5
ÁÁÊ 54.58ÿ73 Ñ 81
Ðóññêîå èçäàíèå îïóáëèêîâàíî íà áëàãîòâîðèòåëüíûõ íà÷àëàõ Ïðèáûëü îò ïðîäàæè êíèãè íàïðàâëÿåòñÿ â...
12 downloads
347 Views
16MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
5
ÁÁÊ 54.58ÿ73 Ñ 81
Ðóññêîå èçäàíèå îïóáëèêîâàíî íà áëàãîòâîðèòåëüíûõ íà÷àëàõ Ïðèáûëü îò ïðîäàæè êíèãè íàïðàâëÿåòñÿ â ïîëüçó Ëîíäîíñêîãî êîëëåäæà îñòåîïàòè÷åñêîé ìåäèöèíû
Ñ 81
Ñòîääàðä À. Ó÷åáíèê îñòåîïàòè÷åñêèõ òåõíèê / Ïåð. è íàó÷. ðåäàêöèÿ Î. Í. Ëóêàøà. Àëìàòû: Àðêàèì, 2002. 304 ñ. ISBN 9965-603-18-9 Ó÷åáíèê îñòåîïàòè÷åñêèõ òåõíèê Àëàíà Ñòîääàðäà ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ðóññêîÿçû÷íûì ïîñîáèåì ïî îñòåîïàòèè. Ó÷åáíèê íåîäíîêðàòíî ïåðåèçäàâàëñÿ è ïåðåâåäåí íà âîñåìü ÿçûêîâ, ÷òî ãîâîðèò î âûñîêîì èíòåðåñå ê íåìó êàê óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ, òàê è øèðîêîãî êðóãà âðà÷åé. Ó÷åáíèê ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ è äëÿ íà÷èíàþùèõ èçó÷àòü ýòó ñïåöèàëüíîñòü, è äëÿ îïûòíûõ ïðàêòèêîâ. Íàäååìñÿ, ÷òî íà ïîñòñîâåòñêîì ïðîñòðàíñòâå êíèãà áóäåò ñòîëü æå âîñòðåáîâàíà ñïåöèàëèñòàìè, êàê è â ñòðàíàõ Çàïàäíîé Åâðîïû, â ßïîíèè, Àâñòðàëèè è Àìåðèêå.
Ñ 430900000019 468(05)02
ISBN 9965-603-18-9
6
ÁÁÊ 54.58ÿ73 © Ëóêàø Î. Í., ïåðåâîä, 2002 © Èçäàòåëüñêèé äîì Àðêàèì, îôîðìëåíèå, 2002
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ Îò ïåðåâîä÷èêà ............................................................................................. Ïðåäèñëîâèå ê òðåòüåìó ïåðåèçäàíèþ «Ó÷åáíèêà îñòåîïàòè÷åñêèõ òåõíèê» (3-å èçäàíèå 1993 ã.) ........................................ Ïðåäèñëîâèå ê òðåòüåìó èçäàíèþ .............................................................. Ïðåäèñëîâèå êî âòîðîìó èçäàíèþ ............................................................. Ïðåäèñëîâèå ê ïåðâîìó èçäàíèþ ...............................................................
8 10 11 12 14
I. ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÑÒÅÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÒÅÕÍÈÊ .............................. 18 Óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà Âîññòàíîâëåíèå ïîäâèæíîñòè Ðàññëàáëåíèå áëèçëåæàùèõ ñòðóêòóð Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ (àðòèêóëÿöèÿ) Íåïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèå Ïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèå Ñïåöèôè÷åñêèé òîë÷îê Ìèíèìóì ñèëû II. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÎÑÒÅÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ......................................................................................... 32 Îïðåäåëåíèå Õàðàêòåðèñòèêè Òèïû ïîðàæåíèé Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ïðîöåäóðà Òåñòû íà ïîäâèæíîñòü III. ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ ................................................................................. 102 Àðòèêóëÿöèîííûå òåõíèêè Òåõíèêè ìÿãêèõ òêàíåé Ñïåöèôè÷åñêèå òåõíèêè Øåÿ Øåéíî-ãðóäíîé ïåðåõîä Ãðóäíàÿ îáëàñòü Ãðóäíàÿ êëåòêà Ïîÿñíè÷íûé îòäåë Òàç IV. ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ ........................................................ 248 Ãðûæà äèñêà Ïðîëÿïñ äèñêà Õðîíè÷åñêàÿ äåãåíåðàöèÿ äèñêà Ñïèíàëüíàÿ òðàêöèÿ Ïðèëîæåíèå ................................................................................................... 282 Àïîôèçàðíûå ôàñåòû Íîðìàëüíûå äâèæåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà Ïîâåðõíîñòíûå îðèåíòèðû Ïðåäìåòíûé óêàçàòåëü ................................................................................ 295
7
ÎÒ ÏÅÐÅÂÎÄ×ÈÊÀ Ïåðåâîä è ïóáëèêàöèÿ «Ó÷åáíèêà îñòåîïàòè÷åñêèõ òåõíèê» íà ðóññêèé ÿçûê ïðîèçâåäåíû ñ ñîãëàñèÿ àâòîðà Àëàíà Ñòîääàðäà, îäíîãî èç èçâåñòíåéøèõ îñòåîïàòîâ â Âåëèêîáðèòàíèè. Äîêòîð Ñòîääàðä âíà÷àëå ïîëó÷èë îñòåîïàòè÷åñêîå îáðàçîâàíèå, çàòåì ìåäèöèíñêîå è òåðàïåâòè÷åñêîå. Ýòî äàëî åìó èäåàëüíóþ âîçìîæíîñòü âûñòóïèòü ïîñðåäíèêîì â òîëêîâàíèè äîñòîèíñòâ îñòåîïàòèè âðà÷àì è ñìåæíûì ñïåöèàëüíîñòÿì. Îí 40 ëåò èçó÷àë è ïðàêòèêîâàë îñòåîïàòèþ è ìíîãîå ñäåëàë äëÿ åå ïðèçíàíèÿ è ñòàíîâëåíèÿ êàê óâàæàåìîé ïðîôåññèè. Èíèöèàòîðîì ïåðåâîäà ýòîãî áåç ñîìíåíèÿ âûäàþùåãîñÿ ó÷åáíèêà ÿâëÿåòñÿ ìîé äðóã è ó÷èòåëü ä-ð Êëîä Ñêîò Äàòòîí, ñòàðøèé ïî÷åòíûé ïðåïîäàâàòåëü Ëîíäîíñêîãî êîëëåäæà îñòåîïàòè÷åñêîé ìåäèöèíû, ïðåçèäåíò îñòåîïàòè÷åñêîãî òðåñòà. Ýòîò ïåðåâîä ÿ ïîñâÿùàþ åìó çà åãî çíà÷èòåëüíûé âêëàä â ðàçâèòèå îñòåîïàòè÷åñêîé íàóêè â Êàçàõñòàíå è ìîå ñòàíîâëåíèå êàê ñïåöèàëèñòà. ß áëàãîäàðåí ä-ðó Äàòòîíó çà åãî àêòèâíîå ó÷àñòèå â ïóáëèêàöèè äàííîãî ïåðåâîäà.  ÑØÀ, Âåëèêîáðèòàíèè è ðÿäå äðóãèõ çàïàäíûõ ñòðàí çà ïðåäûäóùèå äâàäöàòü ïÿòü ëåò áûëî îïóáëèêîâàíî ìíîæåñòâî çàìå÷àòåëüíûõ ïîñîáèé ïî îñòåîïàòèè è ìàíèïóëÿòèâíûì òåõíèêàì. Ïðåäïîñûëêîé òîìó ñëóæèëî ñòàíîâëåíèå è ðàçâèòèå â ýòèõ ñòðàíàõ çà ïîñëåäíåå ñòîëåòèå öåëîãî ðÿäà îñòåîïàòè÷åñêèõ, ìàíèïóëÿòèâíûõ è õèðîïðàêòè÷åñêèõ øêîë, àññîöèàöèé è íàó÷íûõ öåíòðîâ. Íà ïîñòñîâåòñêîì ïðîñòðàíñòâå ìàíèïóëÿòèâíàÿ ìåäèöèíà, èëè ìàíóàëüíàÿ òåðàïèÿ, ÿâëÿåòñÿ ñðàâíèòåëüíî ìîëîäûì íàïðàâëåíèåì, à îñòåîïàòèÿ åäâà ëè èçâåñòíà øèðîêîìó êðóãó ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé. Ýòà êíèãà ïåðâûé ïåðåâåäåííûé íà ðóññêèé ÿçûê ó÷åáíèê îñòåîïàòèè. Åå ïîÿâëåíèå äîëãîæäàííî è 8
ÎÒ ÏÅÐÅÂÎÄ×ÈÊÀ
àêòóàëüíî, è õîòÿ, êàê îòìåòèë Àëàí Ñòîääàðä, «ìàíèïóëÿòèâíîìó èñêóññòâó íåëüçÿ íàó÷èòüñÿ ïî êíèãàì», ñèñòåìàòèçèðîâàííîå èçëîæåíèå êîíöåïòóàëüíîãî ïîäõîäà è ïðàêòè÷åñêèõ òåõíèê äëÿ ëþáîé äèñöèïëèíû áåññïîðíî íåîáõîäèìî. Ñëåäóåò ïðèíÿòü âî âíèìàíèå, ÷òî êíèãà áûëà íàïèñàíà òðèäöàòü ëåò íàçàä. Çà ýòî âðåìÿ êàê íåêîòîðûå êîíöåïòóàëüíûå ïîäõîäû â òåîðèè ïîðàæåíèÿ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, çàòðîíóòîé àâòîðîì, òàê è ïîäõîäû ê èñïîëüçîâàíèþ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè â îñòåîïàòèè ïðåòåðïåëè îïðåäåëåííûå èçìåíåíèÿ. Íî ýòî íèñêîëüêî íå óìàëÿåò öåííîñòü èçëîæåííûõ áàçîâûõ êîíöåïöèé, ìåòîäîâ è òåõíèê îñòåîïàòè÷åñêîãî ìàíèïóëÿòèâíîãî ëå÷åíèÿ. ß áëàãîäàðåí çà áåñêîðûñòíîå ðàçðåøåíèå àâòîðó è âñåì, êòî ïðèíÿë ó÷àñòèå â ïóáëèêàöèè ðóññêîãî âàðèàíòà «Ó÷åáíèêà îñòåîïàòè÷åñêèõ òåõíèê».
9
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ Ê ÒÐÅÒÜÅÌÓ ÏÅÐÅÈÇÄÀÍÈÞ «Ó×ÅÁÍÈÊÀ ÎÑÒÅÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÒÅÕÍÈÊ» (3-ÈÇÄÀÍÈÅ 1993 ã.) Ýòà êíèãà ïóáëèêîâàëàñü èçäàòåëüñòâîì Nutchinson ñ 1959 ã. Ñ ãîäàìè èíòåðåñ ê íåé è îñòåîïàòè÷åñêîé ïðàêòèêå íå òîëüêî â îñòåîïàòè÷åñêîì ìèðå, íî òàêæå ñðåäè îðòîïåäîâ è ôèçèîòåðàïåâòîâ çíà÷èòåëüíî âîçðîñ. Îñíîâû îñòåîïàòè÷åñêîé êîíöåïöèè è ìàñòåðñòâà îñòàëèñü ïðåæíèìè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî çà ýòè ãîäû áûëè ïðåäëîæåíû íåêîòîðûå íîâûå òåõíèêè.  ëþáîì ñëó÷àå æåëàòåëüíî åùå ðàç ñôîðìóëèðîâàòü ìåòîäû, âûäåðæàâøèå ïðîâåðêó âðåìåíåì.  ýòîì åñòü íåîáõîäèìîñòü, òàê êàê âñå ìîè êíèãè áûëè ïðîäàíû, è Îsteopathic sup-plies LTD ñîãëàñèëîñü ïåðåèçäàòü 3-å èçäàíèå. ß ãîðä è ïîëüùåí òåì, ÷òî ïóáëèêàöèè ïðîäîëæàþòñÿ. Ïðèíöèïû ìàíèïóëÿöèé îñòàþòñÿ ïðåæíèìè, è îíè âàæíû äëÿ ëþáîãî ñòóäåíòà, äàæå åñëè îí èëè îíà ìîäèôèöèðóþò ýòè ìåòîäû â ñâåòå íîâûõ çíàíèé è ëó÷øèõ ïðåäëîæåíèé. Íî êîãäà âîçíèêàþò ñîìíåíèÿ, ñòóäåíòó ëó÷øå âåðíóòüñÿ ê îñíîâàì, íà êîòîðûå âñåãäà ìîæíî ïîëîæèòüñÿ. Ïîñëå îâëàäåíèÿ èñêóññòâîì ìàíèïóëÿöèé èëè, ïî êðàéíåé ìåðå, ïðèîáðåòåíèÿ õîðîøèõ íàâûêîâ ñòóäåíò íå áóäåò äîâîëüñòâîâàòüñÿ òîëüêî çíàíèåì, êàê ìàíèïóëèðîâàòü, íî çàõî÷åò çíàòü, ïî÷åìó, êîãäà è äëÿ ÷åãî ìàíèïóëèðîâàòü. Ýòè àñïåêòû îòðàæåíû âî âòîðîé êíèãå «Ó÷åáíèê îñòåîïàòè÷åñêîé ïðàêòèêè», â íåé ñäåëàíû ìíîãèå ññûëêè ê ìîåé êíèãå òåõíèê, òàê ÷òî æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàíèå îáîèõ ïîñîáèé. Ïîñëå óñâîåíèÿ è ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ çíàíèé, ïðèîáðåòåííûõ ïðè èçó÷åíèè ýòîé êíèãè, âðà÷ó ïîíàäîáèòñÿ áîëüøå îïûòà äëÿ äîïîëíåíèÿ ñâîåãî îáðàçîâàíèÿ è ìàñòåðñòâà. Òîãäà îí (èëè îíà) ñòàíåò ýôôåêòèâíûì ïðåäñòàâèòåëåì íàøåãî èñêóññòâà, îò êîòîðîãî áóäåò ïîëó÷àòü óäîâëåòâîðåíèå è, ÷òî âàæíåå âñåãî, âðà÷ ñìîæåò îêàçàòü ýôôåêòèâíóþ ïîìîùü ïàöèåíòàì äëÿ èõ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ. Çà ýòè ãîäû ìîÿ êíèãà áûëà ïåðåâåäåíà íà íåìåöêèé, èòàëüÿíñêèé, ÿïîíñêèé, à òåïåðü è ðóññêèé ÿçûêè. Áëàãîäàðÿ òàêèì ïóáëèêàöèÿì îñòåîïàòè÷åñêàÿ êîíöåïöèÿ è òåõíèêè ïîëó÷àþò åùå áîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå. 10
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ Ê ÒÐÅÒÜÅÌÓ ÈÇÄÀÍÈÞ Ïðîøëî 20 ëåò ñ ìîìåíòà ïåðâîãî èçäàíèÿ ýòîãî ó÷åáíèêà. Âûñîêèé óðîâåíü ïðîäàæ ó÷åáíèêà ãîâîðèò î ïîñòîÿííî ðàñòóùåì ê íåìó èíòåðåñå. Ê ìîåìó áîëüøîìó óäîâëåòâîðåíèþ êíèãà ñòàëà ñòàíäàðòíûì ó÷åáíèêîì ïî ïðåäìåòó ñïèíàëüíûõ ìàíèïóëÿöèé. Îñíîâíûì èçìåíåíèåì â ýòîì èçäàíèè ÿâëÿþòñÿ ñòðåëêè, ïîìåùåííûå íà ôîòîãðàôèè äëÿ óêàçàíèÿ íàïðàâëåíèÿ äâèæåíèÿ èëè äàâëåíèÿ. Ñòðåëêè ïîìåùåíû, ÷òîáû ïîìî÷ü ñòóäåíòó ïîíÿòü, ÷òî èìåëîñü â âèäó ïðè îïèñàíèè òåõíèêè, è îáëåã÷èòü âèçóàëüíîå ïðåâðàùåíèå ñòàòè÷åñêîãî ðèñóíêà â äèíàìè÷íûé îáðàç.  1969 ã. ÿ íàïèñàë ñïðàâî÷íûé òîì ê ýòîìó èçäàíèþ è íàçâàë åãî «Ó÷åáíèê îñòåîïàòè÷åñêîé ïðàêòèêè» äëÿ òåõ âðà÷åé, êîòîðûå, ïðèîáðåòàÿ îïûò ìàíèïóëÿöèé, õîòåëè áû óçíàòü áîëüøå îá èõ ïðèìåíåíèè â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå.  îáîèõ òîìàõ åñòü ññûëêè äðóã íà äðóãà, ÷òî ïîìîãëî èçáåæàòü ïîâòîðåíèé. Ïî ìåðå îòòà÷èâàíèÿ òåõíèê è óâåëè÷åíèÿ îïûòà ïîÿâëÿåòñÿ ïîòðåáíîñòü â ìîäèôèêàöèè äåòàëåé òåõíèê, ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíûì è ïîëåçíûì ïîíÿòü, ïî÷åìó, êîãäà è äëÿ ÷åãî, òî÷íî òàê æå è êàê, ñëåäóåò ìàíèïóëèðîâàòü. Êíèãà åùå ðàç ïîñâÿùàåòñÿ òåì, êòî õî÷åò âûäåëèòüñÿ â ýòîé ïðîôåññèè.
11
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ ÊÎ ÂÒÎÐÎÌÓ ÈÇÄÀÍÈÞ Ñ áîëüøèì óäîâîëüñòâèåì è ñ íåìåíüøåé ãîðäîñòüþ ÿ ïèøó ïðåäèñëîâèå êî âòîðîìó èçäàíèþ ñâîåãî ó÷åáíèêà. Òîò ôàêò, ÷òî îí ïîëüçóåòñÿ óñïåõîì, ãîâîðèò î òîì, ÷òî îí âñå åùå íóæåí äëÿ îïèñàíèÿ ìàíèïóëÿòèâíûõ òåõíèê, èñïîëüçóåìûõ â îñòåîïàòèè. Ëèøü íåñêîëüêî íåçíà÷èòåëüíûõ ïîïðàâîê áûëî ñäåëàíî â ñàìèõ òåõíèêàõ, è ëèøü òåîðåòè÷åñêîå îïèñàíèå îñòåîïàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ, íàïèñàííîå äîêòîðîì Louisa Burns 30 ëåò íàçàä, áûëî óïóùåíî. Ñäåëàòü ýòî ìíå ïîñîâåòîâàëè êîëëåãè, òàê êàê î÷åíü ìàëî èçâåñòíî î ãèñòîëîãè÷åñêèõ è ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ ïðè òðàâìàõ ïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâîâ, à òàêæå áûëè ïðîèçâåäåíû íàáëþäåíèÿ íàä æèâîòíûìè. Òàêèå èçìåíåíèÿ íå îáÿçàòåëüíû â ïîçâîíî÷íèêå ÷åëîâåêà, è èõ õðîíîëîãè÷åñêàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü íåïðåìåííî îøèáî÷íà. Îïèñàíèå îñòåîïàòè÷åñêîãî ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ âî âòîðîé ãëàâå èìååò êëèíè÷åñêóþ ñóùíîñòü è îñíîâàíî áîëüøå íà íàáëþäåíèÿõ, íåæåëè íà ýêñïåðèìåíòàëüíî äîêàçàííûõ äàííûõ, íî â ðåàëüíîñòè ñèíäðîìà ñîìíåíèé íåò. Ïðè÷èíà, ïî÷åìó ÿ ïðåäïî÷èòàþ ñîõðàíèòü ýïèòåò «îñòåîïàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå» äëÿ òàêèõ ñîñòîÿíèé, çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî îñòåîïàòû áûëè ïåðâûìè, êòî ïîïûòàëñÿ îïèñàòü ýòó óêëîí÷èâóþ ñóùíîñòü, è îíè çàñëóæèâàþò äîâåðèÿ çà ýòî. Ýòî ìîæíî áûëî áû íàçâàòü âíóòðåííèì íàðóøåíèåì ïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâîâ, íî ýòîò òåðìèí íè÷óòü íå ëó÷øå, çà èñêëþ÷åíèåì òîãî, ÷òî îí áîëüøå áû óñòðîèë ïðîòèâíèêîâ îñòåîïàòè÷åñêîé êîíöåïöèè. Êîãäà è ïîñðåäñòâîì êàêèõ ïðîöåññîâ îñòåîïàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïåðåõîäèò â ñèíäðîì ïîâðåæäåíèÿ äèñêà, ÿâëÿåòñÿ ñïîðíûì âîïðîñîì, íî, êàê ÿ ñêàçàë â ÷åòâåðòîé ãëàâå, ÿ âåðþ, ÷òî âîïðîñ î òîì, ÷òî ïðåäøåñòâóåò ñèíäðîìó ïîðàæåíèÿ äèñêà, è ñàì ñèíäðîì, çàñëóæèâàþò áîëåå ãëóáîêîãî èçó÷åíèÿ. Òå, êîòîðûå çàèíòåðåñîâàíû â ýòîì ïðåäìåòå, äîëæíû âíèìàòåëüíî ñëåäèòü çà íîâûìè îòêðûòèÿìè â ðàçíûõ îáëàñòÿõ, êîòîðûå èìåþò êàêîå-ëèáî îòíîøåíèå ê òåìå. À ìåæäó òåì îïèñàíèå òåõíèê ìàíèïóëÿöèé, êîòîðûå èìåþò ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå, íåñìîòðÿ íà èõ ýìïèðè÷åñêîå èñïîëíåíèå, íàøëè ñâîå îòðàæåíèå. Áûëî áû ÷óäåñíî èìåòü âîçìîæíîñòü òî÷íî îáúÿñíèòü, ÷òî ïðîèñõîäèò ïðè ìàíèïóëÿöèè ñóñ12
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ
òàâà, íî äåòàëè âñåãäà îñòàþòñÿ â òåíè. Åñëè òåõíèêè ðàáîòàþò, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ôàêòîì, òî èñïîëüçóåìûå ìåòîäèêè, îñíîâàííûå íà àíàòîìè÷åñêèõ è ìåõàíè÷åñêèõ ñîîáðàæåíèÿõ, îïðàâäàííû. Åñëè âðà÷ íàó÷èëñÿ òîíêî îùóùàòü íàïðÿæåíèå â ìÿãêèõ òêàíÿõ ïðè ïàëüïàöèè, à òàêæå êîîðäèíèðîâàòü ðàçëè÷íûå êîìïîíåíòû â ëþáûõ ìàíèïóëÿöèÿõ, êàêèìè áû îíè íè áûëè ïðîñòûìè, îí äîñòèãíåò óñïåõà. Ìíîãèå ïàöèåíòû áóäóò åìó áëàãîäàðíû, ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî îí íå áóäåò çàáûâàòü ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ìàíèïóëÿöèÿì. Òàêèì îáðàçîì, îí ïîâûñèò ñâîé ñòàòóñ è ñòàòóñ ìàíèïóëÿòèâíîãî èñêóññòâà â öåëîì. Îäíàêî ÿ õîòåë áû ïîáóæäàòü âðà÷åé íå êîíöåíòðèðîâàòüñÿ íà äåòàëÿõ òåõíèê, íå îãðàíè÷èâàòü ñâîå âîççðåíèå åäèíñòâåííûì èçîëèðîâàííûì ñóñòàâîì ïîçâîíî÷íèêà, à âñåãäà ïîìíèòü, ÷òî îäèí ñóñòàâ ÿâëÿåòñÿ ëèøü ÷àñòüþ ñòðóêòóðû ñêåëåòà. Ñïèíà â öåëîì, òåëî â öåëîì, ÷åëîâåê â öåëîì äîëæåí áûòü óðàâíîâåøåí ñ îêðóæàþùåé åãî ñðåäîé.
13
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ Ê ÏÅÐÂÎÌÓ ÈÇÄÀÍÈÞ Öåëüþ ýòîé êíèãè ÿâëÿåòñÿ óïîðÿäî÷èòü è ïðîèëëþñòðèðîâàòü îñíîâíûå ìàíèïóëÿòèâíûå òåõíèêè, èñïîëüçóåìûå â îñòåîïàòè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ñóùåñòâóåò îãðîìíîå êîëè÷åñòâî ðàçëè÷íûõ òåõíèê, è áîëüøèíñòâî èç íèõ ïîñòîÿííî èñïîëüçóåòñÿ, íî ÿ âêëþ÷èë òîëüêî òå, êîòîðûå ëè÷íî ñ÷èòàþ íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè. Ìàíèïóëÿòèâíîå èñêóññòâî î÷åíü èíäèâèäóàëüíî, è îïðåäåëåííûå òåõíèêè áîëüøå ïîäõîäÿò îäíèì âðà÷àì è íå ïîäõîäÿò äðóãèì. Âñå òåõíèêè ìîãóò áûòü ìîäèôèöèðîâàíû äëÿ íóæä îáîèõ, âðà÷à è ïàöèåíòà. Äåòàëè ïðîöåäóðû ÿâëÿþòñÿ äåëîì èíäèâèäóàëüíûì, íî, â òî âðåìÿ êàê îíè ìîãóò îòëè÷àòüñÿ ó ðàçíûõ âðà÷åé, ìåòîäû äîëæíû îñíîâûâàòüñÿ íà îäíèõ è òåõ æå ïðèíöèïàõ. Ýòè ïðèíöèïû ÿ âûâåë â ïåðâîé ãëàâå, íî âðà÷ ìîæåò íàéòè, ÷òî åìó, âîçìîæíî, íåîáõîäèìî ïðèñïîñîáèòü òîíêèå äåòàëè ê ñåáå è ñâîåìó ïàöèåíòó. ×èòàòåëü îáíàðóæèò, ÷òî ïðîâîçãëàøåííûå çäåñü ïðèíöèïû ìîãóò îòëè÷àòüñÿ îò îíûõ â ïðåäûäóùèõ îñòåîïàòè÷åñêèõ ó÷åáíèêàõ, íî îíè îñíîâàíû íà àíàòîìè÷åñêèõ è ìåõàíè÷åñêèõ ôàêòàõ è ïîäòâåðæäåíû ìíîãîëåòíèì ïðàêòè÷åñêèì îïûòîì â îáëàñòè îñòåîïàòèè. Ó÷åáíèê ÿâëÿåòñÿ íàáðîñêîì, êíèãîé äëÿ íà÷èíàþùèõ è àäðåñîâàí â îñíîâíîì îñòåîïàòàì ñòóäåíòàì è âûïóñêíèêàì; ÿ íàäåþñü, ÷òî âñå âðà÷è ðàçëè÷íûõ øêîë è íàïðàâëåíèé íàéäóò äëÿ ñåáÿ ÷òî-òî ïîëåçíîå íà åãî ñòðàíèöàõ. ß íàïèñàë åãî äëÿ âñåõ òåõ, êòî ñòðåìèòñÿ ê óñîâåðøåíñòâîâàíèþ â ìàíèïóëÿòèâíîì èñêóññòâå, è íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îñòåîïàòèÿ âíåñëà ñâîé íàèáîëåå çíà÷èòåëüíûé âêëàä â ðàçâèòèå òåõíèê, ìàíèïóëÿòèâíîå èñêóññòâî íå ÿâëÿåòñÿ ïðåðîãàòèâîé îñòåîïàòèè. Îíî áîëüøå ÿâëÿåòñÿ ïðåðîãàòèâîé ïàöèåíòà. Ïàöèåíò âïðàâå îæèäàòü âûñîêîãî óðîâíÿ ìàñòåðñòâà îò âñåõ òåõ, êòî ïðàêòèêóåò ìàíèïóëÿöèè, ïîýòîìó æåëàòåëüíî ðàñïðîñòðàíÿòü êàê ìîæíî øèðå ýòè çíàíèÿ òàê, ÷òîáû ìàêñèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ñòðàäàþùåãî ÷åëîâå÷åñòâà ìîãëî èçâëå÷ü ïîëüçó. Íàñêîëüêî ìíå èçâåñòíî, ÷èñòî îñòåîïàòè÷åñêèõ ó÷åáíèêîâ íå áûëî îïóáëèêîâàíî â Àíãëèè, â òî âðåìÿ êàê íåñêîëüêî áëåñòÿùèõ êíèã áûëî èçäàíî â Àìåðèêå. Î÷åíü ìíîãîå åùå ìîæíî íàïèñàòü è, íàâåðíîå, áóäåò íàïèñàíî â áóäóùåì ïî ïðîáëåìàì îñòåîïàòèè, íî ÿ îãðàíè÷èë ñåáÿ â ýòîé êíèãå ãëàâíûì îáðàçîì ïðàêòè÷åñêèìè âîïðîñàìè. 14
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ
Òàê êàê ó÷åáíèê îãðàíè÷åí òîëüêî îñòåîïàòè÷åñêèìè òåõíèêàìè, ÿ íå äîëæåí áûòü èñòîëêîâàí òàê, ÷òî îñòåîïàòèÿ ÿâëÿåòñÿ ñòîëü óçêèì ïîíÿòèåì. Îñíîâíîé ïðèíöèï îñòåîïàòèè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ñòðóêòóðà îïðåäåëÿåò ôóíêöèþ è ÷òî íàðóøåíèÿ ñòðóêòóðû â êàêèõ-ëèáî òêàíÿõ îðãàíèçìà ÷åëîâåêà ïðèâåäóò ê íàðóøåíèþ ôóíêöèè ýòèõ ñòðóêòóð è, â ñâîþ î÷åðåäü, ê íàðóøåíèþ ôóíêöèè îðãàíèçìà â öåëîì. Ïîýòîìó îñíîâíîé öåëüþ îñòåîïàòè÷åñêîãî ïîäõîäà ÿâëÿåòñÿ ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå öåëîñòíîñòè ñòðóêòóðû â îðãàíèçìå. Òàêàÿ âûñîêàÿ öåëü ìîæåò áûòü íå äîñòèãíóòà, íî ýòî ÿâëÿåòñÿ öåëüþ, è êàêèå áû ñðåäñòâà íå èñïîëüçîâàëèñü äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ãàðìîíè÷íîé öåëîñòíîñòè ñòðóêòóðû, âñå îíè âõîäÿò â îïðåäåëåíèå îñòåîïàòè÷åñêîé ïðàêòèêè.  äàííîé ñòðóêòóðå îñòåîïàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íàøèì îñíîâíûì äåéñòâèåì ÿâëÿþòñÿ ìàíóàëüíûå ìàíèïóëÿöèè ñóñòàâîâ, èìååò çíà÷åíèå òàêæå óëó÷øåíèå îñàíêè, ïîääåðæàíèå ëèìôàòè÷åñêîãî è âåíîçíîãî äðåíàæà, óëó÷øåíèå àðòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, óñòðàíåíèå ìåõàíè÷åñêèõ ïðåãðàä â õèðóðãè÷åñêîì ñìûñëå, åñëè ýòî íåîáõîäèìî, ðåïîçèöèÿ âèñöåðàëüíûõ îðãàíîâ, èñïîëüçîâàíèå óïðàæíåíèé äëÿ óêðåïëåíèÿ ìûøö èëè ðàñòÿæåíèÿ ñïàçìèðîâàííûõ òêàíåé. Ïðè óëó÷øåíèè ñòðóêòóðû ñîìàòè÷åñêèå ôóíêöèè áóäóò ïðîòåêàòü áîëåå ãàðìîíè÷íî. Ðàçðàáîòêà ýòèõ îñòåîïàòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðèíàäëåæèò áîëüøå ó÷åáíèêó ïðèíöèïîâ îñòåîïàòèè, çäåñü æå ÿ ñ÷èòàþ äîñòàòî÷íûì ëèøü ïåðå÷èñëèòü íåêîòîðûå ìåòîäû. Òåõíèêè ìàíèïóëÿöèé, îïèñàííûå çäåñü, ÷àñòè÷íî îãðàíè÷èâàþòñÿ ïîçâîíî÷íèêîì è òàçîì, ÷òîáû êíèãà áûëà ðàçóìíûõ ðàçìåðîâ, à òàêæå ïîòîìó, ÷òî îñòåîïàòè÷åñêîå âëèÿíèå â ìàíèïóëÿòèâíîì èñêóññòâå áîëåå çíà÷èòåëüíî â ïîçâîíî÷íèêå, ÷åì â äðóãèõ ñóñòàâàõ, íî ÷èòàòåëü íå äîëæåí äåëàòü âûâîä, ÷òî îñòåîïàòèÿ îãðàíè÷èâàåòñÿ ïîçâîíî÷íèêîì. Êàæäûé ñóñòàâ, êàæäàÿ òêàíü, êàæäàÿ êëåòêà îðãàíèçìà âëèÿåò íà âñå îñòàëüíûå ñòðóêòóðû îðãàíèçìà. Ñóùåñòâóåò òîíèçèðóþùåå è ñåäàòèâíîå ëå÷åíèå âèñöåðàëüíûõ è ìÿãêèõ òêàíåé, ëå÷åíèå ìîæåò áûòü íàïðàâëåíî íà íîðìàëèçàöèþ àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìû, âëèÿòü íà âèñöåðîìîòîðèêó è âàçîìîòîðèêó è ò. ä. Òàêèì îáðàçîì, îñòåîïàòè÷åñêîå ëå÷åíèå èìååò áîëåå øèðîêîå çíà÷åíèå, ÷åì ïðîñòî ñóñòàâíûå òåõíèêè, ïîýòîìó äàííûé ó÷åáíèê ëèøü ìåëêàÿ ÷àñòèöà ïðåäìåòà îñòåîïàòèè êàê òàêîâîãî. 15
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ
 êíèãå ÷åòûðå îñíîâíûå ãëàâû. Ïåðâàÿ îïèñûâàåò ïðèíöèïû ìàíèïóëÿòèâíûõ òåõíèê; âòîðàÿ îïèñûâàåò îñòåîïàòè÷åñêîå ñïèíàëüíîå ïîðàæåíèå, ýòî èìååò ñâîå çíà÷åíèå âî âñåì ïàòòåðíå îñòåîïàòè÷åñêîé êîíöåïöèè çäîðîâüÿ è áîëåçíè è ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîäðîáíûì îïèñàíèåì äèàãíîçîâ ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ.  òðåòüåé ãëàâå íàõîäèòñÿ îñíîâíîé ïðåäìåò ó÷åáíèêà. Ýòî àòëàñ òåõíèê ñ èëëþñòðàöèÿìè è îïèñàíèÿìè. Ìûñëü áûëà òàêîâà, ÷òîáû ïðåäñòàâëåííûé ïðåäìåò áûë íàèáîëåå ïîíÿòíûì. Çàâåäîìî ñëîæíî îïèñàòü äåòàëè òåõíèê, ïîýòîìó áåç ôîòîãðàôèé ýòî ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî.  èäåàëå òåõíèêè äîëæíû áûòü ïðîäåìîíñòðèðîâàíû, íåæåëè ÷åì îïèñàíû, íî äàæå ñ ñàìûì ëó÷øèì â ìèðå ó÷èòåëåì ó÷åáíèê èìååò ñâîþ íåçàìåíèìóþ öåííîñòü äëÿ ñòóäåíòà, äàâàÿ âîçìîæíîñòü ïîäðîáíî îñòàíîâèòüñÿ âíîâü è âíîâü íà ðàçëè÷íûõ ìîìåíòàõ. Âû îáíàðóæèòå â ýòîé ãëàâå òðè ïîäðàçäåëåíèÿ: òåõíèêè ìÿãêèõ òêàíåé, àðòèêóëÿöèîííûå òåõíèêè è ñïåöèôè÷åñêèå òåõíèêè, è îíè ðàçäåëåíû ïî îáëàñòÿì; òàêèì îáðàçîì, îíè ðàñïîëîæåíû â óäîáíîì ïîðÿäêå êàê äëÿ ó÷åáû, òàê è äëÿ ëå÷åáíûõ öåëåé. Ïîñëåäíÿÿ ãëàâà ïîñâÿùåíà ìàíèïóëÿòèâíûì òåõíèêàì, êîòîðûå ïðèìåíèìû ïðè ðàçëè÷íûõ ñòàäèÿõ ïîðàæåíèÿ ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà, òàêæå â ýòîé ãëàâå äåòàëüíî îïèñàíû òðàêöèîííûå òåõíèêè, òàê êàê îíè èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå â ëå÷åíèè ïîðàæåíèé ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ. ß î÷åíü áëàãîäàðåí ìîåìó ñåêðåòàðþ Gillian Wright çà åå êðîïîòëèâîå ïå÷àòàíèå è ïåðåïå÷àòûâàíèå, ìîåìó ðåíòãåí-ëàáîðàíòó Edith Knott çà åå ïîìîùü â ïîäãîòîâêå ðåíòãåíîãðàìì, ìèñòåðó À. Å. Sait çà ôîòîãðàôèè, à òàêæå ìîåé äî÷åðè è ìèññèñ Â. Shearer çà òî, ÷òî îíè áûëè âåëèêîëåïíûìè ìîäåëÿìè, äîêòîðàì W. Hargrave-Wilson, B. H. Pentney è D. Turner çà ÷òåíèå è êðèòèêó ðóêîïèñè, íî áîëüøå âñåãî ÿ îáÿçàí äîêòîðó Ýíäðþ Òýéëîðó Ñòèëó, êîòîðûé â 1874 ã. îñíîâàë ïåðâóþ øêîëó îñòåîïàòèè â Êèðêñâèëå, Ìèññóðè, ÑØÀ. Áåç ïèîíåðà îñòåîïàòèè äîêòîðà Ñòèëà èñêóññòâî ìàíèïóëÿöèé íå äîñòèãëî áû ñâîåãî íûíåøíåãî âûñîêîãî ìåñòà. Ñ òîãî ìîìåíòà òûñÿ÷è îñòåîïàòîâ óïîðíî è ïîñòîÿííî ïðîäîëæàþò ñâîé òðóä, èñïîëüçóÿ ýòîò ìåòîä â ëå÷åíèè áîëåçíåé. Íåêîòîðûå, êàê íè ïðèñêîðáíî, ïîòåðïåëè ïîðàæåíèå èç-çà òîãî, ÷òî íåäîñòàòî÷íî èçó÷èëè ïðåäìåò, êîòîðûì îðóäîâàëè, íî áîëüøèíñòâî óñïåøíî ïðîäîëæàþò è âíîñÿò ñâîé âêëàä â äàëüíåéøåå ðàçâèòèå èñêóññò16
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ
âà è íàóêè îñòåîïàòèè. Ìåäèöèíñêàÿ ïðîôåññèÿ äàëåêî îòñòàëà îò îñòåîïàòèè â ðàçâèòèè è îáó÷åíèè èñêóññòâó ìàíèïóëÿöèé è, ê ñîæàëåíèþ, ïðåíåáðåãëà ìåõàíè÷åñêèìè ïðè÷èíàìè áîëåçíåé è íåäîìîãàíèé. Èìåííî ïî ýòîé ïðè÷èíå îòäåëüíàÿ øêîëà ìûñëè, îñíîâàííàÿ â ïðîøëîì, äî ñèõ ïîð ñóùåñòâóåò, íî êîãäà èñòèííîå çíà÷åíèå ñòðóêòóðíîãî ôàêòîðà áóäåò ïîëíîñòüþ ïðèçíàíî, ìåäèöèíñêàÿ ïðîôåññèÿ èçìåíèò ñâîé îáðàç ìûøëåíèÿ â ýòîì ïëàíå è äîáàâèò ìåõàíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â ñïèñîê ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ çàáîëåâàíèé, íå áóäåò áîëåå íåîáõîäèìîñòè â îòäåëüíîé îðãàíèçàöèè, è ìèð ñòàíåò áîëåå ñîâåðøåííûì. Óæå ïðèçíàíèå ïîðàæåíèÿ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ îðòîäîêñàëüíîé ìåäèöèíîé ñôîêóñèðîâàëî âíèìàíèå íà ïîçâîíî÷íèêå, åãî ìåñòíûå è îòäàëåííûå ýôôåêòû ëó÷øå ïîíèìàþòñÿ. Ñòàëî ïðèçíàííûì, ÷òî ýòè ïîðàæåíèÿ âûçûâàþò íàðóøåíèÿ â àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìå, î ÷åì äîëãèå ãîäû ãîâîðèëè îñòåîïàòû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîáóäèëñÿ îñòðûé èíòåðåñ ê ìàíèïóëÿöèÿì, è ìíîãèå âðà÷è ïðîáóþò ðàçëè÷íûå òåõíèêè áåç äîñòàòî÷íûõ çíàíèé è ñîîòâåòñòâóþùåãî àíàëèçà ìåõàíèêè ñóñòàâîâ. Âûäåëåííûå çäåñü òåõíèêè ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì ïðàêòèêè âîñüìèäåñÿòè ëåò ìàíèïóëÿòèâíîãî ëå÷åíèÿ è çàñëóæèâàþò âíèìàíèÿ âñåõ, êòî æåëàåò âûäåëèòüñÿ â ýòîé îáëàñòè.
17
I ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÑÒÅÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÒÅÕÍÈÊ Â ÎÑÒÅÎÏÀÒÈÈ ìû çàèíòåðåñîâàíû â óñòàíîâëåíèè è ïîääåðæàíèè íîðìàëüíîé ñòðóêòóðíîé öåëîñòíîñòè îðãàíèçìà, è äëÿ äîñòèæåíèÿ ýòîé öåëè ìû èñïîëüçóåì ðàçëè÷íûå ìåòîäû. Ýòè ìåòîäû ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè ãðóïïû. (1) Òåõíèêè ñóñòàâíûõ ìàíèïóëÿöèé, ò. å. íîðìàëèçàöèÿ ïîäâèæíîñòè è ïîëîæåíèÿ, îáëåã÷åíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ â ìûøöàõ, ñâÿçêàõ, êàïñóëàõ è ôàñöèÿõ. (2) Ìàíèïóëÿòèâíûå òåõíèêè, êðîìå êîððåêöèè ñóñòàâîâ, íàïðàâëåííûå, íàïðèìåð, íà óëó÷øåíèå âåíîçíîé è ëèìôàòè÷åñêîé öèðêóëÿöèè, ðåïîçèöèþ âèñöåðàëüíûõ îðãàíîâ, ëå÷åíèå ìÿãêèõ òêàíåé. (3) Äðóãèå ìåòîäû, öåëüþ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ óëó÷øåíèå èëè âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîé ìåõàíèêè â îðãàíèçìå, ýòî êîððåêöèÿ îñàíêè, õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ òêàíåé, êîòîðûå íàðóøàþò åñòåñòâåííûå ôóíêöèè, à òàêæå óïðàæíåíèÿ è äåÿòåëüíîñòü, ñïîñîáñòâóþùàÿ ïîääåðæàíèþ íîðìàëüíîé ìåõàíèêè. Âñå ýòî âõîäèò â øèðîêîå ïîíèìàíèå îñòåîïàòè÷åñêîãî ïîäõîäà, íî â ýòîé êíèãå ìû çàèíòåðåñîâàíû â îñíîâíîì â ïåðâîì ïóíêòå. Äàâàéòå ðàçáåðåì ïðèíöèïû òåõíèê ñóñòàâíûõ ìàíèïóëÿöèé. Íàøåé áëèæàéøåé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ âîâëå÷åííûõ ñóñòàâîâ. Ñîâåðøåííî î÷åâèäíî, ÷òî íåò íåîáõîäèìîñòè ìàíèïóëèðîâàòü íîðìàëüíûå ñóñòàâû. Ïîýòîìó, ïðåæäå ÷åì ïðèñòóïèòü ê îïèñàíèþ äåòàëåé ìàíèïóëÿòèâíûõ òåõíèê, íåîáõîäèìî çíàòü, ÷òî ñîáîé ïðåäñòàâëÿåò íåíîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå ñóñòàâà. ÏÅÐÂÛÌ ÏÐÈÍÖÈÏÎÌ ÿâëÿåòñÿ óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà. Òàê êàê óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà çàäà÷à ïåðâîñòåïåííîé âàæíîñòè, ÿ ïîñâÿòèë öåëóþ ãëàâó (âòîðóþ) ýòîé ïðîáëåìå.  íåé îïèñàíû äèàãíîñòè÷åñêèå òåõíèêè, ãëàâíûì îáðàçîì òåñòû íà ïîäâèæíîñòü, êîòîðûå èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå è äîëæíû áûòü èñïîëüçîâàíû ïåðåä ëþáûìè ìàíèïóëÿòèâíûìè òåõíèêàìè. 18
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÒÅÕÍÈÊ
Ïðè äèàãíîñòèêå ñóñòàâíûõ íàðóøåíèé ìû äîëæíû â ïåðâóþ î÷åðåäü èñêëþ÷èòü ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ. Èìååòñÿ â âèäó, ÷òî ñëåäóåò èñêëþ÷èòü òå èçìåíåíèÿ âñëåäñòâèå çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê ìåñòíûì ñòðóêòóðíûì äåôîðìàöèÿì â ðàçëè÷íûõ êîìïîíåíòàõ ñóñòàâà, èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ââåñòè â çàáëóæäåíèå, è ìû ìîæåì ëîæíî ðåøèòü, ÷òî èìååì äåëî ñ îáû÷íûì îñòåîïàòè÷åñêèì íàðóøåíèåì. ß íå ïðåäëàãàþ çàíÿòüñÿ äèàãíîñòèêîé ïàòîëîãèè ñóñòàâîâ. Íàøà öåëü äèàãíîñòèðîâàòü íàðóøåííóþ ìåõàíèêó ñóñòàâà èëè ãðóïïû ñóñòàâîâ, êîòîðûå íàì ïðåäñòàâëÿþòñÿ, è ìû çàèíòåðåñîâàíû â ìàíèïóëÿöèè íà ñóñòàâàõ, êîòîðûå, íåñìîòðÿ íà ïëîõóþ ôóíêöèþ, íà ñàìîì äåëå íå ÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè. Ôóíêöèåé ñóñòàâà ÿâëÿåòñÿ ïîäâèæíîñòü è íàðóøåíèå äâèæåíèÿ, ÷òî è ïðèâëåêàåò íàøå âíèìàíèå. Ïîíÿòíî, ÷òî ñóñòàâ ìîæåò èìåòü îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ, ò. å. ìîæåò áûòü ãèïîìîáèëüíûì èëè ãèïåðìîáèëüíûì, îáà ýòè ñîñòîÿíèÿ âûçûâàþò ôóíêöèîíàëüíóþ íåñîñòîÿòåëüíîñòü â áîëüøåé èëè ìåíüøåé ñòåïåíè. Ïðè ãèïîìîáèëüíîñòè ïðèñóòñòâóþò ñóáúåêòèâíàÿ ñêîâàííîñòü è çà÷àñòóþ áîëü, â îñîáåííîñòè êîãäà ñóñòàâ ïðèíóäèòåëüíî äâèãàåòñÿ. Òàêîå îãðàíè÷åíèå ÷àñòî çàñòàâëÿåò ñìåæíûå ñóñòàâû áûòü ãèïåðìîáèëüíûìè äëÿ êîìïåíñàöèè è âîçìîæíîñòè ïîëíîãî îáúåìà äâèæåíèé â ýòîé îáëàñòè. Êîìáèíàöèÿ ãèïîè ãèïåðìîáèëüíîñòè â ïîçâîíî÷íèêå î÷åíü ÷àñòîå ñîñòîÿíèå, è îòñóòñòâèå ðåàëèçàöèè ýòîãî âàæíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî ìîìåíòà ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé áåçóñïåøíûõ ìàíèïóëÿöèé. Î÷åíü ëåãêî ðàñòÿíóòü è áåç òîãî ñâîáîäíî äâèãàþùèåñÿ ñóñòàâû áåç ñóùåñòâåííîãî âîçäåéñòâèÿ íà ñóñòàâû ñ îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèÿ. Ñòàíäàðòíûå òåõíèêè îðòîïåäè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé ïîçâîíî÷íèêà ïðåíåáðåãàþò ýòèìè ïîíÿòèÿìè. Òàêèå ìåòîäèêè ìîãóò ñðàáîòàòü õîðîøî, ê ïðèìåðó, â êîëåíå, ãäå âîâëå÷åí ëèøü îäèí ñóñòàâ, íî â ñëîæíîì ðÿäó ïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâîâ îíè íåöåëåñîîáðàçíû è ìîãóò áûòü âðåäíû ñàìèì ôàêòîì, ÷òî ãèïåðìîáèëüíûå ôàñåòíûå ñóñòàâû åùå áîëåå ðàñòÿãèâàþòñÿ, â òî âðåìÿ êàê ãèïîìîáèëüíûå íå ïîääàþòñÿ âîçäåéñòâèþ. Âñå óìåíèå è èñêóññòâî îïåðàòîðà íåîáõîäèìû äëÿ ëîêàëèçàöèè ìàíèïóëÿòèâíûõ ñèë íà îäíîì ñóñòàâå, êîòîðûé íóæäàåòñÿ â ïðèíóäèòåëüíîì äâèæåíèè, â òî æå âðåìÿ çàùèùàÿ ãèïåðìîáèëüíûå ñóñòàâû îò ÷ðåçìåðíîãî äâèæåíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç 19
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÒÅÕÍÈÊ
ãèïî- è ãèïåðìîáèëüíûõ ñóñòàâîâ áóäåò ïîäðîáíî îáñóæäåí â ãëàâå î äèàãíîçàõ. Ìåòîä ëîêàëèçàöèè ñèë â îäíîì ñóñòàâå îïèñàí íèæå âìåñòå ñ ïîäðîáíîñòÿìè ïðåäîõðàíåíèÿ ïðèìûêàþùèõ ñóñòàâîâ. Èñêëþ÷èâ ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ è óñòàíîâèâ äèàãíîç ãèïî- è ãèïåðìîáèëüíîñòè, ñëåäóåò óáåäèòüñÿ, íåò ëè êàêèõëèáî ïîçèöèîííûõ èçìåíåíèé, òàê êàê ýòî òàêæå ìîæåò áûòü ôàêòîðîì â íàðóøåíèè ìåõàíèêè äâèæåíèÿ ñóñòàâà. Åñëè ïîçèöèîííîå ñîîòíîøåíèå ïðèìûêàþùèõ êîñòåé èçìåíåíî, òàê æå êàê è ïîäâèæíîñòü, ýòî ñëåäóåò îòìåòèòü è ïîïûòàòüñÿ ïîçæå âîññòàíîâèòü íîðìàëüíîå àíàòîìè÷åñêîå ñîîòíîøåíèå. Åñëè æå àíàòîìè÷åñêîå ñîîòíîøåíèå èçìåíåíî, íî ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïîäâèæíîñòü, òîãäà ïîçèöèÿ íå èìååò ñóùåñòâåííîãî çíà÷åíèÿ, ïðè÷èíîé ìîæåò áûòü àíîìàëèÿ ôîðìû èëè óòîëùåíèå ìÿãêèõ òêàíåé, è ýòèì ìîæíî ïðåíåáðå÷ü. Îãðîìíîå êîëè÷åñòâî âðåìåíè è óñèëèé áûëî ïîòðà÷åíî íà èçó÷åíèå ïîçèöèîííûõ ñîîòíîøåíèé èç-çà òîãî, ÷òî ýòèì ïðàâèëîì ïðåíåáðåãëè. Î÷åíü ìíîãî îñòåîïàòè÷åñêîé è õèðîïðàêòè÷åñêîé ëèòåðàòóðû èçîáèëóåò ìûñëüþ î ñìåùåííîé êîñòè, è èçîáðåòàëèñü ìàíèïóëÿöèè äëÿ âïðàâëåíèÿ ñìåùåííûõ êîñòåé. Ýòî ëæåêîíöåïöèÿ. Ïîâðåæäåíèåì ÿâëÿåòñÿ ïîðàæåíèå ñóñòàâà, à íå ïîðàæåíèå êîñòè. Ìû íå çàèíòåðåñîâàíû, ñêàæåì, â ñìåùåíèè 3-ãî ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, ìû çàèíòåðåñîâàíû â ñóñòàâàõ ìåæäó 3-ì è 4-ì ïîÿñíè÷íûìè ïîçâîíêàìè, êîòîðûå íåïðàâèëüíî äâèãàþòñÿ. ÂÒÎÐÛÌ ÏÐÈÍÖÈÏÎÌ ÒÅÕÍÈÊ ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîé ïîäâèæíîñòè ñî âñåìè ïîñëåäóþùèìè âîçäåéñòâèÿìè äëÿ ýòîé öåëè. Òàê êàê èìåííî ãèïîìîáèëüíûé ñóñòàâ íóæäàåòñÿ â ìàíèïóëÿöèè, âñå ïîñëåäóþùèå ïðèíöèïû òåõíèê îòíîñÿòñÿ ê ëå÷åíèþ ãèïîìîáèëüíîñòè, íî, ïðåæäå ÷åì ïðèñòóïèòü ê ýòèì ïðèíöèïàì, äàâàéòå áîëåå ïîäðîáíî ðàññìîòðèì âîïðîñ ãèïåðìîáèëüíîñòè. Ãèïåðìîáèëüíûé ñóñòàâ Äèàãíîç ãèïåðìîáèëüíîñòü îñíîâàí íà òåñòàõ ïàññèâíûõ äâèæåíèé. Òðóäíîñòü ñðàçó âîçíèêàåò â îïðåäåëåíèè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìàëüíîé ïîäâèæíîñòüþ â äàííîì ñóñòàâå, òàê êàê óðîâåíü ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâå î÷åíü èíäèâèäóàëüíûé âîïðîñ. Ýòî çàâèñèò îò äëèíû è ýëàñòè÷íîñòè ñâÿçîê èíäèâèäóóìà. Íåêîòîðûå ëþäè ïî ïðèðîäå áîëåå ñêîâàííû, äðóãèå æå 20
ÃÈÏÅÐÌÎÁÈËÜÍÛÉ ÑÓÑÒÀÂ
«ãóòòàïåð÷åâûå» (íåïðîôåññèîíàëüíûé òåðìèí, êîòîðûì ïîëüçóþòñÿ äëÿ îïèñàíèÿ î÷åíü ïîäâèæíûõ èíäèâèäóóìîâ). Ó ðåáåíêà ãîðàçäî áîëüøàÿ ïîäâèæíîñòü, íåæåëè ó âçðîñëîãî, êîòîðûé, â ñâîþ î÷åðåäü, áîëåå ïîäâèæåí, ÷åì ïîæèëîé ÷åëîâåê. Ñâÿçêè ìîæíî ðàñòÿíóòü óïðàæíåíèÿìè, çíà÷èòåëüíûé îáúåì äâèæåíèé â äåòñòâå ìîæåò ïîääåðæèâàòüñÿ â ìîëîäîñòè ïðèëåæíûìè ðåãóëÿðíûìè óïðàæíåíèÿìè äëÿ ðàñòÿæåíèÿ ñâÿçîê: òàê àêðîáàòû äîñòèãàþò ñâîèõ ñòðàííûõ âåëèêîëåïíûõ ïîçèöèé, õîòÿ ýòè ëþäè îáëàäàþò âðîæäåííûìè äëèííûìè ñâÿçêàìè â ëþáîì ñëó÷àå; òî÷íî òàê ñâÿçêè ìîãóò óêîðà÷èâàòüñÿ ïðè ïðåíåáðåæåíèè óïðàæíåíèÿìè. Òàêèì îáðàçîì, ìû íå ìîæåì ñêàçàòü, ÷òî ýòè ñîñòîÿíèÿ íåíîðìàëüíûå. Îáúåì äâèæåíèé âîïðîñ â îñíîâíîì èíäèâèäóàëüíûé, è ñóùåñòâóåò øèðîêèé ñïåêòð íîðìû, íàñòîëüêî øèðîêèé, ÷òî áûëî áû ñëîæíî îïðåäåëèòü, êàêîâ íîðìàëüíûé óðîâåíü äâèæåíèé â îïðåäåëåííîì ñóñòàâå ïîçâîíî÷íèêà. Ãîðàçäî ëåã÷å ñðàâíèòü óðîâåíü â ïðèëåãàþùèõ ñóñòàâàõ è ïîëó÷èòü îáùåå ïðåäñòàâëåíèå îá óðîâíå ïîäâèæíîñòè ñóñòàâîâ ó äàííîãî èíäèâèäóóìà. Óðîâåíü äâèæåíèé âàðüèðóåò â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà, íî ýòè èçìåíåíèÿ ïîñòåïåííû ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ îò îäíîãî îòäåëà ê äðóãîìó, òàêèì îáðàçîì, ëþáûå çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ ïîäâèæíîñòè â ïðèëåãàþùèõ ñóñòàâàõ ìîãóò ñ÷èòàòüñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè. Îïèñàíèå íîðìàëüíûõ äâèæåíèé â ïîçâîíî÷íèêå äàåòñÿ â ïðèëîæåíèè. Ãèïåðìîáèëüíûé ñóñòàâ äîëæåí ñ÷èòàòüñÿ ïàòîëîãè÷åñêèì, åñëè îí âûçûâàåò áîëü ñâÿçî÷íîé ýòèîëîãèè ýòî òèï áîëè, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ, êîãäà ñåãìåíò íàõîäèòñÿ â ïîñòîÿííîì íàòÿæåíèè. Áîëü âîçíèêàåò ïîñòîÿííî ïîñëå ïðèíÿòèÿ îïðåäåëåííûõ ïîëîæåíèé, â êîòîðûõ ñóñòàâ óäåðæèâàåòñÿ íà ïðåäåëå ñâîåãî îáúåìà äâèæåíèé, êàê, íàïðèìåð áîëü, ðàçâèâàþùàÿñÿ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå, êîãäà ïàöèåíò äîëãîå âðåìÿ ñèäèò ñóòóëî â êðåñëå áåç ïîääåðæêè ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà. Áîëü ïîÿâëÿåòñÿ â íàäîñòèñòîé è ìåæîñòèñòîé ñâÿçêàõ è, âîçìîæíî, â çàäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêå ïîçâîíî÷íèêà. Äðóãèì ïðèìåðîì ñâÿçî÷íîé áîëè ÿâëÿåòñÿ áîëü, ðàçâèâàþùàÿñÿ â ñâÿçêàõ è ôàñöèÿõ ñòîïû ïðè ïëîñêîñòîïèè 1-é ñòåïåíè, êîãäà ïàöèåíò äîëãî ïðîñòîÿë íà íîãàõ. Áîëü èìååò òåíäåíöèþ ïðîõîäèòü ïîñëå òîãî, êàê íàòÿæåíèå ñíÿòî, èíîãäà ýòî çàíèìàåò ïàðó ÷àñîâ ïîëíîãî îòäûõà. Âûøåîïèñàííàÿ ñâÿçî÷íàÿ áîëü îòëè÷àåòñÿ îò áîëè, 21
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÒÅÕÍÈÊ
âûçâàííîé âíóòðèñóñòàâíûìè àäãåçèÿìè è íàòÿæåíèåì êàïñóëû, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé ãèïîìîáèëüíîñòè. Áîëü îò àäãåçèé âîçíèêàåò ñðàçó æå ïðè íàòÿæåíèè êàïñóëû, è åñëè àäãåçèé ðàñòÿãèâàòü äàëüøå, ñëåäóåò îñòðàÿ áîëü, îñòàâëÿÿ çàòåì ñóñòàâ è îêðóæàþùèå ìûøöû â «ðàññëàáëåííîì» ñîñòîÿíèè. Èíòåíñèâíîñòü áîëè âàðüèðóåò â çàâèñèìîñòè îò ïîëîæåíèÿ è ðàçìåðîâ àäãåçèé, íî îíà ìãíîâåííà è îñòàâëÿåò òóïóþ áîëü, êîòîðàÿ îáû÷íî ïðîõîäèò çà íåñêîëüêî ìèíóò. Áîëü ïðè íàòÿíóòîé êàïñóëå íåèíòåíñèâíà. Îíà ïîÿâëÿåòñÿ ïðè íàòÿæåíèè ñóñòàâà äàëåå îïðåäåëåííîé òî÷êè, è ïàöèåíò èçáåãàåò áîëåçíåííîãî óðîâíÿ. Ïîðàæåííûå ñâÿçêè, íàòÿíóòûå èëè ïåðåðàñòÿíóòûå, âûçûâàþò ìåñòíóþ áîëåçíåííîñòü, è òàì, ãäå îíè äîñòóïíû äëÿ íàæàòèÿ, êàê, íàïðèìåð, íàäîñòíàÿ ñâÿçêà è çàäíÿÿ êðåñöîâî-ïîäâçäîøíàÿ ñâÿçêà, ìû ìîæåì ïîëó÷èòü äîïîëíèòåëüíûå äîêàçàòåëüñòâà ìåñòà ïîðàæåíèÿ. Âñå ðàñòÿíóòûå ñóõîæèëèÿ äàþò ìåñòíóþ áîëåçíåííîñòü, è ãäå îíè íà ïîâåðõíîñòè, äèàãíîç ïðîñò, íî â ãëóáîêèõ ñâÿçêàõ áîëü ìîæåò áûòü ñåãìåíòàðíîé è èìåòü ïàòòåðí îòðàæåííîé áîëè, ÷òî çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó. Çíà÷èòåëüíûé âêëàä â ðàçðàáîòêó ýòîé ïðîáëåìû áûë ñäåëàí G. S. Hackett1, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îí íå ñóìåë ðàçëè÷èòü «ðàñòÿíóòûå» ñâÿçêè è «íàòÿíóòûå». Åãî êðèòåðèè ðàñòÿíóòûõ ñâÿçîê ñëåäóþùèå: (1) Áîëü â îáëàñòè ñâÿçêè. (2) ×àñòî âîçíèêàåò ïàòòåðí îòðàæåííîé áîëè. (3) Óõóäøåíèÿ ïðè íàãðóçêàõ, íàòÿãèâàþùèõ ñâÿçêó. (4) Ïðè ñíÿòèè íàòÿæåíèÿ áîëü èñ÷åçàåò. (5) Áîëü ìîæíî âûçâàòü íàäàâëèâàíèåì íà ñâÿçêó. (6) Áîëü ìîæíî âîñïðîèçâåñòè ââåäåíèåì èãëû â ñâÿçêó è èíúåêöèåé â íåå ðàñòâîðà. (7) Äèàãíîç ìîæíî ïîäòâåðäèòü, îáêîëîâ ñâÿçêó ðàñòâîðîì ìåñòíîãî àíåñòåòèêà, ÷òî ïîëíîñòüþ ñíèìåò áîëü. Ãèïåðìîáèëüíûé ñóñòàâ èìååò ÷ðåçìåðíî ïåðåðàñòÿíóòûå ñâÿçêè, ò. å. ñâÿçêè áîëåå äëèííûå è îñëàáëåííûå, íåæåëè ÷åì îíè äîëæíû áûòü, ïîýòîìó ïðè ëå÷åíèè òàêèõ ñóñòàâîâ: 1
22
Hackett G. S. Jomt Ligament Relaxation (Ñ. Ñ. Thomas, 1956).
ÐÀÑÑËÀÁËÅÍÈÅ
(1) Ñëåäóåò ïðåäîòâðàòèòü ñëåäóþùåå ðàñòÿãèâàíèå, ãèïåðìîáèëüíûé ñóñòàâ ìàíèïóëèðîâàòü íå ñëåäóåò. Ëåãêîå êîíòðîëèðóåìîå ðàñòÿãèâàíèå íå ïîâðåäèò ýòèì ñóñòàâàì, íî òàêèì ïóòåì ìàëî ÷åãî ìîæíî äîáèòüñÿ, ïîýòîìó èõ ëó÷øå îñòàâèòü â ïîêîå. Ïàöèåíòà ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü, ÷òîáû îí íå äîïóñêàë äâèæåíèé, ïåðåðàñòÿãèâàþùèõ ýòè ñóñòàâû. Ñëåäóåò îêàçàòü ïîääåðæêó ýòèì ñâÿçêàì, ÷òîáû îíè ìîãëè âîññòàíîâèòü ñâîþ ñèëó, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðîöåññîì ìåäëåííûì è èíîãäà çàíèìàåò ìåñÿöû. (3) Äðóãèå ïîääåðæèâàþùèå ñòðóêòóðû, â ÷àñòíîñòè ìûøöû, äâèãàþùèå ïîðàæåííûé ñóñòàâ, ñëåäóåò óêðåïëÿòü è íå äîïóñêàòü, ÷òîáû îíè âûïîëíÿëè ðàáîòó, êîòîðàÿ èì íå ñâîéñòâåííà. Ïðèëåãàþùèå ãèïîìîáèëüíûå ñóñòàâû äîëæíû ïðåâðàùàòüñÿ â áîëåå ìîáèëüíûå äëÿ áîëåå ðàâíîìåðíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ äâèæåíèÿ â äàííîé îáëàñòè. Âìåñòî, ñêàæåì, 80 % äâèæåíèÿ â ãðóïïå èç òðåõ ñóñòàâîâ, êîòîðîå èìååò ìåñòî â îäíîì è òîëüêî 10 % â äâóõ îñòàëüíûõ, ðàñïðåäåëèòü ðàâíîìåðíî óðîâåíü ïî 33 % â êàæäîì ñóñòàâå. Ìåòîäèêà, ïîñðåäñòâîì êîòîðîé ãèïîìîáèëüíûå ñóñòàâû ìîæíî ìàíèïóëèðîâàòü, íå ðàñòÿãèâàÿ ãèïåðìîáèëüíûå, ïðåäñòàâëåíà íèæå. Êîãäà îñòåîïàò ìîæåò âûïîëíèòü ýòî ïðàêòè÷åñêè, îí, íåñîìíåííî, äîñòèã âûñîêîãî ìàñòåðñòâà â èñêóññòâå ìàíèïóëÿöèè. (5)  öåëÿõ óêðåïëåíèÿ ñâÿçîê ñêëåðîçèðóþùèé ðàñòâîð ìîæíî èíúåöèðîâàòü â ðàññëàáëåííóþ ñâÿçêó ìåòîäèêîé, îïèñàííîé Hackett. (6) Ñòàäèÿ ãèïåðìîáèëüíîñòè â ïîðàæåíèè ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ îïèñàíà â ÷åòâåðòîé ãëàâå. Äëÿ äîñòèæåíèÿ âòîðîãî ïðèíöèïà òåõíèê, ò. å. âîññòàíîâëåíèÿ ïîäâèæíîñòè â ãèïîìîáèëüíûõ ñóñòàâàõ, ñëåäóåò âíà÷àëå ðàññëàáèòü è ðàñòÿíóòü âíåøíèå ñòðóêòóðû. Ýòî âåäåò ê òðåòüåìó ïðèíöèïó òåõíèê. ÒÐÅÒÈÉ ÏÐÈÍÖÈÏ ÒÅÕÍÈÊ ýòî ðàñòÿæåíèå èëè ðàññëàáëåíèå îòíîñÿùèõñÿ ñòðóêòóð. Ìû çäåñü çàèíòåðåñîâàíû â îñíîâíîì â ìûøöàõ, êîòîðûå äâèãàþò ïîðàæåííûé ñóñòàâ. Ýòè ìûøöû, êàê ïðàâèëî, «íàñòîðîæå», ðåôëåêòîðíî ñîêðàùåíû ïîäñîçíàòåëüíî îò áîëüíîãî. Óðîâåíü è ïðîòÿæåííîñòü òàêîé «çàùèòû» çàâèñÿò îò ñòåïåíè òðàâìû è îñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ñóùåñòâóþò íåñêîëüêî ìåòîäèê, ïîñðåäñòâîì êîòîðûõ ñîêðàùåííûå ìûøöû ìîæíî ðàññëàáèòü. Òåïëî è îò23
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÒÅÕÍÈÊ
äûõ â òàêèõ ñëó÷àÿõ äåéñòâóþò çàìå÷àòåëüíî, íî ìàíèïóëÿòèâíûå ìåòîäû çà÷àñòóþ áîëåå ýôôåêòèâíû. (1) Ñáëèæåíèå íà÷àëà è ïðèêðåïëåíèÿ ìûøöû â êîìáèíàöèè ñ ãëóáîêèì äàâëåíèåì íà áðþøêî ìûøöû.  îñòåîïàòè÷åñêîé òåðìèíîëîãèè ýòî ãëóáîêîå äàâëåíèå îòíîñèòñÿ ê èíãèáèöèè, è, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî íåò óäîâëåòâîðèòåëüíîãî îáúÿñíåíèÿ ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ, îíî íåñîìíåííî ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì äëÿ ñðåäíåñïàçìèðîâàííûõ ìûøö. Äàâëåíèå ìîæíî ïðîèçâîäèòü áîëüøèì ïàëüöåì èëè îñíîâàíèåì ëàäîíè. Ñëåäóåò ïðèìåíÿòü çíà÷èòåëüíîå äàâëåíèå, ïîêà êèñòü íå ïî÷óâñòâóåò ïîñòåïåííîå ðàññëàáëåíèå ìûøöû. (2) Îòäàëåíèå íà÷àëà è ïðèêðåïëåíèÿ ìûøöû â êîìáèíàöèè ñ ðàçìèíêîé áðþøêà ìûøöû ïîä ïðÿìûì óãëîì ê íàïðàâëåíèþ âîëîêîí. Ýòî ýôôåêòèâíî ïðè ñðåäíåì ñïàçìå ìûøö, õîòÿ ïðîñòîå ðàñòÿæåíèå ìûøö î÷åíü ýôôåêòèâíî ïðè ñóäîðîãàõ ñèëüíûõ ñïàçìàõ ìûøö. (3) Ïîïåðå÷íûå òðåíèÿ. Ýòà òåõíèêà îãðàíè÷åíà â âîçìîæíîñòÿõ, õîòÿ ìîæåò áûòü ïîëåçíà ïðè õðîíè÷åñêè ôèáðîçíîñïàçìèðîâàííûõ ìûøöàõ. Âïîëíå îïðàâäàííà òî÷êà çðåíèÿ, ÷òî ñîñòîÿíèå ìûøö âñåãäà âòîðè÷íî ïî îòíîøåíèþ ê ñóñòàâàì. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àôôåðåíòíàÿ èìïóëüñàöèÿ âîçíèêàåò â ñóñòàâå (åãî ñâÿçêàõ, ñóñòàâíûõ õðÿùàõ, ñèíîâèàëüíûõ ìåìáðàíàõ è êàïñóëå). Ýòè èìïóëüñû àâòîìàòè÷åñêè ìåíÿþò òîíóñ ìûøö, ïðèâîäÿùèõ äàííûé ñóñòàâ â äâèæåíèå. Ïîýòîìó åñëè ëå÷åíèå íàïðàâëåíî òîëüêî íà ñíÿòèå ñïàçìà â ìûøöàõ, îíî áóäåò â îñíîâíîì ïàëëèàòèâíûì, íî ðàññëàáëåíèå ìûøö, èñïîëüçóåìîå âíà÷àëå äëÿ êîððåêöèè äâèæåíèÿ â ñóñòàâå, ôîðìèðóåò ñóùåñòâåííûé ýòàï â ëå÷åíèè. Èíîãäà ñîñòîÿíèåì ìûøö ìîæíî ïðåíåáðå÷ü, íåêîòîðûå ïîðàæåíèÿ ïîääàþòñÿ ñïåöèôè÷åñêèì ìàíèïóëÿöèÿì ñðàçó, â òàêèõ ñëó÷àÿõ ìûøöû âîññòàíîâÿòñÿ ñàìè. Ýòî îáû÷íî ïðîèñõîäèò ïðè âîññòàíîâëåíèè íîðìàëüíîãî ïîëîæåíèÿ è ïîäâèæíîñòè ñóñòàâà â îñòðûõ è ïîäîñòðûõ ïîðàæåíèÿõ. Îäíàêî ïðè õðîíè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ ïðîèñõîäÿò äëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â îêðóæàþùèõ ìûøöàõ è íà íèõ ñëåäóåò îáðàòèòü îñîáîå âíèìàíèå, ïðåæäå ÷åì ñ÷èòàòü îáëàñòü ïîðàæåíèÿ çäîðîâîé. Äåòàëè ëå÷åíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé âû íàéäåòå â òðåòüåé ãëàâå. ×ÅÒÂÅÐÒÛÉ ÏÐÈÍÖÈÏ ÒÅÕÍÈÊ âîññòàíîâëåíèå ïîäâèæíîñòè ïðè ïîìîùè äâèæåíèÿ íåïîñðåäñòâåííûõ ñòðóêòóð 24
ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ
ìåäëåííûì è ðèòìè÷íûì ìåòîäîì, íåæåëè ÷åì îòðûâèñòûì ðåçêèì äâèæåíèåì, ÷òî áóäåò íèæå îïèñàíî. Öåëüþ çäåñü ÿâëÿåòñÿ ðàñòÿíóòü ñâÿçêè è êàïñóëó ñóñòàâà è ðàçîðâàòü àäãåçèè, êîòîðûå ìîãóò ïðèñóòñòâîâàòü, íî ïîÿâèëèñü íåäàâíî è íå ïîäëåæàò ðåçêèì òåõíèêàì. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ñïîñîáîâ âûïîëíåíèÿ ýòèõ ïàññèâíûõ äâèæåíèé. (1) Èñïîëüçóÿ äëèííûå ðû÷àãè «àðòèêóëÿöèÿ» ñóñòàâîâ â îñòåîïàòè÷åñêîé òåðìèíîëîãèè, ïîäðîáíîå îïèñàíèå êîòîðîé äàåòñÿ â òðåòüåé ãëàâå. (2) Èñïîëüçóÿ êîðîòêèå ðû÷àãè ò. å. òÿíóòü è òîëêàòü ïðîòèâ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ äëÿ àðòèêóëÿöèè ïðèëåãàþùèõ ïîçâîíêîâ. (3) Èñïîëüçóÿ íåïðåðûâíóþ òðàêöèþ. Ýòà òåõíèêà èìååò äîïîëíèòåëüíóþ öåííîñòü, à èìåííî ïîìèìî ðàñòÿãèâàíèÿ åùå è ðàçäåëåíèå ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, êîòîðûå ìîãóò áûòü âîñïàëåíû, à òàêæå ðàñøèðåíèå ìåæïîçâîíî÷íîãî îòâåðñòèÿ. (4) Ïðåðûâèñòàÿ ïîñòîÿííàÿ òðàêöèÿ. Öåëü åå òàêàÿ æå, íî â ïðàêòèêå îíà èíîãäà áîëåå ðåçóëüòàòèâíà. Çà÷àñòóþ åå èñïîëüçóþò, êîãäà íåïðåðûâíàÿ òðàêöèÿ ìàëîýôôåêòèâíà. Ïîäðîáíîå îïèñàíèå ñîäåðæèòñÿ â ÷åòâåðòîé ãëàâå. ÏßÒÛÌ ÏÐÈÍÖÈÏÎÌ ÒÅÕÍÈÊ âîññòàíîâëåíèÿ ïîäâèæíîñòè ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå íåïðÿìîãî ñïåöèôè÷åñêîãî ïîñîáèÿ, ÷òî âûðàæàåòñÿ â âûñâîáîæäåíèè ôèêñàöèè ñóñòàâà, èñïîëüçóÿ äëèííûå ðû÷àãè è ðàáîòàÿ íà ôèêñèðîâàííîé òî÷êå. Íàïðèìåð, èñïîëüçóÿ ðû÷àã áåäðåííîé êîñòè è ïåðåäíèõ ìûøö áåäðà, äâèãàòü ïîäâçäîøíóþ êîñòü ïî îòíîøåíèþ ê ôèêñèðîâàííîìó êðåñòöó â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Ýòîò ìåòîä èíîãäà ïðîèçâîäèò ñëûøèìûé ùåë÷îê, íî íå òàê ÷àñòî, êàê íèæåîïèñàííûå ìåòîäû. ØÅÑÒÛÌ ÏÐÈÍÖÈÏÎÌ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ïðÿìîãî ñïåöèôè÷åñêîãî ïîñîáèÿ, öåëü êîòîðîãî âíåçàïíîå âûñâîáîæäåíèå ôèêñàöèè ñóñòàâà ïðè ïîìîùè êîðîòêèõ ðû÷àãîâ è áëîêèðîâàíèÿ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ áëèçëåæàùèõ ïîçâîíêîâ. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþòñÿ òî÷íàÿ ïîçèöèÿ ïàöèåíòà è âûñîêîñêîðîñòíûå, ìàëîàìïëèòóäíûå êîðîòêèå ñèëüíûå äâèæåíèÿ. Íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ ìîæåò áûòü: (à) Âäîëü ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. (á) Ïîä ïðÿìûì óãëîì ê ñóñòàâíûì ïîâåðõíîñòÿì. 25
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÒÅÕÍÈÊ
 ýòîì äâèæåíèè ìû çàèíòåðåñîâàíû â ïîùåëêèâàíèè àäãåçèé è âûñâîáîæäåíèè ôèêñàöèè. Åñëè â ýòîì ñëó÷àå íå áûëî ñîáëþäåíî ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå, òàêîå âûñâîáîæäåíèå äâèæåíèÿ íå ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ íîðìàëüíîãî ñðåäèííîãî ïîëîæåíèÿ ñóñòàâà. ÑÅÄÜÌÎÉ ÏÐÈÍÖÈÏ ÒÅÕÍÈÊ çàêëþ÷àåòñÿ â ñïåöèôè÷åñêîì òîë÷êå ïîçâîíêà áåç ñìåæíîãî áëîêèðîâàíèÿ, öåëüþ êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå ïîëîæåíèÿ ïîçâîíêà ïî îòíîøåíèþ ê âûøå- èëè íèæåëåæàùåìó. Ýòîò ìåòîä áîëüøå èñïîëüçóåòñÿ õèðîïðàêòè÷åñêèìè øêîëàìè. Âûñîêîñêîðîñòíîé òîë÷îê íàïðàâëåí ïðîòèâ îñòèñòîãî èëè ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà ñ ðàññëàáëåííûìè îêðóæàþùèìè òêàíÿìè êàê áóäòî äâèãàåòå îäèí êèðïè÷ â ñòîïêå êèðïè÷åé, íå ñäâèãàÿ îñòàëüíûå, èëè èñïîëüçóåòå ìîëîòîê äëÿ ðåçêèõ êëåïî÷íûõ óäàðîâ, à íå óäàðîâ, çàáèâàþùèõ ãâîçäè. Ïðè ïðèìåíåíèè òîë÷êà ìû äîëæíû ó÷èòûâàòü íàïðàâëåíèå ðàñïðåäåëåíèÿ, ñêîðîñòü è àìïëèòóäó. Òàêæå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïîëîæåíèå è ñòåïåíü ðàññëàáëåíèÿ ïàöèåíòà. Íåîáõîäèìî îáðàòèòü âíèìàíèå íà çàùèòíûå ìîìåíòû, óäîñòîâåðèòüñÿ, ÷òî òîë÷îê íå ñëèøêîì ñèëüíûé, è èçáåæàòü áëîêèðîâàíèÿ, êîòîðîå èñïîëüçóåòñÿ â ïðÿìûõ ñïåöèôè÷åñêèõ äâèæåíèÿõ. Òàê êàê íåò ïîëíîãî áëîêèðîâàíèÿ, âàæåí îïðåäåëåííûé óðîâåíü ñòàáèëèçàöèè. Íóæíî èñïîëüçîâàòü ìèíèìóì ðû÷àãà â ñóùíîñòè, ðû÷àãîì ÿâëÿþòñÿ îñòèñòûå è ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè ïîçâîíêà, êîòîðûå òîëêàþò. Íàì ñëåäóåò ïðèíÿòü òàêîå ïîëîæåíèå, ÷òîáû óñòðàíèòü âñå îñëàáëåíèå, ïðåæäå ÷åì ïðîèçâåñòè òîë÷îê. Íåîáõîäèìî ïðèíÿòü ïîëîæåíèå äëÿ òîë÷êà è íå èçìåíÿòü åãî âî âðåìÿ òîë÷êà. Ïîä âûðàæåíèåì «óñòðàíèòü âñå îñëàáëåíèå» ÿ èìåþ â âèäó òî, ÷òîáû íîðìàëüíàÿ ýëàñòè÷íîñòü òêàíåé áûëà ïîãëîùåíà, ýòî êàê íàòÿãèâàòü âåðåâêó òåíòà: âåðåâêà íå ÷ðåçìåðíî íàòÿíóòà, åå ìîæíî íàòÿãèâàòü åùå, íî ïðîâèñàíèå òåíòà óñòðàíåíî. Ýòî æå ìîæíî ïðèìåíèòü è ê ñóñòàâó. Óêëàäûâàåì áîëüíîãî òàê, ÷òîáû îùóùåíèå ëåãêîãî íàòÿæåíèÿ ïîÿâèëîñü â ñóñòàâå, è, êðîìå òîãî, ìîæíî ðàñòÿíóòü ñâÿçêè åùå äàëüøå âî âðåìÿ òîë÷êà.  òîë÷êîâûõ òåõíèêàõ ìû áîëüøå çàèíòåðåñîâàíû íå â ðàçðûâàíèè àäãåçèé, à â îñâîáîæäåíèè ñóñòàâà îò ôèêñàöèè. Åñòü íå÷òî èíòåðåñíîå â ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâàõ: îíè ìîãóò «çàöåïèòüñÿ» áåç âèäèìûõ íà òî ïðè÷èí, îíè ìîãóò îùóùàòüñÿ â 26
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÒÅÕÍÈÊ
íåïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè, à çàòåì, ïîñëå èõ «ïîùåëêèâàíèÿ», ïîëîæåíèå è äâèæåíèå âîññòàíàâëèâàþòñÿ. Òÿæåëî ïîâåðèòü, ÷òî ýòà «çàöåïêà», èëè «ñâÿçûâàíèå», âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå àäãåçèé1, êîòîðûå íåäîñòàòî÷íî ñèëüíû, ÷òîáû èõ ðàçðûâàòü Íèêòî åùå íå âèäåë ñèíîâèàëüíóþ êàéìó, çàùåìëåííóþ ñóñòàâîì, èëè ñóñòàâíóþ ìûøü, èëè åùå êàêîå-íèáóäü óâàæèòåëüíîå îáúÿñíåíèå. Ýòî ôåíîìåí, ñ êîòîðûì âñå îñòåîïàòû è õèðîïðàêòû õîðîøî çíàêîìû. Ïàöèåíòû èìåþò ñìóòíîå ïðåäñòàâëåíèå î òàêîì «çàöåïëåíèè» è ïîëó÷àþò ìîìåíòàëüíîå îáëåã÷åíèå ïîñëå ìàíèïóëÿöèè. Ýòî íå ñèëüíàÿ ìàíèïóëÿöèÿ, åñëè îíà óìåëî ïðîâåäåíà. Êàê è ïî÷åìó ñóñòàâ «çàöåïëÿåòñÿ», îñòàåòñÿ çàãàäêîé. Íåñîìíåííî, ëåãêî ùåëêíóòü íîðìàëüíûì ñóñòàâîì, íî ýòèì ìû íè÷åãî íå äîáèâàåìñÿ. Òîëüêî òàì, ãäå åñòü íàðóøåíèå äâèæåíèÿ, ýòîò ùåë÷îê äàåò îïðåäåëåííûé ðåçóëüòàò. Ìàíóàëüíàÿ òðàêöèÿ ÿâëÿåòñÿ ñïåöèàëüíûì òèïîì òåõíèê, îíà íå òîëüêî èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè ïðîòðóçèÿõ äèñêîâ, íî è âåñüìà ýôôåêòèâíà â âûñâîáîæäåíèè ôèêñàöèè â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè â ïîçâîíî÷íèêå (ñì. ÷åòâåðòóþ ãëàâó). Ïðè âîññòàíîâëåíèè ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâå ìû çàèíòåðåñîâàíû íå òîëüêî â âîññòàíîâëåíèè àêòèâíûõ äâèæåíèé, ò. å. äâèæåíèé, êîòîðûå íå êîíòðîëèðóþòñÿ ìûøöàìè. Ê ïðèìåðó, ïàöèåíò ìîæåò ñãèáàòü, ðàçãèáàòü, ðîòèðîâàòü ïëå÷î â ïîëíîì îáúåìå, è âñå æå îíî îñòàåòñÿ áîëåçíåííûì èç-çà îãðàíè÷åíèÿ ñêîëüçÿùèõ äâèæåíèé ââåðõ è âíèç èëè âïåðåä-íàçàä â ãëåíîâèäíîé âïàäèíå. Òî÷íî òàê æå â ïîçâîíî÷íèêå ñóñòàâ ìîæåò, íà ïåðâûé âçãëÿä, èìåòü ïîëíûé îáúåì äâèæåíèé è âñå æå áûòü áîëåçíåííûì èç-çà ïðîäîëüíûõ àäãåçèé, êîòîðûå ìîæíî ðàçîðâàòü òîëüêî ïðîäîëüíîé ìàíóàëüíîé òðàêöèåé. Òàê, â ëîêòå àäãåçèé â ëàòåðàëüíûõ ñâÿçêàõ ïðè «ëîêòå òåííèñèñòà»2 âûñâîáîäèòü ìîæíî òîëüêî ïðè àääóêöèè ëîêòÿ â ïëå÷åëó÷åâîì ñóñòàâå. Àääóêöèÿ â ýòîì ñóñòàâå íå êîíòðîëèðóåòñÿ ïàöèåíòîì. Òîëüêî ïðè òåñòàõ ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ìîæíî ïîëó÷èòü èíôîðìàöèþ î íåîáõîäèìûõ äâèæåíèÿõ, êîòîðûå íå êîíòðîëèðóþòñÿ ñîçíàòåëüíî. Îïåðàòîð, êîòîðûé õî÷åò âûäåëèòüñÿ â ìàíèïóëÿöèÿõ, äîëæåí íàó÷èòüñÿ îïðåäåëÿòü, êîãäà 1 2
Ìennel J. Joint manipulation. Vol. 2 (J. & A. Churchill Ltd.). P. 6. Ëîêîòü òåííèñèñòà íàðóæíûé ýïèêîíäèëèò. (Ïðèìå÷. ïåð.)
27
ÏÐÀÂÈËÀ ÄÅÉÑÒÂÈß
îíè íîðìàëüíûå è êîãäà íåíîðìàëüíûå, è äîëæåí áûòü â ñîñòîÿíèè âîññòàíîâèòü ýòè äâèæåíèÿ. Ìû íå ìîæåì â ïîëíîé ìåðå îñâåòèòü âîïðîñ ïðèíöèïîâ òåõíèê, íå êîñíóâøèñü âàæíåéøåãî àñïåêòà î ïîëîæåíèè òåëà îáîèõ êàê ïàöèåíòà, òàê è îïåðàòîðà, è èõ ðàññëàáëåíèÿ, ðèòìà äâèæåíèÿ è ñèíõðîíèçàöèè â ñïåöèôè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèÿõ. Ìû ìîæåì íàçâàòü ýòî ïðàâèëàìè äåéñòâèÿ. (1) Çàõâàòûâàåìàÿ ÷àñòü ïàöèåíòà äîëæíà äåðæàòüñÿ êðåïêî, íî íå ãðóáî. Çàõâàò äîëæåí áûòü ëåãêèì, ÷òîáû íå ñêðó÷èâàòü è íå ðàñòÿãèâàòü êîæó. Êîíå÷íîñòü äîëæíà íàõîäèòüñÿ êàê ìîæíî áëèæå ê òåëó îïåðàòîðà, òàê, ÷òîáû îíà íà âðåìÿ ñòàëà åãî ÷àñòüþ. (2) Ïî âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàòü äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ äâèæåíèé ñîáñòâåííûé âåñ áîëüíîãî, à íå ìûøöû îïåðàòîðà. Âåñ ïàöèåíòà äîëæåí àêêóðàòíî ðàñïîëàãàòüñÿ ïî îòíîøåíèþ ê îïåðàòîðó, ÷òîáû êàæäûé ìîìåíò ìàíèïóëÿöèé ïîëíîñòüþ êîíòðîëèðîâàëñÿ. Ïîòåðÿ ðàâíîâåñèÿ îçíà÷àåò ïîãðåøíîñòü â òåõíèêå. (3) Ñëåäóåò ðàññëàáèòü áîëüíîãî, íå èìååò çíà÷åíèÿ, êàê: ïðåäëîæåíèåì, ïðîñüáîé, èëè îòâëå÷ü åãî. Ìàíèïóëÿöèÿ íå äîñòèãàåò öåëè, åñëè áîëüíîé ñîïðîòèâëÿåòñÿ. Åñëè ñîñòîÿíèå ñëèøêîì áîëåçíåííîå èëè ïàöèåíò ñëèøêîì íàïðÿæåí è íå ìîæåò ðàññëàáèòüñÿ, ìîæåò áûòü íåîáõîäèìà îáùàÿ àíåñòåçèÿ, íî ýòî î÷åíü ðåäêî ïîêàçàíî.  ìîåé ïðàêòèêå íå áîëåå 1 % áîëüíûõ íóæäàëèñü â îáåçáîëèâàíèè. Çà÷àñòóþ áîëüíîé ñîïðîòèâëÿåòñÿ èç-çà ñòðàõà. Î÷åíü ÷àñòî ýòî ìîæíî ðàçðåøèòü, âíóøèâ äîâåðèå ïàöèåíòó. Ñîñòîÿíèå óâåðåííîñòè î÷åíü ïîìîãàåò, è óâåðåííîñòü â ñåáå îïåðàòîðà áûñòðî ïåðåäàåòñÿ áîëüíîìó. Ìåæäó âðà÷îì è áîëüíûì âîçíèêàåò ìîìåíòàëüíûé êîíòàêò ýòî î÷åíü òîíêàÿ âåùü, êîòîðóþ áîëüíîé ñðàçó îòìå÷àåò. Íèêàêèå âåðáàëüíûå âîçäåéñòâèÿ íå áóäóò èìåòü ýôôåêòà, åñëè âðà÷ íåðâíè÷àåò, áóäó÷è íå óâåðåí â èñõîäå ëå÷åíèÿ. Âðà÷ íèêîãäà íå ñìîæåò ñêðûòü ñâîåãî ñîáñòâåííîãî îòíîøåíèÿ. Ñóùåñòâóåò êàêîé-òî ôèçè÷åñêèé êîíòàêò ìåæäó ïàöèåíòîì è âðà÷îì, êîòîðûé óñòàíàâëèâàåòñÿ ìãíîâåííî. Ïàöèåíò ñðàçó æå, êàê òîëüêî âû êîñíóëèñü åãî ðóêàìè, «óçíàåò», ìîæåò ëè îí âàì äîâåðÿòü. Ýòîò àñïåêò ìàíèïóëÿòèâíîãî ëå÷åíèÿ áûë î÷åíü ñêóäíî îñâåùåí â ïðîøëîì. Óäèâèòåëüíî, ÷òî ïàöèåíò ìîæåò îïðåäåëèòü ðàçíèöó ìåæäó äâóìÿ îïåðàòîðàìè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îíè, íà ïåðâûé âçãëÿä, âûïîëíÿþò îäíè è òå æå äâèæåíèÿ. 28
ÏÐÀÂÈËÀ ÄÅÉÑÒÂÈß
Êîãäà îïåðàòîð ìàíèïóëèðóåò ïàöèåíòà, ïîñëåäíèé ÷óâñòâóåò äàâëåíèå ðóê îïåðàòîðà, íåæíîå è óâåðåííîå, ãðóáîå è ðåçêîå èëè ìÿãêîå è âÿëîå. Ïàöèåíò îùóùàåò ïëàâíûé ðèòì äâèæåíèé èëè ïðåðûâèñòîñòü áåñïîëåçíûõ ìàíèïóëÿöèé, îí îùóùàåò ýôôåêò êîíöåíòðàöèè íàïðÿæåíèÿ, ñîçäàííûé ïîëîæåíèåì êîíå÷íîñòåé, è ïîãëîùåíèå «èçáûòî÷íûõ äâèæåíèé» ïåðåä ìàíèïóëÿöèåé. Åñëè áû îïåðàòîð ìîã ÷óâñòâîâàòü òî, ÷òî ÷óâñòâóåò ïàöèåíò â ðåçóëüòàòå åãî ìàíèïóëÿöèé, îí ñìîã áû î÷åíü áûñòðî íàó÷èòüñÿ ïðàâèëüíî ïðîâîäèòü ëå÷åíèå, íî, ê ñîæàëåíèþ, ýòî íåâîçìîæíî. Íàèáîëåå áëèçêèé ïîäõîä ê ýòîìó èìåòü êîëëåãó â êà÷åñòâå ïàöèåíòà, êîòîðûé âåñüìà ñìóòíî ñìîæåò îïèñàòü âàøè âîçäåéñòâèÿ. Òîëüêî ïðè ïîñòîÿííîé ïðàêòèêå è áëàãîäàðÿ «èíòåíñèâíûì ðàçìûøëåíèÿì» ÷åðåç ïàëüöû, èíûìè ñëîâàìè, êîíöåíòðèðóÿñü íà îùóùåíèè íàïðÿæåíèÿ â òêàíÿõ, ïîëó÷àåìîãî îò êîí÷èêîâ ïàëüöåâ è ðóê â êîíòàêòå ñ ïàöèåíòîì, ìîæíî ïðèîáðåñòè ïîíèìàíèå óêëîí÷èâîãî êà÷åñòâà îùóùåíèÿ íàïðÿæåíèÿ òêàíåé. Ýòî øåñòîå ÷óâñòâî îïåðàòîðà, áåç êîòîðîãî íè îäèí îïåðàòîð íå ñìîæåò äîñòè÷ü âûñîêèõ ðåçóëüòàòîâ â ìàíèïóëÿöèÿõ. Îùóùåíèå íàïðÿæåíèÿ â òêàíÿõ ýòî íå ïðîñòî ïàëüïàöèÿ, õîðîøî ðàçâèòîå ïàëüïàòîðíîå ÷óâñòâî ÿâëÿåòñÿ ëèøü ïðåðåêâèçèòîì ê îùóùåíèþ íàïðÿæåíèÿ â òêàíÿõ, òàê êàê ïðè ïàëüïàöèè ïðîñòî îùóùàþòñÿ ñòàöèîíàðíûå òêàíè, êîñòè, ñâÿçêè, ìûøöû, ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, ôàñöèè, æèð, âñå ýòî èìååò ñâîå êà÷åñòâî, îïðåäåëÿåìîå òîëüêî ïàëüïàöèåé, íî îùóùåíèå íàïðÿæåíèÿ òêàíåé ýòî îïðåäåëåíèå êîëè÷åñòâà íàïðÿæåíèÿ â äâèãàþùèõñÿ òêàíÿõ, ò. å. èíòåðïðåòàöèÿ òàêîãî íàïðÿæåíèÿ â ïðîöåññå äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòè, ñóñòàâà èëè ìûøöû, è îíî ñêîðåå äèíàìè÷íî, íåæåëè ñòàòè÷íî. Ïîíèìàíèå ñîñòîÿíèÿ ñóñòàâà çàâèñèò îò ñáîðà àíàìíåçà, îñìîòðà, ïàëüïàöèè, íàáëþäåíèÿ óðîâíÿ àêòèâíûõ äâèæåíèé è èõ îãðàíè÷åíèÿ, ýòî íàáëþäåíèå çàâèñèò îò îùóùåíèÿ íàïðÿæåíèÿ òêàíåé âðà÷îì. ß íå îáðàùàþñü çäåñü ê çíà÷èòåëüíîìó íàðóøåíèþ äâèæåíèé, êîòîðîå íàëèöî. Ýòî áîëüøå òîíêèå íàðóøåíèÿ ïàññèâíûõ äâèæåíèé, êîòîðûå íå êîíòðîëèðóþòñÿ ïàöèåíòîì. È åùå ðàç, îùóùåíèå íàïðÿæåíèÿ â òêàíÿõ ÿâëÿåòñÿ ïåðâîñòåïåííûì â ëå÷åíèè. Ïîñòîÿííîé ïðàêòèêîé è ïðèîáðåòåíè29
ÌÈÍÈÌÀËÜÍÎÅ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÑÈËÛ
åì îïûòà ìîæíî ðàçâèòü îùóùåíèå îáúåìà ñèëû, êîòîðóþ áåçîïàñíî ïðèìåíèòü ê ëþáîé òêàíè (ïðåíåáðåæåíèå îùóùåíèåì íàïðÿæåíèÿ â òêàíÿõ èëè îòñóòñòâèå ýòîãî ÷óâñòâà ïðèâîäèò ê íåïðîñòèòåëüíûì îñëîæíåíèÿì ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ â íåîïûòíûõ ðóêàõ). Îùóùåíèå íàïðÿæåíèÿ äàåò âîçìîæíîñòü îïåðàòîðó âûáðàòü òî÷íûé ìîìåíò, êîãäà ìàíèïóëÿöèÿ äîëæíà áûòü ïðîèçâåäåíà. Îíî äàåò âîçìîæíîñòü îïåðàòîðó êîîðäèíèðîâàòü ñîñòàâíûå ÷àñòè ìàíèïóëÿöèè è îáúåäèíèòü èõ â ïëàâíîå äâèæåíèå, êîòîðîå ñìîòðèòñÿ òàêèì ëåãêèì ñî ñòîðîíû è ñòîëü ýôôåêòèâíî äëÿ ïàöèåíòà. Òîíêîå ÷óâñòâî îùóùåíèÿ íàïðÿæåíèÿ òêàíåé ïîìîæåò ñäåëàòü âñå äâèæåíèÿ îïåðàòîðà öåëåíàïðàâëåííûìè. Î÷åíü ÷àñòî ìàíèïóëÿöèè ïðîèçâîäÿò êàê ïåðåëèñòûâàíèå, ïðè÷åì îíî àáñîëþòíî íåöåëåñîîáðàçíî. Ýòî ìîæåò áûòü ïðèÿòíî ïàöèåíòó, íî ÿâëÿåòñÿ î÷åâèäíîé ïîòåðåé âðåìåíè. Ïðàâèëüíàÿ è ýôôåêòèâíàÿ ìàíèïóëÿöèÿ òðåáóåò ïîñòîÿííîé êîíöåíòðàöèè îïåðàòîðà, ïîýòîìó ýòî çàíÿòèå òàê óòîìèòåëüíî íå ñòîëüêî èç-çà ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ñêîëüêî èç-çà íàïðÿæåííûõ óìñòâåííûõ óñèëèé. Âûïîëíåíèå ñåðèè àâòîìàòè÷åñêèõ äâèæåíèé è â òî æå âðåìÿ ïîääåðæêà áåñåäû ñ áîëüíûì ðåäêî áûâàåò ïîëåçíûì. Èìååòñÿ â âèäó, ÷òî ïóñòü ïàöèåíò áîëòàåò, ýòî ìîæåò ïîìî÷ü åìó ðàññëàáèòüñÿ, íî íå áàëàáîëüòå ñàìè, åñëè âû òîëüêî íå ñîãëàñíû òåðÿòü ñâîå âðåìÿ. Ðèòì è ñèíõðîíèçàöèÿ ìàíèïóëÿòèâíûõ òåõíèê èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå, è òðåáóåòñÿ äëèòåëüíàÿ ïðàêòèêà, ÷òîáû ïîëó÷èòü ïëàâíîñòü, ðèòìè÷íîñòü è ñèíõðîííîñòü.  èäåàëå ïîçèöèÿ ïàöèåíòà è âðà÷à, àáñîðáöèÿ èçëèøíèõ äâèæåíèé, çàùèòà ïðèëåæàùèõ ñóñòàâîâ, êîìáèíàöèÿ ôëåêñèè, ýêñòåíçèè, íàêëîíà è ðîòàöèè è ôèíàëüíûé òîë÷îê äîëæíû áûòü ñäåëàíû â îäíîì öèêëå äâèæåíèé. Âíà÷àëå âñå ýòè àñïåêòû äîëæíû âûïîëíÿòüñÿ ïî ðàçäåëüíîñòè è òî÷íî, íî ñî âðåìåíåì âñå ýòî áóäåò âûïîëíÿòüñÿ êàê îäíî ïëàâíîå äâèæåíèå. Òåõíèêó ìîæíî ñðàâíèòü ñ óïðàâëåíèåì ìàøèíû, êîãäà ó÷åíèê âûïîëíÿåò âñå äâèæåíèÿ ïî îòäåëüíîñòè: òîðìîç, ñöåïëåíèå, ïåðåäà÷à, àêñåëåðàòîð, è â ðåçóëüòàòå ìàøèíà íåïðèÿòíî äåðãàåòñÿ. Óìåëûé æå âîäèòåëü âûïîëíÿåò âñå ýòè ôàçû â îäíîì ïëàâíîì äâèæåíèè, è ìàøèíà ïðèÿòíî ñêîëüçèò, ïëàâíî íàáèðàÿ ñêîðîñòü, ÷òî ïðèíîñèò óäîâîëüñòâèå è ÷óâñòâî êîìôîðòà ïàññàæèðàì. 30
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÒÅÕÍÈÊ
ÂÎÑÜÌÎÉ ÏÐÈÍÖÈÏ ÒÅÕÍÈÊÈ ñîñòîèò â òîì, ÷òî ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ìèíèìóì ñèëû äëÿ äîñòèæåíèÿ öåëè. Íåò ìåñòà ãðóáîé ñèëå â èñêóñíîé îñòåîïàòè÷åñêîé òåõíèêå. Íåò íåîáõîäèìîñòè â ÷ðåçìåðíûõ óñèëèÿõ, åñëè ó íàñ åñòü äîâåðèå ïàöèåíòà, âñëåäñòâèå ÷åãî îí ðàññëàáëåí, ñèëó ñëåäóåò íàïðàâëÿòü íåçàâèñèìî îò òîãî, òðàêöèÿ ýòî, àðòèêóëÿöèÿ èëè òîë÷îê, â ïðàâèëüíîì íàïðàâëåíèè. Òùàòåëüíîå ïðèìåíåíèå òàêèõ ïðèíöèïîâ ïðåäîòâðàòèò íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè ïîñëå ëå÷åíèÿ è äàñò âðà÷ó ðåïóòàöèþ èñêóñíîãî è ìÿãêîãî ìàíèïóëÿòîðà. Èäåàë ìÿãêîñòè, êîíå÷íî, ìîæåò çàéòè ñëèøêîì äàëåêî, è â òàêîì ñëó÷àå ìàíèïóëÿöèè íåýôôåêòèâíû è ìîæíî ëå÷èòü, ïðîñòî «ïîëîæèâ ðóêè íà áîëüíîãî». Íåñîìíåííî, òàêîå áûâàåò, íî ýòî óæå íå îñòåîïàòèÿ. Åñëè ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì ðàññëàáëåíèå ïîëó÷èòü íåâîçìîæíî, ãîðàçäî ëó÷øå ìàíèïóëèðîâàòü ïîä îáåçáîëèâàíèåì, ÷åì èìåòü ïåðåòÿãèâàíèå êàíàòà ñ ïàöèåíòîì. Èñïîëüçîâàíèå íåóìåñòíîé ñèëû ïðîòèâ ñîïðîòèâëåíèÿ äèñêðåäèòèðóåò ìåòîä. Ïðè àíåñòåçèè ïðèíöèï ìÿãêîñòè äîëæåí ñîáëþäàòüñÿ åùå áîëåå òùàòåëüíî, ïîòîìó ÷òî ñîïðîòèâëåíèå ìûøö àáñîëþòíî îòñóòñòâóåò.
31
II ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÎÑÒÅÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ
ÎÑÒÅÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÎÅ ñïèíàëüíîå ïîðàæåíèå ÿâëÿåòñÿ ñîñòîÿíèåì íàðóøåíèÿ äâèæåíèÿ â ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâàõ, â êîòîðîì ìîæåò áûòü èëè íå áûòü èçìåíåíèå ïîçèöèîííûõ ñîîòíîøåíèé ïðèëåãàþùèõ ïîçâîíêîâ. Êîãäà èìååòñÿ èçìåíåíèå ïîëîæåíèÿ, îíî âñåãäà â ïðåäåëàõ íîðìàëüíîãî óðîâíÿ äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ.  ìîìåíò, êîãäà íåîáðàòèìûå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ èìåþò ìåñòî â ñóñòàâå, ýòî ïîðàæåíèå ïåðåñòàåò áûòü ÷èñòî îñòåîïàòè÷åñêèì. Òî÷íî òàê, êàê åñëè èçìåíåííîå ïîëîæåíèå òàêîâî, ÷òî ïîâåðõíîñòè ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ ïåðåñòàþò áûòü íàïðîòèâ äðóã äðóãà, ÷òî óæå íå ÿâëÿåòñÿ îñòåîïàòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ýòî ñìåùåíèå íå âõîäèò â ïîíèìàíèå òåðìèíà. Îïðåäåëåíèå çäåñü ïðåäíàìåðåííî îãðàíè÷åíî, òàê êàê èìåííî ýòî ñîñòîÿíèå îòâå÷àåò íà ìàíèïóëÿöèè, è åãî íîðìàëèçàöèÿ äàåò òàêîé õîðîøèé ðåçóëüòàò. Îíî óêàçûâàåò, ÷òî îñíîâíîé õàðàêòåðèñòèêîé íàðóøåíèÿ â ñóñòàâå ÿâëÿåòñÿ îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ â íåì.  ïðîøëîé ãëàâå ìû óñòàíîâèëè, êàê ñëîæíî îïðåäåëèòü íîðìàëüíûé óðîâåíü äâèæåíèé â ïîçâîíî÷íèêå èç-çà èíäèâèäóàëüíîñòè, íî â ïðèëîæåíèè ñäåëàíà ïîïûòêà îïèñàòü òî, ÷òî ìû ñ÷èòàåì íîðìàëüíîé ïîäâèæíîñòüþ â êàæäîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Ðàíåå áûëî óêàçàíî, ÷òî íàèáîëåå çíà÷èòåëüíûì êëèíè÷åñêèì êðèòåðèåì ÿâëÿåòñÿ ñðàâíåíèå ïîäâèæíîñòè â ïðèëåãàþùèõ ñóñòàâàõ. Ëþáîé èç ðàçëè÷íûõ óðîâíåé äâèæåíèé: ôëåêñèÿ, ýêñòåíçèÿ, ðîòàöèÿ, íàêëîí ìîãóò áûòü îãðàíè÷åíû, èëè æå âîçìîæíà êîìáèíàöèÿ îãðàíè÷åíèé. Íî îïðåäåëåíèå åùå íå ñôîðìóëèðîâàëî, ÷òî æå òàêîå îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ, çà èñêëþ÷åíèåì òîãî, ÷òî îãðàíè÷åíèå íå ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì çàáîëåâàíèÿ. Îãðàíè÷åííîå äâèæåíèå â ñóñòàâàõ, êðîìå ïàòîëîãèè, ìîæåò âîçíèêàòü èç-çà íàïðÿæåíèÿ êàïñóëû, ñâÿçîê è ôàñöèè, óêîðî÷åíèÿ ìûøö, àäãåçèé (âíóò32
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
ðè èëè ñíàðóæè êàïñóëû) è îò òàê íàçûâàåìîãî «çàöåïëåíèÿ» ñóñòàâà. Õàðàêòåðèñòèêàìè ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ, êðîìå îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèÿ è íîðìàëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ êîñòåé, ÿâëÿþòñÿ áîëü, áîëåçíåííîñòü, îòå÷íîñòü îêðóæàþùèõ òêàíåé (íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ýòî ðåäêî ïàëüïèðóåòñÿ), ìûøå÷íûå ñîêðàùåíèÿ è èçìåíåíèÿ êîæè. Èíîãäà ìîæåò áûòü ãèïåðåñòåçèÿ èëè çóä â ïðîåêöèè ñîîòâåòñòâóþùåãî ñåãìåíòà. Áîëü ïðè îñòåîïàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ìîæåò áûòü ìåñòíîé èëè îòðàæåííîé. Ïàöèåíòû èíîãäà óêàçûâàþò ìåñòî áîëè ñ äîñòàòî÷íîé òî÷íîñòüþ, íî ÷àùå îíè ÷óâñòâóþò äèôôóçíóþ áîëü â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ. Îíè óêàæóò ðàññåÿííî îáëàñòü âñåé ðóêè, íåæåëè êîí÷èê ïàëüöà. Ýòî, êîíå÷íî, ëåãêî ïîíÿòü, ïîòîìó êàê åñëè áîëü ðàñïîëàãàåòñÿ ãëóáîêî, åå ëîêàëèçàöèÿ íå òî÷íà è îíà ðàñïðåäåëÿåòñÿ ñåãìåíòàðíî.  èññëåäîâàíÿõ Lewis Â. Kellgren (Clin. Sci., 1939, 4. 36 è 47) îòìå÷åíî, ÷òî ðàçäðàæåíèå ñåíñîðíûõ íåðâîâ â ãëóáîêèõ ñòðóêòóðàõ äàåò ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëÿþùóþñÿ ñåãìåíòàðíî ëîêàëèçîâàííóþ áîëü. Ïîýòîìó áîëü ìîæåò îùóùàòüñÿ â îáëàñòè îñòèñòûõ è ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ èëè ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïî äåðìàòîìó, ñêëåðîòîìó èëè ìèîòîìó, ñåãìåíòàðíî ñîåäèíåííîìó ñ ïîðàæåííûì ó÷àñòêîì. Äàëåå, áîëü âîçíèêàåò â ìûøöàõ, îêðóæàþùèõ ñóñòàâ. Ìû çíàåì, ÷òî ìûøöû, äâèãàþùèå ñóñòàâ, ðåôëåêòîðíî ñîêðàùàþòñÿ ïðè åãî ïîðàæåíèè. Ê òîìó æå â ñîêðàùåííîé ìûøöå íàðóøàåòñÿ öèðêóëÿöèÿ è íà÷èíàþò àêêóìóëèðîâàòüñÿ ïðîäóêòû îáìåíà, òàêèå êàê ìîëî÷íàÿ êèñëîòà è ò. ï. (Lewis, Arch, int. Med., 1932, 49, 713), ÷òî âûçûâàåò áîëü â ìûøöàõ. Íåîáû÷íî èìåòü íàñòîÿùóþ ñóäîðîãó âîêðóã ïîðàæåíèÿ, ïîýòîìó íåîáû÷íî èìåòü è ñèëüíóþ áîëü, íî î÷åíü ÷àñòî ìûøöû äîñòàòî÷íî ñïàçìèðîâàíû, ÷òîáû ïîÿâèëàñü áîëü è áîëåçíåííîñòü ïðè ïðèêîñíîâåíèè. Ýòà ìûøå÷íàÿ áîëü äîïîëíÿåò áîëü ðàñòÿíóòîãî ñóñòàâà, è îíà íå äîëæíà ââîäèòü â çàáëóæäåíèå. Êîãäà ìûøöà îñòàåòñÿ â ñîêðàùåííîì ñîñòîÿíèè, â åå âíóòðåííåé ñòðóêòóðå ïðîèñõîäÿò èçìåíåíèÿ: çàìåùåíèå ìûøå÷íîé òêàíè ôèáðîçíîé òêàíüþ, ìûøöà ñòàíîâèòñÿ òâåðäîé è âîëîêíèñòîé è äàæå â ðàññëàáëåííîì ñîñòîÿíèè áîëåçíåííà ïðè êàñàíèè, õîòÿ è íå òàê îñòðî, êàê â ñîêðàùåííîì ñîñòîÿíèè. 33
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Òàêæå âîçíèêàåò áîëü âñëåäñòâèå ïðÿìîãî äàâëåíèÿ íà íåðâíûå êîðåøêè â ìåæïîçâîíî÷íîì îòâåðñòèè. Ýòà áîëü ÷óâñòâóåòñÿ ïî õîäó ñàìîãî íåðâà, íå ÿâëÿÿñü ñåãìåíòàðíîé, êàê îòðàæåííàÿ áîëü. Ðàçäðàæåíèå íåðâíûõ êîðåøêîâ ìàëîâåðîÿòíî ïðè ïðîñòûõ ñïèíàëüíûõ ïîðàæåíèÿõ, ïîýòîìó íåâîçìîæíî òî÷íî îïðåäåëèòüñÿ. Ðàçäðàæåíèå êîðåøêà áîëåå âåðîÿòíî ïðè ïðîëÿïñå äèñêà è îñòåîàðòðîçíûõ ðóáöàõ, íî ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî çàäíèì êîìïîíåíòîì ìåæïîçâîíî÷íîãî îòâåðñòèÿ ÿâëÿåòñÿ êàïñóëà àïîôèçàðíîãî ñóñòàâà, è ðàñòÿæåíèå ýòîãî ñóñòàâà âûçîâåò îòåê êàê âíóòðè, òàê è ñíàðóæè êàïñóëû ñóñòàâà, è ýòî ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íûì, ÷òîáû âûçâàòü ñäàâëèâàíèå êîðåøêà, õîòÿ áû âðåìåííî. Äàëüøå áîëüøå: òàêîé îòåê ìîæåò óñóãóáèòü äèñêîâîå ïîðàæåíèå èëè àðòðîçíîå ðóáöåâàíèå.  íàøó ýðó äèñêîâûõ ïîðàæåíèé ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî äèñê ÿâëÿåòñÿ ëèøü îäíèì èç êîìïîíåíòîâ öåëîñòíîãî ìåæïîçâîíî÷íîãî ñîåäèíåíèÿ, è ìíîãèå íàðóøåíèÿ â àïîôèçàðíûõ ñóñòàâàõ ïðîèñõîäÿò íåçàâèñèìî îò äèñêîâîãî êîìïîíåíòà. Áîëåçíåííîñòü ïðè îñòåîïàòè÷åñêîì ñïèíàëüíîì ïîðàæåíèè ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè îñòèñòîãî îòðîñòêà, íàäîñòèñòîé ñâÿçêè è íàä ïîïåðå÷íûìè îòðîñòêàìè. Èíîãäà áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ýòèõ êîñòíûõ îðèåíòèðîâ ñëîæíî îòëè÷èòü îò áîëåçíåííîñòè ñîêðàùåííûõ ìûøö, îñîáåííî êîãäà ýòè ìûøöû íàõîäÿòñÿ íàä ïîïåðå÷íûìè îòðîñòêàìè. Àïîôèçàðíûå ñóñòàâû è äèñê íàõîäÿòñÿ ñëèøêîì äàëåêî, ÷òîáû îòåê âîêðóã íèõ ìîæíî áûëî ïðîïàëüïèðîâàòü, çà èñêëþ÷åíèåì øåéíîãî îòäåëà, ãäå ñóñòàâíûå îòðîñòêè íàõîäÿòñÿ äîñòàòî÷íî ïîâåðõíîñòíî. Çäåñü âîçìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü îòåê â êàïñóëàõ àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ.  äðóãèõ æå ìåñòàõ ïðîïàëüïèðîâàòü ìîæíî òîëüêî îòåê â ìûøöàõ, è ýòî íå òàê ïðîñòî. Äîñòàòî÷íî ëåãêî âûÿâèòü ñîêðàùåíèå ìûøö. Ýòî ïðàêòè÷åñêè ïîñòîÿííûé ïðèçíàê îñòåîïàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ. Âîâëå÷åííûìè îêàçûâàþòñÿ îáû÷íî ìàëåíüêèå ãëóáîêèå ìûøöû, òàêèå êàê m. multifidus, ìåæîñòèñòûå, ìåæïîïåðå÷íûå ìûøöû. Ëèøü ïðè áîëåå òÿæåëûõ ïîðàæåíèÿõ ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâîâ ìîãóò âîâëåêàòüñÿ áîëåå ïîâåðõíîñòíûå ìûøöû: ì. spinalis è m. semispinalis. Î÷åíü âàæíî çíàòü, ÷òî òÿæåëûå ìûøå÷íûå ñïàçìû âñåé ãðóïïû ïðÿìûõ ìûøö ñïèíû, êîòîðûå äåëàþò ïàöèåíòà ìàëîïîäâèæíûì èëè ñîçäàþò çíà÷èòåëüíûé ñêîëèîç, îáû÷íî íå ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì îñòåîïàòè÷åñêîãî ñïèíàëüíî34
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
ãî ïîðàæåíèÿ, ýòî ìîãóò áûòü ïðîòðóçèÿ äèñêà, ïåðåëîì èëè æå áîëåå ñåðüåçíàÿ ïàòîëîãèÿ â êîñòÿõ èëè ñóñòàâàõ. Ñîêðàùåíèÿ ìûøö ìîæíî ïðîùóïàòü, è èõ ìåñòîïîëîæåíèå ìîæíî îïðåäåëèòü, çíàÿ àíàòîìèþ ñïèíàëüíûõ ìûøö. Âñå áðþøêî ìûøöû ðåäêî áûâàåò ñîêðàùåíî, ñêîðåå ìû ïî÷óâñòâóåì ãðóïïû ìûøå÷íûõ âîëîêîí, îíè òâåðäûå è î÷åíü áîëåçíåííûå. Ïîçæå, êîãäà îñòðîå ñîêðàùåíèå ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêîå, ìûøå÷íûå âîëîêíà ÷óâñòâóþòñÿ áîëüøå êàê õîðäû, îíè òâåðäûå è íåìíîãî áîëåçíåííûå. Ýòè ëîêàëèçîâàííûå ìûøå÷íûå ñïàçìû â ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîé òåðìèíîëîãèè ïîëó÷èëè íàçâàíèå «ôèáðîçîâ», è îíè ïàëüïèðóþòñÿ âî ìíîãèõ ïîâåðõíîñòíûõ ìûøöàõ, ïîìèìî ãëóáîêèõ, â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ. Ëþáûå ìûøöû, êîòîðûå ðåôëåêòîðíî ñîåäèíåíû ñ âîâëå÷åííûì ñåãìåíòîì, ìîãóò ðàçâèòü òàêîå ôèáðîçíîå ñîêðàùåíèå, êàê â òðàïåöèåâèäíîé ìûøöå ïðè ïîðàæåíèÿõ Ñ3Ñ4, m. supraspinatus è infraspinatus Ñ5Ñ6, m. gluteus maximus è medius L5S1. Ëå÷èòü ýòè «ôèáðîçíûå» ìûøöû òåïëîì è ìàññàæåì áåç ëå÷åíèÿ ïîðàæåííîãî ñåãìåíòà ëèøü ïîòåðÿ âðåìåíè; ýòî ïðîñòî äàåò âðåìåííîå îáëåã÷åíèå, íà ÷òî ôèçèîòåðàïåâòû òðàòÿò ìíîæåñòâî óñèëèé. Ñîêðàùåííàÿ ìûøöà ïîä âîçäåéñòâèåì òåïëà è ìàññàæà íà âðåìÿ ðàññëàáèòñÿ, íî çàòåì îïÿòü ñîêðàòèòñÿ, ïîòîìó ÷òî èñòî÷íèê ðàçäðàæåíèÿ íå óáðàí. Èíîãäà ìûøå÷íûé ñïàçì ñëåäóåò ëå÷èòü òåïëîì è ìàññàæåì, íî ýòî ëèøü ïîäãîòîâèòåëüíûé ýòàï äëÿ ìàíèïóëÿöèè ïîðàæåííîãî ñóñòàâà. Ïîðîé ôèáðîçíàÿ ìûøöà ïðåòåðïåâàåò èçìåíåíèÿ ñàìà ïî ñåáå è äàæå ïîñëå óñòðàíåíèÿ ðàçäðàæåíèÿ îñòàåòñÿ èñòî÷íèêîì áîëè. Òîëüêî â òàêèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ëå÷èòü ìåñòíûì ìàññàæåì è èíôèëüòðàöèåé íîâîêàèíîì.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî óñòàíîâëåíèå ïîðî÷íîãî êðóãà ðàçäðàæåííàÿ ìûøöà ïîääåðæèâàåò ñóñòàâíîå ïîðàæåíèå, êîòîðîå, â ñâîþ î÷åðåäü, ïîääåðæèâàåò ðàçäðàæåíèå ìûøöû.  òàêîì ñëó÷àå ñëåäóåò ëå÷èòü îáà êîìïîíåíòà, ÷òîáû ðàçîðâàòü ïîðî÷íûé êðóã. Òàì, ãäå ïîðàæåíèå ïðèñóòñòâîâàëî ãîäû, èçìåíåíèÿ â ìûøöàõ ìîãóò áûòü òàêèìè ñòîéêèìè, ÷òî ñòàíîâÿòñÿ íåîáðàòèìûìè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ìû èìååì «õðîíè÷åñêîå îñòåîïàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå», êîòîðîå íóæäàåòñÿ â ìîáèëèçàöèè ÷åðåç îïðåäåëåííûå èíòåðâàëû âðåìåíè, ÷òîáû ñîõðàíèòü ìàêñèìóì äâèæåíèé â ñóñòàâå è îñòàíîâèòü åãî äàëüíåéøóþ äåãåíåðàöèþ. Íåëå÷åíîå õðîíè÷åñêîå îñòåîïàòè÷åñêîå 35
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
ïîðàæåíèå íåïðåìåííî ïîäâåðãíåòñÿ äåãåíåðàòèâíûì èçìåíåíèÿì è çàâåðøèòñÿ ñïîíäèëîëèçèñîì. Íåò ñîìíåíèÿ, ÷òî íåäîñòàòîê äâèæåíèÿ ñ ïîñëåäóþùèì óõóäøåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé. Èçìåíåíèÿ â ñâÿçêàõ, êîòîðûå èìåþò ìåñòî ïðè îñòåîïàòè÷åñêîì ñïèíàëüíîì ïîðàæåíèè, äîëæíû çàâèñåòü îò ïîçèöèîííîãî ôàêòîðà. Åñëè óñòàíîâèëîñü íåïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå, ýòî îçíà÷àåò, ÷òî íåêîòîðûå ñâÿçêè áóäóò ïîñòîÿííî ðàñòÿíóòû, à íåêîòîðûå ïîñòîÿííî óêîðî÷åíû. Ñâÿçêè íå ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ïîñòîÿííîãî íàòÿæåíèÿ. Êîãäà ýòî ïðîèñõîäèò, îíè óäëèíÿþòñÿ è îñëàáåâàþò. Ê ñîæàëåíèþ, ñâÿçêè íå ïàëüïèðóþòñÿ, çà èñêëþ÷åíèåì íàäîñòèñòûõ ñâÿçîê, íî ìû ñ÷èòàåì, ÷òî îíè óäëèíåííûå è òîíêèå â ãèïåðìîáèëüíûõ ñóñòàâàõ è óêîðî÷åííûå è òîëñòûå â ãèïîìîáèëüíûõ. Êîñòíûå èçìåíåíèÿ âîêðóã ïîðàæåíèÿ çàâèñÿò îò òîãî, îñòðûé ýòî ïðîöåññ èëè õðîíè÷åñêèé. Óâåëè÷åíèå òåìïåðàòóðû, âëàæíîñòè, èíîãäà ãèïåðåñòåçèÿ êîæè ïðè ïðèêîñíîâåíèè èìåþò ìåñòî â îñòðûõ ïîðàæåíèÿõ (ïðè õðîíè÷åñêèõ ýòè èçìåíåíèÿ ìåíåå çàìåòíû, à ãèïåðåñòåçèÿ óñòóïàåò ìåñòî çóäó). Âàçîìîòîðíûå èçìåíåíèÿ ìîãóò îùóùàòüñÿ ïðè ïðîâåäåíèè ïàëüöàìè î÷åíü ïîâåðõíîñòíî è áûñòðî â ïðåäïîëàãàåìîé îáëàñòè. Ïàëüöû èñïûòûâàþò óâåëè÷åíèå òðåíèÿ â ïîðàæåííîé îáëàñòè. Ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ ãèïåðåñòåçèÿ â ñìûñëå áîëè, åå îáëàñòü ñîîòâåòñòâóåò ïðèìåðíî âûõîäó çàäíåé âåòî÷êè ñîîòâåòñòâóþùåãî ñïèíàëüíîãî íåðâà. Äðóãèì ïîëåçíûì òåñòîì, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îí, êàê ïðàâèëî, ïîëîæèòåëüíûé, ÿâëÿåòñÿ ïåðåêàòûâàíèå êîæíîãî âàëèêà. Îí çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ìåæäó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè îòòÿãèâàåòñÿ êîæà ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé è ïåðåêàòûâàåòñÿ ìåæäó ïàëüöàìè ââåðõ è âíèç ê óðîâíþ ïîðàæåíèÿ. Ïðè ïîëîæèòåëüíîì òåñòå ïàöèåíò èñïûòûâàåò áîëüøå áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ. Õîòÿ òåñò íå âñåãäà òî÷åí, èì èíîãäà ìîæíî îáíàðóæèòü ìåñòà ñîïóòñòâóþùèõ ïîðàæåíèé. ÒÈÏÛ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ: ÝÒÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ (1) Òðàâìàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå (à) Îñòðîå ðàñòÿæåíèå ñóñòàâà. (á) Õðîíè÷åñêîå ðàñòÿæåíèå ñóñòàâà îáû÷íî ðåçóëüòàò îñòðîãî ïîðàæåíèÿ. 36
ÝÒÈÎËÎÃÈß ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ
(2) Êîìïåíñàòîðíûå ïîðàæåíèÿ  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîðàæåíèå êîìïåíñèðóåò áëèçëåæàùèå èëè îòäàëåííûå íàðóøåíèÿ, ïðîèçîøåäøèå îáû÷íî â áîëåå íèæíèõ îòäåëàõ. Êîìïåíñàöèåé ãèïîìîáèëüíîñòè ÿâëÿåòñÿ ãèïåðìîáèëüíîñòü, òàêèì îáðàçîì, ñþäà âêëþ÷àåòñÿ ãèïåðìîáèëüíîå ïîðàæåíèå. Êîìïåíñàöèÿ ìîæåò áûòü èç-çà íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ êîãäà âûøåëåæàùèå ñóñòàâû ïîçâîíêîâ ïûòàþòñÿ êîìïåíñèðîâàòü íåïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå íèæåëåæàùèõ. Êîìïåíñàòîðíûå ïîðàæåíèÿ ìîãóò áûòü åäèíè÷íûìè, íî áîëåå ÷àñòî îíè ìíîæåñòâåííûå, êàê ãðóïïîâûå ïîðàæåíèÿ ïðè ñêîëèîçàõ. (3) Ãðóïïîâûå ïîðàæåíèÿ Î÷åíü ÷àñòî ìû íàáëþäàåì óïëîùåíèå èëè óâåëè÷åíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ ïîçâîíî÷íèêà, ê ïðèìåðó, óâåëè÷åííûé ïîÿñíè÷íûé ëîðäîç è ãðóäíîé êèôîç, ÷òî ìîæåò áûòü êîìïåíñàòîðíûì, êàê óêàçûâàëîñü âûøå, íî òàêæå îíè ìîãóò áûòü ðåçóëüòàòîì åäèíè÷íîãî îñòåîïàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ èëè ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ îñàíêè. Âñå ýòè ïîñòóðàëüíûå íàðóøåíèÿ ïîäïàäàþò ïîä çàãîëîâîê ãðóïïîâûõ ïîðàæåíèé. (4) Ðåôëåêòîðíîå ïîðàæåíèå Äàííûå ôèêñàöèè ñóñòàâîâ ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì ïîñòîÿííûõ è ïîâòîðÿþùèõñÿ àôôåðåíòíûõ áîìáàðäèðîâîê ñïèíàëüíûõ ñåãìåíòîâ, ïëîòíî ïðèëåãàþùèõ ê êàêèì-ëèáî âèñöåðàëüíûì îðãàíàì. Ýòî áûëî íåîäíîêðàòíî ïîêàçàíî íàáëþäåíèÿìè, ñäåëàííûìè âíå îñòåîïàòè÷åñêîé øêîëû âîççðåíèÿ (Mackenzie, Lewis1). Òàê, ê ïðèìåðó, ïðè ñåðäå÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ îáðàçóþòñÿ áîëåçíåííûå îáëàñòè â âåðõíåãðóäíîì îòäåëå, èëè ïðè áîëåçíÿõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííûå îáëàñòè îáðàçóþòñÿ â íèæíåãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Áûëî îïðåäåëåíî, ÷òî ýòè áîëåçíåííûå îáëàñòè êëèíè÷åñêè èäåíòè÷íû ñ õðîíè÷åñêèìè îñòåîïàòè÷åñêèìè ïîðàæåíèÿìè. Âèñöåðî-ñîìàòè÷åñêèé ðåôëåêñ îòâåòñòâåí çà áîëü è íàïðÿæåíèå íå òîëüêî â ìûøöàõ æèâîòà èëè ãðóäíîé êëåòêè, íî òàêæå â ïîçâîíî÷íèêå è ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøöàõ. Ñóùåñòâîâàíèå òàêîãî ñèíäðîìà, âûçûâàþùåãî ëîêàëüíóþ ñèìïòîìàòèêó â ïîçâîíî÷íèêå, íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ. Ìû, êàê îñòåîïàòû, èäåì äàëüøå è óòâåðæäàåì, ÷òî òàêèå ïîðàæåíèÿ äåéñòâóþò ðåôëåêòîðíî, â îáðàò1 Mackezie Sir James. Symptoms and Their Interpretation (1920); Lewis Sir Thomas. Pain (1942).
37
ÝÒÈÎËÎÃÈß ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ
íîì íàïðàâëåíèè, ò. å. íåíîðìàëüíûå ñîìàòî-âèñöåðàëüíûå1 èìïóëüñû, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò óñèëåíèþ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ñîîòâåòñòâóþùèõ âèñöåðàëüíûõ îðãàíàõ. Ìåäèöèíñêàÿ ìûñëü îáðàùåíà â ýòî íàïðàâëåíèå. Samson Wright óòâåðæäàåò: «Îñòðîå ðàçëè÷èå, êîòîðîå ïî îáû÷àþ ïðîâîäèòñÿ ìåæäó àâòîíîìíîé è ñîìàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìîé, òàêîå ïîëåçíîå äëÿ öåëè îïèñàíèÿ, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ââîäèò â çàáëóæäåíèå. Àôôåðåíòíûå èìïóëüñû èç ñîìàòè÷åñêèõ ñòðóêòóð ìîãóò ðåôëåêòîðíî âëèÿòü íà âèñöåðàëüíûå, íàïðèìåð, ñòèìóëÿöèÿ öåíòðàëüíîãî îêîí÷àíèÿ êîæíîãî èëè ìûøå÷íîãî íåðâà ìîæåò ðåôëåêòîðíî óâåëè÷èâàòü ÷àñòîòó ñåðäöåáèåíèÿ è êðîâÿíîå äàâëåíèå. È íàîáîðîò, àôôåðåíòíûå èìïóëüñû èç âèñöåðàëüíûõ ñòðóêòóð âëèÿþò íà àêòèâíîñòü êëåòîê âåíòðàëüíûõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà. Îáà îíè ïîäòâåðæäàþò ôåíîìåí èððàäèàöèè»2. Íûíå ñóùåñòâóþùàÿ êîíöåïöèÿ îñòåîïàòè÷åñêîãî ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ õîðîøî îáîáùåíà.Willis Haycjck â ëåêöèè «The Expending concept of Osteopathy» (îêòÿáðü 1955 ã.) ãîâîðèò: «Îñòåîïàòè÷åñêîå ñïèíàëüíîå ïîðàæåíèå ÿâëÿåòñÿ íå ïðîñòî ïîçèöèîííûì íàðóøåíèåì ïîçâîíêîâ, íóæäàþùèìñÿ â êîððåêöèè ñîîòâåòñòâóþùåé ìåõàíè÷åñêîé ïðîöåäóðîé. Ýòî ãåíåðàëèçîâàííûé ïðîöåññ, êîòîðûé âîâëåêàåò øèðîêèé ñïåêòð ôàêòîðîâ ïàðàâåðòåáðàëüíûé ñòðåññ, ãèïåðâîçáóäèìîñòü êëåòîê ñïèííîãî ìîçãà, âèñöåðàëüíûå è äðóãèå òêàíè, óìñòâåííîå è ýìîöèîíàëüíîå íàïðÿæåíèå, âñå òî, ÷òî âðà÷ äîëæåí ó÷èòûâàòü, ïëàíèðóÿ ñòðàòåãèþ ëå÷åíèÿ. Âàæíî ïîíèìàíèå òîãî, ÷òî (à) ñóùåñòâóåò øèðîêàÿ ðàçíîâèäíîñòü ôàêòîðîâ â ðàçëè÷íûõ ÷àñòÿõ òåëà è åãî îêðóæàþùåé ñðåäå, êîòîðûå ìîãëè ñïîñîáñòâîâàòü îáðàçîâàíèþ îñòåîïàòè÷åñêîãî ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ; (á) ïîðàæåíèå ìîæåò âëèÿòü íà áëèçëåæàùèå íåðâíûå ñåãìåíòû; è (â) ÷òî âñå ýòè âëèÿíèÿ äðóã íà äðóãà ìîãóò áûòü óñóãóáëÿþùèìè, äàæå ïîñëå óñòðàíåíèÿ ïåðâè÷íîãî î÷àãà ïîðàæåíèÿ; ýòî âåäåò ê îñòåîïàòè÷åñêîé êîíöåïöèè öåëîñòíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, âàæíîãî çíà÷åíèÿ îñòåîïàòè÷åñêîãî ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ â ðàçâèòèè çàáîëåâàíèÿ, ðîëè îñòåîïàòè÷åñêèõ ëå÷åáíûõ òåõíèê â äåçèíòåãðàöèè áîëåçíåííîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïàòòåðíà». 1 2
38
Hargrave-Wilson W. Journal of American Osteopathic Association (1936). Wright S. Applied Physiology (Oxford Med. Publications, 1952). Ð. 765.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
ÒÈÏÛ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ
Íîìåíêëàòóðà è êëàññèôèêàöèÿ îñòåîïàòè÷åñêîãî ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ â ïðîøëîì ïðîâîäèëàñü íà îñíîâàíèè íàðóøåíèÿ ïîëîæåíèÿ, íàïðèìåð, íàðóøåíèå âî ôëåêñèè, íàðóøåíèå â ýêñòåíçèè è ò. ä. ß ñ÷èòàþ, ÷òî ïîçèöèîííûå íàðóøåíèÿ èìåþò âòîðè÷íîå çíà÷åíèå è ÷òî îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèé ÿâëÿþòñÿ ñóùåñòâåííûìè õàðàêòåðèñòèêàìè îñòåîïàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ, è, ñëåäîâàòåëüíî, ÿ êëàññèôèöèðîâàë è íàçûâàë ïîðàæåíèå ñîîòâåòñòâåííî òèïó îãðàíè÷åíèé äâèæåíèé, ïðèñóòñòâóþùèõ â ñóñòàâå. Ñòàðàÿ íîìåíêëàòóðà, îïèñûâàÿ ïîðàæåíèå âî ôëåêñèè, èìåëà â âèäó, ÷òî ïîçâîíîê óäåðæèâàåòñÿ â îòíîñèòåëüíîì ïîëîæåíèè ôëåêñèè è â íèæåëåæàùåì ñóñòàâå îãðàíè÷åíà ýêñòåíçèÿ. Òåïåðü ÿ íàçûâàþ ýòî ïîðàæåíèå «Îãðàíè÷åíèå â ýêñòåíçèè» èëè «Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä» (ÎÍÍ). (ß ïðåäïî÷èòàþ òåðìèí «íàêëîí íàçàä» ýêñòåíçèè èç-çà ïóòàíèöû, êîòîðóþ âûçûâàþò òåðìèíû «ôëåêñèÿ» è «ýêñòåíçèÿ». Îïðåäåëåíèåì «ýêñòåíçèÿ» èìååì â âèäó «ðàçäåëåíèå ÷àñòåé, èç êîòîðûõ ñîñòîèò ñóñòàâ», â øåéíîì îòäåëå ýòî áû îçíà÷àëî íàêëîí âïåðåä ãîëîâû ïî îòíîøåíèþ ê òóëîâèùó, íî áîëüøèíñòâî ëþäåé íàçûâàþò ýòî «ôëåêñèåé»1.) Îãðàíè÷åíèÿ ìîãóò áûòü âî âñåõ èëè íåêîòîðûõ íàïðàâëåíèÿõ, òàêèì îáðàçîì, ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå òèïû ïîðàæåíèé: (1) Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä (ÎÍÍ). (2) Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïåðåä (ÎÍÂ). (3) Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè âïðàâî (ÎÐÏ). (4) Îãðàíè÷åíèå áîêîâîãî íàêëîíà âïðàâî è âëåâî (ÎÁÍÏ, ÎÁÍË). (5) Êîìáèíèðîâàííûå îãðàíè÷åíèÿ. Òàì, ãäå èìåþòñÿ ïîçèöèîííûå íàðóøåíèÿ âäîáàâîê ê íàðóøåíèÿì äâèæåíèÿ, íàì ñëåäóåò îïèñûâàòü ïîëîæåíèå òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû èçáåæàòü ïóòàíèöû è ïîäðàçóìåâàòü ïîëîæåíèå, íåæåëè ÷åì äâèæåíèå. Ê ïðèìåðó, 4-é ïîÿñíè÷íûé ïîçâîíîê ìîæåò áûòü îïèñàí êàê íàêëîíåííûé âïðàâî èëè âëåâî, íàêëîíåííûé íàçàä èëè âïåðåä, ñìåùåííûé íàçàä èëè âïåðåä (êàê â ñïîíäèëîëèñòåçàõ), èëè îí ìîæåò áûòü «êçàäè» âïðàâî 1 Ïðè ïåðåâîäå ýòîé êíèãè ïîä òåðìèíîì «ôëåêñèÿ» èìååòñÿ â âèäó íàêëîí âïåðåä, à ïîä òåðìèíîì «ýêñòåíçèÿ» íàêëîí íàçàä. (Ïðèìå÷. ïåð.)
39
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
èëè «êçàäè» âëåâî. Òåðìèí «êçàäè» îòíîñèòñÿ ê ïîëîæåíèþ ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà îäíîãî ïîçâîíêà ïî îòíîøåíèþ ê ïîïåðå÷íîìó îòðîñòêó íèæåëåæàùåãî ïîçâîíêà. Åñëè ñ îäíîé ñòîðîíû ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê «êçàäè», ýòî ïîäðàçóìåâàåò ïîçèöèîííûé ïîâîðîò âïðàâî, íî æåëàòåëüíî íå èñïîëüçîâàòü òåðìèí «ðîòàöèÿ» â ïîçèöèîííîì äèàãíîçå, ïîòîìó ÷òî ðîòàöèÿ ïîäðàçóìåâàåò äâèæåíèå, à íå ïîëîæåíèå.  ïðåäûäóùèõ îñòåîïàòè÷åñêèõ ó÷åáíèêàõ áûëè îïèñàíû ïîðàæåíèÿ ïåðâîé è âòîðîé ñòåïåíè. Ïîðàæåíèÿ ïåðâîé ñòåïåíè çàêëþ÷àþòñÿ â òîì, ÷òî ïîçâîíîê íàõîäèòñÿ â ïîëîæåíèè ðîòàöèè è íàêëîíà â òó æå ñòîðîíó ðîòàöèÿ òåëà ïîçâîíêà ê âîãíóòîñòè äóãè; ïîðàæåíèåì âòîðîé ñòåïåíè ÿâëÿåòñÿ ôèêñàöèÿ ïîçâîíêà, ãäå ðîòàöèÿ ïðîèçîøëà íàîáîðîò, ê âûïóêëîñòè äóãè. Òàêèå òèïû ïîçèöèîííûõ íàðóøåíèé, íåñîìíåííî, èìåþò ìåñòî, íî ýòî íå çíà÷èò, ÷òî îíè íå èìåþò âàðèàöèé. Áîëåå òîãî, îíè ïîäðàçóìåâàþò êîíöåïöèþ, ïðè êîòîðîé ïîçâîíî÷íèê áûë «ñìåùåí» â ýòî ïîëîæåíèå, è îíî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ñèë, äåéñòâóþùèõ íà àïîôèçàðíûå ñóñòàâû. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïîçâîíî÷íèêà è ðåíòãåíîâñêèõ ñíèìêîâ ÿ íàøåë íåâîçìîæíûì óëîæèòü âñå âàðèàöèè íàðóøåíèÿ ïîëîæåíèÿ â ýòè êàòåãîðèè, è ïîêà ãîðàçäî ïðîùå íàçûâàòü ýòî ïîðàæåíèåì ïåðâîé ñòåïåíè, ÷åì îïèñûâàòü åãî êàê íàêëîí âïðàâî èëè íàçàä âïðàâî. ß äóìàþ, ÷òî ïîñëåäíåå îïèñàíèå ëó÷øå ïîòîìó, ÷òî îíî ïðîñòî îïðåäåëÿåò ôàêò ïîëîæåíèÿ è íå çàêëþ÷àåò â ñåáå ïðåäâçÿòóþ èäåþ, êàê ýòî íàðóøåíèå ïîëîæåíèÿ ïîÿâèëîñü. Ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ, áîëüøèíñòâî ïîçèöèîííûõ íàðóøåíèé âîçíèêàåò èç-çà âíóòðåííèõ ñòðóêòóðíûõ íàðóøåíèé ñàìîãî âåùåñòâà äèñêà; èëè æå ýòè ïîëîæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ êîìïåíñàöèåé íèæåëåæàùèõ ïîçèöèîííûõ íàðóøåíèé. Êîíå÷íî, ñóùåñòâóþò ïîçèöèîííûå íàðóøåíèÿ êàê ðåçóëüòàò äåôåêòîâ ìåæñóñòàâíîãî ðàâíîâåñèÿ, è î÷åíü çíà÷èòåëüíûå èçãèáû âîçíèêàþò ïðè ãðûæàõ è ïðîëÿïñàõ äèñêà. Îñòåîïàòè÷åñêàÿ ëèòåðàòóðà ïðîøëûõ ëåò èçîáèëîâàëà ñëîâàìè è òåðìèíàìè, èìåþùèìè ñïåöèàëüíîå çíà÷åíèå, è íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îíè õîðîøî èçâåñòíû îñòåîïàòàì, îíè áûëè ìàëî ðàñïðîñòðàíåíû è âíîñèëè ïóòàíèöó ñðåäè âðà÷åé, â ÷åì íåò íåîáõîäèìîñòè, òàê êàê äîñòàòî÷íî îáùåèçâåñòíûõ ìåäèöèíñêèõ òåðìèíîâ, ÷òîáû îïèñàòü âñå îñòåîïàòè÷åñêèå îòêðûòèÿ. 40
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ ÁÎËÈ Â ÑÏÈÍÅ
MacBrain ãîâîðèë: «Ñòàðàÿ òåðìèíîëîãèÿ, êîòîðàÿ îáùåèçâåñòíûå ìåäèöèíñêèå òåðìèíû êâàëèôèöèðîâàëà êàê “îñòåîïàòè÷åñêèå”, “îñòåîïàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ”, “îñòåîïàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ” è “îñòåîïàòè÷åñêèå äèàãíîç è ëå÷åíèå”, òðåáóåò îðèåíòàöèè è îáúÿñíåíèÿ äëÿ òåõ, êòî íå çíàêîì ñ îñòåîïàòè÷åñêîé êîíöåïöèåé. “Îñòåîïàòè÷åñêèå” òåðìèíû ñëóæèëè íàì õîðîøî äëÿ ôîêóñèðîâàíèÿ ñîáñòâåííûõ ìûñëåé, íî îíè ïðèáàâèëè òðóäíîñòè â îáùåíèè ñ íàó÷íûì ìèðîì. Ýòîò ôàêò ìîæåò â îïðåäåëåííîì ñìûñëå ïîìåøàòü ïîíèìàíèþ è ïðèçíàíèþ íàøåãî âêëàäà â ìåäèöèíó»1. ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ ÁÎËÈ Â ÑÏÈÍÅ Ïðåäìåò áîëè â ñïèíå áóäåò ðàññìàòðèâàòüñÿ íàìè íå êàê ïîïûòêà âñåîáúåìëþùåãî îïèñàíèÿ. Ñêîðåå, öåëüþ ÿâëÿåòñÿ èëëþñòðàöèÿ ìåòîäèêè óñòàíîâêè äèàãíîçà. Íå ñëåäóåò äåòàëüíî îïèñûâàòü âñå ñîñòîÿíèÿ áîëè â ñïèíå, íî âñå-òàêè áûëî áû ïîëåçíî èõ ïåðå÷èñëèòü, ÷òîáû íàèáîëåå ðåäêèå ñëó÷àè íå áûëè çàáûòû èëè óïóùåíû. Íàøà îñíîâíàÿ çàäà÷à, êîãäà ïðèõîäèò ïàöèåíò ñ áîëüþ â ñïèíå, ïîñòàâèòü äèàãíîç, ïåðâîñòåïåííî èñêëþ÷èâ òÿæåëûå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ, è êîãäà ýòî ñäåëàíî, ñîñòàâèòü äåòàëüíûé äèàãíîç ìåõàíè÷åñêîãî íàðóøåíèÿ. Ñëó÷àè áîëè â ñïèíå ìîãóò áûòü ðàçäåëåíû íà: (1) Îáùèå çàáîëåâàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëüþ â ñïèíå. (2) Îòðàæåííàÿ áîëü â ñïèíå ïðè âèñöåðàëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ. (3) Çàáîëåâàíèå ïîçâîíî÷íèêà è íåðâíîé ñèñòåìû. (4) Ìûøå÷íûå ñîñòîÿíèÿ. (5) Ìåõàíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, êðîìå ïðîñòîãî îñòåîïàòè÷åñêîãî íàðóøåíèÿ. (6) Äèñêîãåííàÿ ñïèííàÿ áîëü. (7) Îñòåîïàòè÷åñêîå íàðóøåíèå. (1) Ëþáàÿ îñòðàÿ ëèõîðàäêà ìîæåò âûçâàòü áîëü â ñïèíå, íàèáîëåå ÷àñòàÿ òîìó ïðè÷èíà èíôåêöèÿ. Ïîðîé áîëü â ñïèíå îñòàåòñÿ äàæå ïîñëå òîãî, êàê òåìïåðàòóðà ñïàäàåò. Ýòî ìîMacBrain R. N. Journal of the American Osteopathic Association (November, 1956). 1
41
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
æåò áûòü èç-çà òîãî, ÷òî â òå÷åíèå áîëåçíè îáðàçîâàëèñü ìûøå÷íûå òîêñèíû, èëè áîëü â ñïèíå ìîæåò âîçíèêíóòü îò íàòÿæåíèÿ ñâÿçîê â ðåçóëüòàòå íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ â ïîñòåëè, ïðîãèáà ìàòðàöà èëè èç-çà ïîòåðè ìûøå÷íîãî òîíóñà, à òàêæå â ñèëó îòåêà äèñêà âñëåäñòâèå çàäåðæêè âíóòðèêëåòî÷íîé æèäêîñòè. (2) Áîëü â ñïèíå è ìåñòíàÿ áîëåçíåííîñòü ÷àñòî âîçíèêàþò âî âðåìÿ îïðåäåëåííûõ âèñöåðàëüíûõ çàáîëåâàíèé. Ýòî áûëî îáùåïðèçíàííî ñ ìîìåíòà, êîãäà Sir James Mackenzie íàïèñàë Simptoms and Their biterpreparation â 1920 ã. Ìû æå ïîéäåì äàëüøå è ñêàæåì, ÷òî âñå çàáîëåâàíèÿ èìåþò ñâîè ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ ïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâîâ â ñåãìåíòàõ, ðåôëåêòîðíî ñîåäèíåííûõ ñ âîâëå÷åííûìè âèñöåðàëüíûìè ñòðóêòóðàìè. Çàáîëåâàíèÿìè, íàèáîëåå ÷àñòî äàþùèìè áîëü â ñïèíå, ÿâëÿþòñÿ ïëåâðèòû, æåëóäî÷íûå è êèøå÷íûå ÿçâû, çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, õîëåöèñòèòû, âèñöåðîïòîçû, ðåòðîïåðèòîíåàëüíûå íîâîîáðàçîâàíèÿ, àíåâðèçìû àîðòû, âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìàëîãî òàçà, ñìåùåíèå ìàòêè, áåðåìåííîñòü. Òàêèì îáðàçîì, áîëü â ñïèíå ìîæåò áûòü çíà÷èòåëüíîé â ëþáûõ èç âûøåïåðå÷èñëåííûõ ñîñòîÿíèé, íî îíè íå ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûì ñèìïòîìîì. Áîëü â ñïèíå â ýòèõ ñëó÷àÿõ îïðåäåëÿåòñÿ íå ÷åòêî, íå èìååò îòíîøåíèÿ ê äåÿòåëüíîñòè èëè îñàíêå, è íåò ÿâíûõ ëîêàëüíûõ ïðèçíàêîâ â ïîçâîíî÷íîì ñòîëáå. Êîãäà íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ òàêîé ïàöèåíò, î÷åíü âàæíî â ïåðâóþ î÷åðåäü èñêëþ÷èòü âèñöåðàëüíûå çàáîëåâàíèÿ. (3) Ñïèñîê çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà è íåðâíîé ñèñòåìû, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ áîëüþ â ñïèíå: îñòåîàðòðîçû, àíêèëîçèðóþùèå ñïîíäèëèòû, ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå íîâîîáðàçîâàíèÿ, òóáåðêóëåç ïîçâîíî÷íèêà, îñòåîìèåëèòû, áîëåçíü Áàãåòà, îñòåîõîíäðèòû, ñåíèëüíûé îñòåîïîðîç è êèôîç, äîðñàëüíûé òàáåñ, ñèðèíãîìèåëèÿ, àòàêñèÿ Ôðåäåðèêà, ïîäîñòðàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ äåãåíåðàöèÿ ñïèííîãî ìîçãà, çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà. Áîëüøèíñòâî èç âûøåïåðå÷èñëåííûõ êîñòíûõ ñîñòîÿíèé ìîæíî èñêëþ÷èòü íà ðåíòãåíîãðàììàõ. Î íèõ âñåãäà íóæíî ïîìíèòü, ïîòîìó êàê âî ìíîãèõ èç ýòèõ ñîñòîÿíèé ìàíèïóëÿöèè àáñîëþòíî ïðîòèâîïîêàçàíû. Ê ñîæàëåíèþ, ðàííÿÿ âòîðè÷íàÿ êàðöèíîìà íå âñåãäà âèäíà íà ñíèìêàõ, òàêèì îáðàçîì, î÷åíü âàæíî ïðèîñòàíîâèòü ìàíèïóëÿòèâ42
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ ÁÎËÈ Â ÑÏÈÍÅ
íîå ëå÷åíèå ïðè ïîäîçðåíèÿõ íà êàðöèíîìó ãðóäè, ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðîñòàòû, ëåãêèõ è æåëóäêà. Ïðè òóáåðêóëåçå ïîçâîíî÷íèêà, äàæå äî ïîÿâëåíèÿ áóãîðêà, âíèìàòåëüíûé âðà÷ ñðàçó ïî÷óâñòâóåò ñåðüåçíóþ ïàòîëîãèþ, òàê êàê èìåþò ìåñòî ñèëüíûé ëîêàëüíûé ñïàçì ìûøö è êîíñòèòóöèîííûå ïðèçíàêè. Äàëüíåéøèå äåòàëè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî íàéòè â îðòîïåäè÷åñêîì ó÷åáíèêå. Çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû ðåäêî ïðåäñòàâëåíû ïåðâè÷íîé áîëüþ â ñïèíå, è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç íå ïðåäñòàâëÿåò ñëîæíîñòè. (4) Ìûøå÷íûå ñîñòîÿíèÿ. Ðåäêèå ñëó÷àè, êàê òðèõèíåëëåç è ïîäàãðè÷åñêèé ðåâìàòèçì, ñëåäóåò èñêëþ÷èòü, íî ëîêàëèçîâàííûå «ôèáðîçû», ìûøå÷íûå ñïàçìû è âîñïàëåííûå «æèðîâûå óçåëêè» ÿâëÿþòñÿ ÷àñòîé ïðè÷èíîé áîëè â ñïèíå.  ëþáîì ñëó÷àå îñíîâíîé ïðè÷èíîé âûñòóïàåò íàðóøåíèå â ãëóáîêèõ ñóñòàâàõ. (5) Ìåõàíè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, êðîìå ïðîñòîãî îñòåîïàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ, ÿâëÿþòñÿ ñïîíäèëîëèçèñ, ñïîíäèëîëèñòåç, ñêîëèîç, êèôîç, ëîðäîç, ïëîõàÿ îñàíêà, êîðîòêàÿ íîãà, âðîæäåííûå àñèììåòðèè è àíîìàëèè, ïîðàæåíèÿ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííîå äèàãíîñòèðóåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêè, êðîìå äèñêîâûõ íàðóøåíèé, òàê êàê ýòî î÷åíü âàæíûé ïðåäìåò è ñóùåñòâóþò ñïåöèàëüíûå îñòåîïàòè÷åñêèå òåõíèêè äëÿ åãî ëå÷åíèÿ, ÷åìó ó íàñ ïîñâÿùåíà îòäåëüíàÿ ãëàâà. (6) Ïñèõîãåííàÿ áîëü â ñïèíå âðÿä ëè íóæäàåòñÿ â îòäåëüíîé ãëàâå, òàê êàê ïðèíÿòî ãîâîðèòü, ÷òî òàêèå ñîñòîÿíèÿ «ôóíêöèîíàëüíûå», êîãäà îðãàíè÷åñêàÿ îñíîâà æàëîá ìîæåò áûòü íå íàéäåíà. Áåãëûé îñìîòð ñïèíû áóäåò íåýôôåêòèâíûì ïðè ìíîãèõ áîëÿõ â ñïèíå, íî ýòî óæå íå îøèáêà âðà÷à. Äåòàëüíûé àíàëèç ïîçâîíî÷íèêà, êàê áóäåò óêàçàíî íèæå, ðàñêðîåò ìíîæåñòâî ìåõàíè÷åñêèõ íàðóøåíèé, êîòîðûå ìîãóò áûòü ïîòåíöèàëüíûìè ïðè÷èíàìè áîëè. Îáû÷íûì ïðèçíàêîì ïñèõîãåííûõ áîëåé â ñïèíå ÿâëÿþòñÿ èçáûòî÷íûå ðåàêöèè íà îáû÷íûå ñïèíàëüíûå òåñòû. (7) Êîãäà âñå âûøåóêàçàííûå ïðè÷èíû áîëè â ñïèíå èñêëþ÷åíû, îñòàåòñÿ îãðîìíîå êîëè÷åñòâî áîëåé, ïðè÷èíîé êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ïîäâèæíîñòè è ïîëîæåíèå ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâîâ. Ýòî è åñòü îñòåîïàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ, 43
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
êîòîðûå ñ÷èòàëèñü èëëþçîðíûìè â ìåäèöèíñêîé ïðîôåññèè. Îíè èëëþçîðíû ïîòîìó, ÷òî ëèøü íåìíîãèå âðà÷è îáñëåäîâàëè ïîçâîíî÷íèê ñ äîëæíûì âíèìàíèåì è íåìíîãèå èìåþò íåîáõîäèìûå çíàíèÿ àíàòîìèè, ôèçèîëîãèè, ìåõàíèêè, è åùå ìåíüøå óäåëÿåòñÿ âðåìåíè íà ïðèîáðåòåíèå ïàëüïàòîðíûõ íàâûêîâ äëÿ äèàãíîñòèêè ìèçåðíûõ èçìåíåíèé â ìûøöàõ, ñâÿçêàõ è ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ. Íåñëîæíî äèàãíîñòèðîâàòü áîëüøóþ êèñòó ÿè÷íèêà, ñôîðìèðîâàííóþ êàðöèíîìó ãðóäè èëè îñòðóþ äîëåâóþ ïíåâìîíèþ, íî òðåáóþòñÿ ïàëüïàòîðíîå èñêóññòâî è áîëüøîé îïûò äëÿ äèàãíîñòèêè ñàëüïèíãèòà, ðàííåãî àïïåíäèöèòà, ðàííåãî òóáåðêóëåçà ïîçâîíî÷íèêà. Òàêèì îáðàçîì, äîñòàòî÷íî ëåãêî äèàãíîñòèðîâàòü ñêîëèîç, êèôîç, êðèâîøåþ, íî òðåáóþòñÿ ïàëüïàòîðíîå èñêóññòâî è áîëüøîé îïûò, ÷òîáû âûÿâèòü ôèêñàöèþ ñóñòàâîâ èíäèâèäóàëüíîãî ïîçâîíêà, êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîå è àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîå ïîðàæåíèå. Òîëüêî òî, ÷òî ñòóäåíò íå ìîæåò ïî÷óâñòâîâàòü ìÿãêèå ìàññû â ïðàâîì ïîäâçäîøíîì ïðîñòðàíñòâå, íå îçíà÷àåò, ÷òî îïûòíûé õèðóðã ãîâîðèò íåïðàâäó, åñëè îí íàõîäèò ýòî. Òî÷íî òàê æå òîëüêî ïîòîìó, ÷òî íåçðåëûé âðà÷ ïðè îáñëåäîâàíèè ïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâîâ íå ìîæåò ïî÷óâñòâîâàòü îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïðàâî ñóñòàâîâ ïîçâîíêîâ Ñ 3Ñ4, íå îçíà÷àåò, ÷òî îñòåîïàò íå ïðàâ, êîãäà ãîâîðèò, ÷òî îí ýòî ìîæåò îùóòèòü. Äëÿ íåãî ýòî ìîæåò áûòü ñîâåðøåííî î÷åâèäíûì. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÖÅÄÓÐÀ Êîãäà äåëî äîõîäèò äî äèàãíîñòèêè ìåõàíè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ïîçâîíî÷íèêå, êëèíè÷åñêè ó íàñ åñòü äâà îñíîâíûõ ïóòè: îñìîòð è ïàëüïàöèÿ. Àáñîëþòíîé ïðåäïîñûëêîé ïåðåä îñìîòðîì è ïàëüïàöèåé ÿâëÿåòñÿ ìûñëåííàÿ êàðòèíà âñåõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð ïîä êîæåé. Ýòà ìûñëåííàÿ êàðòèíà äîëæíà ïîñòîÿííî ïðèñóòñòâîâàòü ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóäåíò äîëæåí áûòü â ñîñòîÿíèè ñêàçàòü, êàêèå ñòðóêòóðû â äàííûé ìîìåíò íàõîäÿòñÿ ïîä åãî ïàëüöàìè â ëþáîé ÷àñòè òåëà, ïðè÷åì áûòü ñïîñîáíûì íå òîëüêî îïðåäåëèòü íàçâàíèå ñòðóêòóð, íî è ïðåäñòàâèòü èõ ôîðìó è íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ. Ïîâåðõíîñòíàÿ àíàòîìèÿ âàæíà äëÿ îñòåîïàòà òàê æå, êàê îíà âàæíà äëÿ õèðóðãà. Îñòåîïàòó íåîáõîäèìî ïîñòîÿííî ïîâòîðÿòü àíàòîìèþ. 44
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÖÅÄÓÐÀ: ÏÀËÜÏÀÖÈß
Åãî ïàëüöû äîëæíû óìåòü ìîìåíòàëüíî âûäåëÿòü íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå òêàíè. Òîëüêî ïîñòîÿííàÿ ïðàêòèêà è îïûò íàó÷àò ñòóäåíòà ýòîìó âàæíîìó êà÷åñòâó. Íåêîòîðûå íàèáîëåå îáùèå àíàòîìè÷åñêèå ïîâåðõíîñòíûå îðèåíòèðû ïðåäñòàâëåíû â ïðèëîæåíèè. Ïàëüïàöèÿ Ïàëüïàöèÿ òðåáóåò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè äàâëåíèÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ âñåé âîçìîæíîé èíôîðìàöèè â äàííîé îáëàñòè, è, êàê ïðàâèëî, ÷åì ñèëüíåå äàâëåíèå, òåì áîëåå ãëóáîêèå ñòðóêòóðû ìîæíî ïðîùóïàòü, íî ïàöèåíò ïðåäïî÷èòàåò ìÿãêóþ ïàëüïàöèþ. Ìíîãèå ÷àñòè òåëà â îáû÷íîì ñîñòîÿíèè áîëåçíåííû, íå ãîâîðÿ óæå î ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Êðîìå òîãî, ëþáûå òêàíè áîëåçíåííû ïðè ñèëüíîì íàäàâëèâàíèè, è ýòî íå äîëæíî ââîäèòü â çàáëóæäåíèå, ïîëåçíî èñïîëüçîâàòü ñðàâíåíèå îäèíàêîâîãî äàâëåíèÿ íà îäèíàêîâûå ñòîðîíû òåëà, ýòî ïîìîæåò èçáåæàòü îøèáîê. Ó ñòóäåíòîâ åñòü òåíäåíöèÿ èìåòü ìûñëåííóþ êîíöåïöèþ òîãî, ÷òî ñëåäóåò îæèäàòü, è îíè ÷àñòî íàõîäÿò òî, ÷òî èùóò, íî ýòî ÿâëÿåòñÿ ñàìîîáìàíîì. Î÷åíü ëåãêî ñèëüíåå íàæàòü íà ïîäîçðåâàåìóþ îáëàñòü è âûòÿíóòü áîëåçíåííîñòü èç áîëüíîãî. Íåêîòîðûå ñòóäåíòû îáíàðóæàò, ÷òî èì óäîáíî ïàëüïèðîâàòü áîëüøèì ïàëüöåì, äðóãèì ïîêàæåòñÿ, ÷òî óäîáíåå ïàëüïèðîâàòü ñðåäíèì èëè óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì. Ýòî âîïðîñ èíäèâèäóàëüíûé, è ëó÷øå îïðåäåëÿòü åãî ïóòåì ïðîá è îøèáîê. Âàæíî ïðèâûêíóòü ê ÷åìó-ëèáî è èñïîëüçîâàòü ýòî. Êîãäà îïðåäåëÿåòñÿ äâèæåíèå ìåæäó áëèçëåæàùèìè êîñòÿìè, ïîñòàðàéòåñü ïîêðûòü èõ îäíèì ïàëüöåì, òàêèì îáðàçîì îòäàëåíèå è ïðèáëèæåíèå áóäåò ëåã÷å ïî÷óâñòâîâàòü. Íå ñîâñåì âåðíî èìåòü ìíîãî ïàëüöåâ íà ïàëüïèðóåìîé ïîâåðõíîñòè ñðàçó ñëèøêîì ìíîãî ñåíñîðíûõ âîñïðèÿòèé ïîëó÷àåòñÿ ìîçãîì, è îùóùåíèÿ ñëîæíî èíòåðïðåòèðîâàòü. Íèêîãäà íå ïàëüïèðóéòå íåáðåæíî, ïðè ýòîì äóìàÿ î ÷åì-òî äðóãîì. Áóäüòå óâåðåíû, ÷òî âû èñ÷åðïûâàþùå èñïîëüçóåòå òàêòèëüíîå îùóùåíèå âàøèõ ïàëüöåâ. Î÷åíü ëåãêî ïàëüïèðîâàòü âñêîëüçü èëè àâòîìàòè÷åñêè, íî «÷åðåç ïàðó ìèíóò» âû îáíàðóæèòå, ÷òî âû íå ïîìíèòå òó èíôîðìàöèþ, êîòîðóþ òîëüêî ÷òî ïîëó÷èëè. Âñåãäà ãîâîðèòå ñåáå: «Êàêóþ èíôîðìàöèþ ÿ ïîëó÷àþ, ïàëüïèðóÿ ýòó ñòðóêòóðó, íîðìà ýòî èëè íåò?» 45
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÖÅÄÓÐÀ: ÏÀËÜÏÀÖÈß
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè, ïîëó÷åííûå ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè, íåîöåíèìû, îíè çà÷àñòóþ áîëåå èíôîðìàòèâíû, ÷åì ðàññêàç áîëüíîãî î ñâîèõ ñèìïòîìàõ. Äëÿ îïûòíîãî âðà÷à òàêèå íàõîäêè áîëåå íàäåæíû, ÷åì ñâèäåòåëüñòâà áîëüíîãî. Î÷åíü âàæíî óñòàíîâèòü äëÿ ñåáÿ ðóòèííîå îáñëåäîâàíèå ôèçè÷åñêèõ äàííûõ, ÷òîáû íå óïóñòèòü âàæíûå ìîìåíòû. Ïîðÿäîê èëè ïîñëåäîâàòåëüíîñòü îáñëåäîâàíèÿ íå èìåþò çíà÷åíèÿ, íî îí äîëæåí áûòü îïðåäåëåííûì. Ýòî íå îçíà÷àåò, ÷òî êàæäûé ðàç ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïîëíîå îáñëåäîâàíèå âñåãî òåëà. Íåæåëàòåëüíî òàêæå èìåòü íåãèáêóþ ñõåìó, ñêàæåì, êîòîðàÿ íà÷èíàåòñÿ ñ ìàêóøêè è çàêàí÷èâàåòñÿ ïàëüöàìè ñòîïû, îñîáåííî êîãäà áîëüíîé æàëóåòñÿ íà áîëü â áîëüøîì ïàëüöå ñòîïû. Áîëåå áëàãîðàçóìíî áóäåò îñìîòðåòü ñíà÷àëà áîëüøîé ïàëåö, à çàòåì, åñëè âû õîòèòå íà÷àòü ñ ãîëîâû, ïðîâåñòè ïî ïîðÿäêó âñå îáñëåäîâàíèå. Äàëåå âàæíî, ÷òîáû ïðîâîäèìîå îáñëåäîâàíèå áûëî öåëåíàïðàâëåííûì: èìååòñÿ â âèäó, ÷òî îïðåäåëåííûé òåñò äîëæåí äàâàòü îïðåäåëåííóþ èíôîðìàöèþ; òåñò äîëæåí áûòü òàêèì, ÷òîáû âûÿñíèòü äèàãíîç, à íå çàïóòàòü åãî. Âûÿâëÿåìûå ïðèçíàêè äîëæíû èìåòü îïðåäåëåííûé ñìûñë äëÿ èññëåäîâàòåëÿ. Èññëåäîâàòåëþ ñëåäóåò òî÷íî çíàòü, ÷òî îí òåñòèðóåò è êàê èíòåðïðåòèðîâàòü îòêëîíåíèÿ, êîòîðûå îí îáíàðóæèë. Íà ðàííèõ ýòàïàõ ïðèîáðåòåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ íàâûêîâ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ëó÷øå çàïèñûâàòü. Êàê ðåäêîå èñêëþ÷åíèå, åñòü î÷åíü îïûòíûå âðà÷è, êîòîðûå ìîãóò íàéòè íàðóøåíèÿ, îáúåäèíèòü èõ è ñèíòåçèðîâàòü âñåîáúåìëþùèé äèàãíîç áåç ïðåäâàðèòåëüíûõ çàïèñåé íà áóìàãå. Òî÷íîå îáúÿñíåíèå âñåõ ôèçè÷åñêèõ íàõîäîê íåâîçìîæíî íà äàííîì ýòàïå íàó÷íîãî ðàçâèòèÿ, è ïðåäñòàâëÿåòñÿ âàæíûì çàïèñûâàòü âñå ôèçè÷åñêèå îòêëîíåíèÿ, äàæå òå, êîòîðûå íå ìîãóò áûòü èíòåðïðåòèðîâàíû íà äàííîì ýòàïå â îäèí ïðîñòîé äèàãíîç. Ìîæåò ñëó÷èòüñÿ òàê, ÷òî äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè è ñèìïòîìû âûÿâÿòñÿ ïîçæå è îáúÿñíÿò ïðåäûäóùèå, êîòîðûå áûëè íå ÿñíû. Äîêàçàòåëüñòâà âàøèõ ïàëüïàòîðíûõ íàõîäîê íà Rñíèìêàõ æåëàòåëüíû è î÷åíü öåííû. Òèïû ðåíòãåíîãðàìì, íåîáõîäèìûõ çäåñü, ýòî íå îáû÷íûå ñòàòè÷íûå ñíèìêè, êîòîðûå èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé 46
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÖÅÄÓÐÀ: ÎÑÌÎÒÐ
äèàãíîñòèêå îðãàíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Íàì íåîáõîäèìî òî, ÷òî ÿ íàçûâàþ äèíàìè÷íûìè ðåíòãåí-ñíèìêàìè, ñäåëàííûìè â ïîëíîé ôëåêñèè è ïîëíîé ýêñòåíçèè è ïîëíîì íàêëîíå âáîê. Ýòè ñíèìêè ñëåäóåò äåëàòü â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè, òàê êàê ìû èññëåäóåì ïàññèâíûé óðîâåíü äâèæåíèé â êàæäîì ñóñòàâå. ×àñòî ïîëåçíî èìåòü îáå ìîáèëüíûå ïðîåêöèè è îáû÷íûå ñòàíäàðòíûå, ñäåëàííûå áåç íàãðóçêè, äëÿ ñðàâíåíèÿ. Èíîãäà åñòü ñìûñë äåëàòü ìîáèëüíûå ñíèìêè â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ïîä íàãðóçêîé, íî â òàêîì ñëó÷àå ñëîæíî ïîëó÷èòü ÷åòêèå ñíèìêè, è îíè íå áóäóò òî÷íî îòðàæàòü òå êëèíè÷åñêèå íàõîäêè, êîòîðûå âû ñäåëàëè ïðè ïàëüïàöèè ïàññèâíî â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè. Èíäèâèäóàëüíûå ìîáèëüíûå ñíèìêè ìåíåå öåííû, íî åñëè ñìîòðåòü áîêîâûå ïðîåêöèè øåéíîãî îòäåëà âî ôëåêñèè è ýêñòåíçèè, ðàçìåñòèâ èõ ðÿäîì íà íåãàòîñêîïå, ìîæíî ñðàâíèòü óðîâåíü äâèæåíèé. Òàêèì îáðàçîì, ìû èìååì âèçóàëüíîå äîêàçàòåëüñòâî ïîäâèæíîñòè, ïîëó÷àåìîå â ýòèõ ñóñòàâàõ (ñì. ðèñ. 5, 6 è 9 (ñ. 61, 62, 65 è 66). Äàëüíåéøèå ïîäòâåðæäåíèÿ ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ ïðè îòñóòñòâèè ÿâíûõ ïðèçíàêîâ áîëåçíè ìîæíî ïîëó÷èòü, èñïîëüçóÿ ìåñòíîå îáåçáîëèâàíèå, ñáîðîì àíàìíåçà è êëèíè÷åñêèìè íàáëþäåíèÿìè ñóñòàâíûõ ïîðàæåíèé õðÿùåé èëè íåðâîâ. Ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì ìû ìîæåì îïðåäåëèòü, èç êàêèõ ñòðóêòóð âîçíèêàåò áîëü èç ñâÿçîê, ìûøö, êîñòåé; èíôèëüòðèðóÿ áîëåçíåííóþ îáëàñòü ìåñòíûì àíåñòåòèêîì, ìû ïîäòâåðæäàåì èëè îòâåðãàåì íàøå ïðåäïîëîæåíèå, è òàì, ãäå ýòîò ìåòîä ïðèìåíèì, îí îêàçûâàåò íåîöåíèìóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå. Êàê áûëî ñêàçàíî ðàíåå, ïðåäûäóùèå îñòåîïàòè÷åñêèå êíèãè è ñòàòüè î òåõíèêàõ èñïîëüçîâàëè ïîçèöèîííîå îáîçíà÷åíèå äëÿ îïèñàíèÿ îñòåîïàòè÷åñêîãî ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ, è îíè íàçûâàëèñü, ê ïðèìåðó, ôëåêñèîííîå áîêîâîå íàêëîííî-ðîòàöèîííîå ïîðàæåíèå (Ô.Í.Ð.), ïîòîìó ÷òî ñ÷èòàëîñü, ÷òî âî ôëåêñèè, áîêîâîì íàêëîíå è ðîòàöèè âûøåëåæàùèé ïîçâîíîê îòíîñèòåëåí ê íèæåëåæàùåìó. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ýòà ñèñòåìà èìååò ñâîè äîñòîèíñòâà è áûëà áëåñòÿùå èçëîæåíà H. H. Fryette â êíèãå «Ïðèíöèïû îñòåîïàòè÷åñêèõ òåõíèê» (1954), ïî ìîåìó ìíåíèþ, åå íåäîñòàòîê â òîì, ÷òî, ïîä÷åðêèâàÿ ïîçèöè47
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÖÅÄÓÐÀ: ÎÑÌÎÒÐ
îííîå íàðóøåíèå, àâòîð íå ó÷èòûâàë ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå äâèãàòåëüíîãî íàðóøåíèÿ. Îñìîòð áîëüíîãî Âî âñåõ ñëó÷àÿõ äëÿ óäîáñòâà è ÿñíîñòè ïðèíÿòî,÷òî ïàöèåíò æåíùèíà, à îïåðàòîð ìóæ÷èíà, ýòî äàåò âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàòü «åãî» ïî îòíîøåíèþ ê îïåðàòîðó è «åå» ïî îòíîøåíèþ ê ïàöèåíòó, ÷òîáû èçáåæàòü ïîñòîÿííîãî ïîâòîðåíèÿ ñëîâ «îïåðàòîð è «ïàöèåíò». ( Ýòî, êîíå÷íî, íå ïîäðàçóìåâàåò, ÷òî îïåðàòîð âñåãäà ìóæ÷èíà, à ïàöèåíò æåíùèíà!) Öåëü îñìîòðà ñîñòàâèòü îáùåå ïðåäñòàâëåíèå î òèïå ïàöèåíòà, ñ êîòîðûì ìû èìååì äåëî, è áîëåå øèðîêî îöåíèòü ìåõàíèêó îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà. Îáùåå ïðåäñòàâëåíèå ÷àñòî âåäåò ê áîëåå ïîäðîáíîìó èçó÷åíèþ îïðåäåëåííûõ îáëàñòåé, êîòîðûå ïîêàæóòñÿ íåíîðìàëüíûìè. Îñìîòðèòå îñàíêó ïàöèåíòà âî âñåõ ïîëîæåíèÿõ, îòìå÷àÿ ëþáûå ïîïûòêè èçáåæàíèÿ íàãðóçêè èëè äàâëåíèÿ, ôèêñèðóÿ, êàêèì îáðàçîì ïàöèåíò ïåðåõîäèò èç îäíîãî ïîëîæåíèÿ â äðóãîå. Êîãäà ïàöèåíò çàõîäèò â êîìíàòó, èíîãäà ñ ïåðâîãî âçãëÿäà ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ó íåãî, ê ïðèìåðó, áîëèò ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü; êîãäà ïàöèåíò â ïîëîæåíèè ñèäÿ èçáåãàåò äàâëåíèÿ íà ñâîè áåäðà, ìîæíî ïîäóìàòü î ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñåäàëèùíîãî íåðâà èëè ìûøö çàäíåé ÷àñòè áåäðà. Ñîáðàâ ïîäðîáíûé àíàìíåç è ïîëó÷èâ îáùåå ïðåäñòàâëåíèå î áîëüíîì, ìû îáñëåäóåì ïàöèåíòà â ïîëîæåíèè ñòîÿ. Äëÿ îñìîòðà óäîáíà îäåæäà, ðàçäåëåííàÿ íà ñïèíå, çàâÿçûâàþùàÿñÿ è ðàçâÿçûâàþùàÿñÿ íà òåñåìêàõ, íî â èäåàëå, åñëè ýòî âîçìîæíî, ïàöèåíò äîëæåí ïîëíîñòüþ ñíÿòü îäåæäó, ÷òîáû íè÷åãî íå ìåøàëî îñìîòðó âñåõ ÷àñòåé òåëà. Ïðè îñìîòðå îñàíêè ïàöèåíòà â ïîëîæåíèè ñòîÿ ìû çàèíòåðåñîâàíû â îïðåäåëåíèè öåíòðà òÿæåñòè òåëà îòêëîíåíèÿ êîíòóðîâ òåëà îò ëèíèè öåíòðà òÿæåñòè óêàæóò íà èìåþùèåñÿ ïîñòóðàëüíûå íàðóøåíèÿ. Ëèíèÿ öåíòðà òÿæåñòè ïðîõîäèò ÷åðåç çàòûëî÷íûå áóãðû, ñçàäè îò øåéíûõ ïîçâîíêîâ, ÷åðåç òåëî Ò1, çàòåì ñïåðåäè îò ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ÷åðåç òåëî L3, ïîñëå ÷åãî âåñ ðàçäåëÿåòñÿ íà äâå íîãè, è öåíòð òÿæåñòè ïðîõîäèò ñçàäè îò òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ, ñïåðåäè îò êîëåíà è ëîäûæêè è â êîí48
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÖÅÄÓÐÀ: ÎÑÌÎÒÐ
öå ÷åðåç òàðàííûé ñóñòàâ ñòîïû. Äëÿ íîðìàëüíîãî áàëàíñà âåñ äîëæåí ðàñïðåäåëÿòüñÿ ðàâíîìåðíî ñïåðåäè è ñçàäè ëèíèè öåíòðà òÿæåñòè, èëè, áîëåå òî÷íî îïåðèðóÿ òåðìèíàìè ìåõàíèêè, ìîìåíò ñèë ñïåðåäè îò ëèíèè öåíòðà òÿæåñòè äîëæåí áûòü ðàâåí ìîìåíòó ñèë ñçàäè îò íåå. Åñëè áîëüøå âåñà ïåðåíîñèòñÿ âïåðåä îò ëèíèè öåíòðà òÿæåñòè, êàê, íàïðèìåð, íàêëîí ãîëîâû âïåðåä ïî îòíîøåíèþ ê òóëîâèùó, äîëæíî áûòü ðàâíîöåííîå ñìåùåíèå íàçàä òóëîâèùà, ÷òîáû òî÷íî óðàâíîâåñèòü ñìåùåííûé âïåðåä âåñ. Åñëè òåëî óäåðæèâàåòñÿ íåïîäâèæíî è ãîëîâà íàêëîíåíà âïåðåä, òî ïîÿâëÿåòñÿ îùóùåíèå äâèæåíèÿ òåëà âïåðåä, êîòîðîå ìîæíî óâèäåòü, íàáëþäàÿ áîëåå ñèëüíîå äàâëåíèå ïàëüöåâ ñòîïû íà çåìëþ. Òàêèì îáðàçîì, öåíòð òÿæåñòè òåëà ïåðåíîñèòñÿ âïåðåä îò òàðàííîãî ñóñòàâà, ÷òîáû óäåðæàòü ýòî ïîëîæåíèå, íóæíû äîïîëíèòåëüíûå óñèëèÿ. Ìîæíî ñìåñòèòü ëèíèþ öåíòðà òÿæåñòè íàçàä, è òîãäà ïîÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâî íåñòàáèëüíîñòè ïîëîæåíèÿ, âñëåäñòâèå ÷åãî ïîÿâëÿåòñÿ çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö, ÷òîáû íå äîïóñòèòü äàëüíåéøåãî ñìåùåíèÿ ëèíèè öåíòðà òÿæåñòè, èíà÷å áàëàíñ íàðóøèòñÿ è ïàöèåíò óïàäåò. Êîãäà ðàâíîâåñèå ïðàâèëüíîå, åãî ëåãêî ïîääåðæèâàòü, ïîòîìó ÷òî ïîçâîíî÷íèê è ñóñòàâû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî ïðÿìîãî ïîëîæåíèÿ áåç èçëèøíèõ ìûøå÷íûõ óñèëèé. Ïåðåäíèå è çàäíèå ìûøöû íàãîòîâå ïðîòèâîäåéñòâîâàòü ëþáîìó ñìåùåíèþ ëèíèè öåíòðà òÿæåñòè, â òî æå âðåìÿ â íàèáîëåå ëåãêî óäåðæèâàåìîì ïðÿìîì ïîëîæåíèè ìûøöû íå íàõîäÿòñÿ â ñîêðàùåííîì ñîñòîÿíèè. Ýòî áûëî ïîêàçàíî ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîìèîãðàôèè1, èñïîëüçóÿ ýëåêòðîäû â ìûøöàõ, êîòîðûå ðåãèñòðèðîâàëè èõ ýëåêòðè÷åñêèé ïîòåíöèàë. Èçìåíåíèå íîðìàëüíîãî ïåðåäíåçàäíåãî áàëàíñà áûëî îòìå÷åíî ó æåíùèí, êîòîðûå íîñÿò âûñîêèå êàáëóêè, à òàêæå ó áåðåìåííûõ æåíùèí è òó÷íûõ èíäèâèäóóìîâ. Îáû÷íî ýòè ïåðåìåíû âåäóò ê èçìåíåíèþ ôèçèîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ ïîçâî1 Joseph J., Nightingale À. Journal of physiology (London 126 (3), 28.09.54). Ð. 85; Âàsnàjiàn I. V., Âåntzon J. W. Sugery gynaecology and Obstetrics (Chicago 98.6, January, 1954). Ð. 662.
49
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÖÅÄÓÐÀ: ÎÑÌÎÒÐ
íî÷íèêà, ïîÿñíè÷íîãî ëîðäîçà, ãðóäíîãî êèôîçà è øåéíîãî ëîðäîçà ñ íàêëîíîì ãîëîâû íàçàä. Âñå ýòî ïðèâîäèò ê ñîñòîÿíèþ íàïðÿæåíèÿ, â ÷àñòíîñòè â ñóñòàâàõ, êóäà ïàäàåò íàèáîëüøàÿ íàãðóçêà, íàïðèìåð, ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ ñóñòàâîâ, L2L3, T7T10, C5C10 è àòëàíòî-îêöèïèòàëüíûõ ñóñòàâîâ. Âåñ òåëà äîëæåí îäèíàêîâî ðàñïðåäåëÿòüñÿ ìåæäó äâóìÿ íîãàìè, è ïðè íîðìàëüíîì ïîëîæåíèè âåñ íà îáå íîãè ðàñïðåäåëÿåòñÿ îäèíàêîâî. Çäåñü âîçìîæíî çíà÷èòåëüíîå ñìåùåíèå êðàÿ öåíòðà òÿæåñòè, ïîòîìó êàê êàæäàÿ íîãà ìîæåò ïîëíîñòüþ âçÿòü íà ñåáÿ âåñü âåñ òåëà îäíîâðåìåííî.  òî âðåìÿ êàê âåñ òåëà ïåðåíîñèòñÿ ñ îäíîé íîãè íà äðóãóþ, äëÿ ñîõðàíåíèÿ ðàâíîâåñèÿ äîëæíà ïðîèñõîäèòü êîîðäèíàöèÿ ðàâíîâåñèÿ ìûøö. Ñìåùàÿ âåñ òåëà ïî÷òè ïîëíîñòüþ íà îäíó íîãó è ïîêîÿñü íà èëèî-òèáèàëüíîì òðàêòå, êàê ýòî äåëàþò ìàíåêåíùèöû, òàç íàêëîíåí â äðóãóþ ñòîðîíó, òàêèì îáðàçîì, âåñ ïîëíîñòüþ ïåðåíîñèòñÿ íà îäíó ñòîðîíó, îáðàçóÿ â ïîÿñíèöå ëàòåðàëüíóþ äóãó ê ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå îò íåñóùåé âåñ íîãè è êîìïåíñàòîðíóþ âûïóêëîñòü â òó æå ñòîðîíó âûøå â ïîçâîíî÷íèêå. ×òî-òî ïîõîæåå ïðîèñõîäèò ïðè òåñòå Òðåíäåëåíáóðãà, êîãäà âåñ ïåðåíîñèòñÿ íà íîãó ñ âðîæäåííûì âûâèõîì áåäðà èëè êîãäà íà òîé æå ñòîðîíå ïàðàëè÷ ñðåäíåÿãîäè÷íîé ìûøöû òàç, âìåñòî òîãî, ÷òîáû íàêëîíÿòüñÿ ââåðõ, íàêëîíÿåòñÿ âíèç íà ñòîðîíó, íåñóùóþ íàãðóçêó. Òàêèå ëàòåðàëüíûå ñìåùåíèÿ ÷àñòåé òåëà îò ëèíèè öåíòðà òÿæåñòè äîëæíû îáÿçàòåëüíî èìåòü ñâîè êîìïåíñàòîðíûå ñìåùåíèÿ ê ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå, ÷òîáû ñîõðàíèòü ðàâíîâåñèå. Êîãäà îäíà íîãà êîðî÷å äðóãîé, äàæå åñëè âåñ òåëà îäèíàêîâî ðàñïðåäåëåí, ïðîèñõîäèò ëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå îò ëèíèè öåíòðà òÿæåñòè äëÿ åå êîìïåíñàöèè. Ñ òî÷êè çðåíèÿ ïîçâîíî÷íîé ìåõàíèêè íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìååò îñíîâà êðåñòöà. Åñëè îíà ãîðèçîíòàëüíà, òî ëàòåðàëüíûõ îòêëîíåíèé íå áóäåò, åñëè, êîíå÷íî, âûøå íåò íèêàêèõ ñëîæíûõ êîìïåíñàòîðíûõ ôàêòîðîâ. Ê ïðèìåðó, ïðè êðèâîøåå ôîðìèðóåòñÿ èñêðèâëåíèå, êîòîðîå êîìïåíñèðóåòñÿ â íèæåëåæàùèõ îòäåëàõ. Îäíàêî áîëåå òèïè÷íî, êîãäà êîìïåíñàöèÿ ðàçâèâàåòñÿ âûøå ïðè èñêðèâëåíèÿõ è ëàòåðàëüíûõ ñìåùåíèÿõ ñíèçó. Áûëî ïîêàçàíî1, ÷òî â 1 Stoddard A. The Short Leg and Low Backache Syndrome. Paper presented at the International Congress of Physical Medicine, 1953.
50
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÖÅÄÓÐÀ: ÎÑÌÎÒÐ
ïÿòèäåñÿòè ñëó÷àÿõ áîëüíûõ, âçÿòûõ ïðîèçâîëüíî ñ ñîñòîÿíèÿìè, íå èìåþùèìè îòíîøåíèÿ ê áîëè â ñïèíå, 28 % èìåëè îäíó íîãó êîðî÷å íà 6 è áîëåå ìèëëèìåòðîâ, à â ïîñëåäîâàòåëüíîé ñåðèè èç 100 ïàöèåíòîâ ñ æàëîáàìè íà áîëè â ñïèíå 60 % èìåëè îäíó íîãó êîðî÷å íà 6 ìì è áîëåå; ýòî óêàçûâàåò íà òî, ÷òî áîëü â ñïèíå ïðîèñõîäèò çà÷àñòóþ âñëåäñòâèå íàïðÿæåíèÿ, ñîçäàâàåìîãî íàêëîíîì òàçà è ñîîòâåòñòâóþùèì îòêëîíåíèåì ëèíèè öåíòðà òÿæåñòè â öåëÿõ êîìïåíñàöèè êîðîòêîé íîãè, ïðîèñõîäÿùåé âûøå. Âíà÷àëå êîìïåíñàöèÿ èìååò ìåñòî â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå ñî ñòîðîíû êîðîòêîé íîãè. Èíîãäà ýòîãî äîñòàòî÷íî, è óðîâåíü êðåñòöà íîðìàëüíûé. Åñëè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûå ñóñòàâû íå ìîãóò äîñòàòî÷íî êîìïåíñèðîâàòü, òî â êîìïåíñàòîðíóþ ðåàêöèþ âñòóïàþò ïîÿñíè÷íîêðåñòöîâûå ñóñòàâû èëè L4L5. Èíîãäà ýòè ñóñòàâû êîìïåíñèðóþò äîñòàòî÷íî, íî áîëåå ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííàÿ êîìïåíñàöèÿ ñ ðàâíîìåðíûì îòêëîíåíèåì ïîÿñíèöû âûïóêëîñòüþ ê êîðîòêîé íîãå è äðóãîé âûïóêëîñòüþ â ãðóäíîì îòäåëå ê äëèííîé íîãå. Êîìïåíñàòîðíàÿ ðåàêöèÿ ìîæåò ðàñïðîñòðàíèòüñÿ íà øåéíûé îòäåë, à èíîãäà è íà àòëàíòî-îêöèïèòàëüíûé ñóñòàâ. (Äàëüíåéøåå îïèñàíèå êîðîòêîé íîãè ñì. â òðåòüåé ãëàâå, «Òàç», ñ. 228) Ïðè îñìîòðå ïîçâîíî÷íèêà äîëæíû áûòü îòìå÷åíû ïîëîæåíèå ãîëîâû, óðîâåíü ïëå÷, óðîâåíü ëîïàòîê, óðîâåíü ïîäâçäîøíûõ êîñòåé è ÿãîäè÷íûõ ÿìî÷åê. Ïðè äàëüíåéøåì îáñëåäîâàíèè ñëåäóåò òàêæå îòìåòèòü, åñëè ýòè ëàòåðàëüíûå èëè çàäíåïåðåäíåå ñìåùåíèÿ îñòàþòñÿ ïî-ïðåæíåìó èëè èñ÷åçàþò â ïîëîæåíèè ñèäÿ èëè ëåæà. Åñëè íàðóøåíèÿ â äàííûõ ïîëîæåíèÿõ ïðèñóòñòâóþò, ýòî ïðåäïîëàãàåò óñòàíîâèâøóþñÿ ôèêñèðîâàííóþ äåôîðìàöèþ, à åñëè îíè èñ÷åçàþò, ýòî ãîâîðèò áîëüøå î òîì, ÷òî ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî óñòðàíåíèþ îòêëîíåíèÿ, âåðîÿòíî, áóäóò óñïåøíûìè. Ïðè ïðîâåäåíèè ïåðâè÷íîãî îñìîòðà íå ñëåäóåò çàáûâàòü ñòîïû. Íàðóøåíèÿ â ñòîïå èëè ïëîõàÿ îáóâü ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ìåõàíè÷åñêèõ íàðóøåíèé íà áîëåå âûñîêèõ óðîâíÿõ. Òåñòû íà îáùóþ ïîäâèæíîñòü Íàøèì ñëåäóþùèì ýòàïîì ÿâëÿåòñÿ óñòàíîâëåíèå óðîâíÿ îáùèõ äâèæåíèé â ïîçâîíî÷íèêå, ôëåêñèè, ýêñòåíçèè, ëàòåðîôëåêñèè è ðîòàöèè.
51
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ïîïðîñèòå áîëüíîãî íå íàïðÿãàÿñü íàêëîíèòüñÿ âïåðåä è äîñòàòü ïàëüöû íîã è ïðèìåðíî îòìåòüòå, íà êàêîì ðàññòîÿíèè ïàëüöû ðóê îò ñòîï; îáðàòèòå âíèìàíèå, â êàêîé îáëàñòè ñïèíà ïåðåãèáàåòñÿ áîëüøå; ïîñìîòðèòå, íåò ëè îãðàíè÷åíèé â òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ. Ïðè îãðàíè÷åíèè ñ îäíîé ñòîðîíû òàç áóäåò èìåòü òåíäåíöèþ ïîâîðà÷èâàòüñÿ âïåðåä íà ñòîðîíå, ãäå òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ ñâîáîäåí, è ýòî ìîæíî ïåðåïóòàòü ñ îäíîñòîðîííèì ñîêðàùåíèåì ïðÿìîé ìûøöû ñïèíû. Âïîëíå âîçìîæíî, ÷òî áîëüíîé ìîæåò äîñòàâàòü êèñòÿìè ïàëüöû íîã è â òî æå âðåìÿ èìåòü âåñüìà îãðàíè÷åííóþ ïîäâèæíîñòü â ñïèíå.  ýòîì ñëó÷àå íàêëîí ïðîèñõîäèò â òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ. Èçìåðåíèå òàêèì îáðàçîì óðîâíÿ íàêëîíà âïåðåä âåñüìà íå òî÷íî, íî òåì íå ìåíåå ïîëåçíî äëÿ ñðàâíåíèÿ íà äàëüíåéøèõ ýòàïàõ, ÷òîáû îòìåòèòü óâåëè÷åíèå èëè, íàîáîðîò, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà íàêëîíèòüñÿ âáîê â îáå ñòîðîíû, îòìå÷àÿ ëþáûå îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèÿ. Ñâîáîäíî äâèãàþùèéñÿ ïîçâîíî÷íèê áóäåò èìåòü ïðè íàêëîíå Ñ-îáðàçíóþ ôîðìó, â òî âðåìÿ êàê â ïîçâîíî÷íèêå ñ íàðóøåíèåì äâèæåíèÿ â Ñ-îáðàçíîé ôîðìå áóäåò ïðèñóòñòâîâàòü ïðÿìîé ðèãèäíûé ó÷àñòîê íà óðîâíå ïîðàæåíèÿ. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ïðè ýòîì îòìå÷àòü, åñëè ïîÿâëÿåòñÿ áîëü, è çàìåòüòå äëÿ ñåáÿ, óâåëè÷èâàåòñÿ ëè îíà ïðè êîìïðåññèè èëè ðàñòÿæåíèè. Íàïðèìåð, áîëü ìîæåò áûòü â ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è óñèëèâàòüñÿ îò êîìïðåññèè ïðè íàêëîíå âïðàâî è óìåíüøàòüñÿ îò ðàñòÿæåíèÿ ïðè íàêëîíå âëåâî. Òî æå ìîæåò áûòü ñ äðóãîé ñòîðîíû. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ïîëîæèòü ðóêè íà çàòûëîê è ïîâåðíóòü òóëîâèùå âïðàâî è âëåâî, îòìå÷àÿ, â êàêîì íàïðàâëåíèè îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé è óñèëåíèå áîëè. Âàæíî óäåðæèâàòü òàç â ïîêîå, èíà÷å ñëîæíî óâèäåòü, åñòü èëè íåò îãðàíè÷åíèÿ.  êîíå÷íîì ñ÷åòå ïîïðîñèòå ïàöèåíòà íàêëîíèòüñÿ íàçàä, îòìå÷àÿ îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ è óñèëåíèå áîëè. Ïîëåçíî çàíîñèòü â èñòîðèþ áîëåçíè ïðèìåðíûé óðîâåíü äâèæåíèé â ïðîöåíòàõ, çàìåòüòå: ýòî òîëüêî ïðèìåðíûé óðîâåíü, è â îñíîâíîì ýòî áóäåò ñëóæèòü îðèåíòèðîì äëÿ ñðàâíåíèÿ â áóäóùåì. Êàæäîå äâèæåíèå ìîæåò áûòü çàïèñàíî 52
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÖÅÄÓÐÀ: ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÏÎÄÂÈÆÍÎÑÒÜ
îòäåëüíî, è, êîíå÷íî, ýòî ïðèìåðíàÿ çàïèñü, íî âñåîáúåìëþùàÿ îáùàÿ êàðòèíà äâèæåíèé ïîçâîíî÷íèêà â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò áûòü âïîëíå äîñòàòî÷íîé. Ïðè âûïîëíåíèè êàæäîãî äâèæåíèÿ è îöåíêå óðîâíÿ àêòèâíûõ äâèæåíèé ïîëåçíóþ èíôîðìàöèþ ìîæíî èçâëå÷ü, óñèëèâàÿ ïàññèâíî êîíåö äâèæåíèÿ, îòìå÷àÿ, åñëè ïîçâîíî÷íèê ïðîãèáàåòñÿ íåìíîãî áîëüøå èëè îùóùàåòñÿ æåñòêèé áëîê äâèæåíèÿ. Êðîìå íàðóøåíèÿ äâèæåíèé èíîãäà ìîæíî óâèäåòü ñêîëèîç, êîòîðûé íå áûë çàìåòåí â ïðÿìîì ïîëîæåíèè, ìîæíî óâèäåòü òàêæå ðîòàöèþ òåë ïîçâîíêîâ â ñòîðîíó «íà âûñòóïàþùåé ñòîðîíå», ãäå âèäíî âûïèðàíèå ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ. Êîìïåíñàöèÿ êîñîãî òàçà ìîæåò âûçûâàòü íå ñêîëèîç, à ïðîñòî ðîòàöèþ òåë ïîçâîíêîâ. Òàêóþ êîìïåíñàöèþ ëåã÷å óâèäåòü â íàêëîíå, ÷åì â ïðÿìîì ïîëîæåíèè. Âäîáàâîê ê ïàññèâíûì äâèæåíèÿì ïðè ïðîâåäåíèè òåñòîâ íà îáùóþ ïîäâèæíîñòü ïðè ïàëüïàöèè ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà òîíóñ ïðÿìûõ ìûøö ñïèíû. Ýòî ïîìîæåò îòäèôôåðåíöèðîâàòü ïðîñòóþ òóãîïîäâèæíîñòü îò «çàùèòíîé ðåàêöèè». Îäíîñòîðîííèé ñïàçì âûïðÿìëÿþùåé ìûøöû ñïèíû èìååò ìåñòî, íàïðèìåð, ïðè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ïîðàæåíèÿõ, íåñèììåòðè÷íûé ñïàçì ìûøöû, âûïðÿìëÿþùåé ñïèíó, ìîæåò èìåòü ìåñòî è ïðè ïîðàæåíèÿõ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, òàêèì îáðàçîì, âî âðåìÿ ôëåêñèè òàç èìååò òåíäåíöèþ ñìåùàòüñÿ ëàòåðàëûþ èëè âïåðåä ñ îäíîé ñòîðîíû. Íà ýòè ìîìåíòû ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå, òàê êàê îíè óêàçûâàþò íà îáëàñòü ôèêñàöèè ïîçâîíî÷íèêà. Òàêèå îáëàñòè çàòåì íóæäàþòñÿ â áîëåå ïðèñòàëüíîì âíèìàíèè äëÿ óñòàíîâêè áîëåå êîíêðåòíîãî äèàãíîçà ïðè áîëåå ïîäðîáíîé ïàëüïàöèè â äàëüíåéøåì. Ñëåäóþùèì ïîëîæåíèåì äëÿ îáñëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîëîæåíèå ñèäÿ íà ðîâíîì ñòîëå. Ñëåäóåò îòìåòèòü, åñòü ëè ïîñòóðàëüíûå èëè êàêèå-ëèáî äðóãèå îòêëîíåíèÿ â ïîçâîíî÷íèêå, ñðàâíèâàÿ ñ ïîëîæåíèåì ñòîÿ. Åñëè ëàòåðàëüíûå ñìåùåíèÿ òàçà, êîðîòêàÿ íîãà èëè ñêîëèîç áûëè îòìå÷åíû â ïîëîæåíèè ñòîÿ, âàæíî çíàòü, ïðèñóòñòâóþò ëè ýòè íàðóøå53
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
íèÿ â ïîëîæåíèè ñèäÿ. Î÷åâèäíî, ÷òî êîðîòêàÿ íîãà íå äîëæíà âûçûâàòü íàðóøåíèé ðàñïðåäåëåíèÿ íàãðóçîê ñèäÿ, â òî âðåìÿ êàê â ïîëîæåíèè ñòîÿ, åñëè íàáëþäåíèÿ ïðîâîäÿòñÿ äîñòàòî÷íî âíèìàòåëüíî, äîëæíû áûòü îïðåäåëåííûå îòêëîíåíèÿ. Åñëè ñèìïòîìû è ïðèçíàêè ó ïàöèåíòà óêàçûâàþò íà íàðóøåíèå ðàñïðåäåëåíèÿ íàãðóçêè â ïîëîæåíèè ñèäÿ, íåîáõîäèìî äàëüíåéøåå îáñëåäîâàíèå â ýòîì íàïðàâëåíèè, è ñëåäóåò ïîïðîñèòü ïàöèåíòà ïðèíÿòü íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå êàê íà îáû÷íîì ñòóëå.  ïîëîæåíèè ñèäÿ ïîâåðõíîñòíûå ìûøöû øåè è ïëå÷, ãðóäíîé è ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü äî òîãî, êàê íà÷àòü áîëåå ïîäðîáíóþ ïàëüïàöèþ â ïîëîæåíèè ëåæà. Ìíîãèå âðà÷è ïîëàãàþòñÿ íà ïîäðîáíóþ ïàëüïàöèþ â ïîëîæåíèè ñèäÿ, íî ýòî ïîëîæåíèå íå ïîëíîñòüþ óäîâëåòâîðèòåëüíî èç-çà íàãðóçêè, ÷òî ìåíÿåò ñîñòîÿíèå è òîíóñ íåñóùèõ ìûøö. Øåÿ ÄÅÒÀËÜÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß Ïðè ïàëüïàöèè øåè ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ëå÷ü íà ñïèíó ñ ïîäóøêîé ñðåäíåé âåëè÷èíû ïîä ãîëîâîé. Ãîëîâà äîëæíà áûòü äîñòàòî÷íî ïðèïîäíÿòà, ÷òîáû äàòü âîçìîæíîñòü ïàëüöàì îïåðàòîðà ñâîáîäíî äâèãàòüñÿ âî âñåõ îáëàñòÿõ øåè. Íàïðÿæåíèå ñëåäóåò îïðåäåëÿòü â ñóáîêöèïèòàëüíîé îáëàñòè, çàäíèõ øåéíûõ ìûøöàõ è ëàòåðàëüíîé ãðóïïå ìûøö. Åñëè ëîêàëèçîâàííîå ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå îïðåäåëÿåòñÿ è ïîäòâåðæäàåòñÿ îòâåòîì áîëüíîãî, ñëåäóåò îïðåäåëèòü ðàçìåðû è äëèíó, à òàêæå íàïðÿæåíèå ìûøå÷íûõ âîëîêîí. Ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè àòëàíòà îïðåäåëÿþòñÿ ìåæäó ñîñöåâèäíûì îòðîñòêîì è âåòâüþ íèæíåé ÷åëþñòè. Ñîîòíîøåíèå ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà è âåðõóøêè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà ïîçèöèîííî âàæíî äëÿ äàëüíåéøåãî îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ äâèæåíèÿ. Ïîìíèòå, ÷òî ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè àòëàíòà îáû÷íî íåñêîëüêî áîëåçíåííû, íî íà ýòî íå ñëåäóåò îáðàùàòü îñîáîå âíèìàíèå. 54
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÏÎÄÂÈÆÍÎÑÒÜ Â ÎÁËÀÑÒÈ ØÅÈ
Çàòåì ïàëüïèðóþòñÿ ñóñòàâíûå îòðîñòêè øåéíûõ ïîçâîíêîâ äëÿ îïðåäåëåíèÿ áîëåçíåííîñòè èëè ÷ðåçìåðíûõ âûñòóïîâ. Íàèáîëåå èñ÷åðïûâàþùàÿ èíôîðìàöèÿ ïîëó÷àåòñÿ îò ñóñòàâíûõ îòðîñòêîâ, à íå îò ïîïåðå÷íûõ, ïîòîìó ÷òî ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè ïî÷òè âñåãäà áîëåçíåííû è èõ ñëîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü, îñòèñòûå îòðîñòêè î÷åíü ðàçëè÷íû äàæå â íîðìå, è èõ ïîçèöèîííûå íàðóøåíèÿ íå îïðåäåëèìû. Ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè øåéíîé îáëàñòè õîðîøî ñëóæàò äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôëåêñèè è ýêñòåíçèè, íî èõ çíà÷èìîñòü ïðè ïàëüïàòîðíîé äèàãíîñòèêå, ïî ñðàâíåíèþ ñ ñóñòàâíûìè îòðîñòêàìè, íàìíîãî ìåíüøå. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñóñòàâíûå îòðîñòêè â íîðìå îáû÷íî íà îäíîì óðîâíå, è âûïÿ÷èâàíèå îäíîãî èç íèõ, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ íàäåæíûì ïðèçíàêîì íàðóøåíèÿ ïîëîæåíèÿ. Çàòåì ñóñòàâíûå îòðîñòêè ïàëüïèðóþòñÿ ñíà÷àëà ñëåãêà ñîãíóâ øåþ, à çàòåì â ïîëíîì íàêëîíå. Äëÿ ýòîé öåëè õîðîøî ðàñïîëîæèòü ãîëîâó ó ñåáÿ íà æèâîòå, ÷òîáû ïîääåðæàòü ôëåêñèþ, îñòàâëÿÿ îáå ðóêè ñâîáîäíûìè äëÿ ïàëüïàöèè. Ïîëîæåíèå ïîëíîé ôëåêñèè â øåå èíîãäà ïîçâîëÿåò áîëåå ëåãêî ïðîïàëüïèðîâàòü âûñòóïû ñóñòàâíûõ îòðîñòêîâ. Ïîçèöèîííûå íàðóøåíèÿ îòìå÷åíû. Ñëåäóþùåé ñòóïåíüþ ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå îãðàíè÷åíèÿ èëè óâåëè÷åíèÿ äâèæåíèé âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ. ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÏÎÄÂÈÆÍÎÑÒÜ Â ÎÁËÀÑÒÈ ØÅÈ Òåñò íà ðîòàöèþ. Ðèñ. 1 Ïàöèåíò íà ñïèíå; ïîëîæèòå ëàäîíè ðóê ñ îáåèõ ñòîðîí ãîëîâû, ñëåãêà ïîêðûâàÿ óøè. Ïîäóøå÷êàìè óêàçàòåëüíîãî è ñðåäíåãî ïàëüöåâ íàéäèòå êðàé ôàñåòíîãî ñóñòàâà ñóñòàâíîãî îòðîñòêà è çàòåì ðîòèðóéòå ãîëîâó è øåþ, ïîêà íå ïî÷óâñòâóåòå, êàê ïàëüïèðóåìûé ïîçâîíîê âêëþ÷èëñÿ â ðîòàöèþ. Ëèøü òîëüêî ïîçâîíîê íà÷èíàåò ðîòàöèþ, ìîæíî ïî÷óâñòâîâàòü, êàê êðàÿ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ íà÷èíàþò äâèãàòüñÿ. Óðîâåíü äâèæåíèé ñëåäóåò ñðàâíèâàòü ñ óðîâíåì äâèæåíèé â âûøå- è íèæåëåæàùèõ ñåãìåíòàõ. Åñëè, äåëàÿ ýòî, âû èñïûòûâàåòå òðóäíîñòè, èñïîëüçóéòå îñòèñòûå îòðîñòêè êàê îðèåíòèðû ïðè èññëåäîâàíèè ðîòàöèè. 55
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÏÎÄÂÈÆÍÎÑÒÜ Â ÎÁËÀÑÒÈ ØÅÈ
Ðèñ. 1 Òåñò íà ëàòåðîôëåêñèþ. Ðèñ. 2 Èñïîëüçóåòñÿ òî æå ïîëîæåíèå, ÷òî è íà ðèñ 1. Ïðîñëåäèòå çà òåì, ÷òîáû ëàòåðîôëåêñèÿ îãðàíè÷èâàëàñü îïðåäåëåííûì ñåãìåíòîì, êîòîðûé òåñòèðóåòñÿ, è øåÿ íå áûëà íàêëîíåíà öåëèêîì. Äëÿ ýòîãî óäîáíî ïîëîæèòü ãîëîâó ïàöèåíòà íà âàø æèâîò. Íàêëîíÿéòå øåþ íà âàøèõ ïàëüöàõ, óäåðæèâàÿ ìàêóøêó ãîëîâû âñå âðåìÿ ïî öåíòðó. Íåêîòîðûå âðà÷è íàéäóò óäîáíûì èñïîëüçîâàòü ëàòåðàëüíóþ ñòîðîíó óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà, ÷òîáû íàäàâëèâàòü íà ñóñòàâíûå îòðîñòêè. Ïðè íàðóøåíèè ëàòåðîôëåêñèè ïîä ïàëüöàìè ïîÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâî ñîïðîòèâëåíèÿ, ÷òî âåñüìà îòëè÷àåòñÿ îò ñîïðîòèâëåíèÿ â áëèçëåæàùèõ ñóñòàâàõ. 56
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÏÎÄÂÈÆÍÎÑÒÜ Â ÎÁËÀÑÒÈ ØÅÈ
Ðèñ. 2 Òåñò íà íàêëîíû âïåðåä è íàçàä. Ðèñ. 3 Ïðè òåñòèðîâàíèè íàêëîíîâ âïåðåä è íàçàä â ñóñòàâàõ øåè ãîðàçäî ëåã÷å ïî÷óâñòâîâàòü îòäåëüíûå äâèæåíèÿ ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè, ÷åì ìåæäó ñóñòàâíûìè. Ïîëîæèâ óêàçàòåëüíûé è áîëüøîé ïàëåö ëåâîé ðóêè íà îñòèñòûå îòðîñòêè è ïîääåðæèâàÿ çàòûëîê ïðàâîé ðóêîé, íàêëîíÿéòå èëè ðàçãèáàéòå øåþ, îäíîâðåìåííî ïàëüïèðóÿ êàæäûé øåéíûé ñåãìåíò. Àòëàíòî-îêöèïèòàëüíûé ñóñòàâ Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçó÷åíèÿ ýòîãî ñóñòàâà óêàçûâàþò íà òî, ÷òî îí îáëàäàåò íåçíà÷èòåëüíûì îáúåìîì äâèæåíèé, êîòîðûå èìåþò ìåñòî â êîíöå èëè ïî÷òè â êîíöå äâèæåíèÿ ãîëîâû è øåè â ëþáîì íàïðàâëåíèè. Õàðàêòåðíîå äâèæåíèå, êîòîðîå â íåì ïðîèñõîäèò, ýòî ñìåùåíèå îêöèïèòàëüíûõ ñóñòàâíûõ áóãðîâ íà âåðõíèõ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòÿõ àòëàíòà. Êîãäà ãîëîâà è øåÿ ïðèáëèæàþòñÿ ê òî÷êå ïîëíîé ðîòàöèè, ïðîèñõîäèò íåçíà÷èòåëüíîå ðîòàöèîííîå äâèæåíèå çàòûëêà ïî îòíîøå57
ØÅß: ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ
Ðèñ. 3 íèþ ê àòëàíòó. Òî÷íî òàê æå èìåþò ìåñòî íàêëîíû âïåðåä, íàçàä è ëàòåðîôëåêñèÿ, êîãäà âñå îñòàëüíûå ñóñòàâû â øåå ïðèáëèæàþòñÿ ê çàâåðøåíèþ îáúåìà äâèæåíèé. Òàêèì îáðàçîì, ïðè òåñòèðîâàíèè ïîäâèæíîñòè â àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîì ñóñòàâå ñëåäóåò âûáðàòü âåñü îáúåì äâèæåíèé â ãîëîâå è øåå. ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ Ïàöèåíò ñèäèò, îïåðàòîð çà åå ñïèíîé, ðàñïîëîæèòå ïàëüöû íà øåå ñ îáåèõ ñòîðîí òàê, ÷òîáû êîí÷èêè ñîïðèêîñíóëèñü ñ ïîïåðå÷íûì îòðîñòêîì àòëàíòà è êîí÷èêîì ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà. Çàòåì ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ìåäëåííî ïðîèçâåñòè ðîòàöèþ, ôëåêñèþ, ýêñòåíçèþ è ëàòåðîôëåêñèþ êàê ìîæíî áîëåå ïîëíî, â òî âðåìÿ êàê îïåðàòîð îöåíèâàåò èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ àòëàíòà ïî îòíîøåíèþ ê ñîñöåâèäíîìó îòðîñòêó. 58
ØÅß: ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ
Ñëåäóþùèé òåñò íà ïàññèâíûå äâèæåíèÿ. Åãî ìîæíî ïðîâîäèòü ñèäÿ, íî ïîëîæåíèå ëåæà îáû÷íî áîëåå óäîáíî. Òåñò íà ðîòàöèþ. Ðèñ. 4 Ïàöèåíò íà ñïèíå, ãîëîâà ðàññëàáëåíà â ñðåäíåì ïîëîæåíèè íà ñåðåäèíå ìåæäó íàêëîíîì âïåðåä è íàçàä, èñïîëüçóåòñÿ îäíà òîíêàÿ ïîäóøêà. Äëÿ òåñòèðîâàíèÿ ðîòàöèè çàõâàòèòå ïîäáîðîäîê èëè ìàêóøêó ïàöèåíòà îäíîé ðóêîé, à çàòûëîê ïàëüöàìè äðóãîé ðóêè, óëîæèâ äèñòàëüíóþ ôàëàíãó áîëüøîãî ïàëüöà ïîïåðåê âåðõóøêè ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ àòëàíòà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà. Ïîâåðíèòå àêêóðàòíî øåþ â ïîëíóþ ðîòàöèþ, èçáåãàÿ ðåçêèõ äâèæåíèé, êîòîðûå ìîãóò âûçâàòü äèñêîìôîðò ó ïàöèåíòà. Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî ðîòàöèÿ âïðàâî ÿâëÿåòñÿ òåñòîì íà íàêëîí, ëåâûé áîëüøîé ïàëåö îïåðàòîðà áóäåò ïàëüïèðîâàòü ëåâûé ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê àòëàíòà, è åñëè ïîäâèæíîñòü íîðìàëüíàÿ, ïîë-
Ðèñ. 4
59
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
íàÿ ðîòàöèÿ ãîëîâû âïðàâî âûçîâåò ïðèáëèæåíèå ëåâîãî ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà àòëàíòà ê âåðõóøêå ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðîâåäåíèå ýòîãî òåñòà òðåáóåò íåêîòîðîãî îïûòà äëÿ åãî ýôôåêòèâíîãî èñïîëüçîâàíèÿ, êðîìå òîãî, â íåêîòîðûõ øåÿõ î÷åíü ñëîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê è ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê àòëàíòà îäíîâðåìåííî. Òåïåðü íåîáõîäèìî ïðîòåñòèðîâàòü àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîå äâèæåíèå ñïðàâà, òàêæå ðîòèðóÿ ãîëîâó äî êîíöà âïðàâî. Âìåñòî èñïîëüçîâàíèÿ ëåâîãî áîëüøîãî ïàëüöà äëÿ ïàëüïàöèè ëåâîãî àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîãî ñóñòàâà, ïîäâèíüòå ëåâóþ ðóêó ïîïåðåê òàê, ÷òîáû ëåâûé ñðåäíèé ïàëåö íàõîäèëñÿ íà ñîñöåâèäíîì îòðîñòêå è ïîïåðå÷íîì îòðîñòêå àòëàíòà.  êîíöå ðîòàöèè âåðõóøêà ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà äâèãàåòñÿ â ñòîðîíó îò ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà àòëàíòà. Òàêîé æå òåñò ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îãðàíè÷åíèÿ ðîòàöèè âëåâî â îáîèõ àòëàíòî-îêöèïèòàëüíûõ ñóñòàâàõ. Íàêëîí íàçàä â àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîì ñóñòàâå ìîæíî ïðîòåñòèðîâàòü, óëîæèâ ïàöèåíòà íà ñïèíó. Îïåðàòîð ïîääåðæèâàåò åå ãîëîâó ñâîèìè ðóêàìè, çàõâàòèâ åå òàê, ÷òîáû ïàëüöû ïîääåðæèâàëè îêöèïèòàëüíóþ îáëàñòü, óëîæèâ áîëüøèå ïàëüöû íà ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè àòëàíòà è ñîñöåâèäíûå îòðîñòêè. Àòëàíòî-îêöèïèòàëüíàÿ îáëàñòü òåïåðü â ïîëíîé ýêñòåíçèè, Åñëè ïîäâèæíîñòü íîðìàëüíàÿ, ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê ïðèáëèçèòñÿ ê ïîïåðå÷íîìó îòðîñòêó àòëàíòà. Çäåñü ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîì ñóñòàâå ôëåêñèÿ è ýêñòåíçèÿ âåñüìà íåçíà÷èòåëüíû. Äâèæåíèå áîëåå èìååò ìåñòî â ñóñòàâå ìåæäó àêñèñîì è àòëàíòîì. Íà ïðåäñòàâëåííûõ Rãðàììàõ íîðìà (ðèñ. 5), îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ ìåæäó àêñèñîì è àòëàíòîì ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 6. Íàêëîí âïåðåä ìîæíî ïðîòåñòèðîâàòü òàêèì æå îáðàçîì, óëîæèâ ìàêóøêó ãîëîâû ïàöèåíòà íà æèâîòå îïåðàòîðà. Äàâëåíèåì ðóêàìè âíèç çàòûëîê ïðèâîäèòñÿ âî ôëåêñèþ, è ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê îòäàëÿåòñÿ áîëüøå îò ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà àòëàíòà. 60
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ ÀÒËÀÍÒÎ-ÎÊÖÈÏÈÒÀËÜÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ
à
b
Ðèñ. 5. Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå íà R-ãðàììå øåéíûõ ïîçâîíêîâ 61
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÛÅ R-ÃÐÀÌÌÛ
à
b
Ðèñ. 6. Ôóíêöèîíàëüíàÿ R-ãðàììà, äåìîíñòðèðóþùàÿ íàðóøåíèå â àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîì ñóñòàâå 62
ÒÅÑÒ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ ÀÒËÀÍÒÎ-ÎÊÖÈÏÈÒÀËÜÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ
Ðèñ. 7
Òåñò íà íàêëîí âïåðåä. Ðèñ. 7 Äðóãîé òåñò, èíîãäà ïðåäëàãàåìûé äëÿ íàêëîíà âïåðåä â àòëàíòî-îêöèïèòàëûþì ñóñòàâå, ïðîèçâîäèòñÿ ëåæà íà ñïèíå íà ïîäóøêå. Ðàñïîëîæèòå çàòûëîê íà ëåâîé ðóêå òàê, ÷òîáû áîëüøîé è ñðåäíèé ïàëåö ïàëüïèðîâàëè ïîä îêöèïèòàëüíóþ îáëàñòü. Ïðàâàÿ ðóêà ðàñïîëîæåíà íà ëáó, òàêèì îáðàçîì ïîëó÷àåì êèâàþùèå äâèæåíèÿ ãîëîâû â àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîì ñóñòàâå. Êîãäà òåñò âûïîëíÿåòñÿ ýôôåêòèâíî, âñå òóëîâèùå äâèãàåòñÿ ââåðõ è âíèç. Ýòîò òåñò ìàëîýôôåêòèâåí, ïîòîìó ÷òî ïðèõîäèòñÿ ïàëüïèðîâàòü äóãó àòëàíòà ÷åðåç òîëñòóþ ìàññó ìûøö òðàïåöèåâèäíîé, splenius capitis è semispinalis capitis, ÷òî ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàòü òîëüêî ó õóäûõ ïàöèåíòîâ. 63
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ðèñ. 8 Òåñò íà ëàòåðîôëåêñèþ. Ðèñ. 8 Îïÿòü èñïîëüçóåòñÿ òîò æå çàõâàò, ëàòåðîôëåêñèÿ ìîæåò òåñòèðîâàòüñÿ ïðè ïàëüïàöèè àòëàíòà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íà îäíîé ñòîðîíå ñ ïðèäåðæèâàíèåì ìàêóøêè ãîëîâû íà ñðåäíåé ëèíèè. Êîãäà ãîëîâà íàêëîíÿåòñÿ âïðàâî, ëåâûé ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê àòëàíòà áóäåò âûñòóïàòü ìåíüøå è îòäàëÿòüñÿ îò ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà. Ýòî îòäàëåíèå î÷åíü ëåãêî ÷óâñòâóåòñÿ, ôàêòè÷åñêè îíî íàèáîëåå çàìåòíî è ïàëüïèðóåòñÿ ëåã÷å, ÷åì óðîâåíü ðîòàöèè. 64
ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË
Ðèñ. 9à. Ãèïåðìîáèëüíîñòü Ñ6Ñ7 Øåéíî-ãðóäíîé ïåðåõîä Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî øåéíàÿ è ãðóäíàÿ îáëàñòè îòëè÷àþòñÿ àíàòîìè÷åñêè, èç-çà ïðèñóòñòâèÿ ðåáåð, òåì íå ìåíåå ñ òî÷êè çðåíèÿ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ îáëàñòè Ñ6Ò3 óäîáíåå ñ÷èòàòü êàê îäíó îáëàñòü. Îäèíàêîâûå òåñòû è òåõíèêè ïðèìåíÿþòñÿ êàê â îáëàñòè Ñ6Ñ7, òàê è â îáëàñòÿõ Ò1,Ò2 è Ò3. Íåò ÷åòêèõ ïðè÷èí äëÿ îáúåäèíåíèÿ îáëàñòåé Ñ6 è Ò3, íî íåñîìíåííî ïîëåçíî â ëå÷åáíûõ öåëÿõ ñãðóïïèðîâàòü ýòè ñóñòàâû âìåñòå.  äàííûõ ñóñòàâàõ ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííîå èçìåíåíèå ïîäâèæíîñòè îò îäíîãî ê äðóãîìó, íî ïåðåäíåçàäíÿÿ ïîäâèæíîñòü ñ íàñòóïëåíèåì 1-ãî ðåáðà Ò1Ò2 ðåçêî óìåíüøàåòñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ñóñòàâàìè Ñ6Ñ7. 65
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ðèñ. 9á Ïðè íîðìàëüíîé ïîäâèæíîñòè ïîëíûé íàêëîí âïåðåä è íàçàä óìåíüøàåòñÿ ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ âíèç â ãðóäíîì îòäåëå. Îñòèñòûé îòðîñòîê Ñ6 ïîçâîíêà èìååò òåíäåíöèþ èñ÷åçàòü çà îñòèñòûì îòðîñòêîì Ñ7 âî âðåìÿ ýêñòåíçèè â îñíîâíîì ïîòîìó, ÷òî îñòèñòûé îòðîñòîê Ñ6 íàìíîãî êîðî÷å, ÷åì Ñ7. Ýòî ïîëåçíûé ïðèçíàê ïðè îïðåäåëåíèè ïîâåðõíîñòíûõ àíàòîìè÷åñêèõ îðèåíòèðîâ äëÿ ïîäñ÷åòà ïîçâîíêîâ. Ëàòåðîôëåêñèÿ â ýòîé îáëàñòè òîæå äîñòàòî÷íî ñâîáîäíà è òàêæå óìåíüøàåòñÿ ñâåðõó âíèç, ðîòàöèÿ æå â ýòîì îòäåëå ìèíèìàëüíà. Îäíàêî â ñóñòàâàõ Ñ6Ñ7, à òàêæå Ñ7Ò1 ëàòåðîôëåêñèÿ ïðîèçâîäèò óäèâèòåëüíûé îáúåì ðîòàöèè.  ãèïåðìîáèëüíûõ ñóñòàâàõ Ñ6Ñ7 íà ìîáèëüíûõ R-ãðàììàõ â ëàòåðîôëåêñèè ïðîèñõîäèò óäèâèòåëüíûé îáúåì äâèæåíèé (ïîðÿäêà 1,5 ñì) ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè Ñ6Ñ7 (ñì. ðèñ. 9à è 9á). 66
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ Â ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÎÌ ÏÅÐÅÕÎÄÅ
Ðèñ. 10 ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ
 ýòîé îáëàñòè òåñòû íà ìîáèëüíîñòü ïðîâîäèòü ëó÷øå ñèäÿ. Âñå íàïðàâëåíèÿ äâèæåíèÿ ìîãóò áûòü òåñòèðîâàíû, â òî âðåìÿ êàê â ïîëîæåíèè ëåæà áóäåò óäîáíî èññëåäîâàòü ëèøü íàêëîí âïåðåä è ëàòåðîôëåêñèþ. Íàêëîí âïåðåä. Ðèñ. 10 Ïàöèåíò óñàæåí íà óäîáíîé âûñîòå. Îïåðàòîð íàõîäèòñÿ ñî ñïèíû ñëåãêà ñïðàâà, ïîääåðæèâàÿ åå òóëîâèùå ñâîèì, ïðèäàâàÿ åé äîïîëíèòåëüíóþ îïîðó. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü ïàöèåíòó ïîëíîñòüþ ðàññëàáèòüñÿ, ÷òî òàê âàæíî ïðè òåñòèðîâàíèè ïàññèâíûõ äâèæåíèé. Çàòåì îïåðàòîð óêëàäûâàåò ïðàâóþ ëàäîíü íà ìàêóøêó ãîëîâû ïàöèåíòà. Áîëüøîé ïàëåö ëåâîé ðóêè óêëàäûâàåòñÿ ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè. Ãîëîâà ïàöèåíòà â íàêëîíå, ïî÷òè äî êîíöà, ëåãêèå óñèëåíèÿ è îáëåã÷åíèÿ íàêëîíà ðàçäâèãàþò îñòèñòûå îòðîñòêè ïîçâîíêîâ, êîòîðûå îïðåäåëÿþòñÿ áîëüøèì ïàëüöåì. 67
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ðèñ. 11 Íàêëîíû íàçàä.  ýòîé îáëàñòè íàêëîí íàçàä òåñòèðóåòñÿ òàê æå, êàê è âïåðåä, íà ýòîò ðàç ðàçãèáàÿ ãîëîâó äî ïðåäåëà, à çàòåì ïîêà÷èâàÿ âïåðåä è íàçàä. Ðîòàöèÿ â âåðõíåé ãðóäíîé îáëàñòè îãðàíè÷åíà ðåáðàìè, à â íèæíåì øåéíîì îòäåëå åå ïî÷òè íåò, çà èñêëþ÷åíèåì ïîëîæåíèÿ ëàòåðîôëåêñèè. Òåñò ïðîèçâîäèòñÿ òàê æå, êàê è îïèñàíî âûøå, íî òåïåðü ïðîèçâîäèòñÿ ðîòàöèîííîå äâèæåíèå.  îñíîâíîì øåéíàÿ ðîòàöèÿ, êîíå÷íî, ïðîèñõîäèò â ñóñòàâå C1 ñ óìåíüøåíèåì åå îáúåìà ê íèçó äî óðîâíÿ ñóñòàâîâ Ò1Ò2. Ãîëîâó îïÿòü ñëåäóåò ðîòèðîâàòü, ïðåæäå ÷åì îïðåäåëÿòü êàêèå-ëèáî äâèæåíèÿ. Ëàòåðîôëåêñèÿ òåñòèðóåòñÿ â òîì æå ïîëîæåíèè ïðàâîé ðóêîé äëÿ òåñòèðîâàíèÿ ëàòåðîôëåêñèè âïðàâî, óëîæèâ ëåâûé áîëüøîé ïàëåö íà îñòèñòûå îòðîñòêè, è, íàîáîðîò, ëåâîé ðóêîé íà ãîëîâå ïàöèåíòà äëÿ òåñòèðîâàíèÿ ëàòåðîôëåêñèè âëåâî. Ëåæà íà ñïèíå Ïîëîæåíèå ëåæà íà ñïèíå èñïîëüçóåòñÿ äëÿ òåñòèðîâàíèÿ íàêëîíà âïåðåä è ëàòåðîôëåêñèè. Ïðè òåñòèðîâàíèè íàêëîíà âïåðåä ïîääåðæèâàéòå ãîëîâó ïàöèåíòà ïðàâîé ðóêîé, òîëêàÿ âïåðåä îò îêöèïèòàëüíîé îáëàñòè, ëåâûì áîëüøèì ïàëüöåì òåñòèðóÿ ïðîìåæóòêè ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè. Ïðè òåñòèðîâàíèè ëàòåðîôëåêñèè âïðàâî óëîæèòå ïðàâûé áîëüøîé ïàëåö íàïðîòèâ ïðàâîé ñòîðîíû äâóõ áëèçëåæàùèõ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ. Ëàäîíü ïðàâîé ðóêè è âñþ ëåâóþ ðóêó èñïîëüçóéòå äëÿ ïîääåðæàíèÿ ãîëîâû è øåè, çàòåì äâèãàéòå âñþ øåéíóþ îáëàñòü â ñòîðîíó êàê åäèíîå öåëîå (ðèñ. 11). 68
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ: ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË
Ðèñ. 12
Ãðóäíîé îòäåë  öåëÿõ èñïîëüçîâàíèÿ òåõíèê ýòà îáëàñòü ñ÷èòàåòñÿ îò Ò3 äî Ò10. Îñíîâíûìè äâèæåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ íàêëîíû âïåðåä è íàçàä, òàê êàê è ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ çäåñü çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷åíû ðåáðàìè. Íàêëîí âïåðåä â ýòîé îáëàñòè îãðàíè÷åí ïåðåäíèì ïîëîæåíèåì òåëà ïîçâîíêà è ìåæîñòèñòûìè ñâÿçêàìè. Íàêëîí íàçàä îãðàíè÷åí ñîïðèêîñíîâåíèåì áëèçëåæàùèõ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ. Ëàòåðîôëåêñèÿ, èñïîëüçóÿ ðû÷àã øåè, óìåíüøàåòñÿ ñâåðõó âíèç ïðèìåðíî äî Ò5. Ó ãèáêèõ ñóáúåêòîâ ïðè ïîëíîé ëàòåðîôëåêñèè äîëæíà îáðàçîâûâàòüñÿ ðàâíîìåðíàÿ äóãà ÷åðåç âåñü ãðóäíîé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íî îáû÷íî ëàòåðîôëåêñèÿ íà÷èíàåòñÿ ïðèìåðíî íà óðîâíå Ò7 è óâåëè÷èâàåòñÿ âíèç ê ïîÿñíèöå. Ðîòàöèÿ â ýòîé îáëàñòè âî ìíîãîì òàêàÿ æå, êàê è ëàòåðîôëåêñèÿ, íî â îñíîâíîì èìååò ìåñòî â íèæíåãðóäíîì è âåðõíåì ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà. 69
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ Ïðóæèíÿùèé òåñò. Ðèñ. 12 «Ïðóæèíÿùèé» ìåòîä ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå íàäåæíûì ðóêîâîäñòâîì â îïðåäåëåíèè ìåñòíîé ôèêñàöèè â ñóñòàâàõ ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ïàöèåíò íà æèâîòå, ðàñïîëîæèòå îñíîâàíèå êèñòè íà îñòèñòûå îòðîñòêè ãðóäíîãî îòäåëà è íàæèìàéòå âåðòèêàëüíî âíèç, èñïîëüçóÿ êðàòêîâðåìåííîå äàâëåíèå, ÷òîáû òîëüêî ïîëó÷èòü âïå÷àòëåíèå, êàê ïðóæèíÿò ñóñòàâû. Ôàêòè÷åñêè ýòî òåñò íà ýêñòåíçèþ, íî îí áîëåå èíôîðìàòèâåí, ÷åì ïðîñòî ýêñòåíçèÿ, òàê êàê äàåò ïðåäñòàâëåíèå îá ýëàñòè÷íîñòè òêàíåé, è åñëè ïîÿâëÿåòñÿ áîëü, ïàöèåíò ðåôëåêòîðíî áóäåò íàïðÿãàòü ýòó îáëàñòü, èíôîðìèðóÿ íàñ î ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê äâèæåíèÿì â ñóñòàâàõ. ×ðåçìåðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è çàùèòíûé ñïàçì ïîä ðóêîé ïðè òàêîì òåñòå ãîâîðÿò î ñåðüåçíîé ïàòîëîãèè.  öåëÿõ ýôôåêòèâíîãî âûïîëíåíèÿ òåñòà ñòîë ñëåäóåò îïóñòèòü ïîíèæå, è ïàöèåíò äîëæåí áûòü ïîëíîñòüþ ðàññëàáëåí, ãîëîâó æåëàòåëüíî ðàñïîëîæèòü ïîñåðåäèíå.  èäåàëå ãîëîâíîé êîíåö êóøåòêè äîëæåí áûòü ðàçäâèæíûì, ÷òîáû ïàöèåíò ìîã ïîìåñòèòü íîñ â îòâåðñòèå è ñâîáîäíî äûøàòü áåç òîãî, ÷òîáû ïîâîðà÷èâàòü ãîëîâó èç ñòîðîíû â ñòîðîíó. Îïåðàòîðó íóæíî íàêëîíèòüñÿ íàä ïàöèåíòîì è äåðæàòü ñâîþ ðóêó íåïîäâèæíîé â ëîêòåâîì ñóñòàâå â ðàçîãíóòîì ñîñòîÿíèè, çàòåì îïåðàòîð ïåðåíîñèò âåñ ñâîåãî òåëà ÷åðåç ïðàâóþ ðóêó íà ïàöèåíòà, è îùóùåíèå âîñïðèíèìàåòñÿ âñåì òåëîì, à íå òîëüêî îñíîâàíèåì êèñòè. Òåñò íå ïðåòåíäóåò áûòü òî÷íûì â ëîêàëèçàöèè, íî ÿâëÿåòñÿ î÷åíü èíôîðìàòèâíûì ïðåäâàðèòåëüíûì òåñòîì ïåðåä òåì, êàê ïðîâîäèòü ëîêàëèçîâàííîå òåñòèðîâàíèå äâèæåíèé â îïðåäåëåííûõ îòäåëüíûõ ñåãìåíòàõ. Îïåðàòîð áûñòðî íàó÷èòñÿ ðàçëè÷àòü íîðìàëüíóþ è ïàòîëîãè÷åñêóþ ýëàñòè÷íîñòü, è çà÷àñòóþ ìîæíî îïðåäåëèòü ðèãèäíîñòü â îáëàñòè Ò6Ò10, êîòîðàÿ ïîëíîñòüþ áåç ñèìïòîìîâ, íî ýòèì íå ñòîèò ïðåíåáðåãàòü. Åå ñëåäóåò ìîáèëèçîâàòü àðòèêóëÿöèîííûìè è ñïåöèôè÷åñêèìè ìàíèïóëÿöèÿìè. Ëþáàÿ ðèãèäíàÿ ãðóïïà ïîçâîíêîâ íàêëàäûâàåò äîïîëíèòåëüíóþ íàãðóçêó íà âûøå- è íèæåëåæàùèå ñåãìåíòû. ×àñòî ìû âèäèì, ÷òî ñèìïòîìû ïîÿâëÿþòñÿ íà ñòûêå ìîáèëüíûõ è íåïîäâèæíûõ ñåãìåíòîâ, ãäå ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðìîáèëüíîñòü. 70
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ: ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË
Ðèñ. 13 Òåñò íà íàêëîíû âïåðåä è íàçàä. Ðèñ. 13 Íàêëîíû âïåðåä è íàçàä â ãðóäíîì îòäåëå ëåãêî ìîæíî ïðîòåñòèðîâàòü â ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè. Ïðàâîé ðóêîé îïåðàòîð ñãèáàåò èëè ðàçãèáàåò øåþ, îäíîâðåìåííî ëåâîé ðóêîé ïàëüïèðóÿ ìåæîñòèñòûå ïðîìåæóòêè áëèçëåæàùèõ ñåãìåíòîâ. Ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ âíèç ïî ãðóäíîìó îòäåëó íàì ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ áîëåå ìîùíûé ðû÷àã, ñ ýòîé öåëüþ ïðîäåâàåì ïðàâóþ ðóêó ïîä ìûøêîé ïàöèåíòà è ðàñïîëàãàåì êèñòü íà øåéíî-ãðóäíîì ïåðåõîäå.  ýòîì ïîëîæåíèè ìû ïîëó÷àåì õîðîøî êîíòðîëèðóåìóþ ôëåêñèþ. 71
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ðèñ. 14 Òåñò íà íàêëîí íàçàä. Ðèñ. 14 Äëÿ íàêëîíà íàçàä â ãðóäíîì îòäåëå èíîãäà íåîáõîäèìî ïîïðîñèòü ïàöèåíòà ñêðåñòèòü ðóêè, ðàñïîëîæèâ èõ ó ëáà. Ñêðåùåííûå ðóêè èñïîëüçóþòñÿ îïåðàòîðîì êàê óäîáíûé çàõâàò äëÿ ðàçãèáàíèÿ âñåé ãðóäíîé îáëàñòè ïîçâîíî÷íèêà. 72
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ: ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË
Ðèñ. 15 Òåñò íà ëàòåðîôëåêñèþ. Ðèñ. 15 Ëàòåðîôëåêñèÿ òåñòèðóåòñÿ â ïîëîæåíèè ñèäÿ. Ñòîÿ ñçàäè è ñëåãêà ñïðàâà, ðàñïîëîæèâ ïðàâóþ êèñòü íà ìàêóøêå ïàöèåíòà, íàêëîíèòå ãîëîâó âëåâî, ðàñïîëîæèòå ëåâûé áîëüøîé ïàëåö íà ëåâîé ñòîðîíå áëèçëåæàùèõ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ è ñëåãêà ïîäòàëêèâàéòå, óâåëè÷èâàÿ íàêëîí. Òàêèì îáðàçîì îöåíèâàþòñÿ ïðóæèíèñòîñòü è ñîïðîòèâëÿåìîñòü â ëàòåðîôëåêñèè. Äëÿ íèæíåãî ãðóäíîãî îòäåëà ìîæåò áûòü íåîáõîäèìûì ðàñïîëîæèòü ñâîþ ïðàâóþ àêñèëÿðíóþ îáëàñòü íà ïëå÷î ïàöèåíòà, îáõâàòèâ ïðàâîé ðóêîé ãðóäü. Ðàñïîëîæèòå ñâîþ ïðàâóþ êèñòü ïîä ëåâîé àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ ïàöèåíòà, ïîëó÷àÿ òàêèì îáðàçîì ìîùíóþ ëàòåðîôëåêñèþ, ïðè ýòîì íå ïåðåñòàâàÿ èñïîëüçîâàòü áîëüøîé ëåâûé ïàëåö äëÿ îöåíêè äâèæåíèÿ ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè. 73
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ðèñ. 16 Òåñò íà ðîòàöèþ. Ðèñ. 16 Ðîòàöèÿ òåñòèðóåòñÿ â ïîëîæåíèè ñèäÿ. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ïîëîæèòü ïðàâóþ ðóêó íà çàòûëîê, ïðîäåíüòå ñâîþ ðóêó ÷åðåç îáðàçîâàííûé òðåóãîëüíèê, îáîãíóâ ñïåðåäè òàê, ÷òîáû âàøà êèñòü ïîêîèëàñü íà øåéíî-ãðóäíîì ïåðåõîäå. Òàêèì îáðàçîì ìû ïîëó÷àåì õîðîøèé ðû÷àã äëÿ ðîòàöèè òóëîâèùà âïðàâî, îäíîâðåìåííî ïàëüïèðóÿ äâèæåíèÿ ìåæîñòèñòûõ îòðîñòêîâ â ãðóäíîì îòäåëå è ïîÿñíè÷íî-ãðóäíîì ïåðåõîäå. 74
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ
Ðèñ. 17 Ïîÿñíè÷íî-ãðóäíîé ïåðåõîä Ñ ïðàêòè÷åñêîé öåëüþ ïðèìåíåíèÿ òåõíèê îíà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ìåæïîçâîíî÷íûå ñóñòàâû îò Ò10 äî L1. Ýòî ïåðåõîä îò ìàëîïîäâèæíûõ ãðóäíûõ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ ê áîëåå ïîäâèæíûì è â òî æå âðåìÿ áîëåå ñòàáèëüíûì ïîÿñíè÷íûì ñóñòàâàì. Çäåñü äâèæåíèÿ ñðàâíèòåëüíî ñâîáîäíåå ñ ìàêñèìàëüíîé ðîòàöèåé òóëîâèùà, èìåþùåé ìåñòî â ýòèõ ñóñòàâàõ. Èç-çà ôîðìû ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ ðîòàöèÿ è ëàòåðîôëåêñèÿ íå ìîãóò áûòü â ÷èñòîì âèäå, â íèõ ïðîèñõîäèò ëèøü íà÷àëüíûé óðîâåíü äâèæåíèÿ. Ëàòåðîôëåêñèÿ âïðàâî ñ ïðÿìîé ñïèíîé èëè â ýêñòåíçèè âûçûâàåò ïîâîðîò òåë ïîçâîíêîâ âëåâî, ò. å. ê âûïóêëîñòè êðèâîé, â òî âðåìÿ êàê âî ôëåêñèè è ïîëíîé ëàòåðîôëåêñèè âïðàâî òåëà ïîçâîíêîâ ðîòèðóþòñÿ âïðàâî, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ê âîãíóòîñòè êðèâîé. Ýòî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè ïðîâåäåíèè òåñòîâ íà ìîáèëüíîñòü â ýòîé îáëàñòè. 75
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Òåñò íà íàêëîí âïåðåä. Ðèñ. 17 Íàèáîëåå óäîáíûì äëÿ ýòîãî ÿâëÿåòñÿ ïîëîæåíèå ïàöèåíòà íà áîêó, ñãèáàÿ êîëåíè, áåäðà è ïîÿñíè÷íûé îòäåë äî ñàìîãî ïîÿñíè÷íî-ãðóäíîãî ïåðåõîäà. Ïàöèåíò íà ïðàâîì áîêó; ïîääåðæèâàÿ ñîãíóòûå êîëåíè ïðàâîé ðóêîé, óïðèòå èõ ñåáå â æèâîò, òàêèì îáðàçîì ïðèäàâàÿ ñòàáèëüíîñòü è óâåëè÷èâàÿ èçãèá. Çàòåì ðàñïîëîæèòå ëåâûé óêàçàòåëüíûé ïàëåö íà ìåæîñòèñòûå ñâÿçêè, ÷òîáû ïðîùóïàòü ïðîìåæóòêè. Îöåíêó ýòèõ äâèæåíèé óäîáíî îòìå÷àòü ïî ïÿòèáàëëüíîé ñèñòåìå 04: 0 àíêèëîç; 1 – ñëåäû äâèæåíèé; 2 – îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé; 3 – íîðìàëüíîå äâèæåíèå; 4 – ãèïåðìîáèëüíîñòü, ò. å. óâåëè÷åííûé îáúåì äâèæåíèé. Âåäåíèå òàêèõ îòìåòîê ïîëåçíî äëÿ îöåíêè èçìåíåíèé íà äàëüíåéøèõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ. Åñòåñòâåííî, ýòî ëèøü ïðèáëèçèòåëüíàÿ îöåíêà, òàê æå êàê öèôðû, èñïîëüçóåìûå äëÿ ðåãèñòðàöèè îöåíêè ìûøå÷íîé ñèëû, òåì íå ìåíåå îíè ïîëåçíû êàê êëèíè÷åñêèå çàïèñè. ß èñïîëüçîâàë èõ äëÿ çàïèñè îöåíêè íàêëîíà âïåðåä, íî èõ òàêæå ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ çàïèñè îöåíêè ëþáûõ äâèæåíèé. Òåñò íà íàêëîí íàçàä. Ðèñ. 18 Ëó÷øå âñåãî ýòî äåëàòü, óëîæèâ ïàöèåíòà íà æèâîò, ïîäíèìàÿ îáå çàäíèå êîíå÷íîñòè ïðàâîé ðóêîé c çàõâàòîì áåäåð, à ëåâîé ïàëüïèðóÿ äâèæåíèÿ â îáëàñòè ÒL. Òàêîé æå òåñò ìîæíî ïðîâîäèòü, ðàáîòàÿ ñâåðõó âíèç: ïîäíèìàòü òóëîâèùå, ëåâîé ðóêîé ïîääåðæèâàÿ âåñ òåëà. Ðóêè ïàöèåíòà ñêðåùåíû ñâåðõó òàê, ÷òîáû íà íèõ ïîêîèëñÿ ëîá, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü îïåðàòîðó ïðîèçâåñòè óäîáíûé çàõâàò ëåâîé ðóêîé. Òåñò íà ëàòåðîôëåêñèþ ëó÷øå ïðîèçâîäèòü â ïîëîæåíèè ñèäÿ, êàê â ãðóäíîì îòäåëå (ðèñ. 15). Ðîòàöèþ ìîæíî îïðåäåëÿòü â ïîëîæåíèè ñèäÿ, îïåðàòîð îáðàùåí ê ñïèíå ïàöèåíòà. Ïàöèåíò óêëàäûâàåò ïðàâóþ ðóêó íà çàòûëîê òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû îïåðàòîð, ïðîäåâ ÷åðåç íåå ñâîþ ðóêó, ðàñïîëîæèë êèñòü íà îáëàñòè ÑÒ. Òåïåðü ìîæíî ïîëó÷èòü ýôôåêòèâíóþ ðîòàöèþ â íèæíåé Ò îáëàñòè, íàäàâëèâàÿ ñçàäè íà îáëàñòü ïðàâîãî ïëå÷à. Äëÿ òåñòèðîâàíèÿ ðîòàöèè îäíîâðåìåííî ìîæíî ïðèìåíÿòü íàêëîí âïåðåä èëè íàçàä. 76
ÐÅÁÐÀ
Ðèñ. 18 Ðåáðà Âî âðåìÿ äûõàíèÿ ãðóäíàÿ êëåòêà äâèãàåòñÿ êàê åäèíîå öåëîå. Ñóùåñòâóåò öåíòðàëüíàÿ ïîçèöèÿ ðåáåð, êîòîðàÿ íå òðåáóåò ìûøå÷íûõ óñèëèé, èç êîòîðîé ìîæíî ñäåëàòü àêòèâíûé âûäîõ è ê êîòîðîé ãðóäíàÿ êëåòêà âîçâðàùàåòñÿ ïîñëå àêòèâíîãî âäîõà. Îò ñîñòîÿíèÿ àêòèâíîãî âûäîõà äî ñîñòîÿíèÿ àêòèâíîãî âäîõà ðåáðà ìåíÿþò ñâîå ïîëîæåíèå òðåìÿ îñíîâíûìè ñïîñîáàìè. (1) Ãðóäèíà êàê åäèíîå öåëîå ïîäíèìàåòñÿ ïðè âäîõå, è ïåðåäíèå êðàÿ ðåáåð ïîäíèìàþòñÿ ñ íåé, ïðîèçâîäÿ òàê íàçûâàåìîå äâèæåíèå «ðó÷êà ïîìïû». Ýòî âìåñòå ñ ýêñêóðñîì âíèç äèàôðàãìû ïîçâîëÿåò âåðòèêàëüíîìó äèàìåòðó ãðóäíîé êëåòêè óâåëè÷èâàòüñÿ. Äëÿ óâåëè÷åíèÿ ãîðèçîíòàëüíîãî äèàìåòðà ãðóäíîé êëåòêè èìåþò ìåñòî äâà äðóãèõ äâèæåíèÿ; (2) äâèæåíèÿ «ðó÷êè âåäðà», ÷òî, ñîãëàñíî íàçâàíèþ, îçíà÷àåò ýêñêóðñ ðåáåð ñ îòíîñèòåëüíî íåïîäâèæíûìè ïåðåäíèìè è çàäíèìè êîíöàìè, è (3) «ëàòåðàëüíîå» äâèæåíèå, ïðè êîòîðîì ãðóäèííûé êîíåö ðåáåð äâèæåòñÿ ëàòåðàëüíî. Ïðè ýòîì äâèæåíèè ðàñòÿãèâàþòñÿ ðåáåðíûå õðÿùè, è óãîë ðåáåð ñòàíîâèòñÿ øèðå. Òàêèå ëàòåðàëüíûå äâèæåíèÿ îãðàíè÷èâàþòñÿ ñ 6-ãî ðåáðà ïî 10-å.
77
ÐÅÁÐÀ
Ðàññìîòðèì ðåáðà èíäèâèäóàëüíî: 1-å è 2-å ïîäíèìàþòñÿ è îïóñêàþòñÿ ñ ãðóäèíîé, îïèñûâàÿ òàêèì îáðàçîì ëèøü äâèæåíèå ðó÷êè ïîìïû. Íà÷èíàÿ îò 3-ãî ïî 6-å ðåáðî ïðîèñõîäèò êîìáèíèðîâàííîå äâèæåíèå ðó÷êè ïîìïû è ðó÷êè âåäðà, è ñ 6-ãî ïî 10-å ðåáðî èìåþò ìåñòî äâèæåíèÿ ðó÷êè âåäðà è ëàòåðàëüíûå äâèæåíèÿ. Ïëàâàþùèå ðåáðà äâèãàþòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, òàê êàê îíè ôèêñèðóþòñÿ m. quadratus lumborum. Íî èç-çà òîãî, ÷òî îíè íå ôèêñèðîâàíû ñïåðåäè, îíè ïîçâîëÿþò íèæíèì ãðóäíûì ïîçâîíêàì äâèãàòüñÿ ñâîáîäíåé, ÷åãî áû â ïðîòèâíîì ñëó÷àå íå áûëî. ÐÅÁÅÐÍÛÅ ÍÀÐÓØÅÍÈß: ÎÃÐÀÍÈ×ÅÍÈß ÏÐÈ ÂÄÎÕÅ È ÂÛÄÎÕÅ Â ñòàðûõ îñòåîïàòè÷åñêèõ ó÷åáíèêàõ îïèñàíû äâà òèïà ðåáåðíûõ íàðóøåíèé: ðó÷êè ïîìïû è ðó÷êè âåäðà, êîòîðûå, â ñâîþ î÷åðåäü, ìîãóò áûòü íà âäîõå èëè íà âûäîõå, ÷òî îçíà÷àåò, ÷òî ðåáðî ìîæåò ôèêñèðîâàòüñÿ íà âäîõå è âûäîõå è íàðóøåííîå ïîëîæåíèå ìîæåò áûòü ïî òèïó ðó÷êè ïîìïû èëè ðó÷êè âåäðà. Ýòî ìíåíèå ñëîæíî ñîãëàñîâûâàåòñÿ ñ ôàêòè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì äåë, òàê êàê ñîâåðøåííî ÿñíî, ÷òî îäíî îòäåëüíîå ðåáðî íå ìîæåò ôèêñèðîâàòüñÿ â ïîëîæåíèè âäîõà èëè âûäîõà. Òàêîå ñîñòîÿíèå ìîæåò áûòü, ê ïðèìåðó, ïðè ýìôèçåìå (ôèêñèðîâàííûé âäîõ) è ïîëèîìèåëèòå ñ âîâëå÷åíèåì ìåæðåáåðíûõ ìûøö (ôèêñèðîâàííûé âûäîõ), íî îñòåîïàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå îäíîãî ðåáðà íå ïðåäóñìàòðèâàåò òàêèõ ãëóáîêèõ èçìåíåíèé, ñêîðåå çäåñü îãðàíè÷èâàåòñÿ îòíîñèòåëüíîå äâèæåíèå äâóõ áëèçëåæàùèõ ðåáåð. Áîëüøèíñòâî ðåáåðíûõ ïîðàæåíèé ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ñïàçìà ìåæðåáåðíûõ ìûøö, ÷òî óìåíüøàåò íîðìàëüíûé ýêñêóðñ ìåæäó äâóìÿ ðåáðàìè. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ ÷èõàíèå èëè íåîæèäàííûé êàøåëü. Ïîñëå ÷èõàíèÿ âñå ìûøöû, çà èñêëþ÷åíèåì îäíîé ãðóïïû ìåæðåáåðíûõ, ðàññëàáëÿþòñÿ. Ýòè ìûøöû îñòàþòñÿ â ñîêðàùåííîì ïîëóñóäîðîæíîì ñîñòîÿíèè, è îíè íàðóøàþò íîðìàëüíîå äâèæåíèå ìåæäó ðåáðàìè. Áîëü èìååò ìåñòî âäîëü ìåæðåáåðíîãî ïðîìåæóòêà è óñèëèâàåòñÿ ïðè êàøëå èëè ïðèíóäèòåëüíîì âûäîõå. Åñëè ìûøå÷íûé ñïàçì ïðî78
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÐÅÁÅÐÍÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ
äîëæàåòñÿ, àäãåçèè â ìûøöàõ ôèáðîçèðóþòñÿ, ïðèâîäÿ ê õðîíè÷åñêîìó ïîðàæåíèþ. ×òîáû ïðîèçîøåë òàêîé ñïàçì, ñêîðåå âñåãî, ñóùåñòâóåò ïðåäðàñïîëîæåííîñòü â ìûøöàõ ê ïåðåâîçáóæäåíèþ. Ìåæðåáåðíàÿ ìûøöà ìîæåò âîçáóæäàòüñÿ èç öåíòðàëüíûõ ñòðóêòóð, ýòî î÷àã âîçáóæäåíèÿ â ìîçãå, êîòîðûé ìîæåò îáðàçîâûâàòüñÿ ïðè íàðóøåíèè äâèæåíèÿ â ìåæïîçâîíî÷íîì ñóñòàâå, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, âîçáóæäàåò íåðâ è ìûøöó, ïðèâîäÿ ê íàðóøåíèþ ýêñêóðñèè ðåáðà. Ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, íåñîìíåííî, èìåþò ìåñòî â ãðóäíîì îòäåëå, ÷òî òàêæå âûçûâàåò áîëü ïî õîäó ðåáåð èëè äàæå â ïåðåäíåé ÷àñòè òóëîâèùà î÷åíü ÷àñòî ýòî ïóòàþò ñ ñåðäå÷íîé, æåëóäî÷íîé, ëåãî÷íîé áîëüþ è áîëüþ â æåë÷íîì ïóçûðå. Íåðåäêî âîçìîæíà ìåæðåáåðíàÿ áîëü áåç ðåáåðíîãî ïîðàæåíèÿ, ýòî îáû÷íî îòðàæåííàÿ áîëü, íî â òàêèõ ñëó÷àÿõ íå îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëüíîå ìåõàíè÷åñêîå íàðóøåíèå â ðåáðàõ. Ôèêñàöèÿ àäãåçèÿìè ìåæïîçâîíî÷íûõ ðåáåðíûõ ñóñòàâîâ âûçûâàåò â íèõ îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé. Âûñâîáîæäàÿ ýòè ñóñòàâû, ìû óñòðàíÿåì ìåæðåáåðíóþ áîëü ýòî áûëî ïðîäåëàíî óñïåøíî áåññ÷åòíîå êîëè÷åñòâî ðàç, è îäèí ðàç äàæå ïîñëå 12 ëåò áîëåçíè. Íà ïðîòÿæåíèè âñåãî òîãî âðåìåíè ó ïàöèåíòà áûëà íåîïðåäåëåííàÿ ìåæðåáåðíàÿ áîëü, ïðèõîäÿùàÿ è óõîäÿùàÿ, êîòîðàÿ ïîëíîñòüþ ïðîøëà ïîñëå ëå÷åíèÿ. 1-å è 2-å ðåáðà îñîáåííûå, è èõ íîðìàëüíîå äâèæåíèå ïî òèïó ðó÷êè ïîìïû. Îíè òàêæå íåîáû÷íû ïîòîìó, ÷òî ê íèì ïðèêðåïëÿþòñÿ ëåñòíè÷íûå ìûøöû. Ëþáîå ÷ðåçìåðíîå ñîêðàùåíèå ëåñòíè÷íûõ ìûøö ïîäíèìàåò ýòè äâà ðåáðà òàê, ÷òî, õîòÿ íîðìàëüíîå äâèæåíèå ó íèõ ïî òèïó ðó÷êè ïîìïû, ïîðàæåíèå áóäåò â îñíîâíîì ïî òèïó ðó÷êè âåäðà. Îäíîé èç âàæíûõ êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ýòîãî ïîðàæåíèÿ, êðîìå òîãî ÷òî ðàçäðàæàþòñÿ ìåæðåáåðíûå íåðâû 1-ãî è 2-ãî ðåáåð, ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî âåëè÷èíà ðåáåðíî-ëåñòíè÷íîãî òðåóãîëüíèêà óìåíüøàåòñÿ, òàêèì îáðàçîì, ëþáûå èç êîðåøêîâ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ìîãóò ïðè ïîðàæåíèè ðàçäðàæàòüñÿ. 11-å è 12-å ðåáðà òàêæå ÿâëÿþòñÿ íåîáû÷íûìè, ïîòîìó ÷òî îíè î÷åíü ìàëîïîäâèæíû è ïîðàæàþòñÿ ëèøü â ðåçóëüòàòå ñïàçìà m. quadratus lumborum, èëè ÿâëÿþòñÿ âòîðè÷íûìè ïðè íàðóøåíèÿõ â ôàñåòíûõ ñóñòàâàõ T11 è Ò12. 79
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÐÅÁÅÐÍÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ
Ñóùåñòâóåò åùå òðè òèïà ðåáåðíûõ ïîðàæåíèé. Ïåðâûé ôèêñàöèÿ ãðóäèííûõ ñóñòàâîâ – â îñíîâíîì ó ïîæèëûõ ëþäåé, ïðè íåì íàðóøàåòñÿ ïåðåäíåçàäíåå äâèæåíèå â øàðíèðå ãðóäèííîãî ñóñòàâà. Âòîðûì òèïîì íàðóøåíèé ÿâëÿåòñÿ ðàñòÿæåíèå â ðåáåðíî-õðÿùåâîì ñîåäèíåíèè. Îíî âñòðå÷àåòñÿ ÷àñòî è ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïðÿìîãî óäàðà èëè äèñêîîðäèíàöèè ìûøö. Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà áîëü íåïîñðåäñòâåííî â îáëàñòè ðåáåðíî-õðÿùåâîãî ñîåäèíåíèÿ. Òðåòüèì òèïîì ïîðàæåíèé ðåáåð ÿâëÿåòñÿ ñîñêàëüçûâàíèå õðÿùåâûõ êîíöîâ íèæíèõ ðåáåð, ãäå îíè ñîåäèíÿþòñÿ, îáðàçóÿ ðåáåðíûé óãîë. Èíîãäà ýòè õðÿùè ðàçúåäèíåíû ìåæäó ñîáîé, è êàæäûé ðàç, êîãäà îíè ñîñêàëüçûâàþò îäèí íà äðóãîé, îíè ìîãóò âûçûâàòü áîëü. ÒÅÑÒ ÍÀ ÀÊÒÈÂÍÛÅ ÄÂÈÆÅÍÈß ÐÅÁÅÐ Îáùóþ ïîäâèæíîñòü ðåáåð ìîæíî óâèäåòü, íàáëþäàÿ äûõàòåëüíûé îáúåì äâèæåíèé ñïåðåäè è ñçàäè. Åñëè îñìîòð ñïåðåäè áîëåå èíôîðìàòèâåí äëÿ ãðóäíîé êëåòêè, ÷åì ñçàäè, òî ýêñêóðñ íèæíèõ ðåáåð ëó÷øå íàáëþäàåòñÿ ñçàäè. Ðàñøèðåíèå ãðóäíîé êëåòêè ìîæíî èçìåðèòü ìåòðîì íà óðîâíå 6-ãî è 7-ãî ðåáåð, ó âçðîñëûõ â ñðåäíåì ýòî 7,5 ñì, 10 ñì – î÷åíü õîðîøî, è âñå, ÷òî áîëåå 12 ñì, ÿâëÿåòñÿ èñêëþ÷åíèåì. Âíèìàíèå îáðàùàþò íà ñèììåòðè÷íîñòü ýêñêóðñèè ðåáåð, áîëüøàÿ ýêñêóðñèÿ ñ îäíîé ñòîðîíû ïðåäïîëàãàåò íàðóøåíèå äâèæåíèÿ è ïàòîëîãèþ ñ äðóãîé, ìåíåå ïîäâèæíîé ñòîðîíû. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, ÿâëÿåòñÿ ëè äûõàíèå áîëåå ðåáåðíûì èëè äèàôðàãìàëüíûì, à òàêæå îòìåòèòü íàëè÷èå âíåçàïíîé çàäåðæêè íà âäîõå, ýòî ïðåäïîëàãàåò, ÷òî îíî äîñòèãàåò áîëåçíåííîé òî÷êè è âíåçàïíî îáðûâàåòñÿ. Îáû÷íî â òàêèõ ñëó÷àÿõ áîëüíîé óêàçûâàåò íà áîëåçíåííóþ ñòîðîíó, ÷òî â äàëüíåéøåì ïîìîæåò ïðè äåòàëüíîì îáñëåäîâàíèè. Äûõàíèå ëó÷øå íàáëþäàòü â ïîëîæåíèè ñèäÿ, õîòÿ ìîæíî èñïîëüçîâàòü è ïîëîæåíèå ëåæà íà ñïèíå. Èíäèâèäóàëüíûå äâèæåíèÿ ðåáåð ìîæíî êàê íàáëþäàòü, òàê è ïàëüïèðîâàòü. Ïàëüïàöèþ ëó÷øå ïðîâîäèòü ëåæà íà ñïèíå. Óêàçàòåëüíûå ïàëüöû óêëàäûâàþòñÿ â ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè, è ïàëüïèðóåòñÿ èõ ðàñøèðåíèå è ñóæåíèå. Ìîæíî îäíîâðåìåííî ðàñïîëîæèòü êîí÷èêè íåñêîëüêèõ ïàëüöåâ â ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè, íî òîãäà îïðåäåëÿòü ñïåöèôè÷íî áóäåò ãî80
ÒÅÑÒ ÍÀ ÀÊÒÈÂÍÛÅ ÄÂÈÆÅÍÈß ÐÅÁÅÐ
ðàçäî ñëîæíåå, è ïîýòîìó ìåòîä îäíîãî ïàëüöà áîëåå óäîâëåòâîðèòåëåí, ïðè ïîñòîÿííîì ñðàâíåíèè óðîâíÿ ñ îáåèõ ñòîðîí è â áëèçëåæàùèõ ïðîìåæóòêàõ. Çàòåì ïðîïàëüïèðóéòå ðàñøèðåíèå è ñóæåíèå ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ â ñðåäíåé àêñèëÿðíîé îáëàñòè êàæäîãî ðåáðà. Âäîáàâîê ìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü óðîâåíü äâèæåíèé â îáëàñòè óãëà ðåáåð – óðîâåíü äâèæåíèé ñçàäè íåçíà÷èòåëåí, è âñëåäñòâèå ýòîãî åãî ñëîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü. Ñëåäóþùèìè ïàëüïèðóþòñÿ ïîçèöèîííûå íàðóøåíèÿ. Íàèáîëåå î÷åâèäíûì ÿâëÿåòñÿ âûâîðîò ðåáðà, îòíîñèòåëüíîå ïðèáëèæåíèå ê ñëåäóþùåìó ðåáðó, òàêèì îáðàçîì, êðàé íèæíåãî ðåáðà ñòàíîâèòñÿ áîëåå âûäàþùèìñÿ. Ëàäîíü ñëåäóåò ðàñïîëîæèòü íà íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé ñòåíêè è äâèãàòü ââåðõ, òàê ëåã÷å ïðîïàëüïèðîâàòü âûäàþùååñÿ ðåáðî è â ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè, è â ðåáåðíîì óãëó. Ñëåäîâàòü âäîëü ðåáðà îò óãëà ê ãðóäèííîìó êîíöó íå âñåãäà ëåãêî ó òó÷íûõ ëþäåé, è, êîíå÷íî, ëîïàòêà è ìîëî÷íûå æåëåçû ñîçäàþò ëèøíèå ñëîæíîñòè. Ëîïàòêó ìîæíî äî îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ïîäâèíóòü âïåðåä, à ìîëî÷íûå æåëåçû â ñòîðîíó, íî èíîãäà íåîáõîäèìî ïîñ÷èòàòü ðåáðà ñïåðåäè è ñçàäè, ÷òîáû áûòü óâåðåííûì, ÷òî ïàëüïèðóåøü òî æå ðåáðî è ìåæðåáåðíûé ïðîìåæóòîê. Îïðåäåëèâ ðåáðî ñïåðåäè è ñçàäè, ïðèìåíèòå òîë÷îê ñïåðåäè è ïî÷óâñòâóéòå, åñëè îí ïåðåäàåòñÿ ñîîòâåòñòâóþùå íàçàä. Åñëè âû íà òîì æå ðåáðå ñïåðåäè è ñçàäè, âû ïî÷óâñòâóåòå íåáîëüøîå äâèæåíèå ñçàäè, âûçâàííîå òîë÷êîì ñïåðåäè. Ïðîïàëüïèðóéòå ïîäîçðåâàåìîå ðåáðî â äâèæåíèè è îòìåòüòå ëþáîå íàðóøåíèå äâèæåíèÿ. Ðåáðà òàêæå ìîæíî ñäàâëèâàòü ñïåðåäè íàçàä, ýòî âåñîìûé òåñò ïðè ïîäîçðåíèè ïåðåëîìà ðåáðà. 1-å è 2-å ðåáðà ëó÷øå ïàëüïèðîâàòü â ïîëîæåíèè ñèäÿ, îïåðàòîð – çà ñïèíîé; ïîëîæèòå ëàäîíè íà óãîë, à ïàëüöû âäîëü ðåáåð. Ñëîæíî ïðîùóïàòü ðåáðà ñêâîçü òîëùó òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû, íî, ñðàâíèâàÿ äâå ñòîðîíû, ìîæíî ïî÷óâñòâîâàòü ðàçëè÷èå. Ãðóäíóþ êëåòêó íèêîãäà íå ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü îòäåëüíî, òàê êàê, êîíå÷íî, ëþáûå íàðóøåíèÿ äâèæåíèÿ ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ìîãóò âûçûâàòü ñîîòâåòñòâóþùèå íàðóøåíèÿ äâèæåíèÿ ðåáåð. Ñêîëèîç â ãðóäíîì îòäåëå íåèçìåííî âëèÿåò íà ïîëîæåíèå è ôîðìó ðåáåð. 81
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÐÅÁÅÐÍÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ
Ðèñ. 19 ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÏÀÑÑÈÂÍÛÅ ÄÂÈÆÅÍÈß ÐÅÁÅÐ Öåëüþ òåñòà ÿâëÿåòñÿ îöåíêà îáúåìà ðàñøèðåíèÿ è ñóæåíèÿ, èìåþùåãî ìåñòî ìåæäó äâóìÿ áëèçëåæàùèìè ðåáðàìè ïðè äâèæåíèè òóëîâèùà â öåëîì. Ðåáðà äâèãàþòñÿ ïî îòíîøåíèþ äðóã ê äðóãó, êîãäà òóëîâèùå ïîëíîñòüþ âî ôëåêñèè, ýêñòåíçèè, ðîòàöèè è ëàòåðîôëåêñèè. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ èñïîëüçóþòñÿ ïî ïðè÷èíå óäîáñòâà ýòîãî ìåõàíèçìà äëÿ ïàëüïàöèè. Òåñò ñ èñïîëüçîâàíèåì ðîòàöèè. Ðèñ. 19 Ïàöèåíò ñèäèò, à îïåðàòîð ñòîèò çà åå ñïèíîé. 82
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÏÀÑÑÈÂÍÛÅ ÄÂÈÆÅÍÈß ÁÅÄÅÐ
Ðèñ. 20 Îïåðàòîð ðàñïîëàãàåò îäèí èëè äâà ïàëüöà ðóêè â îäèí èç ëåâûõ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ è íàäàâëèâàåò ïðàâîé ðóêîé íà ãðóäü, çàõâàòèâ ëåâûé ëîêîòü ïàöèåíòà. Çàòåì, àêêóðàòíî ïîäòÿãèâàÿ åå ëîêîòü, îïåðàòîð ðîòèðóåò òóëîâèùå ïîëíîñòüþ âïðàâî. Ýòî äâèæåíèå ïîäòÿãèâàåò ëåâóþ ëîïàòêó, îñâîáîæäàÿ ïîëå äëÿ ïàëüïàöèè, è îäíîâðåìåííî ïðîèçâîäèò ëåãêîå ðàçäâèæåíèå ðåáåð. Äëÿ ïàëüïàöèè ïðàâîé ñòîðîíû ìàíåâð âûïîëíÿåòñÿ íàîáîðîò. Òåñò ñ èñïîëüçîâàíèåì ëàòåðîôëåêñèè. Ðèñ. 20 Ïàöèåíò ñèäèò, îïåðàòîð çà ñïèíîé, ñëåãêà îáðàùåííûé âëåâî, ïðîïóñòèâ ðóêó ÷åðåç åå ïðàâîå ïëå÷î, ðàñïîëàãàåò ñâîþ àêñèëÿðíóþ âïàäèíó íà åå ïëå÷å, à ïðàâîé êèñòüþ çàõâàòûâàåò ãðóäü. Çàòåì îí ïàëüïèðóåò ëåâûå ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ëåâîé ðóêîé, îäíîâðåìåííî íàæèìàÿ âíèç íà ïðàâîå ïëå÷î ïàöèåíòà ñâîåé ïðàâîé àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ, àêêóðàòíî ïîäòàëêèâàÿ ïðàâóþ ñòîðîíó ïàöèåíòà ãðóäüþ. Ýòî ïðèâîäèò ãðóäü ïàöèåíòà â ëàòåðîôëåêñèþ âïðàâî è ðàçäâèãàåò ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ñëåâà. 83
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÐÅÁÅÐÍÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ
Ðèñ. 21 Òåñò ñ èñïîëüçîâàíèåì íàêëîíà íàçàä. Ðèñ. 21 Ñíîâà ñòîÿ çà ñïèíîé ñèäÿùåãî ïàöèåíòà, îïåðàòîð ïàëüïèðóåò ïåðåäíèå ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ñ ëåâîé ñòîðîíû ëåâûìè ïàëüöàìè. Ïàöèåíò ðàñïîëàãàåò ëåâóþ ðóêó íà çàòûëêå òàê, ÷òîáû ëîêîòü ñìîòðåë ââåðõ. Îïåðàòîð çàõâàòûâàåò ýòîò ëîêîòü ïðàâîé ðóêîé, àêêóðàòíî ïîäòÿãèâàÿ åãî íàçàä, îäíîâðåìåííî ïîäòàëêèâàÿ ñïèíó ïàöèåíòà ñâîåé ãðóäüþ. Ýòî ïðèâîäèò ãðóäü â ýêñòåíçèþ, ïðîèçâîäÿ ìîùíóþ òðàêöèþ íà ãðóäíûå ìûøöû è ðàçäâèãàÿ ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ñëåâà. 84
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà Áîëåå ïîëîâèíû âåñà òåëà ïåðåäàåòñÿ ÷åðåç ïîÿñíè÷íûé îòäåë, è òàê êàê ôàñåòíûå ñóñòàâû çäåñü âåðòèêàëüíûå, âåñü âåñ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà òåëà ïîçâîíêîâ è ìåæïîçâîíî÷íûå äèñêè ìåæäó íèìè. Íåóäèâèòåëüíî, ÷òî ýòè íåñóùèå ïîâåðõíîñòè ïîääåðæèâàþòñÿ ìîùíûìè ñâÿçêàìè è ìûøöàìè. È ñîâñåì íå óäèâëÿåò òî, ÷òî, åñëè êàêîé-òî ïîçâîíîê ïåðåêàøèâàåòñÿ èëè êðåñòåö ïåðåêàøèâàåòñÿ, âîçíèêàþùåå íàïðÿæåíèå âûçûâàåò áîëü â ñïèíå. Äèñêè â ýòîé îáëàñòè äîñòàòî÷íî òîëñòûå, ÷òî óëó÷øàåò äâèãàòåëüíûå ñïîñîáíîñòè, òàê êàê êàæäîå ïóëüïîçíîå ÿäðî äåéñòâóåò êàê æèäêèé øàð âî âòóëêå, îáðàçîâàííîé òåëàìè ïîçâîíêîâ è ôèáðîçíûì êîëüöîì. Ôèçèîëîãè÷åñêè ïðåäóñìîòðåíî, ÷òîáû âåñ òåëà ðàñïðîñòðàíÿëñÿ âåðòèêàëüíî, è íåóäèâèòåëüíî, ÷òî äèñêè è äðóãèå êîìïîíåíòû ñäàþò, êîãäà ñóáúåêò äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðîãíóòî ñèäèò â êðåñëå ñ êèôîçèðîâàííûì ïîÿñíè÷íûì îòäåëîì. Íèçêèå ñèäåíüÿ â ìàøèíàõ è, òîãî õóæå, òðÿñêà è äàâëåíèå íà ïåäàëè âñå ýòî ïîâåðãàåò ïîÿñíè÷íûé îòäåë â åùå áîëüøèé êèôîç. Ñâÿçêè ïðèñïîñîáëåíû ê ïåðåìåííîé íàãðóçêå, ïðè ïîñòîÿííîé æå îíè ðàñòÿãèâàþòñÿ è ñî âðåìåíåì ñäàþò. Íîðìàëüíûå äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå â îñíîâíîì ñîñòàâëÿþò íàêëîíû âïåðåä, íàçàä è ëàòåðîôëåêñèÿ. Íàèáîëåå ñâîáîäíûì äâèæåíèåì ÿâëÿåòñÿ íàêëîí âïåðåä, åãî óðîâåíü äîñòàòî÷íî ïîñëåäîâàòåëåí íà âñåì ïðîòÿæåíèè ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà. Ïðè ïîëíîì íàêëîíå âïåðåä íîðìàëüíûé ëîðäîç âûïðÿìëÿåòñÿ, íî ïðîãèá íàçàä íåîáû÷åí. Íàêëîí íàçàä äîñòàòî÷íîãî èíäèâèäóàëüíîå äâèæåíèå, îò èçáûòî÷íîãî ó àêðîáàòè÷åñêèõ òàíöîðîâ äî ôàêòè÷åñêîãî îòñóòñòâèÿ ó áîëüøèíñòâà âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ ïîñëå 50 ëåò. Äâèæåíèå îãðàíè÷èâàåòñÿ íàòÿæåíèåì ñèëüíûõ ïåðåäíèõ ïðîäîëüíûõ ñâÿçîê è èíîãäà íàëàãàþùèìèñÿ áëèçëåæàùèìè îñòèñòûìè îòðîñòêàìè. Íåðåäêî ìåæäó ýòèìè îñòèñòûìè îòðîñòêàìè îáðàçóþòñÿ ëîæíûå ñóñòàâû (öåëóþùèåñÿ ïîçâîíêè). Òàêæå ìåæîñòèñòûå ñâÿçêè ìîãóò âîñïàëÿòüñÿ èç-çà ìåõàíè÷åñêîãî ðàçäðàæåíèÿ, è ìåñòà íàëîæåíèÿ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ñêëåðîçèðóþòñÿ. Ïðèíóäèòåëüíûé ïðîãèá ÷åðåç íàëîæåíèå îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ôàêòè÷åñêè ðàçäâèãàåò òåëà ïîçâîíêîâ è ðàñøèðÿåò äèñêè âïåðåä. Òàì, ãäå îñòèñòûå îòðîñòêè íåáîëüøèå, íàêëîí íàçàä îãðàíè÷èâàåòñÿ íèæíèìè ôàñåòíûìè ñóñòàâàìè, êðàÿ êîòîðûõ íàëàãàþòñÿ íà ìåæñóñòàâíóþ 85
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
÷àñòü äóãè ïîçâîíêà. Ïðè ÷ðåçìåðíîì ïðîãèáå ôàñåòû óïèðàþòñÿ â íèæåëåæàùóþ êîñòü è âûçûâàþò òðåùèíó â ìåæñóñòàâíîé îáëàñòè, îïðåäåëÿÿ ñîñòîÿíèå, èçâåñòíîå êàê ñïîíäèëîëèçèñ. Êîãäà ïîâðåæäåíû îáà ôàñåòíûõ îòðîñòêà, âñå òåëî ïîçâîíêà âûäâèãàåòñÿ âïåðåä, îáóñëîâëèâàÿ íà íèæåëåæàùåì ïîçâîíêå ñîñòîÿíèå, èçâåñòíîå êàê ñêîíäèëîëèñòåç. Ëàòåðîôëåêñèÿ äîñòàòî÷íî ñâîáîäíà â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå, îíà ìàêñèìàëüíà íà óðîâíå L3L4 è ÷àñòè÷íî ïðåäñòàâëåíà â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì ñóñòàâå.
Ðèñ. 22 Ïðè ïðîèçâåäåíèè äèàãíîñòèêè ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ â îïðåäåëåííûé ìîìåíò îíà ïåðåñòàåò áûòü ÷èñòîé ëàòåðîôëåêñèåé, òàê êàê ïðîèñõîäèò åå êîìáèíàöèÿ ñ ðîòàöèåé. Ýòà ðîòàöèÿ ìîæåò ìåíÿòü ñâîå íàïðàâëåíèå â çàâèñèìîñòè îò òîãî, íàêëîíåíà ñïèíà âïåðåä èëè íàçàä. Åñëè ïîçâîíî÷íèê íàêëîíåí âïðàâî, â ïîëîæåíèè íàêëîíà âïåðåä òåëà ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ áóäóò ïîâåðíóòû â òó æå ñòîðîíó (ê âîãíóòîñòè), íî â ïðÿìîì ïîëîæåíèè è â ïîëîæåíèè ïðîãèáà íàçàä òåëà ïîçâîíêîâ áóäóò ïîâåðíóòû âëåâî (ê âûïóêëîñòè). 86
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðèíóæäàåòñÿ ê ðîòàöèè ïðè ëàòåðîôëåêñèè â ñèëó ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ. Îñü ýòîé ðîòàöèè èìååò ñâîé öåíòð ñçàäè îò îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîòîìó, ÷òî ôàñåòû îáðàçóþò àðêó êðóãà, öåíòð êîòîðîãî íàõîäèòñÿ çà îñòèñòûìè îòðîñòêàìè. Çíàíèå ýòèõ òî÷åê àêòóàëüíî, êîãäà ìû ïîäõîäèì ê âîïðîñó áëèçëåæàùèõ ïîçâîíêîâ (ñì.: îïïîçèöèÿ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ è íàïðÿæåíèå ñâÿçîê ïðè áëîêèðîâêå, ãëàâà òðåòüÿ, ñ. 116). ×èñòàÿ ðîòàöèÿ íåâîçìîæíà â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîòîìó, ÷òî âî âðåìÿ ðîòàöèè îòðîñòêè ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ áëîêèðóþòñÿ ìåæäó ñîáîé, åñëè ñ÷èòàòü, ÷òî îñü ðîòàöèè ïðîõîäèò ÷åðåç äèñê, íî åñëè ðîòàöèÿ ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ ëàòåðîôëåêñèè, ýòî ïðîèñõîäèò, êàê áûëî âûøå óïîìÿíóòî, ñ öåíòðîì îñè ðîòàöèè ñçàäè. Ðîòàöèÿ èíîãäà èìååò ìåñòî êàê êîìïåíñàòîðíàÿ ðåàêöèÿ ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà, ê ïðèìåðó, ïðè êîðîòêîé íîãå. Åñëè ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å, òî êðåñòåö è ïîÿñíèöà ïåðåêîøåíû âíèç è âïðàâî, ýòî îòâîäèò ïîÿñíè÷íûé îòäåë â ñòîðîíó, è îáðàçóåòñÿ âûïóêëîñòü âïðàâî, òîãäà ïðàâàÿ ñòîðîíà êàæåòñÿ «âûøå» (ñì. ðèñ. 22).  ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì ñîåäèíåíèè îñíîâíûìè äâèæåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ íàêëîíû âïåðåä è íàçàä, ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ î÷åíü íåçíà÷èòåëüíû. Îäíàêî ñóùåñòâóþò ìíîæåñòâî ðàçëè÷èé â óãëàõ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ëîæíûì äâèæåíèÿì, ÿâëÿþùèìñÿ äðóãîé ïðè÷èíîé áîëüøåé ïîäâåðæåííîñòè ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî ïåðåõîäà ïîðàæåíèÿì, ÷åì îñòàëüíûõ ïîÿñíè÷íûõ ñóñòàâîâ. ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ Â ÏÎßÑÍÈÖÅ Íàêëîí âïåðåä ëó÷øå ïðîâîäèòü ëåæà íà áîêó. Êîëåíè è áåäðà ïàöèåíòà ñîãíóòû, íîãè óïèðàþòñÿ â âàøå òåëî, îäíîâðåìåííî ïàëüïèðóþòñÿ ìåæîñòèñòûå ïðîìåæóòêè ïàëüöàìè (ñì. ðèñ. 17, ñ. 75). Òåñò íà íàêëîí íàçàä. Ðèñ. 23 Íàêëîí íàçàä ìîæíî òåñòèðîâàòü ïðè ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ëåæà íà æèâîòå, ïðóæèíèòñÿ ïîçâîíî÷íèê âíèç, äëÿ óñèëåíèÿ îáå íîãè ïîäíèìàþòñÿ çà áåäðà îäíîé ðóêîé, äðóãîé ðóêîé ïàëüïèðóþòñÿ äâèæåíèÿ. 87
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ðèñ. 23 Òåñò íà ëàòåðîôëåêñèþ Ëàòåðîôëåêñèþ ìîæíî òåñòèðîâàòü â ïîëîæåíèè ñèäÿ. Âñòàíüòå ñçàäè è íåìíîãî âïðàâî îò ïàöèåíòà. Ïàöèåíò ñêðåùèâàåò ðóêè. Ïðîäåíüòå ïðàâóþ ðóêó ÷åðåç åå ïðàâîå ïëå÷î, ãðóäü è ïîä ëåâóþ àêñèëÿðíóþ îáëàñòü. Çàòåì ñìåùàéòå òóëîâèùå âëåâî, îäíîâðåìåííî ïåðåêàøèâàÿ ïðàâîå ïëå÷î âíèç, îáðàçóÿ ïðîãèá âëåâî â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå, è ïàëüïèðóéòå ýòî äâèæåíèå ëåâûì áîëüøèì ïàëüöåì. Ëàòåðîôëåêñèþ òàêæå ìîæíî ïðîäåëàòü ñ ïàöèåíòîì, ëåæàùèì íà æèâîòå, èñïîëüçóÿ íîãè è òàç êàê ðû÷àã, èëè æå ïàöèåíò – íà ïðàâîì áîêó (ñì. ðèñ. 24). Îïåðàòîð ñòîèò ëèöîì ê ïàöèåíòó, çàõâàòèâ ñîãíóòûå â êîëåíÿõ è áåäðàõ íîãè, ïîäíèìàÿ èõ ïîä ÿãîäèöû. Ýòî ìîæíî èñïîëüçîâàòü òîëüêî ïðè ïðèåìëåìîì âåñå ïàöèåíòà! Ðîòàöèÿ ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ íà áîêó: ïðè ôèêñàöèè òàçà òóëîâèùå ðîòèðóåòñÿ âíèç äî íåîáõîäèìîãî ñåãìåíòà. Ðîòàöèþ ìîæíî òåñòèðîâàòü òàêæå â ïîëîæåíèè ñèäÿ: ðóêè ïàöèåíòà ñêðåùåíû, îïåðàòîð çàõâàòûâàåò ÷åðåç ïðàâóþ àêñèëÿðíóþ 88
ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ ÏÎßÑÍÈ×ÍÎÃÎ ÎÒÄÅËÀ
Ðèñ. 24 îáëàñòü ãðóäü è ëåâîå ïëå÷î è, èñïîëüçóÿ òóëîâèùå êàê ðû÷àã, ïðîèçâîäèò ðîòàöèþ âíèç ê èññëåäóåìîìó ñóñòàâó. Êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûé ñóñòàâ ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ Ñóùåñòâóþò ÷åòûðå òåñòà äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ äâèæåíèÿ â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå, è íè îäèí èç íèõ íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ ëåãêèì, òàê êàê óðîâåíü äâèæåíèé â íîðìàëüíîì ñóñòàâå äîñòàòî÷íî îãðàíè÷åí. Áîëåå òîãî, ñëîæíî ïðåäîòâðàòèòü äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå âî âðåìÿ òåñòà, ÷òî ìîæåò äàòü ëîæíîå ïðåäñòàâëåíèå î ïîäâèæíîñòè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà. Áîëåå ïîäðîáíóþ èíôîðìàöèþ î íîðìàëüíîé êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîé ìîáèëüíîñòè âû íàéäåòå â ïðèëîæåíèè. Èñïîëüçóþòñÿ òàêæå äâà ñóáúåêòèâíûõ òåñòà íà ãèïåðìîáèëüíîñòü. 89
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ðèñ. 25 (1) Ïðóæèíÿùèé òåñò. Ðèñ. 25 Ýòîò òåñò îñíîâûâàåòñÿ íà ïðóæèíèñòîñòè ñóñòàâà. Ðàñïîëîæèòå ïàöèåíòà ëåæà íà æèâîòå íà ñòîëå è îñíîâàíèåì ïðàâîé êèñòè ïðóæèíèñòî íàäàâëèâàéòå íà âåðõóøêó êðåñòöà. Ëåâûé áîëüøîé ïàëåö íàêëàäûâàåòñÿ íà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûé ñóñòàâ â îáëàñòè çàäíèõ âåðõíèõ ïîäâçäîøíûõ îñòåé. ×åì òîëùå ñëîé ìûøö íà êðåñòöå, òåì ñëîæíåå ïðîïàëüïèðîâàòü äâèæåíèå. Äàæå åñëè òåñò îáúåêòèâíî íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé, ñóáúåêòèâíî îí ïîëåçåí òåì, ÷òî, åñëè ó ïàöèåíòà æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà, íàèáîëåå âåðîÿòíî, ÷òî âî âðåìÿ òåñòà áîëü óñèëèòñÿ. (2) Ðàçäâèãàþùèé òåñò. Ðèñ. 26 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå. Âñòàíüòå ñ ïðàâîé ñòîðîíû è óäîáíî çàõâàòèòå íîãó, ñîãíóòóþ â êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñ90
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÉ ÑÓÑÒÀÂ: ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ
Ðèñ. 26 òàâàõ, ïðàâîé ðóêîé. Çàâåäèòå ëåâóþ êèñòü ïîä ÿãîäèöó òàê, ÷òîáû êîíå÷íûå ôàëàíãè ñðåäíåãî è óêàçàòåëüíîãî ïàëüöåâ ëåæàëè íà êðåñòöå, à èõ ñðåäíèå ôàëàíãè ïðèëåãàëè ê çàäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè. Ïðè ýòîì ïîëîæåíèè ïàëüïèðóþùàÿ ðóêà ìîæåò ÷óâñòâîâàòü ñîîòíîøåíèå ìåæäó êðåñòöîì è ïîäâçäîøíîé êîñòüþ. Òåõíèêà çàêëþ÷àåòñÿ â ðàñêà÷èâàíèè ïðàâîé ïîäâçäîøíîé êîñòè íà êðåñòöå. Ïðàâîå áåäðî â ïîëíîé ôëåêñèè ñëåäóåò ïðèâåñòè âíóòðü, ÷òîáû çàáëîêèðîâàòü áåäðåííóþ êîñòü ïî îòíîøåíèþ ê ïîäâçäîøíîé. Çàòåì âñå êàê åäèíîå öåëîå ìîæíî ïîêà÷èâàòü, óâåëè÷èâàÿ ôëåêñèþ è ïðèâåäåíèå áåäðà. Êîíå÷íî, ïðè ýòîì îñòàåòñÿ òåíäåíöèÿ ê äâèæåíèþ âñåãî òàçà è íåêîòîðîé íåäîñòàòî÷íîñòè â èììîáèëèçàöèè êðåñòöà. 91
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ðèñ. 27 Åñëè ëåâîå áåäðî è íîãó ïàöèåíòà ñâåñèòü ñî ñòîëà ñ äðóãîé ñòîðîíû, òî ýòî áóäåò èìåòü ñòàáèëèçèðóþùåå âîçäåéñòâèå íà òàç è óâåëè÷èò ñêðó÷èâàþùèé ýôôåêò â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Òàêîé òåñò ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü êàê ðàçäâèæåíèå, òàê è ñêðó÷èâàíèå â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Àâòîð ñ÷èòàåò, ÷òî îáà ýòèõ äâèæåíèÿ â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå çàâèñÿò îò êîíôèãóðàöèè ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé êðåñòöà è ïîäâçäîøíîé êîñòè (ñì. ïðèëîæåíèå) (3) Òåñò íà ðàçäâèæåíèå. Ðèñ. 27 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå. Îïåðàòîð íàõîäèòñÿ ñïðàâà, ñãèáàÿ ïðàâîå êîëåíî è áåäðî ïàöèåíòà òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû êîëåíî íàõîäèëîñü íèæå óðîâíÿ ñòîëà. Äàëüíåéøåå ñãèáàíèå êîíòðîëèðóåòñÿ ïðàâûì áåäðîì îïåðàòîðà. Îïåðàòîð ïàëüïèðóåò ïðàâóþ îáëàñòü êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà ïàëüöàìè îáåèõ ðóê è îáõâàòûâàåò ëåâûì ïðåä92
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÉ ÑÓÑÒÀÂ: ÒÅÑÒÛ ÍÀ ÌÎÁÈËÜÍÎÑÒÜ
Ðèñ. 28 ïëå÷üåì ïðàâóþ ÿãîäèöó ïàöèåíòà, ðàñïîëîæèâ ïðàâîå ïðåäïëå÷üå íà ïîäâçäîøíîé îñòè. Òàê ïðåäïëå÷üÿ îïåðàòîðà ïîìîãàþò óñèëèòü ñêðó÷èâàþùèé ìîìåíò â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâå, ÷àñòè÷íî íà÷àòûé ïðè ñãèáàíèè êîëåíà è áåäðà. Ëåâûé êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûé ñóñòàâ ïàöèåíòà îãðàíè÷åí â äâèæåíèè ïóòåì ôèêñàöèè ëåâîé íîãè ñòîëîì. Ýòîò òåñò ïîõîæ íà âòîðîé, íî çäåñü èñïîëüçóåòñÿ îòâåäåíèå áåäðà âìåñòå ñ åãî ïîëíûì ñãèáàíèåì äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîëåáàíèÿ èëè ðàñøèðåíèÿ â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. (4) Òåñò íà ðàçäâèæåíèå. Ðèñ. 28 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå. Îïåðàòîð ñòîèò ñïðàâà, ñãèáàåò åå ïðàâîå êîëåíî è, çàõâàòûâàÿ ïðàâóþ ëîäûæêó ëåâîé ðóêîé, ðîòèðóåò áåäðî âíóòðü.  ìîìåíò ïîëíîé âíóòðåííåé ðîòàöèè (ïðè óñëîâèè, ÷òî êîëåííûé è òàçîáåäðåííûé ñóñòàâû â íîðìå) òàç íà÷èíàåò ïîäíèìàòüñÿ ñëåâà, è ðàçäâèãàþùåå íàòÿæåíèå ïîÿâëÿåòñÿ â îáîèõ êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâàõ. 93
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ðèñ. 29 Ýòî äâèæåíèå ìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü ïðàâûì áîëüøèì ïàëüöåì. Âòîðîé, òðåòèé è ÷åòâåðòûé òåñòû èñïîëüçóþò áåäðî êàê ðû÷àã è ìîãóò ïðèñóòñòâîâàòü, åñëè òîëüêî ìû óáåäèëèñü, ÷òî òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ íîðìàëåí. Êîìïðåññèîííûé òåñò. Ðèñ. 29 Ïàöèåíò íà ñïèíå, ñäàâèòå åãî òàç, íàäàâëèâàÿ íà ïåðåäíèå êðàÿ îñòåé òàçà ïî íàïðàâëåíèþ ê ïóïêó. Ýòî ðàçäâèãàåò êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûå ñóñòàâû è ÿâëÿåòñÿ ëèøü ñóáúåêòèâíûì òåñòîì. Åñëè ïàöèåíò îòìå÷àåò áîëü â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òî ýòî, âåðîÿòíåå âñåãî, ãèïåðìîáèëüíîñòü èëè çàáîëåâàíèå êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà. Ðàçäâèãàþùèé òåñò. Ðèñ. 30 Ïàöèåíò íà ñïèíå, îñíîâàíèåì êèñòè îáåèõ ðóê íàäàâèòå íà ïåðåäíèå âåðõíèå ïîäâçäîøíûå îñòè ïî íàïðàâëåíèþ âíèç è â ñòîðîíó, îäíîâðåìåííî ñïðàøèâàÿ ó ïàöèåíòà, ÷óâñòâóåò ëè îíà êàêóþ-ëèáî áîëü â îáëàñòè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî 94
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÅ ÑÓÑÒÀÂÛ: ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Ðèñ. 30 ñóñòàâà. Ýòî îïÿòü-òàêè ÷èñòî ñóáúåêòèâíûé òåñò è èìååò çíà÷åíèå ëèøü äëÿ âûÿâëåíèÿ ãèïåðìîáèëüíîñòè èëè çàáîëåâàíèé êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà. ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ Íà äàííîì ýòàïå ìû îáñóäèì äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç áîëåé â ïîÿñíèöå ïðè íàëè÷èè îòëè÷èòåëüíûõ ïðèçíàêîâ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ íàðóøåíèé (áîëåçíè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà áóäóò îòìå÷åíû ïîçæå, ñì. ñ. 100). Êàê è âî âñåõ îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ, çäåñü ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ãèïåðìîáèëüíîñòü èëè ãèïîìîáèëüíîñòü. Ãèïåðìîáèëüíîñòü âîçíèêàåò ó æåíùèí âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è ðîäîâ. Ýòî ñîñòîÿíèå ðåäêî íàáëþäàåòñÿ ó ìóæ÷èí (îáû÷íî ïîñëå çíà÷èòåëüíûõ òðàâì). ß íàáëþäàë ìóæ÷èíó ñ ðàçäâèíóòûì â ðåçóëüòàòå ïàäåíèÿ ñ ëîøàäè íà îõîòå ñèìôèçîì îêîëî 7 ìì.
95
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Îí æàëîâàëñÿ íà çíà÷èòåëüíóþ íåñòàáèëüíîñòü â òàçó, áîëü â ñèìôèçå è êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâàõ è ìîã ïåðåäâèãàòüñÿ òîëüêî ñ òóãîé ïîâÿçêîé íà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ñóñòàâíûå ïîâåðõíîñòè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâîâ øåðîõîâàòûå, ÷òî ñïîñîáñòâóåò òîìó, ÷òî îíè ìîãóò «çàöåïèòüñÿ» â íåïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè. Òàêèå ïîðàæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé çíà÷èòåëüíîé ïîòåðè ðàáîòîñïîñîáíîñòè, è ìàíèïóëÿöèè íà íèõ äàþò ïðåâîñõîäíûå ðåçóëüòàòû.  ðàáîòå James Young, î òàçîâûõ àðòðîïàòèÿõ ó áåðåìåííûõ1 îòìå÷åíî, ÷òî óâåëè÷åíèå øèðèíû ëîáêîâîãî ñèìôèçà ÿâëÿåòñÿ íîðìîé â ïåðâîé ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè â ïðåäåëàõ îò 5 äî 9 ìì. Áîëüøåå óâåëè÷åíèå ñ÷èòàåòñÿ íåíîðìàëüíûì. Ïîñëå ðîäîâ îíî íà÷èíàåò óìåíüøàòüñÿ è äîñòèãàåò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ ê 3-ìó 6-ìó ìåñÿöó. Ýòî ðàñøèðåíèå ñèìôèçà ìåõàíè÷åñêè îçíà÷àåò óìåíüøåíèå ðàññòîÿíèÿ ñçàäè è óïîð â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå, íî òàê êàê ðàññòîÿíèå ìåæäó öåíòðîì êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà è ñèìôèçîì ðàâíî ïðèìåðíî ÷åòûðåì ðàññòîÿíèÿì ìåæäó öåíòðîì êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà è çàäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòüþ, ñáëèæåíèå íå ìîæåò áûòü áîëüøå ÷åì 1 ìì, ÷òî îçíà÷àåò 0,5 ìì ñ êàæäûé ñòîðîíû. Ýòî íåáîëüøîé óðîâåíü äâèæåíèÿ, è êëèíè÷åñêè åãî îïðåäåëèòü î÷åíü ñëîæíî, â ÷àñòíîñòè, èç-çà îäíîâðåìåííîãî äâèæåíèÿ âûøåëåæàùèõ ìÿãêèõ òêàíåé. Òàêîå ðàñøèðåíèå ñèìôèçà ïðåäïîëàãàåò ñóæåíèå êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà â ãîðèçîíòàëüíîì ïëàíå, íî çäåñü òàêæå ïðåäïîëàãàåòñÿ è ðîòàöèÿ. James Young êîíñòàòèðóåò: «Ðîòàöèÿ âïåðåä ïîäâçäîøíûõ êîñòåé â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå, òàê íàçûâàåìàÿ èãðà, âî âðåìÿ ðîäîâ ïðèâîäèò ëîáîê âíèç è âïåðåä è âëå÷åò óâåëè÷åíèå ïåðåäíåçàäíåãî äèàìåòðà ó âõîäà, èëè, êîãäà ðîòàöèÿ èìååò ìåñòî â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, óâåëè÷èâàåòñÿ ïåðåäíåçàäíåå ðàññòîÿíèå ó âûõîäà». Íàèáîëåå âåðîÿòíî, ÷òî èìåííî ðîòàöèÿ èìååò ìåñòî âîêðóã âòîðîãî êðåñòöîâîãî ïîçâîíêà. Íà ýòîì óðîâíå ïðèñóòñòâóåò âûñòóï, êîòîðûé ìîã áû ñëóæèòü îñüþ, íî, ñêîðåå âñåãî, îñüþ ñëóæàò ìîùíûå ìåæîñòíûå êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûå ñâÿçêè, ñðàçó ñçàäè îò êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà (ñì. ïðèëîæåíèå). Äåëàÿ ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè ó ïàöèåíòîâ ñ î÷åíü ðàññëàá1
Young J. Relaxation of the Pelvic Joints in Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire. Vol. 47. No. 5 (October, 1940). P. 493.
96
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÅ ÑÓÑÒÀÂÛ: ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
ëåííûìè ñâÿçêàìè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè (ïàöèåíò ñòîèò ñíà÷àëà íà îäíîé íîãå, çàòåì íà äðóãîé), Young ïðîäåìîíñòðèðîâàë äâèæåíèå ââåðõ è âíèç â ñèìôèçå íà 2 ìì. Äðóãèìè ñëîâàìè, ïðè ïåðåíîñå âåñà òóëîâèùà íà ïðàâóþ íîãó ëåâàÿ ïîäâçäîøíàÿ êîñòü ðåòèðóåòñÿ âïåðåä è âíèç è ëîáêîâàÿ êîñòü ñòàíîâèòñÿ ñëåâà íà 2 ìì íèæå, ÷åì ñïðàâà. Òàêèì æå îáðàçîì ðàññìàòðèâàåì ãîðèçîíòàëüíîå ðàñøèðåíèå: óðîâåíü ðîòàöèîííûõ äâèæåíèé â çàäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè íå ìîæåò áûòü áîëåå 0,5 ìì, äàæå ïðè óâåëè÷åííîì îáúåìå âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Êëèíè÷åñêè, êàê áû òî íè áûëî, ýòîò íåáîëüøîé îáúåì äâèæåíèé â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå èìååò ìåñòî, è åñëè ñóñòàâ «çàöåïëÿåòñÿ» íà ïðåäåëå ýòîãî äâèæåíèÿ, òî ïîÿâëÿåòñÿ ïðåäñòàâëåííàÿ äàëåå ñèìïòîìàòèêà. Îïðåäåëåííûå òåõíèêè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ìàíèïóëÿöèé ïî ñóòè ñâîåé áèîìåõàíèêè âëèÿþò òîëüêî íà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûé ñóñòàâ, è ìîæíî äàæå ïîëó÷èòü ùåë÷îê, êîòîðûé èç ìîåãî îïûòà, áåç ìàëåéøåãî ñîìíåíèÿ, âîçíèêàåò èìåííî â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Åñëè ñèìïòîìû ó ïàöèåíòà èñ÷åçàþò ïîñëå òàêîé ñïåöèôè÷íîé ìàíèïóëÿöèè, òî âïîëíå äîïóñòèìî ñ÷èòàòü, ÷òî ïðè÷èíîé áûëè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûå ñóñòàâû è ìàíèïóëÿöèÿ èõ âûëå÷èëà. Èòàê, ïåðå÷èñëèì äèôôåðåíöèàëüíûå ìîìåíòû äèàãíîñòèêè: (1) Êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîå ïîðàæåíèå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó æåíùèí, îñîáåííî âî âðåìÿ è ïîñëå áåðåìåííîñòè. (2) Òèï ïîðàæåíèÿ îáû÷íî ñêðó÷åííûé, à íå êîìïðåññèîííûé. Íàïðèìåð, ðàçìàõ òóëîâèùà ïðè èãðå â ãîëüô, êîãäà ñòóïíè çàôèêñèðîâàíû íà çåìëå, âåðîÿòíåå äåôîðìèðóåò êðåñòöîâîïîäâçäîøíûé ñóñòàâ, ÷åì ïàäåíèå íà ÿãîäèöû. Ðàáî÷åå ïîëîæåíèå ñòîìàòîëîãîâ, êîãäà òóëîâèùå âñå âðåìÿ ïîâåðíóòî òîëüêî â îäíó ñòîðîíó, âåðîÿòíåå äåôîðìèðóåò êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûé ñóñòàâ, íåæåëè ÷åì, ñêàæåì, ðàáîòà â îãîðîäå. Êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûé ñóñòàâ ïåðâûì âîâëåêàåòñÿ â ïðîöåññ êîìïåíñàöèè êîðîòêîé íîãè (ñì. ñ. 229). (3) Áîëü âñåãäà îäíîñòîðîííÿÿ: ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûå íàðóøåíèÿ èëè ïîðàæåíèÿ äèñêà ìîãóò âûçûâàòü áîëè ïîñåðåäèíå èëè â îáëàñòè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâîâ, íî ïîðàæåíèå êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâîâ íèêîãäà íå äàåò áîëü â öåíòðå. 97
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
(4) Îáëàñòü áîëè ïðè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ïîðàæåíèè ëîêàëèçóåòñÿ íà çàäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè èëè ñðàçó íàä êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîé ñâÿçêîé. (5) Îòðàæåííàÿ áîëü ïðè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ïîðàæåíèè ëîêàëèçóåòñÿ â ÿãîäèöå è çàäíåëàòåðàëüíîé ÷àñòè áåäðà è èêðû. Ñîãëàñíî Hackett1, âåðõíÿÿ ÷àñòü êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîé ñâÿçêè âûçûâàåò áîëü â çàäíåíàðóæíîé, à íèæíÿÿ ÷àñòü òîëüêî â çàäíåé îáëàñòè áåäðà è èêðû. (6) Êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîå ïîðàæåíèå íå ïðåäïîëàãàåò ïàòîëîãè÷åñêèõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ýòî îïÿòü æå îòðèöàòåëüíûé ïðèçíàê, íî î÷åíü ñóùåñòâåííûé äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ïðè ñäàâëèâàíèè êîðåøêà è ïîðàæåíèè äèñêà. Òåñò íà ïîäíèìàíèå ïðÿìîé íîãè áóäåò íåñêîëüêî îãðàíè÷åí íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ îò 60°äî 80°, â òî âðåìÿ êàê ïðè ïðîëÿïñå äèñêà áîëåå âåðîÿòíû îãðàíè÷åíèÿ îò 20° äî 30°. (7)  ìûøöàõ, âûïðÿìëÿþùèõ ñïèíó, íàáëþäàåòñÿ îäíîñòîðîííåå íàïðÿæåíèå. Ïîëåçíî çàìåòèòü, ÷òî ó êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà íåò ìûøö, ïðèâîäÿùèõ åãî â äâèæåíèå, íî çàêîí Õèëòîíà çäåñü äåéñòâèòåëåí, è áëèæàéøàÿ ìûøöà ê êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîìó ñóñòàâó erector spine, êîòîðàÿ áåðåò íà÷àëî íà êðåñòöå è ïîäâçäîøíîé êîñòè, ìîæåò ñïàçìèðîâàòüñÿ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ïîðàæåíèè â ýòîé îáëàñòè îáðàçóåòñÿ îäíîñòîðîííèé çàùèòíûé ìûøå÷íûé ñïàçì. (8) Îòìå÷àåòñÿ ìåñòíàÿ áîëåçíåííîñòü â çàäíèõ êðåñòöîâîïîäâçäîøíûõ ñâÿçêàõ è âûøåëåæàùèõ ìûøöàõ. Ñàêðî-òóáåðàëüíàÿ ñâÿçêà ÷àñòî íàïðÿæåíà è áîëåçíåííà, â îñîáåííîñòè êîãäà êðåñòåö ðîòèðîâàí âïåðåä ïî îòíîøåíèþ ê ïîäâçäîøíîé êîñòè âîêðóã S2 òàêèì îáðàçîì, ÷òî âåðõóøêà êðåñòöà âûñòóïàåò áîëüøå òàê æå, êàê è çàäíÿÿ âåðõíÿÿ ïîäâçäîøíàÿ îñòü (â îñòåîïàòè÷åñêîé òåðìèíîëîãèè çàäíÿÿ ïîäâçäîøíàÿ). Èíîãäà îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ëîáêîâîì ñî÷ëåíåíèè, íî ýòî îòíîñèòñÿ ê ðîäîâûì àðòðîïàòèÿì. (9)  êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå âîçìîæíà ðàçëè÷íàÿ ïîäâèæíîñòü, êàê ãèïåð-, òàê è ãèïîìîáèëüíîñòü, è âûøåèçëîæåííûå òåñòû ïðèçâàíû ýòî ïîêàçàòü. 1
98
Hackett G. S. Joint Ligament Relaxation (C. C. Thomas, Springfield, III, 1956).
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÅ ÑÓÑÒÀÂÛ: ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
(10) Âîçìîæíû ïîçèöèîííûå èçìåíåíèÿ: êðåñòåö è ïîäâçäîøíûå êîñòè ìîãóò ìåíÿòü ñâîå ïîëîæåíèå. Ýòîò ìîìåíò ÷ðåâàò ðàçëè÷íûìè îñëîæíåíèÿìè. Ê ïðèìåðó, ôîðìà ïîäâçäîøíûõ êîñòåé âåñüìà ðàçíîîáðàçíà, îíà î÷åíü ðåäêî áûâàåò ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí, ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ àíîìàëèè, òàêèå, êàê ðàçíàÿ äëèíà íîã, îòíîñèòåëüíîå ïîëîæåíèå ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è òàçà â öåëîì ÿâëÿåòñÿ ïðåäìåòîì ðàçëè÷íûõ èçìåíåíèé èç-çà äèñêîâûõ è äðóãèõ ïîðàæåíèé. Çàùèòíûé ìûøå÷íûé ñïàçì èçìåíÿåò îòíîñèòåëüíîå ïîëîæåíèå òàçà è ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, è åñëè ñïàçì àñèììåòðè÷åí, îí ìîæåò âûçâàòü ïóòàíèöó â ïîëîæåíèè. Óðîâåíü ïîäâçäîøíûõ îñòåé ïðè ïîëîæåíèÿõ ïàöèåíòà ñòîÿ è ñèäÿ îïðåäåëÿåòñÿ òàê æå, êàê è óðîâåíü çàäíèõ âåðõíèõ è ïåðåäíèõ ïîäâçäîøíûõ îñòåé è ëîííûõ áóãðîâ. Ýòè óðîâíè ñëåäóåò òàêæå îòìå÷àòü â ïîëîæåíèÿõ ëåæà íà ñïèíå è íà æèâîòå è îïðåäåëÿòü îòíîñèòåëüíóþ âûïóêëîñòü çàäíèõ âåðõíèõ ïîäâçäîøíûõ îñòåé ïî îòíîøåíèþ äðóã ê äðóãó. Âñå ýòî ïîìîæåò ñîñòàâèòü îáùóþ êàðòèíó ôîðìû òàçà, ÷åìó åùå áîëüøå ñïîñîáñòâóþò ðåíòãåíîãðàììû, îñîáåííî â ïðÿìîì ïîëîæåíèè. ß ñ÷èòàþ, ÷òî ïîçèöèîííûé äèàãíîç òàçà, òàêîé êàê «çàäíÿÿ ïîäâçäîøíàÿ êîñòü», «âåðõíÿÿ ïåðåäíÿÿ ïîäâçäîøíàÿ êîñòü», íå ÿâëÿþòñÿ àäåêâàòíûìè. Ïåðâè÷íî äèàãíîç äîëæåí îòðàæàòü ïîäâèæíîñòü, è ëèøü âòîðè÷íî ïîëîæåíèå. Òåõíèêè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ìàíèïóëÿöèé çàêëþ÷àþòñÿ â «ðàcöåïëåíèè» ñóñòàâà è ïîïûòêå åãî âûñâîáîæäåíèÿ ïóòåì ðîòàöèè èëè ðàçäâèæåíèÿ. Ãèïåðìîáèëüíûé êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûé ñóñòàâ, êîíå÷íî æå, íå ñëåäóåò ìàíèïóëèðîâàòü, íóæíî ñîçäàòü åìó âíåøíþþ ïîääåðæêó èëè îáêîëîòü ñêëåðîçèðóþùèì ðàñòâîðîì ïî ìåòîäó Hackett. Âîïðîñ êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ çàáîëåâàíèé ïðåäíàìåðåííî íå îñâåùàåòñÿ, òàê êàê ìû èìååì äåëî òîëüêî ñ ìåõàíè÷åñêèìè ïîðàæåíèÿìè. Âêðàòöå, äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç âêëþ÷àåò: ñàêðîèëåèò, òóáåðêóëåç èëè àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëèò ñ áîëÿìè, îòäàþùèìè â çàäíþþ íàðóæíóþ îáëàñòü áåäðà è èêðîíîæíûå ìûøöû, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé (êîãäà èìååòñÿ áîëü â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, îòäàþùàÿ â ÿãîäèöû, ñ ðèãèäíîñòüþ ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà è çàùèòíûì ñïàçìîì ìûøö), ïîâûøåííóþ ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ; ïðè ýòîì â àíàìíåçå ìîãóò áûòü âîñïà99
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
ëåíèå ðàäóæêè è áîëü â ïÿòêå. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðè ðàííåì ñàêðîèëåèòå î÷åâèäíû íå÷åòêîñòü êîíòóðà ñóñòàâà, â îñíîâíîì ïîäâçäîøíîé ÷àñòè, íåêîòîðàÿ ðàñïëûâ÷àòîñòü è ðàñøèðåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, âåðîÿòíû ýðîçèè è ïîäíàäêîñòíè÷íûé ñêëåðîç. Åñëè ýòî îäíîñòîðîííå, òî âîçìîæíî íà÷àëî àíêèëîçèðóþùåãî ñïîíäèëèòà. Äëÿ äàëüíåéøåãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ÷èòàòåëþ ñëåäóåò îáðàòèòñÿ ê ñîîòâåòñòâóþùèì îðòîïåäè÷åñêèì ó÷åáíèêàì. Êðåñòöîâî-êîï÷èêîâûé ñóñòàâ Êîêöèäèíèÿ äîâîëüíî ÷àñòî âñòðå÷àþùèéñÿ ñèìïòîì, íî ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ â êîï÷èêå è êðåñòöîâî-êîï÷èêîâîì ñóñòàâå ïðàêòè÷åñêè â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ìíîãèå èç ýòèõ ñëó÷àåâ ñ÷èòàëèñü ïñèõîãåííûìè, âîçìîæíî, íåêîòîðûå èç íèõ äåéñòâèòåëüíî òàêîâû, íî â îñíîâíîì äàííîå ÿâëåíèå ðåçóëüòàò ïîðàæåíèÿ íèæíåãî ïîÿñíè÷íîãî äèñêà öåíòðàëüíîé ïðîòðóçèåé, âûçûâàþùåé ðàçäðàæåíèå êîï÷èêîâîãî íåðâà è íàïðÿæåíèå â filum terminali, â ðåçóëüòàòå ÷åãî áîëü èððàäèèðóåò â îáëàñòü êîï÷èêà. Ñëåäóåò ñìåòèòü, ÷òî òðàâìû êîï÷èêà çà÷àñòóþ ïåðåäàþò óäàð è íàðóøåíèÿ â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü. Òàì, ãäå ïðèñóòñòâóþò çíà÷èòåëüíûå ìåñòíûå ïðèçíàêè êðåñòöîâî-êîï÷èêîâîãî íàðóøåíèÿ, ïîÿñíè÷íûé îòäåë ñëåäóåò èññëåäîâàòü î÷åíü âíèìàòåëüíî, ÷òîáû íå îêàçàòüñÿ â çàáëóæäåíèè, ÷òî âñÿ áîëü âîçíèêàåò òîëüêî â êîï÷èêå. Ïðè îáñëåäîâàíèè êîï÷èêà äëÿ ëó÷øåé ïàëüïàöèè ïðèìåíÿåòñÿ ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå, ýòî òàêæå äàåò âîçìîæíîñòü óäîñòîâåðèòñÿ â îòñóòñòâèè ïàòîëîãèè â àíóñå, ïðÿìîé êèøêå è ìàòêå.  õîäå ýòîãî ìû òåñòèðóåì ôëåêñèþ, ýêñòåíçèþ è ðîòàöèþ â êðåñòöîâî-êîï÷èêîâîì ñóñòàâå, îäíîâðåìåííî ïàëüïèðóÿ ñâÿçêè òàçà íà áîëåçíåííîñòü. Îáû÷íî â êðåñòöîâî-êîï÷èêîâîì ñóñòàâå âîçìîæíû òîëüêî ôëåêñèÿ è ýêñòåíçèÿ, à ðîòàöèÿ è ëàòåðîôëåêñèÿ ìåæäó ñåãìåíòàìè êîï÷èêà.  ìîìåíò ðåêòàëüíîé ïàëüïàöèè ìîæíî ëåãêî ïåðåâåñòè ïàëåö è ïðîïàëüïèðîâàòü ñàêðî-òóáåðàëüíûå ñâÿçêè, åñëè íàñëàèâàåòñÿ êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîå ïîðàæåíèå. Ñëåäóåò ïðîïàëüïèðîâàòü íà áîëåçíåííîñòü è àíàëüíî-êîï÷èêîâîå òåëî. Åñëè ðåêòàëüíàÿ ïàëüïàöèÿ íå ïðîèçâåäåíà, ìîæíî ïîëó÷èòü äîñòàòî÷íî ìíîãî 100
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÊÎÏ×ÈÊÎÂÛÉ ÑÓÑÒÀÂ
èíôîðìàöèè îò íàðóæíîé ïàëüïàöèè, îïðåäåëÿÿ òî÷íîå ìåñòî áîëåçíåííîñòè, ïðîùóïûâàÿ ëàòåðàëüíîå, ïåðåäíåå èëè çàäíåå ñìåùåíèå. Äðóãîé ïîëåçíûé òåñò â ïîëîæåíèè íà æèâîòå: ïîëîæèòü ëàäîíü íà îáëàñòü êîï÷èêà è, íàäàâëèâàÿ ââåðõ, îùóòèòü, íàñêîëüêî êîï÷èê âûñòóïàåò ÷åðåç ìàññó ìÿãêèõ òêàíåé ÿãîäè÷íûõ ìûøö. Åñëè ïðè ýòîì âûÿâëÿåòñÿ áîëü, òî âåðîÿòíî, ÷òî è ïîëîæåíèå ñèäÿ òîæå áóäåò âûçûâàòü áîëü â êîï÷èêå. Îáû÷íî ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå äåëàåòñÿ íà áîêó, íî ëåã÷å îïðåäåëÿòü ñèììåòðè÷íîñòü êîï÷èêà ïî îòíîøåíèþ ê êðåñòöó è òàçó íà æèâîòå. Áîëåå òîãî, åñëè íåîáõîäèìî ïåðåéòè ê ìàíèïóëÿöèè, íåò íåîáõîäèìîñòè ìåíÿòü ïîëîæåíèå ïàöèåíòà. Ê êîï÷èêó ïðèêðåïëÿþòñÿ òðè ìûøöû, êîï÷èêîâàÿ è levator ani, êîòîðûå ïðè ñîêðàùåíèè ñëåãêà íàêëîíÿþò êîï÷èê â ñóñòàâå. Ê êîï÷èêó ïðèêðåïëÿþòñÿ òàêæå íåñêîëüêî âîëîêîí áîëüøîé ÿãîäè÷íûé ìûøöû. Ìû èõ ìîæåì èñïîëüçîâàòü ïîçæå ïðè ëå÷åíèè. Ñãèáàÿ íîãó â êîëåíå è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå è îòâîäÿ äî êîíöà áåäðî, ìû íàòÿãèâàåì áîëüøóþ ÿãîäè÷íóþ ìûøöó, è ïàëüïàöèÿ êîï÷èêà â ýòîì ïîëîæåíèè äàåò èíôîðìàöèþ î åãî ìîáèëüíîñòè. Òàêîé æå ðû÷àã, îáðàçîâàííûé íèæíåé êîíå÷íîñòüþ è èñïîëüçóåìûé ïðîòèâ íàäàâëèâàíèÿ íà êîï÷èê, ìîæíî ïðèìåíÿòü äëÿ åãî ìîáèëèçàöèè (ñì. ñ. 246).
101
III ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ ÌÀÍÈÏÓËßÒÈÂÍÛÅ òåõíèêè, îïèñàííûå â ýòîé ãëàâå, ðàçäåëåíû íà òðè êàòåãîðèè: òåõíèêè íà ìÿãêèõ òêàíÿõ, àðòèêóëÿöèîííûå è ñïåöèàëüíûå òåõíèêè. Êàæäàÿ èìååò ñâîþ ðîëü â îñòåîïàòè÷åñêîì ëå÷åíèè.  ïðåäèñëîâèè áûëî îòìå÷åíî, ÷òî ìàíèïóëÿöèè ÿâëÿþòñÿ ëèøü ÷àñòüþ øèðîêîãî ñòðóêòóðíîãî îñòåîïàòè÷åñêîãî ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ îðãàíèçìà, è òåðìèíû «ìàíèïóëÿöèÿ» è «îñòåîïàòèÿ», «ìàíèïóëÿòèâíîå ëå÷åíèå» è «îñòåîïàòè÷åñêîå ëå÷åíèå» íå ÿâëÿþòñÿ ñèíîíèìàìè. Ìàíèïóëÿòèâíîå ëå÷åíèå èçîëèðîâàííàÿ ïðîöåäóðà, ïðè êîòîðîé íå ó÷èòûâàåòñÿ áàçîâàÿ îñòåîïàòè÷åñêàÿ êîíöåïöèÿ (ñòðóêòóðà îïðåäåëÿåò ôóíêöèþ), îäíàêî âðà÷-îñòåîïàò ìîæåò èñïîëüçîâàòü ìàíèïóëÿòèâíûå òåõíèêè êàê ÷àñòü îñòåîïàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ïðè ìåõàíî-ñòðóêòóðíîì ïîäõîäå ëå÷åíèå íå ÿâëÿåòñÿ îñòåîïàòè÷åñêèì. Ïàöèåíò ñ êàïñóëèòîì ïëå÷à ìîæåò áûòü ïðîìàíèïóëèðîâàí îñòåîïàòîì è õèðóðãîì àáñîëþòíî îäèíàêîâûì îáðàçîì, íî ïëå÷î ÿâëÿåòñÿ ëèøü ÷àñòüþ òåëà, è îñòåîïàò îáñëåäóåò âñå òåëî è ëå÷èò âåñü îðãàíèçì äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ. Òàêèì æå îáðàçîì ïàöèåíò ñ íåðâíîé äèñïåïñèåé ìîæåò áûòü ïðîëå÷åí âðà÷îì ùåëî÷íûìè ïîðîøêàìè è ñåäàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè, íî îñòåîïàò îáñëåäóåò ñðåäíåãðóäíîé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà íà ïðåäìåò ìåõàíè÷åñêèõ íàðóøåíèé, êîòîðûå ïðåäðàñïîëàãàþò ê ôóíêöèîíàëüíûì íàðóøåíèÿì ïèùåâàðåíèÿ. Âåðíåìñÿ ê âîïðîñó òåõíèê. Òåõíèêè íà ìÿãêèõ òêàíÿõ î÷åíü ïîõîæè íà òå, ÷òî èñïîëüçóþòñÿ ôèçèîòåðàïåâòàìè è îòëè÷àþòñÿ ëèøü â äåòàëÿõ è ïðèìåíåíèè. Ìàññàæ â îñòåîïàòèè èìååò ñâîåîáðàçíîå çíà÷åíèå, îí ñ÷èòàåòñÿ ïîäãîòîâèòåëüíîé ïðîöåäóðîé ïåðåä àðòèêóëÿöèåé è ñïåöèàëüíûìè ìàíèïóëÿöèÿìè, à íå ñàìîäîñòàòî÷íûì ñàìîñòîÿòåëüíûì ìåòîäîì.  ïðîöåññå ðàáîòû íàä ó÷åáíèêîì ÿ ïëàíèðîâàë ñäåëàòü îòäåëüíûå ãëàâû äëÿ òðåõ òèïîâ òåõíèê è îáíàðóæèë, ÷òî ëó÷øå èõ îïèñàòü â òîì ïîðÿäêå, êàê îíè îáû÷íî ïðèìåíÿþòñÿ ïðè ïðîâåäåíèè îñòåîïàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Äðóãèìè ñëîâàìè, ìû íà÷èíàåì ëå÷åíèå, ðàáîòàÿ íà ìÿãêèõ òêàíÿõ, çàòåì ïåðåõîäèì ê àðòèêóëÿöèè è, åñëè åñòü íåîáõîäèìîñòü, çàêàí÷èâàåì ñïåöèôè÷åñêîé ìàíèïóëÿöèåé. 102
ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
ÀÐÒÈÊÓËßÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÈÊÈ Âòîðàÿ êàòåãîðèÿ òåõíèê àðòèêóëÿöèÿ ñóñòàâîâ ïðåðîãàòèâà îñòåîïàòèè. Äðóãèå ìàíèïóëÿòèâíûå øêîëû, õèðîïðàêòèêà è «êîñòîïðàâñòâî», ìàëî ïîëüçóþòñÿ ýòèì î÷åíü öåííûì ìåòîäîì: ïðè ïðàâèëüíîì åãî ïðèìåíåíèè çà÷àñòóþ íåò íåîáõîäèìîñòè â ñïåöèôè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèÿõ. Áîëåå âñåãî îí ïîäõîäèò â ñèòóàöèÿõ, êîãäà ñïåöèôè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè íåæåëàòåëüíû èëè ïîëíîñòüþ ïðîòèâîïîêàçàíû. Áîëüøèíñòâî âðà÷åé, òåðàïåâòîâ è õèðóðãîâ äàæå íå èìåþò ïîíÿòèÿ, ÷òî ïîäðàçóìåâàþò ýòè ìàíèïóëÿöèè. Ïðåäñòàâëåíèÿ ñðåäíåãî âðà÷à î ìàíèïóëÿöèÿõ ýòî íàñèëüñòâåííûå ãðóáûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâå âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ ñ ïàöèåíòîì ïîä àíåñòåçèåé. Ýòî óæàñíàÿ ïðîöåäóðà, è íåóäèâèòåëüíî, ÷òî ìàíèïóëÿòèâíîå ëå÷åíèå èìååò ïëîõóþ ðåïóòàöèþ è âðà÷è âûñòóïàþò ïðîòèâ íåå.  òàêîé êîíöåïöèè ìàíèïóëÿòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñëåäóåò âèíèòü õèðóðãîâ-îðòîïåäîâ. Ïî îøèáêå âðà÷è äóìàþò, ÷òî îñòåîïàòû äåëàþò òî æå ñàìîå. Ýòî âåñüìà äàëåêî îò äåéñòâèòåëüíîñòè. Áîëüøèíñòâî âðåìåíè ïðè îñòåîïàòè÷åñêîì ëå÷åíèè ïîñâÿùåíî àðòèêóëÿöèîííûì òåõíèêàì, êîòîðûå ñîñòàâëÿþò ïàññèâíûå äâèæåíèÿ, ïëàâíûå è ðèòìè÷íûå, äëÿ ïîñòåïåííîãî ðàñòÿæåíèÿ ñïàçìèðîâàííûõ ìûøö, ñâÿçîê è êàïñóë. Ýòî ñêîðåå óáåæäàþùåå ëå÷åíèå, ÷åì íàñèëüñòâåííîå. Äåëàåòñÿ ïîïûòêà ðàñòÿíóòü ñóñòàâ âî âñåõ ïðèñóùèõ åìó íàïðàâëåíèÿõ äâèæåíèÿ è óáåäèòüñÿ, ÷òî äâèæåíèÿ, êîòîðûå àêòèâíî íå ñîâåðøàþòñÿ, òàêæå ñâîáîäíû. Íàïðèìåð, àáäóêöèÿ è àääóêöèÿ â êîëåííîì ñóñòàâå íå ñîâåðøàþòñÿ, íî ïàññèâíûé ýëåìåíò ýòèõ äâèæåíèé ñóùåñòâóåò, òàê êàê áåç íèõ íîðìàëüíàÿ ôëåêñèÿ è ýêñòåíçèÿ íå áûëè áû ïîëíûìè è ñâîáîäíûìè, è ïîòîìó òàê âàæíî òåñòèðîâàòü è ëå÷èòü ýòîò ïàññèâíûé îáúåì äâèæåíèé. Ðàñòÿæåíèå ìÿãêèõ òêàíåé ÿâëÿåòñÿ íå ïðîñòî çàäà÷åé, íî è îñíîâíîé öåëüþ àðòèêóëÿöèîííûõ äâèæåíèé. Ïîïåðåìåííûì íàòÿæåíèåì è ñäàâëåíèåì ìûøö, ñâÿçîê è êàïñóëû ìû ñòèìóëèðóåì ìîùíóþ öèðêóëÿöèþ â ñóñòàâå. Ìèíóòíàÿ àðòèêóëÿöèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà ñòèìóëèðóåò ïðèòîê êðîâè íàìíîãî ëó÷øå, ÷åì ëþáîå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèÿ. Äðóãèì ñëîâàìè, àðòèêóëÿöèîííûå òåõíèêè èìåþò îãðîìíîå çíà÷åíèå â îñòåîïàòè÷åñêîì ëå÷åíèè è ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè òàêèõ ñîñòîÿíèÿõ, êàê îñòåîàðòðèòû, ñïîíäèëîëèçèñ, ñïîíäèëîëèñòåç 103
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
è ò. ï., ãäå ñïåöèôè÷åñêèå ìàíèïóëÿòèâíûå òåõíèêè áóäóò ïðîòèâîïîêàçàíû. Îñòåîïàòû îáó÷åíû ïîêàçàíèÿì è ïðîòèâîïîêàçàíèÿì äëÿ ðàçëè÷íûõ êàòåãîðèé ìàíèïóëÿòèâíûõ òåõíèê. Î÷åíü æàëü, ÷òî ìåäèöèíñêàÿ ñðåäà çíàåò ñòîëü ìàëî îá ýòîì àñïåêòå ìàíèïóëÿòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Äàæå ñðåäè âðà÷åé, èíòåðåñóþùèõñÿ ìàíèïóëÿòèâíîé òåðàïèåé, ýòîò ìîìåíò, êàê ïðàâèëî, óïóñêàåòñÿ. Îíè çíàêîìÿòñÿ ñ òåõíèêàìè íà ìÿãêèõ òêàíÿõ è ñïåöèôè÷åñêèìè ìàíèïóëÿöèÿìè, íî èìåþò ìàëîå ïðåäñòàâëåíèå î öåííîñòè ïàññèâíûõ íåñïåöèôè÷åñêèõ äâèæåíèé. Òàê æå êàê è òåõíèêè íà ìÿãêèõ òêàíÿõ, àðòèêóëÿöèîííûå òåõíèêè çà÷àñòóþ ÿâëÿþòñÿ ïîäãîòîâêîé ê ñïåöèôè÷åñêèì ìàíèïóëÿöèÿì, è îñòåîïàòè÷åñêîå ëå÷åíèå ìîæåò ñîñòîÿòü â îñíîâíîì èç ðàáîòû íà ìÿãêèõ òêàíÿõ, çàòåì àðòèêóëÿöèè ñîîòâåòñòâóþùåãî ñóñòàâà èëè ñóñòàâîâ (àðòèêóëÿöèÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïðèìåíÿåòñÿ íà îïðåäåëåííîé îáëàñòè, íåæåëè íà îïðåäåëåííîì ñóñòàâå), è â êîíå÷íîì ñ÷åòå ïðèìåíÿåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèé òîë÷îê äëÿ óñòðàíåíèÿ ôèêñàöèè ñóñòàâà èëè íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïðèìåíåíèÿ ìåòîäèê ìîæåò ìåíÿòüñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñëó÷àÿ èëè ñîñòîÿíèé: ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íî îäíîãî èëè äâóõ ìåòîäîâ, íî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîñëå ìàññàæà è ìÿãêèõ òåõíèê, êîãäà êàïñóëà ïîðàæåííîãî ñóñòàâà ðàñòÿíóòà, ïðèìåíÿåòñÿ ñïåöèôè÷åñêàÿ ìàíèïóëÿöèÿ. Êîãäà ñóñòàâ ïîäãîòàâëèâàåòñÿ ìàññàæåì è àðòèêóëÿöèåé ê ñïåöèôè÷åñêîé ìàíèïóëÿöèè, ìû äóìàåì, ÷òî ëå÷åíèå áîëåå ýôôåêòèâíî, òàê êàê çäåñü ìåíüøå ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé è ýôôåêò áîëåå äëèòåëüíûé. Èíîãäà æåëàòåëüíî èëè äàæå íåîáõîäèìî ïðîâåñòè íåñêîëüêî ñåàíñîâ àðòèêóëÿöèé è òåõíèê íà ìÿãêèõ òêàíÿõ ïåðåä ïîïûòêîé ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ýòî îòíîñèòñÿ ê ñëó÷àÿì, êîãäà ïàöèåíò íàïðÿæåí èëè èìååòñÿ âîñïàëèòåëüíûé êîìïîíåíò, è íåñêîëüêî òàêèõ ñåàíñîâ ïðèâîäÿò ê òîìó, ÷òî ïðîïàäàåò êàêàÿ-ëèáî íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàòü óñèëåííûå äâèæåíèÿ. ÒÅÕÍÈÊÈ ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍÅÉ Ïåðåä òåì, êàê îïèñûâàòü òåõíèêè ìÿãêèõ òêàíåé, äàâàéòå îïðåäåëèì öåëè. Ìû ëå÷èì (à) ìÿãêèå òêàíè êàê ïîäãîòîâèòåëüíûé ýòàï ê äàëüíåéøåé ðàáîòå íà áëèçëåæàùèõ ñóñòàâàõ èëè (á) íàðóøåíèÿ â ñàìèõ ìÿãêèõ òêàíÿõ. Ïîñëåäíåå èìååò íå ñòîëü ÷àñòîå ïðèìåíåíèå, ìåòîäû ïåðå÷èñëåíû íèæå: 104
ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
(1) Èíãèáèöèÿ Èíãèáèöèÿ, èëè ãëóáîêîå ïîñòîÿííîå äàâëåíèå, ïðèìåíÿåìîå íà áðþøêî ìûøöû â ìîìåíò ìàêñèìàëüíîé ðåëàêñàöèè áîëüíîãî. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ðàññëàáëåíèÿ íà÷àëî è ïðèêðåïëåíèå ìûøöû ìàêñèìàëüíî ïðèáëèæàþòñÿ, è ïàöèåíò óêëàäûâàåòñÿ â ñîîòâåòñòâóþùåå ïîëîæåíèå. Êîíå÷íî æå, áîëüíîìó äîëæíî áûòü óäîáíî. Ñîâåðøåííî î÷åâèäíî, ÷òî ðàññëàáëåíèå íåâîçìîæíî, åñëè ÷òî-òî òûêàåò, íàòÿíóòî èëè âïèâàåòñÿ â ïàöèåíòà. Óáåäèòåñü, ÷òî åé óäîáíî, ñïðîñèâ åå îá ýòîì. Ìíîãèå áîëüíûå ìèðÿòñÿ ñ íåóäîáñòâîì, äóìàÿ, ÷òî ýòî ñïåöèàëüíî äëÿ èõ æå áëàãà, è íå ñòàíóò îòìå÷àòü ýòîãî! Ïîëó÷èâ ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîå ðàññëàáëåíèå ïàöèåíòà, íàäàâëèâàéòå íà íåîáõîäèìóþ ìûøöó èëè ãðóïïó ìûøö ïëîñêîñòüþ áîëüøîãî ïàëüöà, èëè ïàëüöàìè, èëè îñíîâàíèåì ëàäîíè. Íà÷èíàòü íàäàâëèâàíèå íàäî ìåäëåííî, ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàÿ óñèëèÿ äî îïðåäåëåííîãî óðîâíÿ. Ýòî äàâëåíèå äîëæíî áûòü àäåêâàòíî äëÿ ïàöèåíòà, åãî óäåðæèâàþò îêîëî ìèíóòû, ïîêà íå ïî÷óâñòâóåòñÿ ðàññëàáëåíèå ìûøöû. Äàâëåíèå ñëåäóåò óáàâëÿòü ïîñòåïåííî, è ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû îíî ìîæåò áûòü ïåðåìåííûì â òîì æå ìåñòå èëè íà áëèçëåæàùåì ó÷àñòêå ìûøöû. Ïîñòåïåííîå íà÷àëî è ïîñòåïåííîå îñëàáëåíèå äàâëåíèÿ âàæíî äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ íåæåëàòåëüíîé ñòèìóëÿöèè, ÷àñòè÷íî èç-çà òîãî, ÷òî ìû ëå÷èì ìûøöû â ïîëóñîêðàùåííîì ñîñòîÿíèè è îíè è òàê âîçáóæäåíû. Äëÿ òàêîãî âîçáóæäåííîãî ñîñòîÿíèÿ ìûøöû íèæåîïèñàííàÿ ðàçìèíêà áóäåò íåóìåñòíîé, òàê êàê ýòî áóäåò ÷ðåçìåðíî ñòèìóëèðîâàòü. Ôàêòè÷åñêè, åñëè â ñîñòîÿíèè ñïàçìà ðàçìÿòü ìûøöû, îíè åùå áîëüøå ñîêðàòÿòñÿ è óñóãóáÿò ñèìïòîìàòèêó, âìåñòî òîãî, ÷òîáû îáëåã÷èòü åå. Íå âñåãäà âîçìîæíî ïî÷óâñòâîâàòü ðàññëàáëåííûå âîëîêíà ìûøö ïîä ïàëüöàìè, íî âû íàâåðíÿêà ïî÷óâñòâóåòå óäîâëåòâîðåíèå, êîãäà ýòî ïðîèçîéäåò. Ñîñòîÿíèå ñïàçìà â ìûøöå èíîãäà ìîæåò áûòü ñòîëü çíà÷èòåëüíûì, ÷òî äàæå èíãèáèöèÿ áóäåò ñëèøêîì âîçáóæäàþùåé, â òàêèõ ñëó÷àÿõ òåïëî è ïîêîé â îïòèìàëüíîì ïîëîæåíèè ðàññëàáëåíèÿ ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûì ëå÷åíèåì, êîòîðîå ïðèâåäåò ê îïðåäåëåííîìó îáëåã÷åíèþ. (2) Ðàçìèíêà Ýòîò ìåòîä èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ìûøö, íàõîäÿùèõñÿ â õðîíè÷åñêîì ñîêðàùåííîì ñîñòîÿíèè, â êîòîðûõ ïðîèçîøëè îïðåäåëåííûå ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ. Ïðåäïîëàãàåìûé ýôôåêò 105
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
óâåëè÷åíèå öèðêóëÿöèè â ìûøöå. Ïðè äàííîì ëå÷åíèè õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå ðîçîâîãî ðóìÿíöà íà êîæå â îáëàñòè ðàçìÿòîé ìûøöû. Äðóãîé öåëüþ ÿâëÿåòñÿ ðàñòÿæåíèå ìûøöû. Ïàöèåíò óêëàäûâàåòñÿ â ïîëîæåíèå, ðàñòÿãèâàþùåå ìûøöó, ïîñëå ÷åãî ïî íàïðàâëåíèþ ïîïåðåê ìûøå÷íûõ âîëîêîí ïðèìåíÿþòñÿ ìåäëåííûå, óâåðåííûå è ðèòìè÷íûå äàâëåíèÿ íà ìûøöó. Íå ñëåäóåò òåðåòü ìûøöó èëè êîæó, êîæà è ìûøöà äîëæíû äâèãàòüñÿ âìåñòå ñ îñíîâàíèåì ëàäîíè, êîí÷èêàìè ïàëüöåâ èëè áîëüøèì ïàëüöåì. Èíîãäà èñïîëüçóåòñÿ äâèæåíèå «ê ñåáå» è «îò ñåáÿ», èç ïðÿìîãî ðàñòÿæåíèÿ ðóêè ìîãóò âåðíóòüñÿ â êðóãîâîé èëè îâàëüíûé «òîë÷îê». Ïîðîé íåîáõîäèìû êîðîòêèå äâèæåíèÿ âäîëü êîæè, íî ìû íèêîãäà íå äîëæíû òåðåòü êîæó.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îáå ðóêè èñïîëüçóþòñÿ âìåñòå äëÿ óñèëåíèÿ, ÷òîáû äâèæåíèå áûëî áîëåå ïëàâíûì è ðèòìè÷íûì. ÑÏÅÖÈÀËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÌÛØÖ Ðàñòÿæåíèå Ìûøöû íóæäàþòñÿ â ðàñòÿæåíèè, êîãäà îíè óêîðî÷åíû ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì, òàêèì êàê ïàññèâíîñòü, ñïàñòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ, âðîæäåííûå êîíòðàêòóðû. Ïðèìåðàìè ÿâëÿþòñÿ: ñîêðàùåíèå ïîñëå äîëãèõ èììîáèëèçàöèé â øèíàõ, ñïàñòèêà ïðè ãåìèïëåãèè è ëîêîìîòîðíîé àòàêñèè, áîëåçíü Ëèòòëà, êîíòðàêòóðû ïðè êîñîëàïîñòè è êðèâîøåå, óêîðî÷åíèÿ èç-çà àíîìàëèé ñêåëåòà, ïîÿñíè÷íûé ëîðäîç, êîðîòêàÿ íîãà, ñêîëèîç. Ìûøöû ìîãóò áûòü óêîðî÷åíû áåç âèäèìûõ ïðè÷èí, êàê ïðè óêîðî÷åíèè èêðîíîæíûõ ìûøö è çàäíåé ãðóïïû ìûøö áåäðà. Íàäëåæàùèå ôàñöèè è ñâÿçêè ìîãóò áûòü óêîðî÷åíû, êàê ïðè êîíòðàêòóðå Äþïèåòðåíà è pes cavus. Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ìåäëåííîå óñòîé÷èâîå ðàñòÿæåíèå â ïðîäîëüíîì íàïðÿæåíèè ìûøöû. Ìíîãîå èç âûøåïåðå÷èñëåííîãî õðîíè÷åñêèå ïëîõî ïîääàþùèåñÿ òåðàïèè ñîñòîÿíèÿ, è óñïåõ â ëå÷åíèè áóäåò îãðàíè÷åííûì. Ëîêàëèçîâàííûå ìûøå÷íûå ñïàçìû èìåþò ìåñòî ïðè òàê íàçûâàåìûõ ôèáðîçèòàõ. Íåèçìåííî èñòî÷íèêîì âîçáóæäåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñóñòàâ, ñåãìåíòàðíî ñîåäèíåííûé ñ ìûøöåé, è ïðè ëå÷åíèè íåîáõîäèìî èìåòü äåëî ñ ïðè÷èíîé «ôèáðîçèòà». Îäíàêî êîãäà «ôèáðîçèòû» èìåþò ìåñòî äëèòåëüíîå âðåìÿ, â ìûøöàõ ïðîèñõîäÿò ìåñòíûå èçìåíåíèÿ, è äàæå ïîñëå óñòðàíåíèÿ îñíîâíîé ïðè÷èíû â ìûøöå îñòàåòñÿ ôîêàëüíàÿ òî÷êà âîçáóæäåíèÿ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ëó÷øå ïðèìåíÿòü ãëóáîêèå ôðèêöèè. 106
ÑÏÅÖÈÀËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÌÛØÖ
Ãëóáîêèå ôðèêöèè Íàõîäèì ëîêàëüíóþ êîíòðàêòóðó è íàäàâëèâàåì ïîïåðåê íà ñåáÿ è îò ñåáÿ â áîëåçíåííîì ìåñòå. Ýòîò ìåòîä òàêæå õîðîø ïðè áîëåçíåííûõ è óêîðî÷åííûõ ñâÿçêàõ, ìûøå÷íî-ñâÿçî÷íûõ ïåðåõîäàõ. Èäåÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ñòèìóëÿöèè ïðèòîêà êðîâè ê ïîðàæåííûì òêàíÿì òàêèå òêàíè îáû÷íî ïëîõî ñíàáæàþòñÿ êðîâüþ, è ýòî ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíûì îáúÿñíåíèåì ñòîëü ÷àñòûõ íåïðèÿòíîñòåé â ñâÿçêå íàäîñòíîé ìûøöû, gala aponeurotica, àõèëëîâîé ñâÿçêå, ñâÿçêå îáùåãî ðàçãèáàòåëÿ ïàëüöåâ è ò. ä. Ïîñòóêèâàíèå è ñäàâëèâàíèå Ïîñòóêèâàíèå è ñäàâëèâàíèå õîðîøî ïðèìåíÿòü ïðè ôèáðîçíî-æèðîâûõ óçåëêàõ â ÿãîäè÷íîé ìûøöå; öåëüþ ÿâëÿåòñÿ ðàçîðâàòü îãðàíè÷èâàþùóþ ìåìáðàíó è îñâîáîäèòü æèðîâóþ òêàíü. Äðóãîé îáëàñòüþ ïðèìåíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ãàíãëèé íà çàïÿñòüå èëè îáîëî÷êàõ ñâÿçîê ïÿòêè. Ðàçðûâ ãàíãëèÿ çà÷àñòóþ ðàçðåøèò ñîñòîÿíèå, íî ýòî íå çíà÷èò, ÷òî íå ìîæåò áûòü ðåöèäèâà. Ïåòðèññàæ (Petrissage) Ïåòðèññàæ, èëè ïîêàëûâàíèå è ñæàòèå ìûøö è íàäëåæàùåé æèðîâîé êëåò÷àòêè, ïîëåçíàÿ òåõíèêà ïðè ðàáîòå ñ áîëåçíåííûìè æèðîâûìè îòëîæåíèÿìè âíóòðè è íàä ìûøöàìè, òàê íàçûâàåìûìè ïåííèêóëèòàìè, ïðè êîòîðûõ ìû íàõîäèì ïó÷êè âîëîêîí, èäóùèå ïîä ïðÿìûì óãëîì îò êîæè ê ôàñöèè è ìûøöàì, ðàçäåëÿÿ òàêèì îáðàçîì æèð íà ñåêöèè. Åñëè òêàíè ñæèìàòü, íà êîæå ïîÿâëÿåòñÿ «ðóìÿíåö». Ýòè òêàíè èìåþò ïëîõîå êðîâîñíàáæåíèå, è ãðóáàÿ îáðàáîòêà, òàêàÿ êàê ñæàòèå, ðàçìèíêà, íàäàâëèâàíèå, âûçîâåò ìåñòíîå ïîâðåæäåíèå òêàíåé è ïîñðåäñòâîì ìåñòíîãî ãèñòàìèíîâîãî ýôôåêòà äîñòèãàåòñÿ ëó÷øåå êðîâîñíàáæåíèå. Óäèâèòåëüíî, êàê ïîñëå íåñêîëüêèõ òàêèõ ñåàíñîâ òâåðäûå, ðûõëûå è íåðàâíîìåðíûå òêàíè ñòàíîâÿòñÿ ìÿãêèìè, ãëàäêèìè è áåçáîëåçíåííûìè. Ýôëþðàæ (Efflurage) Ýôëþðàæ ýòî òåðìèí, îáîçíà÷àþùèé ïîãëàæèâàíèå êîæè äëÿ óâåëè÷åíèÿ âåíîçíîãî è ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà, îí òàêîé æå, êàê â îðòîäîêñàëüíîì ìàññàæå. Òîëüêî â îïðåäåëåííûõ ìåñòàõ ïðèìåíåíèÿ îí èìååò îñòåîïàòè÷åñêèé ïîäõîä è îñîáîå çíà÷åíèå. Ê ïðèìåðó, ýôëþðàæ ìîæíî ïðèìåíÿòü ïî íàïðàâëåíèþ âíèç è â ñòîðîíû îò ïåðåíîñèöû ÷åðåç ùåêó ê óãëó ÷åëþñ107
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
òè, à çàòåì âäîëü ïåðåäíåãî êðàÿ êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû. Ýòî õîðîøèé ñïîñîá óëó÷øåíèÿ âåíîçíî-ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà îò ãëàç, íîñà è ãîëîâû, â ÷àñòíîñòè, îí ïðèìåíèì ïðè çàñòîÿõ â ýòèõ îáëàñòÿõ. Øåÿ ÌÅÒÎÄÛ ÒÅÕÍÈÊ ÍÀ ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍßÕ (1) Ðàçìèíêà. Ðèñ. 31 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, ãîëîâà ïîëíîñòüþ ðàññëàáëåíà íà íèçêîé ïîäóøêå. Òîíêàÿ ïîäóøêà èñïîëüçóåòñÿ ñ öåëüþ îñòàâèòü äëÿ ðóê äîñòàòî÷íî ìåñòà, ÷òîáû ñâîáîäíî ðàáîòàòü. Ñòîÿ çà ïàöèåíòîì, îïåðàòîð ðàñïîëàãàåò ðóêè ñ îáåèõ ñòîðîí øåè, ïàëüöàìè íà çàäíåáîêîâûõ ìûøöàõ øåè. Îïåðàòîð ìÿãêî îòòÿãèâàåò ìûøöû ââåðõ è âíèç, ðàñòÿãèâàÿ è ðàññëàáëÿÿ èõ â ñòîðîíó îò îñòèñòûõ îòðîñòêîâ, âñå âðåìÿ ñëåäÿ, ÷òîáû ïàëüöû íå ñêîëüçèëè ïî êîæå.
108
Ðèñ. 31
ØÅß: ÌßÃÊÈÅ ÒÊÀÍÈ
Ðèñ. 32 (2) Ðàçìèíêà. Ðèñ. 32 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð ñòîèò ñëåâà, ðàñïîëîæèâ ïðàâóþ ðóêó íà åå ëáó, â òî âðåìÿ êàê ëåâàÿ ðóêà íàõîäèòñÿ íà ïðàâîé ñòîðîíå øåè, ïàëüöû ðàñïîëîæåíû ëàòåðàëüíî îò îñòèñòûõ îòðîñòêîâ. Îïåðàòîð îòòÿãèâàåò íà ñåáÿ ëåâóþ ðóêó, â òî âðåìÿ êàê ïðàâàÿ ðîòèðóåò ìÿãêî ãîëîâó â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è ïîääåðæèâàåò íàïðÿæåíèå. Ýòè äâèæåíèÿ ñëåäóåò äåëàòü ìåäëåííî è ðèòìè÷íî, êîîðäèíèðóÿ äåéñòâèÿ îáåèõ ðóê òàê, ÷òîáû ïðàâàÿ ðóêà ðîòèðîâàëà ãîëîâó â ñòîðîíó îò îïåðàòîðà è â òî æå âðåìÿ ëåâàÿ îòòÿãèâàëà ìûøöû îò îñòèñòûõ îòðîñòêîâ. Ïðè òàêîì äâèæåíèè øåÿ ïàöèåíòà ìåäëåííî ðîòèðóåòñÿ â îáå ñòîðîíû. Ñíà÷àëà ëåâàÿ ðóêà áîëüøå ïîäòÿãèâàåò, è øåÿ ðîòèðóåòñÿ âëåâî, çàòåì ïðàâàÿ áîëüøå îòòàëêèâàåò, è øåÿ ðîòèðóåòñÿ âïðàâî. Ðèòì äâèæåíèÿ ñîçäàåòñÿ ïîïåðåìåííûì ïîäòÿãèâàíèåì è îòòàëêèâàíèåì îáåèõ ðóê.  òî âðåìÿ, êàê ïðàâàÿ ðóêà îòòàëêèâàåò, ëåâàÿ äîëæíà ïîääåðæèâàòü íåêîòîðîå íàïðÿæåíèå, êîãäà æå ëåâàÿ ðóêà ïîäòÿãèâàåò, ïðàâàÿ ïîääåðæèâàåò íàïðÿæåíèå. 109
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
(3) Ðàññëàáëåíèå Äëÿ ðàññëàáëåíèÿ ãëóáîêèõ ñóáîêöèïèòàëüíûõ ìûøö ïàöèåíò ïðèíèìàåò òî æå ïîëîæåíèå, ÷òî è ðàíåå. Îïåðàòîð ñòîèò ó èçãîëîâüÿ, ïîäíèìàåò ãîëîâó ïàöèåíòà ââåðõ â íåêîòîðóþ ýêñòåíçèþ è óêëàäûâàåò ìàêóøêó ãîëîâû íà ñâîé æèâîò. Ýòî ïîëîæåíèå ïðèáëèæàåò íà÷àëî è ïðèêðåïëåíèå ìûøö, îáëåã÷àÿ îïåðàòîðó èõ ðàçìèíêó, ðàñòÿãèâàíèå è ðàññëàáëåíèå. (4) Ðàçìèíêà. Ðèñ. 33 Ïàöèåíò ñèäèò íà ñòóëå ëèöîì ê ñòîëó, ïîïðîñèòå åå ïîëîæèòü ðóêè íà êóøåòêó, îïåðåòüñÿ íà íåå è ïîëîæèòü ëîá íà ïðåäïëå÷üÿ. Ñòîÿ ñðàçó çà ïàöèåíòîì èëè ÷óòü â ñòîðîíå, îïåðàòîð èìååò âîçìîæíîñòü îáåèìè ðóêàìè ðàññëàáèòü âñå ìûøöû îò çàòûëêà äî âåðõíåé ãðóäíîé îáëàñòè. Ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû áîëüøèå ïàëüöû îòäåëüíî èëè â êîìáèíàöèè ñ îñòàëüíûìè
Ðèñ. 33 110
ØÅß: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 34 ÀÐÒÈÊÓËßÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÈÊÈ Â ÎÁËÀÑÒÈ ØÅÈ Ýòè äâèæåíèÿ íàèáîëåå óäîáíî âûïîëíÿòü ñ ïàöèåíòîì, ëåæàùèì íà ñïèíå, îïåðàòîð ó èçãîëîâüÿ. Ïðîèçâîäÿòñÿ äâèæåíèÿ âïåðåä íàçàä è â ñòîðîíó, ðîòàöèÿ è öèðêóìäóêöèÿ. Íàêëîí âïåðåä Îïåðàòîð ðàñïîëàãàåò ëåâóþ ðóêó íà ëåâîì ïëå÷å ïàöèåíòà è óêëàäûâàåò çàòûëî÷íóþ îáëàñòü â ïðàâóþ. Çàòåì ãîëîâó ïîäíèìàþò äî ïîëîæåíèÿ ïîëíîé ôëåêñèè, ïëàâíî è ðèòìè÷íî äâèæåíèå ïîâòîðÿþò íåñêîëüêî ðàç. 111
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Íàêëîí âïåðåä. Ðèñ. 34 Àëüòåðíàòèâíî, îïåðàòîð ñêðåùèâàåò ñâîè ïðåäïëå÷üÿ è ðàñïîëàãàåò ðóêè íà ïëå÷àõ ïàöèåíòà òàê, ÷òî åå ãîëîâà ïîêîèòñÿ íà åãî ñêðåùåííûõ ïðåäïëå÷üÿõ. Ïîäíèìàÿ ðóêè, îïåðàòîð ïðèâîäèò ãîëîâó è øåþ â ìîùíóþ ôëåêñèþ, èñïîëüçóÿ êîíòàêò ñ ïëå÷àìè êàê òî÷êó îïîðû. Íàêëîí íàçàä. Ðèñ. 35 Îïåðàòîð ðàñïîëàãàåò îäíó ðóêó ïîä øååé ïàöèåíòà òàê, ÷òî áîëüøîé è óêàçàòåëüíûé ïàëüöû íàäàâëèâàþò íà çàäíþþ îáëàñòü øåéíîãî ïîçâîíêà. Èñïîëüçóÿ ýòîò êîíòàêò êàê îïîðó, îïåðàòîð ìÿãêî çàõâàòûâàåò ïîäáîðîäîê òàê, ÷òî øåÿ ðàçãèáàåòñÿ. Ìåíÿÿ òî÷êó îïîðû, ìîæíî ïðîëå÷èòü êàæäûé ñóñòàâ.
112
Ðèñ. 35
ØÅß: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 36 Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 36 Ëåãêî çàõâàòèâ ïîäáîðîäîê îäíîé ðóêîé è îêöèïèòàëüíóþ îáëàñòü äðóãîé, îïåðàòîð ìåäëåííî, íî óâåðåííî ïîâîðà÷èâàåò ãîëîâó, ïîâòîðÿÿ äâèæåíèå, ñ êàæäûì ðàçîì ñòàðàÿñü ñëåãêà óâåëè÷èòü àìïëèòóäó äâèæåíèÿ. Ëàòåðîôëåêñèÿ. Ðèñ. 37 Îïåðàòîð ðàñïîëàãàåò îäíó ðóêó íà ïëå÷å ïàöèåíòà, çàõâàòûâàÿ îêöèïèòàëüíóþ îáëàñòü â äðóãóþ, è óâåðåííî íàêëîíÿåò øåþ â ñòîðîíó îò ïëå÷à. Äâèæåíèå ìîæíî óñèëèòü, åñëè îïåðàòîð íàêëîíèòñÿ â ñòîðîíó ê ãîëîâå. 113
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 37
Ñ öåëüþ ïîëó÷èòü áîëåå ëîêàëèçîâàííóþ ëàòåðîôëåêñèþ îïåðàòîð ìîæåò çàõâàòèòü ïîäáîðîäîê è ïîääåðæèâàòü ãîëîâó ðóêîé è ïðåäïëå÷üåì. Ïðåäïîëîæèì, ýòî ïðàâàÿ ðóêà; íàðóæíàÿ ñòîðîíà ëåâîãî óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà ìÿãêî íàäàâëèâàåò íà ëåâóþ ñòîðîíó øåè íà äàííîì ïîçâîíî÷íîì ñåãìåíòå è óâåðåííî äâèãàåòñÿ âïðàâî, â òî âðåìÿ êàê îïåðàòîð ñëåãêà íàäàâëèâàåò íà ìàêóøêó ãîëîâû ñâîåé ãðóäüþ. Íåîáõîäèìî ñîãíóòü êîëåíè, ÷òîáû äîñòàòî÷íî îïóñòèòüñÿ äëÿ âûïîëíåíèÿ ýòîãî äâèæåíèÿ. 114
ØÅß: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 38 Öèðêóìäóêöèÿ. Ðèñ. 38 Îïåðàòîð çàõâàòûâàåò îêöèïèòàëüíóþ îáëàñòü îáåèìè ðóêàìè, ïàëüöû íàïðàâëåíû âíèç, áîëüøèå ïàëüöû ëåæàò íà íèæíåé ÷åëþñòè è ïîäáîðîäêå. Ïðèëîæèâ ñâîþ ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü ê ìàêóøêå ãîëîâû ïàöèåíòà, îïåðàòîð ñëåãêà íàäàâëèâàåò æèâîòîì, óäåðæèâàÿ ìàêóøêó â öåíòðå, ïðè ýòîì âûïîëíÿÿ êðóãîâûå äâèæåíèÿ â øåéíîì îòäåëå, ôëåêñèþ, ëàòåðîôëåêñèþ è ýêñòåíçèþ ñîîòâåòñòâåííî. Ìîæíî ïðèìåíÿòü äâèæåíèå â âèäå «âîñüìåðêè» âî âñåé øåå, óäåðæèâàÿ àòëàíòî-îêöèïèòàëüíóþ îáëàñòü ëàäîíÿìè îáåèõ ðóê, ïðîèçâîäÿ â øåå äâèæåíèÿ ðîòàöèè è ëàòåðîôëåêñèè ïîî÷åðåäíî ñ îáåèõ ñòîðîí. 115
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
ÁËÎÊÈÐÓÞÙÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ Âûøåîïèñàííûå àðòèêóëÿöèîííûå òåõíèêè íåñïåöèôè÷íû, òàê êàê âñå ñóñòàâû äàííîé îáëàñòè ó÷àñòâóþò â äâèæåíèè, à â ñïåöèôè÷åñêèõ òåõíèêàõ ìû õîòèì äâèãàòü òîëüêî îäèí ñóñòàâ. Ñóùåñòâóþò îïðåäåëåííûå ïðàâèëà ïîëó÷åíèÿ òî÷íîñòè â ìàíèïóëÿöèè, ñîãëàñíî êîòîðûì ïåðâè÷íîå çíà÷åíèå óäåëÿåòñÿ ïîëîæåíèþ ïàöèåíòà ïåðåä ïðèìåíåíèåì ñïåöèôè÷åñêîãî òîë÷êà. Ïàöèåíòó äîëæíî áûòü óäîáíî, è ïîëîæåíèå îïåðàòîðà äîëæíî áûòü ïðàâèëüíûì, õîðîøî ñáàëàíñèðîâàííûì íà äâóõ íîãàõ, ÷òîáû äâèæåíèå âûïîëíÿëîñü ïëàâíî. Êðîìå òîãî, ïîçèöèÿ ãðóïïû ñóñòàâîâ â îáëàñòè ïîçâîíî÷íèêà, ñ êîòîðîé ìû èìååì äåëî, äîëæíà áûòü òàêîé, ÷òîáû ïðèìåíÿåìàÿ ñèëà áûëà íàïðàâëåíà ê íåîáõîäèìîìó ñóñòàâó, à áëèçëåæàùèå ñóñòàâû íå äâèãàëèñü íàñèëüíî, ôàêòè÷åñêè áëèçëåæàùèå ñóñòàâû äîëæíû áûòü çàùèùåíû «áëîêèðîâêîé», ò. å. çàáëîêèðîâàíû ïðîòèâ äàëüíåéøåãî äâèæåíèÿ. Ñóùåñòâóåò äâà ñïîñîáà äîñòèæåíèÿ «áëîêèðîâêè»: îäèí èñïîëüçóåò îïïîçèöèþ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ (áëîêèðîâêà îïïîçèöèåé ôàñåò), äðóãîé ïðèìåíÿåò óñòðàíåíèå ðàçáîëòàííîñòè â ìÿãêèõ òêàíÿõ (áëîêèðîâêà íàòÿæåíèåì ñâÿçîê). Áëîêèðîâêà îïïîçèöèåé ôàñåò Çäåñü ôàñåòû íàïðàâëåíû äðóã ïðîòèâ äðóãà ïîä ïðÿìûì óãëîì ê èõ îáû÷íîé ïëîñêîñòè äâèæåíèÿ. Åñëè òàêàÿ ñèëà èñïîëüçóåòñÿ, òî íå áóäåò «ðàçäåëåíèÿ» äâèæåíèÿ èëè ñîñêàëüçûâàíèÿ ñóñòàâà â ìîìåíò ïðèëîæåíèÿ äîáàâî÷íîé ñèëû ïðè ïðèìåíåíèè ñïåöèôè÷åñêîé ìàíèïóëÿöèè. ×òîáû ïîíèìàòü è ïðèìåíÿòü ýòè ïðèíöèïû, îïåðàòîðó íåîáõîäèìî äåòàëüíî îçíàêîìèòüñÿ ñ ïëîñêîñòÿìè è óãëîì àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ (ñì. ïðèëîæåíèå) è çíàòü, ÷òî ïðîèñõîäèò â ïîçâîíî÷íèêå â ìîìåíò êîìáèíèðîâàííîãî äâèæåíèÿ. Ýòî äî íåêîòîðûé ñòåïåíè âàæíî ïîòîìó, ÷òî äâèæåíèÿ ìîãóò ïðîèñõîäèòü â òðåõ ïëîñêîñòÿõ: (1) íàêëîíû âïåðåä è íàçàä, (2) ðîòàöèÿ è (3) ëàòåðîôëåêñèÿ, íî èç-çà ñâÿçîê è íàïðàâëåíèÿ ôàñåò óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðåäåë äâèæåíèÿ â îäíîì íàïðàâëåíèè, è âñå îñòàëüíûå äâèæåíèÿ äîëæíû ñîâåðøàòüñÿ â êîìáèíàöèè ñî âòîðûì íàïðàâëåíèåì äâèæåíèÿ. Èìååòñÿ â âèäó, ÷òî ìîæíî ïðîèçâåñòè ëàòåðîôëåêñèþ â øåå äî îïðåäåëåííîãî óðîâíÿ, íî âñêî116
ØÅß: ÁËÎÊÈÐÓÞÙÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
ðå ôàñåòû ïðèäóò â îïïîçèöèþ è äàëüíåéøàÿ ëàòåðîôëåêñèÿ ìîæåò èìåòü ìåñòî òîëüêî â êîìáèíàöèè ñ ðîòàöèåé, òî÷íî òàê æå ðîòàöèÿ íå ìîæåò áûòü ïîëíîé, ïîêà íå âîâëåêàåòñÿ ëàòåðîôëåêñèÿ. Åñëè áû ïîçâîíî÷íèê ñîñòîÿë òîëüêî èç òåë ïîçâîíêîâ, ðàçäåëåííûõ äèñêàìè, è íå áûëî áû àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ, ÷èñòàÿ ðîòàöèÿ è ÷èñòàÿ ëàòåðîôëåêñèÿ ìîãëè áû èìåòü ìåñòî, íî äàæå òîãäà áûë áû îïðåäåëåííûé ïðåäåë ÷èñòîé ðîòàöèè è ÷èñòîé ëàòåðîôëåêñèè èç-çà ïåðåäíåé è çàäíåé êðèâûõ. Òàêèì îáðàçîì, ïîçâîíî÷íèê ìîæåò ñîâåðøèòü ñâîáîäíî ëèøü íåáîëüøîå íà÷àëüíîå äâèæåíèå îò «íåéòðàëüíîãî» ïðÿìîãî ïîëîæåíèÿ (êîãäà ôàñåòû ñâîáîäíî äâèãàþòñÿ â ëþáîì íàïðàâëåíèè), ïðåæäå ÷åì ôàñåòû íà÷íóò âçàèìîäåéñòâîâàòü ìåæäó ñîáîé. Çàòåì îñü äâèæåíèÿ èç ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà ïåðåìåùàåòñÿ â àïîôèçàðíûå ñóñòàâû, è äàëüíåéøåå äâèæåíèå îïðåäåëÿåòñÿ ïëîñêîñòüþ ýòèõ ñóñòàâîâ.  øåéíîé îáëàñòè ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ ïðîèñõîäÿò â îäíó ñòîðîíó íåçàâèñèìî îò òîãî, áûëà âíà÷àëå øåÿ âî ôëåêñèè, ýêñòåíçèè èëè íåéòðàëüíîì ïîëîæåíèè. Åñëè øåÿ, ñêàæåì, â ëàòåðîôëåêñèè âïðàâî, ïîñëå íåñêîëüêèõ ãðàäóñîâ ÷èñòîé ëàòåðîôëåêñèè ôàñåòíûå ñóñòàâû ñòàëêèâàþòñÿ è çàñòàâëÿþò ïîçâîíîê ðîòèðîâàòñÿ âïðàâî, è äàëüíåéøåå äâèæåíèå âîçìîæíî ëèøü â êîìáèíàöèè ëàòåðîôëåêñèè ñ ðîòàöèåé. Òî÷íî òàê æå, êîãäà øåÿ ðîòèðóåòñÿ âïðàâî, íà ðàííèõ ýòàïàõ äâèæåíèå ìîæåò ïðîèñõîäèòü òîëüêî ìåæäó àòëàíòîì è àêñèñîì, íî âñêîðå ôàñåòû ïðîòèâîïîñòàâëÿþòñÿ äðóã äðóãó è äàëüíåéøàÿ ðîòàöèÿ ìîæåò èìåòü ìåñòî òîëüêî â êîìáèíàöèè ñ ëàòåðîôëåêñèåé âïðàâî. Î÷åíü ìíîãî ðàííèõ ðàáîò ïî àíàëèçó äâèæåíèé â ïîçâîíî÷íèêå áûëî ñäåëàíî Ôðàéåòîì1, è âî ìíîãîì áëàãîäàðÿ åìó, áûëà ðàçðàáîòàíà òàê íàçûâàåìàÿ ôèçèîëîãèÿ äâèæåíèé. Ñ ìàòåðèàëîì â ýòîé ðàáîòå ïîìîã Õýëýäýé2, îòïðåïàðèðîâàâ post-morten ïîçâîíî÷íèê, ãäå ñîõðàíèëèñü âñå ñâÿçêè â ýëàñòè÷íîì ñîñòîÿíèè. Ýòîò ïîçâîíî÷íèê «Õýëýäýé» ñïîñîáñòâîâàë ïîíèìàíèþ ïîäâèæíîñòè ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà. ß ëè÷íî èìåë âîçìîæíîñòü ïîäòâåðäèòü çàêëþ÷åíèÿ Ôðàéåòà «ìîáèëüíûìè» 1 2
Fryette Í. Í. American Osteopathic Association Convention, (1918). Halladay H. V. Applied Anatomy of the Spine (1920).
117
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
ðåíòãåí-ñúåìêàìè, ýòî ñíèìêè, ñäåëàííûå â îáëàñòÿõ ïîçâîíî÷íèêà íà ïðåäåëå äâèæåíèÿ. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ðîòàöèÿ è ëàòåðîôëåêñèÿ â øåéíîì îòäåëå èìåþò ìåñòî â îäíó ñòîðîíó, ýòî íå îòíîñèòñÿ ê ãðóäíîìó è ïîÿñíè÷íîìó îòäåëàì ïîçâîíî÷íèêà. Òîëüêî êîãäà ýòè îáëàñòè âî ôëåêñèè, ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ ïðîèñõîäÿò îäíîñòîðîííå. Åñëè ãðóäèíî-ïîÿñíè÷íûé îòäåë â íåéòðàëüíîì èëè ðàçîãíóòîì ïîëîæåíèè, ðîòàöèÿ è ëàòåðîôëåêñèÿ ïðîèñõîäÿò â ðàçíûå ñòîðîíû. Âñå ýòî èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå â âîïðîñå áëîêèðîâêè ñóñòàâîâ, òàê êàê åñëè ìû ïðèâîäèì øåþ ïàöèåíòà â ðîòàöèþ è ëàòåðîôëåêñèþ â ðàçíûå ñòîðîíû, òî ìû ðàñïîëàãàåì ôàñåòû íàïðîòèâ äðóã äðóãà è «áëîêèðóåì» èõ. Ê ïðèìåðó, ïðè ëàòåðîôëåêñèè øåè âïðàâî è ðîòàöèè âëåâî ìû ñîåäèíÿåì ïðàâûé ðÿä àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ âìåñòå. Îäíîâðåìåííî ìû ðàçäâèãàåì ëåâûé ðÿä àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ â øåå, ïîëó÷àÿ «ôàñåòíóþ áëîêèðîâêó» àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ ñïðàâà è «ñâÿçî÷íóþ áëîêèðîâêó» àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ ñëåâà. Äðóãèì ñïîñîáîì ïîëó÷åíèÿ «ôàñåòíîé áëîêèðîâêè» â øåéíîé îáëàñòè ÿâëÿåòñÿ íàêëîí íàçàä. Íà ïðåäåëå íàêëîíà íàçàä íèæíèå êðàÿ íèæåëåæàùèõ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ ïðèõîäÿò â îïïîçèöèþ ñ íèæíèìè êðàÿìè âûøåëåæàùèõ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ, è äàæå îñòèñòûå îòðîñòêè ðàñïîëàãàþòñÿ íàïðîòèâ äðóã äðóãà, ÷òîá îñòàíîâèòü äàëüíåéøåå äâèæåíèå. Ìû ïðèìåíÿåì ïîëîæåíèå ïîëíîãî íàêëîíà íàçàä, êîãäà õîòèì èñïîëüçîâàòü øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà êàê ðû÷àã ïðè âîçäåéñòâèè íà âåðõíèå ãðóäíûå ñóñòàâû è âåðõíèå ðåáðà. Êîãäà øåéíûé îòäåë áëîêèðóåòñÿ ðîòàöèåé è ëàòåðîôëåêñèåé â ïðîòèâîïîëîæíûå ñòîðîíû, ñëåäóåò èìåòü â âèäó åùå è îáúåì êàæäîãî êîìïîíåíòà (áîëüøå ëàòåðîôëåêñèè ëèáî ðîòàöèè), ÷òî â îñíîâíîì îïðåäåëÿåòñÿ òèïîì èìåþùåãî ìåñòî íàðóøåíèÿ äâèæåíèÿ. Íàïðèìåð, åñëè ìû èìååì ðîòàöèîííîå îãðàíè÷åíèå Ñ4Ñ5 ñïðàâà, òî íàì íóæíî áîëüøå óñèëèòü àìïëèòóäó ðîòàöèè ïî îòíîøåíèþ ê ëàòåðîôëåêñèè ýòî ýëåìåíòû óòîí÷åíèÿ òåõíèê. Ïðèñóòñòâóåò è âîïðîñ ñèëû íàêëîíà âïåðåä èëè íàçàä, òàê êàê ýòî èìååò îòíîøåíèå ê ëîêàëèçàöèè óðîâíÿ. Åñëè íàì íåîáõîäèìî ïðîëå÷èòü óðîâåíü ñóñòàâîâ Ñ3Ñ4, ìû èñïîëüçóåì íåéòðàëüíóþ ïîçèöèþ, ñåðåäèíó ìåæäó ôëåêñèåé è ýêñòåíçè118
ØÅß: ÁËÎÊÈÐÓÞÙÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
åé. Åñëè ïîðàæåííûé ñóñòàâ íèæå, íåîáõîäèìî ñîãíóòü øåþ âïåðåä äî ñîîòâåòñòâóþùåãî óðîâíÿ, ÷òîáû îáåñïå÷èòü áîëüøóþ ëàòåðîôëåêñèþ. Åñëè ïîðàæåíèå íà óðîâíå Ñ2Ñ3, íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü íåáîëüøîé íàêëîí íàçàä, ÷òîáû îãðàíè÷èòü ëàòåðîôëåêñèþ â âåðõíèõ ñóñòàâàõ. Äðóãèìè ñëîâàìè, íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü êîìáèíàöèþ íàêëîíà âïåðåä è íàçàä, ëàòåðîôëåêñèè è ðîòàöèè, ÷òîáû ëîêàëèçîâàòü ñèëû íà îïðåäåëåííîì óðîâíå ïîðàæåíèÿ, ïîëó÷àÿ òî÷íûé îáúåì áëîêèðîâàíèÿ â öåëÿõ çàùèòû áëèçëåæàùèõ ñóñòàâîâ.  òî æå âðåìÿ áëîêèðîâêà íå äîëæíà áûòü ñëèøêîì ïîëíîé, èíà÷å ïðèìåíÿåìûå ñèëû â ïëîñêîñòè ôàñåòíîãî ñóñòàâà íå äîñòèãíóò çàäàííîé öåëè âûñâîáîæäåíèÿ ñóñòàâà.  øåéíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà âåðõíèå ôàñåòíûå ñóñòàâû íàïðàâëåíû íàçàä, ââåðõ è âïåðåä, è íàïðàâëåíèå òîë÷êà äîëæíî áûòü â òîé æå ïëîñêîñòè. Ëó÷øóþ îöåíêó ýòèõ ìîìåíòîâ ìîæíî ïîëó÷èòü, èçó÷èâ ñóñòàâû ïîçâîíî÷íèêà (ñì. ïðèëîæåíèå). Îáúåì òîë÷êà äîëæåí èìåòü äîñòàòî÷íóþ àìïëèòóäó, ÷òîáû âûñâîáîäèòü ñóñòàâ ñ ïðàâîé ñòîðîíû, íî â òî æå âðåìÿ àìïëèòóäà íå äîëæíà áûòü ñëèøêîì áîëüøîé, ÷òîáû íå ðàçäâèãàòü ñèëüíî àïîôèçàðíûå ñóñòàâû íà ëåâîé ñòîðîíå øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Òîë÷îê ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ êàê áîëüøèì ïàëüöåì, òàê è ëó÷åâîé ñòîðîíîé óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà, íî ïðåäïëå÷üå äîëæíî áûòü íà îäíîé ëèíèè ñ òîë÷êîâûì äâèæåíèåì, ÷òîáû ïîëó÷èòü äîñòàòî÷íóþ ñèëó ïðè êîðîòêîé àìïëèòóäå. Áëîêèðîâêà íàòÿæåíèåì ñâÿçîê Êîãäà ôàñåòû îòäåëÿþòñÿ äðóã îò äðóãà, êàïñóëà àïîôèçàðíîãî ñóñòàâà íàòÿãèâàåòñÿ, ïðåäóïðåæäàÿ äàëüíåéøåå äâèæåíèå. Áëàãîäàðÿ ýëàñòè÷íîñòè ñâÿçîê óìåðåííûé îáúåì äàëüíåéøåãî ðàçäåëÿþùåãî íàïðÿæåíèÿ íå ìîæåò ïîâðåäèòü, è â òàêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæåí «ùåë÷îê», êàê, íàïðèìåð, â ìåòàêàðïî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ ïðè ðàçãèáàíèè èõ íåìíîãî áîëåå îáû÷íîãî óðîâíÿ. Èçäàâàåìûé òðåñê íå ïîâðåäèò ñóñòàâó ôàêòè÷åñêè òàêèì îáðàçîì óâåëè÷èâàåòñÿ îùóùåíèå ñâîáîäû â ñóñòàâå. Òî÷íî òàê æå ìîæíî ðàçäâèãàòü ìåæïîçâîíî÷íûå ñóñòàâû, â êîòîðûõ îáúåì äâèæåíèé íîðìàëüíûé, è ïðîèçâîäèòü â íèõ ùåë÷êè. Ýòè ùåë÷êè íå èìåþò íèêàêîãî ïðàêòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ, íî åñëè â ñóñòàâå áûëî îãðàíè÷åíèå è ìàíèïóëÿöèÿ ïðîèçâåëà ùåë÷îê, òî â òàêîì ñëó÷àå ÷òî-òî íà119
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
âåðíÿêà äîñòèãíóòî. Ýòè ýôôåêòèâíûå ùåë÷êè îáû÷íî ìÿãêèå è áîëåå ïàëüïèðóåìûå, ÷åì ñëûøèìûå. Åñëè ïðè ðàñøèðåíèè ñóñòàâà èñïîëüçóåòñÿ èçëèøíÿÿ ñèëà, êàïñóëà ïåðåðàñòÿãèâàåòñÿ è ìû «ðàñòÿãèâàåì» ñóñòàâ, íàäðûâàåì êàïñóëÿðíûå ñâÿçêè è íàíîñèì âðåä ïàöèåíòó.  íåêîòîðûõ òåõíèêàõ ìû èñïîëüçóåì êîìáèíàöèþ ôàñåòíîãî è ñâÿçî÷íîãî áëîêà. Êàê áûëî ðàíåå îòìå÷åíî, åñëè ìû ñãèáàåì øåþ âïðàâî è ðîòèðóåì âëåâî, òî ïðèâîäèì ïðàâûé ðÿä ôàñåò â îïïîçèöèþ, à ëåâûé ðÿä ïðè ýòîì ðàçäâèãàåòñÿ. Ìû ïîëó÷àåì ïîëîæåíèå, â êîòîðîì ìîæåì èñïîëüçîâàòü ôàñåòíûé áëîê äëÿ âûñâîáîæäåíèÿ ñóñòàâîâ èç ëåâîãî ðÿäà. Èíîãäà ìàíèïóëÿöèÿ íà óðîâíå ñóñòàâîâ Ñ5Ñ6 äîñòèãàåò îáîèõ ðåçóëüòàòîâ îäíîâðåìåííî. Ïîðîé ñëîæíî îïðåäåëèòü, ÷òî ïðîèçîøëî âî âðåìÿ ìàíèïóëÿöèè, è ýòî íå èìååò áîëüøîãî çíà÷åíèÿ, òàê êàê íàøà öåëü âîññòàíîâèòü íàðóøåííîå äâèæåíèå áåç ïðèìåíåíèÿ èçëèøíåé ñèëû. ×òîáû ïðîìàíèïóëèðîâàòü, ñêàæåì, ñóñòàâû Ñ5Ñ6 òî÷íî, íå âîâëåêàÿ Ñ4Ñ5 è Ñ6 Ñ7, îïåðàòîð äîëæåí èìåòü âûñîêèé óðîâåíü ìàñòåðñòâà. Âûñøåå ìàñòåðñòâî çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òîáû ñîñðåäîòî÷èòü ñèëó è ïðîìàíèïóëèðîâàòü Ñ5Ñ6 ñïðàâà, íå âîâëåêàÿ â ïðîöåññ ëåâóþ ñòîðîíó àïîôèçàðíîãî ñóñòàâà Ñ5Ñ6. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ôàñåòíîãî áëîêà è òîë÷êîâîé òåõíèêè íåîáõîäèìî óëîæèòü ïàöèåíòà òàê, ÷òîáû íå áûëî ïîëíîé ôèêñàöèè.  âûáðàííîì ñóñòàâå âîçìîæåí íåáîëüøîé îáúåì äâèæåíèé, íî îí äîæåí áûòü ìåíüøèì â ñóñòàâàõ âûøå è íèæå. Íåîáõîäèì áûñòðûé, ìîùíûé òîë÷îê ñ êîðîòêîé àìïëèòóäîé è â òî÷íîì íàïðàâëåíèè, òîãäà êàê ïðè èñïîëüçîâàíèè áëîêèðîâêè íàïðÿæåíèåì ñâÿçîê äâèæåíèå ïðîèçâîäèòñÿ ìåäëåííåå (÷åì ìåäëåííåé, òåì áåçîïàñíåé) è ïîçèöèîííûå ñèëû âëåêóò ðàñøèðåíèå (íå òîë÷îê), ñëåäîâàòåëüíî, óâåëè÷åíèåì ëàòåðîôëåêñèè è ðîòàöèè ðàñøèðÿþò ñóñòàâ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè òåõíèêè áëîêèðîâêè ñâÿçî÷íûì íàòÿæåíèåì â öåëÿõ ëîêàëèçàöèè äâèæåíèÿ æåëàòåëüíî, äàæå íåîáõîäèìî, èñïîëüçîâàòü ìîùíóþ ôèêñàöèþ ïàëüöåì áëèçëåæàùåãî ïîçâîíêà. Íàïðèìåð (ñì. ðèñ. 50, ñ. 133), åñëè ìû çàõîòèì âûñâîáîäèòü îãðàíè÷åííóþ ðîòàöèþ âïðàâî ïðàâîãî àïîôèçàðíîãî ñóñòàâà Ñ4Ñ5, ìû ïðèìåíÿåì ìîùíóþ ôèêñàöèþ óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ëåâîé ðóêè íà ïðàâóþ ïîâåðõíîñòü ñóñòàâíîãî îòðîñòêà Ñ5. Çàòåì çàõâàòûâàåì ïîäáîðîäîê ïàöèåíòà ïðàâîé ðóêîé, ÷òîáû íàêëîíèòü øåþ âëåâî è âíèç 120
ØÅß: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
äî Ñ4Ñ5, è ðîòèðóåì âïðàâî è âíèç äî Ñ4Ñ5. Ïîäãîòîâèòåëüíàÿ ïîçèöèîííàÿ è äâèãàòåëüíàÿ ïîïûòêà äàåò îïåðàòîðó ïðåäñòàâëåíèå î íàïðÿæåíèè òêàíåé. Óâåëè÷èâàÿ ðîòàöèþ âïðàâî, àïîôèçàðíûé ñóñòàâ ðàñøèðÿåòñÿ è âûñâîáîæäàåòñÿ îò ðîòàöèîííîãî îãðàíè÷åíèÿ. Ïðèíöèïû âûøåèçëîæåííûõ ìåòîäîâ áëîêèðîâêè îïïîçèöèè ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ è áëîêèðîâêè íàòÿæåíèåì ñâÿçîê ðàçðàáîòàíû è ïðåäñòàâëåíû â ïåðâîé ãëàâå. Ïðè íåïðÿìîì ñïåöèôè÷åñêîì âîçäåéñòâèè ìû èñïîëüçóåì áëîêèðîâêó ñâÿçîê, à ïðè ïðÿìîì ñïåöèôè÷åñêîì âîçäåéñòâèè áëîêèðîâêó îïïîçèöèåé ôàñåò. ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ Àòëàíòî-îêöèïèòàëúíûå òåõíèêè Ïîäâèæíîñòü ìîæåò íàðóøàòüñÿ âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ: â íàêëîíàõ âïåðåä è íàçàä, â ëàòåðîôëåêñèè è ðîòàöèè. Äâóñòîðîííèå òåõíèêè ïðè îãðàíè÷åíèè íàêëîíà âïåðåä. Ðèñ. 39 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð ñòîèò ó èçãîëîâüÿ, ãîëîâà ïàöèåíòà ïîääåðæèâàåòñÿ íà äâóõ ïîäóøêàõ, îïåðàòîð
Ðèñ. 39
121
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 40 ðàñïîëàãàåò ñâîþ ëåâóþ ðóêó ïîä çàòûëêîì è â êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè òîëêàåò ëîá ïðàâîé ðóêîé: ãîëîâà íàñèëüíî íàêëîíÿåòñÿ â àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîì ñóñòàâå. Ýòî êîëåáàòåëüíîå äâèæåíèå ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ àðòèêóëÿöèè èëè ñèëüíîé è ñïåöèôè÷íîé ìàíèïóëÿöèè, ïðè êîòîðîé ïðèâëåêàåòñÿ âñå òåëî â öåëÿõ ðàçðåøåíèÿ ôèêñàöèè â ñóñòàâå. Çäåñü ìû ïðèìåíÿåì íåïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèè ñî ñâÿçî÷íîé áëîêèðîâêîé â îñòàëüíûõ ÷àñòÿõ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Äâóñòîðîííèå òåõíèêè ïðè îãðàíè÷åíèÿõ íàêëîíà íàçàä Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, ãîëîâà íà ïîäóøêå. Îïåðàòîð ñòîèò ó èçãîëîâüÿ, ïîëîæèâ ëåâóþ ðóêó ïîä çàòûëîê, ïðàâàÿ ðóêà ïîä ïîäáîðîäêîì, ëåâàÿ òîëêàåò ââåðõ, ñîçäàâàÿ ìîùíóþ ýêñòåíçèþ â àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîì ñóñòàâå. Ýòî íåîáõîäèìî äåëàòü ðåçêî, ÷òîáû äîñòè÷ü äîñòàòî÷íîãî ðàçäåëåíèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. 122
ØÅß: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Îäíîñòîðîííèå òåõíèêè äëÿ àòëàíòî-îêöèïèòàëúíîãî ñóñòàâà  ýòèõ òåõíèêàõ, åñëè îáå ñòîðîíû âîâëå÷åíû â îãðàíè÷åíèå, êàæäàÿ ñòîðîíà ëå÷èòñÿ îòäåëüíî, çäåñü íåïðåìåííî èñïîëüçóåòñÿ íåêîòîðûé óðîâåíü ðîòàöèè, ëàòåðîôëåêñèè è íàêëîíîâ âïåðåä è íàçàä. Ïîýòîìó ýòè òåõíèêè íàèáîëåå ðåçóëüòàòèâíû ïðè ñëîæíûõ îãðàíè÷åíèÿõ â ñóñòàâàõ. Íàðóøåíèå íàêëîíà íàçàä è âëåâî. Ðèñ. 41 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð íàõîäèòñÿ ó èçãîëîâüÿ, çàõâàòèâ åå ïîäáîðîäîê ïðàâîé ðóêîé. Ëåâàÿ ðóêà ðàñïîëîæåíà ïîä çàòûëêîì òàê, ÷òî ëåâûé áîëüøîé ïàëåö ôèêñèðóåò ëàòåðàëüíûé îòðîñòîê àòëàíòà ñëåâà, à ëåâûé ñðåäíèé ïàëåö íàõîäèòñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå äóãè àòëàíòà ñïðàâà. Ôàêòè÷åñêè ëåâûé áîëüøîé ïàëåö çàõâàòûâàåò ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê àòëàíòà òàê, ÷òî ëåâàÿ ñóñòàâíàÿ ïîâåðõíîñòü çàòûëî÷íîé êîñòè ìîæåò ñìåùàòüñÿ âïåðåä íà ëåâîé ôàñåòíîé ïîâåðõíîñòè àòëàíòà. Ãîëîâà íàêëîíåíà íàçàä äëÿ îáðàçîâàíèÿ ôàñåòíîãî áëîêà îò íèæíèõ øåéíûõ ïîçâîíêîâ êâåðõó è ðîòèðîâàíà âïðàâî íàñòîëüêî, íàñêîëüêî óäîáíî. Ïîä ãîëîâîé äîëæíà íàõîäèòüñÿ
Ðèñ. 41 123
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 42 òîíêàÿ ïîäóøêà, òàêèì îáðàçîì ïðè ðîòàöèè íà íåé ïîêîèòñÿ ïðàâàÿ ðóêà îïåðàòîðà êàê ïðåäîõðàíèòåëüíàÿ ìåðà îò ÷ðåçìåðíîé ðîòàöèè. Ôèíàëüíîå äâèæåíèå ðåçêîå, êîðîòêîå óâåëè÷åíèå ðîòàöèè â êîìáèíàöèè ñ ôèêñàöèåé àòëàíòà ëåâîé ðóêîé. Ýòà òåõíèêà îñíîâûâàåòñÿ íà äëèííîì ðû÷àãå ÷åðåïà ïðîòèâ àòëàíòà, ôèêñèðîâàííîãî ïàëüöàìè, è ïîýòîìó îíà èäåò ïîä çàãîëîâêîì íåïðÿìîãî ñïåöèôè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, êîòîðîå òàêæå ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïðè ÏÐ (ïðàâûõ ðîòàöèîííûõ) ïîðàæåíèÿõ ëåâîãî àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîãî ñóñòàâà. Îãðàíè÷åíèå ñëåâà â íàêëîíå âïåðåä. Ðèñ. 42 Äëÿ ýòîé òåõíèêè ðàñïîëàãàåì ÷åðåï òàê, ÷òîáû áûë âîçìîæåí ïðÿìîé òîë÷îê íà äóãó àòëàíòà ñ öåëüþ ïîäâèíóòü ëåâûé ôàñåòíûé ñóñòàâ ïîä ëåâûé îêöèïèòàëüíûé ôàñåò. 124
ØÅß: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 43 Äëÿ äîñòèæåíèÿ öåëè ìàíèïóëÿöèè óëîæèòå ïàöèåíòà ëèöîì ââåðõ; íåáîëüøîé óðîâåíü ýêñòåíçèè, íåçíà÷èòåëüíàÿ ëàòåðîôëåêñèÿ âëåâî è ðîòàöèÿ âïðàâî ðàñïîëîæàò äóãó àòëàíòà âûïóêëî âëåâî. Çàòåì ëó÷åâàÿ ñòîðîíà ëåâîãî óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà îòâîäèò àðêó àòëàíòà â íàïðàâëåíèè ïëîñêîñòè ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ. Íàñòîÿùåå áëîêèðîâàíèå íåâîçìîæíî ïðè ýòîé òåõíèêå, ïðèìåíÿåìûé çäåñü ïðèíöèï ñðàâíèì ñî ñìåùåíèåì îäíîãî êèðïè÷à â ñòîïêå áåç âîâëå÷åíèÿ îñòàëüíûõ. Èíûìè ñëîâàìè, ìû èñïîëüçóåì «ñïåöèôè÷åñêèé òîë÷êîâûé» òèï òåõíèê. Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè âïðàâî. Ðèñ. 43 Ðàñïîëîæèòå ïàöèåíòà ëåæà íà ñïèíå, ñîãíèòå ãîëîâó ïîëíîñòüþ âïåðåä, îáðàçóÿ ñâÿçî÷íûé áëîê íàïðÿæåíèåì â ñâÿçêàõ âñåõ ñóñòàâîâ øåè âíèç, çàòåì ïîâåðíèòå øåþ ïîëíîñòüþ 125
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
âïðàâî, çàõâàòèâ ïîäáîðîäîê ïðàâîé ðóêîé è çàòûëîê ëåâîé ðóêîé, çàôèêñèðîâàâ ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê àòëàíòà ñëåâà áîëüøèì ïàëüöåì. Òåõíèêà çàêëþ÷àåòñÿ â óâåëè÷åíèè ðîòàöèè. Îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè âïðàâî. Ðèñ. 44 Óëîæèòå ïàöèåíòà ëèöîì ââåðõ, ãîëîâîé íà òðåõ ïîäóøêàõ, îáðàçóÿ 45º ôëåêñèè. Ñòîÿ ó èçãîëîâüÿ, íàêëîíèòå ãîëîâó ïàöèåíòà âïðàâî, îäíîâðåìåííî ðîòèðóÿ åå âëåâî, âûçûâàÿ áëîêèðîâêó â íèæíèõ øåéíûõ ôàñåòíûõ ñóñòàâàõ ñïðàâà. Ëåâàÿ ðóêà îïåðàòîðà ïîêîèòñÿ íà ïîäóøêå, ïîääåðæèâàÿ ëåâóþ âèñî÷íóþ îáëàñòü. Óäåðæèâàéòå ýòî ïîëîæåíèå, èñïîëüçóÿ ñîãíóòóþ êèñòü è ïîëíîñòüþ ðàçîãíóòûé ëîêîòü. Ðàñïîëîæèòå ïðàâóþ ðóêó íà ïðàâîé ùåêå ïàöèåíòà, íàäàâëèâàÿ âíèç âìåñòå ñ íàäàâëèâàíèåì ââåðõ ëåâîé ðóêîé, ñîçäàâàÿ íåêîòîðîå íàïðÿæåíèå â àòëàíòî-îêöèïèòàëüíûõ ñóñòàâàõ.
126
Ðèñ. 44
ØÅß: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 45 Äëÿ óñïåøíîãî âûïîëíåíèÿ ýòîé òåõíèêè ñòîë äîëæåí áûòü íèçêèì, è îïåðàòîð ðàñïîëàãàåòñÿ íàä ïàöèåíòîì òàê, ÷òîáû ëåâàÿ ðóêà íàõîäèëàñü â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè. Ìàêñèìàëüíàÿ ñèëà ëàòåðîôëåêñèè èìååò ìåñòî â ëåâîì àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîì ñóñòàâå, íî íåêîòîðîå íàïðÿæåíèå îùóùàåòñÿ ñïðàâà.  ýòîé òåõíèêå ìû èñïîëüçóåì ïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ñèëà ïðèìåíÿåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ê ÷åðåïó. Àòëàíòî-àêñèàëüíîå ïîðàæåíèå Ïîðàæåíèå çäåñü â îãðàíè÷åíèè ðîòàöèè. Îãðàíè÷åíèå ñëîæíî òåñòèðóåòñÿ â îñíîâíîì èç-çà òîãî, ÷òî ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê Ñ2 î÷åíü ìàëåíüêèé è íàõîäèòñÿ â òîëùå ïîä ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöåé. Áîëåå òîãî, óðîâåíü ðîòàöèè â ýòîì ñåãìåíòå íàñòîëüêî âåëèê, ÷òî íåçíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèå òðóäíî îïðåäåëèòü. Ïîðàæåíèå â îñíîâíîì äèàãíîñòèðóåòñÿ ìåòîäîì èñêëþ÷åíèÿ. Åñëè îïðåäåëÿåòñÿ îãðàíè÷å127
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
íèå ðîòàöèè ïðè òåñòèðîâàíèè àêòèâíûõ äâèæåíèé è îñòàëüíûå ñóñòàâû â øåå íîðìàëüíûå, òî ïî ëîãèêå îãðàíè÷åíèå ïðèñóòñòâóåò â Ñ1Ñ2. Ýòîò ñóñòàâ ìàíèïóëèðóåòñÿ â ÷èñòîé ðîòàöèè, ãîëîâà ðàñïîëîæåíà â íåéòðàëüíîì ïîëîæåíèè, ïîñåðåäèíå ìåæäó ôëåêñèåé è ýêñòåíçèåé. Ëàòåðîôëåêñèÿ íå èñïîëüçóåòñÿ. Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè âïðàâî. Ðèñ. 45 Ïðè îãðàíè÷åíèè ðîòàöèè âïðàâî ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð íàõîäèòñÿ ó èçãîëîâüÿ, çàõâàòûâàåò ïîäáîðîäîê ïðàâîé ðóêîé, à çàòûëîê ëåâîé, ðîòèðóåò ãîëîâó íàñêîëüêî âîçìîæíî âïðàâî è çàòåì êîðîòêèì ðåçêèì äâèæåíèåì, óâåëè÷èâàÿ ðîòàöèþ, âûñâîáîæäàåò ñóñòàâ. Ìû íå ïûòàåìñÿ çàáëîêèðîâàòü äâèæåíèå â áëèçëåæàùèõ ñóñòàâàõ, è óñïåõ ìàíèïóëÿöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ñêîðîñòè è ñòåïåíè ðàññëàáëåíèÿ ïàöèåíòà. Íåîáõîäèìà íåêîòîðàÿ ñòàáèëèçàöèÿ àêñèñà ëåâûì óêàçàòåëüíûì è áîëüøèì ïàëüöàìè ïðè óïîðå â ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê àêñèñà â öåëÿõ ëîêàëèçàöèè. ×åðåï è îòðîñòîê äâèãàþòñÿ êàê îäíî öåëîå. Ïîðàæåíèå â øåéíûõ ñóñòàâàõ 26 Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ýòîé ãðóïïå ñóñòàâîâ îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ êîìáèíàöèåé îãðàíè÷åíèÿ ðîòàöèè è ëàòåðîôëåêñèè, è íåò ôàêòè÷åñêèõ îòëè÷èé â òåõíèêàõ ïðè îãðàíè÷åíèè ðîòàöèè èëè îãðàíè÷åíèè ëàòåðîôëåêñèè (çà èñêëþ÷åíèåì ñòåïåíè). Áîëåå òîãî, êîððåêöèè îãðàíè÷åíèÿ ôëåêñèè è ýêñòåíçèè îáû÷íî âûïîëíÿþòñÿ êàê îäíîñòîðîííèå òåõíèêè ïðè íàðóøåíèè ðîòàöèè, ïîýòîìó îíè áóäóò îïèñàíû êàê îäíà èëè äâå äâóñòîðîííèå òåõíèêè. Ïðèíöèïû ìàíèïóëÿöèé íà øåéíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà çàêëþ÷àþòñÿ, âî-ïåðâûõ, â îáåñïå÷åíèè áåçîïàñíîé áëîêèðîâêè ïðîòèâîïîëîæíûõ ôàñåò ïîñðåäñòâîì ëàòåðîôëåêñèè è ðîòàöèè â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è, âî-âòîðûõ, â íàïðàâëåíèè òîë÷êîâîé ñèëû ïðè ìàíèïóëÿöèè â ïëîñêîñòü äâèæåíèÿ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ (ïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèå). Òàêèì îáðàçîì, ïîðàæåííûé àïîôèçàðíûé ñóñòàâ íàõîäèòñÿ íà âåðõóøêå äóãè ëàòåðîôëåêñèè, è ðîòàöèÿ èñïîëüçóåòñÿ äëÿ íàòÿæåíèÿ êàïñóë ñóñòàâîâ âî âíóòðåííåé âîãíóòîñòè. Ëàòåðîôëåêñèÿ äîñòèãàåòñÿ íå íàêëîíîì ãîëîâû â ñòîðîíó, à óäåðæàíèåì ìàêóøêè ãîëîâû ïîñåðåäèíå è îòâåäåíèåì øåè â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, êîãäà òîëêàþùèé ïàëåö èñïîëüçóåòñÿ êàê 128
ØÅß: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
ðû÷àã íà óðîâíå ïîðàæåíèÿ, à ñî ñòîðîíû òîë÷êà îáðàçóåòñÿ âîãíóòîñòü.  êîíå÷íîì ñ÷åòå òîë÷îê äîëæåí áûòü ââåðõ è âïåðåä â ïðîåêöèè ïëîñêîñòè àïîôèçàðíîãî ñóñòàâà. (1) Òåõíèêà ïðè îãðàíè÷åíèè ëàòåðîôëåêñèè âïðàâî. Ðèñ. 46 Ïàöèåíò íà ñïèíå, îïåðàòîð ó èçãîëîâüÿ, ñëåãêà ñïðàâà. Çàõâàòèòå ïîäáîðîäîê ëåâîé ðóêîé, îäíîâðåìåííî ïîääåðæèâàÿ ãîëîâó íà ñâîåì ëåâîì ïðåäïëå÷üå è ëîêòå. Óëîæèòå ëó÷åâóþ ñòîðîíó âàøåãî ïðàâîãî óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà íà ñóñòàâíîé îòðîñòîê âåðõíåãî èç äâóõ ïîçâîíêîâ, âîâëå÷åííûõ â ïîðàæåíèå. Ìÿãêî òîëêàéòå øåþ ïàöèåíòà âëåâî, ÷òîáû ïîëó÷èòü ëàòåðîôëåêñèþ âïðàâî, êàê áûëî óêàçàíî âûøå. Îáúåì ëàòåðîôëåêñèè îïðåäåëÿåòñÿ îùóùàåìûì óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ÷óâñòâîì ñîïðîòèâëåíèÿ. Çàòåì ãîëîâà ðîòèðóåòñÿ äî ïîëó÷åíèÿ íàïðÿæåíèÿ, ëîêàëèçîâàííîãî â îáëàñòè ñóñòàâà, êîòîðûé âû õîòèòå äâèãàòü. ×òîáû óäîñòîâåðèòñÿ, ÷òî òîë÷îê áóäåò â ïðàâèëüíîì íàïðàâëåíèè, ïðàâîå ïðåäïëå÷üå íóæíî ðàñïîëîæèòü
Ðèñ. 46
129
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
âäîëü ëèíèè ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ. Íåîáõîäèìî, ÷òîáû ïðàâûé ëîêîòü ïî÷òè êàñàëñÿ ïðàâîãî ïëå÷à ïàöèåíòà, òîãäà òîë÷îê áóäåò íàïðàâëåí ââåðõ è âïåðåä ïî îòíîøåíèþ ê ëåâîé ëîáíîé îáëàñòè. Òîëüêî èçó÷àÿ ïîçâîíî÷íèê è íàïðàâëåíèå ôàñåò, ìîæíî âèçóàëèçèðîâàòü íàïðàâëåíèå òîë÷êà. Íàèáîëåå ÷àñòîé îøèáêîé ÿâëÿåòñÿ ñëèøêîì ëàòåðàëüíûé òîë÷îê, ïðèâîäÿùèé ê «çàùåìëåíèþ» àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ, à íå ê èõ ðàçäåëåíèþ. (2) Îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè âïðàâî Ýòîò ìåòîä èäåíòè÷åí âûøåîïèñàííîìó, íî òîë÷îê ïðîèçâîäèòñÿ âìåñòî óêàçàòåëüíîãî áîëüøèì ïàëüöåì. Âûáîð ìåòîäà â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè çàâèñèò îò ðóê îïåðàòîðà. Åñëè áîëüøèå ïàëüöû îïåðàòîðà ñèëüíî ðàçîãíóòû, òî ëó÷øå èõ èñïîëüçîâàòü äëÿ òàêîãî âèäà òîë÷êîâ, ÷åì óêàçàòåëüíûé ïàëåö. (3) Òåõíèêà ïðè îãðàíè÷åíèè ëàòåðîôëåêñèè ñïðàâà. Ðèñ. 47 Ýòà ìåòîäèêà îñíîâàíà íà ïðèíöèïàõ íåïðÿìîãî ñïåöèôè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. Âìåñòî çàõâàòà ïîäáîðîäêà è ãîëîâû âñåé ïðàâîé ðóêîé, ïðåäïëå÷üåì è ëîêòåì, êàê â ïåðâîì ìåòîäå, çà-
130
Ðèñ. 47
ØÅß: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
õâàòûâàþò ïðàâóþ ñòîðîíó ãîëîâû ïàöèåíòà äîñòàòî÷íî ìÿãêî ïðàâîé, à ëåâóþ ñòîðîíó ãîëîâû ïàöèåíòà ëåâîé ðóêîé. Òàêèì îáðàçîì, îáå ðóêè çàõâàòûâàþò ñâîáîäíî ãîëîâó â ïîëîæåíèè ðîòàöèè âïðàâî è ëàòåðîôëåêñèè âëåâî. Ëåâûé óêàçàòåëüíûé ïàëåö ðàñïîëîæåí êàê â ïåðâîé ìåòîäèêå, íà óðîâíå ïîðàæåíèÿ, íî îñíîâíîå îòëè÷èå çäåñü çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ñîçäàíèÿ ðû÷àãà â âåðõíåì øåéíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Îïåðàòîð ïåðåêàòûâàåò ãîëîâó â ñâîèõ ðóêàõ, íàùóïûâàÿ ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå, è, êàê ïðîäîëæåíèå ïåðåêàòûâàíèÿ, ðåçêî óâåëè÷èâàåò ðîòàöèþ è ëàòåðîôëåêñèþ äëÿ ðàçäâèæåíèÿ àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ ñ ïðàâîé ñòîðîíû øåè. Ñíà÷àëà ñëåäóåò îòðàáàòûâàòü ïåðâûé è âòîðîé ìåòîäû. Òðåòèé áîëåå óäîáåí äëÿ ïàöèåíòà, è ïîýòîìó ëåã÷å ïîëó÷èòü ðàññëàáëåíèå, íî îí òðåáóåò òî÷íîñòè è ÷åòêîñòè îùóùåíèÿ òêàíåé ñî ñòîðîíû îïåðàòîðà. (4) Òåõíèêà ïðè îãðàíè÷åíèè ðîòàöèè âëåâî. Ðèñ. 48 Ïðè ýòîì ìåòîäå ïàöèåíò ñèäèò ëèöîì ê îïåðàòîðó. Äàâàéòå ïðåäñòàâèì ïîðàæåíèå ñ îãðàíè÷åíèåì ðîòàöèè âëåâî. Ðàñïîëîæèòå ëåâóþ ëàäîíü íà ïðàâîé ñòîðîíå øåè ïàöèåíòà,
Ðèñ. 48
131
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 49 à ïðàâóþ íà ùåêå è âèñî÷íîé îáëàñòè. Íàêëîíèòå øåþ ïàöèåíòà âïðàâî è ðîòèðóéòå âëåâî, ëîêàëèçèðóÿ ñèëû â îáëàñòè ñóñòàâà, êîòîðûé âû õîòèòå äâèãàòü. Ãîëîâó «çàõâàòûâàþò», êàê áû óâåëè÷èâàÿ ðîòàöèþ âëåâî è ëàòåðîôëåêñèþ âïðàâî, ïîìîãàÿ ëîêàëèçîâàòü ñèëû, ïðèìåíÿÿ ëàäîííóþ ïîâåðõíîñòü ëåâîãî ñðåäíåãî ïàëüöà íà ñóñòàâíîì îòðîñòêå âåðõíåãî ïîçâîíêà. Ýòà òåõíèêà èñïîëüçóåò ïðèíöèïû íåïðÿìîãî ñïåöèôè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ è ïðîèçâîäèò ðàñøèðåíèå êàïñóëû íà ëåâîé ñòîðîíå øåè. (5) Òåõíèêà ïðè îãðàíè÷åíèè ðîòàöèè âëåâî. Ðèñ. 49 Ïàöèåíò ñèäèò. Ïîðàæåíèå òî æå. Ñòîéòå ñëåâà îò íåå, óäåðæèâàéòå ïðàâóþ ùåêó ïàöèåíòà ëåâîé ðóêîé. Ðàñïîëîæèòå âàøó ïðàâóþ ðóêó âîêðóã øåè ïàöèåíòà ñçàäè òàê, ÷òîáû ïðàâûé 132
ØÅß: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 50 ñðåäíèé ïàëåö áûë íà ñóñòàâíîì îòðîñòêå ñ ïðàâîé ñòîðîíû øåè, à ïðàâûé áîëüøîé ïàëåö áûë ðàñïîëîæåí íà ëåâîì ñîñöåâèäíîì îòðîñòêå. Òàêèì îáðàçîì, âàøà ëåâàÿ ðóêà ìîæåò êîíòðîëèðîâàòü ðîòàöèþ âëåâî, à ïðàâàÿ ëàòåðîôëåêñèþ âïðàâî. Ëîêàëèçàöèÿ ñèë ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ òî÷íî íà äàííîì ñóñòàâå ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðèíöèïà íåïðÿìîãî ñïåöèôè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. (6) Òåõíèêà äëÿ îãðàíè÷åíèÿ ðîòàöèè âïðàâî Ñ4Ñ5. Ðèñ. 50 Ýòîò ìåòîä â îñíîâíîì èñïîëüçóåòñÿ ïðè íàðóøåíèÿõ ñ îãðàíè÷åíèåì ðîòàöèè. Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå; ñòîÿ ó èçãîëîâüÿ, çàõâàòèòå ïîäáîðîäîê ïàöèåíòà ïðàâîé ðóêîé, ïðèäåðæèâàéòå øåþ ëåâîé, óâåðåííî çàôèêñèðîâàâ, ñêàæåì, ñóñòàâíîé îòðîñòîê Ñ5 ëåâûì óêàçàòåëüíûì è áîëüøèì ïàëüöàìè. Íàêëî133
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
íèòå ãîëîâó âëåâî è ïîâîðà÷èâàéòå øåþ âíèç äî óðîâíÿ Ñ4, èñïîëüçóÿ íåêîòîðóþ ôëåêñèþ, îäíîâðåìåííî óäåðæèâàÿ ãîëîâó íà ïîäóøêå ïîä óãëîì ïðèìåðíî 1015º ôëåêñèè. Ýòà òåõíèêà òàêæå èñïîëüçóåò íåïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèå è áëîêèðîâêó íàòÿæåíèåì ñâÿçîê âåðõíèõ Ñ ñóñòàâîâ ñ ôèêñàöèåé ïîçâîíêà íèæå ïîðàæåííîãî ñóñòàâà. Ïðèìåíÿåìàÿ ñèëà óâåëè÷åíèå ðîòàöèè ñ çàïðîêèäûâàíèåì ïîäáîðîäêà â ðîòàöèè âïðàâî. Ïîëåçíî èìåòü ïîäóøêó, ðàñïîëîæåííóþ òàê, ÷òîáû ðîòàöèÿ íå ìîãëà ïðîèçâîäèòüñÿ äàëåå áåçîïàñíîãî ïðåäåëà. Øåéíî-ãðóäíàÿ îáëàñòü ÒÅÕÍÈÊÈ ÍÀ ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍßÕ Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ãðóïïà ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà è øåéíî-ãðóäíîãî ïåðåõîäà âàæíà ïîòîìó, ÷òî îíà ÷àñòî ïîðàæàåòñÿ «ôèáðîçèòîì». Òàê íàçûâàåìûå «óçåëêè» â ìûøöàõ ÿâëÿþòñÿ íå ÷åì èíûì, êàê ëîêàëüíûìè êîíòðàêòóðàìè â ãðóïïàõ ìûøö, è âñåãäà ÿâëÿþòñÿ âòîðè÷íûìè ê ñóñòàâàì, äðóãèìè ñëîâàìè, ïîðàæåíèå â ñóñòàâå íèêîãäà íå ïðîòåêàåò áåç ñåãìåíòàðíîãî âîâëå÷åíèÿ ìûøö. Ïðè ïîðàæåíèè òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû ÿ ÷àñòî íàõîäèë, ÷òî ìûøöà, ïîäíèìàþùàÿ ëîïàòêó, è ðîìáîâèäíàÿ ìûøöà òàêæå âîâëå÷åíû. Ýòî ìîæåò áûòü ïîòîìó, ÷òî Ñ3 è Ñ4 íåðâû òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû áîëüøå ÷óâñòâèòåëüíûå, â òî âðåìÿ êàê íåðâû Ñ3Ñ5, èäóùèå ê ìûøöå, ïîäíèìàþùåé ëîïàòêó, è ðîìáîâèäíîé ìûøöå â îñíîâíîì ìîòîðíûå. Äåëüòîâèäíàÿ ìûøöà, supraspinatus, infraspinatus è teres minor íàèáîëåå ÷àñòàÿ îáëàñòü ëîêàëüíîãî ìûøå÷íîãî ñïàçìà, èõ èííåðâàöèÿ òàêæå Ñ5Ñ6. Îñíîâíûìè òèïàìè ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ, îòâåòñòâåííûõ çà âîçáóæäåíèå ýòèõ ìûøö, ÿâëÿþòñÿ ðàñòÿæåíèå àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ, äåãåíåðàòèâíûå ïîðàæåíèÿ äèñêîâ è àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ. Ðàñòÿæåíèÿ àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ áîëåå ïðèñóùè îò Ñ3 äî Ñ5, òîãäà êàê äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ äèñêîâ îò Ñ5 äî Ñ7. Âîçáóæäåíèå â ëåñòíè÷íûõ ìûøöàõ âûçûâàåò çíà÷èòåëüíóþ áîëü â ïëå÷å è ðóêå èç-çà áëèçêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Âîçìîæíî, êàê ìû ðàíåå îòìåòèëè, ïîðàæåíèå ñ ïîäíÿòèåì 1-ãî è 2-ãî ðåáåð, è ýòî ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íûì ïî ïðè÷èíå ÷ðåçìåðíîãî ñîêðàùåíèÿ ëåñòíè÷íûõ ìûøö. Òàêîå óâåëè÷åíèå íàïðÿæåíèÿ è ïîäíÿòèå ðåáåð óìåíüøàåò ðàçìåðû ðåáåðíî-ëåñòíè÷íîãî 134
ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÀß ÎÁËÀÑÒÜ
Ðèñ. 51 òðåóãîëüíèêà, ÷òî áîëüøå ðàçäðàæàåò ïëå÷åâîå ñïëåòåíèå. Äðóãèìè ñëîâàìè, ðàñòÿæåíèå àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ Ñ3 è Ñ4 ìîæåò âûçûâàòü ðàçäðàæåíèå ëåñòíè÷íûõ ìûøö è âûçûâàòü òàêèì îáðàçîì áîëü, îòíîñÿùóþñÿ ê ïëå÷åâîìó ñïëåòåíèþ îò Ñ5 äî T1. Ïðè ðåëàêñàöèè ìûøö â øåéíî-ãðóäíîé îáëàñòè ìû ìîæåì èñïîëüçîâàòü ìíîãèå òåõíèêè ìÿãêèõ òêàíåé, îïèñàííûå äëÿ øåéíîãî îòäåëà (ñ. 108). Íî åñòü íåñêîëüêî äðóãèõ òåõíèê, ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííûõ äëÿ ýòîé ãðóïïû ìûøö: (1) Ðàçìèíêà îáëàñòè òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû. Ðèñ. 51 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, ãîëîâîé íà ïîäóøêå ñðåäíåé âåëè÷èíû, ðàññëàáèâ øåþ. Îïåðàòîðó ñëåäóåò ñèäåòü ó èçãîëîâüÿ, óäîáíî ðàñïîëîæèâ ïðåäïëå÷üÿ íà êóøåòêå ñ îáåèõ ñòîðîí ãîëîâû ïàöèåíòà. Åãî áîëüøèå ïàëüöû ìîãóò íàõîäèòüñÿ íà ÑÒ îáëàñòè, îñòàëüíûå ëåæàò ñâîáîäíî (íå âäàâëèâàòü!) â îáëàñòè êëþ÷èö. Îáà áîëüøèõ ïàëüöà èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ïëàâíîé ðàç135
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
ìèíêè è ðîòàöèè íàðóæó ëîêàëèçîâàííûõ óòîëùåíèé â ìÿãêèõ òêàíÿõ, íàéäåííûõ â îáëàñòè òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû, à òàêæå ìûøö, ïîäíèìàþùèõ ëîïàòêó, è ðîìáîâèäíûõ ìûøö. (2) Ðàññëàáëåíèå ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà. Ðèñ. 52 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð ñòîèò ñ ïðàâîé ñòîðîíû, ÷òîáû ðàññëàáèòü ìûøöû ïðàâîãî ïëå÷åâîãî ïîÿñà. Çàõâàòèòå ïðàâóþ ðóêó ïàöèåíòà ñâîåé ïðàâîé ðóêîé è ïðåäïëå÷üåì. Âàøà ëåâàÿ ðóêà ðàñïîëîæåíà íà ïðàâîì ïëå÷å ïàöèåíòà äëÿ ñòàáèëèçàöèè è ïîìîùè â ïðîöåññå, ñîñòîÿùåì èç êðóãîâûõ äâèæåíèé. Îòíîñèòåëüíîå ïîëîæåíèå ïëå÷à, ëîïàòêè è êëþ÷èöû ïðè ýòîì íå ìåíÿåòñÿ. Äâèæåíèå ìîæåò áûòü ñðàâíèìî ñ äâèæåíèåì êîëåíâàëà íà êîëåñå ïàðîâîãî äâèãàòåëÿ. Ïðè åãî âûïîëíåíèè ìû ïîïåðåìåííî ðàñòÿãèâàåì è ðàññëàáëÿåì âñå ìûøöû, ïðèêðåïëåííûå ê ëîïàòêå è êëþ÷èöå, ÷òî ïîìîãàåò âûñâîáîäèòü ëþáûå îãðàíè÷åíèÿ ïðè ëîïàòî÷íî-ãðóäíîì äâèæåíèè.
136
Ðèñ. 52
ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÀß ÎÁËÀÑÒÜ
Ðèñ. 53 (3) Ðàñòÿæåíèå ìåæëîïàòî÷íûõ ìûøö. Ðèñ. 53 Ïàöèåíò íà ñïèíå, îïåðàòîð ñòîèò ñïðàâà. Îí çàõâàòûâàåò åå ïðàâóþ ðóêó â îáëàñòè ëîêòÿ, ñèëüíî çàõâàòûâàåò ïëå÷î òàê, ÷òî ïðàâàÿ ðóêà ïðèíóäèòåëüíî ïðèâîäèòñÿ ê ëåâîìó ïëå÷ó ïîïåðåê ãðóäè. Îïåðàòîð êëàäåò ñâîþ ëåâóþ ðóêó íà ìåäèàëüíûé êðàé ïðàâîé ëîïàòêè äëÿ äàëüíåéøåãî äâèæåíèÿ è ðàñòÿãèâàíèÿ ïðàâûõ ìåæëîïàòî÷íûõ ìûøö. Äâèæåíèå äîëæíî áûòü ìåäëåííûì è êîëåáàòåëüíûì äëÿ ïîïåðåìåííîãî ðàñòÿãèâàíèÿ. (4) Ðàñòÿãèâàíèå ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà. Ðèñ. 54 Ïàöèåíò ëîæèòñÿ íà ëåâûé áîê, îïåðàòîð ñòîèò ê íåé ëèöîì, çàòåì îïåðàòîð íàêëîíÿåòñÿ íàä ïàöèåíòîì è ïîääåðæèâàåò åå ïðàâûé ñîãíóòûé ëîêîòü ñâîèì ñîãíóòûì ëîêòåì. Åãî ëåâîå ïðåäïëå÷üå ïîä åå ëåâîé ðóêîé. Îí äîñòàåò ñâîåé ëåâîé 137
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 54 ðóêîé ìåäèàëüíûé êðàé åå ïðàâîé ëîïàòêè. Ïðàâàÿ ðóêà îïåðàòîðà çàõâàòûâàåò âåðõíþþ ÷àñòü åå ïðàâîé ëîïàòêè. Òàêèì îáðàçîì, ðàñòÿãèâàÿ è ðàññëàáëÿÿ ìûøöû ïëå÷åâîãî ïîÿñà è ìåæëîïàòî÷íûå ìûøöû, ïðàâûé ïëå÷åâîé ïîÿñ ìîæíî äâèãàòü êàê åäèíîå öåëîå ââåðõ, âíèç èëè ïî êðóãó, ìåäèàëüíûé êðàé ëîïàòêè ìîæíî îòòÿãèâàòü îò ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Ýòî ïîëîæåíèå íà áîêó òàêæå õîðîøî èñïîëüçîâàòü äëÿ ïðÿìîé ðàçìèíêè èëè òðåíèÿ òðàïåöèåâèäíîé è ìåæëîïàòî÷íûõ ìûøö ãëóáîêèì íàäàâëèâàíèåì íà íèõ áîëüøèìè ïàëüöàìè. (5) Ðàñòÿãèâàíèå ãðóäíûõ ìûøö. Ðèñ. 55 Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ïðåäûäóùèå ðàñòÿãèâàþùèå äâèæåíèÿ èìåþò îïðåäåëåííîå âîçäåéñòâèå íà áîëüøóþ è ìàëóþ ãðóäíûå ìûøöû, îíè íå ðàñòÿãèâàþò èõ ñïåöèôè÷íî. Ïðè ðàñòÿãèâàíèè ãðóäíûõ ìûøö ïàöèåíòà ñëåäóåò óëîæèòü íà ñïèíó, îïåðàòîð ñòîèò ñïðàâà, çàõâàòûâàÿ åå ïðàâîå çàïÿñòüå ëåâîé ðóêîé è ñèëüíî íàòÿãèâàåò ãðóäíûå ìûøöû, ñãèáàÿ ïëå÷î äî êîíöà. 138
ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÀß ÎÁËÀÑÒÜ: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 55 Îïåðàòîð ìîæåò ïðîèçâîäèòü íåêîòîðîå äàâëåíèå ïðàâîé ðóêîé íà áðþøêî áîëüøîé ãðóäíîé ìûøöû. Àðòèêóëÿöèîííûå òåõíèêè äëÿ øåéíî-ãðóäíîé îáëàñòè Âñå àðòèêóëÿöèîííûå òåõíèêè äëÿ øåéíîãî îòäåëà â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ âîçäåéñòâèÿ íà øåéíî-ãðóäíóþ îáëàñòü, íî îíè ïåðåñòàþò äåéñòâîâàòü, êîãäà ïîÿâëÿåòñÿ êàêîå-ëèáî ðàñòÿæåíèå íèæå: èõ ìîæíî ïðèìåíÿòü â øåéíîé îáëàñòè, íî ëó÷øèé ýôôåêò îíè äàþò â âåðõíèõ ãðóäíûõ ñóñòàâàõ. (1) Àðòèêóëÿöèÿ. Ðèñ. 56 Ïàöèåíò â ïîëîæåíèè ëåæà íà áîêó, îïåðàòîð ñòîèò ê íåé ëèöîì, ïîääåðæèâàÿ åå ãîëîâó ëåâûì ïðåäïëå÷üåì è ðóêîé. Ïðàâàÿ ðóêà ïàöèåíòà ëåæèò óäîáíî íà êóøåòêå, ñîãíóòàÿ ïîä 139
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 56 ïðÿìûì óãëîì â ëîêòå è ïëå÷å. Åå ëåâîå ïëå÷î ïðèâåäåíî òàê, ÷òî ïðåäïëå÷üå ñâèñàåò âåðòèêàëüíî ñ êðàÿ êóøåòêè è ìîæåò ïðè íåîáõîäèìîñòè çàõâàòûâàòüñÿ ìåæäó êîëåíÿìè îïåðàòîðà. Îïåðàòîð ðàñïîëàãàåò ñâîþ ïðàâóþ ðóêó íà âåðõíåì ãðóäíîì îòäåëå, çàõâàòûâàÿ ïàëüöàìè îñòèñòûå îòðîñòêè. Ïðàâàÿ ðóêà, òàêèì îáðàçîì, ìîæåò ðàáîòàòü êàê ñòàáèëèçàòîð ïî îòíîøåíèþ ê ëåâîé, êîòîðàÿ èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ôëåêñèè øåè äî ïðåäåëà â êàæäîì íàïðàâëåíèè. Ïðè ýòîì âèäå àðòèêóëÿöèè ìû íå ïûòàåìñÿ áûòü ñïåöèôè÷íûìè ïî îòíîøåíèþ ê êàêîìó-ëèáî ñóñòàâó, ïîýòîìó ìû íå ñîñðåäîòî÷èâàåìñÿ íà òî÷íîé ëîêàëèçàöèè ñèë. Ìû íå çàèíòåðåñîâàíû òàêæå â áëîêèðîâêå ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ – ìû áîëüøå èñïîëüçóåì íàïðÿæåíèå ñâÿçîê â öåëÿõ ðàñòÿæåíèÿ èíäèâèäóàëüíûõ ñóñòàâîâ â øåéíî-ãðóäíîé îáëàñòè. Ïîýòîìó ïðè ïðîâåäåíèè äàííîé àðòèêóëÿöèè íàì ñëåäóåò îãðàíè÷èòüñÿ ïðîñòîé ëàòåðîôëåêñèåé, ïðîñòîé ôëåêñèåé è ïðîñòîé ðîòàöèåé, áåç êàêèõ-ëèáî êîìáèíàöèé ýòèõ äâèæåíèé. 140
ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÀß ÎÁËÀÑÒÜ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 57 (2) Àðòèêóëÿöèÿ. Ðèñ. 57 Äðóãîå ïîëîæåíèå, â êîòîðîì ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ àðòèêóëÿöèÿ øåéíî-ãðóäíîé îáëàñòè: ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, óïèðàÿñü íà ñîãíóòûå ëîêòè; ïðåäïëå÷üÿ ðàçäâèíóòû ïðèìåðíî íà 45 ñì è ïàðàëëåëüíû äðóã ê äðóãó. Çäåñü ãîëîâà ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ êàê ðû÷àã äëÿ ôîðñèðîâàííîé ôëåêñèè, ýêñòåíçèè, ëàòåðîôëåêñèè è ðîòàöèè â øåéíî-ãðóäíîé ãðóïïå ñóñòàâîâ. Âî âðåìÿ ôëåêñèè ýôôåêò ìîæíî óâåëè÷èâàòü ïðèìåíåíèåì íåêîòîðîé ñòåïåíè äàâëåíèÿ íà ìàêóøêó ÷åðåïà è êîíòðäàâëåíèÿ áîëüøîãî ïàëüöà íà îñòèñòûå îòðîñòêè. ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÛÅ ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ Øåéíî-ãðóäíàÿ îáëàñòü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ îò Ñ6 âíèç äî Ò3. Íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûìè çäåñü òèïàìè òåõíèê ÿâëÿþòñÿ ïðÿìûå ñïåöèôè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì áëîêèðîâêè ôàñåòíûõ àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ. Ñãèáàÿ íàçàä øåþ äî 141
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 58 óðîâíÿ ñóñòàâà è òåì ñàìûì îãðàíè÷èâàÿ äâèæåíèÿ, ìû ñîçäàåì äâóñòîðîííèé ôàñåòíûé áëîê.  ïîëíîé ýêñòåíçèè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà íèæíèå ôàñåòû âåðõíåãî ïîçâîíêà ñòàëêèâàþòñÿ ñ ïëàñòèíîé íèæåëåæàùåãî ïîçâîíêà. Ëþáîå äàëüíåéøåå äâèæåíèå íàêëîíà íàçàä ìîæåò ïðîèñõîäèòü òîëüêî çàñ÷åò ïåðåäíèõ ïðîäîëüíûõ ñâÿçîê. Âîçìîæíî, è ôàêòè÷åñêè íåîáõîäèìî, èñïîëüçîâàòü îïïîçèöèîííóþ áëîêèðîâêó ïóòåì ëàòåðîôëåêñèè è ðîòàöèè â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Êàê áûëî ðàññìîòðåíî âûøå, íîðìàëüíîå äâèæåíèå ëàòåðîôëåêñèè â øåéíîì îòäåëå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðîòàöèåé òåë ïîçâîíêîâ â îäíó ñòîðîíó, íåçàâèñèìî îò òîãî, íà÷èíàåòñÿ ëè äâèæåíèå â ïîëîæåíèè ôëåêñèè, ýêñòåíçèè èëè â íåéòðàëüíîì ïîëîæåíèè. Ïîýòîìó äëÿ ïîëó÷åíèÿ îïïîçèöèè ôàñåò ñëåäóåò, ÷òîáû ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ ïðîèñõîäèëè â ïðîòèâîïîëîæíûå ñòîðîíû. Òà ñòîðîíà, â êîòîðîé èìååò ìåñòî ëàòåðîôëåêñèÿ, áëîêèðóåòñÿ îïïîçèöèåé ôàñåò, äðóãàÿ ñòîðîíà ôèêñèðóåòñÿ íàòÿæåíèåì ñâÿçîê. Äðóãèìè ñëîâàìè, åñëè ìû õîòèì ñîçäàòü áëîêèðîâêó 142
ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÀß ÎÁËÀÑÒÜ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
îïïîçèöèåé ôàñåò ñ ëåâîé ñòîðîíû øåè, íàì íóæíî ïðîèçâåñòè ëàòåðîôëåêñèþ âëåâî è ðîòàöèþ âïðàâî. ×òîáû ëîêàëèçèðîâàòü ñèëû â øåéíî-ãðóäíîé îáëàñòè è îáåçîïàñèòü øåþ, ìû èñïîëüçóåì êîìáèíàöèþ íàêëîíà íàçàä, ëàòåðîôëåêñèþ è ïðîòèâîïîëîæíóþ ðîòàöèþ. Âñå íèæåîïèñàííûå ìåòîäû â îñíîâå èìåþò åäèíûå ïðèíöèïû è îòëè÷àþòñÿ íà÷àëüíûì ïîëîæåíèåì ïàöèåíòà è îïåðàòîðà. Âû íàéäåòå, ÷òî êàêîåòî ïîëîæåíèå óìåñòíî äëÿ îäíîãî òèïà ïàöèåíòîâ, à êàêîå-òî ëó÷øå èñïîëüçîâàòü äëÿ äðóãîãî. Ïîäõîäÿùàÿ äëÿ ïàöèåíòà òåõíèêà è ïîçèöèè ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ òîëüêî ïóòåì ïîäãîòîâèòåëüíûõ ïîïûòîê äëÿ äîñòèæåíèÿ îïòèìàëüíîãî ðàññëàáëåíèÿ. Îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè Ò2Ò3 âïðàâî. Ðèñ. 58 Ïàöèåíò ñèäèò íà êóøåòêå èëè òàáóðåòå, îïåðàòîð ñçàäè è ñëåãêà ñëåâà. Îïåðàòîð ñòàâèò ëåâóþ íîãó íà òàáóðåò òàê, ÷òîáû ïàöèåíò óëîæèë ñâîþ ëåâóþ àêñèëÿðíóþ îáëàñòü íà áåäðî îïåðàòîðà, à ëåâàÿ ðóêà ñâîáîäíî ñâèñàëà âíèç.  ýòîì ïîëîæåíèè îïåðàòîð, ïîääåðæèâàÿ ïàöèåíòà ñâîèì òåëîì, ïðèâëåêàåò åå ñëåãêà íàçàä òàê, ÷òîáû îíà îêàçàëàñü íåñêîëüêî âíå ðàâíîâåñèÿ è êîìôîðòíî óïèðàëàñü íà ñâîþ ëåâóþ ÿãîäèöó. Îïåðàòîð ðàñïîëàãàåò áîëüøîé ïàëåö ïðàâîé ðóêè íàïðîòèâ ïðàâîé ñòîðîíû îñòèñòîãî îòðîñòêà Ò3. Ïàëüöû ëåâîé ðóêè ðàñïîëîæåíû íà ëáó è ìàêóøêå. Îïåðàòîð ëåâîé ðóêîé ñãèáàåò øåþ íàçàä, áëîêèðóÿ ôàñåòû â øåéíîì îòäåëå. Çàòåì îí ïðîèçâîäèò ëàòåðîôëåêñèþ øåè âïðàâî è ðîòàöèþ âëåâî. Ïðîòèâîïîëîæíàÿ ðîòàöèÿ ïîìîãàåò â äàëüíåéøåé îïïîçèöèè ôàñåò àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ. Ïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ïðîèçâîäèòñÿ ïóòåì îäíîâðåìåííîãî ïðèìåíåíèÿ ïîïåðå÷íîé ñèëû íà ïðàâóþ ñòîðîíó îñòèñòîãî îòðîñòêà Ò3 ïðàâûì áîëüøèì ïàëüöåì è íåêîòîðîãî óâåëè÷åíèÿ ëàòåðîôëåêñèè âïðàâî ëåâîé ðóêîé. Ïðè äàííîé òåõíèêå î÷åíü âàæíî, ÷òîáû ïðàâûé ïëå÷åâîé ïîÿñ ïàöèåíòà áûë ïîëíîñòüþ ðàññëàáëåí, è ïðàâàÿ ðóêà ïðîñòî ñâèñàëà âíèç. Òàáóðåò íå äîëæåí áûòü ñëèøêîì âûñîêèì (èäåàëüíà âûñîòà 5060 ñì). Ïðàâîå ïðåäïëå÷üå îïåðàòîðà äîëæíî áûòü íà îäíîé ëèíèè ñ áîëüøèì ïàëüöåì, òàêèì îáðàçîì òîë÷îê íàïðàâëåí âíèç è ïîïåðåê è ôàêòè÷åñêè ïàðàëëåëåí ïëîñêîñòè ôàñåò. Íà ôîòîãðàôèè âèäíî, ÷òî ïðàâûé ëîêîòü âûñîêî è íåñêîëüêî ñïåðåäè îò ïëå÷à ïàöèåíòà. Ïðåäâàðèòåëüíî ðàñêà÷èâàéòå ïàöèåíòà èç ñòîðîíû â ñòîðîíó, èñïîëüçóÿ ëåâîå êîëåíî êàê îïîðó. Ýòî ïîìîãàåò âûâåñòè ïàöèåíòà èç ñîñòîÿíèÿ ðàâíîâåñèÿ, è âåðõ ëàòåðîôëåêñèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå Ò2Ò3. 143
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 59 Îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè Ò2Ò3 âëåâî. Ðèñ. 59 Ïàöèåíò íà êóøåòêå íà ëåâîì áîêó, îïåðàòîð ñòîèò ê íåé ëèöîì. Åå ïðàâàÿ ðóêà ñâèñàåò ñ êóøåòêè è çàõâàòûâàåòñÿ êîëåíÿìè îïåðàòîðà. Ýòî ïîìîæåò ñòàáèëèçèðîâàòü åå ïðàâîå ïëå÷î, ëåâîå ïëå÷î íàõîäèòñÿ íà êóøåòêå è äîñòàòî÷íî ñòàáèëèçèðóåòñÿ âåñîì òåëà. Ëåâàÿ ðóêà ïîêîèòñÿ íà ñòîëå, ñîãíóòàÿ â ïëå÷åâîì è ëîêòåâîì ñóñòàâàõ ïîä ïðÿìûì óãëîì. Ëåâîå îñíîâàíèå êèñòè îïåðàòîðà ðàñïîëàãàåòñÿ íàïðîòèâ ïðàâîé ñòîðîíû îñòèñòîãî îòðîñòêà Ò3. Òåïåðü îí ïîäíèìàåò ãîëîâó è øåþ ïàöèåíòà, ðàñïîëîæèâ ïàëüöû ïðàâîé ðóêè âîêðóã íèæíåé ÷àñòè øåè è ïðàâûì ïðåäïëå÷üåì ïîääåðæèâàÿ ëåâóþ ñòîðîíó åå øåè è ãîëîâû. Òåïåðü îïåðàòîð ðàçãèáàåò åå øåþ âíèç äî óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ è ïðèâîäèò â ëàòåðîôëåêñèþ ãîëîâó è øåþ íà ñåáÿ (âïðàâî) ñ ðîòàöèåé âëåâî, ïîêà íå ïî÷óâñòâóåò íàïðÿæåíèå ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè Ò2Ò3. Âîçäåéñòâèå ïðîèçâîäèòñÿ âíåçàïíûì óñèëèåì âíèç è ïîïåðåê ëåâîé ðóêîé íà îñòèñòûå îòðîñòêè è îäíîâðåìåííûì óâåëè÷åíèåì ëàòåðîôëåêñèè ïðàâîé ðóêîé. Òàêîé æå ïðèíöèï ïðÿìîãî ñïåöèôè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ èñïîëüçóåòñÿ â ïåðâîì ìåòîäå. 144
ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÀß ÎÁËÀÑÒÜ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 60 Îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè Ò1Ò2 âïðàâî. Ðèñ. 60 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, ïîäáîðîäêîì íà êóøåòêå òàê, ÷òîáû ðàçîãíóòü øåþ. Îïåðàòîð ñòîèò ñ ëåâîé ñòîðîíû íàïðîòèâ ïëå÷åâîãî ïîÿñà ïàöèåíòà è, íàêëîíÿÿñü òàê, ÷òî åãî òóëîâèùå ïðàêòè÷åñêè ïàðàëëåëüíî òóëîâèùó ïàöèåíòà, óêëàäûâàåò ïðàâûé áîëüøîé ïàëåö íàïðîòèâ ïðàâîé ñòîðîíû îñòèñòîãî îòðîñòêà Ò2. Ëåâîé ðóêîé îí ïðèâîäèò øåþ â ëàòåðîôëåêñèþ îò ñåáÿ, ò. å. âïðàâî. Äëÿ óäîáñòâà âåðõíÿÿ ÷àñòü òóëîâèùà ïàöèåíòà äîëæíà áûòü íà ëåâîé ñòîðîíå êóøåòêè. Çàòåì îïåðàòîð ðîòèðóåò ãîëîâó è øåþ âëåâî òàê, ÷òî ê íåìó (âíèç) îáðàùàåòñÿ ëèöî ïàöèåíòà. Âîçäåéñòâèå ïðîèçâîäèòñÿ ïóòåì ìîùíîãî ïðÿìîãî òîë÷êà ïðîòèâ îñòèñòîãî îòðîñòêà Ò2, ïî íàïðàâëåíèþ âíèç è ïîïåðåê, â òî æå âðåìÿ ëàòåðîôëåêñèÿ ñëåãêà óâåëè÷èâàåòñÿ ëåâîé ðóêîé îïåðàòîðà. Ëåâàÿ ðóêà ðàñïîëîæåíà íàïðîòèâ ëåâîé ñòîðîíû ëèöà, è ïàöèåíò óïèðàåòñÿ íà ïîäáîðîäîê äëÿ ïîëó÷åíèÿ íåîáõîäèìîãî íàêëîíà íàçàä, ëàòåðîôëåêñèè è ðîòàöèè. 145
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 61 Îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè Ò2Ò3 âïðàâî. Ðèñ. 61 Äðóãîå ïîëîæåíèå, â êîòîðîì ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ òåõíèêè, ëåæà íà ñïèíå.  ýòîì ñëó÷àå ïàöèåíò ðàñïîëàãàåòñÿ òàê, ÷òîáû ãîëîâà íàõîäèëàñü âíå êóøåòêè. Îïåðàòîð ñèäèò ó èçãîëîâüÿ è ëåâîé ðóêîé ïîääåðæèâàåò åå ãîëîâó. Ãðóäíîé îòäåë ïàöèåíòà ñëåäóåò ñìåñòèòü â ëåâóþ ñòîðîíó ñòîëà äëÿ îáëåã÷åíèÿ ëàòåðîôëåêñèè øåè âïðàâî. Øåÿ ðàçîãíóòà íàçàä äî óðîâíÿ Ò2Ò3, çàòåì íàêëîíåíà âïðàâî è ïîâåðíóòà âëåâî. Êàæäûé èç òðåõ êîìïîíåíòîâ äâèæåíèÿ äîëæåí, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâåñòè íàïðÿæåíèå â îáëàñòü ñóñòàâîâ Ò2Ò3. Ïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ïðîèçâîäèòñÿ ïóòåì òîë÷êà ïîïåðåê è ñëåãêà âíèç ñ ïðàâîé ñòîðîíû îñòèñòîãî îòðîñòêà Ò3, îïåðàòîð èñïîëüçóåò ïðàâûé áîëüøîé ïàëåö, óäîñòîâåðèâøèñü, ÷òî ëîêîòü íàõîäèòñÿ ïðèìåðíî íàä ïðàâûì ïëå÷îì ïàöèåíòà. 146
ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÀß ÎÁËÀÑÒÜ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 62 Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä Ò2Ò3. Ðèñ. 62 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå; îïåðàòîð ñòîèò ó èçãîëîâüÿ, åãî ñîãíóòîå êîëåíî ðàñïîëîæåíî íà êóøåòêå. Ãîëîâà è øåÿ ïàöèåíòà ïîêîÿòñÿ íà áåäðå îïåðàòîðà. Äèñòàëüíûé êîíåö áåäðà ïðÿìî ïîä îáëàñòüþ îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèÿ. Òåïåðü ïàöèåíò ñêðåùèâàåò ïàëüöû íà çàòûëêå è ðàçâîäèò ëîêòè êàê ìîæíî äàëüøå. Îïåðàòîð ïðîäåâàåò ñâîè ðóêè ÷åðåç îáðàçîâàííûå ðóêàìè ïàöèåíòà ïðîìåæóòêè, ðàñïîëàãàåò ïàëüöû íà âåðõíèõ ãðóäíûõ ïîçâîíêàõ. Îïåðàòîð ìîæåò ìîùíî ïðóæèíèòü âåðõíèå ãðóäíûå ïîçâîíêè â íàêëîí íàçàä, ïîäíèìàÿ ïàëüöàìè îáëàñòü ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ, óñèëèâàÿ ýòî äâèæåíèå êîëåíîì, îäíîâðåìåííî íàäàâëèâàÿ ñâîèìè ïðåäïëå÷üÿìè âíèç íà ðóêè ïàöèåíòà. Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä â Ò1Ò2. Ðèñ. 63 Ýòîò ìåòîä èñïîëüçóåò ñïåöèôè÷åñêèé ïðèíöèï òîë÷êà. 147
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 63 Ïàöèåíò íà æèâîòå, îïåðàòîð ñòîèò ó èçãîëîâüÿ. Ïàöèåíò îòâîäèò ïîäáîðîäîê âïåðåä äëÿ óâåëè÷åíèÿ ïðîãèáà íàçàä â øåéíîé è âåðõíåé ãðóäíîé îáëàñòè. Îïåðàòîð çàõâàòûâàåò ïîäáîðîäîê ëåâîé ðóêîé è êëàäåò îñíîâàíèå ñâîåé ïðàâîé ðóêè íà îñòèñòûé îòðîñòîê ïîçâîíêà, íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ. Åãî ïðàâîå ïðåäïëå÷üå ëåæèò íà çàòûëêå, ÷òîáû êîíòðîëèðîâàòü ñëèøêîì ñèëüíûé ðàçãèá øåè. Îñíîâàíèåì êèñòè ïðîèçâîäèòñÿ êîððåêöèÿ, ñèëüíûì òîë÷êîì ïî íàïðàâëåíèþ âíèç è âïåðåä, ëåâîé ðóêîé ñèíõðîííî ïðîèçâîäèòñÿ òðàêöèÿ ïîäáîðîäêà. Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïåðåä, øåéíî-ãðóäíîå ïîðàæåíèå  öåëÿõ ïîëó÷åíèÿ äîñòàòî÷íîãî íàïðÿæåíèÿ âî ôëåêñèè â âåðõíèõ ãðóäíûõ ñóñòàâàõ íàì íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü øåþ êàê ðû÷àã, è äëÿ èçáåæàíèÿ íåàäåêâàòíîãî ðàñòÿæåíèÿ â âåðõíåì Ñ îòäåëå ìû ïðèëàãàåì íàøó ñèëó ê íèæíèì Ñ ïîçâîíêàì, áëîêèðóÿ íàïðÿæåíèå ñâÿçîê äëÿ ëó÷øåé ëîêàëèçàöèè. 148
ØÅÉÍÎ-ÃÐÓÄÍÀß ÎÁËÀÑÒÜ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 64 Ñóùåñòâóåò äâà ñïîñîáà äîñòèæåíèÿ ýòîé äîñòàòî÷íî ñëîæíîé öåëè. Îãðàíè÷åíèÿ íàêëîíà âïåðåä Ò2Ò3. Ðèñ. 64 Ïàöèåíò ñèäèò íà òàáóðåòå ñïèíîé ê îïåðàòîðó, êîòîðûé ïîñòàâèë ñâîþ ïðàâóþ íîãó íà òàáóðåò ïðÿìî çà ïàöèåíòîì. Îí ïðîäåâàåò ñâîè ïðåäïëå÷üÿ ïîä åå àêñèëÿðíûìè îáëàñòÿìè è ñêðåùèâàåò ïàëüöû íà åå íèæíåì øåéíîì îòäåëå. Çàòåì ïàöèåíò ïðèâîäèòñÿ íàçàä â ýêñòåíçèþ äî òåõ ïîð, ïîêà êîëåíî îïåðàòîðà íå óïðåòñÿ â îñòèñòûé îòðîñòîê ïîçâîíêà íèæå óðîâíÿ ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ. Âîçäåéñòâèå ïðîèçâîäèòñÿ ðåçêèì óâåëè÷åíèåì íàêëîíà âïåðåä íèæíåãî Ñ îòäåëà â êîìáèíàöèè ñ óâåëè÷åíèåì äàâëåíèÿ êîëåíà íà îñòèñòûé îòðîñòîê. 149
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 65 Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïåðåä â Ò2Ò3. Ðèñ. 65 Ïàöèåíò íà ñïèíå, êèñòè â çàìêå íà øåå, ëîêòè âìåñòå; îïåðàòîð ñòîèò ñ ïðàâîé ñòîðîíû, ïåðåêàòûâàåò ïàöèåíòà íà ñåáÿ, ïîäòÿãèâàÿ çà ëîêòè. Ýòî ïîçâîëÿåò îïåðàòîðó ïîäâåñòè ñâîþ ïðàâóþ ðóêó, ÷òîáû çàôèêñèðîâàòü åå íàïðîòèâ ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíêà íèæå îáëàñòè îãðàíè÷åíèÿ â ñóñòàâàõ. Îïåðàòîð èñïîëüçóåò îñíîâàíèå ëàäîíè äëÿ ôèêñàöèè îñòèñòûõ è ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ, ðàñïîëàãàÿ ëàäîíü íàïðîòèâ ÑÒ îáëàñòè, ïàëüöàìè ïî íàïðàâëåíèþ ê ÷åðåïó. Çàòåì îïåðàòîð ñãèáàåò øåþ ïàöèåíòà, èñïîëüçóÿ ëîêòè êàê ðû÷àã, è ïðîèçâîäèò «íåïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèå» òîë÷êîì íà ëîêòè âíèç.  ðåçóëüòàòå ìû ïîëó÷àåì ñãèáàþùóþ ðàñøèðÿþùóþ ñèëó â âîâëå÷åííîì ñóñòàâå. 150
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÒÅÕÍÈÊÈ ÍÀ ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍßÕ
Ðèñ. 66 Ãðóäíîé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà ÒÅÕÍÈÊÈ ÍÀ ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍßÕ Íåêîòîðûå èç ìåòîäîâ ðàññëàáëåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé áûëè îïèñàíû ðàíåå ïðè ðàññìîòðåíèè ÑÒ îáëàñòè. Èìååòñÿ íåñêîëüêî äðóãèõ ìåòîäîâ, áîëåå ïîäõîäÿùèõ äëÿ ëå÷åíèÿ ãðóäíîé îáëàñòè. (1) Ðàçìèíêà ïðàâûõ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøö. Ðèñ. 66 Ïàöèåíò ëåæà íà æèâîòå, ãîëîâà âïðàâî (ïðåäïî÷òèòåëüíî èñïîëüçîâàòü ñòîë ñ ðàçúåìîì äëÿ íîñà, ÷òîáû ãîëîâà ìîãëà ïîêîèòüñÿ ïîñðåäèíå); îïåðàòîð ñòîèò ñ ëåâîé ñòîðîíû, ðóêè 151
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
íà ïðàâûõ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøöàõ. Îñíîâàíèå êèñòè ñëåäóåò ðàñïîëîæèòü íåïîñðåäñòâåííî ó êðàÿ ëèíèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ òàê, ÷òîáû ïðîèçâîäèòü ïîïåðå÷íóþ ðàçìèíêó ïðîäîëüíûõ âîëîêîí ìûøö. Äðóãèìè ñëîâàìè, ðóêè íàäàâëèâàþò ëàòåðàëüíî îò îñòèñòûõ îòðîñòêîâ, ñòàðàÿñü çàõâàòèòü êàê ìîæíî áîëüøóþ ïëîùàäü. Íå äîëæíî áûòü íèêàêîãî ñêîëüæåíèÿ èëè òðåíèÿ ðóê íà ïîâåðõíîñòè êîæè, ðóêè äâèæóòñÿ ìåäëåííî, ëàòåðàëüíî è îáðàòíî, â òî æå ïîëîæåíèå. Ðóêè îïåðàòîðà ñêîðåå íåïîäâèæíû, â äâèæåíèè ó÷àñòâóåò òåëî. Ðàçìèíêà äîëæíà áûòü ðèòìè÷íîé è îòíîñèòåëüíî ìÿãêîé, ÷òîáû ðàññëàáèòü ïàðàâåðòåáðàëüíûå ìûøöû. Ïîñòåïåííî îïåðàòîð ìîæåò äâèãàòüñÿ ââåðõ èëè âíèç, ÷òîáû îõâàòèòü âñþ ãðóäíóþ (èëè äàæå ïîÿñíè÷íóþ) îáëàñòü ïîçâîíî÷íèêà. Áîëüøå óñèëèé ñëåäóåò ñîñðåäîòî÷èòü íà îáëàñòÿõ ñïàçìèðîâàííûõ ó÷àñòêîâ ìûøö: äëÿ ëó÷øåãî âîçäåéñòâèÿ íà ïîðàæåííûå ó÷àñòêè ìîæíî ïðèìåíÿòü áîëüøèå ïàëüöû âìåñòî îñíîâàíèÿ ëàäîíè. Ïîäîáíûé êðóãîâîé òèï ïîïåðå÷íîé ðàçìèíêè ìîæíî ïîëó÷èòü â òîì æå ïîëîæåíèè, íî îïåðàòîð ïîâîðà÷èâàåòñÿ ëèöîì ê ãîëîâå ïàöèåíòà òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû åãî ïðàâîå áåäðî óïèðàëîñü â ëåâûé êðàé ñòîëà. Çàòåì ìîæíî èñïîëüçîâàòü áîëüøèå ïàëüöû ñ îáåèõ ñòîðîí îñòèñòûõ îòðîñòêîâ, ëàòåðàëüíî ðàñòÿãèâàÿ ìûøöû. (2) Ãëóáîêàÿ ðàçìèíêà Äëÿ äîñòèæåíèÿ ãëóáîêèõ ñëîåâ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøö áîëüøèå ïàëüöû ñëåäóåò ðàñïîëîæèòü áëèçêî ê îñòèñòûì îòðîñòêàì, ïîïåðåìåííî íàäàâëèâàÿ ââåðõ è âíèç: ïðàâûé áîëüøîé ïàëåö íàäàâëèâàåò â êðàíèàëüíîì, à ëåâûé â êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè íà ïðîòèâîïîëîæíûõ ñòîðîíàõ ïîçâîíî÷íèêà. Ýòî äâèæåíèå äîñòèãàåò multifidus è ðîòèðóåò ìûøöû, ïðîõîäÿùèå ïî÷òè ïîïåðå÷íî â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. (3) Ðàñòÿãèâàíèå ëåâûõ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøö. Ðèñ. 67 Ïàöèåíò íà ïðàâîì áîêó, îïåðàòîð êëàäåò êîí÷èêè ïàëüöåâ íåïîñðåäñòâåííî íà ïàðàâåðòåáðàëüíûå ìûøöû ñëåâà îò îñòèñòûõ îòðîñòêîâ.  ýòîì ïîëîæåíèè ïàëüöû ìîãóò îòòÿãè152
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÒÅÕÍÈÊÈ ÍÀ ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍßÕ
Ðèñ. 67
âàòü ââåðõ ïðîäîëüíûå âîëîêíà äëÿ ïîëó÷åíèÿ ðàñòÿæåíèÿ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. Îäíîâðåìåííî äëÿ ïîëó÷åíèÿ äîïîëíèòåëüíîãî íàòÿæåíèÿ â ëåâûõ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøöàõ îïåðàòîð ìîæåò íàäàâëèâàòü ïðåäïëå÷üÿìè íà îñòü òàçà è ïëå÷î, ñîçäàâàÿ âûïóêëîñòü â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. 153
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 68 ÀÐÒÈÊÓËßÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÈÊÈ Â ÃÐÓÄÍÎÌ ÎÒÄÅËÅ ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ Êàê áûëî îïðåäåëåíî ðàíåå (ñ. 103), àðòèêóëÿöèÿ ÿâëÿåòñÿ ïëàâíûì è ðèòìè÷íûì ïðèìåíåíèåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé äëÿ ïîñòåïåííîãî ðàñòÿæåíèÿ ñïàçìèðîâàííûõ ìûøö, ñâÿçîê è êàïñóë ñóñòàâîâ. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ýòîé öåëè ìû èñïîëüçóåì ðàçëè÷íûå ðû÷àãè, ÷òîáû ïîìî÷ü íàøèì ïàëüöàì äâèãàòü êàæäûé ìåæïîçâîíî÷íûé ñóñòàâ. Âîçìîæíî òàêæå ïðÿìîå äàâëåíèå íà îñòèñòûå îòðîñòêè äëÿ äîñòèæåíèÿ íåáîëüøîãî óðîâíÿ ïàññèâíûõ äâèæåíèé ìåæäó áëèçëåæàùèìè ïîçâîíêàìè. Ýòîò ìåòîä áóäåò îïèñàí íèæå, íî èñïîëüçîâàíèå äëèííûõ ðû÷àãîâ ãîðàçäî áîëåå ýôôåêòèâíî è óäîáíî äëÿ ïàöèåíòà. Ðû÷àãàìè, èñïîëüçóåìûìè äëÿ àðòèêóëÿöèè ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ìîãóò ÿâëÿòüñÿ øåÿ, ðóêè, ðåáðà, ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà è íîãè. Êàæäûé ðû÷àã èìååò ñâîå ìåñòî â 154
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 69 àðñåíàëå âðà÷à-îñòåîïàòà. Ìåòîäû, èñïîëüçóþùèå øåþ êàê ðû÷àã, áûëè îïèñàíû âûøå ïîä çàãîëîâêîì «Àðòèêóëÿöèîííûõ òåõíèêè...» â ÑÒ îáëàñòè ïîçâîíî÷íèêà (ñ. 139). Ïåðåéäåì ê îñòàëüíûì ìåòîäàì. (1) Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 69 Ïàöèåíò ñèäèò, îïåðàòîð ñòîèò çà ïàöèåíòîì è ïðîâîäèò ñâîþ ïðàâóþ ðóêó ïîä ïðàâîé àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ ïàöèåíòà, ÷òîáû çàõâàòèòü ïðàâîå ïëå÷î ñïåðåäè. Îí ðàñïîëàãàåò ñâîé ëåâûé áîëüøîé ïàëåö ïîî÷åðåäíî íàïðîòèâ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïî ìåðå ðîòàöèè òîðñà âïðàâî. Áîëüøîé ïàëåö äåéñòâóåò êàê êîíòðäàâëåíèå äëÿ îöåíêè ðîòàöèè â íèæíåì ñóñòàâå, òàêèì îáðàçîì ïîëó÷àÿ äâèæåíèå â êàæäîì èç ãðóäíûõ ñóñòàâîâ. 155
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 70 (2) Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 69 Òàêóþ æå àðòèêóëÿöèþ â ðîòàöèè ìîæíî ïîëó÷èòü, èñïîëüçóÿ ðóêó êàê ðû÷àã. Ïàöèåíò êëàäåò ñâîþ ïðàâóþ ðóêó íà øåþ, è îïåðàòîð, ïðîäåâ ñâîþ ïðàâóþ ðóêó ÷åðåç àêñèëÿðíóþ îáëàñòü è ïðîñòðàíñòâî, îáðàçîâàííîå ìåæäó ðóêîé è øååé, çàõâàòûâàåò øåþ. Ïðàâàÿ êèñòü îïåðàòîðà íàêðûâàåò ïðàâóþ êèñòü ïàöèåíòà. Ýòîò ìîùíûé ðû÷àã ïîçâîëÿåò îïåðàòîðó ïðîèçâîäèòü îïðåäåëåííûé óðîâåíü ôëåêñèè íàðÿäó ñ ðîòàöèåé. (3) Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 70 Ïàöèåíò ñèäèò, ñêðåñòèâ ðóêè, îïåðàòîð ñòîèò çà ïàöèåíòîì, ïðîäåâàåò ñâîþ ïðàâóþ ðóêó ïîä àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ ïîïåðåê ãðóäè, çàõâàòûâàÿ ëåâîå ïëå÷î. Òåïåðü ìû ïîëó÷èëè åùå áîëåå ìîùíûé çàõâàò, è îí èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ðîòàöèè íèæíåãî ãðóäíîãî è ïîÿñíè÷íîãî îòäåëîâ. 156
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 71 (4) Ëàòåðîôëåêñèÿ. Ðèñ. 70 Ëàòåðîôëåêñèþ ìîæíî ïîëó÷èòü â ïîëîæåíèè ñèäÿ, îïåðàòîð çà ñïèíîé ïàöèåíòà, ñêðåñòèâøåãî ðóêè. Îïåðàòîð ñëåãêà ðàçâîðà÷èâàåòñÿ òàê, ÷òîáû ïðîâåñòè ñâîþ ïðàâóþ ðóêó ÷åðåç åå ïðàâîå ïëå÷î ïîïåðåê ãðóäè ê ëåâîé àêñèëÿðíîé îáëàñòè. Òåïåðü îïåðàòîð ìîæåò íàäàâëèâàòü âíèç ñâîåé àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ íà ïðàâîå ïëå÷î ïàöèåíòà è ïîäíèìàòü ââåðõ åå ëåâîå ïëå÷î ïðàâîé ðóêîé. Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷àåòñÿ âûïóêëîñòü ñëåâà, ïîçâîíî÷íèê íàêëîíåí âïðàâî, è êîíòðäàâëåíèå ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ëåâûì áîëüøèì ïàëüöåì îïåðàòîðà ïîî÷åðåäíî íà êàæäûé èç ãðóäíîé îñòèñòûõ îòðîñòêîâ. 157
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 72 (5) Íàêëîí âïåðåä. Ðèñ. 71 Íàèëó÷øèé íàêëîí âïåðåä ìîæíî ïîëó÷èòü ñ ïàöèåíòîì â ïîëîæåíèè ñèäÿ, êèñòè íà øåå â çàìêå, ïðèâåäåííûå ëîêòè èñïîëüçóþòñÿ êàê ðû÷àã äëÿ ôëåêñèè ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. (6) Íàêëîí íàçàä Íàêëîíà íàçàä ìîæíî äîñòèãíóòü òåì æå ñïîñîáîì, íî îïåðàòîð çàõâàòûâàåò ïîä ðóêè è ïðîèçâîäèò äàâëåíèå íà ëîêòè, ðàçãèáàÿ ãðóäíûå ïîçâîíêè. (7) Íàêëîí íàçàä. Ðèñ. 72 Íàêëîí íàçàä â ïîëîæåíèè ñèäÿ ìîæíî òàêæå ïðîèçâîäèòü, ñòîÿ ïåðåä ñèäÿùèì ïàöèåíòîì, ñëîæèâøèì ïàëüöû â çàìîê íà øåå, ëîêòè âìåñòå. Îïåðàòîð ñòîèò íåñêîëüêî ñïðàâà îò íåå, ðàñïîëîæèâ ñâîå ïðàâîå ïëå÷î ïîä åå ðóêàìè, îáõâàòûâàåò åå 158
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 73 îáåèìè ðóêàìè, íàäàâëèâàÿ íà îñòèñòûå îòðîñòêè. Îñíîâàíèå ëàäîíè ìîæíî óñèëèòü âòîðîé ðóêîé è ïðîèçâîäèòü äàâëåíèå íà êàæäûé îñòèñòûé îòðîñòîê â ìîìåíò, êîãäà ëîêòè òîëêàþòñÿ ââåðõ ïëå÷îì îïåðàòîðà. (8) Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 73 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, îïåðàòîð ñòîèò ó èçãîëîâüÿ. Îí çàõâàòûâàåò ïðàâóþ ðóêó ïàöèåíòà ÷óòü âûøå ëîêòÿ ñâîåé ëåâîé ðóêîé, ïîäíèìàÿ ðóêó è òàêèì îáðàçîì ðàçãèáàÿ ïëå÷î. Çàòåì îí èñïîëüçóåò ýòîò ðû÷àã äëÿ ðîòàöèè êîðïóñà âïðàâî. Äëÿ óäîáñòâà ãîëîâà ïàöèåíòà äîëæíà áûòü ïîâåðíóòà âïðàâî è ïîêîèòüñÿ íà ïîäóøêå. Îïåðàòîð ïðîèçâîäèò êîíòðäàâëåíèå ñâîèì ïðàâûì áîëüøèì ïàëüöåì ïîî÷åðåäíî íà ãðóäíûå îñòèñòûå îòðîñòêè, ïðèìåðíî îò Ò5, âíèç. 159
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 74 (9) Ëàòåðîôëåêñèÿ. Ðèñ. 74 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, ñêðåñòèâ ðóêè ó ãîëîâû, îáõâàòèâ êàæäîé êèñòüþ ïðîòèâîïîëîæíûé ëîêîòü. Ýòî îáðàçóåò óäîáíóþ îïîðó äëÿ åå ëáà. Îïåðàòîð ñòîèò ñëåâà îò íåå, ïðîäåâ ñâîþ ëåâóþ ðóêó ïîä îáîèìè ïðåäïëå÷üÿìè è çàõâàòèâ ïðàâûé ëîêîòü ïàöèåíòà; åå ãîëîâà ïîâåðíóòà âïðàâî. Ýòî ïîëîæåíèå ôîðìèðóåò ýôôåêòèâíûé êîìáèíèðîâàííûé ðû÷àã øåè è ðóêè äëÿ ëàòåðîôëåêñèè â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Îïåðàòîð ïîî÷åðåäíî ïðèìåíÿåò äîáàâî÷íîå äàâëåíèå îñíîâàíèåì ïðàâîé ëàäîíè íà îñòèñòûå îòðîñòêè äëÿ ïðèíóæäåíèÿ ñïèíû â åùå áîëüøèé èçãèá, èëè îí ìîæåò èñïîëüçîâàòü ñâîé ïðàâûé áîëüøîé ïàëåö ïðîòèâ ïðàâîé ñòîðîíû ïîçâîíî÷íèêà, ïðîòèâîäåéñòâóÿ ôîðìèðîâàíèþ èçãèáà. 160
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 75  ëþáîì ñëó÷àå îí äîñòèãàåò ðàñòÿæåíèÿ êàïñóë êàæäîãî îòäåëüíîãî ãðóäíîãî ñóñòàâà. Âûøåîïèñàííûé ðû÷àã ëåãêî ìîäèôèöèðîâàòü äëÿ àðòèêóëÿöèè â ýêñòåíçèè. (10) Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 75 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, îïåðàòîð ñòîèò ñ ïðàâîé ñòîðîíû, åãî ëåâàÿ ðóêà çàõâàòûâàåò åå ëåâóþ îáëàñòü ïåðåäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè, ïîäòÿãèâàÿ ëåâóþ ñòîðîíó òàçà ââåðõ, òàêèì îáðàçîì, â èòîãå ðàñøèðÿÿ êîðïóñ âïðàâî, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ôàêòè÷åñêè ýòî ðîòàöèÿ òàçà âëåâî ïî îòíîøåíèþ ê çàôèêñèðîâàííîé âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà. Ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà è òàç â ýòîì ñëó÷àå èñïîëüçóþòñÿ êàê ðû÷àã äëÿ ðîòàöèè ãðóäíîãî îòäåëà ñíèçó ââåðõ. Êîíòðäàâëåíèåì ïðàâîé ðóêîé îïåðàòîðà (áîëüøèì ïàëüöåì èëè îñíîâàíèåì ëàäîíè) ïîî÷åðåäíî íà îñòèñòûå îòðîñòêè äîcòèãàåòñÿ ýôôåêòèâíàÿ àðòèêóëÿöèÿ â ðîòàöèè, â ÷àñòíîñòè, íà íèæíèõ ãðóäíûõ ñóñòàâàõ. 161
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 76 (11) Íàêëîí íàçàä Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, îïåðàòîð ñòîèò, ñêàæåì, ñ ëåâîé ñòîðîíû, çàõâàòûâàÿ ñíèçó áåäðà ïàöèåíòà è ïîäíèìàÿ íèæíèå êîíå÷íîñòè, – ïîçâîíî÷íèê ïðèâîäèòñÿ â ýêñòåíçèþ. Åñëè ïðîãèá äîñòàòî÷åí, ðû÷àã äîñòèãàåò ãðóäíûõ ñóñòàâîâ, òàê æå êàê è ïîÿñíè÷íûõ. (12) Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 76 Ïàöèåíò – íà ïðàâîì áîêó, îïåðàòîð – ëèöîì ê íåé, îí èñïîëüçóåò ðû÷àã ëåâîãî ïëå÷à ïàöèåíòà, ÷òîáû ðîòèðîâàòü ãðóäíîé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà âëåâî. Äëÿ ñòàáèëèçàöèè ïîëîæåíèÿ íà áîêó ïàöèåíò ïîäãèáàåò êîëåíè è áåäðà, ÷òî ïðåäîòâðàòèò øàòàíèå â íèæíåé ÷àñòè òóëîâèùà. Îïåðàòîð íàêëîíÿåòñÿ íàä ïàöèåíòîì è êëàäåò ñâîè ïðàâûå ïàëüöû íà îñòèñòûå îòðîñòêè ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ. Åãî ïðàâîå ïðåäïëå÷üå ïîêîèòñÿ âäîëü ïîçâîíî÷íèêà ÷óòü íèæå. Çàòåì îí ïðèìåíÿåò ëåâîé ðóêîé òîëêàþùåå äâèæåíèå íà ïëå÷î ïî íàïðàâëåíèþ íàçàä, óâåëè÷èâàÿ 162
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 77 îáúåì äâèæåíèé, â ðåçóëüòàòå ÷åãî êàæäûé ãðóäíîé ñóñòàâ, â ñâîþ î÷åðåäü, ìîæåò áûòü ðîòèðîâàí. Ýòà æå òåõíèêà ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ íàîáîðîò: çàôèêñèðîâàâ ïëå÷åâîé ïîÿñ, ïåðåêàòûâàòü òàç íàçàä, ÷òîáû ðîòèðîâàòü ãðóäíîé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà ñíèçó ââåðõ. (13) «Ïîäòÿãèâàíèå è îòòàëêèâàíèå». Ðèñ. 77 Áåç èñïîëüçîâàíèÿ äëèííûõ ðû÷àãîâ ìîæíî äî îïðåäåëåííîé ñòåïåíè àðòèêóëèðîâàòü òðóäíûå ñóñòàâû, ïðèìåíÿÿ äâèæåíèÿ «ïîäòÿãèâàíèÿ è îòòàëêèâàíèÿ» ïàëüöàìè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ. Íàïðèìåð, îñòèñòûé îòðîñòîê Ò8 ìîæíî òîëêàòü âïðàâî, â òî âðåìÿ êàê îñòèñòûé îòðîñòîê Ò7 òîëêàåòñÿ âëåâî. Òî æå äåéñòâèå ïðîèçâîäèòñÿ â îñòàëüíûõ îòäåëàõ ãðóäíîé è ïîÿñíè÷íîé îáëàñòåé, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îáúåì ýòèõ äâèæåíèé ìåíüøå. Äëÿ íàèëó÷øåãî âûïîëíåíèÿ äàííîé òåõíèêè ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå ñ ïîäóøêîé ïîä ãðóäüþ, ïîäóøêà ïðèâîäèò ãðóäíîé îòäåë âî ôëåêñèþ. 163
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 78 ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ Òåõíèêè íà ñïèíå ñ èñïîëüçîâàíèåì íåïðÿìîãî ñïåöèôè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ (1) Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïåðåä Ò5Ò6 . Ðèñ. 78 Ïàöèåíò – íà ñïèíå, îïåðàòîð – ñëåâà. Ïàëüöû ðóê ïàöèåíòà – íà øåå â çàìêå, ëîêòè ïðèâåäåíû âìåñòå ê ãðóäèíå. Îïåðàòîð çàõâàòûâàåò åå ëîêòè ñâîåé ëåâîé ðóêîé è ïðåäïëå÷üåì, ïåðåêàòûâàåò åå ê ñåáå è ÷åòêî ôèêñèðóåò ïîçâîíîê Ò6 ñâîåé ñæàòîé ïðàâîé êèñòüþ. Îñíîâàíèå ëàäîíè ðàñïîëîæåíî ñëåâà îò ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà Ò6, ñðåäíÿÿ ôàëàíãà ñðåäíåãî ïàëüöà ñ ïðàâîé ñòîðîíû îñòèñòîãî îòðîñòêà Ò6, îñòèñòûé îòðîñòîê ëåæèò â áîðîçäå, îáðàçîâàííîé ñóñòàâàìè ïàëüöåâ è îñíîâàíèåì ëàäîíè. Óêàçàòåëüíûé ïàëåö îïåðàòîðà ðàçîãíóò è íå ïðèíèìàåò ó÷àñòèÿ â ôèêñàöèè. Çàòåì ïàöè164
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 79 åíò ïåðåêàòûâàåòñÿ îáðàòíî íà ïðàâóþ êèñòü îïåðàòîðà, èñïîëüçóÿ åå êàê ðû÷àã. Îïåðàòîð íàêëîíÿåòñÿ íàä ïàöèåíòîì è ïðîèçâîäèò âíåçàïíûé ðåçêèé òîë÷îê íà ëîêòè ñâîåé ëåâîé ðóêîé ïî íàïðàâëåíèþ âíèç. Ýòî óñèëèå ñãèáàåò âñå ãðóäíûå ïîçâîíêè ñâåðõó, èñïîëüçóÿ áëîêèðîâêó íàòÿæåíèåì ñâÿçîê, è åñëè íàïðÿæåíèå ïðàâèëüíî íàïðàâëåíî, òî ñóñòàâû Ò5–Ò6 ðàñøèðÿþòñÿ. Òàêèì ñïîñîáîì ìîãóò ìàíèïóëèðîâàòüñÿ âñå ãðóäíûå ñóñòàâû ñ ïåðåìåíîé ïîëîæåíèÿ ðû÷àãà è ðóê ïàöèåíòà çà øååé. Ïî ñðàâíåíèþ ñ íèæíåé ãðóäíîé îáëàñòüþ, â âåðõíåé íàì íåîáõîäèìî ìåíüøå ôëåêñèè: ðóêè ïàöèåíòà äîëæíû îïóñêàòüñÿ íà øåå äëÿ âåðõíåãî ãðóäíîãî îòäåëà è ïîäíèìàòüñÿ äëÿ íèæíèõ ãðóäíûõ ñóñòàâîâ. (2) Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä Ò5–Ò6. Ðèñ. 79 Äàííûé ìåòîä ïîõîæ íà âûøåîïèñàííûé, íî ãðóäíûå ïîçâîíêè âìåñòî ôëåêñèè ðàñïîëàãàþò â ýêñòåíçèè. 165
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ïàöèåíò – íà ñïèíå, êèñòè – íà øåå â çàìêå. Ëîêòè – âìåñòå, ïðèâåäåíû ê ãðóäèíå. Îïåðàòîð çàõâàòûâàåò ëîêòè ñâîåé ëåâîé ðóêîé è ïðåäïëå÷üåì, ïåðåêàòûâàåò ïàöèåíòà íà ñåáÿ è ÷åòêî óñòàíàâëèâàåò ñîáðàííóþ ïðàâóþ êèñòü íàïðîòèâ Ò6, êàê áûëî îïèñàíî â ïðåäûäóùåé òåõíèêå. Çàòåì ïàöèåíò ïåðåêàòûâàåòñÿ íàçàä íà ïðàâóþ êèñòü îïåðàòîðà. Ïàöèåíò íå íóæäàåòñÿ â ïîäóøêå, òàê êàê ãîëîâà àáñîëþòíî íå ñãèáàåòñÿ. Ãðóäíîé îòäåë – â ïîëíîé ýêñòåíçèè áëàãîäàðÿ ÷åòêîé ôèêñàöèè Ò6 êàê òî÷êè îïîðû. Îïåðàòîð íàêëîíÿåòñÿ íàä ïàöèåíòîì è ïðîèçâîäèò ëåâîé ðóêîé ðåçêèé òîë÷îê íà ëîêòè ïî íàïðàâëåíèþ âíèç òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû êîíå÷íàÿ ñèëà ïðîõîäèëà ÷åðåç ñóñòàâû Ò5–Ò6. (3) Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä. Ðèñ. 80 Âàðèàíò âûøåèçëîæåííîé òåõíèêè ìîæåò âûïîëíÿòüñÿ ñî ñêðåùåííûìè íà ãðóäè ðóêàìè ïàöèåíòà. Äîñòîèíñòâîì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ ìåíüøàÿ íàãðóçêà íà ïëå÷è è èñêëþ÷åíèå øåè êàê ðû÷àãà, ÷òî ìîæåò áûòü æåëàòåëüíûì â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ. Ðóêè ïåðåêðåùåíû òàê, ÷òî ïàöèåíò çàõâàòûâàåò ñâîå ëåâîå ïëå÷î ïðàâîé ðóêîé è ïðàâîå – ëåâîé. Òî÷êà îïîðû íà îñòèñòûé îòðîñòîê èñïîëüçóåòñÿ òà æå. (4) Ïîðàæåíèÿ ñ îãðàíè÷åíèåì ðîòàöèè â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà Çà÷àñòóþ, åñëè èìååòñÿ îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè, ñêàæåì, âïðàâî, ïðèñóòñòâóåò ïîçèöèîííîå íàðóøåíèå, è ïîçâîíîê çàôèêñèðîâàí â ðîòàöèè âëåâî, âîçâûøàÿ òàêèì îáðàçîì ëåâûé ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê, êîòîðûé ìû áóäåì èñïîëüçîâàòü êàê òî÷êó ôèêñàöèè. Äðóãîé òî÷êîé ôèêñàöèè ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîëîæíûé ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê íèæåëåæàùåãî ïîçâîíêà – â ýòîì ñëó÷àå ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà î÷åíü ìîùíàÿ è öåëåíàïðàâëåííàÿ ðîòàöèîííàÿ ñèëà. Ïðè äàííîì ïîðàæåíèè îïåðàòîð ñòîèò ñ ïðàâîé ñòîðîíû, ïàöèåíò – íà ñïèíå, ðóêè íà øåå, ïàëüöû â çàìêå (êàê íà ðèñ. 78). Îïåðàòîð çàõâàòûâàåò îáà ëîêòÿ ëåâîé êèñòüþ è ïðåäïëå÷üåì, òàêèì îáðàçîì âûñòàâëÿÿ ãðóäíîé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, êîòîðûé ìîæíî àêêóðàòíî ïðîïàëüïèðîâàòü. Îïåðàòîð êëàäåò îñíîâàíèå ïðàâîé ëàäîíè íà âîçâûøàþùèéñÿ ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê ñëåâà è ñîãíóòûé ñðåäíèé ïàëåö íà ïðàâûé ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê íèæåëåæàùåãî ïîçâîíêà ïàöèåíòà. Çàòåì, ïåðåêàòûâàÿ ñïèíó ïàöèåíòà íàçàä íà ðóêó, îí ïðîèçâîäèò òîë÷îê âíèç 166
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 80 òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ñêîíöåíòðèðîâàòü íàïðÿæåíèå â îãðàíè÷åííîì ñóñòàâå, â îñíîâíîì ñ ëåâîé ñòîðîíû ñóñòàâà. Ïîýòîìó íàì íåîáõîäèìî ñëåãêà ñìåñòèòü ëîêòè âëåâî îò ãðóäèíû, à íå ïîñðåäè ãðóäèíû, êàê â ïðåäûäóùèõ òåõíèêàõ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íåîáõîäèìà ÷åòêàÿ ôèêñàöèÿ ðóêè ê ïîçâîíî÷íèêó âî âðåìÿ âîçâðàòà â ïîëîæåíèå ëåæà, èíà÷å î÷åíü ëåãêî èçìåíèòü ïîëîæåíèå è òåðÿåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü ìàíèïóëÿöèè. Òåõíèêè íà æèâîòå â ãðóäíîì îòäåëå Ïðè âûïîëíåíèè ýòèõ òåõíèê ñëåäóåò óäîñòîâåðèòñÿ, ÷òî ïàöèåíò ëåæèò íà ìÿãêîé èëè æå õîðîøî ïðóæèíÿùåé ïîâåðõ167
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 81 íîñòè. Åñëè ïîâåðõíîñòü æåñòêàÿ, ìîæíî ïîëó÷èòü òðàâìó ðåáåð èëè ãðóäèíû. (1) Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä. Ðèñ. 81 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, øåÿ è âåðõíÿÿ ãðóäíàÿ ÷àñòü ïîêîÿòñÿ íà ïîäóøêå, ÷òîáû âûâåñòè ãðóäíîé îòäåë â ýêñòåíçèþ, ãîëîâà íàõîäèòñÿ ïîñðåäèíå. Îïåðàòîð, ïîëíîñòüþ ðàçîãíóâ çàïÿñòüÿ, ïðèêëàäûâàåò îáëàñòè ãîðîõîâèäíûõ êîñòåé ê ïîïåðå÷íûì îòðîñòêàì ïîçâîíêà íèæå ôèêñàöèè. Ïàëüöû îäíîé ðóêè îáðàùåíû ê íîãàì. Îïåðàòîð íàêëîíÿåòñÿ íàä ñòîëîì è ïåðåíîñèò âåñ ñâîåãî òåëà íà çàïÿñòüÿ: ñíà÷àëà îí ìÿãêî óñòðàíÿåò íà168
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
òÿíóòîñòü, à çàòåì ïðîèçâîäèò ðåçêèé òîë÷îê ìàëîé àìïëèòóäû âåðòèêàëüíî âíèç îáåèìè ðóêàìè. Î÷åíü âàæíî íå îïóñêàòü íà÷àëüíîå äàâëåíèå ïåðåä òîë÷êîì. Öåëüþ òîë÷êà ÿâëÿåòñÿ ïðåîäîëåíèå ôèêñàöèè â àïîôèçàðíûõ ñóñòàâàõ, íàèáîëüøèé ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ ïðè íàïðàâëåíèè ñèëû ïîä ïðÿìûì óãëîì ê ïëîñêîñòè ñóñòàâà. Ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî êðåïêîãî òåëîñëîæåíèÿ èëè ðèãèäíûõ, òîë÷îê ìîæíî ïðîèçâîäèòü âî âðåìÿ âûäîõà â öåëÿõ óâåëè÷åíèÿ ðàññëàáëåíèÿ. Ó ñðàâíèòåëüíî õðóïêèõ ïàöèåíòîâ òîë÷îê ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü íà âäîõå, ÷òîáû óñèëèòü ñòàáèëüíîñòü. (2) Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïåðåä Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïåðåä ìîæíî êîððèãèðîâàòü òàêèì æå îáðàçîì, çà èñêëþ÷åíèåì òîãî, ÷òî ïîä ãðóäü â öåíòðå ïîäêëàäûâàåòñÿ íåñêîëüêî ïîäóøåê, ÷òîáû ïðèâåñòè åå âî ôëåêñèþ, ãîëîâà – ïîñðåäèíå. Èçó÷åíèå ïëîñêîñòåé ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ ïîêàçûâàåò îòíîñèòåëüíî îáåèõ âûøåîïèñàííûõ òåõíèê, ÷òî âåðõíèå ôàñåòû ñìîòðÿò íàçàä è íåñêîëüêî ââåðõ, òàêèì îáðàçîì, íàïðàâëåíèå òîë÷êà âíèç íå äîëæíî áûòü àáñîëþòíî âåðòèêàëüíûì, ñëåäóåò ïðîâîäèòü åãî â êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè íà íåñêîëüêî ãðàäóñîâ. Êàóäàëüíûé êîìïîíåíò âåðòèêàëüíîãî òîë÷êà óâåëè÷èâàåòñÿ ïî ìåðå ïîäíèìàíèÿ ââåðõ ïî ãðóäíîìó îòäåëó ïîçâîíî÷íèêà. (3) Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè Âîçüìåì, ê ïðèìåðó, îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè ñóñòàâîâ Ò6Ò7 . Ïàöèåíò – íà æèâîòå, îïåðàòîð – ñ ëåâîé ñòîðîíû, ðàñïîëàãàåò ñâîþ ëåâóþ ãîðîõîâèäíóþ îáëàñòü íà ëåâûé ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê Ò7, ïàëüöû óêàçûâàþò íà ñòîïû. Ïðàâóþ ãîðîõîâèäíóþ îáëàñòü óêëàäûâàåò íà ïðàâûé ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê Ò6, ïàëüöû îáðàùåíû ê ãîëîâå. Äàâëåíèå ïðîèçâîäèòñÿ âíèç ê ñòîëó ëåâîé ðóêîé è ââåðõ ê ãîëîâå – ïðàâîé. Ñíà÷àëà äàâëåíèå ñòîéêîå, çàòåì ñëåäóåò ìîùíûé áûñòðûé òîë÷îê êîðîòêîé àìïëèòóäû. Äðóãèå òåõíèêè Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä. Ðèñ. 82 Ïàöèåíò ñèäèò ëèöîì ê îïåðàòîðó, ïîäíèìàåò ðóêè è óêëàäûâàåò èõ íà ïðàâîå ïëå÷î îïåðàòîðà. Îí îáõâàòûâàåò åå êîðïóñ è ñêðåùèâàåò â çàìîê ïàëüöû òàê, ÷òî ëîêòåâîé êðàé ïðà169
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 82 âîé ðóêè (óñèëåííûé ëåâîé ðóêîé) ìîæåò ïðèëàãàòüñÿ ê îñòèñòûì îòðîñòêàì ïîçâîíêîâ íèæå ñóñòàâà ñ ôèêñàöèåé. Îäíîâðåìåííî îïåðàòîð ïðèâîäèò ïàöèåíòà â ýêñòåíçèþ, ñëåäóåò óäîñòîâåðèòüñÿ, ÷òî ïàöèåíò íå ñîñêàëüçûâàåò ñ êóøåòêè; îïåðàòîð ôèêñèðóåò ïðàâîå êîëåíî ïàöèåíòà ñâîèìè îáîèìè áåäðàìè. Èìåéòå â âèäó, ÷òî îïåðàòîð äîëæåí íàõîäèòüñÿ äîñòàòî÷íî íèçêî, ÷òîáû íå ïåðåæèìàòü ãîðëî ïàöèåíòà ñâîèì ïëå÷îì. Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä Ïàöèåíò – íà æèâîòå, îïåðàòîð çàõâàòûâàåò îáà áåäðà ïðàâîé ðóêîé è ïîäíèìàåò íèæíèå êîíå÷íîñòè (ýòî óìåñòíî òîëüêî äëÿ ëåãêèõ áîëüíûõ), ïðîãèáàåò ïîÿñíèöó ââåðõ äî óðîâíÿ ôèêñàöèè ñóñòàâîâ. Ëåâîé ðóêîé îäíîâðåìåííî ïðîèçâîäèòñÿ òîë÷îê âíèç íà íèæíèé èç äâóõ ôèêñèðîâàííûõ ïîçâîíêîâ. 170
ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 83 Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïåðåä. Ðèñ. 83 Ïàöèåíò – íà ñïèíå, îïåðàòîð ñòîèò ñ ïðàâîé ñòîðîíû; ïàöèåíò ñêðåùèâàåò ñîãíóòûå êîëåíè òàê, ÷òî ïðàâîå êîëåíî ïîêîèòñÿ íà ëåâîì. Çàòåì îïåðàòîð ïðîäåâàåò ñâîå ïðàâîå ïðåäïëå÷üå ìåæäó èêðàìè ïàöèåíòà òàê, ÷òî ïðàâàÿ êèñòü îïåðàòîðà ïîêîèòñÿ íà ïðàâîé ÷àøå÷êå ïàöèåíòà. Ýòîò çàõâàò âåñüìà ïîëåçåí äëÿ ôëåêñèè âñåãî òàçà. Çàòåì îïåðàòîð ôèêñèðóåò âåðõíèé ïîçâîíîê è ñãèáàåò ïîÿñíè÷íûé îòäåë äî óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ. Òàê ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ î÷åíü ìîùíîå ñãèáàíèå â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ, íî íå ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ýòó òåõíèêó ïðè ïîðàæåíèè äèñêîâ. 171
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 84 Òîë÷êè êîëåíîì. Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïåðåä. Ðèñ. 84 Ïàöèåíò ñèäèò, îïåðàòîð ñòîèò çà íåé, ñòîïîé íà êóøåòêå èëè òàáóðåòå ïîäõîäÿùåé âûñîòû, ðàñïîëàãàÿ ñâîå ïðàâîå êîëåíî íà ïîäóøêå â îáëàñòè îãðàíè÷åíèÿ â ñóñòàâå. Òåïåðü ïàöèåíò ñêðåùèâàåò ïàëüöû â çàìîê íà çàòûëêå, à îïåðàòîð ïðîäåâàåò ñâîè ðóêè ïîä åå àêñèëÿðíûìè îáëàñòÿìè, ÷åðåç ïðîñòðàíñòâà, îáðàçîâàííûå ïëå÷îì è ïðåäïëå÷üåì ïàöèåíòà, è çàõâàòûâàåò åå çàïÿñòüÿ.  ýòîì ïîëîæåíèè âñå óðîâíè îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèÿ ìîæíî êîððèãèðîâàòü, â îñíîâíîì èçìåíÿÿ ìåñòî òîë÷êà. Ïðè îãðàíè÷åíèè íàêëîíà âïåðåä çàôèêñèðóéòå îñòèñòûé îòðîñòîê íèæíåãî ïîçâîíêà ïîñðåäñòâîì íàäàâëèâàíèÿ áóãðîì áîëüøåáåðöîâîé êîñòè è ñîãíèòå âåðõíèé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íàäàâëèâàÿ âïåðåä íà çàïÿñòüÿ ïàöèåíòà, âûìåðÿÿ óðîâåíü ôëåêñèè ïóòåì ïàëüïàöèè ïîçâîíî÷íèêà, ïðè íåîáõîäèìîñòè íà âðåìÿ îñâîáîäèòå ñâîþ ëåâóþ ðóêó, ÷òîáû ïî÷óâñòâîâàòü äâèæåíèå ëåâûìè ïàëüöàìè. Êîððåêöèåé ïðè îïðåäåëåíèè óðîâíÿ íàïðÿæåíèÿ ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ôëåêñèè ïðîòèâ ôèêñàöèè êîëåíîì. 172
ÍÈÆÍÈÉ ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ìàíèïóëÿöèè êîëåíîì. Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä êîððèãèðóåòñÿ áîëåå ïîçèòèâíûì êîëåííûì òîë÷êîì âïåðåä è ïîäòÿãèâàíèåì çàïÿñòèé ââåðõ. Îïåðàòîð ïðèêëàäûâàåò ñâîå êîëåíî ê îñòèñòîìó îòðîñòêó íèæåëåæàùåãî ïîçâîíêà è ïðèâîäèò ïàöèåíòà íàçàä â ýêñòåíçèþ. Âñÿ âåðõíÿÿ ÷àñòü ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà êàê åäèíàÿ îáëàñòü óäåðæèâàåòñÿ âî ôëåêñèè, è âñÿ íèæíÿÿ ÷àñòü ïðèâåäåíà â ýêñòåíçèþ. Òîë÷îê ïðîèçâîäèòñÿ âíèç è âïåðåä êîëåíîì, îäíîâðåìåííî íåñêîëüêî ïîäòÿãèâàþòñÿ àêñèëÿðíûå îáëàñòè. Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè ìîæåò áûòü òàêæå êîððèãèðîâàíî ïóòåì òîë÷êà êîëåíîì â îáëàñòü ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà ïîçâîíêà íèæå óðîâíÿ îãðàíè÷åíèÿ ðîòàöèè. Î÷åíü ìíîãèå îïåðàòîðû íàéäóò ýòè òåõíèêè ñëîæíûìè, ïðåæäå âñåãî ïîòîìó, ÷òî îïåðàòîð íàõîäèòñÿ äàëåêî îò ïàöèåíòà, èç-çà ÷åãî ïðèìåíÿþòñÿ äëèííûå ðû÷àãè, à òàêæå ïîòîìó, ÷òî êîëåíî íå òàê ÷óâñòâèòåëüíî è ëåãêî ñîñêàëüçûâàåò èç îáëàñòè íàäàâëèâàíèÿ. Îäíàêî ýòà òåõíèêà áûâàåò ýôôåêòèâíîé òàì, ãäå äðóãèå íå ñðàáàòûâàþò. Íèæíèé ãðóäíîé îòäåë Ïðè ðàáîòå ñ ïîðàæåíèÿìè â íèæíåì ãðóäíîì îòäåëå ìîæíî èñïîëüçîâàòü ëîêòè êàê ðû÷àãè (êàê ýòî áûëî â ñðåäíåì ãðóäíîì îòäåëå ïðè îãðàíè÷åíèè íàêëîíîâ âïåðåä ñ ïàöèåíòîì íà ñïèíå), íî ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ âíèç ýòî ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå ñëîæíûì. ×àñòè÷íî ïðè÷èíà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ðû÷àãè ñòàíîâÿòñÿ äëèííåå è ïàöèåíòó ãîðàçäî ñëîæíåå ðàññëàáèòüñÿ, ïîðîé òÿæåëî ïðèâåñòè ïàöèåíòà äîñòàòî÷íî âïåðåä äëÿ ñîçäàíèÿ íàïðÿæåíèÿ â íèæíèõ ñóñòàâàõ. Êàê áû òî íè áûëî, îñíîâíûì äâèæåíèåì â íèæíåé ãðóäíîé îáëàñòè ÿâëÿåòñÿ ðîòàöèÿ, è îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè âñòðå÷àåòñÿ çäåñü äîâîëüíî ÷àñòî. Ïðè âûñâîáîæäåíèè ðîòàöèè çà÷àñòóþ âûñâîáîæäàåòñÿ è îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïåðåä. Ïîýòîìó ïðè ðàáîòå ñ íèæíåé ãðóäíîé ãðóïïîé ìû ñòàðàåìñÿ èñïîëüçîâàòü êîìáèíèðîâàííûå äâèæåíèÿ, à íå ïðîñòûå íàêëîíû âïåðåä è íàçàä. Ïåðåä òåì êàê ðàçáèðàòü êîìáèíèðîâàííûå òåõíèêè, äàâàéòå âñïîìíèì íîðìàëüíûå äâèæåíèÿ â ýòîé îáëàñòè, ó÷èòûâàÿ ýôôåêò íàêëîíà âïåðåä è íàçàä íà îïïîçèöèîííóþ áëîêèðîâêó ôàñåò. 173
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Âñïîìíèì, ÷òî â øåéíîì îòäåëå ðîòàöèÿ ñîïðîâîæäàëàñü ëàòåðîôëåêñèåé â îäíó ñòîðîíó, íåçàâèñèìî îò òîãî, âïåðåä èëè íàçàä íàêëîíåíà øåÿ. Ýòî íå òàê â ïîÿñíè÷íî-ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Òîëüêî ïðè íàêëîíå âïåðåä Ò–L îáëàñòü âåäåò ñåáÿ êàê Ñ îáëàñòü. Ïðè íàêëîíå íàçàä èëè íåéòðàëüíîì ïîëîæåíèè ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ ïðîèñõîäÿò â ðàçíûå ñòîðîíû. Ê ïðèìåðó, åñëè ìû ñíà÷àëà íàêëîíèìñÿ âïåðåä â T–L îáëàñòè, à çàòåì íàêëîíèìñÿ âïðàâî, òåëà ïîçâîíêîâ ðîòèðóþòñÿ âïðàâî, íî åñëè ìû ñíà÷àëà ïðîãíåì ÒL îáëàñòü íàçàä, à çàòåì íàêëîíèìñÿ âïðàâî, òåëà ïîçâîíêîâ ðîòèðóåòñÿ âëåâî. Ýòî ïðîèñõîäèò äëÿ òîãî, ÷òîáû ñòàëî âîçìîæíûì ñêîëüæåíèå ôàñåò ïî îòíîøåíèþ äðóã ê äðóãó. Åñëè ìû ñïåöèàëüíî áóäåì äâèãàòü ïîçâîíî÷íèê ïðîòèâîïîëîæíî îïèñàííûì âûøå íàïðàâëåíèÿì, ìû ñòàëêèâàåì ôàñåòû è ñîçäàåì òî, ÷òî ìû íàçûâàåì îïïîçèöèîííîé áëîêèðîâêîé. Ýòîò ìåòîä áëîêèðîâàíèÿ õîðîø ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ, êîãäà íàì íàäî ñêîíöåíòðèðîâàòü ñèëû è êîíòðîëèðîâàòü íåíóæíóþ ïîäâèæíîñòü â áëèçëåæàùèõ ñóñòàâàõ. Ïîýòîìó åñòü äâà ñïîñîáà äîñòèæåíèÿ áëîêèðîâêè îïïîçèöèåé ôàñåò â Ò–L îáëàñòè. Èç ïîëîæåíèÿ íàêëîíà âïåðåä íàì íàäî ââîäèòü ëàòåðîôëåêñèþ è ðîòàöèþ â ðàçíûå ñòîðîíû, òîãäà êàê èç ïîëîæåíèÿ íàêëîíà íàçàä ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü ëàòåðîôëåêñèþ è ðîòàöèþ â îäíó ñòîðîíó. Ýòè ìîìåíòû ïðèâåäåíû íèæå â îïèñàíèè ñïåöèôè÷åñêèõ òåõíèê â ÒL îáëàñòè. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ýòè ïðèìå÷àíèÿ õîðîøè äëÿ íèæíåãî ãðóäíîãî è ïîÿñíè÷íîãî îòäåëîâ, ïîÿñíè÷íûå ñóñòàâû ãîðàçäî áîëåå îãðàíè÷åíû â äèàïàçîíå äâèæåíèé ïî ïðè÷èíå ñàãèòòàëüíîé ôîðìû ôàñåò, â òî âðåìÿ êàê â ãðóäíîì îòäåëå îíè â îñíîâíîì âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ïîýòîìó ïðîùå äîáèòüñÿ áëîêèðîâêè ôàñåò â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ÷åì â ãðóäíîé. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ãðóäíûõ ìàíèïóëÿöèÿõ íàì íåîáõîäèìî â áîëüøåé ìåðå èñïîëüçîâàòü ôèêñàöèþ ïàëüöàìè è òîë÷îê, íåæåëè ïðè ïîÿñíè÷íûõ. Äðóãèìè ñëîâàìè, ëîêàëèçîâàòü ñèëû íå òàê-òî ïðîñòî â íèæíåì ãðóäíîì îòäåëå, è ýòî îòðàæåíî â òåõíèêàõ. Áîëåå òîãî, ãèáêîñòü íèæíèõ ãðóäíûõ ñóñòàâîâ òàêîâà, ÷òî ñëîæíî äîáèòüñÿ áëîêèðîâêè îïïîçèöèåé ôàñåò, è âñå, ÷òî ìû çà÷àñòóþ ìîæåì èñïîëüçîâàòü, – ýòî áëîêèðîâêà íàòÿæåíèåì ñâÿçîê. Åñëè ó÷èòûâàòü âûøåîïèñàííûå ìîìåíòû ïî ïîâîäó êîìáèíèðîâàííûõ äâèæåíèé â íèæíåì ãðóäíîì îòäåëå (èç 174
ÍÈÆÍÈÉ ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 85 íàêëîíà âïåðåä ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ èìåþò ìåñòî â îäíó ñòîðîíó, òîãäà êàê èç íàêëîíà íàçàä èëè íåéòðàëüíîãî ïîëîæåíèÿ – â ðàçíûå), òî äîëæíî áûòü ïîëîæåíèå âåñüìà íåçíà÷èòåëüíîãî íàêëîíà âïåðåä, êîãäà ëàòåðîôëåêñèÿ ïî÷òè ÷èñòàÿ, è íåò ðîòàöèè íè â îäíó, íè â äðóãóþ ñòîðîíó. Òî÷íî òàê æå â íåçíà÷èòåëüíîé ôëåêñèè ðîòàöèÿ – ïî÷òè ÷èñòîå äâèæåíèå.  ïîëîæåíèè íåáîëüøîãî íàêëîíà âïåðåä ìîãóò áûòü ïðîâåäåíû íàèáîëåå óäîâëåòâîðèòåëüíûå ìàíèïóëÿöèè â äàííîì îòäåëå.  ýòîì íåáîëüøîì íàêëîíå âïåðåä ìû íå ìîæåì ëîêàëèçîâàòü ñèëû ïðè ïîìîùè ëàòåðîôëåêñèè; ìû èñïîëüçóåì ÷èñòóþ ðîòàöèþ êàê âîçäåéñòâóþùóþ ñèëó, îðãàíèçóÿ ðîòàöèþ òàê, ÷òî ìàêñèìàëüíûé ïîâîðîò ïðîõîäèò ÷åðåç ñóñòàâ ñ îãðàíè÷åííûì äâèæåíèåì, ñ êîòîðûì ìû èìååì äåëî. Ýòîò òèï òåõíèê áóäåò îïèñàí íèæå, íî ñíà÷àëà îáðàòèì âíèìàíèå íà íåêîòîðûå ìåòîäû, èñïîëüçóþùèå áëîêèðîâêó ôàñåò: 175
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
(1) Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè âëåâî. Ðèñ. 85 Ïàöèåíò óêëàäûâàåòñÿ íà ïðàâûé áîê ïðè îãðàíè÷åíèè ðîòàöèè âëåâî; íàõîäÿñü ê íåé ëèöîì, ñîãíèòå è ïðèâåäèòå ê ãðóäè ëåâîå áåäðî è êîëåíî ïàöèåíòà, ôàêòè÷åñêè äî òî÷êè, ãäå îùóùàåòñÿ íàðàñòàíèå íàïðÿæåíèÿ â òêàíÿõ â îãðàíè÷åííîì ñóñòàâå. Çàòåì ïîäòÿíèòå ïðàâóþ ðóêó ïàöèåíòà, ÷òîáû âûâåñòè âïåðåä ïðàâîå ïëå÷î. Îòâåäèòå ëåâîå ïëå÷î íàçàä, ÷òîáû ðîòèðîâàòü òóëîâèùå âíèç äî îãðàíè÷åííîãî ñóñòàâà. Ïðè íàêëîíå âïåðåä äëÿ ïîëó÷åíèÿ ôàñåòíîãî áëîêà íàì íóæíî ïðîèçâåñòè ëàòåðîôëåêñèþ è ðîòàöèþ â ðàçíûå ñòîðîíû. Ïîýòîìó íóæíî ââåñòè íåêîòîðóþ ëàòåðîôëåêñèþ âïðàâî, äëÿ ÷åãî ìû ïîäêëàäûâàåì íåñêîëüêî ïîäóøåê ïîä áîê ïàöèåíòà òàê, ÷òîáû ñîçäàòü ìàêñèìóì ëàòåðîôëåêñèè â îáëàñòè îãðàíè÷åííîãî ñóñòàâà. Çàêëþ÷èòåëüíîé êîððåêöèåé ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ðîòàöèè ïëå÷à íàçàä è òàçà – âïåðåä. Òàê êàê â äàííîé îáëàñòè íå òàê ïðîñòî ïîëó÷èòü îïïîçèöèþ ôàñåò, íàì íåîáõîäèìî äëÿ óëó÷øåíèÿ ëîêàëèçàöèè ñèë ïðèìåíÿòü çíà÷èòåëüíîå íàäàâëèâàíèå ïàëüöàìè íà îñòèñòûå îòðîñòêè. (2) Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè Ò11Ò12 âëåâî. Ðèñ. 86 Âûøåîïèñàííóþ òåõíèêó ìîæíî ìîäèôèöèðîâàòü ñ èñïîëüçîâàíèåì íàêëîíà íàçàä âìåñòî íàêëîíà âïåðåä â ïîäãîòîâèòåëüíîé ïîçèöèè, íî ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ äîëæíû ïðîèñõîäèòü â òîì æå íàïðàâëåíèè äëÿ ïîëó÷åíèÿ äîñòàòî÷íîé áëîêèðîâêè ôàñåò â îïïîçèöèè. Äëÿ îãðàíè÷åíèÿ ðîòàöèè, ñêàæåì, Ò11Ò12 âëåâî, òåõíèêà çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: Óëîæèòå ïàöèåíòà íà ïðàâûé áîê è âñòàíüòå ïåðåä íåé. Ñîãíèòå åå áåäðî è êîëåíî íàñòîëüêî, ÷òîáû áûëî êîìôîðòíî (íå ñãèáàÿ ïîçâîíî÷íèê); åå ëåâîå êîëåíî äîëæíî ïîêîèòüñÿ íà êðàþ ñòîëà. Çàòåì ïîäëîæèòå ïîäóøêè ïîä åå ïðàâîå ïëå÷î, ÷òîáû ëàòåðîôëåêñèÿ áûëà ìàêñèìàëüíîé â Ò11Ò12. Åñëè âåðõíèé êðàé ñòîëà ïîäíèìàåòñÿ, âû ìîæåòå èñïîëüçîâàòü ýòî äëÿ ñîçäàíèÿ ëàòåðîôëåêñèè. Ñëåäóþùåå: ðîòàöèÿ âëåâî äîñòèãàåòñÿ îòâåäåíèåì ëåâîãî ïëå÷à ïàöèåíòà íàçàä (êàê óêàçàíî âûøå) è ïðèâåäåíèåì òàçà âïåðåä. Îáà ïðåäïëå÷üÿ îïåðàòîðà ó÷àñòâóþò â äâèæåíèè: ëåâîå ïîêîèòñÿ íà ëåâîé ãðóäíîé îáëàñòè ïàöèåíòà, à ïðàâîå – íà ëåâîì ïîäâçäîøíîì ãðåáíå.  ýòîì ïîëîæåíèè ïàëüöû îáåèõ ðóê îïåðàòîðà ñïîñîáíû ñèëüíî íàäàâèòü íà îñòèñòûå îòðîñòêè ïîçâîíêîâ Ò11 è Ò12. 176
ÍÈÆÍÈÉ ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 86 Êîððåêöèÿ äîñòèãàåòñÿ óâåëè÷åíèåì ðîòàöèè è äîïîëíèòåëüíûì äàâëåíèåì ïàëüöåâ íà îñòèñòûå îòðîñòêè ïðè ïîïûòêå ðîòèðîâàòü îñòèñòûé îòðîñòîê Ò11 âëåâî, à îñòèñòûé îòðîñòîê Ò12 âïðàâî. (3) Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè Ò8Ò9 âïðàâî. Ðèñ. 87 Ïàöèåíò ñèäèò íà ñòîëå ñî ñêðåùåííûìè ðóêàìè. Îïåðàòîð ñçàäè ôèêñèðóåò ëåâûé ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê Ò8 ãîðîõîâèäíîé êîñòî÷êîé ëåâîé ðóêè. Îí ïðîâîäèò ñâîþ ïðàâóþ ðóêó ÷åðåç ïðàâîå ïëå÷î ïàöèåíòà, óêëàäûâàÿ ñâîþ àêñèëÿðíóþ îáëàñòü íà åå ïëå÷î. Îïåðàòîð ïðîäåâàåò ñâîþ ïðàâóþ ðóêó ÷åðåç ãðóäü è ëåâóþ àêñèëÿðíóþ îáëàñòü ïàöèåíòà. Ïàëüöû îáåèõ ðóê îïåðàòîðà íàïðàâëåíû äðóã ê äðóãó è ïî âîçìîæíîñòè ñêëàäûâàþòñÿ â çàìîê. Îïåðàòîð äîëæåí ñòîÿòü âïëîòíóþ ê ïàöèåíòó, ñèëüíî 177
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 87 ôèêñèðóÿ ëåâûé ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê Ò8 ïîçâîíêà. Çàòåì îïåðàòîð íàêëîíÿåò ïàöèåíòà âïðàâî, íàäàâëèâàÿ íà ïðàâîå ïëå÷î ñâîåé ïðàâîé àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ, ñãèáàÿ ïàöèåíòà òàê, ÷òîáû ìàêñèìàëüíàÿ ëàòåðîôëåêñèÿ èìåëà ìåñòî â îáëàñòè Ò8–Ò9. Äàëåå îí ïîâîðà÷èâàåòñÿ áåäðàìè ïî îñè òàê, ÷òîáû ïðèâåñòè ïàöèåíòà â íàêëîí íàçàä è ðîòàöèþ âïðàâî.  ýòîì ïîëîæåíèè íàêëîíà íàçàä, ëàòåðîôëåêñèè âïðàâî è ðîòàöèè âïðàâî ïàöèåíòà ïðîñÿò ðàññëàáèòüñÿ è ïîëîæèòü ãîëîâó íà ïðàâîå ïëå÷î îïåðàòîðà. Êîððåêöèÿ çàòåì ïðîèçâîäèòñÿ ðåçêèì òîë÷êîì ëåâîé ðóêîé íà ëåâûé ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê Ò8 ïî íàïðàâëåíèþ ââåðõ â êîìáèíàöèè ñ óâåëè÷åíèåì ðîòàöèè. Âàæíî, ÷òîáû íàêëîí òóëîâèùà íàçàä íå áûë ÷ðåçìåðíûì, èíà÷å ôàñåòû çàùåìÿòñÿ è ñóñòàâû íàòÿíóòñÿ. Äëÿ ïðèäàíèÿ áîëüøåé óñòîé÷èâîñòè è ñèëû îïåðàòîð óêëàäûâàåò ñâîé ëåâûé ëîêîòü íà ñâîþ ëåâóþ ïîäâçäîøíóþ îñòü. 178
ÍÈÆÍÈÉ ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 88 (4) Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè Ò8Ò9 âïðàâî. Ðèñ. 88 Àëüòåðíàòèâíàÿ òåõíèêà â ïîëîæåíèè ñèäÿ êîìáèíèðóåò ðîòàöèþ è ëàòåðîôëåêñèþ â ïðîòèâîïîëîæíûå ñòîðîíû ñ íàêëîíîì âïåðåä. Âñòàíüòå çà ñïèíîé ñèäÿùåãî ïàöèåíòà, ñëîæèâøåãî êèñòè íà øåå. Îïåðàòîð óêëàäûâàåò ëåâûé áîëüøîé ïàëåö íà îñòèñòûé îòðîñòîê Ò9, ðàñïîëîæèâ îñòàëüíûå ïàëüöû âäîëü ëåâûõ íèæíèõ ðåáåð. Çàòåì îí ïðîäåâàåò ñâîþ ðóêó ïîä åå ïðàâîé àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ, çàõâàòûâàÿ åå ëåâóþ ðóêó.  ýòîì ïîëîæåíèè îí íàêëîíÿåò åå òóëîâèùå âïåðåä äî ïîðàæåííîãî óðîâíÿ Ò8Ò9. Çàòåì, íàêëîíÿÿ ïàöèåíòà âëåâî äëÿ ïîëó÷åíèÿ ìàêñèìàëüíîé ëàòåðîôëåêñèè â Ò8Ò9 è ïîâîðà÷èâàÿ òåëî âïðàâî, ëåâûì áîëüøèì ïàëüöåì îùóùàåì, êàê íàðàñòàåò íàïðÿæåíèå íà óðîâíå Ò8Ò9. Êîððåêöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ ïóòåì óâåëè÷åíèÿ ðîòàöèè ïðîòèâ ôèêñèðóþùåãî äàâëåíèÿ ëåâîãî áîëüøîãî ïàëüöà îïåðàòîðà íà Ò9. 179
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 89 (5) Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè Ò9Ò11 âëåâî. Ðèñ. 89 Ýòà òåõíèêà èñïîëüçóåò ïîëîæåíèå íåçíà÷èòåëüíîé ôëåêñèè ñ ÷èñòîé ðîòàöèåé â êà÷åñòâå îñíîâíîé ñèëû; êàê áûëî ðàíåå óïîìÿíóòî, â ýòîé îáëàñòè åñòü ìîìåíò ìåæäó íåéòðàëüíûì ïîëîæåíèåì è ïîëíîé ôëåêñèåé, ãäå íåò âòîðè÷íîé ëàòåðîôëåêñèè, êîòîðàÿ ñëåäóåò çà ïåðâè÷íîé ðîòàöèåé. Ïðè îãðàíè÷åíèè ðîòàöèè ñëåâà, ñêàæåì, íà Ò10Ò11, ïàöèåíò óêëàäûâàåòñÿ íà ïðàâûé áîê. Îïåðàòîð – íàïðîòèâ, ñëåãêà ïîäòÿãèâàåò ïðàâîå ïëå÷î ïàöèåíòà âïåðåä è ïðîèçâîäèò ðîòàöèþ äî óðîâíÿ Ò10 îòâåäåíèåì ëåâîãî ïëå÷à íàçàä; èñïîëüçóÿ ñâîå ëåâîå ïðåäïëå÷üå ïðîòèâ ãðóäíîé îáëàñòè, îí íàäàâëèâàåò ïðàâûì ïðåäïëå÷üåì âïåðåä íà åå ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îñòü. Ëåâîå êîëåíî è áåäðî ïàöèåíòà áûëè ïðåäâàðèòåëüíî ñëåãêà ñîãíóòû, ÷òîáû ïîëó÷èòü íåêîòîðîå âûñâîáîæäåíèå â íèæíåì ãðóäíîì è ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ äî óðîâíÿ Ò11. Èñïîëüçóÿ îáà 180
ÍÈÆÍÈÉ ÃÐÓÄÍÎÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 90 ïðåäïëå÷üÿ, îïåðàòîð ìîæåò ñâîáîäíûìè ïàëüöàìè ðóê äîïîëíèòåëüíî íàäàâëèâàòü íà îñòèñòûå îòðîñòêè, ïîäòàëêèâàÿ îñòèñòûé îòðîñòîê T10 âïðàâî è îñòèñòûé îòðîñòîê T11 âëåâî. (6) Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè Ò10–T11 âëåâî. Ðèñ. 90 Èñïîëüçóåòñÿ òîò æå ïðèíöèï, ÷òî è â ìåòîäå (5). Ïàöèåíò ñàäèòñÿ, êëàäåò ñâîþ ëåâóþ ðóêó íà øåþ; îïåðàòîð ñòîèò ñçàäè, ïðîäåâàåò ñâîþ ëåâóþ ðóêó ÷åðåç îáðàçîâàííûé òðåóãîëüíèê è êëàäåò ëåâóþ êèñòü íà åå ëåâóþ êèñòü íà øåå. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü îïåðàòîðó èñïîëüçîâàòü ìîùíûé ðû÷àã ïðè ðîòàöèè âëåâî. Çàòåì îí êëàäåò ñâîé áîëüøîé ïàëåö íà îñòèñòûé îòðîñòîê T11 è èñïîëüçóåò åãî êàê òî÷êó îïîðû. Çàòåì îïåðàòîð ïðîèçâîäèò ðîòàöèþ âíèç äî óðîâíÿ T10, ñîçäàâàÿ ïðè ýòîì ëåãêèé íàêëîí òóëîâèùà âïåðåä. 181
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
 äàííîé òåõíèêå íåëåãêî óäåðæàòü ïàöèåíòà â ïðàâèëüíîì ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñîñêàëüçûâàíèÿ âïåðåä æåëàòåëüíî ïðèáåãíóòü ê ïîìîùè àññèñòåíòà, ÷òîáû îí ïîääåðæèâàë êîëåíè, èëè æå ïàöèåíò ìîæåò ñåñòü íà êóøåòêó âåðõîì. (7) Îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè ×èñòîå îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè íåîáû÷íî â íèæíåì ãðóäíîì îòäåëå, â ñðåäíåì ãðóäíîì îòäåëå ëàòåðîôëåêñèÿ ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò èç-çà ðåáåð, òàêèì îáðàçîì, òåõíèêè äëÿ âûñâîáîæäåíèÿ ðîòàöèè â íèæíåì ãðóäíîì îòäåëå èñïîëüçóþòñÿ è ïðè îãðàíè÷åíèÿõ ëàòåðîôëåêñèè. Ìû òàêæå èñïîëüçóåì àðòèêóëÿöèþ äëÿ âûñâîáîæäåíèÿ ëàòåðîôëåêñèè â ýòîì îòäåëå (ñì. ðèñ. 70 è 74). Òåõíèêà Ìàê Ìàíàñà. Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, íîãè ïðèñòåãíóòû äëÿ ôèêñàöèè, íèæíèé ëèñò ñòîëà âûäâèãàåòñÿ òàê, ÷òîáû îñü ëàòåðîôëåêñèè áûëà ïîä óðîâíåì íèæíåãî ãðóäíîãî îòäåëà; ëèñò ñòîëà îòâîäèòñÿ èç ñòîðîíû â ñòîðîíó ñ îäíîìîìåíòíûì ñèëüíûì íàäàâëèâàíèåì íà îñòèñòûå îòðîñòêè áîëüøèìè ïàëüöàìè òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ðû÷àã íîã è äàâëåíèå áîëüøèìè ïàëüöàìè ïðîèçâîäèëè ìàêñèìàëüíóþ ëàòåðîôëåêñèþ â îãðàíè÷åííîì ñóñòàâå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ÒÅÕÍÈÊÀ ÍÀ ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍßÕ ÄËß ÃÐÓÄÍÎÉ ÊËÅÒÊÈ (1) Ðàñòÿãèâàíèå ëåñòíè÷íûõ ìûøö Ðàñòÿãèâàíèå ëåñòíè÷íûõ ìûøö – âàæíàÿ ïîäãîòîâèòåëüíàÿ ïðîöåäóðà äëÿ êîððåêöèè îãðàíè÷åíèé 1-ãî è 2-ãî ðåáåð, íî ýòîò ìåòîä ïðîòèâîïîêàçàí, åñëè åñòü íàðóøåíèÿ â ïëå÷åâîì ñïëåòåíèè, ïðè êîòîðûõ òðàêöèÿ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ âûçûâàåò áîëü. Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð ñòîèò ó èçãîëîâüÿ, ïîääåðæèâàåò ãîëîâó ïàöèåíòà â îáëàñòè çàòûëêà, ñêàæåì, ëåâîé ðóêîé, ïîñëå ÷åãî îí ïðàâîé ðóêîé ôèêñèðóåò åå ïðàâîå ïëå÷î. Îïåðàòîð ðàñòÿãèâàåò ëåñòíè÷íóþ ìûøöó ïóòåì ëàòåðîôëåêñèè ãîëîâû âëåâî, ïðè ýòîì óäåðæèâàÿ ïëå÷î ñïðàâà (ñì. ðèñ. 39, ñ. 121). 182
ÃÐÓÄÍÀß ÊËÅÒÊÀ: ÒÅÕÍÈÊÀ ÍÀ ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍßÕ
Ðèñ. 91 (2) Ðàçìèíêà ëåñòíè÷íûõ ìûøö Òàê êàê ïëå÷åâîå ñïëåòåíèå îãðàíè÷èâàåòñÿ ïåðåäíåé è ñðåäíèìè íîæêàìè ëåñòíè÷íûõ ìûøö, î÷åâèäíî, ÷òî ïîÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ðàçìèíêè ýòèõ ìûøö, êîãäà ó ïàöèåíòà íàáëþäàåòñÿ ðàçäðàæåíèå ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ èëè íåðâíûõ êîðåøêîâ.  ëþáîì ñëó÷àå, êîãäà ýòà îáëàñòü èìååò òåíäåíöèþ áîëåçíåííîñòè, íåîáõîäèìî ðàññëàáèòü ëåñòíè÷íûå ìûøöû ïóòåì ëàòåðîôëåêñèè øåè â ñòîðîíó, íà êîòîðîé âû ðàáîòàåòå, ïî âîçìîæíîñòè ìÿãêî è îñòîðîæíî. (3) Èíãèáèöèÿ Èíãèáèðîâàíèå, èëè ãëóáîêîå äàâëåíèå íà ëåñòíè÷íûå ìûøöû, ïîðîé ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì óìåñòíûì ìåòîäîì äëÿ 183
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
îïåðàòîðà. Ãîëîâà ïàöèåíòà äîëæíà áûòü íàêëîíåíà â ñòîðîíó ïîðàæåííîãî ðåáðà, è ãëóáîêîå ïîñòîÿííîå äàâëåíèå ïðîèçâîäèòñÿ áîëüøèì ïàëüöåì (ñì. íà ñ. 105 äåòàëè òåõíèêè èíãèáèöèè). (4) Ðàñòÿãèâàíèå ëåâûõ ìåæëîïàòî÷íûõ ìûøö. Ðèñ. 91 Ïàöèåíò ëåæèò íà ïðàâîì áîêó, ëèöîì ê îïåðàòîðó, êîòîðûé íàêëîíÿåòñÿ íàä åå ëåâûì ïëå÷îì è óäåðæèâàåò åãî ëåâîé ðóêîé: ëàäîíü – íàä äåëüòîâèäíîé îáëàñòüþ, ïàëüöû íà ëîïàòêå. Ïðàâàÿ ñîãíóòàÿ ðóêà îïåðàòîðà ïîääåðæèâàåò ëåâóþ ñîãíóòóþ ðóêó ïàöèåíòà ïîä ëîêîòü, êèñòü îñòàåòñÿ ñâîáîäíîé äëÿ âîçäåéñòâèÿ íà ìåæëîïàòî÷íûå ìûøöû.  ýòîì ïîëîæåíèè âåñü ëåâûé ïëå÷åâîé ïîÿñ ìîæåò áûòü ïîâåðíóò èëè ðàñòÿíóò ââåðõ èëè âíèç. Ïàëüöû îïåðàòîðà çàõâàòûâàþò ïîçâîíî÷íûé êðàé ëîïàòêè äëÿ êîíòðîëÿ çà äâèæåíèåì è ðàñòÿãèâàíèåì, îñîáåííîå âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà ðîìáîâèäíûå è òðàïåöèåâèäíûå ìûøöû, à òàêæå ìûøöû, ïîäíèìàþùèå ëîïàòêó. (5) Ãðóäíûå ìûøöû  öåëÿõ âîçäåéñòâèÿ íà ãðóäíóþ ãðóïïó ìûøö ïàöèåíòà ñëåäóåò óëîæèòü íà ñïèíó; îïåðàòîð, çàõâàòèâ êèñòü ïàöèåíòà, ïîëíîñòüþ ðàçãèáàåò ðóêó, ÷òîáû ðàñòÿíóòü ãðóäíóþ ìûøöó. (6) Ìåæðåáåðíûå ìûøöû Èíäèâèäóàëüíûå ìåæðåáåðíûå ìûøöû ìîãóò áûòü äîñòóïíû òîëüêî ïóòåì ëîêàëèçîâàííîé ðàáîòû ïàëüöàìè ìåæäó ðåáåð. Òàì, ãäå ïðîèçîøåë ñïàçì ìåæðåáåðíûõ ìûøö, íåîáõîäèìî ïðîðàáîòàòü âñå ðàññòîÿíèå îò ãðóäèíû äî ðåáåðíîãî óãëà. Ïåðåñå÷åíèå Seratus magnus è áðþøíûõ ìûøö ÷àñòî òðåáóåò òùàòåëüíîãî âíèìàíèÿ. Ãðóäíûå æåëåçû è ëîïàòêè ìåøàþò ñîñðåäîòî÷èòüñÿ íà âåðõíèõ ðåáðàõ. ÀÐÒÈÊÓËßÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÈÊÈ ÄËß ÐÅÁÅÐ (1) Àðòèêóëÿöèÿ ñïåðåäè. Ðèñ. 92 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð ñòîèò ñ ïðàâîé ñòîðîíû, çàõâàòûâàåò åå ïðàâóþ êèñòü ëåâîé ðóêîé è íàòÿãèâàåò 184
ÐÅÁÐÀ: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 92 ðóêó ââåðõ, îäíîâðåìåííî ïðàâîé ðóêîé ôèêñèðóÿ ïåðåäíèå êðàÿ ïðàâûõ ðåáåð. ×òîáû çàôèêñèðîâàòü íèæíåå èç äâóõ ðåáåð, îïåðàòîð ìîæåò èñïîëüçîâàòü ðåáðî ëàäîíè è ìèçèíåö ïðàâîé ðóêè èëè áîëüøîé è óêàçàòåëüíûé ïàëüöû, èëè êîí÷èêè ïàëüöåâ, ðàñïîëîæèâ èõ ìåæäó ðåáðàìè. ×òîáû óñèëèòü ðàñòÿæåíèå è ðàçäåëåíèå ðåáåð, ñëåäóåò ïîïðîñèòü ïàöèåíòà ãëóáîêî âçäîõíóòü, è îïåðàòîð ñèíõðîíèçèðóåò ñâîå óñèëèå ñ ìîìåíòîì ïîëíîãî âäîõà. (2) Àðòèêóëÿöèÿ ñçàäè. Ðèñ. 93. Ïàöèåíò – íà æèâîòå, ëèöîì âëåâî. Îïåðàòîð ñòîèò ó èçãîëîâüÿ, çàõâàòûâàåò ëåâóþ ðóêó íàä ëîêòåì, íàòÿãèâàåò åå äî 185
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 93 ïîëíîãî îòâåäåíèÿ è, íåìíîãî îñëàáèâ, ïîêà÷èâàåò åå ëîêîòü. Îïåðàòîð ôèêñèðóåò êàæäîå ðåáðî ïo î÷åðåäè áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè, èëè âûñòóïîì òåíàðà áîëüøîãî ïàëüöà ó óãëà íèæíåãî ðåáðà.  ýòîì ïîëîæåíèè ìîæíî ïðîèçâîäèòü äîñòàòî÷íî ìîùíîå ðàñòÿæåíèå â êàæäîì ìåæðåáåðíîì ïðîìåæóòêå, èñïîëüçóÿ ðû÷àã øèðî÷àéøåé ìûøöû ñïèíû, â ÷àñòíîñòè íà íèæíèõ ðåáðàõ. (3) Ëàòåðàëüíàÿ àðòèêóëÿöèÿ. Ðèñ. 94 Ïàöèåíò – íà ïðàâîì áîêó, îïåðàòîð – ê íåé ëèöîì, ëåâîé ðóêîé çàõâàòûâàåò åå ëåâûé ñîãíóòûé ëîêîòü, ðàñòÿãèâàåò ïëå÷î äî ïîëíîãî îòâåäåíèÿ è ôèêñèðóåò êàæäîå ðåáðî ïî ñðåä186
ÐÅÁÐÀ: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 94 íåé àêñèëÿðíîé ëèíèè ïðàâûì áîëüøèì ïàëüöåì è âûñòóïîì òåíàðà áîëüøîãî ïàëüöà. (4) Ïîäíèìàíèå. Ðèñ. 95 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð – ñëåâà îò ñòîëà. Îí ïîäíèìàåò ëåâóþ ðóêó ïàöèåíòà äî ïîëíîãî îòâåäåíèÿ è óäåðæèâàåò åå ñâîåé ëåâîé àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ.  ýòîì ïîëîæåíèè îïåðàòîð ïðîäåâàåò îáå ðóêè ïîä ëîïàòêîé ïàöèåíòà. Òåïåðü êîí÷èêè ïàëüöåâ îïåðàòîðà íàäàâëèâàþò ââåðõ íà óãëû (âåðõíèõ) ëåâûõ ðåáåð ïàöèåíòà, è ýòî êîîðäèíèðóåòñÿ ñ íàòÿæåíèåì ðóêè ââåðõ è â ñòîðîíó. 187
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 95 Äëÿ ýôôåêòèâíîãî è êîìôîðòíîãî âûïîëíåíèÿ òåõíèêè îïåðàòîðó ñëåäóåò ñëåãêà ñîãíóòü íîãè â êîëåíÿõ. Äàííàÿ òåõíèêà íå õàðàêòåðíà äëÿ ïîäíèìàíèÿ ñðåäíåé ñåêöèè ðåáåð. (5) Ïðóæèíèòü. Ðèñ. 96 Ïàöèåíò ëîæèòñÿ íà æèâîò, îïåðàòîð âñòàåò êîëåíÿìè íà ñòîë òàê, ÷òî ãîëîâà ïàöèåíòà îêàçûâàåòñÿ ìåæäó åãî êîëåíÿìè, è íàêëîíÿåòñÿ, ÷òîáû ðàñïîëîæèòü îñíîâàíèÿ ëàäîíåé íà óãëàõ ðåáåð, ïàëüöû óêëàäûâàþòñÿ ëàòåðàëüíî ïîïåðåê ëîïàòîê è ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Ïàöèåíò äåëàåò ãëóáîêèé âäîõ, îïåðàòîð âî âðåìÿ âûäîõà ïåðåíîñèò âåñ ñâîåãî òåëà âïåðåä è îñòîðîæíî ïðóæèíèò ðåáðà (åãî ëîêòè ïðè ýòîì ïîëíîñòüþ ðàçîãíóòû); öåëüþ ÿâëÿåòñÿ 188
ÐÅÁÐÀ: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 96 ñîçäàíèå ðàçäåëèòåëüíîãî íàòÿæåíèÿ â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâàõ. (6) Àðòèêóëÿöèÿ. Ðèñ. 97 Ïàöèåíò ñèäèò, ðóêè ñêðåùåíû íà øåå â çàìîê. Îïåðàòîð ñòîèò ëèöîì ê íåé, ñëåãêà ñïðàâà, è, ôèêñèðóÿ áåäðàìè åå ïðàâîå êîëåíî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñîñêàëüçûâàíèÿ, îáõâàòûâàåò åå ïîä ðóêè, ïîëîæèâ ñâîè ðóêè ïî îáå ñòîðîíû ïîçâîíî÷íèêà è ïðîèçâîäÿ íàäàâëèâàíèå íà óãëû ðåáåð; êîí÷èêè ïàëüöåâ óëîæåíû âäîëü ðåáåð âûøå îãðàíè÷åíèÿ. Çàòåì îí ìîæåò ïðîèçâîäèòü ðóêàìè ëàòåðîôëåêñèþ è ýêñòåíçèþ òóëîâèùà, òåì ñàìûì âûçûâàÿ äâèæåíèå ðåáåð. 189
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 97 ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÁÅÐÍÛÅ ÒÅÕÍÈÊÈ Â öåëÿõ ïðèìåíåíèÿ òåõíèê ðåáðà óäîáíî ðàçäåëÿòü íà òðè ãðóïïû: 1-å è 2-å ðåáðà, 39-å è 1012-å ðåáðà, òàê êàê èç-çà äåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ ìåõàíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ äëÿ êàæäîé ãðóïïû ïðèìåíèì îïðåäåëåííûé òèï ñèëû. Ê 1-ìó è 2-ìó ðåáðàì ïðèêðåïëÿþòñÿ ëåñòíè÷íûå ìûøöû, 10, 11 è 12-å, â îòëè÷èå îò ðåáåð ñðåäíåé ãðóïïû, ïðèêðåïëåíû ê îäíîìó ïîçâîíêó âìåñòî äâóõ. Êàê áûëî îïèñàíî âî âòîðîé ãëàâå, ðåáðî ìîæåò îãðàíè÷èâàòüñÿ â äâèæåíèÿõ èç-çà ñïàçìà â ìåæðåáåðíûõ ìûøöàõ èëè âìåñòå ñ íàðóøåíèåì â ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâàõ. Áîëüøèíñòâî åäèíè÷íûõ ðåáåðíûõ ïîðàæåíèé – ýòî ïðèáëèæåíèå: íèæíåå ðåáðî ïðèáëèæàåòñÿ ê âåðõíåìó, è ðåáðî êàæåòñÿ âûâåðíóòûì òàêèì îáðàçîì, ÷òî åãî íèæíèé êðàé âûñòóïàåò áîëüøå. 190
ÂÅÐÕÍÈÅ ÐÅÁÐÀ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 98 Ýòî ïðåäïîëàãàåò ïîëîæåíèå îòíîñèòåëüíîãî âäîõà è, ñëåäîâàòåëüíî, îãðàíè÷åííîãî âûäîõà, ÷òî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè ïðèìåíåíèè ñïåöèôè÷åñêèõ ðàçäåëèòåëüíûõ òåõíèê. Ïðè îáíàðóæåíèè îãðàíè÷åííîãî íà âäîõå ïîðàæåíèÿ ñëåäóåò ñäåëàòü òîë÷îê â òî÷êå ìàêñèìàëüíîãî âûäîõà â öåëÿõ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà âûäîõà. Ïðè ïîðàæåíèè îãðàíè÷åíèå âäîõà ìû íàõîäèì, ÷òî ðåáðî èìååò òåíäåíöèþ ïðèáëèæàòüñÿ ê íèæíåìó ðåáðó è ôèêñèðîâàòüñÿ â ïîëîæåíèè îòíîñèòåëüíîãî âûäîõà. Òàêîå ïîðàæåíèå ñëåäóåò êîððèãèðîâàòü íà âûñîòå âäîõà. Íà ïðàêòèêå ýòî ðàçëè÷èå ÿâëÿåòñÿ óòîí÷åíèåì òåõíèêè, è ðàçäåëÿþùèå òîë÷êè ïðèìåíÿþòñÿ êàê â òî÷êå ïîëíîãî âäîõà (òîëêàÿ ââåðõ âåðõíåå ðåáðî), òàê è â òî÷êå ïîëíîãî âûäîõà (òîëêàÿ íèæíåå ðåáðî âíèç). Îñíîâíàÿ öåëü – âûñâîáîäèòü äâèæåíèå â ìåæïîçâîíî÷íûõ è ðåáåðíûõ ñóñòàâàõ, è åñëè ìåæðåáåðíûå ìûøöû íå ôèáðîçèðîâàëèñü è íå óêîðîòèëèñü, òî îòíîñèòåëüíîå ïîëîæåíèå äâóõ ðåáåð áóäåò âîññòàíîâëåíî. 191
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ñïåöèôè÷åñêèå òåõíèêè äëÿ 1-ãî è 2-ãî ðåáåð (1) Ïðèïîäíÿòîå 1-å ëåâîå ðåáðî. Ðèñ. 98 Ïàöèåíò – íà æèâîòå, ïîäáîðîäîêîì íà ñðåäíåé ëèíèè ñòîëà, îïåðàòîð – ó èçãîëîâüÿ; åãî ëåâàÿ ãîðîõîâèäíàÿ êîñòî÷êà – íà óãëó 1-ãî ëåâîãî ðåáðà ïàöèåíòà. Îïåðàòîð êëàäåò ïðàâóþ ëàäîíü íà ëåâóþ ùåêó ïàöèåíòà, ðàñïîëàãàåò ïàëüöû ïîïåðåê åå óõà è ÷åðåïà. Ãîëîâà ïàöèåíòà íàêëîíåíà âïðàâî è ïîâåðíóòà âëåâî äëÿ áëîêèðîâêè øåéíîãî îòäåëà. Êîððåêöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ óâåëè÷åíèåì òîë÷êà ëåâîé ðóêîé âíèç è âïåðåä ïðîòèâ ñòàáèëèçèðóþùåãî ýôôåêòà ïðàâîé ðóêè. (2) Ïðèïîäíÿòîå 1-å ïðàâîå ðåáðî. Ðèñ. 99 Ïàöèåíò ñèäèò, îïåðàòîð ñòîèò çà ñïèíîé. Îí êëàäåò ëó÷åâîé êðàé óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà íà óãîë 1-ãî ðåáðà, à ëåâóþ ðóêó – íà ëîïàòêó ïàöèåíòà è ïîâîðà÷èâàåò åå ãîëîâó âëåâî, íàêëîíÿÿ øåþ âïðàâî, äîñòàòî÷íî èñïîëüçóÿ ðîòàöèþ, ëàòå-
192
Ðèñ. 99
ÂÅÐÕÍÈÅ ÐÅÁÐÀ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 100 ðîôëåêñèþ è íàêëîí íàçàä äëÿ áëîêèðîâêè øåéíîãî îòäåëà è ïðèâåäåíèÿ ëîêàëèçîâàííûõ ñèë ê 1-ìó ïðàâîìó ðåáðó. Ïðàâûé ëîêîòü îïåðàòîðà äîëæåí áûòü äîñòàòî÷íî âûñîêî, ÷òîáû îí ñìîã ïðîèçâåñòè òîë÷îê âíèç è âïåðåä óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì íà ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íûé ñóñòàâ. (3) Ïðèïîäíÿòîå 1-å ïðàâîå ðåáðî. Ðèñ. 100 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, óëîæèâ ïîäáîðîäîê òàê, ÷òîáû øåÿ áûëà â ýêñòåíçèè. Îïåðàòîð – ñ ëåâîé ñòîðîíû îò ïàöèåíòà, óêëàäûâàåò ñâîå ëåâîå âîçâûøåíèå ãèïîòåíîðà ÷åòêî íà 1-å ïðàâîå ðåáðî ïàöèåíòà, à ïðàâóþ ðóêó ïðîâîäèò ïîä ñâîèì ëåâûì ïðåäïëå÷üåì òàê, ÷òîáû ïðàâàÿ ëàäîíü è ïàëüöû ëîæèëèñü íà ïðàâóþ ñòîðîíó ãîëîâû è øåè ïàöèåíòà. Òàêèì îáðàçîì, ãîëîâà ïàöèåíòà ïîâåðíóòà âïðàâî è íàêëîíåíà âëåâî. Êîððåêöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ âî âíåçàïíîì óâåëè÷åíèè ýêñòåíçèè è ëàòåðîôëåêñèè ïðàâîé ðóêîé îïåðàòîðà è ðåçêèì òîë÷êîì ëåâîé. Ðóêè îïåðàòîðà íàõîäÿòñÿ â îïïîçèöèè, ÷òî óñèëèâàåò âîçäåéñòâèå êàæäîé èç íèõ. Ñëåäóåò ïðîèçâåñòè òåñòû â 193
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 101 ðàçëè÷íûõ ïîëîæåíèÿõ ïîäáîðîäêà ñ öåëüþ óäîñòîâåðèòüñÿ â íàëè÷èè íàòÿæåíèÿ è ïðàâèëüíîãî îáúåìà ëàòåðîôëåêñèè. Ñïåöèôè÷åñêèå òåõíèêè äëÿ ñðåäíåé ãðóïïû ðåáåðíûõ ïîðàæåíèé  ñðåäíåé ãðóïïå ðåáåð (3–9-å) ìû ìîæåì èñïîëüçîâàòü äûõàíèå êàê âñïîìîãàòåëüíûé ýëåìåíò ïðè êîððåêöèè. Ðåáðà îãðàíè÷èâàþòñÿ íà âäîõå èëè âûäîõå. Ïðè îãðàíè÷åíèè íà âäîõå íàì ñëåäóåò ïðèáåãíóòü ê ïîìîùè ïàöèåíòà è âûñâîáîäèòü îãðàíè÷åíèå âäîõà â ïîëîæåíèè ìàêñèìàëüíîãî âäîõà. È íàîáîðîò, ïðè îãðàíè÷åíèè âûäîõà ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü êîððåêöèþ â òî÷êå ìàêñèìàëüíóþ âûäîõà. (1) Îãðàíè÷åííîå íà âäîõå 6-å ëåâîå ðåáðî. Ðèñ. 101 Ïàöèåíò – íà æèâîòå, îïåðàòîð – ñïðàâà, ðàñïîëîæèâ ãîðîõîâèäíóþ ÷àñòü ëåâîé êèñòè íà óãëó 6-ãî ðåáðà íàïðîòèâ íèæíåãî êðàÿ. Ãîðîõîâèäíàÿ ÷àñòü ïðàâîé êèñòè ïîêîèòñÿ íà ïðà194
ÑÐÅÄÍÈÅ ÐÅÁÐÀ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 102 âîì ïîïåðå÷íûì îòðîñòêå 6-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà, ïàëüöû íàïðàâëåíû ê ñòîïàì. Äàâëåíèå ïðîèçâîäèòñÿ ëåâîé ðóêîé ê ãîëîâå ââåðõ, ïðàâîé – âåðòèêàëüíî âíèç, ïîñëå ÷åãî ñëåäóåò êîðîòêèé áûñòðûé òîë÷îê îäíîâðåìåííî â îáà íàïðàâëåíèÿ îáåèìè ðóêàìè. Äëÿ êîððåêöèÿ ïîðàæåíèÿ îãðàíè÷åíèÿ íà âûäîõå ñëåäóåò ïîìåíÿòü ðóêè: ïðàâàÿ ïîêîèòñÿ íà âåðõíåì êðàå 6-ãî ðåáðà, à ëåâàÿ – íà ïîïåðå÷íîì îòðîñòêå 6-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà, ñèëà íàïðàâëÿåòñÿ âíèç ê ñòîïàì ÷åðåç ðåáðî è âåðòèêàëüíî âíèç íà ïîïåðå÷íîé îòðîñòîê. (2) Òåõíèêà äëÿ 6-ãî ëåâîãî ðåáðà. Ðèñ. 102 Àëüòåðíàòèâíûé ìåòîä ñ ïàöèåíòîì íà ñïèíå. Ðóêè ïàöèåíòà ñêðåùåíû íà ãðóäè òàê, ÷òîáû êèñòè îáõâàòûâàëè ïðîòèâîïîëîæåííûå ïëå÷è, ëîêòè îäèí íà äðóãîì âìåñòå. Îïåðàòîð ñòîèò, ëåâîé ðóêîé ïåðåêàòûâàåò ïàöèåíòà íåñêîëüêî íà ñåáÿ, óïèðàÿ êðåïêî ñæàòûé ïðàâûé êóëàê âûïóêëîñòüþ òåíîðà 195
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 103 ââåðõ è êîñòÿøêàìè íà êóøåòêó ïîä óãëîì 6-ãî ðåáðà. Îïåðàòîð ñêëîíÿåòñÿ íàä ïàöèåíòîì, çàõâàòûâàåò åå ëîêòè ëåâîé ðóêîé è ïåðåêàòûâàåò ïàöèåíòà îò ñåáÿ, ïîêà íå ïî÷óâñòâóåò âåñ åå êîðïóñà ñáàëàíñèðîâàííûì íà ñâîåì ñæàòîì êóëàêå. Íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå äàâëåíèÿ âåðòèêàëüíî âíèç ãðóäüþ è ðóêîé ïðîèçâåäåò ðàçäåëåíèå â 6-ì ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîì ñóñòàâå. ( ìîìåíò ðàçäåëåíèÿ êóëàê ìîæíî ñëåãêà ïîâåðíóòü íà êîñòÿøêàõ, ÷òîáû ïî íåîáõîäèìîñòè íàïðàâëÿòü ïîðàæåííîå ðåáðî ââåðõ èëè âíèç.) (3) Îãðàíè÷åíèå íà âûäîõå 5-ãî ëåâîãî ðåáðà. Ðèñ. 103 Ïàöèåíò – íà ñïèíå, ïîëîæèâ ëåâóþ ðóêó çà øåþ èëè íà ïðàâîå ïëå÷î, ëîêîòü – ïðèìåðíî íà óðîâíå óãëà 5-ãî ðåáðà. Îïåðàòîð ñ ïðàâîé ñòîðîíû. Èñïîëüçóÿ ðû÷àã åå ëîêòÿ, ïåðåêàòûâàåò åå ê ñåáå, òàê ÷òî óãëû ðåáåð ñòàíîâÿòñÿ âèäíûìè ñ ëåâîé ñòîðîíû. Îïåðàòîð óêëàäûâàåò ñâîþ ïðàâóþ âûïóêëîñòü òåíîðà íà óãîë 5-ãî ðåáðà, è èñïîëüçóåò ýòî êàê ôèêñèðîâàííóþ òî÷êó äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ ðàçäåëèòåëüíîé íàãðóçêè ìåæäó 4-ì è 5-ì ëåâûìè ðåáðàìè. Ëåâàÿ ðóêà è ãðóäü îïåðàòîðà èñ196
ÍÈÆÍÈÅ ÐÅÁÐÀ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 104 ïîëüçóþòñÿ äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ òîë÷êà âíèç íà ëåâóþ ðóêó ïàöèåíòà íà âûñîòå âûäîõà, êîòîðûé ðàíåå áûë îãðàíè÷åí. Òàêàÿ æå òåõíèêà èñïîëüçóåòñÿ ïðè îãðàíè÷åíèÿõ íà âäîõå, íî òîë÷îê âíèç ïðîèçâîäèòñÿ íà âûñîòå âäîõà. Ïàöèåíò ìîæåò ñèëüíî âûäîõíóòü âî âðåìÿ òîë÷êà, íî, òàê êàê âûäîõ ÿâëÿåòñÿ ëèøü ÷àñòüþ äûõàòåëüíîãî ïðîöåññà, âñå áóäåò õîðîøî! Ïîëîæåíèå ëåâîãî ëîêòÿ ïàöèåíòà ÿâëÿåòñÿ ïîäãîòîâèòåëüíûì ìîìåíòîì â âûøåîïèñàííîé òåõíèêå; íåçíà÷èòåëüíî èçìåíÿÿ ïîëîæåíèå, ìû ïàëüïèðóåì è íàõîäèì ìîìåíò íàðàñòàíèÿ íàïðÿæåíèÿ â óãëó ðåáðà. Ïîðàæåíèÿ ðåáåð íèæíåé ãðóïïû  íèæíåé ãðóïïå ðåáåð (10, 11 è 12-å) ìû èìååì äåëî ñî ñâîáîäíî äâèãàþùèìèñÿ êîñòÿìè.  äîïîëíåíèå ê òèïàì äâèæåíèé «ðó÷êè íàñîñà» è «ðó÷êè âåäðà», çäåñü èìååò ìåñòî ÷èñòî ëàòåðàëüíîå äâèæåíèå, è ãîëîâêè ðåáåð ñîåäèíÿþòñÿ òîëüêî ñî ñâîèìè ïîçâîíêàìè è èõ ïîïåðå÷íûìè îòðîñòêàìè. Îíè íå ñîåäèíÿþòñÿ ñ äâóìÿ òåëàìè ïîçâîíêîâ, êàê âûøåëåæàùèå ðåáðà. Áîëåå òîãî, â ïîÿñíè÷íî-ãðóäíîé ãðóïïå ïîçâîíêîâ äâèæåíèÿ 197
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 105 íàñòîëüêî ñâîáîäíû, ÷òî ðåáðà äâèãàþòñÿ òàê æå ñâîáîäíî, âòîðè÷íî ïî îòíîøåíèþ ê äâèæåíèÿì òóëîâèùà. Ïîñëåäíåå ðåáðî ôèêñèðóåòñÿ ìûøöåé quadratus lumborum, è âåñüìà íåîáû÷íû çäåñü èíûå îãðàíè÷åíèÿ, êðîìå îãðàíè÷åíèÿ íà âäîõå. (1) Òåõíèêà äëÿ 12-ãî ðåáðà. Ðèñ. 104 Ïàöèåíò – íà æèâîòå. Îïåðàòîð – ñëåâà, ïðàâîé ðóêîé çàõâàòûâàåò ïðàâóþ áåäðåííóþ îáëàñòü ïàöèåíòà (óäîáåí çàõâàò, ïðè êîòîðîì ïàëüöû îáõâàòûâàþò ïåðåäíþþ âåðõíþþ ïîäâçäîøíóþ îñòü). Îïåðàòîð êëàäåò îñíîâàíèå ëåâîé ëàäîíè íà óãîë ïîðàæåííîãî ðåáðà, èñïîëüçóÿ åãî êàê ôèêñèðîâàííóþ òî÷êó, ïîâîðà÷èâàåò íèæíþþ ÷àñòü òóëîâèùà âïðàâî ïóòåì ïðèïîäíèìàíèÿ ïðàâîé ñòîðîíû òàçà. Ëåâàÿ ðóêà îïåðàòîðà òîëêàåò ïîðàæåííîå ðåáðî ââåðõ è íàðóæó. Íà ñàìîì äåëå ïðîèçâîäèòñÿ ðàñøèðåíèå ìåæäó ðåáðîì è ïîïåðå÷íûì îòðîñòêîì.  ýòîé òåõíèêå ïðèìåíåíèå äûõàíèÿ ñ òîë÷êîì íå îáÿçàòåëüíî, íî ïðè âîçíèêíîâåíèè ñëîæíîñòåé òîë÷îê ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü íà âûñîòå âûäîõà. 198
ÍÈÆÍÈÅ ÐÅÁÐÀ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 106 (2) Îãðàíè÷åíèÿ íà âûäîõå. Ðèñ. 105 Ïàöèåíò ëåæèò íà ïðàâîì áîêó, åå ëåâàÿ ðóêà çàõâàòûâàåò âåðõíèé êðàé êóøåòêè, ëåâàÿ íîãà ïîêîèòñÿ çà ïðàâîé. Ýòî çíà÷èòåëüíî ðàçäåëÿåò â íàòÿæåíèè íèæíèå ëåâûå ðåáðà. Îïåðàòîð – ëèöîì ê ïàöèåíòó, èñïîëüçóåò îáå ðóêè äëÿ ôèêñàöèè è òîë÷êà ïîðàæåííîãî ðåáðà, êîí÷èêè áîëüøèõ ïàëüöåâ âìåñòå ñ âûïóêëîñòüþ òåíîðà ðàñïîëàãàþòñÿ âäîëü âñåãî ðåáðà â ìåæðåáåðüå. Ïàöèåíò âûïîëíÿåò ãëóáîêèé âäîõ, è ïðè ìàêñèìàëüíîì íàòÿæåíèè òîë÷îê íàïðàâëÿåòñÿ íàçàä äëÿ ïðåîäîëåíèÿ ôèêñàöèè. (3) Îãðàíè÷åíèÿ íà âäîõå. Ðèñ. 106 Ïàöèåíò ðàñïîëàãàåòñÿ êàê â òåõíèêå (2). Îïåðàòîð íàõîäèòñÿ ñçàäè îò ïàöèåíòà, óêëàäûâàåò ñâîè áîëüøèå ïàëüöû âäîëü íèæíåãî êðàÿ ïîðàæåííîãî ðåáðà.  òî÷êå ìàêñèìàëüíîãî âäîõà òîë÷îê íàïðàâëåí ê ãîëîâå äëÿ ïðåîäîëåíèÿ ôèêñàöèè. 199
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 107 (4) Ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íûå ïîðàæåíèÿ. Ðèñ. 107 Ïàöèåíò – íà ïðàâîì áîêó, ëåâàÿ ðóêà ëåæèò ñâåðõó, à ëåâàÿ íîãà – çà ïðàâîé. Îïåðàòîð ðàñïîëàãàåò ñâîþ ïðàâóþ ðóêó íà ëåâîì ïîäâçäîøíîì ãðåáíå, íàêëîíÿåòñÿ íàä ïàöèåíòîì òàê, ÷òîáû åãî ëåâàÿ âûïóêëîñòü ãèïîòåíîðà ëåãëà íà ïîðàæåííîå ðåáðî; ëåâûé ëîêîòü îïåðàòîðà íàïðàâëåí â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó òàê, ÷òîáû ìîæíî áûëî ïðîèçâåñòè òîë÷îê íà ðåáðî ââåðõ è âïåðåä. Òàç ñòàáèëèçèðóåòñÿ ïðàâîé ðóêîé. Ýòî ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïðè ïîðàæåíèÿõ êàê íà âäîõå, òàê è íà âûäîõå. (5) Îãðàíè÷åíèÿ íà âûäîõå. Ðèñ. 108 Ïàöèåíò ñèäèò. Îïåðàòîð ñòîèò ñçàäè è ïðîñèò åå ïîëîæèòü ëåâóþ ðóêó íà øåþ, îí êëàäåò ñâîå ñîãíóòîå êîëåíî íà ñòîë ñïðàâà, ïîäïèðàÿ ïðàâóþ ñòîðîíó åå òåëà. Çàòåì îïåðàòîð íàêëîíÿåòñÿ âïåðåä ÷åðåç ëåâóþ àêñèëÿðíóþ îáëàñòü ïàöèåíòà è 200
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÌßÃÊÈÅ ÒÊÀÍÈ
Ðèñ. 108 ïðîäåâàåò ñâîþ ïðàâóþ ðóêó ÷åðåç åå ñîãíóòûé ëåâûé ëîêîòü ñïåðåäè íàçàä, çàòåì ÷åðåç íèæíþþ ÷àñòü øåè ïðàâîé ðóêîé çàõâàòûâàåò åå ïðàâîå ïëå÷î. Òåïåðü îí â óäîáíîì ïîëîæåíèè äëÿ íàêëîíà ïàöèåíòà âïðàâî ÷åðåç ñâîå ëåâîå áåäðî, ÷òî çíà÷èòåëüíî ðàñòÿãèâàåò íèæíèå ëåâûå ðåáðà. Ðàçäâèíóòûå áîëüøîé è óêàçàòåëüíûé ïàëüöû ëåâîé ðóêè îïåðàòîðà óêëàäûâàþòñÿ íà ïîðàæåííîå ðåáðî, è òîë÷îê ïðîèçâîäèòñÿ âíèç äëÿ âûñâîáîæäåíèÿ îãðàíè÷åííîãî íà âûäîõå ïîðàæåíèÿ. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ÒÅÕÍÈÊÈ ÍÀ ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍßÕ (1) Ðàçìèíêà ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøö. Ðèñ. 109 Ïàöèåíò – íà æèâîòå, îïåðàòîð – ñëåâà. Îí ðàñïîëàãàåò îñíîâàíèÿ ëàäîíåé ñïðàâà îò îñòèñòûõ îòðîñòêîâ, çàòåì ðàç201
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 109 ìèíàåò ìûøöó â ëàòåðàëüíîì íàïðàâëåíèè, ðàñòÿãèâàÿ ïîä ïðÿìûì óãëîì ê áðþøêó ìûøöû. Ìîæíî íàêëàäûâàòü îäíó ðóêó íà äðóãóþ äëÿ óñèëåíèÿ, êîãäà íåîáõîäèìî ãëóáîêî íàäàâèòü. Îïåðàòîð ìîæåò îáîéòè ñòîë è ïðîèçâåñòè òàêóþ æå ðàçìèíêó íà ëåâîé ñòîðîíå èëè, íàõîäÿñü ñïðàâà, èñïîëüçóÿ êîí÷èêè ïàëüöåâ, ÷òîáû ïðîèçâåñòè òîëêàþùåå äâèæåíèå äëÿ äîñòèæåíèÿ òîãî æå ýôôåêòà. (2) Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, îïåðàòîð ðàñïîëàãàåò ñâîè áîëüøèå ïàëüöû âïëîòíóþ ê îñòèñòûì îòðîñòêàì ñ ïðîòèâîïîëîæíûõ ñòîðîí è, èñïîëüçóÿ êðóãîâûå äâèæåíèÿ ââåðõ, íàðóæó, âíèç è âíóòðü, â îñíîâíîì äâèãàÿñü íàðóæó, ðàñòÿãèâàåò ìûøöû ïîïåðåê. Åñëè ïàëüïèðóåòñÿ ëîêàëüíîå íàïðÿæåíèå â òêàíÿõ, îïåðàòîð ìîæåò íà íåì ñêîíöåíòðèðîâàòüñÿ, èñïîëüçóÿ áîëüøèå ïàëüöû â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ïî îòíîøåíèþ ê ñîêðàùåííûì âîëîêíàì. 202
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÌßÃÊÈÅ ÒÊÀÍÈ
Ðèñ. 110 (3) Ðàñòÿãèâàíèå ëåâîé ïðÿìîé ìûøöû ñïèíû. Ðèñ. 110 Ïàöèåíò – íà ïðàâîì áîêó, îïåðàòîð – ëèöîì ê íåé. Îí ñãèáàåò åå êîëåíè è íàäàâëèâàåò íà íèõ áåäðàìè, ÷òîáû ïðèâåñòè ïîÿñíè÷íûé îòäåë âî ôëåêñèþ. Ýòî íåñêîëüêî íàòÿãèâàåò erector spinae, ïàëüöû îïåðàòîðà âûñòðîåíû âäîëü îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ñâåðõó. Òàêæå äîñòèãàåòñÿ ïîïåðå÷íàÿ ðàçìèíêà ïðè íåêîòîðîì íàòÿæåíèè ýòîé ìûøöû. Óðîâåíü íàòÿæåíèÿ ðåãóëèðóåòñÿ íàäàâëèâàíèåì íà êîëåíè. Ôàêòè÷åñêè ðèòìè÷íîå äâèæåíèå ïðîòèâ êîëåí, êîíòðñáàëàíñèðîâàííîå ïîäòÿãèâàíèåì erector spinàå, ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ðàññëàáëåíèÿ ýòîé ãðóïïû ìûøö. Äàííàÿ òåõíèêà òàêæå ðàñòÿãèâàåò quadratus lumborum, íî ýòà ìûøöà áîëåå ýôôåêòèâíî ðàñòÿãèâàåòñÿ òåõíèêîé (5). 203
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 111 Èíãèáèöèÿ ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ â ýòîì ïîëîæåíèè ïðè óäåðæàíèè ïîñòîÿííîãî íàòÿæåíèÿ êîí÷èêàìè ïàëüöåâ. Èíãèáèöèÿ òàêæå ìîæåò âûïîëíÿòñÿ â ïîëîæåíèè «íà æèâîòå» îáû÷íûì ìåòîäîì (ñ. 105), íî âñå æå ìîæíî ïðîèçâåñòè áîëüøåå äàâëåíèå, èñïîëüçóÿ îñíîâàíèå ëàäîíè íà îáëàñòè ìûøöû. (4) Ðàñòÿãèâàíèå øèðî÷àéøåé ìûøöû ñïèíû. Ðèñ. 111 Èíîãäà íåîáõîäèìî ðàññëàáèòü è ðàñòÿíóòü ìûøöó Latissimus Dorsi. Äëÿ ýòîé òåõíèêè ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, îïåðàòîð íàõîäèòñÿ ó èçãîëîâüÿ, çàõâàòûâàåò åå ïðàâûé ñîãíóòûé ëîêîòü ñâîèì ëåâûì ñîãíóòûì ëîêòåì, ïîääåðæèâàÿ åå ïðàâóþ ðóêó ñâîèì ëåâûì ïðåäïëå÷üåì. Çàòåì îïåðàòîð íàêëîíÿåòñÿ è ïðèìåíÿåò êîíòðäàâëåíèå âäîëü Latissimus ïðàâîé ðóêîé, îäíîâðåìåííî îòòÿãèâàåì ëåâóþ ðóêó, ìîùíî îòâîäÿ ïëå÷î. 204
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 112 (5) Ðàñòÿãèâàíèå êâàäðàòíîé ìûøöû ñïèíû. Ðèñ. 112 Ïàöèåíò – íà ïðàâîì áîêó, îïåðàòîð – ëèöîì ê íåé; îí êëàäåò îáå ðóêè íà ëåâûé erector spine âûøå îñòèñòûõ îòðîñòêîâ, óëîæèâ êîí÷èêè ñâîèõ ïàëüöåâ â ðÿä. Çàòåì åãî ïðàâûå ïðåäïëå÷üå è ëîêîòü óêëàäûâàþòñÿ íà åå ëåâóþ ïîäâçäîøíóþ îñòü, ëåâûå – íà åå ëåâûå íèæíèå ðåáðà. Íàäàâëèâàíèåì ïðåäïëå÷üÿìè íàðóæó ïîÿñíèöà âûãèáàåòñÿ êâåðõó è ðàñòÿãèâàåò ìûøöû erector spinae è quadratus lumborum, ðàñòÿæåíèå óâåëè÷èâàåòñÿ ïîäòÿãèâàíèåì ââåðõ ýòèõ ìûøö ïàëüöàìè, à ïåðåêàòûâàþùåå äâèæåíèå ïîìîãàåò â èõ ðàññëàáëåíèè. ÀÐÒÈÊÓËßÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÈÊÈ Â ÏÎßÑÍÈ×ÍÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ (1) Ëàòåðîôëåêñèÿ. Ðèñ. 113 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, îïåðàòîð ñòîèò ñëåâà, íàïðîòèâ óðîâíÿ åå òàçà. Îïåðàòîð, ñãèáàÿ ëåâîå êîëåíî ïàöèåíòà, çà205
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 113 õâàòûâàåò áåäðî ïðàâîé ðóêîé è, óäåðæèâàÿ åå êîíå÷íîñòü íàïðîòèâ ñâîåãî òåëà, îòâîäèò áåäðî â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå äëÿ ñîçäàíèÿ ðû÷àãà òàçîì, ïîñòå ÷åãî ïðîèçâîäèò ëàòåðîôëåêñèþ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå âëåâî. Çàòåì îí íàäàâëèâàåò ëåâûì áîëüøèì ïàëüöåì íà ëåâóþ ñòîðîíó îñòèñòûõ îòðîñòêîâ. Öåëüþ ÿâëÿåòñÿ ñîçäàíèå ìàêñèìàëüíîé ëàòåðîôëåêñèè â ñóñòàâå, êîòîðûé íèæå çàôèêñèðîâàííîãî áîëüøèì ïàëüöåì îïåðàòîðà. (2) Ëàòåðîôëåêñèÿ. Ðèñ. 114 Èñïîëüçóåòñÿ òî æå ïîëîæåíèå, ÷òî è â ïðåäûäóùåì ìåòîäå, íî â ýòîì ñëó÷àå îïåðàòîð äîñòàåò ÷åðåç ïðàâîå áåäðî ïàöèåíòà, çàõâàòûâàÿ áåäðî ïðàâîé ðóêîé íàä êîëåííîé ÷àøå÷êîé (áóäüòå âíèìàòåëüíû, íå çàõâàòûâàéòå êîíå÷íîñòü çà ÷àøå÷êó, òàê êàê äëÿ ïàöèåíòà ýòî íåïðèÿòíî). Êîëåíî ïàöèåíòà îñòàåòñÿ ðàçîãíóòûì, îïåðàòîð ïðèâîäèò ïðàâîå áåäðî ñâåðõó è ïîïåðåê ëåâîãî. Îí íàêëàäûâàåò ëåâûé áîëüøîé ïàëåö íà êàæ206
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 114 äûé îñòèñòûé îòðîñòîê ñ ëåâîé ñòîðîíû, ôîêóñèðóÿ òàêèì îáðàçîì ëàòåðîôëåêñèþ âëåâî â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå. Ýòî ïîëîæåíèå ìîæíî ïðèñïîñîáèòü äëÿ ñîçäàíèÿ íàêëîíà íàçàä â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè – ïðèâåäåíèå ñìåíÿåòñÿ íà ÷èñòóþ ýêñòåíçèþ áåäðà. (3) Ëàòåðîôëåêñèÿ Èñïîëüçîâàíèå îáåèõ íîã îäíîâðåìåííî ÿâëÿåòñÿ åùå áîëåå ýôôåêòèâíûì ðû÷àãîì äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ ëàòåðîôëåêñèè, ðîòàöèè èëè ýêñòåíçèè â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå â ïîëîæåíèè íà æèâîòå, íî ýòî òðåáóåò áîëüøèõ ôèçè÷åñêèõ óñèëèé îò îïåðàòîðà. Ñòîÿ ñëåâà îò ïàöèåíòà, êîòîðûé ëåæèò íà æèâîòå, îïåðàòîð çàõâàòûâàåò îáà áåäðà ñâîèì ïðàâûì ïðåäïëå÷üåì è ïîäíèìàåò èõ â ëþáîå âûáðàííîå ïîëîæåíèå, òàêæå íàäàâëèâàÿ ïîî÷åðåäíî ëåâûì áîëüøèì ïàëüöåì íà êàæäûé îñòèñòûé îòðîñòîê. 207
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 115 (4) Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 115 Äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ ðîòàöèè â ýòîì ïîëîæåíèè óëîæèòå ïðàâîå áåäðî ïàöèåíòà ñâåðõó è ïîïåðåê ëåâîãî áåäðà. Çàõâàòèòå ëåâîå áåäðî ïàöèåíòà ñïåðåäè ïðàâîé ðóêîé, òàêèì îáðàçîì óëîæèâ ïðàâîå ïðåäïëå÷üå íå åå ëåâîå áåäðî. Çàòåì îáà áåäðà ïîäòÿãèâàþòñÿ ê êðàþ êóøåòêè è óäåðæèâàþòñÿ âàøèì ïðàâûì áåäðîì, èç ýòîãî ïîëîæåíèÿ ïðîèçâîäèòå ðîòàöèþ òàçà âïðàâî ïóòåì íàäàâëèâàíèÿ íà ïðàâîå áåäðî ïðàâûì ïðåäïëå÷üåì, ïåðåêàòûâàÿ ïàöèåíòà èç èñõîäíîãî ïîëîæåíèÿ è âîçâðàùàÿñü îáðàòíî íà ïðàâûå êîñòÿøêè. Ýòà òåõíèêà ìåíåå òðóäîåìêàÿ, ÷åì ïðåäûäóùèå. (5) Ôëåêñèÿ Ïàöèåíò – íà ñïèíå, îïåðàòîð – ñïðàâà, îí ñãèáàåò îáà åå áåäðà, óëîæèâ ïðàâîå ïðåäïëå÷üå ïîä ïîÿñíèöåé. Ïàëüöû ïàëüïèðóþò ñãèáàíèå è ôèêñèðóþò îñòèñòûå îòðîñòêè ïðè ñãèáàíèè.  ýòîì äâèæåíèè ìîæíî ââîäèòü ýëåìåíò ëàòåðîôëåêñèè. 208
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 116 (6) Ôëåêñèÿ. Ðèñ. 116 Áîëåå ìîùíîé ôëåêñèè ìîæíî äîñòè÷ü, ñãèáàÿ îáà áåäðà è êîëåíè: îïåðàòîð óêëàäûâàåò ñâîþ ïðàâóþ ãðóäíóþ îáëàñòü íà åå êîëåíè, äîñòàâàÿ ïðàâîé ðóêîé åå ïîÿñíèöó. Òàêèì îáðàçîì ìîæíî ïðîèçâîäèòü ìîùíóþ ôëåêñèþ â ïîÿñíèöå íà êàæäîì óðîâíå. (7) Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 117 Ïàöèåíò ñèäèò âåðõîì íà êóøåòêå, îïåðàòîð íàõîäèòñÿ ñ ïðàâîé ñòîðîíû, ëèöîì ê íåé. Îïåðàòîð ïðîñèò åå ñêðåñòèòü ðóêè íà ãðóäè è íàêëîíèòüñÿ âïåðåä è ïðîâîäèò ïðàâóþ ðóêó ïîä ñêðåùåííûìè ðóêàìè ïàöèåíòà, çàòåì ñãèáàåò ãðóäü è çàõâàòûâàåò åå ëåâîå ïëå÷î. Ïàöèåíò òåïåðü ñëåãêà ðîòèðîâàí âïðàâî è íàêëîíåí äàëüøå âïåðåä òàê, ÷òî âåñü êîðïóñ ïîêîèòñÿ íà ïðàâîé ðóêå îïåðàòîðà. Ëåâûì áîëüøèì ïàëüöåì îïåðàòîð ïîî÷åðåäíî ôèêñèðóåò êàæäûé ïîÿñíè÷íûé ïîçâîíîê, â òî 209
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 117 âðåìÿ êàê îí êà÷àåò ñâîå òåëî âïðàâî. Ýòà ïðîöåäóðà ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí è ðàñòÿãèâàåò ìàêñèìàëüíî êàæäûé ïîÿñíè÷íûé ñóñòàâ â ðîòàöèè è ýêñòåíçèè. Èìååòñÿ íåêîòîðàÿ òåíäåíöèÿ ñîñêàëüçûâàíèÿ ïàöèåíòà âïåðåä, ïîýòîìó îïåðàòîðó íåîáõîäèìî çàôèêñèðîâàòü åå ïðàâîå êîëåíî, íàäàâèâ íà íåãî ñâîèì ïðàâûì áåäðîì. (8) Ðîòàöèÿ ñ òðàêöèåé. Ðèñ. 118 Äëÿ ïîëó÷åíèÿ îäíîâðåìåííîé àðòèêóëÿöèè ñ íåêîòîðîé òðàêöèåé ïîñàäèòå ïàöèåíòà íà êóøåòêó è ñÿäüòå ðÿäîì ñáîêó, ëèöîì â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû âàø ïðàâûé áîê áûë íàïðîòèâ åå ëåâîãî áîêà. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà çàõâàòèòü ïðàâîå çàïÿñòüå ëåâîé ðóêîé, ÷òîáû ðóêè íå áîëòàëèñü, óëîæèòå åå ïðàâóþ àêñèëÿðíóþ îáëàñòü íà ñâîå ïðàâîå ïëå÷î. Îáõâàòèòå ïðàâîé ðóêîé åå òóëîâèùå, çàõâàòèâ îáëàñòü ëåâîé ëîïàòêè, è íàäàâëèâàéòå ëåâîé ðóêîé íà ïîÿñíè÷íóþ 210
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 118 îáëàñòü.  ýòîì ïîëîæåíèè ëåãêî ïîëíîñòüþ ïðèïîäíÿòü ïàöèåíòà è â òî æå âðåìÿ ðîòèðîâàòü òóëîâèùå âïðàâî èëè íàêëîíÿòü åãî âëåâî èëè îäíîâðåìåííî êîìáèíèðîâàòü îáà äâèæåíèÿ. (9) Ýêñòåíçèÿ. Ðèñ. 119 Ïàöèåíò – íà æèâîòå, îïåðàòîð – ñëåâà, çàõâàòûâàåò åå ñîãíóòîå ëåâîå êîëåíî ïðàâîé ðóêîé, îòâîäÿ åãî çà êðàé ñòîëà, ÷òîáû äàòü âîçìîæíîñòü áåäðó ñîãíóòüñÿ äî ïðÿìîãî óãëà. Ëåâîå êîëåíî ïàöèåíòà ìîæåò äîïîëíèòåëüíî ïîääåðæèâàòüñÿ ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòüþ îïåðàòîðà. Îïåðàòîð íàêëîíÿåòñÿ è òîëêàåò âïåðåä âäîëü áåäðà, îòâîäÿ òàç íàçàä, òàêèì îáðàçîì ïðîãèáàÿ ïîÿñíè÷íûé îòäåë è ðîòèðóÿ åãî âëåâî. Äàâëåíèå ëåâûì áîëüøèì ïàëüöåì îïåðàòîðà íà îñòèñòûå îòðîñòêè ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ îò L5 äî L1. 211
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 119 ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ ÍÀ ÏÎßÑÍÈ×ÍÎÌ ÎÒÄÅËÅ Ìíîãèå èç ââîäíûõ êîììåíòàðèåâ, êàñàþùèõñÿ îïèñàíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ ãðóäíî-ïîÿñíè÷íûõ ìàíèïóëÿöèé, ïðèìåíèìû ïðè ñïåöèôè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèÿõ íà ïîÿñíè÷íîì îòäåëå (ñì. ñ. 173). Îáúåì äâèæåíèé â íîðìå â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå îïèñàí â ïðèëîæåíèè. Ìàêñèìóì êîìáèíèðîâàííîãî íàêëîíà âïåðåä è íàçàä èìååò ìåñòî â L3–L4. Ïðè àíàëèçå íàêëîíà âïåðåä îáúåì äâèæåíèé óâåëè÷èâàåòñÿ ñâåðõó âíèç, íî â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñî÷ëåíåíèè îí ìèíèìàëåí. Îáúåì íàêëîíà íàçàä óâåëè÷èâàåòñÿ ñâåðõó âíèç ïðÿìî äî ñóñòàâîâ L–S. Ëàòåðîôëåêñèÿ íàèáîëåå ñâîáîäíà â L3–L4, ðîòàöèÿ æå î÷åíü îãðàíè÷åíà. Àïîôèçàðíûå ñóñòàâû ðàñïîëîæåíû ïî÷òè âåðòèêàëüíî â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè, è íåêîòîðûé îáúåì ñáëèæåíèÿ ôàñåò ïîçâîëÿåò îïðåäåëåííóþ ðîòàöèþ. 212
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 120 Ïðè êîìáèíàöèè ñ ëàòåðîôëåêñèåé îáúåì äâèæåíèé äîñòàòî÷íî ñâîáîäíûé. Ýòî êîìáèíèðîâàííîå äâèæåíèå îãðàíè÷èâàåòñÿ ìåæïîçâîíî÷íûì äèñêîì. Èç íåéòðàëüíîãî ïîëîæåíèÿ èëè ïîëîæåíèÿ íàêëîíà íàçàä ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ èìåþò ìåñòî â ïðîòèâîïîëîæíûå ñòîðîíû, èç ïîëîæåíèÿ íàêëîíà âïåðåä ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ ïðîèñõîäÿò â îäíó ñòîðîíó, ïîýòîìó ñëåäóåò íàïðàâëÿòü êîìáèíèðîâàííûå ñèëû òàê, ÷òîáû äîñòè÷ü áëîêèðîâêè îïïîçèöèåé ôàñåò. Êàê áûëî óêàçàíî íà ñ. 174, åñòü ïîëîæåíèå íà÷àëüíîãî íàêëîíà âïåðåä, êîãäà ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ èìåþò ìåñòî â ÷èñòîì âèäå, òàêèì îáðàçîì, ýòî ïîëîæåíèå íà÷àëüíîé ôëåêñèè ÿâëÿåòñÿ íà÷àëüíûì äëÿ ìíîãèõ ïîÿñíè÷íûõ òåõíèê. Ãîðàçäî ìåíüøåå äàâëåíèå ïàëüöàìè íà îñòèñòûå îòðîñòêè íåîáõîäèìî â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå, ïîòîìó êàê áëîêèðîâêà îïïîçèöèåé ôàñåò çäåñü ãîðàçäî áîëåå ýôôåêòèâíà, ÷åì â ïîÿñíè÷íî-ãðóäíîì ïåðåõîäå. 213
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ïîëîæåíèå ïîëíîãî ïðîãèáà íàçàä âûçûâàåò äâóñòîðîííþþ áëîêèðîâêó îïïîçèöèåé ôàñåò. Òàêàÿ áëîêèðîâêà èñïîëüçóåòñÿ â îñíîâíîì ïðè ìàíèïóëÿöèè â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Íàêëîí âëåâî. Ðèñ. 120 Êîãäà ïàöèåíò ëåæèò íà áîêó, åñòü äâà ïîëåçíûõ ìåòîäà ïîëó÷èòü ëàòåðîôëåêñèþ, èñïîëüçóÿ íîãè êàê ðû÷àã. Íàïðèìåð, åñëè ïàöèåíò – íà ïðàâîì áîêó è íàì íóæíî ïðîèçâîäèòü ëàòåðîôëåêñèþ âëåâî, ìû ìîæåì ïîëíîñòüþ ñîãíóòü åå ëåâîå êîëåíî, ÷àñòè÷íî ñîãíóòü è âíóòðåííå ðîòèðîâàòü ëåâîå áåäðî, óëîæèâ êîëåíî ïàöèåíòà ìåæäó áåäåð îïåðàòîðà. Ýòî ïîëîæåíèå íàêëîíÿåò òàç â êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè ñïðàâà è â êðàíèàëüíîì íàïðàâëåíèè ñëåâà, ïðèâîäÿ ïîÿñíèöó â ëàòåðîôëåêñèþ âëåâî, ñîçäàâàÿ ïðîãèá ñâåðõó. Íàêëîí âïðàâî. Ðèñ. 121 Åñëè ìû õîòèì ñîçäàòü íàêëîí âïðàâî ñ âûïóêëîñòüþ ââåðõó, êîãäà ïàöèåíò ëåæèò íà ïðàâîì áîêó, òî ìû ïîçâîëÿåì ëåâîé íîãå ïàöèåíòà ñâèñàòü ñ êóøåòêè, óäåðæèâàÿ êîëåíî ïðÿìûì, à áåäðî – ñëåãêà ñîãíóòûì.  ýòîì ïîëîæåíèè âåñ íîãè îòòÿãèâàåò ëåâóþ ñòîðîíó òàçà â êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè, íàêëîíÿÿ òàêèì îáðàçîì òàç âëåâî è îäíîâðåìåííî âûãèáàÿ ïîÿñíèöó ââåðõ. Íåéòðàëüíîå ïîëîæåíèå. Ðèñ. 122 Åñëè íàì íåîáõîäèìî, íàïðèìåð, ïðîèçâåñòè ìàíèïóëÿöèþ, êàê ýòî ÷àñòî áûâàåò, èç íåéòðàëüíîãî ïîëîæåíèÿ áåç èñïîëüçîâàíèÿ ëàòåðîôëåêñèè, ýòî ëó÷øå âñåãî äîñòèãàåòñÿ óêëàäûâàíèåì âåðõíåé êîíå÷íîñòè, ñëåãêà ñîãíóòîé â êîëåíå è áåäðå, òàê, ÷òîáû âåðõíÿÿ ñòîïà îõâàòèëà êîëåíî ñçàäè. Ýòî ïîëîæåíèå ïðèäàåò ñòàáèëüíîñòü ìàíèïóëÿöèè è äàåò âîçìîæíîñòü îïåðàòîðó ñêîíöåíòðèðîâàòü âíèìàíèå íà óðîâíå ðîòàöèè, íåîáõîäèìîé äëÿ ëîêàëèçàöèè íàïðÿæåíèÿ â íóæíîì ñóñòàâå. Èíîãäà íåîáõîäèìî ÷óòü áîëüøå íàêëîíà, ÷åì ñî ñòîïîé çà êîëåíîì, è òîãäà ñëåäóåò âûñâîáîäèòü ñòîïó è áîëüøå ñîãíóòü êîëåíî, ïîêà íå ïî÷óâñòâóåòå íàïðÿæåíèå â íóæíîì ñóñòàâå. ×àñòè÷íî ôëåêñèÿ íåîáõîäèìà, êîãäà ó ïàöèåíòà óâåëè÷åííûé ïîÿñíè÷íûé ëîðäîç, èíà÷å ðàçäåëåíèå â ñóñòàâàõ äëÿ ïðåîäîëåíèÿ ôèêñàöèè áóäåò íåäîñòàòî÷íî. Ñëåäóþùèì âñïîìîãàòåëüíûì ìîìåíòîì äëÿ ëîêàëèçàöèè ñèë â ïîÿñíèöå ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíèå ðû÷àãîâ äâèæåíèÿ 214
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 121 êàê ñíèçó, òàê è ñâåðõó. Íà ïðàêòèêå ýòî îçíà÷àåò, ÷òî äëÿ âåðõíèõ ïîÿñíè÷íûõ ïîðàæåíèé ìû ðîòèðóåì òóëîâèùå ïî îòíîøåíèþ ê îòíîñèòåëüíî íåïîäâèæíîìó òàçó, à ïðè íèæíèõ ïîÿñíè÷íûõ ïîðàæåíèÿõ ðîòèðóåì òàç ïî îòíîøåíèþ ê ïðàêòè÷åñêè íåïîäâèæíîìó òóëîâèùó. Ïðè ñðåäíèõ ïîÿñíè÷íûõ ïîðàæåíèÿõ ìû êîîðäèíèðóåì îáå ðîòàöèè â ðàâíûõ îáúåìàõ. Äëÿ áîëåå ïîäðîáíîãî îáúÿñíåíèÿ ïðåäïîëîæèì, ÷òî ìû èìååì ïîðàæåíèå îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè âïðàâî íà óðîâíå L1–L2: óêëàäûâàåì ïàöèåíòà íà ëåâóþ ñòîðîíó, èñïîëüçóÿ ðû÷àã íîã, ñãèáàåì ïîÿñíèöó ñíèçó äî óðîâíÿ L1–L2, îáíàðóæèâàåì ïîÿâëåíèå íàïðÿæåíèÿ â L1–L2. Íèæíèé ïîÿñíè÷íûé îòäåë óäåðæèâàåòñÿ îòíîñèòåëüíî íåïîäâèæíûì, è äàëüíåéøàÿ ðîòàöèÿ òóëîâèùà ïðîèçâîäèò ïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèå íà ïðàâûé àïîôèçàðíûé ñóñòàâ L1–L2. Íåçíà÷èòåëüíàÿ ôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ âûçûâàþò àïîôèçàðíóþ áëîêèðîâêó ôàñåò â ëåâîì ðÿäó àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ è ïðîèçâîäÿò ðàñøèðåíèå â ïðàâîì ðÿäó. 215
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 122 Çàòåì, ïðåäïîëîæèì, ìû õîòèì ïðîèçâåñòè ïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå âîçäåéñòâèå íà óðîâíå L4–L5, ãäå îãðàíè÷åíà ðîòàöèÿ âëåâî: óêëàäûâàåì ïàöèåíòà íà ïðàâûé áîê, öåïëÿåì åå ëåâóþ ñòîïó çà ïðàâîå êîëåíî ñçàäè äëÿ îáðàçîâàíèÿ íåçíà÷èòåëüíîé ôëåêñèè íà óðîâíå L4–L5, çàòåì ñèëüíî ïîâîðà÷èâàåì òóëîâèùå âëåâî äî L4–L5, âûçûâàÿ áëîêèðîâêó îïïîçèöèåé ôàñåò â ïðàâîì ðÿäó ñóñòàâîâ. Óäåðæèâàéòå ýòî ïîëîæåíèå è ïðîèçâîäèòå äîïîëíèòåëüíóþ ðîòàöèþ òàçà âïåðåä ñëåâà. Íà óðîâíå L2–L3–L4 ìû ìîæåì èñïîëüçîâàòü êîìáèíàöèþ òîðñèîííûõ ñèë â ðàçíûå ñòîðîíû òàê, ÷òîáû ïèê òîðñèè ïðîèçîøåë â îãðàíè÷åííîì ñóñòàâå. ×òî êàñàåòñÿ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî ñóñòàâà, òî çäåñü ïî÷òè âñåãäà îòäåëüíûå ïðàâèëà, ÷àñòè÷íî ïîòîìó, ÷òî îáúåì äâèæåíèé â íåì áûâàåò ðàçíûé, è çäåñü ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ 216
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
àíîìàëèè: ðàçëè÷íûå óãëû íàêëîíà ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ, îò ïîëíîñòüþ êîðîíàðíûõ äî ïîëíîñòüþ ñàãèòòàëüíûõ, ê òîìó æå ÷àñòî ôàñåòû ìåæäó ñîáîé íå ñèììåòðè÷íû. Áîëåå òîãî, ïîçâîíî÷íî-ïîÿñíè÷íûå ñâÿçêè îáû÷íî î÷åíü ñèëüíûå è äåëàþò ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûå ñî÷ëåíåíèÿ ïðàêòè÷åñêè ñèíäåñìîçîì ñ êðåñòöîì, âî âñÿêîì ñëó÷àå, â ëàòåðîôëåêñèè è ðîòàöèè, åñëè íå â íàêëîíå âïåðåä è íàçàä. Åñëè ìû õîòèì èñïîëüçîâàòü èñõîäíîå ïîëîæåíèå â ïîëíîì íàêëîíå âïåðåä äëÿ íåïðÿìîãî ñïåöèôè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ñ áëîêèðîâêîé íàòÿæåíèåì ñâÿçîê, íàì íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè ëàòåðîôëåêñèþ è ðîòàöèþ â ðàçíûå ñòîðîíû, è òàê êàê ýòîãî ñëîæíî äîáèòüñÿ â ïîëîæåíèè íà áîêó, äàííàÿ òåõíèêà â îñíîâíîì èñïîëüçóåòñÿ â ïîëîæåíèè ñèäÿ è áóäåò îïèñàíà íà ñ. 223. Ïîëíûé íàêëîí íàçàä òàê áëîêèðóåò ôàñåòû ñ îáåèõ ñòîðîí, ÷òî åãî óìåñòíî èñïîëüçîâàòü ëèøü êàê èñõîäíîå ïîëîæåíèå äëÿ êîððåêöèè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâîâ. Ñïåöèôè÷åñêèå òåõíèêè â ïîÿñíèöå Ïðèíöèïû òåõíèê íà ïîÿñíèöå ïðè îãðàíè÷åíèè ðîòàöèè è ëàòåðîôëåêñèè áûëè îïèñàíû âûøå. ×àùå âñåãî â ýòîé îáëàñòè ïðîèñõîäÿò êîìáèíèðîâàííûå îãðàíè÷åíèÿ, íî åñëè â îãðàíè÷åíèè ïðåâàëèðóåò ëàòåðîôëåêñèÿ, òî íåîáõîäèìî áîëüøå âíèìàíèÿ ïðè êîððåêöèè óäåëèòü êîìïîíåíòó ëàòåðîôëåêñèè, è, òî÷íî òàê æå, åñëè â îãðàíè÷åíèè ïðåâàëèðóåò ðîòàöèÿ, òî áîëüøå âíèìàíèÿ ïðè êîððåêöèè ñëåäóåò óäåëèòü êîìïîíåíòó ðîòàöèè. Ñåé÷àñ ìû îïèøåì íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìóþ òåõíèêó ïðè îãðàíè÷åíèè ðîòàöèè. Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè L2–L3 âëåâî. Ðèñ. 123 Óëîæèòå ïàöèåíòà íà ïðàâûé áîê è âñòàíüòå ê íåé ëèöîì. Ñãèáàéòå åå ëåâîå êîëåíî, ïîêà íå ïî÷óâñòâóåòå äâèæåíèå â ñóñòàâàõ L2–L3. Çàòåì ïîëîæèòå ëåâîå ñîãíóòîå êîëåíî ïàöèåíòà íà ñòîë, åñëè óäîáíî, çàöåïèòå ñòîïó ñçàäè çà ïðàâîå êîëåíî.  ýòîì ïîëîæåíèè ïîÿñíèöà – ïîä ïðÿìûì óãëîì ê êóøåòêå, êîòîðûé ÷åòêî óäåðæèâàåòñÿ, ïîêà âû ïîäòÿãèâàåòå ïðàâîå ïëå÷î ïàöèåíòà âïåðåä ñ öåëüþ ðîòèðîâàòü òóëîâèùå âëåâî. Ïî÷óâñòâóéòå, êàê íàïðÿæåíèå ïîÿâëÿåòñÿ ñâåðõó âíèç äî L2–L3, – òåïåðü âû ïîëó÷èëè ïðàâèëüíîå èñõîäíîå ïîëîæåíèå. 217
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 123 Çàòåì ïîëîæèòå ëåâîå ïðåäïëå÷üå ïàöèåíòà íà åå ëåâûå ðåáðà òàê, ÷òîáû ëîêîòü áûë íàïðàâëåí íàçàä. Ïðîäåíüòå ñâîå ëåâîå ïðåäïëå÷üå ÷åðåç òðåóãîëüíèê, îáðàçîâàííûé åå òåëîì è ëåâîé ðóêîé, òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû âåðõíÿÿ ÷àñòü âàøåãî ëåâîãî ïðåäïëå÷üÿ ïîêîèëàñü íà åå ëåâîé ãðóäíîé îáëàñòè. Ýòî ìåñòî âû èñïîëüçóåòå äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ ðîòàöèè ëåâîãî ïëå÷à ïàöèåíòà íàçàä, ÷òîáû óâåëè÷èòü ðîòàöèþ òóëîâèùà âëåâî. Âàøå ïðàâîå ïðåäïëå÷üå ïîêîèòñÿ íà ëåâîé ÿãîäèöå ïàöèåíòà, è âû ñèëüíî íàäàâëèâàåòå áîëüøèì ïðàâûì è îñòàëüíûìè ïàëüöàìè íà îñòèñòûé îòðîñòîê L3. Òåïåðü ïðîèçâåäåíèå òîë÷êà íàçàä ëåâûì ïðåäïëå÷üåì è òîë÷êà âïåðåä ïðàâûì ïðåäïëå÷üåì, âìåñòå ñ óñèëåíèåì äàâëåíèÿ ïàëüöàìè íà îñòèñòûé îòðîñòîê L3, ïðèâîäèò ê ðàñøèðåíèþ â ëåâîì àïîôèçàðíîì ñóñòàâå L2–L3. 218
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 124 Îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè íà óðîâíå L2–L3 ñëåâà. Ðèñ. 124 Óëîæèòå ïàöèåíòà íà ïðàâûé áîê, êàê íà ðèñ. 123. Ñîãíèòå åå ëåâîå êîëåíî äî ïîÿâëåíèÿ íàïðÿæåíèÿ â L2–L3, çàòåì ïîïðîñèòå åå îáíÿòü ðóêàìè ïðîòèâîïîëîæíûå ïëå÷è. Çàõâàòèòå ïðàâîå ïëå÷î ïàöèåíòà ëåâîé ðóêîé è ïðåäïëå÷üåì òàê, ÷òîáû âû ìîãëè ïðèïîäíÿòü åå òóëîâèùå, íàêëîíÿÿ åå òàêèì îáðàçîì âëåâî âíèç äî óðîâíÿ L2–L3. Òåïåðü óëîæèòå ñâîå ïðàâîå âîçâûøåíèå òåíîðà ïðîòèâ ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà L3 òàê, ÷òîáû áûëî âîçìîæíî ïðîèçâåñòè ëåâîé ðóêîé òîë÷îê âåðòèêàëüíî âíèç ñ îäíîâðåìåííûì óâåëè÷åíèåì ëàòåðîôëåêñèè. 219
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 125 Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè L3–L4 âëåâî. Ðèñ. 125 Ïàöèåíò ñèäèò ñî ñêðåùåííûìè ðóêàìè, âñòàíüòå ñçàäè, ïðîäåíüòå ëåâóþ ðóêó ïîä åå ëåâîé àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ è ÷åðåç ãðóäü, çàõâàòèòå ïðàâîå ïëå÷î. Íàêëîíèòå åå òóëîâèùå âíèç äî òî÷êè, ãäå âû ïî÷óâñòâóåòå äâèæåíèå â L3–L4, ïîñëå ÷åãî ïðèëîæèòå ïðàâûé áîëüøîé ïàëåö ê îñòèñòîìó îòðîñòêó L4 ñïðàâà. Êîððåêöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ÷èñòîé ðîòàöèè âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà âëåâî, ïðîòèâ ôèêñàöèè L4. Æåëàòåëüíî ïîâîðà÷èâàòü ìåäëåííî, ÷òîáû ïî÷óâñòâîâàòü îáðàçîâàíèå íàïðÿæåíèÿ â L3–L4, à çàòåì äîáàâèòü íåêîòîðûé îáúåì ðîòàöèè ñ îäíîâðåìåííûì ïðîèçâåäåíèåì òîë÷êà íà L4. Ñîñêàëüçûâàíèÿ ïàöèåíòà â äàííîì ïîëîæåíèè ìîæíî ïðåäîòâðàòèòü, ïðèáåãíóâ ê ïîìîùè àññèñòåíòà, êîòîðûé áóäåò óäåðæèâàòü ïàöèåíòà çà êîëåíè, èëè ïîñàäèâ ïàöèåíòà íà ñòîë âåðõîì. 220
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 126
Îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè â L1–L2 âëåâî. Ðèñ. 126 Ïàöèåíò ñèäèò, ðóêè ñêðåùåíû; âñòàíüòå ñçàäè è óëîæèòå ñâîþ ëåâóþ àêñèëÿðíóþ îáëàñòü íà åå ëåâîå ïëå÷î, çàòåì ðàñïîëîæèòå ëåâóþ ðóêó ïîä åå ïðàâóþ àêñèëÿðíóþ îáëàñòü. Èç ýòîãî ïîëîæåíèÿ âû ìîæåòå íàêëîíÿòü ïàöèåíòà âëåâî, ïåðåãèáàÿ ïîçâîíî÷íèê ñ ìàêñèìàëüíîé ëàòåðîôëåêñèåé â L1–L2. Ñëåãêà íàêëîíèòå ïîçâîíî÷íèê âïåðåä, ÷òîáû ðàçäâèíóòü, è çàòåì, òîëêàÿ ñâîèì ïëå÷îì âíèç íà åå ëåâîå ïëå÷î è ïîäíèìàÿ ëåâîé ðóêîé åå ïðàâîå ïëå÷î, âû ìîæåòå ïðîèçâåñòè ìàêñèìóì íàïðÿæåíèÿ â ëàòåðîôëåêñèè â L1–L2, óñèëèâàÿ ýòî òîë÷êîì ïðàâûì áîëüøèì ïàëüöåì ñ ëåâîé ñòîðîíû îñòèñòîãî îòðîñòêà L2, òîëêàÿ ëàòåðàëüíî âïðàâî. 221
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 127 Îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè L2–L3 âëåâî. Ðèñ. 127 Ïàöèåíò ñèäèò âåðõîì íà êðàþ êóøåòêè; âñòàíüòå ñëåâà, óïèðàÿñü áåäðîì â åå ëåâîå êîëåíî. Ýòî áóäåò ñòàáèëèçàöèåé ïðè ïîâîðîòå òóëîâèùà âëåâî. Ðóêè ïàöèåíòà ñâîáîäíî ñêðåùåíû íà ãðóäè. Îïåðàòîð, îáîãíóâ åå ðóêè, çàõâàòûâàåò îáëàñòü ïðàâîé ëîïàòêè. Çàòåì îí íàêëîíÿåòñÿ âïåðåä è ïðîñèò ïàöèåíòà îáëîêîòèòüñÿ íà åãî ëåâîå ïëå÷î. Î÷åíü âàæíî, ÷òîáû îïåðàòîð íàãíóëñÿ õîðîøî âïåðåä, ñ öåëüþ ïîëíîñòüþ ïðèíÿòü ïëå÷îì âåñ òåëà ïàöèåíòà (äëÿ ýòîé ïðîöåäóðû îïåðàòîð ñàì äîëæåí áûòü â õîðîøåé ôîðìå!). Îïåðàòîð ñãèáàåò ïîÿñíè÷íûé îòäåë äî óðîâíÿ L2–L3 è çàòåì ïîâîðà÷èâàåò òóëîâèùå âëåâî, æåñòêî óïèðàÿñü â îñòèñòûé îòðîñòîê L3 ïðàâîé ðóêîé. Ìàíèïóëÿöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â óâåëè÷åíèè ýòîãî äâèæåíèÿ. 222
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 128 Òåõíèêè áëîêèðîâêè âî ôëåêñèè. Ðèñ. 128 Äëÿ ïîëó÷åíèÿ èçíà÷àëüíîãî ïîëîæåíèÿ ïîëíîé ôëåêñèè âïåðåä è êîìáèíàöèè ëàòåðîôëåêñèè è ðîòàöèè â ïðîòèâîïîëîæíûå ñòîðîíû ïîñàäèòå ïàöèåíòà ñî ñêðåùåííûìè â çàìêå ðóêàìè íà øåå, çàòåì âñòàíüòå ñçàäè è, ïðîäåâ ðóêó ïîä åå ïðàâîé àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ, çàõâàòèòå ëåâóþ ðóêó. Òåïåðü ëåâûì áîëüøèì ïàëüöåì çàôèêñèðóéòå ïîçâîíîê íèæå ïîçâîíêà ñ îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèÿ â ñóñòàâå è ñèëüíî ñîãíèòå ïîÿñíè÷íûé îòäåë, ïîïðîñèâ ïàöèåíòà ïðèíÿòü ñóòóëîå ïîëîæåíèå, ïîñëå ÷åãî ñèëüíî íàêëîíèòå òóëîâèùå âëåâî è ïîâåðíèòå âïðàâî, ìàêñèìàëüíî ñêîíöåíòðèðîâàâ ñèëû íà èíòåðåñóþùåì ñóñòàâå. Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà âïåðåä â L2–L3 (ñì. ðèñ. 83) Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, âñòàíüòå ñïðàâà è ïîëîæèòå åå ñîãíóòóþ â êîëåíå ïðàâóþ íîãó íà ñîãíóòóþ â êîëåíå ëåâóþ. 223
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 129 Çàòåì ñçàäè ïðîäåíüòå ïðàâóþ ðóêó ìåæäó íîãàìè ïàöèåíòà òàê, ÷òîáû çàõâàòèòü åå ïðàâîå êîëåíî çà ÷àøå÷êó. Ýòèì íàïðàâëÿþùèì ðû÷àãîì îòêàòèòå òàç îò ñåáÿ, ÷òîáû óëîæèòü ëåâóþ ðóêó ïîä åå ïîÿñíèöó, çàôèêñèðîâàâ îñòèñòûé îòðîñòîê L2. Çàòåì ïåðåêàòèòå åå îáðàòíî íà ñâîþ ïëîñêóþ ëàäîíü – âîçâûøåííîñòü ãèïîòåíîðà ïîêîèòñÿ íà L2 – è ñîãíèòå áåäðà, òàç è íèæíèå ïîÿñíè÷íûå ïîçâîíêè, ÷òîáû ðàñêðûòü ñóñòàâû L2–L3. Ýòà òåõíèêà èñïîëüçóåò áëîêèðîâêó íàòÿæåíèåì ñâÿçîê, è åå, êîíå÷íî, ñëåäóåò èçáåãàòü, åñëè ïîäîçðåâàåòñÿ ïðîòðóçèÿ äèñêà. Òîë÷êîâàÿ òåõíèêà. Ðèñ. 129 Ïðè ïîëîæåíèè ïàöèåíòà íà ñïèíå ìîæíî ïðèìåíÿòü ïðÿìîé âåðòèêàëüíûé òîë÷îê íà äâà íèæíèõ ïîðàæåííûõ ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêà. Òîë÷îê ìîæåò áûòü íàïðàâëåí íà îñòèñòûå 224
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 130 èëè ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè ñ îáåèõ ñòîðîí: ïðèëîæèòå íà íèõ êîí÷èêè ëåâîãî óêàçàòåëüíîãî è ñðåäíåãî ïàëüöåâ, ïîñëå ÷åãî ïðàâîå âîçâûøåíèå ãèïîòåíîðà èñïîëüçóåòñÿ äëÿ äàâëåíèÿ íà êîí÷èêè ïàëüöåâ. Ïðàâàÿ ðóêà îïåðàòîðà äîëæíà áûòü âûïðÿìëåííîé â ëîêòå, è âñå åãî òåëî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïðèëîæåíèÿ ìîùíîãî ðåçêîãî âåðòèêàëüíîãî òîë÷êà, íåîáõîäèìîãî â ýòîé òåõíèêå. Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä. Ðèñ. 130 Ïàöèåíò – íà æèâîòå:, âñòàíüòå ñëåâà è, çàõâàòèâ ïðàâîé ðóêîé ïîä åå áåäðàìè, ïîäíèìàéòå êîíå÷íîñòè, ðàçãèáàÿ áåäðà, òàç è ïîÿñíè÷íûé îòäåë äî óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ, çàòåì ïðèìåíèòå âåðòèêàëüíûé òîë÷îê íà îñòèñòûé îòðîñòîê âûøåëåæàùåãî îò ïîðàæåíèÿ ïîçâîíêà. 225
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Òåõíèêè áëîêèðîâêè â ýêñòåíçèè Ïîëîæèòå ïàöèåíòà íà ïðàâûé áîê è íàêëîíèòå òàç âëåâî, ñîãíóâ ëåâîå êîëåíî è áåäðî ïàöèåíòà, ñîæìèòå åå êîëåíî ìåæäó âàøèìè áåäðàìè, ïðèâîäÿ åå íèæíþþ êîíå÷íîñòü âî âíóòðåííþþ ðîòàöèþ (ñì. ðèñ. 120). Çàòåì ëåâîå ïëå÷î ïàöèåíòà îòâîäèòñÿ íàçàä äëÿ ðîòàöèè òóëîâèùà âíèç ê óðîâíþ ïîðàæåíèÿ. Ïîñëå ÷åãî íàêëîíèòåñü íàä ïàöèåíòîì òàê, ÷òîáû âû ñìîãëè ïðîèçâåñòè òîë÷îê íà îñòèñòûé îòðîñòîê ïîçâîíêà íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ. Íàïðàâëåíèå òîë÷êà âåíòðàëüíîå, äëÿ ïðèíóæäåíèÿ ñóñòàâà â ýêñòåíçèþ. Âàø ïðàâûé ëîêîòü äîëæåí ñìîòðåòü íàðóæó òàê, ÷òîáû ïðåäïëå÷üå ðàñïîëîæèëîñü íà îäíîé ëèíèè ñ íàïðàâëåíèåì òîë÷êà. Ïàöèåíòà ñëåäóåò óëîæèòü íà äðóãîé áîê è ïîâòîðèòü ïðîöåäóðó äëÿ âîçäåéñòâèÿ íà îáà àïîôèçàðíûõ ñóñòàâà â ýêñòåíçèè. Ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûé ñóñòàâ Ôàñåòû ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî ñóñòàâà èìåþò ìíîãî÷èñëåííûå âàðèàöèè óãëîâ, ÷òî äåëàåò öåëåñîîáðàçíîé ïðåäâàðèòåëüíóþ ðåíòãåíîäèàãíîñòèêó ïåðåä ëå÷åíèåì. Åñëè ôàñåòû áëèæå ê ñàãèòòàëüíîìó òèïó, òî ê íèì ìîæíî ïðèìåíÿòü âûøåîïèñàííûå òåõíèêè, íî åñëè ôàñåòû áëèæå ê êîðîíàðíîìó òèïó, òî áîëåå ýôôåêòèâíû ñïåöèàëüíûå òåõíèêè, êîòîðûå áóäóò ñåé÷àñ îïèñàíû. Öåëü òåõíèêè – ðîòàöèÿ òàçà âëåâî ïðîòèâ çàôèêñèðîâàííîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 131 Äëÿ âûñâîáîæäåíèÿ ëåâîãî ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî àïîôèçàðíîãî ñóñòàâà óëîæèòå ïàöèåíòà íà ïðàâûé áîê òàê, ÷òîáû òóëîâèùå ðàñïîëàãàëîñü ïàðàëëåëüíî êóøåòêå. Ïëîñêîñòü ñïèíû äîëæíà áûòü âåðòèêàëüíîé, ÷òîáû ïîçâîíî÷íèê áûë â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áåç ðîòàöèè, ëàòåðîôëåêñèè èëè ýêñòåíçèè. Íåîáõîäèìî, ÷òîáû ïàöèåíò íàõîäèëñÿ ó êðàÿ êóøåòêè è ëåâîå êîëåíî ïðè ñãèáàíèè ìîãëî ñâèñàòü ñ êðàÿ ñòîëà. Îïåðàòîð îáðàùåí ê ïàöèåíòó, îí óâåðåííî ðàñïîëàãàåò ñâîå ïðàâîå áåäðî ïðîòèâ ñòîëà, äèñòàëüíî îò ëåâîãî êîëåíà ïàöèåíòà, ÷òîáû ïðåäóïðåäèòü ñêàòûâàíèå ïàöèåíòà è ðàçãèáàíèå êîëåíà âî âðåìÿ ìàíèïóëÿöèè. Òåïåðü îïåðàòîð êëàäåò ïðàâóþ ëàäîíü íà ëåâóþ èêðó ïàöèåíòà, ñêîëüçÿ ââåðõ òàê, ÷òî åãî áîëüøîé è óêàçàòåëüíûé ïàëüöû íàõîäÿòñÿ íà îáåèõ ñòîðîíàõ êîëåíà, à îáëàñòü ìåæäó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè ïîêîèòñÿ 226
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 131 íà ïîäêîëåííîé ÿìêå. Îïåðàòîð îáëîêà÷èâàåòñÿ íà ñâîå ïðàâîå ïðåäïëå÷üå, óëîæåííîå âäîëü ëåâîãî áåäðà ïàöèåíòà, ÷òîáû ïðîèçâåñòè òîë÷îê â ïîäêîëåííîå ïðîñòðàíñòâî äëÿ ïðèíóäèòåëüíîé ðîòàöèè òàçà âëåâî. Ïðîòèâîïîëîæíîé ñèëîé ÿâëÿþòñÿ ôèêñàöèÿ îñòèñòîãî îòðîñòêà L5 ëåâûì áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè îïåðàòîðà è èíåðöèÿ òåëà. Ñîãíèòå ëåâîå áåäðî ïàöèåíòà òàê, ÷òîáû íåñêîëüêèìè ìàëåíüêèìè òîë÷êàìè ïðàâîé ðóêîé âû ïî÷óâñòâîâàëè ðîòàöèþ òàçà, âûçûâàþùóþ äâèæåíèÿ â ïîÿñíè÷íîêðåñòöîâîì ñóñòàâå. Êîãäà ïîëîæåíèå äîñòèãíóòî, ñóñòàâ ðàçäâèãàåòñÿ âíåçàïíûì ðåçêèì òîë÷êîì ïðàâîé ðóêîé â ïîäêîëåííóþ ÿìêó. Èäåÿ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òîáû çàõâàòèòü è ñóñòàâ, è ïàöèåíòà «âðàñïëîõ» – «øîêîâàÿ» òåõíèêà, êîòîðàÿ, â ñèëó ñâîåé âûñîêîé ñêîðîñòè, íå íóæäàåòñÿ â áëîêèðîâêå, êðîìå íåêîòîðîé ïîìîùè, ïîëó÷àåìîé ïðè ôèêñàöèè îñòèñòîãî îòðîñòêà L5 ëåâîé ðóêîé. 227
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 130 èëè ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè ñ îáåèõ ñòîðîí: ïðèëîæèòå íà íèõ êîí÷èêè ëåâîãî óêàçàòåëüíîãî è ñðåäíåãî ïàëüöåâ, ïîñëå ÷åãî ïðàâîå âîçâûøåíèå ãèïîòåíîðà èñïîëüçóåòñÿ äëÿ äàâëåíèÿ íà êîí÷èêè ïàëüöåâ. Ïðàâàÿ ðóêà îïåðàòîðà äîëæíà áûòü âûïðÿìëåííîé â ëîêòå, è âñå åãî òåëî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïðèëîæåíèÿ ìîùíîãî ðåçêîãî âåðòèêàëüíîãî òîë÷êà, íåîáõîäèìîãî â ýòîé òåõíèêå. Îãðàíè÷åíèå íàêëîíà íàçàä. Ðèñ. 130 Ïàöèåíò – íà æèâîòå:, âñòàíüòå ñëåâà è, çàõâàòèâ ïðàâîé ðóêîé ïîä åå áåäðàìè, ïîäíèìàéòå êîíå÷íîñòè, ðàçãèáàÿ áåäðà, òàç è ïîÿñíè÷íûé îòäåë äî óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ, çàòåì ïðèìåíèòå âåðòèêàëüíûé òîë÷îê íà îñòèñòûé îòðîñòîê âûøåëåæàùåãî îò ïîðàæåíèÿ ïîçâîíêà. 225
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Òåõíèêè áëîêèðîâêè â ýêñòåíçèè Ïîëîæèòå ïàöèåíòà íà ïðàâûé áîê è íàêëîíèòå òàç âëåâî, ñîãíóâ ëåâîå êîëåíî è áåäðî ïàöèåíòà, ñîæìèòå åå êîëåíî ìåæäó âàøèìè áåäðàìè, ïðèâîäÿ åå íèæíþþ êîíå÷íîñòü âî âíóòðåííþþ ðîòàöèþ (ñì. ðèñ. 120). Çàòåì ëåâîå ïëå÷î ïàöèåíòà îòâîäèòñÿ íàçàä äëÿ ðîòàöèè òóëîâèùà âíèç ê óðîâíþ ïîðàæåíèÿ. Ïîñëå ÷åãî íàêëîíèòåñü íàä ïàöèåíòîì òàê, ÷òîáû âû ñìîãëè ïðîèçâåñòè òîë÷îê íà îñòèñòûé îòðîñòîê ïîçâîíêà íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ. Íàïðàâëåíèå òîë÷êà âåíòðàëüíîå, äëÿ ïðèíóæäåíèÿ ñóñòàâà â ýêñòåíçèþ. Âàø ïðàâûé ëîêîòü äîëæåí ñìîòðåòü íàðóæó òàê, ÷òîáû ïðåäïëå÷üå ðàñïîëîæèëîñü íà îäíîé ëèíèè ñ íàïðàâëåíèåì òîë÷êà. Ïàöèåíòà ñëåäóåò óëîæèòü íà äðóãîé áîê è ïîâòîðèòü ïðîöåäóðó äëÿ âîçäåéñòâèÿ íà îáà àïîôèçàðíûõ ñóñòàâà â ýêñòåíçèè. Ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûé ñóñòàâ Ôàñåòû ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî ñóñòàâà èìåþò ìíîãî÷èñëåííûå âàðèàöèè óãëîâ, ÷òî äåëàåò öåëåñîîáðàçíîé ïðåäâàðèòåëüíóþ ðåíòãåíîäèàãíîñòèêó ïåðåä ëå÷åíèåì. Åñëè ôàñåòû áëèæå ê ñàãèòòàëüíîìó òèïó, òî ê íèì ìîæíî ïðèìåíÿòü âûøåîïèñàííûå òåõíèêè, íî åñëè ôàñåòû áëèæå ê êîðîíàðíîìó òèïó, òî áîëåå ýôôåêòèâíû ñïåöèàëüíûå òåõíèêè, êîòîðûå áóäóò ñåé÷àñ îïèñàíû. Öåëü òåõíèêè – ðîòàöèÿ òàçà âëåâî ïðîòèâ çàôèêñèðîâàííîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ðîòàöèÿ. Ðèñ. 131 Äëÿ âûñâîáîæäåíèÿ ëåâîãî ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî àïîôèçàðíîãî ñóñòàâà óëîæèòå ïàöèåíòà íà ïðàâûé áîê òàê, ÷òîáû òóëîâèùå ðàñïîëàãàëîñü ïàðàëëåëüíî êóøåòêå. Ïëîñêîñòü ñïèíû äîëæíà áûòü âåðòèêàëüíîé, ÷òîáû ïîçâîíî÷íèê áûë â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áåç ðîòàöèè, ëàòåðîôëåêñèè èëè ýêñòåíçèè. Íåîáõîäèìî, ÷òîáû ïàöèåíò íàõîäèëñÿ ó êðàÿ êóøåòêè è ëåâîå êîëåíî ïðè ñãèáàíèè ìîãëî ñâèñàòü ñ êðàÿ ñòîëà. Îïåðàòîð îáðàùåí ê ïàöèåíòó, îí óâåðåííî ðàñïîëàãàåò ñâîå ïðàâîå áåäðî ïðîòèâ ñòîëà, äèñòàëüíî îò ëåâîãî êîëåíà ïàöèåíòà, ÷òîáû ïðåäóïðåäèòü ñêàòûâàíèå ïàöèåíòà è ðàçãèáàíèå êîëåíà âî âðåìÿ ìàíèïóëÿöèè. Òåïåðü îïåðàòîð êëàäåò ïðàâóþ ëàäîíü íà ëåâóþ èêðó ïàöèåíòà, ñêîëüçÿ ââåðõ òàê, ÷òî åãî áîëüøîé è óêàçàòåëüíûé ïàëüöû íàõîäÿòñÿ íà îáåèõ ñòîðîíàõ êîëåíà, à îáëàñòü ìåæäó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè ïîêîèòñÿ 226
ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 131 íà ïîäêîëåííîé ÿìêå. Îïåðàòîð îáëîêà÷èâàåòñÿ íà ñâîå ïðàâîå ïðåäïëå÷üå, óëîæåííîå âäîëü ëåâîãî áåäðà ïàöèåíòà, ÷òîáû ïðîèçâåñòè òîë÷îê â ïîäêîëåííîå ïðîñòðàíñòâî äëÿ ïðèíóäèòåëüíîé ðîòàöèè òàçà âëåâî. Ïðîòèâîïîëîæíîé ñèëîé ÿâëÿþòñÿ ôèêñàöèÿ îñòèñòîãî îòðîñòêà L5 ëåâûì áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè îïåðàòîðà è èíåðöèÿ òåëà. Ñîãíèòå ëåâîå áåäðî ïàöèåíòà òàê, ÷òîáû íåñêîëüêèìè ìàëåíüêèìè òîë÷êàìè ïðàâîé ðóêîé âû ïî÷óâñòâîâàëè ðîòàöèþ òàçà, âûçûâàþùóþ äâèæåíèÿ â ïîÿñíè÷íîêðåñòöîâîì ñóñòàâå. Êîãäà ïîëîæåíèå äîñòèãíóòî, ñóñòàâ ðàçäâèãàåòñÿ âíåçàïíûì ðåçêèì òîë÷êîì ïðàâîé ðóêîé â ïîäêîëåííóþ ÿìêó. Èäåÿ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òîáû çàõâàòèòü è ñóñòàâ, è ïàöèåíòà «âðàñïëîõ» – «øîêîâàÿ» òåõíèêà, êîòîðàÿ, â ñèëó ñâîåé âûñîêîé ñêîðîñòè, íå íóæäàåòñÿ â áëîêèðîâêå, êðîìå íåêîòîðîé ïîìîùè, ïîëó÷àåìîé ïðè ôèêñàöèè îñòèñòîãî îòðîñòêà L5 ëåâîé ðóêîé. 227
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
ÒÀÇ Ñ òî÷êè çðåíèÿ ñòðóêòóðû è ìåõàíèêè òàç ÿâëÿåòñÿ «îñíîâîïîëîæíûì êàìíåì» ïîçâîíî÷íèêà, è ïðè îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòà â ïåðâûé ðàç ïîëîæåíèå òàçà èìååò ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå. Ïîïûòêà ìåõàíè÷åñêîé êîððåêöèè â ïîçâîíî÷íèêå áåç ó÷åòà óðîâíÿ òàçà ÿâëÿåòñÿ íåäàëåêîé ïîëèòèêîé, òàê êàê ðåçóëüòàòû òàêîãî ëå÷åíèÿ áóäóò, íàèáîëåå âåðîÿòíî, èìåòü âðåìåííîå çíà÷åíèå. Åñëè ïðè îáñëåäîâàíèè ïîäâçäîøíûå îñòè íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå è ïîçâîíî÷íèê ïðÿìîé, ìû ìîæåì êëèíè÷åñêè çàêëþ÷èòü, ÷òî êðåñòåö òàêæå íå îòêëîíåí, íî åñëè îñòè òàçà íå íà îäíîì óðîâíå èëè íàáëþäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé ñêîëèîç, òî ìû íå ìîæåì ñ÷èòàòü, ÷òî êðåñòåö óðàâíîâåøåí. Åäèíñòâåííûé íàäåæíûé ñïîñîá îïðåäåëåíèÿ ïîëîæåíèÿ êðåñòöà – R-ãðàôèÿ òàçà ñòîÿ (ñòàðàéòåñü èçáåæàòü îøèáîê ïðè îðãàíèçàöèè ïëåíêè, êàññåòû, ïàöèåíòà è ò. ä.) Åñëè êðåñòåö íå íà îäíîì óðîâíå, òî â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå è âûøå áóäåò íåèçáåæíî îáðàçîâûâàòüñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå íàïðÿæåíèå.  òàêîì ñëó÷àå ñëåäóåò ïðåäïðèíèìàòü øàãè äëÿ êîððåêöèè óðîâíÿ êðåñòöà ìàíèïóëÿöèÿìè ëèáî èñïîëüçîâàíèåì ñòåëüêè ïîä ïÿòêó â öåëÿõ âîññòàíîâëåíèÿ ïîäâèæíîñòè â ïîçâîíî÷íèêå. Äî ñèõ ïîð îñíîâíîé ìûñëüþ ýòîé êíèãè áûëî òî, ÷òî ïîçèöèîííûå íàðóøåíèÿ â ïîçâîíî÷íèêå èìåþò ãîðàçäî ìåíüøåå çíà÷åíèå, ÷åì íàðóøåíèÿ äâèæåíèÿ, íî ïðè ðàáîòå ñ òàçîì ïåðâîñòåïåííàÿ ðîëü ïîçèöèîííûõ è äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé ìîæåò ïîìåíÿòüñÿ. Óðîâåíü êðåñòöà èìååò ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå íå òîëüêî â ëàòåðàëüíîé, íî è â ïåðåäíåçàäíåé ïëîñêîñòè. Óâåëè÷åííûé ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûé óãîë è, êàê ñëåäñòâèå, óâåëè÷åííûé ïîÿñíè÷íûé ëîðäîç è ãðóäíîé êèôîç ìîãóò áûòü òàêèì æå ñåðüåçíûì ìåõàíè÷åñêèì íàðóøåíèåì, êàê è áîêîâîé ïåðåêîñ êðåñòöà. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ïåðåêîñà êðåñòöà ÿâëÿåòñÿ íåêîòîðàÿ ðàçíèöà â äëèíå íîã, ïîýòîìó ñëåäóåò ó÷èòûâàòü óðîâåíü áåäåð. È ñíîâà çäåñü êëèíè÷åñêèå èçìåðåíèÿ ìàëî àäåêâàòíû. Äëÿ òî÷íîãî îïðåäåëåíèÿ íàì íåîáõîäèìû R-ãðàììû òàçà â ïîëîæåíèè ñòîÿ. Òàêèå ñíèìêè ïîêàæóò íåðîâíûé óðîâåíü áåäåð è ïåðåêîñ êðåñòöà, ñëåäîâàòåëüíî, âðà÷ áóäåò ëó÷øå îñâåäîìëåí äëÿ îïðåäåëåíèÿ îò228
ÏÎßÑÍÈ×ÍÎ-ÊÐÅÑÒÖÎÂÛÉ ÑÓÑÒÀÂ
íîñèòåëüíîé âàæíîñòè ýòèõ äâóõ èçìåðåíèé. Îíè ÿâëÿþòñÿ õîðîøèì ïîäñïîðüåì ïðè îïðåäåëåíèè òîðñèîííîãî íàïðÿæåíèÿ êàê ìåæäó îñòÿìè òàçà, òàê è ìåæäó êðåñòöîì è îñòÿìè òàçà.  ñèëó âûøåèçëîæåííûõ ïðè÷èí ÿ ñ÷èòàþ ñòðóêòóðíîå èññëåäîâàíèå òàçà íåçàâåðøåííûì áåç ðåíòãåíîâñêèõ ñíèìêîâ, è, ÷òîáû äîáàâèòü âåñîìîñòü äàííîìó àðãóìåíòó, îòìå÷ó, ÷òî â ñåðèè èç 100 ñëó÷àåâ áîëåé â ïîÿñíèöå, êîòîðûõ ÿ îáñëåäîâàë â 1951 ã., 60 % èìåëè ðàçíèöó â äëèíå íîã 6 ìì è áîëåå, 17 % èç íèõ èìåëè ðàçíèöó â äëèíå íîã áîëåå 1,5 ñì. Èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî â êîíòðîëüíîé ñåðèè 50 ïðîèçâîëüíî âçÿòûõ ñëó÷àåâ áåç áîëè â ñïèíå 28 % èìåëè ðàçíèöó â äëèíå áåäåð â 6 ìì è áîëåå è 8 % èìåëè ðàçíèöó â äëèíå áåäåð 13 ìì è áîëåå. Äðóãèìè ñëîâàìè, áîëüøå ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ ñ áîëüþ â ñïèíå èìåëè «êîðîòêóþ íîãó» ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé, è êòî ìîæåò ñêàçàòü, ÷òî ïàöèåíòû ñ «êîðîòêîé íîãîé» â êîíòðîëüíîé ãðóïïå íå áóäóò èìåòü áîëè â ñïèíå â äàëüíåéøåì? Áûëî îïðåäåëåíî, ÷òî êîðîòêàÿ íîãà íåîáÿçàòåëüíî âûçûâàåò ñêîëèîç èëè êîñîé òàç. Êîíå÷íî æå, àäàïòàöèÿ ê êîðîòêîé íîãå äîëæíà ïðîèñõîäèòü, è íàèáîëåå ÷àñòî 6 ìì «áåðóò íà ñåáÿ» êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûå ñóñòàâû, òàê ÷òî âåðõíÿÿ ïîâåðõíîñòü êðåñòöà èëè âåðõíèå ãðàíèöû ïîäâçäîøíûõ îñòåé (òî÷êè, íàèáîëåå óäîáíûå äëÿ èçìåðåíèÿ) ÿâëÿþòñÿ áîëåå ðîâíûìè, ÷åì ãîëîâêè áåäðåííûõ êîñòåé. Òàêîå «âçÿòèå íà ñåáÿ» êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûìè ñóñòàâàìè ïîäðàçóìåâàåò ñîñòîÿíèå èõ íàïðÿæåíèÿ è ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ôàêòîðîì îáðàçîâàíèÿ ãîëîâíûõ áîëåé. Ðåçóëüòàòû èçìåðåíèÿ óðîâíÿ êðåñòöà â ðàçëè÷íûõ ãðóïïàõ áûëè ñëåäóþùèìè: Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ñ ðàçíèöåé óðîâíåé êðåñòöà 6 ìì è áîëåå 35 (35 %). Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ñ 12 ìì è áîëüøåé ðàçíèöåé óðîâíÿ êðåñòöà 1.  êîíòðîëüíûõ ãðóïïàõ: Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ñ ðàçíèöåé óðîâíÿ 6 ìì è áîëåå 7 (14 %). Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ñ ðàçíèöåé óðîâíÿ êðåñòöà 12 ìì è áîëåå – 0. Êîãäà êðåñòåö ïåðåêîøåí, êîìïåíñàöèÿ èìååò ìåñòî âûøå, íàèáîëåå ÷àñòî â ñóñòàâàõ L5–S1 èëè L4L5.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âèäåí ëàòåðàëüíûé ïåðåêîñ äèñêîâ â òàêèõ ñåãìåíòàõ. 229
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Íàèáîëåå ïîíÿòíûì òèïîì êîìïåíñàöèè ïåðåêîñà êðåñòöà ÿâëÿåòñÿ ïîñòåïåííûé ñêîëèîç, êîòîðûé ñëåäóåò íàïðàâëåíèþ ïåðåêîñà òàêèì îáðàçîì, ÷òî âûïóêëîñòü ïîÿñíè÷íîé äóãè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áóäåò ñî ñòîðîíû êîðîòêîé íîãè. Îäíàêî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïåðåêîñ íàñòîëüêî çíà÷èòåëüíûé â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì èëè L4L5 ñóñòàâàõ, ÷òî âûïóêëîñòü äóãè îáðàçóåòñÿ ñî ñòîðîíû äëèííîé íîãè. Òàêîé çíà÷èòåëüíûé ïåðåêîñ â îáëàñòè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà ìîæåò ïðîèñõîäèòü òîëüêî â ðåçóëüòàòå èëè îäíîâðåìåííî ñ ãëóáîêèìè èçìåíåíèÿìè ïóëüïîçíîãî ÿäðà ïîðàæåííîãî äèñêà. Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ïåðåðàñòÿæåíèþ ñâÿçîê è óñèëåíèþ áîëè â ñïèíå. Òàêèì îáðàçîì, ìû âèäèì, ÷òî êîðîòêàÿ íîãà ñíà÷àëà âûçûâàåò íàïðÿæåíèå â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâàõ, à çàòåì – â êðåñòöîâî-ïîÿñíè÷íûõ èëè íèæíèõ ïîÿñíè÷íûõ ñóñòàâàõ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò êîìïåíñàòîðíîå íàïðÿæåíèå ìûøö è óòîëùåíèå ñâÿçîê, ÷òî àäåêâàòíî êîìïåíñèðóåò áåäðåííóþ èëè êðåñòöîâóþ àñèììåòðèþ, õîòÿ ýòè ñîñòîÿíèÿ â ëþáîì ñëó÷àå ïðåäðàñïîëîæåíû ê áîëåâûì ñèíäðîìàì. Áîëåå òîãî, íàïðÿæåíèå â ñóñòàâàõ è ìûøöàõ âëèÿåò íà ëîêàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå, âûçûâàåò ðàííèå äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ïðè îòíîñèòåëüíî ìåíüøèõ ïåðåãðóçêàõ ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå êîìïåíñàòîðíîãî ìåõàíèçìà è ïîÿâëåíèå áîëåé â ñïèíå. Äîïîëíèòåëüíûå ïåðåãðóçêè, òàêèå, êàê èçìåíåíèå äâèãàòåëüíîãî ñòåðåîòèïà, óñòàëîñòü, îáùåå îñëàáëåíèå ìûøö â ðåçóëüòàòå áîëåçíè èëè íåäîñòàòî÷íîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè èëè ìèíèòðàâì, ðàñòÿãèâàþò ñâÿçêè áîëüøå îáû÷íîãî, è îíè äåêîìïåíñèðóþò. Ïîõîæóþ ïàðàëëåëü ìîæíî ïðîâåñòè ñ áîëÿìè â ñòîïå ïðè ïëîñêîñòîïèè. Ïðè íîðìàëüíîì òîíóñå ìûøö ñòîïà íå áîëèò, íî ïðè íåïðèâû÷íîì è äëèòåëüíîì ñòîÿíèè ïðîèñõîäèò ëèáî óïëîùåíèå êðèâèçíû ñòîïû ñ ïîñòîÿííîé òóïîé áîëüþ, ëèáî ìîìåíòàëüíàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ â ðåçóëüòàòå íàïðÿæåíèÿ â ïëîñêîé ñòîïå. Êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà êîðîòêîé íîãè íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñëîæíîé, îñîáåííî ïðè ðàçíèöå áîëåå 6 ìì, òåì íå ìåíåå ýòî ÷àñòî óïóñêàåòñÿ èëè, åñëè è äèàãíîñòèðóåòñÿ, íå ó÷èòûâàåòñÿ ïîðîé äàæå äîñòàòî÷íî îïûòíûìè âðà÷àìè. Êîðîòêàÿ íîãà (ê ïðèìåðó, ëåâàÿ) ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñëåäóþùèìè ÷åðòàìè: (1) Ëåâàÿ ÿãîäè÷íàÿ ñêëàäêà íèæå. 230
ÏÎßÑÍÈ×ÍÎ-ÊÐÅÑÒÖÎÂÛÉ ÑÓÑÒÀÂ
Ðèñ. 132à (2) Ëåâàÿ ÿìî÷êà íàä çàäíåé âåðõíåé îñòüþ ïîäâçäîøíîé êîñòè íèæå. Åñëè ýòà ÿìî÷êà íå âûðàæåíà, òî ðàçíèöó â âûñîòå (ìîæíî îïðåäåëèòü, ïðîïàëüïèðîâàâ çàäíþþ âåðõíþþ îñòü ïîäâçäîøíîé êîñòè. Èíîãäà íå òàê ïðîñòî íàéòè ýòè îñòè, íî ïðè ïàëüïàöèè, åñëè ïàëüöû óëîæèòü íà íèæíèå âûñòóïû ñâåðõó âíèç, ìîæíî îïðåäåëèòü èõ ïîëîæåíèå áîëåå òî÷íî. (3) Ëåâàÿ ïîäâçäîøíàÿ îñòü íèæå. Óêàçàòåëüíûé ïàëåö íàõîäèòñÿ íà âåðõíåé òî÷êå îñòè ïîäâçäîøíîé êîñòè, ïàëåö è êèñòü óäåðæèâàþòñÿ ãîðèçîíòàëüíî, ÷òîáû ïðèìåðíî îïðåäåëèòü óðîâåíü. (4) Âîãíóòîñòü â òàëèè ñëåâà áîëåå ïîëîãàÿ, à ñïðàâà áîëåå âûðàæåííàÿ. Åñëè ïàöèåíò ïîëíûé, âìåñòî âîãíóòîñòè â òàëèè ïîÿâëÿþòñÿ ãîðèçîíòàëüíûå ñêëàäêè, è ñêëàäêà ñëåâà íèæå, ÷åì ñïðàâà. (5) Íàèáîëåå ÷àñòî ïîÿâëÿåòñÿ ñêîëèîç ñ âûïóêëîñòüþ âëåâî â ïîÿñíèöå è âïðàâî â ãðóäíîì îòäåëå. Åñëè ðàçíèöà äëèíû 231
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 132á íîã íåçíà÷èòåëüíàÿ, ëèíèÿ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ìîæåò áûòü âåðòèêàëüíîé è êîìïåíñàöèÿ ïðîèñõîäèò â âèäå ðîòàöèè òåë ïîçâîíêîâ (â ëåâóþ ñòîðîíó â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå è â ïðàâóþ â ãðóäíîì). Èíîãäà âûïóêëîñòü îáðàçóåòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íà ðåíòãåíîãðàììàõ íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûé ïåðåêîñ 4-ãî è 5-ãî ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ. (6)  ïîëîæåíèè ñòîÿ, ïðè ïîëíîì íàêëîíå âïåðåä, ëåâàÿ ÿãîäèöà áóäåò íàõîäèòüñÿ íèæå ïðàâîé. Ýòî ëó÷øå âèäíî, êîãäà âû ñìîòðèòå ïî êàñàòåëüíîé ñî ñòîðîíû ãîëîâû. Ïîæàëóé, ýòî íàèáîëåå íàäåæíûé èç âñåõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïðè êîðîòêîé íîãå. (7) Ïðè õîäüáå ãîëîâà ïîäíèìàåòñÿ è îïóñêàåòñÿ íåðîâíî, îïóñêàÿñü íèæå, êîãäà âåñ òåëà ïåðåíîñèòñÿ íà ëåâóþ íîãó. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïðè êîðîòêîé íîãå ñòîëü ëåãêî îïðåäåëÿþòñÿ, îäíîãî êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ íåäîñòàòî÷íî, òàê êàê ïîðîé èìåþò ìåñòî óäèâèòåëüíî íåîæè232
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÅ ÑÓÑÒÀÂÛ
äàííûå èçìåíåíèÿ ïðè êîðîòêîé íîãå. Íàïðèìåð, ó ïàöèåíòà ñ óêîðî÷åíèåì ïðàâîãî áåäðà íà 6 ìì áûë ïåðåêîøåí êðåñòåö â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, ò. å. ëåâîé ñòîðîíîé íèæå, ñ ðàçíèöåé óðîâíÿ êðåñòöà 3 ìì.  ïÿòè ñëó÷àÿõ íàáëþäàëàñü ðàçíèöà óðîâíÿ êðåñòöà 3 ìì ïðè îäèíàêîâîì óðîâíå ãîëîâîê áåäðåííûõ êîñòåé, â äâóõ ñëó÷àÿõ, ïðè îäèíàêîâîì óðîâíå ãîëîâîê áåäðåííûõ êîñòåé, ðàçíèöà â óðîâíÿõ êðåñòöà áûëà 6 ìì. Âûøåîïèñàííîå èññëåäîâàíèå èìåëî ïðîñòóþ öåëü – ïîêàçàòü, êàê âëèÿåò êîñîé òàç íà áîëè â ñïèíå. Î÷åíü âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ýòî äàëåêî íå ïîëíàÿ êàðòèíà âëèÿíèÿ êîñîãî òàçà íà ïîçâîíî÷íèê. Ó ìåíÿ áûëî òðè ïàöèåíòà ñ íåïîíÿòíîé áîëüþ â ãðóäíîé êëåòêå ñïåðåäè, âûçâàííîé êîðîòêîé íîãîé. Èõ áîëè ïðåêðàòèëèñü ïðè íàçíà÷åíèè ñîîòâåòñòâóþùåé ñòåëüêè ïîä ïÿòêó áåç êàêèõ-ëèáî äðóãèõ âèäîâ ëå÷åíèÿ. Îãðîìíîå êîëè÷åñòâî «ôèáðîçèòîâ», íåâðèòîâ, ãîëîâíûõ áîëåé ìîãóò áûòü âûçâàíû äàííîé ïðè÷èíîé, è èãíîðèðîâàòü ýòî íàñòîëüêî æå íåóìåñòíî, êàê èãíîðèðîâàòü äèåòó ïðè ëå÷åíèè çàïîðîâ. Ïåðåêîñ èëè ñìåùåíèå òàçà â ñòîðîíó ìîæåò òàêæå ïðîèñõîäèòü èç-çà ïðè÷èí, âîçíèêàþùèõ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå, è ïðåæäå ÷åì íà÷àòü ëå÷åíèå, ñëåäóåò èñêëþ÷èòü ýòó âîçìîæíîñòü. Îäíîñòîðîííèé ñïàçì ïðÿìîé ìûøöû ñïèíû èëè m. psoas ìîæåò ëåãêî íàðóøèòü ðàâíîâåñèå òàçà, è â òàêèõ ñëó÷àÿõ ðåíòãåíîãðàììû òàçà â ïîëîæåíèè ñòîÿ íåèíôîðìàòèâíû. Ïåðåäíåå ëàòåðàëüíîå ðàâíîâåñèå òàçà îáû÷íî çàâèñèò îò ìûøå÷íîãî òîíóñà è ïîçû è ìîæåò áûòü èñïðàâëåíî ïóòåì âîçäåéñòâèÿ íà ýòè ôàêòîðû. Çäåñü âûøåëåæàùèé ïîçâîíî÷íèê ìîæåò âíîâü âëèÿòü íà ïîëîæåíèå êðåñòöà. Íàïðèìåð, íèæíèé ãðóäíîé êèôîç â ðåçóëüòàòå îñòåîõîíäðîçà ìîæåò âòîðè÷íî âûçûâàòü óâåëè÷åíèå ïîÿñíè÷íîãî ëîðäîçà â óãëó ìåæäó êðåñòöîì è ïîÿñíèöåé. Ýòîò àñïåêò áèîìåõàíèêè òàçà ìîæåò áûòü ëèøü âñêîëüçü óïîìÿíóò â ó÷åáíèêå òåõíèê, íî åãî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè îöåíêå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. Êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûé ñóñòàâ Êîíå÷íî, îáúåì äâèæåíèé â ýòèõ ñóñòàâàõ íåáîëüøîé (ñì. ïðèëîæåíèå), è òàê æå, êàê è äðóãèå ñóñòàâû ïîçâîíî÷íèêà, îíè ìîãóò áûòü ãèïåðìîáèëüíûìè èëè ãèïîìîáèëüíûìè. Òàê 233
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
êàê â òàçå âàæíà ñòàáèëüíîñòü, áîëåå ëåãêèì íàðóøåíèåì ÿâëÿåòñÿ ãèïîìîáèëüíîñòü, íî îáà íàðóøåíèÿ ìîãóò âûçûâàòü ñèìïòîìàòèêó. Ñëåäóþùèì ìîìåíòîì ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ òàçà ñ òî÷êè çðåíèÿ óðîâíÿ êðåñòöà ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâîâ íà ïîäâèæíîñòü (ñ. 89), à çàòåì – ïðîñëåæèâàíèå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ñèìïòîìîâ íàðóøåíèÿ â äàííûõ ñóñòàâàõ. Åñëè ó ïàöèåíòà íàáëþäàþòñÿ ñèìïòîìû ãèïåðìîáèëüíîñòè, ëå÷åíèå äîëæíî ñîñòîÿòü èç àäåêâàòíîé ïîääåðæêè, óïðàæíåíèé, è, åñëè íåîáõîäèìî, ðåêîìåíäóþòñÿ ñêëåðîçèðóþùèå èíúåêöèè â ñâÿçêè äëÿ èñêóññòâåííîãî óêðåïëåíèÿ. Ïðèíóäèòåëüíûå ìàíèïóëÿöèè â ñóñòàâå èëè ñóñòàâàõ â òàêèõ ñëó÷àÿõ àáñîëþòíî ïðîòèâîïîêàçàíû, õîòÿ î÷åíü ÷àñòî ïðîâîäÿòñÿ – ôàêòè÷åñêè, ïîâòîðÿþùèåñÿ ìàíèïóëÿöèè íà ýòèõ ñóñòàâàõ ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé èõ ãèïåðìîáèëüíîñòè. Îøèáêà çäåñü â íà÷àëüíîì îáñëåäîâàíèè, êîãäà äèàãíîç ñòàâèòñÿ â îñíîâíîì ïîçèöèîííûé, áåç óäåëåíèÿ äîñòàòî÷íîãî âíèìàíèÿ òåñòàì íà ïîäâèæíîñòü. Äëÿ àäåêâàòíîé ïîääåðæêè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâîâ íåîáõîäèì ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûé òèï êîðñåòà ñ ìîùíûì øèðîêèì ðåìíåì, ïðîõîäÿùèì âîêðóã âñåãî òàçà, ñíàáæåííûé ìîùíîé çàñòåæêîé, ÷òîáû ñóñòàâ õîðîøî ïîääåðæèâàëñÿ. Ãèïåðìîáèëüíîñòü â ëþáîì ñóñòàâå ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïåðåðàñòÿæåíèÿ ýëàñòè÷íûõ òêàíåé â ñâÿçêàõ è êàïñóëå ñóñòàâà. Íîðìàëüíûé òîíóñ â ñâÿçêàõ çàâèñèò îò åñòåñòâåííîãî ðàçäðàæåíèÿ è ïåðåìåííîé íàãðóçêè – îíè ïåðåðàñòÿãèâàþòñÿ ïðè ãðóáîì ïåðåðàñòÿæåíèè èëè ïðè ïîñòîÿííîé íàãðóçêå. Òàì, ãäå ýëàñòè÷íûå òêàíè ïåðåðàñòÿíóëèñü èëè ïîòåðÿëè ñâîé íîðìàëüíûé òîíóñ, äëÿ èõ âîññòàíîâëåíèÿ íåîáõîäèì îòäûõ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ. Êîíòðîëèðóåìûå ìÿãêèå áåçáîëåçíåííûå ðàñòÿæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ åñòåñòâåííûì è ïîëåçíûì ñòèìóëîì äëÿ ìÿãêèõ òêàíåé, ïîýòîìó ïðèìåíåíèå àðòèêóëÿöèîííûõ òåõíèê ïîëåçíî ïðè ëå÷åíèè ãèïåðìîáèëüíîñòè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâîâ. Àðòèêóëÿöèîííûå òåõíèêè ïîëåçíû òàêæå è ïðè ãèïîìîáèëüíîñòè â ñóñòàâàõ, íî â ýòîì ñëó÷àå äâèæåíèÿ äîëæíû áûòü 234
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÉ ÑÓÑÒÀÂ: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 133 ñèëüíûìè, íàñêîëüêî ýòî âîçìîæíî, äëÿ ïîëó÷åíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ðàñòÿæåíèÿ. ÀÐÒÈÊÓËßÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÈÊÈ ÍÀ ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÎÌ ÑÓÑÒÀÂÅ (1) Ïðóæèíèòü. Ðèñ. 133 Óëîæèòå ïàöèåíòà íà æèâîò, òàçîì íà ìÿãêóþ ïîäóøå÷êó, íàêëîíèòåñü íàä ïàöèåíòîì, äepæèòå ëîêòè ïðÿìî è ïðîèçâîäèòå ïðóæèíÿùåå íàäàâëèâàíèå îäíîé ðóêîé íà âåðõóøêó êðåñòöà, à äðóãîé íà çàäíþþ ÷àñòü êðûëà ïîäâçäîøíîé êîñòè. Ýòî ñîçäàåò òîðñèîííîå íàòÿæåíèå â êðåñòöîâî-ïîäâçäîø235
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 134 íûõ ñóñòàâàõ. Ñêðó÷èâàíèå â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ïîëó÷àåòñÿ ïóòåì íàêëàäûâàíèÿ îäíîé ðóêè íà îñíîâàíèå êðåñòöà, à äðóãîé íà ñåäàëèùíûå áóãðû. Âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ýòîé òåõíèêè èíîãäà ïîÿâëÿåòñÿ ìàëåíüêèé ùåë÷îê, êîòîðûé îçíà÷àåò, ÷òî áûëè äîñòèãíóòû îáà ýôôåêòà: àðòèêóëÿöèÿ è ðàçäâèæåíèå ñóñòàâà. (2) Àðòèêóëÿöèÿ. Ðèñ. 134 Ïàöèåíò – íà ñïèíå, âñòàíüòå îò íåå ñïðàâà è ñîãíèòå åå ïðàâîå êîëåíî è áåäðî, çàõâàòèâ êîëåíî ïðàâûì ïðåäïëå÷üåì è îáëàñòüþ ãðóäè. Ýòî îñòàâëÿåò ñâîáîäíîé âàøó ïðàâóþ ðóêó, ÷òîáû ïîäëîæèòü åå ïîä ïðàâóþ ÿãîäèöó è çàõâàòèòü ñåäàëèù236
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÉ ÑÓÑÒÀÂ: ÀÐÒÈÊÓËßÖÈß
Ðèñ. 135 íûé áóãîð. Çàòåì çàõâàòèòå ëåâîé ðóêîé ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îñòü ïàöèåíòà è ïðîèçâîäèòå ðîòàöèþ ïðàâîé òàçîâîé êîñòè, ïûòàÿñü èñïîëüçîâàòü êðåñòåö êàê îñü íà óðîâíå S2. (3) Àðòèêóëÿöèÿ. Ðèñ. 135 Ïàöèåíò íà ñïèíå, ïðàâàÿ íîãà ñâèñàåò ñ êðàÿ ñòîëà, âûçûâàÿ ðàçãèáàíèå áåäðà è òîðñèþ â ïðîòèâîïîëîæíóþ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùåé òåõíèêîé ñòîðîíó. Âñòàíüòå ñïðàâà, ïðàâàÿ ðóêà ìîæåò áûòü ðàñïîëîæåíà íà áåäðå ïàöèåíòà, ÷òîáû îòâîäèòü áåäðî äàëüøå â ýêñòåíçèþ, à ëåâàÿ ðóêà óâåëè÷èâàåò ðîòàöèþ âïåðåä ïðàâîé ïîäâçäîøíîé êîñòè íà êðåñòöå. 237
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 136 (4) Àðòèêóëÿöèÿ. Ðèñ. 136 Ïðàâîå ñîãíóòîå êîëåíî ïàöèåíòà çàõâàòûâàåòñÿ ïðàâîé ðóêîé îïåðàòîðà. Çàòåì ïîâîðà÷èâàéòå ïîäâçäîøíóþ êîñòü âíóòðü èëè íàðóæó, ñèëüíî ïðèâîäÿ è îòâîäÿ ñîãíóòîå ïðàâîå áåäðî, òåì ñàìûì äîáèâàÿñü àðòèêóëÿöèè â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Ëåâàÿ ðóêà îïåðàòîðà ïîêîèòñÿ íà ñòîëå, ïàëüïèðóÿ îòíîñèòåëüíîå äâèæåíèå â ìîìåíò ìàíèïóëÿöèè. (5) Àðòèêóëÿöèÿ (ñì. ðèñ. 27) Ïàöèåíò íà ñïèíå, îïåðàòîð ñòîèò ñïðàâà. Îí çàãèáàåò åå ïðàâîå êîëåíî è áåäðî íà êðàþ ñòîëà òàêèì æå ñïîñîáîì, êàê ýòî áûëî îïèñàíî â òåñòå íà ïîäâèæíîñòü â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Ïðàâîå ñîãíóòîå êîëåíî ïàöèåíòà ìîæåò 238
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÉ ÑÓÑÒÀÂ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 137 óäåðæèâàòüñÿ ïðàâûì áåäðîì îïåðàòîðà, è åãî ïðàâàÿ ðóêà íàäàâëèâàåò íà åå ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îñòü íàçàä, à ëåâàÿ ðóêà íàäàâëèâàåò íà ñåäàëèùíûé áóãîð âïåðåä. ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ ÄËß ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÕ ÑÓÑÒÀÂΠÃèïîìîáèëüíûé êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûé ñóñòàâ ìîæåò âûçûâàòü ñèìïòîìàòèêó, åñëè â íåì èìååòñÿ ïîçèöèîííîå íàðóøåíèå, ïîýòîìó â ïëàíå ïðèìåíåíèÿ ëå÷åáíûõ òåõíèê ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïîçèöèîííûé êîìïîíåíò ïîðàæåíèÿ. (1) Ïîðàæåíèå ðîòàöèÿ íàçàä ñïðàâà. Ðèñ. 137 Ïàöèåíò íà æèâîòå, âñòàíüòå ñ ëåâîé ñòîðîíû è ïðàâîé ðóêîé ïîäíèìèòå åå ðàçîãíóòóþ ïðàâóþ íîãó çà áåäðî âûøå êîëåííîé ÷àøå÷êè. Ðàçãèáàéòå è ïðèâîäèòå ïðàâîå áåäðî ïðàâîé ðóêîé, îäíîâðåìåííî íàäàâëèâàÿ îñíîâàíèåì ëàäîíè ëåâîé ðóêè íà ïðàâóþ çàäíþþ âåðõíþþ ïîäâçäîøíóþ îñòü. Óäåðæèâàÿ íàïðÿæåíèå â ñóñòàâå ðàçãèáàíèåì è ïðèâåäåíèåì, ïðî239
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 138 èçâåäèòå ðåçêèé êîðîòêèé òîë÷îê ëåâîé ðóêîé. Óäà÷íàÿ ìàíèïóëÿöèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ìÿãêèì ùåë÷êîì ïîä ëåâîé ðóêîé. Ïðóæèíÿùèå òåõíèêè, îïèñàííûå ïîä çàãîëîâêîì «Àðòèêóëÿöèÿ», äîâîëüíî ÷àñòî ïðîèçâîäÿò ùåë÷êè, âûñâîáîæäàÿ ñóñòàâ. (2) Ïîðàæåíèå: ðîòàöèÿ íàçàä ñëåâà. Ðèñ. 138 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð íàõîäèòñÿ ñïðàâà. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ïðèïîäíÿòüñÿ íà ðóêàõ; âû ðàñïîëàãàåòå ñîãíóòîå ïðàâîå êîëåíî ïîä åå àêñèëÿðíóþ îáëàñòü òàê, ÷òîáû îíà óïåðëàñü ñâîåé ïðàâîé ãðóäíîé îáëàñòüþ â âàøå ïðàâîå áåäðî. Ïðàâîé ðóêîé ïîääåðæèâàéòå åå ëåâîå ïëå÷î. Ïðîäåíüòå ðóêó ÷åðåç ëåâîå ïëå÷î ïàöèåíòà è äàëåå âíèç, ÷åðåç àêñèëÿðíóþ îáëàñòü, ÷òîáû çàõâàòèòü ëåâóþ îáëàñòü åå ëîïàòêè.  ýòîì ïîëîæåíèè âû ìîæåòå óâåëè÷èâàòü ïðîãèá íàçàä â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà äî ñàìûõ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ. Òåïåðü, êîãäà âñå ôàñåòíûå ñóñòàâû 240
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÉ ÑÓÑÒÀÂ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 139 çàáëîêèðîâàíû, ìû ìîæåì ïðîèçâåñòè òîë÷îê â çàäíþþ âåðõíþþ ïîäâçäîøíóþ îñòü ñëåâà â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè â ïëîñêîñòè ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà. Åñëè íåîáõîäèìà áîëüøàÿ ñòåïåíü áëîêèðîâêè ôàñåò â ëåâîì ðÿäó ïîÿñíè÷íûõ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ, ìû ìîæåì ìîäèôèöèðîâàòü âûøåóêàçàííóþ òåõíèêó äîïîëíèòåëüíîé ëàòåðîôëåêñèåé è ðîòàöèåé âëåâî. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ëàòåðîôëåêñèè íàì íåîáõîäèìî ïëîòíî ïðèâåñòè òàç ïàöèåíòà ê ñâîåé ñòîðîíå ñòîëà è óëîæèòü åå ñòîïû ïî íàïðàâëåíèþ ê äðóãîé ñòîðîíå ñòîëà. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ðîòàöèè ïðàâîé ðóêîé îòâîäèì äàëüøå åå ëåâîå ïëå÷î. (3) Ïîðàæåíèå: ðîòàöèÿ íàçàä ñïðàâà. Ðèñ. 139 Ïàöèåíò íà ëåâîì áîêó, ñ ïîäóøêîé, ïîäëîæåííîé ïîä ëåâîå ïëå÷î äëÿ ñîçäàíèÿ ëàòåðîôëåêñèè âïðàâî; îïåðàòîð ñòî241
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 140 èò ëèöîì ê ïàöèåíòó, ñãèáàÿ åå ïðàâîå êîëåíî è áåäðî, ðàñïîëàãàÿ åãî ìåæäó ñâîèìè áåäðàìè òàêèì îáðàçîì, ÷òî ïðàâîå áåäðî ïàöèåíòà â ïðèâåäåíèè è âíóòðåííåé ðîòàöèè äëÿ íàêëîíà âñåãî òàçà ââåðõ ñïðàâà è âíèç ñëåâà. Ýòî óâåëè÷èâàåò ëàòåðîôëåêñèþ ïîÿñíèöû âïðàâî. Çàòåì ðîòèðóéòå òîðñ âïðàâî, îòâîäÿ ïðàâîå ïëå÷î íàçàä ïðàâîé ðóêîé. Óäåðæèâàéòå ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà ðàçîãíóòûì äëÿ óñèëåíèÿ îïïîçèöèîííîé áëîêèðîâêè ôàñåò àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ íà âñåì ïðîòÿæåíèè âíèç, âêëþ÷àÿ êðåñòöîâî-ïîÿñíè÷íûå ñóñòàâû. Ïîÿñíè÷íûé îòäåë è êðåñòåö áóäóò äåéñòâîâàòü êàê îäíî öåëîå è îáåñïå÷èâàòü òâåðäóþ îñíîâó äëÿ ìàíèïóëÿöèè íà ïðàâîì êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Òåïåðü îïåðàòîðó ñëåäóåò íàêëîíèòüñÿ íàä ïàöèåíòîì òàê, ÷òîáû îí ñìîã ïðîèçâåñòè òîë÷îê íà çàäíþþ âåðõíþþ ïîäâçäîøíóþ îñòü ïî íàïðàâëåíèþ âïåðåä. Ëîêîòü îïåðàòîðà íàïðàâëåí îò òàçà òàê, ÷òîáû çàïÿñòüå áûëî íàïðàâëåíî âäîëü ïëîñêîñòè ñóñòàâà. (4) Ïîðàæåíèå ðîòàöèè âïåðåä ñëåâà. Ðèñ. 140  öåëÿõ ïðîâåäåíèÿ òîðñèîííîãî äâèæåíèÿ íàçàä â ëåâîì êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå óëîæèòå ïàöèåíòà íà ñïèíó 242
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÉ ÑÓÑÒÀÂ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 141 è âñòàíüòå ñïðàâà. Äëÿ ñîçäàíèÿ ëàòåðîôëåêñèè âëåâî óëîæèòå òàç ïàöèåíòà áëèæå ê âàøåé ñòîðîíå êóøåòêè, à ëåâîå ïëå÷î ê ëåâîé, òî æå ñàìîå ñäåëàéòå ñ åå íîãàìè, îáðàçóÿ òàêèì îáðàçîì âîãíóòîñòü âëåâî â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Çàòåì ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ïîëîæèòü ñîãíóòûå â çàìîê ðóêè íà ãîëîâó, ñîåäèíèâ åå ëîêòè âìåñòå. Ïðîäåíüòå âàøó ëåâóþ ðóêó ÷åðåç åå ëåâóþ ðóêó ñëåâà íàïðàâî òàê, ÷òîáû âû ñìîãëè íàäàâèòü âàøèì ïðåäïëå÷üåì íà åå ãðóäü (ëåâóþ ðóêó âû ìîæåòå ïîëîæèòü íà êóøåòêó ðÿäîì ñ ïðàâîé àêñèëÿðíîé îáëàñòüþ ïàöèåíòà). Ýòîò ðû÷àã ïîçâîëèò âàì ðîòèðîâàòü åå òóëîâèùå âïðàâî è ïðèâîäèòü ïîÿñíèöó âî ôëåêñèþ, ÷òî èìååò ýôôåêò áëîêèðîâêè ôàñåò â ëåâîì ðÿäó ïîÿñíè÷íûõ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ. Âû àêêóðàòíî ôîêóñèðóåòå ñèëû, ïîÿñíè÷íûé îò243
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
äåë ïîçâîíî÷íèêà è êðåñòåö ñòàíîâÿòñÿ åäèíûì öåëûì, ïðîèçâîäèòå òîë÷îê íà ëåâóþ ïîäâçäîøíóþ êîñòü ÷åðåç ïåðåäíþþ âåðõíþþ ïîäâçäîøíóþ îñòü (ïîêðûòóþ äëÿ óäîáñòâà ïîäóøå÷êîé), ÷òî ïðèíóäèò êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûé ñóñòàâ ê äâèæåíèþ. Âñå âûøåóêàçàííûå òåõíèêè ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ âûñâîáîæäåíèÿ êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà, êîòîðûé áëîêèðîâàí â ðîòàöèè, íî èíîãäà íåîáõîäèìî ðàçäâèæåíèå ñóñòàâîâ â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. (5) Òåõíèêè äëÿ ðàçäâèæåíèÿ. Ðèñ. 141 Î÷åíü ïðîñòîé ìåòîä äîñòèæåíèÿ ðàçäâèæåíèÿ: óäîáíî óëîæèâ ïàöèåíòà íà áîê, ïîäîãíóòü ñëåãêà âåðõíååêîëåíî, ñïèíà ïîä ïðÿìûì óãëîì ê êóøåòêå. Çàòåì ðàñïîëîæèòå âàøå ïðåäïëå÷üå íà åå òàçå, ïðÿìî íèæå ïîäâçäîøíîé îñòè, ïðîèçâåäèòå âåðòèêàëüíûé òîë÷îê ÷åðåç òàç, óñèëèâàÿ åãî äðóãîé ðóêîé. Ýòî áóäåò èìåòü ðàçäâèãàþùèé ýôôåêò íà îáà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâà, îñîáåííî íà âåðõíèé. (6) Îáðàòíîå ðàçäâèæåíèå Ðàçäâèæåíèÿ â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè ìîæíî äîáèòüñÿ, óëîæèâ ïàöèåíòà íà ñïèíó è ïðîèçâåäÿ òîë÷êè êàæäóþ ïåðåäíþþ âåðõíþþ îñòü. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ýôôåêòà ñêðåñòèòå ðóêè è òîëêàéòå ïðîòèâîïîëîæíûå ïîäâçäîøíûå îñòè. Òàê êàê ýòè ìåñòà î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíû, çäåñü óìåñòíî èñïîëüçîâàòü ìàëåíüêèå ïîäóøå÷êè. (7) Ðàçäâèæåíèå ñïðàâà. Ðèñ. 142 Äëÿ ðàçäâèæåíèÿ ïðàâîãî êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà ðàñïîëîæèòå ïàöèåíòà ñ ëåâîé ñòîðîíû, åå ïðàâàÿ íîãà ñâèñàåò ñî ñòîëà, êîëåíî ðàçîãíóòî. Èçìåíÿÿ óãîë ôëåêñèè è àääóêöèè áåäðà, ïî÷óâñòâóéòå íàïðÿæåíèå, êîòîðîå ïîÿâëÿåòñÿ íàä ïðàâûì êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûì ñóñòàâîì, åñëè óãîë âûáðàí ïðàâèëüíî. Çàòåì óäåðæèâàéòå â ýòîì ïîëîæåíèå ïðàâîå áåäðî ïàöèåíòà, óïåðåâøèñü ñâîèì ëåâûì áåäðîì î ñòîë, îñòàâüòå åå íîãó ñâîáîäíî âèñåòü (âåñ íîãè áóäåò ïîìîãàòü ïðè èñïîëíåíèè òåõíèêè). Òåïåðü ïîäòÿíèòå ëåâóþ ðóêó ïàöèåíòà, ÷òîáû ðîòèðîâàòü òóëîâèùå âíèç, äî ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ ñóñòàâîâ, äëÿ ïîëó÷åíèÿ îïðåäåëåííîãî óðîâíÿ îïïîçèöèîííîé ôàñåòíîé áëîêèðîâêè. Ðàñïîëî244
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÏÎÄÂÇÄÎØÍÛÉ ÑÓÑÒÀÂ: ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 142 æèòå ëåâîå ïðåäïëå÷üå íà ïðàâîé ÿãîäèöå ïàöèåíòà è òîëêàéòå ïðåäïëå÷üåì ÷åðåç ïîäâçäîøíóþ êîñòü äëÿ áîëüøåãî ðàçäâèæåíèÿ ñóñòàâà. Ýòà òåõíèêà íåïðîñòà, òåì íå ìåíåå ïîëó÷èòü çäåñü ùåë÷îê äîñòàòî÷íî ïðîñòî. Ùåë÷îê îáû÷íî ïðîèñõîäèò â íèæíèõ ïîÿñíè÷íûõ ñóñòàâàõ, òàê êàê â íèõ íåïîëíàÿ áëîêèðîâêà. Ñåêðåò çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî òîë÷îê äîëæåí áûòü êîðîòêèì è ðåçêèì. È âû äîëæíû áûòü óâåðåíû, ÷òî íàïðÿæåíèå ÷åòêî ëîêàëèçóåòñÿ â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Ýòó òåõíèêó ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ïðè ñâåæèõ êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ïîðàæåíèÿõ, òàê êàê îíà íåýôôåêòèâíà ïðè õðîíè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ ñ ìîùíûìè àäãåçèÿìè. Åå èñïîëüçîâàíèå òàêæå íåáåçîïàñíî, åñëè èìååòñÿ äèñêîâàÿ ïàòîëîãèÿ, ïîòîìó ÷òî åñëè ñèëû áóäóò íàïðàâëåíû íåïðàâèëüíî, íåäîñòàòî÷íîñòü áëîêèðîâêè ôàñåò íå ñìîæåò àäåêâàòíî çàùèòèòü ïîÿñíè÷íûå ñóñòàâû. 245
ÀÒËÀÑ ÒÅÕÍÈÊ
Ðèñ. 143
Êðåñòöîâî-êîï÷èêîâûé ñóñòàâ Àðòèêóëÿöèÿ êðåñòöîâî-êîï÷èêîâîãî ñóñòàâà ìîæåò äîñòèãàòüñÿ ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ ðû÷àãà áîëüøîé ÿãîäè÷íîé ìûøöû (ñì. ðèñ. 143). Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð íàõîäèòñÿ ñëåâà. Îí ïðàâîé ðóêîé çàõâàòûâàåò åå ëåâîå ñîãíóòîå êîëåíî ïîä áåäðî, ïðÿìî âûøå êîëåííîé ÷àøå÷êè, ÷åòêî óäåðæèâàÿ íîãó ìåæäó ñâîåé ãðóäüþ è ïðàâîé ðóêîé. Çàòåì îïåðàòîð ñãèáàåò ñâîè êîëåíè, ÷òîáû ïðèâåñòè áåäðî â ïîëîæåíèå ïîä óãëîì (ïðèìåðíî 90° ôëåêñèè è îòäóêöèè). Ýòî íàòÿãèâàåò âîëîêíà áîëüøîé ÿãîäè÷íîé ìûøöû, êîòîðàÿ ïðèêðåïëÿåòñÿ ê çàäíåé ÷àñòè êîï÷èêà. Îïåðàòîð ìîæåò èñïîëüçîâàòü ëåâûé áîëüøîé ïàëåö ñ ëåâîé ñòîðîíû êîï÷èêà äëÿ óñèëåíèÿ ðàñòÿæåíèÿ ñóñòàâîâ è ìÿãêèõ òêàíåé ìåæäó êîï÷èêîì è êðåñòöîâîïîäâçäîøíûìè ñâÿçêàìè. 246
ÊÐÅÑÒÖÎÂÎ-ÊÎÏ×ÈÊÎÂÛÉ ÑÓÑÒÀÂ
Ñïåöèôè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè êîï÷èêà ìîæíî ïðîèçâîäèòü òîëüêî ÷åðåç ïðÿìóþ êèøêó. ß ïðåäïî÷èòàþ ñ ýòîé öåëüþ óêëàäûâàòü ïàöèåíòà íà æèâîò. Ïîñëå àêêóðàòíîãî ââåäåíèÿ óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà ÷åðåç àíàëüíûé êàíàë, âû ìîæåòå çàãíóòü ïàëåö ââåðõ, ÷òîáû ïî÷óâñòâîâàòü âíóòðåííþþ ñòîðîíó êîï÷èêîâûõ ñóñòàâîâ. Çàòåì, óñèëèâàÿ áîëüøèì ïàëüöåì è, åñëè íåîáõîäèìî, âòîðûì áîëüøèì ïàëüöåì, âû ìîæåòå ïðèìåíèòü ïðèíóäèòåëüíóþ ôëåêñèþ, ïðèíóäèòåëüíóþ ýêñòåíçèþ èëè ïðèíóäèòåëüíóþ ðîòàöèþ. Ëþáîå èç ýòèõ äâèæåíèé âûñâîáîäèò ñóñòàâ, íî ÿ íàõîæó, ÷òî âíà÷àëå ëó÷øå âñåãî ïðîèçâåñòè ïðèíóäèòåëüíóþ ôëåêñèþ, à çàòåì îñòàëüíûå äâèæåíèÿ. Èíîãäà êîï÷èê ñìåùåí ëàòåðàëüíî, è òîãäà íàì íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè êîððåêöèþ â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, ïðåäâàðèòåëüíî âûñâîáîäèâ ñóñòàâû âî ôëåêñèè, ýêñòåíçèè è ðîòàöèè. Ïîëåçíî ïîìíèòü, ÷òî, êàê áûëî ðàíåå ñêàçàíî â ýòîé êíèãå, ìíîãî êîêöèäèíèé ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïîðàæåíèÿ âûøåëåæàùèõ îòäåëîâ, è ñëåäóåò ëå÷èòü ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èäåíòèôèöèðóåòñÿ ìåñòíàÿ ñèìïòîìàòèêà âîêðóã êîï÷èêà. Óñòðàíèòü àäãåçèè âîêðóã êîï÷èêà íå âñåãäà ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íûì, òàê êàê îíè âíîâü îáðàçóþòñÿ èç-çà åñòåñòâåííîé ìàëîïîäâèæíîñòè ñóñòàâà â ëþáîì ñëó÷àå, ïîýòîìó ïîñëå ìàíèïóëÿöèè íà êîï÷èêå ñëåäóåò íàçíà÷àòü óïðàæíåíèå äëÿ ñîêðàùåíèÿ ìûøöû, ïîäíèìàþùåé àíóñ.
247
IV ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ Êîãäàïàöèåíò æàëóåòñÿ íà îñòðóþ áîëü â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîñëå íàêëîíà âïåðåä âî âðåìÿ íàäåâàíèÿ îáóâè è íà ñëåäóþùèé äåíü èëè ïîçæå ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû ñäàâëèâàíèÿ íåðâíîãî êîðåøêà è áîëè ïî õîäó ñåäàëèùíîãî íåðâà, òî äàæå èç àíàìíåçà ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç «ïðîòðóçèÿ íèæíèõ äèñêîâ». Íî ýòî íå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ñêîðåå êîíåö ôèíàëüíûé ýïèçîä â äëèííîé öåïè èçìåíåíèé â ìåæïîçâîíî÷íîì äèñêå. Ïðîñòîé íàêëîí âïåðåä áåç ïîäíÿòèÿ òÿæåñòè èëè îñîáîãî íàïðÿæåíèÿ, íåñîìíåííî, íåäîñòàòî÷åí äëÿ ïîâðåæäåíèÿ íîðìàëüíîãî äèñêà. Äëÿ ýòîãî äîëæíû ïðèñóòñòâîâàòü ãëóáîêèå äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â äèñêå. ×òî æå ïðèâåëî ê ôèíàëüíîìó ýïèçîäó? ×òî ïðåäðàñïîëîæèëî ýòîò äèñê ê ïîâðåæäåíèþ ïðè ñðàâíèòåëüíî íåçíà÷èòåëüíîì íàïðÿæåíèè? Ñóùåñòâóåò ìíîãî ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê òðàâìà, âðîæäåííàÿ àíîìàëèÿ, êîíñòèòóöèîííî ñëàáûé õðÿù, ãîðìîíàëüíûå è õèìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ñëàáûå ìûøöû, ðàñòÿæåíèå ñâÿçîê, íî ÿ áû ñêàçàë, ÷òî íàèáîëåå âàæíîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ êîìïðåññèîííàÿ òðàâìà ïîçâîíî÷íèêà. Åñëè ñïðîñèòü ïàöèåíòîâ ïðî òðàâìû, îíè î÷åíü ÷àñòî áóäóò îòðèöàòü êàêèå-ëèáî ýïèçîäû òðàâì, íî ïðè áîëåå òùàòåëüíîì àíàìíåçå, ïðè âòîðîì ïîñåùåíèè, ïàöèåíòû âñïîìèíàþò ïàäåíèÿ íà ëåñòíèöàõ èëè íà ëüäó èëè êàêèå-ëèáî äðóãèå òðàâìû, ñëó÷èâøèåñÿ ìíîãî ëåò íàçàä. Êîãäà îêîí÷àòåëüíî íåò íèêàêèõ òðàâì â àíàìíåçå, ó òàêèõ ïàöèåíòîâ çà÷àñòóþ îáíàðóæèâàþòñÿ êîðîòêàÿ íîãà èëè êîñîé òàç. Íà÷àëüíûå òðàâìû èëè ïîñòîÿííîå íàïðÿæåíèå ïðè êîñîì òàçå ïðèâîäÿò ê äåãåíåðàòèâíûì èçìåíåíèÿì ãîäû ñïóñòÿ. Íåñîìíåííî, ïàöèåíòû ðåäêî ïðåäñòàâëÿþòñÿ ñ ñèìïòîìàìè ïðîòðóçèè äèñêà áåç ïðåäøåñòâóþùèõ ñèìïòîìîâ: ñëó÷àéíîãî ïðèñòóïà ëþìáàãî èëè íåçíà÷èòåëüíûõ ýïèçîäîâ áîëåé âðåìÿ îò âðåìåíè ïîñëå íåîáû÷íûõ ôèçè÷åñêèõ óïðàæíåíèé. Äëèòåëüíîñòü ïðîöåññà ïðåäïîëàãàåò òî, ÷òî âñå, ÷òî áû òàì íè ïðîèñõîäèëî, ïðîèñõîäèò î÷åíü ìåäëåííî. Ýòî ìîæåò áûòü åñòåñòâåííûì ïðîöåññîì, êîòîðûé ïðîñòî óñêîðÿåòñÿ òðàâìîé èëè ïîñòîÿííûì íàïðÿæåíèåì. 248
ÄÅÃÅÍÅÐÀÒÈÂÍÛÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß
Schmorl1 â èññëåäîâàíèÿõ íà 4000 ïîçâîíî÷íèêàõ post morten íàøåë äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â äèñêàõ äàæå â ìîëîäîì âîçðàñòå. Îí ïðèøåë ê âûâîäó, ÷òî ýòè äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ åñòåñòâåííûì ïðîöåññîì è ïðîèñõîäÿò, ê ïðèìåðó, ðàíüøå, ÷åì àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â àîðòå. Îí, â ÷àñòíîñòè, íàõîäèë òðåùèíû â ïëàñòèíêàõ õðÿùà ìåæäó ïóëüïîçíûì ÿäðîì è òåëîì äèñêà, à òàêæå îïèñàë çàêóïîðêó ìåëü÷àéøèõ îòâåðñòèé â ïëàñòèíêàõ õðÿùà. Ýòè îòâåðñòèÿ îòâå÷àþò çà ïðîâåäåíèå æèäêîñòè â òêàíÿõ ìåæäó êîñòüþ, òåëîì ïîçâîíî÷íèêà è ïóëüïîçíûì ÿäðîì. Ýòî ÷àñòè÷íîå ïðåêðàùåíèå ïèòàíèÿ äèñêà ìîæåò âûçâàòü â íåì ìåäëåííûå äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ. Äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â òêàíÿõ âûçâàíû ñòàðåíèåì è óìåíüøåíèåì â íèõ êðîâîîáðàùåíèÿ. Áûë óñòàíîâëåí ôàêò, ÷òî òðàâìû â ñóñòàâàõ (ëèáî îäíà çíà÷èòåëüíàÿ, ëèáî ïîâòîðÿþùèåñÿ íåçíà÷èòåëüíûå) ñêîðåå ïðèâîäÿò ê ðàííèì äåãåíåðàòèâíûì èçìåíåíèÿì ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ñóñòàâàìè òîãî æå èíäèâèäóóìà. Ëîãè÷íûì ÿâëÿåòñÿ çàêëþ÷åíèå, ÷òî ðåçóëüòàòîì òðàâìû ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå ïðèòîêà êðîâè ê òðàâìèðîâàííûì ñòðóêòóðàì, è äåãåíåðàöèþ áûëî áû ñëîæíî îáúÿñíèòü íà äðóãîé îñíîâå. Ïîçäíèå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ìåæïîçâîíî÷íîì äèñêå áûëè õîðîøî èçó÷åíû, íî ðàííèå èçìåíåíèÿ îñòàþòñÿ íåèçâåñòíûìè, è íàì îñòàåòñÿ òîëüêî ãàäàòü, ÷òî ïðîèñõîäèò â ñòðóêòóðå äèñêà äî ïðîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ. Äèñê ìîæåò, ê ïðèìåðó, ñðàâíèâàòüñÿ ñ ïå÷åíüþ, â êîòîðîé 4/5 ñîñòàâëÿþùèõ òêàíåé ìîãóò áûòü íàðóøåíû äî òîãî, êàê ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû. Òîò ôàêò, ÷òî â äèñêå íåò íåðâíûõ îêîí÷àíèé, âîçìîæíî, îòâå÷àåò çà çàäåðæêó ñóáúåêòèâíûõ ñèìïòîìîâ, íî ñóùåñòâóþò îáúåêòèâíûå, êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èçìåíåíèé â äèñêå è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ, êîòîðûå ìîæíî îïðåäåëèòü ïðè âíèìàòåëüíîì îáñëåäîâàíèè, çàäîëãî äî ÿâíûõ ïðèçíàêîâ ïðîòðóçèè äèñêà (ìîáèëüíûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ñíèìêè èìåþò áîëüøåå çíà÷åíèå, ÷åì îáû÷íûå ðåíòãåíîãðàììû (ñì. ñ. 60). Ôèçè÷åñêèå ïðèçíàêè èçìåíåíèé â ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâàõ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ÿâëÿþòñÿ, ïî ìîåìó ìíåíèþ, ðàííèìè 1
Beadle O. A. The Intervertebral Discs, Medical Research Counsil, Special Report Series. No. 161. London: H. M. Stationery Office, 1931.
249
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
ïðèçíàêàìè, êîòîðûå îñòåîïàòû äàâíî îïðåäåëÿþò è íàçûâàþò îñòåîïàòè÷åñêèì ñïèíàëüíûì ïîðàæåíèÿì. Îïèñàíèå ôèçè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ýòîãî ïîðàæåíèÿ ìîæíî íàéòè âî âòîðîé ãëàâå. ß íå ñ÷èòàþ, ÷òî îñòåîïàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå îáÿçàòåëüíî âåäåò ê ïðîòðóçèè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà; â êîíå÷íîì ñ÷åòå äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ âèäíû ðåíòãåíîëîãè÷åñêè âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïðè ìèíèìàëüíîé ñèìïòîìàòèêå, íî ïî ñàìîé ïðèðîäå îñòåîïàòè÷åñêîãî ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ ãèïîìîáèëüíîñòü, íàïðÿæåíèå ìûøö, êîìïëåêñ ðåôëåêòîðíûõ íàðóøåíèé, âûçâàííûõ ýòèì, âñå ýòî, âåðîÿòíåå âñåãî, âëèÿåò íà êðîâîñíàáæåíèå ñóñòàâà è ôàêòè÷åñêè íà âñþ ïîðàæåííóþ îáëàñòü ñåãìåíòà. Óìåíüøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ ïðèâîäèò ê ðàííèì äåãåíåðàòèâíûì èçìåíåíèÿì, à â äàëüíåéøåì ê ñïîíäèëåçó, ñóæåíèþ ìåæïîçâîíî÷íûõ ùåëåé, äåôîðìàöèÿì òåë ïîçâîíêîâ ñ îñòåîôèòàìè, îñòåîàðòðîçàìè àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ, ê ïðîòðóçèÿì è ãðûæàì äèñêîâ, ãðûæàì Øìîðëÿ, ñóæåíèÿì ìåæïîçâîíî÷íîãî îòâåðñòèÿ, íàëîæåíèÿì àïîôèçàðíûõ ôàñåò`âñå ýòî ÿâëÿåòñÿ ïîçäíèìè èçìåíåíèÿìè äåãåíåðàòèâíîãî ïðîöåññà â ïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâàõ. Ïîìèìî âîâëå÷åííûõ êîñòíûõ è ñóñòàâíûõ ñòðóêòóð íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ ïðèâîäèò ê èçìåíåíèÿì â íåðâàõ è ñïèííîì ìîçãå ìèåëîïàòèÿì è òóííåëüíîìó ñèíäðîìó, ôèáðîçèòó êîðåøêîâ, èõ ñäàâëèâàíèþ ðàçäðàæåíèåì áåëîãî è ñåðîãî âåùåñòâà1. Öèðêóëÿöèÿ êðîâè â ïîçâîíî÷íèêå èìååò ñâîè îñîáåííîñòè: ïðè õîðîøåì àðòåðèàëüíîì êðîâîñíàáæåíèè êàæäîå ìåæïîçâîíî÷íîå îòâåðñòèå èìååò àðòåðèþ, ðàçâåòâëÿþùóþñÿ è àíàñòàìîçèðóþùóþ, ñîáèðàþùóþñÿ â ïÿòü ïðîäîëüíûõ ïðîòîêîâ, à ñèñòåìà âåíîçíîãî îòòîêà îñòàâëÿåò æåëàòü ëó÷øåãî.  ïîçâîíî÷íèêå èìåþòñÿ íàðóæíîå è âíóòðåííåå âåíîçíûå ñïëåòåíèÿ, ïîñëåäíåå ñîåäèíÿþòñÿ, ôîðìèðóÿ äâà ïåðåäíèõ è äâà çàäíèõ ïðîäîëüíûõ ïðîòîêà. Âíóòðåííÿÿ ñåòü âïëåòàåòñÿ â ñåòè âåíîçíûõ êîëåö, ïî îäíîé â êàæäîì ïîçâîíêå ìåæäó äèñêîì è êîñòüþ. Íàðóæíûå ñåòè ñîåäèíÿþòñÿ ÷åðåç áàçèëÿðíûå âåðòåáðàëüíûå âåíû, êîòîðûå ïðîõîäÿò ÷åðåç òåëà ïîçâîíêîâ, à çàòåì íàçàä, ÷åðåç æåëòóþ ñâÿçêó. Çäåñü èìåþòñÿ òàêæå ñâîáîäíûå àíàñòîìîçû, íî îáû÷íûé ìåõàíèçì âåíîçíîãî îòòîêà ðàáîòà ìûøö è êëàïàíîâ íå èìååò ìåñòà â ïîçâîíî÷íîì êàBrain Sir Rassell. Spondylosis. The Known and the Unknown. The Lanset 03.04.54). P. 687. 1
250
ÄÅÃÅÍÅÐÀÒÈÂÍÛÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß
íàëå. Ôàêòè÷åñêè â ýòèõ âåíàõ íåò êëàïàíîâ, à â êàíàëå íåò ìûøö çäåñü íàðóøåíèå îòòîêà êðîâè ìîæåò ïðîèñõîäèòü äîñòàòî÷íî ëåãêî. Íà îñíîâå ýòîé ñîñóäèñòîé ãèïîòåçû Aladar Farkas1 ñîçäàë öåëóþ òåîðèþ áîëåé â ïîÿñíèöå; ÿ íå ìîãó ñîãëàñèòüñÿ, ÷òî, êàê îí ïðåäïîëàãàåò, íàðóøåíèå âåíîçíîãî îòòîêà ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé âñåõ áîëåé â ïîÿñíèöå, òåì íå ìåíåå ñ÷èòàþ, ÷òî ýòî âàæíûé ôàêòîð íå òîëüêî â îáñóæäàåìûõ äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèÿõ, íî è â ìåõàíèçìå ñóùåñòâóþùèõ ñèìïòîìîâ. Îáðàòèòå âíèìàíèå, êàê ÷óâñòâèòåëüíà ñïèíà ê êàøëþ è íàïðÿæåíèÿì â îñòðîé ôàçå ïðîòðóçèè äèñêà. Ñäàâëèâàíèå þãóëÿðíûõ è àáäîìèíàëüíûõ âåí â ýòèõ óñëîâèÿõ âûçûâàåò çíà÷èòåëüíîå óñèëåíèå áîëåé ïóòåì óâåëè÷åíèÿ ìåõàíè÷åñêîãî äàâëåíèÿ íà íåðâû, òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó è ñâÿçêè. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîãî âåíîçíîãî îòòîêà â ïîçâîíî÷íèêå âñå ìåæïîçâîíî÷íûå ñóñòàâû äîëæíû ñâîáîäíî äâèãàòüñÿ. Ëþáîå íàðóøåíèå äâèæåíèÿ (îñíîâíîé ïðèçíàê îñòåîïàòè÷åñêîãî ñïèíàëüíîãî ïîðàæåíèÿ) âûçûâàåò óìåíüøåíèå âåíîçíîãî îòòîêà â äàííîé îáëàñòè. Êðîìå ïðîñòîé ãèïîìîáèëüíîñòè, êîòîðàÿ ïàññèâíî âëèÿåò íà âåíîçíûé îòòîê, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ýôôåêò çàùèòíîãî ñïàçìà ìûøö âîêðóã ñóñòàâà. Ýòîãî ìîæåò áûòü íåäîñòàòî÷íî äëÿ íàðóøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî ïðèòîêà, íî, íåñîìíåííî, äîñòàòî÷íî äëÿ èçìåíåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà. Îòâëå÷åííî ìîæíî çàìåòèòü, ÷òî ýòî íàâåðíÿêà ÿâëÿåòñÿ ìåõàíèçìîì ìíîãèõ ãîëîâíûõ áîëåé íàïðÿæåíèÿ â ìàëûõ ñóáîêöèïèòàëüíûõ ìûøöàõ äîñòàòî÷íî äëÿ óõóäøåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà â ïîçâîíî÷íûõ âåíàõ è óâåëè÷åíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ áûëî ïðîâåäåíî ìíîãî èññëåäîâàíèé, êàñàþùèõñÿ âîïðîñîâ âëèÿíèÿ øåéíîãî ñïîíäèëåçà íà ñïèííîé ìîçã è åãî êîðåøêè. Greenfield2 ñ÷èòàåò, ÷òî ìåõàíè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ ïðè ñïîíäèëåçå âëèÿåò íà ñïèííîé ìîçã, êîñâåííî èçìåíÿÿ êðîâîòîê ïåðåäíåé ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè. Sir Russel Brain3 óñòàíîâèë òàêîé æå ìåõàíèçì. Åñëè ýôôåêò êîñâåííûé, òî, âåðîÿòíåå âñåãî, 1 2 3
Farkas A. Rheumatism. Vol. 6. No. 4 (October, 1950). Greenfield J. G. Rev. med. Suisse rom. 78, 227 (1953). Brain Sir Russel. Op. cit. P. 687.
251
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
îí ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ðåôëåêòîðíûõ âàçîìîòîðíûõ íàðóøåíèé â äàííîé îáëàñòè èäåÿ, âûñêàçàííàÿ îñòåîïàòàìè ìíîãî ëåò íàçàä. Ñìûñë â òîì, ÷òî ìåõàíè÷åñêîå íàðóøåíèå âûçûâàåò ðåôëåêòîðíûå âàçîìîòîðíûå è âèñöåðî-ìîòîðíûå íàðóøåíèÿ. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ñõîäÿòñÿ âî ìíåíèè, ÷òî ýôôåêò îñòåîïàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ âûçûâàåòñÿ ðåôëåêòîðíî ðàçäðàæåíèÿìè ðåöåïòîðîâ â îðãàíàõ, ñóñòàâàõ, ìûøöàõ, ñâÿçêàõ è îêðóæàþùèõ òêàíÿõ, âîâëåêàåìûõ ïðè ðàñòÿæåíèè ñóñòàâà, ÷òî èìååò ìåñòî ïðè îñòåîïàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè. Macdonald è Hargrave-Wilson ñ÷èòàëè, ÷òî ñóùåñòâóåò ñîìàòî-âèñöåðàëüíûé ðåôëåêñ: «Â ýòîì ñëó÷àå èìïóëüñû, ãåíåðèðóåìûå â ñîìàòè÷åñêèõ ñòðóêòóðàõ, ïðîÿâëÿþò ñåáÿ â âèñöåðàëüíûõ ñòðóêòóðàõ â âèäå ñîñóäèñòûõ, òðîôè÷åñêèõ èëè ìûøå÷íûõ ïðîÿâëåíèé»1. Öåëàÿ ãëàâà êíèãè ïîñâÿùåíà äîêàçàòåëüñòâó ñóùåñòâîâàíèÿ òàêîãî âèäà ðåôëåêñîâ. Äîñòàòî÷íî ðàñïðîñòðàíåííûì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì ïðè èøèàëãèè, êàê ñëåäñòâèè ïðîòðóçèè äèñêîâ, ÿâëÿåòñÿ âàçîìîòîðíîå íàðóøåíèå â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ìîæíî ëèøü êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî ïðîèñõîäÿò ìåõàíè÷åñêèå èëè ðåôëåêòîðíûå íàðóøåíèÿ â êîðåøêàõ, êîòîðûå ïðîõîäÿò ÷åðåç ìåæïîçâîíî÷íûå îòâåðñòèÿ. Åñëè ïðîèñõîäÿò âàçîìîòîðíûå íàðóøåíèÿ âñëåäñòâèå ñïèíàëüíûõ íàðóøåíèé, ïî÷åìó òî æå ñàìîå íå ìîæåò ïðîèñõîäèò ñ âèñöåðàëüíûìè íàðóøåíèÿì? Samson Wright2 â ðàáîòå «Ïðèêëàäíàÿ ôèçèîëîãèÿ» êîíñòàòèðóåò: «Çíà÷èòåëüíàÿ ðàçíèöà, óñòàíîâëåííàÿ ìåæäó ñîìàòè÷åñêîé è àâòîíîìíîé ñèñòåìîé, ñòîëü ïîëåçíàÿ äëÿ îïèñàíèÿ, ïðèâîäèò â çàáëóæäåíèå. Àôôåðåíòíûå èìïóëüñû èç ñîìàòè÷åñêèõ ñòðóêòóð ìîãóò ðåôëåêòîðíî âëèÿòü íà âèñöåðàëüíûå ñòðóêòóðû». Ìû íåñêîëüêî îòâëåêëèñü îò òåìû äàííîé ãëàâû, íî âàæíî òî, ÷òî ñîìàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìîãóò âûçâàòü öèðêóëÿòîðíûå íàðóøåíèÿ â ñïèííîì ìîçãå êàê âòîðè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ ñïîíäèëåçà; íåñîìíåííî, òàêèå æå èçìåíåíèÿ ìîãóò èìåòü ìåñòî è ðàíåå, â ðåçóëüòàòå ìåõàíè÷åñêèõ íàðóøåíèé, êîòîðûå ïðåäøåñòâóþò ñïîíäèëåçó. Åñëè ïðåäøåñòâóþùèå ðàñòÿæåíèÿ èëè êîìïðåññèîííûå íàðóøåíèÿ ïðèâîäÿò ê äåãåíåðàòèâíûì ïðîöåññàì è â êîíå÷1 Macdonald G., Hargrave-Wilson W. The Osteopathic Lesion (Heinemann, 1935). P. 44. 2 Wright S. Aplied Physiology. London: Oxford Universty Press, 1952.
252
ÌÅÕÀÍÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÔËÅÊÒÎÐÍÛÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß
íîì ñ÷åòå ê ïðîòðóçèè äèñêîâ, ëå÷åíèå ýòèõ ïðîòðóçèé ñëåäóåò äåéñòâèòåëüíî íà÷èíàòü íàìíîãî ðàíüøå. Íåîáõîäèìî ìàíèïóëèðîâàòü è ìîáèëèçèðîâàòü îñòåîïàòè÷åñêèå ñïèíàëüíûå ïîðàæåíèÿ çàäîëãî äî òîãî, êàê îíè ïðèâåäóò ê äåãåíåðàòèâíûì èçìåíåíèÿì, ÷òîáû îíè íå ïðîãðåññèðîâàëè. Åñëè ïðè îáñëåäîâàíèè ïîçâîíî÷íèêà ìû íàõîäèì îáëàñòè íàðóøåíèÿ ïîäâèæíîñòè èëè äàæå åäèíè÷íûå ïîðàæåíèÿ, íàøà îáÿçàííîñòü âûñâîáîäèòü îãðàíè÷åííûå ñóñòàâû è óáåäèòüñÿ â íîðìàëèçàöèè äâèæåíèÿ, íàñêîëüêî ýòî â íàøèõ ñèëàõ. Äàæå ñîâåò Cyriax1, êîòîðûé óñòàíîâèë, ÷òî íåáîëüøèå ïðîòðóçèè äîëæíû áûòü ìàíèïóëèðîâàíû íà ðàííèõ ñòàäèÿõ, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ äàëüíåéøèõ èçìåíåíèé â äèñêàõ, ÿâëÿåòñÿ ñëèøêîì ïîçäíèì. Åñëè ïðîòðóçèÿ óæå ñëó÷èëàñü, ëó÷øåå, ÷òî ìû ìîæåì ñäåëàòü, ïîëå÷èòü åå è íàäåÿòüñÿ, ÷òî ïàöèåíò áóäåò èçáåãàòü äàëüíåéøèõ ôèçè÷åñêèõ ïåðåãðóçîê. ß óâåðåí â òîì, ÷òî ïðîòðóçèÿ äèñêà ìîæåò áûòü èíîãäà âîññòàíîâëåíà ìàíèïóëÿöèåé, íî, êîãäà âñòðå÷àåòñÿ íàñòîÿùàÿ ãðûæà, âîññòàíîâèòü íà÷àëüíîå ïîëîæåíèå âåùåñòâà ÿäðà äèñêà ìàíèïóëÿòèâíî íåâîçìîæíî. Íà ýòîé ñòàäèè ýìïèðè÷åñêè âñå, ÷òî ìîæíî äîñòè÷ü ìàíèïóëÿöèÿìè, ýòî ïîïûòàòüñÿ ñäâèíóòü ïîëîæåíèå êîðåøêà è ÿäðà äèñêà, ÷òîáû óìåíüøèòü äàâëåíèå íà êîðåøîê. Ãðûæåé äèñêà ÿ ñ÷èòàþ âûïèðàíèå ôèáðîçíîãî êîëüöà, äîñòàòî÷íîå, ÷òîáû íàäàâëèâàòü è ðàçäðàæàòü çàäíþþ ïðîäîëüíóþ ñâÿçêó è òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó áåç èõ ïîëíîãî ðàçðûâà.  ýòîì ñëó÷àå äîñòàòî÷íî ôèáðîçíûõ íèòåé è çàäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè äëÿ óäåðæàíèÿ ãðûæè îò äàëüíåéøåãî ïðîëàáèðîâàíèÿ. Íà ýòîì ýòàïå ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîé ðåïîçèöèÿ âåùåñòâà ÿäðà. Ýòî íåëåãêî ñäåëàòü, è ïîëîæåíèå âåñüìà äâîÿêî, íî êëèíè÷åñêè òàêèå ñëó÷àè áûâàþò óñïåøíûìè è ìîæíî ïîëó÷èòü î÷åíü áûñòðîå óëó÷øåíèå è èñ÷åçíîâåíèå ñèìïòîìîâ, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ïîçæå îíè ìîãóò ðåöèäèâèðîâàòü.  êîíå÷íîì ñ÷åòå â ôèáðîçíîì êîëüöå ôîðìèðóåòñÿ òðåùèíà, êîòîðàÿ ïëîõî çàæèâàåò, ïîòîìó ÷òî ðàçîðâàííûé õðÿù ìåäëåííî îðãàíèçóåòñÿ ôèáðîçíûìè òêàíÿìè. Ëó÷øåå, íà ÷òî ìû ìîæåì íàäåÿòüñÿ, ýòî îáðàçîâàíèå ôèáðîçíîãî ðóáöà è ñîçäàíèå äîïîëíèòåëüíîé ïîääåðæêè ïóòåì óêðåïëåíèÿ ìûøö, îêðóæàþùèõ ñóñòàâ, èëè èñïîëüçîâàíèå èñêóññòâåííîé ïîääåðæêè. 1
Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine. Vol. 1 (Cassell & Co. Ltd. London, 1956).
253
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
Êîãäà ïóëüïîçíîå ÿäðî âûøëî â ñïèííîìîçãîâîé êàíàë è âêëèíèâàåòñÿ ìåæäó êîðåøêîì è ñòåíêàìè áîêîâîãî îòâåðñòèÿ, ìàíèïóëÿöèè èíîãäà èçìåíÿþò òàêîå ïîëîæåíèå èëè ñäâèãàþò ïðîëàáèðîâàííîå âåùåñòâî â äðóãóþ ñòîðîíó, ãäå îíî ìåíüøå ðàçäðàæàåò êîðåøêè. Åñëè òåõíèêà õîðîøî ïðîäóìàíà è äîñòàòî÷íî àêêóðàòíà, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ äàëüíåéøèõ ïîâðåæäåíèé ýòè ïîïûòêè âïîëíå îïðàâäàííû, ïîòîìó ÷òî, ãðóáî ãîâîðÿ, â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ îíè óñïåøíû, íî âñå æå ïàöèåíò äîëæåí áûòü ïðåäåëüíî îñòîðîæåí, è ìû íàäååìñÿ, ÷òî ïðîëàáèðîâàííûé ìàòåðèàë ñîêðàòèòñÿ â îáúåìå è áóäåò ìåíüøå áåñïîêîèòü. Ïàöèåíò â äàííûé ìîìåíò èçáåæàë ëÿìèíîýêòîìèè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè, åñëè íàøè ïîïûòêè íåóäà÷íû, ïàöèåíò ìîæåò ïðèáåãíóòü ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó. ÌÀÍÈÏÓËßÒÈÂÍÛÅ ÒÅÕÍÈÊÈ Êðèòèêà ìàíèïóëÿòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïðè ïðîòðóçèè äèñêîâ îáîñíîâàíà â òîì ñëó÷àå, åñëè îïåðàòîð äóìàåò, ÷òî îí âîññòàíàâëèâàåò íàðóøåííûé äèñê, åñëè ïðîöåäóðà âåäåò ê äàëüíåéøèì íàðóøåíèÿì, åñëè ïîñëå ìàíèïóëÿöèè ïðîòðóçèÿ ïðåâðàùàåòñÿ â ãðûæó äèñêà. Íî îãîâàðèâàòü ìàíèïóëÿòèâíîå ëå÷åíèå èç-çà òîãî, ÷òî â îäíîì ñëó÷àå èç òûñÿ÷è ïàöèåíòó âðåìåííî ñòàëî õóæå, íà íàø âçãëÿä, íåöåëåñîîáðàçíî. Íèæåîïèñàííûå òåõíèêè ïîêàçàëè ñåáÿ âïîëíå áåçîïàñíûìè, ïî êðàéíåé ìåðå, íà ìîåì îïûòå, íî âñå æå âî âñåõ ñëó÷àÿõ äåãåíåðàöèè (èëè ïðè ïîäîçðåíèè íà íåå) íåêîòîðûå èç íèõ îïàñíû è èõ ñëåäóåò èçáåãàòü. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîòðóçèè äèñêà ìîæåò áûòü îñíîâàí íà êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèÿõ ñäàâëèâàíèÿ êîðåøêà. Åñëè íåò íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, òàêèõ êàê èñ÷åçíîâåíèå ðåôëåêñîâ, ïîòåðÿ ñèëû è íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ìû îòíîñèì òàêèå ñëó÷àè ê ïðîòðóçèÿì äèñêà, à íå ê ãðûæàì, áîëü ìîæåò áûòü ìåñòíîé èëè îòðàæåííîé, íî çäåñü ïðèñóòñòâóåò ñêîðåå ðåôëåêòîðíîå îòðàæåíèå, ÷åì èððàäèàöèÿ áîëè âäîëü îäíîãî íåðâíîãî êîðåøêà. Ìû ïðèâåëè ïðèìåð ëèøü îäíîãî ïðèçíàêà â äèôôåðåíöèàëüíîì äèàãíîçå ìåæäó ïðîòðóçèåé è ãðûæåé äèñêà, íî åñòü åùå ìíîæåñòâî äðóãèõ ïðèçíàêîâ è ñèìïòîìîâ, êîòîðûå íóæíî ó÷èòûâàòü.  ëþáîì ñëó÷àå ó÷åáíèê òåõíèê íå ìåñòî äëÿ äèñêóññèè î äåòàëÿõ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ãðûæè äèñêà. ×èòàòåëü ìîæåò îáðàòèòüñÿ çà äå254
ÌÀÍÈÏÓËßÒÈÂÍÛÅ ÒÅÕÍÈÊÈ
òàëÿìè ê òàêèì îðòîïåäè÷åñêèì êíèãàì, êàê James Cyriax «Ó÷åáíèê ïî îðòîïåäè÷åñêîé ìåäèöèíå», ò. 1. ÒÅÕÍÈÊÈ ÄËß ÓÌÅÍÜØÅÍÈß ÏÐÎÒÐÓÇÈÉ ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÕ ÄÈÑÊΠÐèòìè÷íàÿ ìàíóàëüíàÿ òðàêöèÿ. Ðèñ. 144 Óëîæèòå ïàöèåíòà íà ñïèíó è çàôèêñèðóéòå ñòîïû, ïðèñòåãíóâ èõ ê êóøåòêå. Îïåðàòîð ñàäèòñÿ ó èçãîëîâüÿ è çàõâàòûâàåò ïðàâîé ðóêîé çàòûëî÷íóþ îáëàñòü, áîëüøîé ïàëåö íàïðàâëåí ê ïðàâîìó ñîñöåâèäíîìó îòðîñòêó, óêàçàòåëüíûé ê ëåâîìó. Îñíîâíàÿ òðàêöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ ÷åðåç çàòûëîê, è ëåâàÿ ðóêà, ñòàáèëèçèðóÿ ãîëîâó, çàõâàòûâàåò ïîäáîðîäîê. Ïîëîæåíèå òåëà îïåðàòîðà î÷åíü âàæíî. Åãî íîãè äîëæíû óïèðàòüñÿ â îñíîâàíèå ñòîëà. Îí ìîæåò áåçîïàñíî íàêëîíèòüñÿ íàçàä, âûòÿíóâ îáå ðóêè è èñïîëüçóÿ äëÿ òðàêöèè âåñ ñîáñòâåííîãî òåëà, à íå òîëüêî áèöåïñû. Ñëàáàÿ íàòÿíóòîñòü óñòðàíÿåòñÿ ïðåäâàðèòåëüíîé òðàêöèåé, è ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî òåëî ïàöèåíòà ïðè äàëüíåéøåé òðàêöèè íåïîäâèæíî.
Ðèñ. 144
255
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
 ýòîì ïîëîæåíèè îïåðàòîð íåñêîëüêî ðàç ðèòìè÷íî ïîäòÿãèâàåò ãîëîâó ïàöèåíòà, ÷òîáû îïðåäåëèòü ýëàñòè÷íîñòü ïîçâîíî÷íèêà è ñòåïåíü ðàññëàáëåíèÿ ïàöèåíòà (ýòà òåõíèêà áåñïîëåçíà, åñëè ïàöèåíò ñîïðîòèâëÿåòñÿ, ïîòîìó êàê ìûøöû ñïèíû íàìíîãî ñèëüíåå ìûøö âàøèõ ðóê, è íàì íåîáõîäèìî â ëþáîì ñëó÷àå ïðèìåíÿòü ìèíèìóì ñèëû äëÿ äîñòèæåíèÿ ðåçóëüòàòîâ, à «ïåðåòÿãèâàíèå êàíàòà» óõóäøèò ñèòóàöèþ). Ðèòì, â ÷àñòíîñòè, îïðåäåëÿåòñÿ èíåðòíîñòüþ è âåñîì ïàöèåíòà. Âåñ âàøåãî òåëà èìååò çíà÷åíèå ïîòîìó, ÷òî îí, ñîâìåñòíî ñ âåñîì òåëà ïàöèåíòà, ó÷àñòâóåò â äâèæåíèè. Ó÷èòûâàÿ ýòî, íå ñëåäóåò äåðæàòü ëîêòè ñîãíóòûìè. ×åì òÿæåëåå áîëüíîé, òåì ìåäëåííåå ðèòì, è, íàîáîðîò, ÷åì áîëüíîé ëåã÷å, òåì áûñòðåå ðèòì. Ïðè äîëãîé ïðàêòèêå îïûò ïîäñêàæåò âàì ðèòì êàæäîãî ïàöèåíòà ýòî «øåñòîå ÷óâñòâî îñòåîïàòà», îùóùåíèå íàïðÿæåíèÿ òêàíåé, áåç êîòîðîãî îïåðàòîð íèêîãäà íå áóäåò ýôôåêòèâíûì ìàíèïóëÿòîðîì; â ýòîì-òî è çàêëþ÷àåòñÿ ðàçíèöà ìåæäó âðà÷îì-îñòåîïàòîì, êîòîðûé ãîäàìè îòòà÷èâàåò ñâîå ìàñòåðñòâî, è îïåðàòîðîì, êîòîðûé äóìàåò, ÷òî îí ìîæåò âûó÷èòü ìàíèïóëÿöèþ çà íåñêîëüêî ëåãêèõ óðîêîâ. Ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíûõ ðèòìè÷íûõ ïîòÿãèâàíèé, ÷òîáû óñòàíîâèòü ïðàâèëüíûé ðèòì è ðàññëàáèòü ïàöèåíòà, îïåðàòîðó ñëåäóåò íà íåêîòîðîå âðåìÿ ïðèîñòàíîâèòü ïðîöåññ, è çàòåì, ïîñëå 68 ïîòÿãèâàíèé, îí ïðîèçâîäèò îäíî áîëåå ìîùíîå. Åñëè ìàíèïóëÿöèÿ óñïåøíà, îïåðàòîð è ïàöèåíò îùóùàþò ùåë÷îê êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ñëûøèìîãî ùåë÷êà ìåíüøåå, íåæåëè ëåãêîãî è áåççâó÷íîãî.  ýòîé òåõíèêå âàæíî ïîëîæåíèå ãîëîâû ïàöèåíòà òðàêöèè äîëæíû áûòü êàê ìîæíî ïðÿìåå. Íå ñëåäóåò ðàññåèâàòü ñèëó â øåå íà ôëåêñèè èëè ýêñòåíçèè. Ïîä ãîëîâîé æåëàòåëüíî èìåòü î÷åíü òîíêóþ ïîäóøêó, è òðåíèå ìåæäó ïàöèåíòîì è êóøåòêîé äëÿ ýôôåêòèâíîñòè òåõíèêè íåîáõîäèìî ñâåñòè ê ìèíèìóìó, ÷òî åùå âàæíåå ïðè ïðèìåíåíèè òåõíèê äëÿ ãðóäíîãî, ïîÿñíîãî è øåéíîãî îòäåëîâ. Ïðè ïðèìåíåíèè äàííîé òåõíèêè íà íèæíèõ îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà ìû äîëæíû óáåäèòüñÿ, ÷òî ýòà òðàêöèÿ íå âûçîâåò ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé â øåå. Åñëè òàêèå ñëîæíîñòè âîçíèêàþò, òî ëó÷øå èñïîëüçîâàòü âåðòèêàëüíóþ òðàêöèþ (ýòè òåõíèêè áóäóò ïðåäñòàâëåíû ïîçæå (ñ. 257). Ðèòìè÷íûå ðó÷íûå òðàêöèè ÿâëÿþòñÿ íåýôôåêòèâíûìè ïðè ãðûæàõ äèñêà. Ôàêòè÷åñêè ïðè ýòîì ðàñòÿãèâàåòñÿ è ðàçäðà256
ÃÐÛÆÀ ÄÈÑÊÀ: ÂÅÐÒÈÊÀËÜÍÀß ÒÐÀÊÖÈß
æàåòñÿ è áåç òîãî ðàçäðàæåííûé ñäàâëåííûé êîðåøîê.  ëþáîì ñëó÷àå ýòî èìååò ñâîå ïðèìåíåíèå ïðè îáû÷íîì îñòåîïàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ïîçâîíî÷íèêà ñ íàðóøåíèåì ïîäâèæíîñòè è ïîðîé ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ýôôåêòèâíûì âîçäåéñòâèåì ïðè íåêîòîðûõ ïîðàæåíèÿõ, òàê êàê ðàçðåøàåò ïðîäîëüíûå àäãåçèè. Ñëåäóåò áûòü î÷åíü âíèìàòåëüíûìè, êîãäà ìû èìååì äåëî ñ ãèïåðìîáèëüíûìè ñóñòàâàìè. Íåñîìíåííî, åñëè êàêîé-ëèáî ñóñòàâ ãèïåðìîáèëåí, îí áóäåò ðàñòÿãèâàòüñÿ ïåðâûì è âûçûâàòü îáîñòðåíèå ñèìïòîìàòèêè, íî åñëè ìû óäîñòîâåðèëèñü, ÷òî ãèïåðìîáèëüíûõ ñóñòàâîâ íåò, ìû ìîæåì ïîëó÷àòü õîðîøèå ðåçóëüòàòû, áåçîïàñíî ïðèìåíÿÿ ðó÷íóþ òðàêöèþ. Òàêîå ëå÷åíèå ïðîèçâîäèòñÿ íåñêîëüêî ðàç: îáû÷íî ïîñëå âòîðîãî èëè òðåòüåãî ùåë÷êîâ áîëüøå íå ïðîèñõîäèò, ïðîöåäóðà ñòàíîâèòüñÿ áåçáîëåçíåííîé, è ýòî ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì òîãî, ÷òî âñå ïðîäîëüíûå àäãåçèè ðàçðåøèëèñü. Ïðè õðîíè÷åñêèõ îñòåîïàòè÷åñêèõ ñïèíàëüíûõ ïîðàæåíèÿõ, êîãäà â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ðàçâèâàåòñÿ ôèáðîç, æåëàòåëüíî ïðèìåíÿòü ýòó òåõíèêó ñ èíòåðâàëàìè â 48 íåäåëü êàæäûé ðàç âûñâîáîæäàþòñÿ îäíè è òå æå ñóñòàâû, ïîñëå ÷åãî îíè â òå÷åíèå äàííûõ èíòåðâàëîâ âíîâü óòðà÷èâàþò ìîáèëüíîñòü. Äðóãèì òåõíè÷åñêèì íþàíñîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî íà ïåðâîì ñåàíñå âû ìîæåòå âûñâîáîäèòü øåéíûå ñóñòàâû, íà âòîðîì ãðóäíûå ñóñòàâû è, íàêîíåö, íà ïîñëåäóþùèõ ïðîðàáàòûâàþòñÿ ïîÿñíè÷íûå ñóñòàâû. Ïðèíöèï èñïîëüçîâàíèÿ ìèíèìóìà ñèëû äëÿ äîñòèæåíèÿ öåëè íåîáõîäèì â ýòîé òåõíèêå. Âïîëíå äîñòàòî÷íî çà îäèí ðàç âûñâîáîäèòü îäèí ñóñòàâ, ñâåäÿ òàêèì îáðàçîì ê ìèíèìóìó ðåàêöèþ ïîñëå ëå÷åíèÿ. Êîãäà ïàöèåíò íà÷èíàåò âàì äîâåðÿòü è ìîæåò ïîëíîñòüþ ðàññëàáèòüñÿ, òî óäèâèòåëüíî, íàñêîëüêî ìàëî íåîáõîäèìî òðàêöèè. Åñëè â ýòîé ìåòîäèêå èñïîëüçîâàòü èçëèøíþþ ñèëó, òî, â ñóùíîñòè, ìîæíî ïðîèçâåñòè ïîäâûâèõ â ïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâàõ (íåñîìíåííî, ýòî òî, ÷åãî â ñðåäíèå âåêà äîáèâàëèñü ïðè ïûòêàõ íà äûáå, íî ýòî íå ÿâëÿåòñÿ íàøåé öåëüþ!). Âåðòèêàëüíàÿ òðàêöèÿ. Ðèñ. 145 Ïàöèåíò è îïåðàòîð ñòîÿò ñïèíîé ê ñïèíå. Ïàöèåíò îáõâàòûâàåò ïëå÷è ðóêàìè, ëîêòè âïåðåä, ðóêè ñêðåùåíû íà ãðóäè. Îïåðàòîð äîñòàåò ðóêàìè ëîêòè ñçàäè, çàòåì íàêëîíÿåòñÿ âïåðåä, ñîõðàíÿÿ åå ëîêòè íåïîäâèæíûìè è îòðûâàÿ òàêèì 257
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
Ðèñ. 145 îáðàçîì ïàöèåíòà îò çåìëè (áåñïîëåçíî íèçêîðîñëîìó îïåðàòîðó ïûòàòüñÿ ñäåëàòü ýòî ñ ðîñëûì ïàöèåíòîì!). Ïàöèåíòà ïðîñÿò ñîãíóòü ãîëîâó, ÷òîáû íàòÿíóòü ñâÿçêè. Çàòåì îïåðàòîð, ïðåäâàðèòåëüíî ïîäíÿâ, âñòðÿõèâàåò ïàöèåíòà îí, êàê è ðàíüøå, èñïîëüçóåò âåñ íîã äëÿ ñîçäàíèÿ òðàêöèè, äîñòèãàÿ ýôôåêòà ìàíèïóëÿöèè âíåçàïíûì ðàçãèáàíèåì ñâîèõ êîëåí, ÷òîáû êàê ìîæíî âûøå ïîäíÿòü ïàöèåíòà. Åñëè ïàöèåíò ñëèøêîì âûñîê, îïåðàòîð ìîæåò èñïîëüçîâàòü ïîäñòàâêó, íî ìåòîä íå áóäåò ñòîëü óäîâëåòâîðèòåëüíûì, òàê êàê ïàöèåíò ïñèõîëîãè÷åñêè ÷óâñòâóåò ñåáÿ íåáåçîïàñíî è ïûòàåòñÿ ñîïðîòèâëÿòüñÿ. Òàê ìû âåñüìà ýôôåêòèâíî ïðîèçâîäèì ðàçäåëÿþùåå íàïðÿæåíèå â íèæíèõ ãðóäíûõ è ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêàõ. 258
ÒÐÀÊÖÈß
Ðèñ. 146 Òåõíèêà ìîæåò áûòü ìîäèôèöèðîâàíà è èíîãäà ìîæåò ÿâèòüñÿ áîëåå ýôôåêòèâíîé, êîãäà îïåðàòîð ïðîñèò ïàöèåíòà ñêðåñòèòü ðóêè âïåðåäè âìåñòå, çàòåì ïðîäåâàåò ðóêè ñçàäè ÷åðåç ëîêòè ïàöèåíòà âíèç, ÷òîáû çàõâàòèòü åå çà îäåæäó, ëàòåðàëüíî îò òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ. Ýòî ñîçäàåò ýôôåêòèâíûé çàõâàò äëÿ ïîäíÿòèÿ ïàöèåíòà. Òàêîå æå «âñòðÿõèâàíèå» ñîçäàåò êîððèãèðóþùóþ òðàêöèþ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Âåðòèêàëüíàÿ êîððèãèðóþùàÿ òðàêöèÿ â ïîëîæåíèè ñèäÿ. Ðèñ. 146 Ýòà òåõíèêà ïðèìåíÿåòñÿ, êîãäà ïàöèåíò ñ ãðûæåé ïîÿñíè÷íîãî äèñêà íå ìîæåò óäåðæèâàòü âåñ ñâîåãî òåëà íà íîãàõ áåç áîëè, íî ïðè ýòîì ìîæåò ñèäåòü âïîëíå êîìôîðòíî. 259
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
Ïàöèåíò ñèäèò, ðóêè â çàìêå íà øåå. Îïåðàòîð ñçàäè ïðîäåâàåò ðóêè ÷åðåç åå àêñèëÿðíûå îáëàñòè, ÷òîáû çàõâàòèòü çàïÿñòüÿ. Îïåðàòîð îáðàçîâàë ýôôåêòèâíûé çàõâàò è, íàêëîíÿÿñü íàçàä, ìîæåò ïðèïîäíÿòü ïàöèåíòà íàä ñòîëîì. Ïàöèåíòà ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü, ÷òîáû îíà íå âûïðÿìëÿëà êîëåíè è ïîñòàðàëàñü ìàêñèìàëüíî ðàññëàáèòüñÿ. Çàòåì îïåðàòîð âñòðÿõèâàåò åå ðàíåå îïèñàííûì ñïîñîáîì (ñ èñïîëüçîâàíèåì êîëåí). Âñå âûøåîïèñàííûå òåõíèêè íàèáîëåå ýôôåêòèâíû ïðè ðàííåì ëå÷åíèè. Èäåàëüíî òðàêöèÿ ïðèìåíÿåòñÿ â íåñêîëüêî ïåðâûõ ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Òêàíè åùå íå óñïåëè îòå÷ü, ìûøöû ìåíåå ðàçäðàæåíû. Áîëü åùå íå ñòîëü ñèëüíà, è ïàöèåíò áîëåå ðàññëàáëåí, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, äîñòàòî÷íî äëÿ ýôôåêòèâíîé ìàíèïóëÿöèè. Åñëè ðàçâèëèñü îòåê, çàùèòíûé ñïàçì è áîëü, òî ìàëà âåðîÿòíîñòü óäà÷íîé ìàíèïóëÿöèè äàííûìè òåõíèêàìè. Çäåñü ðåêîìåíäóþòñÿ îòäûõ, òåïëî è îáåçáîëèâàþùèå. Íåïðåðûâíàÿ òðàêöèÿ èëè äðóãèå ôîðìû äâèæåíèÿ òîëüêî óñèëèâàþò ìûøå÷íûé ñïàçì è áîëü. Íà ýòîì ýòàïå îáëåã÷åíèå ìîæíî ïîëó÷èòü ïåðèäóðàëüíîé èíôèëüòðàöèåé ìåñòíûì àíåñòåòèêîì ÷åðåç êðåñòöîâîå îòâåðñòèå. Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ ïðÿìîé ìûøöû ñïèíû íàðÿäó ñ ìûøå÷íûìè ðåëàêñàíòàìè è áóòîçîëèäèíîì òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïîëåçíîé ïðîöåäóðîé íà îñòðîé áîëåçíåííîé ñòàäèè. Òàì, ãäå èìååòñÿ ãðûæà äèñêà, ñðàâíèòåëüíî ëåãêî ïðåâðàòèòü åå â ïðîëÿïñ äèñêà ìàíèïóëÿöèåé! Îíà óæå èìååò òåíäåíöèþ ê ñïîíòàííîìó ïðîëÿïñó, è ëþáàÿ íåîáäóìàííàÿ ìàíèïóëÿöèÿ ìîæåò ëåãêî ïðåâðàòèòü ëþìáàãî â èøèàëãèþ. Èç ñâîåãî îïûòà ÿ íàõîæó, ÷òî ïðèìåíåíèå ñêðó÷èâàþùèõ òåõíèê â òàêèõ ñëó÷àÿõ íåáåçîïàñíî, â ÷àñòíîñòè, âàæíî èçáåãàòü ñêðó÷èâàþùèõ òåõíèê â ïîëîæåíèè ñèäÿ. Ïðè÷èíîé ýòîãî, íàâåðíîå, ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ñêðó÷èâàíèå ðàçðûâàåò íåìíîãî÷èñëåííûå îñòàâøèåñÿ öåëûìè âîëîêíà ôèáðîçíîãî êîëüöà äèñêà, êîòîðûå óäåðæèâàþò âåùåñòâî ÿäðà îò äàëüíåéøåé ïðîëàáàöèè, òàê æå êàê è ëþáûå ôëåêñèîííûå ïðèíóäèòåëüíûå òåõíèêè ìîãóò ïðåâðàòèòü ãðûæó äèñêà â ïðîëÿïñ. Åñëè ãðûæó äèñêà íåëüçÿ îãðàíè÷èòü òðàêöèîííûìè òåõíèêàìè, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ áåçîïàñíûìè, ïàöèåíò íàõîäèòñÿ â î÷åíü óÿçâèìîì ñîñòîÿíèè ÷àùå âñåãî â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò ïðîëÿïñ äèñêà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ñîñòîÿíèå ñòàíîâèòñÿ áîëåå ñòàáèëüíûì, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ñåãìåíòàðíàÿ îòðàæåí260
ÒÐÀÊÖÈß
Ðèñ. 147 íàÿ áîëü ñìåíÿåòñÿ áîëüþ â çàäíèõ ñâÿçêàõ è òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå.  ëþáîì ñëó÷àå óñêîðåíèå ïðîöåññà ïðåâðàùåíèÿ ãðûæè äèñêà â ïðîëÿïñ íå íàøà çàäà÷à, çà ýòî ïàöèåíò åäâà ëè áûë áû íàì áëàãîäàðåí. Åñëè ãðûæà íå ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ, «ïàðèæñêèé æàêåò» ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì ïðåäîõðàíåíèåì îò äàëüíåéøåãî ïðîëàáèðîâàíèÿ. Äðóãîé ýôôåêòèâíûé ìåòîä îãðàíè÷åíèÿ ãðûæè äèñêà ïðèìåíåíèå âåðòèêàëüíîãî òîë÷êà â òîò ìîìåíò, êîãäà ïàöèåíò íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ùàäÿùåé ïðîäîëüíîé òðàêöèè: Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, ñòóïíè ôèêñèðóþòñÿ ê íèæíåìó êîíöó ñòîëà, ãðóäíàÿ êëåòêà ôèêñèðóåòñÿ ðåìíåì, íèæíÿÿ ÷àñòü ñòîëà çàòåì óáèðàåòñÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ òðàêöèè. Òðàêöèÿ óâå261
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
ëè÷èâàåòñÿ ïîñòåïåííî íàñòîëüêî ñèëüíî, íàñêîëüêî ïàöèåíò ìîæåò âûäåðæàòü. Åñëè òðàêöèÿ äàåò îáëåã÷åíèå, òî åå ìîæíî íåìíîãî óâåëè÷èòü. Äðóãèì ïðèçíàêîì, ïî êîòîðîìó ìû îïðåäåëÿåì, êàê ñèëüíî ìîæíî òÿíóòü, ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå çàùèòíîãî ñïàçìà ýòî îçíà÷àåò äîñòèæåíèå íåêîòîðîãî ðåçóëüòàòà, è ìîæíî óâåëè÷èòü íàòÿæåíèå. Åñëè ìû ïîëó÷èëè ðàññëàáëåíèå è óìåíüøåíèå áîëè ïîñëå òðàêöèè, òî ìîæíî ïðèìåíèòü âåðòèêàëüíûé òîë÷îê. Óêàçàòåëüíûé è ñðåäíèé ïàëüöû ðàñïîëàãàþòñÿ ñ êàæäîé ñòîðîíû ïîçâîíêà íà ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè, îñíîâàíèå êèñòè äðóãîé ðóêè ïðîèçâîäèò òîë÷îê íà ýòè ïàëüöû. Òàêèì îáðàçîì, ìû èìååì äâà ïàëüïèðóþùèõ ïàëüöà, ÷åðåç êîòîðûå ìîæíî ïðîèçâåñòè òîë÷îê. Óäà÷íàÿ ìàíèïóëÿöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ìÿãêèì ùåë÷êîì, êîòîðûé ìîæíî îùóòèòü ïàëüöàìè. Èäåàëüíîé ìåðîé äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïàöèåíòà îò íàêëîíà âïåðåä ÿâëÿþòñÿ, ïî âîçìîæíîñòè, ïðèìåíåíèå ïëàñòèêîâîãî êîðñåòà (ïî ÌñÊåå1) èëè ïëàñòûðÿ «ïàðèæñêèé æàêåò», èëè, íà õóäîé êîíåö, ñêëåèâàíèå ëåéêîïëàñòûðåì (ñì. ðèñ. 147). Ïðîñòîé íàêëîí âïåðåä, äàæå áåç íàãðóçêè, ìîæåò óñóãóáèòü ñîñòîÿíèå, åãî ñëåäóåò èçáåãàòü îò äâóõ äî øåñòè íåäåëü, ÷òîáû äàòü âîçìîæíîñòü äëÿ îáðàçîâàíèÿ ôèáðîçíûõ ñïàåê. Åñëè íîøåíèå òÿæåñòè, äàæå ñ ïðÿìîé ñïèíîé, ñíîâà âûçûâàåò áîëü, òî ìàíèïóëÿöèè îêàçàëèñü íåýôôåêòèâíûìè, è ìû ìîæåì òîëüêî íàäåÿòüñÿ, ÷òî âðåìÿ è ïðèðîäà íàéäóò êîìïðîìèññ, íî ýòîò äëèòåëüíûé è ñëîæíûé ïðîöåññ òðåáóåò òåðïåíèÿ êàê îò áîëüíîãî, òàê è îò âðà÷à. ÌÀÍÈÏÓËßÖÈß ÏÐÈ ÏÐÎËßÏÑÅ ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÕ ÄÈÑÊΠÊàê ìû ãîâîðèëè ðàíåå, ìàíèïóëÿöèè íå ìîãóò óìåíüøèòü ïðîëÿïñ ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà, ïîòîìó ÷òî êîëåÿ, ÷åðåç êîòîðóþ âåùåñòâî ÿäðà âûøëî, ìåíüøå, ÷åì ñàìî âåùåñòâî, è äàâëåíèå âíóòðè äèñêà íàìíîãî áîëüøå, ÷åì â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå. Âñå, íà ÷òî ìû ìîæåì íàäåÿòüñÿ ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ, ýòî èçìåíèòü îòíîñèòåëüíîå ðàñïîëîæåíèå íåðâíûõ êîðåøêîâ è ïðîëàáèðîâàííîãî âåùåñòâà ÿäðà. ×àùå âñåãî ýòîãî ìîæíî 1 ÌcÊee O. K. The Treatment of Disc Lesions of the Lumbar Spine. The Lancet (21.04.56).
262
ÏÐÎËßÏÑ ÏÎßÑÍÈ×ÍÛÕ ÄÈÑÊÎÂ: ÌÀÍÈÏÓËßÖÈß
äîñòè÷ü, è ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî ìû ïîñòàðàåìñÿ èçáåæàòü ïîâðåæäåíèÿ íåðâíîãî êîðåøêà, ýòîò ìåòîä, õîòÿ è ýìïèðè÷åñêèé, âïîëíå îïðàâäàí îí ìîæåò ïîìî÷ü èçáåæàòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïàöèåíò íè÷åãî íå òåðÿåò, äàæå åñëè ýôôåêò íå äîñòèãàåòñÿ è â äàëüíåéøåì áóäåò íåîáõîäèìî õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Ìîèìè êðèòåðèÿìè äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿþòñÿ: (1) êîãäà ïàöèåíò èñïûòûâàåò íåñòåðïèìóþ áîëü è íå ìîæåò áîëüøå ýòîãî âûäåðæàòü è ìàíèïóëÿöèè è âñå äðóãèå êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû îêàçàëèñü íåýôôåêòèâíûìè; (2) êîãäàïàöèåíòèñïûòûâàåòíåñòåðïèìóþðåöèäèâèðóþùóþ àòàêó áîëè, îêàçûâàþùóþ ñåðüåçíîå âëèÿíèå íà æèçíåäåÿòåëüíîñòü; (3) êîãäà èìåþòñÿ ñèìïòîìû è ïðèçíàêè ñäàâëèâàíèÿ «êîíñêîãî õâîñòà». Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ÿ ïîïûòàëñÿ áû ïðîèçâåñòè ñëåäóþùèå ìàíèïóëÿòèâíûå òåõíèêè. Øàíñû íà óñïåõ ÷àñòè÷íî çàâèñÿò îò âåëè÷èíû ïðîëàáèðîâàííîãî âåùåñòâà è ìåñòîïîëîæåíèÿ ïîðàæåíèÿ. Ìîèì îðèåíòèðîì â ïðîãíîçàõ ÿâëÿåòñÿ òåñò íà ïîäíÿòèå ïðÿìîé íîãè. Åñëè ðåçóëüòàò ïîëîæèòåëåí íà 30° è ìåíüøå, îæèäàåìûé óñïåõ â ëå÷åíèè îãðàíè÷åí. ×åì ìåíüøå óãîë, òåì ìåíüøå âåðîÿòíîñòü óñïåøíîãî ìàíèïóëÿòèâíîãî ëå÷åíèÿ; ÷åì íèæå óðîâåíü ïîðàæåíèÿ äèñêà, òåì ìåíüøå øàíñîâ íà óñïåõ, è âåðîÿòíîé ïðè÷èíîé ýòîãî íàáëþäåíèÿ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ñàìîå íèæíåå ìåæïîçâîíî÷íîå îòâåðñòèå èìååò ñàìûå ìàëåíüêèå ðàçìåðû è ñàìûé áîëüøîé íåðâíûé êîðåøîê. Ïîýòîìó âîçìîæíîñòü ìàíåâðèðîâàíèÿ è èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ çäåñü ìåíüøå. Ñêàæåì, ó ïàöèåíòà ñ ïðîëÿïñîì äèñêà L4L5 è ïîëîæèòåëüíûì òåñòîì ïîäíèìàíèÿ ïðÿìîé íîãè íà 45° øàíñû óñïåøíîé ìàíèïóëÿöèè áîëåå 50 %, è ïîä óñïåõîì ìû íå ïîäðàçóìåâàåì ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå áîëè, à ëèøü çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå åå è ôèçè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ.  êîíöå êîíöîâ, åäâà ëè ñëåäóåò îæèäàòü ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ áîëè, òàê êàê ïðîëàáèðîâàííîå âåùåñòâî ÿäðà íå ïðîïàäàåò, à ëèøü ïðèíèìàåò ïîëîæåíèå, ïðè êîòîðîì âûçûâàåò ìåíüøåå ñäàâëèâàíèå. Òàêîé ïàöèåíò íóæäàåòñÿ â íîøåíèè ïîääåðæèâàþùåãî ïîÿñà è äîëæåí íåñêîëüêî ìåñÿöåâ èçáåãàòü íàêëîíîâ âïåðåä, ÷òîáû äàòü âîçìîæíîñòü ïðîëàáèðîâàííîìó ÿäðó íà÷àòü ðóáöåâàòüñÿ. 263
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
Ðèñ. 148 Òåõíèêè äëÿ ðàñòÿæåíèÿ ñåäàëèùíîãî íåðâà. Ðèñ. 148 Îïèñàííûå òåõíèêè ëó÷øå ïðîèçâîäèòü ïîä àíåñòåçèåé â öåëÿõ ïîëó÷åíèÿ àäåêâàòíîé ðåëàêñàöèè, íî ýòî íå âñåãäà íåîáõîäèìî. Ïàöèåíò óêëàäûâàåòñÿ íà áîê, áîëüíîé ñòîðîíîé íà ñòîë, è òîðñèîííàÿ ìîáèëèçèðóþùàÿ òåõíèêà äëÿ âûñâîáîæäåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî ñóñòàâà ïðîèçâîäèòñÿ òàê æå, êàê áûëî îïèñàíî íà ñ. 218 (ðèñ. 123). Öåëü óáåäèòüñÿ, ÷òî àïîôèçàðíûå ñóñòàâû ïîäâèæíû è àäãåçèè âûñâîáîæäåíû íà çäîðîâîé ñòîðîíå. Çàòåì ïàöèåíòà ïîâîðà÷èâàþò íà äðóãîé áîê, áîëüíîé ñòîðîíîé ââåðõ. Äàëåå, âìåñòî òîãî ÷òîáû èñïîëüçîâàòü îáû÷íóþ âûøåîïèñàííóþ òåõíèêó, áîëåçíåííóþ íîãó ïàöèåíòà ñâåøèâàþò ñ êðàÿ ñòîëà (ñì. ðèñ. 148). Ê ïðèìåðó, ïðè íàëè÷èè èøèàëãèè ñ ëåâîé ñòîðîíû îò ïðîëÿïñà L4L5, ïàöèåíò áóäåò 264
ÑÅÄÀËÈÙÍÛÉ ÍÅÐÂ: ÒÅÕÍÈÊÈ ÍÀ ÐÀÑÒßÆÅÍÈÅ
ëåæàòü íà ïðàâîé ñòîðîíå è îïåðàòîð ðàñïîëîæèò åå ëåâóþ íîãó ìåæäó ñâîèìè íîãàìè òàê, ÷òîáû åãî ïðàâàÿ íîãà êàñàëàñü ëåâîé èêðû ïàöèåíòà, à åãî ëåâàÿ íîãà åå ëåâîãî áåäðà. Ýòî ïîëîæåíèå îïåðàòîðà ïîçâîëÿåò êîíòðîëèðîâàòü óðîâåíü íàêëîíà áåäðà, óäåðæèâàÿ ïðè ýòîì êîëåíî ðàçîãíóòûì: ñåäàëèùíûé íåðâ ìîæíî ðàñòÿãèâàòü. Åñëè ïàöèåíò ïîä àíåñòåçèåé, îïåðàòîðó ñëåäóåò çíàòü, ïîä êàêèì óãëîì òåñò ïðÿìîãî ïîäíèìàíèÿ íîãè áûë ïîëîæèòåëåí. Óëîæèâ ïàöèåíòà, îïåðàòîðó ñëåäóåò íà íåêîòîðîå âðåìÿ «îñëàáèòü» íàïðÿæåíèå íà íåñêîëüêî ãðàäóñîâ äëÿ óêëàäêè âåðõíåé ÷àñòè òåëà. Òóëîâèùå ñëåäóåò ðîòèðîâàòü âíèç äî íóæíîãî óðîâíÿ (â íàøåì ñëó÷àå L4L5), êàê â ñòàíäàðòíîé òîðñèîííîé òåõíèêå. Òåïåðü îïåðàòîð ïîäãîòîâëåí äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ ïðÿìîé ñïåöèôè÷åñêîé ìàíèïóëÿöèè íà L4L5 â êîìáèíàöèè ñ ðàñòÿæåíèåì ñåäàëèùíîãî íåðâà. Äëÿ ýôôåêòèâíîñòè âûñâîáîæäåíèÿ ñóñòàâà è ðàñòÿæåíèÿ íåðâà ýòè äâà ìîìåíòà ñëåäóåò òî÷íî ñèíõðîíèçèðîâàòü. Ðàíåå, êîãäà äèñêîâàÿ ïàòîëîãèÿ áûëà èçâåñòíà ìàëî, ðàñòÿæåíèå ñåäàëèùíîãî íåðâà ïîä àíåñòåçèåé ïðîèçâîäèëîñü ýìïèðè÷åñêè, â öåëÿõ ðàçðóøåíèÿ àäãåçèè â ïåðèíåâðèè, è íåáîëüøîé ïðîöåíò ñëó÷àåâ äàâàë ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò. Òåïåðü ìû çíàåì áîëüøå, è âåðîÿòíåå âñåãî, ÷òî ýòà ïðîöåäóðà ôàêòè÷åñêè èçìåíÿëà ïîëîæåíèå íåðâíîãî êîðåøêà è ïðîëàáèðîâàííîãî äèñêà. Òåõíèêà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïðîèçâîäèòñÿ ñèëüíîå ðàñòÿæåíèå íåðâà â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ëåæà íà ñïèíå. Êàê ïðàâèëî, òàêàÿ ïðîöåäóðà âûçûâàåò âðåìåííîå óñèëåíèå áîëè, íåñîìíåííî, èç-çà òîãî, ÷òî ðàñòÿãèâàåòñÿ ðàçäðàæåííûé íåðâ. Æåëàòåëüíî, ÷òîáû ïàöèåíò îòäîõíóë ïàðó íåäåëü â ïîñòåëè ïîñëå ìàíèïóëÿöèè. ×òîáû âîñïàëèòåëüíûé îòåê ñïàë, íåîáõîäèìà íåäåëÿ èëè áîëåå, è ëó÷øèì óñëîâèåì äëÿ ýòîãî ÿâëÿåòñÿ ïîñòåëüíûé ðåæèì. Ïðè óñïåøíîì ëå÷åíèè, êîãäà ñíèìàåòñÿ ìåõàíè÷åñêîå äàâëåíèå íà êîðåøîê, ïîêàçàòåëåì áóäåò ÿâëÿòüñÿ òåñòèðîâàíèå ïðÿìîãî ïîäíèìàíèÿ íîãè. Çà 23 äíÿ óãîë óâåëè÷èòñÿ, è áîëü ïîñëå ýòîãî áûñòðî ñïàäåò. Äðóãèì îðèåíòèðîì äëÿ ïðîãíîçîâ ÿâëÿåòñÿ ñòåïåíü ìûøå÷íîãî ñïàçìà â íèæíåé ãðóïïå ìûøö ðàçãèáàòåëåé ñïèíû. Òàêîå íàïðÿæåíèå â óñïåøíûõ ñëó÷àÿõ ñïàäàåò çà íåäåëþ. Íåâîçìîæíî ïðåäñêàçàòü òî÷íî óñïåõ ìàíèïóëÿöèè ðàíüøå ÷åì ÷åðåç äâå íåäåëè, è òåñòû íà ïðÿìîå ïîäíèìàíèå íîãè è çàùèòíûé ìûøå÷íûé ñïàçì ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè ìîìåíòàìè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðîãðåññà. 265
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
ß íå íàõîæó òðàêöèþ ýôôåêòèâíîé íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ïîñëå ïðîöåäóðû ïàöèåíòà ñëåäóåò îñòàâèòü â ïîêîå è íàçíà÷èòü ìîùíîå ñåäàòèâíîå ëå÷åíèå. Çàòåì, åñëè óãîë ïðÿìîãî ïîäíèìàíèÿ íîãè áûñòðî óâåëè÷èâàåòñÿ, îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü â òðàêöèè. Åñëè, ñ äðóãîé ñòîðîíû, ðåçóëüòàò òåñòà íà ïðÿìîå ïîäíèìàíèå íîãè ìåíÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, ÿ èñïîëüçóþ àïïàðàòíóþ òðàêöèþ òèïà «Camp Varco» ñî ñðåäíåé íàãðóçêîé 10 êã, ïîäíÿâ êðàé ñòîëà íà 25 ñì. Ïðè íåýôôåêòèâíîé ìàíèïóëÿöèè îòäûõ â ïîñòåëè è òðàêöèÿ îáû÷íî îáëåã÷àþò áîëü, íî ïðîãðåññ ãîðàçäî ìåäëåííåå è ïîñòåëüíûé ðåæèì î÷åíü äëèòåëüíûé.  óñïåøíûõ ñëó÷àÿõ äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ðåöèäèâà ïðåäïî÷òèòåëüíî ïðèìåíÿòü ïëàñòûðü «ïàðèæñêèé æàêåò» èëè ìîùíûé ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûé êîðñåò äî òîãî, êàê ïàöèåíò âñòàíåò ñ ïîñòåëè. ÌÀÍÈÏÓËßÖÈÈ ÏÐÈ ÏÐÎËßÏÑÅ ØÅÉÍÛÕ ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÕ ÄÈÑÊÎÂ Ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ, ìàíèïóëÿöèÿ ïðè ïîëíîì ïðîëÿïñå ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ íå ìîæåò âîññòàíîâèòü ïðîëàáèðîâàííîå âåùåñòâî, è ýòî êàñàåòñÿ â ðàâíîé ñòåïåíè øåéíîãî è ïîÿñíè÷íîãî îòäåëîâ.  òî æå âðåìÿ ìû ÷àñòî ìîæåì èçìåíèòü ïîëîæåíèå ïðîëàáèðîâàííîãî âåùåñòâà è íåðâíîãî êîðåøêà, òåì ñàìûì îáëåã÷àÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà. Òàêèå ìàíèïóëÿöèè áîëåå ýôôåêòèâíû â øåéíîì îòäåëå, ÷åì â ïîÿñíè÷íîì, âåðîÿòíî, èç-çà îòíîñèòåëüíî ìåíüøèõ ðàçìåðàõ ïðîëÿïñà. Èñïîëüçóåìûå òåõíèêè â îñíîâíîì òàêèå æå, êàê îïèñàííûå íà ñ. 129 (ðèñ. 46) ñïåöèôè÷åñêèå òåõíèêè ïîðàæåíèÿ îãðàíè÷åíèÿ ðîòàöèè, íî ñ äîáàâëåíèåì ýëåìåíòà òðàêöèè. Åñëè ýòî âîçìîæíî, òåõíèêà ïðèìåíÿåòñÿ, êîãäà ïàöèåíò â ñîçíàíèè, íî èíîãäà îíà áîëåå ýôôåêòèâíà ïîä àíåñòåçèåé ïåíòàëîì, â öåëÿõ äîñòèæåíèÿ íåîáõîäèìîé ðåëàêñàöèè. Èíîãäà ïîïûòêè ïðîâåäåíèÿ ìàíèïóëÿöèè áåç àíåñòåçèè òîëüêî âîçáóæäàþò êîðåøîê. Áîëüøèíñòâî ïðîëÿïñîâ â øåéíîì îòäåëå ïðîèñõîäèò â îáëàñòè Ñ4Ñ6 è, åñëè ìû èìååì äåëî ñ ïðîëÿïñîì äèñêà Ñ5Ñ6, âûçûâàþùèì ðàçäðàæåíèå èëè ñäàâëèâàíèå íåðâíîãî êîðåøêà Ñ6 ñïðàâà, ïðîöåäóðà çàêëþ÷àåòñÿ â âûñâîáîæäåíèè ëåâîé ñòîðîíû è îäíîâðåìåííîì ðàçäâèæåíèè ñ ïðàâîé ñòîðîíû. 266
ÌÀÍÈÏÓËßÖÈÈ ÏÐÈ ÏÐÎËßÏÑÅ ØÅÉÍÛÕ ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÕ ÄÈÑÊÎÂ
Ðèñ. 149 Òåõíèêà èñïîëüçîâàíèÿ òðàêöèè ïðè ïðîëÿïñå øåéíîãî äèñêà. Ðèñ. 149 Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå, îïåðàòîð íàõîäèòñÿ ó èçãîëîâüÿ. Îí ïðèêëàäûâàåò ëåâûé óêàçàòåëüíûé ïàëåö ê ñóñòàâíîìó îòðîñòêó Ñ5 ñëåâà è ïîääåðæèâàåò ïîäáîðîäîê ïàöèåíòà ïðàâîé ðóêîé; ïðàâàÿ ðóêà è ïðåäïëå÷üå ïîääåðæèâàþò ïðàâóþ ùåêó è ìàêóøêó ãîëîâû ïàöèåíòà, èìåÿ òàêèì îáðàçîì âîçìîæíîñòü ïðîèçâîäèòü òðàêöèþ, ðàâíî êàê è ëàòåðîôëåêñèþ ñ ðîòàöèåé. Ëàòåðîôëåêñèÿ êîíòðîëèðóåòñÿ ëåâîé ðóêîé, ëàòåðàëüíûì òîë÷êîì âïðàâî (äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ ëàòåðîôëåêñèè øåè âëåâî), ðîòàöèÿ êîíòðîëèðóåòñÿ ïðàâîé ðóêîé. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü óêëàäêè çàêëþ÷àåòñÿ âî ôëåêñèè äî Ñ5Ñ6, ëàòåðîôëåêñèè ñëåâà äî Ñ5Ñ6 è çàòåì â ðîòàöèè âïðàâî, ïðè ýòîì ïîääåðæèâàåòñÿ íåêîòîðûé óðîâåíü òðàêöèè. Çàêëþ÷èòåëüíûé ìàíåâð óñèëåíèå ðîòàöèè. 267
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
Ïîñëå âûõîäà èç íàðêîçà ïàöèåíòó ñëåäóåò ëåæàòü íà íèçêîé ïîäóøêå íà ñïèíå 23 äíÿ. Æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàòü óäîáíûé øåéíûé êîðñåò äëÿ îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèé îêîëî äâóõ íåäåëü. ß ïåðåïðîáîâàë ðàçíûå øåéíûå êîðñåòû è ïðèøåë ê âûâîäó, ÷òî ñàìîäåëüíûé êîðñåò èç êàðòîíà è âàòû íàèáîëåå ýôôåêòèâåí. Îí ëåãêî ïîäãîíÿåòñÿ, ïîçâîëÿåò íåêîòîðóþ ïîäâèæíîñòü è â òî æå âðåìÿ äîñòàòî÷íî åå îãðàíè÷èâàåò. Åãî ìîæíî ëåãêî è áûñòðî ñäåëàòü áåç îñîáûõ çàòðàò. ß íàõîæó ýòè òåõíèêè äîñòàòî÷íî áåçîïàñíûìè äàæå ïðè çíà÷èòåëüíîì ñäàâëèâàíèè êîðåøêîâ. Íåîáûêíîâåííî ýôôåêòèâíûé ðåçóëüòàò ÿ ïîëó÷èë, èñïîëüçóÿ ýòó òåõíèêó, ó îäíîãî ôåðìåðà 63 ëåò, êîòîðûé íàãíóëñÿ, ÷òîáû ïðîéòè ïîä îãðàäîé íà ñêà÷êàõ, íî íå ðàññ÷èòàë äâèæåíèÿ è ñëèøêîì ðàíî ïîäíÿë ãîëîâó, óäàðèâøèñü øååé î íèæíþþ áàëêó îãðàäû. ×åðåç 10 ìèí. îí îùóòèë ïîêàëûâàíèå â ïðàâîé ðóêå, çàòåì áîëü áûñòðî íàðàñòàëà, è ÷åðåç 24 ÷ ó íåãî ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü â ðàçãèáàòåëÿõ êèñòè, ïàëüöåâ è áîëüøîãî ïàëüöà. Êîãäà ÿ óâèäåë ïàöèåíòà ñïóñòÿ 3 äíÿ, îí ïîòåðÿë ñîí è áûë î÷åíü ðàññòðîåí. Åãî íåâîçìîæíî áûëî ïðîìàíèïóëèðîâàòü áåç àíåñòåçèè. Íà ñëåäóþùåå óòðî, ïîñëå ìàíèïóëÿöèè ïîä ïåíòàëîì è 0,2 ã ìîðôèÿ è ñíà, áîëü ïðîøëà. Ïðîèçîøëî íåêîòîðîå âîçâðàùåíèå ñèë, îñîáåííî â ðàçãèáàòåëÿõ êèñòè. Ó íåãî îñòàëñÿ ïàðåç â îáùåì ðàçãèáàòåëå ïàëüöåâ è äâóõ ðàçãèáàòåëÿõ áîëüøîãî ïàëüöà. Ãîä ñïóñòÿ îñìîòð ïîêàçàë, ÷òî ïðîèçîøëî ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ðàçãèáàòåëåé êèñòè. Òàì, ãäå ìàíèïóëÿöèè øåéíîãî îòäåëà íå ìîãóò óìåíüøèòü ãðûæó èëè èçìåíèòü ïîëîæåíèå ïðîëàáèðîâàííîãî äèñêà, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü òðàêöèþ, êàê ïîñòîÿííóþ, òàê è ïåðåìåííóþ. Ãäå èñïîëüçóåòñÿ ïîñòîÿííàÿ òðàêöèÿ, à ãäå ïåðåìåííàÿ, ÿâëÿåòñÿ â îñíîâíîì âîïðîñîì òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ. Ïðè òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ æåëàòåëüíà ïîñòîÿííàÿ òðàêöèÿ. Ïàöèåíò ëåæèò íà ñïèíå â ïîñòåëè, óäîáíàÿ ïåòëÿ íàêëàäûâàåòñÿ íà ïîäáîðîäîê è çàòûëîê, è òðàêöèÿ ïîääåðæèâàåòñÿ âåñîì, íàëîæåííûì ÷åðåç áëîê ó ãîëîâíîãî êîíöà êðîâàòè. Ñðåäíèé íåîáõîäèìûé âåñ 17 êã, ÷òî ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íûì äëÿ îáëåã÷åíèÿ áîëè, ïî êðàéíåé ìåðå ÷àñòè÷íî, âî âðåìÿ òðàêöèè; ãîëîâà äîëæíà ëåæàòü â íàêëîíå ïîä óãëîì 30°. Ïðè÷èíà â òîì, ÷òî âî âðåìÿ ôëåêñèè ìåæïîçâîíî÷íûå îòâåðñòèÿ îòêðûòû, â òî âðåìÿ êàê â íåéòðàëüíîì è ðàçîãíóòîì ïîëîæåíèè îíè ñóæàþòñÿ. Ðàíåå ÿ ïðîáîâàë ïðèìåíÿòü âåðòèêàëüíóþ òðàêöèþ, ÷òî ïðèâîäèëî ê ðàçëè÷íûì ðåçóëüòàòàì, íî òåïåðü îòäàþ ïðåä268
ÌÀÍÈÏÓËßÖÈÈ ÏÐÈ ÏÐÎËßÏÑÅ ØÅÉÍÛÕ ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÕ ÄÈÑÊÎÂ
ïî÷òåíèå ãîðèçîíòàëüíîé òðàêöèè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè âåðòèêàëüíîé òðàêöèè íåâîçìîæíî ïðåäîòâðàòèòü ëàòåðîôëåêñèþ øåè, ÷òî ñâîäèò íà íåò íàøó öåëü âûñâîáîæäåíèÿ íåðâíîãî êîðåøêà â ìåæïîçâîíî÷íîì îòâåðñòèè. Áîëåå òîãî, ïàöèåíò ÷óâñòâóåò ñåáÿ íåóâåðåííî â ýòîì ïîëîæåíèè è íå ìîæåò ðàññëàáèòüñÿ, ÷òî îïÿòü æå ñâîäèò íà íåò öåëü ëå÷åíèÿ. Ïåðåìåííàÿ òðàêöèÿ øåéíîãî îòäåëà èìååò áîëåå øèðîêèå ïîêàçàíèÿ ïî äâóì ïðè÷èíàì. Âî-ïåðâûõ, ïðè ïîñòîÿííîé òðàêöèè ïàöèåíòó íåîáõîäèì ïîñòåëüíûé ðåæèì, ÷òî îáû÷íî îçíà÷àåò ãîñïèòàëèçàöèþ; âî-âòîðûõ, íåäîñòàòêîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðè óäåðæàíèè øåè â íåïîäâèæíîì ñîñòîÿíèè óìåíüøàåòñÿ öèðêóëÿöèÿ êðîâè â ýòîé îáëàñòè. Åñëè áîëü âûçâàíà â îñíîâíîì çàñòîåì è îòåêîì â ìåæïîçâîíî÷íûõ îòâåðñòèÿõ è íåðâíûõ êîðåøêàõ, òî ìû ñêîðåå èñïîëüçóåì ìåíåå ýôôåêòèâíûé ìåòîä, íåæåëè òîò, êîòîðûé ïîçâîëèò íåêîòîðûå äâèæåíèÿ. Ïîýòîìó, åñëè òîëüêî ñèìïòîìàòèêà íå êðàéíå òÿæåëàÿ, ÿ íàõîæó ïåðåìåííóþ òðàêöèþ áîëåå ýôôåêòèâíîé. Ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü óäîáíóþ ïåòëþ, è íàèëó÷øèé åå äèçàéí ïðîèëëþñòðèðîâàí íà ðèñ. 150. Ïåòëÿ êðåïèòñÿ ê ðàñïðåäåëèòåëþ, ãäå ìåæäó áðóñêàìè íàõîäÿòñÿ âåñû, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü êîíòðîëèðîâàòü èíòåíñèâíîñòü òðàêöèè. Ñðåäíåå íàòÿæåíèå 17 êã, ìåíüøåå ìàëîýôôåêòèâíî, à íàòÿæåíèå ñâûøå 20 êã èìååò òåíäåíöèþ ðàçäðàæåíèÿ íåðâíîãî êîðåøêà. Ïðè 17 êã áîëü îáëåã÷àåòñÿ, òîãäà êàê ïðè 15 êã îíà îñòàåòñÿ íåèçìåííîé, à ïðè 20 êã ìîæåò óâåëè÷èòüñÿ. Ìíå èçâåñòíî, ÷òî äðóãèìè âðà÷àìè èñïîëüçóåòñÿ ãîðàçäî áîëüøèé âåñ, íî ÿ íå íàõîæó ýòî íåîáõîäèìûì èëè æåëàòåëüíûì. Êîíå÷íî, åñòü íåêîòîðûå äåòàëè â òåõíèêå, êîòîðûå äëÿ óñïåõà ñëåäóåò ñîáëþñòè. Ïðåæäå âñåãî, ïàöèåíòó äîëæíî áûòü êîìôîðòíî, îíà äîëæíà äîâåðÿòü îïåðàòîðó è ðàññëàáèòüñÿ, ïîëîæåíèå ñëåäóåò õîðîøî çàôèêñèðîâàòü, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ñîñêàëüçûâàíèå. Ïåòëÿ äîëæíà áûòü ïðàâèëüíî ñêîíñòðóèðîâàíà è ïîäîãíàíà, ÷òîáû îñíîâíàÿ íàãðóçêà ïàäàëà íà çàòûëîê, à íå íà ïîäáîðîäîê. Íàãðóçêà íà ïîäáîðîäîê íå äîëæíà òðàâìèðîâàòü çóáû ïàöèåíò â ñîñòîÿíèè çàêðûâàòü ðîò áåç áîëè. Ñòóïíè ñëåäóåò ôèêñèðîâàòü àêêóðàòíî çà ãîëåíîñòîï, õîòÿ ÷àñòî äîñòàòî÷íî âåñà òåëà, åñëè ïàöèåíò â ïîñòåëè èëè íà êóøåòêå ñ ìàòåð÷àòûì ïîêðûòèåì. Ñíà÷àëà æåëàòåëüíî ïðîèçâîäèòü ïðÿìóþ òðàêöèþ îáåèìè ðóêàìè äëÿ òîãî, ÷òîáû ïðèäàòü óâåðåííîñòü ïàöèåíòó è ðàññëàáèòü åãî. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïåòëè ñ âåñàìè ñëîæíî ïî÷óâñòâîâàòü, ðàññëàáëåí ëè ïàöèåíò, íî âñêî269
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
Ðèñ. 150 ðå âû íàó÷èòåñü òÿíóòü ñ óñèëèåì ïðèìåðíî â 17 êã âðó÷íóþ, íî ýòà ïðîöåäóðà óòîìèòåëüíà, è îíà íå ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ òàê æå äîëãî, êàê êîãäà èñïîëüçóåòñÿ ãðóç. Êîãäà èñïîëüçóåòñÿ ïåòëÿ ñ áðóñêîì, îïåðàòîðó ïðîñòî íåîáõîäèìî îòêëîíèòüñÿ íàçàä ñ âûïðÿìëåííûìè ðóêàìè è ïîçâîëèòü âåñó ñîáñòâåííîãî òåëà äåëàòü ðàáîòó. Âû ïî÷òè íå ïðèëàãàåòå óñèëèé, è, åñëè íåîáõîäèìî, òàê ìîæíî ïðîñòîÿòü öåëûé äåíü. Êðàéíå íåîáõîäèìî íà÷èíàòü è çàêàí÷èâàòü òðàêöèþ ïîñòåïåííî. Åñëè òðàêöèþ íà÷èíàòü è çàêàí÷èâàòü ðåçêî, âû áóäåòå ïðîñòî ðàçäðàæàòü êîðåøîê è íè÷åãî íå äîáüåòåñü: íà÷èíàéòå òðàêöèþ ìåäëåííî, ñ íàòÿæåíèåì, ñêàæåì, â 10 èëè 12 êã, ÷òîáû ïðîäåìîíñòðèðîâàòü ïàöèåíòó, ÷òî åãî îæèäàåò, çàòåì ïðåäó270
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÀß ÄÅÃÅÍÅÐÀÖÈß: ÒÅÕÍÈÊÈ
ïðåäèòå áîëüíîãî, ÷òî áóäåòå òÿíóòü ñ óñèëèåì â 15 è 17 êã. Âñå ýòè ìàëåíüêèå íþàíñû ïîìîãàþò ðàññëàáèòü ïàöèåíòà. Óâåëè÷èâ ïîñòåïåííî íàïðÿæåíèå äî 17 êã, óäåðæèòå åãî ïðèáëèçèòåëüíî 30 ñ, çàòåì òàê æå ìåäëåííî óìåíüøèòå òðàêöèþ, ïîäîæäèòå íåñêîëüêî ñåêóíä è ïîâòîðèòå âñå çàíîâî. Îáû÷íî íà îñòðîì ïåðèîäå äîñòàòî÷íî 68 òàêèõ òðàêöèé åæåäíåâíî, ïîêà ñèìïòîìû íå óìåíüøàòñÿ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óëó÷øåíèå íàñòóïàåò ïîñëå 34 ñåàíñîâ. Ìåæäó ñåàíñàìè ïàöèåíòó ëó÷øå ëåæàòü íà ñïèíå, ãîëîâà ñîãíóòà ïîä óãëîì 30°. Åñëè ìàíèïóëÿöèÿ è òðàêöèÿ áåçóñïåøíû, ïîëåçíî íîøåíèå øåéíîãî êîðñåòà íà ïðîòÿæåíèè 3 ìåñÿöåâ. Ïðè áîëåå äëèòåëüíîì íîøåíèè ïîÿâëÿþòñÿ îñëîæíåíèÿ îò àäãåçèé è ìàëîïîäâèæíîñòè, è òî è äðóãîå âåñüìà íåæåëàòåëüíî è ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ëå÷åíèÿ, à íå ñàìîãî çàáîëåâàíèÿ. ÏÎÐÀÆÅÍÈÅ ÃÐÓÄÍÛÕ ÄÈÑÊΠÍåñîìíåííî, ãðóäíûå ìåæïîçâîíî÷íûå äèñêè ïîäâåðãàþòñÿ ãðûæàì è äàæå ïðîëàáàöèÿì, íî. òàê êàê îáúåì äâèæåíèé â ýòîì îòäåëå íåáîëüøîé è ìåæïîçâîíî÷íûå îòâåðñòèÿ áîëüøèå, ÷àñòîòà ïîðàæåíèé äèñêîâ â ýòîì îòäåëå ìàëåíüêàÿ ñ íåîïàñíûìè ïîñëåäñòâèÿìè, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ, êîãäà îíè íå äèàãíîñòèðóþòñÿ.  îñòðîì ïåðèîäå, êîãäà áîëü îòðàæàåòñÿ âïåðåäè, îíà ìîæåò ñîçäàâàòü çíà÷èòåëüíûå ñëîæíîñòè ïðè äèôôåðåíöèàëüíîì äèàãíîçå òàêèõ ñîñòîÿíèé, êàê èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, ïëåâðèòû, ïåðôîðàòèâíûå ÿçâû êèøå÷íîãî òðàêòà è æåë÷åêàìåííûå êîëèêè. Åñëè â ýòèõ ñëó÷àÿõ íå îáñëåäîâàòü ñïèíó, òî äåëî ìîæåò äîéòè äî ëàïîðîòîìèè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíà ðó÷íàÿ òðàêöèÿ, è åñëè îíà áåçóñïåøíà, ñëåäóåò èçáåãàòü äàëüíåéøèõ ìàíèïóëÿöèé. Ïðè ïîñòåëüíîì ðåæèìå áîëü óìåíüøàåòñÿ îáû÷íî çà 23 íåäåëè. Ïîâÿçêà íà ïëå÷è, êàê ñïîñîá øèíèðîâàíèÿ ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíîé ïîëåçíîé ìåðîé ê ïîñòåëüíîìó ðåæèìó. ÏÎÇÄÍÈÅ ÑÒÀÄÈÈ ÄÈÑÊÎÂÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ Äî ñèõ ïîð ìû èìåëè äåëî ñ ìàíèïóëÿòèâíûìè ïðîöåäóðàìè, ïðèìåíÿåìûìè ïðè îñòðîé è ïîäîñòðîé ñòàäèÿõ äèñêîâîé ïàòîëîãèè. Òåïåðü äàâàéòå îáðàòèìñÿ ê ìàíèïóëÿòèâíûì 271
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
ïðîöåäóðàì, êîòîðûå ýôôåêòèâíû íà áîëåå ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ê ñëó÷àÿì, â êîòîðûõ îñòðûå ïðèçíàêè è ñèìïòîìû ñäàâëèâàíèÿ êîðåøêà óìåíüøèëèñü, íî âñå åùå ïðîäîëæàþòñÿ íîþùèå áîëè íà ïðîòÿæåíèè ìåñÿöåâ ïîñëå ïåðâîãî ïðèñòóïà; îíè íåäîñòàòî÷íî òÿæåëûå äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ è íå ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ ïëàñòûðåì «ïàðèæñêèé æàêåò», êîðñåòàìè è ðàçëè÷íûìè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèìè ïðîöåäóðàìè. Ýòî ïàöèåíòû ñ ðåçèäóàëüíûìè áîëÿìè è òóãîïîäâèæíîñòüþ, ïîòåðÿâøèå óâåðåííîñòü â ñâîåì ïîçâîíî÷íèêå, ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêèìè äåãåíåðàòèâíûìè èçìåíåíèÿìè â äèñêàõ è àïîôèçàðíûõ ñóñòàâàõ. Îíè âåëèêîëåïíî ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ íåñïåöèôè÷åñêèìè îñòåîïàòè÷åñêèìè àðòèêóëÿöèîííûìè òåõíèêàìè. Ìíîãèå èç ýòèõ òåõíèê áûëè îïèñàíû ðàíåå â òðåòüåé ãëàâå, íî åñòü íåêîòîðûå äîïîëíèòåëüíûå òåõíèêè, îïèñàííûå íèæå äëÿ òåõ âðà÷åé, ó êîãî åñòü îñòåîïàòè÷åñêèå ëå÷åáíûå ñòîëû Ìàêìàíà èëè Ãðàôòîíà. Ýòè ñòîëû áåñöåííû, òàê êàê èìåþò ñïîñîáíîñòü ïîäíèìàòüñÿ è îïóñêàòüñÿ; íèæíÿÿ ÷àñòü ñòîëà ìîæåò äâèãàòüñÿ ââåðõ è âíèç, èç ñòîðîíû â ñòîðîíó è ïîâîðà÷èâàòüñÿ.  öåíòðàëüíîì îòäåëå ñòîëà åñòü âîçäóøíàÿ ïîäóøêà äëÿ ïðóæèíÿùèõ òåõíèê, à âåðõíþþ ÷àñòü ìîæíî ðàçäâèãàòü ïî öåíòðó, ÷òîáû ïàöèåíò ìîã ëåæàòü ëèöîì âíèç è ñïîêîéíî äûøàòü; áîëåå òîãî, âåðõíþþ ÷àñòü ìîæíî ïîäíèìàòü, îáðàçóÿ ñïèíêó; â íèæíåé ÷àñòè èìåþòñÿ ðåìíè äëÿ ôèêñàöèè ñòîï, è îíà ìîæåò óáèðàòüñÿ äëÿ ïîñòîÿííîé òðàêöèè. Òåõíèêè Ìàêìàíà â ëàòåðîôëåêñèè. Ðèñ. 151 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, îïåðàòîð ñòîèò òàê, ÷òîáû îí ìîã èñïîëüçîâàòü ìåòàëëè÷åñêèé îáðó÷ íàïðîòèâ ñâîåãî áåäðà äëÿ êîíòðîëÿ äâèæåíèé â ñòîðîíó íèæíåãî ëèñòà ñòîëà. Íèæíèé ëèñò ñòîëà âûòàñêèâàåòñÿ òàê, ÷òîáû îñü äâèæåíèÿ áûëà ïîä ïîÿñíè÷íûì îòäåëîì ïîçâîíî÷íèêà, à ñòîïû ïàöèåíòà ñâîáîäíî çàôèêñèðîâàíû ðåìíÿìè. Äâèæåíèÿ èç ñòîðîíû â ñòîðîíó ïðîèçâîäÿòñÿ è êîíòðîëèðóþòñÿ áåäðîì îïåðàòîðà, ÷òî îñâîáîæäàåò îáå ðóêè äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ äàâëåíèÿ íà êàæäûé îñòèñòûé îòðîñòîê ïî î÷åðåäè. Ìîæíî ïðîèçâîäèòü äàâëåíèå ñ âîãíóòîé ñòîðîíû äëÿ ïðèíóæäåíèÿ ñóñòàâîâ â åùå áîëüøóþ ëàòåðîôëåêñèþ, èëè äàâëåíèå ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ ñ âûïóêëîé ñòîðîíû ïðîòèâ ëàòåðîôëåêñèè â âûøåëåæàùåì 272
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÀß ÄÅÃÅÍÅÐÀÖÈß: ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 151 ñóñòàâå ñ îäíîâðåìåííûì óñèëåíèåì ëàòåðîôëåêñèè â íèæíåì çàôèêñèðîâàííîì ñóñòàâå. Ýòà ðèòìè÷íàÿ àðòèêóëÿöèÿ â ëàòåðîôëåêñèè ðàñòÿãèâàåò è ðàçìèíàåò ìÿãêèå òêàíè è ñîñóäû è ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò. Ëàòåðîôëåêñèþ ìîæíî êîìáèíèðîâàòü ñ ðîòàöèåé ïîäòÿãèâàíèåì ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû òàçà; ïîäúåì òàçà êîîðäèíèðóåòñÿ ñ ëàòåðîôëåêñèåé. Ýòà òåõíèêà ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ ñîâåðøåííî áåçîïàñíî ïðè ëþáûõ ìåõàíè÷åñêèõ è äèñêîâûõ ïîðàæåíèÿõ ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà è ÿâëÿåòñÿ äâèæåíèåì, êîòîðîå ìû èñïîëüçóåì êàê ðóòèííóþ ïðîöåäóðó â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîÿñíè÷íûõ ïîðàæåíèé. 273
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
Ðèñ. 152 Ðîòàöèîííûå òåõíèêè íà ñòîëå Ìàêìàíà Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå, ñòîïû ñâîáîäíî çàôèêñèðîâàíû íà ñòîëå. Îïåðàòîð ñòîèò ñ ëåâîé ñòîðîíû îò ïàöèåíòà, íàäàâëèâàåò è êîíòðîëèðóåò íèæíèé ëèñò ñòîëà ïðàâîé ðóêîé. Ëåâàÿ ðóêà îïåðàòîðà ñâîáîäíà äëÿ óñèëåíèÿ ðîòàöèîííûõ äâèæåíèé ïóòåì íàäàâëèâàíèÿ íà îñòèñòûå îòðîñòêè. Òåõíèêè ôëåêñèè è ýêñòåíçèè íà ñòîëå Ìàêìàíà. Ðèñ. 153 Ïàöèåíò ëåæèò íà æèâîòå ñ ïðèñòåãíóòûìè ãîëåíîñòîïàìè, óõâàòèâøèñü çà ïîðó÷íè ó èçãîëîâüÿ, èëè, åñëè ýòî íåâîçìîæíî ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì, åãî ìîæíî ïðèñòåãíóòü â ðàé274
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÀß ÄÅÃÅÍÅÐÀÖÈß: ÒÅÕÍÈÊÈ
Ðèñ. 153 îíå íèæíèõ ðåáåð. Çàòåì íèæíèé ëèñò ñòîëà ñêðó÷èâàåòñÿ äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ íàòÿæåíèÿ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå, ïîñëå ÷åãî îïåðàòîð îäíîé ðóêîé ìåäëåííî è ðèòìè÷íî äâèãàåò íèæíèé ëèñò ñòîëà ââåðõ è âíèç, à äðóãîé ðóêîé ïîî÷åðåäíî íàäàâëèâàåò íà êàæäûé îñòèñòûé îòðîñòîê. Ýòó òåõíèêó ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ñ îñòîðîæíîñòüþ òàì, ãäå èìååòñÿ äåãåíåðàöèÿ äèñêà, òàê êàê çíà÷èòåëüíû ðû÷àã è ñèëà. Íèæíèé ëèñò ñòîëà íå ñëåäóåò îïóñêàòü ñëèøêîì íèçêî, ïîòîìó ÷òî ïîëó÷àåìîå çíà÷èòåëüíîå ðàçäâèæåíèå ìîæåò âûçâàòü ãðûæó äèñêà.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, ãäå èìååòñÿ ñöåïëåíèå àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ (êàê ïðè ïîðàæåíèè îãðàíè÷åíèÿ íàêëîíà âïåðåä), ýòîò ìåòîä ìîæåò áûòü åäèíñòâåííî ýôôåêòèâíûì äëÿ âûñâîáîæäåíèÿ ñóñòàâîâ. Ñóñòàâ ïîääàåòñÿ ìÿãêèì ùåë÷êîì, è ïàöèåíò ïîëó÷àåò ìîìåíòàëüíîå îáëåã÷åíèå. Âî âðåìÿ ôëåêñèè ìîæíî ïî÷óâñòâîâàòü, êàê îòäåëÿåòñÿ îñòèñòûé îòðîñòîê, íî åñëè îí íå îòäåëÿåòñÿ èëè îòäåëÿåòñÿ 275
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
íåäîñòàòî÷íî âíèç, ìîæíî ïðèìåíèòü òîë÷îê äðóãîé ðóêîé íà îñòèñòûé îòðîñòîê âûøå ïîðàæåííîãî ñóñòàâà. Òåõíèêà ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â ãðóäíîì îòäåëå, òàê æå êàê è â ïîÿñíè÷íîì, íî ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ñîäåéñòâèå ïàöèåíòà, åãî ñïîñîáíîñòü êðåïêî äåðæàòüñÿ çà âåðõóøêó ñòîëà è îäíîâðåìåííî ðàññëàáèòü ñïèíó. Ýòîãî êîíòðîëèðóåìîãî ðàññëàáëåíèÿ äîñòè÷ü íå ñîâñåì ïðîñòî, íî âïîëíå âîçìîæíî. Ïðè ïîìîùè íèæíåãî ëèñòà ñòîëà Ìàêìàíà ìîæíî ïîëó÷èòü êîìáèíàöèþ èç äâóõ äâèæåíèé, íî òàêàÿ êîìáèíàöèÿ ñëîæíà, òÿæåëî êîíòðîëèðóåòñÿ è ðåäêî ïîêàçàíà. Ñìûñë çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òîáû ðàñïîëîæèòü îñü äâèæåíèÿ ñðàçó íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ, è âî âðåìÿ àðòèêóëÿöèè íà âñåõ óðîâíÿõ ãðóäíîãî è ïîÿñíè÷íîãî îòäåëîâ îñîáîå çíà÷åíèå óäåëÿåòñÿ ñóñòàâàì ñ îãðàíè÷åííûì äâèæåíèåì. Ëþáûå äâèæåíèÿ äîëæíû èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ àðòèêóëÿöèè íà íèæíèõ ãðóäíûõ è ïîÿñíè÷íûõ ñóñòàâàõ, íî ïðè ýòîì íàì íåîáõîäèìî óëîæèòü íèæíèé ëèñò ñòîëà â ïîëíóþ ýêñòåíçèþ. Ìåõàíè÷åñêàÿ ðèòìè÷íàÿ òðàêöèÿ Ðèòìè÷íàÿ ìåõàíè÷åñêàÿ òðàêöèÿ ñ ÷àñòîòîé äâåíàäöàòü öèêëîâ â ìèíóòó ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ óëó÷øåíèÿ îáìåíà æèäêîñòè â ìåæïîçâîíî÷íîì äèñêå è èìååò íåîöåíèìîå çíà÷åíèå ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêèõ äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé â äèñêàõ. Òåîðåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ïðåäïîëîæåíèÿ, ÷òî îáìåí æèäêîñòè â ìåæïîçâîíî÷íîì äèñêå ìîæíî óëó÷øèòü, ñëåäóþùåå: òàê êàê ìåæïîçâîíî÷íûé äèñê íå ñíàáæàåòñÿ êðîâüþ, åãî ïèòàíèå ïðîèñõîäèò ïîñðåäñòâîì äèôôóçèè òêàíåâîé æèäêîñòè ìåæäó êîñòüþ òåëà ïîçâîíêà è ïóëüïîçíûì ÿäðîì äèñêà.  õðÿùå, ðàçäåëÿþùåì êîñòü è ÿäðî äèñêà, èìååòñÿ ìíîæåñòâî ìåëêèõ îòâåðñòèé. Ýòè îòâåðñòèÿ äåéñòâóþò êàê ïîëóïðîíèöàåìàÿ ìåìáðàíà, îáåñïå÷èâàÿ îáìåí æèäêîñòè áåç êðîâîîáðàùåíèÿ. Äîëæåí ñóùåñòâîâàòü áàëàíñ ìåæäó ãèäðîñòàòè÷åñêèì äàâëåíèåì è îñìîòè÷åñêèì äàâëåíèåì, è êîãäà ìû íàõîäèì, ÷òî íà ðàçðåçå ìåæïîçâîíî÷íîãî ñóñòàâà âñå ñâÿçêè ñèëüíî óòîëùåíû, ïîðÿäêà îäíîãî ìèëëèìåòðà (òðåáóåòñÿ îêîëî 15 êã êîìïðåññèè, ÷òîáû ïðèâåñòè èõ â íà÷àëüíîå ñîñòîÿíèå), ýòî ãîâîðèò î òîì, ñêîëü âûñîêèì äîëæíî áûòü îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå â ïóëüïîçíîì ÿäðå è ñêîëü ñèëüíû äîëæíû áûòü ôèáðîçíûå êîëüöà, óäåðæèâàþùèå ïîçâîíêè âìåñòå. 276
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÀß ÄÅÃÅÍÅÐÀÖÈß: ÒÅÕÍÈÊÈ
Ñóùåñòâóåò ñóòî÷íàÿ âàðèàöèÿ ñîäåðæàíèÿ æèäêîñòè â ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêàõ, ïîòîìó ÷òî îáùèé ðîñò èíäèâèäóóìà â ñðåäíåì íà 1,52 ñì áîëüøå ïîñëå íî÷íîãî ñíà, ïî ñðàâíåíèþ ñ ðîñòîì ïîñëå äíåâíîé àêòèâíîñòè. Ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, â òå÷åíèå äíÿ âåñ òåëà âûäàâëèâàåò æèäêîñòü èç ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, à çà íî÷ü îíè íàáèðàþò åå âíîâü. Ãóá÷àòàÿ ïðèðîäà è ãèäðîôèëüíîñòü äèñêà ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì íàëè÷èÿ â õðÿùå ìóêîïîëèñàõàðèäîâ (õîíäðîèòèí ñóëüôàò), è âïîëíå ëîãè÷íî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ìíîãèå èç äèñêîâûõ ôåíîìåíîâ èìåþò ìåñòî áëàãîäàðÿ âàðèàöèÿì â ñîäåðæàíèè æèäêîñòè. J. Charneley â æóðíàëå «British Medical Journal» (05.02.55), îáñóæäàÿ ýòó òåîðèþ, âïîëíå ëîãè÷íî îáúÿñíÿåò îñòðîå ëþìáàãî íà îñíîâå óâåëè÷åíèÿ íàïðÿæåíèÿ æèäêîñòè âíóòðè äèñêà. A. Naylor è D. L. Swane â «British Medical Journal» (31.10.53) ïðåäïîëàãàþò, ÷òî âîçìîæíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòüþ èçìåíåíèé, âåäóùèõ ê äèñêîâîìó ñèíäðîìó, ÿâëÿåòñÿ: (1) äåïîëèìåðèçàöèÿ ïîëèñàõàðèäîâ â êîëëàãåíîâîì ïîëèñàõàðèäíîì êîìïëåêñå ïóëüïîçíîãî ÿäðà, âåäóùàÿ ê (2) óâåëè÷åíèþ àáñîðáöèè âîäû, ÷òî ïðèâîäèò ê (3) ÷ðåçìåðíîé àáñîðáöèè âîäû ïóëüïîçíûì ÿäðîì ÷åðåç êîíå÷íûå ïëàñòèíêè, ê (4) ðîñòó äàâëåíèÿ â äèñêå. Ýòî äåéñòâèå óâåëè÷èâàåòñÿ ñèëàìè, ðàçâèâàþùèåìèñÿ ïðè ìûøå÷íîé àêòèâíîñòè. Cloward è Buzarid («American J. Roentgenol», 68, 555, 1952) ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî çíà÷èòåëüíûé îáìåí æèäêîñòè ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïðè áûñòðîé àáñîðáöèè 35 % äèîäðàñòà, èñïîëüçóåìîãî ïðè íóêëåîãðàôèè. Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî äèñêè èìåþò ñòîëü âûðàæåííûå ãèäðîôèëüíûå ñâîéñòâà è ñóòî÷íóþ âàðèàöèþ ðîñòà, íåáåçîñíîâàòåëüíî ïîëàãàòü, ÷òî óâåëè÷åíèå âûñîòû ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ âñëåäñòâèå ðèòìè÷íûõ òðàêöèé ïðîèñõîäèò â ðåçóëüòàòå àáñîðáöèè æèäêîñòè. Ê ñâîåìó óäîâîëüñòâèþ, ÿ íåîäíîêðàòíî äåìîíñòðèðîâàë óâåëè÷åíèå âûñîòû äèñêà ïîñëå ðèòìè÷íîé òðàêöèé ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ (îò 0,6 äî 1,7 ñì). Íåîáõîäèìî äâà ÷àñà, ÷òîáû ýòî óâåëè÷åíèå âûñîòû âåðíóëîñü ê íîðìå. Åñëè áû óâåëè÷åíèå áûëî â ðåçóëüòàòå ýëàñòè÷åñêîãî ðàñòÿæåíèÿ èëè âûïðÿìëåíèÿ åñòåñòâåííûõ ïîçâîíî÷íûõ èçãèáîâ, áûëî áû ëîãè÷íûì îæèäàòü, ÷òî îíî âåðíåòñÿ ê íîðìå ñðàçó ïîñëå ïðèíÿòèÿ âåðòèêàëüíîãî ïîëîæåíèÿ. Åñëè ïî íîðìå íåîáõîäèìî 8 ÷ ãîðèçîíòàëüíîãî ïîëîæåíèÿ, ÷òîáû ðîñò óâåëè÷èëñÿ íà 1,5 ñì, òî ïðè ðèòìè÷íîé òðàêöèé íà ýòî óõîäèò 15 ìèí. Âïîëíå ëîãè÷íî ñ÷èòàòü, ÷òî ýòî 277
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
Ðèñ. 154 ìîùíîå òåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå, ñïîñîáñòâóþùåå àáñîðáöèè æèäêîñòè â ìåæïîçâîíî÷íûå äèñêè. Òàêèì îáðàçîì, åñëè ìû èñêóññòâåííî ìîæåì óâåëè÷èòü îáìåí æèäêîñòè, òî ìû ñîîòâåòñòâåííî óëó÷øàåì ïèòàíèå â äèñêå ñ õðîíè÷åñêîé äåãåíåðàöèåé, ÷òî êëèíè÷åñêè íåñîìíåííî âàæíî. Ìíå íå äîâåëîñü ïðîäåìîíñòðèðîâàòü ïîñòîÿííîå óâåëè÷åíèå òîëùèíû äèñêîâ, íî êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå ó ïàöèåíòîâ íå âûçûâàëî ñîìíåíèé, è äàííàÿ òåîðèÿ âïîëíå âïèñûâàëàñü â îáùóþ êàðòèíó. Ïðè òàêîì ëå÷åíèè óâåëè÷åíèå íàïðÿæåíèÿ æèäêîñòè â äèñêå ìîæåò âûçâàòü åãî ðàçáóõàíèå è ïîÿâëåíèå ñèìïòîìàòèêè ãðûæè. Ó ìåíÿ áûëî íåñêîëüêî òàêèõ ñëó÷àåâ, è òåïåðü ÿ ñòàðàþñü èçáåãàòü ìåõàíè÷åñêîé ðèòìè÷íîé òðàêöèé ñ ïàöèåíòàìè ñ íåñòàáèëüíûì ñîñòîÿíèåì è ðèñêîì ãðûæè äèñêà è îáû÷íî îãðàíè÷èâàþñü èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäà ñ áîëüíûìè ñ õðîíè÷åñêèì áîëåâûì ñèíäðîìîì â 278
ÑÏÈÍÀËÜÍÀß ÒÐÀÊÖÈß
ïîÿñíèöå, ñîïðîâîæäàþùèìñÿ ñíèæåíèåì âûñîòû ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ íà ðåíòãåíîãðàììå. Ñóùåñòâóþò ðàçíûå ñòîëû äëÿ ìåõàíè÷åñêîé òðàêöèè. Ñòîë, ïîêàçàííûé íà ðèñ. 154, èñïîëüçóåòñÿ ñ 1934 ã.  èäåàëå íà åãî âåðõóøêå äîëæíû áûòü ïðóæèííûå âåñû: îäíè äëÿ èçìåðåíèÿ íàòÿæåíèÿ íà ãîëîâíîì êîíöå è äðóãèå ó íèæíåãî êîíöà, äëÿ èçìåðåíèÿ íàòÿæåíèÿ â òàçîâîì êîíöå. ÑÏÈÍÀËÜÍÀß ÒÐÀÊÖÈß Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ Èç âûøåèçëîæåííîãî ñòàíîâèòñÿ ÿñíûì, ÷òî ñïèíàëüíàÿ òðàêöèÿ çàíèìàåò âàæíîå ìåñòî â àðñåíàëå ñðåäñòâ ëå÷åíèÿ ïîðàæåíèé ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ.  ëþáîì ñëó÷àå æåëàòåëüíî ïðàâèëüíî îïðåäåëèòü åå ìåñòî è ðîëü ñðåäè äðóãèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, îòìåòèâ ïîêàçàíèÿ, óêàçàâ äîñòîèíñòâà è ïîä÷åðêíóâ íåäîñòàòêè. Çëîóïîòðåáëåíèå è íåïðàâèëüíîå èñïîëüçîâàíèå òðàêöèè ïðèâåäóò ëèøü ê äèñêðåäèòàöèè ìåòîäà. Òèïû òðàêöèè óæå áûëè îòìå÷åíû âûøå. Èìè ÿâëÿþòñÿ: (1) ïîñòîÿííàÿ; (2) ïåðåìåííàÿ; (3) ðèòìè÷íàÿ è (4) ïðèñïîñîáëåííàÿ òðàêöèÿ, êàæäàÿ èç êîòîðûõ ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ âðó÷íóþ èëè ìåõàíè÷åñêè. Ïðè ïðèìåíåíèè ïîñòîÿííîé òðàêöèè âîçìîæåí ýôôåêò óâåëè÷åíèÿ ðîñòà ó âçðîñëûõ â ñðåäíåì íà 2,5 ñì. ×àñòè÷íî èççà âûïðÿìëåíèÿ åñòåñòâåííûõ äóã, íî â îñíîâíîì âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ ìåæïîçâîíî÷íûõ ïðîñòðàíñòâ, ÷òî ìîæíî ïðîäåìîíñòðèðîâàòü íà ðåíòãåíîãðàììàõ. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ âèäíî ðàñøèðåíèå ïðîñòðàíñòâà â îáëàñòè äèñêîâ è ìåæïîçâîíî÷íûõ îòâåðñòèé, à òàêæå íåêîòîðîå ðàçäåëåíèå àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ. Âñå ýòè ýôôåêòû âîçíèêàþò, íåñîìíåííî, â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ òðàêöèè. Öåëüþ òðàêöèè ÿâëÿåòñÿ: (1) èñïðàâëåíèå ïîëîæåíèÿ; (2) âûñâîáîæäåíèå ïðîäîëüíûõ àäãåçèé; (3) âûñâîáîæäåíèå ñäàâëèâàíèÿ êîðåøêà; (4) ðàçäåëåíèå àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ; (5) ïîëó÷åíèå ýôôåêòà óëó÷øåíèÿ öèðêóëÿöèè: (à) ðàçãðóçêà âîêðóã ìåæïîçâîíî÷íîãî îòâåðñòèÿ è (á) óìåíüøåíèå ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ âíóòðè äèñêà. Ïîä èñïðàâëåíèåì ïîëîæåíèÿ ïîäðàçóìåâàåòñÿ ðåïîçèöèÿ ãðûæåâîãî äèñêà èëè òåë áëèçëåæàùèõ ïîçâîíêîâ. ×àùå âñåãî 279
ÌÅÆÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÛÅ ÄÈÑÊÈ
îáå öåëè äîñòèãàþòñÿ îäíîâðåìåííî, íî ýòî íå îçíà÷àåò, ÷òî èìååò ìåñòî ïîëíîå èñïðàâëåíèå ïîëîæåíèÿ ïðîëàáèðîâàííîãî äèñêà ïîñëå òðàêöèè. Òèïû èñïîëüçóåìûõ äëÿ ýòîé öåëè òðàêöèè: ðèòìè÷íàÿ ðó÷íàÿ òðàêöèÿ äëÿ øåéíîé è ãðóäíîé îáëàñòåé (ñ. 255) è âåðòèêàëüíàÿ òðàêöèÿ â íèæíåì ãðóäíîì è ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ (ñ. 257). Âûñâîáîæäåíèå ïðîäîëüíûõ àäãåçèé ìîæíî ïîëó÷èòü ïðè âåðòèêàëüíîé òðàêöèè, è çà÷àñòóþ ýòî åäèíñòâåííàÿ òåõíèêà, êîòîðàÿ äàåò óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû â òàêèõ ñëó÷àÿõ. Âûñâîáîæäåíèå ñäàâëèâàíèÿ íåðâà èëè åãî ðàçäðàæåíèÿ ìîæåò áûòü äîñòèãíóòî ïîñòîÿííîé èëè ïåðåìåííîé òðàêöèåé, îïèñàííîé íà ñ. 268. Ðàçäåëåíèå àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ ÷àñòè÷íî çíà÷èìî ïðè îñòåîàðòðèòàõ ýòèõ ñóñòàâîâ, òàê æå êàê è ïðè îñòåîàðòðèòàõ áîëüøèíñòâà äðóãèõ ñóñòàâîâ. Âåðîÿòíûì îáúÿñíåíèåì ïîëüçû òðàêöèè ïðè îñòåîàðòðèòàõ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî òðàêöèè ðàçðûâàþò ïîðî÷íûé êðóã áîëè è ìûøå÷íûõ ñïàçìîâ. Ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, ñîïðèêîñíîâåíèå ïðîòèâîïîëîæíûõ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé ïîñûëàåò ïàòîëîãè÷åñêèå àôôåðåíòíûå èìïóëüñû ê ñïèííîìó ìîçãó, ÷òî âûçûâàåò ðåôëåêòîðíûé ìûøå÷íûé ñïàçì âîêðóã ñóñòàâà. Òàêîé ìûøå÷íûé ñïàçì âûçûâàåò åùå áîëüøóþ îïïîçèöèþ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, âñëåäñòâèå ÷åãî óñèëèâàþòñÿ áîëü è àôôåðåíòíàÿ èìïóëüñàöèÿ ê ñïèííîìó ìîçãó. Âî âðåìÿ òðàêöèè ïàöèåíò, áåç ñîìíåíèÿ, ÷óâñòâóåò îáëåã÷åíèå áîëè, ïðè óñëîâèè, ÷òî îí õîðîøî ðàññëàáëåí è òðàêöèÿ äîñòàòî÷íà äëÿ ðàçäåëåíèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé â òî æå âðåìÿ íå ñëèøêîì ñèëüíà, ÷òîáû íå ðàñòÿíóòü ÷óâñòâèòåëüíûå ñòðóêòóðû, âñëåäñòâèå ÷åãî óìåíüøàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ àôôåðåíòíàÿ áîìáàðäèðîâêà ñïèííîãî ìîçãà, ÷òî âûçûâàåò ðàññëàáëåíèå ìûøö è ðåëàêñàöèþ. Ðàçðûâ ïîðî÷íîãî êðóãà (áîëü ñïàçì áîëü), äàæå íà íåñêîëüêî ìèíóò, èìååò äîëãîâðåìåííûé ýôôåêò, òàê æå êàê è èíôèëüòðàöèÿ ìåñòíûì àíåñòåòèêîì. Òàì, ãäå èìååòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñäàâëèâàíèå êîðåøêà, äîëæíû îáÿçàòåëüíî áûòü çíà÷èòåëüíûé ìåñòíûé çàñòîé è îòåê. Âî âðåìÿ òðàêöèè, íàïðèìåð, ïåðåìåííîé òðàêöèè øåè, ïàöèåíò î÷åíü ÷àñòî îùóùàåò áûñòðîå îáëåã÷åíèå, êîòîðîå ïðîäîëæàåòñÿ äîëãî ïîñëå îêîí÷àíèÿ òðàêöèè. Òàêèì îáðàçîì, ëîãè÷íî ñ÷èòàòü, ÷òî ïðîèçîøëî óìåíüøåíèå âåíîçíîãî çàñòîÿ è îòåêà âîêðóã êîðåøêà. 280
ÑÏÈÍÀËÜÍÀß ÒÐÀÊÖÈß
Äðóãèì öèðêóëÿòîðíûì ýôôåêòîì òðàêöèè ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ âíóòðè äèñêîâîãî ÿäðà, èççà ÷åãî îòíîñèòåëüíî óâåëè÷èâàþòñÿ îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå, ïðîïèòûâàíèå æèäêîñòüþ è íàáóõàíèå äèñêà. Ýòî ìîæåò áûòü íåäîñòàòêîì ïðè ãðûæå äèñêà, íî èìååò áîëüøîå ïîçèòèâíîå çíà÷åíèå ïðè ëå÷åíèè äåãåíåðèðîâàííûõ äèñêîâ (ñì. ñ. 276) ïóòåì ìåõàíè÷åñêîé òðàêöèè. Íåêîòîðûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ òðàêöèè îïèñàíû âûøå, ïåðå÷èñëèì îñòàëüíûå. Òðàêöèÿ íå ïðèìåíÿåòñÿ: (1) ïðè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ; (2) åñëè åñòü ðèñê ïðåâðàùåíèÿ ãðûæè äèñêà â åãî ïðîëÿïñ; (3) ïðè ïàòîëîãèÿõ ñ êîìïðåññèåé ìåæïîçâîíî÷íîãî îòâåðñòèÿ; (4) ïðè ãèïåðìîáèëüíîñòè; (5) ó ïàöèåíòîâ ñî ñòðóêòóðíûìè ñêîëèîçàìè èëè çíà÷èòåëüíûìè êèôîëîðäîçàìè. Òðàêöèÿ ñ óñèëèåì áîëüøå 25 êã, ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ, ïðîòèâîïîêàçàíà.
281
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
ÀÏÎÔÈÇÀÐÍÛÅ ÔÀÑÅÒÛ Êëþ÷îì ê ïîíèìàíèþ íîðìàëüíûõ äâèæåíèé ïîçâîíî÷íèêà ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ, è äëÿ ïðèìåíåíèÿ ìàíèïóëÿòèâíûõ òåõíèê ïðèíöèïèàëüíî âàæíî èìåòü ïðàêòè÷åñêèå çíàíèÿ óãëîâ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ. Âåðõíèå è íèæíèå ïðîòèâîïîëîæíûå ôàñåòû ñèììåòðè÷íû, òàêèì îáðàçîì, íåîáõîäèìî ïðåäñòàâëÿòü ñåáå è îïèñûâàòü òîëüêî âåðõíèå ôàñåòû. Âåðõíèå ôàñåòû øåéíîãî îòäåëà ñìîòðÿò ââåðõ è íàçàä, â ãðóäíîì îòäåëå îíè ñìîòðÿò âíóòðü è íàçàä. Óãëû, ïðèâåäåííûå çäåñü, ÿâëÿþòñÿ ñðåäíèìè ïðè èçó÷åíèè áîëüøîãî ÷èñëà ñêåëåòîâ è ðåíòãåíîãðàìì. Âñå èçìåðåíèÿ, ñäåëàííûå íà âåðõíèõ ôàñåòàõ, è óãëû îñíîâûâàþòñÿ íà ïðÿìîì àíàòîìè÷åñêîì ïîëîæåíèè. Öèôðû îêðóãëÿþòñÿ îêîëî 5°, òàê êàê ýòî âïîëíå àäåêâàòíî ïðàêòè÷åñêèì öåëÿì â ëþáîì ñëó÷àå î÷åíü ñëîæíî èçìåðèòü óãëû áîëåå òî÷íî.  èäåàëå, èçó÷àþùåìó òåõíèêè íåîáõîäèìî ïðè ðàáîòå ñ ïàöèåíòîì èìåòü ìîäåëü ïîçâîíî÷íèêà êàê íàãëÿäíîå ïîñîáèå, òîãäà âèçóàëèçàöèÿ ôàñåò áóäåò ïðîñòî âîïðîñîì çàïîìèíàíèÿ. Àòëàíò Âåðõíèå ôàñåòû àòëàíòà ïî ôîðìå íàïîìèíàþò ïî÷êè, âîãíóòûå â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ, èõ îñü íàïðàâëåíà âïåðåä, ïåðåñåêàÿñü ïîä óãëîì 50°. Îíè îáðàùåíû ââåðõ, ôîðìèðóÿ óãîë 60° ñ âåðòèêàëüíîé êîðîíàðíîé ïëîñêîñòüþ, èõ âíóòðåííèé óãîë ðàâåí 75° ïî îòíîøåíèþ ê âåðòèêàëüíîé ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ýòè óãëû åñòåñòâåííî âàðüèðóþò âíóòðè âîãíóòîñòè. Âûøåîïèñàííûå óãëû îòíîñÿòñÿ ê âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ôàñåò. Àêñèñ Âåðõíèå ôàñåòû àêñèñà ïî÷òè êðóãîîáðàçíûå, ñ óïëîùåííîé ÷àñòüþ çàäíåìåäèàëüíîé äóãè. Îíè âûãíóòû ñïåðåäè íàçàä, îáðàùåíû ââåðõ (85° ïî îòíîøåíèþ ê âåðòèêàëüíîé êîðîíàðíîé ïëîñêîñòè) è íàðóæó (110° ïî îòíîøåíèþ ê âåðòèêàëüíîé ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè). 282
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
Ðèñ. 155. Àòëàíò. Ñëåâà: âåðõíÿÿ ïðîåêöèÿ; ñïðàâà: çàäíÿÿ ïðîåêöèÿ; íèæíèé: áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ
Ðèñ. 156. Àêñèñ. Ñëåâà: âåðõíÿÿ ïðîåêöèÿ; ñïðàâà: çàäíÿÿ ïðîåêöèÿ; íèæíèé: áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ 283
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
Ñ3Ñ7 Âåðõíèå ôàñåòû íàïðàâëåíû íàçàä è ââåðõ. Óãëû ïî îòíîøåíèþ ê âåðòèêàëüíîìó êîðîíàðíîìó ïëàíó ñëåäóþùèå: Ñ3, 30°; Ñ4, 50°; C5, 69°; C6, 55°; C7, 40°.
Ðèñ. 157. Øåéíûé ïîçâîíîê. Ñëåâà: âåðõíÿÿ ïðîåêöèÿ; ñïðàâà: áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ
Ðèñ. 158. Ãðóäíîé ïîçâîíîê. Ñëåâà: âåðõíÿÿ ïðîåêöèÿ; ñïðàâà: áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ 284
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
Ò1Ò12 Âåðõíèå ôàñåòû íàïðàâëåíû íàçàä è ñëåãêà íàðóæó, â âåðõíåì ãðóäíîì îòäåëå îíè íàïðàâëåíû ñëåãêà ââåðõ. Åñëè ñîåäèíèòü ñóñòàâíûå ïîâåðõíîñòè âìåñòå, îíè ôîðìèðóþò àðêó ñ öåíòðîì ïåðåä òåëîì ïîçâîíêà. Âåðõíèå è çàäíèå óãëû ïî îòíîøåíèþ ê êîðîíàðíîé ïëîñêîñòè ñëåäóþùèå: T1, 60°; Ò2, 45°; Ò3, 35°; Ò4, 30°; Ò5, 25°; Ò6, 25°; Ò7, 20°; Ò8, 5°; Ò9, 0°; Ò10, 0°; Ò11, 5°; Ò12, 10°. Íàðóæíûå óãëû ïî îòíîøåíèþ ê âåðòèêàëüíîé êîðîíàðíîé ïëîñêîñòè: T1, 5°; Ò2, 10°; Ò3, 20°; Ò4, 30°; Ò5, 30°; Ò6, 20°; Ò7, 20°; Ò8, 20°; Ò9, 15°; Ò10, 10°; T11, 0°; Ò12 îáðàùåí âíóòðü ïîä óãëîì 50°. L1L5 Âåðõíèå ôàñåòû ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ îáðàùåíû íàçàä è âîâíóòðü è ïî÷òè âåðòèêàëüíû. Îíè âûãíóòû íàçàä è ïðè ïðîåêöèè ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé äðóã íà äðóãà ôîðìèðóþò àðêó, öåíòð êîòîðîé íàõîäèòñÿ ïðèìåðíî â ñåðåäèíå îñòèñòîãî îòðîñòêà. Âåðõíèå ôàñåòû 13 âåðòèêàëüíûå, à L4 è L5 íàïðàâëåíû ñëåãêà ââåðõ, L4 ôîðìèðóåò óãîë 10°, L5 óãîë 20° ïî îòíîøåíèþ ê âåðòèêàëüíîé êîðîíàðíîé ïëîñêîñòè.
Ðèñ. 159. Ïîÿñíè÷íûé ïîçâîíîê: âåðõíÿÿ ïðîåêöèÿ 285
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
Ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûé ñóñòàâ Óãëû ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ ôàñåòíûõ ñóñòàâîâ âàðüèðóþò è ìîãóò áûòü êîðîíàðíûìè èëè ïî÷òè ñàãèòòàëüíûìè. Dunning1 ïðîèçâåë áëåñòÿùåå èçó÷åíèå óãëîâ ýòèõ ôàñåò â 330 êðåñòöàõ è íàøåë, ÷òî îíè ìîãóò áûòü îò 27° (ïî÷òè ñàãèòòàëüíûìè) äî 93° (ïî÷òè êîðîíàðíûìè). Óãëû 45°60° ñ÷èòàþòñÿ ñðåäíèìè, îíè ñôîðìèðîâàíû âåðõíèìè ïîâåðõíîñòÿìè S1 ôàñåò ïî îòíîøåíèþ ê âåðòèêàëüíîé ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ýòè ôàñåòû âûãíóòû ìåíüøå, ÷åì ïîÿñíè÷íûå.
Ðèñ. 160. Êðåñòåö: áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ Êðåñòöîâûå ôàñåòû Ñóñòàâíûå ïîâåðõíîñòè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâîâ çíà÷èòåëüíî âàðüèðóþò ïî ôîðìå, èõ ïîâåðõíîñòü øåðîõîâàòàÿ, íî øåðîõîâàòîñòü êðåñòöîâûõ ôàñåò ñîîòâåòñòâóåò øåðîõîâàòîñòè ïîäâçäîøíûõ ôàñåò. Èõ ôîðìà ïîõîæà íà ëàòèíñêóþ L, ñ áîëåå äëèííîé ãîðèçîíòàëüíîé è áîëåå êîðîòêîé âåðòèêàëüíîé ñòîðîíîé. 1
Dunning M. Analysis of the Lumbo-Sacral Articular Facets in the Proceedings of the Osteopathic Association of Great Britain (1956).
286
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
Ìíîé áûëî èçó÷åíî 50 êðåñòöîâ; 30 èç íèõ æåíñêèõ è 20 ìóæñêèõ.  îñíîâíîì 64 % áûëè âîãíóòî-âûãíóòû ñïåðåäè íàçàä, 20 % áûëè âûãíóòû è 16 % âîãíóòû ñïåðåäè íàçàä. 92 % èìåëè øèðîêóþ ñòîðîíó ñâåðõó, 8 % ñíèçó. Íàñ ó÷èëè, ÷òî áîëüøèíñòâî êðåñòöîâ èìååò âûñòóï â ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè íà óðîâíå S2. ß æå íàõîäèë ýòî òîëüêî â 4 % ñëó÷àåâ.  òî æå âðåìÿ ÿ ÷àñòî íàõîäèë ãëóáîêóþ øåðîõîâàòóþ âïàäèíó íà óðîâíå S1S2, íàçàä îò ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, ãäå ïðèêðåïëÿåòñÿ ìåæîñòèñòàÿ êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíàÿ ñâÿçêà. Ýòè âïàäèíû áûëè áîëåå âûðàæåíû â æåíñêèõ êðåñòöàõ, â áîëüøèíñòâå ìóæñêèõ îíè íàõîäèëèñü âûøå óðîâíÿ S1S2, äàæå áëèæå ê S1, ÷åì ê S2. 80 % êðåñòöîâ èìåëè øåðîõîâàòûå ïîâåðõíîñòè, 20 % îòíîñèòåëüíî ãëàäêèå.  îäíîì ñëó÷àå ïîâåðõíîñòü áûëà ïðàêòè÷åñêè ñîâñåì ãëàäêîé. Âëèÿíèå îïèñàííûõ ÷åðò íà ïîäâèæíîñòü îïèñûâàåòñÿ íèæå. ÍÎÐÌÀËÜÍÛÅ ÄÂÈÆÅÍÈß ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ Ðàçëè÷íûå ññûëêè î íîðìàëüíûõ äâèæåíèÿõ ïîçâîíî÷íèêà ñäåëàíû â îñíîâíîì òåêñòå ó÷åáíèêà ïî ðàáîòàì Halladay è Fryette, è ýòîò ðàçäåë îñíîâàí íà èõ ðàáîòàõ âìåñòå ñ èçìåðåíèÿìè äâèæåíèé, âçÿòûõ ìíîþ èç áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîáèëüíûõ ðåíòãåíîãðàìì. Çäåñü ïðèâîäÿòñÿ òîëüêî ñðåäíèå çíà÷åíèÿ, òàê êàê âàðèàöèè âåñüìà çíà÷èòåëüíû. Îáúåì äâèæåíèé àêðîáàòà çíà÷èòåëüíî îòëè÷àåòñÿ îò îáúåìà äâèæåíèé îáû÷íîãî âçðîñëîãî, êîòîðûé ìàëî èëè ñîâñåì íå óïðàæíÿåòñÿ. Îáúåì äâèæåíèé óìåíüøàåòñÿ ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ âîçðàñòà, ïðåäñòàâëåííûé çäåñü îáúåì õàðàêòåðåí äëÿ ñðåäíåãî ìîëîäîãî âçðîñëîãî. Äàæå ïðè ñðàâíåíèè îäíîé âîçðàñòíîé ãðóïïû ñëåäóåò ó÷èòûâàòü êîíñòèòóöèîíàëüíûé ôàêòîð. Íåêîòîðûå ëþäè èìåþò îòíîñèòåëüíî äëèííûå ñâÿçêè, â òî âðåìÿ êàê ó äðóãèõ îíè êîðîòêèå. Òàêèì îáðàçîì, òî, ÷òî ñ÷èòàåòñÿ ãèïîìîáèëüíîñòüþ ó îäíîãî áîëüíîãî, íå îáÿçàòåëüíî ÿâëÿåòñÿ òàêîâûì ó äðóãîãî. Ïîëåçíî ïðîñòî îáñëåäîâàòü ìåòàêàðïîôàëàíãèàëüíûå ñóñòàâû è ëîêòåâûå ñóñòàâû ó êàæäîãî áîëüíîãî, ÷òîáû èìåòü ïðåäñòàâëåíèå îá ýëàñòè÷íîñòè ýòèõ ñâÿçîê. Åñëè ýòè ñâÿçêè ýëàñòè÷íû, òî, âåðîÿòíåå âñåãî, ýëàñòè÷íû è ñâÿçêè ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâîâ. Ïðè îáñëåäîâàíèè ñóñòàâà íàì íåîáõîäèìî çíàòü åãî óðîâåíü àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé.  öåëÿõ ïðîâåðêè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ ïîäâèæíîñòè èñïîëüçóåòñÿ ðåíòãåíäèàãíîñ287
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
òèêà. Ñíèìêè, ïîêàçûâàþùèå ïîäâèæíîñòü ïîä íàãðóçêîé, äàþò ïðåäñòàâëåíèå îá óðîâíå àêòèâíûõ äâèæåíèé, ñíèìêè æå, ñäåëàííûå â ïîëîæåíèè ëåæà, äàþò ïðåäñòàâëåíèå îá óðîâíå ïàññèâíûõ äâèæåíèé â îïðåäåëåííîé îáëàñòè. Óðîâåíü ïàññèâíûõ äâèæåíèé èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ ïðîâåäåíèÿ ìàíèïóëÿòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïîýòîìó â ïðàêòèêå ñíèìêè, èçìåðÿþùèå ýòó ïîäâèæíîñòü, èñïîëüçóþòñÿ ÷àùå, ÷åì ñíèìêè ïîä íàãðóçêîé. Äîâîëüíî ïðîñòî ïîëó÷èòü ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè ïîçâîíî÷íèêà â íàêëîíå âïåðåä è íàçàä è äàæå â ëàòåðîôëåêñèè, íî âåñüìà ñëîæíî ïîëó÷èòü ñíèìêè, îòîáðàæàþùèå ðîòàöèþ ïîçâîíî÷íèêà, è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îíè áåñïîëåçíû ñ òî÷êè çðåíèÿ èçìåðåíèé. Îöåíêà ðîòàöèè îñòàåòñÿ êëèíè÷åñêîé ïðåðîãàòèâîé è íå ìîæåò áûòü óäîâëåòâîðèòåëüíî èçìåðåíà ðàäèîëîãè÷åñêè. Èçìåðåíèå óãëîâ äâèæåíèÿ Âñå ýòè óãëû óñðåäíåííûå. Îøèáêè ïðè èõ èçìåðåíèè íà ðåíòãåíîãðàììå âåëèêè èç-çà òðóäíîñòè òî÷íîãî ðàñïîëîæåíèÿ ïàöèåíòà. Ñëîæíîñòü èçìåðåíèÿ íà ñíèìêàõ çàêëþ÷àåòñÿ åùå è â òîì, ÷òî òåíè áëèçëåæàùèõ êîñòåé íàêëàäûâàþòñÿ äðóã íà äðóãà. Íåñìîòðÿ íà âñå ýòî, îøèáêè ìîæíî ñâîäèòü ê ìèíèìóìó: ýòè èçìåðåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ëèøü ïðèáëèçèòåëüíûìè, ïîëàãàòüñÿ, êîíå÷íî æå, âñåãäà ñëåäóåò áîëüøå íà êëèíè÷åñêóþ ïàëüïàöèþ. Òàê æå êàê è ïðè ðåíòãåíîãðàôèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ñíèìêè âñïîìîãàòåëüíû, îñíîâîé äèàãíîçà ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Êàêèìè áû ñîâåðøåííûìè íå áûëè ëàáîðàòîðíûå èíñòðóìåíòû è ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, áåç ñîìíåíèÿ, âñåãäà áóäåò ñàìûì âàæíûì ôàêòîðîì â äèàãíîñòèêå, è ýòî, â ÷àñòíîñòè, îòíîñèòñÿ ê ìàíèïóëÿòèâíîìó ëå÷åíèþ. Óðîâíè äâèæåíèé Àòëàíòî-îêöèïèòàëúíûé ñóñòàâ Åäèíñòâåííûì äâèæåíèåì, êîòîðîå ìîæåò áûòü â íåì èçìåðåíî íà ðåíòãåíîãðàììàõ, ÿâëÿåòñÿ íàêëîí âïåðåä è íàçàä. Óðîâåíü ðàâåí 10°. Ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ ìîãóò áûòü ïðîïàëüïèðîâàíû, íî ýòî î÷åíü íåçíà÷èòåëüíûå äâèæåíèÿ, êîòîðûå ïðîèñõîäÿò â ñàìîì êîíöå, ò. å. êîãäà âñå øåéíûå ñóñòàâû äîñòèãëè ïðåäåëà ñâîåãî óðîâíÿ äâèæåíèÿ. 288
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
Àòëàíòî-àêñèàëüíûé ñóñòàâ Îñíîâíûì äâèæåíèåì çäåñü ÿâëÿåòñÿ ðîòàöèÿ, ýòî î÷åíü ëåãêî ïðîïàëüïèðîâàòü, íî íåâîçìîæíî èçìåðèòü. Íàêëîí âïåðåä è íàçàä ñîñòàâëÿåò 15°. Èíòåðåñíî çàìåòèòü, ÷òî îáúåì ôëåêñèè è ýêñòåíçèè çäåñü áîëüøå, ÷åì â àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîì ñóñòàâå. Ñ2Ñ3 Íàêëîí âïåðåä è íàçàä 10°. Ëàòåðîôëåêñèþ èçìåðèòü íåâîçìîæíî. Ñ3Ñ4 Íàêëîí âïåðåä è íàçàä 15°. Ëàòåðîôëåêñèÿ 9°. Ñ4Ñ5 Íàêëîí âïåðåä è íàçàä 17°. Ëàòåðîôëåêñèÿ 8°. Ñ5Ñ6 Íàêëîí âïåðåä è íàçàä 12°. Ëàòåðîôëåêñèÿ 5°. Ñ6Ñ7 Íàêëîí âïåðåä è íàçàä 12°. Ëàòåðîôëåêñèÿ 8°. Ñ7Ò1 Íàêëîí âïåðåä è íàçàä 4°. Ëàòåðîôëåêñèÿ 8°. ÄÂÈÆÅÍÈß Â ÃÐÓÄÍÎÌ ÎÒÄÅËÅ Íàêëîí âïåðåä è íàçàä 3° 3° 3° 2,5° 2,5° 2,1° 2° 1° 1° 4° 7° 9°
Ëàòåðîôëåêñèÿ Ò12 Ò2Ò3 Ò3Ò4 Ò4Ò5 Ò5Ò6 Ò6Ò7 Ò7Ò8 Ò8Ò9 Ò9Ò10 Ò10Ò11 Ò11Ò12 Ò12L1
3° 3° 2° 2° 2° 1° 4° 5° 5° 5° 6° 6°
289
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
ÄÂÈÆÅÍÈß Â ÏÎßÑÍÈ×ÍÎÌ ÎÒÄÅËÅ Íàêëîí âïåðåä è íàçàä 9° 11° 12° 12° 10°
Ëàòåðîôëåêñèÿ L1–L2 L2–L3 L3–L4 L4–L5 L–S
6° 8° 10° 8° 2°
Êîìáèíèðîâàííûå äâèæåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî íàêëîí âïåðåä è íàçàä ïðîèñõîäèò êàê ïðîñòîå äâèæåíèå, ïî÷òè íåâîçìîæíî ïîëó÷èòü ÷èñòóþ ëàòåðîôëåêñèþ èëè ðîòàöèþ â ëþáîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Ýòî ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî ïîñëå íåñêîëüêèõ ãðàäóñîâ ÷èñòîé ëàòåðîôëåêñèè ôàñåòû ïðèõîäÿò â îïïîçèöèþ è ýòî ïðèâîäèò òåëà ïîçâîíêîâ â ðîòàöèþ. Òî æå ñàìîå ïðîèñõîäèò ïðè ðîòàöèè. Ïîñëå íåñêîëüêèõ ãðàäóñîâ ôàñåòû ïðèâîäÿò òåëà â ëàòåðîôëåêñèþ. Åäèíñòâåííûì èñêëþ÷åíèåì èç ýòîãî ïðàâèëà ÿâëÿåòñÿ ïîÿñíè÷íî-ãðóäíîé ïåðåõîä, ãäå ëàòåðîôëåêñèÿ è ðîòàöèÿ ìîãóò ïðîèñõîäèòü â ÷èñòîì âèäå, ïðè óñëîâèè, ÷òî ïîçâîíî÷íèê â íà÷àëå äâèæåíèÿ ñëåãêà íàêëîíåí. Êëèíè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ýòîãî ÿâëåíèÿ îïèñàíà â ðàçäåëå òåõíèê ó÷åáíèêà. Íàïðàâëåíèå ðîòàöèè, êîòîðîå ïðîèñõîäèò êàê âòîðè÷íîå äâèæåíèå ïðè ëàòåðîôëåêñèè, çàâèñèò îò îáëàñòè è èçíà÷àëüíîãî ïîëîæåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà, ïðÿìîãî íàêëîíà âïåðåä èëè íàêëîíà íàçàä. Ïðàâèëîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî â øåéíîì îòäåëå ðîòàöèÿ òåë ïîçâîíêîâ ïðîèñõîäèò â òîì æå íàïðàâëåíèè, ÷òî è ëàòåðîôëåêñèÿ. Ýòî íå çàâèñèò îò èçíà÷àëüíîãî óðîâíÿ íàêëîíà âïåðåä èëè íàçàä.  ãðóäíîì è ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ ðîòàöèÿ è ëàòåðîôëåêñèÿ ïðîèñõîäÿò â îäíó ñòîðîíó, åñëè èçíà÷àëüíûì ïîëîæåíèåì ïîçâîíî÷íèêà ÿâëÿåòñÿ íàêëîí âïåðåä. Åñëè èçíà÷àëüíîå ïîëîæåíèå ïðÿìîå èëè ïîçâîíî÷íèê íàêëîíåí íàçàä, ðîòàöèÿ è ëàòåðîôëåêñèÿ ïîçâîíêîâ ïðîèñõîäÿò â ðàçíûå ñòîðîíû. Äâèæåíèÿ â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå Íàèáîëüøàÿ ïîäâèæíîñòü â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå íàáëþäàåòñÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, êîãäà ñâÿçêè ñòàíîâÿòñÿ áîëåå ýëàñòè÷íûìè. Èçó÷åíèå äâèæåíèÿ òàçà âî âðåìÿ 290
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
áåðåìåííîñòè, ïðîâåäåííîå James Young1, ïîêàçàëî, ÷òî îíî ñîñòîèò èç äâóõ êîìïîíåíòîâ: ðîòàöèîííîãî è øàðíèðíîãî, è âî âðåìÿ ïåðâûõ øåñòè èëè ñåìè ìåñÿöåâ áåðåìåííîñòè øèðèíà ñèìôèçà â ëîííîì ñî÷ëåíåíèè óâåëè÷èâàåòñÿ â ñðåäíåì íà 59 ìì. Òàêîå óâåëè÷åíèå øèðèíû ñèìôèçà îçíà÷àåò íàëè÷èå ãîðèçîíòàëüíîãî äâèæåíèÿ â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñóñòàâàõ, ïðè êîòîðîì çàäíèå âåðõíèå ïîäâçäîøíûå îñòè ñáëèæàþòñÿ. Young ïîêàçàë íà ðåíòãåíîãðàììàõ, ÷òî â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ïðè ïåðåíîñå âåñà òåëà íà îäíó íîãó ïðîèñõîäèò äâèæåíèå ñèìôèçà ââåðõ è âíèç, íà 2 ìì â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ. Ýòî äâèæåíèå âûçûâàåò îäíîâðåìåííóþ ðîòàöèþ â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñóñòàâå. Îñü ðîòàöèè ñêîðåå âñåãî ïðîõîäèò â îáëàñòè çàäíèõ êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñâÿçîê íà óðîâíå S1S2, êàê ìû óæå îòìå÷àëè íà ñ. 287, íåæåëè ÷åì íà óðîâíå S2. Ðàññòîÿíèå îò ñèìôèçà äî êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà ïðèìåðíî â ÷åòûðå ðàçà áîëüøå, ÷åì ðàññòîÿíèå îò çàäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè äî êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñóñòàâà. Åñëè ìàêñèìàëüíîå ãîðèçîíòàëüíîå äâèæåíèå â ñèìôèçå ðàâíî 4 ìì, òî ìàêñèìàëüíîå äâèæåíèå â âåðõíèõ çàäíèõ ïîäâçäîøíûõ îñòÿõ 0,5 ìì ñ îáåèõ ñòîðîí. Ýòîò äîñòàòî÷íî íåáîëüøîé îáúåì äâèæåíèé òÿæåëî îïðåäåëèòü êëèíè÷åñêè, íî âîçìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü ÷óâñòâèòåëüíûìè ïàëüöàìè. ÂÍÅØÍÈÅ ÀÍÀÒÎÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÐÈÅÍÒÈÐÛ ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ Äëÿ ïîäðîáíîãî ìåõàíè÷åñêîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü óðîâåíü ïîçâîíî÷íîãî ñóñòàâà, ÷òîáû ïðîèçâåñòè òî÷íóþ çàïèñü. Îñòèñòûå îòðîñòêè ïàëüïèðóþòñÿ ëåã÷å, ÷åì ëþáûå äðóãèå êîñòíûå îðèåíòèðû. Òàêèì îáðàçîì, ýòî ëèøü äåëî ïîäñ÷åòà ââåðõ èëè âíèç âäîëü ïîçâîíî÷íèêà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîðàæåííîãî ñóñòàâà. Íàèëó÷øèìè îðèåíòèðàìè çäåñü ÿâëÿþòñÿ Ñ2, C1, T11 è L 5. Çàäíèé áóãîðîê àòëàíòà ñëîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü. Íî åãî ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè ìåæäó âåòâüþ íèæíåé ÷åëþñòè è ñîñöåâèäíûì îòðîñòêîì ïðîùóïàòü äîñòàòî÷íî ëåãêî. Yuong J. Relaxation of the Pelvic Joints in Pregnancy // Journal of Obstetrics and Gynaecolojy of the British Emprire. 1940. Vol. 47. ¹ 5 (1940). P. 493. 1
291
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
Ò5, à íà óðîâíå Ò8 îñòèñòûé îòðîñòîê íàõîäèòñÿ íà ïîëîâèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïîïåðå÷íûìè îòðîñòêàìè Ò9 è Ò10. Îò óðîâíÿ Ò8 îñòèñòûå îòðîñòêè áûñòðî óêîðà÷èâàþòñÿ â äëèíå è íàêëîíå, òàêèì îáðàçîì, îò óðîâíÿ Ò10 äî óðîâíÿ L5 ñåðåäèíà îñòèñòîãî îòðîñòêà ñîîòâåòñòâóåò ïî ãîðèçîíòàëè ïîëîâèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïîïåðå÷íûìè îòðîñòêàìè äàííîãî ïîçâîíêà è ïîïåðå÷íûìè îòðîñòêàìè íèæíåãî ïîçâîíêà. Äîñòàòî÷íî òî÷íûì ìåòîäîì îïðåäåëåíèÿ îñòèñòîãî îòðîñòêà Ò11 ÿâëÿåòñÿ ñëåäîâàíèå âäîëü ëèíèè ïîñëåäíåãî ðåáðà. Îáû÷íî åãî ëåãêî ïðîïàëüïèðîâàòü, è, åñëè ïàëüïèðóþùèìè ïàëüöàìè äâèãàòüñÿ âäîëü äâåíàäöàòîãî ðåáðà ê öåíòðó, ýòî ïðèâåäåò ïðÿìî ê îñòèñòîìó îòðîñòêó T11. Óãëû ðåáåð î÷åíü âàæíû ïðè îïðåäåëåíèè ïîäâèæíîñòè ðåáåð è èõ ïîëîæåíèÿ. Èõ íàõîäÿò íà îäíîì ãîðèçîíòàëüíîì óðîâíå ñ ïîïåðå÷íûìè îòðîñòêàìè. ×òî êàñàåòñÿ ïîÿñíè÷íûõ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ, îðèåíòèðîì çäåñü ÿâëÿþòñÿ îñòè òàçà.  ó÷åáíèêàõ ïî àíàòîìèè ãîâîðèòñÿ, ÷òî îñòè òàçà íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå ñ îñòèñòûì îòðîñòêîì L4, íî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòî íå òàê. Èçó÷àÿ óðîâíè îñòåé òàçà ïî ðåíòãåíîãðàììå â ïðÿìîì ïîëîæåíèè, ìû íàõîäèì, ÷òî â 60 % ñëó÷àåâ îñòè íàõîäÿòñÿ íà óðîâíå ïîëîâèíû ðàññòîÿíèÿ ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè L4 è L5, è òîëüêî â 22 % îíè íàõîäÿòñÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà L4, îñòàâøèåñÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà L5. Êîíå÷íî æå, ñóùåñòâóåò ïðîáëåìà àíîìàëèé â ýòîé îáëàñòè, è àíîìàëèè çäåñü âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå, ÷åì â äðóãèõ îáëàñòÿõ, òàêèì îáðàçîì, áåç íàëè÷èÿ ñíèìêà íàì ñëåäóåò ïîëàãàòüñÿ íà ïàëüïàöèþ äâèæåíèé â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì ñóñòàâå.  î÷åíü ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïîäâèæíîñòü â ýòèõ ñóñòàâàõ íåâîçìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü. Êîãäà ìû íàõîäèì ñàìûé íèæíèé ïîäâèæíûé ñóñòàâ ïîçâîíî÷íèêà, âûøåëåæàùèé ïîçâîíîê ÿâëÿåòñÿ ïîñëåäíèì, áóäü îí L4, L5 èëè L6. Çàäíèå âåðõíèå ïîäâçäîøíûå îñòè ïî÷òè íå èñïîëüçóþòñÿ ïðè ïîäñ÷åòå ïîÿñíè÷íûõ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ, îíè íåèçìåííî íàõîäÿòñÿ íà óðîâíå òåëà S2. Ñëîæíîñòü çäåñü çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî îñòèñòûå îòðîñòêè S1 è S2 î÷åíü ïëîõî îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè ñðàâíåíèè ìåæäó ñîáîé óðîâíåé çàäíèõ âåðõíèõ ïîäâçäîøíûõ îñòåé ëó÷øå âñåãî íå ðàáîòàòü âîêðóã, ïðîùóïûâàÿ ýòè âîçâûøåííîñòè, à äâèãàòüñÿ ñíèçó ââåðõ, ê íèæíåìó êðàþ çàäíèõ âåðõíèõ ïîäâçäîøíûõ îñòåé. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî áîëåå íàäåæíî îïðåäåëèòü óðîâíè ïðè êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ 292
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
Îñòèñòûé îòðîñòîê àêñèñà äîâîëüíî áîëüøîé, è ýòî ïåðâàÿ êîñòü íèæå çàòûëî÷íîé, êîòîðàÿ ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê Ñ2 îáû÷íî ñëîæíî ïðîùóïàòü, íî åãî ëåãêî îïðåäåëèòü âåðòèêàëüíî íèæå ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà àòëàíòà â ãëóáèíå ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû. Îñòèñòûé îòðîñòîê C7 ÿâëÿåòñÿ ñàìûì âûñòóïàþùèì â øåéíîì îòäåëå, ïîñëå Ñ2, îí ïðîùóïûâàåòñÿ íàèáîëåå ëåãêî. Åñëè ïðè ïàëüïàöèè îñòèñòîãî îòðîñòêà C7 ãîëîâó íàêëîíèòü íàçàä, îñòèñòûé îòðîñòîê Ñ6 óòîïàåò è åùå õóæå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ýòîò òåñò ïîäòâåðäèò, ÷òî âû íàõîäèòåñü íà óðîâíå Ñ6Ñ7. Ïðè ïîäñ÷åòå îñòàëüíûõ øåéíûõ ïîçâîíêîâ øåþ ëåã÷å íàêëîíèòü âïåðåä, îäíîé ðóêîé (æåëàòåëüíî, ÷òîáû ïàöèåíò ëåæàë íà ñïèíå ïîëíîñòüþ ðàññëàáëåííûé), à áîëüøèì ïàëüöåì äðóãîé ïàëüïèðîâàòü îò óðîâíÿ Ñ2 èëè îò óðîâíÿ C7. Çàòåì, ïåðåäâèãàÿ ïàëüöû âäîëü îñòèñòûõ îòðîñòêîâ, ïîäñ÷èòûâàåì è îïðåäåëÿåì íåîáõîäèìûé óðîâåíü. Âåðõóøêè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ íàõîäÿòñÿ íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ñóñòàâíûõ îòðîñòêîâ îäíîãî óðîâíÿ, ò. å. íà óðîâíå àïîôèçàðíûõ ñóñòàâîâ. Ïðè ïðîäîëüíîé ïàëüïàöèè àïîôèçàðíûå ñóñòàâû î÷åíü ÷àñòî ìîæíî ïàëüïèðîâàòü, è, åñòåñòâåííî, åñëè èìåþòñÿ êàêèå-ëèáî ïîçèöèîííûå íàðóøåíèÿ, èõ ïðîïàëüïèðîâàòü åùå ëåã÷å. Ïîïåðå÷íûå îòðîñòêè â øåéíîì îòäåëå ðàñïîëîæåíû ãëóáîêî, è èõ ãîëîâêè ïîêðûòû ñîåäèíåíèÿìè ñ ëåñòíè÷íûìè ìûøöàìè è ñïèíàëüíûìè íåðâàìè, ÷òî äåëàåò èõ ïàëüïàöèþ áîëåå ñëîæíîé. Íåêîòîðàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèåé. Îñòèñòûé îòðîñòîê T1 íàõîäèòñÿ íà òîì æå ãîðèçîíòàëüíîì óðîâíå, ÷òî è åãî ïîïåðå÷íûé îòðîñòîê è óãîë ïåðâîãî ðåáðà. Ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ âíèç ó íàñ íåò ÷åòêèõ àíàòîìè÷åñêèõ îðèåíòèðîâ.  îñíîâíîì ìû ìîæåì ãðóáî îðèåíòèðîâàòüñÿ ïî ëîïàòêàì.  ïîëîæåíèè ñèäÿ èëè ñòîÿ, êîãäà ðóêè óäîáíî ñâèñàþò, îñòü ëîïàòêè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà Ò3, à åå âåðõóøêà íà óðîâíå Ò7, íî äëÿ òî÷íîñòè íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè îòñ÷åò âíèç îò Ñ7 èëè T1. Äðóãèì ìîìåíòîì, êîòîðûé ñòîèò ó÷èòûâàòü, ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îñòèñòûå îòðîñòêè â ãðóäíîì îòäåëå óâåëè÷èâàþò ñâîé óãîë äî óðîâíÿ Ò7 èëè Ò8. Òàêèì îáðàçîì, íà óðîâíå T1 ïîïåðå÷íûå è îñòèñòûå îòðîñòêè íàõîäÿòñÿ íà îäíîì ãîðèçîíòàëüíîì óðîâíå, íà óðîâíå Ò4 îñòèñòûé îòðîñòîê íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà 293
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
è òàçîâûõ ïîðàæåíèÿõ. Äðóãèå àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû è óðîâíè, à òàêæå èõ îïèñàíèå ìîæíî íàéòè â êíèãàõ ïî àíàòîìèè, è èõ ïîëåçíî èçó÷èòü, òàê êàê íåâîçìîæíî îïðåäåëèòüñÿ ñ äèàãíîçîì è ëå÷åáíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè áåç ïîíèìàíèÿ ïàëüïèðóåìûõ ñòðóêòóð.
294
ÏÐÅÄÌÅÒÍÛÉ ÓÊÀÇÀÒÅËÜ
À
Àäãåçèÿ 22, 247, 257 Àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû âíåøíèå 291 Àíåñòåçèÿ 31, 264 ìåñòíàÿ 47 Àðòèêóëÿöèÿ 25 ãðóäíîãî îòäåëà 154 êðåñòöîâî-êîï÷èêîâîãî ñóñòàâà 246 êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñî÷ëåíåíèÿ 235 Ìàêìàíà 272 îïðåäåëåíèå 103 ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà 205 ðåáåð 184 øåéíî-ãðóäíîãî îòäåëà 139 øåéíîãî îòäåëà 111
Á
Áëîêèðîâêà, ñâÿçî÷íûì íàòÿæåíèåì 119 ôàñåòî÷íîé îïïîçèöèåé 116, 173 Áîëåçíåííîñòü 34, 42, 45 Áîëè â ñïèíå, äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç 41, 42 ïñèõîãåííàÿ 43 Áîëü, êîðåøêîâàÿ 34 ìûøå÷íàÿ 33 ñâÿçî÷íàÿ 21, 230 ñïèíàëüíîå ïîðàæåíèå 34
Â
Âîçäåéñòâèå íåïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå 121 ïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå 121 295
ÏÐÅÄÌÅÒÍÛÉ ÓÊÀÇÀÒÅËÜ
Ã
Ãèïåðìîáèëüíîñòü 19, 234, 257 äèàãíîç 20 êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíàÿ 22, 23 ëå÷åíèå 233 Ãèïîìîáèëüíîñòü 19, 234
Ä
Äâèæåíèÿ, àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîå ñî÷ëåíåíèå 57 ãðóäíîé îòäåë 69 äîïîëíèòåëüíûå 26 êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîå ñî÷ëåíåíèå 96 íîðìàëüíûå 287 ïîÿñíè÷íî-ãðóäíîé îòäåë 75 ïîÿñíè÷íûé îòäåë 85 ðåáðà 77 øåéíî-ãðóäíîé îòäåë 65 Äèñê, ãðóäíîãî îòäåëà 271 ãðûæà 253 äåãåíåðàöèÿ 249, 276 äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç 254 îáìåí æèäêîñòåé 276 ïàòîëîãèÿ 249, 271 ïðîëÿïñ 262
È
Èíãèáèöèÿ 24, 105
Ê
Êîï÷èê 100 Êîðîòêàÿ íîãà 49, 229, 230 Êîðñåòû 234 Êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîå ñî÷ëåíåíèå, ïîðàæåíèå 95, 230, 233 296
ÏÐÅÄÌÅÒÍÛÉ ÓÊÀÇÀÒÅËÜ
Ë
Ëåéêîïëàñòûðü, ñêëåèâàíèå 262
Ì
Ìàíèïóëÿöèÿ 25, 26, 120 îñëîæíåíèÿ 27, 260 Ìèíèìóì ñèëû 31 Ìîáèëüíîñòü, àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîå ñî÷ëåíåíèå 57 ãðóäíîé îòäåë 70 êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîå ñî÷ëåíåíèå 89 ïîÿñíè÷íî-ãðóäíîé îòäåë 75 ïîÿñíè÷íûé îòäåë 87 ðåáðà 82 òåñòû 51 øåéíî-ãðóäíîé îòäåë 65 øåéíûé îòäåë 55 Ìûøöû 43 ëå÷åíèå 34, 35 ñîêðàùåíèå 105 Ìÿãêèå òêàíè, òåõíèêè 104 ãðóäíàÿ êëåòêà 182 ãðóäíîé îòäåë 151 ïëå÷åâîé ïîÿñ 136 ïîÿñíè÷íûé îòäåë 201 øåéíî-ãðóäíîé îòäåë 134 øåÿ 108
Î
Îðòîïåäè÷åñêàÿ ìàíèïóëÿöèÿ 19 Îñìîòð 48, 53 Îñòåîïàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñïèíàëüíîå, âèñöåðàëüíûå ýôôåêòû 37, 38 îïðåäåëåíèå 32 îòíîøåíèå ê äèñêàì 249 ïàòîëîãèÿ 32 ïîçèöèîííûé êîìïîíåíò 20, 39 òèïû 36, 39 297
ÏÐÅÄÌÅÒÍÛÉ ÓÊÀÇÀÒÅËÜ
õàðàêòåðèñòèêè 33 õðîíè÷åñêîå 36
Ï
Ïàëüïàöèÿ 44, 45, 54 «Ïàðèæñêèé æàêåò», ïëàñòûðü 261, 262 Ïåííèêóëèò 107 Ïîçà 48 Ïîñîáèå, íåïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå 25 ïðÿìîå ñïåöèôè÷åñêîå 25 Ïðóæèíÿùèé òåñò 70
Ð
Ðàäèîãðàôèÿ, ñíèìêè ïîäâèæíîñòè 46, 47, 65 ñíèìêè ñòîÿ 228 Ðàññëàáëåíèå 28 Ðåáðî, ïîðàæåíèå 78 Ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå 100 Ðåôëåêñû, ñîìàòî-âèñöåðàëüíûå 252
Ñ
Ñâÿçêè, èçìåíåíèå â ïîðàæåííîì ñåãìåíòå 36 êðåñòöîâî-áóãîðíàÿ 98, 99 êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûå 98, 99 ðàññëàáëåííàÿ 22 Ñïåöèôè÷åñêèå òåõíèêè, àòëàíòîàêñèàëüíûå 127 àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîå ñî÷ëåíåíèå 127 ãðóäíîé îòäåë 164 ãðûæà äèñêà 254 êîï÷èê 247 êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîå ñî÷ëåíåíèå 239 íèæíèé ãðóäíîé îòäåë 173 ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûé ñóñòàâ 226 ïîÿñíè÷íûé îòäåë 212 ïðîëÿïñ äèñêà 263, 266 298
ÏÐÅÄÌÅÒÍÛÉ ÓÊÀÇÀÒÅËÜ
ðåáðà 190 øåéíî-ãðóäíîé îòäåë 141 øåéíûå ïîçâîíêè (26-é) 128 Ñòîïû 51, 230 Ñóñòàâíîé îòðîñòîê 55
Ò
Òàç 228 Òåðìèíîëîãèÿ 40, 41 Òêàíè, íàïðÿæåíèå 29, 256 Òîë÷êîâûå òåõíèêè 26, 120 Òðàêöèÿ, âåðòèêàëüíàÿ êîððèãèðóþùàÿ 259 ìåõàíè÷åñêàÿ 276 îñòåîàðòðèò 280 ïåðåìåííàÿ 268 ïîêàçàíèÿ 279 ïîñòîÿííàÿ 268 ïðîòèâîïîêàçàíèÿ 260, 281 ðèòìè÷åñêàÿ ìàíóàëüíàÿ êîððèãèðóþùàÿ 255 öåëè 279
ô
Ôàñåòû 282 Ôèáðîçû 35
Ö
Öåíòðà òÿæåñòè ëèíèÿ 48 Öèðêóëÿöèÿ, ñïèíàëüíàÿ 250
ù
Ùåëêàíüå 27, 119
299
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîå èçäàíèå
Àëàí Ñòîääàðä Ó×ÅÁÍÈÊ ÎÑÒÅÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÒÅÕÍÈÊ Ðåäàêòîð Ò. Ï. Êàçàííèêîâà Õóäîæíèê À. Þ. Ìóðèí Ôîòî À. Â. Óñòèíåíêî Òåõíè÷åñêèå ðåäàêòîðû Ñ. Äàòòîí, Ä. Óýëñ Ïåðåâîä àëôàâèòíîãî óêàçàòåëÿ È. Â. ×åìåðèñà Êîððåêòîð Å. Íèêîëàåâà-Ãîéåíåòùå Îáðàáîòêà ôîòîãðàôèé Å. Í. Êîðåøêîâà Êîìïüþòåðíàÿ âåðñòêà Ë. Â. Êîðåøêîâîé Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 26.11.02. Ôîðìàò 60×901/16. Óñë. ï. ë. 19,0. Ó÷.-èçä. ë. 15,6. Òèðàæ 1000 ýêç. Çàêàç 36. Èçäàòåëüñêèé äîì «Àðêàèì». 480057, ã. Àëìàòû, óë. Æàðîêîâà, 153/50à, îô. 32 Äèðåêòîð Ã. À. Êðàñíèêîâà Òèïîãðàôèÿ ÒÎÎ «Print-S». 480082, ã. Àëìàòû, óë. Èáðàãèìîâà, 1
ÀËÌÀÒÈÍÑÊÈÉ ÎÑÒÅÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÖÅÍÒÐ ñîâìåñòíî ñ Ëîíäîíñêèì êîëëåäæåì îñòåîïàòè÷åñêîé ìåäèöèíû è ñïåöèàëèñòàìè êàôåäðû òðàäèöèîííîé ìåäèöèíû Êàçàõñêîãî Ãîñóäàðñòâåííîãî èíñòèòóòà óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé ïðîâîäèò ïîäãîòîâêó âðà÷åé ïî ñïåöèàëüíîñòè «ÎÑÒÅÎÏÀÒÈß». Òåë./ôàêñ (3272) 78-06-78
Âðà÷-îñòåîïàò Îëåã Íèêîëàåâè÷ ËÓÊÀØ, ÷ëåí Ëîíäîíñêîãî êîëëåäæà îñòåîïàòè÷åñêîé ìåäèöèíû, äèðåêòîð Àëìàòèíñêîãî îñòåîïàòè÷åñêîãî öåíòðà
