - пол н ы й преган глионарн ы й раз­ рыв с п и н номозгового нерва с разъеди нением ко­ реш ка и с п и н ного мозга; н е й ротемезис - постган гл ионар н ы й раз­ рыв нерва. Этот вид травм ы , как и п редыдущий , н е характеризуется нал и ч ием поте н ц и и к восста­ новл е н и ю нерва; аксонотемезис - разры в аксона при со­ хра н н ости оболочки не рва, что обусловл и вает возможность частич ного е го восстановл е н и я ; нейропра ксия - это « контузия» нерва с преходя щим блоком п роведе н и я по нему. Аксон и оболоч ка нерва и нтактны , что создает основу для возможного полного восстановл е н и я [ 3 , 1 80 ] . S. M ackil1llO l1 ( 1 98 8 ) п редложила свою клас­ сификац и ю поврежде н и й нервов, которая объе­ диняет гистопатологические находки и особе н ­ ности кл и н ических проявл е н и й процессов реге­ нераци и (табл . 2) [ 1 24] . •

•

•

•

КЛАССИ Ф И КА Ц И Я П О В РЕЖД Е Н И Й ПЛ Е Ч Е В О ГО СПЛ ЕТЕ Н И Я , ИХ КЛ И Н И КА И Д ИАГН ОСТИ КА Ка к указы валось в ы ш е , по этиологическим факторам поврежден и я П С могут быть классифи­ цированы следующим образом: 1 . Закрытые поврежден ия: тракцион н ы е ; комп рессионн ы е ; комбин ированные. •

•

•

Знак Ти неля

2 . Открытые: механические ( колото-резаные , рубленые, рваные, уш ибл е н н ы е и т. д . ) ; огнестрельные. 3 . Радиацио нные . По клинической картине паралича верхней ко­ нечности поврежден ия П С ориенти ровочно делят на две груп п ы : 1 . Верхн и й парал ич (Дюшена-Эрба). 2 . Н ижн и й паралич (Дежер и н - Кл ю м п ке ) . И ногда употребляется терм и н «тотальный парал ич » , которы й также можно назвать перифери ­ ческой монопле гией верхней конечности . П р и парал иче Дюшена-Эрба повреждаются верхн и й ствол плечевого сплетения ил и образую­ щие е го спин номозговые нервы С5 и С6. П р и па­ раличе Дежер и н - Кл ю м п ке повреждение затраги­ вает н ижний ствол П С или спин номозговые не­ рвы С8 и Tll 1 . Кроме указанн ых ти пов поврежде­ н и я плечевого сплете ния выдел я ют также четвер­ тый п ромежуточн ы й ти п , при котором отмечается дом и н ирующее поражен ие кореш ка С7. На прак­ тике такие парали ч и встречаются довол ьно редко. Кл и н и ч еская карти на поврежде н и й плечевого сплете ния гораздо разнообразнее в силу распро­ странен ности и неоднородности в нем патологи ­ ческих измене н и й . П оэтому кл и н ически более значи ма классификация, предложенная В. п. Le.ffert ( 1 982) [ 1 1 2 ] . Она учитывает механизм и уровен ь повреждения П С в п рокс и мал ьном и дистал ьном направлен иях. 1 . Открытые поврежде ния плечевого сплете­ ния. 2. Закрытые поврежден и я плечевого сплетения: 2. 1 . Надключичные поврежде н и я : п ре гангл ионарн ые ( и нтрадурал ь н ы е ) ; постган гл ио нарн ые. •

•

•

•

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч н ость 2.2. П одключичные поврежден и я . Классификация Н. Millesi ( 1 988) содержит че­ тыре групп ы поврежден и й ПС в зависи мости от локал изаци и , что и м еет наиболее п ракти чески приемлемое кл и н ическое и прогностическое зна­ чение: 1 . П регангл ионарное повреждени е кореш ка. 2. П остга н гл ионарное повреждени е сп и н но­ мозгового нерва. 3. Н адключичное и позади ключ ич ное повреж­ ден ия (стволы и их разделение). 4. Подключичное повреждени е (пуч ки и не­ рвы) [ 1 43 , 1 44] . J . У . A l l10t ( 1 9 8 8 ) допол н ител ьно раздел ил травмы кореш ков на пол н ы е и непол н ые по­ врежден и я [ 2 3] .

З а кр ы т ы е п о в режде н ия И стория заболевания Как указывалось выше, закрытые поврежде­ ния П С , как п равило, я вл я ются резул ьтатом вы­ сокоэнергетических воздействий при автодорож­ ных катастрофах и реже - следствием паде н и й с высоты. В зависимости от механизма травмы в опреде­ лении типа и степени тяжести поврежден и й может быть полезной следующая информация [ 206, 207 ] : 1 . Положение конеч ности в момент травмы предоп ределяет ожидае мую неврологическую сим­ птоматику. П р и тракции вверх за поднятую руку чаще повреждается нижняя часть п с . В том слу­ чае , если тяга направлена в сторону, бол ьш е стра­ дает централ ьная е го часть. Когда сила п риложена

к конечности, приведенной к тулови щу, обычно повреждаются верхние отделы сплете ния. 2. Следует все гда п о м н ить о возможности травм ы ПС на нескольких уровнях. П ри наличии надключичного поврежден и я выявление вывиха плеча приобретает особый смысл , т. к. такой вы­ вих может при водить к травмам подключичного отдела сплетения (табл. 3 ). Переломы плеча также могут сопровождаться многоуровневы ми повреж­ дениями нервов. 3. Нал и ч и е соп утствующе й травмы сосудов обычно п редполагает подключ и ч н ы й тип пораже­ ния п с . П ри таких травмах отры вы корешков встречаются крайне редко. 4. П р и опросе нужно выясн ить характер бо­ левых ощуще н и й и их и нтенсивность. В целом боль является характерным симптомом отрыва ко­ реш ков С8-Th 1 . Эта боль локализуется в основ­ ном в руке, пациент описывает ее как очен ь силь­ ную, и она возни кает сразу после обездвиживания конечности. Как при первичном поступлении пострадав­ шего, так и при опросе пациента с последствием повреждения П С выясняют степень потери им сознания в момент травмы , нал ичие сопутствую­ щих поврежден и й костей , сосудов и нервов. Уточ­ няют виды предшествовавших хирургических вме­ шательств, особенно таких как торакоцентез, опе­ рац ии на шейном отделе позвоноч н и ка. Эта ин­ формация необходима для оце нки степени тяжес­ ти и протяжен ности поврежден и я . Она позволяет также выработать лечебную и хирургическую так­ ти ку. Так, анам нез вывиха плеча более вероятно укажет на подключ ичное поражение П С , а травма шей ного отдела позвоноч н и ка нередко сопряжена Таблица 3

Различия между надключичными и ПОДКЛЮ'lИчными повреждениям и ПС

Различие

Надключичные

[ 53 ]

П одкл юч и ч н ые

Сопутствующие пер ело м ы ( более часто)

Кл ючица

Плечевая кость ил и лопатка

Соп ровождающие поврежде н и я сосудов

П одкл юч и ч ная артерия ( редко)

П одключич ная ил и подмы шечная артерия ( ч асто, около 30% набл юде н и й )

П ротяженность повреждения нервов

Высокая частота с травмой коре ш ков

Редко встречается с повреждением коре ш ков

Тип повреждения нервов

Разры в с невромой

Разрыв или отрыв

Знак Ти неля

П реобладает в надкл юч и ч ной я м ке

П реобладает дистал ьнее клювовидного отростка

Вид опера ц и и

Трансплантаты нервов

Трансплантаты нервов и пластика сосудов

Резул ьтаты хирургического лече н и я

Более аберрантная реи н нервация

Более хорошие резул ьтаты

1 273

Глава 6.3. Ре констру кция плечевого сплетения с отры вом кореш ков. Перелом ы ребер, пункции плевральной полости и выполнение торакоцентеза на стороне повреждения будут сдерживать хирурга от использования межреберных нервов с цел ью невротизаци и ПС [ 5 3 ] .

представление о кл и н ич еской картине поврежде­ ния п с . Тяжело пострадавш и й мотоцикл ист, с раско­ лотым шлемом после стол кнове н и я с грузови­ ком, и м е ющ и й чувствител ь н ы е расстройства и пол н ы й двигател ь н ы й парал и ч верхне й конеч­ ности при нал и ч и и с и ндрома Горнера, а также ге матому в надкл ю ч и ч ной зоне без переломов кл юч и цы и лопатк и , вероятнее всего, и меет тя­ желое поврежден и е плечевого с плете н и я с пре ­ ган гл ионар н ы м отр ы вом н иж н и х кореш ков от с п и н ного мозга. Когда позволяет общее состоян и е больного, вы пол н я ют тщательное тестирование МЫШЦ (рис. 6.3-7-6.3- 1 7). С илу м ы ш ц измеря ют в баллах от О до 5 путем мануального тестирования и заносят в специал ьную карту, которую обыч но запол няют в течение первой недел и после поврежден и я . По международной ш кале обозначают: ( МО) отсутствие м ы шечных сокраще н и й , ( М L ) - мы­ шеч н ые сокращен и я без движе н и й в суставах, ( М 2) - сокращения с движениями в суставах при устраненной силе тяжести , ( М 3) - сокращен ия м ы ш ц и движения против силы тяжести, ( М4) сокращения против силы тяжести с некоторым со­ противлен ие м, ( М 5) - нормальная сила м ы ш цы.

Осмотр Поврежден ие П С обычно может быть выяв­ лено простым кл и н ическим обследованием. В мес­ те с тем это обследование противопоказано у па­ циентов, находящихся без сознан и я , и тех, ч ья жизн ь находится под утрозой. В целом п р и острой травме обращают в н и ­ м а н и е на цвет конечности , е е положен и е , сохра­ нение оси , нал и ч и е отека и т. д. Двигател ь ны е и чувствител ьные тесты должны быть ориентиро­ воч н ы м и , схематичес ки м и , напри мер: «нет чув­ ствител ьности» , «сомнительный ответ» , «хоро ш и й ответ» . Результаты исследован и я зап и с ы вают в специал ьной карте или просто отмечают как (О), (±), (-) (рис. 6.3-6). Так, п роизвольное напряже­ ние дельтовидной м ы ш цы при вывихе плеча дол ­ жно определяться как до, так и после устранения вывиха. Движение, обеспеч и ваемое вращательной манжетой плеча, тестируют после вправления вы­ виха. Так и м образом , п остеп е н но фор м ируется ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Ф.И.О. _______ ВРАЧ

_

_ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

ДАТА ИССЛЕДОВАНИЯ

ДАТА ОПЕРАЦИИ

ДАТА ТРАВМЫ

ДОМИНИРУЮЩАЯ РУКА ПЕРЕЛОМЫ

ПРОФЕССИЯ

МИЕЛОГРАММА

С4

С5

С6

� -..... --.......

post. lat. DELT. ant.

SUPRA SPIN -- INFRA SPIN

--

С6

С7

ДИАФРАГМА

ТАНОА М В А РЕ 2

--

SERRATUS ANT.

--

BICEPS

- -- - -

BRACHIALIS А ВА СНIO RADIALIS

SUPINATOR TERES MAJ

МО

М1

•

1m

_ _ _ _

СОСУДИСТЫЙ СТАТУС __

СИНДРОМ ГОРНЕРА

ЭНМГ

_ _ _

С8

Т1

С-М ТИНЕЛЯ

Т2 _

_

С8

С7

�

-- -..... -11 111 IV V

.... А .. ОРР РВ FLEX DIG. SUBL PRON POL F.C.R. I P.L. - jГ А FLEX ОО TRICEPS POАL POL POL BRВ Е.С.А. E.C.U. LONG О. V В INTEROSS APL ЕР ЕХТ.МDIG. FLEX 11 DORSI СО М DIG 111 E.P.L. Ет. palm PROPRII F.C.U. PROF. IVV INTEROSS LATISSIMUS DORSI dors РЕСТ RALIS MAJOR

-

- -- -

М2

,.

МЗ

М4

М5

�

Eill

О

-

"'-БОЛ Ь

-' О БЪЕМ ДВИЖЕНИЙ

"'�IГ О отсутствует

•

ПЛЕЧО

•

ЛОКОТЬ

•

ПРЕДПЛЕЧЬЕ ПРОНАЦИЯ

СУПИНАЦИЯ •

КИСТЬ

· 1 •

ПАЛ Е Ц

ПАЛЬЦЫ КИСТИ

Рис. 6.3-6. Карта на больного с повреждением плечевого с плетения [206]

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечн ость

Плечо

Рис. 6.3-7.

А

ЛОКОТЬ

Кисть (короткие мышцы

)

:� 7"--8 -�

Рис. 6.3- 1 0. Ротаторы плеча [2 1 4] : А вид на поперечном срезе; Б пациент приводит руку, преодо­ левая сопротивление, брюшко большой грудной мышцы становитсн хорошо видно И может быть легко пропальпировано: I бол ьшая грудная м ы шца, 2 широчайшая мышца спины, 3 подлопаточ­ нан, 4 большая круглая м ышца. Наружн ые ротаторы: 5 задняя порция дельтовидной мышцы, 6 подостная м ышца -

-

-

-

-

-

-

-

Пальцы

М иотомы верхней конечности. Сегментарная и ннервация движений [ 1 57 ]

А Рис. 6.3- 1 1 . Ш ирочай шая м ы ш ца с п и н ы хорошо видна, когда пациент при водит руку наперекор сопротивлен ию

[2 14]

Б Рис. 6.3-8.

А Б

-

Схема при параличе передней зубчатой м ы ш ­ цы [ 2 1 4 ] :

«крыловидная лопатка» слева на поперечном срезе туловища; кл ин ическая проба длн выя вления «крыловидной лопатки»

-

в Рис. 6.3- 1 2 . Дельтовидная м ы ш ца [ 2 1 4] : А среднюю часть можно легко пропал ьпировать между боль­ ш и м и указательным пальцами, когда пациент отводит соr"нутую сред н ю ю порцию в локте руку п роти в соп ротив л е н и я ; Б м ы ш ц ы тестируют при поднятии руки с сопротивлением; В тест на заднюю порцию мышцы: пациента проснт разогнуть в плече руку кзади -

Рис. 6.3-9. Схема выявления паралича ромбовидной мыш­ цы: руку, заведенную за спину, отводят кзади с сопротив­ лением, при этом становится видно сокращение ромбовидной мышцы [ 2 J 4]

-

-

Глава 6.3 . Р еконстру кция плечевого сплетения

Рис. 6.3- 1 6. Клинический тест на трехглавую м ы ш цу: руку отводят горизонтально, чтобы устранить эффект силы тяжести , и демонстрируют разгибание в локте [ 2 14]

А Рис. 6.3- 1 3. Надостная и подостная м ы ш цы [ 2 1 4] : А сокращение надостной м ы ш цы может быть определено при отведении руки с сопротивлением; Б подостная м ы шца: паци­ ент в положении лежа на животе, плечо отведено на 900, локоть согнут до 900, предплечье свисает вниз; м ы ш цу можно пропаль­ пировать, когда KOHe'IHocTb вращается кверху наперекор сопротивлению -

-

Рис. 6.3- 1 7. Клинический тест на м ы ш цу-супинатор: при разогнутом предплечье руку удерживают со стороны для предупреждения работы двуглавой м ы ш цы , пациент поворачивает руку внутрь против сопротивления [ 2 1 4]

Рис. 6.3- 1 4. Подлопато'iНая мышца; в положении на спине проводят маневр, обратный тестированию подостной мыш­ цы (рис. 6.3- 1 3) [2 1 4]

Рис. 6.3- 1 5 . Клинический тест на двуглавую м ы ш цу плеча: мышцу выявляют движен ием сгибания в локте и суп и на­ ции, как при использовании штопора [ 2 1 4]

ОцеllКУ чувствuтелыlстuu п роводят по дерма­ томам шейного и плечевого сплете н и й . Определя­ ют болевую и тем пературную чувствительность, статическую и динам ическую дискр и м инацион­ ную чувствительность двух точек, выполняют так­ тильные и вибрационные тесты. В исследован и и вибрационной чувствител ьности используют ка­ мертоны с 30 и 256 циклам и колебани й в секунду. Также важен тест на глубокую чувствител ь­ ность кончиков пальцев, который проводят сжати­ ем пальца испытуемого с «прищилыванием» его у основания ногтя. Затем этот палец резко «выдерги­ вают» из большого и указательного пальцев экза­ менующего. Данн ы й тест направлен на определе­ ние состояния тон ких нервных волокон, которые, возможно, не пострадали при сдавлении и разрыве нервных стволов. П оскольку нейролраксия нару­ шает проводимость этих волокон, отсутствие глу­ бокой чувствительности в сроки до 6 недель не может я вл яться достове р н ы м ди агностическим критерием разрыва конкретного нерва [ 35, 2 1 1 ] . Сухость кожи в зоне анестези и предполагает постгангл ионарное поражение, а нормальная RЛаж-

1 27 5

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч н ость ность кожи указы вает на прегангл ионарный ти п поврежден и я . Объекти визация исследования ве­ гетати вных функций проводится с применен ием н и нгидри нового теста по M oberg на потоотделение в области кисти . В дополнение может проводиться термография кистей . Тест Тинеля проводят в направлен и и от цен­ тра к перифери и , п ри этом кажды й крупный нерв­ н ы й ствол проекционно исследуют в отдельности . Весьма позитивным признаком является иррадиа­ ция боли при перкусси и в точке Эрба на шее (мес­ то п р и крепл е н и я к кл юч и це груди но-кл юч и ч­ но-сосцевидной м ы ш цы ) , поскольку это свиде­ тельствует о нал и ч и и здесь невромы . Отсутствие этого сим птома обычно указывает на полный от­ рыв плечевого сплетени я [ 207] . Положител ьный сим птом Ти неля на всем протяжении сплетения до внутренней поверхности плеча характерен при на­ личии повреждения на протяжен и и [ 1 45 ] . Вместе с тем следует пом нить, что результаты теста Тинеля не могут быть подвержены количественной оцен­ ке : он бы вает положительным даже при м и н и ­ мальном коли честве проросш и х нервных волокон или ложно положительным при наличии невромы шейного сплетения, а также при прорастании во­ локон шейного сплете ния в плечевое [ 53, 2 1 ] ] . Также о це н и вают нал и ч и е ил и отсутствие сим птома Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Его отсутствие я вл яется хорош и м п рогностическим признаком, в то время как наличие сим птома ука­ зы вает на отры в С8 и ТЫ кореш ков сплетения от спин ного мозга. Это связано с тем , что сим пати­ ческие волокна из Т]l ] -Th2 си м патического ган­ глия расположен ы очень близко от преган гл ионар­ ных волокон из Т]l ] И С8 [ 2 1 0 ] . Вместе с тем v. R. H entz и А. N arakas ( ] 988) у ] 0% своих паци­ е нтов с симптомом Горнера не обнаружил и по­ вреждения С8 и Th ] кореш ков [ ] 53 ] . В то же вре­ мя у каждого четвертого из их бол ьны х данного сим птома не было при я вн ых отры вах. Анализ содержания запол не нной карты помо­ гает установить при мерную локал изаци ю повреж­ ден ия и его характер. В последующие дн и , когда кл и н и ческая картина проясняется , бол ьного и его семью и нформируют о п рогнозе и п редлагают до­ пол н ител ьные методы обследования пациента.

Клиника повреждений плечевого сплетения на различных уровнях Как указывалось выше, особенностям и кореш­ кового уров1lЯ поражения я вл я ются и нте нси вная жгучая боль, ирради ирующая вдол ь соответствую­ щего дерматома; парал изация паравертебральн ых

мышц, и ннервируемых задними ветвями спинно­ мозговых нервов, а также паралич м ы ш ц лопатки (табл . 4). П аралич или ослабление передней зубча­ той м ы ш цы с развитием сим птома «крыловидной лопатки» нужно расценивать как признак самого проксимального поражения ил и отрыва в области трех верхних кореш ков. П ри поврежде н и и С8 и Тll ] кореш ков возн и кает сим птом Горнера. В даль­ нейшем характерны трофические изменения в верх­ ней конечности, прогрессирующая мы шечная ат­ рофия с грубыми вторичными контрактурами [ 3] . Надключичное повреждение П С проявляется, в частности, травмами периферических нервов, ко­ торые отходят непосредственно от коре ш ков и первичных стволов. П оскольку диафрагмал ьный нерв берет начало от третьего, четвертого и пятого шейных спинномозговых нервов, паралич полови­ ны диафрагмы предполагает повреждение С5 ко­ решка. Тыльный лопаточ н ы й нерв (т. rhomboide­ us) и ДТlинный грудной нерв (т. serratLls anterior) я вля ются ч и сто дви гател ьн ы м и . О н и начи н ают­ ся соответственно на уровнях С5-С6 и С5-С7 . Ден ервация указанных м ы ш ц приведет к симпто­ му «крыловидной лопатки » . НaДТlопаточн ы й нерв ( 11. sLlprascapu]aris) берет начало в точке Эрба там , где С5 и С6 кореш ки сл и ваются с образова­ нием верхнего ствола п с . П оскольку подостная м ы ш ца является основным наружным ротатором плеча, сохранность данной функци и указы вает на повреждение дистал ьнее точ ки Эрба. Отсутствие сил ы , необходи мой ДТlЯ наружной ротаци и , ил и денервация подостной и надостной м ы ш ц свиде­ тельствуют о повреждении выше точки Эрба [ 2 1 1 ] . Поражение nервичных стволов сплетен ия наблю­ дается при травмах надключичной области и не­ редко сопровождается повреждением подкл юч ич­ ной артерии . П ри поражении первичного ствола вбл изи позвоноч н и ка может наблюдаться одновре­ менное выпадение функции пограничного ствола с развитием сим птома Горнера. Повреждение всех первич ных стволов характеризуется развитием вя ­ лой плегии верхней конечности и м ы ш ц плечевого пояса. П ри этом выявляется только возможность «пожи мать плечами» за счет сохраненной фун кции трапециевидной мышцы. Зона чувствител ьных на­ рушений также распространяется на всю верхнюю конечность. При изолированном повреждении веРХflего сmво­ ла развивается картина верхнего паралича (Дюше­ на-Эрба). Часто отмечаются синюш ность и отеч­ ность руки. Нарушаются фун кции соответствующих м ы ш ц плечевого пояса, плеча и предплечья. П озд­ нее наблюдаются атрофия дельтовидной м ы ш цы и

1 277

Глава 6 .3 . Ре констру кция плечевого сплетения Таблица 4 Н еврологически е и функциональные последств ия повреждени й ПС

Локал изация повре жде н и й

И н нервируемые м ы ш цы

На задне-наружной поверхности плеча и предплечья, ладон ной и тыльной поверхностях лучевого края кисти и 1, 1 1 пальцев

Е ОС, E P L, FDS, F D P, F P L, LJервеобразн ые и межкостные, м ы ш цы тенара и гипотенара

Разгибан и е и сгибание пал ьцев, вся собствен ная мускулатура кисти ( п ол н ы й парал ИLJ кисти )

На обеих поверхностях кисти и всех пальцев

Все перечисл е н н ые выше

Все перечи слен ные выше

Анестезия всей верхней конеч ности до верхней трети плеча

Дельтовидная, над- и подостная, двуглавая плеча, плечевая , кл ючеплечевая , плечелучевая, FCR( +j-)

С5-С6-С7 или верх н и й и сред н и й ствол ы

Вы шеперечислен н ые + трехглавая плеLJа, EC R L и E C R B , FCR, Е ОС, E P L и Е Р В , A P L

С7-С8, Tll l или н и ж н и й ствол

C5 Th l ил и тотальное поврежден ие П С П римечание:

Чувстви тел ьные нарушения

Н аружная ротация плеча, отведен ие и с гибан ие п редплечья , разгибание кисти ( +j-) Вышепереч и слен н ые + разгибан и е предпле ч ья , кисти и всех пал ьцев

С5-С6 или верх н и й ствол

-

Фун кционал ь н ы е нарушения

[ 1 1 2]

Вы шепереLJисле н н ые + на ладонной и тыл ьной поверхностях Л I пальца

(+j-) - может быть или н е быть.

передней группы м ы ш ц плеча, нарушение отведе­ ния плеча, сгибания, пронаци и и супинации пред­ плечья , а п р и высоких поражен ия х - атрофия мышц лопатки, ограничение внутренней и наруж­ ной ротации плеча. И счезают локтевой сгибатель­ ный (бицепитальный) и карпорадиаль ны й рефлек­ сы. Рука вяло свисает, предплечье не сгибается в локтевом суставе. Движения кисти и пальцев сохра­ нен ы . Чувствительность нарушена в зонах и ннерва­ ции подмышечного и м ы шечно-кожного нервов. Поражение среднего nервичного ствола вызыва­ ет нару ш е н и я фун к ц и и м ы ш ц плеча и п ред­ плечья , и ннервируемых преимуществен но луче­ вым нервом, а также (частично) латеральной нож­ кой сред и нного нерва. Важ н ы м п ризнаком для дифферен циал ьной диагностики с повреждением лучевого нерва я вляется сохранение фун кции пле­ ч елучевой м ы ш ц ы ( и н н ер ва ц и я и з сегментов С5-С6) . Определяется ограни ч е н и е разгибан и я предплечья , кисти и пал ьцев. Н арушается проти­ вопоставление бол ьшого п ал ьца, страдает супи ­ нация п редплечья. Отмечается отсутствие лок­ тевого разгибательного (три цеп итал ьного) реф­ лекса. В дальнейшем наблюдается атрофи я задней группы м ы ш ц плеча и п редплечья, форм ируется сгибательная контрактура кисти и пальцев. П р и поражении нижнего nервичного ствола наблюдается картина нижнего парал и ча (Дежер и н - Кл ю м п ке). Нарушаются функции мышц предплечья и кисти, иннервируемых локтевым и частично средин н ы м нервами . Характерно огран ичение сгибани я кисти и пальцев. Затруднено разведен и е и отведен ие большого пал ьца. Ч увствительность нарушена в

зоне и ннерваци и внутрен н и х кож н ы х нервов пле­ ча и п редплечья. Впоследствии наблюдается атро­ фия п ередней груп п ы м ы ш ц предплечья и соб­ стве нных м ы ш ц кисти. т равма пучков nлечевого сплетения нередко соче­ тается с повреждением ПОДЮlючичной и плечевой артерий . Поражение заднего пучка приводит к пол­ ному параличу м ы ш ц зон и ннервации лучевого и подмы шечного нервов. Н аблюдается атрофия дель­ товидной м ышцы и задней групп ы м ы ш ц плеча и предплечья , отсутствует локтевой разгибательный рефлекс и ослабле н карпорадиал ь н ы й рефлекс. Становятся невозмож ными отведен ие верхней ко­ нечности , разгибание предплечья, кисти и пальцев, отведение большого пальца, суп и нация предплечья при разогнутой в локте руке. Затруднена внутрен ­ няя ротация конечности. Сгибание в локтевом сус­ таве и пронация согнутой в локте руки ослаблены ( парал ич плечелучевой мышцы). Сильное рукопо­ жатие становится невозможным. П остоян ное со­ гнутое положение кисти и пальцев приводит к уко­ рочен и ю сгибателе й и затрудне нию их функции . Ослабляется и фун кция межкостных м ыш ц. Непра­ вильная оце н ка этих кл инических данных при водит к неправилъному диагностированию изолированно­ го повреждения срединного и локтевого нервов. Поражение наружного пучка приводит к нару­ шению функц ии кожно-м ышечного и наружной ножки срединного нервов с развитием парал ича сгибателе й п редплеч ья и ч астич н о сги бателе й кисти и пальцев (за ИСЮlючен ием У пал ьца) . На­ рушается противопоставление 1 пальца. И счезает локтевой сгибател ь н ы й (би це питальный) рефлекс.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Повреждения внутреннего пучка П С в отличие от поражения н ижнего первичного ствола харак­ теризуются сохранен ием разгибания и отведения первого пальца.

З акрытые повреждения ПС и травма магистральных артерий По данн ы м J . К . Terzis с соавт. ( 1 999), распо­ лагающих большим оп ытом хи рургического лече­ ния поврежде н и й ПС в Северной Амер и ке , 28% их бол ьн ых и мел и сосудистые повреждения [ 2 ] 0] . В нашей практике сопутствующая травма сосудов встречалась п рактически у каждого третьего паци­ е нта с травмами плечевого сплетения [ ] О] . Экстрен ное восстановление магистральных ар­ терий является приоритетом в лече ни и данной ка­ тегории пострадавш их. П ри тракцион ных повреж­ дениях плечевого сплетения подключич ная арте­ рия очень редко разрывается или тромбируется в лестнично-позвоночном треугольнике или в меж­ лестни ч ном промежутке ( 1 и I I ее отделы ) . Обычно это происходит в I I J отделе подкл ючичной артерии или 1 отделе подм ы шечной артери и (ключично­ грудной треугол ь ни к ) . П р и этом разрывы чаще бы вают субадвенти циальными. Тогда через ветви попереч ной артерии шеи и ПОДJlопаточной артерии начи нает фун кционировать анастомотический круг лопатки, который обеспечи вает достаточ ное колла­ терал ьное кровоснабже ни е верхней конечности . В таком случае восстановл е н и е сосудов может быть отложено и заплани ровано вместе с рекон­ струкцией п с. И сключениями могут быть набл ю­ дения, когда отломками лопатки повреждаются со­ суды, обеспечивающие коллатеральный кровоток. В тех случаях, когда сосудисты й шов или плас­ тика выполняются по экстренным показаниям, а восстановление нервов проводится позже, возника­ ют знач ительные технические трудности. Так, чрез­ вычай но сложно осуществить доступ к плечевому сплетению, не повредив аутовенозн ы й трансплан­ тат ил и сосудистый протез. П очти в трети наблюде­ н и й А. Narakas и У. R. Hentz ( 1 988), когда до рекон­ струкции плечевого сплетения ангиохирургом вы­ пол нялось восстановление сосудов, они находил и сосудистый тромбоз и производили аутовенозную пластику артерий [ 1 5 3] . Следует и меть в виду, что сосудистые протезы не должны испол ьзоваться у растущих пациентов с поврежден и я м и плечево­ го сплетения . П ротез не адаптируется к изменени­ я м кал ибра сосуда в месте анастомозов, что мо­ жет я виться при'!и ной как небольших кровоизлия­ ний, так и массивных гематом. Последние вызыва­ ют грубый рубцовый процесс как в самих нервных

стволах, так и в окружающих их тканях. Это допол­ н ительно усложняет мобил изацию элементов пле­ чевого сплетения и операции на нем. Без восстановления магистрального кровотока в верхней конечности не могут быть испол ьзова­ н ы возможности примене н ия кровоснабжаемого трансплантата локтевого нерва и искл ючаются перспективы пересадок свободных м ы шечных лос­ кутов [ 1 45] .

О ткрытые п о в режде н ия Открытые повреждения П С могут быть вызва­ н ы разл и ч н ы м и видами оружия ил и ранящими агентами. Обычно это колото-резаные и огнестрель­ ные ранения области надплечья. Доля открытых по­ врежден и й П С среди общего их числа, по данн ы м различных авторов, невел и ка. У пациентов А . N ara­ kas и У. R. H entz ( 1 988) из 806 повреждений плечево­ го сплетения открытых было 46 (5,7%), из н их коло­ то-резаных ранений - 5 (0,6%) , ятрогенных (скаль­ пелем, сверлом и т. д.) - 25 (3, ] % ) , огнестрель­ н ы х - 1 6 (2,0%) [ 1 53 ] . У Р. Songcl1aroen с соавт. ( 200 1 ) из ] 1 73 взросл ы х пациентов только 4,3% и мел и открытые повреждения п с . В и х сер и и огнестрельных ранений было 2 , 7 % [ 1 88 ] . И з 784 па­ циентов, оперированных D. С. Сlшапg ( ] 999), от­ крытые повреждения был и в 3% наблюден и й [ 5 3] . к. Я . Оглезнев с соавт. ( 1 983) наблюдали 1 8% от­ крытых поврежде н и й среди обследованных и м и больных с травмами плечевого сплетения [ ] 3] . Бол ьш и нство колото-резаных повреждений не затраги вают других областей . В этих случаях, если нет травм ы магистрал ьных сосудов, общее состоя­ н и е бол ьного позволяет произвести е го раннее кл и н ическое обследован ие . Л окал изация ран ы , дви гательные и чувствительные расстройства в зо­ нах соответствующих стволов, пуч ков ил и нервов позволяют заподозрить повреждение п с . Механ изм и патогенез огнестрельных повреж­ дений пе существенно отличаются от таковых при колото -резан ы х ран е н и я х . Как и звест н о , п р и огн естрел ьном ран е н и и выдел я ют три главн ых повреждающих фактора [ 1 7 3 ] . 1 . Разрыв и размозжение нервов непосредствен ­ но пуле й и втор и ч н ы м и раня щ и м и снаряда м и (оскол ками костей). 2. Ударная вол на. 3. Кавитация. Расп ростране н ность и сте пе нь поврежде ния зависят от скорости пул и . В соответстви и с эти м снаряды подразделя ют на: н изкоскоростные ( менее 370 м/с ) ; •

Глава 6 . 3. Р еко н струкция плечевого сплетения среднескоростные ( 370-760 м/с ) ; высокоскоростные (более 760 м/с) [ 1 66] . В этой связи поврежде н и я , нанесе н ны е из боевых видов стрелкового оружия (автомата Ка­ лаш н и кова, ви нтовки М - 1 6, пулемета и т. д . ) , чаще я вляются более тяжел ы м и п о сравнению с пулевы м и ране н и я м и , которые обы ч но п роисхо­ дят в мирное время при стрельбе из п истолетов, караби нов и мел кокал иберных винтовок. И з 16 пациентов с огнестрельными поврежде­ ниями ПС, которы х набл юдал А. N arakas ( 1 988), только шести потребовал ись операции на плечевом сплете н и и [ 1 5 3 ] . У 1 0 бол ь ны х восстановл е н ие произошло з а счет спонтанной регенерации аксо­ нов плечевого сплетения [ 1 53 ] . G. Е. Omer с соавт. ( 1 99 1 ) из 595 огнестрел ьных поврежден и й нервов, зарегистрированных им во время вой н ы во Вьет­ наме, в 69% наблюдал спонтанное восстановление. Это произошло у 227 из 33 1 пациента, ранен ных н изкоскоростными снарядами, и у 183 из 264, ра­ ненных высокоскоростны м и снарядами [ 1 6 1 , 1 62] . Дробовые повреждения нервов, как правило, представляются более тяжел ы м и и распространен­ ными в силу бол ьшей суммарной массы и площади непосредственного воздействия снаряда. П ри этом виде поврежден ий Е. А. Luce и W. О. G гiffLЛ ( 1 978) наблюдали спонтан ное восстановление тол ько в 45% наблюден и й [ 1 1 7] . В таких случаях хирургиче­ ское вмешательство на ПС следует предприни мать, если в течение трех месяцев после травмы отсутству­ ют признаки спонтанного восстановления или име­ ется выраженный болевой синдром [ 220] . •

•

До пол н ител ь н ы е метод ы и ссл едо ва н ия Рентгенография Рентгенологическое исследование должно вы­ полняться во всех случаях поврежден и й плечевого сплетения вне зависимости от механизма травмы. Так, п р и открытых повреждениях обязательна об­ зорная рентгенография груди, которая может выя­ вить вероятные пневмоторакс и гемоторакс. Эти осложнения возникают при поврежден и и купола плевры. Значительный объем гемоторакса при тя­ желом общем состоян и и больного характерен ДJlЯ одновременного поврежде ни я плевры и магис­ трального сосуда (или его крупной ветви) . В таких ситуациях может не быть наружного кровотечения, ил и оно п рекращается после там понады ран ы . Следует помн ить, что продолжающееся недиагнос­ тированное внутреннее кровотечение представляет

угрозу ДJlЯ жизни больного. П ри закрытых повреж­ дениях рентгенография косвенным образом может указы вать на локализацию повреждения пс. Так, при переломах или вывихах в шей ном отделе по­ звоночн и ка возможно повреждение спинного моз­ га, кореш ков и спин номозговых нервов, а при пе­ реломах поперечных отростков позвонков - ло­ кал ьное повреждение спин номозговых нервов на прегангл ионарном уровне. Перелом первого ребра может сопровождаться разрывом н ижнего ствола или образующих его С8 и ТЫ кореш ков, а также быть п р и ч ин о й комп рессио н ного поврежден ия этих структур смещенн ы м и отломками или фор­ мирующим ися рубцами и костной мозолью. Это относится также к переломам и вы вихам ключ ицы. Перелом лопатки может быть причиной изолиро­ ванного повреждения НaДJlопаточного нерва. П ере­ ломы кл юч и цы и лопатки обычно являются след­ ствием высокоэнергетической травмы и потенци­ ально ухудшают течение надключичного поврежде­ ния п с . В ывихи в плечевом суставе нередко со­ провождаются переломом большого бугорка ил и разры вом ротационной манжеты с повреждением пс. П ри переломе плеча в области хирургической шейки возможно повреждение подмышечного не­ рва. Необходимо помн ить и о возможности двух­ уровневого повреждения ПС и его ветвей при диа­ физарных переломах плечевой кости со значитель­ ным смеще н ие м отломков. Подвывих плеча или лопаточ но-грудин ная дислокация (смещен ие ло­ патки кн изу и латерально) являются следствием паралича или пареза соответствующих м ы шц. Так, появление «крыловидной лопатки» характерно ДJlЯ паралича передней зубчатой м ы ш цы и ромбовид­ ных м ы ш ц при и нтрадуральном поврежде нии пс. П ри обзорной рентгенографии обращают вни­ мание на наличие переломов ребер на стороне по­ вреждения п с . Во время рентгеноскопии груди на вдохе и вьщохе изучают подвижность диафраг­ м ы . Поврежден и е диафрагмал ьного и межребер­ ных нервов искл ючает их использование для не­ вротизации п с. Пораже ние диафрагмального нер­ ва (из С4) часто указы вает на травму С5 и С6 спин номозговых нервов [ 1 84] . Также следует пом ­ н ить, что выявле ние состоя н и я диафрагмал ьного нерва не только позволяет обеспечить топ ичес­ кую диагностику поврежден и я , но и помогает п равил ьно с пла н ировать реконструкцию. Травма диафрагмал ь ного нерва искл ючает испол ьзова­ ние межреберных нервов как вне ш н и х источ н и ­ ков реи н нервац ии плечевого сплете н и я , поскол ь­ ку это может при водить к п роблемам со сторон ы легких [ 2 1 1 ] .

1 279

Ч асть 6 . К исть и верхняя ко не ч ность П р и отсутствии пульса в дистал ьн ы х отделах конечности или при нал и ч и и признаков наруше­ н и я кровоснабже н и я руки может быть показано выпол нение ангиографии, хотя в настоящее время этот метод все более заменяется Я М Р-исследова­ н ием [ 1 84] .

Миелография П р и трак:ционн ы х поврежден ия х П С с отры ­ вом кореш ков от с п и нного мозга происходит раз­ рыв арахноидальной и твердой мозговых оболо­ чек, плотно обхватывающих спи нн омозговые не­ рвы в области межпозвоночн ы х отверстий [ 1 94] . Ч ерез эти разрывы с п и нномозговая жидкость вы­ текает за пределы позвоночного канала, и при введен и и в него контрастного вещества на рентге­ нограммах видны характерные затеки, так н азы­ ваем ые мени н гоцеле (рис. 6.3- 1 8) [ 1 5 7] . П оэтому всем пациентам с подозрен ие м на отры в кореш ­ ков с п и нномозговых нервов должн а быть вы пол­ нена шейная м и елография. Однако достоверность этого метода ограничена. Стандартная м иелогра­ фия, выпол няемая в течение первых двух недел ь после поврежде ни я , может' дать ложно положи ­ тел ь н ы й результат п р и обш ирных мени н гоцеле, т. к. вытекающий контраст наплы вает на проек­ ц и ю соседних с п и нномозговых нервов. В то же время отрыв коре ш ков может быть и без образо­ ван ия мен и н гоцеле. Е го нал и ч и е я вляется тол ько п р и знаком последстви й тра к ц и о н н о го возде й­ ствия , но не подтверждает достоверно отры в ко­ реш ков. Это доказы вается наблюден и я м и пол ного спонтан ного восстановл е ни я у детей с м н оже­ стве н н ы м и мени н гоцеле [ 1 84] . Эти диагностические проблемы можно пре­ одолеть посредством КТ-сканировани я в комбина­ ции с шей ной миелографией ( КТ-миелография) с использованием водораствори м ых контрастирую­ щих препаратов «
НормаИ нтактный -L чу� ствительны й неирон -я- По� режденный -- неиран :.: Отрыв аксона 8нутриневральный разрыв 1.

Моторный корешок

:,_ _ _

П повреждение выявляется только при ревизии

2. остганглионарное З.

4. ,/

П 5. реганглионарное повреждение регенерация неВQЗМQжна

Т равматическое менингоцеле

П одтягивание спинного мозга спайками к менингоцеле 7.

6.

Рис. 6.3- 1 8. Схематическое изображение возможных вари­ антов прегаНГILионарных и постганглионарных поврежде­ ний корешков плечевого сплетения при тракционной травме. Вид на спинной мозг сзади [ 1 57 ] :

1 корешок в норме; 2 постганглионарное поражение на про­ тяжении (все аксоны дегенерируют, тесты на аксональный ответ негативны, отсутствует проводимость по нерву, регенерация воз­ можна, если регенерирующие аксоны прорастут в и нтраневраль­ ную рубцовую ткань); 3 то же самое, но с разрывом нерва ( при распространенном внутриневральном поражен и и восстанов­ ление может оказаться невозможным, это становится ясно толь­ ко при ревизии сплете н и я ) ; 4 свежее преганглионарное по­ врежде н и е ( корешок оторван от с п и н ного мозга, и н а м иело­ грамме виден дефект наполнения; клетка заднего корешка не по­ врежде на; периферический аксон и нтакте н , поэтому аксональ­ ные рефлексы и проводимость по нерву сохра не н ы ) ; 5 то же самое, но отверстие в твердой мозговой оболочке заросло, и на миелограмме нет дефектов; 6 разрыв твердой мозговой оболоч­ ки зажил с образованием выступа в виде мешка (при знач ител ь­ ном повреждении самого корешка с гибелью клетки ганглия тес­ ты на проводи мость нерва могут быть негатив н ы м и , что заставит подозревать преганглионарное повреждение; травматическое ме­ н и н гоцеле на м иелограмме позволяет поставить правильный ди­ агноз); 7 редкий вариант смещения спин ного мозга как отдален ное последствие разрыва корешка -

-

-

-

-

-

-

R. Bircll с соавт. ( 1 988) обращали вн и мание на существование двух различных вариантов и н ­ традурал ьных поврежде н и й коре ш ков: и нтраду­ рал ь н ы й разры в и отры в от с п и н ного мозга [ 28] . И ногда поврежде н н ы м оказывается тол ько оди н и з коре ш ков (передн и й или задни й ) . П ри этом разрыв его может быть части ч н ы м .

Глава 6 . 3 . Р еконстру кция плечевого сплетения А. С. Sloff и соавт. (200 1 ) на основа н и и более 600 набл юден и й сделали следующие выводы. 1 . Наличие и нтактных переднего и заднего ко­ реш ков без менингоцеле указывает на отсутствие их отрыва от спинного мозга. 2. Отсутствие и нтактных переднего, заднего кореш ков вместе или в отдельности при нал и чии менин roцеле свидетельствует о частич ном или пол­ ном их отрыве. 3. Наличие менингоцеле не Я lliIяется абсолют­ ным подтвержден ием отрыва кореш ков и может мас­ кировать существование неповрежденных кореш ков. 4. Если менингоцеле распространяется за пре­ делы межпозвоночного отверстия, то очень вероя­ тен отрыв кореш ков от спин ного мозга. 5. Деформация или смещение с п и нного мозга указывает на выражен ное и нтрадурал ьное по­ вреждение [ 1 84] . М агнитно-резонансное исследование, будучи мощны м диагностическим и нструме нтом в невро­ логии , также нашло применение при обследова­ нии бол ьных с повреждением П С [30, 50, 63, 67, 1 48 , 1 67 ] . Т. N akam Llra с соавт. ( 1 997) показал и преимущество Я М Р-миелографи и перед стандарт­ ной методикой, особен но для дистальной части сплете н и я [ 1 48 ] . Т. Е. Hems с соавт. ( 1 999) не вы­ явили ложно-позитивных результатов при обсле­ довании взрослы х пациентов, однако чувствитель­ ность метода была только у 8 1 %. к несомнен н ы м преимуществам Я М Р-метода относится возмож­ ность раннего обследовани я больных, искл ючаю­ щая необходи мость ожидания в течение одного месяца, как при КТ- м иелографии [92] . Вместе с тем названные исследован и я пер­ вично н е определ я ют показания к операци и , а только дают ориентиры для возможны х и нтраопе­ рацион н ых находок [ 2 1 8] . Необходи мость в вы­ полнении миелограф и и с КТ или Я М Р видится более определенно в случаях, когда предполагает­ ся испол ьзовать в качестве трансплантата локте­ вой нерв, а также при подозре н и и на поврежде­ ния пс на двух уровнях [ 5 3 ] .

1

Электрофизиологические исследования В течение трех н едель после повреждени я вы­ полняются электрофизиологические исследования, включающие определение скорости проведени я по нервны м стволам, электром иографию, игольчатую электронейромиографию с тестированием ключе­ вых мышц, записи двигательных потенциалов не­ рвов и вызванных соматосенсорных потен циалов, магнитную стимуляцию с п и нного мозга и образо­ вани й периферической нервной системы [ 3 , 1 86 ].

Определение скорости проведен и я по мотор­ н ы м нервам (средин ному, лучевому, локтевому, м ы ше ч н о- кожному, под мы ше ч ному) позвол я ет установить сохран е н и е не прерывности повреж­ ден ного нерва до операции и степень его пораже­ ния. В послеоперационном периоде определение скорости проводимости по мотор н ы м нервам мо­ жет о казаться полезн ы м для оце н к и степени и полноты регенераторного процесса. С корость проведения по чувствитель ным не­ рвам позволяет в ряде кли н и ческих ситуаций об­ наруживать отры в п с . Так, сохранение скрытых сенсорных возможностей в дистальном направле­ н и и при отсутств и и чувствител ьности в кисти указывает на то, что коре ш ки поврежден ы про­ ксимальн ее чувствительного ган глия. Это являет­ ся признаком отрывного характера травмы и пре­ ган гл ионарного типа повреждения [ 1 0 ] . Э Н М Г позволяет оцен ить локализацию и про­ тяженность поражения. Отсутствие фибрилляции в парал изованных м ы ш цах при сохранности на ми­ н имальном уровне проводимости по нерву выше и н иже места его повреждения означает нал ичие ней­ ропраксии. П ри травмах плечевого сплетения, за исключением тех, которые вызваны электрическим током, наличие нейропраксии во всех отделах спле­ тения (от С5 дО Th l ) невозможно. Удар не может равномерно распределяться между всеми м иели но­ выми волокнам и , вызывая оди наково выраженные фун кциональные расстройства в каждом из н их. Поэтому нейропраксия присутствует только в неко­ торых отделах сплетения и вызывает частич н ы й па­ ралич соответствующих м ы шечных групп . Другие отделы с плете н и я , как правило, име­ ют более выраже н н ые поврежден и я или остаются и нтактн ы м и . В подтвержден н ы х случаях нейро­ праксии прогноз хороший. Полное выздоровление обычно н аступает в тече ние н ескол ьких недель или месяцев. И гольчатую м иографию проводят для иденти­ ф и кации фун кционал ьного состояния м ы ш ц не ранее 3-6 недель после травмы , т. к. до этого времени фибрилляционн ые поте нциалы в денер­ вированной м ы ш це не разви ваются. П р и м е н е н и е эле ктрофизиологических мето­ дов диагностики предусматривает о предел е н н ы е ограничения пр и травмах, когда и меется Уолле­ ровская деге нерация ( I l -V сте п е н и поврежден ия нервных стволов по SlIпdегlапd). Эле ктрофизио­ логи ческое исследован ие не позволяет диффе­ ре н цировать сте п е н и поврежден и я нерва, а сле­ довательно, и помоч ь хи рургу решить вопрос: ле­ чить бол ьного консервативно, как пр и П и I I I

1 28 1

Ч асть 6 . К исть и верхняя ко нечность Таблица 5 Дифференциальна я д иагностика пре- и постганглионарных п овреждений ПС

М етод исследова н и я

П реганглионарное поврежде н ие

[ 1 1 2]

П остган гл ионарное поврежден ие

П одвывих плеча

Осмотр

П одвывих плеча, «крыловидноя лопатка» , с и м птом Горнера

Мануальное тестирова н и е м ы ш ц

П арал ич передн е й зубчатой , ромбовидн ы х П арал ич м ы ш ц верхней конечн ости м ы ш ц , м ы ш ц верхней конеч н ости , ( +j-) диафрагмы

Чувствител ьность

Отсутствует в соответствующих дерматомах

Отсутствует в соответствующих дерматомах

Знак Ти н еля

Отсутствует

Определяется

М иелография

Травматическое п севдоме н и н гоцеле, обл и терация дурал ь н ы х воронок

Н ормал ьная рентгенологическая картина

ЭМГ

Д е н е рвац и я паравертебрал ь н ы х м ы ш ц и Денервация м ы ш ц верхней конечности м ы ш ц верхней конечности

П роводи мость по нерву

Отсутствует п роведе н и е по дви гател ь н ы м Отсутствует п роведе н и е по дви гател ьным и волокнам. П о чувствител ь н ы м ( +j-) чувствител ь н ы м волокнам

Аксонал ь н ы й ответ

Н ормал ь н ы й

П римечан ие:

(+j-)

-

м ожет быть

Отсутствует или не быть.

степенях, или оперировать, как при I V и V. Глав­ н ы м в этой ситуаци и остается кл и ни ч еское об­ следова н ие, проводи мое регулярно и тщательно п ротокол и руемое. Как указы валось выше, дан ­ н ы е разл и ч н ых исследова н и й вносят в карту чер­ н илами раз ных цветов с методическим постоян ­ ством изложен и я дан ны х . Для объекти визации резул ьтатов иссл едовател ь перед повторн ы м об­ следова н ием не дол же н п росматри вать результа­ ты предыдущих осмотров [ 2 1 0] . Таким образом , не существует единой кл ини­ ческой формы поврежде ния плечевого сплетения, а определяется целая группа форм [ 1 3 ] . Это м ного­ образие зависит от характера и механизма травм ы , уровня и протяженности повреждения П С , от ста­ дии его травматической болезни и характера про­ цесса регенерации (табл. 5). И менно такой подход к повреждению плечевого сплетения определяет качественную диагностику и правильную лечебную тактику. Однако детализация топ ического диагноза с учетом и нди видуальной изменчивости анатомии ПС возможна тол ько ad ocu/us во время операции . С другой стороны, достиже н ие этого уровня диаг­ ностики не должно быть самоцелью. В месте с тем еще до начала операти вного ле­ чения хирург обязан ответить на два вопроса: 1 . К какому типу: п ре - или постгангл ионар­ ному - относится повреждение? 2. Есть л и возможность спонтанной регенера­ ции поврежденны х структур?

П Р И Н Ц И П Ы И ТА КТ И КА Л Е Ч Е Н И Я П О В Р ЕЖД Е Н И Й ПЛ Е Ч Е В О ГО С ПЛ ЕТЕ Н И Я Основная группа взрослых пациентов с по­ вреждениями плечевого сплетения и меет закрытый тракционн ы й механизм травмы . П роцесс их лечен ия можно раздел ить на сле­ дующие этапы [53] . 1 . Этап стабилизации (первый меся ц). Вклю­ чает стабилизацию показателей жизне нн ы х фун к­ ц ий и фиксац ию поврежде н и й опорно-дви гатель­ ного аппарата. 2. Диагностический этап (второй месяц). Под­ разумевает тщательное обследован ие пацие нта, проведение дополн ительных методов исследова­ ния, фармако- и кинезотерапию, электростимуля­ цию м ы ш ц и психотерапию. 3 . Этап хирургического лечения ( 3-4-й меся­ цы после травмы , но может быть продолжен до 5 месяцев при высокоэнергетической травме). 4. Этап реабилитации ( 3 года и более после операци и ) . 5 . Этап выпол нения поздних реконструкци й ( 3-4 года после операц ии). 6. Завершающий этап - форм ирован ие окон ­ чательного результата хирургического лечения и реабил итационной программы (5 лет) .

Глава 6 . З . Реконстру кция плечевого сплетения Таким образом, лечени е включает консерва­ тивные и оперативные методы. Консервативное леСJение напраЮlено на профилакти ку трофических расстройств, обеспечение подвижности в суставах. Массаж конечности показан ДJ1я предупреждения отека. П редставляется очень важным поддержание м ы шеСJНОЙ массы стимуляцией гал ьван ическим и/или фарадическим током. Также необход имы психологическая поддержка и переобучение па­ циента. Как указывалось выше, после закрытой трав­ мы ПС пациентов обследуют еженедел ьно в тече­ ние трех недель (рис. 6.3- 1 9) . Есл и в этот период ПОЯЮlяются признаки восстаНОЮlения движе ни й и чувствительности в HeKOTOpь� отделах верхней ко­ нечности , это свидетельствует о том, что и меется повреждение соответствующих нервных волокон в виде нейропраксии ( I степень по SUl1derlal1d). В та­ кой клинической ситуации маловероятно, что не­ рвы, пуч ки или стволы , содержащие группы пора­ женнь� нервных волокон , прерваны. Ч асть более пострадавших волокон, проходящих в нерве вместе с восстановив шимися проводниками, могут иметь I I и 1 1 1 степени повреждения. В целом предполага­ ется благоприятны й прогноз ДJ1Я восстаНОЮlения иннервации . П р и нал и ч и и положительной динамики в виде продвижения знака Ти неля в дистальном направлеЗакрытое повреждение ПЛ8
Вторичные реконструкции: перемещение мышц, сухожили й, микрохирургические пересадки мышц, артродезы, тенодезы

Рис. 6.3- 1 9 . Алгоритм диагностики и хирургической так­ тики при закрытых повреждениях плечевого сплетения с периферической моноплегией

н и и и восстановления функции проксимально рас­ положен н ь� м ы ш ц от операции следует воздер­ жаться и продолжать динамическое н аблюде ние с детальным кли ническим и электронейромиографи­ ческим обследованием. П родвижение с и мптома Ти­ неля в дистальном напраЮlен и и состаЮlяет 1 мм в сутки, как при поражен и и других нервов на протя­ жении. При П - I П степенях поврежде ния знак Ти­ неля обыч но появляется на второй-третьей неделе после травмы. Первыми поя вляются активные со­ краще н и я ключи чной порции бол ьшой грудной м ы ш цы , затем - грудино-реберной порци и . Следу­ ющим и восстанови вш и м и функцию будут большая круглая и надостная м ы ш цы. П озже (через 8 меся­ цев после повреждения) активизируются двуглавая м ы ш ца плеча и подостная м ы ш ца. В некоторых слу­ чаях последняя восстанаЮl ивается MeДJ1eHHee, т. к. н ижняя ветвь НaДJ10паточ ного нерва может сдав­ л и ваться небольшой связкой, которую он пересека­ ет, когда проходит в подостную я м ку. Если восста­ новилась фун кция м ышц, и ннервируемых верх н и м стволом сплетения, а над- и подостной м ы ш ц ­ нет, то должны быть заподозрено повреждение над­ лопаточ ного нерва краем вырезки лопатки и выпол­ нена его ревизия. При l J 1 степени повреждения по SUl1derlal1d восстаНОЮlение функции задней порц и и дел ьтовидной м ы ш цы может произойти между 3 - м и 9-м месяцами после травм ы . В месте с тем отсроч­ ка операции до 7-9-го месяцев может привести к частич ной или пол ной деге нерации м ы шечнь� во­ локон, что существен но снизит эффективность хи­ рургического восстаНОЮlения нерва. Дл ительность и полнота восстаНОЮlения функ­ ции будут определяться расстоянием от места по­ вреждения нерва до соответствующих м ы ш ц. Сле­ дует учитывать, что эти м ы ш цы в состоян и и де­ нервации через 3-4 месяца подвергаются атро­ фии, а через 1 - 1 ,5 года необратимо дегенерируют. Известно, что особенно чувствительна к денерва­ ц ии собствен ная мускулатура кисти . В связи с эти м очень важна электростимуляция м ы ш ц, кото­ рая должна быть направлена на все группы м ы ш ц и проводиться ежедневно. П рофилактика контрак­ тур достигается посредством динамического ш и н и ­ рования и лечебной физкультуры. Если у пациента нет восстаНОЮlен ия фун кции к 3 месяцам после травм ы ил и восстаНОЮlение происходит по «неанатомическому,> типу (восста­ НОЮlение фун кц и и кисти при параличе плеча и отсутствии движе н и й в локте ), нужно выставлять показания к хирургическому вмешательству, т. к. становится я в н ы м , что и меется разрыв верхней части сплетения при неполном поврежден и и н иж-

1 28З

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность н их его отделов [ 5 3] . И звестно, что операция дает наилучшие резул ьтаты, если она выполняется до 3-1'0 меся ца после травм ы [ 5 3 , 2 1 0 ] . И сходя из вышесказан ного, при испол ьзова­ н и и совреме н н ы х диагностических приемов от ­ срочка в nринятии решения по тактике лечения более чем на 3 месяца в lюстоящее время дол;жна считаться ошибочной.

Консерва т и в ное лечен и е В случаях, когда нет я вны х п ризнаков отрыва кореш ков C5-Tll 1 от с п и нного мозга ил и не вы­ я влено нейропракс и и , целесообразна акти вно-вы­ жидательная такти ка, которую и ногда назы вают «жди И смотри» . Но «ждать И смотреть» недоста­ точ но. С первых дней после травм ы необходимо назначение кинезотерап и и , а также проти воотеч­ ных, противовоспал ител ьных средств и препара­ тов, улуч шающих кровоснабже н ие поврежден ного П С , если это совместимо с лечен ие м более тяже­ лых сопутствующих поврежде н и й .

�едикаментозное лечение Медикаментозное лечение поврежден и й Л С носит преимуществе н но патогенетический и сим­ птоматически й характер [ 3 ] . Оно направлено на улучшение процессов метабол изма, уменьшение и шем ических и воспал ител ьных я влен и й , болево­ го си ндрома. Можно выдел ить следующие груп п ы лекарст­ ве нных средств: 1 . Антuxолиllэстеразllые. П розерин - 0,05%-ный раствор по 1 мл подкожно ежедневно в течение 30 дней, повторн ы й курс через 3-4 недел и . Окса­ зил - таблетки по 0,005 г 3 раза в сутки после еды в течение 3 недель, повторн ы й курс через 2-3 месяца. П ротивопоказаны при эпилепси и , бронхиальной астме, стенокарди и . 2. Витамины группы В. Витам ин В 1 - 2,5%-ный раствор тиам ина хлорида по ] мл в/м ежедневно в течение 30 дне й , повторн ы й курс через 3 недел и . Витам и н B I 2 п о 400-500 м к г в/м 1 раз в 2 д н я в тече­ ние 45 суток. М ил ьгамма 2,0 в/м через день 5 раз, за­ тем по одному драже 1 раз в ден ь в течение 20 суток. 3. Антигиnоксанты; сосудистые nреnараты, улучшающие трофику нервов. Трентал - раствор по 5 мл 1 раз в ден ь в/в капелыю в течение 1 0 дней, затем драже по О, ] г в течение 3 недель. Актове­ ги н - по 1 О мл 1 0%-ного раствора в/в капельно оди н раз в ден ь + 200 мг В драже в течение ] 0 дней. Церебролизин - по 3-5 мл в/м ил и в/в капельно, курс - 1 5-20 инъекций. Ноотропил/п ирацетам -

в капсулах/таблетках по 0,4/0,2 г 3 раза в сутки, или 20%-ный раствор по 5 мл в/м или в/в в течение 4 недель. Глиатили н по 1 000 мг ежедневно внутри­ венно капельно 10 дней с последующим приемом 400 мг 3 раза в день в течение месяца. Флеботон и­ ки, АТФ, анаболики, витамин Е, рибоксин. 4 . Болеутоляющие и противовоспалительные средства. Н естероидные проти вовоспал ительные средства ( и ндометаци н , д иклофенак, ксефокам и т. д.) В соответствующих дозировках. Комп рессы с димексидом, лидокаином ( 1 : 1 ) + 64 Ед л идазы . При выраженной боли с вегетативной окраской тизерцин , этаперазин [ 3 ] . Однако само по себе консервативное лечение может быть целесообразно только при 1 - l l 1 степе­ нях повреждения нервов и в послеоперационном периоде. По мнению Н. M illesi ( 1 998), влияние ле­ карственных препаратов на скорость регенерации нервов не доказано, и не существует способов кон­ сервативного лечения поврежде ний нервов [ 1 45] . Вместе с тем существует комплекс лечебных меро­ прияти й , направленных на борьбу с возможными осложнениями и последствиями поврежден и й лс.

Кинезотерапия П ациенты не должны терять драгоценное вре­ мя в ожидании восстановления фун кции, которое может н икогда и не наступить. Безусловно, первые 3-4 недел и после травмы л юбое натяжение по­ врежденного плечевого сплетения должно быть ис­ ключено. Поэтому противопоказано отведен ие пле­ ча. Вместе с тем нужно проводить пассивные и ак­ тивные движения в локтевом суставе, запястье и кисти. Есл и соответствующие мышцы парализова­ н ы , выполняется корри гирующее ш и н ирование кисти . Необходимо всячески предотвращать разги­ бательную установку в пястно-фаланговых суставах и при водящую контрактуру первого пальца. Массаж назначают в возможно ран н ие сроки. В первые дн и применяют легкий релаксирующий массаж м ы ш ц шеи и поражен ной конечности . На этапе реиннервации нервн ых стволов показан массаж по стимулирующей методике. Лечебная ги мнастика включает лечение поло­ жен ие м : съе м н ы е и м мобил изирующие ортезы с приданием руке физиологически вы годного поло­ жен и я . Также проводят специал ьные упражнения для м ы ш ц шеи с цел ью улуч шения л и мФооттока; пассивные движения во всех суставах конечности . П ри поя вл е н и и самопроизвол ьных движе н и й начинают акти вные упражнения со строго и нди­ видуал ьным дозированием постепенно увеличива­ емых физических нагрузок.

1 285

Глава 6 . 3. Ре констру кция плечевого сплетения Физиотерапия Физиотерапевтические п роцедуры выбирают с учетом срока заболевани я , возраста, сопутству­ ющей патологи и , эффекти вности п редшествую­ щего лечения. В первые 3-4 дня местно на область плечевого сплетения назначают умеренные тепловые процедуры (УФО 2-3 биодозы, тепловые дозы электрического поля УВЧ по 1 0 минут). Затем переходят к одной из следующих методик либо к их чередованию: электрофорез разл и ч н ы х комб и н а ц и й ле­ карствен н ы х ве ществ (0, 5 % - н ы й д ибазол л ибо О, I %-ный прозери н с+ и 2%-ный кал ия йодид С-, 2%-ный кал ьция хлорид ил и 5 % - н ы й новокаин с+ и 2%-ная н и коти новая кислота с-) на сегмент С4-Th2 и по ходу поврежден н ых стволов, 10 мА, 1 5-20 м и нут, 1 2- 1 5 сеансов на курс; синусоидально -модулированные токи, 1 1 J и ' V род работ, 75%-ная глубина модуляци и , часто­ та 80-30 Гц, 1 0 ми нут, 1 0- 1 2 сеансов; 2 ультразвук 0,8 BTjCM по ходу нервных ство­ лов в импул ьсном режи ме , 6- 1 0 м и нут, 1 0- 1 2 сеансов; д'Арсонвал ь по ходу пораже нны х нервных стволов, средняя мощность, 1 0- 1 2 м инут, 1 2- 1 5 сеансов. По заверше н и и стационарного этапа лечения амбулаторно либо в условиях санатория при меня­ ют парафиновые, озокеритовые или грязевые аппли­ кации [ 3 ] . •

•

•

•

Электростимуляция парализованных мышц Как указы валось выше, м ы ш цы , находящиеся в состоя н и и денервации, через 3-4 месяца под­ вергаются атрофии , а через 1 - 1 ,5 года необрати­ мо деге нерируют. К этому особенно чувствитель­ на собствен ная мускулатура кисти. Эксперименты на животных [ 1 1 3] продемонстрировал и , что 80% м ы ш е ч н ы х волокон могут быть восстановл е н ы после тотальной м ы шечной атрофии посредством электрической стимуляци и . Электрости муля ци я п арал изован н ы х м ы ш ц н а всех этапах лечения я вляется важней ш и м мо­ ментом восстановительной терап и и . Она воспол­ няет функциональный дефи цит внутрисегментной и мпульсаци и , улуч шая трофику и м и кроциркуля­ ц и ю В м ы шеч ной ткани и нервных стволах, со­ храняя синаптический аппарат денервирован ной м ы ш цы и предотвращая ее атрофию. Электрости­ муляция должна быть направлена на все парал и ­ зованн ы е м ы ш цы и проводиться ежедневно. Па­ раметры испол ьзуемых токов на денервированных и реи ннервированных мышцах должны отличаться. 24

Курс ШШСТII ЧССКОII Х�IРурГIIII. том 2

Электростимуляция в подпороroвом режиме может проводиться в течение м ногих месяцев до тех пор, пока не наступит реи н н ервация стимули­ руемых м ы ш ц. Сти муляц ию можно продолжать до тех пор, пока она не будет мешать профессио­ нальной ил и образовательной активности пациен­ та, т. е. и нтеграц ии пациента в обществен ную жизнь [ 1 65 ] . Вместе с тем следует помнить, что функцио­ нальный результат будет определяться не тем , сти­ мулировались м ы ш цы или нет, а качеством спон­ танного или хирургического восстановления соот­ ветствующих нервов.

Х и рургичес кое лече н и е п о в режде н и й плечевого сплете н и я Эволюция хирургических вмешательств в ле­ чении больных с травмам и плечевого сплетения прошла путь от ам путации пострадавшей конеч­ ности до сложн ы х м и крохирургических рекон­ струкци й . Операци и , выпол няемые пациентам с поврежде н и я м и плечевого сплете ния, можно раз­ делить на две груп п ы : 1 . Первич н ое восстановл е н и е собствен н ы х структур поврежденного П С : пря м ы е вмешательства; непря м ые вмешательства. 2. Вторичные ре конструкц ии на верхне й ко­ неч ности, т. е. операции на сухожил ьно-м ы шеч­ ном ап парате, костях и суставах, свободные и не­ свободные пересадки м ышечных лоскутов. П ервичное восстановление показано в ситуа­ циях, когда имеется пересечение элементов П С остры м предметом , ил и при обнаже н и и П С в ходе экстрен ной операции по устране н и ю сосу­ дистого повреждения. Таким образом, при колото-резаных ранениях, когда факт нарушения целости нерва не вызывает сомнения, хирургическое его восстановление явля­ ется единственным способом возвратить утрачен­ ную функцию [ 1 1 7] . Однако хирург, ревизующий рану, должен правил ьно ответить на вопрос ы : « Когда И как следует восстанавливать нерв?» В соответствии с современными рекомендаци­ ями, в случаях повреждений острыми режущими орудия ми при чистых ранах в наиболее ранние сроки должен выполняться nервичный шов травми­ рованных элементов плечевого сплетения (стволов, пуч ков и их ветвей) [ 228] . П ервичный шов нерва может быть срочн ы м и отсроченн ы м . •

•

7

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность для выпол нения ш ва « конец В конец» в сроч­ ном порядке необход и м ы следующие условия : 1 . Острое пересечение нерва с ровн ы м и края­ м и без ушиба и размозже н и я . 2. М ин и мальная загрязненность ран ы . 3. Стабильность скелета, хорошее кровоснаб­ жение окружающих тканей и пол ноце н н ы й кож­ н ы й покров. 4. Достаточная квал и ф и кация операционной бри гады и наличие технического оснаще ния.

5. Отсутствие угрозы для жизни больного и его адекватный психический статус [ 225] . В ыполнение аутопласти ки нервов по э кстрен­ ным показаниям не рекомендовано по прич и не неудовлетворитель н ых отдаленных функциональ­ ных результатов [ 206] . Отсроченный nервичный шов (пластика) выпол­ няется в течение 5-7 дней после травмы. Отсро­ ченн ы й вариант восстановления нерва может быть испол ьзован по м ногим причинам: рвано-уш иб-

в

Б

А

д

г

ж

Е

3

Рис. 6.3-20. Вторичная пластика после резаны х ран плечевого сплетения у пациента З. с обеих сторон: А - вид шеи через месяц после ранения с продол ьн ыми рубцами у нижнего края внутренней поверхности грудино-ключично-сос­

цевидной м ы ш ц ы слева и по наружному краю этой же м ы ш ц ы справа; Б - вид до операции с переди при попытке согнуть руки в локте и поднять плечи, слабость бицепса справа, отсутствие контуров двуглавой м ы ш цы плеча при напряжении слева; В - вид сзади, невозможность отведения плеча справа; r неврома верхнего ствола ПС в наружном треугольнике шеи справа; Д - де­ фект верхнего ствола замещен трансплантатам и из и кроножного нерва; Е-З - результат полного восстановления функции м ы шц верхних коне'lностей с обеих сторон, отведение пле'lа ( Е ) , сила бицепса 5 баллов с обеих сторон (Ж, З) -

Глава 6 . 3 . Ре ко нстру к ция плечевого сплетения ленное повреждение, бол ьшая загрязненность ра­ ны, дефекты мягких тканей. Вторичный шов (пластика) выполняется не ра­ нее, чем через 7 дней после повреждения: в то вре­ мя, когда разовьются п и к метаболической активнос­ ти и максимальный потен циал нерва к регенерации. По этой причи не бьmо м ного сторонников вторич­ ного шва во всех случаях повреждения нервов (рис. 6.3-20). OДH�KO в настоящее время доказано, что процесс закручи вания нервных проводников в цен­ тральной культе поврежден ного нерва и формирова­ ние невромы нач и наются раньше этого срока. П оэ­ тому правильно и при соответствующих условиях выполненный первич ны й шов структур ПС дает лучшие результаты, чем вторич ны й шов. D. С. ChLI­ ang ( 1 999) на основе большого личного оп ыта сделал вывод о целесообразности первичного восстановле­ ния ПС при надключичных повреждениях в течение I -й недели после травмы , а при подключичных по­ ражениях - через 2 недели [ 53 ] . П р и открытых поврежден и я х , связа н н ы х с тракцие й, нервы разорваны и ретрагированы на раз­ личном протяжении. Как указывалось выше, вы­ полнение пластики нервов при первичной хирурги­ ческой обработке таких ран представляется неоп­ равдан н ы м . П редставляется более логичным реви­ зовать рану и выполнить аутопласти ку нервов через 3 недели после травмы [ 53] . При сопутствующих повреждениях магистрал ь­ ных сосудов и их крупных ветвей , когда необходи­ ма операция для остановки кровотечения и восста­ новления артерии или вен ы , л и м итировать объем вмешательства на нервах может общее тяжелое со­ стояние бол ьного, при котором увеличение време­ ни операции и эндотрахеального наркоза до 8 часов значител ьно повышает риск летального исхода. Объем хирургической обработки ран ы и вме­ шательства на нервных стволах зависит от обш и р­ ности поврежден ия . Н апример, при изолирован­ ном пулевом ранении ПС из п истолета достаточ­ но иссечения кожи в области входного и выход­ ного (есл и таковое и меется) отверсти й и дрениро­ ван и я ра н ы . В ы сокоскоростной с наряд м ожет вызвать обш и р н ы е разрушения мя гких тка н е й , переломы кл ю ч иц ы, лопатк и , поврежден и я ма­ гистральных сосудов. Это требует адекватного ис­ сечения тканей по всему ходу раневого канала, с оставлением заведом о жизнеспособ ны х ткан е й , окончательной остановки кровотечен и я , стабил и­ зации скелета и обеспечения пол ноце н ного за­ крытия ран ы при адекватном дренирован и и . П р и огнестрельном механ изме повреждения нервов пом имо разрыва имеются зон ы контузи и и 24 *

растяжения элементов сплетения. Это дает надеж­ ду на частич ное восстановление функци и за счет спонтанной регенераци и. Ч ерез 2-3 недели в мес­ тах сил ьного удара формируются рубцы , которые можно отличить от нормал ьной структуры нерва только с помощью операционной оптики. Такая тактика позволяет определить распространенность необратимых разрушен и й нерва в непосредствен­ ной близости от места разрыва, что сложно сделать в первые дни. Шов или пластика нерва могут быть выполнены тол ько после иссечения этих участков. После операции назначают меди каментозное лечение. П роводят тщател ьное неврологическое обследован ие . За пациентом наблюдают в дина­ м и ке с ре гистрацией всех полученных дан ных. В техническом плане суть начального этапа опе­ рации на плечевом сплете нии закл ючается в обна­ руже нии места поврежден ия с мобилизацией по­ врежден ного нерва прокси мал ьнее и дистальнее этого места для того, чтобы ми крохирургическая реконструкция была выполнена между неизменен­ ными культями нерва [ 1 0 1 ] . Осуществление доступа к плечевому сплетению начи нают с надключичного отдела. Разрез производят от середи н ы заднего края груди но-кл ючич но-сосцевидной м ы ш цы к границе средней и медиальной третей ключ и цы, затем его ведут параллельно верхнему или н ижнему краю последней (рис. 6.3-2 1 ) . Во время доступа важным моментом я вляется иде нтификация диа­ фрагмал ьного нерва на передней поверхности пе­ редней лестн ичной м ыш цы , что находится глубже поперечной артерии шеи. Далее диссекцию про­ должают проксимально по ходу диафрагмального нерва, получающего волокна от С4 и С5 спинно­ мозговых нервов. М ежду лопаточно-подъязычной м ы ш цей и передней лестнич ной м ы ш цей располо­ жен комок жировой ткани, богатый л и мфатически­ ми протоками и л имфоузлам и . Эту адипозно-фас­ циальную ткань мобил изуют как лоскут с основа­ н ием сверху С-образным разрезом вдоль BнyrpeH­ ней яремной вены медиально с переходом ВДОЛ Ь ключ ицы снизу. Л и мфососуды при этом тщательно

Рис. 6.3-2 1 . Схема ЛИНИИ разреза для доступа к пле­ чевому сплетению [ 2 1 3 ]

1 2 87

Ч асть 6 . К исть и верхняя кон еч н ость коагулируют. После этого первым пал ьпируют и выделяют С5 (рис. 6.3-22). Он расположен позади поперечной артерии шеи. Затем мобилизуют рас­ полагающийся несколько н иже и кзади С6. Дис­ тально по ходу С5 обнаруживают верхний ствол, ключом для обнажения которого я вляется лопаточ­ но-подъязычная м ы ш ца. от верхнего ствола чугь выше ключи цы отходит Нaд!lопаточн ы й нерв. На этом ж е уровне можно осмотреть заднюю ветвь верхнего ствола. С7 и средний ствол можно осмот­ реть после легкой тракци и за верхн и й ствол. Мож­ но также осуществить пальпацию С7 после выхода из межпозвоночного отверстия . С8 и Th l распола­ гаются н иже уровня ключицы, несколько глубже и выше подключичной артерии . Они становятся вид­ ны тол ько после мобилизации и смеще н ия кпереди верхнего и среднего стволов. П ри этом нужно быть осторожным, помня о близости подключи чных со­ судов и купола плевры. Также следует оберегать от повреждения в ходе доступа такие образования, как чувствительные ветви надключичной области , по­ перечные сосуды шеи, наружная яремная вена, ло­ паточно-подъязычная м ы ш ца [ 2 1 0] .

1

2

Рис. 6.3-23.

Вид доступа к над- И подключичному отделам плечевого сплетения [ 2 1 3] :

1 - большан грудная м ы шца ОТТЯJ-Iуга; 2 - латеральны й грудной нерв; 3 - подкл ю ч и ч ная м ы ш ца; 4 - н адлопаточные сосуд ы ; 5 - диафрагмальный нерв; 6 - поперечная артерия шеи перевюа­ на; 7 - плечевое сплетение; 8 - средняя лестничная м ышца; 9 клювовидный отросток лопатки; 1 0 - торакоакромиальная арте­ рия ; [ ! - короткая головка бицепса; а - разрез на малой грудной мышце; б - разрез н а передней лестничной мышце

Этот нерв прободает клювоплечевую м ы ш цу и лежит между двуглавой м ы ш цей плеча и клюво­ плечевой м ы ш це й. Затем выделяют медиальный пучок с медиальной ножкой срединного нерва, срединный и локтевой нервы. Задни й пучок мож­ но осмотреть, мобилизовав и оттянув кнутри лате­ ральный пучок. Лучевой и подмышечн ый нервы ревизуют, выполняя легкую тракцию за задни й пу­ чок. Подм ышеч н ы й нерв огибает хирургическую ш е йку плеча и лежит над сухожильной частью большой круглой м ы ш цы. Лучевой нерв лежит под большой круглой мы ш цей. П ри выражен ном руб­ цовом процессе в этой зоне нередко приходится пр ибегать к остеото м и и ключ и ц ы (рис. 6. 3- 24).

б 3

Вид надкл ючичного отдела плечевого сплетения при доступе к нему [ 2 1 3] : I - дельтовидная м ы шца; 2 - головнан вена; 3 - бол ьшая груд­

Рис. 6.3-22.

ная м ы ш ца; 4 - лопаТО'l но-подънзычная м ы ш ца; 5 - поперечнан артерия шеи; 6 - диафрагмальный нерв; 7 - плечевое сплетение; а - место рассечен ин лопаТОЧНО-ПОДЪЯЗЫ'IНОЙ м ы шцы; б - дельтовидно- грудная борозда

Для доступа к подключичному отделу сплетен ия разрез продолжают вниз по дельтовидно-грудной борозде до подмышечной ямки. Разделяют боль­ шую грудную и дельтовидную м ы ш цы, по возмож­ ности сохраняя головную вену (У. cepl1alica). М алую грудную м ы ш цу резецируют или отсекают от клю­ вовидного отростка лопатки (рис. 6.3-23). Здесь сначала обнаруживают латеральный пучок с лате­ рал ьной ножкой срединного нерва и отходящий нескол ько дистальнее м ы шечно-кожный нерв.

Вид плечевого сплете н ия при доступе после остеотом и и ключицы [2 1 3] : I - малан грудная м ышца; 2 - большая грудная м ышца; 3 - тора­

Рис. 6.3-24.

коакромиальная артерия; 4 - подключи ч ная вена; 5 подключич­ ная артерия; 6 - передняя лестничная м ы ш ца пересечена; 7 по­ перечная артерия шеи; 8 - нащюпаточный нерв; 9 - HaдJlonaTO'Iные сосуды -

-

Глава 6.3 . Ре констру к ция плечевого сплетения Так, М . Merle и А. Lim (200 1 ) в первой сотне своих наблюден и й прибегали к этому приему тол ь­ ко у 3 пациентов. В последних ста случаях частота остеотомий ключицы в ИХ наблюдениях возросла до 1 3 %. Авторы сч итал и , что пересечение ключ ицы обеспечи вает ЛУЧ Ш И Й контрол ь состояния подкл ю­ чичных сосудов, позволяет более тщательно ревизо­ вать С8, Tll 1 и нижний ствол. ПО ИХ мнению, осте­ отомия и остеоси нтез кл юч ицы не удл иняют опера­ цию, поскол ьку экономится время на этапе моби­ лизации и ревизии элементов плечевого сплетения. Эти авторы рекомендовали остеосинтез ключи цы пластиной. И з 23 их наблюдений было тол ько одно осложнение в виде нагноения раны [ 1 36 ] . Определение локализации и степени повреждений осуществляется путем осмотра нервных стволов не­ вооруженным глазом и под м и кроскопом , а также посредством электрости муляции нервов в ходе опе­ рации с визуалЬНОЙ оценкой ответа м ы ш ц, путем регистрации активности нерва и вызванных сома­ тосенсорных потен циалов, а также с помощью ин­ траоперацион ного гистохи м ического исследован ия [97] . Важность интраоперацион ных электрофизио­ логических исследовани й и, соответственно, целе­ сообразность проведения операции на этом диаг­ ностическом этапе под поверхностным наркозом ди ктуют необходимость очень тесного сотрудни­ чества реконструктивного ми крохирурга с анесте­ зиологом [ 209] . П ря мая электрост и м ул я ц и я не рвов в ходе операци и проводится с испол ьзованием тока си­ лой 0,5, 1 и 2 мА. Сплетение сти мулируют про­ ксимал ьнее и дистальнее места поврежде ни я . П р и этом каждый корешок, ствол , пучок и перифери­ ческий нерв исследуют до каких-л ибо м и крохи­ рургических мани пуляци й на нем (рис. 6.3-25). Это очен ь важно для выявления нейропраксии, поскольку о н а н е нарушает мышеч н ы й ответ при адекватной электростимул я ци и . Важно помн ить, что в момент сти муляции нерв должен быть м и ­ нимал ьно травмирован, и меть тем пературу окру­ жающих тканей и находиться в достаточно сухом операционном поле. Нередко случается так, что нерв, обеспечи вавши й при стимуляци и дистал ь­ ное сокращение м ы ш цы , два часа спустя не отве­ чает на воздействие тока той же сил ы [ 207] . Зна­ чение п равил ьной тракто вки пол уч е н н ы х пр и стимуляции данн ы х трудно переоцен ить [ 1 02] . П еред реконструкти вно- восстановител ьной операцией необходимо убедиться в состоятельно­ сти проксимальной культи нерва, выя вить наличие в ней полноцен ных м иели новых нервных волокон. Культи нервов, содержащие ган глионарные клетки

1 289 р C5 А� sc х ' . , тс sbs Id tm sbs

cfa

са

Рис. 6.3-25. ss

Схема внугриствольной топографии плечевого сплетения [ 1 49 ]:

- 11. sLlpгascapLllaгis; sbs - t1. sLlbscapLllaгis; sc - ВОЛОК}lа к т. SLlb­ clavills; Ах 11. axillaгis; r - 11. гadialis; тс - 11. 111l1SCllloclltal1eUS; /11 - 11. medial1us; L/ - 11. ull1aris; сЬг - ВОЛОЮ·JЗ к т. coгacobгachialis; р - /1. pectOl"alis medialis; tm - волокна к /11. teres majoг; Id - волок­ l Iа к т. latissimus doгsi; са - 11. CUlal1eL/S bгacl1ii medialis; сГа - 11. CLItалеus al1tebгachii Jlledialis -

и рубцовую ткань, непригодны для реконструкци и . Дrl я пропорционального выявления в культе чув­ ствительных и двигател ьных волокон исследуют гистологические срезы нервов с оп ределе н и е м уровня ацетилхоли нэстеразы [ 6 2 , 90] . Вместе с тем неизбежные задержки во времени операц ии в свя­ зи с необходимостью выполнения дан ных исследо­ вани й не всегда делают такую диагностическую тактику практически возможной .

Первичные операции на плечевом с плетении Невролиз освобождение нервных структур от рубцов. П оказанием для первич ного неврол и за служит неврома на протяжении, когда нерв выде­ ляют из рубца, нарушающего электрическую про­ водимость вдоль аксонов. Вторич н ы й неврол из также подразумевает высвобождение из рубцов. Дrlя постановки показани й к невролизу должна быть документально подтверждена фун кция мышц в зоне и ннервации поврежденного нерва дистал ь­ нее места травмы . П р и наружном невролuзе рубцовую ткань иссе­ кают как снаружи нервов, так и внутри элементов пс. Рубцовы й процесс внутри стволов и пучков вызы вается разрывом их оболочек и сосудов с об­ разован ием внутриствол ьных гематом. Внуmрешшй невролuз состоит из двух этапов: продол ьной эпиневриотомии, эпи невриоэктомии и -

129°1

Ч асть 6 . К исть и верхняя ко неч ность освобождения пуч ков от сдамивающих рубцов микроневролиза [ 206, 207] . Внутренний неврол из Я RЛЯется сложной процедурой, которую необходи­ мо выполнять только с испол ьзован ием микрохи­ рургической техники. Следует пом н ить, что рас­ пространенн ы й внутре н н и й невролиз может при­ вести к н аруш е н и ю кровос набже н и я нервного ствола и к поврежден и ю проводников, переходя­ щих от пучка к пучку, колич ество и состав кото­ рых даже на коротких отрезках нервов существен ­ но меняется . В ыбор вида и объема н е вролиза определяется опытом хирурга (рис. 6. 3-26).

А

Б Рис. 6.3-26. Результат полного восстановления функ­ ции левой руки у пациента К. с периферической мо­ ноплегией верхней конечности с двигательными и чув­ ствительными расстройствами в результате прямой травмы надплечья с переломом ключицы после выполнения микрохирургического эндо- и периневролиза: А пол н ы й объем движения конечности; Б напряжение -

-

би цепса и оп ределение силы кисти ( 1 5 кг). Н аблюде н ие к . П. П ше н иснова

Н. M i llesi ( 1 988 , 1 998) п редложил допол н ить класс и ф и ка ц и ю S Ll nderlal1 d выдел е н и е м ти пов рубцового процесса в поврежден н ых нервах. J . Т и п А п редполагает, что п оверхностные слои э пи неврия , эп ифасци кулярный эпи неврий становятся фиброзно измене н н ы м и и сжимают нерв, как тугой чулок. Фиброз типа А может соче­ таться с L ( iЛ), 1 1 ( L lА) и 1 1 1 ( ША) степенями по­ вреждения по SLlпdегlаl1d. Такое сдамение может препятствовать спонтанной реге нераци и . Эп ифас-

цикулярная эпиневриотомия и эпиневриоэктом ия в таких случаях являются операциям и выбора. 2. Тип В фиброза распространяется не тол ько на эпифасци куляр н ы й , но и на и нтерфасци куляр­ н ы й эп иневр ий, что также будет препятствовать спонтан ному восстаномению, которое ожидается при I - I L I степенях повреждения. При таком ти пе фиброза ( L В- Ш В) должен иссекаться рубцово­ измененн ы й и нтерфасцикулярны й э п и невриЙ . 3. Фиброз типа С уже затрагивает и эндонев­ ральные структуры . В таких условиях спонтанная регенерация маловероятна. По определению, фиб­ роз типа С может быть только при П I ( l l I С) степе­ н и повреждения. Такие пучки и группы пучков ре­ комеtщуется резецировать с последующим восста­ новлением путем пластики нервов [ 142- 1 45] . П О дан н ы м М . M erle и А. Lim ( 200 1 ), тол ько 50% боль ных с поврежден и я м и П С и мели улуч­ шение после неврол иза, у 40% операция п рошла без эффекта, а 1 0% даже и мел и ухудшение [ 1 36 ] . Шов элементов плечевого сплетения «конец в ко­ неЦ» вы пол н я ют при открытых поврежден и ях раз­ л и ч ной локализации , сопровождающихся ровным пересече н ием нервов с хорошей перспективой за­ ж и вл е н и я ран ы без нагное н и я , при первич ной хирургической обработке ран ы ил и в отсроченном порядке. S. SLlnderland в своем классическом ру­ ководстве «Nerves and I1егуе i l1jLlries» ( 1 978) п исал: « Натяжение по л и н и и ш ва - главная причина неудач при восстаноме нии нервов» [ 1 93 ] . Это от­ носится и к плечевому сплете н и ю. П редельно до­ пусти м ы м считается натяжение, при котором от­ резки нерва удается сопоставить двумя одномо­ ментно завязывае м ы м и нитя м и 8/0, проведе н н ы ­ ми за э п и неврий [ 1 22 ] . Дл я каждого нерва харак­ терно определен ное свободное е го перемещение относительно окружающих тканей. Следует отме­ тить, что диастаз между отрезками поврежден ного нервного ствола может сформироваться уже через 2 недели после ровного е го пересечения остры м предметом. В отдаленные сроки нужно принять во вн и мание необходимость резекции обоих от­ резков нерва из-за форм ирования невром и руб­ цовых измене н и й . Для качествен ного выпол нения ш ва диастаз между кон цами нерва не должен пре­ вы шать 2-3 см. П ри повы шен ном натяжен и и в зоне ш ва не­ рва для е го устранения при меняют следующие методики. 1 . М обилизация обоих отрезков нерва. Огра­ н и ч и вается нал ич ием ветвей поврежденного нерва и возможностью наруше н ия его кровоснабжен и я пр и выделении на большом протяже н и и .

1 29 1

Глава 6 . 3. Ре конструкция плечево го сплетения 2. П ридание рядом расположен н ы м суставам положен и й , при которых отрезки нерва сбл ижа­ ются. Этот м етод следует и с п ол ьзовать оче н ь ограничен но. Допускаются л и ш ь незначител ьн ые отклонения от среднефизиологическоro положе­ ния суставов. В проти вном случае в этом суставе формируется контрактура, а возвраще н ие конеч­ ности в нормальное положени е при водит к избы­ точ ному натяжени ю в зоне ш ва . 3. Транспози ция нервов - направление их по новому, более короткому пути. Эти способы могут и меть эффект лишь в под­ ключ ичном отделе п с . Для надключич ного отде­ ла ПС рекомендуется пластика его структур. При возможности ш ва П С предпочтител ьным является шов групп пучков [ 2 1 7 ] . Из 386 операци й на ПС, выполненных М . Merle и соавт. (200 1 ) , только в 5 наблюдениях удалось выпол нить шов всех поврежденных структур [ 1 36 ] . J. Terzis и соавт. ( 1 999) из 698 реконструкций элементов ПС выпол­ нили 1 40 швов нервов «конец В конец» [2 1 0] . Пластика нервными аутотрансnлантатами. Большинство закрытых травм П С сопровождаются образован и ем невром на п ротя же н и и нервных стволов. После иссечения этих невром формирует­ ся диастаз между отрезками нерва, не устраняем ы й мобил изацией. В этих случаях шов невозможен и для восстановления нерва должна вы пол няться его межпуч ковая пласти ка аутотран спла нтата м и не­ рвов [ 1 4 1 , 1 78, 1 79] . Эти транспл антаты могут быть некровоснабжаем ы м и и кровоснабжае м ы м и . Так, из 698 реконструкций структур ПС, выпол ненных J . К. Terzis с соавт. ( 1 999) , пластика некровоснаб­ жаемыми трансплантатам и нервов вы пол нялась в 3 1 7, а кровоснабжаем ы м и - в 1 20 н абл юдениях [ 2 1 0 ] . Н е кровоснабжаем ы е тра нсплантаты для пластики плечевого сплетения обы ч но формируют из и кроножного и скрытого нервов голен и , из ме­ диальных кожных нервов плеча и предплечья, лате­ рального кожного нерва предплечья и поверхно­ стной ветви лучевого нерва [ 38 , 39, 1 45 ] . Н екоторы­ ми из условий пластики так и м и трансплантатами явля ются хорошее кровоснабжение окружающих тканей и тщательное удал е н и е п аране врал ь н ы х тканей и наружного эпи неврия самих транспланта­ тов. От этого зависит их реваскуляризация, которая должна произойти в первые дн и . Для исключения потери регенерирующих аксонов через ветви неко­ торые хирурги рекомендуют переворачивать эти трансплантаты на 1 800. Существует м нение, что резул ьтаты восста­ новления нервов при п равил ьной техни ке не от­ личаются в случае ш ва ил и аутопластики даже

при испол ьзова н и и дли н н ых вставок [6] . Другие авторы придерживаются иной точ ки зрения. L. Se­ del ( 1 988) установил , что восстановление нервов трансплантатам и дл иной более 20 см при водит К плохим результатам [ 1 82 ] . Есл и в области пласти­ ки имеется выраже н н ы й рубцовый процесс ил и дл и н а транспл антата составляет 1 0- 1 5 с м , мо­ жет наступить некроз централ ьной части вставки . В этой ситуации предпочте ние следует отдавать кровоснабжаем ы м аутотрансплантатам или выби­ рать источ н и к и для невротизации вне плечевого сплетения [5 1 ] . В качестве кровоснабжаемых аутотрансплан­ татов для восстановления П С могут быть испол ь­ зованы и кроножн ый нерв на ветвях подколенных сосудов, поверхностная ветвь лучевого нерва на лучевых сосудах. Н еобходимость переворач ивать пациента для более удобного взятия и кроножного нерва в оп ределенной мере огра н ич и вает показа­ ния для его применения при травмах п с . П ри тотал ьных поврежден иях П С с отры вом С8 и Th 1 коре ш ков с плохой перспективой восстановления фун кции м ы ш ц кисти для формирования крово­ снабжаемых нервных вставок может быть исполь­ зован локте вой нерв н а стороне повреждения (рис. 6.3-27) [ 34, 3 8, 39, 1 35 , 204] . Для этого пре­ жде всего нужно убедиться , что в действительно­ сти имеется отрыв С8-Tll l коре ш ков плечевого сплетения. Нерв забирают на локтевом сосудис­ том пуч ке как островковый лоскут (рис. 6.3-28) ил и в свободном варианте на верхних коллате­ рал ьных локтевых сосудах, которые, по дан н ы м

-

�Ii

� /(

Рис. 6.3-27. Схема ответвления от плечевой артерии верх­ ней коллатеральной локтевой артерии и ее отношение к локтевому нерву [ 3 8 ]

� д

ElB'

ее'

D

Схема подготовки и использован ия «кабель­ ного» кровоснабжаемого трансплантата нерва [38]

Рис. 6.3-28.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Е. Lebretol1 с соавт. ( 1 98 3 ) , и ме ются в 94% случа­ ев. Последний вариант более предпочтителен, т. к. не нарушает магистрал ьн ы й кровоток на п ред­ плечье [ 1 1 0] . Согласно не которы м работам , ско­ рость реге н ераци и нерва по кровосн абжае м ы м вставкам убыстряется в среднем в 2 раза [ 39 ] . Пластика элементов П С целесообразна тол ько с использованием приемов ми крохирургии . Транс­ пла нтаты вшивают между отдел ьны м и пуч ками ил и группами пучков нерва атравматическими иг­ лами с пол и пропиленовой или нейлоновой н итью 1 0/0 или 1 1 /0. Обычно накладывают по 3-4 ш ва с каждой сторон ы трансплантата в зависимости от его диаметра. П о мнению М . M erle с соавт. ( 1 987), испол ьзование биологических клеев, так их как « B iocol» и «Tissucol» , повышает точ ность сопостав­ ления пучков, умен ьшает степень их повреждения и убыстряет время проведен ия самой процедуры [ 1 34] . В то же время следует отметить, что при проксимальных ти пах поражен ия П С и нтерФасци­ кулярное замеще н ие соответствующих груп п пуч ­ ков представляется возможн ым достаточно редко. В этих ситуациях основой реконструкции является сопоставление секторов нервных стволов [ 207 ] . Хирурги также ДОЛЖНЫ учитывать возможность тубулизации дефектов элементов ПС как альтерна­ тиву аутопластике нервн ы м и трансплантатам и , в частности , при последствиях акушерского пара­ лича [ 202 J . Леремещенuя нервов - lIевротuзацuя. Цель не­ вротизации - это восстановлен ие фун кции и тро­ фики верхней конеч ности с испол ьзованием аксо­ нов из нервов, взятых вне ил и в пределах повреж­ де н ного пс. Дан ная процедура испол ьзуется при отрывах кореш ков от с п и н ного мозга (пре гангли­ онарные поврежде н и я ) . П ри отрыве всех с п и н но­ мозговых нервов, формирующих П С, с пол ной моноплегией, невротизация я вляется единствен ­ ной альтернативой ампутации. Суть е е закл ючает­ ся в соеди н е н и и це нтралыюго кон ца донорского неповрежден ного гетеротоп ического нерва с пе­ риферическим отрезком поврежден ного. В случае успеха восстанавл и вается фун кция м ы ш ц, но выполнение акти вных контрол и руемых движе н и й требует обучения пациента новому дви­ гател ьному стереотипу. В качестве донорских ис­ пол ьзуются добавоч н ы й (рис. 6.3-29) , межребер­ н ые (рис. 6.3-30, 6.3-3 1 ) , диафрагмал ь н ы й , подъя ­ зыч н ы й нервы , а также дви гател ьные ветви шей­ ного сплетен и я со стороны поврежден и я , лате­ рал ьный грудной и V I I с п и н номозговой нервы с противоположной поврежден и ю сторон ы [ 2 3 , 86, 87, 1 1 8 , 1 26 , 1 59 , 1 89 , 2 1 0 J . Также описаны ре-

Схема невротизации м ышечно-кожного нерва добавочн ы м спин номозговым нервом [ 2 1 1 ]

Рис. 6.3-29.

Схема невротизации мышечно-кожного нерва 1 1 1 и IУ межреберн ы м и нервами [ 2 1 1 ]

Рис. 6.3-30.

зультаты перекл ючения на П С диафрагмального и подъязыч ного нервов [ 54, 2 1 6 ] . Перемещен и я могут выпол няться и внутри самого по врежде н ного плече вого с плете н и я , а име н н о - от проксимального отрезка разорван­ ного ствола к стволам ил и нервам, образова н н ы м поврежде н н ы м и с п и н н омозговыми нервами 1 I 54] . При знач ительной удален ности донорского нерва от реципиентноro ДЛЯ обеспечения гетеротоп ичес­ кой реин нервации используют аутонервные транс­ плантаты. J. Terzis и 1. Kostas (2006) на примере пере­ кл юче н ия добавоч ного нерва в н адлопаточ н ы й убедительно показал и , что резул ьтаты пластики знач ител ьно хуже, особен н о есл и дл ин а транс­ плантатов более 6 см [ 20 1 ] . Пол и валентн ы м ис­ точ н и ком для невротизаций целой груп п ы нервов травм ирован ной конеч ности через соответствую­ щие трансплантаты может стать контрлатерал ь­ н ы й ствол С7 [ 200] . Н е вротизация также может б ыть п оказа на при постга н гл ионарных повреждениях верхнего ствола, когда хирург прини мает решение избежать надкл ючи ч ной мобил изации сплете ния и приме-

Глава 6 . 3 . Ре ко н стру кция плечевого сплетения

Б

д

В

Гетеротопическая невротизация при застарелом тракционном повреждении надключич ного отдела пле­ чевого сплетения с отры вом корешков С5-С6-С7 у пациента Ж . : д , Б - не возможность отведеНИil плеча и отеyrетвие сгибания в локте через 3 месяца после автодорож ной травмы с разрывом С5 Рис. 6.3-3 ] .

и переломом плечевой кости; В, Г - функциональный резул ьтат переключения I I I-V межреберных нервов на м ы шеч но-кожный и добаВО'lНОГО нерва на подлопаТО'I Н Ы Й : сгибание в локте при силе М4 (В) и отведение плеча ( Г)

нения нервн ых ауготрансплантатов. В таких ситу­ ациях двуглавая м ы ш ца плеча может быть реи н ­ нервирована медиал ьн ы м груд н ы м нервом [ 29, 3 7, 6 3 , 1 69, 1 74 ] , торакодорзальным нервом [ 86 ] ил и 1 -2 фасцикулами локте вого нерва (рис. 6.3-32) [24, 1 1 1 , 1 58 , ] 59, 1 97 ] . Современной я вляется методика двойного пе­ ремещения фасцикул, а именно с локтевого нерва на мы шеч но-кожный и средин ного - на плече­ вой [ 1 1 5 , 1 23 , 1 25 ] . Также известны варианты пе-

д

В

Схема невротизации мы шечно-кожного нерва фасцикулами локтевого нерва по С. ОЬегliп [ 1 59 ] :

Рис. 6.3-32.

А - операти вн ый доступ; Б идентификаЦИil фасци кул электро­ СТИМУЛil ц и е й ; В - схема перекл юч е Н И il нерва; 1 - двуглава il мышца плеча (отведена); 2 мы шечно-кожный нерв; 3 - ветвь нерва в двуглавую м ы шцу; 4 - собственная фасция (отведена); 5 - клювовидно-пле'lевая мышца; 6 нерв перссечен; 7 - лок­ тевой нерв; 8 - элеКТРОСТИ МУЛilТОР; 9 - плечевые сосуды; 1 0 дисталЫ-I Ы Й конец Фасцикул локтевого нерва; 1 1 - зона коаптации нервов -

-

-

рекл ючения волокон лучевого нерва на подм ы ­ ш еч н ы й , [ 98 , 226 ] . Возможность восстановления фун кции после таких перекл ючений при гетеро­ топической невротизации всецело зависит от плас­ тич ности коры головного мозга [ ] 26] . В 1 992 году F. Viterbo с соавт. в эксперименте на крысах продемонстрировали эффективность не­ вротизации посредством шва нервов «конец В бок» [ 2 1 9 ] . Эти авторы развили идеи R. Kenl1edy ( 1 90 1 ) , R . Gatta ( 1 938) и других исследователей, которые не смогл и получить убедительных положительных резул ьтатов после использования подобного вида ш ва [ 8 1 , 99] . В 1 994 году G . LUl1dborg с соавт. об­ основал и возможность боковой регенерации аксо­ нов [ 1 1 9] . U . Меl111еl1 в 1 998 году сообщил о серии из 22 бол ьных, которы м выполнялась невротиза­ ция посредством ш ва «конец В бок» . Все пациенты имели удовлетворител ьные результаты . В четырех случаях выполнялась невротизация двуглавой мыш­ цы плеча. У двух из этих больных восстановлен ие силы достигло М4 [ 1 32] . Н е которыми хирургами используется методика прямой мионевротизаци и , которая вы пол няется пугем вшивания донорского нерва непосредствен ­ но в денервированную м ы ш цу. G . B runelli ( 1 988) сообщал о высокой эффекти вности этого метода. Однако большинством других авторов успех при таком способе операции не был дости гнут [4 1 ] .

Страте rия и тактика реконструкции ПС Когда повреждение четко локализовано и нет отрыва коре ш ков от спин ного мозга, по-настоя ­ щему возможна пол ная реконструкция сплете н и я .

1 293

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечн ость Если и меет место обш ирное поврежден и е с отры­ вом нескол ьких кореш ков, как в больши нстве ре­ альных кли нических ситуаци й , необходимо выби­ рать для восстановления тол ько наиболее важные из м ногих утрачен н ы х движен и й и зон и н нерва­ ц и и верх н е й кон еч ност и . Этот выбор должен быть реал истичн ы м . Напри мер, не следует наде­ яться на восстановл е н и е фун кци и собствен н ы х м ы ш ц кисти в случаях, есл и оторван ы от с п и н но­ го мозга С8-ТЫ ил и разрушен ы медиал ьн ы й пу­ чок, а также начал ь н ые отделы сред и н ного и лок­ тевого нервов. В этих случаях реконструкция С8 и Th 1 не показана [ 2 1 1 ] . J . К. Teгzis ( 1 989) были оп ределены следую­ щие приоритеты в восстановлен и и фун кции верх­ ней конечности по мере их знач и мости: стабильность плечевого сустава; сгиба н ие в локтевом суставе; чувствител ьность кисти и пал ьцев; фун кция дл и н н ы х сги бател е й пал ьцев и кисти; фун кция дл и н н ы х разгибателе й пал ьцев и кисти [ 207] . В то же время м ногие совреме н н ые авторы расставл я ют приоритеты так, что на первом месте находится сгибан ие в локте, следующи м и приори­ тетами служат отведен ие и стабил ьность плеча, далее - чувствител ьность кисти, разгибание кис­ ти и сгибание пал ьцев, сгибан ие кисти и разгиба­ ние пал ьцев, а тол ько потом - фун к ция соб­ стве н н ых м ы ш ц кисти [40, 1 83 ] . П ервые три фун кции при обоих подходах со­ ставляют м и н и мал ьн ы й объем задач реконструк­ тивной операци и и позвол я ют испол ьзовать пора­ жен ную конечность в качестве помощн и ка здоро­ вой руки. Стабильность плечевого сустава я вл я ется основой для восстановления фун кци и верхне й ко­ нечности и необходима для предупреждения бо­ лей в области шеи, воз н и кающих от натяже н ия под действием силы тяжести. Стабил ьность суста­ ва может быть обеспечена восстановлением фун к­ ции над- И подостной м ы ш ц. Для этого выпол н я ­ ют невротизацию надлопаточ ного нерва дисталь­ н ы м и отделами добавоч ного нерва [ 20 1 ] . И менно таким образом О. С . Chuang с соавт. ( 1 995) доби­ вал ись восстановления отведен и я плеча в среднем на 450 [ 58 ] . Устранение подвы виха плеча может быть дости гнуто и реи н нервацией дельтовидной м ы ш цы . При этом одновременно могут быть обес­ печ е н ы некоторое отведе н и е и н аруж ная рота­ ц и я плеча. Ре и н нер вация п одостн ой и малой круглой мышц через н адлопаточ н ы й и под м ы •

•

•

•

•

шеч н ы й нервы позволяет обеспечи вать наружную ротацию плеча. С техн ической точки зре н и я , при выборе добавоч н о го не р ва как н евроти затора представляется важным пересекать этот нерв дис­ тал ьнее отхожден и я первой или второй ветвей к трапециевидной м ы ш це для предупрежден и я ее пол ной денерваци и . Эта м ы ш ца послужит важ­ н ы м ротатором лопатки в том случае, если в дал ь­ нейшем будет необходимо вы пол н ить артродези­ рование плеча [46] . На наш взгляд, при явном дефиците нервов­ доноров не всегда рационально жертвовать столь цен н ы м и дви гательными аксонами ради стабиль­ ности плечевого сустава, которой можно добиться перемещением трапецие видной мышцы ил и арт­ родезом плечевого сустава. Есл и выбор сделан в пользу артродеза, то е го следует выпол н ять после восстановлен и я сгибан ия в локте. В этом случае добавоч н ы й с п и н номозговой нерв представляется луч ш и м выбором для не вротиза ц и и двуглавой м ы ш цы [ 2 3 , 1 89 ] . При отсутствии нормальных движе н и й между лопаткой и грудной сте н кой та­ кой план становится невозмож н ы м . Сгибание в локтевом суставе одна и з наибо­ лее приоритетных задач реконструкции. Восстанов­ ление функци и дли н ной головки двуглавой мышцы также препятствует подвывиху головки плеча. Спо­ собность поднести руку ко рту обеспеч и вает воз­ можность самостоятел ьного приема пищи. Важ­ ность реконструкции м ы шеч н о - кож ного нерва здесь определяется и восстановлением чувствител ь­ ности в соответствующей зоне по тылу кисти . Восстановление фун кции би цепса может быть достигнуто реи н нервацией мышечно-кожноro не­ рва или е го невротизацией добавоч н ы м , межребер­ н ы м и (рис. 6.3-25, 6. 3-26) ил и диафрагмальн ы м , нервом. Здесь следует отметить, что если мышеч­ но-кожный нерв в своем составе имеет около 6000 волокон, то в каждом межреберном нерве насчи­ ты вают до 1 300 аксонов, 40% которых я вляются дви гател ьн ы м и . Добавоч ный нерв содержит около 1 700 м иели низированных проводников, а диафраг­ мальный нерв - при мерно 800 аксонов [ 2 1 1 ] . До­ статочно и нтересным представляется и предложе­ н и е малотравматич ного видеоассистирова н н ого взятия диафрагмального нерва для реин нервации мы шеч но-кожноro [ 227 ] . В тех случаях, когда произошли отрывы тол ь­ ко С5 и С6 кореш ков, перемещения задне-грудно­ го, медиал ьного грудного и фасци кул локтевого нервов имеют очевидные преимущества перед дру­ ги ми методиками за счет возможности прямой ко­ оптации их двигател ьных ветвей с мышеч но-кож-

Глава 6.3. Ре констру к ц ия плечево го сплетения ным нервом [ 37 , 63, 1 1 1 , 1 59] . Это избавляет от надключичного доступа к сплете н и ю и сокращает время, необходи мое для реи н нервации м ы ш цы . Вместе с тем следует осторожно подходить к ис­ пользованию торакодорзального нерва в качестве донорского в таких ситуациях. При неудаче невро­ тизации в связи с денервацией широчайшей м ыш ­ ц ы спины будет исключена возможность ее би по­ лярного перемеще н и я для восстановл е н и я сги­ бания предплечья. В то же время именно эта опе­ рация является методом выбора вторич ной рекон­ струкци и , особен но у пациентов старше 40 лет. В этой связи J . К. Terzis и К. С. Papakol1stal1til10Ll (2000) предложили невротизировать Ш МС двумя межреберн ыми нервами для последующего воз­ можного перемещения в качестве лоскута на слу­ чай неудачи реи ннерваци и бицепса. П ри благо­ приятном ходе реге нераторного процесса лоскут Ш МС может быть испол ьзован для реконструкции три цепса, который обеспечи вает стабильность в локтевом суставе [209] . Реконструкцuя срединного нерва я вляется одним и з основных приоритетов в лече н и и поврежден и й П С , поскол ьку обеспечи вает протективную чув­ ствительность кисти и во многих случаях приводит к восстановл е н и ю полезной фун кции сгибания пальцев. Вместе с тем при надключичных повреж­ ден иях сила восстановления м ы ш ц дл и н н ых паль­ цев кисти не превышает уровня М 3 + . Вариантом чувствительной реи ннервации кисти может слу­ жить переключение межреберн ых нервов [9 1 ] лате­ рального кожного нерва плеча в тыл ьную ветвь локтевого нерва [ 1 60] . Захват кисти. Задача по восстановлен и ю дос­ таточ но сил ьного захвата кисти, как правило, не может быть дости гнута после первич ной опера­ ции на ПС при его высоких поврежден и ях. Для этого требуется выпол н е н ие перемеще н и я сухо­ жил и й или комбинации «банкирования» мотор­ н ых нервов со свободной пересадкой м ы шечн ы х лоскутов. Так, J . К . Terzis (2000) п редпочитала ис­ пользовать для этой цел и трансплантаты, уложен ­ ные до уровня локтевой я м к и , для последующего подключен и я к н и м активных м ы шеч н ых транс­ плантатов [ 209] . Разгибание кисти и пальцев также обычно не ­ возможн о обеспеч ить при перви ч ном восстан ов­ лен и и п с. Очевидно, что и в этой ситуации не­ обходимо владен ие ком пле ксом ортопедических методи к транспози ц и и сухожил и й и приемами ми крохирургической тех н и ки пересадки м ы ш ц. В этой связи достаточ н о и н новацион н ы м п ред­ ставляется предложен ие J . В. Lowe с соавт. (2002)

перекл ючать вторич н ы е ветви сред ин ного н ерва дл я дл и н но й л адо н н о й м ы ш цы - н а зад н и й межкост н ы й нерв и с поверхностного сгибателя пал ьцев - на короткий лучевой разгибател ь кис­ ти , что служит весомой альтернати вой переме­ щен и я м сухожил и й в соответствующих кл и н и ­ ческих ситуациях (рис. 6. 3 -3 3 ) [ 1 1 6 ] .

Схема вариантов реконструкции (А, Б) лучевого нерва переключением ветвей срединного нерва )JJIЯ )JJI ИН­ НОЙ ладонной МЫШЦЫ ( Р Ц В задний межкостный нерв ( PI N ) и ветви )JJI Я поверхностного сгибателя пальцев ( PDS) в короткий лучевой разгибатель кисти ( EC R B) [ 1 1 6 1 Рис. 6.3-33.

П о дан н ым D. С . Cl1Uang ( 1 999), 75 % повреж­ ден и й плечевого сплетен ия я вля ются прегангл ио­ нарн ы м и [5 3 ] . Хирург может встретиться с ILЯтыо вариантами операционных находок. 1 . Отрыв одного корешка. Есл и это С5 , то на него непосредствен но могут быть переключены не­ рвы вне плечевого сплетения: добавоч ный спинно­ мозговой, диафрагмальн ы й и двигател ьные ветви шей ного сплетения. Есл и все эти нервы использо­ ван ы для невротизаци и С5, то, как правило, удает­ ся восстановить достаточную силу надостной, по­ достной И дельтовидной м ы ш ц с отведением плеча более чем на 900. И золирован н ы й отрыв корешка С6 обычно сочетается с разрывом С5. В такой си­ туаци и применение трансплантатов нервов для пе­ реключен ия проксимальной культи С5 на перед­ н юю часть верхнего ствола дает луч ш ие резул ьтаты сгибан ия локтя по сравне н и ю с невротизацией м ы шечно-кожного нерва межреберными нервами. Отведения плеча достигают переключением доба­ вочного нерва на надлопаточн ы й и диафрагмаль­ ного нерва на заднюю часть верхнего ствола [ 53] . И зол ирова н н ы й отрыв С7 происходит вместе с разры вом верхнего ствола пс. В таких ситуациях показано восстановление только этого ствола.

1 295

Ч асть 6 . К исть и верхняя коне ч н ость 2. Отрыв двух корешков. для отры вов С5 и С6 рекомендованы множествен ные перемеще н ия нер­ вов: добавочного нерва на надлопаточн ы й нерв, диафрагмального нерва на заднюю ветвь верхнего ствола, трех межреберных нервов на м ышечно­ кожный нерв. По мнению J. К . Terzis с соавт. ( 1 999), это может быть невротизация из илсилате­ рального С7, двигательные един и цы которого ре­ и н нервируют взамен нервами-донорами извне пле­ чевого сплетения [200, 2 1 0] . В комбинации С6-С7 отры вов кореш ков обы ч но присутствует разры в С5 . В этой ситуаци и культю С 5 переключают на передню ю ветвь верхн е го ствола для сгиба н и я предплечья (табл. 6 ) . Фун кци ю плеча восстанавл и­ вают перекл ю че н и я м и добавоч н ого и диафра­ гмальноro нервов. При сомнен иях в состоятель­ ности культи С5 ее перемещают на заднюю ветвь верхнего ствола. В дополнение добавочн ы й нерв перемещают в надлопаточн ы й нерв. Дnя восста­ новления сгибания в локте м ы шечно-кожн ый нерв невротизируют межреберн ы м и нервами . Сочетание отрывов С8 и Th l характерно для одновремен ных разрывов С5-С7. ДNЯ отведен ия плеча выполняют пластику нервов с С5 на надлопаточн ы й нерв и заднюю ветвь верхнего ствола. Волокна С6 пере­ кл ючают на срединный нерв. С7 восстанавливают через аутонервные вставки. При чрезвычайно ред­ ких изол ирован н ых отры вах С7 и Th 1 показаны ортопедические операции перемеще н ия сухожил ий на кисти. 3. Отрывы трех корешков - достаточ но ти п и ч ­ н ая ситуация , напри мер, отры в С5-С7 при и н ­ тактных С8 и Tll J . Н аиболее распространен ная схема реконструкции включает перемещение диаф­ рагмал ьного нерва на заднюю ветвь верхнего ство­ ла и добавоч ного нерва для отведения плеча и меж­ реберн ых нервов для сгибан ия предплечья . В слу­ чае повреждения диафрагмал ьного нерва е го роль может выпол н ить подъязыч н ы й . При комби нации отрыва С7-Th 1 коре ш ков с разрывами С5 и С6 волокна С5 переключают н а надлопаточ н ы й нерв и заднюю ветвь верхнего ствола, а культю С6 в дистал ьную часть С8 ил и в среди н н ы й нерв (табл . 7). Здесь может быть испол ьзован вариант применения кровоснабжаемого трансплантата лок­ тевого нерва по J. Terzis для восстановления м ы ­ шечно-кожного, сред и н ного и локтевого нервов из С5-С6 с невротизацией н адлопаточ ного н ерва из добавоч ного и перекл ючен ием межреберных нервов на подм ышеч н ы й нерв и ветвь к три це псу. В допол нение межреберн ы м и нервами можно ре­ и н нервировать дли н н ы й грудной и задне-грудной нервы.

Таблица 6 Вариант реконструкции П С п р и отрыве С 8 -T h 1 и разрыве С5-С7

[31 ]

Х ' -; надлопаточн ы й нерв С5-С6 -; верх н и й ствол С7 -; сред н и й ствол С7 -; С8 ( н а зад н и й пучок) Таблица 7 Вариант реконструкции ПС при разрыве С5-С6 и отрыве С7-Th l [ 3 1 ]

Х ' -; надлопаточ н ы й нерв С5-С6 -; С5-С6-С7 Th3-Th4 -; локтевой нерв

4. Отрыв четырех корешков. Обыч но происхо­ дит на уровне С6-Th 1 в сочетани и с разрывом С5. П рокси мальную культю последнего использу­ ют для переключения на переднюю ветвь верхне­ го ствола (табл. 8). Одновремен но можно исполь­ зовать кровоснабжаем ы й трансплантат локтевого нерва для реи н нервации средин ного нерва из С7 с противоположной стороны [5 3 , 87] . Таблица 8 Вариант реконструкции П С п р и отрыве С 6 -T h 1 и разрыве С 5 С 5 н е бол ь шо й

С5 -; С5-С6 (сзади) Х' -; надлопаточ н ы й Th2 -; дл и н н ы й грудной тю -; грудной нерв Двигат. Т114-Т115 -; м ы шечнокож н ы й нерв Чувствит. Т114-Т116 -; среди н н ы й нерв

[31 ]

С 5 кру п н ы й

С5 -; латеральный пучок (через кровоснабжаемый трансплантат локтевого нерва) Х' -; надлопато ч н ы й н ерв Th2 -; дл и н н ы й грудной нерв Th3 -; грудные нервы

5 . С позиций современной реконструктивной хирурги и целесообразно дать пациенту с отрывом всех пяти корешков, образующих ПС, шанс и исполь­ зовать м ножествен н ы е перекл ючен ия добавочного и д иафрагмал ьного н ервов для восстановл е н и я ограниченного контроля над плечевым суставом (табл. 9). Также вы полняют перемеще н ия межре­ берных нервов для обеспечен и я сгибания в локте­ вом суставе. П ротективную чувствител ьность на 1 - 1 1 и, возможно, на l J l пальцах достигают за счет подкл ючения срединного нерва через кровоснаб­ жаемый трансплантат локтевого нерва в противо­ положный С7. В таком случае кисть может остать­ ся без активных движе н и й , но в ряде случаев

Глава 6.3. Р еконстру кция плечевого сплетения возможно и восстановл е н и е сгиба н и я пал ьцев. Тогда допол нител ьно выполняют артродезы кисте­ вого сустава и первого запястно-пястного сустава [53, 209] . Таблица 9 Вариант реконструкции ПС при ПОJШом отрьте С5-Th l

[3 1 ]

Х I --+ надлопаточн ы й нерв Дви гател ьный тю --+ дл и н н ы й грудной нерв Дви гател ь н ы й Th 3 --+ грудной нерв Дви гател ь н ые T114-TI15 --+ м ы шечно- кож н ы й нерв Чувствительные T114-TI16 --+ среди н н ы й нерв

План операци и и перспективы лечен ия дол­ жны б ыть обсужден ы с пациентом и е го род­ стве н н и ками. Здесь необходимо подчеркнуть, что около 70% пациентов с м н ожестве н н ы м и отрыва­ ми кореш ков, особен но на уровне С7, С8 и Th 1 , имеют выраже н н ы й болевой с и ндром. А. N arakas ( 1 986) отмечал, что после реконструктивной опе­ раци и на ПС у полови н ы этих бол ьн ых бол ь су­ ществен но регрессирует [ 1 52] . Этот автор опреде­ ленно высказался против ам путаций у жен щи н , учитывая важность и миджа тела и возмож н ы й по­ ложительный резул ьтат хирургического восстанов­ ления плечевого сплете н и я . Вместе с тем следует пом н ить, что результаты операти вного лече н и я могут быть весьма скромн ы . П риоритетный фун кциональный характер за­ дач, стоящих перед реконструкцией, определяет не­ обходимость динамического наблюден ия за боль­ ными после операции . Особен но это касается ситу­ аций , когда испол ьзуются дл и н н ые нервные встав­ ки. Выявление невромы с остановкой регенерации в месте соединения нервов требует выполнения ре­ визий с целью обеспечения возможности дальней­ шего прорастан ия нервных волокон по намечен но­ му пути известными способам и ( невролиз, повтор­ ный шов и пластика нервов) [6, 1 2] .

Вторичные реконструкции верхней конечности П ол ное восстановление фун кци и руки после реконструкци и П С в настоящее время п рактичес­ ки не достижимо. В большинстве случаев бол ь­ ные, не и меющие положител ьной ди намики в не­ врологической сим птоматике, через полтора-два года после травмы нуждаются в допол н ительных хирургических вмешательствах для восстановле­ ния наиболее важных видов движе н и й верхней конечности. В зарубежной л итературе эти опера­ ции назы ваются вторич н ы м и ил и палли ативн ы м и реконструкци я м и . П ри н ц и п иально их можно раз­ делить на два вида: вмешательства на костях и

суставах, а также сухожильные п ере меще н и я и пересадки м ы ш ц. К первой группе операций относятся артроде­ зы и остеото м и и . Эти вмешательства можно так­ же назвать стабилизирующими. Ко второй группе принадлежат перемеще н ия м ы ш ц и сухожили й в пределах предплечья и кисти, тради ционно ис­ пол ьзуем ы е при последствиях поврежден и й не­ рвов верхней кон еч ности . В эту груп пу включены и специфические транспозиц и и , направленные на активизацию плечевого и локтевого суставов, а также перемеще ния и м и крохирургические пере­ садки нейроваскулярных м ышечн ы х лоскутов. Во время операции на плечевом сплетени и , когда делается выбор, какой и з утраченных фун к­ ций отдать приоритет для восстановления, хирург должен быть знаком со всем арсеналом рекон­ структивных вмешател ьств. Он обязан знать, че­ го можно реал ьно достичь как за счет восстановле­ ния нервов, так и при использовании вторичн ых хирурги ческих опера ц и й , таких как артродезы, деротацион н ы е остеотоми и , м ышечно-сухожиль­ н ые перемещения и свободные пересадки м ы ш ц. И ме н но поэтому хирург, оперирующий плечевое сплете н ие , в допол не ние к ми крохирургической подготовке должен иметь обширный опыт в ре­ конструктивной хирургии и в ортопедии верхней конечности .

Перемещения сухожилий и мышечных лоскутов Перемещения сухожил и й следует выпол нять в поздние сроки после повреждения ил и операции на П С , когда парализованные м ы ш цы подверглись не­ обрати мой дегенераци и . Транспозиции нельзя де­ лать одновременно с реконструкцией ПС, а также в том случае, есл и имеются явные признаки регене­ рации нервов (спонтанной ил и после их хирурги­ ческого восстановления). Это также относится к ситуациям, когда период, прошедш и й после опера­ ции, недостаточен для их появления. Здесь нужно учитывать , что восстановл е н и е сократител ьной способности ранее парализованных мышц на фоне выпол не нных перемеще н и й при ведет к дви гатель­ ному дисбалансу. Искл ючением могут быть переме­ щения с цел ью «внутреннего ш и н ирования» . Так, известно, что невозможность активного разгибания запястья нарушает его стабильность и резко снижа­ ет силу кистевого захвата. Н екоторые хирурги даже при явных признаках регенерации нервов предлага­ ют ран нее перемещение сухожилия круглого про­ натора с подшиванием к сухожил и ю короткого лу­ чевого разгибателя кисти. Эта операция существен­ но улучшает фун кц ию кисти и освобождает от

1 2 97

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность необходи мости испол ьзова н ия ш и н . Сухожил ие круглого пронатора фиксируют в бок сухожилия короткого разгибателя кисти, не нарушая его це­ лостности, поэтому в случае реи н нервации фун к­ ция последнего не нарушается. У больных с малой вероятностью восстановлен ия функци и разгибате­ лей эта процедура может стать окончател ьной. С другой стороны, легкие современные ш и н ы с пассивной активацией суставов Я Il1l Я ЮТСЯ хорошей ал ьтернати вой таким ран н и м перемещениям. Это же относится и к ран н и м артродезам [ 1 49, 1 50] . Следует отметить, что при перемеще н и и су­ хожил и й оче н ь мало надежды на то, что ошибки хирургической техн ики могут быть ком пенсирова­ ны местной адаптацией ткане й . Также на хоро­ ш и й исход операции можно надеяться тол ько при соблюден и и некоторых основополагающих прин­ ц ипо в , сформул и рован н ы х так и м и кори фея м и сухожил ь н ы х транспоз и ц и й , как А. Stei l1dler и S. BunnelJ. 1 . П еред выпол н е н ие м перемеще н и я сухожи ­ л и я объем пассивных движе н и й во всех суставах дол же н быть пол н ы м ил и максимал ь н ы м , т. к. объем активных движе н и й в суставе не может б ыть бол ьше объема пасс и в н ы х движе н и й в н е м . 2. П еред перемеще н и ем сухожил ия необходи­ мо удостовериться и обеспеч ить наличие прием­ лемой чувствител ьности в ди стал ьн ы х отделах верхней конечности ( как м и н и мум, наличие боле­ вой чувствител ьн ости на ладон ной поверхности пал ьцев). 3. Сила м ы ш цы , сухожилие которой исполь­ зуется для перемеще н и я , должна быть близка к нормальной и адекватной силе замещаемой м ы ш ­ ц ы (не менее М4). 4. П еремещаемое сухожил и е должно прово­ диться через нормальные ил и м и н и мал ьно изме­ ненные ткани при отсутствии явлен и й воспаления в ране и выражен ного фиброза. Это состоян и е А . Steidler назвал «тканевое равновесие». Когда пе­ ремещение вынужден ы проводить на фоне выра­ жен ного рубцового процесса, необходимо план и ­ ровать иссечение фиброзно-изменен н ых тканей и пластическое их замещение. 5. Ампл итуда сокращен ия перемещаемой мыш­ цы должна быть равной ампл итуде сокращения за­ мещаемой м ы ш цы . 6. П еремещение должно выполняться по крат­ чайшему пути. 7 . Одно сухожил ие - одна фун кция. Эффек­ тивность сухожил ьного пере м е ще н и я с н и зится , когда от него ожидается вы пол н е н и е двух различ­ н ых, пусть даже не противоположных фун кци й .

8. П редпочтительным я вляется перемещение сухожили й м ы ш ц-синергистов замещаемой м ы ш ­ ц ы , Т. к. это уп ростит переобучение и приобрете­ н ие нового дви гательного стереотипа в послеопе­ рацион ном периоде. 9. Перенос сухожил ий не должен при водить к неприемлемому расстройству фун кции в донор­ ской области . 1 0. П еремещаемое сухожил ие должно иметь адекватное натяжен и е [44, 1 9 1 ] . Так, при перемеще н и и сгибателей на разгиба­ тели на предплечье и кисти допустимо некоторое избыточ ное натяже н ие . П ри этом у пацие нта мо­ жет быть некоторое ограничение сгибания, кото­ рое обычно разрешается в отдаленном послеопе­ рацион ном периоде . Напротив, при перемеще н и и разгибателей на сгибател и пальцев следует быть осторожн ы м с избыточ н ы м натяже н ие м , т. к. мо­ жет развиться стой кая сгибател ьная контрактура пал ьцев. В ыбор м етод и к и план ирова н ие опера ц и й осуществляются в зависимости от конкретной био­ механической ситуации на конечности . Это тре­ бует, во-первых, подробного обследования бол ь­ н ы х с изучением силы фун кциональных м ы ш ц и объема пассивных и активных движе н и й в суста­ вах, во-вторых - соответствующей теоретической подготовки и кл и н ического оп ыта хирурга в дан­ ном разделе ортопедии или хирурги и кисти. Операции в области плечевого сустава. Важней­ шим фактором ДЛ Я функц ии плечевого сустава я вляется его стабильность, а также возможность отведения и наружной ротации плеча. Стабил ь­ ность плечевого сустава зависит главн ым образом от фун кционал ьного состоя ния над- и подостной м ы ш ц, дельтовидной мышцы и дл и н ной головки двуглавой м ы ш цы плеча. Поэтому при их парали­ че разви вается подвывих плеча. Особен н о выра­ жен ная дислокация головки плеча книзу происхо­ дит при парал иче Дюшена-Эрба, когда пациенты переносят тяжелые предметы в сохран ившей функ­ цию кисти. При наличии фун кционал ьн ых мышц пояса верхней конеч ности возможны следующие хирургические вмешател ьства. ОnерацШl Sеvег- L 'Ерisсоро: перемеще н ие сухо­ жил ия ш и рочайшей м ы ш цы с п и н ы и бол ьшой круглой м ы ш цы на боковую поверхность плеча для е го активной наружной ротаци и, отсечение подло­ паточ ной мыш цы и Z-образное удлинение бол ь­ шой грудной мышцы для устранения внутрирота­ цион ной контрактуры [96, 1 09] . Также возможны транспозиция трапецие вид­ ной м ы ш цы на боковую поверхность плечевой

Глава 6 . 3 . Реконстру к ц ия плечево го сплетения кости для отведен и я плеча и перемеще н и е фун к­ ционал ьной задней порции дельтовидной м ы ш цы на передне-боковую поверхность плечевого суста­ ва при частич ном парал и че м ы ш цы . Для восста­ новления стабильности и фун кции плечевого сус­ тава разл и ч н ы м и авторам и испол ьзуются опера­ ции по компенсации дельтовидной м ы ш цы по­ средством транспоз и ц и и лоскутов ш и рочайшей мышцы с п и н ы и верхнего лоскута бол ьшой груд­ ной м ы ш цы , а также м и крохи рургическая пере­ садка лоскута тонкой м ы ш цы . П ри неустран и мой внутриротационной контрактуре хорош и й фун к­ ционал ь ный резул ьтат дает остеотомия плечевой кости в верхней трети с фиксацией отломков в более вы годном положен и и при внутре н н е й рота­ ции не более 30-400. Есл и парализованы не тол ько наружные, но и внутренние ротаторы плеча при достаточ ной силе ротаторов лопатки ( передняя зубчатая, подни маю­ щая лопатку и ромбовидные м ы ш цы ) , целесооб­ разным будет выполнение артродеза nлечевого сус­ тава. В настоящее время для этого испол ьзуются разл и ч н ы е способы внутрен н е й ф и ксаци и (рис. 6.3-34). Оптимал ьным из н их, на наш взгляд, я вля­ ется использование 2-3 бол ьших спон гиозных ка­ н юлированных ви нтов, проведен н ых через головку плеча и суставной отросток лопатки, и тазовой ре­ конструкционной пластины. Последнюю уклады­ вают и фиксируют на ость лопатки, основание ак­ ромиал ьного отростка, а также на верхнюю треть диафизарной части плечевой кости и фиксируют

Рис. 6.3-34. Способы артродеза плечевого сустава [42, 1 06 ] : А - ПО VlIlpills; Б - по AlЬее; В - по Wаtsоп Jопеs; Г - по Zaпсоlli; Д - по Laпgе; Е - первый ти п по ВГllпеll i ; Ж - вто­ рой тип по ВГllпеlli с декортикацие й , фи ксация согнутой до 100· пластиной и губчаты м и винтами

здесь больш и м и корти кальн ыми ви нтами. Плечо фиксируют в положен и и 20-300 отведен и я , 300 сгибания и 30-400 внугрен ней ротации . Работы К. Doi с соавт. (2003) показали , что пациенты, которым был и выпол н е н ы операции артродезирования в плечевом суставе, знач ительно уступали по объему движе н и й (сгибания и отведе­ н ия ) тем бол ьн ы м , которым выполнялась невроти­ зация надлопаточного нерва из С4-С6 с однои­ мен ной сторо ны ил и из С7 проти воположного сплетения. Это свидетельствует о необходимости первичных м икрохирургических вмешательств при этих травмах. Эти же авторы обратил и вн имание на важность восстановления дл и н ного грудного нерва и функции зубчатой м ы ш цы для движений в плечевом суставе у этой группы пострадавших [ 64 ] . Восстановление сгибаllUЯ в локтевом суставе у больных с поврежден иями П С я вляется одной из главных задач хирурга. Известно, что в тех случаях, когда утрач и вается сгибание в локтевом суставе, кисть не может поддерживаться в необходимой по­ зиции, и ее фун кция становится невостребован­ ной. К операциям , направлен н ы м на восстановле­ н ие сгибания в локтевом суставе, можно отнести перемещение островковых лоскутов широчайшей м ы ш цы спи н ы , различные варианты перемещения большой грудной, дельтовидной, трехглавой и гру­ дино-ключично-сосцевидной м ы ш ц, перемещение медиал ьного над мыщел ка плеча с при кре пля ю­ щим ися к нему м ы ш цами на плечевую кость по Steil1dleг [ 43, 72, 1 30 ] . Среди всех имеющихся в распоряжен и и мето­ дик фле ксороnласти ки бол ьш и нство специалистов отдают предпочтен и е перемеще н и ю лоскута ш и ­ рочайшей м ы ш цы с п и н ы ( Ш М С ) . П ервое сооб­ щен и е об успе ш ном испол ьзова н и и Ш М С дЛЯ восстановления движе н и й было сделано в 1 95 5 году Е. R. ScllOttstaedt с соавт., которые восстано­ вил и сгибание предплечья, переместив островко­ вый лоскут У пациента с поврежден ием плечевого сплетен ия [ 1 77] . П оследующие публ и каци и под­ твердил и эффективность дан ного метода и преи­ мущество е го перед други ми способами фле ксо­ ропластики [ 36, 72, 230] . Техника операции. В положен и и больного на боку из разреза по переднему краю Ш М С осуще­ ствляют доступ к грудо-сп и н ному сосудисто-не­ рвному пуч ку , которы й моб ил изу ют от места вхожден и я в Ш М С дО верш и н ы подм ы шечной впад и н ы . Лоскут необходи мой дл и н ы формируют путем отсечения сухожилия м ы ш цы от плечевой кости и пересечения волокон м ы ш цы в дисталь­ ной части. П роизводят разрезы в подключичной

1 299

1 300

1

Ч асть 6 . К исть и верхн яя ко неч ность

г

А

Б

в

Н есвободная пересадка широчайшей м ы ш цы спины у пациента Е.: в покое; Б - поднятие Гlлеча; В , Г - результат сгибания правой верхней конечности в локте через 1 0 лет после операции. Рис. 6.3-35.

А

-

Н аблюдение

К.

области и по передней поверхности н ижней трети плеча. Между эти м и разрезами формируют под­ кожный тун нель, в который под бол ьшой грудной м ы ш це й проводят лоскут Ш М с . Л рокси мально сухожил ие этой м ы ш цы фиксируют к кл ювовид­ ному отростку. дистал ы-о лоскут с ш и вают с сухо­ жил ием двуглавой м ы ш цы плеча при адекватном натяже н и и , которое определ я ют методом «кон ­ трол ьн ы х н итей» . В послеоперацион ном периоде локтевой сустав иммобил изируют на три недел и в положен и и сгибания на 900 . После снятия повяз­ ки назначают Л Ф К , электростимуляцию м ы ш цы , которая уже через 4-5 д н е й после операции мо­ жет проводиться в подпороговом режиме. В слу­ чаях, когда точ н о соблюдаются хи рургическая техн ика, принципы отбора и послеоперационного веден и я пациентов, сила сгибан ия в локтевом суставе после транспозиции Ш М С может дости­ гать 6 кг (рис. 6.3-35). Н е редко расп ростра н е н н ость п оврежде н и я приводит к парал ичу ил и глубокому парезу Ш М с. В этой ситуаци и хорошо зарекомендовала себя ме­ тод и ка перемеще н и я медиал ьного н ад мы щел ка плеча с при креnляющимися к нему м ы ш цами пе­ редней груп пы предплеч ья на переднюю поверх­ н ость диаф иза плечевой кост и . Эту операц ию предложил А . А . Steindler в 1 9 1 8 году [ 1 90 ] . С тех пор она претерпела некоторые изменения, касаю­ щиеся главным образом фиксации надмы щел ка к диафизарной части плечевой кости, а также путей профилакти ки сгибател ьных контрактур в локте­ вом суставе и суставах пальцев (рис. 6.3-36) [ 1 38 ] . При отборе пациентов проводится тест, предло­ жен н ы й еще автором методики. Очен ь хороший результат можно получить, если пациент сгибает

П. П шениснова

предплечье за счет м ы ш ц передней группы пред­ плечья, преодолевая силу тяжести (эффект Стей нд­ лера). Таким образом, сила лучевого и локтевого сгибателей запястья должна быть не мен ьше М4+.

А

Рис. 6.3-36. Флексоропластика по Steindler [ 1 38 ] : А - разрез кожи проводят в виде пологой дуги, '/Тобы обнажить Гlлечевую кость, локтевой нерв и м ы ш цы, которые при крепляют­ ся к медиалыюму надмы шелку плеча; Б - м ы шцы отсепарованы от переДllей поверхности капсулы локтевого сустава и локтевой кости; В - три возможных варианта ( 1 -3 ) фиксации надмышелка к плечевой кости

М ы рекоме ндуем следующую модификацию флексоропластики (рис. 6 . 3 - 3 7 ) [ 4 3 ] . Операция выпол няется под надКЛ ЮЧИLI Н Ы М блоком плечево­ го сплетения ( маркаин 0 , 5 % - н ы й 20 мл ) . П роиз­ водят дугообразн ый разрез по медиал ьной поверх­ ности верхней трети предплечья, н ижней и сред­ ней третям плеча позади внутрен него надмыщел­ ка. На уровне локтевого сустава мобил изуют и от­ киды вают кпереди кожно-фас циал ьн ы й лоскут.

Глава 6 .3. Р еко н стру кция плечево го сплетения

1 301

Сгибание

FCU

Б

А

в

Рис. 6.3-37. 8ариант флексоропласти ки по Steindler [ 43 1: схема фиксации м ы ш ц предплечья к медиал ыюму надмыщелку плеча. Точка фиксации поверхностного сгибател я пальцев я вляется самой дистальной и может быть не тронута в ходе остеотомии надмы щелка при флексоропластике по Steilldler; Б, В схемы этапов операции

А

-

-

Выделяют и берут на тур н и кеты среди н н ы й и локтевой нервы , плечевую артерию, которые нуж­ но контрол ировать и предохранять от поврежде­ ния в ходе всей операци и . М едиал ьн ы й надмы­ щелок плечевой кости предварител ьно просверл и­ вают сверлом диаметром 4 м м . Затем остеотомом ил и п илой его отделя ют в сагиттал ьной плоскости от плечевой кости. Далее от капсул ы локтевого сустава отсепаровы вают м ы ш цы , при кре пляющи­ еся к н ад м ы щел ку. П о верхностн ы й с ги бател ь пальцев отсекают от надмы щел ка, мобил изуют и фиксируют обратно к плечевой кости. Этот прием позволяет избежать с ги бател ьной контрактуры пальцев и локтевого сустава. П ри кре пле н н ы м и к н ад м ы щел ку остаются кругл ы й пронатор, лучевой и локтевой сгибател и запястья и дл и н н ая ладонная м ы ш ца . Затем от­ водят латерал ьно двуглавую м ы ш цу плеча и ее сухожил ие. Волокна плечевой м ы ш цы разъеди ­ няют посередине. От надкостн и цы освобождают небол ьшую площадку на передне й поверхности

Б

А

А, Б

-

ВИД

плечевой кости на 5 см прокси мал Ы-lее л и н и и , соединяюще й над м ы щел ки плеча. В этом месте просверл и вают отверстия в переднем и заднем кортикал ь н ы х слоях плечевой кости диаметром 3 м м . М едиал ьн ы й н адмы щелок фиксируют кор­ тикал ь н ы м ви нтом диа метром 3 , 5 м м . Л октевой нерв уклады вают на свое место. Рану заши вают послой но, активно дре н ируют. И м мобил изацию локтевого сустава осуществл я ют задней ги псовой лон гетой в сгиба н и и 1 000 на протяжен и и 4 не­ дел ь. Ч ерез 6 меся цев после операц ии бол ьш и н ­ ство пацие нтов дости гают сил ы сгибания более 2 кг (рис. 6 . 3 - 3 8 ) . К. Nemoto с соавт. ( 1 995) показал и , что сме­ щение точки фиксации сухожилия би цепса на 2 см дистал ьно увел ичивает рычаг в достаточной мере для обеспечен ия эффективного сгибания в локте у пациентов, у которых сила м ы ш цы оказалась не­ достаточ ной после первич ной реконструкци и [ 1 56 ] . П ри более обш ирных повреждениях, при пара­ личе больши нства м ы ш ц верхней конечности , на-

в

Рис. 6.3-38. Операции флексоропластики по Steindler: Ilациента до вмешательства; В м а кси мальная сила сгибания в локте 6 кг. Набл юдение М . Л. Новикова -

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность при мер, при «заинтересованности» верхнего и сред­ него стволов, латерал ьного и заднего пучков, одно­ времен но с артродезом плечевого сустава можно выпол н ить перемещение бол ьшой грудной м ы ш цы [ 1 39 ] . W. Е. M atory с соавт. ( 1 99 1 ) п редложил и удли нять большую грудную м ы ш цу за счет взятия в состав лоскута груди н ной части ее собствен ной фасции , переходящей в отрог апоневроза прямой м ы ш цы живота дли ной около 6 см [ 1 30 ] . Восстановление разгибания в локтевом суставе у взрослых пациентов обычно осуществляется пу­ тем перемеще н и я лоскута ш и рочайш е й м ы ш цы сп и н ы , задней порци и дел ьтовидной м ы ш цы и свободной пересадки нейроваскулярных м ы шеч­ ных лоскутов, что знач ител ьно сложнее. Здесь следует уч иты вать, что н ередко хирург огран и ч е н в выборе с п особов восстан овл е н ия движен ия отсутствием при годных для перемеще­ ния м ы ш ц. Так, при последствиях спонтан ной ре­ генерации при акушерском парал иче неизбежны варианты аберрантной реи н нервации м ы ш ц с раз­ витием контракци и . David С. C llLIa ng с соавт. (2002) предложил хирургический алгоритм для та­ ких ситуаци й , когда при достаточ ной сократи­ тельной способности и силе плечелучевой м ы ш цы производят перемеще н и е бице пса в пози цию три­ цепса ил и при достаточ ной силе б и цепса пере­ кл ючают на разгиба н и е в локте плечелуч е вую м ы ш цу. П ри отсутстви и таких дви гательных еди ­ н и ц испол ьзуют свободную пересадку м ы шечных лоскутов [ 57] . Следует отметить, что при параличе трехгла­ вой м ы ш цы разгибание предплечья может проис­ ходить и пассивно под тяжестыо конечности . Операции, наnравлеllllые Ilа восстаllовлеllие ФУIIК­ ции кисти. В дан ную группу входит большое ко­ личество методов перемещен ия сухожилий м ы ш ц предплечья и кисти, и ногда сочетающихся с те но­ и артродезирован ием. Выбор метода определяется сте п е н ью и расп ростран е н ностыо дви гател ь ных расстройств. В качестве при меров рассмотрим наи­ более часто выпол няемые перемещен ия, направлен ­ ные н а восстановление разгибания кисти и паль­ цев, а также восстановлен ие оппозиции первого пал ьца. D. Р. G reen ( 1 982) среди луч ш и х комби наций перемеще н и й сухожил и й при поврежден и и луче­ вого lIерва н азы вает стандартное п е ре м е ще н и е локтевого сгибателя кисти (рис. 6.3-39): кругл ы й пронатор - на короткий лучевой разгибатель кисти ; локтевой сгибател ь кисти - на общий раз­ гибател ь пал ьцев; •

•

Рис. 6.3-39. Схема транспозиции лучевого сгибателя кисти на об­ щий разгибатель пальцев [85]

дл и н ная ладонная м ы ш ца - на дл и н н ы й разги батель 1 пал ьца [ 8 5 ] . Дан ная метод ика не л и шена н едостатков. Это возможность лучевой девиации кисти и некоторое несоответствие между ампл итудам и сокращен и я общего разгибателя пал ьцев ( 5 0 м м ) и локтевого сгибателя кисти (33 м м ) , которое больному при­ ходится ком пенсировать сгибанием кисти. Однако эти недостатки не столь существе н н ы по сравне­ н и ю с ущербом, наноси мым стабил ьности кисте­ вого сустава операцией Джанелидзе, при которой испол ьзуются оба сгибателя кисти, что приводит к мы шеч ному дисбалансу и сн иже н и ю силы за­ хвата [ 5] . Перемещения сухожил и й с целью восстанов­ ления nроmuвоnосmавлеllUЯ f пальца являются наи­ более распростране н н ы м и среди всех вариантов транспозиций на кисти . Существует несколько ме­ тодик оппонентопластики. Это операции переме­ щения собствен ного разгибателя I J пальца, пере­ мещение собствен ного разгибателя V пальца, транс­ позиция дл и н ного ил и короткого разгибателей кисти , лавсанопластика и оп понентодез по Томп­ сону. Выбор одной из них хирург должен осущест­ вл ять примен ител ьно к конкретному бол ьному, учитывая возможность сопутствующего поврежде­ ния сухожили й , м ы ш ц, других нервов. Класси­ ческой оп понентопластикой стала методика ис­ пользования сухожилия поверхностного сгибателя I V пальца. Определяющими в этой методике я вля­ ются создание блока для перемещаемого сухожи­ лия близ гороховидной кости И проведен ие его в подкожном туннеле вдоль волокон короткой отво­ дящей r палец мышцы . Дистальная фиксация пе­ ремещаемого сухожил ия в ориги нальном виде ме­ тодики осуществляется к тыльно-локтевой поверх­ ности основной фаланги через отверстие в кости . Вместе с тем , нередко более целесообразным я вля•

Глава 6 . 3 . Р еконстру кция плечевого сплетения ется сшива ние перемещае мого сухожил и я с су­ хожилием короткой отводящей r палец м ы ш цы. Сгибание и разгибание пальцев кисти может быть обеспечено несвободным пере мещен ием удл инен­ ного лоскута ш ирочайшей м ы ш цы спины (рис. 6.3-40) [83, 84, 95] .

1 303

и активное м ы шеч ное сокраще н и е дости гаются сшиванием реципиентного двигательного нерва с нервом трансплантируемой м ы ш цы И значал ьно свободная м и крохирургическая пересадка м ы ш ц предпринималась для восстанов­ ления сгибания предплечья , но эта операция также нашла применение и для обеспечения фун кции кисти (рис. 6.3-40, 6.3-4 1 ) [ 66, 68, 69, 1 07 ] . К. Doi с соавт. ( 1 999) разработали тех н и ку пересадки двух свободных мышечных лоскутов для реконструкции захвата при последствиях полных отрывов кореш­ ков ПС [ 65 ] .

Рис. 6.3-40. Схемы пересадки широчайшей м ы ш цы спины ( Ш МС) дЛЯ сгибания и разгибания пальцев кисти [83]

Вместе с тем следует отметить, что при пора­ жениях м ы ш ц дистальных отделов верхней конеч­ ности, особен но при последствиях акушерского паралича гораздо меньше возможностей для ис­ пол ьзования местных перемеще н и й , чем в области плеча и локтя, именно в связи с паретическим по­ ражен ием ил и слабостью донорских м ы ш ц. В этой связи при последствиях акушерского п арал ича тради цион н ые перемеще н и я сухожил и й , как пра­ вило, неэффективны и соответстве н но расширя ют­ ся показания для фун кционал ьной свободной пе­ ресадки мы шечн ых лоскутов и гетеротопической их невротизации [ 59] . Утрата фун кции двух и бо­ лее групп м ы ш ц на предплечье может служить показанием к артродезирован и ю кистевого суста­ ва, которое позволяет увеличить силу сгибателей или разгибателей пальце в, а также высвобождает сгибател и ил и разгибатели кисти для необходи­ мых перемеще н и Й .

Свободная пересадка мышечных лоскутов Мuкрохuрургuческая аутотрансnлаllтацuя ./иы­ шечных лоскутов я вляется нередко еди нственным шансом восстановить функцию руки при тоталь­ ных парал ичах верхней конечности спустя год и более после поврежден и я [ 20 5 ] . П од свободной трансплантацией сократимой скелетной м ы ш цы пон и мают пересадку последней из одной анатоми­ ческой области в друтую с пол н ы м отделением от донорской зон ы . Кровоснабжен ие такого транс­ плантата восстанавливают посредством м и крохи­ рургического анастомозирован ия сосудов лоскута с сосудами восприн имающей области. Реи н нервация

Б

А

М икрохирургическая пересадка Ш МС в локтевом суставе и сгибания кисти со швом с У и УI межреберными нервами у пациента Б. 44 лет:

Рис. 6.3-4 1 . дЛЯ сгибания

А

-

в ГlOKoe; Б

-

резул ьтат ГlрИ наГlрнжении М Ы Ш ЦЫ

На первом этапе реконструкци и выполня ют восстановление поврежден ных структур плечевого сплетения и производят микрохирургическую пе­ ресадку первого мы шеч ного лоскута для сгибания предплечья и разгибания кисти с невротизацией добавочным нервом. Ч ерез два-три месяца вы пол­ няют пересадку второй м ы ш цы для сгибания пал ь­ цев с реин нервацией лоскута из У и V' межребер­ ных нервов. В тот же период производят невроти­ зацию двигательной ветви трицепса 1 1 1 и J V меж­ реберными нервами, а чувствительные ветви меж­ реберных нервов направляют в медиальный пучок сплете н и я для восстановления чувствител ьности кисти. В зависимости от условий восстановления функци и руки через 1 ,5 года после первичной ре­ конструкции производят вторич ные артродез пле­ чевого, лучезапястного и кистевого суставов, пере­ мещения сухожили й , тенолизы и тенодезы [ 65 ] . Возможны и другие варианты микрохирургических реконструкций (рис. 6.3-42).

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечност ь

А Рис. 6.3-42.

А

Б

М икрохирургическая пересадка лоскута тонкой м ыш цы при периферической моноплегии у Ilациента В.:

и нтраоперационное фото, лоскуг Ш М С перемещен в позицию трицепса, лоскут передней зубчатой мышцы транспонирован в положение бицепса, к нему подшит свободный лоскут тонкой м ышцы, проведенный под петлей из плечелучевой мышцы в об­ ласти локтя на п редплечье, где фиксирован к сухожилиям поверхностных сгибателей пальцев. Свободный лоскут реиннервирован транзитной ветвью длинного грудного нерва в зубчатой мышце; Б результат сгибания в локте через 1 год; В сгибание пальцев кисти. Н аблюдение К. П. П шениснова, В. К. М и наченко, С. П . Железнякова, С. Н . Слесаревой и М. Л. Новикова. -

-

Факторы, определяющие результат свободной пересадки МЫШЦ. Успех пересадки м ы ш цы обеспеч и вается тре­ мя группами факторов: предоперационн ы м и , и н ­ тра- и послеоперацион н ы м и . 1 . П редоперацион ные факторы . 1 . 1 . Отбор пацие нтов и план и рован ие опе­ рац и и . Для пересадки м ы ш цы необходимы следую­ щие условия : обязателен пол ны й объем пассивных движе­ н и й в суставах поврежденной конечности (плече­ вом, локтевом, в пястно-фаланговых и в прокси­ мальных межфаланroвых суставах); необходима стабильность прокси мал ьно рас­ положенных суставов; важным условием я вляется хорошее скол ь­ жение сухожильной части трансплантата, которое обеспечивается окружением ее пол ноце н н ы м и тка­ н ями; наличие защитной чувствительности кисти , без которой восстановление движе ни й будет бес­ смыслен н ы м ; в рецип иентной зоне должны иметься подхо­ дящие для анастомозирования сосуды, способные обеспечить хороший кровоток в трансплантате без ущерба для кровоснабжения верхней конечности ; наличие состоятельного двигательного реци­ пиентного нерва - обязательное условие для пол­ ноценной реи ннервации трансплантата. R. Мапktеlоw и R. ZLlker ( 1 983- 1 989) считали, что кл и нических данных вполне достаточно, чтобы правил ьно выбрать рецип иентны й нерв [ 1 27- 1 29 ] . В сом н ител ьных случаях рекоме ндована предва­ рительная биопсия нерва с его нейрогистологи •

•

•

•

•

•

-

чески м исследованием на п редмет нал и ч и я при­ годных для реи н н ервации трансплантата фасци­ кул . На практи ке прямой шов нерва трансплан­ тата с нервом замещаемой м ы ш цы не всегда вы­ пол н и м , поэтому выбор рец ипие нтноro нерва ча­ ще всего определяется близостью сохранных мо­ торных волокон к воротам пересаживаемой м ы ш ­ ц ы . П р и отрывах от спин ного мозга С 5 -Tll 1 в качестве рец ип ие нтн ых испол ьзуются те же нер­ вы , что и для невротизации (добавоч н ы й , межре­ берн ые, диафрагмал ьн ы й и т. д . ) . При план и ро­ ван и и пересадки м ы ш ц на предпл е ч ье в ходе реконструктивной операции показано так называ­ емое «бан кирован ие» нервов, т. е. шов прокси­ мал ьного кон ца нервного трансплантата с нер­ вом-невротизатором в области ПС ил и в верхней трети плеча и проведение трансплантата в под­ кожном туннеле до локтевого сустава ил и верхней трети п редпле чь я. Реге нерация волокон ч ерез трансплантат контрол ируется тестом Ти неля . Пе­ ред пересадкой м ы ш цы желательно гистологиче­ ское исследование дистал ьного отдела аутонервно­ го трансплантата. При планировани и операции необходимо учи­ ты вать и ндивидуальные пожелания пациентов, их профессионал Ы-lУЮ деятельность и поддержи вать их мотивацию к длительному, упорному лечению в послеоперационном периоде. 1 . 2. Выбор донорской м ы ш цы . Нужно уч итывать анатомические, м икрососу­ дистые и динам ические факторы . Анатомические факторы - это дли на м ы ш цы и сухожилия, с и н ­ топ ия нервно-сосудистой ножки , ее дл и на и вари­ абел ьность. Ди н а м и ч еские факторы - м ы ш ца должна быть достаточ ной силы и иметь ам плиту-

1 30 5

Глава 6 . 3. Ре констру кция плечево го сплетения Таблица IO Размеры и сократимость основны х мышечных лоскутов Дл и н а и ширина, с м

Тип кровоснабжсния

Ш ирочай шая спины

35 х 25

Тонкая

Донорская м ы ш ца

Характеристи ка сосудов

Коли чество пучков в нерве

Сократимость м ы ш цы, см

П ло щадь кожи, с м

Фун кция после взятия м ы ш цы

2-3

15

40 х 30

+

2-5

1 0- 1 4

1 5-8

+

3-4

3

32 х 1 2

-

2

3-5

-

+

1 , 5-2,0

5-6

10

-

+

2,6

2,5-3,0

2-3

2,0-3,8

8х4

+

4,5-6, 1

1 , 5-2 , 7

2,0- 3 , 2

5-6

7

40 х 8

+

7- 1 4

1 , 5-3,3

2 , 2-4,0

2

5

12х6

+

Дл и на , см

Диаметр артери и , мм

Диаметр ве н ы , мм

У

5- 1 6,5

1 , 5-3,0

3,0

24 х 6

11

6

П рямая бедра

32 х 7

1

4

2,0

Малая грудная

IOx6

У

2-4

0,5-0,9

23 х 1 5

111

1 , 5x7,0

1 , 5-2, 1

Коротки й разгибател ь пальцев стопы

8х4

1

15

Напря гател ь широкой фасции

[5х5

1

П ередняя зубчатая

12х 10

111

Большая грудная

1 , 5-2,0 2,5-3,5

ду бол ь ше, ч ем требуется для восстановл е н и я функции в рец ипие нтной зоне (табл . 1 0) . Бол ь­ шинство авторов считают предпочтитеЛЬНbl М И для пересадки на верхн юю конеч ность тон кую и пря­ мую М bl Ш Ц bl бедра, Ш М С , бол ьшую грудную М bl Ш ЦУ [ 6 5 , 1 28 , 1 29, 1 3 1 ] . Помимо Вbl шеуказан­ ных М bl Ш Ц для свободной трансплантации могут бblТЬ испол ьзоваН bI напрягатель широкой фасци и , полусухожил ьная , коротки й разгибатель пал ьцев стоп ы, передня я зубчатая и другие с келетн ые М bl Ш Цbl . Все эти М bl Ш Цbl обладают рядом поло­ житеЛ ЬН blХ качеств и преимуществ по сравн е н и ю с тонкой М bl ш це й бедра, но ПРОИ ГРbl вают ей в главном - в величине экскурси и . Д и н а м ич ес кие характерист и к и М bl ш еч н о го транспл антата после ре и н нерваци и не полностью зависят от его первоначал ьной морфологической структуры . Они измен я ются. И звестно, что М bl ш ца меняет свой гистохим ический п рофиль с измене­ нием биомеханических и и н нерваЦИОН Н blХ усло­ вий . М bl шеЧ Н blе волокна я вля ются неотъемлемой частью дви гатеЛЬНblХ еди н и ц, каждая из которых состоит из мотонейрона перед н их рогов с п и н ного мозга, его аксона и ГРУ П П bl М bl шеЧНbl Х волокон, им и н нервируе М blХ. Как известно, после пересад­ ки и реин нервации М bl шечного лоскута его волок­ на ДОЛЖНbI сокращаться в ответ на и м пул ьс ы , по­ Сblлае М blе други м и мотоне й ронам и , с друг и м и электрофизиологически м и параметрами .

3,0

2 . ИliтраоnераЦUОliliые факторы. 2. 1 . Время анокси и . И збежать ишем и и при свободной трансплан­ тации невозможно. Вре мя аноксии определяется. скоростыо формирования М И КРОСОСУДИСТblХ ана­ стомозов. И шемия зависит от качества кровотока по сосудам пересажен ной М bl Ш Цbl и отри цательно вл ияет на фун кционал Ь Н blе возможности м ы шеч­ ного трансплантата. N. Мс Кее и W. KLlzon ( 1 989), а также J. Terzis ( 1 995) укаЗbl Вал и , что общее вре­ мя анокси и М bl ШЦbl не должно преВbl шать чеТbI­ рех часов [ 1 3 1 , 208 ] . R. Mal1ktelow и R. ZLlker ( 1 983- 1 989) предо­ стерегали , что контроль за кровотоком в М blшеч­ ной части КОЖНО- М bl шечного лоскута по его кож­ ной территории укажет на и шемию М bl Ш Цbl тол ько тогда, когда изменения в ней станут уже несовме­ СТИ М bl М И с восстановлением сократи мости. Они также писал и , что пересажен ная М bl ш ца не пере­ носит послеоперационного тромбоза и ревизии анастомозов [ L 28] . 2.2. Реи н нервация. Необходимо стремиться сш ить МОТОРНblЙ нерв реципиентной ЗОНbI и нерв трансплантата по воз­ можности ближе к его воротам , что сократит про­ должительность регенерации нервных волокон и ускорит восстановление сократительной способ­ ности М bl Ш ЦЫ . Методика шва нерва должна бblТЬ тол ько межпучковой.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность 2.3. Н атяжен и е м ы ш цы и ее фи ксация. Создание оптимального натяжен ия м ы ш цы один из ответствен н ых моментов трансплантации. И збыточ ное натяжение при ведет к ишем ическому некрозу, недостаточное - к утрате сократительной способности . Перед отсече н ием мышцы от точек фиксации в донорской зоне необходимо придать ей макси мал ьное физиологическое растяжен ие и поло­ жить по оси трансплантата несколько шовных меток через заранее выбранное равное расстоян ие (рис. 6. 3-43) . Поврежден ной конечности следует придать такое положен ие , при котором замещаемая м ы ш ца исп ытывала бы макси мальное натяжен ие , и фикси­ ровать трансплантат, восстанавли вая расстоя н и е между контрольными метками. Размещая м ы ш цу в реци пиентной зоне, необходимо предотвратить воз­ можность сдавления, а также натяжен ия ее сосудов и нерва при восстановлен ии движе н и й .

А

Б Рис. 6.3-43. Тонкая м ы ш ца бедра для свободной пере-

садки "а предплечье [ 83 ] :

А - вид вьщелеl l l lОГО лоскута м ы ш цы на СОСУДИСТО-l Iерв­

ном пучке; Б - схема перссадки на предплечье ( I I РОКСИ­ малЬ�1O сухожилие ф иксируют к медиал ы lOМУ над м ы щслку плс'ш; ДЛИIlУ м ыш цы восста навливают с И lIтервалами в 5 см между коI Iтрол ыlмии метками)

3 . ПослеоnерациОliные факторы. Без упорного восстановител ьного лечен ия оп­ тимал ь н ы й фун кционал ьн ы й резул ьтат не может быть достигнут. П родуман н ы й ком пле кс реабили ­ тацион ных мероприятий я вляется залогом наибо­ лее пол ного восстановлен ия сократител ьной спо­ собности мы шечного трансплантата.

В теч е н и е 3 н едел ь с м о м ента ф и ксации трансплантата конеч ность должна быть обездвиже­ на в позиции максимального расслабления сухо­ жил ьн ых ш вов (отведение плеча - 400 и сгибание предплечья - 900) . Важней ш и м компонентом реа­ билитации является электростимуляция. Она дол ­ жна быть назначена каждому пациенту [ 1 64, 2 1 0] . Электростимуляцию назначают через 7- 1 0 дней после операции , когда исчезнут острые я вления, сопровождающие операцион ную травму. Для сти­ муляции обы ч но испол ьзуют серийно выпускае­ м ы й аппарат «Стимул- I » ( Болгария). Электроды площадью 1 см 2 располагают на расстоян и и 4 см друг от друга с ориентацией пластин перпендику­ лярно ходу волокон мышцы над ее сосудисто-нерв­ ными воротами. Воздействие на трансплантат осу­ ществляется переменным электрически м током с частотой 2000 Гц, модулирова н н ы м по ампл итуде с частотой 50 Гц в прерывистом режиме посылки им пульсов (2,5 секунды - стимуляция, 2,5 секун­ ды - пауза). Для свободного м ы шечного лоскута сила тока составляет 500-800 мкА. Сеансы про­ должительностью 1 5 ми нут проводят 3 раза в ден ь в стационаре, после вып иски - п о 3 0 ми нут еже­ дневно в течение 1 ,5-2 месяцев. По окончан ии периода иммобил изации нач и ­ нают ком плекс лечебной физкультуры и массажа. П ассивные движе ния пал ьцами и в лучезапяст­ ном суставе необходи мо начи нать через три неде­ ли после операции в объеме будущих движе н и й , т . е . в пределах необходи мой экскурси и переса­ жен ной м ы ш цы . Важно отметить, что при этом н еобход и м о соблюдать пр и н ц и п посте п е н н ого возрастан и я нагрузки , а массаж должен быть лег­ ким, поверхностн ы м , стимул ирующи м . В послеоперационном периоде восстановление акти вных движений пересажен ной м ы ш цы задер­ жи вает то обстоятельство, что трансплантат поме­ щен в новые биомехан ические условия и не сфор­ м и ровал ись е го новые нейромоторн ые с вязи с Ц Н С и прежде всего с корой бол ьших полуша­ ри й. Для «переобучения» трансплантата рекомен­ довано проводить сеансы кинезологической элек­ тромиографии. М етодика этой процедуры практи­ чески не отл ич ается от метод ики регистрации спонтан ной биоэлектрической активности м ы ш ц. Однако смысл ее заключается в том, что больной пытается вызвать активное сокращение пересажен ­ ной м ы ш ц ы , следя за эффективностью своих уси­ лий на экране осциллографа, ориентируясь на час­ тоту и ампл итуду миограммы « <обратная связь» ). Сеансы продолжительностыо 30 ми нут проводят ежедневно, начиная с 2 месяцев после операци и .

J

Глава 6 .3. Ре констру кция плече в о го сплетения Р езул ьтаты ко н сер вати в н о го леч е н ия и реконстру к ц и и плече вого с плете н ия Факторам и , и меющим и определяющее значе­ ние в лече н и и травм плечевого сплетения, я вля ют­ ся процесс заживления, роль хирурга и пациента, а также выбранная программа реабил итации [ 5 3] . Результаты лечен и я прежде всего зависят от особе н н остей те ч е н и я п ро цессов зажи вл е н и я . Здесь н еобходи мо учиты вать возраст пациента, степень тяжести, протяжен ность и локал изацию поврежден ия сплете н и я , а также промежуток вре­ мени между травмой и операцие й . Хирург непо­ средственно вл ияет на общий исход. От него тре­ буются безукоризнен ное знание анатомии плече­ вого сплете н и я , патоФизиологии н е й ротравм ы , владен ие мастерством м и крохирурга и ортопеда. Стремление пациента к пол ноце н ной реабил и­ таци и и е го сотрудни чество также представл я ют­ ся важ н ы м и факторам и на пути успеха лече н и я . То ж е можно отметить и в отношен и и и нтенсив­ ной реабил итационной программы [ 5 2] . Восстановление фун кции конечности на фоне консервативного лечен ия при нейропракси и про­ исходит в течение нескол ьких месяцев, а для сме­ шанных поражен и й 1 и 1 1 степени требуется от 1 2 до 1 8 месяцев. П р и поврежден ия х 1 1 1 степени регенерация нервов идет спонтанно и оче н ь мед­ ленно. И ногда на нее уходит два г()да, при этом нередко остаются последствия в виде огран ичения движе н и й , слабости мышечных груп п , бол и , па­ рестези й , холодовой непереноси мости, повышен­ ной чувствител ьности к изменениям тем пературы и т. д. Улуч шение может наблюдаться в сроки до 5 лет после травмы. Результаты операций на плечевом сплете н и и в целом далеки от совершенства. А. Narakas ( 1 996) обследовал 248 пациентов через 3 года и более после перви ч ного восстановления Л С . Тол ько 5 % результатов был и отл и ч н ы м и , 7 , 5 % - хоро ш и м и . Посредствен н ые результаты отмеч е н ы в 54% , а плохие и неудовлетворительные - в 33,5% на­ блюден и й [ 1 52] . Во м ногих случаях исходом лече­ ния я вляется рука, деФормирован н ая контракту­ рой приводя щих и отводя щих м ы ш ц плеча с зиг­ загообразн ы м изгибом кисти вследствие преобла­ дан ия сгибателей кисти и разгибателей пал ьцев, что делает невозмож н ы м захват. Стереогноз, как правило, отсутствует [ 1 52 ] . В месте с тем м ногие авторы сообщали о впол­ не успешном реше н и и конкретных задач рекон-

1 307

струкции [ 1 9, 20, 23, 1 52, 209] . J. К. Terzis с соавт. ( 1 999) доложили о 75% отличных результатов ( М4 и М4+ ) своих надкл ючичных реконструкций, 40% реконструкци й дельтовидной м ы ш цы , 48% восста­ новления функции бицепса, 30% - трицепса, 35% реанимации сгибания пальцев и 1 5% их разги­ бан ия. У 96% их пациентов восстановилась про­ тективная чувствительность плеча, у 8 1 % пред­ плечья, а в 65% наблюден и й - кисти [ 2 1 0] . Пласти ка верхн е го ствола П С дистал ьнее межпозвоноч ного отверстия обычно обеспечивает частич ное восстановление фун кции в плечевом и хорошее сгибание в локтевом суставах. Вместе с тем наружная ротация плеча остается явно недо­ статоч ной. А. N arakas ( 1 984) указывал, что, если поврежден и е достаточ но локал ьно и операция сделана технически правил ьно, резул ьтат может быть хорош им [ 1 5 1 ] . Около половин ы опериро­ ван н ы х им пациентов и мели отры в н иж н и х ко­ реш ков с разрывами С8-Th l на уровне первого ребра, а также поврежден и я локтевого ил и сре­ динного нервов. Этот автор доказал , что в таких ситуа ц и я х операц и ю следует вы пол н ять, есл и дл ина аутотрансплантатов н а уровне сплетения н е превы шает 5 с м . В начал ьн ых отделах локтевого и средин ного н ервов дефект не должен дости гать 1 0 см. С другой сторо н ы , обширные реконструк­ ции пол ностью оправданы, когда имеются повреж­ ден ия латерального и заднего пучков или разрывы коне чных ветвей плечевого сплетения, таких как мышеч но-кожн ый нерв, надлопаточн ы й нерв, под­ мышеч н ы й и лучевой нервы [ 1 53] . Из 2 1 наблюде­ ния бол ьн ых, оперирован н ы х с испол ьзованием аутонервных трансплантатов, Н. M i l Jesi ( 1 984) по­ лучил восстановление стабильности плечевого сус­ тава у 76% пациентов и достаточной сил ы сгиба­ н ие предплечья у 84% [ 140] . J . У. Alnot ( 1 988) анал изировал свой опыт ре­ конструкции с и спользован ие м трансплантатов при поврежден иях П С на уровне кл юч и цы и в подключич ном отделе [ 23] . Более хорошие резуль­ таты (70-80% восстановл е н и я фун кци и ) был и достигнуты при поврежден иях вблизи тех мышц , которые предстояло реи н нервировать. Это был и подмышеч н ы й , надлопаточн ы й , м ы шечно-кожный и лучевой нервы . Поврежден и я латерал ьного ил и медиального пучков, а также срединного и локте­ вого нервов располагал ись сли ш ком далеко от ре­ ципиентных м ы ш ц. В ЭТОЙ связи сгибание кисти удалось восстановить только в 60% наблюден и й . Н и у одного из этих пациентов н е восстановилась собствен н ая мускулатура кисти. В то же время операция обеспечи вала н екоторое восстановление -

-

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность чувствительности в зоне и н нервации средин ного нерва [ 23 ] . Как указы валось вы ш е , результаты пластики ПС нервны м и трансплантатам и зависят от дл и н ы вставок [ 26, 5 1 , 1 42 , 1 8 1 ] . По дан н ы м о . С. Chuang с соавт. ( 1 993), испол ьзование транс­ плантатов дл и ной менее 1 0 см привело к удовлет­ ворител ьному восстановлен и ю функции двуглавой м ы ш цы у 85% пациентов п ротив 66% в тех на­ бл юде н ия х , когда вставки был и бол ьше 1 О см [ 56 ] . В то же время испол ьзование порци и локте­ вого нерва для восстановления фун кции б ицепса соп ровождалось поя вл е н ием активных сокраще­ н и й через 3 меся ца с возобновлением движе н и й против силы тяжести в среднем к сроку в 6 меся­ цев [ 1 68 ] . П р и испол ьзовании межреберных нер­ вов для восстановлен ия фун кции б и цепса актив­ ные движе н и я возобновлялись через 5-8 меся цев после операци и . В большинстве случаев активное сгиба ние наперекор силе тяжести восстанавл и ва­ лось к году, а п роизвольные сокращен и я , незави­ симые от фун кции дыхан и я , устанавл и вал ись в срок 3 года после ре конструкци и [ 1 46 ] . Результа­ ты невротизаци и добавочн ы м нервом в двух не­ давно опубл и кованных работах п ревосходил и та­ ковые при испол ьзова н и и межреберн ых н ервов (83% хороших резул ьтатов против 64% [ 222, 223] и 65% против 59% [ 1 75 ] ) . Аналоги ч н ы е вы воды сделаны А. А. Боговы м С соавт. (2000) [ 2 ] . G . А. Меггеll с соавт. (200 1 ) сопоставил и свои результаты восстановления отведен ия плеча и сги­ бан ия предплечья с дан ными, полученными 27 дру­ ги ми англоязыч н ы м и исследователями при леLlе­ н и и 1 088 пациентов методом невротизаци и [ 1 37] . Сила бицепса достигала более М 3 + в 72% наблю­ ден и й при прямой невротизации и равнялась та­ ковой только в 47% случаев при использован ии нервных вставок. Межреберн ые нервы обеспечива­ ли лучшую реи н нервацию бицепса по сравнению с добавоч ным нервом (4 1 % против 29% ) . Испол ьзо­ вание надлопаточ ного нерва для отведен ия плеча оказалось более эффекти в н ы м , чем вкл юч е н и е подм ы шечного нерва ( 2 % проти в 69%) [ 1 37 ] . J . о. KrekaLler и М . В. Wood ( 1 994) не нашли разницы в результатах тем пов реге нерации при пе­ ре мещении кровоснабжаем ых и некровоснабжае­ мых межреберных нервов [ 1 07 ] . Что касается кол и­ чества испол ьзованных для невротизаци и би цепса межреберных нервов, то оно имеет существен ное значение. П еремещение трех межреберных нервов для кооптации с мы шеч но-кожным нервом сопро­ вождалось успехом восстановления функци и в 73% набл юдений при 59% удачн ых исходов, ассоцииро­ ван ных с невротизацией двумя нервами [ 60] .

От операций по перемеще н и ю м ы ш ц и их су­ хожил и й можно ожидать следующих резул ьтатов. 1 . Флексоропластика по Steil1dler позволяет развивать силу для поднятия 1 -2 кг, а при моди­ фикации В. BrLll1elli с соавт. ( 1 995) и более 2 кг со сгибанием предплечья больше 1 200 в полови не на­ блюде н и й [ 43 ] . П еремеще ние бол ьшой грудной м ы ш цы в позицию бицепса давало возможность согнуть руку в локте до 900 у всех пациентов. Уни­ и биполярная пересадка широчайшей мы шцы спи­ ны сопровождалась сгибан ием предплечья от 6У до 1 1 У, а некоторые пациенты доставал и опериро­ ванной рукой до рта. Сила мышцы была от 1 0- 1 5 до 5-8 кг [ 27] . 2. П осл е свобод но й пересадки м ы ш ц для восстановл е н и я сгиба н и я в локте достиже н и е силы м ы ш ц ы в 4 балла и вы ш е б ыло обеспечено в 78% набл юде н и й , однако восстановител ь н ы й период зан и мал 2 года [ 5 5 ] . К . Doi с соавт. (2000) удалось обеспеч ить отлич ное и хорошее восстанов­ ление сгибания предплечья во всех своих 26 на­ бл юде н иях. П ри этом в 65% случаев суммарная ампл итуда движе н и й в пал ьцах кисти составляла более 300 . Эти пациенты могл и удержи вать в руке бутыл ку при открыван и и кры ш к и , а также стал и под ни мать тяжел ые предметы [ 66 ] . У. Aka­ sal1a с соавт. ( 1 99 1 ) для сгибания локтя с одно­ времен ным разгибанием кисти пересаживал и пря ­ мую м ы ш цу бедра с ре и н нервацией через межре­ бер ные нервы. При этом через 1 -2 года они на­ бл юдал и произвол ь н ы е сокраще н и я м ы ш ц ы с возможностыо удержи вать 2-4 кг веса на согну­ той руке [ 2 1 ] . Важно отметить, что реконструктивные м и к­ рохирургические операции на П С сопровождают­ ся сокращен ием числа пациентов с выраже н н ы м болевым с и ндромом , характерн ы м для надклю­ чичных поврежден и й , особе нно н ижнего коре ш ка [ 7 ] . Болевые ощуще н и я сн ижались до 30% [ 2 1 0] . Ч ерез 2 года л и ш ь 1 5% пациентов по-прежнему жаловал ись на бол ь [ 3 1 , 48 ] . Все авторы отмечал и , что более хорош ие резул ьтаты лечени я относятся к молодым и мотивирован н ы м пациентам . Пр иводим пример кл и н и ческого набл юден и я успеш ного лечения застарелого повреждения пле­ чевого сплете ния (рис. 6.3 -44) . П ациент К. 1 6 лет получил мотоциклетную травму 9.06. 200 1 года с диагнозом: ушиб головного мозга средней степени тяжести, повреждение пле­ чевого сплетения справа. Лечился медикаментозно в отделении нейрохирургии областной кли н ичес­ кой бол ьни цы. Через 1 ,5 месяца обследован в от­ делении хирурги и кисти и ми крохирурги и .

1 З09

Глава 6.З. Реконстру кция плечевого сплетения

г

Б

А

в

Е

д

ж

3

и

К

л

м

Н

о

Рис. 6.3-44. Этапы реконструкции плечевого сплетения у пациента к . : А - Г - внешний вид парализованной правой верхней конечности д о оперативного лечении; Д - схема 1 этапа операции, гетеро­ топической реиннервации; Е, Ж стабилизации в пле'lевом суставе и сгибание в локте через 1 ,5 года; З-К увеЛИ'lение угла сгибания в локтевом суставе еще спусти 1 ,5 года после 1 1 этапа операции ; л-о сгибание пальцев кисти после свободной пересадки тонкой мышцы и артродезирования кистевого сустава. Наблюдение проф. К. П. П шеНИСl-Iова и д. м. 1-1. И. О. Голубева -

-

-

25

Курс l 1ЛаСТlILlескоli XllPypl

1111,

ТОМ 2

Ч асть 6 . К исть и верхняя ко нечн ость П ри пол ном отсутствии чувствител ьности и акти вных движен и й в правой руке и мелись подвы­ вих головки плеча и «крыловидная лопатка» (рис. 6. 3-44, А- Г). На КТ с миелографией обнаружены признаки пол ного преганглионарного отрыва ко­ реш ков С5-Th l от с п и нного мозга. Окончатель­ н ый диагноз: закрытое повреждение надкл юч ич но­ го отдела плечевого сплетения справа, тотальный парал ич правой верхней конеч ности. На период подготовки к операции пациенту рекомендована м иости м ул я ц и я субпороговы м и раздраже н и я м и м ы ш ц конечносте й , которую о н проводил само­ стоятельно вьщан н ы м на руки ап паратом «Сти ­ мул - I » . Через 3 месяца после травмы 6.09. 200 1 года выполнена операция реконструкции правого пле­ чевого сплетения. П роизведена реи н нервация ( 1 ) срединного нерва из кореш ка С7 со здоровой сто­ роны через кровоснабжаемую вставку из локтевого нерва, (2) м ы шечно-кожного нерва из добавоч ного нерва через вставки из и кроножных нервов с обеих голеней , (3) надлопаточного нерва из диафраг­ малы-юго нерва через вставку и кроножного нерва, (4) ДЛ И Н НОГО грудного нерва из 1 1 1 межреберного нерва через вставку из и кроножного нерва, (5) лу­ че вого н ерва из I V межреберного н ерва через вставку из И КРОНОЖJ-/ого н ерва (рис. 6. 3-44, Д). Послеоперацион н ы й период гладки й , ран ы зажи­ ли, проводилась нейровосстановитеЛЫ-lая терапия, м иостимуляция. Через 1 ,5 года отмечено частич ное восстановление чувствительности на плече и пред­ плечье. Плечевой сустав стабилизировался за счет п рорастан и я н е р вов и восста новл е н и я тонуса м ы ш ц плечевого пояса. П оя вил ись движе ния в плечевом и локтевом суставах, сгибание 1 000 (рис. 6.3-44, Е, Ж). 22.0 1 .2003 года с цел ью восстановле­ ния движений в пальцах выпол нена операция сво­ бодной пересадки тон кой мышцы в пози цию сги­ бателей кисти, артродез кистевого сустава. После операци и проводил ись курсы терапии по восста­ новлению нервов, м иостимуляция, разработка дви­ жен и й . Через 1 ,5 года после второй операции у бол ьного отмечено восстановление чувствитель­ ности кисти , суммарн ы й объем движений в паль­ цах кисти 300. Рука из «теплого протеза» превра­ щена в активного помощн и ка. Переносит и удер­ жи вает предметы весом до 3 кг (рис. 6.3-44, 3-0).

Осложн е н ия и побоч н ы е эфф е кты Как при л юбой другом оперативном вмеша­ тел ьстве, при мобил изаци и плечевого сплете ния могут возни кнуть осложнен и я , котор ые можно

избежать, если хорошо знать хирургическую ана­ том и ю дан ной области [ 1 03, 1 72] . Наиболее частым поврежден ием при доступе к надкл юч и ч ному отделу ПС я вляется ранение диафрагмал ьного нерва. В этой связи нерв следует идентифи цировать в самом начале работы и обе­ регать от поврежден и й в ходе всей операции. П ри попереч н ых разрезах такой угрозе подвержен до­ бавоч н ы й череп ной нерв. Опасность ятроге н ной травмы сосудов под­ стерегает хирурга при работе в глуби не лестн ич­ ного треугольни ка. Если повреждения артериаль­ ных и венозных ветвей небольшого диаметра не вызы вают серьезных опасе н и й , то ране ния круп­ ных сосудов могут потребовать участия сосудисто­ го и даже торакального хирурга. Поэтому реко­ мендовано проводить диссекцию параллел ьно ар­ терии с часты м пал ьпатор ным контролем, а также следует обнажать подкл юч и ч н ы й отдел сосудис­ то- нервного пуч ка. Как известно, визуализация структур плече­ вого сплете ния намного облегчается остеотом ией кл юч ицы. В месте с тем , несращения и выраже н ­ ные мозол и после остеоси нтеза могут пр и носить многие проблемы в лече н и и этих пациентов. В то же вре мя, если укрыть кл юч и цу специал ьной губ­ кой ДЛЯ работы ретрактором без остеотом и и , то это позвол ит выя вить все необходимые анатоми­ ческие взаимоотношения тканей. При мобил изации подкл ючич ного отдела П С ил и п р и выделении межреберных нервов может воз н и кнуть п не вмоторакс. Дл я е го в ы я вл е н и я нужно провесть пробу Вал ьсавы на операции и вы пол н ить рентгенограммы груди после нее. Поврежден и е л и мфатических сосудов ил и ис­ течение сп и н номозговой жидкости в рану может нарушить характер ее заживления. П ри левосто­ ронне м доступе существует опасность поврежде­ ния грудного ли мфатического протока, которы й должен быть л и гирован.

ЗА КЛ ЮЧ Е Н И Е Возможности м и крох ирургической тех н и ки при реконструкци и нервов методами транспланта­ ции и невротизации позволил и улучш ить качество жизн и м ногим пациентам с повреждениями плече­ вого сплетения и их последствиями. Углублен ное знание хирургической анатомии является опреде­ ля ющим фактором ДЛЯ успеха этих операци й . Н ел ьзя переоцен ить рол ь тщател ьного обследо-

1 31 1

Глава 6 . 3 . Реконстру к ц ия плечевого сплетения вания пациента с целью выработки правильной стратегии его хирургического лечения. Современ­ ный междисципл и нарн ы й подход к операциям на ПС предполагает сочетание неврол иза, пересадки трансплантатов нервов и невротизаци и, а также ряда палл иати вных вмешател ьств, направленных прежде всего на восстановление сгибания пред­ плечья и обеспечение стабил ьности плеча. Переме­ щение из кореш ка С7 со здоровой сторон ы обес­ печивает возможность восстановления защитной чувствительности кисти. Этот прием создает усло­ вия для невротизации свободных мышечных лос­ кутов для обеспечения движе н и й . Вместе с тем не­ льзя сбрасы вать со счетов важность мероприяти й по сохранению подвижности в суставах в ожида­ нии регенерации аксонов к м ы ш цам, равно как

вторич ные ортопедические операции , а также ам­ пугаци и и протезирование, которые неприемлемы в остром периоде после травмы , но в дальнейшем могуг обеспеч ить фун кциональное улуч шение и повышение качества жизн и этой сложной группы пациентов. Как известно, реабил итация этой слож­ ной группы пациентов может занять от 3 до 5 лет. П ерспективы в совершенствован и и диагнос­ тики и в улуч ш е н и и резул ьтатов лечен ия бол ьн ы х с травмами плечевого сплете ния видятся в позна­ н и и глуб и н н ых механ измов реге нерации нервов, в новых возможностях, которые предоставит эндо­ скопия с п и н номозгового канала, а также в разра­ ботке эффективных приемов реи м плантации ото­ рва н н ы х от с п и нного мозга кореш ков [ 1 7, 47, 48, 88, 1 84, 203, 228 ] .

Б И БЛ И О Г РАФ И Ч ЕСКИ Й С П И СО К Белоусов А . Е. , Ткаченко С С М и крохирургия В травматологи и . - Л . : Меди цина, 1 988. - 224 с. Богов А. А . , Тuxвинская Т и. , Хаш/Онова И. r. Резул ь­ таты при менен ия нервов - не вротизаторов для восстановления фун кции двуглавой м ы ш ц ы плеча при травме плечевого сплетения // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 2000. - NQ 4. - С. 50-59. Брахиоплексопатии (диагностика и лечение). Учеб­ ное пособие / Под ред. А. Н . Беловой, А. В. Алей­ н и кова, Н. Н. С п и р и н а , В. к . М и наченко. Н . Новгород, 1 997. - 1 05 с.

1. 2.

1 1.

-

3.

Водянов Н. М, Ромашкuна Л. В. , Робина С И. и др.

4.

Реабил итация больных с поврежде н и я м и плечево­ го сплетения // Реабил итация больных с п овреж­ ден и я м и периферической нервной систе м ы : Сб. трудов Кузбасского Н И И травматологии и реаби ­ литаци и . - П рокопьевск, 1 989. - С. 29-34. Григорович К А . Хи рурги ческое лечение поврежде­ н и й нервов. - Л . : Меди цина, 1 98 1 . - 302 с. Григорович К А . Не которые вы воды по поводу успехов аутотрансплантации нервов человека // NQ 6. - С. 1 9-23. Вопр. неЙрохир. - 1 989. ДаиlUН В. п. , Томников А. м., Авраменко В. Р. М икро­ хирургические операции при закрытых поврежде­ ниях плечевого сплетения // Тез. докл. I J Т Всесо­ юзн. съезда нейрохирургов. - М . , 1 982. - С. 1 90191. Лурье А. С Хирургия плечевого сплете н и я . - М . : Меди цина, 1 968. - 224 с. Миначенко В. К, Пулин А . г., Пшениснов К П. Экспе­ риментал ьное обоснование и кл и н и ческая эффек­ тивность м и крохирургической аутом иопластики // Кл и н . хир. - 1 990. - NQ 1 2 . С. 1 2- 1 5 .

5. 6.

1 2.

1 3.

14.

-

7.

8. 9.

-

1 0.

Миначенко В. К , Пшениснов К п. , Новиков М. Л. и др. М и крохи рургическая тактика при поврежде­

ниях плечевого сплете н и я и их последствиях /

25

*

1 5. 1 6.

П роблемы м и крохи рурги и : Тез. докл . У между­ нар. конф. - М . , 1 994. - С. 69-70. Новиков М. Л, Миначенко В. К , Пшениснов К. П. Ре­ конструктивные операции для восстановления сги ­ бания в локтевом суставе при травматических бра­ хиоплексопатиях // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 998 : - NQ 3. - С. 96-97. ОглеЗl/ев К. Я Современные проблемы травмати­ ческих поврежде н и й периферических нервов, пле­ чевого и шейного сплете н и й // Вопр. неЙрохир. 1 989. - NQ 6. - С. 3-6. Оглезнев К Я , Ахметов К К , Сак Л. Д и др. Диаг­ ностика и м и крохирургия травматических повреж­ ден и й плечевого сплетения и корешков спин ного мозга, которые образуют его // М и крохирургия травмати ч е с к и х п оврежде н и й п ер и ф е р и ч е с к и х нервов / Под ред. К. Я . Оглезнева. - М . , 1 983. С. 1 0-29. Оглезнев К Я , Сак Л. д , Ахметов К К и др. Новые аспекты в диагностике и м и крохирургии травмати­ ческих поврежде н и й плечевого сплетения и сосу­ дов шей но-подкл юч и ч ной области // Тез. докл . 1 1 1 Всесоюзн . съезда нейрохирургов. - М . , 1 982. С . 207-208. Остряков А . П. // Хирурги я . - 1 9 1 2 . Т. 3 1 . C. 1 94. -

Пахальчук Н. М , Лuсайчук Д С , Галич С П.

1I

др.

Восстановительная м и крохи рургия при травмати­ ческих отрывах с п и нальных нервов // П роблемы м и крох и рурги и : Тез. докл . У междунар. конф. М . , 1 994. - С. 79-80. 1 7. Пшениснов К. п., Новиков М. Л. Реконструктивная хи­ рургия повреждений плечевого сплетения // Избр. вопр. пласт. хир. - 200 1 . - Т. 1 , NQ 7. - 64 с. 1 8 . Успенская В. Э. Кл и н и ка огнестрел ь н ы х травм плечевого с плете н и я . - М . , 1 932.

Ч асть 6 , К исть и верх няя конеч ность 1 9.

Шевелев И. Н , Сафронов В. А., ЛЬ/кошuна Л. Е. u др.

Кли н и ка, диагностика и микрох.ирургическое лече­ н ие травматических пораже н и й плечевого сплете­ ния // Реабилитация больных с повреждениями пе­ риферической нервной системы / Сб. трудов Куз­ басскоro Н И И травматологи и и реабилитаци и . П рокопьевск, 1 989. - С. 34. 20.

Шевелев И. Н, Сафронов В. А . , ЛЬ/кошuна Л. Е. u др.

М и крох.ирургическое лечен ие травматических пора­ жен и й плечевого сплетения // Вопр. неЙрох.ир. 1 989. - NQ 6. С. 23-27. Akasaka У , Hara Т, Takahashi М. Free muscle t гап­ sрlапtаtiоп сопЬi пеd witll iпtегсоstаls I1егуе сгоssiпg for гесопstГLlсtiоп of e lbow tlехiоп апd wrist ехtеп­ siоп i п bracll ial plexLls iпj Llгiеs // J. M icrOSLlrg. 1 99 1 . - V. ] 2. - Р. 346-35 1 . АlIiеи У , Сеnас Р. Nеurotizаtiоп via the sрiпаl acces­ sory пегvе in complete paralysis due to Ill Lllt iple aVLlI­ siol1 i njuгies of t lle bracll ial plexus // Clin. OrtllOp. 1 988. - V. 237. - Р. 67-74. А/nо! J. У TraL1Illatic bracll ial plexus palsy iп t lle adult. Retгo - апd iпfгасlаviСLllаг lеsiопs // Сliп. ОгtllОр. 1 988. - V. 237. - Р. 9- 1 6. A/- Qattan М. М. ОЬегl iп ' S U l паг Nегvе Тгапsfег ТО t lle Biceps Neгve iп Erb's Bi гtll Palsy // Plast. Rесопstг. Suгg. - 2002. - У. 1 09, N. 1 . - Р. 405-407. Aydn А . , Tii merdem В. , Yazar М. еl а/. T11,'ee-ТhоL'­ sапd-Уеаг-Оld Wгittеп Rеfегепсе ТО А Dеsсгiрtiоп of Wllat M ight Ве thc Еагliеst Bracllial PlexLls I пjLlгiеs iп tlle I l iad of Нотег // Plast. Rесопstг. SLlГg. - 2004. V. 1 1 4, N . 5. - Р. 1 352- 1 353. Bento/i/a V , Nizard R. , Bizol Р. еl а/. Complete tгаШllаtiс Ьгасhiаl plexLls palsy. Тгеаtтепt апd OLltcome after repair // J. Вопе Jоiпt Suгg. - 1 999. - V. 8 1 А. Р. 20-28. Berger А., Brenner Р. Sесопdагу surgery fоl lоwiпg Ьга­ cllial plexus iпjuгiеs // M icгosuгg. - 1 995. - V. 1 6. Р. 43. Birch R., Воnnеу С. , Wynn Parry С. В. Suгgical disorders of tlle peripheral пегvеs. - C11Llrchill Liviпgstопе, 1 988. Вlaauw С. , S/ooff А . с. Тгапsfе,' of ресtогаl пегvеs to tlle П1LlSСLlIОСLltапеОL1S пегvе iп оЬstеtгiс Llpper brachial plexLls palsy // N e LlгosLlrg. - 2003 . - V. 5 3 . Р. 338-34 1 ; disCLlssiol1 34 1 -342. В/аir D. N. , Rapoporl s., Sostman Н. D. еl а/. Nопnаl Ьга­ cllial plexLls: M R iтаgiпg // Radiology. - 1 987. V. 1 65. - Р. 763-767. Воnnш'd с. , Anastakis D. J. Complete palsy // Bracllial plexLls iпjuгiеs / Ed . А. G i lbert . - Магt i п DLlп itz, 200 1 . - Р. 67-75. Воnnеу С. Tlle valLle оf ахоп геsропsеs il1 dеtегтiпа­ tiпg the site of lesion iп tгасtiоп il1jLlГies of t lle Ьгасlliаl plexus // Вгаi п. - 1 954. - V. 77. - Р. 588-609. Воnnеу С. Ргоgпоsis iп t гасtiоп lеsiоп 01' tlle bracll ial plexLls // J. Вопе Jоiпt Suгg. - 1 959. - V. 4 1 . Р. 4-35. Воnnеу С. , Вi,.ch R. , Jamieson А . М. е! а/. Ехрегiепсе witll vascLllarized пегvе grafts // С 1 i п . Plast . Surg. 1 984. - V. 1 1 . - Р. 1 37- 1 42 . -

21.

22.

23. 24. 25.

26.

27. 28. 29.

30. 31. 32. 33. 34.

35.

36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

47. 48.

49. 50.

51. 52.

Вооmе R. В. Pract ical al1atomy clil1ical assessmel1t al1d suгgical expOSLlre // Тlle ]lапd and U pper extre mity: Tlle bracllial plexus / Ed. R. В. Вооте. - ЕdiпЬuгgll , N . У . : C I1Llrclli]1 Livi пgstопе, 1 997. - Р. 9- 1 8 . Bostwick J. , Na/1Gi F. , Wa//ace J. С. е! а/. Sixty lat issi­ IllLlS dorsi flaps // Plast. Rесопstг. Suгg. - 1 979. У. 63. - Р. 3 ] -4 1 . Brandt К Е. , Mackinnon S. Е. А tесhпiquе for maxi mi­ zing biceps гесоуегу i n bracllial plexLls гесопstГLlсtiоп // J. Напd Suгg. - 1 993. - V. 1 8А. - Р. 726-733" B,.eindenbach W с., Terzis J. К Tlle b lood SLlPP]y of vаSСLll а гizеd пегvе grafts // J . Rесопstг. М icrosurg. 1 986. - V. 3. - Р. 43-56. Breindenbach W с., Terzis J. К. Vascularized пегуе grafts: Ап ехрегiтепtа1 and с1i пiсаl review // Апп. Plast . SLlГg. - 1 98 7 . - V. 1 8 . - Р. 1 37- 1 46. Bгophy Я . Н , Wo(fe S. W Рlапп iпg bracllia] plexus sLlrgery: t геаtmепt орtiопs а пd priorities // Н апd С l i п . - 2005. - У. 2 1 . - Р. 47-54. Brunelli С. Direct IllLlscLllaJ" l1еuгоtizаtiоп / Textbook of М iсгоsшgегу / Ed. G . Вгuпе l l i . - М i lапо: M as­ sоп, 1 988. - Р. 677-68 1 . Brunelli С. Tlle гole of artllrodaesis / I п : Bracllial plexLls i пj Ll гiеs / Ed. А. G i lbert. - М агt iп DLlпitz, 200 1 . - Р. 1 08- 1 1 3. В,.иnеlli С. А . , Bigasio А . , Brune//i С. R. M od ified Stеiпdlег ргосеdLlге for elbow tlexiol1 геstогаtiоп // J . Н апd Suгg. - 1 993. - V. 20А. - Р. 743-746. Виnnе// S. Rеstогiпg flехiоп of tlle paralytic elbow // J . Вопе Jоiпt Suгg. - 1 95 1 . - V. 33А. - Р. 556-57 1 . Burge Р. Diаgпоst iс i пvеstigаt iоп // Tlle 11апd апd upper extre m ity / Ed. R. В. Вооте. - С1шгсll ill Livi пgstопе , 1 997. - Р. ] 9-29. Cardenas-Mejia А., О 'Воу/е С. Р. , Chen К- Т е! а/. EvalLl­ аtiоп of Siпg1е-, DOLlble-, and Trip1e-Neгve Тгапsfеrs for SllOLlldeI" АЬdLlсtiоп iп 90 Раtiепts witll SLlpra­ clavicular Bracllial PlexLls 1 пjuгу // Plast. Rесопstг. Suгg. - 2008. - V. 1 22, N . 5. - Р. 1 470- 1 478. Car/stedt Т, NO/'en С . Repair of rLlptuгed sрiпаl пегvе roots i п а bracll i a l plexus lеsiоп. Case герогt // J . NeLlrosLlrg. - 1 995. - V. 82. - Р. 66 1 -663. Car/stedt Т, Crane Р. , На//m Я. С. е! а/. RеtL1ГП of FLl l1сtiоп aFter sрiпаl cord i т рlапtаtiоп of aVLllsed sрiпаl пегvе roots // Lапсеt. - 1 995. - V. 346. Р. 1 323- 1 325. Caro// R. Е. Rеstогаt iоп of flexoI" powe,' to t lle failed elbow Ьу tгаl1sрlапtаt iОI1 of t lle t " iceps tеl1dоп // SLlгg. Gуп. Obst. - 1 952. - V. 4 1 В. - Р. 685-688. Саf1Jа/lю С. А . , Nikk/1Gh С. , Mattl7ies С. е! а/. Diаgпоsis of root аVL1Isiопs iп tгаLlтаtiс bracllial plexLls iпjuгiеs: ValLle of Com pLlterized tomograpllY and таgпеtiс reso­ паl1се iтаgiпg // J . NeLlГosLlГg. - 1 997. - V. 86. Р. 69-76. C/luang D. С. NСLlГоtizаtiоп proceduгes for bracll ial plexLls il1jLlГies // Напd C l i l1 . - 1 995. - V. 1 1 . Р. 633-645. C/1Oi Р. D. , Novak С. В. , Mackinnon S. Е. е! а/. QLlal ity of l i fe al1d fU l1сtiопаl outcome fоl lоwi пg bracll ial plexLls i l1jury // J. Н апd Surg. - 1 997. - V. 22А. Р. 605-61 2.

Глава 6 . 3. Ре констру к ция плечевого сплетения 53. 54. 55.

Chuang D. С. Management of traumatic bracllial pleXLls injuries il1 adults // H and Clin. - 1 999. - V. 1 5, N . 4. - Р. 737-755. Chuang D. С. , МШ'dini S. Extel1ded Рllгепiс Neгve Tral1sfer // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 2003. - V. 1 1 2 , N . 1 . - Р. 354-356. Chuang D. с., Carver N. , Wei F. С. Results of fUI1ctiol1 i l1g free muscle tral1splal1tation for elbow flexiol1 // J. H a l1d Suгg. 1 996. - V. 2 1 А. - Р. 1 07 1 1 077. Cl1Uang D. с., Epstein М. D. , Yefl М. С. е! а/. FUl1ctiol1al restorat ion of elbow flexiol1 in bracllial plexus injuгies: reSLllts il1 1 67 patients (exclud i l1g obstetric bracll ial plexLls i l1jшу) // J. H and Surg. - 1 993. - V. 1 8А. Р. 285-29 1 . C/1 uang D . С. , Hattori У. , Ма H. - S. е! а /. Tlle гесопstГLlсtivе stгаtеgу for improvi l1g elbow fLl l1ctiol1 i l1 late obstetric bracll ial plexLls palsy // Plast . Re­ COl1str. SLlrg. - 2002. - V. 1 09, N. 1 . - Р. 1 1 61 26. C/1Uang D. с. , Lee G. W. , Hasflem F. е! а/. Rcstoratiol1 of sllOulder abdLlction Ьу I1егуе tral1sfer i l1 avu lsed brachial plexus i l1juгy: eval uatiol1 of 99 pat ients witll various l1eгve t ral1sfers // Plast. Reconstr. Surg. 1 995. - V. 96. - Р. 1 22- 1 28 . Chuang D . с. , Ма H -S. , Borud L. J . е! а/. SLlrgical Stгategy for I mрroviлg Fогеапn and Hand FLlПсtiоп in Late ОЬstеtгiс Bгacllial PleXLIS Palsy // Plast. Recol1str. SLlrg. - 2002. - V. 1 09, N. 6. - Р. 1 934- 1 946. C/1Uang D. с. , Yeh М. с. , Wei F. С. I l1tercostal I1егуе tral1sfer of t lle mLlSCLllocLltal1eOUS пегvе in aVLllsed bracll ial plexLls i l1juгies: еvаlLшtiОI1 of 66 patie nts // J . Hand SLlrg. - 1 992. - V . 1 7А. - Р. 822-888. C/ark J. М. Р. Recol1strLlctiol1 of tlle biceps brachii Ьу pectoral muscle t ra l1splantatiol1 // В I". J. SLlrg. 1 946. - V. 34. - Р. 1 80. Comtet J. J. , Herzberg G. , Arta/e A. М. е! а/. I l1traoperative 11istopatllologic l1eгve examil1ation il1 brachial plexLls injLIГY // J. Reconstr. M icrosLlrg. - 1 993. - V. 9. P. I I I - 1 1 8. Dai S. У. , иn D. х. , Наn Z. е! а/. Tral1sferel1ce of tllОгасоdогsаl l1eгve to 111L1SCLllocutal1eous ог axil lary l1eгve i l1 old t raLlmatic i l1jLIГY // J . Напd Suгg. 1 990. - V. 1 5А. - Р. 36-37. Doi К , Hattori У. , 1keda К е! а/. Vikas S igl1ifical1ce of SllOLllder FLlI1сtiоп il1 the Recol1structiol1 of Prellel1siol1 witll OoubIe Free - M uscle Tral1sfe I' after Complete Paralysis of t lle Brachial PlexLls // Plast. Reconstr. SLlrg. - 2003. - V. 1 1 2 , N . 6. - Р. 1 596- 1 603. Doi К, Kawata N, Muramutsu К е! а/. ООLlЫе muscle transfer for upper extremity reconstrLlction following complete avulsion of t he bracllial plexLls // H and Clil1 . - 1 999. - V. 1 5 , N. 4. - Р. 757-767. Doi К , MUI'amatsu К, Hattof'i У. е! а/. Restoratiol1 of рге-llеl1siоп witll t lle dOLlbIe free 111L1scle tecl1 l1iqLle fоllоwiлg complete avulsion of tlle brachial plexus. I l1dicat iol1s апd long-term resLll ts // J. ВОl1е Joint Suгg. - 2000. - V. 82А. - Р. 632-666. Doi К, Otsuka К, Okamofo У. е! а/. Ceгvical пегvе root аVLllsiоп i l1 bracllial plexus iпjLlгiеs: magl1etic геSОl1апсе

68. 69.

-

56.

57.

58.

59.

60.

61. 62.

63.

64.

65.

66.

67.

70.

131 3

i maging classification апd comparison with myelo­ grapllY al1d computerized tomograpllY myelography // J . Neuгosuгg. - 2002. - V. 96. - Р. 277-284. Doi К, Sakai К, Jhara К е! а/. Rеil1пегvаtеd free mLlscle t гапsрlапtаtiоп for extremity гесопstГLlсtiоп // Plast. Rесопstг. Suгg. - 1 993. - V. 9 1 . - Р. 872-883. Doi К , Shigefomi м. , Kaneko К е! а/. Sigпifiсапсе of e l bow extel1sion i l1 гесопstГLlсtiОI1 of ргеllепsiОI1 witll геiппегvаtеd free m Llscle t гапsfе г fol lowi l1g complete bracllial plexLls avul-siol1 // Plast . Reconstr. Surg. 1 997. - V. 1 00 . - Р. 364-372. Duchenne G. В. Oiagnostic differentiel des paralysies cerebrales de Pel1fance d'avec 'а paralysie atrophiqLle graisseLlse de I'enfance et d'avec ceгtaines paralysies traLlmatiqLles сопgеl1itаlеs // Ое l 'elctrisatiol1 localisee ct de son application а 'а pathologie et 'а t llerapeLlti­ que. - 2"d ed. - J . - B. Bailleres al1d Fils, Paris, Cll. 1 0, 1 86 1 . Р. 348-35 1 . Duva/ Р. , Guillain G. Pathogel1ic des accidel1ts l1егуеLlХ cOl1secLltifs aux luxat iol1s et traLlmatismes de l 'epaLlle // Arcllives gеl1егаlеs de M edec i l1e. 1 898. - V. 8 , N . 1 0. - Р. 1 43- 1 9 1 . Eggers 1. м. , Меnnеn и , Matime А. М. Elbow flexorpla­ sty: А comparisol1 betweel1 latissimus dorsi tгal1sfer al1d Steil1dler flexoroplasty // J . Напd Surg. - 1 992. V. 1 7 В. - Р. 522-525. Eg/o.lf D . v. , Narakas А . Nerve al1astomoses with 11LImal1 fiЬгiп // Alll1. Chir. de la Main. - 1 983. - V. 2. P. 1 0 1 - 1 1 5. ЕгЬ W Ueber eigel1tLlml iche Lokalisatiol1 УОI1 LallmLII1gel1 im P l e xus b ra c ll i a l i s // Vегll а l1 d l Ll Пgеп des l1atuгllistorischel1 Vегеil1S УОI1 H eidelberg. - 1 875. V. 2. - Р. 1 30- 1 36. Etzo/d Е. // Dtsch. Z . Cllir. - 1 889. - V. 29. Р. 430. Fairbank Н. Biгtll palsy: sLlbILlxation of t he sllOLl lder joil1t i n i nfal1ts and youl1g children // Lal1cet . 1 9 1 3 . - V. 1 . - Р. 1 2 1 7- 1 223. Fantiv А., S/ezak Z. Оп t lle possibility of reinneгva­ til1g total lesions of tlle bracll ial plexus Ьу intercos­ to - plexLlal anastomosis // Acta chir. OrtllOpaed. TraLlmatol. Cechosl. - 1 967. - V. 34. - Р. 30 1 309. F/aubet't А . Memoire SLlr plusieLlrs cas de luxatiol1 dal1s lesqLlels les effoгts РОLlГ 'а геdLlсtiоп Ol1t ete suivis d'ассidепts graves // Repertoire gel1eral d'Al1atomie et de Pllysiologic patllOlogiqLle. - 1 82 7 . - V. 3 . Р. 55-69. Foersfer О. Oie Tlleгapie der Scl1Llssverletzul1gel1 der peripllerel1 Nerven: ResLlltate der Рlехusорегаtiолеп // HandbLlcll der Neurologie уоп Lewandowski, supple­ mel1t / Eds. О. Bumke, О. Foerster. - J LlliLls Springer, Вегlil1, 1 929. - V. 2, Cll. 3. - Р. 1 676- 1 69 1 . Frey М. , Giovano/i Р. , Koller Я. е! а/. E nd-to-side l1eurorrapllY i l1 clil1 ical appl ication - А пеw opt iol1 for l1eLlromLlscLllar recol1strLlctiol1 / Abstr. E U RA PS Х I АI1 I1L1аl M ee t i l1g, Berl i l1 , J Ll l1e 1 -3 , 2000. Р. 1 35- 1 36. Gaffa R . Lateroterm i l1al al1astomosis of пеrvе t rLll1ks // Arch. Chir. - 1 938. - V. 48. - Р. 1 55. -

71.

-

72.

73. 74.

75. 76. 77.

78.

79.

80.

81.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность 82. 83. 84.

85. 86. 87. 88.

89. 90.

91.

92.

93.

94. 95. 96.

97. 98.

99.

Gilmour J. Notes оп the suгgical t геаtmепt of bracllial birtll palsy // Laпсеt . - 1 925. - V. 2. - Р. 696-699. Gousheh J. Pall iative surgery: Tlle hапd // Bracllial plexus i пjuгiеs / Ed. А. G i lbert . - M artin DLlI1 itz, 200 1 . - Р . 1 3 1 - 1 36. Gousheh J. , АгаЬ н" Gilbert А . Tlle ехtепdеd latissil11LIS dorsi muscle islапd flap [ог flехiоп ог ехtепsiоп of tlle fiпgегs // J . Н апd Surg. - 2000. - V. 2 5 В . P. 1 60- 1 63 . Green D. Р. Opera t i ve Н апd S u rgery. - N . У . , Chuгc h i l l Liviпgstопе, 1 98 2 . - 1 754 р. G u У. д , М а М . К U se of the рl1Гепiс пеrvе [ог bracllia] plexus гесопst гuсtiоп // С l i п . O rt llOp. 1 996. - V. 323. - Р. 1 1 9- 1 2 1 . Gu У. д , Chen D. s. , Zhang G. М. е! а/. Loпg-tеГI11 fLlI1сtiопаl resuIts of сопtгаlаtегаl С7 tгапsfег // J . Re­ сопstг. M icrosurg. - 1 998. - У. 1 4. - Р. 57-59. Gutowski К А . , Orenslein Н. Н. Rеstогаtiоп of e lbow flехiоп after brachial plexus i пjuгу: tlle role of пегvе апd l11 uscle t гапsfегs // Plast . Reconst r. SLlfg. 2000. - V. 1 06. - Р. 1 348. Нагтоn Р. Н, Suгgical гесопstГLlсtiоп of t lle paralytic shoLllder Ьу m Ll ltiple П1Llsс l е t гапsрlапtаtiоп // J . Вопе Jоiпt Surg. - 1 950. - V . 32А. - Р . 583-595. Haltori У. , Doi К, Kaneko К еl а/. I пt гаорегаt ivе mеаsuгеmепt of сhоliпе асеtуltгапsfегаsе activity (о evalLlate the fuпсtiопаl status of dопог пеrvе dLlгiпg геiппеrvаtеd [гее muscle t гапsfег: а ргеlimiпаlУ repoli // J. Hand Suгg. - 1 998. - V. 23А. - Р. 1 034- 1 037. Haltori У. , Doi К , Sakamolo S. е' а/. Sепsогу Recovery of the Напd with I пtегсоstаl Nel'Ve Тгапsfег fоl lоwiпg Complete Аvulsiоп of the Bracllial Plexus // Plast. Re­ сопstг. SLlrg. - 2009. - V. 1 23, N. 1 . - Р. 276-283. Hems Т Е. , Вirch Я. , Car/stedt Т Tlle role of mаgпеtiс геsопапсе i mаgi пg iп the mа паgеmепt of t гасtiоп iпjuгiеs to the adLllt bracllial plexllS // J. Н апd Suгg. 1 999. - V. 24 В. - Р. 550-555. Henlz V. Я. , Narakas А . Tlle resul ts of l11 iсгопешо­ surgical гесопstГLlсtiоп iп complete bracll ial plexLls palsy. Аssеssiпg outcol11e апd ргеd iсtiпg resLl lts // OrtllOp. Сliп. Nortll AI11 . - 1 98 8 . - V. 1 9. - Р. 1 07 . Hors/ey V. Оп iпjLlгiеs t o periplleral пеrvеs // Tlle Ргасtit iопег. - 1 899. - V. 1 0. - Р. 1 3 1 - 1 44. Ihara К, Кido К , Shigetomi М. еl а/. Ехрегiепсе with tlle pedicled lаt issi П1LlS dorsi flap for fi пgег гесопst ГLlсtiоп // J. Н апd Suгg. - 2000. - V. 25А. - Р. 668-673. Iloh У., Sasaki Т, Jshiguro Т еl а/. FLlkLlda Н. Тгапsfег of latissimus dorsi to replace а paralysed апtегiог deltoid. А пеw tесhпiqLlе Llsiпg ап iпvеrtеd ped icled graft // J . Вопе J оiпt Surg. - 1 98 7 . - V. 69В. Р. 647-65 1 . Каnауа F. , Ogden L . , Breidenbach W. С. еl а/. Sепsогу апd motor fiber diffе гепtiаtiоп witll Кагпоvskу stаiпiпg // J . Н апd SLlrg. - 1 99 1 . - V. 1 6А. - Р. 8 5 1 -858. Kawai Н , Akita S. SllOLllder П1Llsсlе геСОl1stГLlсt iоп iп tlle Llpper t ype of tlle bracllial plexLls iпjLlГУ Ьу partial radial пеrvе tгапsfег to tlle axillary пеrvе // Tecll Напd Up Extrel11 Suгg. - 2004. - V. 8. - Р. 5 1 -55. Kennedy Я. Оп геstогаtiоп of соогdiпаtеd 1110vе mепt after пеrvе - с гоssiпg, witll iпtегс llапgе of fLlпсtiоп

1 00 . 10 1 .

1 02 . 1 03 . ] 04. 1 05 .

1 06. 1 07 . 1 08. 1 09. 1 1 0.

111.

1 1 2. 1 1 3.

1 1 4.

1 1 5.

оГ t lle сегеЬгаl cortical сепtегs // PI1 i l . Tral1s. R. Soc. Lопdоп ( Biol ) . - 1 90 ] . - V. 1 94 В . - Р. 1 27 . Kennedy Я. Sutuгe о Г the brachial p]exLls i п b i rtll paralysis of the Llpper extre l11ity // Bri t . Med. J . 1 903. - V. ] . - Р. 298-30 1 . Кiт D. Н , Cho У. J. , Тie/ Я. L . OLltcomes of suгgery iп 1 0 1 9 bracllial plexLls lеsiопs t reated at LОLlisiапа State U пivегsitу Healtll Sсiепсеs Center // J. NeLIГosuгg. 2003. - V. 98. - Р. 1 005- 1 0 1 6. IOine D. G. Тil11 i пg for ехрlогаtiоп of пеrvе lеsiопs and evaluation of tlle пеuгота - in - continLlity // Clin. Orthop. - 1 982. - V. 1 63. - Р. 42-49. IOine D. G. , Тie/ Я. L. Direct p1exHs repair Ьу grafts sLlpplemented Ьу пегуе t ransfers // H and Clin. 2005. - У. 2 1 . - Р. 55-69. IOumpke А. Сопt гiЬLltiоп ii l ' etLlde des paralysies radiculaires du plexus brachial // Revlle de Medecine ( Paris) . - ] 88 5 . - V. 5. - Р. 59 1 -790. Kotani Р. Т , Malsuda н" Suzuki Т Trial SLlгgiсаl procedure of nel'Ve tгапsfегs to avulsion iпjuгiеs оГ plexus bracll ialis / Excerpta Medica I nternat ional, 1 2 '11 S I сот Congress Series. Sегiеs 29 ] . - Теl Aviv, 1 972. - Р. 348-350. Kotwa/ Р. Р. , Milta/ R. , Ma/holra Я. TrapeziLls t ransfer for deltoid paralysis // J . Вопе Jоiпt Suгg. - ] 998. V. 80В. - Р. 1 1 4- 1 1 6. Krakauer J . D. , Wood М . В . I ntercostal пеrvе tгапsfе г for brachial plexopatllY // J . Н а п d Surg. - 1 994. V. 1 9А. - Р. 829-835. Lange W SсllL1ltегgеlеl1ksdistоrsiоп Llпd El1tbil1-dLlI1g­ slаhl11L1пg VегllапdlLll1gеl1 // der DeLltscllen Gesellschaft der OrtllOpadie. - 1 9 1 2. - V. 1 1 . - Р. 348-353. L 'Episcopo 1. В. Rеstогаtiоп of 111L1scle Ьаlапсе iп tlle tгеаtmепt of obstetrical paralysis // N. У. St. J. Med. 1 939. - V. 39. - Р. 357. Lebrelon Е. , Bourgeol1 У. еl а/. Sуstеmаtisаtiоп de la vаsсulагisаtiоп du пегf ulпагiе аи bras е п уне de SOI1 t га пsfе гt l11 iсгосlli гшgiсаl // Апп Chif. М а i п . 1 983. - V. 2. - Р. 2 1 1 -2 1 8. Leecl70vengvongs S. , Wilooncharl К, Uerpai/'ojkil С. еl а/. Nerve transfer (о biceps 111L1scle LISil1g а part of tlle Lll паг пеrvе in bracll ial plexLls iпjшу (Llpper arl11 type ) : а report o f 32 cases // J . H and Suгg. - 1 998. V. 23А. - Р. 7 1 ] -7 1 6. Lefferl R. D. Bracllial plexLls // Operative 11апd SLlгgегу. / Ed. О. Р. G гееп. - Ed. 2nd - C l1LIrchill Livi пgstопе, 1 988. - Р. 1 09- 1 1 08. Lemo Т, Westgaard R. н. , Dah/ Н. А . Contractile properties of mLlscle: cOl1trol Ьу раttегп of 111L1scle activity in tlle rat / Proceedings of the Royal Society, series В. - 1 974. - V. 1 87 . - Р. 99- 1 03 . L e \vy S. м. , Тау/ог G. 1. , Baudet J. е l а/. Апgiоsоmеs оГ tlle bracllial plexLls: Ап al1atol11 ical stLldy// Plast . Re­ сопstг. SLlгg. - 2003. - V. 1 1 2 , N . 7. - Р. 1 7991 806. Liverпeaux Р. А., Diaz L. с. , Beau/ieu J. У. е! а/. Pre l i l11 i­ пагу results of dOLlbIe пеrvе t гапsfе г to геstоге elbow flехiоп in Llpper type bracllial plexus palsies // Plast . Recol1str. Surg. - 2006. - V. 1 7, N . 3 - Р. 9 1 59 1 9.

1 31 5

Глава 6 . 3 . Р еконстру к ц ия плечево го сплетения 1 1 6. Lowe J. В. 111, Sen S. К, Mackinnon S. Е. Current Ар­ pгoacll to Radial N e гve Paralysis // Plast . Reconstr. Suгg. - 2002. - У. 1 1 0, N. 4. - Р. 1 099- 1 1 1 3. 1 1 7 . Luce Е. А . , Griffin W О. SllOtgLln i njLlries in the Llpper e x t re m i t y // J . TraLl m a . - 1 97 8 . - V. 1 8 . Р. 487-492. 1 1 8 . Luedemann W, Наmm М. , Вlomer и. еf а/. Brachial plexLls пеuгоtizаtiоп witll dопог рllгепiс пегvеs апd its effect оп РLl l mопагу fLlпсtiоп // J. NeLl гosLlrg. 2002 . - V. 96. - Р. 523-526. 1 1 9. LundbOfg G. , Zhao Q., Kanse М е! а/. Сап sensoгy апd motor col l ateral SРОLlt i пg Ье i пd Llсеd from i пtасt peripll e ra l п е гvе Ьу е пd-tо-епd a n astomosis? // J . H and Suгg. - 1 994. - V. 1 9 В. - Р. 277-282. 1 20. Lшjе А . Сопсегпiпg the sLIГgical t геаtmепt of tгaLlmatic injLlГY of tlle Llpper divisiоп of tlle bгachial plexLls ( Eгb's type) // Anп. SLlГg. - 1 948. - V. 1 27. - Р. 3 1 7-326. 1 2 1 . Lusskin R. , СаmрЬеl' J. В. , Тfюmрsоn W А. L. Post traLlmatic lеsiопs of t lle brachial plexLls // J . Вопе Jоiпt SLlГg. - 1 973. - V. 55А. - Р. 1 1 59- 1 1 76. 1 22. Mackinnon S. Е. SLlГgical mапаgеmепt of peripheral пегvе gap // С l i п . Plast . SLlrg. - 1 989. - V. 1 6. Р . 587-603. 1 23. Mackinnon S. Е. Рге l i m i пагу "esLll ts of dOLlble пегуе transfer to restore elbow flехiоп iп Llpper type bracll ial plexLls palsies // Plast . Reconstr. SLl rg. - 2006. V. 1 1 8 , N . 5. - Р. 1 273. 1 24. Mackinnon S. Е. , Dellon А . L . SLl rgeгy of the Peripheral Neгve. - N. У . : Thieme, 1 98 8 . 1 25. Mackinnon S. Е. , Novak С. В. , Myckatyn Т М е f а/. Re­ sLllts of геiп пегvаtiоп of the biceps апd brachialis mLlscles witll а dOLlble fascicLllar t гапsfег for elbow flеxiоп // J. Н апd SLlГg. (Ат . ) . - 2005. - V. 30. Р. 978-985. 1 26. Ma/essy М. J. , de Ruifer G. с., de Boer К. S. еf а/. ЕvаlLшtiоп 01 sLlprascapLllar пегvе пеLIГоtizаtiоп after пегуе graft ог tгапsfег i п the tгеаtmепt of bracll ial pleXLIs t гасtiоп lеsiопs // J. NeLIГosLlrg. - 2004. V. 1 0 1 . - Р. 377-389. 1 27. Mankte/ow R. Т, Zuke/' R. М MLlscle t гапsрlапtаtiоп Ьу fascicLllar teггitory // Plast . Rесопstг. SLlrg. 1 984. - V. 7 3 . - Р. 75 1 . 1 28. Mankte/ow R. т. , Zuker R. М Tlle ргi псiрlеs of fLlnc­ t iопiпg mLlscle t гапsрlапtаtiоп: аррl iсаtiопs to t lle Llpper агт // Anп. Plast . SLlГg. - 1 989. - V. 22. Р. 275-282. 1 29. Mankfe/ow R. т., Zuker R. М, МсКее N. Н FLlпсti­ опiпg free m L1scle t гапsрlапtаtiоп // J . Н апd SLl Гg. 1 984. - V. 9А. - Р. 32-39. 1 30. Matory W Е. , MOlgan W J. , Breen Т. Тесhпiсаl consi­ dегаtiоп iп pectoralis major t гапsfег for treatment of t he paralytic elbow // J . Напd Surg. - 1 99 1 . V. 1 6А, N . 1 . - Р. 1 2- 1 8. 1 3 1 . МсКее N. Н , Kuzon W М FL1псtiОl1 i пg free m Llscle t гапsрlапtаt iоп: M aking it work? Wllat is knowl1? // Anп. Plast . SLl Гg. - 1 989. - V. 23. - Р. 249. 1 32 . Меnnеn и. End-to-side l1eгve sLltL1re i п the 11LImап раtiепt // H and Surg. - 1 998. - V. 3. - Р. 7- 1 5. 1 33. Merle d 'Aubigne R., Debulge А. Etiologie, еvоlLltiоп et pronostic des paгalysies t гaLl matiqLles dLI plexLls brachial

// RevLle de chirurgie orthopediqLle et reparatrice de l 'Appareil LocomoteLlr ( Paris). - 1 967. У. 53. P. 1 99-2 1 5. 1 34. Ме/'/е м. , Becker С. е! а/. La repaгation microchirurgicale des пеrfs регiрhегiqLlеs et des vaisseaLlx раг le TissLlcol. Etude clil1 iqLle et ехрегimепtаlе. RevL1e de laГYl1gologie // Otol. Rlliпоl. - 1 987. - V. 1 08. - P. 1 3- 1 4. 1 3 5 . Mer/e М. , Dautel G. VascLl larise d пегуе grafts // J . Hand SLlrg. - 1 99 1 . - V. 1 6 В. - Р. 483-488. 1 36 . Mer/e М. , L i m А . SLlrgical tесlшiqLlеs: пеLlгоlуsi s, sLl t Ll res, grafts, п е Ll гоtizаtiопs // B racll i a l plexLls i пjLlгiеs / Ed. А. G i lbe rt . - М аrti п DLlпitz, 200 1 . Р. 5 1 -56. 1 37 . Merrell G. А., Barrie К А., Kafz D. еf а/. ResLllts of пегvе transfer tесhпiqLlеs and elbow fLlпсtiоп iп the сопtехt of а meta - апаlуsis of the English literatLIГe // J . Н апd SLlГg. - 200 1 . - V . 26А, N . 2. - Р . 303-3 1 5. 1 38. Meyer L . , Green W Ехрегiепсеs with Stеiпdlег flexo­ гoplasty at tlle elbow // J. Вопе Jоiпt SLlrg. - 1 954. V. 36А. - Р. 775-789. 1 39 . Millesi iJ. ZLlm РгоЫет der UeberbrLleckLlng vоп Defekten peripherer N егvеп // Wiener М еdiziпisсllе Wocllenscllrift . - 1 968. - V. 1 1 8. - Р. 1 82- 1 87. 1 40. MilIesi Н. Bracllial plexLls iпj Llгiеs: М апаgе mепt апd resLll ts // Clin. Plast . Surg. - 1 984. - У. 1 1 . Р. 1 1 5- 1 20. 1 4 1 . Millesi Н Tlle пегvе gap: Theoгy апd сli пiсаl practice // Н апd C l i n . - 1 987. - V. 2. - Р. 65 1 -664. 1 42 . Millesi Н Brachial plexLls i пj Ll гiеs: Neгve G raft i ng // Clil1 . O rtllOp. - 1 98 8 . - V. 237. - Р. 36-42. 1 43. Millesi Н. Bracl1ial pleXLIs lеsiопs: Сlаssifiсаtiоп апd opeгative tесlщiqLlеs // The H and / Ed. R. ТLlЫапа. Plliladelpllia: W. В. SаLlпdеrs, 1 988. 1 44. Millesi Н. Bгacllial pleXLls i пjL1ГУ iп adLllts: Operative repair // Opeгative пегvе repair and гесопstгнсtiоп / Ed. R. GеlЬегmап. - Plliladelphia: Liррiпсоtt, 1 99 1 . Р. 1 285- 1 30 1 . 1 45. Millesi Н. ТгаLlта i пvоlviпg t lle brachial plexLls // М апаgеmепt of peripheral пегvе problems / Eds. О . Е . Отег, М . Sрiппег, А. L. Vап Beek. - 2 nd ed. W. В. SaLlnders, 1 998. - Р. 433-444. 1 46. Minami М , Ishii S. Satisfactoгy elbow flexion iп comple­ te (ргеgапgliопiс) bгacllial pleXLls iпjLlгiеs: prodLlced Ьу sLltLlre of tllird апd fOLlrtll intercostal neгves to mLls­ СL110СL1tапеОLlS пегvе // J. H and SLlГg. - 1 987. V. 1 2А. - Р. 1 1 1 4- 1 1 1 8 . 1 47 . Mitchell S. W l пjLlгiеs o f neгves а п d t h e i r conseqLlen­ ces. - Lопdоп: Smitll , Elder and СО, Plli ladelpllia: J. В. Lippincot, 1 87 2 . 1 48. Nakamura Т , УаЬе У. , Horiuchi У. е! а/. M agnetic геsопапсе myelography iп brachial plexLls injuгy // J. Вопе Jоiпt Surg. - 1 997. - V. 79В. - Р. 764-769. 1 49. Narakas А . SLlГgical t геаt mепt of t гасtiоп i njLlries of the bracll ial plexus // C l i n . O rt llOp. - 1 97 8 . V. 1 33. - Р. 7 1 -90. 1 50. Narakas А . Bracllial plexus surgeгy // С l i п . O rthop. North Ат . - 1 98 1 . - V. 1 2. - Р. 203-223. 1 5 1 . Narakas А . TraLl m a t i c b ra c h i a l plexus lеsiопs // Peripheral пеLIГораtllУ / Eds. Р. J . Dyck, Р. К. Tho­ m a s , Е. Н . L a m b e rt , R . B Ll n g e . - 2 n d e d . -

Ч асть 6 . К исть и верхняя кон еч н ость Pl1 i la d e l p h i a : W . В . S а ll пdегs, c 11 . 6 0 , 1 98 4 . P. 1 394- 1 409. 1 52. Narakas А . Trallmatic brachial plexLls i пjшiеs / TI1e paralyzed hапd // Н апd Cliп. - 1 986. - Р. 1 0 1 - 1 1 5. 1 53. Narakas А. О. , Hentz V. R. Nешогizаtiоп iп bracllial ple­ XlIS iпjшiеs. I пdiсаtiоп апd resLllts // Cliп. Оrtlюр. 1 988. - У. 237. - Р. 43-56. 1 54 . NШ'аkаs А . , Het'zberg G. Pl exo - p l e x lI a l пегvе t гапsfе гs. Report оп 1 7 cases / Abstr. Мееt i пg оГ Fгепсh sреаkiпg апd Gегmап sреаkiпg Societies оГ miсгоsшgегу, StгаsЬошg, 1 984. 1 55 . Narakas А . , Verdan С. Les greffes пегvеLlsеs // Zeit­ scl1riftfller Uпfа l l mеdiziп lIпd ВеГllfskгапkl1еitеп. 1 969. - У. 3. - Р. 1 37- 1 52. 1 56. Nemoto К , ftoh У, Horiuchi У et а/. Аdvапсеmепt оГ tl1e i пsеrtiоп of the biceps bracl1 i i mLlscle: а tесhпiqllе for iпсгеаsiпg e lbow flехiоп force // J. SIЮll ldег Elbow Sшg. - 1 995. - V. 5. - Р. 433-436. 1 57 . O 'Brien в. , Morrison W А. RесопstГllсtivе miсгоsшgс­ гу. - Еdiпыlgl1:: Clшгсl1ill Livi пgstопе, 1 987. - 540 р. 1 58. Ober/in с., Аmеиг N. Е. , ТеЬоu/ F. et а/. Rеstогаtiоп оГ el­ bow flехiоп iп bracl1ial plexLls iпjllГУ Ьу tгапsfег оГ 1I1паг пегvе fascicles to tl1e пегvе to t l1e biceps mllscle // Tecl1 Напd Up Extrem SLlrg. - 2002. - V. 6. - Р. 86-90. 1 59. Ober/in с. , Веа/ D. , Leec/1Ovengvongs S. е! а/. Neгve t гапsfег to biceps m llscl e Llsiпg а part of Lll паг пегvе Гог С5-С6 аVll lsiоп of the brachial plexlIs: апаtоmi­ саl stlldy апd report of ГОШ' cases // J . Н апd SlIrg. 1 994. - V. 1 9А. - Р. 232-237. 1 60. Ober/in с. , ТеЬои/ F. , SеVШ'in S. е/ а/. Тгапsfег of t l1e La­ teral СlItапеОLIS Neгve of t l1e Forearl11 То t l1e Dorsal Вгапсl1 of tl1e U l паг Neгve, for РI'оvidiпg Sепsаtiоп оп tl1e U l паг Aspect of tl1e Н апd // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 2003. - V. 1 1 2, N. 5. - Р. 1 498- 1 500. 1 6 1 . Omet· G. Е. Neгve i пjшiеs assoc iated with gllпslюt WОllпds of the extremities // Operative пегvе repair апd гесопstГllсt iоп / E d . R . Н. G i lЬегmа п п . J . В. Liррi псоtt , 1 99 1 . - Р. 655-670. 1 62 . Omet· G. Е. Peripl1eral пегvе i пj ll гiеs апd gllпslюt WОllпds // М апаgеl11епt оГ peripl1eral пегvе probIems / Eds. G. Е. Отег, М. Sрi ппег, А. L. Vап Beek. 2"d ed. - W. В. Sаllпdегs, 1 998. - Р. 398-405. 1 63. Ре/гоу М А . Lеsiопs traLlmatiqLles dLI plexLls bl·acI1 ial . Тгаitеl11епt chi rllgical, t гапsрlапtаtiопs, resLll tats 6 1 о igпеs // M e l11 0i res de l ' Acadel11 i e de C I1 i rllrgie ( Paris). - 1 97 3 . - V. 99. - Р. 924-934. 1 64. Pshenisnov К Р. , Pu/in А . G. TI1e lIse of preoperat ive mLlscle dепегvаt iоп апd postoperat ive electгost i m llla­ tiоп to max i m ize fll псtiопаl reslllts i п l11 iсгопеllГО­ vasclllar mLlscle tгапsрlапtаtiоп // J. Rесопstг. М ic­ гosllrg. - 1 994. - V. 1 0, N. 2. - Р. 65-75. 1 65. PS/1enisnov К. Р, SI7i/kin V. V. , Pu/in А . G. е/ а/. Рге operative m llscle dспеl"Vаtiоп апd post - operative еlесt гоsti пшlаtiоп iп free I11Llscle tгапsfеl' // Ргос. 4111 I пtегп . M lIscle SYI11POSilll11 , ZlIricl1, Marcl1 23-25, 1 995 / Ed . М. Frey, Р. G iоvапоli, 1 995. - Р. 28-32. 1 66. Ragsda/e В. D. G Llпslюt WОШ1ds: А 11istol'ical respecti­ уе // M i lit. Med. - 1 984. - V. 1 49. - Р. 30 1 -3 1 5 . 1 67. Rapopor/ s., B/air D. N. , McCarl/1Y S. М et а/. Bracl1ial plexLls: согге lаtiоп of М R i mаgiпg w i t l1 СТ апd

1 68. 1 69. 1 70. 171.

1 72.

1 73. 1 74. 1 75. 1 76.

1 77. 1 78. 1 79. 1 80.

181. 1 82. 1 8 3. 1 84.

1 85.

раtlюlоgiс fiпdiпgs // Radiology. - 1 988. - V. 1 67. Р. 1 6 1 - 1 65. Ric/1Ords R. R. , Waddell J. Р. , Hudson А . R. Sholllder a rthrodesis for the tгеаtl11епt of bracl1ial plexlIs palsy // С l i п . Оrtlюр. - 1 985. - V. 1 98. - Р. 238-250. Richardson Р М Recovery of biceps fi.шсtiоп after de­ layed repair for bracl1iaJ pleXLls iлjllГУ // J. ТгаL1l11а. 1 997. - V. 42. - Р. 79 1 -792. Riggins R. SIЮLlldег fllsiоп witlЮllt ехtегпаl fiхаtiоп. А ргеlimiпагу report // J. Вопе Jоiпt Sшg. - 1 976. ­ V. 58А. - Р. 1 007- 1 008. Russell R. с., Hussmann J., Burnes М Cliпiсаl motor fllП­ сtiоп tеstiпg - Upper extremity // М алаgеl11епt of peripl1eral легvе pгobIems / Eds. G . Е. Отег, М . Sрiп­ пег, А. L. Vап Beek. - 2"d ed. - W. В. SaL1l1ders, 1 998. - Р. 39-49. Russell S. М , IOine D. G. СОl11рliсаtiоп аvоidапсе iп peripl1eral пеl"Vе sшgегу: preoperative еvаl llаtiоп of пегvе i пj llгiеs апd brachial plexLls ехрlогаtiоп - part 1 // Nешоsшg. - 2006. - V. 59. - Р. 44 1 -448. Rybeck В. , Janzon В. АЬsогрtiоп missi le епегgу i п soft tisslIe // Acta Chir. Sсапd. - 1 976. - V. 1 42. P. 20 1 -207. Samardzic М, Gl"Ujicic D. , Rasu/ic L. е/ а/. Тгапsfег оГ tl1e medial pectoral пегvе: mytl1 ог rea lity? // Nell­ гoslIrg. - 2002. - V. 50. - Р. 1 277- 1 282. Samard(ic М , Rasu/ic [ . , Grujicic D. е! а/. ReslIlts of пег­ уе tгапsfеrs to the I11LISСLllОСlltапеОllS апd axillary пеl'­ vers // NeLlгosLlrg. - 2000. - У. 45. - Р. 93- 1 О 1 . Scag/ie!!i О. Еiпzе l l1еitеп Lleber Орегаtiопstесl1l1ik bei VегlеtZllпgеп der Wшzеiп des PlexLls bracl1 ialis dllrcl1 Sсlшsswаffеп // ZепtгаlЫаtt fLler Nешосl1i гшgiе. 1 942. - V. 7. - Р. 1 29- 1 44. SC/1OIfstaed/ Е. R. , Lшsеn L. J. , Bos! F. С. COl11plete mllscle tгапsроsitiоп // J. Вопе Jоiпt Sшg. - 1 955. V. 37А. - Р. 897-9 1 9. Seddon Н. J. TI1e lIse of аlltоgеПОllS пегvе grafts for t h e re pair of 1 a rge gaps i п peripl1eral п е гvеs // Вг. J . SlIrg. - 1 947. - V.35. - Р. 1 5 1 . Seddon Н. J. Nel"Ve gгаft i пg // J . Вопе Jоiпt SlIrg. 1 963. - V. 45В. - Р. 447. Seddon Н. J. Lсsiопs of iпdividLlа1 пегvеs: lIррег l i l11b; brac hia1 p1exlls // SLlrgical disordel's of t11e peripl1era1 пегvеs / Ed. Н . Sеddоп. - 2"d ed. - Еdi ПЬLlгgh: CI1Llrc11 i l l Livi пgstопе, 1 975. - Р. 1 75- 1 99. Sede/ L. TI1e reslllts of sllrgical repair of bracl1jal plexlls iпjllгiеs // J. Вопе Jоiпt SL1rg. - 1 982. - V. 1 1 , N . 1 . Р. / 2 1 - 1 29. Sede/ L. Repair оГ severe tгасtiоп lеsiопs of tl1e bracl1ial рlеХL1s // Сliп. Orthop. - 1 988. - V. 237. - Р. 62-66. Sl1in А . У, Spinner R. J. , Steinmann S. Р. еl а/. AdLllt t rallmatic bracl1 ial plexlls i пjL1гiеs // J. Ат . Acad. Огtlюр. Sшg. - 2005. - V. 1 3 . - Р. 382-396. S/oof А . с. , Versleege С. W, Вlaauw G. еl а/. Radiolo­ gical апd re lated i пvеst igаtiопs // Bracl1ial plexLls i пjLlгiеs / Ed. А. G i lbert . - М аrti п DL1пitz, 200 1 . Р. 3 1 -37. Smellie W А . Соllесtiоп of Cases апd ОЬsегvаtiопs iп M idwifery. Ву Willial11 Smellie, М. О . , to i l l L1strate 11is Гогтег treatise, ог first volL1l11e, оп tl1at sL1bject, V. 1 1 ,

Глава 6 . 3 . Ре ко нстру к ция плечевого сплетения 4111 ed. Loпdоп: Рriлtеd Гог о . Wilson and G. N icol , iп the Stгand, апd Т. Dшllаm, пеаг Cllагiпg-Сгоss, 1 768. 1 86. Smith S. J. М. Tlle гole оГ пеuгорllуsiоlоgiсаl iпvеs­ tigаt iоп in traumatic bracllial plexlIs lesions in adults апd сllildгеп - а review article // Вг. J. Напd Surg. 1 999. - v. 2 1 В. - Р. 1 45-147. 1 87 . Songcharoen Р. BI·achial plexus iпjшу iп Тllаilапd: А report оГ 520 cases // J. M icrosLlrg. - 1 995. v. 1 6. - Р. 35-39. 1 88. Songcharoen. Р. Etiology // Bracllial plexlIs iпjшiеs / Ed. А. G i lbert . - М аrt i п Duпitz, 200 1 . - Р. 47-50. 1 89. Songclтaf"Oen Р. , Mahaisavariya В. , CllOtigavanich С Spinal accessory пеllгоtizаtiоп Гог геstогаtiоп оГ el­ bow flexion iп аvulsiоп i пjLlгiеs оГ tlle bracllial plexLls // J . Напd Surg. - 1 996. - v. 2 1 А. - Р. 387-390. 1 90. Steind/er А. RесопstГLlсtiоп work оп the 11апd апd Го­ геагт // N . У . State J . Med. - 1 9 1 8 . - v. 1 08 . Р. 1 1 7- 1 1 9. 1 9 1 . Steind/er А. The biology of fLl псtiопаl restorat iol1 // С l i п . OrtllOp. - 1 983. - v. 1 77 . - Р. 4-8. 1 92 . Sunder/and S. А с lаssifiсаtiоп оГ peri plleral пегvе iпjLlгiеs ргоduсiпg loss оГ fLlпсtiоп // Вгаiп. - 1 95 1 . v. 74. - Р. 49 1 -5 1 6. 1 93 . Sunder/and S. N e гves апd пегvе iпjuгiеs. - Ed. 2"d . ЕdiпЬшg: Сhшсllill Livi пgstОl1е, 1 978. - 1 045 р. 1 94. Sunder/and S. N e гve iпju гiеs апd repai r. - C l1Urcll i l l Liviпgstопе, 1 99 1 . 1 95. Tavakko/izadeh А . , Saifuddin А . , Вircll R. l таgiпg of adult bracllial plexLls tгасtiоп iпjuгiеs // J. Напd Sшg. 200 1 . - v. 26В, N . 3. - Р. 1 83- 1 92. 1 96. Тау/ог А. Bracllial birtll palsy and il1jLlries оГ similar typc iп adLllts // Sшg. Gупесоl. Obst. - 1 920. - v. 30. Р. 494-502. 1 97. ТеЬои/ F., Kakkar R. , Аmеш N. et а/. Тгапsfег of fascicles Ггот tlle Lllпаг пегvе to tlle пегvе to tlle biceps iп tlle tгеаtmепt оГ Llpper bгacllial plexLls palsy // J. Вопе Joint Surg. (Ат.). - 2004. - v. 86А. - Р. 1 4851 490. 1 98. Terzis J. К FLlnctional micгoanatomy оГ t lle periphe­ гаl пегvе // Symposium оп пеLlгоlоgiс aspects оГ plast ic sLlfgery. - 1 978. - v. 1 7. - Р. 1 1 - 1 2 . 1 99. Terzis J. К М icroreconstrLlct ion ОГ I1егуе iпjLlгiеs. Plli ladelpllia: W. В. SаLlпdегs Со., 1 987. 200. Terzis J. К , Kokka/is Z Т. Selective Contralateral С7 Transfer iп РоsttгаШllа tiс Brachial PlexLls I пjLlгiеs: А Report оГ 56 Cases // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 2009. v. \ 23, N . 3. - Р. 927-938. 20 1 . Terzis J. К, Kostas 1. SuprascapLllar Neгve RесопstГLlС­ tiоп in 1 1 8 Cases оГ AdLllt Postt raLlmatic BraC\lial P\exus // P\ast . Rесопstг. Sшg. - 2006. - v. \ 1 7, N . 2. - Р. 6 \ 3-629. 202. Terzis J. К, Kostas 1. Vеi п G rafts Used as N e гve СОI1duits Гог Obstetrical Bracllia\ Plexus // Plast. Re­ сопstг. Sшg. - 2007. - v. 1 20, N. 7. - Р. 1 930\ 94 1 . 203. Terzis J. К , Kos/opou/os V К Tlle Sшgiса\ Тгеаtтепt of Bracllia\ P lexus l пjшiеs i п AdLllts // P\ast. Re­ сопstг. Sшg. - 2007. - v. \ \ 9, N . 4. - Р. 73е-92е. 204. Terzis J. К, Kos/opou/os V К VascLllarized U l паг N e гve G raft: 1 5 \ Rесопstгuсtiопs Гог PosttraLlmatic Bracllial

1 31 7

PlexLls Palsy // Plast . Rесопstг. Surg. - 2009. 1 23, N . 4. - Р. 1 276- 1 29 1 . 205. Te,.zis J. К , Kos/opou/os V К Free M Llscle Transfer iп Postt raLl matic Plexopat hies: Part 1 1 1 . The H and // Plast. Reconstr. Sшg. - 2009. - v. \ 24, N . 4. Р. 1 225- 1 236. 206. Terzis J. К, Maragh Н. Brac llial PlexLls I njLlries // Сшгепt Tllerapy in Plastic and Rесопstгuсtivе Sш­ gery / Eds. J. L. M a rsll, В. С. Decker. - Plliladel ­ pllia: РА, 1 989. - V. 2 . - P. 1 83-;- \ 92 . 2 0 7 . Terzis J . К , Maragh Н. Strategies in t lle microsurgical таl1аgе mепt оГ bracllial plexus \ пjLlгiеs // С l i п . Plast . Surg. - 1 989. - v. 1 6, N . 3. - Р. 605-6 1 6. 208. Te,.zis J. К , Noah Е. М 1 пtгаорегаtivе ischemia and опsеt ОГ muscle contraction iп 1 00 cases оГ Ггее П1Usсlе t гапsр\апtаtiоп // Ргос. 41 11 I пtегп. M Llsc\e Symposi Ll Ill , Z Ll ri c ll , M a rch 2 3 - 2 5 , 1 995 / Eds. М. Frey, Р. G iovanol i . - 1 995. - Р. 1 94- \ 98 . 209. Tazis J . К , Papakons/an/inou К С T h e sLl rgical tгеаtтепt оГ bracllial plexus iпjuгiеs in adults // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 2000. - v. 1 06. - Р. 1 097- \ 1 22 . 2 1 0. Terzis J. К , Vek,.is М D. , Soucacos Р. N. Outcomes ОГ bracllial plexLls гесопstГLlсtiОI1 iп 204 раtiепts witll de­ vastating paгa\ysis // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 999. У. 1 04. - Р. 1 22 1 - 1 240. 2 1 1 . Tomaino М М NопоЬstеtгiс bracll ial plexus iпjLlгiеs // J. Ат. Soc . Sшg. H and. - 200 1 . - v. 1 , N. 2 . ­ Р. 1 35- 1 53 . 2 1 2. Tsuyama N. , Нага Т. I пtегсоstаl пегvе t гansfer iп tllC tгсаtmспt of bracllial plexLls iпjшу of гoot aVLlIsion type. Excerpta Medica \ пtегпаtiОl1аl, 1 21 11 S J COT Сопgгеss Series. Series 29 \ . - Те\ Aviv, 1 972. - Р. 35 1 -353. 2 1 3 . ТиЫаnа R. et а/. Ап Atlas оГ Surgical ExposLlres оГ t lle Upper Extre m ity. 1 990. - Р. 1 46- 1 6 \ . 2 1 4. ТиЫаnа R. , Thomine J. М Ехаmiпаtiоп of t lle hапd al1d wrist . - Lопdоп: М а гt i п DLln itz, 1 99 8 . - 397 р. 2 1 5 . Тиttlе Н. Ехроsше оГ tlle brac hia\ p\exLls witll пегvе t гапsрlапtаtiоп // J . АI11 . M edical Association. \ 9 1 3 . - v. 6 \ . - Р. 1 5- 1 7 . 2 1 6. Vacher С. , Dauge м - с , Bhatia А. et а/. \s the Нуро­ g\ossal Neгve А Reliable Оопог N e гve for Transfer in Вгасlliаl PleXLls 1 пjLlгiеs? // Plast. Rесопstг. Sш-g. 2003. - v. \ 1 2, N . 2. - Р. 708-7 1 0. 2 1 7 . Van Beek А. [., Pire/a- Crus М А . М icгosLlrgical пегvе repai rs// М апаgе mепt оГ periplleral пегvе problel11s / Eds. G . Е. О l11ег, М . Sрiппе г, А. L. Vап Beek. - 2"d v.

ed. - W. В. SаLlпdегs, 1 998. - Р. 260-269. 2 1 8. Van Ouwerkerk W J. , Strijers R. [., Barkhof F. et а/. Dеtесtiоп of гoot aVLlIsion in the dOl11inant С7 obstetгic blC\cllial plexLls lesion: ехрегiепсе witll t\lree-dil11ensiona\ constrLlctive iпtегfегепсе iп steady-state l11agnetic ге­ sопапсе i l11аgiпg апd еlесtгорllуsiо\оgy // NeLlгosLlrg. 2005. - v. 57. - Р. 930-940; diSСLlssiоп 930-940. 2 \ 9. Viterbo F. , Trindade J. С s. , Hoshino К е/ а/. Lateгo ­ tегтiпаl пеLlгоггhарllУ witllOLlt геl110уаl оГ tlle ерi пеLl­ гаl slleatll. Ехрегiтепtа\ stLldy iп rats // J. Sao PaLllo Med. - \ 992. v. 6. - Р. 267-275. 220. Vrettos R. с, Rochkind S. , Вооm R. S. Low velocity sllОtgLlП WОLlпd of t he bracllia\ p\exLls // J. Напd SLlrg. - \ 995. - v. 20В. - Р. 2 1 2-2 1 4. -

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч н ость 22 1 . Vulpius О., Sto.ffe/ А. Oгt]lOpaedisclle Operationslellre. 2nd ed. - Enke, Stuttgaгt, 1 920. 222. Waikakul S. , Orapin S. , Vanadurongwan V C l i l1ical resul ts of солt га]аtегаl С7 root l1eurotization to tlle median пегуе in brachia] p]exus inj LI Гies with total root avulsions // J . H and SLlГg. 1 999. - V. 24 В. Р. 556-560. 223. Waikaku/ S. , Wongtragu/ s., Vanadurongwan V Resto­ ratiol1 of elbow flexion in bracll ial plexus avulsiol1 in­ jury: comparil1g spinal accessory пегуе t ral1sfer witll i ntercosta] пегуе t ransfer // J . H al1d SLlГg. - 1 999. У. 24А. - Р. 57 1 -577. 224. Wa/ker А. Т , Cha/oupka J с. , de Lotblniere А. С. et al. Detection of пегуе гootIet avtllsiol1 оп СТ mуеlоgгарllУ in patients with biгth palsy алd brachial plexLls injLlry after trauma // А. J . R. Ат. J. Roentgenol. - 1 996. V. 1 67. - Р. 1 283- 1 287. 225. Wi/gis Е. F. Nerve repair and graft i ng // Operative hand stlrgery / Ed. D. Р. О гееп. - Ed. 2nd . Churchi]1 Liviлgstопе, 1 988. - Р. 9 ] 5-938. -

226. Witoonc/1Grt К, Lеес/шvепgvопgs S. , Uerpairojkit С. et а/. Nerve t ransfer to deltoid muscle tlsing the пегуе to t lle lолg head of the triceps, paгt 1: Ал алаtоmiс feasibility study // J. H and Surg. (Ат . ) . - 2003. V. 28. - Р. 628-632. 227. Хи W-Д, Gu У. -д , Хи J. -G. et а/. Ftll1- Length Phrenic Nerve Transfer Ьу Means of Video-Assisted T]lOracic SLlГgery in Treating Brachial Plexus Avulsion I njtlry // Plast. Recol1str. Surg. - 2002. - У. 1 1 0, N . 1 . Р. I 04- 1 09. 228. Yang L. J. S. , Chung К С. Brachia] plextls // Plast ic SLlГgery l ndications al1d Pract ice / Eds. В . G uyuГOI1, Е. Eri ksson, J . Persing. - Saunders E lsevier, 2009. Р. ] 1 8 1 - 1 1 89. 229. Уеоmап Р. , Seddon Н. Brachial plexLls i njuries: treat­ ment of tlle flail агт // J. Вопе Joint SLlГg. - 1 96 1 . V. 43В. - Р. 493. 230. Zancolli Е. , Mitre Н. Latissil11t1s dorsi tral1sfer to restore elbow flexion. АI1 appraisal of eight cases // J . ВОl1е Joint SLlГg. - 1 973. - V. 55А. - Р. 1 263- 1 275.

И . О. Голуб ев Д . А . Кис ел ь

Гл а в а 6 .4

П ОВР Е ЖД Е Н И Я СУ Х ОЖИЛ И Й С Г И БАТЕ Л Е Й П АЛ Ь Ц Е В

В В ЕД Е Н И Е Травмы кисти составл я ют до 35% всех по­ врежден и й [ 5 ] . Согласно R. SOLlqLlet и S. Cllal1cholle ( 1 968), одной из основных проблем в хирурги и кисти была и остается проблема восстановления структур сгибательного аппарата пальцев после его повреждения [ 73] . Частота поврежден и й сухожи­ лий при ранах кисти варьирует от 0,96 до 5,5% [ 1 6 , 1 9 ] . Среди причи н стой кой и нвал идности ранения сухожилий составляют около 1 5% [ 3 ] . Анатом ической особенностью кисти я вляется исключ ител ьно высокая , по сравнен и ю с други м и сегментами конечносте й , кон центрация взаи мо­ пере мещающихся структур ( м ы ш ц, сухожил и й , суставов) [ 1 ] .

И стория взглядов на хирургию и анатомию сухожилий сгибателей В античности Г и п пократ и другие уче ные предполагал и , что белые блестя щие ствол ы , вхо­ дя щие в м ы ш цы , я вляются нервам и . Они назы ва­ ли эти терминал ьные структуры невронами. Не­ которые исследователи ош и боч но п р и п и с ы вал и такое же отношение к сухожил и я м и Галену, объ­ ясняя таким образом е го рекомендации не сши­ вать последние [ 23 ] . Очевидно, Гален пони мал , что м ы ш ц ы и меют свойства сокращаться , а сухо­ жилия двигаются пассивно, передавая усили я на кости, к которым прикрепляются. П ервым хирурго м , п редлож и в ш и м с ш и вать сухожилия , был Авиценна. Однако долгое время восстановление сухожил и й не было общеприня­ той практикой врачей . В 1 682 году М еекрен уста­ новил в эксперименте на ахилловом сухожил ии собаки , что при его раздавл и ван и и у животного не возни кает боли и подергиваний [ 38 ] . В 1 767 го­ ду Джон Хантер экспериментально изучил процесс регенерации сухожилия и выясн ил , что последний проходит с формированием мозоли , похожей на костную [ 58] .

Нал и ч и е си новиал ьных каналов на пальцах впервые описал Бишо в 1 80 1 году, Краузе в 1 833 году устано вил нал и ч ие в вытя н утых сум ках , окружающих сухожил ия на пальцах, нал ичие вяз­ кой жидкости [ 7 1 ] . П е р вые работ ы , посвя ще н н ы е с п е ц и ф и ке восстановления сухожил и й сгибателе й, появились тол ько в начале хх века. В это время Саломон объяснил плохие результаты ш ва сухожил и й сги­ бателей в пределах си новиальных каналов влия­ н ием особого гормона в си новиал ьной жидкости и недостатком клеток, обеспеч и вающих прол ифе­ рацию в ткани сухожил ия . Он рекомендовал иссе­ кать сухожильное влагал и ще для контакта сухо­ жилия с подкожной клетчаткой [ 57] . В это же время S. ВШ1l1еll ( 1 922) и Carlock ( 1 926) описывали кл и н ическое значение спаечного процесса при восстановлени и сухожили й сгибате­ лей. Sterlil1g Виl1 11еll ввел терм и н «No Man ' s Land,> ( критическая зона) для зоны синовиального канала на пальцах. Это название было позаимствовано и м из оп ыта П ервой м ировой войн ы : так назы вал и особо опасную для жизни территорию между про­ тивостоящими армиями. S. BLll1l1eU сформулировал условия восстановления сухожили й : прочный шов, восстановление тол ько глубокого сгибателя, им мо­ билизация кистевого сустава в сгибании для огра­ ничения нагрузки на зону ш ва [ 30 ] . Несмотря на работы S. В. ВШ1l1еll, долгое вре­ мя дом инирующим методом лечения повреждений сухожилий в зоне фиброзных каналов бьmа плас­ тика сухожили й [ 27 ] . В середине хх века в резул ь­ тате бол ьшого количества работ по регенерации сухожилий было установлено, что прол иферация тканей в зоне повреждения и спаечн ы й процесс явля ются необходимыми условиями реге нерации сухожилий сгибателей в зоне влагалищ [ 67] . Поворотным моментом к анатомическому под­ ходу в восста н овл е н и и сухожил и й сгибателе й

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч н ость внутри си новиал ь н ы х влагал и щ я вилась работа Н . Е. К1еil1еrt с соавт. ( 1 967), в которой они сооб­ щал и об успешном оп ыте перви ч ного восстанов­ ления сухожил и й [49] . В красивом эксперименте с помещен ием сши­ того сухожилия в колен н ы й сустав и достижен ием там прочного сраще н и я G. Lil1dborg и F. Ral1k ( 1 978) установил и , что синовиальная жидкость яв­ ляется достаточн ы м условием жизнедеятел ьности и регенерации сухожилия внутри влагалищ, изменив взгляды на значен ие кровоснабжен ия последних [ 53 ] . В то же время выпол н ялось исследование, по­ казывавшее возможность регенерации сухожил ия внутри си новиальных каналов без форм ирования спаек с его сте н ками [ 60 ] . В середине 80-х Р. R. Mal1ske с соавт. ( 1 985) в экспери менте показал и возможность регенерации сухожил ия в среде, л и ше н ной клеточн ы х элемен­ тов, т. е. только за счет внутрен н их клеток сухо­ жил ия [ 5 7] . Таким образом, в хх веке было доказано, что фун кцию сухожил и й сгибателей можно восстано­ вить в сам ых сложных хирургических зонах. П ри этом моментом, оп ределяющим результат, являет­ ся анатом ический подход к восстановлен ию не тол ько самого сухожил и я , но и всего сги бател ьно­ го аппарата пальца.

П онятие сгибатеяьного аппарата пальцев кисти Большинство специалистов, описывая анато­ м и ю сухожили й сгибателей пальцев кисти , обра­ щают внимание на кол ичество сухожили й , их рас­ положен ие, при креплен ие, кровоснабжен ие, деле­ ние сухожил и й сгибателей на разл и ч н ые зон ы и т. Д. Это, безусловно, оче н ь важные вещи приме­ н ител ьно к анатомии сухожил и й . Но поскольку, на наш взгляд, в форм ировании анатомии того или и ного органа первичной я вляется е го фун кция , и именно она определяет, каким быть этому органу, то анатомию нужно рассматри вать именно через нее. Тогда становится понятно, зачем нужны те ил и и н ые структуры и почему без них эта самая фун кция невозможна ил и сильно нарушена. Основным п редназначен ием сухожил и й сги­ бателей пальцев кисти я вляется передача мы шеч­ ного усил ия через костное при крепление на сус­ тавы для того, чтобы послед н ие согнулись в необ­ ход и мой для кон кретн ой задач и а м пл итуде , с нужной скоростью, и это усил ие соответствовало целям сгибания. Сгибательnый аппарат пальца кисти - это со­ вокупность анатом ических образова н и й , связан-

н ы х обще й задачей - обеспечить выпол н е н ие сгибания пальцев кисти . П о степени важности для сгибан ия структу­ р ы , уч аствующие в е го осуществле н и и , могут быть разделе н ы на три груп п ы . К анатомическим образован и я м первого поряд­ ка, без которых выпол не н ие сгибания невозмож­ но, относим собственно сухожилия и м ы ш цы сги ­ бателей. К структурам второго порядка, без которых функция будет сильно нару ш е н а , п р и ч исл я е м фиброзно-си новиальн ы е каналы пальцев. К вспомогател ьн ы м структурам третьего по­ рядка относятся поперечная связка запястья , чер­ веобразн ые м ы ш цы , ладон ные пластинки межфа­ ланговых и пястно-фаланговых суставов и кож­ но-апоневротические связки .

АНАТ О М И Я СУХОЖИЛ И Й СГИ БАТЕЛ Е Й Сухожилия сгибателей пальцев кисти На каждой руке и меется 9 сухожил и й сгиба­ телей пал ьцев. По два, глубокий и поверхност­ н ы й , на пальцах со второго по пят ы й , и одно н а бол ьшом пал ьце. Сухожил ия глубоких сгибателей нач и наются от общей м ы ш цы на гра н и це сред­ ней и дистал ьной трети предплеч ья . На уровне запястн ого ка нал а сухожил ия связаны между со­ бой вы раже н н ы м и си новиал Ыi Ы М И пере м ы ч ками и фактически представл я ют собой еди ное функ­ ционал ьное образование (рис. 6.4- 1 ) . И з-за этой особен ности , по образному оп редел е н и ю С. Vег­ dal1 ( 1 979) , сухожилия глубоких сгибателей подоб­ ны ри мской колес н и це - квадри ге : когда одна из лошадей перестает слушаться наезд н и ка , то остал ьн ые три также становятся неуправл я е м ы м и [ 86 1 . Сравне н и е с колесн и цей уместно е ще и по­ тому, что по вы ходу из запястного канала сухожи ­ лия веерообразно расходятся, переходя на соот­ ветствующие пальцы. На уровне средней трети проксимал ьн ых фа­ ланг сухожилия глубоких сгибателей прободают сухожил ия поверхностн ых сгибателей, по сути ста­ новясь с этого уровня поверхностными по отноше­ н и ю к последн и м . При креnляется сухожилие глу­ бокого сгибателя к дистальной фаланге на границе проксимал ьной и средней ее трети , но н и как не к основан ию дистальной фалан ги , как часто можно встретить в литературе. И менно поэтому при эпи-

Глава 6 . 4 . П овре ждения сухо ж или й с ги б ателей пальцев

1 32 1

Рис. 6.4- 1 . Сухожилия глубоких сгибателей на уровне входа в запястны й канал свнзаны выраже н н ы м и си но­ виальны м и перемычками и фактически представляют собой единое целое

Рис. 6.4-3. М есто содружественного при крепления ножки поверхностного сгибателя и свнзки А4 фиб­ розного влагал и ща к средней фаланге (указано стрел ками)

физиолизах дистальной фаланги происходит сме­ щен ие дистального фрагмента ладонно, т. к. сухо­ жилие сгибателя при крепляется дистальнее зоны роста фаланги; а сухожил ия разгибателя - про­ ксимал ьнее. Сухожил ие поверхностного сгибателя нач и на­ ется от соответствующей м ы ш цы в н ижней трети предплечья. В некоторых случаях м ы ш ца продол­ жается буквал ьно до входа в запястн ы й канал. Это может стать причи ной развития си ндрома за­ пястного канала. На уровне проксимал ьной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя пал ьца делится на две ножки , пропуская между н и м и сухожил и е глубо­ кого сги бател я . Ч асть волокон каждой ножки остается на своей стороне, другая переходит в со­ седн юю ножку, образуя пере крест, оп исан н ы й Сатрег ( 1 760) и носящий его и м я (рис. 6.4-2). Сухожил ие при крепляется к средней фаланге по обеим ее сторонам вместе с четвертой кол ьцевид­ ной связкой фиброзного канала (рис. 6.4-3).

При травме сухожил и й сгибателей зона пере­ креста является хирургически наиболее сложной. Фактически восстанавливать при ходится три су­ хожил ия, причем два из н и х имеют лентовидную форму. Для правил ьного выпол не н и я операци и здесь требуется высокий урове н ь хирургического мастерства. Кровоснабжен и е каждого из сухожили й осу­ ществляется из 5 источ н и ков: за счет сосудов, про н и кающих со сторон ы м ы ш цы; в месте входа сухожил ия в си новиальн ые полости , когда париетал ь н ы й листок оболочки переходит в висцерал ьн ы й ; в месте при крепл е н и я червеобразной м ы ­ ш цы ; с о сторон ы брыжеек (по две на каждое су­ хожил ие) (рис. 6.4-4) ; из кости в месте прикрепления. •

•

•

•

•

Сухожилие поверхностного сгибателя

.......,"'-.J..----

Сухожилие глубокого сгибателя

Короткая брыжейка Ладонная пластинка «CI1bck-геJп» связка

Рис. 6.4-2. Перекрест Сатрег (сухожилие поверхност­ ного сгибателя отсечено проксимально и дистально и развернуго на 90' относительно глубокого сгибателя)

фаланга

Рис. 6.4-4. Особенности кровоснабжения сухожил и й сги­

бателей пальцев кисти в пределах си новиальных каналов

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность С хирургической точк и зрен и я роль крово­ снабжения в восстановлении фун кц и и сухожил ия не оче н ь вели ка, поскольку е го наличие не явля­ ется обязательны м условием реге нерац и и .

Мышцы сгибателей пальцев М ыш ца глубокого сгибателя н ач и нается при­ креплен ием к медиальной и передней поверхнос­ тям проксимал ьной трети локтевой кости, локте­ вой половин ы межкостной мембраны и и ногда от лучевой кости сразу после бутристости послед­ ней. Общее м ы шечное брю ш ко разделяется на лок­ тевую и лучевую части . Локтевая часть образует су­ хожилия к П I -У пал ьцам , а лучевая - ко 1 I паль­ цу. И ме н но поэтому l l l -V пал ьцы можно согнуть при разогнутом П пал ьце, а при разогнутом мизи н ­ ц е - нет [46] . Дл и на волокон м ы ш цы глубокого сгибателя составляет около 8 с м , из-за этого в положен и и сгибания кистевого сустава сжать пол ностью паль­ цы в кул ак не п редставля ется возмож н ы м [ 66 ] . В то же время для пол ного сгибан ия пальца в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах тре­ буется перемещение глубокого сгибателя на 23 м м , а поверх ностного на 2 6 м м , это составляет соответстве н но 27 и 30% от и х сократител ьной способности . В отличие от глубокого сгибателя м ы ш ца по­ верхностного сгибателя пал ьцев фактически пред­ ставлена 4 отдел ь н ы м и м ы ш цам и . П ри этом она испол ня ет рол ь вторичного сгибател я , когда все усил ие глубокого сгибателя уже реализовано, но есть необходимость допол нител ьной сил ы , тогда и требуется поверхностн ы й сгибатель. П о причине изолирован ного строения м ы ш цы поверхностного сги бателя можно испол ьзовать ее отел ьные со­ ставл я ющие для транспози ц и и , напри мер, для оп поне нтопласт и к и без ущерба для остал ьн ы х частей м ы ш ц ы . Фиброзно-синовиальное влагалище пальцев Сум марная ампл итуда сгибания в межфалан ro­ вых и пястно-фаланговых суставах пал ьцев состав­ ляет 2600. В крайнем положен и и сгибания всех сус­ тавов пальца сухожилие глубокого сгибателя почти описы вает замкнутый круг. Основн ым анатом ичес­ ким образованием является структура в виде зам­ кнутой синовиальной полости, укрепленной жест­ кими фиброзн ы м и связкам и , которая носит назва­ н ие фиброзно-си новиального влагали ща пальца. Фиброзные связки препятствуют провисанию сухожилия относительно кости. В зависи мости от строения выделяют 5 кол ьцевидных (А) и 3 крес-

тообразных связки (С) (рис. 6.4-5). Рол ь кресто­ образных связок с хирургической точки зрен и я невел и ка. Они «показы вают» места наиболее бе­ зопасн ых доступов к сухожили я м внутри влага­ л и щ. Более важ н ы м и я вляются крестообразн ые связки , при крепля ющиеся к ладо нным пластин­ кам суставов, - это A l , А3 и А5. Они «начинают работать» против провисания сухожили й только после 300 сгиба н и я соответствующего сустава. Важней ш и м и сч итаются связки А2 и А4, которые крепятся к ладонным костны м гребеш кам соответ­ стве н н о на прокс и мальной и средней фалан гах пальца. И з-за ладон ной вогнутости фаланг эти связки преnятствуют провисани ю сухожили й даже в полном разгибани и суставов пальца [6 3 ] . О н и явля ются обязатель ными для восстановлен ия при тенолизах ил и двухэтапной пластике сухожили й . А1

Синовиальное влагалище

Рис. 6.4-5. На пальцах выделяют 5 кольцевидных (А) и

3 крестообразных связки (С) фиброзного влагалища

С и н о в и ал ьн ая оболо чка образует п олость вокруг сухожил и й , идущую от проксимал ьной ла­ дон ной складки до дистал ьноro межфалан гового сустава. у боль ш инства сухожильное влагал и ще У пальца связано с таковым в области запястного канала. Как брюшная ил и плеврал ьная , синови ­ альная полость на пальце выстлана париетал ьным и висцераль ным л истками. П ри сгибани и пальца париетал ь н ы й л исток оболочки склады вается , по­ зволяя фиброзн ым связкам сом кнуться в един ы й канал . В местах образован и я складок париеталь­ ной си новиал ьной оболочки возможно образова­ н и е специфических сухожильных ган глиев, разме­ ром , как правило, не более рисового зерна.

Поперечная связка запястья Самой большой и единственной общей связ­ кой по ходу сухожил и й сгибателей является попе­ речная связка запястья . Она служит как бы «кры­ шей» известного своей неврологической актуаль­ ностью запястного канала. При этом рассечение связки приводит к увеличению необходимой для сгибания пал ьцев экскурсии сухожили й на 2025%. Это происходит только в положен и и сгиба­ ния в кистевом суставе [ 80] .

Глава 6 . 4 . П овре жден ия сухо ж или й сги б ателей пальцев Червеобразн ые мышцы На уровне выхода из запястного канала к су­ хожил и я м глубоких сгибателей при крепля ются червеобразные м ы ш цы , которые связы вают и ба­ лансируют сгибател ь н ы й и разгибател ьный аппа­ раты пал ьца. М ы ш ца не и меет костного при креп ­ ления. О н а в отл ич ие от меж костных м ы ш ц раз­ гибает межфаланговые суставы при л юбом поло­ жен и и пястно-фаланговых суставов. П ервая и вторая червеобразн ы е м ы ш цы берут начало от лучевого края сухожил и й глубоких сги ­ бателей 1 1 и 1 1 1 пал ьцев соответстве н но, третья червеобразная м ы ш ца - от сухожил и й глубоких сгибателей 1 1 1 и [У пал ьцев, четвертая м ы ш ца от сухожилий глубоких сгибателей I Y и У пальцев. На тыл ьной поверхности основания проксималь­ ных фалан г н -у пальцев червеобразные м ы ш цы вплетаются в тыльный апоневроз I I -V пальцев со сторон ы лучевого края. При разгибании пал ьцев их проксимальный конец находится на уровне го­ роховидной кости, при сгибании - на уровне дис­ тальноro конца лучевой кости . Дл и на каждой чер­ веобразной м ы ш цы составляет 50-95 м м а тол­ щина 8- 1 0 м м , что позволяет развиват: знач и ­ тельное усилие (табл. 1 ) [45 ]. М есто прикрепления червеобразной м ы ш цы является удоб н ы м ориентиром и пластическим материалом для укрытия ш ва при пластике сухоТаблица 1 М еста при крепления сухожилий сгибателей пальцев ки ст и и и х функция

М ы шца

Место при крепления сухожилия

Сгибание фаланг пальцев кисти

I I -V

дисталь- сред- проксиНОЙ ней малы -юй

Глубокий сгибател ь пал ьцев

Основание дистал ьной фаланги

++

+

+

Поверхностн ы й сгибатель пальцев

Боковые поверхности средней фал а н ги

-

++

+

Тыльные и ладо н н ые межкостные м ы ш цы

Тыльн ый апоневроз I I-У пальцев проксимальных фаланг

-

-

++

Тыльный апоневроз Червеобразн ые I I-У пальцев мышцы проксимальных фаланг

-

-

++

1 323

жил и й глубоких сгибателей. Эта мален ькая м ы ш ­ ца может быть причи ной парадоксальной экстен ­ з и и , когда поп ытка согнуть пале ц при водит к разгибанию последнего. Так, напри мер, происхо­ дит при выборе сл и ш ком дл и н ного сухожил ьного трансплантата.

Кожно-апоневротические связки Плотная связь л адо н н о й кожи с фи броз­ но-си новиаль ным влагал ищем пальца достигается за счет систе м ы кожных связок, анатомия кото­ рых очен ь вариабел ьна. Одн и м из постоя н н ы х элементов этой системы явля ются связки G rayson, которые в виде тон ких фиброзных тяжей идут в косом направле нии от сухожил ьного влагали ща к коже по ладонно-боковой поверхности пальца (рис. 6.4-6) [ 39 ]. ВязКи Grayson " '.. ...,__с...

П оверхностная межпястная "=='���- СВRзка Рис. 6.4-6. Связки G rayson, которые обеспечи вают плот­

ную связь между сухожильным влагалищем и кожей ла­ донной поверхности пальца

Эти связки и грают роль «арматуры» для клет­ чатки ладонной поверхности пал ьцев, обеспеч ивая защиту сухожильного влагали ща и сам их сухожи­ л и й . Также они «подвеши вают» стенку влагали ща к коже, препятствуя тем сам ым ее смыкан ию при повреждении сухожил ия, когда влагалище на ка­ ком-то участке оказы вается пустым (рис. 6.4-7).

Рис. 6.4-7. Связки G rayson как бы «подвешивают» стенку

влагали ща к коже. Срез пальца на уровне связки A I

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность Бол ь ш и нство хи рургических доступов к су­ хожил иям на пал ьцах предполагают рассечение этих связок. В тех случаях, когда кожа н е отсепа­ рова н а от сухожил ьного влагал и ща , н а п р и мер при н епол н ом доступ е Bruner, восстановл е н и е подвижности сухожилия п рои сходит знач ител ьно быстрее. Возможно, это связано с целостью свя­ зок G rayson.

Д И А Г Н О СТИ КА П О В Р ЕЖД Е Н И Й СУХОЖИЛ И Й С Г И БАТЕЛ Е Й ПАЛ Ь Ц Е В К И СТ И Н а первы й взгляд, диагностика повреждений сухожил и й сгибателей пальцев не представляет осо­ бой трудности. Но именно эта кажущаяся простота оборач и вается на практике огром н ы м кол ичеством диагностических ошибок, ч исло которых при пер­ вичном обращении пациентов (особенно с сочетан­ ными застарел ыми травмам и) достигает 82% 1 6 1 . Чтобы определ ить общий объем поврежден и й и поставить правил ь н ы й диагноз, хирург должен узнать у пострадавшего обстоятел ьства травмы, тщател ьно осмотреть травм ирова н ную руку, уч и ­ ты вая локал изацию поврежден и я , характер, раз­ мер и направление ран ы . П ри поврежден и и сухожил и я тол ько глубоко­ го сгибателя нарушается сгиба н и е дистальной фа­ ланги пал ьца, а сгибание средней фаланги сохра­ няется (рис. 6.4-8). Есл и поврежден ы оба сухожи ­ л и я , то прекращается сгиба н ие и средней фаланги (рис. 6.4-9, А, Б). Труднее диагностировать изол и -

рован ное поврежден ие сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, т. к. глубокий сгибатель может в знач ител ьной степени вы пол нять фун кцию по­ верхностного. Важно отметить, что при поврежде­ н и и тол ько одной из ножек сухожилия поверх­ ностного сгибателя е го фун кция сохраняется. В то же время возможно сгибание основной фалан ги за счет фун кционирования межкостных и червеобраз­ н ых м ы ш ц (рис. 6.4-9, В). При осмотре больных с застарелыми травмами необходимо пом н ить и о так называемом «трюке М оресте на» , когда оди н из соседних здоровых пальцев подхватывает повреж­ ден н ы й и сгибает его. И ногда пострадавший на­ столько хорошо усваивает этот прием, что наблю­ дающий может не заметить недостаточности сгиба­ телей. Диагноз можно поставить тол ько при отве­ дении здоровых пальцев и последующем сгибании поврежденного пальца [ 1 3] .

Б

А

Рис. 6.4-9. Схема диагностики повреждения сухожил ий А

обоих сгибателей 1 1 1 :

-

отсутствует сгибание в ДМФС; Б отсутствует сгибание в П М ФС; В сгибание в П МФС сохранено -

-

В последнее вре мя для идентифи каци и раз­ рывов сухожил и й , поврежден и й сухожил ьных вла­ гал ищ и осложнений репаративного процесса ис­ пользуются Я М РТ и УЗИ [47, 59] . Вместе с тем кл и н и ческое обследован ие остается ведущим в диагностике.

О П Е РА Ц И И НА СУХОЖ ИЛ И Я Х С Г И БАТЕЛ Е Й П АЛ Ь Ц Е В К И СТИ А

Б

Рис. 6.4-8. Схема диагностики повреждения I"'лубокого сги-

бателя 1 1 ] :

А сохранено сгибание в ДМФС, сухожил ие глуБОКОI"'О сгибате­ ля не повреждено; Б отсутствует сгибание в Д М ФС, повреж­ дено сухожилие глубокого сгибателя; В сохранено сгибание в П МФС, сухожил ие поверхностного сгибателя не повреждено -

-

-

ДОСТУПЫ

П ри пе р вич н ы х по врежде н и я х сухожил и й сгибателей пал ьцев кисти ран ы , как правило, рас­ ш иря ют таким образом, чтоб ы, с одной сторон ы , был обеспечен достаточ н ы й доступ к поврежден­ ной части фиброзного канал а , а с другой, - что-

1 32 5

Глава 6 . 4 . П овре ждения сухожили й сги б ателей пальцев бы их заж ивление не привело к образован и ю дес­ моге н н ых контрактур. П ри выпол н е н и и разреза следует учитывать механизм травмы , оце н ить возможное местона­ хожден ие кон цов поврежден ного сухожилия отно­ сител ьно ран ы . Если во вре мя травмы палец на­ ходился в состоя н и и сгибан ия , то дистал ь н ы й ко­ нец сухожилия будет находиться знач ител ьно дис­ тальнее ран ы на фиброзном канале. При рас ши­ рен и и раны следует пом н ить о кровоснабжен и и кожных лоскутов (рис. 6.4- 1 0) . Ч аще всего хирур­ ги применяют боковые ил и ладон н ые зи гзагооб­ раз н ые доступы на пальцах по J . М . ВГLll1ег [ 40 ] .

Рис. 6.4- 10. Возможные вари­ анты расширения ран кисти при операциях на сухожилиях сгибателей пальцев [ 401

Требования, предъявляемые к сухожильному шву Современ н ые пр и н ц и п ы выпол н е н и я сухо­ жильного шва таковы : 1 . П рочность без разволокнения сухожил и я. 2 . Удержа ние кон цов сухожил ия с плотным прилеганием оди н к другому [ 1 4, 2 1 ] . 3 . Сохра нение кровосн абже н и я сухожил ия , для чего в узл ы и петл и ш ва необходимо захваты­ вать м и н и мальное число сухожил ьных пуч ков. 4. М и н и мальное количество узлов. 5 . Исключение узлов на поверхности сухожи­ лия [ 8 1 ] . 6. Обеспечен ие гладкой поверхности, в связи с этим на поверхности сухожил и я должно быть м и н и мум шовн ых нитей [ 8 ] . 7. Точ ная адаптация кон цов сухожил ия [ 9 ] . Сухожил ьный шов не может быть идеал ь н ы м , поскольку некоторые требования, предъявляемые к нему, противоречивы. С одной сторон ы , чем толще н ить, чем больше петель и узлов, чем бол ь­ ше захвачено ткани сухожилия в петлю, тем проч­ нее соединение концов сухожили я . С другой сто­ рон ы , такой шов требует бол ьшого кол ичества вколов и вы колов и гл ы , значительно разволокня-

ет, травмирует ткань сухожил ия и нарушает е го кровоснабжен ие.

Виды швов сухожилий и их оценка Шов KLlI1eo обладает высокой П РОЧ I-I OСТЬЮ благодаря трем перекрестам нити , однако его не­ л ьзя назвать простым и малотравматичн ы м . В каж­ дом кон це с ш и ваемого сухожил ия н еобходи мо сделать по 1 4 вколов и вы колов, причем сделать это нужно на сравн ител ьно небол ьшом отрезке в 0,7- 1 ,0 см. Н едостатками ш ва KLll1eo явля ются также сдавление сосудов и разволокне ние ткани сухожил ия l I 8 ] . Шов BLII111ell (рис. 6 .4- 1 1 , А) . Его отличие от ш ва KLll1eo - мен ьшее кол ичество перекрестов. Однако перекрещивающиеся стежки ш ва BLl l1 l1el1 делают кон ч и к сухожил ия аваскулярным [ 62 ] . По этой прич и не бол ь ш и нство хирургов в настоя щее вре мя применяют ш вы без перекреста стежков. Чаще других используется шов Kessler (рис. 6.4- 1 1 , Б , В). Популярность его объясняется тем , что макси мальная прочность дости гается м и н и ­ мал ь н ы м кол ичеством шовного материала, отсут­ ствием перекреста стежков и небольшим числом вколов и вы колов. Общепри нятым является допол н е н и е основ­ ного сухожильного ш ва адаптирующи м эп итенди ,

,

)( : ..� А

� Т-'--'-­ � . .

,

��.

* ', ;J" ' ,;":t,!t;/;i»

r Рис. 6.4- 1 1 . Виды ш вов сухожилий [ 1 0, 40, 83]: шов BLlllllell; Б шов Kessler; В шов KessJer, модифика­ ция Stricklalld; r - наложение обвивного адаптирующего эпи­ теНДИНОЗI-IОГО шва; Д - этапы наложения шва TSLlge; Е - шов LаЬапа

А

-

-

-

Ч асть 6 . К исть и верхняя ко нечн ость нозн ы м обви вным ш вом (рис. 6.4- 1 1 , Г) . Этот до­ пол н ител ьный шов выпол ня ют, как правило, н и ­ тью 7/0-8/0 с применением м и крохирургической техники. Обвивной шов повы шает качество адап­ тации концов сухожилия [ 74, 8 1 ] . Предложе н н ы й К. Tsuge ( 1 975) атравматич­ ный шов полностью располагается в бессосудис­ той зоне сухожилия (рис. 6.4- 1 1 , д) [ 8 3 , 84 ] . Спе­ циал ьно для этого ш ва автор предложил и глу с двой ной н итью, оба кон ца которой запая н ы в ушко и гл ы . Техни ка ш ва TSLlge закл ючается в сле­ дующе м : и глу с двойной нейлоновой н итью 4/0 в виде петли вкалы вают в сухожил ие на расстоя н и и 1 см от места поврежден и я . П осле выкола и глу проводят через петлю, которую затя ги вают. П осле следую щего введен ия и глу проводят через центр пересечен ного кон ца сухожил ия. Затем ее вкал ы ­ вают в центр противоположного кон ца сухожилия и вы водят на 1 см дистал ьнее. Одну из н итей пе ­ ресекают, а н итью, оставшейся в и гле, сухожил ие проши вают еще раз. Концы поврежден ного сухо­ жил ия сбл ижают, кон цы н ити завязывают. Для предупреждения ротации наклады вают адаптиру­ ющие швы н итью 7/0. Шов TSLlge достаточно прост, прочен , быстро выпол н и м . Ввиду атравмати чности ш ва в после­ операцион ном периоде не возн и кает грубых руб­ цовых сраще н и й . Недостатками дан ной модифи ка­ ции петлевого ш ва я вляются менее прочная фикса­ ция н ити в дистал ьном кон це поврежден ного сухо­ жилия, а также расположен ие узла на поверхности сухожил ия, что мешает его скольжен и ю. N . LaЬапа и соавт. (200 1 ) п редложил и моди­ фикацию ш ва Tsuge (рис. 6.4- 1 1 , Е) [ 5 1 ] . На по­ врежден ное сухожил ие наклады вается сразу 3 ш ва Tsuge, с 6 прядя м и соответствен но, что придает ему бол ьшую проч ность. И спол ьзование модифи­ цирован ного петлевого ш ва Tsuge позволяет, по м н е н и ю авторов, проводить ран нее фун кционал ь­ ное лечен ие. П ри наложен и и ш ва на сухожил ие при нято испол ьзовать нерассасывающи йся пол и ­ филаментн ый шовн ы й материал 3/0, адаптирую­ щий эп итендинозн ы й шов выпол н я ют монофила­ ментной нитью 6/0-7/0 на кол ющей игле.

Выбор метода оперативного лечения при свежих и застарелых повреждениях сухожилий сгибателей Выбор метода восстановления сухожил ьного аппарата оп ределяется : срока м и , прошед ш и м и с моме нта травм ы ; нал ич ием сопутствующих поврежден и й со­ судов, н ервов, костей , суставов; механизмом поврежден и я ;

сте п е н ью поврежден и й фи брозно-си нови ­ ал ь ных каналов; состоя н и е м кожи [ 85] . •

•

Условия первичного восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти П ервич ное восстановле ние сухожил и й сгиба­ телей подразделя ют на ран нее и OTCpO'-lен ное. Со­ путствующие переломы и повреждения сосудов и нервов не являются противопоказанием для нало­ жения ран не го или отсроченного ш ва сухожил ия 1 78, 8 1 ] . П реимущества первичного сухожильного ш ва: бол ьшая вероятность извлечь кон ц ы сухо­ жилия из первич ной ран ы ; более легкое выпол н е н ие восстановления всех анатом ических структур; уменьшение сроков н етрудоспособности . При обш ирно загрязне нных рвано-ушиблен­ н ы х ранах кисти и пальцев наложен ие первичного сухожильного ш ва нецелесообразно. В дан ной си­ туаци и , если заживление ран ы после первичной хирурги ческой обработки прошло без осложне­ н и й , отсроч е н н ы й сухожильный шов ме нее рис­ кова н . Есл и шов н евозможен , то выпол н я ется пластика сухожил ий [ 1 , 65 , 85 ] . •

•

•

З оны повреждения сухожилий сгибателей и техника операций при первичном восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти В 1 980 году в Роттердаме на Первом кон грес­ се Международной федераци и обществ хирурги и кисти было принято решение о выделени и пяти зон сгибател ьного ап парата пальцев, в пределах которых особе нности анатомии существе н но вл и­ я ют на техн ику и результаты е го восстановления (рис. 6.4- 1 2) .

•

•

•

Рис. 6.4- 1 2 . ЗОН Ы

сухожилий сгибателей пальцев кисти [40]

Гл ава 6 . 4 . П овре ждения сухожили й сги б ателе й пальцев Зона 1 нач и н ается на уровне дистал ьн ы х меж­ фаланговых суставов, зака н ч и вается кон ч и ка ми пал ьцев. В ее пределах в фиброзно-си новиал ьном канале проходит л и ш ь сухожилие глубокого сги­ бателя пальца. Сухожилие глубокого сгибателя в этой зоне имеет относительно небол ьшую ам пл и ­ туду движе н и й . П роксимал ь н ы й конец сухожил ия часто удержи вается брыжей кой , при травме, как правило, смещается под действием тяги м ы ш цы на небол ьшое расстоян ие и может быть извлечен без знач ительного расш и ре н и я зон ы поврежде­ н и я . Все это определяет хорош ие резул ьтаты пер­ вичного сухожильного ш ва в этой зоне [ 1 ] . П ри поврежден и и сухожил ия в зоне I задачей хирурга я вляется вы веден ие в рану прокси мально­ го кон ца сухожил ия. Он может располагаться на двух уровнях. 1 . Если конец сухожилия удержи вается бры­ жей кой, то он располагается в области перекреста сухожили й в проекции основной фаланги. 2 . Если брыжей ка разры вается, то централь­ н ы й конец сухожил и я глубокого сгибателя может сместиться более прокси мал ьно [ 34 ] . Сухожилие можно извлеч ь в рану с помощью наложен ия жгута на верхнюю треть предплечья , допол н ительно согнув кистевой и пястно-фалан­ говый суставы. Это позволяет кон цу сухожилия сместиться дистал ьно. И звлечь сухожил ие можно острым крючком ил и п и н цетом. Если конец сухо­ жилия глубокого сгибателя вы вести в рану не уда­ лось, то вы пол няется разрез на проксимал ьном уровне, чаще по дистальной ладон ной складке, здесь н аходят конец сухожили я . После этого на­ клады вают сухожильный шов и выводят прокси­ мальный конец сухожил ия в основную рану про­ водн и ком. При очень коротком (менее 1 см) дис­ тальном кон це сухожилия вы пол н я ют ре и н сер­ цию, накладывая чрескост н ы й шов сухожил ия по s. Виl1 11еll (рис. 6.4- 1 3) . Фи ксирующую сухожилие н ить удаля ют не раньше чем через 4 недел и с мо­ мента операц и и , когда образовав ш и еся рубцы становятся достаточно проч н ы м и . В н е которых случаях вы веден и е сухожил ия глубокого сгибателя в первичную рану не удается из-за того, что его проксимал ь н ы й конец застре­ вает в области перекреста Camper. В этой ситуа­ ции для проведен и я проксимал ьного кон ца сухо­ жилия основную рану можно продл ить до основа­ ния проксимал ьной фаланги и вскрыть влагал и ще на уровне крестообразной связки С 1 [40] . Во всех случаях важно сохран ить кол ьцевид­ ные связки (А l , А2, А3 и А4) [ 26 , 40] и брыжей ки сухож ил и й (рис. 6. 1 - 1 4) [ 24] .

1 327

Этапы наложения чрескостного ш ва на сухожилие глубокого сгибателя по s. Вuппеll [ 1 ] :

Рис. 6.4- 1 3.

А формирование КОСТI-IОГО канала ( К) в дистальной фаланге пальца с помощью дрели; Б проведение основной ( Н ) и из­ влекающей ( Н ") I-Iитей ; В фиксация основной нити I-Iа пуговице в области ногтевой пластинки -

-

-

Зона II расположена от уровня дистальной ла­ дон ной складки (уровен ь кольцевидной связки А 1 ) до уровня дистал ьного межфалан гового сустава. Дан ная зона получила название «н ичей ная зона» ( N o M al1 's Land) из-за трудности восстановления фун кций после поврежден и я одного ил и обоих сухожил ий сгибателей в дан ном месте. Здесь про­ исходит пере крест сухожил ий поверхностного и глубокого сгибателей . На уровне проксимал ьной фаланги сухожил ия уже имеют знач ител ьную ам­ пл итуду перемеще н и й (сухожил ие поверхностного сгибателя - 2,0-3 ,5 см; сухожилие глубокого сги­ бателя 3,0-4,5 см). П оэтому рубцовый блок в этой зоне особен но негативно сказывается на по­ движности сухожили й [ 1 ] . П ри поврежден и и сухожил ия глубокого сги ­ бателя в зоне 1 1 и частич ном поврежден и и ножек сухожилия поверхностного сгибателя накладыва­ ют шов на сухожил и е глубокого сгибателя. П ри поврежден и и сухожилия глубокого сги­ бателя и одной или обеих ножек сухожилия по­ верхностного сгибателя обязател ьно надо накла­ ды вать шов на ножки поверхностного сгибателя , что в сочетании с наложен ием ш ва на сухожил ие глубокого сгибателя знач ител ьно ускоряет про­ цесс восстановления фун кции в послеоперацион­ ном периоде [ 1 , 26] . Есл и ко н ц ы сухожил и й поверхностн о го и глубокого сгибателей из ран ы фиброзно-си нови­ ал ьного канала достать н е удается , то делаются допол н ительные окна в межсвязочн ых простран ­ ствах для наложен ия ш ва н а сухожилия. для этого на передне й стен ке канала формируют лоскут, -

Ч асть 6 . К исть и верхняя ко нечность которы й в конце вмешател ьства подш и вают на место (рис. 6.4- 1 4) [ 40, 55] . П ри вы веде н и и кон ­ цов сухожил и й в ос новную рану их врем е н н о фиксируют и нъекцион н ы м и и глам и . М ы считаем , что при поврежден и и сухожи­ л и й поверхностного и глубокого с ги бателей в зоне 1 1 следует восстанавл и вать оба сухожилия независимо от степени сложности этого процесса. Это положител ьно вл ияет на силу и коорд инацию движе н и й пальца.

А

Б

в Рис. 6.4- 1 4.

ШОВ сухожилий сгибателей В зоне 1 1 [40] :

А этап ВСКРЫТИЯ стеНКИ фиброзно-синовиального канала на ypOIJHC проксимального межфалангового сустава И связки АЗ; Б наложение шва на Ilроксимал Ы I Ы Й конец сухожил ия в об­ ласти СlJilЗКИ С I И дисталЫ-IЫЙ консц В области СВilЗЮ1 С2 ( I lС­ рессчена), проведение проксималы-юго конца сухожилия под свilЗКУ АЗ дЛЯ соединения концов сухожилий (сухожилие 1'10lJеРХI IОСТl ЮГО сгибатели пальцев восстановлено); в палец по­ сле восстаномения сухожил и й сгибателей и наложения швов на стенку фиброзно-си �ювиалыюго канала В области СВilЗКИ С I -

-

-

ЗОllа //1 наСJ и нается от дистального края кар­ пальной связки и заканчи вается на уровне дис­ тал ьной ладонной складки . В пределах этой зон ы сухожил ия поверхностных сгибателей лежат кпе­ реди от глубоких. Между сухожили я м и соседних пал ьцев н аходятся сосудисто-нервные пуч ки и червеобразные м ы ш цы [ 45 ] . П ри расположен и и раны у дистального края карпальной связки про­ ксимальные концы сухожили й целесообразно вы­ делять из отдел ьного доступа в н иж не й трети предплечья . В некоторых случаях требуется рассе­ чение карпал ьной связки [ 50 ] . ЗОllа I V располагается под карпальной связкой . В этой зоне сухожилия поверхностных сгибателей расположен ы кпереди от глубоких, как и в зоне 1 1 1 . Травмы сухожилий сгибателей в зоне l V прак­ тически всегда сочетаются с ранениями средин но­ го нерва. При расш ирении раны обычно прихо­ дится рассекать карпальную связку [ 40 ] . По мне­ нию Н. К1einet1 и соавт. ( 1 98 1 ), в ходе операции целесообразно сохран ить непересеч е н ной часть карпальной связки . Если же это не удалось, то ее нужно сшить в конце вмешательства [ 50 ] . ЗОllа V располагается на предплечье, до входа в карпал ь н ы й кан ал . Анатомические особе н н ости зоны У закл ючаются в том , что здесь нет си новиаль­ ных влагалищ и начинается переход сухожилий в м ы ш цы . Ранения сухожил ий сгибателей в этой зоне, как правило, м ножестве н н ые и сочетаются с по­ вреждением срединного, локтевого нервов и сосу­ дов. Здесь сухожилия проходят вплотную друг к дру­ гу и перемещаются вместе, поэтому образован ие рубцовых сраще н и й между сухожилиями может не очен ь вл иять на объем сгибания пальцев, но делает невозможным их раздельные движения [ 70] . П ри выделен ии в зоне У кон цов поврежден ­ н ы х сухожил и й дистал ьн ы е кон цы сухожил и й обычно легко вы водятся в рану при пол ном сгиба­ н и и пальцев и кистевого сустава. П ри этом потя ­ гивание за сухожил ие позволяет легко оп редел ить, какому пальцу оно при надлежит. Для идентифи­ каци и проксимал ьных кон цов сухожили й , а также при поиске соответствующих сухожили й из до­ пол н ительного доступа в зоне У полезно ис поль­ зовать следующее правило: если сухожил ия глубо­ кого сгибателя расположен ы в оди н ряд, то сухо­ жилия поверхностного сгибателя 1 1 1 и IV пал ьцев проходят над сухожил иями поверхностного сгиба­ теля 1 1 и У пал ьцев соответствен но. При повреждении сухожилий в дистальных от­ делах предплечья, когда при разгибании пальцев дистал ьные кон цы уходят в карпальн ы й канал , требования к сухожил ьному ш ву особо высоки.

Глава 6 . 4 . П овре ждения сухо ж или й сги б ателей пальцев При более проксимальных поврежден иях, когда зона ш ва сухожилия не доходит до уровня карпаль­ ного канала, можно использовать л юбые способы наложения сухожил ьного ш ва, обеспеч и вающе го достаточную проч ность соединения сухожил и й [ 1 ] .

Одноэтапная и двухэтапная тендопластика Основной принцип пласти ки сухожил и й сги ­ бателей пал ьце в кисти - это удаление кон цов по­ врежден ного сухожилия и замена е го сухожил ь­ н ы м тра нсплантатом с вы веде н и е м зон ы сухо­ жильного ш ва за предел ы фиброзно-синовиаль­ н ых каналов [ 1 ] . Выбор сухожильных аутотрансплантатов Сухожил ьн ы й аутотрансплантат должен быть тон ьше восстанавл и ваемого сухожил ия в 2-3 раза и при взятии не вызывать знач ител ьн ы х фун кци­ онал ьн ы х и косметических нарушен и й [ 1 1 ] . Сухожилия nоверхностиых сгибателей пальцев кисти. П реи мущества: знач ител ьн ы е дл и н а и кол и­ чество пластического материала. Недостатки : соответствие тол щи н е восстанав­ л и ваемого сухожил ия; донорская зона находится по ходу фиброзно-синовиальных каналов пал ьцев и я вл яется неблагоприятной в связи с образова­ нием рубцовых сраще н и й ; знач ител ьная фун кци­ онал ьная важность. П оэтому следует испол ьзовать сухожил ие поверхностного сгибателя тол ько по­ врежден ного пальца. Тех н и ка взятия: сухожил ие поверхностного сгибателя выделяют на кисти вместе с поврежден ­ н ым сухожил ием глубокого сгибателя до уровня мышечно-сухожильного перехода и на этом уров­ не отсекают Р , 40] . Сухожилие длиflНОЙ ладОflflоii МЫШI(Ы. Преи мущества: тонкое, знач ител ьной дл и н ы ; утрата н е вызывает фун кциональных нарушен и й . Недостатки : отсутствие сухожил ия у 1 5 % лю­ дей ; и ногда недостаточ ная дл и на; тол ько по од­ ной м ы ш це на каждой руке. Техника взятия: при напряжении выпрямлен­ НЫХ пал ьцев кисти и незнач ител ьном сгибании в кистевом суставе проверя ют наличие сухожилия длинной ладон ной мышцы . Из поперечного досту­ па в области перехода в ладонный апоневроз сухо­ жилие выделяют, его конец проши вают и отсекают. При потя ги вании за лигатуры прослежи вают ход сухожилия и '{ерез допол н ительный разрез прокси­ мальнее на предплечье полностью выделяют до мы­ шечно-сухожил ьного перехода, после чего сухожи­ лие отсекают в области мы шечного брюшка [ 1 , 40] .

СУХОЖилия длиllflЫХ разгибателей п- V nалы(ев стопы. П реи мущества: знач ител ьное кол ичество су­ хожил ий для пластики, знач ител ьная дл и на (до 25-30 см), незнач ител ьн ые утраты фун кци и . Недостатки: множестве н ные межсухожил ьные пере м ы ч к и ; от уровня голеносто пного сустава, сл и ваясь, представля ют собой одно сухожил ие. Для взятия трансплантата требуется допол нитель­ ная анестезия. Техн ика взятия: из коротких попереч ных раз­ резов на уровне головок пл юсневых костей выде­ ляют, проши вают и отсекают кон цы сухожили й дл и н н ы х разгибател е й . И з второго попереч ного доступа на уровне предпл юсн ы ( Шопарова суста­ ва) и третьего продол ьного доступа, расположен ­ ного над проксимал ьным краем поддерживающей сухожил ия разгибателей связки, сухожилия выде.­ ля ют, вскрывают сухожильное влагалище и вводят в него в дистальном направлении проводник Розо­ ва, стремясь пройти до ближай шего разреза. С 110мощью провод ника каждое сухожилие выводят в проксимальную рану, разделяя общий сухожиль­ н ы й ствол , и отсекают от м ы ш цы . Сухожил ия дл и н н ых разгибателей пальцев стопы могут быть включены в тыл ьный лоскут стопы и испол ьзова­ н ы как кровоснабжаем ые трансплантаты [ 1 , 40] . Сухожилие nодошвеflflоii МЫIUЦЫ. П реи мущества: имеет знач ител ьную дл и ну. Недостатки: ограничен ное кол ичество пластического материала, что позволяет использовать ее л и ш ь для тендопластики на одном пальце; сухожи­ лие отсутствует у 7% л юдей и не может быть иден­ тифицировано перед операцие й; для взятия транс­ плантата требуется допол нител ьная анестезия . Техн ика взятия: и з верти кал ьного разреза кпе­ реди от медиального края Ахиллова сухожилия вы­ деляют сухожилие подош вен ной м ы ш цы и забира­ ют с помощью сухожильного распатора. И нстру­ мент должен проходить параллел ьно оси голени при разогнутой в колен ном суставе конеч ности [ 1 , 40 ] .

Одноэтапная тендопластика Условия и nоказаllИЯ для одuоэтаnflоii теflдоnлас­ тики. Основным условием для проведен и я одно­ этап ной тендопластики является целостность фиб­ розно-синовиального канала, а также сохран ность пассивных движе н и й в суставах пал ьца. П оказания : несостоятел ьность перви ч ного ш ва сухо­ ж ил и я ; двойное поврежден и е ; •

•

1 329

Ч асть 6 . К исть и верхняя кон ечн ость дефект сухожил и я , напри мер, п р и оче н ь косом поврежден и и [ 85 ] . Техника операции. В ходе операции хирург вы ­ пол няет: иссе ч е н и е поврежден н ого сухожилия на п ротяжен и и фиброзно-си новиал ъного канала; взятие сухожил ьного трансплантата; введе н и е трансплантата в фиброзно-си но­ виал ьн ы й канал и е го ф и ксаци ю к дистал ьной фаланге пал ьца и к п рокси мал ы-юму кон цу сухо­ жилия на кисти ил и на предплеч ье. И ссечение кон цов поврежден н ых сухожил ий наиболее часто осуществляют с помощью следую­ щих доступов: на протяжен и и пал ьца, в среднем отделе кисти (по дистал ьной ладон ной борозде) ил и в н ижней трети предплечья . П ри необходи­ мости эти доступ ы могут быть объеди н е ны. Важ­ но рассекать стен ку фиброзно-синовиал ьного ка­ нала на м и н и мал ьном протяжен и и и тол ько меж­ ду кол ьцевидны м и связками [ 8 5 ] . М ы сч итае м , что при поврежде н и и сухожилия дистальнее места при крепления к нему червеоб­ разных м ы ш ц для пластики необходимо использо­ вать короткий транс плантат. Есл и поврежден ие проксимальнее места при крепления червеобразн ых •

•

•

•

мышц, то следует использовать дл и н н ы й транс­ плантат до дистальной трети предплечья . Фиксация трансплантата в области дистал ь­ ной фаланги должна обеспеч и вать достаточную прочность (один из способов фи ксации, по S. Виl1I1еll, представлен на рис. 6.4- 1 3) . П ри фи ксации к прокси мальному кон цу сухожил ия на уровне кис­ ти ил и н ижней трети предплечья испол ьзуется шов по PlIlvertaft (рис. 6.4- 1 5) на расстоя н и и не менее 3 см от входа в канал запястья при выпрям­ ленных пальцах [ 65] . После окончательной фи кса­ ции трансплантата пальцы должны зан имать такое положен ие , чтобы более ул ьнарно расположен н ы й палец находился в положении большего сгибания и при этом была возможность полного их разги­ бания (рис. 6.4- 1 6) [2, 26, 40] . Перед закрытием ра­ ны зон ы сухожил ьных анастомозов необходимо укрыть мягки ми тканями [ 2] .

Рис. 6.4- 16. Расположе l l ие I I И Я теl lдопласти ки при

пальцев кисти после провсде­ правильно выбранной дЛине трансплаl lтата [ 40 ]

Двухэтапная тендопластика Показания. Показаниями для проведения 1 эта­ па тендопластики являются : нарушение целостности фиброзно-с и нови­ ал ьного канала, кол ьцевидных связок; огра н и ч е н и е пассивных движе н и й в суста­ вах пал ьца (артроген н ые контрактуры ) ; распростране н н ы й рубцовый процесс сухо­ жил ьн ого канал а ; нал ичие дефектов мя гких тканей [ 85] . Протезы. Для и м плантации в фиброзно-си но­ виал ьн ые канал ы пал ьцев испол ьзуют п ротезы (сил и коновые, пол и ви н илхлоридные), к которым предъя вл я ют следующие требования: 1 . Размер попереч ного сечения протеза дол ­ жен соответствовать размерам поперечного сече­ ния поврежден ного сухожил ия. 2 . П ротез должен быть достаточ но гиб к и м , чтобы не проти водействовать в послеоперацион­ ном периоде движе н и я м пал ьцев. •

•

•

•

г Рис. 6.4- 1 5 .

Этапы наложении ш ва (Л-Г) по PulvertaГt [651

Н
сухожил ии

Глава 6 . 4 . П овре ждения с ухо ж или й сги б ателе й пальцев 3 . П ротез должен быть изготовлен из биоло­ гически и нертного материала, чтобы не вызывать избыточ ную воспал ител ьную реакцию окружаю­ щих тканей. П родолжител ьн ость пер иода и м пла нтаци и определяется двумя основн ы м и факторам и : 1 . Сроки форм ирован ия вокруг протеза сое­ дин ител ыютканной капсул ы . 2. П родолж ител ьность периода восстановле­ ния полного объема пассивны х движе н и й в суста­ вах пальца (при нал и ч и и контрактур) . Гистологические исследован ия показали , что относител ьно зрелые соедин ителыютканная капсу­ ла и синовиал ьная оболочка вокруг протеза фор­ мируются к концу 2-го месяца после операци и . На морфологию этой оболочки вл ияют три ос новных фактора: 1 . Хирургическая травма тканей. 2. Реакция тканей на и м плантат. 3. Раздражающее действие движе н и й . После 2-месяч ного срока происходит постепен­ ное утол щение капсулы с образованием ворси нча­ тых вы пячиван и й . Со временем размеры ворси нок постепенно увеличиваются . Это позвол ило сделать вывод о том, что минимальн ы й срок имплантации протеза должен составлять 2 месяца. В последую­ щем качество капсул ы ухудшается [ 2, 44 ] . Вторым важным критерием продолжительно­ сти периода имплантации протеза я вляется срок восстановления пол ного объема пасси вных движе­ ний в суставах пал ьца, что часто требует весьма продолжител ьного времен и . Планировать проведе­ ние второго этапа операции можно л и ш ь после того, как пассивные движения в суставах пальца станут возможными в пол ном объеме. ПО материалам о. Р. G reel1 ( 1 993), и нтервал между этапами должен составлять 3 меся ца, но в некоторых случаях второй этап можно вы пол н ить ран ьше [ 40 ] . В докладе L. D. WLlгtZ И К . R. H a n i l1gtol1 ( 1 99 1 ) оп исан случай ус пеш ного выполнения вто­ рого этапа пластики сухожил ия через 1 8 лет после проведения первого этапа [ 89 ] . Первый этап lrластu"u. Доступ выпол н я ют по оп исанной выше методике. П оврежденные сухо­ жил ия удаля ют с максимальным сохранением сте­ нок фиброзно-си новиал ьного канала и кол ьце­ видных связок. По показаниям устраняют кон­ трактуры суставов пал ьцев за счет капсулотом ии или артрол иза. После этого в фиброзно-си нови ­ альный канал им плантируют протез. Централ ь­ ный конец протеза фи ксируют к концу соответ­ ствующе го сухожилия , а е го дистал ьный конец -

П РОL J Н Ы М погружным ш вом К плотным тканям в области дистальной фаланги с сохранением дис­ тал ьной части сухожил ия гл убокого сгибателя . П ри проведен и и второго этапа операции это по­ зволяет более надежно укре п ить сухожил ь н ы й трансплантат. П о показаниям выпол н я ют пласти­ ку кол ьце видных связок. Последующему закры­ тию ран ы должны предшествовать снятие жгута и тщател ьная остановка кровотечения в ране, после чего фиброзно-си новиальн ые канал ы промывают растворами антисепти ков [ 26, 40] . А. Е . Белоусов ( 1 998) сч итал , что существен ­ HыM отл ичием техн ики закрытия ран пал ьцев и кисти является наложение двухрядного ш ва. Глу­ бокий ряд наклады вают н итью 6/0 таким образом, чтобы вокруг протеза не осталось даже мин имал ь­ ного свободного пространства. Ус пешное реше­ ние этой задач и во м ногом гаранти рует последую­ щее неосложнен ное заж ивлен ие ран . Если мягких тканей недостаточ но (ДЛЯ наложения глубокого ряда ш вов), то испол ьзуют ткани перемеще н ного КОЖI I ОГО лоскута (с соседнего пальца) ил и осуще­ ствляют транспозицию червеобразных м ы ш ц [ 1 ] . Вторы м слоем наклады вают кожные ш вы . М ы считаем, что п р и поврежден ии сухожил ия дистал ы�ее места прикре пления к нему червеоб­ разных м ы ш ц следует и м плантировать коротки й протез. Есл и повреждение находится проксимал ь­ нее места при крепления червеобразных м ы ш ц, то и м плантируют дл и н н ы й протез до н ижней трети предплечья . Также важн о отметить, что при ф и ксац и и протеза к проксимальной части сухожил ия нужно искл юч ить натяжение соответствующей м ы ш цы (протез не должен нести акти вной функции). Это позвол ит избежать его отрывов. Зона фиксации протеза к сухожил и ю не должна располагаться бл изко к входу в карпальн ы й канал. П ри закрытии ран ы на предплечье поверхность протеза необхо­ димо укрыть мя гкими тканями, а рану адекватно дре нировать. Риск развития и нфекцион н ых ослож­ нений возрастает, есл и в области канала запястья и м плантировано более двух протезов. П оэтому важ н ы м п р и н ци пом проведен и я первого этапа операции является отсутствие непосредствен ного контакта в ране двух соседних им плантатов [ 2 , 43 ] . В кон це операции наклады вают тыл ьную ги п­ совую лон гету от верхней трети предплечья до кончиков пал ьцев, кистевой сустав фиксируют в положен и и 300 сгибания, пястно-фаланговые сус­ тавы - в положен и и не менее 700 сгибания, а межфаланговые - в физиологическом положен и и [ 4 2 , 44, 7 2 , 8 2 ].

1 33 1

Ч асть 6 . К исть и верхняя ко нечность Второй эта" пластики. Замена п ротеза на су­ хожил ьный трансплантат осуществляется из двух небол ьших доступов: в области дистального меж­ фаланговоro сустава и в области проксимального кон ца протеза. Дистал ьный коне ц протеза нахо­ дят в тканях пальца, проши вают дл и н ной л и гату­ рой и вы водят в проксимал ьную рану. Одновре­ менно при помощи этой же ли гатуры в канал вводят сухожил ь н ы й тран сплантат ( и м плантат­ ли гатура-трансплантат) [ 2 ] . Второй вариант: фик­ сация протеза напрямую к трансплантату, без ли­ гатуры (им плантат-трансплантат) [ 26, 40 ] . Также возможно проведен и е трансплантата из прокси­ мальной раны с вы веден ием протеза из раны на пал ьце (рис. 6.4- 1 7) [ 85] .

Рис. 6.4- 1 7. Замена I IРОТСЗi:l СУХОЖИЛЫ I bI M тра l lС I IЛi:ll lТi:lТОМ

I

[ 85 1 :

-

СУХОЖИЛ Ы I Ы Й траIIСПЛ8I 1Т8Т; 2

-

протез

Особое внимание уделя ют проч ной фиксации ди сталы- юго кон ца трансплантата, отрыв которого в послеоперацион ном периоде я вляется нередким осложнением. Чаще испол ьзуют чрескостн ый шов по S. BUl111ell (рис. 6.4- 1 3) . П ри фиксации транс­ плантата к прокси мал Ы -l Oму кон цу сухожил ия на уровне кисти ил и н ижней трети п редплечья ис­ пол ьзуется шов по Pulvertart (рис. 6.4- 1 5 ) [ 65 ] . Предварител ьно необходимо иссечь те рубцово-из­ менен н ые тка н и , которые непосредстве н но приле­ I'ают к зоне сухожил ьного шва. ОСЛОЖllеIlШl. Наиболее опас н ы м осложнением первого этапа операции может быть нагное н и е ран ы. Повы ше н н ы й риск развития и н фекцион­ н ых осложнений при и м плантации в ткан и кисти знач ител ьных по объе му инородных тел ( проте-

зов) требует соблюдения ряда правил. Важней ш и ­ ми из н и х являются : строгое соблюден ие правил асептики и ан­ тисептики в ходе вмешательства; использование относительно безопасных ва­ риантов расположения протезов в тканях кисти; заш ивание ран над обнаже н н ы м и поверх­ ностями протезов без образования «мертвых» про­ странств; особо тщател ьная остановка кровотечен и я ; антибиоти котерап ия в послеоперацион ном периоде [ 1 ] . П ракти ка свидетельствует о том, что при раз­ витии нагноения удаление протеза неизбежно, а провод имые позже повторн ы е попытки восста­ новления сухожил ий часто безрезул ьтатны [ 1 , 52] . Еще одн и м частым осложнением является си­ новит, или асептическое воспаление тканей, окру­ жающих протез, с выраженной экссудативной ре­ акцие й. Его частота может составлять 8- 1 6% [4 1 , 44 ] . Чаще всего си новит появляется при избыточ­ ных движен иях оперированного пальца. Отрывы протезов в дистальном месте при креп­ ления могут быть диагностированы по отсутствию активных движе н и й пальца либо по рентгенограм­ мам при использовании протезов, изготовленных с рентгеноконтрастными добавками [ 4 1 , 44] . При от­ ры вах протеза показана повторная операция. По данным И. Ю. М и гулевой (2000), времен­ ное сил и коновое эндопротезирование сухожили й , будучи одн и м и з наиболее эффективных способов ре конструкци и сги бател ьного аппарата п ал ьце в кисти , на практике сопровождается осложнениями в 1 1 -29% случаев (краевые некрозы и н агноения ран , си новит, пролежни мягких тканей, отрыв и ми грация имплантата). Профилактика частичны х краевых некрозов и нагноений ран состоит в при­ менении рациональных доступов к фиброзно-си­ новиальному кан алу сухожил ий из отдельных не­ больших косых разрезов по ладонной поверхности фаланг, атравматичной техн ике операции , обяза­ тел ьном назначении антибиотиков ш ирокого спек­ тра действия парентерально. Си новит проявляется нарастающим отеком и туroподвижностью пальца, быстро осложняется образованием пролежней мя г­ ких ткане й. Лечение малоэффекти вно. Решающее значение в борьбе с си новитом имеет его профи­ лактика. Применение эндопротезов опти мальных размеров и форм ы, точ ное оп ределение необходи­ мой дл и н ы и м плантата и расположение его строго в сухожильном ложе позволили сократить частоту возни кновения си новитов с 27 до 0,6%. Отрывы пассивных эндоп ротезов сухожилий происходят у •

•

•

•

•

Глава 6. 4 . П оврежде ния сух ожили й с ги б ателей паль цев 3,5-7,5% пациентов, отрывы активных эндопроте­ зов - у 28-55%, что позволяет считать пасси вное эндопротезирование сухожил и й сгибателей пал ь­ цев методом выбора. П ри отрыве или переломе протеза в ран ние сроки после и м плантации с е го миграцией необходима допол нительная операция подш ивания или замены протеза. П ри успешном проведен ии эндопротезирован и я сухожил ия функ­ циональные результаты последующей аутотендо­ пластики достаточно высоки: из 204 пациентов у 1 09 (53,4%) было получено полное восстановление ам плитуды движения оперирован н ых пал ьцев, у 43 (2 1 , 1 %) восстановлен ие, близкое к пол ному [ 1 5 1 .

1 3 33

придавая реконструирован ной связке А2 п роч­ ность, аналогич ную п роч ности неповрежден ной связки [64] .

-

Пластика кольцевидных связок При мобил изации сухожилия в ходе операции неизбеж н о нарушается апоневротическ и й тун ­ нел ь, если даже он не был разрушен в резул ьтате травмы . В таких случаях при сокраще н и и м ы ш цы сухожил ие натяги вается в виде хорд ы , что знач и ­ тельно ограничивает движения в межфаланговых суставах пал ьца [ 1 7 ] . Восстановл енная связка должна удержи вать сухожилие максимал ьно бл изко к подл ежащей кости , не нарушая п ри этом скольжен и е сухожи­ лия [ 28] . П ервый метод восстановления связки фиброз­ но-синовиального канала состоял в испол ьзовании остатков поврежденных связок посредством надсе­ LJен ия их и поворота на 900 (рис. 6.4- 1 8, В) [4 1 . S. ВШ1Леll ( 1 944) впервые оп исал способ, при кото­ ром сухожил ьный трансплантат проводится вокруг фаланги в виде кольца с наложен ием швов «бок в бок» (рис. 6.4- 1 8 , Б) [ 3 1 ] . J . А. Doyle и W. F. Blythe ( 1 975) п родевал и сухожильный трансплантат через отверстие в диафизе фаланги (рис. 6.4- 1 8, Ж) [ 32 ] , а С. J . Widstrom с соавт. ( 1 989) - через канал в ла­ донной пласти н ке сустава пальца (рис. 6.4- 1 8, Е) [ 88 ] . J. W. Stricklal1d ( 1 987) предложил с ш и вать кон цы связки 6 ш вам и , предварител ьно проде в оди н конец через отверстие в другом (рис. 6.4- 1 8, Г) [ 77] . G. О. Lister ( 1 985) испол ьзовал для пластики не сухожильный трансплантат, а участок reti l1aCLI­ lum extel1sorum ш ири ной 1 0 м м , сшивал его 8 ш ва­ м и , а затем поворач ивал таким образом, чтобы из­ бежать трения сухожилия о швы (рис. 6.4- 1 8, Д) [ 56 ] . J. M ichol1 и М. M erle ( 1 977) предложили ис­ пол ьзовать для реконструкции связок сухожиль­ н ы й трансплантат такой дл и н ы , чтобы обернугь фалангу и сухожилие 1 ,5 раза и фи ксировать кон ­ ц ы трансплантата в двух местах [ 6 1 ] . 1 . Okutsu и соавт. ( 1 987) оборачивали прокси мальную фалангу сухожильн ым трансплантатом трижды, тем сам ым 26

Курс I"1лаСТlIчсскоi1 XJlPyprll11, ТОМ 2

и

к

Рис. 6.4- 1 8. Виды пластики связок [ 7 1 : А - н. Е. КJci llert, J . В. BCllllett ; Б - S. ВLIIlПсlI; В - В. Г. Вайн­ штейн; Г - J. W. St l'ick!alld; Д - G . О, Listeг; Е - С. J. Wid­ stl'om; Ж - J. А, Doylc и W. F. B lytlle; 3, И - J, М, H U lltel'; К - К. С. Терновой

Бол ьш и нство спе циалистов единоду ш н ы во м н е н и и , что при проведен и и трансплантата во­ круг кости на уровне п роксимал ьной фаланги его необходимо располагать между сухожил ием разги­ бателя и костью, а на уровне средней фаланги поверх сухожил ия разгибателя (рис, 6.4- 1 9) [ 25 , 3 1 , 5 0 , 54, 7 2 , 77 ] .

Рис. 6.4- .1 9. Пластика связок А2 и А4 по Lister при выполнении первого этапа восстановления сухожил и й сгибателей

Во всех случаях реконструкции фиброзно-си­ новиального канала сохраня ются стенки повреж­ денных связок, которые можно использовать, про­ девая сухожил ьный трансплантат через отверстия в этих стен ках в виде «шнурка» (рис. 6.4- 1 8, А) [ 48 ] .

Ч асть 6 . К исть и верхняя коне ч н ость Тенолиз сухожилий сгибателей Показания и противопоказания к вЬ11l0лнени1О теltолuза. Общепринятым показанием к проведе­ н и ю операции тенолиза я вляется нарушение ак­ тивного сгибания суставов пальца после вы пол­ нен ного шва, пластики сгибател я , частичного по­ врежден ия сухожил и й ил и воспал ител ьных забо­ леван и й в зоне сухожил ьного влагал и ща при со­ храненных или незначител ьно огран ичен н ы х пас­ сивньLX движен иях, отсутствии отчетл ивой поло­ жительной динамики в восстановлен и и активных движе н и й н а протнжен и и нескол ьких последн их осмотров больного [ 3 5 , 68 ] . Только J. W. Stricklal1d ( 1 985) упоми нал конкретные цифры - отсутствие отчетливых положител ьных изме нений на протя ­ жен ии 4-6 недель набл юден ия [ 7 6] . И меют значен ие профессия и возраст паци­ ента, например, ампл итуда в 50% акти вных дви­ же н и й может быть приемлемой дЛ Я пожилого че­ ловека, и в то же время даже 75% объема движе­ н и й может оказаться недостаточ н ы м дЛ Я челове­ ка, зан и мающегося тонкой работой [ 72 ] . Требован ия, предъявляемые к объекту пред­ полагаемого операти вного вмешател ьства, тради­ цион но жесткие: факт сращен и я п ереломов; отсутствие контрактур суставов; заж ивление ран с форм ированием мя гких подви ж н ы х рубцов и эластич ной кожи в зо не вмешател ьства; нал и ч ие удовлетворител ьной чувствител ь­ ности кожи пал ьца и достаточной силы м ы ш ц , обеспеч и вающих скол ьже н и е сухожил и я . П ациент должен быть п рои н форм ирован о предстоя щей операции и последующем лечен и и , а также о возможной смене плана операции в ходе ее выпол не н и я . Следует предупредить бол ьного и о возмож ньLX осложнен иях, таких как разрыв су­ хожил ия и рецидив спаеч ного процесса. Успех тенолиза обеспечивается ран н и м нача­ лом акти в ных движе н и й в послеоперацион ном периоде. Л юбые допол н ител ь н ые хирурги ческие пособия: укороч е н ие ил и УдЛ и не н и е сухожил ия, свободная кожная пласти ка , остеотом и и , капсуло­ том и и , - которые препятствуют этому, увел и ч и ­ вают вероятность неудач и [ 86 ] . G . Foucher и соавт. ( 1 993) особо указы вал и на необход и м ость исследова н и я кровос н абже н и я пал ьца и подче р к и вал и , что отсутствие маги­ страл ЬНЫХ артерий я вляется противопоказанием к операции [ 37] . Сроки вЫnОЛltенuя операции. Относител ьно сро­ ков выпол нения тенолиза после предшествующе•

го вме ш ател ьства м н е н ия авторов расходятся . R. W. Fetrow ( 1 967), Б. Бойчев с соавт. ( 1 97 1 ) ука­ зывал и на сроки не менее 3 месяцев после нало­ же ния ш ва ил и 6 меся цев после свободной плас­ тики [ 3 , 3 5 ] . G . FOLlcher ( 1 989) вы полнял тенолиз через 1 2 недель после предыдущей операци и , если не было улуч шения движе н и й [ 36 ] . В. К. Ral1k и соавт. ( 1 973) предпоч итали ждать от 6 до 9 меся­ цев [69] . П о дан н ы м Р. М. Weeks и R. С. Wray ( 1 976), 86% ампл итуды акти вных движе н и й , дос­ тигаемых к году после операци и одноэтап н ой пластики, и 90% амплитуды активных движе н и й к году после двухэтап ной пласти ки достигаются к 22-й неделе после операции [ 87] . Таким образом, опти маль ным временем дЛЯ выпол нения тенол и ­ за, п о их м нению, является срок 5 - 6 месяцев по­ сле операци и . А. М . Волкова ( 1 99 1 ) считала опти­ мал ь н ы м сроком дЛЯ тенолиза 6-8 меся цев после операции на сухожил ии [ 5 ] . С. И . Белый ( 1 990) ввел понятие коэффициен­ та восстановления скользящей фун кци и ( К ВСФ) сухожил ия после его восстановления. Им предЛО­ жена следующая формула: К ВСФ

ОАДб ОАДн

х

х

1 00

( КС Н - 3 ) '

•

•

•

где ОАДб - сум марн ый объем а кти вных движе­ н и й оперированного пальца после операци и ; ОАДн - объем акт и в н ых движе н и й этого пальца в норме; КСН - контрольн ы й срок наблюден и я после операции; 3 - сред ний срок им мобил изации в неделях. Если К ВСФ после тенорафии мен ьше 1 5, то показан ран н и й тенолиз, есл и больше 1 5 - только консервати вное лечение. Есл и после тендопласти­ ки КВСФ менее 3-4, то показана операция, есл и более 4 - консервативное лечение. Ран н и м тено­ лизом, по мнению С. И. Белого ( 1 990), является операция через 2 месяца после ш ва сухожилия ил и через 3-4 месяца после тендопластики [ 7 ] . Срок выпол н е н и я мобил изующей операции зависит также от уровня поврежден и я сухожил ия. Чем ди стал ьнее по врежде н и е сухожил и я , те м бол ьш и й срок после восстановител ьного лечен и я необходимо провести перед тенолизом [ 20 ] . Хирургическая техuика. Обычно операция тено­ л иза выпол няется через один доступ к сухожил и ю сгибателя н а пальце: через зигзагообразн ы й доступ по J . М . Вnll1ег ( 1 967) или среднебоковой [ 29 ] . Спайки в проксимал ьн ых отделах определя­ ются при поп ытке активного сгибан ия пал ьца.

1 33 5

Глава 6 . 4 . П овре ждения с ухож или й сги б ателей пальцев При этом спайки натя ги вают кожу в области руб­ ца [ 1 2] . Однако это возможно тол ько тогда, когда сухожил ие спаяно с кожей , а на пал ь це это быва­ ет редко. После обнаружен и я структур сухожил ьного влагал ища, вовлеченны х в рубцовый процесс, боль­ шинство авторов предпочитает сохранять их, на­ сколько это возможно, при иссечении спаек. Опе­ рацию мобил изаци и сухожил ия начи нают с опреде­ ления того участка, где проходит граница между вовлечен н ы м и не вовлечен ным в рубцовый про­ цесс сухожилиям и. Затем нач и нают продвигаться к зоне наибольшего рубцовообразования, освобождая сухожилие, и таким образом доходят до неизменен­ ного сухожилия или до места его прикреплени я. Есл и синовиальна я и фиброзная части влагал и ща сохране н ы , но нарушено скол ьжен ие сгибателя внутри влагалища, то делают нескол ько попереч­ ных разрезов влагал ища и через образовавши еся <<Окна» выполняют тенол из. Избыток рубцовой тка­ ни на сухожилии или на кольцевид н ых связках ис­ секают с помощью узких скал ьпелей . С особой тщател ьностью необходимо следить за тем, чтобы выполнять тенолиз строго в определен ном слое тканей, не истончая сухожилие [ 37 ] . В ходе выпол нения мобил изации сухожил ия нужно оце н и вать состоя н ие самого сухожил ия, которому п редстоит выдержи вать н агрузку мы­ шечного сокраще н и я в бли жа й ш и е часы после операци и. Есл и утрачено более 30% сухожил ия или на каком-то, даже небол ьшом, участке оно замещено рубцом, то целесообразность тенолиза сомн ител ьна. В таком случае следует выпол н ить двухэтап ную тендопластику [ 43 ] . Результаты тенолuза. Результаты операций на сухожил иях сгибателей , в том числе и после тено­ лизов, оце н и ваются по изменению ампл итуды ак­ тивного сгибания пальца в отдален ном послеопе­ рацион ном периоде. Амери канское общество кистевых хи рургов приняло к испол ьзованию предложен ную в J 983

году J. W. Strick1and схему оце н ки резул ьтатов мо­ бил изующих сухожил ие операци й , основан ную на сравнен и и разниц ампл итуд пассивного и акти вно­ го сгибаний пальца в межфалаН ГОВbLХ суставах пе­ ред операцией и после нее [ 75 ]. Влиян ием пяст­ но-фалан гового сустава было решено пренебречь, т. к. его фун кция зависит от фун кции дли н ных м ы ш ц в знач ител ьно меньшей степени и редко нарушается у пацие нтов, нуждающихся в те нол и ­ зе. В о внимание принимается также дефицит раз­ гибан ия в прокси мальном ( П МФ) и дистал ьном (Д М Ф ) м ежфалан го в ы х суставах . Результатом я вилась следующая формула (разн и цы ампл итуд между пассивными и акти в н ы м и движе н и я м и до и после оп ераци и , дости гнуты м и в резул ьтате операци и ) : 1 00 -

О ПД 1 - ОАД2 О ПД 1 - 0АД 1

х

1 00

=

%

'

где О П Д 1 - общие пассивные движе н и я ( П М Ф и Д М Ф суставы, м и нус дефи цит разгиба н и я ) пе­ ред операцие й ; ОАД 1 - общие акти вные движения ( П МФ и Д М Ф суставы , м и нус дефи цит разгибания) перед операцией ; ОАД2 - общие активн ые движения ( П М Ф и Д М Ф суставы, м и нус дефи цит разгибания) после операции [ 7 5 ]. Есл и в результате операции удалось ликвиди­ ровать 75- 1 00% предоперацион ной разницы ам­ пл итуд активного и пассивного сгибания суставов пал ьца, то в соответствии с предложен ной систе­ мой такой результат признается отл и ч н ы м ; 5074% - хорошим; 25-49% - удовлетворительным; 0-24% - плохи м. Непосредстве н н ые результаты (J . W. Strick1and, 1 985) представлены дан н ы м и в табл и це 2. По дан н ы м табл и ц ы , тенол из, выпол н е н н ы й после тендопластики в зоне 1 1 , при нес несколько худ ш ие результаты [ 76] . Таблица 2

Результат ы операций на сухожилиях сгибателей J1альцев в зоне

Il

J10сле тенолиза [ 76]

Результат Тенолиз в зоне

11

ОТЛ И Ч Н Ы Й

ХОРО Ш И Й

удовлетворител ьный

плохой

разрыв сухожил ия

После шва сухожил ия

29 пальцев ( 5 1 %)

8 ( 1 6% )

7 ( 14%)

5 ( 1 0% )

4 (8%)

После тендопласти ки

10 пальцев (38%)

7 (27%)

4 ( 1 5% )

3 ( 1 2%)

2 (8%)

Всего в 79 наблюден иях

39 пальцев (47%)

1 5 ( 20% )

I I ( 1 4% )

8 ( 1 1 %)

6 (8%)

26 *

Ч асть 6 . Кисть и верхняя ко нечн ость РЕАБ ИЛ ИТА Ц И Я Б ОЛ Ь Н ЫХ С П О В Р Е ЖД Е Н И Я М И СУХОЖ И Л И Й СГИ БАТ ЕЛ Е Й П АЛ Ь Ц Е В К И СТИ П р и н ц и п ы р е а б и л и та ци и Необходимым условием получе н ия хорошего резул ьтата лечени я после повреждени я и опера­ ции на сухожилиях сгибателей пальцев кисти яв­ ляется опти мал ьное веден и е послеоперацион ного периода. Восстановител ь н ое лече н и е бол ьн ы х с по­ вреждениями сухожил и й сгибателей должно про­ водиться подготовлен н ы м и докторам и в специа­ ли зированных отделениях и центрах реабилита­ ции. В условиях подобных уч режден и й возможно осуществле н ие основн ых принци пов реабилита­ ции, от соблюдения которых во м ногом зависит успех лечен ия [ 22 ] . 1 . Ра1l1lее llачало. Реабил итацион н ые мероп ри­ ятия необходимо начи нать на следующий ден ь после оперативного вмешател ьства. П ри этом не­ посредственн о после операции лечение проводят совместно с оперировавш им хирургом, знающим ее особенности. Ра н нее начало восстановител ьно­ го лечения приводит к более быстрому восстанов­ лению проч ности сухожил ия, мен ьшему образова­ н и ю спаек, увел и ч е н и ю экскурс и и сухожил и я , луч шему п ита н и ю и м и н и малЫ-lOй деформации п о сравне н и ю с обезд в и же н н ы м сухожил и е м . Ран няя послеоперацион ная двигател ьная акти в­ ность улучшает ре паративн ы й процесс путем ус и­ ления диффузии п итательных веществ через си­ новиал ьную оболочку сухожил ия, увеличения со­ держания нуклеи новых кислот и продукци и кол ­ лагена, сти муляции созреван ия волокон и повы­ шения их проч ности t 40 ] . 2. Этаn1l0сть. Реабил итацион ные мероп рия­ тия для бол ьных с травмам и сухожили й сгибате­ лей должн ы проводиться на всем протяжен и и ле­ чения до достижения удовлетворител ьной фун к­ ции кисти . П рограмма реабил итации больных со с вежи м и травмами сухожил и й состоит из трех этапов: стационарного лечен и я , амбулаторной ре­ абил итации и диспансерного набл юде н и я . При застарел ых поврежден иях сухожил и й сгибателей, когда планируется соответствующее оперативное пособие, программа реабил итации включает так­ же этап предоперационной подготовки . 3. последователыlсть•. Дан н ы й принцип под­ разуме вает как определен ную последовател ьность чередования этапов и периодов реабилитаци и , так

и соблюден и е ее основного принципа - «от более простого - к более сложному» , ЧТО относится В первую очередь к дви гательной терапи и . 4. КомnлеКСllость. Для достижения наилуч ше­ го фун кционального резул ьтата необходимо при­ ме нять все методы восстановительного лечения: медикаментозную терап ию, аппаратную физиоте­ рап ию, массаж, лечебную физкультуру, теnло- и водолечен ие , ортезирован ие , трудотерапи ю. 5. ИllдuвuдуализацШl. П рограмма реабилита­ ции должна строиться и ндивидуал ьно для каждо­ го пацие нта с учетом вида и механизма травм ы , характера вы полненного оперативного вмешатель­ ства, возн и кш их осложнен и й , возраста пострадав­ шего, нал и ч ия сопутствующей патологи и , соци ­ ал ьного и трудового прогноза. Положительн ы й эффект может быть достиг­ нут тол ько при взаимном участи и в лечебном процессе врача и самого пациента. Реабил итолог обязан обеспечить и провести пол н ы й ком плекс восстановительного лече ния, а бол ьной, получ ив подробную и нструкци ю, - приложить все усилия дЛЯ упорного и тщател ьного выпол нения реко­ м е ндаций лечаще го врач а. « Это моя К И СТЬ, и тол ько Я смогу заставить ее работать» - должно стать девизом для пострадавше го [ 90 ] . А. Е. Белоусов ( 1 998) выделял 4 метода после­ операционного лече ния. 1. Метод ран них акти вных неконтролируемых движе н и й оперированного пал ьца. Сразу после операции разрешаются активные движения. И м­ мобил изация не применяется. Большая опасность разрыва сухожильного ш ва. 2. Метод полной трехнедельной им мобил иза­ ции. Опасность развития контрактуры . 3. Метод контролируемых движений за счет нагрузки на сухожилия м ы ш ц-антагонистов. С по­ мощью специальной ш и н ы и резиновых тя г опе­ рирован ный палец фикси руется в согнутом поло­ же н и и . Активное разгибание пальца назначается с первых дней, а сгибание осуществляется за счет резиновой держал ки. 4. Метод однократного (на протяжен и и суток) перемеще ния сухожил ий с полной ампл итудой [ 1 ] . На дан н ы й момент наиболее современ н ы м и и популярн ы м и я вля ются протокол ран ни х актив­ ных движе н и й и динами ческое ш и н ирован ие. До того как был и разработаны опти м альные методи ки двигательных упражне н и й , м ногие хи­ рурги приме нял и в своей кли н ической практике различ ные методы. Так, R. J . Duran и R. G. HOLl­ ser ( 1 978) после операции применяли тыл ьную ги псовую лонгету и осуществлял и комплекс пас-

Глава 6 . 4 . П оврежде н ия сухо жили й сги б ателе й пальцев сивных упражн е н и й в п рокси мальном и дисталь­ ном межфалаНГОВblХ суставах, что позвол ило уве­ личить экскурсию поврежден ного сухожил ия от 3 до 5 мм [ 33 ] . В конце 70-х годов Н . Е. Юеi l1егt накладывал тыльную гипсовую лонгету так, чтобы запястье под­ держивалось в сгибательном положен и и , а палец, подвергшийся оперативному вмешательству на су­ хожили и сгибателя, находился в сгибательном поло­ жени и с помощью эластической ленты, прикре п­ ленной к ногтевой пластин ке и к ш и н е н а уровне за­ пястья. П ри этом пациент совершал активное разги­ бание пальца, после чего сопротивление эластичес­ кой ленты пассивно возвращало палец в положен ие неполного сгибания (рис. 6.4-20) r 48 ] .

Рис. 6.4-20.

Динамическое Ш И l-l ирооание по КJeinert [ 40 ]

1 3 37

Ран няя мобил изация позволяет получать вы ­ сокие фун кционал ьн ые резул ьтаты . Но она не приме н и м а у мал е н ьких детей и у взросл ых паци­ е нтов с невысоким и нтеллектом [ 79] . П ри соче­ тан ном поврежден и и сухожил и й , нервов, крове­ носных сосудов ран няя мобил изация нецелесооб­ разна ввиду того, что возни кает «противореч и вая ситуация» , когда для реге нерации сш итого тон ­ чай ш и м и н итя ми периферического нерва необхо­ д им покой, а для восстановле н ного сухожил ия требуется ран н яя нагрузка [ 74 ] .

П ро гра м м ы ра н н их а кти в н ы х и п а сси в н ы х д в иже н и й п осл е ш ва сухож ил и й, те н ол иза и д вухэта п н о й пласти ки сухожил и й сги бател е й в соответствии с резул ьтатами исследован и й J . W . StrickJal1d в области биологи и сраще н ия су­ хожил и й А. С. Золотовым И соавт. (2004) предло­ жен а п рограм ма послеоперацион ной реабилита­ ции (табл . 3) [ 1 0] . Таблица 3

П рогра мма реабилитации п осле шва сухожилий сги бателей пальцев r 1 0 1 В ремя с момента ш ва сухожил ия

2-4 дня

Фазы сраще н и я сухожил и я по J . W. Slгiсklапd

П ротокол послеоперационного лечения ш ва с гибателя пальца

Фаза воспаления (фибрин и кровя ной сгусток между кон цами сухож:и - П ол н ы й покой оперирован ной лия, фибробласты и внутренние клетки из эп итенона и эндотенона кисти пролиферируют и ми грируют в место разрыва, вначале выполняют функцию фагоцитоза коллагеновых фрагментов, разрушенных клеток)

5-28 дней Фибропластическая фаза ( п оявля ются коллагеновые волокна, сначала дезорган изованные, а к 28-му дню - продольно ориентирован н ые)

П роводятся и м мобил изация и осторожн ые редкие акти вные сгибания пал ьцев

5 недел ь

Начи нается фаза ремодел и рования

П рекращается и м мобил и зация, активные движе н ия тол ько на сгибание

6 недель

-

8 недель

1 0 недел ь

1 1 2 дней

Коллагеновые волокна зрелые, ли ней ной формы

-

Завершение п роцесса ремодел ирования

Разрешается активное разгибание Разрешаются пасси вные движе н ия пал ьцев на разгибание с отя гощением Л Ф К, массаж, физиоп роцедуры в специал изированных кабинетах ( можно передать бол ьного в «чужие руки») П ол ная нагрузка

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч н ость Т. Е. TrumbIe (2000) рекомендовал испол ьзо­ вать модифи цирован ную комб инацию методов, согласно которой у больных с повреждением в зоне I - П , находящихся после операци и под на­ бл юден ие м врача, применяется п ротокол ранних активных движе н и й , а в зонах I I I , lV, У - прото­ кол пасси вных движе н и й [ 82 ] .

П рото к ол п а сси в н ы х д в и же н и й после ш ва сухожил и й сги бател е й Первые 3 недели послеоперационного ведения . 1 . И сключ ить акти вные сгибания пал ьца. 2. Не с н и мать ш и н у без присмотра лечаще го врача. 3. Не брать предметы оперированной руко й . Шина: тыльную ш и ну накладывают от сере­ дины предплечья до кончи ков пал ьцев, причем кистевой сустав фи ксируют в положении 300 сги­ бания, лястно-фалан говые суставы - в положении 700 сгибания, межфаланговые суставы - в поло­ жен и и разгибан ия (рис. 6.4-2 1 , А).

Лечение: 1 . В ш и н е вы пол ня ются пассивное сгибание и активное разгибан ие. 2 . Больной обучается удерживать пястно-фа­ ланговые суставы в положен и и сгибания во время активного разгибан ия проксимальных межфалан­ говых суставов. 3. П роведение пассивных разгибательныx уп ­ ражнен и й сустава во время фиксаци и смежных сус­ тавов в положен и и сгибания - «защитная позиция» . 4. С целью предупреждения нарастания отека вы полняется эластичное би нтование и рекомен­ дуется возвышен ное положен ие руки.

З-6- я недели . Рекомендации больному: не сни мать ш и ну без присмотра лечащего врача; не брать предметы оперирован ной рукой; выпол нять легкие акти вные движе н и я . Шипа: фиксировать кисть в ш и н е в физиологическом положе н и и . Пр и развитии незначитель­ ных сгибательных контрактур в прокси мальном межфаланговом суставе его рекомендуется фикси­ ровать в ш и н е в состоян и и разгибан ия. Лечение: 1 . П родолжать вы полня ть в ш и не пассивные сгибания и акти вные разгибан ия. 2. П родолжать пассивные разгибател ьные уп­ ражнения каждого сустава. 3. Начи нать активные сгибател ьные упражне­ ния в пределах тыл ьной фи ксирующе й ш и н ы . Упражнения «взятие и удержан ие» . 4. Контроль нарастания отека. 5. Легкий массаж мя гких тканей в области рубца с цел ью смягчения и эластич ности . •

•

•

6-9 -я недели .

г Рис. 6.4- 2 1 .

Методика контролируемых пассивных движений [40 J :

А пол ное изол и ро­ им мобилизация тыльной п овнзкой; Б пол­ ванное сгибание в дистальном межфаланговом суставе; В ное изолиро в анное сгиба н ие в проксимальном межфаланговом суста ве ; Г полное сгибание во всех суста в ах опериро ван ного пальца -

-

-

-

1 . Вы пол н ять ком б и н и рова н н ые разгибан ия в пальцевых суставах при сгибательном положе­ н и и кистевого сустава. 2. Разви вать акти вные движе н и я . 3 . В периодах между упражнен и я м и пал ьцы должны находиться в ш и не в «защитной пози­ ци и » , п ре п ятствующей развитию сгибател ьных контрактур. 4. Искл ючать постоя н ное ношение ш и н ы . Лечение: 1 . П родолжать лечение соответствен но перио­ ду с 3-й по 6-10 недел ю. 2. Начать активные упражнения ДЛЯ сгибания прокси мал ьного и дистал ьного межфалан говых суставов.

Глава 6 . 4 . П о вре ждения сухо ж или й сги б ателе й пальце в 3. П ассивное разгибание сухожил и й должно производиться для отдельных суставов в «защит­ н ых пози циях» . 4. Легкая фун кционал ьная активность: брать легкие предметы малых размеров, различных по структуре (горсть крупы, оре ш к и , пугови цы). 5 . П осте п е н но вкл ючать комби н и рова н н ые разгибател ьные упражнения пальца с легки м сги ­ банием кисти.

9- 1 2 -я недели . J . Постепенно выпол нять резистивные (на со­ проти вление) акти вные движения. 2. Н е подни мать тяжел ые предметы . 3. Легкое статопрогрессивное разги бательное шинирован ие (совместно палец и кисть) для уве­ личения эластичности, растяжи мости сухожили й . Лечение: J . Начинать пол н ы е активные сгибания и раз­ гибания. 2 . П родолжать ф и ксирующие упражнения в прокси мал ь ном и дистал ьн ом м ежфал а н говых суставах. 3. Включать резисти вные упражнения (сжатие мягкой губки, мя гкого пластика). 4. Увеличивать объем пасси вных движе н и й . 5 . Контрол ировать рубцовы й процесс.

1 2- 1 4 -я недели . J . П остепенно усил и вать резистивные уп раж­ нения . 2. Н е подн и мать тяжести . 3. Статопрогресси вное ш и н ирован ие с цел ью устранения сгибател ь н ы х контрактур и повы ше­ ния эластичности мя гких тканей. Лечеllие: J . П родолжать акти вные упражнения и наращи вать объем фун кционал ьн ы х движе н и й . 2. Контролировать рубцовы й процесс.

1 4- 1 6 -я недели . J . Н е подн имать тяжести . 2. П родолжать разгибател ьное ш и н ирование. Лечение: 1 . Увел и ч и вать объем активных движе н и й . 2. Разви вать полную резистивную активность. 3. Трени ровать руку для дал ьнейшей профес­ сионал ьной работы бол ьного.

16- я неделя . Ш и н ирование и лечение продолжать до разре­ шения и стабилизации остаточн ых я влен и й [ 82] .

Р е а б ил ита ция бол ь н ых п осл е д в ухэта п н о й пласти к и сухожил и й сги бател е й Реабилитация после первого этапа пласти ки Общие предосторожности: 1 . Н е допускать развития воспаления. 2. Не осуществлять резистивной активности (действий на сопротивлен ие) и поднятия тяжестей . П овязки должны быть достаточно свобод н ы м и , чтобы была возможность производить движения во всех суставах. Если необходи мо, контролировать образование отека с помощью возвы шенного по­ ложения и давя щих повязок. Шина: соответствующая тыл ьная разгибатель­ ная фиксирующая С 1 -2-ro дня после операци и , с о сгиба н ием 700 в пястно-фалан говых суставах, разги банием межфаланговых суставов, кистевой сустав - нейтрал ьно. Лечение: 1 . П ассивные сгибател ьн ые и разгибательные у п раж н е н и я в п ро кс и мал ьн ы х м ежфал а н говых суставах с цел ью достиже ния макси мал ьного объ­ ема движе н и й . 2. Активные разгибател ьные упражнения всех пальцев и сгибател ьные - оперированных. 3 . Для достижен ия пол ного объема движе н и й производят сочета н н ые движения оперированного и смежных здоровых пал ьце в путем их фиксаци и эластичной лентой.

Реабил итаци я после второго этапа пласти к и 0-3 недели после операции . 1 . Н е прои зводить акти вных сгиба н и й и пассивных разгиба н и й пал ьца. 2. Не с н и мать ш и ну. Шиllа: см. выше. Лечение: 1 . Нач и нать пассивные сгибател ьн ые , актив­ ные разгибательные упражнения в ш и не. 2. И спол ьзовать эластич н ые тяги для разгиба­ н и й в межфаланговых суставах в тыл ьной фикс и ­ рующей ш и не между упражнен и я м и . 3 . Контролировать отек.

3-6 -я недели . 1 . Н е допускать образо ван ия сгибател ьн ы х контрактур в п ро кс и м ал ьн ы х межфал а н говых суставах. 2 . Н е п р о и з вод ить п асс и в н ы х разгиба н и й пал ьца. 3. Не с н и мать ш и ну.

1 339

У асть 6 . К исть и верхняя конечность Шиuа: к третьей неделе фи ксировать кисть в ш ине в нейтральном положен и и . Лечеuие: 1 . Нач и нают активные ynражнения. Сначала упражнения «взятие и удержание» с постепе н н ы м улуч шением эффективности до пол н ы х акти вных упражнен и й к 4-й н еделе. 2. После полного заживления ран ы нач инают массаж.

6-9- я недел и. 1 . Не производить активных движе н и й с со­ проти вл е н и е м . 2 . Разрешается тол ько ле гкая фун кционал ь­ ная акти вность. Шиllа: бол ьной может с н и мать тыл ьную фик­ сирующую шину тол ько под набл юден ием врача. Лечеuие: 1 . П родолжать активные сгибател ьные и пас­ сивн ые разгибател ьные упражне н и я . 2 . Начи нать сгибател ьные ф и кси рующие у п ­ раж н е н и я для межфалан говых суставов. 3. П осте п е н н о вы пол н ять пол н ы е разгиба­ тел ьн ые упражнения пальца с легки м сгибанием кисти. Есл и у бол ьного форм ируется грубы й ру­ бе ц, начи нать эти упражнения с 6-й недел и , если рубец сред н и й - с 7-й н едел и , если мягкий с 8-й недел и .

9- 1 2 -я недел и. Н е под н имать тяжел ые п редметы . Шиllа: испол ьзуется с целью исправления ка­ ких-либо остаточ н ы х контрактур суставов. График заняти й оп ределяется врачом, исходя из и ндиви­ дуал ьных нужд бол ьного. Лечеllие: 1 . Нач и нать укре пля ющие упражнения. 2. Вы пол нять активные упражнения. 3. П родолжать пасси вные упражнения и , если необходимо, сн изить огра н ич е н ия . 4. Контрол и ровать форм ирован ие рубца.

1 2- 14- я недел и . Н е подни мать тяжел ые предметы . Шиllа: испол ьзуется, если требуется , с цел ью коррекции контрактур суставов и/ил и повы шения эластичности мя гких ткане й . Лечеllие: 1 . П родолжать акт и в н ы е , укре пляющие уп­ ражнения. 2 . П остепенн о увел и ч и вать резисти вность к 1 4-й неделе.

14- 16 -я недел и. ШUllа: продолжать ш и н и рование при остаточ ­ ных явлениях до их разре шения и/или стабилиза­ ции. Лечеllие: 1 . Усложнять укрепляющие упражне н и я н а резисти вность до макси мума. 2. Нач и нать разрабатывать руку для профес­ сиональной работы . Больным без набл юден ия врача после второго этапа пластики рекомендуется следовать выше­ оп исанному протоколу, но кроме того необходимо: продолжать ш и н и рование тыльной разги­ бател ьной фиксирующей ш и ной не более 9 не­ дел ь; отсроч ить начало активных движе н и й не менее чем до 4-6 недел ь; не повышать С13СТОТУ повторе н и й ком плек­ сов лечеб н ы х упраж н е н и й [ 82 ] . •

•

•

Р е а б и л ита ция бо л ь н ы х посл е те н ол иза сги бател е й Первые 3 дня после операции . 1 . Н е прои зводить упраж н е н и я на сопротив­ ление. 2. Вы полнять активные движе н и я . 3. П редотвращать развитие сгибательных кон трактур в проксимал ьн ых межфалан говых суставах. 4. Ран н ие движе н и я до болевого порога. ШUllа: наклады вается между ком пле ксам и упраж­ н е н и й для покоя руки в фун кционал ьном поло­ же н и и ; пястно-фал а н говые суставы должны на­ ходиться в безопас ном положен и и сгибания на 50-700 ; ношен ие ш и н ы должно быть периодиче­ ски м ; пр и необходи мости испол ьзовать стато­ прогрессивные, динамические ш и н ы ДЛЯ поддер­ жан и я сгибания ил и разгибания суставов. Лечеllие: 1 . Контрол ировать отек возвы шенн ы м поло­ же нием ил и эластически м би нтован ием. 2. Нач и нать пассивные движе ния для укре п ­ ления суставов (не заменяя ими акти вные движе­ н и я , т. к. при пассивных движе н иях скольже н и е сухожил и й м и н и мал ьно) . 3. Активные движения: больной должен вы пол ­ нять пол ное сгибание и разгибан ие дл я оптимально­ го скольжен ия сухожилий. Вы полнять упражнения «взятие И удержание» , дости гая активных движе н и й •

•

•

Глава 6 .4 . П овре ждения сухо ж или й сги б ателе й пальцев так скоро, насколько это возможно. Бол ьной дол­ жен производить упражнения ежечасно, удерживать каждое положение 5 секунд и повторять каждое упражнение 1 О раз: одновременное сгибание запяс­ тья и пал ьцев, затем одновремен ное разгибание за­ пястья и пальцев; сгибание пальцев в кулак (пяст­ но-фаланговые суставы разогнуты , межфаланговые согнуты ) , затем пол ное разгибание пал ьцев. 4. П ри необходи мости могут быть испол ьзо­ ваны непрерывные пассивн ые движения ( Н ПД) в течен ие 24 часов после операци и . Н ПД выпол н я ­ ют, когда пассивные движения огран ичен ы ил и когда бол ьной боится вы пол н ять активные движе­ ния. Н ПД могут помочь уменьш ить отек и обра­ зование рубца, но они не должн ы заме нять актив­ ные движения , т. к. не я вля ются эффективн ы м и для скольжения сухожил и й .

Первые 2 недели после операции . 1 . П родолжать оп исан ное выше лечен и е . 2 . Для изол и рован ной фу н кци и сухожил и й поверхностных и глубоких сгибателей нач и нать следующие упражнен и я : ф и ксирующие упражне­ ния на изолированное сгибание проксимал ьных и дистал ь н ы х межфал а н говых суставов; сгибан ие проксимал ьных межфалан говых суставов отдел ь­ ных пальцев (удерживать другие пал ьцы полно­ стью разогнутыми для изолированного фун кцио­ нирован ия сухожил ия поверхностного сгибателя). 3. Если пациент не в состоя н и и дви гать паль­ цам и в пол ном объеме, рекомендуется начи нать фун кционал ьную электростимуляцию для увел и­ чения скольжения сухожил и й .

4. Можно выпол нять легкую работу без на­ грузки. 5 . После заживления ран ы можно проводить мобил изацию мягких тканей. Шипа: наклады вать ш и ну, позволя ющую осу­ ществлять сгибан ие и разгибание.

2-6 -я недели . Шипа: есл и необходимо, при менять динамические ш и н ы с цел ью коррекции контрактур. Лечеllие: продолжать вышеоп исан ное. 6-8 -я недели . 1 . Н е под ни мать тяжести . 2. Н е осуществлять тяжел ые упражнения на соп роти вл е н ие. Шипа: испол ьзуется при необходи мости кор­ рекции контрактур. Лечеnие: 1 . П родолжать оп исан ное вы ше лечение, спо­ собствуя управлен и ю рубцовым процессом и уве­ личен и ю скол ьже н и я сухожил и й . 2. Начи нать работу с нагрузкой.

8- 1 0 -я недели . Н ач и нать укрепляющие упраж н е н и я . Шиllа: используется п р и необходи мости кор­ рекци и контрактур. Лечеllие: 1 . П родолжать, есл и н еобходимо, акти в н ы е упражнения для скольжения сухожил и й . 2 . Усложнять укрепля ющую програм му до развития пол ной устойчи вости сухожилия [ 82 ] .

Б И БЛ И О ГРАФИ Ч Е С К И Й С П И СО К 1.

2.

3.

4. 5.

Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эс­ тетическ,1Я хирургия. - С Пб.: Гиппократ, 1 998. С. 3 1 2-330. Белоусов А. Е. , Губочкuн А. Г, Швырев С. П. Двух­ этапная тендопластика сухожили й сгибателей паль­ цев кисти: показания и техника // Вестн. хир. 1 993. - NQ 1 -2. - С. 57-БО. Бойчев Б. , Божов В. , Матев И. и др. Хи рургия кис­ ти и пальцев. - София: Меди цина и физкул ьту­ ра, 1 97 1 . - 270 с . Вайнштейн В. Г П ервичн ы й шов сухожили й // Тр. Ц ГТИ и м . Вредена. - 1 93б. - Т. 2. - С. 233-237. Волкова А. М. Хирургия сухожил ий и нервов кисти // Хирургия кисти. - Екатеринбург, 1 99 1 . - Т. 1 . С. 5, 304. -

б.

7.

8.

9.

ВоскресеflСКUЙ Е. В. Ош ибки и осложнения при ле­ чении п оврежде н и й сухожил и й и нервов на уров­ не предплечья // Реабилитация бол ьн ы х с неко­ тор ы м и заболе ван иями и поврежден и я м и кисти : Сбор н и к науч н ы х трудов / П од ред. В. В. Азоло­ ва. - Горький: Н И ИТО, 1 987. - С. 57-б3. Голубев и. о. Восстановление подвижности сухо­ ж ил и й сгибателей пал ьцев кисти в зоне фиброз­ но-си новиальных влагал и щ : Дисс . . . . канд. мед. н аук. - И ваново, 1 997. - С. 9-35. Джанелuдзе 10. 10. Ранения сухожил и й кисти и их лечение // Н овы й хирургический архив. - 1 93б. т. 3б. - К н . 1 43- 1 44. - С. 497-507. Дыхно А. М. О ш ве сухожил и й в связи с лечением ран их и два новых способа ш вов сухожил и й //

1 34 1

Ч асть 6 , К исть и верхняя конечност ь

1 0. 11.

Новый хирургически й архив. - 1 936. - Т. 37. К н . 1 47 . - С. 403-4 1 6 . Золотов А. С. Хирургическое лечение поврежде н и й сухожил и й сгибателе й пальцев кисти . - Влади­ восток, Спасск-Дал ьн и й , 2004. - С . 56-62. Кuчемасов С. Х, Белоусов А. Е. , Кочuш А. Ю. Совре­ мен н ые возможности пластики дефектов кожи и су­ хожил и й // Вестн. хир. 1 990. - Т. 1 45, NQ 1 2. С. 54-57. Колонтай Ю. Ю. , Панчеюсо М. К, Андрусон М. В. u др. Открытые поврежден и я кисти . - Киев: Здо­ ров'я , 1 983. - С. 1 60. Корнилов Н. В. , Грязнухuн Э. r. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликл и н и ке. - С П б.: Гип пократ, 1 994. - С. 320. Матев и. , Банков С. Реабил итация при поврежде­ н иях рук и . - София: Меди цина и физкультура, 1 98 1 . - С. 256. Мuгулева И. Ю. Ослож нения эндоп ротезирован и я сухожили й с гибателей пальцев кисти : лечение и профилактика // Росс. мед. журн . - 2000. - NQ 2 . НелЬЗUflа З. Ф. Н еотложная хи рургия открытых по­ врежден и й кисти и пал ьце в. - М . : Меди цина, 1 980. - С . 1 83. Розов В. И. П оврежде н ие сухожил и й кисти и паль­ цев. - М . : М едгиз, 1 952. - С. 200. Семеflов Г. м. , Петрuшuн В. А . , Ковшова М. В. Хи­ рурги ческий шов. - С П б . : П итер, 200 1 . - С . 256. Усольцева Е. В. П оврежде н ия кисти . - Л . : Медгиз, 1 96 1 . - 330 с. Федоров П. А., Локшuна Е. (, Веселов Н. Я. u др. Те­ нол и з в комплексе реабил итации бол ь н ы х с не­ удовлетворител ьн ы м и резул ьтатами после восста­ новлен ия сухожил и й сгибателей пальцев кисти // М атериал ы пленума п равления Всерос. н ауч . мед. общ. травматологов-ортопедов. - Екатеринбург, 1 992. - С . 303, 304. Холевuч я. , Матев И. Поврежден ие сухожил и й сги­ бателей кисти и пальцев // М ноготомное руко­ водство по ортопедии и травматологии / П од ред. Н. П . Новаченко. - М . : Меди цина, 1 968. - Т. 3. С. 537-574. /Омашев r. с. , Ренкер К Основы реабил итаци и . М . : Меди цина, 1 973. - 1 1 2 с . Adamson J. Е. , Wi/son J. N. TIle Ilistory о Г flexor tепdоп gгаft i пg // ]. Вопе Joint SLlГg. - 1 96 1 . - У. 43А. Р. 709-7 1 6. Amadio Р. с., Hunler J. м. , Jaeger S. Н. еl а/. TIle effect оГ viПСLllаг injLlry оп tlle resLllts оГ flexor tепdоп sLIГgery iп Zопе 1 1 // J. Напd SLlГg. - 1 985. - У. ] ОА, N. 5. Р. 626-632. мЫеу F L . , Slone R. s., Edwards J. М. еl а/. Ехрегimепtаl апd сliпiсаl stLldies оп the аррliсаtiоп оГ mопоmоlССLI­ 'аг cellLllose filter tLlbes to сгеаtе aгtificial tепdоп slleatll in digits // Plast. Rесопstг. Suгg. - 1 959. - N . 23 Р. 526-534. Вlair W F. Flexor Тепdоп Repairs: Atlas TeclllliqLles iп H and Surg. - Will iallls and Wilkins, 1 996. Р. 622-634.

27. 28. 29.

-

1 2. 1 3. 1 4. 1 5. 1 6. 1 7. 1 8. 1 9. 20.

21.

22. 23. 24.

25.

26.

30. 31. 32.

33.

34. 35.

Boyes J. Н. F]exoI' tепdоп graft i n fi ngers and graft // J . Вопе Jоiпt Surg. - 1 950. - У. 32А. - Р. 489499. Boyes J. Н. ВLlП пеI J s Surgery оГ tlle Налd. - 4111 ed. Philadelpllia: J . В. Lippincott, ] 964. - Р. 245. Вгиnег J. М. TIle zigzag volardigital i псisiоп Гог flexor te ndon surgery // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 967. У. 40, N . 5. - Р. 57 1 -574. Виnnе// S. В. Primary repair оГ severed tепdопs: t lle use оГ stаi пlеss steel wire // Аm. J. Surg. - 1 940. У. 47. - Р. 502-5 1 6. Виnnе// S. В. Surgery оГ t lle Iland. Philadelpllia: J. В. Liррiпсоtt, ] 944. - 3 1 5 р. Doy/e J . А . , Bryfhe W F. TIle fiпgег flexor tепdОI1 slleatll апd pulleys: anatomy and гесопstгuсtiоп // AAOS Symposium оп Tel1dol1 SLlrgery iп tlle H and. - St. LOLlis: СУ M osby, 1 975. - Р. 82-87. Duran R . J. , Houser R . G. , Sfoveг М . G. Managemel1t оГ Пехог laceration i l1 zone 2 Llsiпg сопtrollеd passive Illоtiоп postoperat ively // Rellabilitatiol1 оГ t lle H and / Eds. J . М . H u nter, L. Н. Schl1eider, Е. J . Mackil1, J. А. Bel l . - St. LOLlis: СУ M osby, ] 978. - Р. 2 1 7224. Evans R. В. А StLldy оГ t he ZOl1e 1 Пехог tendol1 i пjшу al1d it's i mpl icatiol1s Гог treatmel1t // J . H and TIler. 1 990. - У. 3. - Р. 1 33- 1 48 . Fefrow К W Tel10lysis i l1 t lle Iland а п d wrist. А c l i ­ n ical evalLlation о Г two hLlndred al1d twel1ty Пехог and extel1sor tenolysis // J. ВОl1е Joint SLlrg. 1 967. У. 49А, N . 5. - Р. 667-685. FoucI1er G. , Greanl Р. , Ehr/er S. е! а/. Le "o le de I 'orthese dans les raideLIГs de 'а lllail1 // Cllirurgie. 1 989. - У. 1 1 5, N . ] . - Р. 1 00- 1 05. Foucher G. , LenobIe Е. , Sammul D. А . Postoperat ive regi me after d igital Пехог tel10lysis // J . Hal1d SLlГg 1 993. - У. 1 8 В, N . 1 . - Р. 35-40. Graf<. С. М. Тlle Ilistory оГ tепdоп sLltLlre // Med. J . Rec. - 1 928. - У . 1 27. - Р . 2 1 3-2 1 5. Grayson J. The СLltапеОLIS l igalllent оГ t lle digits // J . Al1at. 1 94 1 . - У . 75. - Р . 1 64- 1 65. G/'een D . Р. , HOlcl1kiss R . N. , Pederson W. С. FlexoI' Tendons - ACLlte I пjuгiеs, Late Recol1str // Operative Hand Sшgегу / Ed. О . Р. G reel1. - 4111 ed. - У. 2. 1 993. - Р. 1 85 1 - 1 930. Ноnnег R. , Meares А . А "eview оГ 1 00 Пехог tel1dol1 гесопst ГLlсt iОI1S witll prostllesis // Н апd. - 1 977. У. 9, N . 7. - Р. 226-23 1 . Hunler J. М. Staged tепdоп гесопst ГLlсtiоп // AAOS 1 nst rLl c t i ol1al COLlrse Lec t Ll res. - S t . Lou is: СУ M osby, 1 978. - У. 26. - Р. 1 34. Hunler J. м. , Jaeger S. Н. The active gl idil1g tel1don рю­ tllesis: ргоgгеss // AAOS: SymposiLlm 011 tel1dol1 SLlr­ gery il1 tlle Iland. - St. LOLlis: Тlle СУ Mosby СО, 1 975. - Р. 275-282. Hunfe/' J. м. , Sa/isbury R. Е. Flexor tепdОI1 гесопstГLlсti011 il1 severely damaged Ilal1ds: А two stage procedLlre usil1g а si]icol1e-dacron rei l1forced glidil1g prostllesis prior to tel1dol1 graft i l1g // J. Вопе J t . SLlГg. - 1 97 1 . У. 53А. - Р. 829-858. '

-

-

36.

-

37. 38. 39.

-

40.

41. 42. 43.

44.

1 34 3

Глава 6 . 4 . П о в ре ждения сухо ж или й сги б ателе й пальце в Кар/аn Е. В. , Hunfer J. М. Extrinsic mllscles of the fiпgегs // Kaplan's fllпсtiопаl апd sllrgical апаtОI11У of tlle 11апd (tll i rd еditiоп) / Ed. М . Sрi ппег. Philadelpllia: J . В. Lippi ncott СО, 1 984. - Р. 931 1 2. 46. Кар/аn Е. В. , Hunfer J. М. FlIпсtiопаl апаtОI11У of tlle flexor tепdоп syste l11 // Тlle m llscle апd tе пdоп sys­ tel11s of t he fi пgеrs. - St. LOll is: СУ M osby, 1 987. P. 9- 1 9. 47. Kha/eghi a n R. , Tonkin L . J. , De Geus J. J. ef а/. U l t гаsопiс ехаl11 i паtiоп of the flexor tе пdопs of tlle fiпgегs // J. С l i п . UltгаSОll пd. - 1 984. - У. 1 2. Р. 547-55 1 . 48. Кleinerf Н Е. , Bennett J. В. Digital pll l ley гесопstГllСl i­ оп е l11рlоуiпg the always ргеsепt rim of tlle previolls pll l l e y // J . Н а п d S lI rg . - 1 9 7 8 . - У. 3 . Р. 297-298. 49. Кleinerf Н Е. , Kufz J. Е. , Asf1be// Т S. ef а/. Pri l11aгy repair of lacerated flexol' tепdоп iп «No Мап's Lапd» // J . Вопе Jоiп Sllrg. 1 967. У. 49А. - Р. 577. 50. К/еinегf Н Е. , Schepe/ S. , GiII Т Flexor tепdоп i пjllгiеs // SlIrg. Clin. N. Аm. - 1 98 1 . - У. 6 1 , N . 2. Р. 267-286. 5 1 . Labana N., Messer Т , Lаufеnsсfшgег Е. ef а/. А Biol11e­ сhапiсаl Апаlуsis of tlle Slltllre Тесhпiqllе for Repair of Flexor Тепdоп Laсегаtiопs // J . Напd Sllrg. - 200 1 . У. 24В, N . 4. - Р. 297-300. 52. La Sa//e W. В. , Sfrick/and J. W. Ап evalllat ion of tlle two-stage tепdоп гесопstГllсtiоп tecllniqlle // J. Напd SlIrg. - 1 98 3 . - У. 8 . - Р. 263-267. 53. Lindborg G. , Rank F. Ехре гimепtаl iпtгi пsiс 11eal i ng of flexor tепdопs based lIРОП sупоviаl fl llid I1lltгit iоп // J . Н апd SlIГg. - 1 978. - У. 3. - Р. 2 1 -3 1 . 54. L isfeг G. D. Rесопst ГlIсt iоп of pll l leys е l11рlоу i пg ехtепsог геti паСlllll111 // J . Напd SlIГg. - 1 979. - У. 4, N . 3. - Р. 46 1 -464. 55. Lisfer G. D. I псisiоп апd сlоsше of tlle flexor slleath dll­ riпg pril11aгy tепdоп repair // Напd. - 1 983. - У. 1 5, N . 2. - Р. 1 23- 1 35. 56. Lisfer G. D. I пdiсаtiопs апd tecl1l1iqlles for repai I' of t lle flexoI' tепdоп slleatll // Н апd Cliп. - 1 985. N . 1 . - Р. 85-95. 57. Manske Р. R. , Ge/berman R. Н , Leskel' Р. А. Flexor tепdоп hеа l i пg // Н апd C l i п . - 1 98 5 . - N. 1 . Р. 25-34. 58. Mason М. L . , Shearon С. G. Tlle process of tепdоп repai r. Ап ехрегil11епtаl Stlldy of tепdоп slltllre апd tепdоп graft // Arcll. Sllгg. - 1 932. - У. 25. Р. 6 1 2-692. 59. Maf/oub Н S. , Dzwierzinski W W, Erickson S. ef а/. М аgпеtiс геsопапсе i mаgiпg sсаппiпg iп tlle diаgпоsis of zOl1e 1 1 flexor tепdоп ГlIрtllГе // J . Н апd S lIrg. 1 996. - У. 2 1 А. - Р. 45 1 -455. 60. Matthews Р. , Richards Н. The repair геасtiоп of flexor tепdоп wit ll i п t lle digital slleatll // Напd. - 1 975. У. 7. - Р. 27-29. 6 1 . Michon J. , Мш'/е М. Сопtгасtiоп d'lIпе pOlllie artificielle рош flecllissellГ // АI1П. Chir. - 1 977. - У. 3 1 , N. 2. Р. 358.

45.

-

62. 63.

64. 65. 66.

67.

Milford L. Тепdоп I пjllгiеs // Call1pbel l ' s Operative Ol·t hopedics / Ed. А. Н. Сгепshаw. - St. LOll is: M osby Соmрапу, 1 987. - Р. 1 49- 1 82 . Mifsionis G. , Fisher К. J. , Bastidas J. А. et а/. Fiasibility of partial А2 and А4 pllllet ехсisiоп: residllal plllley stгспgtll // J. Hand Sllrg. - 2000. - У. 25А. Р. 90-94. Okufsu 1. , Ninomiya S. , Inanami Н ef а/. Three-Ioop tесhпiqllе for А2 plllley гесопstГllсtiоп // J. Напd SlIfg. - 1 987. - У. 1 2А, N . 5 - Р. 790-794. Pech/aner S. , Huss/ Н, Kerschbaumer F. Flexor Тепdоп I пjllгiеs: Atlas of Н апd SlIrg. - Stllttgart, N. У . , 2000. - Р. 22 3-26 1 . Pesson С. м. , Finney Т Р. , Depa% С. J. ef а/. ЛпаtОl11iс dе mопstгаt iоп of t h e п е гvе-Sllррlу to t ll e fl exor tепdоп // J. Напd Sll rg. - 1 99 1 . - У. 1 6 . Р. 92-93. Pofenza А. D. Тепdоп 11еаl i пg withiп tlle flexor d igital sheatll i п tlle dogs // J. Вопе Jоiпt SlI Гg. 1 962. У. 44А. - Р. 49-64. Pu/verlajt R. G. Тепdоп grafts for flexor tепdоп injllГies iп tlle fi пgеrs апd tl1lll11b. А stlldy of tecl1 l1iqlle апd resll lts // J. Вопе Jоiпt SlIГg. - 1 956. - У. 38В, N . 2 . - Р. 1 75- 1 94. Rank В . к. , Wakefle/d А. Я. , Huesfon J . SlIГgегу of Repail' as Appl ied 10 Н апd I пjllгiеs. - 4'11 ed . Ваl t i l110ге: Willial11s апd Wilkiпs, 1 97 3 . - 532 р. Rogers G. D. , Hens/1a// А. L . , Sach R. Р. еl а/. Sil11l1lta­ пеОllS lасегаtiоп of the l11еdiап and 1I1паг пеrvеs witll flexor tепdопs at the wrist // J . Н апd SlIГg. - 1 990. У. 1 5А. - Р. 990-995. Schneider J. Н Тlle 11istoгy of flexor tепdоп slltllre // FlexoI' tепdоп i пjllгiеs. - Воstоп: Little Вгоwп апd СО, 1 985. - Р. 1 -4. Schneider L. Н , Hunler J . М . Flexor tепdопs - Late гесопstГllсtiоп // Орегаtivе Напd SlIГgегу / Ed. О . Р. G гееп. - 3'd ed. - N. У . : Chllrcllill Liviпgstопе, 1 993. - Р. 1 853- 1 924. Souquef R. , Chancho//e S. G llегisоп d ' lIП РОllсе befide раг lIпе clli rllГgie // Clli rllrgie. - 1 968. - N. 3. P. 30 1 -309. Slainberg D. R. FlexoI' Тепdоп Lасегаt iоп iп tlle Напd // u п ivегsitу iп Реппsуlvапiа Orthop. J . - 1 997. N . 1 . - Р. 1 - 1 1 . Slrick/and J. W. Мапаgеl11епt of ACllte Flexor Тепdоп I пjllгiеs // J. Ort hop. Cliп. NOl111 Ат. - 1 983. У. 1 4, N . 4. - Р. 827-849. Slrick/and J. W Flexor tenolysis // Н апd C l i п . 1 985. - N . 1 . - Р. 1 2 1 - 1 32 . Slrick/and J . W Flexor tепdоп iпjllгiеs ( Part 4), staged flexor tепdоп гесопstГllсtiоп апd геstогаtiоп of tlle flexoI' plll ley // OrtllOp. Rev. - ] 987. - N . 1 6 . Р. 39-5 1 . Slrick /and J. W. Flexor t е п d о п sll rgery. Part 1 : Pri l11aгy tе пdоп Sllrgeгy // J . Н апd SlIrg. - 1 989. У. 1 4 В , N . 3. - Р. 26 1 -272. Slrick/and J. W. Flexor tепdоп repa i r - I пdiапа l11et llOd // Tlle I пdiапа H and Сепtег Newsletter. I sslle 1 SРI'iпg, 1 993. - У. 1 . - Р. 1 - 1 9. -

-

68.

69. 70.

71. 72.

73. 74. 75. 76. 77.

78. 79.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность 80.

81. 82. 83. 84. 85.

Strick/and J. W. Anatomy and ki nesiology of the 11al1d // Hal1d FunctiOI1 i l1 the Child / Eds. А. H endersol1, С. Pehos k i . - S t . Louis: СУ M osby, 1 99 5 . Р. 1 6-39. Strick/and 1. W Flexor tendol1 il1jLIГies. J . Foul1datiol1s of treatmel1t // J. Ат. Acad. OlillOp. SLlГg. - 1 995. У. 3, N . 1 . - Р. 44-54. ТгиmЫе Т. Е. Atlas Trul11ble. - 2000. - Р. 249-258. Tsuge К, Ikuta У, Matsuisl1i У I I1tratel1dil10LIS Tel1dol1 SutLIГe in the Hal1d // J . Hal1d. - 1 975. - У. 1 , N . 3 . - Р. 250-255. Tsuge К, !kuta У, Matsuishi У Repair of Пехог tel1dons Ьу i l1tratel1di l1ous tel1dol1 sLltLIre // J . Hal1d. 1 977. - У. 2, N . 6. - Р. 436-440. ТиЫаnа R. , Gi/bert А . , Masque/et А . С. АI1 Atlas of S u rgical Tecl1 l1 i q ues of t ll e H a l1d a l1d Wrist . Mart i l1 DLIl1itz Ltd , 1 999. - Р. 227-254.

86. 87.

88.

89. 90.

Verdan С. Tel10lysis // Tendol1 Sшgегу of tlle H al1d / Ed. С. Verdal1 . - Еdi l1Ьшgll: ChLIГc h i l l Livil1gstol1e, 1 979. - Р. 1 37- 1 42. Weeks Р. S. , Wray R. С . Rate al1d extel1d of fLll1ctiol1al гесоуегу after Пехог tel1dol1 grafti l1g with al1d witll0Llt silicol1e rod ргерагаtiОI1 // J. H a l1d Sшg. - 1 976. У. 1 , N . 2. - Р. 1 74- 1 80. Widstrom С. J. , Johnson G. , Doy/e J. А. е' а/. А mechal1i­ саl stLldy of six digital pLIlley recol1st rLIctiol1 tесhлiqLIеs: Part 1 . Mecllal1ical efТectivel1ess // J . H al1d SLlГg. 1 989. - У. 1 4А, N . 6. - Р. 82 1 -825. Wurtz L. д, Hanington К. R. А secol1d-stage Пехог tel1dOI1 recol1structiol1 after 1 8 yeaгs // J. H al1d SLlГg. 1 99 1 . - У. 1 6А. - Р. 7 1 1 -7 1 3. Wynn Раггу С. В. , Sa/le/' м. , Millar D. еl а/. Reha­ bil itatiol1 of tlle Hal1d. - 4 111 ed. - LOl1dol1, 1 98 1 . Р. 409.

Гл а в а 6 . 5

И . О. Г олубев

П О В Р Е ЖД Е Н И Я СУ Х ОЖ ИЛ И Й Р А З Г И БАТ Е Л Е Й ПАЛ Ь ЦЕ В И К И СТИ

В В ЕД Е Н И Е Разгибание пал ьцев и кисти - это сложный процесс взаимодействия нескольких групп м ы ш ц и их сухожили й . Даже незнач ител ьн ые поврежде­ ния сухожил и й этого механ изма могуг привести к значител ьному расстройству фун кции кисти. При всей сложности разгибател ьного ап парата е го по­ вреждения часто оказы ваются недиагностирован­ ными в свежих случаях. Одна из причин этого исторически сложи вшаяся недооцен ка серьезно­ сти поврежде н и й разгибател ьного механ изма. Это проявляется в значительно меньшем кол ичестве статей и исследова н и й , посвя ще нны х проблемам поврежден и й разгибател ьного аппарата, в сравне­ нии с количеством таковых по проблемам восста­ новления сгибания пал ьцев. Одн ако дан н ые послед ни х исследова н и й и кл и н ическая пра кт и ка по каз ы вают з н ач ител ь­ ность нарушения фун кции при повреждениях су­ хожил и й разгибател е й . Становится очевидн ы м , что Д)l Я улучшения резул ьтатов лечения требуется совершенствование операционны х пособ и й и по­ слеоперацион ных протоколов, макси мал ьная тща­ тельность и уважен ие к эти м травмам.

АНАТО М И Я И Б И О М ЕХАН И КА РАЗ ГИ БАТЕЛ Ь Н О ГО АП ПАРАТА Раз гибател ь н ы й а п п а рат образован тре м я группами м ы ш ц и их сухожили й . 1 . П ервая группа - это 3 разгибателя кисти: короткий ( КЛ Р К) и Д)l И Н Н Ы Й лучевые разгибатели кисти (ДJl PK), локтевой разгибатель кисти (Л РК) и дл и н ная отводя щая бол ьш о й пал е ц м ы ш ца (ДО Б П М ) . Фун кция этих м ы ш ц, исходя из назва­ ния, - разгибание кисти и отведение бол ьшого пальца.

2. Во вторую группу входят: об щий разгиба­ тель пал ьцев ( О Р П ) , собствен н ы й разгибател ь ми­ зи н ца ( С Р М ) , собствен н ы й разгибател ь указател ь­ ного пальца ( С РУ П ) , короткий ( К Р Б П ) и Д)l и н ­ н ы й разгибател и бол ьшого пальца (Д Р Б П ) . 3 . Третью группу образуют внутренние м ы ш ­ цы кисти : сем ь межкостных мыш ц ( М М ) и четы­ ре червеобразн ые м ы ш цы ( У М ) . Основные фун кц и и и и н нервация м ы ш ц раз­ гибател ьного а п парата приведен ы в табл и це 1 . Все м ы ш цы первой и второй групп расположены на предплечье . В дистал ьных его отделах они об­ разуют сухожил ия, которые переходят на кисть в 6 фиброзно-си новиал ьных каналах. Эти канал ы принято нумеровать от лучевого края к локтево­ му. Сухожил ия внутри каналов распределя ются следующим образом: L - К Р Б П и ДО Б П М ; 1 1 - КЛ Р К и ДЛ Р К ; · I J I - ДРБП; ' У - О Р П и С РУ П ; V - СРМ; · У ' - Л РК (рис. 6 . 5 - 1 ) [4 7] . П ереходя из тыл ьных запястных 'Каналов н а кисть, сухожил ия разгибателей пальце в расходят­ ся по направлен и ю к соответствующим пал ьцам. На уровне пястья сухожилия ОРП связаны апо­ невротическими межсухожильн ы м и перемычками. Эти пере мычки ограничивают изол ированное раз­ гибание пал ьцев, но позволяют умен ьш ить дефи­ цит разгибан ия при поврежде нии одного из сухо­ жил и й прокси мальнее их при крепления [ 25] . На уровне головок пястных костей сухожил ия перекид ы ваются через ве р ш и н у послед н и х по центральной оси соответствующих пал ьцев. Такое положение сухожил ия обеспечи вается сагиттал ь­ н ы м и связка м и , которые , начинаясь от ладонной пласти н к и , пястно-фаланговых суставов ( П ФС) и •

•

•

•

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч н ость

.�f+-Ч""'Н;f-I-- Межсухожильные перемычки

Первая тыльная межкостная мышца

ы.......�.,._'-- Собственный разгибатель 11 пальца

н и м и обычно нет прочных перемычек, возможно изолированное разгибание I I и У пальцев [ 5 1 ] . Разгибание фаланг 1 пальца происходит за счет К Р Б П и Д Р Б П , которые крепятся к основа ... н и я м и разгибают соответственно проксимальную и дистальную фаланги пальца. Переходя на тыл пальца, сухожилие разгибате ... ля по сути перестает быть сухожилием. Переплете ... ние и расхожден ие его волокон образуют сложную структуру, неподражаемо эффективно обеспеч ива ... ющую многообразные движения (рис. 6.5 ... 2).

Удерживатель

....� .. II-- разгибателей

-

, ,"� ,,.I

ДлИННЫ Й лучевой разгибатель кисти Короткий лучевой разгибатель кисти ДлИННЫЙ разгибатель пальца --+-'�'

I

Короткий разгибатель 1 пальца

I

Длинная отводящая палец мышца

Терминальное сухожилие

---+-----Ic{>;

j\iil ,,-'!- - Треугольная связка

�"1._--_

Боковые тяжи

_......с:""'.\

---1<:1.....

Центральный пучок :(':;;""""\""--- Боковые пучки

-t;-:

_ _ _

Рис. 6.5 ... 1 . Шесть ТЫЛЬНЫХ СУХОЖИЛЬНЫХ к ан ал о в 1 5 1 1

межпястн ых связок, при крепл я ются к сухожил и ... я м по их лучевым и локтевым края м [ 28 ] . Сухожилие разги бателя не и меет костного прикрепления к проксимал ьной фалан ге . И меется тол ько его слабая связь с капсулой пфс. Разгиба... н ие проксималъной фаланги происходит за счет передачи натяжения с сухожил ия на сагиттальные связки , которые вместе с ладон ной пласти н кой об... разуют как бы петл ю в основании проксимал ьной фалан ги [ 59] . Сухожил ия С РУ П и С Р М располага ... ются кнутри от сухожил и й О Р П . Поскол ьку между

,\

мышцы

Поперечная и косая части раЗГИбательного капюшона

/

Сагипальная связка

Сухожилия общего разгибателя пальцев

А

Б

Рис. 6.5 ... 2. Анатомия разгибательного аппарата палы.J,a [5 1 ] : А вид с тыльной поверхности; Б вид со стороны фаланг пальцев

-

-

Таблица J П редн аз н ач ен ие и и ннерва ция м ы ш ц разгиба тельного аппа рата пальцев и кисти Фун кция

М ы ш ца

И н нервация

КЛ Р К и ДЛ Р К

Разгибан и е и отведен и е кисти

Л РК

Разгиба н и е и приведе н и е кисти

ДОБ П М

Отведе н ие J пальца

ОРП

Разгиба н и е пястно ... фал а н говых суставов I I -Y пальцев

С РУ П и С Р М

Разгиба н ие пястно-фал а н говых суставов 1 1 и У пал ьцев

КРБП

Разгиба н и е 1 пястно-фалан гового сустава

ДРБП

Разгиба н и е межфалан гового сустава I пал ьца

ММ

Сгиба н и е пястно ... фалаНГОВbJХ и разгиба н и е межфалаН ГОВbJХ суставов I I -Y пальцев

Локтевой нерв

ЧМ

Разгибан ие межфалан rOBbJX суставов 1 1 -У пал ьцев

Локтевой и среДИ Н Н bJ Й нервЬ!

Лучевой нерв

Глава 6 . 5 . П овре жде ния сух о ж или й ра зги б ателе й пал ьцев и кисти Дистальнее возвы шения П ФС сухожил ие раз­ деляется на три части. Средняя , ил и центральный пучок, продолжается дистально строго вдоль оси пальца и прикрепляется к основа ни ю средней фа­ лан ги . Парные боковые пуч ки на уровне основа­ ния проксимал ьной фаланги отходят в сторон ы от централ ьного пуч ка. Они обходят проксимал ьн ы й межфаланговы й сустав ( П М ФС) п о е го боковым поверхностя м. На уровне головки прокси мальной фаланги в боковые пуч ки вплетаются сухожил ия межкостных и червеобразных м ы ш ц, которые об­ разуют два боковых тяжа разгибателя. Оба боко­ вых тяжа на уровне середины средней фаланги сли ваются , образуя дистальное сухожил ие разги­ бателя. П оследнее при крепляется к дистал ьному краю тыла дистал ьной фаланги. На уровне сразу дистал ьнее П ФС централ ь­ ный и боковые пуч ки разгибателя и сухожил ия коротких м ы ш ц образуют так называе м ы й разги­ бательный кап юшон за счет попереч н ых и косых сухожильных волокон , которые пере киды ваются между н и м и и связывают их в еди н ы й механ изм (рис. 6.5-3) [ 33 ] . Центральный пучок Боковой тяж

��

Терминальное сухожилие

Боковой пу

Разги6ательный капюшон косая поперечная часть часть

Зоны разги бательноro аппарата Исходя из разных типов повреждения на раз­ личных участках пальцев и кисти и , соответствен ­ но , разной лечебной такти ки, весь разгибател ь­ н ы й ап парат разделен на зон ы. Для трехфаланго­ вых пал ьцев выделяют 9, а на первом пальце 5 зон (рис. 6. 5 -4) [ 3 1 ] .

I

Червеобразная мышца

Рис. 6. 5-3.

вается и помогает разгибанию Д М Фс. ПО этой же причине полное сгибание Д М ФС возможно тол ько при согнутом П МФС [ 24 ]. В работе J . М . Lal1dsmeer ( 1 949) также впер­ вые оп исана попереч ная удержи вающая связка [ 3 3 ] . Она нач инается от связки А3 на ладонной поверхности и вплетается в волокна латерал ьного тяжа на уровне П МФс. Эта связка удержи вает от тыл ьного смещения боковые тяжи и поддержи ва­ ет рас положе н ие разги бател ьного а п парата по центру пал ьца. Заслуживает упом и нания и треу­ гол ьная связка разгибательного аппарата, соеди­ няющая боковые тяжи в проксимал ьной части средней фаланги. Она, как и парные попереч н ые удерж и ва ю щ и е свя з к и , пре п ятствует ладо н н о й м и граци и боковых тяже й.

Межкостные мышцы

Анатомия разгибательного капюшона пальца ( вид сбоку) [ 5 1 ]

Косые тяжи капюшона состоят из двух слоев волокон. Поверхностно расположен ные - часть централ ьного пучка разгибател я , а глубокий слой часть боковых тяжей. Поскол ьку слои двигаются отдельно, при разогнутом П МФС угол между во­ локнами слоев составляет 300, при сгиба ни и суста­ ва он увел ич ивается до 500 [ 23 ] . Эта особенность позволяет уменьшить подвижность боковых тяжей без ушерба ДЛЯ фун кции разгиба ния пальца. В структуру разгибательного аппарата следует внести косую удерживающую связку J . М . Lal1ds­ теег ( 1 949) , которая начинается от связки А2 на боковой поверхности пальца и вплетается в лате­ ральный тяж на тыле средней фаланги [ 33] . Связка лежит ладоннее оси ротации П М ФС и к тылу от таковой Д М ФС с обеих сторон каждого пальца. При разгибании П МФС связка Lal1dsmeer натяги-

IX

У разгибательного аппарата выделяют 9 зон для трехфаланговых пальцев и 5 для бол ьшого пальца (44) Рис. 6. 5-4.

[ зона - Д М ФС и прокси мально до треуголь­ ной связки . Сухожилие плоское, тонкое, трудно наложить механически проч н ы й шов. II зона средняя фаланга. Плоское сухожи­ л ие, поврежден ие возможно только при открытых травмах. -

1 347

Ч асть 6 . К исть и верхняя кон ечность lII зона п мфс. Область прикрепления цен ­ трал ьного пуч ка и расположен и я боковых тяже й . Часты как подкожные, так и открытые травм ы . IV З0на - проксимал ьная фаланга. Сухожилие покрывает треть окружности фаланги. Как и в зоне 1 1 , отмечаются тол ько открытые повреЖдения. VЗОllа - п фс. Область разгибательного кап ю­ шона, возможны оба типа травм. Vl 301la - пястье. Сухожил ия разных пал ьцев связа ны межсухожил ьн ы м и пере м ы ч кам и . П од­ кожн ые разрывы - тол ько при систе м н ы х забо­ леваниях типа ревматоидного артрита. VIl 30Ha область кистевого сустава. Сухожи­ лия покрыты с и н овиал ьной обол оч ко й , лежат внутри фиброзных каналов. Чаще бы вают откры­ тые повреЖден и я . VIII 301la - дистал ьное предплечье . Тесно рас­ положенные сухожил ия, переходящие в м ы ш цы на разном уровне. IX З01lа среднее и п рокси мал Ы-IOе пред­ плечье. Здесь расположен ы м ы ш цы разгибателей . Для 1 пал ьца зон ы разгибательного аппарата разделя ются : 1З01lа - над межфалан говы м суставом ( М ФС), причем сухожилие ДРБП существен н о массивней в этой зоне в отли чие от такового трехфаланговых суставов. II зоltа прокси мальная фалан га. На этом уровне, как и в 1 зоне, сухожил ие легко можно сшить одн и м из стандартных сухожильных ш вов. 1II З01lа - П ФС бол ьшого пал ьца. Здесь распо­ ложены уже оба разгибателя: короткий и дл и н н ы й . IV301la пястная кость. В проксимал ьном на­ правлении сухожил ия расходятся. V зоltа - область под удержи вателем разгиба­ телей. Сухожил ие Д Р Б П огибает бугорок Lister в 3-м канале, а К Р Б П идет в I - й канал . -

-

-

-

-

М ехан изм повреЖден и я , как правило, - это неожиданное силовое сгибание дистал ьной фа­ ланги . Н апример, когда палец внезапно встречает препятствие при быстром движе н и и . Такая трав­ ма может происходить во время ремонта в труд­ нодоступ ном месте автомобиля и при расправле­ нии простыни при застилании постели . В общей статистике повреЖден ие чаще встре­ чается у мужч и н в возрасте от 36 до 49 лет. Одна­ ко есл и брать возраст старше 50 лет, то здес ь чаще травмы происходят у жен щи н . П реобладают подкожн ые разрывы на ' V и У пальцах у мужчи н и н а 1 1 1 у жен щ и н [ 29 ] . В некоторых случаях сухожилие отры вается с фрагментом кости дистальной фаланги . П ричем J . R. Doyle ( 1 993) предложил разделять отрывы с маленьким костн ым фрагментом от таковых с су­ ществен ной частыо эп ифиза [ 1 6] . По его мнению, первые следует отнести к группе отрывов сухожи­ л и й , а последние выделить в отдельный вид травм. П осле повреЖден ия сухожил ия не происходит значительного раСХОЖден ия его концов. По дан­ ным А. В. Dagum и J . L. Mallol1ey ( 1 994) , после пе­ ресечения сухожил ия на уровне Д М ФС е го кон цы расходятся на 1 ,5 м м , и образуется дефицит разги­ бан ия в 300 [ 1 4] . Во время сгибания Д М ФС диа­ стаз увеличивается на 0,5 мм на КаЖдые 1 00 сгиба­ ния. При этом, есл и согнуть П МФС после повреж­ дения, то диастаз уменьшается на 0,8 м м . П редложено классифи ц и ровать повреЖден и е сухожилия разгибателя в 1 зоне на 4 типа. 1 . П одкожн ы й отрыв ( возможно с небол ьш и м костным фрагментом). 2. Открытое повреЖден и е сухожил ия. 3 . С кал ьпированное повреЖдение в 1 зоне с дефектом сухожил ия и кожи . 4. Отрыв сухожилия со знач ительным костн ым фрагментом: А с эп ифизиолизом дистал ьной фаланги; Б - гиперфлекция; кост н ы й фрагмент со­ ставляет от 20 до 50% суставной поверхности ; В гиперэкстенз и я ; костный фрагмент, как правило, бол ьше 50% суставной поверхности [ 1 6 ] . ПовреЖдения I -го типа встречаются LIaще, чем три других вида вместе взятые. При подкожном разрыве степень дефи цита разгибания дистальной фалан ги может варьировать от огран ичения в не­ сколько градусов до дефи цита в 750. Как правило, деформация возни кает сразу после травм ы , но в некоторых случаях она формируется отсрочен но, через нескол ько часов ил и даже дней [ 2 ] . На 1 пал ьце такие повреЖдения встречаются сущест­ вен но реже, чем на трехфаланговых пальцах [44 ] . •

С В ЕЖИ Е П О В РЕЖД Е Н И Я СУХОЖ ИЛ И Й РАЗ ГИ БАТЕЛ Е Й Зона I В области Д М ФС чаще происходит подкож­ н ы й - закрытый - разр ыв сухожил и я . В резул ь­ тате перестает раз гибаться дистал ьная фаланга пальца. П оследн и й п риобретает вид молоточ ка, поэтому возни кшую деформаци ю называют молот­ кообразной. Также в некоторых источн и ках ис­ пол ьзуются терм и н ы «палец бейсбол иста» ил и «по­ висший палец» .

-

•

•

-

Глава 6 . 5 . П овре жде ния сухо ж или й ра з ги б ателе й пал ьцев и кисти При пересечении сухожил ия (2-й тип) дефор­ мация возни кает сразу. Зачастую рана про н и кает в сустав. Это следует учитывать при выпол н е н и и хирургической обработки . Трети й тип поврежден и й соп ряжен обычно с дефектом не тол ько сухожил ия , но и ткане й , е го покрывающих. Сустав также может быть вскрыт. Все поврежден ия 4-го типа, как правило, со­ провождаются ладо нн ы м подвывихом дистальной фалан ги из-за поврежден и я капсул ы сустава и тяги глубокого сгибателя. Леченuе. Задачей лечения поврежден ия сухо­ жилия в 1 зоне я вляется восстановление непре­ рывности сухожил и я . П ри подкож ном разры ве исторически применял ись разл и ч н ые виды шва сухожил ия, фи ксация Д М ФС сп и це й , и м мобил и­ зация всевозмож н ы м и ш и нами и ги псовы м и по­ вязками [ 6, 4 1 , 60] . По прич ине тонкости сухожилия разгибателя на уровне Д М ФС добиться сколь-нибудь проч ного шва, который позволял бы удержи вать кон цы без постоянной внешней фиксаци и , не представляется возможн ы м . Поэтому основны м методом лечения сегодня является консервати вный. Для фи ксации испол ьзуются различные виды шин. Наиболее рас­ пространены ш и н ы Stагk (рис. 6.5-5) [ 56 ] .

В некоторых случаях пациенты не могут но­ сить ш и ну. Например, по прич ине аллергии на материал , из которого она изготовлена, проблем с кожей на пальце ил и психологических особен но­ сте й. В этом случае рекоме ндуется трансарти ку­ лярная фи ксация Д М ФС в положен и и разгибания на 6 недель. С п и цу помещают подкожно и удаля ­ ю т через 6 недель [ 1 6 ] . П р и открытых поврежде н и ях сухожил ия в 1 зоне накладывают 8-0бразный шов: одной н итью сшивают кожу и сухожил ие. Этот шов является удаляе м ы м , что позволяет избежать оставления н итей в тон ком слое тканей на тыле пальца. П о­ скольку проч ность такого щ ва невел и ка, Д М ФС рекомендуется фиксировать трансартикулярно спи­ цей на 6 недел ь (рис. 6.5-6) [ 44 ].

Рис. 6.5-6.

Ш ина Stark ДЛЯ фиксации Д М ФС при под­ кожном разрыве разгибателя в I зоне

Рис. 6.5-5.

Ш и н а наклады вается на срок 6 недел ь. В тече­ н ие этого времен и Д М ФС должен находиться в положен и и разгиба н и я . П р и этом , есл и пациент сни мает ш и ну, он должен удержи вать палец в по­ ложе н и и разгиба ния. Есл и п роизошло сгибание ДМФС, то отсчет срока и м мобилизации в 6 недел ь необходимо начать вновь с момента этого сгиба­ н и я . По прошестви и 6 недел ь ш и н у с н и мают и разрешают движе н ия в д мфс. П р и этом в ноч ное время и при заняти и акти в н ы м спортом рекомен­ дуется ф и ксировать палец ш и ной е ще в течение 2 недел ь.

Трансоссал ьный шов сухожил ия к дистальной фаланге из тыльного доступа r 1 6 1

Не которые авторы предпоч итают с п и це , вве­ ден ной через сустав, ш и н ирование по ти пу тако­ вого при подкожном разрыве [ 1 6 ] . Но нал и ч ие ран ы на пал ьце, повязок и необходи мости снятия ш и н ы знач ител ьно снижает эффективность ши­ н ирования в этом случае. Л ечение с каль пирован н ых травм на уровне Д М ФС (З-й тип) состоит прежде всего в восста­ новлен ии кожного покрова над суставом . Зачас­ тую образовавш иеся после этого рубцы и тугопо­ движность сустава делают восстановление сухожи­ лия бессмыслен н ы м . Когда же сохраняется мо­ лоткообразная деформаци я , выпол н я ют пласти ку сухожилия ил и артродез д м фс. При 4А типе повреждения разгибателя в 1 зоне происходит эп ифизиол из дисталь но й фал а н г и . Поскол ьку сухожил ие разгибателя при крепляется к эп ифизу, а сгибателя - к диафизу фаланги , часто происходит значител ьное смещение отломков. При этих повреждениях выполняют закрытую репози-

1 349

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность цию и фиксируют фалангу спицей на 3-4 недел и в зависимости от возраста пациента [44] . П ри лечении поврежде ни й типа 4В и 4С, про­ я вляющихся отрывом части дистальной фаланги в результате сгибания или разгибания, выполняют стандартную фиксацию Д М ФС в разгибании ши­ ной . Если на контрольных рентге нограммах сме­ щение не превышает 2 мм, следует продолжить и м мобил изацию ш и ной. К операти вному лече нию прибегают только п р и бол ьшем смеще ни и отлом­ ков [ 34 ] . П о мнению М . Wehbe и L. Schneider ( 1 984) , операти вное лечение не показано н и при каком типе отрывных переломов с сухожилием разгибате­ ля от дистальной фаланги [ 62] ' - достаточ но ш и ­ нировать Д М ФС в разгибании в ран н ие сроки по­ сле травмы . Восстановление конгруэнтности суста­ ва не оказы вает существенного вл ияния на конеч­ ную функцию Д М Фс . СО временем происходит ремоделирование суставной поверхности и восста­ навливаются безболезненные движения. Операти вное лечение показано тол ько при нал ич ии ладон ного подвывиха дистал ьной фалан­ ги . В этом случае выпол н я ют из тыльного доступа открытую репозицию и трансоссальный шов кост­ ного фрагмента блокирующим ш вом или с ис­ пользованием я корного фи ксатора (рис. 6. 5 -6). Вы пол не н ие остеоси нтеза ви нтам и д истал ьной фаланги , даже при достаточ но бол ьшом костном фрагме нте, сопряжено с большим риском его рас­ кал ы вания ил и вы падения ви нта из кости фалан­ ги . П ри этом достичь жесткой ф и ксаци и отломков не представляется возможны м - всегда требуется внешняя иммобил и зация . Редко встречающиеся повреждения разгибате­ ля большого пальца в 1 зоне лечат аналогич но тако­ вы м на трехфаланговых пал ьцах.

Зона П На уровне диафиза средней фаланги пал ьца происходят только открытые повреждения сухо­ жилия разгибателя . По механизму он и могут быть резан ы м и , ушибле н н ы м и ил и резул ьтатом размоз­ жения ткане й . П ос кол ьку в этой зоне сухожилие плоское и ш и рокое, облегающее кость, травмы сухожили я , как правило, бы вают непол н ы м и . Лечение. П р и резаном механ изме вы пол н я ют шов сухожилия с кожей восьмиобразным ш вом. П ри частичном поврежде н и и , менее 50%, сухожи ­ л и е с ш и вать не нужно, достаточ но ш и н ировать Д М ФС в разгиба н и и на 7- 1 0 дней. П ри пол ном поврежден и и продол жител ьность ф и ксации со­ ставляет 6 недель.

П овреждения разгибателя большого пальца на уровне про ксимал ьной фаланги ( П зона) лечат так же, как травмы на средней фаланге трехфа­ ланговых пал ьцев.

Зона П I На уровне П М ФС при мерно с оди наковой частотой встречаются открытые и подкожн ые по­ вреждения сухожилия. Лечение. П ри ранениях центрального пучка сухожил ия в этой зоне выполняют внутристволь­ н ы й шов по ти пу Kessleг ил и ВшшеU (рис. 6.5-7).

Б

А Рис. 6.5-7.

А

Виды ш ва сухожили й разгибателей [44] : -

шов

Kessler; Б

-

шов

Вшшеll

В качестве шовного материала целесообраз­ нее испол ьзовать нерассасывающи йся плете н ы й шовны й материал 3/0-4/0. В случае, если м и на дистальной культи сухожилия не позволяет вы­ пол н ить ее прошивание, вы пол н я ют е го транс­ оссал ьн ы й шов к средней фаланге . Возможно ис­ пользование для этого я корн ых фиксаторов [44] . Есл и при ран е н и и по вреждаются боковые пуч ки сухожили я , то выполняют и х П -образный шов н итью 4/0-5/0. Тол ько анатомическое вос­ создание всех структур позволяет рассч иты вать на нормальное восстановление фун кции разгибания. Достаточно часто при ранении разгибател ьно­ го аппарата в l ] ] зоне возни кает дефект централ ь­ ного пуч ка сухожил ия. В этом случае сшить сухо­ жил ие не представляется возмож н ы м . П редпочти­ тел ьно выпол не ние одного из видов первич ной реконструкц и и . П ри небол ьшом дефекте возмож­ но ис пол ьзован ие ротацион ного лос кута цен­ трального пуч ка сухожил ия на дистальном осно­ ван и и [54] . П ри большем дефекте выкраивают два

Глава 6 . 5 . П овре жде ния с ух о жили й ра з ги б ателе й пальцев и кисти мостовидн ых сухожил ь н ы х лоскута из боковых пуч ков и с ш ивают их по централ ьной оси пальца (рис. 6.5-8) [ 3 ] .

Рис. 6.5-8. Два мостовидных лоскуга боковых ПlЖей при дефекте центрального пучка вы кроены и сшиты по цен­ тральной оси пальца [44]

В послеоперацион ном периоде П М ФС, как правило, ф иксируется в пол ном разгиба н и и . П ри этом П ФС и Д МФС должны быть свободны для движе н и й . Особен н о важны движен и я в Д М ФС , которые мобил изуют боковые пуч к и . Это п редуп­ реждает рубцовый блок боковых пуч ков с после­ дующим ограничением фун кци и [ 44] . Испол ьзование ди намических ш и н , пассивно разгибающих среднюю фалангу после ее активного сгибания, позволяет ускорить и улучш ить восста­ новл е н ие фун к ц и и после ш ва сухожил и я [ 1 3 ] . Использование динамического шинирования после шва сухожилия разгибателя требует пон имания па­ циентом методики и постоян ного контроля специ­ алистом в процессе восстановительного лечения. П од кожн ы е тра в м ы сухожил ия в I I L зоне представляют собой отрыв централ ьного пучка от средней фаланги. Эти поврежден ия в свежем слу­ чае лечатся консервативно. Н аклады вается ш ина, фи ксирующая в пол ном разгибан и и П МФС. Реко­ мендовано обязательно постоян но сгибать Д М ФС , т . к. натяжен ие боковых пуч ков подтя ги вает цен­ тральное сухожилие к средней фалан ге [ 2 1 ] . П ро­ должител ьность им мобил изации составляет 6 не­ дел ь, с последующим съем н ы м ношением ш и н ы еще 2 недели. Главной сложностью при подкож ном отр ы­ в е является своевременная постановка диагноза. В бл ижай шее время после травм ы пациент может пол ностью в ы п ря млять сред н ю ю фал а н гу, по-

скольку боковые пуч ки е ще н е сместились ладон ­ но и не потеряли способность разгибать п м Фс. Однако разгибание резко болезненно, и даже при незнач ител ьном сопроти вл е н и и ощущается е го слабость [ 37 ] . При сомнен иях в диагнозе возмож­ но введен и е контраста в сустав. Есл и контраст, даже в незнач ител ьном кол ичестве, попадает под кожу на тыле пал ьца, следует рассматривать по­ врежден ие как пол н ы й отры в разгибателя [ 8 ] . Все ладонные вывихи средней фаланги сопровожда­ ются отры вом центрального пуч ка [44 ] . В теч е н и е 1 0-- 1 4 суток разви вается бутон ье­ роч ная деформация -- сгиба н ие П М ФС и пе­ реразгибание д м Фс. П р и поврежден и и П М ФС сустав п р и н и мает положен ие сгиба н и я , поскол ь­ ку в этом положен и и капсула е го полости и меет макс и мал ьную вмести мость и легче пере носит возн и кш и й отек . Свою рол ь и грает и тя га остав­ шегося без оп понента поверхностного сги бател я . Оставш иеся б е з поддержки с тыла боковые пуч­ ки нач и нают сме щаться ладо нно относител ьно оси П М ФС и с какого-то моме нта становятся сгибател я м и . И х натяжен ие при водит к перераз­ гиба н и ю д м Фс. Н е благоп риятн ы м фактором является то, что деформация быстро при водит к контрактурам суставов, а боковые пуч ки подвер­ гаются рубцовому блокирова н и ю в положен и и ладон ного их смещен и я . Для / пальца I П зона расположена на уровне п фс. Здесь возможны поврежден и я как коротко­ го, так и дл и нного разгибателей пал ьца. При ра­ нен иях выпол н я ют шов сухожили й и разгибатель­ ного кап юшона. Коротки й разгибатель при корот­ кой дистал ьной культе подши вают чрескостным ш вом . П осле операции кистевой сустав фиксиру­ ют в положен и и 400 разгибания , а ПФС -- в пол­ ном разгиба н и и . П ри поврежден и и обоих сухожи­ лий иммобил изуют в разгибан и и также и МФС, есл и дл и н н ы й разгибател ь цел , то сустав не фик­ сируют. П од кож н ы е разр ы в ы чаще встреч а ются у больных ревматоид ным артритом. П ри формиро­ ван и и сгиба н и я П ФС и переразгиба н и я М ФС дифферен циал ь н ы й диагноз проводят с поврежде­ н ием лучевой коллатеральной связки ПФС и под­ кожным разрывом короткого разгибателя [ 1 6] .

З она IV На уровне диафиза проксимальной фаланги все тра в м ы сухожил и я разги бателя открытые. П оскольку разгибательн ы й ап парат в r v зоне оку­ ты вает фалангу при мерно на половину ее окруж­ ности, то, как правило, повреждаются не все е го

1 35 1

13521

Ч асть 6 . К исть и верх н яя к онечнос т ь составля ющие, а тол ько наиболее тыльно распо­ ложен ное централ ьное сухожил ие. Лечение. П ри частичном поврежден и и кон цы сухожил ия не расходятся, а лежат в пределах ран ы . Их восстанам ивают ВНУГРИСТВОЛЬНbJМ ш вом, ста­ раясь м и н и мал ЬНО укорач и вать сухожили е , по­ скол ьку ЭТО при водит К ограничен и ю сгибания как в П М ФС, так и в П ФС [43] . При поврежден и и всего сухожилия боковые пуч ки сшивают отдель­ н ыми П -образны м и ш вам и . После операци и П М ФС ф и ксируют в пол ном разгиба н и и , а П ФС в положен и и 700 сгибан ия. Основной причи ной огран ичения как сгибан и я , так и разгибан и я П М ФС после ш ва сухожилия в I V зоне является е го сраще н и е с окружающи ми тканя м и . Сохранение подвижности сухожил ия кл юч к успеху восстановления активных движе­ н и й . Одн и м из вариантов я вляется динами ческое ш и н ирование в разгибан и и . В этом случае накла­ ды вается специал ьная ш и на, позволя ющая паци­ енту акти вно сгибать суставы. Разгибан и е же про­ исходит пасси вно, за счет пружи н ил и рези новых тя г ш и н ы (рис. 6 .5-9) l 27 ] .

Рис. 6.5-9.

Ш ИНЫ дЛЯ активного сгибания суставов l laJlbueB

Други м вариантом послеоперационного про­ токола я вляется испол ьзован ие со 2-й недел и по­ сле операции ш и н ы , фиксирующей П МФС в по­ ложе н и и 400 сгибан и я , а с третьей 500. П ри этом пациенту разрешают разгибать П М ФС пол-

ностью, огран ичивая ш и ной тол ько стартовую по­ зицию [ 20 ] . Зона I V дЛ Я I пальца - урове н ь П Я СТl l O i i KOCTI I . П ри ранениях здесь происходит сильнос сокращс­ н и е проксимал ьного кон ца СУХОЖИЛ I I Н . Ра l l Н Я Я диагностика и п роч н ы й В Н УТ Р И СТВОЛ Ы l ы i i шов всех поврежден н ы х сухожил ий - УСЛО В I I С УС l l с ха лечения. Послеоперацион ная им моБИЛ ИЗal LШI " ро­ водится так же, как и в 1 1 1 ЗОl l е .

30 на У На этом уровне сухожил ие находится ОЧС I l Ь по верхностно, а в сгиба н и и П ФС фа КТl I Ч С С К I I «просвечи вает» под кожей . Чаще всего З)(С С I , I I PO­ исходит поврежден ие вм есте с ра Н С I I И С М К О Ж II . Есл и травма происходит в резул ьтате удара кула­ ком о зубы, то сухожил ие редко повреждаетсн пол­ ностью. Основная опасность в :пом СЛ У'lас I I СХО­ дит от возн и кающего бактериал ьного за ГРЮ I IС­ н и я . И нфекцио н н ые ОСЛ ОЖ I I С I I И Н в J: ТO M случас носят злокачествен н ы й характср и могут I I pll BCCТlI К анкилозу п Фс . Лечение. Ч астота нагное l l ИН за В И С I I Т от BPC�fC­ ни, прошедшего от момента травмы до X I I PyprlI­ ческой обработки раны 1 1 7 1 . П Р I I этом ВЫ I I OЛ l I С ­ ние операции обязател ьно предваряет РСI IТГСIIО­ логическое обследование на "редмет I I С тол ько переломов, но и наличия И II ОРОД Н Ы Х тсл , фраг­ ментов зубов, напри мер. Перед операЦИСli ВI10ДЯТ антибиоти ки. Рану обрабатывают с макс I I м ш I ыliii тщательностыо и не заш и вают. Ч аСТИ Ч I I О 1 I 0ВРСЖ­ ден ное сухожил ие ил и разгибател ьн ы й к а l l Ю l l 1 0 1 I также с ш и вают в отсроче НI IОМ порядке. При других открытых травмах СУХОЖI I J I I l i i в У зоне в результате резаных, колотых и т. Л. раllе­ ний последние восстана вливают в ходе ПСРВI I ' I НОЙ хирургической обработки. При ::ном разги батсл ь­ н ы й капюшон сшивают узловы ми швами I I I IТЯ М I I размером 5/0 таким образом, чтобы не было смсще­ ни я сухожил ия от центра сустава, иначе I l р И С Гl l ба­ н и и П ФС может произойти его «соскальзыва l l ие» С головки пястной кости - вывих сухожил ия 1 42 1 . П ри закрытой травме в У ЗО l l е ВОЗ МОЖС I I под­ кожный разрыв разгибател ьного кап юшона, кото­ рый проя вляется смеще н ием сухожил ия с веРШII­ ны головки пястной кости при с г и ба l l ll И П ФС. Чаще это поврежден и е ВОЗl I и кает l I а 1 1 1 пал ьце, и разрыв капюшона происходит по лучевому кра ю, а сухожил ие смещается в локтевом направл е н и и . В резул ьтате прямой травм ы ил и форсироваl l НОГО сгибан ия П ФС разры вается сагиттал ьная связка кап юшона. Как правило, нарушается разгибан ие П ФС и форм ируется локтевая его девиация 1 48 J .

Гл ава 6 . 5 . П овре ждения сухож или й раз ги б ателе й п а л ь ц ев и кисти П ри диагностике разрыва капюшона в первые сутки возможно консервати вное лечение. Кисте­ вой сустав фиксируется в небол ьшом, а П ФС - в пол ном разгибан и и на 6 недел ь. М ежфаланговые суставы пальца при этом не и м мобил изуют [ 50 ] . При этом оперативное лечение - шов свежего разрыва сагиттал ьной связки кап юшона - позво­ ляет сократить время реабил итации и сделать ее более предсказуемой [ 1 6 ] . В у зоне большого пальца урове н ь З П С и за­ пястных каналов - при ранен и и могут повреж­ даться оба сухожилия разгибателя и дл и н ной от­ водя ще й м ы ш цы. П оследнее может состоять из нескольких частей (до четырех). При выпол н е н и и обработки ра н ы следует помн ить о возможном поврежден и и чувствител ьной ветви лучевого не­ рва и лучевой артери и . П одкожн ы е разрывы здесь возни кают тол ько у дл и н н ого разги бателя как осложнение переломов дистал Ы-lOго метаэп ифиза лучевой кости, реже - артроза З П С [ 5 , 40] . Наи­ более расп ростране н н ы м методом лечения под­ кожного разрыва я вляется транспозиция С РУП н а Д Р Б П [ 53 ] . -

Зона VI Восстановление фун кции после повреждения сухожил и й в области пястья происходит быстрее и с ЛУ
•

•

•

•

ного контроля состоя ния самой ш и н ы и кисти специалистом по восстановительному лечению.

Зона VII Повреждение сухожил ий на уровне фиброз­ но-си новиал ьных каналов под удержи вателем раз­ гибателей во многом схоже с таковым сгибателей во I [ зоне. Концы сухожил ия знач ител ьно расхо­ дятся , что требует расш ирения раны дистал ьно и проксимал ьно для выделения кон цов. Особе н но сил ьно сокращаются м ы ш цы разгибателей запяс­ тья, которые уже поя вл я ются в этой зоне. Поло­ же ние сухожил и й в каналах знач ительно ослож­ няет выполнение сухожильного ш ва. Одновремен­ но из-за дефи цита пространства внутри каналов особые требования предъя вля ются к толщи не су­ хожил ия в области ш ва. Знач ительное расш ире­ ние может при водить к блоку сухожил ия в кана­ ле, а чаще в местах входа и выхода из него [44] . Ле"еlluе. Рассечен ие сте н ки канала для выпол­ нения ш ва сухожилия возможно, но тол ько на огра­ ниченном участке с последующим ш вом удержи ва­ теля. Полностыо вскры вать каналы не рекомендует­ ся . Это может приводить к дефи циту его фун кци и , проявляющемуся в провисании сухожилия п р и раз­ гибан ии кисти [47] . П ри множествен ном поврежде­ нии сухожил ий в УН зоне целесообразно вскры вать не каждый из заи нтересованных каналов, а все вместе с выкраи ванием створки из удерживателя на локтевой ил и лучевой ножке. При этом отсекается не весь удержи вател ь, а только его проксимальная или дистальная часть в зависимости от локал изации повреждения. После ш ва сухожилия лоскут связки подши вают на старое место [30] . В послеоперационном периоде предпочтение отдается , как и при травмах в У I зоне, динами­ ческому ш и н и рован ию. Восстановление подвиж­ ности сухожили й внутри каналов - главное усло­ вие успеш ности лече н и я . П ри выборе в послеопе­ рационном периоде консервативной им мобилиза­ ционной тактики возни кает дефи цит сгиба н и я или разгибан ия П ФС в зависи мости от пози ции и м мобил изаци и . При фиксации ПФС в разгиба­ н и и - дефи цит сгибания, при им мобилизации в сгибан и и - дефи цит разгибания [4 1 ] . П ос кол ьку сухожилия разгибателей в У Н зоне прилегают к лучевой кости, здесь возможны под­ кожные разрывы сухожили й . Как правило, они возн и кают после переломов дистального эпифиза лучево й кости и чаще разры вается сухож ил ие Д Р Б П . НО происходят и разрывы сухожил ий дру­ гих пальцев. Особенно это стало актуал ьн ы м по­ сле широкого расп ространения остеоси нтеза луче-

1 3 53

Ч асть 6 . Кисть и верхняя конечность вой кости пласти нами из ладон ного доступа [ 46] . В этом случае выпол няется оперативное лечение подшивание дистального и проксимал ьного кон ­ цов разорван ного сухожил и я к целому сухожили ю соседнего пальца. П ри переломах типа Галеацци и чрезмерной суп и нации возможен разрыв связок 6-го тыл ьного запястного канала. Это при водит к вывиху сухо­ жил ия локтевого разгибателя запястья из соответ­ ствующей бороздки на головке локтевой кости . Как правило, эти повреждения не диагностируют­ ся в остром периоде. Разви вается хронический подвывих сухожил и я Л РЗ [ 1 8 ] . П ри пронации су­ хожил ие встает в бороздку, а при суп и нации про­ исходит его подвы вих, который сопровождается болезне н н ы м щеЛL[КОМ и требует пластики стенки 6-го канала (см. раздел, «Застарел ые поврежде ния сухожил и й разгибателеЙ » ) .

Зона VI I I Лече1luе. Зона сухожильно- м ы шеч ного перехо­ да требует особой тщател ьности в прош и ван и и проксимал ьной м ы шеч ной части. Для предотвра­ ще ния прорезыван ия н итей шов должен захваты­ вать фиброзную пере м ы ч ку внутри м ы ш ц ы , кото­ рая оп ределяется в нескол ьких санти метрах про­ кси мал ьнее начала сухожил и я . Ш ов не должен вызы вать странгуляцию м ы шеч ного брюшка. Она может привести к ее некрозу с сам ы м и неблаго­ приятн ыми последствия м и . Адаптирующий обвив­ ной шов рассасы вающейся монон итью наклады­ вают на фасциал ьн ые края поврежден ной м ы ш ­ цы. И м мобил изацию проводят в положен и и 4SO разгибан ия кистевого сустава и 4SO сгибания п фс. Динами ческое ш и н ирован ие осуществл я ют тол ько в случае, если выполнялся проч н ы й сухожил ьный шов [44] .

Зона IX В прокси мал ы·юЙ полови не предплечья чаще всего возн и кают ран е н и я н ожом ил и стеклом . Возни кающее расстройство фун кции может быть обусловлено поврежден ием м ы ш ц, нервов ил и и того, и другого. В дистал ьной части плеча лучевой нерв отдает ветви к плечелучевой м ы ш це и дл и н ­ ному лучевому разгибателю запястья. П осле от­ хождения чувствител ьной части н ерва его дви га­ тел ьная ветвь - тыл ьный межкостн ы й нерв и н нервирует короткий лучевой разгибател ь запяс­ тья и суп и натор. Дистал ьнее суп и натора нерв от­ дает ветки ко всем остал ьным м ы ш цам-разгибате­ л я м , п р и ч е м п осл едн и м получает и н нервац и ю дл и н н ы й разгибател ь 1 пальца. Оце н ка локал иза-

ции ран ы и расстройств фун кц ии может позво­ лить уточн ить диагноз. Лече1luе. Во время обработки ран ы зачастую бывает сложно обнаружить и сшить не тол ько вет­ ви тыльного межкостного нерва, но и сам нерв. В этом случае целесообразно выполнить шов мышц и после обследования через 1 0- 1 2 дней произвес­ ти повторное вмешательство с целью сш ить нерв. Есл и сш ить его и ветви не представляется возмож­ н ы м , например по причине того, что поврежден ие локализовано в месте входа нерва в м ы ш цу, то че­ рез нескол ько недел ь после травмы решают вопрос о транспозиции м ы ш ц для протезирован ия утра­ чен ной фун кции [ 22] .

ЗАСТАРЕЛ Ы Е П О В Р ЕЖД Е Н И Я СУХОЖИЛ И Й РАЗ ГИ БАТЕЛ Е Й Выбор лечебной стратеги и и тактики при за­ старел ых поврежден иях сухожил ий разгибателей зависит не тол ько от характера повреждения са­ мих сухожили й , но и от време н и , прошедшего с момента травмы, состоя ния кожи , мягких тканей и суставов.

Зона 1 Молоткообразная деформация пальца в абсо­ л ютном бол ьш и нстве случаев - следствие под­ кожного отрыва сухожил ия от дистал ьной фалан­ ги , иногда С костн ым ее фрагментом. Лече1luе. Консервативное лечение - ш и н и ро­ вание по Стаку - может быть эффективно в сро­ ки до 1 2 недел ь после травм ы . П ри этом важно, чтобы в суставе был пол н ы й объем пассивных движе н и й . Есл и есть сгибател ьная контрактура, то перед ш и н и рованием необходимо ее устран ить. Ш и н у н аклады вают на срок 8 н едел ь . П осле окончания фиксации палец допол н ительно фик­ сируют в разгибан ии на период физической ак­ ти вности еще в течение 4 недель [4 ]. Ш и н ирова­ ние может быть выпол нено и в более позд н ие сроки при отсутствии контрактур суставов. П ри неудачном консервативном лече н и и ил и дп ител ьно существующей деформации предложе­ но несколько хирургических пособ ий. Это укоро­ чен ие сухожил ия, те нотомия це нтрал ьного пуч ка (операция Фовлера), сп ирал ьная те нодезирующая пластика. Эти вмешател ьства желател ьно прово­ дить под местной ил и провод никовой анестезией на кисти для возможности контроля эффектив-

Глава 6 . 5 . П овре жде ния сухо ж или й ра з ги б ателе й пал ьцев и кисти ности процедуры при акти вных движен и ях в сус­ тавах [ 7 , 1 5] . Операция укорочения сухожилия проводится из разреза на тыле средней фалан ги . Выделяется сухожил ие в средней трети фаланги, при пол ном разгибании Д М ФС определяется избыток сухожи­ лия, выполняется поперечная тенотом ия. Сустав фиксируют трансартикулярно с п и цей в пол ном разгибании, сухожил ие сшивается узловыми ш ва­ ми н итью 6/0 с захлестом в 2 м м . П родолжител ь­ ность фиксации спицей - 6 недел ь. Ал ьтернатив­ ный вариант укорочения сухожилия - тенодермо­ дез д мфс. На тыле пальца над Д М ФС выпол ня­ ется дугообразный разрез кожи и сухожилия в по­ переч ном на правл е н и и . В пол н ом разги ба н и и ДМФС оп ределяется избыток кожи и сухожил ия, которые иссекают. Сустав фи ксируют спице й ил и ш и н и руют. В ы пол ня ется восьмиобразн ы й кож­ но-сухожильный шов. П родолжител ьность фи кса­ ции - 6 недель [ 32, 6 1 ] . Операция Фовлера - тенотом ия централ ьного пучка разгибателя - выпол няется из разреза над п мфс. Пол ностью отсекают централ ь н ы й пучок сухожил ия от средней фаланги. При этом боко­ вые тяжи и поперечная удержи вающая связка раз­ гибателя максимал ьн о п редохра н я ются . Сгибая активно и пассивно П М ФС, убеждаются в пол­ ном отделен и и централ ьного пуч ка и проксимал ь­ ной м и грации разгибател ьного аппарата. ЭТО вы­ зывает натяжен ие боковых тяжей и , соответстве н ­ но, сухожилия на уровне средней фаланги, что при водит к коррекции деформаци и . Есл и боко­ вые тяжи оказы ваются в рубцовом блоке, то вы­ полня ют их тенол из. После этого проснт пацие н­ та активно согнуть и разогнуть палец. Убеждают­ ся, что при сгибани и не происходит ладон ного смещения боковых тяже й . П осле операции фик­ сируют П МФС в разгиба н и и , оставляют Д МФС свобод н ы м . По дан н ы м Р. H oupt с соавт. ( 1 993), из 35 пациентов, имеющих в среднем перед опе­ рацией 45" дефицита разгибания, 26 через 8 меся­ цев после операции и мел и пол н ы й объем разги­ бан ия в Д М ФС [ 26] . Спиральная тенодезирующая пласти ка, пред­ ложен ная J . S. Thompsol1 с соавт. ( 1 97 8 ) , предпо­ лагает использован и е трансплантата сухожил ия дли н ной ладонной м ы ш цы [ 58] . Дистал ьно е го фиксируют к основан и ю дистал ьной фаланги на тыле чрескостным ш вом, проводят подкожно на ладон ную поверхность под сосудам и и нервами пальца, по ладон ной поверхности косо пересека­ ют П МФС и фиксируют чрескостно С натяже н и ­ ем на противоположной стороне прокси мал ьной

фалан ги . Натяжен ие трансплантата выбирается таким образо м, чтобы в покое П М ФС находился в положен и и 200 сгибания, а Д М ФС был полно­ стыо разогнут (рис. 6.5- 1 0) .

Спиралевидная пластика сухо­ жилия разгибателя при застарелом повреж­ деl l И И в I зоне по TllOmpson [ 7 ] Рис. 6.5- 1 0.

В абсол ютном большинстве случаев молотко­ образную деформацию пальца следует леч ить ш и ­ н и рованием по Стаку. В случае е го неэффектив­ ности предпочтен ие отдают те нотомии централ ь­ ного пучка по Фовлеру. Спирал ьная тенодезирую­ щая пласти ка показана тол ько в случае выраже н ­ н о й слабости ладон ной пластинки П М ФС с е го переразг и ба н ие м . П р и артрозе , н еустран и м ы х контрактурах Д М ФС показа�1O выпол не н ие е го артродеза.

Зона 1 1 Застарелые поврежден и я сухожил ий во 1 1 зо­ не , как правило, сопровождаются рубцовыми из­ менен и я м и кожи средней фалан ги и дефектом сухожил ия. П ри этом нет скол ько-нибудь знач и­ тел ьн ы х расстройств фун кци и . Это делает рекон ­ структивные вмешател ьства в бол ьш и нстве случа­ ев здесь нецелесообраЗН bl М И [ 1 5 ] .

З она 1 1 1 Нарушение целостности п р и крепления цен ­ трал ьного пучка разгибателя к средней фаланге л юбого происхожден и я , от подкожного разрыва до глубокого ожога, при водит к форм ировани ю бутон ьерочной деформаци и - переразгиба н и ю Д М ФС , сгибан и ю П М ФС. Выделя ют три степени бутон ьероч ной дефор­ маци и : I стадия - есть сухожил ь н ы й дисбаланс, нет контрактур суставов; 11 стадия - деформация не устран яется , П МФС не измене н; 1 1 1 стадия - ф и ксирован ная деформация, дегенеративные изме н е н ин в суставе. •

•

•

1 355

Ч асть 6 . К исть и верхняя к онечность П ри 1 стадии боковые тяжи остаются подвиж­ н ы м и относител ьно оси движе н и й П М ФС, т. е. при пасси вном разгибании П МФС он и смещают­ ся тыл ьнее оси , а при сгибан и и ладон нее ее. П ри 1 1 стадии боковые тяжи постоян но ф иксированы ладоннее оси П МФС, что вместе с измене н и я м и в капсуле сустава делает невозможны м даже пас­ си вное его разгибание. В 1 1 1 стадии деформация усугубляется артрозом и вы раже н н ы м и изменени­ я м и в капсуле п м Фс. Лечение. П режде чем говорить о возможных методах лечен и я застарел ых поврежде н и й сухожи­ л и й разгибателей в 1 1 1 зоне, следует подчеркнуть сложность оказания помощи при этом виде пато­ логи и . Для каждой стадии процесса однознач ных решений нет. Хирургический арсенал лечения бу­ тон ьероч ной деформации содержит м ного спосо­ бов, что свидетельствует прежде всего об отсут­ ствии очевидного пре и мущества одного из них. Обыч но существует тол ько один шанс выбора ле­ чебной тактики . Резул ьтат повторных вмешательств на разги ­ бател ьном а ппарате пал ьца не предсказуем . В то же время фун кциональные расстройства при бутоньероч ной деформации часто не стол ь вы­ ражены [ 52 ] . В J стадии бутон ьероч ной деформаци и лече­ ние следует нач и нать с консервати вных методов, аналогичных таковым в свежих случаях. П роизводят ш и н и рован и е П М ФС в разгиба­ н и и ш и ной Стака, оставляя свобод н ы м Д М ФС (рис. 6 . 5- 1 1 ) .

жеЙ. Ш и нирование продолжают не менее 6 недель. Затем начинают разрешать активные движения в П М ФС в дневное время, продолжая фиксировать сустав в разгибании ноч ью. Общая продолжител ь­ ность консервативной реабилитации составляет около 3 месяцев [ 7 ] . В хирургическом лече нии 1 стадии бутонье­ рочной деформации чаще всего при меняют восста­ новление центрального пучка и тенотомию боко­ вых тяжей . Тенотомия выполняется во 1 1 зоне су­ хожил ия на гран и це прокси мальной и средней трети средней фаланги [ 35 ] . П оперечно пересека­ ется все сухожил ие. При этом происходит цен ­ тральное смещение всего разгибательного аппара­ та, расположенного проксимальнее тенотом и и . Это при водит к натяже нию и функциональной реШ-lИ­ мации поврежденного центрального пуч ка. Разги ­ бание Д М ФС после тенотомии сохраняется за счет косых ретикулярных связок (связок Lal1dsmeer) ко­ торые сохраняют свое прикрепление к дистальной части сухожилия (рис. 6.5- 1 2).

А

удерживающая Боковые тяжи связка Landsmeer Центральный пучок

Б

в Рис. 6.5- 1 2 .

А

-

Б

-

Операция тенотомии разгибателя при I степени бугоньерочной деформации [ 7 1 :

смещение боковых Пlжей ладоннее оси движения П МФС; зона тенотоми и ; В после тенотомии и проксималыюго смсщеН ИiI разгибателя разгибание Д МФС сохраняется за счет -

свнзок Lalldsmeer

Рис. 6.5- 1 1 . Ш и на для им мобил изации П М ФС при повреждении центрального пучка, при этом Д М ФС остается свободны м от фиксации

П рилагают максимум усили й на восстановле­ н ие как пассивных, так и акти вных движе н и й в дистал ьном суставе. Это позволяет посте п е н н о восстановить физиологическую дл ину боковых тя-

П осле операции ш и н и руют П М ФС в полном разгиба н и и на 4 недел и . Движения в Д М ФС раз­ решают сразу после вмешател ьства. При восстановлении централ ьного пуч ка сна­ чала фиксируют трансартикулярно спи цей П МФС в полном разгибан ии. Вы полняют резекцию цен­ трал ьного пучка в зоне разрыва и его шов с натя­ жен ие м. Н екоторые специалисты после этого ре­ комендуют производить смеще ние боковых тяжей к тылу с одним из вариантов их сшивания между

Глава 6 . 5 . Повре жде ния сухо ж или й разги б ателей п альцев и ки с ти собой или к централ ьному пучку [45] . По мнению других авторов, это при водит к форм ирован и ю разгибательных контрактур П МФС [ 9 ] . Спицу уда­ ляют через 4-6 недель после операции . П ри ] стадии бутон ьероч ной деформации м ы отдаем предпочтен и е в своей п рактике тенотом и и разгибателя п о Littler- Eaton. Для лечен ия JJ стадии бутон ьероч ной дефор­ мации, когда боковые тяжи фи ксированы ладон­ нее оси движения П М ФС, преЖде всего необходи­ мо восстановить пассивное разгибание в суставе. Если это не удается консервативн ы м и методам и , показана ладонная капсулотомия П МФс. П ричем эта операция должна быть выпол нена как отдель­ ная процедура, совмещение ее с вмешательством на разгибательном аппарате нецелесообразно [ 57 ] . После восстановления пассивных движе н и й в П М ФС требуется выпол н ить операцию, обяза­ тел ьной составля ющей которой я вляется переме­ щен и е боковых тяжей из ладонного положения в тыльное. Одн им из вариантов я вляется операция 1. M atev ( 1 969) , когда лучевой боковой тяж пере­ се кается в проксимальной части средней фаланги и его централ ь н ы й конец подши вается к основа­ н и ю средней фаланги для разгибан и я П М Фс. Локтевой боковой тяж рассекается дистал ьнее, и его централ ь ный конец сшивается с дистальным ранее лучевого тяжа для сохранен ия разгибания ДМФС (рис. 6.5- 1 3) [ 38] .

Рис. 6.5- 1 3.

тылу и подши вают в месте фиксации централ ьно­ го пуч ка к основанию средней фаланги [ 36] . П ос­ ле л юб ы х реконстру к ц и й це нтрал ьного пуч ка П М ФС фи ксируют в разгибании трансартикуляр­ но с п и цей (рис. 6.5- 1 4) .

Косая удерживающая связка Landsmeer

Рис. 6.5- 1 4. Реконструкция централ ьного пучка разгибате­ ля по Littler при 1 1 степени бутоньерочной деформации [ 7 ]

П ри открытых травмах и ожогах часто проис­ ходит повреЖдение разгибателя в I I I зоне с обра­ зованием е го дефекта. Кл ючом к успеху восста­ новления разгибател ьного ап парата в этих случаях является реставрация кожного покрова над суста­ вом . Для этого испол ьзуются местн ые кож ны е лоскуты, лоскуты на ножке ил и свободные ми к­ рохирургические лоскуты. По воссоздан и и кож­ ного покрова вы пол няется пластика централ ьного пучка разги бателя сухожил ьным трансплантатом (рис. 6.5- 1 5) [ 49] .

Операция Matev пере крестное сш ивание боковых тяжей разгибателя [ 7 1 -

Альтернативой я вляется операция, при кото­ рой часть боковых тяжей отсекают дистал ьнее П МФС (за исключен ием связок Landsmeer и су­ хожил и я червеобраз н ы х м ы ш ц) , перемещают к 27

1 357

Курс плаСТllческоi1 ХIIРурГIIII, ТОМ 2

Рис. 6. 5 - 1 5 .

Пластика центрального пучка при его дефекте сухожильным трансплантатом [ 7 ]

Ч асть 6 . К исть и верх няя коне ч ность З она IV

З она vl

На уровне прокс и мал ьной фаланги после мо­ бил изац и и , как правило, удается выпол н ить шов сухожил ия . Когда и меется дефект последнего, вы­ пол ня ют его пластику трансплантатом аналоги чно таковой в 1 r 1 зоне.

П ри изолированном поврежде н и и сухожилия дистал ьнее при крепления межсухожильных пере­ мычек пря мое его восстановление возможно в от­ даленные сроки. Есл и же сухожил ие пересечено прокси мал ьнее этого уровня, то уже через 3-4 недел и проксималь ный конец смещается настоль­ ко, что наложить шов не удается. В этом случае показана фи ксация дистального кон ца к сохра­ н и в ш е м уся сухожил и ю соседн е го пал ьца ил и транспози ция собствен ного разгибателя I I пал ьца. Бол ьшую сл ожность представл я ют м н оже­ стве н н ые повреждения сухожил и й , особен но со­ провождающиеся дефектом кожи. В этом случае в первую очередь восстанавли вают кожный покров. Целесообразно испол ьзование для этого крово­ снабжаемых тканей - лоскутов на ножке или сво­ бодных лоскутов. П ри этом возможно одновре­ мен ное восстановление сухожил и й путем 2-этап­ ной их пласти ки [ 1 ] . М ы сч итаем выпол не н и е пластики сухожил и й показан ной тол ько после восстановлен и я адекватных фун кций кожных по­ кровов на тыле и пол ного объема пассивных дви­ же н и й в суставах.

З она V Даже по прошестви и времени после травм ы сухожили й на уровне П ФС удается вы пол н ить его шов без бол ьших сложносте й , поскол ьку разгиба­ тел ьн ы й капюшон не дает кон цам сухожил ия зна­ ч ительно смещаться. При застарелых п родол ьн ых разрывах разги­ бательного капюшона п роисходит подвывих сухо­ жил ия разгибателя кнутри или в локтевую сторо­ ну. Это сопровождается деФицитом разгибания п рокси мал ьной фаланги и и ногда переразгиба­ тел ьной установкой П м фс. В отличие от свежих травм консервати вное лечен и е не при водит к вос­ становл ению кап юшона [ 1 5 ] . Для устранения под­ вывиха сухожилия предложено нескол ько вариан ­ тов пластики. S. Eisel1baLI111 ( 1 988) предложил со­ здавать створку из капсул ы П ФС на локтевой ножке, которая пре пятствует смеще н и ю сухожи­ лия кнутри [ 1 9 ] . Други м вариантом является со­ здан ие петл и из полоски сухожил ия, ф иксирую­ щей последнее к лучевой коллатерал ьной связке П ФС (рис. 6.5- 1 6) [ 1 1 ] . Наши предпочтен ия состоят в испол ьзовании тон кого сухожильного трансплантата для «зашнуро­ выван ия» из дефекта в разгибательном кап юшоне.

Рис. 6.5- 1 6 . Разры в разгибателы-юго кап юшона [ 7 ] : подвывих сухожилия разгибатслн в ЛОКТСIJУЮ СТОРОIIУ; Б шоо разги бател ьного кап юшона; В - пластика каП Юl llOll а по ЕisепЬашn с созданисм створки капсулы ПФС; r - пластика капюшона петлей сухожилин

А

-

Зо на VH Чаще всего в области под удерживателем раз­ гибателя встречаются подкожные разрывы сухо­ жил ия Д РБ П , которые, как правило, я вля ются следствием перелома ди стал ьного метаэ п и ф иза лучевой кости без смещения отлом ков. Разрывы дру гих разги бател е й встреч а ются знач ител ьно реже [ 1 0 1 . Лечение. При застарелом разрыве Д Р Б П , неза­ висимо от срока давности , показано выполнение транспозиции одного из дублированных разгибате­ лей кисти ил и пальцев. Это может быть С РУ П , КЛ РК или ДОБ П М [ 1 2] . М ы отдаем предпочтен ие разгибател ю 1 1 пальца. Сухожил ие С РУ К выделяют дистал ы-/о на уровне ПФС кнутри от общего сухо­ жилия. Для выделения его производят дополн и ­ тельный разрез в области средней трети пястной кости. Далее из доступа в локтевом направлен и и от бугорка Листера вскры вают IV канал и находят сухожил ие гл убже общих разгибателей. Делают окно в сте н ке IV канала и вы водят в него до­ норское сухожил ие, огибая им буторок Л и стера. Из продол ьного разреза над 1 пястной костью вы­ деля ют дистальный конец сухожил ия Д Р Б П , до­ норское сухожилие вы водят в эту рану. Вы полня­ ют шов сухожил ий ти па Пульвертафта с таким на­ тяжением, чтобы при сгибан ии кистевого сустава

Глава 6 . 5 . П овре жде ния с ух о ж или й ра з ги б ателе й пальцев и кисти происходило разгибан ие М ФС 1 пальца, а при сги­ бан и и кисти МФС сгибался. При застарел ых подкожных разрывах разгиба­ телей других пал ьцев в ы п ол н я ют подш и ва н и е дистал ьного кон ца поврежден ного сухожил и я к целому соседнему сухожилию. Поскол ьку даже через 2-3 недели выполнение шва разгибателей в VI I зоне представляется про­ блемати ч н ы м , производят 2-этапную пласти ку всех поврежденных сухожил и й тон к и м и протезам и . Особен ностыо VI кан ала я вляется косой ход сухожил ия Л РК в нем . П оэтому при разрыве кры­ ши канала возможен подвывих сухожил и я локте­ вого разги бателя кист и . Этот подвы вих м ожет быть следствием травмы ил и воз н и кать при забо­ леваниях, например ревматоидном артрите. Кл и­ н ически он проя вляется болезнен н ы м и щел ч ка­ ми, соп ровождающи м и выскаки ван ие сухожил ия из бороздки на головке локтевой кости при суп и­ нации предплечья . Для устране н ия подвывиха вы­ пол н я ют операцию, состоящую в вы краи ва н и и лоскута удержи вателя разгибателя на ножке, обра­ щенной кнутри (рис. 6.5- 1 7) [ 5 5] .

рон ы, своевремен ное установление диагноза опре­ деляет хирургическую тактику. Уже через 2 недели после повреждения сш ить разгибатели кисти не представляется возможным - необходимо вы пол­ нение их пластики. Леченuе. П ри хороших кожных покровах над зоной поврежден ия выполняют первичную пласти­ ку разгибателей кисти сухожил ием ДJl и н ной ладон­ ной м ы ш цы ил и подошвен ной м ыш цы . При этом с ш и вание трансплантата проводят в разгиба н и и кистевого сустава, с расчетом на растяжение м ы ш ц после возобновления функции. При проксималь­ ном поврежден и и альтернативой пластики я вляется транспозиция м ыш цы круглого пронатора на ко­ ротки й лучевой разгибатель кисти. И ммобилиза­ цию проводят в течение 4 недел ь в позиции 300 раз­ гибания кисти . П р и застарелом поврежден и и разгибателей пальцев фиксация дистальн ы х кон цов сухожил и й в зоне повреждения при водит к тенодезирующему эффекту, когда разгибан ие пал ьцев происходит при сгибан ии кисти (рис. 6.5- 1 8) . А Б

в

Локтевой _, orr,-,..т-- разгибатель кисти

Тенодезирующий эффект при застарелом поврежден и и сухожил и й разгибателей в YТ l ' зоне:

Рис. 6.5- 1 8 .

А

поврежде ние при водит к ф и ксации дистальноro конца в н и жней трети предплечья; Б при сгибании кистевого сустава происходит разгибание пальцев; В разгибание кистевого сустава соп ровождается сгибанием ПФС -

-

-

Пластика стенки vl канала при подвывихе су­ хожилия локтевого разгибателя кисти [ 7]

Рис. 6.5- 1 7.

Зона V II I При застарелых поврежден иях разгибателей в нижней трети предплечья п редставляет опреде­ ленную трудность диагностика характера повреж­ ден ия . Так, например, поврежден ие обоих луче­ вых разгибателей кисти не при ведет к знач ител ь­ н ы м нарушениям разгибан ия кистевого сустава, поскол ьку эту фун кц и ю берут на себя локтевой разгибатель и разгибател и пал ьцев. С другой сто-

27

*

Это следует учиты вать при диагностике . Вос­ становление общих разгибателей пальцев также проводят посредством первичной ил и двухэтап­ ной пластики в зависимости от состоян ия тканей на протяжен и и дефекта. При пластике разгибате­ лей пальцев натяже ние трансплантата вы полн я ют так и м образом , чтобы было возможно пол н ое сгибание П ФС при разгибании кистевого сустава.

З она IX П ос кол ьку на уровне средней трети пред­ плеч ья могут быть поврежден ы как м ыш ц ы раз­ гибателей, так и тыл ь н ы й межкостный нерв, уста-

1 3 59

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность новление правильного диагноза - ключ к выбору правил ьной лечебной такти к и . Электром иогра­ фии и тщательное кл и н и ческое обследован и е с учетом топографи и отхожден ия ветвей тыл ьного межкостного нерва, как правило, позволяют устано­ вить правил ьн ы й диагноз. В большинстве случаев

застарелого поврежден и я в этой зоне лечение со­ стоит в транспози ции сухожили й по аналогии с та­ ковым при поврежден и и лучевого нерва. Наш вы­ бор при этом: кругл ы й пронатор на КЛ РК , локте­ вой сгибатель кисти на ОР П и ДI1и н ная ладон ная м ы ш ца на Д Р Б П .

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И СО К 1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

1 0.

1 1.

Adams В. D. Staged extensor tепdоп reconstrLlction iп the finger // J . Hand SLlrg. - 1 997. - V. 22А Р. 833-837. АЬоиnа 1. М. , Brown Н. The t reatl11ent of l11allet fin­ ger, the results i n series of 1 48 сопsесutivе cases апd а review of the literature // Вг. J . Surg. - 1 968. V. 55. - Р. 653-667. Aic/1e А., Barsky А. J., WeineJ" D. L. Prevention of bOLI­ tonniere deforl11ity // Plast. Reconst. Surg. - 1 979. V. 46. - Р. 1 64- l 67. B/'zezienski М. А . , Schneider L. Н. Ехtе пsог tепdоп i пjuгiеs at the d istal i пtегрllаlапgеаl joint // H a nd С l i п . - 1 995. - V. 1 1 . - Р. 373-386. Bj(JI"kman А., Jorgs/1O/m Р. RLlptLlre of t lle exte nsor pol l icis 10пgLlS tепdоп: а st Lldy of etiological fасtогs // Sсапd. J. Plast. Reconst r. - 2004. - V. 38. Р. 32-35. Burke F. Mallet fi nger (ed itorial ) // J . Hal1d SLlrg. 1 988. - V. 1 3 В. - Р. 1 1 5- 1 1 7. Burlon R. /. Extensor tепdопs - late гесопstГLlсtiоп // Operative hand suгgе гу / Ed. О . Р. G гееп. згd ed. - N . У . : Chur c ll i l l Livi пgstопе, 1 99 3 . Р. 1 955- 1 988. Carducci А . Т. Potential ЬОLltоппiеге deforl11 ity. I ts recogn i t i o n а п d t ге а t е l11 е п t // O rt h o p . Rev. 1 98 1 . - V. 1 0. - Р. 1 2 1 - 1 2 3. Ca/"o/i А . , Zanasi S. , Squa/"zina Р. Operat ive t reat­ l11епt of t lle posttraLll11atic ЬОLltоппiег dеfОГl11 itу: а 1110difiсаtiоп of d i гесt repair tecl1l 1 iqLle // J . Н а пd SLlгg. - 1 990. - V. 1 5 В. - Р. 4 1 0-4 1 5 . Са,.," А . , Buгge Р. RLlpt Llre of ехtе пsог tепdопs dLle to osteoartlHitis of t lle d istal гаd iО-Ll l па г jоiпt // J . Hand Surg. - [ 992. - V . 1 7 В. - Р . 694-696. Ca/"/"oll С. / v, Моо/"е J. R. , Wei/and А. 1. Postt raLll11a­ tic u l l1ar SUЫLlхаtiоп оГ t lle extensor tепdоп: а ге­ const rLlct ive technique // J. H and SLlгg. - 1 987. V. 1 2А. - Р. 227-23 1 . Cflilnis S. , Evans D. Тепdоп transfe r со restore ех­ tепsiоп of t lle t llШnЬ Llsiпg abdLlctor pol l icis 10ngLls // J. Hand S Llrg. - 1 993. - V. 1 8 В . - Р. 2 34238. C/"osby С . А . , Wehbe М . А . Early pгotected 1110tiоп after ехtе пsог tепdоп re pair // J. Н апd Surg. 1 999. - V. 24А - Р. 1 06 1 - 1 070.

1 4.

1 5.

1 6.

-

1 7.

1 8.

1 9.

20.

21.

22.

23.

24.

-

1 2.

1 3.

Dagum А. В. , Ма/юnеу J. L. Effect of wгist роsitiоп оп extensor l11ecllanisl11 after disruption separation // J . Hand Sшg. - 1 994. - V . 1 9А - Р . 584-589. Da vis Т R. Extensor tendon reconst ructions after сhгопiс injuries // Hand SLlrgery / Eds. R. А Berger, А Р. Weiss. - Pll iladelpllia: Lippincott, 2004. Р. 753-766. Doy/e J. R. Extensor tепdоп - acute iпjшiеs // Оре­ rative 11and surgery / Ed. О . Р. G гееп. згd ed. N . У . : CI1LIrcll i l l Livi пgstопе, 1 993. - Р. 1 9251 954. D/"eyfuss U. У. , Singe/" М. Н Ll l11ап bites of t lle hand: А StLldy of опе hundred six pat ients // J. H and Surg. - 1 985. - V. 1 0A - Р. 8 84-889. Eckha/"dl W. А., Ра/mе/" А. К Rесuггепt d islосаtiоп of tlle exte nsor carpi u l пагis tепdоп // J. H a nd S Llrg. - 1 98 1 . - V. 6. - Р. 629-63 1 . Eisenbaum S. Trapdoor pLl l ley repa i r for с l1 Гопiс sLlbILlxation of tlle d igital extensor tепdоп // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 988. - Р. 1 08 1 - 1 08 2 . Evans R . В . Early active SllOrt агс 1110t iоп for t lle гераi геd сепtга l slip // J. Н а пd S шg. - 1 994. V. 1 9А - Р. 99 1 -997. Evans R. В. I l11 l11ediate act i ve S llOrt агс 1110 t i о п fol lowi ng ехtепsог tепdоп repair // Н а пd С l i п . 1 995. - V. 1 1 . - Р. 483-5 1 2 . Са""е" W. Е. , Seabe/" А . V. , Boswick J . е l а/. I�ecoyeгy of skeletal I11 Llscle after lасегаt iоп апd repa i r // J . H al1d S Llrg. - 1 984. - V . 9А. - Р . 683-692. Causepohl Т, Koebke J. , Pennig D. еl а/. FОГl11зпdеГШl­ gen der Sel1l1enllaLlbe bei StгесkLlпg Llnd BeugLlng des М еtаkа грорllа l а пgеаlgе l е п kеs // M i k гoch i r. Plast. Cllir. - [ 998. - V. 30. - Р. 220-225. На/т Р. , K/"immel" Н, H/"adelzky А. е! а/. QLIaпtitаtivе analysis оГ tlle liпkаgе Ьеtwееп tlle i пtегрllаlаl1gеаl jоiпts of tlle i пdех fiпgег // J. Hal1d SLlrg. - 1 995. V. 20В. - Р. 696-699. Hi/"ai У. , Yoshida К , Yamanaka К е! а/. Ап al1atol11 ic StLldy of t lle extel1sor tel1dons of the 11LII11ап 11апd // J. H a nd S шg. - 200 1 . - V. 26А - Р. 1 0091 0 1 5. Ноир! Р. , Dijkst/"a R. , Slo,.,n уаn Leeuwen 1. Fowler's tenotol11Y for l11allet deforl11 ity // J. H a nd S Ll rg. 1 993. - V. 1 8 . - Р. 499-500.

25.

26.

Глава 6 . 5 . П овре жде н и я сухо ж ил ий ра зги б ателе й паль ц ев и к ист и 27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38. 39.

40.

Hung L. К , С/70n А . , C/70ng J. Early сопtгоllеd active rnоЫl izаtiоп witll dупаl11iс sрl i пtаgе for t геаtl11епt of ехtепsог tепdоп i njuгy // J. Напd Sшg. - 1 990. V. 1 5 В. - Р. 2 5 ] -257. 'nоие G. , Tamura У Dislоса t i оп оГ t ll e ехtепsог tепdопs оуе г t lle rnеtасагрорllаlапgеаl jоi пts // J . Напd Surg. - 1 996. - V . 2 1 А. - Р . 464-469. Jones N. F. , Peteгson J. Epidern iologic study of t lle l11allet fi пgег deforl11ity // J. Напd SLlrg. - 1 98 8 . V. 1 3А - Р. 334-338. Kerr С. D. , Burczak J. А. Dупаrniс tгасtiоп after ех­ tепsог tепdоп repair iп zопе 6, 7 апd 8 : а retrospec­ tive stLldy // J . Н апd Sшg. - 1 989. - V. 1 4А Р. 2 1 -22. IOeinert Н. Е. , Verdan С. Report of cOl11l11ittee оп tеп­ dоп iпjшiеs // J. Н апd Sшg. - 1 983. - V. 8. Р. 794-798. Коп М. , В!оеm J. Тгеаtl11епt of l11al let fiпgеrs Ьу tепо­ derrnodesis // Н апd. - 1 982. - V. 1 4 - Р. 1 741 76. Landsmeer J. М. Tlle апаtОI11У of t lle dorsal аро­ пеLl гоsis of t lle 11 LI rnа п fi пgе г апd its fLlпс tiо паl sigl1 ifiсапсе // Алаt . R e c. - 1 949. - V. 1 04. Р. 3 1 -44. Lange R. Н , Engber W D. Н уре гехtепsiоп l11allet fiпgег // OгtllOpedics. - 1 983. - V. 6. - Р. 1 4261 43 1 . Littler J. W , Eaton R. G. Rеdist гiЬLlt iоп of forces i п согге с t i о п of ЬОLltоп п i е ге defo rl11 i t y // J . Вопе Jоiпt SLlrg. - 1 967. - V. 49А. - Р. 1 267- 1 274. Litt/er J. W Tlle digital ехtе пsог-flехог syste l11 // Rесо пst . Plast. S Ll rg. / E d . J . М . Сопvегsе . Plli ladelpllia: W. В . SаLlпdегs, 1 977. - Р . 3 1 663 1 83. Lovett W L . , McCalla М . А. М апаgе l11епt а п d ге­ hаЫ litаtiоп of ехtепsог tепdоп i пjuгiеs // OrtllOp. С l i п . N ort ll . Аrn . - 1 98 3 . - V. 1 4. - Р. 8 1 1 826. Matev 1. Tlle ЬОLltопп iеге deforl11 ity // Н апd. 1 969. - V. 1 . - Р. 90-9 5 . Minamikawa У , Peime/' С. А . , Yamaguchi Т. Wrist ро­ sitiоп апd ехtепsог tепdоп al11plitLlde fоl lоwiпg гераiг // J. Напd Surg. - 1 992. - V. 1 7А. - Р. 26827 1 . Morizaki У , Ohe т. , Kamekura S. е! а/. RLl р t ше of t ll e е х t е п sо г po l l i c i s 1 0 п g LI S t е п d о п i п t ra­ peziornetacarpal jоiпt osteoartll ritis: case report // J . Н апd Sшg. 2008 . - V. 33А. - Р. 1 1 79] 181. Newport М. L . , Вlair W Р. , Steyers S. М. Jr. Lопg-tегrn resLl lts of ехtепsог tепdоп гераiг // J. Н апd SLl rg. 1 990. - V. ] 5А. - Р. 96 ] -966. Ne wport М. L . , Willia ms С. D. В i о rn е с ll а п i с а l cllaracteristics o f ехtепsог tе пdоп sLlture tecl1 l1 iq Lles // J. Н апd Sшg. - 1 992. - V. 1 7 . - Р. 1 1 1 71 1 23 . -

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

1 36 1

Newport М . L . , Pollack G . R . Вiоrn е с ll а п i kа l cha­ racteristics of SLltше tecl1l1iqLles iп ехtепsог zопе IV // J. Напd Surg. - 1 99 5 . - V. 20А. - Р. 650656. Newport М. L . Early repai r of ехtе пsог t епdоп iп­ jLlries // Н апd Sшg. / Eds. R. А. Berger, А. Р. Wc­ iss. - Plliladelpllia: Liррi псоtt, 2004. - Р. 737752. Ol/sl/io 1. , Ogino т. , Minami А. Rесопstгuсtiоп of tlle сспt гаl slip Ьу t lle tгапsvегsе геt i паСLllаг l igаl11епt for ЬОLltоппiсг deforrn ity // J . Н апd SLlrg. - 1 990. V. 1 5 В . - Р. 407-409. Orbay 1. L . , Touhami А . Сшгспt сопсерts iп volar fiхеd-апglе fiхаtiоп of uпstаЫе d istal radi Lls fractLlre // С l i п . O rthop. Relat . Res. - 2006. - У. 445. Р. 58-67. Pa/mer А . К , Skal/en J. R. , Werner F. W. е' а/. The ехtепsог геt i паСLIIШll of tllC wrist : Ап апаtОl11 iсаl апd ЫОl11есllапiсаl study // J. Н апd SLlrg. - 1 985. V. ' О В. - Р. ] 1 - 1 6. Rayan G. м. , Murray D. С lаssifiсаtiоп апd t геаtrnепt оГ c losed sagittal Ьапd i пjLlгiеs // J. Н апd Sшg. 1 994. - V. 1 9 . - Р. 590-594. Rico A . , Ho/guin Р. , Vecilla L . Тепdоп гесопstГLlсtiоп for роstЬLlГП ЬОLltоппiег deforrnity // J . Н апd Sшg. 1 992. - V. 1 7А. - Р. 862-867. Ritt G. D. , Wood М. В. , Enger W D. Nопорегаtivе t геаtrnепt of t raLl l11atic dislосаtiоп of tll e ехtепsог d igitorLl111 tепdопs i п раt iепts witllOLlt rlleLll11atoid disorders // J. Напd SLlrg. - 1 98 5 . - V. 1 0. Р. 7 1 4-7 1 6. Schmidt Н м. , Lanz U. Sшgiсаl апаtОI11У of 11апd. StLlttgart, N . У . : Tlliel11e , 2004. - 259 р. Simp/e J . Т11е ЬОLl t о п п i е г dеfОГl11 i t у // J. Н а пd SLlrg. - 1 990. - V. 1 5 . - Р. 393-394. Shah М. А . , Buford W. L . , Viegas S. V. Effects of ехtепsог pol l icis 10пgLIS t гапsроsitiоп апd ехtепsог iпdiсis prOpri LIS t гапsfе г to ехtепsог pol l icis lопgus оп t lШ I11Ь rnесllапiсs // J . Напd S Ll гg. - 2003. V. 28А. - Р. 66 1 -668. Snow J. W. U se of ret rograde flap i п гера lГlпg а sсvсгеd ехtепsог tепdоп iп P I Р а геа // Plast. Re­ сопst . S Llrg. - 1 97 3 . - V. 5 1 . - Р. 555-558. Spinner м. , Cap/in Е. Ехtе пsо г carpi Ll l пагis: its геlаt iопsll iр to stability of t lle d istal гаdiо-ulпаг jоiпt // C l i п . O гthop. Rel . Res. - 1 970. - V. 68. Р. 1 24- 1 29. Stark Н G. А 1110dified sрl i пt for l11allet fi пgег // J . Напd. SlIГg. - 1 986. - V . I I В . - Р. 236-238. Terrill R. , Groves R. Соггесt iоп of t lle severe поп­ rlleLlrnatoid с h го п i с ЬОLltоп п i е г deforl11 ity with а rnodified M at e v procedLl re // J . Н а пd S Ll rg. 1 992. - V. 1 7А. - Р. 874-880. Thompson J. S. , Littler J. W. , Ирtоn J. The spira l obl i q Lle геt i па С Ll l а г l ig а l11 е п t . S O R L // J . Н а п d Surg. - 1 97 8 . - V . 3 . - Р. 482-487. -

50.

51. 52. 53.

54.

55.

56. 57.

58.

Ч а сть 6 . К исть и верхняя кон еч ность 59.

Van Sint Jan S. , Rooze М. , Van Audekerke J. ef а/. The i nsertion of t lle extensor digitorum tепdоп оп t lle pro x i m a l рhаlапх // J. Н а пd S Ll rg . - 1 99 6 . V. 2 1 А. - Р. 69-76. 60. Warren R. А . , Norris S. н. , Ferguson D. G. M a l let fi пgег. А t rial of two sрliпts // J. Н апd S urg. 1 98 8 . - V. 1 3 В. - Р. 1 5 1 - 1 53 .

61.

Warren R. A . , Кау N. , Ferguson D. G. M a l let fi пgеr: соm­ рагisоп Ьеtwееп ope rative and сопsегvаt ivе mа­ паgеmепt iп t llOse cases fai l i l1g to Ье cured Ьу splintage // J . Н апd Surg. - 1 98 8 . V. 1 3 В . Р. 1 59- 1 60. 6 2 . Wehbe М. А., Schneider L . Н. M a llet fracture // J . Вопе Jоiпt Surg. - 1 984. У . 66А. - Р. 658669. -

-

-

А. А ф о н и н а К. п. Пш е н исн ов Е.

Голубев С. В . В инник и. о.

Гл а в а 6 . 6

тя ж Ел ы
E TPAB M b l КИСТИ И И Х П ОСЛ Е Д СТ В И Я

В В ЕД Е Н И Е Открытая тяжелая травма кисти с дефектом мя гких тканей подразумевает поврежден ие трех и более ее анатом ических структур ( кости, сухожи­ лия, артери и , нерва) на уровне пясти с дефектом кожи и ( ил и ) полное отчленение I и 1 1 пал ьцев, либо л юбых трех пал ьцев, л ибо скал ьп и рование 50% и более площади кисти. П одоб н ые травм ы составля ют 4,7% всех поврежден и й кисти и п ред­ ставля ют особые трудности для лече н и я [ 7] . В и ностран ной л итературе ДТlЯ оп исан ия состо­ яния кисти и верхней конеч ности после тяжелой травмы обычно используется слово «crash» при све­ жем повреждении и «mangled» « <искалечен н ый») при описан ии последстви й поврежден и я . Согласно Оксфордскому английскому словарю (Oxfoгd Eng­ lisll Dictionaтy), «mangled» означает «превращать ре­ занием, разрыван ием или раздавливанием в более или менее неузнаваемое состоя н ие» . Каждое из этих понятий подразумевает серьезное, и ногда вы­ сокоэнергетическое повреждение, которое вовлека­ ет сложн ые анатомические структуры с обш ирной топографией. S. G гegoтy с соавт. ( 1 999) применял и терми н «mal1gled» , чтобы оп исать тяжелое повреж­ дение не менее трех из четырех тканевых систем: кожи , кости, сосуда и нерва [ 85] . Причиной по­ врежден ия MOryr быть мощное сельскохозяйстве н ­ ное (шнек транспортера зерна), п ром ы шленное (пресс, отрезной станок, вальцы ДТlЯ проката рези­ ны) или домашнее оборудован ие ( газонокосилка, деревообрабатывающие и нструменты) . Кроме того, сюда относят огнестрельные и взрывные ране н ия, автодорожные травмы. Поврежден ие может быть сочетанием резаного, размозжен ного, отрывного и термического механизмов. Рана бы вает сил ьно за­ грязнена разными материалами в зависимости от орудия и механизма повреждения. Ч астота ош ибок в лечении больных с тяжелой открытой травмой кисти вел и ка. У 34% этих паци­ ентов имеются инфекционн ые осложнения, а так-

же дви гател ь н ы е расстройства, нарушения чув­ ствительности , посuравматические изменения ко­ ж и , при которых страдает фун кция кисти [ 1 7 ] . Большое значение имеет и эстетический компо­ нент [ 1 06] . П отеря способности работать и обслу­ живать себя после тяжелого поврежден ия кисти и верхней конечности может привести к хроничес­ кой депрессии, а также к социал ьной изоляции [ 78] . В свете знач ительных последствий обширных поврежден и й кисти особенно важна ранняя диаг­ ностика и, что более важно, правильное лечение с момента первичного обращения в стационар.

КЛАССИ Ф И КА Ц И Я в литературе существует нескол ько классифи­ каций тяжелых поврежден и й кисти. Р. N. Soucacos и А. Е. Beгis ( 1 998) преДТlОЖИЛИ ТАП классифика­ ционную систему (SAn в ориги нальной транс­ крип ци и ) ДТlЯ открытых поврежден и й кисти, кото­ рая призвана помогать хирургам в выборе опти ­ мального способа лечения (табл . 1 ). Она основыва­ ется на: Т - тяжести поврежден ия (жизнеспособ­ ность поврежде нных частей); А - анатомической локализации (изолирован ное или обширное по­ вреждение); Т топографи и (ладонные или тыль­ ные повреждения); Т типе повреждения (реза­ ные ил и размозжен но-отрывные) [ 93] . Н екоторые классификац ии предусматри вают разделение типов травм согласно наиболее вовле­ ченной части кисти. D. А. С. Reid с соавт. ( 1 984) преДТlОЖИЛИ групп ировать тяжел ые травмы в сле­ дующие категори и поврежден и й : тыл ь н ы е и ладо н н ые ; лучевые и локте вые гем иам путаци и ; дистал ь н ы е отtlЛ е н е н и я ; «п ерчаточ н ые» поврежден ия [ 83] . -

-

•

•

•

•

Ч асть 6 . Ки сть и верхняя конеч ность Таблица 1 ТАП -классификация открытых повреждений кисти Тяжесть

Анато м и ческая локализация

Топография

И зол ирова н н ые

Ладо н н ые Тыльные Комб и н и рова н н ые

Обш ир н ые

Л адо н н ые Тыльные Комби н ирова н н ые

�изнеспосо бность поврежден н ых частей сохранена

�знеспособность повреж- И зол и рова н н ые де н н ых ч астей нарушена: Обш ирные пол ное отчленение

Резаные Оди н трехфал а н говый палец, I палец Размозжен ные Отрывные Нескол ько пальцев через ладонь

И зол и рова н н ые

Л адо н н ые Комби н и рова н н ые

Обш и р н ые

Л адо н н ые Комби н и рован н ые

Неполное отчленение

G . Pulvertaft ( 1 97 1 ) модифицировал классифи­ кацион н ые груп п ы тяжелых поврежден и й на пять категори й : лучевые; локтевые; централ ьн ые ; попереч н ые ; другие [ 8 1 ] . Классификаци я , предложен ная Р. С. Wei и J . В. LOftLIS ( 1 993), разделяет тяжел ые поврежде­ ния на две категории: при типе [ все пал ьцы отчл е н е н ы про кси­ мальнее прокси мал ьного межфалан говоro сустава ( П МФС), а 1 пал е ц не поврежден ; при типе J 1 отчл е н е н ы м и н и мум три пал ь­ ца проксимал ьнее П М ФС, 1 палец отчленен про­ кс имал ьн ее межфалан говоro сустава (оппозиция невозможна в обоих случаях) [ 1 08 ] . J . Weinzweig и N . Wei nzweig ( 1 997) была пред­ ложена новая классификация тяжел ых поврежде­ н ий кисти, названная авторам и «крести ки- ноли­ ки» « <Tic-Tac-Toe» ) , описывающая разделение по­ врежден и й на сем ь ти пов: тип 1 - тыл ьное тяжелое поврежден ие ; т и п I I - ладон ное тяжелое поврежде ние ; тип 1 1 1 локтевое поврежден и е ; тип ' У - лучевое повреждение; ти п V - попере ч н ы е отчл е н е н и я ; тип У ' с кал ь п и рован н ые поврежде н и я п о т и п у «снятой перчатки» ; ти п У L I - ком б и н и рова н н ые поврежден ия [ 1 09] . •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

-

•

•

•

•

-

Тип

Эти т и п ы поврежде н и й раздел е н ы н а три подти па: подтип А - дефект м я гких тканей; подтип В - дефект кости ; подтип С - комб и н и рованн ы й дефект. Целостность сосудов кисти и пальцев закодирована как при п иска: О - кровоснабжен ие сохра­ нено ил и 1 - кровоснабже н ие нарушено (табл. 2 ) . Кисть в этой классификации разделена на девять ч исловых зон , как в и гре «крестики-нолики» « <Tic­ Тас-Тое» ) с лучевой, централ ьной и локтевой ко­ лонками и проксимальным, центральным и дис­ тальным рядами. Схематическое представление этой систе м ы классификаци и позволяет осуществить легкую идентификацию различных зон (рис. 6.6- 1 , табл . 3). Каждое поврежден и е по этой класификации может быть описано посредством следующей за­ писи: ти п , подти п , сосудистый статус ( нарушение кровоснабжения кисти/пал ьцев) и зон ы (ряды и . колонки) [99] . Все предложен ные классификации имеют опи­ сательный характер, более или менее подробно обо­ значая поврежден н ые структуры, но не предлагают лечебную та кт и ку. Однако классифи кацион н ая система должна определять ход лечения, предска­ зы вать фун кциональный результат и предполагать алгоритм действий в зависимости от уровня и ха­ рактера повреждения кисти. Поэтому нами пред­ ложена классификация при тяжелых травмах кис­ ти , в основе которой лежат сохране н н ые функцио­ нальные еди н ицы кисти, т. е. суставы. •

•

•

1 365

Глава 6.6. Тя желые травмы к исти и их п о следствия Таблица 2 Зоны и типы повреждения по классифика ции « крестики - нолики » « <Tic-Тас-Тое») Ти п по врежде н и я

Колонка

l

лучевая

централ ьная

локтевая

п рокси мал ь н ы й

Зон а 1

Зон а 2

Зон а 3

L Тыл ьное 1 1 Л адо н н ое 1 1 1 Л о ктевое LV Л уч е вое V П о п е ре ч н ое УI « П ерчаточ н ое » V I I Комби н и рова н ное

це нтрал ьн ы й

Зон а 4

Зон а 5

Зон а 6

П одт и п по врежде н и я

А Дефе кт м я гк и х ткан е й В Дефе кт кости С Комби н и рован н ы й дефе кт дистал ь н ы й

Зон а 7

Зон а 8

Зон а 9

о 1

К ровосн абже н и е сохра н е н о Кровос н абже н и е наруше н о

Таблица 3 Классифика ция повреждений ки сти « крестики - нолики » « <Tic-Тас-Тое») по локализа ции Зона

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ряд

Дистальный Центральный П рокси мальный Колон к а

Лучевая Центральная Локтевая

Содержан ие

Фаланги 1 пальца Фаланги 1 1 и 1 1 1 пал ьцев Фаланги I У и V пальцев 1 пястная кость 1 ] и 1 1 1 пястн ые кости IV и V пястн ые кости Л адьевидная , кость-трапеция и трапециевидная кость Головчатая и полулун ная кости Крючковидная, трехгран ная и гороховидная кости Содержан ие

Зоны 1 , 2 и 3 (фаланги) Зоны 4, 5 и 6 ( пясть) Зон ы 7 , 8 и 9 (запястье) Содержан и е

Зоны 1 , 4 и 7 Зоны 2, 5 и 8 Зоны 3 , 6 и 9

Рис.

Зоны повреждения п о классификации «крестики-нолики» ( <<Tic-Tac-Toe») [99]

6.6- 1 .

Ч асть 6 . К исть и верхн яя конеч ность Функциональная еди н и ца (сустав) считается целой , если для запястно-ГlЯСТНЫХ и ГlЯстно-фа­ ланговых суставов сохранена кожа на их ладон­ ной поверхности , для межфал а н говых суставов и меется кожа на их ладон но-боковой поверхности (сустав кровоснабжается), сохранен связоч н ы й и сухожил ьный аппарат. Ри мской цифрой от J до IУ обозначается уро­ ве н ь фун кционал ьной еди н и ц ы : [ - заГlЯСТНО­ пястн ы й сустав, 1 I - пястно-фаланroвый сустав, I J 1 - про кс и м ал ь н ы й м ежфал а н го в ы й сустав I I -У пал ьцев и межфаланговы й сустав J пал ьца, IУ - дистал ьны й межфаланговы й сустав. И ндек­ сом арабскими цифрам и от 1 до 5 указы вается со­ ответствие функционал ьной еди н и цы лучу кисти. Буква «Д» обозначает нал и ч и е дефекта мя гких ткане й . Таким образом , по дан ной классифи каци и отчленение кисти на уровне пясти с сохранением тол ько заГlЯСТНО- ПЯСТНЫХ суставов без дефектов мягких тканей можно зап исать в виде формул ы « 1 1-5» . Отчленению I J пал ьца на уровне прокси­ мал ьной фаланги, I l l -У пал ьце в на уровне пясти с дефе ктом тыла кисти соответствует формула « I I _5 1 1 1 _ 2 1 1 1 1 +Д» .

фун кция СХ В АТА Н О РМ АЛ Ь Н О Й И Т ЯЖЕЛО Т Р А В М И РО ВА Н Н О Й К И СТИ Схват мож н о оп редел ить к а к комби н а ц и ю сложных функци й , испол ьзуем ых для взятия объ­ е кта: намерен ие , сенсорный контроль и захват. Схватывание - не просто моторн ы й акт, оно зависит от импул ьсов тактил ьной и проприоце п ­ т и в н о й ч у вствител ь н ости и и х и с п ол ьзова н и я централ ьной нервной системой [ 1 02 ] . С ран н их дней жизни модель нашего собствен ного воспри­ ятия тела посте п е н н о разви вается в те м е н ной доле головного мозга. Это изображен и е становит­ ся постоя н н ы м корковы м п редставител ьство м . О н о настолько стой кое , что остается неизме н н ы м даже п р и ам путаци и . И з-за тяжелого поврежден ия пациенты должны адаптироваться к своим новы м фун кционал ь н ы м возможностям . После отчлене­ ния пал ьцев установленные нервн ые пути между централ ьной нервной системой и кистью наруша­ ются, и бы вает оче н ь трудно их восстановить. Способность уп равл ять схватом огра н и ч и вается ил и теряется , сенсорная и н формация умен ьшает-

ся , выраже нность потери зависит от степени по­ врежден ия . З на н ие захватов нормал ьной кисти помогает понять фун кцию кисти после тяжелой травм ы .

С х в аты н о р м а л ь н о й кисти в норме человек может использовать разные виды схвата. Он может выбрать и приспособить свой способ схвата не только к захватываемому объ­ екту, но также и к цели схвата. Схват непрерывно изменяется, чтобы сохра­ нить максимальную эффективность относительно преследуемой цели.

Механика схвата Схват состоит из трех стад и й : разгиба н и е пал ьцев, зате м сгибание пал ьцев для схватывания объекта и регул ирование силы схвата. Разгибание пальцев кисти требует одновременного действия м ы ш ц разгибателей пал ьцев и коротких м ы ш ц кисти. Оно пропорционал ьно объему захватывае­ мого объекта. Расположен ие кисти для захвата объекта и приспособление к е го форме при н и мает во вни­ мание сил ы , которым подвергается твердый объ­ ект, это преимущественно сила тяжести и и ногда ки нетическая сила, а также сил ы , создан ные не­ посредственно кистью. Эти сил ы вызваны сокра­ щением м ы ш ц сгибателей и разгибателей. При возмож н ости с кол ьже н и я объекта по коже сопротивление возни кает пропорционал ьно площади контактирующих поверхносте й . О н о бол ьше на ладонной коже и на подушечках пал ь­ це в. Кожа подушечек характеризуется нали ч ием мел ких кон центрических эп идермальн ы х гребне й , соответствующих папиллярным бороздкам на от­ печатках пал ьцев [ 23 ] . Эти гребн и действуют на объект таким же образом, как протектор ш и н ы на дорогу. П отовые железы , увлажняя кожу, уве­ л и ч и вают тре ние и делают кожу более «л и п кой» . Типы схватов Схват может быть поддержи вающим ил и ди­ н а м и ч ес к и м . Ди н а м и ч е с к и й схват происходит, когда пальцы приспосабл иваются к форме объек­ та. Сил ы регул ируются сознательной деятел ьно­ стью в коре головного мозга в сотрудничестве с памятью. Мозговой образ уже создан , это может стимул ировать активное и повторное движения. Ассоциация произвол ьноro (осознанного) движе­ н и я и памяти образует опыт. П ри меняем ы й опыт становится навыком [46] . Динамическая фаза кон-

Глава 6 . 6 . Тя ж ел ы е травм ы кисти и их последствия ч икового схвата сопровождается статической фа­ зой фиксации на объекте. Поддержи вающий схват главн ы м образом яв­ ляется статическим . Кисть проти востоит тол ько весу объекта, не приспосабл и ваясь к е го форме. Кисть обычно остается плоской , объект лежит на всей ладон ной поверхности ил и ее части. Этот за­ хват не фиксирует объект, но он может быть весь­ ма мощ н ы м , поскольку все м ы ш цы предплечья и кисти совместно противостоят весу объекта. Дру­ гой ти п поддержи вающего схвата испол ьзуется офи циантом , держащи м поднос: все пальцы раз­ двинуты и полусогнуты; I палец и м изинец отве­ ден ы для расширени я поддержи вающего м ного­ угол ь н и ка.

Схват 1 пальцем П ри схвате I пал ьцем определяющей я вляется е го подвижность. П р и п ротивопоставл е н и и ла­ дон ная поверхность е го дистальной фаланги вхо­ дит в п рямой контакт с ладонной поверхностью дистальных фаланг остал ьных пальцев. Оп пози­ ция - это объединенное движе н и е , вовлекающее все три сегмента I луча: пястн ы й сегмент участву­ ет в aJпепози ц ии поверхности и затем в приведе­ н и и , т. е. движе н и и , которое сопровождается «ав­ томатическим» продол ь н ы м вращением в п рона­ цию. П роксимал ьная фаланга I пальца сгибается , прони руется и отклоняется в лучевую сторону. Дистал ьная фаланга сгибается в разной степен и , и это сгибание сопровождается небол ьшой п рона­ цие й , приспособл е н н о й к требова н и я м схвата. Очевидно, что объем ное движе н и е п роти вопо­ ставлен ия требует ш ирокого подвижного межпаль­ цевого промежутка, и л юбая контрактура меж­ пал ьцевой области (кож н ая , м ы ш е ч н ая , сухо­ жил ьн ая , апоневротическая ил и капсул ьн о-свя­ зоч ная) будет ограничивать подвижность 1 пал ьца. В зависи мости от области контакта кожи меж­ ду первы м и трехфаланговы м и пал ьцам и можно оп исать несколько типов кон цевых схватов. Кон цевой схват (рис. 6.6-2) сводит кон ч и к I пальца с кон ч и ком противопоставлен ного пал ь­ ца. Таким образом, 1 и I J пал ьцы при контакте между их кончи ками могут точно зажать мал е н ь­ кий объект, в то время как все их суставы согну­ ты , чтобы сформировать правил ьную букву «О» . Схват непроч н ы й , за искл ючением е го испол ь­ зования для мелких объектов. Субтерм инальный подушеч ковый схват (рис. 6.6-3) сводит ладон ную поверхность дистальной фаланги пронированного 1 пальца в контакт с ладон ной поверхностью дис­ тал ьной фал а н ги суп и н и рова н н ого п роти вопо-

1 367

ставлен ного пальца, при этом дистальные фалан ги обоих пал ьцев почти полностью разогнуты . Таким образо м, в действие вовлечены пластичность и высокая чувствительность мягких тканей дистал ь­ ных фаланг. Субтерм и нал ьн ые схваты испол ьзуют­ ся чаще, чем терм и нальные.

Рис. 6.6-2.

Концевой схват между первым и трехфа­ ланговыми пальцами

Рис. 6.6-3.

Субтерми налЫi Ы Й подушечковый схват

Боковой схват между дистальной фалангой 1 пальца и боковой поверхностью 1 1 пальца

Рис. 6.6-4.

Боковой ключевой схват (рис. 6.6-4) образует­ ся между дистальной фалангой 1 пальца и боко­ вой (радиал ьной) поверхностью J I пальца - ти­ п и ч н ы й захват для поворота ключа в замке [ 5 ] .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность Схват весьма сил ь н ы й , но не точ н ы й . Однако бо­ ковой схват может б ыть оче н ь полезн ы м , по­ скол ьку восстановление подвижности необходимо тол ько на одной бран ше п и н цета, обычно на луче 1 пал ьца. В ключевом схвате участвуют короткий сгибатель и при водящая м ы ш ца r пальца, а также первая тыльная межкостная м ы ш ца, помогающая стабилизации 1 1 пальца в лучевом направлен и и . Боковой схват может быть подразделе н н а лате­ рал ьно-проксимал ь н ы й схват с проксимал ьной фалангой 1 1 пал ьца, латерал ьно-медиал ьный схват со средней фалангой , и латерал ьно-дистал ьн ы й схват с дистальной фалангой . Наиболее испол ьзу­ емым я вляется дистал ь н ы й боковой схват. А. 1 . Kapal1dji ( 1 992) п редложил числовой ме­ тод для оце н ки п ротивопоставлен ия 1 пал ьца [ 5 5] . Этот метод основы вается на последовател ьном схвате ] и 1 1 пальцев в процессе широкого хода оп позиц и и . Оди н н адцать стадий характеризуются (рис. б.б-5) следующи м образом:

стадия б кон цевой схват между J и У пальца м и ; стадия 7 - кончи к 1 пальца контактирует с дистальной м ежфаланговой складкой У пальца; стадия 8 - кон ч и к 1 пальца контактирует со складкой проксимального межфаланговоro сус­ тава У пальца; стадия 9 - конч и к 1 пал ьца контактирует с прокс и мал ьной складкой У пал ьца; стадия 1 0 - конч и к 1 пал ьца дости гает д истал ь н о й л адо н но й склад ки в основа н и и У пальца. Оп пози цию считают пол ной при достижен и и стадии [ О после последовательного прохожден и я всех предыдущих. Фактически стадия 1 О может быть достигнута путем перемеще н ия 1 пальца по ладо ни, ми нуя указанные точки на пальцах. •

-

•

•

•

•

Трехточечная фиксация 1 , 1 1 и 1 1 1 пальцы имеют ди намическое действие и работают совместно для формирования элеме нта «ди намической треноги» [ 2 1 ] , который лучше было бы назвать «динамической трехдактилией» «
Рис. 6.6-5. Ч исловой метод Kapandji ДЛ Я оценки противо­ поставления 1 пальца. П редставлены оди ннадцать после­ довательных стадий [ 99]

стадия О - кон ч и к 1 пальца контактирует с боковой поверхностью прокс и мал ьной фаланги I J пальца; стадия 1 - кон ч и к 1 п ал ьца контакти ру­ ет с боковой п оверхностью сред н е й фал а н ги I I пал ьца; стадия 2 - конч и к 1 пал ьца контакти ру­ ет с боковой поверхностью дистал ьной фаланги П пал ьца; кон цевой схват между r и 1 1 стадия 3 пальцам и ; и 11] стадия 4 кон цевой схват между пал ьцам и ; и 'V кон цевой схват между стадия 5 пальца м и ; •

•

•

•

•

•

Рис. 6.6-6.

Трехточечная фиксация [99]

Пальце-л адонный схват Согнутые паль ц ы проти вопоставля ются те­ нарному возвыше н и ю кисти . Тенарное возвыше­ ние ил и 1 палец действуют как опора. Теорети-

Глава 6 . 6 . Тя жел ые трав мы кисти и их последствия чески пал ьце-ладон н ы й схват может искл ючать 1 палец. П ри цилиндрическом схвате вся ладон н ая по­ верхность ладон и и пал ьцев охваты вает цил и н­ дрический предмет, а 1 палец образует около него кол ьцо. П ри сферическом схвате все пал ьцы и ладонь охваты вают пол ностью сферический предмет (мяч или яблоко) . П р и кулачном схвате сравн ител ьно тон ки й предмет захваты вают в кулак, причем [ палец ле­ жит на тыльной поверхности остальных пал ьцев, усиливая захват (рис. 6.6-7). Обычно сгибание пальца начи нается на уров­ не проксимал ьного межфалангового и пястно-фа­ лангового суставов и заканчивается сгибанием дис­ тальноro межфалангового сустава. При парал иче межкостных мышц изменяется последовательность сгибания. Так, сгибание пальцев выполняется толь­ ко дл и н н ы м и сгибателями, действующим и сначала на дистальные фаланги, которые при сгибании пальцев ран ьше времени прибл ижаются к ладон и , а кисть теряет возможность захваты вать большие объекты.

А

пал ьцев. Схват преднамере н но создается при не­ которых видах реконструкции путем артродезиро­ ван ия прокси мального межфалан гового сустава в сгибани и .

Рис. 6.6-8.

Схват-крючок

М ежпальцевой (ножничный) схват Н ож н и ч н ы й боковой схват осуществляется между боковы м и поверхностя м и двух соседних пальцев, чаще всего 1 1 и 1 1 1 (рис. 6.6-9) . М еха­ н ически этот схват менее эффективе н , чем выше­ упомя нутые ти п ы . Участвующие в нем м ы ш цы более слабые. Отведен ие и при веден ие прокси­ мальных фаланг несколько усиливается дл и н н ы м и сгибателями. Этот схват используется тол ько дл я мел ких, легких объектов и для ком пенсации фун к­ циональной потери 1 пальца.

Б

Рис. 6.6-7. А

1 369

Кулачный схват:

направление силы кулачного схвата соответствует про­ дольной оси кисти; Б схват объекта по наклонной ладон­ ной оси или ладонному углублени ю имеет более дл и н ную область контакта, множественный подушечковый более точный схват между трехфаланroвыми и Т пальцем -

-

Схват-крючок П ри схвате-крючке пальцы согнугы в прокси­ мал ьном межфаланговом суставе, r палец приве­ ден . Этот тип схвата испол ьзуется при пере носе сум ки ил и при подъеме (рис. 6.6-8) . Вы носл и ­ вость обусловл ивается глубо к и м и с ги бател я м и

Рис. 6.6-9.

М ежпальцевой схват

Выбор схвата Расположен и е пал ьцев для захвата объекта и приспособления к е го форме - слож н ы й процесс. Хватательные движен и я характеризуются тем , что в н и х участвуют все или большая часть суставов кисти и пал ьцев одноврем е н но. Учитывая поло­ жение кисти и пал ьцев, захваты можно разделить на силовые и тон кие.

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность П ри силовом схвате предмет зажат между со­ гнутым и пал ьцам и и ладонью, ] палец оказы вает противодавление. Степень сгибания всех пал ьцев в межФаланговых суставах зависит от размеров охва­ чен ного предмета. Кисть находится в положен и и локтевого отведения и небол ьшого разгибан ия. П р и топком схвате п ред м е т сжат м е жду трехфалан говым и пал ьцам и и п роти вопоставле н­ н ы м ] пал ьцем . П р и бол ьшом размере п редмета все пал ьцы слегка согнуты в пястно-фал а н говых и межфалан говых суставах. 1 пал е ц отведен , сог­ н ут и повернут кнутр и . К исть находится в поло­ жен ии выражен н о го разгибания и в нейтрал ьной пози ц ии в отношен и и лучевого и локтевого отве­ ден и я . Разное положен ие 1 п ал ьца п р и обоих видах схвата обусловл и вает е го различ ную рол ь. П роти­ воп оставл е н и е е го при тон ком схвате я вляется основой точ ности и контрол ирован ия движе н и й , что обеспечи вает одновременно и стабил ьность. П ри силовом схвате первый луч ( J палец с те на­ ром) я вляется опорой с ладонно-лучевой сторон ы для кисти , которая противопоставляется нажиму пал ьцев на захвач е н н ы й предмет и способствует увеличению сил ы захвата. П ри некоторых силовых схватах ] палец н еобязател е н , испол ьзуется тол ь­ ко простой крюк, образуем ы й пал ьцам и, которые контрол ируются мощными м ы ш цам и сгибателей и разгибателей пальцев. Они более вы носливы, чем короткие м ы шцы, выполняющие сгибание пястно­ фаланговых суставов и при веден ие 1 пальца. Та­ ким образом, при усталости пол ное с м ы кание кис­ ти вокруг объекта преобразуется в крюк из межфа­ лан говых суставов, при этом точность схвата те­ ряется. В некоторых случаях хватател ьные фун кции кисти могут представлять сочетание н ескол ьких схвато в. В ид захвата оп ределя ется не стол ько формой предмета, которы м манипулирует кисть, скол ько цел ыо движе н и я [ 5 ] . Важ ным я вляется регулирование сил ы схвата. Она должна варьировать согласно весу, хруп кос­ ти, поверхностным особен ностя м и испол ьзова­ н и ю объекта. Точная и непреры вная сенсорная и н Формация обязател ьна для п редотвраще н и я преждевременного вы пускан ия ил и чрезмерного давл е н и я . В частности , тел ьца П ач и н и и грают рол ь измерения силы схвата для е го регулировки полуавтоматическ и м способом. При первом за­ хвате объекта неизвестного веса всегда есть от­ клонение сил , тогда как второе схватывание авто­ мати чески регули рует урове н ь сил ы , необходимой для гарантированного захвата.

Л и ше н н ы е чувствител ь ности кисти теря ют сенсор н ы е си гнал ы безопасности и постоя н н о . подвергаются травматизаци и , вызванной чрезмер­ н ы м давлением.

(хва т ы тяжел о т ра в м и ро в а н ной кист и Схват тяжело травмирован ной кисти отли ча­ ется от такового нормал ьной кисти по следую­ щим причинам. 1 . Диапазон схватов огра н и ч е н ил и утерян вследствие механического дефицита. 2. Тяжел ы е поврежден ия часто при водят к сниже н и ю чувствител ьности , утрате дви гательной сил ы и ухудше н и ю кровоснабжен и я , что может значител ьно уме нь ш ить фу н кционал ьную цен­ ность сохранен н ы х элементов и поставить под угрозу возможности ус пеш но й ре конструкц и и . Эти нарушения должны быть при няты в о в н и ма­ н и е при составлен и и программы восстановления. Травматические отчл е н е н и я отлича ются от врожден н ых пороков не тол ько обилием рубцо­ во-измене нных ткане й, но и тем , что пациент из­ начал ьно не приспособлен к поврежден и ю. Чем старше пациент, тем труднее становится адапта­ ц и я . П р и н и мая во в н и м а н и е , что нормал ьная кисть я вляется источ н и ком и нФормации и по­ средн и ком действия с обширн ы м и возможностя­ ми для динам ической адаптаци и , фун кция тяжело травм ирован ной кисти падает до уровня прими­ тивного и н струмента. Роль врача состоит в по­ пытке восстановить как можно бол ьше простых видов схвата. В зависимости от серьезности по­ врежден ия можно надеяться в лучшем случае на восстановление точ ного или силового хвата либо просто элементарного действия по типу тисков, п и н цета, крюка и т. п. Ввиду важности 1 пальца и 1 пястной кости схват рассматри вается при следующих тяжел ых поврежден иях по увел и ч и вающейся серьезности: неповрежден н ы й луч 1 пал ьца с отчлене­ нием нескол ьких трехфаланговых пал ьцев; частич ное отчле не ние 1 пальца с частич­ ным ил и пол н ы м отчленением нескольких трех­ фаланговых пал ьцев; пол н ое отчленение 1 пал ьца с частич н ы м ил и пол н ы м отчленением одного ил и нескол ьких трехфал а н говых пал ьцев; беспалая кисть; пол н ы е отчле не ния кисти на уровне запяс­ тья ил и проксимал ьнее; тяжел ые двусторо н н ие отчл е н е н и я . •

•

•

•

•

•

Глава 6 . 6 . Тя желые травмы к исти и их последствия Неповрежденный луч 1 пальца при отчлен е н ии н ес кольких пальцев Эта группа может быть подразделена согласно степени тяжести травмы пальцев [ 99] . Неnоврежденный 1 палец при частичном отчлене­ нии трехфаланговых пальцев. Точн ы й схват возмо­ жен только, если дли на пальца достаточна для оп­ позиции дистал ьной фалан ге 1 пальца. Хороши й пальце-ладонный схват требует, чтобы п о крайней мере два пальца были достаточной длины и обла­ дал и подвижностью для достиже н ия ладони. При частич ном отчлене н и и нескол ьких паль­ цев дл и на культей , которые мотут противопостав­ ляться сохран ному 1 пальцу ил и ладони, я вляется важным прогностическим фактором схвата. Чем бол ьше пал ьцев вовлечено в поврежден ие , тем важ­ нее сохранить имеющуюся дл и ну и подвижность суставов противопоставляемых пал ьцев. Функцию кисти можно улучш ить перемещен ием и удли не ни­ е м культей пальцев, перераспределив функциональ­ н ые еди н и цы . При сохраненном схвате между неповрежде н ­ н ым 1 пал ьцем и культя м и трехфаланговых паль­ цев у пациентов с высокой мотивацией (например музы кантов) в ы пол н я ют пересадки пал ьцев со стопы, особенно если на кул ьте трехфалан говоro пальца сохране н фун кционирующий прокси маль­ н ый межфаланговый сустав (рис. 6.6- 1 0) . Неnоврежденный 1 палец при полном отчленеllии нескольких трехфаланговых пальцев. Функционал ь­ ная цен ность каждого пальца определена е го по­ ложением на кисти. I l палец важен для бокового и точн ого дистал ьного схватов, тогда как цен ­ трально расположен н ы й I I I палец участвует в точ­ ных и силовых схватах. lУ и V пальцы важ н ы для пальце-ладон ного схвата.

А А, Б при

Б

1 37 1

Отчленение це нтраль ного ( I H или l V) пальца в допол н е н и е к косметическим проблемам и я в­ ному уменьше н и ю сил ы схвата сопровождается наклоном сохра н е н н ы х пал ьцев и выпаде н и е м мелких объектов из кисти. Пересадка пальца сто­ п ы восстанавл и вает схват и помогает избежать выпаде н и я предметов (рис. 6.6- 1 1 ) . П р и невоз­ можности ее выполнения предложено перемеще­ н ие пальцев кисти. При отчленен и и I I I пальца может быть пере ме ще н I I луч при помощи остео­ том и и пястной кости [ 22 ] . П р и отчле не н и и I V пальца можно вы пол н ить перемеще ние м изи н ца с остеотомией V пястной кости ил и запястной осте­ отомией [ 63 ] . При изол и рова н н ы х отчленениях двух пал ь­ це в с луч е вой сторон ы кисти возможен схват между r и N пал ьцами . П ри изол ирован ном от­ членен ии локтевых ( N и v) пал ьцев сила схвата знач ител ьно уменьшается , но трехточеч н ы й схват приroден для элементарных фун кций кисти . При отчлен е н и и трех ил и четырех пальцев при и нтактном 1 пальце наиболее фун кциональ­ ной является пересадка одного ил и двух пальцев со стопы. При ее н евозможности может использо­ ваться переориентация пальцев путем остеотом и и , фалан гизации или удл и не н ие пальца. П ри цен ­ трал ьном отчленении ( f I I и N пальцев) фаланги ­ зация с суп инационной остеотомией на уровне основания У пястной кости преобразует двусто­ рон н и й схват в трехточеч н ы й с увел ичен ием его стабил ьности. П ри ч респястном отчленен и и лок­ тевой части кисти необходимо создать опору для проти вопоставления 1 пальцу, например, при по­ мощи костного трансплантата подвздош ной кос­ ти, покрытого чувствител ьным кожным лоскутом или с помощью пересадки пальца со стопы [ 80 ] .

в

г

Рис. 6.6- 1 0 . Неповрежденный [ палец при частич ном отчленени и трехфаланговых ПaJl ьцев: 5 с половиной меСiщев после пересадки [[ пальцев обеих стоп в позицию [ ( [ и [ У пальцев однопалой левой кисти, культях [ [ [ -у пальцев кисти на уровне проксимальных фаланг, [ [ пальца - на уровне ланги; В - концевой схват между [ и [У пальца м и ; Г - треХТО'lечная фиксация левой кисти -

вид кисти через

левой кисти средней фа­

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность

А

Б

А

Б

в

г

в

г

д

д

Е

Е

П олное отчленение нескол ьких трехфаланговых пальцев при неповрежденном l пальце:

Рис. 6.6- 1 2.

Рис. 6.6- 1 1 .

Ч астичное отчленение l пальца и трехфаланговых пальцев:

А, Б, В - двухпалая левая кисть, культи 1 1 пальца на уров­ не проксимальной фалаl-lГИ, 1 1 1 и IV пальцев на уровне 1'0ловок пястных костей ; Г, д , Е - вид кисти через 3 месяца после пересадки вторых пальцев обеих стоп в позиции 1 1 и IV левой кисти

А, Б однопалая правая кисть, культи I - I V пальцев на уровне прокси мал ьных фаланг; В, Г ВИД правой кисти через 1 год 2 месяца после пересадки 'Iасти 1 пальца пра­ вой сто п ы в пози ц и ю 1 пальца кисти, 1 1 пальца п равой сто п ы в пози ц и ю 1 1 пальца кисти; Д концевой схват рентгенограмма кисти после пересадки пальцев кисти; Е

Частичное отчленение 1 пальца П ри частичных отчленеllUЯX 1 и трехфалаuговых пальцев необходимо оцен ить фун кциональную цен­ ность сохраненны х элементов: возможные типы схватов, качество и чувствительность кожных по­ кровов в области схвата. Функциональный прогноз благоприятен, если сохранено достаточное коли­ чество двигательных сегментов. Луч ш и м способом восстановления схватов между сегментами разной дл и н ы являются пересадки пал ьцев со стопы в по­ зицию первого и других пальцев (рис. 6.6- 1 2). П ри невозможности использования пал ьцев стопы вы­ полняется переориентация посредством остеото­ м и и и перемещения.

Дпя того чтобы сделать движе ния культи I паль­ ца наиболее полезны м и , может быть выполнено углубление 1 межnальцевоro промежутка при помо­ щи фалан гизации I пястной кости и (или) удлине­ ние кул ьти 1 пал ьца. П ри полном скальп ировании кисти необходимо сохранить пястно-фаланговые суставы. Дпя обертывания кисти с обширн ы м де­ фектом мя гких тканей может быть использован сво­ бодный лоскут большого сальн и ка (рис. 6.6- 1 3) . При части'lllОМ отчленении 1 пальца и nОЛIIОМ отчлеllении всех остальных nалы(ев все пястн ые кости сохране н ы с фрагментом фаланги I пальца. Схват между I пал ьцем и остальн ы м и , а также пал ьце-ладон н ы й схват утеря н ы .

-

-

-

-

Глава 6 . 6 . Тя желые травмы кисти и их последстви я

Б

А

1 37 3

в

г

ж Е Рис. 6.6- 13. Полное скальпирование левой кисти с частич н ы м отчленением 1 пальца: А, Б - полное скальпирование левой кисти и нижней трети предплечья н а этапах ПХО; В - вьщеленный лоскуг болъшого саль­ ника; Г - вид коне'IНОСТИ после закрытия дефекта салЫ-IИКОМ с анастомозами правых жеЛУДО'IНО-Сальниковых сосудов с лучевой артерией и головной веной; Д - вид конечности после укрытия сальника расщепленным кожн ы м трансплантатом; Е - трехточе'lНая фиксация через 2 года наблюдения; Ж - концевой схват кисти

А

Б

в

г

д

Е

Рис. 6.6- 1 4. Ч аСТИ'lное отчленение 1 пальца правой кисти при полном от'шене н и и остальных пальцев: культя 1 пальца правой кисти н а уровне проксимальной фаланги, остал ьных пальцев н а уровне пясти; В, Г - вид кисти через 9 месяцев после пересадка 1 пальца правой стопы в позицию J пальца правой кисти по Morrisoll, 1 1 пальца левой стопы в позицию П ! пальца правой кисти; д, Е - концевой схват между пересаже н н ы м и пальцами

А, Б

-

Н еобходимо стрем иться улучш ить фун кцию оставш и хся двигательных структур. Более эффек­ тивн ы м я вляется использован и е возможностей , предлагаем ы х пересадкам и пальцев стоп н а 1 и другие лучи пал ьцев, особен но если сохранены фун кцион ирующие пястно-фаланговые суставы ,

что знач ител ьно улучшает подвижность переса­ женного пальца (рис. 6.6- 1 4) . П р и невозможности пересадки пал ьцев сто пы восстановить пригодны й схват позволяет выпол нение фалангизации 1 и У пястных костей [ 1 04 ] . УДJl и нение 1 и V пястных костей увел и ч и вает способность к захвату.

Ч а ст ь 6 . К и ст ь и верхняя к о неч но ст ь При частичном отчлене н и и 1 пал ьца и отчле ­ нении остал ьн ы х на уровне пясти не следует ожи ­ дать достаточной подвижности от восстановлен­ ного трехфалангового пальца при пальце -ладон­ ном схвате. Схват по типу п и нцета может быть построен между 1 пальце м , удл и н е н н ы м при по­ мощи пересадки пальца стопы ил и л юбой другой операцие й , и второй «бран ш е й » напроти в мо­ бил ьного луча 1 пальца.

Полное отчлене ние 1 пальца П р и пол ном отчлене н и и 1 пал ьца с сохра­ н е н и ем остал ь н ы х нескол ь к и х п ал ьцев возмож­ на е го реконструк ц и я при помощи пересадки 1 пал ьца сто пы п о M o rrison ил и полл и цизацией (рис. 6.6- 1 5 ) .

А

П р и полном отчленении 1 пальца с частичным тяжелым повреждением остальных пальцев схват зависит от коли чества тяжело травм ирова н н ы х пальцев и уровня их отчленения. П ервы й палец долж е н быть создан для п роти вопоставл е н и я оставш имся пальцам или культям пал ьцев. В ыбор метода реконструкц и и 1 пальца определен в боль­ шой степени значительностью поврежден и й дру­ гих лучей. Необходимо принять во внимание об- . щую архитектуру кисти , относительную дл и н у и подвижность 1 пястной кости, а также способных проти вопоставляться элементов. Наиболее фун кциональной я вляется рекон­ струкция схвата при помощи пересадки 1 и I I пальцев стоп в позицию J и l J или П I пальцев кисти (рис. 6.6- 1 6) . Если I l палец частично отчле-

Б

Рис. 6.6- 1 6. Е

д

А, Б

А, Б

Б

в

г

д

Е

г

в

Рис. 6.6- 1 5.

А

Полное отчленение пальца с сохранени­ ем трехфаланговых пальцев:

- четырехпалая правая кисть, культя 1 пальца на УРОВ­ не пястной кости; В, Г, Д, Е вид кисти через 8 месяцев после реконструкции l пальца по Morrisoll -

Отчленение 1 пальца с частичным отчленением остальных пальцев:

культи J - I l пальцев левой кисти на уровне пястных костей, I I I-V пальцев на уровне оснований проксималЬНblХ фаланг, состояние после фалангизации 1 пястной кости; В, Г, Д вид кисти через 4 месяца после пересадки 1 пальца СТОПbl в позицию 1 пальца кисти, 1 1 пальца СТОПbl в пози цию 1 1 1 паль­ ца кисти; Е - концевой сх.ват между пересаженными пальцами -

-

Глава 6 . 6 . Тя ж елые травмы кисти и их п оследствия нен, но сохране н , по крайней мере, оди н работа­ ющий сустав и имеются хорошее кровоснабжен и е и чувствител ьность, т о может быть вы пол нена е го полли ци зация. для реконструкци и 1 пальца при не возможности испол ьзования второго может при­ меняться культя любого другого пальца с пястной костью и фун кционирующи м пястно-фаланговым суставом. Схват можно улучш ить переориентацией культей для проти вопоставл е н и я воссоздан ному 1 пальцу. Есл и У палец сохранен , включая прокси­ мальный межфаланговый сустав, может быть вы­ годной суп и национная остеотомия. П р и полном отчленении 1 пальца и полном от­ членении одного или более трехфаланговых пальцев утрачен схват 1 пал ьца с трехфалан говы м . Восста­ новл е н ие схвата в этой группе зависит от кол и -

Рис. 6.6- 1 7.

А, Б

А

Б

в

г

д

Е

П олное отчленение пальца и двух трехфаланговых пальцев:

- вид левой кисти после отчленения 1 - 1 1 1 пальцев, кулъти гv-y пальцев; В, Г, Д - вид левой кисти через 9 ме­ сяцев после пересадки 1 пальца стопы в позицию 1 пальца кисти, I I пальца стопы в позицию гv ШlJтьца кисти; Е концевой схват между 1 и IV пальцами -

1 37 5

чества отчлененн ы х пальцев и уровня отчленения 1 пястной кости. Есл и [ пястная кость достаточно дл и н н а и и меет н екоторую акти вную подвиж­ ность, для реконструкции 1 пальца может быть выпол нена пересадка пальца стопы (рис. 6.6- L 7 ) . Другая возможность - полл ицизация сохранен­ ного пальца, а также костнопластическая рекон­ струкция.

Беспалая ки сть Терм и н «беспалая кисть» употребляется при потере [ и всех трехфаланговых пальцев. Все меж­ пальцевые промежутки потерян ы . Функция кисти представлена л и ш ь тол канием или крюком (при подвижном запястье). 1 и У пястные кости облада­ ют хорошо развитой собствен ной мускулатурой ,

А

Б

в

г

д

Е

Рис. 6.6- 1 8. Беспалая кисть: - бесГlалая левая кисть, состояние после пластики па­ ховым лос кутом (через 5 месяцев); В - вид кисти через 5 месяцев после Гlересадки 1 пальца левой стопы в позицию 1 пальца кисти по М оrrisоп; Г, Д - вид кисти через 1 год 1 месяц Гlосле Гlересадки блока 1 1 - 1 1 1 пальцев правой стопы в позицию 1 1 - 1 1 1 пальцев левой кисти; Е - треХТО'lечная фиксация пальцами кисти после реконструкции

А, Б

Ч а с ть 6 . К и с ть и верхняя конечно ст ь м ы ш цами тенара и гипотенара. П ри частичном от­ членении пястных костей возможность восстанов­ ления практичного схвата зависит от сохранения подвижного ] запястно-пястного сустава, 1 пястная кость может быть удли нена при помощи л юбой соответствующей методики. П одвижность У пяст­ ной кости намного меньше, хотя и она нужна. Пересадка одного или более пал ьцев стопы значи­ тельно увеличивает фун кционал ьность схвата бес­ палой кисти (рис. 6.6- 1 8) . Очень важным является сохранение максимально возможной дл и н ы пяст­ ных костей при первичной обработке. Если 1 пястная кость разрушена, возможность восстановления огран ичена. П ри этих тяжелых по­ вреждениях рядом авторов была предложена пере­ садка пальца с другой кисти, что сопровождается знач ител ьн ы м риском, поэтому показания выстав­ ляли л и ш ь в исключительных случаях. и . ВисЫег ( 1 998) пересадил контрлатераль ны й I I палец [ 1 9] . W. А. M orrison предпочитал пересадку I V пальца, полагая, что он менее функционально важен для до­ норской кисти, чем I l палец [74] . G . Foucl1er ( 1 997) предложил при возможности пересадку тяжело травмированного контрлатерального пальца [ 35] . П ри отказе от пересадки пал ьцев при сохране­ нии движений в 1 запястно-nястном суставе функ­ ция схватывания может быть получена углублением r межnальцевого промежутка при удален и и 1 1 пяст­ ной кости. R. Tubiana ( 1 95 8 , ] 974, 1 988) предла­ гал выпол нять остеотомию основания У пястной кости с ее фалангизацией [ J OO, 1 03, 1 04] . Удл и не­ н ие 1 пястной кости, а и ногда двух других пястн ых костей увеличивает объем фалангизаци и . Для уг­ лубл ения «межnал ьцевых» п ромежутков возмож­ но выпол не н ие резекци и 1 1 и IV пястн ых костей. 1 1 1 пястную кость оставля ют для сохранения при­ крепления приводящей м ы ш цы I пал ьца и в ка­ честве центральной поддержки для увел и ч е н и я точности схвата.

Полное отчленени е кисти При сохраненном запястном сегменте, приво­ димом в движение сгибателями и разгибателями запястья (прикрепля ющим ися к основани ю пяст­ ных костей), подвижность культи испол ьзуется для создан и я естествен ного и мощного крюка. Это движение также может помоч ь установить чувстви­ тел ь н ы й схват напроти в пересаженного пал ьца стопы или протеза. П ри пол ном отчлене н и и кисти до наступле­ н ия эры ми крохирурги и выпол н ялась операция Крукенберга, при которой создавался акти вный п и н цет между двумя костям и предплечья.

в настоящее время предпочтительной опера­ цией является восстановление схвата при помощи пересадки одного или двух пал ьцев сто п ы на кул ьтю п редпл е ч ья (рис. 6 . 6 - 1 9) . В 1 9 1 9 году F. Oehlecker вы пол н ил пересадку 1 пальца стопы на культю предплечья в дистал ьной части. В 1 970 году китайские м и крохирурги произвели пересад­ ку 1 1 пал ьца сто пы на лучевой кон е ц кул ьти . В 1 98 1 году S. к. ViLkki была разработана, а в 1 983 году предложена для кл и нического примене н ия ми крохирургическая методика воссоздани я схвата у дан н ы х пацие нтов с испол ьзованием вторых пальцев стопы в сочетании с боковым лоскутом 1 пал ьца после костнопластического модел ирова­ ния дистальноro метаэпифиза лучевой кости . П ри этом пересажи ваем ы й палец сто пы располагается

А

Б

в

г

д

Е

Рис. 6.6- 1 9. Отчленение левой верхней конечности на ypOBl le нижней трети предплечья , разрушение левой

кисти:

А - культя предnле'IЬЯ; Б - размозженный отчлененный сег­ мент; В, Г, Д - концевой сх:ват через 7 месяцев после пере­ садки вторы х пальцев обеих стоп на культю предплечья; Е - рентгенограм ма реконструированной верхней конечности

J

Глава 6.6. Тя желые травмы кисти и их последствия проксимал ьнее на кул ьте, которая выступает в виде опоры. Такое расположени е пальца позволя­ ет выпол н ить шов сосудов и нервов в п ределах здоровых тканей вне рубцов. П ри плохом качес­ тве кожи на культе предплечья в состав лоскута П пальца стопы включают лоскут наружной по­ верхности 1 пальца, которы й помещают на кул ьтю предплечья для создани я чувствител ьного схвата. При полном отчленени и кисти вы пол н я ют резек­ цию наружной части дистального метаэпифиза лучевой кости, что создает более ш ирок и й «меж­ пальцевой» промежуток [ 1 05 ] .

Двусторонние тяжелые повреждения кисти П роблемы, возн и кающие при тяжел ы х дву­ сторонних повреждениях, отл ичаются от таковых при одностороннем поврежде н и и не только тя­ жестью поврежден и я и ее пси хологическим эф­ фектом , но и подходом к лечению. При односто­ ронней тяжелой травме кисти основная задача хи­ рургического вмешательства - обеспечение паци­ ента полезны м и нструментом ДЛЯ помощи контр­ латерал ьной н еповрежде н ной кисти . В случаях тяжелого двусторон него повреждени я хирург дол ­ жен п ытаться восстановить утеря н ную с пособ­ ность пацие нта к самообслуживанию. Лечеб н ы й подход вкл ючает трудные реш е н и я , в которых при н имают во внимание область и степень по­ вреждени й , а также возраст пацие нта, род заня­ ти й и психологический статус. М и крохирургичес­ кая техни ка увел и ч ила эффективность вмеша­ тельств. Однако пациенты после обш и р н ых ожо­ гов, .0тморожен и Й и взрывных ран е н и й и ногда имеют сочетан н ые травм ы кисти и стоп ы , кото­ рые огран ич ивают возможности пересадок паль­ цев. Вместе с тем , мотивированные я вной необхо­ ди мостью пациенты с двусторо н н и м и тяжел ы м и поврежде н и я м и и ногда достигают лучш и х фун к­ циональных результатов, чем пациенты с одно­ сторон н ими отчлене н и я м и . R. Tubial1a ( 1 969) раздел ил двусторонн ие по­ врежден ия на три группы согласно их тяжести и прогнозу. 1 . Травмы, при которых можно надеяться на восстановление хорошего схвата с обеих сторон. 2. Травмы, которые я вля ются тяжел ы м и , по крайней мере, на одной стороне. 3 . Тяжелые двусторонние травмы [ 1 0 1 ] . у последней групп ы пациентов может быть восстановлен только слабы й схват (рис. 6.6-20). для восстановления схвата у таких пацие нтов мо­ гут быть испол ьзован ы все указан ные выше мето­ ды в зависи мости от дли н ы кул ьти . Реконструк-

1 377

цию нач и нают либо с конеч ности с наибольшей дл и ной культи и наибольшим кол ичеством сохра­ ненных фун кционал ьных структур кисти, либо с дом и нантной конечности .

Ри с. 6.6-20.

А

Б

в

г

Двусторонние тяжелые травмы кисти группа 3:

А, Б беспалая кисть слева; полное отчленение КИСТИ справа; В, Г вид через 4 месяца после пересадки 1 пальца стопы в позицию I пальца КИСТИ, [( пальца стопы в позицию 1 1 пальца КИСТИ -

-

в 1 998 и 1 999 годах кистевые х ирурги из трех мед иц инских центров во Фран ц и и , С Ш А и К и ­ тае независимо друг от друга сообщили о транс­ плантации кистей от трупа на кул ьтю предплечья у 4 пациентов [32, 36, 52] . В 2007 году стало известно о выполнени и во всем м ире уже 43 трансплантаций кисти , из н и х 19 - односторон н и е пересадки кисти, 22 - дву­ сторо нние (у 1 1 пацие нтов) и 2 - транспланта­ ции пальцев кисти. Наиболее отдаленные резуль­ таты операц ии были оп исан ы через 7 и 9 лет [ 14] . П о этим дан н ы м , и м еется некоторое ограничение фун кции пересажен н ы х кисте й . П олное активное движение пальцев производится посредством на­ пряже н и я собствен ной мускулатуры предплеч ья пациентов через пересажен н ы е сухожилия , объем движе н и й колеблется от 80 до 1 60°. Л и ш ь у одно­ го пацие нта была выявлена работа собственных м ы ш ц кисти. Ч увствительность варьирует от за­ щитной до практически нормальной [70 ] .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Протезные приборы Несмотря на успехи современного п ротезиро­ ван и я , протезы л и ше ны чувствительности. С их помощью тяжело травмирован н ы й п ациент может вы пол н ять движе н и я , но требуется постоя н н ы й визуальный контрол ь. Чувствител ь ны й схват по­ зволяет узнавать объекты и регул и ровать с илу, чем безусловно превосходит п ротезный п и н цет. Полные кистевые протезы редко испол ьзуются ра­ ботн и ками физического труда с тяжело травмиро­ ван ными кистя м и , особенно при здоровой контр­ латеральной конечности. Однако протезные приборы могут и грать кос­ метическую рол ь и оказы вать фун кционал ьную помощь, улуч шая оп ределенные схваты.

О цен ка состоя н ия п а ц и е нта Анализ состоя ния пациента с высокоэнерге­ тической травмой включает пол ную е го оце нку, начи ная с дыхания и кровообращения. П оскольку тяжело травмирова нная конеч ность ч асто являет­ ся самы м очевидным повреждени е м , тщательная о це н ка состоя н и я п а ц и е нта на п оте н ц и ал ь но угрожающие жизни ил и других сочетанные по­ врежден ия я вляется решающей в форм ирован и и плана лечен и я . Обращают в ни м а ни е н а время и механ изм травм ы , возможны е хим ические, электрические или температурные ком поненты повреждения. Ме­ ханизм и время, особенно при ишемии, явля ются сам ыми важны м и факторам и в определении зоны повреждения и жизнеспособности травмирован­ ного сегмента. Оп ределя ют способность пациен­ та выдержать длител ьную анестезию, возможность существенной кровопотери и перегрузки продук­ там и метабол изма. Диабет, ги пертония, васкул ит ил и наличие и нфекционных заболеван и й , курение вносят существенные коррективы в план лечения. Н а послеоперационное ведение и реконструктив­ ные цели вл ияют профессия , социал ьный статус пациента. П рисутствие одного или нескольких не­ благоприятн ых факторов не я вляется абсол ютн ым проти вопоказан и е м для сохра не ни я конечности ил и м и крососудистого восстановл е н и я . Однако эти факторы определя ют ти п реконструкци и . Осмотр по врежде н н ой коне ч н ости должен быть систематическим и вкл ючать оп ределение сосудистого статуса, стабильности с келета, мотор­ ной и сенсорной фун кций и потерю м я гких тка­ ней. Сосудистый статус оце н и вают по перифери­ ческому пульсу, цвету, тем пературе и кап иллярно-

МУ ответу. для оп ределения уровня и степени ар­ те р иал ьн ы х поврежде н и й может п р и м е н ят ься цветная доп плеровская ультрасонографи я . Она точ на, малои н вази вна, может испол ьзоваться и н ­ траоперационно. П овреждение скелета оце н и вают кл и н ически по нал и ч и ю деформац и и , креп итаци и ил и патологической подвижности кости. В ы пол­ няют рентгенографию травмированной конечно­ сти . П роводят и документируют обследован ие дви­ гательной и чувствительной функци й . Потеря дви­ жен и й или чувствител ьности может быть результа­ том повреждения м ы ш ц , сухожил и й , нервов, а также следствием ишемии. Окончательную оце н ку поврежден ной конеч ности производят в опера­ ционной во время первичной хирургической об­ работки. Н а всем протяжен и и хода лечения от первого осмотра до окончания лечения желательно выполнять фотографическую документацию по­ вреждения.

Пл а н и ро в а н и е о п е ра ц и и Хирург может стол кнуться с выбором: поп ы­ таться спасти ил и ампутировать тяжело травми ро­ ванную кисть. Конечно, даже тяжело травмиро­ ванная кисть должна быть максимал ьно сохране­ на. Однако при серьезных сочетанных поврежде­ н иях ил и болезнях, сильном разруше н и и и загряз­ н е н и и тканей ил и поврежден и и н а нескол ьких уровнях формирование культи наибольшей дл и н ы будет являться шагом к стабилизации пациента и дальнейшей реабил итации конечности . В принятии решения о плане лечения тяжело травмированной кисти рассматриваются разнооб­ разные факторы. Они могут быть разделены на связа н н ые с пациентом и относящиеся к состоя ­ н и ю конечности . Факторы, отflосящuеся к 1lациеиту, вкл ючают общее состояние, возраст, дом и н и рующую руку, профессию, фун кционал ьные требования и соци­ ально-экономический статус пациента. Сочетан­ ные повреждения могут при водить к сердечно-ле­ гочному ил и гемодинами ческому н арушен и ю и наряду с приведе н н ы м и медицинскими проблема­ ми будут противопоказанием к дл и н ной операции сохранения конеч ности , особенно у пациента по­ жилого возраста. Состоян и я , неблагопри ятно вл и ­ я ющие на кровеносные сосуд ы, такие как сахар­ н ы й диабет, вас кул ит и куре н и е , увел и ч и ва ют риск несостоятел ьности а настомозов и уч иты­ ваются при планирова н и и вмешательств. Психи­ атрические расстройства могут б ыть проти вопо­ каза н и е м к реконстру к ц и и из-за ож идае м о го

Глава 6.6. Тя желые травмы кисти и их последствия несоблюден ия восстановительной програм мы. По­ скольку вре мя я вляется критическим фактором в лечени и , то лучше допустить ошибку в поп ытке спасти коне ч н ость, ч е м выпол нить первичную ам путацию. Важ н ы е факторы, относящиеся к состоянию конечности, включают вре мя с момента поврежде­ ния, тяжесть травмы и предшествующий функци­ онал ь н ы й статус конечности . С исте м н ые риски реваскуляризации конечности с длител ьной ише­ мией также необходимо рассмотреть и при н и мать во вн и мание. К н и м относятся ацидоз, ги перка­ лиемия и рабдом иолиз. При отчленен иях пал ьцев, где нет м ы ш ц, время до восстановления кровото­ ка в услови и холодовой ишемии может быть п ро­ длено до 20 часов [ 7 8 ] . Н аконец, рассматривают предшествующее состоя н ие конеч ности: плохая фун кция кисти после неврологической болезн и или врожден ной деформаци и , возможно, не оп­ равды вает поп ытку сохране н и я кисти. М ножество факторов и сложн ы х взаимосвя­ зей между н и м и делает выбор решения трудной задачей даже для опытных хирургов [ 8 ] . Каждый случай у н и кале н . Заключ ител ьное ре шение дол ­ жно быть и ндивидуальн ы м , основа н н ы м на оцен­ ке пациента и параметров конеч ности, а также логичном сужден и и . Важно знание пациентом по­ тен ц иал ь н ы х рисков и п ре и муществ того ил и и ного способа лечени я .

О б щ ие п р и н ци п ы леч е н ия Лечение тяжело травмирован ной кисти ком­ плексное, требует специал ьн ых н авыков и оп ыта и облегчается командн ы м подходом . При отсут­ ствии аде кватн ых услови й , оборудования и хи­ рургического оп ыта для лечения тяжелого по­ врежден и я необходима транспортировка пацие нта с ш и нирован ной конечностью для специализиро­ ван ной помощи. Если конечность и шемизирована ил и отчленена ее часть, то производят ее охлаж­ ден ие. И шемизирован ную конеч ность обкладыва­ ют влаж н ы м и салфетками и е м костям и с водой и льдом. Отчлене н н ы й сегмент должен быть обер­ нут п ро п итан н ой ф и зиологическим раствором марлей , помещен в пакет, которы й укладывают во второй пакет, содержащий воду со л ьдом , и при­ везен с пациентом . Идеал ьн ая тем пература со­ ставляет +40с. П ри необходимости общих реан и мацион н ых мероприяти й нельзя пренебрегать заботой о трав­ м и рован ной конечности . Оцен ка кровоснабже­ ния, репозиция и наложен ие ш и н ы не отн и мут

м ного вре ме ни и должны быть выполне ны как можно скорее. И значал ьно должно б ыть получено согласие пациента на ш и рокое иссечен ие ран ы , фиксаци ю костей , восстановление ил и ре конструкцию не­ рвов, сосудов, сухожил ий и м ы ш ц , испол ьзова н ие венозного трансплантата для артериал ьной и ве­ нозной реконструкции и первич ную ампутацию. Выбор лечен и я основы вается на дан н ы х , полу­ чен н ы х во время осмотра и проведения операци и .

ТАКТ И КА Х И РУРГИ Ч Е С КО Г О Л Е Ч Е Н И Я П РИ ОТКРЫТО Й ТЯЖЕЛО Й ТРАВМ Е К И СТ И Дефект мягких тканей при открытой тяжелой травме кисти может быть устранен разл и ч н ы м и путя м и . П ростой подход состоит в том , чтобы оставить рану открытой и позвол ить ей заживать вторичн ы м натяже н ием через грануляци и . Однако открытые тка н и , особе н но чувствительные к вы­ сыхан ию, такие как нервы и сухожили я , н екроти­ зируются , а другие подвергаются рубцеванию, по­ этому фун кция будет поставлена под угрозу. В про шлом отсрочен ная м ногоэтап ная рекон­ струкция была основн ы м методом лече н и я тяже­ лых поврежден и й с множестве н н ы м и дефектами структур. П режде всего восстанавл и вали кровооб­ ращен ие, а мя гкотка н н ые поврежден и я лечили с последователь н ы м и обработкам и , выпол няе мы м и с и нтервалами от 24 д о 72 часов. Соответствую­ щее закрытие дефекта выполнялось при очи ще­ нии раны и иссечен и и всех некротических тка­ ней. Ре конструкция костей , сухожили й и нервов отклады валась до заживления ран , рассасы вания оте ка, созреван и я рубцовой ткани и достижен и я макс и м ал ь ного пассивного объема движе н и й в суставах. В настоящее время считается , что отсро­ че нная реконструкция является выбором, когда сочетанные заболевания пациента, сил ьно загряз­ н е н ная ил и и нфи цирован ная рана мешают ран не ­ му пол ному лечени ю [78 ] . Ран н я я реконструкция требует адекватной обработки ран ы , сопровождаемой восстановле­ нием всех структур: костей , сухожил и й и нервов. В идеале это производится в течен ие 24-72 ча­ сов. Пласти ка п рост ы м корти кал ьно-губчаты м костн ы м трансплантатом или кровоснабжаемой костью, трансплантация нервов, перемещение ил и

1 37 9

138°1

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность пласти ка сухожилий , а также с вободная пере­ садка фун кцион ирующей м ы ш цы выпол н я ются вместе с закрытием мягки м и тканя м и . Реко н ­ струкция может быть отсрочена д о 1 0 д н е й в слу­ чае сил ьно загрязнен ной ран ы , требующей сер ии обработок [ 7 8 ] . Первое введен ие антиб иоти ков вы пол н я ют сразу при поступл ен и и и продолжают вводить в нутр и м ы ше ч н о в теч е н и е , п о край н е й мере, трех дней. Антибиот и ки должн ы быть эффе кти в­ н ы м и как проти в грам положител ьных, так и про­ тив грамотрицательных м и кроорган измов. Обыч­ но нач и нают с цефалоспори н ов первого поколе­ ния. В случаях загрязне н ия поч вой и при сел ь­ скохозя йствен н ы х поврежден и я х допол н ительно для профилакт и к и ан аэробной и нфекции вну­ три ве н но назначается метрогил 1 00 мл 2 раза в ден ь . Выбра н н ы й антибиот и к может быть впо­ следстви и изм е н е н согласно результатам посева культуры . П рофилакти ка стол б н я ка п роводится в

соответствии со статусом п редыдущей и м м у н и ­ заци и . Первичная хирургическая обработка включает тщательное отмы вание, иссечение явно нежизне­ способн ых сегментов, обработку раны , применение антибиотиков и профилактику столбняка. Важна обильная, под высоким давлением ирригация ран ы , т . к. она помогает удал ить мел кие инородные тела и уменьшает бактериальную загрязненность. При полном скальпировании кисти дистальнее УРОВНЯ запястья следует сохранять не более одного уровня полностью скальпированных суставов. Необходимо стараться сохранить пястно-фа­ ланговые суставы ДЛЯ возможности последующей пересадки пальца стопы с получением приемле­ мой фун кци и данного пальца. Тактика хирургического восстановления кис­ ти определяется видом поврежден и й по предло­ жен ной н а м и классификации фун кционал ь н ых еди н и ц (табл . 4). Таблица 4

Тактика реконструкции кисти в соответствии с классификацией фун кционал ьн ых единиц В ид п о в режде н и я 1 1 -5

П ересадка I и в пози ц и ю 1 и

(беспалая кисть) I 1 -5+Д

(беспалая кисть с дефектом мягких ткане й ) 1 1 -5 1 1 1

(отчленение 1 пальца на уровне п рокси мал ьной фаланги, н -у пал ьцев на уровне пястных косте й ) I 1 -5 I 1 1 +Д 1 -5

( отчле нение 1 пальца на уровне п рокси мал ьной фал а н г и , н -у пальцев на уровне пястн ых костей с дефектом мягких тканей) I 1 -5 +Д 1 -5

( отчленение I -Y пал ьце в на уровне прокси мальных фаланг с дефектом мягких тканей культей пал ьцев)

[ 1-5 1 1 1-5

(отчленение фал а н г)

I-Y

Эта п ы реконструкции кисти

пал ьцев на уровне п роксимал ьн ы х

1 1 - 5 1 1 1 - 5 +Д

(отчленение I -Y пальцев на уровне проксимал ьн ы х фаланг с дефектом мягких тканей) I I -s l l 2-5 I I I 2 -5 1 Y 2 -S+ Д

( п ол ное с кальпирован ие мягких тканей пясти)

1

пальца с дефектом

11 11

пальцев со стопы или 1 1 1 пальцев кисти

1 . Пластика лос кутом ( паховым) 2. П ересадка пальцев с о стопы П ересадка 1 и I l пальцев со стопы в позицию 1 и J [ пальцев кисти + тыльный межкостный лоскут п р и необходимости для пластики 1 межпал ьцевого промежутка 1 . Пластика лоскутом ( паховым) 2 . П ересадка 1 и 1 1 пальцев со стопы в пози ц и ю 1 и 1 1 пальцев кисти 1 . П ересадка 1 пальца со стопы в пози цию 1 пальца кисти + пластика кисти тыльным межкостн ы м лоскутом ил и локтевым лоскутом на ретроградном кровотоке 2 . П ересадка 1 1 пальца со стопы в пози ц и ю l J или I I I пальца кисти Пересадка 1 и в позицию 1 и

I1 I1

пальцев со стопы ил и 1 1 1 пальцев кисти

1 . Пластика несвободным лоскутом 2. П ересадка 1 и 1 1 пальцев с о стопы в пози ц и ю [ и 1 1 или 1 1 1 пальцев кисти Обертывающ и й лоскут межкостн ы й лоскут

1

пальца стопы

+

тыл ьный

Глава 6 . 6 . Тя желые травмы ки сти и их по следств ия М О Н ИТО Р И Н Г Л О С КУТО В И П Е Р ЕСАЖ Е Н Н ЫХ П АЛ Ь Ц Е В П о данн ы м литературы, при свободной пере­ садке тканей на верхней конечности неудовлетво­ рительные результаты встречаются в 1 -9% наблю­ ден и й [ 2 5 , 30, 47, 6 1 , 1 1 2 ] . П р и бл изител ьно в 5-25% случаев требуется ревизия по причи не тромбоза анастомоза [ 1 6, 26, 6 1 ] . Показатели сохра­ нения свободных лоскутов после ревизии колеб­ л ются от 42 до 85%, при реплантациях он и состав­ ляют от 66 до 80% [26, 49, 6 1 , 62, 89, 1 07] . Раннее обнаружение нарушения кровотока дает шанс на спасение лоскута [26, 47, 88] . Кл и ническое наблю­ дение за свободным лоскутом покровных тканей остается золотым стандартом , с которым сравнива­ ли более новые системы контроля [ 3 1 ] .

Т е х н и ки м о н ито р и н га Клиническая оценка Клиническая оцен ка включает оценку кап илля р ­ ного ответа, цвета лоскута и сосудистого рисунка. Этот метод хорош для контроля кожных лоскутов и менее надежен для контроля м ы шечных лоскутов, укрытых кожными трансплантатами [ 6 1 ] . При арте­ риальной недостаточности кожный лоскут бледны й и л и и меет мраморную окраску, кап илля р ны й ответ более 2 секунд [26 ]. м ы шечный лоскут выглядит тем­ ным, турroр снижен, и м ы ш ца не сокращается в от­ вет на стимуляцию. Кожно-м ышечные лоскуты и ме­ ют более высокие показатели выживания по сравне­ нию с мышечными лоскутам и, поскол ьку кожный «буйковый» островок обеспечивает раннюю диагнос­ тику тромбоза анастомоза [3 1 , 6 1 ] . Веноз н ы й тромбоз путем кл и н и ческого на­ бл юде н и я в ран ни е сроки иде нтиф и ц и роват ь труднее. Сложность проблемы ран него выявления подтверждается известны м фактом, что нередко в пределах лоскута допплер-си гнал ы от арте р и и продолжают определяться , несмотря н а начав­ ш ийся венозны й тромбоз. П ри венозном тромбо­ зе капиллярны й ответ ускоре н , участок кожи ста­ новится сначала гиперемированны м , а затем циа­ ноти ч н ы м . Лоскут отекает с поя влен ием выра­ жен ного кровотечения темной кровью из краев. Для дальнейшей проверки кли н ического подозре­ ния производят прокол кожи лезвием скальпеля NQ 1 1 . П оказатель жизнеспособности лоскута это появление ярко-красной крови из прокола. Венозная недостаточ ность в лоскуте проя вляется непрерывным током тем ной венозной крови . 28

Курс пластической XIIPypl'lIl1, том 2

П ортативная допплеровская ультрасонография И спол ьзовани е переносного допплера я вляет­ ся общеп р и н ятой м етод и кой для мон итори н га лоскута [ 1 6, 3 ] , 5 1 ] . И сследование может опреде­ л ить нал ич ие артериального сигнала внутри лос­ кута. Н еобход и м о п о м н ить, что артериал ьн ы е с и гнал ы от собствен н ы х сосудов предплечья и кисти могут быть при няты за ножку лоскута, при­ водя к ложноположител ьному си гналу. П оэтому оценка переносным допплером является дополне­ н ие м для внешнего контроля лоскута. Контроль поверхностной температуры Контроль поверхностной температуры часто используется как дополнение в монитори н ге реп­ лантированного сегмента и лоскута. Сушествует м ного технических факторов, которые могут не­ благоприятно повл иять на поверхностную темпе­ ратуру [60] . В качестве указателя тромбоза лоскута отмечена разн и ца тем пературы от 1 , 8 до 3 ос [ 1 1 , 26, 60 ] . для точ ной идентифи кации сосудистой недостаточности должна быть определена абсо­ л ютная разн и ца тем пературы . Тол ько тем ператур­ н ы й контрол ь обеспечил 6 1 % специфичности в иде нтификации проблем при реплантациях [50, 82] . Отмечен н ы е усовершенствования специфич ­ ности и чувствительности контроля температуры могут произойти при объединени и данного спо­ соба с кли н ическим наблюдением [26] . Наряду с эти м и достаточно простыми спосо­ бам и контроля был и предложен ы им плантируе­ м ы й допплер, лазерн ы й доп плер и дл и н новол но­ вая и нфракрасная спектроскопи я [9] . Н есмотря на современные достижен и я , кли н ическое наблю­ дение за поверхностно расположе н н ы м и лоскута­ м и остается золот ы м стандартом для контроля [ 5 1 ] . Введение новых контрол ирующих устройств не привело к значи мому улучш е н и ю выж ивания свободных лоскутов [48, 5 1 , 76] . Большинство потерь свободных лоскутов про­ исходит в тече ние первых 3 дней [ 26, 62] . Возмож­ ны поздние осложнения в течение 2 недель, кото­ рые часто связаны с инфекцией или началом куре­ ния пациента [33, 44, 45] . По данн ы м литературы, контрол ь должен п родолжиться в теч е н и е , по крайней мере, первых 72 часов. Таким образом , рекомендации для мониторинга лоскута и реплан­ тированного (пересажен ного) сегмента включают: осмотр лоскута опытным сестринским персона­ лом каждый час в течение первых 48 часов с перехо­ дом на каждые 2 часа в течен ие следующих 24 часов; п ре кращен и е мон итор и н га лоскута после 4-го дня. •

•

1 38 1

Ч а сть 6 . К исть и верхняя конечность НАИ БОЛ Е Е ЧАСТО П РИ М Е Н Я Е М Ы Е Л ОСКУТЫ ДЛ Я ЗАКРЫТИЯ Д Е Ф Е КТО В М Я ГКИХ ТКАН Е Й П Р И ТЯЖЕЛ Ы Х ТРА В М АХ К И СТИ Тыльный межкостный лоскут на ретроградном кровотоке Впервые описан как островковый лоскуг на обратном кровотоке для реконстру к ц и и к и сти L. J. Lu и соавт. в 1 986 году в китайской л итерату­ ре, а также Е . А. Zancolli ( 1 986), С. V. Penteado с соавт. ( 1 986), А. С. M asqLlelet ( 1 987), Н . Costa и D. S. SOLltar ( 1 988) и други м и [ 24, 27, 37, 69, 7 1 , 79, 1 1 3] . Костно-фасциал ьно-кожны й лоскуг был оп исан Н . Costa с соавт. в 1 988 году для ре кон­ струкции 1 пальца [ 28 ] . Входящие ткани. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция. Кровоснабжение. Тыл ьная межкостная артерия; возвратные сосуды через анастомоз с передней межкостной артерией через межкостную мембрану. Комитантные вен ы . Длина ножки от точ ки ротации на 2 с м выше ш иловидного отростка локтевой кости до ее начала от общей межкостной артери и в верхней трети предплечья. Диаметр артерии 1 - 1 , 5 м м , вен ы I мм. Ход сосудов. Тыльная межкостная артерия отхо­ дит от общей межкостной артери и (ветвь локтевой артери и) на передней поверхности в верхней трети предплечья. Она переходит на тыл предплечья че­ рез межкостную мембрану прибл изительно на 6 см дистальнее латерального надмыщелка плеча, появ­ ляясь сразу ни же дистальноro края суп и натора. На всем протяжен и и артерия находится в фасциал ь­ ной перегородке между локтевым разгибателем за­ пястья и разгибателем У пал ьца, сначала распо­ лагаясь на брю ш ке дл и н ной отводя щей м ы ш цы I пальца близко к тыльному межкостному нерву. Приблизительно на 2 см проксимальнее шиловид­ ного отростка имеется анастомоз с передней меж­ костной артери е й . Далее артерия переходит на тыл ьную поверхность запястья , где анастомозирует с ветвями лучевой артерии . П о всему ходу тыльная межкостная артерия дает перфоранты к коже на тыльной поверхности предплечья . Иннервация. Локтевая ветвь медиал ьного кож­ ного нерва предплечья . Раз.меры. 8 х 1 5 см, донорская область после забора лоскугов ш ириной менее 4 см может быть закрыта nyгeM простого заш и вания. -

Комбинации лоскута. Полоса сухожилия локте­ вого разгибателя запястья, фрагмент лучевой кости. Показания. Тыл ьные дефекты кисти до уровня проксимальных межфаланговых суставов, дефекты 1 межпальцевого промежутка [ 20] . Дополн ительный пластичес к и й материал для закрытия дефектов кисти одновременно с пересадкой пальца со стопы. Хирургическая техника. Разметка лоскута. Л и ния проводится от лате­ рального надмыщелка плеча до дистальноro луче­ локтевого сустава; на этой линии на 2 см прокси­ мальнее шиловидного отростка локтевой кости от­ мечают точку ротации лоскуга на дистальном осно­ вани и ; отмеряют расстояние от этой точки до про­ кси мального и дистального краев дефекта, откла­ ды вая эти отрезки на первоначально намеченную линию на предплечье, формируя контур лоскуга. ПОЛО:JlCенuе nациента. Лежа на спине с отве­ ден ной рукой. Техника оnерации. П роизводят разрез дистал ь­ нее разметки , между локтевым разгибателе м за­ пястья и разгибателем У пальца идентифицируют нал и ч и е тыльной межкостной артери и . Дистал ь­ ный разрез продол жают на лучевой край лоскуга. Лоскуг подн и мают, рассекая фасцию над разги­ бателем У пал ьца по ширине кожного островка и вкл ючая в состав толстую Фасц иальную пере го­ родку. М ы ш цу отводят В лучевую сторону. Тыл ь­ ную межкостную артерию выделяют дистально, ее ветви и анастомоз к передней межкостной ар­ тер и и , сохраняя перфорантные сосуды к коже. П р и отсутств и и аномал и и строен и я п одоб н ы м образом прои зводят разрез кожи и фасции п о локте вому краю лоскуга на поверхности локтево­ го разгибателя запястья . В состав ножки вкл юча­ ют фасцию на ширину лос куга. Л оскуг мобил и ­ зуют, л и гируя м ы шечные ветви тыл ьной межко­ стной артери и . Идентифицируют дви гател ьную ветвь к локтевому разгибателю запястья и е го рас положен и е относител ьно тыл ьной межкост­ ной арте р и и и прокс и м ал ьно рас положе н ного перфоранта. Есл и нерв расположен поверхност­ нее сосудов, в последующем может возн и кнуть необходи мость е го пересече н и я и ш ва [ 20] . Фас­ циал ьную перегородку отсекают от надкостн и цы в направл е н и и от дистал ьного к прокси мал ьно­ му. П осле полной мобил изации лоскута, когда он уде ржи вается тол ько на прокс и мал ь н ы х и дисталь ных сосудистых связях, на прокси мал ь­ ную ножку тыл ьной межкостной артерии накла­ ды вают сосудистую кле м му. С н имают жгуг. Есл и лоскуг хорошо кровоснабжается, прокс и мальн ые сосуды л и ги руют. Л ос кут п ере носят на к исть,

Глава 6.6 . Тя желые травмы к и сти и их последств и я

) Рис. 6.6-2 1 .

Локтевой разгибатель запястья

Схема вьщеления и подъема тыльного межкост­ ного лоскуга предплечья

А

Б

в

r

д

Е

Закрытие дефекта кисти тыльным межкостным лоскугом на ретроградном кровотоке:

Рис. 6.6-22.

А, Б - открытый перелом IV-V пястных костей, открытый оскольчатый перелом проксималыюй фаланги 1 1 1 пальца левой кисти сдефектом кости, рваныераны кисти с повреждением паль­ цевых нервов 1 1 1 пальца, повреждением сухожил ий разгибателей 1 1 1 -у пальцев и дефектом мягких тканей; В - вид левой кисти после первичной хирургической обработки ран, остеоси нтеза пястных костей И фаланги, шва сухожил ий и пальцевых нервов; r на 5-е сутки выполнены ловторнан хирургическан обработка левой кисти, закрытие дефекга тыльным межкостны м лоскутом на ретроградном кровотоке и ПОЛ1ЮСЛОЙ НЫМ кожным трансплантатом; д , Е - вид кисти через 8 меснцев после травмы

-

28 *

проводя В под кожном тун неле , или открыты м способом (рис. 6.6-2 1 , 6 . 6-22). Особенности. П еред вьщелением лоскута сле­ дует идентифицировать наличие тыльной межкост­ ной артерии и артериального анастомоза с перед­ ней межкостной артерией, поскольку у 5% всех пациентов этот анастомоз отсутствует. Н еобходи­ мо стараться сохранить моторн ы й нерв. Во избе­ жан ие венозного застоя в состав ножки лоскута включают тыльную фасцию по ш ирине кожного островка. для искл ючения поврежден и я ножки Фасциал ьную перегородку следует отсекать очень близко к надкостнице. Преимущества. Донорская область после взя­ тия лоскута шириной менее 4 см может быть за­ ш ита первично. Входящий в состав лоскута слой подкожно-жировой клетчатки обеспечивает хоро­ шую с кользящую поверхность для реконструкци и сухожили й . В ключение полосы сухожил ия и кост­ ного фрагмента увел и ч и вает показания к приме­ н е н и ю. Недостатки. Н ожка лоскута может содержать оче н ь мелкие сопровождающие вен ы , что может привести к венозному застою. И ногда требуется пересечение двигател ьной ветви лучевого нерва. у атлетичных пациентов с мускулистым и пред­ плечьями лоскут может быть излишне объемным. Донорская область может быть очень заметной не первый выбор у молодых пациентов и жен щи н .

Островковый лучевой лоскут на ретроградном кровотоке Впервые описан в качестве свободного лоскута в китайской литературе в 1 98 1 году G . Уапg с соавт. [ 1 1 1 ] , впервые упоминается в англоязычной л итера­ туре в 1 982 году R. Song с соавт. [ 9 1 ] . В качестве островкового лоскута на ретроградном кровотоке был оп исан в 1 983 году Z. Biemer и W. Stock [ 1 3 ] . Входящие ткани. Кожно-фасциал ь н ы й лоскут с возможностью реиннерваци и. Может быть ис­ пол ьзован в качестве под кож но -фасц иал ь н о го лоскута. Кровоснабжение. Лучевая артерия. Две коми ­ тантные вены ил и система головной вен ы . Длина ножки зависит от местоположения лос­ кута на предплечье, до 1 5 см. Диам етр арте р и и 2 , 5 -4 м м , ком итантн ы х вен - J , 3 м м , головной вен ы - 2, 8-5 м м . Ход сосудов. Лучевая артерия отходит от плече­ вой после прохождения ее под апоневрозом дву­ главой м ы ш цы плеча на 1 см ниже локтевого сги­ ба и идет в глубину, следуя в основании фасциаль­ ной перегородки между плечелучевой м ы ш цей и

1 383

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность кругл ым пронатором в верхней трети, между сухо­ жилиями плечелучевой м ы ш цы и лучевого сгиба­ теля заг.ястья - в н ижней трети. В ыходя посте­ пенно на поверхность, она находится под фасцией и кожей запя стья , далее п роходя назад вокруг латерального края запястья между сухожил иями дл и н ной отводящей м ышцы r пальца и короткого разгибателя J пальца. П роходя через «анатом ичес­ кую табакерку» и первый межпястн ы й промежу­ ток, она участвует в формировании глубокой ла­ донной дуги, объединяясь с глубокой ветвью лок­ тевой артерии . Помимо поверхностной ладонной ветви , отходящей сразу н иже запястья , лучевая артерия дает от 9 до 1 7 кожно-фасциальных вет­ вей . В прокси мал ьной половине хода лучевой ар­ терии под плечелучевой м ы ш цей от нее отходит до 1 0 ветвей (в среднем 4), в н ижней ее половине от 4 до 1 4 (в среднем 9). Все эти ветви диаметром в среднем 0,5 м м образуют в подкожном слое бога­ тую сосудистую сеть с кожно-фасциальными вет­ вями локтевой, межкостной и плечевой артери й. Ретроградны й артериал ь ны й кровоток идет от локтевой артерии через глубокую ладон ную дугу по лучевой артерии в обратном направле н и и . Иннервацuя. Латераль ны й кожны й н ерв пред­ плечья . Размеры. Область забора лоскута может про­ стираться проксимал ьно от н ижней трети перед­ ней поверхности плеча до складки запястья дис­ тал ьно, в н ижней части ш ирина лоскута может быть от сухожил и я дл и нного разгибателя r пальца до локтевого разгибателя запястья , в верхней час­ ти - от латерального до - медиал ьного над мыщел­ ков плеча. М акси мал ь н ы й размер лоскута при­ мерно 8х20 см. Комбинации лоскута. М ожет быть объединен с полосой плечелучевой м ы ш цы и лучевого сгиба­ теля запястья ил и сухожилием дли н ной ладонной м ы ш ц ы , фрагментом лучевой кости, дополн итель­ н ы м проксимальным островком кожи на перфо­ рантном сосуде. Показанuя. Дефекты тыла кисти и предплечья. Слож ный лоскут может использоваться для за­ мещения дефектов мягких тканей, сухожил ий и костей кисти. По нашему мнению, испол ьзование лучевого лоскута с выкл ючением из кровоснабже­ ния кисти достаточ но крупной артерии оправдано тол ько для закрытия обширных дефектов кисти с испол ьзованием большого по площади комплекса тканей. Хирургическая техника. Разметка лоскута. Ось лоскута п роводят от точки, расположенной на 1 см ниже центра локте-

вой ямки, к бугорку ладьевидной кости , что соот­ ветствует ходу лучевой артерии и расположению межмышечной перегородки. П ри избыточном ово­ лосе н и и лоскут может быть смещен медиал ьно. Место пульсации лучевой артерии на уровне ши­ ловидного отростка лучевой кости соответствует точ ке ротации лоскута. Длина ножки островкового лучевого лоскута на ретроградном кровотоке дол­ жна быть дл и н нее расстояния между дефектом на кисти и данной точкой ротаци и . Лоскут может быть расположен в л юбой части оси лучевой арте­ рии от прокси мальной до дистальной в зависи мос­ ти от расположения дефекта на кисти. При план ировании операции обязательно про­ водится тест Аллена или допnлеровское исследова­ ние лучевой и локтевой артерий . Положенuе nациента. Лежа на спине с отве­ де н ной рукой. Техника операции. Операцию начи нают под п н е вможгутом . П роизводят разрез кожи вдол ь разметки . Л учевой сосудистый пучок идентифи­ ци руют у латерального края лучевого сгибателя запястья . Д истал ьную локте вую часть лоскута, вкл ючающую глубокую фасцию, подн и мают от м ы ш ц и сухожил и й сгибателе й к латеральному краю лучевого сгибателя запястья. Для предотвра­ щения отслойки необходимо по мере выделения лоскута край фасц ии фиксировать к коже редки­ ми ш вам и . Окружающая глубокая фасция должна быть выделена с сохранением дл и нной ладон ной м ы ш цы. Сохраняют паратенон на всех сухож или ­ ях и кожно-фасциал ь н ы е ветви , идущие ч ерез межмышечную перегородку. У проксимально-ме­ диал ьного края лоскута вьщеляют расположе н ные рядом основную вену и медиал ь н ы й кожн ы й нерв, используе м ы й для ре и н нервации лоскута. Лучевую порцию лоскута поднимают от плечелу­ чевой мышцы в медиал ьном направлен и и . М ыш ­ ц у отводят латерально. Л учевой сосудистый пучок вместе с лоскутом отделя ют от е го основания до места отхождения от плечевой артери и . Обнару­ жи вают и сохраняют кожно-фасциальные перфо­ ранты , отходящие от лучевой артерии . Необходи­ мо выделить и сохран ить поверхностную ветвь лу­ чевого нерва. У проксимал ьно-латерального края лоскута изолируют головную вену и латеральный кож ный нерв предплечья в борозде между плече­ лучево й и двуглавой м ы ш цам и . Головную вену обыч но вкл ючают в состав лоскута, основную вену сохраняют на предплечье. На проксималь­ ную ножку накл ад ы вают сосудистые кл е м м ы . С н имают жгут . П роверяют кровоснабжение лос­ кута и кисти ил и признаки венозного застоя лос-

1 385

Глава 6.6. Тя жел ые травмы кисти и их последствия кута. Ожидают в течение 1 5 м и нут. П рокси мал ь­ ную лучевую сосудистую ножку л игируют дис­ тальнее бифуркации плечевой артери и . Дистал ь­ ная ножка может быть выделена до запястья , а в некоторых случаях - до «анатом ической табакер­ КИ» , при этом лоскут и его ножку п роводят под сухожилиями дл и н ной отводя щей м ы ш цы и ко­ роткого разгибателя 1 пальца [94] . Лоскут ротиру­ ют, устраняя дефект. В новь проверяют перфузию. При венозном застое производят анастомозирова­ н и е ве н ы л ос кута с в е н о й п редпл е ч ья ( р и с . 6.6-23). Донорс к и й дефект закры вают кож н ы м трансплантатом.

Поверхностный сгибатель пальцев

Рис. 6.6-23.

А

Б

в

г

д

Е

ж

3

Локтевой сг ибатель запястья

Схема выделения островкового лучевого лос­ кyra на ретроградном кровотоке

Забор фасциального лучевого лоскута на рет­ роградном кровотоке нач и нают с дугообразного разреза кожи на предплечье по оси лоскута. Кожу отсепаровы вают от фасци и по типу пол нослойного кожного трансплантата. Н а фасции с подкожным жировым слоем выполняют разметку лоскута необ­ ходимого размера соответствен н о расстоян и ю до дефекта кисти . П роизводят разрез фасции по на­ мечен ному контуру лоскута. Дал ьнейшее подфас­ циал ьное выделение вы пол н яется согласно выше­ описан но й м етод и ке дл я кожно-фас ци ал ь н о го островкового лучевого лоскута на ретроградном кровотоке. Фасциал ьн ы й лоскут ротируют на об­ ласть дефекта кисти, поверх подшивают расщеп­ ленн ый кожный трансплантат (рис. 6.6 24) [65 ] . Особеnnостu. Н еобход и м о и збежать отр ы ва фасциал ьной перегородки от сосудов. П ри взяти и сложного лоскута следует сохранять связи с кос­ тью и сухожили я м и . Лоскут имеет л и ш ь небол ь­ шую тенденцию к проседан и ю , поэтому коррек­ ции требуются редко. Во избежание накопления гематомы и некроза отслое н н ых кожных лоскутов на предплечье после забора фасциал ь ного лоскута нужны тщател ьный гемостаз и дрен ирова н ие . Преимущества. Дл и н н ая н адежн ая н ожка с больш и м диаметром сосудов и постоян ной анато­ мией артери и . Атеросклеротические изме н е н и я -

3акрытие дефекта кисти фасциальным лучевым лоскyrом на ретроградном кровотоке:

Рис. 6.6-24.

А, Б - субтотальное отчленение 1 1 - 1 1 1 пальцев левой кисти,

рвано-скальпированная рана кисти с повреждением сухожи­ лий сгибателей 1 1 - 1 1 1 пальцев и разгибателей l I -fV пальцев, пальцевых нервов 1 1- 1 1 1 пальцев и дефектом мягких тканей тыла кисти; В, Г - вид левой кисти после первичной хирур­ гической обработки ран, реплантации П и реваскуляризации 1 1 1 пальцев, остеоси нтеза пястных костей, шва сухожилий и пальцевых нервов; д, Е на пятые сутки выполнена по­ вторная хирургическая обработка левой кисти, закрытие де­ фекта фасциальным лучевым лоскутом на ретроградном кровотоке; Ж, 3 - вид кисти через 3 меся:ца после травмы -

встречаются редко. Свободн ы й лоскут может ис­ пол ьзоваться при дефектах сосудов для сквозного тока крови . П роходя через межмышеч ную перего­ родку, кожно-фасциал ьн ые ветви лучевой артери и образуют богатую сосудистую сеть в подкожном и глубоком фас ц иал ь н ы х слоях , поэто м у лос кут оче н ь вы носл ивый и надежн ы й .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Лоскут может быть взят бол ьшого размера ил и поднят в качестве «мул ьтиостровного» С по­ лосами деэ пителизирован ной подкожной жиро­ вой ткани и фасции между кож н ы м и островкам и . Лоскут обычно тон к и й и гибк и й даже у туч ных пациентов. Возможны комбинации лоскута с сухо­ жилиями и костью или допол/-fительныии остров­ кам и кожи на перфорантах. Недостатки. Жертвуется одна из главных ар­ терий предплечья . Донорская область оче н ь за­ метная [ 1 ] . Для закрытия донорской области по­ сле забора кожно-мы шеч ного лоскута в бол ьш и н ­ стве случаев требуется кожная пластика, что ухуд­ шает вне ш н и й вид предплечья, а и ногда при водит к сниже н и ю скольжени я сухожили я . Дистал ьное выделение лоскута может быть затруднено м но­ жеством м ыш е ч н ы х перфорантов. Л атерал ьная часть лоскута может быть с избыточ н ы м оволосе­ нием, особен но у мужчи н .

Островковый локтевой лоскут на ретроградном кровотоке и реверсивный локтевой перфорантный лоскут Локтевой лоскут впервые оп исан в 1 984 году М . J . Lovie с соавт. [ 68 ] . В 1 988- 1 989 годах островковы й локтевой лоскут на ретроградном кровотоке бьm предложен для закрытия дефектов кисти [42, 64, 86] . С. Becker и А. G i lbert в 1 988 году оп исали кож н ы й или фасциал ьн ы й лоскут, осно­ ван н ы й на тыльной ветви локтевой артерии [ 1 2] . Входящие ткани. Кожа с подкожно-жировой клетчаткой и фасцией или только фасция. Кровоснабжение. Локтевая артерия при локте­ вом лоскуте. Дистальный перфорант локтевой ар­ терии при реверсивном локтевом перфорантном лоскуте. Ком итантные вен ы . Диаметр локтевой артерии 2,5 м м , ком итант­ ных вен - 2 , 3 м м . Дл ина ножки - локтевой перфорантны й лос­ кут достигает п роксимал ьной части ладонной по­ верхности кистевого сустава. Ход сосудов. Локтевая артерия отходит от пле­ ч е вой после прохожден и я ее п од апоне врозом двуглавой мышцы плеча на 1 см ниже локтевого сгиба и идет дистально и медиально под круглым пронатором , срединны м нервом, лучевы м сгибате­ лем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Далее она следует в фасции между локтевым сги­ бателе м запястья и п оверхност н ы м сгибателе м пал ьце в. В н иж н е й трети артерия сопровождает­ ся локтевым нервом, находящи мся медиал ьнее ее. На запястье локтевая артерия проходит под удер­ жи вателем сгибателей латеральнее гороховидной

кости и заканчивается делением на глубокую и по­ верхностную ладонные ветви. П рактически сразу после начала локтевая артерия дает переднюю и заднюю возвратные локтевые артерии и общую межкостную артерию. Дистальнее общей межкост­ ной артерии локтевая артерия дает от трех до пяти кожно-фасциальных ветвей между локтевым сги­ бателе м запястья и поверхност н ы м сгибателем пальцев, которые объединяются с ветвям и лучевой артерии в богатую подкожную сосудистую сеть. Ножка реверси вного локтевого перфорантно­ го лоскута (дистал ьный перфорант локтевой арте­ р ии) располагается на 3-4 см проксимал ьнее за­ пястья и идет из- под сухожил ия локтевого сгиба­ теля запястья с латеральной сторон ы . Размеры. М едиальная поверхность предплечья на середине расстояния между локтем и запяс­ тье м; 4х 1 5 см по локтевому краю предплечья . Комбинации лоскута. Локтевой лоскут пред­ плечья может включать полосу локтевого сгибате­ ля запястья и дл и н ную ладонную м ы ш цу, форми­ руя кожно-м ыш еч н ы й лоскут. Кожно-фасциаль­ но-костный лоскут при включен и и в его состав сегмента локтевой кости . Показанuя. Дефекты локтевого края кисти . Основным показан ием для локтевого реверси вно­ го лоскута является однопалая (сохране н ] палец) или беспалая кисть с обш ирн ым дефектом мягких тканей пясти. Лоскут, основанн ы й на тыльной ветви локте­ вой артерии , позволяет закрыть дефекты тыл ьной и ладонной поверхностей кисти, запястья , тенар­ ного и гипотенарного возвы ш е н и й . В качестве островкового лоскута может достигать пястно-фа­ ланговых суставов на тыле кисти и быть испол ь­ зован в r межпальцевом промежутке при сочета­ н и и с бол ьш и м дефе ктом ладон ной или тыльной поверхности кисти. Хирургическая техника. Разметка лоскута. П роводится л и н ия от ме­ д иал ьн о го над м ы щелка плеча к л атерал ьному краю гороховидной кости, дел ится на три отрезка; отмечается точка на гра н и це верхней и средней трете й ; вторая точ ка, соответствующая началу локтевой артери и , проецируется на 1 см н иже се­ редины локтевой я м к и ; проводится л и н и я , соеди­ ня ющая две данные точки. Эти л и н и и соответ­ ствуют ходу локтевой артери и . Лоскут размечают на медиал ьной поверхности предпл е ч ья вдол ь средней и н ижней третей л и н и и хода локтевой артери и , соответствующей оси лоскута. П ри планирова н и и реверсивного локте вого перфорантного лоскута необходима идентифи ка-

Глава 6 . 6 . Тя жел ые травмы к исти и их посл едствия ция перфоранта доп плером. Лоскуг располагается в латеральной части локтевой поверхности п ред­ плечь я . Поло:жение nациенmа. Л ежа на спине с отве­ ден ной рукой. Техника операции. В ы пол ня ют разрез кожи вдоль разметки . П роизводят подфасциальное вы­ деление локтевого сосудистого пучка, отделяя е го от локтевого нерва в передней медиальной пере­ городке между сухожил и я м и локтевого сгибателя зап ястья и поверхностного сгибателя п ал ьцев. Прокси мально отделяют основную вену и меди­ аль н ы й кож н ы й нерв п редплечья . М едиал ьную часть лоскуга с глубокой фасцией отделя ют от локтевого сгибателя запястья по направлен и ю к межмышечной перегородке у латерал ьного края дан ной м ы ш цы . Сохраняя фасцию и ветви в пе­ регородке, медиал ьно отводят локтевой сгибател ь запястья , обнажая локтевые сосуды. Латеральную часть лоскуга с глубокой фасцией подни мают от м ы ш ц сгибателе й по направлен и ю к перегородке. Локтевую сосудистую ножку отделя ют от основа­ н и я и локтевого нерва. Отводя поверхностны й сгибатель пал ьцев, локтевую артерию выделяют проксимал ьно до места отхождени я общей меж­ костной артери и . В этой точке дистал ьнее общей меж костной арте р и и н аклад ы вают сосудистые клем м ы . С н и мают жгуг. Основная в е на может быть в ыделена прокс и мально до необходи мой длины (рис. 6.6-25).

1 3 87

о п исан ной методи ке для кожно-фас ци ального островкового локтевого лоскуга на ретроградном кровотоке. Фасциальный лоскуг ротируют на об­ ласть дефекта кисти, поверх подш и вают расщеп ­ л е н н ы й кож н ы й трансплантат (рис. 6.6-26).

А

Б

в

r

д

Локтевая артер ия и комитантные в ены Ло кте вой Л о кте вой не рв сгибатель запястья

Рис. 6.6-25.

Глубо кий Общая с гибател ь паль цев с ж м е ко тная арте рия

Схема выделения островкового локтевого лос­ кута на ретроградном кровотоке

В ыделение фасциал ьного локтевого лоскуга на ретроградном кровотоке начи нают с дугообраз­ ного разреза кожи на предплечье по оси лоскуга. Кожу отсепаровывают от фасции по ти пу пол но­ слой ного кожного трансплантата. На фасции с подкож н ы м жировым сл оем выпол н я ют размет­ ку лоскуга необходи мого размера соответствен но расстоян и ю до дефекта кисти. Фасцию рассекают по намечен ному контуру лос куга. Дал ьн е й шее выделение лоскуга выпол н я ют согласно выше-

Е

ж

Закрытие дефекта кисти фасциальн ы м локтевым лоскутом на ретроградном кровотоке:

Рис. 6.6-26.

А, Б - разм озже н и е I I -V пальцев п ра во й кисти, рва­

но-скал ьпированные раны кисти с дефектом мягких тканей; В, Г вид правой кисти после пеРВИ'IНОЙ хирургической обработки ран, пластики полнослойным кожным трансплан­ татом из утильной кожи; Д - на 4-е сутки выполнены по­ вторная хи рургическая обработка кисти, закрытие дефекта фасциальным локтевым лоскутом на ретроградном кровотоке; Е, Ж - вид кисти через 3 месяца после травмы -

Ча сть 6 . К исть и верхняя конечн ость ДТlЯ вьщеления реверсивного локтевого перфо­ рантного лоскута производят разрез кожи вдол ь разметки, рассекают фасцию. Вьщеляют лоскут от проксималъной части в дистальном направлении с сохранением локтевых артерии и нерва. Сохраняют оболочки разгибателей. Идентифицируют дисталь­ н ы й перфорант на 3-4 см проксимальнее запястья у латерального края локтевого сгибателя запястья. Вы полняют дистальный кожн ы й разрез. Снимают жгут. П роверяют кровоснабжение лоскута. Лоскут ротируют, устраняя дефект кисти (рис. 6.6-27) . Локтевой сгибатель запястья

Локтевая артерия и КQмитантные вены

Рис. 6.6-27.

Схема выделения реверси вного локтевого пер­ форантного лоскута

Особеnnости. Следует сохранять парате но н. Д о выделения реверси вного локтевого перфорант­ ного лоскута н еобход и мо обнаружить перфорант и часто проверять его целостность во время под­ нятия лоскута. Контурная коррекция производится не ранее чем через 6 месяцев, часто небол ьш и е «собачьи уши» сглаживаются. Преимущества. В ыдел е н и е не п редставляет трудности. Надежная сосудистая ножка. Возмо­ жен достаточно бол ьшой размер лоскута. Недостатки. В точке ротации возможно фор­ мирование «собач ье го уха» , что н ередко требует коррекций в отдаленном периоде. для закрытия донорской области в бол ь ш инстве случаев требу­ ется кож н ая пласт и ка, что ухудшает в не ш н и й вид п редплечья, а в редких случаях приводит к сни­ же н и ю с кол ьже н и я сухожил и я . Л оскут может быть объе м н ы м .

Латеральный лос кут плеча В первые описан R. Song с соавт. в 1 982 году, в дал ьнейшем популяризирован J . Katsaros и дру­ гими авторам и [ 56, 57, 58, 59, 92] . Входящие ткаnи. И н нервирова н н ы й кож н ы й лоскут с подкожно-жировой клетчаткой и фасци­ е й , обыч но н е и меет волос. Также может быть ис­ пользован как подкожно-фасциал ь н ы й лоскут. Кровосnабжеnие. Задняя ветвь коллатеральной лучевой артерии ( ветвь глубокой артерии плеча) ,

дающая две или три кожно-фасциальные ветви в н ижне-боковой поверхности плеча. Одна (25%) ил и две ( в 75% случаев) ком итантные вен ы и сис­ тема головной вен ы . ДТJина ножки до 8 см. Диаметр артерии 1 , 3-2 м м , вен ы 1 ,9-2,5 м м ( головной ве н ы до 3 , 2 м м ) . Ход сосудов. Глубоко вдоль плечевой кости. Перфоранты входят в лоскут через тонкую Фасци­ ал ьную пере городку , идущую изнутри. Иnnервацuя. Задни й наруж ны й кожны й нерв плеча ( ветвь лучевого нерва). 2 Размеры. От 10 см до 1 4х 20 см ( первичное закрытие возможно при размере до 6х 1 2 см). Комбиnациu лоскута. Может быть взят как кож­ но-костный лоскут с фрагментом плечевой кости 1 0 см дл и ной и 1 ,5 см ш ириной 0 /4 окружности кости) или кожно-фасциально-сухожильный, вклю­ чающий в себя це нтральную полосу сухожили я трехглавой м ы ш ц ы шири ной 1 , 5 см [ 4 1 , 53, 94, 98] . Показаnuя. Дефекты тыльной поверхности кисти, 1 межnальцевой промежуток. Хирургическая техnика. Разметка лоскута. Рекомендована иде нтифи­ кация хода сосуда допплером. Л и н ия оси лоскута проводится от места прикрепления дельтовидной м ы ш цы к латеральному надмы щелку плеча. Лос­ кут пре имушествен но ориентируют на дистал ьной пол о в и н е данной л и н и и (рис. 6 . 6 - 2 8 ) . Кроме кожи дистальной половин ы наружной поверхнос­ ти плеча возможно включение и проксимальной 1 /5 части предплечья . Место прикрепления дельтовидной мышцы

,

Латеральный лоскут плеча

,-''- ­

"

, -

- у - - - - ---

Плечевая кость

Рис. 6.6-28.

Латеральный надмыщеЛQК плечевой КОСТИ

Схема разметки латерального лоскута плеча

Положение nациента. Лежа на спи не. Рука от­ ведена и расположена на приставном столи ке ил и фиксируется через грудь. Наложен и е жгута пред­ ставляет трудности из-за близости донорской об­ ласти на плече. Техника операции. Начинают с заднего разре­ за. Л оскут под н и мают с подлежащей глубокой фасцией, отделяя от трехглавой м ы ш ц ы . Фасцию подшивают к коже для предотвращения смеще­ н ия слоев. Дойдя до наружной межм ышечной бо-

Глава 6 . 6 . Тя ж елые травмы кисти и их последствия розды, л и гируют ветви к трехглавой м ы ш це . Здесь фасция уходит вглубь и подходит к плечевой кос­ ти. Отводя трехглавую м ы ш цу кзади, обн ажают фасциальную пере городку с проходя щ и м и в н е й перфорантам и от задней ветви коллатеральной лучевой арте р и и и т ыл ь н ы м кож н ы м н ервом предплечья. В проксимал ьн ой части по заднему краю лоскута находят и включают в состав лоску­ та н иж н и й наруж ны й н ерв плеча ( прободает н а­ ружную головку трехглавой м ы ш цы сразу сзади от прикрепления дельтовидной м ы ш цы ) . П роводят разрез кожи и фасции по переднему краю лоскута, выполняют его подфасциальное вы­ деление, включая фасцию плечевой и плечелуче­ вой м ы ш ц. Выделение доводят до наружной меж­ м ышечной перегородки и вглубь до плечевой кос­ ти. П ерегородку отделя ют от плечевой кости снизу вверх, только когда задняя ветвь коллатеральной лучевой артерии становится видна с обеи х сторон . Лигируют дисталъное п родолжение задней ветви коллатеральной лучевой артери и . Фасциал ьную пе­ регородку отделяют как можно ближе к надкост­ н ице. Л и гируют переднюю ветвь коллатеральной лучевой артерии . Следуют за ножкой проксималь­ но под трехглавой м ы ш це й в спиральной борозде. Тыльный кож н ы й нерв предплечья должен быть сохране н , но может быть взят в качестве крово­ снабжаемого трансплантата (рис. 6.6-29). Двуглавая мышца плеча

Головная вена

Рис. 6.6-29.

Передняя ветвь коллатеральной лучевой артерии

Плечевая мышца

Плечелуч евая мышца

Тыльная ветвь коллатеральной лучевой артерии и задний кожный нерв предплечья

Схема вьщеления латерального лоскута плеча

Особенностu. П ри выдел е н и и необход и м о оставаться макс и мал ьн о бли зко к н адкост н и це плечевой кости для сохранения тонкой фасциалъ­ ной перегородки. для п редотвращен и я сдвигания следует фиксировать фасцию к коже. П ри заборе кожно-костного лоскута перфорант п роецируют н ад полосой н адкостни ц ы фрагмента плечевой кости . Тыл ьн ы й кож н ы й нерв п редплечья может быть взят в качестве кровоснабжаемого транс-

плантата. Л ос кут и м еет тенденц ию к проседанию, поэтому и ногда необходима контурная коррекция . П р и условии сохранения латеральной межмы шеч­ ной пере городки лоскут может быть разделен по средней л и н и и вдоль или поперек. Это позволяет расположить рядом проксимальную и дистальную части для закрытия более ш ирокого дефекта, или для размещен и я с обеих сторон кисти после сквоз­ ного ранения, или , при необходимости, для закры­ тия ладонной и тыльной поверхностей 1 межпаль­ цевого промежутка [53] . Преимущества. Забор лоскута для опытных хирургов достаточно быстр ы й . Возможна одно­ временная работа двух бригад. Надежн ая постоя н ­ ная сосудистая ножка с о сред ним диаметром и достаточной дли ной. Относительно тон к и й лоскут разл и ч н ы х фор м, оптимальная форма - овальная. Лоскут достаточно у н иверсальны й , возмож н ы со­ четание с костью, сухожильной полосой трехгла­ вой м ы ш цы или удл и не ние за счет фасции пред­ плечья . Недостатки. Лоскут может быть излишне объ­ е м н ы м из-за вы ражен ного под кожного слоя у пол н ых пациентов. Рубец донорской области до­ статочно замете н . П ервично может быть зашита донорская область после забора лоскута только ш ири ной менее 6 с м , в остальн ых случаях необ­ ходима кожн ая пластика. Возможно времен ное вы паде ние чувствительности латеральной поверх­ ности п редплечья. Ножка относительно короткая. Диаметр сосудов может быть мален ь к и м , особен ­ н о у жен щ и н [ 3 8 ] .

Мышечный и фас циальный зубчатые лоскуты Свобод н ы й лоскут передней зубчатой м ыш цы был популяризирован Н . J . B uncke в качестве пластического материала для закрытия м я гко­ тканн ы х дефектов верхней конечности небольшо­ го размера [ 1 5, 67, 97, 110 ] . Входящuе ткани. Три-пять н иж н и х полосок м ы ш цы (обыч но берут полоски к V-V I l l ребрам, т. к. мы шечная часть, идущая к I X-X ребрам, иногда слабо выражена) или фасция. Кровоснабженuе. Зубчатая аркада как дополне­ н ие торакодорзальной н ожки. Более чем в 97% зубчатые ветви напрямую ответвля ются от торако­ дорзал ьной артерии . Отток крови - по ком итант­ н ы м венам. Дли н а ножки до 16 см (с торакодорзаль н ы м и сосудам и ) . Диаметр артерии 3 ,5-4,5 м м , вен ы - 4-6 м м ( с торакодорзальной ножкой), диаметр ветвей к зубчатой м ы ш це: артерия 1 - 1 ,5 м м , вена 1 - 1 ,5 м м .

1 389

Ч асть 6. К исть и верхняя конеч н ость Ход сосудов. Н а поверхности м ы ш ц ы . Иннервация. Дли н н ы й грудной нерв ( н е всегда включается в лоскут). Размеры. l Ox 1 5 см ( м ы ше ч н ы й лоскут); 1 0х x l 8 см (фасциаль н ы й лоскут). Комбинации лоскута. Кож н ы й островок, кро­ воснабжаемые ребра. Показания. Дефекты среднего размера, требу­ ющие тон ко й и эластичн о й тка н и . В качестве скол ьзя щей ткан и для реконструкци и сухожил и й . Фасциальный лоскут механ ически устойчив, поэ­ тому может при меняться для закрытия дефектов тыла кисти и предплечья . Хирургическая техника. Разметка лоскута. М аркируют переднюю гра­ н и цу ш ирочайшей м ы ш цы с п и н ы , вер ш и ну ло­ патки , а также с У по V l l l ребро. Положение nациента. Л ежа на боку, рука от­ ведена на 900. Техника операции. для выделения м ы шечного лоскута проводят слегка изогнуты й разрез от зад­ него края подмышечной впади н ы с переходом на боковую поверхность груди вдоль передней грани­ цы ш ирочайшей м ы ш цы с п и н ы , затем кпереди вдол ь УН ! ребра. Могут быть взяты полосы мыш ­ цы от У до Х ребра (обычно с У по У Ш ребро). В ыдел я ют перед н и й край ш ирочайш е й м ы ш цы спины и переднюю часть передней зубчатой мыш ­ цы. П роксимал ьную часть ш и рочай шей м ы ш цы спины отводят назад. М ежду дан н ы м и м ы ш цами идентифицируют основной ствол торакодорзал ьно­ го сосудисто-нервного пучка. Выделение сосудов ведется до отхожден ия одной ил и двух ветвей к передней зубчатой м ы ш це, берущих начало от то­ ракодорзал ьных сосудов на 3-6 см проксимальнее их вхожде н ия в ш и ро ч а й ш у ю м ы ш цу с п и н ы . Дл и н н ы й грудной нерв расположен н а поверхно­ сти мы шцы, от уровня Уl ребра он сопровождает сосудистую ножку. П олосы перед н е й зубчатой м ы ш цы осторожно отсекают медиально с У по У Н ! ребро, для остановки кровотечения ли гируют межреберн ые сосуды. Отделя ют м ы ш цу от грудной стенки. Для предотвращен ия формирования кры­ ловидной лопатки и огра н и ч е н и я подвижности плеча оставля ют верхние и н иж н ие м ы шечные по­ лосы, сохраняя их и н нервацию. Л и гируют ветвь к широчайшей м ы ш це сп и н ы , сохраняя торакодор­ зальный нерв. Ш ирочайшую м ы ш цу спины отво­ дят назад. Выделяют торакодорзальную ножку не­ обходимо й дл и н ы . М ы ш цу отс е кают эл е ктро­ ножом от места при крепления к лопатке. П роверя­ ют кровоснабжение лоскута. П ересекают сосудис­ тую ножку (рис. 6.6-30).

П одм ыш ечные артер ия и вена Торак одорз ал ьны е арт ер ия и в ен а Дn ИН НЫЙ грудно й н ер в

--t-Н'#I/.,/....J:.

Торак одорз ал ь ны й нерв

Бол ьшая г рудн ая мышца

В етвь к перед н ей зубч атой мышце Ши рочай шая мы ш ца спины Передн яя зубчатая мышца

Рис. 6.6-30.

Схема выделения лоскута передней зубчатой м ы ш цы

Вьщелен ие фасциального лоскута начи нают со слегка изогнутого разреза вдоль передней границы широчай шей м ы ш цы . Идентифицируют гра н и цу м ы ш цы и зубчатые ветви. П роверяют целостность торакодорзальной ножки . Определя ют места входа моторн ых волокон в м ы ш цу. Очерчивают размеры лоскута на поверхности м ы ш цы. П од нимают фас­ цию от поверхности м ы ш цы . Коагулируют мелкие сосуды. Сохраня ют моторный нерв. Выделяют то­ ракодорзальную ножку необходимой дл ин ы . П ро­ веряют кровоснабжение лоскута. П роизводят отсе­ чение сосудов (рис. 6.6-3 1 ) . Особенности. Необходимо идентифицировать точку входа в м ы ш цу моторной ветви , избегать по­ врежден ия нерва, который проходит латерально от сосудистой ножки . Следует сохранять верхние по­ лоски м ы ш цы , чтобы избежать «крыловидной ло­ патки» . Лоскуты имеют тенденцию к профузному кровотечению. Рекомендуется отсроченная пласти­ ка кожным трансплантатом. Дефекты кости могут быть одновременно замещены кровоснабжаемыми реберн ы м и трансплантатами. Преимущества. Оче н ь надежная и дл и н ная со­ судистая ножка постоя н ной анатом и и , большой диаметр сосудов. Фасциал ьный лоскут тон кий и эластич н ы й , после его забора дефект донорской области м и н и мальн ы й . В составе лоскута могут быть взяты кровоснабжаем ые ребра. Для контроля кровос набже н и я может быть вкл юч е н кож н ы й островок. Контурная коррекция требуется редко. Возможна комбинация с други ми лоскутами под­ лопаточ ной систе м ы . П осле забора кожно-мы­ шечного лоскута донорскую область обычно за­ ш и вают перви ч но. Рубец донорской области ма­ лозаметны й .

Глава 6 . 6 . Тя ж елые травмы кисти и их п оследствия

Б

А

в

г Рис. 6.6-3 ] .

д

Закрытие дефекта свободн ы м лоскутом зубчатой фасции:

А, Б - полное скальпирование [ J I-V пальцев левой кисти, об­ ширная скальпированная рана левой кисти с дефектом мягких тканей, состояние после первичной хирургической обработки и пластики полнослойным трансплантатом из утильной кожи; В - свободный лоскут зубчатой фасции; Г, Д - пластика левой кисти свободным лоскутом зубчатой фасции

Недостатки. Выделение может быть утоми­ тельным из-за множества мел к и х межреберных связе й . П оврежден ие моторного нерва может при­ вести к «крыловидной лопатке» . Фасция тон кая и может быть л егко п ерфорирована. М ы ше ч н ы й лоскут достаточно объе м н ы й , после его забора де­ фект донорской области умерен н ы й .

Лопаточный и окололопаточный лоскуты Впервые оп исан L. F . Santos в 1 980 году [87] , популяризирован w. J . Barwick, S. G . L. Hamilton, А. G ilbert и др. [ 1 0, 34, 39, 43, 72, 7 5 , 96] . Входящие ткани. Кожно-Фасциал ь н ы й лоскут, без волос. Может быть взят в виде подкожно-фас­ циального лоскута.

Кровоснабжение. П остоян ная ветвь огибающей лопатку артерии ; вертикальная ветвь для окололо­ паточного лоскута; горизонтальная ветвь для лопа­ точ ного лоскута. Две комитантные вен ы . Длина сосудистой ножки 6- 1 0 см ( с подлопа­ точными сосудам и дости гает 1 4 см). Диаметр артерии 1 ,5-3,5 мм, вен ы - 2-4 мм. Ход сосудов. Огибающая лопатку артерия отхо­ дит от подлопаточной артерии спустя 3-4 см от ее начала от подмышечной артерии. Артерия следует назад через трехсторон нее отверстие, ограниченное сверху малой круглой м ы ш це й, снизу - большой круглой м ы ш це й и латерально - дли н ной головкой трехглавой м ыш цы . П роходя через отверстие, арте­ рия дает несколько ветвей: подлопаточную, идущую в подлопаточную я м ку; одну или две м ышечные, идущие к большой и малой круглым м ы ш цам; ни­ сходящую, продолжающуюся назад и делящуюся на две главные кожные ветви у латерального края ло­ патки; кожную лопаточную, следующую горизон­ тал ьно на задней поверхности лопатки; кожную окололопаточную, идущую к н ижнему углу лопатки. Перед делением на две главные кожные ветви оги­ бающая лопатку артерия дает несколько мелких вет­ вей , прободающих латеральный край лопатки. Оги­ бающая лопатку артерия и кожные артерии сопро­ вождаются двумя венами, одна из которых обычно круп нее другой. Кожные ветви расположен ы поверх глубокой фасци и . Размеры. 8- 1 5 х 20-30 см (окололопаточн ы й лоскут) , 1 0- 1 5 x 1 2-25 см (лопаточ н ы й лоскут). Комбинации лоскута. Кожно-костный лоскут при сочетан и и лопаточ ного и ( ил и ) окололопа­ точ ного лоскутов с кровоснабжаеМ bl М фрагментом латерального края лопатки . Л юбая комбинация с другим и лоскутами подлопаточной системы . Показания. Закрытие предплечья и тыла кисти. Обеспечение скользящей ткани для сухожилий сги­ бателей и разгибателе й за счет фасции . Кожно­ костны й лоскут может быть использован для за­ крытия дефекта мягких тканей тыла кисти и кост­ ного дефекта пясти [ 29] . Хирургическая техника. Разметка лоскута. Расстоян ие от середины ло­ паточ ной ости до трехстороннего отверстия опре­ деляют по формуле P J = ( P- I )/2, где Р - расстоя­ ние между серединой ости лопатки и ее вершиной (рис. 6.6-32). Расположение трехстороннего отвер­ стия может быть подтверждено при пальпаци и . Горизонтальная и вертикальная ветви могут быть идентифицированы при помощи допnлера. Ось лопаточного лоскута соответствует ходу кожной лопаточной артерии медиал ьно от отме-

1 39 1

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность Плечевая кость

Лопаточный лоскут

I

/

Окололопаточный лоскут

Рис. 6.6-32.

Схема разметки лопаточного и окололопаточ­ ного лоскутов

чен ного трехсторон не го отверстия п араллел ьно ости лопатки . для более легкого закрытия донор­ ской области предпочтител ьна овал ьная форма лоскута. Латеральный конец лоскута располагает­ ся н ад трехсторон н и м отверстие м , медиал ь н ы й конец может достигать средней л и н и и с п и н ы , верхняя граница соответствует ости лопатки , ниж­ няя - ее верши не . Ось окололопаточного лоскута проходит вдоль латерального края лопатк и . Верх н и й край лоску­ та находится на уровне или выше выхода кожн ых ветвей огибающей лопатку артери и . Н ижн ий край может быть расположен на 25-30 см н иже верх­ него. М аксимальная ширина лоскута может дости­ гать 1 5 см. Поло;жение nациенmа. Боковое ил и наклон ное на 3/4. Техника операции. В ыдел е н и е л о п аточ но го лоскута может нач и наться латерально ил и меди­ ал ьно. П ри латеральном выделении лопаточ ного лос­ кута первый разрез производят в верхне-латераль­ ной части элли пса. Идентифицируют и отводят вверх задний край дельтовидной м ы ш цы, обнажая малую круглую м ы ш цу. П родолжают выделение вдол ь малой круглой м ышцы. В жировой клетчат­ ке могут быть обнаружен ы кожные ветви огибаю­ щих лопатку сосудов. При медиальном выделении поднятие лопа­ точного лоскута начи нают над поверхностной фас­ цией подлопаточной и малой круглой м ы ш ц. Око­ ло латерального края лопатки находят трехсторон -

нее отверстие, между большой и малой круглы м и м ы ш цами в жировой клетчатке выделяют сосуды. Только после этого заканчивают вьщеление лате­ ральной части лоскута. для дал ьнейшего выделе­ н ия дли нная головка трехглавой м ы ш ц ы и обе круглые м ышцы отводятся в стороны. Л и гируют ветви обеих круглых, подостной и подлопаточной м ышц. Таким образом может быть вьщелена нож­ ка дл и н о й 6-9 с м . П р и необходимости более дл и н ной ножки выполняется разрез 5 см в подмы­ шечную область, где идентифицируют подлопаточ­ ную артерию. Формируют туннель в подмы шеч­ ную область под малой круглой м ы ш цей и ли гиру­ ют торакодорзальные сосуды. П р и этом длина со­ судистой ножки может дости гать 1 1 - 1 4 см (рис. 6.6-33). П роверяют кровоснабжение лоскута. Нож­ ку пересекают и переносят лоскут.

Длинная головка трехглавой мышцы
плеча

Нисходящая ветвь огибающей лопатку артерии

1 �

Рис. 6.6-33.

Большая круглая мышца

Малая круглая мышца

Большая ромбовидная мышца

Схема выделения лопаточного лоскута

В ыделение окололопаточ ного лоскута нач и на­ ют с н ижнего медиального разреза (ретроградное поднятие) надфасциал ьно и продолжают крани ­ ал ьно к трехсторон нему отверстию. Завершают кож н ы й разрез. Идентифицируют ж ировую ткань вокруг ножки и осторожно отводят лоскут меди­ ально. Очен ь тщательно ли гируют ветви , идущие к м ы ш цам и костям . Следуют за ножкой в трех­ сторон н е м отверст и и . В ыделяют торакодорзал ь­ ную ил и подлопаточ ную артерии , проверяют пер­ фузию лоскута. П ересекают ножку и переносят лоскут. И ногда выделение нач и нают с идентифи­ каци и сосудистой ножки (рис. 6. 6-34). В ыделение кожной части кожно-костного ло­ паточного и ( ил и ) окололопаточ ного лоскута вы­ пол няется по вы шеописанной техн и ке. В жиро­ вой клетчатке идентифицируют сосудистую нож­ ку. При этом необходимо сохранить небольшие легко визуализируемые костные ветви к латерал ь-

Глава 6 . 6 . Тя ж елые травмы кисти и их последствия

Нисход'ща, ветвь огибающей лопатку артерии

J ветвь

.:.:..ц��F:::-' --тt--_

Рис. 6.6-34.

ПодостнаR мышца Мала, кругла, мышца Широчайшая мышца спины

Схема вьщеления окололопаточного лоскута

ному краю лопатки. Огибающую лопатку артерию выделя ют с латеральной поверхности, сохраняя с медиальной стороны ее костные веточк и . Разрез проводится через м ы ш ц ы , покры вающие лопатку (подостную, большую и малую круглые). Надкост­ н и цу отделя ют распатором на достаточном для остеото мии протя же н и и . Остеотом и ю п роизводят при помощи осцилляторной п ил ы верти кал ьно вдоль перехода между толстым латеральным кра­ ем и тонкой пластинкой тела лопатки и горизон­ тально н иже суставной я м к и . П р и кре пление пе­ редней зубчатой , ПОд;lопаточной, бол ьшой и малой круглых м ы ш ц отсекают от остатков латерального края и н ижнего угла лопатки , оставляя полосу и х при крепления ш ириной 0,5 см. Далее сосудистую ножку выдел я ют прокси мал ьно до отхождени я то­ ракодорзальной артери и ил и , при необходи мости , до подмышеч ной артерии . Особенности. Вокруг сосудистой ножки необ­ ходимо сохранять жировую ткан ь. Во избежание сдвигания слоев лоскута следует наклады вать не­ скол ько ш вов, фи кси рующих фас ц и ю к коже . При взятии кожно-костного лоскута необходимо избегать поврежде н и я костных ветвей (отходят вскоре после погружения ножки вглубь). Во вре­ мя выделения ножки необходимо глубокое рас­ слабление пациента (облегчает выделение в под­ мы шечной впади не). П р и увел и ч е н и и размеров лоскута за счет лопаточной фасции необходимо брать глубокую м ы шечную фасцию с подкож­ но-жировой клетчаткой д;lЯ сохранения ее кро­ воснабжения. Подмы ше ч н ы й разрез обычно тре­ буется только при комб и н и рова н и и с други м и лоскутами ПОд;lопаточной систе м ы . В случае слож-

ных лоскутов не следует пересекать ножку до ис­ кл юч е н и я а н ато м и ч еских особе н ностей крово­ снабже ния, делающих пересадку лоскута невоз­ можной. Преимущества. Дл и н ная и надежная сосудис­ тая ножка большого диаметра и постоян ной ана­ том и и . Бол ьш ие лоскуты возможны при расш ире­ н и и в медиал ьную и латеральную сторон ы и до­ пол н ительно за счет лопаточ ной фасции. Лоскут с мал ы м оволосением, имеет оди наковую умере н ­ н у ю толщину н а всем протяже н и и . М ожет ис­ пол ьзоваться в в иде подкожно-фасциального лос­ кута. Возмож н ы комбинации с костными фраг­ ментами и со все м и лоскутам и ПОд;lопаточ ной системы. Оставляет доступн ы м и большинство дру­ гих лоскутов ПОд;lопаточ ной систе м ы . фун кци­ онал ьной потери после е го забора нет. П ервично может быть закрыта донорская область ш ири ной до 1 5 см. Недостатки. Лоскут и ногда сли ш ком объем ­ н ы й , е го толщина зависит от телосложен и я паци­ е нта. Может быть необходима контурная коррек­ ция (ли посакция трудна из-за структуры жировой ткани с п и н ы ) . Л оскут имеет тенден ци ю к просе­ данию. Рубец донорской области заметны й при растяжен и и .

Пах:овый лоскут Впервые описан 1 . А. McGregor и 1 . Т. Jackson в 1 972 году, применительно к кисти - в 1 973 году [66, 73, 90] . Может испол ьзоваться как лоскут на ножке ил и свободны й , я вляется самой распространен­ ной формой лоскута для замеще н и я больших де­ фектов кисти [2, 3, 4 ] . Входящие ткани. Кожно-подкожно-фасциаль­ н ы й или толстый дермальный лоскут. Кровоснабжение. По верхностная огибающая подвздош ную кость артерия (ветвь бедренной арте­ рии). Две венозные системы: одна - дом и нантная, параллельна а. circumflexa ilii superficialis, представ­ лена поверхностными кожн ыми венами ( поверх­ ностная огибающая подвздош ную кость вена и поверхностная надчревная вена), впадающим и в устье подкожной вены; другая - глубокая, пред­ ставлена ком итантны м и венами , впадает непосред­ ственно в бедрен ную вену. Дл и н а артери и 1 , 5-2 см, ве н ы - 2,5 -4 с м . Диаметр артерии 0,8- 1 , 8 мм, вен ы - 2-3 мм. Ход сосудов. П оверхностная огибающая подвздош ную кость артерия отходит от передне-на­ ружной поверхности бедрен ной артерии на 2,5 см ниже паховой связки и следует к передней верхней

1 3 93

Ч асть 6 . К исть и верх няя коне ч н ость ости подвздошн ой кости , далее разделяясь на две ветви менее чем через 1 ,5 см. Поверхностная ветвь д и аметром 0,8 см (отсутствует в 1 4% случаев) идет в подкожной клетчатке параллельно пахо­ вой связке, дистал ьнее ее на 2 с м . Глубокая ветвь диаметром 1 ,0 мм ( присутствует всегда) идет под глубокой фасцией параллельно п аховой связке, н иже ее на 1 ,5 см. Ветвь сопровождается наруж­ н ы м кож н ы м нервом бедра, дает две ветви к порт­ няжной м ы ш це, а зате м прободает глубокую фас­ цию у ее наружного края , п родолжается подкож­ но и дает мел кие ветви к гребню подвздошной кости. Иннервация. Обы ч но п аховый лоскут не и меет и н нерваци и , но теоретически возможна е го реи н ­ нервация з а счет латеральной кожной ветви под­ реберного ил и Х П груд ного нерва ( пересекает подвздош н ы й гребен ь на 5 см кзади от передней верхней ости подвздош ной кости) [ 54 ] . Размеры. 1 0 x 25 см, может быть увеличен до 22 х 3 1 см и при этом даже дости гать угла лопатки. Комбинации лоскута. Опытные хирурги могут поднять лоскут н а основе п оверхностной н ад­ чревной артери и в качестве второй «л о пасти » кож и. Есл и н а к исти кроме мягкоткан ного и м е ­ ется и относительно бол ьшой кост н ы й дефект, в состав лоскута может быть вкл юче н кровоснаб­ жае м ы й кост н ы й фрагме нт и з гребня подвздо ш ­ н ой кости размерам и от 6 х 1 см д о 8 х 3 см [ 1 8 , 40, 8 4 , 9 4 , 95] . Показания. Лоскут на ножке применяют при дефектах тыла кисти, торцевых дефектах на бес­ палой кисти и дефектах предплечья у молодых пацие нтов, свобод н ы й лоскут - при дефектах тыла кисти и п редплечья у пожил ых пациентов при возможности испол ьзован ия короткой ножки. В качестве лоскута н а ножке не рекомендуется у пожил ых пациентов из-за риска возн и кнове ния контрактуры плеча. Хирургическая техника. Разметка лоскута. Централ ьная ось лоскута проводится на 2 см н иже л и н и и , соединя ющей лон н ы й бугорок и перед н юю верхнюю ость под­ вздош ной кости (паховая связка) . По пул ьсации н аходят и обозначают расположен ие бедре н ной артери и . Н иж н юю гра н и цу лоскута проводят на 5 см н иже и параллельно п аховой связке, верх­ нюю и наружную - соответственно необходимому размеру. П р и выделении несвободного лоскута у м едиал ьного края верхн е го разреза фор мируют допол н ител ь н ы й Л -образн ы й кож н ы й лоскут не­ большого размера для обертыва н и я н ожки лоску­ та (рис. 6.6- 3 5 ) .

П

аховый лоскут

П

ередняя верхняя

ОСТЬ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ

���::����� L.--",L---'- Огибающая еи :-_-----, Бедренная артерия

Рис. 6.6-35.

Схема разметки пахового лоскуга на ножке

В ы краива н и е дан ного допол н е н и я на перед­ ней брющной сте н ке , а не на бедре, как было предложено по классической метод ике , облегчает заш и ва н и е донорской ран ы . Положение пациента. Лежа на спине. Техника операции. Для лос кута на н ож к е п редпочтителен подход с латеральной сторон ы . Л оскут под н и мают от латерального края поверх­ ностнее глубокой м ы шеч ной фас ц и и до передней верхней ости подвздош ной кости . Далее, начи­ н ая от наружного края портняжной м ы ш цы , в состав лоскута н еобходимо включать ее фасцию. Разрез продолжают медиально, отсекая глубокую фасци ю бедра от паховой связки . Обнаруживают латерал ь н ы й кож н ы й нерв бедра, которы й необ­ ходимо сохран ить. В случае е го поверхностного расположе н и я и п ерехлеста че рез сосудистую нож ку, выпол н я ют пересече н ие н ерва с последу­ ющим ш вом [ 53 ] . Л и гируют ветвь поверхностной огибающей подвздош ную кость артери и , отходя ­ щую к портняжной м ы ш це . В ыдел е н и е продол­ жают в подфасциал ьн ы х тка н я х в м едиал ьном направлен и и к точ ке пул ьсац ии бедрен н ой арте­ рии (рис. 6.6-36).

-{ Рис. 6.6-36.

П ередняя верхняя ОСТЬ ПОДВЗДОШНQИ кости Глубокая ,етвь огибающей подвздошную кость артерии Л атеральный кожный нерв бедра П ортняжная мышца Схема выделения пахового лоскута на ножке

Глава 6 . 6 . Тя ж елые травмы кисти и их последствия

1 39 5

Может быть в ыдел е на поверхностная над­ чревная артерия (обычно ее л игируют у верхнего края лоскута). Формируют ножку лоскута (рис. 6.6-37). подвздошную КОСТЬ артерия и вена Подкожная вена

�___...;\

----"_4'.

Латерал ьный кожный нерв бедра Портняжная

r:L.#---'- мышца

Бедренная артерия

1\:. Рис. 6.6-38.

Рис. 6.6-37.

Схема формирования ножки паховоro лоскуга

Допустимо ради кальное угончен ие лоскуга с краев за счет иссечен и я подкожной клетчатки. В се­ редине лоскуга необходимо быть осторож н ы м и , чтобы не повредить сосудистую ножку. Также целе­ сообразно сохранить глубокую фасцию и жировую клетчатку между фасцией и кожей. П одход с медиальной сторон ы больше приме­ н и м для свободных лоскутов: идентифи цируют а. сirсшnf1еха ilii sLlperficialis приблизительно на 5 см н иже паховой связки. Выполняют медиал ь н ы й S-образ н ы й разрез. Идентифицируют расположен ную на фасции под­ кожную вену, бедренные артерию и вену, поверх­ ностную надчревную и поверхностную огибаю­ щую подвздош ную кость артерии . В ыполняется латерал ь н ы й разрез кожи . Глу­ бокую фасцию оставля ют не поврежден ной до ла­ теральной границы портняжной м ы ш цы . Л и ги ру­ ют м ышечные ветви глубокой ветви поверхност­ ной огибающей подвздошную кость артерии . Вы­ деляют латеральный кожны й нерв бедра. Далее, продвигаясь медиально, глубокую фасцию включа­ ют в состав лоскуга. Когда вьщеление лоскуга за­ кончено, необходимо проверить его кровоснабже­ ние (рис. 6.6-38). При формировани и кожно-костного пахового лоскуга производят разметку как указано выше, обрисовывают необходимый участок гребня под­ вздошной кости. И спол ьзуют подход с латеральной сторон ы . Лоскуг подни мают вокруг необходи мого костного сегмента, оставляя связан н ы м и с н и м кожу и фасцию. Отсекают сверху наружную и внуг­ рен н юю косые м ышцы живота, с низу - напряга­ тель широкой фасци и , оставляя полосу при крепле-

Бедренная вена

Схема выделения свободного паховоro ло­ cкyra

н ия м ы ш ц К костному фрагменту шириной 1 см. Если в состав сегмента входит передняя верхняя ость подвздош ной кости, то в лоскуг следует вклю­ ч ить 1 см портняжной м ы ш цы и паховой связки. П еред взятием кости необходимо идентифициро­ вать у наружного края портняжной м ы ш ц ы наруж­ ную огибающую подвздош ную кость артерию и включ ить ее в лоскуг. Особеll1l0сти. П р и использовании в качестве свободного забору лоскуга должна предшество­ вать идентификация ножки. Обычно пересечен и е ножки несвободноro пахового лоскуга про И З во­ дится через 3 недели после е го формирования. За 2 дня до отсечения лоскуга вы пол н я ют прош и ва­ ние и перевязку сосудов е го ножки (рис. 6.6-39). П редложена ускорен ная тре н ировка островкового лоскуга в течение ] 20 часов. В отдаленном перио­ де часто необход и м ы коррекция и уменьшение объема лоскуга [6] . Преимущества. Лоскуг может б ыть взят боль­ шого размера. Н езначительное оволосен и е лоску­ та. Донорская область относительно неприметная с возможностью первич ного заш и ва н и я ран ы , если ш ирина н е превышает 1 0 см. П р и взятии лоскуга на ножке остается возможность использо­ вать магистрал ьн ые сосуды предплечья и травми­ рованной кисти для дал ьнейшей реконструкц и и , например пересадки пал ьцев. Недостатки. Повышенная п и гментация лос­ куга. Ножка оче н ь короткая с непостоянной арте­ риал ьной анатомией, диаметр артерии мале ньки й , часто требуются венозные вставки. Медиальная часть лоскуга более объе м ная . Анестезия зон ы и н нерваци и латерального кожного нерва бедра при е го поврежден и и . Возможно формирование контрактуры плечевого сустава вследствие дл и ­ тел ьной и м мобилизации п р и испол ьзован и и пахо­ вого лоскуга на ножке - отсечение ножки произ­ водится через 3 недел и .

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность

в А

Б

г

д

3

ж

Е

и

Рис. 6.6-39. Закрытие дефекта кисти несвоБОДНblМ лахов ы м лоскугом: А, Б - ВИД левой кисти после отчленения блока н-у пальцев с дефектом мяг ких тканей; В - отчлененный сегмент н-у паль­ ц ев; Г - разметка несвободн ого паховоro лоскута; Д - вьщелен ный лоскут; Е - закрытие дефекта кисти паховым лоскутом на

ножке; Ж

-

прошивание ножки лоскута; 3, И - вид кисти через 4 месяца после травмы

Мышечный и мышечно- кожный лос куты тонкой мышцы бедра В первые оп исан М . Orticochea в 1 972 году [ 77] . Входящие ткани. М ышца или м ы ш ца с кож­ н ы м островком. Кровоснабжение. Ветвь глубокой артери и бед­ ра, реже - терм и нал ьная ветвь медиальной оги­ бающей бедро артери и . Две ком итантные вен ы . Дл ина ножки 6-7 с м . Диаметр артерии 1 ,2-2 м м , вен ы - 1 -4 м м . Ход сосудов. П од м ы ш це й дистально после входа в м ы ш цу с латераль ного края . Сосуды идут назад и медиал ьно между дли н ной и короткой

при водящими м ы ш цами бедра и входят в м ы ш цу в верхней трети м ы ш цы на 8- 1 0 см н иже лонно­ го бугорка. Иннервация. Моторн ы й нерв передней ветви за­ п ирательного нерва (входит в м ы ш цу вместе с сосу­ дам и и делится на две ветви) . Ч увствительный нерв прободает м ы ш цу в центральной части и и ннерви­ рует расположен ную над ней кожу - чувствитель­ ность не всегда хорошая . Длина нерва 5 см. Размеры. 4-6 х 2 0 - 2 5 с м ( м ы ш ца ) ; 6 -8 х х 1 0- 1 2 см ( кож н ы й островок). Максималь н ы й о п исан н ы й размер кож н о - м ы ше ч но го лоскута J 1 х 27 см [ 94] . Комбинации лоскута. Кожно- мышечный лос­ кут тонкой м ы ш цы .

Глава 6 . 6 . Тя ж елые травмы кисти и их п о следствия Показания. Закрытие Д)lи н н ых узких дефектов. Пересадка фун кционал ьной м ы ш цы при потере мы шеч ных групп. Дефект м ы ш ц тенара. Хирургическая техника. Разметка лоскута. Л и н и ю п роводят от лон­ ного бугорка к м едиал ьному м ы щел ку. П еред н и й край тон кой м ы ш цы соответствует л и н и и , прове­ ден ной между зад н и м краем сухожил и я Д)lи н н о й при водящей м ы ш цы и лон н ы м бугорком. Обы ч­ н о разрез располагается на п рокс и мал ьн ы х 1 0 см данной л и н и и . При необходи мости дистал ь н ы й конец разреза может достигать сухожил и я полу­ сухожил ьной м ы ш ц ы . Расположени е дом и нант­ ных сосудов маркируют на уровне 8 см н иже лон ного бугорка. При разметке м ышечно-кожного лоскута тон­ кой м ы ш цы передняя граница кожного островка может располагаться на 2-3 см кпереди от п рове­ денной л и н и и , задняя - на 6-9 см кзади. Положение nациента. Лежа на с п и не. Н ога от­ ведена, бедро и колено согнуты. Техника операции. Разрез на 2 см кзади и па­ раллел ьно л и н и и , намечен ной перед операци е й . Необходимо сохранить бол ьшую подкожную ве­ ну (спереди от разреза) . Тон кая м ы ш ца распола­ гается между м едиал ьной ш и рокой м ы ш це й и бол ьшой приводящей м ы ш це й бедра. Рассекают фасцию, выделяют промежугок между Д)lи н но й приводя ще й и тон кой м ы ш ца м и . П осле отведе­ н и я Д)lи н ной приводящей м ы ш цы на п ередне й

А

1 3 97

поверхности короткой при водящей м ыш ц ы на 6- 1 2 см дистальнее лонного бугорка обнаружи ­ вают дом и нантную сосудистую ножку и перед­ нюю ветвь зап ирател ьного нерва. Тонкую м ы ш цу выделяют и пересекают дистально. Л игируют мел­ кие ветви. П родолжают проксимал ьное выделе­ н и е . Необходимо сохран ить медиал ь н ы й кож н ы й нерв, расположен н ы й н а поверхности бол ьшой при водя щей м ы ш ц ы . М ы ш цу пересекают п ро­ ксимал ьно. Дом инантная сосудистая ножка мо­ жет б ыть выделена проксимал ьно вплоть до ее начала от глубокой артерии бедра. П роверя ют кровоснабжен и е лоскута. Отсекают сосудистую ножку. Лоскут п ере носят в реци п ие нтную об­ ласть (рис. 6. 6-40, 6.6-4 1 ) . Ветви глубоких бедренных артерии и вены

Короткая приводящая мышца

Длинная приводящая мышца

Тонкая мышца

Рис. 6.6-40.

Б

в

д

Е

Б ольшая приводящая мышца

Схема вьщеления лоскуга тонкой м ыш цы

г

Рис. 6.6-4 1 . Закрытие дефекта свободным лоскугом тонкой мышцы: обширная рвано-скальпированная рана левой кисти с дефектом мягких тканей и l пястной кости; В костная пластика I пястной кости; r пластика левой кисти свободным лоскутом тонкой мышцы; д, Е вид кисти через 3 месяца после травмы

А, Б

-

-

-

-

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность В ьщеление м ы шечно-кожного лоскута: кож­ н ы й островок располагают на уровне средней или проксимал ьной части тонкой м ы ш цы . Выпол н я ют разрез до фасци и , в состав лоскyrа включают ш и ­ роч а й шую фас ц и ю . Идентифи ц и руют м ы ш цу . Дал ь н е й шее выдел е н и е лоскута производят п о вышеоп исанной методи ке. Особенности. При выделен и и не путать тон­ кую и портняжную м ы ш цы . В качестве компо­ нента кожно-м ышечного лоскyrа может быть ис­ пользован кож н ы й островок, покрывающий тол ь­ ко верхн ие две трети м ы ш ц ы , дистал ьная часть ненадежна. Кожны й ком понент лоскута следует выделять не сли ш ком к перед и . Тон кая м ы ш ца всегда располагается нескол ько более кзади, чем планируется. П осле реи ннервации кожно-м ы шеч­ ного лоскута в нем возможна защитная чувстви­ тельность. Контурная коррекция требуется редко. Преимущества. Сосудистая ножка короткая , но надежная . П р и выделении ножки макси маль­ ной дл и н ы диаметр сосуда достаточ н ы й . Относи ­ тельно легкая процедура вьщеления лоскута. Дл и н ная плос кая м ы ш ца м ожет испол ьзо­ ваться в качестве фун к ционал ьн ого м ышеч ного трансплантата. М и н имальный дефект донорской области на медиал ьной поверхности бедра с при­ е мле м ы м рубцом. Недостатки. В послеоперационном периоде возможно образование сером. Забор кожно-мы­ шечного лоскута не рекомендуется у пациентов с плохим тургором кожи И избыточ н ы м слоем под­ кожной клетчатки .

ЗАКЛ Ю Ч Е Н И Е С п е циальности травм атология -ортоп едия и пластическая хирургия н ераздел и м ы в леч е н и и тяжел ых травм кисти . Поскольку совре м е н н ы е п р и н ц и п ы лечения дан н ы х травм требуют ран не­ го восстановления структур, оперирующи й хирург должен обладать необходим ы м и навыкам и как в травматологии , так и в пластической хирургии , чтобы при острой травме кисти вы пол н ить пол­ ноценную хирургическую обработку со стабилиза­ цией скелета, ш вом сухожили й , нервов, сосудов и закрытие дефектов мягких тканей лоскутам и . Оказать адекватную помощь для макси мального восстановления фун кций может хирург, обладаю­ щий всем и эти ми навыкам и , тол ько в условиях специал изированного отделе ния реконструктив­ но-пластической хиругии , м и крохирурги и и хи­ рурги и кисти. Развитие м и крохирургии открывает перед хи­ рургами возможности выбирать наиболее подхо­ дящие методы реконструкц ии кисти при острой тяжелой травме, при необходи мости используя слож ные ком плексы тканей для ран него закрытия дефектов, а также получать приемлем ы й схват кисти у пациентов с последстви я м и тяжел ых по­ врежден и й путем пересадки пал ьцев со стопы. Арсенал методов для восстановления фун к­ ц ии кисти достаточно вел и к и определяется ком ­ пле ксным подходом , который включает в себя со­ стоя ние пациента и конеч ности , а также техни­ ческое оснаще н ие и возможности хирурга.

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И С О К 1.

Адамян Р. Т. Редакцио н н ые комме нтар и и к статье

Хаджибаева А. М . с соавт. / И спользование с во­ бодных лоскутов на м и крососудистых анастомо­ зах для закрытия обш и р н ых тканевых дефектов в экстре н ной м и крохи рург и и // А н н . пласт. ре­ конст. эстет. хир. - 2003. - Ng 2. - С . 37.

2.

-

5. 6.

Арmыков К п. , Ходжамурадов Т. М., Мухамадиева К. М.

Пластика дефектов тканей кисти и предплечья пахо­ вым лоскутом // Ан н . пласт. реконст. эстет. хир. 2004. - Ng 4. С. 37. Боровиков А . М. М и крохирургическая аутотранс­ плантация в лече н и и поврежден и й верхн их ко­ нечносте й : Автореф. дисс . ... д-ра мед. наук. М . , 1 99 1 . С. 48. Кичемасов С. Х, Скворцов Ю. Р., Биконуров Н. О. u др. Н есвободная пластика паховым лоскутом - опера-

3.

-

4.

ция выбора при раневых дефектах кисти // Анн. пласт. реконст. эстет. хир. - 2006. Ng 4. - С. 86. Маmев и. , Банков С. Реабил итация п р и поврежде­ н иях руки . - София: Меди цина и физкультура, 1 98 1 . - 256 с . Минаев Т. Р. , Самарцев В. и. , Юнусов Р. Ю . И споль­ зование паховоro лоскута в экстрен ной м и крохи ­ рург и и // 1 ( V ) М еждународный с и м позиум: про­ бле м ы м и крохирургии : Тез. докл . - М . , 200 1 . С. 43-44. Родоманова Л. А. Развитие реконструктивной м и к­ рохирурги и в Ф ГУ Р Н И И ТО и м . Р. Р. Вредена. Актовая речь. - С П б . , 2005. - С . 8- 1 2 . Чичкин В. г. , Соловьев Д. В. , Сухинuн Т. Ю. и др. Выбор метода пластического устранения обш ирных дефек­ тов мягких тканей кисти (обзор л итературы) //

7. 8.

Глава 6 . 6 . Тя ж елые травмы кисти и их последствия Анн. пласт. реконст. эстет. хир. - 2009. NQ 2. С. 9 1 -96. Bakri К , Могаn S. L . M o n itori ng free f1aps and 9. replantations // J. H and Surg. - 2008. - V. 33А. Р. 1 905- 1 908. 1 0. Batwick W J. , Goodkind D. J. , Sera/in D. Tlle free scapular пар // Plast . Reconstr. Surg. - 1 982. У. 69. - Р. 779-785. 1 1 . Baudet J. , Le Maire J. М. Теп [гее groin f1aps // Plast . Reconstr. Surg. - 1 976. - V. 57. - Р. 577-595. 1 2. Becker с. , Gi/bert А. The Lllnar f1ap - description and applications // Еш. J . Plast. Surg. - 1 988. - V. 1 1 . Р. 79-82. 1 3 . Biemer Z. , Stock W Total t llUmb reconstruction: а one-stage reconstruction using ап osteo-cutaneous [о­ rearm f1ap // Br. J . Plast. Surg. - 1 983. - У. 36. Р. 52-55. 1 4. Breidenbach W с. , Gonza/es N. R. , Каи/таn С. L. et а/. Outcomes of t lle fi rst 2 American hапd transplal1ts at 8 and 6 years роsttгапsрlапt // J . H and. Sшg. 2008. - V. 33. - Р. 1 039- 1 047. 1 5. Brody G. А., Buncke Н J. , А/реп В. S. et а/. Serratus anterior muscle tгапsрlапtаtiоп for tгеаtmепt of soft t issue defects iп t he 11and // J . Hand Surg. - 1 990. V. 1 5. - Р. 322-327. 1 6. Bui D. т. , Cordeiro Р. G. , Ни Q. У. et а/. Free пар геехрlогаtiоп: iпdiсаtiопs t reatment апd outcomes i п 1 1 93 free f1aps // Plast . Rесопstг. Surg. - 2007. V. 1 1 9. - Р. 2092-2 1 00. 1 7 . Bumbasirevic М. Опе stage гесопstгuсtiоп of severe hапd i пjuгiеs / Congress of t he i пtеrnаtiопаl federati­ оп of societies for surgery of the Ilапd. - Vапсоuvег, Canada, 1 998. - Р. 379-382. 1 8 . Button М. , Stone Е. J. Segmental Ьопу гесопstruсtiОI1 of t lle t hLlmb Ьу composite groin пар: а case report // J . Hand Surg. - 1 980. - У. 5. - Р. 488-49 1 . 1 9. Вйсh/ег U Proximal radial hеmiаmРLltаtiоп: Recon­ structi o n of ргеllепsiоп Ьу free сross-hапd digital tгапsрlапtаtiоп // Tlle Iland. У. 3 / Ed. R. ТиЫаllа Philadelphia: W. В. Saunders, 1 998. - Р. 1 2 1 0- 1 2 1 5. 20. Вйсh/ег и , Frey Н - Р. Retrograde posterior i nterosse­ OLIS пар // J . H and Surg. - 1 99 1 . - V. 1 6А. Р. 283-292. 2 1 . Сареnег N. The llaпd i n surgery // J. Вопе J oint Surg. - 1 956. - V. 38В. - Р. 1 28. 22. Сагго// R. Е. Тгаl1sроsitiоп of the i ndex finger to re­ place the middle fiпgег // Clin. OrtllOpaed . - 1 959. V. 1 5. - Р. 27. 23. Саиnа N. N ature and fuпсtiопs of t lle papi l lary ridges of t lle digital skin // Anat . Rec. - 1 954. - V. 1 1 9. Р. 1 1 9-449. 24. Chen Н с. , Cheng М. Н , Schneeberger А. G. et а/. Posterior i nterosseous f1ap and its variations for coverage of Ilапd WОLlпds // J . Trauma. - 1 998. - V. 45. N . 3. - Р. 570-574. 25. Chen Н с., Tang У. В. , Mardini S. et а/. Rесопstгuсtiоп of t he Ilапd апd upper l i mb with free f1aps based оп -

m usculocutaneous perforators // M icrosurgery. 2004. - У. 24. - Р. 270-28 1 . 26. Chen К т., Mardini S. , Chuang D. С. е! а/. Ti m i ng of presentation of the fi rst signs of vascular compromise dictates t he salvage outcome of free пар transfers // Plast . Reconstr. SLlrg. - 2007. - V. 1 20. - Р. 1 871 95 . 2 7 . Costa Н , Soutar D. S. T h e d istally based i s l а пd posterior i nterosseous пар // Вг. J . Plast . Surg. 1 988. - V. 4 1 . - Р. 2 2 1 -227. 28. Costa Н , Smith R. , McGrouther D . А . Thumb recon­ struction Ьу t he posterior i l1terosseous osteocutal1eous пар // B r. J. Plast. Surg. 1 98 8 . - V. 5 1 . Р . 228-233. 29. Datiashvili R. О. , Shibaev Е. У., Chichkin V G. et а/. Rесопstгuсtiоп of а complex defect of t he hand with two distinct segments of the scapula and а scapular fascial пар t гапsfе ггеd as а si ngle transplant // Plast. Recollstr. Surg. - 1 992. - V. 90. - Р. 687-694. 30. Derderian С. А . , Olivier W А . , Ваих G. е! а/. M i cro­ vascular free-tissue t гапsfег for traumatic defects of t h e upper e x t re m i ty : а 25 -year experience // J . Reconstr. М iсгоsшg. - 2003. - V. 1 9. - Р . 455462 . 3 1 . Disa J. J. , Cordeiro Р. G. , Hida/go D. А. Етсасу of conventiollal m o n i to ri ng techniques i n free t i ssue t ransfer: ап l 1 -уеаг experience in 750 consecutive cases // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 999. - V. 1 04. Р. 97- 1 0 1 . 32. Dubernard J. м. , Owen E. , Herzberg G. et a/. Н итап hапd aUograft : report оп the first 6 months // Lancet. 1 999. - V. 353. - Р. 1 3 1 5- 1 320. 33. Duffy F. J. , Соnсаnnоn М . J . , Gan В . S. et а/. Late d igital replalltat ion fail ure: patllOphysiology and risk factors // АПIl. Plast . Surg. - 1 998. - V. 40. - Р. 538-54 1 . 34. Evans G. R. D., Luethke R. W А latissim us/scapula combil1ed myo-osseous free пар based оп t he sL1bsca­ pular artery used for elbow reconstrL1ction // Апп. Plast . Surg. - 1 993. - V. 30. - Р. 1 75- 1 79. 3 5 . Foucher G . Reconstructive surgery in halld m L1 t ila­ tioll. - London: M a rt i n DL1nitz Ltd, 1 997. - 204 р. 36. Francois с., Breidenbach W с. , Ma/donado С. e t а/. Hand t ransplantation: comparisol1s and observations of the first [ош clin ical cases // М iсrosшgегу. 2000. - V. 20. - Р. 360-37 1 . 3 7 . Fujiwara м. , Kawakatsu м. , Yoshida У. e t а/. M od ified posterior i l1terosseoL1s пар i ll hand recollstruction // Tecll. Hand Up. Extrem. Surg. - 2003. - V. 7 . N . 3. - Р. 1 02- 1 09. 38. Germann G. , Sherman R. , Levin L . S. Decisioll-making i l1 recol1strLlctive surgery. Upper Extremity. - Berl i n H eidelberg: Springer, 2000. - 240 р. 39. Gi/bert А . , Teot L . The free scapL1lar пар // Plast . Reconstr. SLlrg. - 1 982. - V. 69. - Р. 60 1 -604. 40. Gordon L . , Buncke Н J. , A /pert В. S. et а/. Free vascL1 larized osteocutaneoLls t гапsрlапts [гот t he groin for delayed pri mary closure i п the mallagement

1 399

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечн ость

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48. 49.

50.

51.

52.

53.

54. 55.

оГ loss оГ soft-tissue and Ьопе iп tlle hand and wгist. Report оГ two cases // J. Вопе Jоiпt S Llrg. - 1 98 5 . V. 67А. - Р. 958-964. Gosain А . К, Maf/oub Н. S. , Yousif N. J. е' а/. The composite lateral агт Ггее flap: vascular геlаtiопshiр to t riceps tепdоп and mLlscle // Апп. Plast . SLlГg. 1 992. - V. 29. - Р. 496-507. Guimbeгfeau J. с. , Goin J. L . , Panconi В. еl а/. Tlle reve rse Ll l nar artery forearl11 islапd П а р iп 11апd sLlrgery: 54 cases // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 1 988. V. 8 1 . - Р. 925-932. Hami/lon S. С. L. , Morrison W А . Tlle scapular fгее Пар // Вг. J . Plast . S LlГg. - 1 98 2 . - V. 35. Р. 2-7. Наn S. К, Chung Н. S. , Кiт W. К Tlle t i m i пg of neovascularization i п fi ngert i p replantat ion Ьу ех­ ternal Ыееdiпg // Plast. Rесопstг. SLlrg. - 2002. V. 1 1 0. - Р. 1 042- 1 046. Наn S. К, Lee В. J. , Кiт W К Topical and systel11ic апt iсоаgulаtiоп i n t lle t геаtmепt of аЬsепt ог сот­ promised venOL1S OLltflow i п герlапtеd fi пgеrtiрs // J . Hand SLlrg. - 2000. - V. 25А. - Р. 659-667. HGI"rison S. Н. Tlle fu псtiопаl геlаtiопslliр of tlle tl1Lll11b to t lle fiпgегs // The hапd. V. 1 . / Ed. R. ТLlЫапа Plliladelpllia: W. В. Sаuпdеrs, 1 98 1 . - Р. 48 1 -487. Hida/go D. А . , Jones С. S. The role of е m е гgепt exploration i n free t issue t гапsfег: а review ОГ 1 50 сопsеСLltivе cases // Plast. Reconstr. Surg. - 1 990. V. 86. - Р. 492-498. Нirigoyen М. В. , Urken М. L. , Weinberg Н. Ргее flap 1110пitогiпg: а review оГ cLlГrent pract ice // м iCГOSLlГ­ gery. - 1 995. - V. 1 6. - Р. 723-726. Ho/mberg J. , Аrnег М. Sixty five t l1 Lll11b герJапtаtiопs: а retrospect ive analysis of factors i пfl Llепсiпg survival // Scand. J . Plast . Rесопst . SLlrg. - 1 994. - V. 2 8 . Р. 45-48. Hovius S. Е. R. , van Adrichem L. N. А., Mu/der Н. D. еl а/.

СОl11рагisоп of laser DoppleI" ПОWl11еtгу апd t llег1110 111 e t ry i п t lle post ope rative 1110 п i t о гi пg or гс­ plantations // J. Напd Surg. - 1 995. - V. 20А. Р. 88-93 . Jalla/i N , Ridha Н , Bul/er Р. Е. Postoperative 1110пitо­ ring оГ free flaps iп U К plastic surgery Llпtis // м icro­ SLlгgегу. - 2005. - V. 25. - Р. 469-472. Jones J. W, Grubeг S. А . , Вагkег J. Н. еl а/. SLlccessfLlI hand t гапsрlапtаt iоп. Опе-уеаг fol low-L1P // N . Епgl . J . Med. - 2000. - V. 343. - Р. 468-473 . Jones N F, Lisler С. D. Ргее skin апd composite f1aps // G гееп's operative 11апd sLlrgery. V. 2 / Eds. О. Р. G I'e­ еп, R. N. Hotcllkiss, W. С. Реdе rsоп. - 41 11 ed. Phi lade l pll ia, Реп пsуlvа п i а : С I1 Ll гс h i l l Livi пgstопе, 1 999. - Р. 1 1 59- 1 200. Josl!i В. В. NеШ'аl ,"epa i r Уог sепsогу геstогаtiоп iп а gгоiп f1ap // Напd. - 1 977. - V. 9. - Р. 2 2 1 -225. Kapandji А . 1. С l i п i саl eva l Llat ion of t lle t llumb's орроsitiоп // J. Hand Ther. - 1 992. - V. 5 . Р. 1 02- 1 06.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69. 70. 71.

72.

Kalsaгos J. , Schuslerman м. , Верри М. еl а/. Tlle lateral апn flap, ап ехрегil11е пtаl апd с l i п iсаl StLldy // Тгапs­ асtiопs of t lle V I l I I пtегпаtiопаl Congress оГ Plastic SLlrgery / Ed. Н . В. Williams. - Montreal: I PRS, 1 983. - Р. 1 32 . Каfsагоs J. , Sсhuslегтаn м. , Верри М. еl а/. Тlle lateral иррег агт flap: апаtОl11У апd сli пiсаl аррl iсаtiопs // Апп. Plast. Surg. - 1 984. - V. 1 2 . - Р. 489-500. KatsGl"os J., Тап Е., Zo/tie N Tlle Llse of tlle lateral аПll flap iп Llррег li mb surgelY // J . Напd. SLlГg. - 1 99 1 . V. 1 6А. - Р. 598-604. KalsGl"os 1., Тап Е., Zo/tie N еl а/. FLlгtllег ехрегiепсе witll tlle lateral al'm Ггее flap // Plast. Rесопstг. SLlГg. 1 99 1 . - V. 87. - Р. 902-9 1 0. KhoUf'i R. К , Slшw W. W Моп itогiпg of free flaps witll surfacetemperatLlГe гесогdiпgs: is it rel iable? // Plast . Rесопstг. S LlГg. - 1 992. - V. 89. - Р. 495-499. Кhоuгi R. К, Соо/еу В. с. , Kunse/man А . R. еl а/. А prospect ive stLldy оГ l11 icгovascLllar free-flap sLlrgery апd oLltcOl11e // Plast . Rесопstг. S Ll Гg. - 1 998. V. 1 02 . - Р. 7 1 1 -72 1 . Кго" S. , SC!1uslefman М. А . , Reece С. Р. еl а/. Til11 i ng оГ ped icle t llrombosis апd Пар loss aft e I" fгее-tiSSLlе t гапsfе г // Plast . Н.есопstг. SLlГg. - 1 996. - V. 98. Р. 1 230- 1 233. Leviel D . Тгапslосаtiоп of t lle fift ll fi пgег Ьу i пt га­ cal-pal osteotol11Y // Апп. Plast . SLl rg. - 1 986. V. 1 7 . - Р. 228-238. Li Z. , ии К , Сао У. The ,"eve l-sc flow Lllпаг al-tery islапd flap: 42 с l i п iсаl cases // Вг. J . Plast . SLlrg. 1 989. - V. 42. - Р. 256-259. Lisler С. D. , Pedeгson W. С. Skiп flaps // G гееп's ope l-at ive hапd sLlГgery. V. 2 / Eds. D. Р. G гееп, R . N. H ot c llk iss, W. С . Реd е гsо п . - 4 111 c d . Plli lade lpll i a , Реппsуlvа п i а : C llLlrcll i l l Liviпgstопе, 1 999. - Р. 1 783- 1 850. Lisler С. D. , McGf"ego/" 1. А., Jackson 1. Т. Т lle gгоiп Пар i п 11апd i пjшiеs // I пjLlГУ. - 1 973. - V. 4. Р. 229. Logan S. Е. , А/ре,-I В. S. , Buncke Н. J. Ргее sспаtL1S anterior l11 L1Scle t гапsрlапtаtiоп ro .. 11апd гссопstГLlС­ t iоп // Вг. J. Plast . Sшg. - 1 98 8 . - V. 4 1 . Р. 639-643 . Lovie М. J. , Duncan С. м. , G/assol1 D . W. TllC Lll паг аг­ tery Гогеагт rree flap // Вг. J. Plast . SLlГg. - 1 984. V. 3 7 . - Р. 486-492. Lu L. J. , Wang S. , Еа J. У. Tlle роstегiог i пtегоssеОLlS flap: а rep011 оГ 6 cases. Tlle Sесопd SYl11POSiLll11 оГ t lle Clli nese Аssосiаtiоп of На пd SLlГgегу. - 1 986. Manske Р. Tlle SОLlпd of опе 11апd сlаррiпg // J . Напd. Surg. - 2008. - V . 3 3 . - Р . 1 037- 1 038. Masque/el А . с. , Penleado С. V. Lc lal11beaLl iпtсгоssеL1Х posterieLlГ // Ап п. Сll i г. Маiп. - 1 987. - V. 6. P. 1 3 1 - 1 39. Мауои В. J . , Whilby D. , Jones В. М . Tlle scapLllar flap ап апаtоmiсаl and clinical stLldy // Вг. J . Plast. Sш-g. 1 982. - V. 35. - Р. 8- 1 3.

Глава 6.6. Тя желые травмы кисти и их п оследствия 73.

McGregor [ . А., Jackson 1. Т Tlle gгoin flap // Вг. J .

89.

Plast . Sшg. - 1 97 2 . - V . 25. - Р . 3 . Morrison W. А . , O 'Brien В. М , MacLeod А . М Ring fi nger transfer i n гесопst гuсtiоп of t гапsmеtасаграl ampLltations // J. Напd Sшg. - 1 984. - V. 9А. P. 4- 1 1 . 7 5 . Nassif Т М , Vida! L . , Bovet J. L. е! а/. The parasca­ pLllar flap: а new cutaneOLlS microsLlrgical free flap // Plast. Reconstr. S шg. - 1 982. - V. 69. - Р. 59 1 600. 76. Ne/igan Р. С. Мопitогiпg tecl1l1iques [ог the dеtесtiоп of flow failure iп t lle post-operative period // M icro­ sшgегу. - 1 993. - V. 1 4. - Р. 1 62- 1 64. 77. Orticochea М Tlle m USCLllo-сutапеоus flap mеt lюd: ап i mmediate and 11eroic subst itute for the mеtlюd of delay // Вг. J. Plast. SLlfg. - 1 97 2 . - V. 25. P. 1 06. 7 8 . Pederson W с. , Stevanovic М. , Za/a vras L. е ! а/. Reconst ructive surgeгy: extensive i njuries to t lle Llpper l i mb // Plast ic sшgе гу. V. 7 / Ed. S. J . Mathes. - 2"d ed. - Elsevier, 2006. - 1 1 52 р. 79. Penteado С. v. , Masque/et А . с. , Chevre/ J . Р. The апаtоmiс basis of t lle fаsсiосutапеоus flap of the роstегiог interosseoLls arteгy // Sшg. Rad iol. Anat . 1 986. - V. 8. - Р. 209-2 1 5 . 80. Pshenisnov К, Minachenko v., Sidorov V. е! а/. Tlle use of island and [гее flaps in CfLlSll аvulsiоп апd dеglоviпg 11and i njLlries // J. Hand Surg. - 1 994. - V. 1 9А. Р. 1 032- 1 037. 8 1 . Pu/vertaft G. М Lltilаt i пg H and I пjuгiеs ( Videotape ) . S a n Francisco. Libraгy o f t he Аmегiсап Society Гог Surgeгy of tlle Напd. - 1 97 1 . 82. Reagan D. S. , Grundberg А . В. , George М J. C l i nical evalLlation and tеmрегаtше monitori ng in predicting viability in replantations // J . Reconstr. М iCfOSLlrg. 1 994. - V. 1 0. - Р. 1 -6. 83. Reid D . А . с. , ТиЫапа R . M Lltilati ng injuries of the hand. - Edi nburgll: Сhшсll i l l Livi ngstone, 1 984. Р. 6 1 -92. 84. Reinisch J. F. , Winters R. , Puckell С. L. The Llse of t lle osteocutaneous gгoin flap in gLlnshot WОLlПds of tlle l1and // J. H and Sшg. - 1 984. - V. 9А. - Р. 1 2- 1 7 . 85. Ring D. , Jupiter J. В. Mangli ng upper l i mb i пjшiеs in industгy // [ njuгy. - 1 999. - V. 30 (sLlppl . 2 ) . - Р. 5- 1 2. 86. Sakai S. , Soeda S. , Endo Т е! а/. Distally based Lll nar arteгy island [огеагт Пар [ог t lle large defect of t he Lll nar side of tlle hand // Апп. Plast . Sшg. - 1 989. ­ У. 23. - Р. 266-268. 87. Santos L. F. Tlle scapular flap: а new miСГОSLlгgiСLll [гее flap // Rev. Bras. Cir. - 1 980. - V. 70. - Р. 1 3 3- 1 4 1 . 88. Ser/etti J. М , Могап S. L . , Or/ando G. S. е! а/. U гokinase protocol [ог free-flap sa lvage fol lowing pгolonged venoLls t ll гombosis // Plast. Reconstr. Surg. - 1 998. V. 1 02. - Р. 1 947- 1 953.

74.

Sharma S. , ип S. , Panozzo А . е! а/. Thumb replanta­ tion: а retrospective review of 1 03 cases // Апп. Plast. SLlrg. 2005. - V. 55. - Р. 352-356. Smith Р. J. , Fo/ey В. , Mc Gregor f. А. е! а/. T ll e anatomical basis o f the groin flap // Plast . Reconstr. Surg. - 1 97 2 . - V. 49. - Р. 4 1 -4 7 . Song R. , Gao У. , Song У. е! а/. Tlle [огеагm flap // C l i n . Plast. Surg. - 1 98 2 . - V. 9. - Р. 2 1 -26. Song R. , Song У. G. , Уи У. S. е! а/. Tlle Llpper агm [гее flap // Clin. Plast. Surg. - 1 982. - V. 9. - Р. 27-35. Soucacos Р. N. , Beris А . Е. SAт т classification and mа­ nagement of ореп 11and i njuries. Сопgгеss of the ' п­ ternational Fеdегаtiоп of Societies for SLlrgeгy of the H and. Canada, VаПСОLlуег. - 1 998. - Р. 383-388. Straucl1 В. , Уи H - L., Chen Z - W е! а/. Atlas of micro­ vascular sшgегу. Anatomy and operative approaclles. N . У . : Thieme, 1 993. - 62 р. Swartz W М I mmediate reconstrLlction of tlle wrist and dorsum of the hand witll а free osteocutaneOLlS groin flap // J. H and Surg. - 1 984. - V. 9А. - Р. 1 8-2 1 . Swartz W м. , Banis J. с. , Newton Е. D. е! а/. Tlle osteocutaneoLls scapLl lar flap [ог mandi bLllar and maxil laгy reconstrLlction // Plast. Reconstr. SLl rg. 1 986. - У. 7 7 . - Р. 530-545. Takayanagi s., Tsukie Т Free serratLls anterior muscle and myocLltaneous flaps // Anп. Plast. Sшg. - 1 982. V. 8. - Р. 277-283. Teoh L. с., Khoo D. В. А., Lim В. Н е! al. OsteocLltane­ ous lateral агm flap in hand reconstrLlction // Апп. Acad. Med. Si ngapore. - 1 995. - V. 24. - Р. 1 5-20. Tlle muti lated hалd / Eds. N. Wei nzweig, J. Wein­ zweig. - 1 '1 ed. - Plli ladelpllia, Pennsylvania: Else­ viel' M osby, 2005. - 6 1 8 р. ТиЫапа R. Pllalangisation dLl cinq Llieme metacarpien // Acta Оrt lюр. Belg. Supp l . - 1 958. - V. 3. Р. 1 20- 1 2 1 . ТиЫапа R. Repair of bilateral hand пшtilаtiопs // Plast. Reconstr. Sшg. - 1 969. - V. 44. - Р. 323-330. ТиЫапа R. ArcllitectLl re and fLlnct ions of t lle hand // Тlle 11and. V. 1 . / Ed. R. ТLlЫапа - Phi ladelphia: W. В. SaLl nders, 1 98 1 . - Р. 82-86. ТиЫапа R. Phalangization of tlle metacarpals // Tlle 11and. У. 3. / Ed. R. Tubiana - Plliladelpllia: W. В. Sa­ unders, 1 988. - Р. 1 1 90- 1 209. ТиЫапа R. , Roux J. - P. Pllalangization of tlle first and fiftll metacarpals: I ndications, operative techniqLle and results // J. Вопе Joint SLlrg. - 1 974. - V. 56А. Р. 447-457. Vi/kki S. К , Kotkansa/o Т Present tecl1l1ique and long­ term resLllts of toe-to-antebracllial stLlmp transplantation // J. Plast. Reconstr. Aesth. SLlrg. - 2007. - У. 60. Р. 835-848. Vitkus К Aestlletic reconstruction of long fingers witll toe-to-hand t ransfer // J . Reconstr. M icrosLlrg. 1 988. - V. 5 . - N . 4. - Р. 369-380. Ward W. А., Tsai Т М, Breidenbach W Рег primum t lшmЬ replantation for а" pat inets witll t rauamtic -

90.

91. 92. 93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

1 00.

1О1 . 1 02 .

1 03.

1 04.

1 05.

1 06.

1 07 .

1 40 1

Ч асть 6 . К исть и верхняя конечность amputations // C l i n . O rt hop. Relat. Res. - 1 99 1 . V. 266. - Р. 90-95. 1 08 . Wei F. с. , Loftus J. В. Metaearpal 11and: А elassifieat i ­ оп a s а guide to reeonstruetion. Аппиаl Meetil1g o f t h e Ameriean Assoe i a t i o n fo r Н а лd S u rgery. Сапеиl1 . M exieo, 1 993. - Р. 6 3 . 1 09. Weinzweig J. , Weinzweig N . Tlle «Tie-Tae-Toe» elassi­ fi eation system for ml1tilat i ng i l1jLlries of t lle 11al1d // Plast. Reeol1str. Surg. - 1 997. - V. 1 00. - Р. 1 200121 1. 1 1 0. Whitney Т. м. , Buncke Н. J. , A/pert В. S. et а/. Tlle serratus al1terior free-musele flap: experienee with 1 00

eonseeutive eases // Plast. Reeonstr. Surg. - 1 990. V. 86. - Р. 48 1 -49 1 . 1 1 1 . Yang С. , Chen В. , Сао У. Forearm free skiл Пар t ral1splantatiol1 // Rev. J . Clli l1a. - 1 98 1 . - У. 6 1 . Р. 1 39. 1 1 2 . Yii N . W , Evans С . R. , Мillег М . J . e t а/. Tllrombolytie tllerapy: wllat is tlle role in free flap salvage? // А л I1 . Plast . Sшg. - 200 1 . - V . 46. - Р . 60 1 -604. 1 1 3 . Zanco//i Е. А., Angrigiani С. Colgajo dorsal de antebrazo (еl1 isla) (pedieulo de vasos inteгoseos posteriores) // Rev. Asoe. Arg. Ortop. TraLlmatol. - 1 986. - V. 5 1 . Р. 1 6 1 - 1 68 .

С . В . С и ва к о н ь И . О. Г олубев

В В ЕД Е Н И Е п рогресси рующая сгибател ьная контрактура пальцев кисти известна с начала ХУl I века. Впервые это заболевание описал в 1 6 1 4 году Фели кс Платтер ( F. Platter) - анатом из Базеля , ош ибоч но сч итая е го причи ной подкожный вывих сухожили й сгибателей пал ьцев [43, 1 02] . В 1 777 году Генри Клайн ( Н . Cline) на основе препарирования кистей двух умерш их установил причину контрактуры в изменениях ладонного апоневроза [ 70] . В 1 822 году Купер (Соорег) предrюжил метод хирургического чрескожного рассечения тяжей [ 8 ] . Фран цузс к и й хирург барон Гийом Дюпюи­ трен ( G . Dupuytren) 12 и юня 1 83 1 года в своей лекци и в парижской бол ь н и це H o tel- Dieu сделал подробное оп исание этой болезн и , получ и вшей впоследствии его им я , и преДТlОЖИЛ метод опера­ тивного лечения - апоневротомию [ 63] .

Э П И Д Е М И ОЛ О Г И Я Контрактура Дюпюитрена поражает от 1 ,6 до 1 9,2% населения [8, 79] . Заболевание характеризу­ ется «северным» распростране нием, поражая почти искл юч ительно л и ц е вропеоидной расы. Случаи контрактуры Дюпюитрена среди представителе й мон голоидной и негроидной рас казуистически редки, при этом отмечается посттравматический генез заболевания [ 5 1 , 1 54, 1 63] . Заболевание поражает преи муществен но муж­ ч и н (92-96%) , у жен щ и н , как правило, сочетает­ ся с другой патологией кисти и диабетом [ 1 0, 1 67 ] . У жен щ и н кол и чество не йротрофических расстройств после иссечени я апоне вроза дости га­ ет 40%, в то время как у мужч и н около 1 5 % [ 1 5 1 ] .

Гл а в а 6 . 7

КО Н Т Р А КТ УРА Д Ю П Ю ИТ Р Е Н А

А Н АТО М И Я ЛАД О Н Н О ГО А П О Н Е В РОЗА Филоге нетически ладон н ы й апоневроз явля­ ется сухожиль ным растяже н ием ДТl и н ной ладон ­ но й м ы ш цы. У человека ДТl и н ная ладонная м ы ш ­ ца является атавистической и отсутствует в 1 0% случаев. Она при крепляется к поперечной связке запястья и вы пол няет фун кцию сгибан ия кисте­ вого сустава совместно с лучевым и локтевым сгибателями кисти. Фун кциональная связь ладон­ ного апоневроза с ДТl и н ной ладонной м ы ш цей у человека отсутствует. Л адон н ы й апоне вроз и меет треугол ьную фор­ му, верш и ной направлен к запястью, основан и­ ем - к пальцам и состоит из сухожильных воло­ кон. В 1 7 % апоневроз представлен тон кой фасци­ ал ьной пласти н кой ( пластин чатая форма), в 83% случаев волокна апоне вроза скон центрированы в отчетл и вые пучки (так называемая тяжистая фор­ ма). Кол ичество пуч ков варьирует от 3 до 5, наи­ более часто - 4, направленные к трехфаланговым пальцам (59%). Выделя ют 3 типа пуч ков - про­ дольн ые, попереч ные и верти кальные. Продольные пучки (предсухожильная связка) на ладон и на уровне пястно-фаланговых суставов де­ лятся на 3 пучка. Централ ьный пучок расположен по средней л и н и и пал ьца, связан со сте н ками костно-фиброзного канала сухожил ий сгибателей и заканчи вается на уровне прокси мального меж­ фалангового сустава. Два сп иральных пучка отхо­ дят на обе сторон ы пал ьца, идут глубже сосудис­ то-нервного пучка, затем кпереди от последнего, отдавая свои волокна в образован ие так назы вае­ мой латеральной пласти н ки пальца (рис. 6.7- 1 ) . Поперечные пучки представлены поверхност­ ной поперечной связкой ладони на уровне дис­ тал ьной трети пяст н ы х костей , которая лежит глубже предсухожильной связки . Эти волокна н и -

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность когда не вовлекаются в рубцовый процесс. Волок­ на так называемой плавател ьной связки лежат подкожно в межпал ьцевых промежутках и отдают волокна на пал ьцы . Эти волою�а участвуют в фор­ мировании латеральной пласти нки пальца. Плава­ тельная связка часто подвергается рубцовому пере­ рожден ию.

Латеральна. пластинка пальца

Плавательная связка

Поперечный пуч ок

Рис. 6.7- 1 .

Ладонный апоневроз

К попере ч н ы м связкам апоневроза следует отнести также связки Грэйсона (Grayson's) и Кле­ ланда (Cleland's). Связка Грэйсона - тон кая апо­ невротическая пле нка, соединяющая сте н ку сухо­ жил ьного влагал и ща пал ьца и е го латерал ьную пласти н ку. Она лежит кпереди от сосудисто-нерв­ ного пучка. Связки Клеланда - толстые пуч ки во­ локон, идущие от фаланги к коже позади сосудис­ то-нервного пучка. Эти связки удерживают кожу от избыточ ной подвижности при сгибании и раз­ гибании пальца. Глубокие вертикальные пучки, создающие кана­ лы ДJlя сухожил и й сгибателей и сосудисто-нервн ых пучков, отходят от апоневроза на протяжении пяст­ H bL X костей . Крайние верти кал ьные пуч ки делят глубокое пространство ладони на три отдела пространства тенара, ги потенара и подапоневроти­ ческое пространство, соединя ющееся с П и рогов­ ским пространством нижней трети предплечья че­ рез карпал ьн ы й канал. Кроме этого ладонный апоневроз и нтимно сое­ динен с кожей ладони и пал ьцев поверхностными вертикальными пучками, которые особенно выра­ жены в области сгибател ьных складок.

Э Т И ОЛ О Г И Я И ПАТО ГЕ Н ЕЗ Этиология контрактуры Дюпюитрена до на­ стоя щего времени окончател ьно не выяснена. Су­ ществует несколько теорий происхожден и я этой болезн и . Сторон н и к и травматической теори и считал и п р и ч и ной развития контрактуры Д ю п ю итре н а хрон ическую ил и острую травму ладон н ого апо­ невроза. Сам G. DLlpLlytre l1 п и сал , что болез н ь эта воз н икает у тех, « кто вынужден ДJl ител ьное вре мя сжи мать точ ку опоры в руке» [ 6 5 ] . П р и этом механ ическая травма при н и мается в кач е ­ стве п ускового механ иЗма. Воз н и кающие п р и этом расстройства местного п итан и я тканей со­ здают условия ДJlЯ деструкти вных изменен и й и вторичной перестрой к и соед и нительной тка н и [ 9 3 , 9 5 , 1 00 , 1 1 5 , 1 5 3 , 1 54 ] . Н е которые авторы отвергал и рол ь профессионал ьной тра вмы и тя ­ желого физического труда в возн и кнове н и и бо­ лезни [ 8 ] . Сторон н и ки нейроген ной теории связывали развитие контрактуры Дюпюитрена с патологией периферической нервной систе м ы , в частности с невритом локтевого нерва, а также с патологией шей ного отдела позвоноч н и ка. Однако дальней­ шие исследования не нашли подтвержден и я этой теории [ 7 1 ] . В литературе последних лет популярны не­ скол ько теори й . Так, В. Jemec с соавт. ( 1 999) высказы вают м ысль об опухолеподобной природе контрактуры Д ю п ю итрена, выявив повышен ную экспресс и ю С-тус онкогена, ответственного за развитие фиб ­ росарко м ы , в образ цах клеточ н ы х культур от бол ьных контрактурой Дюпюитрена [ 89] . Врожде н ная предрасположенность к разви­ тию заболевания установлена в нескол ьких иссле­ дован иях [ 8 , 48, 5 5 , 1 26, 1 38, 1 70] . В частности, Р. Dal Cil1 с соавт. ( 1 999) в 50% случаев при кон ­ трактуре Дюпюитрена обнаружили хромосом ные наруше ния - трисом ию 7-й и 8-й хромосом и потерю У-хромосомы [62] . В то же время , по дан­ ным Н . Lyall ( 1 993), обследовавшего бл изнецов, поражение тол ько одного из .них выя влено в не­ скол ьких случаях [ 1 06 ] . Наиболее вероятна наследственная предраспо­ ложенность к этой болезни , о чем свидетельствует характер распространения среди лиц европейской рас ы , преи мущественное поражение мужч и н и частое семей ное распространение с наследованием по мужской л и н и и . Существует несколько теори й патогенеза заболевания.

Глава 6 . 7 . К онтрактура Дю пюитрена Р. L. Sandersol1 с соавт. ( 1 992) и А. Caroli с со­ авт. ( 1 992) открыл и влияние общей дисл и п идэм и и на прол иферацию фибробластов и гиперпродук­ цию коллагена в ладонном апоневрозе [ 1 48 ] . G . А. M urrell ( 1 992) при локальной и ш е м и и кисти (разл ичного генеза) установил следующее: АТФ при недостатке кислорода последовательно превращается в гипоксантин , ксантин и мочевую кислоту под воздействием эп ителиальной ксан ­ ти-дегидрогеназы [ 1 25] . П ри этом образуются вы­ 1 сокореактивные свободные О Н · -ради кал ы . Ток­ сическое действие этих радикалов вызывает бур­ ную пролиферативную реакцию фибробластов с гиперпродукцией коллагена. П одоб ны е измене­ н и я в ладон ном апоневрозе под вли я н ием и ше ­ м и и наблюдали и другие авторы . Бол ьшое кол ичество авторов, опираясь н а дан ­ ные гистохимических исследован и й и электронной микроскопии, пришли к вы воду об аугоим мунном характере патогенеза этой болезни. Они выделили специфические антигены и факторы роста из лей­ коцитов, л и м фоцитов и тромбоцитов бол ьн ы х контрактурой Дюпюитрена, вызывающие в экспе­ рименте пролифераци ю фибробластов, трансфор­ мацию их в фибробласто-подобые клетки со свой­ ствам и гладкомышеч ных волокон (миофиброблас­ ты), обладающих повышенной контрактильностью [ 33, 35 , 38, 39, 52, 78, 96, 1 0 1 � 1 1 0 , 1 1 6, 1 27, 1 57] . Повышенная сократимость м иофибробластов свя­ . зана с выработкой и м и гл и копротеи нов, характерных для м ышечных волокон, - фибронекти на и актина - и продукцией коллагена 1 и П l типов, не характерных для нормальных фибробластов [45, 1 3 1 , 1 35 , 1 40, 1 62] . Некоторые авторы ставили на первое место в патогенезе болезни п родукци ю фибробластам и коллагена J , 1 l I и N типов [ 36, 73, 1 08 , 1 1 8 , 1 28] . Другие считали ·ключевым момен­ том реакцию между акти ном , вырабатывае м ы м м иофибробластами, и фиброне ктином, содержа­ щи мся в межклеточном матриксе [ 83 , 1 09, 1 6 1 ] . А. Bayat с соавт. (2002) изучали рол ь цитоки­ нов, В частности трансформирующего ростового фактора (TG Fp_ 1 ) , в патогенезе контрактуры Дю­ ' п юитрена. TG Fp_1 и TG Fp-2 и грают ведущую рол ь в п роцессах заж и вл е н и я ран и ф иброза [ 40 ] . Однако существенной раз н и цы в уровне TG Fp_1 при контрактуре Дюп ю итреJ-lа п о сравн е н и ю с контрольной группой авторам и не обнаружено. При этом М. А. Kuhl1 С соавт. (2002) в экспери­ менте обнаружили , что тамоксифен (си нтетичес­ кий н естероидны й антиэстроге н ) , снижая уровен ь TGFp_ 1 и TG Fp_2 , существен но уменьшает продук­ цию коллагена миофибробластам и контрактуры 29

Курс плаСПI�IССКОЙ ХIlРУРГНИ, ТОМ 2

Дюпюитрена по сравн е н и ю с контрол ьн ы м и кле­ точ н ы м и кул ьтурами [ 98] . К фактором риска развития заболевания от­ носят сахарн ы й диабет, кол ичество употребляемо­ го алкоголя, курение табака, эпилепсию и тяже­ л ы й физически й труд [ 1 70] .

КЛ И Н И КА Контрактура Д ю п юитрен а характе р изуется постепенно прогрессирующи м течением с перио­ дами затихан и я и быстрого п рогресси рова н и я . В 78% процесс носит двусторон н и й характер. Н ачало заболева н и я , как правило, бессим ­ птом ное. Однако у J O- 1 3% бол ьных отмечается длитель ный докл и н ический период, характеризу­ ющи йся рядом проя вле ний. В этот период у бол ь­ н ы х н абл юдаются чувство усталости в кистях, особен но после нагрузки, неопределенные боле­ вые ощущения, иррадиирующие в локоть и плечо, преходящие онемения и похолодан ия пальцев. . По типу кл и н ического течения контрактуры Дюпюитрена А. М . Волкова ( 1 993) выделяла 3 фор­ м ы : первичную, вторич ную и смешанную. Для nервичной формы характе р н ы м едлен ­ но-прогрессирующее тече ние ( 1 О и более лет) , возраст бол ьных - старш е 50 лет, умеренно вы­ ражен ная андроген ная недостаточность, наруше­ ния кровоснабжен и я головного мозга и сопут­ ствующая патология (диабет, ги п ертония, язвен­ ная болезнь и пр.). Вторичная форма характе р и зуется б ы стро прогрессирующим течением (3-5 лет), возрастом больных 40-45 лет, умеренной андроген ной недо­ статочностыо, нарушен ием кровоснабжения шей­ ного отдела позвоноч н и ка. П ри смешанной форме - стрем ител ьное про­ грессирован ие (0,5- 1 ,5 года) , возраст больных до 35 лет, выраженная андроген ная недостаточность, деком пенсированное расстройство кровообраще­ ния кисти [ 1 0] . Для злокачественной формы заболевания пред­ ложено понятие - диатез Дюпюитрена [ 86] . для этой формы характерны молодой возраст больно­ го, поражен и е обеи х рук, четко установленн ы й наследствен н ы й характер и быстрое прогрессиро­ вание заболевания. У этих пациентов часто также диагностируются поражение подошвен ного апо­ невроза (болезн ь Ледерхозе ( LederllOse» и угол ще­ н и е фасции полового члена (болезнь П ейрон и ( Peyгonie» . П ервое заболевание сочетается с кон -

Ч асть 6. К исть и верхняя к онечн ость трактурой Дюпюитрена в 1 9% , второе - в 27% [9, 1 О, 20, 63, 64, 1 07 ] . Развитие кли н ической карти н ы характеризу­ ется поя влением узлообразн ых уплотне н и й под кожей на ладо н и . П роцесс постепенно распрос­ траняется в дистальном направл е н и и и сопровож­ дается укорочением апоне вроза. Это в свою оче­ редь вызывает развитие сгибательных контрактур в суставах пал ьцев. Обыч но процесс н ач и н ается с локтевого края кисти, поражая I V и V пал ьцы. П р и этом патоло­ гический процесс всегда распространяется в лок­ тевом направлен и и . К при меру, если первые про­ я вления болезни поя вились на J J l пал ьце, вероят­ ность поражен и я N и V пал ьцев в последующем весьма вел и ка, тогда как поражен и е 1 и ] I пальце в маловероятно [ J 63] . П араллельно изменениям ладон ного апонев­ роза в патологический процесс вовлекается кожа. Это проявляется образован ие м ворон кообразн ых ее втяже н и й в области складок и атрофией под­ кожной клетчатки. Вместе с укорочением апонев­ роза происходит укорочение кожи , утрата ее элас­ тичности [ ! 1 9, 1 55 , 1 66 ] . В случаях выраже н ных и дл ител ьно существу­ ющих контрактур наступает атрофия собствен ны х м ы ш ц кисти. В процесс вовлекаются параарти ку­ лярные ткани , при водя к фиброзному ан килозу суставов. При м и кроскопии в узлах преобладает клеточ­ ная прол иферация, в тяжах отмечается обеднение клеточного состава и преобладан ие межклеточ ного матрикса [ 80, 1 39, 1 73 ] .

КЛАС С И Ф И КА Ц И Я для определения хирургической тактики при леСJен ии контрактуры Дюпюитрен а наиболее под­ ходят классификации по локал изаци и патологи ­ ческого процесса в ладо н ном апоневрозе и по степени выраженности сгибател ьной контрактуры пал ьцев.

этом наступает сгибательная контрактура П МФС и разгибательная - д м Фс . Встречается в 1 0% случаев (рис. 6.7-2).

Б

А Рис. 6.7-2.

Пальцевая форма контрактуры Дюпюитрена: А

-

вид с переди; Б

-

вид сбоку

Ладонная форма характеризуется поражением продол ьных пучков апоневроза в пределах ладони. На палъцах патологических изменений нет, и в со­ стоян и и сгибательной контрактуры находятся толь­ ко п фс. Набл юдается в 28% случаев (рис. 6.7-3).

Б

А Рис. 6.7-3.

Ладонная форма контрактуры Дюпюитрена: А

-

ВИД спереди; Б

-

вид сбоку

П ри смешанной ладОНJtо-nальцевой форме пора­ жаются продоль ные пучки на кисти и пальце. В со­ стоян и и сгибательной контрактуры находятся ПФС, П М ФС, а и ногда и д м Фс . Эта форма встречается наиболее часто - в 62% случаев (рис. 6.7-4).

Классификация по локализации патологического процесса По локал изаци и п роцесса Л . Д. Горидова ( 1 979) и А. М. Волкова ( 1 993) выделяют 3 формы [ 1 0, 1 5] . Пальцевая форма характеризуется развитием п атологи ческих измен е н и й , как п равило, в про­ дольных тяжах апоневроза в п ределах пал ьца. При

Рис. 6.7-4.

Смешанная ладонно-пальцевая форма кон­ трактуры Дюпюитрена

Глава 6 . 7 . К онтрактура Дюпюитре на Классификация по степени выраженности сгибательной контрактуры пальцев По степен и выражен н ости сгибател ьной кон­ трактуры пал ьцев наиболее удач н а классифи кация Tubiana в модификаци и M ik kelsen [2, 68] , разл и­ чающая 5 степеней выражен н ости контрактуры : 1 сте п е н ь - нал и ч и е кл и н и ческих признаков болезни без контрактуры пал ьцев; П степень - контрактура пальцев от 00 дО 4У; I I I сте п е н ь - контрактура от 4У дО 900; IV сте п е н ь - контрактура от 900 дО 1 3У ; У степен ь - контрактура более 1 3У (рис. 6.7-5). •

•

•

•

•

0. = 72' � = 90' 24'

w =

О б щ ие п р и н ци п ы и а н естез ия Анестезией выбора п р и контрактуре Дюп юит­ рена я вляется проводни ковая на надключич ном ил и подм ы шеч ном уровне. Такая анестезия по­ зволяет до 2 часов оперировать на обескровлен­ ных тканях. Наложение п невматического жгута также обязательное условие операции. В стандарт­ н ы х случаях 2 часов достаточ но для иссечения апоневроза на нескол ьких пальцах. И спользование оптики - важней ш и й эле мент операций при контрактуре Дюп юитрена. Обыч но применяют лупы с увеличен ием от 3,5 до 4,5 крат. Оптика позволяет лучше идентифицировать грани­ цу между здоровы м и и пораже н н ы м и тканя м и , выпол нять пре цизион н ы й гемостаз, визуализиро­ вать магистральные сосуды и нервы . Гемостаз осуществляется биполярной коагуля­ цией с тонкими рабочи м и поверхностям и п и н цета.

О б ъ е м и ссеч е н ия л а до н н о го а п о н е в роза Рис. 6.7-5.

Схема определения степени контрактуры по классификации ТuЫапа:

контрактура ПФС (а = 72') + контрактура П МФС (� = 90') + контрактура ДМФС (ц) = 24') = 1 86' У степень контрактуры -

Х И РУР Г И Ч Е С К О Е Л Е Ч Е Н И Е П о каза н ия к о п е рати в н о м у л е ч е н и ю в вопросе о показаниях к оперативному лече­ нию в литературе нет четких критериев. S. М. Gon­ zalez и R. 1. Gonzalez ( 1 990) придерживались выжи­ дательной тактики для пол ного «созревания» пато­ логических очагов [ 79] . Е. Falter с соавт. ( 1 99 1 ) пред­ лагали операти вное лечение нач иная со I I степени болезни (контрактура более 4У). А. С. Smith ( 1 99 1 ) показанием к операци и считал контрактуру 300 и бо­ лее [72, 1 1 5] . J. D. Saar и Р. С. G routhaus (2000) рас­ сматривали хирургическое лечен ие как основной метод при достижен и и сгибательной контрактуры в ПФС 300 , а в П МФС 200 и более [ 1 46] . М ногие хирурги в качестве критерия «зрелос­ ти заболеван ия» для оперативного леч е н и я ис­ пользуют тест <<ладон ь на столе» «
29 *

П одавля ющее бол ь ш и н ство авторов на сего­ дня ш н и й ден ь при контрактуре Дюпюитрена наи­ более действе н н ы м способом лечения сч итают хи­ рургическое иссеч е н и е измен е н н ого л адон ного апоневроза. Все предложен н ые хирургические ме­ тод ики можно разделить на паллиативные - апо­ невротом ия (фасциотомия) и рад икальные - апо­ неврэктомия (фасциэктомия).

Anоневротомия Апоневротом ия предполагает рассечение тя­ жей изменен ного ладон ного апоневроза без их удаления и устранение контрактуры пальцев. Эту операцию впервые предложил А. Соорег ( 1 822) за 1 0 лет дО G . DLlpuytren [ 1 0 ] . R. Langenberg ( 1 98 7 ) , оце н и вая отдал е н н ы е резул ьтаты апоневротом и й , обнаружил 75% реци­ дива заболевания [99] и на этом основании при­ шел к вы воду, что эта операция должна при ме­ няться Л Иlll ь в исключ ител ьн ы х случаях при нал и ­ ч и и проти вопоказаний к рад икал ьному лечению. Однако некоторые авторы применяют апоневро­ том и ю как основной вид лечения и в настоящее время [ 76, 1 1 7] . К при меру, В. И . Ш апош н и ков (2000) модифицировал эту операцию [32 ] . Он уда­ лял небольш ие участки ладон ного апоневроза в области сгибательных складок на ладони и паль­ цах через разрезы 1 , 5-2 см и устранял контракту­ ру пал ьцев. Весь апоневроз при этом не иссекает­ ся. Аналогич н ые операции выпол няли J . Р. М оег-

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность mans ( 1 99 1 ) и J . G . Andrew с соавт. ( 1 99 1 ) . Они производят сегментарную апоневротомию для уст­ ранения контрактуры пал ьцев, не удаляя всего апоне вроза [ 3 5 , 1 20 ] .

Апоневрэктомия По м н е н и ю бол ь ш и нства авторов, методом выбора на сегодня ш н и й день считается ради каль­ ное иссечение ладон ного апоневроза - апоневрэк­ томия. Апоневрэктоми и , в свою очередь, можно разделить на тотальную и частич ную (рис. 6.7-6) .

Б Рис 6.7-6. Площадь иссечения ладонного апоневроза: А - при тотальной апоневрэктомии; Б - при 'Iастичной

Тотальная аnоневрэктомия предполагает уда­ ление всех участков апоневроза, как пораженных, так и непоражен н ых. Удаление всех элементов апоневроза как ос­ новного субстрата болезн и , по мнению предлагаю­ щих ее авторов, препятствует возни кнове нию ре­ цидива болезни [ 1 , 8, 1 0, 1 58 ] . Однако удал ить все элементы ладонного апоневроза техни чески невоз­ можно, и ряд авторов наблюдал и от 5 до 25% реци­ дива при тотальной апоневрэктомии [99, 1 1 3, 1 67 ] . К тому же тотал ьное иссечение ладон ного апоневроза вследствие выкл ючения е го защитной фун кци и , по м н е н и ю ряда авторов, на долгое вре­ мя вызывает знач ител ьное нарушени е фун кции оперированной кисти , которое трудно л иквидиро­ вать в послеоперационном периоде [ 1 3 , 1 36, 1 72 ] . П р и частичной аnоневрэктомии удал я ются тол ько измененные участки ладонного апоневроза. Этот тип операций нашел наибол ьшее число при­ вержен цев [ 1 2, 1 5 , 57, 58, 1 04, 1 2 1 ] . Такие опера­ ции относительно легче переносятся больными и сопровождаются меньш им кол ичеством осложне­ ний и неудовлетворительных отдаленных результа­ тов. Однако вероятность дал ь не й ш е го п рогрес­ сирования болезни или рецидива остается высокой и дости гает в среднем 30% [ 74, 1 4 1 ] . При этом

J. G. Andrew с соавт. ( 1 99 1 ) не нашли существен­ ной разницы частоты возникновения рецидива по­ сле тотальной и частичной апоневрэктомии [ 34] . Н екоторые авторы источн и ком рецидива бо­ лезни считали плотно спаянную с измененн ы м апоневрозом кожу и иссекали ее, выполняя дермо­ фасциектомию [ 37, 53, 82, 92, 1 45 , 1 50, 1 64] . П ри этом образуются знач ительные дефекты кожного покрова, требующие того или и ного вида кожной пластики. Дл ительное существован ие контракту­ ры Дюпюитрена при водит к изменен и ю суставов и связок пал ьцев, добавляя к десмоге н ной конт­ рактуре артрогенный компонент. В этих случаях ( контрактуры пал ьцев более 90°) некоторые авто­ ры с цел ью достиже н ия пол ного объема разгиба­ ния пальца вы пол нял и артролиз и капсулотомию с фиксацией суставов в разогнутом положен и и сп и це й Киршнера [4 1 , 43] . Однако, по мнению N. Wеiлzwеig с соавт. ( 1 996) и В . Crowley с соавт. ( 1 999), капсулотомия не только не дает преиму­ ществ, но и п р и водит К бол ь ш е му кол и честву осложнений и отрицательных результатов [ 59, 1 69 ] . В ряде случаев они наблюдал и худши й , чем до операци и , результат. Авторы рекомендовали оста­ новиться на том результате разгибания пальца, ко­ торое дает апоневрэктом ия. Нет еди ного мнения в вопросе объема час­ тич ной апоневрэктом и и . Бол ьш и нство авторов иссекал и ладо нный апоневроз в п ределах види­ мых изме не ний от карпал ьной связки до пал ьцев [ 57, 58 , 1 04, 1 20, 1 2 1 , 1 69] . П . Д. Топалов ( 1 954) и Т. Dabrovski ( 1 967) предложил и иссекать трапеци­ евидн ы й лоскут в конусе ладонного апоневроза [ 29, 6 1 ] . Операция , по мнению авторов, позволяет «выключ ить» фун кцию пораженных пуч ков ладон­ ного апоневроза, вызвав тем сам ы м «атрофи ю от бездействия» . И . Е. М и кусев ( 1 985, 1 993) усовер­ шенствовал этот метод и предложил иссекать из­ мене н н ы й ладо нный апоневроз дистал ьнее попе­ речной складки ладон и [ 2 1 , 22] . П роксимал ьная часть апоневроза, по мнению автора, не участвует в форм ирова н и и сгибательной контрактуры паль­ цев, независи мо от степени ее перерожде н и я , но продолжает выполня ть свою защитную фун кцию для сухожили й , сосудов и нервов.

Х и рургичес к и й доступ к ладо н н о м у а п о н е в розу До настоящего времени нет еди ного взгляда на выбор оперативного доступа к ладонному апо­ неврозу при контрактуре Дюп юитрена - предло­ жено бол ьшое кол ичество различных разрезов на

Глава 6 . 7 . К онтрактура Дю п ю итрена ладон и и пальцах. Все их можно условно разде­ лить на 3 типа: продольные, поперечн ы е и пе­ ремежающиеся. Продольные разрезы дают хороши й обзор, по­ зволяют без труда выделять тяжи апоневроза и контролировать анатом ически важные образова­ н и я - сосуды, нервы и сухожил ия (рис. 6.7-7).

--­ /

(

А Рис. 6.7-8.

(

Б

Виды поперечных доступов к ладонному апо­ неврозу: А - по Ашкенази; Б - по М с l пdоу

зуются дефекты кожных покровов различ ной пло­ шади вследствие рубцового перерожден и я кожи и потери ею эластичности [ 5 ] . П о нашему мнению, предпочтительны nере.ме­ жающuеся разрезы (рис. 6.7-9) - по типу зигзага, Z-образ н ы й ил и волнообразны й , особенно п р и доступе в пределах пальца [ 34, 43, 44, 80, 1 20] .

А

В Рис. 6.7-7.

Виды продольных доступов к ладонному апо­ неврозу:

А - по Брянцевой ; Б - по Волковой; В - по Isеljп

Такие ти п ы разрезов рекомендовали I se l i n , Л . Н . Бря н цева, А . М . Волкова и другие авторы [ 8 , 1 0, 43] . Однако эти разрезы обладают сущест­ вен н ы м недостатком - пересекают силовые л и ­ н и и кож и , что в послеоперационном периоде мо­ жет приводить к рубцовой контрактуре. Особен но пагубное вл ия н ие оказывает пере­ сечение в поперечном направлен и и сгибател ьных складок на ладони и п ал ьцах [ 1 72 ] . А. В . Ч ерны­ шов с соавт. ( 1 989) , А. Г. М ел ьн и ков с соавт. ( 1 990) и В. М . Евдоки мов (2002) набл юдали бол ь­ шое кол и чество рубцовых контрактур п осле при­ менения продольных типов доступа [ 1 6 , 1 9, 3 1 ] . Поперечные разрезы л и шены этого недостатка (рис. 6.7-8) . Такие доступы п реДflагали А. И . Ашке­ нази, G . Dupuytren, M c l ndoy и другие авторы [ 2 , 6 6 , 6 8 , 74, 75] . П р и применени и поперечн ы х разрезов всегда, даже при небольших степенях контрактуры , обра-

А

Рис. 6.7-9.

Перемежающиеся доступ ы к ладонному апо­ неврозу:

А - по Вгuпег; Б - волнообразны й ; В - Z-образный

Ч а сть 6 . К и сть и верхняя к о нечн о сть Устра н е н и е деф и ц ита кож н ых п о кровов П ри прогрессирова н и и контрактуры Дюпю­ итрена в патологическ и й п роцесс постепенно вов­ л екается кожа ладонной поверхности к исти и пальцев. П роисходит ее рубцовое перерожден ие и сморщивание [ 1 1 9, 1 55 , 1 66 ] . Следствием этого я вляется форм ирован ие дефектов кожного покро­ ва при операти вном лече н и и . При этом, чем вы­ раженнее контрактура, тем бол ь ше площадь де­ фектов. Образован ие дефекта кожного покрова при операц и и по поводу контрактуры Дюпюитрена проблема, ставящая хирургов в туп и к вот уже бо­ лее 1 50 лет. В л итературе для устранения дефектов кож­ ных покровов предложены 3 основные тактики: метод «открытая к исть» ; предоперацион ное вытяжен ие апоневроза с помощью ап паратов внешней ф и кса ц и и ; заме щен и е дефектов разл и ч н ы м и лоскута­ ми и местн ы м и тканя м и . Метод «открытая кистЬ» оп исан С. R. McCasl1 в 1 964 году как резул ьтат неудовлетворенности предложен н ы м и ранее пластическими способами устранен ия дефектов кожного покрова при опера­ ции по поводу контрактуры Дюпюитрена [ 1 1 4 ] . Он заключается в иссеч е н и и ладонного апоневро­ за (предпочтител ьно из попереч ны х разрезов на ладони и пал ьцах) с оставлен ием ран открыты м и , с последующим зажи влением их под м азевы м и повязкам и вторич н ы м натяжением в течение 36 недель. М етод в связи со своей простотой на­ шел м ного сторонн и ков во всем м ире и с успехом при меняется по сей ден ь [ 3 , 1 7 , 74, 80, 1 05, 1 49, 1 52 , 1 60] . В нашей стране он был модифи циро­ ван и популяризирован А. И . Аш кенази ( 1 98 1 ) и распространился во м ногих кли н и ках под назва­ н ием «метод открытой ладон и И пал ьцев Аш ке на­ зи» [ 2 ] . Автор отмечал гладкое заживление после­ операцион ных ран с образованием тон ких лине й­ ных рубцов. Однако метод наряду с простотой и доступ ­ ностью хирургам разной квалификаци и и меет ряд существенных недостатков. Н . Cools с соавт. ( 1 994) при анализе результатов лечения способом «откры­ тая кисть» наблюдали 2 1 % осложнений и 33,5% рецидива [58] . Работами J . J . Rombouts с соавт. ( 1 989), R. Ru­ dolpl1 С соавт. ( 1 99 1 ), М. Ebelil1 с соавт. ( 1 99 1 ), R. М . M c Farlal1e ( 1 99 1 ) и других доказано, что кожная пластика после аnоневрэктомии сокращает

сроки лечения и значительно уменьшает кол ичест­ во рецидива болезни. С целью л иквидации дефек­ та кожных покровов при контрактуре Дюп юитре­ на авторы применял и различные методы кожной пластики - местны м и тканями и кожными лоску­ там и . Способы кожной пластики местны м и тка­ нями основаны л ибо на перемещении встреч н ых треугольных лоскутов по Л имберry, либо на прин­ ципе «эффективного удли нения» кожи за счет до­ пол н ительных угловых разрезов - У-V- пластика, Z-пластика (рис. 6.7- 1 0) [5, 7, ] 6 , 43, 1 1 1 , 1 28, 1 30, 1 40, 1 65 , ] 68 ] .

•

•

•

J

-� --

в

Устранение дефицита кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена местны м и тканями :

Рис. 6.7 - 1 0.

А - п о Л и мбергу ; Б - У-V-пласт и ка ; В - Z-пласти ка по Сиваконю

R. Н. Gelbermal1 с соавт. ( 1 982) и R. R. 01Ь­ riscl1 ( 1 99 1 ) отмечал и и ше мические некрозы треу­ гол ьных лос кутов при Z-пласти ке по Л и мбергу вследствие перерождения кожного покрова. Опи­ сано формирован ие грубых рубцов при заживле­ н и и вол нообразных разрезов [ 1 72] . П ри этом ав­ торы отмечал и , что У-V-пласти ка л и ш ена этих недостатков. М н огие авторы п р и менял и для замеще н и я дефектов кожного покрова после апоневрэктомии свободн ые полнослойные кожные трансплантаты [6, 1 8, 25, 53, 82, 9 1 , 94, 1 37 , 1 45 , 1 50, 1 59, 1 64] . Кожа ладон ной поверхности кисти и меет уни­ кал ьное морфологическое строение в силу своих фун кционал ь н ы х особен ностей . Следовательно, полноценно заместить кожный покров кисти мож-

Глава 6 . 7 . К онтракту ра Дю п ю итрена но тол ько кож н ым покровом кисти ил и стопы. К примеру, А. R. Bunyan с соавт. (2000) считал и , что для этой цел и идеально подходит лоскут с по­ дошвен ной поверхности свода стопы [ 54] . В. К. Н иколе н ко и соавт. ( 1 98 5 ) , Р. Laurel1za с соавт. ( 1 992), L. Ekerot ( 1 995), Т. F. Rousl1 С соавт. (2000) предлагали для этой цели ротирован н ые лоскуты с тыл ьно-боковой поверхности кисти и пальцев [25, 69, ] 02, 1 44] . Бурное развитие м и крохирургии сделало воз­ можныlM одномоментное замещение дефектов кож­ ных покровов пол ноценно васкуляризованной ко­ жей в травматологии и пластической хирургии [4, ]4, 24, 28, 50] . J. W. Littler ( 1 956) предложил ней­ роваскулярный островковый лоскут для восстанов­ ления чувствительности 1 пал ьца. У. JLюfап ( 1 978) описал лучевой « < китайски й » ) лоскут предплечья. Аналогичные лоскуты для замещения покровных дефектов на верхней конечности при меняли м но­ гие авторы [23, 26, 27, 30, 47, 60, 8 1 , 85, 1 29, 1 47, ] 56] . J . N. GOL1bieI' с соавт. (200 1 ) предложил и ис­ пользовать для замещения дефектов кожного по­ крова при контрактуре Дюпюитрена островковы й лоскут Л иттлера на п итающей сосудистой ножке. S. М . Pilz с соавт. ( 1 997) испол ьзовали островко­ вые лоскуты с области тенара, J . R. Benjto с соавт. (2000) - островковый лоскут С тыльной поверх­ ности IV межпястного промежутка, С. В. Сиваконь с соавт. (2004) при меняли островковые лоскуты с боковой поверхности пал ьца и лучевой лос кут (рис. 6.7- ] 1 ) [ 28] .

А

Б

Устранение дефицита кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена островковыми лоскутами: А с боковой поверхности пальца; Б лучевой лоскут

Рис. 6.7- 1 1 . -

-

В еде н и е послео п е р а ц и о н н о го пер иода Рационал ьное веден ие послеоперационного периода и последующей реабил итации не менее важно, чем п равил ь ное выпол н е н и е основных этапов оперативного вмешательства. М ероприя­ тия на этом этапе должны быть направлены пре­ жде всего на снятие болевого синдрома, устране­ ние нарушений крово- и л и м фообращения и оте­ ка, восстановление объе ма движе н и й пальцев. Вопрос адекватного послеоперационного обез­ бол и вания в литературе практически не рассмат­ ривается . Стандартно при меняются наркотические и ненаркотические анальгетики [2, 1 1 ] . Т. H usby с соавт. (200 1 ) для этой цел и испол ьзовал и напро­ ксен и парацетамол [ 88 ] . При этом авторы при­ шли к мнению, что напроксен пом и мо обезбо­ л и вающего эффекта оказы вает и противоотечное действие. Для профилакти ки послеоперацион ного отека А. М . Вол кова ( 1 993) рекомендовала применение переменного магн итного поля [ 1 0 ] . Для борьбы с нейродистрофически м си ндромом G . R. Sеплwаld ( 1 990) предлагал использовать гуантидин [ ] 5 l ] . С цел ью борьбы с остаточной послеопераци­ онной контрактурой пал ьцев вследствие артроген­ ного ком понента авторы рекомендуют продолжи­ тельное ш и н ирование [ 59, 1 23, 1 32 , 1 42] . L. В. Ebskov с соавт. (2000) для этой цел и раз­ работал и специал ьную динамическую ш и ну, по­ зволя ющую производить дозированную экстензию в течение дня [ 68 ] . D. L. Shaw с соавт. ( 1 996) счи­ тали применение длительного ш и н ирования и фи­ зиотерап и и необязател ь н ы м при испол ьзован и и метода «открытая кисть» [ 1 52] . А. И . Ашкенази ( 1 98 1 ) рекомендовал фиксировать кисть на гипсо­ вой ладонной лонгетной повязке на срок 7- 1 0 дней [2] . Некоторые авторы с целью устранения ри гидной остаточ ной контрактуры производил и фиксацию пальца в разогнутом положен и и спицей Кирш нера [45, 46] . М ногие авторы наряду со стандартной физио­ терап ией, при меняемой после операций на кисти, рекомендовал и ран нее восстановление движе н и й [ 2 , 4 9 , 57, 1 68] . S. Р. Sаmрsоп с соавт. ( 1 992) для восстановления движе н и й предлагали испол ьзо­ вать ап параты для механотерапии [ 1 47 ] . В раннем послеоперационном периоде для уско­ рения восстановления фун кции кисти А. И . Аш ­ кенази ( 1 98 1 ) рекомендовал парафиновые и озоке­ ритовые аппл и каци и, А. М . Волкова ( 1 993) фоно­ форез с гидрокартизоном и троксевази ном [ 1 0 ] . -

Ч асть 6 . Ки сть и верхняя ко нечность Таким образом, схема веден ия послеопераци­ о н н ого периода и п оследующей реабил ита ц и и должна включать: адекватное обезбол и вание; им мобилизацию в положен и и разгибания пальцев в теч е н и е 3 дней (с последующим ноч ­ н ы м ш и н и рован ием в тече н и е 1 0- 1 2 дней при необходи мост и ) ; нач и ная с 3 - го д н я после операции - курс лечебной физкультуры ежедневно до восстанов­ ления объема движе н и й пал ьцев; пере ме н ное магн итное поле с целью про­ филактики отеч ного си ндрома с 3 - го дня после операц ии ( 1 0- 1 5 процедур) ; курс ф о нофореза с гидро карт и з о н о м и троксевазином после снятия ш вов; курс витам и на Е в течение меся ца.

Таблица Осложнения и рецидив ы после хирургического ле чения контрактуры Дю п юитрена

•

•

Год

П роцент осложнений

П роцент рецидива

F. Gonzalez с соавт.

1 99 1

13

20

R. М . M c Farlane

1 99 1

Нет свед.

47

G. Foucher с соавт.

1 992

«

41

А. Е. Searle с соавт.

1 992

«

10

J . S . Rebelo с соавт.

1 992

«

46,4

R. F. Adam с соавт.

1 992

«

34

у.

Tгopet с соавт.

1 994

«

20,6

Н. Cools с соавт.

1 994

21

33,5

Р езул ьтаты хи рур ги ч еско го леч е н ия

R. Pгosser с соавт.

1 996

17

Н ет свед.

L. Belusa с соавт.

1 997

27

«

Оце н и вая резул ьтаты лече н и я , авторы отме­ тил и значител ь н ы й урове н ь осложн е н и й и реци­ ди вов болез н и . И з осложн е н и й выдел е н ы поврежден ия ана­ томических структур ( пал ьцевых н ервов и сосу­ дов) , гематома, некроз и расхожден и е краев ран , и нфекция , парестези и , рубцовые и артроге н н ые контрактуры , нейродистрофический с индром [ 34, 49, 67, 90, 1 34, 1 5 1 , 1 68 ] . D. Q uag Li n o с соавт. ( 1 997) на основании гисто­ хим ических исследовани й видели причину высоко­ го процента рецидивов в тотальных изменениях фибробластов в миофибробласты во всем апонев­ розе, независимо от площади кли н ических прояв­ лен ий [ 1 35 ] . При этом J. Р. Vагiап с соавт. ( 1 990), Р. L. Мау ( 1 99 1 ) и R. М. M cFarlal1e ( 1 99 1 ) отмечали крайне редкое появление рецидива под кожным лоскутом после дермофасциэктомии [ 1 1 2, 1 1 5 , 1 65] . Дан н ые авторов по осложне н и я м и рециди­ вам представлены в табл и це .

Р. N . Hall с соавт.

1 997 Нет свед.

А. M e i nel

1 999

«

24

J . R. Агmstгопg с соавт.

2000

«

1 1 ,6

G . FOLlcller

200 1

«

58

С. В. С и ваконь с соавт.

2004

1 3,7

5,4

•

•

•

А втор

•

8

Из табл и ц ы видно, что при хирургическом лечени и контрактуры Дюпюитрена до настоящего времени высок урове н ь осложнений - от 1 3 до 27% , а урове н ь рецидивов, по дан ны м м ногих ав­ торов, дости гает 33-47 % . Высокие цифры рецидивов болезни связаны с тем , что, во- первых, ряд авторов не разделяли по­ нятия рецидива и процедива заболевания , во-вто­ рых, в качестве рецидива болезни рассматри вал и также артроге н н ые контрактуры пал ьцев, я вляю­ щиеся следствием болезн и , а не ее повторн ы м проявлением.

Б И БЛ И О Г РАФ И Ч Е С К И Й С П И С О К 1. 2.

Асфура И. И. Ком плексное лечен ие болезн и Дю­

п юитрена: Автореф . . . . дисс. канд. мед. наук. М и нск, 1 986. - 1 6 с . Ашкенази А . Н. , Аренберг А . А . Устранение контрак­ тур пал ьцев при болезни Дюпюитрен а методом «открытая ладо н ь И пал ьцы» : М етод. рекоменда­ ц и и . - М . , 1 98 1 . - 1 7 с .

3.

4.

Ашкенази А . и. , Аренберг А. А., Королев А . П. Опера­

тивное лечение болезни Дюпюитрена методом «от­ крытая ладон ь и пальцы» // Хирургия . - 1 978. NQ 1 2. - С. 22-27. Белоусов А . Е. , Мысли" С. А . , Юркевич В. В. и др.

И с пользован и е лучевого л ос кута п редпл е ч ья в пластической и реконструктивной хирургии ко-

Глава 6 .7 . Контракту ра Дюпю итрена нечностей // Вест. хир. - 1 987. - NQ 5. - С. 1 001 03. Блохин В. Н . Лечен и е контрактур Дюп юитре н а 5. подкож н ы м рассечением ладон ного апоневроза // Орто п . травм. протез. - 1 970. - NQ 9. - С. 87. 6. Блохин В. Н. Лечение контрактуры Дюп юитрен а // Хирурги я . - 1 97 1 . - NQ 6. - С. 60-63. 7. Бойчев Б. , Божков В. , Матев И и др. Хирургия кис­ ти и пальцев. - София : М еди ц и на и физкульту­ ра, 1 97 1 . - 250 с . Брянцева Л. Н . Контрактура Дюп юитрена. - Л . , 8. 1 963. - 1 00 с . Булатов А . А., Зайцева М. Ю., Гридин А . В. и др. Хи­ 9. рургическое лечен ие плантарного фиброматоза // YI l съезд травматологов-ортопедов Росс и и : Тез. докладов. - Н овосибирск, 2002. - Т. 2. - С. 1 9 1 . 1 0. Волкова А . М. Х и рургия кисти . - Свердловск, 1 993. - Т. 2 . - С . 1 О-58. 1 1 . Волкова А . М , Кочурова М. М. , Скоробреш,ук А . М. К вопросу об этиологи и и лече н и и контрактуры Дюп юитрен а // Физиология и патология опор­ но-дви гательного а п парата с учетом местных ме­ ди ко-географических условий и п рои зводствен ­ н ы й травматизм / М атер. межобл. конф. трав­ матологов-ортопедов. - Благовещенск, 1 977. С. 86-88. 1 2. Воробьев В. Н. Контрактура Дюп юитрена и ее хирур­ гическое лечение // Вест. хир. - 1 957. - NQ 1 2. С. 4 1 -46. 1 3 . Воробьев В. Н. Контрактура Дюп юитрена и ее хи­ рургическое лечение: Автореф. , . . дисс. канд. мед. наук. - Л . , 1 958. - 1 6 с . 1 4. Горидова Л. Д. Болезнь Дюп юитрена, х и рургичес­ кое лечен и е и некоторые вопросы этиопатогенеза: Автореф. дисс. . . . канд. мед. н аук. - Харьков, 1 979. - 1 5 с. 1 5. Гришин И Г , Гончаренко Н. в. , Голубев В. Г и др. Сво­ бодная пересадка васкуляризован ны х транспланта­ тов сложной анатомической структуры с использо­ ванием м и крохирургической техн ики // П роблемы микрохирургии : Тез. 1 1 1 Всесоюз. симп. по м и кро­ хирургии . - Саратов, 1 989. - С. 55. 1 6. Евдокимов В. М., Герасимов С. Г, Сизоненко Я. В. Хирургическое лечен и е контрактуры Дюп юитрена // УН съезд травматологов-ортопедов Росси и : Тез. докл . - Н овосибирск, 2002. - Т. 2 . - С . 2 1 42 1 5. 1 7. Кованов В. В. , Травин А . А . Хи рургическая анатомия верх н и х конечн осте й . - М.: Меди цина, 1 965. 5 1 3 с. 1 8. Лаврова О. Д. П оказания к кожной пластике при контрактуре Дюпюитрена // Восстановление, ле­ чение травм и ортопедических заболеваний верх­ них конечностей. - Горький, 1 97 1 . - С. 262266. 1 9. Мельников А . Г , Хареба В. Б. Лече н и е контрактуры Дюп юитрена // Воен .-мед. ж. - 1 990. - NQ 9. С. 54-55. 20. Мельцер Р. И, Ошукова С. М. , Мuлькин В. М Н а ш опыт лечен и я подошве н ного фиброматоза (болез-

ни Л еддерхозе) // Вест. травм . орт. ( П риорова) . 2000. - NQ 4. - С. 48-49. 2 1 . Микусев И Е. Контрактура Дюпюитрен а пальцев кисти и ее операти вное лечен и е // Хирургия. 1 985. - NQ 1 1 . - С. 1 38- 1 42 . 22. Микусев И Е. Контрактура Дюп юитрен а // Орт. травм . п ротез. - 1 993. - NQ 3. - С. 86-88. 23. Миланов Н. О. , Шилов В. Л. Современные возмож­ ности реконструктивно-пластической х ирургии в лече н и и местны х лучевых пораже н и й тканей // Ан н . научного центра хирурги и . - 1 994. - NQ 3. С. 3- 1 4. 24. Миланов Н. О. , Жуков М. И, Сокольщик М. М. и др. Пласти ка комб и н и рован н ы х костно-мя гкоткан­ н ых дефектов кисти с помощью васкуляризова н ­ н ы х аутотранспла нтатов, вкл ючающих кость // Кл и н . хир. - 1 992. - NQ 7 . - С. 38-42. 25. Николенко В. К, Миронов Г. М. Оперативное лече­ н и е контрактуры Дюп юитре на // Х и рургия. 1 985. - NQ 1 1 . - С. 1 38- 1 42 . 26. Олекас Ю. , Виткус К, Бурнейкис В. Л оскуты п ред­ плечья // П роблем ы м и крохирургии : Тез. 1 1 1 Все­ союзн . с и м поз. по м и к рохирурги и . - Саратов, 1 989. - С. 7 2 . 27. Пluениснов К П. М и крохирургическая ауготранс­ плантация при поврежден иях, их последствиях и заболеваниях опорно-дви гательной системы: Авто­ реф . . . . дисс. канд. мед. наук. - С Пб., 1 992. - 39 с. 28. Сиваконь С. В. Ком плексное х и рургическое лече­ ние контрактуры Дюп юитрена // Известия выс­ ш и х учебн ы х заведе н и й . Поволжски й регион. П енза. - 2005. - Т. 2, NQ 1 7 . - С. 66-79. 29. Топалов п. д. Оперативное вмешательство по пово­ ду контрактуры Дюпюитрена упроще н н ы м комби­ н и рованн ы м методом // Тезисы докладов научной конфере н ц и и Укра и н с ко го Н И И ТО и м . п роф. М. И. С итенко, посвящен ной 300-летию воссоеди­ нения Украин ы с Россией. - Харьков, 1 954. С. 20. 30. Умеренков А . Г. И спол ьзован ие лучевого ком плек­ са тканей в пластической и реконструктивной хи­ рургии: Автореф. дисс . . . . канд. мед. наук. - М . , 1 997. - 1 8 с . 3 1 . ЧернЬ/шов А. В., Никишин М Ф., Куклин А. Б. Хирур­ гическое и восстановителъное лечение контрактуры Дюпюитрена // Сов. меди цина. - 1 989. NQ 9. С. 1 1 5. 32. Шапошников В. И Фиброфасциотомия при контрак­ туре Дюnюитрена // Хирургия. - 2000. - NQ 9. С. 42-43. 33. Ali% R. J. , Rosier R. N. , Виг/оn R. J. е/ а/. Comparative effects of growth factors оп fibrobIasts of Dupuytren's t issue al1d погmаl palmar fascia // J. Hand. Surg. (Ат . ) . - 1 994. - У. 1 9, N . 3. - Р. 442-452 . 3 4 . Andrew J. О. , Кау N . R . Segmel1tal аропешесtоmу for DlIРllytгеп ' s disease: а prospective study [commel1ts] // J . Hand. Surg. ( 8г. ) . - 1 99 1 . - У. 1 6, N. 3 . Р. 255-257 . 3 5 . A n drew J. О. , A n drew S. М . , Ash А . е! а/. А п i l1vest igat ion into t lle role o f i nf1ammatory cel ls i n -

Ч асть 6 . Ки сть и верхняя конеч ность Dupuytre n ' s d i sease [ see comments] // J . H and. SLlfg. ( Вг.). - 1 99 1 . - v. 1 6, N . 3 . - Р. 267-27 1 .

36. A rkki/a Р. Е. , Koskinen Р. J. , Kanto/a 1. М. е! а/. Dupuytre n ' s d i sease in type 1 d i abetic sLlbjects: investigation of bioc1lem ica1 markers of type 1 1 1 and 1 collagen // C1in. Ехр. RlleLlmato. - 2000. - v. 1 8 , N . 2. - Р. 2 1 5-2 1 9. 37. Armstrong J. R. , Ниггеn J. S. , Logan А. М. Dermofasci­ ectomy i n the management of Dupuytrel1's d isease // J . Вопе. Joint. S urg. ( Вг.). - 2000. - v. 82, N . 1 . Р. 90-94. 38. Bada/amente М. А . , Hurst L. с. , Grandia S. К. е! а/. Platelet-derived growth factor i n DLlpuytre n ' s disease // J . Hand. Sшg. (Ат . ) . - 1 992. - v. 1 7, N . 2. Р. 3 1 7-323. 39. Ваiгd К. s., Crossan J. F, Ra/ston S. Н АЬпогтаl growth factor and cytokine expression in Dupuytren's соп­ tractLlre // J. Clin. Pathol. - 1 993. - v. 46, N. 5. Р. 425-428. 40. Вауа! А . , Watson J. S. , Stan/ey J. К. е! а/. Genetic sLlscept ibility i n Dupuyt ren's d isease. ТО Рр_ , poly­ morphisms and DLlpuytren's d isease // J. Вопе. Joil1t. Surg. ( Вг.). - 2002. - v. 84, N. 2 . - Р. 2 1 1 -2 1 5. 4 1 . Be/usa L . , Buck- Gramcko D. , Partecke В. D. Ergebnisse уоп М ittеlgеlепkа rthrolуsеп bei Patienten mit ОLlРLl­ ytren- Егkrапkuпgе п // Н апdсh i г. M i kroch i r. Plast. Chir. - 1 997. - v. 29, N. 3 . - Р. 1 58- 1 63. 42. Benito J. R. , Ferreres А., Rodriguez- Baeza А. е! а/. I s tlle reversed fOLl rtll dorsal metacarpal f1ap rel iable? // J . Hand Surg. ( В г. ) . - 2000. - v. 2 5 , N . 2. Р. 1 35- 1 39. 43. Berger А., De/bruck А . , Вгеnnег Р. е! а/. Dupuyt ren's di­ sease: patllObiocllemistry апd с l i п iсаl mапаgеmепt. Berl i n H eidelberg: Spri nger-Velard, 1 994. - 2 20 р. 44. Berger А . , Р/огу Р. J. , Вгеnnег Р. Кliпik und cllirur­ gische Therapie der Dupuytren- Kontraktur // U n fal­ Ichirurg. - 1 990. - v . 93, N. 4. - Р. 1 8 1 - 1 85 . 45. Berndt А . , Kosmeh/ Н, Katenkamp D. е! а/. Арреагапсе of the myofibroblast i c phe notype in Dupuyt re n ' s disease is associated w i t h а fibronect i n , l a m i n i n , collagen type I V а п d tепаsсiп extracellLllar matrix // Pathobiology. - 1 994. - v. 62, N . 2. - Р. 55-58. 46. Bertani А., Ca/ejji Е. , Zennaro М. Apol1evrectomia selectiva secondo Skoog. Revisione di 48 casi c l i l1ici // М i nе гуа опор. - 1 980. - v . 3 1 , N. 1 0 . - Р. 49 1 495. 47. Вiemeг Е., Sfock W Total tllumb reconstruction а опе stage recol1struction usil1g ап osteo-cutaneous fогеагm flap // J. Plast. Surg. ( Вг.). - 1 983. - v. 36, N . 1 . Р. 52-55. 48. Bonnici А. V, Вitjandi Р. , Spencer J. D. е! а/. Chromo­ soma1 abnormal it ies in DupLlytren's contractLlre апd саграl tLl Ппеl syndrome // J. Hand. Surg. ( Вг. ) . 1 992. - v. 1 7 , N . 3. - Р. 349-355. 49. Воуег М. /. , Ge/berman R. Н. Compl icat ions of t lle operative tгеаtmепt of DLlpLlytrel1's disease // Hand Сliп. - 1 999. - v. 1 5 , N. 1 . - Р. 1 6 1 - 1 66. 5 0 . Brandt К , Кl1oиг; R. К , Upton J. Р ге е flaps as flo w - t h rough vasc Ll l a r condLl i t s for s i m u ltaneous coverage and revascLllarization of t lle 11and ог digit //

Plast. Reconstr. Surg. - 1 996. - У. 98, N . 2. Р. 32 1 -327. 5 1 . Вгеnnег Р. , Krause-Bergmann А . , Van V Н Dupuytren сопt гасtше in N o rth Оегтапу. Epidemiological stLldy of 500 cases // U пfаllсhi ГLlrg. - 200 1 . - v. 1 04, N . 4. - Р. 303-3 1 1 . 52. Вгеnnег Р. , Sac/1se с. , Reichert В . e t а/. Ехргеssiоп уоп d iversen mопоklопа1еп Апtikогрегn im Knoten- LlПd StrangstadiLlm des M orbLls DLlpLlytrel1 // H andchir. M ikroc1lir. P1ast. Cllir. - 1 996. - V. 28, N . 6. Р. 322-327 . 53. Brotherston Т. М , Ba/akrishnan с. , Mi/ner R. Н е! а/. Long term fol low-up of dermofasciectomy for DLlPLI­ yt ren's сопtrасtше // J. P1ast . Surg. ( Br . ) . - 1 994. v. 47, N . 6. - Р. 440-443. 54. Виnуаn А . R. , Mathur В. S. MediLl m t llickness рlапtаг skiп graft for t lle mапаgеmеl1t of digital and pal mar flexion сопtгасtuгеs // BLlГns. - 2000. - v. 26, N. 6. - Р . 575-580. 55. Burge Р. G e net ics of Dupuytren's disease // Напd C l i n . - 1 999. - v. 1 5, N. 1 . - Р. 63-7 1 . 56. Саго/; А . , Marcuzzi А . , Pasquali- Ronchetti 1. et а/. Corre lation entre 'а ma1adie de DLlpuytren et l 'агс согnееп: 1а dyslipidemie peut -elle �t re un facteur et iopathoge n i q Lle сот тLlП? // Апп. C h i r . M a i n . МетЬ. Super. - 1 992. - v. 1 1 , N . 4. - Р . 3 1 43 1 9. 5 7 . Chick L. R. , Lister G. D. S u rgical alternat ives i l1 Duрuytгеп's сопtгасtLlге // Н апd. C l i n . - 1 99 1 . v. 7, N . 4. - Р. 7 1 5-7 1 9 . 5 8 . Coo/s Н , Vet·streken J. Т1lе оре п palm techniqLle i n tlle treatment o f DLlpuytren's disease // Acta. Orthop. Belg. - 1 994. - v. 60, N. 4. - Р. 4 1 3-420. 59. Crow/ey в., Tonkin М А. The рroютal iпtеrp1lаlапgеаl joint iп DupLlytren's disease // Hal1d Clin. - 1 999. v. 1 5, N . 1 . - Р. 1 37- 1 47. 60. Си/р R. W, Lineweaver с., Parington М. е! а/. А сот­ plex free toe t ransfer after а reverse radial Согеагт flap // J. H and SLlrg. - 1 973. - N. 52. - Р. 1 1 1 . 6 1 . DаЬt"иvski Т. Treatment of DLlpuytren's Сопtгасtше Ьу excision of t1le base of t1le palmar aponeLlrosis // Acta Med. Ро1. - 1 967. - v. V Ш , N . 4. - Р. 499504. 62. Da/ Cin Р. , De Smet L . , Sciot R. е! а/. Trisomy 7 апd tгisоmу 8 i п dividiпg and 110п-dividiпg tLlЛlOf cells i п DLlpLlytren's disease // Сапсег Genet. Cytogel1et. 1 999. - v. 1 08 , N . 2. - Р. 1 37- 1 40. 63. Doh/em R. Оп регmапепt retract ion оГ t 1le fi пgегs, according to DLIРLlуtгеп // Rev. Rl1LIЛl. Engl . Ed. 1 996. - v. 63, N . 6. - Р. 435-443. 64. Donafo R. R. , Morrison W А . DLlpuytren's disease in t1le feet caLlsing flехiоп сопt гасtшеs in the toes // J. Н апd. Surg. ( Вг.). - 1 996. - v. 2 1 , N. 3. - Р. 364366. 65. Dupuifren G. Retract iol1 permal1el1te des doigts, раг sLl ite d ' Ll пе аffесtiоп de I'aponevrose pal mair. Lщ:опs orales de С l iпiqе Сhi гшgiеаlе // Faties а L' Нбtеl­ DieLl de Paris. - 1 832. - v. 1 . - Р. 2-24. 66. Ebe/in м. , Levief D. , Auc/air Е. е! а/. Тгаitеmелt des recidives de 1а maladie de DLlрuytгеп раг i псisiоп

Гл ава 6 . 7 . К онтра кту ра Дю п ю итрена scalai re et greffe «coupe-feu» // Ал п . Chir. Plast . Esthet. - 1 99 1 . - V. 36, N . 1 . - Р. 26-30. 67. Ebskov L. В. , Boecksfyns М. Е., Sorensen А . 1. ef af. Dау саге surgeгy [ог аdvапсеd Duрuytгеп's сопtгасturе // J. Н апd. S urg. ( 8г. ) . - 1 997. - V. 22, N . 2 . Р. 1 9 1 - 1 92 . 68. Ebskov L. В. , BoecksfynS М . Е. , Sorensen А . [. e f af. Results after surgeгy [ог severe Duрuуtге п ' s соп­ tracture: does а dупатiс ехtепsiоп sрliпt i пf1uепсе outcome? // Sсапd. J. Plast . Rесопstг. Surg. Напd. Surg. - 2000. - V. 34, N. 2 . - Р. 1 55- 1 60. 69. Ekerot L . TI1e distal ly-based dorsal hапd flap [ог геsurfасiпg skiп defects i п Duрuytгеп's сопtгасturе // J . Напd. Surg. ( 8г.) . - 1 995. - V. 20, N . 1 . P. 1 1 1 - 1 1 4. 70. Elfiot D. The early 11istoгy of Duрuytгеп's disease // Н апd. Сliп. - 1 999. - V. 1 5 . - Р. 1 - 1 1 . 7 1 . Fagiani М. В., Marocco- Muttini С , Rabezzana С. ef af. Ма Correlati psicologici е psicopatologici пеl тогЬо di Duрuytгеп // M inerva. Psichiatr. - 1 995. - У. 36, N . 3. - Р. 1 1 9- 1 26. 72. Fa/ter Е. , Hernd/ Е., Muhfbauer W Dupuytrensche Kont raktur. Wal1l1 operiere l1? Konservative VогЬе­ hal1dl u l1g? // Fortschr. Med. - 1 99 1 . - У. 1 09, N . 1 0. - Р. 223-226. 73. Fifzgerafd А . М. , Кirkpafrick J. J. , Foo 1. Т. ef а/. А pic­ ropolycl1rome stаi l1 i пg techl1ique applied to Dupuyt­ ren's tisstle // J. Н апd. SLlrg. ( 8г. ) . - 1 995. - V. 20, N. 4. - Р . 5 1 9-524. 74. Foucher С. , Corni/ С, Lenoble Е. Ореп ра1 т tесlшiquе [ог DtlРtlуt геп ' s disease . А five-year fol low-up // Алl1. Cl1 i r. Mail1 . МетЬ. Stlper. - 1 992. - V. 1 1 , N . 5. - Р. 362-366. 75. Foucher С. , Сота С, Lenobfe Е. ef af. А ПlОdifiеd ореп palm tecl1 l1ique [ог Duрtlytгеп's disease. Short апd lопg-tегт resLl l ts iп 54 раt iепts // I пt . Ort hop. 1 995. - V. 1 9 , N . 5. - Р. 285-288. 76. Foucher С. , Medina J. , Navarro R. Регсutапеоus пееdlе аропеtlгоtоту. Сотрliсаtiопs апd restllts // Chir. М а i п . - 200 1 . - V. 20, N . 3. - Р. 206-2 1 1 . 77. Cefberтan R. , Panagis J. , Hergenroeder Р. ef а/. WОtlпd Сотрliсаtiоп i l1 t he Surgical mапаgетепt of DLI­ puytrel1's Сопtгасtuге: а Сотраrisоп of operative iпсi­ SiOl1S // Напd. - 1 982. - V. 1 4, N. 3. - Р. 248-254. 7 8 . Conza/ez А. М. , Buscagfia М. , Fox R. е! af. 8asic fibrobIast growth factor i п Duрuytгеп ' s сопtгасturе // J . PatllOl. (Ал1.). - 1 992. - V. 1 4 1 , N . 3. - Р. 66 1 67 1 . 79. Conza/ez S. м. , Conzafez R. 1. Dtlрuytгеп's disease // West. J . Med. - 1 990. - V. 1 52 , N . 4. - Р. 430433. 80. Coumer J. N , Le Beffec У. , Cottias Р. ef af. I solated fifth digit lосаl izаtiоп iп DLIРLlуtге п ' s disease // C h i r. Маiп. - 200 1 . - У. 20, N . 3. - Р. 2 1 2- 2 1 7 . 8 1 . Covi/a А . , Sharтa D. The radial [огеагт flap [ог гесопstгtlсtiоп of t l1e иррег extremity // Plast. Re­ сопstг. Surg. - 1 990. - N. 86. - Р. 920. 82. Hafl Р. N , Fitzgerafd А . , Sferne С. D. et af. Skiп герlасетепt i п DtlРtlytгеп ' s disease // J . Н апd. Surg. ( 8г.). - 1 997. - У. 22, N. 2. - Р. 1 93- 1 97.

83.

84.

85. 86.

87. 88.

89.

90.

91.

92.

Hafliday N L . , Rayan С. м. , Zardi L. e f af. DistгiЬut iоп of Е D-А апd Е D - 8 сопtаiпiпg fiЬгопесti п isoforms iп DtlРtlytгеп 's disease // J. Напd. Stlrg. (Ат . ) . 1 994. - V. 1 9, N . 3. - Р. 428-434. Hodgkinson Р. D. The use of skeletal t гасt iоп to correct the f1exed Р I Р jоiпt i n DLlрtlytгеп's disease. А pilot sttldy to assess the use of t l1e Pipster // J. Напd. Surg. ( 8г.). - 1 994. - V. 1 9, N. 4. - Р. 534-537. Huesfon J. Т. Тl1e ехtепdеd пеtlгоvаsсulаг islапd f1ap // J. Plast . Surg. ( 8г. ) . - 1 965. - N. 1 8. - Р. 304. Hueston J. Т. Duрuytгеп's diathesis // Duрuytгеп's disease / Eds. R. М. М с Fаzlапе, D. А. McGrouther, М . Н . F l i п t . - 5 111 ed. - Е d i п Ь uгg : C h u rc h i l l Liупgstопе, 1 990. - Р. 246-249. Hursf L. С , Badafaтente М. А . Nопорегаtivе treatment of DtlpLlytren's disease // H and Clin. - 1 999. У. 1 5, N. 1 . - Р. 97- 1 07. Husby т. , Haugstvedt J. R., Fyflingen С . е ! а/. ACLlte postoperative swe l l i ng after hand sLlrgeгy: ап explora­ toгy, doubIe-bIiпd, randomised study with paraceta­ mol, паргохеп , and placebo // Scand. J. Plast . Re­ constr. Surg. Hand. Surg. - 200 1 . - V. 35, N. 1 . Р. 9 1 -98. Jeтec В. , Crobbefaar А . О. , Wi/son С . D. е! а/. I s Dtlрuytгеп's disease caused Ьу а п i mbalance between ргоl ifегаtiоп апd cell death? // J . H and Surg. ( 8г.). 1 999. - V. 24, N . 5. - Р. 5 1 1 -5 1 4. Jones N. F. , Huang J. [. Emergel1cy microsurgical revas­ cularization [ог critical ischemia duriпg surgeгy [ог Ои­ pLlytren's contracture: а case report // 1 . Hand SLlrg. (Ат .). - 200 1 . - V. 26, N . 6. - Р. 1 1 25- 1 1 28 . Keifhofz L., Seegenschтiedf М. Н , Вот А . D. ef а/. Radi­ otl1erapie im fruhеп Stadium des Morbus Dtlpuytren. I ndikation, Tecl1l1ik Llnd Langzeitergebnjsse // Stral1lепtl1ег. Опkоl . - 1 997. - V. 1 73, N . 1 . - Р. 27-35. Keffy С, Varian J. Dermofasciectomy: а long term review // Апп. Cl1ir. M a i n . МетЬ. SLlper. - 1 992. у. 1 1 , N . 5. - Р. 38 1 -382. Keffy S. А., Burke F. д, Elfiot D. I njuгy to the distal radius as а t rigger to t l1e onset of DLlpuytren's disease // J . Hand. Surg. ( 8г. ) . - 1 992. - V. 1 7, N . 2. Р. 225-229. Kefchuт L. D. TI1e Llse of the fLlI I t h ickness skin graft i n Duрuytгеп's сопtгасturе // H and. Clin. - 1 99 1 . V. 7 , N . 4. - Р. 73 1 -74 1 . Ketchuт L. д, Donahue Т. К. TI1e i njection of поdulеs of Dupuytren's disease with t riатсi поlопе асеtопidе // J. H and Stlrg. (Ат . ) . - 2000. - У. 25, N. 6. P. 1 1 57- 1 1 62 . -

93.

94. 95.

96.

К!оеn Р. , Jenn ings С . L . , Cebhardt М . С . е! a f.

Тгапsfогт il1g growth factor-beta: possibIe roles i n DLlpLlyt ren's contracture // J . Напd. Surg. (Ат . ) . 1 995. - V. 20, N . 1 . - Р. 1 0 1 - 1 08 . 97. Kosтehf Н , Berndt А . , Katenkaтp D. ef а/. Differential ехргеssiоп of fi b ronect i n splice variants, oncofetal glycosylated fib ronect i n and l ат i п i п isoforms i n nodular pal mar fibromatosis // Pathol . Res. Pract. 1 995. - V. 1 9 1 , N . 1 1 . - Р. 1 1 05- 1 1 1 3. 98. Kuhn М. А., Wang х. , Рауnе W С . et а/. Tamoxifen decreases fi b robIast fu n c t i o n апd dоw п геgtl l аtеs

Ч а сть 6. К и сть и верхняя конечно сть TGFp _2 in Dupuyt.ren's affected раlтаг fascia // J . Surg. Res. - 2002. - V . 1 03 , N . 2 . - Р . 1 46- 1 52 . 99. Langenberg R . Dupuyt re n - Kontra kt u r-part i e 1 I e pal ­ mar-aponeurektomie noch vertretbar? // ZbI. C ll i r. 1 987. - V. 1 1 2 , N . 1 2 . - Р. 769-773. 1 00 . Lanzetta М., Morrison W А. DupLlyt re n ' s d isease occLIГring after а sLlrgical i njury to t lle hand // J . H a n d . S urg. ( Вг . ) . - 1 996. - V. 2 1 , N . 4 . Р. 48 1 -483. 1 0 1 . Lappi D. А . , Martineau D. , Maher Р. А. et а/. Basic fi b ro b I a s t growth fa c t o r i n c e l l s d e r i ve d [го т Dupuytre n ' s contractLIГe: syn t llesis, presence, and implicat ions [ог t reat ment of tlle disease // J. Hand. S LlГg. (Ат.). - 1 992. - У. 1 7, N. 2 . - Р. 324-332. 1 02 . Laurenza F. , Gensini А . Rotation of а skin f1ap [гот the side of the finger to the уо1аг sLIГface in the treatment of DupLlytren's d isease // I ta l . J. Orthop. TraLlmatol. - 1 992. - V. 1 8 , N. 1 . - Р. 37-4 1 . 1 03. Lec/ercq С. C l inical aspects // Dupuytren's disease / Eds. R. Tubiana, С. Leclercq, L. С. Н шst. - 1 '1 ed. London: Martin Dumitz Ltd. , 2000. 1 04. Liu У, Chen W У DLlpuytren's disease among tlle Chinese in Taiwan // J. H and. Sшg. (Ат.). - 1 99 1 . V. ] 6, N . 5. - Р. 779-786. 1 05. Lubahn J. D. Open-pa l m tecl1 l1iqLle and soft-tissLlе coverage in Dupuytren's disease // H and C l i n . 1 999. - V. 1 5, N . 1 . - Р. 1 27- 1 36. 1 06. Lya/! Н . А . DLlpLlytre n 's disease in ident ical twins // J . H and S Ll Гg. - 1 993. - V . 1 8 . - Р . 368-370. 1 07. Ly/es К. W, Gold D. Т, Newton R. А. et а/. Peyronie's disease is associated with Paget's d isease of Ьопе // J . Вопе. M i ner. Res. - 1 997. - V. 1 2, N . 6. Р. 929-934. 1 08 . Magro G. , Coloтbatti А . , LanzaJaтe S. l m m u no11istochemical expression of (уре УI coUagen i n sLlper­ ficial fibromatoses // Pathol. Res. Pract. - 1 995. У. 1 9 1 , N . 1 0. - Р. 1 023- 1 028. 1 09. Magro G. , Fraggetta Р. , Travali S. et а/. l mmunohisto­ cllem ical expression and dist ribLlt ion of alplla2beta 1 , alpha6beta 1 , alpha5beta 1 i ntegrins and t lleir extracel­ I Lllar l igands, type I У col l agen , lamin i n and fibronec­ tin i n pal mar fibromatosis // Gen. Diagn . Раt lюl . 1 997. - V. 1 43 , N . 4. - Р. 203-208. 1 1 0 . Magro G. , Lanteri Е., Micali G. е! а/. MyofibrobIasts of pal mar fibromatosis co-express t ransform i ng growth factor-alplla and epidermal growtll factor receptor // J . Раtlюl . - 1997. - V. 1 8 1 , N . 2. - Р. 2 1 3-2 1 7 . 1 1 1 . Maha.ffey Р. J. V-Y-plasty [ог Dupuytren's contrac­ t LIГe of tlle palm [ letter; com ment ] // J . R. Col l . S LlГg. Edinb. - 1 996. - V . 4 1 , N . 6 . - Р . 425. 1 1 2 . Мау P. L . Dupuytren's contractLIГe. Surgical prin­ ciples, ПLlгsiпg i m plications // AO R N J. - 1 99 1 . У. 54, N . 1 . - Р. 46-58. 1 1 3 . Мауег М. , поппег и, Sch/enkho.ff D. DLlpLlyt rensche Kontraktur-Spatergebl1isse der operativen Belland l Ll ng in einer allgemein chirLIГgichen КJinik // Clli fLIГg. 1 986. - V. 57, N . 1 1 . - Р. 733-736. 1 1 4. McCash С. R. The ореп pal m tecl1l1iqLle i n DLlpu­ ytren's сопtгасtше // J . Plast. Sшg. ( Вг. ) . - 1 964. У. 1 7, N . 3. - Р. 27 1 -280.

1 1 5. МсЕаг/апе R. М. DLlpLlytrel1's disease: relation to work and i njury // J. Hand. Sшg. (Ат . ) . - 1 99 1 . - V. 1 6, N . 5. - Р. 775-779. 1 1 6. Meek R. М , McLellan, Crossan J. F DupLlytrel1's disease. А model [ог t lle mechanism of fibrosis and its то­ du1atiol1 Ьу steroids // 1. Вопе. Joint. Sшg. ( Вг.). 1 999. - V. 8 1 , N . 4. - Р. 732-738. 1 1 7 . Meine/ А. DLlpuytren ' s contractLIГe: new aspects оп [огт раtlюgепеsis and sLlrgical principle // H andclliT. M ikroch ir. Plast . Chir. - 1 999. - V. 3 1 , N . 5. Р . 339-345 . 1 1 8 . Me//ing М. , Kariтian- Teherani д , Mostler S. et а/. Chal1ges of biochemical and biomechanical properties in Dupuytren ' s disease // Arch. Раtlю]. Lab. Med. 2000. - У. 1 24, N . 9. - Р. 1 275- 1 28 1 . 1 1 9. Missfe/der s. , Fischer G., Lanz U е! а/. Юinisсllе Anа­ tomie des digitalel1 Bandzuges ап der U lnarseite des Юеinfшgеrs // H al1dcJtir. M ik.rochir. Plast. стг. 1 990. - У. 22, N . 2. - Р. 88-9 1 . 1 20. Moerтans J. Р. Segmental aponeLIГectomy in DLlРLl­ ytre n ' s disease [see comments] // J. Hand. SLlГg. ( Вг.). - 1 99 1 . - V. 1 6, N. 3 . - Р . 243-254. 1 2 1 . Moerтans J. Р. Long-term resu]ts after segmental аро­ neLIГectomy [ог Dupuytrel1 's disease // J. H and. S LlГg. ( Вг.). - 1 996. - V. 2 1 , N. 6. - Р. 797-800. 1 22. Mukerjea S. К. V-Y-plasty [ог Dupuytren's contrac­ tше of tlle palm [see comments] // J. R. ColJ . Surg. Edinb. - 1 996. - V. 4 1 , N . 2. - Р. 1 26- 1 28. 1 23. Mu//ins Р. А. Роstsшgiсаl rehabilitation of Dupuytren's disease // H al1d Clin. - 1 999. - V. 1 5 , N. 1 . P. 1 67- 1 74. 1 24. Мигге/! G. А . Tlle role of tlle fibrobIast i n DLlpuytren's сопtгасtше // H and. Clin. - 1 99 1 . - V. 7, N. 4. Р. 669-680. 1 25. Мигге/! G. А. Ап insight i nto DLlpLlytren's contractLIГe // Апп. R. Coll . SLlГg. Engl. - 1 992. - V. 74, N . 3. Р. 1 56- 1 60. 1 26. Мигге/! G. А., Francis М J. , Вгот/еу L. Tlle collagen cllanges of DLlpLlytren's contracture [see comments] // J . H and. SLlГg. ( Вг.). - 1 99 1 . - У. 1 6, N . 3. Р. 263-266. 1 27. NeuтulleI' J. , Menze/ J., Mi//esi Н. Prevalel1ce of Н lЛ­ D R3 алd аLltоалtiЬоdiеs to connective tissue components in Dupuytrel1's contracture // C1in. L mmunol. I mmLlno­ pathol. - 1 994. - У. 7 ] , N. 2. - Р. 1 42- 1 48. 1 28 . Notbol1т Н, Вigi А., Roveri N. е! а/. U ltrastrLlctural and biochemical modificatiol1s of col lagen [гот tissue of M orbLls DupLlytren patients // J . Biochem . Tokyo. 1 995. - V. 1 1 8 , N . 2. - Р. 405-4 1 0. 1 29. О 'Вгiеп В. N e LIГovascLl lar pedicle t ral1sfers iп tlle 11and // ALlstral . N. Z. J . S LlГg. - 1 982. - V. 35. - Р. 1 . 1 30. О/Ьгisсh R. R. Running Y-V-plasty // Апп. Plast. S Llrg. - 1 99 1 . - V. 26, N . 1 . - Р. 52-56. 1 3 1 . Pasqua/i-Ronchetti J., Guегга D., Вассагапi-Сопtгi М. е! а/. А clinical, Llltгаstгuсtшаl алd immLlnochemical study of Dupuytren's disease // J . Hand. SLlГg. ( Вг.). - 1 993. V. 1 8, N . 2. - Р. 262-269. 1 32 . Peteгson- Bethea D. А static progressive spl i nt [ог DLI­ puytren's release // J. Hand. Ther. - 1 997. - V. 1 0, N . 4. - Р. 3 1 2-3 1 3 .

Глава 6 . 7 . К о нтракту ра Дю п ю итре н а 1 33. Pilz S. м. , Va/enti Р. Р , Harguindeguy Е. Д Dег freie sensible oder retrograd gestielte fasziokutane Thenar­ ' арреп: Anatom isclle Studie uлd kli n ische Anwe n­ duлg // H andchir. M ikrochir. Plast. Chir. - 1 997. У. 29, N . 5. - Р. 243-246. 1 34 . Prosser R. , Cono/ly W В. Complications fol lowi ng surgical t геаtтепt [ог Dupuytren's солtгасturе // J . H and. Ther. - 1 996. - У. 9 , N . 4 . - Р . 344-348. 1 35. Quag/ino D. , Bergaтini С. , Croce А. е! а/. Cell behavior and cell - matrix iпtегасtiопs of human ра1таг аропеи­ rotic cells iл vitro // J . Cell. Pllysiol. - 1 997. У. 1 73 , N . 3. - Р. 4 1 5-422. 1 36. Quetglas J. Dupuitre n 's Contracture // Acta Cllir. Plast. - 1 97 2 . - У. 1 4, N . 3. - Р. 222-2 3 1 . 1 37 . Rajesh К. R., Rex с. , Mehdi Н. е! а/. Severe Dupuytren's cont racture of t ll e proxim a l i лt е грhаlапgеаl j o i n t : t reatment Ь у two-stage tесhлiquе // J . Н апd Surg. ( Вг.). - 2000. - У. 25, N. 5. - Р. 442-444. 1 3 8 . Ranta Н , Knif J. , Ranta К Fami l i a l 11ypodo n t i a associated w i t l1 Duрuуtгеп ' s disease // S с а п d . J . Dent. Res. - 1 990. - У . 98, N . 6 . - Р . 457-460. 1 39. Rayan С. М. Palmar fascial complex anatomy and pathology in Dupuytren's d isease // Н алd C l i n . 1 999. - У. 1 5 , N . 1 . - Р. 73-86. 1 40. Rayan С. м., Toтasek J. J. Generation of contractile [огсе Ьу cultured Duрuуtге п ' s d isease and попnаl palmar fibroblasts // Tissue. Cel l . - 1 994. - У. 26, N. 5. - Р . 747-756. 1 4 1 . Rebe/o J. S. , Ferreira J. В. , Vi/ao M. С. et a/. Dоепса de Dupuytren. Anal ise da casuistica de 1 0 anos // Acta. Med. Port. - 1 992. - У. 5, N . 9. - Р. 463-466. 1 4 2 . Rives К , Ge/berтa n R. , Sтith В. е! а /. S e v e re ' сопt гасturеs of t lle proximal iпtегрhаlапgеаl jоiпt in Duрuytгеп's disease: resLllts of а prospective trial of operative corгection and dупаm i с ехtепsiоп sрl i п t i пg // J , H and. Surg, (Аm , ) . - 1 992. - У. 1 7 , N . 6. Р. 1 1 53- 1 1 59. 1 43. Roтbouts J. J. , Noe/ Н , Legrain У. е ! а/. Ргеdiсtiоп of гесшгепсе i n tlle treatment of DupLlytre n 's d isease: Eva1uation of а histologic classification // J . Н апd Surg, - 1 989. - У. 1 4А, N . 4 - Р. 644-652. 1 44. Roush Т. F. , Stern Р J. ResLllts fol lowi ng surgeгy [ог recurгe n t DupLlyt re n ' s d i sease // J . H a n d S u rg . (Ат. ) . - 2000. - У . 2 5 , N . 2 . - Р. 29 1 -296. 1 45 . Rudo/ph R. , Vande- Berg J. T ll e m yofi broblast i n DLlpLlytren's contracture // H and. C l i n , - 1 99 1 . У. 7 , N . 4, - Р. 683-692. 1 46, Saar J. д, Grouthaus Р С. Duрuytгеп's disease: ап overview // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. У. 1 06. Р. 1 25- 1 34. 1 47 . Saтpson S. Р., Bada/aтente М. А., Hurst L. С. et а/, The Llse of а passive mot ion mac h i ne in the post­ operative rellabil itation of Dupuyt ren ' s disease // J . Hand. Surg. (Аm,), - 1 992, - у , 1 7, N . 2 , - Р. 333338. 1 48 . Sanderson Р L., Morris М. А., Stanley J. К. et а!. Lipids апd D LlpLlyt re n ' s disease // J . Вопе. J o i n t , Surg, ( Вг.), - 1 992, - У. 74, N. 6. - Р. 923-927, 1 49. Schneider L. Н The ореп pal m techniqLle // H and. Clin. - 1 99 1 . - у , 7, N, 4, - Р, 723-728. -

-

1 50. Sear/e А . Е., Logan А . М. А m id-term review of the resLllts of dermofasciectomy [ог Duрuytгел's disease // Апп. Chir. M a i n . МетЬ. Super, - 1 992, - У. 1 1 , N , 5 . - Р. 375-380, 1 5 1 , Senn wa/d С. R. Fasciectomy [ог t reatment of Оири­ ytre n ' s disease алd еагlу compl icat ions // J. H and. SLl rg. (Ат . ) . - 1 990. - У. 1 5 , N. 5. - р , 75576 1 . 1 52. Shaw Д L " Wise Д 1. , Ho/тs W Dupuytren's disease t reated Ьу ра1таг fasciectomy and ап ореп palm technique // J. H and. Surg. ( Вг. ) , - 1 996. - У. 2 1 , N . 4. - Р . 484-485, 1 53 . Sirotakova м. , ЕШоt Д А h istorical record of t raumat ic rupture of Dupuytren's contracture // J. H and. Surg. ( Вг.). - 1 997. - У. 2 2 , N. 2. - Р. 1 98-20 1 , 1 54, S/adicka М. S. , Benfanti Р. , Raab М. et а/. DLlpuytre n 's contracture i n the black population: а case гepoгt апd review of the l iterature // J, H and. Surg. (Ат . ) . 1 996. - У. 2 1 , N . 5 . - Р. 898-899. 1 55. Sтith А . С. Diagnosis апd i ndications [ог surgical tгеаtmепt // Напd. С l i п . - 1 99 1 . - У. 7, N. 4. Р. 635-642. 1 56. Soucacos Р N. , Beris А. Е., Xenakis Т. А . et аl. Forearm Лар in oгtllOpaedical hапd surgeгy // М icrosLlrgeгy. 1 992, - N . 9, - Р. 2 1 . 1 57. Stankovic Р FгullОрегаtiоп einer DLlpuytrenscllen Коп­ traktur // I ntemist. Berl . - 1 997. - V. 38, N. 5, Р, 482-483. 1 58. Stranecky М. Yysledky орегаспшо lecenj Dupuytrenovy KontraktLlГY па nasem оddеlелi // Acta СШГ. OrtllOp. Тгаит, - 1 987. - У. 54, N. 3. - Р. 25 1 -255, 1 59, Terek R. м., Jiranek W А., Go/dberg М. J. et а!. The ехргеssiоп of platelet-derived growth-factor gene in DLI­ pLlytren 's contracture // J. Вопе. Jоiпt. Surg. (Ат.). 1 995. - У. 77, N . 1 , - Р. 1 -9. 1 60, Thoтas Р. R" C/arke Д ViЬгаtiоп wllite fi nger апd Dupuytren's contractLlre: аге t lley related? // Оссир, Med. - 1 992, - У. 42, N. 3 . - Р. 1 55- 1 58, 1 6 1 . Thurston А . J. Safety of sil icone l iquid i n tlle postope­ rative management of Dupuytre n ' s солtгасtuге // Aust , N . Z. J , Surg. - 1 997. - У. 67, N . 6. Р. 347-350, 1 62 . Toтasek J. J., Haaksтa С. J. FiЬroпесtiп filaments and асti л microfilaments аге огgапizеd iпtо а fibro­ nexus in DupLlytren's d iseased t issLle // Апаt. Rec. 1 99 1 . - V . 230, N . 2. - Р. 1 75- 1 82 , 1 63 . Toтasek J , J " Rayan С , М . Corгelation of alplla­ smootll muscle actin expression апd сопtгасtiоп i n DLlpuytre n ' s disease fibroblasts // J . H and, Surg. (Ат . ) . - 1 995. - У. 20, N. 3 , - Р, 450-455. 1 64. ТиЫаnа R. Dupuytren's disease of the radial side of t l1e 11and // Напd. С1iп. - 1 999. - V. 1 5, N, 1 , Р. 1 49- 1 59, 1 65. Varian J. Р, Hueston J. Т. Оссшгепсе of Dupuytren's disease beneatll а fLlI I t h ickness skiп graft : а semantic reappraisal // Алп, Chir. M a i n . МетЬ. SLlper. 1 990. - У. 9, N . 5. - р. 376-378 . 1 66. Watson J. D. Fasciotomy апd Z-plasty in the manage­ тепt of DLlpLlytren's сопtгасturе // J . Plast , Surg, ( Вг.). - 1 984. - N. 1 . - Р. 27-30.

Ч асть 6 . К исть и верхняя кон еч ность 1 67. Watson Н. К , Fong D. DystropllY, гесuггелсе апd salvage procedures iп Duрuуt ге п ' s сопtгасtuге // Напd. Сliп. 1 99 1 . - v. 7, N . 4. Р. 745-755. 1 68. Watson Н. К, Раи/ Н. J. Pathologic апаtоmу // Н апd. Сliл. 1 99 1 . - v. 7 , N. 4. - Р. 66 1 -668. 1 69. Weinzweig N., Cu/ver J. Е., Fleeg/er Е. J. Severe сопtгас­ tures of the proximal iпtегрllаlалgеаl joil1t iп ОиРLl­ ytгеп's disease: соmЫпеd fasciectomy with capsuloli­ gаmепtоus release versus fasciectomy аlопе // Plast. Re­ сопstг. Surg. - 1 996. - v. 97, N. 3. - Р. 560-566. -

-

-

1 70. WolfJ. М. DLlРLlytгеп's cOl1tracture // H a l1d Surgery / Eds. R . А. Berger, А. Р. Weiss. - P lli ladel p llia: Lippil1cott , 2004. - Р. 1 09 1 - 1 1 00. 1 7 1 . Zeme/ N. Р. DLlpuytrel1's cOl1tracture i п womel1 // Н апd. Cliл. - 1 99 1 . - У. 7, N . 4. - Р. 707-7 1 1 . 1 72. Zerilli м. , Lombardi А . , Di-Giorgio А. et а/. Le соmрliсап­ ze пеllа ch.irurgia deUa malattia di DUРLlytгеп. Соп­ fгопtо tra аропеuгесtоmiа totale е parziale // Апл. ltal. Ch.ir. - 1 996. - v. 67, N. 6. Р. 837-840. 1 73 . Zo/fan J. Cicatrix optima. - Budapest, 1 977. - 1 75 р. -

П Р Е Д М ЕТН Ы Й УКАЗАТЕЛ Ь Абляционная лазерная шлифовка 325 Агенезия влагали ща 1 1 62 Адипофасциаль н ы й лоскут 1 202 Адреналин 54 Акне 33 1 Акролентиго-меланома 246, 252 Аксонотемезис 1 27 1 Александритовый лазер 339, 343 Аллотрансплантация кисти 24 - лица 25 - нервов 487 Альвеолярны й отросток 375, 376, 386, 395 Амастия 757, 9 1 3 Анастомоз M artin-Gruber 1 247 Анастомозы нервов «конец В бок» 502, 505 - сосудов «конец В бок» 1 20 - - «конец В конец» 20, 1 05, 1 1 8 - уретральные «конец В конец» 1 1 60 Анатомические подзон ы лица 88 Ангиосомы 3 1 , 69 Анестезия 1 1 , 1 07 , 1 08 , 280, 363, 6 1 0, 1 1 22 Аперта синдром 353, 355 Аргоновый лазер 320, 344 Аркада Froshe 1 237- 1 239 - Struthers 1 244 Артериальн ы й анастомоз 1 22 - лоскут 2 1 Ателия 9 1 3 Атравматичная техника 46 Аутоартериальная пластика 1 25 Аутовенозные вставки 1 23 Базалиома 268, 269 Бактериальное торможение 1 79 Баллон ная дермотензия 5 1 Банкирование нервов 493, 507 Беккера невус 3 1 8 Белла паралич 473, 474 « Бельевой веревки» тест 1 1 02 Блефаростеноз 1 99, 202 Близкофокусная рентгенотерапия 272 Богораз Н и колай Андреевич 1 5 Болезнь Пейрони 1 1 74 Больщой грудной м ыщцы лоскут 73 - сальник 22, 85, 1 373 Бо правило 1 66 Бородавки обы кновенные 3 1 5 « Боссы» 659 Брахицефалия 366 Бриллиантовый зелены й 44, 53 « Бумеранг» лоскут 1 1 98 Вазоконстрикторы 54 Венозная гемангиома 322

Венозные лоскуты 1 2 1 8 , 1 2 1 9 Вильдермута ухо 534, 557 Вин ное пятно 32 1 Височной фасции лоскут 1 227 « Воздущ н ы й змей» лоскут 1 2 1 9 « Вороньи лапки» 699 Восстановительная операция 36 Выдвижной лоскут 77 Выхода из грудной клетки с и ндром 1 232 « Галифе» бедер 1 097- 1 1 00 Галоневус (Сеттона) 3 1 7 Гаусовский профиль 3 1 0, 320 Гемангиома 2 1 9 - венозная 322 - кавернозная 2 1 9, 322 - капиллярная 2 1 9, 32 1 - комбинированная 220 Гемартома 3 1 6 Геми нопластика 1 1 84 Гемифациальная микросомия 36 1 , 368, 369 Гепарин 1 3 1 Гийена- Барре с и ндром 474 Гийонов канал 1 4 1 Гильотин ная ампутация 1 28 Гипертелоризм орбитальн ы й 356 Гипертрофические рубцы 4 1 , 49, 1 75 Гипоспадия 1 1 56 Глабелла 578, 698, 700, 705, 7 1 2 Гланулопластика 1 1 58 Голубой невус 3 1 7 Гольденхара с и ндром 353, 533, 536 Гордецов м ы щ ца 267 Горлина- Гольтца синдром 273 Горнера сим птом 1 276 Гранулирующая рана 94 « Гусиные лапки» 692, 7 1 8 Дарвиновский бугорок 533 Двухлепестковый лоскут 25 1 Дежери н - Кл юм пке паралич 1 27 1 Дем ихов Владимир Петрович 24 Дермабразия 324 Дерматом 1 5 , 95 Дерматоскопия 3 1 1 «Детской сиделки» операция 493 Диабетического происхождения язвы 1 00 1 Диодный лазер 3 1 8 , 339 Дипроспан 42 Диспластический невус 238, 239 Дистракцион н ы й остеогенез 370 Допплер 1 33 , 1 38 1 Дюбрея меланоз 240 Дюшена-Эрба паралич 1 27 1

Жидкие термографические кристалл ы 1 33 Завитка зона 578 Задний лоскут бедра 1 032 Заменители кожи 1 80 «Заячья губа» пластика 4 И гла Colorado 53, 7 1 1 И глодержатели м и крохирургические 1 1 3 И кроножный нерв 1 42, 484, 492, 1 286 Илизарова метод 1 062 Илизаров Гавриил Абрамович 23 И м мунизация 43 И ммунотерапия 277 И м плантат 38 И ндекс массы тела 1 1 1 7, 1 1 29 И ндийский способ пласти ки носа 4, 205 И нтерлейкин-2 262, 276 И нтерпол ирова н н ы й лоскут 77, 78 И нцизионн ая биопсия 25 1 Италья нская пластика 80, 8 1 , 1 200 Итал ьянский способ пластики носа 5, 7 Й одполи ком 299 Кавернозная геман гиома 2 1 9, 322 Канал Guуоп 1 245 Кантопексия 7 1 6 Кантопластика 5 1 9, 7 1 7 Кантус медиальный 499, 695 Капиллярная гемангиома 2 1 9, 32 1 Капсулярная контрактура 806, 854 Карбонан гидраза 508 Карлсбадская булавка 6 Карпалы-fOГО канала синдром 1 252 Келоид 49, 55 Келоидн ы й рубец 42, 49, 55, 1 75 Кеналог 4 1 , 42 Кирш нера с п и цы 428 Кислотно-основное состояние 1 67, 1 69 Клай на раствор 1 08 , 1 1 34 Клапан носовой 596, 675 Клеланда связка 1 404 Кле м м ы сосудистые 1 1 4 Клетки Лейдига 1 1 5 1 - Сертоли 1 1 5 1 Клеточ ные технологии 27 Климактерический горб 1 095 « Кл и н итрон » кровать 1 84 Клиппель Фейла синдром 353 « Клюв попугая» 659, 67 1 Ключевая зона 578 Кожесохраняющая мастэктомия 768 Кожный рог 3 1 5 Кожные л и н и и 47, 48 Колонки фил ьтрума 385 Колумелла 400 Комби н ированная геман гиома 220 Компартмент-синдром абдоминальн ы й 1 1 42, 1 1 43 Комп рессионно-дистракцио н н ы й остеосинтез 370, 428 Кондилома 3 1 5 « Конец в бок» анастомозы нервов 502, 505 - - сосудов 1 20 « Конец в конец» анастомозы 20, 1 05, 1 1 8 Кони гсмарка синдром 533, 536, 543 Контагиозный молл юск 3 1 5 Косметическая хирургия 36 Коттла проба 597 Крайля операция 255 11

Кран иосиностозы 352, 364 Криодеструкция 275 Криотерап и я геман гиом 223 Кри птотия 533, 558, 559 Кровать « Кл и н итрон» 1 84 Кроссоверы нервов 490 Кросс-пластика конечностей 8 1 - л и цевого нерва 1 1 0, 49 1 , 507 Кругл ы й стебель 1 3 , 1 4 Крузона синдром 353, 355, 364, 366 Ксеродерма п игментная 240 Кубитального канала с и ндром 1 24 1 Купидона лук 378 « Купола мечети» разметка 925 Лабиопластика 1 1 8 1 Лагофтальм 20 1 , 5 1 8-52 1 Л азер 305 - александритовый 339, 343 - аргоновый 320, 344 - диодн ы й 3 1 8, 339 - им пульсный 308, 3 1 9 - на парах меди 320 - СО 2 3 1 4, 3 1 5 , 3 1 8 , 322, 327, 992 - Er:YAG 3 1 4, 3 1 5, 329 - Nd:YAG 339 Лазерная шлифовка 325 - деструкция 276 Лазерный допплер 1 33 , 249 Лайма болезнь 472, 474 Ламеллы 695, 697, 722 Латерал ьный лоскут бедра 250 - - плеча 1 388 Лейдига клетки 1 1 52 Лентиго-меланома 252 Ле Форт 353, 363, 429 Л и мберг Александр АлексаНДРОВИLI 1 7, 78 Л и мфодиссекция шейная 298 Л и н и и кожи силовые 284, 290 - морщин 48 Л и ния Веsiпs 69 1 Л и ца подзон ы анатомические 88 Л и цевой нерв 286 Локтевой лоскут предплечья 7 1 , 1 1 66, 1 386 Ломатюль 97, 98 Лопаточ н ы й лоскут 1 39 1 Лоскут 37, 67, 28 1 - ади пофасциальный 1 202 - артериал ьн ы й 2 1 - бедра задний 1 032 - - латераль н ы й 250 - - передне-латераль н ы й 1 029 - большой грудной м ы ш цы 7з - «бумеранг» 1 1 98 - височной фасции 1 227 - «возду ш н ы й змей» 1 2 1 9 - выдвижной 77 - гребня подвздош ной кости свободный 298 - двухлепестковый 259 - зубчатой м ы ш цы 1 389 - и нтерполирова н н ы й 77, 78 - лопаточный 1 39 1 - метакарпал ьн ы й 1 1 97, 1 2 1 9- 1 225 - напрягателя широкой фасции 995, 1 030 - на ретроградном кровотоке 79, 80 - окололопаТОLI Н Ы Й 1 32 - островковый 7 1 , 80, 1 99, 1 208- 1 2 1 9 - отсроч е н н ы й 74 - паховы й 1 1 66, 1 393- 1 396

- плеча латерал ьны й 1 388 - подош вен н ы й медиальный 1 05 1 - полуостровковый 7 1 - предплечья локтевой 7 1 , 1 1 66, 1 386 - - лучевой 1 95, 206, 1 38 3 , 1 4 1 1 - реверсивный 1 2 1 0- 1 2 1 4 - ромбовидн ы й 78 - ротационный 77, 1 97, 286, 287, 29 1 - Рубенса 794 - с беспорядоч н ы м кровоснабжением 37 - свободный 37, 7 1 , 80, 1 226 - «сито» 1 5 - «скат» 795 - скользя щий 79, 285, 287, 289, 290, 295, 298, 40 1 - со случай н ы м кровоснабжен ием 70 - среднеподошве н н ы й 260 - суральный 74, 260, 1 040 - с хаотич н ы м кровотоком 1 1 99 - тонкой мышцы бедра 505, 509, 5 1 0, 996, 1 304, 1 306, 1 396 - торакодорзал ьный 3 1 , 73, 1 33 , 1 95 , 1 97 , 2 1 1 , 786 - транспозицион н ы й 77, 78, 289 - тыльный межкостн ы й 1 382 - - стопы 1 045, 1 054, 1 059 - фран цузский 79 - широчайшей м ы ш цы спины 3 1 , 84, 2 1 1 , 506, 786, 1 059 - АЬЬе 74, 409, 420 - D I E P 790 - Littler 1 1 96, 1 2 1 4 - Moberg 1 1 96, 1 206 - Morrison 1 1 98 - О' Brien 1 207 - S MAS 582 - Т RЛМ 7 1 , 9 1 , 1 08, 775, 787, 1 1 1 1 , 1 1 66 - у-у 77, 79, 80, 209, 258, 995, 1 005, 1 1 96, 1 203, 1 204, 1 4 1 0 Лоскуты венозные 1 2 1 8 , 1 2 1 9 осевые 2 1 , 70, 7 1 - с осевы м кровоснабжением 1 2, 2 1 , 37, 70 - фасциальные 2 1 5 Лук Купидона 378 Лучевого канала с и ндром 1 237 Лучевой лоскут предплечья 206, 1 1 68, 1 383, 1 4 1 1 -

Магн итно-резонансная томография 762 Майера- Рокитанского си ндром 1 1 62 Макрогнатия 460 Макрореплантация 2 1 М акростома 368 М астэктомия кожесохраняющая 768 - подкожная 769 - профилактическая 768 М ёбиуса с и ндром 463 , 473, 5 1 1 Медиальн ы й подошве н н ы й лоскут 1 05 1 М ежгrуч ко вы й шов нерва 1 39 Мелкотуннельная ли посакция 1 086 Мелькерсона- Розенталя синдром 472, 474 Метакарпальный лоскут 1 1 97, 1 2 1 9- 1 225 Метилметакрилат 1 98 М иелография 1 266, 1 280 М икроанастомозы 1 1 5 М икрогения 744 М икрогнатия 459, 460, 744 М икроножницы 1 1 2 М и кросомия гемифациальная 36 1 , 368, 369 М и крососудистая хирургия 1 9, 1 05, 1 06 М икростомия 203 М иофибробласты 40, 4 1 Мон гол ьское пятно 239 М о нтгомери бугорки 758 Морфеа тип базалиомы 274 Мягкий треугольник по Сопvегsе 579, 582, 6 1 5, 642

Наполняемый и м плантат 782 Н апря гателя широкой фасции лоскут 995, 1 030 Нёбно-глоточное кольцо 390 Н евролиз 1 40, 1 289 Н еврома 1 40 Н евротизация 1 292 Н евус голубой 3 1 7 - диспластический 239 - Ота 3 1 7 - п и гментн ый 240 - пятн исты й 3 1 8 - Унна 32 1 - Ш пиц 3 1 7 Н ейропраксия 1 27 1 Н ейротемезис 1 27 1 Некротомия 1 7 1 , 1 83 , 1 95 Н ижняя надчревная артерия 33 « Н ичей ная» зона молоч ной железы 773 - сухожил ий сгибателей кисти 1 327 Ногтевой комплекс 1 1 90 « Н ос ведьмы» 662 -

Окололопаточ н ы й лоскут 1 32, 1 97 Оксицефал ия 366 Олеогранулемы 1 1 70 Операция восстановительная 36 - «детской сидел ки» 493 - Крайля 255 - реконструкти вная 36 - эстетическая 36 Опухоли уровни толщины по Вгеslоw 247 - - и н вазии по Clark 247 Осевые лоскуты 2 1 , 70, 7 1 Основной фактор роста фибробластов 39, 42 Островковый лоскут 7 1 , 80, 1 99,. 1 208- 1 2 1 9 «Острый стебел ь» 80 Ота невус 3 1 7 «Открытой кисти» метод 1 4 1 0 «Открытой кры ш и » си ндром 660 Отсроче н н ы й лоскут 74 Парал ич Белла 473, 474 - Дежери н - Клюмпке 1 27 1 - Дюшена-Эрба 1 27 1 Паховый лоскут 1 1 66, 1 393- 1 396 Педжета рак 763 Пейрони болезнь 1 1 74 Передне-латерал ьн ы й лоскут бедра 1 029 Перекись водорода 44 Перекрест СаI1lрег 1 32 1 , 1 327 Пери неврал Ы-I Ы Й шов нерва 1 39, 482 Перфоратор кожи 96 П ирогов Н и колай И ванович 9 П ия вки медицинские 8 Плавател ьная связка 1 404 Плагиоцефалия 365 Пластика у-у 77, 79, 80, 209, 258, 995, 1 005, 1 1 96, 1 203, 1 204, 1 4 1 0 П оверхностно-распространя ющаяся меланома 239 П огружные швы 56-58 П одкожная мастэктомия 769 П озиционно-эмиссион ная томография 762 П оланда синдром 757 « П олзуч и й стебел ь» 80 Полиакриламидн ый гель ( ПААГ) 957-976 П ол и мастия 757 Пол ителия 757 П олнослой н ы й трансплантат кожи 87-90, 1 85 , 1 88, 205, 288 Полуостровковый лоскут 7 1 III

П равило Бо 1 66 - злокачествен ности АВСО 238, 242 - 1 -2-3 254 Л рефабрикации методика 28 Прикус 450-46 1 Прингля аденома 3 1 4 П рогнатия 458 П ронатор си ндром 1 249 П ротокрил 1 97, 450 П рофилактическая мастэктом ия 768 « П ры гающий стебель» 80 Псевдогермафродитизм 1 1 63 П ьера Робина синдром 356, 370 П ятна сим птом 1 3 1 П ятнистый невус 3 1 8 Радиоволновая хирургия 229, 275 « Ракетки» сим птом 5 1 3 Рамзая Ханта с и ндром 474 РаНДlо-Ослер- Вебера болезнь 653 Расширя ющие трансплантаты с п и н ки носа 404, 405 Расщел и н ы губы 377 - нёба 6, 376 Расщепле Н I I Ы Й трансплаl lтат кожи 1 84, 1 89, 28 1 , 284 Реваскуляризация 1 28 Реверсивный лоскут 1 2 1 0- 1 2 1 4 Рейно болезнь 8 1 0 Реконструкти вная операция 36 Рентгенотерапия 272, 286 Реплантация 1 28 Ретрогнатия 455 Ринохейлопластика 378 « Рокера» деформация 660 Ромберга болезнь 1 32 Ромбовидный лоскут 78 Ротацион н ы й лоскут 77, 1 97, 286, 287, 29 1 Рубенса лоскут 794 РуБИIIОВЫЙ лазер 3 1 8, 339, 343 «Сатира» ухо 532, 557 Свободный лоскут 37, 7 1 , 80, 1 226 Свнзка Клеланда 1 404 - плавательная 1 404 - G гayson 1 323, 1 404 - Landsmeer 1 347, 1 357 Септопластика 403 Сертоли клетки 1 1 5 1 Сеттона нсвус 239, 3 1 7 Сим птом Горнера 1 276 пятна 1 3 1 - «ракетки» 5 1 3 Синдром Аперта 353, 355 - выхода из грудной клетки 1 232 - Гийена- Барре 474 - Гольденхара 353, 533, 536 - Горлина- Гольтца 273 - карпал ьного канала 1 252 - Кл ип пель Фейла 353 - Кон и гсмарка 533, 536, 543 - Крузона 353, 355, 364, 366 - кубитал ьного канала 1 24 1 - лучевого канала 1 237 - Майера- Рокитанскоro 1 1 62 - М ёбиуса 463, 473, 5 1 1 - Мелькерсона- Розенталя 472, 474 - «открытой кры ш и » 660 - П оланда 757 - пронатор 1 249 - П ьера Робина 356, 370 - Рамзая Ханта 474 -

IV

- Тричера- Колли нза 353, 359, 537 - Хотцена 353 - Шерешевского-Тернера 757 - Elllers- Danlos 50 С и нехии 332, 657 «Скат»-лоскут 795 Скафоцефалия 353, 354 Склерозирующая терапия гемангиом 224 Скользя щий лоскут 79, 285, 287, 289, 290, 295, 298, 40 \ Слабый треугольник по Converse 579, 582 Сложный трансплантат по Суслову 88, 205, 26 \ , 292 «Собачьи уши» 5 1 , 52, 892, 920 Сосково-ареолярная реконструкция 9 1 , 93 Сосково-ареолярн ы й комплекс 758, 774, 795, 8 1 8, 896 Спли нты Doyle 648, 653, 676 Среднеподошвенный лоскут 260 Стволовые клетки 28 Стенонов проток 466 Стент 99 «Сторожевой» лимфоузел 252, 770 Сурал ьный лоскут 74, 2 1 5 , 260, 1 040 «Сухого глаза» симптомокомплекс 7 1 7 Такрол и мус 1 42 Татуировки лазеРllое удаленис 34 1 - травматические 4 1 8 Термография 1 33 Термо- и н галяционное повреждение 1 69 Термотопография 3 1 3 Тест «бельевой веревки» 1 1 02 - Асlапd 1 26 - Соtt lе 608 - МоЬегg 1 276 - Phalen 1 238, 1 255 Ти неля знак 1 272 - тест 1 238, 1 255, 1 276, 1 304 Тканевая и н женерия 29 - экспаllСИЯ 26, 27, 38 Тонкой м ы ш цы бедра лоскут 505, 509, 5 1 0, 996, 1 304, 1 306, 1 396 Торакодорзальный лоскут 3 1 , 73, 1 33 , 1 95, 1 97, 2 1 1 , 786 Трансплаl lтат кожи 37, 86, 1 84, 1 85, 28 1 - - расщепленный 1 84, 1 89, 28 1 , 284 - l IepBa 1 40, 1 286, 1 29 1 - хрящевой 399, 402 Транспози цио н н ы й лоскут 77, 78, 289 Транссексуализм 1 1 64 Трансформ ирующи й фактор роста «бета» 39, 42 Трепанобиопсия 762 Треугол ьник Websteг 663 Триамци нолон 4 1 Три гоноцефалия 365 Тричера- Коллинза с и ндром 353, 359, 537 Тромбоз артериал ьн ы й 1 27 Тромбоцитарн ы й фактор роста 39 Тромбоэмболия легочной артерии 1 1 44 Тубулизация нервов 1 43 Тумесцен ция 1 080 Тыл ьн ы й лоскут стопы 1 045, 1 054, 1 059 - межкостны й лоскут 1 382 УЗ И молоч ных желез 762 Узловая меланома 252 Ул ьтразвуковая допплерография 3 1 2 - кавитация 992 - ли посакция 1 08 1 Ультразвуковое исследование ангиом 222 - скан ирование кожи 3 1 2 Унна невус 32 1 Уранопластика 39 1 -395

Ураностафилофари нгопластика 392 Ускоренная тренировка лоскута 75 Ухо Вильдермyrа 534, 557 - Шталя 533, 557, 558 Фактор роста сосудистого эндотел ия 39 Факторы роста 38 Фарингопластика 392 Фарингостома 73 Фасциальные лоскуты 2 1 5 Филатов Влади мир П етрович 1 3 Филатовский стебель 1 3, 1 4, 82 Фильтрум 383 Фицпатрика правило 238 - типы кожи 238, 320 Фотоомоложение 332 Фототермолиз 332 - фракцион н ы й 333, 334 Франка индекс 1 66 Фран кфурта горизонталь 6 1 3 Французский лоскут 79

Besins л и н ия 69 1 Breslow уровни тол щ и н ы опухол и 247 Buck ' s фасция 1 1 52, 1 1 57 Сатрег перекрест 1 32 1 , 1 327 Clark уровни и н вазии опухоли 247 СО2 лазер 3 1 4, 3 1 5, 3 1 8 , 322, 327, 992 Colorado и гла 7 1 1 Cottle тест 608 D 1 Е Р-лоскут 790 Diffenbach Johan Friedrich 8 Doyle спли нты 648, 653, 676 Ehleгs- Danlos с и ндром 50 Er:YAG лазер 3 1 4, 3 1 5, 329

ХаТL[инсона меланотические веснушки 245 Хейлопластика 3 1 , 378 Химиотерапия 277 Химический пилинг 324 Холестерические ЖИдкие кристаллы 22 1 Хотцена с и ндром 353

Grayson связка 1 323, 1 404 G uyol1 канал 1 245

Цитокины 38, 989

Il1tegra 46

Шассиньяка пространство 872, 874, 882 Шерешевского-Тернера с и ндром 757 Ш имановский Юли й Карлович 1 О Ширм ера тест 475 Широчайшей м ы ш цы спины лоскут 3 1 , 84, 2 1 1 , 506, 786, 1 059 Шлифовка лазерная абляционная 325 Шпиц невус 3 1 7 Шовные метки 55 Шталя ухо 533, 557, 558

Lal1dsmeer связка 1 347, 1 357 Le Poгt 429 Littler лоскут 1 1 96, 1 2 1 4

Экзофтальм 694 Экспандер 38, 82, 83, 1 96, 208, 25 1 , 55 1 , 778, 780, 997 Эксплантация 845 Эксцизионная биопсия 250, 25 1 , 762 Эктропион 1 99, 200, 332, 696 Электрический дерматом 95 Элли птическое иссечение кожи 50 Эмфизема глазницы 656 Энофтальм 655 Энтропион 1 99, 202 Эпиляция лазерная 339 Эпиневральный шов нерва 1 38, 482, 49 1 Эписпадия 1 1 60 Эпителиальная пломба 99 Эпифора 655 Эстетическая операция 36 ЭфелИдЫ (веснушки) 3 1 9

J

АЬЬе лоскут 74, 409, 420 АВСD правило злокачественности 238, 242 Асlапd тест 1 26 Agger nasi 598, 599 A1loderm 46, 633 Apl igraf 46

Язва-бурса 993 Язвы диабетического происхождения 1 00 1 «Язык в борозде» методика 645 Я кобсона сошн иково-носовой орган 594 - хрящ 594

Froshe аркада 1 237- 1 239

Maгtin-G nlber а настомоз 1 247 M oberg лоскут 1 1 96, 1 206 - тест 1 276 M ohs техника 274 Moгrisol1 лоскут 1 1 98 Nd:YAG лазер 339 O' Brien лоскут 1 207 Phalen тест 1 238, 1 255 Polak- Polak методика 1 1 39 Prograf 1 42 S MAS 266, 469, 6 1 8, 687, 704, 7 1 5, 724, 729, 734-74 1 лоскут 582 SOOF 705, 7 1 8, 720, 72 1 , 724, 725 Strutheгs аркада 1 244 Steri Strips пластырь (полоски) 58, 59, 98, 648, 649

-

Tagl iacozzi Gaspare 5, 7, 8 1 Tinl1el тест 1 238, 1 255 ТRAМ -лоскут 7 1 , 9 1 , 1 08 , 775, 787, 1 1 1 1 , 1 1 66 Von G raefe Сагl Ferdinand 7, 8 У-У лоскут и пластика 77, 79, 80, 209, 258, 995, 1 005, 1 1 77, 1 1 96, 1 203, 1 204, 1 4 1 0 Webster треугольник 663 Z-nластика 5 1 , 56, 85, 209, 2 1 0, 2 1 3 , 670, 1 1 83, 1 4 1 0

А вт о р с к и й к ол л е кт и в : С. С. А. Я. С.

Е . А . Афони н а , В . Н . Берези н , О. В . Берлев, С . Н . Бессонов, А. М . Боровиков, С. В . В и н н и к, Н . Воронов, И . О. Голубев, Б . Н . Давыдов, В . А. Демчен ко, В . В . 3авал ьнюк, С . В . Кадоч н и ков, М. Кал и н и н , Е. С. Карпе н ко, Д. А. Кисель, А. Л . Клочихи н , В . В. Ключевски й , Н. Г. Константинов, Ю. Коч и ш , С. Л. Леви н , И . Л. М аки н , А. Л. М и хайлов, М . Л. Новиков, Ю. В. Новиков, Х . М . Омар, И . П а влова, Г. И . П атлажан , В . В . П етруничев, К. П . П ше н иснов, Г. Э. Сави цк и й , В . В. Сажиенко, В . С и вакон ь, В . В . Храпач , И. Э. Хрусталёва, В . А . Цепкол е н ко, А. Л. Ч истя ков, Н. В . Шеметов, М . Н . Я ки мов

Науч н ое издан и е

Курс .....,

п л а ст и ч е с ко и х и ру р г и и В двух томах Том 1 1

П од редакцией К . П . П шениснова Л итературное, техническое редактирование: Н. В. Кудрина Ком п ьютерная верстка: П. Н. Рудковский, А. В. Новожилова Обработка иллюстрац и й : П. Н. Рудковский, А. В. Новожилова Д изай н обложки : Л. В. Зайцева Корректоры: В. А. Виноградова, В. Ю. Александрова

Подписано в пе'lать 1 6 . 1 2. 2009. Формат 84x l 08/ 1 6 . Бумага U N I O N S I L K . Гарн итура N ewtol1C. Печать офсетная. Уел. п е ч . л . 7 3 , 0 8 . Тираж 1 000 экз. Заказ NQ 284.

И здательство АЛО « Рыбинский Дом пе'lати>' Отпечатано в ОЛО « Рыбинский Дом печати» 1 5290 1 , г. Рыбинск, ул. Ч калова, 8 .