Колопроктология : Учеб. пособие

RzGMU.Info

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Е.И. Семионкин

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ Учебное пособие

Медпрактика-М Москва 2004 Вёрстка электронной версии RzGMU.Info

RzGMU.Info

Семионкин Е.И. Колопроктология (Учебное пособие) – М: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2004, 234 с. ISBN 5-901654-70-6 В учебном пособии приведены современные данные по классификации, этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению заболеваний прямой и ободочной кишки, параректальной и крестцово-копчиковой области. Учебное пособие предназначено для студентов. Оно может быть полезно для врачейколопроктологов, хирургов, онкологов, гастроэнтерологов.

Рекомендовано Учебно-методическим отделом министерства Здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия по колопроктологии для медицинских и фармацевтических вузов.

Рецензенты: В.П. Петров, д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, хирург-консультант ЦВКГ им. А.А. Вишневского А.Л. Гуща, д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры госпитальной хирургии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова

© Семионкин Е.И., 2004 © Оформление: ИД МЕДПРАКТИКАМ, 2004

RzGMU.Info

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Глава 1. Краткие исторические сведения развития колопроктологии Глава 2. Анатомо-физиологические сведения о толстой кишке 2.1. Анатомия ободочной кишки 2.2. Анатомия прямой кишки 2.3. Кровоснабжение толстой кишки 2.4. Лимфатические пути толстой кишки 2.5. Иннервация толстой кишки 2.6. Физиология толстой кишки Глава 3. Методы обследования больных с заболеваниями толстой кишки 3.1. Клинические признаки колопроктологических заболеваний 3.2. Осмотр больного 3.3. Специальные методы исследования Глава 4. Принципы предоперационного и послеоперационного лечения колопроктологических больных 4.1. Предоперационная подготовка больных 4.2. Послеоперационное ведение больных Глава 5. Геморрой 5.1. Этиология и патогенез 5.2. Патологическая анатомия 5.3. Клиника 5.4. Диагностика 5.5. Осложнения геморроя 5.6. Лечение Глава 6. Анальная трещина 6.1. Этиология и патогенез 6.2. Клиника

8 11 16 16 19 20 24 25 25 27 27 28 30 40 40 41 44 44 45 46 47 47 49 53 53 53

RzGMU.Info

6.3. Диагностика 6.4. Лечение Глава 7. Парапроктиты 7.1. Этиология и патогенез 7.2. Классификация 7.3. Клиника и диагностика острого парапроктита 7.4. Лечение острого парапроктита 7.5. Анаэробный парапроктит 7.6. Свищи прямой кишки Глава 8. Эпителиальный копчиковый ход 8.1. Этиология и патогенез 8.2. Клиника 8.3. Диагностика 8.4. Лечение Глава 9. Параректальные тератоидные кисты 9.1. Этиология 9.2. Клиника 9.3. Диагностика 9.4. Лечение Глава 10. Криптит и папиллит 10.1. Клиника 10.2. Диагностика 10.3. Лечение Глава 11. Анокопчиковый болевой синдром 11.1. Этиология 11.2. Клиника 11.3. Диагностика 11.4. Лечение Глава 12. Остроконечные перианальные кондиломы 12.1. Этиология 12.2. Клиника 12.3. Диагностика 12.4. Лечение Глава 13. Зуд заднего прохода

54 55 58 58 59 60 62 66 68 76 76 76 77 78 81 81 81 81 81 83 83 83 83 84 84 84 84 84 85 85 85 85 86 87

RzGMU.Info

13.1. Этиология и патогенез 13.2. Клиника 13.3. Диагностика 13.4. Лечение Глава 14. Ректоцеле 14.1. Этиология 14.2. Клиника 14.3. Диагностика 14.4. Лечение Глава 15. Выпадение прямой кишки 15.1. Этиология 15.2. Клиника 15.3. Диагностика 15.4. Лечение Глава 16. Анальная инконтиненция 16.1. Этиология 16.2. Клиника 16.3. Диагностика 16.4. Лечение Глава 17. Язвенный колит 17.1. Этиология и патогенез 17.2. Патоморфология 17.3. Классификация 17.4. Клиника 17.5. Диагностика 17.6. Лечение Глава 18. Болезнь Крона толстой кишки 18.1. Этиология и патогенез 18.2. Патоморфология 18.3. Клиника 18.4. Диагностика 18.5. Лечение Глава 19. Синдром раздраженного кишечника 19.1. Этиология и патогенез

87 87 87 88 89 89 89 90 90 93 93 93 94 94 97 97 97 97 98 99 99 99 99 100 101 103 107 107 107 108 110 113 115 115

RzGMU.Info

19.2. Клиника 19.3. Диагностика 19.4. Лечение Глава 20. Дисбиоз кишечника 20.1. Клиника 20.2. Диагностика 20.3. Лечение Глава 21. Ишемический колит 21.1. Этиология и патогенез 21.2. Клиника 21.3. Диагностика 21.4. Лечение Глава 22. Аномалии развития толстой кишки 22.1. Атрезия и стеноз 22.2. Удвоение 22.3. Долихоколон 22.4. Ангиодисплазия 22.5. Аномалии положения толстой кишки Глава 23. Болезнь Гиршпрунга 23.1. Этиология и патогенез 23.2. Патанатомия заболевания 23.3. Клиника 23.4. Диагностика 23.5. Лечение Глава 24. Дивертикулярная болезнь толстой кишки 24.1. Этиология и патогенез 24.2. Классификация 24.3. Клиника 24.4. Диагностика 24.5. Лечение Глава 25. Доброкачественные опухоли толстой кишки 25.1. Клиника 25.2. Диагностика 25.3. Лечение Глава 26. Диффузный полипоз толстой кишки 26.1. Этиология и патогенез

115 115 116 117 117 118 118 119 119 119 120 120 121 121 121 123 124 124 126 126 126 126 126 127 129 129 129 130 131 132 134 134 135 135 137 137

RzGMU.Info

26.2. Клиника 26.3. Диагностика 26.4. Лечение Глава 27. Колоректальный рак 27.1. Рак прямой кишки 27.2. Рак ободочной кишки 27.3. Осложненный рак ободочной кишки 27.4. Противоопухолевая химиотерапия Глава 28. Травма толстой кишки 28.1. Клиника 28.2. Диагностика 28.3. Лечение Глава 29. Толстокишечные свищи 29.1. Этиология и патогенез 29.2. Классификация 29.3. Врожденные толстокишечные свищи 29.4. Приобретенные наружные толстокишечные свищи Глава 30. Реабилитация больных с толстокишечными стомами Ситуационные задачи Тест-задания Ответы и комментарии к ситуационным задачам Ответы на тест-задания Литература

137 139 140 144 147 151 155 161 163 163 163 165 168 168 168 170 170 174 177 196 209 219 220

RzGMU.Info

Посвящается студентам-медикам ПРЕДИСЛОВИЕ Проктология (от греческого проктос – прямая кишка и логосучение) – раздел медицины, изучающий заболевания прямой кишки и окружающих тканей (этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение). В настоящее время к проктологии относят не только заболевания прямой кишки, но и всей толстой, так как многие болезни поражают не только прямую, но и ободочную кишку (язвенный колит, болезнь Крона, диффузный полипоз, доброкачественные и злокачественные опухоли, врожденные аномалии и пороки развития и т.д.). Поэтому этой специальности более подходит название “Колопроктология”. Первое специализированное отделение для лечения этих больных было создано в Англии в 1835 г. (Лондон, госпиталь св. Марка), а в начале и середине ХХ века они стали организовываться в других странах. В нашей стране проктологические отделения были созданы после Великой Отечественной войны – в Москве (профессор А.Н. Рыжих) и в Куйбышеве – прежде и ныне Самара (профессор А.М. Аминев), а с 1965 г. стала развиваться специализированная система оказания колопроктологической помощи. За это время сделан большой качественный и количественный скачок в развитии этой службы. Следует отметить, что лишь около половины больных с заболеваниями прямой и ободочной кишки лечатся в колопроктологических отделениях. Анализ показывает, что результаты лечения этих больных в общехирургических стационарах намного хуже, а процент восстановления здоровья и трудоспособности ниже, чем в специализированных отделениях. Все это свидетельствует о практической важности этого раздела медицины и о необходимости дальнейшего развития и совершенствования колопроктологической помощи населению. К сожалению, преподавание колопроктологии в медицинских вузах находится не на должном уровне. С одной стороны, это объясняется тем, что этот раздел медицины не выделен самостоятельно для изучения, как, например, урология, гинекология, травматология, а изучается в разделе факультетской и госпитальной хирургии. С другой стороны, преподавание

RzGMU.Info

затруднено практически из-за отсутствия специальной учебной литературы для вузов по этой специальности. Как правило, руководства по колопроктологии пишутся для врачей с рекомендацией в некоторых из них, что они могут быть использованы как учебные пособия студентами старших курсов медицинских вузов. Лишь пособие "Основы колопроктологии" (ред. акад. РАМН проф. Г.И. Воробьев, 2001) рекомендовано Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов. Актуальность преподавания связана и с тем, что отмечается рост числа больных с заболеваниями толстой кишки. В связи с этим врачи различных специальностей, в частности, хирурги, онкологи, урологи, гинекологи, гастроэнтерологи, терапевты, гематологи, инфекционисты, неврологи и даже психиатры в той или иной мере сталкиваются ежедневно с этими заболеваниями, что требует от них хорошего знания этого раздела медицины. Наступила настоятельная потребность выделения колопроктологии в отдельный самостоятельный раздел преподавания в медицинских вузах через создание кафедр или курсов колопроктологии. Несомненно, это приведет к значительному улучшению преподавания данной дисциплины и качественно улучшит результаты лечения этой тяжелой группы больных и будет в целом способствовать оздоровлению всей нации. Данное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, многие из которых будут врачами общей практики, поэтому ряд вопросов представлен без излишней детализации. При написании пособия использован большой 25-летний опыт работы колопроктологического и других отделений Рязанской областной клинической больницы, которые являются базами клиники факультетской хирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, а также собственный 30-летний врачебный опыт автора, из которого более 20 лет посвящено колопроктологии и преподаванию в вузе. Приношу огромную благодарность всем сотрудникам клиники за помощь в создании книги. Также особая моя благодарность рецензентам: заслуженным деятелям науки Российской Федерации, профессорам В.П. Петрову и А.Л. Гуще за их тщательный труд по рецензированию данной работы и ценные советы.

RzGMU.Info

Надеюсь, что данное пособие, написанное в соответствии с учебной программой, в определенной степени восполнит указанные пробелы в преподавании колопроктологии. Автор

RzGMU.Info

ГЛАВА 1. КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ РАЗВИТИЯ КОЛОПРОКТОЛОГИИ Болезни прямой и ободочной кишки были известны врачам с древних времен и упоминаются в трудах Гиппократа, Цельса, Доу Хинь-Цина, Абу Али Ибн Сины (Авиценны) и др. Начало русской хирургической литературы связано с книгой профессора – хирурга И.Ф. Буша “Руководство к преподаванию хирургии” (1807) и книгой М. Шеина “Основательные наставления хирургические” (переработанный на “русскую почву” перевод с латинского языка лекции проф. И.З. Платнера), в которых содержатся сведения о болезнях прямой кишки. Так И.Ф. Буш рекомендует проводить обязательно пальцевое исследование прямой кишки, зондирование “щупом” свищевого хода, описывает операции при параректальных свищах “разрезы и перевязку или изсечение”, т.е. теперешнюю операцию Габриэля, лигатурный метод, выпадение прямой кишки, удаление инородных тел, наложение противоестественного заднего прохода при раке и т.д.

Иван Федорович Буш (1771–1843)

Илья Васильевич Буяльский (1789–1866)

Как основатель отечественной научной хирургической школы И.Ф. Буш воспитал учеников профессоров, в трудах которых многие страницы посвящены хирургии прямой кишки: Х.Х. Саломон – двухтомное “Руководство к оперативной хирургии” (1840), И.В. Буяльский – атлас “Анатомо-хирургические таблицы” (1847). Первые книги, именно по проктологии, были изданы во второй половине XIX века. Прежде всего, это труд адъюнкт –

RzGMU.Info

профессора Императорской Медико-хирургической Академии, доктора медицины И.Г. Карпинского “Руководство к изучению болезней прямой кишки и заднего прохода” (1870), которое было первым русским руководством по проктологии. Оно опередило подобное издание Генри Смита в Англии на 6 лет. Пособие включало топографическую анатомию, методику обследования проктологических больных, острые и хронические, врожденные и приобретенные болезни, инородные тела, доброкачественные и злокачественные новообразования, “сифилитические” болезни прямой кишки. К концу XIX и началу XX столетия вышло в свет свыше 500 работ, касающихся тех или иных заболеваний прямой и толстой кишок (Рыжих А.Н., Милитарев Ю.М., 1965). Большой вклад в развитие проктологии внесли труды Н.А. Вельяминова, В.Р. Брайцева, С.И. Спасокукоцкого, А.В. Вишневского, С.А. Холдина, Н.А. Яковлева, А.И. Кожевникова, О.П. Амелиной и др. Крупный вклад сделан проф. С.П. Федоровым, который в 1897 году разработал ректоскоп.

Сергей Петрович Федоров (1869–1936)

Основоположниками колопроктологии в нашей стране являются заслуженные деятели науки РСФСР, профессора А.Н. Рыжих и А.М. Аминев, которыми были созданы специализированные отделения для лечения проктологических больных, сразу после Великой Отечественной войны.

RzGMU.Info

Александр Наумович Рыжих (1897–1969)

Александр Михайлович Аминев (1904–1984)

В 1960 году начинается специализация хирургов в области проктологии. С 1965 года система оказания специализированной проктологической помощи стала успешно развиваться, и началась интенсивная подготовка врачей-проктологов для всей страны на базе Научно-исследовательской лаборатории по проктологии с клиникой Министерства здравоохранения РСФСР г. Москва (директор проф. Рыжих А.Н.) и на базе кафедры госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института (зав. – проф. Аминев А.М.). Создаются две большие отечественные научные школы проктологов, соперничество которых приводит к резкому качественному и количественному росту молодой специальности. Выпускаются многие книги, ряд которых – “Атлас операций на прямой и толстой кишках” профессора А.Н. Рыжих (Москва, 1968); “Руководство по проктологии” том 1 – 4 профессора А.М. Аминева (Куйбышев, 1965 – 1979) – являются настольными книгами врачейколопроктологов и в настоящее время. Сейчас основой формирования сети являются областные колопроктологические отделения на 40 – 60 коек. Головным учреждением является Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ г. Москва (бывшая НИ Лаборатория по проктологии и затем НИИ проктологии), который ранее под

RzGMU.Info

руководством акад. В.Д. Федорова, а в настоящее время акад. Г.И. Воробьева проводит большую научно-методическую, научноисследовательскую, учебную, практическую работу по колопроктологии. В ряде институтов функционируют кафедры и курсы усовершенствования и специализации врачей по колопроктологии. Создана Ассоциация колопроктологов России с издательством научно-практического медицинского журнала “Колопроктология” (президент ассоциации и гл. редактор журнала академик РАМН проф. Воробьев Г.И.), издается “Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии”, регулярно проводятся симпозиумы по актуальным вопросам колопроктологии. Опубликованы многие работы, в том числе учебные руководства для врачей, монографии по различным разделам колопроктологии (Ривкин В.Л., Славин Ю.М., Иноятов И.М. и др. Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишки, 1969; Баженова А.П., Островцев Л.Д. Рак прямой кишки, 1970; Баркан М.Б. Амбулаторная проктология, 1970; Ганичкин А.М. Рак толстой кишки, 1970; Ривкин В.Л., Александров В.Б. Гнойные свищи крестцово-копчиковой области,1972; Родкин С.А. Рак прямой кишки, 1976; Яковлев Н.А. Атлас проктологических заболеваний, 1976, Пропедевтика проктологии, 1976; Александров В.Б. Рак прямой кишки, 1977, 2001; Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишок, 1977; Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки, 1980; Канделис Б.Л. Неотложная проктология, 1980; Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. Неспецифические колиты, 1980; под ред. Блохина Н.Н. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишок, 1981; Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит, 1981; Родкин С.А., Трещев В.С. Проктология, 1983; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой, 1984; Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология, 1984; Бердов Б.А., Цыб А.Ф., Юрченко Н.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки, 1986; Федоров В.Д, Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др. Рак прямой кишки, 1987; Заремба А.А. Клиническая проктология, 1987; Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход, 1988; Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание, 1993; под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. Клиническая оперативная колопроктология, 1994; Кныш В.И., Тимофеев Ю.М.

RzGMU.Info

Злокачественные опухоли анального канала, 1997; Саламов К.Н., Дульцев Ю.В. Аноректальные аномалии у взрослых, 1998; Воробьев Г.И. с соавт. Основы колопроктологии, 2001; Воробьев Г.И., Царьков П.В. Кишечные стомы, 2001; Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии, 2001; Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом, 2002; Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А Геморрой, 2002; Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии, 2003; Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология, 2003; и др.). Большой вклад в развитие детской колопроктологии внесен засл. деятелем науки РФ проф. А.И. Ленюшкиным, в развитие колопроктологической службы в Вооруженных Силах засл. деятелем науки РФ проф. В.П. Петровым. Успешно развивается новая отрасль – применение лапароскопических технологий в колопроктологии (Сажин В.П. с сотр., г. Новомосковск; Александров В.Б. с сотр., г. Москва; Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. с сотр., г. Москва; Емельянов С.И. с сотр., г. Москва; Пучков К.В. с сотр., г. Рязань; Тимербулатов В.М. с сотр., г.Уфа; Клейн К.В. с сотр., г. Липецк; В.Л. Маевский с сотр., г. Москва; М.Ф. Черкасов с сотр., г. Ростов и др.), разрабатываются вопросы малоинвазивных методов оперативного вмешательства и амбулаторного хирургического лечения больных с наиболее распространенными проктологическими заболеваниями, созданы Центры реабилитации стомированных больных (г.г. СанктПетербург, Москва, Воронеж, Краснодар, Красноярск, Новгород, Пермь, Псков, Рязань и др.). Происходит дальнейшее совершенствование колопроктологии.

RzGMU.Info

ГЛАВА 2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ТОЛСТОЙ КИШКЕ 2.1. Анатомия ободочной кишки Толстая кишка начинается от илеоцекального угла и заканчивается наружным отверстием заднего прохода. В ней выделяют ободочную кишку и прямую. Длина ободочной кишки в среднем около 150 см. По сравнению с тонкой она имеет некоторые морфологические особенности. Это наличие на ее стенке продольных тяжей – тений. Один всегда соответствует прикреплению брыжейки и носит название брыжеечного, второй лежит свободно, третий из-за связи с сальником получил название сальникового тяжа. Гладкая мускулатура толстой кишки представлена циркулярно расположенными в ее стенке мышечными волокнами, расстояние между которыми 1 – 2 см, что обеспечивает складчатость кишки – гаустрацию. Гаустры в правых отделах выражены значительно сильнее. Тении сигмовидной кишки в области ректосигмоидного перехода расширяются и переходят в продольный мышечный слой прямой кишки по всей окружности. На брюшине, покрывающей толстую кишку, имеются жировые подвески, последние расположены в один или два ряда, число их в дистальном направлении возрастает до границы ректосигмоидного отдела, в более дистальных отделах они отсутствуют. Диаметр просвета толстой кишки больше, чем тонкой, составляет в области слепой кишки 6,5 – 7,0 см. В дистальных отделах он сужается до 2.0-2.5 см в ректосигмоидном отделе (рис. 1) ∗.

∗

Примечание: при написании данного пособия использованы рисунки из книг известных авторов, часть рисунков являются оригинальными.

RzGMU.Info

Рис. 1. Внешний вид и рентгенологическая картина толстой кишки: а – поперечная ободочная кишка, внешний вид: 1 – большой сальник; 2 – taenia; 3 – haustra; 4 – арреndices epiploices; 5 – висцеральный листок брюшины на mesocolon (частично срезан); 6 – mesocolon; 7 – vasa colica sin.; 8 – петля тонкой кишки; 9 – а. et V. mesentericаe sup.; 10 – vasa colica media; б – отрезок толстой кишки (схематизирован) видны taeniae, haustra coli; в просвете видны полулунные складки; в – рентгенологическая картина толстой кишки

В ободочной кишке выделяют слепую, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную кишку (рис. 2). г д в

е б

а

ж Рис. 2. Отделы ободочной кишки: а – восходящая ободочная кишка; б – правый изгиб ободочной кишки; в – поперечная ободочная кишка; г – левый изгиб ободочной кишки; д – нисходящая ободочная кишка; е – сигмовидная кишка

Имеет изгибы – правый (печеночный), который расположен под печенью, и левый (селезеночный), расположенный непосредственно под нижним полюсом селезенки. Селезеночный

RzGMU.Info

угол расположен более высоко, чем печеночный, чем объясняется его трудная доступность во время операции. Правый изгиб фиксируется в основном печеночно-ободочной связкой, левый – в основном диафрагмально-ободочной (рис. 3).

Рис. 3. Связки толстой кишки: 1 – брыжеечно-половая; 2 – латеральная слепокишечная (нижняя); 3 – нижняя илеоцекальная складка; 4 – латеральная слепокишечная (верхняя); 5 – верхняя илеоцекальная складка; 6 – сальниково слепокишечная связка (сращение); 7 – восходящая ободочно латеральная; 8 – большой сальник; 9 – внутреннее сращение правого изгиба; 10 – правая диафрагмально-ободочная; 11 – почечно-ободочная; 12 – печеночно-почечная; 13 – печеночно- ободочная; 14 – желчнопузырно-ободочная; 15 – двенадцатиперстно-ободочная; 16 – левая диафрагмально ободочная; 17 – ободочно-селезеночная; 18 – внутреннее сращение левого изгиба; 19 – желудочно-ободочная;

RzGMU.Info

20 – двенадцатиперстно-тощий изгиб; 21 – нисходящая ободочно латеральная; 22 – корень брыжейки тонкой кишки; 13 – сигмовидная (верхняя); 24 – мезосигмоидит; 25 – сигмовидная (нижняя)

2.2. Анатомия прямой кишки Прямая кишка начинается от ректосигмоидного перехода, расположенного обычно на уровне 3 крестцового позвонка. Длина кишки вместе с анальным каналом около 15 – 17 см. В месте перехода сигмовидной кишки в прямую имеется изгиб во фронтальной плоскости. Книзу от 3 крестцового позвонка она располагается в крестцово-копчиковой выемке. В прямой кишке различают следующие отделы: надампулярный, ампулярный, промежностный. В малом тазу прямая кишка покрыта брюшиной примерно до середины ампулы, образуя Дугласов карман, а нижняя часть длиной 9 – 10 см совсем не покрыта брюшиной. Это необходимо учитывать при электрокоагуляции полипов, травмах кишки. Промежностный отдел (рис. 4) называют также заднепроходным (анальным каналом), он расположен ниже диафрагмы таза под m. levator ani. В месте перехода слизистой ампулярного отдела в анальный канал располагается аноректальная линия, обозначаемая зубчатой или гребешковой. В подслизистом слое здесь имеются продольные Морганиевы столбики или колонны, основания которых соединяются по аноректальной линии полулунными складками (заслонками) и образуют синусы или крипты (Морганиевы синусы). Число крипт от 6 до 12, наиболее глубокая из них (до 2 см) – задняя крипта. Длина анального канала от 1,5 до 3,5 см.

RzGMU.Info

3

2 9 1

6

4 8 5 7

Рис. 4. Прямая кишка (по Р.Д. Синельникову, Я.Р. Синельникову). 1. Ampulla recti. 2. Peritoneum. 3. Plica transversalis. 4. Linea anorectalis. 5. Sinus anales. 6. Columna anales. 7. Canalis anales. 8. M. sphincter ani externus (pars profunda, pars superficialis, pars subcutanea). 9. M. sphincter ani internus. 10. M. levator ani. 11. Linea anocutanea.

2.3. Кровоснабжение толстой кишки Ободочная кишка снабжается кровью из системы верхней и нижней брыжеечных артерий. Магистральные сосуды толстой кишки, отходя от названных артерий, проходят между пластинками брыжейки кишки и образуют аркады. Участок толстой кишки в зоне левого изгиба снабжается кровью из систем верхней и нижней брыжеечных артерий. Здесь образуется анастомоз между этими артериями, обеспечивающий непрерывность кровообращения (дуга Риолана). За счет дефицита кровообращения в этой зоне может возникнуть ишемия и ишемический колит. Подвздошно-ободочная артерия является дистальной ветвью верхней брыжеечной артерии и обеспечивает кровоснабжение слепой и восходящей ободочной кишок. Аркады этой артерии анастомозируют с сосудами тощей кишки и правой артерией толстой кишки. Перевязка этой артерии чревата опасностью возникновения дефицита кровоснабжения в слепой и восходящей кишках, поскольку она является единственным сосудом, обеспечивающим их кровоснабжение.

RzGMU.Info

Второй ветвью верхней брыжеечной артерии является правая артерия толстой кишки, которая анастомозирует с подвздошноободочной и средней артерией толстой кишки. Наиболее крупной ветвью верхней брыжеечной артерии является средняя артерия толстой кишки, которая под телом поджелудочной железы проникает в брыжейку поперечной ободочной кишки и делится на две ветви. Правая ее ветвь снабжает кровью область печеночного изгиба и проксимальные две трети поперечной ободочной кишки, а левая ее ветвь – левую половину поперечной ободочной кишки. Посредством длинной маргинальной аркады (дуга Риолана) средняя артерия анастомозирует с ветвями левой артерии толстой кишки. Ветви нижней брыжеечной артерии снабжают кровью дистальный отдел толстой кишки: селезеночный изгиб, нисходящую ободочную, сигмовидную и верхний отдел прямой кишки. Крупной ветвью нижней брыжеечной артерии является левая артерия толстой кишки, которая анастомозирует с артериями сигмовидной кишки, отходящими от нижней брыжеечной артерии. Прямая кишка снабжается кровью 5 артериями: верхняя прямокишечная (непарная), две средние и две нижние прямокишечные артерии. Главным стволом является верхняя прямокишечная артерия, которая является как бы продолжением нижней брыжеечной артерии. Нижние отделы прямой кишки кровоснабжаются средними прямокишечными артериями (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижними прямокишечными артериями (ветви срамной артерии).

RzGMU.Info

Рис. 5а. Артерии и вены тонкой и толстой кишки – спереди; петли тонкой кишки отведены влево; поперечная ободочная кишка оттянута кверху; внутренний листок брюшины частично удален

Рис. 5б. Нижняя брыжеечная артерия и её ветви. Поперечная ободочная кишка отвернута вверх, тонкая кишка откинута вправо

RzGMU.Info

Вены ободочной кишки одноименны артериям. Отток венозной крови от кишечника осуществляется в воротную вену, ствол которой образуется слиянием нижней брыжеечной вены с селезеночной и верхней брыжеечной веной.

Рис. 6. Схема вен толстой кишки и ветвей воротной вены

Венозный отток от прямой кишки осуществляется через три основных венозных сплетения: через верхнее геморроидальное – от верхней трети прямой кишки в портальную систему; через среднее - от средней трети прямой кишки (отток идет во внутреннюю подвздошную, а затем в нижнюю полую вену); через нижнее геморроидальное сплетение – собирается кровь от наружной запирательной мышцы и подкожного пространства промежности и отток идет во внутреннюю срамную и затем в нижнюю полую вену. Все три венозных сплетения анастомозируют между собой.

2.4. Лимфатические пути толстой кишки

RzGMU.Info

Первичным звеном является внутристеночное лимфатическое сплетение. Оно состоит из лимфатических щелей, подслизистых фолликулов, лимфатических капилляров. Лимфатические узлы ободочной кишки располагаются по ходу отводящих лимфатических сосудов и делятся на группы (Д.А. Жданов, 1945): надкишечные лимфатические узлы расположены подбрюшинно на стенке кишки; околокишечные расположены в области периферических артериальных аркад в брыжейках и в брыжеечных пазухах; промежуточные лимфатические узлы располагаются по ходу ветвей ободочных артерий приблизительно на середине расстояния между началом ободочных артерий и кишкой. Главные лимфатические узлы ободочной кишки образуют две группы. Одна из них лежит в корне брыжейки поперечной ободочной кишки, вторая соответственно стволу нижней брыжеечной артерии. Лимфоотток от нижнего сегмента прямой кишки и анального канала осуществляется в паховые лимфоузлы. Из верхних отделов кишки отток лимфы происходит в крестцовые лимфатические узлы и в подчревные, а также в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии. 2.5. Иннервация толстой кишки В иннервации участвуют парасимпатическая и вегетативная нервная система. Автономная или висцеральная иннервация и осуществляется тораколюмбальной симпатической краниосакральной парасимпатической нервной системой. 2.6. Физиология толстой кишки Толстая кишка выполняет основные четыре функции: всасывательную, пищеварительную, двигательную и выделительную. Из физиологии известно, что пищевой химус через 3 – 6 часов после еды начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В течение последующих 24 – 36 часов он постепенно продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовидной и прямой кишки. Суточное количество жидкости, проходящей через илеоцекальную заслонку, составляет в норме 2000 – 4000 мл, причем основное количество этой жидкости всасывается в правых отделах толстой кишки, а оставшиеся 70 – 120 мл выбрасываются с калом.

RzGMU.Info

При обычном смешанном питании суточное количество кала около 100 – 150 г. Участие толстой кишки в процессах всасывания и переваривания пищевых масс значительно снижено (это происходит в основном в тонкой – тощей и подвздошных кишках); тем не менее в слепой и восходящей кишках всасываются моносахариды, аминокислоты, жиры и жирные кислоты. Под влиянием бактерий в правой половине толстой кишки осуществляется расщепление глюкозы, синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, тиамина, пантотеновой, никотиновой, фолиевой кислот. В прямой кишке, по утверждению многих авторов, слизистая обладает способностью к всасыванию жидкости, но процессы пищеварения отсутствуют. Прямую кишку можно использовать для парентерального питания (вводить питательные вещества через клизму – физиологический раствор поваренной соли, 5 % раствор глюкозы, винный спирт 3 – 4 %). Количество вводимой жидкости до 1000 – 1500 мл в сутки. Различают четыре типа движения толстой кишки. Первые три типа движений, наслаиваясь друг на друга, поддерживают тонус кишки, перемешивают кишечное содержимое и способствуют повышению внутрикишечного давления. Четвертый тип движений возникает не чаще 2 – 3 раз в день, и проявляется массивной пропульсивной волной, которая вызывается желудочно – кишечным рефлюксом. Важнейшей функцией является эвакуация непереваренных остатков пищи. Этот процесс осуществляется под контролем головного мозга, благодаря скоординированной деятельности прямой кишки и сфинктера, которые имеют свой центр в спинном мозге. При растяжении стенок прямой кишки возникают позывы на дефекацию. В большинстве случаев это происходит утром, когда после приема пищи желудочно-кишечный рефлекс вызывает массовую перистальтику после ночного отдыха. Физиологичен одномоментный акт дефекации, при котором эвакуация каловых масс происходит одномоментно, быстро и полностью, в отличие от двухмоментной, когда содержимое выбрасывается в два приема с промежутком от 3 – 5 мин до 10 – 30 мин.

RzGMU.Info

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ 3.1. Клинические признаки колопроктологических заболеваний Любое обследование больного начинается с расспроса, который должен быть проведен деликатно, тщательно, внимательно и начинаться с выяснения жалоб больного. Боли в области заднего прохода и промежности могут быть интенсивными при острой анальной трещине, остром парапроктите, тромбофлебите геморроидальных узлов, опухоли анального канала при прорастании сфинктера прямой кишки. Сильные боли после акта дефекации, длящиеся несколько часов, характерны для анальной трещины. При больших опухолях прямой кишки боли могут иррадиировать в копчик и крестец, особенно при сдавлении или прорастании в нервные корешки крестцовой области. Боли в животе характерны для заболеваний толстой кишки. Схваткообразные боли свидетельствуют о кишечной непроходимости вследствие сужения кишки опухолью, чаще злокачественной. Они могут быть также при язвенном колите, болезни Крона, спаечной болезни, сужении межкишечного анастомоза, анастомозите, при функциональных нарушениях деятельности кишечника, обострении колита, особенно спастического и т.д. Постоянные боли в животе более характерны для прогрессирующего воспалительного поражения, они характерны для острого аппендицита, наблюдаются при дивертикулите, опухолях толстой кишки с перифокальными воспалениями, болезни Крона, перитоните и др. Кровотечения или примеси крови в кале – один из характерных симптомов заболеваний прямой кишки. По характеру выделяемой крови можно судить о локализации его источника. Алая кровь после акта дефекации, выделяющаяся каплями или струйкой, характерна для геморроя. Кровяные сгустки темноватой крови могут быть при опухолях дистальных отделов толстой кишки, дивертикулезе, диффузном полипозе и т.д. Вишневая кровь, перемешанная равномерно с калом, говорит об источнике кровотечения в ободочной кишке. Черный дегтеобразный стул

RzGMU.Info

характерен для кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта (желудок, 12-перстная, тощая кишка). Выделения слизи с малоизмененной кровью наблюдаются при опухолях прямой кишки, причем при опухолях ректосигмоидного отдела эти выделения сопровождаются ложными позывами, так называемый псевдодизентерийный синдром. Выделения слизи и гноя могут быть также при язвенном колите, проктите, сигмоидите, параректальных свищах. Выделение большого количества слизи бывает при ворсинчатых опухолях толстой кишки. Больные могут также отмечать выпадение геморроидальных узлов, полипов, недержание кала и газов, наличие свищей на промежности или в области копчика. Вздутие живота может носить функциональный характер, связанный с метеоризмом, вследствие алиментарных факторов, или же быть проявлением колита, дисбиоза, кишечной непроходимости различного генеза. Запор – отсутствие стула не менее 3 дней, может носить функциональный характер или быть следствием различных органических заболеваний толстой кишки (опухоли, сдавление извне, рубцовые сужения, аномалии развития – мегаколон, долихосигма и т.д.). Понос – частый жидкий стул – является проявлением не только инфекционных заболеваний, но и таких, как язвенный колит, болезнь Крона, диффузный семейный полипоз, опухоли ректосигмоидного отдела. Он может протекать с тенезмами. Многие заболевания толстой кишки (рак, язвенный колит, болезнь Крона, диффузный семейный полипоз) протекают со значительными нарушениями в организме всех видов обмена, вплоть до кахексии и анемии. Часто приводят к анемии опухоли правой половины ободочной кишки (рак) и геморрой. 3.2. Осмотр больного После расспроса проводится общий осмотр больного, затем осмотр по системам органов. Особое внимание обращается на органы пищеварения, поскольку они больше всего страдают. Проводятся осмотр языка, тщательная пальпация живота на выявление опухолевидных образований, пальпаторный и перкуторный осмотр печени, селезенки, кишечника, осмотр мест

RzGMU.Info

возможного выхождения наружных грыж, пальпация периферических лимфоузлов. Обязательна аускультация кишечника. Проводится осмотр области заднего прохода, который позволяет выявить наличие свища, геморроя, кондилом, выпавших полипов, состояние кожи и др. Для осмотра анального канала большими пальцами разводят ягодицы: анальный жом расслабляется и можно увидеть анальную трещину. Местный осмотр области заднего прохода и анального канала лучше проводить в положении больного на гинекологическом кресле (рис. 7).

Рис. 7. Циферблат промежности (часы)

Если после осмотра планируется ректороманоскопия, то осмотр проводят в коленно-локтевом или коленно-плечевом положении (рис. 8).

Рис. 8. Обследование в коленно-локтевом положении

3.3. Специальные методы исследования

RzGMU.Info

Пальцевое исследование прямой кишки. Это исследование проводится в обязательном порядке. Показанием к его применению является любое нарушение функции кишечника, наличие болей в животе, патологических выделений с калом. Оно является первым в ряду специальных методов. Его исключают лишь у больных с резкими стриктурами заднего прохода и откладывают до снятия болевого синдрома у больных с острой анальной трещиной, тромбофлебитом геморроидальных узлов. Пальцевому исследованию предшествует тщательный осмотр области заднего прохода. Пальцевое исследование можно проводить на левом боку больного, на спине, в коленно-локтевом положении или в коленно–плечевом положении, сидя на корточках. Чаще проводят в коленно-локтевом положении, а затем меняют положение в зависимости от обнаруженных явлений. Метод простой, но высокоинформативный, около 80 – 90 % опухолей прямой кишки выявляются пальцем. При исследовании обращают внимание на тонус сфинктера, состояние слизистой, предстательной железы, влагалища, матки у женщин, состояние параректальной клетчатки (наличие инфильтратов, метастазов, тазовый абсцесс брюшной полости), смотрят подвижность прямой кишки, наличие внутреннего отверстия свища, пектеноза, содержимое кишки и т.д. Следует отметить, что нет ни одного острого хирургического заболевания органов брюшной полости, при котором не был бы показан этот простой, но высокоинформативный метод. К сожалению, многие практические врачи пренебрегают им. Это исследование следует также проводить всем больным старше 35 лет, поступающим в хирургическое отделение. Кроме того, у женщин проводится вагинальное исследование для определения связи найденной патологии с влагалищем. Затем приступают к исследованию прямой кишки ректальным зеркалом. Ректальное зеркало после покрытия его браншей маслом вводится в прямую кишку, бранши раздвигаются и осматривается слизистая оболочка. Следует отметить, что при осмотре можно хорошо определить наличие внутренних геморроидальных узлов (между браншами зеркала свисают геморроидальные

RzGMU.Info

геморроидальные узлы). Ректальным зеркалом можно осмотреть слизистую прямой кишки на протяжении 8 – 10 см (рис. 9).

Рис. 9. Ректальное зеркало

Следующий метод исследования – аноскопия, позволяет аноскопом осмотреть все стенки анального канала, рассмотреть внутреннее отверстие прямокишечного свища, наличие пектеноза и других изменений анального канала. Ректороманоскопия является обязательным методом исследования каждого больного, обратившегося с жалобами на нарушение деятельности кишечника, боли в прямой кишке и т.д. Проводится только после пальцевого исследования прямой кишки. Ее проводят также перед рентгенологическим исследованием кишечника, в некоторых случаях перед фиброколоноскопией (ФКС). Подготовка – очистительные клизмы (две накануне, одна за 2 – 3 часа до исследования) или микролакс в микроклизме (5 мл вводится в прямую кишку через шприц тюбик, слабительный эффект достигается через 5 –15 мин). Исследование проводится следующим образом: ректоскоп в собранном виде вводится в анальный канал на 4 – 6 см, затем удаляется обтуратор и надевается окуляр, включается освещение и под контролем зрения тубус ректоскопа проводится в просвет кишки. Важно, чтобы просвет кишки был постоянно виден, если же просвета не видно, тубус отклоняют в разные стороны пока не будет виден просвет кишки, если же этим приемом не удается увидеть просвет, то с помощью

RzGMU.Info

резиновой груши подкачивается воздух для расправления кишки, и становится возможным осмотреть ее. Продвигая тубус по просвету, можно осмотреть кишку на протяжении 30 см (то есть прямую и дистальный отдел сигмовидной кишки). Наибольшие трудности в продвижении инструмента отмечаются в области ректосигмоидного перехода из-за перегиба кишки и узости ее в этом месте. При продвижении ректоскопа не должно применятся насилия, во избежание повреждения кишки (рис. 10).

Рис. 10. Ректоскоп

Оценивается величина просвета кишки, складчатость, подвижность, цвет, рыхлость, кровоточивость слизистой, сосудистый рисунок, наличие язв, эрозий, новообразований, трещин. Основной осмотр проводится при медленном выдвижении ректоскопа обратно. При необходимости через тубус ректоскопа производят биопсию, удаление и электрокоагуляцию полипов, коагуляцию тканей при кровотечении, удаление инородных тел, введение лекарственных веществ, проведение зонда в кишку и т.д. В настоящее время используются также безобтураторные ректоскопы (набор стволов диаметром 10, 15, 20 мм), которые позволяют осматривать анальный канал уже в момент введения ректоскопа (рис. 11).

RzGMU.Info

Рис. 11. Безобтураторный ректоскоп с клювовидным наконечником Зарезаева

Рентгенологическое исследование толстой кишки – высокоэффективный метод. Несмотря на распространение ФКС, он сохраняет самостоятельное значение. Следует помнить, что разрешающая способность метода ограничена: полипы диаметром до 0,5 см не выявляются, от 0,5 до 1,0 см выявляются в 60 – 70 %, надежно выявляются лишь полипы больше одного сантиметра в диаметре. Хорошо определяется подвижность, функция кишки, рельеф ее слизистой, эластичность стенки. Сульфат бария вводят через клизмы (аппарат Боброва) в количестве 1 – 2 л (рис. 12). Другая методика ирригоскопии – исследование путем дачи бариевой взвеси через рот в количестве 100 – 200 мл. При этом смотрят пассаж контраста по желудочно-кишечному тракту, проводится серия рентгенограмм в течение суток или двух, через каждые 6 – 12 часов. Метод позволяет выявить уровень и степень задержки сульфата бария в кишечнике.

RzGMU.Info

Рис. 12. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Хронический колит, преимущественно левосторонняя локализация. Левая половина толстой кишки спастически сокращена, гаустры деформированы. Складки слизистой сглажены

Колоноскопия. Выполняется аппаратом с волоконной оптикой. Метод предложен в 1969 году. Длина колоноскопов составляет 185 см (в последние годы промышленность выпускает также фиброволоконные сигмоидоскопы). Метод позволяет осмотреть всю толстую кишку, баугиниеву заслонку и даже часть подвздошной кишки. Показаниями служат те предполагаемые патологические изменения в толстой кишке, которые не могут быть исследованы при ректороманоскопии. Проводится в бодрствующем состоянии больного (допустимы легкие успокаивающие средства), так как нужен контроль со стороны больного. Фиброколоноскопия противопоказана у больных с психическими нарушениями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями других органов. Метод инвазивный, описаны разрывы кишки, особенно при наличии воспалительных изменений в ней вследствие опухоли, язвенного колита, болезни Крона и т.п. Кроме визуальной оценки возможна биопсия, введение лекарственных веществ в кишку, удаление полипов (эндоскопическая хирургия). Вероятность диагностики

RzGMU.Info

заболеваний толстой кишки, в частности опухолей, составляет около 96 % (рис. 13).

Рис. 13. Колоноскоп

Подготовка кишечника проводится слабительными средствами и очистительными клизмами. Для подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и ирригографии в настоящее время рекомендуют, при отсутствии данных за кишечную непроходимость, применение слабительного средства фортранс (что позволяет отказаться от традиционного применения очистительных клизм). Другие рентгенологические методы – фистулография, лимфография, селективная аортография по Сельдингеру, париетография, ретропневмоперитонеум и т.д. не имеют широкого распространения. Лимфография применяется для выявления метастазов в лимфоузлах (паховых); используется редко, так как трудно трактовать полученные данные. Селективная аортография целесообразна для диагностики ишемического колита. Возможно использование ее для остановки кровотечений. Применяется по строгим показаниям. Фистулография проводится при экстрасфинктерных свищах, особенно 3 – 4 степени сложности. В качестве контрастного вещества используется йодлипол. Радиоизотопные методы позволяют определить объем циркулирующей крови, а также исследовать моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки.

RzGMU.Info

Сфинктерометрия используется для определения функционального состояния сфинктера заднего прохода. Простейшим является сфинктерометр проф. Аминева (безмен). Он состоит из оливы, которая находится на стержне с крючком. Олива вводится в прямую кишку, крючок соединяют с весами типа “безмен” и проводят исследование. Показатели сфинктерометрии в граммах (норма): 1. Тоническое напряжение в покое 380 (жен) 400 (муж). 2. Волевое сокращение 180 (жен) 200 (муж). 3. Максимальное усилие 560 (жен) 600 (муж). Метод можно применять в повседневной практике, однако, существуют более тонкие методы, дающие оценку усилий сфинктера в различных направлениях. В современных условиях целесообразны для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки электрография и дилатометрия. Первый метод позволяет определить локализацию поражения (например, место разрыва мышцы), второй дает представление об эластичности сфинктера. Для исследования моторной функции толстой кишки применяются баллонография и электроколография. Используются также УЗИ органов брюшной полости (наружное и эндокишечное сканирование, интраоперационная ультрасонография), в основном в онкопроктологии и для диагностики кишечной непроходимости, компьютерная диагностика, МРТ (рис. 14 – 19). Точность диагностики метастазов рака в печень при наружном УЗИ сканировании составляет около 85 %, точность КТ – 85 – 88 %. Определенное значение имеет лапароскопия. Большое значение для диагностики заболеваний толстой кишки, особенно с внедрением колоноскопии, имеют морфологические методы – исследования биопсийного материала и цитологические исследования.

RzGMU.Info

1

3

2

Рис. 14. УЗИ. Опухоль нисходящей ободочной кишки: 1 – локальное неравномерное утолщение стенки кишки, нечеткость ее контуров, эхогенность стенки снижена; 2 – то же, что и на рис. 1, но виден лимфоузел; 3 – поперечное сканирование той же опухоли, виден симптом “кокарды”

Рис. 15.УЗИ. Метастаз опухоли толстой кишки в печень. Неоднородная ткань с участками пониженной и повышенной эхогенности

RzGMU.Info

Рис. 16.КТ. Рак дистального отдела прямой кишки. Правая полуокружность кишки резко утолщена (“зона интереса” 1), левая мышца, поднимающая задний проход, инфильтрирована (“зона интереса” 2), в её толще определяется воздушный пузырь параректального абсцесса

16

Рис. 17. Рак прямой кишки. КТ на уровне нижнего края лонного сочленения: циркулярное поражение, правая стенка утолщена до 10 мм (1), левая полуокружность кишки утолщена до 35 мм (2)

Рис. 18. КТ. Рак сигмовидной кишки. В нижней трети сигмовидной кишки определяется объемное образование (“зона интереса” 1) плотностью 45 ед. Н., выходящее за пределы как переднего, так и заднего контура кишки. Над опухолью кишка имеет воспаленные утолщенные стенки (“зона интереса” 2); ректосигмоидный угол контрастирован воздухом (3)

RzGMU.Info

Рис.19. Солитарный метастаз рака нисходящей ободочной кишки в печень: а – в области квадратной доли печени определяется участок несколько пониженной плотности (40 ед. Н.) с нечеткими контурами; б – контрольная КТ после контрастного усиления изображения: видны четкие границы опухоли

RzGMU.Info

ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 4.1. Предоперационная подготовка колопроктологических больных Общие принципы мало отличаются от принятых в современной хирургии и реаниматологии. Особенности обуславливаются характером заболевания и оперативных вмешательств на толстой кишке, которая всегда содержит условнопатогенную и патогенную флору, в том числе не только аэробную, но и анаэробную, что создает большую опасность развития гнойносептических осложнений. Особенностью является и кровоснабжение толстой кишки с менее развитой внутриорганной сетью анастамозов, в отличие от желудка и тонкой кишки. Сложности лечения обусловлены также преобладанием больных в возрасте старше 60 лет, которые, как правило (до 75 – 80 %) поступают с запущенными формами рака толстой кишки, анемией, иммунодефицитом, несколькими сопутствующими заболеваниями. В связи с этим, придается значение (Федоров В.Д. с соавт., 1984): 1) коррекции выявленных до операции нарушений обменных процессов и иммунологической реактивности организма; 2) тщательному очищению толстой кишки; 3) скрупулезному соблюдению всех правил асептики; 4) продолжению корригирующей и антисептической терапии после операции. Учитывая, что основные принципы достаточно подробно изложены в литературе, отметим лишь некоторые. Очищение толстой кишки имеет существенное значение, особенно для операций с наложением межкишечных анастомозов и пластических со стороны промежности (пластика сфинктера, ректоцеле, ректовагинальные свищи и т.д.). Проводится механическая очистка толстой кишки на фоне строгой бесшлаковой диеты. Если имеются явления частичной кишечной непроходимости (чаще всего вследствие опухоли толстой кишки), то подготовка занимает больше времени – ставят очистительные клизмы, дают внутрь раствор сульфата магния 15 % до 60 – 100 мл на протяжении

RzGMU.Info

дня (для нежной стимуляции кишечника и разжижения кала). Такая подготовка может занимать до 7 – 10 дней с момента поступления. Накануне перед операцией вечером ставят две очистительные клизмы (в 18 и 22 часа), утром в день операции одну (иногда две) клизмы за 2 – 3 часа до операции. В тех случаях, когда функция кишечника не нарушена, накануне в 15 – 16 часов дают однократно 30 мл касторового масла или сульфата магния. При операции по поводу неопухолевых заболеваний (геморрой, простые свищи, анальные трещины) можно проводить подготовку в течение суток (без приема слабительных) – накануне две очистительные клизмы в 18 и 22 часа и в день операции очистительная клизма за 2 – 3 часа до нее. Существует и другая методика подготовки толстой кишки, очищение ее с помощью лаважа кишечника физиологическим раствором поваренной соли путем введения его через дуоденальный зонд в 12-перстную кишку, вводится капельно до 4 – 6 л. Метод допустимо применять лишь у лиц, у которых отсутствуют нарушения сердечно-сосудистой системы. В настоящее время при отсутствии явлений кишечной непроходимости лучше проводить подготовку кишечника фортрансом. Антибактериальную профилактику начинают накануне или в день операции. Необходима санация имеющихся сопутствующих хронических и острых воспалительных процессов (пневмония, пиелонефрит, кариес и т.д.). Золотым стандартом проведения антибактериальной терапии являются цефалоспорины 3 – 4 поколений, фторхинолоны, карбапенемы, метрагил, а также защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат). 4.2. Послеоперационное ведение колопроктологических больных Система послеоперационного ведения строится на принципах современной реанимации и интенсивной терапии. Больному, которому произведена операция на кишечнике ниже дистальной половины подвздошной кишки, можно разрешать пить, начиная со следующего дня операции, так как вода всасывается в верхних отделах ЖКТ. При наложении межкишечных анастомозов и сложных пластических операциях на тазовом дне до 5 дня

RzGMU.Info

сохраняют нулевую диету, добавляя с 3-го дня бесшлаковые компоненты (сливочное масло, икра без хлеба, 1 – 2 сырых или слегка обваренных яйца, смеси детского питания). В тяжелых случаях, как компонентом интенсивной терапии, назначается нутритивная поддержка, которая обеспечивает полноценное питание с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Это дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание. Нутритивная поддержка должна проводиться только у тех пациентов, для которых прогноз положительного исхода лечения превосходит риск метода. Для перорального применения используются нутридринк; для энтерального – нутризон, изокал, эншур, нутрилан, нутрен, стрессон; для парентерального введения – липофундин МСТ/ЛСТ, структолипид, омегавен, липо плюс, аминоплазмоль и др. При типичных операциях – геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, эпителиальный копчиковый ход и т.п., питание расширяют с 3-го дня до диеты № 1, разрешая белый хлеб со 2 – 5 дня. У этих больных для получения мягкого стула применяют вазелиновое или подсолнечное масло по 30 мл 2 – 3 раза в день внутрь, начиная с утра следующего дня после операции. После операции геморроя, иссечения анальных трещин первый стул на 3 – 4 сутки после операции вызывают очистительной клизмой, которая размывает каловый комок, тем самым меньше травмируется операционная рана и швы. Вполне допустимо вызвать также первый стул применением слабительных средств (противогеморроидальный чай, бисакодил, форлакс, препараты сенны и т.п.). Гнойные осложнения лечат по общим хирургическим правилам. У пожилых людей после операций для профилактики тромбэмболических осложнений применяют раннюю активизацию, надевание эластических чулок, введение низкомолекулярного гепарина (клексан, фраксипарин, фрагмин). Подобная нетрудоемкая профилактика позволяет предотвратить 2 из 3 смертельных легочных эмболий (В.С. Савельев, 1999). После полостных операций для профилактики пареза кишечника, пневмонии, тромбэмболии легочной артерии и др. осложнений в послеоперационном периоде применяют также

RzGMU.Info

раннюю активизацию больных (в большинстве случаев на следующий день разрешают поворачиваться в постели, на 2 – 3 сутки садиться, с последующим вставанием после 3 суток), лечебную гимнастику, ингаляции. Отклонения от такого режима определяются тяжестью общего состояния, сердечно-сосудистыми нарушениями и особенностями операции. После операции геморроидэктомии, иссечении простых свищей, анальных трещин разрешается вставать к вечеру в день операции или на следующий день.

RzGMU.Info

ГЛАВА 5. ГЕМОРРОЙ. HAEMORRHOIS. YARICES HAEMORRHOIDALES Геморрой одно из самых распространенных заболеваний, он встречается у 100 – 120 человек на тысячу взрослого населения. В колопроктологических отделениях эти больные составляют около 30 – 40% от всех пациентов. Ранее было принято считать, что причиной его является варикозное расширение вен дистального отдела прямой кишки. Современные теории трактуют это заболевание как патологию артериовенозных кавернозных тел с гиперплазией их и с разнообразными клиническими проявлениями, такими, как кровотечение, выпадение внутренних узлов, тромбоз, некроз, воспаление, мацерация, зуд и т.д. Многочисленными исследованиями (А.В. Старков, В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, Паркинсон и другие) доказана связь сосудистых кавернозных тел с системой верхней прямокишечной артерии, что подтверждается выделением артериальной крови при геморрое (артериальный характер кровотечения). 5.1. Этиология и патогенез Нет единой теории болезни. Многочисленные, предрасполагающие к заболеванию условия сводятся в основном к трем моментам: 1) врожденная недостаточность сосудистой стенки; 2) мышечно-дистрофические факторы (развитие дистрофических процессов к 35 – 40 годам жизни в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, которые образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии); 3) нарушение кровотока в этой области (в основном затруднение оттока). На основании данных литературы можно выделить следующие теории возникновения геморроя: 1) теория врожденной недостаточности вен аноректальной области, слабость венозной стенки и отсутствие клапанного аппарата в венах. Эта теория подтверждается тем, что в ряде семей наблюдается тенденция к заболеванию геморроем, что нередко

RzGMU.Info

сопровождается слабостью венозной системы (варикозное расширение вен нижних конечностей и т.д.); 2) механическая теория, согласно которой варикозное изменение вен объясняется повышением давления (внутрисосудистого и внутрибрюшного) в системе сосудистых кавернозных тел, что приводит к затруднению оттока крови от кавернозных телец прямой кишки, ослаблению тонуса сосудов. Причины, вызывающие повышение давления, – тяжелая и сидячая работа, заболевания внутренних органов (гипертоническая болезнь, цирроз печени, заболевания легких, запоры, двухмоментная дефекация, беременность и т.д.). Увеличение размеров геморроидальных узлов при наличии мышечно-дистрофических изменений в удерживающем аппарате приводит к смещению и выпадению узлов из анального канала; 3) теория экзо – и эндогенных интоксикаций. Установлено вазотоксическое действие алкоголя, его суррогатов, острой пищи, инфекционных агентов, аутоантител на сосудистую стенку, что приводит к снижению ее тонуса; 4) теория эндокринных расстройств подтверждается наследственной предрасположенностью к слабости венозной системы. Выявлено, что при некоторых эндокринопатиях, как заболевания половых желез, нарушения в системе гипофиза, гипоталамуса, происходит изменения соотношения прессорных и депрессорных вазоактивных гормонов. Иногда это связано с отсутствием рецепторов на мембранах миецитов вен к этим агентам. Существуют и другие теории – нейрососудистая, неврогенная, инфекционная, аллергическая и др., но все они недостаточно обоснованы. 5.2. Патологическая анатомия В подслизистом слое прямой кишки в норме имеются кавернозные сосудистые структуры, из которых могут формироваться геморроидальные узлы (кавернозные тельца расположены в дистальном отделе прямой кишки). В большинстве случаев они располагаются на 3, 7, 11 часах по циферблату (положение больного на спине). В образовании геморроидальных узлов лежат хронические функциональные нарушения деятельности внутристеночных улитковых артерий кавернозных вен, приводящие к нарушениям просвета артериального колена

RzGMU.Info

артериовенозных анастомозов и к усилению в связи с этим притока артериальной крови в вены. В тоже время затрудняется отток крови из кавернозных телец прямой кишки по венам. 5.3. Клиника Появляются кровотечения во время акта дефекации (чаще в конце), интенсивность которых может быть различной: от следов алой крови до массивных. Количество одномоментно теряемой крови при геморрое может колебаться от нескольких капель до 50100 мл, что приводит к выраженной анемии. Механизм кровотечения – при дефекации геморроидальные узлы, как правило, выпадают в анальный канал и после нее сфинктер прямой кишки сокращается и выжимает кровь из переполненных геморроидальных узлов. Связь варикозно расширенных геморроидальных вен с концевыми разветвлениями прямокишечных артерий по типу артериовенозных анастомозов обуславливает выделение алой крови, в том числе и струей. Клинические проявления усиливаются при приеме острых и раздражающих ЖКТ продуктов питания, особенно алкоголя. Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Следует учитывать возможность вторичного геморроя, вследствие заболеваний других органов, протекающих с застоем крови в системе нижней полой и воротной вен (цирроз печени с портальной гипертензией, заболевания сердца, легких, опухоли забрюшинного пространства, гипертоническая болезнь). В современной классификации выделяют четыре стадии геморроя: – первая стадия характеризуется кровотечениями, дискомфортом. При аноскопии видны геморроидальные узлы, но они не пролабированы; – при второй стадии присоединяется также зуд. Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, но они вправляются самостоятельно; – при третьей стадии узлы выпадают и требуют ручного вправления, но после ручного вправления удерживаются в анальном канале; наблюдается загрязнение одежды;

RzGMU.Info

– при четвертой стадии присоединяется также боль. Отмечаются выпавшие невправимые геморроидальные узлы (рис. 20).

Рис. 20. Выпадение геморроидальных узлов (3 стадия).

5.4. Диагностика В целом диагностика геморроя не трудна: осмотр ануса при натуживании, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, осмотр прямокишечным зеркалом позволяют установить наличие геморроидальных узлов, место расположения, число и величину. Ректороманоскопия или сигмоидоскопия обязательны. Геморрой следует дифференцировать с раком прямой кишки, полипом, анальной трещиной, парапроктитом. 5.5. Осложнения геморроя Тромбофлебит геморроидальных узлов Тромбофлебит может быть как внутренних узлов, так и наружных; тромбоз встречается реже. Клиника тромбофлебита. Острая интенсивная боль в области узлов, которые становятся плотными, багрово-синюшными, резко болезненными. Может наступать некроз с перфорацией узла. Проведение пальцевого исследования невозможно из-за болей. В поздних случаях может развиться парапроктит. Лечение. При тромбофлебите геморроидальных узлов рекомендуется консервативное лечение, которое проводится амбулаторно или стационарно. В ряде случаев после острого процесса наступает склероз узла и клиническое выздоровление. К

RzGMU.Info

тому же, когда имеются воспаленные узлы и ткани, проведение геморроидэктомии встречает значительные технические трудности. Допустимо оперативное лечение лишь при тромбофлебите одного-двух узлов без выраженного перифокального воспаления. При тромбозе возможно удаление тромботических масс из тромбированного геморроидального узла. Под местной анестезией по наибольшей выпуклости тромбированного узла проводится рассечение его и тромботические массы удаляются. Назначаются анальгетики (анальгин, баралгин, спазган и т.д.), а также детралекс, анавенол, эскузан, аэсцин, нестероидные противовоспалительные препараты – диклофенак, бутадион, метиндол, вольтарен, бруфен. Местно используются мази – гепариновая, гепароид, гепатромбин, троксевазиновая, проктоседил; свечи – нигепан, проктоседил и т.п., “свинцовые” примочки. Если показана операция, то она проводится только после стихания воспалительного процесса. Анемия Малокровие при геморрое нарастает постепенно и имеет, как правило, хронический характер. Однако при несвоевременном обращении больных за медицинской помощью, состояние больных может быть тяжелым из-за резко выраженной анемии. Мы наблюдали больных с низкими показателями эритроцитов и гемоглобина периферической крови до 1,0 * 1012 и 20 г/л соответственно, которые поступали в клинику со слабостью, головокружением, гипоксией, периферическими отеками. Хороший эффект при кровотечениях, вследствие геморроя, дает склерозирующая терапия узлов. Она может использоваться по показаниям и как самостоятельный метод лечения геморроя, так и для остановки кровотечения перед оперативным вмешательством. При тяжелой степени кровопотери назначаются стабизол, рефортан, полиглюкин, а также проводится заместительная терапия препаратами крови. Хроническая анальная трещина В ряде случаев может быть осложнением геморроя. При оперативном лечении проводится одновременно иссечение трещины и геморроидальных узлов. Важным моментом операции является необходимость сохранения перемычек слизистой оболочки для избежания сужений анального канала.

RzGMU.Info

Анальный зуд как осложнение геморроя носит вторичный характер. Лечение основного заболевания приводит к устранению зуда. Парапроктит как осложнение геморроя встречается редко. При операции возможно синхронное хирургическое лечение геморроя и свищей прямой кишки. 5.6. Лечение Геморрой в начальных стадиях (первая и вторая) лечат консервативно: проводится регуляция акта дефекации и консистенции кала путем соответствующей диеты, или препаратами, содержащими пищевые волокна (свекла, морковь, инжир, чернослив, морская капуста, льняное семя, пшеничные отруби, агиолакс, файберлакс, а также заменитель сахара-лактулоза и т.д.). Больные должны употреблять достаточное количество жидкости, в том числе фруктовые и овощные соки. Не рекомендуется прием раздражающей пищи и алкоголя. Основой лечения заболевания являются флеботропные препараты, повышающие тонус вен и нормализующие кровоток и микроциркуляцию в кавернозных тельцах (детралекс, эскузан, аэсцин); настойка стальника, местно мази и свечи проктоседил, ультрапрокт, гепатромбин, троксевазин, постеризан, препарат “Н”, ауробин; свечи нигепан, натальсид, релиф, препарейшн эйч и т.д. С развитием новых технологий широко применяются малоинвазивные методы лечения. Они при своевременном обращении больных позволяют лечить амбулаторно и стационарно до 80 % пациентов с геморроем. К этим методам относятся инфракрасная фотокоагуляция узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция которые применяются в начальных стадиях геморроя (рис. 21, 22). Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами можно проводить и на более поздних стадиях (третья стадия заболевания), когда имеется только внутренний геморрой с выпадением узлов.

RzGMU.Info

Рис. 21. Инфракрасный коагулятор

Рис. 22. Лигатор для лечения геморроя Оперативное лечение проводится у больных с 3 и 4 стадией заболевания. Наиболее распространенным методом в настоящее время является операция Миллиган-Моргана, которая дает хорошие результаты и продолжает модифицироваться. Операция производится под наркозом, но допустима и местная новокаиновая анестезия (рис. 23).

Рис. 23. Местное обезболивание при операциях на прямой кишке Круговая инфильтрация кожи вокруг анального отверстия. Инъекция из 4 точек (6, 9, 3, 12 час) в область сфинктера по 20 мл

RzGMU.Info

0,5 % раствора новокаина. Дополнительно можно добавлять новокаин на промежуточных точках циферблата (7, 11, 1, 5 часов). Суть операции заключается в иссечении геморроидальных узлов снаружи внутрь с перевязкой сосудистой ножки узла, отсечении узла. Как правило, иссекают три наружных и соответствующие им три внутренних узла на 3, 7, 11 часах, с обязательным оставлением перемычек слизистой оболочки между ними во избежание сужения анального канала. Применяют три модификации операции: закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала швами; открытая с оставлением раны (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как, анальная трещина, парапроктит); подслизистая геморроидэктомия (из подслизистого слоя высокочастотным коагулятором острым путем удаляют узел с оставлением культи узла в подслизистом слое под ушитой слизистой.

Рис. 24. Схема операции Миллиган-Моргана (слева – вид в конце операции при оставлении открытыми кожно-слизистых ран; справа – вид в конце операции при закрытой геморроидэктомии с ушиванием кожно-слизистых ран) В последние годы появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения геморроидэктомии по методу проф. Лонго (Италия). Суть операции заключается в циркулярном иссечении слизистой оболочки прямой кишки вместе с сосудами, питающими геморроидальные узлы.

RzGMU.Info

Перспективными являются проведения геморроидэктомии ультразвуковым

бескровные методики по Миллиган-Моргану

скальпелем и аппаратом Liga Sure (прибор позволяет коагулировать и пересекать сосуды диаметром до 7 мм), а также лигирования сосудистых ножек под контролем ультразвуковой допплерометрии. Операции типа Салмона – перевязка геморроидальных узлов, которые проводятся еще некоторыми общими хирургами, дают число неудовлетворительных результатов у 20 – 30 % больных, так как при них не идентифицируется хорошо сосудистая ножка узла и не удается наиболее полно удалить кавернозную ткань. Эти операции должны иметь ограниченное применение.

Рис. 25. Операция Салмона В конце операции в прямую кишку вставляют мазевой узкий тампон и газоотводную трубку (служит также индикатором в случае послеоперационного кровотечения), которые удаляют на следующий день, назначаются анальгетики на 1 – 2 суток. В последующем назначаются перевязки с мазевыми повязками. На 4 – 5 сутки проводят пальцевой осмотр прямой кишки. Больные выписываются, как правило, на 8 – 10 сутки, когда нормализуется самостоятельный стул. Следует отметить, что лечение геморроя может быть эффективным лишь при проведении коррекции сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Непременными условиями терапии являются регуляция стула, ликвидация запоров, соблюдение личной гигиены.

RzGMU.Info

Прогноз, как правило, благоприятный. Применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом или с хирургическими способами, позволяют достичь хороших результатов у 88,9 % больных (Г.И. Воробьев, Л.А. Благодарный, Ю.А. Шелыгин, 2000).

RzGMU.Info

ГЛАВА 6. АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА. FISSURA ANI Заболевание занимает третье место после геморроя и колитов, составляет 10 – 11,7 % в структуре проктологических заболеваний (Милитарев Ю.М. с соавт., 1979; Федоров В.Д. с соавт., 1984). Женщины страдают примерно в два раза чаще, чем мужчины. Заболевание встречается в любом возрасте, но более трети больных находятся в трудоспособном возрасте. Анальная трещина (трещина заднего прохода) представляет собой дефект стенки анального канала длиной 1 – 2 см щелевидной или треугольной формы, верхний конец которой доходит до гребешковой (зубчатой) линии. В 85 – 90 % случаев трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина), около 10 – 15 % на 12 часах (передняя анальная трещина) и лишь около одного процента трещин располагается одновременно на задней и передней стенках. На боковой стенке они появляются очень редко. 6.1. Этиология и патогенез Возникает в результате механического нарушения целостности слизистой оболочки анального канала при запорах, реже при поносах. Предрасполагающими заболеваниями являются проктиты, колиты, геморрой и т.д. У женщин трещины могут образовываться во время родов и при неправильном ведении послеродового периода, когда первый стул не вызывают клизмой или слабительными. В патогенезе ведущей является нервно-рефлекторная теория, согласно которой возникает спазм сфинктера вследствие выраженного болевого синдрома, что приводит к ишемии тканей и препятствует заживлению трещины. 6.2. Клиника Характерна триада симптомов: боль во время или после акта дефекации, незначительное кровотечение и спазм анального сфинктера. Боль при острой трещине характеризуется как нестерпимая, острейшая, жгучая и связана с актом дефекации, длится после него до нескольких часов. Она может иррадиировать в поясницу, реже в низ живота, иногда рефлекторно вызывать расстройство мочеиспускания. В связи с сильными болями у больных развивается стулобоязнь, задержка

RzGMU.Info

стула. Этим самым создается порочный круг, который только усугубляет течение болезни, доводя больных до невротических расстройств. Кровотечения необильные и отмечаются в виде узкой полоски крови на кале. Относительно часто течение трещины сопровождается анальным зудом. 6.3. Диагностика Не представляет трудностей. После расспроса проводят осмотр области заднего прохода (лучше в положении больного на спине в гинекологическом кресле). Осторожно, большими пальцами рук постепенно разводят ягодицы, сфинктер расслабляется, анальный канал открывается, и на одной из стенок становится видна трещина или наружная часть её. Исследование приходится проводить очень тщательно и осторожно, особенно у тучных больных и с глубокой анальной воронкой, так как обнаружение трещины у них несколько затруднено. Многие хирурги пренебрегают этим приемом и пытаются сразу проводить пальцевое исследование прямой кишки, которое при спазме сфинктера бывает резко болезненным или даже невозможным. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию (можно использовать тубус детского ректоскопа) проводят после введения под трещину пяти – десяти мл 1 – 2 % раствора новокаина или после опрыскивания При острых болях анестезирующим аэрозолем. ректороманоскопию можно отложить до заживления трещины. Свежая трещина имеет линейную или щелевидную форму, мягкие, ровные края. Хроническая трещина имеет плотные каллезные края, дно может быть с фибринозным налетом, по краям её появляются разрастания грануляционной ткани (из-за постоянного скопления здесь секрета прямой кишки), которые называются пограничными или сторожевыми бугорками. Их нередко принимают за анальные полипы, так как они могут выпадать наружу. Анальную трещину необходимо дифференцировать с тромбофлебитом геморроидального узла, кокцигодинией, болезнью Крона, язвой-раком, специфическими язвами анального канала (сифилис, туберкулез). В неясных случаях, наряду с другими исследованиями, проводится биопсия. В отличие от анальной трещины сифилитические и туберкулезные язвы, как правило, безболезненны.

RzGMU.Info

6.4. Лечение Длительность заболевания не является определяющим в выборе метода лечения. Лечение острых трещин консервативное, которое приводит к выздоровлению примерно у 70 % больных (по данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ). Первоочередными задачами консервативного лечения являются: снятие болей, спазма сфинктера, устранение запоров, соблюдение правил личной гигиены, применение препаратов, способствующих заживлению трещины. Лечение проводят, как правило, в амбулаторных условиях. Назначают местно свечи с метилурацилом, натальсидом, новокаином, красавкой; мази. Из гормональных мазей следует отдавать предпочтение лориндену, так как он оказывает только местное действие. Для снятия спазма и болей обязательно включение в комплексное лечение различных блокад. Мы отдаем предпочтение новокаиновоспиртовым блокадам, вводя под основание трещины на глубину 1 – 2 см одно или 2 % раствор новокаина в количестве 5 – 7 мл, а затем, не вынимая иглы, один мл. 70 % спирта. Этим самым обезболивается подкожная и поверхностная порции анального сфинктера. На курс требуется от одной до 3 – 4 блокад, которые проводятся через 3 – 5 дней. Каких либо осложнений после проведения блокады, в том числе некроза кожи и клетчатки, мы не наблюдали. Устранение запоров достигается ежедневными очистительными клизмами в течение нескольких недель. На время лечения назначается преимущественно растительная и кисломолочная диета, с исключением острых, соленых продуктов, приправ, алкоголя. Хорошо регулируют функцию кишечника отварная свекла, морковь, пшеничные отруби, чернослив и т.д. Заживление острой трещины в некоторой степени индивидуально и происходит в течение нескольких недель. Оперативное лечение применяется при хронических трещинах, когда трещина фактически превращается в язву с плотными рубцовыми краями и сторожевыми бугорками. Консервативная терапия у таких больных не приводит к полному заживлению и может дать лишь ремиссию заболевания. Анестезия наркоз или местная. Суть операции сводится к иссечению трещины с основанием, рубцовыми краями и

RzGMU.Info

сторожевыми бугорками (рис. 26). После обезболивания в анальный канал вводится ректальное зеркало. Обязательно проведение дивульсии сфинктера. Трещина иссекается единым блоком острым скальпелем в виде кожно-слизистого треугольника. Важно, чтобы не остались рубцовые ткани. При наличии спазма сфинктера операцию заканчиваем дозированной задней сфинктеротомией на глубину до 0,5 см у мужчин, у женщин до 0,3 – 0,5 см. Рана остается открытой.

Рис. 26. Иссечение хронической трещины В последние годы в ряде клиник вместо задней дозированной сфинктеротомии проводят боковую подслизистую сфинктеротомию длинным скальпелем под контролем пальца, введеного в прямую кишку. На 3 или 9 часах, отступив 1,5 – 2 см от края заднего прохода, кожу смещают в его сторону и до верхнего края прокалывают острым скальпелем аноректального кольца. Затем проводят рассечение боковой порции внутреннего сфинктера по направлению к стенке заднего прохода. Однако, исходя из данных литературы, часто наблюдается недостаточность внутреннего сфинктера, возможно также повреждение сосуда во время боковой подслизистой сфинктеротомии (так как она проводится вслепую) с образованием обширных подкожных гематом. При сочетании геморроя и хронической анальной трещины одновременно проводится геморроидэктомия по Миллиган-Моргану с восстановлением кожно-слизистых ран и иссечение трещины с обязательным оставлением кожно-слизистых перемычек. Заслуживает внимания и дальнейшего изучения опыт операций иссечения анальных трещин с последующим ушиванием слизистой анального канала на месте иссечения трещины (Т.К. Калантарев, 1989).

RzGMU.Info

После операции делаются ежедневные перевязки с мазевыми повязками, назначается бессолевая диета. Больные начинают ходить к вечеру после операции или на следующий день. Первый стул вызывается очистительной клизмой на 3 – 4 день. Важно после операции периодическое смазывание раневой поверхности мазью на пальце, что предотвращает преждевременное слипание краев раны. Больные выписываются на 7 – 10 день. Эпителизация раны и восстановление функции сфинктера отмечаются через 2 – 4 недели после операции. По данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ выздоровление наступает у 94,1 % больных. Важным условием в лечении этих больных является коррекция сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта до операции и после нее.

RzGMU.Info

ГЛАВА 7. ПАРАПРОКТИТЫ. PARAPROCTITIS Воспаление околопрямокишечной клетчатки – одно из наиболее распространенных заболеваний. В структуре проктологических заболеваний стоит на 4 месте после геморроя, анальной трещины, колитов и составляет 20 – 40 % всех заболеваний прямой кишки (Рыжих А.Н., 1968; Аминев А.М., 1973; Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1986). Заболевание встречается повседневно в практике колопроктолога и общего хирурга. Мужчины болеют в несколько раз чаще, чем женщины. Парапроктит – заболевание взрослых – около 90 % больных были в возрасте 20 – 60 лет (Аминев А.М., 1973). 7.1. Этиология и патогенез Вызывается смешанной флорой (стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палочкой). Специфическая инфекция встречается в 1 – 2 % случаев: туберкулез, актиномицеты и др. Редкой формой парапроктита является анаэробный, возбудителем которого являются анаэробы. Важная роль принадлежит травматизации слизистой прямой кишки твердыми включениями кала и различным заболеваниям (трещины, криптит, проктит, геморрой, проктосигмоидит и т.д.). Ведущее значение в этиологии имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Клиническая картина зависит с одной стороны от вида бактерий, с другой стороны – от состояния организма, его восприимчивости и сопротивляемости (в том числе и от местного иммунитета тканей в области слизистой кишки). Пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку, дальнейшее её развитие и распространение составляет суть патогенеза парапроктита. Чаще всего инфекция попадает в параректальную клетчатку из анальных крипт, которые могут иметь глубину до 2 см (наиболее глубокая задняя крипта). Инфекция через крипты попадает в анальные железы. Эти железы (рис. 27) имеют тубулярную структуру, прободают волокна внутреннего сфинктера на уровне переходного эпителия и своими выводными протоками открываются в Морганиевы крипты. Их число колеблется от 6 до 8. Эти рудиментарные железы выполняют какую-то экскреторную функцию. Наступает отек и закупорка протока, соединяющего железу с криптой, и образуется

RzGMU.Info

нагноившаяся ретенционная киста, которая вскрывается параректальную клетчатку, вызывая ее воспаление.

в

Рис. 27. Анатомия дистальной части прямой кишки. Видны разветвленные анальные железы (указаны линиями) Гематогенный и лимфогенный пути следует признать чрезвычайно редкими. 7.2. Классификация Классификаций парапроктита достаточно много. Классификация ГНЦ колопроктологии МЗ РФ: неспецифический По этиологическому признаку: (банальный), специфический, посттравматический. По активности воспалительного процесса: острый, рецидивирующий, хронический (свищи прямой кишки). По локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подкожный и подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазовопрямокишечный. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный.

RzGMU.Info

Рис. 28. Схема расположения гнойников при остром парапроктите: 1 – подкожный; 2 – седалищно-прямокишечный; 3 – подслизистый; 4 – тазово-прямокишечный 7.3. Клиника и диагностика острого парапроктита Подкожный парапроктит – самая частая форма заболевания (50 – 56 % больных острым парапроктитом). Начинается остро – появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая вечерами 38 – 390, но может быть и субфебрильной. Боли в промежности усиливаются при дефекации, кашле, натуживании. Кожа промежности становится гиперемированной, сглаживается радиальная складчатость у ануса. При этой форме для диагностики достаточно визуального осмотра; пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, осмотр ректальным зеркалом не проводятся. Однако при операции после обезболивания нужно провести исследование ректальным зеркалом и пальцевое. Нередко эту форму больные переносят на ногах и обращаются к врачу при наличии свища прямой кишки. Подслизистый парапроктит встречается редко. Это наиболее легкая форма. Протекает с субфебрильной температурой и нерезко выраженными болями в прямой кишке, которые усиливаются при акте дефекации. Чаще гнойник самостоятельно вскрывается в просвет прямой кишки и наступает выздоровление. Диагностика нетрудна, основывается на жалобах больного и

RzGMU.Info

данных пальцевого исследования, при котором под слизистой на уровне гребешковой линии или выше ее определяется гнойник. Седалищно-прямокишечный парапроктит (ишиоректальный). Составляет 35 – 40 % всех острых парапроктитов. Формируется в результате инфицирования седалищно-прямокишечного пространства. Сзади процесс распространяется до копчиково-прямокишечной связки, а впереди нередко до лобковой кости. Правое и левое ишиоректальные пространства сообщаются между собой, поэтому могут быть подковообразные парапроктиты. Развивается, как правило, постепенно в течение недели. Боли являются относительно поздним симптомом, которому предшествует чувство дискомфорта в области заднего прохода. Вначале преобладают симптомы общей интоксикации, температура, вялость, апатия. Поэтому иногда в первые дни ставят диагноз грипп или ОРВИ. При осмотре промежности внешне могут отсутствовать изменения, но иногда выявляется ассиметрия перианальной области. Обязательна глубокая пальпация промежности и пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет поставить диагноз и в начале заболевания. При пальцевом исследовании прямой кишки на стороне воспаления выявляется инфильтрат выше зубчатой линии или на ее уровне. В более поздних случаях при опускании гнойника в подкожную клетчатку выявляется гиперемия кожи, пальпируется инфильтрат через нее. Тазово-прямокишечный абсцесс (пельвиоректальный парапроктит) наиболее редкая и тяжелая форма парапроктита. Гнойник расположен высоко в клетчаточном пространстве над мышцами, поднимающими задний проход. Верхней границей его является брюшина Дугласова пространства, что нередко объясняет появление болей в малом тазу с симптомами раздражения брюшины. Чаще всего эти гнойники спускаются вниз с возникновением ишиоректального парапроктита с характерными клиническими признаками. Начинается исподволь. Лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах, боли в промежности с иррадиацией в матку, поясницу, мочевой пузырь, усиливающиеся при дефекации. Период формирования гнойника от 1 до 3 недель, но может быть и несколько месяцев,

RzGMU.Info

если воспалительная инфильтрация не разрешается абсцедированием. Больные могут лечиться у различных специалистов по поводу ОРВИ, цистита, сальпингита, колита, радикулита. Иногда их даже оперируют как больных с острым животом. Внешние признаки появляются поздно, только при переходе процесса на ишиоректальную и подкожную клетчатку, что бывает ко второй- третьей неделе заболевания. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки, при котором выявляется (не всегда) болезненность одной из стенок прямой кишки, а также инфильтрация ее стенки или плотный инфильтрат за ее пределами. При ректороманоскопии в ампулярном отделе прямой кишки слизистая отечна, гиперемирована, бархатиста, яркокрасного цвета, легко кровоточит при контакте с тубусом ректоскопа. Диагностика острого пельвиоректального парапроктита основывается на жалобах больного и данных исследования прямой кишки. Опорой в диагностике может быть только повышение температуры и небольшие боли в области таза (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1984). Лишь пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия могут выявить болезнь. В последние годы для диагностики используются жидкие кристаллы (термография). Разработана ультрасонография диагностики острого парапроктита – трансабдоминальное, чреспромежностное, эндоректальное УЗИ с послеоперационным контролем (Орлова Л.П., Коплатадзе А.М., Филиппов Д.Ю. и др., 1999). Точность ультрасонографии в диагностике острого парапроктита составляет 86 %, чувствительность – 89 %, специфичность – 80 %. 7.4. Лечение острого парапроктита Операция выполняется сразу же после установления диагноза. Ее следует проводить в стационаре и под общим обезболиванием. Подготовка при отсутствии серьезных противопоказаний при заболевании других органов (чаще всего сердечно-сосудис-той и дыхательной систем) минимальная. Перед операцией сбривают волосы с промежности и делают премедикацию. Положение на операционном столе на спине, с ногами, согнутыми в коленных суставах и уложенными на подставки.

RzGMU.Info

Радикальность операции при остром парапроктите определяется двумя моментами: адекватным вскрытием и дренированием гнойника; ликвидацией внутреннего отверстия, через которое гнойник сообщается с просветом прямой кишки. Первый этап операции – вскрытие и дренирование гнойника – осуществляют двумя типами разрезов: радиальным и полулунным (рис. 29). Считаем недопустимыми крестообразные и лепестковые разрезы на промежности, так как при заживлении раны после них могут образовываться грубые, деформирующие, болезненные рубцы. Мы предпочитаем дугообразные разрезы, так как они лучше дренируют рану, хотя при подкожных и подкожноподслизистых парапроктитах можно применять и радиальные разрезы.

Рис. 29. Дугообразные и радиальные разрезы (схема) Второй этап операции – ликвидация внутреннего отверстия гнойника, которая, как правило, проводится при подкожном парапроктите – это операция Габриэля. Радикальную операцию можно выполнять только при выявлении пораженной крипты (она выявляется лишь примерно у половины больных). Если не выявлена пораженная крипта или есть сомнения в ее нахождении, то производится просто вскрытие и дренирование гнойника. При радикальной операции практически у всех больных наступает выздоровление; при вскрытии и дренировании гнойника 25 – 30 % больных выздоравливают, у 70 – 75 % процесс становится хроническим. При остром подкожном парапроктите производится дугообразный разрез над гнойником, отступив 3 – 4 см от заднего прохода, длиной до 5 см, гной эвакуируется из раны. Если выявляется внутреннее отверстие, то из раны в просвет кишки проводят желобоватый зонд или изогнутый зажим, и по нему

RzGMU.Info

рассекаются ткани, затем края разреза, нависающие над гнойной полостью, иссекаются на всем протяжении и ране придается вид равнобедренного треугольника. Тщательно иссекают края слизистой оболочки с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия. В рану вводится марлевая полоска с антисептиками или мазью, в прямую кишку вставляется газоотводная трубка. Заживление раны идет вторичным натяжением с ее дна. При ишиоректальном парапроктите полулунным разрезом вскрывают гнойник, гной удаляется, полость также обследуется пальцем. Через рану и внутреннее отверстие (если оно определяется) в прямую кишку вводится желобоватый зонд или зажим. В ряде случаев для определения пораженной крипты используется проба с метиленовым синим (путем чрескожной пункции гнойника с отсасыванием гноя и введения 1 % раствора метиленового синего с перекисью водорода в соотношении 1:1). Затем оценивают толщину ткани (мышечных образований), расположенных между гнойной полостью и просветом кишки. И если она небольшая, свищевой ход идет транссфинктерно, то ткани на зонде или зажиме рассекаются, нависающие кожнослизистые края иссекаются. Проводится также тщательное иссечение крипты. Если мышечные волокна сфинктера мощные и ход идет экстрасфинктерно, то операция ограничивается вскрытием и дренированием полости гнойника (без проведения лигатуры через внутреннее отверстие). В условиях гнойной раны недопустимо проведение сфинктеротомии. При остром тазово-прямокишечном парапроктите полулунным разрезом над проекцией абсцесса, отступив от края ануса не менее 4 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. После разведения раны крючками на дне ее обнажается нижняя поверхность диафрагмы таза, которую рассекают продольным разрезом, обязательно под визуальным контролем. У тучных больных расслаивание мышцы может быть осуществлено зажимом или пальцем. В ране не должно оставаться карманов и затеков, должен быть хороший отток. В ряде случаев при отсутствии перехода процесса на мышцы тазового дна и ишиоректальную клетчатку гнойник можно вскрыть после пункций иглой через просвет прямой кишки (по

RzGMU.Info

игле), хотя после этого могут впоследствии образовываться внутренние свищи прямой кишки, лечение которых представляет определенные трудности. При подслизистом парапроктите вскрывают гнойник через просвет прямой кишки. Следует подчеркнуть важность рекомендаций 5 Всероссийской конференции колопроктологов (10 – 12 октября 2001 г., Ростов н/Д): экстренные радикальные операции при остром парапроктите оправдано выполнять при подкожноподслизистом или транссфинктерном расположении первичного гнойного хода. При экстрасфинктерном или неясном расположении первичного хода целесообразно первым этапом выполнить вскрытие и дренирование гнойника, а радикальное вмешательство произвести вторым этапом после ликвидации явлений острого воспаления. Таким образом, при остром парапроктите выполняются следующие операции: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) вскрытие гнойника в просвет кишки; 3) вскрытие гнойника через просвет кишки (чаще при подслизистом парапроктите). Операции при подковообразном парапроктите. Составляет около 10 % всех случаев. При этой форме гной распространяется с одной стороны промежности на другую, противоположную, огибая прямую кишку в виде подковы (рис. 30). Чаще всего это задний парапроктит. Первичный абсцесс чаще бывает ишиоректальным, вторичный на другой стороне может быть как подкожный, так и ишиоректальный. При подковообразном парапроктите производят вскрытие гнойников дугообразными разрезами с обеих сторон.

RzGMU.Info

Рис. 30. Подковообразный задний парапроктит 7.5. Анаэробный парапроктит Анаэробный парапроктит является наиболее тяжелой и редкой формой парапроктита. Чаще встречается у мужчин. Наличие анаэробов в микрофлоре гнойника значительно отягощает его течение. Болезнь усугубляется также тяжелыми сопутствующими заболеваниями, так как он возникает преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Часто анаэробная инфекция развивается в результате задержки операции при остром парапроктите. Летальность наблюдается в 10 – 30 % и даже, по данным литературы, достигает 60 %. Этиология и патогенез Анаэробный парапроктит вызывают не только клостридиальные, но и неклостридиальные бактерии (бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии и т.д.). В патогенезе придается значение снижению местного иммунитета тканей к анаэробной инфекции. Заболевание чаще возникает на фоне сахарного диабета. Различают три формы анаэробного парапроктита: 1) гнилостный (менее злокачественен); 2) прогрессирующий гангренозный; 3) с анаэробным лимфангитом. Клиника

RzGMU.Info

Болезнь начинается с высокой температуры 38 – 40 оС, резких болей в заднем проходе при незначительных местных изменениях. Затем через 3 – 7 дней заболевания в области промежности и половых органов возникает быстро распространяющийся отек кожи с некрозом ее и подкожной клетчатки, который нередко захватывает всю седалищнопрямокишечную впадину. В ряде случаев может быть подкожная крепитация. При анаэробном парапроктите с лимфангитом наблюдается быстрое распространение (за сутки процесс может переходить на брюшную стенку, иногда даже на нижнюю часть грудной стенки). Распространение инфекции идет как эпифасциально, так может и по мышечной ткани, причем очень быстро, что связано с поступлением в подкожную клетчатку под давлением инфицированных газов из прямой кишки через большое внутреннее отверстие, которое может достигать 1,5 см в диаметре. Общие хирурги этим больным иногда ставят диагноз флегмоны передней брюшной стенки. Состояние больных тяжелое, резко выражена интоксикация, тахикардия, отмечается снижение кровяного давления. Диагностика Диагностика основывается на данных расспроса и осмотра. При лабораторном обследовании выявляется анемия периферической крови, лейкоцитоз, гипопротеинемия, снижение содержания ионов калия и натрия. Бактериологическая диагностика проводится в два этапа: первый этап экспресс-диагностика с получением результата в течение суток; второй этап включает полное бактериологическое исследование с получением результата на 5 – 7 сутки (включая определение чувствительности возбудителей к антибиотикам). Для ранней диагностики возбудителя применяется газо-жидкостная хроматография и микроскопия мазка. Лечение Операция проводится под общим обезболиванием всем больным после кратковременной предоперационной подготовки. Вскрытие гнойника проводят широкими дугообразными разрезами, иногда прямо через некротические ткани с иссечением доступных участков некроза, с последующим тщательным

RzGMU.Info

дренированием раны рыхлыми тампонами и резиновыми трубками. Если в области паха – мошонки у мужчин и больших половых губ у женщин определяется крепитация, то выполняется над ними широкое рассечение тканей. Проводятся также широкие глубокие (до поперечной фасции) косопоперечные разрезы над участками стенки живота, где определяется вялая гиперемия и крепитация; некрэктомия и последующее дренирование ран. У ряда больных могут быть гнойные затеки на бедра (рис. 31).

Рис. 31. Вид больного с анаэробным парапроктитом (в стадии выздоровления) Больным назначаются большие дозы антибиотиков (могут превышать даже суточные дозы), обладающих широким спектром действия, в том числе и на анаэробы – пенициллины в сочетании В последние годы применяются с аминогликозидами. цефалоспорины 3 – 4 поколений, фторхинолоны, карбапенемы (имипенем, меропенем) и т.д. При необходимости концентрация антибактериальных средств усиливается введением внутривенно раствора диоксидина (Коплатадзе А.М. с соавт., 1994). Обязательно назначение метронидазола. Он, как и другие имидазолы (тинидазол, нитидазол), является метаболическим ядом для многих анаэробов. Доза его примерно одинакова как при оральном, так и при внутривенном введении и составляет 0,75 – 2,0 г в сутки, чаще применяется доза 2,0 г. Для предупреждения грибковой инфекции к антибиотикам добавляют низорал, а при подозрении на генерализацию флюконазол. Местно применяются современные антисептики – йодпирон, диоксидин, фурагин калия, мази на полиэтиленгликолевой основе, пенно и пленкообразующие аэрозоли, гидроколлоиды,

RzGMU.Info

медицинские повязки из эластичного пенополиуретана (сарэл). Проводится также обработка гнойной раны ультразвуковой кавитацией, низкоинтенсивным лазерным излучением, озонированными растворами и т.п. Перспективным считается открытый метод лечения в условиях локальной управляемой абактериальной среды. Используется также дезинтоксикационная терапия. Назначаются жидкости, плазма, кровь, гемодез, белковые препараты, сердечные средства, витамины, ГБО, УФО крови. коррекция сопутствующих заболеваний, Проводится иммунокоррекция. Если выявляется прогрессирование инфильтрации тканей, делаются дополнительные разрезы. 7.6. Свищи прямой кишки. Fistula recti Свищи прямой кишки являются следствием острого парапроктита и характеризуются наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода, идущего в параректальном пространстве и заканчивающегося наружным отверстием на коже промежности. Наиболее частая причина возникновения свища прямой кишки – несвоевременное обращение больных к врачу с парапроктитом. Только половина больных с острым парапроктитом своевременно обращаются за медицинской помощью, и менее половины из них получают радикальное хирургическое лечение – вскрытие гнойника с ликвидацией внутреннего отверстия, хотя, если вскрывать гнойник даже в условиях специализированного отделения, не у всех больных удается произвести радикальную операцию, так как не всегда выявляется внутреннее отверстие. Клиника Болезнь протекает волнообразно, периоды обострения сменяются ремиссией. При обострении появляются боли в области свища, температура, недомогания, гнойные выделения со слизью из свища, иногда отделение кала и газов через него при широком свищевом ходе. Выделения могут быть как скудными, так и обильными. В период полной ремиссии внутреннее отверстие может временно закрываться, а свищ облитерироваться. Продолжительность ремиссии может быть от нескольких недель до нескольких лет. Длительное существование

RzGMU.Info

свища может приводить к осложнениям, таким, как пектенозу (замещение мышц подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью), амилоидозу, и крайне редко – озлокачествлению свища. Диагностика Диагностика, как правило, не сложна. Больной приходит с жалобами на свищ прямой кишки. Осмотр проводится в гинекологическом кресле, пальпация перианальной области позволяет определить степень рубцового процесса по ходу свища, при подкожно-подслизистых и чрессфинкторных свищах они определяются в виде тяжа, идущего к просвету прямой кишки. Экстрасфинкторные свищи обычно пальпаторно не определяются. Также обязательно пальцевое исследование прямой кишки, при котором определяется внутреннее отверстие свища в одной из крипт, тонус сфинктера, наличие пектеноза, степень рубцового процесса в клетчатке. Зондирование свища зондом позволяет ответить на важные вопросы: направление хода и отношение его к волокнам сфинктера (рис. 32).

Рис.32.Зондирование свища. Задний подкожноподслизистый свищ (схема). Обязательно проведение ректороманоскопии для осмотра слизистой кишки и исключения других заболеваний. Рентгеноконтрастное исследование свища – фистулография – проводится обычно у больных с экстрасфинктерными свищами. Используется йодлипол, урографин, гипак. Для определения тонуса сфинктера проводится сфинктерометрия. Лечение Консервативные методы не дают излечения больного. Радикальным методом лечения хронического парапроктита является хирургический. Цель операции состоит в иссечении свища и ликвидации внутреннего свищевого отверстия.

RzGMU.Info

Обезболивание во время операции общее. При лечении простых свищей возможна местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина по А.В. Вишневскому. ГНЦ колопроктологии МЗ РФ рекомендует следующие сроки оперативного лечения у больных со свищами прямой кишки: 1) при обострении – срочное хирургическое вмешательство; 2) при подостром течении (наличие инфильтратов) – активная предоперационная противовоспалительная терапия в течение 1 – 3 недели, с последующим хирургическим вмешательством; 3) при хроническом течении – плановая операция; 4) при стойкой ремиссии, когда свищ облитерирован, операция откладывается до обострения процесса. При операции необходимо учитывать три существенных момента: 1) отношение хода к волокнам сфинктера; 2) степень рубцового процесса стенки кишки у внутреннего отверстия и по ходу свища; 3) наличие инфильтратов и гнойников по ходу свища в параректальных и клетчаточных пространствах. Интрасфинктерные свищи прямой кишки. Радикальная операция – иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля, рис. 33). В наружное отверстие свища вводят раствор метиленового синего для уточнения локализации внутреннего отверстия свища. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, в свищ через наружное отверстие желобоватый или пуговчатый зонд и по нему рассекают ткани вместе с свищем. Затем свищевой ход экономно иссекают вместе с криптой, и ране придают вид равнобедренного треугольника, вершиной обращенного в сторону просвета прямой кишки. Можно применять и второй вариант этой операции – иссечение свища единым блоком на зонде.

RzGMU.Info

Рис. 33. Операция Габриэля (вид раны после иссечения свища) При транссфинктерных свищах выполняют также операцию Габриэля, но с ушиванием дна раны (имеется в виду ушивание порции рассеченного сфинктера, рис. 34).

а Рис. 34. Операция Габриэля а – наложение швов; б – дно раны ушито

б со

швами:

Если проблема лечения простых свищей прямой кишки практически решена сегодня, то лечение сложных

RzGMU.Info

(экстрасфинктерных) свищей остается трудной и актуальной задачей, так как свищевой ход располагается высоко, может занимать несколько клетчаточных пространств с образованием затеков, при операции имеется опасность травмы сфинктера. Применяют следующие виды операций: 1) иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и дозированной задней сфинктеротомией (метод Рыжих I – II); 2) иссечение свища с ушиванием сфинктера; 3) пластические операции, при которых свищ отсекается от кишки, а внутреннее отверстие закрывается отслоенной перемещенной слизистой; 4) иссечение свища с проведением лигатуры. Следует отметить, что в настоящее время имеется тенденция к применению сфинктеросохраняющих операций. Операция Рыжих и пластические операции выполняются при отсутствии выраженных рубцовых изменений вокруг кишки и в ее стенке. Данные литературы противоречивы в отношении лигатурного метода, однако, он наиболее показан при выраженных рубцовых изменениях (3 – 4 степени сложности). В настоящее время предпочтение отдается пластическим операциям. Операция Рыжих (рис. 35). Свищевой ход иссекается до стенки прямой кишки и отсекается. Культя его выскабливается костной ложечкой, обрабатывается спиртовым раствором йода и ушивается 2 – 3 рядами кетгутовых швов. Затем обнажается внутреннее отверстие и через него проводят сфинктеротомию до швов на культе свищевого хода. Промежностную рану тампонируют марлевыми лентами с мазью. Второй вариант выполняется у женщин, когда имеется внутреннее отверстие свища на передней стенке прямой кишки. В этом случае операция иссечения свища и ушивания культи его в промежностной ране дополняется дозированной задней сфинктеротомией. Внутреннее отверстие обрабатывают следующим образом: на передней стенке, над внутренним отверстием свища, отсепаровывают участок слизистой оболочки шириной 1 – 1,5 см и длиной 2 – 3 см, после чего внутреннее отверстие ушивается 2-мя рядами кетгутовых швов с ушиванием слизистой анального канала.

RzGMU.Info

а

б

в

Рис.35. Операция Рыжих: а – выделение свищевого хода; б – ушивание культи свищевого хода; в – дозированная задняя сфинктеротомия Пластические операции: Операция Блинничева. После выделения свища до стенки прямой кишки, проводят отсечение его от кишки и удаление. Затем отсепаровывается слизистая оболочка анального канала и прямой кишки по той полуокружности, где находится внутреннее отверстие свища. Отверстие в слизистой оболочке, а так же в мышечной стенке кишки герметично ушиваются. Отслоенную слизистую перемещают по или против часовой стрелки и фиксируют за подслизистый слой отдельными кетгутовыми швами к мышечной стенке и подшивают к перианальной коже. При операции по методике ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, мобилизованный лоскут подтягивают вниз, фиксируют его к перианальной коже. При этом внутреннее отверстие оказывается вне заднепроходного отверстия. Избыток слизисто-мышечного лоскута отсекают после нормализации акта дефекации, в среднем на 10 – 12 день.

RzGMU.Info

1

3

2

4

5

Рис. 36. Лигатурный метод операции: 1 – выделение свищевого хода; 2,3 – проведение лигатуры из раны через культю свищевого хода в просвет кишки; 4 – вид раны перед затягиванием лигатуры; 5 – лигатура затянута на резиновой трубке

Лигатурный метод операции (рис. 36). При этом методе свищ выделяется до стенки кишки, отсекается. Иссекается пораженная крипта. Затем через культю свища проводится толстая шелковая лигатура во внутреннее отверстие и просвет кишки. Лигатуру укладывают на рассеченную кожно-слизистую рану, желательно ближе к сагиттальному шву промежности и завязывают на “бантик” на резиновой трубке. Верхнюю часть раны ушивают до нитки наглухо, а оставшуюся часть раны в течение 6 – 7 дней тампонируют марлевыми тампонами с мазью. В последующем проводят периодически дозированное подтягивание лигатуры по мере заживления раны. Метод требует сугубо индивидуального

RzGMU.Info

подхода к больным, лечение иногда занимает длительное время (несколько недель) и требует искусства врача. При форсированном ведении этого метода могут быть деформация ануса и слабость анального жома. Послеоперационное ведение. Обезболивание проводится до 2 – 5 суток, перевязки выполняют ежедневно. После операции по поводу интра и транссфинктерных свищей назначается постельный режим одни сутки, после пластических операций – 6 – 7 дней. На 4 сутки после операции ставят очистительную клизму и после этого расширяют диету (до этого назначается бесшлаковая диета). Целесообразно в послеоперационном периоде проводить облучение раны низкоинтенсивным лазерным излучением. Работы ряда авторов, а так же исследования, проведенные в нашей клинике (Титов Г.М., 1989, 1992) свидетельствуют об эффективности применения излучения ультрафиолетового и гелий-неонового лазеров в лечении ран промежности после различных проктологических операций. Результаты лечения по данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (Саламов К.Н. с соавт., 1989) после операций у больных с интрасфинктерными свищами: у 1 % больных выявлен рецидив, у 1,3 % сформировалась недостаточность анального жома; у больных с экстрасфинктерными свищами в целом рецидивы наблюдались у 4 % больных и у 4 % – недостаточность анального жома.

RzGMU.Info

ГЛАВА 8. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД Эпителиальный копчиковый ход (син. волосяная киста – cysta pilonidea, эпителиальная киста копчика, задний пупок и т.д.) представляет собой врожденное заболевание и встречается у одного на 1000 человек населения. Он составляет примерно 8,5 % от проктологических больных (Милитарев Ю.М., Бабкин В.Я.). У мужчин эта патология встречается в 2 – 3 раза чаще, чем у женщин. Большой вклад в изучение этой проблемы внесли отечественные ученые А.М.Аминев, А.Н. Рыжих, В.Л.Ривкин и др. 8.1. Этиология и патогенез Существует много теорий, но предпочтение в настоящее время отдается теории образования эпителиального копчикового хода вследствие неполной редукции хвоста у эмбриона человека. Из-за этого остается каудальная связка, которая фиксирует участок кожи над верхушкой копчика, в результате чего формируется кожная воронка и эпителиальный копчиковый ход. Эпителиальный копчиковый ход расположен под кожей крестцово-копчиковой области по средней линии, представляет собой узкий канал, выстланный кожным эпителием, который слепо заканчивается на 4 – 6 см выше заднего прохода. В глубине находятся характерные для межъягодичной складки эпителиального копчикового хода воронкообразные втяжения кожи. Количество их варьирует от одного до 4 – 5, они могут быть почти незаметными, иногда из них торчит пучок волос. Имеющиеся в кожных втяжениях точечные отверстия служат местом сообщения хода с внешней средой и входными воротами для инфекции. Все имеющиеся отверстия сообщаются между собой. 8.2. Клиника Клинически эпителиальный копчиковый ход проявляется, как правило, к 16 – 25 годам, когда усиленно функционируют железы внутренней секреции и кожный эпителий. По клинической картине различают неосложненный и осложненный гнойным процессом (инфекцией) эпителиальный копчиковый ход. При неосложненных ходах люди чувствуют себя здоровыми и только иногда могут отмечать нерезкие боли в области копчика, осложненный

RzGMU.Info

копчиковый ход может находиться в стадии острого и хронического воспаления и ремиссии. При задержке выделений из хода продуктов жизнедеятельности эпителия через первичные отверстия больные отмечают появление небольшого малоболезненного инфильтрата. При инфицировании содержимого боли усиливаются, становятся интенсивными. Повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз периферической крови, повышается СОЭ. Инфильтрат становится болезненным с гиперемией кожи. Формируется абсцесс, который подлежит вскрытию. При самостоятельном вскрытии абсцесса через кожу образуются свищи (вторичные отверстия), которые чаще бывают в этой области, но могут быть при затеках гноя на спине, промежности и даже бедре. Вследствие инфекции, которая постоянно находится в ходе, гнойный свищ функционирует и является вместе с первичными отверстиями естественным дренажем гнойной кисты. Если развивается закупорка отверстий, опять наступает обострение болезни с формированием инфильтрата, абсцесса, которые при самостоятельном вскрытии дают новые свищи. Чередование периодов обострения с ремиссией, которая может длиться неделями, месяцами, и даже годами характерно для эпителиального копчикового хода. 8.3. Диагностика Больные предъявляют жалобы на боли различного характера (от ноющих до дергающих) и на наличие опухолевидного образования в области межъягодичной складки, слизистые и гнойные выделения из свищей. Обязательным диагностическим признаком эпителиального копчикового хода считаются первичные отверстия – воронкообразные втяжения кожи. Дифференцировать следует с пиодермией, свищами прямой кишки, остеомиелитом, фурункулами этой области, реже острым парапроктитом, пресакральными кистами. Фурункул или карбункул характеризуются четко ограниченным очагом воспаления, который выступает над кожей, в центре его имеется один или несколько гнойных стержней. Абсцессы и флегмона этой области бывают крайне редко, проявляются более быстрым течением и острым началом. Отсутствие рубцов и свищевых ходов помогают диагностике.

RzGMU.Info

Дермоидная киста при воспалении вызывает распирающие боли в прямой кишке, болезненную дефекацию. Определяется при пальцевом исследовании прямой кишки как эластическая опухоль с четкими границами позади прямой кишки. Нередко она видна при обзорном рентгенологическом исследовании. Острые парапроктиты, свищи прямой кишки всегда имеют связь с прямой кишкой, что определяется расположением гнойника или свища около анального отверстия, пальпацией, пальцевым исследованием прямой кишки, зондированием свища, в ряде случаев пробой с метиленовой синью, фистулографией. Остеомиелит костей таза бывает редко. Рентгенологическое исследование в двух проекциях исключает деструкцию костной ткани, в неясных случаях применяется фистулография, МРТ, КТ. Мы наблюдали больного В. 35 лет с эпителиальным копчиковым ходом, которого в течение 15 лет безуспешно лечили и многократно (13 раз) оперировали по поводу свища прямой кишки в различных хирургических отделениях. Установление правильного диагноза и последующее иссечение эпителиального копчикового хода привели больного к выздоровлению. 8.4. Лечение Применяется оперативное лечение. При эпителиальном копчиковом ходе, осложненным нагноением и абсцессом, проводится операция вскрытия и дренирования гнойника, который находится в подкожной клетчатке. Анестезия местная, инфильтрационная новокаином. Рассечение тканей проводят над инфильтратом, по возможности лучше по средней линии, с рассечением первичных отверстий. Плановую радикальную операцию рекомендуют через 1,5 – 2 месяца при стихании раневого процесса. Мы не являемся сторонниками радикальной операции при остром процессе, так как считаем, что ее невыгодно проводить в воспаленных тканях. В ряде клиник в последние годы у больных с острым нагноением эпителиального копчикового хода проводят орошение (фракционное капельное или постоянное проточное промывание) полости гнойника растворами антисептиков через микроирригаторы, которые ставятся через пункционную иглу. Спустя несколько дней после санации гнойника проводится радикальная операция. Радикальная операция заключается в иссечении хода, со всеми вторичными свищевыми ходами и отверстиями. Она показана больным с неосложненным эпителиальным копчиковым ходом, с момента

RzGMU.Info

появления гнойных выделений из первичных отверстий, и у больных с осложненным ходом, которые находятся в стадии ремиссии. Положение больного по Депажу – на животе с приподнятым тазом и опущенными разведенными вытянутыми ногами. Для прокрашивания хода вводят через первичное отверстие однопроцентный раствор метиленового синего. Анестезия местная инфильтрационная новокаином по Вишневскому, или наркоз. Важный момент местной анестезии – введение новокаина под ход, чем достигается поднимание его новокаиновой подушкой, что намного облегчает выполнение операции. В одно из нижних первичных отверстий вводят желобоватый зонд, который продвигают вверх, затем рассекают на нем стенку хода. Из раскрытого основного хода разыскивают отверстия затеков, вторичных ходов, которые рассекают на введенном зонде. Экономно иссекают весь ход и его свищи. Можно иссекать ход сразу разрезом в виде овала вокруг него. Размеры овала тканей имеют длину 7 – 10 см, ширину 4 – 7 см, нижний угол овала должен отстоять от анального отверстия на 2 – 3 см (Рыжих А.Н.). После иссечения проводится гемостаз. Возможны 3 варианта завершения операции: 1. Зашивание раны наглухо адаптационными швами Донати. Эту методику применяют при небольшом коротком ходе с отсутствием воспалительных изменений мягких тканей, или если они незначительны (рис.37).

Рис. 37. Вертикальный адаптационный шов при ушивании эпителиального копчикового хода наглухо

2. Оставление раны открытой с последующим ее вторичным заживлением. Эту методику следует применять ограниченно, лишь

RzGMU.Info

при наличии выраженных воспалительных изменений в мягких тканях. 3. Подшивание кожных краев к дну раны. Швы накладывают примерно через 2 см друг от друга, вначале на одной стороне, затем на другой в шахматном порядке или почти напротив друг друга. Этим самым уменьшается объем раны, на ее дне остается незашитой узкая полоска. Такая рана в последующем заживает вторичным заживлением в течение нескольких недель. В клинической практике, учитывая, что больные, как правило, имеют вторичные свищи, чаще применяется третья методика. Ведение послеоперационной раны проводится по общехирургическим правилам. При неосложненном течении больные выписываются на 8 – 14 день после операции. Рецидивы чаще всего обусловлены недостаточной радикальностью операции с оставлением гнойных затеков, участков эпителиального копчикового хода, первичных отверстий, неправильным ведением послеоперационной раны (когда происходит врастание волос в нее и заживление кожных краев над полостью, расположенной над дном раны). После операции могут быть боли в области послеоперационного рубца, чаще всего это связано с захватом в швы надкостницы крестца и иссечением его фасций. По данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ в результате правильно проведенной операции с последующим адекватным лечением выздоровление после радикальной операции наступает у 97 % больных.

RzGMU.Info

ГЛАВА 9. ПАРАРЕКТАЛЬНЫЕ ТЕРАТОИДНЫЕ КИСТЫ. CYSTAE TERATOIDEAE PARARECTALES Параректальные тератоидные кисты носят врожденный характер, но могут встречаться и у взрослых (Коплатадзе А.М. и др.,1980; Miles R., Stewart J., 1974; и др.) 9. 1. Этиология Параректальные тератоидные кисты являются результатом неправильного развития зародышевых зачатков в эмбриогенезе (Петров Н.Н., 1903). 9. 2. Клиника По мере роста образований возникают боли в крестцовокопчиковой зоне (могут быть также в промежности, прямой кишке, влагалище, нижних отделах живота). При нагноении кисты образуются вторичные свищи, которые могут открываться на перианальной коже, крестцово-копчиковой области, промежности, ягодицах, прямой кишке, влагалище. 9. 3. Диагностика Диагностика заболевания сложна и часто больные безрезультатно лечатся от хронического парапроктита или рецидивирующего эпителиального копчикового хода. Видное место в диагностике тератоидных образований занимает пальпация их через прямую кишку, зондирование, наличие отрицательной пробы с метиленовым синим в прямой кишке, фистулография, характер крошковидного замазкообразного отделяемого из кисты (Коплатадзе А. М., Нариманидзе М. Г., 1977). Используется также ректороманоскопия, пункционная цистография с биопсией, проктография. В настоящее время диагностика облегчается применением компьютерной томографии, МРТ и УЗ исследования (в том числе эндоректального). 9.4. Лечение Оперативное, проводится иссечение кисты. При удалении тератоидных образований расположенных в пресакральной клетчатке и промежности применяют промежностный доступ (при больших кистах с резекцией копчика), в ряде случаев

RzGMU.Info

трансанальный или трансвагинальный (в зависимости от локализации кисты). Тератоидные образования, локализующиеся в ректовагинальной перегородке и достигающие верхним полюсом тазовой брюшины, удаляют чресбрюшинным доступом, проводя нижне-срединную лапаротомию. В настоящее время для этого с успехом используются менее травматичные лапароскопические технологии. В ряде случаев возможно сочетание лапароскопических методов с промежностным доступом.

RzGMU.Info

ГЛАВА 10. КРИПТИТ И ПАПИЛЛИТ. CRYPTITIS. PAPILLITIS Криптит – воспалительный процесс в Морганиевой крипте. Одной из вероятных причин развития заболевания является воспаление выводных протоков анальных желез, которые открываются в дно крипты. Факторы, способствующие воспалению – плохое дренирование крипты, деформация ее, травма слизистой и т.д. Папиллит – воспалительный процесс в анальных сосочках, которые являются остатками клоакальной мембраны, перфорирующейся в 7 – 9 неделе внутриутробного развития. Анальные сосочки представляют образования треугольной формы размерами 0,2 на 0,5 см бледно-розового цвета, располагающиеся на гребешковой линии (Аминева В.А., 1965). Их иногда принимают за полипы, хотя они более плотные и расположены на гребешковой линии. По гистологическому строению анальные сосочки состоят из соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием, чем и отличаются от полипов. 10.1. Клиника Клиника криптита и папиллита характеризуется болями в заднем проходе, которые могут носить интенсивный характер и усиливаться при дефекации, тенезмами, ощущением инородного тела. 10.2. Диагностика Основывается на клинике. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет уплотнение и болезненность в зоне пораженной крипты. При осмотре аноскопом или ректоскопом обнаруживают гиперемию крипты, отек, гной. При папиллите анальные сосочки набухают и увеличиваются, могут достигать размера больше 1 см и выпадать из анального канала. 10.3. Лечение Назначаются диета (с исключением пищи, раздражающей кишечник), сидячие теплые ванночки с перманганатом калия, микроклизмы с 0,5 % раствором протаргола, свечи с синтомицином, ихтиолом, салофальком. Обязательно соблюдение личной гигиены. При хроническом течении криптита проводится иссечение крипты. Хирургическое лечение показано и при хроническом папиллите (при увеличении сосочков и вывихивании их из анального канала). Проводится операция Габриэля с одновременным иссечением сосочка и подлежащей крипты.

RzGMU.Info

ГЛАВА 11. АНОКОПЧИКОВЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Объединяет в себя боли в области копчика (кокцигодиния – coccygodynia) и боли в прямой кишке (прокталгия – proctalgia). 11.1. Этиология Причины синдрома полностью не изучены, но могут быть разными: последствия травмы (даже в далеком прошлом), изменения в костях этой области, патологические рефлексы у больных с заболеваниями прямой кишки, даже при излечении их (геморрой, анальная трещина и т.д.), заболевания позвоночника с неврологической симптоматикой и т.п. 11.2. Клиника Клиника заболевания характеризуется тягостными болями в копчике, прямой кишке, которые могут быть как в покое, так и при нагрузках, усиливаться при сидении и т.д. 11.3. Диагностика В диагностике из специальных методов обследования обязательны пальцевое исследование прямой кишки с пальпацией копчика, ректоскопия или сигмоидоскопия, рентгенография крестца и копчика, МРТ, КТ, сфинктерометрия, баллонография. Необходимо исключить дисбиоз и особенно заболевания половой сферы. 11.4. Лечение Представляет сложную задачу и заключается по возможности в устранении этиологических причин синдрома. Проводится также лечение сопутствующих заболеваний (остеохондроз, воспалительные заболевания половой сферы, дисбиоз и т.д.). Широко применяется физиолечение (в том числе низкоинтенсивное лазерное излучение), массаж, блокады, рентгенотерапия, микроклизмы и свечи с противовоспалительными и обезболивающими средствами и т.п. В ряде случаев комплексное лечение проводится с психиатром. Оперативное лечение (экстирпация копчика) при кокцигодинии, вследствие травмы копчика, проводится по строгим показаниям.

RzGMU.Info

ГЛАВА 12. ОСТРОКОНЕЧНЫЕ ПЕРИАНАЛЬНЫЕ КОНДИЛОМЫ. CONDYLOMATA ACUMINATA PERIANALIA Представляют плотноватые бородавчатые остроконечные узелки на перианальной коже и напоминают по виду цветную капусту. Они могут быть также в анальном канале (рис. 38).

Рис. 38. Перианальные остроконечные кондиломы

12.1. Этиология Причина заболевания до конца не ясна. Большое значение отводится вирусной теории (вирусу папилломы человека – Human papillome virus). 12.2. Клиника По мере появления кондиломатозных разрастаний появляется мокнутие, зуд, мацерация и даже кровотечения из-за травмирования их. 12.3. Диагностика При осмотре – видны кондиломатозные разрастания на перианальной коже. Необходимо проведение также специальных методов исследования, как пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия, влагалищное исследование у женщин. Фиброколоноскопия выполняется по показаниям. Обязательно проведение дифференциального диагноза со специфическими сифилитическими кондиломами. Они более плоские и широкие.

RzGMU.Info

Во всех случаях необходимо исследование крови на ПЦР, а также сифилис (реакция Вассермана) и ВИЧ. 12.4. Лечение Образования носят доброкачественный характер, лишь в редких случаях может отмечаться злокачественный рост с быстрым прогрессированием и обширными разрастаниями. При единичных кондиломах возможно излечение их местным применением специальных препаратов (кондилин – 0,5 % раствор подофиллотаксина). В других случаях проводится хирургическое иссечение кондилом под наркозом или местной анестезией. Необходимо крайне тщательное удаление всех кондилом, с оставлением кожных мостиков (рис. 39).

Рис. 39. Этапы операции иссечения перианальных кондилом

RzGMU.Info

ГЛАВА 13. ЗУД ЗАДНЕГО ПРОХОДА. PRURITUS ANI Заболевание характеризуется упорным зудом в области заднего прохода. Оно очень мучительно для больных и может приводить к неврологическим и психическим расстройствам. Зуд подразделяют на первичный (синонимы идиопатический, истинный, криптогенный, нейрогенный) и вторичный (вследствие других заболеваний). 13.1. Этиология и патогенез Этиология первичного зуда до конца неизвестна. Некоторые считают его проявлением скрытых форм проктосигмоидита со сдвигом РН содержимого прямой и сигмовидной кишки в щелочную сторону до 8,5 – 10, что приводит к увеличению нерасщепленных протеолитических ферментов в кале и возрастанию остаточного азота в перианальной коже. Вторичный зуд является симптомом таких заболеваний, как геморрой, анальная трещина, криптит, свищи, язвы, кондиломы, недостаточность сфинктера заднего прохода, опухоли и т.д. Часто он сопровождает воспалительные заболевания гениталий, сахарный диабет, глистную инвазию, дисбиоз, грибковые поражения кожи, аллергические реакции, лекарственную болезнь. 13.2. Клиника Основной симптом заболевания – наличие зуда. Зуд может провоцироваться нервными факторами, пищей, раздражающей кишечник, спиртными напитками, курением и т.д. 13.3. Диагностика Требуется тщательное комплексное обследование больных с проведением специальных методов обследования для исключения патологических изменений в кишечнике. Из лабораторных исследований проводится исследование крови на сахар с толерантной нагрузкой (скрытые формы диабета), трехкратный анализ кала на яйца глист, исследование кала на дисбиоз. Необходимо исключить воспалительные заболевания половых органов, сахарный диабет, грибковые поражения кожи, лимфогрануломатоз, аллергические реакции и т.д.

RzGMU.Info

13.4. Лечение Назначается комплексное лечение. При первичном зуде с невыясненной причиной заболевания лечение крайне сложно. При вторичном зуде, если установлена причина болезни, лечение основного заболевания приводит к устранению зуда. Хороший результат в лечении дает применение микроклизм с 0,5 % раствором протаргола после акта дефекации в течение 30 дней, местное применение гормональных мазей (лоринден, ауробин и т.п.). Лечение проводится на фоне щадящей диеты с исключением спиртного, ограничением курения. Назначается также седативная и десенсибилизирующая терапия (тавегил, кларитин, димедрол и т.д.), физиолечение, включая низкоинтенсивное лазерное излучение, коррекция дисбиоза. Обязательным условием лечения является строгое соблюдение личной гигиены. При тяжелых формах идиопатического зуда и при безуспешности комплексной терапии, проводится внутрикожное обкалывание вокруг заднего прохода 0,2 % раствором метиленовой сини на 0,5 % растворе новокаина, что обусловливает потерю кожной чувствительности до 28 дней. Метод применяется только при сухих формах зуда. Операция Болла (пересечение нервных ветвей, с помощью дугообразных разрезов справа и слева от заднего прохода) не получила широкого применения и рассматривается как операция отчаяния при не поддающемся лечению упорном идиопатическом анальном зуде.

RzGMU.Info

ГЛАВА 14. РЕКТОЦЕЛЕ. RECTOCELE Ректоцеле – выпячивание передней стенки прямой кишки в заднюю стенку влагалища. 14.1. Этиология и патогенез Ректоцеле возникает у женщин после трудных или повторных родов с разрывом промежности, часто на фоне перионеотомии. Происходит расхождение передних порций леваторов, ослабление сфинктера (в ряде случаев разрывы его), ослабление структур тазового дна, ректовагинальной перегородки. Многие рассматривают ректоцеле как своеобразное грыжевое выпячивание прямой кишки во влагалище. 14.2. Клиника Клинические проявления появляются наиболее ярко по мере старения организма в среднем и пожилом возрасте. Появляются неприятные ощущения в прямой кишке, дискомфорт, затем чувство неполного опорожнения ее. Длительное нахождение кала в прямой кишке приводит к проктиту, могут быть выделения крови и слизи, сексуальные расстройства. Больные вынуждены прибегать к слабительным средствам, а по мере прогрессирования процесса к ручным пособиям по освобождению прямой кишки от кала (сжимание ягодиц и бедер, надавливание на промежность и на заднюю стенку влагалища, вплоть до механического извлечения кала из прямой кишки). Различают три степени ректоцеле. При первой степени заболевания жалоб может не быть или они могут быть минимальными. Выявляется небольшое выпячивание передней стенки кишки при пальцевом исследовании. При второй степени ректоцеле появляются жалобы на чувство неполного опорожнения прямой кишки, затруднение дефекации. При пальцевом исследовании определяется выпячивание в виде кармана и доходит до уровня преддверия влагалища. При третьей степени – клиника яркая, присоединяется недостаточность сфинктера, выпадение передней стенки влагалища, цистоцеле, опущение матки, вплоть до выпадения ее. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выпячивание передней стенки ее за пределы наружного сфинктера заднего прохода.

RzGMU.Info

14.3. Диагностика Диагностика заболевания достаточно проста. Она основывается на клинических и анамнестических данных. Проводится пальцевое исследование прямой кишки в положении больной на спине в гинекологическом кресле. Передняя стенка прямой кишки при введении указательного пальца в нее выпячивается во влагалище. Устанавливают расположение мешка ректоцеле по отношению к сфинктеру заднего прохода для оценки степени заболевания. Проводят также влагалищное исследование, ректороманоскопию; при 2 – 3 степени ректоцеле необходимо исследование функции анального сфинктера. Для исключения других заболеваний и установления степени нарушения эвакуации из прямой кишки проводится дефекография. Дифференциальную диагностику следует проводить с грыжей ректовагинальной перегородки, которая возникает при наличии в ней дефектов. 14.4. Лечение В начальной стадии проводится консервативное лечение. Назначается лечебная гимнастика для укрепления мышц тазового дна, регулирование стула диетой, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и гинекологических заболеваний. Оперативное лечение показано в 2 и особенно в 3 стадии болезни, когда консервативное лечение не дает результата. Достаточно эффективной операцией является сфинктеролеваторопластика, которая проводится под общим обезболиванием. Доступ может быть как со стороны промежности, так и со стороны влагалища. При промежностном доступе для более анатомичного отсепаровывания ректовагинальной перегородки целесообразна инфильтрация ее 0,25 % раствором новокаина (до 60 – 100 мл) с добавлением раствора адреналина. Ректовагинальную перегородку отпрепаровывают на глубину до 8 см. Залогом успешности операции является тщательное выделение краев леваторов и передней полуокружности анального жома. Для сшивания используют монофильную синтетическую нить. При растянутой задней стенке влагалища последняя иссекается со стороны влагалища в виде треугольного лоскута с последующим ушиванием (рис. 40).

RzGMU.Info

Рис. 40. Операции при ректоцеле: а – разрез на промежности; б – наложение швов на переднюю стенку прямой кишки; в – ушивание леваторов над линией швов кишечной стенки; г – ушивание наглухо раны задней стенки влагалища при иссечении его

В послеоперационном периоде положение больного на спине с разведенными бедрами и согнутыми коленями до 5 – 7дней. Ставится на это время постоянный катетер в мочевой пузырь. Ходить разрешают на 8 – 10 день после операции. Если имеются воспалительные изменения в прямой кишке и влагалище обязательна их санация перед операцией. Для улучшения функциональных результатов предложен способ лечения ректоцеле перинеально-анальным доступом, при котором трансперинеально производится передняя леваторопластика, а трансанально ликвидируется избыток слизистой оболочки передней стенки прямой кишки с низведением его и подшиванием к верхнему краю анального канала (Шелыгин Ю.А. с соавт., 2003).

RzGMU.Info

Хирургическое лечение ректоцеле желательно проводить совместно с гинекологом.

RzGMU.Info

ГЛАВА 15. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. PROLAPSUS RECTI Выпадение прямой кишки – прогрессирующее заболевание, встречается в любом возрасте, наиболее часто трудоспособном. 15.1. Этиология Причины заболевания делятся на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие причины: наследственный фактор, анатомические особенности (отлогое положение крестца, глубокое расположение Дугласова кармана брюшины, долихосигма, приобретенная слабость мышц промежности). Производящие причины: различные факторы и заболевания, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления. 15.2. Клиника Основной жалобой больных является выхождение прямой кишки за пределы заднего прохода. Наступает ослабление сфинктера, может быть зияние его. Постоянная травматизация слизистой выпадающей кишки ведет к проктиту, выделению экссудата, иногда крови. Отмечается зуд, мацерация кожи и т.д. Существует много классификаций выпадения прямой кишки, но они не могут отразить полностью эту патологию. В.Д. Федоров с соавт., (1984) различает три стадии выпадения: I – выпадение прямой кишки только при дефекации; II – выпадение при физической нагрузке; III –выпадение при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение. Наиболее частое осложнение заболевания – ущемление выпавшей кишки (рис. 41). Происходит нарушение кровообращения в выпавшем отрезке кишки, затрудняется отток крови, возникает отек слизистой. Анальный жом является как бы “удавкой” для выпавшей кишки. Если ущемление не ликвидируется, то развивается некроз кишки и перитонит.

RzGMU.Info

Рис. 41. Выпадение прямой кишки с ущемлением

15.3. Диагностика Больные приходят с готовым диагнозом. При натуживании больного на корточках происходит выпадение кишки. Для истинного проляпса характерно циркулярное расположение складок в слизистой оболочке выпавшей кишки. Из специальных методов обследования, необходимо проведение пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, сфинктерометрии, рентгеновского исследования толстой кишки, рентгенографии крестца и копчика. 15.4. Лечение При выпавшей наружу прямой кишке требуется сразу немедленное ее вправление. Предварительно вводят морфин или промедол; в ряде случаев проводят вправление под наркозом, особенно при отсутствии эффекта от вправления. Положение больного колено-локтевое, в случае наркоза на спине в гинекологическом кресле. Ущемленный участок обильно смазывается вазелиновым маслом, затем начинают вправление путем вворачивания дистальной части выпавшей кишки внутрь в просвет в сторону заднего прохода. Грубые усилия не допускаются. Следует отметить, что вправление выпавшей кишки может представить большие трудности даже для опытного врача, в таких случаях целесообразно переходить на ингаляционный наркоз. После устранения выпадения можно сузить область наружного заднего прохода липким пластырем, больного на животе везут на каталке в

RzGMU.Info

палату. Назначается бесшлаковая диета, в ряде случаев антикоагулянты для профилактики тромбоза вен. При начальных некротических изменениях оправдано вправление выпавшей прямой кишки и вооруженное динамическое наблюдение за больным (Аминев А.М.). При появлении признаков перитонита показано наложение колостомы, дренирование брюшной полости. В тех случаях, когда некроз распространяется на всю стенку кишки, необходима брюшно-анальная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы и последующим восстановлением кишечной проходимости через 4 – 6 месяцев. Лечение выпадения прямой кишки оперативное. Известно более 220 методов операций (Аминев А.М., 1971). В настоящее время наиболее эффективными являются подвешивающие операции, такие как ректопексия по Кюммеллю – Зеренину (рис. 42), Кюммеллю – Зеренину в модификации НИИ проктологии, операция Малышева. В.Д. Федоров с соавт., (1984) считает наиболее эффективной операцию по Кюммеллю – Зеренину, несколько модифицированную в клинике НИИ проктологии (суть модификации состоит в подшивании кишки за свободную переднюю стенку, а не за заднюю, как при операции Кюммеля – Зеренина). Это создает ротацию кишки на 180 градусов вправо. Авторы не наблюдали ни у одного больного опасных для жизни осложнений. При операции Малышева производится фиксация кишки синтетической лентой к передней продольной связке позвоночника в проекции 5 поясничного позвонка. В последние годы успешно используются возможности лапароскопической хирургии для производства подвешивающих операций. Лапароскопическая ректопексия аллотрансплантантом может служить идеальной моделью лапароскопической операции (Воробьев Г.И. с соавт., 2001). Лапароскопическая хирургия позволяет также проводить ректо и сакровагинопексию у пациенток при сочетании ректального пролапса с выпадением матки и может являться "золотым стандартом" лечения этих больных (Пучков К.В. с соавт., 2003).

RzGMU.Info

а

б

в

г

Рис. 42. Операция Кюммеля – Зеренина (чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к крестцу): а – сделана нижняя срединная лапаротомия, разрез брюшины на брызжейке тазовоободочной кишки; б – тупфером кишка сдвигается влево, обнажается передняя поверхность крестца, видна средняя крестцовая артерия в – на передней поверхности мыса и крестца наложены прочные швы, захватывающие надкостницу; г – прошивание этими нитками кишки сзади наперед с захватом в шов каемки брюшины

По данным В.Д. Федорова с соавт., (1984), операция Кюммелля – 3еренина в модификации НИИ проктологии позволяет добиться ликвидации выпадения прямой кишки у 97 % больных. Операция Малышева (Аминев А.М., 1971) дает 2,3 % частичных рецидивов.

RzGMU.Info

Глава 16. АНАЛЬНАЯ ИНКОНТИНЕНЦИЯ. INCONTINENTIO ANI По данным литературы недержание кала в структуре заболеваний толстой кишки достигает 3 – 7 %. 16.1. Этиология Наиболее частая причина анальной инконтиненции – травма сфинктерного аппарата прямой кишки, вследствие различных факторов (операции на прямой кишке и промежности, роды, чрезмерное насильственное растяжение сфинктера, противоестественный половой акт и т.д.), намного реже функциональные нарушения и врожденные аномалии (spina bifida позвоночника, недоразвитие крестца и т.д.). 16.2. Клиника Тяжесть заболевания во многом определяется степенью нарушения замыкательного аппарата прямой кишки и может варьировать от неспособности удержания газов до неудержания жидкого и твердого кала. Необходимо помнить, что у ряда больных жалобы на недержание газов и кала может быть проявлением дисморфофобии, что требует консультации психиатра. 16.3. Диагностика Для диагностики необходимо проведение специальных методов исследования, направленных на выяснение состояния замыкательного аппарата прямой кишки и состояния всей толстой кишки: 1) исследование анального кожного рефлекса; 2) пальцевое исследование прямой кишки; 3) ректороманоскопия; 4) ФКС; 5) проктография; 6) сфинктерометрия с помощью браншевого сфинктрометра с графической записью показателей; 7) электромиография; 8) кинорадиография; 9) манометрия прямой кишки; 10) рентгенологическое исследование костей таза.

RzGMU.Info

16.4. Лечение Используются консервативные и хирургические методы лечения. Консервативное лечение назначают при неорганической форме недержания, а также органической форме при линейных дефектах жома, не превышающих ¼ окружности. Ведущим методом лечения является электростимуляция сфинктера и мышц промежности для повышения их тонуса (аппараты ЭАС-6-1, Эндотон 1). Применяют также препараты для улучшения нервномышечной проводимости (прозерин, АТФ, витамины), анаболики и т.д. Обязательно проводят лечение выявленных заболеваний толстой кишки. Большое значение придается специально разработанным комплексам ЛФК, в том числе методу Биофидбек (суть метода состоит в создании определенного внутрианального давления путем введения в задний проход эластического баллона, который больной старается сжимать мышцами). Оперативное лечение применяется при наличии органических изменений в замыкательном аппарате прямой кишки, которые не поддаются или заведомо не могут быть излеченными при консервативной терапии. Возможны следующие операции сфинктеропластика (при дефекте сфинктера до ¼ окружности), при дефектах свыше 1/4 – сфинктеролеваторопластика. При повреждении боковой полуокружности сфинктера, что сопровождается травмой и перерождением мышц, поднимающих задний проход, выполняют сфиктероглютеопластику (замещение дефекта лоскутом большой ягодичной мышцы). При полном отсутствии запирательного аппарата прямой кишки при невозможности использования для пластики мышц ягодичной области показана пластика лоскутом большой приводящей мышцы бедра (Саламов К.Н., Дульцев Ю.В., 1998). Перспективным является способ пластики анального жома мышечными лоскутами бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке (Татьянченко В.К.). Все эти пластические операции относятся к сложным и должны выполняться высококвалифицированными колопроктологами, имеющими опыт лечения таких больных.

RzGMU.Info

ГЛАВА 17. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ. COLITIS ULCEROSA Язвенный колит /ЯК/ (прежнее название неспецифический язвенный колит – НЯК) – некротизирующее диффузное воспаление слизистой оболочки прямой и ободочной кишки. Заболевание характеризуется тяжелым течением с местными и общими системными осложнениями. Заболеваемость ЯК неравномерна в разных странах. Наиболее высокая она в Швеции, Англии, Израиле до 234 на 100000 населения. 17.1. Этиология и патогенез Причина ЯК не ясна. К вероятным факторам относят инфекционные (в том числе хламидиоз), дисбиоз, лекарственную, пищевую аллергию, стресс, иммунологические нарушения, генетические факторы, а также факторы окружающей среды, связанные с ее загрязнением. В патогенезе ЯК придают значение дисфункции гипофизарно-адреналовой системы, влиянию продуктов метаболизма кишечной флоры, аутоантител на эпителий энергетическая толстой кишки. Определенную роль играет недостаточность кишечного эпителия. 17.2. Патоморфология Практически всегда поражается прямая кишка, начиная от зубчатой линии. Заболевание распространяется в проксимальном направлении. В патологический процесс в отличие от болезни Крона вовлекается только слизистая оболочка и подслизистый слой. Язвы различных размеров, края их ровные, подрытые, могут быть покрыты фибрином. Сочетание язв с отечной слизистой оболочкой создает впечатление псевдополипоза. 17.3. Классификация Различают ЯК: По локализации: – язвенный проктит и проктосигмоидит; – язвенный левосторонний колит; – язвенный тотальный колит; – язвенный регионарный колит. По течению:

RzGMU.Info

– острый язвенный колит; – хронический язвенный колит; – рецидивирующий язвенный колит. По тяжести течения: – легкая; – среднетяжелая; – тяжелая. Различают три группы осложнений заболевания: а) местные, б) системные, в) сопутствующие. К местным осложнениям относятся перфорация кишки, острая токсическая дилатация (токсический мегаколон), массивные кишечные кровотечения, стриктуры, перерождение в рак. К системным осложнениям относятся поражения суставов, глазные симптомы, поражения кожи (пиодермия, узловатая эритема), поражения слизистых (стоматит, язвы языка), хронический гепатит, пиелонефрит, гиповитаминоз, тромбофлебиты, тромбэмболии, нефролитиаз и т.д. Сопутствующие осложнения – интеркуррентные заболевания, возникающие в результате интоксикации, дегидратации, ослабления защитных сил организма. 17.4. Клиника Основные симптомы заболевания: жидкий стул с примесью крови, слизи, боли в животе, понос. При легкой форме болезни отмечается стул до 3 – 5 раз в сутки с небольшим количеством крови, невыраженные боли в животе. При среднетяжелой форме – стул до 6 – 12 раз в сутки, с кровью, слизь, боли в животе, похудание, анемия. При тяжелой форме – стул более 12 раз в сутки, может доходить до 20 – 40 раз, кровь, слизь в кале, наступает истощение больного. Болезнь чаще носит хронический характер. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при молниеносной форме заболевания. При тяжелых и среднетяжелых формах ЯК происходит анемизация больных, истощение. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых, болезненность по ходу толстой кишки при пальпации. 17.5. Диагностика К сожалению, диагностика ЯК в нашей стране находится не на должном уровне – лишь у четверти больных диагноз

RzGMU.Info

устанавливается в течение первого года заболевания, в остальных случаях диагноз ставится на протяжении 3 – 12 лет от появления клинических симптомов. Несвоевременная диагностика приводит к преобладанию тяжелых форм болезни и высокой летальности. Программа обследования: 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, глюкоза, натрий, калий, кальций, хлориды, мочевина, остаточный азот, креатинин. 3. Копрологический анализ: копрограмма, бактериологический анализ, исследование кала на дизентерию, амебиаз, балантидиаз. 4. Пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия. 5. Фиброколоноскопия. 6. Ирригоскопия. 7. УЗИ органов брюшной полости, в том числе ободочной кишки, согласно ее проекции на переднюю брюшную стенку. 8. Патоморфологические методы с исследованием биопсийного материала или мазков отпечатков. 9. Определение в крови перинуклеарных цитоплазматических антител. Для диагностики болезни проводятся пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия или сигмоидоскопия (так как прямая кишка поражается практически в 100 % случаев). Первичную ректоскопию можно проводить без подготовки кишечника. В виду инвазивности метода в острый период фиброколоноскопию следует проводить опытному специалисту и с большой осторожностью, изза опасности разрыва кишки. По эндоскопическим данным выделяют несколько степеней признаков ЯК: а) минимальная степень активности – отмечаются отек, гиперемия слизистой, контактная кровоточивость ее; б) умеренная – отмечаются множественные эрозии, язвы, слизь, фибрин на слизистой, отсутствие сосудистого рисунка; в) резко выраженная – отмечаются фибринозно-гнойные наложения на слизистой, ригидность стенки, сужение. Ирригоскопия. Отмечается характерная рентгенологическая картина – зазубренность контуров кишки, исчезновение гаустрации, утолщение складок, укорочение кишки, неравномерное ее сужение, псевдополипы – дефекты наполнения (рис.43, 44).

RzGMU.Info

Рис. 43. Прицельная рентгенограмма правой половины ободочной кишки. Язвенный колит. Просвет кишки сужен на значительном протяжении, по нижнему контуру правого изгиба ободочной кишки множественные мелкие язвы

Рис. 44. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Язвенный колит. Деформация ободочной кишки, гаустры отсутствуют. На всем протяжении псевдополипы

Для среднетяжелых и тяжелых форм болезни определенное значение имеет УЗ исследование кишечника.

RzGMU.Info

Рис. 45. Язвенный колит. Довольно равномерное утолщение стенки толстой кишки на значительном протяжении. Эхогенность стенки снижена вследствие отека

Важным для диагностики ЯК является патоморфологическое исследование биоптата слизистой оболочки. Характерными микроскопическими признаками заболевания являются: воспалительные инфильтраты, уменьшение количества бокаловидных клеток, повреждение желез и образование микроабсцессов. У 67 % больных ЯК выявляются в крови перинуклеарные цитоплазматические антитела, которые считаются специфическими маркерами. Дифференциальную диагностику заболевания следует проводить с бактериальной и амебной дизентерией, туберкулезом, кишечника, неязвенным хроническим колитом, раком ишемическим колитом, болезнью Крона и др. заболеваниями. Особенно много клинически схожих симптомов с болезнью Крона. 17.6. Лечение Базисными препаратами считаются: аминосалицилаты и глюкокортикоидные гормоны. К первым относится сульфасалазин, который представляет собой комбинацию 5-аминосалицило-вой кислоты и сульфапиридина, который выполняет роль переносчика 5-аминосалициловой кислоты в толстую кишку, но вызывает побочные эффекты. Новые аминосалицилаты, например, месалазин, салофальк, 5-АСА, пентаса более эффективны и лишены побочного действия сульфаниламидов, так как не содержат сульфапиридин. Однако и сама 5-аминосалициловая кислота может вызывать

RzGMU.Info

нарушения со стороны крови и давать волчаночноподобный синдром. Обычно назначают независимо от тяжести заболевания в таблетках и свечах. Сульфасалазин – достаточна доза 4 г в сутки, при необходимости она увеличивается до 8 г. Одним из преимуществ новых аминосалицилатов является возможность достижения терапевтического эффекта более низкими, по сравнению с сульфасалазином (почти в два раза) дозами препарата. Продолжительность курса 1 – 3 месяца, но может быть и больше. При достижении положительного эффекта назначается поддерживающая терапия по 0,5 – 1,0 г в сутки на протяжении нескольких месяцев, при необходимости несколько лет. Гормонотерапия рекомендуется в терапии острых форм болезни, при тяжелом, опасном для жизни течении, при неэффективности аминосалицилатов в течение 10 – 14 дней, при среднетяжелых формах, при системных поражениях, при непереносимости аминосалицилатов. Суточная доза преднизолона 40 – 60 мг обычно эффективна при среднетяжелых формах заболевания. В тяжелых случаях доза преднизолона может составлять до 1,5 мг на кг веса больного (100 мг в сутки и более). Препарат после достижения эффекта требует постепенной отмены со снижением дозы до 5 мг в неделю. При тяжелом течении ЯК больные нуждаются в парэнтеральном назначении гидрокортизона или метилпреднизолона. В.Д. Федоров, П.Н. Олейников рекомендуют следующую схему применения гормонов при тяжелом течении ЯК: вначале применяют гидрокортизон внутривенно в дозе 100 мг/сутки (по 50 мг 2 раза) или внутримышечно по 50 мг 4 раза с переходом через 5 – 7 дней на преднизолон (40 – 60 мг в сутки). Больным, нуждающимся в гормонотерапии, рекомендуют также вводить в комплексную терапию глицирам для стимуляции собственной функции надпочечников. Гормональная терапия проводится также ректально для пролонгирования ремиссии. Местно лучше применять тиоксокортол, буденосонид, бекламезатон, чем гидрокортизон (меньше побочных явлений). Примерно у четверти больных формируется гормональная зависимость, которая может развиться даже после первого курса гормонотерапии.

RzGMU.Info

Ключевая роль в лечении гормонозависимых форм отводится иммуносупрессорам, включая азатиоприн, 6-меркаптопурин. Пуриновые аналоги должны назначаться одновременно, применяются в течение 2 – 3 лет. Эффект может быть спустя несколько месяцев. Наиболее быстродействующими препаратами являются метотрексат и циклоспорин, но эффект от их применения короткий. Проводится также инфузионная терапия с переливанием солевых растворов, глюкозы, плазмы крови, белковых препаратов, растворов аминокислот, гемодеза; назначается витаминотерапия, десенсибилизирующие средства. По показаниям возможно проведение нутритивной поддержки. При анемии и продолжающемся кровотечении переливаются компоненты крови. Некоторые авторы рекомендуют применение прополиса и витамина Е ректально в виде микроклизм на основе водорастворимого полимер-поливинилового спирта. Учитывая, как правило, наличие дисбиоза кишечника проводится соответствующая терапия его. Целесообразно назначение метронидазола, в ряде случаев ГБО и т.д. Для уменьшения синдрома ишемии применяются препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин, никотиновая кислота, солкосерил и др.). Проводится противодиаррейная терапия, охранительный режим, малые транквилизаторы, диета с дробным питанием (4 стол). При необходимости парэнтеральное питание. Изучается применение препаратов водорослей (спирулина), озона, инфракрасного лазерного излучения (аппараты типа “Узор”, “Элат”, “Азор”) и т.п. Хирургическое лечение ЯК – различают абсолютные и относительные показания к операции. Абсолютными показаниями являются – перфорация кишки, острая токсическая дилатация кишки, не поддающаяся консервативной терапии (в том числе эндоскопическому снятию ее), профузные непрекращающиеся кишечные кровотечения, рубцовые стриктуры с нарушением пассажа, рак на фоне ЯК. Относительные показания появляются при острой или быстро прогрессирующей форме заболевания, когда консервативные методы неэффективны. При хронических формах они появляются при тяжелом непрерывном течении, при рецидивирующих формах при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при

RzGMU.Info

гормонально резистентных и гормонально зависимых формах, непереносимости супрессивной терапии. Из радикальных операций применяют два основных метода: субтотальную колэктомию и колпроктэктомию. Ограничение операции илеостомой в настоящее время считается неоправданным. Операцией выбора, исходя из современных тенденций, является субтотальная колэктомия с наложением илеостомы, что является достаточно радикальным, менее травматичным методом и реабилитации в сохраняет возможность хирургической последующем. При сохранении прямой кишки проводится динамическое наблюдение с постоянным проведением местной терапии, с решением вопроса в течение 1 – 2 лет о возможности реконструктивной операции с формированием илеоректального анастамоза, а при сохранении стриктуры прямой кишки выполнения брюшно-анальной резекции отключенных отделов. При невозможности сохранить прямую кишку выполняется колпроктоэктомия с формированием илеостомы или тазового илеорезервуара. Учитывая высокую летальность при одномоментных операциях, целесообразно применение двухмоментных операций. Совершенствование техники оперативных вмешательств, разделение хирургического лечения на несколько этапов с первичным удалением ободочной кишки, проведение интенсивной терапии, включая массивные дозы кортикостероидов, белковых препаратов, антибиотиков, осуществление лечения соответствующими специалистами позволили снизить количество послеоперационных осложнений до 8,7 %, а летальность до 1,6 % (Воробьев Г.И, Михайлова Т.Л, Костенко Н.В., 2000). Прогноз в значительной степени зависит от своевременной диагностики и адекватности лечения (включая и оперативное). У каждого больного ожидается одно обострение в течение 5 лет, а в течение 15 лет они отсутствуют только у 4 % больных. Примерно около 6 – 8 % больных ЯК нуждаются в хирургическом лечении.

RzGMU.Info

ГЛАВА 18. БОЛЕЗНЬ КРОНА (БК) ТОЛСТОЙ КИШКИ Болезнь Крона (гранулематозный колит – colitis granulomatosa) – неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но преимущественно тонкую и толстую кишку. Она характеризуется сегментарностью поражения, рецидивирующим течением с образованием глубоких трансмуральных продольных язв, наружних и внутренних свищей, стриктур, перианальных поражений прямой кишки. (первичная заболеваемость) Частота возникновения составляет 2 – 4 случая на 100 000 населения в год, распространенность заболевания от 30 до 50 больных на 100 000 человек. Наиболее часто заболевают лица молодого возраста, хотя может встречаться в любом возрасте. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости в детском возрасте. У курящих людей встречается в 4 раза чаще, чем у некурящих. 18.1. Этиология и патогенез Причина не ясна. Предполагается инфекционная природа заболевания со связью с вирусами, хламидиями, нарушениями микробиоценоза кишечника. Определенную роль играют генетические факторы, лекарственная, пищевая аллергии, иммунологические нарушения, факторы окружающей среды, в частности загрязнение ее. Ведущая роль в патогенезе БК отводится аутоиммунным механизмам, с выработкой антител к желудочно-кишечному тракту с появлением лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам слизистой оболочки кишечника. Все это приводит к воспалительному процессу появлению язв, некрозов в кишечнике, а также к внекишечным проявлениям. Большую роль в патогенезе придают дефициту иммуноглобулина А. 18.2. Патоморфология Первыми макроскопическими признаками болезни Крона являются очаговые линейные изъязвления слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса изъязвления становятся множественными, глубокими (трансмуральными), извитыми. Наличие их с отеком слизистой между ними создает характерную

RzGMU.Info

картину “булыжной мостовой”. Трансмуральное поражение кишки, глубокие язвы обусловливают местные осложнения болезни. 18.3. Клиника Наиболее часто встречается хроническая форма болезни. Заболевание проявляется группой общих и местных симптомов. Основные клинические симптомы: 1. Периодические схваткообразные боли в животе по ходу кишечника. Возможны также постоянные боли. 2. Выраженная диарея до 12 раз в сутки и больше с примесью крови и слизи. 3. Лихорадка. 4. Падение массы тела. Отмечается также снижение работоспособности, гиповитаминоз (проявляющийся кровоточивостью десен, трещинами в углах рта, пеллагрозным дерматитом, ухудшением сумеречного зрения). При недостаточности функции надпочечников появляются пигментация кожи, гипотония. При недостаточности щитовидной железы развивается гиподинамия, одутловатость лица. Могут быть нарушения функции и других желез внутренней секреции. Пальпаторно отмечается болезненность живота по ходу кишечника, в ряде случаев может пальпироваться инфильтрированная кишка в зависимости от уровня ее поражения. У 80 % больных отмечаются анальные трещины с различной локализацией по циферблату промежности, которые могут быть множественными, безболезненными, с вялыми грануляциями, без спазма сфинктера. В ряде случаев наблюдаются свищи, связанные с толстой кишкой и инфильтраты брюшной полости. Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные, болезненные образования. Наиболее частая локализация правая подвздошная область. Могут быть наружние и внутренние свищи, обусловленные глубокими язвами – трещинами стенки кишки с переходом на окружающие органы, вследствие сращения и пенетрации. В зависимости от локализации процесса различают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков пищеварительного тракта, в том числе и верхние отделы его, вплоть до глотки.

RzGMU.Info

Осложнения БК: Осложнения возникают чаще у лиц с поздней диагностикой заболевания. При установлении диагноза БК от появления первых симптомов болезни в период до 3 лет частота осложнений составляет 55 %, при более поздней диагностике – 100 %. 1. Тонкокишечная или толстокишечная обструкция, вследствие стриктуры кишки. Симптомы обструкции могут существовать длительное время, протекая по типу хронической кишечной непроходимости. При подозрении на сужение кишки необходимо провести обзорную рентгенограмму брюшной полости, ирригографию, эндоскопическое исследование, УЗИ. Необходимо определить активность болезни. 2. Перфорация стенки кишки развивается внезапно и протекает с клиникой острого живота, перитонита. Этому осложнению часто предшествует образование абсцесса. В связи с имеющимися спайками между большим сальником, петлями кишок, нередко, развивается прикрытая перфорация язвы и клиника может быть быстро стихающей. Для диагностики свободного газа в брюшной полости проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости и УЗИ. 3. Внутрибрюшинные абсцессы характеризуются лихорадкой, нейтрофильным сдвигом, лейкоцитозом, ускоренным СОЭ. Иногда могут определяться пальпаторно через переднюю брюшную стенку. Большую ценность для диагностики имеет УЗИ органов брюшной полости. 4. Свищи. Перианальные свищи обычно связаны с прямой кишкой. Внутренние кишечные свищи образуются вследствие распространения воспалительного процесса с подвздошной или толстой кишки на серозную оболочку полого органа. Могут быть свищи кишки с желудком, желчным пузырем, мочеточником, мочевым пузырем, влагалищем, кишки с кишкой. Обострения в течении свищей часто бывают связаны с обострением основного заболевания. Наружние перианальные свищи диагносцируются клинически и фистулографией с рентгеноконтрастным йодсодержащим веществом, а также зондированием. Свищи с мочевым пузырем и влагалищем проявляются выделением воздуха и кала из этих органов. Для диагностики свищей используется фистулография с рентгеноконтрастным йодсодержащим веществом.

RzGMU.Info

5. Токсическая дилатация встречается реже, чем при ЯК. Она проявляется резким ухудшением состояния, лихорадкой выше 380, отсутствием перистальтики, вздутием живота, уменьшением дефекации. Для диагностики проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости и УЗИ, которые выявляют значительное увеличение диаметра толстой кишки до 8 – 14 см и более (норма около 6 см). 6. Кровотечения в зависимости от локализации процесса могут проявляться рвотой кофейной гущей, меленой или алой кровью из прямой кишки, с развитием общих симптомов, характерных для кровотечения. Могут быть интенсивными. Причина их – изъязвление стенки пораженного органа с арозией крупного сосуда. 7. При развитии злокачественной опухоли на фоне болезни Крона к основному заболевания присоединяются симптомы рака. 8. Внекишечные осложнения болезни Крона – это поражение кожи, костей, суставов, глаз, печени. Они проявляются перианальными язвами, экземой, фурункулезом, пиодермией, артритами, склерозирующим сакроилеитом, холангитом, пиелонефритом и др. 18.4. Диагностика Программа обследования больных БК: 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Биохимический анализ крови с определением общего белка, фракций, печеночных проб, железа, натрия, калия, кальция, креатинина, мочевины. 3. УЗИ органов брюшной полости, включая ободочную кишку, согласно ее проекции на переднюю брюшную стенку. 4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). 5. Пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптатов. 6. Ирригоскопия. 7. Иммунологический анализ крови с определением иммуноглобулинов, иммунных комплексов, количества В- и Тлимфоцитов, ревматоидного фактора, волчаночных клеток. 8. Копрологический анализ с макроскопической оценкой. Копрограмма, бактериологическое исследование, исследование на простейшие.

RzGMU.Info

Основным методом диагностики БК является эндоскопия. ФЭГДС позволяет выявить поражение верхних отделов желудочнокишечного тракта. Жесткая ректороманоскопия при БК выявляет болезнь только при поражении прямой кишки, что бывает примерно у 50 % больных. Фиброколоноскопия позволяет определить локализацию процесса, размеры поражения, наличие стриктур взятие биопсии, проведение лечебных мероприятий. Чувствительность метода около 96 %. В настоящее время используются фиброколоноскопы с ультразвуковыми датчиками, что улучшает диагностику. Следует отметить необходимость осторожного проведения ФКС в острой стадии заболевания, в виду опасности перфорации кишки. Исследование должно проводиться опытным врачом эндоскопистом. Слизистая оболочка при осмотре имеет вид “булыжной мостовой”, Это объясняется тем, что в результате прогрессирования воспалительного процесса в подслизистом слое интактные островки слизистой оболочки приподнимаются в виде бугорков. Среди выступающих бугорков в стенке кишки обнаруживаются множественные язвы и трещины щелевидно-линейной формы. Одной из характерных особенностей БК является прерывистость, регионарность поражения, а также более редкое выявление форм, когда поражается вся толстая кишка. Поражение прямой кишки отмечается у 50 % больных в отличие от ЯК. При осмотре видно чередование здоровых участков слизистой с участками поражения. Язвы не являются обширными, сливными, как при неспецифическом язвенном колите. Характерно наличие сегментарных сужений кишки. Ирригография. Основными рентгенологическими признаками БК является сегментарность поражения с вовлечением в процесс отдельных сегментов желудочно-кишечного тракта, наличие неизмененных участков кишки между пораженными сегментами, Контур кишки волнистый или неровный, язвы продольные, могут быть псевдодивертикулы, представляющие собой и глубокие язвы. При сужении кишки наблюдается симптом шнура (рис. 46).

RzGMU.Info

Рис. 46. Прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки. Болезнь Крона – гранулематозный колит. Гистологическое подтверждение диагноза. Видна деформация сигмовидной кишки с неровными контурами, сужение просвета на ограниченном участке

Иногда для диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки применяют селективную ангиографию брыжеечных артерий. При БК выявляются изменения не только интрамуральной части сосудов, как при ЯК, но и брыжеечной их части. УЗ диагностика может диагносцировать ранние стадии БК: видна утолщенная стенка кишки (симптом пораженного полого органа). Однако этот метод является ориентировочным и требует уточнения другими методами, так как утолщение стенки кишки может быть и при других болезнях кишечника (рак, язвенный колит). Гистологическое исследование биоптата является важным в диагностике. Выявляется микроскопически картина неспецифического воспаления с распространением на всю стенку кишки. На фоне воспалительно-клеточного инфильтрата (лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы) характерными являются саркоидоподобные клетки. Лабораторные исследования выявляют анемию, ускорение СОЭ, сдвиг формулы лейкоцитов влево, диспротеинемию, гипопротеинемию, дефицит витаминов, микроэлементов.

RzGMU.Info

БК необходимо дифференцировать с заболеваниями, протекающими с болями в животе, диареей, с примесью крови и слизи. Но в первую очередь следует дифференцировать с язвенным колитом, туберкулезом кишечника, раком, амебиазом, дизентерией, псевдомембранозным и ишемическим колитом 18.5. Лечение Современная концепция лечения предполагает использование кортикостероидов, особенно при тяжелых формах болезни. При легких формах назначают 30 – 40 мг преднизолона ежедневно в течение недели, с постепенным снижением до 20 мг к 4 неделе лечения. Затем постепенно в течение 2 – 4 месяцев доза снижается до полной отмены. При умеренно выраженной активности назначают 40 – 60 мг преднизолона по этой же схеме. При тяжелых формах болезни проводят внутривенное введение гидрокортизона (начальная доза 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней), с последующим заменой преднизолоном внутрь по 40 – 60 мг в сутки, с постепенным снижением дозы при достижении эффекта. Альтернативным методом является применение аминосалицилатов: сульфасалазина (2,0 – 6,0 г в сутки), месалазина (до 2,4 г в сутки). Однако, целесообразно в ряде случаев сочетание в лечении гормонотерапии и аминосалицилатов. Обязательно назначение метронидазола (1,5 – 2,0 г в сутки внутрь или метрагила внутривенно). При наличии сопутствующей инфекции, что часто имеет место при дисбактериозе, назначают фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500мг два раза в день). Азатиоприн (из расчета 2 – 2,5 мг на кг, курс не менее 4 недель) рекомендуется применять вместе со стероидами при отсутствии ремиссии заболевания. Перспективным считается применение интерлейкинов, спирулины. Назначается механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белков, витаминов, ограниченным количеством грубой клетчатки, молока. Не рекомендуется употребление большого количества сахара, так как это может привести к обострению болезни. Дефицит железа, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов корригируется соответствующими препаратами. В тяжелых случаях целесообразно применение парэнтерального питания, нутритивной поддержки, инфузионной терапии с введением достаточного количества жидкостей и калия. Препараты крови применяются при анемии и кровотечении.

RzGMU.Info

Лечение включает также десенсибилизирующую и седативную терапию. После уменьшения остроты процесса назначается ГБО. Проводятся работы по применению низкоинтенсивного лазерного излучения, озонотерапии. Показания к хирургическому лечению БК. Абсолютные показания: 1. Полная кишечная непроходимость, обусловленная стриктурами. 2. Осложнения – перфорация, абсцессы, внутренние свищи, острая токсическая дилатация (не поддающаяся консервативной терапии, в том числе эндоскопическому устранению ее), повторные профузные кровотечения, злокачественные опухоли на фоне основного заболевания. Относительными показаниями к хирургическому вмешательству являются отсутствие эффекта от адекватной медикаментозной терапии при тяжелых формах болезни, а также такие осложнения, как стриктуры, свищи. Принципы оперативного лечения БК: 1. Ограниченная резекция патологического очага. 2. Избегать наложения обходных анастомозов. 3. При толстокишечной локализации поэтапное хирургическое лечение в настоящее время не применяется. Оперативное лечение выполняется на фоне интенсивной комплексной медикаментозной терапии. Целесообразно хирургическое лечение проводить в специализированных отделениях, где имеются специалисты по этой патологии. Прогноз. Течение БК намного тяжелее, чем язвенного колита. У большинства больных прогноз в целом благоприятен, хотя у ряда больных болезнь может быстро прогрессировать и проводимое лечение быть неэффективным. Общая смертность больных БК в 2 раза выше, чем в общей популяции, особенно у лиц молодого возраста. Для улучшения результатов лечения больных требуется тщательное медицинское наблюдение и обследование, комплексное лечение. Необходимо создание Национального фонда для больных с неспецифическими заболеваниями кишечника.

RzGMU.Info

ГЛАВА 19. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК) СРК (син. колика кишечная слизистая – colica mucosa) – функциональное нарушение толстой кишки без патоморфологических изменений в кишечной стенке. По современным данным встречается у 20 – 30 % населения, в основном в цивилизованных странах, где употребляются рафинированные продукты питания с малым содержанием клетчатки. Чаще бывает у женщин. 19.1. Этиология и патогенез Этиология и патогенез заболевания до конца не ясны. Придается большое значение нервному стрессу, психическим и психосоматическим факторам, характеру питания (употребление рафинированной пищи с малым содержанием клетчатки), неупорядоченному употреблению лекарственных препаратов и т.д. Определенное значение отводится регуляторным нарушениям диффузной эндокринной системы толстой кишки. 19.2. Клиника Основные симптомы заболевания боли в животе, в том числе и диффузные (могут исчезать после стула), запоры и поносы или их чередование, метеоризм, чувство распирания в животе, гастроколический синдром. Все эти проявления интенсифицируются нервным фактором, а у ряда женщин также менструальным циклом. Более чем у двух третей больных СРК сочетается с патологией внутренних органов, преимущественно функционального характера: дискинезией желчного пузыря, нейроциркуляторной дистонией, астенизацией нервной системы, альго и дисменореей у женщин и т.д. 19.3. Диагностика Диагностика СРК основывается на клинике. Общий вид больного при осмотре чаще хороший и не соответствует обилию соматических жалоб. При пальпации брюшной стенки может быть болезненность по ходу кишечника, спазм его. Следует обращать особое внимание на нервно-психический статус больного.

RzGMU.Info

Применение ректороманоскопии, фиброколоноскопии, ирригографии (в том числе и для определения несостоятельности баугиниевой заслонки) позволяет исключить другие заболевания кишечника. Нередко больные плохо переносят эти процедуры и даже пальцевое исследование прямой кишки из-за спазма кишечника и болей. Подготовку к ирригографии и колоноскопии целесообразно проводить без приема касторового масла внутрь и очистительных клизм, такими препаратами, как фортранс, нервофлукс. 19.4. Лечение Лечение СРК представляет трудную задачу. Назначается диета, содержащая пектины, пищевые волокна, крупы (гречневая, овсяная), обильное питье до 1,5 – 2 л жидкости в сутки. В зависимости от характера психопатологических синдромов применяются транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы растительного происхождения; назначаются эубиотики, полиферментные препараты, адсорбенты газов кишечника (эспумизан), спазмолитики, поливитамины, имодиум. При гастроколическом синдроме используют антихолинэргические средства (бускопан, метацин, платифиллин, беладонну). Перспективным в лечении считается применение антагонистов серотониновых рецепторов. Возможно применение кишечных промываний лекарственными препаратами, в частности изотоническим раствором хлорида натрия. Учитывая, что почти у всех больных с СРК имеются нарушения баланса кишечной микрофлоры, проводится коррекция дисбиоза, в том числе пробиотиками, в частности ацидофильным лактобациллином (Халиф И.Л., Бугаев Д.В., 1998). Целесообразна коррекция сопутствующих заболеваний, а также физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Лечение СРК желательно осуществлять совместно с психоневрологом.

RzGMU.Info

ГЛАВА 20. ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА Дисбиоз кишечника (другое название дисбактериоз – dysbakteriosis) –изменение состава нормальной микрофлоры кишечника не является самостоятельным нозологическим заболеванием. Он сопровождает многие болезни человека, может иметь клинические последствия и усугублять течение основного заболевания. По данным литературы, распределение микробов в желудочно-кишечном тракте неравномерно: в желудке и тонкой кишке сравнительно мало микробов (до 10 в третьей и четвертой степени на один мл содержимого). Желудок практически стерилен, благодаря секреции соляной кислоты. В тонкой кишке появляются лактобациллы, стрептококки, бактероиды и эубактерии. Количество бактерий резко возрастает в толстой кишке, так в одном грамме содержимого слепой кишки содержится свыше 2 млрд микроорганизмов. Состав микрофлоры толстой кишки многообразен. Анаэробные бактерии (бифидобактерии, бактероиды, споровые формы) составляют более 90 % общего количества микробов; аэробные (кишечная палочка, лактобациллы и др.) – 1 – 4 %; остаточная микрофлора стафилококки, клостридии, протей и дрожеподобные грибы – 0,01 – 0,001 % общего количества микробов. Микроорганизы, содержащиеся в различных отделах желудочно-кишечного тракта находятся в состоянии постоянного взаимодействия между собой и макроорганизмом. При определенных условиях возможна миграция микрофлоры из одних отделов кишечника в другие и микрофлора становится чужеродной (аллохтонной) для данного отдела ЖКТ. Причин, способствующих дисбиозу много: это и гипо и ахлоргидрия желудка, хронические заболевания органов пищеварительного тракта, операции (резекция желудка, кишечника), иммунодефицит. Дисбиотические нарушения в ЖКТ наступают и после лечения антибактериальными препаратами больных с различными инфекционно – воспалительными заболеваниями, особенно при бесконтрольном их применении и самолечении.

RzGMU.Info

20.1. Клиника Клиническая картина характеризуется болями в животе, поносами. У ряда больных может быть стул с примесью слизи и крови, анемия, снижение веса. 20.2. Диагностика Проводится посев кала на флору с лабораторным выявлением дисбиоза кишечника. Необходимо учитывать, что под маской дисбиоза могут скрываться многие болезни кишечника, в том числе и опухолевые заболевания. 20.3. Лечение Лечение дисбиоза кишечника заключается в нормализации его микрофлоры. На первом этапе лечения при необходимости по показаниям проводится противомикробная и антибактериальная терапия (специфические фаги, аминосалицилаты, метронидазол, интетрикс, эрсефур, бактиспорин, споробактерин, биоспорин и т.д.). Лишь после этого проводится второй этап лечения бифидо – и лактосодержащими препаратами (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бифилиз, бифиформ, линекс и т.д.) для восстановления собственной (аутохтонной) флоры. Лечение проводится на фоне приема стимуляторов роста микроорганизмов и пищевых добавок (лактулоза, хилак-форте, пищевые волокна).

RzGMU.Info

ГЛАВА 21. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ. COLITIS ISCHAEMICA В основе заболевания чаще лежит сегментарное поражение толстой кишки, вследствие органического или функционального изменения состояния сосудов. 21.1. Этиология и патогенез Наиболее часто дефицит кровоснабжения в кишечной стенке возникает вследствие атеросклеротического поражения сосудов брыжейки, реже диабетической ангиопатии, узелкового периартериита. Причиной развития ишемического колита может быть также спазм сосудов, недостаточность кровообращения при сердечной слабости, гипотензивном синдроме, интеркуррентных заболеваниях. Наиболее часто дефицит кровоснабжения наблюдается в дуге Риолана (анастамоз между ветвями средней и левой ободочных артерий), вследствие чего страдает кровоснабжение левого изгиба и нисходящей ободочной кишки. Заболевание встречается наиболее часто в возрасте старше 50 – 60 лет, несколько чаще у женщин. Нарушение артериального кровообращения в стенке кишки приводит к частичному или полному некрозу ее стенки (от изъязвлений слизистой оболочки до полного некроза). 21.2. Клиника Выделяют три формы болезни: 1) транзиторный ишемический колит (заканчивается спонтанно выздоровлением); 2) хронический персистирующий колит (возможно развитие стриктуры и кишечной непроходимости); 3) гангренозный ишемический колит (приводящий к гангрене кишки). У больных появляются проходящие непостоянные боли, чаще в левой половине живота, по типу абдоминальной жабы. В ряде случаев боли могут иметь определенный ритм: покой – прием пищи – боли – покой. Иногда, особенно после приема обильной пищи, может возникать понос с кровью. Пальпаторно выявляется болезненность левой половины живота. При развитии стриктуры наблюдается клиника хронической обтурационной непроходимости кишечника. При тяжелых формах нарушения кровообращения может

RzGMU.Info

возникнуть некроз кишки с развитием гнойного перитонита. 21.3. Диагностика Представляет сложную задачу, так как заболевание не имеет четких характерных клинических признаков. Большое значение придается рентгенконтрастному исследованию, на котором выявляется пятнистый рисунок слизистой оболочки, при наличии язв зазубренность контура слизистой. Патогномоничным считается симптом “пальцевых вдавлений” – волнистый контур стенки кишки за счет овальных дефектов наполнения. Если имеется сужение кишки, то оно выявляется рентгенологически. При фиброколоноскопии – изменения могут напоминать язвенный и псевдомембранознй колит, болезнь Крона. ФКС противопоказана при гангренозной стадии заболевания. Основным методом для постановки диагноза является артериография верхней брыжеечной артерии по Сельдингеру, которая позволяет выявить склеротическое поражение сосудов, стеноз и окклюзию. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими видами колитов, прежде всего с язвенным колитом, а также с болезнью Крона. 21.4. Лечение В начальных стадиях болезни применяются сосудорасширяющие и антисклеротические средства, ингибиторы протеаз, а также препараты, улучшающие реологию крови. При прогрессировании процесса с развитием стеноза или гангрены кишки – оперативное лечение – резекция пораженного участка кишечника.

RzGMU.Info

ГЛАВА 22. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ. ANOMALIA CRASSI Аномалии и пороки развития толстой кишки в основном проявляются у детей, часто у новорожденных или в раннем детском возрасте, поэтому подробно рассматриваются в курсе детской хирургии (также прекрасно этот материал отражен в руководстве Ленюшкина А.И. Детская колопроктология, 1990). Они встречаются один больной на 15000 – 40000 населения. Выделяют следующие аномалии развития: 22.1. Атрезия и стеноз. Atresia et stenosis Атрезия может быть перепончатой и мешотчатой. При перепончатой атрезии мембрана перекрывает просвет кишки. При мешотчатой – имеется сегмент кишки, заканчивающийся слепым мешком, при сохранении в остальной части толстой кишки нормальной трубчатой структуры. Эти аномалии на протяжении ободочной кишки относительно редки, чаще бывают на протяжении прямой кишки. Атрезии прямой кишки часто сочетаются со свищами, а также с другими пороками развития ректальной области, поэтому выделяются в отдельную группу: аноректальные пороки развития. Теории возникновения их различны: от неправильного вращения кишечника, аномалии сосудов до перитонита плода и врожденного сифилиса. Стеноз – частичное сужение кишки за счет перепонки или утолщения стенки кишки. Атрезия и стеноз проявляются клиникой кишечной непроходимости у новорожденных, что является показанием к экстренным операциям. Операцией выбора является резекция пораженных отделов кишечника. 22.2. Удвоение толстой кишки. Duplicatio crassi Удвоение может быть в любом отделе толстой кишки (рис. 47).

RzGMU.Info

Рис. 47. Удвоение толстой кишки и терминальной части подвздошной

Различают кистозные, дивертикулярные, трубчатые (тубулярные) формы удвоения. Наибольшее значение имеет теория, что удвоение является следствием нарушения процесса реканализации толстой кишки после физиологической кишечной атрезии. Если происходит неполное слияние вакуолей в каком-либо отделе, то образуется боковая, выстланная эпителием добавочная трубка или полость, имеющая все элементы определенной части пищеварительного тракта. Наиболее часто кишечные дубликатуры обнаруживаются в грудном или раннем детском возрасте. Лишь у трети больных детей они выявляются в старшей возрастной группы, нередко случайно при выполнении операций по поводу других заболеваний. Клиническая картина определяется положением, формой и величиной дубликатуры. Большие кистообразные дубликатуры могут привести к сдавлению кишки с клиникой частичной или полной кишечной непроходимости с соответствующими симптомами. Могут также осложняться кровотечениями. Дивертикулярная форма напоминает дивертикул. При трубчатой форме двойная кишка встречается как на ограниченном, так и на значительном ее протяжении. Просветы основной и дополнительной кишечных трубок практически равны и разделены перегородкой, имеющей строение кишечной стенки. При тотальном удвоении может быть два червеобразных отростка два функционирующих анальных отверстий, два влагалища или

RzGMU.Info

половых члена с удвоением внутренних половых органов (Тихов П.И.,1916; Долецкий С.Я., 1960; Аминев А.М., 1965; Ленюшкин А.И., 1990). В диагностике используются клинические методы (в ряде случаев дубликатуры определяются в виде пальпируемой опухоли), рентгеновские методы с использованием контраста (ирригография) при сообщении дубликатур с полостью кишки, УЗИ. Хирургическое лечение кишечных дубликатур крайне сложно. Общепринятой считается тактика иссечения дубликатуры с прилежащим к ней участком кишки. При больших по протяженности тубулярных кишечных дубликатурах ограничиваются созданием соустья между дубликатурой и полостью кишки. 22.3. Долихоколон. Dolyxocolon Большинство авторов относят долихоколон (необычно большая длина кишки) к аномалиям развития. Ведущим в клинике являются запоры различной степени выраженности, вплоть до отсутствия самостоятельного стула. Причина их удлинение и замедление транзита кишечного содержимого по толстой кишке, механические препятствия. Запоры могут проявляться как с детства, так и с более позднего возраста. У ряда больных клиническое течение долихоколон может осложняться заворотом сигмовидной кишки. Для диагностики необходимо детальное обследование больных с выяснением психического статуса. Обязательны ирригоскопия, исследование пассажа сульфата бария или радиофармпрепарата по кишечному тракту, колоноскопия, дефекационная проктография, сцинтиграфия, электроколография, биопсия по Свенсону с исследованием активности холинэстеразы в слизистой прямой кишки, исследование кала на дисбиоз. Лечение. Необходимо отметить эффективность комплексного консервативного лечения примерно у 2/3 больных. При неэффективности консервативного лечения, угрозах заворота или наличии заворотов сигмовидной кишки в анамнезе проводится оперативное лечение. Наилучшие результаты отмечаются после субтотальной резекции ободочной кишки (Ачкасов С.И., Саламов К.Н., Макоев С.Н. с соавт., 1998). Гемиколэктомия и особенно резекция сигмовидной кишки не всегда дают хорошие

RzGMU.Info

результаты. При лечении долихоколон хорошие результаты дают методы малоинвазивной хирургии – минилапаротомный доступ, лапароскопические операции (Тимербулатов В.М. с соавт., 2003). Наибольшие сложности в лечении возникают при наличии инертной прямой кишки. 22.4.Ангиодисплазия. Angiodysplasia К ангиодисплазиям относятся гемангиома, сосудистая гамартома, ангиоматоз. Она является редким врожденным заболеванием толстой кишки. Эта крайне тяжелая аномалия характеризуется пороком развития сосудов стенки толстой кишки и может проявляться и у взрослых. Лишь внедрение комплексного обследования этих больных (эндоскопическое, ультразвуковое, ангиография), позволили правильно устанавливать диагноз, и проводить соответствующее хирургическое лечение (Кузьминов А.М.). 22.5. Аномалии положения толстой кишки. Dystopia crassi congenita Они относятся к аномалии развития и связаны с выпадением процессов фиксации толстой кишки (с сохранением общей брыжейки всего кишечника или общей брыжейки тонкой и начальной части толстой кишки) и с нарушением трех стадий поворота кишечника.

Рис. 48 Расположение тонкой кишки справа, а толстой – слева

RzGMU.Info

При неполном повороте нижняя часть двенадцатиперстной кишки располагается под корнем брыжейки, слепая и восходящая ободочная – по средней линии. При повороте в обратном расположении поперечная ободочная кишка находится под верхней брыжеечной артерией, а двенадцатиперстная – над ней. При наступлении фиксации брыжейки поперечная ободочная кишка оказывается как бы в тоннеле, при неполной фиксации слепой и восходящей. Это необходимо учитывать при постановке диагноза и при проведении оперативного вмешательства. В диагностике данной патологии большое значение придается рентгенологическому методу исследования. Аномалии положения толстой кишки могут клинически длительное время не проявляться. При благоприятном течении, если не возникает осложнений, как правило, не требуют хирургической коррекции (Саламов К.Н., Дульцев Ю.В., 1998).

RzGMU.Info

ГЛАВА 23. БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА. MEGAKOLON CONGENITUM Болезнь Гиршпрунга относится к врожденной патологии толстой кишки. Чаще всего она проявляется в детском возрасте, но может быть и у взрослых. Болезнь достаточно не редкая, частота заболевания – один больной на 4000 – 5000 населения. 23.1. Этиология и патогенез Генетический фактор подтверждается семейными случаями заболевания, большое значение придается также возможным внутриутробным нарушениям развития межмышечного нервного сплетения. 23.2. Патанатомия заболевания Углубленные гистологические исследования показали, что патогенетическая сущность болезни сводится к атонии расширенных участков кишки на том или ином уровне вследствие врожденного отсутствия или уменьшения в мышечной оболочке кишки волокон Ауэрбахова сплетения, а также симпатических ганглиев подслизистого нервного сплетения Мейснера. Это приводит к нарушению пропульсивной способности пораженного отдела кишки, резкому расширению и гипертрофии вышележащих отделов толстой кишки, затруднению опорожнения кишечника. Аганглионарная зона у взрослых чаще всего расположена в прямой кишке (60 – 86 %), достигая внутреннего сфинктера прямой кишки, но может быть в ректосигмоидном отделе и сигме. 23.3. Клиника Болезнь, вследствие врожденного характера, начинает проявляться запорами с первых дней жизни ребенка. Живот становится вздутым, ассиметричным, через истонченную брюшную стенку можно прощупать каловые массы. Стул удается вызывать только клизмами. Вследствие запоров и каловой интоксикации дети начинают отставать в развитии. 23.4. Диагностика Обязательно проведение детального клинического обследования с выяснением психического статуса. Проводятся ирригоскопия, пассаж сульфата бария по желудочно-кишечному

RzGMU.Info

тракту, колоноскопия, проктография, электроколография, баллонография, сцинтиграфия, биопсия по Свенсону. Характерным при рентгенологическом исследовании является наличие в зоне аганглиоза воронкообразного расширения кишки (воронкообразный переход). Исследование ректоанального рефлекса говорит о снижении его или отсутствии. Диагноз нельзя ставить без биопсии по Свенсону, которая является трансанальным вмешательством. Биоптат берется выше аноректальной линии на 2 – 4 см по задней стенке прямой кишки на всю ее толщу с последующим ушиванием раны наглухо двухрядным швом хромированным кетгутом. Гистологическое исследование выявляет гипоганглиоз или аганглиоз, при гистохимическом исследовании слизистой выявляется положительная реакция на ацетилхолинэстеразу 23.5. Лечение Общепризнано оперативное лечение, как у детей, так и у взрослых. Наиболее адекватным вмешательством у взрослых считается операция Дюамеля в различных модификациях. Наиболее целесообразна модификации НИИ проктологии (рис. 49). Существенной особенностью модификации является двухэтапное формирование анастамоза с выведением на первом этапе избытка ободочной кишки (3 – 4 см) за анальный канал, с последующим отсечением его и формированием анастамоза (2 этап) через 12 – 14 дней. Хирургические вмешательства при болезни Гиршпрунга являются сложными и большими по объему, в связи с нарушениями анатомических соотношений органов брюшной полости из-за выраженного рубцово-спаечного процесса. Объем резекции определяется в зависимости от изменений толстой кишки и перенесенных операций (Воробьев Г.И., Жученко А.П., 1987). В запущенных случаях целесообразно применение многоэтапных операций. Первый этап- выведение колостомы или операции Микулича, Гартмана. Второй этап операция Дюамеля в модификации НИИ проктологии через 6 – 12 месяцев. После операций, перенесенных по поводу болезни Гиршпрунга, поздние осложнения наблюдаются у 40,4 % больных. Наиболее часто возникает стриктура анастамоза у – 44,7 %; свищ толстой кишки у – 15,8 % запоры у – 15,8 %; рецидив мегаколон у – 10,5 %; недостаточность анального сфинктера у – 10,5 %; реже

RzGMU.Info

стриктура колостомы. Хирургическое лечение осложнений требуется в 57,9 % случаев (Бирюков С.И., Ачкасов С. И., 2001).

Рис. 49. Схема операции Дюамеля в модификации НИИ проктологии: А – низводимая ободочная кишка с помощью специального проводника проводится через заднюю стенку культи прямой кишки. Б – участок ободочной кишки низведен в культю прямой с оставлением избытка кишки снаружи. В – сформирован колоректальный анастамоз

RzGMU.Info

ГЛАВА 24. ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ДБТК). DIYERTICULOSIS В настоящее время отмечается рост заболеваемости дивертикулезом толстой кишки, особенно в экономически развитых странах. Дивертикулы (diverticulae) толстой кишки представляют собой ограниченные единичные или множественные грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки за пределы стенки кишки. 24.1. Этиология и патогенез Из наиболее распространенных теорий возникновения дивертикулеза является грыжевая. Образование дивертикулов объясняется слабостью соединительнотканного аппарата стенки кишки. Эта теория подтверждается тем, что дивертикулы чаще (примерно в половине случаев) бывают у лиц старше 50 лет, возможностью сочетания дивертикулеза толстой кишки с грыжами, варикозным расширением вен, плоскостопием, синдромом Марфана и Элерса-Данлоса и т.д. Однако этой теорией нельзя объяснить появление дивертикулов у молодых людей без признаков слабости соединительнотканного аппарата. Большое значение придается в патогенезе спастическому сокращению мышечных слоев стенки ободочной кишки, который приводит к утолщению циркулярного мышечного слоя и разволокнению его вертикальными щелями в области соединительнотканных прослоек. Определенную роль в патогенезе играет стресс и характер питания. Это косвенно подтверждается тем, что заболевание встречается чаще в высокоразвитых странах, где высоки психоэмоциональные нагрузки населения и употребляется пища со скудным содержанием шлаков. Внутренние и внешние причины, усиливающие спазм и сокращения толстой кишки (кишечные дискинезии, запоры, заболевания кишечника и т.д.), признаются как факторы риска развития заболевания. 24.2. Классификация Наиболее удобная для клинициста является классификация, принятая в 1979 г на Всесоюзном симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки (Саратов, 1979): 1. Дивертикулез без клинических проявлений.

RzGMU.Info

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. 3. Дивертикулез с осложненным течением (дивертикулитом, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, внутренними или наружними кишечными свищами). 24.3. Клиника У трети больных заболевание может протекать без выраженных клинических симптомов и расценивается как случайная клиническая находка при обследовании. Специфических симптомов неосложненного дивертикулеза нет. У больных могут быть регулярно возникающие боли в животе, чаще в левой половине, уменьшающиеся после дефекации, нарушение функции кишечника, чаще в виде запоров, реже диареей. Общее состояние больных страдает при этом мало. Яркая клиника заболевания появляется при наличии осложнений. Наиболее частое осложнение дивертикулит. Он возникает на фоне дивертикулеза, чаще носит гнойно-воспалительный характер. Сопровождается повышением температуры, болями в животе, лейкоцитозом, сдвигом в формуле крови, повышением СОЭ. При осмотре больного отмечается пальпаторно болезненность живота, нередко мышечное напряжение брюшной стенки. Инфильтраты. Паракишечные инфильтраты формируются вследствие дивертикулита с перифокальным воспалением. Определяются пальпаторно через брюшную стенку. При больших размерах они могут вызывать кишечную непроходимость. Перфорация дивертикула. Это грозное осложнение, особенно при перфорации в свободную брюшную полость. Состояние больных резко ухудшается, развивается клиника калового перитонита. Свищи ободочной кишки. Наиболее часто встречаются между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем (коловезикальные свищи). Появляется клиника цистита и пневматурии, может быть выделение кала с мочой. При ирригоскопии при тугом заполнении бариевой взвесью толстой кишки отмечается поступление сульфата бария в мочевой пузырь. При отсутствии поступления контраста в мочевой пузырь, косвенным признаком свища является наличие газа в мочевом пузыре. Могут быть наружние кишечные свищи, в том числе открывающиеся в поясничную область. Диагноз свища

RzGMU.Info

подтверждается фистулографией йодсодержащим контрастом. Контрастируется тот или иной сегмент кишки, пораженный дивертикулами. Кровотечение. Одно из частых осложнений ДБТК. У больного появляется клиника толстокишечного кровотечения, которые могут быть обильными и протекать с анемией. 24.4. Диагностика В диагностике ДБТК, наряду с анамнестическими и данными общеклинического обследования, используются ректороманоскопия, ирригография (рис. 50), колоноскопия, многоканальная баллонная манометрия; при свищах – фистулография. При проведении ирригоскопии, фиброколоноскопии, многоканальной баллонной манометрии следует также оценивать дискоординацию двигательной активности кишки, что очень важно для определения границ резекции в случае оперативного лечения. Фиброколоноскопия должна проводиться опытным врачом эндоскопистом, учитывая риск перфорации пораженной дивертикулами кишки.

Рис 50. Рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Дивертикулез. Просвет кишки спастически сокращен, складки слизистой широкие, по контурам множественные дивертикулы с узкими шейками

RzGMU.Info

Дифференциальный диагноз проводится с другими болезнями толстой кишки, прежде всего с опухолями, язвенным колитом, болезнью Крона, ишемическим колитом, туберкулезом. 24.5. Лечение Следует учитывать, что существующие дивертикулы не регрессируют. В лечении применяется: 1. Диета, включающая в себя клетчатку и пищевые волокна для уменьшения запоров. 2. Спазмолитики и прокинетики в зависимости от типа моторных расстройств (гиперкинетических или гипокинетических). 3. Возможно использование осмотических слабительных средств (лактулоза). Не рекомендуются стимулирующие слабительные средства, так как они повышают давление в кишке. Лечение дивертикулита. Проводится массивная антибактериальная терапия, метрагил, что в большинстве случаев дает положительный эффект. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное лечение. Лечение инфильтратов: проводится массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, метрагилом в сочетании с дезинтоксикационной. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Операция проводится после стихания воспалительного процесса, либо при абсцедировании инфильтрата. Лечение перфорации дивертикула – оперативное. Лечение кишечных свищей – оперативное. Лечение кровотечений из дивертикулов консервативное. При неэффективности проводимой консервативной терапии (что бывает при не останавливающихся профузных кровотечениях) показано оперативное лечение. Хирургическое лечение ДБТК. В настоящее время хирургическое лечение стало применяться чаще и при неосложненном дивертикулезе, если имеется выраженная клиника болезни, не поддающейся консервативному лечению (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1979). При гиперкинетическом типе моторики кишечника – предпочтение отдается малоинвазивным органосохраняющим операциям, направленным на устранение мышечного спазма. К ним относится операция продольной серозомиотомии по Reilu и ее модификации. Техника операции сводится к продольному разрезу

RzGMU.Info

серозной оболочки на выпрямленной сигмовидной кишке, начиная на 4 – 5 см выше переходной складки тазовой брюшины. Рассечение серозного и продольного мышечного слоев проводится строго по средней линии противобрыжеечного края кишки. Длина разреза 20 – 25 см. Проведение этой операции возможно лапароскопическими методами, а также из мини доступа. При гипокинетическом типе выполняются различные виды резекции с первичным анастамозом, чаще всего резекция сигмы или левосторонняя гемиколэктомия, учитывая наиболее частую локализацию здесь дивертикулов. Особенности хирургического лечения больных с осложненным дивертикулезом толстой кишки. Колостомия, как самостоятельный метод лечения осложненного дивертикулеза, в настоящее время признана нецелесообразной. Отдается предпочтение многоэтапным операциям. Цель операций при осложненном дивертикулезе состоит в устранении источника постоянного инфицирования брюшной полости и кровотечения. Проводится резекция пораженной кишки без формирования первичного анастамоза (операция типа Гартмана или Микулича) или экстериоризация пораженного сегмента ободочной кишки. Учитывая, что это экстренные больные, как правило, пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, плохой подготовкой кишки формирование первичного кишечного анастамоза крайне опасно из-за высокой вероятности несостоятельности швов. Осложнения после экстренных операций могут достигать 23,7 %, летальность 10,6 (Тимербулатов В.М., с соавт., 2000). Очень важно выполнение резекции в таком объеме, при котором становится возможным наложение анастамоза между отделами кишки без явлений ее дискоординации, что резко уменьшает риск осложнений со стороны соустья (до 3,7 %). Когда происходит расширение границы резекции за счет участков с умеренно выраженными явлениями дискоординации, то формирование анастамоза возможно при наложении превентивной колостомы (Саламов К.Н., Воробьев Г.И., с соавт., 2001). Восстановление кишечной непрерывистости целесообразно проводить у больных с двуствольной колостомой в пределах 2 – 6 месяцев, с одноствольной в пределах 6 – 12 (Воробьев Г.И., с соавт., 1996).

RzGMU.Info

ГЛАВА 25. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ. TUMOR BENIGNUS CRASSI К доброкачественным опухолям толстой кишки относятся полипы, липомы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, невриномы и т.д. Большая часть их бессимптомна, выявляются случайно при ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Опасны лишь при малигнизации, кровотечении, непроходимости. Наибольшее практическое значение имеют полипы, так как встречаются наиболее часто, до 92 % от всех доброкачественных опухолей. Частота заболеваемости населения полипами колеблется от 1,7 до 16,8 %. Проблема социально значима, так как путем своевременного лечения полипов на доброкачественной стадии заложена возможность профилактики рака толстой кишки. Полип – термин клинико-анатомический, обозначает опухоль, растущую на слизистой оболочке. Различают аденоматозные полипы (растут из железистого эпителия), аденопапиллому (аденома, покрытая нежными ворсинками-сосочками), ворсинчатую или виллезную аденому. Выделяют также гиперпластические полипы, которые предшествуют возникновению железистых, а затем ворсинчатых полипов. Наиболее склонны к малигнизации ворсинчатые аденомы, от 5 до 50 % больных. 25.1. Клиника Клинические проявления появляются в большинстве случаев при достижении опухолей размерами в 1,5 – 2,0 см в диаметре, особенно при ворсинчатых опухолях. Отмечаются тянущие боли в животе, при локализации полипа в ректосигмоидном отделе, тенезмы. Могут быть выделения крови и слизи с калом. Иногда потери белка со слизью при крупных ворсинчатых полипах могут приводить к диспротеинемии, даже к безбелковым отекам, нарушению водно-электролитного обмена. При крупных доброкачественных опухолях могут возникнуть явления кишечной непроходимости. Мы наблюдали трех больных с крупными липомами ободочной кишки, которые вызывали обтурационную кишечную непроходимость. Это потребовало оперативного лечения у двух больных; в одном случае произошло самостоятельное выделение липомы через задний проход во время акта дефекации, вследствие

RzGMU.Info

самостоятельного отторжения из-за некроза ножки. 25.2. Диагностика Из специальных методов применяются пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия. При рентгенологическом исследовании полипы диаметром до 0,5 см не выявляются, диаметром от 0,5 до 1,0 см выявляются в 60 – 70 % случаев, и лишь надежно выявляются полипы диаметром более 1,0 см. Следует помнить, что почти в 50 % случаев полипы расположены в прямой и сигмовидной кишке, т.е. доступны сигмоидоскопии. Эндоскопические методы позволяют выявлять опухоли, в том числе и менее 0,5 см в диаметре, до 96 % случаев. Обязательным является верификация заболевания, для чего используется биопсия опухоли с последующим патогистологическим исследованием биоптата. 25.3. Лечение В современных условиях удаление доброкачественных опухолей проводится через эндоскоп или хирургическим путем. Большинство полипов удаляется лишь через ректоскоп или через фиброколоноскоп (до 90 % полипов). Различают способы удалений доброкачественных опухолей: 1) эктомия через ректоскоп или фиброколоноскоп с электрокоагуляцией; 2) трансанальное иссечение опухоли с наложением швов на рану слизистой оболочки. Метод возможен при расположении опухоли в пределах до 10 см от края заднего прохода; 3) удаление опухоли путем колотомии или резекции кишки чрезбрюшинным доступом. В современных условиях при удалении опухолей прямой кишки используются также возможности трансанальной эндохирургии. При крупных, технически сложных для эндоскопического удаления полипов ободочной кишки возможно использование лапароскопически ассистированной колоноскопической полипэктомии Методика позволяет при необходимости мобилизовывать сегмент кишки, маркировать место полипа, накладывть серозно-мышечные швы на кишку для профилактики перфорации (Хабурзания А.К., Курицын А.Н., 2003). Удаление доброкачественных полипов толстой кишки целесообразно, независимо от размера полипа, проводить

RzGMU.Info

стационарно, и рассматривать как плановое хирургическое вмешательство, так как возможны осложнения. К счастью, опасные для жизни осложнения после удаления доброкачественных полипов встречаются в условиях колопроктологических отделений редко (десятые доли процента). Вследствие недостаточной коагуляции ножки основания опухоли возможно кровотечение, при глубоком некрозе стенки кишки возможна перфорация ее. После колотомии или резекции кишки может быть недостаточность швов анастамоза. Частота рецидивов возрастает соответственно увеличению размеров опухолей и степени ворсинчатой трансформации полипов. Увеличивается она и у лиц с множественными полипами. Рецидивы одиночных железистых полипов отмечаются у 8 %, железистоворсинчатых у 13 %, ворсинчатых у 25 % больных. Соответственно увеличивается частота рака от одного до 10 %. Диспансеризация включает систематический эндоскопический осмотр, особенно первые два года после удаления полипов. Интервалы осмотра 6 месяцев, а для больных с ворсинчатыми опухолями первый год каждые три месяца.

RzGMU.Info

ГЛАВА 26. ДИФФУЗНЫЙ ПОЛИПОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ. POLYPOSIS CRASSI DIFFUSA Семейный диффузный полипоз толстой кишки характеризуется наличием множественных полипов на ее слизистой оболочке. Они могут быть различной величины и количественно достигать нескольких тысяч. Заболевание рассматривается как облигатный предрак, так как почти у всех больных через 10 – 15 лет происходит перерождение полипов в рак. Отличительным признаком этого заболевания является наследственный (семейный) характер. Вероятность развития диффузного полипоза по данным литературы достигает 13 на 1 000 000 населения. 26.1. Этиология и патогенез В настоящее время этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Существуют различные теории возникновения полипоза, начиная от воспалительных процессов слизистой оболочки, нарушений эмбрионального периода развития, до вирусной теории. Установлена наследственная передача заболевания по принципу доминантного гена. Чаще всего полипы при диффузном полипозе являют собой пример чрезмерной пролиферации железистого эпителия по всему длинику толстой кишки, с последующим переходом в железисто-ворсинчатые полипы. В наибольшей степени они поражают прямую и сигмовидную кишку. 26.2. Клиника Ведущими симптомами болезни являются боли в животе, кишечные кровотечения, поносы. Вследствие частого жидкого стула (от 3 до 30 и более раз в сутки с примесью крови и слизи) происходит быстрое истощение больного, выраженное нарушение обменных процессов, иммунитета. К важному клиническому признаку относится также желудочный дискомфорт, проявляющийся изжогой, отрыжкой, болями в эпигастральной области. Выделяют несколько клинических форм диффузного полипоза (В.Д. Федоров, А.М. Никитин, 1985): 1) Пролиферирующая. 2) Ювенильная. 3) Гамартомная (синдром Пейтца – Егерса).

RzGMU.Info

Пролиферирующая форма наиболее часто встречающаяся. Она протекает с преобладанием в полипах процессов пролиферации, которая может проходить три стадии: 1. Стадия – гиперпластический (милиарный полипоз). 2. Стадия – аденоматозный полипоз. 3. Стадия – аденопапилломатозный полипоз. По мере увеличения в размерах полипов от просяного зерна (милиарный полипоз) до 3 – 4 см в диаметре (аденопапилломатозный полипоз) происходит трансформация их из простых аденом в железисто – ворсинчатые полипы с возрастанием индекса малигнизации. Клинические проявления пролиферирующей формы полипоза появляются в период полового созревания. У больных с гиперпластической стадией болезни полипоз может протекать бессимптомно или со скудной симптоматикой. Выраженная клиническая картина наблюдается у больных с аденопапилломатозной стадией заболевания. Нередко у этих больных выступают на первый план симптомы, характерные для рака толстой кишки: анемия, нарушение обменных процессов, истощение, частичная кишечная непроходимость. Необходимо учитывать, что наибольшее количество больных раком (до 83,3 %) поступают в этой стадии пролиферирующей формы диффузного полипоза, в отличие от гиперпластической и аденоматозной, где они составляют 35 и 45,8 % соответственно. Ювенильная форма диффузного полипоза. Ювенильный полипоз клинически проявляется уже в возрасте в 10 – 12 лет. Отмечается частый стул, в ряде случаев полипы могут выпадать из прямой кишки при акте дефекации. Дети становятся бледными, начинают отставать в развитии и росте, задерживаются проявления вторичных половых признаков. Ребенок становится замкнутым, скрывая от родителей и сверстников проявления болезни. Рак к моменту госпитализации обнаруживается примерно у пятой части детей. Гамартомная форма диффузного полипоза. При синдроме Пейтца – Егерса одновременно с поражением полипами толстой кишки, появляются темные пигментные пятна на коже вокруг рта, на слизистой оболочке щек, губ, кожи ладоней. Данный синдром проявляется уже с рождения ребенка.

RzGMU.Info

Малигнизация полипов при этом синдроме наблюдается редко. 26.3. Диагностика Диагностика основывается на клинических проявлениях болезни. Подозревать это заболевание необходимо у лиц молодого возраста, предъявляющих жалобы на боли в животе и частые послабления стула. Из специальных методов обследования применяются пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией и рентгеноконтрастные методы исследования (рис. 51 А, Б).

А

Б

Рис. 51А. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Диффузный полипоз. Множественные полипы. Рис.51 Б. Прицельная рентгенограмма ободочной кишки с дозированной компрессией. Стадия пневморельефа. Смешанная форма рака ободочной кишки на фоне диффузного полипоза. Сужение ободочной кишки с неровными контурами. Множественные мелкие дефекты наполнения в толстой кишке.

Важными задачами колоноскопии являются определение морфологической стадии развития болезни, распространенности поражения, диагностика малигнизированных полипов. При

RzGMU.Info

исследовании сульфатом бария – выявляются множественные дефекты наполнения по всему длинику и периметру толстой кишки. Необходимо также УЗ сканирование печени, компъютерная томография. Для гистологического анализа необходимо удалять несколько полипов. Определение гистологической структуры полипов является принципиально необходимым для установления диагноза истинного диффузного полипоза и проведения дифференциальной диагностики с псевдополипозом. Существенным в диагностике диффузного полипоза является подтверждение семейного и наследственного характера заболевания, что требует целенаправленного обследования ближайших родственников. В тоже время следует отметить, что анамнестические данные о семейном характере полипоза на практике удается выявить не у всех больных. Дифференциальная диагностика полипоза толстой кишки проводится прежде всего с псевдополипозом вследствие ЯК, реже вследствие дизентерии, амебной дизентерии. Также следует дифференцировать с множественными и групповыми полипами, первично множественным раком толстой кишки, изолированным толстокишечным лимфогранулематозом. 26.4. Лечение Хирургическое лечение диффузного полипоза пока остается единственным методом лечения этих больных. Цель операции – удаление пораженной толстой кишки, предупреждение развития рака. В настоящее время, благодаря совершенствованию хирургии, анестезиологии и реаниматологии, целесообразно проведение одномоментных операций. Применяются виды операций (Федоров В.Д., Никитин А.М., 1985): 1) колпроктэктомия – удаление ободочной кишки с одновременной экстирпацией прямой. Выполняется при тотальном поражении полипами всей толстой кишки, включая раковую опухоль нижней трети прямой кишки; 2) колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Показанием к этой операции является поражение полипами всех

RzGMU.Info

отделов толстой кишки, в том числе в сочетании с раковой опухолью прямой кишки, расположенной на 6 – 7 см выше края заднего прохода. Более физиологические и щадящие операции: 1. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза. Проводится в тех случаях, когда в прямой кишке полипов нет (или обнаружены и удалены единичные полипы милиарного или ювенильного строения), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов ободочной кишки. 2. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеосигмоидного анастомоза. Применяют в тех исключительных случаях, когда полипами поражены все отделы ободочной кишки, а в прямой и сигмовидной их нет или обнаружены и удалены единичные гиперпластические и ювенильные полипы. 3. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием асцендоректального анастомоза. Выполняется, когда в правых отделах ободочной кишки и в прямой кишке полипов нет или они единичные. 4. Субтотальная резекция ободочной кишки с брюшноанальной резекцией прямой кишки, низведение правых отделов ободочной кишки в заднепроходный канал. Выполняется, когда в слепой и восходящей кишке полипов нет или они единичные (милиарного или ювенильного строения), а во всех остальных отделах толстой кишки имеется множество полипов (в прямой кишке при этом может быть раковая опухоль, но расположенная на 7 – 8 см выше от края заднепроходного канала). 5. Субтотальная резекция толстой кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, низведение поперечной ободочной кишки в заднепроходный канал, правосторонняя гемиколэктомия и наложение илеотрасверзоанастамоза выполняют у больных ювенильном полипозом в тех случаях, когда в поперечной ободочной кишке полипов нет или они единичные, а во всех отделах толстой кишки имеется множественное поражение слизистой оболочки полипами (рис. 52).

RzGMU.Info

Рис.52. Радикальные операции при диффузном полипозе толстой кишки (схемы): а – колпроктэктомия; б – правои левосторонняя гемиколэктомия; в – субтотальная резекция толстой кишки с низведением правых отделов в анальный канал; г – субтотальная резекция толстой кишки с асцендоректальным анастамозом; д – субтотальная резекция толстой кишки с илеоректальным анастамозом

Сложность операций, особенности ведения этих больных, по мнению В.Д. Федорова, A.M. Никитина, (1985), диктуют

RzGMU.Info

целесообразность проведения этих операций только в специализированных отделениях, занимающихся данной проблемой. Послеоперационная летальность колеблется от 4 до 40 %, в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ она составляет 9,7 %, частота осложнений до 39,1 %. Оперированные больные нуждаются в медицинской и социальной реабилитации, постоянном диспансерном наблюдении и коррекции возникающих метаболических нарушений (Федоров В.Д., Никитин А.М., 1985; Кузьминов А.М., с соавт., 2001).

RzGMU.Info

ГЛАВА 27. КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК. CANCER COLORECTALIS В настоящее время многие онкологи и колопроктологи не выделяют отдельно рак прямой и ободочной кишки и в литературе идут публикации по колоректальному раку. Хотя без сомнения рак прямой и ободочной кишки имеет свои особенности в клиническом течении, диагностике, лечении и т.д. В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России происходит устойчивый рост заболеваемости колоректальным раком. Ежегодно регистрируется в США – 138 000, Европейских странах – 130 000, России – 40 000 вновь заболевших раком толстой кишки. В структуре онкологической заболеваемости рак толстой кишки вышел в России на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы, а в некоторых странах Западной Европы и Америки на второе и третье. Если в 1980 году в России рак толстой кишки был диагносцирован у 16 человек на 100 тыс. населения, то в 2000 году этот показатель приблизился к 25. Наиболее часто рак встречается у лиц старше 50 лет, хотя стал часто наблюдаться как в молодом возрасте, так и у лиц старше 75 лет (Воробьев Г.И. с соавт., 1998). Отмечается также рост больных раком толстой кишки с первично-множественными злокачественными опухолями внутренних органов (Чиссов В.И. с соавт., 1997). Рак толстой кишки – проблема не только госпитального, но и догоспитального периода. Необходима ранняя диагностика, так как летальность при плановых операциях в три раза ниже, чем при экстренных. Результаты лечения рака 1 – 2 стадии намного лучше, чем запущенных форм. На сегодняшний день можно сказать, что рак толстой кишки первой стадии хирургически, в том числе малоинвазивными эндоскопическими методами, полностью излечивается. Настоятельно требуется квалифицированная диспансеризация этих больных, повышение знаний врачей по онкопроктологии, усиление санитарно-просветительной работы среди населения. Оптимальным считается, что каждый человек, особенно старше 35 лет, один раз в год бесплатно должен быть полностью обследован, включая пальцевое исследование прямой кишки, сигмоидескопию или фиброколоноскопию, УЗИ органов брюшной полости,

RzGMU.Info

исследование кала на скрытую кровь. В настоящее время придается большое значение для раннего обнаружения рака толстой кишки профилактическим осмотрам населения с определением крови в кале с помощью гемоккульт-теста. По данным литературы, примерно у 50 – 85 % лиц с положительным результатом гемоккульт – теста выявляются предраковые или злокачественные образования. Рак толстой кишки развивается из эпителия слизистой оболочки, реже плоского эпителия ануса. По форме различают экзофитные, эндофитные и переходные формы, которые содержат элементы как экзофитного, так и эндофитного роста. По гистологическому строению подавляющая часть рака толстой кишки относится к аденокарциномам (более 80 %), намного реже плоскоклеточные. В настоящее время выделяют отдельно рак анального канала, учитывая, что практически все раки его являются плоскоклеточными. Наиболее информативной на сегодняшний день является классификация TNMRG, которая обозначает: Т – опухоль, N – регионарные лимфатические узлы, М – отдаленные метастазы. Т – первичная опухоль имеет четыре градации: TI – опухоль занимает 1/3 или менее окружности кишки и не инфильтрирует мышечный слой; Т2 – опухоль занимает более 1/3, не менее 1/2 окружности, инфильтрирует мышечный слой; Т3 – опухоль занимает более 1/2 окружности, но не инфильтрирует окружающие структуры; T4 – опухоль инфильтрирует структуры, окружающие кишку. N –регионарные лимфатические узлы, выявляются лишь после гистологического исследования удаленного препарата. В этих случаях употребляется категория X, при отсутствии метастазов Х-, при наличии – Х+. (NX- или Nх+). М – наличие отдаленных метастазов, обозначается Ml, отсутствие – МО. Р – показатель, обозначающий глубину прорастания раковой опухоли в стенку кишки, определяемого при гистологическом исследовании операционного препарата. РI – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки;

RzGMU.Info

Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой Р3 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку и субсерозный слой Р4 – опухоль инфильтрирует серозную оболочку или выходит за пределы прямой кишки G – показатель, характеризующий степень дифференцирования раковых клеток. G1 – аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток G2 – аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток G3 – анапластическая карцинома. Заключительный диагноз по системе TNMPG ставится по результатам клинических и морфологических исследований. Наиболее часто колоректальный рак метастазирует в печень, значительно реже в головной мозг, легкие (рис. 53). Отмечаются также редкие формы отдаленных метастазов (в 0,4 – 1 % случаев), в частности в кожу и другие органы. Мы наблюдали больную А. 66 лет с метастазом аденокарциномы прямой кишки в кожу волосистой части головы.

Рис. 53. Прямая и боковая рентгенограммы органов грудной полости. Множественные метастазы колоректального рака в правое легкое

К сожалению, около 70 – 80 % больных поступают в стационар с запущенными формами рака толстой кишки. Растет число больных с позднодиагносцируемыми формами рака. По

RzGMU.Info

данным литературы и по нашим данным, средняя продолжительность от начала заболевания до первого обращения к врачу составляет от 6 до 12 месяцев, а время от обращения к врачу до постановки правильного диагноза от 2 до 21 месяца, наиболее часто 4 – 9 месяцев. Лишь у четверти больных раком прямой кишки и у пятой части с раком ободочной кишки диагноз был выставлен в первые дни после обращения. Как правило, эти больные при первичном обращении были консультированы онкологом или колопроктологом. Неоправданно практические врачи пренебрегают на начальных этапах диагностики колоректального рака такими методами, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригография. При первичном обращении ставятся обычно диагнозы: спастический колит, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, железодефицитная или анемия неясного генеза, хронический гастрит, ОРВИ и т.п. Остаются неудовлетворительными, несмотря на расширенные оперативные вмешательства (лимфодиссекция, циторедуктивные операции) и применение лучевой и химиотерапии отдаленные результаты хирургического лечения. 5-ти летняя выживаемость составляет после радикальных операций только около 50 – 60 %. 27.1. Рак прямой кишки. Cancer recti Отмечается устойчивая тенденция роста этого заболевания, в том числе у молодых и пожилых людей. Этиология рака прямой кишки до конца не установлена. Определенное значение придается воспалительным заболеваниям прямой кишки, ЯК, болезни Крона, хроническим анальным трещинам и особенно полипам и полипозу. Клиника Болезнь характеризуется относительно медленным течением. Средняя продолжительность жизни больных раком прямой кишки, не подвергавшихся никаким видам лечения, составляет около 2 – 2,5 лет. Течение рака прямой кишки зависит от его локализации. Рак анального канала выявляется довольно рано, так как он обнаруживается при осмотре заднего прохода. Рак ампуллярного отдела протекает бессимптомно и подозрение на опухоль появляется лишь при наличии кровянистых, чаще кровянисто-

RzGMU.Info

слизистых выделений из прямой кишки. При локализации рака в ректосигмоидном отделе прямой кишки имеется псевдодизентерийный синдром (схваткообразные боли в животе, тенезмы, примеси крови и слизи в кале). При этой локализации опухоли чаще наступает обтурационная кишечная непроходимость. Ранними симптомами заболевания считаются: чувство неполного опорожнения кишечника, ощущение тупой боли в крестце и заднем проходе. В поздние стадии рака появляются нарушение общего состояния, потеря веса, анемия. Диагностика Диагностика основывается на данных анамнеза и клинического обследования, включающего в себя такие специальные методы, как пальцевое обследование прямой кишки, ректороманоскопию, биопсию опухоли с гистологическим исследованием. Основная часть опухолей (около 75 %) локализуются в нижнем и среднеампуллярном отделах прямой кишки (рис. 54).

Рис. 54. Локализация рака прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки является доступным методом и позволяет диагносцировать опухоль в 80 – 90 % случаев.

RzGMU.Info

Его проводят в нескольких позициях: в коленно-локтевом положении, на спине, на правом или левом боку с приведенными к животу ногами, сидя на корточках. Последнее положение позволяет увеличить для осмотра 1 – 3 см кишки и осмотреть ее на глубине до 10 – 12 см. У женщин обязательно вагинальное исследование, которое позволяет определить границы опухоли, связь ее с задней стенкой влагалища, маткой, ректовагинальной перегородкой. Ректороманоскопия обычно проводится в коленно-локтевом положении. Является основным методом диагностики рака прямой и дистальной части сигмовидной кишки. Морфологическое подтверждение диагноза рака является обязательным, даже при казалось бы ясной визуальной картине опухоли при пальцевом исследовании и ректороманоскопии. Ирригоскопия и фиброколоноскопия проводятся при невозможности достижения опухоли ректоскопом по тем или иным причинам, а также при наличии соответствующей клинической картины, для исключения возможности второй опухоли, расположенной в вышележащих отделах толстой кишки. К сожалению, практические врачи пренебрегают на начальных этапах диагностики рака прямой кишки такими методами, как пальцевое исследование и ректороманоскопия, что приводит к задержке диагностики с момента первого обращения больных до нескольких месяцев. Лечение Хирургический метод на сегодняшний день является единственным радикальным методом лечения (рис. 55). Исключение составляют плоскоклеточные раки анального канала и перианальной кожи при которых применяется лучевая терапия в комбинации с химиотерапией, а оперативное лечение проводится когда не удается добиться излечения этими методами. Основными операциями являются: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением вышележащих отделов толстой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с выведением одноствольной сигмостомы, чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки, операция типа Гартмана.

RzGMU.Info

а

в

б

г

д Рис. 55. Операции при раке прямой кишки: а – двуствольный противоестественный задний проход; б – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; в – резекция прямой кишки; г – брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера (операция низведения); д – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной с формированием серозно-мышечной манжетки

RzGMU.Info

Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки выполняется при расположении опухоли до 6 см от ануса. При расположении опухоли выше 6 – 7 см проводится операция низведения сигмы или вышележащих отделов ободочной кишки. Если опухоль располагается выше 9 см (до 22 см) – выполняется передняя резекция прямой кишки. При местнораспространенном раке прямой кишки обязательно проведение предоперационной лучевой терапии. придается правомочность В последние годы абдоминосакральным резекциям и эвисцерации таза (удаление органов малого таза) при местнораспространенном раке прямой кишки. В настоящее время имеется четкая тенденция к не калечащим сфинктеросохраняющим операциям, в связи с улучшением техники оперативных вмешательств, применением сшивающих аппаратов и использованием возможностей лапароскопической и эндоскопической хирургии. При первой и даже второй стадии экзофитного рака прямой кишки с диаметром опухоли до 4см и расположением ее на расстоянии 3 – 10см от заднего прохода, оправданы экономные операции с сохранением сфинктера (электрокоагуляция, трансанальное иссечение, задняя проктотомия). Эффективным является также применение трансанальной эндомикрохирургии и трансанальной эндохирургии (с помощью операционного 40 мм ректоскопа с фиксатором и набора инструментов для лапароскопических операций) для экономного иссечения высоко – и умереннодифференцированных аденокарцином, располагающихся выше 7см от уровня перианальной кожи (Воробьев Г.И. с соавт., 2003). К сожалению, основная масса больных оперируется с 3 – 4 стадиями заболевания. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет, по данным литературы, от 50 до 65 %. 27.2. Рак ободочной кишки. Cancer coli Ранние проявления рака клинически часто сходны с заболеваниями других органов желудочно-кишечного тракта. А.М. Ганичкин (1970) различал 6 клинических форм рака ободочной кишки – токсико-анемическую, энтероколитическую,

RzGMU.Info

диспептическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическая). Хотя эти формы в ряде случаев могут быть просто разными стадиями заболевания. Сбор анамнеза должен быть целенаправленным и учитывать малые признаки или “кишечный дискомфорт” в виде периодических или постоянных запоров, неустойчивого стула, вздутия живота, выделения крови и слизи из заднего прохода. Нарушение общего состояния больных наиболее характерно для рака правой половины толстой кишки. Появляется общее недомогание, слабость, быстрая утомляемость, гипохромная анемия, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз. Симптомы кишечных расстройств чаще бывают при опухолях левой половины толстой кишки. В кале могут быть примеси крови и слизи. Диагностика Включает общеклинические и специальные методы исследования. Обязательными являются пальцевое исследование прямой кишки, фиброколоноскопия при отсутствии противопоказаний. В настоящее время показания к ретроградной ирригографии сужены и она должна применяться при невозможности проведения фиброколоноскопии в силу различных причин, в том числе и при противопоказаниях к ФКС (рис. 56 А, Б, В).

А

Б

RzGMU.Info

В Рис. 56. А – прицельная рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Инфильтративный рак сигмовидной кишки. Выраженное циркулярное сужение просвета с ровными контурами. Инфрастенотическое расширение; Б – прицельная рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Инфильтративный рак нисходящей ободочной кишки. Выраженное циркулярное сужение протяженностью около 10 см с неровными контурами; В – прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки. Сдавление извне (эндометриоз, в анамнезе эндометриоз матки в течение 6 лет). Вторичные изменения сигмы. Деформация сигмовидной кишки в результате эндометриоза, складки слизистой прослеживаются

При проведении эндоскопического исследования проводится взятие биоптата с последующей гистологической верификацией опухоли. Чувствительность ФКС около 96 %. Современные достижения медицины позволяют проводить ультразвуковую колоноскопию (ультрасонография), точность диагностики которой составляет около 100 %. Лечение Хирургическое лечение является методом выбора. Характер вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия метастазов, осложнений, общего состояния больного. Выполняются: 1) правосторонняя гемиколэктомия – при раке слепой, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба, правой половины поперечной ободочной кишки; 2) резекция поперечной ободочной кишки – при раке средней трети ее; 3) левосторонняя

RzGMU.Info

гемиколэктомия – при раке левой половины поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки, проксимального отдела сигмовидной кишки 4) резекция сигмы – при опухолях ее средней и дистальной части (рис. 57). В настоящее время эти операции у плановых больных проводятся, как правило, одномоментно с первичным анастамозом. В случае опасности несостоятельности анастамоза необходимо наложение превентивной петлевой колостомы выше него.

Рис. 57. Схема допустимых пределов резекции толстой кишки (по Керте с видоизменением А.Н. Рыжих)

Паллиативные операции. При раке правой половины ободочной кишки производится обходной илеотрансверзоанастамоз, в ряде случаев петлевая илеостома. При раке левой половины – обходной трасверзосигмоанастамоз или

RzGMU.Info

выведение колостомы выше опухоли. В настоящее время считается вполне обоснованным применение паллиативных резекций даже при наличии множественных метастазов в печени. Тем самым ликвидируется первичный очаг, появляется возможность проведения химиотерапии, повышается выживаемость больных и качество их жизни. Перспективным направлением считается проведение лимфодиссекции во время операции (повышается резектабельность опухоли), а также удаление опухоли кишки с резекцией части печени и даже легкого при одиночных метастазах в эти органы. В комплексе с химиотерапией и лучевой терапией при этом удается достичь пятилетней выживаемости до 20 – 42 %. В настоящее время внедряются и являются перспективными лапароскопические технологии операций при колоректальном раке (Сажин В. П. с соавт., 1999, 2003; Александров В.Б. с соавт., 2000, 2003; Воробьев Г.И. с соавт., 2000, 2003; Емельянов С.И. с соавт, 2003; Пучков К.В. с соавт., 2003; Клейн К.В. с соавт., 2003; Черкасов М.Ф. с соавт.,2003; и др). 27.3. Осложненный рак ободочной кишки. Cancer complicatus coli Основными осложнениями рака ободочной кишки являются толстокишечная обтурационная непроходимость, перфорация опухоли, перифокальное воспаление и кровотечение. Кишечная непроходимость является наиболее частым осложнением рака толстой кишки. Клиническая картина обтурационной толстокишечной непроходимости характеризуется как симптомами, свойственными кишечной непроходимости, так и симптомами, характерными для раковой опухоли. Она может развиться на фоне выраженных клинических проявлений опухолевого роста, или же быть первым сигналом этого заболевания. Клиника обычно развивается постепенно и начинается с симптомов кишечных расстройств, она зависит от локализации опухоли. Предвестниками непроходимости при раке правой половины ободочной кишки являются боли в правой половине живота, чаще в виде кишечных колик, может быть повышение температуры тела, лейкоцитоз периферической крови. В последующем появляется вздутие живота, запоры, сменяющиеся поносами.

RzGMU.Info

В то же время необходимо дифференцировать обтурационную кишечную непроходимость с странгуляционной. Для опухоли правой половины характерна анемия, которая может быть одним из первых признаков ее. Нередко эти больные лечатся от различных видов анемии без эффекта или с незначительным кратковременным эффектом. При раке поперечной ободочной кишки больные отмечают чувство тяжести в подложечной области, затем присоединяются боли в животе, которые могут носить приступообразный характер, появляется вздутие живота, усиленная перистальтика. Позднее наступает частичная или полная непроходимость. При раке левой половины ободочной кишки развитию кишечной непроходимости предшествует симптомокомплекс кишечных расстройств: упорные запоры сменяются обильным зловонным стулом, после чего боли стихают на сутки и более, потом картина повторяется. У больных с опухолью сигмы и ректосигмоидного отдела наблюдается псевдодизентерийный синдром, который характеризуется схваткообразными болями в животе, ложными позывами на стул, выделением слизи и крови. Частый скудный стул обычно не приносит облегчения. При выраженных кишечных расстройствах и приступах частичной непроходимости большинство больных обращаются за медицинской помощью, однако, их жалобы часто неправильно оцениваются, что приводит к поздней диагностике заболевания. Одним из постоянных симптомов обтурационной толстокишечной непроходимости является вздутие живота. Оно возникает через несколько часов после появления болей, задержки стула и газов. Во время острого приступа часто наблюдается выраженная перистальтика, урчание кишечника. Периодические, проходящие вздутия живота характерны для опухоли толстой кишки. По мере нарастания непроходимости метеоризм становится более выраженным, сопровождаясь коликами, задержкой стула и газов. Рвота возникает в запущенных случаях. В лечении обтурационной кишечной непроходимости придерживаются активно выжидательной тактики. Консервативное лечение считается эффективным, если с промывными водами после клизм выделяется большое количество газов и кала, полностью

RzGMU.Info

исчезают схваткообразные боли в животе, уменьшается его вздутие, прекращается рвота. Проводятся общие клинические лабораторные анализы, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, рентгеновское обследование. Рентгенологическим косвенным признаком непроходимости являются чаши Клойбера (рис. 58). При толстокишечной непроходимости поперечная длина чаши Клойбера меньше, чем высота (при тонкокишечной непроходимости поперечная длина больше, чем высота).

А

Б

Рис. 58. А. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больного с механической кишечной непроходимостью тонкой кишки. Видны отдельные раздутые газом кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости в них (чаши Клойбера). Б. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Заворот правой половины ободочной кишки. Резкое вздутие кишечных петель газом

Обязательно проведение УЗИ органов брюшной полости. Исследованиями ряда авторов (Дорошев И.А., 1994; Даценко Б.М. с соавт., 1994, 1995; Маскин С.С., 1998; В.М. Буянов с соавт., 1999 и др.) показана высокая эффективность УЗ диагностики толстокишечной непроходимости – до 75 % (рис. 59). Выделяются основные УЗ признаки механической непроходимости (симптом

RzGMU.Info

внутрипросветного депонирования жидкости, увеличение диаметра кишки, визуализация полулунных складок слизистой для тонкой кишки до 3 – 4 мм, для толстой 2,5 – 3 см, усиление перистальтических движений содержимого, наличие выпота в брюшной полости).

Рис. 59. Тонкокишечная непроходимость. Петли тонкой кишки растянуты до 40 мм в диаметре, заполнены жидким содержимым

Ректороманоскопия и фиброколоноскопия могут быть не только диагностическими, но и лечебными. Через тубус ректоскопа можно завести зонд выше опухоли и произвести декомпрессию кишки. При высоком расположении опухоли аспирировать содержимое кишки и произвести ее декомпрессию можно посредством колоноскопа. При безуспешности консервативного лечения в течение нескольких часов проводится оперативное лечение. Придерживаются следующей хирургической тактики: если непроходимость разрешилась, то операции по экстренным показаниям проводятся только больным с перитонитом и перфорацией раковой опухоли. Срочная операция (на 2 – 3 день) от момента поступления проводится больным, у которых удалось не полностью ликвидировать кишечную непроходимость. Больных с

RzGMU.Info

положительным эффектом консервативной терапии оперируют в отсроченном порядке на 8 – 15 сутки. При опухолях правой половины ободочной кишки производится радикальная операция – правосторонняя гемиколэктомия с наложением первичного анастомоза (предпочтительно бок в бок), в неоперабельных случаях – обходной илеотрасверзоанастомоз. При опухолях левой половины ободочной кишки выполняется резекция кишки с опухолью и выведением обеих концов на брюшную стенку. При опухолях прямой кишки выполняется операция типа Гартмана. При неоперабельных опухолях накладываются петлевые колостомы выше опухоли – сигмостома или трансверзостома, в зависимости от локализации опухоли. Мы отрицательно относимся к цекостоме, так как она плохо разгружает кишечник при обтурационной непроходимости, и в клинике применяем ее редко; в необходимых случаях накладываем петлевую илеостому. Летальность при обтурационной кишечной непроходимости вследствие рака толстой кишки составляет от 2 до 21 %. На нее влияют многие факторы, такие, как возраст, локализация опухоли, запущенность процесса, время с момента заболевания и поступления, гистологическая структура опухоли, квалификация хирурга и т.д. Основная масса больных, по данным литературы, это, как правило, больные с 3 – 4 стадией заболевания и в возрасте старше 60 лет, имеющие сопутствующие заболевания. Довольно частым осложнением рака толстой кишки является кровотечение и анемия. Нередко кровотечение служит первым симптомом злокачественной опухоли. При раке правой половины ободочной кишки кровь бывает темного цвета, при раке левой половины ободочной кишки и верхних отделов прямой кровь темная, нередко со сгустками. При раке дистального отдела прямой кишки кровь не изменяется, обычного цвета. Профузные кровотечения при раке толстой кишки бывают редко. В большинстве случаев удается остановить кровотечение консервативной терапией. Для диагностики источника кровотечения и локализации его важное значение имеет фиброколоноскопия. Эндоскопия может носить и лечебный характер (Петров В.П. с соавт., 1987):

RzGMU.Info

применяют орошение аминокапроновой кислотой, дициноном, аппликации гемостатических средств и т.д. При профузном кишечном кровотечении, которое угрожает жизни больного и не поддается консервативной терапии, показано оперативное лечение – резекция кишки вместе с опухолью, несмотря на высокий риск операции и высокую летальность. Одним из самых редких, но тяжелых осложнений является перфорация толстой кишки. Чаще всего перфорация наступает вследствие разрушения опухолью стенки толстой кишки, но иногда может быть следствием перерастяжения кишки при непроходимости (диастатическая перфорация). Перфорация может быть в свободную брюшную полость, в соседние органы и ткани, в том числе забрюшинную клетчатку, брюшную стенку. При перфорации в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в ткани и переднюю брюшную стенку – абсцесс, свищи. Перфорация может возникнуть как среди относительно полного здоровья больного, так и на фоне выраженной кишечной непроходимости. При перфорации в свободную брюшную полость она клинически протекает как перфорация полого органа. При перфорации опухоли толстой кишки показана операция. Операцией выбора является резекция кишки с опухолью и формированием раздельной двуствольной колостомы. При невозможности выполнить эту операцию следует: 1) ввести в перфорационное отверстие дренажную трубку и фиксировать ее кисетным швом, подвести к этому месту отграничивающие тампоны; 2) подвести к перфорации толстую дренажную трубку и отграничивающие тампоны; 3) ушить перфорационное отверстие и подвести отграничивающие тампоны. Во всех этих случаях проксимальнее опухоли накладывается петлевая колостома. Проводится туалет брюшной полости, дренирование ее. При разлитом перитоните в поздних стадиях применяется программированный лаваж брюшной полости. Нередким осложнением является воспаление опухоли, которое может переходить на окружающие ткани и органы. Клинически это проявляется усилением болей в животе, гнойной интоксикацией, опухоль становится болезненной. В большинстве

RzGMU.Info

случаев проводится консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, которое приводит к уменьшению воспалительного процесса и позволяет в дальнейшем провести оперативное лечение в благоприятных условиях. При явлениях перитонита необходимо срочно оперировать больного. Операция заключается во вскрытии и дренировании абсцесса, наложении выше опухоли петлевой колостомы. В ряде случаев возможно удаление опухоли с воспалительным инфильтратом единым блоком с выведением концов резецированной кишки в виде двуствольной раздельной колостомы. 27.4. Противоопухолевая химиотерапия Противоопухолевые препараты могут дополнять оперативное лечение после радикальных операций /при наличии метастазов в лимфоузлах при гистологическом исследовании удаленного препарата/, независимо от стадии рака или после паллиативных операций (адъювантная химиотерапия). Они могут применяться и самостоятельно при неоперабельных опухолях. Ведущим препаратом для химиотерапии является уже более 40 лет представитель фторпиримидинов 5- фторурацил (5-ФУ). Он используется либо в виде монотерапии или в сочетании с другими цитостатиками или биомодуляторами. Химиотерапия рака толстой кишки Монохимиотерапия: 1. Фторурацил 500 – 600 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й дни или через день, суммарная доза 4 – 5 г, или 600 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю длительно. 2.Фторафур 800 – 1000 мг/м2 внутрь или внутривенно ежедневно. Суммарная доза до 30 г. Повторный курс через месяц. Полихимиотерапия 1. – 5 фторурацил 500 мг/м2 внутривенно 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни – лейковорин 500 мг/м2 внутривенно в виде 2 часовой инфузии за час до введения 5 фторурацила 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни. Интервал между циклами 6 недель. 2. –фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3 и 4 дни; – митомицин С 10 мг/м2 внутривенно в первый день; – винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно в первый день. Интервал между курсами 4 недели. 3. – фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 29 и 36 дни; – адриамицин 30мг/м2 внутривенно в первый и 29-й дни;

RzGMU.Info

– митомицин С 10 мг/м2 внутривенно капельно в первый день. Курс лечения возобновляется с 56 –го дня. 4. – СС 80мг/м2 внутрь в первый день; – фторурацил 400 мг/м 2 в первый, 2 и 3 – й дни; – цисплатин 120 мг/м 2 в 4 –й день. Повторение курса через 6 недель. 5. – фторафур 1600 мг внутрь ежедневно с первого по 18-й дни + лейковорин 500 мг перорально ежедневно с первого по 18- й дни Повторные курсы через 3 недели. 4. ЕАР: – адриамицин 20 мг/м2 внутривенно в первый и 7-й дни; – платинол (цисплатин) 40 мг/м 2 в первый и 8-й дни; – этопозид 120 мг/м2 внутривенно 4 – 6 дни. Повторные курсы проводятся через 4 недели. Оптимальным считается проведение до 5 – 7 курсов химиотерапии. Кроме полиохимиотерапии используется химиоиммунотерапия, в частности, фторурацил в комбиниции с альфа-2- интерфероном, левамизолом (декарис): – 5-фторурацил 500 – 700 мг/м 2 в сутки в виде внутривенной 5-дневной инфузии, затем один раз в неделю внутривенно струйно, длительно; – альфа-2- интерферон 3 – 9 млн ЕД подкожно 3 раза в неделю, длительно. В качестве адъювантной послеоперационной химиотерапии в прогностически неблагоприятных случаях применяют: – фторурацил 350 мг/м2 внутривенно один раз в неделю – 48 недель; – левамизол (декарис) 50мг внутрь 3 раза в день 3 дня паодряд каждые 2 недели, в течение 52 недель. Перспективными являются препараты нового класса фторпиримидинов: – кселода (капецитабин) и препарат новой группы цитостатиков-кампоцетинов (кампто); – кселода 1250 мг/м 2 два раза в сутки per os (суммарная суточная доза 2500мг/м2 ) в течение 14 дней с последующим 7 дневным перерывом; С появлением новых химиотерапевтических препаратов, обладающих другим, отличающимся механизмом действия от 5ФУ, таких, как Кампто (иринотекан) и Элоксатин (оксалиплатин),

RzGMU.Info

открылись новые возможности в лечении больных колоректальным раком. Результаты клинических исследований кампто (ингибитор топоизомеразы 1) при метастатическом колоректальном раке во второй линии терапии по сравнению с симптоматическим лечением или со схемами на основе 5-ФУ показали достоверное увеличение выживаемости и сохранения качества жизни, что послужило основанием для использования его в первой линии терапии (E. Van Gutsem, 2004). Элоксатин (оксалиплатин) – представляет собой новое производное платины, представляя собой цис-оксалато (транс-1,2ДАСН) платину. Активированные метаболиты оксалиплатина образуют внутринитевые аддукты «платина – ДНК». Эти меж-и внутринитевые сшивки блокируют репликацию ДНК, что ведет к гибели клетки. Образование аддуктов с ДНК при действии оксалиплатина происходит быстрее, чем в случае цисплатина и карбоплатина. В предклинических экспериментальных исследованиях оксалиплатин показал высокую антипролиферативную активность в отношении человеческих опухолевых клеток нескольких линий и отсутствие перекрестной резистентности со многими химиотерапевтическими препаратами. Синергитический эффект оксалиплатина выявлен при комбинации его с такими препаратами, как фторурацил, гемцитабин, карбоплатин и цисплатин. Оксалиплатин подвергается быстрой неферментативной биотрансформации с образованием реактивных промежуточных платиновых соединений, которые быстро связываются с белками плазмы и эритроцитами. Первая линия химиотерапии колоректальног рака. В рамках 2 фазы клинических испытаний было продемонстрировано, что добавление оксалиплатина к терапии первой линии фторурацил/лейковорин достоверно увеличивает частоту объективных эффектов по сравнению с лечением только фторурацил/лейковорин: 53% против 16% (р 0,0001) для пациентов колоректальным раком, получавших хрономодулированнные режимы (с пиком концентрации фторурацил/лейковорин, приходящимся на 4 ч.00мин. и на 16 ч.00 мин для оксалиплатина). В исследовании de Gramont с соавт. комбинация оксалиплатина 85 мг/м2 в 1 день +фторурацил 400 мг/м2 струйно +600 мг/м2-22-

RzGMU.Info

часовая инфузия + лейковорин 200 мг/м2 1 и 2 дни- каждые 2 недели (комбинация FOLFOX) оказалась эффективной у 50,7% больных метастатическим колоректальным раком. Результаты сравнительного изучения этой комбинации и режима фторурацил/лейковорин при метастатическом колоректальном раке показали значительное преимущество комбинации практически по всем изучаемым параметрам. Увеличение общей продолжительности жизни наблюдалось у всех больных, при этом средняя продолжительность ее составила 19,4-19,9 месяца. Значимой причиной увеличения продолжительности жизни мог послужить тот факт, что появилась возможность выполнить пациентам повторную резекцию печени. Сочетание оксалиплатина 130 мг/м2 в 1 день и капецитабина 2500 мг/м2/сут 1-14 дни каждые 3 недели было эффективным в 1 линии терапии у 44-50% больных. На АSСО 2003 г. были доложены результаты 3 фазы международного рандомизированного исследования (Mosaic trial) по эффективности адъювантной химиотерпии фторурацилом/лейковорином (контроль) по сравнению с FОLFОХ. Было доказано, что у больных с 2-3 стадией рака толстой кишки, получавших лечение по схеме FОLFОХ на 25% снижается риск возникновения рецидивов. Без признаков рецидива заболевания в течение 3 –лет в группе контроля прожили 73% больных по сравнению с 79% в группе FОLFОХ (разница статистически достоверна). Режимы FОLFIRI (кампто 180 мг/м2 + 5-ФУ 400мг/м2струйно +600 мг/м2 22 часовая инфузия 1 и 2 день каждые две недели) и FОLFОX (элоксатин 100мг/м2 +ЛВ 200 мг/м2 + 5-ФУ 400мг/м2 струйно + 600 мг/м2 22 часовая инфузия 1 и 2 день каждые 2 недели) являются в настоящее время наиболее используемыми режимами. Циторедуктивная химиотерапия с оксалиплатином при метастазах в печень колоректального рака. Именно с оксалиплатином связана разработка эффективных химиотерапевтических режимов, позволяющих добиться значительного увеличения больных, у которых возможно последующее удаление первично неоперабельных метастазов в печени. H. Bismuth с соавт. представили данные о применении комбинации оксалиплатина 25 мг/м2/сутки+фторурацил 700-1200

RzGMU.Info

мг/м2/сутки + лейковорин 300 мг/м2/ сутки в течение 4-5 дней каждые 2-3 недели на первом этапе лечения 330 пациентов с изначально неоперабельными метастазами в печени. Применение данного режима амбулаторно позволило добиться резектабельности метастазов у 53 (16 %) изначально неоперабельных больных. 37 больным провели более широкую и 16-минимальную резекцию печени. Частота 3- и 5- летней выживаемости у оперированных больных составила 54% и 40%, соответственно. Выбор схемы лечения при метастатичесом колоректальном раке. Исследования, проведенные после 1998 г., показали, что наибольшей противоопухолевой активностью при метастатическом колоректальном раке являются комбинации фторурацила/лейковорина с элоксатином (оксалиплатином) или кампто (иринотеканом) при меньшей токсичности режимов с оксалиплатином. Целесообразность проведения второй линии химиотерапии лечения больных метастатичесим колоректальным раком доказана. В основном это различные варианты FОLFIRI и FОLFОХ, комбинации оксалиплатина и иринотекана в различных режимах, или с капецитабином. Кампто и элоксатин являются в настоящее время одними из основных препаратов для лечения диссеминированного колоректального рака, как в 1-й, так и во 2-й линии терапии. Благодаря использованию этих препаратов уже сейчас может быть достигнута медиана выживаемости около 18 месяцев. Оксалиплатин хорошо переносится больными, имеет благоприятный профиль токсичности. Основным видом дозолимитирующей токсичности оксалиплатина является обратимая периферическая сенсорная нейропатия. Риск развития функциональных расстройств составляет 10% при достижении кумулятивной дозы оксалиплатина 780 мг/м2. Уменьшить частоту развития нейропатии может продление инфузии оксалиплатина с 2 до 6 часов, назначение габапептина, глютатиона, карбамазепина и др. Желудочно-кишечные осложнения обычно выражены слабо или умеренно. При применении оксалиплатина не развиваются поражения почек и слуха, что является несомненным преимуществом перед цисплатином. Оксалиплатин может использоваться у больных с умеренной почечной

RzGMU.Info

недостаточностью. Проведенные клинические исследования по изучению оксалиплатина показали высокую эффективность при метастатическом колоректальном раке. Отсутствие перекрестной резистентности препарата с производными платины 1 поколения позволяют успешно применять оксалиплатин в различных режимах у больных в качестве 2-й и последующих линий лечения у больных раком яичников. Кроме того, оксалиплатин зарекомендовал себя в качестве альтернативного цитостатика при резистентных опухолях, таких как рак поджелудочной железы, рак желудка, немелкоклеточный рак легкого и др. Препарат удобен в применении, умеренно токсичен и может применяться в амбулаторных условиях.

RzGMU.Info

Глава CRASSI

28.

ТРАВМА

ТОЛСТОЙ

КИШКИ.

TRAUMA

Повреждения толстой кишки подразделяются на закрытые и открытые. Причинные факторы многообразны. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате тупых травм живота. Открытые травмы в мирное время возникают в подавляющем большинстве вследствие колото-резаных ранений, реже огнестрельных. Число огнестрельных ранений резко возрастает в военное время, в том числе и при проведении локальных военных конфликтов. Среди открытых и закрытых повреждений брюшной полости ранения толстой кишки встречаются в 4 – 5 % случаев. Повреждения толстой кишки могут быть также вследствие медицинских манипуляций (постановка клизм, ректороманоскопия, ирригоскопия бариевой взвесью, фиброколоноскопия, при эндоскопическом взятии биопсии и электрокоагуляции полипа), инородными телами и т.д. 28. 1. Клиника Появляются боли в области повреждения. Поступающая в брюшную полость из места повреждения кишки кровь и кишечное содержимое усиливают боль в животе, появляется дефанс брюшной стенки. С присоединением и нарастанием перитонита состояние больных резко прогрессивно ухудшается. Нарастает вздутие живота, отмечается тахикардия, низкое кровяное давление, бледность кожных покровов, пот, расстройства дыхания. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота. Наличие подкожной эмфиземы в поясничной области свидетельствует о повреждении забрюшинной части ободочной кишки. Многие больные (80 – 90 %) поступают в состоянии шока, особенно при огнестрельных и минно - взрывных ранениях, вследствие тяжелых повреждений и сочетания травмы толстой кишки с травмами других органов (тонкой кишки, мочевого пузыря, паренхиматозных органов, сосудов, костей таза, трубчатых костей, черепа и т.д).

RzGMU.Info

28. 2. Диагностика Клиническая диагностика дополняется (в ряде случаев в условиях операционной) рентгенографией органов брюшной полости и УЗИ, которые позволяют обнаружить воздух в брюшной полости и забрюшинном пространстве, наличие свободной жидкости в брюшной полости, инородные тела (рис. 60, 61). Широко применяется лапароскопия.

А

Б В Рис. 60. А. Обзорная рентгенограмма грудной полости и поддиафрагмального пространства стоя. Свободный газ в брюшной полости. Серповидные просветления под куполами диафрагмы; Б. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Инородное металлическое тело в прямой кишке; В. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Ранение дробью. Множественные металлические тела.

RzGMU.Info

Рис. 61. Обзорная рентгенограмма брюшной полости стоя. Послеоперационный перитонит. Горизонтальные уровни жидкости в брюшной полости. Единичные чаши Клойбера (парез кишечника). Зонд в желудке. Страховой дренаж в брюшной полости. 28. 3. Лечение При повреждении толстой кишки, в том числе внутрибрюшинном повреждении прямой кишки или даже при подозрении на повреждение (когда нельзя исключить его имеющимися диагностическими методами) показано оперативное лечение – срочная лапаротомия. До операции в течение 1 – 2 часов проводится противошоковая терапия с коррекцией гиповолемии, кровопотери. Целесообразно для восполнения объема циркулирующей крови и создания гемодилюции применение стабизола (6 %), рефортана (6 %), рефортана плюс (10 %), которые являются современными коллоидными плазмозаменителями первого выбора на основе гидроксиэтилированного кукурузного крахмала. Они дают стойкий волемический эффект в течение 4 – 8 часов и более 30 часов соответственно (рефортан плюс). Терапия продолжается в ходе операции и после нее. При наличии продолжающегося кровотечения больные оперируются в более ранние сроки. Целесообразно проведение антибактериальной терапии уже в предоперационном периоде. Оптимальной считается срединная лапаротомия. Одной из важных задач, стоящих перед хирургом, после вскрытия брюшной

RzGMU.Info

полости является остановка кровотечения. Перспективным является применение аппликаций биополимера тахокомб, который позволяет осуществлять гемостаз, во многих случаях, не прибегая к хирургическому шву (Горский В.А., 2001). Препарат также позволяет пластически укреплять хирургические швы на различных органах. Выполняются следующие операции на ободочной кишке:1/ ушивание раны кишки: а) с расположением кишки в брюшной полости, б) с экстраперитонизацией ушитого участка, в) с формированием проксимальной колостомы; 2/ резекция пораженного участка кишки: а) с первичным анастамозом и расположением кишки в брюшной полости; б) с первичным анастамозом, расположением кишки в брюшной полости и формированием проксимальной колостомы; в) без наложения первичного анастамоза с выведением одноствольной (по типу операции Гартмана) или раздельной двуствольной колостомы; 3/ выведение пораженного участка ободочной кишки на переднюю брюшную стенку. Объем вмешательства зависит от многих причин: общего состояния больного, наличия перитонита и степени его выраженности, характера повреждения, размеров дефекта в кишке, повреждения брыжейки, подготовленностью кишечника и т.д. Ушивание ран ободочной кишки в мирное время допускается при единичных дефектах до одного см и поступлении больного до 6 часов с момента травмы. Ушивание множественных ран дополняют разгрузочной колостомой (Сажин В.П. с соавт.,1997). Ушивание огнестрельной раны допустимо при длине ее до 2 см и отсутствии перитонита (Петров В.П., с соавт., 1997). Во время оперативного вмешательства необходимо перитонизировать небольшие участки субсерозных кровоизлияний – возможных мест будущих перфораций (Петров В.П., с соавт.,1997). При неосложненном повреждении промежностного отдела прямой кишки лечебные мероприятия заключаются в экономной хирургической обработке, зашивании дефекта в стенке кишки со стороны промежностной раны, дренировании параректальной клетчатки. При оказании помощи больным с повреждениями прямой кишки выше мышц тазового дна, при подбрюшинных повреждениях, необходимо выполнить лапаротомию, выведение

RzGMU.Info

петлевой сигмостомы, дренирование брюшной полости, хирургическую обработку раны промежности с ушиванием прямой кишки и дренированием раны промежности. При обширных огнестрельных ранениях прямой кишки одним из эффективных методов является мышечная пластика раневых дефектов кишки ягодичной или нежной мышцей бедра (Петров В.П. с соавт., 2003). Наиболее часто внебрюшинные повреждения прямой кишки осложняются флегмоной таза. При внутрибрюшинных повреждениях, и даже когда возникает лишь подозрение на внутрибрюшинное повреждение прямой кишки, показана срочная лапаротомия. Рана кишки ушивается двухрядным швом в поперечном направлении, выводится через дополнительный разрез петлевая сигмостома с созданием шпоры, дренируется брюшная полость. Проводится хирургическая обработка раны промежности с дренированием ее. Ранения толстой кишки относятся к тяжелым травмам. Летальность после ранений в мирное время колеблется от 4 до 19,2 % (Борисов А.Е. с соавт.,1997; Сажин В.П. с соавт.,1997; Саркисян В.А. с соавт. 1997). Непосредственная летальность после огнестрельных ранений толстой кишки составляет 25 – 42 % (Зуев В.К. с соавт., 1997; Курицын А.Н., 1997). На этапе оказания специализированной медицинской помощи этот показатель снижается до 13,3 % (Петров В.П. с соавт., 1997).

RzGMU.Info

Глава 29. ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ. FISTULAE CRASSI Кишечным свищом называется отверстие в кишечной стенке, через которое просвет кишки сообщается либо с окружающей средой, либо с полым органом. Лечение больных с толстокишечными свищами является актуальной и трудной проблемой в абдоминальной хирургии и колопроктологии. Сложна также и проблема реабилитации больных со сформированными кишечными стомами. 29. 1. Этиология и патогенез Чаще всего свищи образуются в результате некроза кишечной стенки, вследствие местных сосудистых расстройств. В мирное время наиболее частыми причинами являются рак, дивертикулез, острый аппендицит, болезнь Крона, актиномикоз, туберкулез, закрытые и открытые травмы кишечника, а также послеоперационные осложнения, такие, как перитонит, кишечная непроходимость, межкишечные абсцессы, несостоятельность швов анастамоза. Некоторые свищи являются врожденными, вследствие эмбриональных нарушений. Во время войн значительно возрастает частота свищей травматического характера, в том числе огнестрельного происхождения. К кишечным свищам относятся также искусственно наложенные свищи при опухолях, кишечной непроходимости, реже при больших воспалительных инфильтратах, сдавливающих отводящий отдел кишки, прогрессирующем анаэробном парапроктите и т.п. Толстокишечные свищи относятся к низким свищам. При них, в отличие от высоких кишечных свищей (тощая, двенадцатиперстная кишка), не происходит истощения организма с резко выраженными нарушениями всех видов обмена. Хотя могут быть, особенно в послеоперационном периоде, в той или иной степени метаболические нарушения, анемия, дисбаланс натрия и калия крови, дисбиоз и т.д. Следует отметить отрицательное влияние стомы на психику больных, вплоть до депрессии. Это требует психологической коррекции и реабилитации этих пациентов. 29. 2. Классификация Из многих классификаций, наиболее приемлемыми в практическом отношении являются классификации П.Д.

RzGMU.Info

Колченогова (1964) и Б.А. Вицина (1965). Классификация П.Д. Колченогова включает шесть характеристик: 1) по этиологии – врожденные, приобретенные, наложенные с лечебной целью; 2) по морфологии – губовидные, трубчатые, переходные формы, или несформировавшиеся, с возможным образованием из них губовидных или трубчатых; 3) по количеству свищевых отверстий – одиночные, множественные соседние и множественно отдаленные; по локализации – двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной, слепой, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной; 4) по количеству содержимого – полные (противоестественный задний проход), неполные; 5) по выделяемому из свища экскрету –каловые, гнойно-каловые, слизистые, гнойно-слизистые; 6) по осложнениям – неосложненные, осложненные (местные осложнения – дерматит, абсцесс, флегмона, пролапс стенки кишки; общие – истощение, депрессия и т.д.). Классификация наружних кишечных свищей по Б.А. Вицину: Этиология: 1.Врожденные свищи. 2.Травматические свищи при 1) огнестрельных и другого рода открытых ранах; 2) закрытой травме. 3. Послеоперационные свищи: 1) при расхождении швов; 2) не замеченные во время операции технические погрешности; 3) искусственно наложенные свищи как разгрузочные и лечебные. 4. Воспалительные свищи при: 1) аппендиците; 2) гинекологических заболеваниях; 3) язвенных процессах кишечника; 4) забрюшинных флегмонах; 5) межкишечных абсцессах; 6) туберкулезе; 7) актиномикозе. 5. Свищи при пролежнях от инородных тел брюшной полости. 6. Свищи после ущемленной грыжи. 7. Свищи при злокачественных опухолях. Морфология: 1. Трубчатые. 2. Губовидные. 3. Решетчатые. Функция: 1. Свищ. 2. Противоестественный задний проход.

RzGMU.Info

Локализация: 1. Тонкая кишка: 1) двенадцатиперстная; 2) тощая; 3) подвздошная. 2. Толстая кишка: 1) слепая; 2) восходящая; 3) печеночный изгиб; 4) поперечная ободочная; 5) селезеночный изгиб; 6) нисходящая; 7) сигмовидная. Осложнения: 1. Осложненные свищи. 2. Неосложненные свищи. 29. 3. Врожденные толстокишечные свищи Толстокишечные врожденные свищи образуются вследствие аномалий развития аноректальной области. В результате неполного замыкания вертикальной клоачной перегородки остается сообщение между аноректальной и урогенитальной частями первичной клоаки. Свищи могут быть как при нормально сформированном заднем проходе, так и при атрезии его и прямой кишки. Свищи могут открываться во влагалище, матку, мочевой пузырь, уретру и в промежность. Во время дефекации каловые массы частично отходят через свищ в орган, с которым имеется сообщение: у мальчиков чаще свищ открывается в мочеиспускательный канал, у девочек в преддверие влагалища. Клинически это проявляется выделением газа и кала через уретру или влагалище. Свищи протекают тяжело, так как присоединяется восходящая инфекция мочевых путей. Диагностика врожденных свищей Локализацию свища устанавливают при осмотре и наблюдение за актом дефекации и мочеиспускания. Диагноз подтверждается фистулографией и эндоскопическим исследованием. Лечение врожденных свищей Оперативное. Проводятся ранние операции. Целесообразно выполнение брюшно-промежностной проктопластики. 29. 4. Приобретенные наружние толстокишечные свищи Клинически проявляются выделением кишечного содержимого или газов из наружного отверстия свища. Заболевание мучительно для больных, снижается качество жизни; непроизвольное выделение кала и газов заставляет больных избегать общества, уменьшается работоспособность, может быть

RzGMU.Info

депрессия. При неполных свищах кишечное содержимое отделяется как через свищ, так и естественным путем. Полный свищ носит название “противоестественного заднего прохода”. Он может располагаться в любом отделе толстой кишки. Диагностика наружного толстокишечного свища несложна. Клинические данные необходимо подтверждать фистулографией, ирригографией, в ряде случаев эндоскопией. При выборе метода лечения необходимо учитывать морфологическую характеристику свища. Губовидные свищи, которые характеризуются срастанием слизистой оболочки с кожей, как правило, самостоятельно не закрываются. Трубчатые свищи (дефект в кишке не предлежит непосредственно к коже, а сообщается с ней посредством канала) при сохранении пассажа ниже свища могут закрываться самостоятельно. Для выбора тактики и оптимальных методов консервативного и хирургического лечения важное значение имеет учет степени сформированности кишечного свища (Макаренко Т.П., Богданов А.В.,1986). Это положение подтверждается и исследованиями, проведенными позднее в нашей клинике (Хубезов А.Т., Хубезов Д.А.). При несформированных кишечных свищах, когда имеется гнойная рана, в которую изливается кишечное содержимое через свищ, существует большая опасность затеков содержимого в брюшную полость и в брюшную стенку с присоединением гнойносептических осложнений. При отсутствии эффекта от интенсивной консервативной терапии и отсутствии отграничения воспалительного процесса таким больным требуется раннее оперативное лечение. При благоприятном клиническом течении формирования толстокишечного свища и стихании воспалительного процесса целесообразно консервативное лечение, включающее адекватную диету, энтеральное и парентеральное питание (при необходимости нутритивную поддержку), антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, предупреждение истечения кишечного содержимого (использование имодиума, обтураторов), уход за кожей, физиолечение (в том числе низкоинтенсивное лазерное излучение) и т.д. Реконструктивные операции у больных с толстокишечными свищами следует выполнять после полного

RzGMU.Info

стихания воспалительного процесса не раньше чем через 3 – 6 месяцев с момента возникновения свища. Хирургическое лечение. Выделяются два метода: внебрюшинные способы закрытия свищей и внутрибрюшинные. Из внебрюшинных методов наиболее целесообразна краевая резекция свищ несущей стенки кишки с анастамозом в ¾ по А.В. Мельникову. Просвет кишки ушивается поперечно двухрядными узловыми швами (с использованием современного атравматического шовного материала). Опыт нашей клиники подтверждает, что операция, при правильном выполнении, дает хорошие результаты. При выполнении требуется, наряду со строгим соблюдением правил асептики, тщательное осторожное иссечение рубцовых тканей вокруг свища и стенки кишки, прилегающей к свищу. Залогом успеха операции является хорошая проходимость кишки ниже свища и хорошее состояние кожи. Внутрибрюшинные методы. Позволяют провести ревизию брюшной полости и отводящего отрезка кишки, разделить сращения и т.д. Как правило, проводится резекция свищ несущей петли кишки с анастамозом. У тяжелых, ослабленных больных с несформированными кишечными свищами, при наличии перитонита, проводится отключения свища проксимальной стомой или операция Мезоннева-наложение обходного анастамоза между приводящей и отводящей петлями кишок в обход свища (рис. 62).

Рис. 62. Операция Мезоннева (схема). Послеоперационное ведение больных с толстокишечными свищами осуществляют по общим принципам хирургического лечения заболеваний толстой кишки (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984).

RzGMU.Info

Глава 30. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТОЛСТОКИШЕЧНЫМИ СТОМАМИ В настоящее время отмечается увеличение числа больных с выведением хирургическим путем кишечника на переднюю брюшную стенку (колостомированные больные). Это связано с ростом запущенного колоректального рака, поздней обращаемостью населения за медицинской помощью, неудовлетворительной диагностикой рака, высоким уровнем травматизма, врожденной детской патологией кишечника и т.д. По оценке ВОЗ, число стомированных больных на сто тысяч населения составляет 100 – 150 человек. По предварительным расчетам в настоящее время в России проживает более 80 тысяч стомированных больных. Наличие стомы резко ухудшает качество жизни этих людей, делает их оторванными от общества и семьи, вызывает тяжелую дезадаптацию. Уменьшение числа этих пациентов видится в проведении диспансеризации населения, своевременной диагностике рака на ранних стадиях, что позволит проводить сфинктеросохраняющие операции; сокращении травматизма и т.д. Возможности хирургической реабилитации колостомированных больных возрастают с развитием реконструктивно-восстановительной хирургии, использованием прецизионной микрохирургической техники, внедрением современных сшивающих аппаратов и высокоэффективных безопасных методов гемостаза, лапароскопических технологий, совершенствованием и разработкой новых методов операций: низведение ободочной кишки в заднепроходной канал с колоректальным анастамозом, илеоколоректопластика, проведение циторедуктивных операций, применение трансанальной эндомикрохирургии и трансанальной эндохирургии, создание манжетки, "искусственной" ампулы прямой кишки, кишечных резервуаров, запирательных устройств и т.д. (рис. 63, 64).

RzGMU.Info

а

б

Рис. 63. а – прицельная рентгенограмма культи прямой кишки после операции Гартмана. Больному 65 лет проведена реконструктивно-восстановительная операция с колоректальным анастамозом с помощью сшивающего аппарата; б – отключенная толстая кишка (левая половина). Фистулография. Сглаженность гаустраций, сужение нисходящего отдела и прямой кишки, единичные дивертикулы. В анамнезе два года назад передняя резекция прямой кишки по поводу аденокарциномы и превентивным выведением петлевой трансверзостомы. Больной 75-и лет проведена восстановительная операция – закрытие петлевой трансверзостомы ручным швом.

1

3 2

Рис. 64. Сшивающие аппараты.

RzGMU.Info

1 –одноразовый изогнутый циркулярный сшивающий аппарат (СДH). 2 – одноразовый прямой циркулярный сшивающий аппарат (SДH). Показания: низкая передняя резекция прямой кишки при раке; закрытие сигмостомы после операции типа Гартмана. Диаметр головки аппарата 21, 25, 29, 33 мм 3 – изгибающийся линейный сшивающий аппарат “Аксесс “55 В/ G. Позволяет выполнить сверхнизкую переднюю резекцию прямой кишки с сохранением сфинктера. Применяется для дистального пересечения прямой кишки. В настоящее время для удовлетворения насущных потребностей людей с противоестественным задним проходом в цивилизованных странах создана индустрия, позволяющая жить им нормальной жизнью (профессиональная деятельность, спорт, политика, семейная жизнь, сексуальные отношения и т.д.) путем создания центров реабилитации стомированных больных, ассоциации стомированных пациентов, обеспечения их индивидуальными высокоэффективными средствами ухода за колостомами, психологической и другими видами поддержки.

RzGMU.Info

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача №1. Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области анального отверстия. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода при акте дефекации. Последние три года узлы выпадают при небольшом натуживании, кашле и чихании и самостоятельно не вправляются. 1. Какие исследования следует провести больному для постановки диагноза? 2. В чем состоит лечебная тактика? Задача №2. У больного 35 лет отмечаются частые кровотечения алой кровью при акте дефекации. Проведены пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия и сигмоидоскопия. Выявлены внутренние геморроидальные узлы, выпадающие из анального канала при натуживании, которые самостоятельно вправляются. Наружние геморроидальные узлы не увеличены. 1. В чем состоит лечебная тактика? Задача №3. У больного 22 лет периодически появляется выделение алой крови при дефекации, отмечает дискомфорт в прямой кишке. Обследован колопроктологом: проведены пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия и сигмоидоскопия. Выявлены геморроидальные узлы с гиперемированной слизистой, слегка пролабирующие в просвет кишки. 1. В чем состоит лечебная тактика? Задача №4. У больного 62 лет, перенесшего два месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки алой кровью в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую медикаментозную терапию, кровотечение продолжается в течение 7 дней. При аноскопии и ректоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых кровоточит. Гемоглобин периферической крови 76 г/л. 1. В чем состоит лечебная тактика? Задача №5. Больной 33 лет в течение 5 лет страдает геморроем.

RzGMU.Info

Последний год отмечается выпадение узлов при физической нагрузке. В течение 3-х последних дней отмечаются сильные боли в области заднего прохода. При осмотре определяются плотные синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднего прохода. Пальпация узлов резко болезненна. 1. Ваш диагноз? 2. Какое лечение назначите больному? Задача №6. Больная 45 лет поступила в клинику на лечение по поводу хронической анальной трещины. Этим заболеванием страдает в течение 15 лет. 1. Какие данные позволили врачу поставить такой диагноз? 2. Какие признаки имеет хроническая анальная трещина? 3. Какое лечение необходимо провести больной? Задача №7. У больной 23 лет после родов была задержка стула на 3 суток. После этого появились острые боли в прямой кишке, связанные с актом дефекации, и длящиеся 3 – 4 часа после нее. Возникла стулобоязнь. При осмотре выявлен дефект слизистой на задней стенке прямой кишки с розовыми мягкими краями щелевидной формы размером 1 на 0,2 см. Проведение пальцевого исследования прямой кишки невозможно из-за сильных болей. 1. Ваш диагноз? 2. Какова причина заболевания? 3. Какое лечение необходимо провести больной? Задача №8. Больной 45 лет обратился к хирургу через 4 суток от начала заболевания, когда появились боли в заднем проходе и болезненный инфильтрат в перианальной области, повышенная температура до 380 При осмотре области заднего прохода имеется гиперемия кожи, резко болезненный инфильтрат. 1. Ваш диагноз? 2. Какое лечение необходимо провести больному? Задача №9. Больной 63 лет в течение 2 недель лечился у уролога по поводу острого цистита. Жалуется на сильные боли в пояснице, внизу живота, учащенное мочеиспускание, повышение температуры до 39 – 400. В периферической крови лейкоцитоз до

RzGMU.Info

18*1012 со сдвигом влево. При осмотре внешних изменений в перианальной области не выявлено. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется высоко край инфильтрата, здесь же при ректороманоскопии в ампулярном отделе прямой кишки видна отечная, гиперемированная слизистая, кровоточивая при контакте с тубусом ректоскопа. 1.Ваш диагноз? 2Ваши действия? Задача №10. Больной 60 лет болен 7 суток. Отмечает высокую температуру до 39 – 400, резкие боли в области заднего прохода, общую слабость, недомогание. При осмотре отмечается болезненный плотный инфильтрат в перианальной области размером 8 на 10 см, отек кожи, распространяющийся на мошонку. 1. Ваш диагноз? 2. Какое лечение необходимо провести больному? Задача №11. Больной 27 лет поступил с жалобами на наличие свища в перианальной области с гнойными выделениями. Четыре месяца назад была припухлость и болезненность в области ануса, повышенная температура, затем появились гнойные выделения. В виду значительного улучшения своего состояния за медицинской помощью в то время не обращался. 1. Какое заболевание имеется у больного? 2. Какие методы обследования необходимо применить? 3. Как будете лечить больного? Задача №12. Больная 17 лет поступила в клинику с жалобами на дергающие боли в области копчика, припухлость, повышение температуры до 380. Больна в течение 4 суток. При осмотре в области межъягодичной складки определяется инфильтрат 3 на 2 см, гиперемия кожи, болезненность, здесь же видны два воронкообразных втяжения кожи. 1. Ваш диагноз? 2. Какое лечение показано больной? Задача №13. У больного 23 лет в течение 5 лет периодически появляется припухлость в области копчика, болезненность,

RzGMU.Info

повышение температуры до 380, слизисто-гнойные выделения. Последнее обострение 3 месяца назад. При осмотре в области межъягодичной складки видны три воронкообразных втяжения кожи диаметром до 3 мм. Из одного из них торчит пучок волос. 1. Ваш диагноз? 2. Какие методы обследования необходимо применить? 3. Какое лечение показано больному? Задача №14. У подростка 14 лет мать случайно обнаружила воронкообразные втяжения кожи в области копчика, из одного из которых торчит пучок волос. Никаких жалоб ребенок не предъявляет, чувствует себя здоровым. 1. Какое заболевание можно заподозрить у подростка? 2. Какова лечебная тактика в данном случае? Задача №15. Больная 34 лет многократно оперирована по поводу хронического парапроктита, но без эффекта. Направлена хирургом в специализированное отделение по поводу очередного рецидива заболевания. При осмотре на промежности рубцовые изменения от ранее перенесенных операций, имеется свищ в перианальной области с крошкообразным замазкообразным отделяемым. При пальцевом исследовании прямой кишки над анальным каналом пальпируется на задней стенке округлое образование тугоэластической консистенции, диаметром около 4см. 1. Какое заболевание необходимо заподозрить у больной? 2. Какие методы обследования необходимо применить для установления правильного диагноза? 3. Какое лечение необходимо провести больной? Задача №16. У больной 39 лет диагносцирована тератоидная киста больших размеров, которая локализуется в ректовагинальной перегородке и достигает своим верхним полюсом тазовой брюшины. 1. Какое лечение показано данной больной и в чем заключаются его особенности? Задача №17. Больной 42 лет поступил в клинику через 3 суток от начала заболевания с резкими болями в прямой кишке, небольшое повышение температуры. При пальцевом исследовании

RzGMU.Info

и аноскопии выявлено уплотнение и болезненность в области задней крипты, гиперемия, отечность ее, наличие гноя. 1. Какое заболевание отмечается у больного? 2. Какое лечение показано больному? Задача №18. У больного 58 лет периодически возникают боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации, отмечается чувство инородного тела. Консультирован колопроктологом. Выявлен увеличенный набухший воспаленный анальный сосочек длиной до одного см, выпадающий из анального канала. 1. Какое заболевание имеется у больного? 2. Какое лечение показано больному? Задача №19. Больной 18 лет обратился к колопроктологу по поводу остроконечных бородавчатых разрастаний в перианальной области. Обследован – выявлены остроконечные перианальные кондиломы в виде цветной капусты в большом количестве. 1. Какие методы обследования были проведены больному для установления диагноза? 2. Какое лечение необходимо провести больному? Задача №20. У женщины 34 лет диагносцированы остроконечные перианальные кондиломы. Кондиломы единичные, размером до 3 – 4 мм. 1. Какое лечение необходимо провести больной? Задача №21. Больная 17 лет пришла на прием с мамой к колопроктологу. Жалуется на наличие разрастаний на коже вокруг заднего прохода, мокнутие. При осмотре выявлены плоские, широкие кондиломы на перианальной коже. До этого была случайная половая связь. 1. Какое заболевание необходимо заподозрить у больной? 2. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. У какого специалиста по профилю должна проходить лечение больная? Задача №22. У больного 43 лет отмечается выпадение внутренних геморроидальных узлов после малейшей физической

RzGMU.Info

нагрузки, которые требуют ручного вправления. Имеются также увеличенные наружние геморроидальные узлы. Периодически наблюдаются выделения алой крови в конце акта дефекации. Болен в течение 5 лет. Последний год присоединился анальный зуд, который принял упорное течение и доводит больного до раздражительности. 1. Какова вероятная причина анального зуда в конкретном случае? 2. Какие методы обследования следует провести больному? 3. Какое лечение показано больному? Задача №23. Больная 59 лет страдает зудом кожи в области заднего прохода. В течение полугода отмечает сухость во рту, жажду (особенно по ночам), затем присоединился зуд. Данные явления появились после употребления большого количества меда за короткий промежуток времени (занималась самолечением). 1. Какое заболевание можно предположить у больной? 2. Какие методы обследования необходимо провести больной? 3. Какова на Ваш взгляд причина анального зуда? Задача №24. На прием обратилась женщина 42 лет с жалобами на чувство затруднения и неполного опорожнения прямой кишки во время акта дефекации. Вынуждена длительно натуживаться, сжимать бедра и надавливать на заднюю стенку влагалища при акте дефекации. В анамнезе тяжелые роды с разрывом промежности. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 4 лет. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выпячивание в виде кармана, которое доходит до уровня преддверия влагалища. 1. Какое заболевание имеется у больной? 2. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Какое лечение показано больной? Задача №25. Больной 65 лет поступил в клинику с ущемленной выпавшей прямой кишкой. С момента ущемления прошло 12 часов. При осмотре кишка жизнеспособна. Попытка вправления, предпринятая дежурным хирургом после введения промедола больному, оказалась безуспешной.

RzGMU.Info

1. Ваши действия? 2. Какой метод обезболивания следует применить больному? Задача №26. Больной 60 лет обратился в клинику с жалобами на выпадение прямой кишки после акта дефекации и после физической нагрузки. Кишку легко вправляет сам. Болен в течение 10 лет. Других серьезных заболеваний не было. 1. Какие специальные методы обследования следует применить больному? 2. Какое лечение показано больному? Задача №27. Больной 52 лет поступил в клинику с ущемлением выпавшей прямой кишки. С момента ущемления прошло 18 часов. Кишка резко отечна, гиперемирована, слизистая с единичными точечными участками некроза. Перитонита нет. 1. Ваши действия? Задача №28. У больной 34 лет в анамнезе травма прямой кишки. Предъявляет жалобы на неудержание газов и жидкого кала. При обследовании выявлен дефект сфинктера прямой кишки несколько больше одной четверти. 1. Какие методы исследования необходимо провести для установления диагноза? 2. Какое лечение необходимо провести больной? Задача №29. Больной 19 лет в детстве перенес операцию типа Соаве по поводу болезни Гиршпрунга. В настоящее время отмечает периодическое неудержание газов. При обследовании выявлена легкая степень анальной инконтиненции. 1. Какое лечение показано больному? Задача №30. На прием к колопроктологу обратилась мама с сыном 6,5 лет, которому предстоит идти в школу. В пятилетнем возрасте у мальчика был перелом голени, по поводу которого находился на манжеточном вытяжении. В это время произошла задержка стула на 5 суток, на которую не обратили внимания, после чего сформировался рефлекс отсутствия позывов на дефекацию. Дефекация стала проходить при переполнении прямой кишки, обычно через 5 – 7 суток, с неудержанием кала и пачканием

RzGMU.Info

белья. Ребенок психически здоров, но астенизирован. При обследовании грубой патологии со стороны кишечника и замыкательного аппарата прямой кишки не выявлено. Проведена переориентация ребенка на ежедневный акт дефекации, которая постепенно дала хороший результат. Стал свободно посещать школу. 1. Какой характер носит в данном случае анальная инконтиненция (неорганический или органический)? Задача №31. Здоровый ребенок 5,5 лет ходит на горшок в туалетную комнату с книгами. Акт дефекации длится около 10 – 15 минут, двумя порциями. Во время дефекации рассматривает и читает книги. При попытках отнимания книг капризничает и делается крайне недовольным. Данная привычка приобретена от отца. 1. Какой характер носит акт дефекации у ребенка? 2. Какие врачебные рекомендации необходимо дать родителям и ребенку? Задача №32. Больная 28 лет обратилась к врачу с жалобами на частый жидкий стул до 12 раз в сутки с примесью крови, слизи, боли в животе, повышенную температуру, потерю веса. Больна в течение 3 недель после перенесенного стресса. При осмотре анемична, пальпаторно небольшая болезненность по ходу толстой кишки. 1.Предположительно о каких заболеваниях можно думать у больной? 2. Какие методы обследования следует применить? Задача №33. У больного 45 лет, страдающего среднетяжелой формой ЯК, при лечении обострения аминосалицилаты в течение 2 недель не дали желаемого эффекта. 1. Какое лечение следует применить больному? Задача №34. У больной 42 лет, страдающей тяжелой формой ЯК, на фоне обострения заболевания произошло резкое ухудшение состояния. Отмечается сильное вздутие живота и асимметрия брюшной стенки. Перистальтика кишечника отсутствует, число дефекаций значительно уменьшилось. Температура 39°. 1. Какое осложнение ЯК следует заподозрить?

RzGMU.Info

2. Какое исследование необходимо провести больной для подтверждения диагноза? 3. Какое лечение следует предпринять? Задача №35. У больного, страдающего тяжелой формой язвенного колита, через час от момента наступления острой токсической дилатации толстой кишки открылось профузное толстокишечное кровотечение с выделением алой крови. Проводимая интенсивная терапия в течение 2 часов без эффекта. 1. Чем обусловлено появление кровотечения? 2. Какое лечение следует применить больному? 3. Какая операция является методом выбора для лечения данных опасных для жизни осложнений? Задача №36. У больного 44 лет, страдающего длительное время язвенным колитом, наступило резкое ухудшение на фоне обострения болезни. Усилились боли в животе, перкуторно отмечается отсутствие печеночной тупости, боли в животе стали носить разлитой характер, появились симптомы раздражения брюшины. 1. Какое осложнение ЯК наступило у больного? 2. Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз? 3.Как будете лечить больного? Задача №37. Больной 26 лет обратился к врачу с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией, выраженную диарею в виде кашицеобразного стула до 10 раз в сутки с примесью крови. Данные явления в течение месяца. За время болезни отмечается похудание, слабость, снижение работоспособности, ухудшение сумеречного зрения. Появились трещины в углах рта. При осмотре –бледность и сухость кожи, снижение тургора. Пальпация по ходу толстой кишки болезненна, сигмовидная кишка определяется в виде жгута, при пальцевом исследовании прямой кишки – стенки анального канала отечны, на боковой стенке кишки малоболезненная анальная трещина с вялыми грануляциями, из кишки гнойно-некротические выделения. Спазма сфинктера нет. 1. Какое заболевание у больного?

RzGMU.Info

Задача №38. У больной 22 лет с жалобами на слабость, недомогание, снижение работоспособности, боли в животе, учащение стула до 6 раз в сутки при ирригоскопии кишечника выявлены следующие признаки:

- сегментарность поражения толстой кишки; - наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами; - неровный контур кишки; - продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий “булыжную мостовую”. 1.Какое заболевание у больной? Задача №39. У больной 62 лет, длительно страдающей болезнью Крона, в течение последних 3 месяцев отмечаются периодически схваткообразные боли в животе с задержкой стула и газов, запоры, метеоризм. Проведенное рентгенологическое исследование толстой кишки /ретроградная ирригоскопия/ выявила сегментарное сужение поперечной – ободочной кишки. 1. О каком осложнении заболевания идет речь? 2. Какие дополнительные методы исследования следует применить? 3. Какое лечение следует предпринять? Задача №40. Больной 27 лет заболел остро, когда без видимой причины появилась высокая температура, частый стул с кровью до 10 – 15 раз, боли в животе. Через 10 дней оперирован по поводу острого аппендицита (в виду того, что при УЗ исследовании был найден утолщенный червеобразный отросток с наличием жидкости вокруг него). После операции, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, клиника оставалась. Значительно потерял массу тела, анемичен. Консультирован инфекционистом, который исключил инфекционные заболевания. Лишь через два месяца от начала заболевания осмотрен колопроктологом, произведена ректоскопия на которой выявлены изменения слизистой прямой кишки в виде “булыжной мостовой”. 1. Какое заболевание необходимо заподозрить у больного? 2.Какое лечение необходимо провести больному?

RzGMU.Info

Задача №41. У больной 66 лет с бессимптомным дивертикулезом сигмовидной кишки (который был выявлен случайно при ирригографии 3 года назад), на фоне запора появились боли в левой подвздошной области тянущего характера, высокая температура до 390. Через четыре дня от начала заболевания отмечается резкое усиление болей, которые стали носить кинжальный характер. Обратилась за медицинской помощью, госпитализирована в клинику. При осмотре положение вынужденное, резкая болезненность в левой половине живота, положительные симптомы раздражения брюшины. 1.Какое осложнение наступило у больной? 2.Какие дополнительные методы обследования необходимо применить для диагностики осложнения? 3.Какое лечение следует предпринять. Какое оперативное вмешательство является методом выбора в данном случае? Задача №42. У больной 72 лет, страдающей дивертикулярной болезнью левой половины ободочной кишки, после обострения заболевания появились жалобы на выделение газа, а иногда и кала, при мочеиспускании. При тугом наполнении кишки бариевой взвесью отмечается поступление ее в мочевой пузырь. 1. Какое осложнение болезни наступило у больной? 2. Какое лечение необходимо провести? Задача №43. У больного, страдающего дивертикулезом правой половины толстой кишки, периодически отмечаются толстокишечные кровотечения. Последние удавалось купировать консервативно. Поступил в клинику с профузным кровотечением, выделением через задний проход большого количества алой крови, низким кровяным давлением, сниженными показателями периферической крови /эритроциты 2,0*1012 /л, гемоглобин 32 г/л, гематокрит 0,22/. Интенсивная терапия в течение двух часов с включением переливания крови, кровезаменителей, гемостатиков без эффекта. 1. Какое лечение примените больному? Задача №44. У больного 44 лет, страдающего геморроем, при

RzGMU.Info

проведении ректороманоскопии выявлен полип диаметром 0,6 см на узкой ножке на высоте 12 см. 1. Ваши действия? Задача №45. У больного 52 лет при проведении ректороманоскопии случайно выявлены групповые полипы (три) – один на высоте 8 см, второй на высоте 12 см, третий на высоте 20 см. Размер полипов от 0,6 до 0,8 см в диаметре. 1. Ваши действия? Задача №46. У больной 38 лет при проведении ректоскопии, выявлен полип на широком основании на высоте 5 см от края заднего прохода. Размер полипа 2 на 2 см, гистологическое заключение аденопапилома. 1. Ваши действия? Задача №47. У больного 52 лет появились жалобы на периодические выделения слизи, темно-вишневого цвета крови из заднего прохода. Обследован – проведена ФКС, которая выявила полип в поперечной – ободочной кишке размерами 3 на 2 см. Взята биопсия, гистологическое заключение биоптата – ворсинчатая опухоль толстой кишки. 1. Какое лечение показано больному? Задача №48. У больного 16 лет в течение полугода отмечаются боли в животе, примеси крови и слизи в кале, поносы до 6 раз в сутки, быстрая утомляемость при физической и умственной нагрузке. При осмотре бледность кожи и слизистых покровов, задержка вторичных половых признаков, отставание в весе. При пальцевом исследовании в прямой кишке несколько полипов диаметром около одного см. 1. О каком заболевании у больного необходимо думать? 2. Какое обследование необходимо провести больному? Задача №49. У подростка 13 лет отмечается анемия неуточненной этиологии, отставание в физическом развитии. Год назад лечился от дизентерии, которая бактериально не была подтверждена. При ФГС выявлено несколько гиперпластических полипов.

RzGMU.Info

1.

Какое заболевание необходимо исключить у больного?

Задача №50. У больного 22 лет с диффузным полипозом имеются множественные полипы слепой и всех отделов ободочной кишки, часть которых озлокачествлена. В прямой кишке имеются несколько доброкачественных милиарных полипов. 1. Какое лечение показано больному? 2. Определите объем оперативного вмешательства данному больному? Задача №51. Больной 39 лет лечился в течение месяца от геморроя у хирурга поликлиники. Пальцевое исследование и ректороманоскопия не проводились. Направлен на консультацию к колопроктологу, который при пальцевом исследовании прямой кишки выявил на высоте 5 см циркулярно расположенную, плотную, бугристую опухоль. Больной госпитализирован в специализированное отделение для дальнейшего обследования и лечения. 1. Какие диагностические ошибки были допущены хирургом поликлиники? 2. Какой тип операции возможно предстоит больному? Задача №52. У больной 40 лет при ректоскопии выявлена опухоль, которая расположена на высоте 7см, размером 1,5 см в диаметре на утолщенной ножке, подвижна. Гистологическое исследование биоптата – аденокарцинома с прорастанием только слизистой? 1. Какое оперативное лечение показано больной? Задача №53.. Больной 46 лет в течение четырех месяцев отмечает боли в прямой кишке, позывы на дефекацию, кровь и слизь в кале. Обратился к хирургу и гастроэнтерологу поликлиники. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. Выявлен дисбиоз кишечника, по поводу которого назначено лечение. В виду неэффективности проводимой терапии назначена консультация колопроктолога. Произведена ректороманоскопия: на высоте 13 см от края перианальной кожи выявлена опухоль прямой кишки, взята биопсия. Гистологическое заключение – умереннодифференцированная аденокарцинома.

RzGMU.Info

Госпитализирован в клинику. При дальнейшем обследовании данных за отдаленные метастазы не получено. 1. Какие диагностические ошибки были допущены врачами поликлиники? 2.Какой тип операции предстоит больному? Задача №54. Больной 42 лет лечился у уролога от простатита в течение 3 месяцев. Эндоректально применялся аппарат теплового лечения ППК – 01 “Пра”. Обследование больного было ограничено лишь пальцевым исследованием прямой кишки. В виду неэффективности лечения был консультирован колопроктологом. Выполнена ректороманоскопия – выявлена циркулярная опухоль прямой кишки на высоте 11 см. Взята биопсия. Гистологическое заключение – низкодифференцированная аденокарцинома прямой кишки. Данных за отдаленные метастазы не выявлено. 1. Какие ошибки были допущены врачом урологом? 2. Какой возможный тип операции предстоит больному? Задача №55. Больная 55 лет в течение 2 лет страдает анемией с уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина 12 периферической крови соответственно до 3,2*10 /л, 96 г/л. Наблюдалась у терапевта по месту жительства, проводилась ФГС, осматривалась гинекологом. Проводилось лечение витаминами, препаратами железа с незначительным эффектом. В виду сухого кашля, боли в грудной клетке под лопаткой произведена рентгенография легких, которая выявила одиночный метастаз в корень правого легкого диаметром до 2см. При дальнейшем обследовании диагносцирована опухоль левого изгиба ободочной кишки (гистологическое строение аденокарцинома). Метастазов в другие органы не обнаружено. Больная физически крепкая женщина, сохранна. 1. Какая ошибка допущена терапевтом поликлиники? 2. Какие методы обследования необходимо было провести в поликлинике? 3. Какое лечение необходимо провести больной? Задача №56. Больная 72 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, боли в правой половине живота. Заболела 9 месяцев назад, когда на фоне хорошего самочувствия появилось

RzGMU.Info

кровотечение с выделением темной крови со сгустками из прямой кишки. В течение 2 недель лечилась в ЦРБ, где проводилась гемостатическая и заместительная терапия. Выписана с диагнозом атрофический гастрит, гипохромная анемия. По просьбе родственников направлена на консультацию к гематологу в областную клиническую больницу, который при пальпации брюшной полости обнаружил опухоль восходящего отдела ободочной кишки. После дообследования была оперирована в колопроктологическом отделении клиники –выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу умереннодифференцированной аденокарциномы восходящего отдела ободочной кишки. Выздоровление. 1. Какая диагностическая ошибка допущена хирургами ЦРБ? 2. Какие специальные методы обследования необходимо было провести в ЦРБ? Задача №57. Больной 51 лет поступил в колопроктологическое живота, отделение клиники с жалобами на вздутие схваткообразные боли, задержку кала и газов (только с очистительными клизмами). Болеет в течение 7 месяцев, лечился у терапевта и гастроэнтеролога поликлиники по поводу колита, дисбактериоза кишечника, но без значительного эффекта. За два месяца до поступления в клинику оперирован в городском хирургическом отделении по поводу свободной левосторонней паховой грыжи. Боли после операции остались такими же. Обследование толстой кишки не проводилось, включая даже пальцевое исследование прямой кишки. Похудел на 5 кг. Лишь через 7 месяцев от начала заболевания назначена консультация колопроктолога. В результате обследования выявлена слизистая аденокарцинома сигмовидной кишки. Оперирован – произведена резекция левого фланга ободочной кишки. При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлены метастазы опухоли в лимфоузлах. 1. Какие диагностические ошибки были допущены врачами до госпитализации больного в специализированное отделение? 2. Какие методы обследования необходимо было провести больному в поликлинике? 3. Какую терапию необходимо назначить больному после операции?

RzGMU.Info

Задача №58. Больной 29 лет поступил в колопроктологическое отделение клиники с жалобами на боли в левой половине живота, периодически функционирующий свищ в левой поясничной области. Четыре месяца назад в хирургическом отделении был вскрыт паранефрит, после чего сформировался свищ с выделением слизи, гноя, газов. Произведена фистулография, на которой отмечается попадание контраста в нисходящую ободочную кишку. При дальнейшем обследовании обнаружена аденокарцинома нисходящего отдела ободочной кишки. Оперирован. На операции местно неудалимая опухоль, прорастающая забрюшинную клетчатку с образованием свища, с метастазами в печени. Наложен обходной трасверзосигмоанастамоз. 1. Какое осложнение опухоли толстой кишки наступило у больного? 2. Какие методы обследования необходимо было провести больному в хирургическом отделении? Задача №59. Больной 67 лет поступил в клинику с жалобами на отсутствие самостоятельного стула и отхождения газов в течение недели (только с клизмой с небольшим эффектом), сильные боли в животе. Заболел три месяца назад, когда появились периодические схваткообразные боли в животе, вздутия, плохое отхождение газов и кала; резко похудел. За медицинской помощью не обращался. За 12 часов до поступления боли в животе резко усилились, стали носить постоянный характер, появилась рвота. Врачебной бригадой скорой помощи госпитализирован в клинику. При осмотре состояние больного тяжелое. Живот вздут, резко болезненный в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины, тахикардия, в проекции сигмовидной кишки пальпируется болезненное опухолевидное образование размерами 5 на 7 см. 1. О каком заболевании можно думать у данного больного? 2. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Какое лечение необходимо провести больному? Задача №60. Больной 26 лет доставлен в клинику через 40 минут после получения огнестрельных пулевых ранений грудной

RzGMU.Info

клетки и живота из пистолета. Состояние больного тяжелое, шок. Имеется касательное пулевое ранение грудной клетки с повреждением ребра и пневмотораксом, а также сквозное пулевое проникающее ранение брюшной полости. Произведена первичная хирургическая обработка ран, дренирование плевральной полости двумя дренажами с помощью банок Боброва, срединная лапаротомия. Выявлено повреждение прямой кишки –дефект передней стенки в верхне ампуллярном отделе диаметром около 1,5 см, забрюшинная непульсирующая гематома, краевое раздробление костей таза. 1. Укажите порядок оказания помощи больному? 2. Какую операцию необходимо провести больному на органах брюшной полости? Задача №61. Больной 29 лет поступил в клинику через 6 час. после получения травмы прямой кишки сжатым воздухом при проведении дорожных работ. Бледен, беспокоен, отмечает сильные боли в животе, имеется частичное на одну треть повреждение сфинктера (место куда подводилась струя воздуха). После обследования выполнена срединная лапаротомия – выявлен разрыв верхнеампуллярного отдела прямой кишки диаметром около 2см. 1. Какие методы обследования необходимо провести больному до операции для установления характера повреждений? 2. Какое оперативное пособие необходимо провести больному? 3. Какие лечебные мероприятия необходимо продолжить в послеоперационном периоде? Задача №62. У больного 59 лет после электрокоагуляции полипа прямой кишки на высоте 15 см появились боли в животе, холодный пот, тахикардия, тошнота. Данные явления отмечены через 30 минут после проведения манипуляции. 1. О каком осложнении необходимо подумать? 2. Какие диагностические обследования следует провести больному? 3. Какое лечение показано больному? Задача №63. У больной 70 лет, страдающей геморроем, после очистительной клизмы с использованием стеклянного наконечника,

RzGMU.Info

появилось обильное выделение алой крови из прямой кишки. При осмотре отмечается головокружение, бледность кожи и слизистых покровов. Показатели эритроцитов и гемоглобина периферической крови снижены, соответственно до 3*1012 и до 68 г/л. При пальцевом обследовании в прямой кишке выявлена алая кровь. 1. О каком осложнении очистительной клизмы можно думать у больной? 2. Какие диагностические методы необходимо применить? 3. Какое лечение показано больной? Задача №64. У больной 69 лет, страдающей пупочной грыжей, появились боли в грыжевом выпячивании. За медицинской помощью обратилась только через 1,5 суток, когда появилась краснота кожи над грыжевым выпячиванием. Хирургом ЦРБ диагносцировано рожистое воспаление кожи живота и назначены повязки из материала красного цвета и толченый мел на кожу живота. Больная отправлена домой. В виду ухудшения состояния по скорой помощи госпитализирована в клинику. Выявлена ущемленная пупочная грыжа, каловая флегмона грыжевого мешка. В виду тяжести состояния экстренная операция ограничена вскрытием флегмоны, вследствие пристеночного ущемления поперечной ободочной кишки с некрозом стенки и образованием калового свища. Проводилась интенсивная терапия. Длительное лечение, сформировался толстокишечный полный свищ. В последующем произведено закрытие свища с ликвидацией грыжи. Выздоровление. 1. Какая ошибка допущена хирургом ЦРБ, и с чем она может быть связана? 2. Какую методику необходимо применить для закрытия свища? Задача №65.Больной 27 лет поступил с ножевым проникающим ранением брюшной полости с повреждением передней стенки поперечной ободочной кишки, разлитым гнойным перитонитом. Произведена лапаротомия с выведением места повреждения на переднюю брюшную стенку в виде петлевой трансверзостомы. В последующем проводилась интенсивная терапия, программированный лаваж брюшной полости. Выписан в

RzGMU.Info

удовлетворительном состоянии с искусственно наложенной трансверзостомой. 1. Какое лечение предстоит в дальнейшем больному? 2. Какое обследование необходимо будет провести перед операцией по поводу кишечного свища? Задача №66. Больной 63 лет, оперирован 2 года назад по поводу аденокарциномы прямой кишки, была выполнена операция типа Гартмана. Обследован – данных за рецидив и метастазы нет, культя прямой кишки длиной 9 см. 1. Какая реконструктивно – восстановительная операция предстоит больному?

RzGMU.Info

ТЕСТ – ЗАДАНИЯ ПО КОЛОПРОКТОЛОГИИ 1. Автором первого руководства по проктологии в России является профессор? А. Буяльский И.В. Б. Карпинский И. Г. В. Пирогов Н.И. Г. Федоров С.П. 2. Изобретателем ректоскопа является профессор? А. Буяльский И.В. Б. Карпинский И. Г. В. Пирогов Н.И. Г. Федоров С.П. 3. Основным симптомом геморроя является? А. Боль. Б. Зуд. В. Кровотечение. Г. Анемия. 4. Д ля установления диагноза геморроя достаточно провести? А. Визуальный осмотр. Б. Пальцевое исследование прямой кишки. Г. Аноскопию. Д. Ректороманоскопию или сигмоидоскопию. Е. Все вышеуказанные методы. 5. Оперативное лечение геморроя показано при? А. Пролабировании геморроидальных узлов. Б. Выпадении геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением. В. Пролабировании узлов с кровотечением. Г. Невправимом выпадении геморроидальных узлов. Д. Выпадении геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением и анальным зудом. 6. При острой анальной трещине необходимо провести следующее лечение?

RzGMU.Info

А. Оперативное. Б. Оперативное, с предварительным консервативным. В. Консервативное. 7. Анальная трещина, расположенная на задней стенке прямой кишки соответствует? А. 12 часам циферблата промежности. Б. 6 часам циферблата промежности. В. 3 часам циферблата промежности. 8. Операция иссечение хронической анальной трещины сопровождается дозированной сфинктеротомией в следующих случаях? А. Во всех. Б. При наличии спазма сфинктера. В. При отсутствии спазма сфинктера. 9. Ультрасонография (комплексное ультразвуковое исследование) как дополнительный метод диагностики острого парапроктита имеет точность? А. Около 60 %. Б. Около 76 %. В. Около 86 %. Г. Около 96 %. 10. При остром парапроктите проводится лечение? А. Консервативное. Б. Оперативное, при безуспешности консервативного лечения в течение суток. В. Оперативное, при безуспешности консервативного лечения в течение 12 часов. Г. Оперативное. 11. Операцию по поводу острого парапроктита наиболее целесообразно выполнять под? А. Местной анестезией. Б. Под общим обезболиванием. В. Под перидуральной анестезией. Г. Под спинномозговой анестезией.

RzGMU.Info

12. Операцию по поводу острого парапроктита наиболее целесообразно выполнять? А. Крестообразным разрезом. Б. Дугообразным разрезом. В. Разрезом с иссечением кожи в виде лепестка. 13. Операцией выбора при интрасфинктерном свище прямой кишки является? А. Лигатурный метод. Б. Операция Габриэля. В. Операция Рыжих. Г. Пластическая операция типа Блинничева. 14. При осложненном инфекцией эпителиальном копчиковом ходе с абсцессом подкожной клетчатки показана следующая операция? А. Иссечение хода с оставлением раны открытой. Б. Иссечение хода с ушиванием раны наглухо. В. Вскрытие и дренирование хода. Г. Иссечение хода с подшиванием краев к дну раны. 15. Операция по поводу большой тератоидной кисты ректовагинальной перегородки, достигающей верхним полюсом тазовой брюшины выполняется? А. Промежностным доступом. Б. Транспрямокишечным доступом. В. Трансвагинальным доступом. Г. Открытой или лапароскопической нижне-срединной лапаротомией. 16. ФКС показана при следующей форме ЯК? А. Легкой. Б. Среднетяжелой. В. Тяжелой. Г. При всех формах ЯК. 17. К базисным препаратам, входящим в схему лечения ЯК относятся?

RzGMU.Info

А. Антибиотики. Б. Эубиотики В. Аминосалицилаты. Г. Ферменты. 18. Одним из принципов оперативного лечения болезни Крона толстой кишки является? А. Выполнение обширных резекций кишки. Б. Выполнение экономных резекций кишки. В. Сочетание обширных и экономных резекций кишки. 19. Для подготовки больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) к эндоскопическому или рентгенологическому (ретроградная ирригография) целесообразно исследованию применить? А. Очистительные клизмы. Б. Очистительные клизмы с приемом накануне касторового масла. В. Фортранс. 20. Диагноз СРК устанавливается на основании? А. Только анамнеза и клиники. Б. Эндоскопического и рентгенологического обследования. Г. Данных морфологического исследования биоптата слизистой оболочки кишки. Д. “Исключения” органических заболеваний кишечника. 21. Анаэробные бактерии составляют микрофлору толстого кишечника взрослых здоровых людей более чем на? А. 1 – 4 %. Б. 90 %. В. 0,01 – 0,001 %. Г. 60 %. 22. К анаэробным бактериям микрофлоры толстой кишки относятся? А. Кишечная палочка. Б. Протей. В. Стафилококки.

RzGMU.Info

Г. Бифидобактерии. 23. Одним из препаратов для лечения дисбиоза кишечника, содержащим бифидобактерии является? А. Бактисубтил. Б. Бифиформ. В. Колибактерин. Г. Лактобактерин. 24. Патогномоничным рентгенологическим симптомом для ишемического колита является? А. Симптом шнура. Б. Симптом “пальцевых вдавлений.” В. Псевдополипоз. 25. Наиболее частой причиной развития ишемического колита является? А. Диабетическая ангиопатия сосудов брыжейки. Б. Атеросклероз сосудов брыжейки. В. Узелковый периартрит. Г. Спазм сосудов брыжейки. 26. Наиболее часто аганглионарная зона при болезни Гиршпрунга расположена в следующем отделе толстой кишки? А. Прямой. Б. Сигмовидной. Г. Нисходящей ободочной кишке. 27. При биопсии по Свенсону для подтверждения диагноза болезни Гиршпрунга биоптат из стенки кишки берется? А. Выше аноректальной линии на 2 – 4 см Б. Выше аноректальной линии на 4 – 6см В. Из стенки сигмовидной кишки. 28. При гистохимическом исследовании биоптата при биопсии по Свенсону исследуется? А. Щелочная фосфатаза. Б. Ацетилхолинэстераза. В. Кислая фосфатаза.

RzGMU.Info

Г. Креатинкиназа. 29. Наиболее адекватной у взрослых по поводу болезни Гиршпрунга является операция? А. Микулича. Б. Гартмана. В. Соаве. Г. Дюамеля. 30. Операция продольной серозомиотомии по Reilu проводится? А. При гипокинетическом типе моторики у больных с ДБТК. Б. При гиперкинетической типе моторики у больных с ДБТК. В. Независимо от типа моторики у больных с ДБТК. Г. При врожденном стенозе кишки за счет перепонки. 31. Надежно выявляются при ретроградной ирригоскопии полипы диаметром? А. До 0,5 см. Б. 0,5 – 1 см. В. Больше 1 см. Г. Больше 0,5 см. 32. Наиболее склонны к малигнизации следующие полипы? А. Гиперпластические. Б. Ворсинчатые. В. Железисто-ворсинчатые. Г. Аденоматозные. 33. Трансанальное иссечение доброкачественного полипа прямой кишки с наложением швов на слизистую оболочку возможно при расположении полипа на высоте от края заднего прохода до? А 10 см. Б. 12 см. В. 14 см. 34. К лицам, среди которых наиболее вероятно выявление диффузного полипоза толстой кишки относятся?

RzGMU.Info

А. Дети больных диффузным полипозом. Б. Братья, сестры и другие близкие родственники больных полипозом. В. Больные, у которых при обследовании обнаружены полипы в желудке или в двенадцатиперстной кишке. Д. Все вышеуказанные лица (все варианты). Е. Варианты А и Б. 35. Среди обследованных лиц с положительным ответом гемоккульт-теста предраковые изменения толстой кишки или злокачественные новообразования выявляются примерно? А. У 20 – 30 %. Б. У 30 – 40 %. Г. У50 и более процентов обследованных лиц. 36. Диффузный семейный полипоз толстой кишки заканчивается раковым превращением полипов в следующем проценте случаев? А. 96. Б. 100. В. 80. Г. 74. 37.Вероятность диагностики рака прямой кишки с помощью пальцевого исследования прямой кишки составляет? А. 50 – 60 %. Б. 60 – 70 %. В. 70 – 80 %. Г. 80 – 90 %. 38. К облигатному раку толстой кишки относится? А. Дивертикулярная толстокишечная болезнь. Б. Диффузный семейный полипоз толстой кишки. В. Язвенный колит. Г. Болезнь Крона. 39. При локализации операбельного рака прямой кишки на высоте от 7 до 9 см от края заднего прохода показана следующая операция?

RzGMU.Info

А. Низкая передняя резекция прямой кишки. Б. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки. В. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной (операция низведения). Г. Брюшноанальная резекция прямой кишки с выведением сигмостомы. 40. При расположении операбельного рака прямой кишки от 9 до 22 см от края заднего прохода показана следующая операция? А. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки. Б. Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмы (операция низведения). В. Низкая передняя резекция прямой кишки. Г. Операция Гартмана. Д. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с выведением сигмостомы. 41. При операбельной опухоли нисходящего отдела ободочной кишки у больного экстренно оперированного по поводу обтурационной кишечной непроходимости наиболее целесообразно провести лапаротомию и? А. Выведение петлевой трансверзостомы. Б. Резекцию опухоли с наложением первичного межкишечного анастамоза. В. Резекцию опухоли с выведением обеих концов кишки на переднюю брюшную стенку. Г. Наложение обходного трасверзосигмоанастамоза. Д. Выведение петлевой илеостомы. 42. При операбельной опухоли слепой кишки у больного экстренно оперированного по поводу обтурационной кишечной непроходимости наиболее целесообразно провести? А. Выведение петлевой илеостомы. Б. Наложение обходного илеотрасверзоанастамоза. В. Правостороннюю гемиколэктомию. 43. Для чаш Клойбера при толстокишечной непроходимости является характерным, что? А. Поперечная длина снования чаши больше ее высоты.

RzGMU.Info

Б. Поперечная длина основания чаши меньше ее высоты. В. Приемлемы оба варианта. 44. УЗИ признаками толстокишечной непроходимости являются? А. Расстояние между полулунными складками 2,5 – 3см. Б. Расстояние между полулунными складками 3 –4 мм. В. Варианты А и Б. 45. Реконструктивные операции у больных с толстокишечными свищами следует выполнять после полного стихания воспалительного процесса с момента возникновения свища не ранее, чем через? А. 1 – 2 месяца. Б. 2 – 3 месяца. В. 3 – 6 месяцев. 46. Наиболее узкий просвет толстой кишки имеет следующий ее отдел? А. Слепая кишка. Б. Восходящая ободочная кишка. В. Поперечная ободочная кишка. Г. Нисходящая ободочная кишка. Д. Сигмовидная кишка. Е. Ректосигмоидный отдел толстой кишки. . 47. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки возможны при расположении опухоли от края заднего прохода на расстоянии? А. 5 – 6 см. Б. 6 – 7 см. В. 7 – 8см. 48. При аденокарциноме ободочной кишки с экзофитным ростом и диаметром не более 4 см с инвазией опухоли в пределах слизистой оболочки показано следующее оперативное лечение? А. Лапаротомия, резекция кишки с опухолью и первичным межкишечным анастамозом. Б. Лапаротомия, колотомия с удалением опухоли.

RzGMU.Info

В. Эндоскопическое удаление опухоли. 49. При экзофитных раковых опухолях прямой кишки зона свободная от раковой инфильтрации находится ниже опухоли на? А. 0,5 – 1 см. Б. 1 – 2 см. В. 2 – 3 см. 50. При неоперабельном раке прямой кишки наиболее целесообразно выведение проксимальной петлевой колостомы в следующем отделе ободочной кишки? А. Сигмовидной. Б. Нисходящей ободочной. В. Слепой. 51. Наиболее злокачественно протекает рак толстой кишки, имеющий следующую гистологическую дифференцировку? А. Низкодифференцированный. Б. Высокодифференцированный. В. Умереннодифференцированный. 52. При местно распространенном раке прямой кишки без признаков отдаленного метастазирования наиболее целесообразно проведение следующего лечения? А. Химиотерапия с последующим оперативным лечением. Б. Лучевая терапия с последующим оперативным лечением. В. Химиотерапия и лучевая терапия с последующим оперативным лечением. Г. Оперативное лечение. 53. Точность диагностики метастазов колоректального рака в печень при наружном УЗ сканировании современными аппаратами достигает? А. 55 – 68 %. Б. 68 – 80 %. В. 80 – 85 %. Г. 85 – 88 %.

RzGMU.Info

54. Точность диагностики метастазов колоректального рака в печень методом КТ достигает? А. 55 – 68 %. Б. 68 – 80 %. В. 80 – 85 % Г. 85 – 88 %. 55. Диспансеризация больных после эндоскопического удаления полипов толстой кишки заключается в систематических эндоскопических осмотрах. Каковы интервалы осмотра после удаления ворсинчатой опухоли в первый год? А. Каждые три месяца. Б. Каждые четыре месяца. В. Каждые шесть месяцев. 56. Каковы интервалы осмотра после эндоскопического удаления железистого полипа в первый год после удаления полипа? А. Каждые три месяца. Б. Каждые четыре месяца. В. Каждые шесть месяцев. 57. При колотой ране во время операции подвздошной вены с интенсивным кровотечением наиболее целесообразно применить? А. Прижатие места прокола марлевым тампоном. Б. Применить гемостатическую губку. В. Применить пластину тахокомб. Г. Наложить сосудистый шов. 58. Признаком сформированного наружного трубчатого кишечного свища является? А. Полное срастание слизистой оболочки свища с кожей. Б. Отсутствие срастания слизистой оболочки свища с кожей. В. Частичное срастание слизистой оболочки свища с кожей. 59. Цефепим относится к цефалоспоринам следующего поколения? А. Первого. Б. Второго. В. Третьего.

RzGMU.Info

Г. Четвертого. 60. Клафоран относится к цефалоспоринам следующего поколения? А. Первого. Б. Второго. В. Третьего. Г. Четвертого. 61. Ципрофлоксацин препаратов? А. Цефалоспоринам. Б. Фторхинолонам. В. Карбапенемам. Г. Аминогликозидам.

относится

62. Вицеф (цефтазидим) следующего поколения? А. Первого. Б. Второго. В. Третьего. Г. Четвертого.

к

относится

классу

к

следующих

цефалоспоринам

63. Тиенам относится к классу следующих препаратов? А. Цефалоспоринам. Б. Карбапенемам. В. Аминогликозидам. 64. Цефоперабол (цефоперазин) относится к цефалоспоринам следующего поколения? А. Первого. Б. Второго. В. Третьего. Г. Четвертого.

RzGMU.Info

ОТВЕТЫ И КОММЕНТАРИИ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ 1. У больного 4 стадия геморроя. Из специальных методов обследования необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию (сигмоидоскопию). Лечебная тактика состоит в проведении оперативного лечения. 2. У больного 2 стадия геморроя, имеется увеличение только внутренних геморроидальных узлов. Лечебная тактика состоит в лигировании внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами. 3. У больного 1 –2 стадия геморроя. Лечебная тактика состоит в проведении фотокоагуляции узлов. 4. Больной с острым периодом инфаркта миокарда и кровотечением из внутреннего геморроидального узла, не поддающегося консервативной терапии. Лечебная тактика состоит в проведении склерозирующей терапии кровоточащего узла. 5. У больного осложнение геморроя – тромбофлебит геморроидальных узлов. Показано консервативное лечение. 6. Хроническая трещина протекает с рецидивирующим течением. Она имеет плотные каллезные края, с разрастанием по ним грануляционной ткани (сторожевые бугорки). Необходимо оперативное лечение. Смысл операции заключается в иссечении хронической трещины с основанием, рубцовыми краями, сторожевыми бугорками. При спазме сфинктера проводится дозированная задняя сфинктеротомия. 7.У больной острая анальная трещина. Причина образования ее травма слизистой оболочки прямой кишки плотным каловым комком, так как не был отрегулирован стул после родов. Показано консервативное лечение трещины. 8. У больного острый подкожный парапроктит. Необходимо оперативное лечение под общим обезболиванием. 9. У больного острый пельвиоректальный парапроктит. Необходимо оперативное лечение под общим обезболиванием. 10. У больного анаэробный парапроктит. Необходимо оперативное лечение под общим обезболиванием. 11. У больного свищ прямой кишки после перенесенного на ногах острого парапроктита. Из специальных методов исследования необходимо провести пальцевое исследование

RzGMU.Info

прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию, зондирование свища, пробу с метиленовым синим. Лечение оперативное. 12. У больной эпителиальный копчиковый ход, осложненный инфекцией с образованием подкожного абсцесса. Показано оперативное лечение, которое заключается во вскрытии и дренировании нагноившегося эпителиального копчикового хода. 13. У больного эпителиальный копчиковый ход в периоде ремиссии. Из специальных методов обследования необходимо пальцевое исследование прямой кишки, провести ректороманоскопию, рентгенографию костей крестца и копчика. Показано плановое оперативное лечение – иссечение кисты. 14. Необходимо заподозрить эпителиальный копчиковый ход. Лечебная тактика состоит в наблюдении за подростком. Оперативное лечение целесообразно лишь при появлении клинических проявлений заболевания. 15. У больной параректальная тератоидная киста. Из специальных методов обследования необходимо провести зондирование свищевого хода, пробу с метиленовым синим, фистулографию, проктографию, ректороманоскопию, УЗИ, КТ. В ряде случаев используется пункционная цистография с биопсией. Показано оперативное лечение кисты из промежностного доступа. 16. Показано оперативное лечение. Особенностью операции, учитывая высокое расположение кисты под тазовой брюшиной, является удаление кисты из чрезбрюшинного доступа (посредством нижне-срединной лапаротомии или использованием лапароскопических технологий). 17. У больного острый криптит. Лечение заключается в назначении диеты, с исключением пищи, раздражающей кишечник, микроклизм с 0,5 % раствором протаргола, свечей с синтомицином, ихтиолом, сидячих теплых ванночек с перманганатом калия. 18. У больного хронический папиллит. Показано оперативное лечение, учитывая хроническое течение заболевания и вывихивание сосочка из анального канала. Проводят операцию Габриэля с одновременным иссечением сосочка и подлежащей крипты. 19. Из специальных методов обследования необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию. Обязательно исследование крови на сифилис

RzGMU.Info

(реакция Вассермана) и ВИЧ. Показано хирургическое иссечение кондилом под наркозом или местной анестезией. 20. При единичных остроконечных перианальных кондиломах излечение достигается местным применением специальных препаратов, в частности кондилина. 21. Необходимо заподозрить сифилис. Для подтверждения диагноза необходимо проведение серологических реакций на сифилис и обследование больной у венеролога, с последующим лечением. 22. В данном случае у больного вторичный зуд заднего прохода, вследствие геморроя. Из специальных методов обследования необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию. Учитывая наличие геморроя 3 стадии и увеличение не только внутренних, но и наружних геморроидальных узлов, показано оперативное лечение – операция Миллиган – Моргана. 23. У больной сахарный диабет, который и является причиной анального зуда. Помимо специальных методов обследования толстой кишки (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия), необходимо подтвердить диагноз сахарного диабета лабораторными исследованиями крови и мочи, в том числе исследованием крови на сахар с толерантной нагрузкой. 24. У женщины имеется ректоцеле, вследствие тяжелых родов с разрывом промежности. Из специальных методов обследования необходимо провести влагалищное исследование, ректороманоскопию, исследование функции анального сфинктера. Учитывая 2 стадию заболевания, необходимо оперативное лечение – проведение сфинктеролеваторопластики. 25. В данном случае вправление ущемленной выпавшей прямой кишки, учитывая давность ущемления, необходимо проводить под ингаляционным наркозом. 26. У больного 2 стадия выпадения прямой кишки. Из специальных методов обследования необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, сфинктерометрию, рентгеновское исследование прямой кишки, рентгенографию крестца и копчика. Показано оперативное лечение. 27. Имеются начальные некротические изменения в ущемленной выпавшей прямой кишке. Оправдано вправление выпавшей кишки и вооруженное динамическое наблюдение за

RzGMU.Info

больным. При появлении перитонита показано оперативное лечение. 28. У больной отмечается анальная инконтиненция, вследствие травмы прямой кишки. Для диагностики необходимо использовать специальные методы исследования направленные на выяснение состояния замыкательного аппарата прямой кишки и состояния всей толстой кишки: – исследование анального кожного рефлекса; – пальцевое исследование прямой кишки; – ректороманоскопия; – ФКС; – проктография; – сфинктерометрия; – электромиография; – кинорадиография; – манометрия прямой кишки; – рентгенологическое исследование костей таза. Учитывая наличие дефекта сфинктера больше ¼ окружности, показано оперативное лечение – сфинктеролеваторопластика. 29. У больного отмечается легкая степень анальной инконтиненции. В данном случае необходимо назначить комплексное консервативное лечение, ведущим методом которого являются электростимуляция сфинктера прямой кишки и мышц промежности аппаратами ЭАС-6-1, Эндотон. Целесообразно назначение комплекса ЛФК, а также препаратов, улучшающих нервно-мышечную проводимость. 30. У ребенка запор и анальная инконтиненция имеют неорганический характер. Они приобретены ребенком из-за недосмотра медицинского персонала и родителей. Необходимо следить за детьми и приучать их ежедневно к стулу, так же, как умываться, чистить зубы и т.п. 31. У ребенка выработался двухмоментный акт дефекации, так же как и у отца. Причина этого подражание отцу и незнание родителей о физиологичности одномоментного акта дефекации. Необходима переориентация ребенка и его родителя на одномоментный акт, что не всегда удается легко сделать. Двухмоментный акт дефекации способствует повышению внутрибрюшного давления и развитию заболеваний прямой кишки, в частности таких как, геморрой, выпадение.

RzGMU.Info

32. При исключении острых инфекционных заболеваний кишечника, необходимо предположить ЯК или болезнь Крона. Из специальных методов исследования необходимо выполнить пальцевое исследование прямой кишки, ФКС, биопсию слизистой оболочки толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости, КТ. 33. Больному необходимо в комплексное лечение добавить гормонотерапию. При среднетяжелых формах ЯК обычно эффективна доза преднизолона 40 – 60 м г в сутки. 34. У больной отмечается токсическая дилатация толстой кишки. Для подтверждения диагноза необходимо провести обзорную рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ, которые выявляют значительное расширение толстой кишки (до 8 – 24 см при норме около 6см). Необходимо начать консервативную терапию, включая эндоскопическое снятие токсической дилатации. При неустранении дилатации проводится оперативное лечение. 35. Появление кровотечения связано с аррозией крупного сосуда. У больного имеются абсолютные показания к оперативному лечению. Одной из операций выбора является субтотальная колэктомия. 36. У больного наступила перфорация язвы кишечника. Необходимо провести обзорную рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ для выявления наличия свободного газа в брюшной полости. Показано оперативное лечение. 37. Болезнь Крона. Необходимо провести для диагностики следующую программу обследования: 1. Общий анализ крови, мочи. 2.Биохимический анализ крови с определением общего белка, фракций, печеночных проб, железа, натрия, калия, кальция, креатинина, мочевины. 3. УЗИ органов брюшной полости, включая ободочную кишку, согласно ее проекции на переднюю брюшную стенку. 4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). 5.Пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптатов. 6. Ирригоскопия.

RzGMU.Info

7. Иммунологический анализ крови с определением иммуноглобулинов, иммунных комплексов, количества В- и Тлимфоцитов, ревматоидного фактора, волчаночных клеток. 8. Копрологический анализ с макроскопической оценкой. 38. Болезнь Крона. 39. Имеется сегментарное сужение толстой кишки, как осложнение болезни Крона. Следует провести фиброколоноскопию с взятием биоптата для уточнения диагноза и исключения перерождения в рак. Необходимо хирургическое лечение – ограниченная резекция места сужения кишки. 40. Болезнь Крона. Показана комплексная консервативная терапия. 41. У больного перфорация дивертикула. Необходимо провести обзорную рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ для выявления свободного газа в брюшной полости. Показано оперативное лечение – резекция пораженной кишки. 42. У больной коловезикальный свищ. Лечение оперативное. 43. Кровотечение является одним из самых частых осложнений ДБТК. В данном случае необходимо оперативное лечение, учитывая профузный характер кровотечения и безуспешность консервативной терапии. Цель операции устранение источника кровотечения, то есть резекция пораженной кишки. 44. Необходимо в плановом порядке провести электрокоагуляцию полипа, с последующим гистологическим исследованием. К электрокоагуляции полипа надо относиться как к плановому оперативному вмешательству, учитывая возможные осложнения процедуры. 45. Учитывая групповые полипы, необходим осмотр всей толстой кишки. Следует провести фиброколоноскопию, с взятием биоптатов для гистологического исследования полипов. Затем в плановом порядке выполнить эндоскопическое удаление полипов.

46. Больному показано эндоскопическое удаление полипа. 47. Больному показано эндоскопическое удаление полипа. 48. Следует исключить ювенильный диффузный полипоз. Из специальных методов обследования следует провести фиброколоноскопию. Для гистологического исследования необходимо удалять несколько полипов. 49. Следует исключить ювенильный диффузный полипоз.

RzGMU.Info

50. Больному показано оперативное лечение. Необходимо провести санацию полипов прямой кишки, затем субтотальную колэктомию с илеоректальным анастамозом. 51. Больному в поликлинике не была проведена ректороманоскопия. Необходима ректороманоскопия с взятием биопсии из опухоли для гистологического исследования. При подтверждении диагноза злокачественной опухоли прямой кишки следует выполнить оперативное лечение – брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки. 52. Больной показано трансанальное иссечение опухоли, учитывая экзофитный рост, размер опухоли до 4 см и инвазию ее в пределах слизистой оболочки прямой кишки. Во время операции проводится широкое иссечение слизистой у основания опухоли. 53. Врачом поликлиники не проведены ректороманоскопия и ФКС. Больной предстоит операция – передняя резекция прямой кишки. 54. Врачом урологом не было проведено обследование прямой кишки (ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ). Недостаточно полно собраны жалобы больного и анамнез заболевания. Больному предстоит низкая передняя резекция прямой кишки с использованием современных сшивающих аппаратов. Следует осторожно относиться к применению эндоректальных аппаратов для прогревания прямой кишки и органов малого таза. Эти процедуры должны делаться по строгим показаниям и только после тщательного обследования больного. 55. При анемии, не поддающейся консервативной терапии, необходимо обследование желудочно-кишечного тракта (ФГС, пальцевое исследование прямой кишки, ФКС). Это не было сделано врачом поликлиники, который наблюдал больную длительное время. Больной предстоит, в случае операбельности опухоли кишечника и метастаза в корень правого легкого, левосторонняя гемиколэктомия, с последующей (через месяц) правосторонней пульмонэктомией. 56. Хирургами ЦРБ не было проведено обследование кишечника – пальцевого исследования прямой кишки, фиброколоноскопии. 57. У больного в течение длительного времени клиника хронической обтурационной кишечной непроходимости. Явления кишечной непроходимости не являются характерными для

RzGMU.Info

свободной паховой грыжи. Необходимо было провести в поликлинике такие специальные методы исследования, как пальцевое исследование прямой кишки, ФКС. Допущена грубая врачебная ошибка в диагностике рака сигмовидной кишки, которая привела к задержке операции на 7 месяцев. После операции, учитывая наличие метастазов в лимфоузлах, показана химиотерапия. 58. У больного перфорация опухоли толстой кишки в забрюшинную клетчатку. В хирургическом отделении необходимо было провести фистулографию свища, которая показала бы попадание контраста в толстую кишку, затем фиброколоноскопию. 59. У больного перфорация опухоли сигмовидной кишки, тазовый перитонит. Для уточнения диагноза следует провести обзорную рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ для выявления свободного газа и жидкости в брюшной полости. Показано после предоперационной подготовки оперативное лечение – в случае операбельности резекция кишки с опухолью и выведением обеих концов кишки на переднюю брюшную стенку (или операция типа Гартмана при трудности выведения дистального конца кишки), дренирование брюшной полости. 60. Лапаротомия проводится только после устранения пневмоторакса. Поэтому вначале следует выполнить ПХО раны грудной стенки, дренирование плевральной полости, а затем лапаротомию. Объем оперативного вмешательства заключается в хирургической обработке раневого канала, лапаротомии, ушивании раны прямой кишки, ревизии забрюшинной гематомы, выведении петлевой сигмостомы, дренировании брюшной полости. 61. До операции следует провести обзорную рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ для выявления свободного газа и жидкости в брюшной полости. Необходимо выполнить нижнесрединную лапаротомию, ушивание разрыва кишки, выведение петлевой сигмостомы, дренирование брюшной полости. 62. У больного некроз и перфорация кишки, вследствие грубо проведенной электрокоагуляции полипа. Следует провести обзорную рентгенографию и УЗИ для выявления свободного газа в брюшной полости. Больному показана лапаротомия, ушивание перфорации, выведение петлевой сигмостомы, дренирование брюшной полости.

RzGMU.Info

63. У больной осложнение очистительной клизмы – повреждение геморроидального узла с обильным кровотечением. Следует провести аноскопию. Лечение оперативное –прошивание и лигирование кровоточащего геморроидального узла. 64. Хирургом ЦРБ недооценены жалобы больной и анамнез заболевания. Трудности диагностики состояли и в том, что у больной пристеночное ущемление кишки. В виду того, что ущемляется только стенка кишки без брыжейки, нет развернутой клинической картины ущемленной грыжи – рвота и задержка стула и газов отсутствуют, боли в грыжевом выпячивании могут быть небольшими. Хотя это не является оправданием хирурга, допущена грубая диагностическая ошибка. Показана лапаротомия, внутрибрюшинное закрытие свища. 65. Больному показано оперативное лечение после стихания воспалительного процесса в брюшной полости, то есть не ранее чем через 3 – 6 месяцев. Перед операцией необходимо отмывание дистального отрезка кишки очистительными клизмами, проведение пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, ирригографии. При хорошей проходимости дистального отрезка кишки возможна операция по методу А.В. Мельникова. 66. Больному предстоит сложная восстановительная реконструктивная операция – лапаротомия, выделение культи прямой кишки, ликвидация стомы с наложением анастамоза между проксимальным отделом кишки с культей прямой кишки. Выполнение этой операции значительно облегчается применением современных сшивающих аппаратов.

RzGMU.Info

ОТВЕТЫ НА ТЕСТ ЗАДАНИЯ 1. Б. 22. Г. 43. Б. 2. Г. 23. Б. 44. А 3. В. 24. Б. 45. В. 4. Е. 25. Б. 46. Е. 5. Г. 26. А.. 47. Б. 6. В. 27. А. 48. В. 7. Б. 28. Б. 49. В. 8. Б. 29. Г. 50. А. 9. В. 30. Б. 51. А. 10. Г. 31. В. 52. Б. 11. Б. 32. Б. 53. В. 12. Б. 33. А. 54. Г. 13. Б. 34. Д. 55. А. 14. В. 35. Г. 56. В. 15. Г. 36. Б. 57. В. 16. Г. 37. Г. 58. А. 17. В. 38. Б. 59. Г. 18. Б. 39. В 60. В. 19. В. 40. В 61. Б. 20. Д. 41. В 62. В. 21. Б. 42. В 63. Б. 64. В.

RzGMU.Info

ЛИТЕРАТУРА. 1. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1977. –200 с. 2. Александров В.Б. Рак прямой кишки. Москва. Вузовская книга, 2001. – 208 с. 3. Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии. М.: Медпрактика – М., 2003. – 188 с. 4. Александров В.Б., Александров К.Р. Каковы перспективы использования лапароскопической технологии при колоректальном раке. Сб. тезис. Хирургия 2000 “Актуальные вопросы современной хирургии” Московский Гос. медикостоматологический университет ЗАО “Мораг-Экспо” Москва. – с. 26. 5. Александров В.Б., Александров К.Р., Разбирин В.Н., Виноградов Ю.А., Корнев Л.В., Илларионов И.Ю., Сологубов В.В., Сухов Б.С., Туманов А.Б., Юров В.Б. Первая 1000 лапароскопических операций в колопроктологии – что дает такой опыт? Труды Международного хирургического конгресса “Актуальные проблемы современной хирургии”. Москва, 22 – 25 февраля 2003. – с.125. 6. Александров В.Б., Александров К.Р., Сухов Б.С., Разбирин В.Н., Корнев В.Л., Виноградов Ю.А., Сологубов. Передняя резекция при опухолях прямой кишки с применением лапароскопической технологии. Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22 – 25 февраля 2003). Приложение к научно-практическому журналу Эндоскопическая хирургия. – с. 4. 7. Александров В.Б., Голубева М.Ю., Юрашева Т.П. Проблемы реабилитации стомированных больных. Сб. тезис. Хирургия 2000 “Актуальные вопросы современной хирургии” Московский Гос. медико-стоматологический университет ЗАО “Мораг-Экспо” Москва. – с. 15 – 16. 8. Александров В.Б., Разбирин В.Н., Сухов Б.С., Виноградов Ю.А., Корнев Л.В., Сологубов В.В. Резекция прямой кишки, низведение ободочной – лапароскопическая технология. Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22 – 25 февраля 2003). Приложение к научнопрактическому журналу Эндоскопическая хирургия. – с. 4.

RzGMU.Info

9. Александров В.Б., Сухов Б.С., Разбирин В.Н., Виноградов Ю.А., Горшков К.С. Место лапароскопической технологии в хирургическом лечении пресакральных новообразований. Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003). Приложение к научно-практическому журналу Эндоскопическая хирургия. – с. 5. 10. Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск: Белорусь,1980.-304 с. 11. Аминев А.М. Пластические операции в проктологии. Куйбышевское книжное издательство 1963. – с.118 с ил. 12. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Т.1-4, Куйбышев, 1965-1979. 13. Аминева В.А. Прения по третьей проблеме. О болезнях прямой и толстой кишок (Труды Первой Всероссийской конференции по проктологии, Март,1965 г.), Москва НИЛ по проктологии с клиникой МЗ РСФСР, 1965.- с. 184 – 185. 14. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология М.: Изво: Медпрактика. М. 2003.- с. 144. 15. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Москва, 2000. – с. 191. 16. Ачкасов С.И., Саламов К.Н., Зароднюк И.В., Кабанова И.Н., Елисеева М.В. Характер запоров и их лечение у больных с долихоколон. Проблемы колопроктологии. Вып. 16. Респ. сб. научн. тр. Под ред.: чл.-корр. РАМН, проф. Г.И.Воробьева, д.м.н. И. Л. Халифа. М.-ГНЦ колопроктологии МЗ РФ.- 1998. – с. 253-255. 17. Балтайтис Ю.В. Хирургия неспецифического язвенного колита. Киев, 1989. -140с. 18. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника (2-ое изд.) – СПб.: Питер, 2002. – 224с. 19. Басс М.М., Ситковский Н.Б. Заболевания и повреждения прямой кишки у детей. Из-во: “Медицина” Москва, 1968. – с. 122. 20. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. Справочное руководство для врачей. Москва, 2001. Из-во: ИИА “Ремедиум”.- 473 с. 21. Бердов Б.А., Евдокимов Л.В., Почуев Т.П., Невольских А.А. Перспективы в лечении распространенного рака прямой кишки. Колопроктология 2002, 2. – с. 5-9.

RzGMU.Info

22. Бердов Б.А., Цыб А.Ф., Юрченко Н.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки. АМН СССР. М.: Медицина, 1986. – 272с, ил. 23. Бирюков О.М., Ачкасов С.И. Характер отдаленных осложнений после операций по поводу болезни Гиршпрунга у взрослых. 5 Всероссийская конференция колопроктологов с международным участием: Тез. докл. Ростов-на Дону, 2001. с.188189. 24. Благодарный Л.А. Геморрой. 50 лекций по хирургии под ред. академика В.С. Савельева. М.: Медиа Медика, 2003. – с. 310316. 25. Буянов В.М., Маскин С.С., Дорошенко И.А. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости. Вестник хирургии имени И.И. Грекова, т.158, 1999. – № 4. – с. 109-112. 26. Вишневский В.А., Чжао А.В., Мухаммад М. Хирургическая тактика при метастатическом поражении печени. Хирургия, 1998,- №4.- с. 57 – 61. 27. Воробьев Г.И. Хирургия рака толстой кишки. 50 лекций по хирургии под ред. академика В.С. Савельева М.: Медиа Медика, 2003. – с. 180-186. 28. Воробьев Г.И., Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А. Геморрой: современная тактика лечения. Колопроктология, том 2/ № 4/ 2000. – с. 1-3. 29. Воробьев Г.И., Жученко А.П. Сравнительная оценка различных вариантов формирования культи прямой кишки и колоректального анастамоза при операции Дюамеля у пациентов с болезнью Гиршпрунга. Проблемы проктологии. Республиканский сборник научных трудов. Под ред. В.Д. Федорова. М.: Московский НИИ проктологии, 1987. – с.67-71. 30. Воробьев Г.И., Зайцев В. Г. (редакторы). Объем лечебнодиагностических мероприятий при неопухолевых заболеваниях дистального отдела прямой кишки и анокопчиковой области. Методические материалы, Москва, 2000. – с.121. 31. Воробьев Г.И. и Одарюк Т.С., Царьков П.В., Еропкин П.В. Аортоподвздошно – тазовая лимфаденэктомия в хирургии рака прямой кишки. Хирургия, 1998. – № 4. – с. 4 – 8. 32. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Мушникова В.Н., Ачкасов С.И., Зароднюк И.В., Орехов О.О., Солтанов Б.Ц., Подмаренкова Л.Ф. Осложненный дивертикулез ободочной кишки (морфогенез,

RzGMU.Info

диагностика, клиника, лечение). М.: 1996. – с. 33. Воробьев Г.И., Турутин А.Д. и Зайцев В. Г. Амбулаторные хирургические вмешательства у больных с проктологическими заболеваниями. Хирургия, 2001.- 1 – с.74 – 79. 34. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Кишечные стомы. Москва, МНПИ, 2001. – с. 96 с., ил. 35. Воробьев Г.И., Царьков В.П. Основы хирургии кишечных стом. М. ЗАО “Стольный град”, 2002. – с.160, 35 ил. 36. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Одарюк Т.С., Сорокин Е.В. Результаты применения трансанальной эндохирургии в лечении опухолей прямой кишки. Труды Международного хирургического конгресса “Актуальные проблемы современной хирургии”. Москва, 22-25 февраля 2003. – с. 127. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой, М.: изд-во Митра – Пресс, 2002. – 192 с. 37. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Одарюк Т.С., Сорокин Е.В. Результаты применения трансанальной эндохирургии в лечении опухолей прямой кишки. Труды Международного хирургического конгресса “Актуальные проблемы современной хирургии”. Москва, 22-25 февраля 2003. – с. 127. 38. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А. Лапароскопические операции при раке прямой кишки. Сб. тезис. Хирургия 2000 “Актуальные вопросы современной хирургии” Московский Гос. медико-стоматологический университет ЗАО “Мораг-Экспо” Москва, 2000. – с. 75 – 76. 39. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Сушков О.И. Лапароскопическая ректопексия. Хирургия, 2001. – № 3. – с. 36 – 42. 40. Гастроэнтерология в 3 частях. Часть 3: толстая кишка. Пер. с англ. /Под ред. Дж. Александера -–Вильямсаа, Х. Дж. Биндера. М.: Медицина, 1985. – с. 320, ил. – Пер. изд.: Англия, 1983. – с. 318. 41. Генри М., Свош М. (ред.) Колопроктология и тазовое дно. М., Медицина. 1988. -459 с. 42. Д-р Георги Димитров Арнаудов. Медицинская терминология. Словарь на пяти языках (латинско- русско –англо – французско-немецкий), перевод с болгарского. Медицина и физкультура. София, 1979. Четвертое русское издание, исправленное, 943 с.

RzGMU.Info

43. Геселевич А.М. Первое русское руководство по проктологии И. Г. Карпинского. Хирургия, 1972 – №1. – с.153. 44. Герман С.В. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: мифы и реальность. Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1/2000. – с. 66 – 73. 45. Головачев В.Л. Толстокишечные стазы.- Алма-Ата: Наука, 1985.-135 с. 46. Гончарик И.И. Болезни желудка и кишечника. Минск, Высшая школа, 1994. – 156с. 47. Горский В.А. Технические аспекты аппликации биополимера тахокомб при операциях на органах брюшной полости. Хирургия, 2001. -№5. -с. 43 – 46. 48. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. М.: Медицина, 1994. – с. 400, ил. 49. Гуреева Х.Ф., Ривкин В.Л. Роль русских ученых 19 века в развитии проктологии. О болезнях прямой и ободочной кишок. Сб. научн. трудов выпуск 9 под ред. проф. В.Д. Федорова. Москва, 1977. – с. 134 – 137. 50. Даценко Б.М., Пулатов А.К., Довженко А.Н., Улитин В.А. Пути оптимизации диагностики лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью //Актуальные проблемы колопроктологии.-Н.Новгород, 1995. – с. 93-95. 51. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. Под ред. Н.Н. Блохина. М.: Медицина, 1981.- 256 с., ил. 52. Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике острой механической кишечной непроходимости. Дисс. канд.мед.наук. М.: 1994.-138с. 53. Дремова Н.Б., Иноземцева М.М., Зайцев В. Г., Воробьев Г.И. Фито-и диетотерапия в проктологии. –Курск, 1993. – 112 с. 54. Дробни Ш. Хирургия кишечника (пер. с венгерского). Будапешт, 1983.- 591 с. 55. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание. – М.: Медицина, 1993. – 208 с. 56. Егоркин М.А., Полетов Н.Н., Саламов К.Н. Отдаленные результаты имплантации мзу в промежность. Проблемы проктологии. Вып. 9. Республ. сб. научн. трудов под ред. акад. АМН СССР проф. В.Д. Федорова. с. 57-59. 57. Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. М.: Медицина, 1984. 152 с., ил.

RzGMU.Info

58. Зарезаев О.А., Веселов В.В., Кузьминов А.М. Ректороманоскопия Опыт применения безобтураторного ректоскопа. Методические рекомендации № 2000/208, Москва, ГНЦ Колопроктологии. 2001. 59. Зарезаев О.А., Самойлова О.О., Миляев А.В., Цыпкина С.С. Медико-технические характеристики ректоскопа без обтуратора. Проблемы колопроктологии. Вып. 16. Респ. сб. научн.тр. Под ред.: чл.- корр. РАМН, проф. Г.И. Воробьева, д.м.н. И.Л. Халифа М.: ГНЦ колопроктологии МЗ РФ,1998- с. 378-379. 60. Заремба А. Оперативная проктология. 1-е изд. – Р.: Звайгзне, 1982. – 216 с., ил. 61. Златкина А.Р. Синдром раздраженного кишечника (клиника, диагностика, лечение). Терапевтический архив, 1997. – №2.- с. 68-71. 62. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. – 1. – с.88-95. 63. Канделис Б.Л. Неотложная проктология (руководство для врачей). Л.: Медицина,1980. -272с., ил. 64. Киркин Б.В. Новое в изучении болезни Крона. Русский медицинский журнал, 1996, том 4. – №3. – с. 192-200. 65. Клейн К.В., Лахин А.В., Кривошеев К.В., Живилов А.П., Бобринев С.И., Полоскин С.В. Некоторые тактико- технические особенности выполнения лапароскопически – ассистированной гемиколэктомии справа при раке. Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 2225 февраля 2003). Приложение к научно-практическому журналу Эндоскопическая хирургия. –с. 66. 66. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей. Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. М.:, ГНЦ проктологии, 1994.-432 с., ил. 67. Кныш В.И., Пророков В.В., Ожиганов Е.Л. Заболеваемость и диагностика рака толстой кишки. Советская медицина, 1984. – 2. – с. 73 – 76. 68. Козлова И.В. Синдром раздраженного кишечника: новые аспекты патогенеза, диагностики, прогнозирования течения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2000. – 3. – с.57-62.

RzGMU.Info

69. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Егоркин М.А. Анаэробный парапроктит. Хирургия, 1994.- № 10. – с.12 – 15. 70. Коплатадзе А.М., Никитин А.М., Протасевич А.А. Удвоение прямой кишки. Хирургия, 1977. – № 8.- с. 95 – 99. 71. Корнева Т.П. Дисбактериоз кишечника у проктологических больных: микробиологические аспекты. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. – 3. – 55-59. 72. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. –2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – 208 с., ил. 73. Кузьминов А.М., Сачков И.Ю., Чубаров Ю.Ю. и Обухов В.К. Реабилитация оперированных больных диффузным полипозом толстой кишки. Хирургия, 2001. -№ 5. – с. 40 – 42. 74. Левитан М.Х., Болотин С.М. Колиты. 2 изд., перераб. и доп. – Л.: Медицина, 1982. – 144 с., ил. 75. Лейдерман И.Н., Галеев Ф.С., Кон Е.М., Ровина А.К. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре. Стандартный протокол. Учебно-методическое пособие для врачейинтернов, анестезиологов и реаниматологов, хирургов, травматологов, терапевтов. Екатеринбург – Уфа-ПермьНовосибирск, 2002. – 32 с. 76. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология: руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. – 352с., ил. 77. Ленюшкин А.И., Лукин В.В., Окулов Е.А. Достижения и задачи детской проктологии. Проблемы колопроктологии. Респ. сб. научн. тр. Вып. 16 под ред. чл. – корр. РАМН проф. Г.И. Воробьева, д.м.н. И.Л. Халифа. Москва, 1998. – с. 346-348. 78. Литтманн И. (под общей редакцией). Оперативная хирургия (перевод с венгерского). Будапешт, 1981. – 1175 с., ил. 79. Маевский В.Л., Чистяков Г.В., Курдо С.А. Лапароскопическая реконструкция толстой кишки после операции Гартмана по поводу огнестрельного ранения. Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 2225 февраля 2003). Приложение к научно-практическому журналу Эндоскопическая хирургия. –с. 92. 80. Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочнокишечного тракта. М.: Медицина,1986.- 144с., ил. 81. Хирургическая анатомия живота. Под редакцией членакорреспондента АМН СССР профессора А.Н. Максименкова, 1972

RzGMU.Info

г. – 688 с. 82. Малиновский Н.Н. Возможна ли надежная профилактика послеоперационных венозных тромбэмболических осложнений? Хирургия, 2001. – №1. – с., 6-11. 83. Малышев Лечение выпадения прямой кишки у взрослых. О болезнях прямой и толстой кишок ( Труды Первой Всероссийской конференции по проктологии, март 1965), Москва, НИЛ по проктологии с клиникой МЗ РСФСР, 1965. – с. 161 – 163. 84. Мельман Е.П., Дацун И. Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М.: Медицина, 1986. – 176 с., ил. 85. Минушкин О.Н. Лекция синдром раздраженного кишечника. Терапевтический архив, 2000. – №1 – с. 71-72. 86. Назаров Л.У., Энфенджян А.К., Даниелян Л.А., Саакян А.Б. Опыт лечения острого анаэробного парапроктита. Проблемы проктологии. Вып. 8. Респ. сб. научн. трудов под ред. акад.АМН СССР проф. В.Д. Федорова. – с. 20-23. 87. Одарюк Т.С., Покровский Г.А., Садовничий В.А., Рыков В.И., Еропкин П.В., Севостьянов С.И. Выбор рационального метода лечения рака прямой кишки. Хирургия, 1983. -№ 3. – с. 49 – 52. 88. Одарюк Т.С., Севостьянов С.И. Симптоматика рецидивов рака прямой кишки и их хирургическое лечение. Методические рекомендации (с правом переиздания местными органами здравоохранения) Москва, НИИ проктологии МЗ РСФСР, 1998. – 7с. 89. Основы колопроктологии. Учебное пособие под ред. академика РАМН, профессора Воробьева Г.И.- Ростов н/Д: изд-во " Феникс", 2001. – 416 с.:ил. 90. Орлова Л.П., Коплатадзе А.М., Филиппов Д.Ю., Камалова Г.И., Трубачева Ю.Л. Ультрасонография в диагностике острого парапроктита. Методические рекомендации. ГНЦ Колопроктологии г. Москва, 1999. 91. Орлова Л.П., Саламов К.Н., Максимова Л.В. Интраоперационная ультрасонография у больных раком толстой кишки. Визуализация в клинике. Декабрь 1998. – № 13. – с. 28-31. 92.Панфилова Н.М. Дицетел и фортранс как универсальные составляющие при подготовке больных к проведению колоноскопии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 11 Материалы

RzGMU.Info

Шестой Российской Гастроэнтерологической недели, 23-27 октября 2000 г., Москва. – с. 58. 93. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. М.: “Медицина”, 1976. – 368 с., ил. 94. Петров В.П. Лечение обтурационной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки. Хирургия, 1983. -№ 3. – с. 45 – 49. 95. Петров В.П., Киселев Ю.В., Саввин Ю.Н. Особенности клиники и эндоскопическая диагностика дивертикулов толстой кишки. Военно – медицинский журнал, 1980. – 9.- с. 59 – 60. 96. Петров В.П. и Саввин Ю.Н. Клиническое значение полипов толстой кишки, выявленных при ректороманоскопии. Вестник хирургии, 1980. –№ 6.- с. 65 – 67. 97. Петров В.П. Лечение обтурационной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки. Хирургия, 1983. – №.3. – с.45 – 49. 98. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1987.256 с., ил. 99. Петров В.П., Нуреев В.Н. Возможности ранней диагностики несостоятельности швов анастамоза на толстой кишке. Вестник хирургии, 1987. – 11.- с. 63 – 65. 100.Петров В.П. Ранения толстой кишки (по материалам конференции колопроктологов. Красногорск (Моск. обл.) 28-29 мая 1997; Хирургия 1998. -№ 1. – с.65-68. 101. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Медицина, 1989. – 288 с., ил. 102. Петров В.П., Протасевич А.А. Состояние специализированной проктологической помощи в военномедицинских учреждениях и задачи по ее совершенствованию. Актуальные вопросы военной проктологии. Тезисы докладов первой всеармейской научной конференции 16-17 ноября 1989 г. Москва, 1989. – с. 5-11. 103. Петров В.П., Ревской А.К., Курицын А.Н. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях толстой кишки. Там же. – с. 79-85. 104. Полуэктова Е.А., Колмакова О.З., Бениашвили А. Г., Морозова М.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Результаты психотропной терапии у больных синдромом раздраженного

RzGMU.Info

кишечника (СРК). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 11 Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической недели, 23-27 октября 2000 г., Москва. – с. 59. 105. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под ред. Переводчиковой Н.И., Москва, 1996. – 222 с. 106. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопическая аортоподвздошная лимфодиссекция при верхнеампуллярном раке прямой кишки. Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003). Приложение к научно-практическому журналу Эндоскопическая хирургия. –с. 108 – 109. 107. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопические низкие и сверхнизкие резекции с перинеотомией при раке прямой кишки. Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003). Приложение к научнопрактическому журналу Эндоскопическая хирургия. – с. 108. Хубезов Д.А., Политова А.К. 108. Пучков К.В., Лапароскопическая ректо и сакровагинопексия у пациенток с сочетанием ректального пролапса с выпадением матки. Труды Международного хирургического конгресса “Актуальные проблемы современной хирургии”. Москва, 22-25 февраля 2003. – с. 36. 109. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т. Лапароскопический доступ в хирургии рака прямой кишки. Техника лимфодиссекции. Труды Международного хирургического конгресса “Актуальные проблемы современной хирургии”. Москва, 22-25 февраля 2003. – с. 118. 110. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии – М.: из-во “Медпрактика”. 2001.-300с. 111. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. – 2 – е изд. –М.: Медицина, 1984.- 176 с., ил. 112. Родкин С.А., Трещев В.С. Проктология. Учебнометодическое пособие. Куйбышев, КМИ, 1983. – 86 с. 113. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М.: Медицина, 1987. –192 с., ил. 114. Румянцев В. Г. Дисбактериоз кишечника: клиническое значение и принципы лечения. Российский журнал

RzGMU.Info

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1999. – №3. – с.61- 63. 115. Рыжих А.Н., Милитарев Ю.М. Об истории возникновения и путях развития проктологии в РСФСР. О болезнях прямой и толстой кишок (Труды первой Всероссийской конференции по проктологии, март, 1965 г.), Москва, НИЛ по проктологии с клиникой МЗРСФСР, 1965. – с. 5 – 9. 116. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М.: 1968.- 334с. 117. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? Хирургия, 1999.- № 6. – с. 60 – 63. 118. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Юрищев В.А., Госткин П.А., Сяткин Д.А. Лапароскопическая лимфодиссекция при раке прямой кишки. Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003). Приложение к научно-практическому журналу Эндоскопическая хирургия. – с. 132-133. 119.Сажин В.П., Савельев В.М., Жаболенко В.П., Носов А.Ю. Лапароскопические оперативные вмешательства при заболеваниях прямой и ободочной кишки. Эндоскопическая хирургия, 1999. – 6с. 37. 120. Сахаутдинов В. Г., Тимербулатов В.М. Анаэробный парапроктит. Клиническая хирургия, 1988.- № 2. – с.58 – 61. 121. Семионкин Е.И. Колопроктология. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, врачей-интернов. Рязань, РГМУ, 1997. – 84 с., ил. 122. Семионкин Е.И. Заболевания ободочной кишки. Учебное пособие для студентов медицинских Вузов (под ред. д. м. н. Трушина С.Н.). Рязань, РГМУ,2002. – 78 с., ил. 123. Семионкин Е.И., Спирков А.Н., Трушин С.Н., Титов Г.М., Кочеткова Н. Г., Супрунова Н.В. Ультразвуковая диагностика рака ободочной кишки и метастазов колоректального рака в печень. Актуальные проблемы колопроктологии. 5 Всероссийская конф. с междун. участием. Тезисы докл. Ростов – на Дону, 10 – 12 октября, 2001.- с. 168. 124. Семионкин Е.И., Хазов П.Д., Васин В.А., Левушкина А.И. Липома толстой кишки. Вестник Хирургии, 1995, том 154. -№ 4-6.с.47.

RzGMU.Info

125. Силантьева Н.К., Бердов Б.А., Шавладзе З.Н., Исаакян К. Г. Возможности компьютерной томографии у больных раком прямой кишки. Актуальные проблемы колопроктологии. 5 Всероссийская конф. с междун. участием. Тезисы докл. Ростов – на Дону, 10 – 12 октября, 2001. – с. 168 -169. 126. Синев Ю.В., Кованев А.В., Смольский Б. Г., Пахомова Г.В. Эндоскопическое исследование при острой толстокишечной непроходимости. Хирургия, 1987.- № 3.- с. 27 – 30. 127.Стрекаловский В.П. Основные принципы колоноскопии. Клиническая медицина, 1978. – №2. – с. 135-138. 128.Татьянченко В.К. Виды мышечной пластики анального жома. Проблемы колопроктологии. Вып.16. Республиканский сборник научных трудов. Под ред.: чл. – корр. РАМН, проф. Воробьева Г.И., д.м.н. И.Л. Халифа М.-ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, 1998. – с. 104-106. 129.Тимербулатов В.М., Гарипов Р.М., Каланов Р. Г., Фаязов Р.Р., Хасанов А. Г., Сибаев В.М., Нагаев Н.Р. Ассистированные минимальноинвазивные операции на толстой кишке. Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003). Приложение к научнопрактическому журналу Эндоскопическая хирургия. – с. 135. 130. Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Меньшиков А.М., Верзакова И.В., Михеева Э.А., Ковальская С.Ф., Галямов А.Х. Лечебная тактика при дивертикулярной болезни толстой кишки. Хирургия, 2000. – № 9. – с.48-51. 131.Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И, Галлямов А.Х., Ишмухаметов Г.Ш., Шамилов Р.Р.,., Сибаев В.М., Нагаев Н.Р., Сагитов Р.Б., Сабиров Т.Т., Бадретдинов А.Ф. Минимально инвазивное лечение дивертикулярной болезни. Труды Международного хирургического конгресса “Актуальные проблемы современной хирургии”. Москва, 22-25 февраля 2003. – с. 55. 132. Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И, Каланов Р. Г., Галлямов А.Х., Ишмухаметов Г.Ш., Шамилов Р.Р., Нагаев Н.Р., Сибаев В.М., Сагитов Р.Б., Сабиров Т.Т. Колостаз с позиции малоинвазивной хирургии. Труды Международного хирургического конгресса “Актуальные проблемы современной хирургии”. Москва, 22-25 февраля 2003. – с. 35.

RzGMU.Info

133.Тимофеев Ю.М., Черкес В.Л. Эвисцерация (экзентеризация) таза при раке прямой кишки. Хирургия, 1999. -№ 12. – с. 61-63. 134. Титов Г.М. Лечение послеоперационных ран в проктологии с использованием лазерного излучения. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 1992. – с. 20. 135. Титов Г.М., Денисов И.Н., Хубезов А.Т., Левушкина А.И., Семионкин Е.И. Лечение ран после проктологических операций низкоинтенсивным лазерным излучением. Современные методы лазерной терапии. Сб. научн. трудов, том 96. Изд. РЯЗМИ, Рязань, 1988. – с. 34 – 38. 136. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компъютерная томография органов брюшной полости (атлас). АМН СССР. – М.: Медицина, 1991. – 448с., ил. 137. Топузов Э. Г., Мельников Р.А., Черномордикова М.Ф. Диагностика и лечение рака ободочной кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью. Методические рекомендации. Ленинград – 1986, НИИ Онкологии им. проф. Н.Н. Петрова МЗ СССР, ЛСГМИ. – с.15. 138. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В., Миндзаева Е. Г. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях ободочной кишки. Хирургия, 2002. -№ 5.- с. 40 – 43. 139. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 975 с. 140. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых. – М.: Медицина, 1986. – 222 с. 141. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. – М.: Медицина, 1984. – 384 с., ил. 142. Федоров В.Д., Камаева Д.К., Шелыгин Ю.А., Миронов Б.И. Сочетанные операции на толстой кишке и желчных путях. Хирургия, 1990. -№ 1.- с. 3 – 5. 143. Федоров В.Д., Никитин А.М. Диффузный полипоз толстой кишки. М. Медицина, 1985. – 192 с., ил. 144. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др. Рак прямой кишки – Под ред. В.Д. Федорова.-2 изд., перераб.и доп. М.: Медицина, 1987. – с. 320. 145. Хабурзания А.К., Курицын А.Н. Лапароскопически ассистированная колоноскопическая полипэктомия. Тезисы

RzGMU.Info

докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003). Приложение к научнопрактическому журналу Эндоскопическая хирургия. – с. 147 – 148. 146. Черкасов М.Ф., Лазарев И.А., Харагезов А.Д., УзунянЛ.В., Помазков А.А., Грошилин В.С., Литвинова В.Н. Лапароскопически ассистированные операции при лечении рака прямой кишки. Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003). Приложение к научно-практическому журналу Эндоскопическая хирургия. – с. 156. 147. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. Рак толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях. Актуальные проблемы колопроктологии (материалы тезисов конференции 1-3 октября 1997 г.) г. Волгоград, – с.351-353. 148. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А, Дарьялова С.Л., Бабаян Л.А., Панкова Т.А., Сидоров Д.В. Выбор метода лечения больных раком прямой кишки. Метод. рекомендации, Москва, 1996. – 9 с. 149. Шапошников В.И. Оперативное лечение кокцигодинии. Хирургия, 1997. -№9. – с. 47 – 48. 150. Шархун О.О. Морфологические эквиваленты синдрома раздраженного кишечника. Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2000. – № 3. – с. 42-44. 151. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Титов А.Ю., Полетов Н.Н., Хмылов Н.Н. Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем. Пособие для врачей. Москва, ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, 2002.-с. 24. 152. Энциклопедический словарь медицинских терминов в трех томах. Гл. редактор Б.В. Петровский. Москва, из-во: Советская Энциклопедия, 1982-1984. 153. Юхтин В.И. Полипы желудочно – кишечного тракта. М.: Медицина, 1978. – 192 с., ил. 154. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. М.: Медицина, 1988. – 320 с., ил. 155. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. К патогенезу раздраженного кишечника (СРК). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 11 Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической недели, 23-27 октября 2000 г., Москва, с 61.

RzGMU.Info

156. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонова Н.А., Михайлова И.В., Цэрэнчимэдиин С. Эффективность пинаверина бромида (дицетела) и форлакса при синдроме раздраженного кишечника (СРК). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 11 Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической недели, 23-27 октября 2000 г., Москва, с. 61. 157. Яковлев В.П. и Светухин А.М., Звягин А.А., Блатун Л.А., Павлова М.В., Терехова Р.П. Антимикробная химиотерапия больных с гнойно-септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии. Хирургия, 1999. – № 10. – с. 29 – 34. 158. Яковлев Н.А. Атлас проктологических заболеваний. М. Медицина, 1976 - 86 с. 159. Яковлев Н.А. Пропедевтика проктологии. Ташкент, "Медицина", 1976 – 79 с. с рис.