Послеоперационная боль

Postoperative Pain Management Edited by E Michael Ferrante, M.D. Assistant Professor, Department of Anaesthesia Harvard Medical School Director, Pain Management Center Department of Anesthesia Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Timothy R. VadeBoncouer, M.D. Instructor, Department of Anaesthesia Harvard Medical School Staff Anesthesiologist, Pain Management Center Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Currently: Assistant Professor, Department of Anesthesiology University of Illinois College of Medicine Staff Anesthesiologist West Side Veterans Administration Medical Center Chicago, Illinois Churchill Livingstone New York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo

medwedi.ru

Послеоперационная боль Под редакцией Ф.Майкла Ферранте Тимоти Р. Вейд Бонкора Перевод с английского проф. М.А. Карачунского, канд). мед. ниук Е. В. Мельниковой

МОСКВА МЕДИЦИНА 1998 Издание рекомендовано для перевода академиком РАМН проф. Н.Н. Малиновским П62 Послеоперационная боль. Руководство. Пер. с англ./ Под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБопкора. М.: Медицина, 1998. 640 с.: ил. ISBN 5-225-00627-2 ISBN 0-443-08766-0 В книге рассматриваются вопросы послеоперационного обезболивания. На современном уровне отражены все аспекты этой сложной проблемы. В руководстве можно найти ответы на многие вопросы разных специалистов, занимающихся этой проблемой. Для хирургов, реаниматологов, невропатологов, фармакологов. ББК 54.5 ISBN 5-225-00627-2 ISBN 0-443-08766-0 © 1993 by Churchill Livingstone © M.A. Карачунский, E.В. Мельникова, перевод на русский язык, 1998

Оглавление Авторский коллектив VIII Предисловие Х 1. Проблема послеоперационной боли: эпидемиологическая перспектива П. Притви Радж (Р. Prithvi Raj) 1 2. Поциценния Натаниэль Катц, Ф. Майкл Ферранте (Nafaniel Katz, F. Michael Ferrante) 16 3. Автономная нервная система 68

Ф. Майкл. Ферранте (F. Michael Ferrante)

4. Нейроэндокринные реакции на послеоперационную боль М. Соледад Сепеда, Дспшел Б. Карр ( М. Soleclaci Sepech, Daniel В. Carr) 77 5. Анатомия позвоночного столба Ф. Майкл Ферранте ( F. Michael Ferrante) 105 6. Клиническое измерение боли Роберт Н. Джеймиеоп (Robert N. Jamison) 117 7. Нестероидные противовоспалительные препараты Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) 131 8. Опиоиды Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante)

142

9. Локальные анестегики Бенджамин I . Ковино (Benjamin G. Covino) 202 10. Аналгезия, контролируемая пациентом. Концептуальные основы назначения анальгетиков Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) 250 11. Эпидуральпое и субарахпоидальпое введение опиоидов Тимоти Р. ВейдБонкор. Ф. Майкл Феррапте (Timothy R. VadeBoncouer, V. Michael Ferrante) 272 12. Сочетанное применение локальных апестетиков и опиоидов для энидуральной аналгезии Ф. Майкл Феррапте, Тимоти Р. ВейдБонкор (F. Michael Ferrante. Timothy R. VadeBoncouer) 298 13. Паховый параваскулярный доступ при аналгезии поясничного сплетения (блок «З-в-1») Леонард Дж. Линд (Leonard J. Lind) 326 14. Длительная анестезия плечевого сплетения, техника катетеризации Мерседес Копсепсиоп (Mercedes Concepcion) 333

medwedi.ru

15. Продолжительная блокада межреберных нервов Винцент B.C. Чeн (Vincent W.S. С hem) 352 16. Внутриплсвральная региональная аналгезия Тимоти Р. ВейдБопкор (Timothy R. VadeBoncouer ) 369 17. Продолжительная паравертебральная блокада в грудном отделе Винценm В.С. Чен, Ф. Майк.1 Ферранте (Vincent W.S. Chan, F. Michael Ferrante) 388 18. Эпидуральная аналгезия в торакальной области Саймоп К. Боди (Simon С. Body) 400 19. Региональная анестезия/аналгезия и антикоагуляция: участие в преодолении послеоперационной боли Джон А. Фоке, Ф. Майкл Фер ранте (John A. Fox, F. Michael Ferrante) 424 20. Чрескожная электростимуляция нерва HamaHin.ib Катц (Nathaniel Katz) 439 21. Гипноз и реакции релаксации Элизабет Ken (Elisabeth Kay) 459 22. Преодоление послеоперационной боли у детей Иеиаил Ф. Cemna (Nuri/ F. Sethna) 466 23. Аналгезия после операции кесарева сечения Бет Минзтер (Both Mmzler) 498 24. Аналгезия после ортопедических операций Гилберт Дж. Фаициолло, Ф. Майкл Ферраите (Gilbert J. Fanciollo, F. Michael Ferrante) 510 25. Аналгезия после операций на грудной полости Сайлюи К. Боди, Ф. Майкл Ферранте (Simon С. Body, F. Michael Ferrante) 527 26. Аналгезия после операций на брюшной полости Ф. Найл Хьюгс (F. Michael Ferrante, Niaf! Hughes) 543

Майкл

Ферратпе,

27. Аналгезия у жертв травм Филлип Кистлер ( Phillip Kistler) 562 28. Финансовые проблемы службы устранения острой боли Эдвард М. Ле Саж (Edward M. Le Sage) 572 29. Роль медицинской сестры в ведении больных с острой болью Филлис Хупмен ( Phyllis Hoopman) 578

30. Ведение службы послеоперационной боли в учебном госпитале Тимоти Р. ВейдБонкор, Ф. Майкл Ферранте (Timothy R. VadeBoncouer, F. Michael Ferrante) 594 31. α2-Агонисты Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) 610

medwedi.ru

Авторский коллектив Simon С. Body, М. В. Ch. В., F. F. A. R. А. С. S. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School: Associate Director of Thoracic Anesthesia, Co-Director, Lung Transplant Anesthesia, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Daniel B. Carr, М. D. Associate Professor, Department of Anaesthesia and Medicine (Endocrinology), Harvard Medical School; Director, Division of Pain Management, Department of Anesthesia, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts М. Soledad Cepeda, М. D. Assistand Professor, Department of Anesthesia, Javcriana University School of Medicine; Chief, Pain Unit, Department of Anesthesia, San Ignacio Hospital, Santa Fe de Bogota, Colombia Vincent W. S. Chan, М. D., F. R. C. P. C. Assistant Professor, Department of Anesthesiology, University of Toronto Faculty of Medicine, Toronto, Ontario, Canada Mercedes Concepcion, М. D. Assistant Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Director of Orthopaedic Anesthesia, Department of Anesthesia. Brigham and Women's Hospital. Boston, Massachusetts Benjamin G. Covino, Ph. D., М. D.* Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; C'hairman, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts * Decceased Gilbert J. Fanciullo, М. D. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital. Boston, Massachusetts F. Michael Ferrante, M.D. Assistant Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Director, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Elisabeth Kay, M.S.W., B.C.D. Senior C'linical Social Worker, Pain Management C'enter. Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital. Boston. Massachusetts

Phillip Kistler, М. D. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management C'enter, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston. Massachusetts Edward М. Le Sage Account Executive, SJ Professional Associates, Inc., Brooklinc, Massachusetts Leonard J. Lind, М. D., F. С. С. М. Assistant Professor. Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Anesthesiologist and Director, P.A.C.U. (Post Anesthesia Care Unit), Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston. Massachusetts Beth Minzter, M.D., M.S. Instructor. Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts P. Prithvi Raj, М. D., М. B. B. S., F. F. A. Clinical Professor, Department of Anesthesiology, Medical College of Georgia School of Medicine, Augusta. C}eorgia; Executive Medical Director, Southeastern Pain Institute, Georgia Baptist Medical Center. Atlanta, Georgia Navil F. Sethna, М. D. Assistant Clinical Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Associate in Anesthesia, Associate Director of Pain Treatment Service, Department of Anesthesia and Pain Treatment Service, Children's Hospital, Boston, Massachussets Timothy R. VadeBoncouer, М. D. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management Center, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; Currcnti'Y: Assistant Professor, Department of Anesthesiology, University of Illinois College of Medicine; Staff Anesthesiologist, West Side Veterans Administration Medical Center, Chicago, Illinois John A. Fox, M.D. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Department of Anesthesia. Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Phyllis Hoopman, M.S.N., R.N. Director of Surgical Nursing, Department of Nursing, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts

medwedi.ru

Niall Hughes, М. В., F. F. A. R. C. S. I. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Bost6n, Massachusetts Robert N. Jamison, Ph.D. Instructor, Departments of Anaesthesia and Psychiatry, Harvard Medical School; Staff Psychologist, Pain Management Service, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Nathaniel Katz, M.D. Instructor, Department of Anesthesia, Harvard Medical Shool; Staff Neurologist, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston. Massachusetts

Предисловие Я анестезиолог. Пусть вначале это звучит непривычно, но со временем Вы освоитесь. Как я могу называть себя анестезиологом, если моя работа по большей части проходит вне операционной? Хорошо бы знать, кем Вы являетесь, день за днем работая по преодолению острой боли в условиях, радикально отличающихся от обстановки, складывающейся в операционной. Борьба с острой болью как особая специальность выделилась из анестезиологии, но имеет мало общего с практикой анестезии. В то же время затронутые проблемы тесно связаны с практикой региональной аналгезии и с вопросами клинической фармакологии анальгетиков. Указанное различие имеет важное значение и служит стержневым фактором, прослеживаемым во всех главах данной книги. Методы регионального обезболивания причислены к «анестезиологическим» лишь потому, что их применяют также и при операциях. Если же эти методы используют для преодоления послеоперационных болей, то их правильнее относить к сфере аналгезии. Когда эти же методы применяют в акушерстве или при пограничных состояниях (например, назначение локальных анестетиков эпидурально при манипуляциях на грудной клетке, а также введение опиоидов для сегментарного обезболивания при пункциях), то справедливо используют термин «анестезия/аналгезия». Поскольку я анестезиолог, я верю в сбалансированную аналгезию. Сбалансированная аналгезия это использование фармакологических средств, а также техники региональной аналгезии для поэтапного воздействия на индивидуальные физиологические процессы, вовлеченные в ноцицепцию: трансдукцию, трансмиссию и модуляцию. Так, унимодальные методы, примененные по отдельности (внутривенная контролируемая пациентом аналгезия опиоидами, эпидуральпое введение опиоидов или продолжительная эпидуральная инфузия местных анестетиков), способны избавить от болей. Однако сведений о каком-либо преимущественном эффекте этих методов в свете окончательных результатов очень мало. Правильное использование анальгетиков должно основываться на симптоматике, а не связываться с однократными впечатлениями. Каждый из этих агентов способен снимать боли, но наряду с этим они могут обеспечивать более быструю мобилизацию репаративных процессов и ускорять выздоровление. Приведенная философская концепция послеоперационного обезболивания не всегда одинаково наглядно проявляется в отдельных главах данной книги. Некоторые темы обсуждаются изолированно. Эта обособленность имеет целью преимущественно более наглядное представление материала, но не утверждение, будто бы некоторые средства не должны использоваться в комбинации с другими. Всегда надо помнить о первостепенности сбалансированной аналгезии как основы службы обезболивания. Поскольку я аналгезиолог, я верю в то, что региональная аналгезия представляет собой краеугольный камень любого эффективного плана лечения. Только при использовании техники региональной анестезии/аналгезии удается воздействовать на нейроэндокринные сдвиги, вызванные операцией (гл. 4), а также облегчить или предотвратить центральную гиперсенсибили-

medwedi.ru

зацию и другие нейропластические изменения спинного мозга (гл. 2). Концепция упреждающей аналгезии (гл. 12) весьма соблазнительна, однако трудно представить, каким образом однократное назначение какого-либо агента способно предотвратить как морфологические, так и функциональные изменения в спинном мозге, индуцированные афферентными ноцицептивными воздействиями, вызванными операцией. Тем не менее сочетание эффективной региональной анестезии с последующей непрерывной региональной аналгезией в послеоперационном периоде и дополнительное использование неинвазивных анальгетиков может обеспечить благоприятный исход и сокращение сроков выздоровления. Поскольку я аналгезиолог, я верю в изменения, происходящие в мире. Слишком многие практические врачи все еще высматривают что-либо наподобие «серебряной пули» по Эрлиху, когда единственная инъекция одного анальгетика обеспечит полный комфорт всем пациентам. Подобные взгляды свойственны человеку. В действительности же все, что мы знаем по теории боли и по ноцицепции, говорит о необходимости мультимодального подхода к эффективному преодолению боли. Концепция аналгезиолога никоим образом не умаляет значения анестезиологии и анестезиологов. Напротив, организованное преодоление послеоперационной боли подчеркивает роль анестезиолога. Недавно я встречался с членами национальной группы ревматологов и консультировался по вопросам нескольких совместных изданий по проблемам боли. Когда меня представляли каждому из членов этой группы, я называл себя «аналгезиологом». Вначале этот термин казался неуклюжим, но был встречен с пониманием и уважением. Это объяснялось признательностью, что существует еще кто-то, озабоченный проблемой преодоления боли. Слишком часто в прошлом анестезиологию рассматривали как обслуживающую и манипуляционную специальность. Здесь же в кругу ревматологов с интересом смотрели на анестезиолога, который обратился к проблеме преодоления боли не только с позиций манипуляционных возможностей, но скорее по размышлению и убеждению. Вероятно, анестезиология входит в зрелый возраст.

Майкл Ферранте

Памяти Бенджамина Г. Ковано, доктора философии, доктора медицины. Учитель, выдающийся ученый, организатор, друг, показавший благодаря своей житейской мудрост, что рабочее место анестезиолога не только в операционной, но и вне ее. Редакторы выражают благодарность Кену Бату (Ken Bates), Эми Бош (Amy Boches) и Диане Рейк (Diana Raeke) за их артистические таланты в создании этой книги, а также Хетер Сантосуоссо (Heather Santosuosso) за мастерство печати.

medwedi.ru

К Сьюзан Два пути расходятся в южных лесах, И, к сожалению, мы не можем путешествовать оба. И быть спутниками, как могли бы быть. Так, ты путешествуешь с молодым академиком по землям Янки, И в этом вся разница. Я иногда думаю, что ты не понимаешь, Как это возможно без тебя. Майкл

1 Проблема послеоперационной боли: эпидемиологическая перспектива П. Притви Радж (Р. Prithvi Raj) Даже при кратком знакомстве с соответствующей литературой становится очевидным, что адекватных методов преодоления послеоперационной боли нет. Традиционная практика внутримышечного введения фиксированных доз опиоидов, назначаемых по определенному графику или по необходимости, повсеместно дает плачевные результаты. В то же время недостатка в средствах и в методах обезболивающей терапии нет. Существует большой выбор мощных препаратов, эффективность действия которых проверена, а исследования по новым путям и методам введения анальгетиков увенчались явным успехом. Боли в послеоперационном периоде могут быть преодолены у каждого пациента. Проблема заключается в том, что на практике это во многих случаях осуществляется недостаточно результативно. Теоретическая простота преодоления боли в каждом отдельном случае затуманивает сложность проблемы в целом. Недостаточная ясность и отсутствие согласованности в таких решающих вопросах, как оценка силы болей, вариабельность реакции на препараты, частота, причины и последствия неконтролируемых послеоперационных болей, а также пригодность персонала, объединяются, чтобы бросить вызов удовлетворительному решению проблемы. ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ Обзор исторических основ современной анестезии и аналгезии не должен быть пространным. Современное состояние этой отрасли науки определили немногие существенные достижения. В 1806 г. Фридрих Вильгельм Адам Сертюрнер (Serturner) выделил активный компонент опия. Болеутоляющие свойства опиумного мака были известны многие столетия. Сертюрнер первым назвал новый алкалоид princinium somniferum, но в последующем изменил его на морфин в честь Морфея, греческого бога сна [1]. Изобретение шприца и полых игл в 1850-е годы позволило врачам готовить и назначать точно дозированные количества морфина. Вильям Т. Мортон (W.T.G. Morton), дантист из Бостона, в 1846 г. продемонстрировал эффективность эфира как средства общей анестезии, а в следующем году Джеймс Симпсон (J. Simpson) предложил хлороформ в качестве заменителя эфира. Свойства кокаина, мощного средства местной анестезии, были установлены в 1884 г. [2]. Эти достижения, открывшие дорогу все более обширным хирургическим вмешательствам, выдвинули на первый план проблему послеоперационной боли. Без непрерывного совершенствования средств терапии и опыта хирургов смертность при заболеваниях и травмах не удалось бы контролировать в той степени, как это стало возможным в наши дни. В то же время проблема

medwedi.ru

послеоперационной боли оставалась на втором плане. Преодоление ее как особая дисциплина была выделена незадолго до рождения местной анестезии в середине XIX века. Georg Krile в самом начале 1990-х годов предположил, что преодоление послеоперационной боли окажет благоприятное влияние на результаты операции [3]. Меперидин (Mependine) был предложен в 1938 г. В конце 1940-х годов было узаконено создание постанестезических реабилитационных отделений [4]. Период конца 1940-х годов рассматривают как начало современной анестезиологии. Последовавший за этим бурный рост хирургической активности в свою очередь вызвал шквал проблем, касающихся послеоперационной боли. Ferrante и Covino [5], изучая современные интеллектуальные концепции, выделили 18 публикаций, составляющих суть сегодняшних сведений о неадекватности общепринятых режимов внутримышечного назначения опиоидов (табл. 1-1). Эти публикации относятся к периоду 1952-1987 гг., но подавляющее большинство из них появилось в 1980-х годах. Неуклонный рост интереса к возможности преодоления болей в послеоперационном периоде и отсутствие адекватных методов свидетельствуют о насущности создания более координированного и эффективного подхода к этой проблеме. Большинство критических замечаний в адрес современной практики направлены против традиционного подхода к преодолению послеоперационной боли, который состоит во внутримышечном введении фиксированных доз опиоидов по строго определенной схеме или в назначении по необходимости (pro re nata). Следует признать, что подобный подход имеет ряд преимуществ, позволяющих применять его и в настоящее время: 1) в практике семейного врача и в госпитальных условиях этот метод относительно безопасен, позволяя избежать высокой заболеваемости и смертности; 2) не требуется специальной аппаратуры, отпадает необходимость в сложном снаряжении и в дорогостоящем обучении персонала по его использованию; 3) постепенное наступление обезболивания при внутримышечном введении анальгетиков обеспечивает достаточный промежуток времени для наблюдения за пациентом в отношении развития побочных реакций [24]. Значение этих преимуществ нельзя недооценивать, поскольку они решают большинство вопросов, касающихся преодоления послеоперационной боли: безопасность, стоимость и тревога в отношении побочного действия. Однако, несмотря на эти преимущества, традиционный подход к преодолению послеоперационной боли заслуживает отпевания. Таблица 1-1. Литература, свидетельствующая о неадекватности обычных режимов назначения опиоидов Авторы НеадекИсточники ватная аналге-

Papper, Brodie, Rovenstine [6] Lasagna, Beecher [7] Keats [8] Kecri-Szanto, Hcaman [9] Cronin, Redfern, Utting [10] Marks, Sachar [11] Banister [12] Austin, Stapleton, Mather [13] Austin, Stapleton, Mather [14] Cohen [15] Tamsen и др. [16] Tamsen и др. [17] Dahlstrom и др. [18] Tamsen и др. [19] Donovan [20] Sriwatanakil и др. [21] Weis и др. [22] Donovan, Dillon, McGuire [23]

зия, %1 33 33 26-53 20 47 73 12-26

75

31 41 58

Surgery 32:107, 1952 JAMA 156:230, 1954 J. Chronic Dis. 4:72, 1956 Surg. Gynecol. Obstct. 134:647, 1972 Br. J. Anacsth. 45:879, 1973 Ann. Intern. Med. 78:173, 1973 Anaesthesia 29: 158, 1974 Pain 8:47, 1980 Anesthesiology 53:460, 1980 Pain 9:265, 1980 Clin. Pharmacokinet. 7 164, 1982 Clin. Pharmacokinel. 7 252, 1982 Clin. Pharmacokinet. 7 266, 1982 Pain 13:171. 1982 Anaesth, Intensive Care 11:125, 1983 JAMA 250:926, 1983 Ancsth, Analg. 62:70, 1983 Pain 30:69, 1987

1

Проценты даны по группам пробандов, демонстрировавших неадекватную анестезию (данные Ferrante и Covino [5]). Smith [25] выдвигает следующие обоснования неадекватности преодоления послеоперационной боли старым методом. 1. Ведение послеоперационных больных часто поручают молодым сотрудникам. 2. Боязнь лекарственной перегрузки и/или побочного действия (особенно угнетения дыхания) заставляет обслуживающий персонал отказываться от назначения препаратов. 3. Затруднена правильная оценка степени болей. 4. Уточнение дозировки для достижения определенного эффекта сопряжено с трудностями. Rawal [26] приводит столь же обширный перечень причин. 1. Вариабельность индивидуальной потребности в анальгетиках приводит к назначению либо слишком низких, либо слишком высоких доз. 2. Последующие колебания уровня препаратов в крови приводят либо к неадекватной аналгезии, либо к седации. 3. По мере удлинения промежутка времени между требованием пациента и назначением анальгетика боль усиливается.

medwedi.ru

4. Излишнее беспокойство по поводу побочного действия обезболивающих средств и возможности развития наркомании приводит к недолечиванию. Hug [27] также опубликовал перечень факторов, приводящих к недолечиванию при внутримышечном введении опиоидов. 1. Избыточная тревога по поводу угнетения дыхания и возможного привыкания ведет к недолечиванию. 2. Ограничительное законодательство по контролю за использованием наркотиков заставляет врачей назначать их в фиксированных лозах и через одинаковые промежугки времени. 3. Опора на «рутину» и спешка исключают индивидуальный выбор дозировки и снижают эффект аналгезии. Приступить к разрешению этой проблемы нельзя, не выработав единого мнения о существующих недостатках в подходах к устранению боли обычными методами и о многообразии природы этих недостатков. Однако прежде чем анализировать основные детали некоторых из этих факторов, следует обсудить вопросы значимости и тяжести проблемы послеоперационной боли, а также ее эпидемиологические аспекты. ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ Точно установить частоту, распространенность и тяжесть послеоперационной боли трудно прежде всего из-за неопределенности в оценке степени боли. Действительно, уже этот единственный фактор можно вполне законно рассматривать как одно из главных объяснений неадекватного контроля за болью. Альтернативными источниками эпидемиологической информации по проблеме послеоперационной боли в этих условиях являются: 1) индивидуальные исследования, документирующие частоту, распространенность и тяжесть послеоперационных болей в различных популяциях; 2) преимущественно косвенные, но все же важные эпидемиологические сведения о числе и типе операций (и соответственно о вероятной распространенности проблемы); 3) исследования по изучению естественной природы послеоперационной боли и 4) сравнительные исследования стандартных режимов обезболивания с методами, исключающими применение анальгетиков. Распространенность проблемы по данным исследований Исследования Marks и Sachar [11]. проведенные в 1973 г., вероятно, являются единственными, возродившими интерес к проблеме преодоления боли. Эти исследователи наблюдали 37 пациентов, нуждавшихся в аналгезии опиоидами, и обнаружили, что 32% из них продолжали страдать от тяжелых болей. Еще у 41% больных нарушения, вызванные болью, были умеренными. Столь неудовлетворительные результаты объяснялись недостаточным ис-

пользованием обезболивающих средств и преувеличенным страхом развития наркомании. Между тем речь шла о тяжелых лежачих больных, остро нуждавшихся в снятии боли после операции. Многие авторы также указывали на важность проблемы неустраненной боли (см. табл. 1-1). Данные обзора литературы свидетельствуют, что 30 50%) всех оперированных больных страдают от сильных болей. Исследования, проведенные в детских клиниках, в целом также подтвердили значимость проблемы аналгезии в этом возрасте. Сообщение Mather и Mackie [28] дополнило это общее впечатление. Исследователи анализировали частоту послеоперационной боли у 170 детей в двух разных клиниках и отметили, что в день операции не испытывали боли только 25% детей, тогда как на сильные боли жаловались 13%) из них. На следующий день после операции болей не было у 53% детей, но у 17% они оставались сильными. Всего же 48% детей испытывали сильные боли хотя бы в один из этих дней. Beyer и соавт. [29] сравнивали назначение анальгетиков после операций на сердце у 50 деюй и 50 взрослых. Оказалось, что детям назначали и вводили менее действенные анальгегики, чем взрослым. Шести детям в послеоперационном периоде обезболивающие средства вообще не назначали. В целом лишь 30% всех назначений болеутоляющих средств приходилось на контингент детей, а остальные 70% на взрослых. На 5-й день после операции дети получали анальгетики вдвое реже, чем взрослые. Подобная картина отражает недостатки, свойственные обычному методу борьбы с болью в педиатрии. Распространенность проблемы по хирургическим данным В США за 1987 г. было проведено не менее 25,6 млн операций (10616,2 на 100 000 населения, или чуть больше 1 операции на 10 человек). Очень часто эти операции были обширными и могли вызывать значительные боли в послеоперационном периоде. Так, гистерэктомия была проведена 655000 больным, холецистэктомия 536000 и гастрэктомия с резекцией кишечника 308000 больным [30]. Эти показатели, несомненно, занижены, поскольку составлены из данных обзоров по клиникам с короткими сроками госпитализации. Кроме того, показатели хирургической активности были, вероятно, скорректированы по различным финансовым причинам. Тем не менее даже подобная статистика свидетельствует о большом числе больных, которые потенциально могут страдать от послеоперационной боли. Исследования по естественной истории послеоперационной боли Наше понимание субъективной природы боли все больше углубляется, и тот факт, что она очень широко распространена и приносит страдания тысячам больных, обусловил появление публикаций, специально посвященных определению естественной природы послеоперационной боли. Наиболее яв-

medwedi.ru

ными ориентирами при этом служат характер, объем и локализация хирургического вмешательства, а также физиологические особенности больного. Готовая (формула, позволяющая в любой популяции предсказать распространенность и последствия тяжелой послеоперационной боли, пока еще не создана, но уже установлены многие элементы, оказывающие на нее влияние. ТАБлица 1-2. Боль, обусловленная хирургическим вмешательством (в порядке снижения интенсивности)1 Операции на желудке Операции на желчном пузыре Другие операции в области эпигастрия Операция в нижнем отделе брюшной полости Аппендэктомия Паховая или бедренная герниотомия Операции на голове, шее, пояснице Небольшие операции на грудной клетке и на мошонке 1

Интенсивность боли определяли в зависимости от количества потребовавшихся анальгетиков и от времени, когда они стали необходимы первый раз (по Parkhouse и др. [31]). Rawal [26] представил почти полный перечень факторов, определяющих частоту, интенсивность, характер и продолжительность послеоперационной боли. Учитывались физиологические и психологические характеристики пациента, его подготовленность к операции (фармакологическая и психологическая), зона, характер и длительность хирургического вмешательства, частота послеоперационных осложнений, анестезиологическое ведение пациента до операции, во время и после нее, а также послеоперационное ведение больного. Parkhouse и соавт. [30] изучали частоту послеоперационных болей у 1000 хирургических больных. Они учитывали промежуток времени от конца операции до назначения первой инъекции болеутоляющих средств и общее число подобных назначений в первые 48 ч после операции. Авторы убедительно показали, что именно операция является самым важным фактором, определяющим тяжесть послеоперационных болей (табл. 1-2). Наиболее болезненными бывают операции на верхнем отделе брюшной полости [32]. Некоторое влияние на тяжесть послеоперационной боли оказывает возраст. Это возможно установить только при учете общего числа инъекций обезболивающих средств. Однако у детей Mather и Mackie [28] не выявили видимой зависимости между возрастом и степенью выраженности послеоперационных болей. Последствия неконтролируемой послеоперационной боли

Хороший обзор по вопросам возможных последствий неконтролируемой послеоперационной боли представлен Brown [4]. Это более медленная реабилитация после операции, повышенная заболеваемость в послеоперационном периоде, более позднее восстановление функции легких, ограничение подвижности. Последнее в свою очередь приводит к такому осложнению, как тромбоэмболия. У больных чаще наблюдаются тошнота и рвота, повышаются артериальное .давление, сердечная нагрузка и потребление кислорода миокардом, сопряженные с усиленным выбросом катехоламинов. Rawal [26] в подобных условиях также наблюдал более частое развитие осложнений со стороны легких, ограничение подвижности, усиленный выброс катехоламинов. У таких больных повышался риск развития аритмии, гипертензии и ишемии миокарда. Yeager [32], изучая легочные осложнения, установил, что боль служит одной из причин нарушения функции дыхания в послеоперационном периоде. Хирургические стрессовые реакции Эндокринные, обменные и воспалительные реакции, развивающиеся в ответ на хирургическое вмешательство, а также инфекционные осложнения обусловливают формирование различных вариантов физиологических изменений, которые объединяют понятием «хирургическая стрессовая реакция» [33-35] (см. гл. 4). Послеоперационная боль, по определению Kehlet, представляет собой невральный стимул и одно из проявлений хирургического стресса. По мнению автора, даже эффективная послеоперационная аналгезия совсем не обязательно снижает эту реакцию (особенно при операциях на грудной клетке или в эпигастральной области). Причина этого заключается в неполной невральной блокаде афферентных проводящих путей. Kehlet также утверждает, что ликвидация болевых ощущений еще не обязательно сопровождается ослаблением хирургических стрессовых реакций и не всегда снижает послеоперационную смертность. Тем не менее, по утверждению Yeager [32], боль нарушает общие функции организма, а стрессовые реакции на операцию могут проявиться различными метаболическими сдвигами. Следовательно, боль, являющаяся важным фактором нейроэндокринной активации, должна быть устранена. Это служит первым шагом в контроле стрессовых состояний. СОПОСТАВЛЕНИЕ РАЗНЫХ МЕТОДОВ АНАЛГЕЗИИ (МЕЖДУНАРОДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Изучение результатов лечения больных с успешно устраненными послеоперационными болями может служить критерием при оценке отрицательного влияния неудовлетворительного обезболивания после хирургических вмешательств. Этот метод используется, в частности, при сопоставлении преимуществ разных режимов анестезии или аналгезии. Подобный подход является косвенным, так как с его помощью пытаются оценить рамки

medwedi.ru

проблемы, изучая ранее достигнутые результаты, когда сама причина уже устранена (или резко ослаблена). Более того, с чисто научных позиций нельзя исключить, что достигнутые преимущества, приписываемые специфическому лечению, на самом деле являются результатом воздействия иных факторов, не связанных с преодолением боли. Правда, современные возможности, обеспеченные набором анальгетиков и разнообразными путями их введения, значительно отличаются от традиционного внутримышечного введения опиоидов. Ниже приведен краткий обзор этих возможностей. Региональная анестезия/аналгезия и легочные осложнения Yeager обратил внимание на снижение частоты легочных осложнений на фоне применения эпидуральной аналгезии, отмечавшееся почти всеми авторами, проводившими подобные исследования. Это преимущество автор связывает с отказом от парентерального введения опиоидов. Важную роль в улучшении обезболивания может играть применение метода верхней аналгезии [32]. Spence и Smith [36] сравнивали результаты послеоперационного обезболивания традиционным методом (парентеральное введения морфина) и методом продолжительной эпидуральной аналгезии у больных после операций гастроэптеростомии или пилоропластики с ваготомией. Больные получали либо по 10 мг морфина (по требованию), либо продолжительную эпидуральную аналгезию 0,5% раствором бупивакаина гидрохлорида. Пневмония через 48 ч после операции развилась у 7 из 10 больных, получавших морфин, и только у 2 из 11 больных, которым проводили эпидуральпую аналгезию. Кроме того, признаки гипоксии у больных 1-й группы наблюдались даже через 5 дней после операции. По заключению авторов, преодоление послеоперационной боли традиционным методом увеличивает опасность легочных осложнений. Similary, Catley и др. [37] столкнулись со значительно большим числом осложнений со стороны легких у больных, получавших морфин внутривенно, по сравнению с пациентами, подвергнутыми региональной анестезии. Авторы подчеркивали необходимость респираторного мониторинга за больными, получавшими морфин, из-за опасности нарушения вентиляции во сне и развития тяжелой гипоксемии. Cuschieri и сотр. [38] обследовали больных, перенесших холецистэктомию. Применялись три разных режима обезболивания: периодическое введение морфина внутримышечно, продолжительное внутривенное вливание морфина и введение бупивакаина гидрохлорида эпидурально. Осложнения со стороны легких развились в целом у 50—75% этих больных. Авторы отметили, что эпидуральное введение бупивакаина обеспечивает хорошее качество анестезии, более высокую оксигенацию артериальной крови и значительное снижение частоты легочных осложнений. Эти преимущества сохранялись, хотя эпидуральное введение препарата продолжалось всего 12 ч.

Региональная анестезия/аналгезия и заболевания в послеоперационном периоде Сравнительные исследования также косвенным образом подтвердили, что успешное преодоление послеоперационной боли дает и другие преимущества. Rawal [26] в подобных случаях замечал благоприятное влияние не только на функцию легких, но и на многие важные аспекты реабилитации. Так, на фоне адекватной послеоперационной аналгезии он отметил более редкое развитие тромбоэмболий и нарушений со стороны желудочнокишечного тракта, а также более быструю ликвидацию стрессовых реакций на операцию. Yeager подытожил широкий перечень этих преимуществ. В зависимости oт методики преодоления послеоперационной боли эти преимущества могут выражаться ослаблением нейроэндокринных реакций на боль, редкостью тромбоэмболий и до некоторой степени в более быстрой нормализации функций сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, а также психического статуса. Yeager [39] провел контролируемое клиническое исследование, сопоставив две рандомизированные группы больных, оперированных под общим наркозом. Внутримышечные введения анальгетиков в послеоперационном периоде получали 25 больных 1-й группы, а 28 пациентов 2-й группы эпидуральную анестезию/аналгезию. У пациентов 2-й группы реже развивались сердечно-сосудистая недостаточность и инфекционные заболевания, менее выраженными были у них и стрессовые реакции на операцию. Последнее подтверждалось меньшим выделением кортизола с мочой и снижением числа послеоперационных осложнений. Неудивительно, что и стоимость стационарного лечения больных этой группы оказалась ниже. Дополнительными, но весьма важными преимуществами эпидуральной анестезии/аналгезии можно считать уменьшение кровопотери во время операции, ослабление процессов катаболизма и улучшение легочной функции в послеоперационном периоде. Существенными являются также меньшая частота тромбоэмболий, улучшение кровоснабжения пересаженных тканей и органов. Modig и сотр. [40] целенаправленно изучали частоту тромбоэмболий у 60 больных, перенесших протезирование тазобедренного сустава. У 50% из них операция была проведена под общим наркозом, а в послеоперационном периоде им внутримышечно вводили опиоиды. Остальные 50% больных были прооперированы под эпидуральной анестезией, а после операции им также эпидурально вводили бупивакаин через каждые 3 ч. Тромбоз глубоких вен после этой операции у больных 1-й группы развивался (по данным литературы) в 20-80% случаев. При проведении же эпидуральной анестезии/аналгезии частота этого осложнения резко снизилась. Одновременно с этим сократились кровопотеря и число случаев легочной эмболий. Аналгезия, контролируемая пациентом

medwedi.ru

Применение специальных дозаторов позволяет пациенту самому контролировать обезболивание путем самостоятельной дозировки препарата (см. гл. 10). По мнению White [41], этот метод обеспечивает более адекватную аналгезию и снижает тревогу больного из-за возможных задержек во введении медикаментов после его просьбы. (Соответственно сокращается интервал времени, необходимый для проявления действия обезболивающих средств.) Аналгезия, контролируемая пациентом, также позволяет обеспечить адекватное обезболивание без избыточной седатации и других побочных эффектов. Finley и сотр. [42] сравнивали эффективность традиционной и контролируемой пациентами аналгезии у 153 больных после торакотомии. Преимуществами последнего метода были лучшая переносимость других методов лечения, быстрое восстановление состояния и сокращение сроков госпитализации. Премедикация и техника анестезии Исследования McQuay и сотр. [43] продемонстрировали значительное влияние различных методов анестезии на выраженность послеоперационных болей. Авторы изучали влияние премедикации опиоидами и невральной блокады (отдельно и в сочетании) у 929 больных, подвергшихся различным ортопедическим операциям. В качестве основного ориентира учитывалось время от конца операции до первой просьбы пациента об обезболивании. Этот период был в среднем менее 2 ч, если не проводилось никакой премедикации, 5 ч после премедикации, 8 ч после невральной блокады и свыше 9 ч после сочетанного применения обоих методов. Полученные результаты подтвердили пользу методов региональной анестезии и премедикации. Кроме того, они показали, что с их помощью уменьшается потребность в болеутоляющих препаратах и соответственно нагрузка персонала по их введению. Приведенные выше исследования были направлены в основном на сопоставление различных методов анестезии и аналгезии. Но все они продемонстрировали несомненные преимущества, проявлявшиеся не только в устранении послеоперационных болей. Эти преимущества выражались снижением частоты разных осложнений в послеоперационном периоде (например, тромбоэмболий, инфекций, нарушений функции сердца, легких и желудочнокишечного тракта), а также сокращением сроков госпитализации и стоимости лечения. ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕАДЕКВАТНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ Проблему непреодоленной послеоперационной боли можно рассматривать с разных точек зрения. Это общее число проведенных пациенту манипуляций, ситуации, сложившиеся в послеоперационном периоде, предписания для практических врачей, практика назначений персоналом (в том числе различия между предписаниями и практикой назначений), а также величина

снижения показателей заболеваемости и смертности в условиях преодоления послеоперационной боли. Однако, по наиболее распространенному в литературе мнению, адекватный контроль за послеоперационной болью в значительном числе случаев не достигается. Как же поступать в подобной ситуации? Это не является тайной. Послеоперационная боль представляет собой очень сложный многокомпонентный феномен. Эффективное ее устранение связано с многими уже установленными факторами. Среди них прежде всего указывают на следующие: 1) субъективная природа боли сама по себе затрудняет ее оценку и обычную регистрацию; 2) большое число широко известных побочных реакций на обычно применяемые анальгетики; 3) вариабельность индивидуальных реакций больного на анальгетики; 4) недостаточная изученность естественной природы боли во всех ее многочисленных проявлениях; 5) организационные неясности в ассигнованиях на специфическую работу по преодолению послеоперационной боли. Некоторые из этих затруднений могут быть устранены после проведения необходимых исследований. Для решения же других требуются организационные, административные и финансовые меры. Недостаток рутинной количественной оценки Субъективная природа боли общепризнана [44, 45]. Не вызывает сомнений, что субъективный характер боли затрудняет ее повседневную оценку. Несмотря на все эти сложности, рутинная оценка послеоперационной боли жизненно необходима. Потребность начать подобную оценку, хотя бы в самой рудиментарной форме, даже более важна, чем точность и выполнимость использованной для этого методики. Непосредственность и простота визуальной аналоговой шкалы [46] позволили предложить ее в уже готовом виде для самого широкого использования. Независимо от любых помех совершенствование методов оценки послеоперационной боли должно быть основано на ее рутинной количественной характеристике. Побочное действие анальгетиков Нет никаких сомнений, что широкое распространение сведений, знаний и даже тревоги по поводу побочного действия анальгетиков (преимущественно традиционно назначаемых опиоидов) является основным фактором, ограничивающим их применение. Действительно, White [41] выдвинул даже претензии, что ни в одной другой отрасли медицины нет подобной боязни побочного действия, столь значительно затрудняющей лечение. По данным Brown [4], побочные реакции, связанные с общим действием опиоидов, проявляются угнетением дыхания, тошнотой, рвотой и запора-

medwedi.ru

ми, гипогензией, спазмом сфинктера Одди (симптомами последнего бывают боли в эпигастрии или в грудной клетке). Подобные же выводы опубликованы Mitchell и Smith [24], подчеркивавшие способность опиоидов наряду с обезболиванием вызывать угнетение дыхания, эйфорию, ограничение подвижности, тошноту, ретенцию мочи и подавление кашлевого рефлекса. Примечательно, что ни в одном из этих списков нет указаний на возможность физиологической или психологической зависимости, которая была предметом особой тревоги еще совсем недавно. Marks и Sachar [11] в своем исследовании указали на гипердиагностику и преувеличенную боязнь возможной наркомании из-за назначения опиоидов по поводу боли. Это мнение было частично подтверждено при опросе медицинского персонала, проведенного Cohen [15]. Следствием такой боязни наркомании был недостаточный контроль послеоперационной боли. Возможно, что социальные опасения, ставшие однажды причиной повышенной тревоги спровоцировать наркоманию, со временем будут способствовать ослаблению этой боязни. В настоящее же время можно утверждать, что психическая и физиологическая зависимость от опиоидов редко возникает у больных, лечащихся по поводу послеоперационной боли, если опиоиды им назначают не долее 3 нед [4]. Наибольшего внимания среди всех проявлений побочного действия, несомненно, заслуживает угнетение дыхания. Brown [4] представил хороший обзор по характеристике респираторных изменений, возникающих на фоне действия опиоидов. Так, у больных, получивших адекватную аналгезию, можно ожидать увеличения уровня двуокиси углерода в артериальной крови на 20%. Снижение минутного объема может длиться в течение 4-5 ч после введения морфина, максимальное же угнетение дыхания наступает примерно через 7 мин после внутривенного введения морфина. После внутримышечной инъекции оно наступает спустя 30 мин, а после подкожной - через 90 мин. Не вызывает сомнений, что побочное действие анальгетиков и боязнь наркомании ограничивают их эффективное использование. Практические врачи должны уделять большее внимание современной ситуации и правильно ее понимать, не зацикливаясь на предполагаемом риске рационального использования анальгетиков. Клиницисты должны осознать, что последствия операции, неподвижность, боль и ее преодоление - это представляет реальную опасность для здоровья пациента. Индивидуальные различия реакции на анальгетики Разнообразие реакции человека на анальгетики изучалось неоднократно. Ferrante и Covino [5] подчеркивали, что трудности обеспечения аналгезии всегда связаны с двумя предпосылками: достижением с помощью индивидуальной дозировки уровня препарата в крови, обеспечивающего эффективное обезболивание, и поддержанием этого уровня в течение необходимого времени. Hug [27] выдвинул два основных теоретических фактора, влияющих на индивидуализацию дозировок. Это, во-первых, фармакодинамическая вариабельность (обнаруживаемая в тканях, экспонированных с оп-

ределенной концентрацией препарата) и, во-вторых, фармакокинетическая вариабельность (результат комплексного влияния метаболических, абсорбционных процессов, биотрансформации и экскреции препаратов, определяющих их уровень, с которым экспонируются ткани). Wood [47] опубликовал обзор, посвященный влиянию фармакокинетических факторов, на вариабельность реакций. К таким факторам он отнес дозировку, комплексность лекарственной терапии с возможным взаимодействием препаратов, возраст, пол и состояние здоровья пациента, генетический полиморфизм, а также специфические манипуляции хирургов и анестезиологов. По мнению автора, само заболевание может изменить распределение препаратов; он объяснил это нарушением кровотока в органах, сниженной активностью ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств, и влиянием на их связывание с белками. Обезболивание и оперативное вмешательство, несомненно, также оказывают влияние на распределение препаратов в организме. Примером фармакокинетической и фармакодинамической вариабельности может служить исследование алфентанила (Alfentanil). В этих условиях изменения его клиренса произошли у 48% больных, а его распределение во внутренних органах нарушилось у 33% больных. Эти сдвиги не были связаны с возрастом, полом и весом пациента. Столь значительная частота индивидуальных различий в реакции на препарат указывает на необходимость мониторинга и более тщательного подбора дозировок [47]. Помимо большой вариабельности фармакокинетических и фармакодинамических процессов, большое значение в индивидуальных реакциях на анальгетики имеют пути их введения. Действительно, большинство авторов считают, что наиболее перспективным направлением исследований является поиск оптимальных путей и способов введения препаратов. Ferrante, Covino [5], Rawal [26], Mitchel, Smith [24], Austin [13, 14] - все они единодушно утверждают, что оптимизации требуют не сами препараты, а пути их введения. НАПРАВЛЕНИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ Donovan и сотр. [23] изучали частоту и характер болей у группы пациентов, подвергшихся операции. Результаты этих исследований, представленные в табл. 1-3, позволяют сравнить мнение лечащего персонала и действительные ощущения пациентов о своих болях. Оказалось, что менее чем у 50% больных врачи спрашивали об имевшихся у них болях и фиксировали эти сведения в документах. Осведомленность о проблеме неконтролируемой послеоперационной боли растет очень медленно. Тем не менее Yeager [32] отметил определенные сдвиги. Их признаками было введение новых методов аналгезии, все более частое привлечение анестезиологов к послеоперационному ведению больных и в целом к преодолению боли, а также давление со стороны финансовых органов по снижению стоимости лечения. Адекватное развернутое преодоление послеоперационной боли невозможно без соответствующих средств, так как это проблема весьма ресурсоемкая.

medwedi.ru

Наметился очевидный прогресс в сфере альтернативных путей и методов назначения анальгетиков. Проблемы клиники и организации все еще остаются наиболее острыми. Однако определенный оптимизм внушает все более широкое понимание важности проблемы (как отдельными лицами, так и обществом), продолжающееся совершенствование медицинской и административной практики, а также финансирования. Таблица 1-3. Распространенное мнение по поводу послеоперационных болей и факты, имеющие место в действительности Распространенное мнение Действительные факты Больной убежден, что пер- В 50% случаев нет данных, что персонал об сонал знает о его болях этом осведомлен Боли, как правило, хорошо Около 58% больных, находящихся в стациопреодолеваются в стациона- наре, испытывают очень сильные боли (в том ре числе 7% больных испытывали их во время опроса) Больные получают излишне Средняя суточная доза на оперированного много обезболивающих больного равна 12,4 мг морфина Применение ненаркотичеНефармакологические методы воздействия ских средств эффективно эффективны у 30—50% больных преимущесттолько при слабых болях венно при умеренных болях, но не при слабой или очень сильной боли Больные во время сна не испытывают боли По Donovan и др. [23]. Список литературы 1. Macht DI: The history of opium and some of its preparations and alkaloids. JAMA 64:477, 1915 2. Madigan SR, Raj PP. History and current status of pain management, p. 3. In Raj PP (ed): Practical Management of Pain. 2nd Ed. Mosby-Year Book, Malvern, PA, 1992 3. Crile GW, Lower WE: Anoci-Association. WB Saunders, Philadelphia, 1914 4. Brown JG: Systemic opioid analgesia for postoperative pain management. Anesth Clin North Am 7:51, 1989 5. Ferrante FM, Covino BG: Patient-controlled analgesia: a historical perspective, p. 3. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): PatientControlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990 6. Papper ЕМ, Brodie BB, Rovenstine EA: Postoperative pain: its use in comparative evaluation of analgesics. Surgery 32:107, 1952

7. Lasagna L, Beecher HK'. The optimal dose of morphine. JAMA 156:230, 1954 8. Keats AS: Postoperative pain: research and treatment. J Chronic Dis 4:72, 1956 9. Keeri-Szanto M, Heaman S: Postoperative demand analgesia. Surg Gynecol Obstet 134:647, 1972 10. Cronin M, Redfern PA, Uttinq J E: Psychometry and postoperative complaints in surgical patients. Br J Anaesth 45:879, 1973 11. Marks RM, Sachar EJ: LJndertreatment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973 12. Banister EHD'A: Six potent analgesic drugs: a double-blind study in post operative pain. Anaesthesia 29:158, 1974 13. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analagesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 14. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980 15. Cohen FL: Postsurgical pain relief: patients' status and nurses' medication choices. Pain 9:265, 1980 16. Tamsen A, Hartvig В, Fagerlund С, Dalustrom В: Patient-controlled analgesic therapy. Part II: individual analgesic demand and analgesic plasma concentrations of pethidinc in postoperative pain. Clin Pharmacokinct 7:164, 1982 17. Tamsen A, Bondesson U, Dahlstrom В, Hartvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part III: pharmacokinetics and analgesic concentrations ofketobemidone. Clin Pharmacokinet 7:252, 1982 18. Dahlstrom В. Tamsen A, Paalzow L, Hcirvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part IV: pharmacokinetics and analgesic plasma concentrations of morphine. Clin Pharmacokinet 7:266, 1982 19. Tamsen A, Sakurada Т, Wahlstrom A et al: Postoperative demand for analgesics in relation to individual levels of endorphins and substance P in cerebrospinal fluid. Pain 13:171, 1982 20. Donovan BD: Patient attitudes to postoperative pain relief. Anaesth Intensive Care 11:125, 1983 21. Sriwatanakul К, Weis OF, Alloza JL et al: Analysis of narcotic analgesic usage in the treatment of postoperative pain. JAMA 250:926, 1983 22. Weis OF, Sriwatanakul K, Alloza JL: Attitudes of patients, houscstaff and nurses toward postoperative analgesic care. Anesth Analg 62:70, 1983 23. Donovan M, Dillon P, McGuire L: Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgical in patients. Pain 30:69, 1987 24. Mitchell RWD, Smith G: The control of acute postoperatice pain. Br J Anaesth 63:147, 1989

medwedi.ru

25. Smith G: Management of post-operative pain. Can J Anaesth, suppl. 36: SI, 1989 26. Rawal N: Postoperative pain and its management, p. 367. In Raj PP (ed): Practical Management of Pain. 2nd Ed. Mosby-Year Book, Malvers, PA, 1992 27. Hug CC: Improving analgesic therapy. Aneslhesiology 53:441, 1980 28. Mother L, Mackie J: The incidence of postoperative pain in children. Pain 15:271, 1983 29. Beyer JE, DeGood DE, Ashley LC, Russell GA: Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain 17:71, 1983 30. Graves EJ: Utilization of short-stay hospitals. Vital Health Stat 96:1, 1988 31. Parkhouse J. Lamhrecht W, Simpson BRJ: The incidence of postoperative pain. Br J Anaesth 33:345, 1961 32. Yeager MP: Outcome of pain management. Anesth Clin North Am 7:241, 1989 33. Kelnet H: The stress response to anaethesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anaesth 2:315, 1984 34. Kehlet H: The stress response to surgery: release mechanism and the role of pain relief. Acta Chir Scand, suppl. 550:22, 1988 35. Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 63: 189, 1989 36. Spence AA, Smith G: Postoperative analgesia and lung function: a comparison of morphine with extradural block. Br J Anaesth 43:144, 1971 37. Catley DM, Thorton C, Jordan С et al: Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 63:20, 1985 38. Cuschieri RJ, Morran CG, Home JC, McArdle CS: Postoperative pain and pulmonary complications: comparison of three analgesic regimens. Br J Surg 72:495, 1985 39. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729, 1987 40. Modig J, Borg T, Karlstrom G et al: Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983 41 White PF: Patient-controlled analgesia: an update on its use in the treatment of postoperative pain. Anesth Clin North Am 7:63, 1989 42. Finlev RJ, Keeri-Szanto M, Bovd D: New analgesic agents shorten postoperative hospital stay, abstracted. Pain 2:S397, 1984 43. McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Postoperative orthopaedic pain-the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 33:291, 1988 44. Donald 1: At the receiving end: a doctor's personal recollections of second-time cardiac valve replacement. Scott Med J 21:49, 1976 45. Freed DL: Inadequate analgesia at night, letter. Lancet i:519, 1975 46. Aitken RGB: Measurement of feelings using visual analogue scales. Proc R Soc Med 62:989, 1969

47. Wood M: Variability of human drug response, editorial. Anesthesiology 71 :631, 1989

medwedi.ru

2 Ноцицепция Натаниэль Катц, Ф. Майкл Ферранте (Nataniel Katz, F. Michael Ferrante) Боль определяют как «неприятное ощущение и эмоциональное испытание, связанное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей, либо же испытываемое в момент этого повреждения» [1]. Между местом повреждения и моментом восприятия боли лежит целая серия сложных электрохимических явлений, объединенных термином «ноцицепция». Ноцицепция включает четыре физиологических процесса (рис. 2-1). 1. Трансдукция-процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов. 2. Трансмиссия проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервов. Невральные проводящие пути, обеспечивающие трансмиссию, сформированы из трех компонентов: 1) первичный чувствительный афферентный нейрон, доходящий до спинного мозга; 2) восходящий промежуточный нейрон, простирающийся от спинного мозга до стволовой части головного мозга и таламуса; 3) таламокортикальные проекции. 3. Модуляция это процесс, при котором ноцицептивная трансмиссия модифицируется под влиянием невральных воздействий. Указанные выше процессы имеют механистический характер и не отличаются от процессов, лежащих в основе любого другого вида восприятия. Они составляют один из компонентов сенсорно-дискриминативных аспектов боли. 4. Перцепция является финальным процессом, при котором трансдукция, трансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальными физиологическими особенностями личности, создают конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое нами как боль. Ощущение, которое мы называем болью, всегда несет в себе явное неудовольствие и стремление избежать его. Эти характеристики являются составным компонентом ощущения боли и обозначаются как активномотивационный ее аспект.

Рис. 2-1. Четыре физиологических процесса, составляющих ноцицепцию: трансдукция, трансмиссия, модуляция и перцепция. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Основы анатомии Нервная система разделяется на два основных отдела: центральная нервная система (ЦНС) и периферическая нервная система (ПНС). В состав ЦНС входят головной и спинной мозг. ПНС состоит из черепных и спинальных нервов с их разветвлениями. Автономная нервная систем (АНС) является особой функциональной структурой и также состоит из центрального и периферического компонентов. Подробное обсуждение АНС приведено в гл. 3. Выделяют 12 пар черепных нервов, выходящих на разных уровнях из области базальной части мозга и моста, проникающих через основание черепа и иннервирующих структуры на голове, шее, а также органы грудной и брюшной полости. Спинальные нервы формируются при слиянии вентрального и дорсального корешков спинного мозга (рис. 2-2). Из позвоночного канала они выходят через межпозвоночное отверстие и сразу же разделяются на вентральную и дорсальную ветви. Дорсальная ветвь направляется кзади, иннервируя мышцы и кожу спины. Вентральные ветви соединяются в шейной и в пояснично-крестцовой областях, формируя соответствующие нервные сплетения (плечевое и пояснично-крестцовое). Наиболее крупные нервы выходят из этих сплетений. На уровне грудного отдела позвоночника спинальные нервы переходят в межреберные (см. рис. 2-2). Тела клеток соматических моторных нейронов лежат в передних рогах спинного мозга или в ядрах черепных нервов. Аксоны этих клеток проходят

medwedi.ru

в вентральных корешках спинальных или в моторных корешках черепных нервов. Клетки соматических чувствительных нейронов расположены в задних корешковых ганглиях, локализующихся в межпозвоночных отверстиях. Клетки этих ганглиев имеют периферический аксон, который выходит в составе заднего корешка, вливаясь в спинальный нерв. Центральный аксон проникает в спинной мозг вместе с проксимальной частью заднего корешка (рис. 2-3). Тела клеток сенсорных нервов, обеспечивающих чувствительность внутренних органов, также расположены в ганглиях заднего корешка. Их аксоны могут проходить к периферии в составе автономных нервов, хотя они не принадлежат к автономной нервной системе.

Рис. 2-2. Формирование периферических нервов (в данном случае межреберных).

Рис. 2-3. Формирование периферических нервов.

Клетки чувствительных нейронов расположены в ганглии заднего корешка. Их центральный отросток проникает в задний рог вместе с задним корешком, а передний отросток входит в состав спинномозгового нерва. Сенсорная иннервация головы осуществляется аналогичным образом. Тела клеток чувствительных нервов локализуются в ганглии тройничного нерва (гассеров узел). Центральные его отростки входят в ствол мозга вместе с чувствительным корешком тройничного нерва. Периферический аксон выходит из полости черепа в составе тройничного нерва, иннервирующего большую часть передней поверхности головы. Микроскопическое строение Периферические нервы состоят из миелинизированных и немиелинизированных волокон (рис. 2-4 и табл. 2-1). Первые окружены концентрическими слоями плазматической мембраны шванновских (леммоциты) клеток, продуцирующих миелин. Немиелинизированные волокна окружены только цитоплазмой шванновских клеток и не имеют миелинового футляра. Отдельные нервные волокна окружены также соединительной тканью, так называемым эндоневрием. Такие нервные волокна могут группироваться в пучки или фасцикулы, окруженные периневрием (рис. 2-5). Периферические нервы содержат аксоны, весьма различные по своей функции, диаметру, степени миелинизации и по скорости проведения импульса (рис. 2-6). Электрическая стимуляция нерва с одновременной регистрацией вольтажа реакции на некотором расстоянии от места раздражения позволяет определить потенциал действия. Он состоит из нескольких пиков, каждый из которых характерен для определенных групп волокон с различной скоростью проведения импульса (см. рис. 2-6). Волокна периферических нервов можно классифицировать по скорости проведения импульсов, по диаметру и степени миелинизации, которая пропорциональна скорости проведения импульса. Возможна классификация и по функциональным особенностям, которые опять-таки обусловлены их диаметром, степенью миелинизации, скоростью проведения. В табл. 2-1 суммированы две наиболее применяемые системы классификации нервных волокон [3-6]. Система Lloyd Hunt применима только к волокнам мышц. Система Gasser и Erianger применима ко всем периферическим нервным волокнам. Как будет показано ниже, ноцицептивное восприятие обычно осуществляется по нервным волокнам класса Аδ и С.

medwedi.ru

Рис. 2-4. Поперечный разрез периферического нерва под электронным микроскопом. Волокна Аа имеют большой диаметр и окружены толстым слоем миелина; волокна малого диаметра не имеют миелиновой оболочки.

Рис. 2-5. Поперечный разрез периферического нерва; видны фасцикулы и слои соединительной ткани. Таблица 2-1. Классификация волокон периферических нервов Волокна Иннервация группы

Аа АР

Средний диаметр, мкм

Средняя скорость проведения, м/с Классификация Гассера и Эрлангера (афференты и эфференты) Первичные моторные к скелетным 15 (12 20) 100 (70-120) мышцам(миелинизированные) Кожные афференты, тактильные и 8 (5-15) 50 (30-70)

прессорное восприятие (миелинизированпые) Агамма Моторные к мышцам (миелинизированные) Адельта Механорецепторы, ноцицепторы (миелинизированные) В Симпатические преганглионарные (миелини зированные) С Механорецепторы, ноцицепторы, симпати ческие постганглионарные (немиелинизированные) Классификация Ллойда-Хат а (только 1а

Кольцевидно-спиральные окончания в мышечных футлярах 1в Нервно-сухожильные футляры II Окончания как «цветочная роса» в мышечных футлярах III Ощущение давления в ноцицепторах мышц IV Немислинизированные волокна С, механические ноцицепторы

6 (6-8) 20

(15-30)

<3 (1-4) 15

(12-30)

3 (1-3) 7

(3 15)

1 (0,5-1,5) 1

(0,5-2)

мышечные афференты) 13 (11-20) 75

(70-120)

9 (4 12) 55

(25-70)

3 (1-4) 11

(10-25)

1 (0,5 1,5) 1

(0,5-2)

Рис. 2-6. Составной потенциал действия, зарегистрированный при стимуляции всею нерва. Электрическую стимуляцию проводили на расстоянии от места регистрации вольтажа. Скорость проведения представлена в зависимости от диаметра и степени миелинизации волокон отдельных типов. Нервные волокна подходят к иннервируемым органам, разветвляются в их глубине и могут оканчиваться специальными структурами, способными к трансдукции стимулов. Например, волокна группы 1а и II оканчиваются в мышечных веретенцах, а волокна группы II – также и в сухожильном органе

medwedi.ru

Гольджи (см. табл. 2-1). Большинство волокон типа Аδ и С завершаются не специальными структурами, а как свободные нервные окончания. Что касается иннервации кожных покровов, то волокна Аδ теряют свою миелиновую оболочку, их аксон остается окруженным собственной базальной мембраной и шванновскими клетками вплоть до их окончания в эпидермисе [7]. Немиелинизированные волокна типа С могут оканчиваться в поверхностных слоях кожи в виде свободных кистеобразных формирований, окруженных цитоплазмой шванновских клеток (в волосистой части кожи) или как вертикально ориентированные волокна, образуя окончания типа точек в поверхностных слоях дермы (безволосая гладкая кожа) [8]. Таким образом, специальный поиск особых структур, обеспечивающих ноцицептивную рецепцию, заставил сделать вывод, что этот вид восприятия осуществляется свободными нервными окончаниями. ТРАНСДУКЦИЯ Характеристика ноцицепторов Первичные афферентные чувствительные волокна, обеспечивающие ноцицепцию, называют ноцицепторами. Поскольку истинные рецепторы этих афферентов не удается дифференцировать, этот термин применяют условно для обозначения волокон и их предполагаемых рецепторов. В данной главе термин «ноцицептор» используется вместо названия «болевые волокна» для обозначения волокон, связанных с трансдукцией и с трансмиссией повреждающих воздействий. Изучение кожных нервов подтвержает, что аксоны ноцицепторов в основном идентичны. Не секрет, что изучать иннервацию наружных покровов значительно легче, чем внутренних органов. Это объясняется тем, что: 1) кожа обладает обильной иннервацией; 2) нервы легко выделить и стимулировать; 3) области кожи, обеспеченные особой иннервацией (например, рецептивные поля), легко локализовать; 4) для воздействия на такие поля могут быть применены точно градуированные стимулы, а реакции аксонов можно учесть. При этом удается идентифицировать аксоны, наиболее реагирующие на повреждающее воздействие. Использование этой модели показало, что афферентные миелинизированные волокна большого диаметра не повышают свою активность в ответ на повреждающую стимуляцию и поэтому не могут участвовать в ноцицепции [6]. Дальнейшее подтверждение этого положения было получено у людей, у которых раздражение этих волокон не вызывало боли [9]. В то же время повреждающая стимуляция многих афферентных волокон, как миелинизированных, так и немиелинизированных, вызывала максимальную реакцию (рис. 2-7). Характеристика классов ноцицепторов приведена в табл. 2-2 и обсуждается в дальнейшем.

Рис. 2-7. Сопоставление реакции терминальных ноцицепторов (черный квадрат) и неноцицептивных терморецепторов (светлый квадрат). Оба нейрона могут реагировать на неповреждающие температурные воздействия, но при повышении температуры до повреждающих величин только ноцицепторы реагируют изменением частоты своих сигналов. Таблица 2-2. Категории ноцицепторов Миелинизация Классифи- Порог чувст- Сенсибили- РецептивТип кация Гас- вительности зация ные сера и Эрполя лангсра Миелинизированные Аδ Высокий (поДа Малые Механорецепторы вывреждающий) сокого порога интенсивный Механотермальные Аδ То же »» » Немиелинизированные С »» »» Большие С-полимодальные ноцицепторы Неноцицепторы, миеАа Низкий Нет 1 линизированные Механорецептор низкого порога 1 Механорецептор с низким порогом не относится к ноцицепторам, но приведен здесь для сравнения.

medwedi.ru

Миелинизированные ноцицепторы Повреждающие стимулы активируют миелинизированные волокна типа Аδ, которые проводят сигналы со скоростью 20 м/с [10]. Они реагируют на механические раздражители (например, давление). Волокна типа Аδ хотя и не столь чувствительны, как большие миелинизированные волокна Аа (так называемые механорецепторы с низким порогом - МНП), но их возбудимость резко увеличивается по мере возрастания интенсивности раздражения. Поэтому волокна Аδ называют механорецепторами высокого порога (МВП). Таким образом, иллюстрируется общий (но не неизменный) принцип: ноцицептивная афференция отличается от неноцицептивной более высоким порогом стимуляции. МВП не реагируют на однократную термальную стимуляцию, однако после повторных стимуляций они приобретают повышенную чувствительность (достижение нижнего порога термальной стимуляции) и усиливают частоту своих сигналов. Подобный процесс известен как сенсибилизация (рис. 2-8). Порог механической стимуляции при этом не изменяется.

Рецептор вначале нечувствителен к повреждающему термальному раздражителю, но начинает реагировать на повторную стимуляцию. Примерно 20-50% Аδ-ноцицепторов в нормальных условиях реагируют как на термальные, так и на механические стимулы без сенсибилизации [10]. Эти так называемые механотермальные ноцицепторы Аδ также поддаются сенсибилизации. Некоторые из них реагируют и на холод. Немиелинизированные ноцицепторы Значительная часть волокон периферических нервов представлена Сволокнами. Большинство, если не все эти волокна, являются ноцицептивными [2, 12]. Обычно С-волокна реагируют на повреждающие воздействия механического, термического и химического характера, являясь так называемыми С-полимодальными ноцицепторами (С-ПМН). Их рецептивные поля могут быть достаточно велики (до 17 мм2). Этим они отличаются от Аδноцицепторов, рецептивные поля которых обычно представляют собой группу точек [11]. С-ПМН приобретают чувствительность после повторных повреждающих воздействий и могут выдавать продолжительные сигналы. Так, химические раздражители продуцируют сигналы, длящиеся несколько минут [13]. Имеются сообщения о болях, соответствующих сигналам С-волокон во

время применения термических, химических и механических раздражителей у человека [11, 14, 15]. Роль ноцицепторов в перцепции боли Выше было показано, что существует три основных класса ноцицепторов: МВП, Аδ-механотермальные ноцицепторы и С-ПМН. Роль, которую играют эти волокна в перцепции боли, можно проанализировать при электрической стимуляции нервов. Раздражение малой интенсивности активирует преимущественно наиболее крупные волокна [6, 9]. Установлено, что однократное раздражение Аδ-волокон вызывает ощущение покалывания, а повторное раздражение - боли. Возбуждение С-волокон вызывает чувство интенсивной и длительной боли [16]. Волокна разных типов блокируются также по-разному (в определенных пределах) [6]. Локальные анестетики в очень низкой концентрации блокируют преимущественно очень малые немиелинизированные волокна, в то время как при сдавливании прежде всего блокируются миелинизированные волокна. Восприятие боли сохраняется на фоне примененного давления. Эта оставшаяся часть восприятия боли связана с активацией С-волокон [17, 18]. В самом начале нашего столетия Lewis и Pechin [19] отметили, что короткое раздражение вначале воспринимается как острая непродолжительная боль («первая боль»). Более длительная тупая боль («вторая боль») начинает ощущаться после короткого перерыва. Придавливание может блокировать «первую боль», а местные анестетики «вторую» [20]. Латентный период время между воздействием повреждающего раздражителя и появлением «первой боли» - соответствует минимальной скорости проведения импульса по волокнам Aδ [21]. Так как «первая боль» может возникать в ответ на термическое повреждение и в значительной степени купируется при надавливании, то ее трансмиссия должна осуществляться по системе Аδ механотермических ноцицепторов. Сенсибилизация и гиперсенсибилизация Истинные механизмы, в силу которых повреждающее воздействие трансформируется в электрические импульсы, передающиеся по нервным волокнам, пока неясны. Вероятно, разные раздражители трансформируются с помощью разных механизмов, так как порог реакции различен для механических и температурных раздражителей даже в одном ноцицепторе [22]. Lewis описал характерные изменения, возникающие после повреждения кожи и известные как тройная реакция: 1) интенсивное расширение сосудов; 2) местный отек (волдырь); 3) последующее расширение сосудов в окружности места раздражения (воспаление).

medwedi.ru

Сам субъект исследования отмечает снижение порога чувствительности к неповреждающим воздействиям (гиперестезия), снижение порога к повреждающим воздействиям и усиление боли в ответ на повреждающее раздражение (первичная гипералгезия), нанесенное в зоне поражения. Эти нарушения быстро распространяются на соседние участки, не подвергавшиеся стимулированию (вторичная гипералгезия). Гипералгезию, относящуюся к реакции субъекта, не следует смешивать с сенсибилизацией, которая является реакцией ноцицептивных афферентных волокон. Специфические механизмы первичной гипералгезии не исключают сенсибилизацию С-ПМН, которая может наблюдаться в зоне повреждения и способна привести к феномену термальной гипералгезии [23]. Механизм этого феномена, по-видимому, неодинаков в разных тканях. На гладкой коже рук первичная гипералгезия возникает благодаря механизмам сенсибилизации МВП [24]. Механическая гипералгезия не может быть объяснена сенсибилизацией ноцицепторов. Порог при механической стимуляции ноцицепторов остается неизменным даже при развитии механической гипералгезии [25]. Другие возможные механизмы развития подобной гипералгезии включают совокупность пространственных факторов (эти механизмы активируют преимущественно периферические нервы), существование новых рецепторов, воздействия центрального характера и недостаточную ингибицию ноцицепции, вызванную снижением реактивности МНП [26]. Вторичная гипералгезия зависит от активности первичных немиелинизированных афферентов при сенсибилизации С-ПМН. Сама сенсибилизация С-ПМН и спонтанная деполимеризация развиваются после повреждающего раздражения даже вне их рецептивных полей [27]. Эта активность С-ПМН в неповрежденных тканях служит причиной распространенной вазодилатации, отека и дальнейшей сенсибилизации С-ПМН в соседних рецептивных полях. Подобное явление получило название «нейрогенное воспаление» из-за его сходства с воспалительным процессом. Первичная гипералгезия может развиться при использовании модели термального раздражения, если в последующем применяют механическое или повторное температурное повреждающее воздействие. Вторичная гипералгезия возникает только в ответ на повторное механическое раздражение [28]. Следовательно, механизмы первичной и вторичной гипералгезии, вероятно, различны. Таким образом, события, развивающиеся после повреждения тканей, проявляются распространенной вазодилатацией, отеком и гипералгезией (нейрогенное воспаление). Сенсибилизация объясняет некоторые, но не все эти процессы. Биохимические субстраты

Накопление алгогенных веществ в зоне поражения является составной частью механизмов, лежащих в основе трансдукции и сенсибилизации. Некоторые из этих веществ идентифицированы, например калий, ионы водорода, серотонин, гистамин, брадикинин, ацетилхолин, простагландины, лейкотриены, а также субстанция Р [29] (табл. 2-3). Источники происхождения этих веществ различны, в том числе поврежденные клетки, ноцицепторы, повышенная проницаемость капилляров и повышенная продукция этих веществ энзимами. Процесс трансдукции может инициироваться и усиливаться в результате действия нескольких механизмов: 1) прямая активация ноцицепторов; 2) сенсибилизация ноцицепторов с последующим усилением их активности; 3) выход аллогенных веществ из плазмы [30]. При повреждении тканей высвобождается значительное количество внутриклеточных соединений, в том числе аденозиндифосфат, возбуждающих С-ПМН. Инъекции этих веществ человеку вызывают боли [2]. Брадикинин представляет собой пептид, содержащий 9 аминокислот. Он образуется на месте повреждения благодаря действию ферментов. Фактор XII проникает в поврежденные ткани и конвертируется в них в активную форму. Затем, воздействуя на прекалликреин, переводит его в калликреин, а последний конвертирует белок-предшественник кининоген в брадикинин. Брадикинин вызывает у человека боли в концентрациях, эквивалентных обнаруживаемым в поврежденных тканях [31]. Местом связывания брадикинина являются сенсорные волокна и задний рог спинного мозга. Наряду с этим брадикинин усиливает сосудистую проницаемость, повышает хемотаксис лейкоцитов и сенсибилизирует ноцицепторы [32]. Соединения других классов, появляющихся в области поврежденных тканей, представлены просганоидами (продукты метаболизма арахидоновой кислоты под действием циклооксигеназы, в том числе тромбоксаны, простациклины и простагландины), а также эйкосаноидами (продукты метаболизма арахидоновой кислоты под действием фермента липоксигеназы, в том числе 5-НЕТЕ и лейкотриены) (рис. 2-9) (см. также гл. 7). Арахидоновая кислота в нормальных условиях эстерифицируется и входит в состав фосфолииидов клеточных мембран. После повреждения клетки под действием активированного фермента фосфолиназы А из клеточных мембран высвобождается арахидоновая кислота. Активация самой фосфолиназы А осуществляется многими веществами, в том числе норадреналином и донамином. Под действием фермента циклооксигеназы на арахидоновую кислоту образуются простагландины. Последние усиливают трансдукцию, сенсибилизируя ноциценторы к влиянию других алгогенных соединений [19, 33]. Описанный процесс лежит в основе развития боли при воспалении [34]. Таблица 2-3. Алгогенные субстанции, вовлеченные в трансдукцию Субстанция

Источник

medwedi.ru

Фермент

Влияние на

первичный афферент Калий Поврежденные клетки Активирование Серотонин Тромбоциты » Брадикинин Кининоген плазмы Калликреин » Гистамин Тучные клетки » Простагландины Арахидоновая кислота Циклооксигеназа Сенсибилизаиз поврежденных клеток ция Лейкотриены То же Липоксигеназа » Субстанция Р Первичные афференты » Лейкотриены возникают при действии фермента липоксигеназы на арахидоновую кислоту (см. рис. 2-9). Инъекция лейкотриенов человеку вызывает у него гипералгезию, которая, по-видимому, опосредована полиморфно-ядерными лейкоцитами [36]. Роль лейкоцитов в процессах естественной трансдукции остается неясной. Электрическая стимуляция афферентных волокон сопровождается высвобождением в межклеточное пространство веществ, активирующих Сволокна и вызывающих боли при инъекциях [37, 38]. Одним из таких веществ и является субстанция Р. Это пептид, состоящий из 11 аминокислот, впервые выделенных в 1931 г. [39] и, как впоследствии было установлено, связанных с сенсорной трансмиссией и вазодилатацией. Субстанция Р синтезируется в нервных клетках ганглия заднего корешка, а затем переносится к периферическим и центральным терминалам, где накапливается в везикулах [40]. Она высвобождается при стимуляции первичных афферентных ноцицепторов, вызывая расширение сосудов и отек [41]. Кроме того, субстанция Р способствует выходу гистамина из тучных клеток, что еще более усиливает расширение сосудов и отек. Отдельные факты позволяют предполагать, что субстанция Р является медиатором нейрогенного воспаления. Ее введение провоцирует экстравазацию плазмы, в то время как другие пептиды не дают подобного эффекта [42]. Капсаицин ослабляет действие субстанции Р, предотвращая при этом экстравазацию плазмы, наблюдающуюся при стимулировании нервов [43]. Несмотря на важную роль субстанции Р в инициации и в развитии нейрогенного воспаления, она не вызывает болей при локальном введении и не активирует ноцицепторы. Гистамин высвобождается из тучных клеток, а также выходит из поврежденных тканей при стимуляции субстанцией Р. Действие гистамина проявляется активацией ноцицепции, расширением сосудов и появлением отека. Высказано предположение, что воспаление и вторичная гипералгезия в результате повреждения тканей связаны с высвобождением субстанции Р с последующим выходом гистамина и сенсибилизацией ноцицепторов [44]. Однако высказывались и противоположные мнения, что введение гистамина вызывает только ощущение зуда при нейтральном рН [26].

Серотонин также относится к алгогенным соединениям. Он высвобождается тучными клоками, а также тромбоцитами при действии на них активирующего фактора. Серотонин вызывает чувство боли как непосредственно, так и потенцируя ноцицептивный зффект брадикипина [44, 45, 46].

Рис. 2-9. Метаболизм арахидоновой кислоты. Формирование пяти основных групп метаболитов: простагландинов, простациклинов, тромбоксанов, 5НЕТЕ и лейкотриенов. Серотониновые рецепторы расположены на периферических нервах, где их можно заблокировать [47]. Имеются сведения о важной роли катехоламинов в процессах трансдукции. После повреждения тканей усиленная активность эфферентных симпатических нервов стимулирует Аδ-механотермальные афференты с помощью а-рецепторов [48]. Адреналин также активирует С-волокна в экспериментах на невромах, вызывая феномен, сходный с опосредованными арецепторами [49]. Приведенный обзор представляет собой ориентировочные сведения о процессах трансдукции и ноцицепции с позиций использования повреждающих воздействий на кожу. Последующий раздел посвящен трансдукции в глубоких тканях и во внутренних органах. Трансдукция в глубоких соматических тканях Боли, возникающие в суставах, мышцах и в других соматических структурах, имеют универсальный характер, но еще мало изучены. Материалы некоторых исследований показали, что трансдукция в глубоких структурах по своим механизмам аналогична трансдукции в коже. Мышцы

medwedi.ru

Иннервация мышц осуществляется свободными нервными окончаниями ноцицепторов типа Аδ и С [50]. Волокна Аδ реагируют на повреждающее и неповреждающее давление, химические раздражители и на высокую температуру. Волокна С восприимчивы к химическим раздражителям, высокой температуре и к интенсивному сдавливанию [51, 53]. Различают три типа Сволокон: 1) ноцицептивные волокна, не реагирующие на мышечную активность; 2) ноцицептивные волокна, реагирующие на мышечную активность и 3) волокна, реагирующие в обоих случаях. Боли в скелетных мышцах описываются как диффузные, слабо локализуемые и усиливающиеся при сокращении и при ишемии. Эти условия способствуют максимальной разрядке афферентов в скелетных мышцах [51]. Подобные же волокна, сенсибилизирующиеся под влиянием алгогенных факторов, были обнаружены также и в миокарде [53]. Суставы Иннервация суставов осуществляется ноцицепторами Аδ и С, свободные нервные окончания которых образуют распространенные сплетения. Почти половина волокон Аδ и все волокна С реагируют только на давление и на крайние движения в суставах. Сенсибилизация этих ноцицепторов происходит при воспалении, а активация - под влиянием обычных неповреждающих движений в суставе или при давлении. Возможно появление продолжительных фоновых разрядов. Кости Иннервация костной ткани осуществляется волокнами Аδ и С, образующими сплетения в надкостнице и окружающими плоские кости [59]. В корковом слое и костном мозге ноцицептивных волокон нет. Костная ткань, по-видимому, обладает самым низким болевым порогом из всех глубоких соматических структур [60]. Трансдукция в висцеральных органах Наблюдения во время операций показали, что внутренние органы относительно менее чувствительны к стимуляции (разрез, ожог, сжатие), чем наружные покровы. Тем не менее эти органы восприимчивы к смещениям типа скручивания и растяжения [60, 61]. Их иннервация обеспечивается волокнами типа Аδ и С. Висцеральные афференты обычно проходят вместе с симпатическими волокнами, вследствие чего их ошибочно называют «симпатическими афферентными волокнами». Подобное обозначение неверно, так как висцеральные афференты не относятся к автономной нервной системе. Они, как правило,

снабжены большими сливающимися полями рецепции и при определенных условиях способны к сенсибилизации (например, при воспалении). Резюме по вопросам трансдукции Информация о повреждающих стимулах поступает в ЦНС по нервным волокнам, называемым первичными афферентными ноцицепторами. Эти волокна бывают нескольких типов: 1) Аδ-механорецепторы (МВП), реагирующие на механическое раздражение; 2) Аδ-механотермальные ноцицепторы, восприимчивые к механическим и к термальным раздражителям; 3) С-ПМН, чувствительные к химическим, механическим и термальным воздействиям. «Первая боль» переносится но системе Аδ-волокон, а «вторая» - по Сволокнам. После локального повреждения ноцицепторы приобретают гиперчувствительность к повреждающим влияниям в результате процесса сенсибилизации. Последняя, возможно, опосредована алгогенными субстанциями, высвобождающимися на периферии. Последовательность событий, происходящих после локального повреждения тканей, следующая: расширение сосудов в месте повреждения, отек (волдырь), распространение вазодилатации (покраснение), гипералгезия в зоне повреждения (первичная гипералгезия) и ее распространение (вторичная гипералгезия). При стимуляции ноцицепторов можно воспроизвести подобную же картину, обозначаемую как нейрогенное воспаление. Сенсибилизация, возможно, несет ответственность за первичную гипералгезию, но развитие вторичной гипералгезии происходит с участием центральных механизмов. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Прежде чем обсуждать физиологию процессов трансмиссии и модуляции, необходимо остановиться на основах анатомии и ультраструктуры ЦНС. В ее составе выделяют головной и спинной мозг. Головной мозг в свою очередь включает кору мозга, промежуточный мозг (таламус и гипоталамус), мозжечок, базальные ганглии и ствол мозга (рис. 2-10). Эти структуры окружены менингеальными оболочками и помещаются в костном черепе и в позвоночном канале. Гл. 5 посвящена подробному описанию анатомии спинного мозга и позвоночника, поэтому в данном разделе основное внимание уделено анатомии головного мозга и ультраструктуре спинного мозга.

medwedi.ru

Рис. 2-10. Головной мозг; разрез в сагиттальной плоскости. Ультраструктура спинного мозга Функциональной единицей как центральной, так и периферической нервной системы является нейрон. Цепочки связанных между собой нейронов называют проводящими путями. Группы аксонов в проводящих путях составляют путь, стебель, пучок или петлю. Примером пучка аксонов могут служить периферические нервы [62]. На поперечном сечении спинного мозга выявляется участок серого вещества, имеющий форму бабочки и состоящий из тел нервных клеток (рис. 211). Он окружен белым веществом, представляющим собой пучки аксонов. В фигуре серого вещества выделяют задний (дорсальный) рог, вентральный (передний) рог и центральную комиссуру. Передние и задние корешки выходят из соответствующих рогов. Выходящие корешки разделяют белое вещество спинного мозга на три сегмента: дорсальный, латеральный и вентральный стебли. Главные восходящие и нисходящие проводящие пути спинного мозга приведены на рис. 2-12. Спиноталамический тракт обеспечивает проведение болевых и температурных импульсов. Синапсы первичных афферентных ноцицепторов расположены в заднем роге. Аксоны нейронов второго порядка перекрещиваются и на противоположной стороне проходят в переднем участке латерального стебля (его переднебоковой квадрант). Затем они в составе спиноталамического пути восходят через ствол мозга к таламусу (рис. 2-13).

Рис. 2-11. Спинной мозг; разрез в поперечной плоскости. Видны серое и белое вещество.

Рис. 2-12. Поперечный разрез спинного мозга. Главные восходящие пути обозначены слева: дорсальный столб (пучки тонкий и клиновидный), спинно-мозжечковый, спинно-ретикулярный и спиноталамический пути. Главные нисходящие пути обозначены справа: боковой и передний корково-спинномозговые, красноядерно-спинно-мозговой и ретикулярно-спинномозговой пути. Заднебоковой столб (пунктирная линия) крайне важен для проведения нисходящих антиноцицептивных сигналов. Серое вещество окружено собственным пучком, состоящим из коротких нисходящих и восходящих волокон.

medwedi.ru

Рис. 2-13. Спиноталамический путь. Тела клеток спиноталамического пути расположены в пластинах I, VII и VIII. Их аксоны переходят на противоположную сторону спинного мозга и восходят в его псреднебоковом квадранте. По достижении таламуса спиноталамический путь разделяется на медиальный и латеральный. Медиальный доходит до ретикулярной формации ствола мозга, до гипоталамуса, периакведуктального серого вещества, средних ядер таламуса, центрального бокового ядра интраламинарного комплекса и до субмедиального ядра. Последующие разветвления идут в разные участки коры и в лимбическую систему. Медиальный спиноталамический путь, вероятно, обеспечивает аффективномотивационные аспекты перцепции боли. Латеральный отдел спиноталамического пути заканчивается в ядрах таламуса (боковом, переднебоковом и заднем). Латеральный спиноталамический путь, по-видимому, участвует в сенсорно-дискриминативных аспектах перцепции боли. Волокна проприорецептивной и грубой тактильной, чувствительности вступают в задний рог, а затем поднимаются по той же стороне спинного мозга в составе задних стволов (пучки клиновидный и тонкий) (см. рис. 2-13; рис. 2-14). Эти волокна пересекаются в области продолговатого мозга и входят в таламус в составе медиальной петли, распространяясь затем вплоть до коры. Неосознаваемые ощущения передаются по спинно-мозжечковому пути (см. рис. 2-12; рис. 2-15). Соответствующие аксоны восходят по той же стороне спинного мозга в составе бокового стебля, проходят через мост и заканчиваются в соответствующем полушарии мозжечка. Главные нисходящие пути, обеспечивающие двигательную активность, проходят в составе корково-спинномозгового (кортико-спинальный) пути.

Этот путь начинается от коры мозга, спускается через стволовую его часть, пересекается в продолговатом мозге и нисходит в составе латерального стебля спинного мозга вплоть до синапсов, расположенных в передних рогах на разных уровнях спинного мозга (рис. 2-16). Рис. 2-14. Задний столб (осознаваемая проприорецспция и стсреогнозис). (Модифицировано по Goldberg [62], с разрешения.)

Рис. 2-15. Спинно-мозжсчковый (Модифицировано по Goldberg

путь. [62], с разрешения.)

Рис. 2-16. Корково-спинномозговой путь, (Модифицировано no Goldberg [62], с разрешения.) Ультраструктура головного мозга Стволовая часть мозга

medwedi.ru

Наиболее каудальная часть головного мозга называется его стволом. Он включает продолговатый мозг (myelencephalon), мост (metencephalon) и средний мозг (mesencephalon). Ромбовидный мозг (rhombancephalon) относится к мосту и к продолговатому мозгу. Ствол мозга отграничен сверху таламусом, каудально-спинным мозгом, спереди плоскими костями ската черепа, а сзади его крышей служат IV желудочек и мозжечок. Ствол мозга сформирован восходящими и нисходящими путями и большим числом ядер, в том числе дающих начало черепным нервам, а также из диффузного созвездия ядер, получившего название ретикулярная формация. Продолговатый мозг – самая каудальная часть ствола. Он образован IV желудочком, формирующим его крышу, пирамидами и оливами (рис. 2-17 и 2-18, табл. 2-4). Важнейшими структурами продолговатого мозга являются восходящий спиноталамический путь, медиальная петля, ретикулярная формация, ядра и аксоны выходящих черепных нервов (тройничного, преддверно-улиткового, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного) (рис. 2-17, 221). Таблица 2-4. Отделы ствола мозга Продолговатый мозг

Мост

Главные структуры ствола мозга Главные структуры Ядра и проводящие пути IV желудочек (крыша) Пирамиды (содержат КСП)1 Оливы IV желудочек (крыша) Ножки мозжечка Основание (содержит КСП)1

Средний мозг

Водопровод мозга

Серое вещество, окружающее водопровод Холмики Ножки мозга (содержат КСП)1 1 КСП корково-спинномозговой путь.

Ядра V, VIII, IX, X. XII Спиноталамический путь черепных нервов Медиальная петля Ретикулярная формация Ядра V, VI, VII. VIII черепных нервов Спиноталамический путь Центральный покрышечный путь Медиальная петля Ретикулярная формация моста Ядра III, IV черепных нервов, красное ядро, черное вещество, голубоватое место

Медиальная петля Спиноталамический путь

Рис. 2-17. Ствол мозга (вид сбоку). Главными компонентами моста являются IV желудочек, образующий его крышу с расположенными по бокам ножками мозжечка, соединяющие мозжечок с мостом (см. рис. 2-19). Выступающее основание моста сформировано корково-спинномозговым путем (см. рис. 2-18, 2-22). Другими важными структурами служат ядра и аксоны выходящих черепных нервов (тройничного, отводящего, лицевого, преддверно-улиткового), восходящий спиноталамический путь, центральный покрышечный путь, медиальная петля и ретикулярная формация (см. рис. 2-17, 2-19; рис. 2-22). На уровне среднего мозга IV желудочек переходит в узкий водопровод мозга, окруженный серым мозговым веществом. Крыша среднего мозга представляет собой пластинку четверохолмия (см. рис. 2-17, 2-19). Его задний участок образован ножками мозга, в которых проходит корковоспинномозговой путь (см. рис. 2-18). Другими важными структурами являются ядра и выходы аксонов глазодвигательного и блокового нервов, красное ядро, черное вещество и голубоватое место (рис. 2-23).

medwedi.ru

Рис. 2-18. Ствол мозга (вид спереди). Таламус Таламус и базальные ядра - это первые подкорковые структуры с многочисленными взаимосвязями. Среди базальных ядер различают хвостатое ядро, скорлупу чечевицеобразного ядра и бледный шар. Они имеют отношение к двигательной активности. Перечисленные базальные ядра не обсуждаются в дальнейшем, поскольку они не участвуют в процессах ноцицепции. Сам же таламус играет в этом отношении крайне важную роль. В составе таламуса выделяют медиальные и латеральные группы ядер, разграниченные пучком волокон, называемым медуллярной пластиной (рис. 2-24, 2-25). Медиальная группа ядер включает дорсомедиальное ядро. Другие ядра, входящие в состав этой группы, часто объединяются с ядрами в пластине (интраламинарные ядра). Сама внутренняя пластина содержит центромедиальные и центролатеральные ядра. Латеральная группа ядер делится на передний и задние ряды (см. рис. 2-25). Задний ряд включает подушку таламуса, наружное заднее и наружное дорсальное ядра. В состав переднего ряда входят вентральное переднее, вентральное боковое, вентральное заднебоковое и вентральное заднемедиальное ядра. Как будет показано, два последних ядра наиболее тесно связаны с передачей боли и с нейроэндокринными реакциями на хирургический стресс (см. гл. 4).

Рис. 2-19. Ствол мозга (вид сзади).

Рис. 2-21. Поперечное сечение продолговатого мозга на уровне каудальной части нижнего ядра оливы.

medwedi.ru

Рис. 2-22. Поперечное сечение каудальной части крыши моста.

Внутренняя медуллярная пластина делит таламус на среднюю и боковую группы ядер. Вентральные заднебоковые и вентральные заднемедиальные группы ядер в наибольшей степени связаны с перцепцией боли и с нейроэндокринными реакциями на хирургический стресс.

Рис. 2-23. Поперечное сечение ростральной области среднего мозга.

Рис. 2-24. Таламус, вид сверху, косой (продольный).

Рис. 2-25. Коронарное сечение через половину таламуса. Боковая группа ядер разделена на задний и вентральный ряды. Вентральный ряд включает вентральные передние, вентральные боковые и вентральные задние (боковые и средние) ядра. ТРАНСМИССИЯ Первичные афферентные волокна в заднем корешке Ранее уже было отмечено, что клеточные тела афферентных нейронов расположены в ганглиях заднего корешка. Периферический отросток этих

medwedi.ru

клеток выходит в составе заднего корешка, а центральный идет к спинному мозгу в проксимальном отрезке этого же корешка (см. рис. 2-3). По некоторым данным, центральный аксон может попадать в спинной мозг и через передний корешок [63] (рис. 2-26). Клетки ганглия заднего корешка не имеют симпатических связей и поэтому играют незначительную (если вообще играют) роль в информационных процессах. Большинство же аксонов заднего корешка относятся к немиелинизированным, что подразумевает их участие в ноцицепции. Задний корешок подходит к спинному мозгу, расщепляясь на 12-15 пучков. Немиелинизированные волокна при этом смещаются в переднелатеральном, а большие миелинизированные – в заднемедиальном направлении (рис. 2-27). Большие волокна проникают в спинной мозг медиально и сразу раздваиваются на восходящую и нисходящую ветви в составе заднего столба. Коллатерали этих волокон проникают в задний рог. Малые волокна входят в спинной мозг латеральное и также разделяются на восходящую и нисходящую ветви, которые распространяются всего на 1-2 сегмента от места вхождения. Большинство этих волокон проходят в составе тракта Лиссауэра, который в виде ленты накрывает задний рог (см. рис. 2-27). Поднявшись или опустившись на 1-2 сегмента, эти малые волокна проникают в серое вещество спинного мозга, образуя множество разветвлений.

Рис. 2-26. Вероятное расположение вентральных сенсорных афферентов. а - центральный отросток клетки ганглия заднего корешка проходит в задний рог через вентральный корешок; б - центральный отросток входит в вентральный корешок, но затем образует обратную петлю. Первичные афферентные волокна в спинном мозге

Серое вещество спинного мозга по своей структуре представляет собой слои или пластины, идущие в направлении от продолговатого мозга каудально. Впервые их описал Rexed [64] у кошек. Эти пластины пронумерованы римскими цифрами в порядке их расположения начиная от дорсальной поверхности (рис. 2-28). Непосредственно к заднему рогу спинного мозга примыкает тракт Лиссауэра, в котором проходит большинство волокон Аδ и С [65, 66]. Повреждение этого тракта вызывает дегенеративные изменения в пластинах I и II. Этот факт подразумевает, что первичные афферентные ноцицептивные волокна типа Аδ и С оканчиваются в этих пластинах [67]. Пластина I представляет собой самый поверхностный слой заднего рога, ее еще называют краевым слоем. Он содержит большие плоские «маргинальные клетки» и нейроны промежуточного размера. Пластину II называют «желатинозной» из-за ее желатиноподобного вида на свежем срезе спинного мозга. В ее состав входят мелкие плотно расположенные клетки. Пластина III содержит крупные рыхло располагающиеся клетки. Пластина IV, самая толстая из расположенных в заднем роге, скомпанована из больших нейронов с дендритами, распространяющимися в другие пластины. Вместе пластины III и IV образуют собственное ядро (nucleus proprius). Пластина V состоит из мелких нейронов. Пластина VI локализуется в самом основании заднего рога и прослеживается только в зонах утолщения спинного мозга (шейный и поясничный отделы). Весь задний рог сформирован пластинами I-VI. Пластина VII занимает неправильной формы область в центре серого вещества спинного мозга. Пластина VIII охватывает внутреннюю половину переднего рога в области шейного и поясничного его утолщений. Пластина IX соответствует расположению группы двигательных нейронов в переднем роге, а пластина Х окружает центральный канал. Таким образом, передний рог сформирован пластинами VII-X.

Рис. 2-27. Вхождение первичных афферентов в спинной мозг. Вблизи зоны вхождения заднего корешка аксоны, ранее перемешавшиеся, разделяются на две группы. Аксоны типа Aδ смещаются в заднемедиальную зону дорсального корешка и вступают в задний столб. Аксоны мало-

medwedi.ru

го диаметра Аδ и С (содержащие все ноцицепторы) занимают вентролатеральную позицию в заднем корешке и затем вступают в тракт Лиссауэра (Модифицировано по Fields [2].)

Рис. 2-28. Пластины Рекседа.

Терминалы первичных афферентов Миелинизированные и немиелинизированные афферентные волокна заканчиваются в пластинах I, II и V заднего рога. Волокна С заканчиваются преимущественно в пластинах I и II [66]. Окончания ноцицепторов Аδ находятся главным образом в пластинах I и V и частично - в пластине X [68]. Афферентные волокна от внутренних органов оканчиваются преимущественно в пластинах I и V [69]. Большие миелинизированные афференты (вступающие в составе дорсомедиальной части заднего корешка) заканчиваются в пластине III или глубже. Большинство афферентных волокон заканчивается в заднем роге той же стороны, но некоторые из них пересекают серое вещество сразу же позади центрального канала и заканчиваются в заднем роге противоположной стороны. Нейротрансмиттеры первичных аффекторов Приняты следующие критерии, позволяющие признать какое-либо соединение нейротрансмиттером первичных афферентных ноцицепторов: 1) наличие этого вещества в синапсах первичных аффекторов заднего рога; 2) высвобождение данного вещества при повреждающей стимуляции; 3) введение вещества должно давать такой же эффект, как и стимуляция первичных аффекторов; 4) назначение антагонистов блокирует как действие этого вещества, так и первичных аффекторов [2]. Многие вещества претендовали на роль нейротрансмиттеров первичных аффекторов ноцицепторов, например субстанция Р, соматостатин, сосудисто-

активные интестинальные полипептиды. Однако ни одно из них не удовлетворило всем приведенным выше требованиям. Субстанцию Р обнаруживают в пластинах I и II, соматостатин - в пластине II, а полипептиды - в пластине I. После пересечения заднего корешка содержание всех этих соединений в заднем роге быстро снижается [2]. Субстанция Р вызывает такую же деполимеризацию нейронов второго порядка в заднем роге, как и стимуляция первичных афферентов [70]. Однако ее нельзя признать только первичным афферентным нейротрансмиттером, поскольку она присутствовала менее чем в 25% клеток ганглия заднего корешка. Кроме того, ноцицепция сохранялась даже после разрушения субстанции Р [71]. Другие пептиды, в том числе холецистокинин, гастринвысвобождающий пептид, динорфин, энкефалин, ангиотензин II и бомбезин также обнаруживались в первичных афферентах и могли играть роль в ноцицепции. Между тем продолжается накопление доказательств существования первичных афферентных нейротрансмиттеров. Доказано, что существуют быстрые и медленные компоненты, стимулирующие нейроны задних рогов. Субстанция Р напоминает медленный компонент. Аминокислоты, такие как глутаминовая и аспарагиповая, могут проводить быстрый компонент стимуляции. Трансмиссионные клетки в спинном мозге Анатомия В заднем роге содержатся клетки трех классов: 1) проекционные клетки, передающие информацию ростральным центрам; 2) возбуждающие промежуточные нейроны, обеспечивающие дальнейшую передачу к проекционным клеткам, к другим промежуточным нейронам или к двигательным клеткам, осуществляющим простые рефлексы; 3) угнетающие промежуточные нейроны, моделирующие ноцицептивную трансмиссию [74]. Критериями, позволяющими отличить проекционный нейрон, являются максимальная реакция при возбуждающей стимуляции, а также расположение нейрона в зоне, вовлеченной в поцицепцию. Нейроны, соответствующие этим критериям, концентрируются в пластинах I, II и V. Большинство нейронов пластины I реагируют на повреждающее действие. В этой пластине происходит конвергенция многих афферентных нейронов. Поэтому рецептивные поля каждого из таких первичных афферентных нейронов становятся в несколько раз больше, чем его собственная зона рецепции. Клетки пластины I могут получать сигналы по миелинизированным и по немиелинизированным волокнам. Некоторые клетки возбуждаются только от поцицепторов (ноцицептивпо-специфичсские клетки [НС]). Значительное большинство клеток пластины I являются НС-клетками, или нейронами с высоким порогом возбуждения. Остальные клетки этой пластины получают дополнительную информацию от неноцицептивных аффекторов. Такие клетки получили названия нейронов широкого динамизма (НШД), поскольку они

medwedi.ru

реагируют на широкий спектр стимулов разной интенсивности (рис. 2-29). Большинство клеток пластины 1 являются проекционными, передающими сигнал дальше в таламус. В пластине II также содержится много ноцицептивных клеток. Большинство из них - это промежуточные нейроны, соединяющиеся с другими клетками этой пластины, расположенные в одном двух соседних сегментах. Многие клетки из других пластин связаны своими дендритами с клетками пластины II, а это подразумевает, что последняя может воздействовать на другие участки серого вещества спинного мозга. Так, клетки одного типа («стержневые» клетки) посылают сигналы в пластину I [75, 76]. Клетки другого типа («островные» клетки), по-видимому, являются ингибиторами, некоторые из них могут обладать разносторонним энергетическим влиянием [77-79].

Рис. 2-29. Различие между ноцицсптивно-специфическими нейронами (а) и нейронами широкого динамизма (б) в заднем роге. Ноцицептивно-специфические нейроны слабо реагируют на все безвредные стимулы (почесывание, надавливание, пощипывание) (а), но бурно отвечают на повреждающее воздействие, например сжатие (б). Нейроны широкого динамизма реагируют и на безвредные воздействия. Степень их реакции возрастает по мере усиления повреждающего воздействия. (Модифицировано по Fields [2].) Нейроны пластин III и IV, как правило, очень восприимчивы к неповреждающим воздействиям и связаны синапсами преимущественно с боль-

шими миелинизированными афферентами. Некоторые из этих клеток связаны с другими пластинами и могут моделировать ноцицепцию, а другие дают отростки до таламуса. Пластина V, подобно пластине I, связана в основном с ноцицепцией. Ее клетки имеют обширные рецептивные поля благодаря конвергенции афферентных сигналов из разных источников. Дендриты клеток этой пластины проникают в слои пластин I и II. Афферентные сигналы из пластины I передаются промежуточными нейронами через пластину IV к пластине V. Большинство клеток последней относятся к типу НШД. В этой же пластине расположено большинство тел клеток спиноталамического тракта. Кроме того, значительное большинство клеток пластины V дают аксоны, доходящие до таламуса. На ведущую роль пластин I, II и V в ростральной ноцицептивной трансмиссии указывают такие признаки, как: 1) клетки этих структур дают аксоны вплоть до таламуса; 2) пересечение этих путей устраняет восприятие боли с кожи [79 ]; 3) раздражение, нанесенное в области пластин I и II, вызывает боль [79]; 4) импульс в этих клетках нарастает по мере усиления раздражения [80]; 5) кратковременное раздражение нейронов I и II пластин вызывает раннюю и позднюю реакции, аналогичные «первой» и «второй» боли [20, 81]. Пластина VI получает преимущественно сигналы проприорецептивного характера и проецирует их в мозжечок. В пластинах VII и VIII содержится много ноцицептивных нейронов, получающих сложные сигналы с обширных рецептивных полей [82]. Последующая передача этих сигналов происходит в таламус и в ретикулярную формацию. Клетки пластины Х принимают в основном ноцицептивные сигналы с малых рецептивных полей (подобно клеткам I и II пластин) [83]. Суммируя сведения, приведенные выше, можно отметить, что пластины I, II и V являются основными зонами конвергенции ноцицептивной трансмиссии в спинном мозге. В пластинах I, V, VII и VIII содержится большая часть нейронов, обеспечивающих ростральную проекцию. Пластина II состоит преимущественно из промежуточных нейронов, пластина 1 - из ноцицептивно специфических клеток, а пластина V - из НШД. Нейроны пластин VII и VIII воспринимают сложные афферентные импульсы с обширных рецептивных полей. Центральная гиперсенсибилизация, или нервное перевозбуждение Если нейрон, проводящий ноцицептивные стимулы в спинной мозг, повторно стимулировать с интенсивностью, достаточной для активации волокон С, то со временем частота реакции этого нейрона резко возрастет (рис. 2-30) [84-86]. Одновременно будет усиливаться и ощущение боли [87]. Такой процесс называют гиперсенсибилизацией, или нервным перевозбуждением [84-90]. Нервное перевозбуждение может возрастать и без сенсибилизации периферических ноцицепторов, и, вероятно, отражает центральный механизм продолжительного нарастания ноцицепции [90]. Характеристики централь-

medwedi.ru

ной гиперсенсибилизации не отличаются от реакций, индуцированных при воздействии аминокислот на N-метил-D-аспартат (NMDA) [88]. Действительно, антагонисты NMDA, например кетамин и МК801, устраняют центральную гиперсенсибилизацию, не изменяя обычных реакций клеток заднего рога на повреждающее воздействие [88].

Рис. 2-30. Частота сигналов, вызванных в задней двуглавой мышце бедра у крысы а-двигательными нейронами при стимуляции повторно пересекаемого пояснично-крестцового нерва. Стимуляция 20с, 10 Гц, раздражающая С-волокна. Период стимуляции – короткая горизонтальная линия ниже линии регистрации результатов. Стимуляция пересеченного нерва вызвала очень сильный и длительный ответ (перевозбуждение) (а). Стимуляция неповрежденного пояснично-крестцового нерва вызвала более слабую и короткую реакцию (б). (Модифицировано по Wall, Woolf [84], с разрешения.) Вероятная роль центральной гиперсенсибилизации в возникновении острой и хронической боли имеет особое значение [91-93]. Ее возможное использование в клинике обсуждается в гл. 12. Восходящие ноцицептивные проводящие пути Более столетия тому назад было установлено, что переднебоковой квадрант (ПБК) спинного мозга является зоной проведения ноцицепции у животных. Это же было подтверждено у человека [60]. Главным восходящим ноцицептивным путем в ПБК является спиноталамический путь (СТП) (см. рис. 2-13). В восприятие боли вовлечены также и другие проводящие пути: 1) вентральный СТТ; 2) спинно-ретикулярный путь (СРП); 3) спинно-мезэнцефальный тракт (СМТ); 4) дорсальный столб постсинаптической спиномедуллярной системы; 5) проприоспинальная мультисинаптическая восходящая система. Спиноталамический путь (СТП)

Клеточные тела СТП локализуются в пластинах I, V, VII и VIII [67]. Их аксоны переходят на противоположную сторону спинного мозга в пределах нескольких соседних сегментов, вступают в состав СТП, восходящего в ПБК, и достигают многих ядер в стволе мозга и в таламусе. Вступив в таламус, СТП разделяется на медиальную и латеральную части [99] (см. рис. 2-13). Медиальная часть заканчивается в среднем ядре таламуса, в центральном боковом ядре интраламинарного комплекса и в субмедиальном ядре (см. рис. 224, 2-25). Латеральная часть заканчивается в латеральном, вентробазальном и заднем таламическом ядрах. Большинство аксонов СТП начинается в пластинах I и V. Образующие их клетки бывают как НС (пластина I), так и НШД (пластина V). Рецептивные поля этих нейронов обычно маленькие, расположенные на нежных участках конечностей. После образования синапсов в латеральном отделе таламуса проецирование сигналов в соматосенсорные участки коры происходит по принципу соматотопической ориентации. Латеральную часть СТП иногда рассматривают как неоспиноталамический путь, поскольку у низших животных его нет. Функция этого проводящего пути, по-видимому, состоит в локализации и характеристике ноцицептивных стимулов (сенсорнодискриминативные аспекты болевой перцепции). Большинство аксонов медиального СТП восходят в пределах пластин VII и VIII. У этих нервов большие сложные рецептивные поля, которые могут быть двусторонними. Их аксоны прослеживаются до средних отделов таламуса и ретикулярной формации ствола мозга, а также до периакведуктального серого вещества и гипоталамуса. Дальнейшая проекция от этих структур происходит во многие области коры и в лимбическую систему (см. рис. 2-13). Медиальная часть СТП имеется также у низших животных, что дало ей название «палеоспиноталамический путь» [95, 96]. Эта часть СТП предназначена для проведения общих возбуждающих стимулов и автоматических реакций на боль (аффективно-мотивационный аспект болевой перцепции). Вентральный спиноталамический путь Вентральный компонент СТП называют также вентральным СТП. Клеточные тела нейронов этого проводящего пути расположены в пластинах I, IV VII. Путь восходит в вентральном пучке спинного мозга и заканчивается в различных ядрах ствола и таламуса. Имеются косвенные признаки его участия в ноцицепции [97]. Спинно-ретикулярный путь (СРП) Клетки, дающие начало СРП, расположены в пластинах I, V-VII [98]. Их аксоны восходят, смешиваясь с волокнами СТП, и заканчиваются билатерально в ретикулярной формации ствола мозга. Полагают, что СРП принимает участие в афферентно-мотивационной перцепции боли.

medwedi.ru

Спинно-мезэнцефалический путь (СМП) Клетки, дающие начало СМП, локализуются преимущественно в пластинах I и V. Их аксоны переходят на противоположную половину спинного мозга и поднимаются в составе ПБК и в других его участках [60]. СМП также принимает участие в афферентно-мотивационных аспектах перцепции боли. СРП, СМП и средний пучок переднего мозга иногда рассматривают как функционально единое образование, обозначая его «спинно-ретикулярноталамический путь» [99] (рис. 2-31). Он формирует проводящие пути с многочисленными синаптическими связями между спинным мозгом, стволом мозга, ретикулярной формацией, таламусом и гипоталамусом (путь медиального пучка переднего мозга). В частности, его волокна доходят до ядер гипоталамуса, которые являются главными интегрирующими центрами общей гормональной и автономной реактивности [100]. Таким образом, спинно-ретикулярно-таламический путь, несомненно, участвует в нейроэндокринных реакциях на боль и в патогенезе хирургических стрессовых реакций (см. гл. 4).

Рис. 2-31. Спинно-ретикулярно-таламическии путь. Спинно-ретикулярный путь, спинно-мезэнцефалический путь и средний пучок переднего мозга иногда объединяют в функционально единое образование под названием спинно-ретикулярно-таламический путь. Он формирует проводящие пути с множеством синаптических связей между спинным мозгом, ретикулярной формацией спинного мозга, таламусом и гипоталамусом. Поскольку эти проводящие пути заканчиваются в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, продолжаясь в медиальный пучок переднего

мозга, то спинно-ретикулярно-таламический путь, несомненно, вовлечен в нейроэндокринные реакции на боль. Дорсальный столб постсинаптической спинно-медуллярной системы Задние столбы спинного мозга традиционно рассматривались как пучки нейронов первого порядка, обеспечивающие проведение проприоцептивной и грубой тактильной чувствительности. Однако в этих столбах находятся также и аксоны постсинаптических нейронов, восприимчивых к повреждающим воздействиям [101]. Волокна этих нейронов исходят из клеток, располагающихся в пластинах III и IV, и восходят в составе задних столбов. Заканчиваются они в ядре заднего столба продолговатого мозга, откуда затем идет передача сигналов по медиальной петле в латеральный отдел таламуса [102]. Роль полисинаптической системы заднего столба в чувствительности у человека остается неясной. Возможно, эта система модулирует информацию, передающуюся по СТП. Проприоспинальная мультисинаптическая восходящая система Спинной мозг непосредственно окружен белым веществом, представляющим собой нервные пути из коротких восходящих и нисходящих волокон (так называемые собственные проприоцептивные волокна) (см. рис. 2-11). Многочисленные наблюдения подтвердили важное значение этих структур в ноцицепции: 1) определенные болевые ощущения, исходящие из висцеральных органов, сохраняются даже после двустороннего пересечения спинного мозга [103]; 2) время реакции на болевое раздражение может не снизиться после одновременной билатеральной гемитранссекции спинного мозга на разных уровнях [104]. Роль этого проводящего пути в перцепции боли остается неясной. Ростральные центры Ретикулярная формация Ретикулярная формация состоит из большого числа нечетко сформированных ядер, расположенных в центральной части ствола мозга и распространяющихся по всему его рострокаудальному отделу (см. рис. 2-20, 223). Аксоны, отходящие от клеток ретикулярной формации, обычно длинные, с большим числом синапсов по всему своему протяжению. Ретикулярная формация принимает участие в регулировании двигательной, чувствительной и автономной функций. Многие нейроны ретикулярной формации восприимчивы к повреждающим воздействиям [105], а некоторые реагируют только на специфические раздражители [106]. Стимуляция волокон Аδ и С вызывает возбуждение в клетках ретикулярной формации у кошек. Стимуляция же этих клеток на периферии сопровождается поведением, как в условиях опасности. Прямое

medwedi.ru

раздражение самих ядер воспроизводит подобное поведение [107]. Ретикулярная формация, очевидно, принимает участие в формировании афферентно-мотивационного компонента боли и в интеграции боли с автономными и двигательными функциями. Таламус Из структур, расположенных в таламусе, участие в ноцицепции принимают следующие: вентробазальный комплекс, задняя группа ядер латерального ядра, центролатеральное ядро и субмедиальное ядро. Вентробазальный комплекс. Эта структура состоит из двух ядер: вентрального заднебокового и вентрального заднемедиального (см. рис. 2-24). Первое получает ноцицептивные сигналы по латеральным волокнам СТП, а неноцицептивные из дорсального столба и от периакведуктального серого вещества. Второе принимает аналогичные сигналы от лицевой области по латеральному тригеминоталамическому тракту (см. рис. 2-24). Большинство нейронов этого комплекса восприимчивы как к ноцицептивным, так и к обычным стимулам. Сигналы, поступающие в вентробазальный комплекс, подвергаются обработке и уже в организованном виде проецируются в соматосенсорную зону коры. В частности, вентральное заднемедиальное ядро передает информацию о чувствительности лица. Задняя группа ядер. Ноцицептивные сигналы для этой системы ядер поступают по СТП и по задним столбам, передаваясь затем без соматотопической организации в ретроинсулярную зону коры и в дополнительную соматосенсорную область. Рецептивные поля этих нейронов большие и сложные. Центральное боковое ядро. Центральное боковое ядро медуллярной пластины получает билатеральную информацию от глубокой пластины спинного мозга по медиальному отделу СТП и через ретикулярную формацию, наиболее обширная трансмиссия поступает от глубоких соматических структур [60]. Возбуждение возникает при стимуляции ретикулярной формации продолговатого мозга, а также периферических волокон Аδ и С [108]. Последующая проекция импульсов происходит диффузно в разные отделы мозга без какой-либо топографической направленности [109]. Полагают, что центральное боковое ядро проводит сигналы общего пробуждения и реакции на боль. Субмедиальное ядро. Информация в субмедиальное ядро таламуса поступает из пластины I в топографически ориентированном виде [110]. По структуре это ядро не отличается от вентробазального комплекса, но проецирует получаемые сигналы в орбито-фронтальный отдел коры, т.е. в зону, роль которой в восприятии боли остается неизвестной.

Гипоталамус и лимбическая система Лимбическая система включает внутренние слои коры больших полушарий (поясная, субкаллозная борозды и борозда гиппокампа), подкорковые ядра, часть таламуса и среднего мозга, а также гипоталамус. Филогенетически эта система очень древняя. Она связана с регулированием автономной нервной системы, висцеральной активностью, эмоциями, мотивацией, пробуждением и комплексом поведения. Отдельные части лимбической системы взаимосвязаны посредством большого числа проводящих путей, в состав которых входят маммилоталамический путь, медиальный пучок переднего мозга и дорсальные длинные пучки. Гипоталамус в качестве регулятора автономной нервной системы определяет автономные и эндокринные реакции в ответ на все виды стимуляции, включая боль. Клетки гипоталамуса реагируют как на повреждающие, так и на обычные раздражители, но не обеспечивают их дифференциацию. Стимуляция отдельных частей лимбической системы может спровоцировать поведение в состоянии опасности или реактивное состояние [60]. Повреждение в области поясной зоны (наподобие ранее проводившейся при непереносимых болях «префронтальной лоботомии») приводит к потере афферентного компонента перцепции боли, оставляя интактным сенсорно-дискриминативный ее компонент [112]. Таким образом, лимбическая система, очевидно, обеспечивает аффективно-мотивационный аспект перцепции боли. Кора мозга Первоначальные наблюдения относительно роли коры в восприятии боли давали противоречивые результаты. Удаление больших участков коры не изменяло восприятия боли, а электрическое раздражение кортикальных зон не вызывало болевых ощущений [113, 114]. Однако в последующем появились сообщения о возникновении болей при электрической стимуляции [67]. Эпилептические припадки, как известно, могут сопровождаться болями [115]. Некоторые повреждения коры приводят к снижению чувствительности на контралатеральных участках тела [116]. Причины столь значительных расхождений в результатах исследований остаются неясными, но роль коры в перцепции боли не подвергается сомнению. Соматосенсорная способность коры. Преимущественно соматосенсорная зона коры (зоны Бродманна 1-3) получает прямые и уже топографически ориентированные сигналы из латеральных участков таламуса (рис. 2-32). Клетки этой области очень восприимчивы к повреждающей стимуляции [117]. Некоторые из них являются НС, а другие - НШД. Среди НС-нейронов различают два типа клеток: обладающие малыми рецептивными полями, расположенными контралатерально (например, нейроны из бокового отдела

medwedi.ru

СТП) либо имеющие большие комплексные поля рецепции (например, нейроны из медиального СТП). Преимущественно соматосенсорная зона коры определяет сенсорно-дискриминативные аспекты восприятия боли. Лобная доля. В прошлом фронтальную лоботомию осуществляли, чтобы устранить непереносимые боли [113]. Однако подвергшиеся этой операции пациенты продолжали ощущать боли и сообщали о них при направленном опросе. Но сами они редко жаловались и переставали беспокоиться по поводу своих болей. Фронтальная лоботомия устраняла у них мотивационно-аффективный компонент перцепции боли. Подобная же картина наблюдалась и при двустороннем повреждении таламуса [2]. Лобная доля получает сигналы диффузного характера из медиального ядра таламуса, которое, очевидно, обеспечивает аффективно-мотивационные аспекты перцепции боли благодаря своим фронтально-лимбическим связям. Резюме по вопросам трансмиссии Спинной мозг по своей ультраструктуре разделяется на ряд слоев, называемых пластинами. В них находятся как возбуждающие, так и ингибирующие промежуточные нейроны, а также передающие клетки, транслирующие сигналы в ростральные центры. Определенные клетки этих пластин реагируют только на ноцицептивные раздражения (НС-клетки), другие нейроны второго порядка восприимчивы к широкому спектру стимулов (НШД).

Рис. 2-32. Кора головного мозга. Кора мозга разделена на лобную, теменную, височную и затылочную доли. Цифрами обозначены отдельные функционально различные зоны (по Бродманну). Преимущественно соматическими являются зоны 3, 1,2. Двигательные участки коры соответствуют зонам 4 и 6. Большие миелинизированные афферентные волокна (Аα- и Аβволокна) проходят в заднемедиальной зоне заднего корешка. В заднем столбе спинного мозга они раздваиваются на восходящую и нисходящую ветви. Заканчиваются эти волокна в пластинах III и IV. Волокна типа Аδ и С входят в спинной мозг в вентральном боковом участке заднего корешка, вступая затем в состав тракта Лиссауэра и заканчиваясь синапсами в пластинах I, II и V. Главным восходящим проводящим путем является СТП, тела клеток которого расположены преимущественно в пластинах I и V, а также VII и VIII. Восходящие аксоны этих нейронов проходят в ПБК спинного мозга. На уровне таламуса из этого квадранта выделяются два разных типа проводящих путей. Латеральная их часть (неоспиноталамический путь) образует синапсы в латеральном отделе таламуса, откуда сигналы проецируются в соматосенсорную зону коры. Латеральный СТП обеспечивает сенсорнодискриминативные аспекты болевой перцепции. Медиальный СТП (палеоспиноталамический путь) образует многочисленные синапсы в ретикулярной формации ствола мозга, в медиальном отделе таламуса, в периакведуктальном сером веществе и в гипоталамусе. Последующая проекция происходит диффузно в разные зоны коры и в лимбическую систему. Таким образом, медиальный СТП обеспечивает аффективно-мотивационные аспекты болевой перцепции. МОДУЛЯЦИЯ Уже давно привлекал внимание тот факт, что повреждения одинаковой тяжести вызывают у разных лиц резко различающиеся по степени выраженности болевые ощущения в зависимости от физиологических, ситуационных, культурных и других факторов. Например, травма на поле боя может сопровождаться значительно меньшими болями по сравнению с подобными же повреждениями в обычных условиях [118]. Кроме того, введение инертных веществ или плацебо может обеспечить выраженное обезболивание [119]. Таким образом, способность ЦНС модулировать боль известна давно, но механизм этого воздействия начал выясняться лишь недавно. Аналгезия, возникающая при стимуляции Reynolds первым наблюдал глубокую аналгезию у крыс во время электрической стимуляции центрального серого вещества, окружающего водопровод мозга [120]. Длительность подобной аналгезии была заметно дольше времени стимуляции. В частности, рефлекс отдергивания угнетался на дли-

medwedi.ru

тельный срок и не зависел от интенсивности повреждающего воздействия [123]. У крыс подобный рефлекс осуществляется на уровне спинного мозга. Продуцированная аналгезия угнетает рефлекс отдергивания путем активации нисходящих антиноцицептивных проводящих путей. Отсутствие изменений в других сенсорных и моторных системах указывает на специфический характер действия системы моделирования боли. Аналгезия, возникающая при стимуляции, наблюдается также у человека [124]. Аналгезия, обеспечиваемая опиоидами Многие зоны мозга у человека и животных способны при стимуляции вызывать аналгезию [125]. Было обнаружено, что такие участки совпадают или перекрывают зоны мозга с повышенной концентрацией эндогенных опиоидных нейротрансмиттеров [126]. Многочисленные исследования не выявили каких-либо отличий в структуре, физиологии и фармакологии при аналгезии, вызванной стимуляцией или назначением опиоидов. Введение минимальных количеств морфина в зоны мозга, раздражение которых продуцировало аналгезию, вызывало выраженное обезболивание [127]. Пациенты и подопытные животные могли приобретать устойчивость к стимуляционно вызванной аналгезии. Установлена также перекрестная устойчивость между морфином и стимуляционно вызванной аналгезией [128]. Кроме того, введение антагонистов опия ликвидирует анальгетический эффект стимуляции [124, 129]. Однако механизмы опиоидной и стимуляционной аналгезии различны, поскольку существуют также и другие формы аналгезии при стимулировании, которые не опосредованы системой эндогенных опиоидов. Анатомия нисходящей модулирующей системы Средний мозг Самым надежным способом создания аналгезии при стимуляции у человека - это вызвать раздражение серого вещества периакведуктальной области (средний мозг) или перивентрикулярного серого вещества латеральнее гипоталамуса [131] (см. рис. 2-23, рис. 2-33). Эти две области, анатомически объединенные между собой в продолговатом мозге, называют ростровентральной его частью [132, 133]. Этот участок продолговатого мозга получает сигналы от серого вещества периакведуктальных и перивентрикулярных областей, от обширных зон головного и от спинного мозга [134]. В свою очередь ростровентральная часть продолговатого мозга проецирует сигналы по ретикулярно-спинномозговому пути и по дорсолатеральному канатику к пластинам I, II и V заднего рога [135] (см. рис. 2-12, 2-33). Как было отмечено, эти пластины в большом количестве получают афферентную ноцицептивную информацию. Мост

Стимуляция латеральных и заднелатеральных участков крыши моста вызывает аналгезию у животных [136]. В этих зонах расположены норадренергические нейроны, передающие сигналы к периакведуктальному серому веществу, ростровентральному продолговатому мозгу и спинному мозгу. Продолговатый мозг Стимуляция ростровентральной части продолговатого мозга закономерно вызывает аналгезию [137]. Как уже указывалось, этот участок продолговатого мозга получает сигналы от периакведуктального серого вещества и проецирует их в задний рог спинного мозга по ретикулярноспинномозговому пути, который заканчивается в пластинах I, II и V (см. рис. 2-12 и 2-33). По-видимому, через эти проводящие пути серое вещество периакведуктальной области оказывает угнетающее влияние на задний рог. Ростровентральная часть продолговатого мозга включает также медиальное ядро, содержащее серотонин (ядро шва). Таким образом, серотонин играет роль нейротрансмиттера сигналов по этим проводящим путям.

Рис. 2-33. Нисходящие проводящие пути. Кора и промежуточный мозг Стимуляция преимущественно соматических участков коры у животных угнетает реактивность НШД спинного мозга. В наибольшей степени угнетаются сигналы, передаваемые по С-волокнам [131]. Это угнетающее влияние осуществляется, вероятно, через корково-спинномозговой путь. Стимуляция различных подкорковых структур, в том числе таламуса, также может вызывать аналгезию [139]. Конкретные механизмы, лежащие в основе этого процесса, остаются неизвестными.

medwedi.ru

Нейротрансмиттеры нисходящих проводящих путей Норадреналин Многие данные указывают на угнетающее влияние а-рецепторов на нисходящие ноцицептивные импульсы. Норадреналинергические нейроны располагаются в дорсолатеральной части моста, в месте проведения аналгезии, вызванной стимулированием [141]. Высокая концентрация а2рецепторов обнаружена в задних рогах спинного мозга [142]. Введение норадреналина в спинной мозг угнетает активность ноцицептивных нейронов задних рогов и снижает реакцию животных на повреждающие раздражители [144]. Подобные эффекты, вероятно, опосредованы а2-рецепторами. Клофелин (а2-агонист) при его введении в спинной мозг угнетает реакцию ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга и вызывает аналгезию у животных и человека [146, 147]. Иохимбин (Johimbine), а2антагонист, снижает антиноцицептивный эффект стимуляции стволовой части мозга [148]. Норадреналин может оказаться важным элементом аналгезии, вызываемой опиоидами. Было показано, что назначение а-антагонистов ослабляет аналгезию опиоидами как при их общем назначении, так и при микроинъекции морфина в нервные ткани [149]. Серотонин Причислить серотонин к нейротрансмиттерам нисходящих антиноцицептивных проводящих путей позволили факты, аналогичные приведенным выше в отношении норадреналина [150]. Ростровентральный участок продолговатого мозга богат серотонинергическими нейронами, направляющими свои сигналы в спинной мозг [151]. Стимуляция окончаний таких нейронов угнетает ноцицептивные нейроны в пластинах I и II [72]. Антагонисты серотонина, напротив, могут устранять аналгезию, вызываемую стимуляцией ростровентрального участка продолговатого мозга [152]. Наконец, введение серотонина в спинной мозг угнетает нейроны СТП и ликвидирует боль [153, 154]. Серое вещество латеральнее гипоталамуса и периакведуктальной области среднего мозга анатомически взаимосвязаны. Они дают начало нисходящим импульсам, которые проходят через ростровентральную часть продолговатого мозга к синапсам ноцицептивных нейронов в пластинах I, II и V. Помимо этой прямой и небольшой проекции, ростровентральная часть продолговатого мозга действует как транслятор сигналов из многих ростральных центров в спинной мозг. Кроме указанных проводящих путей, независимые норадренергические нейроны дорсолатерального отдела крыши моста и серотонинергические нейроны ростро-вентральной части продолговатого мозга также дискретно проводят импульсы по дорсолатеральному канатику к пластинам I, II и V.

Эндогенные опиоиды Место действия. Опиоиды наиболее мощные из существующих анальгетиков, известные уже тысячелетия. Многочисленные наблюдения показали, что опиоиды оказывают обезболивающее действие, влияя непосредственно на ЦНС [2, 155]. В частности, инъекция минимального количества морфина (в дозах, значительно меньших, чем при обычном назначении) в зону центров нисходящего влияния головного или спинного мозга может вызывать глубокую аналгезию. Главными анатомическими зонами, связанными с опосредованной опиоидами аналгезией, являются серое вещество перивентрикулярной и периакведуктальной локализации и ростровентральная часть продолговатого мозга (все те структуры, стимуляция которых вызывает аналгезию). Инъекция налоксона в эти зоны устраняет аналгезию, вызываемую опиоидами. Это позволяет считать, что действие опиоидов опосредовано именно данными структурами ЦНС. Достижение аналгезии у крыс после двустороннего пересечения дорсовентрального канатика спинного мозга возможно только после введения более высоких доз морфина. Это подразумевает способность опиоидов активировать нисходящие антиноцицептивные пути [2, 155]. Опиоиды также могут активировать моноаминергическис антиноцицептивные проводящие пути. Так, при супраспинальном введении опиоидов усиливается высвобождение серотонина и норадреналина в спинном мозге. Антиноцицептивное действие морфина на серое вещество периакведуктальной зоны напоминает эффект от введения серотонина или норадреналина в спинной мозг. Антагонисты адреналина и норадреналина подавляют этот эффект [155]. Активация нисходящих проводящих путей ствола мозга недостаточно полно объясняет аналгезию, вызываемую опиоидами. Обычное назначение опиоидов не может обеспечить такую их концентрацию в тканях, какая создается при их микроинъекции в серое вещество периакведуктальпой зоны или в ростровентральную часть продолговатого мозга. Введение опиоидов непосредственно в спинной мозг вызывает глубокую аналгезию, но не влияет на другие сенсорные или моторные системы [73, 156]. Одновременное введение морфина в ствол мозга и в спинной мозг дает синергический эффект [157]. Таким образом, при обычном назначении опиоиды вызывают обезболивание, синергично воздействуя на многие участки ЦНС и активируя нисходящие моноаминергические нисходящие пути. Биохимия эндогенных опиоидов, а также вопросы опиоидных рецепторов и их классов подробно освещены в гл. 8. В ней читатель найдет обсуждение этих весьма важных проблем. Резюме по вопросам модуляции В составе ЦНС имеются нисходящие проводящие пути антиноцицептивного предназначения. Важными центрами этой нисходящей модулирую-

medwedi.ru

щей системы являются перивентрикулярное и периакведуктальное скопление серого вещества, дорсолатеральный отдел моста, ядро шва и ростровентральный отдел продолговатого мозга. Биогенные амины (серотонин и норадреналин), так же как и эндогенные опиоиды, представляют собой нейротрансмиттеры этой системы. Нисходящие проводящие пути проходят в дорсолатеральном канатике спинного мозга и заканчиваются в пластинах I, II и V. Активация этих антиноцицептивных путей происходит при электрическом раздражении, обычном назначении опиоидов или при нейроаксиальном введении опиоидов либо а2-агонистов, а также при стрессе, внушении и боли. ПУТИ КОНТРОЛЯ ТЕОРИИ БОЛИ Знания нейроапатомии и нейрофизиологии ноцицепции представляют не только академический интерес. Практическое значение они приобретают в формировании основ рационального подхода к контролю послеоперационной боли путем регулирования физиологических процессов трансдукции, трансмиссии и модуляции. Все эти процессы протекают одновременно, влияя на ноцицептивные нейроны в пластинах I, II и V заднего рога. Поэтому задний рог служит центром или воротами на пути интеграции и модуляции процессов ноцицепции (рис. 2-34). Таким образом, невральные пути проведения болевых ощущений не являются «маркированной линией» или телефонным кабелем в сети периферической и центральной нервной системы. Ноцицепция представляет собой динамичный и изменчивый процесс, подверженный модификации и модуляции на разных уровнях с участием высокоспецифических факторов. Концепция о заднем роге как о воротах, которые могут быть «закрыты» с помощью фармакологического воздействия на процессы трансдукции, трансмиссии и модуляции, формулирует основополагающий физиологический принцип эффективного преодоления послеоперационной боли.

Рис. 2-34. Пути контроля теории боли.

Физиологические процессы, лежащие в основе ноцицепции (трансдукция, трансмиссия, модуляция), сходятся и взаимно влияют на ноцицептивные нейроны в пластинах I, II и V заднего рога. Таким образом, задний рог является фокусом, центром или «воротами» интеграции и модуляции процессов ноцицепции. Фармакологические воздействия на процессы трансдукции, трансмиссии и модуляции с помощью высокоспецифических агентов способны «закрыть» эти ворота. Эта ключевая концепция формулирует основополагающие принципы эффективного преодоления послеоперационной боли.

Список литературы 1. Mersky H: Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Pain, suppl. 3: SI, 1986 2. Fields HL Pain. McGraw-Hill, New York, 1987 3. Gasser HS: Pain-producing impulses in peripheral nerves. Proc A Res Nerv Ment Dis 23:44, 1943 4. Hursh J В: Conduction velocity and diameter of nerve fibers. Am J Physiol 127:131, 1939 5. Lloy DPC: Neuron patterns controlling transmission of ipsilateral hind limb reflexes in cat. J Neurophysiol 6:293, 1943 6. Bishop GH: Neural mechanisms of cutaneous sense. Physiol Rev 26:77, 1946 7. Cauna N: The free pencillate nerve endings of human hairy skin. J Anat 115:277, 1973 8. Cauna N: Fine morphological characteristics and microtopography of the free nerve endings of the human digital skin. Anat Rec 198:643, 1980 9. Collins WF Jr, Nulsen FE. Randt CT. Relation of peripheral nerve fiber size and sensation in man. Arch Neurol 3:381, 1960 10. Adriaensen H, Gyhels J, Handworker H, Van Hees J: Response properties of thin myelinated (A8) fibers in human skin nerves. J Neurophysiol 49: 111, 1983 11. Besson P. Peri ER: Response of cutaneous sensory units with unmyclinated fibers to noxious stimuli. J Neurophysiol 32:1025, 1969 12. Torebjork HE: Afferent С units responding to mechanical, thermal and chemical stimuli in human nonglabrous skin. Acta Physiol Scand 92:374, 1974 13. Van Hees J, Gvhels JM: Pain related to single afferent С fibers from human skin. Brain Res 48:397, 1972 14. Gybels J, Handworker HO, Van Hees J'. A comparison between the discharges of human nociceptive nerve febres and the subject's ratings of his sensations. J Physiol 292:193, 1979 15. LaMotte RH. Camphell JN: Comparison of responses of warm and nociceptive C-fiber afferents in monkey with human judgements of thermal pain. J Neurophysiol 41 :509, 1978 16. Price DD, Duhner R'. Neurons that subserve the sensory-discriminative aspects of pain. Pain 3:307, 1977

medwedi.ru

17. Torebjork HE, Hullin RG: Perceptual changes accompanying controlled preferential blocking of A and C-fibre responses in intact human skin nerves. Exp Brain Res' 16:321, 1973 18. Torebjork HE, Hallin RG. Identification of afferent С units in intact human skin nerves. Brain Res 67:387, 1974 19. Lewis T, Pechin ЕЕ: The double pain response of the human skin to a single stimulus. Clin Sci 3:67, 1937 20. Price DD, Ни JW, Dubncr R. Graeely RH: Peripheral suppression of first pain and central summation of second pain evoked by noxious heat pulses. Pain 3:57, 1977 21. Camphell JN, LaMotte RH: latency to detection of first pain. Brain Res 266:203, 1983 22. Georgopoulos АР: Functional preperties of primary afferent units probably related to pain mechanisms in primate glabrous skin. J Neurophysiol 39:71, 1976 23. Lewis T: Pain. Macmillan, New York, 1942 24. Meyer RA, Camphell JN: Myelinated nociceptive afferents account for the hyperalgesia that follows a burn to the hand. Science 213: 1527, 1981 25. Camphell JN, Meyer RA, LaMotte RH: Sensilization of myelinated nociceptive afferents that innervate monkey hand. J Neurophysiol 42:1669, 1979 26. Camphell JN. Raja SN, Cohen PH et al: Peripheral neural mechanisms of nociception. p. 22. In Wall PD, Melzack R (eds): Textbook of Pain. 2nd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989 27. Fitzgerald M: The spread of sensitization of polymodal nociceptors in the rabbit from nearby injury and by antidromic nerve stimulation. J Physiol 297:207, 1979 28. Raja SN, Camphell JN, Meyer PA: Evidence for different mechanisms of primary and secondary hyperalgesia following heat injury to the glabrous skin. Brain 107:1179, 1984 29. Juan H, Lemheck F: Action of peptides and other algesic agents on paravascular pain receptors of the isolated perfused rabbit ear. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 283:151, 1974 30. Yaksh TL, Hammond DL: Paripheral and central substrates in the rostral transmission of nociceptive information. Pain 13:1, 1982 31. Armstrong D: Bradykinin, kallidin, and kallikrein. p. 434. In Erdos EG (ed): Handbook of Experimental Pharmacology. Vol. 25. Springer-Verlag, Berlin, 1970 32. Beck PW, Handworker HO: Bradykinin and serotonin effects on various types of cutaneous nerve fibres. Pflugers Arch 347:209, 1974 33. Ferreira SH: Prostaglandins, aspirin-like drugs, and analgesia. Nature New Biol 240:200, 1972 34. Fock S, Mense S: Excitatory effects of 5-hydroxytryptamine, histamine and postassium ions on muscular group IV afferent units: a comparison with bradykinin. Brain Res 105:459, 1976

35. Bisgaard H, Krislensen JK: Leukotriene B4 produces hyperalgesia in humans. Prostaglandins 30:791, 1985 36. Levine JD, Lau W, Kwiat G, Goetzl EJ: Leukotriene B4 produces hyperalgesia that is dependent upon polymorphonuclear leukocytes. Science 225:743, 1984 37. Chahl LA, Ladd RJ: Local oedema and general excitation of cutaneous sensory receptors ^ produced by electrical stimulation of the saphenous nerve in the rat. Pain 2:25, 1976 38. Chapman LF, Ramos АО, Goodell H, Wolff HG: Neurohumoral features of afferent fibers in man. Arch Neurol 4:617, 1961 39. van Enler US, Gaddum JH: An unidentified depressive substance in certain tissue extracts. J Physiol 72:74, 1931 40. Brimijoin S, Lundberg JM, Brodin E et al: Axonal transport of substance P in the vagus and sciatic nerves of the guinea pig. Brain Res 191 :443, 1980 41. Otsuka M, Konishi S, Yanagisawa M et al: Role of substance P as a sensory transmitter in the spinal cord and sympathetic ganglia. Ciba Found Symp 91:13, 1982 42. Gamse R, Petsche U, Lemhack F, Jancso G: Capsaicin applied to peripheral nerve inhibits axoplasmic transport of substance P and somatostatin. Brain Res 239:447, 1982 43. Jansco N. Jansco-Gabor A, SzolcsanyiJ: Direct evidence for neurogenic inflammation and its prevention by denervation and by pretreatment with capsaicin. Br J Pharmacol 31 : 138, 1967 44. Lambeck F: Sir Thomas Lewis's nocifensor system, histamine and substance-P-containing primaty afferent nerves. Trends Neurosci 6:106, 1983 45. Richardson BP, Engel G, Donalsch P, Stadler PA: Identification of serotonin M-receptor subtypes and their specific blockade by a new class of drugs. Nature 316:126, 1985 46. Sicuteri F, Fanciullacci M, Franchi G, Del Bianco PL: Serotoninbradykinin potcntiation of the pain receptors in man. Life Sci 4:309, 1965 47. Richardson BP, Engel G: The pharmacology and function of 5-HT3 receptors. Trends Neurosci 9:424, 1986 48. Roberts WJ, Elardo SM: Sympathetic activation ofA§ nociceptors. Somatosensory Res 3 : 33,1985 49. Korenman EMD. Devor M: Ectopic adrenergic sensitivity in damaged peripheral nerve axons in the rat. Exp Neurol 72:63, 1981 50. Mense S, Meyer H: Different types of slowly conducting afferent units in cat skeletal muscle tendon. J Physiol 363:403, 1985 51. Mense S, Stahnke M: Responses in muscle afferent fibres of slow conduction velocity to contractions and ischaemia in the cat. J Physiol 342:383, 1983 52. Kumazawa T, Mizumura К: Thin-fibre receptors responding to mechanical, chemical, and thermal stimulation in the skeletal muscle of the dog. J Physiol 273:179, 1977 53. Mense S: Nerve outflow from skeletal muscle following chemical noxious stimulation. J Physiol 267:75, 1977

medwedi.ru

54. Mense S: Sensitization of group IV muscle receptors to bradykinin by 5hydroxytryptamine and prostaglandin E2. Brain Res 225:95, 1981 55. Brown AM: Excitation of afferent cardiac sympathetic nerve febres during myocardial ischaemia. J Physiol 190:35, 1967 56. Schaible HG, Schmidt RF: Activation of groups III and IV sensory units in medial articular nerve by local mechanical stimulation of knee joint. J Neurophysiol 49:35, 1983 57. Schaihie HG, Schmidt RF: Responses of fine medial articular nerve afferents to passive movements of knee joints. J Neurophysiol 49:1118, 1983 58. Coggeshall RE, Hong KA, Longford LA et al: Discharge characteristics of fine medial articular afferents at rest and during passive movements of inflamed knee joints. Brain Res 272: 185, 1983 59. Hurrell DJ: The nerve supple of bone. J Anat 72:54, 1937 60. Bonica JJ: The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 61. Cervero F, Morrison JFB: Visceral Sensation. Elsevier, Amsterdam, 1986 62. Goldberg SG: Clinical Neuroanatomy Made Ridiculously Simple. Medmaster, Miami, 1990. 63. Coggeshall RE: Afferent fibers in the ventral root. Neurosurgery 4:443, 1979 64. Rexed В. A cytoarchitectonic atlas of the spinal cord in the cat. J Comp Neurol 96:415, 1952 65. Coggeshall RE, Chung K, Chung JM. Langford LA: Primary afferent axons in the tract of Lissauer in the monkey. J Comp Neurol 196:431, 1981 66. LaMotte С: Distribution of the tract of Lissauer and the dorsal root fibers in the primate spinal cord. J Comp Neurol 172:529, 1977 67. Willis WD: The Pain System. S Karger, Basel, 1985 68. Light AR, Peri ER: Spinal termination of functionally identified primary afferent neurons with slowly conducting myelinated fibers. J Comp Neurol 186: 133, 1979 69. Willis WD Jr: Visceral inputs to sensory pathways in the spinal cord. Prog Brain Res 67:207, 1986 70. Urban L, Randic M: Slow excitatory transmission in rat dorsal horn: possible mediation by peptides. Brain Res 290:336, 1984 71. Bittner MA, Lahann TR: Biphasic time-course ofcapsaicin-induced substance P depletion: failure to correlate with thermal analgesia in the rat. Brain Res 322:305, 1984 72. Ruda MA, Bennet GJ, Duhner R: Neurochemistry and neurocircuitry in the dorsal horn. Prog Brain Res 66:219, 1986 73. Yaksh TL, Noueihed R: The physiology and pharmacology of spinal opiates. Annu Rev Pharmacol Toxicol 25:433, 1985 74. Dubner R, Bennet GJ: Spinal and trigeminal mechanisms of nociception. Annu Rev Neurosci 6:381, 1983

75. Price DD, Hayashi H, Duhner R, Ruda MA: Functional relationship between neurons of marginal and substantia gelatinosa layers of primate dorsal horn. J Neurophysiol 42: 1590, 1979 76. Gobel S: Golgi studies of the neurons in layer II of the dorsal horn of the medulla (trigeminal nucleus caudalis). J Comp Neurol 180:395, 1978 77. Cervero F, Iggo A: The substantia gelatinosa of the spinal cord: a critical review. Brain 103:717, 1980 78. Gobel S: Neural circuitry in the substantia gelatinosa of Rolando: anatomical insights, p. 175. In Bonica JJ, Liebeskind J, Albe-Fessard D (eds): Advances in Pain Research and Therapy. Vol. 3. Raven Press, New York, 1979 79. Mayor DJ, Price DD. Becker DP: Neurophysiological characterization of the anterolateral spinal cord neurons contributing to pain perception in man. Pain 1:51, 1975 80. Kenshalo DR Jr, Leonard RB, Chung JM, Willis WD: Responses of primate spinothalamic neurons to graded and repeated noxious heat stimuli. J Neurophysiol 42:1370, 1979 81. Chung JM, Kenshalo DR Jr, Gerhart KD, Willis WD: Excitation of primate spinothalamic neurons by cutaneous C-fiber volleys. J Neurophysiol 42:1354, 1979 82. Fields HL, Clanton CH, Anderson SD: Somatosensory properties of spinoreticular neurons in the cat. Brain Res 120:49, 1977 83. Nahin RL Madsen AM, Giesler GJ Jr. Anatomical and physiological studies of the grey matter surrounding the spinal cord central canal. J Comp Neurol 220:321, 1983 84. Wall PD, Woolf CJ: The brief and the prolonged facilitatory effects of unmyelinated afferent input on the rat spinal cord are independently influenced by peripheral nerve section. Neuroscience 17:1199, 1986 85. Wall PD, Coderre TJ. Stern Y, Wiesenfeld-Hallin Z: Slow shanges in the flexion reflex of the rat following arthritis or tenotomy. Brain Res 447:215, 1988 86. Woolf С J: Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity. Nature 306:686, 1983 87. Price DD, Hayes RJ, Ruda M, Dubner R: Spatial and temporal transformations of input to spinothalamic tract neurons and their relation to somatic sensations. J Neurophysiol 41:933, 1978 88. Dickenson АН: A cure for wind-up: NMDA receptor antagonists as potential analgesics. Trends Pharmacol Sci 11:307, 1990 89. Cook AJ, Woolf С J, Wall PD, McMalwn SB: Dynamic receptive field plasticity in rat spinal cord dorsal horn following C-primary afferent input. Nature 325: 151, 1987 90. Coderre TJ. Melzack R: Cutaneous hyperalgesia: contributions of the peripheral and central nervous systems to the increase in pain sensitivity after injury. Brain Res 404:95, 1987 91. Tverskoy M, Cozacov C, Ayuche M et al: Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anesthesia. Anesth Analg 70:29, 1990

medwedi.ru

92. Wall PD: The prevention of postoperative pain (editorial). Pain 33:289, 1988 93. Bach S, Noreng MF, Tjellden NU: Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 33:297, 1988. 94. Mehler WR: The anatomy of the so-called "pain tract" in man: an analysis of the course and distribution of the ascending fibers of the fasciculus anterolateralis, p. 26. In French JD, Portor RW (eds): Basic Research in Paraplegia. Charles С Thomas, Springfield, 1962 95. Mehler WR: Some neurological species differences-a posteriori. Ann NY Acad Sci 167:424, 1969 96. Kevetter GA, Willis WD: Collateralization in the spinothalamic tract: new methodology to support or deny phylogenetic theories. Brain Res 319:1, 1984 97. Kerr FWL: The ventral spinothalamic tract and other ascending systems of the ventral funiculus of the spinal cord. J Comp Neurol 159:335, 1975 98. Kevetter GA, Haher LH, Yezierski RP et al: Cells of origin of the spinoreticular tract in the monkey. J Comp Neurol 207:61, 1982 99. Yaksh TL: Neurologic mechanisms of pain. p. 791. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1988 100. Swanson LW, Sawchenko PE: Hypothalamic integration: organization of the paraventricular and supraoptic nuclei. Anni Rev Neurosci 6:269, 1983 101. Bennett GJ, Nishikawa /V, hi GW et al: The morphology of dorsal column postsynaptic spinomedullary neurons in the cat. J Comp Neurol 224:568, 1984 102. Dennis SG, Melzack R: Pain-signalling systems in the dorsal and ventral spinal cord. Pain 4:97, 1977 103. Wfiite JC. Sweet WH: Pain and the Neurosurgeon. Charles С Thomas, Springfield, IL 1969 104. Bashaum Al: Conduction of the effects of noxious stimulation by shortfiber multisynaptic systems of the spinal cord in rat. Exp Neurol 40:699, 1973 105. Bowsher D: Role of the reticular formation in responses to noxious stimulation. Pain 2:361, 1976 106. Casey KL: Reticular formation and pain: toward a unifying concept, p. 93. In Bonica JJ (ed); PahL Raven Press, New York, 1980 107. Casey KL Somatosensory responses of bulboreticular units in awake cat: relation to escape-producing stimuli. Science 173:77, 1971 108. Dung WK, Ryu H, Wagman IH: Nociceptive responses of neurons in medial thalamus and their relationship to spinothalamic pathways. J Neurophysiol 41:1592, 1978 109. Kaufman EF, Rosenguist AC: Efferent projections of the thalamic intralaminar nuclei in the cat. Brain Res 335:257, 1985 110. Craig AD Jr, Burton H: Spinal and medullary lamina I projection to nucleus submedius in medial thalamus: a possible pain center. J Neurophysiol 45:443, 1981

111. Albe-Fessard D. Berkley KJ, Kruger L et al: Diencephalic mechanisms of pain sensation. Brain Res 9:217, 1985 112. Foltz EL. White LE: Pain "relieF by frontal cingulotomy. J Neurosurg 19:89, 1962 113. Barber TX: Toward a theory of pain: relief of chronic pain by prefrontal cencotomy, opiates, placebos, and hypnosis. Psychol Bull 56:430, 1959 114. Penfield W, Boldrey E: Somatic motor and sensory representation in cerebral cortex of man as studied by electrical stimulation. Brain 60:389, 1937 115. Young GB, Blume WT: Painful epileptic seizures. Brain 106:537, 1983 116. Lewin W, Phillips CG: Observations on partial removal of the postcentral gyrus for pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 15:143, 1952 117. Kenshalo DR Jr, Isensee 0: Responses of primate SI cortical neurons to noxious stimuli. J Neurophysiol 50:1479, 1983 118. Beecher HK: The Measurement of Subjective Responses. Oxford University Press, New York, 1959 119. Fields HL, Levine JD: Placebo analgesia-a role for endorphins? Trends Neurosci 7:271, 1984 120. Reynolds DV: Surgery in the rat during electrical analgesia induced by local brain stimulation. Science 164:444, 1969 121. Mayor DJ, Price DD: Central nervous system mechanisms of analgesia. Pain 2: 379, 1976 122. Fields HL, Bashaum Al: Brain stem control of spinal pain-transmission neurons. Annu Rev Physiol 40:217, 1978' 1746 123. Mayer DJ, Wolfle 77., Akil H ct ul: Analgesia from electrical stimulation in the brainstem of the rat. Science 174: 1351, 1971 124. Hosobuchi Y, Adams JE, Linchit: R: Pain relief by electrical stimulation of the central gray matter in humans and its reversal by naloxonc. Science 197: 183, 1977 125. Baskin DS, Mehler WR, Hosohuchi Yet al: Autopsy analysis of the safety, efficacy and cartography of electrical stimulation of the central gray in humans. Brain Res 371 :231, 1986 126. Snyder SH: Brain peptides as neurotransmitters. Science 209:976, 1980 127. Yaksh TL, Rady ТА: Narcotic analgesics: CNS sites and mechanisms of action as revealed by intracerebral injection techniques. Pain 4:299, 1978 128. Mayer DJ, Hayes RL Stimulation-produced analgesia: development of tolerance and cross-tolerance to morphine. Science 188:941, 1975 129. Akil H, Mayer DJ, Liebeskind JC: Antagonism of stimulus-produced analgesia by naloxone, a narcotic antagonist. Science 191 :961, 1976 130. Basbaum Al, Fields HL: Endogenous pain control systems: brainstem spinal pathways and endorphin circuitry. Annu Rev Neurosci 7:309, 1984 131. Hammond DL: Control systems for nociceptive afferent processing: the descending inhibitory pathways, p. 363. In Yaksh TL (ed): Spinal Afferent Processing. Plenum Press, New York, 1986

medwedi.ru

132. Abels IA, Bashaum Al: Afferent connections of the rostral medulla of the cat: a neural substrate for midbrain-medullary interactions in the modulation of pain. J Comp Neurol 201 :285, 1981 133. Mantyh PW: The ascending input to the medbrain periaqueductal grey in the primate. J Comp Neurol 211:50, 1982 134. Mantyh PW. Connections of midbrain periaqueductal gray in monkey. II. Descending efferent projections. J Neurophysiol 49:582, 1983 135. Basbaum Al, Marley NJ, O'Reeje J. Clanton СИ: Reversal of morphine and stimulus-produced analgesia by subtotal spinal cord lesions. Pain 3:43, 1977 136. Hodge CJ Jr, Apkarian AV. Stevens RTet al: Dorsolateral pontine inhibition of dorsal horn cell responses to cutaneous stimulation: lack of dependence of catechollaminergic system in the cat. J Neurophysiol 50:1220, 1983 137. Zorman G, Hentall ID. Adams JE. Fields HL Naloxone-reversible analgesia produced by microstimulation in the rat medulla. Brain Res 219:137, 1981 138. Fields HL, Heinrieher MM: Anatomy and physiology of a nociceptive modulatory system. Philos Trans R Soc Lond [Biol] 308:361, 1985 139. Sedan R, Lazorthes Y, Verdie JC et ul: La neurostimulation electrique therapeutique. Neurochirurgie, suppl. 24: SI, 1978 140. Dugqan AW. Pharmacology of descending control systems. Philos Trans R Soc Lond [Biol] 308:375, 1985 141. Westlund KN, Bowker RM, Ziegler MG. Coulter JD: Origins and terminations of descending noradrenergic projections to the spinal cord of the monkey. Brain Res 292:1, 1984 142. Unnerstall JR, Kopajtic ТА, Kuhar MJ: Distribution of tt^ agonist binding sites in the rat and human central nervous system: analysis of some functional, anatomic correlates of the pharmacologic effects of clonidine and related adrenergic agents. Brain Res 319:69, 1984 143. Belcher G, Ryall RW, Schaffner R: The differential effects of 5hydroxytryptamine, noradrenaline, and raphe stimulation on nociceptive and nonnociceptive dorsal horn interneurons in the cat. Brain Res 151:307, 1978 144. Ready SV. Yaksh TL: Spinal noradrenergic terminal system mediates antinociception. Brain Res 189:391, 1980 145. Fleetwood-Walker SM. Mitchell R, Hope PJ et al: An c^ receptor mediates the selective inhibition by noradrenaline of nociceptive responses of identified dorsal horn neurones. Brain Res 334: 243, 1985 146. Yaksh TL, Reddy SV: Studies in the primate on the analgetic effects associated with intrathecal actions of opiates, a-adrenergic agonists and baclofen. Anesthesiology 54:451, 1981 147. Sosnowski M, Yaksh TL: Spinal administration of receptor-selective drugs and analgesics: new horizons. J Pain Symptom Manag 5:204, 1990 148. Barbara NM, Hammond DL, Fields HL: Effects of intrathecally administered mcthyscrgide and yohimbine on microstimulation-produced antinociception in the rat. Brain Res 343:223, 1985 149. Hammond DL: Pharmacology of central pain-modulating networks (biogenic amines and non-opioid analgesics), p. 499. In Fields HL, Dubner R,

Cervero F (eds): Advances in Pain Research and Therapy. Vol. 9. Raven Press, New York, 1985 150. Roberts MH: 5-Hydroxytryptamine and antinociception. Neuropharmacology 23:1529, 1984 151 Bowker R. Westlund KN. Coulter JD: Origins of scrotonergic projections of the spinal cord in rat: an immunocytochemical-retrograde transport study. Brain Res 226:187, 1981 152 Yezierski RP Wilcox TK. Willis WD: The effects of serotonm antagonists on the inhibition ol primate spinothalamic tract cells produced by stimulation in nucleus raphe magnus or periaquaductal gray. J Pharmacol Exp Ther 220:226, 1986 153 Jordan I.M. Kenshalo DR Jr, Martin RF et al: Depression of primate spinothalamic tract neurons by iontophorctic application of 5-hydroxytryptamine. Pain 5:135, 1978 154 Yaksh TL. Wilson PR: Spinal serotonin terminal system mediates antmoception. J Pharmacol Lxp Ther 208:446, 1979 155 Yaksh TL AI-Rodhan NR. Jensen TS: Sites of action of opiates in production ot analgesia. 1 rog Brain Res 77:371. 1988 156. Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984 157 Yeunu JC Rudv ТА: Sites of antinociceptive action of systemically injected morphine: involvement of supraspinal loci as revealed by intracerebroventricular injections of naloxone. J Pharmacol Exp Ther 215:626, 1980

medwedi.ru

3 Автономная нервная система Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) Симпатическая и парасимпатическая нервная система составляют автономную нервную систему (АНС), которая регулирует гемоциркуляцию, дыхание, пищеварение и функции органов мочеполовой системы. Многие фармакологические средства и инвазивные манипуляции, применяемые при контроле послеоперационной боли, так или иначе отрицательно влияют на автономные функции. Поэтому для разумного и правильного их использования практический врач должен обладать необходимыми знаниями по анатомии, физиологии и фармакологии АНС. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ АНС состоит из центрального и периферического отделов (рис. 3-1). Центральные ее отделы локализуются в разных участках ЦНС, в том числе в коре головного мозга, гипоталамусе, в среднем, продолговатом и спинном мозге. Периферический отдел разделен на симпатическую и парасимпатическую системы, каждая из которых представлена афферентными и эфферентными нейронами, аксоны которых расположены вне ЦНС [1, 2].

Рис. 3-1. Отделы автономной нервной системы. Скопления нейронов в указанных выше участках ЦНС соединены многочисленными разветвлениями с центральными нейронами ЦНС. Однако в гипоталамусе автономные центры более четко отграничены анатомически. Идентифицировано 16 отдельных ядер, некоторые из которых обслуживают либо симпатическую, либо парасимпатическую функцию. Автономные центры в стволовой части мозга и в спинном мозге соединены с ядрами гипоталамуса аксонами, проходящими в дорсальном продольном пучке. Аксоны этого пучка отходят от гипоталамуса каудально, проходят через средний мозг

и мост, заканчиваясь в ядрах краниальных нервов, ствола мозга (парасимпатический отдел) и в боковом роге спинного мозга (симпатические в тораколюмбальном, парасимпатические в крестцовом участках) (рис. 3-2). ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Периферический отдел АНС состоит из преганглионарных и постганглионарных афферентных и эфферентных аксонов. Тела клеток преганглионарных нейронов локализуются в боковом роге серого вещества спинного мозга или в висцеральных эфферентных ядрах ствола мозга. Аксоны этих нейронов доходят до периферических ганглиев, покидая спинной мозг в составе передних корешков спинномозговых нервов или вместе с черепными нервами. Тела клеток постганглионарных нейронов располагаются в периферических ганглиях (табл. 3-1), а аксоны доходят до иннервируемых ими органов (внутренние органы, кровеносные сосуды, потовые железы и др.). Анатомические, физиологические и фармакологические характеристики позволили разделить АНС на симпатическую и парасимпатическую системы. Парасимпатическая нервная система Парасимпатическая нервная система состоит из краниальной и сакральной частей (см. рис. 3-1, 3-2). Тела клеток преганглионарных парасимпатических нейронов располагаются в ядрах черепных нервов в стволовой части мозга. Их аксоны проходят к периферическим ганглиям в составе глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. Длинные преганглионарные волокна, выходящие с этими нервами, дают синапсы с короткими постганглионарными волокнами, исходящими из цилиарного, клиновидно-небного и слухового ганглиев (см. рис. 3-2). Наиболее длинные преганглионарные волокна блуждающего нерва образуют синапсы с интрамуральными ганглиями в сердце, легких и в желудочно-кишечном тракте. Таблица 3-1. Ганглии автономной нервной системы Симпатическая Парасимпатическая Паравертебральные ПревертебЧерепные ральные Терминальные (интрамуральные)

medwedi.ru

Рис. 3-2. Центральные и периферические эфферентные проводящие пути АНС. Автономные ядра в гипоталамусе соединены с автономными центрами в стволе мозга и в спинном мозге дорсальным продольным пучком, который заканчивается в клетках серого вещества бокового рога спинного мозга. Тела клеток преганглионарных симпатических нейронов располагаются в этом роге на уровне от ТI до LII. Тела клеток парасимпатических нейронов расположены в ядрах черепных нервов (глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего). (По Bonica, с разрешения.) Тела клеток преганглионарных нейронов крестцовой части парасимпатической нервной системы локализуются в боковом роге спинного мозга на

уровне II-IV его крестцовых сегментов. Их аксоны выходят в составе передних корешков спинномозговых нервов, а затем формируются в нервы, образующие тазовое сплетение. Окончания аксонов находятся в терминальных ганглиях таза, в висцеральных сплетениях или в интрамуральных ганглиях мочевого пузыря, в нисходящей, сигмовидной и в прямой кишке, а также в половых органах. Симпатическая нервная система Тела клеток преганглионарных нейронов находятся в боковом роге серого вещества спинного мозга в грудопоясничном отделе на уровне от TI до LII. Некоторые факты указывают на присутствие аналогичных клеток и в других отделах спинного мозга (на уровне СVII-СVIII и LIII-LIV) [4, 5]. Аксоны этих преганглионарных нейронов выходят в составе передних корешков спинномозговых нервов или в виде коммуникационных веточек, проникая в паравертебральные ганглии симпатической цепочки (см. рис. 3-2, рис. 3-3). Дальнейший их путь различен: 1) синапсы в ганглиях симпатической цепочки; 2) прохождение вверх или вниз по симпатической цепочке, прежде чем образовывать синапсы; 3) прохождение непосредственно к превертебральным ганглиям или к сплетениям (брюшное, верхнее мезентериальное и др.). Паравертебральные ганглии расположены попарно и проходят двумя рядами по обеим сторонам позвоночника от второго шейного позвонка (СII) до копчика. Восходящие и нисходящие нервные волокна соединяют между собой соседние ганглии, формируя таким образом цепочку или ствол. Шейные узлы расположены кпереди от оснований соответствующих поперечных отростков позвонков. Поясничные ганглии располагаются на переднебоковой поверхности соответствующих позвонков. Анатомическая локализация имеет важное значение при подходе иглой во время проведения невральной симпатической блокады. Превертебральные ганглии лежат дистальнее симпатической цепочки, несколько проксимальнее их окончаний в органах.

medwedi.ru

Рис. 3-3. Ход преганглионарных и постганглионарных нейронов. Тела клеток преганглионарных симпатических нейронов расположены в боковом роге спинного мозга, в сегментах от ТI до LII. Их аксоны выходят с передним спинномозговым корешком, от которого отделяется коммуникационная ветвь (белая ветвь), соединяющаяся с паравертебральным ганглием симпатической цепочки. После этого преганглионарные аксоны могут: 1) сразу образовывать синапсы; 2) проходить вверх или вниз по симпатической цепочке и лишь потом образовывать синапсы; 3) проходить непосредственно к превертебральным ганглиям. ГАНГЛИИ И СПЛЕТЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Термины «сплетения» (plexus) и «ганглии» (ganglion) могут использоваться как взаимозаменяемые, тем не менее более содержательным считается термин «сплетение». Термином «ганглий» (узел) правильнее обозначать место синаптических контактов, специфических для симпатической и парасимпатической систем. Термин «сплетение» относится к значительному числу ганглиев и аксонов (симпатических, парасимпатических, а также висцеральных афферентов), скопившихся в анатомически четко отграничиваемом пространстве. Ниже кратко перечислены основные ганглии и сплетения. Черепные ганглии (сплетения) На голове различают цилиарный, небно-клиновидный и субмаксиллярный ганглии, которые располагаются в непосредственной близости от некоторых черепных нервов (III, VII и IX). Каждый из ганглиев содержит симпатические постганглионарные волокна, парасимпатические преганглионарные волокна, а также чувствительные волокна. (Поэтому правильнее было бы называть эти образования сплетениями.) Звездчатый ганглий Верхний, средний, промежуточный и нижний ганглии формируют симпатическую цепочку в шейной области. Примерно в 80% случаев нижний шейный и верхний грудной ганглии сливаются, образуя звездчатый узел. Клеточные тела преганглионарных симпатических нейронов, обеспечивающих голову, шею и верхние конечности, располагаются в боковом роге серого вещества спинного мозга на уровне от ТI до ТVI. Автономные сплетения грудной полости

Сердечное, легочное и пищеводное сплетения скомпанованы превертебральными симпатическими ганглиями, а также соединительными симпатическими, парасимпатическими и висцеральными афферентными волокнами. Полное их обсуждение выходит за рамки задач этой книги, соответствующие сведения приведены в работе Bonica [6]. Автономные сплетения брюшной полости В брюшной полости расположены три больших сплетения, состоящих из превертебральных симпатических ганглиев, парасимпатических волокон, отходящих от блуждающего нерва или от крестцовых парасимпатических нервов, а также из висцеральных афферентных волокон. Чревное сплетение (иногда его называют «солнечное» сплетение) (рис. 3-4) иннервирует органы брюшной полости, расположенные выше таза. Преганглионарные волокна этого сплетения выходят из большого, среднего и малого чревных нервов. Большой чревный нерв сформирован волокнами, исходящими из спинальных сегментов от TV-TVI до TIX-TX, средний - от TX-TXI и малый чревный нерв от TXI-ТXII. Эти нервы проходят между ножек диафрагмы и образуют синапсы в чревном ганглии. Постганглионарные волокна расходятся к кишечному сплетению, к аорторенальному, верхнему и нижнему мезентериальным и к другим периферическим сплетениям, обеспечивающим иннервацию органов брюшной полости выше таза. Кроме этого, в брюшной полости располагаются верхнее и нижнее поджелудочные сплетения, обеспечивающие иннервацию тазовых органов (см. рис. 3-4). ФАРМАКОЛОГИЯ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Всеобъемлющее описание фармакологии АНС не входит в задачи данной книги. Эта глава посвящена обсуждению нескольких основных принципов, относящихся к фармакологии АНС. Ацетилхолин высвобождается в окончаниях всех преганглионарных нервов (симпатических и парасимпатических), а также в окончаниях постганглионарных парасимпатических нервов (рис. 3-5). Холинергические механизмы также лежат в основе симпатической постганглионарной иннервации потовых желез. Ацетилхолин иннервирует рецепторы двух различных типов: мускариновые и никотиновые [7]. Мускариновые рецепторы имеются во всех эффекторных клетках, иннервируемых постганглионарными парасимпатическими нейронами, а также в постганглионарных холинергических нейронах симпатической системы. Никотиновые рецепторы локализованы в ганглионарных синапсах между пре- и постганглионарными нейронами симпатической и парасимпатической нервной системы. Никотиновые рецепторы также располагаются в мембранах скелетных мышечных волокон в местах нервномышечных соединений. Активирующее действие ацетилхолинга на никотиновые рецепторы может быть заблокировано ганглиоблокаторами, например

medwedi.ru

такими, как четырехаммониевое основание. Активизация мускариновых рецепторов ацетилхолином может быть заблокирована атропином.

1. Большой чревный нерв 2. Средний чревный нерв 3. Малый чревный нерв 4. Чревный ганглий и сплетение ("солнечное сплетение") 5. Левая ветвь печеночной артерии 6. Правая ветвь печеночной артерии 7. Пузырная артерия 8. Общая печеночная артерия 9. Правая желудочная артерия 10. Желудочно-дуоденальная артерия 11. Верхняя панкреатодуоденальная артерия 12. Правая желудочно-сальниковая артерия 13. Верхний мезентериальный ганглий и сплетение 14. Аорторенальный ганглий и почечная артерия и сплетение 15. Яичниковая артерия (артерия яичка) и яичниковое сплетение 16. Диафрагмальное сплетение 17. Левая желудочная артерия и сплетение 18. Селезеночная артерия и сплетение 19. Панкреатическая ветвь

20. Желудочная артерия 21. Селезеночная ветвь 22. Абдоминальное аортальное сплетение 23. Нижний мезентериальный ганглий и сплетение 24. Верхнее поджелудочное сплетение 25. Нижнее поджелудочное сплетение 26. Тазовое сплетение 27. Тазовый нерв 28. Срамные нервы Рис. 3-4. Нервы внутренних органов, ганглии и сплетения брюшной полости, вторичные ганглии и сплетения. (По Katz и Renck [14], с разрешения.) Норадреналин является нейротрансмиттером в постганглионарных симпатических (адренергических) нервных окончаниях. Адреналовые клютки продолговатого мозга не отличаются от постганглионарных симпатических нейронов и содержат как адреналин (80%), так и норадреналин (20%) (см. рис. 3-5).

Рис. 3-5. Нейротрансмиттеры автономной ацетилхолин; НА-норадреналин; А-адреналин.

нервной

системы.

Ах-

Реакции концевых структур в органах на катехоламины опосредованы рецепторами двух типов: а-адренергическими и β-адренергическими. В свою очередь а-рецепторы разделяют на a1- и a2-рецепторы. Первые локализуются

medwedi.ru

в гладких мышцах венечных артерий сердца, в коже, матке, слизистой оболочке кишечника и в капсуле внутрибрюшных органов [8]. Активация а1рецепторов осуществляется в зависимости от особенностей соответствующих органов либо при повышении, либо при падении давления в них. Рецепторы типа a2- локализуются как в пре-, так и в постсинаптических отделах автономной нервной системы. Стимуляция пресинаптических а1-рецепторов угнетает высвобождение норадреналина, что является одним из механизмов отрицательной обратной связи [9, 10]. Норадреналин влияет как на а1-, так и на а2-рецепторы, с одной стороны, активируя сокращение гладких мышц (а1рецепторы), а с другой - подавляя дальнейшее высвобождение норадреналина пресинаптическими а2-рецепторами. Постсинаптические а2-рецепторы, как и а1-рецепторы, предотвращают вазоконстрикцию. Дифференциация рецепторов двух названных типов основана на особенностях действия разных агонистов и антагонистов [11]. Рецепторы, относящиеся к группе β-адренергических, также разделяются на две группы: бета1- и бета2-рецепторы [11, 12]. Первые локализуются в миокарде, в предсердном узле, в проводящей системе миокарда желудочков, в жировой ткани. Рецепторы этого типа одинаково чувствительны к норадреналину и к адреналину, что отличает их от бета2-адренергических рецепторов. Действие бета1-рецепторов проявляется стимуляцией и усилением сердечной деятельности, ростом сократимости и скорости проведения внутрисердечных импульсов, расширением сосудов и липолизом [13]. Бета2-Рецепторы локализуются в гладких мышцах бронхов и стенок сосудов кожи, в мышцах, брыжейке. Эти рецепторы более чувствительны к стимуляции адреналином, чем норадреналином, их раздражение вызывает расширение бронхов и сосудов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Значение АНС в физиологических процессах нельзя переоценить. Эта глава не может дать полного обзора, но знакомит практических врачей с основными сведениями, необходимыми для работы. Более полная информация приведена в руководствах, перечисленных в указателе литературы. Список литературы 1. Bonica JJ: Applied anatomy relevant to pain: В. The autonomic nervous system, p. 146. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. Vol 1. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990. 2. Pick J: The Autonomic Nervous System: Morphological, Comparative, Clinical and Surgical Aspects. JB Lippincott, Philadelphia, 1970 3. Bonica JJ: Autonomic innervation of the viscera in relation to nerve block. Anesthesiology 29:793, 1968 4. Laruelle LL: Les bases anatomiques du systeme autonomc cortical et bulbospinal. Rev Neurol 72:349, 1940 5. Neuwirth E: Current concepts of the cervical portion of the sympathetic nervous system. Lancet ii 80:337, I960

6. Bonica JJ: General considerations of pain in the chest, p. 959. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. Vol 2. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 7. Ficicke WE, Flacke JW. Cholincrgic and anticholinergic agents, p. 160. In Smith NT. Corbascio AN (eds): Drug Interaction in Anesthesia. Lea & Febiger, Philadelphia, 1986 8. Osswald W, Guimaraes S: Adrenergic mechanisms in blood vessels: morphological and phar-macological aspects. Rev Physiol Biochem Pharmacol 96:54, 1983 9. Lcmqer SZ: Presynaptic regulation of catecholamine release. Biochem Pharmacol 23: 1973, 1974 10. Hoffman В В, Lefkwitz RJ: Alpha-adrenergic receptor subtypes. N Engi J Med 302:1390, 1980 11. Ariens EJ, Simonis AM: Physiological and pharmacological aspects of adrenergic receptor classification. Biochem Pharmacol 32:1539, 1983 12. Lands AM, Arnold A, McAnliff JP et al: Differentiation of receptor systems activated by sympathomimetic amines. Nature 214:597, 1967 13. Durretl LR, Lawson NW. Autonomic nervous system physiology and pharmacology, p. 165. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds): Clinical Anesthesia. JB Lippincott, Philadelphia, 1989 14. Kcitz J, Renck H: Handbook of Thoraco-abdominal Nerve Block. Grune & Stratton, Orlando, FL, 1987

medwedi.ru

4 Нейроэндокринные реакции на послеоперационную боль М.Соледад Сепеда, Даниел Б. Карр (М. Soledad Sepeda, Daniel В. Carr) СТРЕССОВАЯ РЕАКЦИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОСНОВЫ Комплекс общих взаимосвязанных эндокринных, иммунных и воспалительных изменений, развивающихся в ответ на операцию и на возникающую после нее боль, рассматривают как «стрессовую реакцию». Селье (Selye) [1] определил понятие «стресс» как «неспецифическую реакцию организма на любую его нагрузку». Широта данного Селье определения теоретически позволяет объединить в этом понятии физиологические реакции на любой внешний раздражитель. Так как операция и боль вызывают сдвиги во многих взаимосвязанных физиологических системах, то более точная формулировка и более узкое определение понятия «стрессовой реакции» представляются иллюзорными. Последние два десятилетия в обычно используемое определение стрессовых реакций стали включать и нейроэндокринные феномены. При этом учитывали уровень чувствительных гормонов и тем самым давали количественную характеристику физиологических процессов. Гормоны питуитриноадреналовой группы, катехоламины мозгового слоя надпочечников и многочисленные гормоны, регулирующие обмен углеводов и липидов, самым тесным образом участвуют в нейроэндокринных реакциях на хирургическое вмешательство (табл. 4-1 и 4-2) [2]. Помимо этих «классических» (т. е. гуморальных) концепций стрессовых реакций, следует учитывать сердечнососудистую и иммунную адаптацию в периоперационном периоде [3]. Во время стресса угнетается высвобождение некоторых гормонов гипофиза, однако роль этих сдвигов не получила освещения в литературе по проблемам боли и гормональной секреции. В данной главе приведены подтверждения того положения, что нормальные физиологические реакции на операцию, травму или боль вносят свой вклад в повреждающее влияние указанных воздействий. Неблагоприятные сдвиги выражаются в усилении катаболизма, повышении работы сердца, склонности к аритмии, к коагулопатии и иммуносупрессии. К счастью, техника обезболивания, применяемая в настоящее время, ослабляет и полностью устраняет стрессовые реакции [4]. Пока еще остается неясным, в какой степени снижение показателей послеоперационных осложнений и смертности связано с использованием техники современного обезболивания и, в частности, с подавлением стрессовых реакций. Таблица 4-1. Место секреции и действие гормонов при стрессовых реакциях на операцию Место секреции гормона Действие

Гипоталамус Кортикотропин-рилизинг Стимулирует секрецию АКТГ и β-эндорфина в гормон (КРГ) адено-гипофизе -Аналгезия Противовоспалительное действие Вазопрессин (АДГ) Ретенция свободной жидкости Синергизм с действием КРГ на аденогипофиз Гипофиз Адренокорти- Стимулирует секрецию кортизола в фасцикуляркотропный гормон ной и ретикулярной зонах коры надпочечников (АКТГ) β-Эндорфин Эндогенный опиоид (аналгезия) Противовоспалительное действие Гормон роста (ГР) и про- Непереносимость углеводов лактин Мобилизация жиров Иммуностимуляция

Стимуляция гликогенолиза, катаболизма белков и Кора надпочечников Кортизол (глюкокорти- жиров коиды) Иммуносупрессия Противовоспалительное действие Угнетение секреции АКТГ и β-эндорфина в силу отрицательной обратной связи Продолжительная стимуляция синтеза мозговым слоем надпочечников катехоламинов Мозговой слои надпо- Стимуляция гликогенолиза и гликонеогенеза, катаболизма белков и жиров чечников Катехоламины Снижение секреции инсулина поджелудочной железой Иммуносупрессия Эндогенный опиоид (аналгезия) Лей- и мет-энкефалин Противовоспалительное действие Угнетение гонадотропина, гормона роста и секреции пролактина Угнетение секреции АКТГ в силу обратной связи Поджелудочная железа Анаболическое влияние на обмен углеводов Инсулин Воспалительная реак- Синтез макрофагов Стимуляция секреции АКТГ и β-эндорфина в гиция Интерлейкин-1 (ИЛ-1) пофизе Пирогенное действие Стимуляция синтеза белков острой фазы

medwedi.ru

Усиление катаболизма белков Активация Т- и В-лимфоцитов Субстанция Р Нейротрансмиттер первичных ноцицептивных афферентов Стимуляция высвобождения ИЛ-1 из лейкоцитов Стимуляция выхода ГР и пролактина из аденогипофиза Подавление секреции инсулина, индуцированной глюкозой лимфоцитами и моноцитаФактор некроза опухоли Секреция ми/макрофагами Стимуляция катаболизма углеводов, белков, жиров Пирогенное действие Таблица 4-2. Нейроэндокринные реакции на операцию Эндокринные Усиление катаболизма Вторично повышается: АКТГ, кортизол, гормон роста, вазопрессин, катехоламин, интерлейкин-1 Снижение анаболизма Вторично снижается: синтез инсулина Обменные Углеводы: Гипергликемия Непереносимость глюкозы Инсулинорезистентность Усиление гликогенолиза Усиление глюконеогенеза Вторично снижается секреция инсулина и его внутреннее действие Вторично нарастает адреналин, глюкагон (усиление гликогенолиза) Вторично нарастает кортизол, глюкагон, гормон роста, адреналин, свободные жирные кислоты (усиленный глюконеогенез) Белки: повышение катаболизма повышенный синтез белков острой фазы Вторично нарастают: кортизол, адреналин, глюкагон, интерлейкин-1 Жиры: усиленное окисление усиленный липолиз Вторично нарастают: кортизол, глюкагон, гормон роста, катехоламины МЕХАНИЗМЫ СТИМУЛЯЦИИ Многие клинические наблюдения и результаты экспериментальных исследований указывают на первостепенную важность афферентных нейроген-

ных стимулов в классических стрессовых реакциях. Активация афферентных путей во время операции является первым и важным моментом в возникновении сердечно-сосудистых и гипоталамо-гипофизарных реакций [5, 6]. Уже локальное высвобождение из поврежденных тканей медиаторов (в том числе интерлейкин-1, простагландины, брадикинин, субстанция Р) стимулирует общую воспалительную реактивность [7]. Эти медиаторы непосредственно включаются в стрессовые реакции, так как, циркулируя в крови, они вызывают гормональные сдвиги в отдаленных «пусковых» органах (в том числе и в гипофизе). Эти медиаторы включаются в течение стрессовых реакций также и опосредованно, усиливая ноцицептивную афферентную трансмиссию, вызывая или потенцируя при этом высвобождение гипоталамических гормонов. Таким образом, природа реакций, приводимых в действие хирургическим вмешательством, сложна. Она включает как гуморальные, так и воспалительные механизмы [8]. Пока еще невозможно выделить одну группу механизмов, которые бы в определенном соотношении были бы применимы к каждому из компонентов взаимосвязанного комплекса реакций [9, 10]. Нейрогенные механизмы Ноцицептивные сигналы из места операции передаются в центральную нервную систему преимущественно по малым миелинизированным волокнам Аδ и по немиелинизированным волокнам С. Недавние исследования показали, что быстро проводящие волокна могут принимать участие также в гипоталамической активации начальных эндокринных реакций на операцию [11, 12]. Ноцицептивные волокна вступают в спинной мозг в составе задних корешков и разделяются на восходящие и нисходящие ветви, которые проходят в тракте Лиссауэра на протяжении ближайших одного или двух сегментов, где они образуют синапсы с клетками шести анатомически отличающихся друг от друга слоев заднего рога. Кожные ноцицептивные афференты проецируются на I, II и V пластины, в то время как висцеральные и мышечные Ноцицептивные афференты проецируются на пластины I и V, но не на пластину II [6, 12]. После перекрещивания болевые волокна восходят в переднебоковом квадранте спинного мозга в составе спиноталаического и спинноретикулярно-таламического проводящих путей. Спино-таламический путь на уровне таламуса разделяется на медиальную и латеральную части (рис. 4-1, 4-2). Латеральная ветвь заканчивается в вентро-базальном ядре, которое играет важную роль в трансмиссии боли [6], и в заднем комплексе ядер. (Анатомия ядер таламуса описана в гл. 2.) Латеральное и медиальное ответвления в последующем проецируются в соматосенсорную зону коры. Спино-ретикулярно-таламическая система имеет важное значение в автономной, гуморальной и в аффективной реакции на боль [13] (рис. 4-3). Спино-ретикулярные волокна заканчиваются билатерально в продолговатом мозге, главным образом вблизи или в самом ретикулярном гигантоклеточном

medwedi.ru

ядре. Дальнейшее их продолжение восходит в вентральном покрышечном проводящем пути и вступает в гипоталамус, где эти волокна соединяются со средним пучком переднего мозга. В его составе эти волокна достигают паравентрикулярного ядра гипоталамуса (ПВЯ), являющегося главным интегрирующим центром обоих типов (гуморальных и автономных) реакций [14]. Нейроны, содержащие вазопрессин (антидиуретический гормон-АДГ) и кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), локализуются именно в ПВЯ [15, 16] (рис. 4-4). КРГ является главным гормоном гипоталамуса, стимулирующим секрецию передней долей гипофиза адренокортикотропного гормона (АКТГ) и β-эндорфина (см. гл. 8, эндогенные опиоиды). Вазопрессин транспортируется из ПВЯ и накапливается в задней доле гипофиза, откуда он секретируется в кровь. Уровень вазопрессина в плазме рассматривают как показатель стресса. Продолжительное его повышение наблюдается после больших операций, в частности после операций на грудной клетке [17]. Вазопрессин задерживает свободную воду, отмечается также синергизм его действия с секрецией гипофизом АКТГ, КРГ и β-эндорфина [16, 18].

Рис. 4-1. Медиальный и латеральный спиноталамические проводящие пути. Аксоны от тел клеток из пластин I, V, VII и VIII проецируются в основном в противоположный переднебоковой квадрант спинного мозга (на той же стороне остается небольшое число волокон). Восходящие волокна формируют спиноталамический и спинно-ретикулярно-таламический проводящие пути. Когда волокна гипоталамического пути достигают таламуса, они разделяются на медиальную и латеральную части. Медиальный спиноталамический путь проецируется в медиальный таламус, гипоталамус и в лимбическую

часть переднего мозга. Волокна латерального спиноталамического пути образуют синапсы в вентробазальном и в заднем ядрах и дальше проецируются в кору мозга. Прямая ноцицептивная проекция от спинного мозга к гипоталамусу, к перегородочным и прилежащим к ним ядрам в настоящее время идентифицируется как спиногипоталамический путь [19]. Клетки, обеспечивающие этот проводящий путь, происходят не только из боковой ретикулярной зоны спинного мозга (которая также входит в спиноталамический путь), но также из боковых спинальных ядер и из области, примыкающей к центральному каналу (не входит в состав спиноталамического пути) [20]. Следующим различием между спиногипоталамическим и спиноталамическим проводящими путями является степень биполярности их проекции. Более 40% первого проекцируется далее на той же стороне, в то время как в спиноталамическом пути таких волокон не более 10% [21]. Нейроны спиногипоталамического проводящего пути - это потенциально важный путь, с помощью которого сегментарные ноцицептивные стимулы могут дать толчок к развитию гипоталамо-гипофизарных реакций. Однако количественный вклад этого механизма в гормональную секрецию при стрессе пока не установлен.

Рис. 4-2. Ядра таламуса (продольный вид). Прямой ввод от спинного мозга получают следующие ядра таламуса: вентробазальный комплекс (вентрозаднебоковое и вентрозаднесрединное ядра), задний комплекс ядер (не показаны), центральное латеральное ядро (часть интраламинарного комплекса), субмедиальное ядра (не показано).

medwedi.ru

Корреляция между локализацией и тяжестью операции, с одной стороны, и степенью выраженности гормональных стрессовых реакций, с другой, может отражать степень участия невральных проводящих путей в происходящих сдвигах. Ряд исследований дал убедительные доказательства существования подобной клинической зависимости [22]. Биопсия поверхностных тканей, операции на глазах и на органе слуха вызывают скромные гормональные и метаболические реакции. Операции на грудной клетке, на костях, на глубоких тканях и органах брюшной полости сопровождаются значительно более сильными реакциями. Медиаторы воспаления Повреждение тканей приводит к высвобождению медиаторов воспаления, в том числе субстанции Р, цитокинов, эйкосаноидов и брадикинина, которые вызывают и поддерживают стрессовые реакции [23-25]. Невральные стимулы остаются ведущими в механизмах хирургических стрессовых реакций. Однако экспериментальные исследования по тканевым повреждениям на животных с прерванной связью мозг-гипофиз показали, что гипофизарнонадпочечниковые механизмы играют важную роль в качестве экстраневральных факторов развития стресса [7].

Рис. 4-3. Спинно-ретикулярно-таламический проводящий путь. Спинно-ретикулярно-таламический путь включает спинноретикулярный путь (СРП), спинно-мезэнцефалический путь (СМП) и средний пучок переднего мозга (СПМ). Клетки, образующие СРП, расположены в пластинах Рекседа I и V-VIII, их аксоны восходят вместе со спиноталамическим путем. Аксоны СРП заканчиваются в ретикулярной формации ствола мозга, преимущественно в гигантоклеточном ядре или около него. Клетки,

формирующие СМП, расположены преимущественно в пластинах Рекседа I и V. Их аксоны восходят в переднебоковом квадранте до гипоталамуса, где они сливаются с СПМ, образуя синапсы преимущественно в паравентрикулярном ядре гипоталамуса. Субстанция Р [26] действует как нейротрансмиттер в ноцицептивной афференции на периферии даже в отсутствие спинного мозга. Кроме того, она обладает выраженным иммупомодулирующим действием, в том числе стимулирует высвобождение ингерлейкина-1 из лейкоцитов [27]. Субстанция Р способствует выделению гормона роста и пролактина передней долей гипофиза [28], а также моделирует экзо- и эндокринную функцию поджелудочной железы (в том числе ингибирует продукцию инсулина, индуцированную глюкозой). Разнообразие общего действия субстанции Р показывает, как медиатор, появившийся при локальном раздражении, способен усиливать и поддерживать общие стрессовые реакции.

Рис. 4-4. Гипоталамус и гипофиз (иейрогипофиз и аденогипофиз). Интерлейкин-1 - это протеин, продуцируемый макрофагами и клетками костномозгового происхождения (кроме эритроцитов). Два разных гена определяют появление двух разных форм интерлейкина-1 (ИЛ-1), именуемых аи β- ИЛ-1. Каждая из них может быть гликозилирована по-разному. Первоначально ИЛ-1 обозначали как фактор активации лимфоцитов, или активатор βклеток. Некоторые клеточные реакции или клинические симптомы послеоперационного периода, напоминающие действие ИЛ-1, выражаются лихорадкой, медленными волнами сна, анорексией, синтезом острофазных белков, высвобождением аминокислот из скелетных мышц, а также активацией Т- и

medwedi.ru

В-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров. ИЛ-1 это не только медиатор воспаления и иммуностимулятор, но он непосредственно усиливает секрецию АКТГ и β-эндорфина клетками передней доли гипофиза [29]. Это служит еще одним примером того, как под влиянием возникшего на периферии гуморального фактора усиливается (возможно, в результате синергизма) выраженность постхирургических стрессовых реакций, вызванных в силу ноцицептивной афферентной трансмиссии [23, 25, 30, 31]. Фактор некроза опухоли (ФНО) также является важным медиатором повреждающих реакций. ФНО-а (прежнее название кахектин) и ФНО-бета это близкие пептиды, секретируемые лимфоцитами и моноцитами/макрофагами разных линий. Оба эти ФНО обладают одинаковыми рецепторами. Экспериментальные исследования показали, что ФНО-а вызывает лихорадку, анорексию, усиливает синтез острофазных белков, высвобождает аминокислоты из скелетных мышц, повышает продукцию лактата, способствует гипергликемии, липолизу и снижает сосудистое сопротивление в опытах in vivo [30-33]. ФНО-а в настоящее время рассматривают как ключевой и пусковой фактор при многих проявлениях сепсиса, воспаления и множественной органной недостаточности [25]. Во время операции и после нее значительно повышается содержание в крови продуктов распада тромбоцитов. Было установлено, что увеличение уровня тромбоксана В2 и 5-гидрокситриптамина (серотонин) тесно связано с традиционными индексами хирургических стрессовых реакций. Пик концентрации тромбоксана В2 и серотонина наступает через 1-2 ч после разреза кожи. Повышение уровня продуктов дезинтеграции тромбоцитов в крови может наблюдаться также и в предоперационном периоде. Это следует интерпретировать как отражение адреномедуллярной активации, вызванной психологическим стрессом [34]. Далеко не всегда все из упомянутых выше медиаторов обнаруживаются в пораженных тканях. Существуют также и другие медиаторы, например брадикинин и эйкосанид (см. гл. 2). Медиаторы, образовавшиеся в поврежденных тканях, непосредственно участвуют в стрессовых реакциях, так как, циркулируя в крови, они воздействуют на отдаленные пусковые органы [35]. Медиаторы влияют на стрессовые реакции и опосредованно усиливают афферентную ноцицептивную трансмиссию, при этом вызывая и потенцируя гормональную секрецию гипоталамуса [36]. Еще Селье в своих первых работах по стрессовым реакциям (он их назвал «общим адаптационным синдромом») пророчески рассматривал возможности их инициации веществами, образующимися в поврежденной ткани. СТРЕССОВЫЕ ГОРМОНЫ Выделяют две главные системы гормональной секреции (оси), участвующие в нейроэндокринных реакциях на хирургический стресс. Это ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ГТН) и симпато-адреномедуллярная система (рис. 4-5). Последняя накапливает и высвобождает катехоламины (но-

радреналин из периферических нервов и адреналин из мозгового вещества надпочечников). Адреномедуллярная система высвобождает также и опиоиды, в частности лей- и мет-энкефалины, производные проэнкефалина А (см. гл. 8) [37, 38]. Система ГГН вносит свой вклад продукцией трофических гормонов гипоталамусом (не только КРГ, см. ниже), стимуляцией гипофиза, выделяющего АКТГ, β-эндорфин, гормон роста и пролактин. Циркулирующий в крови АКТГ стимулирует надпочечники, которые в свою очередь усиливают секрецию кортизола и альдостерона. После 40-летних исследований установлены основные принципы секреции АКТГ гипофизом [39], был выделен КРГ, оказавшийся пептидом, включавшим 41 аминокислоту (Vale и сотр., 1961) [40]. Нейроны ПВЯ гипоталамуса синтезируют КРГ и проецируют его в область средней возвышенности стебля гипофиза (см. рис. 4-4). Затем КОГ секретируется непосредственно в кровь. Проходя по системе кровеносных сосудов к передней доле гипофиза, КОГ стимулирует высвобождение АКТГ, β-эндорфина и их поступление в общую гемоциркуляцию (см. рис. 4-5) [41, 42]. АКТГ, циркулируя в крови, воздействует на рецепторы клеточной мембраны в фасцикулярной и в ретикулярной зонах коры надпочечников, активируя аденилатциклазу. Повышение внутриклеточного содержания аденозинмонофосфата (АМФ) непосредственно приводит к усилению синтеза и секреции кортизола и альдостерона [43].

Рис. 4-5. Ось гипоталамус гипофиз-надпочечники (ГГН). Знак (—) относится к угнетению отрицательной обратной связи различными субстанциями. Знак (+) означает стимуляцию секреции.

medwedi.ru

Глюкокортикоиды типа кортизола непосредственно тормозят синтез и выделение как АКТГ, так и КРГ [43-45]. Одновременно они усиливают синтез катехоламинов в мозговом слое надпочечников [9]. Недавние исследования подтвердили значительное распространение КРГ в головном и в спинном мозге, а также в надпочечниках [46]. Таким образом, КРГ действует и как нейротрансмиттер, а не только играет ведущую роль в системе ГГН (см. рис. 4-5). Внутримозговое введение КРГ стимулирует активность симпатической нервной системы и адреномедуллярных формирований, вызывая реакции, которые не отличаются от таковых при стрессе, - повышение артериального давления, учащение пульса, увеличение содержания норадреналина и адреналина в плазме [47]. Повышение артериального давления и учащение пульса, индуцированные КРГ, наблюдаются даже у гипофизэктомированных животных, следовательно, подобные сдвиги не зависят от влияния этого гормона на гипофиз. Таким образом, вызываемые КРГ изменения функции автономной нервной системы следует объяснять воздействием гормона на нервные центры [41]. КРГ, кроме того, обладает истинным анальгетическим и противовоспалительным действием, местом приложения которого являются периферические нервы и лимфоциты. Локальные инъекции КРГ в воспаленную лапку животного снимают гипералгезию именно в силу своего периферического действия [48]. Аналгезия и снижение процессов экссудации плазмы наступают и после обычного парентерального введения КРГ благодаря противовоспалительному действию гормона на нервные окончания [49]. Подчеркивая важность КРГ, не следует забывать, что выделение АКТГ регулируется и многими другими гормонами. Катехоламины, многие пептиды, в том числе вазопрессин, окситоцин, ангиотензин-II, стимулируют высвобождение АКТГ [2, 17, 35, 42, 44]. В частности, вазопрессин стимулирует выделение АКТГ как непосредственно, воздействуя на клетки передней доли гипофиза, так и опосредованно, потенцируя активность КРГ [17, 20, 44, 50]. Подобно тому, как КРГ не один регулирует секрецию АКТГ, так синтез и выделение этого гормона не происходят изолированно. АКТГ и β-эндорфин являются производными одного вещества - проопимеланокортина (ПОМК) [51-54]. Это вещество подвергается серии протеолитических расщеплений и модификаций в кортикотрофах передней доли гипофиза, трансформируясь при этом в АКТГ и в β-липотропин [55]. Последний в свою очередь при расщеплении образует другие вещества, в том числе и β-эндорфин. Эндогенные опиоидные пептиды, как и экзогенные опиоиды, угнетают секрецию гонадотропина и оказывают двухфазное влияние на секрецию других гипофизарных гормонов, например вазопрессина [37], гормона роста и пролактина. Помимо центрального аналгезирующего действия, эндогенные опиоиды, попавшие в общую циркуляцию, оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие на периферии в местах повреждения тканей [56, 57]. Это действие согласуется с иммунологическими аспектами стрессовых реакций (обсуждаются ниже). Поскольку секреция опоидных пептидов является одним из ком-

понентов активации системы ГГН, то вполне закономерным представляется ингибирующее влияние на этот процесс экзогенных опиоидов [42, 43, 58]. Поэтому снижение реакции в системе ГГН на фоне введения опиоидов не обязательно означает адекватное обезболивание. Повышение содержания в крови гормона роста и пролактина было отмечано во время операции и в послеоперационном периоде [9, 59]. Секреция первого регулируется многими гормонами, в том числе АКТГ. вазопрессином, кортизолом, катехоламинами. Медиаторы типа простагландинов (простагландин E2) стимулируют высвобождение гормона роста (ГР), активируя рецепторы гормонов, усиливающих его секрецию. Пролактин и ГР обладают выраженным сходством и одинаково влияют на метаболизм и иммунитет (мобилизация липидов и непереносимость углеводов) [60]. Место специфического связывания пролактина было обнаружено на лимфоцитах и лейкоцитах, синтезирующих ГР [6]. Как правило, опиоиды снижают уровень ГР, повышающийся во время операции. Но в то же время опиоиды, назначенные до развития стрессовых реакций, способствуют кратковременному увеличению уровня этих гормонов в плазме. Ограниченные и иногда противоречивые сведения опубликованы по поводу нарушения функции тиреоидных гормонов и их динамики во время стресса. Секреция тиреоидстимулирующего гормона гипофиза снижается, содержание в плазме активных форм тиреоидного гормона (трийодтиронин, тироксин) также уменьшается. Одновременно нарастает содержание неактивных форм, например реверсированного Т3 [59]. Нормализация этих сдвигов наступает спустя 1 нед после травмы или операции [24, 52]. Суммируя приведенные выше сведения, следует отметить, что нейроэндокринные реакции сопровождаются высвобождением трофических гормонов гипоталамусом. Они стимулируют выделение гипофизом АКТГ, βэндорфина, гормона роста и пролактина [9, 10, 62]. Секреция других гормонов, например гонадотропина и тиреоидстимулирующего гормона, при стрессе подавляется. Вазопрессин выделяется задней долей гипофиза под контролем гипоталамуса. Уровень катаболических гормонов в крови нарастает. Это относится к катехоламинам, кортизолу, глюкагону. В то же время содержание анаболических гормонов, в частности инсулина, снижается [63, 64]. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ОПЕРАЦИЮ ИЛИ ТРАВМУ Более 50 лет назад Guthbertson обнаружил нарушения обмена, вызванные костными и иными повреждениями. Он выделил две фазы этих нарушений: фазу «отлива» и фазу «прилива» (табл. 4-3) [24, 65, 66]. Первая (фаза «отлива») отражает снижение метаболических процессов. Они опускаются ниже уровня, ожидаемого по расходу потребляемой энергии. Фаза «прилива» характеризуется относительно низким потреблением кислорода и ослабленной способностью к продукции тепла. Длительность этой фазы зависит от многих факторов, например от тяжести повреждения и от проводимого лече-

medwedi.ru

ния, но обычно она длится не более суток. Содержание катехоламинов, кортизола, глюкагона и гормона роста в плазме обычно повышено, а концентрация инсулина снижена по сравнению с соответствующим уровнем глюкозы. Таблица 4-3. Фаза «прилива» и «отлива» при стрессовых реакциях Фаза «отлива» (шокоподобная) Фаза «прилива» Развивается рано (первые 24 ч) Усиление или ослабление сердечного выброса Снижение потребления кислорода Спазм сосудов (в основном α-зффект) Уменьшение мочеотделения Состояние гипометаболизма Снижение температуры тела Снижение уровня инсулина

Развивается поздно (2 -5-й день) Усиление сердечного выброса Усиление потребления кислорода Усиление регионального кровотока (в основном β-эффект) Состояние гиперметаболизма Повышение температуры тела Повышение катаболизма белков Усиление окисления жирных кислот Непереносимость глюкозы Усиление глюконеогенеза Усиление гликогенолиза

Фаза «прилива» сменяется фазой «отлива», в которой преобладают процессы катаболизма. Ускоряются показатели обмена, повышаются температура тела, потребление кислорода, ускоряется пульс, увеличивается выделение азота с мочой, растут и другие показатели усиленного распада белков (например, 3-метилгистидин, цинк, креатинин) [67]. Продолжительность и интенсивность этой фазы преобладания процессов катаболизма варьируют в зависимости от природы поражения и его тяжести. Обмен глюкозы После тяжелых травм нарушается нормальная регуляция процессов как поглощения, так и высвобождения глюкозы. В этом участвуют несколько механизмов. Гипергликемия после операции отражает недостаточность процессов двойной обратной связи, когда повышенная концентрация глюкозы в крови должна тормозить ее образование в печени и усиливать потребление на периферии [66, 68]. Стимуляция глюконеогенеза в печени отражает усиленное поступление следующих субстратов: аминокислот типа аланина из скелетных мышц [68], глицерола, образующегося при липолизе жировой ткани, и лактата, появляющегося в ишемизированных участках тканей и в очагах воспаления [66-69]. В обычных условиях увеличение уровня глюкозы в крови стимулирует выделение инсулина. Под действием этого гормона усиливаются периферический клиренс глюкозы, ее потребление мышцами и жировой тканью. Непо-

средственно после травмы высокий уровень катехоламинов в крови подавляет секрецию инсулина поджелудочной железой. Лишь в последующем концентрация инсулина в плазме значительно возрастает, даже выше уровня, соответствующего содержанию глюкозы [63]. Замедленный подъем уровня инсулина в крови отражает, во-первых, прекращение сдерживающего адренергического влияния на его секрецию и, во-вторых, стимуляцию его высвобождения аминокислотами, в частности аргинином, мощным ускорителем инсулиновой секреции [24, 70]. Несмотря на повышение концентрации инсулина, его анаболическое действие ослабевает («инсулиновая резистентность»). Таким образом, в послеоперационном периоде повышается продукция глюкозы, истощаются ее запасы, мобилизуются жиры и нарастают процессы окисления. Обычно выраженное анаболическое действие инсулина на обмен белков не выявляется. Исследования по изолированному и по одновременному введению адреналина, кортизола и глюкагона подтвердили, что эти три гормона обладают синергизмом в отношении усиливающего и поддерживающего действия на продукцию глюкозы в печени. Они усиливают образование глюкозы и снижают ее клиренс [24]. В начальном периоде после их введения, как и сразу после травмы, повышается содержание инсулина в крови, но оно бывает недостаточным и остается ниже соответствующего уровня глюкозы [24, 66, 70]. Обмен липидов Повышение уровня свободных жирных кислот и глицерола происходит уже через 2 ч после травмы или операции. Усиленное окисление жиров наблюдается в фазе прилива, так как большая часть любой энергетической потребности удовлетворяется за счет метаболизма жиров. Положительная корреляция отмечается между количеством образующихся при этом калорий и тяжестью повреждения [66, 71]. Липолиз жировой ткани стимулируется адреналином и потенцируется кортизолом, гормоном роста и глюкагоном. Как было упомянуто выше, под влиянием роста уровня этих гормонов в крови нарушается способность инсулина тормозить липолиз и усиливается образование свободных жирных кислот. Действительно, мобилизация жировых запасов после травмы или операции происходит даже в случаях дополнительного введения глюкозы в количествах, обеспечивающих энергетические потребности. Обмен белков После повреждений усиливается как синтез, так и деградация белков [69, 72]. Процессы катаболизма преобладают в скелетных мышцах (запасы белков), в рыхлой соединительной ткани и во внутренних органах [64]. Степень выраженности катаболизма варьирует в зависимости от тяжести стресса и при необходимости может быть оценена по выделению с мочой 3метилгистидина [69]. Происходит выраженное усиление процессов окисле-

medwedi.ru

ния разветвленных цепей аминокислот, становящихся субстратом глюконеогенеза. После этого аминокислоты уже непригодны для воссоздания белков [25]. Таким образом, увеличивается выделение азота с мочой и прогрессивно уменьшаются белковые резервы организма [68, 72]. Основным источником энергии, поставляемой белками, являются скелетные мышцы, в которых после операции или травмы снижается синтез белков и усиливается их катаболизм. В то же время в печени усиливается синтез так называемых «острофазных белков» при одновременном сокращении продукции других белковых молекул (альбумина и трансферрина) [67, 69, 72]. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Убедительные клинические и экспериментальные факты указывают на общее нарушение гуморального и клеточного иммунитета под влиянием травмы или операции. После стресса снижается реакция на митогены и антигены, ослабевают опосредованная лимфоцитами цитотоксичность и гиперчувствительность замедленного типа, задерживается отторжение кожных лоскутов, уменьшаются реакции антител и активность естественных киллерных клеток. В условиях эксперимента было продемонстрировано, что стресс ускоряет рост опухолей [61, 73, 74]. Многие аспекты иммунодефицита, связанные со стрессом, были отнесены на счет известного иммунодепрессивного действия кортикостероидов, уровень которых нарастает в этом периоде. Глюкокортикоиды обладают не только лимфолитическим действием, они также угнетают секрецию факторов роста Т-клеток, необходимого для пролиферации антиген-активированных субпопуляций этих клеток. Из-за этого угнетается как митогенез, гак и продукция интерлейкина-1 [44]. Помимо глюкокортикоидов, другие гормоны также могут действовать как иммуномодуляторы. Это катехоламины, гормон роста, пролактин и эндогенные опиоиды. Поверхностные а1- и а2-рецепторы имеются на макрофагах. Подобно адреналину и норадреналину, эти адренорецепторы оказывают обратное действие на иммунную функцию. Катехоламины угнетают хемотаксис и фагоцитоз, блокируют активность макрофагов в отношении их противоопухолевой и противовирусной функций и подавляют реактивную промежуточную оксигенацию [65, 75, 78]. Не все высвобождающиеся при стрессе вещества действуют как иммуносупрессоры. Так, гормон роста и пролактин могут играть роль эндогенных реставраторов тех факторов, которые препятствуют нарушению иммунных функций, вызванных стрессом [77]. Гормон роста и пролактин стимулируют противоопухолевую активность макрофагов, а также синтез γ-интерферона [61]. Назначение экзогенного гормона роста и пролактина устраняет нарушения иммунитета, вызванные кортикостероидами, и сглаживает иммунодефицит, развивающийся у крыс после гипофизэктомии [60]. Роль эндогенных опиоидов в нарушении иммунной системы при стрессе подтверждена убедительными фактами [78-82]. Описано противоречивое

их воздействие на иммунные реакции (от повышения до подавления) [75, 79]. Разные, несогласующиеся результаты были получены при исследованиях in vitro и in vivo, при остром опыте и при длительном назначении опиоидов, а также при назначении разных классов опиоидов (например, пептидов против алкалоидов). Степень аналгезии также может поставить в тупик. Опиоидная форма индуцированной стрессом аналгезии (налоксон-обратимая) снижает активность естественных киллерных клеток. Последняя форма иммуносупрессии, вероятно, опосредована центральными механизмами. Она напоминает аналгезию, возникающую при центральном или периферическом введении морфина, и блокируется антагонистами опиоидов [80-82]. Клетки иммунной системы в соответствующих условиях способны синтезировать молекулы, подобные проопиомеланокортину, а также продуцировать β-эндорфин и АКТГ, неотличимые от выделяемых гипофизом [80, 83]. АКТГ, синтезированный лимфоцитами, стимулирует высвобождение глюкокортикоидов из коры надпочечников [60, 83, 84]. Это послужило основанием для введения термина «лимфоадреналовая ось» [85]. Ранее уже отмечалось, что интерлейкин-1 обладает КРГ-подобным действием. Кроме того, цитокины, продуцируемые иммунными клетками, действуют не только как паракриновые факторы, стимулируя иммунные реакции, но также как эндокринные вещества, влияющие на отдаленные пусковые органы и регулирующие стрессовую гормональную секрецию [61]. Наряду с этим КРГ обладает лимфоцитомодулирующими свойствами [47-49]. Таким образом, чувствительность иммунной системы к стрессу обусловлена сетью взаимосвязанных регуляторных влияний, существующих между иммунной и центральной нервной системами. Обоюдонаправленные связи поддерживаются и распределяются между нейроэндокринными гормонами цитокинами, гормональными рецепторами, а также автономной нервной системой. Следовательно, иммунная система получает и передает сигналы от мозга, являясь интегрированной частью организма и его физиологических реакций на стресс [60, 61, 86]. НЕВРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Важное значение в регуляции сосудистого тонуса и функционирования сердечно-сосудистой системы имеют паракриновые факторы типа эндотелина и нитрикоксила. Невральные воздействия также в значительной степени определяют распределение крови между отдельными органами и внутри их. В целом нестерпимые боли вызывают состояние повышенного симпатического тонуса и переориентировку барорецепторных рефлексов. Это приводит к повышению частоты сердечных сокращений и к росту артериального давления [87]. Соответственно возрастают работа сердца и потребление кислорода миокардом, что создает предпосылки к его ишемии, особенно при недостаточной проходимости венечных сосудов сердца. Снижение кардиальной перфузии может спровоцировать аритмию, но и без ишемии миокарда стресс является аритмогенным фактором [5]. Воздействие боли на сердечно-

medwedi.ru

сосудистую систему заслуживает особого внимания, так как дисфункция последней (включая аритмию) сопряжена с ростом числа осложнений и показателя смертности в периоперационном периоде. Randlich и Maixner убедительно утверждали, что «система, контролирующая сердечно-сосудистую функцию, тесно сопряжена с системой моделирования и перцепции боли», поскольку в них обеих принимают участие одни и те же нейрохимические и нейрофизиологические субстанции. Активация С-волокон афферентов усиливает невральную активность паравентрикулярных ядер гипоталамуса [14], голубоватого места [89] и сегментарных симпатических нейронов в боковом стволе спинного мозга [90]. Активация каждого из этих образований способна усиливать симпатическое воздействие. Высвобождение КРГ гипоталамусом, индуцированное стрессом или болью, по-видимому, является важным механизмом, определяющим нарастание симпатического тонуса [41]. Боль не только увеличивает симпатический тонус и повышает содержание катехоламинов в крови, но также вызывает рефлекторное снижение парасимпатического тонуса. Подобное нарушение равновесия между двумя отделами автономной нервной системы изменяет нормальное соотношение частоты сердечных сокращений и артериального давления (барорецепторный рефлекс). Подобный «перестроечный» барорецепторный рефлекс приводит к необычно большой частоте сердечных сокращений при том же артериальном давлении [91]. Примечательно, что гипертензия и/или барорецепторная стимуляция угнетает болевую трансмиссию на спинальном и супраспинальном уровнях. Это было показано в экспериментах при гипертонии, вызванной сдавливанием, а также при эссенциальной гипертонии [92]. Иными словами, рефлекторное повышение кровяного давления, вызванное болью, само по себе служит «воротами», подавляющими перцепцию боли. Данный феномен опосредован, по меньшей мере частично, опиоидами, так как налоксон снимает аналгезию, индуцированную гипертензией [93]. Повышенная секреция эндогенных опиоидов в общий кровоток имеет место также в случаях гемодинамического статуса, определяемого симпатическим воздействием, например, у больных с сердечной недостаточностью [94, 95]. Назначение экзогенных опиоидов при различных стрессорных ситуациях (геморрагия, физические воздействия) может предотвратить опасность развития фибрилляции желудочков в подобных ситуациях. Это протективное действие есть результат антагонизма между инотропным и хронотропным влиянием катехоламинов на миокард, с одной стороны, и нормализацией барорецепторно направленного равновесия симпатического и парасимпатического воздействия на него – с другой [5, 90, 96, 97]. АНАЛГЕЗИЯ, РЕДУКЦИЯ СТРЕССА И ИСХОД Kehlet [23, 98-100], Wilmore [64] и другие авторы недавно привели свидетельства неблагоприятного воздействия нейрогуморальных реакций на результаты хирургического лечения. Это воздействие выражается уменьшени-

ем массы тела, истощением тканевых резервов, подавлением иммунитета, повышением числа осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде. Рефлексы, спровоцированные болью, повышают потребность миокарда в кислороде и/или увеличивают вероятность фибрилляции, нарушают функцию дыхания и создают опасность послеоперационной тромбоэмболии. Таким образом, «гомеостатическая значимость» хирургических стрессовых реакций ставится под сомнение [30, 99]. В последующих разделах приведен обзор разных приемов аналгезии [101, 104], которые могут благоприятно влиять на стрессовые реакции и при этом способны улучшить результаты лечения (рис. 4-6).

Рис. 4-6. Приемы аналгезии, способные влиять на нейроэндокринные реакции, вызванные операцией и болью. Эпидуральные локальные анестетики Опубликовано большое число результатов клинических исследований по преодолению боли с помощью эпидурального введения местных анестетиков и по подавлению с их помощью стрессовых реакций, особенно при операциях на нижних конечностях (см. рис. 4-6) [4, 105]. Выраженный ингибирующий эффект был получен при таких операциях, как гистерэктомия, простатэктомия, паховая герниэктомия, при операциях на влагалище, ортопедических вмешательствах на нижних конечностях, тогда как при операциях на верхнем отделе брюшной полости и на грудной клетке эпидуральное введение локальных анестетиков хотя и обеспечивало хорошее обезболивание, но не оказывало ингибирующего действия на хирургические стрессовые реакции [101, 106 –108]. Следовательно, только лишь удовлетворительной анестезии было недостаточно для предотвращения стрессовых реакций на операции в верхнем отделе брюшной полости и в грудной клетке (неполная соматосенсорная блокада). Остаточная афферентная ноцицептивная активность ниже порога перцепции в этих случаях все же сохранялась и была способна вызывать хирургические стрессовые реакции. Клинические наблюдения подтвердили, что

medwedi.ru

при эпидуральной анестезии/аналгезии в торакальной области все же сохраняются реакции на соматическую стимуляцию [109]. Неполная симпатическая афферентная блокада объясняет развитие персистирующих срессовых реакций. Правда, дополнительная блокада чревного нерва, проведенная во время операции, резко ослабляет стрессовые реакции, развивающиеся несмотря на эпидуральную анестезию [100]. Эпидуральной анестезией при операциях в торакальном отделе нельзя блокировать все пути ноцицепции, прежде всего проходящие в блуждающем и в диафрагмальном нервах. Значение этих путей для развития стрессовых реакций представляется небольшим [106]. Установлена прямая корреляция между уровнем сенсорной блокады и снижением содержания кортизола и глюкозы в ответ на операцию [110]. Подавление адренокортикотропных и гипергликемических реакций при операциях на нижнем этаже брюшной полости возможно при хорошей афферентной блокаде на уровне не ниже четвертого грудного сегмента [17, 105, 110, 111]. Важное значение имеет также продолжительность блокады, так как при ее длительности до 4 ч отмечалось лишь транзиторное подавление адренокортикальных и гипергликемических реакций на хирургическое вмешательство. Хорошо изучена корреляция гормональных сдвигов и метаболических нарушений с эффективностью эпидуральной анестезии/аналгезии при операциях на нижнем этаже брюшной полости и на нижних конечностях. Во время операции и после нее снижается концентрация катехоламинов и кортизола в плазме крови. При этом методе обезболивания предупреждается повышение уровня пролактина, гормона роста, вазопрессина, АКТГ и β-эндорфина [4, 59]. Повышение этих показателей происходит при общем наркозе и при общей послеоперационной аналгезии. Эпидуральная аналгезия/анестезия блокирует или уменьшает обычную гипергликемическую реакцию на операцию [110], поскольку эти и другие гормональные сдвиги осуществляются при условии подавления эфферентной невральной активности в печени. Липолиз во время операции ослабевает, о чем свидетельствует снижение уровня свободных жирных кислот и глицерола в плазме крови [4]. Эпидуральная анестезия/аналгезия локальными обезболивающими средствами улучшает показатели послеоперационного катаболизма белков, которые рассматриваются как одно из наиболее тяжелых последствий стрессовых хирургических реакций. Brandt и сотр. [112] обнаружили, что у больных, получавших эпидуральную анестезию/аналгезию в течение 24 ч после операции, нейтральный азотный баланс устанавливался уже спустя 2 дня. У больных, оперированных под общим наркозом и получавших парентеральную аналгезию в послеоперационном периоде, азотный баланс был отрицательным в течение всех 5 дней наблюдения [112]. Последующие исследования по продолжительной эпидуральной аналгезии в течение первых суток после операции подтвердили эти данные и отметили более благоприятные показатели метаболизма в позднем послеоперационном периоде [17]. У таких больных были выше показатели накопления азота, а уровень креатининфос-

фокиназы в плазме оставался ниже, чем в контрольной группе больных. Эпидуральная анестезия/аналгезия местными анестетиками благоприятно сказывалась на супрессии эндокринных и обменных сдвигов, вызванных операцией. Она также ограничивала рост потребления кислорода, обычный для послеоперационного периода. Благодаря последнему уменьшались повреждения сердечно-сосудистой системы. Периферическая невральная блокада Активация афферентных нервов – это необходимый этап развития стрессовых реакций. Поэтому вполне логично считать, что периферическая невральная блокада анестетиками, прерывающими проводимость по периферическим нервам, может уменьшить выраженность стрессовых реакций и редуцировать стимуляцию афферентных нервов. К сожалению, данная идея не могла родиться вне практики. Введение локального анестетика в область операционных разрезов снимало болевые ощущения, но не сопровождалось сколько-нибудь значительными изменениями стрессовых реакций, особенно после больших операций на органах брюшной полости или грудной клетки [4, 98]. Специально проводившаяся в послеоперационном периоде двусторонняя блокада межреберных нервов не оказывала влияния на уровень кортизола в плазме и лишь незначительно снижала гипергликемию. Правда, болевые ощущения при этом исчезали [101]. Паравертебральная блокада во время операций на брюшной полости обеспечивала обезболивание в течение 16 ч, но почти не влияла на течение стрессовых реакций [102]. Новые методики, такие как внутриплевральное введение бупивакаина или его непрерывная внутриперитонеальная инфузия, точно так же не влияют на течение стрессовых реакций, хотя и устраняют боли [103, 104]. Прежде чем сделать вывод о неспособности периферической невральной блокады подавить стрессовые реакции на хирургическое вмешательство, следует напомнить, что все указанные исследования касались исследований больных, оперированных на верхнем этаже брюшной полости и на грудной полости. Тем не менее одного обезболивания недостаточно для того, чтобы устранить стрессовые реакции. Их преодоление в значительной степени зависит от места проведения операции и от примененной методики обезболивания. Необходимы дальнейшие исследования по эффективности периферической невральной блокады, а также по ее влиянию на нейроэндокринные реакции при операциях на нижнем этаже брюшной полости и на нижних конечностях и лишь потом можно делать соответствующие выводы. Системные опиоиды Стандартное внутримышечное введение опиоидов обычно рассматривают как «спасительное». Этот метод используют как контроль, сопоставляя разные группы больных при исследовании новых аналгезирующих возмож-

medwedi.ru

ностей воздействия на послеоперационные стрессовые реакции. Выполняя подобные исследования, оценивают выраженность стрессовых реакций при традиционном подходе, принимая их за стандарт, и сравнивают с ними результаты применения новых методик. Другими словами, системное введение опиоидов рассматривалось не в свете их воздействия на реакции организма, а как ее характеристика. Традиционное лечение опиоидами «по мере необходимости» подразумевает, что пациент испытывает боли перед каждым новым требованием внутримышечной инъекции опиоидов. Подобная система малоэффективна как с точки зрения полного устранения болей, так и подавления стрессовых реакций. В процессе подобной традиционной терапии гормональные и метаболические реакции, описанные выше, наблюдаются закономерно, и их выраженность соответствует тяжести операции [17, 108]. Послеоперационная аналгезия опиоидами, даже систематически проводимая по типу контролируемой пациентом аналгезии (АКП), оказывает слабое влияние на стрессовые реакции, хотя самочувствие больного при этом улучшается и достигается обезболивание [113]. Уровень кортизола в плазме при этом может незначительно снижаться [114]. Даже если бы с помощью АКП удавалось контролировать боль лучше, чем при инъекциях «по мере надобности», то все же у пациентов оставалась бы необходимость каким-то образом регулировать аналгезию в зависимости от возобновления болей. Это неизбежно приводило бы к персистированию стрессовых реакций. Малые дозы опиоидов в послеоперационном периоде оказывют минимальное влияние на стрессовые реакции. Напротив, высокие (анестезирующие) дозы опиоидов, назначаемые во время операции, подавляют гипофизарно-адреналовые и симпатические реакции на интубацию и на операцию [37, 58, 115, 116]. Если не повторяются инъекции опиоидов, это супрессивное действие длится около 8 ч после операции [98, 111]. Таким образом, назначение высоких доз опиоидов во время операции обеспечивает ряд клинических преимуществ, прежде всего в отношении стабильности сердечно-сосудистой системы именно в тот период, когда подавляются стрессовые реакции. Эпидуральное и субарахноидальное введение опиоидов Эпидуральное и субарахноидальное (спинальное) введение опиоидов создает хорошее обезболивание и улучшает исходы операции, особенно в отношении функции дыхания. Однако этот метод не оказывает существенного влияния на хирургические стрессовые реакции. В отдельных работах описана тенденция к снижению уровня кортизола, вазопрессина, катехоламина и глюкозы во время эпидуральной аналгезии опиоидами. Тем не менее это снижение было неубедительным, особенно при проведении корреляции с хирургическими стрессовыми реакциями. Кроме того, эти тенденции прослеживались только при продолжительной эпидуральной инфузии локальных анестетиков [17, 98, 101, 108, 117]. В частности, отрицательный азотный баланс, по данным Scott и др. [107], не улучшался на фоне эпидурального вве-

дения морфина (4 мг каждые 12 ч) в течение 3 сут после операции. Более того, эффект от эпидурального введения морфина не превышал действия эпидурально введенного бупивакаина на снижение уровня глюкозы и кортизола в послеоперационном периоде [107]. Опыт спинального введения опиоидов подтвердил концепцию (описанную выше в отношении парентерального назначения опиоидов) о том, что обезболивание и все его преимущества могут не коррелировать с подавлением стрессовых гормональных реакций. Стрессовые гормоны - это еще не результаты (некоторые предостережения) Обсуждение приведенных выше сведений показало, что аналгезия и ее физиологическое воздействие взаимосвязаны, но не эквивалентны. Поскольку существуют противоречия в отношении методов оценки послеоперационной боли и нет стандартизированных приспособлений для этого, то исследователи изыскивают иные способы быстрой количественной оценки клинических реакций на аналгезию. Достаточно чувствительные пробы на гормоны стали доступными уже более 20 лет назад, поэтому определение уровня циркулирующих гормонов стали использовать в качестве показателя при оценке эффективности мероприятий по аналгезии. Действительно, большинство клинических исследований, приведенных выше, основывались на допущении, что подавление стрессовых реакций само по себе является желаемой целью. Однако в случае опиоидной аналгезии следует быть осторожным в подобной интерпретации роли стрессовых гормонов. Можно с такой же значимостью рассматривать желательность подобной супрессии в аспекте афферентной невральной блокады [118]. Основой для подобной предосторожности служит то обстоятельство, что экзогенные опиоиды действуют как суррогаты эндогенных опиоидов. Секреция β-эндорфина происходит одновременно с АКТГ [54]. Этот секреторный процесс, как и многие другие эндокринные связи, функционирует и контролируется по принципу обратной отрицательной зависимости (см. рис. 4-5) [59]. Следовательно, назначение экзогенных опиоидов приводит в силу отрицательной обратной связи к подавлению секреции АКТГ и β-эндорфина. Точно так же введение тиреоидного гормона или эстрогена ингибирует секрецию гипофизом этих трофических гормонов. Таким образом, снижение уровня АКТГ, β-эндорфина и кортизола в плазме крови при опиоидной аналгезии еще не доказывает ее адекватности. В то же время сохранение повышенного содержания АКТГ, β-эндорфина и кортизола в плазме не следует приравнивать к неадекватной аналгезии, так как клетки иммунной системы способны продуцировать опиоиды и АКТГ [85]. Иммуноциты также секретируют интерлейкин-1, среди многочисленных свойств которого отмечают, кроме прочего, стимуляцию гипофизарной секреции АКТГ и β-эндорфина [86]. Следовательно, введение опиоидов способно вызвать снижение уровня стрессовых гормонов в крови просто в силу ингибирующей обратной связи,

medwedi.ru

снижающей секрецию гипофизом АКТГ и β-эндорфина. Точно так же воспалительная реакция сама по себе может вызвать рост стрессовых гормонов в плазме, так как иммуноциты могут их вырабатывать, стимулируя тем самым секреторную функцию гипофиза. Однако ни один из этих процессов не имеет прямого отношения к сопровождающей их боли или к аналгезии. Подавление хирургических стрессовых реакций и результаты Большинство из проводимых ранее исследований посвящено гормональным реакциям на операцию и на обезболивание. Лишь немногие авторы изучали влияние подавления стрессовых реакций на течение послеоперационного периода, исход болезни и стоимость лечения. Имеющиеся данные указывают на физиологические преимущества активного проведения аналгезии. Однако почти нет работ по финансовой экономии при сокращении срока послеоперационной госпитализации и снижении заболеваемости (например, пневмонией) в этом периоде. Нет также исследований по денежному выражению степени риска, связанного с аналгезией (например, эпидуральный абсцесс). Одним из важных, но часто упускаемых из виду результатов является удовлетворенность пациента. Больной будет более удовлетворен, если его боли снимаются методом АКП, а не традиционным методом введения опиоидов «по мере надобности» [119-120]. Более того, даже предварительные и противоречивые результаты показывают, что при внутривенной АКП быстрее восстанавливается функция дыхания, нормализуется температура тела, что позволяет пациенту раньше выписаться из стационара и приступить к работе [121]. Тем не менее гормональный и метаболический эффект от применения АКП, в сопоставлении с традиционным лечением, в лучшем случае ограничен. Так, улучшение самочувствия пациента, снижение числа осложнений и сокращение стоимости лечения может проходить без соответствующего уменьшения уровня стрессовых гормонов. Эпидуральная невральная блокада местными анестетиками, несомненно, подавляет некоторые из проявлений гиперметаболизма и катаболизма, в особенности при операциях на нижних конечностях и на нижнем этаже брюшной полости [99]. Наряду с этим эндокринологическим действием при осуществлении эпидуральной невральной блокады снижается потребность в седации, быстрее восстанавливается функция дыхания, улучшается оксигенация и снижается опасность тромбоза глубоких вен, больного раньше можно выписать из стационара [23]. Исследования по клиническим результатам эпидуральной аналгезии были сконцентрированы на больных с высокой степенью риска. Rawal и сотр. [122] сравнивали исходы операции гастропластики под инфузионным и эпидуральным введением морфина у 30 больных с тяжелым ожирением. Эти исследования, проведенные методом двойного слепого кодирования, показали, что при использовании эпидурального обезболивания значительно быст-

рее восстанавливалась активность пациентов, они были более подвижными и у них раньше нормализовалась функция кишечника. Yeager и сотр. [123] провели смелое предварительное обследование больных, оперированных на сосудах с использованием эпидуральной анестезии с послеоперационной аналгезией и без этих методов. У больных 1-й группы, получавших эпидуральную анестезию/аналгезию, в первые 24 ч после операции с мочой выделялось меньше кортизола. У них реже, чем у больных контрольной группы, развивались инфекции и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, короче были сроки эндотрахеальной интубации. Этих больных раньше переводили из палаты интенсивной терапии и выписывали из госпиталя. Более быстрое выздоровление с меньшим числом осложнений снижало врачебную нагрузку и стоимость лечения больных этой группы. Значимость результатов данного исследования ограничивает небольшое число прослеженных пациентов и необычно высокие показатели частоты осложнений и летальности (4 из 25 больных) в контрольной группе больных, лечившихся традиционными методами. Таким образом, несмотря на все приведенные наблюдения, необходимы дальнейшие настойчивые исследования по изучению соотношений между аналгезией, редукцией стрессовых гормонов и клиническими результатами лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Многочисленные гормональные, или «стрессовые», реакции, проявляющиеся после операции, сами по себе не являются ответом на поставленные вопросы. В определенных соотношениях сама гормональная секреция опосредуется или включается в неблагоприятные обменные сдвиги типа катаболизма или гипергликемии. В подобных ситуациях подавление гормональных реакций является предпочтительным выходом. В других отношениях уровень стрессовых гормонов в крови может не соответствовать восстановлению гомеостаза (нормализация функции легких или кишечника, сроки подъема и даже само обезболивание). В подобных случаях вообще очень мало доказательств того, что уровень гормонов в крови каким-то образом определяет результаты. Более того, значимость притупленных кортизоловых реакций постоперационного периода после эпидуральной афферентной блокады локальными анестетиками весьма отличается от подавления кортизоловых реакций на фоне назначения опиоидов. В последнем случае ингибирование может быть просто проявлением хорошо известной петли обратной связи. С точки зрения эндокринологии целью постоперационной аналгезии является разделение последствий тканевого повреждения и одновременного высвобождения медиаторов от обычных при этом гормональных сдвигов. Как описано выше, подобная диссоциация при эпидуральной анестезии является преимущественно результатом блокады афферентных невральных импульсов, идущих от места повреждения. Столь же важное значение может

medwedi.ru

иметь одновременно развивающаяся блокада также и эфферентных путей (например, к печени и к мозговому слою надпочечников). Даже в случаях неполной блокады стрессовых реакций, как это наблюдается при эпидуральной анестезии опиоидами или местными анестетиками, при операциях на верхнем этаже брюшной полости или на грудной клетке, остается предположение, что более благоприятные исходы объясняются хорошим обезболиванием. Это предположение возникло вне рамок крупномасштабных планируемых исследований, проводимых в 90-х годах. Последующие клинические наблюдения скорее всего подтвердят его благодаря широкому применению этого метода как составной части общего комплекса квалифицированной терапии. Список литературы 1. Solve H: A syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature 38:32, 1936 2. Axelrod J: The relationship between the stress hormones, catecholamines, АСТП and glucocor-tieoids. p. 3. In Usdin E, Kvetnansky R, Axelrod J (eds): Stress. The Role of Catecholamines and Other Ncurotransmitters. Gordon and Breach Science Publishers, New York, 1983 3. Curr DB, Murphy MT: Operation, anesthesia, and endorphin system. Int Anesthesiol Clin 26:199, 1988 4. Kehiet H: Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications, p. 145. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (cds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1988 5. Verrier RL. Carr DB. Stress-specific influences of opioids on cardiac electrical stability, abstracted. J Cardivoasc Electrophysiol, suppl. 2: SI 24, 1991 6. Bonica JJ: Anatomic and physiologic basis of nociception and pain. p. 28. In Bonica JJ, (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 7. Carr DB. Ballantym' JC, Osgood PF et ul: Pituitary-adrenal stress response in the absence of brain-pituitary connections. Ancsth Analg 69: 197, 1989 8. Hurgreaves KM, Dionne RA: Evaluating endogenous mediators of pain and analgesia in clinical studies, p. 579. In Max MB, Portenoy RK, Laska EM (cds): The Design of Analgesic Clinical Trials. Advances in Pain Research and Therapy. Vol. 18. Raven Press, New York, 1991 9. Smelik PG: Factors determining the pattern of stress responses, p. 17. In Usdin E, Kvetnansky R, Axelrod J (eds): Stress. The Role of Catecholamines and Other Ncurotransmitters. Gordon and Breach Science Publishers, New York, 1983 10. Smelik PG: Summary of panel discussions on stress, p. 69. In Usdin E, Kvetnansky R, Axelrod J (eds): Stress. The Role of Catecholamines and Other Neurotransmitters. Gordon and Breach Science Publishers, New York, 1983 11. Lund С, Hunsen OB, Mogensen T, Kehiet H: Effect of thoracic epidural bupivacaine on somatosensory evoked potentials after dcrmatomal stimulation. Anesth Analg 66:731, 1987

12. Fields HL: Introduction. Pain pathways, p. 1. In Fields HL (ed): Pain Syndromes in Neurology. Butterworth, London, 1990 13. Yaksh JL: Neurologic mechanisms of pain. p. 791. In Cousins MJ, Brincnbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1988 14. Swcmson LW, Sciwchenko PE: Hypothalamic integration: organi/ation of the paraventricular and supraoptic nuclei. Annu Rev Neurosci 6:269, 1983 15. Swunson LW, Sawchenko PE, Lind RW, Rlw JH: The CRH motoneuron: differential peptidc regulation in neurons with possible synaptic, paracrinc, and endocrine outputs. Ann N Y Acad Sci 512:12, 1987 16. Antoni F A'. Receptors mediating the CRH effects ofvasopressin and oxytocin. Ann N Y Acad Sci 152:195, 1987 17. Bormann В, Weidler В, Dennhardt R et ul: Influence of epidural fcntanyl on stressinduccd elevation of plasma vasopressin (ADH) after surgery. Anesth Analg 62:727, 1983 18. Bilezikjian LM, Vale WW: Regulation of ACTH secretion from corticotrophs: the interaction of vasopressin and CRF. Ann N Y Acad Sci 512:85, 1987 19. Burstein R, differ KD, Giesler GJ Jr. Direct somatosensory projections from the spinal cord to the hypothalamus and telencephalon. J Neurosci 7:4159, 1987 20. Burstein R, Cliffer KD, Giesler GJ Jr: The spinohypothalamis and spinotelcccphalic tracts: direct nociceptive projections from the spinal cord to the hypothalamus and telencephalon. p. 548. In Dubner R, Gebhart GF, Bond MR (ed): Proceedings of the Vth World Congress on Pain. Elsevier Science Publishing, New York, 1988 21. Burstein R, Cliffer KD, Giesler GJ Jr. Cells of origin of the spinohypothalamic tract in the rat. J Comp Neurol 291:329, 1990 22. Chernow В, Alexander HR, Smallridqe RC et ul: Hormonal responses to graded surgical stress. Arch Intern Med 147:1273, 1987 23. Kehiet H: The stress response to surgery: release mechanisms and the modifying of pain relief. Acta Chir Scand Suppl 550:22, 1989 24. Fravn KN: Hormonal control of metabolism in trauma and sepsis. Clin Endocrinol (Oxf) 24: 577, 1986 25. Brown JM. Grosso MA, Harken AH: Cytokines, sepsis and the surgeon. Surg Gynccol Obstet 169:568, 1989 26. Aimone LD, Yaksh TL: Opioid modulation of capsaicin-evoked release of substance P from rat spinal cord in vivo. Peptides 10:1127, 1989 27. Pavan DG: Neuropcptides and inflammation: the role of substance P. Annu Rev Med 40:341, 1989 28. Pay an D, Goetzl EJ: Dual roles of substance P: modulator of immune and neuroendocrine functions. Ann N Y Acad Sci 512:465, 1987 29. Malta SG, Singh J, Newton R, Sharp BM: The adrenocorticotropin response to interleukin-1 beta instilled into the rat median eminence depends on the local release of catecholamines. Endocrinology 127:2175, 1990

medwedi.ru

30. Kehiet H: Stress free anaesthesia and surgery. Acta Anaesthcsiol Scand 23:503, 1979 31. Billingham MEJ: Cytokines as inflammatory mediators. Br Med Bull 43:350, 1987 32. Beutler В: Cachectin in tissue injury, shock, and related states. Crit Care Clin 5:353, 1989 33. Simpson SQ, Casey LC: Role of tumor necrosis factor in sepsis and acute lung injury. Crit Care Clin 5:27, 1989 34. Naesh 0, FrUs JT, Hindberg I. Wmther K: Platelet function in surgical stress. Thromb Haemost 54:849, 1985 35. Mezey E, Reisine T, Brownstein MJ et al: Peripheral catecholamines regulate in vivo ACTH release through adrenergic receptors in the rat anterior pituitary, p. 225. In Usdin E, Kvetnansky R, Axelrod J (eds): Stress. The Role of Catecholamines and Other Neurotransmitters. Gordon and Breach Science Publishers, New York, 1983 36. Palkovits M: Anatomy of neural pathways affecting CRH secretion. Ann N Y Acad Sci 512: 139, 1987 37. Grossman A: Opioids and stress in man. J Endocrinol 119:377, 1988 38. Zaioga GP: Catecholamines in anesthetic and surgical stress. Int Anesthesiol Clin 26: 187, 1988 39. Yusuda N. Greer MA, Aizawa T: Corticotropin-rcleasing factor. Endocr Rev 3: 123, 1982 40. Vale W, Speiss J, Rivier C. Rivier J: Characterization of a 41-residue ovine hypothalamic pcptide that stimulates secretion of corticotropin and pendorphin. Science 213:1934, 1981 41. Fisher LA: Corticotropin-releasing factor: endocrine and autonomic integration of responses to stress. Trends Pharmacol Sci 10:189, 1989 42. Plotsky PM: Regulation of hypophysiotropic factors mediating ACTH secretion. Ann N Y Acad Sci 512:205, 1987 43. Negro-Vilar A, Johnston С, Spinedi E et al: Physiological role of peptides and amines on the regulation of ACTH secretion. Ann N Y Acad Sci 512:218, 1987 44. Munck A, Guyre PM Holhrook NJ: Physiological functions of glucocorticoids in stress and their relation to pharmacological actions. Endocr Rev 5:25. 1984 45. Keller-Wood ME, Dallman MF: Corticosteroid inhibition of ACTH secretion. Endocr Rev 5: 1, 1984 46. Bruhn TO, Engeland WC, Anthony EL et al: Corticotropin-releasing factor in the adrenal medulla. Ann N Y Acad Sci 512:'115, 1987 47. Dunn AJ, Berridge CW: Is corticotropin-rcleasinc factor a mediator of stress responses? Ann N Y Acad Sci 579:183, 1990 48. Hargreaves KM. Dubner R, Costello AH: Cortisotropin releasing factor (CRF) has a peripheral site of action for antinociception. Eur J Pharmacol 170:275, 1989

49. WeiТ. Kiang JG, Buchan P. Smith TW: Corticotropin-releasing factor inhibits neurogenic plasma extravasation in the rat paw. J Pharamcol Exp Ther 238:783, 1986 50. Gillies G. Lowry PJ: Cortisotropin-releasing hormone and its vasopressin component, p. 45. In Ganong WF, Martini I (eds): Frontiers in Neuroendocrinology. Raven Press, New York, 1982 51. Morley JE: The endocrinology of the opiates and opioid peptides. Metabolism 30: 195, 1981 52. Oyama T, Wukayama S: The endocrine responses to general anesthesia. Int Anesthesiol Clin 26:176, 1988 53. Carr DB: Opioids. Int Anesthesiol Clin 26:273, 1988 54. Eipper BA, Mains RE: Structure and biosynthesis of proadrenocorticotropin/endorphin and related peptides. Endocr Rev 1:1, 1980 55. Can- DB. Lipkowski AW, Silbert BS: Biochemistry of the opioid peptides. p. 3. In Estafanous FG (ed): Opioids in Anesthesia II. ButterworthHeinemann, Stoneham, MA, 1991 56. Joris J, Dubner R, Hargreaves KM: Opioid analgesia at peripheral sites: a target for opioids released during stress and inflammation? Anesth Analg 66:1277, 1987 57. Stein C: Peripheral analgesic actions of opioids. J Pain Symptom Management 6: 199, 1991 58. Duhois M. Pickar D, Cohen M et al: Effects of fentanyl on the response of plasma beta-endorphin immunocreativity to surgery. Anesthesiology 57:468, 1982 59. Frohmari LA, Krieger DT: Neuroendocrine physiology and disease, p. 185. In Felig P, Baxter JD, Broadus AE, Frohman LA (eds): Endocrinology and Metabolism, 2nd Ed McG raw-Hill, New York, 1986 60. Cavagnaro J. Waterhouse GA, Lewis RM: Neuroendocrine-immune interactions: immunore-gulatory signals mediated by neurohumoral agents. Year Immunol 3:228. 1988 61. Dantzer R, Kelley KW: Stress and immunity: an integrated view of relationships between the brain and the immune system. Life Sci 44: 1995, 1989 62. Anand KJ, Curr DB: The neuroanatomy, neurophysiology, and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in newborns and children. Pediatr Clin North Am 36:795, 1989 63. Douglas RG, Shaw JH: Metabolic response to sepsis and trauma. Br J Surg 76: 155, 1989 64. Wilmore DW: Catabolic illness. Strategies for enhancing recovery. N Engi J Med 325:695, 1991 65. Cuthhertson DP: Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to the limbs Q J Med 25:233, 1932 66. Hensle TW, Askanazi J: Metabolism and nutrition in the perioperative period. J Urol 139-229 1988 67. Cerra FB: Hypermetabolism-organ failure syndrome: a metabolic response to injury. Crit Care Clin 5:289, 1989

medwedi.ru

68. Wolfe RR: Carbohydrate metabolism in the critically ill patient. Implications for nutritional support. Crit Care Clin 3:11, 1987 69. Cerra FB: Metabolic manifestations of multiple systems organ failure. Crit Care Clin 5 :119, 1989 70. Lunge MP, Dahn MS, Jacobs LA: The significance of hyperglycemia after injury. Heart Lung 14:470, 1985 71. Wiener M, Rothkopf MM. Rothkopj'G, Askanazi J: Fat metabolism in injury and stress. Crit Care Clin 3:25, 1987 72. Elwyn DH: Protein metabolism and requirements in the critically ill patient. Crit Care Clin 3 • 57 1987 73. Lieheskind JC: Pain can kill (editorial). Pain 44:3, 1991 74. Saha TM, Scovill WA: Effect of surgical trauma on host defense. Surg Annu 7:71, 1975 75. Tecoma ES, Huey LY: Psychic distress and the immune response. Life Sci 36: 1799, 1985. 76. Felten DL, Felten SY. Bellinger DL et al: Noradrenergic sympathetic neural interctions with the immune system: structure and function. Immunol Rev 100:225, 1987 77. Clevenger CV, Altmann SW. Prystowsky MB: Requirement of nuclear prolactin for interleukin-2-simulated proliferation of T lymphocytes. Science 253:77, 1991 78. Stein С, Hassun АН, Przewlocki R et al: Opioids from immunocytes interact with receptors on sensory nerves to inhibit nociception in inflammation. Proc Nati Acad Sci USA 87:5935, 1990 79. Morley JE. KayNE, Solomon GF, Plotnikoff N P: Neuropeptides: conductors of the immune orchestra. Life Sci 41 :527, 1987 80. Shavit Y, Lewis JW, Terman GW et al: Opioid peptides mediate the supprcssivc effect of stress on natural killer cytotoxicity. Science 223:188, 1984 81. Bryant HU, Bernton EW, Holaday JW: Immunomodulatory effects of chronic morphine treatment: pharmacologic and mechanistic studies. NIDA Res Monogr 6:131, 1990 82. Bryant HU, Roudehush RE: Suppressive effects of morphine pellet implants on in vivo parameters of immune function. J Pharmacol Exp Ther 255:410, 1990 83. Harbour-McMenamin D, Smith ЕМ, Blalock JE: Bacterial lipopolysaccharidc induction of leukocyte-derived corticotropin and endorphins. Infect Immun 48:813, 1985 84. Kaveluars A, Ballieux RE, Heijnen CJ: In vitro beta-adrcncrgic stimulation of lymphocytes induces the release of immunoreactive beta-endorphin. Endocrinology 126:3028, 1990 85. Smith ЕМ, Mover WJ, Blalock JE: Virus-induced corticosterone in hypophysectomi/ed mice: a possible lymphoid adrenal axis. Science 218:1311, 1982

86. Weigent DA. Curr DJ, Blalock JE.: Bidirectional communication between the neuroendocrine and immune systems. Common hormones and hormone receptors. Ann N Y Acad Sci 579:17, 1990 87. Carr DB, Suini V. Verrier RL: Opioias and cardiovascular function: neuromodulation of ventricular ectopy. p. 223. In Kulbertus HE, Franck G (eds): Neurocardiology. Futura Publishing, Mount Kisco, NY, 1988 88. Randich A, Maixner W: Interactions between cardiovascular and pain regulatory systems. Neurosci Biobenav Rev 8:343, 1984 89. Aghajanian G: Tolerance of locus coeruleus neurones to morphine and suppression of withdrawal responses to clonidine. Nature 276:186, 1978 90. Franz DN. Hare BD. McCloskey KL: Spinal sympathetic neurons: possible sites of opiate-withdrawal suppression by clonidine. Science 215:1643, 1982 91. Randall DC: Plasticity of the unconditional response: evidence linking pain and cardiovascular regulation? J Cardiovasc Eleclrophysiol, suppl. 2:S76, 1991 92. Schramm LP, Poree LR: Medullo-spinal modulation of sympathetic output and spinal afferent input. J Cardiovasc Electrophysiol, suppl. 2: SI 8, 1991 93. Maixner W: Interactions between cardiovascular and pain modulatory systems: physiological and pathophysiological implications. J Cardiovasc Electrophysiol, suppl. 2: S3, 1991 94. Liang CS, Imui N. Stone С К et al: The role of endogenous opioids in congestive heart failure: effects ofnalmephene on systemic and regional hermodynamics in dogs. Circulation 75 :443, 1987 95. Carr DB, Athunasiadis CG. Skourtis CT et al: Quantitative relationships between plasma beta-endorphin immunoactivity and hemodynamic performance in preoperative cardiac surgical patients. Anesth Analg 68:77, 1989 96. Carr DB. Verrier RL: Opioids in pain and cardiovascular responses: overview of common features. J Cardiovasc Electrophysiol Suppl 2:S34, 1991 97. Saini V, Carr DB, Verrier RL: Comparative effects of the opioids fentanyl and buprcnorphine on ventricular vulnerability during acute coronary artery occlusion. Cardiovasc Res 23: 1001, 1989 98. Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anacsth 63: 189, 1989 99. Scott NB, Kehlet H: Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 75:299, 1988 100. Kehlet H: The endocrine responses to regional anesthesia. Int Anesthesiol Clin 26:182, 1988 101. Schemin В, Scheinin M, Asantila R et al: Sympatho-adrenal and pituitary hormone responses during and immediately after thoracic surgery modulation by four different pain treatments. Acta Anaesthesiol Scand 31:762, 1987 102. Giesecke К, Hamberger В, Jarnberg PO. Klingstedt С: Paravertebral block during cholecy-stectomy: effects on circulatory and hormonal responses. Br J Anaesth 61:652, 1988 103. Scott NB, Mogensen T, Bigler D, Kehie! H: Comparison of the effects of continuous intrapleural vs epidural administration of 0.5% bupivacaine on pain,

medwedi.ru

metabolic response and pulmonary function following cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 33:535, 1989 104. Scott NB, Mogensen T. Greulich A et al: No effect of continuous I. P. infusion of bupivacaine on postoperative analgesia, pulmonary function and the stress response to surgery. Br J Anaesth 61:165, 1988 105. Murat I, Walker J. Esteve С et al: Effect of lumbar epidural anaesthesia on plasma cortisol levels in children. Can J Anaesth 35:20, 1988 106. Travnor С, Paterson JL, Ward ID et al: Effects of extradural analgesia and vagal blockade on the metabolic and endocrine response to upper abdominal surgery. Br J Anaesth 54:319, 1982 107. Scott NB. Mogensen T, Bigler D et al: Continuous thoracic extradural 0.5% bupivacaine with or without morphine: effect on quality of blockade, lung function, and the surgical stress response. Br J Anaesth 62:253, 1989 108. Rutherg H, Hakanson E. Anderberg Let al: Effects of the extradural administration of morphine, or bupivacaine, on the endocrine response to upper abdominal surgery. Br J Anaesth 56:233, 1984 109. Lund С, Qvitzau S, Greulinch A et al: Comparison of the effects of extradural clonidine with those of morphine on postoperative pain, stress responses, cardiopulmonary function, and motor and sensory block. Br J Anaesth 63:516, 1989 110. Moller IW, Hjortso E. Krantz T et al: The modifying effect of spinal anaesthesia on mtra- and postoperative adrenocortical and hyperglycaemic response to surgery. Acta Anaesthesiol Scand 28:266, 1984 111. Blunnie WP, Mcllroy PD, Merrelt JD, Dundee JW: Cardiovascular and biochemical evidence of stress during major surgery associated with different techniques of anaesthesia. Br J Anaesth 55:611, 1983 112. Brandt MR, Fernandes A, Mordhorst R, Kehlet H: Epidural analgesia improves postoperative nitrogen balance. Br Med J 1:1106, 1978 113. M oiler IW, Dine sen К, Sondergurd S et al: Effect of patient-controlled anaglesia on plasma catecholamine, cortisol and glucose concentrations after cholecystectomy. Br J Anaesth 61 : 160, 1988 114. Wasylak TJ, Ahhott FV. English MJ, Jeans M: Reduction of postoperative morbidity following patient-controlled morphine. Can J Anaesth 37:726, 1990 115. Camphell ВС, Parikh RK, Naismith A et ul: Comparison of fentanyl and halothane supplementation to general anaesthesia on the stress response to upper abdominal surgery. Br J Anaesth 56:257, 1984 116. Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A: Randomized trial of fentanyl anasthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet i:62, 1987 117. Tsuji H, Shirasaku СТ. Asoh T, Uchida 1: Effects of epidural administration of local anaesthetics or morphine on postoperative nitrogen loss and catabolic hormones. Br J Surg 74:421, 1987 118. Ccirr DB: Caveats in the evaluation of stress hormone responses in analgesic trials, p. 599. In Max MB, Portenoy RK, Laska EM (eds): The Design of

Analgesic Clinical Trials. Advances in Pain Research and Therapy. Vol. 18. Raven Press, New York, 1991 119. Eisenach J С. Grise SC, Dewun DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section: a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988 120. Hurrison DM, Sinutra R, Morgese L, Chung JH: Epidural narcotics and patientcontrolled analgesia for post-cesarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988 121. Ready LB: Patient-controlled analgesia-does it provide more than comfort? (editorial). Can J Anaesth 37:719, 1990 122. Rawal N. Sjostrand U, Christoffersson E et al'. Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese: influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg 63:583, 1984 123. Yeuger MP, Glass D, Neff RK. Brinck-Johnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729, 1987

medwedi.ru

Анатомия позвоночного столба Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) Эпидуральная анестезия/аналгезия – это наиболее распространенный метод обезболивания в случаях острого развития болей. Практические знания по анатомии позвоночника облегчают эпидуральное и субарахноидальное введение локальных анестетиков. Данная глава посвящена краткому обзору анатомии позвоночного столба. Конечно, изучение анатомии лучше всего проводить на препарате. Вместо этого читателю предлагается несколько точных анатомических диаграмм, помещенных в конце главы. КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ Позвоночник состоит из 24 позвонков (7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных), крестца и копчика. Крестец и копчик сформировались в результате слияния 5 крестцовых и 4 копчиковых позвонков. Позвоночный (или спинномозговой) канал простирается от большого отверстия в затылочной кости до крестцовой щели. Он образован дужками позвонков и задними поверхностями их тел. Каждый из позвонков имеет две части: тело (передняя часть) и дужку (задняя часть) (рис. 5-1). Спинной мозг целиком не заполняет позвоночный канал. Его содержимое отграничено спереди задними поверхностями тел позвонков, а с остальных сторон дужками, их ножками и пластинами. Поперечные отростки позвонков расположены на месте соединения ножек и пластин. Задние отделы пластин, сливаясь, образуют остистые отростки. Суставные отростки (верхние и нижние) своими суставными поверхностями соприкасаются с соответствующими отростками прилежащих верхнего и нижнего позвонков. Пространство между соседними ножками замыкается суставными сочленениями двух соседних позвонков. Через каждое из образующихся при этом межпозвоночных отверстий с обеих сторон выходят спинномозговые нервы. Пространство между соседними пластинами и сочленяющимися суставными поверхностями называется межламинарным отверстием. Остистые отростки являются ориентиром при определении локализации межламинарного отверстия, которое используют для подхода к позвоночному каналу при инвазивных процедурах.

Рис. 5-1. Типичный позвонок (грудной) и сочленованные поясничные позвонки. Размеры и форма позвонков в каждом из отделов позвоночника различны (рис. 5-2). Шейные позвонки имеют самые малые, а поясничные самые большие размеры. Значительно варьирует и угол наклона остистых отростков. В шейном отделе позвоночника, в нижнегрудном и в поясничном отделах остистые отростки проходят почти горизонтально. В среднегрудном отделе остистые отростки наклонены в каудальном направлении (максимальный - от TIII до ТVII). Угол наклона остистых отростков определяет ход иглы при выполнении спинальной пункции и соответственно трудность этой процедуры. СВЯЗКИ Дужки соседних позвонков соединены между собой с помощью трех связок (рис. 5-3). Пластины, объединяющие дужки позвонков, соединяются между собой и вливаются в состав желтой связки. Эта связка формирует значительную часть задней стенки позвоночного канала и заднюю границу эпидурального пространства. Остистые отростки соединяются между собой межостистыми связками, проходящими от нижнего края одного отростка до верхнего края соседнего. Надостистая связка проходит поверхностно между верхушками остистых отростков, объединяя их.

medwedi.ru

Рис. 5-2. Типичные позвонки в косом положении. Нижний шейный (С), среднегрудной (Т), среднепоясничныи (L). Остистый отросток в средне-грудном отделе наклонен, что затрудняет выполнение эпидуральной пункции. Максимальный наклон имеют остистые отростки от ТIII до ТVII. В шейном, нижнегрудном и в поясничном отделах остистые отростки расположены почти горизонтально.

Рис. 5-3. Связки позвоночного столба. Передняя и задняя продольные связки скрепляют тела позвонков от СII до крестца. Передняя продольная связка прикрепляется к межпозвоночным дискам и к прилежащим поверхностям тел позвонков. Задняя продольная связка соединяет задние поверхности тел позвонков и формирует часть передней стенки позвоночного канала. СТРУКТУРЫ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В ПОЗВОНОЧНОМ КАНАЛЕ Спинной мозг Спинной мозг простирается от большого затылочного отверстия до уровня II поясничного позвонка. Его каудальный конец постепенно сужива-

ется и образует мозговой конус, а далее вплоть до копчика продолжаются тонкие, так называемые терминальные волокна (рис. 5-4). Поясничные крестцовые и копчиковые нервы последовательно выходят из мозгового конуса, образуя «конский хвост». Он заключен в мешок из твердой мозговой оболочки, заполненной цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ). Спинной мозг образует два веретенообразных утолщения: в шейном и поясничном отделах. Шейное утолщение расположено на уровне позвонков от СIII до TII и соответствует нервам, обеспечивающим иннервацию верхней конечности. Поясничное утолщение простирается от уровня позвонка TIX до верхнего края LI и содержит нервные структуры, формирующие затем поясничное сплетение. Спинной мозг как бы свешивается из большого затылочного отверстия, предотвращающего каудальное смещение более широкого продолговатого мозга. В нижележащих отделах спинной мозг удерживается в своем положении корешками спинномозговых нервов, зубчатой связкой и терминальными волокнами. Зубчатая связка представляет собой утолщение мягкой мозговой оболочки, имеющееся на каждой из сторон нервных корешков, она прикрепляется к арахноидальной и к твердой мозговой оболочкам.

Рис. 5-4. Нижний конец спинного мозга и конский хвост в мешке из твердой мозговой оболочки.

medwedi.ru

У взрослых спинной мозг короче позвоночного столба, поэтому расположение его сегментов не совпадает с соответствующими позвонками (рис. 5-5). Принято рассматривать спинной мозг как бы состоящим из сегментов в соответствии с отходящими от него спинномозговыми нервами, хотя морфологически в нем нет поперечной сегментации. Таким образом, восьмой шейный сегмент спинного мозга располагается на уровне VI шейного позвонка. Шесть верхних сегментов грудного отдела спинного мозга лежат на уровне от СVII до верхнего края TIV. Нижние шесть сегментов грудного отдела спинного мозга соответствуют уровням от ТV до TIX. Пять поясничных сегментов находятся против ТX-ТXII, а пять крестцовых и один копчиковый - против позвонков ТXII- LI.

Рис. 5-5. Соотношение позвоночного столба и спинного мозга у взрослого индивида (вид сбоку). Расположение сегментов спинного мозга не соответствует нумерации ближайших позвонков. Восемь сегментов шейного отдела спинного мозга лежат против шести верхних шейных позвонков. Верхние шесть сегментов грудного отдела спинного мозга расположены от СVII до верхнего края TIV. Нижние шесть сегментов грудного отдела спинного мозга расположены на уровне позвонков ТV-TIX. Пять поясничных сегментов лежат против позвонков TX-TXII. Пять крестцовых и один копчиковый сегменты спинного мозга лежат против позвонков TXII и LI. Мозговые оболочки Выделяют три оболочки, обволакивающие структуры центральной нервной системы. Мягкая мозговая оболочка - нежная сосудистая пленка, тесно прилежащая к спинному мозгу и к его корешкам. Арахноидальная оболочка бессосудистая мембрана, плотно связанная с твердой мозговой оболочкой. Между ними находится небольшой слой жидкости, который потенциально способен сформировать так называемое субарахноидальное пространство. Благодаря последнему возможны субдуральноэкстраарахноидальные инъекции. Арахноидальная оболочка простирается до второго поясничного позвонка вместе с твердой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка является самым наружным покровом, окутывающим спинной мозг и его корешки и проникающим в межпозвоночные отверстия, где окружает также и смешанные нервы. Спинномозговые нервы пронизывают твердую мозговую оболочку, поэтому каждый передний и задний их корешки в своих боковых участках имеют как бы «рукава» из этой оболочки. Твердая мозговая оболочка на большом своем протяжении соприкасается с эпиневрием спинномозговых нервов. Поэтому всегда существует опасность интрадуральной инъекции во время выполнения региональной анестезии вблизи позвоночного канала. Твердая мозговая оболочка сверху прикреплена к краям большого затылочного отверстия, а каудально заканчивается на уровне II крестцового позвонка. Субарахноидальное пространство

medwedi.ru

Субарахноидальное пространство расположено между арахноидальной и мягкой мозговой оболочками, оно содержит ЦСЖ. В спинальном субарахноидальном пространстве и в вентрикулярной системе находится около 150 мл ЦСЖ, но только 30 мл омывают спинной мозг и конский хвост. ЦСЖ продуцируется сосудистыми сплетениями в латеральных отделах III и IV желудочков. Она представляет собой ультрафильтрат плазмы крови. К спинному мозгу ЦСЖ попадает из желудочков через отверстия Лушки и Мажанди. Обратно в кровь ЦСЖ поступает через грануляции на арахноидальной оболочке, выделяющие эту жидкость в интракраниальные венозные синусы. Арахноидадьные грануляции имеются также на твердой мозговой оболочке в области манжеток эпидурального пространства (см. ниже). Эпидуральное пространство Эпидуральное пространство локализовано между твердой мозговой оболочкой, с одной стороны, и соединительнотканным покрытием позвонков и желтой связкой – с другой (рис. 5-6). Эпидуральное пространство отделяет твердую мозговую оболочку от надкостницы, выстилающей изнутри позвоночный канал. Оно целиком заполнено соединительной тканью, жировой клетчаткой, а также сосудами, в том числе и венозными сплетениями. Поэтому его описывают как потенциальное пространство. Оно простирается от большого затылочного отверстия вдоль всего спинного мозга вплоть до входа в крестец. Поперечные размеры пространства между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой варьируют (рис. 5-7). Самая узкая часть эпидурального пространства расположена в области шейного и поясничного утолщений спинного мозга. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне LII, то в этих участках эпидуральное пространство расширяется. В нижнем шейном отделе расстояние между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой может составлять 2 мм и менее. В среднегрудном отделе оно достигает 3-5 мм, а ниже окончания спинного мозга на уровне LII возрастает до 5-7 мм (см. рис. 5-7). Поэтому количество локального анестетика, требующееся для анестезии спинального сегмента, прямо пропорционально величине поперечного сечения эпидурального пространства: 0,5 мл в торакальных сегментах, 1,5 мл – в поясничных и 3 мл – в крестцовых сегментах.

Рис. 5-6. Позвоночный канал. а-диаграмма поперечного сечения позвоночного канала; б – соответствующая компьютерная томограмма на уровне LIII-LIV. Препарат, введенный в эпидуральнос пространство, будет диффундировать в дуральную манжетку. Арахноидальные грануляции в ее области обеспечивают его поступление в ЦСЖ.

medwedi.ru

Рис. 5-7. Компьютерная томограмма на уровне CVI-CVII (а) и LIII-LIV (б). Заметно увеличение поперечника эпидурального пространства в поясничной области. В нижнешейном отделе расстояние между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой может составлять 2 мм и менее.

Рис. 5-8. Поперечное сечение на уровне межпозвоночного отверстия. Локальный анестетик, введенный в эпидуральное пространство, будет диффундировать латерально в дуральную манжетку. Дальнейшая латеральная диффузия приводит к проникновению анестетика через межпозвоночное отверстие в паравертебральное пространство (заштрихованная треугольная зона). Таким образом, эпидуральная анестезия обеспечивается двумя механизмами: блокадой спинномозговых нервов и паравертебральной спинальной блокадой. При инъекциях в эпидуральное пространство введенный анальгетик должен распространяться в латеральные участки (см. рис. 5-6). Диффузия в область манжеток обеспечивает доступ к ЦСЖ через арахноидальные грануляции. Этот механизм имеет важное значение для проникновения введенных эпидурально опиоидов к месту расположения рецепторов в спинном мозге. Дальнейшая диффузия в латеральном направлении происходит через межпозвоночные отверстия и позволяет анальгетику проникнуть в паравертебральное пространство (рис. 5-8). Таким образом, эпидуральная анестезия/аналгезия локальным анестетиком может обеспечиваться двумя механизмами: блокадой корешков спинномозговых нервов (в области дуральной манжетки) и паравертебральной невральной блокадой (проникновение анестетика через межпозвоночные отверстия). КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА Артерии Кровоснабжение спинного мозга, его корешков и мозговых оболочек осуществляется передней спинномозговой артерией и двумя задними спинномозговыми артериями. Первая из указанных артерий спускается по передней срединной борозде на передней поверхности спинного мозга (рис. 5-9) и заканчивается артериолами на уровне терминальных волокон. Она образует-

medwedi.ru

ся из разных источников. Верхняя часть передней спинномозговой артерии формируется при слиянии конечных ветвей позвоночных артерий и анастомозов от ветвей щитовидно-шейной и реберно-шейной артерий. Эта система обеспечивает артериальное кровоснабжение спинного мозга до уровня TIV. Передняя спинномозговая артерия среднегрудного отдела образуется межреберными артериями, отходящими от аорты на уровне TIV-TIX. Нижележащие участки спинного мозга питаются единственным сосудом (a. radicularis magna, артерия Адамкевича). Эта артерия отходит от аорты на участке от TIX до LII. Передняя спинномозговая артерия обеспечивает кровью всю переднюю часть спинного мозга или почти 2/3 его объема (см. рис. 5-9). Задние спинномозговые артерии отходят от задних нижних ветвей мозжечковых артерий и опускаются по задней поверхности спинного мозга. Эти артерии располагаются чуть медиальное соответствующих задних корешков, они обеспечивают артериальной кровью 1/3 объема спинного мозга. Весьма значительные анатомические вариации в прохождении передней спинномозговой артерии имеют большое клиническое значение. Между отдельными участками спинного мозга не всегда имеются достаточные анастомозы, поэтому в определенных зонах спинного мозга, снабжаемой единственной артерией (артерия Адамкевича), может развиться ишемия. Сегментарные артерии обеспечивают спинной мозг с обеих сторон, тем не менее в терминальных зонах может присутствовать всего одна концевая артерия с какой-либо из сторон. Нарушение кровотока в ней ведет к ишемии и к развитию синдрома передней спинномозговой артерии, характеризующегося ослаблением двигательной способности при сохранении чувствительности. Игла, введенная в эпидуральное пространство косым доступом при проколе желтой связки, может травмировать область дуральной манжетки, где в позвоночный канал входят «питающие» ветви спинномозговых артерий. Они могут быть повреждены при выполнении спинальной анестезии/аналгезии. Однако современные достижения техники эпидуральной анестезии сводят к минимуму число осложнений типа синдрома передней спинномозговой артерии.

Рис. 5-9. Артериальное обеспечение спинного мозга. Передняя спинномозговая артерия снабжает передние 2/3 спинного мозга. Ишемия в системе этой артерии вызывает двигательные нарушения. Вены Сложная система эпидуральных венозных сплетений окружает дуральный мешок на всем его протяжении в позвоночном канале. Через венозные сплетения дренируется кровь от спинного мозга, от структур позвоночного канала и в небольшом количестве отводится ЦСЖ, поступающая через арахноидальные грануляции. В верхнем отделе эпидуральные венозные сплетения соединяются с мозговыми венозными синусами. Кровь от самого спинного мозга оттекает через систему непарной и полунепарной вен. В нижних отделах кровь из эпидуральных венозных сплетений попадает в систему нижней полой вены через крестцовые и тазовые венозные сплетения. Список литературы 1. Covino ВС. Scott DB: Handbook of Epidural Anaesthesia and Analgesia. Grune & Stratton, Orlando. FL, 1985 2. Kutz J, Renck H: Handbook ofThoraco-abdominal Nerve Block. Grune & Siratton, Orlando, FL, 1987 3. Scott DB: Techniques of Regional Anaesthesia. Appleton & Lange/Mediglobc, Norwalk, CT, 1989

medwedi.ru

Клиническое измерение боли Роберт H. Джеймисон (Robert N. Jamison) Характеристика боли и ее измерение привлекают все большее внимание. Боль остается субъективным ощущением, тем не менее ее количественная оценка приобретает возрастающее значение. Первоначально попытки измерить боль фокусировались только на колебаниях ее интенсивности. Как известно, ощущение боли у человека отражает сложный комплекс физиологических и патофизиологических процессов, конечным результатом которых и являются качественные особенности боли. К сожалению, проблема измерения боли все еще находится в зародышевом состоянии, отсутствует даже единая теоретическая база для этого. В общем существуют две основные модели возникновения боли: 1) медицинская модель, по которой боль рассматривается как патология или следствие повреждения; 2) поведенческая модель, по которой боль представляет собой ощущение, регулируемое сознанием, поведением и персональными предрасполагающими факторами. Первая из этих моделей более традиционна и основана на объективных данных патологии. Поведенческая модель ориентирована на субъективные факторы, например на предшествующий опыт и воспитание. Эти фундаментальные различия характеризуют некоторые из типичных затруднений, возникающих при попытках точно оценить боль. Важно остановиться на некоторых трудностях, присущих измерению боли. Так как боль - это субъективное ощущение, каждый человек воспринимает ее по-своему. В количественной оценке боли обнаружены непреодолимые индивидуальные различия. Например, одни пациенты никогда не оценят свои боли в 10 баллов (по шкале от 0 до 10), пока они не достигнут такой степени, что больные почти начнут терять сознание. Другие пациенты, наоборот, оценивают боль в 10 баллов, хотя при этом остаются спокойными и расслабленными. Следовательно, все цифровые системы оценки боли имеют пределы надежности. Если пациент характеризует боль как «10-балльную», то говорить о дальнейшем нарастании боли уже нельзя. Сравнивать болевые ощущения очень сложно из-за большого числа индивидуальных различий. Больные по-разному сообщают о локализации, характере и продолжительности своих болей. Кроме того, само восприятие боли в данный момент зависит от предшествующего опыта больного в этом отношении. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности. Сведения, сообщаемые пациентом о своих болях, изменяются в зависимости от проводимого лечения, от нарушений сна и от аффектации. Так, в состоянии депрессии и возбуждения пациенты склонны преувеличивать свои боли. Все эти факторы проливают свет на трудности, свойственные оценке интенсивности болей у человека. Однако, несмотря на эти ограничения, раз-

работано и применяется много методов клинической оценки боли. В данной главе приведен обзор мекоторых из них, кратко описаны их преимущества и недостатки. САМООЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ Самым обычным методом количественной характеристики боли является ее оценка самим пациентом. Он может использовать множество слов и определений, чтобы описать интенсивность своих болей. Некоторые системы учета основаны на фиксации различных признаков боли, но большинство принимают во внимание лишь один из них. Наиболее простой способ характеризовать боль - это спросить пациента, имеются ли у него боли (да/нет). Этот действительно простейший метод не дает представления о интенсивности боли. Одна из первых схем систематизации боли была предложена Melzack и Torgerson [1]. В ней предусматривалось пять разных определений степени болевых ощущений - от «легкой» до «мучительной». Однако эту шкалу критиковали, так как она недостаточно отражала ощущения больного. Некоторые из методов измерения боли были признаны более реальными и значимыми по сравнению с другими. Цифровая рейтинговая (оценочная) шкала Цифровая рейтинговая шкала используется для определения интенсивности боли. Впервые применили ее Budzynski и сотр. [2] и Melzack [3]. Пациентам предлагали оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет болей) до величины максимальной ее интенсивности (до 10 или 100). Эта методика позволяла оценивать динамику болевых ощущений, была проста в употреблении и более демонстративна, чем другие способы измерения боли [4]. Пациенты легко обучались применению этой схемы, особенно когда цифровые обозначения связывались с определенной интенсивностью болей. Шкала быстро усваивалась, была наглядной и удобной в заполнении. Из разных в цифровом масштабе значений шкалы наиболее распространенной стала шкала из 11 пунктов (от 0 до 10). Можно рекомендовать также более детальную шкалу с большим числом цифр, позволяющую подробнее характеризовать вариабильность болевых ощущений. Некоторые клиницисты предлагали своим пациентам оценивать боли ежечасно все время лечения. Подобная периодическая оценка обеспечивает информацию о динамике боли, что не удается получить при однократном определении ее интенсивности. Сопоставляя предыдущие и последующие показатели болевых ощущений, можно судить об эффективности проводимого лечения. Однако частые измерения требуют сотрудничества со стороны пациента, что иногда становится серьезной проблемой. Более того, настороженность больного в отношении восприятия боли, сопряженная с ее мониторингом, может привести к усилению раздражительности, ощущению недостатка внимания, чувству заброшенности, беспомощности [5]. Это особенно

medwedi.ru

нежелательно, если боли постоянные или даже усиливающиеся. Следовательно, частые измерения боли могут привести к неточности в ее оценке и к преувеличению болевых ощущений. Несмотря на указанные недостатки, цифровая система оценки боли часто довольно успешно используется в клинических условиях. Возможно, она является наиболее доступным методом при обслуживании большого числа пациентов, страдающих от болей в послеоперационном периоде. Было высказано предположение, что пациенты, проводящие мониторинг собственных болевых ощущений, могут испытывать чувство усиливающегося контроля [7]. Уже сам по себе факт мониторинга они воспринимают как активное вмешательство [8]. Однако последние исследования подтвердили, что ежечасный контроль интенсивности болей потенциально полезен в клинике [5]. Пациенты, не справлявшиеся с продолжительной оценкой своих болей, обычно были склонны к эмоциональным нарушениям. Это обстоятельство удавалось объяснить, выдвинув предположение, что пациенты, предварительно настроенные на контроль за своими болями, чувствуют себя более защищенными. В то же время больные, не справляющиеся с регистрацией болей, либо же пациенты со стабильно удерживающимися болями, не проходящими при лечении, чувствуют себя заброшенными. Выдвинуто предположение, что эти ощущения усиливают состояние возбуждения. Последнее само по себе способно усилить перцепцию боли. Визуальная аналоговая шкала Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) - это прямая линия длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли («нет боли» на одном конце, «мучительная нестерпимая боль» - на другом) (рис. 61). Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной [9]. Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между концом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют. Помощь в оценке боли могут оказать пояснения, вписанные вдоль линии (например, «слабые, умеренные, тяжелые»). Различные вариации ВАШ называют графической рейтинговой шкалой [10]. Пациенты склонны группировать свои ответы в местах подобных подписей, поэтому графическая рейтинговая шкала считается менее точной. Перед тем как пациент начнет пользоваться ВАШ (или любой другой оценочной шкалой), врач или производящий исследование должен все подробно объяснить пациенту.

Рис. 6-1. Визуальная аналоговая шкала, используемая для измерения интенсивности боли.

Применение ВАШ имеет следующие преимущества: 1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей (проведенные исследования выявили хорошую корреляцию между данными ВАШ и другими методами измерения силы болей) [11]; 2) большинство пациентов, даже дети (в возрасте 5 лет и старше) легко усваивают и правильно используют ВАШ [12]; 3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга [13]; 4) результаты исследований воспроизводимы во времени [9]; 5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли [14]. ВАШ успешно использовали во многих исследованиях при изучении эффективности терапии. Однако ВАШ имеет и определенные недостатки по сравнению с другими методиками. Во-первых, пациенты могут весьма произвольно ставить отметки на шкале. Часто подобные отметки не отражают действительности и не соответствуют устным оценкам болей, даваемым самими больными. Вовторых, расстояние до сделанной отметки должно быть измерено, что требует времени и точности, возможны также ошибки при измерении. В-третьих, ВАШ трудно объяснить пожилым пациентам, не улавливающим связи между линией и положением своей отметки на ней [15]. Наконец, фотокопирование иногда приводит к искажению линии, что отражается на измерении. Поэтому ВАШ не считают оптимальным методом измерения интенсивности боли у взрослых и у пожилых больных, но рекомендуют как успешный у детей [10]. Словесная рейтинговая шкала Словесная рейтинговая шкала представляет собой другой способ оценки вариантов и интенсивности болей. Эта шкала выглядит как список слов, из которых пациент выбирает наиболее точно отражающие его боль («жгучие, режущие, судорожные боли»). Пациенты также обычно используют многообразные описания при объяснении степени дискомфорта. Поэтому словесная рейтинговая шкала одинаково нужна как работникам медицинских учреждений, так и пациентам. Словесная рейтинговая шкала, как и линейная цифровая шкала, облегчает оценку степени боли. В литературе описаны разные типы словесной рейтинговой шкалы, в том числе состоящие из 4 пунктов [16, 17], 5 [18, 19], 6 [3], 12 [20] и даже из 15 пунктов [21]. Слова обычно выстраивают в ряды по степени нарастания тяжести боли и последовательно нумеруют от меньшей тяжести к большей (рис. 6-2). Использование словесной рейтинговой шкалы имеет ряд преимуществ. Ее легко применять, просто ставить отметки, она адекватно отражает состояние пациента и эффективность проводимой терапии. Данные словесной шкалы хорошо совмещаются с результатами других измерений интенсивности

medwedi.ru

боли, но слабо отражают персональные факторы, влияющие на боль [22]. Эта шкала хорошо отражает имеющиеся изменения. Клинические исследования продемонстрировали четкие сдвиги в чувствительности и в аффективном рейтинге боли после нейрохирургических вмешательств и/или медикаментозного лечения [23, 24]. Аа. Аб. Ав. 1. Нет болей 1. Нет болей 1. Нет болей 2. Слабые 2. Слабые 2. Слабые 3. Умеренные 3. Умеренные 3. Дискомфорт 4. Тяжелые 4.Тяжелые 4. Мучительные 5. Очень тяжелые 5. Ужасные 6. Непереносимые Б. В. Рис. 6-2. Примеры 1. Незаметные 1. Нет болей словесных рейтинговых шкал, придля оценки 2. Едва заметные меняемых 2. Крайне слабыеинтенсивности боли. 3. Очень слабые 3. Едва заметные Боль остается индивидуальным ощущением, по4. Слабые 4. Очень слабые этому 5. именно словесный рейтинг лучше всего отража5. Легкие Слабые ет многообразную природу боли. В настоящее время 6. Умеренные 6. Легкие словесная рейтинговая шкала является наиболее 7. Сильные 7. Умеренные популярным методом измерения болевых ощуще8. Интенсивные 8. Беспокоящие ний. 9. Очень сильные 9. Сильные К сожалению, у словесной рейтинговой шкалы имеются и недостатки. 10. Тяжелые 10. Интенсивные Чаще всего она спланирована в расчете на нарастание силы боли. Подобная 11. Очень интенсивные 11. Очень сильные аранжировка объясняется тем, что шкала вырабатывалась на лицах, подвер12. Непереносимые 12. Крайне интенсивные гавшихся болевым воздействиям в условиях эксперимента, а не на пациентах 13. Особо интенсивные со спонтанно возникающими болями. Между тем распределение боли по стеНепереносимые пени тяжести при остром их14. возникновении и при хроническом персистиро15. Мучительные вании различно. Для преодоления подобного затруднения исследователи предлагали пациентам самим составить подробный ряд обозначений выраженности боли. Такой прием известен как перекрестно-модальный подход [10]. Этот метод позволяет индивидуализировать болевую характеристику, но требует значительного времени. Кроме того, при таком подходе не соблюдаются равные интервалы между соседними характеристиками силы болей, что снижает точность подобной шкалы [25]. Другая трудность при работе со словесной шкалой заключается в особой ее подверженности небольшим колебаниям чувствительности и в тенденции больных изменять показания под влиянием аффекта. Исследования показали, что сенсорные, аффективные и оценочные описания боли в значительной степени зависят от степени возбуждения пациента [26]. Сам диагноз заболевания может оказать влияние на показатели словесной шкалы. Например, пациенты со злокачественными процессами склонны уменьшать свои болевые ощущения и делать более эмоциональные записи по

сравнению с пациентами, страдающими от болей иного происхождения [27]. Остаются спорные положения относительно правильной формулировки болей, соответствующих диагнозу заболевания. Fordyce [28] и др. предполагали, что словесная формулировка боли зависит от многих факторов, а не только от основной патологии. Пациенты с хроническими болями используют более одного слова для описания своих болевых ощущений (в том числе «жгучие, ноющие, пульсирующие, стреляющие») (табл. 6-1). Этот признак указывает на более выраженные эмоциональные сдвиги и вероятность безуспешного лечения [29]. Таблица 6-1. Список словесных характеристик боли 1. Пронизывающие (острые) 2. Колющие 3. Стреляющие 4. Жгучие 5. Ноющие 6. Схваткообразные 7. Пульсирующие

8. Жалящие 9. Сдавливающие 10. Онемение 11. Зудящие 12. Покалывание 13. Отсутствие болей

В настоящее время нет оснований считать, что ВАШ более чувствительна и лучше отражает лечебный эффект, чем словесная рейтинговая шкала [30]. Оба метода приемлемы для количественной характеристики болей в условиях клиники. Болевая анкета McGill Melzack и Torgerson [1] распределили слова, описывающие качественные особенности боли, на три основных класса: сенсорные, аффективные и оценивающие слова. Из этого списка McGill и составил свою болевую анкету. Она состоит из 20 подклассов, оценивающих интенсивность боли по шкале от 0 («нет боли») до 5 («мучительные боли»). Анкета предусматривает три типа измерений: 1) индекс интенсивности боли; 2) число выбранных слов; 3) общую интенсивность по шкале боли. Анкета достаточно объективно отражает степень и истинный характер субъективных болей [31]. Сокращенные варианты анкеты опубликованы [32]. Кроме того, с ее помощью можно измерять различные аспекты болевых ощущений, изменения в результате проведенного лечения и облегчать дифференциальную диагностику. Существуют определенные ограничения в пользовании болевой анкетой McGill. Во-первых, в анкете есть термины, понятные не всем больным

medwedi.ru

(например, дергающие, скребущие). Поэтому некоторым пациентам приходится объяснять значение подобных слов. Во-вторых, три приведенные в анкете шкалы в значительной степени коррелируют между собой. Поэтому одно и то же измерение может попадать в разные разделы шкалы [33]. Наконец, могут возникать сомнения по поводу стабильности и содержания подклассов [10]. Несмотря на эти ограничения, болевая анкета используется в клинических исследованиях уже многие годы и представляет собой вполне подходящий метод субъективного измерения интенсивности боли. Схема распределения боли по дерматомам Схема распределения боли относится к популярным методам ее оценки. Пациенту предлагают указать локализацию и распределение его болевых ощущений на схеме дерматомов. Схема обычно представляет собой условное обозначение контуров человеческого тела спереди и сзади. На некоторых схемах приводится также и косое положение. Пациент должен заштриховать на данной ему карте области, соответствующие локализации болей. Некоторые клиницисты используют разные цвета, чтобы отобразить оттенки чувствительности (красный - боль, синий - онемение). Опубликовано множество методов, основанных на подобных отметках. Margolis и сотр. [34] разделили карту дерматомов на 45 отдельных областей (рис. 6-3). С помощью прозрачного пластмассового шаблона можно было оценивать каждую схему, обозначая отдельные заштрихованные зоны, где пациент ощущает боли как «1», незаштрихованные - как «0». Полученная сумма означала число пораженных зон. Toomey и сотр. [35] выделили на карте дерматомов 32 области и пользовались ана логичным методом оценки. Эффективность подобной методики подтверждена многочисленными наблюдениями [34, 36, 37].

Рис. 6-3. Изображение дерматомов (локализация боли). Разрабатывались и другие оценочные схемы, где основное внимание уделялось обычному или аномальному распределению болей. Выделены следующие критерии: 1) несоответствие схематического изображения словесному описанию болей; 2) распространение или преувеличение зоны болей; 3) эмоциональное преувеличение (например, длительные записи, обширные описания); 4) заштрихованные участки быстро меняют свои очертания и расположение. Margolis [38] отметил, что при поражениях опорно-двигательного аппарата больные часто изображают на схеме парестезию, не укладывающуюся в анатомические рамки. Он отвергал мнение, что схема, не укладывающаяся в строгие анатомические рамки, может представлять собой так называемое функциональное перекрытие. По данным других исследователей, имеется весьма слабая корреляция между аномальными схемами отображения боли и психопатологией [39]. Болевые схемы просты, удобны в работе, их легко оценивать. Они могут быть полезны, в частности, при диагностике некоторых заболеваний, сопровождающихся болями, а также при выборе места операционного разреза. Применение болевых схем имеет определенные ограничения: 1) больные могут искажать и фальсифицировать схемы; 2) некоторым пациентам приходится давать детальные разъяснения; 3) пожилые больные испытывают затруднения при рассматривании схем, при их точной заштриховке и при описании своих болей;

medwedi.ru

4) графическое отображение болей зависит от состояния пациента и от длительности заболевания. Эти схемы никогда не следует применять для оценки психического статуса пациента, а только как составную часть описательной оценки болевых ощущений. МЕТОДЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ БОЛЬ Турникетный болевой тест Болевой тест с турникетом был предложен как метод сравнения интенсивности спонтанных болей с болями, вызванными экспериментально [40]. Турникет, или сдавливающую манжетку, накладывают на плечо и раздувают. Пациенту предлагают сжимать и разжимать кисть с определенной частотой, продолжая при этом сдавливать ему руку. Его просят сказать, когда индуцированная боль в руке достигнет уровня спонтанной клинической боли. Затем пробу продолжают, пока боль в руке не достигнет максимально переносимого уровня. Мерилом спонтанной боли считают число секунд, необходимых, чтобы индуцированная боль в руке стала такой же, как и боль от патологического процесса. Число секунд, прошедших до появления максимально переносимых болей, используют для подсчета коэффициента турникетной боли. Для этого частное от деления показателя спонтанной боли на показатель максимально переносимой боли умножают на 100. Турникетная болевая проба особенно привлекательна, поскольку позволяет выразить интенсивность боли в показателях времени и допускает сравнение ее с экспериментально вызванной болью. Опубликованы исследования, подтверждающие адекватность результатов этой пробы, ее надежность и эффективность [41]. Есть доказательства того, что турникетный тест позволяет измерять периферические боли методом, совершенно отличающимся от аналогового. Некоторые исследователи выражали сомнения в надежности, объективности и целесообразности турникетной пробы [42]. Wolff [43] считал, что этот метод уступает другим методам болевой индукции, поскольку для его проведения требуется длительное время. Кроме того, опубликовано сравнительно немного данных, подтверждающих ценность этого теста. Турникетную пробу продолжают применять, хотя и не считают методом выбора при измерении интенсивности болей в клинических условиях. Холодовый прессорный тест Проба заключается в следующем: больной помещает руку на 2 мин в теплую воду, а затем переносит в ледяную воду. Пациент должен сказать, когда он почувствует боль и когда она достигнет максимально переносимого уровня. Фиксируют время от помещения руки в ледяную воду до появления

боли (преодоление болевого порога) и время до наступления максимально переносимых болей. Этот метод считают надежным тестом оценки интенсивности боли, хотя его редко применяют в клинике. Тест с нагреванием (тепловой луч) Метод используют для оценки переносимости боли. Выбирают участок кожи, обычно на предплечье, соответствующий дерматомам CVI-TI и смазывают его матовой краской. После высыхания краски к этому участку кожи прикладывают лампу накаливания. Пациента просят не шевелиться, пока он способен переносить боль. Фиксируют время в секундах от момента включения лампы до первого шевеления пациента. Возможны повторные измерения на одном и том же месте [45, 46]. Преимуществом данного метода является легкость его проведения. Использование портативного переносного прибора и секундомера позволяет точно и однотипно измерять время наступления реакции. Однако тест сопровождается фактором аффектации и возбуждением, влияющими на время реакции. У некоторых больных из-за продолжительного ожога тканей появляются волдыри. Поэтому данный метод допустимо применять только в условиях эксперимента, но не в клинике. Другие методы индукции боли В литературе описаны также другие методы индукции боли. Это электрическая стимуляция (электрический импульс наносят на предплечье или на пульпу зуба) [43], химические (кожные и подкожные) [47], сдавление (сдавливающий алгометр и стимулирование боли при растяжении) [48]. Преимуществами этих методов являются точная калибровка и легкость выполнения. Продолжаются споры о влиянии социальных, этнических и внешних факторов на результаты, полученные при помощи индуцирующих боль методов, а также о том, что они все применимы только в условиях эксперимента [49]. К сожалению, индукционные методы изучения боли все еще рассматриваются как искусственные и несопоставимые с истинной болью. С их помощью трудно установить взаимосвязь между клинической болью, болевым порогом и переносимостью боли. Эти трудности частично связаны с попытками изучать процессы ноцицепции в отрыве от персональных и мотивационно-эмоциональных факторов, влияющих на перцепцию боли. Недостаточное внимание, кроме того, было уделено сопоставлению чувствительности и специфичности разных индукционных методов. Слишком часто выбор метода определялся доступностью оборудования, а не соответствием техники конкретной практической проблеме боли [50]. Величины порога реакции и переносимости боли могут быть различными при использовании данных методов исследования. Поэтому при клинических испытаниях можно столкнуться с несопоставимостью аналгезирующего эффекта от препаратов, которая зависит от особенностей каждого из применяемых индук-

medwedi.ru

ционных методов. Очевидно, методы болевой индукции следует применять только в комплексе с другими методами самооценки боли. Полученные результаты необходимо контролировать и сопоставлять с данными других методов измерения боли. Биохимический анализ Достигнуты определенные успехи в расшифровке зависимости между болевой перцепцией, уровнем эндогенных опиоидов и других нейротрансмиттеров. Биохимические исследования проводятся с плазмой крови, слюной, ЦСЖ и другими жидкостями организма. Во всех этих средах определяют содержание специфических нейротрансмиттеров. Получены доказательства, что внешняя стимуляция типа акупунктуры и чрескожной электрической нейростимуляции повышает уровень эндогенных опиоидов в организме [51]. Налоксон усиливает ощущение боли у пациентов, испытывавших до его введения лишь дискомфорт. Данное направление исследований представляется весьма перспективным. Однако современный уровень извращенного измерения нейтротрансмиттеров и точность корреляции с ощущением, описываемым нами как «боль», остаются далеко не совершенными. Эти исследования должны быть частью комплексного изучения химии нейропептидов в организме [52]. Особый интерес вызывает субстанция Р. Как установлено в настоящее время, существует важная зависимость между уровнем этой субстанции и перцепцией боли. К сожалению, в большинстве клинических отделений существуют трудности в получении тканевых жидкостей и в их соответствующем хранении для последующего исследования. Кроме того, способы хранения и методы анализа оказывают значительное влияние на получаемые результаты. По вопросу получения различных биологических жидкостей опубликовано достаточно много работ. Исследования в данной области, хотя и начаты относительно недавно, способны революционизировать изучение боли в будущем. НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОВЕДЕНИЕМ Экспериментальные исследования боли были основаны на применении контролируемого раздражения и на измерении реакции на это раздражение. Однако субъективный и личностный характер болевых ощущений весьма затрудняет оценку аффективной реакции пациента. Помимо рассказов самого пациента, существует всего один способ понять его ощущения - это наблюдение за поведением пациента. Некоторые из них ведут себя стоически. Другие склонны к излишней драматизации, демонстрируют отрицательное болевое поведение, крайнее эмоциональное возбуждение, требуют введения обезболивающих средств, отказываются от различных физических нагрузок и от домашних обязанностей. В клинической практике наблюдение за болевым поведением пациента особенно важно. Само понятие болевого поведения

впервые было введено Fordyce [28]. Он провел разграничение между поведением, которое является функциональным во время острой боли, но быстро становится дисфункциональным, если боли длительно персистируют. Большинство врачей и медицинских работников хорошо знают о несоответственном или преувеличенном болевом поведении во время физикального обследования. Типичными для такого поведения являются избыточные словесные жалобы на боли, требование опиоидов и эмоциональное возбуждение. Инвазивные процедуры в подобных условиях сопряжены с повышенным риском. Дискуссии по поводу болевого поведения продолжаются среди медиков и биологов, однако недостаточное внимание в них уделяется систематизации этого явления. Чаще всего системную оценку проводят на основании клинических суждений. Дневник суточной активности, разработанный Fordyce [28], был одной из первых попыток измерения болевого поведения. Этот дневник содержал расписанные по часам сроки приема препаратов и время, проведенное лежа, сидя, стоя или в движении. Первые систематические исследования образцов болевого поведения были проведены Keefen и Black [53]. При стандартных испытаниях они регистрировали следующие проявления болевого поведения: настороженность, попытки перетерпеть, потирание, гримасничание и стон. Пациенту разрешается сидеть, стоять, прохаживаться или лежать, но все эти движения фиксируются на видеопленке. Опытный наблюдатель может выделить в каждом из упомянутых состояний пять категорий, зависящих от болевого поведения. Информативность и надежность этих систем наблюдения достаточно высокие [54]. Другие исследователи дополнительно учитывали такие показатели, как изменения положения тела, произносимые звуки, словесные характеристики [55]. Система учета по Keefen и Black была разработана в отношении больных с хроническими болями. Ее использование при острых болях ограничено, так как вполне естественно, что в этом случае больные будут потирать больное место, гримасничать и постанывать. Подобное поведение отнюдь не говорит о недостаточной функциональной адаптации. Другим фактором, ограничивающим применение этого метода, является время, необходимое для мониторинга и расшифровки материалов наблюдения. Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП), может служить полезным источником информации о болевом поведении пациента. При этом больной сам вводит себе заранее отмеренную дозу опиоида простым нажатием кнопки (даже внутривенно). Используемые в подобных условиях приборы сохраняют информацию о действительно сделанных вливаниях и о числе нажатий на кнопку. Врач может рассчитать «отношение потребности» для каждого пациента путем деления числа попыток введения (или нажатий на кнопку) на действительное число произведенных инъекций опиоидов. Низкое соотношение (одно действительное введение на каждое нажатие) указывает на то, что больной не опережал назначенные интервалы. Высокое соотношение указывает на многочисленные попытки пациента получить больше доз опио-

medwedi.ru

идов, чем было назначено. Этот метод, хотя и весьма грубый, позволяет отметить, что больные с высоким «отношением потребности» бывают более возбудимыми и в меньшей степени удовлетворены назначенным им обезболиванием. Необходимы контролируемые исследования для уточнения значимости этих показателей в характеристике болевого поведения. ПЕРСПЕКТИВЫ Традиционное измерение боли сводится к оценке ее интенсивности самим больным и использованию грубых методов, дающих не согласующиеся между собой результаты. До последнего времени почти не предпринимались попытки выяснить теоретические основы боли и использовать надежные и действенные инструменты. Измерение боли представляется сложным комплексом проблем, а определение болевой патологии остается в такой же степени искусством, как и наукой. Не следует рассматривать боль только как органическое явление вне связи с психогенными факторами. Существует четко выраженная взаимосвязь между биологическим качеством боли и психосоматическими характеристиками пациента. Клиницисту необходимо судить о болевой перцепции у каждого пациента в аспекте собственного опыта восприятия боли. Будущие исследования по измерению боли в клинических условиях должны быть проведены на основе более чувствительных методов самооценки, биохимических анализов и поведенческих тестов. Следует поощрять попытки совершенствования инструментов, пригодных для специфических условий изучения боли. Слишком мало внимания уделялось изучению и оценке боли в педиатрической практике. Должны быть продолжены попытки идентификации путей воздействия физиологического статуса пациента на боль. В конечном счете эти продолжающиеся усилия позволят навести мосты между физиологическим и психологическим измерением чувства боли. Список литературы 1. Meiziick R. Torgerson WS: On the language of pain. Anesthesiology 34:50, 1971 2. Budzynski T, Stoyvu J. Adier LS, Mullancy DJ: EMG biofeedback and tension headaches: a controlled outcome study. Psychosom Med 35:484, 1973 3. Melzack R: The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1 :277, 1975 4. Kerns RD, Finn P. Havthornwaite J: Self-monitored pain intensity: psychometric properties and clinical utility. J Behav Med 11:71, 1988 5. Jamison RN, Brown GK: Validation of hourly pain intensity profiles wiih chronic pain patients. Pain 45:123, 1991 6. Blanchard EB, Andrasik F: Management of Chronic Headaches: A Psychological Approach. Pergamon Press, New York, 1985

7. Barlow ОН: Anxiety and Its Disorder: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. Gilford Press, New York, 1988 8. Haynes SN: Principles of Behavioral Assessment. Gardner Press, New York, 1978 9. Scott J. Huskisson EC'. Accuracy of subjective measurements made with or without previous scores: an important source of error in serial measurements of subjective states. Ann Rheum Dis 38:558, 1979 10. Karoly P, Jenson MP: Multimcthod Assessment of Chronic Pain. Pergamon Press, New York, 1987 11. Downie WW. Leathum PA, Rhind VM et al: Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 37:378, 1978 12. Scott J, Ansell BM, Huskisson EC: The measurement of pain in juvenile chronic polyarthritis. Ann Rheum Dis 36:186, 1977 13. Huskisson EC: Visual analogue scales, p. 33. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983 14. Turner J A: Comparison of group progressive-relaxation training and cognitive-behavioral group therapy for chronic low back pain. J Consult Clin Psychol 50:757, 1982 15. Jensen MP. Karoly P, Braver S: The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 27:117, 1986 16. Seymour RA: The use of pain scales in assessing the efficacy of analysis in postoperative dental pain. Eur J Clin Pharmacol 23:441, 1982 17. Joyce CRB, Zutshi DW. Hrubes V, Mason RM: Comparison of fixed interval and visual analogue scales for rating chronic pain. Eur J Clin Phrmacol 8:415, 1975 18. Frank AJM.Moll JMH, Hurt JF: A comparison of three ways for measuring pain. Rheumatol Rehabil 21:211, 1982 19. Kremer E, Atkinson JH, Ingneizi RJ: Measurement of pain: patient preference does not confound pain measurement. Pain 10:241, 1981 20. Tursky В. Jumner LD, Friedman R: The pain perception profile: a psychological approach to the assessment of pain report. Behav Ther 13:376, 1982 21. Gracely RH. McGrath P, Dubner R: Ratio scales of sensory and effective verbal pain descriptors. Pain 5 5, 1978 22. Rybstem-Blinchik E: Effects of different cognitive strategies on chronic pain experience. J Behav Med 2 93, 1979 23. Eggebrecht DB. Bautz MT, Brenig MID et al: Psychometric evaluation, p. 71. In Comic PM, Brown FD (eds): Assessing Chronic Pain: A Multidisciplinary Clinic Handbook, Springer-Verlag, New York, 1989 24. Gracely RH, McGrath P, Dubner R: Validity and sensitivity of ratio scales of sensory and affective, verbal pain descriptors: manipulation of affect by diazepam. Pain 5:19, 1978 25. Ahles ТА, Ruckdeschel JC, Blondard ЕВ: Cancer-related pain: II. Assessment with visual analogue scales. J Psychosom Res 28: 121, 1984 26. VanBaren J, Klenknecht RA: An evaluation of the McGill Pain Questionnaire for use in dental pain assessment. Pain 6:23, 1979

medwedi.ru

27. Kremer EF, Atkinson JH Jr, Ingneizi RJ: Pain measurement: the affective dimensional measure of the McGill Pain Questionnaire with a cancer pain population. Pain 12:153, 1982 28. Fordyce W: Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. CV Mosby, St. Louis, 1976 29. Jamison RN, Vasterling JJ, Parris WCV: Use of sensory descriptors in assessing chronic pain patients. J Psychosom Res 31:647, 1987 30. Ohnhaus ЕЕ, Adier R: Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analogue scale. Pain 1::379, 1975 31. Reading AE: The McGill Pain Questionnaire: an appraisal, p. 55. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983 32. McCreary С: Pain description and personality disturbance, p. 137. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983 33. Turk DC, Rudy ТЕ, Salovey P: The McGill Pain Questionnaire reconsidered: confirming the factor structure and examining appropriate uses. Pain 21:385, 1985 34. Margolis RB. Tail RC, Kruuse SJ: A rating system for use with patient pain drawings. Pain 24: 57, 1986 35. Toomey TC, Gover VF, Jones BN: Spatial distribution of pain: a descriptive characteristic of chronic pain. Pain 17:289, 1983 36. Feller I, Jones C A: Nursing the Burned Patient. Araum-Bromfield, Ann Arbor, MI, 1965 37. Ransford АО, Cams DC, Moonev V: The pain drawing as an aid to the psychologic evaluation of patients with low-back pain. Spine 1:127, 1976 38. Margoles MS: The pain chart: spatial properties of pain. p. 215. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983 39. Schwartz DP, DeGood DE: Global appropriateness of pain drawings: blind ratings predict patterns of psychological distress and litigation status. Pain 19:383, 1984 40. Smith GM, Lowenstein E, Hubbard HJ. Beecher HK: Experimental pain produced by the sub-maximum effort tourniquet technique: further evidence of validity J Pharmacol EXD Ther 163:468, 1968 41. Sternbach RA: The tourniquet pain test. p. 27. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983 42. von Graffenried B, Adier R, Abt К et al: The influence of anxiety and pain sensitivity on experimental pain in man. Pain 4:253, 1978 43. Wolf f В В: Behavioral measurement of human pain. p. 121. In Sternbach RA (ed): The Psychology of Pain. 2nd Ed. Raven Press, New York, 1986 44. Wolff BB, Kontor TG, Cohen P: In Bonica JJ, Fessard DA (eds): Advances in Pain Research and Therapy. Vol 1. Raven Press, New York, 1976 45. Lipman JJ, Blumenkopf B, Parris WCV: Chronic pain assessment using heat beam dolonmetrv Pain 30:59, 1987

46. Lipman JJ, Blumenkopf B: Comparison of subjective and objective analgesic effects of intravenous and intrathecal morphine in chronic pain patients by heat beam dolorimetry. Pain 39:249, 1989 47. Keele A, Armstrong D: Substances Producing Pain and Itch. Edward Arnold, London, 1964 48. Forgione AG, Barber TX: A strain gauge pain stimulator. Psychophysiology 8:102, 1971 49. Smith GK, Covino GO. Acute Pain. Butterworth, Boston, 1985 50. Rollman GB: Measurement of experimental pain in chronic pain patients: methodological and individual factors, p. 251. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment Raven Press New York, 1983 51. Akil H. Richardson DE, Hughes J, Barchas JD: Enkephalin-like material elevated in ventricular cerebrospinal fluid of pain patients after analgetic focal stimulation. Science 201:463, 1978 52. Akil H. Watson SJ, Young E et al: Endogenous opioids: biology and function. Annu Rev Neurosci 53. Keefe FJ, Block AR: Development of an observation method for assessing pain behavior in chronic low back pain patients. Behav Ther 13:363, 1982 54. Keefe FJ, Crisson JE, Trainor M: Observational methods for assessing pain: a practical guide. p. 67. In Blumenthal JA, McKee DC (eds): Application in Behavioral Medicine and Health Psychology: A Clinician's Source Book. Professional Resource Exchange Inc., Sarasota, FL, 1987 55. Follick MJ, Ahern DK, Aberger EW: Development of an audiovisual taxonomy of pain behavior-reliability and discriminant validity. Health Psychol 4:555, 1985

medwedi.ru

Нестероидные противовоспалительные препараты Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) Фармакологические исследования последних лет были сконцентрированы на анальгетиках, снижающих чувствительность периферических ноцицепторов (десенсибилизация) [1]. Простагландины, образующиеся при повреждении тканей, являются медиаторами ноцицепции, сенсибилизируя ее периферические механизмы и действуя в синергизме с другими химическими медиаторами (гистамин, брадикинин, серотонин). При подавлении активности циклооксигеназы (рис. 7-1) снижается уровень простагландинов в тканях, при этом ослабевает или прекращается подобное синергическое взаимодействие, что и приводит к ослаблению боли.

Рис. 7-1. Метаболизм арахидоновой кислоты по пути действия циклооксигеназы. Простаноиды (тромбоксаны, простагландины и простациклин) являются активными метаболитами, возникающими под действием циклооксигеназы. Арахидоновая кислота также может подвергаться метаболизму под влиянием липоксигеназы (на рисунке не изображено) с возникновением эйкозаноидов (лейкотриены и 5-гидроксиэйкозатетраеновая кислота). Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) давно используются в медицине благодаря своим способностям подавлять воспаление, снижать температуру тела и интенсивность болевых ощущений Однако широкое их использование как анальгетиков в послеоперационном периоде ограничивалось отсутствием достаточно мощных препаратов для парентерального введения. В настоящее время в распоряжении врачей появилось новое средство - кеторолак-трометамин - анальгетик не уступающий по своему действию опиоидам.

Данная глава посвящена описанию фармакологии НСПВП в целом истории их использования для обезболивания в послеоперационном периоде, а также краткому обсуждению фармакологии кеторолака-трометамина. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НСПВП блокируют синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу (простагландинсинтетаза) [2]. Этот фермент катализирует конверсию арахидоновой кислоты в циклический эндопероксид предшественник простагландинов (см. рис. 7-1). Простагландины являются медиаторами нескольких компонентов воспалительной реакции, включая лихорадку, боль, расширение сосудов [3, 4]. НСПВП, помимо действия на простагландины, способны ингибировать миграцию нейтрофилов и реактивность лимфоцитов, что также объясняет их благоприятное противовоспалительное и аналгезирующее действие [5]. ФАРМАКОЛОГИЯ Практически все НСПВП, используемые в США, являются производными карбоксиловой кислоты и по своей структуре могут быть разделены на препараты салициловой, уксусной, пропионовой и антраниловой кислот (Таблю 7-1). Эти препараты быстро всасываются в кишечнике, подвергаются метаболизму в печени и выводятся с мочой в виде неактивных метаболитов [6] Только сулиндак и салицил-салицилат вначале являются неактивными соединениями, но после их конверсии в печени образуются метаболиты обладающие выраженным действием [7,8]. После проникновения в кровь НСПВП связываются белками плазмы (более 90% их количества). Период полувыведения препаратов и их дозировка, рекомендованная в США, приведены в табл. 7-1. Следует помнить, что НСПВП различаются по своей способности оказывать аналгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие [9, 10]. Например, противовоспалительное действие кеторолака проявляется при значительно более высоких дозах чем требуется для проявления его аналгезирующих свойств Этот препарат не показан при ревматических процессах. При пероральном приеме разные НСПВП вызывают очень различающиеся реакции, несмотря на сходные клинические условия и одинаковый уровень препаратов в крови. Вызвано ли это различие свойствами самих лекарственных средств или зависит от недостаточно расшифрованных особенностей индивидуальной реактивности организма на противовоспалительные агенты [6], неясно. Поэтому в клинической практике можно пытаться последовательно применять различные НСПВП, выбирая наиболее адекватно действующие [11]. В литературе нет сведений о вариабельности клинических реакций на НСПВП, назначаемые с целью послеоперационной аналгезии.

medwedi.ru

Таблица 7-1. Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые в настоящее время в США

Препарат

Доза пероральная, Т 1/2,ч Кратмг/сут ность приема в сутки

Карбохолиновые кислоты Салициловые кислоты Ацетилсалициловая кислота (аспи1000-6000 рин) Неацетилированные салицилаты Холинтриацетилат магнезии (три1500-4000 лизат) Салицил салицилат (дисальцид) 1500-5000 Дифлюнизал (долобид) 500- 1500 Уксусная кислота Индолы Индометацин (индоцин) 50-200 Сулиндак (хлинорил) 300-400 Пиролуксусная кислота Толметин (толектин) 600-2000 Кеторолак (торадол) 75-150 (в/м или в/в), 40-знтерально Фенилацетиловые кислоты Диклофенак (вольтарен) 100-200 Пропионовые кислоты Фенилпропионовые кислоты Ибупрофен (мотрин) 1200-3200 Фенопрофен (налфон) 1200-3200 Флурбипрофен (ансаид) 200-300 Кетопрофен (орудие) 100-400 Нафтипропионовые кислоты Напроксен (напросин, анапрокс) 250-1500 Антрани.ювыс кислоты Фенаматы

medwedi.ru

4-15

2-4

4-15

2-4

4-15 7-15

2-4 2

3-11 16

2-4 2

1-2 3-8 3-8

3-6 4 4

2

2-4

2 2 3-4 2

3-6 3-4 2-3 3-4

13

2

Меклофенамат (мекломен) Пиразолы Фенилбутазон (бутазолидин) Оксикамы Пироксикам (фельдене)

200-400

2-3

4

200-800

40-80

1-4

20

30-86

1

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Назначение НСПВП сопряжено с тремя серьезными проблемами: гастропатия, нарушения гемокоагуляции и нефротоксичность. Все эти побочные реакции связаны с нарушением синтеза простагландинов. Препараты из группы неацетилированных салицилатов вызывают указанные побочные реакции реже, чем другие НСПВП [12-17]. Помимо указанных выше побочных реакций, НСПВП способны вызывать идиосинкразию со стороны ЦНС, дерматит, поражения печени, скелетных мышц, легких и другие общие реакции (табл. 7-2). Таблица 7-2. Реакции идиосинкразии на нестероидные противовоспалительные препараты Реакции идиосинкразии Проявления Главный причинный фактор Токсические изменения костного Апластическая анемия, Фенилбутазон мозга лейкопения, аплазия эритроцитов Нарушения ЦНС Головные боли, голово- Индометацин кружение, нарушения настроения, «пустота в голове», пятна перед глазами Асептический менингит Головная боль, ригид- Ибупрофен, суность затылка. Лихолиндак, толмерадка, светобоязнь тин Кожные реакции От малых высыпаний до Большинство эксфолиативного дерма- НСПВП тита и эпидермального некролиза Бессимптомное повышение со- Клинические симптомы Большинство держания трансаминаз отсутствуют, только ла- НСПВП бораторные показатели Гепатит Разные механизмы и Сулиндак, феразличные клинические нил-бутазон, проявления диклофенак Двусторонние инфильтраты в Одышка, сухой кашель Напроксен

легких Обострение бронхоспазма

Симптоматика, наблю- Любой дающаяся при бронхи- НСПВП альной астме, назальном поли-поэе и гиперчувствительности к аспирину

из

Гастропатия Различные простагландины, в том числе PGE1, PGE2 и просгациклин Pgl2, принимают участие в сохранении целостности клеток слизистой оболочки желудка. Эти локально продуцируемые гормоны обладают многообразным протективным действием: усиливают секрецию бикарбонатов в желудке, улучшают кровоток, способствуют выработке слизи и снижают кислотность [22, 23]. Подавление простагландинов, вызываемое НСПВП, приводит к ослаблению защитного слоя слизи, к усилению кислотной секреции и в результате - к изъязвлениям слизистой оболочки. Симптомами гастропатии при назначении НСПВП служат диспепсия, боли в эпигастрии, анорексия, эзофагит, запор или понос [22, 23]. Указания в анамнезе на язвенную болезнь, на желудочное кровотечение, употребление алкоголя, преклонный возраст пациентов и повышенные дозы НСПВП - все это относится к факторам риска гастропатии при назначении этих препаратов. Профилактика язвенной болезни при назначении НСПВП это комплексная и сложная проблема. Гистамин-Н2-антагонисты снижают частоту язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при лечении НСПВП, что подтверждается гастроскопией [26]. Язвенная болезнь реже развивается на фоне назначения омепразола [27]. При применении мизопростола (аналог простагландина) сокращается частота развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [28-30]. Профилактику язвенной болезни, связанной с НСПВП, можно считать эффективной, если уменьшается частота развития таких серьезных осложнений, как перфорация и кровотечение. Однако действительно ли число таких осложнений снижается под влиянием указанной профилактики, до настоящего времени остается неясным. Неизвестна также оптимальная продолжительность противоязвенной профилактики. По данным ряда авторов, к некоторым из противоязвенных препаратов возможно привыкание, что перечеркнет все преимущества длительного приема этих средств [24, 30]. Нарушения гемокоагуляции Действие НСПВП на свертывание крови зависит от баланса взаимодействия между ингибицией тромбоксана А2 (ТхА2), синтезируемого в тромбоцитах, и ингибицией PGl2, синтезируемого в эндотелиальных клетках. ТхА2 является основным производным арахидоновой кислоты. Он обладает выра-

medwedi.ru

женным сосудосуживающим действием, стимулирует реакцию выхода тромбоцитов и их агрегацию. Все эти сдвиги способствуют повышению свертываемости крови. PGl2 относится к производным клеток эндотелия капилляров. Его действие выражается расширением сосудов, ослаблением агрегации тромбоцитов и усилением кровоточивости. Под влиянием НСПВП тормозится синтез обоих этих веществ, поэтому изменяющийся баланс данных процессов приводит либо к усилению свертываемости крови, либо к усилению кровоточивости [2]. Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов [32]. На фоне его назначения время кровотечения удлиняется до 6-10 дней (время жизни тромбоцитов). Показатели свертываемости крови нормализуются только после поступления в кровь новых тромбоцитов. Все остальные НСПВП, напротив, вызывают обратимое угнетение циклооксигеназы тромбоцитов [33]. Однако нормализация показателей свертывания наступает лишь после полного удаления этих препаратов из организма (спустя пять периодов полувыведения тромбоцитов). Таким образом, длительно действующие НСПВП создают определенную опасность кровоточивости (см. табл. 71). НСПВП нарушают связывание коумадина и других препаратов с белками плазмы крови, что приводит к повышению их свободной концентрации. Поэтому назначать НСПВП необходимо с осторожностью, особенно больным, получающим также и другие противовоспалительные средства. Нефротоксичность Почечный кровоток и клубочковая фильтрация у здоровых лиц не зависят от простагландинов. Иначе дело обстоит у больных в состоянии гиповолемии, при застойной сердечной недостаточности или при циррозе печени. В этом случае активируются система ренин–ангиотензин и симпатическая нервная система. Помимо существующей в этом состоянии вазоконстрикции, выделяются ангиотензин II и норадреналин, которые способствуют локальной секреции простагландинов почками, что уменьшает почечную ишемию. При указанных выше заболеваниях НСПСП угнетают синтез простагландинов и соответственно ослабляют почечную перфузию и клубочковую фильтрацию [16, 17]. Простагландины также подавляют резорбцию натрия и воды в почечных канальцах, а также секрецию ренина в юкстагломерулярных структурах. Назначение НСПВП больным с сердечной недостаточностью, с циррозом печени, с отеками может привести к дальнейшей задержке жидкости, снижению эффективности и диуретической терапии и к гиперкалиемии [16, 17]. Реакции идиосинкразии Гастропатия, нарушения гемокоагуляции и нефротоксичность – все это индуцированные НСПВП сдвиги обусловлены подавлением синтеза простаг-

ландинов. Однако эти препараты способны вызывать аллергические реакции, не связанные с простагландинами [18-21]. Подобная идиосинкразия к ним встречается редко, но может приводить к тяжелым последствиям (см. табл. 72). НСПВП И ПРЕОДОЛЕНИЕ БОЛИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Парентеральное применение опиоидов с целью послеоперационной аналгезии часто сопровождается неблагоприятными побочными реакциями со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы. Поэтому в настоящее время все большее внимание привлекают НСПВП как альтернативные опиоидам или дополнительные анальгетики. До появления кеторолак-трометамина использование НСПВП было ограничено отсутствием достаточно мощного препарата, вводимого парентерально. Большинство предшествующих исследований по парентеральному введению НСПВП с целью послеоперационной аналгезии были выполнены в Великобритании и опубликованы в Европе [34-42]. Ректальные свечи с индометацином оказались хорошим дополнительным анальгетиком после операций на брюшной полости. Их назначают одновременно с морфином и в более высоких дозах, чем рекомендовано при энтеральном приеме для подавления воспалительных реакций. Свечи можно назначать в послеоперационном периоде, не проводя предварительной проверки перед операцией. Однако на фоне применения свечей с индометацином чаще наблюдается кровоточивость в послеоперационном периоде [34, 35]. Некоторое время в Европе применяли лизин-ацетилсалицилат, вводимый парентерально. Правда, мнения о его эффективности при устранении тяжелых болей остались весьма противоречивыми [36-40]. Диклофенак, вводимый внутримышечно, единогласно был признан эффективным анальгетиком, особенно при назначении в сочетании с морфином [41, 42]. В отличие от индометацина этот препарат не усиливал кровоточивости (по крайней мере после операций простатэктомии) [43]. К сожалению, парентеральное введение диклофенака изучено недостаточно для того, чтобы рекомендовать его широкое применение. Кеторолак-трометамин (торадол) Кеторолак-трометамин - это один из препаратов группы пиролуксусной кислоты, обладающих противовоспалительным действием (рис. 7-2). Он недавно принят в США как анальгетик короткого действия, вводимый парентерально [44]. Кеторолак обладает многими положительными свойствами и выступает как средство, заменяющее или дополняющее опиоиды. Препарат пригоден для парентерального введения, вызывает выраженное и быстро наступающее достаточно продолжительное аналгезирующее действие. На месте

medwedi.ru

его инъекции не возникает раздражения. Препарат не обладает недостатками опиоидов и НСПВП, к нему не наступает привыкания и зависимости [45-55]. Аналгезия наступает уже спустя 10 мин после введения кеторолака (так же как и после введения опиоидов). Минимальная концентрация препарата в плазме (Смакс). равная 2,2-3 мкг/мл, наступает спустя 40-60 мин (Тмакс) [56, 57]. Аналгезия длится примерно 6 ч [45-47]. Подобно остальным НСПВП, кеторолак в значительной степени связывается белками плазмы, подвергается метаболизму в печени с образованием неактивных метаболитов, выводимых с мочой [57]. Клиренс препарата заметно снижается у лиц пожилого возраста (65 лет и старше), а также у больных с патологией печени [58, 59]. Кеторолак по своему аналгезирующему действию вполне сопоставим с опиоидами (2 мг внутримышечно введенного кеторолака эквивалентны 1 мг морфина; 1 мг кеторолака эквивалентен 3-5 мг меперидина) [45-49, 60]. Время полувыведения кеторолака составляет 5-6 ч, поэтому повторные введения необходимы каждые 6 ч для поддержания стабильного его уровня в плазме. Нагрузочная доза кеторолака равна 60 мг внутримышечно, затем каждые 6 ч инъецируют по 30 мг препарата. Лицам с массой тела менее 60 кг, старше 65 лет или с нарушениями функции почек лечение начинают с дозы 30 мг внутримышечно с последующим введением по 15 мг каждые 6 ч. Больным с циррозом печени корректировать дозировку не требуется [61]. Особенности фармакокинетики препарата у больных с другими поражениями печени не изучены.

Рис. 7-2. Кеторолак-трометамин (торадол) является одним из нестероидных противовоспалительных препаратов группы уксусной кислоты. Он первый из НСПВП был предложен для парентерального введения в США. При сильных болях после операций одного кеторолака может оказаться недостаточно для обеспечения адекватной аналгезии. В таких случаях его используют как дополнительное обезболивающее средство наряду с уменьшенными дозами опиоидов. Кеторолак в отличие от опиоидов не угнетает функцию дыхания, не снижает моторику желудочно-кишечного тракта, не вызывает психомоторных эффектов и привыкания [48-50, 55]. Однако при его назначении возможны такие же нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, гемокоагуляции и функции почек, как и при других НСПВП. Влияние на желудочно-кишечный тракт

Пероральный прием кеторолака в дозах до 120 г/сут сопровождался развитием кровоточащей язвы желудка у 0,3% из 6400 больных [44]. В большинстве случаев кровотечения развивались в период от 38-го до 248-го дня после начала лечения этим препаратом. При кратковременном приеме препарата с целью послеоперационной аналгезии частота кровотечений должна быть гораздо меньшей. Нарушения гемокоагуляции Кеторолак увеличивает время кровотечения, однако у пациентов с нормальной коагулограммой эти сдвиги бывают незначительными [51]. Кеторолак, подобно другим НСПВП, вытесняет остальные препараты, связывающиеся с белками плазмы (коумадин). Несмотря на увеличение времени кровотечения, назначение кеторолака не сопровождается повышением кровоточивости в послеоперационном периоде [62]. Нефротоксичность Кеторолак, по-видимому, обладает небольшим нефротоксическим действием, проявляющимся у больных с почечной недостаточностью. Поэтому данный препарат, как и другие НСПВП, следует применять с осторожностью у больных с активацией ренин-ангиотензиновой системы, и особенно велика роль простагландинов в поддержании почечного кровотока. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кеторолак в настоящее время рассматривается как новый мощный неопиоидный анальгетик, пригодный для преодоления послеоперационной боли. С его появлением можно надеяться на дальнейшие достижения в химии НСПВП и на создание средств, заменяющих или дополняющих опиоиды. Список литературы 1. Lim RKS, Guzman F, Rodgers DW et al: Site of action of narcotic and non-narcotic analgesics determined by blocking bradykinin-evoked visceral pain. Arch Int Pharmacodyn Ther 152'22 1964 2. Vane JR: Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for the aspirin-like drugs. Nature New Biol 231:232, 1971 3. Moncada S, Vane JR: Arachidonic acid metabolites and the interactions between platelets and blood-vessel walls. N Engi J Med 300:1142, 1979 4. Trang LE: Prostaglandins and inflammation. Semin Arthritis Rheum 9: 153, 1980 5. Abramson SB, Weissmann G: The mechanisms of action of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum 32:1, 1989

medwedi.ru

6. Brooks PM, Dav RO: Nonsteroidal antiinflammatory drugs-differences and similarities. N Engi J Med 324:1716, 1991 7. Simon LS, Mills JA: Nonsteroidal antiinflammatory drugs (Frist of two parts). N Engi J Med 302:1179, 1980 8. Simon LS, Mills JA: Nonsteroidal antiinflammatory drugs (Second of two parts). N Engi J Med 302:1237, 1980 9. Rooks WH II, Maloney PJ, Shott LD et al: The analgesic and antiinflammatory profile of ketorolac and its tromethamine salt. Drugs Exp Clin Res 11:479, 1985 10. Rooks WH II. Tomolonis AJ, Maloney PJ et al: The analgesic and antiinflammatory profile of (±)-5-benzoyl-l,2-dihydro-3H pyrrolo [1,2a] pyrrole-1carboxylic acid (RS-37619). Agents Actions 12:684, 1982 11. Champion GD: Therapeutic usage of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Med J Aust 149:203, 1988 12. Kilander A, Dotevall G: Endoscopic evaluation of the comparative effects of acetylsalicylic acid and choline magnesium trisalicylate on human gastric and duodenal mucosa. Br J Rheumatol 22:36, 1983 13. Cohen A. Garher HE: Comparison of choline magnesium trisalicylate and acetylsalicylic acid in relation to fecal blood loss. Curr Ther Res 28: 187, 1978 14. Huskisson EC: Antiinflammatory drugs. Semin Arthritis Rheum 7:1, 1977 15. Abramson S, Korchak H. Ludewiq R et al: Modes of action of aspirinlike drugs. Proc Nat] Acad Sci USA 82:7227, 1985 16. Clive DM, Stoff JS: Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engi J Med. 310:563, 1984 17. Patrono С, Dunn MJ: The clinical significance of inhibition of renal prostaglandin synthesis. Kidney Int 32:1, 1987 18. O'Brien WM, Bauby GF: Rare adverse reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs. (1). J Rheumatol 12:'13, 1985 19. O'Brien WM, Bagby GF: Rare adverse reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs. (2). J Rheumatol 12:347, 1985 20. O'Brien WM. Bagby GF: Rare adverse reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs. (3). J Rheumatol 12:562, 1985 21. O'Brien WM, Bagby GF: Rare adverse reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs. (4). J Rheumatol 12:785, 1985 22. Semble EL, Wu WC: Antiinflammatory drugs and gastric mucosal damage, Sem Arthritis Rheum 16:271, 1987 23. Roth SH. Bennett RE: Non-steroidal anti-inflammatory drug gastropathy: recognition and response. Arch Intern Med 147:2093, 1987 24. Hawkev CJ: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and peptic ulcers. Br Med J 300:278, 1990 25. Soil АН: Pathogenesis of peptic ulcer and implications for therapy. N Engi J Med 322:909, 1990 26. Longman MJS: Treating ulcers in patients receiving anti-arthritic drugs (editorial). Q J Med 73:1089, 1989

27. Walan A, Bader JP. Classen M et a!: Effect of omeprazole and ranitidine on ulcer healing and relapse rates in patients with benign gastric ulcer. N Engi J Med 320:69, 1989 28. Roth S, Agrawal N, Malwwald M et ul: Misoprostol heals gastroduodenal injury in patients with rheumatoid arthritis receiving aspirin. Arch Intern Med 149:775, 1989 29. Graham DY, Agrawal N, Roth SH: Prevention of NSAID-induced gastric ulcer with misoprostol: multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet ii: 1277, 1988 30. Agrawal NM, Roth S, Graham DY et al: Misoprostol compared with sucralfate in the prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric ulcer. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 115:195, 1991 31. Carson JL, Strom BL, Soper К A et ah The association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with upper gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med 147:85, 1987 32. Burch JW, Stanford N, Majerus PW: Inhibition of platelet prostaglandin synthetase by oral aspirin. J Clin Invest 61:3i4, 1978 33. All M, McDonald JWD: Reversible and irreversible inhibition of platelet cyclooxygenase and serotinin release by nonsteroidal antiinflammatory drugs. Thromb Res 13:1057, 1978 34. Reasbeck PG, Rice ML. Reasbeek JC: Double-blind controlled trial of indomethacin as an adjunct to narcotic analgesia after major abdominal surgery. Lancet ii: 115, 1982 35. Engel С, Lund В, Kirstensen SS et ah Indomethacin as an analgesic after hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand 33:498. 1989 36. Doutre M, Perissat M, Uiriogoyen M el ah Utilisation de FE.B.49G (acetyl salicylate dc lysine) par voie intraveineuse et intramusculaire en analgesie postoperatoire. Bord Med 12:3081, 1970 37. Nicolas F, Jeanniard Du Dot X: Utilisation des proprietes analgcsiques de Facetylsalicylate de lysine dans la periode post-operatoire. L'Ouest Med 25:1191, 1972 38. Kweekel-de Vries WJ. Spierdijk J, Mattk' H, Hermans JMH: A new soluble acelylsalicylic acid derivantive in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth 46: 133, 1974 39. MeAteer E, Dundee JW: Injcctable aspirin as a postoperative analgesic. Br J Anaesth 53: 1069, 1981 40. Cashman JN, Jones RM, Foster JMG, Adams AP\ Comparison of infusions of morphine and lysine acetyl salicylate for the relief of pain after surgery. Br J Anaesth 57:255, 1985 41. Hodsman NBA, Bums J, Bl\'th A et ah The morphine sparing effects of diclofenac sodium following abdominal surgery. Anaesthesia 42: 1005, 1987 42. Moffat AC, Kenny GNC. Prentice JW: Postoperative ncofam and diclofenac. Evaluation of their morphine-sparing effect after upper abdominal surgery. Anaesthesia 45:302, 1990

medwedi.ru

43. Brieker SRW, Savage ME. Hanning CD. Peri-operative blood loss and non-stcroidal anti-inflammatory drugs: an investigation using diclofenac in patients undergoing transurethral resection of the prostate. Eur J Anaesthesiol 4:429, 1987 44. Kennv GNC: Kctorolac trometamol - A new non-opioid analgesic (editorial). Br J Anaesth 65:445, 1990 45. Yee JP, Koshiver J E, Allhon C, Brown С R: Comparison of intramuscular kctorolac tromethaminc and morphine sulfate for analgesia of pain after major surgery. Pharmacotherapy 6:253, 1986 46. Gillies GWA, Kennv GNC', Bullingham RES, MeArdle CS: The morphine sparing effect of ketorolac tromcthamine: a study of a new, parenteral nonstcroidal antiinflammatory agent after abdominal surgery. Anaesthesia 42:727, 1987 47. O'Hara DA, Fragcn RJ, Kinzcr M, Pcmbcrton D: Ketorolac tromethamine as compared with morphine sulfate for treatment of postoperative pain. Clin Pharmacol Ther 41:556, 1987 48. Bravo LJC. Mattie H, Spierdijk J el ah The effects on ventilation of kctorolac in comparison with morphine. Eur J Clin Pharmacol 35:491, 1988 49. Ruhin P, Yee JP, Murthv VS. Seavey W'. Ketorolac tromethamine (KT) analgesia: no postoperative respiratory depression and less constipation. Clin Pharmacol Thcr 41 : 182, 1987 50. MaeDonald FC, Gough KJ. Nicoll RA(], Dow RJ: Psychomotor effects of ketorolac in comparison with buprenorphine and diclofenac. Br J Clin Pharmacol 27:453, 1989 51. Spowart К, Greer ТА. MeLaren M et ah Haemostatic effects of ketorolac with and without concomitant heparin in normal volunteers. Thromb Haemost 60:382, 1988 52. Conrad К A, Fagan TC, Maekie MJ, Mayshar PV: Effects of ketorlac tromethamine on hemostasis in volunteers. Clin Pharmacol Ther 43:542, 1988 53. Lanza FL, Karlin DA, Yee J P: A double-blind placebo controlled endoscopic study comparing the mucosal injury seen with an orally and parenterally administered new nonsteroidal analgesic ketorolac tromethaminc at therapeutic and subtherapeutic doses, abstracted. Am J Gastroenterol 82:939, 1987 54. Orme ML: Non steroidal anti-inflammatory drugs and the kidney (editorial). Br Med J 292: 1621, 1986 55. Lopez M, Waterhury LD, Miehel A et ah Lack of addictive potential of ketorolac tromethamine. Pharmacologist 29:136, 1987 56. Jung D, Mroszezak EJ, Bynum L: Pharmacokinetics of ketorolac tromethamine in humans after intravenous, intramuscular and oral administration. Eur J Clin Pharmacol 35:423, 1988 57. Jung D, Mroszezak EJ, Wu A et al: Pharmacokinetics of ketorolac and /7-hydroxyketorolac following oral and intramuscular administration of ketorolac tromethamine. Pharm Res 6:62, 1989 58. Montova-lraheta С, Gary DC, Jallad NS et al: Pharmacokinetics of single dose oral and intramuscular kctorolac tromethamine in elderly vs young healthy subjects, abstracted. J Clin Pharmacol 26:545, 1986

59. Martinez JJ, Garg DC. Pages LJ et al: Single dose pharmacokinetics of ketorolac in healthy young and renal impaired subjects, abstracted. J Clin Pharmacol 27:722, 1987 60. Yee J, Bradley R, Stanski E et al: A comparison of analgesic efficacy of intramuscular ketorolac tromethamine and meperidine in postoperative pain, abstracted. Clin Pharmacol Ther 39:237, 1986 61. Pages LJ. Martinez JJ, Garg DC et al: Pharmacokinetics of kctorolac tromethamine in hepa-tically impaired vs young healthy subjects, abstracted. J Clin Pharmacol 27:724, 1987 62. Power I, Noble DW, Douglas N, Spenee A A: Comparison of IM kclorolac trometamol and morphine sulfate for pain relief after cholecystectomy. Br J Anaeslh 65:448, 1990

medwedi.ru

8 Опиоиды Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) Истоки применения макового сока уходят в далекое прошлое. Уже в папирусе Эберса (около 1552 г. до нашей эры) содержится несколько прописей по использованию опиума с лечебной целью [1]. Однако первая достоверная ссылка на молочный сок мака имеется у Теофраста [2]. Само слово «опиум» является производным от греческого слова, означающего «сок». Опиум представляет собой сухую порошковую смесь 20 алкалоидов, содержащихся в незрелой коробочке мака (рис. 8-1).

Рис. 8-1. Восточный мак. Опиум представляет собой сухой порошок, полученный из сока незрелых семенных коробочек мака. Мы знаем об опиоидах, несомненно, больше, чем современники Теофраста и Гиппократа. Эти знания особенно возросли за последние два десятилетия. Изменения терминологии, возникающие в результате улучшения наших знаний по фармакологии этих веществ, часто становятся причиной недоразумений. Термин «опиаты» относится ко всем производным опиума (в том числе и к алкалоидам). Термин «опиоиды» применим ко всем производным опиума (эндогенным и экзогенным, естественным и искусственным, синтетическим субстанциям), которые обладают морфино-подобными свойствами. Таким образом, точный, так сказать «генетический», термин для соединений данного класса – это «опиоиды».

СООТНОШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И АКТИВНОСТИ Алкалоиды – производные опиума могут быть разделены на два различных химических класса: фенантрены и бензилизохинолоны. Основными представителями соединений первого из этих классов являются морфин, кодеин и тебаин (табл. 8-1). Алкалоидами опиума из класса бензил изохинолонов являются папаверин (вазодилататор) и носкапин, не обладающие морфиноподобным действием. Таблица 8-1. Классификация опиоидов по их активности Агонисты Агонист-антагонисгы Антагонисты Фенантреновые алкалоиды Полусинтетические опиоиды Морфин Кодеин Бупрснорфин Налоксон Тебаин Налбуфин Налтрексон Полусинтетические опиоиды Синтетические опиоиды Диацетилморфин (героин) Бензоморфановые производные Гидрокодон Пантазоцин Гидроморфон Производные морфинана Оксикодон Буторфанол Оксиморфон Дезоцин Синтетические опиоиды Производные фенилпипсридина Меперидин Фентанил Суфентанил Алфентанил Производные морфинана Леворфанол Производные пропиоанилида Метадон Пропоксифен 1

Активность подразумевает интенсивность действия на лекарственный рецепторный комплекс (см. в тексте). Морфин считают прототипом опиоидов. Его молекулярную структуру составляют пять совмещающихся колец. Модификация молекулярной структуры морфина, приводящая к созданию полусинтетических опиоидов (рис. 82) (см. табл. 8-1), сопровождается изменением фармакологических свойств возникающих соединений. Например, замена гидроксильной группы на ме-

medwedi.ru

тиловую С3 приводит к появлению кодеина. Заменив ацетиловые группы на гидроксильные у С3 и С6, можно получить героин (диацетил-морфин). Синтетические опиоиды (см. табл. 8-1) возникают не при модификации функциональных групп на фенантреновой части молекулы, а при прогрессирующем сокращении числа слившихся колец (рис. 8-3). Однако их основное ядро остается производным молекулы морфина и имеет Т-образную структуру. Ее горизонтальную часть образует пиперидиновое кольцо (возможно, сохраняющее «опиоидоподобные» свойства), а вертикальную ось составляет гидроксилированная фениловая группа [3]. Опиоиды с выраженным биологическим действием могут иметь множество других структурных особенностей: четвертичный углерод, фенолгидроксиловую группу (у производных морфина), кетоновую группу (меперидин, метадон), третичный аминнитроген. Последний при рН 7,4 хорошо ионизируется, способствуя растворению опиоидов в воде. Эти особенности, так же как и остальные ведущие характеристики многих опиоидов, больше не рассматриваются как исключительные объяснения морфиногюдобной активности [5]. Показательно, что стереометрическая структура соединений также определяет их морфиноподобное действие. Например, L-изомеры обладают более высокой активностью [6]. ФАРМАКОДИНАМИКА Эндогенные опиоидныс пептиды Эндогенные опиоиды являются лишь одним из компонентов эндогенной аналгезии, входящих в систему ноцицептивной модуляции (см. гл. 2) [7]. В составе эндогенных опиоидов выделяют следующую аминокислотную последовательность: тирозин-глицин-глицин-фенилаланин, образующуюся при расщеплении более крупных молекул-предшественников. В зависимости от типа молекул-предшественников - проэнкефалин А, проопиомеланокортин и продипорфин (проэнкефалин В), различают три группы эндогенных опиоидов (табл. 8-2). При расщеплении проэнкефалина А образуются метэнкефалин и лейэнкефалин. Энкефалины присутствуют в органах желудочно-кишечного тракта, в симпатической нервной системе и в надпочечниках (в их мозговом слое). Заметное их количество находят в зонах ЦНС, участвующих в антиноцицепции: в периакведуктальном сером веществе, в ростровентрикулярной части продолговатого мозга, в пластинах Рекседа I, II, V и Х (рис. 8-4). Β-Эндорфин - это производное проопиомеланокортина. Он выделяется гипофизом одновременно с АКТГ и является наиболее действенным из всех эндогенных опиоидов. Его обнаруживают в гипоталамусе, периакведуктальном сером веществе и в области голубоватого места. Ранее эндогенные опиоиды называли «эндорфинами», но это обозначение могло привести к недоразумениям из-за смешения со специфическим термином для обозначения βэндорфина.

Рис. 8-2. Полусинтетические опиоиды образуются при замене функциональных групп в основной молекулярной структуре морфина.

Рис. 8-3. Синтетические опиоиды. Синтетические опиоиды создаются при удалении кольцевых структур из пятикольцевой фенантреновой молекулы морфина. Однако «основное ядро» в виде Т-образной структуры сохраняется у всех опиоидов. Горизонтальную ее часть образует пиперидиновое кольцо (очевидно, сохраняющее «опиоидоподобные свойства»), а вертикальную ось составляет гидроксилированная феноловая группа. Таблица 8-2. Классификация эндогенных опиоидных пептидов Группа Предшественник Анатомическая локализация

medwedi.ru

Энкефалины Проэнкефалин А Миндалевидное тело Лей-энкефалин Гипоталамус-гипофиз Мет-энкефалин Периакведуктальное серое вещество Ростовентральньш продолговатый мозг Пластины Рексе да I, II, V и Х Желудочно-кишечный тракт Симпатическая нервная система Мозговой слой надпочечников Β-Эндорфин Проопиомелано- Дугообразное ядро основания гипоталакортин муса Гипофиз Ядро одиночного тракта Периакведуктальное серое вещество Голубоватое место Динорфины Продинорфин Распределение такое же, как и у энкефаДинорфин линов а-Неоэндорфин Продинорфин (проэнкефалин В) образует динорфин и а-неоэндорфин. Первый не обладает заметными аналгезирующими свойствами, хотя и локализуется в тех же участках, что и энкефалины (см. рис. 8-4). Динорфин имеет отношение к связыванию капа-рецепторов, но его физиологическая функция не совсем ясна. Полное описание нейроанатомии и физиологии эндогенных опиоидов приведено в гл. 2.

Рис. 8-4. Распространение эндогенных опиоидных пептидов в ЦНС. Приведены только те структуры, которые участвуют в модуляции и в трансмиссии боли. а – наиболее широко распространенные проэнкефалиновые производные. Они присутствуют в клетках и в окончаниях миндалевидного тела, в гипоталамусе, периакведуктальном сером веществе среднего мозга, ростровснтрикулярном отделе продолговатого мозга, в заднем роге спинного мозга и в пластине X; б – β-эндорфин в ЦНС продуцируется преимущественно клетками дугообразного ядра гипоталамуса. Значительные его количества имеются в периакведуктальном сером веществе и гораздо меньшие в продолговатом и в спинном мозге; в - пептиды, связанные с динорфином, встречаются в тех же структурах, что и энкефалин, но в значительно меньших количествах, чем динорфин, в гипоталамусе и в ростровентральном отделе продолговатого мозга. (Из Fields, с разрешения.)

Опиоидные рецепторы Экзогенные опиоиды вызывают аналгезию, воздействуя на специфические рецепторы в ЦНС подобно эндогенным опиоидным пептидам [7]. Рецепторы представляют собой группы молекул, способных избирательно взаимодействовать с различными анальгетиками. Рецепторы выполняют две функции: осуществляют химическую регуляцию и биологическое действие. Эти функции обеспечиваются разными участками рецепторного комплекса. Распознавание этих участков подразумевает высокую специфичность. Так, обезболивающее действие оказывают только L-изомеры [6]. Опиоиды фиксируются на этих «распознающих» участках с разной степенью прочности, которую обозначают как связывающий аффинитет (табл. 8-3) [8]. Использование биологических систем оценки позволит охарактеризовать степень выраженности этого аффинитета, который четко коррелирует с анальгетическим действием опиоида [9]. Таблица 8-3. Аффинитет связывания рецепторов опиоидами (в порядке убывания аффинитета) Аффинитет связывания1 Специфичность связывания2 Суфентанил 0,1 92 Фентанил 1,6 25 Морфин 5,7 60 Алфентанил 19 – Меперидин 193 –

medwedi.ru

1

Аффинитет связывания измеряют по равновесию константы ингибиции (КL) для [3Н] суфентанила (НМ). Чем ниже К,, тем выше аффинитет для μрецепторов. 2 Специфичность связывания характеризуется процентом назначенного опиоида, связавшегося с рецептором (специфическое связывание) в противоположность неспецифическому связыванию с жировой тканью. Продолжительный контакт рецепторов с высокими концентрациями опиоидов повышает их устойчивость и приводит к прогрессирующему ослаблению действия опиоидов. Поэтому при длительном употреблении этих препаратов приходится постепенно увеличивать дозы для того, чтобы достигнуть того же обезболивающего эффекта. Данный феномен характерен для всех соединений группы опиоидов. При возникновении устойчивости к одному из препаратов этого класса одновременно возникает перекрестная устойчивость и к остальным опиоидам. Различают несколько типов опиоидных рецепторов (табл. 8-4). Рецепторы каждого из этих типов обладают определенным спектром действия [1015]. Большинство опиоидов естественного происхождения, полусинтетические и синтетические опиоиды связываются с «преимущественно морфинными» рецепторами μ-рецепторы). Прототипом эндогенного связывания служит β-эндорфин, а экзогенного морфин. С помощью метода гистоавторадиографии было показано, что μ-рецепторы локализуются именно в тех участках мозга, которые непосредственно участвуют в аналгезии, вызываемой опиоидами, в периакведуктальном сером веществе, в большом ядре шва и в среднем таламусе [16-18]. Другие опиоидные рецепторы, опосредующие аналгезию (дельта- и капа-рецепторы), локализуются соматотропно в спинном мозге (хотя там также обнаруживаются и μ-рецепторы). Таким образом, активация μ-рецепторов обеспечивает аналгезию главным образом на супраспинальном уровне. Различают два подтипа μ-рецепторов. Активация мю1-рецепторов соответствующими агонистами вызывает аналгезию. Активация же мю2-рецепторов приводит к угнетению дыхания, нарушениям сердечно-сосудистой системы типа брадикардии и к подавлению моторики кишечника. К сожалению, пока нет препаратов, активирующих избирательно только мю1рецепторы, не влияя одновременно на мю2-рецепторы. Подобным же образом налоксон является антагонистом как мю1-, так и мю2-рецепторов. Однако его производные (налоксононазин и налоксозон) являются избирательными антагонистами мю1-рецепторов [22, 23]. Рецепторная специфичность в отношении производных налоксона позволяет надеяться, что будут синтезированы столь же специфичные агонисты мю1-рецепторов. Таблица 8-4. Классификация типов рецепторов и их предполагаемое действие Типы реПрототипы Предполагаемое действие

цепторов эндогенные (или подтипы) мю1мю2-

β -Эндорфин β-Эндорфин

экзогенные

Морфин Морфин

Супраспинальная аналгезия Угнетение дыхания, влияние на сердечно-сосудистую систему и на моторику желудочно-кишечного тракта дельтаЭнкефалин Кетоцикла- Спинальная аналгезия зоцин капаДинорфин – Спинальная аналгезия, седация эпсилон- β-Эндорфин N-аллилнор- Гормоны (?) метазоцин сигма– Психотомиметические реакции Дисфория Спинальная аналгезия обусловлена в основном активацией дельта- и капа-рецепторов. Энкефалины служат прототипом соединений, воздействующих на дельта-рецепторы. Классические исследования Yaksh и сотр. [2325] показали, что при субарахноидальном введении аналоги энкефалина вызывали значительно более глубокую аналгезию, чем морфин. У человека субарахноидальное введение энкефалинов, воздействующих на дельтарецепторы, оказалось в пять раз эффективнее по сравнению с морфином [26]. В настоящее время μ-агонисты применяют при спинальной (эпидуральной и субарахноидальной) аналгезии (см. гл. 11). Если дельта-рецепторы опосредуют опиоидную анестезию на уровне спинного мозга, что дельтаселективные агонисты будут скорее всего препаратами выбора при спинальной анестезии. Этот метод обезболивания, опосредованный активацией дельта-рецепторов, не сопровождается подавлением дыхания (проявление активации мю2-цепторов). К сожалению, энкефалины после их введения быстро разрушаются пептидазой. При подавлении активности этого фермента обезболивающее действие энкефалинов усиливается [27, 28]. Синтезированы стабильные, не поддающиеся разрушению аналоги энкефалина [29]. Однако клиническое использование дельта-селективных агонистов для проведения спинальной анестезии требует дальнейших исследований. Активация капа-рецепторов вызывает не только спинальную аналгезию, но и седативный эффект. Как и при активации дельта-рецепторов, это действие не сопровождается угнетением дыхания. Динорфин служит прототипом эндогенного агониста, а кетоциклазоцин – экзогенного агониста. Морфин также действует на капа-рецепторы как агонист. Однако аффинитет морфина к μ-рецепторам в 200 раз сильнее, чем в отношении капарецепторов. Таким образом, обезболивающие свойства опиоидов связаны с их агонист-антагонистическим влиянием на капа-рецепторы. Описание эпсилон-рецепторов было дано при экспериментальных исследованиях на семявыносящем протоке крыс. Эти рецепторы еще недостаточно изучены. Их эндогенным агонистом предположительно является β-

medwedi.ru

эндорфин, который высвобождается в молярном соотношении один к одному под влиянием гипофизарного АКТГ. Гормональное действие β-эндорфина, возможно, опосредовано именно эпсилон-рецепторами [15]. К другим малоизученным опиоидным рецепторам относятся дельтарецепторы. Они ответственны за психотомиметические эффекты опиоидов, в том числе за дисфорию, галлюцинации, а также тахикардию, тахипноэ и мидриаз. Большинство агонист-антагонистических опиоидов хотя бы частично активируют дельта-рецепторы. Связывание рецепторов и их реакция: истинная активность Интенсивность биологических реакций (аналгезия, седация), развивающихся под действием опиоидов, может быть использована для определения их истинной активности. Опиоиды типа морфина, максимальное биологическое действие которых обусловлено связыванием рецепторов (в данном случае мю1- и мю2-рецепторов), называют агонистами. Препараты типа налоксона совсем не обладают или имеют очень слабую истинную активность, но они противодействуют агонистам, предотвращая их доступ к рецепторам. Подобные препараты называют антагонистами (рис. 8-5) Г301.

Рис. 8-5. Концепция истинной активности. Полные агонисты вызывают максимальную биологическую реакцию (например, аналгезия, угнетение дыхания). Частичные агонисты вызывают менее выраженные реакции даже при назначении в высоких дозах. Антагонисты устраняют биологические реакции на агонисты. Поэтому эффект от назначения последних представлен здесь равным нулю. Другие опиоиды даже при назначении в высоких дозах вызывают ограниченные реакции частичного рецепторного типа (например, действие бупронорфина на μ-рецепторы). Подобные препараты называют частичными

агонистами. Препараты последней группы обладают вполне определенными отличительными особенностями: 1) наклон кривой соотношения между дозой препарата и наступившей реакцией не столь крутой, как у полных антагонистов (см. рис. 8-5); 2) кривая, характеризующая реакции на разные дозы препарата, имеет более низкий подъем (субмаксимальная реакция по сравнению с максимальной реакцией на действие полных агонистов); 3) совместное введение частичных и полных агонистов снижает (антагонизирует) эффект действия полных агонистов. Выше рассмотрено действие препарата на один из рецепторов. Однако опиоиды неодинаково влияют на разные рецепторы, действуя одновременно как агонисты в отношении одного рецептора и как антагонисты - в отношении других. Подобные препараты называют агонист-антагонистами, или смешанными агонист-антагонистами [31, 32]. Например, морфин действует как полный агонист на μ-рецепторы. Налоксон является антагонистом в отношении μ- и капа-рецепторов, но обладает и большим связывающим аффинитетом к μ-рецепторам. Он не обладает свойствами агониста. Пентазоцин одновременно проявляет слабую антагонистическую активность в отношении μ-рецепторов и является сильным антагонистом в отношении капа- и сигма-рецепторов. Налбуфин благодаря антагонизму к μ-рецепторам устраняет нарушения дыхания, вызванные опиоидами, но обеспечивает аналгезию как частичный агонист в отношении капа-рецепторов [33]. Таким образом, набуфин и пентозоцин являются яркими образцами агонистантагонистичных опиоидов. Влияние опиоидов на разные подтипы рецепторов приведено в табл. 8-5. Молекулярные механизмы, определяющие биологические реакции Зона опиоидного рецептора имеет отрицательный заряд, поэтому для плотного связывания с ним соответствующие вещества должны быть ионизированы [34]. Связывание опиоидов с их рецепторами сопровождается активированием аденилатциклазы [35]. Кроме того, подобное связывание ослабляет транспорт кальция и пресинаптические воздействия с высвобождением других нейротрансмиттеров [36, 37]. Вызванное опиоидами угнетение высвобождения ацетилхолина на окончаниях нервов может играть важную роль в развитии аналгезии. ФАРМАКОКИНЕТИКА Фармакологический эффект экзогенных опиоидов достигается только после их контакта с соответствующими рецепторами (табл. 8-6). Прямой путь возможен при введении препаратов в нервные структуры и в зоны расположения рецепторов. Непрямой путь подразумевает попадание препаратов сначала в кровь и последующее их поступление в зону рецепторов.

medwedi.ru

Таблица 8-5. Собственная активность опиоидов в отношении рецепторов разных типов Опиоиды Типы рецепторов Мю Капа Сигма Дельта «Классические» агонисты Морфин Агонист — — — Меперидин » — — — Гидроморфон » — — — Оксиморфон » — — — Леворфанол » — — — Фентанил » — — — Суфентанил » — — — Алфентанил » — — — Метадон » — — — Агонист-антагонисты Бупренорфин Частичный — — — агонист Буторфанол Антагонист Агонист Агонист » Налбуфин » Частичный » » агонист Пентазоцин » Агонист » Дезоцин Частичный – Агонист – агонист Антагонисты Налоксон Антагонист Антагонист Антагонист Антагонист Таблица 8-6. Пути поступления препаратов Прямой (невральНепрямой (через кровь) ный) Эпидурально С помощью общей абсорбции Субарахноидально Энтерально Интравснтрикулярно Сублингвально Ректально Ингаляционным путем Формирование депо препарата Чрескожно Внутримышечно Подкожно Прямая инстилляция Внутривенно

Это происходит при: 1) всасывании препаратов в общую систему кровотока; 2) создании депо препарата с последующим его вымыванием; 3) непосредственном введении препарата в кровь. Изучение фармакокинетики при прямом пути введения препаратов только еще начинается [38, 40]. Поэтому в данной главе обсуждается фармакокинегика только при непрямом пути введения, в частности при внутривенном вливании препаратов. После внутривенного введения опиоиды распределяются в плазме, проникают в клетки крови, связываются с другими внутрисосудистыми компонентами. Распределение препаратов в тканях определяется характером кровотока в них (влияют величина сердечного выброса, коэффициент распределения кровотока в тканях) и соответственно проникновением препаратов к рецепторам (рис. 8-6). Регионы, где распределяются рецепторы, в целом обозначаются как биофаза. Именно здесь связывание опиоидов с рецепторами обеспечивает фармакологический эффект. Таким образом, наблюдаемая нами интенсивность клинических реакций или действие препарата определяется двумя процессами: 1) поступлением опиоидов к рецепторам (распределение) и 2) соответствием («подгонкой») опиоидов и рецепторов (т.е. аффинитет связывания, см. табл. 8-3). Химическая структура опиоидов неизбежно определяет как их проникновение к рецепторам, так и их соответствие физико-химическим свойствам рецепторов [41]. В табл. 8-7 приведены физико-химические и фармакокинетические характеристики опиоидов, которые имеют важное значение в определении их действенности.

medwedi.ru

Рис. 8-6. Фармакокинетика опиоидов. Фармакокинетика позволяет судить о количественном распределении препаратов в организме. Необходимо учитывать процессы абсорбции из места введения препарата, его распределение в тканях и в жидкостях, экскрецию и биотрансформацию. Опиоиды оказывают действие при связывании с рецепторами в биофазе. Для μ-агонистов принципы общей фармакокинетики определяются концентрацией опиоидов в биофазе. Фармакодинамика - это отражение реактивности рецепторов и клинического действия опиоидов. Таблица 8-7. Физико-химические и фармакокинетические свойства некоторых опиоидов Коэффи Иониза Несвя циент ция при зывание Vd ТВС1, Аффираз рКа рН 7,4, при рН л/кг л/мин ни деления % 7,4, % тет свя Опиоиды при зывания рН 7,4' Морфин Меперидин Метадон Алфентанил Фентанил

1 21 115 130 950

7.9 8,7 9,3 6,5 8,4

5 24 1 89 9

80 60 10 10 20

3,2 3,8 4,1 0,86 4,1

0,8-1,2 0,4-0,8 0,1-0,2 0,2-0,6 0,8-1,3

5,7 193 19 1,6

Суфентанил

1750

8,1

20

10

1.7

0.5-1

0,1

Обозначения: Vd,- объем распределения, ТВС1-тотальный клиренс. 1 n-октанол: рН 7,4, буфер. Проникновение к рецепторам Клиническая фармакокинетика позволяет сопоставить концентрацию опиоидов в крови или в плазме с их общим действием (аналгезия, угнетение дыхания). Концентрация опиоидов в крови четко коррелирует с изменениями на электроэнцефалограмме [42]. Остается неясным соотношение этих изменений со степенью наступающей аналгезии. Поскольку концентрация опиоидов на рецепторах находится в равновесии с их уровнем в крови или в плазме, то любое изменение фармакокинетики этих препаратов отразится на их фармакологическом действии (см. рис. 8-6). Фармакокинетические свойства отдельных опиоидов определяют их концентрацию в крови или плазме, а также сроки их действия. Влияние физико-химических свойств препаратов на их действие Физико-химические свойства, растворимость в липидах и величина рКа (см. табл. 8-7) являются первостепенными факторами, определяющими поступление опиоида к рецепторам [41, 43, 44]. Все опиоиды-агонисты являются щелочными аминами и умеренно липофильны (кроме морфина). Естественная липофильность опиоидов характеризуется коэффициентом распределения. Этот коэффициент отражает распределение, или «разделение» препарата между водной и липидной фазами после тщательного перемешивания в условиях эксперимента. Растворимость в липидах и рКа функционально взаимозависимы, так как они отражают ионизированную форму опиоидного препарата, способную диффундировать через мембраны и связываться с рецептором. Величины рКа (определяются как отрицательный логарифм константы кислотной диссоциации основания или конъюгированной кислоты) функционально равны рН при условии ионизации 50% всех молекул. Таким образом, рКа опиоидов определяет фракцию катионов (гидрофильная) отдельно от щелочной, или неионизированной (липофильная) фракции при данных величинах рН. Следовательно, разные величины рКа у отдельных опиоидов влияют на степень их ионизации и, несомненно, на растворимость в липидах при физиологических значениях рН (см. табл. 8-7) [41, 44]. Точно так же колебания в связывании с протеинами плазмы и с эритроцитами зависят от величин липофильности и рКа. По мере нарастания ионизации увеличивается и связывание с протеинами плазмы (имеется в виду гидрофобное связывание). При повышении ионизации облегчается диффузия опиоидов в эритроциты, но все же их содержание в клетках крови всегда бывает ниже, чем в плазме [41].

medwedi.ru

Таким образом, клиническое действие опиоидов коррелирует со способностью жирорастворимой, ионизированной фракции этих препаратов диффундировать через мембраны, проникая в биофазу, содержащую опиоидные рецепторы. Приведенное положение объясняет различия в действенности морфина и фентанила или суфентанила. В места расположения рецепторов попадает значительно большая часть от введенной дозы фентанила или суфентанила, чем это имеет место у морфина. Если же провести соответствующую коррекцию, то клиническое действие этих препаратов окажется одинаковым [8, 45, 46]. Следовательно, все опиоиды вне зависимости от путей их введения способны оказывать одинаковое обезболивающее действие при условии соответствующей коррекции их дозировки (см. ниже). Влияние фармакокинетических свойств на действенность препаратов Количество опиоидов, действительно достигающих рецепторов, зависит не только от величины жирорастворимой ионизированной фракции препарата, но и от его концентрации в крови после распределения препарата в других тканях. Поэтому важное значение в оценке эффективности действия жирорастворимых опиоидов приобретает истинный объем их распределения. (Последний характеризуется коэффициентом распределения ткани : кровь.) Вероятный объем распределения можно представить как пространство, в котором рассредоточена введенная доза опиоида, создавая при этом имеющийся уровень препарата в крови. Таким образом, чем больше объем распределения введенной дозы препарата, тем меньше его концентрация в крови. Например, быстрое наступление и краткая продолжительность действия алфентанила по сравнению с фентанилом можно объяснить небольшим объемом его распределения (т. е. меньшим его поглощением тканями) [42]. Биофаза и рецепторная кинетика Физико-химические свойства опиоидов оказывают парадоксальное влияние на их центральное действие. Как уже было показано, липофильность и избыток несвязанной ионизированной фракции опиоидов облегчает их проникновение через гематоэнцефалический барьер и прохождение в биофазу. Однако подобные свойства одновременно замедляют рецепторную кинетику липофильных опиоидов. Не все связи между опиоидами и рецепторами возникают и разрываются с одинаковой скоростью. Эти процессы определяются ассоциационно-диссоциационной константой, различающейся у отдельных опиоидов и рецепторов. Сроки наступления равновесия также неодинаковые у разных опиоидов и рецепторов [8, 47]. Это можно объяснить тем, что конъюгированная кислота опиоида должна преодолевать гидрофильный барьер, прежде чем она займет свое место на аниоидном участке рецептора [34]. Следовательно, липофильный опиоид, точнее его ионизированная фракция, при проникновении через гидрофильный гематоэнцефалический барьер столкнется со значительными препятствиями, и прохождение

ее замедлится. Последний момент может оказать определяющее влияние при решении вопроса о прямой доставке опиоидов к их рецепторам (эпидуральное или субарахноидальное их введение) [48]. Различия рецепторной кинетики в отношении частичных агонистов μрепепторов (бупренорфин) и для агонист-антагонистов опиоидов не определяются степенью их липофильности или ионизации. Динамика обезболивания в случае применения этих опиоидов зависит прежде всего от кинетики их диссоциации с рецепторами (т. е. от аффинитета связывания отдельных опиоидов) [41, 44]. Сам аффинитет связывания можно определить с помощью конкурирующего замещающего анализа [8, 9, 49]. Следствием подобной рецепторной кинетики может стать то, что фармакокинетический профиль и концентрация в крови не позволят устанавливать оптимальные дозировки частичных агонистов и агонист-антагонистов [50, 51]. Однако различия для μ-агонистов невелики, поэтому соотношение время-эффект у них определяется общими принципами фармакокинетики опиоидов в организме. Фармакокинетический статус μ-агонистов можно характеризовать по соответствующему им объему распределения и по клиренсу (см. табл. 8-7), независимо от частной фармакокинетической модели [51]. ФАРМАКОЛОГИЯ Действие на центральную нервную систему Опиоиды способны как подавлять, так и возбуждать центральную нервную систему. Подавление ЦНС клинически проявляется аналгезией, изменением характера дыхания, снижением уровня сознания и соответствующими сдвигами на электроэнцефалограмме. Стимулирующий или возбуждающий эффект выражается миозом, тошнотой и рвотой. Аналгезия Все экзогенные опиоиды оказывают обезболивающее действие, влияя на специфические рецепторы точно таким же образом, как это делают эндогенные опиоидные нейротрансмиттеры. Невральные проводящие пути и рецепторные механизмы развития аналгезии подробно описаны в гл. 2 и в предыдущем разделе данной главы. Концепция дозирования для равной аналгезии Интенсивность аналгезии или действенность отдельных опиоидов определяется, как было показано выше, следующими факторами: 1) доступом к рецепторам и 2) аффинитетом связывания («подгонка» к рецептору).

medwedi.ru

Доступ к рецептору для μ-агонистов зависит от следующих физикохимических и общих фармакологических характеристик: 1) липофильность; 2) величина рКа; 3) степень ионизации; 4) доля несвязанного препарата; 5) явный объем распределения; 6) клиренс; 7) пути введения препарата. Таким образом, различия в клиническом действии отдельных опиоидов на самом деле отражают особенности физико-химических и фармакокинетических характеристик разных препаратов, а не различия их фармакодинамики. Эта концепция крайне важная для правильного клинического использования опиоидов. Так, все опиоиды способны обеспечить одинаковый обезболивающий эффект, быть одинаково действенными при соответствующей коррекции их дозировки с учетом путей введения и физико-химических и фармакологических характеристик (рис. 8-7, табл. 8-8). Эта концепция известна как концепция равнообезболиваюгцего дозирования [52, 53]. Схему равнообезболивающего дозирования, изображенную на рис. 8-7 и в табл. 8-8, следует использовать лишь в качестве ориентира. При создании подобных конверсионных таблиц приходится сталкиваться со множеством методологических проблем. Поэтому практический врач не должен быть догматиком при интерпретации приведенных в ней данных.

Рис. 8-7. Пути назначения препаратов в концепции равнообезболивающей конверсии. Приведенное конверсионное соотношение является приблизительным, поэтому практикующий врач не должен быть догматиком в интерпретации полученных результатов. Таблица 8-8. Аналгезические эквиваленты опиоидов Опиоиды Пути введения Эквианалгезические дозы2 Морфин Парентерально 3 10 мг Энтерально 30 мг 3 Кодеин Парентерально 130 мг Энтерально 200 мг

Оксикодон Леворфанол Гидроморфон Меперидин Метадон Фентанил

Парентерально 3 Энтерально Парентерально 3 Энтерально Парентерально 3 Энтерально Парентерально 3 Энтерально Парентерально 3 Энтерально Парентерально 3 Энтерально

15 мг 30 мг 2 мг 4 мг 1,5 мг 7,5 мг 75 мг 300 мг 10 мг 20 мг 100 мкг Не выпускается

1

Каждый препарат вводили в однократной дозе внутримышечно, а его действие сравнивали с действием морфина для определения относительной силы. 2 Конверсию доз различных опиоидов проводили без учета возможной перекрестной переносимости (неполной устойчивости). 3 Соотношение действенности морфина при энтеральном его введении к парентеральному в однократной дозировке по поводу острых или послеоперационных болей равно 1 :6. Это соотношение может снизиться до 1:3 или 1:2 при повторных введениях препарата (хронические боли). (По Foley, с разрешения [52].) Замысел исследования. Схема равнообезболивающего дозирования традиционно основана на однократном внутримышечном введении опиоида. При этом сравнивают полученный эффект с действием морфина и вычисляют соотношение действенности препаратов [52]. Однако разные режимы введения препаратов обусловливают существенные вариации в величинах создающихся пиков концентрации препаратов и во времени их наступления. (Полное обсуждение ситуаций, встречающихся при рассасывании препаратов из мышечных депо, приведено в гл. 10.) Более практичным является сравнение действенности препаратов при их внутривенном введении. В клинической практике продолжительную аналгезию редко удается обеспечить однократным введением опиоидов. Более реальным конверсионным ориентиром могла бы стать методика с использованием многократных дозировок. С этой целью проводятся исследования по внутривенной аналгезии, контролируемой самим пациентом (ВВ-АКП). Использование ВВ-АКП устраняет стремление экспериментировать, так как предоставляет пациенту самому определять, когда и сколько опиоидов он должен получить. ВВ-АКП также позволяет определить среднее потребление анальгетиков, несмотря на значительные различия в необходимости обезболивания [55-59]. Неполная перекрестная устойчивость. Развитие устойчивости к обезболивающему действию одного из опиоидов служит основанием для замены препарата. Более выраженный аналгезирующий эффект нового препа-

medwedi.ru

рата в этих условиях объясняется неполным характером перекрестной устойчивости [60, 61]. Новый опиоид рекомендуют назначать в начальной дозе, равной половине равнообезболивающей. Подобная доза устанавливается эмпирически. Предполагается, что относительная эффективность опиоидов может нарастать при их повторном введении [53]. Необходимо отметить, что в табл. 8-8 не была учтена неполная перекрестная устойчивость. Соотношение активности при оральном и парентеральном назначении. Биологическое использование морфина при его энтеральном введении варьирует от 15 до 64%, в среднем составляя 38% [62]. Большинство авторов полагают, что при парентеральном введении биологическое действие оказывают все 100% введенной дозы препарата. Поэтому при переходе с энтерального на парентеральный путь введения морфина важно правильно учесть особенности первоначального метаболизма этого препарата [63]. В случаях острой боли и при однократном применении отношение активности при оральном назначении морфина к его активности при парентеральном введении равно 1:6 [64]. При хронических болях и повторных назначениях морфина это отношение становится 1:2 или 1:3 [62, 65, 66]. Приведенные данные были получены эмпирически и адаптированы в отношении других опиоидов. Эквивалентность активности при разных путях парентерального введения. Многие конверсионные схемы одинакового обезболивания основаны на предположении, что при подкожном (ПК), внутримышечном (ВМ) и внутривенном (ВВ) введении опиоиды действуют одинаково. Подобное предположение заранее допускает одинаковую биологическую активность независимо от пути введения препарата. Между тем установлены отдельные факты, позволившие многим авторам поставить под сомнение данное допущение. В исследованиях Urquhart и сотр. [67] установлено, что при подкожном введении гидроморфона (ПК-АКП) для аналгезии требовалось значительно большее количество препарата, чем при внутривенном его введении (ВВАКП). Это наблюдение подтверждает неодинаковую биологическую активность препарата при разных путях его введения. По мнению автора, соотношение активности гидроморфона при ПК и ВВ введении варьирует от 1 : 1,5 до 1:2. Дыхание Все μ-агонисты и частичный агонист бупренорфин угнетают реакцию дыхательного центра в стволе мозга на повышенную концентрацию двуокиси углерода в крови (РСО2). Степень этого угнетения пропорциональна дозе опиоида. Препараты со свойствами агонист-антагонистов не вызывают столь выраженного угнетающего действия, зависящего от дозы, а оказывают лишь ограниченное влияние (так называемый потолочный эффект) [32]. Опиоиды со свойствами агонистов подавляют дыхательные центры также в области

моста и продолговатого мозга, где регулируется ритм дыхания. Это проявляется удлинением пауз между вдохами, замедленным вдохом и появлением периодического дыхания [68, 69]. Снижение возбудимости дыхательных центров к СО2, вызванное μагонистами, сопровождается увеличением показателя РСО2 и смещением кривой реакции вправо (рис. 8-8). Под влиянием эквивалентных доз μагонисты вызывают одинаковые по степени нарушения дыхания и соответствующее смещение кривой реакции на СО2 [70-72]. Агонист-антагонисты также смещают кривую реакции на СО2 вправо, но при нарастающих дозах эта кривая приобретает закругленность («форма колокола»).

Рис. 8-8. Кривые реакции дыхания (СО2), полученные до и через 1 ч после внутримышечного введения 10 мг морфина. Эквивалентные обезболивающие дозы опиоидов вызывают сопоставимые изменения реактивности дыхательных центров и одинаковое смещение кривой реакции на СО2 вправо. Угнетение дыхания, вызванное опиоидами, в клинике выражается снижанием числа дыхательных движений и часто сопровождается увеличением дыхательного объема. Однако подобная компенсация оказывается явно недостаточной, что подтверждается ростом РСО2. После введения терапевтических доз препарата минутный объем дыхания может оставаться сниженным в течение 4-5 ч. Высокие дозы μ-агонистов или частичных агонистов вызывают апноэ. Особенно значительное угнетение дыхания под влиянием опиоидов отмечают у пожилых пациентов во время сна. В то же время боль в послеоперационном периоде противодействует угнетению дыхания опиоидами [71]. Снижение уровня сознания

medwedi.ru

Опиоиды относятся к препаратам, изменяющим душевное состояние. Больные, которые должны были бы испытывать боли, испытывают ощущение тепла, говорят о своем хорошем самочувствии, у них появляются сонливость и эйфория. Нарушения душевного состояния и восприятия окружающего, вероятно, опосредованы лимбической системой [73]. Таблица 8-9. Гипнотическое действие опиоидов (в порядке снижения активности) Диацстилморфин == гидроморфон Меперидин = налбуфин = пентазоцин Морфин Метадон Кодеин Фентанил По данным Freye [75]. Иногда опиоиды вызывают сон, но потери сознания не происходит даже при высоких дозах. Повреждающие стимулы могут разбудить больных даже после введения больших («анестетических») доз препарата [74]. Способность опиоидов вызывать сон значительно варьирует даже при введении эквивалентных обезболивающих доз разных препаратов (табл. 8-9) [75]. Изменения на электроэнцефалограмме под влиянием опиоидов напоминают сдвиги, возникающие во сне. Они заключаются в смене быстрых аволн более медленными дельта-волнами (рис. 8-9) [76]. Противокашлевое действие Все опиоиды подавляют кашлевой рефлекс (некоторые частично), оказывая непосредственное влияние на кашлевой центр в продолговатом мозге. Зависимости между угнетением дыхания и подавлением кашля не обнаружено [72]. Способность разных опиоидов подавлять кашлевой рефлекс различна (табл. 8-10). Таблица 8-10. Противокашлевой эффект опиоидов (в порядке снижения активности) Диацстилморфин = фентанил = гидроморфон = гидрокодон Метадон Кодеин Морфин Леворфанол Меперидин == пентазоцин По данным Freye [75].

Зрачковый эффект Большинство μ- и капа-агонистов вызывают сужение зрачка у человека. Миоз служит проявлением возбуждающего действия опиоидов на автономный сегмент ядра глазодвигательного нерва (сегмент Эдингера-Вест-фаля). После применения высоких доз опиоидов зрачки становятся размером с булавочную головку. Миоз можно устранить атропином. Тошнота и рвота Опиоиды вызывают тошноту и рвоту, стимулируя хеморецепторы триггерной зоны продолговатого мозга (area postrema) [72]. Этот эффект отражает действие опиоидов как агонистов допамина и его рецепторов. Кроме того, опиоиды могут провоцировать тошноту и рвоту, замедляя пассаж содержимого по желудочно-кишечному тракту. При назначении в эквивалентных дозах все опиоиды в одинаковой степени вызывают тошноту и рвоту.

Рис. 8-9. Типичный пример сжатого спектрально-рядового анализа одного производного ЭЭГ (TIII-CVIII) во время анестезии суфентанилом 15 мкг/кг. Отмечен сдвиг высокой энергии активности. (Из Bovill et al., с разрешения.)

medwedi.ru

Толерантность, физическая зависимость и наркомания Продолжительный прием опиоидов в больших дозах приводит к ослаблению их действия. Поэтому требуются все возрастающие количества препарата для достижения одной и той же степени аналгезии. Данный феномен, называемый толерантностью, характерен для всех препаратов из группы опиоидов. Толерантность может возникать при назначении любого из них и сопровождаться перекрестной устойчивостью к действию также и остальных опиоидов. Часто подобная толерантность бывает неполной [7]. Толерантность совсем не обязательно сопровождается физической зависимостью. Физическая зависимость не является синонимом наркомании. Это физиологическое состояние, проявляющееся синдромом отмены после прекращения приема опиоидов (абстиненция). Начальный период синдрома отмены сопровождается сонливостью, зевотой, потливостью, насморком, тахикардией. Схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота достигают максимальной силы через 72 ч после отмены препарата. Во время проявлений синдрома отмены толерантности к опиоидам нет. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) дано следующее определение наркомании: «Психическое, а иногда и физическое состояние в результате взаимодействия человеческого организма и препарата, характеризующееся поведенческими и другими реакциями, всегда включающими внутреннее принуждение к непрерывному или периодическому приему препарата с целью испытать его действие на психику, иногда для устранения дискомфорта, вызванного отсутствием препарата». Толерантность при этом может наблюдаться или нет [77]. Это определение тесно примыкает к распространенному представлению о наркомании как о принуждении или очень сильном стремлении испытать действие препарата на психику. Наркомания включает компульсивное поведение и психологическую зависимость. Она отличается от толерантности по концептуальным и феноменологическим характеристикам (фармакологические свойства препаратов этой группы), а также от физической зависимости (физиологический эффект свойствен препаратам этой группы). Обычно спрашивают, может ли назначение опиоидов с лечебной целью (например, послеоперационная аналгезия) индуцировать наркоманию? Частота развития наркомании была изучена у 12000 госпитальных больных, получавших не менее одного из сильнодействующих опиоидов. Только у 4 из них в последующем развилась наркомания. Следовательно, морфинизм редко бывает следствием медицинских мероприятий [78]. Тенденция опиоидов вызывать наркоманию в определенной степени связана с их обезболивающим действием (табл. 8-11). Только агонистантагонистические опиоиды значительно менее опасны в этом отношении, возможно, именно из-за антагонистического компонента их смешанного действия [75]. Привыкание к опиоидам определяется не только психогенным действием препаратов. Продолжительный прием опиоидов без развития нар-

комании продемонстрирован у пациентов с болями на почве неопухолевого поражения. Прием препаратов сам по себе еще не является главным фактором в развитии наркомании. Более важными моментами в ее возникновении могут быть предшествующие личностные особенности, социальное окружение и финансовые возможности [81].

Таблица S-11. Потенциал наркотической зависимости опиоидов (в порядке снижения потенциала) Диацетилморфин = оксиморфон фентанил = метадон Лtворфанол= морфин Меперидин Кодеин Налбуфин =пентазоцин По данным Freye [75]. Действие на желудочно-кишечный тракт Желудок, тонкий и толстый кишечник Опиоиды подавляют продольную перистальтику тонкого и толстого кишечника, замедляя пассаж его содержимого. Одновременно усиливается поперечная перистальтика, проявляющаяся как ритмичные сегментарные сокращения разных отделов кишечника. Двигательная активность желудка снижается, а тонус его антрального отдела усиливается. Замедленному опорожнению желудка способствует также повышение тонуса начального отдела двенадцатиперстной кишки. Под влиянием опиоидов нарастает тонус привратника, анального сфинктера и илеоцекального клапана. Все эти изменения, сочетающиеся с ослаблением продольной перистальтики, значительно удлиняют время пассажа содержимого по кишечнику. Длительное прохождение содержимого в свою очередь способствует усиленному всасыванию воды из кишечника, повышению вязкости и плотности каловых масс. Все это приводит к развитию запоров. Механизм действия. Тонкости механизмов влияния опиоидов на перистальтику кишечника остаются неясными. В них сочетаются факторы локального и центрального воздействия. Опиоиды влияют на холинергические, серотонинергические и энкефалинергические рецепторы нервных сплетений в мышечном слое стенки кишечника. Предотвратить действие опиоидов на кишечник в условиях эксперимента на животных не удается ни назначением ганглиоблокирующих агентов, ни исключением внешней иннервации. Введение опиоидов в область спинного мозга в такой же степени подавляет перистальтику (см. гл. 11 и 26). Подвижность кишечника ослабевает даже при

medwedi.ru

введении препарата в желудочки мозга. Правда, внутривенное введение налоксона или ваготомия устраняют этот эффект [82]. Таким образом, приведенные сведения убеждают, что снижение кишечной моторики, связанное с приемом опиоидов, опосредовано как локальными, так и центральными механизмами. Желчные пути Под влиянием μ-агонистов давление в желчных путях резко возрастает. После подкожного введения 10 мг морфина давление в общем желчном протоке увеличивается в 10 раз [72]. Опиоиды из группы агонист-антагонистов воздействуют на давление в желчных путях гораздо слабее, чем μ-агонисты [84]. Налбуфин снимает спазм сфинктера Одди и устраняет болевые ощущения (аналгезия, опосредованная капа-рецепторами) [85]. Действие на сердечно-сосудистую систему Опиоиды используют как средства анестезии во время операций, рассматривая их как препараты, не ухудшающие функцию сердечно-сосудистой системы. Между тем эти препараты оказывают хронотропное, инотропное действие и влияют на периферические сосуды. Опиоиды в зависимости от дозировки вызывают более или менее выраженную брадикардию вследствие стимуляции ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге. Это действие может быть блокировано атропином [86-88]. Меперидин благодаря своему структурному сходству с атропином вызывает тахикардию (рис. 8-10). Опиоиды, за исключением меперидина, в клинических дозах не подавляют сократительную способность миокарда. Отрицательное инотропное действие меперидина проявляется при его введении в дозах 2-2,5 мг/кг. Все опиоиды способны оказывать угнетающее влияние на миокард, но этот эффект в условиях клинической анестезиологии не достигается даже при назначении высоких доз [89-92]. Морфин оказывает как непосредственное, так и опосредованное влияние на гладкие мышцы сосудов. Опосредованное влияние связано со стимуляцией выделения гистамина, расширяющего артерии и вены. Именно этот медиатор играет ведущую роль в расширении сосудов. Меперидин и кодеин также высвобождают гистамин, в то время как фентанил и суфентанил не оказывают подобного действия [93-96].

Рис. 8-10. Меперидин в высоких дозах может вызывать тахикардию вследствие его структурного сходства с атропином. μ-АГОНИСТЫ Алкалоиды Морфин Морфин служит прототипом агониста (рис. 8-11). Как указано выше, он относится к опиатам, т. е. к алкалоидам, получаемым из самого опиумного мака. Это растение все еще остается основным источником морфина, поскольку его химический синтез затруднен. Фармакокинетика. После внутривенного введения морфин быстро распределяется в органах и тканях. Уже через 10 мин 96-98% этого препарата исчезает из плазмы крови. Объем распределения морфина относительно велик, что указывает на его интенсивное поглощение тканями, в том числе скелетными мышцами [97, 98]. Stanski и сотр. [98] показали, что пик концентрации препарата в крови наступает через 7,5-20 мин после его внутримышечного введения. Brunk и Delle [99] нашли, что в период от 15 мин до 3 ч концентрация морфина в крови поддерживается на более высоком уровне после внутримышечного и подкожного введения, чем после внутривенной инфузии. Очевидно, в последнем случае морфин быстрее выходит из плазмы, а при внутримышечном и подкожном введении создаются депо препарата, служащие источником его последующего поступления в кровь. Быстрое исчезновение морфина из плазмы при внутривенном введении приводит к тому, что уровень его в крови не коррелирует с фармакологическим действием [100, 101]. Относительно замедленное проникновение морфина через гематоэнцефалический барьер можно объяснить его гидрофильностью. Пик концентрации морфина в цереброспинальной жидкости наступает через 15-30 мин после его внутривенной инфузии, а последующее снижение уровня происходит медленнее, чем соответствующее падение концентрации препарата в крови. Таким образом, аналгетическое действие морфина может не иметь явной связи с пиком его концентрации в крови после внутривенного введения.

medwedi.ru

Метаболизм: значение глюкуронидовых метаболитов. Основной путь метаболизма морфина - это его глюкуронизация, происходящая в печени, а также в других органах, например в почках [102]. Основные метаболиты морфина - морфин-3-глюкуронид и морфин-6-глюкуронид (рис. 8-12) [62, 103]. Морфин-6-глюкуронид обладает выраженными аналгезирующими свойствами и, возможно, в определенной степени определяет обезболивающее действие препарата. Этот метаболит в 45 раз активнее морфина при внутримозговом введении и в 4 раза - при подкожном введении [104].

Рис. 8-12. Метаболизм морфина. Основными метаболитами являются морфин-3-глюкуронид и морфин6-глюкуронид. Последний обладает выраженным аналгезирующим действием и в значительной степени обусловливает обезболивающее влияние морфина. Оба метаболита выделяются с мочой и могут аккумулироваться при повторном назначении у больных с почечной недостаточностью. Деметилирование играет незначительную роль в метаболизме морфина.

Деметилирование играет незначительную роль в метаболизме морфина. Этому типу метаболизма подвергается около 5% введенной дозы препарата, преобразующегося в норморфин [105]. Проявлением обычного метаболизма морфина может быть также продукция небольшого количества кодеина. Печень служит главным органом, осуществляющим метаболизм морфина [106]. Печеночная недостаточность почти не отражается на процессах глюкуронизации, и морфин хорошо переносится пациентами вплоть до развития состояния прекомы [107, 108]. Метаболиты морфина выводятся в основном с мочой, с желчью выделяется не более 7-10% продуктов его обмена. Менее 10% морфина выделяется почками в неизмененном виде. Процессы выведения не нарушаются даже у больных с почечной недостаточностью [62, 101, 109], однако активный метаболит (морфин-6-глюкуронид) может кумулироваться при снижении выделительной функции почек. Это вызывает продление действия, седацию и угнетение дыхания [110-114]. Поэтому у больных с почечной недостаточностью для обезболивания следует выбирать не опиоиды, а другие препараты. Фармакологическое действие. Как указано выше, морфин является прототипом опиоидов. Основные его фармакологические свойства уже обсуждены в предыдущих разделах этой главы. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Морфин выпускают в виде гидрохлорида и сульфата. Для энтерального употребления имеются таблетки быстрого и замедленного действия, а также эликсир. Метаболизм принятого энтерально морфина проходит по первому из указанных выше путей, в общую циркуляцию попадает около 30% принятой дозы препарата. Несмотря на это, повторное назначение препаратов медленного действия обеспечивает хорошее обезболивание при выраженных и тяжелых болях хронического характера. Препараты быстрого действия используются для устранения внезапно возникающих болей и обеспечивают дополнительную аналгезию [115]. Морфин можно назначать ректально в свечах, а также в виде инъекций. Кодеин Кодеин это натуральный алкалоид группы морфина. Он образуется при субституции метиловой группы в С3 молекулы морфина (рис. 8-13). В результате подобного замещения снижается метаболизм этого препарата в печени (метаболизм первого прохождения), что усиливает эффект действия кодеина. Фармакокинетика. После всасывания кодеин подвергается метаболизму в печени (преимущественно деметилирование с образованием норкодеина) и затем выделяется почками. В отличие от морфина он выводится преимущественно в неактивной форме. Около 10% введенной дозы кодеина после деметилирования трансформируется в морфин. Именно данная фрак-

medwedi.ru

ция объясняет обезболивающее действие кодеина, поскольку сам он обладает очень слабым аффинитетом к опиоидным рецепторам [73, 116].

Рис. 8-13. Кодеин синтезируется путем подстановки метильной группы к С3 в молекуле морфина. Кодеин относится к алкалоидам, встречающимся в природе. Он значительно активнее при энтеральном приеме, так как в незначительной степени подвержен метаболизму при первичном прохождении. Фармакологическое действие. Кодеин обладает слабым или умеренным обезболивающим действием, его не следует применять при выраженных болях. Точно так же ограничена его способность вызывать седативный эффект, тошноту, рвоту и угнетать дыхание. Кодеин выпускают и для инъекций, но внутривенное введение препарата не рекомендовано, поскольку его способность стимулировать высвобождение гистамина выражена даже сильнее, чем у морфина. Вероятность развития наркотической зависимости при приеме кодеина очень невелика (см. табл. 8-11). Использование в клинике и фармацевтические препараты. Энтеральный прием кодеина в дозе 15 мг оказывает выраженное противокашлевое действие. При повышении дозы до 60 мг этот эффект усиливается [117]. Кодеин обычно включают в состав комплексных препаратов, используя его противокашлевое действие, а также часто комбинируют с неопиоидными анальгетиками для снятия легких или умеренных болей [118]. Максимальный обезболивающий эффект отмечают при дозе 60 мг, эквивалентной 650 мг ацетилсалициловой кислоты (аспирин). При внутримышечном введении 130 мг кодеина эквивалентны 10 мг морфина. Полусинтетические опиоиды Эта группа опиоидов объединяет препараты, получаемые синтетическим путем при простой химической модификации молекулы морфина (см. рис. 8-2). В природных условиях данные препараты не встречаются. Диацетилморфин (героин, диаморфин) Диацетилморфин (рис. 8-14) это представитель препаратов, не связывающихся с опиоидными рецепторами и не оказывающих аналгезирующего действия. Он подвержен быстрому гидролизу с образованием 6-моноацетилморфина и морфина. Фармакологический профиль диацетилморфина очень похож на профиль морфина и не имеет преимуществ перед ним при

внутримышечном или энтеральном введении [119, 120]. До сих пор не установлено, есть ли у диацетилморфина какие-либо преимущества перед морфином при внутривенном, эпидуральном или субарахноидальном при менении. Диацетилморфин запрещен к производству и применению в США из-за его способности быстро вызывать наркотическую зависимость.

Рис. 8-14. Диацетилморфин относится к продуктам, быстро гидролизирующимся в плазме с образованием моноацетилморфина (обладающего болеутоляющим действием) и морфина. Гидроморфон (дилаудид) Гидроморфон (см. рис. 8-2) при парентеральном введении действует примерно в 7-8 раз сильнее морфина. Клинико-морфологический его профиль такой же, как у морфина [121, 122]. Есть не внушающие большого доверия сообщения о меньшей частоте побочных реакций (тошнота, рвота, угнетение дыхания, ретенция мочи и запоры), однако подтверждений подобных сведений мало [121]. Фармакокинетика. Несмотря на многолетнее применение гидроморфона в клинике, фармакокинетика этого препарата изучена недостаточно [123]. Недавно было установлено, что скорость распределения препарата в тканях такая же, как и у морфина. Около 90% препарата исчезают из плазмы крови уже через 10 мин после его введения. Выделение гидроморфона, как и морфина, зависит от его быстрого потребления тканями с последующим медленным выходом обратно в кровь [124]. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Гидроморфон в отличие от морфина, кодеина и меперидина не подвергается метаболизму с образованием норгидроморфона [116]. Эта особенность делает применение гидроморфона особенно целесообразным у пациентов с почечной недостаточностью. В остальных отношениях фармакологический профиль гидроморфона почти не отличается от такового морфина, что не позволяет говорить о его преимуществах. Гидроморфон выпускают в таблетках, содержащих от 1 до 4 мг препарата. Растворы для инъекций содержат его в дозах 1, 2 и 4 мг/мл. Внутримы-

medwedi.ru

шечное введение 1,5 мг гидроморфона оказывает действие, эквивалентное 10 мг морфина. Аналгезирующий эффект продолжается 3-5 ч. Обезболивающее действие препарата при энтеральном приеме в 5 раз слабее, чем при внутримышечном введении. Имеются свечи с гидроморфоном для ректального введения [125, 126]. Оксиморфон (нуморфан) Оксиморфон синтезируют путем присоединения гидроксильной группы к С14 в молекуле гидроморфона (см. рис. 8-2). При парентеральном введении оксиморфон примерно в 10 раз активнее морфина [127, 128]. Соотношение активности оксиморфона при энтеральном и парентеральном назначении составляет 1:6 [128]. Клинико-фармакологический профиль в остальных отношениях такой же, как у морфина. Отмечается быстрое развитие наркотической зависимости (такое же, как у героина) и слабое высвобождение гистамина (см. табл. 8-11) [129, 130]. Отдельные сообщения о большой частоте побочных реакций (тошнота и рвота) большинством исследователей подтверждены не были. Важное значение имеет структурное сходство между оксиморфоном и налоксоном (рис. 8-15). Налоксон (опиоидный антагонист) представляет собой N-аллил-(—СН2—СН=СН2)-замещенный аналог оксиморфона. Структурное сходство этих двух опиоидов используют для изучения взаимоотношений между структурой и активностью, для уточнения взаимодействия агонистов, антагонистов и рецепторов, а также для синтеза новых агонистов [131 134].

Рис. 8-15. Налоксон (антагонист опиоидов) является N-аллил-(—СН2— СН=СН2)-замещенным аналогом оксиморфона, мощного μ-агониста. Фармакокинетика. Фармакокинетика оксиморфона изучена недостаточно Менее 10% введенной дозы препарата выводится мочой в неизмененном виде [135]. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Проводились обширные исследования по использованию оксиморфона для подкожной и внутривенной АКП [136-139]. Высокая активность препарата, кратковременность его действия и возможность энтерального приема сделала

перспективными исследования по трансдермальному введению оксиморфона [140]. Обычная доза при чрескожном и внутримышечном введении оксиморфона равна 1-1,5 мг каждые 4-6 ч. При внутривенной инфузии начальная доза составляет 1,5 мг. Выпускают оксиморфон в ампулах, содержащих 1 или 1,5 мг/мл вещества. Имеются также ректальные свечи, активность препарата в которых в 10 раз меньше, чем активность той же дозы при внутримышечном введении [141]. Гидрокодон (гикодан, лортаб, викодин, туссионекс) Клинико-фармакологический профиль гидрокодона такой же, как у кодеина. Он хорошо всасывается при энтеральном приеме (около 50%) и оказывает выраженное противокашлевое действие (см. табл. 8-10). Гидрокодон используют только энтерально обычно в комбинации с другими неопиоидными анальгетиками для получения обезболивающего эффекта. Фармакокинетика. Гидрокодон подвергается 0-демегилированию, Nдеалкализации и 6-кеторедукции [142]. Полагают, что при метаболизме в печени он может образовать гидроморфон. Последнее обстоятельство способно объяснить два описанных в литературе случая смерти после приема гидрокодона в качестве противокашлевого средства [143]. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Гидрокодон обычно выпускают в комбинации с ацетаминофеном или с ацетилсалициловой кислотой. Подобное сочетание обеспечивает синергизм действия, уровень обезболивания соответствует действию удвоенной дозы каждого из этих препаратов. Побочные же эффекты при этом ослабевают [144]. Оксикодон (перкоцет, перкодон, роксицет, роксикодон, тилокс) Фармакологический профиль оксикодона такой же, как у морфина. Подобно кодеину и гидрокодону, оксикодон хорошо всасывается после приема внутрь, оказывая обезболивающее действие в течение не менее получаса. Оксикодон выпускают обычно в комбинации с другими анальгетиками неопиоидного ряда. Оксикодон не используют как противокашлевое средство. Кроме того, препарат обладает значительным потенциалом в отношении наркотической зависимости [145]. Фармакокинетика. Фармакокинетика оксикодона, как и большинства других полусинтетических опиоидов, изучена недостаточно. Продуктом его метаболизма является нороксикодон [146, 147]. Использование в клинике и фармацевтические препараты. В США оксикодон назначают только энтерально. При этом его действие в 4 раза сла-

medwedi.ru

бее, чем у гидрокодона. Препараты для парентерального применения в США не используют. Продолжается изучение средств для трансдермального введения [148]. Синтетические опиоиды Леворфанол (лево-дроморан) Леворфанол единственный доступный μ-агонист из группы морфина (см. рис. 8-3; рис. 8-16). Правовращающий изомер (декстрометорфан) обладает такой же противокашлевой активностью, как кодеин, но не оказывает обезболивающего действия и не вызывает наркомании. Фармакологический профиль леворфанола такой же, как у морфина, он подвержен значительному метаболизму при первом прохождении, хотя возможны индивидуальные отклонения [149, 150]. Соотношение активности при оральном и парентеральном назначении такое же, как у кодеина и оксикодона. Леворфанол в 7 раз активнее морфина при энтеральном и в 5 раз при парентеральном введении (см. табл. 8-8). Фармакокинетика. Леворфанол быстро рассасывается после подкожного введения. Максимальная аналгезия наступает через 60-90 мин, а продолжительность обезболивания такая же, как после парентерального введения морфина. Метаболизм препарата осуществляется медленно (время полувыведепия 11 ч). Поэтому повторные инъекции препарата через короткие интервалы времени могут вызвать его аккумуляцию [150].

Рис. 8-17. Меперидин.

Рис. 8-16. Леворфанол. Обезболивающими свойствами обладает только его левовращающий изомер. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Леворфанол чаще всего используют при хронических болях, преимущественно при ведении больных раком [52, 151]. Выпускают препарат в виде леворфанола гартарата, в таблетках по 2 мг или в растворе для инъекций с концентрацией вещества 2 мг/мл. Меперидин (демерол) Меперидин - один из препаратов группы фенилпиперидина (рис. 8-17) относится к опиоидным μ-агонистам. Преимущественно используемые опиоидные анестетики фентанил, суфенганил и алфентанил (рис. 8-18, 8-19 и 820) являются аналогами меперидина. Фармакокинетика. При энтеральном назначении препарат подвергается метаболизму в печени, и биологическое действие оказывает 45-75% введенной дозы. Меперидин всасывается медленнее, пик его концентрации в крови наступает через 2 ч после приема внутрь [152]. Скорость рассасывания препарата при внутримышечном введении весьма вариабельна, поэтому обезболивающее его действие неустойчивое и часто недостаточное [54, 153]. После внутривенного введения меперидин переходит из крови в ткани, распределение его завершается через 30-45 мин, что гораздо медленнее, чем у морфина (10 мин после внутривенного введения). Время полувыведения меперидина составляет 3-4,4 ч [154]. Около 60% препарата связывается белками плазмы. Ослабление связывания препарата белками крови у пожилых лиц может привести к увеличению содержания свободной фракции меперидина и вызвать повышенную чувствительность к нему [155].

medwedi.ru

Рис. 8-21. Метаболизм нормеперидина в печени. Метаболизм: значение метаболита нормеперидина. Меперидин интенсивно разрушается в печени (рис. 8-21). Примерно 90% всей введенной дозы подвергается N-деметилированию с образованием нормеперидина и гидролизу до меперидиновой кислоты [156, 157]. С мочой выделяется менее 5% введенной дозы препарата. Нормеперидин также подвержен гидролизу с образованием нормеперидиновой кислоты. Кислотные метаболиты не обладают биологической активностью и выделяются с мочой в неизмененном и частично в конъюгированном виде [158]. Выделение меперидина с мочой зависит от показателя рН. Если рН мочи опускается ниже 5,0, то с ней выделяется в неизмененном виде около 25% принятой дозы опиоида. Скорость выведения меперидина можно увеличить, способствуя подкислению мочи [159]. Время удаления меперидина колеблется от 15 до 40 ч, препарат можно обнаружить в моче даже через 3 дня после его приема. Нормеперидин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, его токсические эффекты выражаются миоклонусом и судорогами [157, 160, 161]. Поэтому назначение меперидина больным с почечной недостаточностью может привести к его накоплению и

развитию нормеперидиновой интоксикации [160, 162]. Цирроз печени иногда становится причиной сниженного клиренса и длительной задержки нормеперидина в крови. В то же время больные с циррозом печени до некоторой степени защищены от интоксикации нормеперидином вследствие снижения метаболизма препарата. При повторных назначениях препарата опасность токсических реакций возрастает [163]. Фармакологическое действие. Меперидин почти в 10 раз слабее морфина при энтеральном приеме и в 7-10 раз - при парентеральном введении. В аналгезирующих дозах не оказывает видимого влияния на сердечнососудистую систему. Меперидин в противоположность морфину и другим опиоидам не замедляет ритма сердца. Напротив, благодаря своему структурному сходству с атропином (см. рис. 8-10) он способен спровоцировать тахикардию. В больших дозах меперидин снижает сократительную способность миокарда, величину ударного объема и одновременно повышает давление наполнения. Отрицательный инотропный эффект меперидина проявляется при его назначении в дозе 2-2,5 мг/кг [89, 90]. Незначительное антиспастическое действие этого препарата было отмечено уже при первом описании свойств этого вещества Eisleb и Shaumann в 1939 г. При назначении в эквивалентных с морфином аналгезических дозах не происходит столь значительного спазма желчных путей [164]. Слабое влияние на гладкую мускулатуру делает меперидин препаратом выбора среди других опиоидов при лечении больных с почечной коликой. В отличие от других опиоидов меперидин чаще вызывает мидриаз, а не миоз, что отражает его атропиноподобные свойства. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Меперидин назначают внутримышечно при сильных болях по 75-100 мг [165, 166]. Повторные введения препарата могут потребоваться каждые 2-4 ч, так как продолжительность создаваемой им аналгезии меньше, чем у морфина. При ведении послеоперационных больных меперидин назначают в инфузиях, нагрузочная доза составляет 0,5-1,5 мг/кг. Спустя 30-60 мин переходят на поддерживающие дозы 0,25/0,75 мг/мин [167]. Поддерживающие дозы необходимо часто корригировать (см. гл. 10). Меперидин чаще других препаратов используют для ВВ-АКП [138, 168, 169]. Меперидина гидрохлорид выпускают в таблетках по 50 и 100 мг, а также в растворах (50 мг в чайной ложке). Препарат для парентерального применения выпускается в различных концентрациях. Фентанил Фентанил является производным меперидина и входит в группу фенилпиперидина (см. рис. 8-18). Обезболивающее действие препарата в 75-125 раз сильнее, чем у морфина [170].

medwedi.ru

Фармакокинетика. Более высокая, чем у морфина, растворимость в липидах объясняет быстрое наступление эффекта после введения фентанила (в течение 30 с) и небольшую продолжительность действия. Высокая липофильность объясняет быстрое и значительное распределение препарата в тканях. В хорошо перфузируемых тканях высокая концентрация фентанила достигается быстро. Эффект от действия фентанила вскоре прекращается в связи с быстрым высвобождением его из жировой ткани и из скелетных мышц и соответственно снижением его содержания в плазме крови [171]. Таким образом, кратковременность действия однократной дозы фентанила отражает быстрое его потребление тканями и столь же быстрое высвобождение с падением уровня препарата в крови. При повторных введениях или при непрерывной инфузии фентанила может наступить насыщение им неактивных жировых и мышечных депо. В этом случае темпы снижения его концентрации в крови замедляются и действие фентанила удлиняется. Следовательно, снижение уровня препарата в крови отражает его удаление, а не распределение в тканях [172]. Метаболизм фентанила проходит путем деалкилирования, гидроксилирования и амидного гидролиза с образованием норфентанила и деспропионилнорфентанила, которые выводятся с мочой и желчью. В неизмененном виде с мочой выделяется не более 8% принятой дозы препарата. В противоположность меперидину норметаболиты фентанила неактивны и не оказывают стимулирующего влияния на ЦНС. Считается, что фентанил является препаратом выбора для больных с нарушением функции почек [173, 174]. Несмотря на кратковременность действия фентанила, выведение его из организма происходит относительно медленно. Время полувыведения составляет 185-219 мин, что отражает большой объем распределения препарата в тканях (см. табл. 8-7). Последнее обстоятельство связано с высокой растворимостью препарата в липидах. Цирроз печени не оказывает заметного влияния на сроки выведения фентанила [175]. У лиц пожилого возраста удаление препарата замедлено еще больше, что связано с более медленным клиренсом. Объем распределения препарата у лиц пожилого возраста остается таким же, как и у молодых [176, 177]. Следовательно, в пожилом возрасте действие фентанила может пролонгироваться. Фармакологическое действие. Фентанил влияет на ЦНС как депрессант, вызывая аналгезию и подавляя дыхание. Весьма примечательно, что в отличие от меперидина фентанил в малых дозах (1-2 мкг/кг) обладает слабым гипнотическим и седативным действием (см. табл. 8-9). Большие дозы, не применяемые в практике обезболивания (50-150 мкг/кг), вызывают глубокую седацию вплоть до потери сознания. Фентанил при парентеральном введении почти в 100 раз активнее морфина, но, несмотря на это, при введении названных средств в эквивалентных дозах угнетение дыхания развивается в одинаковой степени. В отличие от морфина фентанил даже в больших дозах не высвобождает гистамин [95]. Введение фентанила способно индуцировать брадикардию,

но выраженной степени она достигает только при анестезирующих дозах препарата [178]. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Фентанила цитрат применяют в концентрации 50 мкг/мл. Препарат выпускают в таблетках вместе с дроперидолом (инновар), однако эта комбинация малопригодна для устранения послеоперационной боли. Продолжаются интенсивные исследования по внутривенному (см. гл. 10), эпидуральному и субарахноидальному введению фентанила (гл. 11 и 12). Сведений о фармакокинетике фентанила после его внутримышечного введения в литературе нет. В недавнем прошлом фентанил не назначали энтерально из-за выраженного метаболизма в печени и слабой усвояемости в биологически активной форме (32%) [79]. Однако созданы новые модификации препарата, например, в виде трансмукозального фентанила цитрата для энтерального употребления, и его усвояемость повышается до 52% [179]. Препарат обычно применяют для предоперационной седации в педиатрии [180, 181] и для купирования болей у больных раком [182, 183]. Дозы варьируют от 10 до 25 мкг/кг. Побочное действие при таких дозах проявляется легким зудом в области лица (65-85%) и слабым зудом всего тела (10-30%) либо выраженной тошнотой (30-37%) [183-186]. Трансмукозальный фентанила цитрат не используют для преодоления послеоперационных болей. Чаще его применяют как дополнительное средство для обезболивания и седации в палатах интенсивной терапии [186]. Однако в последнее время описаны показания для интраназального применения фентанила с целью снятия болей в послеоперационном периоде [187]. Трансдермальное введение фентанила. Разработка трансдермальных методов введения (транстермальные терапевтические системы-ТТС) эстрогенов, клофелина и скополамина вызвало интерес к подобному же методу назначения липофильных опиоидов [188]. Липофильность фентанила, возможность седативного действия и влияние на сердечно-сосудистую систему все это делает весьма привлекательным трансдермальный путь его введения. Разработаны четыре системы для эффективного трансдермального введения препаратов. В отношении фентанила используют ТТС, основанную на принципе мембранного проникновения (рис. 8-22). Фентанил помещают в мелкий резервуар из непроницаемой пленки, верхнюю поверхность которого прикрывают мелкопористой мембраной, ограничивающей скорость трансдермального проникновения. Плотный контакт с кожей обеспечивается специальным адгезивным полимером, нанесенным на внешнюю сторону микропористой мембраны. В резервуаре содержится небольшое количество фентанила (до 10 мг) в гелевом матриксе, который и определяет скорость диффузии. При необходимости повысить дозировку достаточно увеличить поверхность контактирующей с кожей ТТС так, чтобы поддерживалось постоянное

medwedi.ru

поступление фентанила со скоростью 25, 50, 75 или 100 мкг/ч в течение до 3 дней [188]. Основным препятствием для поступления препарата является роговой слой эпидермиса, поскольку диффузия происходит в основном с участием внутриклеточных липидных сред [190]. Кожа представляет собой как бы резервуар, который должен наполниться, прежде чем будет поддерживаться постоянная абсорбция. В последующем поступление фентанила будет продолжаться даже после удаления ТТС [188]. После наложения ТТС концентрация фентанила в плазме крови возрастает на протяжении 12-18 ч, пока не стабилизируется на определенном уровне (плато). Это состояние соответствует окончательному формированию депо препарата в коже. Концентрация фентанила в плазме крови остается постоянной весь срок прикрепления ТТС к коже. После удаления ТТС уровень препарата в крови постепенно снижается. Периодполу выведения составляет 15-21 ч, что соответствует опорожнению фентанилового депо [190-192].

Рис 8-22 Мембранная пермеация (проникновение) при трансдермальном терапевтическом введении опиоидов. (Из Tarver и Stanley [189], с разрешения.) Таблица 8-12. Преимущества и недостатки фентанил-ТТС при ведении больных с послеоперационными болями Преимущества Недостатки Снижение метаболизма первого Невозможность титрования дозы в соотпрохождения ветствии с повышением или снижением потребности в аналгсзии Стабильная концентрация в кро- Заранее выбранная доза ви Простота применения Медленное наступление действия Доза рассчитана на несколько Необходимость дополнительной аналгедней зии Не нужны иглы и инъекции Остаточное депо после удаления ТТС Эффективная техника аналгезии Потенциальная наркотическая зависимость По данным всех исследований, посвященных послеоперационной боли, при использовании фентанил-ТТС потребность в опиоидах снижается. Побочные реакции проявляются тошнотой и рвотой (30-85%) или угнетением дыхания [191-196].

Преимущества и недостатки фентанил-ТТС приведены в табл. 8-12. Основной недостаток этой методики связан с титрованием дозы препарата. Эффективное преодоление острой боли зависит именно от возможности варьировать дозировку в соответствии со степенью выраженности болевых ощущений. К сожалению, фентанил-ТСС имеет такие же недостатки, как и другие системы фиксированного дозирования, делающие их малоприемлемыми для преодоления послеоперационной боли (в нашем понимании этой проблемы). Наиболее целесообразно применять фентанил-ТТС для снятия болей у онкологических больных. Трансдермальное назначение фентанила может стать эффективным промежуточным методом на этапе перехода от орального к парентеральному введению опиоидов. Суфентанил Суфентанил (см. рис. 8-19) является тиаминовым аналогом фентанила и входит в группу фенилпиперидиповых синтетических опиоидов. Он активнее фентанила в 5-10 раз, соответственно выше и аффинитет его рецепторного связывания. Фармакокинетика. Высокая растворимость суфентанила в липидах (разделительный коэффициент 1250) согласуется с быстрым проникновением препарата через гематоэнцефалический барьер и объясняет быстрое наступление его действия. Высокий тканевый аффинитет (обусловленный липофильностью препарата) приводит к быстрому его распределению в организме. Как и у фентанила, быстрое перераспределение суфентанила в неактивные ткани (жир, скелетные мышцы) резко ограничивает его действие, особенно при назначении небольших доз [198]. Суфентанил подвержен быстрому метаболизму путем Nдеалкилирования пиперидинового азота и 0-деметилирования [199]. Продукты деалкилирования не обладают биологической активностью. Десметилсуфентанил, образующийся при деметилировании, сохраняет примерно 10% активности суфентанила. С мочой выводится менее 1% неизмененного суфентанила. Метаболиты суфентанила выделяются как с мочой, так и с калом. Около 30% выделяющихся метаболитов конъюгируют, преимущественно это происходит с десметилсуфентанилом. Вследствие значительной способности к конъюгации и продукции активных метаболитов назначать препараты пациентам с почечными заболеваниями следует с осторожностью [200, 201]. Объем распределения суфентанила несколько меньше, а скорость выделения вдвое меньше, чем у фептанила. Суфентанил интенсивно связывается с белками плазмы (90% препарата). Клиренс препарата ослабевает у лиц пожилого возраста, однако время полувыведения не изменяется из-за уменьшения объема перераспределения. Тем не менее у пожилых пациентов может наблюдаться и пролонгированное действие препарата [202].

medwedi.ru

Фармакологическое действие. Клинико-фармакологический профиль суфентанила почти такой же. как у фентанила, но более выражено седативное действие. При назначении суфентанила несколько чаще развиваются брадикардия, миоз, yгнетение дыхания, тошнота, рвота и спазм гладких мышц. Применение в клинике и фармацевтические препараты. Для инъекций выпускают суфентапил цитрат в концентрации 50 мкг/мл. Для энтерального приема препарат не производят, продолжается его изучение с целью трапсдсрмального назначения [203, 204]. Опыт применения суфентанила для купирования послеоперационной боли весьма ограничен. Основные исследования проводятся по применению суфентанила при анестезии, контролируемой пациентом (АКН), и при эпидуральной анестезии [205 208]. Алфентанил Алфентанил (см. рис. 8-20) является производным фептанила. Он слабее последнего в 5-10 раз, а продолжительность его действия на 1/3 короче, чем у фентанила. Фармакокинетика. Главными фармакологическими особенностями алфентанила, объясняющими его действие в клинике, служат его низкий рН (6,5) и малый объем распределения [209-211]. Аналгезия после внутривенного введения алфентанила наступает очень быстро (через 1-2 мин). Это может быть связано с низкими величинами рКа, поскольку почти 90% препарата ионизируется при рН 7,4 (см. табл. 8-7). Благодаря высокой ионизации препарат быстро проникает через гематоэнцефалический барьер несмотря на слабую растворимость в липидах. Объем распределения алфентапила в 4-5 раз меньше, чем у фентанила [209, 210]. Слабый тканевый аффинитет алфентанила отражает его слабую растворимость в липидах и высокую степень связывания с протеинами. Небольшая продолжительность действия алфентанила обусловлена его перераспределением в неактивные ткани и столь же быстрым метаболизмом в печени, как и у суфентанила. С мочой выделяется менее 1% неизмененного алфентанила. Время полувыведения препарата составляет 70-98 мин [210]. У больных с циррозом печени этот показатель возрастает до 219 мин [211]. Кроме того, возрастание свободной фракции алфентанила у больных с печеночной патологией объясняется изменением состава белков крови и нарушением их способности связывать препарат. Более медленное выделение алфентанила и увеличение его свободной фракции у больных с циррозом печени могут привести к усилению и к удлинению действия препарата. У больных с патологией почек клиренс алфентанила не нарушается, но объем распределения может измениться в зависимости от связывания препарата белками плазмы. Та-

ким образом, выделение алфентанила не нарушается при патологии почек, но нарушение связывания с белками способно влиять на его распределение. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Подобно суфентанилу, лучше всего изучено применение алфентанила для эпидуральной анестезии [213, 214] и для внутривенной анестезии, контролируемой пациентом (АКП) [213-216]. Краткость действия алфентанила имеет значение для его использования при АКП. В то же время краткосрочность действия может потребовать чрезвычайно больших дозировок и приведет к истощению собственных возможностей пациента в процессе АКП [216]. К сожалению, проведение инфузий, ориентированных на нижнюю границу потребностей пациента, не обеспечивает достаточного обезболивания [215, 216]. В настоящее время алфентанил выпускают только для инъекций, концентрация раствора 500 мкг/мл. Метадон (дольфин) Метадон впервые был синтезирован немецкими фармацевтами в период второй мировой войны. Двойная пространственная формула метадона несколько напоминает морфин (рис. 8-23). Однако объемные характеристики придают метадону конфигурацию, более сходную с псевдопиперидиновым кольцом. (Структура пиперидинового кольца, по-видимому, является обязательным условием опиоидной активности.) Левовращающий изомер активнее правовращающего в 8-50 раз, что придает ему основное значение в обезболивании [72].

Рис. 8-23. Метадон. Фармакокинетика. Метадон хорошо всасывается при энтеральном применении (41-90%) [217, 218]. В плазме крови препарат обнаруживают уже через 30 мин после приема, а пик его концентрации наступает через 4 ч. Признаки аналгезии появляются через 30-60 мин после проглатывания. Достаточная концентрация в крови после подкожного введения достигается через 10 мин, а пик концентрации в мозговой ткани - через 1-2 ч. Метадон подвергается интенсивной биотрансформации в печени, в основном путем N-деметилирования и циклизации с формированием пироли-

medwedi.ru

динов и пирролина. Неактивные метаболиты вместе с небольшим количеством неизмененного метадона выводятся с мочой и желчью [220, 221]. Подкисливание мочи способствует повышению выделения метадона с мочой [222]. Метадон прочно связывается белками крови и тканей, поэтому при повторных его назначениях может накапливаться в тканях. Постепенное высвобождение метадона из этих соединений поддерживает его содержание в крови и объясняет замедленный клиренс препарата [221, 223] (см. табл. 8-7). Время полувыведения метадона после однократного внутривенного введения составляет 14 ч, а половина оставшейся дозы выводится уже за 55 ч по мере истощения тканевых запасов препарата. При систематическом приеме метадона время его полувыведения равно 22 ч [221]. Фармакологическое действие. Профиль клинико-фармакологического действия метадона такой же, как у морфина. Несмотря на длительное время первичного полувыведения (14 ч), продолжительность аналгезии не превышает 4-5 ч [224]. При повторных приемах наблюдается кумулятивный эффект (высвобождение метадона из тканей). В случае длительного энтерального приема последующие дозировки препарата следует снижать или увеличивать интервалы между приемами. Действенность энтерального применения метадона к парентеральному соотносится как 1:2. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Метадон считается отличным анальгетиком, наиболее пригодным для устранения хронических болей [225, 226]. Некоторые работы посвящены его эпидуральному назначению [227, 228]. В то же время исследований по его использованию для внутривенной АКП не проводилось. Правда, в серии исследований Gourlay и сотр. [223, 229, 230] продемонстрирована высокая эффективность интермиттирующих внутривенных введений метадона для устранения послеоперационных болей. Метадона гидрохлорид выпускают для энтерального употребления в таблетках по 5 и 10 мг и в растворе (10 мл в чайной ложке). Для инъекций производят растворы с концентрацией 10 мг/мл. Пропоксифен (дарвоцет, вигезиг) Пропоксифен (рис. 8-24) по своей структуре очень близок к метадону, но обладает более слабым аналгезирующим действием и применяется только энтерально. Известны четыре изомера препарата, обладающие только аанальгегической активностью. В отличие от метадона обезболивающее действие оказывает только правовращающий изомер [72]. Фармакокинетика. Пропоксифен подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении, поэтому его биологическое действие при энтеральном пути введения проявляется на 30-70%. Процессы метаболизма

состоят в деметилировании с образованием норпропоксифена, который постепенно выделяется с мочой. Время полувыведения норпропоксифена составляет примерно 23 ч, а самого пропоксифена - 14,6 ч. Поэтому при повторных приемах препарата уровень норпропоксифена в крови может оказаться в 4 раза выше, чем самого пропоксифена [231].

Рис. 8-24. Пропоксифен. Использование в клинике и фармацевтические препараты. В клинике пропоксифен используют как легкий анальгетик и назначают только энтерально. Его доза 90-120 мг эквивалентна 60 мг кодеина или 600 мг аспирина [232]. Пропоксифен не оказывает противовоспалительного и жаропонижающего действия, его противокашлевое влияние незначительно. Пропоксифена гидрохлорид выпускают в таблетках по 32 и 65 мг, а пропоксифена напсилат - в таблетках по 100 мг или в виде суспензии. ОПИОИДНЫЕ АГОНИСТ-АНТАГОНИСТЫ Опиоиды со свойствами агонист-антагонистов могут быть разделены на две группы по принципу их истинной активности (см. табл. 8-5). Смешанные агонист-антагонисты действуют одновременно как агонисты на одни рецепторы и как антагонисты - на другие. (Сам термин «смешанные агонистантагонисты» иногда по ошибке используют обобщенно, включая в него обе группы этих соединений.) К смешанным агонист-антагонистам Таблица 8-13. Клинические свойства опиоидных агонист-антагонистов по сравнению с чистыми агонистами Сниженная способность к аналгезии по сравнению с чистыми μ-агонистами Выраженный «потолочный» эффект как в отношении аналгезии, так и угнетения дыхания Антагонистические свойства могут быть использованы для снятия действия μ-агонистов (угнетение дыхания, зуд, тошнота, рвота) при сохранении аналгезии Дисфорическая реакция

medwedi.ru

Малая вероятность наркотической зависимости относятся налбуфин, пентазоцин и буторфанол. Частичные агонисты (бупренорфин, дезоцин) оказывают субмаксимальное действие только на рецепторы определенного типа (см. рис. 8-5). Клинические проявления действия препаратов обеих групп весьма сходны (табл. 8-13). Смешанные агонист-антагонисты Налбуфин (нубаин) Налбуфин (рис. 8-25) является полусинтетическим смешанным агонист-антагонистом, близким по своей химической структуре оксиморфону и налоксону [75]. Фармакокинетика. После приема внутрь налбуфин подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении в печени. Биологическое действие оказывает около 10% принятой дозы препарата [233]. Основным продуктом метаболизма является неактивный глюкуронид. Выведение налбуфина и его метаболитов происходит в основном с калом. Только 7% введенной дозы выделяется с мочой в виде неизмененного препарата или его метаболитов. Время полувыведения налбуфина 36 ч [234]. Фармакологическое действие. Как парциальный агонист налбуфин воздействует прежде всего на капа-рецепторы. Его аналгезирующие свойства связаны именно с этим рецепторным воздействием. Налбуфин одновременно является антагонистом в отношении μ-рецепторов [235].

Рис. 8-25. Смешанные агонист-антагонисты.

При внутримышечном введении налбуфин вызывает обезболивание, вполне сравнимое с действием морфина (соотношение действия 1:1). Время наступления обезболивания и его продолжительность такие же, как и у морфина. При повышении дозы сверх 0,45 мг/кг обезболивающее действие не усиливается, угнетение дыхания не усугубляется [236]. Аналгезирующее действие μ-агонистов, введенных после налбуфина, заметно ослабевает. Этот препарат также способен ускорять развитие симптомов отмены у лиц с физической зависимостью от опиоидов. Однако μантагонистические способности налбуфина можно использовать для быстрого восстановления дыхания, подавленного μ-агонистами. При этом обезболивающее действие последних сохранится. Точно так же налбуфин можно использовать для противодействия другим неблагоприятным влияниям μагонистов, например для устранения зуда [237-240]. Седативный эффект относится к наиболее частым проявлениям побочного действия налбуфина, наблюдающегося у 33% пациентов. Нередко имеет место и обильное потоотделение. Дисфория наблюдается реже, чем при назначении пентазоцина или буторфанола, однако частота ее увеличивается по мере нарастания дозировки. В отличие от пентазоцина и буторфанола налбуфин не повышаег артериальное давление, давление в системе легочной артерии и частоту сердечных сокращений [241]. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Как было отмечено выше, налбуфин весьма эффективен в реверсии побочного действия μ-агонистов, сохраняя в то же время их обезболивающее влияние. Опыт применения налбуфина для ВВ-АКП и для эпидуральной аналгезии невелик [242-245]. Можно полагать, что налбуфин весьма эффективен при ВВАКП, но слабо действует при эпидуральной введении. Обычная доза препарата при внутримышечном или внутривенном введении взрослым равна 10 мг каждые 3-6 ч. Максимальная суточная доза составляет 160 мг. Налбуфина гидрохлорид выпускают в виде раствора для инъекций (10 мг/мл). Пентазоцин (тальвин) Пентазоцин является синтетическим опиоидом из группы бензоморфана (см. рис. 8-25). Аналгезирующие его способности связаны с левовращающим изомером этого препарата. Фармакокинетика. Пентазоцин хорошо абсорбируется при энтеральном и парентеральном введении. После приема внутрь биологическое действие оказывает не более 20% введенной дозы препарата из-за интенсивного его метаболизма в печени [246]. Метаболизм происходит в основном путем оксидации концевых метальных групп с образованием неактивных глюкуро-

medwedi.ru

нидов. Последние выделяются с мочой вместе с 5-25% неизмененного препарата [247]. Фармакологическое действие. Пентазоцин действует как антагонист на капа-рецепторы (вызывая аналгезию) и на дельта-рецепторы (вызывая психомиметический и дисфорический эффект). При парентеральном введении пентазоцин в 2-3 раза слабее морфина. Препарат также вызывает седативное действие (капа-агонистический эффект) и потоотделение. Высокие дозы пентазоцина провоцируют галлюцинации и психомиметический эффект («активная тревога», деперсонализация, ощущение «надвигающейся судьбы») [248]. Пентазоцин вызывает такое же угнетение дыхания, как и эквивалентные дозы μ-агонистов. Среди смешанных агонист-антагонистов он обладает максимальной способностью подавлять дыхание и вызывать аналгезию. При дозе препарата выше 30 мг пропорционального возрастания дыхательной депрессии не происходит. У взрослого человека с массой тела 70 кг максимальный эффект наступает при дозе 60 мг [249, 250]. Пентазоцин не вызывает гипотензии и брадикардии, однако может привести к повышению кровяного давления и давления в малом круге, учащению пульса. Влияние пентазоцина на давление в желчных путях выражено слабее, чем у других μ-агонистов [251-252]. Опасность привыкания невелика, но все же иногда появляются физическая зависимость и наркомания. Пентазоцин способен ускорять развитие синдрома отмены у лиц с физической зависимостью от опиоидов. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Пентазоцина лактат выпускают в растворе для инъекций концентрацией 30 мг/мл. Для приема внутрь выпускают пентазоцина гидрохлорид с ацетилсалициловой кислотой (12,5 мг пентазоцина и 325 мг ацетилсалициловой кислоты) или с налоксоном (тальвин NX: 50 мг пентазоцина гидрохлорида и 0,5 мг налоксона). Доза пентазоцина для взрослых-30 мг внутримышечно или 50 мг каждые 3-4 ч энтерально. В дозе 50 мг пентазоцин оказывает анальгетическое действие, эквивалентное 60 мг кодеина [72]. Назначение пентазоцина для эпидуральной анестезии и для ВВ-АКП изучено недостаточно. Буторфанол (стадол) Буторфанол представляет собой синтетический смешанный агонистантагонист морфинового ряда. Агонистическое его действие выражено в 20 раз, а антагонистическое в 10-30 раз сильнее, чем у пентазоцина [253]. Фармакокинетика. Сведения о фармакокинетике буторфанола весьма неполные. Препарат быстро и полностью абсорбируется после внутримышечного введения. Уже спустя 5 мин распределяется

1

/2 введенного препарата. Окончательное время полураспределения, учитывая высокий клиренс препарата, составляет 160 мин [254, 255]. В процессе метаболизма буторфанола образуется гидроксибуторфанол и норбуторфанол. Оба метаболита неактивны. Почки выделяют около 25% введенной дозы препарата, и около 85% его количества связывается с белками плазмы крови [255]. При энтеральном приеме буторфанол малоэффективен из-за интенсивного метаболизма при первом прохождении в печени. Фармакологическое действие. Буторфанол обладает слабым аффинитетом в отношении μ-рецепторов (антагонист), выраженным аффинитетом в отношении капа-рецепторов (вызывает аналгезию) и минимальным - к дельта-рецепторам (слабый дисфорический эффект). Буторфанол в 3-5 раз более действен в отношении аналгезии, чем морфин. Подобно другим смешанным агонист-антагонистам, буторфанол вызывает седацию и диафорез. Он может подавлять дыхание и вызывать аналгезию, как это свойственно смешанным агонист-антагонистам. Подобно пентазоцину, буторфанол повышает общее артериальное давление. давление в легочной артерии и частоту сердечных сокращений [241, 256]. Влияние его на желчные пути выражено слабее, чем у μ-агонистов [89]. Обезболивающее действие μ-агонистов может оказаться малоэффективным, если пациенты перед этим получали буторфанол. Данный препарат не устраняет депрессию дыхания, как это происходит при назначении налбуфина, но другие побочные реакции на μ-агонисты (например, зуд) после парентерального введения буторфанола исчезают [257]. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Показанием для назначения буторфанола служат выраженные или сильные боли. Внутримышечно препарат рекомендовано вводить в дозах 12 мг, а внутривенно по 0,5-2 мг каждые 3-4 ч. Буторфанол выпускают только для паренерального применения в растворе с концентрацией 1 или 2 мг/мл. Буторфанол хорошо зарекомендовал себя как средство для эпидуральной анестезии, в частности при кесаревом сечении [258-260]. Хорошее обезболивание обеспечивается при введении 2 мг препарата в 10 мл нормального солевого раствора без консервантов. Эпидуральное введение препарата дает также и седативный эффект, особенно при повышенных дозировках [258]. Частичные агонисты Бупренорфин (бупренекс) Бупренорфин - это полусинтетический опиоид, производное опиоида тебаина (рис. 8-26). Фармакокинетика. Бупренорфин обладает высокой липофильностью [261]. В отношении этого препарата подтверждается ранее высказанное в

medwedi.ru

этой главе положение, что кинетика обезболивающего действия анальгетика после его парентерального введения регулируется не общей фармакокинетикой, а преимущественно динамикой рецепторных диссоциаций [41, 44]. Диссоциация бупренорфина с μ-рецепторами происходит замедленно, и это объясняет продолжительность действия препарата, не совпадающую с временем его полувыведения из крови, составляющим 3-5 ч [262, 263]. Следовательно, прямой связи между содержанием бупренорфина в крови и его фармакологическим действием нет. Примерно 96% введенной дозы препарата связывается белками сыворотки [263].

Рис. 8-26. Бупренорфин. Фармакологическое действие. Бупренорфин - высокоактивный препарат. При внутривенном его введении 0,3 мг этого препарата эквивалентны 10 мг морфина. На μ-рецепторы он действует как частичный агонист. Однако его аффинитет к этим рецепторам примерно в 50 раз сильнее, чем у морфина [264]. Побочные реакции на бупренорфин напоминают таковые у смешанных агонист-антагонистов. Седация и сонливость отмечаются почти у 50%, а тошнота и рвота - у 10-20% пациентов. Бупренорфин не вызывает психомиметических и дисфорических реакций, поскольку не является агонистом в отношении дельта-рецепторов. Отмечено выраженное угнетение дыхания под влиянием бупренорфина. Это воздействие может быть весьма продолжительным из-за значительного и длительного аффинитета препарата к μ-рецепторам [265, 266]. По этой же причине реверсия подобного действия бупренорфина достигается лишь при назначении высоких доз налоксона [267]. Для поддержания адекватной вентиляции у больных, получивших большие дозы бупренорфина, можно применять доксапрам [268]. Обладая свойствами парциального агониста, бупренорфин способен несколько ослаблять действие высоких доз других μагонистов, уменьшая тем самым угнетение дыхания, вызванное этими опиоидами [269]. На сердечно-сосудистую систему бупренорфин оказывает такое же воздействие, как и морфин. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Бупренорфин обычно назначают внутримышечно или внутривенно в дозе 0,3 мг каждые 6 ч. При этом наиболее эффективно устраняются выраженные и тя-

желые боли в послеоперационном периоде, болевой синдром при почечной колике, раке, инфаркте миокарда [270, 271]. В Европе бупренорфин выпускают для сублингвального употребления в дозах 0,4-0,8 мг. Этот путь введения обеспечивает хорошую послеоперационную аналгезию. Препарат также используется для АКП в послеоперационном периоде [272]. Для проведения ВВ-АКП бупренорфин теоретически является неподходящим препаратом. Аналгезия наступает медленно, но, развившись, продолжается длительно благодаря высокому аффинитету препарата к μрецепторам. По этой причине на фоне повторных назначений препарата может наступить передозировка, сопровождающаяся дальнейшим ухудшением дыхательной функции [273]. Однако были сообщения [274, 275] о том, что при проведении ВВ-АКТ бупренорфин обеспечивал хорошую аналгезию при минимальном угнетении дыхания. Эпидуральное введение бупренорфина применяют для обезболивания после кесарева сечения и ортопедических операций [261, 276-278]. Бупренорфин, подобно налбуфину и буторфанолу, используют для устранения зуда после эпидурального введения μ-агонистов [279]. Субарахноидальному введению бупренорфина для аналгезии после операции кесарева сечения было посвящено всего одно исследование [280]. Бупренорфин выпускают в растворе концентрацией 0,3 мг/мл. Дезоцин (далган) Дезоцин относится к синтетическим препаратам морфинного ряда и обладает выраженными свойствами парциального μ-агониста (рис. 8-27).

Рис. 8-27. Дезоцин. Фармакокинетика. Опубликованы результаты всего одного исследования по фармакокинетике дезоцина у человека [280]. Препарат быстро распределяется в организме, но медленно выводится. Объем распределения у него весьма высок, что указывает на его интенсивное поглощение тканями. Дезоцин выделяется почками в неизмененном виде, а также подвергается метаболизму в печени [281]. Фармакологическое действие. По механизму действия дезоцин относится к частичным μ-агонистам, но одновременно он обладает свойствами дельта-агониста и в минимальной степени - капа-агониста. В отличие от нал-

medwedi.ru

буфина, пентазоцина и буторфанола дезоцин усиливает обезболивающий эффект даже при его назначении после других μ-агонистов [283]. При парентеральном введении действие дезоцина эквивалентно морфину. Аналгезический эффект дезоцина быстро ревертируется под влиянием налоксона как в эксперименте, так и в клинике [284, 285]. Препарат не так плотно фиксируется μ-рецепторами, как бупренорфин. Дезоцин вызывает побочные реакции, характерные для агонистантагонистов в целом: седацию (иногда продолжительную), тошноту и рвоту. Седативный эффект наступает через 1 ч после внутримышечного введения 10-15 мг дезоцина [286]. Опубликовано сообщение о дисфорических реакциях после введения больших доз дезоцина, хотя аффинитет препарата к дельта-рецепторам невелик [287]. Угнетение дыхания под влиянием повышенных доз дезоцина имеет характер «потолка» действия [283, 284]. При дозах свыше 0,3 мг/кг не происходит дальнейшего увеличения ни аналгезии, ни угнетения дыхания [288]. Влияние дезоцина на сердечно-сосудистую систему пока недостаточно изучено. По данным единичных исследований больных, подвергшихся катетеризации сердца, дезоцин в дозе 0,125 мг/кг вызывает непродолжительное повышение давления в легочной артерии и сосудистого сопротивления в малом круге. Частота сердечных сокращений и артериальное давление не изменяются [288, 289]. Вероятность развития наркотической зависимости минимальная, хотя имеются сообщения о наркотическом потенциале дезоцина [290, 291]. Возможности дезоцина провоцировать развитие синдрома отмены у пациентов с зависимостью от опиоидов не изучены. Использование в клинике и фармацевтические препараты. Дезоцина лактат выпускают в растворах концентрацией 5, 10 и 15 мг/мл. Было проведено несколько клинических исследований по парентеральному применению дезоцина с целью послеоперационной аналгезии [292-295], однако истинная его роль в этом отношении остается неясной. Отсутствует также опыт по использованию этого препарата для АКП или для энидуральной аналгезии. АНТАГОНИСТЫ Небольшие изменения химической структуры μ-агонистов способны трансформировать их в антагонисты по отношению к одному или многим рецепторам [75]. Налоксон является N-аллил-(—CH2—CH=CH2) производным оксиморфона (см. рис. 8-15). Налтрекс имеет циклопропилметиловую группу (—СН2—<) на третьем атоме азота. Известны и другие опиоидные антагонисты, и первый из них - налорфин, а также налмефен и холецистокинин [296298]. Они не обсуждаются в данной главе. Налоксон и налтрексон являются чистыми антагонистами в отношении μ-, капа- и дельта-рецепторов. Оба последних препарата обладают высоким аффинитетом к μ-рецепторам. Их аффинитет к дельта- и капа-рецепторам менее выражен, но тем не менее они вытесняют агонисты из связи с соответ-

ствующими рецепторами. Однако после вытеснения налоксон и налтрексон не активируют опиоидные рецепторы, вызывая антагонистическое действие. Парентеральные антагонисты Налоксон (наркан) Фармакокинетика. Внутривенное введение налоксона в дозе 1-4 мкг/кг приводит к реверсии аналгезии и дыхательной депрессии, вызванных опиоидами. Продолжительность этого действия невелика (30-45 мин), что, вероятно, связано с метаболизмом и быстрым вымыванием препарата из рецепторов в мозге [299]. Поэтому для поддержания антагонистического действия препарата бывают необходимы повторные его введения. Налоксон подвергается метаболизму при первом прохождении в печени (рис. 8-28). Время его полувыведения составляет 64 мин [300]. Особенно интенсивный метаболизм наблюдается при энтеральном приеме налоксона.

Рис. 8-28. Налоксон. Фармакологическое действие. В отношении опиоидов, назначаемых обычными путями (не нейрогенными), налоксон действует как антагонист, устраняя вызванное ими нарушение дыхания и аналгезию (см. табл. 8-6). При специальном подборе дозировок можно сохранить, хотя бы частично, аналгезию при минимально выраженной дыхательной депрессии. Однако тошнота, рвота и стимуляция сердечно-сосудистой деятельности могут сопровождать частичное ослабление аналгезии. Действие налоксона, введенного эпидурально, возрастает соответственно повышению дозировки. При инфузии налоксона в дозе 5 мкг/кг в 1 ч качество вызываемой эпидуральным введением морфина аналгезии не изменяется, но устраняются нарушения дыхания. Инфузия налоксона в дозе 10 мкг/кг в 1 ч уже снижает аналгезию [301]. Введение налоксона в дозах 5-10 мкг/кг в 1 ч устраняет как депрессию дыхания, так и аналгезию, вызванную фентанилом [302]. Причины столь выраженной разницы между морфином и фентанилом неясны. Появление тошноты и рвоты непосредственно связано со скоростью введения налоксона [303, 304]. Малые дозы препарата, назначаемые каждые 2-3 мин, снижают частоту этих побочных реакций. Налоксон может увеличивать нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Это выражается активацией симпатической нервной системы: тахикардия, гипертензия, аритмия, отек легких [305-307].

medwedi.ru

Использование в клинике и фармацевтические препараты. Больным с выраженной седацией и угнетением дыхания (менее 8 вдохов в 1 мин) налоксон назначают внутривенно в начальной дозе 10 мкг. Эта доза удваивается каждые 23 мин (20, 40, 80, 160 мкг) вплоть до пробуждения пациента и нормализации дыхания. В последующем необходимо продолжать инфузии налоксона или вводить повторно те же дозы. Пациентам в состоянии апноэ и не пробуждающимся налоксон вводят в дозе 0,4 мг. Налоксона гидрохлорид выпускают в растворе концентрацией 0,02, 0,4 и 1 мг/мл. Для взрослых чаще всего используют ампулы с содержанием налоксона 0,4 мг/мл. Пероральные антагонисты Налтрексон Налтрексон в отличие от налоксона весьма эффективен при назначении внутрь и оказывает выраженное антагонистическое в отношении опиоидов действие на протяжении 24 ч. Препарат выпускают в таблетках по 50 мг и применяют при лечении морфинистов [308]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Опиоиды, помимо их местного обезболивающего и нестероидного противовоспалительного действия, служат фармацевтической основой эффективного преодоления послеоперационной боли. Читатель, особенно анестезиолог, может удивиться, что при обсуждении опиоидов минимальное внимание было уделено их парентеральному или спинальному (эпидуральному и субарахноидальному) путям введения. Однако философские принципы авторов этой книги заключаются в том, что практический врач, устраняющий послеоперационные боли (можно сказать, анестезиолог), должен быть полноценным специалистом. Преодоление послеоперационной боли продолжается после прекращения сложных инвазивных вмешательств. Это требует совершенных, а не поверхностных знаний по фармакологии опиоидов. Цель данной главы – обеспечить врачей подобными знаниями. Список литературы 1. Tainter ML: Pain. Ann NY Acad Sci 51 :3, 1948 2. Macht DI: The history of opium and some of its preparations and alkaloids. JAMA 46:477, 1915 3. Thorpe DH: Opiate structure and activity-a guide to understanding the receptor. Anesth Analg 63:143, 1984 4. Braenden OJ, Eddy NB, Hulbach H: Synthetic substances with morphinelike effect; relationship between chemical structure and analgesic action. Bull WHO 13:937, 1955

5. Janssen PAJ: A review of the chemical features associated with strong morphinelike activity. Br J Anacsth 34:260, 1962 6. Beckett АН, Casey AF: Synthetic analgesics, stereochemical considerations. J Pharm Pharmacol 6:986, 1954 7. Fields HL: Central nervous system mechanisms for control of pain transmission, p. 99. In: Pain. McGraw-Hill, New York, 1987 8. Ley sen JE, Gommeren W. Niemegeers CJ: j^HJSufentanil, a superior ligand for mu-opiate ) receptors: binding properties and regional distribution in rat brain and spinal cord. Eur J Pharmacol 87:209, 1983 9. Kosterlitz HW: Opiate actions in guinea pig ileum and mouse vas deferens. Neurosci Res Program Bull 13:68, 1975 10. Martin WR, Fades CG, Thompson J A et al'. The effects of morphineand nalorphine-like drugs in the nondcpendent and morphine-dependent chronic spinal dog. J Pharmacol Exp Ther 197: 517, 1976 11. Gilbert PE. Martin WR: The effects of morphine- and nalorphine-like drugs in the nondcpendent, morphine-dependent and cyclazocinc-depcndcnt spinal dog. J Pharmacol Exp Ther 198:66, 1976 12. Maze M: Clinical implications of membrane receptor function in anesthesia. Anesthesiology 51:160, 1980 13. Vaught JL, Rothman RB. West/nil TC: Mu and delta receptors: their role in analgesia and in the differential effects of opiod peptides on analgesia. Life Sci 30:1443, 1982 14. Pasternack GW, Wood PJ: Multiple mu opiate receptors. Life Sci 38:1889, 1986 15. Pasternack GW: Multiple morphine and enkephalin receptors and the relief of pain. JAMA 259:1362, 1988 16. Goodman RR, Snyder SH, Kuhar MJ et til: Differentiation of delta and mu opiate receptor localizations by light microscopic autoradiography. Proc Nati Acad Sci USA 77:6239, 1988 17. Duka T, Schubert P. Wuster M et al: A selective distribution pattern of different opiate receptors in certain areas of rat brain as revealed by in vitro autoradiography. Neurosci Lett 21 :119, 1981 18. Quirion R. Zajac JM, Morqat JL et al: Autoradiographic distribution of mu- and delta-opiate receptors in rat brain using highly selective ligands. Life Sci, suppl. 1, 33:227, 1983 19. Wood PL, Richard J W, Thakur M: Mu-opiate isoreceptors: differentiation with kappa agonists. Life Sci 31:2313, 1982 20. Pasternak GW, Chiider SR, Snyder SH: Opiate analgesia: evidence for mediation by a sub-population of opiate receptors. Science 208:514, 1980 21. Nishimura SL, Rechf LD. Pasternak GW: Biochemical characterization of high affinity -^H-opioid binding: further evidence for mUi sites. Mol Pharmacol 25:29, 1984 22. Pasternak GW, Chiider SR, Snyder RH: Naloxazone, a long-acting opiate antagonist: effects in intact animals and on opiate receptor binding in vitro. J Pharmacol Exp Ther 214:455, 1980

medwedi.ru

23. Yaksh TL: Analgesic actions of intrathecal opiates in cats and primates. Brain Res 153 :205, 1978 24. Yaksh TL: In vivo studies on spinal opiate receptor systems mediating antinociccption: I. Mu-and delta-receptor profiles in the primate. J Pharcacol Exp Ther 226:303, 1983 25. Yaksh TL. Huang SP. Rudy ТА el al: The direct and specific opiate-like effect of met-enkaphalin and analogs on the spinal cord. Neuroscience 2:593, 1977 26. Moiilin DE, Max M. Kaiko RF: The analgesic efficacy of intralhecal (IT) [o-Ala2, D-Leu5] enkephalin in cancer patients with chronic pain. Pain 23:213, 1985 69. Martin WR: Pharmacology of opioid. Pharmacol Rev 35:283, 1967 70. Bellville JW. Seed J С: The effect of drugs on the respiratory response to carbon dioxide. Anesthesiology 21:727, 1960 71. EckenoffJE. Oech SR: The effects of narcotics and antagonists upon respiration and circulation in man. Clin Pharmacol Ther 1:483, 1960 72. Jaffe JH, Martin WR: Opioid analgesics and antagonists, p. 491. In Gilman AG, Goodman LS, Rail TW, Murad F (eds): The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7th Ed. MacMillan, New York, 1985 73. Kitahata LM. Collins JG. Robinson CJ: Narcotic effects on the nervous system, p. 57. In Kitahata LM, Collins JG (eds): Narcotic Analgesics in Anesthesiology. William & Wilkins, Baltimore, 1982 74. Murphy MR. Hug CC Jr: The ennurance sparing effect of morphine, butorphanol and nalbuphine. Anesthesiology 57:489, 1982 75. Freye E: The various effects caused by opioids. p. 27. In: Opioid Agonists Antagonists and Mixed Narcotic Analgesics: Theoretical Background and Considerations for Practical Use. Springer-Verlag, Berlin, 1987 76. Bovill JG, Sehel PS, Wauquier A et al: Electroencephalographic effects of sufentanil anaesthesia in man. Br J Anaesth 54:45, 1982 77. World Health Organization: Expert committee on drug dependence, 16th report. Technical report series no. 407. World Health Organization, Geneva, 1969 78. Porter J, Jick J: Addiction is rare in patients treated with narcotics. N Engi J Med 302:123, 1980 79. Taub A: Opioid analgesics in the treatment of chronic intractable pain of nonneoplastic origin. p. 199. In Kitahata LM, Collins JD (eds): Narcotic Analgesics in Anesthesiology. William & Wilkins, Baltimore, 1982 80. Portenoy RK. Foley FM: Chronic use of opioid analgesics in nonmalignant pain: report of 38 cases. Pain 25:171, 1986 . 81. Robins LN. Davis DH, Nurco DN: How permanent was Vietnam drug addiction/ Am J Pub Health 64:38, 1974 82. Biirks TF: Gastrointestinal pharmacology. Annu Rev Pharmacol Toxicol 16:15, 1976 83. Porreca F, Burks TF: The spinal cord as a site of opioid effects on gastrointestinal transit in the mouse. J Pharmacol Exp Ther 227:22, 1983

84. McCammon RL. Stoelting RK, Madura J A: Effects of butorphanol, nalbuphine, and fentanyl on intrabiliary tract dynamics. Anesth Analg 63: 139, 1984 85. Humphreys HK, Fleming NW: Opioid-induced spasm of the sphincter of Oddi apparently reversed by nalbuphine. Anesth Analg 74:308, 1992 86. Reitan JA, Stengert KB. Wymore MC et al: Central vagal control of fentanyl induced bradycardia during halothane anesthesia. Anesth Analg 57:31, 1978 87. Laubie M, Schmitt H. Vincent M: Vagal bradycardia produced by microinjections of morphine-like drugs into the nucleus ambiguus in anesthetized dogs. Eur J Pharmacol 59:287, 1979 88. Liu WS. Bidwai AV. Stanley TH et al: Cardiovascular dynamics after large doses of fentanyl and fentanyl plus N^O in the dog. Anesth Analg 55:168, 1976 89. Strauer BE: Contractile responses to morphine, piritramide, meperidine and fentanyl: a comparative study of effects on the isolated ventricular myocardium. Anesthesiology 37:304, 1972 90. Freve E: Cardiovascular effects of high doses of fentanyl, meperidine and naloxone in dogs. Anesth Analg 53:40, 1974 91. Barash P. Kopriva С, Giles R et al: Global ventricular function and intubation: radionuclear profiles, abstracted. Anesthesiology 53:A109, 1980 92. Goldberg АН, Padget CH: Comparative effects of morphine and fentanyl on isolated heart muscle. Anesth Analg 48:978, 1969 93. Lowenstein E. Whiting RB, Bittar DA: Local and neurally mediated effects of morphine on skeletal muscle vascular resistance. J Pharmacol Exp Ther 180:359, 1972 94. Ward JW, McGrath RL, Weil JV: Effects of morphine on the peripheral vascular response to sympathetic stimulation. Am J Cardiol 29:656, 1972 95. Rosow СЕ, Moss I, Phi/bin DM el al: Histamine release during morphine and fentanyl anesthesia. Anesthesiology 56:93, 1982 96. Flacke JW, Flacke WE, Boor ВС et al: Histamine release by four narcotics: a double-blind study in humans. Anesth Analg 66:723, 1987 97. Murphy MR. Hug CC Jr: Pharmacokinetics of intravenous morphine in patients anesthetized with enflurane-nitrous oxide. Anesthesiology 54:187, 1981 98. Stunski DR, Greenblatt DJ, Lowenstein E: Kinetics of intravenous and intramuscular morphine Clin Pharmacol Ther 24:52, 1978 99. Brunk SF, Delle M: Morphine metabolism in man. Clin Pharmacol Ther 16:51, 1974 100. Hug CC, Murphy MR. Rigel EP. Olson WA: Pharmacokinetics of morphine injected intra-venously into the anesthetized dog. Anesthesiology 54:38, 1981 101. Aitkenhead AR, Vater M. Acholas К et al: Pharmacokinetics of singledose I.V. morphine in normal volunteers and patients with end-stage renal failure. Br J Anaesth 56:813, 1984 102. Way EL, Adier TK: The pharmacologic implications of the fate of morphine and its surrogates Pharmacol Rev 12:383, 1960

medwedi.ru

103. Boerner U, Abbott S, Roe RL: The metabolism of morphine and heroin in man. Drug Metab Rev 4:39, 1975 104. Shimomura E, Kamata O, Ueki S: Analgesic effects of morphine glucuronides. Tohoku J Exp Med 105:45, 1971 105. Brunk SF, Dell M, Wilson MR: Morphine metabolism in man: effect of aspirin. Clin Pharmacol Ther 15:283, 1974 106. Sawe J, Svensson JO, Odar-Cederlof I: Kinetics of morphine in patients with renal failure Lancet i:211, 1985 107. Patwardhan RV, John.wn RF. Hoyump A et ul: Normal metabolism of morphine in cirrhosis Gastroenterology 81:1006, 1981 108. Lciidlaw J, Read A E, Sherlock S: Morphine tolerance in hepatic cirrhosis. Gastroenterologv 40:389, 1961 109. Woolner DF, Winter D, Frendin TJ et al: Renal failure does not impair the metabolism of morphine. Br J Clin Pharm 22:55, 1986 110. McQuay HJ, Moore RA: Be aware of renal function when prescribing morphine. Lancet ii • 284 1984 111. Mostert JW, Evers JL, Hobika GH et al: Cardiorespiratory effects of anaesthesia with morphine or fentanyl in chronic renal failure and cerebral toxicity with morphine. Br J Anaesth 43:1053, 1971 112. Don HF, Dieppa RA, Taylor P: Narcotic analgesics in anuric patients. Anesthesiology 42-745 1975 113. Barnes JN, Goodwin FJ: Dihydrocodeine narcosis in renal failure. Br Med J (Clin Res Ed) 286:438, 1983 114. Redfern N: Dihydrocodeine overdose treated with naloxone infusion. Br Med J (Clin Res Ed) 287:751, 1983 115. Twycross RG, Lack S A: Symptom Control in Far Advanced Cancer: Pain Relief. Pitman London, 1983 116. Misra AL: Metabolism of opiates, p. 297. In Adier ML, Maanara L, Samanin R (eds): Factors Affecting the Action of Narcotics. Raven Press, New York, 1978 117. Sevelius H, McCoy JF, Colmore JP: Dose response to codeine in patients with chronic cough. Clin Pharmacol Ther 12:449, 1971 118. Cooper SA, Beaver WT: A model to evaluate mild analgesics in oral surgery outpatients Clin Pharmacol Ther 20:241, 1976 119. Intwrisi СЕ, Мах MB, Foley FM: The pharmacokinetics of heroin in patients with chronic pain N Engi J Med 310:1213, 1984 120. Twycross RG, Wald SJ: Long term use of diamorphine in advanced cancer, p. 653. In Bonica JJ, Albe-Fessard DG (eds): Advances in Pain Research and Therapy. Vol. 1. Raven Press, New York, 1976 121. Mahler DL, Forresi WH, Jr: Relative analgesic potencies of morphine and hydromorphone in postoperative pain. Anesthesiology 42:602, 1975 122. Наппа С, Mazuzan JE Jr, Abajian J, Jr: An evaluation of dihydromorphonc in treating postoperative pain. Anesth Analg 41:755, 1962

123. McKenzie R: Pharmacologic developments: nalbuphine hydrochloride and hydromorphone. In Ferrante FM, Osthcimer GW, Covino BG (eds): PatientControlled Analgcsia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 124. Hill HF, Coda BA. Akira T. Schaffer R: Multiple-dose evaluation of intravenous hydromorphone pharmacokinetics in normal human subjects. Anesth Analg 72:330, 1991 125. Ritschel WA, Parah PV, Denson DD et al: Absolute bioavailability of hydromorphone after peroral and rectal administration in humans: saliva/plasma ratio and clinical effects. J Clin Pharmacol 27:647, 1987 126. Parab PV, Ritschel WA, Coyle DE et ad: Pharmacokinetics of hydromorphone after intravenous, peroral and rectal administration to human subjects. Biopharm Drug Dipos 9:187, 1988 127. Sinatra RS, Harrison DM: A comparison of oxymorphone and fentanyl as narcotic supplements in general anesthesia. J Clin Anesth 1 :253, 1989 128. Beaver WT, Wallenstein SL, Houde RW. Rogers A: Comparisons of the analgesic effects of oral and intramuscular oxymorphone and of intramuscular oxymorphone and morphine in patients with cancer. J Clin Pharmacol 17:186, 1977 129. Hermens JM, EhertzJM, HanifinJM, Hirschman С A: Comparison of histamine release in human mast cells induced by morphine, fentanyl and oxymorphone. Anesthesiology 62:124, 1985 130. Robinson EP, Faggella AM, Henry DP, Russell WP: Comparison of histamine release induced by morphine and oxymorphone administration in dogs. Am J Vet Res 49:1699, 1988 131. Loew GH, Berkowitz DS: Quantum chemical studies at N-substituent variation in the oxymorphone scries of opiate narcotics. J Med Chem 21 :101, 1978 132. Ronai AZ. Foldes FF, HahnEF, Fishmun J: Orientation of the oxygen atom at C-6 as a determinant of agonistic activity in the ohymorphone series. J Pharmacol Exp Ther 200:496, 1977 133. HahnEF, Itzhak Y, Nishimura S et al: Irreversible opiate agonists and antagonists. HI. Phcnylhydrazone derivatives of naloxone and oxymorphone. J Pharmacol Exp Ther 235:846, 1985 134. Botros S. Lipkowski A W, Larson DL et al: Opioid agonist and antagonist activities of peripherally selective derivatives of naltrexamine and oxymorphamine. J Med Chem 32:2068, 1989 135. Cone EJ. Darwin WD, Buchwald WF, Gorodetzky CW: Oxymorphone metabolism and urinary excretion in human, rat, guinea pig, rabbit and dog. Drug Metab Dispos 11:446, 1983 136. White PF: Subcutaneous-PCA: an alternative to IV-PCA for postoperative pain management. Clin J Pain 6:297, 1990 137. Sinatra R, Chung KS, Silverman DG et al: An evaluation of morphine and oxymorphone administered via patient-controlled analgesia (PCA) or PCA plus basal infusion in postcesarean-delivery patients. Anesthesiology 71:502, 1989

medwedi.ru

138. Sinatra RS, Lodge K, Sibert К et al: A comparison of morphine, meperidine, and oxymorphone as utilized in patient-controlled analgesia following cesarean delivery. Anesthesiology 70:585, 1989 139. Sinatra RS, Harrison DM: Oxymorphone in patient-controlled analgesia. Chn Pharm 8:541, 1989 140. August BJ, Blake J A, Rogers NJ, Hussain MA: Transdermal oxymorphone formulation development and methods for evaluating flux and lag times for two skin permeation-enhancing vehicles. J Pharm Sci 79: 1072, 1990 141. Beaver WT, Feise GA: A comparison of the analgesic effect of oxymorphone by rectal suppository and intramuscular injection in patients with postoperative pain. J Clin Pharmacol 17:276, 1977 142. Cone EJ. Darwin WD, Gorodetzky CW. Tan T: Comparative metabolism of hydrocodone in man, rat, guinea pig, rabbit and dog. Drug Metab Dispos 6:488, 1978 143. Park Jl, Nakamura GR, Griesemer EC, Noguchi TT: Hydromorphone detected in bile following hydrocodone ingcstion. J Forensic Sci 27:223, 1982 144. Beaver WT: Combination analgesics. Am J Med 77:38, 1984 145. Maruta T, Swanson DW, F inlay son RE: Drug abuse and dependency in patients with chronic pain. Mayo Clin Proc 54:241, 1979 146. Poyhia R. Oikkola KT. Seppala T, Kalso E: The pharmacokinetics of oxycodone after intravenous injection in adults. Br J Clin Pharmacol 32:516, 1991 147. Weinstein SH, Gay-lord J С: Determination of oxycodone in plasma and identification of a major metabolite. J Pharm Sci 68:527, 1979 148. Tien JH: Transdermal-controlled administration of oxycodone. J Pharm Sci 80:741, 1991 149. Dixon R, Crews T, Mochacsi Eel ah Levorphanol: radioimmunoassay and plasma concentration profiles in dog and man. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 29:535, 1980 150. Dixon R, Crews T, Inturrisi C, Foley K: Levorphanol: pharmacokinetics and steady-stale plasma concentrations in patients with pain. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 41 :3, 1983 151. Portenoy RK, Moulin DE, Rogers A et al: I.V. infusion ofopioids for cancer pain: clinical review and guidelines for use. Cancer Treat Rep 70:575, 1986 152. Mother LE. Tucker GT: Systemic availability of orally administered meperidine. Clin Pharmacol Ther 20:535, 1976 153. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 154. Kosku AJ, Kramer WG, Romagnoli A et al: Pharmacokinetics of highdose meperidine in surgical patients. Anesth Analg 60:8, 1981 155. Mother LE, Tucker GT, Pflug AE et al: Meperidine kinetics in man. Clin Pharmacol Ther 17-21 1975 ' ' 156. Burns JJ, Berger BL, Lie)f PA et al: The physiological disposition and fate of meperidine (Demerol) in man and a method for its estimation in plasma. J Pharmacol Exp Ther 16:667, 1979

157. Mother LE, Gourlay GK: Biotransformation of opioids: significance for pain therapy, p. 31. In Nimmo WS, Smith G (eds): Opioid Agonist/Antagonist Drugs in Clinical Practice. Excerpta Medica, Amsterdam, 1984 158. Inturrisi СЕ, Umans JG: Pethidinc and its active metabolite, norpethidine. Clinics Anesthesiol 1:123, 1983 159. Verbeeck RK, Branch RA, Wlkinson GR: Meperidine disposition in man: influence of urinary pH and route of administration. Clin Pharmacol Ther 30:619, 1981 160. Armstrong PJ, Berslen A: Normeperidine toxicily. Anesth Analg 65:536, 1986 161. Kaiko RR, Foley KM, Grabinski et al: Central nervous system excitatory effects ofnormeperidine in cancer patients. Ann Neurol 13:180, 1983 162. Szeto HH, Inturrisi СЕ, Hondo R el al: Accumulation ofnormeperidine, an active metabolite of meperidine, in patients with renal failure or cancer. Ann Intern Med 86:738, 1977 163. Pond SM, Tong T, Benowitz NL et al: Presystemic metabolism of meperidine to normeperidine in normal and cirrhotic subjects. Clin Pharmacol Ther 30:183, 1981 164. Radney PA. Brodman E, Munkikar D, Duncalf D: The effect of equianalgesic doses of fentanyl, morphine, meperidine and pentazocine on common bile duct pressure. Anaesthetist 29:26, 1980 165. Marks RM. Sachar EJ: Undertrealment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973 166. Lasagna L, Beecher HK: The optimal dose of morphine. JAMA 156:230, 1954 167. Stapleton JV, Austin KL, Mother LE: A pharmacokinetic approach to postoperative pain: continuous infusion of pethidine. Anaesth Intensive Care 7:25, 1979 168. Tamsen A. Hartvig P, Fagerlund С, Dahlstrdm В: Patient-controlled analgesic plasma concentrations of pethidine in postoperative pain. Clin Pharmacokinet 7:164, 1982 169. Tamsen A, Sakurada T, Wahlstrom A et al: Postoperative demand for analgesics in relation to individual levels of endorphins and substance P in ccrebrospinal fluid. Pain 13:171, 1982 170. Castro J, van de Water A, Woulers L et al: Comparative study of cardiovascular, neurologic and metabolic side effects of eight narcotics in dogs. Acta Anaesthcsiol Beig 30:5, 1979 171. Hug CC, Murphy MR: Tissue redistribution of fentanyl and termination of its effects in rats Anesthesiology 55:369, 1981 172. Murphy MR, Olson WA. Hug CC: Pharmacokinetics of ЗН-fenlanyl in the dog anesthetized with enflurane. Anesthesiology 50:13, 1979 173. McClain DA. Hugg CC: Intravenous fentanyl kinetics. Clin Pharmacol Ther 22:106, 1980

medwedi.ru

174. Corall IM, Moore AR, Strumin L: Plasma concentrations of fentanyl in normal surgical patients and those with severe renal and hepatic disease. Br J Anaesth 52: 101, 1980 175. Haberer JP, Schoeffler P. Couderc E, Duvaldestin P: Fentanyl pharmacokinetics in anesthetized patients with cirrhosis. Br J Anaesth 54:1267, 1982 176. Hudson RJ. Thomson 1R, Cannon JE et al: Pharmacokinetics of fentanyl in patients undergoing abdominal aortic surgery. Anesthesiology 64:334, 1986 177. Singleton MA, Rosen JI. Fisher DM: Pharmacokinetics of fentanyl in the elderly. Br J Anaesth 60:619, 1988 178. Bennett GM, Stanley TH: The cardiovascular effects of fentanyl during enflurane anesthesia in man. Anesth Analg 58:179, 1979 179. Streisand JB, Varvel J R. StanskiDR et al: Absorption and bioavailability of oral transmucosal fentanyl citrate. Anesthesiology 75:223, 1991 Fold LH, Champeau MW. van Steenis С A, Scott JC: Preanesthctic medication in children: a comparison of oral transmucosal fentanyl citrate versus placebo. Anesthesiology 71:374, 1989 181. Friesen RH, Lockhart CH: Oral transmucosal fentanyl citrate for preanesthetic medication of pediatric day surgery patients with and without dropcridol as a prophylactic anti-emetic. Anesthesiology 76:46, 1992 182. Ashburn MA, Fine PG, Stanley TH: Oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: a case report. Anesthesiology 71 :615, 1989 183. Fine PG, Marcus M, De Boer AJ et al: An open label study of oral transmucosal fentanyl citrate (OTEC) for the treatment of breakthrough cancer pain. Pain 45:149, 1991 184. Goldstein-Dresner MC, Davis PJ, Kretchman E et al: Double-blind comparison of oral transmucosal fentanyl citrate with oral meperidine, diazepam, and atropinc as preanesthetic medication in children with congenital heart disease. Anesthesiology 74:28, 1991 185. Nelson PS, Streisand JB, Mulder SM et al: Comparison of oral transmucosal fentanyl citrate and an oral solution of meperidine, diazepam, and atropine for premedication in children. Anesthesiology 70:616, 1989 186. LindGH, Marcus MA, Mears SL et al: Oral transmucosal fentanyl citrate for analgesia and sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 20:1117, 1991 187. Striehel H W, Koenigs D. Kramer J: Postoperative pain management by intranasal demand-adapted fentanyl titration. Anesthesiology 77:281, 1992 188 Sandier AN: New techniques of opioid administration for the control of acute pain. Anesthesiol Clin North Am 10:271, 1992 189. Tarver SD, Stanley TH: Alternative routes of drug administration and new drug delivery systems. p. 337. In Stoelting RK, Barash P, Gallagher TJ (eds): Advances in Anesthesia. Vol. 7. Year Book Medical, Chicago, 1990

190. Hill HF: Clinical pharmacology of transdermal fentanyl. Eur J Pain 11:81, 1990 191 Caplan RA, Ready LB, Oden RVet al: Transdermal fentanyl for postoperative pain management. A double blind placebo study. JAMA 261 :1036, 1989 192. McLeskey CH: Fentanyl TTS for postoperative analgesia. Eur J Pain 11 :92, 1990 193. Plezia PM. Linjord J. Kramer TH et al: Transdermally administered fentanyl for postoperative pain: a randomized double blind placebo controlled trial, abstracted. Anesthesiology 69:A364, 1988 194. von Bormann B, Ratthey K, Schwetlick G et al: Postoperative schmerztherapic durch transdcr-males fentanyl. Anasth'Intensivther Notfallmed 23:3, 1988 195. Sandier AN, Baxter AD, Norman P et al: A double blind, placebocontrolled trial of transdermal fentanyl for posthysterectomy pain relief. II. Respiratory effects, abstracted. Can J Anaesth 38:A114, 1991 196. Rowhotham DJ, Wyald R, Peacock JE et al: Transdermal fentanyl for the relief of pain after upper abdominal surgery. Br J Anaesth 63:56, 1989 197. Stahl KD, van Bever W, Janssen P. Simon EJ: Receptor affinity and pharmacologic potency of a series of narcotic analgesic, anti-diarrheal and neuroleptic drugs. Eur J Pharmacol 46: 199, 1977 198. Bovill JG, Sebel PS, Blackburn CL et al: The pharmacokinetics of sufentanil in surgical patients. Anesthesiology 57:439, 1982 199. Weldon ST, Perry DF, Cork RC. Gandolfi AJ: Detection of picogram levels of sufentanil by capillary gas chromatography. Anesthesiology 63:684, 1985 200. Waggum DC, Cork RC. Weldon ST et al: Postoperative respiratory depression and elevated sufentanil levels in a patient with chronic renal failure. Anesthesiology 63:708, 1985 201. Davis PJ. Stiller RL, Cook DR et al: Pharmacokinetics of sufentanil in adolescent patients with chronic renal failure. Anesth Analg 67:268, 1988 202. Matteo RS, Schwartz AE, Ornstein E et al: Pharmacokinetics of sufentanil in the elderly surgical patient. Can J Anaesth 37:852, 1990 203. Sebel PS, Barren CW, Kirk CJ, Hevkants J: Transdermal absorption of fentanyl and sufentanil in man. Eur J Clin Pharmacol 32:529, 1987 204. Roy SD. Flynn GL: Transdermal delivery of narcotic analgesics: pH, anatomical, and subject influences on cutaneous permeability of fentanyl and sufentanil. Pharm Res 7:842, 1990 205. Lehmann KA, Gerhard A. Horrichs-Haermeyer G et al: Postoperative patientcontrolled analgesia with sufentanil: analgesic efficacy and minimum effective concentrations. Acta Anaesthesiol Scand 35:221, 1991 206. VedSA, Dubois M, Can-on H, Leu D: Sufentanil and alfentami pattern of consumption during patient-controlled analgesia: a comparison with morphine. Clin J Pain, suppl. 1 : S63, 1989

medwedi.ru

207. Grqf G. Sinulrti R. Chung J et ul: Epidural sufentanil for postoperative analgesia: dose-response in patients recovering from major gynceologic surgery. Ancsth Analg 73:405, 1991 208. Dyer RA. Andersen BJ, Michell WL, Hull JM: Postoperative pain control with a continuous infusion of epidural sufentanil in the intensive care unit: a comparison with epidural morphine Anesth Analg 71 : 130, 1990 209. Bovill JG, Sebel PS, Blackburn CL, Heykants J: The pharmacokinetics of alfentanil (R39209): a new opioid analgesic. Ancsthesiology 57:439, 1982 210. Camu F, Gepts E, Rucquoi M. Heykants J: Pharmacokinetics of alfentanil in man. Anesth Anale 61:657, 1982 211. Stanski DR. Hug CC: Alfentanil-a kinetically predictable narcotic analgesic. Anesthesiology 57:435, 1982 212. Ferrir С, MartyJ, Bouffard Y et cil: Alfentanil pharmacokinetics in patients with cirrhosis Anesthesiology 62:480, 1985 213. Camu F, Duhucquoy F: Alfentanil infusion for postoperative pain: a comparison of epidural and intravenous routes. Anesthesiology 75:171, 1991 214. Репоп С. Negre I. Ecoffey C el ul: Analgesia and ventilatory responses to carbon dioxide after intramuscular and epidural alfentanil. Ancsth Analg 67:313, 1988 215. Owen H, Brose WG, Plummet- JL, Mother LE: Variables of patientcontrolled analgesia. 3. Test of an infusion demand system using alfentanil. Anaesthesia 45:452, 1990 216. Owen H, Currie JC, Plummer JL: Variation in the blood concentration/analgesic response relationship during patient-controlled analgesia with alfentanil. Anaesth Intensive Care 19-555 1991 217. Meresaur V, Nf/sson MI, Holmstrand J, Anggard E: Single dose pharmacokinetics and bio-availability of mcthadone in man studied with a stable isotope method. Eur J Clin Pharmacol 20:473, 1981 218. Nilsson Ml. Meresaar V. Anggard E: Clinical pharmacokinetics of methadone. Acta Anaesthe-siol Scand, suppl. 74:66, 1982 219. Nils4(m MI, Anggard E, Holmstrand J, Gunne LM: Pharmacokinetics of methadone during maintenance treatment: adaptive changes during the induction phase. Eur J Clin Pharmacol 22:343, 1982 220. Anggard E, Gunne LM. Holmstrand J et ai. Disposition of methadone in methadone maintenance. Clin Pharmacol Ther 17:258, 1975 221. Verebely К, Voluvku J. Mule S et al: Methadone in man: pharmacokinetic and excretion studies in acute and chronic treatment. Clin Pharmacol Ther 18:180, 1975 222. Nilsson MI, Widerlov E, Meresaar U, Anggard E: Effect of urinary pH on the disposition of methadone in man. Eur J Clin Pharmacol 22:337, 1982 223. Gour lay GK, Wilson PR. Glynn CJ: Pharmacodynamics and pharmacokinetics of methadone during the periopcrative period. Anesthesiology 57:458, 1982

224. Beaver WT, Wullenstein SL. Houde RW, Rogers A: A clinical comparison of the analgesic effects of methadone and morphine administered intramuscularly, and of orally and parenterally administered methadone. Clin Pharmacol Ther 8:415, 1967 225. Hansen J, Ginman C, Hartvig P et al: Clinical evaluation of oral methadone in treatment of cancer pain. Acta Anaesthesiol Scand, suppl. 74:124, 1982 226. Ventqfridda V. Ripamonfi C. Biunchi M et al: A randomized study on oral administration of morphine and methadone in the treatment of cancer pain. J Pain Symptom Manage 1:203, 1986 227. Welch DB, Hrynaszkiewiez A: Postoperative analgesia using epidural methadone. Administration by the lumbar route for thoracic pain relief. Anaesthesia 36:1051, 1981 228. Nyska I, Klin B, Sliapiru Yet al: Epidural methadone for preoperative analgesia in patients with proximal femoral fractures. Br Med J (Clin Res Ed) 293:1347, 1986 229. Gourlay GK, Willis RJ, Wilson PR: Postoperative pain control with methadone: influence of supplementary melhadone doses and blood concentrationresponse relationships. Anesthesiology 61:19, 1984 230. Gourlay GK. Willis RJ, Lamherty J: A double-blind comparison of the efficacy of methadone and morphine in postoperative pain control. Anesthesiology 64:332, 1986 231. Gram LF, Schou J, Way WL et al: ^/-Propoxyphene kinetics after single oral and intravenous doses in man. Clin Pharmacol Ther 26:473, 1979 232. Beaver WT: Mild analgesics, a review of their clinical pharmacology (Part II). Am J Med Sci 251:576, 1966 233. Errick JK, Heel RC: Nalbuphine: a preliminary review of its pharmacologic properties and therapeutic efficacy. Drugs 26: 191, 1983 234. Lake CL. DiFazio C A, Duekworth EN et al: High performance liquid chromatographic analysis of plasma levels of nalbuphine in cardiac surgical patients. J Chromatogr 233:410, 1982 235. Jansinski DR: Human pharmacology of narcotic antagonists. Br J Clin Pharmacol, suppl. 7: 287S, 1979 236. Gal T J,DiFazio C A. Moscicki J: Analgesic and respiratory depressant activity of nalbuphine: a comparison with morphine. Anesthesiology 57:367, 1982 237 Latasch L, Probst S, Dudziak R: Reversal by nalbuphine of respiratory depression caused by fentanyl. Anesth Analg 63:814, 1984 238. Moldenhauer CC, Roach GW, Finlayson DC et al: Nalbuphine antagonism of ventilatory depression following high-dose fentanyl anesthesia. Anesthesiology 62:647, 1985 239. Davies GG, From R: A blinded study using nalbuphine for prevention of pruritus induced by epidural fentanyl. Anesthesiology 69:763, 1988 240. Henderson SK. Cohen H: Nalbuphine augmentation of analgesia and reversal of side effects following epidural hydromorphone. Anesthesiology 65:216, 1986

medwedi.ru

241. Lee G, De Maria A, Amsterdam A et al: Comparative effects of morphine, meperidine and pentazocine on cardiocirculatory dynamics in patients with acute myocardial infarction. Am J Med 60:949, 1976 242. Lehman KA, Tenhuhs В: Patient-controlled analgesia with nalbuphine, a new narcotic agonist-antagonist for the treatment of postoperative pain. Eur J Clin Pharmacol 31 :267, 1986 243. Sprigg E. Otton PE: Nalbuphine versus meperidine for postoperative analgesia: a double-blind comparison using patient controlled analgesic technique. Can Anaesth Soc J 30:517, 1983 244. Camann W R. Hurley RH, Gilbertson LI el al: Epidural nalbuphine for analgesia following cesarean delivery: dose-response and effect of local anaesthetic choice, Can J Anaesth 38:728, 1991 245. Baxter AD, Langaniere S, Samson В et a!: A dose-response study of nalbuphine for post-thoracolomy epidural analgesia. Can J Anaesth 38:175, 1991 246. Ehrnebo M, Boreus L. Lonroth V: Bioavailability and first pass metabolism of oral pentazocine in man. Clin Pharmacol Ther 22:888, 1972 247. Berkowilz BA, Asling JH. Shnider SM, Way EL: Relationship of pentazocine plasma levels to pharmacologic activity in man. Clin Pharmacol Ther 10:320, 1969 248. Brogden RN. Speight TM, Avery GS: Pentazocine: a review of its pharmacologic properties, therapeutic efficacy, and dependance liability. Drugs 5:6, 1973 249. Lal S, Savidge RS, Chabra GP: Cardiovascular and respiratory effects of morphine and pentazocine in patients with myocardial infarction. Lancet i:379, 1969 250. Schmucker P, VanAckern K. Franke N et al: Hemodynamic and respiratory effects of pentazocine. Studies on surgical cardiac patients. Anaesthesist 29:475, 1980 251. Есопотои G. Ward-McQuaid JN: A cross-over comparison of the effect of morphine, pethidine and pentazocine on biliary pressure. Gut 12:218, 1971 252. Radnor PA, Brodman E, Manikikar D, Dunealf D: The effect of equianalgesic doses of fentanyl, morphine, meperidine and pentazocine on common bile duct pressures. Br J Clin Pharmacol, suppl. 7:28 IS, 1979 253 Houde RW- Analgesic effectiveness of the narcotic agonist-antagonists. Br J Clin Pharmacol, suppl. 7:297S, 1979 254. Heel RC. Brogden RN. Speight TM, Avery GS: Butorphanol: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy. Drugs 16:473, 1978 255. Vandam LD: Butorphanol. N Engi J Med 302:381, 1980 256. Popio К A, Jackson DH, Ross AM et al: Hemodynamic and respiratory effects of morphine and butorphanol. Clin Pharmacol Ther 23:281, 1978 257. Lawhorn CD. McNitt JB, Fibuch ЕЕ et al: Epidural morphine wiih butorphanol for postoperative anaglesia after cesarean delivery. Anesth Analg 72:53, 1991

258. Naulty JS, Weintraub S, MeMahon J et al: Epidural butorphanol for post-cesarean delivery pain management, abstracted. Anesthesiology 61 :A415, 1984 259. Abboud TK. Moore M, Zhu J: Epidural butorphanol for the relief of postoperative pain after cesarian section, abstracted. Anesthesiology 65:A397. 1986 260. Abboud TK, Moore M, Zhu ZJ et al: Epidural butorphanol or morphine for relief of postcesarean section pain: ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 66:887, 1987 261. Lanz E. SimkoG, Theiss D. Glocke MH: Epidural buprcnorphine- a double-blind study of postoperative analgesia and side effects. Anesthesiology 41 :169, 1974 262. Heel RC, Brogden RN. Speigt TM, Avery GS: Buprcnorphine: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy. Drugs 17:81, 1979 263. Bullingham RES, McQuav HJ. Moore A, Bennett MRD: Buprenorphme kinetics. Clin Pharmacol Ther 28:667, 1980 264. Ranee MJ: Animal and molecular pharmacology of mixed agonistantagonist drugs. Br J Clin Pharmacol, suppl. 7:28 IS. 1979 265. Sekar M, Mimpriss TJ: Buprenorphinc, benzodiazepines and prolonged respiratory depression (letter). Anaesthesia 42:567, 1987 266. McQuay HJ, Bullingham RE, Bennett MR, Moore RA: Delayed respiratory depression. A case report and a new hypothesis. Acta Anaesthesiol Beig, suppl. 30:245, 1979 267. Gal TJ: Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Clin Pharmacol Ther 45:66, 1989 268. Orwin JM: The effect of doxapram on buprenorphine induced respiratory depression. Acta Anaesthesiol Beig 28:93, 1977 269. Boysen К, Hertel S, Chraemmer-Jorgensen В et al: Buprenorphine antagonism of ventilatory depression following fentanyl anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 32:490, 1988 270. Budd К: High dose buprenorphine for postoperative analgesia. Anaesthesia 36:900, 1981 271. Albert LH: Newer potent analgesics. Buprenorphine. Ration Drug Ther 16:4, 1982 272. Shan MV, Jones DI, Rosen M: "Patient demand" postoperative analgesia with buprenorphine. Comparison between sublingual and IM buprenorphine. Br J Anaesth 58:508, 1986 273. Hull CJ: The pharmacokinetics of opioid analgesics, with special reference to patient-controlled administration, p. 7. In Harmer M, Rosen M, Vickers MD (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Oxford, 1985 274. Lehmann К A, Grond S, FreierJ, Zech D: Postoperative pain management and respiratory depression after thoracotomy: a comparison of intramuscular piritramide and intravenous patient-controlled analgesia using fentanyl or buprenorphine. J Clin Anesth 3:194, 1991

medwedi.ru

275. Ouchi К, Takeda, Mutsuno S: Efficacy of patient-controlled analgesia for management of pain after abdominal surgery. Tohoku J Exp Med 165:193, 1991 276. Cohen S, Amar D, Pantuck CB et al: Epidural patient-controlled anaglesia ftcr cesarean section: buprenorphine 0.015% bupivacaine with epinephrine versus fentanyl0.015% bupivacaine with and without epinephrine. Anesth Analg 74:226, 1992 277. Cohen S, Amur D, Pantuck CB et al: Epidural patient-controlled analgesia after cesarean section: buprenorphine-0.03% vs. fentanyl-bupivacaine 0.03%, abstracted. Anesthesiology 73:A975, 1990 278. Murphy DF, McGrath P, Struck M: Postoperative analgesia in hip surgery. A controlled comparison of epidural buprenorphine with intramuscular morphine. Anaesthesia 39:181, 1984 279. Keaveny JP, Harper NJ: Treatment of epidural morphine-induced pruritus with buprenorphine (letter). Anaesthesia 44:691, 1989 280. Celleno D, Capogna G: Spinal buprenorphine for postoperative analgesia after cesarean delivery. Acta Anaesthesiol Scand 33:236, 1989 281. Locniskar A, Greenblatt DJ, Zinng MA: Pharmacokinetics of dezocine, a new analgesic: effect of dose and route of administration. Eur J Clin Pharmacol 30: 121, 1986 282. Shulman MS: New systemic analgesic agents. Anesthesiol Clin North Am 10:299, 1991 283. Gal TJ, DiFazio CA: Ventilatory and analgesic effects of dezocine in humans. Anesthesiology 61:716, 1984 284. Malis J, Rosenthale ME, Gluckman Ml: Animal pharmacology of Wy16, 225, a new analgesic agent. J Pharmacol Exp Ther 194:488, 1975 285. Vinik HR, McFarland L, Wright D et al: Double-blind postoperative study comparing multiple doses of dezocine (WY 16225) with morphine and placebo, abstracted. Anesthesiology 57:A189, 1982 286. Pandit SK, Kothary SP, Pandit UA el al: Double-blind placebocontrolled comparison of dezocine and morphine for postoperative pain relief. Can Anaesth Soc J 32:583, 1985 287. Romagnoli A, Keats AS: Ceiling respiratory depression by dezocine. Clin Pharmacol Ther 35:367, 1984 288. Rothbard RL, Schreiner BF, Yu PN: Hemodynamic and respiratory effects of dezocine. Clin Pharmacol Ther 38:84, 1985 289. WHO Technical Report Series 775, Geneva, 1989 290. Jasinski DR, Preslon KL: Assessment of dezocine for morphine-like subjective effects and miosis. Clin Pharmacol Ther 38:544, 1985 291. Zacny JP, Lichtor JL, deWtt H: Subjective behavioral, and physiologic responses to intravenous dezocine in healthy volunteers. Anesth Analg 74:523, 1992 292. Galloway FM, Farma S: Double-blind comparison of intravenous doses of dezocine, butorphanol and placebo for relief of postoperative pain. Anesth Analg 65:283, 1986

293. Finucane ВТ. Floyd JB, Petro DJ: Postoperative pain relief: a doubleblind comparison of dezocine, butorphanol and placebo. South Med J 79:548, 1986 294. Gravenstein JS: Dezocine for postoperative wound pain. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 22:502, 1984 Camu F Gepts E: Analgesic properties of dezocine for relief of postoperative pain. Acta Anaesthesiol Beig, suppl. 30:183, 1979 Keats AS, Talford J: Subjective effects of nalorphme and nalorphincmorphme combinations in man. J Pharmacol Exp Ther 112:356, 1954. 297. Gal TJ, DiFazio CA: Prolonged antagonism ofopioid action with intravenous nalmetene in man. Anesthesiology 64:175, 1986. 298. Paris PL, Komisariik BR, Watkins LR, Mayor DJ: Evidence for the neuropeptide cholecystokmm as an antagonist of opiate analgesia. Science 219:310, 1983 299. Nqai SH, Berkowitz BA, Yang YC et al: Pharmacokinetics of naloxone in rats and man. Basis for its potency and short duration of action. Anesthesiology 44:398, 1976 300. Berkowit: В A: Research review. The relationship of pharmacokinetics to pharmacological activity morphine, methadone and naloxone. Clin Pharmacokinet 1:219, 1976 301. Rawal N, Schott U, Dahlstrom В et al: Influence of naloxone infusion on analgesia and respiratory depression following epidural morphine. Anesthesiology 64: 194, 1986 302. Gueneron JP, Ecoffey Cl, Carii P et al: Effects of naloxone infusion on analgesia and respiratory depression after epidural fentanyl. Anesth Analg 67:35, 1988 303. Kripke BJ Finck AJ, Shah N, Snow JC: Naloxone antagonism after narcotic supplemented ancsthesia. Anesth Analg 55:800, 1976. 304. Longnecker DE, Grazis PA, Eggers GWN: Naloxone for antagonism of morphine induced respiratory depression. Anesth Analg 52:447, 1973 305. Flacke JW. Flacke WE. Williams GD: Acute pulmonary edema following naloxone reversal ot high-dose morphine anesthesia. Anesthesiology 47:376, 1977 306. Tanaka GY: Hypertensive reaction to naloxone. JAMA 228:25, 1974 307. Michaelis LL, Hickey PR, Clark ТА, Dixon WM: Ventricular irritability associated with the use of naloxone. Ann Thorac Surg 18:608, 1974 308. Martin W R. Jasinski DR. Mansky PA: Naltrexone, an antagonist for the treatment ol heroin dependence. Arch Gen Psychiatry 28:748, 1973

medwedi.ru

9 Локальные анестетики Бенджамин Г. Ковино (Benjamin G. Covino) Локальными анестетиками называют фармакологические препараты, вызывающие потерю чувствительности на ограниченном участке тела. Подобные локальные формы анестезии обусловлены либо угнетением процессов возбуждения нервных окончаний, либо блокадой процессов проведения по периферическим нервам. Региональная анестезия берет свое начало с 1884 г., когда Koller описал местные обезболивающие свойства кокаина, алкалоида, выделенного из листьев Erytroxylin coca. В последующем было синтезировано большое число средств со свойствами локальных анестетиков. Эти средства в настоящее время используются для региональной анестезии. Особенности их применения в клинике отражены в табл. 9-1. ФАРМАКОДИНАМИКА Механизм действия В состоянии покоя трансмембранный потенциал нервный клетки отрицателен и равен 60-90 мВ (так называемый мембранный потенциал покоя). При стимуляции нерва вначале наблюдается фаза относительно медленной деполяризации. Отрицательный электрический потенциал клетки в это время прогрессивно снижается (рис. 9-1). Когда электрический потенциал между внутренней и наружной поверхностями мембраны достигает критического уровня (так называемый пороговый потенциал), наступает фаза быстрой деполяризации. Это приводит к реверсии электрических потенциалов: внутренняя поверхность клеточной мембраны приобретает положительный заряд, а наружная - отрицательный. На пике потенциала действия положительный заряд на внутренней поверхности мембраны достигает примерно 40 мВ по отношению к наружной поверхности. Общая амплитуда потенциала действия равна примерно 100 мВ. После завершения фазы деполяризации начинается фаза реполяризации нерва. На внутренней поверхности клетки прогрессивно растет отрицательный заряд до восстановления потенциала покоя на уровне 60-90 мВ. Весь процесс деполяризации и реполяризации длится 1 мс, и около 30% этого времени занимает деполяризация. Фаза реполяризации протекает медленнее (70% периода потенциала действия). Течение указанных электрофизиологических процессов зависит от следующих факторов: 1) соотношение концентрации электролитов в цитоплазме нервной клетки и в экстрацеллюлярной жидкости; 2) проницаемость клеточной мембраны для различных ионов, особенно ионов натрия и калия.

Мембранный потенциал покоя тесно связан с соотношением ионов калия внутри (К;) и снаружи (Кд) мембраны. В состоянии покоя соотношение Кi/Кo равно примерно 30:1. Клеточные мембраны относительно непроницаемы для ионов натрия, поэтому они не создают мембранного потенциала покоя. После возбуждения проницаемость клеточной мембраны возрастает. Ионы натрия начинают проходить внутрь клетки по натриевому каналу. Это движение ионов натрия внутрь клетки характеризует деполяризационную фазу потенциала действия (приток катионов объясняет положительный мембранный потенциал). По мере нарастания деполяризации проницаемость ее для ионов натрия падает (инактивация натриевого канала). Усиливающийся поток ионов калия из клетки приводит к реполяризации клеточной мембраны.

Рис. 9-1. Поверхностный потенциал действия, записанный на изолированном нерве (а). Активация натриевого канала в фазе деполяризации и открытие калиевого канала в фазе реполяризации (б). Таблица 9-1. Химическая структура, физико-химические, фармакологические свойства и преимущественное KJ] ческое использование локальных анестетиков Пре- Химическая структура Физико-химические свой- Фармакологичеспаства кие свойства

medwedi.ru

рат

ароматическая липофильность

промежу точная цепь

амины гидрофильные

мол. рКа масса (25 осно- °С) вания

разделительный коэффи циент

связывание белками, %

нача- от- длило носи- тельдейст- тель- ность вия ная мощность

основк примени В КЛИ Н]

Поток ионов натрия и калия во время возбуждения - это пассивный феномен, поскольку передвижение этих ионов происходит в соответствии с градиентом их концентрации. В конце потенциала действия образуется избыток ионов натрия внутри клетки при избытке ионов калия вне клетки. Восстановление ионного соотношения по обе стороны клеточной мембраны требует затрат энергии для выталкивания ионов натрия против градиента их концентрации. Ионы калия также активно транспортируются снаружи внутрь

нервной мембраны. Ионы калия могут перемещаться также и пассивно в силу электростатического градиента. Энергия, необходимая для активного транспорта ионов натрия и калия (так называемый натриевый насос), обеспечивается метаболизмом аденозинтрифосфата (АТФ). Воздействие локального анестетика на изолированный нерв заметно не меняет потенциал покоя и пороговый потенциал. Под влиянием 0,005% раствора лидокаина (0,2 мМ) максимальная скорость подъема потенциала действия снижается по сравнению с контролем со 190 В/с до 120 В/с. Скорость реполяризации при этом не изменяется [I]. Локальные анестетики снижают проницаемость мембраны нервных клеток к натрию. Например, при обычной концентрации натрия, равной 116 мМ, высота потенциала действия снижается на 50% при воздействии 3,3 ммоль кокаина на изолированный седалищный нерв лягушки [2]. Однако если концентрация натрия в окружающем нерв растворе снижена до 12 ммоль, достаточно 0,15 ммоль кокаина, чтобы вызвать подобное снижение амплитуды потенциала действия. При непосредственных исследованиях проводимости натрия и калия было выявлено полное прекращение потока натрия в присутствии 1 ммоль лидокаина. В то же время 3,5 ммоль лидокаина снижают проведение калия всего на 5% [3, 4]. Большинство используемых в клинике локальных анестетиков выпускают в виде растворов солей (например, 0,5-2% раствор лидокаина гидрохлорида). В таких растворах соли локальных анестетиков присутствуют как в виде незаряженных оснований (В), так и в виде положительно заряженных катионов (ВН+). Соотношение между этими компонентами определяется специфичностью состава самого вещества (рНа) и величиной рН раствора. Это соотношение можно выразить следующей формулой:

Поскольку рНа является величиной постоянной для любого химического соединения, то соотношение свободной основы (В) и заряженного катиона (BН+) будет зависеть от величины рН раствора местного анестетика. По мере снижения величины рН и роста концентрации H+ равновесие будет смещаться в сторону заряженных катионных форм. И напротив, по мере роста рН и снижения концентрации ионов H+ равновесие будет смещаться в сторону свободных основных форм. В действии локального анестетика принимают участие два фактора: 1) диффузия через оболочки нерва и его мембраны; 2) процессы связывания на некоторых участках клеточной мембраны. В изолированном нерве с интактным эпиневрием при повышении рН омывающего раствора анестетика (что благоприятствует формированию В) значительно увеличивается скорость падения высоты поверхностного потенциала действия. Однако в нервах, лишенных оболочки, более слабые щелочные растворы (способствующие накоплению заряженных катионов) усили-

medwedi.ru

вают действие локальных анестетиков. Эти наблюдения показывают, что незаряженные основные формы (В) играют важную роль в оптимальной проницаемости оболочки нерва [5, 6]. Равновесие между В и ВН+ восстанавливается благодаря диффузии через периневрий. Что касается клеточной мембраны, то заряженные катионы в конечном счете определяют супрессию электрофизиологических процессов в периферическом нерве [7] (рис. 9-2).

Рис. 9-2. Схематическое отображение действия локального анестетика, блокирующего проводимость. Основная форма (В) определяет преимущественную диффузию через нервную мембрану в направлении аксоплазмы, где происходит конверсия в катионы (ВН+). Катионы главным образом вовлекаются в соединение с рецепторными зонами в натриевом канале, что и приводит к его блокаде. Локальный анестетик проявляет свое фармакологическое действие в натриевом канале. Полагают, что именно там препараты этого ряда связываются с рецепторами и это связывание в конечном счете инактивирует натриевый канал, блокируя его [8]. Исследования, проведенные с третичными амидами локальных анестетиков и с четвертичными производными лидокаина, установили, что анестезирующее действие этих веществ усиливается при их нанесеннии на внутреннюю поверхность нервной мембраны [9]. Таким образом, полагают, что обычные локальные анестетики (например, лидокаин) входят в натриевый канал со стороны аксоплазмы (см. рис. 9-2). Высказано предположение, что проводниковая блокада натриевого канала определяется главным образом катионами локальных анестетиков благодаря их взаимодействию с расположенными в нем рецепторными зонами. Однако незаряженные основания также могут влиять на действие этих анестетиков. Незаряженные основания проникают через липидные участки клеточной мембраны и вызывают структурные изменения в липопротеиновой матрице. При этом диаметр натриевого канала уменьшается, что и угнетает проведение натрия. Таким образом, последовательность процессов, приво-

дящих к проводниковой блокаде периферического нерва под влиянием локального анестетика, можно представить следующим образом. 1. Диффузия основных форм локального анестетика через оболочку нерва и нервную мембрану. 2. Восстановление равновесия между основными и катионными формами локального анестетика на аксиальной поверхности нервной мембраны. 3. Проникновение внутрь и фиксация локального анестетика в зоне рецепторов в натриевом канале. 4. Блокада натриевого канала. 5. Угнетение проведения натрия. 6. Снижение скорости и степени фазы деполяризации потенциала действия. 7. Невозможность достигнуть порогового уровня потенциала. 8. Недостаточное развитие потенциала действия. 9. Проводниковая блокада. ВЗАИМООТНОШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И ДЕЙСТВИЯ Соединения, обладающие клинически выраженным обезболивающим действием, имеют следующую химическую структуру: ароматическая часть– промежуточная цепь–аминная часть. Изменения в каждом из звеньев этой структуры сказываются на обезболивающем действии препарата. Например, увеличение молекулярной массы, удлинение промежуточной цепи, включение дополнительного атома углерода в ароматическую или в аминную часть анестетика усиливает собственные анестезирующие свойства препарата, приближая их к максимально возможным [10]. Дальнейшее увеличение молекулярной массы, напротив, приводит к ослаблению анестезирующего действия препарата. Ароматическая часть молекулы локального анестетика обычно определяет степень его липофильности, а аминная часть ассоциируется с гидрофильностью. Изменения в ароматическом или в аминном компоненте нарушают водно-липидный коэффициент распределения соответствующего анестетика. Химическая модификация любого из краевых участков молекулы нарушает связывание препарата с протеинами, что в свою очередь сказывается на его анестезирующих характеристиках. Например, присоединение бутиловой группы к ароматическому звену молекулы прокаина повышает его липофильность и связывание с протеинами. Это сопровождается усилением обезболивающего действия препарата и удлинением продолжительности его действия (тетракаин) [11]. Присоединение бутиловой группы к аминному концу молекулы мепивакаина трансформирует этот препарат, делая его еще более липофильным и прочно связывающимся с протеинами. Этот новый препарат (бупивакаин) обладает более мощным и продолжительным действием [12] (см. табл. 9-1). Если в молекуле лидокаина подставить пропил вместо этиловой группы на аминном конце и этиловую группу к ауглероду промежуточной цепи, получаем препарат этидокаин. Последний

medwedi.ru

лучше растворим в липидах, прочнее связывается с белками, обладает более выраженным и стойким местным анестезирующим действием [13]. Локальные анестетики, используемые в клинической практике, можно распределить на две различные в химическом отношении категории. 1. Препараты с эфирным звеном, расположенным между ароматическим концом молекулы и промежуточной цепью. Примерами таких амино-эфирных препаратов являются прокаин, хлорпрокаин, тетракаин. 2. Соединения, содержащие аминное звено между ароматическим концом и промежуточной цепью. Представителями подобных аминоамидных препаратов являются лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин и этидокаин. Основные различия между соединениями, содержащими эфир или амид, заключаются, во-первых, в путях их метаболизма и, во-вторых, в их аллергизирующем потенциале. Эфиросодержащие препараты гидролизируются в плазме под действием псевдохолинэстеразы, а аминосодержащие соединения разрушаются ферментами печени. Парааминобензойная кислота является одним из метаболитов, образующихся при гидролизе эфиросодержащих препаратов. У некоторых больных эта кислота способна индуцировать реакции аллергического типа. Соединения аминоамидного типа не распадаются с образованием парааминобензойной кислоты и крайне редко вызывают аллергические реакции. ФАРМАКОЛОГИЯ В клинике имеют значение такие свойства локального анестетика как сила обезболивающего действия, скорость наступления обезболивания, его продолжительность, а также способность к дифференцированной сенсорной и моторной блокаде. Профиль клинического действия локального анестетика в каждом случае зависит от особенностей его физико-химических характеристик, определяемых химической структурой вещества. Подобными физикохимическими характеристиками, влияющими на анестезирующие возможности, служат растворимость в липидах, связывание с протеинами, а также рКа. Даже минимальные модификации молекулярной структуры могут коренным образом изменить указанные характеристики. Возможности обезболивающего действия Растворимость в липидах, по-видимому, является первостепенным показателем обезболивающей способности препарата. Мембрана нервной клетки в основном - представлена липопротеиновым матриксом. Аксолемма на 90% состоит из липидов и на 10% - из протеинов. В результате этого химические вещества с высокой липофильностью легче и быстрее преодолевают клеточные мембраны. Проводниковая блокада обеспечивается небольшим числом молекул, что отражает высокую действенность препарата. Экспериментальные исследования на изолированном нерве подтвердили существова-

ние четкой корреляции между коэффициентом разделения локального анестетика и величиной минимальной концентрации (Сm), обеспечивающей проводниковую анестезию [14, 15]. Например, мепивакаин, прилокаин и препараты из группы аминоамидов в наименьшей степени растворимы в липидах и соответственно обладают самым слабым обезболивающим действием. В противоположность этому этидокаин, наиболее липофильный препарат этой группы, является и наиболее действенным анестетиком (см. табл. 9-1). Подобная же зависимость между растворимостью в липидах и клиническим действием наблюдается и у препаратов эфирного ряда. Прокаин наименее растворим в липидах и малоэффективен. В то же время тетракаин обладает высокой липофильностью и наиболее выраженным обезболивающим действием среди препаратов эфирного ряда. Помимо растворимости препарата в липидах, его обезболивающее действие определяется также и другими факторами. Сопоставление величин коэффициентов распределения и анестезирующего действия локальных анестетиков эфирного и амидного рядов показало, что это действие у аминоэфиров значительно выше, чем у аминоамидов даже при одинаковых коэффициентах распределения (см. табл. 9-1). Аминоэфиры взаимодействуют с большим числом различных рецепторов, что обеспечивает им значительно большие возможности действия [16]. Экспериментальные исследования показали, что в организме человека корреляция между липофильностью анестетика и его действенностью не столь выражена, как в опытах на изолированном нерве. Лидокаин был почти вдвое активнее прилокаина и мепивакаина в опытах на препаратах изолированного нерва. Однако у человека все три анестетика оказывали примерно одинаковое действие. Точно так же этидокаин, более активный, чем бупивакаин в опытах на изолированном нерве, в условиях клиники оказался слабее. Разное действие локальных анестетиков в лабораторных условиях и в клинике может быть обусловлено различным их распределением в тканях и сосудорасширяющим эффектом. Например, лидокаин расширяет сосуды сильнее, чем мепивакаин или прилокаин, и поэтому быстрее абсорбируется. Меньшие по размерам молекулы лидокаина также предрасполагают к более быстрому наступлению блокады при клиническом использовании. Очень высокая липофильность этидокаина приводит к тому, что весьма значительные количества этого препарата захватываются жировой тканью эпидурального пространства. Поэтому для создания невральной блокады остается меньшее число молекул, чем это имеет место при назначении бупивакаина. Продолжительность действия Продолжительность обезболивания под влиянием локальных анестетиков зависит прежде всего от степени их связывания с белками. Эти препараты, по-видимому, образуют комплексы с белковыми рецепторами, расположенными в натриевом канале нервной мембраны. Чем выше аффинитет и прочнее связь этих химических соединений, тем дольше будет блокирован

medwedi.ru

рецептор в натриевом канале. Результатом этого и станет более продолжительная блокада проводимости нерва. Большая часть информации о связывании локальных анестетиков с белками получена на примере взаимодействия этих веществ с белками плазмы. При этом постулировано, что процессы связывания локальных анестетиков в нервной мембране и в плазме крови идентичны. Лабораторные исследования установили, что локальные анестетики, слабо комплексирующиеся с белками (например, прокаин), быстро вымываются из изолированного нерва. В то же время такие препараты, как тетракаин, бупивакаин, этидокаин, длительно задерживаются в нем. Опыты in vivo, в том числе и в клинических условиях, подтвердили, что существует зависимость между белковым связыванием местных анестиков и продолжительностью их действия. Например, прокаин обеспечивает блокаду плечевого сплетения в течение 30-60 мин, в то время как бупивакаин или этидокаин поддерживают ее на протяжении до 10 ч [17]. Продолжительность местной анестезии у человека в значительной степени зависит от сосудистых изменений на периферии, вызванных самими обезболивающими средствами. Все локальные анестетики, за исключением кокаина, оказывают двоякое влияние на гладкие мышцы сосудов. В малой концентрации эти вещества вызывают сужение сосудов, а в терапевтической - их расширение [18, 19]. Однако величина вазодилатации, вызываемой отдельными анестетиками, весьма различна. Например, лидокаин обладает более мощным сосудорасширяющим действием, чем мепивакаин или прилокаин. В экспериментах на изолированном нерве эти препараты блокируют проведение нервного импульса примерно на одинаковый срок, однако in vivo лидокаин обеспечивает анестезию на более короткое время, чем мепивакаин или прилокаин. Если же одновременно с анестетиками вводятся сосудосуживающие вещества, то продолжительность действия всех трех локальных анестетиков становится одинаковой. Наступление действия Развитие блока проводимости в изолированном нерве зависит прежде всего от величины рКa соответствующего анестетика [5]. Эта величина равна показателю рН при условии, что ионизированная и неионизированная формы этого химического соединения присутствуют в равных количествах. Диффузия локального анестетика через оболочку нерва и через нервную мембрану определяется прежде всего незаряженной формой препарата. Поэтому сроки наступления обезболивания находятся в прямой зависимости от количества препарата в его основной форме (табл. 9-2). Процентное содержание локального анестетика в форме основания при его введении в ткани с рН 7,4 обратно пропорционально рКд этого вещества. Например, мепивакаин, лидокаин, прилокаин и этидокаин имеют рН 7,7. Когда эти препараты вводят в ткани с рН 7,4, то около 65% их общего количества находятся в ионизированной форме и остальные 35% остаются неиони-

зированными. Тетракаин имеет рКa 8,6. Поэтому в тканях с рН 7,4 только 5% этого препарата остаются неионизированными, а остальные 95% приобретают форму заряженного катиона. Величина рКa бупивакаина - 8,1, и в тканях с обычным рН лишь около 15% его количества присутствуют в неионизированной форме, а 85% - в форме заряженного катиона. Следовательно, лидокаин, мепивакаин, прилокаин и этидокаин относятся к препаратам с быстрым наступлением действия (низкие показатели рКa), в то время как действие прокаина и тетракаина наступает медленно (высокие величины pKa)(см. табл. 9-2). Бупивакаин занимает промежуточное положение как по величине рКд, так и по срокам наступления его действия [20, 21]. Таблица 9-2. Соотношение рКд к процентному содержанию основных форм и время развития 50% проводникового блока в изолированном нерве Препарат Химический рКа Процент ос- Начало, мин класс нований при рН = 7,5 Прилокаин Лидокаин Этидокаин Бупивакаин Тетракаин Прокаин

Аминоамид » » » Аминоэфир

7,7 7,7 7,7 8,1 8,6 8,9

35 35 35 20 5 2

2-4 2-4 2-4 5-8 10-15 14-18

Наступление блока проводимости in vivo зависит частично и от других условий. Эффект может задерживаться вследствие диффузии препарата через окружающие нерв ткани. Например, лидокаин и прилокаин обладают одинаковыми рКа и одновременно проявляют свое действие на изолированном нерве. Однако in vivo влияние прилокаина иногда может сказываться позже, чем лидокаина. Это различие обусловлено лучшей способностью последнего диффундировать через различные тканевые структуры. Более важное значение имеет концентрация введенного анестетика. Например, 0,25% бупивакаин замедленно проявляет свое действие, но при повышении концентрации до 0,75% сроки наступления анестезии значительно сокращаются. Быстрое действие хлоропрокаина in vivo можно объяснить не только легкостью его диффузии через тканевые структуры, но и высокой концентрацией (3%) вводимого препарата. У хлоропрокаина рКа равна примерно 9, и его действие на изолированном нерве проявляется замедленно [22]. Правда, благодаря низкой токсичности этого препарата его можно назначать в высоких концентрациях. Поэтому быстрый эффект после инъекции хлоропрокаина может объясняться большим количеством его молекул в окружении периферического нерва. Различия сенсорной и моторной блокады

medwedi.ru

Важным для клиники фактором является способность локального анестетика избирательно блокировать чувствительные и двигательные волокна. Предпринимались попытки субарахноидального введения прокаина в различных концентрациях для того, чтобы дифференцирование блокировать чувствительные, симпатические и двигательные волокна. Однако оказалось крайне трудно обеспечить обезболивание, достаточное для хирургического вмешательства, заметно не нарушая при этом двигательную функцию. Бупивакаин оказался первым из препаратов, обладающих относительной специфичностью в отношении чувствительных волокон. Он создавал адекватную сенсорную анестезию/аналгезию, не сопровождающуюся глубоким угнетением движений. Бупивакаин и этидокаин, одинаково мощные и длительно действующие препараты, различаются по своей способности блокировать сенсорную и двигательную активность (рис. 9-3). Бупивакаин широко применяют эпидурально в хирургической и в акушерской практике, а также для устранения послеоперационной боли, используя его способность создавать адекватную аналгезию при минимальной блокаде двигательных волокон. Эти свойства наиболее выражены при введении 0,25% или 0,5% раствора. Благодаря этому роженица может быть избавлена от болей, но способна двигать ногами. Это послужило одной из главных причин широкой популярности длительной эпидуральной анестезии бупивакаином при родах. Повышение концентрации препарата до 0,75% заметно углубляет как сенсорную, так и моторную блокаду, ускоряет наступление анестезии и увеличивает ее продолжительность [23].

Рис. 9-3. Относительная величина сенсорной и моторной блокады при зпидуральном введении бупивакаина и этидокаина в различных концентрациях. Раздельное влияние этидокаина на чувствительность и на моторику не столь выражено (см. рис. 9-3). Адекватная анестезия достигается при эпидуральном введении этидокаина в концентрации 1,5%. При этой дозировке действие препарата проявляется очень быстро и продолжается длительно. Однако обезболивающий эффект сочетается с глубокой двигательной блокадой. Следовательно, этидокаин относится к препаратам, особенно ценным для эпидуральной анестезии в хирургической практике, когда одновременно с

обезболиванием желательна глубокая мышечная релаксация. Этидокаин как раз и обеспечивает быстрый и длительный эффект при хорошей анестезии, сочетающейся с глубокой двигательной блокадой. В то же время столь значительное воздействие этидокаина на двигательную функцию ограничивает его применение в акушерской практике и в устранении послеоперационных болей. Факторы, объясняющие дифференцированное воздействие бупивакаина на чувствительность и на моторику, изучены недостаточно. Исследования на изолированном нерве показали, что бупивакаин в малых концентрациях раньше всего блокирует немиелинизированные С-волокна и лишь в последующем - спустя некоторое время - миелинизированные А-волокна [24]. Этидокаин блокирует С- и А-волокна примерно с одинаковой скоростью. Предполагается, что замедленная блокада А-волокон бупивакаином связана с относительно более высоким рКа этого препарата. Более мелкие незаряженные молекулы легче диффундируют через тканевые барьеры, окружающие А-волокна (высокая степень их миелинизации и большой диаметр). Сочетание in vivo таких факторов, как замедленная диффузия бупивакаина и его абсорбция из места инъекции, значительно снижает число молекул препарата, преодолевающих в конечном счете мембрану больших двигательных Аволокон. Это число может оказаться недостаточным для блокады их проводимости. В то же время более слабый барьер вокруг малых С-волокон пропускает достаточно молекул бупивакаина к рецепторам их нервной мембраны, обеспечивая анестезию. Таким образом, бупивакаин, вероятно, обладает оптимальным рКа и липофильностью, требующимися для дифференцированной сенсорной моторной блокады. Следовательно, фармакологическая активность локальных анестетиков связана главным образом с их физико-химическими свойствами. Однако in vivo активность этих препаратов подвержена влиянию и других факторов, непосредственно не связанных с их физико-химическими свойствами. Возможна следующая классификация анестезирующих препаратов в зависимости от их активности в клинике. 1. Препараты слабой обезболивающей активности и кратковременного действия - прокаин и хлоропрокаин. 2. Препараты промежуточной обезболивающей активности и средней продолжительности действия - лидокаин, мепивакаин и прилокаин. 3. Препараты высокой обезболивающей активности и большой продолжительности действия - тетракаин, бупивакаин и этидокаин. В отношении сроков наступления своего действия хлоропрокаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин и этидокаин относятся к препаратам, дающим быстрый эффект. Бупивакаин причисляют к препаратам промежуточного действия, а прокаин и тетракаин - к препаратам, замедленно вызывающим обезболивание.

medwedi.ru

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ Анестезиологический профиль местных анестетиков определяется в основном их фармакологическими характеристиками. Тем не менее на качество региональной анестезии могут влиять также и другие факторы. 1. Дозировка. 2. Дополнительное введение сосудосуживающих средств. 3. Место введения. 4. Насыщенность углекислотой и рН-регулирование. 5. Добавки. 6. Смеси. 7. Беременность. Дозировка На сроки насупления анестезии, на ее глубину и продолжительность влияет количество назначенного препарата [25]. По мере нарастания дозы локального анестетика его действие будет наступать быстрее, проявляться сильнее и продолжаться длительнее. Само увеличение дозировки локального анестетика может осуществляться либо введением больших количеств раствора, либо увеличением его концентрации. В клинической практике чаще всего предпочитают назначать более концентрированные растворы соответствующих препаратов. Например, увеличение концентрации эпидурально вводимого бупивакаина с 0,125 до 0,5% (в том же объеме жидкости) сопровождается более быстрым наступлением обезболивания, большей его глубиной и продолжительностью [26]. Точно так же у хирургических больных повышение концентрации эпидурально вводимого бупивакаина с 0,5 до 0,75% (соответственное увеличение дозы со 100 до 150 мг) приводит к развитию более быстрой, глубокой и длительной анестезии. Одновременно возрастает и степень моторной блокады [23]. Прилокаин вводят эпидурально по 30 мл 2% раствора либо по 20 мл 3% раствора (600 мг). При этом не наблюдается никаких различий в сроках наступления, адекватности и продолжительности как сенсорной, так и моторной блокады [27]. Приведенные данные показывают, что именно дозировка препарата, а не объем или концентрация раствора играют ведущую роль в определении анестезиологического действия. Объем вводимого раствора может влиять на зону распространения обезболивания [28]. Например, 30 мл 1% раствора лидокаина при введении эпидурально вызывают обезболивание, распространяющееся на 4,3 дерматома выше, чем при введении 10 мл 3% раствора того же препарата [23]. Таким образом, за исключением зоны распространения анестезии, ее основные характеристики (сроки наступления, глубина и продолжительность) определяются количеством введенного препарата.

Дополнительное введение сосудосуживающих средств Вазоконстрикторы, особенно адреналин, часто добавляют в растворы локальных анестетиков с целью уменьшить сосудистую абсорбцию и позволить большему числу молекул препарата проникнуть через нервную мембрану. Благодаря этому увеличивается глубина и продолжительность анестезии. Концентрация адреналина в растворах локального анестетика обычно равна 1:200 000 (5 мкг/мл). Как показал опыт, эта концентрация адреналина обеспечивает оптимальную степень вазоконстрикции при использовании лидокаина для эпидуральной анестезии [29]. Другие сосудосуживающие средства, например норадреналин или фенилэфрин (мезатон), также могут применяться вместе с растворами локальных анестетиков. Эквивалентные концентрации адреналина и фенилэфрина в одинаковой степени продлевают спинальную анестезию, вызванную тетракаином [30] (рис. 9-4). Влияние адреналина на продолжительность обезболивания варьирует в зависимости от особенностей примененного анестетика и от места его введения. Так, продолжительность действия всех препаратов увеличивается, если адреналин прибавляется к препаратам, используемым для инфильтрационной анестезии или для периферической невральной блокады. Адреналин также увеличивает продолжительность эпидуральной анестезии, вызываемой прокаином, мепивакаином и лидокаином, но не влияет на сроки обезболивания при эпидуральном введении прилокаина, бупивакаина или этидокаина [3135]. Отсутствие действия адреналина при введении прилокаина связано с сосудорасширяющим влиянием последнего, выраженным сильнее, чем у лидокаина. Высокая липофильность бупивакаина и этидокаина также могут объяснять ослабление влияния адреналина, так как эти препараты в значительной степени абсорбируются эпидуральной жировой тканью, а затем, постепенно высвобождаясь, удлиняют сроки анестезии [36].

Рис. 9-4. Продолжительность спинальной анестезии при введении тетракаина, тетракаина с добавлением 0.2 мг адреналина или тетракаина с добавлением 2 мг фенилэфрина.

medwedi.ru

Взаимодействие адреналина с анальгетиками длительного действия типа бупивакаина также зависит от концентрации введенного препарата. Например, при добавлении адреналина в разведении 1:200 000 к 0,125 или 0,25% раствору бупивакаина улучшаются адекватность и продолжительность эпидуральной блокады при родах [26]. Однако при добавлении адреналина к 0,5% или 0,75% раствору бупивакаина не происходит ни улучшения, ни удлинения эпидуральной анестезии у акушерских или хирургических пациентов [35]. Моторная блокада после эпидурального введения бупивакаина или этидокаина в смеси с адреналином становится более глубокой, но не удлиняется. Адреналин достоверно увеличивает продолжительность действия тетракаина в субарахноидальном пространстве [30]. Этого не наблюдается при введении адреналина с лидокаином или бупивакаином. Правда, при эпидуральной анестезии в нижнегрудном или пояснично-крестцовом отделах сроки анестезии могут возрастать. Таким образом, при добавлении адреналина к растворам лидокаина или бупивакаина достоверно не увеличивается продолжительность спинальной анестезии при вмешательствах на брюшной полости, но удлиняется при операциях на нижних конечностях. Место инъекции Локальные анестетики часто группируют по срокам наступления их действия и по его продолжительности. Однако эти характеристики вомногом зависят от метода анестезии. Наиболее быстрое, но и непродолжительное действие местные анестетики оказывают при субарахноидальном и подкожном их введении. Наиболее медленное развитие анестезии и самая большая ее продолжительность наблюдаются при блокаде плечевого сплетения [37]. Так, при субарахноидальном введении бупивакаина действие его проявляется уже через 5 мин и продолжается 3-4 ч. Но при блокаде плечевого сплетения первые признаки действия бупивакаина обнаруживаются спустя 20-30 мин, а продолжительность анестезии возрастает до 10 ч. Различия сроков наступления анестезии и продолжительности ее действия, зависящие от места инъекции препарата, определяются анатомическими особенностями соответствующей области. Кроме того, имеют значение скорость сосудистой абсорбции и объем препарата, введенного для регионального обезболивания. Быстрое развитие спинальной анестезии объясняется слабостью спинальных оболочек вокруг спинного мозга и введением локального анестетика в его непосредственное окружение. В то же время относительно небольшое количество препарата, используемое при данной методике, обусловливает сравнительно короткую продолжительность анестезии. При блокаде плечевого сплетения замедленное наступление обезболивания связано с депонированием локального анестетика на некотором расстоянии от нервных корешков. Препарат достигает нервных клеток лишь после диффузии через различные тканевые барьеры. Большая длительность анестезии при блокаде плечевого сплетения, вероятно, обусловлена слабым рассасыва-

нием препарата из этой области и гораздо большим его количеством, необходимым при данном методе обезболивания. Насыщение углекислотой и регулирование рН В опытах, проведенных на изолированном нерве, установлено, что двуокись углерода увеличивает диффузию локального анестетика через оболочки нерва. Это приводит к более быстрому наступлению блокады и к снижению Сm локального анестетика, обеспечивающего проводниковую блокаду (рис. 9-5) [38, 39]. Более быстрая и глубокая блокада, вероятно, объясняется диффузией двуокиси углерода через нервную мембрану, приводящей к снижению рН аксоплазмы. Более низкие величины рН стимулируют внутриклеточное образование активных катионных форм локального анестетика, которые и связываются с рецепторами в натриевом канале. Кроме того, катионные формы анестетика плохо диффундируют через клеточную мембрану. Таким образом, препарат удерживается в аксоплазме (ситуация «ионной ловушки»). Результаты нескольких клинических испытаний указали на более быстрое развитие блокады плечевого сплетения и эпидуральной анестезии при введении раствора лидокаина карбоната по сравнению с раствором лидокаина гидрохлорида [32, 40]. Правда, другие исследователи не обнаружили различий в сроках наступления анестезии под влиянием этих двух форм лидокаина [41]. Точно так же полагали, что бупивакаина карбонат быстрее вызывает анестезию у человека. Однако исследования, проведенные двойным слепым методом по сопоставлению бупивакаина карбоната и бупивакаина гидрохлорида при блокаде плечевого сплетения и при эпидуральной блокаде, не подтвердили эти более ранние наблюдения [42, 43].

Рис. 9-5. Сравнительное действие 0,25% и 0,5% растворов бупивакаина гидрохлорида и бупивакаина карбоната на развитие проводникового блока изолированного седалищного нерва кролика.

medwedi.ru

До настоящего времени остаются неясными механизмы, ускоряющие действие растворов анестетиков, насыщенных углекислотой. Несомненно, что такие растворы усиливают сенсорную и моторную блокаду при введении в эпидуральное пространство. Главное их преимущество может проявиться при блокаде плечевого сплетения и выразиться в более плавном угнетении проводимости лучевого, срединного и локтевого нервов. Ощелачивание растворов локального анестетика применяется также для ускорения проводниковой блокады [44]. Добавление бикарбоната натрия повышает рН растворов анестетика и увеличивает содержание незаряженной основной формы препарата. При этом повышается скорость диффузии препарата через оболочки нервов и нервные мембраны, сокращаются сроки наступления анестезии. Клинические исследования подтвердили, что добавление бикарбоната натрия к растворам бупивакаина и лидокаина значительно сокращает латентный период до наступления блокады плечевого сплетения и эпидуральной блокады. Одновременно с повышением рН раствора бупивакаина увеличивается и продолжительность вызываемой им анестезии [44]. Добавки Предпринимались попытки удлинить сроки обезболивания путем добавления к растворам локального анестетика некоторых веществ, например декстрана [45]. Влияние декстрана на длительность региональной анестезии оценивается по-разному. Данные одного из контролируемых клинических исследований зафиксировали пролонгирование анестезии у отдельных пациентов, но в среднем сроки межреберной невральной блокады остались одинаковыми у групп больных, получавших один бупивакаин или его смесь с декстраном [46]. Различие результатов отдельных исследований могли объясняться разными величинами. рН используемых растворов декстрана. Так, при введении растворов с рН 8,0 значительно удлинялись сроки блокады копчикового нерва у крыс. Однако продолжительность действия бупивакаина не возрастала при использовании растворов декстрана, рН которых составлял 4,5-5,5. Эти результаты подтверждают, что ощелачивание растворов анестетиков в большей степени удлиняет проводниковую блокаду, чем сам декстран [47]. Смеси В последние годы стало весьма популярным использование смесей локальных анестетиков для обеспечения региональной анестезии. Основой подобной практики служило стремление компенсировать короткую продолжительность действия анестетиков типа хлоропрокаина и медленное наступление эффекта при введении бупивакаина или тетракаина. Смеси хлоропрокаина и бупивакаина теоретически должны обладать существенными клиническими преимуществами, учитывая быстрое наступление действия и

низкую токсичность хлоропрокаина и большую продолжительность действия бупивакаина. Первые работы, казалось бы, подтверждали, что смесь хлоропрокаина и бупивакаина сокращают время наступления и увеличивали общую продолжительность блокады плечевого сплетения [48]. Однако последующие исследования показали, что общая продолжительность анестезии при введении смеси была короче, чем при назначении одного бупивакаина [49]. Исследования на изолированном нерве обнаружили, что метаболиты хлоропрокаина подавляют связывание бупивакаина мембранными рецепторами [50]. В настоящее время не отмечают каких-либо клинических преимуществ от введения смеси локальных анестетиков. Этидокаин и бупивакаин обеспечивают вполне приемлемые сроки наступления и продолжительность анестезии. Кроме того, разработка методов катетеризации сделала возможным повторные введения быстродействующих препаратов типа хлоропрокаина или лидокаина, поддерживающих обезболивание в течение необходимого времени. Беременность Общеизвестно, что эпидуральная и спинальная анестезия у беременных женщин наступает быстрее, чем у небеременных [51]. Это связано с механическими факторами, обусловленными беременностью. Вследствие расширения эпидуральных вен у беременных уменьшается объем эпидурального и субарахноидального пространств, способствуя тем самым продольному распространению растворов локальных анестетиков. Последние исследования подтвердили, что физиологические сдвиги, вызванные беременностью, также играют роль в заметном повышении чувствительности к локальным анестетикам. Например, пространственное распространение анестезии остается одинаковым в I триместре беременности и в самом ее конце. Поэтому одни лишь механические факторы не объясняют повышенное распространение анестезии у рожениц. При проведении исследований на изолированном нерве от беременных крольчих были установлены более быстрое развитие проводникового блока блуждающего нерва и более высокая его чувствительность к растворам локальных анестетиков [52]. Эти результаты позволяют предполагать, что гормональные изменения, связанные с беременностью, способны влиять на реактивность нервной мембраны при действии локальных анестетиков. Таким образом, на всем протяжении беременности дозировку любых препаратов для местной анестезии необходимо снижать. ФАРМАКОКИНЕТИКА Активность локальных анестетиков и их токсичность определяются такими факторами, как абсорбция из места инъекции, распределение, метаболизм и выделение. Достаточно специфические и точные методы анализа (га-

medwedi.ru

зовая хроматография) позволили измерить концентрацию анестетиков в крови и в моче. Благодаря этому накоплена существенная информация о фармакокинетике локальных анестетиков. Абсорбция Темпы рассасывания локального анестетика зависят от места его инъекции, от использования сосудосуживающих средств и от фармакологических свойств самого препарата [29, 53, 54]. При сопоставлении пиков концентрации лидокаина в крови при разных путях его введения оказалось, что максимальный его уровень наблюдается после межреберной невральной блокады. Затем в порядке убывания следовали введение препарата в каудальный канал, в парацервикальную область, в эпидуральное пространство в область плечевого сплетения, бедренно-седалищную область, в подкожные ткани и в субарахноидальное пространство [29, 53 55] (рис 9-6) Высокий уровень лидокаина в крови при межреберной блокаде можно объяснить проведением многочисленных инъекций, необходимых для блокады межреберных нервов. Раствор локального анестетика в этих случаях вводится в богато васкуляризированные ткани, что вызывает его быструю и полную абсорбцию. Взаимосвязь между местом введения анестетика и скоростью его рассасывания имеет непосредственное клиническое значение, так как одинаковая доза препарата может оказаться токсичной при одном пути введения и нетоксичной – при другом. Например, введение 400 мг лидокаина без адреналина для блокады межреберных нервов может повысить содержание препарата в крови до 7 мкг/мл. У некоторых пациентов при такой концентрации развиваются токсические изменения ЦНС. Такая же доза лидокаина, примененная для блокады плечевого сплетения, создает в крови концентратцию не выше 3,5 мкг/мл, очень редко вызывающую побочные реакции.

Рис. 9-6. Пик концентрации лидокаина в венозной крови после инъекции 100 мг препарата в разные анатомические зоны.

Абсорбция локального анестетика и соответственно уровень его концентрации в крови определяются общей дозой препарата вне зависимости от путей его введения. В отношении большинства препаратов существует прямая зависимость между дозой введенного анестетика и величиной пика его концентрации в крови. Например, уровень лидокаина в крови возрастает с 1,5 до 4 мкг/мл при увеличении его дозы, введенной в поясничную область эпидурально, с 200 до 600 мг [41]. Уровень мепивакаина или лидокаина в крови возрастает на 0,5-2 мкг/мл вне зависимости от места введения при повышении дозы препарата на 100 мг. Пик концентрации локального анестетика в крови при проведении региональной анестезии зависит от общей дозы введенного препарата, но не от объема инъецированного раствора или от его концентрации. Не отмечено существенной разницы между уровнями лидокаина, прилокаина и этидокаина в крови после их межреберного или эпидурального введения в одинаковых дозах, но в разных объемах и концентрациях [53, 55, 56]. Многие растворы локальных анестетиков, предлагаемые в продаже, содержат вазоконстрикторы (обычно адреналин) в концентрации 5-20 мкг/мл. Их добавление увеличивает продолжительность действия локального анестетика. Кроме того, снижая скорость абсорбции препаратов из места их введения, адреналин тем самым уменьшает их возможное токсическое действие (рис. 9-7). Адреналин в дозе 5 мкг/мл (1:200000) значительно уменьшает уровень лидокаина и мепивакаина в крови вне зависимости от путей их введения [54, 56]. В то же время содержание бупивакаина, прилокаина и этидокаина в плазме крови после их эпидурального введения вместе с вазоконстриктором почти не изменяется. Оптимальная доза адреналина при его эпидуральном введении в поясничную область равна 5 мкг/мл (1 :200 000). При концентрации адреналина 1:80 000 дальнейшего падения пика концентрации лидокаина в крови не происходит [29]. Другие вазоконстрикторы (фенилэфрин, норадреналин) также использовались в сочетании с локальными анестетиками. Ни тот, ни другой препараты в концентрации 1:200 000 не оказывали столь выраженного действия, снижая абсорбцию лидокаина и мепивакаина, как это происходило под влиянием адреналина в концентрации 1 :200 000 [57, 58].

medwedi.ru

Рис. 9-7. Пики концентрации в венозной крови разных локальных анестетиков, назначенных с адреналином или без него для блокады плечевого сплетения. Фармакологические особенности локальных анестетиков также влияют на скорость и степень их сосудистой абсорбции. Сопоставление действия эквивалентных доз обезболивающих препаратов показало, что лидокаин и мепивакаин при эпидуральном введении абсорбируются быстрее, чем прилокаин [59]. Бупивакаин рассасывается быстрее этидокаина [55]. Подобная разница скорости абсорбции (в частности, из эпидурального пространства) может быть отражением особенностей сосудорасширяющего воздействия и липофильности соответствующих анестетиков. Прилокаин в меньшей степени расширяет сосуды, чем это делает лидокаин. Однако сосудорасширяющее действие этидокаина такое же, как и у бупивакаина. Высокая липофильность этидокаина может привести к его «захватыванию» жировой тканью эпидурального пространства. В результате замедляется его абсорбция и снижается пик концентрации препарата в крови после его эпидурального введения [60]. Распределение Локальные анестетики легко проникают во все жидкие среды организма. Скорость их исчезновения из плазмы крови (тканевая редистрибуция), объем распределения и относительное потребление разными тканями зависят от физико-химических свойств самих анестетиков. Распределение локального анестетика можно представить и описать как двух- или трехкомпонентную модель (рис. 9-8) [61]. Быстрое исчезновение анестетика из крови (а-фаза) связано с его потреблением тканями и с быстро устанавливающимся равновесием (с обильно перфузируемыми тканями). Медленная фаза исчезновения препарата из крови (β-фаза) отражает распределение его в тканях, где насыщение и равновесие устанавливаются замедленно. Кроме того, на этой фазе начинают проявляться процессы метаболизма и экскреции. Вторая фаза может быть разделена на две подфазы: βфазу (распределение в слабоперфузируемых тканях) и γ-фазу (метаболизм и экскреция). Сравнение трех препаратов одинаковой силы и продолжительности действия (лидокаин, мепивакаин, прилокаин) показывает, что редистрибуция прилокаина происходит значительно быстрее, чем лидокаина и мепивакаина [62]. Скорость тканевой редистрибуции двух последних препаратов одинаковая. Более быстрое протекание β-фазы в случае прилокаина может указывать на более быстрый его метаболизм [59]. Различия существуют также между двумя более мощными и длительно действующими анальгети-ками из группы амино-амидов. Время полувыведения этидокаина в β-фазе короче, чем у бупивакаина, что зависит от более медленного метаболизма последнего.

Рис. 9-8. Кривая падения концентрации локального анестетика в крови после его внутривенного введения (верхняя часть рисунка). а-Фаза отражает редистрибуцию в ткани с быстрым их насыщением препаратом. β-Фаза отражает редистрибуцию препарата в медленно насыщаемые ткани. γ-Фаза характеризует метаболизм и выведение препарата. Локальные анестетики проникают во все органы и ткани, но их относительная концентрация в них различна [63, 64]. Высокая концентрация препаратов обычно создается с самого начала в хорошо перфузируемых органах, таких как легкие и почки. В органах с менее богатым кровотоком концентрация локальных анестетиков оказывается ниже. В течение наиболее длительного срока самое значительное содержание препарата может удерживаться в скелетных мышцах. Хотя эти ткани не обладают особым аффинитетом к данному классу соединений, большая масса мышц делает их наиболее значительным резервуаром локальных анестетиков в организме. Изучение избирательного распределения препаратов в организме было предметом клинических наблюдений (табл. 9-3). Существует корреляция между связыванием локальных анестетиков белками крови и соотношением их содержания в плазме и в эритроцитах (П/Э). Бупивакаин и этидокаин в наибольшей степени связываются с белками крови и показывают самое высокое соотношение П/Э. Для прилокаина характерны самые низкие величины П/Э и низкое связывание с белками. Лидокаин и мепивакаин занимают промежуточное положение в связывании с белками и в соотношении П/Э.

medwedi.ru

Содержание анестетиков в периферических артериях и в венах также отражает особенности их распределения. Так, исследование крови, взятой из плечевой артерии и из вены одновременно, позволило высчитать соотношение концентраций препаратов в них. Это венозно-артериальное соотношение составляло для лидокаина 0,73 и для прилокаина – 0,47 [64]. Следовательно, скорость диффузии в мышцы у прилокаина была гораздо выше, чем у лидокаина. Это частично объясняет более низкую концентрацию прилокаина, создающуюся в крови. Особой клинической проблемой является проникновение локальных анестетиков через плаценту. Принято считать, что эти препараты преодолевают плацентарный барьер в силу процессов пассивной диффузии. Однако скорость и степень диффузии значительно варьируют у разных препаратов и прямо коррелируют со степенью их связывания с белками крови матери [66]. Соотношение уровней бупивакаина и этидокаина в пупочной вене к уровню в материнской крови (Пв/М) самое низкое, в то время как связывание с белками у этих анестетиков самое высокое. У прилокаина отмечены самые высокие показатели Пв/М при самом низком его связывании с белками крови. Таблица 9-3. Взаимосвязь емкости белкового связывания, соотношения плазма/эритроциты и распределения плод/мать у разных локальных анестетиков Препарат Емкость белкового Соотношение плазСоотношение связывания, % ма/эритроциты плод/мать Прилокаин 55 0,88 1-1,8 Лидокаин 64 1,34-2,1 0,52-0,69 Мепивакаин 77 2,6 0,69-0,71 Этидокаин 94 7,5 0,14-0.35 Бупивакаин 95 7,8 0,31-0,44 Метаболизм и выведение Пути метаболизма локальных анестетиков варьируют в зависимости от их химического состава. Препараты из группы эфиров и близкие к прокаину подвергаются гидролизу в плазме крови под воздействием фермента псевдохолинэстеразы [67]. Темпы метаболизма могут быть очень разными даже у препаратов одного класса. Хлоропрокаин отличается самой высокой скоростью гидролиза по сравнению с прокаином и тетракаином (соответственно 4,7 мкмоль/мл в 1 ч, 1,1 мкмоль/мл в 1 ч и 0,3 мкмоль/мл в 1 ч). Что касается выведения, то менее 2% принятой дозы прокаина выделяется в неизмененном виде с мочой. Выводится преимущественно парааминобензойная кислота, основной метаболит прокаина (до 90%). Второй из главных метаболитов прокаина-диэтиаминоэтанол выводится с мочой в неизмененном виде всего на 33 % [68].

Локальные анестетики типа амидов и из группы лидокаина разрушаются главным образом ферментами печени [59]. Быстрее всего метаболизму подвергается прилокаин, более медленному - бупивакаин. Другие органы также принимают участие в метаболизме анальгетиков типа амидов. Так, некоторые метаболиты образуются при экспозиции препаратами со средами почки. Метаболизм препаратов типа амидов сложнее, чем анестетиков, относящихся к эфирам. Идентифицированы многие из образующихся метаболитов, однако полная картина обмена этих соединений остается неясной. Большинство работ посвящено метаболизму лидокаина. Основную роль в его обмене играют процессы оксидативного деэтилирования до образования моноэтилглицинэксилидина с последующим гидролизом до ксилидина [69]. Выведение локальных анестетиков из группы амидов осуществляется почками. В основном выводятся метаболиты, в неизмененном виде с мочой выделяется не более 5% введенной дозы препарата. Отмечается обратная корреляция между почечным клиренсом препаратов данной группы и их способностью связываться с протеинами [70]. Прилокаин комплексируется с белками крови слабее, чем лидокаин, и выделяется почками значительно быстрее него. Обратно пропорциональная зависимость существует также между почечным клиренсом препарата и рН мочи, что указывает на ведущую роль процессов неионной диффузии в экскреции этих препаратов. ТОКСИЧНОСТЬ Локальные анестетики весьма редко вызывают побочные реакции, если их вводят в соответствующие анатомические области. Тем не менее общие и местные токсические изменения могут развиваться, особенно при назначении необычно высоких доз препаратов, при случайном их введении в просвет сосудов или субарахноидально. Применение некоторых препаратов способно вызывать особые реакции. Их примером могут служить аллергические изменения при назначении прокаина или препаратов из группы аминоэфиров, а также метгемоглобинемия при использовании прилокаина. Общая токсичность Общие токсические реакции на локальные анестетики проявляются чаще всего со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Обычно ЦНС более восприимчива к действию локальных анестетиков по сравнению с сердечнососудистой системой. Токсические изменения в ЦНС развиваются под влиянием меньших доз и при более низких концентрациях анестетиков в крови, чем это требуется для нарушений сердечно-сосудистой системы (циркуляторный коллапс). Локальные анестетики редко вызывают побочные реакции подобного типа, но при их возникновении эти нарушения приобретают тяжелые формы, трудно поддающиеся устранению.

medwedi.ru

Токсичность для центральной нервной системы Первым симптомом токсических изменений ЦНС, связанных с локальными анестетиками, служит головокружение, к которому в последующем присоединяются нарушения зрения и слуха (расплывчатость предметов и шум в ушах). Возможно развитие таких признаков, как дезориентация и сонливость. Объективным симптомом является перевозбудимость, выражающаяся приступами дрожи, мышечными подергиваниями и тремором. Вначале вовлекаются мышцы лица и дистальных отделов конечностей, а в последующем могут развиться генерализованные судороги тонико-клонического характера. Если доза анестетика была достаточно высокой или препарат быстро вводили внутривенно, то указанные выше признаки возбуждения ЦНС быстро сменяются распространенной депрессией. Судороги внезапно прекращаются, возникают нарушения дыхания вплоть до полной его остановки. В некоторых случаях угнетение ЦНС может проявляться без предшествующей фазы возбуждения, особенно если пациенты получали также и другие депрессанты. Признаки возбуждения, возникающие раньше всего, связаны с блокадой тормозящих путей в коре мозга под воздействием локальных анестетиков [71]. Выключение процессов торможения позволяет проявиться симптомам возбуждения вплоть до судорог. При высокой дозировке локальных анестетиков вслед за процессами торможения угнетаются и процессы возбуждения, что выражается симптомами распространенной депрессии. Существует определенная корреляция между силой анестетического действия препаратов при их внутривенном введении и развитием токсических изменений ЦНС. Например, у кошек доза прокаина, необходимая для возникновения судорог, в 7 раз выше соответствующей дозы бупивакаина [72]. Показательно, что бупивакаин как локальный анестетик почти в 8 раз активнее прокаина. Аналогичное исследование, проведенное на собаках, показало, что токсические изменения ЦНС от бупивакаина, этидокаина и лидокаина развиваются при введении доз, соотношение которых равно соответственно 1:2:4. Точно такая же зависимость существует и в соотношении обезболивающего действия этих препаратов у человека [73]. Исследования с внутривенным введением этих препаратов здоровым добровольцам также подтвердили существование взаимозависимости между собственно обезболивающим действием разных анестетиков и их дозой, вызывающей токсические изменения ЦНС [45, 74-76]. Развитие токсических изменений в ЦНС, индуцируемых локальными анестетиками, во многом зависит от темпов инфузии препаратов и скорости нарастания их концентрации в крови. Например, при инфузии этидокаина здоровым добровольцам со скоростью 10 мг/мин симптомы токсических изменений в ЦНС развивались после введения 236 мг препарата и при уровне его в плазме 3 мкг/мл. Но при скорости инфузии 20 мг/мин эти симптомы возникали после введения 161 мг препарата при уровне его в крови около 2 мкг/мл [76].

Кислотно-щелочной статус существенно изменяет реакцию ЦНС на локальные анестетики [72]. У кошек отмечена обратно пропорциональная зависимость пороговой конвульсивной дозы локальных анестетиков от артериального РСО2. В отношении рН установлена прямая зависимость: чем ниже величина рН артериальной крови, тем меньше судорожный порог для локальных анестетиков. Возможно, величина рН оказывает более сильное влияние на восприимчивость ЦНС к токсическому действию анестетиков, чем артериальное РСО2. Респираторный ацидоз, сопровождающийся повышением РСО2 в ответ на повышение рН артериальной крови, значительно снижает конвульсивный порог к локальным анестети-кам. Однако увеличение РСО2 для компенсации высокого рН (что наблюдается при метаболическом алкалозе) весьма слабо влияет на величину конвульсивного порога [77]. Потенцирующий эффект ацидоза и/или гиперкапнии на конвульсивный порог локальных анестетиков может быть связан с несколькими моментами. Так, повышение РСО2 усиливает кровоток в головном мозге и увеличивает поступление в него анестетиков. Кроме того, диффузия СО2 через нервную мембрану на фоне гиперкапнии приводит к падению внутриклеточного рН. Внутриклеточный ацидоз усиливает переход основных форм препарата в катионные, результатом чего становится повышение интраневрального уровня активных форм локального анестетика. Катионы плохо диффундируют через мембранные клетки, происходит «захватывание ионов». Все это явно способствует развитию токсических изменений ЦНС в ответ на действие анестетиков. При гиперкапнии и/или ацидозе связывание анестетиков с протеинами плазмы крови также снижается [78]. Поэтому с повышением РСО2 или снижением рН увеличиваются содержание свободного препарата и возможности его диффузии в мозг. Правда, при ацидозе возрастает образование катионов, которые начинают замедлять диффузию анестетика. Таким образом, локальные анестетики способны оказывать значительное влияние на ЦНС. Признаки ее возбуждения вплоть до конвульсий служат наиболее выраженным симптомом их токсического действия. Чрезмерные дозировки или быстрое внутривенное введение этих препаратов способны вызвать угнетение ЦНС вплоть до остановки дыхания. В общем плане потенциальное токсическое действие локальных анестетиков на ЦНС коррелирует с их обезболивающим действием. Токсичность этих препаратов может изменяться в зависимости от скорости инфузии, от наличия гиперкапнии и ацидоза. Токсичность для сердечно-сосудистой системы Локальные анестетики могут непосредственно воздействовать на сердце и на периферические сосуды. Непосредственное воздействие на сердце. Электрофизиологические изменения в миокарде, возникающие при воздействии локальных анестети-

medwedi.ru

ков, характеризуются прежде всего снижением максимальной скорости деполяризации вследствие замедления проводимости натрия по быстрому натриевому каналу сердечной мембраны. Под влиянием локальных анестетиков также снижаются продолжительность потенциала действия и эффективный рефракторный период. Однако отношение эффективного рефракторного периода к продолжительности потенциала действия возрастает как в волокнах Пуркинье, так и в миокарде желудочков [79]. Электрофизиологические изменения, возникающие под влиянием отдельных анестетиков, различны. Так, бупивакаин подавляет быструю фазу деполяризации (VМАКС) в волокнах Пуркинье и в мышечной ткани желудочков значительно сильнее, чем лидокаин [80]. Кроме того, темпы выхода из состояния блокады сосочковых мышц, обработанных бупивакаином, значительно ниже, чем после их обработки лидокаином. Это замедление темпов приводит к неполному восстановлению Vмакс между потенциалами действия, особенно при высокой частоте сердечных сокращений. Лидокаин, напротив, не препятствует быстрой нормализации электрофизиологическнх показателей даже при тахикардии. Эти различия позволили предположить, что лидокаин обладает антиаритмическим действием, а бупивакаин имеет определенный аритмогенный потенциал. Электрофизиологические исследования на здоровых собаках и на человеке подтвердили результаты, полученные в опытах на изолированных тканях сердца [81, 82]. По мере нарастания дозы лидокаина и его содержания в крови увеличивалось и время проведения импульса в разных участках сердца. На ЭКГ эти изменения выражались увеличением интервала Р-R и комплекса QRS. Чрезмерно высокая концентрация локального анестетика подавляет спонтанную активность синусного узла, вызывая синусовую брадикардию и даже остановку сердца. Локальные анестетики оказывают воздействие на механическую активность миокарда. На изолированную ткань мышцы сердца локальные анестетики оказывают отрицательное инотропное влияние, сила которого зависит от дозы препарата. Ослабление сократительной способности сердечной мышцы пропорционально нейроблокирующему действию соответствующего анестетика на изолированный нерв [83]. Следовательно, более мощные локальные анестетики подавляют сократимость сердечной мышцы в большей степени, чем препараты слабого обезболивающего действия. В зависимости от угнетающего действия на миокард локальные анестетики можно разделить на три группы. Наиболее мощные анестетики (бупивакаин, тетракаин, этидокаин) даже в самых низких концентрациях подавляют сердечную сократимость. Препараты умеренной обезболивающей активности (лидокаин, мепивакаин, прилокаин) составляют промежуточную группу в отношении сроков подавления активности миокарда. Анестетики наиболее слабого действия (прокаин, хлоропрокаин) подавляют сократительную способность миокарда только при высокой их концентрации. Отрицательное инотропное действие всех локальных анестетиков было прослежено в опытах на собаках, в правый желудочек которых был имплан-

тирован индикатор. При этом была прослежена прямая зависимость подобного эффекта от силы обезболивающего действия препаратов, как это уже было отмечено в опытах на изолированном сердце (рис. 9-9). Например, тетракаин, превосходивший по своим анестезирующим возможностям прокаин в 8-10 раз, угнетал сократимость миокарда в 8-10 раз сильнее, чем прокаин [84]. Исследования гемодинамики у собак с закрытой грудной клеткой показали, что при дозировке тетракаина, этидокаина или бупивакаина 10-20 мг/кг сердечный выброс снижается на 50%. Для получения подобного же эффекта от введения лидокаина, мепивакаина или прилокаина их дозы должны быть выше (30-40 мг/кг). Прокаин снижает сердечный выброс наполовину лишь в дозе 100 мг/кг [85, 86].

Рис. 9-9. Соотношение между условно отрицательным инотронным действием локальных анестетиков и силой их условной анестезирующей способности in vivo при определении на изолированном нерве. Механизм угнетения сократительной способности миокарда локальными анестетиками недостаточно ясен, предполагают участие в этом процессе кальция. Так, прокаин и тетракаин усиливают высвобождение кальция из препаратов изолированных скелетных мышц [87]. Способность этих анестетиков повышать выброс кальция из портняжной мышцы пропорциональна их местному обезболивающему действию. Подобное же перемещение кальция из сердечной мышцы должно было бы привести к снижению сократительной способности миокарда. Однако исследования на изолированном сердце морских свинок показали, что увеличение внеклеточной концентрации кальция не сопровождается реверсией отрицательного инотропного действия бупивакаина или лидокаина [88]. Прямое действие на периферические сосуды. Локальные анестетики оказывают двухфазное влияние на гладкие мышцы сосудов. Прямые измере-

medwedi.ru

ния диаметра артериол в подвешивающей мышце яичка у крыс выявили их спазм в пределах от 88 до 60% от нормального их размера в зависимости от дозировки лидокаина, варьировавшей от 10 до 103 мкг/мл [18]. Повышение концентрации лидокаина до 104 мкг/мл вызывало увеличение диаметра артериол примерно на 27% по сравнению с контролем. При исследованиях на изолированной воротной вене крыс также были обнаружены стимуляция спонтанной миогенной контракции и усиление исходного тонуса под влиянием локального анестетика в низких концентрациях и подавление миогенной активности под влиянием высоких их концентраций [89]. Исследования in vivo также подтвердили двухфазное воздействие локальных анестетиков на сосуды. В малых дозах эти препараты вызывали у животных и у человека снижение артериального кровотока на периферии, повышение периферического сосудистого сопротивления при сохранении величины внутрисосудистого давления. В более высоких дозах локальные анестетики усиливали кровоток в периферических артериях, что свидетельствовало об их расширении. Кокаин является единственным из локальных анестетиков, вызывающих заметное сужение сосудов, благодаря своей способности подавлять поглощение адреналина. Создающееся при этом повышение концентрации норад-реналина, циркулирующего в крови, и вызывает вазоконстрикцию [91]. При сопоставлении действия разных локальных анестетиков на периферические сосуды видимой корреляции между степенью их обезболивающего действия и способностью вызывать расширение сосудов не выявили. Тем не менее существует зависимость между продолжительностью возникающего обезболивания и длительностью сопутствующей вазодилатации. Так, расширение периферических сосудов у собак после внутриартериального введения лидокаина, мепивакаина и прилокаина длится около 5 мин, а более длительно действующие анестетики (бупивакаин, этидокаин, тетракаин) вызывают и более продолжительную вазодилатацию [91, 97]. Двухфазность влияния локальных анестетиков на периферические сосуды, вероятно, связана с изменениями концентрации кальция в гладких мышцах. Между ионами кальция в гладких мышцах и локальными анестетиками существует конкурсный антагонизм [93, 94]. Анестетики способны вытеснять ионы кальция из мест их фиксации в клеточной мембране, вызывая тем самым диффузию этих ионов в цитоплазму гладких мышечных клеток. Подобное повышение концентрации кальция в цитоплазме должно стимулировать взаимодействие контрактильных протеинов, ведущее к повышению мышечного тонуса и вазоконстрикции. Однако по мере роста содержания анестетиков на мембране клеток гладких мышц смещение ионов кальция приводит к уменьшению их концентрации в цитоплазме и к ослаблению взаимодействия между контрактильными протеинами гладких мышц. Это приводит к релаксации и расширению сосудов. Сравнительная токсичность локальных анестетиков для сердца и сосудов. В целом отмечается прямая зависимость между анестезирующим

действием и угнетающим влиянием локальных анестетиков на сердечнососудистую систему. За последние годы сообщалось о быстро наступавшей и тяжелой депрессии сердечной деятельности после случайного внутривенного введения наиболее мощных препаратов (бупивакаин, этидокаин) [95-97]. Наблюдались тяжелые аритмии, не поддававшиеся лечебному воздействию. Таким образом, наиболее сильные и более липофильные анестетики, такие как бупивакаин и этидокаин, могут вызывать более выраженное кардиотоксическое действие, чем менее активные и менее липофильные препараты типа лидокаина. Кардиотоксичность более действенного анестетика бупивакаина отличается от влияния более слабого лидокаина по следующим показателям. Таблица 9-4. Соотношение токсических доз, вызывающих коллапс, и конвульсивных доз (СС/ЦНС) и соотношение концентраций в ткани сердца и в крови лидокаина, бупивакаина и этидокаина у взрослых овец Лидокаин Бупивакаин Этидокаин СС/ЦНС (соотношение доз) СС/ЦНС (соотношение уровня в крови) Сердечная ткань

7,1 ± 1,1 3,6 + 0,3 2±0,5

3,7 ±0,5 1,6+0,1 3,8 ± 0,6

4,4 + 1,9 1,7+0,2 3,5 ± 0,7

1. Соотношение дозы, необходимой для необратимого кардиоваскулярного коллапса, и дозы, вызывающей токсические изменения ЦНС (судороги) (соотношение СС/ЦНС), у бупивакаина и этидокаина ниже, чем у лидокаина (табл. 9-4) [98]. 2. Желудочковая аритмия и фатальная фибрилляция желудочков могут развиться после быстрого внутривенного введения больших доз бупивакаина, но не лидокаина [99]. 3. Кардиотоксическое действие бупивакаина у животных и у человека в период беременности выражено сильнее, чем вне его [100]. 4. Кардиальная реанимация наиболее затруднена при сердечно-сосудистом коллапсе, вызванном бупивакаином [101-103]. 5. Кардиотоксическому действию бупивакаина в значительной степени способствуют ацидоз и гипоксия [104]. Различные системные эффекты Локальным анестетикам приписывают способность воздействовать на различные системы и органы. В большинстве случаев это связано с распространенным мембраностабилизирующим влиянием данных соединений. Например, сообщалось о способности локальных анестетиков вызывать нервномышечную и ганглионарную блокаду и об их антихолинергической активности. Однако фактов, подтверждающих клиническую значимость всех этих разнообразных сдвигов в обычных условиях, мало.

medwedi.ru

Образование метгемоглобина относится к весьма редким проявлениям побочного действия локальных анестетиков, наблюдающимся только после введения больших доз прилокаина [105, 106]. Существует определенная зависимость между дозой прилокаина, введенного эпидурально, и выраженностью метгемоглобинемии. Необходимо ввести не менее 600 мг этого препарата, чтобы уровень метгемоглобина в крови поднялся до клинически значимого уровня. Образование метгемоглобина, по-видимому, связано с химической структурой прилокаина. Метаболизм этого препарата в печени проходит с образованием О-толуидина, который и окисляет гемоглобин в оксигемоглобин. Метгемоглобинемия, связанная с прилокаином, ликвидируется спонтанно или проходит после внутривенного введения метиленового синего. Аллергические реакции Препараты из группы аминоэфиров могут провоцировать аллергические реакции. Эти препараты относятся к производным парааминобензойной кислоты, которая и является аллергеном. Локальные анестетики из группы аминоамидов имеют иную химическую структуру и вызывают аллергические реакции крайне редко [107-109]. Внутрикожное введение локальных анестетиков обеих групп было проведено у пациентов с анамнестическими указаниями на аллергию к ним и без таких указаний. Положительные внутрикожные гесты были зафиксированы у 25 пациентов из 60, ранее никогда не отмечавших никаких признаков аллергии [110]. Во всех этих случаях кожные реакции возникали на введение препаратов из группы аминоэфиров (прокаин, тетракаин, хлоропрокаин). Ни в одном из случаев кожные реакции не развились на введение препаратов из группы аминоамидов (лидокаин, мепивакаин, прилокаин). У 11 пациентов в анамнезе имелись подтвержденные указания на аллергию к локальным анестетикам, кроме того, у 8 из них кожные реакции оказались положительными и к прокаину, тетракаину и хлоропрокаину. Ни разу не было отмечено положительных кожных реакций на лидокаин, мепивакаин или прилокаин. Признаки анафилаксии не развивались ни у одного из наблюдавшихся больных. Анальгетики из группы аминоамидов хотя и не вызывают аллергических реакций, но в их растворах могут присутствовать консерванты, например метилпарабен, близкий по своей химической структуре парааминобензойной кислоте. Внутрикожное введение метилпарабена вызывает положительную кожную реакцию [111]. Местное токсическое воздействие Локальные анестетики, используемые в клинической практике, крайне редко вызывают ограниченные повреждения нервов. Исследования, проведенные на изолированном седалищном нерве лягушки, подтвердили, что концентрации прокаина, тетракаина, кокаина и дибукаина, способные вызы-

вать необратимую проводниковую блокаду, намного превосходят концентрации этих препаратов, создающиеся на практике [112]. Субарахноидальное введение 4% раствора тетракаина вызвало гистопатологические изменения спинного мозга у кролика [113]. Максимальная же концентрация тетракаина, применяемая для спинальной анестезии у человека, не превышает 1%. В последние годы опубликованы сообщения о нарушениях чувствительности и моторики у отдельных пациентов после субарахноидального или эпидурального введения хлоропрокаина в больших дозах [114, 115]. Исследования на животных дают противоречивые сведения о потенциальной нейротоксичности хлоропрокаина. Причина местного раздражения нервов при введении растворов хлоропрокаина заключается в низком рН этих растворов и присутствии в них антиоксиданта бисульфита натрия. Субарахноидальное введение растворов хлоропрокаина, содержащих также и бисульфит натрия, вызывает паралич у кроликов [116]. Раствор чистого хлоропрокаина не вызывает параличей, но они возникают после введения одного лишь бисульфита натрия. Детальное исследование нейротоксичности разных компонентов коммерческих растворов хлоропрокаина было проведено на изолированном блуждающем нерве кроликов [117]. Имеющийся в продаже 3% раствор хлоропрокаина кроме этого анестетика содержит 0,2% бисульфит натрия и ионы водорода, обеспечивающие рН около 3,0. Нанесение этого раствора на изолированный блуждающий нерв кролика через 30 мин приводило к необратимым нарушениям проводимости. Если тот же 3% раствор хлоропрокаина с бисульфитом натрия был забуферен до рН 7,0, то нарушения проводимости хотя и развивались, но были обратимыми. Обычный 3% раствор хлоропрокаина без бисульфита натрия, но с рН 3,0 вызывал также лишь обратимый проводниковый блок. Нанесение на нерв одного 0,2 % раствора бисульфита натрия при рН 7,0 не приводило к нарушениям проводимости. Результаты приведенных исследований показали, что комбинация низкого рН в присутствии бисульфита натрия служит причиной нейротоксических реакций, наблюдающихся после введения хлоропрокаина в больших дозах. Сам же этот препарат не обладает нейро-токсическим действием. Скелетные мышцы, вероятно, чувствительнее других тканей к раздражающему действию локальных анестетиков [118, 119]. В целом более мощные и длительно действующие препараты (бупивакаин, этидокаин) вызывают на месте их введения более заметные повреждения, чем менее активные анестетики короткого действия (лидокаин, прилокаин). Изменения, возникающие в скелетных мышцах, имеют обратимый характер, регенерация происходит быстро. Обычно она завершается спустя 2 нед после инъекции локального анестетика. Гистологические изменения в скелетных мышцах на месте введения анестетика не совпадают с клиническими проявлениями раздражения. ОСЛОЖНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

medwedi.ru

Определенные методы обезболивания, например эпидуральная или спинальная анестезия, сопровождаются симпатической блокадой и могут вызывать глубокую гипотензию. Степень тяжести этой гипотензии соответствует распространенности симпатической блокады. Эпидуральная анестезия Нарушения со стороны сердца и сосудов после эпидуральной анестезии могут быть обусловлены следующими факторами. 1. Уровень блокады. 2. Доза препарата. 3. Особенности локального анестетика. 4. Дополнительное введение вазоконстрикторов. 5. Волемическое состояние, объем циркулирующей крови. Уровень блокады Эпидуральная блокада на уровне ТV и ниже обычно не сопровождается заметными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы [120]. При повышении уровня анестезии от ТV до ТI частота возникновения гипотензии возрастает до 20%. Это осложнение связано с угнетением симпатической иннервации и расширением периферических сосудов ниже уровня блокады и соответствующим снижением периферического сосудистого сопротивления. Невральная блокада на уровне ТI и выше может вызвать уменьшение частоты сердечных сокращений и увеличение сердечного выброса. Последнее частично объясняется ослаблением симпатической иннервации миокарда и угнетением его сократимости. Уменьшение венозного возврата вследствие расширения периферических сосудов также способствует редукции сердечного выброса. Более детальное обсуждение влияния эпидуральной анестезии/аналгезии на сердечно-сосудистую систему приведено в гл. 12 и 18. Доза препарата Удовлетворительная степень невральной блокады при эпидуральном введении локальных анестетиков достигается только при относительно высоких дозировках этих препаратов. Анестетики обычно быстро абсорбируются из эпидурального пространства, создавая достаточно высокий уровень в крови. Поэтому при повышенной абсорбции локального анестетика после эпидурального его введения могут развиваться побочные реакции общего характера, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, подобные описанным выше. Содержание лидокаина в крови после его эпидурального введения, достигающее 4 мкг/мл, сопровождается небольшим повышением кровяного давления в результате увеличения сердечного выброса [120]. Концен-

трация лидокаина в крови выше 4 мкг/мл приводит к гипотензии вследствие снижения сократимости миокарда и расширения периферических сосудов. Особенности локального анестетика Сроки наступления эпидуральной анестезии зависят от особенностей самих локальных анестетиков. Например, при введении хлоропрокаина, лидокаина, этидокаина анестезия развивается очень быстро, а под влиянием бупивакаина она наступает позднее. Препараты быстрого действия вызывают и более выраженную гипотензию благодаря быстрому выключению симпатической иннервации. Кроме того, некоторые препараты (например, этидокаин) особенно быстро проникают через миелинизированные волокна, вызывая и более глубокую симпатическую блокаду, а соответственно и гипотензию. Дополнительное введение вазоконстрикторов В растворы локальных анестетиков при их эпидуральном введении часто добавляют адреналин. Благодаря этому замедляется абсорбция препарата и увеличивается продолжительность его действия. Абсорбция самого адреналина может вызывать транзиторные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Сообщалось о падении кровяного давления после эпидурального введения растворов локального анестетика с адреналином [66]. Вероятно, в этих случаях адреналин стимулировал бета2-алренертические рецепторы периферических сосудов, что вело к их расширению и падению диастолического давления. Стимуляция бета1-рецепторов вызывает учащение сердечных сокращений и увеличение сердечного выброса, что в некоторой степени компенсирует расширение периферических сосудов. Абсорбция адреналина вызывает изменения со стороны сердца и сосудов на ранних этапах эпидуральной анестезии, однако длительная гипотензия, возникающая при данном методе анестезии, обусловлена более глубокой степенью развивающейся симпатической блокады. Волемическое состояние, объем циркулирующей крови У больных в состоянии гиповолемии при эпидуральной анестезии наблюдаются более тяжелые и опасные нарушения со стороны сердечнососудистой системы [121]. При проведении эпидуральной анестезии у здоровых добровольцев в состоянии гиповолемии наступала глубокая гипотензия вследствие расширения периферических сосудов, снижались величина сердечного выброса и частота пульса. Добавление адреналина к раствору анестетика несколько уменьшало гипотензию, но не предотвращало ее. Неспособность адреналина повысить сердечный выброс для стабилизации кровяного давления, вероятно, связана со снижением объема циркулирующей крови.

medwedi.ru

Спинальная анестезия Падение кровяного давления во время проведения спинальной анестезии обычно бывает следствием блокады симпатических волокон. Степень гипотензии обусловлена почти исключительно распространенностью симпатической и сенсорной блокады. Клинические исследования показали, что субарахноидальная анестезия до уровня ТV часто сопровождается гипотензией в результате уменьшения ударного объема, сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления [122]. Падение величин ударного объема и сердечного выброса объясняется не ослаблением сократительной способности миокарда, а уменьшением венозного возврата. Гипотензию обычно устраняют, поместив пациента в положение лежа на кровать со слегка опущенным головным концом, или инфузией растворов кристаллоидов. Исследования на обезьянах установили четкую корреляцию между уровнем сенсорной анестезии после субарахноидального введения тетракаина и степенью гипотензии [123]. Анестезия на уровне ТX приводит к падению кровяного давления примерно на 15%. Это связано почти исключительно со снижением периферического сосудистого сопротивления при минимальных изменениях сердечного выброса. Однако при распространении сенсорной и симпатической анестезии до уровня ТI кровяное давление снижается на 35%. В подобных случаях гипотензия объясняется не только падением уменьшения сопротивления в сосудах, но и значительной редукцией сердечного выброса. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛОКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ Препараты из группы аминоэфиров Кокаин Кокаин был первым из препаратов, примененных в клинике для местной анестезии. Относительно высокая его токсичность и опасность привыкания стали причиной отказа от его использования при большинстве методов обезболивания. Однако кокаин остается прекрасным местным анестетиком и единственным из препаратов подобного действия, вызывающим сужение сосудов при обычной клинической дозировке. Поэтому кокаин все еще используют для анестезии и сужения сосудов слизистых оболочек носовой полости при назотрахеальной интубации. Его также применяют в оториноларингологии при операциях в носовой полости. Прокаин (новокаин) Прокаин был первым из синтетических локальных анестетиков, введенных в клиническую практику. Он обладает сравнительно слабым обезболивающим действием, которое проявляется медленно и длится недолго. Относительно малая активность и быстрый гидролиз в крови объясняют слабую токсичность прокаина. Однако парааминобензойная кислота, образующаяся

при гидролизе, вызывает аллергические реакции, особенно при повторном назначении. В настоящее время прокаин применяют преимущественно при инфильтрационной анестезии, при дифференциальной диагностике спинального блока и для спинальной анестезии в акушерской практике. Хлоропрокаин Хлоропрокаин обеспечивает быструю и непродолжительную анестезию при низкой общей токсичности. Препарат используют преимущественно для эпидуральной анестезии и для аналгезии в акушерской практике благодаря его быстрому действию и слабой токсичности для матери и плода. Правда, для обезболивания родов требуются повторные введения препарата. Часто эпидуральная аналгезия у рожениц начинается именно с хлоропрокаина и в последующем поддерживается анальгетиками длительного действия, например, бупивакаином. Хлоропрокаин применяют также для региональной анестезии при амбулаторных операциях, продолжающихся не более 30-60 мин. Существуют определенные опасения в отношении возможной нейротоксичности хлоропрокаина (длительные нарушения чувствительности и движений после случайного введения больших доз препарата субарахноидально). Местное раздражающее действие объясняется низкими величинами рН растворов хлоропрокаина и наличием в них бисульфита натрия. Тетракаин Тетракаин применяют преимущественно при спинальной анестезии. Используют гипо-, изо- и гипертонические растворы этого препарата, но спинальную блокаду чаще всего проводят гипотоническими растворами. При эпидуральном введении тетракаин вызывает относительно быстрое развитие анестезии и полное выключение моторной функции. Продолжительность создающейся сенсорной анестезии при введении одного тетракаина равна 2-3 ч, а в смеси с адреналином 4-6 ч. Тетракаин редко используют при других видах региональной анестезии из-за медленного ее развития и возможности общих токсических реакций при введении повышенных доз препарата. Способность тетракаина вызывать обезболивание при его местном применении позволила использовать препарат для анестезии дыхательных путей. Однако абсорбция препарата со слизистой трахеи и бронхов происходит очень быстро, описано несколько летальных случаев после применения тетракаина в виде аэрозолей. Препараты из группы аминоамидов Лидокаин Лидокаин был первым из препаратов группы аминоамидов, широко применяемых в клинике. Его по-прежнему используют в клинике благодаря способности вызывать быстро наступающую и достаточно продолжительную

medwedi.ru

анестезию, как местную, так и региональную. Растворы лидокаина применяют для инфильтрационной анестезии, для блокирования периферических нервов и для перидуральной анестезии. Кроме того, 5% раствор этого препарата используют для спинальной анестезии продолжительностью 30-60 мин. Лидокаин применяют также в мазях, желе и в аэрозолях для локальной анестезии при различных процедурах. Внутривенные инфузии лидокаина проводят по показаниям, непосредственно не связанным с анестезией. Этот препарат приобрел широкое применение при внутривенной терапии по поводу желудочковой аритмии. Кроме того, внутривенное введение лидокаина начали применять с целью снижения высокой температуры, для аналгезии при хронических болях и как дополнение к общему наркозу. Мепивакаин По анестетическому профилю мепивакаин идентичен лидокаину. Он вызывает относительно быстро развивающуюся и достаточно глубокую анестезию умеренной продолжительности. Этот препарат можно использовать для инфильтрационной анестезии, для блокады периферических нервов и для эпидуральной анестезии. В некоторых случаях 4% раствор мепивакаи-на применяют для спинальной анестезии. Мепивакаин не вызывает обезболивания при местном применении и не столь многогранен, как лидокаин. Кроме того, метаболизм этого препарата очень замедлен у плода и новорожденного, поэтому нежелательно его применение в акушерской практике. Однако у взрослых мепивакаин может проявлять меньшую токсичность, чем лидокаин. Его сосудорасширяющее действие также слабее, чем у лидокаина. Поэтому мепивакаин способен вызывать более длительную анестезию, чем лидокаин, если оба эти препарата назначаются без добавления адреналина. Прилокаин Профиль клинического действия прилокаина такой же, как у лидокаина. Достаточно глубокая анестезия умеренной продолжительности наступает вскоре после введения прилокаина. Этот препарат не вызывает расширения сосудов, и поэтому его можно применять без адреналина. Общая продолжительность вызываемой им анестезии такая же, как у лидокаина в смеси с адреналином. Поэтому прилокаин используют, в частности, при противопоказаниях к назначению адреналина. Препарат пригоден для инфильтрационной анестезии, для блокады периферических нервов и для эпидуральной анестезии. Прилокаин – наименее токсичный препарат из группы аминоамидов. Его можно использовать также и для внутривенного введения (для региональной анестезии). В таких случаях токсические изменения после снятия

жгута развиваются редко (преимущественно со стороны ЦНС), даже если жгут случайно соскочит. Введение излишне высоких доз прилокаина может осложниться метгемоглобинемией. Это побочное действие ограничивает применение препарата в акушерской практике, хотя о каком-либо побочном действии прилокаина на мать, плод или новорожденного ни разу не сообщалось. Бупивакаин Бупивакаин был первым из локальных анестетиков, сочетающим в себе способность вызывать быстрое и длительное обезболивание при четком разграничении сенсорной и двигательной блокады. Этот препарат используют для разных видов анестезии, в том числе инфильтрационной, для блокады периферических нервов, для эпидуральной и спинальной анестезии. Средняя продолжительность операционного обезболивания от бупивакаина колеблется от 3 до 10 ч. Наиболее длительная анестезия достигается при блокаде больших периферических нервов, например плечевого сплетения. Главное преимущество бупивакаина проявляется при его использовании для эпидуральной анестезии в акушерской практике. Препарат создает обезболивание на 2-3 ч, достоверно уменьшается потребность в повторных инъекциях у рожениц. Кроме того, адекватная аналгезия не сопровождается моторной блокадой, что позволяет роженицам двигать ногами. Дифференцированное воздействие на чувствительность при сохранении движений служит основой для широкого использования бупивакаина для эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде и при хронических болях. Этидокаин Этидокаин обеспечивает быстро наступающую глубокую анестезию и продолжительную сенсорную и моторную блокаду. Препарат применяют для инфильтрационной анестезии, блокады периферических нервов и эпидуральной анестезии. Обезболивающее действие этидокаина развивается быстрее, чем бупивакаина. Концентрация препарата, создающая надежное обезболивание, одновременно блокирует и моторную функцию. Поэтому этидокаин используют при операциях, требующих релаксации мышц. По этой же причине препарат редко применяют в акушерской практике и при устранении послеоперационных болей. Другие препараты Дибукаин Дибукаин применяют для спинальной и локальной анестезии. Имеются гипо-, изо- и гипертонические растворы этого препарата для спинального введения. Дибукаин активнее тетракаина. Сроки наступления его действия такие же, как у тетракаина, но анестезия более продолжительная. Показатели

medwedi.ru

кровяного давления после введения дибукаина снижаются в меньшей степени, чем под влиянием тетракаина, а моторная блокада выражена слабее, чем после эпидурального введения тетракаина. Распространенность сенсорной анестезии одинаковая. Бензокаин Бензокаин используют только для местной анестезии. Его выпускают в виде различных патентованных и непатентованных форм. В условиях операционной препарат чаще всего используют в виде эндотрахеальных аэрозолей и в виде мази для смазывания эндотрахеальной трубки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Локальные анестетики в зависимости от их активности и продолжительности действия можно разделить на три группы. Прокаин и хлоропрокаин являются препаратами относительно слабого и непродолжительного действия. Лидокаин, мепивакаин и прилокаин составляют промежуточную группу, а бупивакаин, тетракаин и этидокаин входят в группу препаратов сильного и продолжительного действия. В отношении сроков наступления анестезии хлоропрокаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин и этидокаин – это препараты относительно быстрого действия. Бупивакаин занимает промежуточное положение, а прилокаин и тетракаин относятся к препаратам медленного действия. Анестезирующее влияние препаратов определяется прежде всего их физико-химическими характеристиками: рКa, липо-фильностью и связыванием с белками. Анестезирующие свойства разных препаратов in vivo могут изменяться в зависимости от дозировки, добавления вазоконстрикторов, места введения, величин рН и насыщением двуокисью углерода, от наличия примесей, добавок и от физиологического статуса организма (беременность). Токсичность локальных анестетиков проявляется прежде всего со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Возбуждение и судороги служат признаками токсических изменений ЦНС. При введении больших доз анестетиков возможно генерализованное подавление всех функций ЦНС. Быстрая внутривенная инфузия или назначение больших доз препаратов может привести к гипотензии, брадикардии и в крайнем случае к остановке сердца. Некоторые препараты, например бупивакаин, способны вызывать желудочковую аритмию. В целом токсичность локальных анестетиков для ЦНС и сердечно-сосудистой системы находится в прямой зависимости от их способности вызывать обезболивание. Аллергические реакции возникают в основном на препараты из группы аминоэфиров, что связано с образованием при их метаболизме парааминобензойной кислоты. Метгемоглобинемия может развиваться после назначения больших доз прилокаина. Осложнения возникают главным образом при эпидуральной и спинальной анестезии. Чаще всего это гипотензия, которая объясняется симпатической блокадой, сопровождающей данные методы региональной анестезии.

В общем локальные анестетики являются очень эффективными и при правильном применении безопасными препаратами. Однако для безопасного и эффективного их применения требуются знания фармакологии и токсикологии локальных анестетиков, их способности обеспечивать региональную анестезию, а также внимательная оценка статуса пациента. Список литературы 1. Aceves J, Machne X: The action of calcium and of local anesthetics on nerve cells, and their interaction during excitation. J Pharmacol Exp Ther 140:138, 1963 2. Condouris GA: A study of the mechanism of action of cocaine on amphibian peripheral nerve. J Pharmacol Exp Ther 131 :243, 1961 3. Taylor RE: Effect of procaine on electrical properties of squid axon membrane. Am J Physiol 196:1071, 1959 4. Hille В: Common mode of action of three agents that decrease the transient change in sodium permeability in nerves. Nature 210:1220, 1966 5. Ritchie JM, Ritchie B, Greenyard P: The active structure of local anesthetics. J Pharmacol Exp Ther 150:152, 1965 6. Ritchie JM, Ritchie B, Greengard P: The effect of the nerve sheath on the action of local anesthetics. J Pharmacol Exp Ther 150:160, 1965 7. Strichartz GR, Ritchie JM: The action of local anesthetics on ion channels of excitable tissues. p. 21. In Strichartz GR (ed): Local Anesthetics. SpringerVerlag, Berlin, 1987 8. Butterworth JF 4th, Strichartz GR: Molecular mechanisms of local anesthesia: a review. Anest-hesiology 72:711, 1990 9. Narahashi T, Yamadu M, Frazier DT. Cationic forms of local anesthetics block action potentials from inside the nerve membrane. Nature 223:748, 1969 10. Takman BH: The chemistry of local anaesthetic agents: classification of blocking agents. Br J Anaesth, suppl. 47:183, 1975 11. Truant АР, Takman B: Differential physical-chemical and neuropharmacologic properties of local anesthetic agents. Anesth Analg 38:478, 1959 12. Tucker GT, Boyes RN, Bridenhaugh PO, Moore DC: Binding of anilidetype local anesthetics in human plasma. I: Relationships between binding, physicochemical properties and anesthetic activity. Anesthesiology 33:287, 1970 13. Boyes RN: Anesthesiques locaux en anesthesie et reanimation. Librairie Arnette, Paris, 1974 14. Gissen AJ, Covino BG, Gregus J: Differential sensitivities of mammalian nerves to local anesthetic drugs. Anesthesiology 53:467, 1980 15. Wildsmith JA, Gissen AJ, Gregus J, Covino BG: Differential nerve blocking activity of amino-ester local anesthetics. Br J Anaesth 57:612, 1985 16. Wildsmith JA, Gissen AJ, Takman B, Covino BG: Differential nerve blockade: esters vs amides and the influence of pK„. Br J Anaesth 59:379, 1987 17. Covino BG: Pharmacology of local anesthetic agents. Br J Anaesth 58:701, 1986

medwedi.ru

18. Johns RA, DiFazio CA, Longnecker DE: Lidocaine constricts or dilates rat arterioles in a dose-dependent manner. Anesthesiology 62:141, 1985 19. Johns RA, Seyde WC, DiFazio С A, Longnecker DE: Dose-dependent effects of bupivacaine on rat muscle arterioles. Anesthesiology 65:186, 1986 20. Bridenbaugh PO: Intercostal nerve blockade for the evaluation of local anaesthetic agents. Br J Anaesth, suppl. 47:306, J975 21. Lofstrom JB: Ulnar nerve blockade for the evaluation of local anaesthetic agents. Br J Anaesth, suppl. 47:297, 1975 22. Rosenherg PH, Heinonen E, Jansson SE, Gripenberg J: Differential nerve block by bupivacaine and 2-chloroprocaine. An experimental study. Br J Anaesth 52: 1183, 1980 23. Scott DB. McClure J H, Giasi RM et al: Effects of concentration of local anaesthetic drugs in extradural block. Br J Anaesth 52:1033, 1980 24. Gissen AJ, Covino BG, Gregus J: Differential sensitivity of fast and slow fibres in mammalian nerve. III. Effect of etidocaine and bupivacaine on fast/slow fibres. Anesth Analg 61:570, 1982 25. Bromage PR: Mechanism of action of extradural analgesia. Br J Anaesth, suppl. 47:199, 1975 26. Littlewood DG, Scott DB, WHson J, Covino BG: Comparative anaesthetic properties of various local anesthetic agents in extradural block in labour. Br J Anaesth 49:75, 1977 27. Crawford OB: Comparative evaluation in peridural anesthesia oflidocaine, mepivacaine, and L-67, a new local anesthetic agent. Anesthesiology 25:321, 1964 28. Erdimir НА, Soper LE, Sweet RB: Studies of factors affecting peridural anesthesia. Anesth Analg 44:400, 1965 29. Braid DP. Scott DB: The systemic absorption of local analgesic drugs. Br J Anaesth 37:394, 1965 30. Concepcion M, Maddi R, Francis D et al: Vasoconstrictors in spinal anesthesia with tetracaine-a comparison of epinephrine and phenylephrine. Anesth Analg 63:134, 1984 31. Gramhiing ZW, Ellis RG, Valpitto PP: Clinical experience with mepivacaine (Carbocaine). J Mcd Assoc Ga 53:16, 1964 32. Bromage PR: A somparison of the hydrochloridc and carbon dioxide salts of lidccaine and prilocaine in epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand, suppl. 16:55, 1965 33. Swerdlow M, Jones R: The duration of action of bupivacaine, prilocaine, and lignocaine. Br J Anaesth 42:335, 1970 34. Kier L: Continuous epidural analgesia in prostatectomy: comparison of bupivacaine with and without adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 18:1, 1974 35. Buckley FP, Littlewood DG, Covino BG, Scott DB: Effects of adrenaline and the concentration of solution on extradural block with etidocaine. Br J Anaesth 50: 171, 1978 36. Sinclair CJ, Scott DB: Comparison of bupivacaine and etidocaine in extradural bock. Br J Anaesth 56:147, 1984

37. Covino BG. Bush DF: Clinical evaluation of local anesthetic agents. Br J Anaesth, suppl. 47:289, 1975 38. Gissen AJ. Covino BG, Gregus J: Differential sensitivity of fast and slow fibres in mammalian nerve. IV. Effect of carbonation of local anesthetics. Reg Anesth 10:68, 1985 39. Catchlove RF: The influence of CO^ and pH on local anesthetic action. J Pharmacol Exp Ther 181:298, 1972 40. Moore DC, Bromuge PR, Gertel M: An evaluation of two new local anesthetics for major conduction bockade. Can Anaesth Soc J 18:339, 1971 41. Morison DH: A double-blind comparison of carbonated lidocaine and lidocaine hydrochloride in epidural anaesthesia. Can Anaesth Soc J 28:387, 1981 42. Brown DT. Morison DH, Covino BG, Scott DB: Comparison of carbonated bupivacaine and bupivacaine hydrochloride for extradural anaesthesia. Br J Anaesth 52:419, 1980 43. McClure JH, Scott DB: Comparison of bupivacaine hydrochloride and carbonated bupivacaine in brachial plexus block by the interscalene technique. Br J Anaesth 53:523, 1981 44. Hilgier M: Alkalinization of bupivacaine for brachial plexus block. Reg Anesth 10:59, 1985 45. Loder RE: A local anaesthetic solution with longer action. Lancet ii:346, 1960 46. Bridenbaugh LD: Does the addition of low molecular weight dcxtran prolong the duration of action of bupivacaine? Red Anesth 3:6, 1978 47. Rosenhlatt RM. Fung DL: Mechanism ofdextran prolonging regional anesthesia. Reg Anesth 5:3, 1980 48. Cunningham NL, Kaplan JA: A rapid-onset, long-acting regional anesthetic technique. Anesthesiology 41:509, 1974 49. Cohen SE, Thurlow A: Comparison of a chloropricaine-bupivacaine mixture with chloroprocaine and bupivacaine used individually for obstetric epidural analgesia. Anesthesiology 51:288, 1979 50. Corke BG, Carlson CG, Dettbarn WD: The influence of 2chloroprocaine on the subsequent analgesic potency of bupivacaine. Anesthesiology 60:25, 1984 51. Fagraeus L, Urban BJ, Bromage PR: Spread of analgesin in early pregnancy. Anesthesiology 58': 184, 1983 52. Datta S, Lambert DH, Gregus J et al: Differential sensitivities of mammalian nerve fibers during pregnancy. Anesth Analg 62: 1070, 1983 53. Scott DB, Jebson PJ, Braid DP et al: Factors affecting plasma levels of lignocaine and prilocaine. Br J Anaesth 44:1040, 1972 54. Tucker GT, Moore DC, Bridenhaugh PO et al: Systemic absorption of mepivacaine in commonly used regional block procedures. Anesthesiology 37:277, 1972 55. Lund PC, Bush DF, Covino BG: Determinants of etidocaine concentration in the blood. Anesthesiology 42:497, 1975

medwedi.ru

56. Tucker GT, Mother LE: Pharmacokinetics of local anaesthetic agents. Br J Anaesth, suppl. 47:213, 1975 57. Stanlon-Hicks M, Berges PU, Bonica JJ: Circulatory effects of peridural block. IV. Comparison of the effects of epinephrine and phenylephrine. Anesthesiology 39:308, 1973 58. Dhuner KG, Lewis DH'.Effect of local anesthetics and vasoconstrictors upon regional blood flow. Acta Anaesthiol Scand, suppl. 23:347, 1966 59. Akerman B, Astrom A, Ross S. Tele A: Studies on the absorption, distribution and metabolism of labelled prilocaine and lidocaine in some animal species. Acta Pharmacol Toxicol (Copenh) 24:389, 1966 60. Scott DB, Jebson PJ, Boyes 7?N:Pharmacokinctic study of the local anaesthetic bupivacaine (Marcain) and etidocaine (Duranest) in man. Br J Anaesth 45:1010, 1973 61. Tucker GT. Pharmacokinetics of local anaesthetics. Br J Anaesth 58:717, 1986 62. Luna PC, Covino BG: Distribution of local anesthetics in man following peridural anesthesia. J Clin Pharmacol New Drugs 7:324. 1967 63. Katz J: The distribution of '^-labelled lidocaine injected intravenously in the rat. Anesthesiology 29:249, 1968 64. Englesson S, Eriksson E. Ortengren B, Wal-ilqvist S: Differences in tolerance to intravenous xylocaine and Citanest. Acta Anaesthesiol Scand, suppl. 16:141, 1965 65. Tucker GT. Boyes RN. Bridenhaugh PO, Moore DC: Binding of anilidetype local anesthetics in human plasma: I. Relationships between binding, physicochemical properties, and anesthetic activity. Anesthesiology 33:287, 1970 66. Covino BG: Comparative clinical pharmacology of local anesthetic agents. Anesthesiology 35: 158, 1971 67. Foldes FF, Davidson GM, Duncalf D, Kawahara J: The intravenous toxicity of local anesthetic agents in man. Clin Pharmacol Ther 6:328, 1965 17-1746 68. Brodie BB, Lief PA, Poet R: The fate ofprocaine in man following its intravenous administration and methods for the estimation of procainc and diethylaminoethanol. J Pharmacol Exp Ther 94:359, 1948 69. Kecnaghan JB, Boyes PN: The tissue distribution, metabolism and excretion of lidocaine in rats, guinea pigs, dogs and man. J Pharmacol Exp Ther 180:454, 1972 70. Eriksson E, Granherg PO: Studies on the renal excretion of Citanest and Xylocaine Acta Anaesthiol Scand, suppl. 16:79, 1965 71. Tanaka К, Yamasaki M: Blocking of cortical inhibitory synapses by intravenous lidocaine. Nature 209:207, 1966 72. Englesson S: The influence of acid-base changes on central nervous system toxicity of local anesthetic agents. I. An experimental study in cats. Acta Anaesthesiol Scand 18:79, 1974

73. Liu PL, Feldman HS, Giasi R et al: Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupi-vacaine and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous administration. Anesth Analg 62:375, 1983 74. Usubiaga JE, Wikinski J, Ferrero R et al: Local anesthetic-induced convulsions in man - an electroencephalographic study. Anesth Analg 45:611, 1966 75. Scott DB: Toxicity caused by local anaesthetic drugs (editorial). Br J Anaesth 53:553, 1981 76. Scott DB: Evaluation of clinical tolerance of local anaesthetic agents. Br J Anaesth, suppl. 47: 328, 1975 77. Englesson S, Grevsten S: The influence of acid-base changes on central nervous system toxicity of local anaesthetic agents. II. Acta Anaesthesiol Scand 18:88, 1974 78. Burnev RG, DiFazio CA, Foster JA: Effects of pH on protein binding of lidocaine. Anesth Analg 57:478, 1978 79. Gettes LS: Physiology and pharmacology ofantiarrhythmic drugs. Hosp Pract [Off] 16:89, 1981 80. Clarkson CW, Hondeghem LM: Mechanism for bupivacaine depression of cardiac conduction: fast block of sodium channels during the action potential with slow recovery from block during diastole. Anesthesiology 62:396, 1985 81. Lieberman NA, Harris RS, Katz RI et al: The effects of lidocaine on the electrical and mechanical activity of the heart. Am J Cardiol 22:375, 1968 82. Sugimoto T, Schaul SF, Dunn NM, Wallace AG: Electrophysiological effects of lidocaine in awake dogs. J Pharmacol Exp Ther 166:146, 1969 83. Block A, Covino BG: Effect of local anesthetic agents on cardiac conduction and contractility. Reg Anesth 6:55, 1982 84. Stewart DM, Rogers WP, Mahaffrey JE et al: Effect of local anesthetics on the cardiovascular system in the dog. Anesthesioology 24:620, 1963 85. Liu PL. Feldman HS, Covino BG et al: Acute cardiovascular toxicity of procaine, chloroprocaine and tetracaine in anesthetized ventilated dogs. Reg Anesth 7:14, 1982 86. Liu PL, Feldman HS, Covino BG et al: Acute cardiovascular toxicity of intravenous amide local anesthetics in anesthetized ventilated dogs. Anesth Analg 61:317, 1982 87. Kuperman AS, Altura ВТ, Chezar JA: Action of procaine on calcium effux from frog nerve and muscle. Nature 217:673, 1968 88. Tanz RD, Heskett T, Loehning RW, Fairfax CA: Comparative cardiotoxicity of bupivacaine and lidocaine in the isolated perfused mammalian heart. Anesth Analg 63:549, 1984 89. Blair MR: Cardiovascular pharmacology of local anaesthetics. Br J Anaesth, suppl. 47:247, 1975 90. Jorfeldt L, Lofstrom B, Pernow B, Wahren J: The effect of mepivacaine and lidocaine on forearm resistance and capacitance vessels in man. Acta Anaesthesiol Scand 14:183, 1970 91. Nishimura N, Morioka T, Sato S, Kuba T: Effects of local anesthetic agents on the peripheral vascular sys,tem. Anesth Analg 44:135, 1965

medwedi.ru

92. Johns RA: Local anesthetics inhibit endothelium-dependent vasodilation. Anethesiology 70:805, 1989 93. Aberg G, Andersson R: Studies on mechanical actions of mepivacaine (Carbocaine) and its optically active isomers on isolated smooth muscle: role of Са4' + and cyclic AMP. Acta Pharmacol Toxicol (Copenh) 31:321, 1972 94. Somlyo АР, Somlyo AV: Vascular smooth muscle. II. Pharmacology of normal and hypotensive vessels. Pharmacol Rev 22:249, 1970 95. Albright GA: Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine (editorial). Anesthesiology 51 :285, 1979 96. Edde RR. Deulsch S: Cardiac arrest after interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 56:446. 1977 97. Preritiss JE: Cardiac arrest following caudal anesthesia. Anesthesiology 50:51, 1979 98. Morisliima НО, Pedersen H, Finster M et al: Etidocaine toxicity in the adult, newborn, and fetal sheep. Anesthesiology 58:342, 1983 99. Reiz S, Hath S: Cardiotoxicity of local anaesthetic agents. Br J Anaesth 58:736, 1986 100. Morishima НО, Pedersen H, Finster M et al: Bupivacaine toxicity in pregnant and nonpregnant ewes. Anesthesiology 63:134, 1985 101. Rosen MA. Thigpen JW. Shnider SM et al: Bupivacaine-induced cardiotoxicity in hypoxic and acidotic sheep. Anesth Analg 64:1089, 1985 102. Chudwick HS: Toxicity and resuscitation in lidocaine- or bupivacaineinfused cats. Anesthesiology 63:385, 1985 103. Kasten GW, Martin ST. Bupivacaine cardiovascular toxicity: comparison of treatment with bretylium and lidocaine. Anesth Analg 64:911, 1985 104. Sage DJ, Feldman HS, Arthur GR et al: Influence of lidocaine and bupivacaine on isolated guinea pig atria in the presence of acidosis and hypoxia. Anesth Analg 63:1, 1984 105. Hjelm M, Holmdahl MH: Biochemical effects of aromatic amines. II. Cyanosis, methemoglobi-nemia and Heinz-body formation induced by a local anesthetic agent (prilocainel Acta Anaesthesiol Scand 2:99, 1965 106. Lund PC, Cwik JC: Propitocaine (Citanest) and methemoglobinemia. Anesthesiology 26:569, 1965 107. Brown DT, Beamish D, Wildsmith J A: Allergic reaction to an amide local anesthetic. Br J Anacslh 53:435, 1981 108. Fisher MM, Graham R: Adverse responses to local anaesthetics. Anaesth Intensive Care 12:325, 1984 109. Reynolds F: Allergy reaction to an amide local anaesthetic. Br J Anaesth 53:901, 1981 110. Aldrete JA, Jofmson DA: Evaluation ofintracutaneous testing for investigation of allergy to local anesthetic agents. Anesth Analg 49:173, 1970 111. Aldrete J A, Johnson DA: Allergy to local anesthetics. JAMA 207:356, 1969

112. Skou JC: Local anesthetics. II. The toxic potencies of some local anesthetics and of butyl alcohol, determined on peripheral nerve. Acta Pharmacol Toxicol (Copenh) 10:292, 1954 113. Adams HJ, Mastri AR, Eicholzer AW, Kilputrick G: Morphologic effects ofintrathecal etidocaine and tetracaine on the rabbit spinal cord. Anesth Analg 53:904, 1974 114. Ravindran RS, Bond VK, Tasch MD et a!: Prolonged neural blockade following regional analgesia with 2-chloroprocaine. Anesth Analg 58:447, 1980 115. Reisner LS, Hochman BN. Plumer MH: Persistent neurologic deficit and adhesive arachnoiditis following intrathecal 2-chloroprocaine injection. Anesth Analg 59:452, 1980 116. Wang ВС, Hillman DE, Spiellwlz NI, Turndorf H: Chronic neurological deficits and Nesacaine-CE-an effect of the anesthetic, 2-chloroprocaine, or the antioxidant, sodium bisulfite? Anesth Analg 63:445, 1984 117. Gissen AJ, Datta S, Lambert D: The chloroprocaine controversy II. Is chloroprocaine neuro-toxic? Reg Anesth 9:135, 1984 118. Lihelius R, Sonesson B, Stamenovic BA. Thesleff S:Dcr\er'vd\.wn-\\ke changes in skeletal muscle after treatment with a local anesthetic (Marcaine). J Anat 106:297, 1970 119. Moore DC, Spierdijk J, vanKleefJD et al: Chloroprocaine neurotoxicity: four additional cases. Anesth Analg 61:155, 1982 120. Bonica JJ, Berges PU, Morikakawa K: Circulatory effects ofpcridural block. 1. Effects of level of analgesia and dose of lidocaine. Anesthesiology 33:619, 1970 121. Bonica JJ, Kennedy WF, Akamalsu TJ, Gerbershagen HU: Circulatory effects ofperidural block. III. Effects of acute blood loss. Anesthesiology 36:219, 1972 122. Ward RJ, Bonica JJ, FreundFG, Akamatsu T el al: Epidural and subarachnoid anesthesia: cardiovascular and respiratory effects. JAMA 191 :275, 1965 123. Sivarajan M, Amory DW, Lindbloom LE. Schwellmann RS: Systemic and regional blood-flow changes during spinal anesthesia in the rhesus monkey. Anesthesiology 43:78, 1975 124. Hill HF, Coda BA. Akira T, Schajfer R: Multiple-dose evaluation of intravenous hydromorphone pharmacokinetics in normal human subjects. Anesth Analg 72:330, 1991 125. Rixchel WA, Parab PV, Denson DD el al: Absolute bioavailability of hydromorphone after perora] and rectal administration in humans: saliva/plasma ratio and clinical effects. J Clin Pharmacol 27:647, 1987 126. Parab PV, Ritschel WA, Coyle DE et al: Pharmacokinetics of hydromorphone after intravenous, peroral and rectal administration to human subjects. Biopharm Drug Dipos 9: 187, 1988 127. Sinatra RS, Harrison DM: A comparison of oxymorphone and fentanyl as narcotic supplements in general anesthesia. J Clin Anesth 1 :253, 1989

medwedi.ru

128. Beaver WT, Wallenstein SL, Houde RW, Rogers A: Comparisons of the analgesic effects of oral and intramuscular oxymorphone and of intramuscular oxymorphone and morphine in patients with cancer. J Clin Pharmacol 17: 186, 1977 129. Hermens JM, Ebertz JM, Hanijin JM, Hirschman CA: Comparison of hislamine release in human mast cells induced by morphine, fentanyl and oxymorphone. Anesthesiology 62: 124, 1985 130. Robinson EP, Faggella AM, Henry DP, Russell WP: Comparison ofhistaminc release induced by morphine and oxymorphone administration in dogs. Am J Vet Res 49:1699, 1988 131. Loew GH. Berkowit: DS: Quantum chemical studies at N-substituent variation in the oxymorphone series of opiate narcotics. J Med Chem 21 :101, 1978 132. Ronai AZ, Foldes FF, Hahn EF, Fishman J: Orientation of the oxygen atom at C-6 as a determinant of agonistic activity in the oxymorphone series. J Pharmacol Exp Ther 200 • 496 1977 133. Hahn EF. Itzhak Y, Nishimura S et at: Irreversible opiate agonists and antagonists. III. Phenylhydrazone derivatives of naloxone and oxymorphone. J Pharmacol Exp Ther 235 • 846 1985 134. Botros S, Lipkowski A W, Larson DL et ul: Opioid agonist and antagonist activities of peripherally selective derivatives of naltrexamine and oxymorphamine. J Med Chem 32:2068, 1989 135. Cone EJ, Darwin WD, Buchwald WF, Gorodetzky CW: Oxymorphone metabolism and urinary excretion in human, rat, guinea pig, rabbit and dog. Drug Metab Dispos 11:446, 1983 136. White PF: Subcutaneous-PCA: an alternative to IV-PCA for postoperative pain management Clin J Pain 6:297, 1990 137. Sincitru R. Chung KS, Silverman DG et a/; An evaluation of morphine and oxymorphone administered via patient-controlled analgesia (PCA) or PCA plus basal infusion in postcesarean-delivery patients. Anesthesiology 71:502, 1989 138. Sinatra RS, Lodge K, Sihert К et ul: A comparison of morphine, meperidine, and oxymorphone as utilized in patient-controlled analgesia following cesarean delivery. Anesthesiology 70 • 585 1989 139. Sinotra RS, Harrison DM: Oxymorphone in patient-controlled analgesia. Clin Pharm 8:541, 1989 140. August BJ. Blake JA, Rogers NJ, Hussain MA: Transdermal oxymorphone formulation development and methods for evaluating flux and lag times for two skin permeation-enhancing vehicles. J Pharm Sci 79: 1072, 1990 141. Beaver WT, Feise GA: A comparison of the analgesic effect of oxymorphone by rectal suppository and intramuscular injection in patients with postoperative pain. J Clin Pharmacol 17:276, 1977 142. Cone EJ, Darwin WD, Gorouetzky CW, Tan T: Comparative metabolism of hydrocodone in man, rat, guinea pig, rabbit and dog. Drug Metab Dispos 6:488, 1978 143. Park Jl, Nakamura GR, Griesemer EC, Noguchi TT: Hydromorphone detected in bile following hydrocodone ingestion. J Forensic Sci 27:223, 1982

144. Beaver WT: Combination analgesics. Am J Med 77:38, 1984 145. Manila T, Swanson DW, F inlay son RE: Drug abuse and dependency in patients with chronic pain. Mayo Clin Proc 54:241", 1979 146. Poyhia R, Otkkola KT, Seppala T, Kalso E: The pharmacokinetics of oxycodone after intravenous injection in adults. Br J Clin Pharmacol 32:516, 1991 147. Weinstein SH. Gay lord J С: Determination of oxycodone in plasma and identification of a major mctabolite. J Pharm Sci 68:527, 1979 148. Tien JH: Transdcrmal-controlled administration of oxycodone. J Pharm Sci 80:741, 1991 149. Dixon R, Crews T, Mochacsi E et al: Levorphanol: radioimmunoassay and plasma concentration profiles in dog and man. Res Commoun Chem Pathol Pharmacol 29:535, 1980 150. Dixon R. Crews T. Inturrisi C, Foley K: Levorphanol: pharmacokinetics and steady-state plasma concentrations in patients with pain. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 41:3, 1983 151. Portenoy RK, Moulin DE, Rogers A et al: I. V. infusion ofopioids for cancer pain: clinical review and guidelines for use. Cancer Treat Rep 70:575, 1986 152. Mother LE, Tucker GT: Systemic availability of orally administered meperidine. Clin Pharmacol Ther 20:535, 1976 153. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 154. Koska AJ, Kramer WG, Romagnoli A et al: Pharmacokinetics of highdose meperidine in surgical patients. Anesth Analg 60:8, 1981 155. Mother LE. Tucker GT. Pflug AE el al: Meperidine kinetics in man. Clin Pharmacol Ther 17-21 1975 156. Burns JJ. Berger BL, Lief PA et al: The physiological disposition and fate of meperidine (Demerol) in man and a method for its estimation in plasma. J Pharmacol Exp Ther 16:667, 1979 157. Mother LE. Gourlay GK: Biotransformation of opioids: significance for pain therapy, p. 31. In Nimmo WS, Smith G (eds): Opioid Agonist/Antagonist Drugs in Clinical Practice. Excerpta Medica, Amsterdam, 1984 158. Inturrisi СЕ. Umans JG: Pethidine and its active metabolitc, norpcthidine. Clinics Anesthcsiol 1:123, 1983 159. Verheeck RK, Branch RA, Wilkinson GR: Meperidine disposition in man: influence of urinary pH and route of administration. Clin Pharmacol Ther 30:619, 1981 160. Armstrong PJ, Bersten A: Normeperidine toxicity. Anesth Analg 65:536, 1986 161. Kaiko RR, Foley KM, Grabinski et al: Central nervous system excitatory effects of normeperidine in cancer patients. Ann Neurol 13:180, 1983 162. Szeto HH, Inturrisi СЕ, Houde R et al: Accumulation of normeperidine, an active metabolite of meperidine, in patients with renal failure or cancer. Ann Intern Med 86:738, 1977

medwedi.ru

163. Pond SM, Топи T, Benowitz NL et al: Presystemic metabolism of meperidine to normeperidine in normal and cirrhotic subjects. Clin Pharmacol Ther 30: 183, 1981 164. Rodney PA, Brodman E, Mankikar D, Duncalf D: The effect of equianalgesic doses of fentanyl, morphine, meperidine and pentazocine on common bile duct pressure. Anaesthetist 29:26, 1980 165. Marks RM, Sachar EJ: Undertreatment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973 166. Lasagna L, Beecher HK: The optimal dose of morphine. JAMA 156:230, 1954 167. Stapleton JV, Austin K L, Mother LE: A pharmacokinetic approach to postoperative pain: continuous infusion of pethidine. Anacsth Intensive Care 7:25, 1979 168. Tamsen A. Hartvig P, Fagerlund С. Dah/strdm В: Patient-controlled analgesic plasma concentrations of pethidine in postoperative pain. Clin Pharmacokinet 7:164, 1982 169. Tamsen A, Sakurada T. Wahlstrom A et al: Postoperative demand for analgesics in relation to individual levels of andorphins and substance P in cerebrospinal fluid. Pain 13:171, 1982 170. Castro J, van de Water A, Wouters L et al: Comparative study of cardiovascular, neurologic and metabolic side effects of eight narcotics in dogs. Acta Anaesthesiol Beig 30:5, 1979 171. Ниц СС, Murphy MR: Tissue redistribution of fentanyl and termination of its effects in rats. Anesthesiology 55:369, 1981 172. Murphy MR, Olson WA. Hug СС: Pharmacokinetics of ЗН-fentanyl in the dog anesthetized with enflurane. Anesthesiology 50:13, 1979 173. McClain DA. Hugg СС: Intravenous fentanyl kinetics. Clin Pharmacol Ther 22: 106, 1980 174. Coral! IM, Moore AR, Strumin L: Plasma concentrations of fentanyl in normal surgical patients and those with severe renal and hepatic disease. Br J Anaesth 52:101, 1980 175. Haberer JP. Schoeffler P, Couderc E, Duvaldestin P: Fentanyl pharmacokinetics in anesthetized patients with cirrhosis. Br J Anaesth 54:1267, 1982 176. Hudson RJ. Thomson IR, Cannon JE et al: Pharmacokinetics of fentanyl in patients undergoing abdominal aortic surgery. Anesthesiology 64:334, 1986 177. Singleton MA, Rosen J], Eisher DM: Pharmacokinetics of fentanyl in the elderly. Br J Anaesth 60:619, 1988 178 Bennett GM, Stanley TH: The cardiovascular effects of fentanyl during enflurane anesthesia in man. Anesth Analg 58:179, 1979 179. Streisand JB. Varvel JR. Stanski DR et al: Absorption and bioavailability of oral transmucosal fentanyl citrate. Anesthesiology 75:223, 1991

180. FeldLH. Champeau MW, van Steenis CA. Scott JC: Preanesthetic medication in children: a comparison of oral transmucosal fentanyl citrate versus placebo. Anesthesiology 71:374, 1989 181. Friesen RH, Lockhart CH: Oral transmucosal fentanyl citrate for preanesthetic medication of pediatric day surgery patients with and without droperidol as a prophylactic anti-emetic. Anesthesiology 76:46, 1992 182. Ashburn MA, Fine PG. Stanley TH: Oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: a case report. Anesthesiology 71:615, 1989 183. Fine PG, Marcus M. De Boer AJ et al: An open label study of oral transmucosal fentanyl citrate (OTEC) for the treatment of breakthrough cancer pain. Pain 45: 149, 1991 184. Goldstein-Dresner MC, Dovis PJ, Kretchman E et al: Double-blind comparison of oral transmucosal fentanyl citrate with oral meperidine, diazepam, and atropine as preanesthetic medication in children with congenital heart disease. Anesthesiology 74:28, 1991 185. Nelson PS, Streisand JB, Mulder SM el al: Comparison of oral transmucosal fentanyl citrate and an oral solution of meperidine, diazepam, and atropine for premcdication in children. Anesthesiology 70:616, 1989 186. LindGH, Marcus MA, Mears SL et al: Oral transmucosal fentanyl citrate for analgesia and sedation in the emergency department. Ann Emcrg Med 20: 1117, 1991 187. Striebel HW. Koenigs D. Kramer J: Postoperative pain management by intranasal demand-adapted fentanyl titration. Anesthesiology 77:281, 1992 188. Sandier AN: New techniques of opioid administration for the control of acute pain. Anesthesiol Clin North Am 10:271, 1992 189. Tcirver SD, Stanley TH: Alternative routes of drug administration and new drug delivery systems. p. 337. In Stoelting RK, Barash P, Gallaghcr TJ (eds): Advances in Anesthesia. Vol. 7. Year Book Medical, Chicago, 1990 190. Hill HF; Clinical pharmacology of transdermal fentanyl. Eur J Pain 11 :81, 1990 191. Caplan RA. Ready LB, Oden RVet al: Transdermal fentanyl for postoperative pain management. A double blind placebo study. JAMA 261: 1036, 1989 192. McLeskey CH: Fentanyl TTS for postoperative analgesia. Eur J Pain 11 :92, 1990 193. Pleziu PM. Linford J, Kramer TH et al: Transdermally administered fentanyl for postoperative pain: a randomized double blind placebo controlled trial, abstracted. Anesthesiology 69:A364, 1988 194. van Bormunn B, Ratthey K. Schwetlick G et ul: Postoperative schmerztherapie durch transder-males fentanyl. Anasth Intensivther Notfallmed 23:3, 1988 195. Sandier AN, Baxter AD, Norman P et al: A double blind, placebocontrolled trial of transdermal fentanyl for posthysterectomy pain relief. II. Respiratory effects, abstracted. Can J Anaesth 38:A114, 1991 196. Rowbotham DJ, Wyald R, Peacock JE el al: Transdermal fentanyl for the relief ot pain after upper abdominal surgery. Br J Anaesth 63:56, 1989

medwedi.ru

197. Stahl KD, van Bever W. Janssen P, Simon EJ: Receptor affinity and pharmacologic potency of a series of narcotic analgesic, anti-diarrheal and neuroleptic drugs. Eur J Pharmacol 46:199, 1977 198. Bovill JG, Sebel PS, Blackburn CL et al: The pharmacokinetics of sufentanil in surgical patients. Anesthesiology 57:439, 1982 199. Weldon ST, Perry DF. Cork RC, Gandolfi AJ: Detection of picogram levels of sufentanil by capillary gas chromatography. Anesthesiology 63:684, 1985 200. Waggum DC, Cork RC, Weldon ST et al: Postoperative respiratory depression and elevated sufentanil levels in a patient with chronic renal failure. Anesthesiology 63:708, 1985 201. Davi.4 PJ, Stiller RL, Cook DR et al: Pharmacokinetics of sufentanil in adolescent patients with chronic renal failure. Anesth Analg 67:268, 1988 202. Matteo RS, Schwartz AE, Ornstein E et al: Pharmacokinetics of sufentanil in the elderly surgical patient. Can J Anaesth 37:852, 1990 203. Sehel PS. Barret t CW, Kirk CJ, Heykants J: Transdermal absorption of fentanyl and sufentanil in man. Eur J Clin Pharmacol 32:529, 1987 204. Roy SD, Flynn GL: Transdermal delivery of narcotic analgesics: pH, anatomical, and subject influences on cutaneous permeability of fentanyl and sufentanil. Pharm Res 7:842, 1990 205. Lehmann KA. Gerhard A, Horrichs-Haermeyer G et al: Postoperative patient-controlled analgesia with sufentanil: analgesic efficacy and minimum effective concentrations. Acta Anaesthesiol Scand 35:221, 1991 206. VedSA, Dubois M. Carron H, Lea D: Sufentanil and alfentanil pattern of consumption during patient-controlled analgesia: a comparison with morphine. Clin J Pain, suppl. 1 :S63, 1989 207. GrafG, Sinatra R, Chung J et al: Epidural sufentanil for postoperative analgesia: dose-response in patients recovering from major gynecologic surgery. Anesth Analg 73:405, 1991 208. Dyer RA, Andersen BJ. Michell WL, Hall JM: Postoperative pain control with a continuous infusion of epidural sufentanil in the intensive care unit: a comparison with epidural morphine. Anesth Analg 71:130, 1990 209. Bovili JG, Sehel PS, Blackburn CL, Heykants J: The pharmacokinetics of alfentanil (R39209): a new opioid analgesic. Anesthesiology 57:439, 1982 210. Сити F, Gepts E, Rucquoi M, Hevkants J: Pharmacokinetics of alfentanil in man. Anesth Analg 61:657, 1982 211. Stanski DR. Huq CC: Alfentanil-a kinetically predictable narcotic analgesic. Anesthesiology 57:435, 1982 212. Ferrier С. MartvJ, Bouffard Y et al: Alfentanil pharmacokinetics in patients with cirrhosis. Anesthesiology 62:480, 1985 213. Сати F, Dnhucquoy F: Alfentanil infusion for postoperative pain: a comparison of epidural and intravenous routes. Anesthesiology 75:171, 1991 214. Репоп С, Negre I, Ecofjey С et al: Analgesia and vcntilatory responses to carbon dioxide after intramuscular and epidural alfentanil. Anesth Analg 67:313, 1988

215. Owen H, Brosc WG, Plummcr JL, Mother LE: Variables of patientcontrolled analgesia. 3. Test of an infusion demand system using alfentanil. Anaesthesia 45:452, 1990 216. Owen H, Currie JC, Plummer JL: Variation in the blood concentration/analgesic response relationship during patient-controlled analgesia with alfentanil. Anaesth Intensive Care 19:555. 1991 217. Meresaar U, Niisson MI, Holmstrand J, Anggard E: Single dose pharmacokinetics and bioavailability of methadone in man studied with a stable isotope method. Fur J Clin Pharmacol 20:473, 1981 \\?>. Nilsson MI, Meresaar U, Angqard E: Clinical pharmacokinetics of methadone. Acta Anaesthesiol Scand,. suppl. 74:66, 1982 219. Nilsson MI, Anggard E, Holmstrand J, Gunne LM: Pharmacokinetics of methadone during maintenance treatment: adaptive changes during the induction phase. Eur J Clin Pharmacol 22:343, 1982 ^.20. Anggard E, Gunne LM. Holmstrand J et al: Disposition of methadone in methadone maintenance. Clin Pharmacol Ther 17:258, 1975 221. Verebely К, Volavka J, Mule S et al: Methadone in man: pharmacokinetic and excretion studies in acute and chronic treatment. Clin Pharmacol Ther 18: 180, 1975 222. Nilsson MI, Widerlov E, Meresaar U, Anggard E: Effect of urinary pH on the disposition of methadone in man. Eur J Clin Pharmacol 22:337, 1982 223. Gourlay GK, Wilson PR, Glynn CJ: Pharmacodynamics and pharmacokinetics of methadone during the perioperative period. Anesthesiology 57:458, 1982 224. Beaver WT, Wallenstein SL, Houde RW, Rogers A: A clinical comparison of the analgesic effects of methadone and morphine administered intramuscularly, and of orally and parenterally administered methadone. Clin Pharmacol Ther 8:415, 1967 225. Hansen J, Ginman C, Hartvig P et al: Clinical evaluation of oral methadone in treatment of cancer pain. Acta Anaesthesiol Scand, suppl. 74:124, 1982 226. Ventafridda V, Ripamonti С, Bianchi M et al: A randomized study on oral administration of morphine and methadone in the treatment of cancer pain. J Pain Symptom Manage 1:203, 1986 227. Welch DB. Hrynaszkiewicz A: Postoperative analgesia using using epidural methadone. Administration by the lumbar route for thoracic pain relief. Anaesthesia 36:1051, 1981 228. Nvska M, Klin B, Shapira Yet al: Epidural methadone for preoperative analgesia in patients with proximal femoral fractures. Br Med J (Clin Res Ed) 293: 1347, 1986 229. Gourlay GK. Willis RJ, Wilson PR: Postoperative pain control with methadone: influence of supplementary methadone doses and blood concentrationresponse relationships. Anesthesiology 61:19, 1984

medwedi.ru

230. Gourlay GK, Willis RJ, Lamberty J: A double-blind comparison of the efficacy of methadone and morphine in postoperative pain control. Anesthesiology 64:332, 1986 231. Gram LF, Schou J, Way WL et al: rf-Propoxyphene kinetics after single oral and intravenous doses in man. Clin Pharmacol Ther 26:473, 1979 232. Beaver WT: Mild analgesics, a review of their clinical pharmacology (Part II). Am J Med Sci 25:576, 1966 233. Errick JK, Heel RC: Nalbuphine: a preliminary review of its pharmacologic properties and therapeutic efficacy. Drugs 26:191, 1983 234. Lake CL, DiFazio С A, Duckworth EN et al: High performance liquid chromatographic analysis of plasma levels of nalbuphine in cardiac surgical patients. J Chromatogr 233:410, 1982 235. Jansinski DR: Human pharmacology of narcotic antagonists. Br J Clin Pharmacol, suppl. 7:287S, 1979 236. Gal TJ, DiFazio С A, Moscicki J: Analgesic and respiratory depressant activity of nalbuphine: a comparison with morphine. Anesthesiology 57:367, 1982 237. Latasch L, Probst S, Dudziak R: Reversal by nalbuphine of respiratory depression caused by fenlanyl. Anesth Analg 63:814, 1984 238. Moldenhauer CC, Roach GW, Finlayson DC el al: Nalbuphine antagonism of ventilatory depression following high-dose fentanyl anesthesia. Anesthesiology 62:647, 1985 239. Davies GG, From R: A blinded study using nalbuphine for prevention of hrurituanduced by epidural fentanyl. Anesthesiology 69:763, 1988 240. Henderson SK, Cohen H: Nalbuphine augmentation of analgesia and reversal of side effects following epidural hydromorphone. Anesthesiology 65:216, 1986 241. Lee G, DeMaria A, Amsterdam A el al: Comparative effects of morphine, meperidine and pentazocine on cardiocirculatory dynamics in patients with acute myocardial infarction. Am J Med 60:949, 1976 242. Lehman KA, Tenhuhs B. Patient-controlled analgesia with nalbuphine, a new narcotic agonist-antagonist for the treatment of postoperative pain. Eur J Clin Pharmacol 31 :267, 1986 243. Sprigg E. Otton PE: Nalbuphine versus meperidine for postoperative analgesia: a double-blind comparison using patient controlled analgesic technique. Can Anaesth Soc J 30:517, 1983 244. Camann WR, Hurley RH, Gilhertson LI el al: Epidural nalbuphine for analgesia following cesarean delivery: dose-response and effect of local anaesthetic choice. Can J Anaesth 38:728, 1991 245. Baxter AD, Langaniere S. Samson B et al: A dose-response study of nalbuphine for post-thora-cotomy epidural analgesia. Can J Anaesth 38:175, 1991 246. Ehrneho M, Boreus L, Lonroth V: Bioavailability and first pass metabolism of oral pentazocine in man. Clin Pharmacol Ther 22:888, 1972

247. Berkowitz BA, Asling JH, Shnider SM. Way EL.'. Relationship of pentazocine plasma levels to pharmacologic activity in man. Clin Pharmacol Ther 10:320, 1969 248. Brogden RN, Speight TM. Avery GS: Pentazocine: a review of its pharmacologic properties, therapeutic efficacy, and dependance liability. Drugs 5:6, 1973 249. Lal S, Savidge RS, Chahru GP: Cardiovascular and respiratory effects of morphine and pentazocine in patients with myocardial infarction. Lancet i:379, 1969 250. Schmucker P, VanAckern K, Franke N et ah Hemodynamic and respiratory effects of pentazocine. Studies on surgical cardiac patients. Anaesthesist 29:475, 1980 251. Economou G, Ward-McQuaid JN: A cross-over comparison of the effect of morphine, pethidine and pentazocine on biliary pressure. Gut 12:218, 1971 252. Radnay PA, Brodman E, Manikikar D, Duncalf D: The effect of equianalgesic doses of fentanyl, morphine, meperidine and pentazocine on common bile duct pressures. Br J Clin Pharmacol, suppl. 7:28 IS, 1979 253. Houde RW. Analgesic effectiveness of the narcotic agonist-antagonists. Br J Clin Pharmacol, suppl. 7:297S, 1979 254. Heel RC, Brogden RN, Speight TM, Avery GS: Butorphanol: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy. Drugs 16:473, 1978 255. Vandam LD: Butorphanol. N Engi J Med 302:381, 1980 256. Popio КA, Jackson DH, Ross AM et al: Hemodynamic and respiratory effects of morphine and butorphanol. Clin Pharmacol Ther 23:281, 1978 257. Lawhorn CD, McNitt JB. Fibuch ЕЕ et ah Epidural morphine with butorphanol for postoperative anaglesia after cesarean delivery. Anesth Analg 72:53, 1991 258. Naulty JS. Weintraub S, McMahon J et ah Epidural butorphanol for post-cesarean delivery pain management, abstracted. Anesthesiology 61:A415, 1984 259. Abboud TK, Moore M, Zhu J: Epidural butorphanol for the relief of postoperative pain after cesarian section, abstracted. Anesthesiology 65:A397, 1986 260. Abboud TK, Moore M, Zhu ZJ et ah Epidural butorphanol or morphine for relief of postcesa-rean section pain: ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 66:887, 1987 261. Lanz E, Simko G, Theiss D, Glocke MH: Epidural buprenorphine-a double-blind study of postoperative analgesia and side effects. Anesthesiology 41:169, 1974 262. Heel RC, Brogden RN, Speight TM, Avery GS: Buprenorphine: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy. Drugs 17:81, 1979 263. Bullingham RES, McQuay HJ. Moore A, Bennett MRD: Buprenorphine kinetics. Clin Pharmacol Ther 28:667, 1980 264. Ranee MJ: Animal and molecular pharmacology of mixed agonistantagonist drugs. Br J Clin Pharmacol, suppl. 7:28 IS, 1979

medwedi.ru

265. Sekar M, Mimpriss TJ: Buprenorphine, benzodiazepines and prolonged respiratory depression (letter). Anaesthesia 42:567, 1987 266. McQuay HJ, Bullingham RE, Bennett MR, Moore RA: Delayed respiratory depression. A case report and a new hypothesis. Acta Anaesthesiol Beig, suppl. 30:245, 1979 267. Gal TJ: Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Clin Pharmacol Ther 45:66, 1989 268. Orwin JM: The effect of doxapram on buprenorphine induced respiratory depression. Acta Anaesthesiol Beig 28:93, 1977 269. Boy sen К, Hertel S, Chraemmer-Jorgensen В et ah Buprenorphine antagonism of ventilatory depression following fentanyl anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 32:490, 1988 270. Budd К: High dose buprenorphine for postoperative analgesia. Anaesthesia 36:900, 1981 271. Albert LH: Newer potent analgesics. Buprenorphine. Ration Drug Ther 16:4, 1982 272. Shah МУ, Jones DI, Rosen M: "Patient demand" postoperative analgesia with buprenorphine. Comparison between sublingual and IM buprenorphine. Br J Anaesth 58:508, 1986 273. Hull CJ: The pharmacokinetics of opioid analgesics, with special reference to patient-controlled administration, p. 7. In Harmer M, Rosen M, Vickers MD (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Oxford, 1985 274. Lehmann KA, Grand S, Freier J, Zech D: Postoperative pain management and respiratory depression after thoracotomy: a comparison of intramuscular piritramide and intravenous patient-controlled analgesia using fentanyl or buprenorphine. J Clin Anesth 3:194, 1991 275. Ouchi К, Takeda, Matsuno S: Efficacy of patient-controlled analgesia for management of pain after abdominal surgery. Tohoku J Exp Med 165:193, 1991 276. Cohen S, Amar D, Pantuck CB et ah Epidural patient-controlled anaglesia after cesarean section: buprenorphine 0, 015% bupivacaine with epinephrine versus fentanyl0,015% bupivacaine with and without epinephrine. Anesth Analg 74:226, 1992 277. Cohen S, Amar D. Pantuck CB et al: Epidural patient-controlled analgesia after cesarean section: buprenorphine-0,03% vs. fcntanyl-bupivacaine 0,03%, abstracted. Anesthesiology 73:A975, 1990 278. Murphy DF, McGrath P, Stritch M: Postoperative analgesia in hip surgery. A controlled comparison ofepidural buprenorphine with intramuscular morphine. Anaesthesia 39:181, 1984 279. Keaveny JP, Harper NJ: Treatment ofepidural morphine-induced pruritus with buprenorphine (letter).'Anaesthesia 44:691, 1989 280. Celleno D, Capogna G: Spinal buprenorphine for postoperative analgesia after cesarean delivery. Acta Anaesthesiol Scand 33:236, 1989

281. Locniskar A. Greenblatt DJ, Zinng MA: Pharmacokinetics of dezocine, a new analgesic: effect of dose and route of administration. Eur J Clin Pharmacol 30:121, 1986 282. Shulman MS: New systemic analgesic agents. Anesthesiol Clin North Am 10:299, 1991 283. Gal TJ, DiFazio С A: Ventilatory and analgesic effects of dezocine in humans. Anesthesiology 61:716, 1984 284. Mails J, Rosenthale ME, Gluckman Ml: Animal pharmacology of Wy16, 225, a new analgesic agent. J Pharmacol Exp Ther 194:488, 1975 285. Vinik HR, McFarland L, Wright D et ah Double-blind postoperative study comparing multiple doses of dezocine (WY 16225) with morphine and placedo, abstracted. Anesthesiology 57:A189, 1982 286. Pandit SK, Kothary SP, Pandit UA et al: Double-blind placebocontrolled comparison of dezocine and morphine for postoperative pain relief. Can Anaesth Soc J 32:583, 1985 287. Romagnoli A, Keats AS: Ceiling respiratory depression by dezocine. Clin Pharmacol Ther 35:367, 1984 288. Rothbard RL, Schreiner BF, Yu PN: Hemodynamic and respiratory effects of de/ocine. Clin Pharmacol Ther 38:84, 1985 289. WHO Technical Report Series 775, Geneva, 1989 290. Jasinski DR. Preston KL: Assessment of dezocine for morphine-like subjective effects and miosis. Clin Pharmacol Ther 38:544, 1985 291. Zacny JP, Uclitor JL, deWit H: Subjective behavioral, and physiologic responses to intravenous dezocine in healthy volunteers. Anesth Analg 74:523, 1992 292. Galloway FM, Farma S: Double-blind comparison of intravenous doses of dezocine, butorphanol and placebo for relief of postoperative pain. Anesth Analg 65:283, 1986 293. Finucane ВТ, Floyd JB, PetroDJ: Postoperative pain relief: a doubleblind comparison of dezocine, butorphanol and placebo. South Med J 79:548, 1986 294. Gravenstein JS: Dezocine for postoperative wound pain. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 22:502, 1984 295. Camu F, Gepts E: Analgesic properties of dezocine for relief of postoperative pain. Acta Anaesthesiol Beig, suppl. 30:183, 1979 296. Keats AS, Talford J: Subjective effects of nalorphine and nalorphinemorphine combinations in man. J Pharmacol Exp Ther 112:356, 1954 297. Gal TJ, DiFazio CA: Prolonged antagonism of opioid action with intravenous nalmefene in man. Anesthesiology 64:175, 1986 298. Paris PL, Komisaruk BR, Watkins LR, Mayer DJ: Evidence for the neuropeptide cholecystokinin as an antagonist of opiate analgesia. Science 219:310, 1983 299. Ngai SH, Berkowitz BA, Yang YC et al: Pharmacokinetics of naloxone in rats and man. Basis for its potency and short duration of action. Anesthesiology 44:398, 1976

medwedi.ru

300. Berkowitz BA: Research review. The relationship of pharmacokinetics to pharmacological activity: morphine, methadone and naloxone. Clin Pharmacokinet 1:219, 1976 301. Rawal N, Schott U, Dahlstrom В et al: Influence of naloxone infusion on analgesia and respiratory depression following epidural morphine. Anesthesiology 64:194, 1986 302. Gueneron JP, Ecoffey CI, Carii P et al: Effects of naloxone infusion on analgesia and respiratory depression after epidural fentanyl. Anesth Analg 67:35, 1988 303. Kripke BJ, Finck AJ, Shah N, Snow JC: Naloxone antagonism after narcotic suppremented-anesthesia. Anesth Analg 55:800, 1976 304. Longnecker DE, Grazis PA, Eggers GWN: Naloxone for antagonism of morphine induced respiratory depression. Anesth Analg 52:447, 1973 305. Flaske JW, Flacke WE, Williams GD: Acute pulmonary edema following naloxone reversal of high-dose morphine anesthesia. Anesthesiology 47:376, 1977 306. Tanaka GY. Hypertensive reaction to naloxone. JAMA 228:25, 1974 307. Michaelis LL. Hickey PR, Clark ТА, Dixon WM: Ventricular irritability associated with the use of naloxone. Ann Thorac Surg 18:608, 1974 308. Martin WR, Jasinski DR, Manskv PA: Naltrexone, an antagonist for the treatment of heroin dependence. Arch Gen Psychiatry 28:748, 1973

10 Аналгезия, контролируемая пациентом. Концептуальные основы назначения анальгетиков Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) (patient-controlled analgesia-PCA), по ошибочному мнению большинства практических врачей, равнозначна периодическому внутривенному введению опиоидов по требованию пациента и под его контролем. При этой методике используются особо изощренные технологии и контроль за микроциркуляцией. Эта глава посвящена в основном классической внутривенной АПК (ВВ-АКП). Важно с самого начала подчеркнуть, что АКП представляет собой концептуальную основу назначения анальгетиков. В широком смысле концепция АКП не ограничивается одним классом обезболивающих средств и одним путем их введения (табл. 10-1) [1-17]. АКП не означает обязательного применения сложных и дорогостоящих методик. Введение любого анальгетика каким угодно путем (подкожно, энтерально, эпидурально) можно рассматривать как АКП, если препарат назначают по требованию пациента и в достаточном количестве. После этого весьма важного уточнения можно рассматривать «классическую» систему ВВ-АКП и ее технологию.

Таблица 10-1. Концептуальные основы назначения анальгетиков при АКП1 Класс анальгетиков Локальные анестетики [1-3] Бензодиазепины [4] Опиоиды [5-15] Пути введения Сублингвально [5] Трансбуккально [6] Подкожно [7, 8] Внутривенно [9-15] Эпидурально [1-3, 9-15] Метод назначения Дозировка «по требованию» [16] Инфузия с постоянной скоростью в сочетании с дозировкой «по требованию» [16] Инфузионная система [17] 1

Концепция АКП включает только класс анальгетиков, пути или методы назначения. ВНУТРИВЕННАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ

medwedi.ru

Определение методов АКП и параметры дозировок Существуют разные методы проведения АКП. Наиболее часто применяют АКП по методу требуемых дозировок (фиксированные дозы препарата с интермиттирующим их введением по требованию пациента) либо по методу инфузии с постоянной скоростью и с дополнительным назначением препарата по просьбе пациента (фиксированная базовая инфузия и дополнительная инфузия по требованию пациента). В последнем случае важно проводить базовую инфузию с минимальной скоростью, чтобы не подавить необходимых просьб пациента. Одновременно возрастает опасность угнетения дыхания [18]. Реже применяют так называемые инфузии по требованию (когда инфузии назначают по просьбе пациента) либо инфузии с разной скоростью и соответственно дозировкой по требованию. Микропроцессор контролирует скорость инфузии в соответствии с требованием пациента. Эти методики еще нуждаются в дальнейшем изучении. Методы АКП различаются по следующим показателям: нагрузочная доза, требуемая доза, локаутный интервал, основная скорость инфузии и пределы АКП (от 1 до 4 ч). У оперированных больных АКП следует проводить в послеоперационных палатах. Пациент должен чувствовать себя комфортно после назначения малых доз опиоидов (нагрузочная доза). Проведение АКП пациент может начинать после выхода из наркоза. При АКП может быть применен любой из опиоидов. В табл. 10-2 приведены рекомендованные и чаще всего применяемые опиоиды для ВВ-АКП. Требуемая доза (нарастающая, или АКП-доза) это количество анальгетика, которое запрашивает больной, активируя прибор для инфузии нажатием на соответствующую кнопку. Чтобы предотвратить передозировку опиоида изза повторяющихся требований, все системы АКП предусматривают локаутный (закрытый) интервал. Локаутным интервалом называют период времени, в течение которого инфузор не выдает новых порций анальгетика даже по просьбе пациента. Некоторые приборы для АКП имеют ограничители времени от 1 до 4 ч. Использование подобных лимитов имеет много сторонников и противников. К сожалению, руководства по применению АКП имеют в основном эмпирический характер. Необходимы серьезные научные исследования по вариантам выбора и применению каждого из этих методов [19, 20]. Таблица 10-2. Ориентиры для назначения опиоидов ВВ-АКП 1 Препараты (концентрация) Требуемая доза Локаутный интервал, мин Морфин (1 мг/мл) 0,5-3 мг 5-12 Мспсридин (10 мг/мл) 5-30 мг 5-12 Фентанил (10 мкг/мл) 10-20 мкг 5-10 Гидроморфон (0,2 мг/мл) 0,1-0,5 мг 5-10 Оксиморфон (0,25 мг/мл) 0,2-0,4 мг 8-10 Мстадон (1 мг/мл) 0,5-2,5 мг 8-20

Налбуфин (1 мг/мл)

1 -5 мг

5-10

1

Требования аналгезии значительно варьируют у отдельных больных. Всегда необходима коррекция с учетом возраста, тяжести заболевания или идиосинкразии к отдельным препаратам. Инфузионная технология АКП Наиболее широкое распространение получило представление о ВВАКП как о более усовершенствованной, но в основе обычной инфузионной методике. Roe [21] первым показал, что опиоиды в малых дозах при внутривенном введении устраняют боли эффективнее, чем при традиционном внутримышечном введении этих препаратов. Sechzer в своей пионерской работе по АКП оценивал аналгезию при внутривенном введении малых доз опиоидов медицинским персоналом по просьбе пациента и затем – рограммированными механизмами [22, 23]. Однако широко распространенное назначение анальгетиков по требованию пациента представляет собой неразрешимую логическую проблему. Поэтому в конце 1960-х годов были созданы прототипы аппаратов для аналгезии по требованию. Первый из таких широко применяемых для АКП аппаратов (Cardiff Paliator) [24] был внедрен в клиническую практику в Великобритании в 1976 г. В последующем более новые инфузоры были снабжены надежными и более изощренными компьютерными программами. С точки зрения биоэнергетики все АКП-инфузоры используют контролируемую технологию обратной связи. Иными словами, по мере того, как пациент получает все большие дозы анальгетиков, его боли уменьшаются и он требует меньше обезболивающих. Этот основной принцип, вероятно, заложен в обеспечение безопасности АКП как метода аналгезии. Для успешного налаживания службы АКП необходимо сотрудничество анестезиологов, среднего медперсонала и фармацевтов, а также организаторов. Так, правильный выбор инфузионного аппарата для каждого конкретного больного лучше всего будет сделан при участии этих специалистов. Некоторые из имеющихся в продаже АКП-инфузоров в последнее время прошли проверку на безопасность, надежность и удобство эксплуатации [25, 26]. Все аппараты были признаны точными, безопасными с точки зрения электрообеспечения и соответствующими критериям, разработанным специалистами по медицинским приборам. Таким образом, необходимо выбирать с учетом многих показателей и в соответствии с организационными и логическими особенностями каждой конкретной ситуации. Современные АКПинфузоры, предлагаемые к продаже, приведены на рис. 10-1-10-12.

medwedi.ru

Рис. 10-1. Аппарат LifeCare PCA Classic (Abbott Laboratories).

Рис. 10-2. Аппарат LifeCare PCA Plus II (Abbott Laboratories).

Рис. 10-3. Аппарат Pancreter Provider 5500 (Abhott Laboratories).

Рис. 10-4. Аппарат Bard (Harward) PCA (Bard MedSystcms). Характеристика прибора Первоначальную оценку следует проводить с учетом многих характеристик (табл. 10-3, 10-4). Легкость программирования – более важный показатель, но в значительной степени он является предметом индивидуального вкуса. Более ранние инфузоры снабжены простым ручным регулятором (Abbott LifeCare PCA Classic) или циферблатами (Bard PCA 1) для программирования. Последующие модели становились все более сложными в обращении, полностью компьютеризированными, но и более разносторонними (гибкими). Ментальная логика, используемая при программировании инфузоров, может варьировать от полного ее отсутствия (непрограммируемый инфузор Baxter PCA) до прямого ручного или циферблатного доступа и даже до управляемого машиной взаимодействия (Abbott LifeCare PCA Plus II и Pancretec Provider, Bard PCA [Harvard, PCA], Bard Ambulatory PCA и PCA II, Stratofuse PCA Infuser. Glaseby medical PCA, IVAC PCA/infurer Pharmacia Deltec CADD-PCA). Поскольку клиницисты ведут счет на миллиграммы, а не на миллилитры, то и аппараты допускают программирование по предпочтительным показателям. Для удобства использования в амбулаторных условиях аппараты с малым весом укрепляют на теле или одежде больного. Для амбулаторного применения пригодны такие аппараты, как Abbott Laboratory Pancretec Provider, Bard Ambulatory РСА. Baxter РСА Infaser и Pharmacia Deltec CADD-PCA. В клиниках и в домашних условиях малый вес прибора не играет первостепенной роли. Менее портативные инфузоры для переноски могут быть укреплены на штативе для капельниц. Ни один из инфузоров не защищен от неумелого обращения, хотя запирающиеся плексигласовые дверцы, входные коды или оба эти приспособления имеются у каждого аппарата. Метод защиты в значительной степени является предметом индивидуального выбора.

medwedi.ru

Таблица 10-3. Факторы, относящиеся к оценке АКП-инфузоров Характеристики прибора Программируемость Маневренность, гибкость Легкость применения в амбулаторных условиях Защита от вмешательства Действенность прибора Насосный механизм Способ управления Механизмы страховки Сигнал тревоги и индикаторы Память Монтаж Свобода доступа Тип резервуара и его емкость Инфузионные трубки

Рис. 10-6. Аппарат Ambulatory PCA (Bard Med-Systems).

Рис. 10-5. Аппарат PCA I (Bard MedSystcms).

Рис. 10-7. Аппарат РСА II (Bard MedSystems).

medwedi.ru

Рис. 10-8. Инфузор Baxter РСА Infuser (Baxter Health care).

Действенность прибора

Насосные механизмы современных инфузоров различны: от управляемых шприцев до механизмов с круговой или линейной перистальтикой либо с эластометрическим давлением (см. табл. 10-4). Уникальным механизмом с эластометрическим давлением является инфузор Baxter РСА Infusor. Аппарат представляет собой легкий пластмассовый цилиндр с внутренним эластичным баллоном, вмещающим около 40 мл анальгетика. При каждой заявке пациент получает по 0,5 мл раствора с локаутным интервалом 6 мин. Аппарат общедоступен, не программируется и не снабжен электроникой. Доза выдаваемого препарата при каждом нажатии на кнопку (требование пациента) может регулироваться только изменением концентрации раствора анальгетика, находящегося в резервуаре. Когда баллон опорожняется, анальгетик втекает через маленькое отверстие, определяющее сроки заполнения инъекционного резервуара (6 мин). Сам инъекционный резервуар крепится на запястье. При этом непрерывное введение опиоидов невозможно. Однако недостатком аппарата является ограниченная возможность коррекции дозировки.

Рис. 10-9. Инфузор Stratofuse РСА Рис. 10-10. Аппарат (Baxter Helth-care). Graseby Medical РСА (Graseby Medical Ltd). Большинство новых аппаратов, за исключением упомянутого выше инфузора Baxter РСА, способны обеспечить как введение препаратов «по требованию», так и обычную базовую инфузию (Abbott LifeCare РСА, Classic также не обеспечивает базовую диффузию). Заслуживают отдельного рассмотрения некоторые другие характеристики инфузоров. Все АКП-инфузоры снабжены механизмами надежности, индикаторами и сигналом тревоги. Некоторые из них обладают памятью длительностью 24 ч и более. Точное копирование обеспечивается внутренним принтером (у инфузора Stratofuse PCA) или же имеется выход на наружный принтер. Возможности приобретения аппаратов определяются финансовыми факторами. Цена может сделать некоторые АКП-инфузоры недоступными для частных учреждений. Суммарные характеристики имеющихся в продаже инфузоров приведены в табл. 10-4. Таблица 10-4. Инфузоры АКП (PCA-infuses), имеющейся в продаже Прибор и произ- Тип НаМетод Источник энер- При Монводитель про- сосны инфу- гии нтер таж грам й зии ми- механизм

medwedi.ru

Розничная ц долл. СШ

ровани я Abbott Laboratories LifeCare PCA Мл Classic

Шприц Тр

LifeCare PCA Plus Оба » II типа LifeCare Pancretec » »

РП

АС, свинцово- Нет кис лотные бактерии Тр+Дл То же Наружный Тр + 2 батареи по 9 Нет Дл В

Provider 5500 Bard MedSystems Division Bard PCA (Harvard Мл Шприц Тр+Дл АС, свинцово- НаPCA) кис лотные ба- ружтареи ный PCA 1 » Лп Тр + Дл 4 батареи фор- Нет мы Д Ambulance PCA Оба Шприц Тр+Дл Батареи на 9 В Натипа ружный PCA II »» » Тр + АС, 4 батареи » Дл формы Д Baxter Healthcare Corp Baxter PCA infusor Нет2 Эласт. Дл Нет Нет Д

Stratofuse PCA in- Мл fusor

Шприц Тр Дл

Graseby Medicol, Ltd Graseby Medicol Мл PCA

»

IVAC Corporation IVAC PCA infuser » » 310 Pharmacia Deltec CADD-PCA 5800 Оба типа

Шта- 3295 тив »

3495

Амб. 3595

Шта- 3550 тив »

3295

Амб. 3095

Шта- 3795 тив

На- 17-часы руч- 21-инф ный браслет (часы) + АС, никелево- Внут Шта- 3990 кад миевые ба- рен- тив тареи ний

Тр+Дл АС, свинцово- На- » кислотные ба- ружтареи ный

3795

Тр Дл

+ 4 батареи фор- Нет » мы Д

3650

Тр Дл

+ Батарея на 9 В »

Амб. 3495

ЛП Обозначения: Амб.- амбулаторно; Дл-длительно; Тр- по требованию: Эласт. Д эластическое давление; ЛП-линейная перистал! РП-ротационная перистальтика. 1 Цена на 1 сентября 1991 г. 2 Фиксированная доза 0,5 мл с локаутным интервалом 6 мин. Рис. 10-11. Аппарат AC PCA-инфузор 310 (IVAC corporation).

Рис. 10-12. CADD-PCA 5800 (Pharmada Delter). Безопасность Первая демонстрация по использованию АКП-инфузоров прошла в США в 1984 г. К настоящему времени в стране успешно используются примерно 50000 таких аппаратов. Проблемы, возникающие в этой связи, можно разделить на три группы: 1) неблагоприятные реакции и побочное действие; 2) механические проблемы и 3) проблемы взаимодействия прибора и пациента. Неблагоприятные реакции и побочное действие

medwedi.ru

Необходимо провести четкое разграничение между осложнениями, вызываемыми методом АКП как таковым и побочным действием вводимых препаратов. Обзор обширной литературы показал, что метод АКП сам по себе очень редко бывает причиной осложнений. Проблема, таким образом, сводится к неблагоприятным реакциям и побочному действию опиоидов, а не к используемой аппаратуре [27, 28]. Незначительные побочные реакции выражаются тошнотой, рвотой, потливостью и зудом. Частота любого из этих проявлений не превышает 10 20%. Сообщалось и о случаях кишечной непроходимости. Однако это состояние, вызванное опиоидами, нельзя отличить от заворота, спровоцированного другими причинами, например операцией. Таким образом, не существует доказательств того, что методика АКП связана с учащением случаев указанных выше малых побочных реакций. Точно так же нет подтверждений того, что какой-либо из опиоидов в большей или меньшей степени ответствен за этот побочный эффект [16]. Клиницистов, естественно, прежде всего волнует вопрос об угнетении дыхания. Эта опасность сохраняется при любом методе введения опиоидов. Опиоиды вызывают прогрессирующее угнетение дыхания на центральном уровне. Оно выражается изменением реактивности дыхательного центра (смещение кривой СО2 рис. 10-13) или изменением характера дыха ния. Степень угнетения дыхания прямо коррелирует с дозой препарата. Эквивалентные обезболивающие дозы опиоидов вызывают одинаковое по степени угнетение дыхания. Любые клинически выраженные различия связаны с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики соответствующих опиоидов [16, 29]. Таким образом, в развитии угнетения дыхания доза опиоида и сроки его циркуляции имеют более важное значение, чем отдельные препараты и методы АКП.

Рис. 10-13. Кривая реакции дыхания перед внутримышечным введением 10 мг морфина и через 1 ч после этого. Равнообезболивающие дозы опиоидов

вызывают одинаковые изменения реактивности дыхательного центра. Поэтому внутримышечное введение 100 мг меперидина или 1,7 мг гидроморфона вызовет одинаковое смещение кривой реактивности на СО2. Сопоставить склонность к нарушениям дыхания при эпидуральном (или субарахноидальном) введении опиоидов и при их внутримышечном введении или методом АКП весьма сложно. Необходимо крупномасштабное хорошо контролируемое исследование с назначением опиоидов в равнообезболивающих дозах. Полезную информацию содержат работы Brose и Cohen [30]. У пациентов, получавших морфин (5 мг) эпидурально, внутримышечно или методом АКП (меперидин) для обезболивания при кесаревом сечении, непрерывно в течение 24 ч контролировали насыщение крови кислородом. На фоне АКП у больных отмечалось наиболее длительное время кумуляция при насыщении 91-95%. В то же время тяжелую десатурацию (насыщение крови кислородом ниже 85% в течение 30 с) наблюдали у 71 % больных на фоне эпидуральной аналгезии, у 63% – при внутримышечном введении опиоида и только у 30% – при АКП. Таким образом, риск угнетения дыхания имелся у больных всех трех групп. Однако на фоне АКП этот риск проявлялся продолжительным периодом весьма легкой десатурации, а при эпидуральном или внутримышечном введении опиоидов наблюдались более частые, тяжелые, хотя и более кратковременные периоды десатурации [30]. Проблемы, связанные с работой приборов (механические проблемы) Большинство механических проблем, связанных с АКП-инфузорами, можно подразделить на три категории: 1) непрерывная или избыточная подача; 2) недостаточная подача и 3) «сифонирование» или «утечка». О любых неполадках в работе медицинских аппаратов необходимо посылать рапорт в Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств. Анализ рапортов по медицинской аппаратуре показывает, что очень немногие из нарушений действительно обусловлены неполадками со стороны механизмов. Сообщения о непрерывной подаче очень часто объясняются назначением начальной нагрузочной дозы непосредственно через АКП-инфузор. Обычно эти нарушения имеют место в первые 6-9 мес после внедрения данной методики в госпитале, когда еще нет достаточного опыта работы с инфузорами. Подобные случаи обычно вызваны неправильным программированием. Недостаточная подача чаще всего отражает соответствующую функцию инфузора в условиях тревожного сигнала. После устранения этих усло-

medwedi.ru

вий (временная окклюзия внутривенных трубок) «прерванная» доза не компенсируется. «Сифонирование» или «утечка» могут происходить как из стеклянных, так и из пластиковых резервуаров шприца. Избыточные усилия при их установке могут стать причиной трещин в стекле или в пластике. Повышение давления в шприце вызывает расширение трещин, и воздух поступающий через них, нарушает регулировку подачи опиоида. В некоторых случаях это приводит к непрерывному поступлению опиоида и в конечном счете – к остановке дыхания. Аппараты для АКП были усовершенствованы таким образом чтобы избежать возможности сифонирования. К внутривенным системам были вмонтированы специальные антисифонные клапаны. В настоящее время случаи сифонирования стали встречаться гораздо реже, но они все еще возможны в случаях перегрузки этих аппаратов. Взаимодействие прибора и пользователя Анализ рапортов по медицинской аппаратуре показал что в 67% случаев причинами проблем, возникающих при АКП, были ошибки лиц пользовавшихся приборами. Одна из них – неправильное программирование. в литературе было описано два подобных случая [31]. Несмотря на серьезные усилия производителей, ни один из аппаратов не защищен от неумелого обращения. Пациент может запомнить вводный код к инфузорам или тем или иным способом получить доступ к прибору и механизмам дозирования. Сообщалось об одном случае смерти в связи с АКП [32] Причины явной передозировки остались неуточненными, но нельзя было исключить «утечку». В целом методика АКП безопасна. Все возрастающая надежность АКИ-инфузоров и опыт медицинского персонала оправдывают усилия по оыстрому распространению и более широкому применению АКП. Образец (парадигма) АКП Быстрый рост популярности АКП определяется, помимо искусной технологии инфузии, также опасением, что повторные внутримышечные инъекции все же не обеспечивают оптимальный уровень анальгетика в крови [33, 34]. Обезболивание достигается, когда в крови создается определенная и для каждого больного индивидуальная концентрация опиоида (максимальная концентрация, ассоциирующаяся с сильной болью - МКСБ) (рис. 10-14). При небольшом повышении уровня опиоида в крови боль быстро ослабляется. Полная ликвидация болевых ощущений происходит при так называемой минимальной эффективной аналгезирующей концентрации (МЭАК). При росте содержания опиоидов в крови выше МЭАК обезболивающий эффект не усиливается. Небольшое снижение уровня препарата в крови ниже МЭАК при-

водит к быстрому появлению сильных болей. Величины МЭАК значительно варьируют у отдельных пациентов, что объясняет столь большие колебания потребностей во введении опиоидов у разных больных. Терапевтическая эффективность каждого метода обезболивания опиоидами определяется соотношением создающейся в крови концентрации препарата, степенью аналгезии и интервалами между отдельными инъекциями (рис. 10-15). Предсказать, какова будет концентрация опиоида в крови после внутримышечного его введения, достаточно трудно. Пик концент рации препарата (Cмакс) при повторных внутримышечных инъекциях может быть у одних больных вдвое выше, чем у других. Время наступления пика концентрации (Tмакс) может различаться при этом в 3 раза. У некоторых групп населения отмечаются 5-кратные колебания Смакс и 7-кратные - Тмакс [33]. Колебания уровня опиоидов в крови происходят и в промежутках между повторными инъекциями (см. рис. 10-15). Было подсчитано, что только на протяжении 35% 4-часового промежутка времени между повторными инъекциями опиоида его уровень в крови превышает МЭАК. При повторных введениях препаратов «по требованию» эти колебания сглаживаются, поскольку пациент сразу же ощущает падение уровня препарата ниже МЭАК (крутое соотношение реакции концентрация - аналгезия). Таким образом, АКП представляет собой «гибкий» метод, когда пациент сам может регулировать концентрацию опиоидов в крови, удерживая ее близко к МЭАК. Метод АКП обеспечивает более постоянную концентрацию опиоидов в крови и более стойкую аналгезию [11-14].

Рис. 10-14. Соотношение между концентрацией опиоида в плазме и аналгезией. Минимальное повышение уровня опиоида в крови над максимальной его концентрацией, соответствующей сильной боли (МКСБ), приводит к быстрому снижению болевых ощущений. Концентрация опиоида, при которой чувство боли практически пропадает, называют минимальной эффективной анальгетической концентрацией (МЭАК). Участок между МКСБ и МЭАК

medwedi.ru

(заштрихован) называют «терапевтическим окном». Наклон кривой между МКСБ и МЭАК очень крутой. Всего лишь 0,05 мкг/мл меперидина могут определить развитие либо сильной боли, либо аналгезии. Таким образом, опиоиды как класс терапевтических препаратов имеют узкое терапевтическое окно. (Модифицировано по Austrin [34].)

Рис. 10-15. Парадигма АКП. Соотношение между концентрацией опиоида в плазме (ордината), интервалом между дозировками (абсцисса) и обезболивающим действием (ось L), определяющим терапевтическую эффективность.

Непрерывная инфузионная аналгезия для преодоления острой боли Теоретически со стандартной точки зрения непрерывная инфузионная терапия опиоидами представляется привлекательной прежде всего для устранения послеоперационных болей. Подобные инфузии в дозах выше МЭАК и ниже доз, вызывающих побочные реакции, должны были бы устранить колебания степени обезболивания и уровня препарата в крови, имеющих место при внутримышечных инъекциях. Клинические исследования по преодолению послеоперационных болей с помощью интермиттирующих инъекций и продолжительных инфузии отметили одинаковые и даже лучшие результаты в последнем случае [35-39]. К сожалению, продолжительные инфузии с использованием фиксированных дозировок в отличие от АКП недостаточно гибки и плохо приспособлены к динамичности послеоперационной боли, к ее неожиданным вспышкам и быстрым снижениям в течение нескольких дней. Стойкая стабилизация уровня любого препарата в крови при постоянной скорости инфузии налаживается постепенно. В 90% случаев для этого требуется срок, равный 3,3 периодов полувыведения соответствующего анальгетика, а в 95% из них для этого требуется 5 подобных периодов. Сроки полувыведения большинства препаратов

составляют 2-12 ч. Поэтому постоянная фиксированная инфузия непрактична из-за неудобства ее регулирования. Таким образом, на начальном этапе лечения обезболивание проводят одной или двумя нагрузочными дозами опиоидов, вводимых в инъекциях или инфузиях, с последующим переходом на поддерживающие дозы, вводимые методом продолжительных инфузии. Stapleton и сотр. [39] смоделировали «фармакокинетически оптимальную» схему инфузии на основе хорошо изученной кинетики меперидина. Результаты лечения по этой схеме, основанной на средних кинетических параметрах опиоидов разных групп, были вполне успешными, однако индивидуальные особенности клиренса этих препаратов вызывали заметные разногласия в оценке стабилизации уровня опиоидов (2кратная разница). Достижение оптимальной концентрации опиоидов (чуть выше МЭАК и ниже токсичной) в крови у всех больных было сопряжено со значительными трудностями. У оперированных больных, находившихся на продолжительных инфузиях, наблюдали угрожающее жизни угнетение дыхания [35, 40]. Суммируя приведенные сведения, следует подчеркнуть, что продолжительные инфузии способны сгладить колебания концентрации препарата в крови и уровня аналгезии, возникающих при повторных внутримышечных инъекциях анальгетика. К сожалению, АКП с использованием метода продолжительной инфузии препарата в фиксированной дозе недостаточно гибка. Необходимы нагрузочные дозы или нагрузочные инфузии с последующей коррекцией для приспособления к индивидуальным отклонениям фармакокинетики и фармакодинамики. Угнетение дыхания, вероятно, неизбежно, если коррекция скорости инфузии проводится недостаточно часто. Индивидуализация требований аналгезии АКП это динамичный и гибкий метод обезболивания, позволяющий пациентам самим «титровать» количество получаемых опиоидов. В отличие от традиционного внутримышечного введения фиксированных доз через фиксированные интервалы времени АКП дает пациентам возможность приспосабливаться к самым разным режимам аналгезии. Таким образом, индивидуальные различия в требованиях к аналгезии реализуются в индивидуализации режимов назначения анальгетиков. Понимание фармакокинетических, фармакодинамических и физиологических факторов, влияющих на потребность в аналгезии, должны помочь в понимании эффективного (или неэффективного) использования пациентами методики АКП. Вопросы фармакокинетики Роль фармакокинетики в процессах аналгезии была изучена в классических работах Tamsen и сотр. [11-13]. Объем распределения, константы скоростей распределения и выведения меперидина, кетобемидона и морфина были исследованы у больных, подвергшихся лапаротомии. Фармакокинетические

medwedi.ru

параметры непосредственно не связаны с ежечасно варьирующей потребностью в аналгезии каким-либо опиоидом. Так, фармакокинетические вариации у больных, пользующихся АКП, непосредственно не влияют на часовую потребность в опиодах. Тем не менее почасовое потребление опиоидов у них коррелирует со средней их концентрацией в плазме и с показателями МЭАК. Факторы фармакодинамики Опиоиды, введенные в организм, вызывают аналгезию, имитируя действие эндогенных опиоидов на ЦНС [41]. На потребность в аналгезии влияют изменения количества или аффинитета опиоидных рецепторов, а также непостоянство содержания эндогенных опиоидов. Работы Tamsen и сотр. [42] показали, что предоперационное содержание эндогенных опиоидов в головном, спинном мозге и в цереброспинальной жидкости существенно влияет на величину МЭАК и степень потребности в аналгезии. Перед операцией больным проводили спинальную пункцию. Содержание эндогенных опиоидов в ликворе определяли радиорецепторным методом. Обезболивание проводили обычным методом, а в послеоперационном периоде больным назначали меперидин по методу АКП. На этом фоне через 24 ч после лапаротомии проводили повторную люмбальную пункцию для определения уровня меперидина в ликворе и в одновременно взятой из центральной вены венозной крови.

Рис. 10-16. Прямая линейная зависимость между уровнем опиоидов в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) перед операцией (фракция I) и требованием анальгетиков после операции (содержание мепсридина в ЦСЖ) во время АКП. (Модифицировано по Tamsen и сотр.) Обнаружены четко выраженные обратные соотношения между предоперационным содержанием эндогенных опиоидов в ЦСЖ и уровнем мепери-

дина в крови (r2 = 0,29, р < 0,05) и в ЦСЖ (r2 = 0,43, р < 0,02) (рис. 10-16). Так, пациенты с низким исходным содержанием эндогенных опиоидов в ЦСЖ нуждались и получали при АКП после операции большие количества меперидина, что и создавало повышенную концентрацию анальгетика в ЦСЖ и крови. Обнаруженная зависимость была достоверной. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о выраженном взаимодействии эндогенных и экзогенных опиоидов и о их совместном влиянии на потребность в аналгезии и величины МАКП. Кроме того, работы Tamsen и сотр. указывают на зависимость потребности в аналгезии у отдельных больных от содержания эндогенных опиоидов в ЦСЖ. Обоснованность этого утверждения в последние годы ставится под сомнение [43, 44], что требует дальнейших исследований. Психологические факторы Если бы уровень нейротрансмиттеров был единственным фактором, определяющим отбор пациентов на АКП, то этот метод аналгезии был бы во всех случаях безукоризненным. При этом пациент пользовался бы АКП чисто механически, выполняя роль автомата, пассивно реагирующего на уровень опиоидов в ЦСЖ. Вне зависимости от фармакокинетических и фармакодинамических факторов пациент всегда сам решает, потребовать ли дополнительного введения опиоидов или нет. Поэтому психологические факторы должны играть важную роль в том, как пациенты пользуются АКП. Еще недавно считалось очевидным, что только заболевание и ощущение болей решают вопрос отбора больных на АКП. Однако проверка этих факторов и их значимости была предпринята лишь в последние годы [45, 46]. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении. В настоящее время можно вполне обоснованно утверждать, что при решении вопроса о способности пациента эффективно пользоваться АКП необходимо психологическое тестирование. ПОДКОЖНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ Подкожный путь введения анальгетиков с использованием АКП (ПКАКП) стал привлекать внимание лишь недавно, несмотря на потенциально широкие возможности его применения [7, 8, 47]. Не исключено, что этот метод по эффективности не уступает ВВ-АКП, во всяком случае оба они одинаково эффективны для преодоления боли после операции. По опубликованным сведениям, для ПК-АКП используют морфин, гидроморфон и оксиморфон [7, 8]. Во всех этих исследованиях прослеживается тенденция к использованию более высоких дозировок препаратов по сравнению с ВВ-АКП. Однако статистически достоверные различия в дозировках установлены только в отношении гидроморфона.

medwedi.ru

Причины этого неясны. При повторных введениях гидроморфона наблюдается «эффект депо» вследствие замедленной абсорбции препарата. Однако причиной разной потребности в дозировках препарата может быть также более быстрая биоусвояемость препарата при его внутривенном введении [7]. К сожалению, пока отсутствуют сведения о фармакокинетике гидроморфона при его подкожном введении. Поэтому нельзя решить, являются ли различия в дозировках гидроморфона следствием фармакодинамических и фармакокинетических особенностей или имеют случайный характер из-за небольшого числа проведенных наблюдений. Имеющиеся в настоящее время сведения позволяют связывать «эффект депо» с высокой липофильностью опиоидов. Поэтому менее липофильные опиоиды (морфин, оксиморфон) могут быть предпочтительнее при проведении ПК-АКП. Предполагаемые дозировки анальгетиков при ПК-АКП приведены в табл. 10-5. ПК-АКП может сопровождаться следующими осложнениями: 1) боли из-за большого объема подкожно введенной жидкости (см. табл. 10-5); 2) замедленное наступление аналгезии; 3) отсроченное развитие нарушений дыхания, связанное с «эффектом депо» и/или с ослаблением кровотока в коже; 4) инфекция на месте подкожной инъекции. В заключение следует отметить, что ПК-АКП позволяет столь же эффективно снимать боли в послеоперационном периоде, как и ВВ-АКП. Таблица 10-5. Ориентиры при назначении опиоидов методом ПК-АКП Препарат (концентрация)1 Требуемая доза 1 Локаутный интервал, мин Морфин (5 мг/мл) 0,2 мл = 1 мг 10 Гидроморфон (1 мг/мл) 0,2 мл == 0,2 мг 15 Оксиморфон (1,5 мг/мл) 0,2 мл = 0,3 мг 10 1

По сравнению с ВВ-ПКА (см. табл. 10-2) растворы более высокой концентрации, а вводимый объем меньше, что позволяет вводить меньшее количество жидкости. (Из Urquhart [7] и White [8].) Она хорошо переносится пациентами и получила широкое распространение, особенно при затруднениях в проведении ВВ-АКП. Однако необходимы дальнейшие исследования этого метода послеоперационной аналгезии. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ В настоящее время эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом (ЭАКП), остается предметом исследований и не может внедряться в широкую практику. Ее проводят опиоидами [9, 10, 48] и локальными анестетика-ми [1-3], назначаемыми как в дозировках «по требованию», так и в непре-

рывных инфузиях с введением дополнительных доз «по требованию» [1-3, 9, 10, 48, 49]. В обычной хирургической клинике ЭАКП проводят так называемым экономным методом, но в акушерской практике этот метод не имеет преимуществ перед дополнительными интермиттирующими инъекциями. До сих пор не составлено единого мнения о возможностях ЭАКП методом экономного дозирования по сравнению с продолжительными эпидуральными инфузиями при обезболивании родов [13, 49]. Предстоит разрешить много фундаментальных вопросов, прежде чем ЭАКП можно будет рекомендовать для широкого применения в клинике. Необходимо исследовать объемно-концентрационные соотношения при требуемой дозировке препаратов, а также влияние продолжительности локаутных интервалов на эффективность аналгезии и на токсическое действие локальных анестетиков и/или опиоидов. Выбор между локальными анестетиками и опиоидами определяется тем фактом, что оптимальным считается средство, обеспечивающее быстрое наступление обезболивания и умеренную его продолжительность. Быстрое наступление аналгезии позволяет избежать непродолжительного повышения потребности в обезболивании до момента развертывания действия обезболивающих средств. Препараты короткого действия способствуют быстрому возобновлению потребности в обезболивании и «изнурению» больных. Препараты длительного действия способны накапливаться, вызывая токсические изменения и побочные реакции. Еще предстоит разработать оптимальные сочетания анестетиков и опиоидов для проведения ЭАКП. Существуют ли какие-либо преимущества или недостатки у отдельных методик ЭАКП? При продолжительных инфузиях, дополняемых введением анальгетиков «по требованию», существенно возрастают общие дозировки препаратов, и ЭАКП становится скорее «контролируемой врачом», а не «контролируемой пациентом» [49]. Возможно ли вообще объяснить все несоответствия различных исследований по снижению дозировки обезболивающих средств при ЭАКП? Клинические исследования, проведенные до настоящего времени, подтвердили, что ЭАКП обеспечивает отличную аналгезию. При этом создаются предпосылки для снижения дозировки анальгетиков. Однако все дальнейшие комментарии по более широкому применению ЭАКП были бы преждевременными, пока остаются нерешенными указанные выше методологические проблемы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время увеличивается популярность и распространяется применение ВВ-АКП. Это объясняется многими причинами, в том числе и такими, как: 1) растущая осведомленность о неадекватности традиционного внутримышечного введения опиоидов для обеспечения стойкой аналгезии;

medwedi.ru

2) разработка более надежных и безопасных инфузионных методик, удобных в применении; 3) большая эффективность этих методов и их популярность у пациентов [50, 51]. Еще предстоит решить несколько фундаментальных вопросов методологии, прежде чем можно будет установить особое место ЭАКП в арсенале современных методов аналгезии. Вероятнее всего, с течением времени внутривенная (ВВ-АКП) (и возможно, ПК-АКП) вытеснят внутримышечное введение опиоидов и останутся стандартными методами аналгезии в послеоперационном периоде. Список литературы 1. Gambling DR. Yu P, Cole С et at: A comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. Can J Anaesth 35:249, 1988 2. Lysak SZ, Eisenach JC, Dobson II CE'. Patient-controlled epidural analgesia during labor: a comparison of three solutions with a continuous infusion control. Anesthesiology 72:44, 1990 3. Gambling DR. McMorland GH, Yu P. Laszlo C: Comparison of patientcontrolled epidural analgesia and conventional intermittent "top-up" injections during labor. Anesth Analg 70:256, 1990 4. Egan KJ, Ready LB, Neasly M. Greer BE: Self-administration of midazolam for postoperative anxiety: a double-blinded study. Pain 49:3, 1992 5. Shah MV, Jones DI, Rosen M: "Patient demand" postoperative analgesia with buprenorphine. Comparison between sublingual and IM administration. Br J Anaesth 58:508, 1986 6. Bell MD, Murray GR. Mishra P et ul: Buccal morphine-a new route for analgesia? Lancet i:71, 1985 7. Urquhart ML, Klapp K, White PF: Patient-controlled analgesia: a comparison of intravenous versus subcutaneous hydromorphone. Anesthesiology 69:428, 1988 8. White PF: Subcutaneous-PCA: an alternative to IV-PCA for postoperative pain management. Clin J Pain 6:297, 1990 9. Sjostrom S, Hartvig D, Tamsen A: Patient-controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth 60:358, 1988 10. Marlowe S, Engstrom R, White PF: Epidural patient-controlled analgesia (PCA): an alternative to continuous epidural infusions. Pain 37:97, 1989 11. Tamsen A, Hartvig P, Fagerlund С, Dahlstrom B: Patient-controlled analgesic therapy. Part II: individual analgesic demand and analgesic plasma concentrations of pcthidinc in postoperative pain. Clin. Pharmacokinet 7:164, 1982 12. Tamsen A, Bondesson V, Duhlstrom В, Hartvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part III: pharmacokinetics and analgesic plasma concentrations of kctobemidonc. Clin Pharmacokinet 7:252, 1982

13. Duhlstrom В, Tamsen A, Paulzow L, Hurtvig P'. Patient-controlled analgesic therapy. Part IV: pharmacokinetics and analgesic plasma concentration of morphine. Clin Pharmacokinet 7:266, 1982 14. Ferrante FM, Orav EJ, Rocco AC, Gallo J: A statistical mode for pain in patient-controlled analgesia and conventional intramuscular opioid regimens. Ancsth Analg 67:457, 1988 15. Sinatra R, Chung KS, Silverman DG et al: An evaluation of morphine and oxymorphone administered via patient-controlled analgesia (PCA) or PCA plus basal infusion in postcesarcan-dclivery patients. Anesthesiology 71:502, 1989 16. Mother LE, Owen H: The pharmacology of patient-administered opioids. p. 27. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990 17. Hill HF, Mackie AM, Jacohson RC: Infusion-based patient-controlled analgesia systems, p. 214. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990 18. McKenzie R: Patient-controlled analgesia (PCA) (letter). Anesthesiology 69:1027, 1988 19. Owen H, Plummer JL, Armstrong I et al: Variables of patient-controlled analgesia: 1. Bolus si/e. Anaesthesia 44:7, 1989 20. Owen H, Szekely SM, Plummer JL et al: Variables of patient-controlled analgesia: 2. Concurrent infusion. Anaesthesia 44:11, 1989 21. Roe BB: Are postoperative narcotics necessary? Arch Surg 87:912, 1963 22. Sechzer PH: Objective measurement of pain. Anesthesiology 29:209, 1968 23. Sechzer PH: Studies in pain with the analgesic-demand system. Anesth Analg 50:1, 1971 24. Evuns JM, Rosen M, MacCurthy J, Hogg MI: Apparatus for patientcontrolled administration of intravenous narcotics during labour. Lancet i:17, 1976 25. Editorial. Patient-controlled analgesia infusion pumps (I). Health Devices 17:137, 1988 26. Editorial. Patient-controlled analgesia infusion pumps (II). Health Devices 17:368, 1988 27. Bahar M, Rosen M, Vickers MD: Self-administered nalbuphine, morphine and pethidine. Comparison, by intravenous route, following cholecystectomy. Anaesthesia 40:529, 1985 28. Bollish SJ, Collins CL, Kirking DM, Burtlett RH: Efficacy of patientcontrolled versus conventional analgesia for postoperative pain. Clin Pharm 4:48, 1985 29. Bellville JW, Seed J С: The effects of drugs on the respiratory response to carbon dioxide. Anesthesiology 21:727, 1960 30. Brose WG, Cohen SE: Oxyhemoglobin saturation following cesarean section in patients receiving epidural morphine, PCA or IM meperidine analgesia. Anesthesiology 70:948, 1989

medwedi.ru

31. White PF: Mishaps with patient-controlled analgesia. Anesthesiology 66:81, 1987 32. Grey TC, Sweeney ES: Patient-controlled analgesia (letter). JAMA 259:2240, 1988 33. Austin KL, Stupleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 34. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980 35. Church JJ: Continuous narcotic infusions for rehef of postoperative pain. Br Med J 1:977, 1979 36. Putter PC, Murphv F, Dudley HA: Morphine: controlled trial of different methods of administration for postoperative pain relief. Br Med J 280:12, 1980 37. Briggs GG, Berman ML. Ltinge S et al: Morphine: continuous intravenous infusion versus intramuscular injections for postoperative pain relief. Gynecol Oncol 22:288, 1985 38. Marshall H, Porteous C, McMillan 1 et al: Relief of pain by infusion of morphine after operation: does tolerance develop? Br Med J [Clin Res] 291:19, 1985 39. Stapleton JV, Austin KL, Mother LE: A pharmacokinetic approach to postoperative pain: continuous infusion of pethidine. Anaesth Intensive Care 7:25, 1979 40. Catling JA, Pinto DM. Jordan C, Jones JG: Respiratory effects of analgesia after cholecystectomy: comparison of continuous and intermittent papaveretum. Br Med J 281 :478, 1980 41. Fields HL: Central nervous system mechanisms for control of pain transmission, p. 99. In: Pain. McGraw-Hill, New York, 1987 42. Tamsen A, Sakurada T, Wahlstrom et al: Postoperative demand for analgesics in relation to individual levels of endorphins and substance P in cerebrospinal fluid. Pain 13:171, 1982 43. Eisenach JC, Dohson II CE, Inturrisi CE et al: Effect of pregnancy and pain on cerebrospinal fluid immunoreactive enkephalins and norepinephrine in healthy humans. Pain 43:149, 1990 44. Ferrunte FM: Commentary: patient-controlled analgesia. p. 525. In Max M, Portenoy R, Laska E (eds): The Design of Analgesic Clinical Trials. Advances in Pain Research and Therapy. Vol. 18. Raven Press, New York, 1991 45. Johnson LR, Magnani B, Chan V, Ferrante FM: Modifiers of patientcontrolled analgesia efficacy. I: locus of control. Pain 39:17, 1989 46. Gil KM, Ginsherg B, Muir M et al: Patient-controlled analgesia in postoperative pain: the relation of psychological factors to pain and analgesic use. Clin J Pain 6: 137, 1990 47. Taylor E, White PE: Does the anesthetic technique influence the postoperative analgesic requirement? Clin J Pain 7:139, 1991

48. Boudreault D, Brasseur L, Samii K, Lemoing J P: Comparison of continuous epidural bupivacaine infusion plus either continuous epidural infusion or patient-controlled epidural infusion offentanyl for postoperative analgesia. Anesth Analg 73:132, 1991 49. Ferrante FM, Lu L Jamison SB, Datta S: Patient-controlled epidural analgesia: demand dosing. Anesth Analg 73:547, 1991 50. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section: a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988 51. Harrison DM, Sinatra R, Morgese L, Chung JH: Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for post-cesarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988

medwedi.ru

11 Эпидуральное и субарахноидальное введение опиоидов Тимоти Р. ВейдБонкор, Ф. Майкл Ферранте (Timothy R. VadeBoncouer, F. Michael Ferrante) После того как в 1979 г. впервые было предложено эпидуральное и субарахноидальное введение опиоидов [1, 2], этот метод получил широкое распространение при ведении больных с продолжительной и тяжелой болью в послеоперационном периоде. Легкость спинального (эпидурального и субарахноидального) введения и сравнительно хорошее соотношение между преимуществами и факторами риска (максимальная аналгезия при слабом побочном действии) сделали эти методы идеальными в преодолении послеоперационной боли. Опиоиды создают длительную и надежную анестезию независимо от метода их спинального введения (однократная инъекция во время наркоза, интермиттирующие инъекции или продолжительная инфузия через эпидуральный катетер). В отличие от локальных анестетиков аналгезия, вызываемая опиоидами, допускает раннюю выписку пациентов, так как у них не развивается моторная блокада. Кроме того, очень слабое воздействие на симпатическую иннервацию делает опиоиды идеальным средством у больных с нестабильной деятельностью сердечно-сосудистой системы. Такое предпочтительное воздействие на ноцицепцию (при сохранении обычной функции симпатической и двигательной систем) позволяет широко использовать спинальное введение опиоидов в клинике, не нарушая процессов реабилитации после операции. Эта глава посвящена спинальному введению опиоидов для преодоления послеоперационной боли. В ней также описаны побочные реакции, способы их устранения и рекомендации по мониторингу за пациентами. Вопросы одновременного назначения эпидурально опиоидов и локальных анестетиков обсуждаются в гл. 12. КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ОПИОИДОВ Механизм действия Сегментарная аналгезия (избирательная спинальная аналгезия) обеспечивается благодаря тому, что введенные препараты блокируют рецепторы в заднем роге спинного мозга [3-5]. Этот участок обильно снабжен опиоидными рецепторами. (Детальное обсуждение сенсорных афферентных путей приведено в гл. 2, а опиоидных рецепторов – в гл. 8). Сегментарная аналгезия развивается при условии определенной концентрации опиоида в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и, естественно, в заднем роге спинного мозга, участвующем в ноцицепции. Важно подчеркнуть, что опиоиды, введенные эпидурально, вызывают аналгезию даже при очень незначительном их содержа-

нии в ЦСЖ. Детальное обсуждение этого феномена приведено ниже. Достаточно лишь отметить, что истинная сегментарная аналгезия является результатом воздействия препаратов на задний рог спинного мозга при отсутствии или очень незначительном их содержании в системе общей циркуляции. Значение растворимости в липидах Единственным из физико-химических свойств опиоидов, лучше всего определяющим их действие в качестве спинальных анестетиков, является растворимость в липидах. Такие факторы, как молекулярная масса, размеры молекул и аффинитет рецепторного связывания, играют определенную роль [68], но только липофильность определяет поведение опиоидов при их интраспинальном введении [4, 9, 10]. В табл. 11-1 приведены обычно используемые для спинального введения опиоиды в порядке нарастания их растворимости в липидах. Дальнейшее распространение опиоидов, введенных в эпидуральное пространство, может происходить следующими путями (рис. 11-1): 1) связывание жировой тканью эпидурального пространства [4, 7, 14]; 2) проникновение в эпидуральные вены с последующим поступлением в общий кровоток [4, 8, 15]; 3) проникновение в задние корешковые артерии с последующим переносом непосредственно в задний рог [4, 16]; 4) проникновение через арахноидальные грануляции в твердой мозговой оболочке и попадание в ЦСЖ (рис. 11-2). Препараты с высокой растворимостью в липидах (например, фентанил) жадно абсорбируются жировой тканью эпидурального пространства и кровеносными сосудами [4, 7, 17]. Связывание с липидами уменьшает диффузию препарата в ЦСЖ через арахноидальные грануляции в области манжетки твердой мозговой оболочки (см. гл. 5). Подобное связывание непредсказуемо, так как количество жировой ткани в эпидуральном пространстве у разных пациентов значительно варьирует. Проникновение опиоидов в эпидуральные вены приводит к его попаданию в общий кровоток и развитию соответствующего общего действия (рис. 11-3). Если поступление препарата значительное и продолжительное, то развивается картина не сегментарного, а общего обезболивания [9, 14, 15]. Таблица 11-1. Опиоиды; обычно используемые для эпидурального введения Препарат Рас- Доза Нача- Про- Замечания творило долмость дейст- жив ливия, ч тель1 пидах ность, ч

medwedi.ru

1

Морфин Диаморфин Меперидин Метадон

1 10 30 100

2-5 мг 4-6 мг 50-100 мг 1-10 мг

30-60 5 5-10 10

Фентанил

800

50-100 мг

5

Суфентанил

1500

10-60 мкг

5

6-24 10-12 6-8 6-10 В связи с распространением в ЦСЖ рекомендован при больших разрезах и при отдаленности места инъекции от сегмента спинного мозга, проводящего ноцицепцию 4-6 При повторном назначении способен аккумулироваться в крови [4, 11, 12] 2-4 Нe рекомендован при обширных разрезах и при отдаленности места инъекции от соответствующего сегмента спинного мозга высокие дозы могут вызвать избыточную седацию или угнетение дыхания, в основном из-за проникновения в сосуды

Октанол/рН 7,4 буфер разделительный коэффициент для морфина.

Опиоиды, попавшие в артерии спинного мозга, переносятся кровью в задний рог. Этот путь вместе с быстрым субарахноидальным проникновением препарата через арахноидальные грануляции обеспечивает аналгезию, быстрее всего наступающую при эпидуральном введении липофильных опиоидов [4, 16]. Трансдуральный перенос опиоидов может не зависеть от степени их липофильности. Он может несколько возрастать по мере увеличения липофильности, но для высоколипофильных опиоидов это не имеет большого значения и трудно предсказуемо. Гидрофильные препараты, например морфин, более предсказуемы в отношении трансдурального переноса, так как они в меньшей степени абсорбируются жировой тканью и кровеносными сосудами [6]. Опиоиды, уже попавшие в ЦСЖ, могут задерживаться в ней или же связываться с тканями спинного мозга. Блокирование опиоидных рецепторов происходит в пластинах Рекседа I и II (желатиновая субстанция) и V. Неспецифическое связывание происходит в богатых липидами трактах, покрывающих задний рог [17]. Процессы высвобождения (секвестрации) препаратов наиболее демонстративно прослеживаются в отношении слаболипофильных (гидрофильных) препаратов (например, морфина). Аккумуля-

ция опиоидов в ЦСЖ приводит к двум хорошо известным для морфина клинических феноменам: увеличению продолжительности аналгезии и ее распространению в ростральном направлении вместе с током ЦСЖ [9, 15, 18].

Рис. 11-1. Возможные пути абсорбции опиоидов, введенных эпидурально. Распределение зависит прежде всего от растворимости в липидах. Опиоиды попадают в ЦСЖ путем диффузии через арахноидальные грануляции в твердой мозговой оболочке (в области ее манжетки). Клиренс опиоидов из ЦСЖ происходит в основном через комплекс арахноидальных грануляций и спинномозговых вен. Спинномозговые артерии обеспечивают быстрое поступление опиоидов к задним рогам.

Рис. 11-2. Распространение опиоидов в эпидуральном пространстве. Жирорастворимые опиоиды быстро проникают в ЦСЖ путем диффузии через арахноидальные грануляции в манжетке твердой мозговой оболочки. Распространение опиоидов в эпидуральном пространстве обозначено черными стрелками. Распространение опиоидов в самой ЦСЖ указано белыми стрелками. Жирорастворимые опиоиды также быстро абсорбируются задними корешковыми артериями (ветви спинномозговой сегментарной артерии). Эти артерии доставляют опиоиды непосредственно в задний рог. Таблица 11-2. Клиническая характеристика эпидуральных опиоидов (после однократной инъекции)

medwedi.ru

Препараты, раствори- Гидрофильные препараты мые в липидах (напри(например, морфин) мер, фентанил) Быстрое Медленное

Наступление аналгезии Продолжительность Короткая аналгезии Угнетение дыхания Раннее (проникновение в кровь

Продолжительная Позднее (распространение кверху)

Как можно предвидеть действие липофильных опиоидов? Обзор некоторых клинических проявлений, связанных с использованием липофильных и гидрофильных опиоидов, приведен в табл. 11-2 и на рис. 11-4 и 11-5. Наступление аналгезии Линофильные опиоиды быстро поступают в область заднего рога, проникая через арахноидальные грануляции и с кровью по спинномозговым артериям (см. рис. 11-2) [9, 16, 19]. Гидрофильные опиоиды также в достаточном количестве проникают через твердую мозговую оболочку, но этот процесс происходит медленнее, и аналгезия развивается позднее [9, 19].

Рис. 11-3. Концентрация мсперидина в ЦСЖ и центральной венозной крови (средняя величина ± стандартная ошибка) после эпидурального введения 100 мг препарата (п = 8). (Минимально эффективная анальгетическая концентрация в крови и ее колебания определяли отдельно после внутривенного введения 100 мг меперидина.) Степень аналгезии зависела от концентрации опиоида в ЦСЖ и была тем полнее, чем выше было соотношение концентраций ЦСЖ/кровь. Быст-

рый рост содержания меперидина в ЦСЖ через 5 мин после эпидуральной инъекции также совпадал с наступлением аналгезии. У большинства пациентов колебания концентрации препарата в крови при этом ассоциировались с соответствующими колебаниями после внутривенного введения (0,2-0,7 мкг/мл) и наступали через 20 мин. Однако ни у одного из этих пациентов концентрация меперидина в крови не достигала анальгетического уровня, хотя обезболивание и было полным. Таким образом, основной обезболивающий эффект после эпидурального введения липофильного анальгетика связан с его воздействием на спинной мозг, хотя сосудистая абсорбция может быть значительной. (По Glynn и др. [16].) Продолжительность аналгезии Вымывание опиоида из заднего рога происходит главным образом благодаря оттоку крови по венам в непосредственной близости к арахноидальным грануляциям. Высоколипофильные препараты быстро абсорбируются кровеносными сосудами из мест их связывания с рецепторами, что значительно сокращает сроки аналгезии [4, 9, 16, 19]. Гидрофильные опиоиды, распределяющиеся преимущественно в водной среде ЦСЖ, медленно диффундируют через кровеносные сосуды. Более того, в ЦСЖ создается депо гидрофильного опиоида, которое удерживает связывание опиоидных рецепторов длительное время. Поэтому и аналгезия в таких случаях бывает более продолжительной [9, 15, 18, 19].

Рис. 11-4. Фармакокинетическая модель при эпидуральном введении гидрофильного опиоида (морфина).

medwedi.ru

D° - нейтральная форма препарата, способная диффундировать через мембраны; D+ - ионизированная гидрофильная форма препарата. После эпидуральной инъекции высокоионизированного гидрофильного опиоида в эпидуральном пространстве остается лишь небольшое количество растворимой в липидах нейтральной фракции препарата. Диффузия через арахноидальные грануляции или в спинномозговые артерии будет происходить медленно (замедленное наступление аналгезии). В ЦСЖ опиоид присутствует преимущественно в ионизированной форме. Это создает низкий градиент концентрации, способствующий диффузии к рецепторам в спинном мозге и выходу опиоида в кровеносные сосуды (большая продолжительность аналгезии). Высокое содержание ионизированного гидрофильного опиоида в ЦСЖ способствует его перемещению в ростральном направлении вместе с током ликвора (распространение аналгезии кверху с захватом все новых дерматомов). Если значительные количества опиоида достигают ростровентрального отдела продолговатого мозга, то могут развиваться тошнота, рвота и отсроченные нарушения дыхания. (Модифицировано по Cousinis и др.)

Рис. 11-5. Фармакокинетическая модель при эпидуральной инъекции липофильного опиоида (меперидин или фентанил). D° - нейтральная форма препарата, способная диффундировать через мембраны; D+ -ионизированная гидрофильная форма препарата. После эпидуральной инъекции большая часть ионизированного липофильного опиоида и небольшое количество нейтральной его фракции быстро диффундируют через арахноидальные грануляции в ЦСЖ и артерии задних корешков, сразу же поступая к клеткам заднего рога, а также в эпидуральные вены (быстрое раз-

витие аналгезии). Оживленный кровоток в спинномозговых артериях и медленный-в эпидуральных венах способствуют высокому градиенту концентрации (быстрое наступление аналгезии). Значительная сосудистая абсорбция препарата и отток по эпидуральным венам быстро снижают градиент концентрации препарата (короткая продолжительность аналгезии, возможность раннего подавления дыхания). Столь же быстро происходит высвобождение опиоида из рецепторных связей (короткий срок аналгезии, возможность раннего подавления дыхания). Липофильность опиоида обусловливает значительное его связывание жировой тканью и другими нерецепторными (неспецифическими) формациями. Все указанные факторы сводят к минимуму поступление D^ в ростральные отделы мозга (нет предпосылок для отсроченного развития нарушений дыхания). (Модифицировано по Cousinis и др.) Ростральная миграция в ЦСЖ Гидрофильные опиоиды, скапливающиеся в ЦСЖ, обычно мигрируют с ее током в ростральном направлении (рис. 11-6). По мере миграции и увеличения содержания опиоида в рострально расположенных отделах аналгезия распространяется на все более высокие дерматомы [20-26]. Когда в стволовой части мозга создается достаточно высокая концентрация опиоида, развиваются нарушения дыхания, появляется тошнота. Все это отражает воздействие препарата на центры продолговатого мозга. Липофильные опиоиды не распространяются с током ЦСЖ скольконибудь значительно, так как абсорбируются липидами вблизи места их инъекции. Поэтому и побочные реакции на эти препараты не связаны с ростральным распространением препарата. Побочные эффекты от них могут иметь место в связи с избыточным и быстрым введением опиоида в эпидуральное пространство, но они связаны с выраженным общим воздействием препарата.

medwedi.ru

Рис. 11-6. Ток ЦСЖ внутри твердой мозговой оболочки и в субарахноидальном пространстве. ЦСЖ представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, продуцируемый хориоидными сплетениями бокового, III и IV желудочков мозга. В III желудочек ЦСЖ проникает через отверстие Монро из боковых желудочков. Из IV желудочка ЦСЖ проникает в большую цистерну через отверстие Мажанди. Показан последующий ток ликвора по субарахноидальному пространству. Протекание ЦСЖ в пределах высших центров осуществляется быстро, а в ростральном направлении и вокруг спинного мозга происходит медленно, поэтому требуется несколько часов, чтобы создалась достаточно высокая концентрация гидрофильного опиоида в области дыхательного центра, рвотного центра или в хеморецепторной триггерной зоне. Общая характеристика клинического воздействия липофильных и гидрофильных опиоидов при их эпидуральном введении приведена в табл. 11-1 и 11-2. Место инъекции Главным требованием при продолжительном эпидуральном назначении опиоидов (в однократной инъекции или в инфузии) является установка кате-

тера в области центрального по отношению к хирургическому разрезу дерматома. Это позволяет опиоиду распространяться в каудальном и апикальном направлениях, что улучшает аналгезию и уменьшает побочное действие препарата. Обезболивание, создаваемое высоколипофильными опиоидами, незначительно распространяющимися с током ЦСЖ, в наибольшей степени зависит от точности установки катетера в области нужного сегмента [27-32]. Аналгезия от гидрофильных опиоидов в меньшей степени зависит от места их введения (рис. 11-7). Инъекция морфина в поясничную область эпидурального пространства может вызвать аналгезию дерматомов, далеко отстоящих от места введения [21-26]. Fromme и сотр. [24] сопоставили эффективность аналгезии после введения морфина эпидурально в грудной и в поясничный отделы у больных после торакотомии. У больных обеих групп аналгезия была одинаково хорошей, несмотря на введения малых доз опиоида. Sullivan и Cherry [25] сообщили об успешном применении люмбальных инъекций морфина при лечении по поводу хронических болей из-за злокачественных новообразований в лицевой области. Оба эти сообщения подтвердили значительное распространение морфина с током ЦСЖ и развитие аналгезии в дерматомах, расположенных далеко от места инъекции. Наконец, Sjostrom и др. наблюдали больных после больших абдоминальных операций. Отличное обезболивание наступало после эпидурального введения всего 0,5 мг/ч морфина через катетер, установленный в грудопоясничном отделе (ТIXLIII) [26]. Уровень морфина в крови при этом был ниже, чем при любом внеспинальном методе анестезии. Это свидетельствовало о спинальном механизме обезболивания, развившегося у наблюдаемых пациентов. Даже более каудальное введение катетера не ухудшало аналгезию после обширных операций на брюшной полости. Возможности липофильных опиоидов в отношении сегментарной спинальной анестезии иные (не считая выраженных внеспинальных проявлений), особенно при введении опиоидов вдали от дерматомов, участвующих в проведении ноцицептивных импульсов из места операции. Bodily и сотр. [27] сообщили о снижении часовой потребности в опиоидах и об улучшении аналгезии у больных после торакотомии, если им эпидурально в торакальном отделе вводили фентанил. После люмбального (эпидурального) введения той же дозы фентанила аналгезия была недостаточной. Badner и сотр. [28] сумели обеспечить обезболивание после торакотомии при эпидуральной инфузии фентанила в люмбальную область. Однако уровень фентанила в крови при этом достигал величин, достаточных для общей аналгезии. По данным других авторов [29], успешная аналгезия после торакальных операций достигалась введением больших доз фентанила через эпидуральный катетер в люмбальной области (200 мкг каждые 3-4 ч). При такой дозировке авторы наблюдали очень высокий процент седации (90%). Уровень препарата в крови, к сожалению, не определяли.

medwedi.ru

Рис. 11-7. Отношение сегментарной аналгезии к липофильности опиоида. Для большей иллюстративности опиоиды вводили в промежутке ТVI-ТVII. Фентанил является прототипом липофильного опиоида, который жадно абсорбируется липидами. Поэтому фентанил вызывает узкую полосу истинной сегментарной аналгезии (заштрихованная зона). Морфин слаборастворим в липидах, свойственная ему гидрофильность допускает его ростральную миграцию вместе с ЦСЖ, что приводит к возникновению широкой зоны эффективной аналгезии. Меперидин по липофильности занимает промежуточное положение между двумя названными выше препаратами, соответственно и зона сегментарной аналгезии при его введении также будет промежуточной между таковыми фентанила и морфина. Возражения против использования фентанила для эпидуральной аналгезии стали в последнее время распространяться и на такие ситуации, когда катетер должен располагаться вблизи сегментов спинного мозга, получающих ноцицептивные импульсы. Glass и сотр. [30] в условиях двойного слепого опыта сопоставили аналгезию фентанилом методами ВВ-АКП и АКП при эпидуральном введении фентанила в люмбальную область. Наблюдение вели за больными после операций на нижнем отделе брюшной полости и на нижних конечностях. У больных обеих групп отмечены одинаковый уровень фентанила в крови и одинаковая степень обезболивания. Аналогичные результаты были получены и при других исследованиях, сравнивавших инфузионный (внутривенный) и эпидуральный пути введения фентанила для аналгезии после кесарева сечения [31]. Качество аналгезии, уровень фентанила в крови и побочные реакции были одинаковыми на протяжении 12 ч на-

блюдения за больными обеих групп. Lastly, Loper и др. [32] осуществили продолжительную внутривенную инфузию фентанила и его эпидуральное введение в условиях двойного слепого опыта у больных после артротомии коленного сустава. Различий между группами в качестве аналгезии или в уровне фентанила в крови отмечено не было. Какие выводы можно сделать на основании этих сообщений? Естественно, что не следует проводить эпидуральное введение фентанила и других липофильных анестетиков в поясничную область при операциях на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости. Помимо недостаточного обезболивания, при этом наблюдается высокое содержание препарата в крови. Поэтому эпидуральное введение фентанила в данных случаях не имеет преимуществ перед его внутривенным назначением [27-32]. Еще более сомнительным представляется метод эпидурального введения фентанила при больших операциях (например, при обширных разрезах в грудобрюшных отделах) вне зависимости от локализации катетера или места инъекции. Липофильные опиоиды в ограниченном количестве проникают в ЦСЖ и в соответствующие сегменты спинного мозга, что может не обеспечить требуемой аналгезии [4, 7, 14]. Важное значение может иметь и высокое содержание фентанила в крови даже при введении этого опиоида в непосредственной близости к сегментам, подлежащим аналгезии. Эпидуральное введение фентанила, по-видимому, лучше всего применять при возможности ввести катетер ближе всего к спинному мозгу, к его отделам, получающим ноцицептивные импульсы, и при ограниченных хирургических вмешательствах. До тех пор пока дозы фентанила невелики, побочное действие будет минимальным, а аналгезия достаточной. Поэтому нет никаких оснований отказываться от эпидурального введения фентанила для преодоления болей. Однако последние клинические исследования подтвердили большие затруднения в достижении хорошей сегментарной аналгезии фентанилом, не сопровождающейся его общим действием [27-32]. По сообщению Dickenson и сотр. [17], жадная абсорбция липофильного опиоида жировой тканью, кровеносными сосудами и богатыми жиром волокнами проводящих путей спинного мозга ограничивает и делает сомнительным достаточное поступление этих препаратов к месту ожидаемого действия. Интермитткрующие инъекции или продолжительные инфузии? Эпидуральное введение опиоидов можно осуществлять либо методом перемежающихся инъекций, либо продолжительных инфузии. Первый из этих методов проще, так как не требует специального оборудования. Морфин, оказывающий длительное действие, является идеальным препаратом для интермиттирующих инъекций, поскольку их можно повторять через длительные сроки [33, 34]. Вначале вводят малые дозы морфина, определяя реальные аналгезирующие дозы, обеспечивающие обезболивание, но не дающие побочных эффектов. Если первоначальная дозировка оказалась недостаточной, ее увеличивают. Хотя теоретически интервалы между инъекциями морфина

medwedi.ru

велики, но и они могут стать тяжелой нагрузкой для персонала, обслуживающего одновременно многих пациентов с острой болью. Ready и сотр. [35] успешно применяли этот метод, поручив проведение эпидуральных инъекций при возобновлении болей сестринскому персоналу. Это потребовало серьезного обучения среднего медперсонала. Таблица 11-3. Опиоиды, обычно используемые для эпидуральных инфузий 1 Препарат Обычная ско- Замечания рость инфузий, мг/ч Морфин

0,2-1

Меперидин 10-25

Фентанил 0,03-0,1

Уровень в ЦСЖ может быть избыточным. Самую низкую эффективную скорость применяют после вводной нагрузочной дозы При скорости выше 20 мг/ч возможны превышение допустимого уровня препарата в крови и седация. Продленная терапия способна привести к аккумуляции нормеперидина с развитием миоклонуса и судорог [40, 41] При скорости выше 0,1 мг/ч возможно превышение допустимого уровня препарата в крови, обеспечивающего общее обезболивание [31, 32]. Катетер следует вводить ближе к сегментам спинного мозга, проводящих ноцицепцию

1

Приготовление растворов опиоидов для эпидурального введения описано в гл. 12 (чистые опиоиды и смеси с локальным анестетиком). Липофильные опиоиды оказывают гораздо более короткое действие, чем морфин. Аналгезия этими препаратами методом интермиттирующих инъекций представляется затруднительной из-за необходимости их частого повторения. Обезболивание этими препаратами требует их продолжительного эпидурального введения, устраняющего необходимость в повторных инъекциях [28, 31, 32, 36-39]. В табл. 11-3 приведена рекомендуемая скорость инфузий разных опиоидов, сводящая к минимуму уровень препарата в крови и его побочное действие. Необходимо помнить, что положение о незначительной опасности угнетения дыхания от липофильных опиоидов применимо только к однократному их введению. Однако при продолжительных инфузиях уровень препарата в крови может значительно повыситься [28, 31, 32]. Морфин также можно назначать в виде эпидуральных инфузий [42, 43]. Так как начальная доза 4-5 мг морфина создает продолжительную аналгезию, то скорость последующей инфузий должна быть небольшой. При повышении ее создается риск отсроченных побочных реакций вследствие аккумуляции препарата и его значительной миграции с током ЦСЖ [44]. Все

же благодаря низкой липофильности морфина его предпочтительнее использовать для эпидуральных инъекций, а не инфузий. В табл. 11-3 суммированы данные по эпидуральной инфузий наиболее употребляемых опиоидов с ориентировкой на снижение их побочного действия. Клиническая практика госпиталя Brigham и женского госпиталя В табл. 11-1 и 11-3 приведены клинические характеристики некоторых опиоидов при их однократном эпидуральном введении и при продолжительных инфузиях. По опыту нашей большой университетской клиники при острых болях обычно принято назначать один из трех опиоидов: фентанил, меперидин или морфин (см. рис. 11-2). Эти препараты весьма различны по липофильности и поэтому обладают разным клиническим действием. Фентанил обычно используют при небольших разрезах, ограниченных небольшим числом дерматомов, стараясь при этом расположить катетер эпидурально ближе к спинальным сегментам, проводящим ноцицептивные импульсы. При более обширных разрезах и возможности оптимального расположения катетера вместо фентанила лучше использовать меперидин. Этот препарат в 30 раз менее липофилен, чем фентанил, но все же в 30 раз лучше растворим в липидах, чем морфин (см. табл. 11-1). Теоретически это может привести к более обширному распространению меперидина в ЦСЖ и к значительному числу аналгезированных спинальных сегментов по сравнению с фентанилом. Следовательно, меперидин можно рассматривать как альтернативу фентанилу. Контролируемые исследования, подтверждающие более широкое распространение меперидина в ЦСЖ, пока явно недостаточны. Тем не менее подтверждено, что эпидуральное введение меперидина обеспечивает хорошее обезболивание после операций на брюшной полости (большие разрезы) без сопутствующего значительного повышения уровня этого препарата в крови [26]. В госпитале Brigham и в женском госпитале эпидуральную аналгезию часто проводят с использованием одного меперидина или в сочетании с локальным анестетиком. По нашему мнению, он полезен в ситуациях, когда недостаточно действия фентанила. В случаях обширных хирургических вмешательств, при необходимости размещения катетера вдали от спинальных сегментов, проводящих ноцицептивные импульсы, или при неэффективности и побочном действии других более липофильных опиоидов морфин может считаться идеальным средством для эпидуральной аналгезии. Это отнюдь не означает, что морфин не может быть применен как препарат выбора в большинстве случаев. Напротив, выраженность аналгезии и предсказуемая продолжительность действия делают морфин стандартом, по которому оценивают действие других опиоидов при их эпидуральном применении. Способность морфина распространяться в ЦСЖ является одновременно как его важным достоинством (более обширная аналгезия), так и главным недостатком (угнетение дыхания).

medwedi.ru

Назначение морфина через эпидуральный катетер, введенный в грудном отделе, проводят в меньшей дозировке, чем через катетер в поясничной области. Опиоид попадает в область ствола мозга в обоих случаях, но в последнем случае это происходит позднее и в меньшем количестве [45]. Показания к применению Эпидуральное введение опиоидов показано для устранения выраженных и тяжелых болей в послеоперационном периоде. Препараты, хорошо распространяющиеся с током ЦСЖ, устраняют боли почти любого происхождения. Однако в практическом отношении этот метод наиболее применим при операциях, произведенных ниже уровня головы, шеи и верхних конечностей. Спинальное введение опиоидов давно и успешно применяется для обезболивания при операциях на грудной и брюшной полостях [16, 36, 46, 47]. Боль устраняется полностью, однако при активном поведении больного (кашель, подъем, ходьба) могут сохраняться ощущения дискомфорта. По нашим наблюдениям, обезболивание после некоторых ортопедических операций (например, протезирование сустава) с использованием одной лишь спинальной анестезии опиоидами бывает неполным. Физиотерапия в области операции потенцирует действие опиоида. Противопоказания Противопоказания к эпидуральной аналгезии опиоидами следующие [35]. 1. Любые противопоказания к введению катетера в эпидуральное пространство. 2. Анамнестические указания на побочное действие опиоидов. 3. Нарушение целостности (прокол) твердой мозговой оболочки [48, 49] (это относительное противопоказание, см. ниже). 4. Центральное апноэ во сне (см. ниже). 5. Недостаточное владение техникой операции. Прокол твердой мозговой оболочки, произошедший случайно во время установки эпидурального катетера или во время ламинэктомии, является относительным противопоказанием к последующей эпидуральной анестезии опиоидами [48, 49]. Эффективные дозы опиоида при его субарахноидальном введении значительно ниже, чем при эпидуральном. В случаях же прокола мозговой оболочки невозможно предвидеть, какая доза опиоида проникнет в ЦСЖ. Реальная опасность для жизни пациента при избыточном количестве препарата, проникшего в субарахноидальное пространство, делает разумным отказ от эпидурального введения препарата. Высказываются противоречивые мнения о показаниях к эпидуральному введению опиоидов у больных с хроническими обструктивными поражениями легких и апноэ во сне [50, 51]. Преимущества от возможного обезболи-

вания у этих больных необходимо сопоставить со степенью риска увеличения РСО2. Однако у таких больных вовсе не следует отказываться от эпидуральной анестезии опиоидами. Назначение малых опиоидов доз эпидурально предпочтительнее, чем больших доз обычными способами парентерально, так как эпидуральное введение при незначительных побочных реакциях обычно обеспечивает глубокую аналгезию. В любом случае все же необходима высокая степень настороженности (повторные обследования, дыхательный мониторинг). Эпидуральное введение морфина с успехом используют у больных с обструктивным апноэ во сне [50]. В то же время центральное апноэ во сне служит относительным противопоказанием к этому методу аналгезии. Описан случай остановки дыхания после эпидурального введения морфина подобному пациенту. Отличительной особенностью центрального апноэ от обструктивных поражений заключается в выраженных нарушениях ритма дыхания вследствие поражения дыхательного центра продолговатого мозга. Они возникают при распространении опиоида с током ЦСЖ к стволу мозга, что и приводит к тяжелым нарушениям ритма дыхания [51]. СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ОПИОИДОВ В КЛИНИКЕ Все предыдущее обсуждение было сфокусировано на эпидуральном назначении опиоидов. Этот метод предпочтительнее при создании длительной послеоперационной аналгезии с помощью продолжительных инфузий или повторных инъекций опиоида через катетер. Глубокая аналгезия может быть вызвана и при непосредственном введении опиоида в ЦСЖ (субарахноидальное введение). Для этого требуются меньшие дозы опиоида. Прямое введение препарата в субарахноидальное пространство исключает конкуренцию жировой ткани эпидуральной области и кровеносных сосудов. Аналгезия при этом наступает быстро [2, 3, 18, 52-55]. Клиническое действие опиоидов при их субарахноидальном введении отличается более ранним наступлением анестезии, остальные же параметры остаются такими же, как и при эпидуральном назначении препаратов. Так, растворимость в липидах сохраняет первостепенное значение в продолжительности аналгезии [7, 10, 56]. Субарахноидальные катетеры непопулярны у клиницистов. (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств опубликовало в мае 1992 г. тревожное предупреждение по поводу микрокатетеров.) Кроме того, только субарахноидальное введение морфина обеспечивает длительную аналгезию при однократном назначении. Субарахноидальный путь, как и эпидуральное введение морфина, обеспечивает аналгезию продолжительностью до 24 ч [53-57]. Большинство клинических исследований по субарахноидальному действию опиоидов было выполнено с морфином. В дозах 0,2-1 мг он вызывал глубокую и продолжительную аналгезию [52-58]. Эти дозы в 5 раз меньше, чем соответствующие по эффективности дозировки морфина при его эпидуральном назначении. Можно считать, что всего 20% морфина проникают из

medwedi.ru

эпидурального пространства через твердую мозговую оболочку. Величину проникновения липофильных опиоидов вообще трудно подсчитать из-за их поглощения жировой тканью, сосудами и другими неспецифическими структурами [59]. Более того, на действие субарахноидально введенного опиоида может влиять его поглощение проводящими путями спинного мозга [17]. Так, одинаковая степень аналгезии развивается при субарахноидальном введении фентанила в дозах от 6,25 мкг до 50 мкг [60]. Субарахноидально опиоиды вводят чаще всего однократно для создания спинальной аналгезии на время операции. Введение катетеров в субарахноидальное пространство для продолжительного обезболивания в послеоперационном периоде не получило большого распространения из-за реальной опасности вторичного менингита и травмирования нервных корешков [61]. Поэтому для продления аналгезии после окончания срока действия препарата требуются повторные спинальные пункции, что затрудняет работу и без того перегруженного персонала. Морфин является препаратом выбора для субарахноидального введения благодаря длительности вызываемой им аналгезии (до 24 ч) [53, 54, 56, 57]. В табл. 11-4 приведены обычно назначаемые дозы опиоидов при их субарахноидальном введении. При этом отмечается, что аналгезия после операций кесарева сечения обеспечивается очень малыми дозами морфина (0,1 мг) [58]. У пациентов данной группы вполне разумно уменьшить дозировку для снижения частоты побочных реакций. Таблица 11-4. Опиоиды, обычно используемые для субарахноидального введения Препарат Доза Начало ПроЗамечания дейст- должит. вия, дейстмин вия, Ч Морфин 0,1-0,75 15-30 10-30 Дозы более 0,5 мг могут вызвать мг по бочный эффект [62-64], меньшие эффективны при кесаревом сечении Меперидин 10-30 мг 5 10-30 Высокие дозы можно использовать при обезболивании операций [65] Фентанил 10-50 мкг 5 4-6 Более высокие дозы не усиливают и не удлиняют аналгезию [60] Диаморфин 1-2 мг 5 10-20 ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИНАЛЬНЫХ ОПИОИДОВ Побочные реакции при спинальном введении опиоидов приведены в табл. 11-5. Ниже обсуждаются их причины, частота и преодоление. Частота

побочных реакций после субарахноидального введения опиоидов такая же, как и после эпидурального введения эквивалентных доз этих препаратов [66]. Угнетение дыхания Наиболее серьезным побочным эффектом спинального введения опиоидов, потенциально опасным для жизни пациента, является угнетение дыхания. Оно возникает в результате поступления опиоида к дыхательным центрам в стволовой части мозга, что происходит, во-первых, при ростральной миграции препарата с током ЦСЖ и, во-вторых, при абсорбции опиоида в кровь с последующим его переносом в мозг. После однократного эпидурального [9, 67, 68] или субарахноидального [10, 70-72] введения дело доходит в первом случае до отсроченного подавления дыхания, а во втором – до ранней депрессии дыхания. «Отсрочка» происходит из-за медленного восхождения опиоида с током ЦСЖ до стволовой части мозга, где и происходит взаимодействие препарата с рецепторами в дыхательном центре. Частота нарушений дыхания после спинального введения опиоидов осталась неясной, возможно, из-за различия в критериях, используемых для характеристики этого осложнения. Обычно нарушения дыхания диагностируют на основании снижения частоты дыханий (менее 8-10 дыханий в 1 мин). Однако, по мнению Ready [35, 73], это еще недостаточный показатель подавления дыхания под влиянием опиоидов. Точно так же изменения РСО2 и величина дыхательного объема не вполне отражают нарушения функции дыхания [35]. Подобная неопределенность мешает определению стандартов мониторинга после спинального введения опиоидов. Таблица 11-5. Побочное действие спинальных опиоидов Обычное Необычное

Небольшой зуд Ретенция мочи Легкое угнетение дыхания Тошнота и/или рвота

Тяжелый зуд Тяжелое угнетение дыхания Активация герпетической инфекции Синдром кажущегося вращения Нистагм

Таблица 11-6. Факторы, повышающие риск развития угнетения дыхания Факторы Публикации Одновременное назначение опиоидов парентерально 46, 62, 74, 75 Одновременное назначение депрессантов 4 Пожилой возраст 45, 76 Повышенное торакоабдоминальное давление («хрюкающее 63 дыхание», болезненное дыхание или искусственная вентиля-

medwedi.ru

ция) Неожиданный прокол твердой мозговой оболочки Плохая переносимость опиоидов

48, 49 72

Ранняя фаза дыхательной депрессии может проявляться в течение 2 ч после однократного введения опиоидов (липо- и гидрофильных). Механизм депрессии такой же, как и при обычном парентеральном введении тех же опиоидов: проникновение препарата в общий кровоток с последующим поступлением в мозг [73]. Липофильные опиоиды после этого срока обычно уже не вызывают нарушений дыхания, что объясняется слабой их миграцией с ЦСЖ. Морфин с его низкой липофильностью является прототипом препарата, вызывающего отсроченные нарушения дыхания [67-69]. Эта угроза может сохраняться на протяжении до 24 ч после введения однократной дозы гидрофильного опиоида. В литературе не описаны более длительные сроки сохранения этого действия морфина. Контролируемых исследований по изменениям дыхания на фоне продолжительных эпидуральных инфузий опиоидов проведено недостаточно. По нашим данным, нарушения дыхания могут возникать на любом этапе продолжительной эпидуральной инфузий опиоидов. Причиной этого является продолжительное повышение уровня опиоидов в крови (обычно липофильных препаратов) и/или в ЦСЖ (чаще гидрофильных опиоидов). Риск тяжелой депрессии дыхания вне зависимости от типа опиоидов возрастает при обстоятельствах, перечисленных в табл. 11-6. Это одновременное назначение другими путями опиоидов или/и седативных средств, а также пожилой возраст больных. У больных последней группы необходима соответствующая коррекция дозировок опиоидов и по возможности отказ от назначения седативных средств и системного введения опиоидов. Небольшое повышение РСО2 (45-50 мм рт. ст.) или умеренное снижение числа дыхательных движений (8-10 в 1 мин) у здоровых в остальном пациентов не требует никаких вмешательств, только наблюдения за ними. При более тяжелых сдвигах этих показателей необходима коррекция дозировок. Наготове должна быть аппаратура для вспомогательной вентиляции. Налоксон, обладающий свойством ревертировать влияние спинальных опиоидов, позволяет восстанавливать дыхание. Спонтанная вентиляция восстанавливается после внутривенного введения препарата в дозе 0,9 мг даже у больных в состоянии апноэ. При менее тяжелых нарушениях дыхания (4-8 дыханий в 1 мин) можно ограничиться меньшими дозами налоксона (0,04 мг). В таких случаях может потребоваться повторное назначение налоксона, учитывая его быстрое выведение [77]. Возможно назначение налоксона в инфузиях (5 мкг/кг/ч) [78]. Развитие дыхательной депрессии, требующей введения налоксона, служит показанием для мониторинга в условиях реанимационной или послеоперационной палаты. Побочные эффекты от назначения налоксона у больных при спинальной анестезии до сих пор изучены недостаточно. Инфузии этого препарата в дозе 5 мкг/кг/ч устраняют нарушения дыхания, не влияя на качество спи-

нальной аналгезии морфином. Однако при повышении дозы налоксона до 10 мкг/кг/ч обезболивающее действие эпидурально введенного морфина снижается [78]. Если же для эпидуральной аналгезии использовался фентанил, то дозы налоксона 5 и 10 мкг/кг/ч устраняют как депрессию дыхания, так и аналгезию [79]. Тошнота Тошнота и/или рвота возникают из-за значительного повышения концентрации опиоида в области рвотного центра и в рецепторной триггерной зоне продолговатого мозга. Опиоиды попадают в эти зоны либо с восходящим током ЦСЖ, либо по системе кровеносных сосудов [80-83]. По ранним сообщениям Bromage и сотр. [80], тошнота и рвота наблюдались у 50% добровольцев после эпидурального введения морфина. В последующем Ready и сотр. [84] наблюдали такие побочные реакции у 29% оперированных больных после интермиттирующих эпидуральных инъекций морфина. Однако липофильные опиоиды при их эпидуральном введении значительно реже вызывают подобные реакции [81-83]. Тошнота, сопровождающая спинальное введение опиоидов, поддается воздействию противорвотных препаратов. Эффективны метоклопрамид, дроперидол или прохлорперацин; скополамин при трансдермальном введении для устранения тошноты, вызванной эпидуральным введением морфина [85, 86]. Подобным образом скополамин целесообразно применять до назначения опиоидов. Налоксон внутривенно показан при тяжелой и упорной тошноте. Назначают малые дозы препарата (0,04-0,1 мг), стараясь сохранить аналгезию (особенно в случае применения липофильных опиоидов). Подобная тактика вполне обоснована, поскольку в ЦСЖ и в стволовой части мозга концентрация опиоида значительно ниже, чем в месте его введения (поясничный или грудной отдел). Поэтому тошнота легко устраняется малыми дозами налоксона. Если тошнота сохраняется или возобновляется, показаны внутривенные инфузии налоксона в дозе 1 мкг/кг/ч с постепенным ее увеличением вплоть до получения эффекта. Профилактический прием налтрексона внутрь (длительно действующий опиоидный антагонист) - новый обнадеживающий метод ограничения побочных реакций эпидурального введения опиоидов. По последним данным, налоксон снижал частоту побочных реакций при минимальном воздействии на аналгезию. Однако малое число обследованных больных не обеспечило статистической достоверности полученных результатов [87]. Тошнота и другие связанные с μ-рецепторами эффекты (зуд, угнетение дыхания) могут быть устранены при назначении препаратов группы агонист-антагонистов типа буторфанола в дозе 0,25-0,5 мг [88, 89] или налбуфина в дозе 13 мг [90, 91]. Зуд

medwedi.ru

Зуд относится к частым (примерно у 50% больных) проявлениям побочного действия при спинальном введении опиоидов. Обычно зуд бывает незначительным, и больному не требуется специального лечения [92]. Возможное участие спинальных механизмов в возникновении зуда рассматривалось в работе Ballantyne и сотр. [93]; роль процесса высвобождения гистамина несущественна. Тем не менее, по нашим наблюдениям, при ликвидации легких форм этого осложнения целесообразно назначать анти-гистаминные препараты. В более тяжелых случаях может потребоваться внутривенная инфузия налоксона в нарастающей дозировке по описанной выше методике. Эффективны также буторфанол [88] или налбуфин [90]. Задержка мочи Задержка мочи относится к легко диагностируемым побочным реакциям на спинальное введение опиоидов. Частота таких реакций точно не установлена, но у здоровых добровольцев она развивалась чаще, чем у оперированных больных [92]. Механизм задержки мочи, вызываемой опиоидами, был расшифрован Duran и Yaksh [94]. Морфин в субарахноидальном пространстве угнетает контракцию мочевого пузыря в ответ на его наполнение и одновременно блокирует висцеросоматический рефлекс, необходимый для расслабления наружного сфинктера. Во время спинальной анестезии пациенты нуждаются в катетеризации мочевого пузыря. Налоксон может устранить это побочное действие, но только в высоких дозах, способных ослабить обезболивание. Поэтому для устранения ретенции мочи необходимы другие препараты. Последние исследования на животных помогли установить, что нормализовать функцию мочевых путей, нарушенную опиоидами, можно с помощью β-адренергиче-ских и допаминергических агонистов, а также а-адренергических антагонистов [94]. Чтобы подтвердить подобное действие этих препаратов у человека, необходимы дополнительные исследования. Активация латентной герпетической инфекции Эпидуральная аналгезия морфином при кесаревом сечении в отдельных случаях может вызывать обострение герпетической инфекции (Herpes simplex labialis). Недавние исследования рожениц устранили сомнения и достаточно убедительно подтвердили значение спинального введения морфина как причинного фактора данного обострения [97]. Подобной реактивации герпетической инфекции не наблюдают у небеременных женщин, подвергавшихся спинальной анестезии и аналгезии морфином. Не описано случаев реактивации генитального герпеса. По данным Стопе и соавт. [97], частота реактивации достигает 15%. Положительные серологические тесты на герпетическую инфекцию отмечены у 65% пациентов, получавших спинальную аналгезию морфином (группа

риска реактивации). В контрольной группе (аналгезия другими методами парентерального введения опиоидов) при такой же частоте серологических тестов на герпетическую инфекцию реактивации ее не наблюдали ни разу. Необходимы дальнейшие исследования для проверки, действительно ли риск реактивации столь велик (15%). Очень важно, что новорожденные от матерей, рожавших под спинальной аналгезией морфином, ни разу не заразились герпесом. Последующие исследования данной проблемы необходимо проводить с использованием вирусологического скрининга, ранее не применявшегося у таких детей. Угнетение функции желудочно-кишечного тракта Thoren и сотр. [98] отметили более позднее опорожнение желудка и замедленный пассаж содержимого по тонкому кишечнику у добровольцев после эпидурального введения морфина в поясничной области. Правда, после операций на брюшной полости, проведенных под общей опиоидной анестезией, функция желудочно-кишечного тракта угнеталась сильнее, чем при спинальной аналгезии, несмотря на одинаковую степень обезболивания [99]. Можно полагать, что в дисфункции желудочно-кишечного тракта после эпидурального или субарахноидального введения опиоидов принимают участие спинальные механизмы [100, 101]. Следовательно, при спинальном назначении опиоидов нормализация функции кишечника в послеоперационном периоде замедляется [99-101]. Следует, однако, подчеркнуть, что подобная же аналгезия при парентеральном введении опиоидов может вызывать еще более значительную задержку нормализации деятельности кишечника. Эпидуральное введение локальных анестетиков, напротив, улучшает моторику кишечника и способствует более раннему восстановлению его функции, чем при парентеральном или спинальном введении опиоидов [102]. Локальные анестетики избирательно блокируют симпатическую и не влияют на парасимпатическую иннервацию кишечника. Подробно воздействие эпидуральной анестезии/аналгезии на функцию желудочно-кишечного тракта рассмотрено в гл. 26. Неврологические эффекты Побочные реакции со стороны нервной системы обычно выражаются сонливостью и дисфорией [103]. Описано развитие гипертензии после спинального введения больших доз морфина [104]. Известны два случая вертикального нистагма во время эпидуральной аналгезии морфином [105, МОНИТОРИНГ Пациенты после спинального введения опиоидов нуждаются в мониторинге, чтобы не пропустить угрожающего жизни угнетения дыхания. Методика оптимального мониторинга остается предметом споров.

medwedi.ru

Как было отмечено выше, определение частоты дыхания остается наиболее употребимым из контрольных тестов на угнетение дыхания. Однако один этот показатель недостаточно характеризует степень угнетения дыхания. Даже при нормальной его частоте могут развиваться изменения дыхательного объема, сдвиги показателей РСО2 и нарушение реакции на гиперкапнию [15, 24]. Поэтому некоторые авторы рекомендуют включать в мониторинг более полную оценку дыхания. Ready и соавт. [35, 84] рекомендуют часто определять адекватность вентиляции, степень седации у больных после спинального введения опиоидов. Скопление опиоидов в значительных концентрациях в ЦСЖ вблизи ствола мозга обычно проявляется нарушениями дыхания и способности к пробуждению. Поэтому контроль частоты дыхания и уровня седации, осуществляемый сестринским персоналом, считается достаточным критерием мониторинга за пациентами после спинального введения опиоидов. Опыт Ready и сотр. [84] показал, что, помимо повторного контроля за частотой дыхания или помещения пациента в отделение интенсивной терапии, необходимы обычная настороженность и внимание в определении нарушений вентиляции. По данным последнего исследования, выполненного в Швеции [76], угнетение дыхания развивается весьма редко (0,09% после эпидурального и 0,36% после субарахноидального введения морфина) [76]. Более того, эти нарушения почти всегда имеют место у больных из групп риска (пожилой возраст, предшествующая премедикация опиоидами или седативными средствами, сопутствующая патология). Основываясь на этих данных, вряд ли можно считать необходимым интенсивный мониторинг (в том числе мониторинг апноэ, направление в отделение реанимации) по поводу возможной депрессии дыхания после спинального введения опиоидов. Более того, интенсивный мониторинг выявляет угнетение дыхания не лучше, чем простое сестринское наблюдение. Монитор не всегда подает сигнал тревоги и может создать ложное ощущение безопасности. Направление в отделение реанимации оправдано только при использовании больших количеств спинальных опиоидов и при распространенности их действия. Выделяют следующие разумные ориентиры для установления мониторинга за пациентами после спинального введения опиоидов. 1. Здоровым в остальных отношениях пациентам требуются лишь наблюдение за вентиляцией и оценка степени седации в палате для обычных терапевтических или хирургических больных. 2. Повышенная бдительность (помещение пациента в послеоперационную палату или в отделение интенсивной терапии, мониторинг частоты дыхания и т.д.) необходима при наличии следующих факторов: а) преклонный возраст пациента; б) истощение пациента; в) больным после обширных операций (особенно на грудной клетке и на верхнем этаже брюшной полости);

г) при одновременном назначении других опиоидов или седативных средств. Это всего лишь предположения, следовать которым можно в соответствии с конкретными обстоятельствами и со здравым смыслом. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время спинальная аналгезия опиоидами широко применяется в послеоперационном периоде. Необходимо еще многое изучить, особенно в аспекте недавних сообщений о глубокой аналгезии после субарахноидального введения морфина. Многие вопросы остаются нерешенными, что формирует базис и для дальнейших обширных исследований в клинике. Список литературы 1. Behar M, Magora F, Olshwang D, Dainson JT. Epidural morphine in the treatment of pain. Lancet 2. Wang JK, Nauss LA. Thomas JE: Pain relief by intrathecally applied morphine in man Anesthesiology 50:149, 1979 3. Cousins MJ, Mother LE, Glynn CJ et al'- Selective spinal analgesia. Lancet i:1141 1979 4. Cousins MJ, Cherry DA, Gourlay GK: Acute and chronic pain: use of spinal opioids. p. 955 In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1988 5. Yaksh TL, Noveihed R: The physiology and pharmacology of spinal opiates. Annu Rev Pharmacol Toxicol 25:443, 1975 6. Moore RA, Bullingham RES, McQuay HJ et al: Dural permeability to narcotics: in vitro determination and application to extradural administration. Br J Anaesth 54: 1117 1982 7. Mother LE: Clinical pharmacokinetics of fentanyl and its newer derivatives. Clin Pharmcokinet 8. Freye E: The mode of action of opioids. p. 15. In: Opioid Agonists Antagonists and Mixed Narcotic Analgesics. Theoretical Background and Considerations for Practical Use Sorineer-Verlag, Berlin, 1987 ' 6 9. Sjostrom S, Hartvig P, Persson MP, Tamsen A: Pharmacokinetics of epidural morphine and meperidme in humans. Anesthesiology 67:877, 1987 10. Sjostrom S, Tamsen A, Persson MP, ffartvig P: Pharmacokinetics of intrathecal morphine and meperidme in humans. Anesthesiology 67:889, 1987 11. Gourlay GK, Wilson PR, Glynn С J: Pharmacodynamics and pharmacokinetics of methadone during the perioperative period. Anesthesiology 57:458, 1982 12. Gourlay GK, Willis RJ, Wilson PR: Postoperative pain control with methadone: influence of supplementary methadone doses and blood concentrationresponse relationships. Anesthesiology

medwedi.ru

13. Cohen SE, Tan S, White PF: Sufentartil analgesia following cesarean section: epidural versus intravenous administration. Anesthesiology 68:129, 1988 14. Andersen HB, Christensen СВ. Findlay JW. Junsen JA: Pharmacokinetics of epidural morphine and fentanyl in the goat, abstracted. Pain 19:A564, 1984 15. Gourlay GK, Cherry DA, Cousins MJ: Cephalad migration of morphine in CSF following lumbar epidural administration in patients with cancer pain. Pain 23:317, 1985 16. Glynn CJ. Mother LE, Cousins MJ et al: Peridural meperidine in humans: analgetic response pharmacokinetics and transmission into CSF. Anesthesiology 55:520, 1981 17. Dickenson АН. Sullivan AF, Mc-Quay ffJ: Intrathecal etorphine, fentanyl, and buprenorphine on spinal nociceptive neurones in the rat. Pain 42:227, 1990 18. Nordberg G: Pharmacokinetic aspects of spinal morphine analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 19. Tamsen A, Sjostrom S. Hartvig P et al-.CSF and plasma kinetics of morphine and meperidine after epidural administration, abstracted. Ariesthesiology 59:A196, 1983 20. Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T, Dahlstrom B: Pharmacokinetic aspects of epidural morphine analgesia. Anesthesiology 58:545, 198? 21. Larsen VH, Iversen AP, Christensen P et al: Postoperative pain treatment after upper abdominal surgery with epidural morphine at thoraicic or lumbar level. Acta Anaesthesiol Scand 29: 566 1985 22. Niv D, Rudick V, Golan A, Ch'ayen MS: Augmentation of bupivacaine analgesia in labor bv epidural morphine. Obstet Gynecol 67:206, 1986 23. Jensen PJ, Siem-Jorgensen P, Nielsen ТВ et al: Epidural morphine by the caudal route for postoperative pain relief. Acta Anaesthesiol Scand 26:511, 1982 24. Fromme GA, Steidi LJ, Danielson DR. C'omparison of lumbar and thoracic epidural morphine for relief of postthoracotomy pain. Anesth Analg 64:454, 1985 25. Sullivan SP, Cherry DA: Pain from an invasive facial tumor relieved by lumbar epidural morphine. Anesth Analg 66:777, 1987 26. Sjostrom S, Hartvig D, Tamsen A: Patient-controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth 60:358, 1988 27. Bodily MN, Chamberlain DP, Ramsey DH, Olsson GL: Lumbar versus thoracic epidural catheter for post-thoracotomy analgesia, abstracted. Anesthesiology 7: All 46, 1989 28. Badner NH, Sandier AN, Colmenares ME: Lumbar epidural fentanyl infusions for post-thoracotomy patients, abstracted. Anesthesiology 71:A667, 1989 29. Melendez JA, Cirella VN, Dolphin ES: Lumbar epidural fentanyl analgesia after thoracic surgery. Cardiothor Anesth 3:150, 1989 30. Glass PSA, Eslok P, Ginsberg В et al: Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy

of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg 74:345, 1992 И. Ellis DJ, Millar WL, Reisner LS: A randomized double-blind comparison of epidural versus intravenous fentanyl infusion for analgesia after cesarean section. Anesthesiology 72:981, 1990 32. Loper KA, Ready LB, Downey M et al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990 33. Modig J, Pualzow L: A comparison of epidural morphine and epidural bupivacaine for postoperative pain relief. Acta Anaesthesiol Scand 25:437, 1981 34. Rawal N, Sjostrand UH, Dahlstrom В et al: Epidural morphine for postoperative pain relief: a comparative study with intramuscular narcotic and intercostal nerve block. Anesth Analg 61:93, 1982 ?5. Ready LB. Oden R, Chadwick HS et al: Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology 68:100, 1988 ?6. Welchew EA, Thornton JA: Continuous thoracic epidural fentanyl. Anaesthesia 37:309, 1982 37. Bailey PW, Smith BE: Continuous epidural infusion of fentanyl for postoperative analgesia. Anaesthesia 35:1002, 1980 38. Boudrenult D, Brasseur L, Samii K, Lemoing JP: Comparison of continuous epidural bupivacaine infusion plus either continuous epidural infusion or patient-controlled epidural injection of fentanyl for postoperative analgesia. Anesth Analg 73:132, 1991 39. Chien BB, Burke RG, Hunter DJ: An extensive experience with postoperative pain relief using postoperative fentanyl infusion. Arch Surg 126:692, 1991 40. Hershey LA: Meperidine and central neurotoxicity. Ann Intern Med 98:548, 1983 41. Armstrong PJ, Bersten A: Normeperidine toxicity. Anesth Analg 65:536, 1986 42. El-Baz NM, Faber LP, Jensik ./^Continuous epidural infusion of morphine for treatment of pain after thoracic surgery. Anesth Analg 63:757, 1984 43. El-Baz NM, Goldin M: Continuous epidural infusion of morphine for pain relief after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 93:878, 1987 44. Alien PD, Walman T, Conception M et al: Epidural morphine provides postoperative pain relief in peripheral vascular and orthopedic surgical patients: a doseresponse study. Anesth Analg 65:165, 1986 45. Gustafsson LL, Schildt B, Jacobsen KJ: Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: report of a nationwide survey in Sweden. Br J Anaesth 54:479, 1982 46. Rawal N, Sjostrand UH, Dahlstrom B et al: Postoperative pain relief by epidural morphine. Anesth Analg 60:726, 1981 47. Shulman MS, Sandier AN, Bradley JW el a!: Post-thoracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology 61 :569, 1984 48. Welch DB: Epidural narcotics and dural puncture. Lancet i: 55, 1981

medwedi.ru

49. Brownridge P, Wrobel J, Watt-Smith J: Respiratory depression following accidental subarachnoid pethidine. Anaesth Intensive Care 11:237, 1983 50. Pellecchia DJ, Bretz К A, Barnette RE: Postoperative pain control by means of epidural narcotics in a patient with obstructive sleep apnea. Anesth Analg 66:280, 1987 51. Larnarche Y, Martin R, Reiher J, Blaise G: The sleep apnea syndrome and epidural morphine. Can Anaesth Soc J 33:231, 1986 52. Chauvin M, Samii K, Schermann JM et al: Plasma morphine concentration after inlrathecal administration of low doses of morphine. Br J Anaesth 53:1065, 1981 53. Bengtsson M, Lofstrom JB, Merits H: Postoperative pain relief with intrathecal morphine after major hip surgery. Reg Anesth 8:138, 1983 54. Katz J, Nelson W. Intrathecal morphine for postoperative pain relief. Reg Anesth 6: 1, 1981 55. Chauvin M. Samii K, Schermann JM et al: Plasma pharmacokinetics of morphine after IM extradural and intrathecal administration. Br J Anaesth 54:843, 1981 56. Lazorthes Y, Gouarderes GH, Verdie JC et al: Analgesic par injection intrathecale de morphine. Etude pharmacocinetique et application aux douleurs irreductibles. Neurochirurgie 26:159, 1980 57. Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T, Dahlstrom B: Pharmacokinetic aspects of intrathecal morphine analgesia. Anesthesiology 60:448, 1984 58. Abboud TK, Dror A, Mosaad P et al: Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post-cesa-rean section pain: safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 67:137, 1988 59. McQuay HJ, Sullivan AF, Smallman K, Dickenson AH: Intrathecal opioids, potency and lipop-hilicity. Pain 36:111, 1989 60. Hunt CO, Naulty JS, Bader AM et al: Perioperative analgesia with subarachnoid fentanyl-bupi-vacaine for cesarean delivery. Anesthesiology 71:535, 1989 61. Hurley RJ, Lambert DH: Continuous spinal anesthesia with a microcatheter technique: preliminary experience. Anesth Analg 70:97, 1990 62. Davies GK, Tolhurst-Cleaver CL, James TL: Respiratory depression after intrathecal narcotics. Anaesthesia 35:1080, 1980 63. Gjessing J, Tomlin PJ: Postoperative pain control with intrathecal morphine. Anaesthesia 36:268, 1981 64. Jacobson L, Chabal C, Brody M: A dose-response study of intrathecal morphine: efficacy, duration, optimal dose and side effects. Anesth Analg 67:1082, 1988 65. Johnson MD, Hurley RJ, Gilhertson LI, Datta S: Continuous microcatheter spinal anesthesia with subarachnoid meperidine for labor and delivery. Anesth Analg 70:658, 1990 66. Chadwick HS, Ready LB: Intrathecal and epidural morphine sulfate for post-cesarean analgesia -a clinical comparison. Anesthesiology 68:925, 1988

67. Bromage PK, Camporesi ЕМ, Durant PA, Nielsen CH: Rostral spread of morphine. Anesthesiology 56:431, 1982 68. Bromage PR, Camporesi E, Leslie J: Epidural narcotics in volunteers. Sensitivity to pain and to carbon dioxide. Pain 9:145, 1980 69. Bromage PR, Joyal AC, Brinney JC: Local anesthetic drugs. Penetration from the spinal extradural space into the neuraxis. Science 140:392, 1963 70. DiChiro G: Movement of cerebrospinal fluid in human beings. Nature 204:290, 1964 71. DiChiro G: Observations on the circulation of the cerebrospinal fluid. Acta Radiol [Diagn] (Stockh) 5:988, 1966 72. Glynn CJ, Mother LE, Cousins MJ et al: Spinal narcotics and respiratory depression. Lancet ii:356, 1979 73. Camporesi ЕМ, Nielsen CH, Bromage PR et al: Ventilatory CO; sensitivity after intravenous and epidural morphine in volunteers. Anesth Analg 62:633, 1983 74. Scott DB, McClure J: Selective epidural analgesia. Lancet i: 1410, 1979 75. Boas RA: Hazards of epidural morphine. Anaesth Intensive Care 8:377, 1980 76. Rawal N, Arner S, Gustafsson LL, Allvin R: Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden. A nationwide follow-up survey. Br J Anaesth 59:791, 1987 77. Ngai SH, Berkowitz BA, Yang JC et al: Pharmacokinetics of naloxone in rats and man: basis for its potency and short duration of action. Anesthesiology 44:398, 1976 78. Rawal N, Schott U, Dahlstrom В et al: Influence of naloxone infusion on analgesia and respiratory depression following epidural morphine. Anesthesiology 64:194, 1986 79. Gueneron JP, Ecoffey CI, Carii P et al: Effects of naloxone infusion on analgesia and respiratory depression after epidural fentanyl. Anesth Analg 67:35, 1988 80. Bromage PR, Camporesi EM, Durant PA, Nielsen CH: Nonrespiratory side effects of epidural morphine. Anesth Analg 61:490, 1982 81. Brownridge P: Epidural and intrathecal opiates for postoperative pain relief. Anaesthesia 38:74, 1983 82. Donadoni R, Roily G, Noorduin H, Vanden Bussche G: Epidural sufentanil for postoperative pain relief. Anaesthesia 40:634, 1985 83. Welchew EA: The optimum concentration for epidural fentanyl. Anaesthesia 38:1037, 1983 84. Ready L В, Loper КА, Nessly M, Wild L: Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards. Anesthesiology 75:452, 1991 85. Kotelko DM, Rottman RL, Wright WC et al: Transdermal scopalamine decreases nausea and vomiting following cesarean section in patients receiving epidural morphine. Anesthesiology 71:675, 1989

medwedi.ru

86. Loper К A, Ready LB, Dorman BH: Prophylactic transdermal scopalamine patches reduce nausea in postoperative patients receiving epidural morphine. Anesth Analg 68:144, 1989 87. Abboud TK, Afrasiabi A, Davidson J et al: Prophylactic oral naltrexone with epidural morphine: effect on adverse reactions and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesthesiology 72:233, 1990 88. Lawhorn CD. McNitt JD, Fihuch ЕЕ et al: Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery. Anesth Analg 72:53, 1991 89. Bowdle ТА, Greichen SL, Bjurstrom RL, Schoene RB: Butorphanol improves CO; response and ventilation after fentanyl analgesia. Anesth Analg 66:517, 1987 90. Davies GG, From R: A blinded study using nalbuphine for prevention of pruritis induced by epidural fentanyl. Anesthesiology 69:763, 1988 91. Baxter AD, Samson В, Penning J et al: "Prevention of epidural morphine-induced respiratory depression with intravenous nalbupine infusion in postthoracotomy patients. Can J Anaesth 36:503, 1989 92. Bromage PR, Camporesi E, Chestnut D: Epidural narcotics for postoperative analgesia. Anesth Analg 59:473, 1980 93. Ballantyne JC, Loach AB, Carr DB: Itching after epidural and spinal opiates. Pain 33:149, 1988 94. Durant PA. Yaksh TL: Drug effects on urinary bladder tone during spinal morphine-induced inhibition of the micturition reflex in unanesthetized rats. Anesthesiology 68:325, 1988 95. Crone LA, Conly J, Clark К et al: Recurrent herpes simplex virus labialis and the use of epidural morphine in obstetric patients. Anesth Analg 67:318, 1988 96. Gieraerts R, Navalgund A, Vaes L et al: Increased incidence of itching and herpes simplex in patients given epidural morphine after cesarean section. Anesth Analg 66:1321, 1987 97. Crone LA, Conly JM, Storgard С et al: Herpes labialis in parturients receiving epidural morphine following cesarean section. Anesthesiology 73:208, 1990 98. Thor'en T, Tanghoj H, Wattwil M, Jarnerot G: Epidural morphine delays gastric emptying and small intestinal transit in volunteers. Acta Anaesthesiol Scand 33:174, 1989 99. England DW, Davis IJ, Timmins AE et al: Gastric emptying: a study to compare the effects of intrathecal morphine and i.m. papaveretum analgesia. Br J Anaesth 59:1403, 1987 100. Bardon T, Ruckebusch Y. Comparative effects of opiate agonists on proximal and distal colonic motility in dogs. Eur J Pharmacol 110:329, 1985 101. Porreca F, Mosherg HI, Hurst R et al: Roles of mu, delta and kappa opioid receptors in spinal and supraspinal mediation of gastrointestinal transit effects and hotplate analgesia in the mouse. J Pharmacol Exp Ther 230:341, 1984

102. Scheinin В, Asantila R, Orko R: The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel function after colonic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 31:161, 1987 103. Knill RL, Clement JL, Thompson WR: Epidural morphine causes delayed and prolonged ventilatory depression. Can Anaesth Soc J 28:537, 1981 104. Yaksh TL, Harty GJ, Onotrio BM: High doses of spinal morphine produce a nonopiate receptor-mediated hyperesthesia: clinical and theoretical implications. Anesthesiology 64:590, 1986 105. Fish DJ, Rosen M: Epidural opioids as a cause of vertical nystagmus. Anesthesiology 73:785, 1990 106. Stevens RA, Sharrock NE: Nystagmus following epidural morphine (letter). Anesthesiology 74:390, 1991

medwedi.ru

12 Сочетанное применение локальных анестетиков и опиоидов для эпидуральной аналгезии Ф. Майкл Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкор (F. Michael Ferrante, Timothy R. VadeBoncouer) БАЛАНСИРОВАННАЯ АНАЛГЕЗИЯ Концепция балансированной аналгезии означает применение препаратов, избирательно влияющих на физиологические процессы, участвующие в ноцицепции. К таким процессам относятся трансдукция (нестероидные противовоспалительные препараты-НСПП [14], трансмиссия (локальные анестетики, вводимые периферийно и/или нейрогенно [5-10]) и модуляция (общее или эпидуральное введение опиоидов [7-11]). Подобный комбинированный, или «балансированный», режим аналгезии почти полностью устраняет послеоперационные боли не только в состоянии покоя, но и при движениях пациента [1-3]. Более того, техника балансированной аналгезии предлагает заманчивую перспективу ускоренного выздоровления, несмотря на сохраняющиеся изменения в зоне операции и на продолжающуюся супрессию нейроэндокринных реакций на боль (см. гл. 4) [6, 12]. Поэтому имеются все основания для расширенного применения балансированной аналгезии. Доступность и потенциальные преимущества сочеганного эпидурального введения локальных анестетиков и опиоидов быстро сделали этот компонент балансированной аналгезии обязательным условием эффективного устранения болей в послеоперационном периоде. В этой главе рассмотрены результаты клинических и лабораторных исследований, обосновывающих данное положение, а также клинические характеристики и методы ведения эпидуральных инфузий локальными анестетиками в комбинации с опиоидами. В начальных разделах главы рассмотрены вопросы клинического использования локальных анестетиков в виде эпидуральных инфузий. ЭПИДУРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛОКАЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ При эпидуральном введении методом интермиттирующих инъекций или непрерывных инфузий локальные анестетики могут обеспечить длительную аналгезию в послеоперационном периоде. Эти препараты оказывают обезболивающее действие после самых различных операций на грудной клетке [13-17], на брюшной полости [18-20] и на нижних конечностях [2123]. Бупивакаин относится к локальным анестетикам, чаще всего применяемым при эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде. Отличительными особенностями невральной блокады при эпидуральном введении этого препарата являются большая продолжительность действия и

дифференциальное выключение сенсорных волокон при сохранении моторной функции; тахифилаксия развивается крайне редко [24-26]. В этом отличие бупивакаина от короткодействующих амидов, лидокаина, прилокаина и метивакаина. Эти свойства сделали бупивакаин идеальным средством для эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде. Последнее положение, возможно, будет пересмотрено в будущем после испытания нового анестетика из группы амидов - ропивакаина. Фармакологический профиль ропивакаина такой же, как и у бупивакаина, но его действие на двигательные волокна еще слабее [27, 28]. Влияние эпидуральной блокады на сердечно-сосудистую систему Эпидуральная анестезия/аналгезия в силу современных возможностей фармакологии не обеспечивает полноценную соматическую блокаду без более или менее выраженных признаков симпатической блокады. Реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющие наиболее важное значение, можно рассматривать либо как результат блокады симпатических вазоконстрикторных волокон (ниже уровня ТIV), либо же как следствие блокады сердечных симпатических волокон «кардиоакселераторов» (ниже уровня TI до ТIV) (рис. 12-1). Блокада волокон последнего типа наблюдается чаще всего при эпидуральном введении анестетиков в грудном отделе. Это осложнение подробно обсуждается в гл. 18. Данный раздел рассматривает реакции сердечно-сосудистой системы при эпидуральной анестезии ниже уровня TIV. Эпидуральная блокада в нижнегрудном и поясничном отделах (ТV- LIV) вызывает расширение периферических сосудов нижней части туловища и таза, что сопровождается снижением кровяного давления. Депонирование крови в кишечнике и в органах брюшной полости происходит только при блокаде всех висцеральных волокон (от TVI до LI). Расширение артериол и накопление крови в венозных сплетениях усиливает кровоток в нижних отделах туловища [29, 30]. При чрезмерном расширении вен показатели венозного возврата, давление в правом сердце и величина сердечного выброса снижаются [26]. Компенсаторные механизмы, активирующиеся при падении артериального давления, могут быть двоякими: 1) усиление эфферентной вазоконстрикторной активности выше уровня эпидуральной блокады; 2) активация кардиоакселераторных волокон (ТI–ТIV), приводящая к более частым сокращениям миокарда. Усиление активности эфферентных симпатических нервов осуществляется посредством барорецепторных рефлексов и катехоламинов крови, продуцируемых мозговым слоем надпочечников. Циркулирующие в крови катехоламины способствуют также усилению инотропного и хронотропного действия, регулируемого кардиоакселераторными нервами. При полной блокаде чревных нервов (TVI- LI) надпочечники не усиливают продукцию катехоламинов [26].

medwedi.ru

Рис. 12-1. Симпатическая блокада, возникающая при эпидуральной анестезии/аналгезии. В большинстве случаев основные кардиоваскулярные реакции обусловлены: 1) центральной блокадой сердечных симпатических волокон (кардиоакселераторных) (ТI-TIV) или 2) периферической блокадой симпатических вазоконстрикторных волокон (TI-LII). (По Cousin и Bromage [26], с разрешения.) Таким образом, величина снижения артериального давления при эпидуральной анестезии/аналгезии определяется взаимодействием следующих трех факторов: 1) относительная степень блокады вазоконстрикторных периферических волокон; 2) возможная блокада сердечных симпатических волокон и 3) полная блокада нервов с сопутствующим воздействием на активность коры надпочечников и чревных вазоконстрикторов. Важными факторами, способствующими развитию гипотензии, являются выраженная гиповолемия, значительная кровопотеря, недостаточность механизмов сердечнососудистой компенсации, а также дополнительное воздействие на эту систему проводимой седации и аналгезии.

Рис. 12-2. Режим введения «дозаправочных» доз у находящихся в сознании пациентов. Сегментарно-временная диаграмма показывает распространение и регрессию аналгезии. Стабильность верхнего уровня аналгезии поддерживается повторными инъекциями анальгетиков в дозе, равной половине начальной. Эти инъекции производят при снижении верхнего уровня аналгезии на два дерматомных сегмента. (Из Bromage [31], с разрешения.) Интермиттирующие инъекции Интермиттирующее введение локальных анестетиков применяли для аналгезии после самых различных хирургических вмешательств. Постоянный уровень сегментарной аналгезии удается поддерживать повторными инъекциями локального анестетика через заранее введенный катетер. Bromage [31] вывел кривую сегментарной регрессии во время действия всех обычно употребляемых локальных анестетиков (рис. 12-2). По нашим наблюдениям, повторные введения локальных анестетиков следует проводить при уменьшении зоны обезболивания на два дерматомных сегмента. Повторные дозы, требующиеся для поддержания прежнего уровня сегментарной аналгезии, равны половине первоначальной дозы и могут быть еще ниже. Регрессия анестезии на два сегмента не поддается определению у пациентов с выключенным сознанием в результате неглубокого общего наркоза. В этих ситуациях Bromage предлагает проводить расчет времени повторных инъекций по следующей формуле: tинтервал между инъекциями, мин = tвухсегментарной регрессии, мин –1,5(стандартное отклонение) Интервалы между дозами были рассчитаны с помощью кривых распределения большого числа сегментарно-временных диаграмм для различных локальных анестетиков. Кривые распределения, рассчитанные в стандартных условиях, использовались для калькуляции среднего времени двухсегментарной регрессии и стандартных отклонений (табл. 12-1). Продолжительность действия однократной дозы локального анестетика, введенного во время операции, более длительная, чем инъекция такой же дозы в послеоперационном периоде. Более того, при добавлении адреналина в послеоперационном периоде сроки аналгезии не удлиняются, как это имеет место во время операции. Адекватная аналгезия обычно достигается с помощью 0,25% раствора бупивакаина. Если продолжительность этой аналгезии невелика, то концентрация бупивакаина может быть повышена до 0,375 или 0,5% [32]. Таблица 12-1. Среднее время двухсегментарной регрессии обычно применяемых локальных анестетиков и калькуляция дозирующих интервалов между

medwedi.ru

инъекциями для поддержания сегментарной аналгезии у больных, находящихся под неглубоким общим наркозом Локальный анестетик1 Среднее время двух- Стандартное Дозирующие сегментарной регрес- отклонение интервалы, мин сии, мин 2 (tavg-l,5SD) 3% хлоропрокаин 57 7 47 2% лидокаин 97,5 19 70 2% прилокаин 97 10 82 3% прилокаин 99 17 74 0,5% бупивакаин 196 31 150 0,75% бупивакаин 201 40 141 1% этидокаин 170 57 85 1 Все калькуляции даны для локальных анестетиков, введенных с адреналином в разведении 1:200 000. 2 Время двухсегментарной регрессии определяется как интервал между полным развитием аналгезии и ее регрессией на два дерматомальных сегмента (модифицировано no Bromage [31], с разрешения). Пик концентрации локального анестетика в крови наступает через 1520 мин после каждой повторной инъекции препарата. Кривая концентрации препарата в крови при этом напоминает «зубья пилы» (рис. 12-3). Если интервалы между повторными инъекциями очень коротки, то концентрация локального анестетика может превысить токсический уровень [33]. Недостатком методики интермиттирующих инъекций являются побочные реакции, связанные с необходимостью повторных введений препарата и делающие необходимым тщательный мониторинг, особенно при использовании концентрированных растворов локальных анестетиков. К побочным реакциям относятся аккумуляция препаратов (см. выше), частое развитие тахифилаксии (в связи с продолжительностью инфузии) и гипотензия. Последнее осложнение регистрируют у 6-34% пациентов преимущественно при повторных многократных инъекциях [32]. Компенсаторные механизмы восстанавливают исходный уровень артериального давления после каждой инъекции, однако подобные «приливы и отливы» в сердечно-сосудистой системе могут сделать данную методику неприемлемой даже для больных без явной гипотензии. Более того, каждая повторная инъекция сопряжена с опасностью распространения симпатической блокады выше уровня ТIV и соответственно выключением кардиоакселераторных нервов со всеми последствиями.

Рис. 12-3. Интермиттирующие эпидуральные инъекции локальных анестетиков создают кривую концентрации препарата в крови, напоминающую «зубья пилы». При очень коротких интервалах между инъекциями может происходить накопление препарата вплоть до токсического уровня. Продолжительные инфузии Стабильную сегментарную аналгезию можно создать, если продолжительная эпидуральная инфузия локального анестетика будет проводиться с такой же скоростью, как и его вымывание [34]. Простота этого утверждения не соответствует трудностям, возникающим при воспроизведении фармакокинетической модели продолжительной эпидуральной инфузии локального анестетика [35-37]. Точно так же упрощенность данного положения недостаточно подчеркивает роль феномена тахифилаксии (см. ниже). Полную оценку кинетики бупивакаина в эпидуральном пространстве можно получить лишь при учете многих факторов. Правда, Denson и сотр. [35, 36] показали, что безопасную скорость инфузии можно рассчитать на основании клиренса бупивакаина в крови, объема его распределения и скорости выведения. Все эти показатели можно получить на основании двух последовательных исследований крови пациента. Согласно результатам ранних наблюдений в клинике, кумуляция бупивакаина может наступить при его эпидуральной инфузии, продолжающейся более 48 ч [38, 39]. Однако Denson и сотр. [35, 36] показали, что у пациентов с нормальным клиренсом эпидуральные инфузии бупивакаина в значительной степени безопасны. Подобные инфузии можно проводить 5 дней и более со скоростью не более 30 мг/ч, не вызывая признаков кумуляции. Инфузия со скоростью до 30 мг/ч не вызывает общей интоксикации даже у больных со снижением клиренса до 60%. Малые симптомы интоксикации при столь высокой скорости инфузии наблюдались только у больных с патологией почек и печени. Таким образом, клинические наблюдения позволяют считать, что большинство пациентов не нуждаются в мониторинге сывороточной концентрации бупивакаина во время его продолжительной эпидуральной инфузии. Фармакокинетику других локальных анестетиков, назначаемых в виде продолжительных эпидуральных инфузии, столь тщательно не изучали.

medwedi.ru

Holmdahl и сотр. [40], Sjogren и Wright [41] определяли уровень лидокаина в крови при его продолжительной эпидуральной инфузии в поясничной области. Общая интоксикация и тахифилаксия развивались весьма часто. Сведения о действии других локальных анестетиков в подобных условиях недостаточны или совсем отсутствуют. Поэтому бупивакаин следует считать препаратом выбора при проведении продолжительной эпидуральной инфузии. В пользу данного утверждения говорят его безопасная фарма-кокинетика, дифференцированная блокада преимущественно сенсорных волокон, редкое развитие тахифилаксии и/или общей токсичности, связанной с краткосрочностью действия бупивакаина [39- 42]. Тахифилаксия Феномен тахифилаксии упоминался несколько раз при обсуждении эпидурального введения локальных анестетиков. Это до настоящего времени недостаточно расшифрованное явление представляет собой главное препятствие в поддержании длительной аналгезии при эпидуральном введении одних только локальных анестетиков. В упрощенном виде тахифилаксия означает острое развитие нечувствительности (устойчивости) к препаратам, ослабление и прекращение их действия. Назначенные дозировки локальных анестетиков как при повторных инъекциях, так и при продолжительных инфузиях начинают оказывать все более слабое действие. В клинике тахифилаксия проявляется следующим: 1) все меньшее число дерматомов блокируется при повторных введениях тех же объемов и тех же доз локальных анестетиков; 2) снижение ранее стабильного уровня сегментарной анестезии/аналгезии несмотря на непрерывную эпидуральную инфузию анестетика [43-46]. Общие сведения Тахифилаксия - это непредсказуемый феномен как в отношении времени ее появления после начала обезболивания, так и темпов регрессии анестезии/аналгезии у каждого отдельного пациента. Ее возникновение и темпы нарастания не коррелируют с полом, массой и площадью поверхности тела пациента, с содержанием альбуминов в сыворотке, с локализацией и длительностью проведенной операции [47]. Положительная корреляция установлена только между возрастом пациентов и продолжительностью сенсорной анестезии/аналгезии методом интермиттирующих инъекций [43] или продолжительных эпидуральных инфузии [47]. Так, лица пожилого возраста в меньшей степени подвержены тахифилаксии, и она развивается у них медленнее. Данное явление еще недостаточно изучено. Как было отмечено выше, тахифилаксия возникает как после интермиттирующих эпидуральных инъекций, так и после продолжительных эпидуральных инфузии. По некоторым весьма спорным данным, первый из этих методов чаще сопровождается тахифилаксией, чем второй [32]. Объем и со-

ответственно скорость введения локального анестетика при непрерывной его инфузии не влияют на темпы развития тахифилаксии [48]. Более важное значение имеет, по-видимому, концентрация локального анестетика. Инфузия 0,125% раствора бупивакаина вызывает тахифилаксию реже, чем более концентрированные его растворы. Это явление было прослежено как при интермиттирующих инъекциях, так и при длительных инфузиях [46, 49]. Mogenson и сотр. [49] ни разу не наблюдали тахифилаксию при длительной эпидуральной инфузии 0,125% раствора бупивакаина. Однако у значительной части его пациентов диагностировали односторонний сенсорный блок, который авторы объясняли особенностями дозировки локального анестетика, а не собственно тахифилаксией. Наибольшее внимание при исследовании феномена тахифилаксии привлекли бупивакаин [44-49] и лидокаин [43, 50]. Эпидуральное введение лидокаина или других локальных анестетиков короткого действия из группы амидов, по общему мнению, ассоциируется с повышенной частотой тахифилаксии [26, 50]. Добавление адреналина к раствору амидов короткого действия пролонгирует его эффект и снижает частоту тахифилаксии [43]. Механизм тахифилаксии Механизм, лежащий в основе феномена тахифилаксии, остается спорным, несмотря на существование различных теорий, предложенных для его объяснения (табл. 12-2). Эти теории можно отнести к одной из трех следующих групп: 1) фармакокинетическим [51], объясняющим уменьшение концентрации анестетика деятельностью натриевого канала; 2) фармакодинамическим (натриевый канал приобретает устойчивость к определенным концентрациям анестетика): 3) нейропластическим [52] (возросшая ноцицептивная трансмиссия с повышенной возбудимостью периферических ноцицепторов и нейронов задних рогов отвергает невральную блокаду). Фармакокинетическая теория подразумевает, что тахифилаксия может возникать только в целостном организме, но не проявляться на изолированном нерве [53-55]. Фармакокинетические гипотезы. Существует несколько факторов, способных снижать концентрацию локального анестетика, поступающего к аксиальной мембране. Периневральный отек. Концентрации локальных апестетиков, используемые в клинике, могут вызывать локальный отек окружающих нерв тканей [56]. Подобный отек ограничивает диффузию локального анестетика, вызывая тем самым тахифилаксию [51]. Таблица 12-2. Гипотетические механизмы тахифилаксии при эпидуральном введении локальных анестетиков Гипотезы Публикации

medwedi.ru

Фармакокинетические Ограничение диффузии из-за периневрального отека 61 Подкисление ЦСЖ, эпидурального пространства, невральных тканей, снижающее количество липофильных форм анестетика 57, 59 Усиленная элиминация или нарушения распределения локального анестетика 60, 61 Увеличение концентрации натрия в эпидуральном пространстве, вследствие чего диффузия анестетика снижается 54 Фармакодинамические Увеличение содержания циклического аминомонофосфата 62 Нейропластические Усиление ноцицептивной трансмиссии, периферическая и центральная сенсибилизация ноцицепторов 47, 52, 68 Величина рН. Повторные инъекции коммерческих растворов локальных анестетиков вызывают ацидификацию ЦСЖ и невральных тканей [57]. Повышение концентрации ионов водорода в эпидуральном пространстве и ЦСЖ (снижение рН) сопровождается увеличением доли заряженных анионных форм локального анестетика по сравнению с основной неионизированной формой. Поскольку липофильной является только неионизированная форма локального анестетика, то с уменьшением ее доли по мере падения рН снижается и диффузия препарата через нервную мембрану. Слабая буферная способность ЦСЖ (и, возможно, эпидурального пространства) делает эти среды особенно восприимчивыми к ацидификации [58]. Исследования последних лет не подтвердили гипотезу ацидификации. Растворы бупивакаина со стабильным рН 4,2–6,8 повторно вводили с помощью имплантированной системы в область седалищного нерва крысы, омывая его. Несмотря на 400-кратное различие в концентрации водородных ионов, никакой разницы в развитии тахифилаксии не отмечено [59]. Усиленное выделение или нарушение распределения локальных анестетиков. В последнее время важное значение в развитии тахифилаксии стали придавать усиленной элиминации бупивакаина из эпидурального пространства. Mogensten и сотр. [60], изучая клиренс 133Хе, установили, что после развития эпидуральной блокады 0,5% раствором бупивакаина кровоток в эпидуральном пространстве усиливался. Усиление этого кровотока продолжалось и в последующем у пациентов, уровень сенсорной анестезии у которых снижался в процессе продолжительной инфузии бупивакаина, тогда как у пациентов со стабильным уровнем сенсорной анестезии дальнейшего нарастания эпидурального кровотока не происходило [60]. В то же время усиленная элиминация анестетика из эпидурального пространства или изменения его распределения в этом пространстве не играли роли при развитии тахифилаксии на фоне интер-миттирующих инъекций лидокаина [61].

Рис. 12-4. Разрез заднего столба спинного мозга. Распространение рецептивных полей нейронов заднего рога. На поперечном сечении заднего рога спинного мозга крысы проверено расположение 46 нейронов, а-клетки, активированные после стимуляции дорсолатерального пучка на противоположной стороне спинного мозга (черные кружки) и вентролатерального квадранта (звездочки); некоторые клетки остались нсстимулиро ванными (светлые кружочки); стимуляцию проводили вольфрамовым электродом; б клетки, расширившие свои рецептивные поля более чем на 50% или усилившие свою реакцию на стандартный щипок либо на стимул с форсункой, после обработки С-волокон (черный квадрат); клетки, оставшиеся несенсибилизированными при обработке (светлый квадрат). (По Cook и др. [65], с разрешения.) Фармако динамические гипотезы. Увеличение цАМР. Недавние исследования in vivo и in vitro, касающиеся блокады седалищного нерва прокаином, показали, что действие локальных анестетиков (включая тахифилаксию), возможно, опосредовано аденином и циклическими нуклеотидами [62]. Вещества этих групп значительно сокращают продолжительность невральной блокады у крыс, не влияя при этом на частоту, степень выраженности блокады и время ее наступления. Под влиянием нуклеотидов происходит быстрое восстановление потенциала действия изолированного нерва, подавленного прокаином. Необходимы дальнейшие исследования роли аденина и циклических нуклеотидов в генезе тахифилаксии и в других аспектах действия локальных анестетиков. Усиленная ноцицептивная трансмиссия и нейропластичность. Наиболее интригующая гипотеза о механизме тахифилаксии основана на физиологии ноцицептивной сенсорной системы [52]. Лабораторные эксперименты показали, что после периферической травмы усиливаются ноцицептивная трансмиссия, периферическая и центральная сенсибилизация ноцицепторов [63–66] (гл. 2). При подобном увеличении афферентных импульсов, поступающих в спинной мозг, рецептивные поля нейронов заднего рога расширяются [65] (рис. 12-4 и 12-5). Наряду с этим происходит прогрессирующая гиперсенсибилизация нейронов заднего рога (рис. 12-6). Примечательно, что повреждающая стимуляция глубоких соматических структур

medwedi.ru

выявляет более значительное ноцицептивное заграждение и более выраженные центральные нейропластические изменения, чем повреждающая стимуляция кожных структур [67]. Экстраполируя эти данные, можно полагать, что повреждающая стимуляция более глубоких висцеральных структур также вызывает более значительное афферентное заграждение, чем кожная стимуляция. Подобные же изменения ноцицептивной трансмиссии и центральной гиперсенсибилизации могут иметь место и в послеоперационном периоде [68]. Усиленный поток афферентных импульсов и перевозбуждение нейронов заднего рога вступают в антагонизм с блокирующим действием эпидурально введенных анестетиков. Данный антагонизм будет проявляться сам по себе как редукция сенсорной аналгезии на уровне рострального отдела невральной блокады, где интенсивность блокады и содержание бупивакаина наименьшие [47, 52, 68]. Особую неотразимость данной гипотезе придает следующий вывод: ноцицептивная трансмиссия и сопровождающие ее нейропластические изменения могут быть устранены комбинацией анальгетиков, действующих на дискретные отделы ноцицептивной системы (т. е. с помощью балансированной аналгезии).

Рис. 12-5. Распространение рецептивных полей заднего рога. Изменение размеров рецептивных полей нейронов заднего рога под воздействием обрабатывающего стимула определенной силы, направленного на икроножный нерв крысы. Заштрихованные участки обозначают кожные зоны, при нежном механическом раздражении которых выявляется реакция нейрона, а – действие стимулов, активирующих только большие миелинизированные афферентные волокна (100 мкА, 50 мкс); б – влияние наиболее

сильного стимула на вовлечение тонких миелинизированных афферентных волокон (500 мкА, 50 мкс): в – эффект, возникающий при стимулировании немиелинизированных волокон (5 мА, 500 мкс). Отмечено расширение рецептивных полей нейронов заднего рога. Цифры рядом с каждой лапкойвремя (мин), обрабатывающий стимул накладывался во время 0 при 1 Гц на 20 с. (По Cook и сотр. [65], с разрешения.)

Рис. 12-6. Центральная гиперсенсибилизация при перевозбуждении. Частота разрядов, возникающих в а-моторных нейронах заднего двуглавого нерва бедра у крысы при стимуляции хронически пересекаемого седалищного нерва 20 с, 10 Гц (на С-волокна). Период стимуляции отмечен горизонтальной линией под каждым обозначением. а-стимуляция хронически пересекаемого нерва сопровождается очень длительным послеразрядным периодом («выветривание»); б-стимуляция неповрежденного седалищного нерва вызывает значительно меньшее количество потенциалов действия в течение более короткого времени. (По Wall и Woolf [66], с разрешения.) КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КОМБИНАЦИИ ЛОКАЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ И ОПИОИДОВ Синергизм аналгезии Синергизмом аналгезии называют удлинение и усиление антиноцицепции, связанные с назначением уменьшенных дозировок нейроаксиальных (эпидуральных и субарахноидальных) локальных анестетиков и опиоидов. Это действие проявляется как в лабораторных условиях, так и в клинике [8, 69-73]. В последнее время структурные изменения спинальных опиоидных рецепторов принято рассматривать как вероятный механизм, лежащий в основе синергизма аналгезии. Преимущества подобного синергизма многочисленны (табл. 12-3):

medwedi.ru

1) уменьшение доз каждого из препаратов со снижением частоты побочных реакций как на опиоиды, так и на локальные анестетики (например, ослабление двигательной блокады); 2) стабильная гемодинамика; 3) более интенсивная нейральная блокада (например, устранение тахифилаксии); 4) степень аналгезии соответствует таковой при введении одних опиоидов или локальных анестетиков или более полная; 5) увеличение продолжительности аналгезии и 6) улучшение функциональных показателей. Не во всех исследованиях по эпидуральному сочетанному введению опиоидов и локальных анестетиков был обнаружен синергизм аналгезии. Однако эффективность аналгезии по сравнению с эпидуральным введением одних лишь локальных анестетиков была выше [7-10, 16, 76]. В противоположность этому, совместное введение локальных анестетиков и опиоидов давало такой же эффект, как и эпидуральное введение одних опиоидов [7, 8, 16, 77-80]. Правда, ни в одном из соответствующих исследований не оценивалась степень выраженности болей во время повышения активности пациентов. Таблица 12-3. Клинические особенности совместного назначения локальных анестетиков и опиоидов Клинические особенности Снижение дозировок препаратов или частоты побочных реакции в отношении опиоидов в отношении локальных анестетиков Стабильность гемодинамики Повышение интенсивности невральной блокады Равная или более выраженная анальгезия, чем при назначении только локальных анестетиков эпидурально назначении только опиоидов эпидурально Пролонгирование аналгезии Улучшение функциональных показателей

Публикации

69, 70, 72 74, 75 1, 8 1, 9, 10 7-10, 16, 76 7, 8, 16, 77 80 69, 71, 74 1–3

Исследование Dahl и сотр. [3] было проведено с использованием метода двойной слепой рандомизации в отношении больных, поднимавшихся после операций на брюшной полости. Оно показало, что сочетанное эпидуральное введение бупивакаина и морфина обеспечивало более полную аналгезию, чем эпидуральное введение одного морфина. Одинаковую степень аналгезии наблюдали у больных этих групп только в состоянии покоя. Ис-

следования по оценке разных режимов аналгезии в будущем должны включать оценку обезболивания при разной степени активности пациентов. Более совершенная аналгезия обещает заманчивую перспективу сокращения сроков выздоровления. Поэтому более совершенная аналгезия должна характеризоваться более высокой степенью обезболивания во время активного поведения пациента: откашливания, движений, хождения. По данным Dahl и сотр. [3], разные режимы аналгезии по-разному воздействуют на восприятие боли в состоянии покоя и при движениях. Угнетение тахифилаксии Эпидуральное назначение локальных анестетиков одновременно с внутривенным [81] или эпидуральным введением опиоидов [9] позволяет либо предупредить тахифилаксию, либо восстановить исходный уровень аналгезии (рис. 12-7, 12-8). Объяснения этому интересному феномену пока еще не дано, можно лишь предполагать, что в нем участвует нисходящая модулирующая система антиноцицепции. Опиоиды, введенные в общий кровоток, имитируют действие эндогенных опиоидных пептидов в ростровентральном отделе продолговатого мозга при их связывании с соответствующими клетками и при активации нисходящей модулирующей системы. Экспериментальные исследования показали, что этот механизм обеспечивает обезболивающее действие морфина, циркулирующего в крови [82, 83]. Эпидуральное введение морфина угнетает тахифилаксию в силу этого же механизма, а также благодаря прямому действию на спинной мозг [9]. Прямое введение опиоидов в нервную ткань сводит к минимуму или предупреждает сенсибилизацию нейронов заднего рога (центральная гиперсенсибилизация), угнетая при этом тахифилаксию [9].

Рис. 12-7. Влияние внутривенного введения морфина на боль и распространение сенсорной анестезии-аналгезии во время непрерывной эпидуральной инфузии 0,5% бупивакаина (8 мл/ч). Внутривенное введение морфина (10 мг) осуществляют при повышении чувства боли на два деления (по рейтинговой словесной шкале от 0 до 4

medwedi.ru

соответственно: отсутствие боли, слабая, умеренная, тяжелая или непереносимая) или при снижении рострального уровня чувствительности на пять дерматомных сегментов от начального уровня. Через 20 мин после введения морфина наступает выраженная аналгезия и восстанавливается прежний ее уровень. (По Lund и сотр. [81], с разрешения.) Угнетение центральной гиперсенсибилизации: концепция преимущественной аналгезии Ранее уже обсуждалось, каким образом хирургическая травма создает барьер ноцицептивной афферентной трансмиссии, нарушающий возбудимость периферических и центральных нейронов [63-66]. Помимо электрофизиологических изменений в распространении рецептивных полей и в прогрессирующей гиперсенсибилизации нейронов заднего рога, в спинном мозге выявляются постсинаптические морфологические изменения [84]. Эти изменения, документированные морфологически и электрофизиологически, убеждают в том, что хирургическая травма вызывает нейро-пласгические изменения в самом спинном мозге. Последствия этих морфологических и электрофизиологических изменений могут сохраняться длительное время после прекращения начальной повреждающей стимуляции [5, 15, 85].

Рис. 12-8. Ингибирование тахифшлаксии при одновременном эпидуральном введении локального анестетика и морфина. Пациенты получали либо 0,5% бупивакаин (8 мл/ч), либо ту же дозу бупивакаина с морфином (0,5 мг/ч). Пациентов исключали из исследования, если верхний уровень чувствительности у них опускался на 5 дерматомных сегментов по сравнению с исходным. Поэтому через 16 ч после начала операции в группе больных, получавших только бупивакаин эпидурально, остался всего один человек. В группе больных, получавших эпидурально бупивакаин с морфином, уровень сенсорной анестезии/аналгезии оставался таким же, как и в самом начале операции. (По Hjortso и др. [9], с разрешения.)

Угнетение ноцицептивной трансмиссии: афферентный «барраж» В состоянии общего наркоза спинной мозг находится в условиях определенной анестезии, но получает массивную ноцицептивную импуль-сацию из зоны операции. В условиях региональной анестезии спинной мозг не получает никакой ноцицептивной трансмиссии. Предупреждение афферентного «барража», связанного с хирургической травмой, может быть выполнено с помощью региональной анестезии перед разрезом. Было высказано предположение о том, что подобная предупреждающая аналгезия способна предотвратить нейропластические изменения в спинном мозге и сопровождающие их физиологические нарушения. Продолжительность действия Было высказано также и предположение о том, что упреждающая аналгезия обладает более длительным действием, продолжительнее удерживая первоначальную невральную блокаду [86]. Афферентная трансмиссия Сволокон вызывает более стойкие изменения возбудимости спинного мозга [66, 67]. В лабораторных условиях для подавления уже развившейся центральной гиперсенсибилизации необходимы очень высокие дозы опиоидов [87]. В то же время малые дозы опиоидов, введенных до формирования потока ноцицептивной трансмиссии, способны предотвратить центральную перевозбудимость [87]. Приведенные сведения позволяют рассматривать хирургический разрез в качестве «запального» механизма. В условиях уже установившегося состояния перевозбуждения спинной мозг будет избыточно реагировать на афферентные сигналы. Назначение анальгетиков до начального повреждающего воздействия позволяет предотвратить «воспламенение». Точно таким же способом может быть предотвращено пролонгированное перевозбуждение нейронов заднего рога. В крайнем случае однократная доза анальгетика, введенная перед операцией, способна почти полностью предотвратить послеоперационную боль. К сожалению, многие практические врачи именно так буквально и представляют упреждающую аналгезию [86]. Клинические исследования Результаты нескольких клинических исследований подтвердили концепцию упреждающей аналгезии [5, 85, 86]. Tverskoy и сотр. [5] оценивали выраженность послеоперационных болей после операции грыжесечения, проведенной под разными видами обезболивания (общий наркоз, спинальная анестезия и инфильтрация брюшной стенки раствором локального анестетика перед операцией с последующим общим наркозом). Интенсивность болей в состоянии покоя и при движениях оценивали по визуальной аналоговой шкале спустя 24, 48 ч и 10 дней после

medwedi.ru

операции. Через такие же сроки провоцировали боли, надавливая на область разреза алгометром. Использование локального анестетика значительно снижало интенсивность болевых ощущений всех трех указанных типов. Этот эффект был наиболее выражен в отношении болей в состоянии покоя, полностью исчезал через 24 ч после операции. Кожная гипералгезия, измеряемая алгометром при надавливании, сохранялась через 10 дней после операции под общим наркозом, но ее не было, если перед общим наркозом назначались локальные анестетики (рис. 12-9). Подобный же, но менее выраженный эффект был отмечен у больных, оперированных под спинальной анестезией. По заключению Tverskoy и сотр. [5], локальные анестетики блокируют афферентный ноцицептивный «барраж», связанный с ушиванием грыжевых ворот. Блокада этого ноцицептивного потока предупреждает развитие центральной гиперсенсибилизации. Результатом этого является снижение ощущений боли как перед операцией, так и кожной гипералгезии в разные сроки после нее. Однократное введение локального анестетика (независимо от пути введения) вызывает значительные физиологические изменения, выявляемые провоцирующей долорометрией в разные сроки после операции. McQuay и сотр. [88] изучали влияние предоперационной премедикации опиоидами и локальными анестетиками на сроки первой потребности в послеоперационном обезболивании при некоторых ортопедических операциях (рис. 12-10). Если опиоиды и локальные анестетики не применялись, то сроки первой потребности в послеоперационном обезболивании сокращались на 2 ч. Сочетанное проведение премедикации опиоидами и региональной анестезии удлиняло это время в среднем на 9 ч и более. (На рис. 12-10 приведены результаты, полученные и в других группах больных.) McQuay и сотр. [88] на основании полученных ими результатов не сделали выводов о роли упреждающей аналгезии. В последующем Wall [86] высказал предположение, что эти результаты можно объяснить предупреждением (по меньшей мере замедлением) развития центральной гиперсенсибилизации. Третье исследование в данном направлении было проведено по предупреждению фантомных болей посредством эпидуральной анестезии в предоперационном периоде с помощью локальных анестетиков и/или опиоидов [85]. Результаты этих исследований подробно рассмотрены в гл. 24.

Рис. 12-9. Упреждающая аналгезия. Пороги послеоперационной боли при надавливании на хирургическую рану после трех разных типов анестезии. У пациентов, получивших инфильтрационную анестезию перед вводным наркозом и операцией, кожная гипералгезия при алгометрии надавливанием, проводимом через 10 дней после операции, была самая незначительная. После общего наркоза у всех пациентов еще сохранялась выраженная гипералгезия. (По Tverskoy и сотр. [5], с разрешения.)

Рис. 12-10. Влияние премедикации и региональной анестезии на сроки появления первой потребности в послеоперационной аналгсзии после некоторых ортопедических операций. Учитывалось среднее время возникновения первой потребности в аналгезии (часы). Степень достоверности выше 95%. (По McQuay и сотр. [88], с разрешения.) Совместное эпидуральное применение локальных анестетиков и опиоидов

medwedi.ru

Какие же выводы в отношении упреждающей аналгезии можно сделать из анализа литературы? Во-первых, пока нет убедительных исследований, доказывающих ее осуществление у человека. Все приведенные работы имеют определенные недостатки (наиболее значительные – Bach и сотр. [85], см. гл. 24). Упреждающую аналгезию не изучали с использованием двойного слепого метода (плацебо контроль). Кроме того, McQuay и сотр. на основании своих опытов не сделали выводов о центральной гиперсенсибилизации или об упреждающей аналгезии. Таким образом, несмотря на все заманчивые перспективы концепции об упреждающей аналгезии, необходимы дальнейшие серьезные исследования для установления клинической значимости этой концепции. Если допустить, что упреждающая аналгезия вообще существует как феномен, то можно ли рассматривать ее как полное устранение боли с помощью единственной инъекции анальгетика перед операцией? Трудно представить, каким образом одна-единственная доза анальгетика, введенная перед операцией, способна полностью устранить боль в течение нескольких дней после операции. Особенно трудно это представить в ситуации, когда пациент начнет вставать после операции, когда особенно усиливается ноцицептивная афферентная трансмиссия в спинной мозг. Более того, развитие тахифилаксии во время эпидуральной инфузии локальных анестетиков подтверждает, что продолжающаяся ноцицептивная трансмиссия достигает спинного мозга даже после операции (что соответствует гипотезе о нейропластичности). Вероятно, более правильным было бы считать, что анестезия перед операцией, в частности региональная анестезия, создает определенные преимущества. (Прежде всего это выражается в поддержании исходных клинических показателей.) Данные преимущества могут быть результатом профилактики нейропластических изменений в спинном мозге. Однако подобное утверждение не отменяет необходимости в продолжении аналгезии (особенно региональной анестезии/аналгезии) на протяжении послеоперационного периода. Следовательно, длительная афферентная перегрузка спинного мозга может быть предотвращена благодаря использованию региональной анестезии/аналгезии в послеоперационном периоде. Если мы примем такое менее экстремальное определение упреждающей аналгезии, то какой из методов был бы наилучшим для продолжительного предохранения от афферентной перегрузки («барража») спинного мозга? Очевидно, таким методом может быть балансированная аналгезия. Согласно определению, метод балансированной аналгезии воздействует на все физиологические процессы, участвующие в ноцицепции: трансдукцию, трансмиссию и модуляцию. Благодаря этому афферентный «барраж» прерывается во многих участках от места его возникновения на периферии до первичных синусов в заднем роге спинного мозга. Как уже указывалось в начале этой главы, основополагающим принципом балансированной аналгезии является одновременное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов [13]. Подобная комбинация обладает анальгетическим синергизмом и одновременно подавляет тахифилаксию [9, 71-80]. Последнее обстоятельство мо-

жет свидетельствовать о способности данного сочетания препаратов подавлять развитие центральной гиперсенсибилизации [9]. Таким образом, одновременное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов можно рассматривать как продолжение супрессии центральной гиперсенсибилизации, которая первоначально обеспечивается предоперационной региональной анестезией. Упреждающая аналгезия не должна рассматриваться как статичное однократное введение препарата. Правильнее представлять ее как часть динамичного продолжающегося процесса подавления центральной гиперсенсибилизации и нейропластических изменений в спинном мозге. ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ИНФУЗИИ ЛОКАЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ И ОПИОИДОВ: КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА ГОСПИТАЛЯ -BRIGHAM И ЖЕНСКОГО ГОСПИТАЛЯ Эпидуральные инфузии локальных анестетиков и опиоидов в наших исследованиях задумывались как дальнейшая супрессия ноцицептивной трансмиссии и подавления центральной гиперсенсибилизации, достигнутых во время операции с помощью региональной анестезии. Предыдущие разделы данной главы были посвящены обсуждению именно этих вопросов. Особо необходимо подчеркнуть, это эпидуральные инфузии не рассматривались только как продолжение обезболивания. Действительно, двигательная блокада и глубокое обезболивание, необходимые во время операции, становятся отрицательными моментами в эффективном ведении больного во время послеоперационного периода. Однако совместное эпидуральное назначение локальных анестетиков и опиоидов может оказать положительное воздействие, если оно используется для региональной аналгезии и как составной элемент метода балансированной аналгезии. В указанных выше госпиталях мы обычно применяем 0,125% раствор бупивакаина с меперидином, фентанилом или морфином (табл. 12-4, 12-5). При операциях на открытом коленном суставе методом выбора является локальная анестезия 0,25% раствором бупивакаина. Оптимальным местом введения эпидурального катетера считается межпозвоночный промежуток в области дерматома, где проводится операционный разрез. Теоретически подобный выбор обеспечивает распространение раствора анестетика на задние корешки и на место их вхождения в задний рог, получающий афферентную ноцицепгивную трансмиссию. Точность установки катетера не столь важна при совместном введении локального анестетика и морфина, так как последний хорошо распространяется в ЦСЖ (см. гл. 11). Инфузия бупивакаина 0,125% с фентанилом (2,5-5 мкг/мл) или меперидином (1-2,5 мг/мл) начинается, когда двигательная блокада снижается до I-II уровня по шкале Bromage [89]. При этом сохраняется достаточно надежное обезболивание, а комбинация локального анестетика с опиоидом замедляет регрессию сенсорной аналгезии (ингибиция тахи-филаксии). Точный выбор

medwedi.ru

времени начала эпидуральной инфузии способствует продлению глубокой аналгезии. Таблица 12-4. Комбинации локальных анестетиков и опиоидов для эпидуральной инфузии Аналгезирующий раствор

Ско- Замечания рость инфузии, мл/ч Бупивакаин 4-15 Инфузии должны быть «подогнаны» таким обра0,125% + + фензом, чтобы назначать фентанил в дозе не более 100 танил 2,5- 5 мкг/ч; уровень фентанила во время инфузии может мкг/мл возрастать; состав не идеален при больших разрезах и при введении катетера вдали от источника боли Бупивакаин 4-15 Доза меперидина не должна превышать 20- 25 мг/ч 0,125% + + мево избежание высокого уровня его в крови; сочетаперидин 1-2,5 ние предпочтительнее при больших раз мг/мл резах в связи с нелипофильностью опиоида Бупивакаин 4-10 Предпочтительно при больших разрезах и при вве0,125%+ + мордении катетера вдали от источника боли; поступфин 0,05-0,1 ление морфина не должно превышать мг/мл 0,5 мг/ч; содержание морфина в ЦСЖ может стать значительным при продолжительном вве дении Бупивакаин 4-10 Применяют при вмешательствах на нижних ко0,25% + нечностях и необходимости ранней нагрузки (на 4- ОПИОИД пример, пересадка коленного сустава, восстановление крестовидных связок); значительная двигательная или сенсорная блокада во время инфузии допускает снижение концентрации бупивакаина) Таблица 12-5. Приготовление некоторых растворов для эпидурального введения Б 1/8 Д 2,51 0,25% бупивакаин БК меперидин БКНС Б 1/8 ф 51 0,25% бупивакаин Фентанил

100 мл 10 мл (500 мг) 90 мл 100 мл 20 мл (1 мг)

Д 2,5 БК меперидин БКНС

10 мл (500 мл) 190 мл

Ф5 Фентанил БКНС

20 мл 180 мл

БКНС Б 1/8 M 0,051 0,25% бупивакаин БК морфин БКНС

80 мл 100 мл 10 мл (10 мг) 90 мл

М 0,05 БК морфин БКНС

10 мл (10 мл) 190 мл

1

Обозначения: Б 1/8 Д 2,5-бупивакаин с 2,5 мг дермерола/мл; Ф 5-5 мкг фентанила/мл; М 0,05-0,05 мкг морфина/мл; БК-без консервантов; БКНСнормальный солевой раствор без консервантов. Фентанил обычно используют при ограниченных хирургических разрезах, захватывающих небольшое число дерматомов, а меперидин или морфин при более обширных разрезах. Это обусловлено тем, что меперидин в гораздо большей степени, чем фентанил, способен распространяться с током ЦСЖ благодаря своей меньшей липофильности (в 30 раз ниже, чем у фентанила) (см. гл. 11). Морфин (0,05-0,1 мг/мл) сочетают с бупивакаином, если назначить фентанил или меперидин для поддержания аналгезии затруднительно или невозможно. Это обычно имеет место при «непрекращающейся» потребности в назначении «дозаправочных» доз опиоида или локального анестетика. В тех случаях, когда эпидуральный катетер введен на значительном расстоянии от источника боли (например, катетер в поясничной области при операции на грудной клетке), предпочтительнее назначать морфин. Применение бупивакаина в подобных случаях не дает никаких преимуществ. Достаточная аналгезия может быть достигнута с помощью одного морфина. Разведенный бупивакаин при эпидуральном введении в поясничную область никак не сможет достигнуть грудных сегментов спинного мозга. Выявление нарушений В послеоперационном периоде нередко требуется повысить скорость инфузии обезболивающих растворов. Это объясняется различными факторами: тахифилаксией, вытеканием раствора из отверстия в коже, смещением катетера из эпидурального пространства в подкожную клетчатку, неточной установкой катетера в месте его введения (табл. 12-6). Всякая необходимость в дополнительной «дозаправке» или в чрезмерном повышении скорости инфузии заставляет предполагать нарушение функционирования катетера (например, выход его из эпидурального пространства) (рис. 12-11). Лечащий врач должен быть крайне осторожен, прежде чем решить вопрос о «тестировании» катетера с локальным анестетиком. Благоразумие и клиническая оценка должны подсказать, насколько в конкретном случае оправданы подобные действия (необходимо учитывать степень гидратации пациента, доступность реанимационного оборудования). У каждого отдельного больного может быть более предпочтительным заново ввести эпидуральный катетер

medwedi.ru

в другом месте, чтобы обеспечить достаточную скорость поступления аналгезирующего раствора в соответствующий сегмент спинного мозга. Если катетер функционирует, то развитие таких осложнений (независимо от вида назначенного анестетика), как тахифилаксия, вытекание раствора, неоптимальная локализация катетера, может вызвать необходимость повысить дозировки. Имеются показания для изменения состава вводимого раствора с целью предупреждения побочного действия опиоидов. Значительное повышение содержания их в организме наступает при эпидуральной инфузии меперидина в дозе более 25 мг/ч, а фептанила - более 100 мкг/ч [90, 91]. При создающемся в этом случае уровне опиоидов в крови аналгезирующее действие может объясняться общим, а не местным их влиянием, а побочные реакции наступают часто (обычно седация, тошнота, зуд и угнетение дыхания). Повышение скорости эпидуральной инфузии может опережать только необходимость увеличить дозу локального анестетика. Особое внимание должно быть направлено на ограничение содержания опиоидов в крови. Это достигается увеличением скорости инфузии при одновременном снижении концентрации опиоида во вводимом растворе, но при сохранении прежнего содержания локального анестетика. Таблица 12-6. Обычные проблемы, возникающие при проведении эпидуральной аналгезии Проблемы Пути их разрешения Боли. сохраняющиеся Верифицировать положение катетера в эпидуральном на фоне эпидураль- пространстве, наблюдая за реакцией на инъекцию ченой анестезии рез него локального анестетика (2% лидокаин с адреналином-2-3 мл при грудном расположении катетера и 4-7 мл-при поясничном) При отсутствии реакции - замена катетера Если катетер функционирует, то усилить скорость инфузии Продолжительные Если катетер функционирует, то решать, соответствуболи несмотря на ет ли место введения катетера зоне возникновения боувеличение скорости лей (разрез)? Если нет - переставить катетер инфузии Заменить опиоид на более гидрофильный, способный вызвать аналгезию и вышележащих сегментов, или повысить концентрацию бупивакаина (с 0,125% до 0,188% либо до 0,25%) Пациент сонлив, по- Нс происходит ли передозировки опиоида? При дозе вышенная меперидина 20-25 мг/ч может происходить накоплеседация ние препарата в крови и развиться седация. В дозе 100

мкг/ч фентанил может кумулироваться и приводить к седации. Морфин в дозе 0,5 мг/ч накапливается в ЦСЖ. вызывая седацию и угнетение дыхания При подтверждении этого состояния: снизить скорость инфузии или концентрацию опиоида во вводимом растворе; повысить бдительность (более частый респираторный контроль и другие меры) вплоть до ликвидации этих симптомов Вытекание раствора Провести обследование пациента и осмотр места ввеиз места введения ка- дения тетера Если аналгезия адекватная, продолжить ее В случае неадекватности аналгезии: верифицировать, находится ли катетер в зпидуральном пространстве. Если да, то увеличить скорость инфузии в соответствии с потерей раствора при вытекании Аналгезию после операций на открытом коленном суставе проводят бупивакаином (0,25%) в сочетании с опиоидами. Данная доза (концентрация) локального анестетика позволяет пациенту хорошо переносить пассивные нагрузки на коленный сустав, не испытывая боли от движений даже в раннем послеоперационном периоде. Если при этом развивается избыточная двигательная блокада, то концентрация бупивакаина может быть снижена до 0,125 или 0,188% (3/16%)

medwedi.ru

Рис. 12-11. Алгоритм поведения при частых жалобах на боли во время эпидуральнои инфузии локальных анестетиков и опиоидов. Осложнения и побочное действие Эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов может сопровождаться побочным действием (рис. 12-12). Чаще всего побочные эффекты вызваны опиоидами, вероятно потому, что пока еще недостаточно разработаны оптимальные дозировки этих препаратов при их комбинированном эпидуральном введении вместе с локальными анестетиками. При эпидуральном сочетанием введении препаратов этих двух групп всегда могут возникать гипотензия, анестезия и двигательная блокада. Однако если не назначаются высокие дозы бупивакаина и катетер не проникает в субарахноидальное пространство, все эти осложнения встречаются весьма редко. Поэтому данный метод можно считать относительно безопасным.

Рис. 12-12. Алгоритм поведения при побочном действии и осложнениях от эпидуральной инфузии локальных анестетиков и опиоидов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Цель данной главы заключалась в клиническом обосновании рационального использования эпидуральных инфузий комбинацией локальных анестетиков и опиоидов. Продолжительная эпидуральная инфузия одними локальными анестетиками сопряжена с частым развитием тахифилаксии. Присоединение опиоидов не только предупреждает развитие тахифилаксии, но и усиливает действие локальных анестетиков (синергизм). Одновременное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов, когда оно применяется как составная часть метода балансированной аналгезии, под-

держивает подавление центральной гиперсенсибилизации, достигнутое уже во время операции благодаря региональной анестезии. (Аналогичное воздействие комбинированное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов оказывает и на нейроэндокринные реакции, см. гл. 4.) Таким образом, аналгезия представляет собой продолжительный процесс, который не ограничивается только послеоперационным периодом. Восприятие аналгезии как единого продолжающегося процесса, использование метода балансированной аналгезии и подавление нежелательных патофизиологических реакций должно сократить время выздоровления. Центральную роль в этом играет комбинированное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов. Список литературы 1. Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes W E et al: Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. BrJ Anaesth 64:518, 1990 2. Schuize S, Roikjaer 0. Hasselstr^m L et al: Epidural bupivacaine and morphine plus systemic indomethacin eliminates pain but not systemic response and convalescence after cholecystectomy. Surgery 103:321, 1987 3. Dahl JB, Rosenberg J. Hansen BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992 4. Mogensen T, Vegger P. Jonsson Т et al: Systemic piroxicam as an adjunct to combined epidural bupivacaine and morphine for postoperative pain relief- a doubleblind study. Anesth Analg 74:366, 1992 5. Tverskoy M, Cozacov С, Ayache M et al: Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anesthesia. Anesth Analg 70:29, 1990 6. Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 63: 189, 1989 7. Cullen ML, Staren ED, El-Ganzouri A et al: Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operations: a randomized, prospective, doubleblind study. Surgery 98:718, 1985 8. Lee A, Simpson D, Whitfield A, Scott DB: Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of bupivacaine and diamorphone. Br J Anaesth 60:845, 1988 9. Hjortsf» N-C, Luna C, Mogensen T et al: Epidural morphine improves pain relief and maintains sensory analgesia during continuous epidural bupivacaine after abdominal surgery. Anesth Analg 65:1033, 1986 10. Scott NB, Mogensen T, Bigler D et al: Continuous thoracic extradural 0.5% bupivacaine with or without morphine: effect on quality of blockade, lung function and the surgical stress response. Br J Anaesth 62:253, 1989 11. Miller IV, Dinesen К, S^ndergard S et al: Effect of patient-controlled analgesia on plasma catecholamine, cortisol and glucose concentrations after cholecystectomy. Br J Anaesth 61 :160, 1988

medwedi.ru

12. Kehlet H: Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications, p. 145. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. Lippincott, Philadelphia, 1988 13. Matthews PJ, Govenden V: Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 62:204, 1989 14. Griffiths DPG, Diamond AW, Cameron JD: Postoperative extradural analgesia following thoracic surgery: a feasibility study. Br J Anaesth 47:48, 1975 15. Conacher ID, Paes ML. Jacohson L et al: Epidural analgesia following thoracic surgery. A review of two years' experience. Anaesthesia 38:546, 1983 16. Logas WG, El-Baz N, El-Ganzouri A et al: Continuous thoracic epidural analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study. Anesthesiology 67:787, 1987 17. James EC, Kolherg HL, Iwen GW, Gellatly ТА: Epidural analgesia for post-thoracotomy patients. J Thorac Cardiovasc Surg 82:898, 1981 18. Miller L, Gertel M, Fox GS, MacLean LD: Comparison of effect of narcotic and epidural analgesia on postoperative respiratory function. Am J Surg 131:291, 1976 19. Hendolin H, Lahtinen J, Lansimies E et al: The effect of thoracic epidural analgesia on respiratory function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 31 :645, 1987 20. Hendolin H, Lahtinen J, Lanimies E, Tuppurainen T: The effect of thoracic epidural analgesia on postoperative stress and morbidity. Ann Chir Gynaecol 76:234, 1987 21. Raj PP. Knarr DC, Vigdorth E et al: Comparison of continuous epidural infusion of local anesthetic and administration of systemic narcotics in the management of pain after total knee replacement. Anesth Analg 66:401, 1987 22. Pettine KA, Wedel DJ, Cabanela ME, Weeks JL: The use of epidural bupivacaine following total knee arthroplasty. Orthop Rev 18:894, 1989 23. Ulrich С, Burri С, Worsdorfer 0: Continuous passive motion after kneejoint arthrolysis under catheter peridural anesthesia. Arch Orthop Trauma Surg 104:346, 1986 24. Covino BG: Pharmacology of local anaesthetic agents. Br J Anaesth 58:701, 1986 25. Gissen AJ, Covino BG, Gregus J: Differential sensitivity of fast and slow fibers in mammalian nerve. III. Effect of etidocaine and bupivacaine on fast/slow fibers. Anesth Analg 61 :570, 1892 26. Cousins MJ, Bromage PR: Epidural neural blockade, p. 253. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1988 27. Brock-way MS, Bannister J, McClure JH el al: Comparison of extradural ropivacaine and bupivacaine. Br J Anaesth 66:31, 1991 28. Conception M, Arthur GR. Steele SM et al: A new local anesthetic, ropivacaine. Its epidural effects in humans. Anesth Analg 70:80, 1990

29. Bonica JJ, Berges PU, Morikawa K: Circulatory effects of peridural block. I. Effects of level of analgesia and dose of lidocaine. Anesthesiology 33:619, 1970 30. Shimosato S, Etsten BE: The role of the venous system in cardiocirculatory dynamics during spinal and epidural anesthesia in man. Anesthesiology 30:619, 1969 31. Bromaqe PR: Continuous epidural analgesia. p. 215. In Epidural Analgesia. WB Saunders, Philadelphia, 1978 32. Raj PP, Denson DD: Prolonged analgesia technique with local anesthetics, p. 687. In Raj PP (ed): Practical Management of Pain. 1st Ed. Year Book, Chicago, 1986 33. Tucker GT, Cooper S, Litllewood D et al: Observed and predicted accumulation of local anaesthetic agents during continuous extradural analgesia. Br J Anaesth 49:237, 1977 34. Green R, Dawkins CJM: Postoperative analgesia: the use of a continuous drip epidural block. Anaesthesia 21:372, 1967 35. Denson DD, Raj PP. Saldahna F et al: Continuous perineural infusion of bupivacaine for prolonged analgesia: pharmacokinetic considerations. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 21 :591, 1983 36. Denson DD, Thompson GA, Raj PP et al: Continuous perineural infusions of bupivacaine for prolonged analgesia-a rapid two-point method for estimating individual pharmacokinetic parameters. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 22:512, 1984 37. Ball WD: Unstructured two-point estimation of one-compartment linear pharmacokinetic parameters. J Clin Pharmacol 22:326, 1982 38. Tucker GT. Cooper S, Littlewood D et al: Observed and predicted accumulation of local anaesthetic agents during continuous extradural analgesia. Br J Anaesth 49:237, 1977 39. Ross RA, Clarke JE, Armitage EN: Postoperative pain prevention by continuous epidural infusion. A study of the clinical effects and the plasma concentrations obtained. Anaesthesia 35:663, 1980 40. Holmdahl MH, Sjogren S, Strom G, Wright B: Clinical aspects of continuous epidural blockade for postoperative pain relief. Upps J Med Sci 77:47, 1972 41. Sjogren S, Wright B: Blood concentration of lidocaine during continuous epidural blockade. Acta Anesthesiol Scand, suppl. 46:51, 1972 42. Scott DB, Schweitzer S, Thorn J: Epidural block in postoperative pain relief. Reg Anesth 7:135, 1982 43. Bromage PR. Pettigrew RT, Crowell DE: Tachyphlaxis in epidural analgesia: 1. Augmentation and decay of local anesthesia. J Clin Pharmacol J New Drugs 9:30, 1969 44. Renck H, Edstnjun H: Thoracic epidural analgesia III. Prolongation in the early postoperative period by intermittent injections of etidocainc with adrenaline. Acta Anesthesiol Scand 20:104, 1976

medwedi.ru

45. Renck H. Edstn^m H, Kinnberger B, Brandt G: Thoracic epidural analgesia II. Prolongation in the early postoperative period by continuous injection of I % bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 20:47, 1976 46. Wiist HJ, Liehau U, Richter 0, Strasser K: Tachuphylaxis in continuous epidural anaesthesia with bupivacaine 0.125% and 0.25%. Anasth Intensivther Notf Med 15:159, 1980 47. Mogensen T, Hjortss^ N-C, Bigler D et al: Unpredictability of regression of analgesia during the continuous postoperative extradural infusion of bupivacaine. Br J Anaesth 60:515, 1988 48. Mogensen T, Scott NB. Hjort'4 N-C et al: The influence of volume and concentration of bupivacaine on regression of analgesia during continuous postoperative epidural infusion. Reg Anesth 13:122, 1988 49. Mogensen T, Dirkes W, Bigler D et al: No tachypylaxis during postoperative continuous epidural 0.125% bupivacaine infusion. Reg Anesth 13:117, 1988 50. Moir DD, Slater PJ, Thorhurn J et al: Extradural analgesia in obstetrics: a controlled trial of carbonated lignocaine and bupivacaine hydrochloride with and without adrenaline. Br J Anaesth 48:129, 1976 51. Tucker G T, Mather LE: Pharmacology of local anaesthetic agents: pharmacokinetics of local anaesthetic agents. Br J Anaesth, suppl. 47:213, 1975 52. Bigler D, Lund C, Mogensen Tet al: Tachyphylaxis during postoperative epidural analgesia - new insights (editorial). Acta Anaesthesiol Scand 31:664, 1987 53. Renck H: Tachyphlaxis during postoperative peridural analgesia of long action, p. 188. In Wii'st HJ, Zindler M (eds): New Aspects in Regional Anesthesia. Vol. 1. Springer-Verlag, Berlin, 1980 54. Mather LE: Tachyphylaxis in regional anesthesia. Can we reconcile clinical observations and laboratory measurements? p. 3. In Wust HJ, StantonHicks M (eds): New Aspects in Regional Anesthesia. Vol. 4. Springer-Verlag, Berlin, 1986 55. Lipfert P, Holthusen H, Arndt JO: Tachyphylaxis to local anesthetics does not result from reduced drug effectiveness at the nerve itself. Anaesthesiology 70:71, 1989 56. Myers RR, Kalichman MW, Reisner LS, Powell HC: Neurotoxicity of local anesthetics: altered perineurial permeability, edema, and nerve fiber injury. Anesthesiology 64:29, 1986 57. Cohen EN, Levine DA, Collins JE, Gunther RE: The role of pH in the development of tachy-phylaxis to local anesthetic agents. Anesthesiology 29:994, 1968 58. Robin ED, Whaley RD, Crump CH et al: Acid-base relations between spinal fluid and arterial blood with special reference to control of ventilation. J Appi Physiol 13:385, 1958 59. Baker СЕ, Berry RL, Elston RC: Effect of pH bupivacaine on duration of repeated sciatic nerve blocks in the albino rat. Local anesthetics for neuralgia study group. Anesth Analg 72:773, 1991

60. Mogensen T, H^jgaard L, Scott NB et al: Epidural blood flow and regression of sensory analgesia during continuous postoperative epidural infusion of bupivacaine. Anesth Analg 67:809, 1988 61. Mogensen T, Simonsen L, Scott NB et al: Tachyphylaxis associated with repeated epidural injections of lidocaine is not related to changes in distribution or rate of elimination from the epidural space. Anesth Analg 69:180, 1989 62. Kraynack BJ, Gintautas J: Reversal of procaine conduction blockade by adenine nucleotides in vivo and in vitro. Acta Anaesthesiol Scand 26:334, 1982 63. Coderre TJ. Melzack R: Cutaneous hyperalgesia: contributions of the peripheral and central nervous systems to the increase in pain sensitivity after injury. Brain Res 404:95, 1987 64. Woolj CJ: Evidence for a central component of postinjury pain hypersensitivity. Nature 306:686, 1983 65. Cook AJ, WoolfCJ, Wall PD, McMahon SB: Dynamic receptive field plasticity in rat spinal cord dorsal horn following C-primary afferent input. Nature 325:151, 1987 66. Wall PD, Woolf CJ: The brief and prolonged facilitatory effects of unmyelinated afferent input on the rat spinal cord are independently influenced by peripheral nerve section. Neuroscience 17:1199, 1986 67. Wall PD, WoolfCJ: Muscle but not cutaneous C-afferent input produces prolonged increases in the excitability of the flexion reflex in the rat. J Physiol (Lond) 356:443, 1984 68. Mogensen T, Scott NB, Lund С et al: The roles of acute and chronic pain in regression of sensory analgesia during continuous epidural bupivacaine infusion. Anesth Analg 67:737, 1988 69. Akerman В, Arwestn^m E, Post С: Local anesthetics potentiate spinal morphine antinociception. Anesth Analg 67:943, 1988 70. Tejwuni GA. Rattan AK, McDonald JS: Role of spinal opioid receptors in the antinociceptive interactions between intrathecal morphine and bupivacaine. Anesth Analg 74:726, 1992 71. Shapiro LA, Hoffman S, Jedeikin R, Kaplan R: Single-injection epidural anesthesia with bupivacaine and morphine for prostatectomy. Anesth Analg 60:818, 1981 72. Lanz E, Kehrberger E, Theiss D: Epidural morphine: a clinical doubleblind study of dosage. Anesth Analg 64:786, 1985 73. Rattan AK. McDonald JS, Tejwani GA: Antinociceptive interactions between morphine and bupivacaine given epidurally, abstracted. Anesthesiology 75:A760, 1991 74. Chestnut DH, Owen CL, Bates JN et al: Continuous infusion epidural analgesia during labor: a randomized double-blind comparison of 0.0625% bupivacaine, 0.0002% fentanyl versus 0.125% bupivacaine. Anesthesiology 68:754, 1988 75. Hunt CO, Naulty JS, Malinow AM et al: Epidural butorphanolbupivacaine for analgesia during labor and delivery. Anesth Analg 68:323, 1989

medwedi.ru

76. King MJ, Bowden Ml, Cooper GM: Epidural fentanyl and 0.5% bupivacaine for elective cesarean section. Anaesthesia 45:285, 1990 77. Bisgaard С, Mowisden P, Dahl JB: Continuous lumbar epidural bupivacaine plus morphine versus epidural morphine after major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol 7:219, 1990 78. Douglas MJ, McMorland GH, Janzen JA: Influence of bupivacaine as an adjuvant to epidural morphine for analgesia after cesarean section. Anesth Analg 67: 1138, 1988 79. Badner NH, Reimer EJ, Komar WE, Moote С A: Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopedic patients. Anesth Analg 72:337, 1991 80. Parker RK, Baron M, Heifer DL et al: Use of epidural PCA for postoperative pain management: effect of local anesthetic on the opioid requirement, abstracted. Anesth Analg 70:S297, 1990 81. Lund С, Mogensen T, Hjortsd» N-C, Kehlet H: Systemic morphine enhances spread of sensory analgesia during postoperative epidural bupivacaine infusion. Lancet ii:1156, 1985 82. Fields HL, Vanegas H, Hentall ID, Zorman G: Evidence that disinhibition of brain stem neurones contributes to morphine analgesia. Nature 306:684, 1983 83. Fields HL, Heinricher MM: Anatomy and physiology of a nociceptive modulatory system. Phil Trans R Soc Lond [Biol] 308:361, 1985 84. Sugimoto T, Takemura M, Sakai A, Ishimuru M: Rapid transneuronal destruction following peripheral nerve transection. Pain 30:385, 1987 85. Bach S. Noreng MF, Tjellden NV: Phantom limb pain in amputees during the First 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 33:297, 1988 86. Wall PD: The prevention of postoperative pain (editorial). Pain 33:289, 1988 87. WoolfCJ, Wall PD: Morphine-sensitive and morphine- insensitive actions of C-fibre input on the rat spinal cord. Neurosci Lett 64:221, 1986 88. McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Postoperative orthopedic pain-the effect of opiate premedi-cation and local anaesthetic blocks. Pain 33:291, 1988 89. Bromage PR. Camporesi EM, Durant PA, Nielson CH: Influence ofepinephrine as an adjuvant to epidural morphine. Anesthesiology 58:257, 1983 90. Sfostrom S, Hartvig D, Tamsen A: Patient-controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth 60:358, 1988 91. Loper К A, Ready LB, Downey M et al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990

13 Паховый параваскулярный доступ при аналгезии поясничного сплетения (блок «З-в-1») Леонард Дж. Линд (Leonard J. Lind) Посредством пахового параваскулярного доступа можно достигнуть либо блокады бедренного нерва, либо получить полную невральную блокаду всего поясничного сплетения [I]. Локальный анестетик, введенный в малом количестве в бедренную оболочку, остается на месте введения, вызывая анестезию только бедренного нерва. При инъекции больших количеств локального анестетика под бедренную оболочку раствор «выдавливается» проксимально в направлении поясничного сплетения. Анестезия при этом наступает в области бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного нерва. АНАТОМИЯ Поясничное сплетение образует три основных нервных ствола, обеспечивающих сенсорную и моторную иннервацию нижней конечности. Это бедренный нерв, запирательный нерв и боковой кожный нерв бедра (рис. 13-1). Наиболее крупный из них – бедренный нерв-является продолжением сплетения, он формируется корешками нервов LII, LIII и LIV. Этот нерв выходит на поверхность верхней части бедра под паховой связкой, латеральное и глубже бедренной артерии, лежащей в бедренном канале (рис. 13-2). Между кожей с подкожной клетчаткой и бедренным нервом находятся две фасции - широкая и подвздошная (рис. 13-3). Бедренный нерв делится последовательно на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь представлена кожными и глубокими сенсорными волокнами, обеспечивающими иннервацию переднего и медиального отделов бедра. Двигательные волокна этой ветви иннервируют гребенчатую и портняжную мышцы. Задняя ветвь представлена преимущественно моторными волокнами, иннервирующими четырехглавую мышцу бедра (прямая, боковая, промежуточная и медиальная мышцы). Чувствительные ее волокна подходят к тазобедренному, коленному суставам, а также к надкостнице бедренной кости. Скрытый нерв (n. saphenus) также выходит из задней ветви, проходит вдоль внутреннего края икры до уровня лодыжки, иннервируя кожу медиальной поверхности ноги от верхней части икры до внутренней лодыжки.

medwedi.ru

Рис. 13-1. Поясничное сплетение.

Рис 13-2 Прохождение нервов (бедренный, кожный нерв бедра и занирательный) в полости таза и на бедре.

Рис. 13-3. Взаимоотношение бедренного нерва, бедренной артерии, широкой фасции и подвздошной фасции.

Боковой кожный нерв бедра (состоит из передних первичных ответвлений корешков LII и LIII-) вступает на переднюю поверхность бедра медиальнее передней верхней ости подвздошной кости рядом с самым наружным участком паховой связки (см. рис. 13-2). Поскольку этот нерв направляется к наружной поверхности бедра, он располагается под широкой фасцией. Этот чисто сенсорный нерв обеспечивает чувствительность передней и наружной поверхности бедра. Запирательный нерв формируется при слиянии волокон, исходящих от корешков LII, LIII и LIV. Этот нерв покидает полость таза, выходя из запирательного отверстия, и входит во внутренний отдел бедра. Передние веточки запирательного нерва обеспечивают чувствительность тазобедренного сустава и кожи над коленным суставом вдоль внутренней поверхности бедра. Двигательные его волокна обеспечивают приводящие мышцы бедра (длинная и короткая приводящие мышцы, а также тонкая мышца). Задние ответвления запирательного нерва обеспечивают сенсорную иннервацию коленного сустава, посылают двигательные волокна к наружной запирательной и к большой приводящей мышцам. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокада поясничного сплетения может быть достигнута несколькими различными методами: задний доступ к LIII (блокада поясничного футляра) [2]; задний доступ к LIV-V (блокада поясничного отсека) [3, 4]; передний доступ, или блокада «З-в-1» (паховый параваскулярный доступ) [1, 5]. Оба задних доступа требуют применения нейростимуляции, в то время как передний доступ может быть выполнен без нее. Передний доступ чаще всего используется также и потому, что после операции пациенты обычно лежат на спине, что облегчает подход. Полноценность блокады поясничного сплетения при паховом параваскулярном подходе зависит от объема введенного раствора анестетика. Сам бедренный нерв можно легко блокировать на уровне паховой связки, использовав всего 5-10 мл анестезирующего раствора. При этом обеспечивается анестезия после операций на передней поверхности бедра и на бедренной кости. По мере увеличения объема вводимого раствора анестетика он «выталкивается» проксимально через паховый канал в направлении поясничного сплетения. Полный поясничный блок наступает после введения 20-30 мл раствора локального анестетика. Глубокая аналгезия наступает в передних, боковых и внутренних отделах бедра, в бедренной кости и в колене [I]. МЕТОДИКА Паховый параваскулярный метод Перед обработкой кожи и отгораживанием операционного поля нащупывают пульс на бедренной артерии в области на 2-3 см ниже паховой связки. Отведение ноги на 15-30° часто облегчает обнаружение пульсации.

medwedi.ru

Кожу в нижнем отделе живота и на передней поверхности бедра обрабатывают спиртом или раствором йода. В операционной должен присутствовать ассистент, чтобы удерживать шприц, содержащий локальный анестетик, аспирировать и при необходимости стимулировать нерв. Ассистент наполняет раствором локального анестетика длинную прозрачную трубку из пластика и соединяет ее с иглой, которую держит оператор. Работать необходимо с соблюдением правил асептики и антисептики, в перчатках. Выбор иглы зависит от того, будет ли проводиться раздражение нерва. Используют набор из иглы калибра 20 длиной 5 см для внутривенных введений с катетером или иглу калибра 20-22, если не планируется проводить стимуляцию нерва. Снова определяют пульс на бедренной артерии. Анестезию кожи проводят на 1 см латеральнее участка максимальной пульсации. Иглу вводят кнаружи от бедренной артерии, слегка наклоняя ее в апикальном направлении. Периодически проводят аспирацию, контролируя, не появится ли в шприце кровь. Если игла проникла в артерию, ее извлекают, а место прокола слегка придавливают на 5-10 мин. Если стимуляцию нерва не проводят, то точная установка иглы будет зависеть от правильной оценки преодоления двух препятствий («хлопков») от прокалывания широкой фасции, а затем – подвздошной фасции [5]. Парестезия при этом методе не всегда присутствует, и не обязательно наступает достаточная блокада. Второй «хлопок» от прокалывания подвздошной фасции ощущается на глубине 2-4 см от поверхности кожи. Конец иглы должен быть зафиксирован оператором сразу же после прокола этой фасции. Перед введением локального анестетика и после инъекции каждых 5 мл раствора необходимо повторять аспирацию, контролируя, не поступает ли в шприц кровь. Winne и сотр. [1] рекомендуют во время введения раствора придавливать область ниже места инъекции. Этот прием обеспечивает распространение раствора локального анестетика преимущественно проксимально по бедренному каналу, что необходимо для анестезии поясничного сплетения. Стимуляция периферического нерва может использоваться как ориентир при установке верхушки иглы. Характеристики доступных стимуляторов и игл (с футлярами и без них) подробно описаны Pither и сотр. [6] и приведены в гл. 14. Сокращения четырехглавой мышцы, происходящие под влиянием тока 0,7-1 мА, служат убедительным доказательством близкого расположения конца иглы к бедренному нерву. Вначале вводят 2-3 мл раствора локального анестетика. Если через 10-15 с после этого спазм четырехглавой мышцы ослабевает, а кровь в шприце не появляется, то игла установлена правильно. Повторно вводят раствор локального анестетика порциями по 5 мл, контролируя каждый раз, не поступает ли кровь в шприц при аспирации. Если планируются многократные инъекции или продолжительные инфузии, то предпочтительнее ввести через иглу катетер в соединительнотканный футляр, окружающий бедренный нерв. Подведение катетера к самому бедренному нерву представляется маловероятным из-за его смещения во время движений пациентов. Введение катетера делает необходимым проводить стимуляцию нерва.

Противопоказания Имеются два абсолютных противопоказания к использованию данного метода: 1) ожог или инфекция в области бедренного треугольника и 2) сосудистый трансплантат бедренной артерии вблизи места инъекции. ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ Анестезия по методу «З-в-1» играет ограниченную роль при обезболивании во время операций. Даже после введения больших объемов раствора локального анестетика (до 0,3 мл/кг) анестезия поясничного сплетения может оказаться неполной. Могут сохраняться боли в медиальном и латеральном участках коленной области [2, 7]. Кроме того, жгут на бедре часто создает неудобства при операции, так же как и отсутствие обезболивания на задней поверхности бедра (седалищный нерв). Наилучшее обезболивание всей нижней конечности во время операции обеспечивает спинальная или эпидуральная анестезия. Блокада бедренного нерва может устранить боли, вызванные острой травмой (перелом бедра) [8, 9] или операциями на ноге (пересадка кожи с передней поверхности бедра или ортопедические операции на бедре) (табл. 131). Анестезию можно проводить как у детей, так и у взрослых [8-12]. Опиоиды, назначенные больным с переломом диафиза бедра перед их полным неврологическим обследованием и осмотром хирурга, предотвращают дополнительные повреждения. Блокаду бедренного нерва проводят лидокаином (1-1,5%) с адреналином (1 :200000). Это способствует устранению болей и релаксации четырехглавой мышцы бедра. Обезболивание и релаксация облегчают репозицию и фиксацию перелома [4, 8]. При переломах у детей можно использовать локальные анестетики длительного действия (0,5% раствор бупивакаина 2 мг/кг). Аналгезия под влиянием бупивакаина наступает через 8±3,5 мин и продолжается в течение 12 ч [9]. Таблица 13-1. Показания к блокаде бедренного нерва Посттравматическая Перелом диафиза бедренной кости аналгезия Анестезия при опе- Биопсия четырехглавой мышцы рациях Взятие кожного лоскута с передней поверхности бедра Артроскопия коленного сустава Послеоперационная Взятие лоскута кожи с передней поверхности бедра аналгезия Артроскопия коленною сустава Артротомия и менискэктомия коленного сустава

medwedi.ru

Восстановление связок коленного сустава Пересадка всею коленного сустава Невральпая блокада методом «З-в-1» чаще всего показана при болях после операций на коленном суставе (артроскопия, менискэктомия при артроскопии, восстановление связок, пересадка или протезирование коленного сустава). Аналгезию после артротомии может обеспечить блокада одного бедренного нерва. Однако часто она бывает неполной, так как может не распространяться на запирательный боковой кожный и на седалищный нервы. Наилучшее обезболивание после артротомии коленного сустава обеспечивает анестезия/аналгезия поясничного сплетения [11]. Блокаду бедренного нерва можно проводить и в амбулаторных условиях. Больных следует предупредить, что из-за слабости четырехглавой мышцы они некоторое время не смогут ходить и переносить грузы. Блокаду бедренного нерва или всего поясничного сплетения для устранения болей в послеоперационном периоде можно проводить в операционной перед окончанием действия общего наркоза или уже в послеоперационной палате после завершения наркоза или региональной анестезии. Анестезию поясничного сплетения у больных после артротомии коленного сустава следует проводить до того, как приступать к длительным упражнениям с пассивными движениями в ноге [12]. Для продолжительной аналгезии предпочтительнее использовать бупивакаин. Tierney и сотр. [12] достигали хорошего обезболивания в раннем послеоперационном периоде (12 ч) с помощью бупивакаина (20 мл 0,25% раствора без добавления адреналина). Исследование проводилось двойным слепым методом с применением плацебо-контроля. Однако необходимость в последующем (через 34 ч) повторно вводить опиоиды сглаживало различия между группами. Добавление адреналина к раствору локального анестетика или введение 0,35% или 0,5% раствора бупивакаина обеспечивало эффективную аналгезию на 48 ч [13, 14]. Клофелин создает более длительную аналгезию, особенно в сочетании с 0,35% раствором бупивакаина и адреналином или без последнего. Еще более продолжительную аналгезию в послеоперационном периоде создает продолжительная инфузия раствора локального анестетика через катетер, введенный в соединительнотканный футляр бедренного нерва. Пациенты, получавшие инфузии бупивакаина (7-10 мл/ч) после операции замены коленного сустава, испытывали меньше болей (первые 24 ч), у них раньше восстанавливался полный объем движений в суставе по сравнению с больными контрольной группы, которым проводили только внутривенное введение опиоидов [15]. Однако общая потребность в опиоидах в 1-й день и выраженность болей на 2-й день после операции оставались одинаковыми в обеих группах больных. Вероятно, в этих случаях имела место неполная блокада поясничного сплетения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимо продолжать исследования роли блокады поясничного сплетения и бедренного нерва с помощью катетера, введенного в его канал, у больных после операций на коленном суставе. Важно выделить больных, у которых предпочтителен именно данный более простой метод аналгезии нижней конечности. Небольшое количество анальгетиков, назначенных орально или парентерально дополнительно к блокаде поясничного сплетения или его ветвей, обеспечивает вполне удовлетворительные результаты у большинства пациентов. Список литературы 1. Winnie АР. Ramamiirthy S. Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the "3-in-l" block. Anesth Analg 52:989, 1973 2. Parkmson SK, Mueller JB. Little WL. Bailey SL: Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg 68:243, 1989 3. Chayen D, Nathan H. Chayen M: The psoas compartment block. Anesthesiology 45-95 1976 4. Dalens В, Tanguy A. Vanneuville G: Lumbar plexus block in children: a comparison ' of two procedures in 50 patients. Anesth Analg 67:750, 1988 5. Khoo ST. Brown TC: Femoral nerve block: the anatomical basis of a single injection technique Anaesth Intensive Care 11:40, 1983 6. Pither СЕ. Raj PP. Ford DJ: The use of peripheral nerve stimulators for regional anesthesia Ree Anesth 10:49, 1985 7. Patel NJ, Flashburg MH, Paskin S, Grossman R: A regional anesthetic technique compared to general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 65:185, 1986 8. Berry FR: Analgesia in patients with fractured shaft of femur. Anaesthesia 32:576, 1977 9. Ronchi L, Rosenbaum D, Athouel A et al: Femoral nerve blockade in children using'bupivacaine Anesthesiology 70:622, 1989 10. McNicol LR: Lov/en limb blocks for children. Lateral cutaneous and femoral nerve blocks for postoperative pain relief in paediatric practice. Anaesthesia 41:27, 1986 11. Rosenhlatt RM: Continuous femoral anesthesia for lower extremity surgery. Anesth Analg 59:631, 1980 12. Tierney E, Lewis G, Hurtig JB, Johnson D: Femoral nerve block with bupivacaine 0 25 percent for postoperative analgesia after open knee surgery. Can J Anaesth 34:455, 1987 13. Bomcu JJ, Buckley FP: Regional anesthesia with local anesthetics, p. 1883. In Bonica JJ (ed)- The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 14. Goldfarh G, Ang ET. Debaene В et al: Duration of analgesia after femoral nerve block with bupivacaine: effect of clonidine added to the anesthetic solution, abstracted Anesthesiologv 71 :A643, 1989 "

medwedi.ru

15. Hord АН, Roberson JR, Thompson WF et al: Evaluation of continuous femoral nerve analgesia after primary total knee arthroplasty, abstracted. Anesth Analg 70:8164, 1990

14 Длительная анестезия плечевого сплетения, техника катетеризации Мерседес Консепсион (Mercedes Concepcion) Кокаин в качестве локального анестетика был предложен впервые Карлом Коллером в 1884 г. [I]. Эту дату можно считать временем рождения региональной анестезии. Вскоре после этого Halster [2] рекомендовал вводить раствор кокаина в корешки плечевого сплетения под контролем зрения. Первый чрескожный блок плечевого сплетения был предложен Kulenkampff [3] в 1911 г. с использованием надключичного подхода, а затем – Hirschel [4] – через подмышечный подход. Межскаленный подход был описан Elienne [5] в 1925 г. В 1946 г. Ansbro [6] описал метод длительной блокады плечевого сплетения с применением катетера, введенного в периваскулярную оболочку через надключичный подход. Автор применял этот метод для обезболивания и улучшения циркуляции после несчастных случаев с повреждением сосудов руки. После этих ранних работ анестезия/аналгезия плечевого сплетения получила широкое распространение при обезболивании хирургических вмешательств на верхней конечности и в послеоперационном периоде. В последние годы концепция «футлярной анестезии» стала особенно популярной [7]. Плечевое сплетение расположено в закрытом пространстве, сформированном его фасциями (рис. 14-1). При введении больших объемов раствора локального анестетика его распространение ограничено фасциальным футляром, благодаря чему возможна блокада многих нервов на разных анатомических уровнях. Таким образом, блокада плечевого сплетения может быть произведена одной-единственной инъекцией. Введение катетера в это периваскулярное пространство позволяет поддерживать длительную анестезию/аналгезию. Концепцию «футлярной анестезии» нельзя считать общепринятой. Tompson и Rorie [8] в 1983 г. изучали строение футляра плечевого сплетения на трупах методами рассечения и рентгенографии, а на хирургических больных – с помощью компьютерной томографии (аксиальной). При этих исследованиях были обнаружены перегородки, формирующие отграниченные пространства вокруг отдельных нервов плечевого сплетения и ограничивающие распространение локального анестетика в районе плечевого сплетения. Поэтому может возникать потребность во множественных инъекциях с введением небольших по объему количеств локального анестетика, обеспечивающих полную невральную блокаду плечевого сплетения.

medwedi.ru

Рис. 14-1. Футляр плечевого сплетения. Плечевое сплетение расположено внутри футляра, начинающегося от поперечных отростков шейных позвонков и продолжающегося на несколько сантиметров за подмышечной впадиной. Все методы блокады плечевого сплетения основаны на введении локального анестетика и его распространении внутри этого фасциального образования. Partrige и сотр. [9] при исследовании подмышечного футляра на трупах также обнаружили в нем многочисленные перегородки, образующие отграниченные пространства. Правда, часто эти перегородки были неполными и не препятствовали распространению раствора, введенного в одно из подобных пространств. Сразу же после инъекции метиленовой сини в подмышечный футляр краска распространялась вокруг лучевого, срединного и локтевого нервов. Таким образом, наличие перегородок в подмышечном футляре не создавало барьера в распространении локального анестетика, инъецированного в одно из таких пространств и множественные инъекции для создания эффективной анестезии нужны не были. Точно так же имеющиеся перегородки не препятствовали распространению раствора анальгетика, введенного через катетер. Длительная блокада плечевого сплетения получила широкое распространение как метод продолжительного обезболивания при операциях и в по-

слеоперационном периоде [10-13]. Разработка продолжительно действующих локальных анестетиков в значительной степени сократила потребность в длительной блокаде плечевого сплетения при операциях. Тем не менее Selander [14] все еще отстаивает преимущества методики катетерной анестезии при хирургических вмешательствах. По его мнению, необходимость выявлять парестезии во многом ухудшает результаты применения инъекционного метода. Он также считает излишним применение адреналина для продления анестезии, поскольку присутствие катетера позволяет дополнительно вводить локальные анестетики, если неполная анестезия связана с недостаточным поступлением препаратов. В настоящее время основным показанием для длительной блокады плечевого сплетения является предупреждение послеоперационной боли. В связи с разработкой методов микрососудистой и восстановительной хирургии верхней конечности потребность в продолжительном обезболивании возросла. Использование методов продолжительной анестезии оправдано, в частности, в послеоперационном периоде, так как при этом обеспечиваются обезболивание, симпатическая блокада, а также усиливается кровоток в поврежденной конечности. АНАТОМИЯ Плечевое сплетение образуют передние ветви спинномозговых нервовчетырех нижних шейных и первого грудного (СV–СVIII и ТI). Кроме того, в состав шейного сплетения в 2/3 случаев входят передние ветви от СIV и в 1/3 случаев – от ТII. Корешки этих спинномозговых нервов выходят из межпозвоночного отверстия и проходят позади позвоночной артерии, пересекая поперечные отростки соответствующих шейных позвонков (рис. 14-2). После этого корешки проходят в направлении I ребра и, соединяясь, формируют три нервных ствола (см. рис. 14-2; рис. 14-3). Пятый и шестой шейные корешки образуют верхний ствол, седьмой шейный нерв продолжается как средний ствол, а нижний ствол формируется при слиянии восьмого шейного и первого грудного нервов. Стволы проходят между ключицей (спереди) и I ребром (сзади), разделяясь на переднюю и заднюю ветви. После пересечения I ребра эти ветви вновь объединяются в три основных тяжа плечевого сплетения. Латеральный тяж формируется передними ответвлениями верхнего и среднего стволов, средний тяж является продолжением переднего ответвления нижнего ствола. Задний тяж образуется при слиянии трех задних ответвлений (табл. 14-1).

medwedi.ru

Рис. 14-2. Возникновение и формирование плечевого сплетения (анатомическая диаграмма). Тяжи дают начало терминальным нервам плечевого сплетения (табл. 14-2). Латеральный и срединный тяжи образуют соответствующие части срединного нерва (см. рис. 14-3). Эти тяжи продолжаются как большие терминальные нервы. Боковой тяж продолжается как кожно-мышечный нерв, а срединный тяж формирует локтевой нерв. Задний тяж дает начало подмышечному (подкрыльцовому), а затем – лучевому нерву. Плечевое сплетение дает начало большому числу более мелких нервов За исключением надлопаточного нерва (СVI и СVI), обеспечивающего чувствительность плечевого сустава, все веточки, отходящие от плечевого сплетения выше ключицы, являются двигательными нервами. Симпатическая иннервация верхней конечности Помимо сведений о формировании и распределении нервов верхней конечности (плечевое сплетение), важно знать о ее симпатической иннервации. Следует обратиться к гл. 3, содержащей общие сведения по анатомии симпатической системы. Преганглионарные симпатические нейроны, обеспечивающие плечевое сплетение, расположены в промежуточном сером веществе спинного мозга. Сегментарное их распространение апикально доходит до ТII (иногда до ТI), а каудально – до ТVIII-ТIX. Постганглионарное обеспечение плечевого сплетения принадлежит нижнему шейному ганглию или чаще звездчатому ганглию (см. гл. 3). Постганглионарные симпатические волокна могут также подхо-

дить к центральным корешкам плечевого сплетения от симпатического сплетения, связанного с позвоночной артерией. После проникновения в нервные стволы симпатические волокна сопровождают соматические волокна, участвуя в формировании стволов, тяжей и терминальных нервов сплетения.

Рис. 14-3. Плечевое сплетение (схематическая диаграмма). Таблица 14-1. Происхождение трех тяжей плечевого сплетения Латеральный тяж – передние ответвления верхнего и среднего стволов (СV– СVII) Медиальный тяж – переднее ответвление нижнего ствола (СVII-ТI) Задний тяж – задние ответвления трех стволов (СV-СVIII и TI) Выделяют два разных типа проникновения симпатических волокон к верхней конечности. 1. Симпатические волокна подходят к периферическим сосудам вместе с симпатическими нервами плечевого сплетения, как описано выше. При этом сосудосуживающие симпатические волокна распределяются вокруг периферических артерий [15].

medwedi.ru

2. Симпатические нервы отходят гораздо проксимальнее, сразу же от шейных симпатических узлов, и направляются к подключичной артерии. Это симпатическое сплетение продолжается по ходу сосуда и переходит на подмышечную артерию. Подобная симпатическая иннервация не распространяется дальше плечевой артерии. Таблица 14-2. Терминальные нервы плечевого сплетения (пять больших нервов)

МЕТОДИКА Длительную катетеризацию плечевого сплетения можно выполнять из любого подхода, предложенного для проведения его анестезии. Детальный разбор будет приведен только в отношении подмышечного и подключичного подходов, чаще всего используемых для устранения послеоперационной боли. Подробная информация о всех подходах при анестезии и аналгезии плечевого сплетения приведена в классической работе Winnie [15]. Любой из обычно используемых методов анестезии плечевого сплетения может быть применен для введения катетера на длительный срок. Пользуются методами введения катетера как над иглой, так и через ее просвет. Особого внимания заслуживают два момента, относящиеся к доступам: 1) необходимо проводить стимуляцию нерва, чтобы убедиться в точной идентификации нервных структур; 2) фасциальный футляр сплетения перед введением катетера должен быть растянут инъецированным в него раствором локального анестетика или физиологическим раствором. Процедура Подмышечный подход Продолжительная блокада плечевого сплетения из подмышечного подхода выполняется по методике, описанной Winnie [15]. Плечо отводят на 90° или чуть меньше, пальпируют пульсацию на подмышечной артерии, нервнососудистый пучок пережимают пальцами в дистальном отделе (рис. 14-4).

Раствор локального анестетика вводят в кожу большой или слегка затупленной иглой. В последнем случае или при использовании эпидуральной иглы кожу предварительно анестезируют острой иглой калибра 18. Применение затупленной иглы облегчает идентификацию момента прокола подмышечного футляра, так как при этом отчетливее ощущается характерный «хлопок». Для длительной анестезии/аналгезии плечевого сплетения вполне пригодны обычные внутривенные катетеры. Металлическая игла обычной внутривенной системы для надыгольного введения катетера имеет острый длинный срез (рис. 14-5). Подобный длинный срез создает повышенную опасность травмы нерва и повреждения сосуда по сравнению с тупой иглой с коротким срезом. Поэтому такие иглы следует применять с большой осторожностью. Введение иглы рекомендуюn проводить либо тангенциально, либо параллельно ходу подмышечной артерии и обязательно прибегать к нейростимуляции. Для обеспечения контакта с нейростимулятором стилет от спинальной иглы калибра 26 укрепляют между пластиковой канюлей и металлическим проводником обычного внутривенного надыгольного катетера (рис. 14-6). Желательно несколько раз закрутить стилет вокруг металлического проводника. Зажим (типа «крокодил») скрепляет конец стилета с активирующим электродом стимулятора. Как упомянуто выше, применяют надыгольный катетер с тупоконечной иглой. Ее металлическая втулка обеспечивает контакт между нейростимулятором и нервом [16]. Работа со стимулятором описана Raj и сотр. [17] и Galindo [18]. Проникновение иглы в футляр плечевого сплетения документируется сгибанием пальцев в ответ на слабое электрическое раздражение. Момент проникновения ощущается как характерный «хлопок». Однако лишь сгибание пальцев в ответ на электростимуляцию служит подтверждением правильного положения иглы. После этого в футляр вводят 2 мл раствора локального анестетика. Через 30 с должна исчезнуть мышечная реакция на нейростимуляцию. После этого игла с катетером продвигается на 0,5 см, чтобы надежнее закрепить катетер в футляре, и вводится 30-40 мл локального анестетика при повторных контрольных аспирациях. После проведенного растяжения подмышечного футляра в него вводят катетер по обычным правилам введения внутримышечного катетера. Если необходимо повторно верифицировать положение катетера, через его просвет вводят металлический проводник и проводят стимуляцию нерва с высоким напряжением. При этом должны появиться соответствующие мышечные реакции. После установки катетера можно поступать двояко: 1) катетер подшивают и дополнительно укрепляют лейкопластырем (фиксируют положение разгибания руки для удобства интермиттирующих инъекций для длительных инфузий); 2) если применен внутривенный катетер калибра 18, через его просвет можно ввести подходящий эпидуральный катетер и зафиксировать его (рис. 14-7).

medwedi.ru

Описаны различные вариации методики подмышечного подхода для выполнения длительной анестезии плечевого сплетения [11, 13, 14, 19, 20].

Рис. 14-4. Подмышечный подход к плечевому сплетению. А – указательный палец нащупывает пульсацию подмышечной артерии, иглу вводят тангенциально или параллельно ей. Место введения расположено в стыке большой грудной и клювовидно-плечевой мышц, непосредственно под верхушкой указательного пальца. При проколе фасциального футляра ощущается характерный «щелчок» или «хлопок». Однако лишь сгибание пальцев в ответ на нейростимуляцию подтверждает правильное расположение иглы; Б – после распирания футляра 30-40 мл введенного раствора локального анестетика в него проводят катетер тем же способом, что и обычный внутривенный катетер. (По Brieclenbangh [31], с разрешения.)

Рис. 14-5. Три типа среза иглы. а – игла для обычного внутривенного катетера с острым срезом (А-срсз). Длинный срез иглы приводит к более частому травмированик» нерва; б– срез, типичный для «блокирующей иглы» (В-срез). Более короткий срез предохраняет от травмирования нерва (по теоретическим соображениям); в – срез иглы Кроуфорда короткий и тупой, но только эти иглы рекомендованы для эпидуральных процедур в США. Редкое использование этих игл является следствием большой популярности игл с В-срезом для нсвральной блокады методом однократной инъекции. Легкость введения надыгольного катетера с А-срезом привела к тому, что ее приспособили и для длительной катетеризации области плечевого сплетения.

Рис. 14-6. Комплект из иглы и электростимулятора для длительной блокады плечевого сплетения с помощью надыгольного катетера (внутривенного). 1 - внутривенный надыгольный катетер; 2 - стилет от спинальной иглы калибра 26; 3 зажим («крокодил»), прикрепленный к стилету и к выводному терминалу малого напряжения от электростимулятора; 4 - нейростимулятор; 5 - заземление, крепящееся к электростимулятору (на диаграмме обозначенное как Gen) и к пациенту; 6 - шприц и магистраль.

medwedi.ru

Рис. 14-7. Катетеризация через подмышечный доступ. Внутривснный катетер калибра 18 подшит и укреплен на месте лентой лейкопластыря. Межскаленный подход Различные варианты межскаленного метода были описаны Manriquez и Pallares [12], Winnie [21], Rosenblatt и Cress [22], Vatashsky и Aronson [23]. Проведение катетера межскаленным доступом затруднено тем обстоятельством, что игла при этом методе должна быть направлена перпендикулярно к плечевому сплетению (рис. 14-8). Подобное направление иглы, а следовательно, и катетера создает проблемы. Модифицированный метод Seldinger был развит Rosenblatt и Cress с целью преодоления этих трудностей. Авторы определяли локализацию плечевого сплетения, раздражая его иглой калибра 25. Потом эту иглу извлекали, на ее место вводили эпидуральную иглу калибра 18 и вновь проводили нейростимуляцию для идентификации плечевого сплетения. Футляр плечевого сплетения растягивали, вводя 40 мл раствора локального анестетика. Через просвет иглы вводили проволочный проводник, продвигая его на 4 см дистальнее. Наконец проводник замещали катетером калибра 18.

Рис. 14-8. Межскаленный подход при блокаде плечевого сплетения. Желобок между скаленными мышцами нащупывается при проведении пальцами кзади от места прикрепления к ключице грудино-ключичнососцевидной мышцы (на уровне перстневидного хряща) и над брюшком передней лестничной мышцы. Иглу вводят в Межскаленный желобок на уровне перстневидного хряща. Направление иглы книзу под углом 45°, кнутри и слегка кзади. (По Bridenbaugh [31], с разрешения.) Подключичный периваскулярный доступ Подключичный периваскулярный подход лучше всего использовать по методике, описанной Winnie и Colins [24] (рис. 14-9). При этом методе иглу вводят в мышцы шеи на 2,5 см выше ключицы и направляют строго каудально. Для катетеризации иглу вводят несколько выше, в средней части межскаленного желобка. Игла при этом направляется каудально, а затем чуть латеральное, что облегчает проведение катетера вдоль продольной оси сплетения. После растяжения футляра сплетения катетер продвигают, как это описано в случае подмышечного подхода. Подключичный (инфраклавикулярный) доступ Смещение катетера в результате движений руки является обычной проблемой при различных подходах к плечевому сплетению. Продвижение катетера на 5 см и более в глубь периваскулярного футляра, укрепление его швами и полосками лейкопластыря уменьшает опасность смещения. Изменения положения головы и руки приводят к выпадению катетера, введенного межскаленным и подмышечным доступами. Методом, обеспечивающим наибольшую стабильность катетера при длительной анестезии/аналгезии плечевого сплетения, является его введение из подключичного доступа.

medwedi.ru

Описание этого метода впервые дано Brazy и сотр. в 1917 г. [25]. Современная модификация этого метода предложена Raj и сотр. в 1973 г. [26]. Пациент лежит на спине, рука отведена под 90°, а голова повернута в противоположную от места пункции сторону (рис. 14-10). Пальпируют ключицу на всем протяжении, определяют ее середину. Иглу вводят на 2 2,5 см ниже средней точки ключицы. Точка введения иглы находится на линии, соединяющей середину ключицы с точкой пульсации подмышечной артерии. Сама проведенная линия точно отражает проекцию хода плечевого сплетения (см. рис. 14-10; рис. 14-11). Кожу в месте инъекции инфильтрируют раствором локального анестетика.

Рис. 14-9. Подключичный периваскулярный подход к плечевому сплетению. Межскаленный желобок определяется пальцем, скользящим кзади от заднего края кивательной мышцы на уровне перстневидного хряща и над брюшком передней лестничной мышцы. Когда желобок обнаружен, палец погружают в него возможно глубже. Затем вводят иглу точно над погруженным пальцем и продвигают ее в каудальном направлении. (По Bridenbaugh [31].) Raj и сотр. рекомендуют применять спинальную иглу калибра 22 длиной 9 см и надыгольный катетер 51/4 дюйма. Нейростимуляцию для идентификации плечевого сплетения осуществляют так же, как и при всех методах длительной анестезии. Надыгольный катетер сам по себе является футляром, а конец иглы может служить стимулирующим электродом. Металлический стержень иглы при этом отграничен и не вызывает электро-неврального сокращения мышц. После инъекции раствора локального анестетика в периваскулярное пространство надыгольный катетер просто продвигают вглубь, наподобие внутривенного катетера. Не следует продвигать его слишком глубоко в ниж-

нюю часть подмышечной области, так как это приводит к неполному обезболиванию. При данном подходе, как и при любом другом, может произойти прокол сосудов. Пневмоторакс не должен возникать, так как игла направится латерально, вдали от плевры и от легких при всех доступа. Фиксацию катетера швами следует осуществлятьпри всех доступах. Необходимо применять мазь с бетадином и стерильные клеющие повязки (рис. 14-12). При проведении инфузии и при закреплении катетера ему нужно придавать распрямленное положение.

Рис. 14-10. Схематическое изображение ориентиров при подключичном подходе для блокады плечевого сплетения (по Bridendaugh [31]), с разрешения. Выбор локального анестетика и его дозировка Блокаду плечевого сплетения и выключение симпатической иннервации можно проводить как посредством интермиттирующих инъекций, так и продолжительных инфузий. Перемежающие инъекции 20-30 мл 0,25% и (или 0,5%) раствора бупивакаина каждые 4-6 ч обеспечивают достаточную аналгезию и симпатическую блокаду на протяжении нескольких дней [12, 13]. Однако эффективна все же продолжительная инфузия локального анестетика.

medwedi.ru

Преимуществом инфузионной тактики, помимо надежной и адекватной аналгезии, является ограниченный срок ее проведения (не более суток). Это сводит к минимуму опасность инфицирования и неправильной дозировки препарата, весьма вероятных при повторных инъекциях.

Рис. 14-11. Ориентиры при подключичном доступе для блокады плечевого сплетения. Как видно на модели, определяется и маркируется середина ключицы. Иглу вводят на 2-2,5 см ниже этой точки. Линия указывает направление иглы и ее продвижение от места введения до точки, где начинает пальпироваться подключичная артерия. Оптимальная доза локального анестетика при длительной инфузии точно еще не установлена. В табл. 14-3 приведены сведения о блокаде плечевого сплетения методом длительных инфузии, полученные при небольшом числе наблюдений. Haynsworth и сотр. [13] начинали инфузии с введения 0,125% раствора бупивакаина по 5 мл/ч. Скорость инфузии постепенно увеличивали до 7-10 мл/ч, а концентрацию бупивакаина повышали до 0,25%. Это обеспечивало более выраженную аналгезию и симпатическую блокаду. Rosenblatt и Cress [19, 22] сообщили о длительных инфузиях с использованием подмышечного и межскаленного подходов. В обоих случаях введение 0,25% раствора бупивакаина по 10 мл/ч обеспечивало хорошие результаты. По нашим наблюдениям, инфузия 0,25% раствора бупивакаина по 8-12 мл/ч позволяет достичь отличной аналгезии и симпатической блокады. Правда,

при подобной дозе бупивакаина может выключаться также и двигательная функция руки.

Рис. 14-12. Положение кл i стера после блокады плечевого сплетения из подключичного доступа. Катетер фиксируют швами, отгораживают стерильным бельем, удерживают в распрямленном состоянии. Катетеры подводят к плечевому сплетению на различные сроки - от 17 ч [10] до 11,5 дней [12]. О развитии общей или локальной инфекции в связи с длительным пребыванием катетера в области плечевого сплетения в литературе не сообщалось. Некоторые работы посвящены результатам посевов из верхушки катетера после его извлечения [10-13]. По полученным данным, не было отмечено зависимости между положительными результатами посевов и сроками пребывания катетера в области плечевого сплетения. Таблица 14-3. Метод введения и дозы препарата при катетеризации плечевого сплетения Автор Подход Ин- Не- Бупива- Скорость тер- пре- каин, % инфузии митти- рыврую- но шие Touminen и др. [10] Подмышечный + 0,25 10 мл/ч

medwedi.ru

Gaumann и др. [11]

»

Manriqucz и Pallares Межскаленный [12] Haynsworth и др. [13] Подмышечный Rosenblatt и др. [19] Sada и др. [20]

» »

Rosenblatt, Cress [22]

Межскаленный

+

0,125

7 мл/ч

0,125' 0,25 0,25 0,5

20 мл каж дые 3 ч 5 мл/ч ' 7- 10 мл/ч 10 мл/ч 10 мл каж дые 3 ч 10 мл/ч

+ + + + +

0,25

' Бупивакаин 0,125% не обеспечивает достаточной аналгезии и симпатэктомии, необходимы более высокие концентрации и большая скорость инфузии. ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ Длительную блокаду плечевого сплетения обычно назначают для обезболивания, выключения симпатической иннервации и для улучшения кровотока в случаях сосудистой недостаточности. Этот метод используют при лечении больных с сосудистой недостаточностью, вызванной внутрисосудистыми введениями лекарственных препаратов [12, 13], при травмах руки или ампутации пальцев [19], а также при длительных и больших операциях на верхней конечности [10, 20, 27]. Кроме того, длительная блокада плечевого сплетения показана больным с ранней рефлекторной симпатической дистрофией. Этот метод можно назначать больным любого возраста, в том числе и детям. Непрерывная аналгезия с помощью длительной невральной блокады дает выраженный физиологический эффект у больных с травмами. Послеоперационное возбуждение способно усиливать боль [28]. Анестезия и аналгезия, создаваемые при длительном введении локального анестетика, предупреждают возбуждение. Это особенно важно у пациентов с травматическими повреждениями, сохраняющих ощущение своего состояния. Rosenblatt и сотр. [19] описали травматическое повреждение руки у 15-летнего подмастерья плотника; в данном случае четко прослеживались преимущества этого метода. ОСЛОЖНЕНИЯ Блокада плечевого сплетения может сопровождаться осложнениями. Последующее обсуждение ориентировано преимущественно на осложнения, свойственные, длительной блокаде. Токсическое действие локальных анестетиков

Концентрация бупивакаина в крови при продолжительном его введении в область плечевого сплетения изучена несколькими авторами. Haynsworth и сотр. [13] определяли концентрацию бупивакаина на 8-, 9- и 10й день инфузии 0,125% раствора этого анестетика. Его содержание составляло соответственно 0,24; 0,40 и 0,54 мкг/мл. Это значительно ниже токсического уровня (4 мкг/мл). По данным других исследований, концентрация препарата бывает значительно более высокой. Так, Tiominen и сотр. [10] сообщили о его повышении до 1,03 мкг/мл после 16 ч инфузии, a Rosenblatt и сотр. [19] - до 1 мкг/мл и выше - после 48 ч. В этих случаях вводили 0,25% раствор бупивакаина со скоростью 10 мл/ч. Таким образом, происходит аккумуляция препарата, если темпы его введения выше, чем клиренс в результате метаболизма и экскреции. Следовательно, при длительной инфузии локального анестетика необходимо иметь в виду возможность его токсического действия. Повреждение нерва Влияние продолжительного контакта периферических нервов с локальными анестетиками осталось неизученным, хотя в ряде работ указывалось на возможность локальной нейротоксичности. Barsa и сотр. [29] изучали нейротоксичность нескольких локальных анестетиков. Для этого каротидный футляр кроликов, включающий блуждающий нерв, заполняли растворами этих анестетиков на 45-55 мин. Точечные петехии в прилежащих тканях возникали при введении 3% раствора 2хлоропрокаина. Эти изменения возникали в самом начале инфузии и постепенно прогрессировали. Геморрагии развивались при нейтрализации рН анестетика до 6,8-7,2, а также при введении смеси 1,5% раствора 2хлоропрокаина с 0,375% раствором бупивакаина. При сочетанием введении препаратов образование петехии усиливалось. Эти изменения указывали на повреждение кровеносных сосудов и/или эритроцитов. Другие локальные анестетики не вызывали точечных геморрагии (2% раствор лидокаина и 0,75% раствор бупивакаина). Гистологические изменения и проводимость нервных стволов изучали после 10-12 дней воздействия на них локальных анестетиков. Проводимость С-волокон отсутствовала или была сильно нарушена после воздействия 3% раствора 2-хлоропрокаина. Лидокаин и бупивакаин не нарушали проводимость нервных волокон. Под влиянием 2-хлоропрокаина, кроме того, развивались выраженный эпи- и периневральный фиброз и дегенеративные изменения аксонов нервных клеток. Лидокаин и бупивакаин не вызывали подобных гистологических изменений. Myuers и сотр. [30] изучали влияние локальных анестетиков при их нанесении на неповрежденный седалищный нерв крыс. Испытывали 3% раствор 2-хлоропрокаина, 1% тетракаина, 2% лидокаина и 0,75% бупивакаина. Прямое нанесение хлоропрокаина и тетракаина вызывало эндоневральный отек, повышающий эндоневральное давление. Эти два локальных анестетика

medwedi.ru

также повышали проницаемость периневральных тканей. После этого развивались выраженный эндоневральный фиброз, повреждение клеток Шванна и дистрофия аксонов. Отек под влиянием 2-хлоропрокаина и тетракаина развивался во всех невральных структурах. Лидокаин и бупивакаин вызывали лишь ограниченный отек в отдельных участках нерва. Отеки, вызванные анестетиками из группы аминоэфиров, были выражены значительно сильнее, чем под влиянием аминоамидов. Оба указанные исследования подтвердили, что используемые в клинике локальные анестетики могут вызывать нейротоксические изменения. При этом препараты из группы аминоэфиров обладают гораздо более выраженной нейротоксичностью, чем анестетики из группы аминоамидов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Длительная блокада плечевого сплетения – это ценный метод обезболивания при продолжительных операциях на верхней конечности. Этот метод обеспечивает послеоперационную аналгезию и выключает симпатическую иннервацию, улучшая тем самым кровоток в руке. Для продолжительных инфузий рекомендовано применение бупивакаина в виде 0,125-0,25% растворов по 7-10 мл/ч. Максимальная продолжительность безопасного пребывания катетера в области плечевого сплетения, не ведущая к развитию инфекции, остается неизвестной. Наконец, имеются лишь спорадические сообщения о применении этого метода, предложенного много лет назад. В последние годы длительная анестезия/аналгезия плечевого сплетения приобрела более широкое распространение. Необходимы дальнейшие исследования по уточнению взаимосвязи скорости инфузий и уровня локального анестетика в крови, по продолжительности безопасного их введения, не чреватого развитием инфекции и другими отдаленными последствиями воздействия локальных анестетиков на периферические нервы. Автор благодарит Ellen M. Silvius за сделанные ею фотографии. Список литературы 1. Koller С: On the use of cocaine for producing anesthesia of the eye. Lancet ii:990, 1884 2. Hulsted WS: Surgical Papers, by William Steward Halstead. Vol. 1. Johns Hopkins Press, Baltimore, 1925 3. Kulenkampff D: Anesthesia of the brachial plexus (German). Zentralbl Chir 38:1337, 1911 4. Hirschel G: Anesthesia of the brachial plexus for operations on the upper extremity (German). Munchen Med Wochenschr 58:1555, 1911 5. Etienne J: Regional anesthesia: its application in the surgical treatment of cancer of the breast (French). Doctoral Thesis, Faculte de Medicine de Paris, 1925

6. Ansbro FP: Method of continuous brachial plexus block. Am J Surg 71:716, 1946 7. Winnie АР, Radonjic R, Akkineni SR. Durrani Z: Factors influencing distribution of local anesthetic injected into the brachial plexus sheath. Anesth Analg 58:225, 1979 8. Thompson GE, Rorie DK: Functional anatomy of the brachial plexis sheaths. Anesthesiology 59:117, 1983 9. Partridge BL, Katz J, Benirschke K: Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications for anesthesia. Anesthesiology 66:743, 1987 10. Tuominen M, Rosenberg PH, Kalso E: Blood levels of bupivacaine after single dose, supplementary dose and during continuous infusion in axillary plexus block. Acta Anaesthesiol Scand 27:303, 1983 11. Gunmann DM, Lennon RL. Wedel DJ: Continuous axillary block for postoperative pain management. Reg Anesth 13:77, 1988 12. Manriam'z RG, Failures V: Continuous brachial plexus block for prolonged sympathectomy and control of pain. Anesth Analg 57:128, 1978 13. Haynsworlh RF, Heavner JE, Racz GB: Continuous brachial plexus blockade using an axillary catheter for treatment of accidental intra-arterial injections. Reg Anesth 10:187, 1985 14. Selander D: Catheter technique in axillary plexus block. Presentation of a new method. Acta Anaesthesiol Scand 21:324, 1977 15. Winnie АР: Plexus Anesthesia. Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block. WB Saunders, Philadelphia, 1983 16. Hymes J A: A simple, inexpensive needle assembly for peripheral nerve stimulation and neural blockade. Anesthesiology 10:197, 1985 17. Raj P, Rosenblutt R, Montqomerqy SJ: Use of the nerve stimulator for peripheral blocks. Reg Anesth 5:14, 1980 18. Galindo A: Electrical localization of peripheral nerves: instrumentation and clinical experience, abstracted. Reg Anesth 8:49, 1983 19. Rosenblatt R, Pepitone-Rockwell F, McKillop MJ: Continuous axillary analgesia for traumatic hand injury. Anesthesiology 51:565, 1979 20. Sada T, Kobayashi T, Murakami S: Continuous axillary brachial plexus block. Can Anaesth Soc J 30:201, 1983 21. Winnie АР: Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 49:455, 1970 22. Rosenblatt RM. Cress JC: Modified Seldinger technique for continuous intcrscalene brachial plexus block. Reg Anesth 6:82, 1981 23. Vatashsky E, Aronson HB: Continuous interscalene brachial plexus block for surgical operations on the hand (letter). Anesthesiology 53:356, 1980 24. Winnie АР. Colins VG: The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 25: 353, 1964 25. Bazy L, Pauchet V, Sourdat P, Laboure J: Anesthie Regionale. WB Saunders, Philadelphia, 1917 26. Raj P, Montgomergy SJ, Nettles D. Jenkins MT: Infraclavicular brachial plexus block-a new approach. Anesth Analg 52:897, 1973

medwedi.ru

27. DeKrey JA, Schroeder CF, Buechel DR. Continuous brachial plexus block. Anesthesiology 30:332, 1969 28. Chapman CR, Cox GB: Determinants of Anxiety in Elective Surgery Patients. In Spielberger CB (ed): Stress and Anxiety. Vol. 4. John Wiley and Sons, New York, 1978 29. Barsa J, Batra M, Fink BR, Sumi SM: A comparative in vivo study of local ncurotoxicity of lidocaine, bupivacaine, 2-chloroprocaine, and a mixture of 2chloroprocaine and bupivacaine. Anesth Analg 61:961, 1982 30. Myers RR, Kalichman MW. Reisner LS, Powell HC: Neurotoxicity of local anesthetics: altered perineurial permeability, edema, and nerve fiber injury. Anesthesiology 64:29, 1986 31. Bridenbaugh LD: The upper extremity: somatic blockade, p. 387. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1988

15 Продолжительная блокада межреберных нервов Винцент В. С. Чен (Vincent W. S. Chan) Обычная блокада межреберных нервов заключается во введении 3-5 мл раствора локального анестетика в каждое из подлежащих анестезии межреберий. Этот метод достаточно эффективно устраняет боли, исходящие из грудной клетки и из брюшной стенки [1-4] (рис. 15-1). Одновременно с обезболиванием заметно улучшается и вентиляционная функция легких [5-9]. Однако непродолжительный срок действия анестезии при обычной межреберной блокаде ограничивает ее применение. Продолжительная анестезия требует многократных повторных инъекций препарата. Каждая из серий подобных инъекций доставляет пациенту существенные неудобства и повышает опасность пневмоторокса. Решение этих проблем стало возможным благодаря методу продолжительной межреберной блокады, предложенной O'Kelly и Garry [10] в 1981 г. Повторные инъекции больших количеств локальных анестетиков (10–20 мл) через катетер, введенный в одно из межреберий, способны обеспечить длительную аналгезию большого числа грудных дерматомов. К сожалению, длительная межреберная блокада, несмотря на высокую ее эффективность при обезболивании в области грудной клетки и брюшной стенки, незаслуженно остается непопулярной. АНАТОМИЯ Из 31 пары спинномозговых нервов, покидающих позвоночный канал через межпозвоночные отверстия, 12 пар выходят в грудном отделе, располагаясь между соответствующими ребрами. Каждый межреберный нерв формируется при слиянии двух корешков: заднего, содержащего нервный ганглий и несущего чувствительные (афферентные) нервные волокна, и переднего корешка, содержащего двигательные (эфферентные) волокна (рис. 15-2). Каждый спинномозговой нерв разделяется в паравертебральном пространстве на две ветви. Анатомические особенности паравертебрального пространства отражены на рис. 15-3. Дорсальная ветвь посылает нервы к коже спины и двигательные ответвления – к аксиллярным мышцам (в том числе к распрямителю спины) и к лопатке. От передних ветвей в самом их начале отходят преганглионарные симпатические волокна, которые в виде белых соединительных веточек входят в грудной симпатический ствол (см. рис. 15-2). Постганглионарные волокна возвращаются в виде серых соединительных веточек. В последующем передние ветви проходят кпереди по нижнему краю соответствующего ребра, иннервируя кожу и мышцы грудной клетки.

medwedi.ru

Рис. 15-1. Обычная межреберная блокада. Тщательное выполнение методики блокады снижает частоту развития пневмоторакса. Инъекцию производят в области реберного угла, так как псреднезадний размер межреберного пространства здесь наибольший (около 8 мм), (а) Два пальца устанавливают на соседние межреберья, фиксируя ребро, (б) Кожу над нижним межреберьем сдвигают кверху, пальпируют ребро под нижним пальцем, (в) Иглу малого калибра вводят прямо над ребром, (г) Иглу подтягивают, натяжение кожи уменьшают. Иглу повторно вкалывают и вновь подтягивают, ориентируясь на ребро. При каждом подтягивании иглы все больше ослабляют натяжение кожи. Постепенно нижний палец занимает свое исходное положение. Наконец, игла «огибает» нижний край ребра. В этот момент ее продвигают на 3–4 мм и инъецируют локальный анестетик. Для обезболивания одного дерматома требуется проведение многочисленных инъекций в отличие от продолжительной межреберной аналгезии.

Рис. 15-2. Формирование и распределение обычного спинномозгового нерва. Межреберные нервы в действительности представляют собой передние ветви 12 пар торакальных нервов. Последний 12-й межреберный нерв лежит ниже XII ребра и в некоторых случаях (и более справедливо) называется подреберным нервом. Межреберные нервы обеспечивают сенсорную, моторную и симпатическую иннервацию большей части грудной клетки и брюшной стенки.

medwedi.ru

Рис. 15-3. Паравертебральнос пространство (заштрихованный участок). Поперечное сечение на уровне среднегрудного отдела позвоночника. Паравертебральное пространство имеет треугольную форму. Задняя его стенка сформирована верхней попсрсчно-реберной связкой, проходящей от нижнего края поперечного отростка вверх к верхнему краю нижележащего ребра. Париетальная плевра отграничивает это пространство спереди и снаружи. Медиальная стенка сформирована заднебоковой поверхностью тела позвонка, межпозвоночным отверстием и его содержимым. Межреберные нервы лежат в подреберных желобках вместе с межреберными сосудами (артерией и веной), заключенные с обеих сторон слоями межреберных мышц (рис. 15-4 и 15-5). От каждого межреберного нерва отходят кожные и мышечные веточки: 1) передняя кожная веточка, иннервирующая среднюю область грудной клетки и живота; 2) боковая кожная веточка, отходящая в среднеподмышечной области и разделяющаяся затем на переднюю и заднюю веточки, иннервирует большую часть грудной клетки и брюшной стенки. Кожные ответвления межреберных нервов (переднее и заднее) обеспечивают на соответствующем уровне сегментарную иннервацию всей кожной полосы, формирующей дерматом. В практическом отношении важно знать, что межреберная блокада будет полной, если она проведена на участке нерва проксимальнее места отхождения боковой ветви (т.е. около реберного угла). Существование многочисленных взаимосвязей между межреберными нервами приводит к тому, что полная анестезия одного из дерматомов может быть достигнута лишь при блокаде двух соседних межреберных нервов (т. е. всего блокируется три межреберных нерва). Следовательно, боли от разреза в параспинальной или в параскапулярной области (так называемый заднебоковой торакотомический разрез) не могут быть полностью устранены с помощью межреберной блокады. Эти области иннервируются преимущественно задними ветвями грудных нервов. Кроме того, при разрезе по средней линии необходима двусторонняя межреберная блокада, так как в значительной степени передняя срединная область иннервируется с обеих сторон.

Рис. 15-4. Ход межреберного нерва. Мышечные и коллатеральные ветви не показаны Подчеркнуто, что на всем протяжении межреберный нерв заключен между двумя слоями мышц спереди и апоневрозом (задняя межреберная мембрана) – сзади. Ветви межреберных нервов, подходящие к мышцам, обеспечивают не только моторную функцию, но также чувствительность мышц, связок суставов, костей и фасций. Веточки двух первых пар межреберных нервов участвуют в иннервации верхней конечности и верхнего отдела туловища Пары межреберных нервов с 3-го по 6-й обеспечивают иннервацию мышц грудной клетки, а пары с 7-й по 11-ю – дополнительно иннервируют брюшные мышцы и фасции. Боль от разрезов в этих районах удается купировать при анестезии соответствующих межреберных нервов. Однако блокирование этих нервов не устраняет болей, связанных с повреждением внутренних органов.

medwedi.ru

Рис. 15-5. Задний (а) и боковой (б) разрезы через шестое межреберное пространство. Ориентиром при введении иглы для блокирования межреберных нервов служит реберный угол (7-8 см от средней линии спины). Nunn и Slavin [11] детально описали заднее межреберное пространство в данном участке (см. рис. 15-5). В области реберного угла заднее межреберное пространство плотно заполнено жировой тканью, оно имеет форму треугольника с поперечником около 0,75 см2 на уровне шестого межреберного промежутка. В нем располагаются межреберные вена, артерия и нерв, проходящие именно в указанном порядке, считая сверху вниз. Ствол межреберного нерва, часто разделенный на несколько пучков, проходит в подреберной борозде, располагаясь между двумя слоями мышц. Для введения локального анестетика в межреберное пространство в зоне реберного угла игла должна проникнуть через слой наружных межреберных мышц и заднюю (внутреннюю) межреберную мембрану. Эта мембрана в действительности является апоневрозом, производным внутренних межреберных мышц. Изнутри межреберный нерв отделен от париетальной плевры самой внутренней межреберной мышцей. Важно помнить, что расстояние от заднего края ребра до париетальной плевры в среднем не более 8 мм. Чтобы не допустить прокола плевры и, следовательно, пневмоторакса, иглу не следует продвигать за нижний край ребра далее 3-4 мм. При этом еще остается безопасный участок величиной 4-5 мм. Столь же важное значение имеет то обстоятельство, что задняя межреберная мембрана непроницаема для локальных анестетиков. Поэтому невральная блокада не наступает, если игла не проникла за эту мембрану. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Методика длительной блокады межреберных нервов позволяет обеспечить анестезию и аналгезию нескольких дерматомальных сегментов при инъекции локального анестетика в одно из задних межреберных пространств. Распространение локального анестетика из места его введения может происходить следующими путями: 1) в субплевральное пространство (рис. 15-6 и 15-7) [11-12];

2) в паравертебральное пространство, соединяющее межреберные пространства между собой (рис. 15-8) [10, 12-14] и 3) преимущественно в эпидуральное пространство (см. рис. 15-8) [15]. Распространение локальных анестетиков всеми указанными путями было подтверждено как в клинике, так и на трупах с помощью индийской туши, рентгеноконтрастных веществ и радиоизотопов (табл. 15-1).

Рис. 15-6. Схема распространения раствора локального анестетика, инъецированного на глубине 3 мм за нижним краем ребра. Прямое сообщение между отдельными межреберьями отсутствует, но растворы локальных анестетиков, скопившиеся в заднем отделе одного из межреберий, могут проникать в соседние по субплевральным путям (см. рис. 15-6, 15-7). Париетальная плевра рыхло соединена с внутренней поверхностью ребер, поэтому при значительном объеме раствора локального анестетика препарат легко может распространяться вверх и вниз. Внутренняя межреберная мышца очень тонкая и не мешает этому. Распространение локального анестетика по субплевральному пространству в апикальном и в каудальном направлениях зависит от объема введенного раствора. При вве-

medwedi.ru

дении малых его количеств (5 мл), как при обычной межреберной блокаде, распространения на соседние межреберные промежутки не происходит [13].

Рис. 15-7. Боковая рентгенограмма грудной клетки после инъекции 20 мл раствора локального анестетика и контрастного вещества. Их распространение в субплевральном пространстве подтверждается выбуханием плевры над ребрами в сторону легкого. Контрастное вещество распространяется на протяжении нескольких грудных сегментов. (По Crossley, Hosie [16], с разрешения.) Анатомически заднее межреберное пространство в медиальном его отделе соединяется с паравертебральным пространством (см. рис. 15-3 и 15-8). Последнее в свою очередь сообщается с эпидуральным пространством через межпозвоночное отверстие. Поэтому после инъекции больших объемов локального анестетика он может распространяться медиально, проникая вначале в паравертебральное, а затем и в эпидуральное пространство [15].

Рис. 15-8. Поперечное сечение через средний грудной позвонок на уровне межпозвоночного отверстия. Область паравертебрального пространства заштрихована. Стрелки показывают возможные пути распространения локального анестетика из межреберного пространства в паравертебральное и далее в эпидуральнос пространство. МЕТОДИКА Положение пациента и ориентиры Продолжительную блокаду межреберных нервов можно выполнять в положении пациента сидя или лежа на боку. Если манипуляцию проводят в конце операции при еще сохраняющемся наркозе, то, естественно, выбирают последнюю позицию. В остальных случаях выбор позиции зависит от врача, выполняющего блокаду. Особенности методики проведения блокады в положении пациента на боку не описаны в литературе. По мнению автора, это вполне выполнимо. Роль силы тяжести в дальнейшем распространении введенного анестетика точно не установлена. Возможно, что сидячее положение предрасполагает к каудальному распространению раствора локального анестетика, а положение на боку – к проникновению препарата медиально в паравертебральное пространство. Таблица 15-1. Механизм действия (распространение локального анестетика) Авторы Годы Мате- n Вводимое вещест- Места рас- Пределы риал во простра- расиссленения пространедования ния

medwedi.ru

Nunn, Slavin 1980 Трупы [11]

6 Индийская тушь, 3 мл

Субплев- Несколько рально и межреберпараных промевсртебжутков рально O'Kclly, 1981 Человек 1 Ренп-еноконТо же 5 межреберCarry [10] трастное веных промещество, 10 мл жутков Murphy [12] 1984 Трупы 12 Индийская тушь, » » 2 промежут20 мл ка – у 1 человека, 3 промежутка – у 7 человек Более 5 – у 4 человек Middaugh 1985 Человек 1 Радиоизотоп тех- Эпиду10 проме[15] неция рально и жутков с параверте- обеих стобрально рон Mowbray 1987 » 21 Метиленовая синь Паравер- 2-3 проме[13] тебрально жутка при дозе 10 мл 2 5 промежут ков при дозе 20 мл Croseley, 1987 » 10 РентгеноконСубплев- 3-4 промеHosie [16] трастное верально и жутка щество. 20 мл паравертеб-рально По анатомическим данным, реберный угол служит основным ориентиром при пункции и при введении катетера. Реберный угол находится на расстоянии 7-8 см от средней линии спины. В этом участке межреберное пространство имеет самый большой переднезадний размер (около 8 мм от задней межреберной мембраны до париетальной плевры). Поэтому манипуляции в области реберного угла снижают опасность развития пневмоторакса. Идентификация ребер и пальпация реберного угла могут быть затруднены, особенно у тучных пациентов. В подобных случаях может помочь ретроградная пальпация от подмышечной области, где ребра расположены наиболее поверхностно, в направлении кзади до средней линии. При подсчете ребер помогают также поверхностные ориентиры. Так, нижний угол лопатки обычно соответствует уровню VII ребра. Для подхода к верхним ребрам руку на соответствующей стороне поднимают над головой. При этом лопатка отходит кнаружи, облегчая доступ.

Выбор межреберного промежутка для введения иглы или катетера определяется локализацией источника болей. Оптимальным является введение локального анестетика в центре создаваемой полосы анестезии или в центральный дерматом по отношению к операционному разрезу. Выполнение процедуры До начала проведения межреберной блокады пациенту устанавливают внутривенный катетер. При необходимости назначают седативные средства. Пациент находится в положении сидя, упираясь руками в стол. Место инъекции над ребром определяют с помощью пальпации. Этот участок обрабатывают антисептиком и отгораживают для соблюдения стерильности. В место прокола иглой малого калибра вводят 1% раствор лидокаина, создавая «лимонную корку». Прокол кожи проводят иглой калибра 18, чтобы облегчить последующее введение эпидуральной иглы калибра 16 или 18. Благодаря этому удается избежать больших усилий при введении иглы с коротким срезом. После того как игла наткнулась на ребро, она «обходит» его снизу, осторожно продвигаясь за его нижний край на 3-4 мм. Момент ощущения «хлопка» или «провала» указывает на проникновение иглы через заднюю межреберную мембрану. Часто этот «хлопок» может быть очень слабым. Здесь не ощущается такого преодоления сопротивления, как при прокалывании желтой связки при эпидуральной пункции. Срез иглы ротируют в медиальном направлении, предварительно удалив мандрен. Пустой шприц присоединяют к игле и подсасыванием контролируют, не поступает ли в него кровь или воздух. При отрицательных результатах аспирационного теста обычный эпидуральный катетер проводят на 3-5 см медиально в направлении средней линии, к заднему межреберному пространству. Эпидуральную иглу извлекают, оставляя катетер, введенный в межреберное пространство (рис. 15-9). Катетер необходимо тщательно закрепить на коже, чтобы не допустить его смещения. Возможные технические трудности Появление крови в шприце при аспирации указывает на прокол межреберного сосуда. Всю процедуру следует повторить заново в соседнем участке. Если ощущается четко выраженное преодоление препятствия, то это скорее всего говорит о проколе париетальной плевры и о проникновении иглы в плевральную полость. В подобном случае можно поступать двояко: ввести катетер в плевральную полость и продолжить обезболивание по методу внутриплевральной аналгезии (см. гл. 16) или извлечь иглу и повторить пункцию заново. В любом случае следует проделать рентгенологическое исследование грудной клетки в связи с возможностью пневмоторакса, а при его обнаружении начать соответствующее лечение.

medwedi.ru

Если при введении катетер встречает сопротивление, то эпидуральную иглу извлекают, а затем вновь вводят под углом 60 ° к поверхности кожи в медиальном направлении. Это облегчает проведение катетера в направлении к средней линии. Однако если при введении катетер совсем не встречает сопротивления, то следует заподозрить возможность его проникновения в плевральную полость. Варианты методики После операции торакотомии межреберную катетеризацию легче всего проводить под контролем зрения непосредственно перед зашиванием грудной клетки. При этом из интраторакального доступа париетальную плевру отслаивают до места введения катетера в субплевральное пространство. Затем катетер вводят в заднее межреберное пространство через тонкий слой самой внутренней межреберной мышцы. Известны также и другие способы катетеризации, помимо введения обычного эпидурального катетера [17-22].

Рис. 15-9. Положение межреберного катетера. Выбор локального анестетика и его дозировка В большинстве случаев для блокады межреберных нервов применяют бупивакаин с адреналином (или без него). Абсорбция локального анестетика при межреберной блокаде происходит значительно быстрее, чем при других методах региональной анестезии [23]. Поэтому при каждой инъекции реко-

мендуют вводить не более 100 мг бупивакаина. При добавлении адреналина (1:200000) абсорбция и уровень анестетика в крови снижаются. По данным одного из исследований [17], 4-кратное введение по 100 мг бупивакаина за 24 ч создало в крови среднюю концентрацию 1,19 мкг/мл (±0,18), не оказывавшую токсического действия. До настоящего времени все еще не установлены оптимальные дозировки концентрации и объемы раствора бунивакаина, которые следует использовать при блокаде межреберных нервов. В частности, предстоит определить, что лучше вводить для более надежной аналгезии: 20 мл 0,5% раствора бупивакаина или 40 мл 0,25% раствора этого препарата. Интервалы между повторными введениями Большинство исследований по продолжительной межреберной аналгезии проводилось при интермиттирующем введении анестетиков (табл. 15-2). После инъекции 100 мг бупивакаина без адреналина обезболивание при переломе ребер длилось 7-13 ч [10, 15]. При разрезах в межреберье длительность обезболивания не превышает 6-7 ч [19]. При добавлении адреналина продолжительность аналгезии увеличивается. Отмечено, что длительное (до 6 дней) проведение аналгезии безопасно и не сопровождается клинически выраженными признаками токсического действия локального анестетика [10, 14]. Разработаны специальные протоколы длительных инфузий. Safran и сотр. [24] применяли при этом 1% раствор лидокаина по 1 мг/кг/ч после вводной дозы 1,5% лидокаина по 3 мг/кг вместе с адреналином (1:160000). Концентрация лидокаина в крови после назначения вводной дозы не превышала 1,9 ± 0,7 мкг/мл, а при постоянной инфузий-4,8 ± 0,9 мкг/мл. Sabanathan и сотр. [14, 25] сообщили о продолжительной инфузий 0,5% раствора бупивакаина после торакотомии. Пациентам вначале вводили 10–20 мл 0,5% бупивакаина и продолжали инфузий раствора по 5-10 мл/ч. На фоне этой аналгезии больным обычно не требовалось дополнительно вводить опиоиды. ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ Продолжительную блокаду межреберных нервов не следует применять в качестве единственного метода обезболивания при операциях, за исключением небольших разрезов на грудной клетке или брюшной стенке. Эффективное обезболивание с помощью этого метода удавалось обеспечивать при переломах ребер [10, 15, 26, 27], при «болтающейся» грудной клетке, после торакотомии [13, 14, 17, 20-22, 24, 25], при стернотомии [28] и холецистэктомии [19, 29]. Не изучено применение этого метода при острых случаях опоясывающего герпеса и при постгерпетических невралгиях (см. табл. 15-2).

medwedi.ru

ОСЛОЖНЕНИЯ Недостаточная аналгезия Причиной недостаточной аналгезии чаще всего бывает неправильное введение катетера. Скопление локального анестетика в толще межреберной мышцы или перед задней межреберной мембраной всегда приводит к неадекватной аналгезии. Таблица 15-2. Сообщения об аналгезии с использованием продолжительной блокады межреберных нервов Авторы

Годы Причина боли

Дозы препаратов

O'Kelly, 1981 Переломы Бупивакаин Carry [10] ребер 0,5% 20 мл, интермиттирующие инъекции

Murphy [27]

1983

Middaugh 1985 [15]

Lyies [26] 1986

Olivet [21]

1980

РаспроСространение ки, ч аналгезии ТIV-ТIX 7-8

Замечания

Применение в течение 6 дней без дополнительного введения опиоидов. Улучшаются РаО2 и откашливание То же То же 7 8-12 Аналгезия при (до 10- чувствительно24) сти к уколам Возможность тахифилаксии »» Бупивакаин Двусто7 Распростране0,5% с адре- ронняя ние в эпидуналином 20 аналгезия ральное промл, интермит- ТI-Тх слева странство тирующие и TII-LI инъекции справа »» Бупивакаин ? 9-13 Применение до 0,5% 20 мл, 4 дней Увелиинтерчение спиромиттирующие метрических инъекции объемов Торакото- Бупивакаин ? 6 Применение до мия 0,5% с адре3 дней налином 4 мл в каждый из 4 катетеров, интермиттирующие инъ-

екции Mowbray 1987 Торако- и Бупивакаин 2-5 дерма- ? [13] стерното- 0,25% 20мл, томов мия интермиттирующие инъекции Baxter 1987 Стерното- Бупивакаин ? 10 [28] мия при 0,25% 20 мл в (6-24) операции каждый из 2 на сердце катетеров

Sabana- 1988 Торакото- Бупивакаин 7 than [14] мия 0,5% 10 мл сразу и 5-7 мл/ч в инфузиях

Chan [17] 1989 »

Продолжение таблицы Авторы Годы Причина боли Kolven- 1989 Торакоbach [20] томия

Бупивакаин ? 0,5% с адреналином в каждый из 2 катетеров, интермиттирующие инъекции

Дозы препаратов Бупивакаин 0,5% 5 мл в каждый из 3 катетеров

Применение в течение 2 дней Улучшения функции легких или увеличения числа осложнений нет Дли- Применение в тельно течение 5 дней, 93% пациентов не требовалось дополнительного введения опиоидов в течение 24 ч >6 Кумуляция бупивакаина в крови без признаков токсичности после введения 400 мг за 24 ч

РаспроСространение ки, ч аналгезии 7 5,5

medwedi.ru

Большая частота технических ошибок (48%)

Замечания

Применение в течение 3 дней. Достоверных различий с контролем по числу легоч-ных осложнений и срокам госпитализации нет

Sabana- 1990 » than [25]

Safran [24]

Murphy [29]

Kirno, Lindell [19]

Бупивакаин 9 0,5% 20 мл сразу и затем 5-10 мл/ч в инфузиях

Дли- Улучшение тельно функции легких по сравнению с контролем. У 59% пациентов не потребовались опиоиды 1990 » Лидокаин 7 дермато- Дли- Кумуляция ли1,5% с адре- мов тельно докаина до неналином 3 токсического мг/кг сразу и уровня после затем лидока24 ч инфузии ин 1 % 1 мг/кг/ч в инфузиях 1983 Холецист- Бупивакаин 7 7 Применение в эктомия 0,5% 20 мл течение 2 дней Улучшение пика потока выдыхаемого воздуха 1983 Холецист- То же 7 9,2 Снижение часэктомия тоты дыханий у 12,5%

Встречаются случаи тахифилаксии к локальному анестетику. При этом ослабление аналгезии происходит чаще всего спустя 24-48 ч после их введения. Тенденция к сокращению длительности и зоны распространения аналгезии, так же как и потребность в увеличении их дозировки увеличивает опасность токсических реакций и заставляет прекращать обезболивающую терапию этим методом. Пневмоторакс Частота клинически выраженных случаев пневмоторакса при использовании этого метода остается неизвестной. Проколы париетальной плевры были отмечены в 42% случаев при исследованиях на трупах и в 14% по данным одной из клинических работ [12, 13]. Правда, Murphy [29] не отметил ни одного случая пневмоторакса при проведении межреберной блокады у 25 больных, подвергшихся операции холецистэктомии. Повреждение сосудов

Опубликовано единственное сообщение о развитии обширной гематомы на боковой поверхности грудной клетки у пациента, оперированного на сердце. Межреберные катетеры с обеих сторон вводили больному после прекращения гепаринизации [28]. Большие гематомы из межреберных сосудов способны коллабировать соответствующее легкое, поэтому продолжительная блокада межреберных нервов противопоказана больным с геморрагическим диатезом. Токсическое действие локального анестетика Токсичность локального анестетика может проявиться при его абсорбции или же после случайного введения в просвет сосуда. Сообщалось о безосложненном проведении межреберной блокады в течение 6 дней [10]. Тем не менее до сих пор не установлено, происходит ли нарастающая кумуляция препарата при длительной инфузии или чаще при повторных инъекциях. Незамеченное введение анестетика в просвет сосуда может иметь место также при случайном смещении катетера и его проникновении через стенку сосуда. Повреждение нерва Не было описано случаев невралгии даже после длительной блокады межреберных нервов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Продолжительная блокада межреберных нервов легко выполнима. Возможные осложнения при ее проведении не отличаются от возникающих при обычной межреберной блокаде, но введение катетера избавляет пациента от многократных проколов и повторного риска развития пневмоторакса. Популярность продолжительной межреберной блокады должна возрастать, учитывая ее обоснованность и предсказуемую эффективность. Список литературы 1. Cironin, Davies MJ: Intercosta1 block for Postoperative pain relief. Anaesth Intensive Care 2. Bridenbaugh PO, DuPen SL, Moore DC et al: Postoperative intercostal nerve block analgesia versus narcotic analgesia. Anesth Analg 52:81, 1973 diiaigisia 3. Engberg G: Single-dose intercostal nerve blocks with etidocaine for pain relief after upper abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand, suppl. 60:43 1975 pp 4. Moore DC: Intercostal nerve block for postoperative somatic pain following surgery of the thorax and upper abdomen. Br J Anaesth, suppl. 47:284, 1975 ё У "' inc шогах 5. Bergh N Dottore В Axison L et al: Effects of intercostal blockade on lung func-

medwedi.ru

tion after thoracotomy. Acta Anaesthesiol Scand, suppl. 24:85 1966 6. Engberg G, Wiklund L: Pulmonary complications after upper abdominal surgery: their prevention with intercostal blocks. Acta Anaesthesiol Scand 32 • 1 1988 picvciiiiun 1•нeierвR' У^0^' schoene.RB•• ^ect of intercostal nerve blockade on respiratory mechanics and CO^ chemosensitivity at rest and exercise. Anesthcsiology 70 • 13 1989 8. baust RJ, Nauss LA: Post-thoracotomy intercostal block: comparison of its effect'on pulmonary lunction with those of intramuscular meperidine. Anesth Analg 55 • 542 1976 9. Toledo-Pereyra LH DeMeester T: Prospective randomized evaluation of'intrathoracic intercostal nerve block with bupivacame on postoperative ventilatory function. Ann Thorac Surg 27:203, 10. O'Kelly E. Carry R. Continuous pain relief for multiple fractured ribs. Br J Anaesth 53-989 1981 11. NunnJF, Slavm G: Posterior intercostal nerve block for pain relief after cholccystectomy Anatomical basis and efficacy. Br J Anaesth 52-253 1980 ^ybiLciumy. 12' act^B^J ^пЙ^^-ЙГ^Й1 nerve blockade- An в"^01™! ^У to elucidate its mode of 13. MowbravA .Wong KKS. Murray JM: Intercostal catheterisation. An alternative approach to the paravertebral space. Anaesthesia 42:958 1987 ^ u
24. Safran D, Kuhlman G, Orhant ЕЕ et al: Continuous intercostal blockade with lidocaine after thoracic surgery. Clinical and pharmacokinetic study. Anesth Analg 70-345 1990 25. Sabanathan S, M-earns A J. Bickford Smith PJ et al: Efficacy of continuous extrapleural intercostal nerve block on post-thoracotomy pain and pulmonary mechanics. Br J Surg 77-221 1990 26. Lyies RJr. SkurdalD. Stene J. Jaberi M: Continuous intercostal catheter techniques for'treatment ol post-traumatic thoracic pain, abstracted. Anesthesiology 65A205 1986 27. Murphy DF: Continuous intercostal nerve blockade for fractured ribs and postoperative analgesia Description of a new technique. Reg Anesth 8:151, 1983 ^igcsia. 281 В^УАпа^Ш^?^0^^'" Rs et al\ continuous intercos^ blockade after cardiac surgery. 29" J^n^t?^^"!111!^8 intercosta1 nerve blockade for Pain relief after cholecystectomy. Br

medwedi.ru

16 Внутриплевральная региональная аналгезия Тимоти Р. ВейдБонкор (Timothy R. VadeBoncouer) В 1984 г. Reiestad и Stromskag [1] впервые сообщили о введении локальных анестетиков в плевральную полость с целью устранения послеоперационной боли. Подобная методика внутриплевральной (или межплевральной) аналгезии обеспечивала выраженное и продолжительное обезболивание после операций мастэктомии, нефрэктомии и холецистэкто-мии. В последующие годы было опубликовано много работ, подтвердивших также другие возможности этой методики и ее пределы. Межплевральная региональная аналгезия приобретает все более широкое распространение как эффективный метод преодоления боли. Однако сохраняются некоторые противоречия в отношении сопутствующих моментов ее применения. Они будут рассмотрены в данной главе. АНАТОМИЯ Плевральная полость образована париетальным и висцеральным листками плевры. Париетальный листок эмбриологически является производным висцеральной плевры. Поэтому с позиций эмбриологии локальный анестетик вводится внутрь плеврального мешка, и правильнее было бы говорить об интраплевральной региональной анестезии. Но с точки зрения анатомии метод заключается в чрескожном введении катетера между листками париетальной и висцеральной плевры. Поэтому следовало бы говорить о межплевральной региональной аналгезии [2]. Противоречия в подходе к правильности наименования до сих пор не преодолены. Для понимания механизмов действия интраплевральной региональной аналгезии необходимы детальные знания анатомии грудной клетки. В предыдущей главе книги достаточно подробно освещена анатомия грудной стенки. МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ В основе механизма внутриплевральной аналгезии лежит невральная блокада многих межреберных нервов. Подобное предположение соответствует классическим наблюдениям, проведенным в клинике. Внутриплевральная аналгезия сопровождается: 1) односторонней сенсорной анестезией к уколам; 2) сенсорной блокадой (аналгезией), явно недостаточной для обезболивания хирургического вмешательства, и 3) односторонней симпатической блокадой (гипотензии не возникает).

Наблюдения, проведенные в клинике, немногочисленны, но в опытах на собаках при внутриплевральном введении локальных анестетиков удается получить полидерматомную блокаду межреберных нервов [3]. При этом развивается только блокада межреберных нервов без признаков воздействия на эпидуральные или спинальные нервные структуры. Подобные же выводы были сделаны при использовании повреждающих воздействий на соматосенсорные механизмы реакций, маркирующих блокаду нервов. Локальный анестетик, введенный в плевральную полость, может проникать к межреберным нервам тремя различными путями. 1. Сзади вблизи средней линии межреберные нервы отделены от плевральной полости только париетальной плеврой и тонким слоем соединительной ткани (рис. 16-1). В верхних межреберьях эта «оголенная» область (лишенная самой внутренней межреберной мышцы) распространяется латерально вплоть до реберного угла (рис. 16-2) [4]. Похоже, что этот отдел служит основным путем проникновения локальных анестетиков к межреберным нервам при внутриплевральной аналгезии [2, З]. Диффузия локального анестетика через париетальную плевру происходит быстро в связи с высокой проницаемостью этого барьера. Приведенное обстоятельство может объяснить и быстрое наступление аналгезии после внутриплеврального введения анестетика. 2. К данному же участку грудной стенки примыкает и паравертебраль-ное пространство (см. рис. 16-1). Его важность как основного доступа к межреберным нервам подтверждена недавними исследованиями [3, 5]. 3. В предыдущей главе подчеркивалось, что самая внутренняя межреберная мышца является рыхлой структурой, состоящей из отдельных пучков [4]. Локальные анестетики легко проникают через эту мышцу в субплевральное пространство (см. гл. 15). Значительное влияние на развитие блокады межреберных нервов при внутриплевральной региональной аналгезии оказывает сила тяжести. Локальные анестетики скапливаются в нижних отделах плевральной полости вне зависимости от положения тела пациента (разогнутое лежа на спине, согнутое лежа на животе, стоя) (рис. 16-3). Подобное распределение введенного препарата было подтверждено на собаках при использовании метода провоцирования соматосенсорных реакций и на человеке – с помощью компьютерной томографии (рис. 16-4) [6]. Внутриплеврально введенные локальные анестетики также воздействуют на симпатическую нервную цепочку и чревные нервы, локализующиеся в паравертебральной области (см. гл. 3). Несмотря на эти обстоятельства, гипотензия у больных не развивается [7, 8], но признаки односторонней симпатической блокады могут быть достаточно выраженными. В частности, описаны случаи развития синдрома Горнера после внутриплевраль ного введения анестетиков [7, 9, 10]. Кроме того, внутриплевральную региональную

medwedi.ru

аналгезию с успехом используют для устранения болей, опосредованных симпатической иннервацией, и болей со стороны внутренних органов [11-13].

Рис. 16-1. Прохождение межреберного нерва. Непосредственно кнутри от реберного угла межреберный нерв отделен от плевральной полости только париетальной плеврой. В этом участке локальный анестетик легко находит путь к межреберному нерву (даже при интраплевральном введении).

Рис. 16-2. Глубокая межреберная мышца очень слабо развита в верхних межреберьях. Поэтому межреберные нервы в этих отделах отделены от плевральной полости только париетальной плеврой. (Цифры в левой части рисунка обозначают соответствующие межреберья.) Обозначения: В-вены, Н-нервы, А артерии.

Рис. 16-3. Влияние силы тяжести на внутриплевральное распределение локального анестеТика. Последний накапливается в нижележащих отделах

medwedi.ru

грудной полости при любом положении тела пациента (разогнутое на спине, согнутое на животе, стоя).

Рис. 16-4. Компьютерная томограмма характеризует распределение локальною анестетика/контрастного вещества в грудной полости человека после внутриплеврального введения в положении лежа на спине (черные стрелки). Отмечается примыкание этих скоплений к паравертебральной области, где межреберные нервы наиболее доступны воздействию интраплеврально введенных анестетиков. (По Stromskag и сотр. [6], с разрешения.)

МЕТОДИКА Главные преимущества внутриплевральной аналгезии заключаются, вопервых, в технической простоте выполнения и, во-вторых, в широте возможностей для выполнения. Катетер в плевральную полость можно вводить бодрствующему пациенту и больным в состоянии наркоза, пациентам со спонтанным дыханием и находящимся на искусственной вентиляции. Внутриплевральную региональную аналгезию почти всегда применяют по поводу продолжительных болей, поэтому для ее осуществления требуется введение катетера. Метод однократной инъекции, если и применяется вообще, то крайне редко.

Положение пациента и ориентиры Пациента укладывают на бок пораженной стороной кверху. Кожу на месте предполагаемого прокола очищают, протирая бактерицидным раствором. Пальпируют VI, VII или VIII ребро, кожу в месте прокола инфильтрируют раствором локального анестетика. Введение этого же раствора в более глубокие ткани осуществляют преимущественно с целью установить расположение ребра перед введением эпидуральной иглы. Пункцию производят кзади от среднеключичной линии (как впервые описано Reiestad и Stromskag) или по подмышечным линиям (передней, средней или задней) [14-19]. Приведенные выше исследования на собаках показали, что положение тела имеет значение только в момент введения локального анестетика [4], поэтому выбор места пункции зависит от опыта врача. Выполнение процедуры Перед выполнением пункции следует решить, каким образом будет контролироваться проникновение иглы в плевральную полость. Все способы идентификации интраплеврального пространства основаны на различии между давлением в нем и в атмосферном воздухе. Для этого используют три метода (рис. 16-5): 1) метод «подвешенной капли» [20]; 2) метод «падающего столбика» (шприц без поршня, насаженный на иглу и содержащий 2-3 мл физиологического раствора, продвигают через грудную стенку вглубь, пока раствор из шприца не начинает всасываться в плевральную полость в силу отрицательного давления в ней; 3) классический метод, описанный Reiestad и Stromskag (хорошо смоченный шприц, содержащий 2-3 см3 воздуха и соединенный с эпидуральной иглой, продвигают в глубь межреберья: когда конец иглы прокалывает париетальную плевру, воздух всасывается в плевральную полость, и поршень шприца опускается).

medwedi.ru

Рис. 16-5. Три метода установки внутриплеврального катетера. а – игла наполнена физиологическим раствором (метод «подвешенной капли»); б – шприц наполнен физиологическим раствором (метод «падающего столбика»); в – воздух в шприце (оригинальный метод Reiestad, Stromskag). Методы а и б более надежны в индентификации плевральной полости, а при методе в поршень шприца может «застрять», что увеличивает опасность возникновения пневмоторакса. После инфильтрационной анестезии места прокола эпидуральную иглу (одну или со шприцем) вводят до места контакта с ребром. Затем конец иглы «обходит» ребро по его верхнему краю и продвигается кпереди. Прокол плевры сопровождается своеобразным ощущением «хлопка», после чего жидкость или воздух проникают в плевральную полость. Пассивное поступление жидкости служит надежным признаком правильного положения конца иглы. Катетер не следует вводить через иглу, если нет полной уверенности в правильном ее положении. Необходимо подчеркнуть, что описанные методики предусматривают преодоление сопротивления не только при проколе плевры. Ориентация только на этот признак может привести к введению катетера в субплевральное пространство или в легочную паренхиму. Подобные моменты здесь не рассматриваются. После проникновения эпидуральной иглы в плевральную полость через нее вводят катетер. Его продвигают на 5-6 см дальше кончика иглы. Такое расстояние безопасно и достаточно надежно. Оптимальная длина, на которую катетер может быть введен в плевральную полость, не уточнена, опубликовано сообщение о проникновении катетера в паренхиму легкого при его введении на длину 30 см [23]. В любом случае не должно ощущаться сопротивления продвижению катетера, введенного в плевральную полость. Если

же подобное сопротивление возникает, иглу необходимо извлечь и всю манипуляцию начинать сначала. Место пункции закрывают стерильной повязкой, а катетер присоединяют к инъекционной части адаптера. Сам адаптер должен закрепляться на передней поверхности верхней части грудной клетки, где он легко доступен для повторных вливаний. Обычно через катетер сразу же вводят 20-30 мл 0,5% раствора бупивакаина с адреналином (используют также иные объемы и концентрации разных локальных анестетиков – см. ниже). Аналгезия наступает быстро и достигает максимальной выраженности в течение 30 мин. Положение пациента на спине или слегка на боку оперированной стороной кверху обеспечивает наилучший доступ локального анестетика к межреберным нервам. Как и при введении любых катетеров, перед инъекцией анестетика необходимо провести аспирацию и убедиться, что в шприц не поступает кровь или иная жидкость. В нормальных условиях может наблюдаться поступление небольшого количества воздуха (2-5 см3). Столь небольшие объемы воздуха обычно проникают в плевральную полость во время введения катетера. Если же воздух отсасывается в значительных количествах, то следует заподозрить прокол легкого и развитие пневмоторакса. Выбор локального анестетика и его дозировка Концентрация бупивакаина Почти во всех клинических исследованиях по внутриплевральной аналгезии в качестве локального анестетика использовали бупивакаин. Наиболее эффективной его концентрацией считают 0,25-0,75% [1, 8, 24, 25]. Самая длительная аналгезия наступает после внутриплеврального введения 20 мл 0,5% бупивакаина, менее продолжительная – после введения 0,375% раствора этого анестетика и самая кратковременная – при использовании 0,25% раствора [25]. Таким образом, продолжительность обезболивающего действия прямо пропорциональна концентрации введенного локального анестетика (или объему стандартизированного его раствора). Однако при статистическом анализе указанная зависимость может не подтвердиться вследствие значительных индивидуальных колебаний (2-18 ч) [25]. Следовательно, при назначении 0,75% раствора бупивакаина сроки аналгезии не удлиняются, но повышается опасность общего токсического действия препарата. Кроме того, возможная продолжительность аналгезии при введении более низких концентраций бупивакаина достаточно велика, чтобы не прибегать к вероятному и незначительному ее удлинению с помощью более высоких концентраций локального анестетика. По данным одного из клинических исследований [26], введение 30 мл 0,75% бупивакаина в каждую плевральную полость привело к значительному повышению уровня препарата в крови (до 4 мкг/мл и выше) уже через 30 мин. Выраженные признаки интоксикации развились у 2 из 5 пациентов [25, 26]. Эти сообщения слу-

medwedi.ru

жат основанием для отказа от использования 0,75% бупивакаина для внутриплеврального введения. В то же время введение 20-30 мл 0,25-0,5% растворов бупивакаина вполне безопасно и эффективно. Уровень препарата в крови при этом остается ниже токсического, и сообщения о токсичности бупивакаина, введенного в такой дозе, крайне редки. Объем вводимого раствора Чаще всего вводят 20 мл раствора бупивакаина, что обеспечивает удовлетворительную аналгезию большинства дерматомов. С успехом используют также объемы от 10 до 30 мл [18, 24]. Представляется вполне реальным, что при введении более значительных объемов раствора локальных анестетиков они обильнее распространяются по поверхности плевры, усиливая зону аналгезии и ее глубину. Действительно, в опытах на собаках было прослежено, что 20 мл 0,5% бупивакаина вызывали более распространенную и глубокую аналгезию, чем введение 10 мл этого же раствора [27]. Представляется разумным вводить наименьшие объемы растворов препарата, обеспечивающие достаточную продолжительность аналгезии (3-6 ч). Это особенно важно в отношении потенциально токсичных анальгетиков. Рациональное дозирование не создает опасности значительного роста концентрации локального анестетика в крови. Чаще всего, вполне адекватным является введение 20 мл раствора бупивакаина. Другие локальные анестетики Проводились отдельные исследования по внутриплевральной аналгезии другими локальными анестетиками, помимо бупивакаина. Так, установлена эффективность лидокаина и этидокаина [14, 28, 29]. Внутриплевральное введение лидокаина – 1 мг/кг в 30 мл раствора обеспечивает аналгезию после травмы грудной клетки на протяжении до 3 ч. У некоторых больных, несмотря на невысокую концентрацию препарата в крови, эта доза вызывает сонливость [28]. В другой работе описано успешное проведение длительной внутриплевральной инфузии лидокаина по поводу перелома ребер [14]. Скорость инфузии была 2,2 мг/мин (т.е. 8 мг/ч 1,6% раствора лидокаина). Такая же дозировка применяется при внутривенной терапии сердечной аритмии. У этого единственного пациента наблюдали хороший эффект; токсических реакций не было. Этидокаин теоретически имеет определенные преимущества при внутриплевральном назначении: большой объем распределения, быстрый клиренс и более высокое, чем у бупивакаина, потребление легочной паренхимой – все это снижает уровень общей токсичности препарата [29]. Было показано, что этидокаин обеспечивает эффективную аналгезию после операций на грудной клетке и ее травм [29]. Обезболивание после однократного введения 1% раствора этидокаина в дозе 0,3 мг/кг сохраняется на протяжении 5-12 ч (в сред-

нем 8ч). Токсического действия этидокаин не оказывает. Можно ожидать, что теоретические предпосылки и предварительные результаты подтолкнут к более широкому использованию этидокаина для аналгезии у взрослых. Адреналин При внутриплевральном введении локальных анестетиков адреналин используют с целью снижения их общей токсичности. Теоретически адреналин вызывает сужение сосудов, что замедляет рассасывание локального анестетика богато васкуляризованной плеврой. Подобное действие адреналина хорошо прослежено при блокаде нервных стволов в других регионах, но в отношении внутриплевральной блокады это действие препарата оценивают по-разному. По данным первых исследований Denson и сотр. [30], у обезьян адреналин не влияет на скорость абсорбции бупивакаина, введенного внутриплеврально. Как на фоне введения адреналина, так и без него пик максимальной концентрации бупивакаина в крови наблюдали спустя 5 мин. Точно так же адреналин не оказывал влияния и на абсолютную величину концентрации бупивакаина в крови. Клинические наблюдения показали, что у больных, перенесших торакотомию, после внутриплеврального введения 0,5% раствора бупивакаина с адреналином уровень анестетика в крови был достоверно ниже, чем после введения одного бупивакаина [31]. Средняя концентрация препарата в крови у больных обеих групп оставалась ниже токсического уровня (4 мкг/мл). Пик концентрации бупивакаина в крови наступал значительно раньше у больных, которым этот препарат вводили без адреналина. Разногласия по вопросу о внутриплевральном введении адреналина одновременно с локальным анестетиком остаются нерешенными. Однако результаты клинических наблюдений и то, что при сочетанием введении адреналина и локального анестетика при проведении внутриплевральной аналгезии осложнения возникают достаточно редко, свидетельствуют о преимуществах этого метода. Интервалы между повторными введениями Интермиттирующие инъекции Первоначально внутриплевральную аналгезию предлагали проводить отдельными инъекциями бупивакаина (20 мл 0,5% раствора) с адреналином в течение 6-27 ч (в среднем 10 ч) [I]. Последующие работы отвергли подобные рекомендации. Brismar и сотр. [18] установили, что после введения 20 мл 0,25% раствора бупивакаина продолжительность аналгезии достигает 2-3 ч, а после введения 20 мл 0,5% раствора – 3-5 ч. При этом потребность в повторной инъекции возникала уже через 3-4 ч после предыдущей. Аналогичные результаты были получены VadeBoncouer и сотр. [16], которые, помимо внутриплеврального введения бупивакаина, проводили контролируемую па-

medwedi.ru

циентом внутривенную аналгезию морфином. Больные прекращали введение морфина примерно через 3 ч после внутриплеврального вливания локального анестетика. Однако в последующем потребление морфина возрастало. Уже через 6 ч после внутриплевральной инъекции потребность в морфине была такой же, как у больных перед проведением подобной инъекции. Продолжительность аналгезии после однократной инъекции локального анестетика в плевральную полость может быть весьма длительной. Но это скорее исключение, а не правило. Появление сильных болей, требующих повторного введения обезболивающих средств, следует ожидать не позднее чем через 46 ч [16, 18, 32]. При этом может создаваться избыточная нагрузка на анестезиологический персонал, что заставляет искать другие возможности снятия болей у пациентов, подвергнутых внутриплевральной аналгезии. Оптимальным методом чаще всего служит ВВ-АКП опиоидами [18], для которого не существует противопоказаний у больных, подвергнутых внутриплевральной региональной аналгезии. Более того, ВВ-АКП опиоидами идеальна с точки зрения свободы выбора оптимальной продолжительности внутриплеврального введения локального анестетика. Правда, несмотря на ВВ-АКП, периодически может возникать определенный дискомфорт (обычно перед повторной инъекцией). Это чаще всего связано с прекращением блокады межреберных нервов. Подобный эффект «пика и падения» послужил стимулом для разработки метода продолжительных внутриплевральных инфузий как альтернативного методу интермиттирующих инъекций. Длительные внутриплевральные инфузий Сообщений о продолжительных внутриплевральных инфузиях в литературе очень мало. Вероятно, это объясняется отсутствием соответствующей детально разработанной методики, а также недостаточной изученностью метода и его эффективности. Rocco и сотр. [33] первым сообщили о применении продолжительной внутриплевральной инфузий у больных с множественными переломами ребер. После первоначального введения 20 мл 0,5% бупивакаина этот автор начинал длительную инфузию 0,25% или 0,5% раствором бупивакаина по 5-10 мл/ч. Полная аналгезия достигалась при вливании 0,5% раствора бупивакаина, а частичная 0,25% раствора. Инфузий проводили в течение 5-10 дней. Побочных реакций не наблюдали, но уровень бупивакаина в крови контролировали только в течение первых часов после начала инфузий. У одного больного с переломами ребер было проведено длительное внутриплевральное введение лидокаина на протяжении 9 дней [14]. Препарат применяли в дозе 2,2 мг/мин (8 мл/ч 1,6% лидокаина). Подобную же дозировку назначали больным при лечении по поводу сердечных аритмий; побочных реакций при этом не наблюдали. Концентрация лидокаина в крови не превышала 5 мкг/мл. Scott и сотр. [19] сравнивали продолжительное внутриплевральное введение 0,5% бупивакаина (нагрузочная доза 20 мл, а затем 10 мл/ч) с продол-

жительной эпидуральной аналгезией в грудном отделе (9 мл 0,5% бупивакаина – нагрузочная доза, а затем по 5 мл/ч). У больных обеих групп наступала неполная аналгезия, выраженность ее была одинаковой, без явного преимущества в какой-либо из групп. Инфузий продолжались в течение 8 ч, уровень препарата в крови заметно не возрастал. Есть сообщения об успешном применении длительных внутриплевральных инфузий бупивакаина у женщин в периоде лактации [34] и у детей [35] после торакотомии. Авторы отмечают отличную аналгезию, высокую концентрацию бупивакаина в крови (свыше 2 мкг/мл), изменений же со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы не было. Примечательно, что адреналин, применявшийся при длительных внутриплевральных инфузиях, не вызывал отклонений в частоте пульса и величине кровяного давления. Rosenberg и сотр. [36], напротив, не наблюдали удовлетворительной аналгезии при длительных внутриплевральных инфузиях у больных после торакотомии. Все эти пациенты получали 0,5% раствор бупивакаина в расчете на массу тела. В течение 1-го часа больным вводили 0,25% бупивакаин со скоростью 5-10 мл/ч. Неудовлетворительная аналгезия, наблюдавшаяся во всех этих случаях, объяснялась вытеканием локального анестетика через дренажи, введенные в плевральную полость, а также недостаточным распространением в ней анестетика [36]. Неудовлетворительные результаты длительной внутриплевральной аналгезии после операции торакотомии наблюдались также и другими авторами. Таким образом, окончательные результаты по длительной внутриплевральной аналгезии могут быть получены только на основании дополнительных и более глубоких исследований. Остается много нерешенных вопросов по самым важным аспектам региональной внутриплевральной аналгезии. Это относится к выбору локального анестетика, определению оптимального объема вводимого раствора, роли адреналина в снижении общей токсичности анестетика, оптимальных интервалов между инъекциями и применению длительных внутриплевральных инфузий. В табл. 16-1 отражены результаты исследований, касающихся спорных вопросов внутриплевральной аналгезии. Дополнительные сведения по этим противоречивым моментам даны в табл. 16-2. Несмотря на все затруднения, внутриплевральная аналгезия может быть весьма эффективной. ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ Внутриплевральная аналгезия является эффективным методом устранения послеоперационной боли после односторонних операций на грудной клетке и/или на животе (табл. 16-3). Введение локальных анестетиков в плевральную полость способно вызвать блокаду только 12 пар межреберных нервов и, следовательно, снизить болевую чувствительность только в соответствующих дерматомах.

medwedi.ru

Лучше всего эффект от внутриплевральной аналгезии проявляется после таких операций, как холецистэктомия, мастэктомия и нефрэктомия [1, 15 19, 25]. При всех этих вмешательствах хирургический разрез проходит через несколько дерматомов в среднем или нижнем отделах грудной клетки. Достигнутой аналгезии достаточно, чтобы обеспечить больному эффективное откашливание и глубокое дыхание. Внутриплевральная аналгезия хорошо устраняет боли, сопровождающие переломы ребер [28, 33]. Благодаря этому быстро ликвидируются гиперкапния и гипоксемия, которая еще более усиливается в результате наложения повязки и гиповентиляции. Обезболивание с помощью внутриплевральной аналгезии может оказаться недостаточным или неэффективным после операции торакотомии. Многие наблюдения документируют неадекватность внутриплеврального введения локальных анестетиков [5, 36, 37]. Сообщения об адекватности внутриплевральной аналгезии при этих операциях относятся скорее к исключениям, чем к правилам [31]. Причины недостаточной эффективности этого метода многообразны (табл. 16-4). При срединном абдоминальном разрезе требуется двусторонняя внутриплевральная аналгезия, так как эта область получает иннервацию с обеих сторон. Имеются сообщения об успешном проведении аналгезии при двустороннем введении внутриплевральных катетеров [26, 39]. При этом потребовалось часто вводить высокие дозы локального анестетика, а риск развития токсических явлений препятствовал широкому распространению данного метода. Поэтому подобная аналгезия не может быть рекомендована как повседневный метод обезболивания при разрезах по средней линии живота. Таблица 16-1. Исследования, определяющие противоречия в отношении внутриплевральной региональной аналгезии Авторы Годы Источник бо- Дозы препарата Сроки Замечания ли аналгезии, ч Выбор локального ансстстика Reiestad, 1986 Холецистэк- 20 мл 0,5% бу- 10 (6-26) Первая работа опStromkag томия пивакаина с ределила методиНефрэктомия адреналином ку: выбор бупиваМастэктомия (интермиттикаина, его конценрующие инътрация (0,5%), исекции) пользование адреналина; объем инъекции - 20 мл, это стало стандартом

Stromkag 1988 Холецистэки др. томия

20 мл 0,25% 4,33 бупивакаина, 6 20 мл 0,375% 7,75 бупивакаина 20 мл 0,5% бупивакаина (с добавлением адреналина 1 : 200000 в однократной инъекции)

Первая попытка сравнения выявила эффект разных концентраций: Токсический уровень в крови не достигался ни разу; большие колебания длительности аналгезии между группами затушевывали их различия El-Naggar 1988 Разрез по Двусторонние Впервые примеи др. средней ли- катетеры, 20 мл нил двусторонние нии живота 0,5% бупивакатетеры; 0,5% каина в кажбупивакаин неэфдый, 20 мл фективен при этом 0,75% бупиваразрезе; при ввекаина в каждый дении 30 мл раствора токсические реакции отмечены в 40% случаев Brismar и 1987 Холецистэк- 10 и 20 мл 3-5 вне Нет четких разлидр. томия 0,25% бупива- зависи- чий аналгезии каина, 10 и 20 мости от между группами; мл 0,5% бупи- групп нет токсического вакаина (с доуровня в крови; бавлением аднесмотря на реналина 1:200 большие индиви000), интердуальные колебамиттирующие ния, оптимальной инъекции является доза 10 мл Seltzer и 1987 » 30 мл 0,5% бу- 4,5-11,2 Фармакокинетидр. пивакаина с ческое исследоваадреналином ние, судороги у 1 1:100000 (иниз 11 больных термиттирующие инъекции)

medwedi.ru

VadeBon 1990 Опыт на со- 10 мл 0,5% буcouer и баках пивакаина 20 др. мл 0,5% бупивакаина (однократная инъекция) Адреналин Denson и 1988 Опыт на при- 20 мл 0,5% будр. [30] матах пивакаина с •J 0 адреналином 1 :200 000 и без него (однократная инъекция)

Более значительные объемы дают более глубокую и обширную аналгезию

Фармакокинетическое исследование, отсутствие различий в опытах с адреналином и без него

Продолжение таблицы Авторы Годы Источник бо- Дозы препарата Сроки Замечания ли аналгезии, ч Kambam 1989 Торакотомия 20 мл 0,5% буЧеткое снижение и др. [31] пивакаина с пика концентраадреналином 1 ции бупивакаина в :200 000 и без крови при введенего нии адреналина Продолжительная внутриплевральная инфузия Rocco и 1987 Переломы ре- 20 мл 0,5% бу- НепреТоксические кондр. [33] бер пивакаина, за- рывно центрации при тем 0,25% или 5-10 дней длительном при0,5% бупиваменении не созкаина по 5- 10 даются; более мл/ч глубокая и распространенная аналгезия в случае 0,5% бупивакаина Rosenber 1987 Торакотомия Вначале 0,5% НепреПлохая аналгезия g и др. бупивакаин в рывно из-за слабого рас[36] расчете 48 ч пространения анена массу тела, стетика и его вызатем инфузия текания из дрена5-10 мл/ч жей Pond и 1989 Переломы ре- Инфузии лидо- Непредр. [14] бер каина 1,6% по рывно 9 8 мл/ч. коррек- дней ция скорости инфузии, что-

Scott и 1989 Холецистэкдр. [19] томия

бы до уровень в крови был ниже 5 мкг/мл Инъекция 20 Непремл 0,5% бупи- рывно вакаина, до 8 ч затем инфузия по 10 мл/ч

Аналгезия выраженная, но неполная

Таблица 16-2. Протокол по интермиттирующей дозировке препарата в случае установки внутриплеврального катетера Эпидуральную иглу вводят в шестое, седьмое или восьмое межреберье по среднеподмышечной линии или несколько кзади Избегать ощущения преодоленного сопротивления для локализации внутриплеврального пространства Продвигать катетер в плевральную полость не далее 5-6 см Укрепить катетер с соблюдением стерильности (повязка) Ввести через катетер 10-20 мл бупивакаина 0,25% или 0,5% с адреналином Использовать небольшие количества анестетика, обеспечивающие аналгезию в течение 4-6 ч Во время инъекции пациент лежит на спине или слегка на боку (на здоровом) После инъекции наблюдать за пациентом не менее 30 мин, чтобы не пропустить симптомов развития интоксикации Обеспечить проведение также и других доступных методов аналгезии (например, ВВ-АКП) Проводить повторные инъекции через катетер каждые 4-6 ч Таблица 16-3. Применение в клинике внутриплевральной региональной аналгезии Грудная клетка Операции на грудной клетке (в том числе рассечения ребер)1 Восстановление функции грудной клетки Мастэктомия и другие вмешательства на молочной железе Живот Холецистэктомия Спленэктомия Нефрэктомия Неоперационные меры Переломы ребер 1 Исключая торакотомию. Результаты региональной внутриплевральной аналгезии после торакотомии могут быть неудовлетворительными. Таблица 16-4.

medwedi.ru

Причины неэффективности внутриплевральной региональной аналгезии после операции торакотомии Вытекание локального анестетика через дренажные трубки Препятствия для диффузии локального анестетика отек плевры и грудной стенки скопление жидкости в экстрасосудистых пространствах Разведение локального анестетика и его связывание белками при скоплении крови и сыворотки Быстрое рассасывание введенного анестетика через участки, где произведено удаление плевры Изменения в распределении локального анестетика неравномерное распределение канализирование потока жидкости Отграничение внутриплеврально введенного анестетика из-за слабых движений пораженного легкого (или его неподвижности) ОСЛОЖНЕНИЯ Основные осложнения внутриплевральной аналгезии – это либо пневмоторакс, либо токсическое действие локального анестетика. Кроме того, присутствие в плевральной полости локального анестетика способно вызывать и другие необычные осложнения. Пневмоторакс Как было указано выше, опасность пневмоторакса при установке внутриплеврального катетера можно уменьшить, если при выполнении этой процедуры не стремиться преодолевать сопротивление, возникающее при продвижении катетера. В среднем частота пневмоторакса при внутриплевральной региональной аналгезии равна 2% [7]. Однако есть сообщения о более частом развитии пневмоторакса и появлении ощущения преодоленного препятствия при пункции и при очень глубоком введении катетера [22, 23]. Пневмоторакс с клинически выраженными симптомами (удушье, учащенное дыхание, ослабление дыхательных шумов) не следует смешивать с подсасыванием небольших количеств воздуха (3-5 мл) при прокалывании грудной клетки и введении катетера. В последнем случае воздух, видимый на рентгенограммах грудной клетки, обычно рассасывается бесследно и назаметно. Пневмоторакс, сопровождающийся клиническими симптомами, почти всегда бывает результатом случайной травмы легкого во время введения катетера. Появление одышки, учащение дыхания и ослабление дыхательных шумов после введения катетера в плевральную полость должно вызвать подозрение на пневмоторакс и служить основанием для срочного проведения соответствующих мероприятий. Диагностическим признаком может служить отсасывание воздуха через введенный катетер. Тяжелая симптоматика и развитие напряженного пневмоторакса являются показанием для дренирования плевральной полости.

Токсическое действие локального анестетика При проведении внутриплевральной региональной аналгезии всегда следует помнить о возможности токсического действия локального анестетика. Необходимость введения больших доз препарата при многочисленных повторных инъекциях создает повышенную опасность увеличения уровня локального анестетика в крови. Почти во всех исследованиях подчеркивается, что пик концентрации препарата в крови наблюдается уже через 30 мин после внутриплеврального введения [5, 25, 26, 30, 31]. Поэтому в течение данного периода времени пациент должен оставаться под наблюдением. Всех больных следует опрашивать в отношении признаков нарушения вкусовых ощущений, чувствительности губ, головокружения, шума в ушах. Таблица 16-5. Противопоказания к внутриплевральной региональной аналгезии

Плевральный выпот Плевральный фиброз Воспалительные изменения плевры (в том числе недавно перенесенная пневмония) Легочно-плевральные сращения (в том числе опухоли легкого) Эмпиема Кровоточивость и лечение антикоагулянтами ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ Ятрогенный выпот в плевральной полости при проведении внутриплевральной аналгезии наблюдается у 0,4% больных [7]. Обычно подобный выпот рассасывается спонтанно, но в случае присоединения инфекции может развиться плеврит. СИНДРОМ ГОРНЕРА Во время внутриплевральной региональной аналгезии [7, 9, 10] может развиться односторонний синдром Горнера [7, 9, 10]. Этому способствует положение пациента на боку с опущенным головным концом туловища. При таком положении локальный анестетик легче распространяется в область симпатической цепочки. При появлении признаков синдрома Горнера пациента надо просто успокоить. БЛОКАДА ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА

medwedi.ru

Недавние исследования на собаках подтвердили, что при двусторонней внутриплевральной аналгезии возможно развитие блокады обоих диафрагмальных нервов. Это приводит к парадоксальным движениям диафрагмы [40]. В клинике подобные наблюдения отсутствуют, однако проведение двусторонней внутриплевральной аналгезии таит в себе опасность блокады диафрагмальных нервов и развития соответствующих нарушений дыхания. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Противопоказаниями к внутриплевральному введению катетеров являются состояния, при которых возрастает опасность прокола легкого или развития тяжелых токсических реакций на локальный анестетик (табл. 16-5). Неопластические изменения в легком, процессы фиброзирования в плевре, распространенная или хроническая легочная патология могут привести к развитию плевральных сращений. В подобных случаях бывает трудно и часто невозможно идентифицировать плевральную полость, что и приводит к большой опасности прокола легкого с развитием пневмоторакса [22]. Больные после недавно перенесенной пневмонии, эмпиемы или плеврита не подлежат внутриплевральной аналгезии. Воспаленная богатая сосудами плевра быстро абсорбирует введенный анестетик. В одном из ранних сообщений описано развитие судорог после внутриплеврального введения бупивакаина больному с разрешающейся пневмонией и подозрением на плеврит [17]. Общие противопоказания к внутриплевральной аналгезии такие же, как и при других типах региональной аналгезии. В число таких противопоказаний входят геморрагический диатез и сепсис. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Внутриплевральная региональная аналгезия является новым методом обезболивания, но не панацеей. Этот метод применим в определенных пределах и лишь при некоторых клинических ситуациях. Предстоит решить многие фундаментальные вопросы относительно оптимальных способов выполнения этого метода аналгезии. Но в подходящих условиях внутриплевральная региональная аналгезия способна обеспечить надежное обезболивание. При невозможности или нежелательности эпидурального введения анестетиков внутриплевральная аналгезия служит хорошей альтернативой. Простота выполнения и эффективность этого метода позволяют рассматривать его как ценное дополнение к более традиционным методам региональной анестезии/аналгезии. Список литературы 1. Reiestad F, Stromskag KE: Interpleural catheter in the management of postoperative pain. A preliminary report. Reg Anesth 11:89, 1986

2. Covino BG: Interpleural regional analgesia (editorial). Anesth Analg 67:427, 1988 3. Riegler FX, VadeBoncouer TR, Pelligrino DA: Interpleural anesthetics in the dog: differential somatic neural blockade. Anesthesiology 71:744, 1989 4. Nunn JF, Slavin G: Posterior intercostal nerve block for pain relief after cholecystectomy. Anatomical basis and efficacy. Br J Anaesth 52:253, 1980 5. Ferrante FM, Chan VWS, Arthur GR, Rocco AG: Interpleural analgesia after thoracotomy. Anesth Analg 72:105, 1991 6. Stn^mskag KE, Наиде О, Steen PA: Distribution of local anesthetics infected into the interpleural space, studied by-computerized tomography. Acta Anesthesiol Scand 34:323, 1990 7. Stnj»mskag KE, Minor B, Steen PA: Side effects and complications related to interpleural analgesia: an update. Acta Anacsthesiol Scand 34:473, 1990 8. Str^mskag KE, Pillgram-Larsen J, Reiestad F, Steen PA: Hemodynamic effects of interpleural analgesia in pigs. Acta Anaesthesiol Scand 34:342, 1990 9. Sihota MK, Holmblad BR: Homer's syndrome after intrapleural analgesia with bupivacaine for postherpatic neuralgia. Acta Anaesthesiol Scand 32:593, 1988 10. Parkinson SK, Mueller JB, Rich TJ, Little WL: Unilateral Homer's syndrome associated with interpleural catheter injection of local anesthetic. Anesth Analg 68:61, 1989 11. Reiestad F, Mcllvaine WB, Kvalheim L et al: Interpleural analgesia in treatment of upper extremity reflex sympathetic dystrophy. Anesth Analg 69:671, 1989 12. Durrani Z, Winnie AP, Ikuta P: Interpleural catheter analgesia for pancreatic pain. Anesth Analg 67:479, 1988 13. Reiestad F, Mcllvaine WB, Kvalheim L et al: Successful treatment of chronic pancreatitis pain with interpleural analgesia. Can J Anaesth 36:713, 1989 14. Pond WW, Somc'rville GM, Thong SH et al: Pain of delayed traumatic splenic rupture masked by interpleural lidocaine. Anesthesiology 70:154, 1989 15. Laurito СЕ. Kirz LI, VudeBoncouer TR et al: Continuous infusion of interpleural bupivacaine maintains effective analgesia after cholecystectomy. Anesth Analg 72:516, 1991 16. VadeBoncouer TR, Riegler FX, Gautt RS, Weinberg GL: A randomized, doubleblind comparison of the effects of interpleural bupivacaine and saline on morphine requirements and pumonary function after cholecystectomy. Anesthesiology 71 :339, 1989 17. Seltzer JL, Larijani GE, Goldberg ME, Marr AT: Intrapleural bupivacaine-a kinetic and dynamic evaluation. Anesthesiology 67:798, 1987 18. Brismar В, Pettersson N, Tokics L et al: Postoperative analgesia with intrapleural administration of bupivacaine-adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 31:515, 1987 19. Scott NB, Mogensen T, Bigler D, Kehlet H: Comparison of the effects of continuous intrapleural vs. epidural administration of 0.5% bupivacaine on pain,

medwedi.ru

metabolic response and pulmonary function following cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 33:535, 1989 20. Squier RC, Morrow JS, Roman R: Hanging-drop technique for interpleural analgesia (letter). Anesthesiology 70:882, 1989 21. Ben-David В, Lee E: The falling column: a new technique for interpleural catheter placement (letter). Anesth Analg 71:212, 1990 22. Symreng T, Gomez MN, Johnson В el al: Intrapleural bupivacainetechnical considerations and intraoperative use. J Cardiothorac Anesth 3:139, 1989 23. Gomez MN, Symreng T, Johnson В et al: Intrapleural bupivacaine for intraoperative analgesia-a dangerous technique?, abstracted. Anesth Analg 67:S78, 1988 24. El-Naggar MA, Schaberg FJ Jr, Phillips MR: Intrapleural regional analgesia for pain management in cholecystectomy. Arch Surg 124:568, 1989 25. Stnf>mskag KE, Reiestad F, Holmqvist ELO, Ogenstad S: Intrapleural administration of 0.25%, 0.375%, and 0.5% bupivacaine with epinephrine after cholecystectomy. Anesth Analg 67:430, 1988 26. El-Naggar MA, Bennett B, Raad C, Yogaratnam G: Bilateral intrapleural intercostal nerve block, abstracted. Anesth Analg 67:S57, 1988 27. VadeBoncouer TR, Riegler FX, Pelligrino DA: The effects of two different volumes of 0.5% bupivacaine in a canine model of interpleural analgesia. Reg Anesth 15:67, 1990 28. Carii PA, Mazoit X, Zetlaoui J, Lambert Y: Tntrapleural administration of lidocaine for treatment of post traumatic thoracic pain, abstracted. Anesthesiology 67:A241, 1987 29. Queen JS, Kaliana MD, DiFazio CA et al: An evaluation of interpleural analgesia with etidocaine in children, abstracted. Anesth Analg 68:S228, 1989 30. Denson D, Sehlhorst CS, Sclniltz REG et al: Pharmacokinetics of intrapleural bupivacaine: effects of epinephrine, abstracted. Reg Anesth, suppl. 13(1S):47, 1988 31. Kambam JR, Hammon J, Parris WCV, Lupinetti FM: Intrapleural analgesia for postthoracotomy pain and blood levels of bupivacaine following interpleural injection. Can J Anaesth 36:106, 1989 32. Frank ED, McKay W. Rocco A, Gallo JP: Interpleural bupivacaine for postoperative analgesia following cholecystectomy: a randomized prospective study. Reg Anesth 15:26, 1990 33. Rocco A, Reiestad F, Gudman J, McKay W: Intrapleural administration of local anesthetics for pain relief in patients with multiple rib fractures. Preliminary report. Reg Anesth 12:10, 1987 34. Baker PA, Schroeder D: Interpleural bupivacaine for postoperative pain during lactation. Anesth Analg 69:400, 1989 35. Mcllvaine WB, Knox RF, Fennessey PV, Goldstein M: Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural catheter for analgesia after throacotomy in children. Anesthesiology 69:261, 1988

36. Rosenberg PH. Sclielnin BM-A, Lepdntalo MJA, Lindfors 0: Continuous intrapleural infusion of bupivacaine for analgesia after throacotomy. Anesthesiology 67:811, 1987 37. El-Baz N, Faher LP. Ivankovich AD: Intrapleural infusion of local anesthetic: A word of caution (letter). Anesthesiology 68:809, 1988 38. El-Baz N: The experts opine. Interpleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia (editorial). Survey Anesthesiol 23:193, 1989 39. Aquilar JL, Montero A, Lopez FV, Llamazares JF: Bilateral interpleural injection of local anesthetics. Reg Anesth 14:93, 1989 40. Kowalski S, Bradley B, Greengrass R et al: The effects of interpleural bupivacaine (0.5%) on canine diaphragmatic function, abstracted. Anesthesiology 73:A1191, 1990 41. Redick LF: Is phrenic nerve block possible with interpleural analgesia? (letter). Reg Anesth 15:44, 1990 42. Aquilar J, Montero A, Lopez FV, Llamazares JF: Intrapleural analgesia and phrenic nerve palsy (letter). Reg Anesth 15:45, 1990

medwedi.ru

17 Продолжительная паравертебральная блокада в грудном отделе Винцент В. С. Чен, Ф. Майкл Ферранте (Vincent W. S. Chan, F. Michael Ferrante) Метод паравертебральной невральной блокады в грудном отделе был впервые предложен Kappis в 1919 г. [I]. Однако сообщения об использовании этого метода оставались весьма редкими вплоть до последних двух десятилетий [2, 3]. Интерес к нему проявился после детального описания анатомии паравертебрального пространства, сделанного Eason и Wyatt в 1979 г. [4]. Популярность паравертебральной торакальной блокады как метода послеоперационной аналгезии все еще остается ограниченной из-за опасности осложнений (пневмоторакс). К сожалению, эта методика не упоминается во многих руководствах по региональной анестезии. АНАТОМИЯ Торакальное паравертебральное пространство, как видно из названия, представляет собой узкую щель треугольной формы, непосредственно примыкающую к латеральной поверхности тел позвонков (рис. 17-1). Само пространство по форме напоминает клин. Сзади оно ограничено верхней реберно-поперечной связкой, в переднебоковом отделе париетальной плеврой, а сверху и снизу головками и шейками соседних ребер. Основанием этого клиновидного пространства служат тела позвонков и межпозвоночные отверстия. В боковом отделе паравертебральное пространство переходит в межреберное пространство. Разделение спинномозговых нервов грудного отдела на дорсальную и вентральную ветви происходит в пределах паравертебрального пространства вскоре после выхода из межпозвоночного отверстия (см. рис. 17-1; рис. 17-2). В пределах этого же пространства симпатические волокна их вентральной ветви проникают в симпатический ствол в составе преганглионарных белых и постганглионарных серых соединительных веточек. Поэтому инъекция локального анестетика в паравертебральное пространство обеспечивает одностороннюю сенсорную, моторную и симпатическую блокаду.

Верхняя реберно-поперечная связка Рис. 17-1. Паравертебральное пространство (заштрихованный треугольник). Поперечный разрез на уровне межпозвоночного отверстия. Безопасный доступ в грудной отдел паравертебрального пространства обеспечивается точной идентификацией двух анатомических образований: остистого и поперечного отростков двух соседних грудных позвонков. Остистые отростки в грудном отделе располагаются с наклоном книзу, поэтому их верхушки находятся на уровне поперечного отростка нижележащего позвонка (рис. 17-3 и 17-4). Например, вершина остистого отростка ТV, лежит на уровне поперечного отростка ТVII. Сами поперечные отростки находятся примерно на 3 см латеральное верхушек остистых отростков, располагающихся по средней линии. Поперечные отростки в грудном отделе обычно короткие, отделены от тела позвонка в месте прикрепления головки ребра расстоянием 2-4 см. Верхняя реберно-поперечная связка проходит косо книзу от вышележащего поперечного отростка к головке нижележащего ребра (рис. 17-5). Нижняя реберно-поперечная связка соединяет поперечный отросток с соответствующим ребром на этом же уровне.

medwedi.ru

Рис. 17-2. Возникновение и распределение обычного спинального нерва.

Рис. 17-3. Типичный грудной позвонок (вид справа сбоку).

Рис. 17-4. Сочленение грудных позвонков (вид справа сбоку). Верхушки остистых отростков позвонков наклонены книзу, поэтому располагаются рядом с поперечными отростками нижележащего позвонка. Для правильного осуществления паравертебральной невральной блокады необходимо идентифицировать поперечный отросток или головку ребра с помощью эпидуральной иглы и затем произвести «огибание» с проникновением через верхнюю реберно-поперечную связку. Это проникновение сопровождается прекращением сопротивления введению раствора или воздуха и сигнализирует о том, что игла вошла в жировую ткань паравертебрального пространства. Аналогичным же способом идентифицируется и эпидуральное пространство. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Паравертебральное пространство соприкасается с межреберным и эпидуральным пространствами (рис. 17-6). Поэтому анестезия может развиваться в нескольких дерматомах благодаря распространению локального анестетика из паравертебрального пространства по следующим путям: 1) латерально по межреберному пространству и затем субплеврально (см. гл. 15); 2) апикально и каудально по паравертебральному пространству; 3) медиально в эпидуральное пространство и 4) всеми тремя указанными путями (рис. 17-7) [5-9].

medwedi.ru

Таким образом, распространение анальгетика, введенного в паравертебральное пространство, часто непредсказуемо. Большее или меньшее проникновение анестетика в эпидуральное пространство наблюдали у 70% пациентов [8], а ограниченное распространение по паравертебральному пространству – у 18% больных.

Рис. 17-5. Точное направление эпидуральной иглы. Продольный разрез. Игла «обходит» ребро или поперечный отросток, направляясь кверху и прокалывая верхнюю реберно-поперечную связку. Особенно важное значение имеет вероятность эпидурального распространения анестетика, введенного в паравертебральное пространство. Сенсорная анестезия/аналгезия при «чистой» паравертебральной блокаде бывает односторонней, а при эпидуральной-двусторонней. Соответственно при паравертебральной блокаде развивается лишь односторонний симпатический блок, и поэтому опасность гипотензии (вероятное осложнение эпидуральной

анестезии в грудном отделе) значительно ниже [4]. Однако при распространении локального анестетика из паравертебрального пространства в эпидуральное давление может снижаться [8, 9]. МЕТОДИКА Положение пациента и ориентиры Паравертебральную блокаду в грудном отделе можно проводить в положении больного сидя распрямившись или лежа на боку соответствующей стороной кверху. Перед пункцией устанавливают внутривенный катетер и при необходимости назначают седативную терапию. Пальпацией остистых отростков позвонков на соответствующем уровне определяют ориентиры. (Как указано выше, определяют остистый отросток соседнего вышележащего позвонка над уровнем предполагаемого введения иглы.) Маркируют точку введения иглы (на 3 см латеральное средней линии на уровне соответствующего остистого отростка).

Рис. 17-6. Паравертебральное пространство соприкасается с межреберным и эпидуральным пространствами. Поэтому введенный локальный анестетик может распространяться латераль-но в межреберное пространство, апикально и каудально по паравертебральному пространству и медиально в эпидуральное пространство.

medwedi.ru

Рис. 17-7. На рентгенограммах грудной клетки (переднезадняя и боковая) видно распространение 6 мл контрастного вещества (стрелки), введенного в паравертебральное пространство. Заметно сосредоточение контрастного вещества в пределах паравертебрального пространства.

Выполнение Область предполагаемой пункции обрабатывают и отгораживают стерильными салфетками. В кожу над местом инъекции вводят 1% раствор лидокаина. После локальной анестезии иглой калибра 22 длиной 4 см («поисковая игла»), направленной перпендикулярно к поверхности кожи, проходят все слои вплоть до соприкосновения с поперечным отростком или головкой ребра. Этот контакт с костью обычно происходит на глубине 2-3 см. У страдающих ожирением это расстояние возрастает до 6 см. По тому же направлению, учитывая глубину проникновения первой иглы, вводят другую иглу (эпидуральную) калибра 16 или 18 до соприкосновения с костью. Затем извлекают из иглы стилет, присоединяют шприц, заполненный физиологическим раствором или воздухом. Эпидуральная игла направляется кверху, «обходя» верхний край поперечного отростка или ребра. Прокалывание верхней реберно-поперечной связки ощущается как преодоленное сопротивление (см. рис. 17-5; рис. 17-8). После этого проводят аспирацию, чтобы проконтролировать, не поступают ли в шприц кровь, воздух или ЦСЖ. Если поступает кровь, иглу извлекают, а процедуру начинают заново. При отрицательных результатах аспирации через иглу вводят катетер калибра 20, продвигая его в паравертебральное пространство на 2-3 см. Эпидуральную иглу извлекают, а введенный катетер тщательно фиксируют к коже во избежание его смещения. Варианты методики Торакальную паравертебральную блокаду можно выполнять многими различными путями. Место введения иглы может отстоять на 3-5 см, угол

наклона иглы колеблется от 45 до 90°, а саму иглу можно проводить как поверх поперечного отростка или ребра, так и снизу от них [4]. Если проводить процедуру по методике Eason и Wyatt, описанной в этой главе, опасность пневмторакса уменьшается. Другие методики предусматривают проведение иглы снизу от ребра или поперечного отростка. Как видно из рис. 17-9, расстояние от верхней реберно-поперечной связки до плевры при каудальном направлении иглы (линия CD) гораздо меньше, чем та же дистанция при апикальном направлении иглы (линия АВ). Поэтому последний подход предпочтительнее, так как сопряжен с меньшим риском пневмоторакса. Аналогичный метод может быть применен и под контролем зрения у больных в завершение операции торакотомии перед зашиванием операционного разреза. Точность установки катетера в этих случаях контролируется визуально, пальпацией или введением красителя. В последнем случае точность повышается [10, 11]. Метод двойного катетера при разрезе и торакотомии также способен обеспечить полную послеоперационную аналгезию [4].

Рис. 17-8. Направление эпидуральной иглы. А- игла сталкивается с поперечным отростком или с ребром; Б- иглу наклоняют, направляя ее острие апикально для прокалывания верхней ребернопоперечной связки.

medwedi.ru

Рис. 17-9. Варианты методики. Расстояние от верхней реберно-поперечной связки до плевры при каудальном «обходе» (линия C-D) меньше, чем при апикальном «обходе» (линия АВ). Поэтому, если провести иглу в апикальном направлении, опасность пневмоторакса уменьшается. Выбор локального анестетика и интервалы между повторными введениями Большинство клинических исследований было проведено с бупивакаином, обладающим длительным действием. Перед введением препарата обязательно следует провести контрольную аспирацию и убедиться, что в шприц не поступают кровь, воздух или ЦСЖ. После введения этой тест-дозы, равной 3 мл, раствор локального анестетика вводят в течение 5-10 мин. Общая доза препарата составляет 20-30 мл 0,25% раствора бупивакаина (или 1020 мл 0,5% раствора). Однократное введение 15 мл анестетика обеспечивает обезболивание не менее 4 дерматомов [4]. Продолжительность обезболивания варьирует от 1 до 10 ч (после введения 20-25 мл 0,5% бупивакаина) [12, 13]. Влияние адреналина на продолжительность аналгезии не изучали. (В табл. 17-1 приведены ранее применявшиеся режимы аналгезии и данные по их эффективности.) Аналгезию можно поддерживать повторными инъекциями локальных анестетиков или их продолжительной инфузией [14 -16]. По данным одного из исследований, инфузия 0,5% бупивакаина по 5 мл/ч не обеспечивает адекватной аналгезии после операции холецистэктомии [16]. Но введение 0,25% бупивакаина по 5 мл/ч в течение 4 дней полностью устраняло боли при опоясывающем герпесе [6]. До настоящего времени не установлены оптимальные дозы, объемы и концентрации локальных анестетиков для однократных инъекций. Точно так же нет сведений о степени безопасности и/или эффективности продолжительных паравертебральных инфузий. Данные о потенциальной токсичности локального анестетика позволяют ориентироваться в максимальной однократной дозировке и в вопросах кумуляции препарата (24 ч). Правда, сведений о величине абсорбции из паравертебрального пространства недостаточно.

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ Знания анатомических ориентиров и разграничении дают важную клиническую информацию и предупреждают возможные осложнения при проведении паравертебральной блокады в грудном отделе. Как видно из рис. 17-1, между верхней реберно-поперечной связкой и париетальной плеврой в боковом отделе паравертебрального пространства имеется весьма узкая щель. Поэтому отклонение иглы в латеральном направлении создает опасность прокола плевры. Отклонение иглы кнутри может привести к ее проникновению в эпидуральное пространство через межпозвоночное отверстие и к проколу твердой мозговой оболочки. Показания к паравертебральной невральной блокаде в грудном отделе такие же, как и для межреберной блокады. Паравертебральная блокада способна обеспечить аналгезию после операций типа холецистэктомии, торакотомии и при переломах ребер [11-14]. Она также эффективна при лечении невралгий и острых случаев опоясывающего герпеса [6, 7]. Таблица 17-1. Сообщения об аналгезии при использовании паравертебральной невральной блокады в грудном отделе Авторы Год Проис- Доза препарата Распро- Длительхождение страность боли ненаналность гезии, ч аналгезии Gilbert, 1989 Травма Бупивакаин 8 дер- 9,9 Hultman 0,5% 25 мл мато[13] (интермитти- мов рующие инъекции)

Conache 1987 Торакоr, Kokri томия [5]

Бупивакаин 0.25% 20- 30 мл (одна инъекция)

3-8 ? дерматомов

Purcell- 1988 »

Бупивакаин

« Рас-

medwedi.ru

7

Замечания

У 10% больных развивалась гипотензия и у 30% –анестезия на противоположной стороне Признаки межреберного, паравертебрального и эпидурального распространения контрастного вещества Контралате-

Jones, Justins [9]

Matthews, Govenden [14]

0,5% 5 мл (одна простра инъекция) ненная»

1989 »

Gie1988 Холеsecke и цист-др. [12] жгомия

Bigler и 1989 Холедр. [16] цистэктомия

Eason, Wyalt [4]

1979 Многочисленные источники

Бупивакаин 8 дер0,25% сразу по мато± 3 - 10 мл/ч в мов инфузиях

Бупивакаин 20 мл (концентрация и доза неизвестны) Бупивакаин 0,5% сразу ± 5 мл/ч

Бупивакаин 0,375% 15 мл (интермиттирующие инъекции) Purcell- 1989 Хрониче- Бупивакаин Jones и ская боль 0,75% 5 мл др. [8]

9

7 дерматомов

ральной анестезии нет; гипотснзия у 9% больных; эпиду-ральное распространение- у 70%; у 20% - распространение по эпидуральному пространству. Пневмоторакса не было несмотря на каудальное направление иглы Продол- Контралатежиральной анетельная стезии нет; гипотензии нет; непрерывные инфузии по 24 ч 1-6 Устранение хирургических стрессовых реакций

Продол- Контралатежиральная анестетельная зия в 30% случаев; продолжительные инфузии в течение до 8 ч Не ме- 7 Односторонняя нее 4 анестезия во дервсех 100% наматоблюдений; гимов потензии нет 1-10 7 Эпидуральнос дермараспространетомов ние-у 70%

больных; распространение по эпидуральному пространству у 18%; контралатеральная анестезия- у 7%; распространенность сенсорной анестезии зависит от локализации анестетика наибольшая при эпидуральном его проникновении ОСЛОЖНЕНИЯ Пневмоторакс Пневмоторакс относится к осложнениям, угрожающим жизни больного. Частота его варьирует от 0,5 до 20% [5, 15]. Столь значительные колебания цифр зависят от опыта исполнителя. Паравертебральный невральный блок в грудном отделе наиболее безопасен у больных после операции торакотомии при дренажах в плевральной полости. Прокол твердой мозговой оболочки Попадание иглы и введение локального анестетика в субарахноидальное пространство приводит к полной спинальной анестезии. Возникающие при этом постуральные головные боли не отличаются от болей после прокола твердой мозговой оболочки [18]. Гипотензия Односторонняя паравертебральная блокада не вызывает снижения давления. Гипотензия в этом случае наблюдается гораздо реже, чем при эпидуральной блокаде в грудном отделе [4]. Однако существует опасность проникновения локального анестетика из паравертебрального в прилежащее эпидуральное пространство, когда опасность гипотензии значительно возрастает [8, 9].

medwedi.ru

Повреждение сосудов Описаны случаи прокола вен при выполнении паравертебральной пункции [4, 16]. Больших кровотечений при данном повреждении не наблюдалось. Повреждение нервов Вполне вероятным представляется повреждение межреберных нервов, как и при продолжительной межреберной блокаде. Однако подобные осложнения никогда не описывались. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Продолжительная паравертебральная блокада в грудном отделе может обеспечить отличную и вполне предсказуемую аналгезию. Многие практические врачи не применяют этот метод, как и межреберную блокаду, из-за боязни развития пневмоторакса. Необходимы более обширные сравнительные исследования по частоте осложнений, вызванных продолжительной межреберной, внутриплевральной, паравертебральной и эпидуральной аналгезией в грудном отделе. Список литературы 1. Kappis M: Burns' Beitz. Klin Chir 115:161, 1919 2. Moore DC: Paravertebral thoracic somatic nerve block, p. 200. In: Regional Block, 4th Ed. Charles С Thomas, Springfield, IL, 1953 3. Shaw W, Hollis N: Medial approach for paravertebral somatic nerve block. JAMA 148:742, 1952 4. Eason MJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia 34:638, 1979 5. Conacher ID, Kokri M: Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery. A radiological appraisal. Br J Anaesth 59:155, 1987 6. Johnson LR, Rocco AG, Ferrunte FM: Continuous subpleuralparavertebral block in acute thoracic herpes zoster. Anesth Analg 67:1105, 1988 7. Conacher ID: Resin injection of thoracic paravertebral spaces. Br J Anaesth 61:657, 1988 8. Purcell-Jones G. Pither СЕ, Justin DM: Paravertebral somatic nerve block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 68:32, 1989 9. Purcell-Jones G, Justins DM: Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery (letter). Br J Anaesth 61:369, 1988 10. Berrisford RG, Sabanathan SS: Direct access to the paravertebral space at thoracotomy (letter). Ann Thorac Surg 49:854, 1990

11. Govenden V, Matthews P: Percutaneous placement of paravertebral catheters during thoracotomy (letter). Anaesthesia 43:256, 1988 12. Giesecke К, Hamberger В, Jarnberg PO, Klingstedt С: Paravertebral block during cholecystectomy: effects on circulatory and hormonal responses. Br J Anaesth 61:652, 1988 13 Gilbert J, Hultmun J: Thoracic paravertebral block: a method of pain control. Acta Anaesthesiol Scand 33:142, 1989 14. Matthews PJ, Govenden V: Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 62:204, 1989 15 McKnight CK, Marshall M: Monoplatythela and paravertebral block (letter). Anaesthesia 39:1147, 1984 16. Biqler D, Dirkes W, Hunsen R et al: Effects of thoracic paravertebral block with bupivacaine versus combined thoracic epidural block with bupivacaine and morphine on pain and pulmonary function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 33:561, 1989 17 Findley T, Patzer R: The treatment of herpes zoster by paravertebral procaine block. JAMA 128:1217, 1945 18. Sharrock N E: Postural headache following thoracic somatic paravertebral nerve block. Anesthesiology 52:360, 1980

medwedi.ru

18 Эпидуральная аналгезия в торакальной области Саймон К. Боди (Simon С. Body) Введение эпидурального катетера в среднегрудном отделе с целью невральной блокады при инфузии опиоидов исторически складывалось гораздо труднее, чем эта же манипуляция в поясничной области. Опасения, связанные с этой методикой, объяснялись страхом повредить спинной мозг, различиями анатомии поясничного и грудного отделов позвоночника и возможными физиологическими нарушениями в результате введения опиоидов и локальных анестетиков в среднегрудном отделе. Эти опасения, если бы они соответствовали действительности, могли бы объяснить прохладное отношение к эпидуральной торакальной аналгезии. АНАТОМИЯ Подробное описание анатомии позвоночника приведено в гл. 5. В этой же главе основное внимание уделено главным особенностям анатомии костных структур и мягких тканей в среднегрудном и в поясничном отделах позвоночника [1, 2]. Остистые отростки среднегрудных позвонков наклонены на 45° в каудальном направлении, промежутки между ними очень узкие (рис. 18-1, 18-3). Кроме того, межламинарные отверстия в грудном отделе имеют полулунную форму и значительно уже, чем в поясничном отделе. Их размеры составляют примерно 15х5 мм (рис. 18-2). Желтая связка, покрывающая межламинарные отверстия, тоньше всего именно в грудном отделе. Поэтому тактильные ощущения при ее прокалывании эпидуральной иглой бывает очень слабыми. В результате наклона остистых отростков под углом 45° глубина введения эпидуральной иглы значительно больше, чем при люмбальной пункции [1, 2]. Главные анатомические различия грудных и поясничных позвонков приведены в табл. 18-1. Эти морфологические различия обусловливают и методические особенности проведения эпидуральной пункции в грудном отделе.

Рис. 18-1. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сбоку). Цифры нанесены на остистые отростки соответствующих позвонков. Обратите внимание на узость пространств между соседними остистыми отростками.

Рис. 18-2. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сзади). Межламинарные отверстия имеют полулунную форму. Обратите внимание на различия размеров этих отверстии (сравнить с околосрединным положением на рис. 18-4). 27 1746

medwedi.ru

Рис. 18-3. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сзади). Цифры нанесены на остистые отростки соответствующих грудных позвонков. Обратите внимание на узость остистых отростков и ширину пластин. Таблица 18 Анатомические различия грудного и поясничного отделов позвоночника Каудальный наклон в 45 остистых отростков в грудном отделе (см. рис. 18-1) Менее плотная желтая связка (слабое тактильное ощущение) Более узкое эпидуральное пространство в грудном отделе Более узкое межламинарнос отверстие в грудном отделе (см. рис. 18-2) Более узкое отверстие для нервных корешков в грудном отделе Межостистая связка в грудном отделе уже и хуже определяется Пластинки грудного отдела позвоночника гораздо крупнее (см. рис. 18-3) МЕТОДИКА Прежде чем неопытный врач попытается выполнить эпидуральную аналгезию в грудном отделе, он должен тщательно изучить трехмерную анатомию грудного отдела спинного мозга. За работой молодого врача должен наблюдать опытный специалист, пока оба они, учитель и ученик, не убедятся в совершенном овладении методикой. Мониторинг и подготовка Пациенты, находящиеся под торакальной эпидуральной аналгезией, нуждаются в мониторинге (ЭКГ, кровяное давление и в случае седации пульс-оксиметрия). Дополнительное назначение кислорода обязательно вне зависимости от того, проводится ли седация или нет. Необходимо заблаговременно ввести внутривенный катетер, реанимационное оборудование должно быть под рукой. Седация облегчает сотрудничество и контакт с больными в процессе проведения эпидуральной аналгезии в грудном отделе. Рекомендовано ра-

зумное применение («титрование») бензодиазепина и опиоидов. Избыточная седация нежелательна, так как пациент должен отвечать на вопросы и выполнять команды. В частности, он должен сообщать об ощущении парестезии, если оно появится. Выполнение эпидуральной аналгезии в среднегрудном отделе у анестезированных или у больных, находящихся в бессознательном состоянии, весьма рискованно, так как они не могут сообщить о возникающих ощущениях. В тех же случаях, когда такую процедуру все же вынуждены проводить у анестезированных больных, ее следует поручать наиболее опытным специалистам. Положение пациента и ориентиры Пациент лежит на боку, колени его плотно прижаты к грудной клетке. Некоторые врачи предпочитают проводить процедуру, когда пациент находится в положении сидя, особенно у тучных больных. В последнем случае необходимо, чтобы сидячего пациента прочно удерживал ассистент. Кроме того, у больного в сидячем положении повышается опасность постуральной гипотензии, особенно у пациентов, получивших седативные средства. Кожу спины обрабатывают и отгораживают обычным способом, проводят тщательную пальпацию для обнаружения анатомических ориентиров. При проведении эпидуральной аналгезии в грудном отделе следует учитывать две методические особенности, требующие отдельного описания. Выполнение процедуры Большинство практических врачей судят о проникновении в эпидуральное пространство по ощущению преодоленного сопротивления при проколе желтой связки. Этот критерий используют при срединном и околосрединном подходах. Другие методические возможности для верификации проникновения в эпидуральное пространство будут описаны ниже. Околосрединный подход Некоторые авторы при проведении эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе предпочитают околосрединный подход, потому что каудальный наклон остистых отростков позвонков и узость межламинарных отверстий обусловливают значительные трудности при проведении обычной методики (см. рис. 18-2; рис. 18-4). Даже при поясничных пункциях околосрединный подход ассоциируется с меньшими трудностями, чем традиционный срединный [3]. Околосрединный доступ позволяет подойти к желтой связке под более острым углом и обойти зачастую кальцинированную и кистозно измененную межостную связку. Основным возражением против околосрединного доступа является то, что большинство клиницистов не используют этот доступ при люмбальных пункциях и не чувствуют уверенности при его выполнении в грудном отделе.

medwedi.ru

Однако можно рекомендовать шире применять этот метод при манипуляциях на грудном отделе позвоночника.

Рис. 18-4. Среднегрудной отдел позвоночника [околосрединныи (косой) вид]. Видны межламинарные промежутки полулунной формы. Четко прослеживаются различия в размерах этих промежутков (сравнить с видом сзади, рис. 18-2).

Рис. 18-5. Маркировка на коже при околосрединном доступе в среднегрудном отделе. Продолговатые темные метки по средней линии маркируют верхушки пальпируемых остистых отростков. Первый знак «+» ставят в середине выбранного интервала между ними. Второй знак «+» ставят на 1-1,5 см латеральное. В этой точке кожу инфильтрируют раствором локального анестетика. Инфильтрационную анестезию кожи проводят в точке, отстоящей на 1– 1,5 см от середины выбранного межостного промежутка (рис. 18-5). Длинную иглу калибра 23 или 21 вводят перпендикулярно поверхности кожи, проводят через околоостную мышцу и ее фасцию вплоть до надкостницы пластины. По ходу иглы проводят инфильтрационную анестезию тканей. За-

тем по тому же пути проводят эпидуральную иглу вплоть до контакта с поверхностью пластины позвонка (рис. 18-6, 18-7). Отмечают глубину проникновения. После этого иглу подтягивают на 1 см, конец ее направляют кверху и кнутри и вновь продвигают. Обычно требуются одна или две поправки в установке точного направления иглы. Если игла больше не наталкивается на костную структуру, из нее извлекают мандрен, насаживают шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором (рис. 18-8). Желтая связка встречается при продвижении иглы на 0,5–1,5 см глубже места контакта с костной структурой пластины (рис. 18-9). В эпидуральное пространство проникают очень осторожно. Иглу продвигают до преодоления сопротивления. В это время угол наклона иглы равен 20 ± 5° в плоскости вдоль средней линии и 45 ± 10 в поперечной плоскости. Игла погружается в среднем на 7 ± 2 см от поверхности кожи (рис. 18-10).

Рис. 18-6. Эпидуральную шлу подводят к пластинке при околосрединном доступе. Иглу направляют перпендикулярно поверхности кожи и продвигают вплоть до контакта с пластиной.

medwedi.ru

Рис. 18-7. Первоначальное направление введения иглы при околосрединном доступе в средне-грудном отделе. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи.

Рис. 18-8. Околосрединный доступ к эпидуральному пространству в среднегрудном отделе, состояние после обхода пластины. Шприц с физиологическим раствором или с воздухом используют для установления момента преодоления препятствия. Игла наклонена на 20" к плоскости средней линии и на 45" к поперечной плоскости.

Рис. 18-9. Околосрединный доступ к эпидуральному пространству в среднегрудном отделе после «обхода» пластины. Следует отметить, что можно достаточно легко проникнуть в межламинарное пространство даже при суженных мсжостных промежутках.

Рис. 18-10. Околосрединный доступ в средне! рудном отделе позвоночника. Наклон иглы после проникновения в эпидуральное пространство равен 20 + 5 в плоскости средней линии и 45 ± 10 в поперечной плоскости.

Рис. 18-11. Срединный подход при лшдуральной аналгсзии в среднегрудн9м отделе позвоночника. Инфильтрацию кожи раствором локального анестетика проводят в середине соответствующего межостного промежутка. Продолговатые темные отметины соответствуют пальпируемым верхушкам остистых отростков. Цифры обозначают остистые отростки соответствующих позвонков.

medwedi.ru

Рис. 1S-12. Первоначальное направление иглы при подходе по средней линии. Наклон 45е к поперечной плоскости.

Рис. 18-13. Введение эпидуральной иглы по средней линии в среднегрудном отделе позвоночника. Наклон иглы 45° к поперечной плоскости. Подход по средней линии Подход по средней линии иногда оказывается более трудным и может давать ошибочное представление о проколе. Тем не менее владеющие методикой опытные специалисты чаще предпочитают именно этот метод. Инфильтрацию кожи локальным анестетиком проводят в середине выбранного промежутка между верхушками остистых отростков (рис. 18-11). Эпидуральную иглу вводят под углом 45 град. к поперечной плоскости в апикальном направлении на глубину около 3 см, пока ощущается сопро-гивление при прохождении надостной и межостной связок (рис. 18-12, 18-13). Затем из иглы извлекают мандрен, а на нее надевают шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором. Дальнейшее продвижение иглы проводят очень осторожно под контролем ощущения проникновения в эпидуральное пространство (рис. 18-14, 18-15). Если конец иглы наталкивается на костное пре-

пятствие, то лучше всего немного изменить направление иглы, направив ее немного ростральное. Иногда ощущение прокола появляется при очень неглубоком проникновении иглы. Это означает, что верхушка иглы отклонилась от средней линии вбок. Эпидуральную иглу извлекают, и пункцию начинают заново. После проникновения иглы в эпидуральное пространство в него вводят катетер (5 см). Кожу в области прокола очищают от крови, катетер после образования петли выводят из этой области и закрепляют на коже с соблюдением стерильности и герметичности. Удобнее всего фиксировать катетер клейкой лентой над лопаткой на контралатеральной стороне (рис. 18-16, 18-17). Контроль проникновения в эпидуральное пространство Большинство специалистов контролируют проникновение иглы в эпидуральное пространство по ощущению прокола. Тем не менее существуют и другие методы контроля, описанные ниже [4].

Рис. 18-14. Завершающее положение эпидуральной иглы при ее введении по средней линии. Цифры обозначают остистые отростки соответствующих позвонков. Наклон иглы 45° к поперечной плоскости. Обратите внимание на узость межостных промежутков.

medwedi.ru

Рис. 18-15. Введение эпидуральной иглы по средней линии в среднегрудном отделе позвоночника. Наклон иглы 45° к поперечной плоскости. Осторожное контролируемое проникновение в эпидуральное пространство. Шприц с воздухом или физиологическим раствором используют для контроля за прекращением сопротивления.

Рис. 18-16. Фиксация катетера к коже вдали от места прокола.

Рис. 18-17. Фиксация катетера к коже вдали от места прокола. Обеспечение стерильности в области введения катетера. Потеря сопротивления Метод контроля по потере сопротивления впервые описан Sicard и Forestier в 1921 г. [5], а затем Dogliotti в 1933 г. [б]. Этот метод основан на высокой податливости и низком сопротивлении, оказываемом эпидураль-ным пространством [7]. Воздух и жидкость в одинаковой степени позволяют ощутить это падение сопротивления. Точно так же обе эти среды одинаково допускают и прокол твердой мозговой оболочки [8]. Продолжаются споры, применять ли постоянное или интермиттирующее давление на поршень шприца во время продвижения иглы, особенно если осуществляют околосрединный подход. В этом случае перемежающее надавливание на поршень позволяет лучше, чем постоянное давление, уловить момент проникновения иглы в эпидуральное пространство, так как околоостистые мышцы и ткани эластичнее и податливее, чем межостная связка. Поэтому при постоянном надавливании на поршень шприца ослабевает напряжение параостистых мышц, что напоминает ощущение потери сопротивления. При перемежающемся надавливании на поршень легче дифференцировать сопротивление тканей и его потерю при проникновении в эпидуральное пространство. При срединном подходе межостная связка оказывает значительное сопротивление прохождению иглы, поэтому постоянное надавливание на поршень шприца не создает ложного ощущения потери сопротивления. «Висящая капля» Метод «висящей» (или «подвешенной») капли основан на различии между атмосферным давлением и отрицательным давлением в эпидуральном пространстве. Каплю физиологического раствора или локального анестетика помещают на основание эпидуральной иглы. При проникновении

medwedi.ru

кончика иглы в эпидуральное пространство под влиянием отрицательного давления в нем эта капля втягивается внутрь иглы. Метод впервые описан Gutierez в 1933 г. [9]. Отрицательное давление в эпидуральном пространстве грудного отдела впервые описано Janzen в 1926 г. [10]. Механизмы его возникновения были установлены после дискуссии в литературе прошлых лет. В основе возникновения отрицательного давления в эпидуральном пространстве лежит передача его из плевральной полости через межпозвоночные отверстия и эпидуральные вены [11]. Внутриплевральное давление в нормальных условиях колеблется на протяжении дыхательного цикла, а также зависит от положения пациента и от места измерения давления в плевральной полости. У некоторых больных с тяжелой легочной патологией отрицательного давления в эпидуральном пространстве может вообще не быть, особенно во время удлиненного выдоха. Уже в поясничном отделе эпидурального пространства отрицательное давление снижается или даже становится положительным. Отрицательное давление плевральной полости плохо передается в поясничный отдел эпидурального пространства и совсем не определяется в крестцовом его отделе. Попытки отдельных авторов установить точные и однозначные величины давления в эпидуральном пространстве ничем не обоснованы, так как это давление варьирует в зависимости от фазы дыхания, положения пациента и места измерения. Кроме того, у определенного числа пациентов (примерно у 25%) отрицательное давление в среднегрудном отделе эпидурального пространства вообще отсутствует. Это затрудняет применение метода «висящей капли» [12, 13]. Обычно давление в среднегрудном отделе эпидурального пространства колеблется от —6 до —16 см вод. ст., в среднем же оно составляет —10 см вод. ст. [13, 14]. Ощущение прокола желтой связки Тактильное ощущение преодоленного сопротивления не всегда можно считать надежным признаком проникновения в эпидуральное пространство на уровне грудного отдела позвоночника. Нередко его не улавливает даже опытный врач. У большинства больных ощущается пальпаторный щелчок или тактильное чувство прокола связки, но во многих случаях это не удается. В подобных ситуациях возрастает вероятность прокола твердой мозговой оболочки и повреждения спинного мозга. Следовательно, тактильное ощущение прокола желтой связки можно использовать лишь как второстепенный дополнительный признак проникновения в эпидуральное пространство. Легкость введения катетера Надежным признаком его нахождения в эпидуральном пространстве служат простота и легкость продвижения катетера. Малейшее и тем более значительное сопротивление указывает на неправильную его установку. В

подобных случаях катетер извлекают вместе с иглой и пытаются повторить процедуру заново. Межпозвоночные отверстия в среднегрудном отделе позвоночника обычно очень узкие, что не позволяет катетеру проникнуть в паравертебральное пространство. Поэтому врач может без опасений продвигать катетер на расстояние 5 см и более. Продвижение катетера на более короткие расстояния часто бывает причиной его смещения в последующем. Физиологические реакции Опубликованы единичные сообщения об изменениях гемодинамики и дыхания, связанные с инъекциями жидкости в эпидуральное пространство грудного отдела. Эти изменения заключаются в брадикардии, тахикардии и тахипноэ [12, 15]. Механизм подобных физиологических реакций остается неясным, но не исключено, что они представляют собой ответ на болевые или рефлекторные воздействия в результате временного повышения давления в эпидуральном пространстве. Подобные реакции не могут служить показателем проникновения катетера в эпидуральное пространство, и их нельзя использовать в качестве ориентиров. Выбор анальгетиков и их дозировка Во всех случаях необходимо назначать тест-дозу локального анестетика (с адреналином или без него). Эта доза обеспечивает сенсорный блок в торакальных дерматомах и одновременно подтверждает точность выполнения торакальной пункции. Обычно тест-доза у взрослых равна 4 мл 2% раствора лидокаина, вводимого в два приема в течение 10 мин. Данной дозы обычно достаточно для сенсорного блока в пределах не менее 6 дерматомов. Подобную тест-дозу назначают в нашей клинике всем пациентам вне зависимости от того, планируется ли введение через катетер опиоидов, локальных анестетиков или обоих препаратов одновременно. Быстро наступающее действие лидокаина делает его средством выбора в данных условиях. Применение опиоидов для эпидуральной анестезии/аналгезии подробно изложено в гл. 11, где читатель найдет соответствующие сведения. Здесь достаточно отметить, что ориентиры при выборе доз для эпидуральной аналгезии в грудном отделе такие же, как и в поясничном отделе. Исключением является морфин. При его введении в грудной отдел эпидурального пространства дозировки должны быть ниже, чем при введении в поясничном отделе. В обоих случаях морфин попадает в область ствола мозга, однако в первом случае концентрация препарата чаще оказывается более высокой, поэтому введение больших доз морфина с целью эпидуральной аналгезии в грудном отделе сопряжено с повышенной опасностью отсроченных нарушений дыхания [16, 17]. Введение локальных анестетиков в среднегрудном отделе ассоциируется с повышенным риском развития глубокой гипотензии [18]. Степень этого риска особенно возрастает из-за стремления некоторых хирургов под-

medwedi.ru

держивать после торакотомии состояние относительной гиповолемии для профилактики отека легких [19, 20]. Интермиттирующие инъекции локальных анестетиков значительно чаще вызывают падение артериального давления, чем продолжительная их инфузия [18, 21]. По опыту нашей клиники у подавляющего большинства больных, подвергнутых эпидуральной аналгезии в грудном отделе, не возникали гипотонические реакции на тест-дозу 2% бупивакаина и на инфузии слабых растворов бупивакаина вместе с опиоидами. Конечно, необходимы постоянная настороженность и готовность к проведению соответствующих мероприятий при развитии гипотензии. Ориентиры по дозировке и по ведению больных с эпидуральным катетером в грудном отделе приведены в табл. 18-2. Поскольку введение локальных анестетиков в эпидуральное пространство среднегрудного отдела может вызвать глубокие сдвиги физиологических процессов, то подобные изменения, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, требуют особого рассмотрения. ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ ЛОКАЛЬНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ НА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ Снижение артериального давления Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при эпидуральном введении локальных анестетиков в среднегрудном отделе проявляются прежде всего снижением артериального давления. (Правильнее говорить о проводниковой блокаде, или об анестезии, а не просто об аналгезии.) Таблица 18-2. Ориентировочные дозы препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии Тест-доза Лидокаин 2 мл 2% дважды с 5-минутными интервалами Опиоиды Интермиттирующие инъекции Фентанил 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта1 Меперидин 30-100 мг1 Морфин 1-2 мг Инфузии2 Фентанил 30-100 мкг/ч Меперидин 10-25 мг/ч Локальный анестетик вместе с опиоидом Инфузии2 Бупивакаин 0,125% с 5 мкг/мл фентанила по 3-7 мл/ч Бупивакаин 0,125% с 2,5 мг/мл меперидина по 3-7 мл/ч

«Спасительная» доза при непереносимых болях Увеличение скорости инфузии после введения: Фентанила 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта1 Меперидина 30-50 мг Лидокаина 2% 2 мл однократно или дважды с интервалом 5 мин Кеторолака 60 внутримышечно или внутривенно, затем 30 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч 1 Разведение раствора влияет на время начала действия и его продолжительность при однократной эпидуральной инъекции фентанила [22]. Объем 10 мл создает оптимальные условия для сроков наступления и длительности действия фентанила. Подобного эффекта не отмечено в отношении морфина и меперидина, хотя последний тоже разводят в 10 мл раствора. 2 Не рекомендуются продолжительные инфузии морфина при торакальной эпидуральной аналгезии. При избыточном введении морфина повышается риск угнетения дыхания [16, 17]. Механизмы гипотензии двоякие: 1) сенсорная анестезия снижает поступление ноцицептивных импульсов по таламокортикальным путям в соответствующие центры стволового отдела мозга (см. гл. 2); 2) выключение симпатической иннервации (афферентной и эфферентной) приводит к расширению периферических сосудов и к ослаблению воздействия симпатических импульсов на сердце и мозговой слой надпочечников. В клиническом отношении падение инотропных показателей в результате прекращения симпатических воздействий на сердце имеет более важное значение, чем расширение периферических сосудов. Этот эффект объясняется особенностями распределения симпатических центров в грудопоясничном отделе спинного мозга (см. гл. 3, где детально описана анатомия нервной системы). В табл. 18-3 приведено распределение симпатической иннервации по сегментам грудного и поясничного отделов спинного мозга. Симпатическая иннервация сердца сосредоточена в сером веществе интермедиолатерального участка спинного мозга на уровне сегментов ТI–ТIV. Симпатические нервы к мозговому слою надпочечников отходят от сегментов ТVII-ТXII. Эпидуральная анестезия в среднегрудном отделе снижает или прекращает симпатическое воздействие на надпочечники, что приводит к падению уровня катехоламинов в крови. Расширение сосудов нижнего участка кишечника и сосудов брюшной полости происходит при невральной бло каде на уровне сегментов ТX- LII, а сосудов нижнего отдела туловища- при блокаде на уровне TXII-LII сегментов спинного мозга. Подобная четкость сегментарного распределения невральной блокады не очень характерна для эпидуральной анестезии в грудном отделе. Таким образом, расширение артериол и вен при нев-

medwedi.ru

ральной блокаде в грудном отделе не столь велико, как при эпидуральной анестезии в поясничном отделе. Кроме того, при эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе не нарушается симпатическая иннервация ниже уровня неврального блока. В этих участках может происходить вазоконстрикция [23-28]. Таблица 18-3. Сегментарное распределение симпатической иннервации в грудопоясничном отделе Голова, шея, верхние конечности TI-TIV Сердце, легкие TI-TIV Верхний отдел жслудочно-кишсчного тракта TV-TX Нижний отдел жслудочно-кишсчного тракта TX –LII Мозговой слой надпочечников TVIII –TXII Нижние конечности TXII –LII Торакальная эпидуральная анестезия может обеспечить невральную блокаду (по меньшей мере, частичную) верхних грудных сегментов (TI-ТV). Проявления подобной блокады могут быть следующими: 1) стабильность общего сосудистого сопротивления; 2) небольшие изменения частоты сердечных сокращений (несмотря на блокаду кардиоакселераторных нервов) и 3) падение артериального давления в результате снижения сердечного выброса (уменьшение инотропных показателей при повышении центрального венозного давления) [23-28]. Таким образом, сердечно-сосудистая система реагирует на торакальную эпидуральную блокаду преимущественно снижением инотропности при незначительном снижении общего сосудистого сопротивления. Сосуды внутренних органов сохраняют способность расширяться, в то время как величина сердечного выброса снижается вследствие блокады кардиоакселераторного нерва. Это прямо противоположно изменениям при иных методиках эпидуральной аналгезии, когда происходит падение общего сосудистого сопротивления в результате значительного расширения артериол и вен (см. гл. 12). Следовательно, снижение инотропных показателей и падение сердечного выброса при эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе определяют развитие гипотензии в значительно большей степени, чем снижение общего сосудистого сопротивления. Потребность миокарда в кислороде Ишемическая болезнь сердца не служит противопоказанием для эпидурального введения локального анестетика в грудном отделе позвоночника. В действительности отрицательное инотропное действие в сочетании со ста-

бильным сосудистым сопротивлением снижает потребность миокарда в кислороде [29-33]. Blomberg и сотр. [26] изучали возможности эпидуральной анестезии в верхнегрудном отделе на 9 больных с нестабильной стенокардией. В периоде ишемического приступа анестезия способствовала уменьшению боли, снижению артериального давления, частоты сердечных сокращений, давления в легочной артерии и давления заклинивания в легочных сосудах. Показатели сердечного выброса и перфузионное давление в венечных сосудах сердца при этом не снижались. Все приведенные данные позволяют заключить, что эпидуральная анестезия в грудном отделе может благоприятно влиять на соотношение обеспечение/потребление кислорода у больных с ишемической болезнью сердца. Davis и сотр. [30] проводили временную окклюзию левой передней нисходящей ветви венечной артерии у собак, подвергавшихся эпидуральной анестезии в грудном отделе. На фоне этой анестезии уменьшались частота сердечных сокращений и величина сердечного выброса, правда, изменения сегмента ST на. ЭКГ и работа левого желудочка были менее значительными, чем у собак вне периода эпидуральной анестезии. Эндокардиальный регионарный кровоток усиливался во время эпидуральной анестезии в грудном отделе, а зона инфаркта после длительного пережатия передней нисходящей ветви венечной артерии была меньше, чем у собак контрольной группы. Blomberg и Richsten [32] также изучали влияние торакальной эпидуральной анестезии на результаты перевязки венечной артерии у крыс. Смертность животных в обеих группах (с анестезией и в контрольной) составила 10%, однако фибрилляция и тахикардия на фоне эпидуральной анестезии развивались достоверно реже (20%), чем в контрольной группе (53%). В другом исследовании на крысах [33] при перевязке левой венечной артерии было продемонстрировано, что эпидуральная анестезия локальными анестетиками в среднегрудном отделе оказывает такое же благоприятное действие, как и однократная инъекция метопролола. Указанные эксперименты подтвердили благоприятное влияние на гемодинамику эпидуральной аналгезии в грудном отделе при инфаркте миокарда. Результаты проведенных исследований, а также отрицательное инотропное действие эпидуральной блокады в торакальном отделе позволяют рассматривать этот метод как один из способов протекции миокарда. Работы Kock и сотр. [34] подтвердили данное заключение. Эпидуральную блокаду в верхнегрудном отделе проводили у 10 больных с клиническими и ангиографическими признаками поражения венечных артерий сердца. Перед исследованием больным вводили β-адреноблокаторы. На фоне эпидуральной блокады у больных нормализовались показатели нагрузочного теста, улучшались движения стенок и не столь выраженным было понижение сегмента ST на ЭКГ. Нагрузка на фоне эпидуральной блокады сопровождалась некоторым снижением давления, но не влияла на частоту сердечных сокращений, как это имело место у больных без эпидуральной блокады. Таким образом, торакальная эпидуральная аналгезия не противопоказана пациентам с ишемиче-

medwedi.ru

ской болезнью сердца. Более того, она способна оказать положительное воздействие на соотношение между поступлением и потреблением кислорода, что существенно улучшает показатели гемодинамики. Предсказуемость этих гемодинамических реакций позволяет у ряда пациентов с ишемической болезнью сердца отказаться от считавшегося обязательным введения катетера в легочную артерию, если им проводится торакальная эпидуральная блокада. ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ Торакальная эпидуральная аналгезия обеспечивает глубокое и надежное обезболивание после операций на грудной и брюшной полостях. Подобная же аналгезия может применяться во многих случаях острых патологических состояний, протекающих с болями, например при стенокардии [29-35], остром панкреатите [36, 37], почечной колике [38], при острой и постгерпетической невралгии [39]. Качество и надежность этого метода делают его «золотым стандартом», на который ориентированы другие методы анестезии/аналгезии в области грудной клетки и брюшной полости. ОСЛОЖНЕНИЯ Прокол твердой мозговой оболочки Прокол твердой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе еще не является катастрофой и не означает неизбежности невральных повреждений. Пациента тщательно расспрашивают относительно ощущений парестезии (см. ниже). Если их нет, эпидуральную анестезию начинают налаживать заново, выбирая для этого межостный промежуток на 2 или более позвонков выше предыдущего. Если повторная попытка оказалась успешной, то возникает проблема выбора анальгетика. Отверстие в твердой мозговой оболочке создает опасность субарахноидального поступления препарата, вводимого эпидурально, особенно при усиленном давлении во время периодических инъекций или при постоянных инфузиях. Тест-дозы применять не следует, так как существует риск «тотального» спинального блока. Использование локальных анестетиков для послеоперационной эпидуральной аналгезии остается предметом дискуссий. Если больной находится в реанимационном или послеоперационном отделении, где обеспечен постоянный контроль за уровнем аналгезии, то применение локальных анестетиков оправдано. Если подобное наблюдение обеспечить невозможно, эпидуральное введение локальных анестетиков и гидрофильных опиоидов противопоказано; предпочтительно вводить липофильные опиоиды. Продолжающееся истечение ЦСЖ через прокол в твердой мозговой оболочке служит показанием для так называемой кровяной заплаты. Правда, головные боли после прокола твердой мозговой оболочки в среднегрудном

отделе возникают редко, так как градиент гидростатического давления между полостью черепа и этим отделом спинного мозга невелик. Прокол вены Появление крови при отсасывании через катетер относится к редким осложнениям пункции эпидурального пространства в среднегрудном отделе. Примесь крови может наблюдаться, если перед тем, как ввести катетер, в эпидуральное пространство вводили солевой раствор или раствор локального анестетика. Тактика поведения остается такой же, как и при поступлении крови в шприц из поясничного отдела эпидурального пространства. Катетер промывают солевым раствором, очищая его от крови, и повторяют аспирацию. Если кровь продолжает поступать, катетер немного подтягивают и повторяют аспирацию либо же извлекают его и вводят заново в другом месте. Парестезия Появление парестезий при введении иглы или катетера в торакальный отдел эпидурального пространства относится к редким и во всех случаях серьезным патологическим симптомам, указывающим на вероятность прокола твердой мозговой оболочки. Иглу или катетер необходимо удалить и уточнить этиологию парестезии. Если признаки парестезии исчезают, то можно попытаться повторить процедуру введения катетера эпидурально в том же или в другом месте. Если же причиной парестезии был прокол твердой мозговой оболочки, то от данного метода анестезии следует отказаться. Перед операцией и после нее пациента должен осмотреть невропатолог; метод послеоперационной аналгезии должен быть иным. Задержка мочи Задержка мочи после эпидуральной аналгезии в грудном отделе опиоидами, локальными анестетиками или их комбинацией встречается примерно у 40% больных [7, 40]. По нашему опыту, вовсе не обязательно удалять мочевые катетеры спустя 2 дня. У мужчин старше 70 лет, у лиц с симптомами простатита или оперированных на предстательной железе мочевые катетеры удаляют одновременно с эпидуральными. По мнению некоторых хирургов, у больных после торакотомии существует повышенная опасность развития отека легких из-за задержки жидкости. Такие пациенты могут не мочиться в течение 12 ч после удаления мочевого катетера. По опыту нашей практики, у таких пациентов мочевой катетер лучше всего удалять утром на 2-й день после операции, чтобы ретенция мочи прекратилась не позднее вечера того же дня. Тошнота

medwedi.ru

Эпидуральная аналгезия в торакальном отделе иногда осложняется тошнотой, особенно при введении опиоидов. Применение обычных противорвотных средств дает, как правило, хорошие результаты. (Подробное обсуждение вопроса о тошноте при эпидуральном введении опиоидов приведено в гл. 11.) Седация Иногда при торакальной эпидуральной аналгезии может наблюдаться седативный эффект, связанный с передозировкой опиоидов. Обычно он проявляется в легкой форме и ликвидируется при снижении скорости эпидуральной инфузии или уменьшении концентрации опиоида во вводимом растворе. Назначение опиоидных антагонистов или агонист-антагонистов для устранения избыточной седации требуется редко, если сама эпидуральная аналгезия проводится правильно. Незначительное нарастание РаСО2 после операций на органах грудной клетки или на верхнем этаже брюшной полости часто происходит даже на фоне адекватной эпидуральной аналгезии в грудном отделе. Величины РаСО2 обычно колеблются около 45 мм рт. ст. и могут несколько превышать 50 мм рт. ст. Если пациент достаточно бодрый, сотрудничает с врачом, может откашливаться и выполнять другие команды врача, то подобное повышение РаСО2 не должно вызывать тревоги и не требует особого лечения. Назначение антагонистов опиоидов, снижение скорости инфузии или уменьшение концентрации вводимого эпидурального опиоида – все это может привести к неадекватности аналгезии исключительно в результате «благих намерений». Гипотензия Выше уже было показано, что снижение кровяного давления при торакальной эпидуральной аналгезии (встречающееся и при проводниковой блокаде локальными анестетиками) является результатом ослабления инотропных показателей миокарда обычно при блокаде на уровне ТI–ТV. Вазоконстрикторная способность сосудов внутренних органов не нарушается, если не проводится блокада на уровне сегментов Т–L. Снижение сосудистого сопротивления играет незначительную (или весьма умеренную) роль в генезе данной гипотензии. Учитывая приведенные выше обстоятельства, можно ответить на вопрос о средствах коррекции гипотензии и поддержания адекватной волемии у данной категории пациентов. Такими средствами могут быть препараты, обладающие прежде всего β-активностью (восстановление инотропизма) и в некоторой степени оказывающие аьлфа-тропное действие (небольшая вазоконстрикция). Reiz и сотр. [26], применявшие эпидуральную анестезию в среднегрудном отделе при операциях на аорте, показали, что преналтерол (бета1-агонист с очень слабым бета2-действием) обладает положительной инотропной ак-

тивностью и не вызывает расширения сосудов. Небольшое учащение пульса рассматривалось как рефлекторная реакция на вазодилатацию, но артериальное давление оставалось стабильным. Kajimoto и Nishimura [25] проводили инфузию добутамина (бета1) или метараминола (α1) у пожилых пациентов при эпидуральной анестезии в нижнегрудном отделе. Оба препарата нормализовали артериальное давление на предоперационном уровне. На фоне добутамина нормализация давления венозного наполнения и ударного объема сердца происходила без сдвигов общего сосудистого сопротивления. Метараминол способствовал повышению общего сосудистого сопротивления, давления, наполнения и приводил к снижению частоты сердечных сокращений. Правда, не происходило нормализации ударного объема, несмотря на увеличение давления наполнения. Lundberg и сотр. [28] применяли эпидуральную анестезию в среднегрудном отделе при операциях по поводу аневризмы аорты у пожилых больных. Допамин вводили по 0–8 мкг/кг/мин. Нормализация артериального давления и сердечного выброса без существенного изменения частоты сердечных сокращений и давления наполнения происходила при скорости инфузии около 4 мкг/кг/мин. При более значительной скорости инфузии происходило избыточное повышение артериального давления, сердечного выброса и давления наполнения. Комбинированное β- и а-агонистическое действие допамина устраняет изменения гемодинамики при эпидуральной блокаде в среднегрудном отделе. Следовательно, препараты, обладающие преимущественно βактивностью и в некоторой степени а-активностью, обеспечивают восстановление артериального давления, не нарушая другие показатели гемодинамики. Поэтому методом выбора при развитии гипотензии во время эпидуральной анестезии в грудном отделе являются интермиттирутощие инъекции эфедрина или инфузии допамина. Не следует назначать препараты чистого аагонистического действия. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Инфекция Абсолютными противопоказаниями к введению эпидурального катетера являются общая бактериальная или грибковая инфекция, а также локальные инфекционные изменения в области предполагаемой эпидуральной пункции. Нормализация температуры в течение более 48 ч и снижение числа лейкоцитов в крови служат критериями безопасности при катетеризации эпидурального пространства. Если лихорадка возникает во время длительной эпидуральной аналгезии, то приходится сопоставлять степень риска из-за сохранения инородных предметов, обеспечивающих адекватное обезболивание с опасностью развития абсцесса в эпидуральном пространстве. В случаях, когда источник сепсиса не удается идентифицировать и, по мнению инфекциониста, предполагается связь лихорадки с введенными катетерами, то их не-

medwedi.ru

обходимо удалить. При этом в последнюю очередь извлекают эпидуральный катетер. Вопрос о его перестановке надо решать особо. Снижение сердечного резерва Использование локальных анестетиков при эпидуральной аналгезии в среднегрудном отделе не рекомендуется у пациентов со значительным снижением резервных возможностей сердца (например, при застойной сердечной недостаточности). Выключение симпатической иннервации и блокада кардиоакселераторных нервов могут еще более ограничить величину сердечного выброса. В противоположность этому, ишемическая болезнь сердца не является противопоказанием к торакальной эпидуральной аналгезии, поскольку на ее фоне могут наступать положительные сдвиги, указанные выше [29-35]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Квалифицированное проведение торакальной эпидуральной аналгезии при операциях на грудной полости и на верхнем этаже брюшной полости вполне доступно любому из подразделений анестезиологической службы. Практический врач, обладающий опытом люмбальных эпидуральных пункций, не должен бояться и отказываться от проведения торакальной эпидуральной аналгезии. В частности, страх перед повреждением спинного мозга явно преувеличен, так как вероятность этого осложнения очень невелика, особенно в руках опытного специалиста. (Действительно, в литературе не опубликовано ни одного сообщения о случаях повреждения спинного мозга при проведении торакальной эпидуральной аналгезии.) Этот метод предоставляет дополнительную возможность проведения отличной послеоперационной аналгезии. Боязнь торакальной эпидуральной аналгезии представляется необоснованной и неразумной, особенно учитывая глубину создаваемой аналгезии, незначительный риск повреждения нервов и спинного мозга, описанные выше патофизиологические реакции и легкость устранения побочного действия. Список литературы 1. Covino BG, Scott DB: Handbook of Epidural Anaesthesia and Analgesia. Grime & Stratton, Orlando, Fl, 1985 2. Katz J. Renck ff: Handbook ofThoraco-Abdominal Nerve Block. Grune & Stratton, Orlando, Fl, 1987 3. Blomberg RG, Jaanivald A, Walther S: Advantages of the paramedian approach for lumbar epidural analgesia with catheter technique. A clinical comparison between midline and para-median approaches. Anaesthesia 44:742, 1989 4. Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott,' Philadelphia, 1988

5. SicardJA, Forestier J: Methode radiographique d'exploration de la cavite epidurale par le lipiodol. Rev Neurol (Paris) 28:1264, 1921 6. Dogliotti AM: Segmental peridural anaesthesia. Am J Surg 20:107, 1933 7. Bromage PR: Epidural Analgesia. WB Saunders, Philadelphia, 1978 8. Sarna MC, Smith I, James JM: Paresthesia with lumbar epidural catheters. A comparison of air and saline in a loss-of-resistance technique. Anesthesia 45:1077, 1990 9. Gutierrez A: Valor de la aspiracion liquida en el especio peridural en la anestesia peridural. Rev Cir Buenos Aires 12:225, 1933 10. Janzen E: Der negativ vorschlag bei lumbalpunktion. Dtsch Z Nervenheilk 94:280, 1926 11. Macintosh RR, Mushin WW: Observations on the epidural space. Anaesthesia 2:100, 1947 12. Durrans SF: High extradural segmental block. Anaesthesia 2:106, 1947 13. Usuhiaga JE, Moya F, Usubiaga LE: Effect of thoracic and abdominal pressure changes on the epidural space pressure. Br J Anaesth 39:612, 1967 14. Bonniot M: Note sur la pression epidurale negative. Bull Soc Nat Chir 60:124, 1934 15. James EC. Kolberg HL, Iwen GW, Gellatley ТА: Epidural analgesia for post-thoracotomy patients. J Thorac Cardiovasc Surg 82:898, 1981 16. Gustafsson LL, Schildt B, Jacohsen KJ: Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: report of a nationwide survey in Sweden. Br J Anaesth 54:479, 1982 17. Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984 18. Conacher ID, Paes ML, Jacobson L et al: Epidural analgesia following thoracic surgery. A review of two years' experience. Anaesthesia 39:546, 1983 19. Zeidin RA, Normandin D, Landtwing D, Peters RM: Postpneumonectomy pulmonary edema. J Thorac Cardiovasc Surg 87:359, 1984 20. Verheijen-Breemhaar L, Bogaurd JM, van den Berg B, Hilvering C: Postpneumonectomy pulmonary oedema. Thorax 43:323, 1988 21. Griffiths DPG, Diamond A W, Cameron JD: Postoperative extradural analgesia following thoracic surgery: a feasibility study. Br J Anaesth 47:48, 1975 22. Birnbach DJ, Johnson MD, Arcurio T et al: Effect of diluent volume on analgesia produced by epidural fentanyl. Anesth Analg 68:808, 1989 23. Sundberg A, Wattwil M: Circulatory effects of short-term hypercapnia during high thoracic epidural anesthesia in elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 31:81, 1987 24. Otton PE, Wilson EJ: The cardiocirculatory effects of upper thoracic epidural analgesia. Can Anaesth Soc J 13:541, 1966 25. Kajimoto Y, Nishimura N: Metaraminol and dobutamine for the treatment of hypotension associated with epidural block. Resuscitation 12:47, 1984 26. Reiz S, Nath S, Ponten E: Hemodynamic effects of prenalterol, a piadrenoreceptor agonist, in hypotension induced by high thoracic epidural block in man. Acta Anaesthesiol Scand 23:93, 1979

medwedi.ru

27. McLean APH, Mulligan GW. Otton P, MacLean LD: Hemodynamic eiterations associated with epidural anesthesia. Surgery 62:79, 1967 28. Lundberg J, Norgren L, Thomson D, Werner 0: Hemodynamic effects ofdopamine during thoracic epidural analgesia in man. Anesthesiology 66:641, 1987 29. Blomberg S, Emanuelsson H, Ricksten SE: Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris. Anesth Analg 69:558, 1989 30. Blomberg S. Curelaru I, Emanuelsson H et al: Thoracic epidural anesthesia in patients with unstable angina pectoris. Eur Heart J 10:437, 1989 31. Davis RF, DeBoer LWV, Maroko PR: Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs. Anesth Analg 65:711, 1986 32. Blomberg S, Ricksten S-E: Thoracic epidural anaesthesia decreases the incidence of ventricular arrhythmias during acute myocardial infarction in the anaesthetized rat. Acta Anesthesiol Scand 32:173, 1988 33. Blomberg S, Ricksten SE: Effects of thoracic epidural anaesthesia on central haemodynamics compared to cardiac beta adrenoceptor blockade in conscious rats with acute myocardial infarction. Acta Anaesthesiol Scand 34:1, 1990 34. Kock M, Blomberg S, Emanuelsson H et al: Thoracic epidural anesthesia improves global and regional ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Anesth Analg 71:625, 1990 35. Klassen GA, Bramwell RS. Bromage PR, Zhorowska-Sluis DT: Effect of acute sympathectomy by epidural anesthesia on the canine coronary circulation. Anesthesiology 52:8, 1980 36. Kellum JM Jr, DeMeester TR, Elkins RC, Zuidema GD: Respiratory insufficiency secondary to acute pancrcatitis. Ann Surg 175:657, 1972 37. Ranson JHC, Roses DF, Fink SD: Early respiratory insufficiency in acute pancreatitis. Ann Surg 178:75, 1973 38. Romagnoli A, Batra MS: Continuous epidural block in the treatment of impacted ureteric stones. Can Anaesth Soc J 109:968, 1973 39. Dun К, Kazuo H, Tanaka K, Mori R: Herpetic pain and cellular immunity, p. 293. In Yokodu T, Dubner R (eds): Current Topics in Pain Research and Therapy. Int. Cong. Ser. 613. Excerpta Medica, Amsterdam, 1983 40. Holmdahl MH, Sjogren S. Sirom G, Wright B: Clinical aspects of continuous epidural blockade for postoperative pain relief. Ups J Med Sci 77:47, 1972

19 Региональная анестезия/аналгезия и антикоагуляция: участие в преодолении послеоперационной боли Джон А. Фоке, Ф. Майкл Ферранте (John A. Fox, F. Michael Ferrante) За последнее десятилетие региональная анестезия приобрела особенно большую популярность. Это объясняется многими причинами, в том числе и рядом исследований (хотя и в некоторых отношениях противоречивых), показавших, что региональная анестезия (одна или в комбинации с общим наркозом) позволяет снизить кровопотерю, частоту тромбоэмболических осложнений, а также ликвидировать стрессовые реакции на операцию [1-4]. Указанные достоинства региональной анестезии способствовали снижению показателей смертности и частоты осложнений после больших хирургических операций [5, 6]. Большинство исследователей усматривали преимущества региональной анестезии в продолжительном местном обезболивании области операции (региональная анестезия/аналгезия). Таким образом, региональная анестезия/аналгезия благодаря ее способности улучшать исходы операций и снижать послеоперационную смертность часто является методом выбора при обезболивании ослабленных больных. Такие пациенты весьма часто вынуждены пользоваться антикоагуляционными средствами как перед операцией, так и после нее. В подобных случаях необходимо установить, создает ли и в какой степени региональная анестезия/аналгезия дополнительную опасность для таких больных и насколько этот риск снижает достоинства данного метода обезболивания. Данная глава как раз и дает ориентиры, помогая решению этого сложного вопроса. СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Функция свертывающей системы заключается в формировании стабильного сгустка и его лизисе после обеспечения гемостаза. Физиологический феномен свертывания можно подразделить на четыре динамических компонента: 1) нарушение целостности сосудистой стенки (ее повреждение); 2) мобилизация тромбоцитов; 3) активация каскада реакций свертывания и 4) фибринолиз [7].

medwedi.ru

Рис. 19-1. Гемокоагуляция и фибринолитическая система. Нарушение целостности сосудистой стенки сразу же приводит к высвобождению тканевого тромбопластина (фактор III) из клеток сосудистого эндотелия (рис. 19-1). Мембраны тромбоцитарных клеток, оказавшихся в зоне повреждения, приобретают способность фиксироваться на поврежденных участках сосуда или на других тромбоцитах. Из их внутриклеточных гранул высвобождается большое количество химических медиаторов, воздействующих на другие тромбоциты (тромбоцитарный фактор 3). Тканевый тромбопластин и тромбоцитарный фактор 3 активирует соответственно внешний и внутренний (собственный) пути коагуляционного каскада (см. рис. 19-1). В клинике функцию тромбоцитов оценивают по их числу и по времени кровотечения. Для определения последнего показателя на плечо пациента накладывают раздуваемую манжетку, в которой поддерживается давление 40 мм рт. ст. [8]. Затем кожу прокалывают скарификатором и осторожно промокают место укола фильтровальной бумагой каждые 30 с вплоть до исчезновения следов крови. В норме время кровотечения колеблется от 2 до 10 мин. Отмечена четкая линейная зависимость между удлинением времени кровотечения и снижением числа тромбоцитов ниже уровня 100х109л [9]. Кроме того, по наблюдениям травматологов, большинство случаев кровотечения в клинике наблюдается именно при уровне тромбоцитов ниже 100х109. Коагуляционный каскад включает большое число белковых соединений, функция которых состоит в формировании фибринового сгустка (см. рис. 19-1). Этот каскад включает в себя внешний, а также внутренний (или

собственный) и финальный совместный пути коагуляции. Кальций является необходимым кофактором активации ряда коагуляционных протеинов (факторы II, VII, IX и X). Физиологическую функцию внешнего и внутреннего путей оценивают по активированному парциальному тромбопластиновому времени (аППВ) и протромбиновому времени (ПВ) соответственно. Оба теста основаны на измерении времени, необходимого для формирования стабильного сгустка в присутствии готового реагента. Коммерческие реагенты, производимые разными лабораториями, варьируют по своим характеристикам, что делает необходимым обязательное определение контрольных показателей нормального времени свертывания. Аномалией считается отклонение от определенного показателя нормы на 20% и более. Подкожное или внутривенное введение гепарина вызывает удлинение аППВ. Гепарин представляет собой гетерогенный полисахарид с молекулярной массой от 6000 до 30 000, он обладает выраженными свойствами аниона, связывается с антитромбином III, а также со многими другими факторами коагуляции. Комплекс гепарин/АТ III связывает тромбин, эффективно устраняя его из реакций коагуляционного каскада. Гистон протеин протамина способен ревертировать физиологическое действие гепарина [10-13]. Удлинение ПВ происходит при назначении производных варфарина (коумадин). Эти препараты ингибируют зависящий от витамина К синтез печенью факторов свертывания крови II, VII, IX и Х [14]. Данное замедление ПВ обычно отмечается через 1-3 дня после энтерального приема коумадина и подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Влияние коумадина нейтрализуется спустя 48 ч после введения витамина К [15] или несколько быстрее после переливания свежезамороженной плазмы. По-видимому, для формирования нормального сгустка достаточно 25% обычного содержания в крови факторов свертывания II, VII, IX и X. Такой их уровень удается обеспечить введением 2 единиц свежезамороженной плазмы [16]. Лизис фибринового сгустка происходит при активации фибринолитической системы. Плазмин-энзим, действительно лизирующий сгусток, образуется из проэнзима плазминогена. Продукция плазмина определяется также лизосомальным энзимом урокиназой и тканевым активатором плазминогена (ТАП). Саму активность плазмина измерить весьма трудно. Правда, о фибринолизе судят по наличию продуктов разрушения фибрина, так называемых осколков фибрина. ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА Противоречия по поводу применения региональной анестезии/аналгезии у больных с повышенной опасностью кровотечения лучше всего описывать терминами, используемыми при характеристике четырех компонентов процесса коагуляции (см. рис. 19-1). У больных со значительными нарушениями стойкости сосудистых стенок некоторые авторы рекомендуют применять спинальную и эпидуральную анестезию. Естественно,

medwedi.ru

региональная анестезия безусловно противопоказана больным в состоянии гиповолемии в результате сильного кровотечения. Точно так же ее не следует назначать больным с признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания (избыточная активность фибринолитической системы и накопление факторов коагуляции). Однако значительно менее четко определены показания и возможности региональной анестезии/аналгезии у больных с патологией тромбоцитов или аномалиями реакций коагуляционного каскада. Региональная анестезия/аналгезия в широком смысле включает две группы методов: 1) невральная блокада ствола нерва и 2) невральная блокада периферических нервов. Для преодоления послеоперационных болей чаще всего применяют невральную блокаду и фармакологические воздействия на нервный ствол. Поэтому обсуждение осложнений региональной анестезии/аналгезии в данной главе ограничено только эпидуральной гематомой. Клинические признаки и патофизиология Анализируя опубликованные сообщения о случаях эпидуральной гематомы после региональной анестезии/аналгезии, важно подчеркнуть, что это состояние развивается внезапно и имеет катастрофические последствия. Эпидуральная гематома обычно проявляется крайне сильными, мучительными болями в области введения иглы. Вслед за этим быстро развивается параплегия, вызванная сдавлением спинного мозга внешними массами. Если подобная патология заподозрена и диагностирована, то неотложная операция декомпрессии, выполненная не позднее 12 ч после появления симптомов, позволяет восстановить функциональные нарушения [18]. К счастью, эпидуральная гематома относится к редким формам патологии. Эпидуральная гематома после субарахноидальной пункции До августа 1991 г. в литературе были опубликованы данные по 37 случаям эпидуральной гематомы, возникшей как осложнение субарахноидальной пункции. Из них 34 случая были приведены в обзоре Owens и сотр. [19] в 1986 г. Три сообщения были опубликованы в последующие годы [20 22]. Сведения о факторах риска развития эпидуральной гематомы приведены в табл. 19-1, они касаются всех 37 больных. В табл. 19-2 содержатся сведения о 8 больных, у которых не было отмечено явных факторов риска. Однако во всех этих случаях имелась серьезная патология, способная оказать неблагоприятное влияние на механизмы гемокоагуляции [23 29]. Публикации о развитии эпидуральной гематомы после попыток спинальной анестезии приведены в табл. 19-3 [30-32]. Во всех случаях, кроме одного [22], проведение люмбальной пункции было сопряжено с техническими трудностями и/или в полученной ЦСЖ содержалась кровь. Имеются сведения, что у 5 пациентов для пункции была применена спинальная игла большого калибра (23 и больше). Кроме того, у 7 из 9 боль-

ных имелись тяжелые заболевания, при которых свертываемость крови может нарушаться. Таблица 19-1. Факторы риска развития эпидуральной гематомы после субарахноидальной пункции (N = 37) Факторы риска Число больных Видимых факторов риска нет 8 Имеются явные факторы риска 19 1 Повреждение центральной нервной системы 14 2 Лейкоз 9 Другие причины 6 Аномалии тромбоцитов 3 Общие заболевания 2 Гепаринотерапия 1 1

Диагностическая люмбальная пункция. Каждый из больных в это время получал терапию антикоагулянтами. Двое больных перед проведением пункции получали гепарин внутривснно. 2 Диагностическая люмбальная пункция предпринималась в связи с сепсисом. Число тромбоцитов у всех пациентов было ниже 44x109/л. N-общее число больных. Таблица 19-2. Сообщения об эпидуральной гематоме, развившейся после субарахноидальной пункции у больных без видимых факторов риска Авторы Год ЗаболеваЗамечания ние/операция Cooke [23] 1911 Туберкулезный Гематома обнаружена на вскрытии менингит Hammes [24] 1920 Менингит Повторные люмбальные пункции (N = 6) Courtin [25] 1952 Третичный сифилис Kirkpatrick, 1975 Ишиас Лечение кумадином в течение 6 мес до Goedman люмбальной пункции [26] King, Glass 1959 Цистоскопия Портальный цирроз, свертываемость [27] ' крови не проверяли Lerner и др. 1973 Тотальное за- Факторы риска не обнаружены [28] 1 мещение коленного сустава Rengachry, 1974 Перелом бедра Общий наркоз после неудавшейся Murphy люмбальной пункции, гемокоагуляция

medwedi.ru

[29a]1 Barker [20a]1 1988

нормальная Тотальное за- Больной страдал астмой и получал мещение та преднизолон; гемокоагуляцию не исзобедренного следовали сустава 1 Гематома связана с проведением анестезии. Таблица 19-3. Эпидуральная гематома после попыток проведения спинальной анестезии (N = 9) Авторы Год Труд- Пр Ка- Воз- Операция Замечания ности име либр раст, при сь иглы годы пунк- кро ции? ви? Bonica [30] 1953 ? Да ? 7 7 Удлинение времени кровоте чения King, Glass 1960 Нет » ? 62 Цистоскопия Антикоагуляция [27] не проводилась Lerner и др. 1973 Да » 22 70 Тотальное Травма, никаких [28] протезирова- предшествующих ние коленно- заболеваний го сустава Rcngachary, 1974 » Нет ? 64 Перелом бед- Никаких предшеMurphy [29] ра ствующих заболеваний Greensite. 1980 » Да 16 68 Тотальное СубарахноидальKatz [31] протезирова- ный катетер, поние коленно- сле операции наго сустава значался Аспирин Mayumi, 1983 » Нет 23 70 Ампутация Получал антиDohi [32] большого тромбоцитарный пальца стопы препарат (тиклопидин) 1 Barker [20] 1988 Нет ? 22 87 Тотальное Больной страдал протезирова- астмой и лечился ние тазобед- преднизолоном ренного сустава Grejda и др. 1989 Да Да 22 58 Цистоскопия Хроническая по[21] чечная недостаточность, нормальные показатели коагулограммы

WilleJorgensen [22] 1

1991 Нет

Нет ?

83

Перелом бед- Гепарин в послера операционном периоде (через 36 ч)

Субдуральная гематома. Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии

Опубликовано не менее 20 сообщений о развитии эпидуральной гематомы после проведения эпидуральной анестезии. Usubiaga [33] при обзоре 75000 случаев эпидуральной анестезии, проведенных до 1970 г., описал 8 подобных осложнений (табл. 19-4). У 7 из этих больных либо имела место травма во время проведения пункции, либо после проведения пункции им внутривенно вводили гепарин. Из 12 сообщений, опубликованных после 1969 г. [34 42], в 10 случаях антикоагулянты назначали после установки эпидурального катетера, а у одного больного с острой миелоидной лейкемией отмечалась тромбопения. Ballin [39] описал единственный случай вероятного развития эпидуральной гематомы у роженицы 22 лет, не получившей ранее антикоагулянтов. Эпидуральный катетер ей вводили дважды. Первый катетер был удален из-за неэффективной аналгезии, в нем была обнаружена кровь. Вторая попытка введения катетера в эпидуральное пространство также не обеспечила обезболивания родов, и был применен общий наркоз. После родов появились слабость в ногах и диффузное снижение болевой чувствительности в них. Эта неврологическая симптоматика исчезла спустя 6 нед. При рентгенологическом исследовании пояснично-крестцовой области обнаружили сужение спинномозгового канала. Другие диагностические исследования не предпринимались. Присутствие крови в первом катетере позволило объяснить неврологические нарушения эпидуральной гематомой, впоследствии спонтанно рассосавшейся. Правда, недостаточность диагностического обследования не позволяет однозначно трактовать этот случай как эпидуральную гематому. Клинические сообщения, демонстрирующие безопасность региональной анестезии у больных, применявших антикоагулянты Опубликованы наблюдения о 50 случаях эпидуральной гематомы после субарахноидальных пункций или при эпидуральной анестезии у больных с четко выраженными нарушениями коагуляции. Наряду с этим многие превосходные исследования доказывают безопасность той же самой методики у тех же самых пациентов. Rao и El-Etr [43] сообщили результаты предварительного обследования 4015 больных, оперированных на периферических сосудах с применением общей гепаринизации. Проводилась длительная спинальная или эпидуральная анестезия (844 и 3164 больных соответственно). Анальгетики вводили через иглу калибра 17, а катетер продвигали на 1-2 см. Подобные методы

medwedi.ru

аналгезии использовались у больных лейкозом, разными формами гемодискразий, тромбоцитопенией и у пациентов, получавших антикоагулянты (коумадин или гепарин). Учитывали показатели ПВ и аППВ перед операцией, время кровотечения не определяли. Из наблюдения были исключены 4 пациента, поскольку при первом же уколе у них началось сильное кровотечение. Их оперировали на следующий же день под общим наркозом. Гепарин во время операции назначали под постоянным контролем активированного времени свертывания (АВС). Гепарин внутривенно вводили в возрастающих дозах каждые 3 мин, начиная с 500 ЕД, пока показатели АВС не возрастали вдвое. Катетер удаляли в первый день после операции всегда за 1 ч до начала поддерживающей терапии гепарином. На фоне подобной терапевтической тактики ни у одного из наблюдавшихся пациентов не было отмечено никаких признаков эпидуральной гематомы. Таблица 19-4. Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии (N = 20) Таблица 19-4. Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии (N = 20) Авторы Год Возраст Кате Кров ПослеОперация (годы), тер? ь в дующая пол кате- антикоагутере ляция Usubiaga [33] 1975 80 М Нет Да Гепарин Лапаротомия > 1975 47 Ж » Нет Нет Удаление миомы > 1975 28 Ж » Да » Нефропексия > 1975 72 М Да Нет Гепарин Эмболэктомия из бедренной артерии > 1975 Новоро- » Да Нет Омфалоцеле жденный М > 1975 Средний » Нет » Эмболэктомия из возраст бедренной артерии Ж > 1975 73 М » » Гепарин Ампутация ниже колена > 1975 48 Ж » Да » Послеоперационная грыжа г Massey, 1969 » 7 7 Да 7 Dawkins [34] »» 1969 9 'f 7 » 7 Butler, Green 1970 70 М Да Нет Гепарин Эмболэктомия из [35] бедренной артерии Helperin, 1971 76 М » » » БедренноCohen [36] подколенный ана-

Janis [37]

1972 76 М

Да

Нет »

Varkey, Brin- 1974 70 М dle [32]

»

»

Ballin [39]

Да Да Нет (дважды) Да Нет »

1981 22 Ж

Wulf et al. 1988 21 М [40] Dickman и др. 1990 67 М [41] »» 1990 74 М

»

стомоз Укорочение бедренной кости Обезболивание после ампутации выше колена Кесарево сечение

Торакотомия

»

»

Урокиназа Введение катетера

»

»

Гепарин

1991 42 М

»

»

Wille1991 68 М Jorgensen [22]

»

»

Tekkok и др. [42]

Эмболэктомия из бедренной артерии » Бедренноподколенный анастомоз Коумадин Перелом большой берцовой кости

Barren и сотр. [44] провел ретроспективный анализ в отношении 912 больных, оперированных на сосудах под эпидуральной анестезией. Показатели ПВ, аППВ и число тромбоцитов перед операцией были нормальными у всех пациентов. Введение гепарина во время операции начинали с дозы 75 ЕД/кг с последующей его инфузией до общей дозы 1000 ЕД/кг. При этом аППВ возрастало до 100 с и выше. Эпидуральные катетеры извлекали после окончания операции на высоте действия антикоагулянтов. Ни у одного из пациентов не было зарегистрировано тяжелых неврологических осложнений. Odoom и Sih [45] сообщили о 1000 случаях проведения эпидуральной анестезии у 950 больных во время операций на сосудах. Эпидуральное введение анестетика осуществляли после начала эндотрахеального наркоза. Все больные перед операцией получали антикоагулянты, в результате чего показатели аППВ были на 20% выше контрольных. Коалиновый тест свертывания (аналогичный АВС) тем не менее оставался нормальным. Катетеры удаляли на 2-й день после операции, тяжелых неврологических осложнений не наблюдалось. Waldman и сотр. [46] сообщили о 336 случаях каудальной анестезии/ аналгезии у 37 больных, наблюдавшихся противоболевой службой. Во всех случаях обезболивание проводили на фоне резкого подавления гемокоагуляции (ПВ и аППВ в 1,5 раза выше контрольных показателей). Гепарин внутривенно вводили 12 больным и еще у 19 диагностировали выраженную тромбоцитопению (число тромбоцитов менее 50х109/л). Гематомы на месте пункции возникли у 2 больных, но тяжелой наобратимой неврологической патологии не было зафиксировано ни разу.

medwedi.ru

Безопасность субарахноидального и эпидурального введения опиоидов перед назначением гепарина больным при операции шунтирования коронарных артерий была подтверждена рядом исследований [47 52]. Во всех этих исследованиях (табл. 19-5) опиоиды старались вводить в возможно более отдаленные сроки от назначения гепарина. Эти сроки колебались от ночи накануне операции [52] до периода сразу же после вводного наркоза [48]. Эпидуральная гематома не развилась ни в одном из случаев. РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ/АНАЛГЕЗИЯ У БОЛЬНОГО В СОСТОЯНИИ АНТИКОАГУЛЯЦИИ: ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ КРИТИЧЕСКОГО РЕШИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА Приведенные выше данные недвусмысленно демонстрируют возможность возникновения эпидуральной гематомы (хотя и редко) у больных в состоянии антикоагуляции при проведении эпидуральной анестезии/аналгезии. Но в то же время эти же самые сведения столь же убедительно показывают, что региональная анестезия/аналгезия может быть выполнена вполне безопасно у больных с подобными нарушениями гемокоагуляции. Решение вопроса о проведении региональной анестезии/аналгезии у таких пациентов следует принимать на основе индивидуального анализа. Во всяком случае, преимущества региональной анестезии/аналгезии должны быть существенно большими, чем опасность развития эпидуральной гематомы. Только при этом условии практический врач может решиться на этот метод обезболивания. Таблица 19-5. Спинальное введение опиоидов перед кардиопульмональным шунтированием Автор

Год Число Аналгсзия

Mathews, Abrams [47] Aim и др. [48] El Bak, Goldin [49] Casey и др. [50] Vanstrum и др. [51] Joachimsson и др. [52]

1980 40 1985 40 1987 30 1987 40 1988 30 1989 16

Калибр Локали- Доза мориглы зация фина Субарахноидаль- 20 25 Пояс- 2 мг ная ничная То же 25 » 2 и 4 мг Эпидуральная 17 Верхне- 0,1 мг/ч грудной Субарахнои25 Пояс- 0,02 мг/кг дальная ничная То же 22 и 25 » 0,5 мг 0,5% Эпидуральная 16 Верхне- бупивакаин грудной

Приведенные ниже сведения служат ориентирами для правильного подхода к назначению региональной анестезии/аналгезии у больных в состоянии антикоагуляции. Предоперационная оценка Как подчеркивалось выше, выполнение невральной блокады противопоказано в случаях значительной сосудистой патологии и у больных, предрасположенных к коагулопатии. Более того, региональная анестезия/ аналгезия также нежелательна у больных, получающих антикоагуляционную терапию коумадином или гепарином внутривенно. Однако особые соображения могут иметь место у больных с аномалиями реакций коагуляционного каскада и нарушениями функции тромбоцитов (обычно ятро-генного характера при назначении определенных препаратов). Подкожное введение гепарина («мини-дозы») Ранее подчеркивалось, что гепарин действует непосредственно в крови, связывая ряд факторов свертывания. Гепарин при его назначении в полной антикоагуляционной дозе угнетает действие тромбина на фибриноген. В небольших дозах («мини-дозы») гепарин подавляет взаимодействие между факторами свертывания IХа, VIII и тромбоцитарным фактором 3 [53]. В столь низких концентрациях гепарин не предупреждает дальнейшего нарастания уже сформировавшегося тромба, но способен предупредить возникновение новых тромбов [54]. Это свойство используют для профилактики тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Возникает вопрос, является ли степень антикоагуляции, создаваемая «мини-дозами» гепарина, достаточной для того, чтобы отказаться от региональной анестезии/аналгезии? Подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза в день вполне эффективно предупреждает тромбоз и легочную эмболию, но не вызывает больших сдвигов аППВ [54, 55]. Первую дозу гепарина при его подкожном введении назначают за 2 ч до операции. Однократное его введение не следует рассматривать как противопоказание к проведению региональной анестезии в операционной. Пациентам, получавшим гепарин подкожно в течение нескольких предыдущих дней, требуется более осмотрительный подход. У них следует определять аППВ, прежде чем приступать к активным вмешательствам. Нестероидные противовоспалительные препараты Полное обсуждение роли нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) в нарушениях гемостаза приведено в гл. 7. Здесь же следует лишь подчеркнуть, что НСПВП нарушают функцию тромбоцитов, угнетая фермент циклооксигеназу. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) оказывает необратимое влияние на этот фермент, нарушая функцию тромбоцитов на

medwedi.ru

весь период их жизни (6-10 дней) [56]. Остальные же НСПВП подавляют циклооксигеназу тромбоцитов лишь временно. Нормальные показатели гемокоагуляции восстанавливаются после выведения этих препаратов из организма (5 периодов полураспада) [57]. Horlocker и сотр. [58] дали ретроспективную оценку региональной анестезии у 391 больного, получавшего перед операцией НСПВП, чаще всего аспирин (209 больных из 391). Время кровотечения, определявшееся перед операцией всего у 6 больных, было нормальным. Эпидуральная гематома не развилась ни у одного пациента, принимавшего НСПВП перед операцией. По опыту нашего госпиталя, региональную анестезию/аналгезию можно проводить, не прерывая прием НСПВП и без предварительного контроля времени кровотечения. Ведение больного в операционном и послеоперационном периодах Региональную анестезию лучше всего налаживать за возможно более длительный срок до назначения антикоагулянтов. Так, при вмешательствах на сосудах региональную анестезию производят за 1-3 ч до внутривенного введения гепарина. В этом случае имеется достаточное время, чтобы кровь, вытекшая при введении иглы и катетера, успела свернуться, образовав прочный сгусток. Подавление коагуляции при внутривенном введении гепарина предупреждает дальнейшее увеличение сгустка, но не приводит к его рассасыванию [54]. Таким образом, если при неудачной пункции эпидурального пространства была проколота вена и появилась кровь, то пункцию проводят в другом межостном промежутке, а операцию не отменяют. К сожалению, остается неясным, когда лучше всего следует удалять катетер у больных с подавленной гемокоагуляцией. Представляется разумным производить это в период «максимальной» коагуляции. Некоторым больным продолжают внутривенное введение гепарина до тех пор, пока под влиянием коумадина не повысятся показатели ПВ. У таких пациентов эпидуральный катетер можно извлекать через 4 ч после прекращения гепаринизации. К сожалению, пока ничего нельзя сказать по поводу величин ПВ, при которых лучше всего извлекать катетер. Выбор в этих случаях произвольный. Многие врачи считают, что безопасное удаление катетера возможно, пока сохранена функция либо внешнего пути гемокоагуляции (свертывающая способность, определяемая по ПВ), либо внутреннего ее пути (свертывающая способность, определяемая по аППВ). Например, антикоагуляционное действие при энтеральном приеме препаратов группы коумадина опосредовано угнетением синтеза факторов, связанных с витамином К (факторы II, VII, IX и X). Поскольку синтез этих факторов подавляется и они более не поступают из печени, то антикоагуляционное действие в клинике проявляется лишь после исчезновения из крови уже циркулирующих в ней факторов. Наиболее коротким периодом полувыведения обладает фактор VII, ранее всего исчезающий из крови [59]. Это сопровождается удлинением ПВ и нарушениями внешнего пути гемокоагуляции. Однако свертывающая спо-

собность крови сохраняется благодаря продолжающемуся функционированию внутреннего и общего путей гемокоагуляции. Эти пути действуют до исчезновения из крови фактора Х (второй из факторов с наиболее коротким периодом полураспада) (табл. 19-6). Таким образом, после вызванного коумадином удлинения ПВ все еще сохраняется возможность свертывания крови благодаря функционированию в течение 32-48 ч внутреннего и общего путей гемокоагуляции. Ориентация на эти сведения при решении вопроса об удалении катетера из эпидурального пространства у больных, получающих коумадин, устраняет необходимость в произвольном «приемлемом» определении ПВ. Таблица 19-6. Сроки сохранения факторов свертывания в плазме Фактор Время полувыведения Фибриноген (I) 1,5-6,5 дней Протромбин (II) 2-5 дней Фактор V 12-35 ч Фактор VII 1-6ч Фактор VIII 3 дня Фактор IX 8 дней Фактор Х 32-48 ч Фактор XI 40-84 ч Фактор XII 48-52ч Фактор XIII 4,5-7 дней По данным Williams [59]. Послеоперационный мониторинг При проведении региональной анестезии/аналгезии больным с подавленной гемокоагуляцией необходим тщательный мониторинг за неврологическим статусом. Раннее хирургическое вмешательство для декомпрессии сохраняет неврологическую функцию при развитии эпидуральной гематомы [18]. Больные, которым в послеоперационном периоде назначают эпидуральные инфузии, не должны пользоваться препаратами, затуманивающими картину развития неврологических нарушений. Таким образом, любые остаточные изменения движений, сохраняющиеся после операции под региональной анестезией, должны исчезать перед налаживанием региональной аналгезии в послеоперационном периоде. Препаратами выбора для эпидурального введения являются опиоиды, так как при их назначении сохраняется возможность движений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

medwedi.ru

Обзор данных литературы показал, что эпидуральная гематома может возникнуть при региональной анестезии/аналгезии у больных при подавлении гемокоагуляции. В то же время приведенные в литературе сведения указывают на возможность проведения региональной анестезии/аналгезии у этой категории больных. Преимущества и опасности этого метода следует оценивать индивидуально применительно к каждому пациенту. Необходима достаточная степень осведомленности и самого пациента, консультация хирурга и главным образом соблюдение осторожности. Все это необходимые предпосылки для успешного проведения региональной анестезии/аналгезии у больных с подавленной гемокоагуляцией. Список литературы 1. Scott NB, Kehlet H: Regional anesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 75:299, 1988 2. Modig J, Borg Т. Karlstrim G et all: Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983 3. Kehlet IT: The stress response to anaesthesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anaesthesiol 2:315, 1984 4. Kehlet H: Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications, p. 145. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1987 5. Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 63:189, 1989 6. Yeager MP, Glass DD. Neff RK, Brinck-J ohnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729, 1987 7. Fischhach D, Fogdull R: Coagulation: The Essentials. Williams & Wilkins, Baltimore, 1981 8. Mieike СИ Jr, Kaneshiro MM, Maher I A et al: The standardized normal Ivy bleeding time and its prolongation by aspirin. Blood 34:204, 1969 9. Freirich E: Effectiveness of platelet transfusions in leukemia and aplastic anemia. Transfusion 6:50, 1966 10. Wessler S. Gitel SN: Heparin: new concepts relevant to clinical use. Blood 53:525, 1979 11. Biggs R, Denson KW. Akman N et ul: Antithrombin III, antifactor Xa and heparin. Br J Haematol 19:283, 1970 12. Ym ET. Nessler S. Stoll PJ: Identity of plasma-activated factor X inhibition with antithrombin III and heparin cofactor. J Biol Chem 246:3712, 1971 13. Parkin TW. Kvule WF: Neutralization of the anticoagulant effects of heparin with protamine (sulfate). Am Heart J 37:332, 1949 14. Deykin D: Warfarin therapy. N Engi J Med 283:691, 1970 15. Rehhein A, Juretzki 111 A. Hubif DV: The response of Dicumarolinduced hypoprothrombincmia to vitamin K. Ann Surg 135:454, 1962

16. Johnson AJ, Aronson DL, Williums WJ: Preparation and clinical use of plasma and plasma fractions, p. 1561. In Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Rundles RW (eds): Hemalology. 2nd Ed: McGraw-Hill, New York, 1977 17. Chestermun CN: The fibrinolytic system and haemostasis. Thromb Diathes Haemorrh (Stuttg) 34:368, 1975 18. MarkhamJW, Lynge HN, Stahlman GEB: The syndrome of spontaneous epidural hematoma: report of three cases. J Neurosurg 26:334, 1967 19. Owens EL, Kasten GW, Hessel II EA: Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture and heparinization: a case report, review of the literature, and discussion of anesthetic implications. Anesth Analg 65:1201, 1986 20. Barker GL: Spinal subdural haematoma following spinal anaesthesia. Anaesthesia 43:663, 1988 21. Grejda S, Ellis K, Anno P: Paraplegia following spinal anesthesia in a patient with chronic renal failure. Reg Anesth 14:155, 1989 22. Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN, Rasmussen LS: Lumbar regional anesthesia and prophylactic anticoagulant therapy. Is the combination safe? Anaesthesia 46:623, 1991 23. Cooke JV: Hemorrhage into the cauda equina following lumbar puncture. Proc Path Soc Phila 14:104, 1911 24. Hammes ЕМ: Hemorrhage into the cauda equina secondary to lumbar puncture. Arch Neurol Psychiatr (Chicago) 3:595, 1920 25. Court'm RF: Some practical aspects of lumbar puncture. Postgrad Med 12:157, 1952 26. Kirkpatrick D, Goodman SJ: Combined subarachnoid and subdural hematoma following spinal puncture. Surg Neurol 3:109, 1975 27. King OJ, Glass WW: Spinal subarachnoid hemorrhage following lumbar puncture. Arch Surg 80:574, 1960 28. Lerner SM. Gutlerman P, Jenkins F: Epidural hematoma and paraplegia after numerous lumbar punctures. Anesthesiology 39:550, 1973 29. Rengachary SS, Murphy D: Subarachnoid hematoma following lumbar puncture causing compression of the cauda equina. Case report. J Neurosurg 41:252, 1974 30. Bonica JJ: Subarachnoid block, p. 457. The Management of Pain. Lea & Febiger, Philadelphia, 1953 31. Greensite FS, Kutz J: Spinal subdural hematoma associated with attempted epidural anesthesia and subsequent continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 59:72, 1980 32. Muyumi T, Dohi S: Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture in a patient receiving antiplatelet therapy. Anesth Analg 62:777, 1983 33. Usubicigu JE: Neurological complications following epidural anesthesia. Int Anesthesiol Clin 13:1, 1975 34. Massey Dawkins CJ: An analysis of complications of extradural and caudal block. Anaesthesia 24:554, 1969 35. Butler AB, Green CD: Haematoma following epidural anaesthesia. Can Anaesth Soc J 6:635, 1970

medwedi.ru

36. Helperin SW, Cohen DD: Hematoma following epidural anesthesia: report of a case. Anesthesiology 6:641, 1971 37. Janis KM: Epidural hematoma following epidural analgesia: a case report. Anesth Analg 51 :689, 1972 38. Varkey GP, Bundle GF: Peridural anesthesia and anticoagulant therapy. Can Anaesth Soc J 21:106, 1974 39. Ballin NC: Paraplegia following epidural analgesia. Anaesthesia 36:952, 1981 40. Wulf H, Maier C, Striepling E: Epidural hematoma following epidural analgesia in a patient suffering from thrombocytopenia. Reg Anaesth 11 :26, 1988 41. Dickman CA. Shedd SA, Spetzler RF et al: Spinal epidural hematoma associated with epidural anesthesia: complications of systemic heparinization in patients receiving peripheral vascular therapy. Anesthesiology 72:947, 1990 42. Tekkok IH, Cataltepe 0, Tahta K, Bertan V: Extradural haematoma after continuous extradural anaesthesia. Br J Anaesth 67: 112, 1991 43. Rao TL. El-Etr AA: Anticoagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters: an evaluation of neurologic sequelae. Anesthesiology 55:618, 1981 44. Barron НС, LaRaja RD, Rossi G, Atkinson D: Continuous epidural analgesia in the heparinized vascular surgical patient: a retrospective review of 912 patients. J Vase Surg 6:144, 1987 45. Odoom JA, Sih IL: Epidural anesthesia and anticoagulant therapy. Experience with one thousand cases of continuous epidurals. Anaesthesia 38:254, 1983 46. Waldmun SD, Feldstein GS, Waldmim HJ et al: Caudal administration of morphine sulfate in anticoagulated and thrombocytopcnic patients. Anesth Analg 66:267, 1987 47. Mathews ET, Ahrams LD: Intrathecal morphine in open heart surgery (letter). Lancet ii: 543, 1980 48. Aun С, Thomas D, Si. John-Jones L et al: Intrathecal morphine in cardiac sureerv' Eur J Anaesthesiol 2:419, 1985 49. El-Ват. N, Goldin M: Continuous epidural infusion of morphine for pain relief after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 93:878, 1987 50. Casey WF, Wynands JE, Ralley FE et al: The role of intrathecal morphine in the anesthetic management of patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Anesth 1 :510, 1987 51. Vanstrum GS, Bjornson KM. llko R: Postoperative effect of intrathecal morphine in coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 67:261, 1988 52. Joachimsson PO, Nystrom SO, Tynden H: Early extubation after coronary artery surgery in effectively rewarmed patients: a postoperative comparison of opioid anesthesia versus inhalational anesthesia and thoracic epidural analgesia. J Cardiothorac Anesth 3:444, 1989 53. Wmtrobe MM. Lee RG, Boggs DR et al: Thrombosis and antithrombotic therapy p 1233 In Clinical Hematology. 7th Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1975

54. Saizman EW, Hirsch J: Prevention of venous thromboembolism. p. 1252. In Hemostasis and Thrombosis 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1987 55. Turpie AC, Robinson JG, Doyle DJ et al: Comparison, of high-dose with low-dose subcutaneous heparm to prevent left ventricular mural thrombosis in patients with acute transmural anterior myocardial infarction. N Engi J Med 320:352, 1989 56. Burch JW, Stanford N, Majerus PW: Inhibition of platelet prostaglandin synthetase by oral aspirin. J Clin Invest 61:314, 1978 57. AliM, McDonald JWD: Reversible and irreversible inhibition of platelet cyclooxygenase and serotonin release by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Thromb Res 13:1057, 1978 58. Horlocker ТТ. Wedel DJ, Offord KP: Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complication associated with regional anesthesia? Anesth Analg 70:631, 1990 59. Williams WJ: Life-span of plasma coagulation factors, p. 1230. In Hematologv 3rd Ed McGraw-Hill, New York, 1983

medwedi.ru

20 Чрескожная электростимуляция нерва Натаниэль Катц (Nathaniel Katz) Электростимуляцию для обезболивания и для лечения различных заболеваний использовали еще в древности. В современных условиях чрескожная электростимуляция нерва (ЧЭСН) стала простым неинвазивным методом воздействия электрическим током на глубокие ткани. Несмотря на сохраняющиеся методические изъяны, подтверждено, что ЧЭСН может стать полезным дополнением при лечении послеоперационной боли. Механизм лечебного действия ЧЭСН остается неясным, его часто объясняют, используя терминологию контроля «ворот боли». В данной главе приведены ориентиры по применению ЧЭСН для преодоления послеоперационной боли. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Электричество применяли для лечения болей и других нарушений уже в античные времена. В 46 г. нашей эры римский врач Скрибоний Ларгин использовал электрических угрей для лечения подагры, головных болей и других болезней [1, 2]. Больной орган пациента помещали в ванну с водой, где плавала эта рыба. В некоторых случаях пациенты теряли сознание, но боли проходили или ослабевали. В XVII и XVIII вв. возрос интерес к электричеству и его связи с биологией. Благодаря пионерским исследованиям Жильберта, фон Гуерика, Грея, Гальвани, Вольта было установлено, что электричество можно производить, хранить и передавать [3]. Многие врачи и шарлатаны начали использовать электричество для лечения различных болезней. Книга под названием «Электрическая медицина» была опубликована Иоганом Шнеффером в 1752 г. С середины XIX в. в США начали производить ручные стимуляторы [4]. Они приобрели наибольшую популярность в 1910-1940 гг. и продавались в большинстве магазинов. Их применяли при лечении акне, астмы, анемии и многих других болезней. Однако пределы технических возможностей и прогресс фармакотерапии снизили интерес к электростимуляции. В 1965 г. Melzack и Wall [5] предложили свою теорию «ворот боли». Они выдвинули гипотезу, что афферентная активность больших миелинизированных волокон (А-волокна) блокирует центральную трансмиссию ноцицептивных импульсов по малым миелинизированным волокнам (А) и немиелинизированным волокнам (С-волокна), закрывая таким способом «ворота» трансмиссии болевых импульсов. Эта теория дала новый толчок для изучения нервной стимуляции и ее роли при аналгезии. В 1967 г. Wall и Sweet [6] при воздействии электростимулятором на подглазничный нерв у здоровых лиц отметили снижение болевой чувствительности в его области. Вскоре при лечении хронических болей стали применять имплантацию электростимуляторов в периферические нервные ство-

лы и в задний столб спинного мозга [7]. В 1970-1971 гг. Long [8], Shealy [9] и другие авторы изыскали возможности тщательного отбора больных, которым была показана стимуляция спинного мозга, и начали применять ЧЭСН с этой целью. Многие больные отмечали улучшение только от ЧЭСН и отказывались от имплантации. Оба автора (Long и Shealy) переключались на применение ЧЭСН в клинике хронических болей. Hymes и сотр. [10] первыми сообщили о применении ЧЭСН при острых послеоперационных болях. После 20 мин применения ЧЭСН у больных, перенесших торакотомию, боли уменьшались, а число дыхательных движений увеличивалось. Эти исследования, проведенные автором у сотен больных, дали обнадеживающие результаты. После работ Hymes ЧЭСН стали применять во многих лечебных учреждениях всего мира в качестве полезного (хотя и не проверенного) дополнительного метода борьбы с болью в послеоперационном периоде. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Выше уже указывалось, что, согласно теории «ворот боли», предложенной Melzack и Wall [5], активность малых волокон, расположенных в желатинозной субстанции, «открывает ворота» для ростральной ноцицептивной трансмиссии нервных импульсов. Роль больших волокон состоит в их способности «закрывать ворота». Эта теория ворот контроля боли была использована для объяснения эффекта действия ЧЭСН. Угнетение активности малых волокон в спинном мозге при стимуляции больших волокон убедительно доказано по крайней мере у животных [11-13]. Механизм этого центрального ингибирующего действия остается все еще неясным [14]. Предполагается участие пресинаптической ингибиции на уровне задних рогов спинного мозга. В пользу этого предположения говорит то наблюдение, что стимуляция А-волокон вызывает первичную афферентную деполяризацию терминалов С-волокон, как и предсказывается теорией контроля «ворот боли» [15, 16]. Были описаны также сегментарные и супрасегментарные пути ингибирующих воздействий [17]. Концепция центрального контрольного триггера (выдвинутая в связи с теорией контроля «ворот боли») допускает, что большие волокна проводят импульсы, восходящие в заднем столбе спинного мозга и активируют нисходящие ингибирующие пути. Под воздействием этих нисходящих путей модулируется ноцицептивная трансмиссия на уровне задних рогов спинного мозга. Подобная нисходящая ингибиция была продемонстрирована у животных. Было высказано предположение, что она опосредована эндогенными опиоидами [13, 18-20]. Эффективность ЧЭСН пытались объяснить также периферическими механизмами. Указывали на периферическую блокаду AS-волокон [21, 22], на снижение активности малых волокон вследствие избыточной стимуляции и на уменьшение возбудимости периферических нервов в результате хрони-

medwedi.ru

ческой стимуляции [23, 24]. Все эти механизмы были признаны нереальными и отвергнуты [25]. В определенных клинических ситуациях вероятным механизмом, объясняющим действие ЧЭСН, может оказаться повреждение периферической автономной активности. Так, у пациентов, пользующихся ЧЭСН, было отмечено снижение симпатического тонуса [26]. Таким образом, в настоящее время считают, что аналгезия, индуцированная ЧЭСН, вероятно, опосредована центральной активацией больших миелинизированных волокон. Периферические механизмы не принимаются во внимание, хотя роль симпатической иннервации при аналгезии, вызванной ЧЭСН, требует дальнейшего изучения. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Прибор для ЧЭСН (рис. 20-1) состоит из генератора электрических импульсов (работающего обычно на батарейках) и шкалы, регулирующей различные параметры электрической стимуляции. Генератор импульсов соединен проволокой с двумя или более электродами, устанавливаемыми на коже. Пока еще не были проведены исследования по сравнению разных параметров ЧЭСН или по расположению электродов. Поэтому отсутствуют четкие установки по данным вопросам. Последующее обсуждение основано преимущественно на эмпирических данных.

Рис. 20-1. Прибор для ЧЭСН и две пары электродов. Продолжительность импульса Кривая сила-продолжительность [27] описывает соотношение между длительностью различных применяемых стимулов и амплитудой тока, необходимого для активирования нервных или мышечных волокон при данной продолжительности стимулов (рис. 20-2). Чем короче продолжительность импульса, тем большая сила тока необходима для активации волокон. В ко-

нечном счете достигается минимальная длительность импульса, ниже которой ток уже не активирует волокна. Точно так же существует и минимальный порог силы тока, ниже которого волокна не активируются вне зависимости от продолжительности импульса. Оба эти порога имеют более высокие значения для мышечных волокон, чем для нервов. Таким образом, существует своеобразное «окно» длительности импульса и силы тока, в пределах которого можно проводить избирательную стимуляцию нерва. Поскольку обычной целью ЧЭСН является активация миелинизированных нервных волокон, то показатели длительности импульса и силы тока для них определяют в пределах подобного «окна». По эмпирическим данным, оптимальная продолжительность импульса, активирующего миелинизированные волокна, но не мышцы, колеблется от 60 до 150 мкс. При более короткой продолжительности (60 мкс) батареи должны генерировать большую силу тока, что приводит к их быстрой разрядке. При продолжительности импульса свыше 150 мкс сокращения мышц развиваются даже на импульсы слабой интенсивности.

Рис. 20-2. Кривая сила-длительность для нервных и мышечных волокон.

medwedi.ru

Рис. 20-3. Формы волн электрических импульсов, производимых прибором ЧЭСН. Чаще всего используют двухфазные, симметричные или асимметричные волны. Постоянный поток или постоянный вольтаж `Приборы для ЧЭСН в зависимости от их конструкции поставляют энергию в двух разных формах. В приборах постоянного тока ее регулировка проводится оператором с помощью шкалы. В приборах с фиксированным напряжением поступление энергии зависит от сопротивления току в электродах и прилежащих к ним тканях. Сопротивление кожи зависит от многих факторов и варьирует от 500 до 2000 Ом [28]. Предпочтительнее пользоваться стимуляторами постоянного тока, обеспечивающими большую стабильность в работе. Форма волн Первоначально большинство стимуляторов генерировали монофазные импульсы в виде волн прямоугольной формы. В настоящее время большинство приборов обеспечивают балансированные двухфазные потенциалы, позволяющие избегать ионофореза (перенос ионов с электродов в кожу или наоборот). Ионофорез способен изменять сопротивление на электродах и влияет на электростимуляцию [27]. Волны могут быть симметричными и асимметричными в зависимости от того, остается ли ток одинаковым в обеих фазах. Волны асимметричной формы лучше переносятся пациентами, реже вызывают сокращения мышц при низкочастотной стимуляции [27, 29]. Некоторые пациенты могут необъяснимым образом реагировать на волны одной из форм, поэтому приходится использовать приборы, способные генерировать волны различной формы (рис. 20-3). Частотность ЧЭСН может быть назначена в двух разных методических вариантах в зависимости от частотности стимуляции. Обычно при ЧЭСН используют продолжительную стимуляцию с постоянной частотностью (50-100 Гц). Идеальные величины частотности при обычной ЧЭСН остаются неизвестными (большинство исследователей применяют частоту 80-100 Гц). При ЧЭСН по типу акупунктур применяют взрывные импульсы по 100 Гц с переводом их в низкочастотные с 1-4 Гц. Цель обычной ЧЭСН заключается в создании выраженной и приятной парестезии в соответствующей зоне. Второй метод ЧЭСН применяют для провокации локального сокращения мышц. В последнем случае аналгезия наступает медленно, а сокращения мышц способны вызывать неприятные ощущения. Каждый из указанных методов имеет свои показания, когда они обеспечивают максимальный эффект. (Правда, нет надежных и сопоставимых данных.) При выполнении большинства ис-

следований по устранению болей в послеоперационном периоде применяли обычную методику ЧЭСН. Амплитуда После подбора формы волны и частотности оператор постепенно увеличивает амплитуду, добиваясь выраженного и приятного ощущения парестезии в соответствующем участке. Величина амплитуды обычно бывает в 23 раза выше токового порога (минимальная сила тока, необходимая для создания парестезии). Чаще всего она составляет 10-20 мА. Величину амплитуды можно определять перед операцией, во время обучения пациента, а стимуляцию назначать сразу же после операции. Однако, по мнению некоторых авторов, предоперационное определение амплитуды может привести к неадекватному стимулирующему воздействию в послеоперационном периоде. Установка электродов и множественные каналы стимуляции Большинство исследователей накладывают электроды параллельно линии разреза, считая, что при этом лучше всего преодолеваются послеоперационные боли. Некоторые из авторов отметили лучшие результаты при наложении двух пар электродов. При этом вторая пара размещалась поразному: 1) рядом с первой, «покрывая» линию разреза; 2) параллельно зоне возникновения болей (рис. 20-4); 3) по обе стороны от позвоночника соответственно сегментарному уровню разреза (рис. 20-5) или 4) вдоль большого нервного ствола проксимальнее зоны возникновения болей (рис. 20-6). Успешная стимуляция каждой из пар электродов предусматривает существование множественных независимых каналов воздействия. Несмотря на заявление об улучшении аналгезии при наложении второй пары электродов, это положение не было подтверждено в достаточной степени. Единственные доступные сведения были получены на модели операции по поводу паховой грыжи. Применение второй пары электродов не улучшило ранее полученных результатов обезболивания при использовании всего одной пары электродов, накладываемых вдоль линии разреза [31, 32].

medwedi.ru

а – две пары электродов, используемых как «ковер» при длинном разрезе; б – вторая пара электродов устанавливается перпендикулярно первой (к «ковру» на область разреза). Электроды Определение точных размеров электродов имеет важное значение, так как позволяет оказать достаточно интенсивное воздействие на ткани, обеспечить стимуляцию нерва, но не повредить кожу. Слишком маленькие электроды создают повышенную плотность электрического потока, что может вызвать повреждение кожных покровов. Излишне большие электроды, напротив, рассредоточивают электрический поток, снижая его плотность и эффективность воздействия. Минимальные размеры поверхности электродов составляют 10-15 см2. Для послеоперационной аналгезии чаще применяют два электрода площадью по 15 см2. Стерильные прямоугольные, самоприлипающие электроды можно накладывать вдоль линии разреза непосредственно перед удалением белья, отграничивающего область операции. Недостатком ранее применявшихся электродов был их неравномерный контакт с поверхностью кожи, часто приводивший к ее повреждению из-за чрезмерно сильного потока электричества в местах более тесного прилегания. Во избежание этого кожу необходимо тщательно очистить, удалить все инородные предметы и мыло. Поверхность электродов следует покрыть ровным слоем электропроводящего геля. Сроки стимуляции В большинстве случаев электроды накладывают в операционной или в послеоперационной палате. Стимуляцию начинают сразу же после выведения пациента из наркоза и продолжают ее 48–72 ч. Некоторые клиницисты проводят стимуляцию интермиттирующим методом или отдельными сеансами по мере надобности.

Рис. 20-5. Установка электродов. Вторая пара электродов установлена пара-спинально на уровне сегмента, в котором проведен разрез.

Рис. 20-6. Установка электродов. Вторая пара электродов установлена вдоль седалищного нерва у пациента после разреза на ноге. Побочное действие Серьезные побочные реакции, если вообще имеют место, то отмечаются очень редко. Гиперестезия кожи наступает у 10% больных. Стимуляцию в этих случаях можно продолжать на фоне назначения десенсибилизирующих средств (повязки, мази и др.). Во всех случаях следует применять минимально эффективную частоту тока, чтобы уменьшить воздействие последнего на кожу. Возможны ожоги кожи, но их удается избежать при соответствующей

medwedi.ru

очистке кожных покровов и правильной установке электродов. Наибольшая опасность существует у пациентов с гиперестезией кожи. Среди осложнений описаны нарастание отека после операции мастэктомии и преходящее усиление болей (чаще в случаях судорожных болей и при физиологических нарушениях). Противопоказания Противопоказания к ЧЭСН, приведенные в табл. 20-1, основаны преимущественно на теоретических соображениях, а не на сообщениях о побочном действии. К этим умозрительным противопоказаниям к ЧЭСН причислены все случаи, когда у больных имеется водитель сердечного ритма; полагают нецелесообразным назначать ЧЭСН беременным женщинам (сокращения матки в конце беременности). Считается противопоказанным наложение электродов на шею (стимуляцию блуждающего нерва), на голову (у больных эпилепсией) и на грудную клетку у больных с аритмией. Эти противопоказания признают не все специалисты, но тем не менее не следует назначать ЧЭСН пациентам из возможных групп риска. Таблица 20-1. Теоретические противопоказания к ЧЭСН Больные с водителем сердечного ритма Установка на голову у больных эпилепсией Установка на грудную клетку у больных с сердечной аритмией Беременность Физиологическая нестабильность, возбуждение, нарциссизм Неспособность научиться обращению с прибором Хроническое употребление опиоидов

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЧЭСН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Методологические аспекты Изучение эффективности ЧЭСН при послеоперационных болях остается трудной задачей. Необходим жесткий контроль при отборе больных, а основные критерии применения этого метода должны быть ясными и точными. Следует применять обоснованные оценки, а число обследованных должно быть достаточным для получения статистически обоснованных заключений. Несмотря на огромное число работ по ЧЭСН, лишь очень немногие из них соответствуют, хотя бы в самой рудиментарной степени, этим требованиям аналитического исследования. Поэтому из опубликованных сведений можно извлечь лишь немногие надежные выводы в отношении эффективности ЧЭСН при послеоперационной боли.

Поскольку ЧЭСН ассоциируется со специфическими физикальными проявлениями, очень трудно или почти невозможно имитировать плацебо, которое бы субъективно не отличалось от ЧЭСН. Некоторые исследователи в качестве контроля применяли ЧЭСН на противоположной стороне тела («отдаленная ЧЭСН») [15]. Однако даже этот маневр не устраняет погрешности эксперимента и лишь маскирует отклонение от требований двойного слепого метода [33]. Лучший тип плацебо для ЧЭСН остается предметом споров, однако наибольшую популярность приобрел метод «поддельной» ЧЭСН. В этом случае создается видимость работы стимулятора, но ток не поступает к пациенту. Больные 3-й группы, не получающие ЧЭСН, служат контролем для определения действия плацебо. Как описано выше, при исследованиях также применялась «ЧЭСН на удалении», когда электроды накладывали на отдаленный от раны участок тела [34]. В условиях стационара данный метод контроля представляется наиболее приемлемым. К сожалению, до настоящего времени серьезные исследования по дифференцированному изучению действия разных способов и параметров ЧЭСН не проводились. Более того, во многих исследованиях даже не указывались эти особенности методики. Обзор литературы приведен с учетом указанных методических недостатков. Обсуждаемые ниже работы разделены на «предварительные» (табл. 20-2) и на более завершенные (табл. 20-3). Абдоминальная хирургия На первых этапах изучения ЧЭСН больных не группировали в зависимости от типов операции. Hymes и сотр. [10, 54] сравнивали больных после различных хирургических вмешательств и в 60-80% случаев отметил более быстрое прекращение болей по сравнению с больными, оперированными ранее без ЧЭСН. Кроме того, на фоне ЧЭСН у больных значительно реже развивались ателектазы, непроходимость кишечника, их можно было быстрее перевести из отделения реанимации, чем больных контрольной группы, оперированных в предыдущие годы. VanderArk и McGrath [53] в 1975 г. сравнивали ЧЭСН с «поддельной» ЧЭСН у 100 больных, оперированных на брюшной полости и на грудной клетке. В противоположность Hymes, эти авторы наблюдали всего лишь более выраженную аналгезию, но не улучшение функции кишечника и легких. Cooperman и сотр. [56] впервые применили групповой метод исследования ЧЭСН у больных, оперированных на брюшной полости. Выделены группы с истинной и с «ложной» ЧЭСН. Отличная и хорошая аналгезия была достигнута у 77 и 33% больных в соответствующих группах. Больные со злокачественной патологией на ЧЭСН реагировали не столь хорошо. Solomon и сотр. [55], наблюдавшие 196 больных после разных операций и не выделявшие контрольных групп, отметили положительное действие ЧЭСН только у пациентов, ранее не получавших опиоидов. Это исследование способствовало широкому распространению мнения о якобы неэффективно-

medwedi.ru

сти ЧЭСН у ранее получавших опиоиды пациентов. Ряд других исследований, проводившихся по различным планам, также установили, что ЧЭСН улучшает качество аналгезии после операций на брюшной полости [35-40, 42]. Однако некоторые наблюдения не установили никаких преимуществ этого метода [41, 58], в том числе и у больных, оперированных на брюшной полости. Два тщательно спланированных исследования были проведены у больных, оперированных на верхнем отделе брюшной полости. Lim и сотр. [57] отметили тенденцию к снижению потребности в послеоперационной аналгезии и ослабление болей на фоне ЧЭСН. Повышенную потребность в анестетиках наблюдали только у «невротических, возбужденных» больных, что подтверждалось психометрическими тестами. Galloway и сотр. [34] установили, что при ЧЭСН снижаются болевые ощущения, но процедура не влияет на функцию легких и кишечника (для контроля использовали метод отдаленной ЧЭСН, не очень подходящий в данном случае). Некоторые хорошо спланированные и серьезные исследования, посвященные ЧЭСН [5] и выполненные у больных, оперированных на нижних отделах брюшной полости (грыжесечение, аппендэктомия и др.), не обнаружили преимуществ истинной ЧЭСН по сравнению с ложной [31, 32]. Таблица 20-2. Предварительные клинические исследования по ЧЭСН при послеоперационной аналгезии Автор Год Чи Схема ЧЭСН Результаты сло бо льны х Абдоминальная хирургия Ali и др. 1981 40 Холецистэк- Асимметрично ↓ боли, ↑ легочной [35] томия с 10-100 Гц 128- функции при ЧЭСН по ЧЭСН или с 200 мкс, несравнению с другими плацебо, прерывно 48 ч, группами рандомиза- затем по мере ция-?, слепой необходимости метод-? Taylor и 1983 77 Разные опе- 180 мкс, 70 Гц, ↓ боли, использование др. [36] рации, ЧЭСН 0-70 мА, до «по- опиоидов при ЧЭСН + и плацебо, щипывания» плацебо рандомизация Rosenber 1978 12 Холецистэк- 0-80 мА, 50-100 ↓ использования опиоg и др. томия, ран- Гц, 20-100 мкс, идов, без изменений

[37]

домизация на ЧЭСН и без нее, неслепой метод Bussey и 1981 21 ХолецистэкJackson 0 томия, гры[38] жесечение, ЧЭСН и без нее, ретроспектива Caterine и 1988 50 Гастропладр. [39] стика, ЧЭСН и без нее

Schombarg, CarterBaker [40]

1983 15 0

Reuss 1988 64 [41] и др.

Sodipo и 1980 45 др. [42]

Carman, 1988 45 Roach [43]

индивидуальная при илеусе, легочная коррекция функция

100 Гц, 100 мкс, Потребление опиоидов амплитуду под- ↑ бирают индивидуально каждому пациенту

85 Гц, 50 мкс, амплитуду подбирают индивидуально каждому пациенту Лапаротомия, 0-90 В, 10-100 ЧЭСН и Гц, 120-340 мкс, анамнесдо предоперацитический онного «пощиконтроль пывания», непрерывно 48 ч Холецистэк- 50 Гц, 170 мкс, томия с 0- 50 мА ЧЭСН и без нее, рандомизация при операции Верхний от- Обычная устадел живота. новка ЧЭСН и без нее; рандомизация Ортопедичесчик операции Операции на 60 Гц, значипозвотельные варианочнике, де- ции, установка ти, ЧЭСН и до операции без нее, рандомизация, двойной слепой опыт

↓ доз опиоидов ↑ легочной функции, в контрольной группе ^ дозы опиоидов ↓ использования опиоидов

Никаких изменений в частоте непроходимости, легочной функции, дозах опиоидов ↓ доз опиоидов, ↑ функции легких, без изменений в илеусе

Тенденция к ↓ доз опиоидов на фоне ЧЭСН

Продолжение таблицы

medwedi.ru

Автор

Год Чис Схема ло бол ьных McCallu 1988 20 Ламинэктоm и др. мия с ЧЭСН [44] и без нее (в сочетании с контролируемой пациентом аналге-зией), рандомизация Aim и др. 1979 125 Различные [45] операции, ЧЭСН и без нее, анализ старых материалов, неслепой, рандомизированный опыт Harvie 1979 34 Операции на [46] коленном суставе Stabile, Mallory [47]

1978 107 Протезирование коленного или тазобедренного суставов с ЧЭСН или без нее, рандомизация Pike [48] 1978 40 Протезирование тазобедренного сустава с ЧЭСН и без нее, рандомизация

ЧЭСН

Результаты

Асимметричная Без изменений в дозидвухфазная, 180 ровке опиоидов мкс, 70 Гц, индивидуальное определение амплитуды (нет установки на «пощипывание»), до 24 ч Установка на ↑ боли и доз опиоидов «пощипывание» на фоне ЧЭСН

Обычная установка

↑ дозы опиоидов, ↑ переносимости физиотерапии, ↑ сроков госпитализации 10-100 Гц, 120- ↓ доз опиоидов в кон200 мкс, 0-100 трольной группе, но не В, установка на при ЧЭСН предоперационное «пощипывание»

Модифициро- ↓ доз опиоидов, болей, ванные прямо- тошноты и рвоты угольные двойные электроды вокруг сустава, параметры установки в соответствии с удоб-

Finley и Steward [49]

1983 22

Richard- 1980 38 son, Siqueira [50]

Stubbing, 1988 40 Yellicol [51]

ством пациента Операции на Обычная уста- ↓ доз опиоидов и бопозвоночни- новка лей ке с ЧЭСН и без нее, рандомизация Ламинэкто- 72-440 мкс, 9↓ болей и доз опиоимия, шейная 240 Гц 0,2-39 дов и люммА, параспибальная нальная усЧЭСН и без тановка элекнее тродов Кардиоторакальная хирургия Торакотомия 70 Гц, модифи- Доза опиоидов без изс ЧЭСН и цированные, менений, как и функбез нее, ран- прямоугольные ция легких, домизация элекгроды, 180 ↓ тошноты, рвоты, мкс, установка боль не облегчалась на предоперационное «пощипывание», непрерывно до 48 ч

Продолжение таблицы Автор Год Чи Схема ЧЭСН сло бол ьны х Stratton, 1980 21 ТоракотоОбычная устаSmith мия, ранновка [52] домизация после операции, функция легких исследована однократно с ЧЭСН или без нее Разные операции Vander- 1975 100 Разные опера- 100 150 Гц, Ark, ции на грудной 20-35 мА,

medwedi.ru

Результаты

↑ легочной функции

↓ боли, без изменений частоты илеуса или

McGrath [53]

и брюшной полостях, рандомизация, ЧЭСН и плацебо Hymes и 1973 130 Различные опедр. [10] рации, контроль по предыдущим данным Hymes и 1974 115 То же др. [54] Solomon 1980 196 Разные операи др. ции, рандомизация несовер[5 шенная, сопос5] тавление с «простым контролем», психометрическое тестирование

250-400 мкс, по 20 мин 3 раза в день

ателектазов

20-35 мА, 250-400 мкс, 100-150 Гц, непрерывно до 24 ч

↓ боли, частоты илеуса, легочных осложнений

То же Непрерывно до 48 ч

↑ дозы опиоидов у «неопытных» пациентов, ↑ дозы опиоидов у женщин с особенностями психики

Обозначения: ↓ - снижение, ↑-повышение. Таблица 20-3. «Четко прослеженные» клинические исследования по ЧЭСН при послеоперационной аналгезии Автор Год Чи Схема ЧЭСН Результаты сло бол ьны х Абдоминальная хирургия Cooper- 1977 50 Операции на Обычная уста- Хорошие или отman [56] верхнем отде- новка личные результаты у ле брюшной 77% на фоне ЧЭСН и у полости, 33% при ложной ЧЭСН и ложЧЭСН ная ЧЭСН, предварительная рандомизация Smedley 1988 62 Паховое гры- ПрямоугольБез изменений ВАШБ, и др. [31] жесечение, ные электроды доз опиоидов и функ-

ЧЭСН ис- на область раз- ции легких тинная и лож- реза и паная, слепой ралюмбально, метод, пред- 70 Гц амплитуварительно да установлена рандомизиро- на «пощиванный пывание» Продолжение таблицы Автор Год Чис Схема ло бол ьны х Lim и др. 1983 30 Операции на [57] верхнем отделе брюшной полости, ЧЭСН истинная и ложная, предварительная рандомизация, двойной слепой метод, психологическое тестирование Galloway 1984 40 Холецистэки др. [34] томия, без ЧЭСН, с ЧЭСН на рану и на отдалении, предварительно рандомизированный Cuschieri 1985 106 Разные опеи др. [58] рации на брюшной полости, ЧЭСН истинная и ложная, пред-

ЧЭСН

Результаты

Обычная уста- Тенденция к ↓ доз новка опиоидов,снижение боли в группе ЧЭСН, ↑ доз опиоидов у возбужденных больных и у невротиков

Прямоугольные электроды, непрерывно до 48 ч, в остальном обычная установка

J, болей без изменений доз опиоидов и функциональных показателей

Прямоугольные электроды, 170 мкс, 80 Гц, до 15 мА

Изменений выраженности боли, доз опиоидов или функции легких нет

medwedi.ru

варительная рандомизация Gilbert и 1986 40 Грыжесече- 180 мкс, 70 гц, др. [32] ние, ЧЭСН 0-70 мА, устаистинная и новка на «положная, пред- щипыва-ние» варительная рандомизация Conn и 1986 42 Аппендэкто- Непрерывно до др. [59] мия, ЧЭСН 48 ч установка истинная и на предложная, пред- операционное варительная «порандощипывание» мизация, слепой метод Ортопедические операции Arvids- 1986 15 Операции на Прямоугольные son, коленном электроды на Eriksson суставе, спину и на ко[60] учет ВАШБ, лено, 100 Гц, квадрице160 мкс, 30-40 ле-ЭМГ на мА время 0, через 15 мин ложное, через 15 мин истинное ЧЭСН, после эпидурального введения лидокаина Акушерские операции Smith и 1986 18 Кесарево 80 мкс, 85 Гц, 0др. [61] сечение, 75 мА, непреЧЭСН исрывно 3 дня, устинная про- тановка на претив ложной, доперационное предвари«пощительная пывание» рандомизация, слепой метод

То же

Тенденция к ↓ дозы опиоидов, без изменений ВАШБ до 48 ч

Ложная ЧЭСН - ↑ боли, истинная ЧЭСН выраженное ↓ боли, ЭМГ-активности. Эпидуральное введение лидокаина давало более высокий эффект

↑ боли в области разреза, без перемен в других типах боли, без перемен в дозах опиоидов

Автор

Davics [62]

Год Чис Схема ло боль ных 1982 35 То же

Rooney и 1983 44 др. [63]

Navaratham и др. [64]

1984 31

Warfield 1985 24 и др. [65]

Finsen и др. [66]

1988 52

ЧЭСН

Результаты

Квадратные ↑ боли и доз опиоидов электроды, 200 при общей анестезии, мкс 25 Гц, 0 40 но не при эпидуральВ ной анестезии Кардиоторакальные операции Торакото120 Гц, 200 мкс, Не было нужды в мия, ЧЭСН 14-20 мА, про- опиоидах в первые суистинная должительность тки у 22% больных против лож- до 24 ч при истинной и у 0% ной, предвапри ложной ЧЭСН рительная рандомизация, двойной слепой метод СтернотоПрямоугольные ↑ доз опиоидов, ↑ мия, ЧЭСН электроды, 170 функции легких, без истинная мкс, 80 Гц, 0-15 выраженности боли не против лож- мА, установка изменялись (по сообной, предва- на «пощениям медсестер) рительная щипывание» рандомизация, двойной слепой метод ТоракотоНепрерывно до ↑ боли и сроков премия, ЧЭСН 48 ч бывания в реанимации, против лож↑ толерантности к финой, предвазиотерапии, без измерительная нений доз опиоидов рандомизация, двойной слепой метод Различные операции Ампутации, Пары электро- Без перемен в выраЧЭСН про- дов на бедро и женности фантомных тив ложной седалищный болей за 1 год, снижеЧЭСН и нерв. 100 Гц, 90 ние частоты реампута-

medwedi.ru

ложной ЧЭСН одновременно с введением хлоропромазина

мкс, 7 пульсо- ций, лучшее заживвых разрядов ление культи при 2 Гц 2 раза в сутки в течение 2 нед

Обозначения: ↓ - снижение; ↑- повышение; ЭМГ-электромиография; ВАШБвизуальная аналоговая шкала боли. Суммируя приведенные сведения, можно заключить, что ЧЭСН способствует преодолению болей после операций на органах верхнего отдела брюшной полости, потребность в опиоидах при этом снижается. Правда, эти данные были получены в условиях некорректно спланированных наблюдений. Данные об улучшении функции легких и кишечника, отмеченные в некоторых работах, еще нуждаются в уточнении на материале более квалифицированно проведенных исследований. Некоторые работы показали, что больные со злокачественной патологией, ранее получавшие опиоиды, а также лица в состоянии невротического возбуждения, подтвержденного психометрически, не поддаются действию ЧЭСН. Метод ЧЭСН не дает каких-либо преимуществ при операциях на органах нижнего отдела брюшной полости. Ортопедические операции Многочисленные исследования предварительного характера показали, что ЧЭСН после операций ортопедического характера способствует снижению болей или по меньшей мере снижает потребность в опиоидах [43, 45-50]. Четко проведенное исследование [60] больных, оперированных на коленном суставе, было осуществлено с учетом выраженности болей и объема движений (по данным ЭМГ) и с использованием истинной и ложной ЧЭСН, а также эпидурального введения лидокаина. Установлено, что истинная ЧЭСН давала достоверно лучшие результаты (интенсивность болей оценивали сами пациенты), однако при эпидуральном введении лидокаина результаты были значительно лучше. Таким образом, было подтверждено, что ЧЭСН обусловливает достоверное снижение боли и улучшение движения в оперированном коленном суставе. Однако эффективность ЧЭСН при ортопедических операциях подтверждена небольшим числом наблюдений, и этот метод нуждается в дальнейшем изучении. Акушерские операции Эффективность ЧЭСН в акушерской практике была подтверждена в двух тщательно спланированных исследованиях [61, 62]. Smith и сотр. [61] отметили ослабление боли в месте разреза брюшной стенки (соматические

боли), но не в других местах (маточные, висцеральные боли). При ЧЭСН потребность в анальгетиках не уменьшалась. Это закономерно, так как пациентки не дифференцируют источник болей и нуждаются в назначении опиоидов вне зависимости от происхождения болевых ощущений. Следовательно, дифференцированное воздействие ЧЭСН на боли разного генеза не отражаются на снижении потребности в анальгетиках. Операции на сердце и на органах грудной клетки Эффективность ЧЭСН после операции торакотомии изучали в условиях «двойного слепого метода» с рандомизацией и применением ложной ЧЭСН в качестве контроля. Было установлено, что ЧЭСН способствует снижению потребности в опиоидах [63]. Подобное же хорошо спланированное исследование показало, что при ЧЭСН снижаются боли, ускоряется выздоровление и повышается физическая активность пациентов. Правда, потребность в опиоидах при этом не меняется [65]. Полноценное обследование больных после стернотомии по поводу операций на сердце показало, что благодаря ЧЭСН снижается потребность в опиоидах и улучшается функция легких. Характер болевых ощущений на фоне ЧЭСН и у больных контрольной группы был одинаковым (по наблюдениям сестринского персонала). Ограниченные возможности и вариабельность результатов ЧЭСН у больных после торакотомии продемонстрированы еще в двух исследованиях [51, 52]. В заключение следует отметить, что применение ЧЭСН у больных после операций на сердце и органах грудной клетки способствует снижению болей и улучшению ряда клинических показателей. Эти выводы сделаны на основании хорошо спланированных исследований с применением в качестве контроля ложной ЧЭСН. Состояние после ампутации Эффективность ЧЭСН в отношении профилактики фантомных болей после ампутации нижних конечностей изучали в условиях предварительного неслепого опыта с использованием в качестве контроля ложного ЧЭСН. При этом не было отмечено различий в частоте возникновения фантомных болей, но заживление культи наступало быстрее, а реампутации в группе получавших ЧЭСН требовались реже [66]. Таким образом, ЧЭСН способствовала снижению послеоперационных болей у пациентов, перенесших операции на верхнем отделе брюшной полости, кесарево сечение, торакотомию и срединную стернотомию. Этот метод не обеспечивает преимуществ при операциях на нижнем отделе брюшной полости. Можно полагать, что ЧЭСН помогает уменьшить боли после ортопедических операций, но эти данные, полученные во многих исследованиях предварительного характера, требуют подтверждения в правильно спланированных опытах. Многие наблюдения позволяют говорить об улучшении в ре-

medwedi.ru

зультате ЧЭСН таких клинических показателей, как функция дыхания, деятельность кишечника и переносимость физических нагрузок. Однако эти сведения убедительно подтверждены только в отношении торакотомии. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЧЭСН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Чтобы создать программу проведения ЧЭСН в послеоперационном периоде, нужно принять множество больших и малых решений. Подробное их обсуждение приведено в специальных руководствах [67, 68]. Обычно в разработке таких программ принимают участие физиотерапевты, и предназначены они больным с хроническими болями. Сестринский персонал отделений, специализирующихся на борьбе с болью, лучше других ориентирован в применении ЧЭСН у послеоперационных больных [68]. Поскольку выраженность клинических преимуществ ЧЭСН и стоимость лечения могут расцениваться по-разному, то и решение о назначении этого метода лечения или о его отмене должен принимать врач. Более того, из-за отсутствия сопоставимых параметров эффективности ЧЭСН заключение о действии этого метода могут быть лишь предположительными. Обычные рекомендации приведены в табл. 20-4 и 20-5. Таблица 20-4. Пациенты, у которых ожидается улучшение от ЧЭСН После торакотомии, операций на верхнем отделе брюшной полости, кесарева сечения, ортопедических операций Пациенты с реальной опасностью нарушений функции дыхания и кишечника после операции Клинические ситуации, при которых необходимо снижение дозы опиоидов (пожилой возраст, тяжелые побочные реакции на опиоиды в прошлом) Невозможность использования других вспомогательных методов аналгезии Пациенты, выразившие желание воспользоваться этим методом обезболивания (возможность контрольной группы) Таблица 20-5. Рекомендуемая установка электродов и параметры стимулирования при проведении ЧЭСН Установка электродов Одна пара вдоль линии разреза Вторая пара (при желании) устанавливается паравертебрально на уровне соответствующих сегментов При операциях на конечностях электроды располагают вдоль хода ствола нерва, обеспечивающего зону операции

Параметры стимулирования Частота: 80-100 Гц Форма волн: двухфазная Продолжительность импульса: 150-250 мкс Амплитуда: устанавливается по ощущению пациентом приятного «пощипывания» Сроки: начинается возможно раньше после операции, продолжается 24-48 ч, затем по мере необходимости ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, ЧЭСН - это один из неинвазивных и безопасных методов аналгезии, имеющий достаточное теоретическое обоснование. Несмотря на обезболивающий эффект, подтвержденный клиническими и лабораторными наблюдениями, до сих пор не получено данных, подтверждающих прямую причинную связь между аналгезией и проводимой стимуляцией. Тем не менее ЧЭСН может стать ценным методом в определенных клинических ситуациях, особенно если назначение опиоидов или проведение региональной анестезии/аналгезии сопряжено с трудностями или вообще проблематично. Список литературы 1. Kellaway P: The part played by electrical fish in the early history of bioelecricity and electrotherapy. Bull Hist Med 20:112, 1946 2. Капе К, Taub A: A history of local electrical analgesia. Pain 1:125, 1975 3. Becker RO, Marino AA: Electromagnetism and Life. State University of New York Press, Albany, 1982 4. Sheon RP: Transcutaneous electrical nerve stimulation: from electric eels to electrodes. Postgrad Med 75:71, 1984 5. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science 150:971, 1965 6. Wall PD. Sweet WH: Temporary abolition of pain in man. Science 155:108, 1967 7. Burton CN: Neurosurgical treatment of intractable pain. Penn Med J 75:53, 1972 8. Lonq DM: Recent advances in the management of pain. Minn Med 57:705, 1974 9. Shealy CN: Transcutaneous electroanalgesia. Surg Forum 23:419, 1972 10. Hymes AG, Ruab DE, Yonehiro EG et al: Electrical surface stimulation for control of acute postoperative pain and prevention of ileus. Surg Forum 24:447, 1973

medwedi.ru

11. Handwerker НО, Iggo A, Zimmermann M: Segmental and supraspmal actions on dorsal horn neurons responding to noxious and non-noxious skin stimuli. Pain 1 :147, 1975 12. Wagman IH. Price DD: Responses of dorsal horn cells of M. mulatto to cutaneous and sural nerve A and С fiber stimuli. J Neurophysiol 32:803, 1969 . 13. Woolf CJ, Mitchell D, Barren GD: Antinociceptive effect of peripheral segmental electrical stimulation in the rat. Pain 8:237, 1980 . 14. Howson DC: Peripheral neural excitability. Implications for transcutaneous electrical nerve stimulation. Phys Ther 58:1467, 1978 . . 15 Woolf СJ: Segmental afferent fibre-induced analgesia: transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and vibration, p. 884. In Melzack R, Wall PD (eds): Textbook of Pain. 2nd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989 . 16. Fitzgerald M. Woolf CJ: Effects of cutaneous nerve and mtraspmal conditioning on C-libre afferent terminal excitability in decerebrate spinal rats. J Physiol (Lond) 318:25, 1981 17. Le Bars D, Dickenson AH, Besson JM: Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC). 1. Effects on dorsal horn convergent neurones in the rat. Pain 6:283, 1979 18. Shimizu T, Koja Т. Fujusaki T Fukudu T: Effects of methyscrgide and naloxone on analgesia induced by the peripheral electric stimulation in mice. Brain Res 208:463, 1981 19. Sjolund BH, Eriksson MB: The influence of naloxone on analgesia produced by peripheral conditioning stimulation. Brain Res 173:295, 1979 20. Sjolund В, Eriksson M: Electroacupuncture and endogenous morphines (letter). Lancet n: 1085, 1976 , . . . , , 21 Campbell JN Taub A: Local analgesia from percutaneous electrical stimulation. A peripheral mechanism. Arch Neurol 28:347, 1973 , , . . 22. Igneizi RJ. Nyquist JK: Direct effect of electrical stimulation on peripheral nerve evoked activity: implications in pain relief. J Neurosurg 45:159, 1976 23. Wall PD, Gutnick M: Ongoing activity in peripheral nerves: the physiology and pharmacology of impulses originating from a neuroma. Exp Neurol 43:580, 1974 24. Igneizi RJ, Nvquist JK: Excitability changes in peripheral nerve fivers after repetitive electrical stimulation. Implications in pain modulation. J Neurosurg 51:824, 1979 25. Swett JE, Law JD: Analgesia with peripheral nerve stimulation: absence of a peripheral nerve mechanism. Pain 15:55, 1983 , . 26. Owens S. Atkinson ER. Lees DE: Thermographic evidence of reduced sympathetic tone with transcutaneous nerve stimulation. Anesthesiology 50:62, 1979

27. Tyier E, Caldwell С. Ghia JN: Transcutaneous elecrical nerve stimulation: an alternative approach to the management of postoperative pain. Ancsth Analg 61 :449, 1982 28 Sjolund В, Eriksson M: Relief of Pain by TENS. John Wiley & Sons, 1985 29 Mannheimer JS Lampe GN: Clinical Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. FA Davis, Philadelphia, 1984 . , , , , 30 Hardy PAJ: Transcutaneous electrical nerve stimulation following appendectomy: the placebo effect (letter). Ann R Coil Surg Eng 69:42, 1987 31. Smedley F, Tauhe M, Wustell C: Transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief following inguinal hernia repair: a controlled trial. Eur Surg Res 20:233, 1988 32 Gilbert JM. Gledhill T, Law N. George C: Controlled trial of transcutaneous elecrical nerve stimulation (TENS) for postoperative pain relief following inguinal hemiorrhaphy. Br J Surg 73-749 1986 33 Fields HL- Nondrug methods for pain control, p. 307. In: Pain. McGrawHill, New York, 1987 34. Galloway DJ. Boyle P, Burns HJ et al: A clinical assessment of electroanalgesia following abdominal operations. Surg Gynecol Obstet 159:453, 1984 35. Ali J, Yaffe CS, Serrette C: The effect of transcutaneous electric nerve stimulation on postoperative pain and pulmonary function. Surgery 89:507, 1981 36. Taylor AG. West BA. Simon В et al: How effective is TENS for acute pain? Am J Nurs 83:1171, 1983 37. Rosenberg M, Curtis L, Bourke DL: Transcutaneous elecrical nerve stimulation tor the relief of postoperative pain. Pain 5:129, 1978 38 Bussey JG Jackson A: TENS for postsurgical analgesia. Contemp Surg 18:35, 1981 39 Caterine JM, Smith DC. Olirencia J: TENS for postsurgical analgesia following gastroplasty. Iowa Med 78:369, 1988 40. Schomburq FL, Carter-Baker SA: Transcutaneous elecrical nerve stimulation for postlaparotomy pain. Phys Ther 63:188, 1983 41. Reuss R, Cronen P, Abplanalp L: Transcutaneous elecrical nerve stimulation for pain control after cholecystectomy: lack of expected benefits. South Med J 81:1361, 1988 42. Sodipo JO, Adedeji SA, Olumide 0: Postoperative pain relief by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Am J Chin Med 8:190, 1980 43. Carman D, Roach JW: Transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of postoperative pain in children. Spine 13:109, 1988 44. McCallum Ml, Glynn CJ, Moore RA et al: Transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of acute postoperative pain. Br J Anaesth 61 :308, 1988

medwedi.ru

45. Aim WA, Gold ML, Well LS: Evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in pediatric surgery. J Am Podiatry Med Assoc 69:537, 1979 46. Harvie KW: A major advance in the control of postoperative knee pain. Orthopedics 2:26, 1979 47. Stabile M, Mullory T: The management of postoperative pain in total joint replacement: transcutaneous electrical nerve stimulation is evaluated in total hip and knee patients. Orthop Rev 7:121, 1978 48. Pike PMH: Transcutaneous elecrical stimulation. Its use in the management of postoperative pain Anaesthesia 33:165, 1978 49. Finley A, Steward DJ: Transcutaneous electric nerve stimulation for control of postoperative pain following spinal fusion in adolescents, abstracted. Can Anaesth Soc J 30:S67, 1983 50. Richardson RR, Siqueira EB: Transcutaneous elecrical neurostimulation in postlaminectomy pain Spine 5:361, 1980 51. Stubbing JF, Jellicoe J A: Transcutaneous elecrical nerve stimulation after thoracotomy. Pain relief and peak expiratory flow rate-a trial of transcutaneous elecrical nerve stimulation. Anaesthesia 43:296, 1988 52. Stratum SA, Smith MM: Postoperative thoracotomy. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on forced vital capacity. Phys Ther 60:45, 1980 53. VanderArk GD, McGrath KA: Transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of postoperative pain. Am J Surg 130:338, 1975 54. Hymes AC, Yonehiro EG, Raab DE et al: Acute pain control by electrostimulation: a preliminary report. Adv Neurol 4:761, 1974 55. Solomon RA, Viernstein MC, Long DM: Reduction of postoperative pain and narcotic use by transcutaneous elecrical nerve stimulation. Surgery 87:142, 1980 56. Cooperman AM. Hall B, Mikalucki К et al: Use of transcutaneous electrical stimulation in the control of postoperative pain. Am J Surg 133:185, 1977 57. Lim AT, Edis G, Kranz H et al: Postoperative pain control: contribution of psychological factors and transcutaneous electrical stimulation. Pain 17:179, 1983 58. Cuschieri RJ, Morran CG, McArdle CS: Transcutaneous elecrical stimulation for postoperative pain. Ann R Coil Surg Engi 67:127, 1985 59. Conn IG, Marshall A H, Yadav SN et a/: Transcutaneous electrical nerve stimulation following appendicectomy: the placebo effect. Ann R Coil Surg Engi 68:191, 1986 60. Arvidsson I, Eriksson E: Postoperative TENS pain relief after knee surgery: objective evaluation. Orthopedics 9:1346, 1986 61. Smith CM, Guralnick MS. Geljand MM, Jeans ME: The effects of transcutaneous elecrical nerve stimulation on postcaesarian pain. Pain 27:181, 1986 62. Davies J R: Ineffective transcutaneous nerve stimulation following epidural anaesthesia. Anaesthesia 37:453, 1982

63. Rooney SM, Jain S, Goldiner PL: Effect of transcutaneous nerve stimulation on postoperative pain after thoracotomy. Anesth Analg 62:1010, 1983 64. Navaratham RG, Wang IY, Thomas D, Klineherg PL: Evaluation of the transcutaneous nerve stimulator for postoperative analgesia following cardiac surgery. Anaesth Intensive Care 12:345, 1984 65. War field С A, Stein JM, Frank HA: The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 39:462, 1985 66. Finsen V, Person L, Lovlien M et al: Transcutaneous elecrical nerve stimulation after major amputation. J Bone Joint Surg [Br] 70: 109, 1988 67. Mannheimer JS, Lampe GN: Clinical Transcutaneous Elecrical Nerve Stimulation. FA Davis, Philadelphia, 1984 68. Smith CM, LaFlamme CA: Managing a TENS program in the OR. AORN J 32:411, 1980

medwedi.ru

21 Гипноз и реакции релаксации Элизабет Кей (Elisabeth Kay) По данным Национального статистического центра здоровья, в 1986 г. хирургические вмешательства были проведены у 29 млн человек [1]. Из них 40% боли после операции совсем отсутствовали или были очень слабыми, у 35% они были выраженными и у остальных 25% сильными, длящимися от 1 до 7 дней [2]. Хотя послеоперационная боль вызывается в основном повреждениями, связанными с самой операцией, она подвержена влиянию психосоциальных, культурных и контекстуальных факторов. К сожалению, все наши меры по преодолению боли имеют фармакологическую анальгетическую направленность, игнорируя при этом психологический контекст, на фоне которого происходят процессы ноцицепции. Эта глава посвящена рассмотрению роли дополнительных вмешательств нефармако-анальгетического порядка, в частности гипноза, и возможности использования реакций релаксации [3, 4]. ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ КОНТЕКСТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ Главными стрессорными факторами у хирургических больных являются страх потери контроля, возбуждение и неясность относительно силы физической боли, сопутствующей операции. К этому присоединяется неизбежно вносимое персоналом и окружающей обстановкой растущее ощущение уязвимости. Особенности личности и жизненный опыт могут двояко повлиять на восприятие пациентов. Они могут доверять персоналу в период, когда сами будут полностью зависимы от него. Если же пациент в прошлом был лишен поддержки семьи или был не в ладах с медицинской службой, то скорее всего он испытает более сильный страх при необходимости прибегнуть к помощи хирурга. Другими словами, способность налаживать доверительные отношения с медицинскими работниками будет уменьшать глубоко заложенный страх оказаться беспомощным. Поскольку «боль тесно связана с угрозой и стрессом», для воздействия на специфические страх и тревогу необходимо специальное вмешательство. Важное значение имеет культурный уровень пациента. У некоторых групп населения громкий крик отражает здоровое приспособление к болезненно пугающему стимулу. Аффектация отнюдь не равнозначна «мучительной боли», как это часто истолковывается медицинскими работниками. Точно так же оживленность при отсутствии жалоб совсем не обязательно говорит о слабых болях или об их отсутствии. В состоянии стресса пациент склонен к обостренному проявлению воспринятой им культуры поведения. Правильное представление можно составить, напрямую расспрашивая пациента о степени испытываемых им болей.

Ситуации, при которых проводятся хирургические вмешательства, многолики. Операция может быть элективной, когда у пациента есть время предвидеть ее значение и соответственно планировать свое поведение вдали от семьи, работы, школы. Неотложная операция не оставляет времени для планирования и раздумий. Тяжесть основного заболевания, распространенность операции, слабость после нее, возможность «невозможности излечения» - все это может нарушить способность пациента к самоконтролю. Ожидаемая операция, если она способна «вылечить» болезнь или пораженный орган в разумно короткие сроки, а подготовка к ней не излишне эмоциональна, вызывает небольшое чувство страха у пациента. Знание ситуации, при которой производится операция, помогает медицинскому персоналу приблизиться к пониманию послеоперационного психологического статуса у каждого отдельного пациента. АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НЕХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА Чтобы сформировать у пациента адекватный самоконтроль и правильную самооценку, необходимо использовать и такие факторы, как просвещение, внушение и реакции релаксации [3, 4]. Анальгетическое влияние этих воздействий при их сочетании с традиционными методами обезболивания изучалось многократно [6–11]. Благодаря их положительному воздействию на больных у последних снижается потребность в опиоидах; пациенты могут быть раньше выписаны из стационара и переведены на амбулаторное лечение. Rogers и Reich [6] писали: «Психологическая и поведенческая подготовка к операции может повлиять на выздоровление после нее. Положительный эффект вмешательств наиболее четко проявляется в сокращении сроков госпитализации и длительности послеоперационных болей». Однако трудно установить точно, что именно оказывает наибольшее влияние на больного: образование, забота о нем, взаимоотношения, релаксация или гипноз. По мнению авторов, каждое из этих воздействий может иметь самостоятельное значение, а совместно они могут оказывать синергическое действие. Обучение Анестезиолог пользуется стратегическими приемами нефармакологических методов ослабления боли уже при первой предоперационной беседе с пациентом, проводя одновременно его преданестезиологическое обучение. Классическое исследование, проведенное в общем госпитале Массачусетса, показало, что после беседы в течение 5 мин накануне операции больной значительно меньше волнуется при поступлении в операционную [7]. Действительно, степень выраженности беспокойства у таких больных гораздо ниже, чем у пациентов из контрольной группы, получавших перед операцией только седативные средства (пентобарбитал). Таким образом, если пациента подготовить к тому, что после операции он испытает боль, ощущение самокон-

medwedi.ru

троля и нормализации у него будет выше. Тактичное обучение перед операцией внушает пациенту убеждение, что операция и период выздоровления после нее пройдут нормально [8]. Гипноз Гипноз был впервые описан Францем Антони Месмером в конце XVIII в. Позднее успехи химиоаналгезии сократили применение гипноза и доверие к нему. Интерес к гипнозу оживился лишь в последнее время. Гипноз определяют как измененное состояние сознания. Это любое психическое состояние (или состояния), индуцированное различными физиологическими, психологическими или фармакологическими методами и средствами. Это состояние может быть распознано после пробуждения пациентом (или наблюдателем) и расценено как явно выраженное отклонение в субъективном ощущении или в психическом функционировании от обычной нормы для этого индивидуума во время бодрствования [11]. Brown и Fromm [12] подчеркивали, что отдельные индивиды обладают особым талантом в отношении гипноза, в котором они более или менее искусны. Понимание и использование подобного таланта как идеомоторного искусства, познавательные эффекты (такие как нарушение восприятия реальности, галлюцинаторная способность, образность, память), а также внушение после транса – все это помогает клиницисту максимально обратить возможности гипноза на пользу пациенту [12]. Различают три школы гипноза: директивную, дозволяющую и школу Эриксона. Из них наиболее приемлема для субъекта и для гипнотизера дозволяющая система, опирающаяся на внутренние ресурсы пациента и увеличивающая его возможности. Она не столь авторитарна, как директивная система, но более структурна, чем методика Эриксона, которая основывается большей частью на метафорах и предположениях. Дозволяющий (пермиссивный) метод гипноза включает три этапа: введение в транс, гипнотическую работу (или гипнотическое исследование) и завершение (возвращение к нормальному состоянию, пробуждение). Введение в транс Существуют разные методы введения в транс: закрывание глаз, нарастающее расслабление мышц, шум падающих капель, движение маятника. В послеоперационном периоде разумно использовать метод гипноза, которому пациент хорошо поддавался перед операцией. До начала индукции пациент должен прежде всего принять удобное положение. У послеоперационных больных врачу необходимо учитывать, какая из позиций будет наиболее комфортной. Например, если невозможно усадить пациента, чаще приходится прибегать к методу с закрыванием глаз как наиболее эффективному. Применяют также и другие способы индукции, в том числе и нарастающее расслабление мышц, при котором больной по-

вторно напрягает и расслабляет большие группы мышц; метод падающих капель и метод маятника. При использовании последнего метода пациент держит маятник между большим и указательным пальцами. Внимание пациента должно быть сконцентрировано на верхушке маятника, и ему предлагают сдвигать его в определенном направлении. Затем гипнотизер внушает пациенту, что направление движения маятника должно быть изменено в том или ином направлении каким-либо способом. Когда это достигается, можно проводить сопряженные внушения транса. Например, можно сказать: «Когда маятник изменит направление, Вы ощутите нарастающую тяжесть в руках, а когда он коснется стола, Вы почувствуете наступление комфортного состояния». Погружение в транс Как только пациент вошел в транс, врач продолжает внушение для углубления этого состояния. Уровень транса регулируется пациентом, выбирающим нужную глубину. В качестве метода углубления можно использовать нарастающее расслабление мышц (аналогично его применению для индукции). Другие методы углубления включают отображение лестницы, подъемника, лодки, пляжа, облака и других фантазий. При всех методах углубления гипнотизер помогает пациенту «ограничить работу на себя» [13]. С помощью воображения гипнотизера пациент ощущает себя в теплой, комфортной, успокаивающей обстановке. Гипнотическая работа После погружения в гипноз работу по снижению боли можно проводить разными путями. Во-первых, гипнотизер может непосредственно внушить, что неприятные ощущения становятся все слабее и слабее. Во-вторых, гипнотизер способен внушить, что ощущение боли должно прекратиться, несмотря на существующую настроенность пациента на боль. Иными словами, сенсорное восприятие остается прежним, аффективное восприятие изменяется. В-третьих, гипнотизер может отвлечь внимание пациента от источника болей: например, боль может быть переадресована на руку, что позволит больному «отдохнуть» от болей в брюшной полости [14]. В-четвертых, гипнотизер способен создать развернутую галлюцинацию анестезии. При использовании «перчаточного» метода пациент сначала ощущает, будто бы на его руках перчатки. Затем руки теряют чувствительность, как при локальной анестезии. Тогда пациент растирает анестизированной рукой больную часть тела, «распространяя» на нее обезболивание. Последний метод редукции боли чаще используют у неподвижных больных, ведущее значение при этом имеет явление диссоциации. Пациент нередко рассказывает, что, пока его тело находилось в постели, его душа странствовала в местах, где ей было спокойно и комфортно. Чем богаче воображение у пациента и у гипнотизера, тем лучшими бывают результаты. Необходимо помнить, что гипноз является

medwedi.ru

мощным и конкретным испытанием, поэтому перед завершающей фазой сеанса гипнотизер должен устранить разрыв духовного и телесного компонентов. Завершение Завершающая фаза гипноза простая и прямая. Она проходит во время обратного счета «от пяти до одного». На счете «один» пациент говорит, что он (или она) вполне бодр, пробужден. В его памяти сохраняется только та часть опыта, которой он способен управлять. Во время самого состояния транса пациенты по всем клиническим показателям находятся в состоянии релаксации и аналгезии. Постгипнотическое внушение и самогипноз являются двумя основными методами, распространяющими положительные факторы периода транса. Однако способность к постгипнотическому внушению и к самогипнозу значительно варьируют у отдельных больных. По наблюдениям Barber [15], пациенты, владеющие техникой самогипноза, обеспечивают себе более длительное обезболивание и чувство независимости. Гипноз, примененный как дополнительный метод, наряду с химиоанальгетиками может стать эффективным средством обезболивания. Kolouch [10] наблюдал 254 больных, пользовавшихся этим методом аналгезии, и отметил, что на фоне проведения гипноза снижалась потребность в анальгетиках и сокращались сроки госпитализации. Гипноз является мощным средством, воздействующим на сознание и самочувствие пациента, поэтому его использование требует умения и учета потребностей пациента и его опыта. Общество клинического и экспериментального гипноза. Американское общество клинического гипноза и отделение 30-й Американской ассоциации физиологии являются своеобразными мастерскими гипнотизеров. Врачи, социальные работники, психологи, стоматологи и медицинские сестры могут обучаться в одной или в нескольких подобных организациях. Релаксационная реакция Системную релаксацию мышц начали применять в 1930-х годах при лечении возбуждения. Позднее к этому методу присоединился аутотренинг. Пациентов просили напрягать и расслаблять группы мышц в определенной последовательности, что приводит к релаксации и к способности преодолевать угрожающие ситуации. Используя системную мышечную релаксацию, пациент привыкает ощущать свое тело и конечности «теплыми и тяжелыми». Ощущение теплоты и тяжести переходит в чувство спокойствия и безмятежности. В настоящее время для достижения этого состояния, характеризующегося низкой возбудимостью и известного как релаксационная реакция, применяют множество методов [3, 4, 16, 17]. Помимо релаксации мышц и ауто-

генной тренировки, это и диафрагмальное дыхание, и фокусированное повторение слов, фраз или молитв, и направленное воображение, и медитация. Релаксационные реакции приносят пользу во всех ситуациях, когда напряжение, страх или возбуждение способны усилить восприятие боли [17]. Большинство больных вполне способны проследить взаимосвязь напряжения и усиленного восприятия боли. Этих пациентов легко обучать технике релаксации, достигать приятной, если не глубокой релаксации. У них развивается ощущение самообладания и внутреннего покоя, появляется способность отвлечься от повреждающих стимулов с помощью системы упражнений. Так же как и при гипнозе, релаксационные реакции дают более выраженный эффект в послеоперационном периоде, если перед операцией было проведено соответствующее обучение. Физиологические реакции на применение методов релаксации выражаются снижением частоты сердечных сокращений и числа дыханий, уменьшением потребления кислорода, снижением кровяного давления и уровня молочной кислоты в крови. Benson [3] предполагал, что релаксационные реакции подавляют симпатическую гиперактивность, противостоя реакции «flight-or-fight». Однако физиологические сдвиги не могут полностью объяснить, почему снижается перцепция боли. Syriala [17] предполагал, что в этой ситуации снижается содержание катехоламинов или эндогенных опиоидов. Необходимо также иметь в виду, что пациенты, использующие реакции релаксации, обладают преимуществом «самосовершенствования» даже в состоянии полной зависимости во время послеоперационного периода. Помимо этого, сосредоточенность, необходимая для фокусирования медитации, неизбежно отвлекает от физического дискомфорта. Достижение релаксационной реакции Пациенту предлагают занять удобное положение, как и при подготовке к гипнозу. Во время упражнений разрешается менять позу для улучшения комфортности. Перед проведением сеанса необходимо отключить телефон и запретить персоналу прерывать процедуру и вмешиваться в ее ход. Как центральный пункт концентрации используют дыхание. Пациенты считаются подготовленными к обучению включать «напряжение», когда они начинают ощущать разницу температур вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Выдох проводят через рот. Пациенту предлагают слегка приподымать плечи при вдохе и расслабляться при выдохе. Больных, не подвергавшихся операции на брюшной полости, можно обучать диафрагмальному дыханию, заполняя по очереди нижние, средние и затем верхние отделы легких. Больные укладывают руки на животе таким образом, чтобы они слегка соприкасались между собой. Внимание больного обращают на то, что при вдохе руки должны слегка расходиться. Пациента учат фиксировать внимание на физических неудобствах и напряжении, воз-

medwedi.ru

никающих во время вдоха, и возможно полнее рассеивать их во время выдоха. Тренировка дыхания является ядром релаксационных реакций. После наступления релаксации во время вдоха пациенты могут повторять слова, фразы или короткие молитвы. Выдох сопровождается отключением от всех мыслей, напряжения, волнения и боли. Если мысли все же возвращаются, то пациентам предлагается отмечать их без осуждения и снова повторять медитационные фразы. Техника руководимого воображения не отличается от гипнотической, но без индукции формализированного транса. При этом пациентам рекомендуют вообразить и в деталях мысленно воспроизвести самое спокойное время своей жизни. Обычно пациенты выбирают периоды уединения, когда они испытывали состояние внутреннего успокоения, или концентрируют внимание на интенсивных ощущениях встреч с другим человеком. Это дает ощущение надежности, теплоты, комфорта. Врач в этот период может быть более или менее активен, ободряя пациента или же предоставляя его воображению самому совершать приятные открытия. Больные в послеоперационном периоде обеспокоены результатами биопсии, исходом операции, болями в области разреза. Иногда они боятся освободиться от всего этого и расслабиться. Тем не менее релаксационные реакции дают опору обеспокоенным, напряженным, ищущим расслабления пациентам. Продолжительность сеанса должна быть 15-20 мин (не более 45 мин), 1-2 раза в день. Benson и сотр. [18] рекомендовали больным проводить минирелаксации. При болях или в состоянии испуга дыхание у больных становится коротким, поверхностным. Сосредоточиваясь на дыхании, можно прервать болевой цикл и помочь пациенту восстановить контроль. Релаксационные реакции индуцируют благоприятные сдвиги уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом и кровяного давления при гипертонической болезни. Полагают, однако, что реакции релаксации могут вызывать серьезные побочные явления у психически больных, при тяжелой депрессии, а также при судорожных расстройствах [18]. Врачам-терапевтам не требуется серьезных тренировок для овладения методами медитации. Тем не менее необходимо учитывать, что пациенты при обучении могут испытывать глубокие непредвиденные ощущения. У них могут развиваться клинические реакции гиперчувствительности и гипочувствительности. Поэтому требуется определенная перестраховка. В сомнительных случаях необходимы консультации психиатра по вопросам, касающимся самой сути проводимого испытания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Чтобы эффективнее уменьшать болевые ощущения после операции, использование гипноза и релаксационных реакций целесообразно начинать еще в предоперационном периоде. Пациентам разъясняют, что эти дополнительные меры в сочетании с обычными методами обезболивания (например,

эпидуральная аналгезия или аналгезия, контролируемая пациентом) могут оказать благотворное обезболивающее действие. Оба метода могут применяться совместно, потенцируя действие друг друга. Пациент же при этом сам становится активным участником процесса лечения. Творческие способности, готовность медицинских работников лучше понять значимость индивидуальной работы с каждым больным, а также реальный оптимизм каждого больного преодолеть боль – -все это приведет к успешному выздоровлению. Список литературы 1. NCHS: Current Estimates from the National Health Interview Survey. United States. (DHHS publication no. (PHS) 87-1592). National Center for Health Statistics, Hyattsville, MD, 1987 2. Bonica JJ, Procacci P: General considerations of acute pain. p. 159. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 3. Benson H: The Relaxation Response. Avon, New York, 1976 4. Benson H: Beyond the Relaxation Response. Berkley Books, New York, 1985 5. Chapman RC, Turner JA: Rsychologic and psychosocial aspects of acute pain. p. 122. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 6. Rogers M, Reich P: Psychological intervention with surgical patients: evaluation outcome. Adv Psychosom Med 15:23, 1986 7. Egbert LD, Buttit GE, TurndofH. Beecher HK: The value of the preoperative visit by the anesthetist. JAMA 185:553, 1963 8. Egbert LD, Battit GE. Welch CE. Barlett MK: Reduction in postoperative pain by encouragement and instruction of patients. N Engi J Med 270:825, 1964 9. Flaherty GG, Fitzpalrick JJ: Relaxation technique to increase comfort level of postoperative patients: a preliminary study. Nurs Res 27:352, 1978 10. Kolouch FT: Hypnosis and surgical convalescence: a study of subjective factors in postoperative recovery. Am J Clin Hypn 7:1209, 1964 11. Ludwig AM: Altered states of consciousness. Arch Gen Psychiatry 15:225, 1966 12. Brown DP, Fromm E: Hypnotherapy and Hypnoanalysis. Lawrence Eribaum, London, 1986 13. Kris E: Psychoanalytic Explorations in Art. International Universities Press, New York, 1952 14. Hilyaru ER, and Hilifurd JR: Hypnosis in the Relief of Pain. Wm Kaufman, Los Altos, California, 1983 15. Barber J: Hypnosis, p. 1733. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 16. Turk DC, Meichenhuum D, Genest M: Pain and Behavioral Medicine: A Cognitive Behavioral Perspective. Guilford Press, New York, 1983

medwedi.ru

17. Svr/ula К: Relaxation techniques, p. 1742. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 18. Borysenko J: Minding the Body, Mending the Mind. Bantam Books, New York, 1988 31 1746

22 Преодоление послеоперационной боли у детей Нейвил Ф. Сетна (Navil F. Sethna) В течение многих лет устранение острой боли у детей проводили без четко разработанной стратегии анестезирующей терапии. Не имелось совсем или имелось крайне мало информации по проблемам фармакологии опиоидов у детей. Понимание фармакологии опиоидов и локальных анестетиков улучшилось в последние годы, когда были разработаны формальные аналгезирующие режимы для преодоления боли и, в частности, боли после операции. Проводимые в настоящее время исследования направлены на установление оптимальной стратегии дозировки и методики назначения лекарственных средств детям разного возраста. Несмотря на успехи аналгезирующей терапии, многочисленные данные свидетельствуют о том, что устранение послеоперационной боли у детей и подростков проводится неадекватно, а у младенцев этот вопрос почти игнорируется. Малообоснованная боязнь подавить дыхание и спровоцировать наркоманию при назначении опиоидов могут лишь частично объяснить недолечивание этих больных. Несомненно, одним из препятствий является трудность оценки степени болевых ощущений, особенно у детей младшего возраста, не умеющих разговаривать. Поэтому опиоиды назначают детям крайне осторожно, в субтерапевтических дозах, с различными интервалами времени и только в тех случаях, когда их требует сам ребенок или сестра, понимая, что ребенок испытывает боль [1-4]. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ И ПОДГОТОВКА Госпитализация и операция, как давно известно, являются стрессовыми факторами для большинства детей. Они могут стать источником глубоких и длительных коллизий [5]. Психологическая конструкция и познавательная способность на разных этапах развития ребенка делают его уникальным в отношении индивидуальной тревоги и возбуждения, а также в реакциях на госпитализацию и на боль. Поэтому реакция ребенка на чуждое больничное окружение и на персонал будет зависеть от того, насколько хорошо ребенок и родители подготовлены к новой обстановке. Если такая подготовка недостаточная, резко нарушаются функциональные характеристики, перестраивается ежедневный ритм жизни ребенка. Кроме того, подвергается угрозе ощущение защищенности, контроля, предсказуемости ежедневных событий. У ребенка нарушается адаптация, появляются чувства беззащитности, возбуждения, ранимости и невозможности бороться [6]. Главным стрессовым фактором у госпитализированных детей и подростков является боль [7]. Вполне вероятно, что дети с более выраженными нарушениями состояния испытывают и более сильные боли [8]. Признаками стресса и страха могут служить плач, беспокойство, бессонница или неприятие окружающего. Эмоциональ-

medwedi.ru

ные реакции на острую боль у детей выражаются крайним страхом, приступами раздражения, ухудшением состояния, подавленностью и/или отгораживанием от окружающих [9]. Неустраненная боль препятствует адаптации к условиям больницы, реабилитации после операции и нередко приводит к необходимости повторной госпитализации. Подготовка родителей к операции их ребенка и к послеоперационному периоду облегчает реальный прогноз тяжести и продолжительности болей, оптимизирует использование возможностей обезболивания и содействует мобилизации защитных сил как родителей, так и ребенка. Подготовка родителей важна и потому, что их возбуждение и страх передаются ребенку, усугубляя его нарушения и препятствуя адаптации. Оплошность в правильной трактовке, передача ошибочных концепций или умышленное искажение родителями сведений о болях у ребенка способны самым неблагоприятным образом усилить чувство страха и неуверенности у детей. Анестезиолог сумеет лучше наладить отношения с ребенком и его родителями, если посетит их перед операцией, чтобы помочь адаптироваться к больничной обстановке. Это включает подготовку родителей и налаживание первых контактов с ребенком. Ребенка нужно предупредить о возможных болях в форме, доступной уровню его понимания. Главное же, чтобы ребенок сообщал о появлении болей. Основной момент, вызывающий страх и волнение почти у всех детей, – это внутримышечные инъекции, поэтому, если это возможно, анальгетики следует вводить иными путями. Учитывая это обстоятельство, следует ознакомить ребенка с альтернативными возможностями обезболивания (эпидуральное, внутривенное введение опиоидов, атигезия под контролем пациента). Таким образом, анестизиолог лучше других способен подготовить ребенка и родителей (психологически), а также предупредить их волнения, связанные с госпитализацией, операцией и послеоперационной болью. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ Боль у ребенка, не умеющего говорить Поскольку боль – это субъективное ощущение, его трудно оценить у новорожденного и у не научившегося говорить ребенка. По традиции полагают, что эти дети не воспринимают боли [10]. Обзор имеющихся сведений показывает, что нейрофизиологические и нейрохимические компоненты, принимающие участие на всех этапах ноцицепции (трансмиссия, трансдукция, модуляция и перцепция), имеются у доношенных и у недоношенных детей. У них также действуют гормонально-метаболические реакции на повреждающие хирургические стимулы (хирургические стрессовые реакции см. гл. 4). Точно так же боли у детей способны провоцировать нежелательные физиологические реакции. Повреждающие хирургические стимулы могут вызывать у доношенных и у недоношенных детей значительные изменения гемодинамики, уровня кислорода в крови, а также внутричерепного давления.

Эффективная аналгезия способна ослабить или устранить как стрессовые реакции, так и нежелательные физиологические сдвиги, провоцируемые болью [8, 11-14]. Таким образом, в противоположность прежним убеждениям, веские основания позволяют считать, что новорожденные также испытывают боль и нуждаются в избавлении от нее. Оценка степени боли Трудности в оценке боли у детей можно объяснить постоянно меняющимся характером ее перцепции, интерпретации и выражения, связанным с возрастом ребенка, степенью его развития, предшествующими ощущениями боли и другими сопутствующими факторами [15]. Несмотря на то что мы лишь недавно начали понимать ощущение боли у ребенка и не можем достаточно правильно оценить ее, современная клиническая практика должна быть обеспечена соответствующими инструментами, ориентированными на разные возрастные группы детей и позволяющими характеризовать болевые ощущения у них. Благодаря этому можно как облегчить диагностику болей, так и оценить эффективность проводимого обезболивания. Отбор соответствующих приспособлений следует проводить с учетом простоты их применения и получения основных сведений непосредственно у постели ребенка. Обычно младенцы и дети до 3 лет неспособны сообщать о своих болях и неудобствах. Их физиологические и поведенческие реакции на болевые стимулы достаточно точно отражают болевую перцепцию и переживания. Степень испытываемых ими болевых ощущений лучше всего отражают поведенческие реакции (движения тела, выражение лица, плач), а также физиологические сдвиги (например, тахикардия, гипертензия, одышка, потливость ладоней, гипоксемия). До сих пор простая практическая оценка боли у детей младшего возраста проводится редко. В клинических условиях оценку послеоперационной боли можно проводить с помощью послеоперационной шкалы боль/комфорт или же по объективной шкале боли, которая включает в стандартизированном виде как поведенческие, так и физиологические параметры [16, 17]. Недавно детским госпиталем Восточного Онтарио была разработана специальная шкала боли (ШБДГВО), пригодная для оценки болей после операции. Она включает шесть характеристик поведения, которые опытный наблюдатель фиксирует каждые 30 с. Предварительные результаты показали, что эта шкала достаточно чувствительна, точна и дает объективные сведения о болях после операции у детей от 1 года до 5 лет [18]. Дети в возрасте от 2 до 7 лет неспособны абстрагироваться, им необходимы словесные выражения для описания болевых ощущений. Между тем используется несловесная оценка интенсивности болей. Разрабатываются различные методы, позволяющие убедиться в наличии болей и (в меньшей степени достоверности) в их интенсивности. Ориентирами служат цвет кожи ребенка, его движения, выражение эмоций на лице [19]. Наиболее удобна, практична и проста в применении у постели ребенка так называемая лицевая шкала типа шкалы Ousher. Она

medwedi.ru

представляет собой распечатку из 6 фотографий лица ребенка с различными выражениями боли, приведенными в сопоставлении с аналоговой визуальной шкалой боли, описанной ниже [20, 21]. Более взрослые дети (старше 7 лет) часто уже способны понять, рационализировать и сформулировать взаимосвязь причины и следствия. Обычно они могут выразить свои ощущения и описать боли. Поэтому они сами характеризуют их качество и интенсивность. В каждой возрастной группе словесное описание ребенком своих болей может быть оценено с помощью словесно-цифровой рейтинговой шкалы (см. гл. 6) [22]. Дети 12 лет и старше обладают навыками речи, достаточными для ответа на вопросы анкеты, применяемой при оценке боли у взрослых [23]. (В гл. 6 обсуждаются проблемы оценки болевых ощущений у взрослых.) Визуальная аналоговая шкала благодаря своей простоте чаще всего используется для этой цели [24]. Эта шкала представляет собой линию длиной 10 см с двумя анкерами. На одном ее конце обозначено «нет боли», а на другом – «самая сильная из возможных болей». Болевой рейтинг может быть реально оценен с помощью аналоговой хроматической непрерывной шкалы (АХНШ), которая дает цифровое выражение боли у ребенка [25]. АХНШ представляет собой линейку с передвижной рамкой (рис. 22-1). На одной ее стороне с последовательно нарастающей яркостью нанесена красная краска. Яркость отражает степень выраженности боли. На оборотной стороне линейки нанесена 100-миллиметровая шкала. Ребенку предлагают отразить свою боль, передвигая индикатор рамки на соответствующую интенсивность окраски. Таким образом, выбор интенсивности цвета дает непосредственную количественную оценку интенсивности боли.

Рис. 22-1. Аналоговая хроматическая непрерывная шкала (АХНШ). Показаны две стороны скользящей шкалы. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ В ПЕДИАТРИИ

В настоящее время преодоление боли у детей осуществляется с помощью эффективных анальгетиков, разработаны также рациональные пути и методы их введения. К сожалению, эти адекватные анальгетики используются недостаточно главным образом из-за превалирующих и сохраняющихся ошибочных представлений о неизбежности угнетения дыхания и развития наркомании у детей, а также из-за неверной концепции о наличии или отсутствии болей у пациентов разных возрастных групп. Точно так же недостаточно используются хорошо известные методы региональной анестезии/аналгезии. Данная глава посвящена обсуждению рационального применения системных анальгетиков и региональной анестезии/аналгезии для преодоления боли у детей. Суммарные сведения о режимах дозирования системных анестетиков приведены в табл. 22-1 и 22-2. Дозы анестетиков для региональной анестезии/аналгезии, применяемые в педиатрии, приведены в табл. 22-3. Системные анальгетики Анальгетики неопиоидного типа Препараты этой группы устраняют легкие и умеренные боли, а при назначении вместе с опиоидами они обеспечивают дополнительную аналгезию. Ацетаминофен (парацетамол, панадол) широко применяется в качестве анальгетика у детей всех возрастов. Правда, как и ацетилсалициловая кислота (аспирин), он противопоказан при синдроме Рейе [26]. Препарат не обладает противовоспалительными свойствами [27]. Его обезболивающее и жаропонижающее действие такое же, как и у аспирина, а побочные реакции при правильном выборе доз встречаются редко. В отличие от аспирина, препарат не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку желудка. Кроме того, он не нарушает функцию тромбоцитов и не обладает перекрестной чувствительностью с аспирином. Гиперергические реакции на препарат наблюдаются редко. Ацетаминофен назначают по 10-15мг/кг при необходимости каждые 4 ч [28]. В числе патентованных форм имеются эликсиры, свечи. В случае ректальной терапии дозу повышают до 15-20 мг/кг, но всасывание

Таблица 22-1 при этом бывает неполным и ненадежным [29]. Дозы системных анальгетиков, применяемые в педиатрии Название Доза Неопиоиды Энтеральные Ацетаминофен 10-15 мг/кг ПО каждые 4 ч 15-20 мг/кг Р каждые 4 ч Ацетилсалициловая 65-100 мг/кг на 24 ч в 4-6 приемов кислота

medwedi.ru

Опиоиды Энтеральные Кодеин Морфин1 Меперидин2 Метадон Внутримышечные3 Морфин Интермиттирующие внутривенные инъекции Морфин Метадон

Продолжительные внутривенные инфузии Морфин

0,5-1 мг/кг ПО каждые 4 ч 0,05-0,2 мг/кг ПО каждые 4 ч 1 мг/кг ПО каждые 4 ч 0,1 мг/кг ПО каждые 4-6 ч4 0,1-0,15 мг/кг ВМ каждые 3-4 ч

0,05-0,1 мг/кг ВВ каждые 2 ч Нагрузочная доза 0,2 мг/кг ВВ Дополнительная нагрузка после операции: 0,05 мг/кг ВВ каждые 10 мин Начальная нагрузочная доза без предварительного назначения опиоидов 0,1 мг/кг ВВ каждые 3-4 ч, но не более 0,2 мг/кг Поддерживающие дозы-0,07-0,08 мг/кг ВВ через 4 ч тяжелым больным; 0,05-0,06 мг/кг ВВ через 4 ч при умеренных болях; 0,03 мг/кг В В через 4 ч при слабых болях или без болей

Детям до 3 мес: начальная доза-0,05 мг/кг ВВ каждые 15-20 мин; Поддерживающая доза: 10-15 мкг/кг/ч Детям старше 3 мес: начальная доза-0,1 мг/кг ВВ через 15-20 мин; поддерживающая доза – 10-50 мкг/кг/ч

Обозначения. ПО - перорально; Р - ректально; ВМ - внутримышечно; ВВ внутривенно. 1 Согласно данным обширных клинических наблюдений по применению морфина у детей, назначение других μ-агонистов с целью начального устранения боли имеет весьма незначительные преимущества. 2 Меперидин обычно не назначают детям из-за очень медленного его выведения и длительного срока полувыведения. 3 Детям желательно не назначать внутримышечные введения. 4 Метадон следует назначать в точно рассчитанных дозах, поскольку он аккумулируется при повторных введениях, вызывая значительную сонливость. При появлении сонливости необходимо скорректировать дозы или интервалы между их введением.

Таблица 22-2. Послеоперационные режимы назначения морфина методом АКП Режим

Требуемая доза Продолжительная + + требуемая доза

Нарастающие дозы, мг/кг 0,025 0,018

Продолжительная, мг/кг/ч 0,015

Локаутный интервал, мин 10 10

4-часовой лимит, мг/кг 0,24 0,24

(По данным Berde и сотр. [70].) Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – это стандартный препарат, с которым сравнивают действие других неопиоидных средств. Чаще всего аспирин принимают при болях воспалительного или ревматического происхождения. Назначать его при вирусных инфекциях нецелесообразно из-за возможности развития синдрома Рейе [26, 30]. Помимо аспирина, детям назначают лишь весьма немногие из нестероидных противовоспалительных препаратов, например толметин (Tolmetin) при ювенильном ревматоидном артрите. Препараты этой группы в целом обладают также жаропонижающим и обезболивающим действием, в различной степени оказывают раздражающее влияние на слизистую оболочку желудка и нарушают функцию тромбоцитов (см. гл. 7). Их использование у детей основано на экстраполяции опыта, накопленного в отношении взрослых. Опиоиды Морфиноподобные агонисты (мю) различаются по силе своего действия, однако при назначении в эквивалентных дозах их аналгезируюгцее влияние и побочные реакции оказываются одинаковыми [32-34]. По этой причине, а также в связи с большим клиническим опытом по применению морфина у детей назначение μ-агонистов не имеет особых преимуществ в начальном периоде преодоления послеоперационной боли. Меперидин детям обычно не назначают из-за замедленного его выведения, особенно из организма новорожденных (время полувыведения от 6 до 39 ч). При повторном введении меперидина в организме может накапливаться его метаболит (норменеридин), который вызывает возбуждение ЦНС и судороги [35, 36]. Смешанные агонист-ангагонисты дают эффект при слабых и умеренных болях, но пока нет сведений об их применении у детей [37, 38]. Предварительные исследования показали, что бупренорфин при внутривенном или подъязычном назначении вызывает аналгезию, сопоставимую с действием морфина. Бупренорфин, как и морфин, можно применять без опасений для

medwedi.ru

устранения болей после торакотомии и ортопедических операций. К моменту выхода в свет данной публикации бупренорфин еще не был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств для применения у детей. Побочное действие. К самым пугающим и потенциально наиболее серьезным побочным реакциям на опиоиды относится угнетение дыхания. Частота этого осложнения находится в прямой зависимости от назначенной дозы препарата [32-34]. В целом все μ-агонисты при их приеме в эквивалентных аналгезирующих дозах подавляют дыхательный центр в одинаковой степени. Таблица 22-3. Режимы дозировок в педиатрии при региональной анестезии/аналгезии Региональный блок Режимы Каудальный Формула Такасаки (Takasaki) при аналгсзии ниже уровня Тх: общий объем 0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 или без него = 0,7 мл х масса тела в кг Правило Эрмитажа (Armitage): сакральная аналгезия –0,5 мл/кг 0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 или без него Аналгезия поясничного или нижнегрудного отдела – 1 мл/кг 0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 или без него Аналгезия среднегрудного отдела- 1,25 мл/кг 0.25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 или без него Морфин – 0,033 мг/кг как начальная доза Эпидуральная (поясНачальная доза: в возрасте 3-36 мес-0,75 мл/кг ничная или грудная) 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000 Дети более старшего возраста-0,5 мл/кг 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200 000 Дополнительная доза: 0,5 мл/кг 0,25% бупивакаина с адреналином 1 : 200000 каждые 4 ч Инфузия: 0,08 мл/кг/ч 0,25% бупивакаина Паховая и подвздошная 0,4 мл/кг 0,5% бупивакаина с адреналином 1 : блокада 200000 Блокада пениса Блокада дорсальных нервов пениса-2 инъекции 1% лидокаина или 0,25%, или 0.5% бупивакаина по 1 мл Блокада дорсальных нервов пениса (подлобковое пространство)-0,2 мл/кг 1% лидокаина или 0,5% бупивакаина

Местные раны или иссечение крайней плоти опрыскивание 10-20 мг 10% лидокаина Мазь с 0,5 мл 5% лидокаина 0,5- 1 мл 2% лидокаина (желе для смазывания) Блокада бедренного 0,2 мл/кг 0,5% бупивакаина (не более 10 мл) 0,3 нерва мл/кг 1% лидокаина Блокада отделения под- 0,5-0,75 мл/кг смеси равных объемов 1% лидокаина вздошной фасции и 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000 Внутриплевральная ре- При торакотомии: 0,5-1,0 мл/кг/ч 0,25% бупивагиональная аналгезия каина с адреналином 1:200 000 При подреберном разрезе: Начальная доза: 0,5 мл/кг 0,5% бупивакаина Инфузия: 0,1-0,5 мл/кг/ч 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200000 Инфильтрация 0,5-1 мл/кг 0,25% бупивакаина Малые побочные реакции типа тошноты, рвоты, а также задержка мочи, сонливость, галлюцинации, кошмары, головокружения и непроходимость встречаются у детей не чаще, чем у взрослых. Такое побочное действие характерно для всех препаратов из группы опиоидов. Однако частота их появления во многом зависит от дозы, путей введения и значительно варьирует в зависимости от особенностей фармакодинамики отдельных препаратов. Назначаемые в соответствующих дозах и на короткие сроки препараты обычно хорошо переносятся детьми [39]. Привыкание и физическая зависимость могут развиваться лишь при длительном приеме больших доз опиоидов. Синдром отмены и физическая зависимость возникают при резком прекращении приема опиоидов после длительного их применения. Эти явления можно предупредить, постепенно снижая дозу опиоидов. Развитие наркомании (физической зависимости) среди госпитализированных детей и подростков наблюдается редко, даже если опиоиды назначались в значительных дозах и в течение длительного времени [40]. Пути введения Энтеральная аналгезия Парентеральное введение опиоидов необходимо для быстрого устранения выраженных или тяжелых послеоперационных болей. Тошнота, рвота, замедленный пассаж по желудочно-кишечному тракту, связанные с самой операцией и анестезией, препятствуют действию энтерально вводимых анестетиков, особенно в раннем послеоперационном периоде. Однако в последующем при восстановлении функции желудочно-кишечного тракта энтеральный прием анальгетиков возможен для поддержания адекватной аналгезии. Если у ребенка есть выбор, то он предпочтет принимать таблетки вместо болезненных внутримышечных инъекций. Современные анальгетики, при-

medwedi.ru

способленные для педиатрической практики, вполне приемлемы для энтерального приема детьми. К таким средствам относятся эликсиры (например, ацетаминофен, кодеин, гидроморфон, морфин, метадон, меперидин), красочные таблетки, которые следует разжевывать. Для энтерального приема детям можно рекомендовать такие анальгетики, как ацетаминофен, кодеин, метадон, гидроморфон, морфин, меперидин и гораздо реже нестероидные противовоспалительные препараты. Энтерально для снятия несильных или умеренных болей после операции детям чаще всего назначают кодеин [41]. Он хорошо всасывается из кишечника, используется почти на 70%, пик его концентрации в крови достигается через 1-1,5 ч после приема. Время полувыведения кодеина из плазмы составляет 3-4 ч. Рекомендуемая доза – 0,5-1 мг/кг каждые 4 ч. Обезболивающее действие кодеина может в последующем потенцироваться ацетаминофеном [41]. Умеренные и сильные боли после операции более эффективно устраняются морфином в дозе 0,05-0,2 мг/кг каждые 4 ч. После ортопедических операций энтеральный прием морфина по указанной схеме дает более выраженное обезболивание, чем внутримышечное введение эквивалентных доз меперидина [42]. Детям старшего возраста энтерально можно назначать и другие опиоиды, а дозы этих препаратов рассчитывают, исходя из режимов, рекомендуемых взрослым больным. Однако следует отметить, что имеющиеся сведения не позволяют дать точных рекомендаций по энтеральному использованию анальгетиков в послеоперационном периоде. Внутримышечное введение Внутримышечное введение препаратов детям и подросткам весьма нежелательно, его следует избегать из-за страха перед уколами, характерного для данного возраста. Кроме того, следует помнить, что при данном пути введения препарата аналгезия наступает замедленно, абсорбция препарата непредсказуема, продолжительность обезболивания может быть кратковременной, а уровень препарата в крови варьирует от субтерапевтических до токсических [43, 44]. У взрослых лиц при повторных внутримышечных инъекциях меперидина величины пика его концентрации в крови колеблются, различаясь в 5 раз, а сроки наступления пика – даже в 7 раз. Интермиттирующее внутривенное введение опиоидов Некоторые из затруднений, связанных с внутримышечным введением опиоидов, можно устранить при их внутривенном назначении. Устойчивый терапевтический уровень опиоида достигается быстро и удерживается необходимое время. Предыдущая дозировка препарата может быть откорректирована легко и быстро, обеспечивая минимальное побочное действие.

Интермиттирующие внутривенные инъекции морфина приемлемы для кратковременного обезболивания [43]. Однако их использование сопряжено с быстрым подъемом уровня опиоида в крови и возможно также с быстрой седацией и угнетением дыхания. Препарат следует вводить медленно при тщательном мониторинге за пациентом. Очень быстрый подъем, а затем падение концентрации опиоида в крови приводят к краткосрочной аналгезии и к необходимости повторных инъекций каждые 2-3 ч. Инфузии опиоидов лучше проводить капельным способом медленно на протяжении не менее 20 мин при постоянном контроле. Дозы морфина, рекомендованные при интермиттирующем введении, составляют 0,05-0,1 мг/кг каждые 2 ч. Метадон – это синтетический опиоид, который по своему обезболивающему действию не отличается от морфина, но медленнее выделяется из организма и поэтому обеспечивает более продолжительную аналгезию. Время его полувыведения из организма детей от 1 года до 18 лет составляет примерно 19 ч. Продолжительность аналгезии, однако, оказывается гораздо короче времени полувыведения (см. гл. 8). Стратегия использования метадона у детей старше 1 года такая же, как и у взрослых [47]. Начальная нагрузочная доза обычно фиксированная (0,2 мг/кг) и может вводиться во время операции. Последующие дозы бывают необходимы, когда ребенок пробуждается и способен оценить интенсивность болей. В подобных ситуациях опиоиды назначают в нарастающих дозах, начиная с 0,05 мг/кг каждые 10 мин, пока боли не утихнут. Пробудившемуся ребенку, не получившему ранее анестетика, препарат вводят в начальной дозе 0,1 мг/кг медленно в течение не менее 20 мин. Введение повторяют каждые 2-3 ч, но не превышая общей дозы 0,2 мг/кг. Устойчивую концентрацию метадона в крови поддерживают введением возрастающих его доз (медленно каждые 4 ч, контролируя силу боли). Поддерживающие дозы следует назначать в соответствии с показателями боли по скользящей шкале: 0,07-0,08 мг/кг при самых сильных болях; 0,05-0,06 мг/кг при сильных и 0,03 мг/кг при слабых болях и если боли нет. Каждый раз при введении поддерживающих доз необходимо оценивать уровень сознания ребенка, величину зрачков и состояние дыхания. Если ребенок выглядит сонливым, поддерживающие дозы отменяют. Метадон относится к опиоидам длительного действия, при повторных назначениях он может аккумулироваться и оказывать продолжительное побочное действие. Продолжительное внутривенное введение опиоидов Многие опиоиды, характеризующиеся выраженным и быстрым клиренсом, можно с успехом применять для продолжительной внутривенной инфузии. Однако у детей для обезболивания после операции обычно используют морфин или меперидин. Их эффективность и безопасность при выраженных и тяжелых болях в послеоперационном периоде у новорожденных, детей и подростков были подтверждены многочисленными исследованиями [48-53].

medwedi.ru

Эффективность продолжительных внутривенных инфузии опиоида определяется тем, как достигается и поддерживается оптимальный уровень его содержания в крови. При этом не должна быть превышена пороговая концентрация опиоида, вызывающая угнетение дыхания. Следует помнить, что послеоперационная боль подвержена динамическим изменениям. На общую тенденцию к снижению интенсивности болевых ощущений накладываются обострения. Изменяется также и пороговая концентрация препарата, вызывающая угнетение дыхания. Между тем постоянные инфузии с фиксированной скоростью очень трудно своевременно скорректировать в соответствии с аналгезической потребностью, что ведет к угнетению дыхания. Более того, терапевтический индекс в отношении опиоидов снижается по мере уменьшения возраста ребенка, что обусловлено особенностями фармакодинамики и фармакокинетики. (Терапевтический индекс по традиции, принятой в фармакологической литературе, определяется как соотношение ЭД50/ЛД50) При этом ЭДзо обозначает дозу препарата, вызывающую желаемый эффект у 50% тестируемых, а ЛД50 – это доза, приводящая к гибели 50% леченой популяции. Иными словами, терапевтический индекс определяется как концентрация препарата в крови, оказывающая желаемое действие, в сопоставлении с концентрацией этого препарата, вызывающей побочные реакции («терапевтическое окно»). Поэтому мониторинг пациента, постоянная корректировка скорости инфузии являются обязательными условиями проведения продолжительной внутривенной инфузии опиоида. Благодаря этому удается уловить ранние признаки угнетения ЦНС [54]. Особенно редуцируется терапевтический индекс у пациентов с нарушениями контроля дыхания (недоношенные и доношенные дети в возрасте до 3 мес), при снижении резервов газообмена (тяжелая форма кистозного фиброза, бронхолегочная дисплазия), при рестриктивных поражениях легких (нервно-мышечная патология, торакотомия, операции на верхних отделах брюшной полости) или при клинических состояниях, предрасполагающих к коллапсу бронхов (трахеомаляция, операции по поводу pacщепления неба, формирования гортанного лоскута, удаление большой кистозной гигромы, гемангиомы или при реконструкции верхней челюсти). Продолжительные внутривенные инфузии опиоидов детям из групп высокого риска допустимо проводить в отделениях больниц, где созданы все условия для тщательного мониторинга и имеется оборудование для немедленной респираторной помощи и для интубации трахеи. Метаболизм опиоидов осуществляется преимущественно в печени. Все ферментные системы печени у недоношенных детей и у доношенных детей первых 23 мес жизни характеризуются сниженной активностью. Это объясняет замедленный клиренс опиоидов в раннем постнатальном периоде [5557]. Незрелость ферментных систем печени и, возможно, повышенная чувствительность ЦНС к опиоидам предрасполагают к угнетению дыхания у младенцев [58]. Особенностью фармакокинетики морфина у детей в возрасте до 2 лет является замедление времени его клиренса и полувыведения. Эти показатели

становятся такими же, как у взрослых, лишь к возрасту 2-3 мес. Среднее время полувыведения морфина у доношенных новорожденных первых 4 дней значительно больше, чем у доношенных детей в возрасте 29-65 дней (соответственно 6,8 и 3,9 ч). Клиренс морфина у новорожденных значительно ниже, чем у детей более старшего возраста (соответственно 6,2 и 23,8 мл/кг/мин) [55, 59]. Подобное же удлинение клиренса и сроков полувыведения у новорожденных характерно и для фентанила (время полувыведения от 1 до 16 ч, в среднем 5,3 ч), а у недоношенных еще дольше (время полувыведения 6-32 ч, в среднем 17,7 ч) [60, 61]. Причинами подобного явления считаются незрелость печеночных ферментов и нарушение кровотока в печени. Hertzka и сотр. [62] показали, что дети старше 3 мес более толерантны к вызываемому фентанилом угнетению дыхательных движений, чем взрослые. Сведений о влиянии фентанила на вентиляцию у детей в возрасте до 3 мес нет. Не имеется также данных о фармакокинетике фентанила после его инфузии новорожденным и детям, хотя этот препарат обычно назначают для устранения послеоперационных болей в отделениях новорожденных и в детских отделениях интенсивной терапии. Продолжительные внутривенные инфузии морфина. Приведенные выше сведения об особенностях фармакокинетики и фармакодинамики опиоидов у детей позволяют проводить продолжительные инфузии морфина с соответствующей коррекцией после наступления аналгезии у детей старше 3 мес, находящихся на спонтанном дыхании. Скорость инфузии варьирует от 10 до 50 мкг/кг/ч. Если во время операции опиоиды не вводились или вводная доза не устранила сильные боли, морфин вводят внутривенно в нарастающих дозах по 0.1 мг/кг медленно каждые 15-20 мин вплоть до наступления адекватной аналгезии. (Пик периода дыхательной депрессии обычно наступает через 7-10 мин после внутривенного введения морфина.) Многочисленные исследования, выполненные с помощью данной методики на большом клиническом материале, продемонстрировали эффективность внутривенных инфузий морфина при устранении послеоперационных болей у детей в возрасте старше 3 мес [47, 4, 51]. Дети в возрасте до 3 мес, находящиеся на спонтанном дыхании, могут получать внутривенные инфузии морфина в дозе 10-15 мкг/кг/ч. При использовании нагрузочных доз они должны быть снижены – 0,05 мг/кг морфина каждые 15-20 мин внутривенно. Более высокие дозы могут быть назначены детям старшего возраста после больших операций при условии искусственной вентиляции [52]. Указанные дозы морфина и скорость его внутривенного введения следует рассматривать только как ориентировочные. Изменчивый характер болей после операции делает необходимым индивидуальный подход и «титрование» скорости инфузий опиоида в зависимости от возраста, добиваясь у каждого ребенка адекватной аналгезии без признаков угнетения дыхания и ЦНС. Инфузий с фиксированной скоростью вообще недопустимы. Необходим тщательный мониторинг за пациентом.

medwedi.ru

В общем при назначении опиоидов для обезболивания после операций у новорожденных со спонтанным дыханием (в возрасте до 1 мес) требуются особая клиническая настороженность и внимательный мониторинг. Необходимо всегда помнить о высокой чувствительности новорожденных к гиповентиляции и назначать опиоиды только в сниженных дозировках [52]. Доношенные дети в возрасте до 3 мес должны находиться на мониторинге в течение 24 ч после введения последней дозы опиоидов. Недоношенные дети, получившие опиоиды, нуждаются в еще более внимательном наблюдении, так как они подвержены особому риску апноэ под действием общих анестетиков или седативных средств [63-65]. Эти дети должны находиться в таких госпитальных отделениях, где могут быть немедленно проведены все реанимационные мероприятия, а медицинский персонал имеет опыт ведения больных на искусственной вентиляции. Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) Внутривенная АКП является новым методом, при котором инфузионный насос, программируемый микропроцессором, вводит заранее отмеренные безопасные дозы опиоида внутривенно через заданные промежутки времени, и только по требованию больного (см. гл. 10). АКП представляет собой «гибкий» метод, позволяющий пациенту самому регулировать концентрацию опиоида в плазме, обеспечивая аналгезию без угнетения дыхания. При АКП не нужно часто корректировать скорости введения опиоидов, что обязательно в случаях постоянной инфузий. При АКП данную задачу выполняет сам пациент с помощью инфузора. В гл. 10 обсуждались факторы, определяющие и модифицирующие индивидуальную потребность пациента в анальгетиках (а также пользование прибором самим больным).

Рис. 22-2. Внутривенная контролируемая пациентом аналгезия позволяет ребенку самому после операции регулировать аналгезию, добиваясь ее оптимального уровня.

Общее число наблюдений по внутривенной АКП у детей невелико, но предварительные клинические данные говорят об эффективности этого метода [66-70]. Дозы лекарственных средств, назначаемых при АКП, приведены в табл. 22-3. Внутривенная АКП у детей – это безопасный и эффективный метод, его предпочитают использовать персонал, родители и сами дети, особенно подростки (рис. 22-2). Тем не менее некоторые дети и подростки (хотя и нечасто) не желают пользоваться АКП и предпочитают получать анальгетики традиционными методами. Поэтому АКП нельзя считать универсальным методом преодоления боли после операций, и у пациентов, не чувствующих себя удовлетворенными АКП, нужно применять альтернативные методы обезболивания. Внутривенную АКП можно назначать детям в возрасте 7 лет и старше. Применение ее ограничено возрастом ребенка, который должен понимать цели этого метода и быть в состоянии активировать насос (мышечная слабость или иммобилизация могут препятствовать этому). В последнем случае работу с инфузором иногда доверяют родителям (аналгезия, контролируемая родителями) [68]. Безопасность и эффективность подобного метода еще предстоит уточнить. Необходимы дальнейшие исследования по сопоставлению эффективности и безопасности АКП у детей и ее преимуществ перед обычно применяемыми методами послеоперационной аналгезии, прежде всего в сравнении с продолжительной внутривенной инфузией опиоидов и с методами региональной анестезии/аналгезии. Региональная анестезия/аналгезия Опиоиды очень просты в применении, стоимость их невелика, поэтому они нашли широкое применение в клинике для обезболивания. Однако правильное использование методов региональной анестезии/аналгезии обеспечивает более совершенное обезболивание, особенно после некоторых операций. Невральная блокада вызывает надежную аналгезию, не сопряженную с опасностью седации и угнетения дыхания. При сочетании региональной и общей анестезии адекватная глубина наркоза обеспечивается во время операции гораздо меньшим количеством ингаляционного анестетика. Благодаря этому после операции быстрее восстанавливается нормальное дыхание и возвращается сознание. Облегчается ранний контакт между ребенком и родителями. Кроме того, невральную блокаду применяют в большинстве случаев операций, выполняемых в амбулаторных условиях [71]. Показанием к невральной блокаде чаще всего служит необходимость длительного обезболивания в послеоперационном периоде. Помимо того, что при региональной аналгезии отпадает необходимость в опиоидах, облегчается сотрудничество с ребенком во время налаживания глубокого и эффективного дыхания, при его переодевании и движениях. Регионарная анесте-

medwedi.ru

зия/аналгезия также обеспечивает большее удобство после реконструктивных операций, сложных пластических операций, вмешательств по поводу врожденных аномалий в нижних отделах желудочно-кишечного тракта и мочевых путей (например, клоакальная пластика, незаращение мочевого пузыря), а также при необходимости послеоперационной иммобилизации или вытяжения конечности. Все методы региональной анестезии, применяемые у взрослых, могут быть безопасно и эффективно использованы и у детей. Более детальное описание анатомии, физиологии и техники проведения невральной блокады в педиатрии можно найти в ряде последних публикаций [72, 73]. Каудальный блок Каудальная анестезия/аналгезия относится к наиболее широко применяемому методу невральной блокады при устранении послеоперационной боли у детей. Ее используют при самых различных операциях на нижнем отделе брюшной полости, на промежности и на нижних конечностях. Накопившиеся клинические наблюдения подтверждают, что каудальная анестезия/аналгезия проста в выполнении, надежна и безопасна [74-78]. Анатомия. Крестец формируется в результате срастания пяти крестцовых позвонков (рис. 22-3). Однако это слияние неполное, поскольку сохраняется крестцовая щель в результате неполного срастания пластин SV и частично SIV по средней линии. Размеры этого дефекта различны, а по форме он напоминает перевернутые литеры U или V [79, 80]. С каждой стороны крестцовой щели находится крестцовый рог-рудимент суставных отростков. Эти рога служат важным ориентиром при идентификации крестцовой щели и выполнении процедур. Сверху крестцовая щель прикрыта толстой крестцовокопчиковой связкой. После прокола этой связки игла получает прямой доступ в каудальный отдел эпидурального пространства, поскольку сама крестцовая щель является каудальным концом спинномозгового канала. Таким образом, каудальная анестезия/аналгезия по своей сути является одним из методов эпидурального обезболивания. Твердая мозговая оболочка заканчивается на уровне SII, и введение иглы очень глубоко в каудальное эпидуральное пространство может привести к ее проколу.

Рис. 22-3. Крестец формируется при слиянии пяти крестцовых позвонков.

Неполное зарастание пластины SV и частично SIV по средней линии приводит к образованию костного дефекта - крестцовой щели. Остатки нижнего суставного отростка SV (крестцовые рога) ограничивают крестцовую щель с обеих сторон. Установка и ориентиры. Каудальную анестезию/аналгезию очень легко выполняют у детей. Маленьким детям обычно вводят легкий общий анестетик, облегчающий подготовку пациента и выполнение манипуляции. Необходимость в общем анестетике зависит от возраста ребенка; например, подросткам достаточно назначить седативные препараты. Пациента укладывают в боковом положении ничком или в положении сгибания с коленями, прижатыми к груди. В первом из этих положений, боковом, нога, находящаяся снизу, слегка согнута в тазобедренном суставе, а верхняя согнута еще сильнее. Преимуществами этого положения является большее удобство для пациента и для работы анестезиолога, а также легкость доступа к дыхательным путям. В положении ничком под тазовую область пациента подкладывают подушку, а обе ноги ротируют так, чтобы большие пальцы стоп были направлены внутрь. При этом расслабляются ягодичные мышцы и подчеркивается борозда между ягодицами. Недостатком этого положения является затрудненность доступа к дыхательным путям. Последнее положение с коленями, прижатыми к груди, менее популярно в педиатрии, но применяется, например, у беременных женщин. Методика выполнения. Кожу очищают и обрабатывают, ориентируясь по костным образованиям. Пациента укладывают, как при проведении люмбальной эпидуральной пункции. Точное определение костных ориентиров служит основным условием успешного выполнения региональной анестезии. У большинства детей выступающие крестцовые рога хорошо определяются и без пальпации. Между рогами видно небольшое углубление крестцовой щели. Если эти ориентиры видны нечетко, то прощупывают копчик и концом пальца скользят кверху, пока не попадают в углубление крестцовой щели с крестцовыми рогами по бокам.

medwedi.ru

Рис. 22-4. Игла калибра 23 или 25 вводится в крестцовую щель под углом 45 . Прокалывание крестцово-копчиковои связки сопровождается характерным ощущением «хлопка». Для однократной инъекции используют иглы калибра 23-25, длиной 2– 3 см. У детей более старшего возраста предпочтительно пользоваться более прочными иглами калибра 22. Некоторые врачи охотнее применяют чрезыгольные катетеры, обычно используемые для внутривенных инфузий [81]. Если просвет иглы позволяет, через нее можно вводить эпидуральный катетер. Точно так же можно применять детские эпидуральные иглы для установки эпидурального катетера с целью продолжительной инфузии. Кожу над крестцовой щелью инфильтрируют раствором местного анестетика. Иглу вводят под углом 45 град. к поверхности крестцовокопчиковои связки (рис. 22-4), продвигая ее затем вглубь. Прохождение иглы через связки сопровождается характерным ощущением «хлопка». Концом иглы нащупывают переднюю стенку крестцового канала, после чего иглу слегка подтягивают таким образом, чтобы ее конец находился на уровне средней линии спинномозгового канала (рис. 22-5). После этого иглу продвигают в спинномозговой канал на глубину 2-5 мм. До введения анальгетика следует получить подтверждение правильного положения иглы. Для этого снова проверяют костные ориентиры. При аспирации в шприц не должны поступать ни ликвор, ни кровь, ни воздух. Возможно небольшое кровянистое подкрашивание, так как крестцовый канал обильно васкуляризирован. Через иглу быстро вводят несколько миллилитров физиологического раствора. Если при этом над местом расположения конца иглы появляется припухлость, то это указывает на неправильное положение иглы, конец который находится дорсальное крестца в подкожной клетчатке. В этом случае иглу извлекают, и манипуляцию начинают заново.

Рис. 22-5. После прохождения крестцово-копчиковои связки конец иглы соприкасается с передней стенкой крестцового канала. Иглу последовательно переориентируют в положение вдоль продольной оси крестцового канала. Выбор локального анестетика и его дозировка. При обезболивании в послеоперационном периоде чаще всего выбирают бупивакаин, используя его способность при низкой концентрации на длительный срок избирательно блокировать сенсорные волокна. При общей дозе 2,5 мг/кг в крови достигается безопасная концентрация препарата, ниже токсического уровня [82]. Для увеличения продолжительности аналгезии используют адреналин в разведении 1:200 000. Наиболее пригоден для однократной каудальной инъекции 0,25% раствор бупивакаина, особенно если региональная аналгезия служит дополнением к общему наркозу [77]. Более низкие концентрации бупивакаина столь же эффективны при введении препарата в конце операции или с целью сохранить моторную функцию [83]. Увеличивать концентрацию до 0,30,375% нецелесообразно [84]. Разработано несколько режимов дозировки локальных анестетиков, учитывающих возраст, массу тела пациента, расстояние от крестцовой щели до позвонка СVII, а также ориентированных на число сегментов, которые требуется блокировать [85-91]. В определенной степени эффективен метод калькуляции по формуле Такасаки для детей в возрасте до 7 лет [88]. Общая доза бупивакаина, рассчитанная по этой формуле, гораздо ниже максимально переносимых доз. Объем 0,25% бупивакаина, требующийся для аналгезии ниже уровня дерматома ТX, рассчитывается следующим образом: Общий объем (мл) = 0,056•число сегментов•масса тела (кг) = 0,056 мл•12•масса тела (кг) = 0,672•масса тела (кг) == около 0,7 мл•масса тела (кг). Armitage [76] предложил простой и легко запоминающийся способ расчета необходимого объема 0,25% раствора бупивакаина. Этот способ, оказавшийся эффективным в 98% случаев, заключается в следующем: для крестцовой

medwedi.ru

аналгезии вводят по 0,5 мг/кг, для нижнегрудной – 1 мл/кг, для среднегрудной-1,25 мл/кг [91 а]. Продолжительность аналгезии. Средняя продолжительность каудальной аналгезии после однократного введения 0,25% бупивакаина в дозе 1 мл/кг с адреналином 1 : 200000 в начале операции достигает 5 ч [92]. По формуле Такасаки при однократном каудальном введении бупивакаина в начале операции расчетная продолжительность аналгезии составляет 4–6 ч. По литературным данным, послеоперационное обезболивание было удовлетворительным в 85% случаев [88]. Продолжительная аналгезия может достигаться при каудальной инфузии опиоидов, локальных анестетиков и их комбинаций. Каудальное введение морфина. Однократное каудальное введение морфина в дозе 0,1 мг/кг вызывает длительную аналгезию в послеоперационном периоде у детей старше 1 года [92]. Эта доза обеспечивала обезболивание в течение 12 ч после ортопедических операций на нижних конечностях и после урологических операций. Однако такая же доза морфина при каудальном введении вызвала длительную и опасную для жизни гиповентиляцию у 1,5-годовалого ребенка после операции на половом члене [93]. Более низкие дозы морфина (0,033 мг/кг), назначаемые детям старше 1 года, были столь же эффективны и более безопасны. Правда, продолжительность аналгезии при таких сниженных дозах была короче (10 ± 3,3 ч против 13,3+4,7 ч при дозе 0,1 мг/кг) [94]. По рекомендации авторов, доза морфина 0,033 мг/кг может служить начальной дозой при каудальном введении. При необходимости длительной аналгезии эту дозу можно увеличить. После введения каждой дозы в течение не менее 24 ч необходим тщательный мониторинг [94]. Побочное действие и осложнения. Истинную частоту побочных реакций при каудальной анестезии/аналгезии установить трудно главным образом потому, что разные авторы по-разному определяют общую дозу анестетика и различно трактуют цель исследования. Однако большинство из них единодушны в том, что рвота в послеоперационном периоде при каудальной анестезии/аналгезии локальными анестетиками наблюдается менее, чем у 30% больных [95-97]. Это сопоставимо с частотой этого побочного /действия после каудальнего введения морфина [92]. У всех детей при использовании каудального метода (0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000) отмечают небольшую слабость мышц. Задержки мочи или замедленного мочеиспускания после однократного каудального введения 0,25% бупивакаина не регистрировали. Среди других вероятных, но весьма редких осложнений возможны случайное введение анальгетиков в просвет сосуда, в область костного мозга, прокол твердой мозговой оболочки, а также невралгии и инфекция.

Эпидуральная аналгезия в поясничном и грудном отделах После предварительного сообщения Meigner и сотр. [98] о возможностях и преимуществах торакальной эпидуральной аналгезии у детей значительно вырос интерес к эпидуральной аналгезии в грудном и в поясничном отделах. Многочисленные работы подтвердили, что в опытных руках эпидуральная аналгезия выполнима, безопасна и эффективна. Были испытаны методы интермиттирующих инъекций и продолжительных инфузий для устранения послеоперационных болей [99- 105]. Ecoffey и сотр. [99] добились эффекта при сегментарной аналгезии после операции с помощью катетеризации грудного или поясничного отделов эпидурального пространства у детей разного возраста. У самых младших (до 1,5 лет) применяли бупивакаин 0,5% в начальной дозе 0,75 мг/кг с адреналином 1:200000 (3,75 мг/кг). У детей более старшего возраста тот же раствор вводили в дозе 0,5 мг/кг (2,5 мг/кг). Интермиттирующее введение дополнительных повышенных доз (бупивакаин 0,25% по 0,5 мг/кг с адреналином 1:200000) предпринимали, если боли сохранялись и ребенок был возбужден. В течение суток достаточно было ввести 1-2 такие дозы [99]. Desparment и сотр. [101] подтвердили безопасность и эффективность продолжительной эпидуральной аналгезии у детей старше 11 мес при операциях ниже уровня ТX. Начальная нагрузочная доза 0,25% раствора бупивакаина составляла 0,5 мл/кг (1,25 мг/кг) с последующей инфузией этого раствора по 0,08 мл/кг/ч (0,2 мг/кг/ч) в течение 48 ч после операции. По данным визуальной аналоговой шкалы, у детей старшего возраста боли были сведены к минимуму. Дети более младшего возраста, неспособные оценить степень боли, в течение этого периода не проявляли признаков возбуждения или беспокойства. Бупивакаин не накапливался в плазме, его уровень оставался ниже величин, считающихся токсичными для взрослых.

Рис. 22-6. Эпидуральная игла калибра 19 и катетер калибра 21 (Portex System 1 Epidural Minipack). У детей точно так же, как и у взрослых, решение о введении катетера в грудной, поясничный или в каудальный отделы эпидурального пространства определялся местом проведения операции, выбором анестетика и опытом

medwedi.ru

анестезиолога. Каудальный доступ более прост у детей младшего возраста и у младенцев, так как катетер может быть безопасно продвинут вплоть до грудного отдела. Эпидуральную анестезию/аналгезию в грудном или поясничном отделах у детей должны проводить только опытные специалисты. Предпочтительно применять эпидуральную иглу калибра 19, а катетеркалибра 21 (рис. 22-6). Более узкие калибры, по нашему опыту, неэффективны из-за трудности их продвижения, частых перегибов и технических препятствий. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов Из многих методов периферической невральной блокады, выполняемой у детей, наиболее доступны блокада подвздошно-пахового и подвздошноподчревного нервов. Именно они чаще всего используются для послеоперационного обезболивания при операциях по поводу паховой грыжи, варикоцеле и при орхипексии. Применяют один из таких анестетиков, которые не должны давать столь глубокое обезболивание, как при операциях, сопровождающихся разрезами и манипуляциями на семенном протоке. При невральной блокаде в сочетании с общей «легкой» анестезией эффект наступает быстро, значительно снижается необходимость в послеоперационной аналгезии, а перевод на амбулаторное лечение происходит значительно раньше, чем после каудальной аналгезии или введения опиоидов. Блокада этих нервов осуществляется весьма просто посредством чрескожной инфильтрационной анестезии [106-112]. Анатомия. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы на своем периферическом участке проходят вблизи легко пальпируемых ориентиров-верхнепередней ости подвздошной кости (рис. 22-7). Подвздошноподчревный нерв проходит между наружной и внутренней косыми мышцами живота на уровне ости подвздошной кости. Подвздошно-паховый нерв вначале располагается между поперечной и внутренней мышцами живота, пронизывая последнюю медиальное передней верхней ости под вздошной кости. Это костное образование служит главным ориентиром при невральной блокаде и при введении значительных объемов локального анестетика между слоями мышц живота.

Рис. 22-7. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчревная невральная блокада. Методика выполнения. Иглу калибра 23 вводят перпендикулярно поверхности кожи в точке на 0,5-2 см кнутри и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Расстояние зависит от степени физического развития ребенка. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, после чего ощущается сопротивление при прокалывании апоневроза наружной косой мышцы. После контрольной аспирации в этот участок вводят раствор локального анестетика (см. рис. 22-7). Описанная методика не обеспечивает анестезии при хирургических вмешательствах, так как не анестезируются нервы, входящие во внутреннее паховое кольцо (бедренно-паховый нерв, симпатические волокна, семенной ствол). Анестезию этих структур лучше всего проводить под прямым визуальным контролем. Выбор локального анестетика и его дозировка. Используют бупивакаин в разных дозировках и концентрациях. У младенцев и детей Shandling и Steward [107] рекомендуют применять 0,5% бупивакаин 0,4 мл/кг (2 мг/кг) с адреналином 1:200 000. Эта доза достаточно эффективна и не вызывает побочного действия. Epstein и сотр. [110] при назначении данной дозы детям до 13 мес отметили, что максимальная концентрация препарата в плазме не превышает 1,35 (±0,4) мкг/мл, что гораздо ниже, чем токсическая концентрация препарата для ЦНС у взрослых. Побочные действия и осложнения. Редким осложнением блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов является преходящая блокада также и бедренного нерва, выражающаяся парезом четырехглавой мышцы бедра и/или онемением в области кожных разветвлений этого

medwedi.ru

нерва [111]. Подобная блокада развивается при диффузии локального анестетика или его просачивании между фасциями к бедренному нерву. Специального лечения не требуется, так как блокада постепенно проходит. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются тошнота и рвота в послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу паховой грыжи. Частота этого осложнения такая же, как и при общем наркозе опиоидами [112]. Блокада дорсального нерва полового члена Блокада дорсального нерва полового члена (БДНПЧ) является важным методом обезболивания у младенцев и детей при операциях иссечения крайней плоти и по поводу гипоспадии [113, 114]. Этот метод обезболивания часто используют как единственный способ анестезии при иссечении крайней плоти у новорожденных, устраняя тем самым нейроэндокринные стрессовые реакции [12, 115, 116]. При этих операциях у детей более старшего возраста блокаду применяют в сочетании с общей анестезией. Преимуществами подобной комбинированной методики является снижение потребности в ингаляционно вводимом анестетике, быстрота наступления действия, снижение возбуждения у ребенка, а также сокращение сроков госпитализации и реабилитации. Если при этом применен локальный анестетик продленного действия, то сокращается также потребность в послеоперационном обезболивании [117, 118].

Поперечное сечение: Основание пениса Поддерживающая связка Рис. 22-8. Блокада задних нервов полового члена. В случае каудальной анестезии/аналгезии, примененной при иссечении крайней плоти, боли в раннем послеоперационном периоде снижаются эффективнее, чем при БДНПЧ или парентеральном назначении опиоидов [119,

120], однако БДНПЧ обеспечивает более продолжительное обезболивание, чем однократное введение анестетика каудально. Кроме того, при БДНПЧ не развиваются длительная иммобилизация, онемение нижних конечностей, миктурия, рвота и другие свойственные каудальной аналгезии осложнения. Тем не менее обезболивающее действие при БДНПЧ прекращается быстрее (через 6 ч), чем при каудальной аналгезии [120]. Анатомия. Дорсальные нервы полового члена проходят симметрично от нижнего края лобка кпереди по дорсальной поверхности полового члена (рис. 22-8). Дорсальные нервы располагаются в глубине треугольника, образованного сверху фасцией Бука, сзади – симфизом, с снизу – ножками и кавернозными телами. Связка, подвешивающая половой член, проходящая вертикально, разделяет этот треугольник надвое. Дорсальные нервы лежат на ножках глубоко под самой подвешивающей связкой. Методика. Дорсальные нервы полового члена можно блокировать двумя отдельными инъекциями, используя иглы калибра 27 или 28, как это показано на рис. 22-8. Конец иглы должен проколоть глубокую фасцию. Аспирация обязательна, так как необходимо убедиться, что в шприц не поступает кровь. Выбор локального анестетика и его дозировка. Достаточная для операции анестезия обеспечивается двумя отдельными инъекциями по 1 мл 1% лидокаина. Послеоперационные боли можно устранить введением такого же объема 0,25 или 0,5% бупивакаина. Maxwell и сотр. [121] изучали концентрацию лидокаина в сыворотке крови 30 здоровых доношенных новорожденных после БДНПЧ 0,8 мл 1% лидокаина, которая оказалась значительно ниже токсического порога препарата у взрослых. Осложнения. Несмотря на техническую легкость выполнения БДНПЧ, это вмешательство может вызывать серьезные осложнения. Так, случайный прокол дорсальной артерии или кавернозного тела может привести к локальной гематоме. Инъекция раствора анестетика в указанные структуры способна вызвать общую интоксикацию [122]. Не рекомендуется инъецировать большие объемы локального анестетика из-за опасности сдавления сосудов полового члена. Другие методики анестезии/аналгезии полового члена. Поверхностную анестезию полового члена проще осуществлять не блокадой его дорсальных нервов, а инфильтрацией раствором локального анестетика подкожно, вокруг основания полового члена. Подобная анестезия обеспечивает продолжительное обезболивание после иссечения крайней плоти, особенно при использовании анестетика продолжительного действия. Техника инфильтрационной анестезии не требует специальной тренировки и не сопровождается введением значительных количеств жидкости вблизи крупных сосудов [123]. Недавно Dalens и сотр. описали две методики неврального блока через сублобковую жировую ткань [124]. Иглу вводят в каждый из двух сублобко-

medwedi.ru

вых отсеков, расположенных по обе стороны от средней линии. Эта манипуляция не требует особого опыта и не сопряжена с риском повреждения сосудов или нервов. Эффективный блок наступает через 15 мин после инъекции небольшого объема локального анестетика (0,2 мг/кг). Равно хороший эффект дает введение как 1% лидокаина, так и 0,5% бупивакаина [124], однако последний может обеспечить продолжительную аналгезию (24 ч и более). Для местной анестезии раны после иссечения крайней плоти применяют опрыскивание лидокаином (10 20 мг 10% раствора), мази (0,5 мл 5% препарата) или гели (0,5-1 мл 2% препарата) [125]. Поверхностная анал-гезия в этом случае не уступает по своей глубине обезболиванию, обеспечиваемому при БДНПЧ [125]. Локальная аналгезия не сопровождается общей интоксикацией. Однако концентрация лидокаина в плазме при этих методиках обезболивания пока еще не определена. Соответственно еще нельзя судить об абсорбции препарата и безопасности данного метода аналгезии при операции по иссечению крайней плоти у новорожденных. Все способы местного применения лидокаина эффективны примерно в равной степени, однако наиболее приемлемым у детей, по-видимому, является опрыскивание, позволяющее повторно наносить анестетик на рану, не касаясь ее. Блокада бедренного и бокового кожного нервов бедра Бедренный нерв иннервирует четырехглавую мышцу бедра, обеспечивает чувствительность кожи передней поверхности бедра, а также сенсорную иннервацию надкостницы бедра. Блокаду этого нерва осуществляют для устранения спазмов четырехглавой мышцы, для обезболивания при репозиции переломов диафиза бедра и для анестезии при биопсии мышц у детей [126129]. Методика блокады бедренного нерва у детей такая же, как и у взрослых (подробное описание приведено в гл. 13). Примечательно, что простая методика однократного укола, описанная Khoo и Brown [130], была недавно с успехом применена у детей. Выбор анестетика определяется требуемой продолжительностью невральной блокады. Оптимальный объем раствора, требующийся для блокады бедренного нерва у больных разного возраста, пока еще не установлен. Grossberg и Love [127] сообщили об эффективной аналгезии при переломах бедра у детей после введения 0,2 мл/кг бупивакаина (1 мг/кг). Объем раствора не превышал 10 мл, продолжительность аналгезии достигала 4 ч. Ronchi и сотр. [131] изучали фармакокинетику 0,5% раствора бупивакаина (0,4 мл/кг, или 2 мг/кг) при блокаде бедренного нерва у 7 детей в возрасте 2-7 лет. Пик концентрации препарата в плазме (0,87 мкг/мл) был значительно ниже токсического уровня, а продолжительность аналгезии достигала 3 ч. В детском госпитале Бостона для непродолжительного обезболивания при операциях типа биопсии мышц использовали 1% раствор лидокаина (0,3

мл/кг, или 3 мг/кг) без адреналина. Обезболивание при этом наступало уже через 10 мин и продолжалось недолго. Одновременная блокада бокового кожного нерва бедра обеспечивает, помимо анестезии четырехглавой мышцы и расположенной над ней кожи, обезболивание также наружной поверхности бедра. Невральная блокада этого ствола наступает при инфильтрации локальным анестетиком участка, расположенного на 1-2 см ниже и на 1-2 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости (рис. 22-9). Подобная комбинированная блокада показана при открытой диагностической биопсии мышцы у детей, например, в случаях подозрения на злокачественную гипертермию, мышечную дистрофию и при других нервно-мышечных поражениях. Применение данного метода обезболивания позволяет избежать общего наркоза, обеспечивает аналгезию в послеоперационном периоде и позволяет проделать биопсию мышц, госпитализируя ребенка только на день операции (рис. 22-10).

Рис. 22-9. Техника инфильтрационной невральной блокады бокового бедренного нерва (кожного). Показаны формирование обоих (бедренного и бокового бедренного кожного) нервов из поясничного сплетения и их последующий выход на бедро. Боковой бедренный кожный нерв легко блокируется при инфильтрации локальным анестетиком участка, расположенного на 1 2 см ниже и на 1-2 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости.

medwedi.ru

Рис. 22-10. Диагностическая биопсия мышцы у ребенка б лет под невральной блокадой бедренного нерва и бокового кожного нерва бедра. Блокада отсека подвздошной фасции Эта новая методика позволяет одним уколом обеспечить одновременную блокаду бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного нерва. Все эти нервы лежат на передней поверхности подвздошной мышцы и заключены в подвздошную фасцию (рис. 22-11). Подвздошный отсек легко доступен на участке соприкосновения наружной и 2/3 внутренней части паховой связки. Иглу вводят во внутреннем отделе этого участка под прямым углом к поверхности кожи примерно на 0,5 1 см ниже паховой связки. По мере продвижения иглы и перед ее проникновением в подвздошный отсек дважды ощущается преодоление препятствия (это широкая и подвздошная фасции). Введение катетера в этот отсек обеспечивает продолжительное обезболивание в послеоперационном периоде. Предварительный анализ результатов блокады отсека подвздошной фасции и так называемой блокады «З-в-1» выявляет преимущество первого метода. Блокада легче выполнима, не сопровождается осложнениями и эффективна более чем у 90% детей. Продолжительность послеоперационной аналгезии при этом составляет в среднем 5 ч. Для осуществления блокады необходимо 0,5-0,75 мл/кг смеси равных объемов 1% лидокаина и 0,5% бупивакаина в сочетании с адреналином 1:200000 [132].

Рис. 22-11. Блокада отсека подвздошной фасции. Бедренный нерв и боковой кожный бедренный нерв вместе с запирательным нервом лежат на передней поверхности подвздошной мышцы и вместе с подвздошной фасцией формируют подвздошный отсек. (Этот отсек очерчен жирной линией.) Таким образом, все три нерва можно блокировать введением в отсек локального анестетика. Внутриплевральная региональная аналгезия У детей продолжительная внутриплевральная аналгезия после торакотомии обеспечивает выраженное обезболивание. Для этого рекомендуют инфузии 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200000 со скоростью 0,5–1 мл/кг/ч [133]. При такой скорости инфузии пик концентрации бупивакаина в плазме крови у некоторых пациентов спустя сутки может подняться выше 7 мкг/мл. Токсических изменений со стороны ЦНС при этом не было отмечено ни у одного из наблюдавшихся детей, однако многим из них во время инфузии вводили также бензодиазепины и снотворные препараты. Внутриплевральную региональную анестезию у детей применяют также для устранения болей после разрезов в подреберной области. Начальная доза 0,5% бупивакаина в этих случаях составляет 0,5 мл/кг (2,5 мг/кг) с адреналином 1:200000. В последующем переходят на инфузию 0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 по 0,1-0,5 мг/кг/ч. Инфильтрационная аналгезия операционной раны Боль в области операционного разреза успешно устраняется методом простой инфильтрации его краев раствором локального анестетика, локальной анестезией или перфузией раны раствором этого анестетика [135, 136]. У детей инъекция локального анестетика в края операционного разреза после пахового грыжесечения обеспечивает обезболивание не хуже, чем при каудальной аналгезии. Для этого достаточно ввести 0,5 мг/кг 0,25% бупивакаи-

medwedi.ru

на, т. е. 1/2 той дозы, которая необходима при каудальной блокаде (1 мл/кг) [137]. Кроме того, рассасывание бупивакаина, инъецированного в края раны, у детей происходит значительно медленнее, чем у взрослых. Поэтому концентрация препарата в плазме крови удерживается много ниже токсического уровня [138]. К сожалению, этот технически простой и безопасный метод устранения боли в области разреза не получил должного распространения. Более того, инфильтрационная аналгезия применяется крайне недостаточно или вовсе не используется при операциях у новорожденных. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В течение последнего десятилетия росло понимание того, что дети всех возрастов испытывают боли точно так же, как и взрослые. Особенно важно, чтобы медицинский персонал, курирующий детей в послеоперационном периоде, постоянно оценивал степень выраженности боли, учитывая при этом уровень развития ребенка. Большинство детей чувствуют себя вполне комфортно, если подобран подходящий анальгетик, устраняющий боль, если этот анальгетик назначен в адекватных дозах и с интервалами, соответствующими особенностям его фармакокинетики. Правильное использование опиоидов и разных методов региональной анестезии/аналгезии приведет к тому, что уйдут в прошлое традиционные внутримышечные инъекции и порождаемые ими страхи у детей. Список литературы 1. Beyer JE, DeGood DE, Achley LC. Russell GA: Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain 17:71, 1983. 2. Meither L, Muckie J: The incidence of postoperative pain in children. Pain 15:271, 1983 3. Pur се II-J ones G, Dormun F, Sumner D: Paediatric anaesthetists' perceptions of neonatal and infant pain. Pain 33: 181, 1988 4. Schechter NL. Alien DA. Hanson K: Status of pediatric pain control: a comparison of hospital analgesic usage in children and adults. Pediatrics 77:11, 1986 5. Chapman АН, Loeb DG, Gibbons MJ: Psychiatric aspects of hospitalized children. Arch Pediatr 73:77, 1956 6. Lumontcigene LL: Children's locus of control beliefs as predictors of preoperative coping behavior. Nurs Res 33:76, 1984 7. Stevens M: Adolescents' perception of stressful events during hospitalization. J Pediatr Nurs 1:303, 1986 8. Anand KJ. Sippell WG, Aynsley-Green A: Randomized trial of fentanyl anaesthesia in prctcrm neonates undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet i:62, 1987

9. Kavanagh С: A new approach to dressing change in the severely burned child and its effect on burn-related psychopathology. Heart Lung 12:612, 1983 10. Anand KJ. Hickey PR: Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engi J Med 317:1321, 1987 11. Anand KJS, Hickey PR: Randomized trial of high-dose sufentanil anesthesia in neonates undergoing cardiac surgery: hormonal and hemodynamic stress response, abstracted. Anes-thesiology 67:A501, 1987 12. Kirva С. Werthmunn MWJr: Neonatal circumcision and penile dorsal nerve block-a painless procedure. J Pediatr 92:998. 1978 13. Halve RL, Bromberger PJ, Groveman HD et ul: Regional anesthesia during newborn circumcision. Effect on infant pain response. Clin Pediatr 22:813, 1983 14. Anand KJ, A\nsley-Green A: Metabolic and endocrine effects of surgical ligation of patent ductus arteriosus in the human preterm neonate: are there implications for further improvement of postoperative outcome? Mod Probi Paediatr 23:143, 1985 15. Beyer .1 E. Wells N: The assessment of pain in children. Pediatr Clin North Am 36:837, 1989 16. Barrier G, Atliu J. Mayor MN el al: Measurement of post-operative pain and narcotic administration in infants using a new clinical scoring system. Intensive Care Mod, suppi 15:S37. 1989 17. Brocidman LM, Rice LJ, Hannallah RS: Testing the validity of an objective pain scale for infants and children, abstracted. Anesthesiology 69:A747, 1988 18. McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT et al: The CHEOPS: a behavioral scale to measure postoperative pain in children, p. 395. In Fields HL, Dubnar R, Ververo F (eds): Advances in Pain Research and Therapy. Raven Press, New York, 1985 19. McGrath PJ, Unruh AM: The measurement and assessment of pain. p. 72. In Pain in Children and Adolescents. Elsevier, Amsterdam, 1987 20. Beyer J: The Oucher: a user's manual and technical report. Judson Press, Evanston, IL, 1984 21. Beyer J E. Aradine CR: Content validity of an instrument to measure young children's perceptions of the intensity of their pain. J Pediatr Nurs 1 :386, 1985 22. Richardson GM, McGrath PJ, Cunninaham SJ, Humphreys P: Validity of the headache diary for children. Headache 23:184, 1983 23. Wilkie J, Holzema WL. Tester MD et ah Measuring pain quality: validity and reliability of children's and adolescents' pain language. Pain 44: 151, 1990 24. Abu-Saad H: Assessing children's responses to pain. Pain 19: 163, 1984 25. Grossi E, Borghi С, Cerchiari EL et a!: Analogue chromatic continuous scale (ACCS): a new method for pain assessment. Clin Exp Rheumatol 1:337, 1983 26. Porter JD, Robinson PH, Glasgow JF et al: Trends in the incidence of Reye's syndrome and the use of aspirin. Arch Dis Child 65:826, 1990

medwedi.ru

27. Ammer В, Greenhlatt DJ: Acetaminophen. Ann Intern Med 87:202, 1977 28. Temple AR: Pediatric dosing of acetaminophcn. Pediatr Pharmacol 3:321, 1983 29. Gaudreault P, Guay J, Nicol 0, Dupuis C: Pharmacokinetics and clinical efficacy of intrarectal solution of acetaminophen. Can J Anaesth 35:149, 1988 30. Rahwan GL, Rahwan RG: Aspirin and Reye's syndrome: the change in prescribing habits of health professionals. Drug Intell Clin Pharm 20:143, 1986 31. Shannon M, Berde С В: Pharmacologic management of pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 36:855, 1989 32. Mother LE, Owen H: The pharmacology of patient-administered opioids. p. 27. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 33. Bellville JW, Seed JC: The effects of drugs on the respiratory response to carbon dioxide. Anesthesiology 21 :727, 1960 34. Folev KM, Inturrisi CE: Analgesic drug therapy in career pain: principles and practice. Mcd Clin North Am 71:207, 1987 35. Morselli PL, Rovei V: Plancental transfer of pethidine and norpcthidine and their pharma-cokinetics in the newborn. Eur J Clin Pharmacol 18:25. 1980 36. Kaiko RE, Foley KM, Grahinski PYer al: Central nervous system excitatory effects of meperidine in cancer patients. Ann Neurol 13:180, 1983 37. Maunuksela EL, Korpela R, Oikkola KT. Double-blind, multiple-dose comparison of bupre-norphine and morphine in postoperative pain of children. Br J Anaesth 60:48, 1988 38. Maunuksela EL, Korpela R, Oikkola KT: Comparison of buprcnorphinc with morphine in the treatment of postoperative pain in children. Anesth Analg 67:233, 1988 39. Arnold JH, Truotf RD, Orav J E et al: Tolerance and dependence in neonates scdaled with fentanyl during extracorporeal membrane oxygenation. Anesthesiology 73: 1136, 1990 40. Miser A W, Miser JS: The treatment of cancer pain in children. Pediatr Clin North Am 36:979, 1989 41. Koren G. Maurice L: Pediatric uses of opioids. Pediatr Clin North Am 36:1141, 1989 42. O'hara M, McGrath PJ, D'Astous J, Vair CA: Oral morphine versus injected meperidine (Demerol) for pain relief in children after orthopedic surgery. J Pediatr Orthop 7:78, 1987 43. Austin K.L, Stapleton JV, Mather L E: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 44. Austin KL, Stapleton JV, Mather LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980

45. Purcell-Jones G, Dormon F, Sumner E: The use of opioids in neonates. A retrospective study of 933 cases. Anaesthesia 42:1316, 1987 46. Berde С В, Beyer JE, Bournaki MC et al: Comparison of morphine and mcthadonc for prevention of postoperative pain in 3- to 7-year old children. J Pediatr 119:136, 1991 47. Gourlay GK, Willis RJ. Wilson PR: Postoperative pain control with methadone: influence of supplementary methadone doses and blood concentrationresponse relationships. Anesthesiology 61:19, 1984. 48. Hendrickson M, Myre L. Johnson DG et al: Postoperative anaglesia in children: a prospective study of intermittent intramuscular injection versus continuous intravenous infusion of morphine. J Pediatr Surg 25: 185, 1990 49. Millar AJ. Rode H, Cywes S: Continuous morphine infusion of postoperative pain in children. S Afr Mcd J 72: 396, "1987 50. Brav RJ: Postoperative analgesia provided by morphine infusion in children. Anaesthesia 38:'1075, 1983 51. Lvnn AM, Opheim KE, Tvlc'r DC: Morphine infusion after pediatric cardiac surgery. Crit Care Mcd 12:863, 1984 52. Koren G, Butt W, Chinyanga H et al: Postoperative morphine infusion in newborn infants: assessment of disposition characteristics and safety. J Pediatr 107:963, 1985 53. Beaslcy SW, Tihhalls J: Efficacy and safety of continuous morphine infusion for postoperative analgesia in the paediatric surgical ward. Aust N Z J Surg 57:233, 1987 54. Berde С В: Pediatric postoperative pain management. Pediatr Clin North Am 36:921, 1989 55. Lynn AM, Slatterv JT. Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology 66:136, 1987 56. Koelmtop DE, Rodman JH. Brundaqe DM et al: Pharmacokinetics of fentanyl in neonates. Anesth Analg 65:227, 1986 57. Hudson RJ.: Variability of fentanyl pharmacokinetics in neonates (letter). Anesth Analg 65:1369, 1986 58. Way Wl., Costley EC, Way EL: Respiratory sensitivity of the newborn infant to meperidine and morphine. Clin Pharmacol Ther 6:454, 1965 59. Lynn AM. Slatterv JT. Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology 66:136, 1987 60. Collins С, Koren G, Crean P et al: Fentanyl pharmacokinetics and hemodynamic effects in pretcrm infants during ligation of patent ductus arteriosus. Anesth Analg 64: 1078, 1985 61. Hug CC Jr: Pharmacokinetics and dynamics of narcotic analgesics, p. 187. In Prys-Roberts C, Hug CC Jr (eds): Pharmacokinetics of Anaesthesia. Blackwell Scientific, London, 1984 62. Hertzka RE. Gaunflett IS, Fisher MD, Spellman MJ: Fentanyl-induced ventilatory depression:

medwedi.ru

effects of age. Anesthesiology 70:213, 1989 63. Liu LMP. Cote CJ, Coudsouzian NG et al: Life-threatening apnea in infants recovering from anesthesia. Anesthesiology 59:506, 1983 64. Welborn LG, Ramirez N, Oh TH el al: Postanesthetic apnea and periodic breathing in infants. Anesthesiology 65:658, 1986 65. Welborn LG, Rice L. Hannallah RS et al: Postoperative apnea in former prcterm infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology 72:838, 1990 66. Brown RE, Broadman LM: Patient-controlled analgesia (PCA) for postoperative pain in adolescents, abstracted. Anesth Analg 66:S22, 1987 67. Means LJ. Alien HM, Lookahill SJ, Krishna G: Recovery room initiation of patient-controlled analgesia in pediatric patients, abstracted. Anesthesiology 69:A772, 1988 68. Rodgers BM. Wehb CJ. Sterqios D, Newman BM: Patient-controlled analgesia in pediatric surgery. J Pediatr Surg 23:259, 1988 69. Tyier DC: Patient-controlled analgesia in adolescents. J Adolesc Health Care 11 : 154, 1990 70. Berde CB, Lehn BM, Yee JD et al: Patient-controlled analgesia in children and adolescents: a randomized, prospective comparison with intramuscular morphine for postoperative analgesia. J Pediatr 118:460, 1991 71. Steward DJ: Outpatient pediatric anesthesia. Anesthesiology 43:268, 1975 72. Sethna NF, Berde CB: Pediatric regional anesthesia, p. 647. In Gregory GA (cd): Pediatric Anesthesia, 2nd ED. Chirchill Livingstone, New York, 1990 73. Dalens В: Regional anesthesia in children. Anesth Analg 68:654, 1989 74. Vaster M, Maxwell LG: Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 70:324, 1989 75. Broadman LM, Hannallah RS, Norden JM, McGill WA: "Kiddie caudals": experience with 1154 consecutive cases without complications, abstracted. Anesth Analg 66:S18, 1987 76. Gunter JB, Dunn CM, Bennie JB: Optimum concentration of bupivacainc for combined caudal-general anesthesia in children. Anesthesiology 75:57, 1991 77. Dalens В. Hasnaoui A: Caudal anesthesia in pediatric surgery: success rate and adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth Analg 63:83, 1989 78. Desparment J. Desmazes N, Mazoit X, Ecoffey C: Evolution of regional anesthesia in a pediatric surgical practice, p. 201. In Tvlcr DC. Krane EJ (ed): Advances in Pain Research Therapy. Raven Press, New York, 1990 79. Thompson J E: An anatomical and experimental study of sacral anaesthesia. Ann Surg 66:718, 1917 80. Black MG: Anatomic reasons for caudal anesthesia failure. Anesth Analg 28:33, 1949

81. Owens WD, Slater EM, Bullit GE: A new technique of caudal anesthesia. Anesthcsiology 50: 549, 1979 82. Ecoffey С, Despcirment J, Maury M et ul: Bupivacaine in children: pharmacokinetics following caudal anesthesia. Anesthesiology 63:447, 1985 83. Wolf A R, Valley RD, Fear DWet al: Bupivacaine for caudal analgesia in infants and children: the optimal effective concentration. Anesthesiology 69:102, 1988 84. Broadman LM, Hannallali RS, Norrie WC et ul: Caudal analgesia in pediatric outpatient surgery: a comparison of three different bupivacaine concentrations, abstracted. Anesth Analg 66: SI 9, 1987 85. Sp'ieuel P: Caudal anesthesia in pediatric surgery: a preliminary report. Anesth Analg 41:218, 1962 86. Sutoyoshi M, Kamiyama Y. Caudal anaesthesia for upper abdominal surgery in infants and children: a simple calculation for the volume of local anaesthetic. Acta Anaesthesiol Scand 28 :57, 1984 87. Lourev CJ. McDonald 1H: Caudal anaesthesia in infants and children. Anaesth Intensive Care 1:547, 1973 88. Takasaki M, Dohi S, Kuwabata Y, Takahashi f. Dosage of lidocaine for caudal anesthesia in infants and children. Anesthesiology 47:527, 1997 89. Schulte-Steinherg 0, Rahlfs VW. Caudal anaesthesia in children and spread of 1 percent lignocaine. A statistical study. Br J Anaesch 42: 1093, 1970 90. Me/man E, Arenas JA, Tandazo WE: Caudal anesthesia for pediatric surgery. An easy and safe method for calculating dose requirements, abstracted. Anesthesiology 63: A463, 1985 91. Fortuna A: Caudal Analgesia: a simple and safe technique in paediatric surgery. Br J Anaesth 39:165, 1967 9 la. Armitage EN: Caudal block in children, abstracted. Anaesthesia 34:396, 1979 92. Krone EJ, Jucobson LE, Lunn AM et al: Caudal morphine for postoperative analgesia in children: a comparison with caudal bupivacaine and intravenous morphine. Anesth Analg 66:647, 1987 93. Krone EJ: Delayed respiratory depression in a child after caudal epidural morphine. Anesth Analg 67:79, 1988 94. Krone EJ, Tyier DC, Jocobson LE: The dose response of caudal morphine in children. Anesthesiology 71:48, 1989 95. Lunn JN: Postoperative analgesia after circumcision. A randomized comparison between caudal analgesia and intramuscular morphine. Anaesthesia 34:552, 1979 96. Bramwell RG, Bullen C, Radford P: Caudal block for postoperative analgesia in children. Anaesthesia 37:1024, 1982 97. Martin LV: Postoperative analgesia after circumcision in children. Br J Anaesth 54: 1263, 1982 98. Meignier M, Souron R, Le Neel JC: Postoperative dorsal epidural analgesia in the child with respiratory disabilities. Anesthesiology 59:473, 1983

medwedi.ru

99. Ecoffey С, Duhousset AM, Samii K: Lumbar and thoracic epidural anesthesia for urologic and upper abdominal surgery in infants and children. Anesthesiology 65:87, 1986 100. Desparment J, Saint-Maurice C: Continuous epidural anesthesia in children under 10 years old. Reg Anesth 11: 168, 1986 101. Desparmet J, Mesitelman C, Barre J, Saint-Maurice C: Continuous epidural infusion of bupivacaine for postoperative pain relief in children. Anesthesiology 67: 108, 1987 102. Bosenherg AT, Bland BA, Schulte-Steinberg 0, Downing JW. Thoracic epidural anesthesia via caudal route in infants. Anesthesiology 69:265, 1988 103. Rasch DK, Webster DE, Pollard TG, Gurkowski MA: Lumbar and thoracic epidural analgesia via the caudal approach for postoperative pain relief in infants and children. Can J Anaesth 37:359, 1990 104. Attia J, Ecoffey C, Sandouk P et ul: Epidural morphine in children: pharmacokinetics and СОд sensitivity. Anesthesiology 65:590, 1986 105. Berde С В, Sethna NF, Yemen ТА et al: Continuous epidural bupivacaine-fentanyl infusions in children following ureteral re-implantation, abstracted. Anesthesiology 73: All 28, 1990 106. Longer J, Shandling KB, Rosenberg M: Intraoperative bupivacaine during outpatient hernia repair in children: a randomized double-blind trial. J Pediatr Surg 22:267, 1987 107. Shandling В, Steward DJ: Regional analgesia for postoperative pain in pediatric outpatient surgery. J Pediatr Surg 15:477, 1980 108. Hinkle A3: Percutaneous inguinal block for the outpatient management of postherniorrhaphy pain in children. Anesthesiology 67:411, 1987 109. Katz J: Atlas of Regional Anesthesia, p. 115 Appleton-CenturyCrofts, Norwalk, CT, 1985 110. Epstein RH, Larijani GE, Wolfson PJ et ul: Plasma bupivacaine concentrations following ilioinguinal-iliohypogastric nerve blockade in children. Anesthesiology 69:773, 1988 111. Roy-Shapira A, Amoury RA, Ashcraft KW et al: Transient quadriceps paresis following local inquinal block for postoperative pain control. J Pediatr Surg 20:554, 1985 112. Hunnalluh RS, Broadman LM, Belman AB et al: Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohy-pogastric nerve blocks for control of post-orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery. Anesthesiology 66:832, 1987 113. Soliman MG. Tremblay NA: Nerve block of the penis for postoperative pain relief in children. Anesth Analg 57:495, 1978 114. Blaise G, Roy WL: Postoperative pain relief after hypospadias repair in pediatric patients: regional analgesia versus systemic anaglesics. Anesthesiology 65:84, 1986 115. Williamson PS, Williamson ML: Physiologic stress reduction by a local anesthetic during newborn circumcision. Pediatrics 71:36, 1983 116. Stang HJ, Gunnar RM, Snellman L et al: Local anesthesia for neonatal circumcision. Effects on distress and cortisol response. JAMA 259:1507, 1988

117. Carlsson P, Svensson J: The duration of pain relief after penile block to boys undergoing circumcision. Acta Anaesthesiol Scand 28:432, 1984 118. Lau JTK: Penile block for pain relief after circumcision in children. A randomized, prospective trial. Am J Surg 147:797, 1984 119. May AE, Wandless J, James RH: Analgesia for circumcision in children. A comparison of caudal bupivacaine and intramuscular buprenorphine. Acta Anaesthesiol Scand 26:331, 1982 120. Yeoman PM, Cooke R, Hain WR: Penile block for circumcision? A comparison with caudal blockade. Anaesthesia 38:862, 1983 121. Maxwell LG, Vaster M, Wetzel RC, Niebyl JR: Penile nerve block for newborn circumcision. Obstet Gynecol 70:415, 1987 122. Sara CA, Lowry CJ: A complication of circumcision and dorsal nerve block of the penis. Anaesth Intensive Care 13:79, 1984 123. Broadman LM, Hannullah RS, Belman В el al: Postcircumcision analgesia-a prospective evaluation of subcutaneous ring block of the penis. Anesthesiology 67:399, 1987 124. Dalens В, Vanneuville G, Dechelotte P: Penile block via the subpubic space in 100 children. Anesth Analg 69:41, 1989 125. Tree-Trakarn T, Pirayavaraporn S: Postoperative pain relief for circumcision in children: comparison among morphine, nerve block, and topical analgesia. Anesthesiology 62:519, 1985 126. Berry FR: Analgesia in patients with fracture shaft of femur. Anaesthesia 32:576, 1977 127. Grossbard GD, Love BR: Femoral nerve block: a simple and safe method of instant analgesia for femoral shaft fractures in children. Aust N Z J Surg 49:592, 1979 128. Tondare AS, Nadkarni A V: Femoral nerve block for fractured shaft of femur. Can Anaesth Soc J 29:270, 1982 129. Berkowitz A, Rosenberg H: Femoral block with mepivacane for muscle biopsy in malignant hyperthermia patients. Anesthesiology 62:651, 1985 130. Khoo ST, Brown TCK: Femoral nerve block-the anatomical basis for a single injection technique. Anaesth Intensive Care 11:40, 1983 131. Ronchi L, Rosenbaum D, Athouel A el al: Femoral nerve block with bupivacaine in children. Anesthesiology 70:622, 1989 132. Dalens В, Vanneuvelle G, Tanguv A: Comparison of the facia iliaca compartment block with the 3-in-l block in children. Anesth Analg 69:705, 1989 133. Mcllvaine WB, Knox RF, Fennessey PV, Goldstein M: Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural catheter for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology 69:261, 1988 134. Mcllvaine WB. Chang JH, Jones M: The effective use of intrapleural bupivacaine for analgesia after thoracic and subcostal incisions in children. J Pediatr Surg 23:1184, 1988 135. Hashemi K, Middleton MD: Subcutaneous bupivacaine for postoperative analgesia after herniorrhaphy. Ann R Coil Surg Engi 65:38, 1983

medwedi.ru

136. Tree-Trakarn T, Pirayavaraporn S, Lertakyamanee J: Topical analgesia for relief of post-circumcision pain. Anesthesiology 67:395, 1987 137. Fell D, Derrington MC, Taylor E, Wandless JG: Paediatric postoperative analgesia. A comparison between caudal block and wound infiltration of local anaesthetic. Anaesthesia 43:107, 1988 138. Eyres RL, Kidd J, Oppenheim R, Brown TC: Local anaesthetic plasma levels in children. Anaesth Intensive Care 6:243, 1978

23 Аналгезия после операции кесарева сечения Бет Минзтер (Beth Minzter) Эффективное обезболивание после операции кесарева сечения может стать крайне необходимым. Важное значение имеет не только само обезболивание, но и небольшая седация, а также возможность передвигаться, позволяющая матери обслуживать новорожденного. Кроме того, желательно быстро устранить боли, удерживая концентрацию препаратов на низком уровне и сводя к минимуму проникновение их в организм ребенка при грудном вскармливании. Именно эти цели имеются в виду в этой главе, содержащей обзор потенциальных возможностей аналгезии, применяемой и после кесарева сечения. ПОСЛЕРОДОВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ПЕРИОДА БЕРЕМЕННОСТИ В задачи данной главы не входит обзор механизмов физиологической адаптации при беременности (табл. 23-1), но было бы неверным полностью их игнорировать. В частности, следует рассмотреть вопрос о влиянии этой физиологической адаптации на последующее обезболивание после кесарева сечения. Дискуссия о физиологической адаптации при беременности и ее воздействии на анестезию во время беременности и родоразрешения отражена во многих обзорах [1]. Сердечный выброс заметно возрастает после родов, возвращаясь к уровню, наблюдавшемуся до беременности, лишь через 2-4 нед после родов [2]. Наибольшему риску декомпенсации сразу после родоразрешения подвержены пациентки со стенозом сердечных клапанов и легочной гипертензией. Кроме того, возвращение сердечного выброса к исходному уровню играет очень небольшую роль у подавляющего большинства женщин. Уменьшение размеров матки способствует быстрому устранению легочных изменений, вызванных подъемом диафрагмы и механическим сдавлением легких (см. табл. 23-1). Величины функционального резервного объема и остаточного объема быстро нормализуются. Альвеолярная вентиляция отражает степень падения уровня прогестерона в крови и его возвращение к исходным показателям, наблюдающееся через 23 нед после родов [3]. Таблица 23-1. Физиологическая адаптация во время беременности Показатели

Направленность Средняя велиизменений чина изменений, %

medwedi.ru

Изменения со стороны сердца и сосудов Сердечный выброс Ударный объем Частота сокращений Изменения функции дыхания Минутная вентиляция Альвеолярная вентиляция Дыхательный объем Частота дыханий Остаточный объем Резервный объем Жизненная емкость Функциональная остаточная емкость Сопротивление в дыхательных путях Потребление кислорода Гематологические изменения Объем плазмы Объем эритроцитов Азот мочевины крови

+ +/+

40 0-30 15

+ + + + +/— +/-

50 70 40 15 0 20 0

— — +

20 36 20

+ + —

45 20 33

Отечность верхних дыхательных путей начинает уменьшаться по мере развертывания послеродового диуреза. Объем плазмы значительно снижается, и отек дыхательных путей ликвидируется в течение 2-4 нед после родов [4]. Повышенный уровень прогестерона в крови может вызывать снижение двигательной активности кишечника, ослабление всасывания в нем и уменьшение тонуса сфинктеров пищевода [5]. Последствия механического воздействия увеличенной матки на кишечник ликвидируются через 2-3 дня после родов, но повышенный уровень прогестерона удерживается несколько недель. Таким образом, при быстрой нормализации величин функциональной резервной емкости и остаточного объема, даже несмотря на затянувшееся повышение уровня прогестерона и объема плазмы, разрешающаяся физиологическая адаптация периода беременности способна оказывать лишь незначительное влияние на тактику аналгезии после операции кесарева сечения. Некоторый отек дыхательных путей и снижение тонуса пищеводного сфинктера могут иметь клиническое значение у «загруженных» больных с притупленной реакцией. В подобных ситуациях пока не выработано определенной тактики аналгезии. Поскольку разрешающаяся физиологическая адаптация периода беременности весьма незначительно воздействует на тактику аналгезии и на исходы кесарева сечения, то и «усовершенствованная» аналгезия вряд ли будет заметно влиять на показатели летальности, все же имеющей место у этой в

остальном здоровой группы пациенток [6]. Поэтому реверсия физиологических отклонений в послеоперационном периоде вряд ли может быть использована как исходный критерий у больных после кесарева сечения. Следовательно, главной целью аналгезии в этом периоде является облегчение общения матери с новорожденным. Наконец, именно самочувствие матери (в большей степени, чем улучшение исхода) является основным критерием успешного проведения аналгезии после кесарева сечения. АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ Внутримышечное введение опиоидов Традиционно послеоперационную боль устраняют внутримышечными инъекциями опиоидов, обычно меперидина или морфина. Стандартные дозы меперидина равны 50-100 мг каждые 3-4 ч («по мере необходимости»), 5-15 мг морфина или 1-2 мг гидроморфона каждые 3-4 ч. Неодинаковая абсорбция препарата из места его внутримышечного введения приводит к значительным колебаниям и непредсказуемости его концентрации в крови [7]. Эта неравномерная абсорбция объясняет существенные колебания величин пика концентрации препарата в крови и времени его наступления. (Полное обсуждение колебаний этих показателей при внутримышечном введении препаратов приведено в гл. 10.) Внутримышечными инъекциями опиоидов можно обеспечить эффективную аналгезию (особенно при регулярном введении). Однако врачи часто назначают опиоиды в недостаточных дозах (например, менее 75–100 мг меперидина в однократной инъекции) [8]. Более того, опиоиды по традиции назначаются в фиксированных дозах, вводимых по мере надобности и без учета более выраженного действия первых инъекций. Повторные назначения, даже несмотря на указанную их периодичность, зачастую запаздывают [9, 10]. Фиксированная дозировка опиоидов, их введение «по мере надобности» или через фиксированные промежутки времени являются наиболее частыми причинами неадекватной аналгезии. Это так называемые рутинные назначения без необходимой вариации дозы и/или интервалов между их введением (более полное обсуждение вопроса о неадекватности обезболивания приведено в гл. 1). Внутривенное введение опиоидов По сравнению с внутримышечным назначением опиоидов и сопряженным с ним колебанием абсорбции и концентрации их в плазме внутривенное введение препаратов более надежно. При этом (особенно при введении опиоидов в малых дозах и повторно) устраняются резкие колебания пиков концентрации препарата в крови, а также снижается время наступления такого пика. В целом внутривенные вливания лучше комплексируются с аналгезией, контролируемой пациентом (АКП). В случае внутривенной АКП опиоиды поступают непосредственно в центральное венозное русло, что устраняет

medwedi.ru

значительные колебания их концентрации в крови, характерные для внутримышечного пути введения. При этом легче приспособиться к самым различным потребностям в аналгезии, так как АКП позволяет пациенту самому «титровать» обезболивающее действие в соответствии со своими специфическими потребностями. При немедленном поступлении опиоида по требованию пациента одновременно снижается возбуждение, неизбежно связанное с промедлением в проведении традиционных внутримышечных инъекций [II]. Полное обсуждение АКП приведено в гл. 10. В общем дозы, применяемые при АКП или требуемые больным, составляют 0,5-2 мг морфина через каждые 5-12 мин (локаутный интервал) либо 10-20 мг меперидина каждые 5-12 мин. При АКП, помимо морфина и меперидина, могут применяться и другие опиоиды (см. гл. 10), но обычно адекватное обезболивание достигается с помощью этих двух препаратов. АКП дает возможность врачу учитывать пожелания пациента и назначать не только обычные интермиттирующие инъекции, но и непрерывные инфузии опиоидов. Скорость инфузии морфина обычно равна 0,2 0,5 мг/ч, а меперидина 46 мг/ч. Очень часто пациентки, не получавшие премедикацию перед кесаревым сечением, для обеспечения аналгезии нуждались в больших нагрузочных дозах опиоидов. Кроме того, роды у них длились дольше (если заранее не было запланировано кесарево сечение). Высокий уровень эндогенных опиоидов в крови, зависящий от сроков беременности и родов [12, 13], может быстро снижаться, в результате чего потребность в экзогенных анальгетиках увеличивается. Весьма важно с самого начала назначать достаточно высокие дозы опиоидов, чтобы состояние комфорта достигалось до того, как приступают к АКП. Последний метод гораздо эффективнее в поддержании уже достигнутого комфортного уровня аналгезии, но не в его формировании, поскольку с помощью АКП не удается вводить большие дозы препаратов, достаточные для быстрого устранения острых болей. Если у пациента появляются тошнота и зуд, то следует снизить дозу опиоида или увеличить локуатный интервал. В отдельных случаях рационально сменить препараты, а также назначить антигистаминные (димедрол) или противорвотные средства. При непреодолимой тошноте и сильном зуде оправдано применение антагонистов опиоидов. Эпидуральное введение опиоидов Для эпидуральной аналгезии после кесарева сечения обычно назначают такие опиоиды, как морфин, меперидин, фентанил и суфентанил (табл. 23-2). Подробный обзор по эпидурально вводимым опиоидам приведен в гл. 11. В данном же разделе рассматривается их применение только после операции кесарева сечения. Морфин

Эпидуральное введение морфина создает длительную аналгезию и хорошо изучено у пациенток после операции кесарева сечения [14, 15]. Таблица 23-2. Режимы дозировки эпидурально и суб-арахноидально вводимых опиоидов для аналгезии после кесарева сечения Эпидурально Морфин 2-5 мг1 Меперидин 30-100 мг2 Фентанил 50-100 мкг2 Суфентанил 20-30 мкг2 Буторфанол 2 мг2 Бупренорфин 0,3 мг2 Субарахноидально Морфин 0,2-0,3 мг Фентанил 6,25 мкг Суфентанил 10-20 мкг 1 Поскольку действие морфина наступает медленно, то более быстрая аналгезия достигается при одновременном назначении фен-танила в дозе 50-100 мкг. 2 При разведении растворов изменяются время наступления и длительность действия фентанила. Эпидуральное введение 10 мл фентанила оптимизирует время наступления и сроки аналгезии. Остальные опиоиды не дают такого эффекта, но их также рекомендуют вводить в объеме 10-15 мл. Обычно перед удалением эпидурального катетера через него вводят 5 мг (или меньше) морфина без консерванта. Это обеспечивает аналгезию в течение 26 ч после родов. Катетер можно не удалять и в случае возобновления болей вводить через него дополнительные дозы опиоида. Побочное действие проявляется выраженным зудом (у 20-30% больных), тошнотой и рвотой (20%) и отсроченными нарушениями дыхания (0,1-0,9%). Аналгезия при введении морфина наступает медленно, поэтому можно одновременно с морфином вводить небольшие дозы (50-100 мкг) фентанила. Меперидин Эпидуральное введение меперидина обеспечивает быстрое наступление обезболивания с незначительным риском поздних нарушений дыхания. В дозе 30-100 мг препарат хорошо устраняет боли на период 6-8 ч. Побочное действие характеризуется зудом, небольшой седацией. Преимущество меперидина перед морфином состоит в значительно меньшем риске позднего угнетения дыхания, однако продолжительность создаваемой этим препаратом аналгезии меньше (почти на 2/3).

medwedi.ru

Фентанил Минимальная действующая доза фентанила – 50 мкг [16]. Препарат вводят в нормальном солевом растворе (10 мл) без консерванта, что обеспечивает максимальный эффект его действия [17]. Аналгезия наступает быстро (через 7 мин после введения 50 мкг). Увеличение дозы лишь незначительно ускоряет наступление аналгезии (6-3 мин). Продолжительность аналгезии не более 4 ч (3-7 ч). Более продолжительное действие обеспечивается однократной инъекцией 50-100 мкг фентанила с последующей инфузией препарата по 50-100 мкг/ч. Высокая липофильность фентанила и его быстрая абсорбция приводят к тому, что в развитии аналгезии после введения большое значение имеют также и супраспинальные механизмы [18, 19]. Суфентанил Суфентанил для обезболивания после кесарева сечения вводят эпидурально в дозах 30 60 мкг (в 10 мл нормального солевого раствора без консерванта) [20-23]. При таком способе введения 20 мкг суфентанила эквивалентны 100 мкг фентанила. По предварительным данным, аналгезия, обусловленная суфентанилом, наступает быстрее, чаще возникают побочные реакции, чем можно было бы ожидать на основании коэффициента его распределения (см. гл. 11). Rosen и сотр. [22] подтвердили быстрое наступление аналгезии (около 15 мин). По их данным, после введения 30 мкг аналгезия сохраняется в течение 4 ч (2,8-5,2 ч). Введение 50 мкг суфентанила очень часто сопровождается осложнениями (сонливость, зуд, рвота) [20, 23]. При изучении эпидурального пути введения суфентанила в дозе 10 мкг/ч удовлетворительного обезболивания достигнуто не было [22]. Отрицательными моментами при назначении фентанила и суфентанила в однократных инъекциях является непродолжительность создаваемой аналгезии, особенно по сравнению с морфином [21]. Это обусловлено высокой липофильностью данных препаратов. Обезболивающее действие суфентанила, как и фентанила, вследствие их липофильности включает значительный супраспинальный компонент. Этому способствует также быстрая абсорбция препарата из эпидурального пространства. Буторфанол Было подтверждено, что буторфанол (смешанный агонист-антагонист) обеспечивает хорошую аналгезию после кесарева сечения [24-26]. При дозе препарата выше 66 мг развивается выраженная сонливость, но не тошнота или зуд. Оптимальная доза при однократной инъекции составляет 2 мг препарата в 10 мл нормального солевого раствора без консерванта. Бупренорфин

Бупренорфин (частичный агонист) применяют для эпидуральных инъекций как в однократных дозах, так и в продолжительных инфузиях [27]. После введения 0,3 мг препарата в 15 мл нормального солевого раствора аналгезия сохраняется в течение 12 ч. По наблюдениям Cohen и соавт. [28, 29], применение бупренорфина по 0,3 мг в виде инъекций вместе с бупивакаином часто сопровождалось тошнотой и рвотой. До настоящего времени действие бупренорфина изучено недостаточно для того, чтобы предложить точную его дозировку. Обычно препарат назначают по 0,3 мг однократно. Сочетанное применение препаратов Сочетанное эпидуральное назначение двух разных опиоидов изучали с целью использовать следующие преимущества: 1) разные липофильные свойства препаратов и 2) разную собственную активность этих опиоидов. Одновременное введение гидрофильных и липофильных препаратов (например, морфин/фентанил или суфентанил) обеспечивает быстрое наступление аналгезии, свойственное липофильным опиоидам, и значительную ее продолжительность, создаваемую гидрофильными опиоидами (см. гл. 11). Были изучены комбинации фентанила (50-100 мкг) с морфином (4 мг) или суфентанила (20 мкг) с морфином (2,5 мг) [30]. При подобном сочетании препаратов частота побочных реакций была значительно ниже, а эффективность выше, чем при назначении каждого из опиоидов в отдельности. Совместное применение агонистов/антагонистов и μ-агонистов способно значительно снизить частоту побочных эффектов, вызванных эпидуральным введением опиоидов, не нарушая их обезболивающего действия [31, 32]. Так, при одновременной эпидуральной инфузии 3 мг буторфанола с 50 мкг фентанила или с 4 мг морфина реже наблюдались тошнота и кожный зуд. Продолжительность аналгезии, угнетение дыхания и седативный эффект оставались прежними. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования по уточнению практической пригодности комбинированного назначения опиоидов разной липофильности или активности. Субарахноидальное введение опиоидов Субарахноидальное введение опиоидов дает выраженный обезболивающий эффект после операций кесарева сечения. Опиоиды применяют наряду с локальными анестетиками в начальном этапе спинальной анестезии. Для этого используют фентанил, суфентанил и морфин. Морфин Гидрофильность морфина способствует наиболее длительной аналгезии, создающейся после введения этого препарата. Обычная доза морфина при субарахноидальном введении после кесарева сечения равна 0,2-0,3 мг.

medwedi.ru

Abouleish и сотр. [33] при сочетанном применении морфина и бупивакаина добивались аналгезии длительность до 27 ч. Максимальная доза морфина при субарахноидальном введении ограничена возможностью развития побочных реакций. Abbonud и сотр. [34] показали, что дозы морфина 0,1 и 0,25 мг обеспечивают аналгезию на протяжении 18 и 28 ч соответственно, если одновременно назначается гипербарический бупивакаин. Правда, при подобных низких дозировках кожный зуд появлялся все же довольно часто. При субарахноидальном введении 0,3 мг морфина наблюдалось угнетение дыхания. По опубликованным данным [35], отсроченные нарушения дыхания при субарахноидальном введении морфина встречались в 4 раза чаще, чем при эпидуральном. По некоторым данным, после эпидурального введения морфина нарушения вентиляция наблюдались в 0,1-0,9% случаев, а после субарахноидального-в 4-7% [14, 36, 37]. Проведено всего одно исследование по сопоставлению действия эквивалентных доз морфина, введенного эпидурально (3-5 мг) или субарахноидально (0,3-0,5 мг) при проведении аналгезии после кесарева сечения [38]. После субарахноидального введения морфина аналгезия была более длительной (свыше 20 ч), чем после эпидурального. В то же время частота и характер побочных реакций оставались одинаковыми. Таким образом, результаты этого единственного исследования с использованием эквивалентных доз морфина подтвердили, что субарахноидальное введение опиоида обеспечивает более длительное обезболивание после кесарева сечения, чем эпидуральное. Побочные реакции при обоих способах аналгезии оказались одинаковыми [38]. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих сведений. Фентанил При введении фентанила в дозах 6,25-50 мкг в сочетании с бупивакаином степень выраженности спинальной аналгезии заметно повышается [39]. Дозы, равные или превышающие 6,25 мкг, обеспечивают эффективную аналгезию примерно на 3 ч. Помимо дозировки, не обнаружено факторов, определяющих частоту побочных реакций или потребность в опиоидах в течение первых суток после операции. Суфентанил Субарахноидальное введение суфентанила в дозе 10 мкг вызывает аналгезию в течение 2,5 ч после операции кесарева сечения [40]. Более высокие дозы препарата дают более продолжительное обезболивание, но одновременно возрастает и частота побочных реакций. При повышении дозы суфентанила до 20 мкг угнетения дыхания не наблюдалось [40]. Эпидуральное введение клофелина

Клофелин, препарат из группы (α2-агонистов (см. гл. 31), использовали в экспериментах для аналгезии после операции кесарева сечения. Mendel и сотр. [41] вводил клофелин эпидурально в дозах 400 и 800 мкг с последующими его эпидуральными инфузиями по 10 и 20 мкг/ч соответственно. Полученные результаты сравнивали с эпидуральными инъекциями и инфузиями нормального солевого раствора. Дополнительная аналгезия обеспечивалась морфином, вводимым методом АКП. Степень аналгезии и время первого требования дополнительного морфина были одинаковыми в обеих группах больных, получавших разные дозы клофелина. Но эти показатели были значительно выше, чем в контрольной группе пациентов, которым в течение первых 6 ч после операции вводили изотонический раствор. Однако снижение потребности в морфине на протяжении 24 ч отмечено лишь при введении клофелина в дозе 20 мкг/ч. Следовательно, продолжительные эпидуральные инфузии клофелина показаны при обеспечении аналгезии длительностью более 6 ч. При эпидуральном назначении клофелина снижаются кровяное давление, частота сердечных сокращений и наблюдается непродолжительный седативный эффект. Второе исследование, посвященное эпидуральному введению 2-хлоропрокаина с целью анестезии, установило выраженное угнетающее действие этого препарата на последующее обезболивающее влияние клофелина [42]. В этих случаях было предложено вводить клофелин по 400 мкг с последующей инфузией по 40 мкг/ч для обеспечения адекватной послеоперационной аналгезии. Побочное действие заключается в снижении кровяного давления, частоты сердечных сокращений и некоторой седации. Окончательное решение вопроса об эпидуральном введении клофелина для аналгезии после кесарева сечения может быть принято после дополнительных исследований. Несмотря на отличное качество аналгезии, сопровождающая ее седация нежелательна для молодой матери. АНАЛГЕЗИЯ ОПИОИДАМИ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Особое значение при обезболивании после родов с помощью кесарева сечения имеет вопрос о содержании опиоидов в грудном молоке, а также о их влиянии на новорожденного. Подробное обсуждение побочного действия опиоидов при их парентеральном и нейроаксиальном введении представлено в гл. 8 и 11. В недавно опубликованной работе Wittels и соавт. [43] дана оценка неврологического статуса новорожденных, вскармливаемых матерями, которым после кесарева сечения вводили морфин или меперидин методом АКП внутривенно. Аналгезия обеспечивала хорошее самочувствие матери. Новорожденные от матерей, получавших морфин, на третий день жизни были более активными и лучше ориентированными, чем дети матерей, получавших меперидин (измерения по шкале состояния новорожденных Brazelton). Подобные неврологические особенности были связаны с накоплением нормеперидина, который весьма медленно удалялся из организма новорожденных

medwedi.ru

(это имело место также в отношении морфина и мепери-дина). Ко времени обследования новорожденных (72 ч после рождения) соотношение нормеперидин/меперидин в грудном молоке было 3: 1. В противоположность этому отношение морфина к его неактивному метаболиту морфин-3-глюкуронид составляло 1:1 (содержание морфин-6-глюкуронида не исследовали, см. гл. 8) [43]. В других исследованиях сопоставлялось содержание опиоидов в грудном молоке и плазме крови после эпидурального или парентерального введения. Feilberg и сотр. [44] обследовали кормящих матерей, подвергшихся операции не позднее 1 мес после родов и получавших морфин эпидурально или парентерально (внутривенно или внутримышечно). Во всех случаях и при любых путях введения содержание морфина в грудном молоке было выше, чем в плазме крови матери. Так, после парентерального введения 15 мг морфина максимальная концентрация его в молоке достигала примерно 500 нг/мл (в течение 30 мин). Через 2 ч она снизилась до 100 нг/мл. После эпидурального введения 4 мг морфина его уровень в грудном молоке повышался до 82 нг/мл. Соотношение концентрации опиоида в молоке и плазме крови (М:П) варьировало в пределах 3,6 и 1,1. Это соответствовало результатам изучения М:П морфина, определявшим это соотношение равным 2,46 [45]. По заключению авторов, количество морфина, принимаемого с грудным молоком, невелико (даже при пике концентрации 500 нг/мл) и вряд ли способно вызывать угнетение дыхания или сонливость [46]. Bernstein и сотр. [47] изучали содержание морфина в молозиве при эпидуральном введении препарата сразу же после родов. Молозиво собирали в самом начале лактации (24-100 ч после назначения морфина). Концентрация связанного морфина в нем колебалась от 1,2 до 8,6 нг/мл, а свободного – от 0,6 до 4,5 нг/мл. В 4 из 6 собранных образцов свободного морфина вообще не содержалось. Столь низкие концентрации свободного морфина, создававшиеся после его эпидурального введения матери, вряд ли были способны заметно повлиять на новорожденного [47]. Следовательно, имеющиеся сведения подтвержают, что эпидуральное или парентеральное назначение обычных доз морфина матери может оказывать лишь незначительное влияние на новорожденного. Правда, в одном исследовании отмечено накопление нормеперидина у новорожденного после назначения меперидина матери методом внутривенной АКП. Это исследование было проведено у небольшого числа пациентов. Предстоит проделать более обширное исследование по влиянию анальгетиков, назначаемых кормящим матерям, на неврологический статус новорожденных. ВЫБОР АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Приведенные в этой главе сведения указывают на многочисленные возможности обеспечения надежной и эффективной аналгезии после кесарева сечения. Как показано выше, разрешение физиологической адаптации периода беременности оказывает незначительное влияние на исходы после ке-

сарева сечения. Поэтому и «хорошая» аналгезия вряд ли изменит и без того низкие показатели осложнений у данной группы пациентов [6]. Первоочередной целью аналгезии после операции кесарева сечения должно быть облегчение контакта между матерью и новорожденным. Этот контакт облегчается при правильном выборе метода аналгезии, обеспечивающем удовлетворительное комфортное состояние матери. Именно оно и становится действенным и закономерным мерилом успешности послеоперационного ведения больной. Сравнение и сопоставление характера аналгезии, побочного действия и состояния матери при аналгезии методом внутримышечного, эпидурального и внутривенного АКП-введения опиоидов после операции кесарева сечения проводилось во многих исследованиях [46, 48, 49]. Во всех этих работах подчеркивалось, что внутривенная АКП обеспечивает более комфортное состояние пациентки, чем внутримышечное или эпидуральное назначение опиоидов [49, 50]. Различия между внутримышечным и АКП методами аналгезии в отношении количества используемых препаратов, качества аналгезии и степени седации весьма вариабельны, но при всех условиях метод АКП обеспечивает наилучшую комфортность в состоянии и самочувствии пациентки. Однократная инъекция морфина эпидурально создает наиболее совершенное обезболивание при минимальном количестве препарата. Однако побочные реакции на эпидуральное введение морфина заставляют предпочесть более хорошее самочувствие, создаваемое АКП. Результаты приведенных исследований не следует воспринимать как обвинение в адрес эпидурального или субарахноидального введения опиоидов после операции кесарева сечения. Однако эти работы подчеркивают необходимость идти навстречу желанию матери полноценно проводить время с новым членом семьи. Возвращение ощущения «контроля» после хирургического вмешательства объясняет высокую оценку этого метода [50]. Нежелательные побочные реакции могут отрицательно влиять на взаимоотношения матери и ребенка, исключая при этом ощущение контроля и удовлетворенности. Вероятно, будущее принадлежит комбинации высокой аналгезии, обеспечиваемой эпидуральным назначением опиоидов, и удовлетворенности, создаваемой АКП. Например, это может быть эпидуральная аналгезия, контролируемая самим пациентом [51, 52]. В настоящее время конечной целью обезболивания после операции кесарева сечения должно быть улучшение взаимодействия между матерью и новорожденным. Успех любого метода аналгезии у данной категории пациентов следует оценивать по его способности содействовать этим взаимоотношениям, а не только устранять боли. Список литературы 1. Сатапп WR, Ostheimer GW. Physiologic adaptation during pregnancy, p. 1. In Ostheimer GW (ed): Manual of Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1992

medwedi.ru

2. Ueland К: Maternal cardiovascular hemodynamics. VII. Intrapartum blood volume changes Am J Obstet Gynecol 126:671, 1976 3. Gugell DW: Pulmonary function in pregnancy. 1. Serial observations in normal women. Am Rev Tuberc 67:568, 1953 4. Davison JM: Kidney function in pregnant women. Am J Kidney Dis 9:248, 1987 5. Lind LJ, Smith AM, Mclver DK el oil: Lower esophageal sphincter pressures in pregnancy. Can J Anacsth 98:571, 1968 6. Eisenach JC: Patient-controlled analgcsia for the treatment of obstetric pain: postcesarean delivery, p. 122. In Ferrantc FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia Blackwell Scientific, Boston, 1990 7. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 8. Marks RM, Sachar EJ: Undertreatment of medical inpaticnts with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973 9. Ferrunte FM, Orav EJ, Rocco AG, Gallo J: A statistical model for pain in patient-controlled analgesia and conventional intramusular opioid regimens. Anesth Analg 67:457, 1988 10. Graves DA, Foster TS, Batenhorst RL: Patient-controlled analgesia. Ann Intern Med 99:360, 1983 11. Ferrante FM: Patient characteristics influencing effective use of patientcontrolled analgesia. p. 51. In Ferrante FM, Osfheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 12. Goland RS, Wardlaw SL, Stark RI, Frantz AG: Human plasma betaendorphin during pregnancy, labor and delivery. J Clin Endocrinol Metab 52:74, 1981 13. Lyrenas S, Nyberg F, Lindberg B, Terenius L: Ccrebrospinal fluid activity of dynorphin-converting enzyme at term pregnancy. Obstet Gynecol 72:54, 1988 14. Leicht CH, Hughes SC, Dailey PA et al: Epidural morphine sulfate for analgesie after cesarean section: a prospective report of 1000 patients, abstracted. Anesthesiology 65:A366, 1986 15. Rosen AM, Hughes SC, Shnider SM et al: Epidural morphine for the relief of postoperative pain after cesarean delivery. Anesth Analg 62:666, 1983 16. Naulty JS, Datta S, Ostheimer GW et al: Epidural fentanyl for postcesarean delivery pain management. Anesthesiology 63:694, 1985 17. Birnbach DJ, Johnson MD. Arcario T et al: Effect of diluent volume on analgesia produced by cpidural fentanyl. Anesth Analg 68:808, 1989 18. Loper KA, Ready LB, Downey M et al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990 19. Glass PSA, Estok P, Ginsberg В et al: Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg 74:345, 1992

20. Madej TH, Strunin L: Comparison of epidural fentanyl with sufentanil. Analgesia and side effects after a single bolus dose during elective cesarean section. Anaesthesia 42:1156, 1987 21. Rosen MA, Dailey PA, Hughes SC et al: Epidural sufentanil for postoperative analgesia after cesarean section. Anesthesiology 68:448, 1988 22. Rosen MA, Hughes SC, Shnider MD el al: Continuous infusion epidural sufentanil for postoperative analgesia, abstracted. Anesth Analg 70:S331, 1990 23. Cohen SE. Tan S, White PF: Sufentanil analgesia following cesarean section: epidural versus intravenous administration. Anesthesiology 68:129, 1988 24. Naulty JS, Weintrauh S. McMahon J et ul: Epidural butorphanol for post-ccsarean delivery pain management, abstracted. Anesthesiology 61:A415, 1984 25. Abboud TK, Moore M, Zhu J: Epidural butorphanol for the relief of postoperative pain after cesarean section, abstracted. Anesthesiology 65:A397, 1986 26. Abboud TK, Moore M, Zhu J et al: Epidural butorphanol or morphine for relief of post-ccsarean section pain: ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 66:887, 1987 27. Lanz E. Simko G, Teiss D, Glocke MH: Epidural buprenorphine-a double-blind study of postoperative analgesia and side effects. Anesth Analg 63:593, 1984 28. Cohen S, Amar D, Puntuck С В et al: Continuous epidural-PCA postcesarean section: buprenorphine-bupivacaine 0,03% vs fentanyl-bupivacaine 0,03%, abstracted. Anesthesiology 73:A975, 1990 29. Cohen S, Amar D. Pantuck CB et al: Epidural patient-controlled analgesia after cesarean section: buprenorphine-0,15% bupivacaine with cpinephrine vs fentany 1-0,015% bupivacaine with and without epinephrine. Anesth Analg 74:226, 1992 30. Naulty JS, Parmet J, Pate A et al: Epidural sufentanil and morphine for post-cesarean delivery analgesia, abstracted. Anesthesiology 73:A965, 1990 31. Lawhorn CD, McNitt JD, Fibuch ЕЕ et al: Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery. Anesth Analg 72:53, 1991 32. Hunt CO, Naulty JS, Malinow AM et al: Epidural butorphanolbupivacaine for analgesia during labor and delivery. Anesth Analg 68:323, 1989 33. Abouleish E, Rawal N, Fallen K, Hernandez D: Combined inlrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 67:370, 1988 34. Abboud TK, Dror A, Mosuad P et al: Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post-cesarean section pain: safety, efTicaty, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 67:137, 1988 35. Rawal N. Arner S. Gustafsson LL. Allvin R: Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden. Br J Anaesth 59:791, 1987 36. Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984

medwedi.ru

37. Gustafsson LL, Schildt B, Jacobsen K: Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: report of a nationwide survey in Sweden. Br. J Anaesth 54:479, 1982 38. Chadwick HS, Ready LB: Intrathecal and epidural morphine sulfate for postcesarean analgesia- a clinical comparison. Anesthesiology 68:925, 1988 39. Hunt CO, Naulty JS, Bader AM et al: Perioperative analgesia with subarachnoid fentanyl-bupivacaine for cesarean delivery. Anesthesiology 71:535, 1989 40. Courtney M. Bader AM, Hartwell BL et al: Perioperative analgesia with subarachnoid sufentanil-bupivacaine, abstracted. Anesthesiology 73:A994, 1990 41. Mendez R, Eisenach JC, Kashlan K: Epidural clonidine analgesia after cesarean section. Anesthesiology 73:848, 1990 42. Huntoon M, Eisenach JC, Boese P: Epidural clonidine after cesarean section. Appropriate dose and effect of prior local anesthetic. Anesthesiology 76: 187, 1992 43. Wittels B. Scott DT, Sinatra RS: Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal behavior: a preliminary study. Anesth Analg 73:864, 1990 44. Feilberg VL, Rosenborg D. Christensen CB. Mogensen JW. Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand 33:426, 1989 45. Findlay JWA, DeAngelis RL, Kearnev MF et al: Analgesic drugs in breast milk and plasma. Clin Pharmacol Ther 29:625, 1981 46. Harrison DM, Sinatra R, Morgese L, Chung JH; Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for post-cesarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988 47. Bernstein J, Patel N, Moszczynski Z et al: Colostrum morphine concentrations following epidural administration, abstracted. Anesth Analg 68:S23, 1989 48. Rayburn WF, Geranis BJ, Ramadei CA et al: Patient-controlled analgesia for postcesarean pain. Obstet Gynecol 72:136, 1988 49. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section: a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988 50. Eqan KJ: What does it mean to a patient to be "in control"? p. 17. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 51. Ferrante FM, Lu L, Jamison SB, Datta S: Patient-controlled epidural analgesia: demand dosing. Anes'th Analg 73:547, 1991 52. Parker RK, White PF: Epidural patient-controlled analgesia: an alternative to intravenous patient-controlled analgesia for pain relief after cesarean delivery. Anesth Analg 75:245, 1992

24 Аналгезия после ортопедических операций Гилберт Дж. Фанциолло, Ф. Майкл Ферранте (Gilbert J. Fanciollo, F. Michael Ferrante) Боль, ощущаемая пациентом после проведения сложных ортопедических операций, относится к наиболее серьезным ситуациям, встречающимся в клинике. Это обстоятельство, а также проведение подобных операций под региональной анестезией/аналгезией вместе со стремлением к ранней обезболивающей физиотерапии делают данную категорию больных одной из наиболее значимых в работе службы экстренного обезболивания. В данной главе основное внимание уделено обезболивающим мероприятиям после больших и наиболее распространенных ортопедических операций. АНАЛГЕЗИЯ ПОСЛЕ НЕКОТОРЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Артропластика и протезирование тазобедренного сустава Операции артропластики и полного протезирования тазобедренного сустава производятся обычно у лиц пожилого возраста. Артропластика чаще всего предпринимается в связи с переломами бедра после небольших травм (падение). Протезирование бывает необходимо из-за болей и невозможности иммобилизации при многочисленных хронических заболеваниях типа остеоартроза, ревматоидного артрита или аваскулярного некроза головки бедра. Пациенты, нуждающиеся в подобных операциях, обычно страдают многими сопутствующими заболеваниями, требующими особого внимания и лечения [1-3]. Так, Haljme и сотр. [1], наблюдавшие более 200 больных с переломами бедра, у 92% из них обнаружили серьезные неортопедические заболевания. В среднем у каждого из пациентов приходилось проводить коррекцию со стороны двух различных систем органов. Таким образом, помимо послеоперационного риска гипотензии при репозиции и фиксации [4-7], жировой эмболии [8] и тромбоза глубоких вен с после дующей эмболией из-за послеоперационной иммобилизации [9], у данной группы больных имелись и другие сопутствующие обстоятельства, повышающие опасность серьезных осложнений и летального исхода. Таблица 24-1. Влияние региональной анестезии на показатели смертности после операции артропластики тазобедренного сустава Исследования

Метод регио- Смертнальной ане- ность: рестезии гиональная

medwedi.ru

Смертность: общая

Длительность после-

анестезия анестезия дующего наблюдения, мес Couderc и др. [10] Эпидуральная 7/50 12/50 3 McKenzie и др. [11] Спинальная 5/49 8/51 1 White, Chapell [12] » 0/20 0/20 1 David, Laurenson [13] » 3/64 9/68 1 McLaren [14] » 4/56 17/60 1 Nichslrom и др. [15] Эпидуральная 2/32 6/97 1 McKenzie и др. [16] Спинальная 3/73 12/75 2 Valentin и др. [17] » 17/281 24/297 24 Кумулятивный показатель 41/625 88/718 (6,6%) 12,3% Многочисленные исследования посвящены взаимозависимости между примененным методом обезболивания и последующими осложнениями (летальность) при артропластике и протезировании тазобедренного сустава. К сожалению, большинство, если не все эти работы изучали воздействие распространенности невральной блокады на течение послеоперационного периода. Другими словами, эти работы прослеживали эффективность метода обезболивания, выбранного на время операции. Влияние техники послеоперационной аналгезии на осложнения и смертность можно было оценивать, лишь экстраполируя на основании косвенных данных. Опубликовано достаточно работ [10-17] о влиянии методов обезболивания на исходы пластики тазобедренного сустава (табл. 24-1). Их обобщенный анализ показал, что применение региональной анестезии почти на 50% снизило число летальных исходов после данной операции (с 12,3% при общем наркозе до 6,6%). Обзор имеющихся сведений показал, что происходит лишь кратковременное снижение показателя смертности в начальном периоде после операций, выполненных под региональной анестезией. Отдаленные результаты в отношении выживания оказались одинаковыми при разных методах обезболивания. Анализ причин смерти был проведен не полностью, но в большинстве случаев больные погибали в результате осложнений со стороны легких. Таким образом, имеющиеся данные подтверждают благоприятное влияние региональной анестезии на показатели летальности в раннем периоде после операций на тазобедренном суставе. Продолжает оставаться привлекательным предположение о том, что продолжительная и глубокая региональная аналгезия (сменяющая анестезию) вместе с энергичной физикальной терапией у стационарных и амбулаторных больных способна повлиять и на показатели летальности в более отдаленном послеоперационном периоде. Влияние региональной анестезии/аналгезии на частоту осложнений тромбоэмболического характера после операций на тазобедренном суставе изучалось в целом ряде контролируемых исследований [13, 18, 19, 20] (табл. 24-2). Сканирование с фибриногеном, меченным 125I, показало, что на фоне

региональной анестезии частота тромбоза сосудов нижних конечностей после подобных операций снижается на 50%. Т а б JI и ц а 24-2. Влияние региональной анестезии/аналгезии на осложнения тромбоэмболического характера после операций на тазобедренном и коленном суставах Авторы

Региональная анестезия Осложнения, % в группе местные общие Тазобедренный сустав Davie и др. [3] Спинальная 19 77 Modig и др. [18] Эпидуральная 20 73 1 Modig и др. [19] Эпидуральная (1) Оба 40 77 Wille-Jorgensen и др. [20] типа 9 31 Коленный сустав Nielsen и др. [29] Эпидуральная 16 63 Sharrock и др. [30] Эпидуральная 48 64 1 Jorgensen и др. [31] Эпидуральная (3) 18 59 2 Mitchell и др. [32] Эпидуральная 46 64 1

Эпидуральная анестезия/аналгезия продолжалась и после операции. Цифра в скобках означает число дней, в течение которых эпидуральную аналгезию осуществляли после операции. 2 В этом исследовании не отмечено различий в общем числе случаев тромбоэмболии при региональной и общей анестезии. Однако частота тромбоза глубоких проксимальных вен была достоверно ниже в группе больных, получавших эпидуральную анестезию. Приведена частота тромбоза проксимальных вен. По данным перфузионного сканирования легких, продолжительная (в течение 24 ч) Эпидуральная аналгезия по поводу протезирования тазобедренного сустава уменьшает частоту эмболии легких с 33 до 10% [19]. Подобно тому, как это было отмечено в отношении показателей смертности, имеющиеся сведения не отвечают на вопрос о том, в какой степени продолжительная эпидуральная аналгезия в послеоперационном периоде дополняет действие операционной анестезии и предупреждает развитие тромбоэмболии. Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) Уменьшение числа осложнений и снижение летальности благодаря региональной анестезии во время операции существенно дополняют устранение болей в послеоперационном периоде с помощью продленной эпидураль-

medwedi.ru

ной аналгезии, а также аналгезии, контролируемой пациентом (АКП). Недостаточность информации о влиянии послеоперационной эпидуральной аналгезии на исходы операций на тазобедренном суставе сделала АКП методом выбора, поскольку последняя менее трудоемкая и дорогостоящая и более безопасная. Пожилым и ослабленным больным (основной контингент ортопедических клиник), а также пациентам, ранее не получавшим опиоидов, следует назначать меньшие дозы с более длительными локаутными интервалами, чем крепким, здоровым и молодым пациентам (например, при травматических переломах) или больным с толерантностью к опиоидам [21] (табл. 24-3). Преклонный возраст является фактором, определяющим выбор альтернативного метода аналгезии. Это имеет место при тяжелой деменции («закат»), при неспособности пользоваться аппаратурой АКП (кнопка) и при других обстоятельствах, когда больной не может пользоваться АКП. Таблица 24-3. Режимы аналгезирующих доз препаратов после операций со вскрытием тазобедренного и коленного суставов Метод аналгезии АКП'

Тазобедренный сустав Коленный сустав Морфин: 1 - 2 мг требуемая Тот же режим доза, локаутный интервал 510 мин Меперидин: 10-20 мг требуемая доза, локаутный интервал 5-10 мин 0,2-0,5 мг морфина 0,5 мг морфина

Опиоиды субарахноидально (см. табл. 24-4) Эпидурально морфин 2-4 мг во время операции, (однократная инъекция) «титрование» до эффекта повторными введениями 1-2 мг Эпидурально фентанил 50-100 мкг в 10 мл раствора (однократно) Комбинация опиоидов Морфин 4 мг и 50 100 мкг эпидурально (однократ- фентанила3 но) Локальный анестетик Не рекомендовано4 эпидурально (инфузия)

Локальный анестетик и опиоид эпидурально (инфузия)

Нс рекомендовано4

4 мг во время операции, «титрование» до эффекта повторными введениями по 1-3 мг Не рекомендовано2 Не рекомендовано2

Бупивакаин 0,25% по 5-7 мл/ч, соответствующее «титрование» Бупивакаин 0,125 или 0,25% с 1-2,5 мг мепсридина, или 5 мкг фентанила, или

0,05-0,1 мг морфина по 5-7 мл/ч, соответствующее титрование 5 Продолжительная нев- Не рекомендована Бупивакаин 0,25% 20 ральная блокада поясмл в виде однократничного сплетения ной инъекции с последующим вливанием по 7-10 мл/ч, соответствующее титрование 1 Пожилым пациентам назначают меньшие дозы и больший локаутный интервал. 2 Однократное введение фентанила эпидурально не дает эффекта после операций на коленном суставе [39]. 3 При сочетанном введении в виде однократной инъекции фентанил обеспечивает быструю, кратковременную аналгезию, длительное ее сохранение обеспечивается морфином. 4 Эпидуральное введение локального анестетика может замаскировать дислокацию бедра. Больные должны получать антикоакуляционную терапию (если им не введен эпидурально локальный анестетик) для профилактики тромбоэмболии. 5 Продолжительное введение локального анестетика в область поясничного сплетения уюжет маскировать дислокацию бедра. Субарахноидальное введение опиоидов Спинальную анестезию при операциях на тазобедренном суставе назначают многим больным. Однократная субарахноидальная инъекция опиоида может обеспечить удовлетворительную (и, возможно, длительную) аналгезию. Пределы дозировок не удается четко определить, так как большинство соответствующих исследований по субарахноидальному введению опиоидов были выполнены на заре эпохи нейроаксиального их применения (табл. 244). В тот период назначали достаточно большие дозы морфина [22-25]. В последующем дозы стали снижать [26, 27]. Соответствующие исследования должны строиться на оценке побочного действия, интенсивности обезболивания и его продолжительности при назначении «мини-доз» (0,2-0,5 мг морфина) в сопоставлении с большими дозами опиоидов (0,5-2 мг морфина). По опыту службы экстренного обезболивания нашего госпиталя доза опиоидов 0,2-0,5 мг при однократном субарахноидальном введении считается безопасной и эффективной. Эпидуральное введение опиоидов и локальных анестетиков Как и в случае субарахноидального введения опиоидов, к настоящему времени проведено еще недостаточно правильно спланированных исследова-

medwedi.ru

ний, позволяющих сопоставлять результаты эпидурального введения опиоидов и/или локальных анестетиков для аналгезии после операций на тазобедренном суставе. Modig и Paalzow [28] после эпидурального введения 5 мг морфина наблюдали аналгезию, длившуюся около 28 ч. Однако обезболивающее действие опиоидов и локальных анестетиков при эпидуральном введении больным после операций на тазобедренном суставе не сравнивали. Поэтому большинство сведений о дозах этих препаратов, назначаемых при эпидуральной аналгезии после этих операций, имеют эмпирический характер, получены на основании индивидуального опыта практических врачей или при экстраполяции результатов других исследований. Таблица 24-4. Субарахноидальное введение опиоидов при артропластике и протезировании коленного и тазобедренного суставов Авторы

Дозы Замечания Тазобедренный сустав Barron, Strong [22] Морфин 2 мг, Очень часто развивалась рвота, 1 диаморфин 0,5 мг одного пациента пришлось реанимировать Gjessing, Tomlin [23] Морфин 0,8-2 мг У двух пациентов развилось позднее угнетение дыхания Moore и др. [24] Морфин 2,5 мг Гиперкапния, в среднем время необходимости в дополнительной аналгезии 22 ч Paterson и др. [25] Морфин 0,625, Удлинение аналгезии при увели1,25 и 2,5 мг чении дозы; нарастание частоты побочных реакций при дозе морфина выше 0,625 мг; различий в частоте побочных реакций и качестве аналгезии при введении соответствующих доз морфина и диаморфина нет Hedenstierner, LofМорфин 0,3 мг Гиперкапния, снижение функциоstrom [26] нальной остаточной емкости и остаточной емкости Коленный сустав Jacobson и др. [37] Диаморфин 0,25, Неадекватная и неполная аналге0,75 1,5 и 2,5 мг зия при всех дозировках Оба сустава Drakefbrd и др. [27] Морфин 0,5 мг, Минимальное побочное действие и гидроморфон хорошая аналгезия при той и дру0,002 мг/кг гой дозе

1

Героин.

Рекомендации, основанные на опыте нашего госпиталя, приведены в табл. 24-3. Практически отсутствуют данные о взаимозависимости между дозой эпидурально введенного морфина и побочными реакциями (например, зуд, тошнота, угнетение дыхания). Поэтому если эпидуральный катетер не извлекают после операции, то рекомендовано вводить 2-4 мг препарата. Если же катетер извлекают, то однократная доза повышается до 5 мг. В зависимости от полученных результатов в последующем можно назначать и корректировать повторные эпидуральные введения морфина по 1-2 мг. Применение локальных анестетиков (либо эпидурально, либо в виде блокады поясничного нервного сплетения) при лечении больных с переломом бедра устраняет остроту проблемы тромбоэмболии, особенно на фоне энтерального приема антикоагулянтов. По нашим наблюдениям, применение локальных анестетиков может маскировать тяжелые послеоперационные дислокации бедра. Операции со вскрытием коленного сустава Пациентам, подвергшимся артропластике коленного сустава, его протезированию, восстановлению передней или задней крестовидной связок (все виды операций со вскрытием коленного сустава), требуется совсем иной уход, чем больным после операций на тазобедренном суставе. Коленный сустав играет важную роль в проприорецепции нижней конечности. Он обильно иннервирован, и любая операция в его области крайне болезненна. В послеоперационном периоде такие больные нуждаются в интенсивной физиотерапии и пассивной разработке движений сустава. Оба эти метода могут вызывать сильные боли, особенно после недавно проведенной операции. Как и в отношении тазобедренного сустава, многие исследования посвящены влиянию анестезии на развитие тромбоэмболии после операций на коленном суставе [29-32] (см. табл. 24-2). Было вновь подтверждено, что региональная анестезия (в послеоперационном периоде продолжающаяся как регионарная аналгезия) значительно снижает частоту тромбоза грубоких вен. Общее назначение опиоидов Традиционное (внутримышечное) введение опиоидов, а также внутривенная АКП часто оказываются недостаточными для снятия болей после операций на коленном суставе [33-35]. Оба эти метода введения опиоидов дают одинаковую степень аналгезии после протезирования коленного сустава [36]. Эпидуральная аналгезия морфином [34, 35] или бупивакаином [33] обеспечивает более полную аналгезию после операций на открытом коленном суставе, чем общее назначение опиоидов. Субарахноидальное введение опиоидов

medwedi.ru

Все исследования по субарахноидальному введению опиоидов после операций артропластики или протезирования коленного сустава были выполнены (подобно аналогичным вмешательствам на тазобедренном суставе) на весьма ограниченном числе больных [27, 37]. Однако при этом было прослежено соотношение между дозой опиоида (диаморфина, или героина) и его действием [37]. При всех примененных дозировках (0,25, 0,75, 1,5 и 2,5 мг диаморфина) наблюдалась неполная и недостаточная аналгезия. Таким образом, при субарахноидальном введении этот препарат не обеспечивает глубокой и надежной аналгезии и не может быть рекомендован после операций на коленном суставе. Однако 0,5 мг морфина или 0,002 мг гидроморфона обеспечивали хорошее обезболивание после операций на коленном и тазобедренном суставах [27]. Эпидуральное введение опиоидов При сопоставлении и оценке действия эпидурально введенных опиоидов очень важно учитывать, предпринимались ли операции для восстановления связочного аппарата или по поводу острых костных повреждений. Как морфин [34], так и фентанил [38] при эпидуральном введении дают отличную аналгезию после операции восстановления передней крестовидной связки. (Имеющиеся сведения не позволяют определить, применялись ли продолжительные пассивные движения в оперированном колене. В этом случае болевые ощущения резко увеличиваются.) При проведении пассивных движений в коленном суставе после его артропластики или протезирования оценку адекватности эпидуральной аналгезии опиоидами проводят по-разному. Pierrot и сотр. [39] не обнаружили должного эффекта от эпидурального введения фентанила у 50% больных в случае назначения в послеоперационном периоде пассивных движений в коленном суставе. Дозы фентанила при этом колебались от 245 до 450 мкг. (У 30% этих больных пассивные движения в суставе вообще оказались невозможными.) Nielson и сотр. [40] продемонстрировали хорошую аналгезию после эпидурального введения морфина, но это не способствовало увеличению объема движений в суставе. В то же время Baker и сотр. [41] отметили, что обезболивание, создающееся этим методом после операции протезирования всего коленного сустава, непостоянное. Эпидуральное введение морфина способствует увеличению объема движений в колене и сокращает сроки реабилитации. Однако побочные реакции и постоянный характер обезболивания вынудили авторов признать, что эпидуральное введение одного лишь морфина в качестве единственного метода аналгезии после протезирования всего коленного сустава малоэффективно. Наблюдения, проведенные в нашем госпитале, подтвердили данные Pierrot и сотр. [39]. Эпидуральное введение фентанила не обеспечивает адекватной аналгезии у значительного большинства пациентов, которым необходимы продолжительные пассивные движения в коленном суставе. Было от-

мечено, что эпидуральное введение фентанила оказывается более действенным после операций на мягких тканях, а не на костных структурах. Наши наблюдения подтвердили также и данные Beker и сотр. [341] о непостоянстве аналгезии после эпидурального введения морфина. Эти результаты побудили службу острой боли нашего госпиталя ориентироваться на эпидуральные инфузии локального анестетика или региональную аналгезию (блокада поясничного сплетения). Эпидуральное введение локального анестетика Продолжительные инфузии локального анестетика закономерно обеспечивали надежную, стойкую и продолжительную аналгезию у больных, нуждающихся в пассивной разработке коленного сустава после его протезирования или артролиза [33, 43, 42]. В литературе не сообщалось о развитии тахифилаксии в связи с операциями на коленном суставе, но она вполне вероятна при длительной эпидуральной инфузии одного лишь локального анестетика [44-46]. Одновременное назначение локального анестетика и опиоида снижает опасность развития тахифилаксии или устраняет ее полностью [47, 48]. Таким образом, сочетанное введение локального апестетика и опиоида является наиболее оптимальным методом обеспечения аналгезии после операций на коленном суставе. Комбинированная аналгезия Опубликованы результаты всего двух исследований по комбинированному применению локальных анестетиков и опиоидов с целью аналгезии после операций протезирования коленного сустава. Полученные данные, к сожалению, противоречивы. Mahoney и сотр. [49] наблюдали более выраженное снижение болей и увеличение подвижности в суставе под влиянием совместного действия бупивакаина и морфина, чем после инфузии одного морфина. Однако Badner и сотр. [50] не отметили никаких преимуществ от добавления 0,1% раствора бупивакаина к фентанилу при длительной эпидуральной инфузии. (Осталось неясным, проводилась ли этим пациентам активная разработка коленного сустава.) Восстановление связок коленного сустава или его тотальная пластика являются наиболее частыми вмешательствами, требующими обезболивания в послеоперационном периоде. В предыдущем разделе было уделено много внимания обзору литературы по субарахноидальному, эпидуральному введению опиоидов и локальных анестетиков, поэтому читатель сам может судить о неполноте этих сведений и необходимости дальнейших исследований. Большинство подобных изысканий были ориентированы на боль и ее устранение как на конечный результат. Однако более важным показателем успеха операций на коленном суставе является его полная подвижность. Оценка степени выраженности боли в состоянии покоя выявляет очень незначительные различия между методиками аналгезии (введение в эпидуральное про-

medwedi.ru

странство локальных анестетиков и/или опиоидов). Однако комбинированная обезболивающая терапия обеспечивает значительно большую подвижность в коленном суставе. Это было продемонстрировано Mahoney и сотр. [49] при операциях на колене, а также Dahl и сотр. [51] после абдоминальных операций. Наши наблюдения по ведению больных после артропластики коленного сустава и его полного протезирования подтвердили данные результаты. В нашем госпитале комбинированную аналгезирующую терапию стали применять как стандартную. Невральная блокада поясничного сплетения Другой весьма эффективный метод аналгезии после операций на коленном суставе это невральная блокада поясничного сплетения. (Подробное описание метода приведено в гл. 13.) Сравнение эффективности этого метода с эпидуральным введением опиоидов и/или локальных анестетиков было предпринято в двух исследованиях. Schuiz и сотр. [52] не отметили никаких преимуществ обезболивающего действия продолжительной блокады поясничного сплетения бупивакаином перед эпидуральным введением морфина после операций на коленном суставе. (Опять-таки не указано, проводились ли настойчивые пассивные движения в суставе и как это повлияло на результаты операции.) Правда, блокада поясничного сплетения реже сопровождалась развитием тошноты, рвоты, зуда и задержкой мочи. По нашему небольшому опыту можно заключить, что невральная блокада поясничного сплетения показана прежде всего больным без наложенного эпидурального катетера, при неадекватной аналгезии или тяжелом побочном действии опиоидов. Клиническая практика госпиталя Brigham и женского госпиталя Если при операции артропластики или протезирования коленного сустава применяется эпидуральное введение морфина, то 4 мг препарата вводят еще в операционной примерно за 1 ч до окончания вмешательства. (Как указано в гл. 11, действие эпидурально введенного морфина наступает замедленно.) Альтернативным методом при операции восстановления крестовидных связок может служить эпидуральное введение фентанила в дозе 50-100 мкг и 3-4 мг морфина в самом конце операции. При одновременном применении фентанила аналгезия наступает быстро, что позволяет спокойно ожидать начала действия морфина. По данным Pierrot и сотр. [39], подобная комбинированная аналгезия наиболее эффективна при операциях артропластики и протезирования коленного сустава. Непосредственных подтверждений этого положения пока нет. Препаратом выбора из группы локальных анестетиков при их назначении одновременно с опиоидами является бупивакаин. Это объясняется тем, что бупивакаин обеспечивает продолжительную аналгезию, избирательную

блокаду сенсорных, а не моторных путей и редко вызывает тахифилаксию. Новый локальный анестетик-ропивакаин – также обладает выраженной избирательностью блокирующего действия, значительной его продолжительностью и слабой кардиотоксичностью. В будущем этот препарат может стать средством выбора при длительной эпидуральной аналгезии [53-56]. Сочетание 0,25% раствора бупивакаина с опиоидом обеспечивает хорошую аналгезию у большинства пациентов после операций на коленном суставе. Лишь у незначительного числа таких больных наступает также и моторный блок, который ликвидируется после перехода на 0,125% бупивакаин [33]. Если же при столь низкой концентрации препарата ослабевает аналгезия, то применяет 0,1875% раствор бупивакаина, обеспечивающий достаточную аналгезию. Продолжительный двигательный блок весьма нежелателен из-за возможности развития пролежней [57]. Меперидин – это высокоэффективный препарат из группы опиоидов, он вполне пригоден для продолжительной эпидуральной инфузии вместе с локальным анестетиком для аналгезии после операций на коленном суставе [58, 59]. В концентрации 1-2,5 мг/мл меперидин в сочетании с локальным анестетиком (бупивакаин) обеспечивает полноценную аналгезию. Опасность угнетения дыхания при этом гораздо ниже, чем при введении морфина, особенно у пожилых и ослабленных пациентов. По своей липофильности меперидин занимает промежуточное положение между фентанилом и морфином, поэтому он распределяется лучше фентанила (охватывает несколько дерматомов) и угнетает дыхание реже, чем морфин (см. гл. 11). Несмотря на то что меперидин обладает некоторыми свойствами локального анестетика, при назначении его в рекомендованных дозах риск развития моторного блока не увеличивается [60-63]. Морфин или фентанил также можно использовать с целью региональной аналгезии. Стандартная концентрация последнего при эпидуральном введении равна 5 мкг/мл. У молодых и в остальном здоровых пациентов дозу можно повышать до 10 мкг/мл. Вполне достаточный уровень концентрации морфина составляет 0,05-0,1 мг/мл. Подобно Pierrot и сотр. [39], мы отметили, что аналгезирующее действие фентанила при его эпидуральном введении больным после операции артропластики и протезирования коленного сустава непостоянно, особенно если осуществляется продолжительная пассивная разработка сустава. По нашим наблюдениям, фентанил оказывает хорошее обезболивающее действие после операции восстановления крестовидных связок. Морфин обеспечивает адекватное обезболивание после операций на мягких тканях и костных структурах. Инфузии начинают с введения 5-7 мг/ч. Максимальную скорость продолжительной инфузии следует определить заранее и не превышать ее, поскольку при этом возрастает опасность угнетения дыхания. При использовании указанных выше концентраций опиоида и бупивакаина достаточная аналгезия достигается при скорости инфузии 10 мл/ч даже менее. Скорость инфузии может быть больше максимальной, но необходимость в этом возникает весьма редко. В каждом подобном случае, когда скорость инфузии пре-

medwedi.ru

вышает 10 мл/ч, необходимо проконтролировать, не сместился ли катетер (вышел из эпидурального пространства). В табл. 24-3 суммированы сведения о рекомендациях по нейроаксиальному назначению опиоидов и/или локальных анестетиков при операциях на коленном суставе. Артроскопия коленного сустава Внутрисуставное введение бупивакаина Лидокаин [64], прилокаин [65, 66] и бупивакаин [64, 65, 67-72] вводят в полость сустава для обеспечения локальной анестезии при артроскопии коленного сустава и с целью аналгезии после этой процедуры. Обычно доза 0,25% или 0,5% раствора бупивакаина колеблется от 20 до 30 мл и обеспечивает обезболивание на несколько часов. При дополнительном введении адреналина аналгезирующее действие не усиливается, но концентрация препарата в крови уменьшается [64, 70]. Внутрисуставное введение морфина В настоящее время внутрисуставное введение морфина рассматривается как эффективный метод обезболивания при артроскопии [73, 74]. По данным Stein и сотр. [74], 0,5-1 мг морфина, введенного в сустав, обеспечивает аналгезию на 3-6 ч, в результате чего общая потребность в опиоидах значительно снижается. Реверсия аналгезии происходит после инъекции в сустав налоксона. Авторы предположили, что аналгезия возникает в результате связывания морфина с опиоидными рецепторами в воспаленных тканях самого коленного сустава. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли внутрисуставных инъекций опиоидов при обезболивании после хирургических вмешательств. Артропластика плечевого сустава Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) Эффективное обезболивание у большинства больных, оперированных на плечевом суставе, может быть обеспечено с помощью внутривенной АКП одним опиоидом или опиоидом в сочетании с кеторолаком. Достигаемая аналгезия не столь полная, как при продолжительной блокаде плечевого сплетения. Однако простота и легкость выполнения АКП объясняет, почему большинство практических врачей применяют в первую очередь этот метод аналгезии. Блокада плечевого сплетения Региональную анестезию/аналгезию осуществить значительно проще, если врач владеет техникой невральной блокады плечевого сплетения и про-

должительной его катетеризации (см. гл. 14). Блокаду плечевого сплетения назначают также и дополнительно в случаях неадекватной аналгезии и/или при выраженном побочном действии общего обезболивания. Однократная инъекция из межскаленного доступа обеспечивает отличную аналгезию плечевого сплетения в течение нескольких часов [75, 76]. По данным Brandl и сотр. [76], после введения 40 мл 0,375% бупивакаина аналгезия плечевого сплетения у многих больных удерживалась в течение до 24 ч. Некоторым больным (32%) в течение первых суток дополнительного введения анальгетиков больше не требовалось. Для обезболивания верхнего отдела плеча и области шеи одновременно с блокадой плечевого сплетения необходимо провести блокаду шейного сплетения [75, 76]. Продолжительную блокаду плечевого сплетения с введением катетера из межскаленного доступа применяют как для анестезии во время операции, так и для аналгезии после нее [78]. Иглу следует вводить перпендикулярно к поверхности кожи, поэтому установка катетера из этого доступа сопряжена с техническими трудностями (см. гл. 14). Неудачи, по данным Haasio и сотр. [78], встречаются в 20% случаев. Эпидуральная анестезия/аналгезия в области шеи Опубликованы результаты всего одного исследования по применению шейной эпидуральной анестезии при операциях в области плеча [79]. Эпидуральный катетер во всех случаях вводили на уровне СVII-ТI и продвигали в эпидуральное пространство на 2-3 см. Анестезию осуществляют 0,5% раствором бупивакаина (по 34 мл) с адреналином (1:200000), инъекции производят с интервалом 5 мин до общей дозы 12-15 мл. Авторы предлагали использовать введенный катетер также и для послеоперационной аналгезии, хотя ни одному из 7 наблюдавшихся ими больных этот метод не назначали. Недостаточность наблюдений и опасность серьезных нарушений физиологии не позволяют рекомендовать широкое применение блокады шейного сплетения, по крайней мере в настоящее время. Ампутация Ампутации конечности проводят гораздо реже, чем операции артропластики или протезирования коленного или тазобедренного суставов. Устранение болей после ампутации обычно не представляет больших затруднений, серьезные проблемы возникают лишь в случае последующего возникновения фантомных болей [80]. Перспективы быстрого устранения фантомных явлений весьма печальные. По материалам серьезного исследования среди ветеранов войны в США, у 85% опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что нарушаются работоспособность и социальный статус пациента [81]. Поскольку лечение фантомных болей малоэффективно, должно быть сделано все возможное для их профилактики. Большое внимание привлекло исследование Bach и сотр. [82], показавшее, что эпидуральная

medwedi.ru

аналгезия перед операцией ампутации может предупредить фантомные явления. К сожалению, это исследование имеет существенные методические недостатки (малое число прослеженных больных, умершие пациенты, разница в лечении, поскольку эпидуральную поясничную блокаду больным проводили либо морфином, либо бупивакаином или обоими препаратами одновременно). Авторы сами указали на необходимость более обширного и точного исследования. По теоретическим предпосылкам, предоперационная невральная блокада может быть эффективной, если в развитии фантомных болей задействованы периферические или спинальные механизмы [80, 83, 84]. Однако если фантомные явления представляют собой ноцицептивное «впечатывание» в церебральные структутуры [85, 86], то предоперационная невральная блокада не должна давать положительного эффекта. В настоящее время не доказано профилактическое действие предоперационной невральной блокады в отношении фантомных болей. В каждом конкретном случае решение о подобных предоперационных мероприятиях должно быть индивидуальным и основываться на консенсусе хирурга и правильно информированного пациента. Открытое вправление и внутренняя фиксация переломов лодыжки Вмешательства по поводу открытого вправления и внутренней фиксации переломов лодыжки могут вызывать в послеоперационном периоде сильные и трудно устранимые боли. Внутривенная АКП одна или в сочетании с введением кеторолака дает лишь скромный эффект. Эпидуральная аналгезия локальными анестетиками эффективна, но может оказаться неприемлемой у некоторых пациентов из-за воздействия катетера на нервные корешки, особенно крестцового отдела спинного мозга [87]. Эпидуральная аналгезия опиоидами дает хороший обезболивающий эффект после операции на лодыжках, но специальные исследования по этому вопросу не проводились. Одним из эффективных методов аналгезии после подобных операций является невральная блокада седалищного нерва в подколенной области [88, 89]. Невральная блокада седалищного нерва в подколенной области Анатомия. Особенности анатомии подколенной ямки приведены на рис. 24-1. Две ветви седалищного нерва (большеберцовый и малоберцовый нервы), проходящие в подколенной ямке, легкодоступны.

Рис. 24-1. Анатомия заднего отдела коленной области. Положение больного и ориентиры. Невральную блокаду проводят в положении больного лежа ничком или на боку. Используют стимулятор периферических нервов с различной силой тока на выходе. Для инсталляции применяют иглы калибров 18 или 20, длиной 1,5 2 дюйма. Один из свинцовых электродов стимулятора крепят к телу пациента, другой – к игле. Вдоль подколенной складки проводят линию между прикреплением сухожилий полусухожильной и двуглавой мышц бедра. Эти два сухожилия располагаются по краям складки перпендикулярно к ней и легко прощупываются. Из центра подколенной складки кверху проводят перпендикуляр длиной 10 см. На середине его (5 см) определяют точку, на 1 см кнаружи от которой находится место введения иглы (см. рис. 24-1). Методика. Подколенную область обрабатывают бетадином. Соблюдая все меры асептики и антисептики, осторожно вводят иглу вместе с прикрепленным к ней электродом стимулятора. Сила тока 2 мА. Дорсальная или плантарная флексия указывает на приближение иглы соответственно к большеберцовому или малоберцовому нервам. Если силу тока снижают до 0,5 мА, а дорсальная или плантарная флексия сохраняется, то это указывает на непосредственное примыкание иглы к нерву. Введение 30 мл 0,25% бупивакаина с адреналином обеспечивает аналгезию на 12 24 ч. Осложнения. Иногда в подколенной области могут возникать гематомы, которые трудно диагностировать из-за больших размеров подколенной области и мягкости ее тканей. Патологические изменения также маскируются успешной аналгезией. К сожалению, повышение давления в этой анатомиче-

medwedi.ru

ской области («синдром отсека» или сдавливающая гематома) и отсутствие возможности применять специальные методы контроля определения наполненности в подколенной области ограничивают широкое использование этого метода невральной блокады. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пути преодоления боли после ортопедических операций достаточно разнообразны и многочисленны. В этой главе мы пытались представить обзор современного состояния этой проблемы. По мере того как растет число сообщений о последствиях ортопедических операций и появляется возможность сопоставить разные методы аналгезии, повышается необходимость в дальнейшем усовершенствовании и улучшении послеоперационного обезболивания. Список литературы 1. Haljamae H, Stefansson T, Wickstrom I: Preanesthetic evaluation of the female geriatric patient with hip fracture. Acta Anaesth Scand 26:393, 1982 2. Alien HL, Metcalf DW. Fractured hip: a study of anesthesia in the aged. Anesth Analg 44:408, 1965 3. Davie IT, MacRae WR, Malcom-Smith NA: Anesthesia for the fractured hip: a survey of 200 cases. Anesth Analg 49:165, 1970 4. Ellis RH, Mulvein J: The cardiovascular effects of methylmethacrylate. J Bone Joint Surg 56B: 59, 1974 5. Anderson KH: Air aspirated from the venous system during total hip replacement. Anaesthesia 38:1175, 1983 6. Bengtson A, Larsson M, Gammer W, Heideman M et al: Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses. J Bone Joint Surg 69A:46, 1987 7. Crout DHG, Corkill JH, James ML. Ling RS: Methylmethacrylate metabolism in man. The hydrolysis of methylmethacrylate to methacrylatc acid during total hip replacement. Clin Orthop 141:90, 1979 8. Orsini EC, Byrick RJ, Muller J BM et al: Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented and nonccmented components. The role of intramedullary pressure. J Bone Joint Surg 69A: 822, 1987 9. Kakkar W, Fok PJ, Murray WJG et al: Heparin and dihydroergotamine prophylaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 67B:538, 1985 10. Couderc E, Mange F, Duvaldestin P. Desmonts JM: Resultats comparatifs de 1'anesthesia generalc et peridurale che/ le grand vieillard dans la chirurgie de la hanche. Anesth Analg Rean 34:987, 1977

11. McKenzie PJ, Wisharl HY, Dewar KMS et al: Comparison of the effects of spinal anesthesia and general anaesthesia on postoperative oxygenation and perioperative mortality. Br J Anaesth 52:49, 1980 12. White IWC, Chapell WA: Anaesthesia for surgical correction of fractured femoral neck. A comparison fo three techniques. Anaesthesia 35:1107, 1980 13. Davis FM, Luurenson VG: Spinal anaesthesia or general anaesthesia for emergency hip surgery in elderly patients. Anaesth Intensive Care 9:352, 1981 14. McLaren AD: Mortality studies. A review, abstracted. Red Anaesth 7:S172, 1982 15. Wickstrom I, Holmherg I. Stefansson T. Survival of female geriatric patients after hip fracture surgery. A comparison of 5 anesthetic methods. Acta Anaesthesiol Scand 26:607, 1982 16. McKenzie PJ. Wishart HY, Smith G: Long-term outcome after repair of fractured neck of femur. Comparison of subarachnoid and general anaesthesia. Br J Anaesth 56:581, 1984 17. Valentin N. Lomholt В, Jensen JS el al: Spinal or general anaesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br J Anaesth 58:284, 1986 18. Modig J, Hjelmstedt A, Sahlstedt B, Maripuu E: Comparitive influences of epidural and general anaesthesia on deep vein thrombosis and pulmonary embolism after hip replacement. Acta Chir Scand 147:125, 1981 19. Modig J, Borg T, Karlstrom G et al: Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983 20. Wille-Jprgensen P, Christensen SW, Bferg-Nielsen A et al: Prevention of thromboembolism following elective hip surgery. The value of regional anesthesia and graded comparison stockings. Clin Orthop 247:163, 1989 21. Ferrante FM: Patient-controlled analgesia. Anesthesiol Clin North Am 10:287, 1992 22. Barron DW, Strong JE: Postoperative analgesia in major orthopedic surgery. Epidural and intrathecal opiates. Anaesthesia 36:937, 1981 23. Gjessing J, Tomlin PJ: Postoperative pain control with intrathecal morphine. Anaesthesia 36:268, 1981 24. Moore RA, Puter.wn GM, Biillingham RE et al: Controlled comparison of intrathecal cinchocaine with intrathecal cinchocaine and morphine. Clinical effects and plasma morphine concentrations. Br J Anaesth 56:837, 1984 25. Paterson GM, McQuay HJ, Bullingham RE, Moore RA: Intradural morphine and diamorphone. Dose response studies. Anaesthesia 39: 113, 1984 26. Hedenstierna G, Lofstrom J: Effect of anaesthesia on respiratory function after major lower extremity surgery. A comparison between bupivacaine spinal analgesia with low-dose morphine and general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 29:55, 1985 27. Drakeford MK, Pettine KA, Brookshire L. Ehert F: Spinal narcotics for postoperative analgesia in total joint arthroplasty. A prospective study. J Bone Joint Surg 73A:424, 1991

medwedi.ru

28. Modig J, Paalzow L: A comparison of epidural morphine and epidural bupivacaine for postoperative pain relief. Acta Anaesthesiol Scand 25:437, 1981 29. Nielsen PT, Jorgensen LN, Alhrecht-Beste E et al: Lower thrombosis risk with epidural brockade in knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 61 :29, 1990 30. Sfiarrock NE, Haas SB, Hargett MJ et al: Effects of epidural anesthesia on the incidence of deep-vein thrombosis after total knee arthroplasky. J Bone Joint Surg 73A:502, 1991 31. Jorgensen LN, Rasmusscn LS, Nielsen PE et al: Antithrombitic efficacy of continuous extradural analgesia after knee replacement. Br J Anaesth 66:8, 1991 32. Mitchell D, Friedman RJ, Baker JD III et al: Prevention ofthromboembolic disease following total knee arthroplasty. Epidural versus general anesthesia. Clin Orthop 269:109, 1991 33. Raj PP. Knarr DC, Viudorth E et al: Comparison of continuous epidural infusion of a local anesthetic and administration of systemic narcotics in the management of pain after total knee replacement surgery. Anesth Analg 66:401, 1987 34. Loper К A, Ready LB: Epidural morphine after anterior cruciate ligament repair: a comparison with patient-controlled intravenous morphine. Anesth Analg 68:350, 1989 35. Welter R, Rosenblum M. Canard P. Gross J B: Comparison of epidural and patientcontrolled intravenous morphine following joint replacement surgery. Can J Anaesth 38:582, 1991 36. Ferrante FM, Oruv EJ, Rocco AG, Gallo J: A statistical model for pain in patientcontrolled analgesia and conventional intramuscular opioid regimens. Anesth Analg 67:457, 1988 37. Jacobson L, Kokri MS, Pridie AK: Intrathecal diamorphone: a doseresponse study. Ann R Coil Surg Engi 71 :289, 1989 38. Loper KA, Ready LB, Downey M el al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990 39. Pierrot M. Blaise M, Dupuy A et al: Peridural analgesia with high doses of fentanyl: failure of the method for early postoperative kinesitherapy in knee surgery. Can Anaesth Soc J 29:587, 1982 40. Nielsen PT, Blom H, Nielsen SE: Less pain with epidural morphione after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 60:447, 1989 41. Baker MW, Tullos AS, Bryan WJ, Oxspring H: The use of epidural morphine in patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 4: 157, 1989 42. Pettine KA, Wedel DJ, Cabanella ME, Weeks JL: The use of epidural bupivacaine following total knee arthroplasty. Orthop Rew 18:894, 1989 43. Ulrich С, Burri С, Worsdorfer 0: Continuous passive motion after kneejoint arthrolysis under catheter peridural anesthesia. Arch Orthop Trauma Surg 104:346, 1986 44. Mogensen T, Hjortsd NC, Bigler D et al: Unpredictability of regression of analgesia during the continuous postoperative extradural infusion of bupivacaine. Br J Anaesth 60:515, 1988

45. Mogensen T, Scott NB, Hjorts^ NC et al: The influence of volume and concentration of bupivacaine on regression of analgesia during continuous postoperative epidural infusion. Reg Anesth 13:122, 1988 46. Renck H. Edstrdm H, Kinnherger B, Branch G: Thoracic epidural analgesia II. Prolongation in the early postoperative period by continuous injection of 1% bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 20:47, 1976 47. Lund С, Mogensen T, Hjorts^ NC, Kehlet H: Systemic morphine enhances spread of sensory analgesia during postoperative epidural bupivacaine infusion. Lancet ii: 1156, 1985 48. Hjorts^ NC, Lund C, Mogensen T et al: Epidural morphine improves pain relief and maintains sensory analgesia during continuous bupivacaine after abdominal surgery. Anesth Analg 65: 1033, 1986 49. Mahoney ОМ, Noble PC, Davidson J. Tullos HS: The effect of continuous epidural analgesia on postoperative pain, rehabilitation, and duration of hospitalization in total knee arthroplasty. Clin Orthop 260:30, 1990 50. Badner NH, Reimer EJ, Komar WE, Moote С A: Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopaedic patients. Anesth Analg 72:337, 1991 51. Dahl JB, Rosenberg J, Hansen BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivecaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992 52. Schultz P, Anker-Miller E, Dahl JB et al: Postperative pain treatment after open knee surgery: continuous lumbar plexus block with bupivacaine versus epidural morphine. Reg Anesth 16:34, 1991 53. Bader AM, Datta S, Flanagan H, Covino BG: Comparison of bupivacaine- and ropivacaine-induced conduction blockade in the isolated rabbit vagus nerve. Anesth Analg 68:724, 1989 54. Feldman HS, Arthur GR, Covino BG: Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine, and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg 69:794, 1989 55. Concepcion M, Arthur GR, Steele SM et al: A new local anesthetic, ropivacaine. Its epidural effects in humans. Anesth Analg 70:80, 1990 56. Scott DB, Lee A, Pagan D et al: Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 69:563, 1989 57. Peduto VA, Всего G, Marchi A, Tani R: Bilateral extensive skin necrosis of the lower limbs following prolonged epidural blockade. Can J Anaesth 35:628, 1988 58. Glynn CJ, Mother LE, Cousins MJ et al: Peridural meperidine in humans: analgesic response, pharmacokinetics and transmission into CSF. Anesthesiology 55:520, 1981 59. Sjdfitrom S, Hartvig D, Tamsen A: Patient-controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth 60:358, 1988 60. Famewo СЕ, Naguih M: Spinal analgesia with meperidine as the sole agent. Can Anaesth Soc J 32:533, 1985

medwedi.ru

61. Acalovschi I, Ene V, Lorinczi E, Nicolaus F: Saddle block with pethidine for perineal operations. Br J Anaesth 58:1012, 1986 62. Sangarlangkarn S, Klaewtanong V, Jonglerttrakool P, Khankaew V: Meperidine as a spinal anesthetic agent: a comparison with lidocaine-glucose. Anesth Analg 66: 235, 1987 63. Power I, Brown DT, Wildsmith JAW. The effect of fentanyl, meperidine, and diamorphine on nerve conduction in vitro. Reg Anesth 16:204, 1991 64. Weiker GG, Kuivila ТЕ, Pippinger CE: Serum lidocaine and bupivacaine levels in local technique knee arthroscopy. Am J Sports Med 19:499, 1991 65. Moulm M, Debruyne D, Thomassin С et al: Comparison of the course of blood levels of bupivacaine and prilocaine after intra-articular irrigation administration for arthroscopy of the knee. Therapie 40:217, 1985 66. White АР, Laurent S, Wilkinson DJ: Intra-articular and subcutaneous prilocaine with adrenaline for pain relief in day case arthroscopy of the knee joint. Ann R Coil Surg Engi 72:350, 1990 67. Dehruyne D, Moulm M, Carries С et al: Monitoring serum bupivacaine levels during arthroscopy. Eur J Clin Pharmacol 27:733, 1985 68. Katz JA, Kaeding CS, Hill J R. Henthorn TK: The pharmacokinetics of bupivacaine when injected intraarticularly after knee arthroscopy. Anesth Analg 67:872, 1988 69. Solunki DR, Enneking FK, Ivey FM et al: Serum bupivacaine concentrations after intraarticular injection for pain relief after knee arthroscopy. Arthroscopy 8:44, 1992 70. Biifterworth JF IV, Carries RS III, Samuel MP et al: Effects of adrenaline on plasma concentrations of bupivacaine following intra-articular injection of bupivacaine for knee arthroscopy. Br J Anaesth 65:537, 1990 71. Henderson RC, Campion ER. DeMasi RA, Tafl TN: Postarthroscopy analgesia with bupivacaine. A prospective, randomized, blinded evaluation. Am J Sports Med 18: 614, 1990 72. Milligan KA. Mowbray MJ, Mulrooney L, Standen PJ: Intra-articular bupivacaine for pain relief arthroscopic surgery of the knee joint in day case patients. Anaesthesia 43:563, 1988 73. Khoury GF, Stem C, Garland DE: Intra-articular morphine for pain after knee arthroscopy (letter). Lancet ii:874, 1990 74. Stein С, Comisel К, Haimeri E et al: Analgesic effect of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery. N Engi J Med 325:1123, 1991 75. Conn RA, Cofield RH, Byer DE, Lmstromberg JW. Interscalenc block anesthesia for shoulder surgery. Clin Orthop 216:94, 1987 76. Brandl F. Taeger K: The combination of general anesthesia and interscalene block in shoulder surgery. Anaesthesist 40:537, 1991 77. Winnie АР, Ramamurthy S, Durrani Z, Radonjic R: Interscalene cervical plexus block: a single-injection technic. Anesth Analg 54:370, 1975 78. Haasio J, Tuominen M, Rosenherg PH: Continuous interscalene brachial plexus block during and after shoulder surgery. Ann Chir Gynaecol 79:103, 1990

79. Zablocki AD, Baysinger CL, Epps JL, Bucknell Al: Cervical epidural anesthesia for surgery of the shoulder. Orthop Rev 16:98, 1987 80. Melzack R: Phantom limb pain: implications for treatment of pathologic pain. Anesthcsiology 35:409, 1971 81. Sherman RA, Sherman CJ, Parkcr L: Chronic phantom and stump pain among American veterans: results of a survey. Pain 18:83, 1984 82. Bach S, Noreng MF, Tjellden NU: Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 33:297, 1988 83. Wall PD, Gutnik M: Ongoing activity in peripheral nerves: the physiology and pharmacology of impulses generating from a neuroma. Exp Neurol 43:580, 1974 84. Omer GE Jr: Nerve, neuroma, and pain problems related to upper limb amputations. Orthop Clin North Am 12:751, 1981 85. Bromage PR, Melzack R: Phantom limbs and the body schema. Can Anesth Soc J 21:267, 1974 86. Fischer R: Out on a (phantom) limb. Variations on the theme: stability of body image and the golden section. Perspect Biol Med 12:259, 1969 87. Galindo A, Hernandez J, Benavides 0 et al: Quality of spinal and extradural anaesthesia: the influence of spinal nerve root diameter. Br J Anaesth 47:41, 1975 88. Singelyn FJ. Gouverneur JA, Gribomont BF: Popliteal sciatic nerve block aided by a nerve stimulator: a reliable technique for foot and ankle surgery. Reg Anaesth 16:278, 1991 89. Rone DK Byer DE Nelson DO et al: Assessment of block of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesth Analg 59:371, 1980

medwedi.ru

25 Аналгезия после операций на грудной полости Саймон К. Боди, Ф. Майкл Ферранте (Simon С. Body, F. Michael Ferrante) Увеличение рациональных возможностей ведения больных раком легкого способствовало тому, что с начала 1980-х годов прекратилось снижение числа операций по поводу этого заболевания [1]. Лучевая и химиотерапия позволяют улучшать предоперационный статус таких больных и расширяют показания к этой операции. Значительные успехи были достигнуты также в диагностике, терапии и хирургии лимфом и рака пищевода. В связи с этим повысилась потребность в торакальных операциях, а следовательно, и в анестезии. Кроме того, возросшие знания по физиологии и фармакологии легких поставили искусство торакальной анестезии на более научную почву. Получили развитие не только проблемы анестезии во время хирургического вмешательства, но особенно вопросы аналгезии после торакальных операций. Толчком к совершенствованию методов аналгезии после торакотомии послужило то, что ранее применявшиеся способы были либо неадекватными, слишком трудоемкими и сложными, либо чреваты немедленными или поздними осложнениями. Все это привело к наступлению в конце 80-х годов эры эпидуральной торакальной анестезии/аналгезии с продолжительными инфузиями локальных анестетиков и опиоидов. Данная методика не безупречна, но совершенно ясно, что именно она признана оптимальной при аналгезии после торакотомии. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ После торакальных операций функция легких снижается в значительно большей степени, чем после любой другой операции. Причины респираторных нарушений после торакотомии приведены в табл. 25-1. Каждый из указанных в ней факторов играет большую или меньшую роль в генезе послеоперационного угнетения легочной функции и развития дыхательной недостаточности. Эти процессы сопровождаются снижением форсированной жизненной емкости (ФЖЕ), объема форсированною выдоха в 1 с (ОФВ1), снижением функциональной остаточной емкости (ОФЕ) (рис. 25-1). Снижение показателей ОФВ1 и ФЖЕ, особенно на фоне недостаточного обезболивания, часто составляет 30% от предоперационного их уровня [2]. В результате этих сдвигов величина объема закрытия (ОЗ) может повышаться и становиться больше ФОЕ (рис. 25-2). В результате этого происходит спадение отдельных мелких бронхов, альвеол, а иногда как в оперированном, так и в противоположном легких возникают ателектазы. Это происходит на фоне высокой концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси [3]. Из-за ателектазов нарушается соотношение между вентиляцией и перфузией (В/П), что вызывает гипоксемию и пневмонию [4]. При неадекватной аналгезии больному невоз-

можно назначать полноценную физиотерапию, бронхи очищаются недостаточно, подвижность больных ограничена, что служит серьезным препятствием на пути выздоровления. Таблица 25-1. Причины нарушений функции дыхания после торакотомии

Факторы, связанные с предоперационным статусом пациента: предшествовавшее курение, бронхоспазм сниженная функция легких в предоперационном периоде Факторы, связанные с последействием анестезирующих средств: сниженная реактивность на О2 и СО2 ослабление кашлевого рефлекса ослабление дыхательных движений (вдох) Факторы, связанные с аналгезирующими средствами: сниженная реактивность на О2 и СО2 ослабление кашлевого рефлекса ослабление дыхательных движений (вдох) усиление седации повышение риска аспирации при рвоте Факторы, связанные с операцией: боль уменьшение числа альвеол ослабление функции грудной стенки повышенная опасность легочной эмболии повышенная опасность повреждения нервов и голосовых складок Полиэтиологические факторы: снижение ОФВ1 снижение ФЖЕ снижение ФОЕ повышение соотношения ОО/ФОЕ несоответствие соотношения вентиляция/перфузия

Рис. 25-1. Динамические легочные объемы, измеренные с помощью простой спирометрии.

medwedi.ru

Рис. 25-2. Взаимоотношения между функциональной остаточной емкостью (ФОЕ) (прерывистая линия рядом с кривой дыхательного объема) и объемом закрытия (ОЗ) при трех различных физиологических состояниях. По мере снижения объема легких во время выдоха мелкие бронхи имеют тенденцию к спадению. В случаях неадекватной аналгезии после торакотомии объем, при котором происходит закрытие некоторой части таких бронхов, может стать больше, чем достигаемый на вдохе (ателектаз). Если объем закрытия в некоторых бронхах не превышает дыхательного объема, то эти бронхи закрываются и открываются во время дыхания. Это ограничивает время для газообмена, в результате чего нарушается отношение вентиляции и перфузии. В нормальных условиях объем закрытия во всех дыхательных птях всегда ниже дыхательного объема, и бронхи никогда не спадаются. И хотя в результате аналгезии функция легких страдает, следует помнить, что большинство методов обезболивания несет в себе опасность нарушения вентиляции. Например, после парентерального введения опиоидов снижается реакция дыхательного центра на гипокапнию и гипоксию [5], уменьшается число дыхательных движений, но и ослабевает кашель. Парентеральный прием опиоидов может сопровождаться выраженной седацией. Эпидуральное и субарахноидальное введение этих препаратов сопряжено с аналогичной опасностью. При таких методах аналгезии, как внутриплевральная или межреберная, вероятность побочных реакций со стороны сердца и легких снижается. К сожалению, по сравнению с парентеральным или спинальным введением опиоидов эти методы аналгезии не столь эффективны в устранении боли после торакотомии. МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ Парентеральное введение опиоидов Изобретение полых игл в 1859 г. ознаменовало большой прогресс в обезболивании. Тем не менее потребовалось более столетия, чтобы убедиться в недостаточной точности дозировки или частоты введения анальгетиков большинству пациентов (см. гл. 1). Литературные сведения, суммированные Ferrante и Covino [6], четко показали, что почти 50% больных не обеспечи-

ваются адекватной аналгезией. Данная проблема приобретает особое значение у больных, оперированных на грудной или брюшной полостях, когда опасения подавить дыхание приводят к ошибочному решению отказаться от аналгезии. Подобные концепции наряду с боязнью привыкания, индивидуальными вариациями потребности в обезболивании, неравномерностью абсорбции опиоидов при внутримышечном их введении, а также в связи с ориентацией медицинского персонала на введение обезболивающих в определенные часы приводят к тому, что опиоиды назначаются недостаточно [7-10]. Результатом подобных обстоятельств и является неполноценность аналгезии более чем у 50% больных, получающих после торакотомии опиоиды традиционными методами. Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП), позволяет устранить некоторые из указанных затруднений. Функция легких, особенно у тучных пациентов, оперированных на верхнем этаже брюшной полости, на фоне внутривенной АКП сохраняется значительно лучше, чем на фоне традиционного внутримышечного введения опиоидов [11]. Сравнение результатов у больных, получавших после торакотомии либо внутривенную АКП, либо бупренорфин внутримышечно, установили, что у больных 1-й группы реже развиваются ателектазы, им нужно меньше анальгетических средств и они реже страдают от лихорадки [12]. Внутривенная АКП обладает большими преимуществами по сравнению с интермиттирующим внутримышечным назначением опиоидов. Однако по сравнению с эпидуральной аналгезией внутривенная АКП создает более слабое обезболивание и сопровождается более выраженной седацией [13-15]. Межреберная невральная блокада Традиционно для аналгезии после торакотомии применяют блокаду межреберных нервов (инъекции 3-5 мл локального анестетика в каждое из межреберий на разных уровнях), которую можно выполнять перед расправлением легкого или чрескожно после того, как зашит торакотомический разрез [16, 17]. Благоприятное действие межреберной невральной блокады на функцию легких хорошо известно [18-20]. Однако этот метод обладает некоторыми недостатками: 1) определенная опасность пневмоторакса (вероятность его снижается после торакотомии и дренирования плевральной полости); 2) необходимость делать многочисленные инъекции; 3) необходимость вводить большие дозы локального анестетика; 5) непродолжительность наступающей аналгезии. Метод продолжительной блокады межреберных нервов (см. гл. 15) подразумевает катетеризацию межреберных промежутков и введение больших объемов локального анестетика (10-20 мл), необходимого для аналгезии значительного числа дерматомов в грудном отделе [21-22]. Сравнения эф-

medwedi.ru

фективности межреберной невральной блокады с действием грудной или поясничной эпидуральной аналгезии у больных после торакотомии до настоящего времени не проводилось. Внутриплевральная региональная аналгезия Метод внутриплевральной региональной аналгезии технически прост [23] и, как первоначально надеялись, должен был стать самым простым решением вопроса обезболивания после операций торакотомии (см. гл. 16). Отдельные спорадические исследования отмечали эффективность данного метода [24]. Однако большинство публикаций указывало на неадекватность создаваемой при этом методе аналгезии [25-27]. Причины неэффективности метода могут быть различными. Так, не менее 2/3 введенного в плевральную полость анальгетика теряются, выходя через дренажи [25, 26]. Отек тканей и экстравазация жидкости в ткани, неибежные при разрезе и манипуляциях в грудной полости, создают своеобразный барьер, препятствующий проникновению локального анестетика к нервам [27]. Внутриторакальные скопления крови и экссудата разбавляют и связывают локальные анестетики (белковое связывание). Нарушается распределение локального анестетика в плевральной полости, наступающее в норме при дыхательных движениях легкого. Ограничение подвижности оперированного легкого (или отсутствие движений) может привести к неравномерному распределению, канюлированию потока и удалению локального анестетика [27]. Сторонники применения внутриплевральной региональной аналгезии после торакотомии объясняют малую эффективность метода погрешностями в проведении процедуры [28]. Они рекомендуют применять большие объемы высококонцентрированных локальных анестетиков (30-40 мл 0,5% раствора бупивакаина) и после этого на 15 мин перекрывать дренажные торакостомические трубки. Однако работ по использованию подобного режима аналгезии опубликовано не было. Кроме того, в этих случаях значительно возрастает опасность общего токсического действия. Аккумуляция препарата в плевральной полости налагает на защитников этого метода аналгезии обязанность доказать его безопасность и эффективность после операций торакотомии. Пока подобные сведения не будут получены, практическим врачам разумнее пользоваться другими методами обезболивания после операции торакотомии. Паравертебральная невральная блокада В отличие от внутриплевральной региональной аналгезии продолжительная паравертебральная блокада в торакальном отделе (см. гл. 17) способна обеспечить надежное и предсказуемое обезболивание [29-31]. Эта методика, как и продолжительная межреберная блокада, применяется явно недостаточно, вероятно, из-за боязни пневмоторакса [32]. Правда, после торакотомии у больных с плевральными дренажами эта опасность невелика. Оконча-

тельное заключение о возможностях аналгезирующего действия паравертебральной невральной блокады после торакотомии можно будет сделать лишь на основании последующих более обширных исследований с применением данного метода. Криоаналгезия Криоаналгезия заключается в воздействии низких температур на нервы с целью обезболивания [33] (рис. 25-3). Самый обычный криозонд вызывает замораживание при выпускании под повышенным давлением закиси азота (N2O) через узкое отверстие на верхушке зонда (рис. 25-4). Замораживание происходит в результате расходования тепла на испарение N2O (или СО2). Температура снижается до —75 град. С на верхушке зонда и до —20 град. С в самом нерве [33, 34]. Maiwand и сотр. [35] показали, что оптимальная блокада обеспечивается при охлаждении каждого нерва в течение не менее 30 с. Однократный цикл замораживания вместо двух 30-секундных циклов создает аналгезию сроком на 1 мес и снижает частоту дизестезий. Однако даже при однократном цикле замораживания все же возможно повреждение нерва, хотя сохранение эндотелия обеспечивает со временем прорастание нейронов. Опубликованы результаты нескольких исследований по криоаналгезии [35–37]. Наиболее значительные работы выполнены Maiwand и сотр. [35]. По наблюдениям за 600 больными, аналгезия после криовоздействия удерживалась от 1 до 3 мес, что улучшало переносимость физических методов лечения и снижало потребность в опиоидах.

Рис. 25-3. Аппарат для криоаналгезии с криозондами.

medwedi.ru

Рис. 25-4. Охлаждение нерва происходит при распространении N2O или СО2, выходящих под высоким давлением из небольшого отверстия (кольцо JouleThomson). При этом верхушка криозонда охлаждается. Степень аналгезии под влиянием замораживания обычно не столь полная и выраженная, как при использовании опиоидов [38]. Криоаналгезия зметно не улучшает функцию легких, как это происходит при межреберной невральной блокаде под влиянием опиоидов [38, 39]. Поэтому при криоаналгезии потребность в дополнительном назначении опиоидов не отпадает [22, 36]. Криоаналгезия создает опасность невральной деструкции с последующим развитием невралгии [40], разрыва межреберной артерии, повреждения спинного мозга, возникновения анестезии области соска и моторной межрберной блокады [33, 35]. Чрескожная электростимуляция нерва По описаниям отдельных авторов [41-43], чрескожная электростимуляция нервов (ЧЭСН) обеспечивает хорошую аналгезию после торакотомии. Однако прямой причинной зависимости между ЧЭСН и наступающей аналгезией не было установлено (см. гл. 20). В то же время ЧЭСН неинвазивна и безопасна, поэтому ее применение заслуживает обсуждения в тех клинических ситуациях, когда использование опиоидов или региональной анестезии/аналгезии затруднено. Субарахноидальное введение опиоидов Обезболивание после торакотомии с помощью субарахноидального введения опиоидов ограничивается прежде всего необходимостью повторных инъекций и потенциальной опасностью продолжительной субарахноидальной катетеризации. Однократное введение опиоидов в субарахноидальное пространство может обеспечить обезболивание в течение 18-24 ч после торакотомии [44, 45]. Проблема продолжения аналгезии при этом сохраняется. Вместо субарахноидального обычно прибегают к эпидуральному пути введения препаратов, предоставляющему возможность продолжительной аналгезии.

Эпидуралыюе введение локальных анестетиков и опиоидов Введение локальных анестетиков Большое число клинических исследований посвящено использованию одних лишь локальных анестетиков для эпидуральной аналгезии в грудном отделе [2, 29, 46-49]. Этот метод обеспечивает такую же аналгезию, как и блокада межреберных нервов, улучшает функцию легких и снижает потребность в опиоидах. Однако для торакальной эпидуральной аналгезии одними лишь локальными анестетиками применять их необходимо в столь высоких концентрациях, что это приводит к значительному увеличению частоты развития гипотензии и седации [29, 46, 47]. Сочетанное назначение локальных анестетиков и опиоидов для эпидуральной аналгезии в грудном отделе позволяет значительно уменьшить дозы локальных анестетиков и обеспечить хорошее обезболивание (см. ниже). Введение опиоидов Эпидуральное введение опиоидов с целью аналгезии после операции торакотомии имеет следующие преимущества: 1) не развивается симпатическая блокада; 2) не возникают моторная блокада и сенсорная анестезия; 3) создается аналгезия достаточно глубокая и предсказуемая. С успехом применяются как липофильные опиоиды фентанил [38, 5052], суфентанил [53-55], метадон [56], так и гидрофильные гидроморфон [57] и морфин [48, 58-62]. Установка эпидурального катетера в грудном или поясничном отделе Вопрос о месте установки эпидурального катетера при назначении только лишь морфина не имеет столь важного значения. Морфин оказывает одинаковое аналгезирующее действие после операций на грудной клетке или на верхнем отделе брюшной полости при его введении через катетер, установленный в грудном или в поясничном отделах, что объясняется коэффициентом распределения морфина и его гидрофильностью (см. гл. 11). Благодаря своей гидрофильности препарат распространяется в ростральном направлении с током ЦСЖ [64] и вызывает аналгезию в области многих дерматомов. Для обезболивания после торакотомии морфин обычно назначают в виде интермиттирующих инъекций или продолжительных инфузий [58 62]. Дозировки морфина при торакальном его введении должны быть ниже, чем при введении в поясничном отделе эпидурального пространства [65]. При торакальном назначении морфина чаще развиваются отсроченные нарушения дыхания [66].

medwedi.ru

Неоднократно дискутировались вопросы оптимального расположения катетера для эпидурального введения липофильных опиоидов. Теоретически преимущество остается за торакальным назначением, так как анальгетик при этом поступает сразу и непосредственно в сегменты спинного мозга, вовлеченные в ноцицептивную трансмиссию. Учитывая высоко-липофильные опиоиды, прямое торакальное введение препарата может оказать преимущественно спинальное, а не общее действие. Установка катетера в грудном отделе способствует уменьшению дозы опиоида (и локального анестетика), снижая при этом частоту побочного действия при всасывании опиоида в кровь. Признаки аккумуляции опиоида подтверждают правильность этих положений. Chamberlain и сотр. [51] сравнивали результаты эпидурального введения фентанила в поясничном и грудном отделах и применение АКП (использование АКП позволяет пациенту самому регулировать пределы колебания дозировок). При грудном расположении катетера пациентам требовалось меньше фентанила при более полном обезболивании. Panos и сотр. [52] сопоставляли результаты эпидурального введения фентанила в поясничном отделе с его внутривенным назначением. Несмотря на разную скорость инфузий опиоида при этих путях введения, качество аналгезии зависело от уровня препарата в плазме крови. Полученные результаты показали, что аналгезия при люмбальном введении фентанила определялась содержанием препарата в крови, а не местным – спинальным – его действием. Внеспинальный механизм действия фентанила, введенного эпидурально в поясничную область, подтверждено также наблюдениями над больными, оперированными на верхних отделах брюшной полости и нижних конечностях [67, 68]. Комбинированное применение локальных анестетиков и опиоидов Накоплены многочисленные данные о синергизме действия локальных анестетиков и опиоидов при их сочетанием назначении. В результате этого улучшается эффективность аналгезии и снижается необходимая дозировка каждого из указанных препаратов [69-72]. Комбинированное назначение локальных анестетиков и липофильных опиоидов эпидурально в грудном отделе, так же как и приведенные выше аргументы в пользу торакального введения липофильных опиоидов, подтвердило преимущества этого метода. Некоторые опасения были связаны с возможностью развития тяжелой гипотензии при эпидуральном введении локальных анестетиков в среднегрудном отделе [47] (см. гл. 18, где обсуждается действие эпидуральной аналгезии в торакальном отделе на сердечно-сосудистую систему). Состояние относительной гиповолемии способствует увеличению опасности гипотензии. Между тем из-за опасения отека легких у больных после операции торакотомии поддерживают относительную гиповолемию [73, 74]. Как было указано выше, при интермиттирующем назначении локальных анестетиков значительно возрастает частота развития гипотензии [29, 47]. В случае вве-

дения препарата в виде инфузий риск возникновения гипотензии снижается, особенно при введении растворов низкой концентрации [46]. Примечательно, что комбинированному введению препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии посвящено небольшое число исследований. Logar и сотр. [48] не наблюдали разницы в эффективности аналгезии при эпидуральном введении одного морфина или морфина с бупивакаином. Однако George и сотр. [75] отметили выраженное усиление аналгезии и улучшение функции легких у больных после торакотомии при эпидуральном сочетанном введении им фентанила и 0,2% раствора бупивакаина по сравнению с одним фентанилом. Правда, уже на 2-й день после операции эти различия между двумя группами больных сглаживались. Введение фентанила довольно часто вызывало побочные эффекты, но гипотензия не развивалась. Dahl и сотр. [70] в своем обзоре сопоставили результаты исследований по эпидуральному сочетанному введению локальных анестетиков и опиоидов с применением одних опиоидов при различных операциях. Полученные данные оказались противоречивыми [48, 72, 76-80]. Большинство клинических исследований не выявило никаких преимуществ от дополнительного назначения локальных анестетиков [48, 78-80]. Однако ни в одном из этих исследований не оценивали тяжесть болей. Как точно отметили Dahl и сотр. [70], сочетание малых доз бупивакаина и морфина при их эпидуральном введении усиливает подвижность пациентов, облегчает откашливание после больших абдоминальных операций. При эпидуральном введении одного морфина это положительное воздействие выражено слабее. Улучшение откашливания и большая подвижность пациентов при комбинированной аналгезии позволили утвердить данный метод как стандартный способ обезболивания при ведении больных после торакотомии в нашем госпитале. Влияние на дыхание Имеются достаточно убедительные доказательства того, что неизбежные нарушения дыхания, развивающиеся после операций на грудной клетке, могут быть уменьшены с помощью эпидуральной анестезии/аналгезии в грудном отделе [60, 79, 81, 82]. Благоприятное влияние сказывается прежде всего на таких показателях, как ФОЕ, ФЖЕ, ОФВ1, альвеолярнокапиллярный градиент кислорода (A-aDO2), величина пика потока, а также рентгенологические характеристики. Улучшается и функция диафрагмы. Оптимизация функции легких происходит несмотря на моторную блокаду, обусловленную использованием растворов локальных анестетиков высокой концентрации. Изменения вентиляции в ответ на гиперкапнию, напротив, могут быть заторможены на фоне эпидурального введения локальных анестетиков, вероятно, вследствие моторной межреберной блокады [83]. Вполне вероятно, что улучшение функции легких способствует снижению частоты послеоперационных легочных осложнений. К сожалению, эпидуральное введение опиоидов нередко сопровождается легкими, а в отдельных случаях и тяжелыми реакциями угнетения дыха-

medwedi.ru

ния. Это обусловлено общей абсорбцией липофильных опиоидов или ростральным распространением гидрофильных опиоидов. Shulman и сотр. [60, 84] продемонстрировали, что при эпидуральном введении морфина в поясничную область обеспечивается более надежная аналгезия и в большей степени улучшаются показатели ФЖЕ и ОФВ1, чем при внутривенном назначении морфина. Однако эпидуральное введение морфина в грудном отделе сопровождалось нарушениями функции дыхания у 27% больных [61]. Тяжелые нарушения дыхания после введения фентанила в грудной отдел эпидурального пространства развивались очень редко, хотя незначительное его угнетение (рСО2 более 50 мм рт. ст.) наблюдалось довольно часто. Небольшая повторяющаяся гиперкапния чаще всего связана с относительной передозировкой препаратов. По данным Welchew [85], оптимальная концентрация фентанила при его инфузии в грудной отдел эпидурального пространства должна быть 5-10 мкг/мл. Более высокие концентрации не дают никаких преимуществ. Синергизм обезболивающего действия при сочетании фентанила и локального анестетика, вводимых эпидурально, позволяет снизить дозировку опиоида. Оптимальная доза фентанила при сочетанном его введении с локальным анестетиком составляет 5 мкг/мл. При этом реже наблюдается угнетение дыхания и ослабевает седативный эффект. Опубликовано несколько сообщений о тяжелом угнетении дыхания, связанном с введением суфентанила в грудной отдел эпидурального пространства [53-55]. ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ТОРАКАЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ Как показало предшествующее обсуждение литературы, оптимальным методом устранения болей после операции торакотомии является продолжительное введение в грудной отдел эпидурального пространства опиоида вместе с локальным анестетиком. Естественно, эпидуральный катетер должен быть введен именно в те немногие сегменты, где был произведен хирургический разрез. Благодаря этому происходит оптимальное поступление анальгетиков в ту область спинного мозга, где осуществляется афферентная ноцицептивная трансмиссия. Опыт нашего госпиталя отражен в таблице 25-2. Таблица 25-2. Порядок ведения торакальной эпидуральной аналгезии комбинацией локального анестетика и опиоида Катетеризацию эпидурального пространства производят на уровне среднегрудных позвонков (ТV, ТVI, ТVII, ТVIII,) перед операцией Всегда проводить тестирование для подтверждения правильности расположения катетера (2% лидокаин с адреналином 1 :200 000 дробно по 2 мл дважды с интервалом 5 мин)

Проверка наступления аналгезии перед окончанием операции и повторное ее обеспечение (2% лидокаин с адреналином 1:200000 дробно по 2 мл дважды с интервалом 5 мин) Инфузии после операции начинают со скоростью 3-5 мл/ч (0,125% бупивакаин с 5 мкг/мл фентанила или 0,125% бупивакаин с 1-2,5 мг/мл меперидина) 1. Катетеризацию эпидурального пространства в среднегрудном отделе производят перед операцией у бодрствующего больного, находящегося в состоянии легкой седации. 2. Подтверждение правильного расположения катетера осуществляют перед операцией путем введения через катетер 2% лидокаина в смеси с адреналином 1:200 000. Этот дозировочный тест проводят дробно, вводя по 2 мл раствора с интервалами по 5 мин. Потеря чувствительности в области среднегрудных дерматомов подтверждает правильность установки катетера. 3. Торакальный эпидуральный катетер может быть установлен и во время операции (это желательно, но не обязательно), если не ожидается значительной кровопотери. Повторные инъекции 0,25% бупивакаина с 5 мкг/мл фентанила показаны при удовлетворительных показателях кровяного давления [85]. По 2 мл раствора можно вводить с промежутками не менее 20 мин. Более частые инъекции и более высокие объемы могут вызывать нежелательную гипотензию. 4. Эпидуральный катетер должен быть введен до завершения операции, чтобы в случаях экстренной ситуации можно было обеспечить адекватную аналгезию. Альтернативной возможностью является начало послеоперационной эпидуральной инфузии уже в конце операционного периода (табл. 25-3). 5. Начальная скорость послеоперационной инфузии равна 3-5 мл/ч. Коррекция скорости инфузии определяется величиной кровяного давления. 6. Мониторинг за пациентом предусматривает постоянное наблюдение за ЭКГ, проведение пульс-оксиметрии, периодический контроль газового состава крови. В течение 1-го дня после операции предусматривается, чтобы каждая медсестра наблюдала за одним или двумя больными. Рекомендовано, чтобы в стационаре была круглосуточно действующая служба борьбы с острой болью. Рекомендуемые дозы опиоидов при проведении торакальной эпидуральной аналгезии, а также тактика поведения в случаях возникновения болей приведены в табл. 25-3. Таблица 25-3. Рекомендации по дозировке препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии

Тест-доза

medwedi.ru

2 мл 2% лидокаина дважды с интервалом 5 мин Опиоиды Интермиттирующие инъекции: Фентанил 50-100 мкг в 10 мл нормального солевого раствора без консерванта1 Меперидин 30 -100 мг Морфин 12 мг Инфузии:2 Фентанил 30-100 мкг/ч Меперидин 10-25 мг/ч Локальный анестетик и опиоид Инфузии:2 0,125% бупивакаин с 3-5 мкг/мл фентанила по 3-7 мл/ч 0,125% бупивакаин с 1-2,5 мг/мл меперидина по 3-7 мл/ч «Избавление» при приступах боли Повышение скорости инфузии после назначения: Фентанил 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта1 Меперидин 30 50 мг 2 мл 2% лидокаина однократно или дважды с интервалом 5 мин Кеторолак 60 ВМ или ВВ, затем по 30 мг ВМ или ВВ каждые б ч Обозначения: ВМ-внутримышечно, ВВ-внутривенно. 1

Разведение раствора влияет на время наступления аналгезии и ее продолжительность при эпидуральном введении фентанила. Назначение фентанила в объеме 10 мл оптимизирует время наступления аналгезии и ее продолжительность. Ничего подобного не наблюдается при назначении морфина или меперидина, хотя мепсридин назначают щадящс в 10 мл раствора. 2 Не рекомендуется проводить продолжительные инфузии в торакальный отдел эпидурального пространства. При избыточном введении морфина в этих случаях повышается опасность позднего угнетения дыхания.

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ После операции торакотомии больных иногда беспокоят боли в плече на стороне операции. Боли в плече могут возникать даже несмотря на полную аналгезию в области грудной стенки. Этиология этого явления остается неясной, но предполагают, что оно связано с раздражением диафрагмы, передающимся по афферентным волокнам диафрагмального нерва. Предполагается также связь этих болей с межреберной иннервацией диафрагмы, либо же их рассматривают как истинные боли, исходящие из купола легкого

и вызванные раздражением трахеостомической трубкой [86]. Возможны следующие методы лечения: 1) дополнительное введение анальгетиков эпидурально; 2) введение 20-25 мл 0,5% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 через дренаж в плевральную полость. Трубку после этого зажимают на 10-15 мин (интраплевральная региональная аналгезия) [87]; 3) внутримышечное или внутривенное введение кеторолака или 4) подтягивание торакостомической трубки на 2-5 см. Назначение кеторолака считается наиболее успешным из всех указанных методов. Однако у больных в состоянии гиповолемии существует повышенная опасность развития нейротоксических явлений при излишне свободном назначении кеторолака или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) [88, 89] (см. гл. 7). Следовательно, назначение кеторолака или других НСПВП должно быть достаточно обоснованным, кроме того, необходимо тщательно следить за выделительной функцией почек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Преодоление болей после торакотомии всегда было тяжелой проблеммой. Однако она почти всегда хорошо устраняется методами региональной аналгезии. Использование эпидуральной аналгезии в торакальной области, а также комбинированное использование опиоидов и локальных анестетиков позволяет снять боли и значительно повысить мобильность пациента. Лишь в редких клинических ситуациях результаты региональной аналгезии оказываются драматическими или же особо благоприятными. Список литературы 1. Nuruke Т, Goya, Т. Tsuchiyu R, Suemasu К: Prognosis and survival in resected lung carcinoma base on the new international staging system. J Thorac Cardiovasc Surg 96:440, 1988 2. Munkikiun В, Cantineau J P. Bertrund M et al: Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery. Ancsthcsiology 68:379, 1988 3. Dantzker DR, Wagner PD, West JB: Proceedings: Instability of poorly ventilated lung units during oxygen breathing. J Physiol (Lond) 242:72P, 1974 4. Lockwood P: Respiratory function and cardiopulmonary complications following thoracotomy for carcinoma of the lung. Respiration 29:468, 1972 5. Weil JV, McCullough RE, К line JS, Sodul IE: Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Engi J Med 292:1103, 1975 6. Ferrante FM, Covino ВС: Patient controlled analgesia: an historical perspective. In: Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (cds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwcll Scientific, Boston, 1990

medwedi.ru

7. Marks RM, Suchur EJ: Undertreatmcnt of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973 8. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980 9. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 10. Graves DA, Foster TS, Butenhorst RL et ul: Patien-controllcd analgesia. Ann Intern Med 99:360, 1983 11. Bennett RL, Butenhorst RL. Foster TS et ul: Postoperative pulmonary function with patient-controlled analgesia, abstracted. Ancsth Analg 61 :171, 1982 12. Lanqe MP. Dahn MS, Jacobs LA: Patient-controlled analgesia versus intermittent analgesia dosing. Heart Lung 17:495, 1988 13. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section: a comparison with cpidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988 14. Harrison DM, Sinatra R, Morgese L. Chung JH: Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for postccsarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988 15. Purves PG, Sperring SJ, Dykes V, Stanley TD: Improved post-operative analgesia: epidural vs patient controlled intravenous morphine, abstracted. Anesth Analg 66: SI 43, 1987 16. Skrittmg P: Hypotension after intercostal nerve block during thoracotomy under general anaesthesia. Br J Anaeslh 53:527, 1981 17. Moore DC: Intercostal nerve block for postoperative somatic pain following surgery of the thorax and upper abdomen. Br J Anaesth, suppl. 47:289, 1975 18. Bergh NP, Dottori 0, Lof BA et ul: Effects of intercostal blockade or lung function after thoracotomy. Acta Anacsthesiol Scand, suppl. 24:85, 1966 19. Faust RJ, Nauss LA: Post-thoracotomy intercostal block: comparison of its effect on pulmonary function with those of intramuscular meperidine. Anesth Analg 55:542, 1976 20. Toledo- Percyra LH, DeMeester TR: Prospective randomized evaluation ofintrathoracic intercostal nerve block with bupivacaine on postoperative ventilatory function. Ann Thorac Sure 27:203, 1979 21. Kaplan JA, Miller ED Jr, Gallugher EG Jr: Postoperative analgesia for thoracotomy patients. Anesth Analg 54:773, 1975 22. de la Roche AG, Chambers K: Pain amelioration after thoracotomy: a prospective, randomized study. Ann Thorac Surg 37:239, 1984 23. Reiestad F, Str^mskug KE: Interpleural catheter in the management of postoperative pain. A preliminary report. Reg Anesth 11:89, 1986 24. Kambum JR, Hammon J. Purris WCV, Lupinetti FM: Intrapleural analgesia for post-thoracotomy pain and blood levels of bupivacaine following intrapleural injection. Can J Anaesth 36: 106, 1989

25. Ferrante FM, Chan VWS. Arthur GR, Rocco AG: Interpleural analgesia after thoracotomy. Anesth Analg 72:105, 1991 26. Rosenberg PH. Scheinin BM-A. Lepdntalo MJA, Lindfors 0: Continuous intrapleural infusion of bupivacaine for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 67:811, 1987 27. EI-Baz N: The experts opine. Interpleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia (editorial). Survey Anesthesiol 23:193, 1989 28. Reiestad F, Mcllvaine WB: The experts opine. Interpleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia. Survey Anesthesiol 23:188, 1989 29. Matthews PJ, Govenden V: Comparison of continuous paravcrtebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 62:204, 1989 30. Purcell-Jones G. Piflu'r CE. Justin DM: Paravcrtehral somatic block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 68:32, 1989 31. Euson MJ. Wyutt R: Paravertebral thoracic block - a reappraisal. Anaesthesia 34:638, 1979 32. Conucher ID. Kokri M: Postoperative para vertebral blocks for thoracic surgery. A radiological appraisal. Br J Anaeth 59: 155, 1987 33. Evans PJ: Cryoanalgesia. The application of low temperatures to nerves to produce anaesthesia or analgesia. Anaesthesia 36:1003, 1981 34. Nehme AE, Werdield С A: Cryoanalgesia: freezing of peripheral nerves. Hosp Pract 22:71, 1987 35. Maiwand МО, Makey AR, Rees A: Cryoanalgesia after thoracotomy. Improvement of technique and review of 600 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 92:291, 1986 36. Nelson KM, Vincent RG, Bourke RS et al: Intraoperative intercostal nerve freezing to prevent post-thoracotomy pain. Ann Thorac Surg 18:280, 1974 37. Katz J, Nelson W, Forest R, Bruce DL: Cryoanalgesia for postthoracotomy pain. Lancet 1:512, 1980 38. Gough JD, Williams AB, Vaugh RS et al: The control of postthoracotomy pain. A comparative evaluation of thoracic epidural fentanyl infusions and cryo-analgesia. Anaesthesia 43:780, 1988 39. Rooney SM, Jain S, McCormack P et al: A comparison of pulmonary function tests for postthoracotomy pain using cryanalgesia and transcutaneous nerve stimulation. Ann Thorac Surg 41:204, 1986 40. Conacher ID, Locke T, Hilton C: Neuralgia after Cryoanalgesia for thoracotomy (letter). Lancet i:277, 1986 41. Rooney SM, Juin S, Goldiner PL: Effect of transcutaneous nerve stimulation on postoperative pain after thoracotomy. Anesth Analg 62:1010, 1983 42. Stratum SA, Smith MM: Postoperative thoracotomy. Effects of transculancous electrical nerve stimulation on forced vital capacity. Phys Ther 60:45, 1980

medwedi.ru

43. Warfield С A, Stein JM, Frank НА: The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 39:462, 1985 44. Katz J, Nelson W. Intrathecal morphine for postoperative pain relief. Reg Anesth 6:1, 1981 45. Gray JR, Fromme GA, Nauss LA et al: Intrathecal morphine for postthoracotomy pain. Anesth Analg 65:873, 1985 46. Griffiths DPG, Diamond A W, Cumeron JD: Postoperative extradural analgesia following thoracic surgery a feasibility study. Br J anaesth 47:48, 1975 47. Conacher ID, Pues ML, Jucohson L et ul: Epidural analgesia following thoracic surgery. A review of two years' experience. Anaesthesia 38:546, 1983 48. Logas WG, El-Baz N, El-Ganzouri A et al: Continuous thoracic epidural analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study. Anesthesiology 67:787, 1987 49. James EC, Koiberg HI.. Iwen GW, Gellativ ТА: Epidural analgesia for post-thoracotomy patients. J Thorac Cardiovasc Surg 82:898, 1981 50. Welchew EA. Thornton JA: Continuous thoracic epidural fentanyl. A comparison of cpidural fentanul with intramuscular papaveretum for postoperative pain. Anaesthesia 37:309, 1982 51. Chamberlain DP, Bodily MN, Olssen GL, Ramsey DH: Comparison of lumbar versus thoracic epidural fentanyl for post-thoracotomy analgesia using patient controlled dosage, abstracted. Reg Anesth 14:26S, 1989 52. Panes L, Sandier AN. Stringer DG et ul: Continuous infusions of lumbar epidural fentanyl and intravenous fentanyl for post-thoracotomy pain relief. 1. Analgesic and pharmacokinctic effects. Can J Anaesth, suppl. 37:66, 1990 53. Rosseel PM, van den Brock WGM, Boer EC, Prakash 0: Epidural sufcntanil for intra- and post operative analgesia in thoracic surgery: a comparative study with intravenous sufentanil. Acta Anaesthesiol Scand 32:193, 1988 54. Wfiiting WC, Sandier AN, Lau LC et al: Analgesic and respiratory effects of epidural sufentanil in patients following thoracotomy. Anesthesiology 69:36, 1988 55. Hasenbos MA, Gielen MJM, Bos J et ul: High thoracic epidural sufentanil for postthoracotomy pain: influence ofepinephrine as an adjuvant - a double blind study. Anesthesiology 69:1017, 1988 56. Welch DB. Hrynuszkiewicz A: Postoperative analgesia using epidural methadone. Administration by the lumbar route for thoracic pain relief. Anaesthesia 36: 1051, 1981 57. Shulmun MS. Wakerlin G, Yamugucfii L Y, Brodsky JB: Experience with lumbar hydromorphone for post-thoracotomy pain relief. Anesth Analg 66: 1331, 1987 58. Fromme GA, Steidi LJ. Dunielson DR. Comparison of lumbar and thoracic epidural morphine for relief of post-thoracotomy pain. Anesth Analg 64:454, 1985 59. Baxter AD, Samson B, Penning J et al: Prevention of epidural morphineinduced respiratory depression with intravenous nalbupine infusion in postthoracotomy patients. Can J Anaesth 36:503, 1989

60. Shulman M. Sandier AN, Bradley JW el al: Postthoracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology 61 :569, 1984 61. El-Baz NM, Faher LP. Jensik RJ: Continuous epidural infusion of morphine for treatment of pain after thoracic surgery: a new technique. Anesth Analg 63:757, 1984 62. Pelliccia E, Fulcfii С, Angelotti G, Lomhurdi M: Postoperative analgesia with pcridural morphine. Comparative study in thoracic and abdominal surgery. Minerva Anestesiol 54:521, 1988 63. Lursen VH, Iversen P. Christensen P. Andersen PK: Postoperative pain treatment after upper abdominal surgery with epidural morphine at thoracic or lumbar level. Acta Anesthesiol Scand 29:566, 1985 64. Bromage PR, Camporesi EM, Durant РАС, Nielsen Cff: Rostral spread of epidural morphine. Anesthesiology 56:431, 1982 65. Ready LB: Spinal opioids in the management of acute and postoperative pain. J Pain Symptom Manage 5:138, 1990 66. Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984 67. Loper К A, Ready LB, Downey M el al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990 68. Glass PSA. Estok P. Ginsberg В el al: Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg 74:345, 1992 69. Akerman В, Arwestrom E, Post С: Local anesthetics potentiate spinal morphine antinociception. Anesth Analg 67:943, 1988 70. Dahi JB, Rosenberg J, Hansen BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992 71. Abouleish E, Rawal N, Fallen K, Hernandez D: Combined intrathecal morphine and bupivacame for cesarean section. Anesth Analg 67:370, 1988 72. Bisgaard С, Mouridsen P. Dahl JB: Continuous lumbar epidural bupivacaine plus morphine versus epidural morphine after major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol 7:219, 1990 73. Zeidin RA, Normandin D, Landtwing D. Peters RM: Postpneumonectomy pulmonary edema. J Thorac Cardiovasc Surg 87:359, 1984 74. Verheijen-Breemhaar L, Bogaard JM, van den Berg B, Hilvering C: Postpneumonectomy pulmonary oedema. Thorax 43:323, 1988 75. George KA, Wright PMC, Chisakuta A: Continuous thoracic epidural fentanyl for post-thoracotomy pain relief: with or without bupivacaine? Anaesthesia 46:732, 1991 76. Lee A, Simpson D, Whitfield A. Scott DB: Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of bupivacaine and diamorphine. Br J Anaesth 60:845, 1988

medwedi.ru

77. King MJ, Bowden MI. Cooper GM: Epidural fentanyl and 0,5% bupivacaine for elective caesarean section. Anaesthesia 45:285, 1990 78. Douglas MJ, McMorland GH, Janzen JA: Influence of bupivacaine as an adjuvant to epidural morphine for analgesia after cesarean section. Anesth Analg 67:1138, 1988 79. Badner NH, Reimer EJ, Komar WE, Moote CA: Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopedic patients. Anesth Analg 72:337, 1991 80. Cullen ML, Staren ED, El-Ganzouri A et al: Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operation: a randomized, prospective, double-blind study. Surgery 98:718, 1985 81. Hakanson E, Bengtsson M. Rutberg H, Ulrick AM: Epidural morphine by the thoracic or lumbar routes in cholecyctectomy. Effect on postoperative pain and respiratory variables. Anaesth Intensive Care 17:166, 1989 82. Hendolin H, Lahtinen, J, Lansimies E et al: The effect of thoracic epidural analgesia on respiratory function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 31:645, 1987 83. Kochi T, Sako S, Nishino T, Mizuguchi T. Effect of high thoracic extradural anaesthesia on ventilatory response to hypercapnia in normal volunteers. Br J Anaesth 62:362, 1989 84. Shulman BS, Brebner J, Sandier AN: The effect of epidural morphine on postoperative pain relief and pulmonary function in thoracotomy patients, abstracted. Anesthesiology 59:A192, 1983 85. Welchew EA: The optimum concentration for epidural fentanyl. A randomized, double-blind comparison with and without 1:200,000 adrenaline. Anaesthesia 38:1037, 1983 86. Bomca JJ: General considerations of pain in the chest, p. 959. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 87. Lee УС. Abram SE: Intrapleural administration of bupivacaine for postthoracotomy analgesia (letter). Anesthesiology 66:586, 1987 88. Clive DM, Staff JS: Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engi J Med 310:563, 1984 89 Patrono С. Dunn MJ: The clinical significance of inhibition of renal prostaglandm synthesis. Kidney Int 32:1, 1987

26 Аналгезия после операций на брюшной полости Ф. Майкл Ферранте, Найл Хьюгс (F. Michael Ferrante, Niall Hughes) Цель активной аналгезии после операций на брюшной полости состоит в обеспечении полного обезболивания и ускорении периода восстановления функций. К сожалению, роль «балансированной аналгезии» (см. гл. 12) в ускорении выздоровления после операций на брюшной полости остается недостаточно изученной. Проблемы, связанные с ускорением реконвалесценции после абдоминальных операций, весьма сложны. Частично они связаны с многочисленностью патофизиологических механизмов, участвующих в формировании боли после операций на брюшной полости. Кроме того, степень выраженности физиологических нарушений весьма значительна, особенно после вмешательств на верхнем отделе брюшной полости. В данной главе обсуждаются следующие проблемы: 1) патофизиологические механизмы, лежащие в основе боли после операций на брюшной полости; 2) физиологические сдвиги, сопровождающие подобные операции; 3) соответствующие методы ведения больных после специальных видов операций и 4) потенциальная роль балансированной аналгезии в ускорении выздоровления после операции. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ Боли после абдоминальных операций включают семь различных компонентов. Патофизиологические процессы, лежащие в основе самой ноцицепции, были подробно рассмотрены в гл. 2. Кожная соматическая боль Кожная соматическая боль отличается от глубокой соматической боли и глубокой висцеральной боли по характеру и локализации. Боль при поверхностном повреждении тканей, вызванном хирургическим разрезом, описывается как «острая, колющая, жгучая, пульсирующая и/или режущая». Нейроанатомия была подробно разобрана и обсуждена в гл. 2. Сенсибилизация ноцицепторов Повторная стимуляция механорецепторов высокого порога, механотермальных рецепторов, а также С-полимодальных ноцицепторов кожи (см. гл. 2) приводит к тому, что увеличивается частота разрядов и снижается порог стимуляции. Этот процесс обозначается как сенсибилизация [1, 2]. Имен-

medwedi.ru

но сенсибилизация обусловливает гипералгезию и аллодинию при абдоминальных и при иных разрезах. Глубокая соматическая боль Глубокая соматическая боль обычно ощущается в мышцах, связках, в фасциях и характеризуется как «тупая и ноющая». Она не столь точно локализуется, как кожная боль, но все же ограничена. Однако продолжительная и достаточно интенсивная стимуляция глубоких соматических структур приводит к диффузному распространению болей [3, 4]. Глубокая соматическая боль, подобно висцеральной и поверхностной кожной боли, сопровождается кожной гипералгезией, болезненностью, рефлекторным спазмом мышц и повышением активности симпатической нервной системы. Висцеральная боль Трансдукция Клинические наблюдения демонстрируют, что внутренние органы относительно мало чувствительны к разрезу, температурному воздействию или уколу [5-7], но их растяжение или скручивание являются сильными повреждающими стимулами [8-10]. Боли ощущаются в самом внутреннем органе или вблизи него, возможна также их иррадиация в отдаленные участки. Невосприимчивость внутренних органов к соматическим стимулам типа разреза или укола не должна вызывать удивления, поскольку такие органы обычно не подвергаются подобным воздействиям. Поскольку внутренние органы не реагируют на обычные соматические стимулы, на ранних этапах исследований некоторые авторы считали, что эти органы не обладают ноцицепторами [7, 11]. Вероятно, было бы лучше представлять себе висцеральные ноцицепторы как «сенсорную» иннервацию внутренних органов [12]. Нервные окончания в этих органах не будут активизироваться, пока на них не станут воздействовать «адекватные, или соответствующие», стимулы [10]. Трансмиссия Внутренние органы иннервируются двумя путями: 1) через периферические нервы, обеспечивающие в основном соматические структуры, и 2) через чревные нервы, относящиеся к вегетативной нервной системе (см. гл. 3). Последний путь иннервации изучался наиболее интенсивно, было отмечено полное отсутствие в нем соматических нервных волокон. Это обстоятельство привело к ошибочному заключению, сделанному многими практиками, будто бы висцеральные афферентные волокна эквивалентны симпатическим волокнам.

Вариации размеров волокон висцеральных афферентов такие же, как и в случае кожных нервов, хотя в них гораздо больше представлены волокна малого размера [13]. Более того, соотношение волокон А к волокнам С в висцеральных нервах равно 1:8 или 1:10, в то время как в дорсальных корешках оно составляет 1:2 [14]. Чревные афференты вступают в спинной мозг в грудном и верхнем поясничном отделах. Их синапсы располагаются преимущественно в пластинах I и V, но частично и в более глубоких пластинах, например в VII и VIII. Все нейроны, восходящие с висцеральными афферентами, также содержат и соматический компонент. Ни один из спинальных нейронов специально не обеспечивает висцеральные афференты, что, возможно, и объясняет слабую локализованность висцеральной боли. Подобно соматическим афферентам, висцеральная трансмиссия к высшим нервным центрам происходит по спиноталамическому и ретикулярно-спинномозговому проводящим путям [15, 165]. Иррадиирующая боль Термин «Иррадиирующая боль» применяют для характеристики болей, ощущаемых в примыкающих или отдаленных участках от места возникновения этой боли (рис. 26-1). Несмотря на возможность индивидуальных вариаций, распространение иррадиирующих болей весьма характерно для определенных органов и структур, подвергающихся повреждающему воздействию. Например, механическая стимуляция центрального участка диафрагмы вызывает болевые ощущения в плече на той же стороне. Иррадиирующие боли обычно сопровождаются поверхностной и глубокой гинералгезией, рефлекторным мышечным спазмом и автономной гиперактивностью. Предполагаемые механизмы иррадиирующей боли Ветвящиеся первичные афференты. Часть афферентных волокон, достигающих дорсального корешка в каждом из отдельных сегментов спинного мозга, раздваивается. При этом коллатеральные аксоны иннервируют как висцеральные, так и соматические структуры [18–20]. Подобное соматотопическое распределение может способствовать появлению иррадиирующих болей двояким образом [21] (рис. 26-2): 1) сенсорная трансмиссия происходит обоими путями, но лишь один из них служит источником ноцицепции (по данной причине может происходить путаница в определении локализации острого повреждающего воздействия); 2) афферентная ноцицептивная трансмиссия из повреждаемого висцерального участка может осуществляться по коллатеральной ветви; при этом ноцицепторы нестимулируемых структур сенсибилизируются из-за наведенного высвобождения аллогенных субстанций [21]. Боль может возникать как реакция этих сенсибилизированных ноцицепторов на самое безобидное раздражение [21].

medwedi.ru

Рис. 26-1. Примеры иррадиации боли от диафрагмы. Ноцицептивная стимуляция поверхности плевры или брюшины на левой половине диафрагмы (снизу) вызывает боли в двух местах. Если стимулировать центральную часть диафрагмы (легкая штриховка внизу), то острые боли ощущаются в плече. Центральная часть диафрагмы иннервируется диафрагмальным нервом, исходящим из третьего и четвертого спинальных сегментов. Поэтому боли иррадиируют примерно в зону СIII и СIV (легкая штриховка сверху). Если ноцицептивный стимул воздействует на периферические отделы диафрагмы (плотная штриховка внизу), то боль ощущается в соседних участках нижнего отдела грудной клетки и верхнем участке брюшной стенки (плотная штриховка вверху). (Модифицировано по Fields [17].)

Рис. 26-2. Теория иррадиирующсй боли. А – ветвящийся первичный афферент. Согласно этой теории, один и гот же первичный афферент ветвится, обеспечивая иннервацию как глубоких структур (S), так и поверхностных, куда иррадиируют боли; б – иррадиирующая боль вызывается антидромной активацией рецепторов другого отдаленного участка. Согласно этой теории, ошибочная перцепция возникает из-за противоположно направленного проведения импульса в периферической ветви стимулируемой структуры (S). Алгогенные субстанции высвобождаются в периферических терминалах нервной ветви на месте, где ощущается иррадиирующая боль. Затем другие ноцицепторы подвергаются активации и осуществляют ноцицептивную трансмиссию обычным путем к ростральным структурам. В подобных случаях мозг точно определяет локализацию возникновения ноцицеп-тивного стимула, но не локализацию патологического процесса. Истинное значение ветвящихся первичных афферентов не установлено, поскольку остается неизвестным их число в дорсальных корешках. Результаты последних исследований показали, что всего 1% клеток в ганглиях дорсальных шейных корешков обладает подобными ветвящимися афферентами, иннервирующими как диафрагму, так и область плеча [18]. Следовательно, роль ветвящихся первичных афферентов в возникновении иррадиирующей боли может быть весьма невелика. Пока неизвестно, в какой пропорции обладают подобными ветвящимися афферентами другие дорсальные корешки.

medwedi.ru

Рис. 26-2. Продолжение. в- иррадиирующие боли возникают из-за рефлекторного спазма мышцы, вызванного активацией другой отдаленной структуры. В подобном случае импульсы, возникающие в стимулируемом органе (S), вызывают рефлекторную активацию моторных нейронов, которые и приводят к спазму мышц и раздражению ноцицепторов в них. При этом мозг правильно локализует зону активации мышечных рецепторов, но не место развития патологического процесса; г теория конвергенционной проекции. Согласно ей, висцеральные афферентные ноцицепторы (S) конвергируют с проводящими боль нейронами, несущими афферентную ноцицептивную информацию от соматических структур. Боль ощущается именно в последних. Мозг не способен идентифицировать истинный источник боли и ошибочно проецирует ее на соматические структуры. (По Field [17], с разрешения.) Рефлекторная активация ноцицепторов: последовательные рефлекторные реакции. Сегментарные, или спинальные, рефлексы возникают в ответ на соматическое или висцеральное афферентное воздействие, фиксируемое задним рогом спинного мозга. Подобные рефлексы по своему происхождению могут быть висцеросоматическими, висцеросимпатическими или висцеро-висцеральными (рис. 26-3). Они способны вызывать иррадиирующую боль, а также нарушения вентиляции, гемоциркуляции, функции желудочно-кишечного тракта и мочевых путей [22, 23]. Подобные рефлексы вызываются в межнейрональных соединениях между соматическими и висцеральными афферентами, вступающими в задний рог, и симпатическими эфферентами, а также моторными нейронами, располагающимися соответственно в интермедиолатеральном сером столбе или переднем роге (см.

рис. 26-2 и 26-3). Рефлекс соматической моторной активности выражается спазмом мышц. Рефлекс симпатической эфферентной активности может стать причиной спазма висцеральных сфинктеров самой различной протяженности. Симпатическая рефлекторная активность способна вызывать ишемию внутренних органов, которая в свою очередь становится повреждающей стимуляцией. Подобные рефлексы, помимо генерирования, поддержания и усиления болей, могут вызывать феномен иррадиации боли.

Рис. 26-3. Рефлекторная активность ноцицепторов и конвергенция висцеральных и соматических афферентов. Висцеральные афференты сходятся на тех же нейронах дорсальных рогов, что и соматические ноцицептивные афференты. Затем висцеральная ноцицептивная трансмиссия проходит вместе с соматической ноцицептивной трансмиссией по спиноталамическому проводящему пути. (Из Cousins [23], с разрешения.) Висцеросоматическая конвергенция. Механизм возникновения иррадиирующих болей обычно объясняют в свете наиболее распространенной гипотезы «конвергенционной проекции». Экспериментальные исследования убедительно продемонстрировали конвергенцию висцеральных и соматических сигналов, происходящую в нейронах второго порядка, расположенных в области V–VII пластин заднего рога [25, 26]. Висцеральные афференты вступают в те же спинальные сегменты, в которые входят и соматические афференты от области тела, где ощущается иррадиирующая боль [27]. Соответственно этой теории оба типа афферентов конвергируют в спиноталамическом тракте, содержащем проекционные нейроны. Именно в спиноталамическом пути и происходит конвергенция висцеральных ноцицептивных сигналов с соматическими ноцицептивными сигналами. Иррадиирующая боль воспринимается мозгом в соматической зоне, соответствующей нейронам заднего рога, на которые наложились висцеральные афференты (см. рис. 26-2 и 26-3) [27]. Например, раздражение диафрагмы вызывается кровью, излившейся из разрыва внутреннего органа вблизи диафрагмы. Подобная боль будет ирра-

medwedi.ru

диировать в плечо. Центральная область диафрагмы иннервируется висцеральными афферентами, синапсы которых расположены в задних рогах третьего и четвертого шейных сегментов. Соответственно иррадиирующая боль и кожная гипералгезия будут располагаться в зоне дерматомов С III и CIV (т.е. в плече) (см. рис. 26-1). Последовательные рефлекторные реакции При обсуждении вопроса об иррадиирующей боли уже указывалось, что после абдоминальных операций может возникать значительное число висцеросоматических, висцеросимпатических и висцеро-висцеральных рефлексов (см. рис. 26-3). Необходимо учитывать роль подобных рефлексов в активации ноцицепторов на самых различных участках тела и воздействие подобной активации на феномен иррадиации болей. Кортикальные реакции Острая боль закономерно сопровождается возбуждением, страхом и, возможно, ощущением беспомощности. Подобные эмоции способны резко усилить нейроэндокринные реакции стресса (см. гл. 4) [28]. Сложность патофизиологии послеоперационной абдоминальной боли подчеркивает трудность восстановления функций с помощью одной только аналгезии. Использование только лишь одной из возможных методик аналгезии (например, внутривенная АКП или эпидуральное введение опиоидов) способно воздействовать лишь на некоторые определенные аспекты нарушенных патофизиологических механизмов. Значительно более эффективным является «балансированный» полимодальный подход к устранению послеоперационных болей в животе. Несомненно, что более балансированный подход способен полнее устранить нарушения физиологических процессов, связанных с операцией. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Нарушения функции легких Нарушения функции легких закономерно развиваются после операций на верхнем отделе брюшной полости. Снижение легочных объемов может привести к гипоксемии и развитию ателектазов. Величина функциональной остаточной емкости (ФОЕ) снижается примерно на 30% в первые сутки после операции и остается сниженной в течение многих дней [29]. Форсированная жизненная емкость (ФЖЕ) снижается примерно на 60% сразу же в послеоперационном периоде. Указанные изменения легочных функциональных тестов особенно сильно выражены у тучных пациентов.

Одной из причин развития легочной дисфункции может быть нарушение работы диафрагмы [30, 31]. Эти нарушения могут возникать из-за изменений механики движений диафрагмы в результате повышения тонуса брюшной стенки (рефлекторный спазм мышц) и/или рефлекторного снижения активности диафрагмального нерва под воздействием подавляющих афферентных импульсов со стороны внутренних органов [29]. Клиническими проявлениями легочной дисфункции являются уменьшение глубины вдоха, замедление бронхиального клиренса и ослабление кашля. Величины ФОЕ у таких больных приближаются к таковым, характерным для «ателектаза» по соотношению объема закрытия (см. рис. 25-2). При этом создаются предпосылки для преждевременного закрытия дыхательных путей во время вентиляции с развитием несоответствия между вентиляцией и перфузией. Подобное несоответствие проявляется снижением напряжения кислорода в артериальной крови и увеличением альвеолярнокапиллярного градиента кислорода. Следовательно, у больных после операции на верхнем отделе брюшной полости развиваются выраженные рестриктивные нарушения дыхания со снижением величин ФОЕ, ФЖЕ и дисфункцией диафрагмы, сохраняющейся в течение до 1 нед и более после операции. Подобные нарушения будут, несомненно, особенно серьезными у больных с ранее имевшимися поражениями легких [30]. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта Сегментарные рефлексы могут привести к паралитическому илеусу, сопровождающемуся тошнотой, рвотой и вздутием кишечника. Последнее может еще более усилить обструктивные нарушения дыхания и дисфункцию легких. Тромбоэмболия Боли в животе после операции заметно ограничивают физическую активность пациента из-за опасения усилить эти боли. Неподвижность приводит к венозному стазу и накоплению крови в нижних отделах туловища. Кроме того, вызванное болью волнение способствует опосредованному кортикоидами увеличению вязкости крови, времени свертывания [32, 33] и агрегации тромбоцитов (нейроэндокринные стрессовые реакции). Сочетание стаза и гиперкоагуляции создают повышенную опасность тромбирования глубоких вен с последующей легочной эмболией. АНАЛГЕЗИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Повседневные операции на брюшной полости приводят к развитию плеторы, однако до настоящего времени не проводилось или проводилось

medwedi.ru

очень мало систематических исследований по роли интенсивной обезболивающей терапии в реабилитации таких больных. Литературы в отношении аналгезии после операции на желчных путях достаточно много. Однако она, к сожалению, была ориентирована преимущественно на привлечение пациентов, а не на истинную природу болей после подобных операций. Поэтому роль «балансированной» аналгезии в реабилитации и нормализации функций у больных, оперированных на брюшной полости, еще предстоит установить. Согласно современному уровню знаний, можно грубо разделить брюшную полость на верхний и нижний отделы, операции на которых различаются по своим функциональным и нейроэндокринным последствиям. Как было указано выше, операции на верхнем отделе брюшной полости сопровождаются особенно значительными нарушениями функции легких. Кроме того, несмотря на способность региональной анестезии/аналгезии нормализовать величины жизненной емкости, исправлять несоответствие вентиляции и перфузии, а также устранить дисфункцию диафрагмы, нейро-эндокринные реакции на хирургический стресс остаются прежними [31, 34-36] (см. гл. 4). В противоположность этому, при операциях на нижнем отделе брюшной полости отнюдь не обязательно нарушается функция легких, а нейроэндокринные реакции на хирургическое вмешательство могут быть успешно преодолены [36, 39]. Таким образом, разделение брюшной полости на верхний и нижний отделы создает удобную возможность для изучения влияния разных методов аналгезии на послеоперационную боль в брюшной полости. Операции на верхнем отделе брюшной полости Нестероидные противовоспалительные препараты Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) лучше всего использовать как составную часть «сбалансированных» режимов аналгезии [40]. Ректальные свечи с индометацином обеспечивают хорошую дополнительную аналгезию после абдоминальных операций при их назначении в сочетании с морфином [40]. Из препаратов для инъекций одно время в Европе широко применяли лизинацетилсалицилат и диклофенак [42-45]. В США для этой цели сейчас широко используют кеторолак. Фармакология НСПВП подробно обсуждена в гл. 7. Аналгезия, контролируемая пациентом Внутривенная АКП в настоящее время является основным методом обезболивания после операций на брюшной полости. Она не способствует увеличению частоты появления тошноты, рвоты или послеоперационного илеуса [46-48]. Побочные реакции, возникающие на фоне этого обезболивания, связаны преимущественно с дозировкой назначенного опиоида, а не с особенностями самой методики [46, 48]. Однако приходится отметить, что АКП оказывает весьма слабое влияние на стрессовые реакции после операции, хотя аналгезия создается вполне

адекватная, а состояние пациента улучшается [49]. Недавно продемонстрировано, что внутривенная АКП может понижать уровень кортизола в крови после операций гистерэктомии [50]. Межреберная невральная блокада В подавляющем большинстве сообщений о применении межреберной невральной блокады после операции холецистэктомии говорится об улучшении качества аналгезии и нормализации функции легких по сравнению с парентеральным назначением опиоидов [51-55]. Правда, отдельные исследователи не смогли подтвердить подобные преимущества [56-57]. Подобное расхождение полученных результатов могло объясняться различиями производимым разрезов (срединный или субкостальный), особенностями хирургической техники, а также интермиттирующим введением локального анестетика, применяемого при обычной межреберной невральной блокаде [51-57]. Представлялось бы интересным изучить, не окажутся ли результаты аналгезии более благоприятными при продолжительном непрерывном поступлении обезболивающих препаратов через введенный в межреберное пространство катетер [58, 59] (см. гл. 15). Можно полагать, что в этом случае не будет происходить «пика и падения» аналгезии и отклонений в функции легких, сопровождающих интермиттирующее назначение анальгетиков. В целом преобладает мнение, что межреберная невральная блокада значительно повышает аналгезию и улучшает функцию легких. Внутриплевральная региональная аналгезия Интенсивное изучение внутриплевральной региональной аналгезии было проведено после операций холецистэктомии (см. гл. 16). В отличие от межреберной невральной блокады сохраняются значительные расхождения в оценке преимуществ этой методики и ее способности обеспечивать адекватную аналгезию или улучшать легочную функцию (табл. 26-1) [60-67]. Кроме того, было показано, что внутриплевральная аналгезия не влияет на интенсивность нейроэндокринных реакций после операции холецистэктомии [68]. Внутриплевральное введение анальгетиков неспособно обеспечить адекватное и достаточно продолжительное обезболивание после операций холецистэктомии, если этот метод применяют без сочетания с другими методами аналгезии. Некоторые авторы сочетают внутриплевральное введение анальгетиков с внутривенной АКП [60-62]. Таблица 26-1. Влияние внутриплевральной региональной аналгезии (ВПА) в сочетании с обычным введением опиоидов на обезболивание и на легочную функцию после операции холецистэктомии Авторы

Аналгезия при ВПА

medwedi.ru

Функция легких при ВПА

VadeBoncouer и др. [61] Lee и др. [62] Frank и др. [63] Frenette и др. [64] Srocder и др. [65] Kastrissios и др. [66] Oxorn and Whatley [67]

Высокая1 » Высокая2 » » Различий нет »»

Улучшение Различий нет »» Улучшение3 » » Ухудшение

1

Аналгезия была более высокой в течение первых 3 ч после инъекции, а затем не отличалась от контроля. 2 Аналгезия была более высокой в течение первых 4 ч после инъекции, а затем не отличалась от контроля. 3 Функциональные тесты в обеих группах были одинаковыми. Однако на фоне ВПА значительно реже наблюдались гиперкапния и гипоксемия. Субарахноидальное введение опиоидов Опубликованы результаты лишь одного исследования Jamaguchi и соавт. [69] зависимости между дозой и результатами субарахноидального введения морфина после операций на верхнем отделе брюшной полости (в том числе холецистэктомия). Морфин без консервантов в дозе от 0,0 до 0,2 мг вводили 139 пациентам после операции холецистэктомии; одновременно внутриспинально вводили гипербарический тетракаин. Оптимальной признана доза 0,06-0,12 мг, обеспечивающая эффективную аналгезию на протяжении 24 ч без угнетения функции дыхания (отсутствуют сведения о дополнительном введении опиоидов). Эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов Торакальное или же люмбальное введение эпидурального катетера? Вопрос о преимуществах торакального или люмбального введения катетера в эпидуральное пространство при операциях на верхнем отделе брюшной полости остается спорным. В гл. 11 и 25 приведено подробное обсуждение по вопросу об установке катетера в том или ином участке спинного мозга в зависимости от применения определенного опиоида или комбинации опиоида и локального анестетика. Читателю рекомендовано обратиться к этим главам для ознакомления с преимуществами и недостатками установки катетера в торакальном или поясничном отделах эпидурального пространства. Локальные анестетики. Как можно было ожидать, торакальная эпидуральная аналгезия с использованием локальных анестетиков закономерно улучшает функцию легких после операций на верхнем отделе брюшной полости [70]. Весьма примечательно, что подобное преимущество не сопровождается снижением числа осложнений и смертности после таких операций [71]. Однако, по данным других исследований, на фоне подобной аналгезии

снижается частота глубокого тромбоза вен. Это было прослежено с применением фибриногена, меченного 125I, у больных, получивших эпидуральную аналгезию в грудном отделе [72]. Балансированная аналгезия. Лабораторные исследования показали, что локальные анестетики, назначаемые в небольших дозах, явно недостаточных для обеспечения аналгезии, все же могут потенцировать обезболивающее действие опиоидов, введенных спинально [73]. Комбинированное введение локальных анестетиков и опиоидов в эпидуральное пространство у больных, оперированных на брюшной полости, способно обеспечить более полное обезболивание и лучше поддерживать сенсорную аналгезию, чем эпидуральное введение одних локальных анестетиков [74-77]. Концепция балансированной аналгезии подразумевает использование агентов, избирательно воздействующих на разные физиологические процессы, вовлеченные в ноцицепцию. Так, на трансдукцию преимущественно влияют НСПВП и стероиды [78-81], на трансмиссию – локальные анестетики, введенные периферически и/или нейроаксиально [73-77, 82, 83], и на модуляцию – эпидурально введенные опиоиды [74-77]. Подобная комбинированная аналгезия способна почти полностью устранить боли после абдоминальных или иных операций как в состоянии покоя, так и при движениях [77-80]. Почти полная аналгезия после операций на верхнем отделе брюшной полости еще не означает сокращения времени реабилитации. Афферентная ноцицептивная трансмиссия при операциях на верхнем отделе брюшной полости не устраняется под влиянием используемых в клинике (и безопасных) концентраций локальных анестетиков [36-38]. Следовательно, несмотря на выраженное обезболивание, нейроэндокринные реакции после подобных операций не подавляются. Правда, после вмешательств на нижнем отделе брюшной полости устранить нейроэндокринные реакции бывает гораздо проще. Их устранение сопровождается снижением числа осложнений после операций и сокращением сроков реконвалесценции [36, 84]. Очевидно, преимущество комбинированного назначения анальгетиков («балансированная аналгезия») заключается в более быстрой мобилизации больного и в сокращении сроков реконвалесценции. Это может стать наиболее важным и плодотворным направлением дальнейших исследований. Операции на нижнем отделе брюшной полости Литература по использованию различных методов аналгезии при операциях на нижнем отделе брюшной полости значительно менее обширна, чем в отношении операций на верхнем отделе. Поэтому мы ограничимся обсуждением двух наиболее частых хирургических вмешательств. Аппендэктомия

medwedi.ru

Несмотря на значительную частоту подобных операций, крайне мало внимания было уделено специальному их изучению и устранению связанных с ними послеоперационных болей. Такая простая методика, как межреберная невральная блокада, обеспечивает в течение не менее 12 ч более выраженную аналгезию, чем парентеральное введение опиоидов [85]. Представляется интересным обсуждение следующих вопросов: 1) почему этот метод аналгезии не применяется достаточно широко после операции аппендэктомии, 2) потенциальные возможности использования продолжительной межреберной невральной блокады и 3) эффективность дополнительного энтерального или парентерального назначения НСПВП при межреберной невральной блокаде. Операции на толстом кишечнике Достаточно убедительно показано, что балансированная аналгезия предупреждает нейроэндокринные реакции при операциях на толстом кишечнике [79]. Кроме того, эпидуральное введение опиоидов с локальными анестетиками и энтеральный прием НСПВП, помимо почти полного обезболивания, позволяют больному быстрее выздороветь [79, 80]. Следовательно, балансированная аналгезия способна значительно сократить сроки реконвалесценции. К сожалению, непосредственному изучению этого вопроса не было посвящено специальных исследований. Наряду с явными преимуществами эпидуральной аналгезии некоторые работы подчеркнули, что на ее фоне чаще приходится сталкиваться с ранним расхождением швов анастомоза [86, 88]. Предполагают, что в основе механизма подобного осложнения лежит повышенная активность толстого кишечника, наблюдающаяся на фоне эпидуральной аналгезии [87, 88]. Недавние эксперименты на свиньях подтвердили, что эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов в отдельных случаях заметно ускоряло транзит по кишечнику [89]. Однако ни у одного из этих животных не происходило расхождения анастомоза. Следовательно, эпидуральную аналгезию можно считать вполне безопасной техникой при резекциях и анастомозах в колоректальной области. ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ/АНАЛГЕЗИИ НА ДВИГАТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Абдоминальная ноцицептивная стимуляция, например при операциях на брюшной полости, приводит к рефлекторному угнетению двигательной активности желудочно-кишечного тракта [90, 91]. Это угнетение, вероятнее всего, обусловлено спинальными рефлексами, эфферентный компонент которых входит в состав симпатической нервной системы [92-94]. Замедление двигательной активности наиболее сильно выражено и длительно сохраняет-

ся в отношении желудка и толстого кишечника, в то время как активность тонкого кишечника нормализуется довольно быстро, обычно уже через несколько часов после операции [95-97]. Угнетение двигательной активности кишечника может быть отражением одного из последствий парентерального назначения опиоидов, которые связываются с опиоидными рецепторами кишечника, нарушая его движения [98]. Данный раздел посвящен обсуждению роли эпидуральной анестезии/аналгезии в развитии или в усилении пареза кишечника. Были использованы две модели: 1) наблюдения за здоровыми добровольцами с экспериментально индуцированной болью в животе; 2) больные после операций. Следует помнить, что обе эти модели далеко не физиологичны. Опорожнение желудка и подвижность тонкого кишечника Все исследования по влиянию эпидурального введения морфина на опорожнение желудка и на транзит по тонкому кишечнику проводились на здоровых добровольцах. Было показано, что при эпидуральном введении морфина опорожнение желудка и транзит по тонкому кишечнику задерживаются [99, 100]. Механизм, лежащий в основе подобного воздействия, вероятно, опосредован центральными влияниями и не зависит от общей концентрации опиоидов в крови. Однако примечательно, что при обычном парентеральном введении опиоидов моторика желудочно-кишечного тракта после операций на брюшной полости замедляется в значительно большей степени, чем в случае субарахноидального назначения опиоидов [101]. Указанное отличие сохраняется, несмотря на эквивалентную аналгезию у больных обеих групп. Важная роль путей назначения опиоидов была подтверждена также и при других экспериментальных исследованиях по влиянию опиоидов на моторику кишечника [102]. Эпидуральная анестезия в грудном отделе (TVI-TX) влияет на симпатическую иннервацию внутрибрюшных органов. Назначение 0,5% раствора бупивакаина в количестве, достаточном для сенсорной блокады соответствующего дерматома, не нарушало двигательной активности и сроков опорожнения желудка у здоровых добровольцев [100, 103]. Торакальная эпидуральная аналгезия, вероятнее всего, не изменяет скорость транзита по тонкому кишечнику и по илеоцекальному его отделу. Моторика толстого кишечника Проводилось сопоставление общего и эпидурального назначения опиоидов [86, 89, 104-106]. Было отмечено, что эпидуральное введение бупивакаина как в грудном, так и в поясничном отделах усиливают моторную активность толстого кишечника.

medwedi.ru

Влияние морфина на толстый кишечник было впервые описано Painter в 1963 г. [107]. Внутривенное или внутримышечное его введение приводило к сокращению отдельных сегментов толстого кишечника. Однако Wilson [108] не смог подтвердить воздействие парентерального введения опиоидов на моторику кишечника у оперированных больных. Вполне вероятно, что при эпидуральном введении опиоиды способны и подавлять моторику толстого кишечника, воздействуя на спинальные рефлексы [102]. Усиление двигательной активности толстого кишечника, наблюдающееся после эпидурального введения локальных анестетиков, вероятнее всего, опоредовано развивающейся при этом симпатической блокадой, при которой отключается эфферентное звено потенциальных спинальных рефлексов [92]. Сам симпатический блок способствует увеличению пропульсивной эффективности перистальтики и повышает силу мышц кишечной стенки [82]. По имеющимся в настоящее время данным, только одно из исследований не подтвердило усиления моторики толстого кишечника при эпидуральном введении локальных анестетиков, несмотря на выраженный блок симпатических афферентов [109]. Авторы этого исследования предположили, что илеус, возможно, связан с иными механизмами, помимо активации спинальных симпатических рефлексов [109-111]. Влияние эпидурального введения комбинации локальных анестетиков и опиоидов на двигательную активность толстого кишечника было изучено всего лишь в одной работе [112]. Продолжительность послеоперационного илеуса при этом не сокращалась, что позволило авторам объяснять отсутствие моторной стимуляции от опиоидов проведением комбинированной аналгезии. Этот вопрос еще ожидает своего решения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Методика балансированной аналгезии обладает высоким потенциалом в отношении ускорения реконвалесценции больных и сокращения сроков их реабилитации после операций на брюшной полости. Однако значение этого метода еще недостаточно изучено. Необходимо уделить больше внимания патофизиологическим механизмам, лежащим в основе болей после абдоминальных операций и их последствий (например, нарушение функции кишечника), а также активизировать исследования в области балансированной аналгезии, что со временем позволит создать базисную концепцию по реабилитации и реконвалесценции больных после операций на брюшной полости. Список литературы 1. Adriciensen H, Gyhels J, Handworker И, Van Hees J: Response properties of thin myelinated (A5) fibers in human skin nerves. J Neurophysiol 49:111, 1983 2. Besson P, Peri ER: Response of cutaneous sensory units with unmyelinatcd fibers to noxious stimuli. J Neurophysiol 32:1025, 1969

3. Wolff HG: Headach and Other Head Pain. Oxford University Press, New York, 1948 4. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:176, 1937 5. Ccipps JA, Colemun GH: An Experimental and Clinical Study of Pain in the Pleura, Pericardium and Peritoneum. Macmillan, New York, 1932 6. Lewis Т. Pain. Macmillan, New York, 1942 7. Lennander KG: Uber die sensibilitat der Bauchhoehle und liber lokale und allegemeine Anasthesie bie Bruch und Bachoperationen. Zentralbl Physiol 28:209, 1901 8. Kast L, Meltzer SJ: Die sensibilitat der bauchorgane. Mitt, a. d. Grenzgebiet Med Chirurg 19:586, 1908 9. Hurst AF: On the sensibility of the alimentary canal in health and disease. Lancet i: 105, 1911 10. ffolmes G: Some clinical aspects of pain. Practitioner 158:165, 1947 11. Mackenzie J: Some points bearing on the association of sensory disorders and visceral disease. Brain 16:321, 1893 12. Cervero F: Mechanisms of visceral pain. p. 1. In Persistent Pain. Vol. 4. Grune and Stratton, New York, 1983 13. Bonica JJ: Anatomic and physiologic basis of nociception and pain. p. 28. In The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 14. Janig W, Morrison JFB: Functional properties of spinal visceral afferents supplying abdominal and pelvic organs with special emphasis on visceral nociception. p. 87. In Cervero F, Morrison JF (eds): Visceral Sensation. Elsevier, Amsterdam, 1986 15. Milne RJ, Foreman RD, Giesler GJ Jr, Willis WD: Convergence of cutaneous and pelvic visceral nociceptive inputs onto primate spinothalamic neurons. Pain 11:163, 1981 16. Cervero F: Supraspinal connections of neurones in the thoracic spinal cord of the cat: ascending projections and effects of descending impulses. Brain Res 275:251, 1983 17. Fields HL: Pain from deep tissues and referred pain. p. 79. In: Pain. McGraw Hill, New York, 1987 18. Laurherg S, Sorensen KE: Cervical dorsal root ganglion cells with collaterals to both shoulder skin and the diaphragm. A fluorescent double labelling study in the rat. A model for referred pain? Brain Res 331:160, 1985 19. Willis WD: The Pain Systems: The Neural Basis of Nociceptive Transmission in the Mammalian Nervous System. K-arger, Basel, 1985 20. Per/ ER: Pain and nociception. p. 915. In Darian-Smith I (ed): Handbook of Physiology. Section I, The Nervous System. Vol. 3. American Physiologic Society, Bethesda, MD, 1984 21. Sinclair DC, Weddell G, Feindel WH: Referred pain and associated phenomena. Brain 71:184, 1948 22. Bing HI: Viscerocutaneous and sutaneo visceral thoracic reflexes. Acta Med Scand 89:57, 1936

medwedi.ru

23. Cousins MJ: Introduction to acute and chronic pain: implications for neural blockade, p. 739. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1988 24. Ruch TC: Pathophysiology of pain. p. 345. In Ruch TC, Patton HD (eds): Physiology and Biophysics. WB Saunders, Philadelphia, 1965 25. Pomeranz В, Wall PD, Weln'r WV: Cord cells responding to fine myelinated afferents from viscera, muscle and skin. J Physio! (Lond) 199:511, 1968 26. Selzer M, Spencer WA: Convergence of visceral and cutaneous afferent pathways in the lumbar spinal cord. Brain Res 14:331, 1969 27. Fields HL, Mover GA, Partridge LD Jr. Convergence of visceral and somatic input onto spinal neurons. Exp Ncurol 26:36, 1970 28. Hume DH, Egdahl RH: The importance of the brain in the endocrine response to injury. Ann Surg 150:697, 1959 29. Craig DB: Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 60:46, 1981 30. Ford G T, Whitelaw WA, Rosenal JWel al: Diaphragm function after upper abdominal surgery in humans. Am Rev Respir Dis 127:431, 1983 31. Mankikian В, Cantineau JP, Bertrand M et al: Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery. Anesthesiology 68:379, 1988 32. Schneider RA: The relation of stress to clotting time, relative viscosity and certain biophysical alterations of the blood in normotension and hypertensive subjects, p. 818. In Wolff HG, Wolff SG, Hare CC (eds): Life Stresses and Bodily Disease. Williams & Wilkins, Baltimore, 1950 33. Dreyfuss F: Coagulation time of the blood, level of blood cosinophiles and thrombocytes under emotional stress. J Psychosom Res 1:252, 1956 34. Bromage PR: Epidural Analgesia. WB Saunders, Philadelphia, 1978 35. Pflug AE, Murphy TM, Butler SH, Tucker GT. The effects of postoperative peridural analgesia on pulmonary therapy and pulmonary complications. Anesthesiology 41:8, 1974 36. Kehlel H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anacsth 63: 189, 1989 37. Lund С, Hansen OB, Mogensen T, Kehlet H: Effect of thoracic epidural bupivacaine on somatosensory evoked potentials after dermatomal stimulation. Anesth Analg 66:731, 1987 38. Rutberg H, Hakansson E, Anderherg В et al: Effects of extradural administration of morphine, or bupivacaine on the endocrine response to upper abdominal surgery. Br J Anaesth 56:233, 1984 39. Scott NB, Kehlet H: Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 75:299, 1988 40. Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes WE et al: Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br J Anaesth 64:518, 1990

41. Reasbeck PG, Rice ML, Reasbeck JC: Double-blind controlled trial of indomethacin as an adjunct to narcotic analgesia after major abdominal surgery. Lancet ii: 115, 1982 42. Kweekel-de Vries WJ, Spierdijk J, Mattie H, Herman JM: A new soluble acetylsalicylic acid derivative in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth 46:133, 1974 43. Launo С, Molinino M. Bassi С et al: Postoperative analgesia with lysine salicylate and pentazocine. Minerva Anestesiol 47:237, 1981 44. Hodsmun NBA, Burns J, Biyth A et al: The morphine sparing effects of diclofenac sodium following abdominal surgery. Anaesthesia 42: 1005, 1987 45. Moffat AC, Kenny GNC, Prentice JW. Postoperative neofam and diclofenac. Evaluation of their morphine sparing effect after upper abdominal surgery. Anaesthesia 45:302, 1990 46. Bahar M, Rosen M, Vickers MD: Self-administered nalbuphine, morphine and pethidine. Comparison, by intravenous route, following cholecystectomy. Anaesthesia 40:529, 1985 47. Bollish SJ, Collins CL, Kirking DM, Bartlett RH: Efficacy of patientcontrolled versus conventional analgesia for postoperative pain. Clin Pharm 4:48, 1985 48. Callan CM: An analysis of complaints and complications with patientcontrolled analgesia. p. 139. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 49. Moller IW, Dinesen K, Sondergard S et al: Effect of patient-controlled analgesia on plasma catecholamine, cortisol and glucose concentrations after cholecystectomy. Br J Anaesth 61:160, 1988 50. Wasylak TJ, Abbott FV, English MJ, Jeans ME: Reduction of postoperative morbidity following patient-controlled morphine. Can J Anaesth 37:726, 1990 51. Moore DC, Bridenbaugh LD: Intercostal nerve block in 4333 patients. Anesth Analg 41: 1, 1962 52. Moore DC: Intercostal nerve block for postoperative somatic pain following surgery of thorax and upper abdomen. Br J Anaesth, suppl. 47:284, 1975 53. Bridenbaugh PO, DuPen SL, Moore DC et al: Postoperative intercostal nerve block analgesia versus narcotic analgesia. Anesth Analg 52:81, 1973 54. Bridenhaugh PO, Bridenhaugh LD. Moore DC, Thompson GE: The role of intercostal block and three general anesthetic agents as predisposing factors to postoperative pulmonary problems. Anesth Analg 51 :638, 1972 55. Engberg G: Respiratory performance after upper abdominal surgery. A comparison of pain relief with intercostal blocks and centrally acting analgesics. Acta Anaesthesiol Scand 29:427, 1985 56. Ross WB. Tweedie JH, Leong YP et al: Intercostal blockade and pulmonary function after cholecystectomy. Surgery 105:166, 1989 57. Hollmen A, Saukkonen J: Postoperative elimination of pain following upper abdominal surgery. Anesthetics, intercostal block and cpidural anesthesia and their effects on respiration. Anaesthesist 18:298, 1969

medwedi.ru

58. Murphy DF: Continuous intercostal nerve blockade for pain relief after cholecystectomy. Br J Anaesth 55:521, 1983 59. Hashimi H, Stewart AL, Ah-Fat G: Continuous intercostal nerve block for postoperative analgesia after surgical treatment of the upper part of the abdomen. Surg Gynecol Obstet 173:116, 1991 60. Luurito СЕ, Kirz LI, VadeBoncouer TR et ul: Continuous infusion of interpleural bupivacaine maintains effective analgesia after cholecystectomy. Anesth Analg 72:516, 1991 61. VadeBoncouer TR, Riegler FX, Guutt RS, Weinberg GL: A randomized, double-blind comparison of the effects of interpleural bupivacaine and saline on morphine requirements and pulmonary function after cholecystectomy. Anesthcsiology 71:339, 1989 62. Lee A, Boon D, Bagshaw P, Kcmpthorne P: A randomized double-blind study of interpleural analgesia after cholecystectomy. Anaesthesia 45:1028, 1990 63. Frank ED, McKay W. Rocco A, Gallo JP: Interpleural bupivacaine for postoperative analgesia following cholecystectomy: a randomized prospective study. Reg Anesth 15:26, 1990 64. Frenette L, Boudreault D, Guay J: Interpleural analgesia improves pulmonary function after cholecystectomy. Can J Anaesth 38:71, 1991 65. Schroeder D, Baker P: Interpleural catheter for analgesia after cholecystectomy: the surgical perspective. Aust N Z J Surg 60:689, 1990 66. Kustrissios H, Mogg GA, Triggs EJ, Higbie JW. Interpleural bupivacaine infusion compared with intravenous pethidine infusion after cholecystectomy. Anaesth Intensive Care 19:539, 1991 67. Oxorn DC, Whatley GS: Post-cholecystectomy pulmonary function following interpleural bupivacaine and intramuscular pethidine. Anaesth Intensive Care 17:440, 1989 68. Rademaker BM, Sih IL, Kalkman CJ et al: Effects of interpleurally administered bupivacaine 0,5% on opioid analgesic requirements and endocrine response during and after cholecystectomy: a randomized double-blind controlled study. Acta Anaesthesiol Scand 35:108, 1991 69. Yamuguchi H, Watanahe S, Motokuwa K, Ishizawa Y. Intrathecal morphine doseresponse data for pain relief after cholecystectomy. Anesth Analg 70: 168, 1990 70. Hendolin H, Lahtinen J, Lansimies E et al'. The effect of thoracic epidural analgesia on respiratory function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 31:645, 1987 71. Hendolin H, Lahtinen J, Lansimies E, Tuppuruinen T. The effect of thoracic epidural analgesia on postoperative stress and morbidity. Ann Chir Gynaecol 76:234, 1987 72. Hendolin H, Tuppurainen T, Lahtinen J: Thoracic epidural analgesia and deep vein thrombosis in cholecystectomized patients. Acta Chir Scand 148:405, 1982

73. Akerman В, Arwestroem E, Post C'. Local anesthetics potentiate spinal morphine antinociception. Anesth Analg 67:943, 1988 74. Cullen ML, Staren ED, El-Ganzouri A et ul: Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operations: a randomized, prospective, double-blind study. Surgery 98:718, 1985 75. Lee A, Simpson D, Whitfield A, Scott DB: Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of bupivacaine and diamorphone. Br J Anaesth 60:845, 1988 76. Hjorts^ N-C, Lund C, Mogensen T et al: Epidural morphine improves pain relief and maintains sensory analgesia during continuous epidural bupivacaine after abdominal surgery. Anesth Analg 65:1033, 1986 77. Scott NB. Mogensen T, Bigler D et al: Continuous thoracic extradural 0,5% bupivacaine with or without morphine: effect on quality of blockade, lung function and the surgical stress response. Br J Anaesth 62:253, 1989 78. Schuize S, Roikjaer 0, Hasselstr^m L et al: Epidural bupivacaine and morphine plus systemic indomethacin eliminates pain but not systemic response and convalescence after chole-cystecotomy. Surgery 103:321, 1988 79. Dahl JB, Rosenberq J, Dirkes WE et al: Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br J Anaesth 64:518, 1990 80. Dahl J В, Rosenbcrg J, Hum-en BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992 81. Schuize S, Miller IW, Bung Vet al: Effect of combined prednisolone, epidural analgesia and indomethacin on pain, systemic response and convalescence after cholecystectomy. Acta Chir Scand 156:203, 1990 82. Tverskoy M, Cozacov C, Ayache M et ul: Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anesthesia. Anesth Analg 70:29, 1990 83. Patel JM, Lanzafame RJ, Williams JS et ul: The effect of incisional infiltration of bupivacaine hudrochloride upon pulmonary functions, atelectasis and narcotic neet following elective cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 157:338, 1983 84. Scott NB, Kehlet H: Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 75:299, 1988 85. Buntinq P, McGeachie JF: Intercostal nerve blockade producing analgesia after appendicectomy. Br J Anaesth 61:169, 1988 86. Bredtmann RD, Herden HN, Teichmann W et al: Epidural analgesia in colonic surgery: results of a randomized prospective study, Br J Surg 77:638, 1990 87. Treissman DA: Disruption of colonic anastomosis associated with epidural anesthesia. Reg Anesth 5:22, 1980 88. Bigler D. Hjorts^ N-C, Kehlet H: Disruption of colonic anastomosis during continuous epidural analgesia. An early postoperative complication. Anaesthesia 40:278, 1985 89. Schnitzler M, Kilbride MJ, Senagore A: Effect of epidural analgesia on colorectal anastomotic healing and colonic motility. Reg Anesth 17:143, 1992

medwedi.ru

90. Glise H, Lindahl B-0, Abrahamsson H: Reflex adrenergic inhibition of gastric motility by nociceptive interstinal stimulation and peritoneal irritation in the cat. Scand J Gastroenterol 15:673, 1980 91. Dubois A, Henry DP, Kopin 13: Plasma catecholamines and postoperative gastric emptying and small intestinal propulsion in the rat. Gastroenterology 68:466, 1975 92. Petri G, Szenohradszky J, Porszasz-Gibiszer K: Sympatholytic treatment of "paralytic" ileus. Surgery 70:359, 1971 93. Neely J, Catchpole B: Ileus: the restoration of alimentary tract motility by pharmacologic means. Br J Surg 58:21, 1971 94. Glise A, Abrahamsson H: Reflex inhibition of gastric motility - pathophysiological aspects. Scand J Gastroenterol, suppl. 19(89): 77, 1984 95. Nachlas M. Younis MT, Rodu CP, Wityk JJ: Gastrointestinal motility as a guide to postoperative management. Ann Surg 175:510, 1972 96. Woods JH, Erickson LW, Condon RE et al: Postoperative ileus: a colonic problem? Surgery 84:527, 1978 97. Graber JN, Schulte WJ, Condon RE, Cowles VE: Relationship of postoperative ileus to extent and site of operative dissection. Surgery 92:87, 1982 98. Mother LE, Owen H: The pharmacology of patient-administered opioids. p. 27. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 99. Thoren T, Tanghoj H, Wattwil M, Jdrnerot G: Epidural morphine delays gastric emptying and small intestinal transit in volunteers. Acta Anaesthesiol Scand 33:174, 1989 100. TJioren T, Wattwil M: Effects on gastric emptying of thoracic epidural analgesia with morphine or bupivacaine. Anesth Analg 67:687, 1988 101. England DW, Davis IJ, Timmins AE et al: Gastric emptying: a study to compare the effects of intrathecal morphine and I. M. papavcretum analgesia. Br J Anaesth 59:1403, 1987 102. Bardon T, Ruckebusch Y: Comparative effects of opiate agonists on proximal and distal colonic motility in dogs. Eur J Pharmacol 110:329, 1985 103. Thoren T, Wattwil M, Jdrnerot G, Tanghoj H: Epidural and spinal anesthesia do not influence gastric emptying and small intestinal transit in volunteers. Reg Anesth 14:35, 1989 104. Ahn H, Bronge A, Johansson K et al: Effects of continuous postoperative epidural analgesia on intestinal motility. Br J Surg 75:1176, 1988 105. Wattwil M, Thoren T, Hennerdal S. Garvill J-E: Epidural analgesia with bupivacaine reduces postoperative paralytic ileus after hysterectomy. Anesth Analg 68:353, 1989 106. Scheinin В, Asantila R, Orko R: The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel function after colonic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 31:161, 1987 107. Painter NS: The effect of morphine in diverticulosis of the colon. Proc R Soc Med 56:800, 1963

108. Wilson JP: Postoperative motility of the large intestine in man. Gut 16:689, 1975 109. Wallin G, Gassuto J, Hogstrom S et al: Failure of epidural anesthesia to prevent postoperative paralytic ileus. Anesthesiology 65:292, 1986 110. Olivecrona H: An experimental study of postoperative, so called paralytic ileus. Acta Chir Scand 61:485, 1927 111. David VC, Loring M: Splanchnic anesthesia in the treatment of paralytic ileus. Ann Surg 92:721, 1930 112. Hjorts^ NC, Neumann P, Fr^sig F et al: A controlled stury on the effect of epidural analgesia with local anaesthetics and morphine on morbidity after abdominal surgery. Acta Anesthesiol Scand 29:790, 1985

medwedi.ru

27 Аналгезия у жертв травм Филлип Кистлер (Phillip Kistler) Оказание помощи жертвам травм относится к наиболее сложным задачам, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Вся значимость этой проблемы иллюстрируется тем фактом, что несчастные случае остаются наиболее частой причиной смерти лиц моложе 45 лет в США [1]. Было подсчитано, что из-за травм теряется больше производственного времени, чем при любом другом заболевании. Жертвами травм обычно становятся лица трудоспособного возраста. Для того чтобы снизить частоту осложнений и летальных исходов, обусловленных множественными повреждениями в результате травмы, госпитализация, начальное обследование и лечение таких пациентов должны проводиться с максимальной интенсивностью и быстротой. В течение этого периода могут возникать разногласия по вопросам диагностики и создания комфортного состояния у пациентов. Одна из главных опасностей состоит в том, что быстрота обследования и вмешательства анестезиолога могут маскировать развитие еще не диагностированных повреждений, которые могут стать причиной серьезных заболеваний и даже смерти. ДВА МНЕНИЯ: АНАЛГЕЗИЯ ПРОТИВ ДИАГНОСТИКИ Проведение аналгезии обеспечивает ряд преимуществ. Спокойный больной в удовлетворительном состоянии более контактен, готов отвечать на необходимые вопросы, легче переносит обследование и лечебные вмешательства. Первоначальное обезболивание и ликвидация возбуждения могут ограничить степень выраженности гормональных сдвигов (см. «Стрессовые реакции» в гл. 4) и иммуносупрессии, характерных для травматических поражений [2]. Ограничение влияния повреждающих стимулов создает более благоприятные условия для обследования пациента и снижает общую гипертензию. Восстановление функциональных показателей, обеспечиваемое адекватной аналгезией, позволяет предупредить вторичные осложнения (например, у пациентов с переломами ребер). Желательно создание комфортного состояния для обеспечения условий более благоприятного обследования и лечения пациента, а также для устранения физиологических нарушений, вызванных травмой. Методика аналгезии должна быть тщательно отобрана и индивидуализирована [3]. Принимаются во внимание сами повреждения, первоочередные терапевтические задачи и необходимость продолжающегося наблюдения за пациентом. План ведения пострадавшего должен быть выработан до начала проведения обезболивания. Анальгетики и седативные препараты центрального действия могут усиливать затуманенность сознания и подавление дыхания, выявленные при обследовании пациента, а также вызывать гипотензию. Проводниковая блокада больших нервных стволов способна привести к глу-

бокой гипотензии, особенно у больных в состоянии гиповолемии. Этот метод обезболивания также маскирует вновь развивающуюся патологию, затрудняя ее выявление при динамическом наблюдении [4]. Периферическая невральная блокада может оказаться более предпочтительной, так как вызывает ограниченную гиперемию и минимальную гипотензию (в частности, рекомендована при реимплантации конечности). Потенциальная опасность развития синдрома сдавления требует дополнительного исследования. Выбор режима обезболивания часто осложняется тем фактом, что приходится ориентироваться на несколько различных и нередко соперничающих факторов. У жертв травм приходится сопоставлять опасность замаскировать развивающуюся патологию с преимуществами сотрудничества с пациентом и возможностями улучшения физиологических показателей, обеспечиваемых эффективной аналгезией. Указанные цели необязательно противоречат друг другу, но их сравнительная оценка всегда должна проводиться на основе индивидуального подхода. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ Травма может стать причиной большого числа самых различных нарушений физиологических процессов. Травма головы приводит к нарушениям сознания, коме или шоку. Тупая травма грудной клетки может вызвать повреждения сердца, крупных сосудов и легких, что затрудняет поддержание циркуляции и дыхания. Повреждение крупных сосудов и органов брюшной полости приводит к внутреннему кровотечению, нарушению их целостности и может сопровождаться полисистемпой органной недостаточностью. Травмы скелета и конечностей могут вызывать кровотечения, быть причиной развития синдромов сдавления, эмболий и повреждения нервов. Разрушение жизненно важных структур и сопровождающие их физиологические последствия могут создавать сложные ситуации, при которых эффективное вмешательство решает вопрос о жизни или смерти. В результате высвобождения медиаторов стрессовых реакций, как гуморальных (простагландипы, лейкотриены и кинины), так и гормональных (катехоламины, кортизол, глюкагон), происходящего вслед за травмой, течение физиологических процессов еще более нарушается (см. гл. 4). Эти медиаторы вызывают такое состояние, при котором гиперметаболизм (например, повышенное потребление кислорода), усиленный катаболизм (в том числе повышенный липолиз, глюконеогенез и распад белков), а также ослабление иммунных возможностей совместно задерживают процесс выздоровления [2, 7]. Ослабление интенсивности этих стрессовых реакций с помощью методов региональной анестезии/аналгезии служит неотразимым аргументом в пользу раннего применения данных методов [8-10]. ВОЗМОЖНОСТИ АНАЛГЕЗИИ Парентеральное назначение анальгетиков

medwedi.ru

Наиболее распространенным методом дополнительной аналгезии при травмах является парентеральное назначение анальгетиков центрального или периферического действия, например ацетаминофена, нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) и опиоидов. Энтерального назначения медикаментов следует избегать у жертв травм. Влияние боли на опорожнение желудка и на последующее всасывание хорошо изучено. Замедленное наступление действия и непредсказуемость всасывания энтерально введенных медикаментов у таких пациентов ограничивают подобный метод их назначения. Подкожный и внутримышечный способы введения препаратов также становятся менее эффективными в соответствии со степенью спазма сосудов, сопутствующего тяжелым травмам. В подобных ситуациях все преимущества имеет внутривенное введение анальгетиков, позволяющее обеспечить действительное поступление и распределение препаратов, а также создать возможность регулирования доз без опасения замедленной абсорбции. Помимо опиоидов, в США теперь имеются и препараты для инъекций из группы НСПВП, например кеторолак (см. гл. 7). Преимущество этого препарата и, возможно, других препаратов из группы НСПВП перед опиоидами состоит в том, что, оказывая такое же аналгезирующее действие, они не подавляют дыхание, не оказывают седативного и психомоторного действия [11–13]. Региональная анестезия/аналгезия Региональная анестезия/аналгезия при травмах может дать частичный эффект (рис. 27-1). Подкожная инфильтрационная анестезия места повреждения легко выполнима и обеспечивает отличные результаты. Более специализированной является методика фоновой блокады (рис. 27-2), периферической невральной блокады, блокады сплетений, центральной нейроаксиальной анестезии и/или аналгезии. Эти методы также могут применяться при ведении пострадавших от травм на начальном периоде диагностики, при операциях и на восстановительном периоде госпитализации. Подкожная инфильтрационная анестезия Локальную инфильтрацию анестетиком чаще всего осуществляют при ограниченных повреждениях, например при рваных ранах и в ходе небольших восстановительных операций. Токсичность локальных анестетиков ограничивает допустимое количество вводимого препарата (табл. 27-1). Глубокие знания анатомии при этом методе необязательны. Вначале создается кожный «валик», и последующее введение раствора локального анестетика производится через уже инфильтрированные им участки. Следует избегать внутрисосудистого введения препарата и накопления адреналина вблизи окончания артерий.

Рис. 27-1. Методы региональной аналгезии при травмах. 4Таблица 27-1. Инфильтрационная анестезия Локальный ане- Концент- Продолжительность (мин + стетик рация колебания) явная адреналин 1:200000 Прокаин 0,5 20(15-30) 60(15-120) Лидокаин 0,5 75(30-90) 200(60-300) Лидокаин 1 120(90 140) 400(360-420) Мепивакаин 0,5 108(30-120) 240(140-310) Прилокаин 1 100(90 110) 280(250-300) Бупивакаин 0.25 190(180-210) 430(400-450) 1

Максимальная однократная доза, мг явная адреналин 1 :200 000 500 600 l 300 500 300 500 300 ' 500 400' 6002 175 250

Если процедуру осуществляет не анестезиолог, доза препарата без адреналина не должна превышать 200 мг. 2 Однократная доза прилокаина 600 мг или повторное введение меньших количеств препарата могут вызвать метгемоглобинемию.

medwedi.ru

Рис. 27-2. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчрсвная нсвральная блокада с одновременной кожной блокадой при паховой анестезии/аналгезии. (Наружная косая мышца не изображена, чтобы представить лежащие на ней невральныс структуры.) а – локальный анестетик инфильтрируют в верхнебоковом направлении вплоть до контакта конца иглы с костью; б – затем угол наклона иглы меняют и инфильтрацию проводят через все слои мышц брюшной стенки; в – подкожную инфильтрацию проводят от передней верхней ости подвздошной кости в направлении пупка; г – инфильтрацию проводят от лобка в направлении пупка. Особо анестезируют место хирургического разреза. Фоновая блокада Фоновая блокада, или блокада обширных полей, заключается в инфильтрации раствора локального анестетика вдоль разветвления нервов, обеспечивающих определенную область. Соответствующие количества локального анестетика позволяют создать аналгезию поверхностных структур на значительной площади. Этот метод обычно применяется при разрезах на брюшной полости, так как соматические нервы, отходящие от спинного мозга, легко удается блокировать подкожным введением раствора локального анестетика по ходу этих нервов. Хороший пример подобной фоновой блокады, проводимой одновременно с блокадой подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов при обеспечении паховой анестезии, приведен на рис. 27-2.

Периферическая невральная блокада Периферическая невральная блокада в техническом отношении более сложна. Введение локального анестетика достаточно близко к нервному стволу или к сплетению в объеме и концентрации, которые обеспечивают блокаду проведения нервных импульсов, не повреждая самого нерва, требует тонкого умения. Особенно необходимы точные знания анатомии нерва и окружающих его структур. Приходится принимать во внимание опасность внутрисосудистого введения и токсичности локального анестетика. Одним из преимуществ методики является проведение инъекций вдали от места повреждения. Использование локальных анестетиков длительного действия, например бупивакаина с адреналином, позволяет обеспечивать полное обезболивание при введении их 2 раза в сутки. Установка катетера позволяет проводить многократные инъекции или продолжительные инфузии. В последние годы описан метод введения катетера в оболочку нервных стволов, что позволяет ликвидировать фантомные боли [14]. Блокада сплетения Блокада сплетений (например, плечевого или поясничного, описанных в гл. 13 и 14) основана на существовании соединительно тканных перегородок и оболочек, позволяющих с помощью одной инъекции обеспечить блокаду обширной области. Продолжительная анестезия/аналгезия сплетения с помощью метода катетеризации весьма эффективна и улучшает результаты операций реимплантации конечности [15, 16] (гл. 14). Высокое техническое совершенство, необходимое для использования метода катетеризации, препятствует широкому распространению данной методики. Кроме того, фиксация катетера на правильном месте его введения сопряжено с трудностями изза движений пациента. Однако отсутствие вегетативных нарушений, продолжительность эффекта и периферическая локализация является важными преимуществами, которые могут сделать катетеризацию методом выбора в ряде обстоятельств. Замаскированность синдрома компрессии в результате геморрагии, отека или иного сдавления должна всегда учитываться членами хирургической бригады, которая должна быть постоянно готова к использованию альтернативных методов мониторинга за этими осложнениями. Внутриплевральная региональная аналгезия Внутриплевральное введение локальных анестетиков для преодоления посттравматической боли было предложено и описано при множественных переломах ребер [17]. Метод предусматривал установку катетера между париетальным и висцеральным листками плевры и создание при этом множественной межреберной невральной блокады (см. гл. 16). Однако для этого требуется введение больших объемов локального анестетика, что повышает

medwedi.ru

опасность токсических реакций. Внутриплевральная аналгезия может скрыть симптомы отсроченного разрыва селезенки [18]. Эпидуральная аналгезия Методы эпидуральной анестезии/аналгезии широко используются как в послеоперационной, так и в травматологической практике. Восстановление механики дыхания после множественных переломов ребер ускоряет выздоровление и снижает число обострений, связанных с подобными повреждениями [19, 20]. Было подтверждено, что при региональной анестезии снижаются частота тромбоза глубоких вен [21], степень выраженности стрессовых реакций после операций на нижних отделах брюшной полости и на тазобедренном суставе [22]. Эти преимущества определяют будущее эпидуральной анестезии. Простота выполнения процедуры и возможность установки катетера на том уровне спинного мозга, который соответствует месту проведения операции, являются важными преимуществами данного метода. Недостатками метода эпидуральной анестезии/аналгезии считаются потенциальная возможность массивного отключения симпатической иннервации (особенно при введении локальных анестетиков), вероятность смещения катетера или его инфицирования, риск формирования эпидуральной гематомы (особенно у больных с нарушениями гемокоагуляции), маскировка развития других поражений на самых различных уровнях, а также манипулирование в непосредственной близости от центральной нервной системы. Субарахноидальная аналгезия Спинальная, или субарахноидальная, аналгезия обычно подразумевает однократное введение опиоидов. При повторных пункциях значительно повышается опасность развития упорных головных болей. Потенциальная опасность инфекции субарахноидального пространства объясняет нежелание прибегать к установке катетера для продолжительных инфузий. Опубликованы сообщения о применении разведенных растворов локальных анестетиков для продолжительной субарахноидальной аналгезии [23]. Правда, локальные анестетики вызывают быстрое и обширное выключение симпатической иннервации. Поэтому их использование допустимо только у хорошо компенсированных пациентов при условии тщательного мониторинга. Значительные возможности маневрирования при использовании метода эпидуральной анестезии/аналгезии отодвигают на второй план методику субарахноидальной аналгезии в значительном большинстве клинических ситуаций. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ Ведение пациентов с травмами головы не допускает ошибок. Пациенты, злоупотреблявшие алкоголем или принимавшие наркотики, относятся к

группе повышенного риска аспирационных осложнений, объясняющихся подавлением защитного рефлекса дыхательных путей. Возбуждение, боль или воинственное настроение способны оказывать парадоксальное воздействие на внутричерепное давление у пациентов со сниженной интравентрикулярной эластичностью. Назначение опиоидов или седативных средств в подобных случаях может быть опасным вследствие угнетения дыхания с развитием гипоксии и гиперкапнии в центральном кровотоке [24]. Однако в условиях контролируемой вентиляции использование опиоидов и барбитуратов может обеспечить преимущества, снижая потребности мозга в кислороде. Методы, основанные на применении локальных анестетиков, особенно привлекательны в тех ситуациях, когда сохранение сознания у пациентов служит одним из индикаторов тяжести черепной травмы. Обеспечение аналгезии при сохранении сознания пациента относится к важным достоинствам региональной анестезии/аналгезии. Центральная нейро-аксиальная анестезия/аналгезия противопоказана при повышении внутричерепного давления, так как в подобных ситуациях возрастает опасность возникновения грыжевых образований или дальнейшего роста внутричерепного давления. Обеспечение обезболивания у пациентов с травмами головы относится к серьезным и потенциально наиболее трудным задачам, требующим крайней осторожности и тщательного планирования во избежание тяжелых осложнений. ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Тупые травмы грудной клетки относятся к частым последствиям автомобильных катастров. При этом могут наблюдаться разрывы аорты, ушибы миокарда и/или легких, множественные переломы ребер и гемопневмоторакс. Поэтому практический врач обязан установить или исключить подобные непосредственно угрожающие жизни пациента состояния, прежде чем приступить к терапии, которая способна затруднить их диагностику [25]. Лечение при множественных переломах ребер особенно эффективно с точки зрения восстановления гомеостаза. Боль, ограничивающая вдох, способствует развитию ателектазов и гипоксемии, что создает дополнительную дыхательную нагрузку. Повышенные вентиляторные усилия еще более увеличивают болевые ощущения и ухудшают функцию дыхания. Адекватная аналгезия способна разорвать этот порочный круг. Чаще всего это удается с помощью эпидуральной, межреберной или внутриплевральной аналгезии [17, 26, 27]. Эти методы продемонстрировали свое преимущество перед обычным введением опиоидов. Благодаря данным методам удается обойтись без интубации и более тяжелых способов обезболивания, что снижает частоту осложнений [28]. ПОВРЕЖДЕНИЯ СКЕЛЕТА

medwedi.ru

Ортопеды обычно достаточно хорошо знакомы с преимуществами региональной анестезии/аналгезии. Применение спинальной или эпидуральной анестезии позволяет снизить кровопотерю во время операции и потребность в опиоидах в послеоперационном периоде [29]. Продолжительная блокада плечевого сплетения в операционном и послеоперационном периодах с одновременным выключением симпатической иннервации может повысить эффективность операций реимплантации кисти [14]. Эпидуральная аналгезия приобрела особенно широкую популярность в обезболивании после операций на нижних конечностях. Преимущества этого метода обезболивания лежат в основе ранних движений больных, безболезненного проведения физиотерапии и снижении частоты тромбоза глубоких вен [21, 30]. Эпидуральная анестезия, налаженная перед операцией, установка катетера под оболочку нерва во время операции с последующими инфузиями локального анестетика эффективно предупреждают фантомные боли [14, 31]. Очень часто травма скелета сопровождается обширными повреждениями мягких тканей и кровотечением, что предрасполагает к развитию гиповолемии и синдрома сдавления. Невральная блокада может замаскировать развитие признаков последнего синдрома. Однако нейроаксиальное введение опиоидов обычно не препятствует диагностике подобных нарушений [32]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Обеспечение аналгезии у жертв травм является важной и необходимой целью. Во многих случаях благополучный исход определяется своевременным применением методов аналгезии. Цели бригады хирургов-травматологов прежде всего заключаются в сохранении жизни пострадавшего, его конечностей и их функции. Следует также осуществлять все мероприятия, направленные на улучшение самочувствия пациента и результатов лечения, если они не противоречат указанным выше целям. Врач из службы устранения острой боли обладает значительными возможностями, которые могут быть с успехом применены при лечении пострадавших от травм. Нельзя недооценивать роль обезболивания в лечении подобных пациентов, а активность специалистов по устранению боли у жертв травм следует всячески поддерживать. Список литературы 1. Committee on Trauma Research, Commission of Life Sciences, National Research Council and Institute of Medicine: Injury in America. A Continuing Public Health Problem. National Academic Press, Washington, DC, 1985 2. Hole A, Urn-guard G, Brivick H: Monocyte functions arc depressed during and after surgery under general anesthesia but not under epidural anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 26:301, 1982 3. Sharar SR, Cullen BF: Regional anesthesia and analgesia for the trauma and burn patient. Clin Anesth Updates 1:1, 1990

4. Strecker WB, Wood MB, Bieher EJ: Compartment syndrome masked by epidural anesthesia for postoperative pain. Report of a case. J Bone Joint Surg [Am] 68:1447, 1986 5. Jaattela A, Alho A, Avikainen V et ul: Plasma catacholamines in severely injured patients: a prospective study on 45 patients with multiple injuries. Br J Surg 62:177, 1975 6. Brundt MR, Fernandes A, Mordhorst R et al: Epidural analgesia improves postoperative netrogen balance. Br Med J 1:1106, 1978 7. Slade MS, Simmons RL, Yunis E, Greenberg LJ: Immunodepression after major surgery in normal patients. Surgery 78:363, 1974 8. Gunn DS, Lilly MP: The neuroendocrine response to multiple trauma. World J Surg 7:101, 1983 9. Kehlet H: The modifying effect of general and regional anesthesia on the endocrine-metabolic response to surgery. Reg Anaesth 7:838, 1982 10. Kehlet H: The modifying effect of anesthetic technique on the metabolic and endocrine responses to anesthesia and surgery. Acta Anesthesiol Beig 39: 143, 1988 11. Rubin P, Yee JP, Murthy VS, Seavey W. Ketorolac tromethamine (KT) analgesia: no post-operative respiratory depression and les constipation. Clin Pharmacol Ther 41:182, 1987 12. MacDonald FC, Gough KJ, Nicoll RAG. Dow RJ: Psychomotor effects of ketorolac in comparison with buprenorphine and diclofenac. Br J Clin Pharmacol 27:453, 1989 13. Kennv CNC: Ketorolac trometamol- a new non-opioid analgesic (editorial). Br J Anaesth 65:445, 1990' 14. Fisher A, Meller Y. Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath blok for amputation surgery-a pilot study. Anesth Analg 72:300, 1991 15. Rosenblutt R, Pepitone-Rockwell F, McKUlop MJ: Continuous axillary analgesia for traumatic hand injury. Anesthesiology 51:565, 1979 16. Berger A. Tiziun С, Zana M: Continuous plexus blockade for improved circulation in microvascular surgery. Ann Plast Surg 14:16, 1985 17. Rocco A, Reiestad F, Gudmun J, McKay W. Interpleural administration of local anesthetics for pain relief in patients with multiple rib fractures. Reg Anesth 12:10, 1987 18. Pond WW, Somervelle GM, Thong SH et al: Pain of delayed splenic rupture masked by intrapleural lidocaine. Anesthesiology 70:154, 1989 19. Pederfion VM, Schuize S, Hoier-Madsen K, Hcilkier E'. Air now meter assessment on the efTect of intercostal nerve blockade on respiratory function in rib fractures. Acta Chir Scand 149:119, 1983 20. Mackersie RC, Shackford SR, ffoyt DB, Karagianes TV: Continuous epidural fentanyl analgesia: vcntilatory function improvement with routine use in treatment of blunt chest injury. J Trauma 27:1207, 1987

medwedi.ru

21. Stewurt GJ: Antithrombolic activity ofloc:il .mesthetics in several canine models, abstracted. Reg Anaesth 7:S89, 1982 22. Kehlet И: The stress response to anesthesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anesth 2:315. 1984 23. Bevucquu BK. Slucky A V, Adusumilli SB: Postoperative analgesia with continuous intrathecal lidocaine infusion, abstracted. Anesthesiology 73:A833, 1990 24. Buchweitz E. Grandison C, Weiss HR: Effect of morphine on regional cerebral oxygen consumption and supply. Brain Res 291:301, 1984 25. Ward AJ, Gillat DA: Delayed diagnosis of traumatic rupture of the spleen: a warning of the use of thoracic epidural analgesia in chest trauma. Injury 20:178, 1989 26. Dittman M. Keller R, Wolff G: A rationale for epidural analgesia in the treatment of multiple rib fractures. Intensive Care Med 4:193, 1978 27. Bridenhaugh PO, DuPen SL, Moore DC et al: Postoperative intercostal nerve block analgesia versus narcotic analgesia. Anesth Analg 52:81, 1973 28. Trinkle JK, Richardson JD. Franz JL et al: Management of flail chest without mechanical ventilation. Ann Thorac Surg 19:355, 1975 29. Valentin //. Lomholt В. Jemcn JS et al: Spinal or general anesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br J Anaesth 58:284, 1986 30. McKenzie PJ, Wishart HY, Gray I, Smith G: Effects of anesthetic technique on deep vein thrombosis. A comparison of subarachnoid and general anesthesia. Br J Anaesth 57:853, 1985 31. Bach S. Noreng MF, Tjellden NU: Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 33:297, 1988 32. Montgomery CJ, Ready LB: Epidural opioid analgesia does not obscure diagnosis of compartment syndrome resulting from prolonged lithotomy position. Anesthesiology 75:541, 1991

28 Финансовые проблемы службы устранения острой боли Эдвард М. Ле Саж (Edvard M. Le Sage) Важно помнить, что все штаты ведут различную политику по вопросам процедуры страхования, подчиненности и оплаты, особенно касательно таких организаций, как Синий Крест, Medicare, Welfare. Тем не менее для любого из штатов сведения и их оформление по требованиям каждого из трех указанных источников образуют настоящий лабиринт правил и положений, способных обескуражить любого. Это пессимистическая, но вполне реальная точка зрения. Осознание реалий финансирования службы острой боли (СОБ) является первым шагом на пути повышения ее ответственности и финансового успеха. КОММУНИКАЦИЯ Собственно, первым шагом или начальным пунктом создания СОБ является коммуникация. Она может возникнуть в рудиментарном виде и еще четко не отграничиваться. Координирование или обеспечение коммуникации и сотрудничества требует значительных усилий, но она является необходимым предварительным условием создания любой учетной структуры СОБ. Необходимы контакты с профессиональными представителями различных страховых организаций. В идеале надо добиваться встреч с теми, кто хорошо знает свое дело. Очевидно, что подобный идеал не всегда достижим. Вместо личных контактов большинство страховых организаций предоставляют справочники, содержащие много полезной и необходимой информации. Поставляемые сведения, их оформление, правила, положения и руководства различны как внутри одного штата, так и в разных штатах. Например, Департамент здоровья и служба здоровья человека и их финансовая администрация в национальном масштабе относятся к Medicare. Однако данное узаконенное положение по-разному интерпретируется и выполняется в отдельных штатах и различных регионах. Знание подобной региональной специфики необходимо, чтобы преодолеть и разрешить имеющиеся трудности. Часто употребляемая фраза из компьютерного словаря «загрузка-выдача» достаточно точно отражает весь описанный сценарий. ВРАЧЕБНЫЙ ВКЛАД Налаживание приемлемых рабочих взаимоотношений с врачами службы острой боли, особенно с директором или с руководителем, весьма желательно, хотя и не может помочь. В действительности врачебный вклад или его отсутствие могут создать или разрушить счетоводческие операции. Это верно в отношении как счетоводческого процесса, так и для администрации

medwedi.ru

офиса. Однако более важную, решающую роль играет определение целей данной службы, как финансовых, гак и иных. КОНЦЕПЦИЯ «ГЛОБАЛЬНОГО ГОНОРАРА» Слово «анестезия» происходит от греческого "anaisthesia" (an без, aisthesis – ощущение). Таким образом, анестезия означает полное или частичное отсутствие чувства боли, температуры, прикосновения и других, вызванное заболеванием или анестетиком [1]. Из этого термина вытекает и определение понятия «анестезиолог». Знания по анестезиологической фармакологии, нейроанатомии боли, а также умение проводить эффективное лечение достаточно точно определяют сферу деятельности таких специалистов. Ready и сотр. [2], Ramsey [3] достаточно убедительно дискутировали, убеждая в правильности «организации» ведения послеоперационной боли в рамках анестезиологии. Они подчеркивали, что «начальный контроль хирурга за ведением больных постепенно утрачивался... и возлагался на энтузиазм и на высокое качество работы СОБ» [2]. Страховые компании и агентства, оплачивающие данную службу, склонны к этому убеждению. По установившейся традиции работа анестезиолога рассматривается в своеобразном комплексе, подходящем под рубрику «глобального гонорара». Страховые организации представляют работу анестезиолога перед операцией, во время и после операции как единый континуум. Они и оплачивают ее как таковую. По традиции страховые организации подходят к этой службе с таких позиций, ожидают увидеть ее таковой и в свою очередь соответственно ее оплачивают. Концепция глобального гонорара представляет собой узкую точку зрения, которая все больше противоречит работам и достижениям врачей и других профессионалов службы здравоохранения, относящимся к ведению больных с острой болью. К сожалению, концепция глобального гонорара оказывает весьма отрицательное влияние на финансовую жизнеспособность и на организацию СОБ. Согласно обычным резонам, по которым отклоняются требования СОБ, «эта работа включена и предусмотрена к оплате в разделе анестезии, поэтому дополнительной оплате не подлежит». Подобный обобщенный подход экономически непригоден к обеспечению службы острой боли и не учитывает, что это в действительности новая служба. Дальнейшие сложности возникают при попытке отнести СОБ к разделу внутренней медицины. Анестезиолог, обеспечивающий послеоперационное обезболивание, должен будет нагружать свою службу в соответствии с процедурным кодом, принятым у терапевтов в отношении госпитализированных больных. Но в настоящее время подобный код у терапевтов предусматривает только процедуры, доступные данным специалистам. Каким же образом подобный код терапевта способен отразить работу анестезиолога по преодолению острой боли? Можно себе представить, какое недоумение это может вызвать в страховых организациях. Существует необходимость доказывать, приходить к пониманию, что оплата за устранение острой боли выходит за

пределы точно отмеренных категорий пред-, интра- и постнаркозной службы, которые соответствуют концепции глобального анестезиологического гонорара. В послании Michel Du Bois Агентству по политике здравоохранения и исследованиям по устранению острой послеоперационной боли от 20 ноября 1990 г. современная ситуация представлена следующим образом: «Освобождение от послеоперационной боли не должно более рассматриваться как вспомогательное мероприятие к хирургической службе. Закончились времена существования хирургических порядков по устранению болей с помощью энтерального или внутримышечного введения препаратов без учета особенностей пациента и широкой вариабельности дозировок. Боль возникает из-за хирургического вмешательства, но послеоперационная боль требует своеобразной диагностики, особого лечения, она дает специфические осложнения и подлежит компетенции соответствующих специалистов. Физиологические реакции, запускаемые послеоперационной болью, включают усиление сердечной нагрузки, напряжения мышц, гормональный дисбаланс и множество иных проблем. Устранение болей высоко ценится пациентами; устранение осложнений требует также высокой оценки медицинского сообщества. Анестезиологи и иные специалисты в настоящее время имеют возможность работать совместно с фармакологами и сестринским персоналом, добиваясь снижения осложнений и летальных исходов, обеспечивая более раннюю выписку больных из стационара и перевод на амбулаторное лечение. Одновременно растет и удовлетворенность пациентов. Помимо этих клинических преимуществ, экономия расходов благодаря более ранней выписке и снижению числа осложнений позволит сберечь значительно большие суммы, чем затрачиваются на искусную службу борьбы с болью. Однако, несмотря на большое число исследований, явную потребность и эффективность подобной службы, не удается рассеять заблуждение некоторых врачей, администраторов госпиталей и финансистов в том, что устранение боли это всего лишь обеспечение комфорта пациенту. Необходимо отказаться от подобного представления в пользу создания жизнеспособной службы». Следовательно, концепция общей работы и общего (глобального) гонорара остается главным препятствием в финансовом обеспечении и организации службы борьбы с болью. До тех пор пока точка зрения трех источников финансирования на службу устранения острой боли сводится к представлению только как об удобстве пациента и пока не будут иметься точные и недвусмысленные расчеты и процедурные коды, специфичные для СОБ, финансовая жизнеспособность самой этой службы будет оставаться ненадежной. АДМИНИСТРАЦИЯ Департамент управления Несомненным является положение, что СОБ не сможет успешно работать без поддержки как департамента управления, так и администрация гос-

medwedi.ru

питаля. Департамент управления должен объединять штат сотрудников, включая руководителей, рядовых работников, средний медперсонал и конторских служащих, а также обладать соответствующими транспортными средствами. Финансовое разделение, возможно, должно быть таким, как и в отделении анестезии. С финансовой точки зрения можно ожидать большего дохода при оборудованном и обеспеченном персоналом операционном помещении, чем если этими вопросами будет самостоятельно заниматься СОБ. Финансовая помощь необходима для укрепления СОБ на начальных этапах ее становления. Перед созданием СОБ департамент управления должен тщательно проконтролировать документы, оценить в общем их финансовые аспекты, ориентироваться в популяции предполагаемых пациентов, а также в количестве и в процентном соотношении выполняемой работы для того, чтобы определить, будет ли СОБ эффективной в финансовом отношении именно в конкретных экономических условиях. Разумным и, возможно, имеющим решающее значение будет проведение стоимостного анализа в отношении пациентов, оплачиваемых через Синий Щит и Medicare часть В. Не менее важной задачей департамента управления является облегчение коммуникации и сотрудничества между различными отделами анестезиологической службы. СОБ не имеет никаких надежд на самостоятельную работу, если не будут установлены гибкие и эффективные взаимоотношения с работой операционных. Администрация госпиталей От администрации госпиталя СОБ должна требовать такого же внимания, как и другие отделения госпиталя. Создавая и поддерживая СОБ, госпиталь принимает на себя ответственность в отношении многих необходимых факторов. Госпитальная администрация должна выделить помещение, приобрести необходимое оборудование (инфузионные насосы), осуществлять маркетинг СОБ и обучать как врачей, так и средний медицинский персонал в соответствии с задачами службы острой боли. Приобретение оборудования Основное оборудование СОБ весьма дорогостоящее. Наиболее квалифицированный выбор оборудования для аналгезии, контролируемой самим пациентом, или приборов для эпидуральной инфузии всегда проводится на консультационной основе с участием разных специалистов. Выбранный таким образом прибор будет лучше соответствовать частным потребностям не только СОБ, но и отдела фармакологии, а также сестринским возможностям. В финансовом отношении большие учреждения или госпитальная администрация идеально удовлетворяют требованиям по ведению переговоров с продавцами по приобретению инфузионного оборудования. Отдельные лица в значительно большей степени могут вызвать у продавца сомнения в покупательной способности при приобретении капитально-

го оборудования. После приобретения оборудования главная роль администрации заключается в обеспечении его установки, сохранности, поддержании в рабочем состоянии, а также в распределении приборов для инфузии (инфузионных насосов). Инфузионные насосы могут быть: 1) закуплены и их использование доверено пациентам; 2) покупка и амортизация прибора проводится по бюджету или 3) выдано госпиталю в собственность по контракту, за исключением продажи, и, в частности, для использования анальгетиков, предлагаемых продавцом. Выбор определяется конкретными обстоятельствами. Если выбран первый из этих вариантов, администрация должна установить механизм ежедневной эксплуатации прибора, информировав об этом и источники финансирования. Доверительный код должен быть установлен до начала работы службы. Бюджетная служба госпиталя должна быть полностью в курсе особенностей использования прибора индивидуальными пользователями. Абсолютно необходимо, чтобы последние были хорошо известны Medicar и Welfare. Обязательные правила этих организаций определяют не только доверие к самим пациентам, но исполняются при приобретении инфузионного оборудования, при решении вопроса о его покупке и амортизации. Некорректность в выполнении этих требований, особенно Medicar, приводит к взысканию значительного штрафа. Маркетинг Маркетинг СОБ входит как составная часть в обязанности администрации. Основной мишенью является медицинское сообщество, но не следует игнорировать также пациентов. Как для врачей, так и для пациентов следует публиковать информационные брошюры. При возможности первоначальное распространение следует проводить с участием хирургов, акушеров и онкологов, имена которых можно получить из списков больничных штатов. Начинать следует постепенно. Служба острой боли обычно весьма популярна. Важно иметь достаточный штат и оборудование, чтобы требования к этой службе не обгоняли ее возможности выполнить эти требования. Существуют два относительно простых пути распространения литературы о СОБ среди пациентов. Врачи могут вывести сведения и брошюры по этим вопросам на дисплей в своих приемных. Однако подобный путь создает определенные трудности в индивидуализации подхода и в соблюдении интимности, столь необходимых для СОБ. Предпочтительнее распространять брошюры в центрах предварительной диагностики. В предоперационном периоде перед визитом анестезиолога пациент сможет прочитать о доступности эпидуральной аналгезии и об АКП. Во время предоперационной беседы с анестезиологом пациент может обсудить с ним вопросы послеоперационного обезболивания. В последующем пациенты могут высказать свою заинтересованность в СОБ хирургу или акушеру. Эти специалисты, если найдут у паци-

medwedi.ru

ента соответствующие показания, вызывают консультанта из СОБ на предмет ведения послеоперационного периода. (Следует иметь в виду, что все три основных источника оплаты требуют подобной консультации в первую очередь от лечащего врача, прежде чем оплатить послеоперационное обезболивание.) Следовательно, беседа с пациентом перед решением вопросов анестезии служит наиболее подходящим моментом и для определения тактики послеоперационного обезболивания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Служба острой боли является деловым предприятием определенного распространения, нравится это кому-либо или нет. В связи с ежедневным обслуживанием больных эта служба становится жизнеспособной единицей при наличии бюджета, штатов, необходимого оборудования и снабжения. Для этого необходимо выделение финансовых средств. Счета должны оплачиваться. Это создает дилемму, так как СОБ нельзя свести к деловому предприятию, ограничивающемуся только кредитом и дебитом. СОБ существует как бизнес, но наряду с этим она обеспечивает лучшее ведение и обслуживание пациентов. К сожалению, многие источники финансирования не признают послеоперационное преодоление боли областью компетенции новой узаконенной медицинской службы. Поэтому многие отделения анестезии и госпитали предпочитают не выделять формально уже созданные структуры СОБ. Данная служба никогда не была доходной, но при ее организации она вполне выполнима и самоокупаема. По мере роста заинтересованности и информированности населения о возможностях, обеспечиваемых СОБ, будут расти потребность в ней и возможности оплаты. В отличие от трех основных источников финансирования население видит в интенсивном устранении послеоперационной боли не привилегию, а свое право. В заключение мы хотим поблагодарить Victor Vick, вице-президента общего и женского госпиталя Brigham, а также Hellen Gallahue, администратора-анестезиолога этого госпиталя. Список литературы 1. Guralnik DB, Friend JH: Webster's New World Dictionary of the American Language. The World Publishing Company, New York, 1966 2. Ready LB, Oden R, Chadwick HS et at'. Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology 68:100, 1988 3. Ramsey DH: Introducing patient-controlled analgesia into the hospital, p. 179. In Covino BG, Ferrante FM, Ostheimer GW (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990 4. Acute Pain Management Guideline Panel: Acute Pain Management: Operative or Madical Procedures and Trauma. Guideline Report. AHCPR Pub. No. 92-0022. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services, Rockville, MD. 1992

29 Роль медицинской сестры в ведении больных с острой болью Филлис Хупмен (Phyllis Hoopman) Сестринское обслуживание играет особую роль в преодолении послеоперационной боли. В течение многих лет сестры по традиции применяют эффективные на практике методы обезболивания. Однако накапливающийся опыт работы комплексных бригад по преодолению боли увеличивает как возможности сестринской помощи, так и сотрудничество между профессионалами разного профиля и, что наиболее важно, повышает качество медицинской помощи пациенту. Необходимость создания комплексных бригад возникла в связи с быстрым ростом числа больных, требующих помощи СОБ в общем и женском госпитале Brigham. Быстрый рост потребности в анестезиологической службе, значительно превышающий ее современные возможности, не является только местным феноменом. Данная глава посвящена, в частности, опыту работы комплексных бригад, накопленному в нашем госпитале. Надеемся, что наш опыт может служить моделью для других учреждений, приступающих к формированию комплексных бригад по устранению острой боли, как это было декларировано Агентством по политике здравоохранения и по исследованиям федерального правительства. ФОРМИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНО РАБОТАЮЩИХ БРИГАД ПО УСТРАНЕНИЮ БОЛИ: ОБЩИЙ И ЖЕНСКИЙ ГОСПИТАЛЬ BRIGHAM Управленческий комитет по борьбе с болью был организован в мае 1989 г. Этот комитет был и продолжает оставаться основным инициативным органом, предлагающим высококвалифицированное и успешное ведение больных с болью. В состав данного комитета входят представители следующих специальностей: - Вице-президент хирургической службы - Руководитель службы по устранению боли (отделение анестезиологии) - Руководитель службы сестер хирургического отделения - Руководитель сестринской службы операционного и реанимационного отделений - Руководитель фармакологической службы - Руководитель отделения по учету затрат - Администратор службы устранения боли - Администратор по анестезии Цели

medwedi.ru

Первоначально необходимо изучить современную эпидуральную аналгезию, а также аналгезию, контролируемую самим пациентом (АКП), и методы их проведения. Важность изучения именно этих двух методов аналгезии частично объясняется обслуживанием больных с острой болью и быстрым увеличением числа хирургических больных, получающих эпидуральную аналгезию или АКП. За период 1988 финансового года и трех кварталов 1989 г. число проведенных эпидуральных аналгезии возросло с 222 до 599 (на 169,8%), а число пациентов, пользовавшихся АКП, увеличилось с 248 до 2446 (на 886,3%). Между тем ограничение свободного времени у врача из-за этой нагрузки и готовность сестринского персонала принять на себя практическое проведение АКП облегчает осуществление инициатив управленческого комитета. Управленческий комитет подразделен на три группы. Одна ведет сестринское обслуживание АКП, вторая занимается вопросами эпидуральной аналгезии и возглавляется руководителем службы устранения боли и третья, руководимая представителем фармакологической службы, контролирует распределение и хранение опиоидов, применяемых при обоих методах аналгезии. Наиболее важное значение придается первому из указанных подразделений, которое обслуживает наибольшее число пациентов. Мы согласны, что многие практические работники могут быть переведены на регистрацию. Распределение и хранение опиоидов являются необходимой частью программы АКП и ее изменений, поэтому данные вопросы должны решаться параллельно с программой АКП. Группа задач, связанных с АКП Сборы группы АКП происходят каждые 2 нед и занимают около 1 ч. Первоначально эти встречи происходили реже (раз в месяц или даже в квартал). Группа АКП вначале сосредоточивала свои усилия на устранении послеоперационной боли у хирургических больных, а также у пациентов после акушерских и гинекологических операций. В последующем было санкционировано распространение АКП и на другие области клинической медицины. В начальном периоде работы группы АКП представители сестринских служб из всех хирургических, акушерско-гинекологических и реанимационных отделений встречались с представителями фармакологической службы, с клиницистами, с работниками администрации из СОБ и периодически с инженерами по оборудованию. Представители сестринских школ также были интегрированы в группы АКП в плане обучения и использования их в качестве экспертов по политике подготовки сестер и как членов процедурного комитета. Просвещение в отношении возникновения болей и их устранения было и продолжает оставаться главной целью всех этих усилий. Было решено создать руководящие указания по проведению АКП. Они содержали следующую информацию. 1. Информация о рациональности использования АКП вместо внутримышечного введения опиоидов.

2. Пересмотренные нами сестринские протоколы по проведению АКП в обычных случаях, а также у пациентов акушерской и гинекологических клиник. 3. Отбор пациентов в соответствии с критериями АКП. 4. Комментарии по терминологии. 5. Алгоритм поведения сестер при неадекватной аналгезии, включая титрование дозировки и назначение спасительных доз. 6. Лист врачебных назначений при АКП. 7. Сестринские процедуры по использованию Abbott Life Care АКП-II (АКПинфузор, используемый в нашем учреждении). 8. Срочные нагрузочные процедуры для проведения в послеоперационной палате (установление аналгезии). 9. Руководство для сестер при назначении налоксона. 10. Примеры опиоидов, редко применяемых при АКП. Некоторые из этих протоколов приведены в приложении к данной главе. Во время разработки подобных руководств были интенсифицированы методы обучения персонала. Литература по вопросам устранения боли была направлена в каждое из сестринских подразделений. Повышение квалификации проводилось СОБ в отделениях сестер на индивидуальной основе. Врачи СОБ назначались для поддержания связи с некоторыми клиническими отделениями с целью соответствующего информирования, сотрудничества и для проведения профессиональных консультаций с врачами и сестринским персоналом. Мы начали проводить в усиленном объеме неформальные консультации между сестрами, врачами и фармацевтами. Создание доверительных отношений с помощью всей этой работы, возможно, было наиболее важным фактором, который помог нам добиться поставленных целей по обеспечению эффективности АКП. Все указанные связи были установлены прежде, чем было начато осуществление новых руководящих указаний для сестер по проведению АКП. Распределение препаратов Была разрешена дилемма, связанная с распределением опиоидов. В начале выполнения нашей прогреммы сестры вынуждены были уходить от больных, покидать отделение для получения опиоидов, необходимых для проведения АКП. Перерывы в наблюдении за пациентами и потеря сестринского времени вызывали более чем раздражение. Анестезиолог в свою очередь был вынужден ожидать сестру и препараты, в то время как пациент испытывал боли. Администрация госпиталя поддержала идею приобретения автоматизированного медицинского торгового оборудования. Было решено распространять опиоиды для АКП упаковками, как и другие болеутоляющие препараты, через подобные машины. Члены новой фармакологической бригады помогали в обслуживании этих автоматов. Обеспечивались отчетность в от-

medwedi.ru

ношении использования опиоидов и снабжение определенного больного нужным опиоидом в заданное время. Машины автоматически регистрировали идентификационный номер пользователя. Анестезиолог имел свой собственный доступ к аппарату, минуя сестру и фармаколога, благодаря чему сестры могли обеспечивать пациента без частых перерывов. Фармакологи улучшили и облегчили контроль за распределением препаратов благодаря подключению принтера к машине-автомату. Экономия рабочего времени врача, сестер и фармаколога намного превысила дополнительные затраты на это автоматизированное оборудование. Участие медицинских сестер в переориентировке целей Анализ результатов работы был проведен спустя 12 нед после того, как пробная бригада сестер начала следовать новым руководствам и протоколам. Поскольку были введены усовершенствованная технология и оригинальные насосы для АКП, представлялось важным оценить сестринское восприятие этих новшеств и сами новые директивы по АКП. Эту оценку проводили примерно 350 обученных сестер у 141 респондента. Получены положительные результаты. Примеры этой оценки отражены в табл. 29-1. В ней указано 9 вопросов. Ответы на 7 из них выражаются цифрами от 1 (очень плохо) до 6 (отлично). Ответы на два последних вопроса регистрируются как «да» или «нет». На вопросы 1-4 75% респондентов ответили «хорошо» или «отлично». На 6-й вопрос (оценка протокола/процедуры АКП) дано 102 ответа «хорошо» и «очень хорошо» и 13 – «отлично». Подобные результаты можно было считать положительными, особенно учитывая непродолжительное время обучения и практики. Проводилась оценка и в отношении сестринского понимания «титрования» (объяснение терминологии приведено в приложении) текущей документации. Весь штат был переучен в связи с необходимостью сестринского регулирования дозировки анальгетиков. Подтвердились наши ожидания, что вначале, после перевода из реанимационного помещения, пациенты лотребуют большего внимания и нагрузка на сестер в процессе корректировки доз анальгетиков возрастет. Таблиц а 29-1. Оценка программы АКП-плюс1 Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы по шкале от 1 до 6 1-очень плохо, 2-плохо, 3-средне, 4-хорошо, 5-очень хорошо, 6-возможна выписка из госпиталя 1. Легкость обучения обращению с оборудованием: 123456 2. Пациент способен обращаться с оборудованием: 123456 3. Насколько эффективен в целом план обезболивания с АКП-плюс 123456 4. Удовлетворен ли, по вашему мнению, пациент терапией АКП- 123456 плюс 5. Легкость назначения титрованной дозы 123456

6. Как в целом вы оцениваете АКП-плюс терапию? Про123456 ткол/процедура 7. Как сопоставляется АКП-плюс терапия с традиционным ведени- 123456 ем больных, по вашему мнению 8. Пациент, выбравший АКП-плюс терапию, согласился с предложенными критериями: «Да», «Нет». Если «Нет», то почему 9. Нуждается ли АКП в документированной схеме? «Да», «Нет». Если «Нет», то почему 1

Госпиталь Brigham и женский госпиталь. Служба острой боли. Бостон, МА 1991, с разрешения. ГОСПИТАЛЬ BRIGHAM И ЖЕНСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ АКП Препарат, концентрация Доза АКП, мг Локаутныи интервал, мин Дилаудид (0,2 мг/мл) 0,05-0,25 5-10 Метадон (1 мг/мл) 0.5-2,5 8-20 Оксиморфон (0,25 мг/мл) 0,2-0,4 8-10 Фентанил (0,01 мг/мл) 0,01 0.02 3-10 Налбуфин (1 мг/мл) 1-5 5-15 Наиболее тревожная проблема, выявленная при проверке, имела технический характер и была связана с быстрой разрядкой батареек для АКПинфузоров, если последние не подсоединялись к электросети (например, во время передвижения пациента). Смена батареек, дополнительные электросети и обучение правильному обращению с прибором свели эту причину неудач практически к нулю. Объекты проведения целевых усилии Целевая группа по АКП собирается ежеквартально. Ежегодно пересматриваются ресурсы, совершенствуются практика и протоколы. При обучении сестер объединены два тематических курса. Один из них осуществлялся отделением анестезиологии и был обязательным при подготовке для всех профессионалов. Кроме того, практически работающие сестры и сестры из клиник были включены в состав бригад СОБ. Благодаря этому была усилена сестринская работа и улучшено обслуживание пациентов. Сама служба стала нагляднее, доступнее и в более полной мере отвечала нуждам больных. Наши первоначальные усилия затем были перемещены в направлении проблемы эпидуральной аналгезии и просвещения как пациентов, так и профессионалов в отношении данной методики. Для ее проведения стали доступными модернизированные инфузоры и, наконец, изменились взаимодействия врача и сестры в обслуживании пациента. Особой задачей в настоящее

medwedi.ru

время является пересмотр стратегии и процедуры проведения эпидуральной аналгезии. Эта задача выполняется специальной группой, сформированой по образцу группы АКП. Две указанные ведущие цели не оттесняют на второй план третью цель – обучение. Выделяются средства для написания и печатания брошюр для пациентов по устранению боли после операций. Эти брошюры посвящены проблемам устранения боли в нашем госпитале. Ознакомление с брошюрами и их распространение проводится на догоспитальном периоде обучения пациентов. Служба преодоления боли, руководимая анестезиологами нашего учреждения, обеспечивает отличные результаты. Благодаря созданию комплексных бригад для изучения явления в целом, объединяются усилия и знания специалистов разного профиля. Создаются благоприятные условия для консультаций и сотрудничества многих различных служб. Благодаря таким совместным усилиям может быть достигнута конечная цель интенсивных мероприятий по устранению послеоперационной боли (например, искоренение или почти полная ликвидация феномена послеоперационной боли). АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ БОЛИ Метод самоконтроля за назначением опиоидов воспринимается пациентом только тогда, когда он ободрен и успокоен, но на начальном этапе больной может отрицательно отнестись к этому методу как к несовместимому с традиционными способами оценки действия и проверки назначения анальгетиков. Создание атмосферы, благоприятствующей проведению АКП и эпидуральной аналгезии, облегчается, если сестринский персонал, помимо фармакологических средств, использует свои знания и умение в отношении психоэмоциональных и иных альтернативных методов контроля боли [2, 3]. Поза, позиционная установка Нефармакологические способы иногда могут применяться как единственные методы облегчения боли или ее предупреждения. Если пациент лежит в удобном положении или сидит в кресле со специальными подпорками для сустава или для внесуставных участков, боль может значительно уменьшаться. Могут помочь также удобные лечебные матрацы. Сон, релаксация Нормальный сон и отдых в послеоперационном периоде помогают пациентам восстановить свои силы. Должное внимание к релаксации – с помощью музыки, видео или уединения – оказывает положительное действие как в палате интенсивной терапии, так и в обычных палатах.

Тошнота, рвота Соответствующее использование дополнительных медикаментов и/или питания может обеспечить преимущества и уменьшить признаки и симптомы, которые в противном случае способны потенцировать боль. Тошнота и рвота усиливают боли у оперированных больных. Поэтому опытный медицинский работник уделяет внимание предупреждению тошноты и рвоты, всегда насторожен в этом отношении, прислушивается к нуждам пациента и благодаря этому избегает излишнего усиления болей. Стимуляция активности пациента Отсутствие активности приводит к расслаблению мышц и тугоподвижности суставов. Если больной полностью зависит от персонала, то определенную порцию активных движений он должен проводить под контролем сестры как составную часть лечебного плана. Обслуживающему себя больному необходимо внушить, что физическая активность очень важна для реабилитации. Психологический статус Все лечебные мероприятия необходимо проводить с учетом психологического статуса пациента. Если он угнетен или возбужден, то одни лишь фармакологические мероприятия нельзя рассматривать как исключительные средства воздействия на боль. Терапия с применением антидепрессантов или без них может улучшить настроение, сон, отдых и аппетит. Дополнительные медикаментозные назначения Ряд противовоспалительных средств способен вызывать у некоторых больных выраженную аналгезию. Использование этих препаратов с компрессами (горячими или холодными) дополняет обезболивающее действие опиоидов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сестринский персонал играет очень важную роль в устранении болей. Они непосредственно оказывают помощь пациенту, проводят большую часть времени у его койки, непосредственно контактируют с ним. Сестры собирают информацию, обеспечивают обезболивание и вместе с пациентом создают мнение об эффективности обезболивания в целом. Сестры вносят значительный вклад в успех АКП и эпидуральной аналгезии. Сестры делают все это, не только овладевая новыми методами и процедурами, но и благодаря своей роли в выполнении эффективных, более действенных и терапевтически комфортных мероприятий.

medwedi.ru

Приложение к гл. 29 ГОСПИТАЛЬ BRIGHAM И ЖЕНСКИЙ ГОСПИТАЛЬ УСТРАНЕНИЕ БОЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО АНАЛГЕЗИИ, КОНТРОЛИРУЕМОЙ ПАЦИЕНТОМ Разработано: М. Bowe, Е. Deering, F. Diggins, R. Miller, St. Powell, E. Ollis/P. Raeke, M. Doyle, V. Ferrante, Ну. Hoopman, P. Souney, E. Sullivan, Tim VadeBon-J. Lancester, R. McErlan, E. McNeil, couer, M.T. Walsh. Госпиталь Brigham и женский госпиталь Приведенное ниже содержание руководства было разработано и одобрено: Margaret Doyle (руководитель сестринской службы операционной и реанимации) , ________________________ Michael Ferrante (служба лечения боли) ________________________ Phyllis Hoopman (руководитель сестринской службы хирургии) Victor Yick (вице-президент хирургической службы) __________________ Протокол аналгезии, контролируемой пациентом (АКП), общие отделения Протокол АКП для реабилитационных и акушерских отделений Критерии АКП АКП, список терминов и их объяснение Соображения в случае неадекватности АКП АКП, титрование доз и высвобождение Лист врачебных назначений при АКП-плюс Лист текущих наблюдений при АКП Процедуры, проводимые при АКП (АКП-плюс) Насос инфузора (модель 4100) - общие отделения Быстрая нагрузка АКП-плюс- реабилитационное отделение Руководство по АКП (Narcan) Несовместимость Дополнительное введение наркотиков при АКП 1

Госпиталь Brigham и женский госпиталь, служба лечения боли, Бостон МА, 1991. с разрешения. ПРОТОКОЛ АНАЛГЕЗИИ, КОНТРОЛИРУЕМОЙ ПАЦИЕНТОМ (АКП) АКП представляет собой новый и эффективный метод обезболивания. Он позволяет пациенту самому вводить внутривенно заранее отмеренные дозы наркотика. Заранее отмерены также промежутки между введениями и общая допустимая доза препарата на период в 4 ч.

АКП обладает многими преимуществами. Пациент вводит себе обезболивающие, когда он уже не может переносить неудобства (например, при болях выше минимального уровня). Поскольку наркотик поступает внутривенно в момент появления потребности в нем, он оказывает более быстрое и эффективное действие, чем при обычном подкожном и внутримышечном путях введения. Концентрация препарата в сыворотке крови остается стабильной и не выходит за терапевтические рамки, что исключает колебания от боли до седации, обычные при традиционных путях введения. АКП с успехом применяется при относительно острых болях, возникающих после операций, травм (при условии сохранения сознания пострадавшего), при ожогах. АКП можно применять и при более тяжелых хронических болях на почве неопластических заболеваний. Общая информация: АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ 1. Целью АКП является обеспечение пациенту возможно более полного комфорта без избыточной седации. Постоянного и полного обезболивания во всех 100% случаев добиться нереально, поскольку даже на фоне АКП пациент может испытывать неприятные ощущения, например, во время глубокого вдоха или кашля, а также в начальном периоде подъема. Степень обезболивания после начала АКП можно оценивать по шкале боли от 0 до 10. 2. По данным литературы, АКП не увеличивает угнетения дыхания, гипотензию или седацию по сравнению с подкожным или внутримышечным введением препаратов. Важно подчеркнуть, что указанные нарушения могут быть вызваны другими причинами, помимо АКП, однако их появление диктует необходимость снижения дозировки наркотиков при АКП и проведения тщательного дальнейшего наблюдения за пациентом. Тошнота, рвота и задержка мочи могут возникать при любом пути введения наркотиков. Нарушения функции желудка могут быть следствием общего наркоза, паралитического илеуса или непорядка со стороны назогастральных трубок. 3. Внутривенное введение следует контролировать каждые 2 ч или чаще. В тех случаях, когда этот путь введения не может быть вновь использован, врач СОБ назначает дополнительные дозы обезболивающих средств, вводимых обычными путями, на период до возобновления АКП или перехода на другой метод аналгезии. Трубки, используемые для АКП, необходимо заменять каждые 72 ч. Нарастание количества принятых наркотиков регистрируется каждые 2 ч. Обычно наркотики хорошо совмещаются с другими вводимыми препаратами, тем не менее необходим и второй внутривенный доступ для инфузии несовместимых препаратов или для гемотрансфузии. 4. Поскольку наркотики относятся к строго контролируемым препаратам, необходим их точный учет в соответствии с федеральными законами. Имеются ключи для запирания шприца в насосе и самого насоса. Частично используются шприцы, приспособленные в самом госпитале. Расходование неиспользованных наркотиков происходит только в присутствии двух свидетелей.

medwedi.ru

5. Пациент может в любой момент прекратить АКП и перейти на традиционный внутримышечный или подкожный пути введения анальгетиков. 6. АКП может быть начата, проводиться и прекращаться обученной сестрой по указанию врача. Сама сестра информирует пациента и объясняет ему ситуацию как перед началом АКП, так и в течение всего периода обезболивания. Пересмотр доз введенных наркотиков при АКП следует проводить каждые 72 ч, в то время как внутривенно вводимых растворов-каждые 24 ч. Одновременное назначение любого другого наркотического средства возможно лишь с санкции врача СОБ. Трубки для внутривенного введения необходимо менять каждые 72 ч. Предпочтительно пользоваться периферическим внутривенным доступом, но по решению врача возможно введение препаратов и в катетеры, находящиеся в центральных венах. Критерии АКП Предлагаемые критерии АКП совместно с лечением Пациент должен быть: – в сознании и хорошо ориентирован, – в состоянии сообщать о результатах проводимого лечения, – физически способен надавить на кнопку требования. Особые соображения Пациенты с отягощенным анамнезом, а именно: - потреблявшие наркотики/наркоманы, - с психическими нарушениями, - с нарушениями дыхания нуждаются в индивидуальном обследовании перед решением вопроса о проведении АКП. Противопоказания: - языковой барьер, - физическая невозможность активировать прибор АКП нажатием на кнопку требования, - неспособность осознать потребность в нажатии кнопки требования. Аналгезия, контролируемая пациентом Словарь терминов Болюс (нагрузочная Цель состоит в установлении терапевтической конили особая доза) центрации препарата в крови. Первоначальная доза назначается перед началом АКП. Применяется также как дополнительная доза при АКП

Интермиттирующая дозировка при АКП Скорость непрерывной дозировки Локаутный интервал

Количество препарата, вводимого при нажатии пациентом кнопки требования Скорость (мл/ч) непрерывного введения препарата

Шкала тошноты

Степень тошноты, испытываемой пациентом 0-тошнота 1 - в настоящее время есть тошнота 2-тошнота с позывами на рвоту 3-тошнота со рвотой 0123

Период времени после введения очередной дозы, в течение которого пациент не может получить новую дозу, несмотря на нажатие кнопки требо вания Четырехчасовой лимит Максимальное количество препарата, которое пациент может получить за 4 ч проведения АКП Титрование (скользя- Нарастающее количество наркотика, которое можно щая шкала) назначить на основе степени выраженности боли у пациента Шкала боли Восприятие боли пациентом, выраженное им по шкале от 0 до 10, где 0-отсутствие болей и 10-непереносимая боль. 123456789 10

Общие указания Обучение пациента/родственников Пациента начинают обучать до операции. Инструкции повторяют в начале проведения АКП и в процессе устранения боли. Местные мероприятия 1. Внутривенный доступ необходим. 2. Надежные механизмы работы насоса и сестринского обслуживания. 3. Пациент активирует кнопку требования. 4. Сестра немедленно сообщает о любом случае сохранения болей, несмотря на нажатие кнопки, о боли/опухоли или утечке на месте внутривенного доступа, о затруднениях дыхания, тошноте/рвоте, задержке мочи или о зуде. 5. Выбор времени прекращения АКП для перехода на другую программу обезболивания. 6. Усиление контроля за обезболиванием может быть обеспечено не только больным и сестрой, допустимо привлечение членов семьи и посетителей для активирования кнопки требования. Инструкции для сестер 1. Все сестры должны правильно заполнять документы и обращаться с АКПинфузором. Не должно возникать обстоятельств, когда штатная сестра плохо знакома с обслуживанием инфузора.

medwedi.ru

2. Метод АКП назначается только в виде записи, сделанной врачом СОБ или анестезиологом. 3. Дежурная сестра отвечает за смену внутривенных трубок каждые 72 ч. Это относится ко всем АКП-трубкам и к основным инфузионным трубкам. 4. Дежурная сестра отвечает за оценку и запись состояния и хода АКП в регистрационном листе: а) дата и время начала АКП, параметры дозировок; б) протоколирование основных показателей жизнедеятельности; в) количество миллиграммов использованного препарата и общая доза; г) частота дыханий, степень выраженности болей, тошноты, состояние внутривенных трубок регистрируются каждые 2 ч или чаще; д) кровяное давление и частота пульса регистрируются в соответствии с указаниями врача; е) врачи и сестры подписываются под своими записями. Сестринский департамент госпиталя Протокол анестезии, контролируемой пациентом Реабилитационное отделение Каждый больной, которому после операции назначена АКП, проводится сестрами по программе, рекомендованной врачом реабилитационного отделения. От решения сестры зависит, вводить ли нагрузочную дозу через насос прибора АКП или обычным внутривенным методом. Если выбор нагрузочной дозы уже сделан, то он должен быть зарегистрирован в листе назначений, ведущемся в реабилитационной палате, до калибровки насоса для проведения дальнейшей АКП. Такие пациенты рассматриваются сестрой как способные проводить АКП в реабилитационной палате и при последующем переводе в соответствующее отделение. Сумел или не сумел пациент перейти на АКП – все это должно быть соответствующим образом зафиксировано в листе выполненных назначений и сообщено при переводе пациента в другое отделение. Быстрый нагрузочный метод АКП в условиях реабилитационной палаты (40 с) Нажать на кнопку, считывать информацию по скрину Нажать на кнопку Да/Вход для уточнения анамнеза Нажать на кнопку Нет при необходимости очистки Нажать на кнопку Да/Вход для препарата Нажать на кнопку Нет по нагрузочной дозе Нажать на кнопку Да по методу АКП Вход на болюсную дозу, нажать на кнопку Вход Нажать Вход на 5-минутный болюсный интервал Нажать на кнопку Нет для 4-часового лимита. Нажать Вход Закрыть и запереть входной механизм прибора Нажать кнопку на голубом пульте для введения болюсной дозы Продолжать нажатие кнопки PRN (1 с).

Для введения болюсной дозы до 5 мин промежутка по протоколу: открыть запорное устройство прибора, нажать «Нагрузочная доза», нажать Да, входная доза, нажать Вход, нажать «Нагрузочная доза», закрыть и запереть запорное устройство прибора (10 с) Сестринский департамент госпиталя Соображения в случаях неадекватности аналгезии Памятки Выделенные пункты А. Проводились ли внутривенные А. Пациент мог пользоваться АКП, но не вливания? получал достаточно препаратов при последующих внутривенных вливаниях Б. Правильно ли пользовался па- Б. Пациент мог неверно понять инстциент кнопкой требования при рукции АКП. Пациента следует вновь АКП? научить пользоваться прибором и возобновить АКП В. Максимально ли использовал па В. Если пациент нажимает кнопку трециент кнопку требований? бований не чаще 1-2 раз в час, то ему напоминают о необходимости нажимать ее при появлении болей. Следует напомнить, что не надо бояться привыкания Г. При положительном ответе на предыдущие три пункта необходимо по-новому титровать дозу наркотика для обеспечения адекватной аналгезии

Сестринский департамент госпиталя Инструкция по титрованию и введению «спасительной» дозы при АКПплюс Мониторинг: регистрируют кровяное давление, частоту сердечных сокращении, частоту дыхания. Начинают АКП и затем контролируют все указанные показатели каждые 15 мин, удлиняя промежутки в последующем. Особо наблюдают за характером дыхания, реакцией его на наркотики, за тошнотой по соответствующей шкале, регистрируя эти данные в листе наблюдения. Препарат: морфина сульфат Концентрация: 1 мг/мл 1. Начальная установка: по принятым анестезиологами нашего госпиталя правилам проведения АКП, доза-2 мг (2 мл), локаутный интервал - 7 мин. Основная скорость определяется врачом СОБ.

medwedi.ru

2. Внутривенные вливания: инфузия D5W при KVO путем Y-set, если не требуется поддерживающее внутривенное введение раствора. 3. Нагрузочная доза («спасительная»): при неадекватности аналгезии сестра может ввести морфин в количестве 1-3 мг (1-3 мл) внутривенно, повторяя введение через насос АКП каждые 5 мин при болях. При этом у пациента, получившего 3 дозы в течение 15 мин, может наступить обезболивание. Максимальная доза - 9 мг (9 мл). При необходимости подобный прием может быть повторен спустя 8 ч. 4. Титрование доз при АКП: при сохранении болей начальная доза, установленная для АКП, увеличивается на 0,5 мг (0,5 мл). Если это не оказало действия, то спустя 1 ч вызывают врача СОБ. 5. Развитие нежелательно сильной седации служит основанием для снижения дозировки, установленной в начале АКП вплоть до полной отмены. Продолжают внутривенные инфузии, вызывают врача СОБ. 6. Останавливают АКП и вызывают врача СОБ в следующих ситуациях: - число сердечных сокращений = 50 - систолическое давление ниже 90 - число дыханий ниже 8 - преждевременно исчерпан 4-часовой лимит препарата. 7. Не следует назначать никаких наркотиков системного действия, не предписанных врачом СОБ. 8. Известить СОБ в случае перерыва или прекращения АКП. Сестринский департамент госпиталя Инструкция по титрованию и по введению «спасительной» дозы при АКП-плюс Мониторинг: отмечают исходные показатели кровяного давления, частоту сердечных сокращений и частоту дыханий. Начинают АКП и контролируют эти показатели вначале каждые 15 мин, затем удлиняя промежутки до 4 ч. Препарат: меперидина гидрохлорид Концентрация: 10 мг/мл 1. Начальная установка: в соответствии с назначением анестезиолога. При АКП доза 13 мг (1,3 мл). Локаутный интервал-7 мин, начальная скорость продолжительного введения определяется врачом СОБ. 2. Внутривенные вливания: инфузия D5W при KVO путем Y-set, если не требуется поддерживающее внутривенное введение раствора. 3. Нагрузочная доза («спасительная»): в случае неадекватности аналгезии сестра может назначить меперидин в дозе 10-30 мг (1-3 мл) внутривенно до 3 раз с промежутком 5 мин. Таким образом, пациент получает 3 дозы за 15 мин для обеспечения аналгезии. Максимальная доза-90 мг (9 мл). При необходимости дозировка может повторяться спустя 8 ч.

4. Титрование доз при АКП: при сохранении болей начальная доза, установленная при АКП, увеличивается на 5 мг (0,5 мл). Если аналгезия остается неэффективной в течение 1 ч, то вызывают врача СОБ. 5. Развитие нежелательно сильной седации служит основанием для снижения установленной дозы вплоть до отмены наркотика. Внутривенные инфузии сохраняют. Вызывают врача СОБ. 6. Останавливают АКП и вызывают врача СОБ в следующих ситуациях: - частота сердечных сокращений = 50 - систолическое кровяное давление ниже 90, - число дыханий менее 8, - преждевременно исчерпан 4-часовой лимит препарата. 7. Не следует назначать никаких наркотиков системного действия, не предписанных врачом СОБ. 8. Известить СОБ в случае перерыва или прекращения АКП. Список литературы 1. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute Pain Management Operative or Medical Procedures and Trauma. Guideline Report. AHCPR Pub. No 92-0022. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Servece, U. S. Department of Health and Human Services, Rockville, MD, 1992 2. Muller RA, Pelczynski L: You can control cancer pain with drugs but the proper way may surprise you. Nursing 12:50, 1982 3. Paice JA: The phenomenon of analgesic tolerance in cancer pain management. Oncol Nurs Forum 15:455, 1986

medwedi.ru

30 Ведение службы послеоперационной боли в учебном госпитале Тимоти Р. ВейдБонкор, Ф. Майкл Ферранте (Timothy R. VadeBoncouer, F. Michael Ferrante) Формальная организация службы острой боли (СОБ) становится необходимой во всех учреждениях, где одновременно приходится проводить обезболивание у нескольких послеоперационных больных. СОБ должна основываться на врачах терапевтического профиля, но анестезиологи лучше всего пригодны для данной работы. Именно анестезиологи обладают знаниями и навыками, имеющими решающее значение для устранения послеоперационной боли и работы в СОБ. Это знания о локальных и других анестетиках, понимание действия анестезии и ее роли в послеоперационном периоде, сведения о путях ноцицепции и потенциальной роли фармакологической модуляции. Они также обладают техническими навыками в выполнении анестезии периферических нервов, эпидуральной и субарахноидальной аналгезии. Создание СОБ обеспечивает оказание быстрой эффективной помощи многим пациентам в условиях госпиталя. Эта служба облегчает повседневное проведение аналгезии, обеспечивает обучение новых сотрудников и распространяет поле деятельности анестезиолога за пределы операционной. В данной главе рассматриваются вопросы, связанные с этим расширением сферы деятельности, организация СОБ в ее личностном и техническом отношениях. Рекомендации, приводимые в данной главе, являются предложениями по эффективному проведению службы в условиях университетского госпиталя. Они должны включаться в специфическую СОБ только с учетом конкретных особенностей практики. Естественно, отдельные аспекты этого обсуждения не могут быть применены в условиях частного сектора и должны быть либо упущены, либо адаптированы к конкретной обстановке. ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ФАКТОР Человеческий фактор является наиболее важным элементом СОБ. Данная служба должна компановаться по бригадному типу из анестезиологов, медицинских сестер и фармацевтов. Анестезиолог Руководителем СОБ должен быть штатный анестезиолог, знающий и опытный в отношении ведения больных с болью. В его задачи входят консультирование по сложным проблемам боли, обучение сотрудников, помощь им при проведении сложных процедур (например, невральной блокады, торакальной эпидуральной аналгезии). Бригады СОБ должны работать кругло-

суточно, как и их руководители, что улучшает обслуживание больных и процесс обучения. Одновременное лечение больных с самыми различными поражениями в большом госпитале предусматривает соответствующий штат, чтобы каждый пациент быстро получал необходимую анестезиологическую помощь. Постоянные сотрудники бригады могут ежемесячно переходить из одной бригады в другую, а обучающиеся врачи (в порядке последипломной специализации в течение 12 мес) составляют остальную часть анестезиологов такой бригады. Персонал бригады СОБ-постоянные или временные сотрудники или обучающиеся в любой момент должны быть готовы к оказанию больным помощи по снятию болей, корректировке аналгезии, устранению побочного действия препаратов. Врачи-специалисты в идеальном варианте должны присутствовать в госпитале круглосуточно. (В оптимальном варианте служба обезболивания не должна разделяться на обслуживание операционной и на устранение послеоперационной боли.) В учреждениях, где этот порядок не принят, анестезиолог, обеспечивающий работу в операционной или в послеоперационной палате, должен быть готов в ночное время выполнять обязанности по обезболиванию. Укомплектованность персоналом бригад СОБ должна соответствовать потребностям данного лечебного учреждения. Если в госпитале одновременно получают анестезиологическую помощь много пациентов, то непременно и обязательно наличие постоянного врача СОБ. Сестринская помощь В послеоперационной палате, в реабилитационном отделении или в отделении интенсивной терапии – всюду сестры являются первым и непосредственным лицом, оказывающим немедленную помощь пациенту, нуждающемуся в СОБ. Первоочередная задача сестры – это повторная оценка уровня боли у пациента и наблюдение за побочным действием проводимой терапии. Критическая оценка этой информации также перекладывается на СОБ. Поэтому сестры должны быть достаточно широко образованы и сведущи во всех аспектах различных методов обезболивания, применяемых СОБ. Большинство клинических аспектов аналгезии, контролируемой пациентом (АКП), и эпидуральной аналгезии представляют собой новый предмет для среднего медицинского персонала. Следовательно, уровень обучения сестер, необходимый для эффективной работы в условиях СОБ, определяется характером конкретной работы, повседневно выполняемой в данном отделении. Если главными задачами СОБ являются АКП и эпидуральное введение опиоидов, то сестер можно обучить введению эпидурального катерета, диагностике побочного действия терапии, установлению миграции катетера (субарахноидального или внутривенного) и регулированию дозировки при АКП. Если подобное глубокое обучение невозможно по местным условиям, то достаточно более поверхностного освоения основных аспектов разных методов аналгезии и умения распознавать типичные проявления побочного действия

medwedi.ru

препаратов. В любом случае обязательным остается хорошее овладение техникой обращения с оборудованием СОБ (например, с аппаратурой АКП и насосом эпидуральной инфузии). В случаях применения локальных анестетиков, одних или в сочетании с опиоидами, анестезиологический персонал должен быть способен распознавать и проводить экстренные мероприятия по поводу всех проблем, которые могут возникнуть при этом. Последствия нежелательных побочных реакций при эпидуральном введении локальных анестетиков достаточно серьезны, чтобы объяснить подобную степень врачебной ответственности. Тем не менее и сестринский персонал должен быть достаточно обучен, чтобы распознать и предотвратить гипотензию, сенсорную или двигательную блокаду или случайное смещение катетера в субарахпоидальное пространство у пациентов, получающих анестетики эпидурально. Свободное владение всеми тонкостями АКП также особенно необходимо, когда этим методом пользуются много пациентов по самой различной программе. Решающее значение для успеха АКП имеет своевременное распознавание неадекватной аналгезии или появления побочного действия препаратов. После соответствующего обучения и приобретения опыта сестрам вполне можно доверить корректировку АКП и даже назначение в соответствии с рекомендациями врача так называемых спасительных доз. Рутинное использование фиксированных доз и локаутных интервалов, одинаковых для всех пациентов, заранее обречено на неудачу. Корректировка этих параметров сестрами в соответствии с предписаниями врача повышает эффективность АКП и улучшает самочувствие пациентов. Фармакологическая служба Фармакологическая служба госниталя имеет особо важное значение для повседневного функционирования СОБ. Основная роль этой службы заключается в приготовлении, хранении и распределении растворов, используемых для эпидуральной аналгезии и/или для АКП. Если проводятся продолжительные эпидуральные инфузии, то эти растворы следует готовить в достаточных количествах и обновлять не реже одного раза в сутки. Если растворы поставляются в малых количествах и вводятся со значительной скоростью, то необходимость повторных заказов и обновления становится существенным препятствием в работе. В большинстве случаев скорость эпидуральной инфузии не превышает 15 мл/ч, поэтому 200- 300 мл раствора обычно хватает на 24 ч. По нашему опыту, при ежедневном использовании сочетанных инфузии локального анестетика с опиоидами для эпидурального введения на основе нормального солевого раствора без консервантов достаточно приготовить 200-300 мл этого раствора (табл. 30-1). Применение солевых разбавителей облегчает приготовление растворов, содержащих локальные анестетики и/или опиоиды в любой из предписанных концентраций. Растворы для эпи-

дурального введения должны быть четко маркированы, чтобы не допустить их внутривенного введения или наоборот (см. раздел «Оборудование»). Таблица 30-1. Приготовление некоторых растворов для эпидурального введения Б 1/8 Д2,51 0,25% бупивакаин Меперидин бк Нсбк Б 1/, Ф 5 0,25% бупивакаин Фентанил Нсбк Б 1/^ М 0,05 0,25% бупивакаин Морфин бк Нсбк

Д 2,5 100 мл 10 мл (500 MI) Мспсридин бк 90 мл Нсбк 100 мл 20 мл (1 мг) 80 мл

Ф5 Фентанил Нсбк

М 0,05 100 мл 10 мл (10 мг) Морфин бк Нсбк 90 мл

10 мл (500 мг) 190 мл 20 мл (1 мг) 180 мл 10 мл (10 мг) 190 мл

Обозначения: Б бупивакаин, Ф-фентанил, М-морфин, Д дсмсрол, бк – без консерванта, Нсбк нормальный солевой раствор без консерванта. 1 Сокращения для маркировки растворов локального анестетика и/или опиоидов с обозначением концентрации каждого из них. Например, Б 1/8 Д 2,5 = 0,25% бупивакаин с 2,5 мг демерол/мл; Ф5 = 5 мкг фснтанила/мл; МФ5 = 0,05 мг морфина/мл. Растворы для эпидурального введения необходимо хранить и распределять соответствующим образом, поскольку они относятся к препаратам специального учета. Суточная потребность в этих препаратах может быть достаточно точно рассчитана заранее на основании учета числа планируемых на этот день операций и их чипа. Таким образом, заранее можно приготовить несколько нужных растворов, и эпидуральпые ипфузии удастся начинать сразу же после перевода пациента в послеоперационную палату. Во многих АКП-инфузорах используются заранее приготовленные и расфасованные упаковки опиоидов, тем не менее для некоторых систем может требоваться приготовление подобных упаковок или шприцев с опиоидами в аптеке госпиталя. Выделение, хранение и распределение опиоидов для АКП такое же, как и для эпидурального их введения. Привлечение фармакологов к решению терапевтических вопросов обязательно, особенно в тех случаях, когда решаются проблемы совместимости препаратов или их побочного действия. По нашему опыту, весьма полезно периодически обсуждать с госпитальными фармакологами вопросы АКП. Подобное сотрудничество обеспечивает понимание специфических фармацевтических проблем при АКП и облегчает коммуникацию, необходимую для продолжительного сотрудничества врачей и фармакологов.

medwedi.ru

ОБОРУДОВАНИЕ Уровень современного технического развития позволяет безопасно проводить длительное введение в эпидуральное пространство локальных анестетиков или опиоидов с помощью сложных инфузионных приборов. Таблица 30-2. Основные требования, предъявляемые к эпиду-ральным инфузионным системам  Простота и легкость в обращении  Ограничитель скорости потока (не более 25 мл/ч)  Четкость в идентификации прибора, предназначенного для эпидуральных инфузий  Отсутствие дополнительных отверстий для подключения и назначения препаратов (Y-образных подключений)  Недоступность препаратов в системах  Портативность и возможность перемещения  Возможность экстенсивного мониторинга (пульс-оксиметрия или контроль дыхания) необязательна, хотя и желательна Точно так же технология АКП и разработанные инфузоры позволяют вводить малые дозы опиоидов внутривенно с нужными интервалами, что обеспечивает продолжительную обезболивающую концентрацию препаратов в крови. В продаже имеются различные инфузоры для АКП, их особенности подробно описаны в гл. 10. Работы по изучению АКП-инфузоров проводятся достаточно интенсивно (появилась возможность определять оптимальные характеристики насосов), но в отношении оптимального выбора инфузоров эпидурального введения инструкции либо отсутствуют, либо крайне скудны. По мнению авторов, необходимо выделить несколько ключевых факторов, обеспечивающих безопасное проведение эпидуральных инфузий с помощью насосов. Эти характеристики насосов приведены в табл. 30-2. Инфузионные приспособления соответствуют большинству этих критериев, как это видно из данных рис. 30-1-30-3 и табл. 30-3.

Рис. 30-1. Abbott Pain Management Provider (прибор для обезболивания, без футляра).

Рис. 30-2. Bard Ambulatory PCA (прибор для амбулаторной АКП).

medwedi.ru

Рис. 30-3. Pharmacia Deltec. ADD-PCA. Модель 5800. Простота и легкость в обращении Простота и легкость эксплуатации насосного приспособления относится к наиболее важным его характеристикам. Если мы будем исходить из опыта работы с приборами для АКП, то большинство проблем, связанных с использованием насосов, будет относиться к взаимодействию между машиной и пользователем [1]. Устранение ошибок в программе и других погрешностей при упрощении манипулирования предупредит нежелательные последствия случайного введения больших количеств препарата в эпидуральное пространство. Ограничитель скорости потока Обязательным требованием к приборам для эпидуральпой инфузий является наличие ограничителя скорости потока. Это приспособление позволяет предотвратить потенциально катастрофические последствия избыточного введения препарата в эпидуральное пространство. Оптимально верхним пределом скорости введения препарата считается поступление 20-25 мл/ч.

Таблица 30-3. Характеристика прибора

Приборы для эпидуральной инфузии Провидер Эббота Амбулаторный Pharmacia Deltec насос Bard для CADD-АКП, мо-

Легкость манипулирования Ограничитель скорости потока Емкость Дополнительные приспособления

АКП +++

+ + + (адаптировано к продукции Life Care) До 26 мл/ч 100, До 21 мл/ч 100, 250, 500 мл 250 или 500 мл'

Нет Y-входа (желтая полоса на трубке для легкости идентификации) Защита Замок, обязательно Портативность +++ Ротационная Механизм насоса перистальтика Источник энергии АС или батарейки по 9 В Принтер Наружный

Нет Y-входа

дель 5800 ++

До 21 мл/ч 50 или 100 мл Нет Y-входа

Входной код

Замок 3-программного уровня ++ 4-Линейная + + + Линейная перистальтика перистальтика Батарейки по 9 В Батарейки по 9 В Наружный

Отсутствует

1

Ко времени написания одобрено рассматривавшееся Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств производство резервуара на 500 мл. Четкость в идентификации прибора (обозначение) Очень важно четко обозначить, что данный прибор предназначается исключительно для эпидуральных инфузии. Практический врач должен сразу же связывать внешний вид приспособления с его назначением для эпидуральных инфузии. Подобное распознавание удержит врача от неверного программирования прибора и ошибочного введения в эпидуральное пространство избыточного количества препарата. На первый взгляд, обозначение прибора, предназначенного исключительно для эпидуральных вливаний, заметно не повысит его стоимости. Однако это создает дополнительные сложности при назначении вливаний в стационаре. Тем не менее потенциальная опасность смерти больного от случайной передозировки при эпидуральном введении препарата намного превышает любые преимущества от унификации (использование однотипных инфузоров для любой цели). Вполне возможно приспособить один из многоцелевых инфузоров только для эпидуральных вливаний. Однако такой прибор будет весьма сложен и потребует специальных жестких (металлических) и мягких приспособлений для переделки в эпидуральный инфузор.

medwedi.ru

Помимо маркировки самого прибора, следует использовать легко распознаваемые емкости для растворов, предназначенных для эпидурального введения. Ярко окрашенные наклейки или специальная упаковка являются приемлемым способом маркировки растворов, предназначенных только для эпидурального введения. Вход для инъекций Пластиковый трубопровод, по которому растворы поступают в эпидуральный катетер, не должен иметь никаких инъекционных (Y) ворот, благодаря чему полностью исключается случайное введение в эпидуральное пространство препаратов, предназначенных для внутривенного применения. Поскольку пациенту, получающему эпидуральную аналгезию, приходится изредка по поводу сильных, «прорывающихся» болей все же делать дополнительные инъекции, то необходим легкий доступ к месту инъекции. Трехпросветный запорный механизм, устанавливаемый между пластиковой трубкой и эпидуральным адаптером, представляет собой простой механизм, обеспечивающий легкий доступ к воротам инъекции (рис. 30-4). Это устройство может быть перекрыто деревянным язычковым депрессором вдоль малой петли эпидурального катетера. Все это приспособление может быть зафиксировано на обычном госпитальном белье пациента с помощью булавки. Описанный прибор значительно снижает возможность случайного смещения катетера при движениях больного. Безопасность Ни одна из систем полностью не защищена, хотя при их производстве принимаются все возможные меры для обеспечения безопасности. В приборах предусматриваются специальные ключи, номерные коды и различные уровни защиты для предотвращения несоответствующего доступа к инфузору. К сожалению, достаточно осведомленные пациенты могут запомнить последовательность манипуляций и код, получая тем самым доступ к препарату, перепрограммированию инфузора и увеличению дозы препарата или дополнительным его инъекциям. Контейнер с раствором для эпидурального введения желательно размещать внутри самого инфузора. Это снижает вероятность случайного введения препарата, не предназначенного для эпидурального применения. Некоторые производители устанавливают инфузор вместе с резервуаром для препарата в специальный плексигласовый контейнер. Подобная конструкция вполне приемлема, но временами она бывает неудобной. Системы с расположенными снаружи от насоса трубками и резервуарами не должны применяться, так как при этом возрастает возможность постороннего доступа и ошибок в назначении.

Рис. 30-4. Система для воротной эпидуральной инъекции. Портативность Портативность инфузионного приспособления не относится к абсолютно необходимым требованиям. Однако эпидуральная аналгезия обеспечивает ранний подъем пациента и сокращение сроков реконвалесценции. Поэтому более приемлемым являются небольшие портативные инфузоры. Мониторы Роль мониторинга за дыханием подробно обсуждается в гл. 11. В ней читатель найдет все сведения по данному вопросу. Клинический опыт подтверждает, что угнетение дыхания, вызываемое опиоидами, удается надежно определить при повторном контроле частоты дыхательных движений и состояния сонливости пациента [2]. Использование дыхательных мониторов (например, пульс-оксиметров, или контролеров апноэ) не имеет преимуществ по сравнению с регулярным наблюдением за пациентом и учетом этих показателей, но временами создает ложное ощущение безопасности. Оценка частоты дыханий и степени бодрствования, проводимая у постели больного, имеет преимущества перед громоздким дыхательным монитором. Обязательный мониторинг или наблюдение в реанимационном отделении за всеми пациентами, получившими опиоиды эпидурально, может вызвать значительные затруднения финансового и иного характера. Обширные исследования последнего времени показали, что вполне надежный контроль за такими пациентами может быть обеспечен лишь сестринским персоналом, ориентированным только на оценку частоты дыхательных движений [3]. Частота случаев подавления дыхания при эпидуральном введении опиоидов составляет 0,2%. Все подобные случаи были выявлены без помощи дорогих мониторов, и больным оказана соответствующая помощь. ПРОЦЕДУРЫ, ПРОВОДИМЫЕ СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ На рис. 30-5 показаны пути поступления пациента в сферу СОБ. Прежде всего необходим запрос ведущего врача на консультацию от СОБ по оценке природы и тяжести боли и по рекомендации оптимального режима анал-

medwedi.ru

гезии. Существуют различные возможности аналгезии в отношении времени ее наступления и эффективности. В общем, аналгезия, контролируемая пациентом, не столь действенна, как эпидуральная аналгезия. Однако последняя гораздо чаще сопровождается побочными эффектами [4]. Если АКП становится единственным методом, применяемым СОБ, то у значительного числа пациентов аналгезия будет неадекватной, особенно после таких операций, как торакотомия, протезирование коленного сустава и др. Нельзя также допускать, чтобы СОБ ограничивалась только эпидуральной аналгезией из-за неадекватного отношения к АКП во многих штатах. Многие пациенты вполне поддаются обезболиванию с помощью АКП и не должны подвергаться инвазивным процедурам из-за некомпетентности финансирующих органов. Оценка состояния пациента после операции и назначение обезболивания производятся в послеоперационной палате (ПП). Если применяется АКП, то сестринский персонал налаживает этот метод именно в ПП. Задача анестезиолога на данном этапе состоит в выборе анальгетического препарата, его нарастающей дозировки, в определении локаутного интервала, фоновой инфузии (если она показана), а также 1- или 4-часового лимита препарата. Поскольку метод АКП относится к весьма маневренным, то сестринский персонал должен быть достаточно компетентен и способен повышать или уменьшать дозировку обезболивающего препарата, обеспечивая индивидуализацию анальгетического режима. Анестезиолог всегда должен быть рядом для консультации в случае неадекватности аналгезии или появления побочных реакций.

Рис. 30-5. Мероприятия службы по борьбе с острой болью. Если планируется эпидуральная аналгезия, то введение эпидурального катетера осуществляется либо перед операцией анестезиологом с помощью анестезиологической бригады в операционной, либо после операции в послеоперационной палате. После установки эпидурального катетера выбираются локальный анестетик, опиоид либо их комбинация, назначается интермиттирующий или непрерывный режим инфузии. Обслуживающий сестринский персонал должен быть хорошо осведомлен о возможном побочном действии локальных анестетиков и/или опиоидов, вводимых эпидурально. Внимательный и хорошо образованный сестринский персонал является наилучшим монитором в определении возможного побочного действия анальгетической терапии. Документация Все пациенты, получающие аналгезирующую терапию, должны находиться под непосредственным контролем СОБ. Это наблюдение, осуществляемое у постели больного, имеет две главные цели. Одна из них заключает-

medwedi.ru

ся в определении степени удовлетворенности пациента проводимым обезболиванием. У каждого пациента можно провести тест с помощью цифровой шкалы боли для ориентировочной оценки эффективности аналгезии. Побочное действие препаратов и соответствующие методы его устранения могут быть определены и назначены также у постели больного. Вторая цель заключается в том, что анестезиолог должен оказывать помощь не только в операционной, помогая рассеять миф об анестезиологе как об «узком специалисте». Подобное мнение можно создать, только улучшая взаимодействие со специалистами других медицинских профилей. Записи, отражающие проведенное обезболивание, заносятся в специальную карту, ведущуюся круглосуточно. Любое необходимое изменение терапии (например, изменение концентрации эпидурального раствора или скорости его ведения, изменение дозы при АКП или локаутного интервала) сразу же отмечается в карте. В нашем госпитале используется специальная разработанная с помощью компьютера рабочая карта, которая ведется на каждого пациента, находящегося под наблюдением СОБ (табл. 30-4). В ней указаны имя пациента, место его госпитализации, тип и время проведенной операции, характер проводимого лечения, назначенные препараты, локализация эпидурального катетера (если он введен), скорость инфузии (если проводится эпидуральная аналгезия), показатели по шкале боли за последние 24 ч, а также проявления побочного действия. Такую рабочую карту раздают всем членам бригады СОБ перед началом их работы (утром или вечером), на ней проставляют дату и время. В рабочей карте предусмотрено свободное место для записи другой имеющей значение клинической информации и времени ее обнаружения. (Рабочая карта, пригодная для специфических учреждений, может быть легко разработана с помощью компьютерной программы «spreadsheet», имеющейся в продаже.) Таблица 30-4. Рабочий документ службы по борьбе с острой болью Служба лечения боли BWH отделение анестезиологии 5 апреля 1992 г. От- Имя дел

Номер Возр. Операция Дата Ти Ин- Ско/ Пол п фу- рост зия ь 15 Doe, 10485 63Ж Тотальное 3-IV LIII- Б1/8 6 А Jane 967 протезиLIV Д 2,5 рование коленного сустава 11В Jeffer- 10097 43М Правосто- 1-IV IVI- Б1/8Ф 4 son 654 ронняя тоIVII 5

СЦ Т С 3ДМБ Другое ШБ 1

2

+

После бенадрил зуд про шел

Тот ракотомия 6А Pablic 10574 43Ж Гистерэк- 4-IV АК Мор 2/7/3 1 Jane 980 томия из П фин 0 абдоминального доступа 5С Cala- 10098 32Ж Удаление 1-IV АК » myty 345 кисты яичП Jane ника

+

Тошно та прошла по сле компазина

1/9/C 1 1

Документ заполняется круглосуточно. Обозначения: Б – бупивакаин; Ф – фентанил; Д – демерол. Тип – обычно АКП или локализация катетера (эпидурально). Инфузия – раствор препарата для эпидурального введения или для АКП Скорость – мл/ч для эпидурального введения и требуемая доза – для АКП с локаутным интервалом (мин) при лимите 4 ч или продолжительности инфузии (С) – мг/ч. СЦШБ – словесно-цифровая шкала боли, от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль). Т, С, 3, Д, МБ – соот ветственно тошнота, седация, зуд, угнетение дыхания и моторный блок. Другое место для иных заметок по устранению боли. На момент налаживания АКП заполняются стандартные порядковые листы на каждого больного (табл. 30-5 и 30-6). Это заранее отпечатанные карты, в которых содержатся стандартные сведения о методах устранения побочного действия, об алгоритме наблюдения за больным, процедурах, проведенных СОБ при развитии осложнений, алгоритм назначения опиоидов сестринским персоналом в случае возникновения болей у пациентов, получающих АКП. Последние листы заполняются ежедневно (например, при обновлении раствора для эпидуральной инфузии) по стандартной форме врачебного распоряжения. Таблица 30-5. Типичный лист стандартных назначений для пациента, получающего АКП Общий и женский госпиталь Brigham Учебный филиал медицинского университета Гарварда Аллергия к препаратам Дата Врачебные назначения Время Аналгезия, контролируемая пациентом 1. Во время АКП пациент не должен получать никаких

medwedi.ru

Заметки

других наркотиков, не назначенных сотрудниками СОБ 2. Вид манипуляции-только АКП, если нет иных назначений: 3. Морфин (1 мг/мл патрон на 30 мл) Контроль Меперидин (10 мг/мл-патрон на 30 мл) Контроль Другие ( ) Контроль 4. Начальная интермиттирующая доза при АКП мг 5. Начальный локаутный интервал мин 6. Начальный 4-часовой лимит мг/4 ч 7. Экстренная нагрузочная доза: морфин 1-3 мг каждые 5 мин до 3 раз меперидин 10-30 мг каждые 5 мин до 3 раз 8. Если боли не прошли после трехкратного введения экстренной дозы, титруют АКП, повышая дозировку морфина до 0,5 мг или меперидина до 5 мг Подпись врача ______________ Назначения препаратов могут быть изменены в соответствии с рекомендациями фармацевтического или терапевтического комитета. Важно: быть уверенным в правильности вводимых на пациента данных, не спутать данную карту с другими, каждое назначение необходимо немедленно записывать. При правильном и безошибочном заполнении данной формы переходят к заполнению следующей. (Courtesy of Brigham and Women's Hospital, Boston.) ПРОБЛЕМЫ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ Устранение острой боли, и в частности специфической послеоперационной боли, является одним из наиболее быстро растущих направлений госпитальной анестезиологической службы. Ждут своего разрешения еще множество проблем, касающихся роли анестезии в организации СОБ и обеспечении ее работы (табл. 30-7). Не вызывает сомнений все возрастающая потребность в этой анестезиологической службе. К сожалению, эта потребность часто превышает имеющиеся возможности, так как все еще ощущается недостаток опытного анестезиологического персонала, заинтересованного в ведении больных вне помещения операционной. Во многих областях оплата подобного труда явно неадекватная, несмотря на его большую пользу для пациента. Успешная деятельность СОБ требует четкого взаимодействия между сестринским, хирургическим и анестезиологическим персоналом. Временами затруднения могут возникать, но преодоление их вполне возможно, если будет достигнуто понимание того, что первоочередной задачей является обеспечение наилучшей анестезии для всех больных.

Таблица 30-6. Стандартный лист назначений больным, получающим эпидуральную аналгезию. (Мониторинг апноэ и пульс-оксиметрия проводятся в индивидуальном порядке.) Общий и женский госпиталь Brigham Учебный филиал медицинского университета Гарварда ВРАЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ Аллергия к препаратам ____________________________________________ Дата Время Врачебные назначения Заметки Требования к эпидуральной/интратекальной инфузии опиоидами и/или локальными анестетиками 1 Лечение: 2 Никаких энтеральных или парентеральных наркотиков без за писи анестезиолога 3 Тиленол 325 мг по 1-2 таблетки каждые 3-4 ч 4 Внутримышечно или внутривенно постоянно 5 Слабость в стопах 6 Мониторинг апноэ или пульс-оксиметр 7 Измерять кровяное давление каждые ____________ часа 8 Наркан, ампула с дозой 0,4 мг у постели больного 9 Служебный сигнал (вызов врача) в случаях: а) неадекватная аналгезия; б) систол, давление _________________ , число дыханий _________________ ; в) зуд, тошнота, рвота; г) сонливость или затуманенность сознания; д) трудности с перевязками - кровь или промокание повязки кровью; е) трудности с катетером (не прерывать инфузию из-за отсоеди нения катетера от втулки); ж) нарастание моторного или сенсорного блока; з) сложности с мониторингом апноэ 10 Вызов по коду анестезиолога при неотложных случаях 11 Проверка катетера на сужение каждые 6 ч 12 Проверка кровяного давления каждые 5 мин пятикратно после массивной дозы препаратов Назначения препаратов могут быть изменены в соответствии с рекомендациями фармацевтического или терапевтического комитета. Важно: быть уверенным в правильности вводимых на пациента данных, не спутать данную карту с другими, каждое назначение необходимо немедленно записывать. (Courtesy of Brigham and Womer's Hospital, Boston.)

medwedi.ru

Таблица 30-7. Проблемы, стоящие перед СОБ Возрастающая необходимость и потребность в данной службе Недостаток опытного или заинтересованного персонала Несоответствие в оплате Взаимоотношения сестринского обслуживания и обезболивания Взаимоотношения хирургии и анестезии В настоящее время накопленные знания, имеющееся оборудование и препараты в полной мере обеспечивают большинству пациентов полное обезболивание после операции. К сожалению, предстоит разрешить значительное число чисто практических проблем, прежде чем все пациенты смогут воспользоваться преимуществами уже существующих знаний и технических достижений. Список литературы 1. Cullan CM: An analysis of complaints and complications with patientcontrolled analgesia. p. 139. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990. 2. Ready LB, Oden R, Chadwick HS et al: Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology 68:100, 1988 3. Ready LB, Loper К A, Nessly M, Wild L: Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards. Anesthesiology 75:452, 1991 4. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section: a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988

α2-Агонисты Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) α2-Адренергические агонисты лишь только недавно начали внедряться в клиническую практику. Промышленность уже несколько лет выпускает подобные средства для использования в клинике, но пока еще продолжается накопление опыта применения подобных препаратов. Поэтому было бы желательным представить краткий обзор молекулярной фармакологии, физиологического действия и клинического применения α2-агонистов. Предварительные сведения по фармакологии α2-рецепторов (и по автономной нервной системе в целом) приведены в гл. 3. МОЛЕКУЛЯРНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ α2-Адренергические агонисты можно распределить на следующие три класса: 1) фенилэтиламины (а-метилнорэпинефрин); 2) имидазолины (клофелин, дексмедетомидин) и 3) оксалоацепины (ацепексол). Клофелин (рис. 311) является селективным α2-агонистом с коэффициентом аффинитета 200:1 (α2/ α1) - В модели действия α2-агониста клофелин идентифицируется как частичный агонист. Избирательность дексмедетомидина на порядок выше, чем у клофелина, и он является полным агонистом в отношении α2рецепторов (его называют также суперселективным) [2]. α2-Рецепторы сами по себе являются гликопротеидами с единственной полипептидной цепью. Полипептиды могут проходить через клеточную мембрану в обоих направлениях, накладываясь друг на друга и формируя места для последующих связей. Цитоплазматическая поверхность рецеп торных протеинов образует контактные участки для связывающих молекул или протеин, связывающий гуаниннуклеотид (G-протеин). Этот G-протеин способствует трансмембранной сигнализации, ослабляя эффекторные механизмы типа трансмембранного ионного канала или межклеточного вторично связывающего каскада (рис. 31-2).

Рис. 31.1. Клофелин.

medwedi.ru

Рис. 31-2. Предполагаемые молекулярные механизмы действия α2-агонистов. После связывания α2-агонистами α2-адренорецепторов гуанозиндифосфат (ГДФ) замещается гуанозинтрифосфатом (ГТФ), на а-участке коклюшною токсин-сснситивною гуаниннуклсо-тида, связывающего протеин (Gпротеин). Этот активированный участок может изменить прохождение ионов по проводящему каналу в силу: 1) процессов мембранного разделения и 2) нарушения активности эффекторных ферментов. Последние изменяют скорость генерации вторичных связей и в конечном счете влияют на возможности ионного канала. (По Maze и Tranquilli [3], с разрешения.). ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ОПОСРЕДОВАННЫЕ АКТИВАЦИЕЙ α2-РЕЦЕПТОРОВ Нейроэндокринная система α2-Агонисты способны ингибировать симпатоадреналовый выброс. После введения клофелина отмечают снижение уровня циркулирующего норадреналина, а также падение содержания метаболитов катехоламинов в моче [4]. На здоровых добровольцах было прослежено, что подобная симпатоингибиция является результатом пониженного высвобождения нейротрансмиттеров в области симпатических контактов [5, 6]. Остается неизвестным, является ли это изменение у человека результатом центрального воздействия на симпатический отток или следствием пресимпатической ингибиции нейроэффекторных контактов. У крыс установлено ведущее значение центральных механизмов [7]. α2-Агонисты усиливают высвобождение гормона роста, хотя механизмы этого действия остаются неизвестными [8]. Однако при этом α2-агонисты угнетают выход инсулина, воздействуя непосредственно на островки Лангерганса [9]. Подобное действие очень непродолжительно и не создает клинических проблем [10].

Препараты, относящиеся к имидазолинам, благодаря особенностям своей химической структуры способны угнетать образование стероидных соединений в надпочечниках в значительно большей степени, чем α2-агонисты сами по себе [11]. Таким образом, под действием этих препаратов угнетается также продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе [12]. Сердечно-сосудистая система Постсинаптические α1- и α2-рецепторы присутствуют в гладких мышцах как артерий, так и вен. Они вызывают вазоконстрикцию независимо от иннервации сосудистых стенок. Воздействие α2-агонистов на циркуляцию в венечных сосудах сердца весьма противоречиво и неодинаково у животных разных видов. Установлены значительные видовые различия в наличии и распределении α2адренорецепторов в коронарной системе. Постстенотическая ишемия миокарда, индуцированная при стимуляции симпатических нервов, может быть значительно уменьшена при введении клофелина благодаря его способности подавлять выброс симпатомиметиков с помощью центрально опосредованных механизмов [14]. Предполагают, что α2-агонисты опосредуют высвобождение производимого эндотелием релаксационного фактора, который трудно проследить по коронарной вазоконстрикции in vivo, опосредуемой α2адренорецепторами [15, 16]. Воздействие α2-агонистов на кровоток в других отделах сосудистой системы изучено еще меньше. Гипотензия, вызванная α2-агонистами, вероятнее всего, связана с центральными вазомоторными эффектами [17-19]. Место приложения действия в ЦНС остается спорным. Брадикардия, индуцированная α2-агонистами, возможно, опосредована увеличением барорефлекторной чувствительности [20] и/или пресинаптической ингибицией высвобождения норадреналина в области синапсов [21] и/или вагомиметическим воздействием [22]. Дыхательная система Клофелин относится к лучше всего изученным α2-агонисгам в отношении их влияния на дыхательную систему. При энтеральном приеме клофелин вызывает у здоровых добровольцев смещение вправо реакций вентиляторного и окклюзионного давления на двуокись углерода. Однако подобное воздействие клофелина выражено слабее, чем у других опиоидов. Кроме того, отсутствует синергизм между угнетением дыхания, вызываемым опиоидами и клофелином [23]. Почки α2-Агонисты индуцируют диурез у всех животных, хотя механизмы подобного воздействия у животных разных групп могут быть весьма различными [24-30].

medwedi.ru

Пищеварительная система Секреция слюнных желез сокращается под влиянием α2-агонистов, не исключено прямое влияние этих препаратов на саливацию [21, 31]. Активация пресинаптических α2-адренорецепторов угнетает кислотность желудочного сока в результате подавления опосредованной блуждающим нервом секреторной активности клеток слизистой оболочки желудка [32]. Однако у человека эти препараты не вызывают изменений рН в желудке [33]. α2Агонисты, кроме того, подавляют опосредованную блуждающим нервом двигательную активность желудка и тонкого кишечника [34]. Центральная нервная система α2-Агонисты оказывают седативное действие [35-37]. Мнения относительно пресинаптического [38] или постсинаптического [39] механизма подобного синаптического действия этих препаратов остаются противоречивыми. α2-Агонисты (в частности, обладающие особенно высоким α2аффинитетом, например, дексмедегомидин) проявляют такое же успокаивающее действие, как и бензодиазепины [2, 40]. Действие клофелина проявляется двухфазно. В низких α2-концентрациях он обладает успокаивающими свойствами, но в высоких концентрациях оказывает противоположное влияние, вероятно, с вовлечением α1-механизмов [41]. Другие избирательные α2агонисты (например, гуанабенц или ацепексол) также вызывают парадоксальные реакции на высокие дозы [42]. Больным клофелин назначают в острых случаях при вызывающих тревогу нарушениях. Эффективное действие этого препарата проявляется именно в подобных ситуациях, но при длительном применении прекращается [43]. Механизмы, обусловливающие прекращение действия препатата при его постоянном приеме, остаются неизвестными. Суммарные сведения о физиологическом действии α2-агонистов приведены в табл. 31-1. МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ Schmitt и соавт. [44] первыми продемонстрировали глубокую аналгезию при нейроаксиальном (в желудочки мозга) введении αсимпатомиметиков. Дальнейшие исследования по нейроаксиальному введению α-адренергических агонистов способствовали поиску альтернативных и/или дополнительных агентов в отношении нейроаксиально вводимых опиоидов и их побочного действия. Таблица 31-1. Физиологические реакции, опосредованные α2-агонистами

Реакции

Механизм Нейроэндокринные Снижение медуллярной функции Снижение нейротрансмиттерного выУсиление секреции гормона роста хода Постсинаптическое гипофизарСнижение секреции инсулина Сниное воздействие Непосредственное жение функции коры надпочечников действие на р-клетки Снижение секреции АКТГ Снижение стероидогенеза Сердечно-сосудистые Вазоконстрикция Постсинаптическое действие на гладРасширение венечных сосудов сердца кие мышцы Фактор, высвобождаемый клетками эндотелия Центральный ваГипотензия Брадикардия зомоторный эффект Снижение барорефлекторной чувствительности, пресинаптическая ингибиция высвобождения норадреналина, вагомиметическое действие Респираторные Смещение кривой реакции на СО2 Прямое действие на дыхательные центры в стволе мозга Почечные Усиление диуреза Ингибиция высвобождения антидиурегического гормона, блокада его действия, повышение скорости клубочковой фильтрации Желудочно-кишечные Снижение саливации Ингибиция высвобождения АСН Ингибиция высвобождения АСН Снижение моторики кишечника Центральная нервная система Седация Усиление I и II стадий сна Успокаивающее действие Снижение нейротрансмиссии норадреналина Получены определенные факты, подтверждающие, что аналгезия при назначении α2-агонистов частично опосредована опиоидзависимыми и опиоиднезависимыми механизмами, а также путями нисходящей модуляции (см. гл. 2). Имеются следующие доказательства, подтверждающие, по меньшей мере частичное, вовлечение эндогенных опиоидов: 1) способность налоксона противодействовать опосредованной α2аналгезии [45, 46]; 2) существование перекрестной устойчивости между α2- и опиоидным ноцицептивным эффектом [47-49];

medwedi.ru

3) высвобождение опиоидов при стимуляции α2-рецепторов [50, 51]. В то же время существование опиоиднезависимых анальгетических систем подтверждается недостаточной универсальностью перекрестной устойчивости [52] и неспособностью налоксона ревертировать в определенных условиях аналгезию, опосредованную α2-механизмами [53, 54]. Наиболее важное доказательство в пользу опиоиднезависимой аналгезии заключается в существовании норадренергических путей нисходящей модуляции (см. гл. 2) [55]. Это четко указывает на присутствие α2адренергических рецепторов в задних рогах [56]. Аксоны тел норадренергических клеток, локализующихся в ростровентральном отделе продолговатого мозга и в дорсолатеральном отделе моста, оканчиваются в заднем роге спинного мозга и участвуют в модуляции ноцицептивных процессов [57] (см. гл. 2). Вне зависимости от противоречий, связанных с опиоидзависимыми и опиоиднезависимыми механизмами α2-индуцированной аналгезии, существуют многочисленные доказательства синергизма воздействия α2агонистов и опиоидов на уровне спинного мозга. Omote и сотр. [58] продемонстрировали синергизм взаимодействия между опиоидной аналге-зией, опосредованной дельта-рецепторами, и клофелином на большом числе различных нейронов. В двух исследованиях на крысах было показано усиление анальгетических реакций при введении субанальгетических доз клофелина субарахноидально и морфина обычным путем или тоже субарахноидально [49, 59]. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНАЛГЕЗИИ Общее назначение Дексмедетомидин при общем назначении [60], а также клофелин при субарахноидальном введении [61] снимают ишемическую боль, вызванную наложением жгута. При восстановлении функций у больных после сдавления спинного мозга клофелин для послеоперационной аналгезии назначают в виде продолжительных внутривенных инфузий. Пациенты получали либо солевой раствор, либо клофелин по 5 мг/кг в первый час (нагрузочная доза) и в последующие 12 ч – -по 0,3 мг/кг/ч. У пациентов, получающих клофелин, значительно сокращалась потребность в дополнительном введении морфина. У них реже наблюдалась нестабильность гемодинамики, если поддерживалось состояние преднагрузки [62]. Было также показано, что при трансдермальном назначении клофелина снижается потребность в морфине после операций на брюшной полости [63]. Эпидуральное назначение Эпидурально клофелин впервые был успешно применен у двух пациентов с невропатическими болями [64]. Затем препарат был многократно испы-

тан для устранения послеоперационных болей, у онкологических больных и в акушерстве [35-37, 65-68]. (Использование клофелина для обезболивания после кесарева сечения описано в гл. 23.) Eisenbach и сотр. [35] сообщили об эпидуральном введении клофелина в возрастающих дозах (100-900 мкг) для обезболивания после операций на брюшной полости и протезирования коленного сустава. Наиболее высокие дозы обеспечивали аналгезию более чем на 5 ч без сопутствующего моторного или сенсорного блока. Преходящее седативное действие наблюдалось только после назначения максимальных дозировок и при уровне препарата в крови выше 3,3 нг/мл. Функцию дыхания на фоне эпидурального введения клофелина с помощью провокационных тестов (реакция на СО2) не исследовали, но состав газов артериальной крови не претерпевал изменений при любой дозировке клофелина. Gordth [65] изучал действие эпидурально введенного клофелина в сопоставлении с плацебо у больных после операции торакотомии. Назначение клофелина в дозе 3 мг/кг не уменьшало потребности в дополнительном введении меперидина. При добавлении клофелина (1 мг/кг) к эпидурально вводимому суфентанилу продолжительность аналгезии увеличивалась [66]. Сравнение эпидурального и внутримышечного введения клофелина (2 мг/кг) для обезболивания после ортопедических операций и операций на промежности не выявляло различий между двумя группами больных. Примечательно, что уровень препарата в крови, частота случаев гипотензии, брадикардии и седации оказались одинаковыми при обоих путях введения препарата [67]. Субарахноидальное введение Coombs и сотр. [69] первыми ввели клофелин субархноидально. Назначение 300 мкг препарата вызвало аналгезию длительностью более 18 ч у пациента с терминальной стадией рака. Очень мало исследований посвящено субарахноидальному применению α2-агонистов. Группа французских исследователей применила клофелин для дополнительной спинальной аналгезии вместе с изобарическим бупивакаином [70]. Длительность двухсегментарной регрессии обезболивания при добавлении клофелина в дозе 150 мкг была значительно дольше по сравнению с дополнительным введением адреналина (200 мкг) или солевого раствора. Однако в последующих исследованиях при использовании гипербарического бупивакаина в смеси с адреналином (400 мкг) или с клофелином (150 мкг) не было отмечено разницы в сроках двухсегментарной регрессии [71]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Приведенный обзор данных по аналгезии в клинике совершенно ясно показал, что необходимы еще многие исследования, прежде чем можно будет установить точную роль общего, эпидурального или субарахноидального

medwedi.ru

введения α2-агонистов. Естественно, поиски альтернативных опиоидам нейроаксиальных анальгетиков будут продолжаться, в том числе и в отношении α2-агонистов. Истинная роль последних в качестве анальгетиков еще не осознана, но нет сомнений, что они войдут в арсенал «балансированной» методики обезболивания. Список литературы 1. Nichols AJ, Hieble JP, Ruffolo RR Jr: The pharmacology of peripheral c^ and c^-adreno-receptors. Rev Clin Basic Pharm 7:129, 1988 2. Scheinin H, Virtanen R, MacDonald E et ul: Medetomidine a novel o^adrenoreceptor agonist: a review of its pharmacodynamic effects. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 13:635, 1989 3. Maze M, Tranquilli W. Alpha-2 adrenoreceptor agonists: defining the role in clinical anesthesia. Anesthesiology 74:581, 1991 4. Hokfelt В, Hedeland H, Hansson BG: The effect of clonidine and penbutolol, respectively on cateholamines in blood and urine, plasma renin activity and urinary aldosterone in hypertensive patients. Arch Int Pharmacodyn Ther 213:307, 1975 5. Veith RC, Best JD, Halter JB: Dose-dependent suppression of norepinephrine appearance rate in plasma by clonidine in man. J Clin Endocrinol Metab 59:151, 1984 6. Conway EL, Brown MJ, Dollery CT. No evidence for involvement of endogenous opioid peptides in effects of clonidine on blood pressure, heart rate and plasma norepinephrine in anesthetized rats. J Pharmacol Exp Ther 299:803, 1984 7. Svenson TH, Bunney BS, Aghajanian GK: Inhibition of both noradrenergic and serotonergic neurons in brain by the a-adrenergic agonist clonidine. Brain Res 92:291, 1975 8. Grossman A, Weerasuriyu К, Al-Damluji S et al: o^-Adrenoreceptor agonists stimulate growth hormone secretion but have no acute effects on plasma cortisol under basal conditions. Horm Res 25:65, 1987 9. Angel I, Longer SZ: Adrenergic-induced hyperglycemia in anaesthetized rats: involvement of peripheral a^-adrenoreceptors. Eur J Pharmacol 154: 191, 1988 10. Massara F, Limone P, Cagliero E el al: Effects of naloxone on the insulin and growth hormone responses to a-adrenergic stimulation with clonidine. Acta Endocrinol (Copenh) 103:371, 1983 11. Maze M, Banks S, Daunt D et al: Effect ofdcxmcdetomidine, an imidazoline a-2 adrenergic agonist on steroidogenesis. In vivo and in vitro studies. Eur J Pharmacol 183:2343, 1990 12. Lanes R, Herrera A, Palacios A, Moncada G: Decreased secretion of cortisol and ACTH after clonidine administration in normal adults. Metabolism 32:568, 1983

13. Ruffolo RR Jr: Distribution and function of peripheral a-adrenoreceptors in the cardiovascular system. Pharmacol Biochem Behav 22:827, 1985 14. Heusch G, Schipke J, Thamer V: Clonidine prevents sympathetic initiation and aggravation of poststenotic myocardial ischemia. J Cardiovasc Pharmacol, suppl. 8: S33, 1986 15. Thorn S, Hayes R, Calvete J, Sever PS: In vivo and in vitro studies of a^adrenoreceptor responses in human vascular smooth muscle. J Cardiovasc Pharmacol, suppl. 7:S137, 1985 16. Furchqott RF, Vunhoutte PM: Endothelium-derived relaxing and contracting factors. FASEB J 3:2007, 1989 17. Bousquet P, Schwartz J: a-Adrenergic drugs. Pharmacological tools for the study of the central vasomotor control. Biochem Pharmacol 32:1459, 1983 18. Bousquet P. Feldman J, Bloch R, Schwartz J: The nucleus reticularis lateralis: a region highly sensitive to clonidine. Eur J Pharmacol 69:389, 1981 19. Kuho T, Misu Y: Pharmacologic characterization of the a-adrenoreceptor responsible for a decrease of blood pressure in the nucleus tractus solitarii of the rat. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 317:120, 1981 20. Harron DW, Riddell JG, Shanks RG: Effects of azepexole and clonidine on baroreceptor mediated reflex bradycardia and physiological tremor in man. Br J Clin Pharmacol 20:431, 1985 21. Reid JL, Wing LM, Mathias CJ et al: The central hypotensive effects of clonidine, Studies in tetraplegic subjects. Clin Pharmacol Ther 21 :375, 1977 22. de Jonge A, Tnnmermans PB, van Zwieten PA: Participation of cardiac presynaptic a^ adrenoreceptors in the bradycardic effects of clonidine and analogues. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 317:8, 1981 '3. Bailey PL, Sperry RJ, Johnson GK et al: Respiratory effects of clonidine alone and combined with morphine, in humans. Anesthesiology 74:43, 1991 24. Humphreys MH, Reid I A, Chou LY. Suppression of antidiuretic hormone secretion by clonidine in the anaesthetized dog. Kidney Int 7:405, 1975 25. Kimura T, Share L, Wang ВС, Crofton JT. The role of central adrenoreceptors in the control of vasopressin release and blood pressure. Endocrinology 108:1829, 1981 26. Peskind ER, Raskind MA, Leake RD et al: Clonidine decreases plasma and cerebrospinal fluid arginine vasopressin but not oxytocin in humans. Neuroendocrinology 46:395, 1987 27. Smyth DD, Umemura S, Pettinger WA: a^-Adrenoreceptor antagonism of vasopressin-induced changes in sodium excretion. Am J Physiol 248:F767, 1985 28. Stanton B. Puulisi E, Gellui M: Localization ofc^-adrenoreceptormcdiated increase in renal Na\ K+, and water excretion. Am J Physiol 252:F1016, 1987 29. Strandhoy JW. Role of и-2 receptors in the regulation of renal function. J Cardiovasc Pharmacol, suppi 8:S28, 1985

medwedi.ru

30. Smyth DD, Umemura S, Yarn) E, Pettinger W. Inhibition of renin release by a-adrenoreceptor stimulation in the isolated perfused rat kidney. Eur J Pharmacol 140:33, 1987 31. Walkins J, Fitzgerald G, Zamhoulis С et ul: Absence of opiate and histamine Нд receptor-mediated effects ofclonidine. Clin Pharmacol Ther 28:605, 1980 32. Chenq НС, Gleason ЕМ. Nathan BA et al: Effects of clonidine on gastric secretion in the rat. J Pharmacol Exp Ther 217:121, 1987 33. Orko R, Poutto J, Ghignone E, Rosenherg PH: Effects of clonidine on haemodynamic responses to endotracheal intubation and on gastric acidity. Acta Anaesthesiol Scand 31 :325, 1987 34. Wikherg J: Localization of adrenergic receptors in guinea pig ileum and rabbit jejunum to cholinergic neurons and to smooth muscle cells. Acta Physiol Scand 99:190, 1977 35. Eisenach JC, Lyzak SZ, Viscomi CM: Epidural clonidine analgesia following surgery: phase I. Anesthesiology 71:640, 1989 36. Eisenach JC, Rauck RL, Buzzanelli C, Lysak SZ: Epidural clonidine analgesia for intractable cancer pain: phase 1. Anesthesiology 71 :647, 1989 37. Mendez R, Eisenach JC, Kashtan K: Epidural clonidine analgesia after cesarean section. Anesthesiology 73:848, 1990 38. Zehrowska-Lupina I, Przeyalinski E, Sloniec M, Kleinrok Z: Clonidineinduced locomotor hyperactivity in rats. The role of central postsynaptic receptors. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 297:227, 1977 39. Maze M, Doze VA, Chen BX: Functional antagonism of a^ mediated hypnotic action by a, adrenergic mechanisms in rats, abstracted, FASEB J 2:A1559, 1988 40. Ferrari F, Turloni PL, Margifico V: B-HT 920 antogoniszes rat neophobia in the X-Maze test: a comparative study with other drugs active as adrenergic and dopaminergic receptors. Arch Int Pharmacodyn Ther 298:7, 1989 41. Soderpalm В, Engel J A: Biphasic effects ofclonidine on conflict behavior: involvement of different a-adrenoreceptors. Pharmacol Biochem Behav 30:471, 1988 42. Handley SL, Mithani S: Effects of a-adrenoreceptor agonists and antagonists in a maze-exploration model of "fear"-motivated behavior. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 327:1, 1984 43. Uhde TW, Stein MB, Vittone BJ. et al: Behavioral and physiologic effects of shortterm and long-term administration of clonidine in panic disorder. Arch Gen Psychiatry 46:170, 1989 44. Schmitt H, Le Douraec JC, Petillot N: Antinociceptive effects of some alpha-sympathomimetic agents. Neuropharmacology 13:289, 1974 45. Loomis CW, Jhumandas K, Milne B, Cervenko F: Monoamine and opioid interactions in spinal analgesia and tolerance. Pharmacol Biochem Behav 26:445, 1987

46. Mastrlanni JA, Abbott FV, Kunos G: Activation of central mu-opioid receptors is involved in clonidine analgesia in rats. Brain Res 479:283, 1989 47. Paalzow G: Development of tolerance to the analgesic effect ofclonidine in rats. Cross-tolerance to morphine. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 304:1, 1978 48. Post С, Archer M, Minor BG: Evidence for cross-tolerance to the analgesic effects between morphine and selective o^-adrenoreceptor agonists. J Neural Transm 72:1, 1988 49. Ossipov MH, Sucirez LJ, Spuulding TC: Antinociceptive interactions between alpha-2 adrenergic and opiate agonists at the spinal level in rodents. Anesth Analg 68:194, 1989 50. Farsang С, Varga К, Vajda L et al: β-Endorphin contributes to the antihypertensive effect of clonidine in a subset of patients with essential hypertension. Neuropeptides 4:293, 1984 51. Xie CW, Tang J, Huns JS: Clonidine stimulated the release of dynorphin in the spinal cord of the rat: a possible mechanism for its depressor effects. Neurosci Lett 65:244, 1986 52. Yaksh TL, Reddy SV. Studies in the primate on the analgetic effects associated with intrathecal actions of opiates, alpha-adrenergic agonists and baclofen. Anesthesiology 54:451, 1981 53. Sullivan Af\ Dashwood MR, Dickenson AH: a^-Adrenoreceptor modulation of nociception in rat spinal cord: location, effects and interaction with morphine. Eur J Pharmacol 138:169, 1987 54. Curtis AL, Marwah J: Evidence for a adrenoreceptor modulation of the nociceptive jaw opening reflex in rats and rabbits. J Pharmacol Exp Ther 238:576, 1986 55. Fitzgerald M: Momoamines and descending control of nociception. Trends Neurosci 9:51, 1986 56. Fleetwood-Walker SM, Mitchell R, Hope PJ et al: An a 2 receptor mediates the selective inhibition by noradrenaline of nociceptive responses of identified dorsal horn neurones. Brain Res 334:243, 1985 57. Westlund KN, Bowker RM, Ziegler MG, Coulter JD: Origins and terminations of descending noradrenergic projections to the spinal cord of monkey. Brain Res 292: 1, 1984 58. Omote K, Kifahutu CM, Collins JG et al: Interactions between opiate subtype and alpha-2 adrenergic agonists in suppression of noxiously evoked activity of WDR neurons in the spinal dorsal horn. Anesthesiology 74:737, 1991 59. Drusner K, Fields HL: Synergy between the antinociceptive effects of intrathecal clonidine and systemic morphine in rats. Pain 32:309, 1988 60. Kauppilu T, Kemppuinen P, Tanilu H, Pertovaara A: Effects of medetomidine, an α2-adrenoreceptor agonist, on experimental pain in humans. Anesthesiology 74:3, 1991 61. Bonnet F, Diallo A, Saada M et ul: Prevention of tourniquet pain by spinal isobaric bupivacaine with clonidine. Br J Anaesth 63:93, 1989

medwedi.ru

62. Bernard JM, Lechevalier T, Pinaud M, Passut N: Postoperative analgesia by IV clonidine, abstracted. Anesthesiology 71:A154, 1989 63. Segal IS, Jarvis DJ, Dunccm SR el al: Clinical efficacy of transdermal clonidine during the perioperative period. Anesthesiology 74:220, 1991 64. Tamsen A, Gordh T. Epidural clonidine produces analgesia (letter). Lancet ii:231, 1984 65. Gordh TJr: Epidural clonidine for treatment of postoperative pain after thoracotomy. A double-blind placebo-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand 32:702, 1988 66. Vercauteren M, Lauwers E, Meert et ul: Comparison of epidural sufentanil plus clonidine with sufentanil alone for postoperative pain relief. Anaesthesia 45:531, 1990 67. Bonnet F, Boico 0, Rostaing S et al: Clonidine-induced analgesia in postoperative patients: epidural versus intramusculal administration. Anesthesiology 72:423, 1990 68. Huntoon M, Eisenach JC, Boese P: Epidural clonidine after cesarean section. Appropriate dose and effect of prior local anesthetic. Anesthesiology 76:187, 1992 69. Coombs DW, Sounders RL, Lchance D el al: Intrathecal morphine tolerance: use of intrathecal clonidine, DEDLE, and intraventricular morphine. Anesthesiology 62:358, 1985 70. Racle JP, Benkhadra А, Род JY, Gleizal B: Prolongation of isobaric bupivacaine spinal anesthesia with epinephrine and clonidine for hip surgery in the elderly. Anesth Analg 66:442, 1987 71. Racle JP, Poy JY, Benkhadra A et al: Prolongation of spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine by adrenaline and clonidine in the elderly. Ann Fr Anesth Reanim 7:139, 1988

Руководство ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ Зав. редакцией О. Ю. Шешукова Редактор издательства Е. В. Ярных Художественный редактор С. М. Лымина Технические редакторы Н. М. Гаранкина, Н. В. Сорокина Корректор Л. П. Колокольцева И Б № 6686 ЛР № 010215 от 29.04.97 Сдано в набор 18.07.97. Подписано к печати 16.02.98. Формат бумаги 70 х 100/к;. Бумага офс. № 1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 52,0. Усл. кр.-отт. 52,0. Уч.изд. л. 52,41. Тираж 6000 экз. Заказ № 1746 Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8 ОАО «Можайский полиграфический комбинат» 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.

medwedi.ru