Бронхиальная астма. Учебно-методические рекомендации

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Учебно-методические рекомендации

ПЕНЗА 2003

В учебно-методических рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении бронхиальной астмы. Отдельно представлены вопросы для тестового контроля и ситуационные задачи. Учебно-методические рекомендации предназначены для студентов 4 – 6 курсов медицинских вузов, терапевтов и врачей общей практики.

Р е ц е н з е н т : доктор медицинских наук, профессор кафедры аллергологии и иммунологоии ПИУВ Б.А. Молотилов С о с т а в и т е л и : доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапии медицинского института Пензенского Государственного Университета В.Э. Олейников; доцент кафедры терапии медицинского института Пензенского Государственного Университета Л.А. Бондаренко; старший преподаватель кафедры терапии медицинского института Пензенского Государственного Университета А.С. Герасимова

Одобрено и рекомендовано к изданию методической и редакционноиздательской комиссиями медицинского института Пензенского Государственного Университета.

2

СОДЕРЖАНИЕ 1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………….….4 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ…………………………………………………….……..5 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ………………………………………………….…...5 4. ЭТИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА……………………………….……...6 5. ПАТОГЕНЕЗ………………………………………………………………11 6. КЛАССИФИКАЦИЯ……………………………………………………..14 7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА…………………………………………….17 8. ОСЛОЖНЕНИЯ…………………………………………………………..21 9. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС…………………………………………..21 10. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БА………………………………..23 11. ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БА………………………………..25 – ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ………………..28 – СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БА……………………...33 – ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ……………………………….…36 12. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ………………………………….…42 13. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ПО БА………………………………………….44 14. ЗАДАЧИ…………………………………………………………………...52 15. ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………………….56

3

I. Список сокращений АД – артериальное давление АГ – антиген (аллерген) АС – астматический статус АТ – антитело α - АР – альфа-адренорецепторы β - АР – бета-адренорецепторы БА – бронхиальная астма БАФН – бронхиальная астма физического напряжения БГР – бронхиальная гиперактивность БДП – будесонида пропионат ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения HLA – антигены гистосовместимости лейкоцитов человека ГКС – глюкокортикостероиды ДИ – дозированный ингалятор ДН – дыхательная недостаточность JgA, М, G, Е – иммуноглобулины классов А, М, G, Е ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды IL – интерлейкин МРС – медленно-реагирующая субстанция анафилаксии НПВП (НПВС) – нестероидные противовоспалительные препараты ОГК – органы грудной клетки ОДН – острая дыхательная недостаточность РСО2 – парциальное давление углекислого газа РО2 – парциальное давление кислорода Рg – простогландины ПСВ – пиковая скорость выдоха СД4– субпопуляции лейкоцитов СИТ – специфическая иммунотерапия Th – T – хелперы TNF - туморнекротический фактор (фактор некроза опухоли) SatO2 – сатурация кислорода FiO2 – концентрация кислорода в кислородовоздушной смеси ФВД – функция внешнего дыхания ХЛС – хроническое легочное сердце ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений

4

II. Определение Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы, а именно: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Главный отличительный симптом БА – полная обратимость обструкции (спонтанная или под влиянием лечения) III.

Эпидемиология

Бронхиальная астма (БА) – одна из самых актуальных медикосоциальных проблем, имеющая важное практическое значение. По распространенности, тяжести течения, сложности диагностики и терапии, затратам на лечение данная нозология занимает ведущее место среди других хронических неинфекционных заболеваний. В разных странах БА болеют от 4 до 35% населения. В России заболеваемость варьирует от 1 до 10%, в некоторых промышленных районах до 30%. В последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается рост заболеваемости БА и тенденция к ее более тяжелому течению. БА чаще страдает городское население, проживающее в индустриальных районах. В половине случаев БА начинается в детстве и в 60 – 80% случаев продолжается в зрелом возрасте. Эти данные не отражают истинную распространенность заболевания т.к. многие люди, имеющие проявления болезни, по разным причинам не обращаются в медицинские учреждения. Другой причиной низкого показателя заболеваемости является поздняя диагностика БА. Согласно данным официальной медицинской статистики РФ БА легкого течения имеют 20% больных, течение средней степени отмечается у 70%, а тяжелое у 10% больных. Показатель смертности при БА в РФ не высок и составляет 1:100000 больных БА. Причины смерти от астмы по данным ВОЗ: - развитие анафилаксии;

5

- гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры бронхов; - спонтанный пневмоторакс; - тромбоз ветвей легочной артерии; - нарушение сердечного ритма, обусловленные нарастающей гипоксемией, гиперкапнией и дисбалансом электролитного состава крови; побочным действием лекарственных средств (больших доз β2 –АГ) - декомпенсированное легочное сердце; - инфаркт миокарда, острая коронарная смерть. В настоящее время не существует полного понимания БА как заболевания с четко определенным патогенезом, естественным развитием болезни, клинической картиной, прогнозом, исходом. Напротив, по мере изучения данной проблемы исследователи приходят к выводу, что БА – гетерогенное заболевание как в плане патогенеза, так и клинических вариантов. IV. Этиология, факторы риска БА – мультифакторное заболевание, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов на широкий круг раздражителей (иммунологических, инфекционных, физических и др.), формирующаяся в результате суммации внутренних дефектов и внешних патогенных факторов. Выделяют следующие группы факторов развития БА: I. Предрасполагающие – обусловливают склонность индивидуума к болезни, включая состояние атопии (например, пищевую аллергию) и отягощенную наследственность. II. Причинные факторы сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают заболевание (ингаляционные аллергены и химические сенсибилизаторы). III. Факторы усугубляющие – способствуют развитию обострения БА и повышают склонность к ее формированию (например, курение, загрязнение воздуха, ОРВИ, характер питания). IV. Триггеры – факторы запуска болезни. Они сами по себе не могут вызвать БА, но если она есть – способны привести к ее обострению (например, физическая нагрузка, холодный воздух, раздражающие аэрозоли, запахи, эмоции и т.п.). Кроме того, все факторы риска развития БА могут быть классифицированы на:

6

1) внутренние (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее; 2) внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению или длительному сохранению симптомов болезни. Потенциальные факторы риска для БА Таблица №1. ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ • Генетическая предрасположенность • Атопия • Гиперреактивность дыхательных путей • Пол • Расовая / этническая принадлежность ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей Домашние аллергены • Домашняя пыль • Аллергены животных • Аллергены тараканов • Грибы Внешние аллергены • Пыльца • Грибы Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение • Пассивное курение • Активное курение Воздушные поллютанты • Внешние поллютанты • Поллютанты помещений Респираторные инфекции Социально-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарство Ожирение Факторы, которые провоцируют обострение БА и / или являются причиной сохранения симптомов

7

Домашние и внешние аллергены (см. выше) Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты Респираторные инфекции Физическая нагрузка и гипервентиляция Изменение погодных условий Двуокись серы Пища, пищевые добавки, лекарства Чрезмерные эмоциональные нагрузки Курение (активное и пассивное) Ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо аллергической сенсибилизации (т.е. атопии, определяемой как выработка повышенного количества Jg E в ответ на воздействие внешних аллергенов), гиперреактивность дыхательных путей, пол и расу. Внешние факторы модифицируют вероятность того, что БА разовьется у предрасположенных к этому людей. Эти факторы включают аллергены, профессиональные сенсибилизаторы, курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции, диету, социально-экономический статус и число членов семьи. Наследственная отягощенность по БА – относительно специфичный, но не высокочувствительный критерий для прогнозирования риска развития заболевания. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу через многие гены и составляет 50%. Если болен один из родителей, риск развития БА у потомства 25%, если оба родителя – риск возрастает до 75%. Семейная предрасположенность к БА – результат совместрого действия генетической и внешнесредовой составляющих, и вклад любой из них различен в каждом конкретром случае. Действие факторов внешней среды значительно модифицирует действие генетических факторов. Причем для проявления того или иного клинического признака БА могут быть актуальны разные средовые факторы. К наиболее значимым для БА наследственным признакам относятся атопия – предрасположенность к Jg E-опосредованному ответу на антигены, бронхиальная гиперреактивность (БГР) на физико-химические воздействия и воспаление, лежащее в основе патогенеза данного заболевания. Генетические факторы – это маркеры крови, система HLA антигенов, поражение симпатической нервной системы (снижение мукоцилиарного клиренса и тонуса β2-АР на фоне повышения тонуса парасимпатической нервной системы).

8

В настоящее время расшифрованы многие гены, ответственные за различные признаки: • Гены атопии – СД-14, IL-4, IL-5, IL-13, IL-4RA и др., определяющие уровень общего и специфических JgE в крови, положительные кожные аллергопробы и RAST (радиоаллергосорбентные тесты). • Гены бронхиальной гиперреактивности – ADRB2, RANTES, HLADR, TNF, IL-5, IL-9 и др. Запускаются холинергическими стимулами, холодным воздухом, физической нагрузкой, аллергенами, ОРВИ. Определяют повышенную бронхиальную реактивность. Гиперреактивность бронхов тесно связана с уровнем Jg E и воспалением. • Гены воспаления – PAFAH, FLAP, CC16, LTA, TNF, RANTES, IL-5 и др. Включаются при недостатке защитных факторов, определяют уровень медиаторов и клеток воспаления в биологических жидкостях. Соотношение генетических и средовых факторов в развитии БА Таблица №2 Генетический компонент (подСредовой компонент верженность) ≈ 60% ≈ 40% Гены предрасположенности Факторы внешней среды - Аллергены - Гены атопии - Поллютанты - Гены БГР - Ирританты - Гены легочной функции - Триггеры - Гены воспаления - Адъюванты - Гены биотрансформации и т.д. и т.д. Факторами риска развития БА являются возраст родителей (у матери старше 40 и моложе 20 лет возрастает риск рождения ребенка больного БА), недоношенность ребенка, искусственное вскармливание. В основе – врожденные биологические дефекты (бронхопульмональная дисплазия, патология носа и синусов, недостаток JgA, M, T-супрессоров и неполноценность их функции, изменения ферментативной системы и т.д.). В детском возрасте мальчики болеют БА чаще, чем девочки. Однако вероятность повышенного риска развития БА для мальчиков не связана с полом, а вызывается более узким просветом дыхательных путей, повышенным тонусом бронхиального дерева и более высоким уровнем JgE у мальчиков, что способствует повышенной бронхиальной обструкции в ответ на различные раздражители. Это различие исчезает к 10 годам, когда отноше-

9

ние диаметр/длина бронхов становится одинаковым в обеих половых группах. В пубертатном периоде и в дальнейшем БА развивается чаще у девочек. Распространенность БА у взрослых выше среди женщин, чем среди мужчин. Аспириновая форма БА чаще встречается у женщин. Из внешних факторов наиболее важное значение придается аллергенам и профессиональным сенсибилизаторам. Они могут первоначально сенсибилизировать дыхательные пути, провоцировать начало БА и в дальнейшем поддерживать развитие заболевания, вызывая появление астматических приступов или длительное сохранение симптомов. В настоящее время хорошо известны и изучены многие средовые факторы. Эти факторы во многом являются «управляемыми» т.е. их влияние на организм можно предотвратить. Их условно можно разделить на следующие группы: 1) Аллергены - бытовые (домашняя и библиотечная пыль; - аллерген постельного клеща; - эпидермальные (шерсть и перхоть кошек, собак, лошади и др.); - аллергены насекомых (тараканы); - грибы (плесневые и дрожжевые); - пыльца растений; - пищевые (рыба, яйца, молоко, орехи, пищевые добавки, красители – тартразин, консерванты, алкоголь и др.); - лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, β-блокаторы и др.). 2) Инфекции нижних дыхательных путей (вирусы, бактерии, микоплазма, грибки). Вирусы, повреждая слизистую оболочку, вызывают временную потерю ресничек мерцательного эпителия, десквамацию его и некроз. Тем самым они облегчают доступ аллергена к вагальным рецепторам, последующую их стимуляцию, способствуют высвобождению медиаторов, вызывают гиперреактивность бронхов (даже у здоровых людей). 3) Механические и химические факторы – поллютанты, ирританты. Вызывают повышение чувствительности к АГ и гиперреактивность бронхов, особенно на фоне физической нагрузки (пары раздражающих веществ; сигаретный дым; древесная, хлопковая и металлическая пыль; промышленные аэрозоли; поллютанты помещений – оксид азота, окислы азота, окись углерода, формальдегид и др.). Особо следует отметить действие сигаретного дыма (активное и пассивное курение). Курение предрасполагает к увеличению уровня Jg E, сенсибилизации к профессиональным АГ и гиперрективности бронхов.

10

Кроме того, если беременная женщина курит, то нарушается развитие бронхов плода. В последующем у него высок риск развития БА. Табачный дым, исходящий от курильщика (пассивное курение), имеет большее термическое и токсическое воздействие, чем дым, вдыхаемый курящим человеком, и поэтому обладает более сильным раздражающим влиянием на слизистую респираторного тракта. В табачном дыме содержится более 4500 компонентов и частиц, вредно воздействующих на дыхательные пути. 4) Климат, физические и метеорологические факторы (температурные колебания, сырость, колебания барометрического давления и магнитного поля). 5) Нервно-психические, стрессовые воздействия и физическое напряжение ведут к появлению беспокойства и гипервентиляции, которые могут спровоцировать бронхоспазм (сужение бронхов от физического напряжения возникает у 80% больных астмой). 6) Социально-экономический статус. Более высокий уровень распространенности БА и атопических заболеваний в развитых странах и среди обеспеченного населения (влияние стиля жизни). V.

Патогенез

В основе развития БА лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, которые приводят к бронхиальной обструкции. Первичное звено в патогенезе – особая форма хронического, серозноно-десквамативного персистирующего (эозинофильного, не связанного непосредственно с инфекционным процессом) воспаления в бронхах. Воспаление дыхательных путей – комплексный процесс, который начинается с повреждения эпителия, нарушения микроциркуляции и последующего взаимодействия первичных, вторичных эффекторных клеток и их медиаторов. Воспалительный процесс захватывает все слои бронхов: эпителий, базальную мембрану, сосуды и гладкую мускулатуру. Развитие воспаления при БА в большей степени обусловлено медиаторами воспаления. Они высвобождаются из первичных (тучные, эпителиальные, макрофаги) и вторичных (эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты) клеток воспаления, которые мигрируют в просвет дыхательных путей. Первичные (тучные) клетки играют важную роль в формировании немедленной реакции на введение АГ. Вторичные эффекторные клетки запускают хронический воспалительный процесс, с которым связано длительное течение БА. Роль воспалительных медиаторов при БА

11

Клетки Медиаторы I. Первичные клетки: Гистамин, лейкотриепростагландины, Тучные, эпителиаль- ны, аденозин, радикалы ные, макрофаги. свободного кислорода, факторы роста тромбоцитов и фибробластов, брадикинин. II. Вторичные: эозинофилы, Т-лимфоциты, фибробласты, нейтрофилы, базофилы, тромбоциты.

Таблица № 3 Эффекты Бронхоспазм, гиперсекреция мокроты, повышение сосудистой проницаемости, отек слизистой, повреждение и десквамация эпителия, т.е. структурные изменения в бронхах.

Фактор притяжения эозинофилов и нейтрофилов, МРС, катионный белок эозинофилов, фактор агрегации тромбоцитов, катионный белок.

Медиаторы токсически влияют на окружающие ткани и приводят к: - развитию спазма гладких мышц - повышению проницаемости сосудов эпителия бронхов - отеку слизистой бронхов - гиперсекреции слизи - структурным изменениям в бронхах. Медиаторы могут действовать прямо на гладкие мышцы бронхов или опосредованно за счет стимуляции эфферентных нервов в дыхательных путях. Доминирующим при БА является эозинофильный тип воспаления с ростом уровня IL-4 и IL-5 при атопической (экзогенной) БА и IL-2 при эндогенной астме. Центральным звеном в каскаде воспалительных реакций являются Тлимфоциты, которые выделяют цитокины, управляющие активностью других клеток (контролируют функции В-лимфоцитов, участвуют в воспалительных реакциях). В большинстве случаев развитие БА связано с Jg E-опосредованными (атопическими) механизмами. Субпопуляции Т-лимфоцитов (Th1 и Th2), относящиеся к СД4 – лимфоцитам вырабатывают различные цитокины. Th1-хелперы вырабатывают предпочтительно IL-2, стимулирующий пролиферацию Т-лимфоцитов, а также интерферон-γ, ингибирирующий активацию В-лимфоцитов и синтез

12

Jg E , и фактор некроза опухоли (ТNF). Th2- хелперы, активно вовлеченные в патогенез БА вырабатывают IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 и IL-16, ответственные за развитие классической реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточно-опосредованной реакции). IL-5 играет ведущую роль в активации эозинофилов. Центральным цитокином является интерлейкин-4, направляющий дифференцировку Т-клеток вTh2-хелперы и способствующий переключению изотипа В-клеток на синтез Jg E. Основным звеном в индукции иммунного ответа является активация Тлимфоцита антигенами (АГ) посредством вспомогательных клеток (дендритические клетки, которые выполняют антиген-представляющую функцию в дыхательных путях). После поглощения АГ, который на поверхности клеток соединяется с антителом (JgE) , дендритические клетки мигрируют в области высокой концентрации лимфоцитов, созревают и стимулируют поляризацию недифференцированных Т-хелперов в Th1 и Th2хелперы, вырабатывающие определенные цитокины. Происходит взаимодействие Т-лимфоцитов и эозинофилов крови. Лейкотриены, простагландины и фактор агрегации тромбоцитов, являясь метаболитами арахидоновой кислоты, играют важную роль в поздних фазах воспаления и при хронической БА. Вторым звеном в развитии БА является гиперреактивность мускулатуры бронхов – повышенный ответ бронхиального дерева на воздействие разных экзо-и эндогенных стимулов. В основе механизма гиперреактивности дыхательных путей лежит дисфункция нервной регуляции – повышение активности холинергической нервной системы (αАР) и снижение активности β-АР. Взаимодействие клеток воспаления, медиаторов клеток и тканей бронхов сложным образом приводит к гиперреактивности бронхов и формированию четырех типов обструкции: - Острая бронхоконстрикция обусловлена спазмом гладких мышц на фоне опосредованного JgE высвобождения медиаторов из тучных клеток (гистамин, простагландины, лейкотриены) и прямым действием триггеров. - Подострая – за счет отека слизистой и стенки бронхов с сокращением гладкой мускулатуры. - Хроническая – за счет обтурации слизью мелких бронхов. - Необратимая – ремоделирование стенки бронхов (структурные изменения матрикса бронхов) на фоне неадекватного лечения. Дыхательные пути отвечают на ингалированный антиген двумя фазами реакции:

13

I фаза – ранняя астматическая реакция с быстрым развитием бронхоспазма (вследствие выброса медиаторов), через 15 – 20 мин. после воздействия АГ и разрешением в течение часа. Это соответствует I типу аллергических реакций (реагиновый тип) и возникает у лиц с атопической БА. Бронхоспазм легко обратим при ингаляции β2-агонистов. Профилактический прием интала и β2-агонистов блокируют этот бронхоспазм. II фаза – вторичная поздняя астматическая реакция возникает как вторая волна сужения бронхов вследствие воспаления, отека бронхов (неспецифическая гиперреактивность) в течение 4-8 часов после воздействия АГ и продолжается до 12 часов с рецидивами в последующие дни. Ответственна за хроническое воспаление. Соответствует IV типу аллергических реакций (клеточно-тканевому). Доминирует при эндогенной БА. Ее блокируют ГКС. Схематически патогенез БА можно представить следующим образом (рис.1).

Рис. 1. Патогенез БА VI.

Классификация

Для классификации формы БА применимы термины «экзогенная форма» (атопическая, профессиональная при доказанном экзогенном воздействии) и «эндогенная форма» (наличие клинических проявлений БА в отсутствие выявленного экзогенного фактора). Различные варианты БА могут сочетаться у одного больного.

14

В настоящее время используется международная классификация (МКБ10), которая позволяет иметь единую точку зрения на суть патологии. В соответствии с МКБ-10 выделяют 4 формы БА: • J 45.0. Преимущественно атопическая БА (выявлен внешний аллерген) – 5 вариантов. Включаются: аллергический бронхит, ринит с БА, атопическая БА, экзогенная (внешняя) БА и сенная лихорадка с БА. • J 45.1. Неаллергическая БА. Включаются эндогенная (внутренняя, идиопатическая), медикаментозная неаллергическая (например, аспириновая БА). • J 45.8. Смешанная БА (комбинация J 45.0. и J 45.1.). • J 45.9. БА неуточненная. Включаются 2 варианта – астматический бронхит и поздно возникшая БА (дисметаболическая). • J 46. Астматический статус (острая тяжелая астма). Это временный диагноз. Клинико-патогенетические варианты БА: • Атопический (до 20% всех форм БА). Характерен для детей и молодых людей, сопровождается аллергическим ринитом, дерматитом. Эффективна аллергенспецифическая иммунотерапия. (СИТ). • Инфекционно-зависимый вариант (более 50% всех форм БА). Развивается часто после перенесенной пневмонии, ОРЗ, сочетается с гнойно-обструктивным бронхитом. Характерна для пожилых пациентов, курильщиков. • Аутоиммунный. Встречается редко и характеризуется тяжелым, беспрерывно рецидивирующим течением. • Дисгормональный. Имеется ГКС недостаточность и частая ГКС зависимость БА. Развивается нередко у женщин в период климакса или при заболеваниях щитовидной железы, надпочечников. • Нервно-психический (3%). Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами на фоне психических травм и травм головного мозга (в анамнезе). • Выраженный адренергический дисбаланс. Возникает на фоне частых вирусных инфекций, выраженной гипоксемии и бесконтрольного применения в больших количествах β2-агонистов. • Холинергический, ваготонический (10%). Это «влажная» БА – слабо очерчен приступ удушья, имеются обструкция проксимальных отделов, обильная слизистая до 300 мл в сутки, мокрота, брадикардия, потные влажные ладони, стойкий красный дермографизм, хороший эффект от приема М-холинолитиков, частое сочетание БА с язвенной болезнью 12-перстной кишки.

15

• Первично-измененная реактивность бронхов (15%). Протекает в 2 вариантах: - Аспириновая БА (простагландиновый вариант) – 7%. В основе - нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с гиперпродукцией цистеиниловых лейкотриенов. Характерна триада симптомов – полипозный риносинуит, непереносимость НПВП и приступы удушья. Чаще встречается у женщин 30-50 лет. В лечении эффективны антилейкотриеновые препараты. - БАФН – БА физического напряжения (8%), чаще встречается у молодых. В основе – избыточная потеря влаги из дыхательных путей при быстром дыхании. Это вызывает их охлаждение, высвобождение медиаторов и последующий бронхоспазм. Приступ удушья обычно возникает через 6-20 мин. после физической нагрузки. Часто сочетается с атопической БА. Для профилактики используют β2-агонисты короткого действия, кромоны (интал, тайлед). • Пищевая (нутритивная) астма. Выделяют атипичную форму БА, которая характеризуется выраженным сухим надсадным кашлем без приступов удушья – кашлевой вариант БА. Однако в первую очередь БА следует классифицировать по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется по следующим показателям: 1) количество ночных симптомов в неделю; 2) количество дневных симптомов в день и в неделю; 3) кратность примененния β2-агонистов короткого действия; 4) выраженность нарушений физической активности и сна; 5) значения ОФВ1 или ПСВ по отношению к должным или наилучшим значениям; 6) суточные колебания ПСВ. Выделяют 4 степени тяжести течения БА: легкая интермиттирующая (эпизодическая), легкая персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая (таблица № 4). Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения Таблица № 4. Ступень 1: интермиттирующая БА Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц 16

- ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20% Ступень 2: легкая персиструющая БА Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц - ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 = 20-30% Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия - ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30% Ступень 4: тяжелая персистирующая БА Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности - ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должных значений - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30% Больные с интермиттирующей БА – это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергеном, при физической нагрузке или во время ОРВИ. Необходимо отметить, что определение степени тяжести БА по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая БА, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей БА, то у данного пациента диагностируется астма тяжелого течения. VII. Клиническая картина Для БА характерны следующие синдромы: • Бронхообструктивный (удушье и шумное дыхание с наличием свистящих, дистанционных хрипов, связанных с дыханием; снижение ОФВ1).

17

• Бронхопульмональный (кашель, выделение вязкой слизистой мокроты, тяжесть в груди, одышка, гипоксия). • Кардиопульмональный (тахикардия, повышение АД, легочная гипертензия, снижение ударного объема сердца, нарушение сердечного ритма, острая коронарная патология). • Нервно-психический (развивается при длительной гипоксемии и гиперкапнии). Проявляется энцефалопатией – головной болью, сонливостью, иногда агрессивностью, раздражительностью, тремором, эйфорией, неадекватностью поведения. • Аллергический (появление приступа удушья при контакте с аллергеном; положительные кожные и ингаляционные провокационные пробы; крапивница и кожный зуд; эозинофилия крови; в мокроте – эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена). Клиническая картина складывается из периодов обострения и ремиссии. При любом варианте БА основные клинические симптомы одинаковы: - приступ экспираторного удушья, чаще под утро или ночью; - затрудненное свистящее, слышное на расстоянии дыхание; - пароксизм кашля, перерастающий в удушье; - отхождение вязкой стекловидной мокроты, иногда в виде слепков бронхов; - тяжесть в грудной клетке; - одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; - боль в грудной клетке по ходу анатомической линии диафрагмы (за счет утомления диафрагмальной мышцы); - развитие парадоксального дыхания (десинхронизация сокращения диафрагмы с работой мышц верхнего плечевого пояса и межреберных мышц); - бледно-серый цвет кожных покровов, гипергидроз (пот струйкой стекает с лица, шеи, грудной клетки); - при перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опущены на одно ребро, экскурсия легких значительно сокращена; - при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, и над всей поверхностью легких сухие жужжащие и свистящие хрипы, более интенсивные в фазу выдоха; при кашле их количество и звучность резко возрастают. Прогностически неблагоприятно исчезновение сухих хрипов и ослабление дыхание – «немое легкое». В развитии приступа удушья выделяют три периода:

18

I период – предвестников (аура). Симптомы разнообразны (заложенность носа, першение в горле, заложенность в груди, изменение настроения, появвление кашля, головная боль и т.п.). Иногда приступ развивается без предвестников. II период разгара приступа – внезапное появление экспираторного удушья. По степени тяжести обострение БА можно разделить на легкое, средней тяжести, тяжелое и угрожающее жизни. Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и ФВД. Тяжесть обострения БА (критерии обострения). Таблица № 5.

Одышка

Легкое

Средней тяжести

Тяжелое

При ходьбе

При разговоре; у детей плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении

В покое Дети прекращают принимать пищу

Может лежать

Предпочитает сидеть Разговаривает Предложениями Фразами Обычно возбуУровень бодр- Может быть возбужден жден ствования

Сидит наклонясь вперед Словами Обычно возбужден

Остановка дыхания неизбежна

Заторможен или в состоянии спутанного сознания

Увеличена Увеличена Часто > 30 в Частота дыминуту хания Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования: Возраст Нормальная частота дыхания < 2 мес. < 60 в минуту 2-12 мес. < 50 в минуту 1-5 лет < 40 в минуту 6-8 лет < 30 в минуту Обычно нет Обычно есть Обычно есть ПарадоксальУчастие ные движения вспомогагрудной и тельных брюшной стемышц в акте нок дыхания и западение надключичных ямок

19

Свистящие хрипы Пульс (в минуту)

Умеренные, часто только при выдохе <100

Громкие

Обычно громкие

Отсутствие

100-120

>120

Брадикардия

Нормальная частота пульса у детей: грудного возраста 2-12 мес < 160 в минуту дошкольного возраста 1-2 лет < 120 в минуту школьного возраста 2-8 лет < 110 в минуту Может иметься Часто имеется Отсутствие поПарадоксаль- Отсутствует < 10 мм рт. ст. 10-25 мм рт. ст. > 25 мм рт. ст. зволяет предный пульс (взрослые) положить 20-40 мм рт. ст. утомление ды(дети) хательной мускулатуры > 80% Около 60-80% < 60% от должПСВ после ных или наипервого ввелучших индидения бронховидуальных литика в % от значений должного или (<100 л/мин у наилучшего взрослых или индивидуальэффект длится ного значения < 2 ч) Нормальное > 60 мм рт. ст. < 60 мм рт. ст. РаО2 при дыАнализ обычно возможен циахании воздуне нужен ноз хом РаСО2

< 45 мм рт. ст.

< 45 мм рт. ст.

> 45 мм рт. ст. возможна дыхательная недостаточность (см. в тексте) < 90%

91-95% SatO2 % (при > 95 % дыхании воздухом) Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей, чем у взрослых и подростков

Наличие нескольких параметров означает обострение БА. III период – обратного развития (окончания приступа) – больному становится легче дышать, уменьшается потливость, а за тем начинает отходить вязкая мокрота. Приступ длится разное время и может разрешиться спонтанно, либо на фоне лечения. Тяжесть течения БА и тяжесть обострения – разные понятия, хотя имеют много общего. Течение легкой интермиттрирующей БА может сопро-

20

вождаться тяжелыми приступами, при тяжелой персистирующей астме могут развиваться легкие приступы. Вне приступа БА, в начале ее развития, больной чувствует себя практически здоровым. По мере прогрессирования болезни присоединяется эмфизема легких, ухудшается дыхание и появляется одышка при физической нагрузке, а также другие осложнения. VIII. Оосложнения • • • • -

Дыхательные астматический статус (обострение угрожающее жизни) эмфизема легких острая дыхательная недостаточность спонтанный пневмоторакс ателектаз или коллапс легкого (вследствие слизистых пробок) пневмония (при присоединении инфекции) Сердечные ( нередко обусловлены приемом больших доз β2 – агонистов) остановка сердца острый инфаркт миокарда аритмия дистрофия миокарда острое легочное сердце, реже ХЛС Желудочно-кишечные (часто вызваны приемом оральных ГКС) пептическая язва желудка желудочное кровотечение перфорация язвы Метаболические (вызваны приемом ГКС) гипокалиемия стероидный сахарный диабет стероидный васкулит IX. Астматический статус (тяжелое обострение, угрожающее жизни)

Это тяжелое, неотложное состояние, характеризующееся формированием стойкого, интенсивного и длительного обструктивного синдрома (продолжающегося, как правило, более 2-3 часов), резистентного к проводимой терапии. В основе – прогрессирующая блокада β2 – АР и нарушение микроциркуляции, газового состава крови с развитием ОДН. 21

Причины развития АС: - Массивное воздействие аллергена (до 70% случаев). - Передозировка β2 – агонистов (50% случаев АС). - Неадекватное лечение ГКС (позднее начало, неадекватные дозы, короткие курсы, отмена или резкое снижение принимаемой дозы системных ГКС) – в 25% случаев. - Неумение больного быстро купировать приступ удушья. - Несвоевременное обращение за медицинской помощью. - Неправильная оценка тяжести приступа самим больным или врачом. - Назначение препаратов, которые противопоказаны при БА (β - адреноблокаторы, НПВП, препараты раувольфии и др.). - Тяжелые ОРВИ, грипп. Обычно развивается у больных длительно страдающих БА. Критерии тяжелого обострения БА -

Таблица № 6. Угрожающее жизни обострение - ПСВ < 33% от лучших значений - «немое легкое» - цианоз - слабое дыхательное усилие - брадикардия - гипотензия - утомление, «оглушенность» - кома - SatO2 < 92% - РАО2 < 60 мм рт. ст. - РАСО2 – норма или > (N36-45 мм рт. ст.) - РН < 7,35

Тяжелое обострение ПСВ < 50% от лучших показателей Невозможность произнести фразу на одном выдохе ЧСС > 110 в 1′ ЧД > 25 в 1′ SatO2 > 92%

Симптомы, указывающие на переход тяжелого приступа в угрожающий жизни: ♦ появление резистентности к бронходилататорам ♦ появление и нарастание побочных эффектов на бронходилататоры (кардиотоксический - ↑ ЧСС, боли в сердце, тремор и др.) ♦ резкое снижение количества выделяемой мокроты (непродуктивный кашель, вязкая стекловидная мокрота).

22

Выделяют три варианта АС: 1) Метаболический: медленно нарастающая (в течение нескольких дней) обструкция бронхов вследствие их вирусного поражения, передозировок β2 – агонистов или обострения хронического бронхита. 2) Анафилактический: реакция немедленного типа (по типу шока) за счет бронхоспазма (в течение нескольких минут) в ответ на введение препарата – аллергена (β – блокаторы,НПВП и др.), к которому уже имелась повышенная чувствительность. 3) Анафилактоидный: развивается рефлекторный бронхоспазм за 1-2 часа в ответ на воздействие ирританта. В развитии АС выделяют три стадии: Стадии развития АС Таблица № 7. I стадия – приступ долго не купируется, но имеется относительная компенсация. Приступы частые, дыхание в промежутках не восстанавливается, невозможность полного вдоха, резистентность к симпатомиметикам, нарушается отделение мокроты, вынужденное положение – ортопноэ, бледный цианоз, набухание шейных вен, профузный пот, ЧД > 40 в 1′, ЧСС – 120-130 в 1′, ↓ ОФВ1 до 30% должного, утомление дыхательных мышц, возбуждение, страх, масса сухих свистящих хрипов в легких. II стадия – декомпенсации, дальнейшее нарастание обструкции. Главное – нет эффекта от бронхолитиков. Грудная клетка эмфизематозно вздута, дыхание шумное с участием вспомогательной мускулатуры, ЧД > 40 в 1′, «немое легкое», гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 > 60 мм рт. ст.), ЧСС > 140 в 1′, парадоксальный PS, аритмии, заторможенность с эпизодами возбуждения, выраженная потливость. III стадия – кома гипоксемическая, гиперкапническая. Это стадия глубокой ДН. Нарушение ориентировки во времени и пространстве, выраженная гипоксия, судорожный синдром, бред, галлюцинации, потеря сознания, дыхание поверхностное, неритмичное, гипотония, нитевидный PS, тахипноэ, сгущение крови → ДВС-синдром. АС является наиболее грозным осложнением БА.

23

X. Диагностические критерии БА Диагноз БА в 99% случаев ставится по клиническим данным. Диагностика основывается на тщательно собранном анамнезе и субъективной оценке жалоб больного, подтверждается функциональными легочными тестами. 1. Ключевые показатели (основные критерии) для диагностики астмы. Таблица № 8. ♦ Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки, возникающие во время выдоха, особенно у детей. Нормальное дыхание не исключает наличия астмы. ♦ Жалобы на: - кашель, более выраженный в ночное время - повторные эпизоды свистящего дыхания - повторные эпизоды затрудненного дыхания - повторяющееся ощущение заложенности в груди. ♦ Симптомы возникают или усиливаются ночью, приводя к пробуждению больного. ♦ Появление или усиление симптомов при: - физической нагрузке - вирусной инфекции - контакте с шерстью животных - воздействие домашней пыли (из матрасов, подушек, мягкой мебели, ковров и др.) - вдыхании табачного или другого дыма - воздействии пыльцы растений - резком перепаде температур - сильных эмоциях (смехе, плаче) - воздействии аэрозолей, химикатов

24

♦ Обратимое и изменяющееся ограничение воздушного потока, определяемое с помощью пикфлоуметра, если: - ПСВ увеличивается более, чем на 15% через 15-20 мин. после вдыхания быстродействующего β2 – агониста, или - ПСВ отличается более, чем на 20% от утреннего значения при повторном измерении через 12 часов у пациентов, принимающих бронхорасширяющие средства (более, чем на 10% у пациентов, не принимающих бронхорасширяющих средств), или ПСВ уменьшается более, чем на 15% после 6 мин. бега или другой физической нагрузки. • Астма предполагается при наличии одного из перечисленных показате лей. 2.Дополнительное обследование Таблица № 9. ♦ Наличие у больного сопутствующих заболеваний аллергического и неаллергического генеза (атопический дерматит, экзема, крапивница, отек Квинке, риносинусопатия, сенная лихорадка, полипы различной локализации) ♦ Семейный анамнез (наличие у родственников БА или других аллергических заболеваний) ♦ Результаты кожных тестов ♦ Провокационные ингаляционные и нагрузочные тесты ♦ Исследование общего и специфических Jg E ♦ Эозинофилия крови (6-15%) и мокроты ♦ Рентгенография ОГК ♦ ЭКГ XI.

Ведение и лечение больных БА

БА – хроническое заболевание, которое оказывает значительное влияние на больных, их семьи и общество. Хотя БА излечить нельзя, правильное ведение больного позволяет эффективно контролировать заболевание. Успех лечения астмы заключается в: • достижении и поддержании контроля над симптомами болезни; • предотвращении обострений астмы; • поддержании функции легких по возможности близкой к нормальным величинам; 25

• поддержании нормального уровня активности, в том числе физической; • исключении побочных эффектов противоастматических средств; • предотвращении развития необратимой бронхиальной обструкции; • предотвращении связанной с БА смертности; Эти цели достигаются путем: 1) Обучения больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения; Индивидуальное обучение с учетом ступенчатого подхода. Таблица № 10. Цель: Обеспечить пациенту и членам его семьи необходимую информацию и научить пациента, как сохранить удовлетворительное самочувствие и как придерживаться плана лечения, разработанного врачом Ключевые моменты: - развитие партнерства; - понимание непрерывности процесса лечения; - обмен информацией; - всестороннее обсуждение ожидаемых результатов; - обсуждение опасений и страхов; Пациенту необходима информация о: - диагнозе; - разнице между базисными противовоспалительными препаратами и средствами для купирования приступов; - использовании ингаляционных устройств; - профилактике; - признаках, предполагающих ухудшение БА, и действиях, которые необходимо предпринять; - способах мониторирования БА; - том, где и как получить медицинскую помощь. Пациента необходимо обеспечить: - адекватным планом самостоятельного ведения заболевания; - регулярным руководством, повторными осмотрами, поощрением и поддержкой.

26

Профилактика: памятка для пациента. Таблица № 11. Чего мне следует избегать? - активного курения; - пассивного курения; - β-блокаторов (в таблетках или глазных каплях); - аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, которые ранее вызвали нежелательные реакции; - профессиональных веществ (к которым пациент был сенсибилизирован). О чем мне следует задуматься и, по возможности, исключить? Наличие чего принять во внимание? - домашнюю пыль; - другие бытовые аллергены; - неблагоприятные факторы окружающей среды; - пищу и пищевые добавки; - нежелательные факторы в доме; Что мне всегда доступно, если я буду придерживаться необходимого лечения? - нормальная социальная активность; - физическая нагрузка (кроме той, которая проходит в очень неблагоприятной окружающей обстановке); - занятия спортом; Всегда обратите внимание врача на что-либо еще, что, по вашему мнению, может ухудшить течение вашей астмы (например, менструация, алкоголь). 2) Оценки и мониторирования тяжести БА (с помощью записи симптомов и измерения функции легких); 3) Устранения воздействия факторов риска; Наиболее распространенные триггеры астмы и стратегия их исключения Таблица № 12. ТРИГГЕР КАК ЕГО ИЗБЕЖАТЬ Еженедельно стирайте простыни и Аллергены клещей домашней пыли (клещи эти так малы, что не покрывала в горячей воде и сушите видны невооруженым глазом) их в сушильной машинке или на солнце. Используйте плотные наволочки и наматрасники. Уберите ковры, особенно из спален. Замените драпированную мебель на дере27

Табачный дым (независимо от того, курит пациент сам или подвергается пассивному курению) Аллергены шерсти животных Аллергены тараканов Пыльца растений и запыление атмосферного воздуха Плесень Физическая активность

вянную, с виниловым кожаным покрытием Пациентам и родителям больных детей не стоит курить. Избегать табачного дыма. Не держите животных дома, по крайней мере там, где спите. Часто и тщательно убирайте дом. Используйте пестициды, но только в отсутствии пациента. Оставайтесь дома, не открывайте дверей и окон в период максимального запыления. Боритесь с сыростью дома, чаще насухо вытирайте влажные поверхности. Не избегайте физической активности. Появление симптомов можно предотвратить ингаляцией бета-2агониста короткого или пролонгированного действия или кромогликата перед значительной нагрузкой.

4) разработки индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения пациентов; 5) разработки индивидуальных планов купирования обострений; 6) обеспечения регулярного динамического наблюдения. Лечение БА должно быть комплексным. Оно включает медикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима (таблицы 1112). Объем терапии будет определяться стадией, степенью тяжести течения (обострения) и направлено на купирование воспаления и бронхоспазма. Для медикаментозного лечения БА используют два вида лекарственных препаратов: 1. Препараты долговременного контроля БА (для базисной противовоспалительной терапии), профилактические. 2. Препараты для оказания экстренной помощи, быстродействующие, которые купируют возникший приступ удушья или его эквиваленты.

28

Препараты для оказания экстренной помощи • β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) характеризуются быстрым началом эффекта и кратковременной продолжительностью действия. Вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Выпускаются в виде дозированного ингалятора, порошковых ингаляторов и растворов для небулайзера. • Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид). Менее мощные бронходилятаторы, чем β2-агонисты, начинают действовать позже (через 40-60 мин.), усиливают действие β2-агонистов. Выпускается в виде ДИ, раствора для небулайзера. • Системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтительнее – пероральный прием. • Теофиллины короткого действия – бронходилятаторы, которые менее эффективны, чем β2-агонисты, но улучшают функцию дыхательного центра и дыхательной мускулатуры. Быстродействующие препараты (для неотложной помощи). Таблица № 13. Действующее вещество Альбутерол, битолтерол, фенотерол, изоэтарин, пирбутерол, сальбутамол, тербуталин, метапротеренол,

Механизм действия

Бронхорасширяющее

Короткодействующие β2агонисты, адренергики, β2стимуляторы, симпатомиметики

Общее название

Побочные эффекты

Длительное действие

Быстрое действие

Ингаляторы: ре- Ингаля- Ингаляторы же и менее выраторы ++++ жены, чем у таб+ Таблетки леток или сиропа Таблетки или сироп ++ Таблетки или или сисироп роп +/(+) возбуждение сердечно-сосудистой системы, тремор, головная боль, раздражительность

29

Бронхорасширяющее Бронхорасширяющее Бронхорасширяющее

Эпинефрин/адреналин инъекции

Короткодействующие теофиллины, аминофиллины

Антихолинергические

Ипратропиум бромид, окситропиум бромид

(-) Небольшая сухость во рту, неприятный вкус

(++) Тошнота, рвота, при высокой концентрации в крови судороги, тахикардия, аритмия, может быть необходимым определение теофиллина в крови (++) Такие же, как у β2-агонистов, но более выраженные, а также судороги, озноб, лихорадка, галлюцинации

-

++

+/-

+

НЕ рекомендуется для длительного лечения

Обычно не рекомендуется для лечения приступов астмы, если возможно применение β2-агонистов

Профилактические препараты для длительного контроля БА • Ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона пропионат) – самые мощные из существующих противовоспалительных препаратов для длительного лечения астмы. Дозы определяются степенью тяжести БА. Лечение высокими дозами ИГКС назначают через спейсер во избежание побочных эффектов. Дозы ИГКС, рекомендуемые для лечения больных БА Таблица № 14. Препарат Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы мкг/день мкг/день мкг/день Беклометазона дипропионат (фреон)

Менее 500

500-1000

30

Более 1000

Беклометазона дипропионат (без фреона)

Менее 250

250-500

Более 500

Будесонид (турбухалер)

Менее 400

400-800

Более 800

Флютиказона пропионат (аэрозоль)

Менее 250

250-500

Более 500

Флютиказона пропионат (мультидиск)

Менее 250

250-500

Более 500

• Кромоны (кромогликат натрия и недокромил) – ингаляционные противовоспалительные препараты нестероидной структуры для длительного контроля БА. Эффективны для профилактики бронхоспазма, вызванного аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом. • β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, серевент, сальтос и др.). Эффективны для предупреждения ночных приступов удушья. Применяются в сочетании с противовоспалительными препаратами. • Теофиллины пролонгированного действия (теопек, теодур, ретафил, теотард и др.). применяются перорально. Уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. • Системные ГКС применяются постоянно при тяжелом течении БА, курсами при тяжелом обострении.

31

Препараты для длительного поддерживающего лечения

Противовоспалительное Противовоспалительное

Побочные эффекты

Ингаляторы (+) кандидоз полости рта (предотвращается использованием спейсера или полосканием рта). Дозы более 1 мг могут вызывать истончение и шелушение кожи, угнетение надпочечников. Таблетки или сироп (+++) при длительном лечении возможны остепороз, артериальная гипертензия, катаракта, угнетение гипоталамоадреналовой системы, диабет, ожирение, истончение кожи, мышечная слабость.

Минимальные побочные эффекты, возможен кашель при ингаляции

не известны

32

Длительное действие

Быстрое действие Ингаляторы – Таблетки или сироп ++ (через несколько часов)

Противовоспалительное

Кромогликат натрия, кромолин , кромолин натрия, кромоны

Ингаляторы: беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолон Таблетки или сироп: преднизолон, преднизон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон

Недокромил кромоны, недокромил натрия

Кортикостероиды, адренокортикостероиды, глюкокортикоиды

Общее Действующее Механазва- вещество низм ние действия

Ингаляторы +++ таблетки или сироп ++

Таблица № 15.

+

+

-

-

(++) Тошнота, рвота, при высокой концентрации в крови судороги, тахикардия, аритмия, часто необходимо определение теофиллина в крови

Не используются для снятия приступов

Таблетки: (+) возбуждение сердечно-сосудистой системы, беспокойство, тремор, головная боль, гипокалемия

Ингаляторы: ++ Таблетки +/-

Бронхорасширяющее Противоалле ргическое

Пролонгированные таблетки: тербуталин, сальбутамол

Ингаляторы: реже и менее выражены, чем у таблеток

Бронхорасширяющее с точно неизвестным противовоспалительным действием

Пролонгированные β2агонисты симпатомиметики Пролонгированные теофиллины Кетотифен

Ингаляторы: сальметерол, формотерол

+

++

+ у детей

-

Сонливость, увеличение массы тела

• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных препаратов, улучшает ФВД, уменьшают потребность в β2-агонистах короткого действия. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой, при аспириновой БА. • Комбинированные препараты - Серетид-мультидиск (серевент + флютиказона пропинат). Используется в качестве базисной терапии. Обеспечивает высокий контроль над симптомами астмы. - Симбикорт турбухалер (будесонид + формотерол).

33

Ступенчатый подход к лечению БА При лечении БА в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести БА (наименьшая тяжесть соответствует ступени I, а наибольшая – ступени IV – таблица № 4). Такой подход к лечению БА дает возможность контролировать БА минимальным количеством препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступени вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение хорошо контролируется. На каждой ступени необходимо избегать воздействия триггеров. Начинать лечение нужно в соответствии со степенью тяжести астмы (ступенью). Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания Таблица № 16. Для всех ступеней: помимо приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности*, однако не чаще 3-4 раз в день Другие варианты лечения*** Степень тяже- Ежедневный прием препаратов сти** для контроля заболевания Нет необходимости Ступень 1 Интермиттирующая БА**** Ингаляционный ГКС - Теофиллин замедленного Ступень 2 Легкая перси- (200-500 мкг БДП или эквивавысвобождения, или стирующая БА лент) - Кромон или - Антилейкотриеновый препарат Ингаляционный ГКС - Ингаляционный ГКС Ступень 3 Персистирую(500-1000 мкг БДП или эквива(500-1000 мкг БДП или щая БА средней лент) плюс ингаляционный β2эквивалент) плюс теостепени тяжести агонист длительного действия филлин замедленного высвобождения, или - Ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс пероральный β2-агонист длительного действия или - Ингаляционный ГКС (500-100 мкг БДП или эквивалент) плюс антилейкотриеновый препарат

34

ингаляционный ГКС (> 1000 мкг Ступень 4 Тяжелая перси- БДП или эквивалент) плюс стирующая БА ингаляционный β2-агонист длительного действия плюс один или более из следующих препаратов, если это небходимо: - теофиллин замедленного высвобождения - антилейкотриеновый препарат - пероральный β2-агонист длительного действия - пероральный ГКС Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 месяцев следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующегося для поддержания контроля. *

Другими вариантами средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости) являются: ингаляционный антихолинергический препарат, пероральный β2-агонист короткого действия и теофиллин короткого действия. ** См. классификацию степени тяжести в таблице 4. *** Другие варианты лечения перечислены в порядке возрастания стоимости. Сравнительная стоимость препаратов может варьировать в разных странах. **** Пациенты с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать лечение соответственно персистирующей БА средней степени тяжести. Ступень вниз Пересматривайте лечение каждые 3-6 месяцев. Если контроль астмы поддерживается хотя бы 3 месяца, возможно постепенное уменьшение лечения.

Ступень вверх Если контроль астмы не достигнут, перейдите на более высокую ступень. Но сначала проверьте, правильно ли пациент пользуется лекарствами, следует ли советам врача, избегает ли контакта с триггерами.

Лечение, предлагаемое для каждой ступени, является лишь общей рекомендацией. Конкретные планы лечения должны составляться индивидуально для каждого больного.

35

Цель лечения – контроль астмы. Критерии эффективности лечения астмы Таблица № 17. ♦ минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные; ♦ минимальные (нечастые) обострения; ♦отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи; ♦ минимальная потребность (отсутствие) в применении β2-агонистов (по мере необходимости); ♦ отсутствие ограничений активности, в том числе физической; ♦ суточные колебания ПСВ < 20%; ♦ нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ; ♦ минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов. Лечение обострений астмы Обострения обычно происходят вследствие неадекватного базисного лечения или контакта с триггерным фактором. Тяжесть обострения варьирует от легкой до угрожающей жизни больного (таблица 5). Ухудшения обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением. Необходимо измерять ПСВ или ОФВ1 каждый час, при этом первое измерение при возможности нужно сделать до начала лечения. Определение газового состава крови показано больным с ПСВ 30-50% от должного или с тяжелым состоянием после начала лечения. Для выявления осложнений необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки и ЭКГ. Лечение необходимо начинать, не дожидаясь результатов лабораторных и инструментальных исследований, т.к. тяжелые обострения БА являются угрожающими жизни неотложными состояниями. Помощь должна быть оказана немедленно, а лечение безопаснее всего проводить в стационаре или отделении неотложной помощи при стационаре. Важнейшие элементы лечения обострений: • Осведомленность больного о ранних признаках обострения БА и самостоятельное начало лечения пациентом; • Ингаляционные β2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции;

36

• Системные ГКС для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений и при неэффективности ингаляционных β2-агонистов; • Оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии; • Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии. • • • • •

Цели лечения обострения БА: максимально быстрое уменьшение бронхообструкции; уменьшение гипоксемии; максимально быстрое восстановление нормальных показателей ФВД; составление плана, как избежать последующих обострений; обсуждение и создание совместно с больными плана действий в случае будущих обострений.

Современное лечение обострений предусматривает использование следующих средств: 1. Бронхолитиков: β2-агонистов короткого действия с помощью дозированного ингалятора со спейсером или небулайзера. При тяжелом обострении их сочетают с холинолитиками и препаратами теофиллина. 2. Глюкокортикостероидов (через рот или парентерально). Их следует назначать, если: - обострение средней тяжести, ближе к тяжелому; - назначение ингаляционных β2-агонистов короткого действия в начале лечения к улучшению не привело; - обострение развилось, несмотря на то, что больной находился на длительном лечении пероральными ГКС; - для купирования предыдущих обострений требовались пероральные ГКС; - 3 раза в год и более проводились курсы ГКС; - больной находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ); - ранее были угрожающие жизни обострения. 3. Оксигенотерапия (40-60% кислород) до ликвидации гипоксемии. 4. Инфузионная терапия, которая проводится только при дегидратации организма больных.

37

Алгоритм оценки и лечения обострения в зависимости от тяжести Ведение больных с обострением БА*.

Таблица № 18.

Оценить тяжесть ПСВ стойко < 80% от наилучшего индивидуального или должного показателя (в течение 2 дней подряд) или >70%, если нет ответа на введение бронхолитика. Клинические признаки: кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение надключичных ямок. Начальная терапия • Ингаляционный β2-агонист быстрого действия до 3 раз за 1 час

Хороший ответ Легкое обострение Если ПСВ превышает 80% от должного или наилучшего индивидуального значения Ответ на β2-агонист сохраняется в течение 4 ч: • Можно продолжать примененние β2агониста каждые 3-4 часа в течение 24-48 ч.

Неполный ответ Обострение средней тяжести Если ПСВ составляет 60-80% от должного или наилучшего индивидуального значения: • добавить пероральный ГКС; • добавить ингаляционный антихолинергический препарат; • продолжать применение β2-агониста; • проконсультироваться с врачом.

Обратиться к врачу за дальнейшими рекомендациями

Немедленно (в тот же день) обратиться к врачу за рекомендациями

*

Плохой ответ Тяжелое обострение Если ПСВ составляет < 60% от должного или наилучшего индивидуального значения: • добавить пероральный ГКС; • немедленно повторить введение β2-агониста; • добавить ингаляционный антихолинергический препарат; •немедленно перевести больного в отделение неотложной помощи в больнице, по возможности в машине «скорой помощи". В отделение неотложной помощи

Пациенты с высоким риском смерти от БА (см. текст) обязательно должны посетить врача после первоначального лечения. Может потребоваться дополнительная терапия. Обострение астмы легкой степени можно купировать на дому, если у больного есть план лечения и действий при астме.

38

Приступы астмы средней тяжести и тяжелой, как правило, требуют оказания больному квалифицированной помощи в медицинских учреждениях. Лечение больных с обострением БА с стационаре*.

Таблица № 19.

Начальная оценка (см. табл. 5 и 18) • Анамнез, физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыхании, частота сердечных сокращений, частота дыхания, ПСВ или ОФВ1, SatO2, у крайне тяжелых больных – газы артериальной крови, по показаниям – другие анализы).

Начальная терапия • Ингаляционный β2-агонист быстрого действия, обычно через небулайзер, одна доза каждые 20 мин. на протяжении 1 ч. • Ингаляция кислорода до достижения SatO2 ≥ 90% (у детей – 95%). • При отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно принимал пероральные ГКС, или если имеется тяжелый приступ – системные ГКС. • При обострении седативная терапия противопоказана.

Повторить оценку ПСВ, SatO2, при необходимости другие анализы

Приступ средней тяжести • ПСВ 60-80% от должного или наилучшего индивидуального значения. • Физикальное обследование: симптомы умеренно выражены, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. • Ингаляционный β2агонист и ингаляционный антихолинергический препарат каждые 60 мин. • Обсудить вопрос о назначении ГКС. • При наличии улучшения продолжать лечение 1-3 ч.

Тяжелый приступ • ПСВ < 60% от должного или наилучшего индивидуального значения. • Физикальное обследование: резко выражены симптомы в покое, западение надключичных ямок. • Оценка анамнеза: пациент из группы высокого риска. • Отсутствие улучшения после начальной терапии. • Ингаляционный β2-агонист и ингаляционный антихолинергический препарат. • Кислород. • Системный ГКС. • Возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение β2-агониста. • Возможно внутривенное введение метилксантинов. • Возможно внутривенное введение сульфата магнезии.

39

Хороший ответ • Улучшение сохраняется в течение 60 мин. после последнего введения препаратов. • Физикальное обследование: норма. • ПСВ > 70%. • Нет дистресса. • SatO2 > 90% (у детей 95%)

Неполный ответ в пределах 1-2 ч • Оценка анамнеза: пациент из группы высокого риска. • Физикальное обследование: симптомы от слабо выраженных до умеренных. • ПСВ < 70%. не • SatO2 улучшается

Неудовлетворительный ответ в пределах 1 часа • Оценка анамнеза: пациент из группы высокого риска. • Физикальное обследование: симптомы резко выражены, сонливость, спутанность сознания. • ПСВ < 30%. • рСО2 > 45 мм рт. ст. • рО2 < 60 мм рт. ст.

Выписка домой • Продолжить лечение ингаляционным β2-агонистом. • В большинстве случаев – обсудить вопрос о назначении пероральных ГКС. • Обучение больного: правильный прием препаратов, пересмотр плана лечения, тщательное наблюдение врача.

Продолжение лечения в стационаре • Ингаляционный β2агонист ± ингаляционный антихолинергический препарат. • Системный ГКС. • Кислород. • Возможно внутривенное введение метилксантинов. • Мониторинг ПСВ, пульса, SatO2, концентрации теофиллина.

Перевод в отделение реанимации/ интенсивной терапии • Ингаляционный β2агонист + ингаляционный антихолинергический препарат. • Внутривенные ГКС. • Возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение β2агониста. • Кислород. • Возможно внутривенное введение метилксантинов. • Возможно интубация и ИВЛ.

Улучшение

Нет улучшения

Выписка домой • Если ПСВ > 60% от должных или наилучших индивидуальных величин и сохраняется при проведении пероральной или ингаляционной терапии.

40

Перевод в отделение реанимации / интенсивной терапии •Если через 6-12 час. улучшения нет.

Оценка состояния проводится каждые 15-30 мин. Предпочтительным лечением являются ингаляционные β2-агонисты в высоких дозах и системные ГКС. Если ингаляционных β2-агонистов нет, вводить внутривенно аминофиллин, см, текст. *

Лечение астматического статуса Основные компоненты – бронходилятаторы, ГКС и кислородотерапия. Медикаментозная терапия АС. Таблица № 20. Препарат

Дозирование Препараты I линии I. Ингаляционные β2-агонисты: - сальбутамол Ингаляции с помощью небулайзера по 2,5 мг (либо с помощью комбинации спейсер – дозированный ингалятор по 400 мкг) 3 дозы в течение часа, каждые 20 мин. Титровать дозу в зависимости от эффекта. - тербуталин Также, но дозы выше в 2 раза по сравнению с сальбутамолом. - фенотерол Так же, но дозы ниже в 2 – 2,5 раза по сравнению с сальбутамолом. II. ГКС: - метилпреднизолон 40 – 125 мг каждые 6 ч. внутривенно - гидрокортизон 125 – 200 мг каждые 6 ч. внутривенно - преднизолон 60 – 80 мг per os или 360 – 420 мг внутривенно. III. Кислород 1 – 4 л/мин., титровать до достижения Sat O2 > 90% Препараты второй линии I. Метилксантины: Нагрузочная доза 5 –6 мг/л в течение 30 мин., - аминофиллин поддерживающая доза 0,5 – 0,9 мг/кг/час. Титровать дозу для достижения сывороточного уровня 10 –15 мг/л. Ингаляции через небулайзер 0,5 мг каждые 6 II. Антихолинергические препарач. ты: - ипратропиум бромид III. Парентеральные β2-агонисты: - сальбутамол Медленная инфузия 0,5 мг/час - адреналин Подкожно 0,3 мл 1:1000 раствора, 3 дозы через 20 мин., затем через 4 – 6 ч.

Альтернативная терапия – гелиокс. Это смесь гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%. Позволяет снизить сопротивление потоку в

41

дыхательных путях, что ведет к снижению работы и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры. При отсутствии эффекта от консервативной терапии – респираторная поддержка – ИВЛ и неинвазивная вентиляция легких. -

Абсолютные показания к респираторной поддержке. Остановка дыхания или угроза остановки дыхания. Нарушение сознания (сопор, кома). Нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 70 мм рт. ст., ЧСС < 50 или >160 в 1 минуту), парадоксальный пульс. Утомление, «истощение» больного. Рефрактерная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,6).

Лечение должно проводиться до полного исчезновения симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должного или наилучшего для больного. Показано дальнейшее наблюдение за состоянием больного амбулаторно. Необходимо провести образовательный курс. Одно из центральных мест в лечении БА в настоящее время занимает образовательная программа для больных и диспансерное наблюдение. XII. Диспансерное наблюдение 1. Бронхиальная астма легкой и средней степени тяжести. Осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР- врачом, стоматологом, гинекологом – 1 раз в год. Общий анализ крови, мокроты, спирография 1-3 раза в год, ЭКГ – 1 раз в год, рентгенография ОГК 1 раз в год. Аллергологическое обследование – по показаниям. Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание – 1 раз в 7-10 дней; иглорефлексотерапия, неспецифическая десенсибилизация – 2 раза в год; лечебный микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение; исключение контакта с аллергеном; специфическая десенсибилизация по показаниям; дыхательная гимнастика. 2. Тяжелое течение бронхиальной астмы. Осмотр терапевтом 1 раз в 1-2 месяца, пульмонологом, аллергологом –1 раз в год; обследования те же, что и для бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести, но кортикозависимым больным 2 раза в год проводится анализ мочи и крови на содержание глюкозы. Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание – 1 раз в 7-10 дней; безаллергенная диета, гипосенсибилизирующая терапия,

42

дыхательная гимнастика, физиотерапия, психотерапия, гало- и спелеотерапия, массаж, фитотерапия, бронходилататоры. В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести бронхиальной астмы необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть бронхиальной астмы, способы самостоятельного купирования приступа удушья, ситуации, когда необходимо вызвать врача, индивидуальные триггеры астмы, которых следует избегать, признаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости, индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.

43

XIII. Тестовые вопросы по БА 1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – ЭТО: 1. Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой (спонтанно или под воздействием лечения) обструкцией и феноменом гиперреактивности бронхов. 2. Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующиеся частично обратимой обструкцией под воздействием лечения. 3. Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся необратимой обструкцией бронхов. 2. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ЧАЩЕ НАЧИНАЕТСЯ БА? 1. До 30 лет 2. До 40 лет 3. До 60 лет 4. Старше 60 лет. 3. НАЗОВИТЕ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РАЗВИТИЮ БА ФАКТОРЫ: 1. Химические вещества. 2. Курение. 3. Физическая нагрузка. 4. Атопия и отягощенная наследственность. 4. НАЗОВИТЕ ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ БА: 1. Аллергены. 2. Холодный воздух. 3. Наследственность. 4. Все перечисленное. 5. НАЗОВИТЕ УСУГУБЛЯЮЩИЕ ОБОСТРЕНИЕ БА ФАКТОРЫ: 1. Курение. 2. ОРЗ. 3. Аэрополлютанты. 4. Все перечисленное. 6. ЧТО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННОГО ОТНОСИТСЯ К ТРИГГЕРАМ: 1. Физическая нагрузка. 2. Холодный воздух. 3. Эмоции. 4. Все перечисленное 7. К ЭКЗОГЕННЫМ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ ОТНОСЯТ ВСЕ, КРОМЕ: 1. Бытовые аллергены. 2. Лекарственные препараты (НПВС).

44

3. Врожденные биологические дефекты. 4. Механические и химические факторы. 8. К ЭНДОГЕННЫМ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ ОТНОСЯТ ВСЕ, КРОМЕ: 1. Наследственная предрасположенность (атопия). 2. Пищевые аллергены. 3. Генетические факторы. 4. Гиперреактивность бронхов. 9. ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БА ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО: 1. Бактериальные. 2. Эозинофильным. 3. Вирусным. 4. Нейтрофильным. 10. НАЗОВИТЕ ОСНОВНЫЕ КЛЕТКИ-МИШЕНИ ПРИ БА: 1. Эозинофилы. 2. Тучные клетки. 3. Т-лимфоциты. 4. Все перечисленное 11. ОСНОВНЫМИ МЕДИАТОРАМИ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ БА ЯВЛЯЮТСЯ, ВСЕ КРОМЕ: 1. Гистамин 2. Интерлейкины (IL) 3. Простагландины 4. Ацетилхолин 12. ВЫРАБОТКА КАКИХ АНТИТЕЛ ПРОИСХОДИТ В ОТВЕТ НА ПОПАДЕНИЕ АЛЛЕРГЕНА ПРИ АТОПИЧЕСКОЙ БА? 1. JgA 2. JgE 3. JgM 4. JgG 13. ПО КАКОМУ ТИПУ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ПРОТЕКАЕТ ЭНДОГЕННАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА? 1. По клеточно-тканевому (ГЗТ, IV тип) 2. Jg E- опосредованные (I тип) 3. Иммунокомплексному 4. Все перечисленное 14. ПРИСТУП БА СВЯЗАН С: 1. Спазмом гладкой мускулатуры мелких бронхов 2. Отеком слизистой оболочки мелких бронхов 3.Обтурацией мелких бронхов мокротой 4. Наличием всех перечисленных механизмов

45

15. ДЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ: 1. Эпизоды свистящих хрипов 2. Приступы удушья 3. Боль в области сердца 4. Кашель 16. ДЛЯ АТОПИЧЕСКОЙ БА ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ: 1. Начало заболевания в детском и молодом возрасте 2. Приступы астмы возникают на фоне хронических заболеваний легких 3. Положительный аллергологический семейный анализ 4. Приступы удушья возникают внезапно 17. ДЛЯ ЭНДОГЕННОЙ ФОРМЫ БА ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ: 1. Бронхиальная обструкция возникает исподволь, постепенно нарастает 2. Начало болезни в зрелом возрасте 3. Наличие чувствительности к инфекционным аллергенам 4. Часто аллергия к домашней пыли 18. ДЛЯ АСТМЫ ФИЗИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ ХАРАКТЕРНО: 1. Развитие приступа удушья на прием аспирина 2. Развитие приступа удушья через 5-10 минут после физической нагрузки 3. Развитие приступа удушья при перемене температуры воздуха 4. Все перечисленное 19. ПРИ АСПИРИНОВОЙ ФОРМЕ БА СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ ПРИЕМА: 1. Анальгина 2. Аспирина 3. Ортофена 4. Всего перечисленного 20. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ АТОПИЧЕСКОЙ БА У ВЗРОСЛЫХ ЯВЛЯЕТСЯ: 1. Продукты питания 2. Домашняя пыль 3. Инфекции 4. Вирусы 21. НАЗОВИТЕ ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БА (ВСЕ, КРОМЕ): 1. Жалобы и тщательно собранный аллергологический анамнез Rи графия ОГК 2. Клинические симптомы БА

46

3. Снижение показателей ОФВ1 и ПСВ, обратимость обструкции после бронходилатационной пробы > 15%, вариабельность суточной обструкции > 20%. 22. К ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ БА ОТНОСИТСЯ ВСЕ, КРОМЕ: 1. Аллергологическое обследование (аллергопробы и провокационные тесты) 2. Исследование общего и специфических Jg E 3. Общий анализ мокроты (зозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана). 4. Определение ОФВ1 23. ДЛЯ ЛЕГКОЙ ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ АСТМЫ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ: 1. Симптомы астмы возникают эпизодически, менее 1 раза в неделю, а ночные симптомы реже 1-2 раза в месяц. 2. Симптомы астмы чаще 1-2 раз в неделю. 3. Отсутствие нарушения активности и сна. 4. ОФВ1>80% от должного. 24. ДЛЯ ЛЕГКОЙ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ АСТМЫ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ: 1. Симптомы астмы 1 раз в неделю. 2. Симптомы астмы более 1 раза в неделю. 3. Обострения нарушают активность и сон. 4. ОФВ1<80%. 25. ДЛЯ БА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ: 1. Ежедневные симптомы астмы. 2. Симптомы астмы 1 раз неделю. 3. Ночные симптомы более 1 раз в неделю. 4. ОФВ1-60-80%. 26. ДЛЯ ТЯЖЕЛОЙ БА ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ: 1. Ограничение физической активности. 2. Ежедневные симптомы астмы, частые обострение. 3. ОФВ1<60%. 4. ОФВ1 - 60-80%. 27. ПРИ ЛЕГКОЙ БА СУТОЧНАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ПСВ СОСТАВЛЯЕТ : 1. Менее 20%. 2.20%. 3.20-30%. 4.Более 30%.

47

28. ПРИ БА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ СУТОЧНАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ПСВ СОСТАВЛЯЕТ: 1. Менее 20%. 2. 20%. 3. 20-30%. 4. Более 30%. 29. ПРИ ТЯЖЕЛОЙ БА СУТОЧНАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ПСВ СОСТАВЛЯЕТ: 1. Менее 20%. 2. 20%. 3. 20-30%. 4. Более 30%. 30. К ДЫХАТЕЛЬНЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ БА ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ: 1. Астматический статус (обострение угрожающее жизни). 2. Острая дыхательная недостаточность. 3. ХЛС. 4. Спонтанный пневмоторакс. 31. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БА. 1. Остановка сердца. 2. Острый ИМ. 3. Аритмии. 4. Все перечисленное. 32. НАЗОВИТЕ ОСНОВНУЮ ПРИЧИНУ РАЗВИТИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА (ОБОСТРЕНИЯ, УГРОЖАЮЩЕГО ЖИЗНИ). 1. Массивное воздействие аллергенов. 2. Передозировка ß2-адреномиметиков. 3.Резкое снижение или отмена ГКС. 4. Все перечисленное. 33. ПРИ ОБОСТРЕНИИ УГРОЖАЮЩЕМ ЖИЗНИ (АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ) ПСВ СОСТАВЛЯЕТ: 1.50%. 2.<50%. 3. > 50%. 4. < 33%. 34. ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ В ЛЕГКИХ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ: 1. Жесткое дыхание, свистящие хрипы. 2. Ослабленное дыхание, свистящие хрипы. 3. «Немое легкое».

48

4. Везикулярное дыхание. 35. НАЗОВИТЕ АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА НА ИВЛ ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ (ВСЕ, КРОМЕ): 1. Остановка дыхания. 2. Острая почечная недостаточность. 3. Нарушение сознания (кома, сопор). 4. Утомление, «истощение» больного. 36. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА БА? 1. ß2-агонисты. 2. ß2-адреноблокаторы. 3. Ганглиоблокаторы. 4. Муколитические препараты. 37. КАКОЙ СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БА?: 1. Внутривенный. 2. Ингаляционный. 3. Внутримышечный. 4. Пероральный. 38. ПРЕИМУЩЕСТВА ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ: 1. Простота и доступность использования. 2. Минимум системных побочных эффектов. 3 .Доставка препарата непосредственно в «шоковый орган». 4. Все перечисленное. 39. К ß2-АГОНИСТАМ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ : 1. Сальбутамол. 2. Фенотерол. 3. Сальметерол. 4.Тербуталин. 40. К АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ ОТНОСИТСЯ: 1. Сальбутамол. 2. Ипратропиум бромид. 3. Кромогликат натрия. 4. Формотерол. 41. ХАРАКТЕРНЫМИ ЧЕРТАМИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ЯВЛЯЮТСЯ (ВСЕ, КРОМЕ ОДНОГО): 1. Резистентность к симпатомиметикам. 2. Нарушение дренажной функции. 3. Анемия. 4. Прогрессирующая гипоксия.

49

42. КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ ПОКАЗАН ДЛЯ: 1. Снятия приступа удушья. 2. Профилактики приступа удушья. 3. Лечения тяжелой астмы. 4. Всего перечисленного 43. ПРЕПАРАТАМИ ДЛИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ БА ЯВЛЯЕТСЯ: 1. β2 – агонисты. 2. Ингаляционные ГКС. 3. Метилксантины. 4. Отхаркивающие препараты. 44. КРОМОНЫ (КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ И НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ) ОТНОСЯТСЯ: 1. ГКС. 2. Стабилизаторам мембран тучных клеток 3. Бронхорасширяющим препаратам. 4. Отхаркивающим препаратам. 45. ПРИ ЛЕГКОЙ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БА ДОЗА ИНГАЛЯЦИОННОГО ГКС СОСТАВЛЯЕТ: 1. 200-500 мкг/сут 2. 500-800 мкг/сут 3. 800-1000 мкг/сут 4. > 1000 мкг/сут 46. ПРИ ТЯЖЕЛОЙ БА ДОЗА ИНГАЛЯЦИОННОГО ГКС СОСТАВЛЯЕТ: 1. 200-400 мкг/сут 2. 400-800 мкг/сут 3. 800-1000 мкг/сут 4. > 1000 мкг/сут 47. СИСТЕМНЫЕ ГКС НАЗНАЧАЮТСЯ ПРИ: 1. Легкой эпизодический (интермиттирующий БА) 2. Легкой персистирующей БА 3. БА, средней степени 48. ТРИАДА ПРИ АСПИРИНОВОЙ ФОРМЕ БА ВКЛЮЧАЕТ ВСЕ, КРОМЕ: 1. Полипоз носа 2. Приступы БА 3. Хронический тонзиллит 4. Непереносимость НПВП 49. ПИКФЛОУМЕТРИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ: 1.Определения ОВФ1 2. Суточного мониторирования ПСВ 3. Определения ЖЕЛ

50

4. Определения ФЖЕЛ 50. ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БА ХАРАКТЕРНО: 1. Эмфизема легких 2. Пневмосклероз 3. Вздутие легких 4. Очаговые изменения 51. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЙСЕРА ПОЗВОЛЯЕТ: 1. Свести до минимума отложение препарата в полости рта и ротоглотке 2. Уменьшить вероятность развития кандидоза полости рта при использовании ГКС 3. Устранить дискоординацию между вдохом и нажатием на баллончик ДАИ 4. Все перечисленное 52. В ДОЗИРОВАННЫХ ИНГАЛЯТОРАХ ВЫПУСКАЕТСЯ ВСЕ, КРОМЕ: 1. ГКС 2. β2 – агонисты 3. Муколитики 4. М-холинолитики 53.НЕБУЛАЙЗЕР ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ: 1. Неотложной терапии обструктивных заболеваний легких* 2. Для определения функции дыхания 3. Для ингаляции ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ВОПРОСАМ 1-1, 2-1, 3-4, 4-1, 5-4, 6-4, 7-3, 8-2, 9-2, 10-4, 11-4, 12-2, 13-1, 14-4, 15-3, 16-2, 17-4, 18-2, 19-4, 20-2, 21-2, 22-4, 23-2, 24-2, 25-2, 26-4, 27-1, 28-3, 29-4, 30-3, 31-4, 32-4, 33-4, 34-3, 35-2, 36-1, 37-2, 38-4, 39-3, 40-2, 41-3, 42-2, 43-2, 44-2, 45-1, 46-4, 47-3, 48-3, 49-2, 50-3, 51-4, 52-3, 53-1.

51

XIV. Задачи Задача № 1 Больная К., 50 лет, поступила в отд. пульмонологии с жалобами на частые (до 10 раз в сутки, в том числе ночные до 4-5 раз) приступы удушья, затрудненное свистящее дыхание, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, стеснение в грудной клетке, постоянную заложенность носа, слизисто-гнойные выделения из носа. Больна с 1985 года, когда впервые в сезон цветения (май) появилась заложенность носа, слезотечение, ринорея, сухой кашель. На фоне лечения антигистаминными препаратами явления рино-конъюнктивита купировались, но сухой кашель сохранялся. В последующем присоединялась постоянная заложенность носа. Проведено аллергологическое обследованиекожное тестирование пыльцевыми и бытовыми аллергенами.Выявлена пыльцевая аллергия на одуванчик, березу. Проведено 3 курса СИТ. с небольшим эффектом. Сохранялся круглогодичный ринит, кашель, спустя 3 года присоединилась лекарственная аллергия на аспирин, пищевая – на томаты, в виде приступов удушья, затрудненного дыхания. При обследовании у ЛОР врача выявлен полипозный синуит. Выполнена полипотомия. Отмечалось непродолжительное улучшение состояния. С 1991 года участились приступы удушья (ежедневные, в том числе ночные), постоянная заложенность носа. Обострения заболевания 2-3 раза в год, связывает с ОРВИ, простудным фактором, сезоном цветения (май-июнь), приемом НПВС. Приступы удушья провоцируются холодным воздухом, физической и эмоциональной нагрузкой, купирует беротеком. В 1992 г. больной назначено базисное противовоспалительное лечение альдецином (интраназально и ингаляционно) в дозе 800-1000 мкг/сут, β2 – агонисты пролонгированного действия (сальметер) и короткого по потребности (беротек, сальбутамол), при обострении курсами полькортолон 4 т/ сут (16 мг), в сезон цветения дополнительно кетотифен. На фоне лечения состояние больной улучшилось и стабилизировалось – значительно реже стали приступы удушья и частота обострений. Настоящее ухудшение связано с сезоном цветения и самостоятельной отменой ИГКС. Имеет II группу инвалидности по данному заболеванию. Объективно при поступлении: носовое дыхание затруднено, шумное, экспираторная одышка, ЧД – 26 в мин. Акроцианоз губ. Перкуторно над легкими – легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно-жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям. АД – 130/ 70 мм рт. ст. PS = ЧСС = 84в мин. Тоны сердца приглушенны, ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный. При об52

следовании в стационаре выявлено: ОАК, ОАМ, ЭКГ-норма. Общий IgE – 250 МЕ/мл. Рентгенография ОГК – усиление легочного рисунка. В базальных отделах - повышение прозрачности легочной ткани. Корни не расширены, структурные. Купол диафрагмы четкий. Границы сердца в норме. Спирография: ЖЕЛ-68% ОФВ1 – 52% от должных показателей, обратимость обструкции (в постдилятационном тесте) 27%. Вариабельность обструкции (по пикфлоуметрии) – 35%. Вопросы: 1) О каком заболевании идет речь? 2) Назовите форму заболевания, тяжесть течения. 3) Какой объем лечения вы назначите больной? 4) Что необходимо исключить из употребления во избежание обострений заболевания? Задача № 2 Больной А., 16 лет, находится под наблюдением в течение 5 лет. Его беспокоят эпизоды затрудненного свистящего дыхания, преимущественно ночью и в запыленном помещении 1-2раза в месяц, сопровождающиеся сухим приступообразным кашлем, одышкой; явления риноконъюнктивита ежегодно в течение 6 лет (сезон - август). В раннем детстве болел экссудативным диатезом, с 4 месячного возраста и до 12 лет атопическим дерматитом. Приступы затрудненного дыхания с 10 лет. Обострения 1 раз в год, последние 2 года обострений нет. Длительное время получая лечение кетотифеном. 5 лет назад проведено аллергологическое обследование, выявлена аллергия на домашнюю пыль и пыльцевая на полынь. Получил 4 курса СИТ аллергенами полыни, поддерживающее лечение АГ домашней пыли. Мать больного страдает поллинозом. Объективно: ЧД-16 в мин . Перкуторно-легочный тон. Дыхание ведикулярное, хрипов нет. АД – 110/70 мм рт. ст. PS – 70 в мин . Тоны сердца ясные, ритмичные. ОАК, ОАМ, ЭКГ, рентгенография ОГК без патологии. Общ. IgE – 170 МЕ/мл. Спирография – ЖЕЛ – 93%. ОФВ1 – 85%, коэффициент Тифно – 82% от должных показателей. Вариабельность бронхиальной обструкции (по пикфлоуметрии) – 15%. Вопросы: 1) О какой форме бронхиальной астмы идет речь?

53

2) Укажите степень тяжести течения астмы, фазу. 3) Какое лечение необходимо назначить согласно степени тяжести? Задача № 3 Больной И., 40 лет, поступил в приемное отделение больницы с жалобами на частные, повторяющиеся, тяжелые, не купирующиеся в течение 3 часов беротеком, приступы удушья, экспираторную одышку в покое, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, опоясывающую боль в нижних отделах грудной клетки, слабость. Болен бронхиальной астмой 15 лет, заболевание протекает с частыми, тяжелыми обострениями. Гормонозависим, постоянно получает системные и ингаляционные ГКС. Настоящее ухудшение состояния связывает с перенесенной вирусной инфекцией, самостоятельной отменой ГКС. Объективно: Положение вынужденное-ортопноэ. Кожный покровов бледен, цианоз, гипергидроз. На вопросы отвечает отдельными словами, возбужден. Экспираторная одышка, ЧД – 40 в 1 мин. При аускультации – выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в нижнее-базальных отделах «немое легкое»., АД – 160/90 мм. рт. ст. PS – 130 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные, тахикардия. Пикфлоуметрия – ПСВ – 42% от должной, SatO2 >92%. Вопросы: 1) Как Вы оцените состояние больного? 2) В какое отделение показана госпитализация? Ответ на задачу № 1 1) О бронхиальной астме 2) Аспириновая форма бронхиальной астмы, тяжелое персистирующее течение 3) Системные и ингаляционные ГКС (полькортолон 16 мг/сут + серетид 250 мкг*2р/сут), вентолин ч/з небулайзер 4р/сут, в последующем беротек по потребности. 4) НПВС; продукты, содержащие природные салицилаты. Ответ на задачу № 2 1) Экзогенная (атопическая) форма бронхиальной астмы (аллергия на домашнюю пыль, пыльцевая на полынь) 2) Легкая интермиттирующая астма, фаза ремиссии. 3) β2 агонисты короткого действия по потребности. ПродолжитьСИТ.

54

Ответ на задачу № 3 1) Обострение тяжелой степени (астматический статус). 2) Показана госпитализация в отделение реанимации.

55

XV. Литература 1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (Джина). Пересмотр 2002 г. 2. Клинические рекомендации « Бронхиальная астма у взрослых» под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина, 2002 г. 3. Руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы для врачей и медицинских сестер, 1996 г. 4. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (Формулярная система), 1999 г. 5. А.Э. Макаревич «Заболевания органов дыхания», Минск, 2000 г. 6. Руководство «Болезни органов дыхания» под редакцией академика АМН России Н.Р. Палеева, Москва, 1990 г., Т. 3., стр. 5-102. 7. А.Н. Окороков руководство «Лечение болезней внутренних органов». Т. 1. Витебск, 1997 г., стр. 66-175. 8. Рекомендации по ведению больных бронхиальной астмой. МЗ Московской области, 2002 г. 9. Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой. Методические рекомендации МЗ Московской области, 2002 г. 10. «Скорая медицинская помощь». Российский научный журнал. Том 1, № 3, 2002 г., стр.6-15 «Современная диагностика и терапия обострений бронхиальной астмы. 11. Журнал «Атмосфера» Пульмонология и аллергология. № 1-4 2002 г. 12. Журнал «Астма».ru», 2001 г.

56

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Учебно-методические рекомендации

ПЕНЗА 2003 57

58

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Учебно-методические рекомендации

Сдано в производство 27.11.03. Формат 60×841/16. Бумага типогр. №1. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 3,26. Заказ №193 И. Тираж 150. Информационно-издательский центр ПГУ Пенза, Красная, 40, т.: 56-47-33 59