П Р А К Т И· Ч Е С К О Е РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ IItЮ o6щeli puaкцuii В.Ф.КoN1JЛIUWii иА.Г.Р.JuсRнчиа
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВО ЭРАСТА ПtЮ pdai<ЦUtii В.А.. Таболина, СВ.Бел6.Мера, Н.М.ОсмtшоstJ
_.
HEIPPODOfИR
RETCKDfD ВО3РАСТА Под редакцией
академика РАМП проф. В.А.Таболина, проф. С.В.Бельмера, проф. И.М.Османова
МЕДПРАКТИКА-М Москва
2005
5
УДК ББК н
ISBN 5-98803-002-5
616-053.2 56 .9 582
Авторский коллектив Анастасевич Людмила Александровна,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней N~2 с
(под ред. акад. РАМН, проф . В.А.Таболина, проф. С. В. Бель
курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ Российского государственного медицинского университета (РГМУ}
мера, проф. И.М.Османова)
доктор медицинских наук, профессор кафедры детской и подростковой
Нефрология детского возраста
-М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М,
2005, 712
Антроnов Юрий Федорович ,
психиатрии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО)
с.
В руководстве представлены современные данные 0 патогенезе , диагностике и ле
Бельмер Сергей Викторович,
чении нефролоrических заболеваний в детском возрасте. Подробно освещены семи-
доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней N~2 с курсом
отика б заболеваний почек ' методы ла б ораторного и инструментального обследования
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
ритам, почечнои недостаточности, инфекционно-восnалительной nатологии. ~ковод
Вербицкий Вячеслав Иванович,
0 со
ое вниман~е уделено болезням почек у новорожденных, а также гломе лонеф~
ство рекомендуется педиатрам, а также студентам педиатрических факультетов орди-
наторам, курсантам циклов nовышения квалификации врачей.
'
кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней N~2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, главный детский нефролог
Департамента здравоохранения г. Москвы, Заслуженный врач РФ Волосок Наталья Ивановна,
Составители:
кандидат медицинских наук, доцент кафедры анатомии человека Российского
С.В.Белъмер и А . В.Малкоч
Университета Дружбы Народов
Рецепзенты:
Гаврилова Валерия Аркадьевна,
Д:~:7йВсладимир Викторович- доктор медицинских наук , профессор, главный на
доктор медицинских наук, врач отделения нефрологии Российской детской
у
клинической больницы, г.Москва
отрудник отдела наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ
педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.
Гасилина Татьяна Владимировна,
Майданник Виталий Григорьевич -доктор медицинских наук nрофессор член
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-исследова-
корресnондент АМН Украины , заведующий кафедрой педиатрии N~4 Национа~ьного
тельской лаборатории патологии детского возраста ПНИЛ РГМУ
медицинского университета, г. Киев.
Думова Светлана Владимировна,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней N~2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Рекомендовано
Ефремов Денис Валериевич,
врач ультразвуковой диагностики Измайловекой детской клинической
учебно - методической комиссией МЗ и СР РФ в качестве учебного пособия
больницы г. Москвы Зверев Дмитрий Владимирович,
для системы постдипломного образования
"~]lfliilii!Шifl1 9 7 85 9 88 0 30 0 2 7
кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Московского
государственного медицинского стоматологического университета (МГМСУ),
©
©
Коколина В.Ф., Румянцев А.Г.,
2005 © Бельмер С.В., Малкоч А.В., 2005 Оформление : ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005
1cшaSansC. Печаn. офсетная. Бумага офсетная М! 1. Печ. л. 44 5 + о 25 8 ~ Тираж 2000 экз. Зак. 4800.
'
'
·
Издательский дом «МЕДПРАКТИКА М>
MocКIIa, Валоколамское ш. 4 • Ул · Поляриая 3 1а, crp. 1 тел. 158-4702,- Е-mЗ\1 ' • · : 1d@medpгactika.ru ·
Департамента здравоохранения г. Москвы Коваленко Анжелика Анатольевна ,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней N~2 с
Г~~цеизи: ~:. N2 03959 от 07 .02 .0 1. Подnисано в neчan. 15.03.2005 г. Формат 60х88/16
Р И1УР
заведующий Московским центром гравитационной хирургии крови и детского гемодиализа ДБ Святого Владимира, главный специалист по детскому диализу
http-1/ www.medpracbka.ru ' · Оmечатаио с готовых диаnозитивов в ФГУП П 14001 О « роюводствеино-издательскиilкомбинат ВИНИТИ • г. Люберцы Московской обп., Октябрьский пр-т, 403. Тел. 554-21-86 "·
курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Лукьянова Екатерина Михайловна,
сотрудник кафедры клинической фармакологии РГМУ
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
7
Малкоч Андрей Викторович,
Содержание
кандидат медици н ски х наук, ассистент кафедры детских болезней N~2 с курсом гастроэн теролог и и и диетологии ФУВ РГМУ
Мансурова Галина Валерьевна,
старший преподаватель кафедры медицинской и биологической физики педиатрического факультета РГМУ
Орбачевский Леонид Сергеевич, кандидат технических наук, национальный эксперт РФ по лазерным техноло гиям, вице-президент Московского отделения Академии медико-технических
наук, генеральный директор ЗАО "МАКДЭЛ -Технология"
Османов Исмаил Магомедович,
доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней N~2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, заместитель директора Московс кого НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Полищук Любовь Александровна,
врач Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Румянцев Александр Григорьевич,
доктор_медицински х наук, профессор, член-корр. РАМН, директор НИИ детскои гематологии МЗ РФ
Степанова Нина Алексеевна, доктор медицинских наук, ведущий науч. сотрудник отд. анестезиологии и терапии критических состояний Московского НИИ педиатрии и детской
хирургии МЗ РФ
Симонова Лариса Витальевна,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней N~2 с курсом гастроэн терологии и диетологии ФУВ РГМУ
Таболин Вячеслав Александрович, доктор медицинских н аук, профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой
детских болезней N~2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Тарасова Ирина Станиславовна,
кандидат медицинских наук. ведущий научный сотрудник НИИ детской
гематологии МЗ РФ
Теблоева Лидия Тимофеевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болез ней МГМСУ, Заслуженный врач РФ
Хасабов Николай Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей терапии ФУВ РГМУ Чернов Вениамин Михайлович, доктор медицинских наук, п_рофессор, заместитель директора НИИ детской гематологии МЗ РФ
Чугунова Ольга Леонидовна,
доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней N~2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................. ..... .......... ...... .................................................... 13 ПР ЕДИСЛОВИЕ
............................................... .............................................................................. 17 ........... 18 почек н порокн развития ......................................................................... 18
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ФИЗИОЛОГИИ ПОЧ ЕК Л.А.А наст асеви ч Морфогенез
Особенности анатомического строения почек н мочевыводящих
........................................................................................................................... 20 Функции почек ······································································:;·············································· 29 путей у детей
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОЧЕК
И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ А. В. Малкоч ........................................................................... ............... 42
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДЕТСКОЙ НЕФРОЛОГИИ ............................... :......... 46 Анамнез, осмотр и фиэмкальиые методы исследования А . В.Малкоч .............. 46 Лабораторные методы исследования А . В.Малкоч , А . А . Коваленко ..................... 48 Общий анали з мочи
............................................................ .................................. ........... 48 .................... ... .... ..... ......................................... 58 Кол ичественные методы определения м очевого осадка ............................... ...... 58 Методы исследования функционального состоян и я почек ................................ 61 Общий (клинический) анализ крови
Клубочковая фильтрация
.... ..................... .................................................................... ................................. ................... Определение функций днетальиого кан ал ьца ........................................................... Ацидогснстическая функция почек ... .................. ..... ................................. ..... .... ........ Определение функции проксимального кан альца
62 67 69 75
Определ ение экскреции с мочой оксалатов
.......................................... .................. 78 ... ................. 78 Дополнительные методы исследования nочек ..................................................... .. 79 Определение энзимурии ......... ...................................... .............................................. . 79 Оnределение содержания мочевой кислоты в сыворотке и моче
Исследование антикри еталлообразующей способно сти моч и Метод клиновидной дегидратации мочи
...................... ......... 83 .............................................................................. 84
Визуалиэнрующие методы исследования почек Д. В. Ефр емов Ул ьтразвуковые методы исследования
.... ..... ................ .. 86 ...................................................................... 86
Физические основы ул ьтразвукового исследования
(совм. с ГВ. Мансуровоii)
86
Клинико-диагностическое применение ул ьтразука . Терминология
89 90
...... ................................. .......................................... ............ ....................... Методика ультразвукового исследования поче к ............................................ .... ..... .. Нормальная ультразвуковая картина поче к ... ................................................ ............ Эхографические признаки при патологии органов мочевой систем ы ...... .. ........... Рентгенологическое исследование nочек ........... ....................................................
91 93
103
Физические основы рентгенологически х методов исследования
(совм . с ГВ. Мансурово ii)
.......... ........................................... ..................... ................. 103 ................................ ... .. 104 ...... .................... ... .. .......... ..... ... .... .. ....... ....... ...... ...... .. ... ...... 106
Особенности рентгенографии органов мочевой с и стем ы Рентгеноанатомия почки
~::::;и:~~:~".~.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :~~ Цистоурстрография
... ... ...... ... .... .. ......... .. ... ......... .... ......... .. ... ............... ...... .. ....... ... .. ... 114 ........... ............... ........... 116
Осложнения рентгенологических методов исследования
............................ 117 ......................................................... ............................... ...... 11 9
Радиоизотопные и эндоскопические методы исследов ан ия Биопсия почки А .В. Малкоч
8
9
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА А. В.МЩ!коч .....
Пиелонефрит А . В.МЩtкоч, А.А .Ковал енко
123 Мочевой синдром. ....... .. ......... . ........... . . . ....... . ............ . .... .. . .. .... ... . . ...... 123 Синдром артериальной гипертензии .... .. ...... .................. .................. 135 Отечный синдром .. . ............. .. ..... . ................ ... ........... ... ..... ........ . ........ .. ..... .. ..... .. .. . .. 141 Н е фротический и нефритический си ндромы ................................. ... ........... .... 142 Синдром канальцевых расстройств ........ .. ......................................................... ....... 150 Синдром азотемии (уремии) .................. ................................. .................... ......... .... ...... 152 Острая почечная недостаточность ............................................................ ............... 154 Синдром дизурических расстройств .................................................. .. ...................... 163 Абдоминальный синдром .............................................. .................................................. 165 Малые аномалии развития ............................................................................................ 165 Синдром отставания роста и физического развития .......................................... 169 НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
У ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИХ ДИАГНОСТИКИ НА. Степанова. Н.И.Волосок,
А. В. МЩtкоч, Л.С.Орбачевский ............................................................ .. ....... ... .. ...... .. ......... . .... 170 НАСЛЕДСТВЕ ННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
В. А.Гаврилова .... .. ... ...... .. .... .... ............ ............ ...... ....... .... ............... ........ .. .. . ..... Дисплазии почек .. ................. .............. ............... .. ... Дисплазии без кистазной деформации ........................... .................................... Кистозные дисплазии ....................................... .. ..........................................
187 193 193 196
Дисплазия почек и синдром соединительнотканной дисплазии сердца в аспекте разли•rных заболеваний органов мочевой системы . ..
.. ....... 200
Опухоль Вильмса А.В.МЩtкоч .... ... ................... .. .. ...... .. .. ... .. ................ Болезнь Гоше С.В. Бельмер, Т.В.Гасилина .......................... ......... ......... ..... .... Болезнь Фабри С.В. Бельмер, Т.В.Гасилина .... ............................................ ........ .. .... Сочетанная патология почек и органов пишеварения С.В. Бельмер, !В. Гасилина .... ... ...... ..... ............... ..... ......... .... ........... .. ....... ... ................ ........ ... .. ... ... ........ .......
209 211 213
216 НЕИРОГСННЬIЕ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ . ЭНУРЕЗ О.Л. Чугунова. В. И. Вербицкий, С.В.Думова ..... ................... ....... ........ .... .... .. .... ............ 222 Нейрогеиные дисфункции мочевого пузыря .... ............................. ...... .. ........... 222 Энурез ...... .... .. ...... .............. ........... ........ .... ............ ................. ...................... .... .. .. .... .. . .... 229
ПУЗЬIРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС О.Л. Чугунова, В. И.Вербицкий, С.В.Думова ....... ....... ....... ..... ... ........ .. ........ ...... ............... ....... ............ ......... .. .......... .. ..... ... 233 Определение пузырио-мочеточникового рефлюкса ................... ..................... 233 Этиология и патогенез ПМР ..................... .. ........................................................... 233 Классификация ПМР .................................. ............................................. .. .. ............ ......... 236 Клиническая картина ПМР ........................... ................................................................ 237 Лабораторная и инструментальная диагностика ПМР .. ........................... .. ...... 238 Рефлюкс-нефропатия .................................................... .................................................... 239 Лечение пузырио-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии ....... 243 Диспансерное наблюдение ............ .. .............. .. .. .... .. ..... .. ............................... 246 МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
····· ·········· ······ ········· ·················· ········ ··· ····· ······· ··· ····· ··
Инфекция мочевых путей А. В. МЩtкоч ................ .. .... ........... .
.. 248 .. .. 248
........
........................... .... ................... 250 251 262 266 267 274 Цистит С.В.Думова, А.А.Коваленко ............... .. .. . 282 Этиология и патогенез ........ .............. ....... .... .. .. ... ........ ........... .. ........ .. .... 282 Классификация цистита ...... .............................................. ................ ........................... 283 Клинические проявления цистита ..... ...................................................................... 284 Диагностика цистита .............. ... .. ...... ......................................................................... .. 284 Лечение.. .................... ................................... .................. ......... ... ........ ......... ........ .. 285 ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ В. И.Вербицкий, А.В.МЩ!коч .... .... .. 288 Этиология ............................... . ........ . 288 Патогенез ........................................... . ................ 291 Классификация ............... .. ......... 295 .. .... 298 Клинчеекая картина и диагностика ..................... .. . ... 301 Лечение ............................................ .... ................. .................... .... .. ............. .
............ ................................................................................... Классификация ............................. ......... ...... .. .... .................. .. Клиническая картина ............ ............................. .. ................. .. ... Диагностика и дифференциальный диагноз ........ Лечение пиелонефрита .... ................................... .. ............................ Этиолог ия и патогенез
СОВ РЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХ Н.Н.Хасабов. А.В. Малкоч
...... . ... .. ......... ......... ....... ......................... .. .........................
306
Этиология гломерулоне ф ритов
.................................................................................... 308 Иммунопатология и патаморфология гломерулоне ф ритов ............................. 308 Иммунные и параиммунные механизмы гломерулярного повреждения ... 311 Иммунные реакции и система комnлемента ...................... ..................................... 311 Н есnецифические клеточные медиаторы гломерулярноrо nовреждения
....................................... ............. ................ .......... 318 .................................................... 323 Аrrтинейтрофилыше цитоnлазматические антитела ............. .. .............................. 330 Аnоnтоз ......... ........................................................................................... ........... ......... 332 Роль инфекции в развитнии ГН .................. .. .. ......................................................... 335 и межклеточное взаимодействие
Роль цитокинов в развитии и гломерулонефрrпа
Главный комnлекс гистосовместимости и генетическая nредрасnоложенность
к развитию нефритов
................................................. ................................................. 33 7 .......................................... 339
Исходы иммуновосnалительной реакции в клубочках
Патаморфология rломерулонефрита и клинико-морфологические
............................................................................................ ............. .. ............ .. 340 .............................................. 340 Нефриты на фоне васкулитов и системных заболеваний ...................................... 356
параллели
Характеристика отдельных форм rомерулонефрита
Механизмы прогрессирования гломерулонефрита
................................................................... ............... 363 .......................... 365 Проте инурия и поражение тубулоинтерстиция ................................................... 368 Гиперлипидемия .............. .. ................... , .... .... .............. ................... ..... ............... 370 Нефропротективная стратегия ........................................ ............... ... ..... .. .. .. ..... 372 Коррекция вн угриклубочковой и системной артер11алыюй r· иnертеюии ... 373 Коррекция гиnерлиnидсмии .... ...... ............................................................ ............... 378 Основные принципы терапии гломерулонефрита ............................................... 379 и нефропротективная стратегия
Внутриклубочковая и системная артериальная r· ипертензия
10
11
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Возможности этиологического лечени я
.............................................. .. ... .. ............ 380 Патогенетическая терапия ............... ....... ... ................................................................. 380 Иммуносупрессивная терапия ............ ...... ................................................................ 381 Принuипы иммуносупрессивно й терапии отдельных морфологических вариантов mомеруло нефрита
..................... ............ ................ .............. ..................... 384
Некоторые nринцилы диетотерапии хронического гломерулонефрита
...... 387
ПЕРВИЧНЫЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ И.М.Ос.мапов, Л.А.Полищук ....... 391 Острый гломерулонефрит
............ ....................... ........ .................................................... 393 393 Клиниче ская картина .................................................................................................... 394 Лабораторные диагностические критерии ................... ......................................... 395 Лечение и nрогноз ....................................................... .. ................................................ 396 Быстро прогрессирующий (подострый) гломерулонефрит .............................. 397 Этиол огия и патогенез .................................................................................................. 398 Кл иническая картина и диагностика ....................... ......... ........................ ............... 399 Лечение и прогноз ................ .................. .. ........................ ................ .. ........................... 399 Хронический гломерулонефрит .......................................................................... ......... 400 Этиология и nатогенез ............................................................. ..................................... 404 Этиология и патогенез ..................................................................................................
Клинико-патогенетическая характеристика разли чных морфологических вариантов хронического гломерулонефрита
............................................. ............ 412 ............................................ 422 НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕФРИТ (СИНДРОМ АЛЬПОРТА) А.В. Малкоч ..... ............ 440 Этиологии и патогенез ........................................................................ .............................. 440 Классификация и клиническая картина .................................................................. 442 Диагноз и дифференциальный диагноз ................................................................. ... 444 Лечение и прогноз ................... ............ ...................................................... .......................... 444 ТУБУЛОПАТИН А . В.Малкоч ........................................ .. .......................................................... 447 Лечение хронических гломерулонефритов у детей
Наследственный фосфат-днабет (витамин D-резистентный, или гипофосфатемическни, рахит)
........................................ ........................................ ...... 448 Болезнь и синдром де Тони-Дебре-Фанконн ........................................... ................ 453 Почечный тубулирный ацидоз ..................................................... ............... .... .............. 455 Врожденный витамин-О-зависимый рахит ............................................................. 462 Почечная глюкозурия ....................................................................................................... 463 Почечный несахарный диабет ...................................................................................... 465 Почечный солевой диабет (псевдогипоальдостеронизм) ............................... ... 467 Псевдогиперальдостеронизм (синдром Лиддла) ................................................... 468 Глицинурия. Иминоглицинурия. Болезнь Хартнупа. Ксантинурия ......... ... 469 ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ И МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ А.В.Малкоч
.......... ................................................................................................................... ......... 472
Общие представлении о дизметаболической нефропатии
............................................ ...................................................... 472 ............... .. ......................... 473 Нарушения обмена кальция ................................................................ .............. 475 Нарушение обмена оксалатов ........................... ............................ .................... 479 Фосфатная кристаллурия ............................................................................................ 486
и мочекаменной болезни
Физи ко-хим ические основы кристаллообразования
Нарушения обмена мочевой кислоты
... ............................... .. ...................... ... ....... 486 ............................................ .......................................... 492 Общие подходы к диагностике дизметаболичесих нефропатий у дете й .. .. . 498 Основные прющиtlЫ терапии ДJометаболнческих нефропатий ................... 501 ФнзJtко-химические основы камнеобразовании ................................................... 503 Мочекаменная болезнь ................ .. ........ ........................... ................. .. ........ .. ................... 507 АМИЛОИДОЗ А.В.Малкоч, Н.Н.Хасабов ...... ......... ............................................... ............ ... 517 Нарушения обмена цистина
Морфологическая характеристика aMIIЛOJtд a и механизмы
его образования
............................... ... .................................................................................. 518 521 Эпtщемиология .................................................................................................................... 522 Классификация амилоидоза ........................................................................................... Общая клиническая картина и клиюtко-морфологическое течение
амилоидоза
.................................................................................... .... ............................. .. ...... 525 .............................................................................. ...... 527
Системные формы амилоидоза
~::::::таи::л~::::=~-~~~.: : : :::::::::::::::::::: : :::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~~: Прогиоз ................................................................................................ ...... ............... ... ............
538 .................................... 539 Общие вопросы почечной недостаточности ......................... .. ................................. 539 Д иагностика ОПН ......................................................................................... ..................... 544 Гемолитико -уремический синдром ............................................................................. 548 Принципы лечения острой почечной недостаточности ................................ ... .. 558 Хроническая почечная недостаточность у детей .................................................. 567 Трансплантации почек у детей ..................................................................................... 578
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬД.В.Зверев, Л.Т.Теблоева
Анемия при хронической почечной недостаточности: причины развития
и принципы коррекции В. М. Чернов, И. С. Тарасова, А .Г. Румя нц ев
......... ...... 580
Острая почечная недостаточность при врожденных пороках серд ца
Л. В . Симонова
............................................ ............................ ...... .. ......................................... 588
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В .А.Таболин, О.Л. Чугунова
................ ...................... 590 .................... 591 детей .................... .. .......... 59 1
Факторы риска развития нефропапtй у новорожденных д етей Д11агностика заболеваний почек у новорожденных
Погран11чные состояния новорожденных детей, связанные
с функцией почек
............................................ ............................ :....................................... 596 .................................. 597 Патологttя почек у новорожденных детей .......................................... .............. .. ...... 597 Инфекция мочевой системы ............................ .................... ....................................... 597 Гипоксическая нефропатия ... .............................................. ............... ......................... 602 Острая почечная недостаточность ........................................................................... 605 Интерстициальный нефрит ............................................ .. ......................................... .. 610 Дизметаболические нефроnатии ................ .......................................................... ..... 612 Инфаркты почек .... .. .. ................................... .. ............ .. .. ........... .. ........ .................... ....... 614 Врожденные и наследственные заболевания nочек ........................................... 616 Структура почечной патологии у новорожденных дете й
д •• намическое наблюдение д етей, 11мевших патологию органов
мочевой системы в неонатальнам периоде
..................................................... .. ..... 619
12
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
13
Критер11и гр у пп риска по развитию почечной патологии
у новорожд енных д етей и д испансерное наблюд ение
... ................. ..........
Список сокращений
622
Некоторые асnекты токсического возд ействия антибактериальных
nреnаратов на морфологию и функц1111 nочек у новорожденных д етей
ддпп
-алан и нами но пол и пептидаза
Е.М.Цvкья1юва ............................................. ............. ............................ .............. ......... ........... 625
АБ
-
ДИАБ ЕТИЧ ЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ И. Э.Волков ....... ........................ .................. .......... . 64 1 Эnидемиология ....... ... .. ......................................................................................... ............ ... 64 1 Классификация ............................ ....... .. ... .................... .. .................... .................................. 642 Патогенез ......................................... ................................. .. ......................... ....... ............... ... .. 643 Диагноспtка .................. .. ................. .... ................................................................................. 645
Профилактика и лечение ......... .............................. ...................... .. ................................. 646 П СИ ХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Ю. Ф. Антропов ................. .......... ...... ...................... 652 Диагностические асnекты нарушений ncltXItчecкoй сферы
nри патологии мочевой системы .................................................................................. 654
Аффективные расстройства при заболеваниях мочевой системы ............... 658 Возрастные особенности депрессивных расстройств у детей .. ....... ................ 662 Лечение психосоматическ11х расстройств .................. .. ....... ..................................... 680 ЛИТЕРАТУРА .... ........ ... .... .. ......... ............. .. .... ............ ........ ...... ..... ..................... ......... .... .. .......... .. 68 7 ПРИЛОЖЕНИЯ .... .. .......... .. .... ........... ..... .... .... .. .. .... ....... ..... .............. .. ... .......... ......... ..... ......... .. .... 701 Приложеине 1. Номенклатура заболеваний мочевой системы у детей .. ...... 701 Приложеине 2. Международная классификация болезней 10-ro пересмотра (МКБ-10) ....................................... .................................. 703 Приложеине 3. Активность и стад11я болезни у детей с нефропатиями ...... 712
АВ АВК
асимптоматическая бактериурия атрио-вентрикулярный (клапан сердца) артериоло-венулярный коэффициент
АГ
-артериальная гипертензия
Аг
-антигены
АД АДГ дК ОСМ
АКТГ
-артериальное давление
- антидиуретический гормон - антикристаллобразующая способность мочи - аденакортикатрапный гормон
АЛТ
-алан и нам инатрансфераза
АМФ
АТ
-
Ат
-антитела
АТФ
-
АНЦА
АПФ АС-А
АСЛО АСТ
АСФ
БПГН БМК
БР 1 АТII БЭН
БПА В-ГЛ
ВДДР ВДЗР вн
аденозинмонофосфат
антинейтрофильные цитоплазматические анитела ангиотензинпревращающий фермент арилсульфатаза антистрептолизин О аспарагинаминотрансфераза амилоидстимулирующий фактор ангиотензин
аденозинтрифосфат
быстропрогрессирующий гломерулонефрит базальная мембрана клубочка (ГБМ) блокаторы рецепторов ангиотензина II первого типа белково-энергетическая недостаточность -бактерии, покрытые антителами -13-глюкуронидаза -витамин-О-дефицитный рахит -витамин-О-зависимый рахит
-
волчаночный нефрит
воз ВР
-
ВПР
-врожденные пороки развития
вт ГАГ ГАЛ
ГБМ ггт гд
ГГФТ гзт
г кгс
-Всемирная Организация Здравоохранения внутрипочечный рефлюкс
- вератоксин - гликозаминогликаны - бета-галактазидаза - гломерулярная базальная мембрана - гамма-глютамилтрансфераза -гемодиализ
-
г и поксантин-гуан ин-фосфорибозилтрансфераза гиперчувствительность замедленного типа
-главный комплекс гистосовместимости
14 ГМФ ГН ГН П ГРНС
гч не ГНТ ГУС ДВС
-
гуанозинмонофосфат гломерулонефрит гипоксическая нефропатия
гормон-резистентный нефротический синдром -гормон-чувствительный нефротический синдром
- гиперчувствительность немедленного типа - гемолитико-уремический синдром - диссеменированное внутрисосудистое свертывание
ДбН
-диабетическая нефропатия
ДГ
ЖКТ
-
ЗПТ иАПФ
-заместительная почечная терапия -ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС ИВЛ
ДМСО
15
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
допплерография диметилсульфаксил
МзПГН
- мезангио-пролиферативный гломерулонефрит
ми МКБ МКБ-10
- мочекаменная болезнь
мкгн мп мпгн м по мц МЦР НАГ
-минимальные изменения в гломерулах
-Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- мезангио-капиллярный гломерулонефрит - метилпреднизолон - мембранопролиферативный гломерулонефрит - миелопероксидаза - микроциркуляция -м икрациркуляторное русло
- N-ацетил-0-глюкозаминидаза - нейрогеиная дисфункция мочевого пузыря
дизметаболическая нефропатия дезоксирибонуклеиновая кислота
ндмп нн
-наследственный нефрит
дисплазия соеденитенльнотканная сердца
желчнокаменная болезнь
не нем и
- нефротический синдром - нефротический синдром с минимальными изменениями
желудочно-кишечный тракт
оме
-органы мочевой системы
оп н
-острая почечная недостаточность
опсгн
-острый постстрептококковый гломерулонефрит
- ишемическая болезнь сердца
о псе
-общее периферическое сосудистое сопротивление
-искусственная вентиляция легких
ОРВИ
ИК
-иммунные комплексы
ОЦК
ИЛ
- интерлейкин
ПАВГ
-острая респираторная вирусная инфекция -объем циркулирующей кров~ -продолженная артерио-венозная гемофилырация
ИМВП
-инфекция мочевыводящих путей
ПАГ
ИМП
-инфекция мочевых путей
пд
ДН ДНК ДСТС
ЖКБ
ИМС(ИОМС)- инфекция мочевой системы (органов мочевой системы) ИМФ - инозин-5'-монофосфат ИН - интерстициальный нефрит ИНФ
- инозинмонофосфат
ИП
-инфаркт почки
ИПН
-индекс почечной недостаточности
ИР
ИФР ККБ
- интермитирующий рефлюкс - инсулинаподобный фактор роста - карбоксилаза
КМА
-клеточные молекулы адгезии
ко кос
-
ксантиноксидаза кислотно-основное состояние
КФ
-кислая фосфатаза
лвп
-липопротеины высокой плотности
лдг лпс
-
мв
-молекулярный вес
мгн
- мембранозный гломерулонефрит - миксоматозная дегенерация (клапанов сердца) - малатдегидрогеназа
мд мдг
лактатдегидрогеназа липаполисахариды
пз
- парааминогиппуровая кислота - перитонеальный диализ - преднизслон
пк
-почечный кровоток
ПКА
-почечный канальцевый ацидоз
ПМР
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс - пиелонефрит
пн пноп
-почечная недостаточность острого периода
пол
-
пп
-почечный плазматок
ПР
-
ПТА (ПКА)
-почечный тубулярный (канальцевый) ацидоз
птг
-
ПЦР РАС РГРЧ РКИ РН РНК сд
СДР с кв
перикисное окисление липидов
протеиназа
паратиреоидный гормон полимеразная цепная реакция ренин-ангиотензиновая система
рекомбинантный гормон роста человека ренально-кортикальный индекс рефлюкс-нефропатия
рибонкулеиновая кислота -сахарный диабет -синдром дыхательных расстройств
-системная красная волчанка
16
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
СКФ
-скорость клубочковой филырации
смп
-стимуляция мочевого пузыря
соэ
-скорость оседания эритроцитов
СРБ
-С-реактивный белок
СТД тин
- соединительнатканная дисплазия - тубулои нтерсти циал ьн ы й компонент - тубулоинтерстициальный нефрит
ТПН
-терминальная почечная недостаточность
тик
ТФР
-трансформирующий фактор роста
Тх
- Т-хелперы - тромбоцитарный фактор роста
ТцФР
17
nредисловие
Предисловие Продолжающееся в последнее десятилетие увеличение частоты заболева ний органов мочевой системы обусловило бурный рост научных исследований
в плане изучения генетических, морфологических, иммунологических и биохи мических аспектов данной патологии. в процессе интенсификации научного поиска в детской нефрологии наме
тилась отчетливая тенденция к объединению усилий детских нефрологов и уро логов, терапевтов-нефрологов, генетиков, иммунологов, эндокринологов. Это позволило лучше понять клинико-патогенетическую сущность и достигнуть су
щественного прогресса в лечении ряда прогностически серьезных заболева
УЗДГ
-ультразвуковая допплерография
УЗИ
-ультразвуковое исследование
ний почек. Этот процесс происходил параллельна внедрению новых методов
УВС
-
ФАТ ФНО ФСГГ ФСГС
диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей в рабо
ХБ
-фактор активации тромбоцитов -фактор некроза опухоли - фокально-сегментарный гломерулогиалиноз - фокально-сегментарный гломерулосклероз - хлорбути н
хгн
-хронический гломерулонефрит
уретеро-везикальное соустье
ту не только столичных клиник, но и региональных нефрологических отделе ний.
Настоящее руководство написано сотрудниками кафедры детских болезней N~2 РГМУ и представителями других ведущих научных и клинических учрежде
ний , в котором они не только обобщили современные знания о нефрологичес
кой патологии, но и представили результаты собственных научных наработок.
хзп
-хроническое заболевание почек
хпн
-хроническая почечная недостаточность
хэ
-
цвд
-центральное венозное давление
и детских врачей всех направлений, так и специалистам, занимающимся про
цик
-циркулирующие иммунные комплексы
блемами детской нефрологии.
холинэстераза
ЦНС
-центральная нервная система
ЦРБ
-С-реактивный белок
ЦФ ЧЛС (ЧЛК)
-
ЩФ
-щелочная фосфатаза
эк г н
-
трами и кабинетами и, следовательно, знать, как минимум, способы диагности ки и принципы лечения различных форм заболеваний органов мочевой систе
эндокапиллярный гломерулонефрит
-электрокардиограмма
-
эритропоэтин
эпп
-эффективный почечный плазмото к
ЭУВЛ
-
ЭхоЭГ ээг
юг к
HLA Ig
Pg
мы. В связи с этим мы стремились достаточно подробно осветить как вопросы диагностики и лечения, так и профилактики, реабилитации и диспансеризации, используя в том числе и собственный опыт.
Отдавая на суд читателя свой труд, мы будем крайне признательны получить
экстракарпоральная ударно-волновая литотрипсия
все конструктивные замечания для использования их в своей дальнейшей на
эпидермальный фактор роста
учно-практической деятельности.
эхокардиография
эхоэнцефалограмма электроэнцефалограмма юкстагломерулярный комплекс
-комплекс гистосовместимости человека
-
Несмотря на создание системы этапной диагностики и лечения участковый
врач-педиатр должен наблюдать больных вместе со специализированными цен
циклофосфан
эпо
Эхо КГ
бы оно было полезным как преподавателям в процессе образования студентов
чашечно-лоханочная система (комплекс)
эк г
ЭФР
Мы стремились сделать руководство возможно более содержательным, так, что
иммуноглобулины простагландин
С уважением ко всем читателям, коллектив авторов
18
НЕФРОЛОГИSI ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Особенности строения и физиологии почек
-
впадает в ми.
Анатомо-физиологические особенности органов мочевой системы (ОМС) у детей различных возрастных групп во многом предопределяют характер пато
логии и специфику клинического течения заболеваний. На долю аномалий развития почек и мочевых путей приходится до полови ны всех врожденных пороков у детей. По статистическим данным,
10-14% де
тей рождаются с различными аномалиями мочеполовых органов. Органы мочевой системы у человека формируются из промежуточной мезо
дермы. Развитие почек происходит в несколько этапов. Последовательно фор
первичный почечный проток, который называется мезонефрическим
вольфов проток). Далее канальцы удлиняются, становясь все
( Морфогенез почек и порокиразвития
19
особенности строения и физиологии nочек
И
х ок
б
олее извиты-
ружает сплетение капилляров, образованных постгломерулярными
сосудами.
• К середине 2-го месяца первичная почка достигает ма~симальнои величи-
ны. Это крупный орган овоидной формы, расположенныи по обе стороны от
но · ф одного ряда извитых канальцев, на свободном конце которых ормируется ча шеобразное разрастание - гломерулярная (боуменова) капсула и погружен ный в нее клубочек капилляров - гломерул. Канальцы связаны с пр~дольным
средин
й линии
Она представлена двусторонними тяжами, состоящими из
нефрическим (вольфовым) протоком, открывающимся в мочевои синус . • • ивает Первичная почка приобретает связь с кровеноснои системои и утрач
мезо
мируются три почки: предпочка (proпephros), первичная почка (mesoпephros),
ее с полостью целома. Первичная почка функционирует в течение 2-3-го меся
вторичная, или окончательная, почка (metaпephros).
цев внутриутробного развития. Функция мезонефрических канальцев сходна с
Предпочка (proпephros) формируется на 3-й неделе эмбрионального разви тия. В это время в краниальной части эмбриона (на уровне шейных сегментов) промежуточная мезодерма отделяется от сомитов и образует клеточные скоп
функцией канальцев нефрона почки взрослого организма. Фильтрат крови и~ клубочка поступает в капсулу, затем в каналец и далее - в мезонефрическии
проток. При этом в канальце происходит реабсорбция ряда веществ. Однако в
ления (до 10) в форме стебелька, формируя нефротомы. Нефротомы (или ме
первичной почке моча слабо концентрируется, что связано с отсутствием струк
танефрогенные тяжи) тянутся вдоль тела зародыша между самитам и и первич
тур мозгового вещества, необходимых для удержания воды .
ной полостью тела (celom). Растут они в латеральном направлении и в них об разуется полость. Далее из нефротомов формируются 2-5 канальцев, медиаль
Следует отметить, что когда каудальные канальцы еще дифференцируются, краниальные канальцы и клубочки уже дегенерируют. Обычно первичная поч
ные концы которых, с одной стороны, открываются в полость тела, а латераль
ка подвергается обратному развитию (до 14-й недели), и только ее каудальные
ные сегменты продолжают расти в каудальном направлении. Канальцы сосед
отделы участвуют в формировании половых желез.
них сегментов объединяются в парные продольные протоки, растущие по на
По мере формирования нефротомов предпочки одновременно происходит
Окончательная (вторичная) почка (metaпephros) начинает развиваться на 2- 3 месяце (предположительно на 5-6-й неделе) внутриутробного периода в каудальной части эмбриона. Она формируется из двух участков мезодермы - метанефрагенной ткани (или метанефрагенной бластемы) и метанефричес
их дегенерация, так что в момент образования последнего из них первые не
кого дивертикула (вольфова канала). При этом секреторный аппарат почек
правлению к клоаке. Своими концами они собираются в общий первичный по чечный проток предпочки, открывающийся в клоаку.
обратному развитию (к концу 4-й недели), поскольку лишена связи с крове
(почечное тельце, проксимальные идистальные канальцы, петля Генле) обра зуется из метанефрагенной бластемы, а выделительный аппарат (собиратель
носной системой и не теряет связи с полостью цел ома.
ные трубочки, чашечки, лоханки, мочеточники) - из метанефрического ди-
фротомы уже исчезают. Предпочка, не функционируя, сразу же подвергается
Первичная почка (mesoпephros) развивается с 5-6-й недели, а по некото рым данным - с 4-й недели. По мере дегенерации предпочки в области туло
вертикула.
Метанефрический дивертикул внедряется в каудальную часть промежуточ-
вищных сегментов появляются первые канальцы первичной почки. Они удли
ной мезодермы, которая уплотняется вокруг дивертикула, образуя метанефро
няются, образуя S-образную петлю, медиальный конец которой достигает ка
генную бластему. Далее дивертикул дихотомически делится, формируя систе
пиллярного клубочка .
му собирательных протоков, постепенно углубляющихся в ткань окончатель-
Одновременно от дорсальной аорты отделяются небольшие ветви, одна из которых внедряется в стенку канальца, а другая- в стенку целомической поло
сти, формируя соответственно внутренний и наружный клубочки . Клубочки, внедряясь в стенку канальца, образуют в этом месте боуменову капсулу, а капсула и клубочек- почечное тельце. Латеральный конец канальца
ной почки.
Производное метанефрического дивертикула- собирательная трубочка на диетальном конце- покрыта "шапочкой" метанефрагенной бластемы. Под ин дуктивным влиянием трубочек из этой ткани формируются небольшие почеч-
20
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
21
Особенности строения и физиологии почек
ные пузырьки, дающие начало канальцам. В свою очередь развивающиеся ка
Таблица
нальцы индуцируют дальнейшее ветвление собирательных трубочек.
Канальцы, объединяясь с капиллярным клубочком, формируют нефроны. Проксимальный конец нефрона образует капсулу, в которую глубоко внедряет ся клубочек. Между 20-26-й неделями внутриутробного периода дистальный конец нефрона прикрепляется к одной из собирательных трубочек. Далее ка
эмбриональным стадиям
rестационный
уменьшением кривизны тела nри развитии nлода и его ростом в поясничной и крестцовой областях.
Во время внутриутробного развития почки не только поднимаются до окон
З-4
Пронефрос Пронефротический nроток Мезонефрос
гамалатеральных nоловых желез гонад,
Зародыш матки и начало метанефроса
5
Ренальная агенезия с отсутствием
легких, надnочечников билатеральная агенезия (синдром
рудиментарный мочеточник с nочечной агенезией
6
8-9
из двух разных участков мезодермы, которые затем соединяются; nочки закла
10-11
ходит их восхождение из nолости таза в поясничную область.
Мочеnоловой синус
Уроректальные nротоки
Явные лоханки и чашечки . Некоторые
Эктоnия мочеточниха
функционирующие нефроны до собирательных трубок . Формирование мочевого nузыря. Отделение выхода мочеточника из вольфова nротока . Треугольная область
Адгезия
Уретероцеле Уретральный клаnан Муль тикистоз
мочевого nузыря и отверстие мочеточника ;
Дисnлазия
бугорок; формирование начала эйякуляторного nротока
Рудиментарная nочка
Формирование лоханки и чашечек. Больше функционирующих нефронов .
Тиn
111
в мочевом nузыре
14-1 5
Малые чашечки , nочечные сосочки , Отклонения в чашечно-лоханочных системах nочечные дольки; собирательная система . no форме или количеству. Тиn 1кистазной
болезни
Нефроны достигают nериферии .
У детей nочки по объему и массе относительно больше, чем у взрослых. Так, у детей nочки составляют 1/100 массы тела, в то время как у взрослых всего 1/200-1/250.
При рождении форма nочек nочти округлая. Постепенно, в nроцессе роста ребенка, почки nриобретают своеобразную бобовидную форму. У новорожден
Potter
мочеточника и nоявление фетальной мочи
ническое значение . Они во многом объясняют nроисхождение врожденных
мочевыводящих путей у детей
кистазной болезни
Пороки лоханки и чашечек
Рост и развитие ветвей nротока . Открытие
Отмеченные особенности эмбриогенеза мочевой системы имеют важное кли
Особенности анатомического строения почек и
Potter)
Почечная агенезия , зародыш гомолатеральных nоловых желез , легких, надnочечников ;
Таким образом, в эмбриональном развитии nочек можно выделить две ос новные особенности: формирование мочевыделительной системы nроисходит
аномалий nочек и мочеточников, которые nредрасполагают к развитию других патологических nроцессов (табл. 1).
Последствия дисгенеза
Мезонефротический (вольфов nроток)
чательного nоложения, но и делают nоворот вокруг вертикальной (продоль ной) оси.
дываются и формируются в каудальной части эмбриона, и в дальнейшем проис
Структурные формы
возраст, недели
налец удлиняется, в результате чего образуются проксимальный извитой кана лец, петля Генлеи дистальный извитой каналец.
Как уже отмечалось, сначала почка располагается в области таза, а в даль нейшем она перемещается краниальнее. Кажущийся подъем почки связан с
1
Формирование пороков развития почек соответственно
Potter
Формирование аркад
20-22
Четкое разграничение мозгового и
Почечная дисnлазия с нормальной
коркового вещества
nельвиокаликулярной системой. Детская
nоликистазная болезнь . Взрослый тиn nопикистозной болезни .
32-36
Прекращение образования нефронов .
Медуллярная кистазная болезнь
Полное количество нефронов
(1 млн /nочка)
ных и детей грудного возраста почка округлая, nоверхность ее бугристая за счет дольчатого строения, что связано с недоразвитием коркового вещества в
У взрослого человека, по сравнению с таковой у новорожденного, увеличива
этом возрасте. Дольчатое строение почки сохраняется до 2-3 лет.
ется примерно в 4 раза, а мозгового- только в 2 раза.
Длина nочки новорожденного составляет 42 мм, а масса - 12 г. В грудном
Длина почек обычно не nревышает высоты тел четырех поясничных позвон
возрасте размеры nочки увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает
ков. Разница по длине nравой и левой почек обычно не превышает 1 см, но правая почка, как правило, несколько больше левой. Ширина почки у детей nервого года жизни составляет в среднем 65% от ее длины. С возрастом про порции несколько меняются, и у детей старшего возраста ширина nочки со ставляет около 50% длины органа (у взрослых- 30-35%).
37 г. В nериод детства длина nочки равна в среднем 79 мм, а масса 56 г. У nодростков длина почки достигает уже 107 мм, а масса 120 г.
У новорожденных толщина коркового вещества почки равна nримерно 2 мм, а мозгового- 8 мм, их отношение составляет 1:4. Толщина коркового вещества
22
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Рост почек происходит в основном на первом году жизни ребенка. В период
с 5-9 лет и особенно в 16-19 лет размеры почки увеличиваются за счет разви
23
Особенности строения и физиологии nочек
физиологической подвижности почек у детей раннего возраста. Окончатель ное формирование механизма фиксации заканчивается только к пяти годам, а
тия коркового вещества. Масса коркового вещества почек увеличивается бла годаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петли
иногда
нефрона ..Рост мозгового вещества прекращается к 12 годам. Почечные лохан
того, спереди серозной оболочкой. Вещество почки разделяется на корковое и
ки у новорожденного широкие, ампуловидные.
Топография почек с возрастом изменяется в результате их опускания. у но
-
к восьми.
строение почек. Почка покрыта соединительно-тканной капсулой и, кроме
мозговое. Корковое вещество
(cortex renis) темно-красного цвета, располага
ется общим слоем под капсулой. В раннем эмбриогенезе почки имеют дольча
ворожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) -уже на уровне средины
тое строение. При дальнейшем развитии основания долек сливаются, образуя
тела ХП грудного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного находится
сохраняется. Мозговое вещество
на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, у годовалого ребенка на пол
лено на
позвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного столба. После 57 лет положение почки относительно позвоночника приближается к таковому
почечные чашки. В процессе развития почки ее корковое вещество, увеличи
корковое вещество. Только в мозговом веществе дольчатость в виде пирамид
(medulla renis) более светлой окраски, разде 8-12 пирамид. Вершины пирамид (или сосочки), свободно вступают в
ваясь в массе, проникает между основаниями пирамид в виде почечных коло
У взрослого человека. Во все периоды жизни человека правая почка распола
нок. В свою очередь мозговое вещество тонкими полосками врастает в корко
гается несколько ниже левой.
вое, образуя мозговые лучи.
~новорожденного обе почки в области верхнего конца и переднемедиаль
Почки новорожденных и детей раннего возраста сохраняют черты эмбриональ
нои поверхности соприкасаются с соответствующим надпочечником. К правой по~ке также прилежат печень, слепая кишка и червеобразный отросток . К ле вои почке прилежит нанебольшом участке селезенка; медиальнее ворот нахо
друг от друга бороздами различной глубины. Дольчатость постепенно исчезает к
дится хвост поджелудочной железы.
ческая незрелость почечной ткани с недостаточным развитием коркового веще
Продольная ось каждой почки у детей до 3-4 лет проходит параллельне по звоночнику, почечные ворота обращены несколько кпереди. К 5-6 годам они принимают наклонное (сходящееся кверху) направление.
В связи с ростом тела человека изменяются положение почки и относитель
ного строения, то есть выраженную дольчатость. Имеют
2-4
связи с некоторым смещением почек вниз, длина ее увеличивается, и она на правлена вниз.
отделенных
годам. У новорожденных и детей первых лет жизни определяется онтогенети
ства (толщина коркового слоя равна
1/4 части мозгового, в то время как у взрос 1/2). Соотношения между корковым и мозговым веществами, такие же, как у взрослых, устанавливаются только к 7 годам. Мозговой
лых это соотношение составляет
слой почек у детей выражен достаточно хорошо.
ная длинна ее артерии и вены ("почечной ножки") . У новорожденного "почеч
ная ножка" относительно длинная, сосуды расположены косо: начало почеч ной артерии и устье ее вены находятся выше почечных ворот. Затем "почечная ножка" постепенно принимает горизонтальное положение, а после 50 лет, в
10-20 долек,
Стрему почки составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань, бога тая ретикулярными клетками и ретикулиновыми волокнами. Паренхима почки
представлена почечными канальцами
(tubuli renales), которые при участии кро
веносных капилляров образуют нефроны. В каждой почке насчитывается око ло
1
млн нефронов.
Нефрон- структурная и функциональная единица почки. В состав нефрона
Располагаются почки в нише забрюшинного пространства, образованного
входят: почечное тельце, проксимальный извитой каналец, проксимальный пря
мышц~ми: m.qu:dratus lumborum и m.psoas major. Снаружи почка покрыта фиб
мой каналец, петля Генле (состоящая из тонкого нисходящего сегмента, образу
рознои капсулои, которая у новорожденных очень тонкая и непосредственно
ющего петлю, и толстого восходящего сегмента), дистальный прямой каналец,
прилегает к паренхиме вследствие отсутствия жировой капсулы.
дистальный извитой каналец. Почечное тельце включает сосудистый клубочек
Фиксирующий аппарат почек состоит из ряда анатомических образований: ~иброзной капсулы почек, связок (lig . hepatoreпale, lig.lieпoreпale, l1g.duodeпoreпale), сосудов, околопочечной жировой ткани, почечной фасции. У новорожденных и детей раннего возраста фиксация почек недостаточна, так как еще плохо развита околопочечная жировая ткань и связочный аппарат.
Недостаточное развитие фиксирующего аппарата почек способствует большей
и охватывающую его капсулу клубочка (капсулу Боумена-Шумлянского). Не
фрон переходит в собирательную трубку, которая продолжается в сосочковый канал, открывающийся на вершине пирамиды в полость почечной чашечки. Око
ло 1% нефронов полностью располагаются в корковом веществе, у 80% нефро нов петли спускаются в наружную зону мозгового вещества - этот вид нефро нов принято называть короткими и промежуточными нефронами. Остальные
24
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Особенности строения и физиологии почек
25
нефроны располагаются в почке так, что их почечные тельца, проксимальные и
В сосудистых клубочках почечных телец лежит еще один вид клеток- мезан
дистальные отделы лежат в корковом веществе на границе с мозговым веще
гиальные. Мезангиальные клетки располагаются между петлями капилл~ров клу
ством, а петли глубоко уходят в мозговое вещество -это длинные или около мозговые (юкстамедуллярные) нефроны.
Согласно делению паренхимы почки на внешнюю (корковую) и внутреннюю
(мозговую) зоны, различают несколько типов нефронов, отличающихся по ме
бочка, сопри касаясь с участкам и эндотел и я, не по крытого гломерулярнои ба зал ь ной мембраной. Они, вместе с основным веществом, мезангиальным матриксом
образуют мезангий -соединительную ткань клубочка. Функции мезангиальных клеток многообразны. Они участвуют как в синтезе коллагенаподобного веще
сту расположения: суперфициальные (поверхностные) нефроны, расположен
ства базальной мембраны клубочка (БМК), так и в катаболизме БМК; обладают
ные в наружных слоях коркового слоя почек, интракортикальные нефроны- в
фагоцитарной активностью, "очищая" клубочек от инородных веществ. Помимо
толщине коркового слоя и юкстамедуллярные нефроны- на границе корково
этого, мезангиальные клетки обладают сократительной способностью вследствие
го и мозгового вещества почек.
наличия в их цитоплазме сократительных микрофиламентов. Сокращаясь, мезан
Собирательные почечные трубочки начинаются в корковом веществе, где они входят в состав мозговых лучей, затем переходят в мозговое вещество и у вер шины пирамид вливаются в сосочковый канал.
Каждый сосудистый клубочек (glomerulus) включает в себя более 50 кро веносных капилляров. Эндотелиальные клетки этих капилляров имеют мно
гочисленные фенестры диаметром до 0,1 мкм и располагаются на внутрен
ней поверхности толстой базальной мембраны. Базальная мембрана состо ит из трех слоев (наружный и внутренний слои -менее плотные, средний
гиальные клетки как бы сжимают капиллярные петли, уменьшая площадь повер хности фильтрации .
Наружный листок капсулы клубочка представлен одним слоем плоских и
кубических эпителиальных клеток, расположенных на базальной мембране. в стенке приносящей артериолы возле клубочка имеются особые клетки, содержащие гранулы
- юкстагломерулярные клетки (клетки 1 типа). В приле 111 типа), мор
жащем диетальном канале находится скопление клеток (клетки
фологической особенностью которых является относительно плотное распо
слой- более плотный, в нем имеются микрофибриллы, образующие сеточку диаметром не более 3 нм). По форме капсула клубочка напоминает двустен
ложение ядер нефроцитов. Именно поэтому этот компонент назван плотным
ную чашу. Капсула клубочка образована внутренним и наружным листками,
лой и плотным пятном находятся клетки юкставаскулярного островка (клетки
между которыми расположена щепевидная полость, переходящая в просвет
11 типа). Клетки 1,11 и 111 типов образуют юкстагломерулярный комплекс (ЮГК),
проксимального канальца нефрона. Базальная мембрана капилляров (или
гломерулярная базальная мембрана) является общей для эндотелия капил ляров и эпителия внутреннего листка капсулы клубочка, который распола
гается на ее наружной сторрне. Внутренний листок капсулы проникает между капиллярами сосудистого клубочка и охватывает их почти со всех сторон.
пятном
(macula
deпsa). МеждУ приносящей артериолой, выносящей артерио
который обладает секреторной способностью, содержит ренин. Основным ме стом синтеза и накопления ренинаявляется стенка приносящей артериолы.
ЮГК влияет на уровень артериального давления и химический состав ультра фильтрата.
Проксимальный отдел канальца нефрона покрыт эпителиальными клетками,
Он образован крупными неправильной формы эпителиальными клетками
имеющими щеточную каемку, состоящую из множества микроворсинок. В цитоп
подоцитами. От тел подоцитов отходят несколько больших широких отрост
лазме этих клеток определяется большое количество удлиненных митохондрий .
ков, называемых цитотрабекулами, от которых начинаются многочисленные
Дистальный отдел канальца тесно связан с ЮГК. Эпителий диетальной части
мелкие отростки- цитоподии, прикрепляющиеся к трехслойной мембране.
канальца представлен крупными клетками, на поверхности которых находится
Ножки подоцитов, переплетаясь между собой, закрывают все свободное про
незначительное количество микроворсинок. Клетки содержат обильное коли
странство капилляра. Между малыми отростками подоцитов имеются фиб
чество митохондрий, а мембрана на базальной поверхности имеет незначитель
риллярные соединения, формирующие так называемую щелевую диафраг
ное количество складок.
му. Щелевая диафрагма образует систему пор фильтрации диаметром 5-12 нм . Следовательно, процесс гемофильтрации проходит через три барьера: фенестрированный эндотелий, собственно базальную мембрану и щелевую
но дуговые, коркового вещества почки. Дуговые трубочки содержат клетки двух типов- прозрачные и плотные. Прозрачные клетки кубической формы, имеют
диафрагму подоцитов.
При этом из крови в полость капсулы фильтруются составные части плазмы крови, образующие первичную мочу. Это первая фаза мочеобразования- фильтрация.
Дистальные канальцы переходят в собирательные трубочки, преимуществен
крупное ядро и содержат небольшое количество митохондрий. Основная фун кция этих клеток- отграничение от окружающей среды содержимого, находя
щегося в просвете трубочки и выводимого в почечную лоханку. Плотные клет-
26
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ки, наnротив, содержат большое количество митохондрий, гранулы рибонукле оnротеидов, что указывает на осуществление в них ферментных nроцессов.
В мозговом веществе nочки содержатся nрямые канальцы и nетли нефрона,
собирательные трубочки, нисходящие и восходящие nрямые сосуды и интер стициальная ткань.
Петля нефрона (канальцы Генле) nодразделяются на тонкостенные нисходя щие ветви, колено nетли, и толстостенные восходящие ветви.
Нисходящая часть канальца Генле nокрыта уnлощенными светлыми клетка ми, которые имеют малый объем цитоnлазмы и содержат небольшое количе
ство митохондрий. Главная особенность данной части канальца состоит в том,
Особенности строения и физиологии nочек
27
я к корковым нефронам, от нижних- к юкстамедуллярным нефронам. В тим в nочках условно разделяют кортикальное кровообращение, обес связи с э ее корковые нефроны, и юкстамедуллярное, обесnечивающее око печив ающ
ляютс
ломозговые нефр~ны. в кортикальнои системе кровообращения nриносящие артериолы расnа-
даются на каnилляры, образующие сосудистые клубочки nочечных телец кор
ковых нефронов. Каnилляры клубочков собираются в выносящие артериолы, которые несколько меньше диаметром, чем nриносящие артериолы. Вслед
ствие этого в каnиллярах клубочков корковых нефронов кровяное давление очень высокое (свыше 50 мм рт. ст.) Это является важным условием для nер
что она легко nроnускает воду за счет цитоnлазматических щелей, идущих че рез тело клетки до базальной мембраны.
вой фазы мочеобразования - nроцесса филырации жидкости и веществ из
В наружной части мозгового вещества расnолагается восходящая часть nет
каnилляры, которые оnлетают канальцы нефрона и образуют nеритубуляр
ли, которая неnроницаема для воды. В эnителии клеток, находящихся в этой
части, обнаруживается ярко выраженная базальная складчатость цитомембра ны, клетки содержат большое количество митохондрий, аnикальная часть кле ток сильно вакуолизирована. Данное строение эnителиальных клеток сnособ ствует активному трансnорту электролитов. По сравнению со взрослыми у де
тей имеются более короткие nетли нефронов. Эта особенность выражена тем
больше, чем младше ребенок, что nриводит к менее гибкой регуляции водно
солевого обмена у ребенка раннего возраста (Велыищев Ю.Е. и др., 1983). Прямые собирательные трубочки имеют кубовидные клетки с низким содер жанием митохондрий, злементы зндоnлазматической сети развиты слабо.
Интерстициальные клетки nочечного вещества между канальцами nредстав лены фибробластами, макрофагами, лимфоидными и nлазматическими клетка ми. Особые интерстициальные клетки мозгового вещества nочек участвуют в работе nротивоточной системы и в nроцессе концентрирования содержимого канальцев, синтезируют nростагландины.
У новорожденных и детей раннего возраста интерстициальная ткань nочки
nлазмы крови в нефрон. Далее выносящие артериолы вновь распадаются на ную каnиллярную сеть. В этих каnиллярах давление крови наnротив меньше
(около 10 мм рт. ст.), что сnособствует второй фазе мочеобразования- nро цессу обратного всасывания части жидкости и веществ из нефрона в кровь.
Из капилляров кровь nеритубулярной сети собирается в верхних отделах кор кового вещества в звездчатые вены, затем в междольковые, в средних отде
лах коркового вещества- nрямо в междолькавые вены. Последние вnадают в
дуговые вены, nереходящие в междолевые, которые образуют nочечные вены, выходящие из ворот nочек.
В юкстамедуллярной системе кровообращения диаметр nриносящих и выно сящих артериол сосудистых клубочков nочечных телец околомозговых нефро нов nримерно одинаков, или диаметр выносящих артериол несколько шире .
Позтому кровяное давление в каnиллярах этих клубочков ниже, чем в клубоч ках корковых нефронов. Кроме того, выносящие клубочковые артериолы этой зоны идут в мозговое вещество, расnадаясь на nучки тонкостенных сосудов,
более круnных, чем обычные каnилляры (nрямые сосуды). В мозговом веще стве как от выносящих артериол, так и от nрямых сосудов отходят ветви, фор
довольно скудная и состоит из многочисленных ретикулярных фибрилл и еди
мирующие мозговую nеритубулярную каnиллярную сеть. Особенностью юкста
ничных клеток, наnоминающих фибробласты. Это обусловливает редкую встре чаемость у детей этих возрастных групn интерстициальных nоражений в виде
зуют nетли на различном уровне мозгового вещества, что формирует nротиво
интерстициального нефрита.
Кровоснабжение почек осуществляется nочечными артериями, которые, войдя в nочки, расnадаются на междолевые артерии, идущие между nирамида ми. На границе между мозговым и корковым слоем они расnадаются на дуго
медуллярной системы кровообращения является то, что nрямые сосуды обра точную систему сосудов, называемую сосудистым nучком.
Нефроны юкстамедуллярной зоны не столь активно участвуют в мочеобра зовании, как нефроны корковой зоны. Однако юкстамедуллярное кровообра
щение создает условия для возникновения физиологического шунта, что nо
вые артерии. В свою очередь дуговые артерии дают начало междольковым ар
зволяет nроnускать nовышенный объем крови через nочки в условиях сильного
териям, которые nроходят в корковое вещество, а от них во все стороны отхо
кровенаnолнения (наnример, nри физической нагрузке).
дят внутридолькавые артерии, заканчивающиеся nриносящими артериолами
клубочка. От верхних внутридольковых артерий nриносящие артериолы наnрав-
Особенности анатомического и гистологического строения у детей харак терны не только для nочек, но и для мочевых nутей.
28
НЕФРОЛОГИЯ
Почечные лоханки у новорожденных и грудных детей имеют относительно
29 u~~и~с~трое~н~и~я~и~ф~и~з:ио~л~о~m~и~п~о~ч=ек~---------------------------------
Особен_ност
-
л ость ма
большие размеры, а их стенки развиты слабо, гипотонич н ы вследствие слабого
руется почечная лоханка к 12 мес. жизни. Слабое развитие мышечных и элас.
нок способствуют застою мочи и развитию воспалительного процесса. При рентгенологическом исследовании почек необходимо учитывать oc<JOE!H·· н ости анатомического строения лоханок. У детей в возрасте до 5 лет преобл
·
р ь и· слой и эластические волокна мочевого пузыря развиты слабо. мышечн 1 • • • П и этом более развит продольныи мышечныи слои стенки, слабее выра-
развития мышечных и эластических волокон. Поэтому форма лоханок
быть различной- ампулярной, ветвистой, мешковидной. Окончательно форми. тичных волокон, относительно большие размеры лоханок и гипотоничность сте.
лога таза Более высокое расположение мочевого пузыря у детей
аннего возраста позволяет его легко пальпировать;
-
ж~н циркулярный. Мышечный слой активно развивае~ся с б лет; азвиты мышечные волокна в области отверстии мочеточников, поела ба р б
этому они имеют форму ямки, зияют. Эта особенность строения спосо ствует возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса;
_ слизистая оболочка мочевого пузыря, представленная соединительно
ет внутрипочечное их расположение (внутри почечного синуса). Впоследстви
тканной основой, относительно толстая и развита лучше, чем у взрослых.
по мере раскрытия почечного синуса, лоханки располагаются внепочечно.
Однако она рыхлая, нежная, хорошо кровоснабжена, что способствует ча
Мочеточники у детей относительно шире и длиннее, чем у взрослых, имеют
извитой ход, перегибы, особенно заметные в местах пересечения с подвздош· ными сосудами и перехода в стенку мочевого пузыря. Мышечная оболочка
четочников выражена слабо, поэтому они кажутся атоничными и обладают от· носительна низкой сократительной способностью, недостаточным взаимодей· ствием мышечных сокращений отдельных функциональных сегментов мnч.~тn,ч. ·J
ни ков- цистоидов, обеспечивающих прохождение мочи в диетальном направ· лении. Эластического слоя мочеточники лишены, что также способствует ато·
ничности стенок мочеточников. Слизистая оболочка их имеет характерную складчатость, которая исчезает только к концу первого года жизни.
Указанные особенности строения мочеточников, а именно: широкий просвет, извитой его ход и складчатость слизистой оболочки, а также перегибы и атония стенок, предрасполагают к застою мочи и возникновению микробно-воспали
тельных заболеваний почек и мочевых путей.
Необходимо обратить внимание еще на одну особенность строения моче точников у детей, имеющую важное клиническое значение. Это строение дис· тальнаго отдела мочеточника, его интрамурального сегмента, лежащего непос
редственно в стенке мочевого пузыря, и внутрипузырного, проходящего в под
слизистом слое мочевого пузыря. У новорожденных этот отрезок очень корот
кий, и длина внутрипузырного сегмента не превышает 0,5 см. С возрастом ре
бенка этот сегмент удлиняется, достигая максимума (до 1,5 см) к 10-12 годам. Есть мнение, что короткий внутрипузырный сегмент мочеточника предраспо
лагает к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, т.е. приводит к обрат
ному забрасыванию содержимого мочевого пузыря в мочеточник (и даже ло ханку) .
Мочевой пузырь у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей строения и в процессе развития претерпевает ряд существенных изменений:
- у детей раннего возраста он располагается выше, чем у старших детей и взрослых, заходя в надлобковую область, и постепенно опускается в по-
стому развитию воспалительного процесса.
Мочеиспускательный канал как у мальчиков, так и у девочек в раннем возра
сте более короткий, со слабо выраженной складчатостью слизистой оболочки, содержащей мало соединительнатканных волокон и эластической ткани. На ружное отверстие у девочек зияет, овальной формы. Передний его край глад кий, а задний - покрыт ворсинками, которые препятствуют проникновению инфекции из анальной области . Вышеуказанные анатомо-гистологические особенности строения почек и
мочевых путей предрасполагают к частому инфицированию мочевых путей и паренхимы почек, приводя к бактериально-воспалительным заболеваниям мо чевых органов у детей. Кроме того, анатомо-гистологические особенности стро ения почек и мочевых путей во многом обусловливают особенности функцио нирования мочевыделительной системы в детском возрасте. Кратко рассмот рим наиболее важные, с клинической точки зрения, особенности функциональ ного состояния почек у детей в возрастном аспекте.
Функции почек Почки называют "центральным органом гомеостаза", поскольку в результате
их деятельности обеспечивается постоянство ионного состава и объема жидко стей организма человека. Почки поддерживают гомеостаз, контролируя баланс
натрия, калия, кальция, магния, ионов водорода, участвуют в метаболизме бел ков, углеводов, липидов. Почки синтезируют ряд гормонов и биологически ак тивных веществ (ренин, кинины, эритропоэтин, простагландины), кроме того почки
осуществляют преобразование витамина D в гормоноподобное соединение -1,25дигидроксихолекальциферол, который стимулирует синтез белка, связывающего кальций. Почки осуществляют экскреторную функцию- в них образуется моча, с которой удаляется часть воды и солей, продукты метаболизма белков.
Многообразие почечных функций обеспечивается согласованной деятель ностью клубочков и канальцев почек, где происходит клубочковая фильтрация,
30
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
канальцевая реабсорбция и секреция. В основе канальцевой реабсорбции секреции, способности почек к концентрированию ультрафильтрата плазм
-
особенное ти
Клубочковая фильтрация. Начальный этап мочеобразования представл собой ультрафильтрацию из плазмы крови воды и низкомолекулярных водо
и физиологии почек
31
аци ю · давление ультрафильтрата в проксимальных извитых канальт около 2 67 кПд {20 мм рт. ст.) за вычетом коллоидно-осмотиах соста вляе '
ет фильтр
ц
крови лежат мембранные транспортные процессы.
строения
давления. Эффективное фильтрационное давление представляет раз1 33 кПа {10 мм рт. ст.) ' -
ческого
ниц
ув
Существует обратная связь между функциеи дистальн ых канальцев и кровото-
Химический состав ультрафильтрата, полученного из капсулы клубочка,
ком через клубочковые капилляр~!. Регулирующую функцию выполняет базаль ная мембрана. Механизмобратнои связи обеспечивается изменениями концент
казывает, что он содержит минимальное количество белков, имеет такую
рации ионов в канальцевой жидкости, при увеличении концентрации которых
створимых компонентов через фильтрующую мембрану клубочка.
как и плазма, концентрацию осмотически активных веществ, глюкозы , ами
наступает вазодилатация артериол, а снижение ведет к вазоконстрикции, что
кислот, мочевины, креатинина. В ультрафильтрате концентрация натрия и
обеспечивает равновесие процессов фильтрации и канальцевой реабсорбции.
лиянесколько меньше, чем в плазме крови, но на такую же величину выше
наличием в плазме крови отрицательно заряженных белков- анионов, не п
в физиологических условиях фильтрации подвергаются молекулы белка с относительной молекулярной массой ниже 65-70 тыс. Клубочковый ультрафиль трат содержит 10-20 м г белка в 100 мл, значительная часть которого реабсор
никающих через фильтр и удерживающих часть катионов.
бируется в проксимальных извитых канальцах. В основном белки мочи пред
центрация хлора и бикарбоната. Это обусловлено эффектом Гиббса-Донна
Клубочки почек образуют в среднем до 120 мл ультрафильтрата каждую нуту, за сутки количество ультрафильтрата достигает
170 л.
Фильтрующая мембрана клубочков состоит из нескольких слоев - фене
ставлены альбуминами, 13-микроглобулинами, трансферрином. Такая избира тельная проницаемость БМК для белков, определяемая размером пор, называ ется размераселективностью БМК. В норме вследствие размераселективности
рованного эндотелия, базальной мембраны и щелевой диафрагмы
в мочу не попадают именно крупномолекулярные белки.
Основную фильтрационную функцию выполняет базальная мембрана. Базал ная мембрана представляет собой непрерывную структуру с порами диа не более 3 нм. Подоциты - вторая часть фильтра почек. Поверхность п
электрическими барьерами для фильтрации. В норме поверхность БМК имеет
покрывает тикокаликс ( надмембранный слой), состоящий из мукополи
нами , входящими в состав наружного и внутреннего слоя. Установлено, что гли
Клубочковый фильтр обладает помимо механических (размеры пор) еще и отрицательный заряд. Эта заряженность обеспечивается гликозоаминоглика
дов с высоким содержанием сиаловых кислот и отрицательным зарядом вы
козоаминогликаном, обеспечивающим отрицательную заряженность БМК яв
плотности. Это служит электростатическим барьером для отрицательно заря
ляется гепарансульфат. Так как молекулы альбумина, циркулирующие в крови,
ных молекул плазмы (белки, анионы хлора).
также отрицательно заряжены, то при подходе к БМК они отталкиваются от
Почечный фильтр обладает избирательной проницаемостью, задерживая то, что больше размеров ячеек в среднем слое базальной мембраны. В но
одноименно заряженной мембраны, не проникая через ее поры . Такой вариант
через него не проходят форменные элементы крови и некоторые белки плазм
лективности. Потеря отрицательной заряженности БМК вследствие, как прави
крови с наиболее крупными молекулами (иммунные тела, фибриноген и т. Однако стенку гломерулярных капилляров нельзя назвать пассивным фил
ло, нарушенного синтеза гепарансульфата приводит к потере зарядаселектив
так как функция эндотелиальных щелей регулируется почечным кровотоком,
избирательной проницаемости базальной мембраны носит название зарядосе
ности и повышению экскреции альбумина с мочой.
Определение скорости гломерулярной фильтрации проводится по клиренсу
также определенным равновесием между силой диффузии и резистентu,,rт· .. ..,
веществ, которые фильтруются почечными клубочками и не подвергаются реаб
капиллярной стенки. Процесс ультрафильтрации происходит под влиян
сорбции или секреции канальцами. Клирене (С)- объем nлазмы, очищенной поч
эффекта разности гидростатического давления (7,33 кПа, около 55 мм рт. ст. создаваемого работой сердца, и коллоидно-осмотического давления в гло
ками от какого-либо вещества в единицу времени, рассчитывается по формуле:
рулярных капиллярах. Величина коллоидно-осмотического давления бел
крови человека составляет
33,3 кПа {25 мм рт. ст. ) и при патологии "V''"'""'"
в зависимости от соотношения альбуминов и глобулинов . Кроме того на р
мер клубочковой фильтрации влияет внутрипочечное давление (давление полости капсулы Боумена-Шумлянского)- нарастание этого давления сн
C=(Ux V)l Р, где U иР-концентрации тест-вещества в моче и плазме крови, соответственно,
V- величина минутного диуреза.
В этих целях можно использовать вещества, специально вводимые в кровь
( например, инулин), либо определять клиренс по выведению циркулирующих в крови эндогенных веществ (креатинина).
33
32
~т~и~с~т~~~н~и~я~и~ф~и~з~ио=л~о~ги~и~п~о~ч~е_к___________________________________
особе Н Н~
Инулин
-
.::----
- полисахарид фруктозы с высокой молекулярной массой, обл
очень низким коэффициентом диффузии, полностью фильтруется и практичес
и- транспорт использует энергию, накапливаемои клетками канал ьюще й ся при расщеплении АТФ. При этом перенос осуществляется о б ра зу б
Активны
не секретируется и не реабсорбируется канальцами. Клирене инулина наибол
цев и
точно отражает скорость клубочковой фильтрации, однако для клиники бол
по градие
физиологичным является определение клиренса эндогенного креатинина.
3 ктивныный
Гломерулярная проницаемость исчисляется соотношением клиренсов
С/С.Р = (И" х И,)! (Р., х Р.). где с. и с .Р - клиренсы альбумина и креатинина в млjмин; ции альбумина в моче и плазме крови в гjл· '
У взрослы х это соотношение равно
В проксимальных отделах нефрона всасывается большая часть натрия . Од-
u. и Р. - конце
Uк р и Р к р -концентрации креатин
3,3
x1Q·6,
а у новорожденных
11 х10· • 6
Функции канальцев. После поступления в просвет канальцев ультрафил рата начинается процесс реабсорбции (обратного всасывания) в кровь в
Канальцевая реабсорбция и секреция. Клетки канальцев нефрона и соб рательных трубок обладают системами активного транспорта, котранспо
обеспечивающими перенос веществ против градиента концентрации из п
рохимического потенциала увлекают за собой некоторые ионы противопал наго знака. Ряд веществ всасывается путем пиноцитоза. Большое значение
транспорте веществ имеют облегченная диффузияинеионная диффузия. ме того, в клетках канальцев синтезируется ряд активны х соединений, паступ ющих в кровь и мочу .
гда остается изоосмотичным плазме крови.
Частично реабсорбция ионов натрия связана с системой активного транс
3
щий их перемещению. Кроме того, реабсорбция ионов натрия происходит за
счет обмена на ионы водорода. Концентрация натрия остается постоянной на всем их протяжении. За счет реабсорбированных ионов бикарбоната выводят
начинают пассивно по градиенту концентрации реабсорбироваться из каналь ца, увлекая за собой воду. В прямомотделе проксимального канальца происхо
дит как активный транспорт натрия, так и пассивный хлоридов и движение ча
сти натрия вместе с ними по межклеточным промежуткам, обладающим высо кой проницаемостью для хлоридов. Удаление из ультрафильтрата глюкозы, ами
Термин "секреция" имеет двойное значение применительно к функциям
2
секреция вновь образованных в веществ в просвет канальца и кровь (пениц ли н, диодраст, феноловый красный и др.)
В проксимальных изви тых канальцах осуществляется реабсорбция зна тельной части ультрафильтрата плазмы. В процессе реабсорбции в органи воды и натрия. Транспорт воды и различных химичес
соединений осуществляется не только через мембраны эпителия, но и пасси ным путем через межклеточные контакты (межклеточный шунт).
Реабсорбция натрия тесно связана с экономией бикарбонатов и, в очередь, реабсорбция бикарбонатов сопряжена с секрецией ионов водорода. Транспорт ионов натрия сопряжен с переносом аминокислот и глюкозы (вто ричный активный транспорт) . Однако проницаемость мембран эпителия дл мочевины ниже, чем для воды, поэтому уже в проксимальных отделах нефрон начинается процесс концентрации азотсодержащих соединений.
ки эквивалентным объемом воды, в результате чего содержимое канальца все
ницаемость межклеточных контактов для хлоридов. В связи с тем, что их кон центрация в просвете выше, чем в околоканальцевой жидкости и в крови, они
кости в первичную мочу . Активно транспортируемые ионы по градиенту
60%
крови. Натрий и другие реабсорбируемые вещества всасываются с осмотичес
ся ионы хлора. В прямой части проксимального канальца имеется высокая про
света канальцев в кровь. Часть веществ секретируется из внеклеточной ж
перенос веществ через клетки канальца из крови в его просвет;
нако его концентрация в канальцевой жидкости остается такой же, как и в плазме
порта аниона НСО ·, создающего электрохимический потенциал, способствую
ценных для организма веществ.
возвращается до
например, ионов натрия (вторичныи активныи или со-
ступление в нее ионов калия.
на в моче и плазме крови .
1-
• • транспорт). В процессах активнои реабсорбции натрия участвует nряжен • • К-АТФаза - фермент, обеспечивающии этот процесс энергиеи за счет pac-
м п ереносом '
Na, tЦепления АТФ, которыи• о б еспечивает перенос из клетки ионов натрия и по-
бумина и креатинина :
чек:
нту концентрации по обе стороны клеточных мем ран, создаваемого
нокислот, лактата и других соединений компенсируется возрастанием концен
трации мочевины. Тонкий нисходящий отдел петли Генле характеризуется низ
кой проницаемостью для натрия и высокой для воды, а восходящий отдел на против , обладает высокой проницаемостью для ионов натрия.
Из тонкой части петли Генле жидкость поступает в толстый восходящий отдел петли. Для воды стенка этой части мало проницаема. Особенность этой части канальца состоит в том, что здесь присутствует отличный от предыду
щих механизм транспортареабсорбции натрия и хлора. В люминарной мемб ране расположена система переноса в клетку ионов Na•, к· и двух ионов CL·. Эта молекула контранепортера инактивируется при наличии с внешней по верхности люминарной мембраны таких веществ как фуросемид, буметанид.
В диетальном извитом канальце ведущим механизмом реабсорбции солей является натриевый насос, который обеспечивает реабсорбцию натрия про т ив высокого электрохимического градиента, за натрием пассивно движет-
34
НЕФРОЛОГИЯ
ся хлор. Данная часть канальца обладает очень низкой проницаемостью воды.
В собирательных трубочках основным механизмом реабсорбции натрия я ется молекулярный механизм, в процессе которого действуют ингибиторы н евых каналов- амилорид и триамтерен. Эти вещества являются диуретиками
действуют из просвета канальца. Они связываются с натриевыми каналами а кальной мембраны, которые обеспечивают вход натрия в клетку. Если канал кирован амилоридом, натрий не может реабсорбироваться и экскретируется
мочой. Вошедший в клетку натрий движется по цитоплазме к базальны м тическим мембранам и переносится во внеклеточную жидкость Nа•,к•-дтФа Стенка связующих канальцев и собирательных трубок может быть не только проницаемой для воды, но и проницаемой для нее в присутствии а
35
ги~~т~~е~ни~я~и~ф~и~з=ио~л=о~ги~и~п~о_че~к__________________________________ особе н ноет~
:..:---
Усиление Секреция
секреции калия не опосредовано генетическим аппаратом клет-
и онов
•
калиядистальными канальцами представляет основнои
ф
а к
ки. яющий его выведение из организма через почки. Альдостерон увеор определ т ' крецию ионов калия на всем протяжении дистальных канальцев, личивает се К гибиторы синтеза белка не блокируют влияния этого гормона. роме однако ин • О того, секр ец зависит парато
ия ионов калия тесно связана с секрециеи ионов водорода.
на
та кже от скорости тока жидкости через канальцы, и большинство пре-
в, оказывающих
•
•
диуретическое деиствие, вызывает калииурез.
Еще одним важным фактором регуляции трансп~рта калия является инсу-
лин, уменьшающий экскрецию калия и повышающии толерантность организма
к введению его солей.
в проксимальных извитых канальцах реабсорбируется 50-70% ионов калия,
ческого гормона (АДГ), который действует именно в этом отделе канальца.
профильтровавшегося в клубочках, при этом его концентрация в ультрафильт-
порт натрия в диетальном извитом канальце усиливается альдостероном.
рате существенно не изменяется.
Клеточный механизм действия альдостерона является вторым наиболее
_
При недостаточном поступлении калия с пищеи в организм резко снижается
. Этот гормон через
его почечная экскреция, а при уменьшении количества в рационе натрия реаб
ритубулярную плазматическую мембрану проникает в клетку и в цитопла
сорбция ионов калия в дистальных отделах нефрона значительно увеличивает
связывается со специфичным для него белком. Затем комплекс "альдотеро
ся. Состояние метаболического алкалоза сопровождается усилением каналь
рецептор" переносится в ядро, где инициируеттранскрипцию гена, приводит
цевой секреции калия и, наоборот, при метаболическом ацидозе она прекра
синтезу РНК-посредника, который стимулирует в рибосомах синтез нового
щается (при алкалозе уровень калия в плазме снижен, а при ацидозе повы
ка. Данный белок является компонентом натриевого канала, облегчая
шен). Минералакортиксиды модулируют канальцевый транспорт ионов калия,
натрия в клетку, а так же участвует в синтезе макромолекул Nа •,к •- дТФазы,
их отсутствие ведет к утрате почками способности выводить ионы калия и к
водит к возрастанию синтеза АТФ. Основным местом действия ал
гиперкалиемии.
ченным механизмом регуляции баланса натрия и воды
являются конечные отделы диетальноге извитого канальца и начальные
лы собирательных трубочек.
Частично реабсорбция ионов натрия связана с системой активного тра порта аниона нсоз-, создающего электрохимический потенциал, rn,nrr,nr·тo\lln
щий их перемещению. Кроме того, реабсорбция ионов натрия происходит счет обмена на ионы водорода.
Реабсорбция жидкости и натрия в проксимальном канальце регули
Транспорт ионов кальция в равной степени происходит активным и пассив
ным путем и связана с деятельностью Са++-ДТФазы, а реабсорбция осуществля ется практически полностью за счет диффузии. В клетках проксимальных извитых канальцев имеется фермент 1-а-гидро
ксилаза, который отвечает за процесс образования 1,25(0H) 2 D3 (кальцитрио
ла) в почках. Считается, что связывание 1,25(0H)D 3 происходит практически
исключительно в кортикальной части толстого восходящего колена петли не
импульсами, передающимся к почечным канальцам по эфферентным н
фрона (Генле), а также в кортикальных частях дистальных канальцев, собира
Это выявляется при увеличении объема крови и внеклеточной жидкости, уменьшение реабсорбции ионов и воды впроксимальном канальце cпornt•rтi>VIf
тельных трубок и сосочковых собирательных трубках . Кальцитриол является
усилению их экскреции и нормализации водно-солевого обмена.
При нарушении реабсорбции в вышележащих отделах нефрона возм адаптивное изменение всасывания веществ в последующих отделах нефро
Предполагается также существование системы облегченного транспорта и хлора при участии специфического транспортного белка клеточных мембран.
Ионы хлора в основном реабсорбируются пассивно, а ионы бикарбо подвергаются активной реабсорбции, но возвращаются обратно в просвет нальцев путем диффузии.
главным биологически активным метаболитом витамина D.
Другим активным метаболитом, регулирующим процессы тканевого метаболиз ма кальция, является 24,25-ди-гидроксивитамин D. Повторно гидроксилирован ные производные витамина D влияют на ткани подобно стероидным гормонам,
индуцируя синтез мРНК путем дерепрессии соответствующего гена, что сопровож дается повышением биосинтеза специфического кальцийсвязывающего белка. l,25-дигидроксивитамин D не влияет на реабсорбцию фосфатов и на мине рализацию кости. Процессы минерализации костной ткани стимулируют 25гидроксивитамин D и 24,25-дигидроксихолекальциферол.
системы, который объединяет несколько нефронов. В них активно реабсо
---
руются ионы натрия и секрецируются ионы калия и водорода.
н
38
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
__
·~~с~т~~н~ия~и~ф~из~и~ол~о~г~ии по_ч_е_к
особен~и
Собирательные канальцы или протоки -терминальный отдел каналь
п
етли Генле,
есколько Р
________________________________39 __
тем выше ее осмолярная концентрация. На вершине петли Генлев
_
аз увеличивается осмотическая концентрация канальцевои жид-
ньшается ее объем. В собирательных трубках коры почек возраста-
кости и уме б • емость стенки для воды, реабсор ирующеися по градиенту концен-
В петле нефрона, дистальных извитых канальцах и собирательных п
ет прониц а
происходит частичнаяреабсорбция ионов кальция, увеличиваюшаяся
К н центрация мочи продолжается и в со
б
б
ирательных тру очках в моз-
трации . щоестве в конечном счете образуется и выделяется гиперосмотичес-
ствием паратгормона. Реабсорбция кальция в толстом отделе восходящей
говом ве
ли Генле определяется электрохимическим градиентом, создаваемым акти
кая моч
реабсорбцией ионов хлора.
а, в
·
которой высокое осмотическое давление равно таковому на верши
не почечной пирамиды.
Важным звеном регуляции почечного кровотока и мочеобразования, я
В
словияхдефицита жидкости в организме, повышении осмолярности кро -
ви, с~кретируется большое количество АДГ, что приводит к осмотической кон
ются а-адренорецепторы почки. Малые дозы нарадреналина вызывают
ние эфферентных артерий и увеличение фильтрации, большие ведут к нию афферентных сосудов и снижению фильтрации. Норадреналин усил
центрации мочи, а мочеотделение уменьшается.
ров к дофамину, который, по-видимому, модулирует влияние альдостерон
Большую роль в осмотическом концентрировании играет мочевина. В моз говом веществе почки функционирует специальная система, обеспечивающая кругооборот и задержание в почке мочевины. Главным образом это обеспечи
оказывает натрийуре-тическое действие.
вается неодинаковой проницаемостью для мочевины различных участков ка
реабсорбцию воды в канальцах. Установлено также наличие в почках ре
В последние годы появились новые данные о липидных медиаторах
нальцев и АДГ, который увеличивает проницаемость стенок собирательных тру
вых реакций, образующихся в почках из арахидановой кислоты и объеди
бок внутреннего мозгового вещества почек.
мых термином эйкозаноиды. К ним относятся простагландины, лей
Важную роль почки играют в поддержании стабильногорН крови (рН = 7,357,43}. В основном это происходит за счет удаления из плазмы крови избытка
рядлипоксинов. Почки являются основным источником обнаруживаемых в простагландинов, которые секретируются по транспортной системе органи
кислых продуктов или оснований. Секреция ионов водорода почками осуще
ких кислот. Синтез простагландинов увеличивается под воздействием ан
ствляются путем значительного повышения
тензина и гиперосмотических растворов, стимулирующих активность
нию с кровью. Моча может содержать на 1 тыс. н моль водородных ионов боль-
липазы д.
Простагландины Е вызывают расширение сосудов почек, которое бЛ""'А"'·,....,
.
концентрации в моче по сравне
ше, чем плазма, при этом рН мочи повышается до
4,5.
Водородные ионы, активно секретируемые в просвет канальца, образуются
ацетилсалициловой кислотой и индометацином- ингибиторами циклоо
в клетках канальцевого эпителия. Поступая в просвет канальца, ионы водоро
зы. Это отчетливо проявляется в снижении величины клубочковой по филырации после введения данных препаратов, снижении реабсорбции н Выделительная функция nочек. Выделение почками воды зависит от
да оказываются в буферных системах мочи (главным образом в фосфатной бу
стояния организма. В этом процессе участвуют все отделы канальцев и
ческие фосфаты представлены его двузамещенным фосфатом. Отмечаются за
ферной системе). При рН 5,4 около 96% фосфатов выводятся с мочой в виде однозамещенного натрия фосфата. При щелочной реакции мочи все неоргани
мозгового вещества почек. Данная система образуется и действует по при
висимость между величиной экскреции титруемых кислот и выведением фос
пу обратно-поворотной . В норме в проксимальном канальце реабсорби до 65% улырафильтрата . Далее жидкость поступает в мозговое вещество
фатов и косвенная зависимость выведения водородных ионов от величины СКФ. Водородные ионы в просвете канальца могут соединяться с анионами соот
ки, в нисходящие тонкие петли Генле, до почечного сосочка, где каналец
ветствующих слабых органических кислот и выводиться с мочой в виде свобод
изгибается под углом 180°, и моча переходит в тонкий восходящий отдел
ных органических кислот. Общая сумма свободных и связанных ионов водорода мочи определяется как титруемая кислотность. Количество титруемых кислот, экскретируемых здоровыми почками за сутки, составляет 30-40 ммоль. Нейтра
ли, раположенный параллельна ее нисходящему отделу по направлению к
почки. Стенка тонкого нисходящего отдела петли Генле хорошо проницаема воды и плохо проницаема для солей. В толстом восходящем отделе петли
активнореабсорбируются ионы натрия, калия, хлора, но не воды, так как ка этой части петли Генле не проницаема для воды. Чем дальше от коры продольной оси мозгового вещества находится жидкость в низходящем
лизация анионов сильных кислот, сохранение оснований, катионов натрия и ка
лия ~беспечиваются также путем синтеза аммиака в почечной ткани. Одним из путе.., образования аммиака в клетках почечного канальца является дезаминиро вание амино
кислот. Примерно 35-40% аммиака мочи является главным образом
41
40
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
производным аминнаго азота . Под влиянием фермента глутаминазы L-глутам
расщепляется внутри почечной клетки с образованием аммиака и глутамата. та мат при участии глутаматдегидрогеназы преобразуется в а-кетоглутаровую лоту и аммиак. Образование аммиака из аминокислот происходит также при стии оксидаз, осуществляющих окислительное дезаминирование.
Механизм секреции аммиака полностью не выяснен. Поступление его в п
свет канальца совершается путем свободной диффузии, в силу хорошей створимости аммиака влипидахклеточных мембран. В то же время образа шийся в просвете канальца ион аммония практически не способен к ди зии. Скорость диффузии аммиака через канальцевую клетку зависит от
центрации водородных ионов в тубулярной жидкости и быстроты превраще аммиака в ион аммония, что позволяет поддерживать концентрационный
диент аммиака между клеткой и тубулярной жидкостью. Второй путь поступления аммония в канальцевую жидкость- это ние молекулы аммиака с водородным ионом в клетке, а затем активная се
ция в обмен на ион натрия тубулярной жидкости. Почечная реабсорбция и ведение аниона бикарбона варьируют также в зависимости от его содержа в плазме. Пороговая концентрация ионов бикарбонатов в плазме вз человека составляет 27 ммольjл, новорожденного- 1 ммольjл. Превышен пороговых значений влечет за собой появление карбонатов в моче. Боль
часть (85-90%) бикарбоната реабсорбируется в проксимальных извитых нальцах, при этом ион натрия заменяется на ион водорода. Так как в п
каналцев концентрация бикарбоната высока, то образуется угольная ки которая быстро разлагается на углекислый газ и воду. (0 2 пассивно "и"'""v• рует в клетки канальцев, где под влиянием угольной ангидразы вновь о
ется угольная кислота, диссоциирующая на ион водорода и анион би"a'Juun• та. После чего ион водорода секретируется в просвет канальца, анион би
боната поступает в перитубулярное пространство по градиенту концентра здесь образуете натрия бикарбонат. В дистальных извитых канальцах о ствляется аналогичный процесс. Важной функцией почек является выделение конечных продуктов
стого обмена . Одними из наиболее важных конечных продуктов азоти обмена у человека является мочевая кислота, креатин ин и мочевина. Мо кислота образуется в основном в результате метаболизма эндогенных новых кислот. В сутки почки экскретируют более 500 м г мочевой кислоты.
реабсорбции эта кислота переносится через мембрану щеточной каемки и золатеральную мембрану клетки проксимального канальца. Циркадный экскреции мочевой кислоты подобенритму выведения натрия. Наибольшее личество выделяется в утренние часы, в то время как в ночные ее выведен
сокращается в
2
раза.
ии~~~~~н~и~я~и~ф~и~з~ио=л~о~ги~и~n~о_че~к__________________________________ ()СобеННОСТ:_:_
::::..:----
Креатин
-
ин образуется из креатинфосфата, являющимся важнеишим компоф ф _ чных клеток. После отщепления от креатин ос орнои кислоты
ше н ентом мы креатин затем nосле потери молекулы воды образуется креатинин. ' 0 бразуется н полностью фильтруется в почечных клубочках. Небольшие его коКреатини
секретируются клетками проксимального канальца и полностью заормонального контроля. При введении человеку кортизона клиренс от ина снижается. При низкой скорости мочеотделения значительные ко-
личества висит
г
креатин
личества креатинина могут р~абсорбироваться. мочевина является важнеишим конечным продуктом азотистого метабализ-
n
очти 90% азота выделяется с мочой в виде мочевины. В почечных клубочЕ ках мочевина фильтруется и поступает в просвет канальца. е концентрация в
ма.
этом отделе нефрона равна концентрации в плазме крови. В начале диетально го извитого канальца в жидкости просвета нефрона количество мочевины пре вышает поступившее с ультрафильтратом. Из межклеточного вещества мочеви на движется по градиенту концентрации в канальцевую жидкость, где ее кон
центрация меньше. В присутствии вазопрессина проницаемость стенки соби рательных трубок мозгового вещества резко повышается и мочевина начинает всасываться в мозговое вещество почки, а ее экскреция уменьшается, что при
водит к рециркуляции мочевины в организме. Благодаря этому функционирует система кругооборота, которая в значительной степени определяетуровень ос
мотического концентрирования мочи и уровень экскреции мочевины почкой.
42
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Общие принципы диагностики
заболеваний почек и мочевых путей При обследовании ребенка с заболеванием органов мочевой системы ( перед нефрологом стоят четыре основные задачи:
1. Выявить ведущий синдром или совокупность синдромов; 2. Установить нозологическую форму; 3. Определить степень активности заболевания; 4. Уточнить функциональное состояние почек.
·ч~~~д~и~а~гн~~~и:ки~з~а~оо~л~е~ва=н~и~й~п~оч~е~к~и_м~о_че~в_ы_х_п~~-е_й_________________4__З
Qбщие принциnы
~
однои из осо
не
которых за
тогд
п
бенностей детской нефрологической службы является лечение )
болеваний нижних мочевых путей (например, цистита у не
а как во вз
0 мимо этого,
ф
ролога,
рослой клинике такие состояния относятся к компетенции уролога .
многие другие заболевания, сопровождающиеся нарушениями мо-
я такие как энурез, дневное недержание мочи и пр ., находятся в поле еиспускани , д д ч кого нефролога. Это позволяет выделять син ром изурических рас-
зр
ения детс
•
строиств
-
как один и з основных в детской нефро-урологическои практике.
Помимо основных синдромов можно выделить ряд дополнительных, имею -
их место при мно г их нефропатиях, однако не являющихся строго специфич-
Основные нефрологические синдромы.
щ
К -
шое значение, т. к . зачастую в детском возрасте именно неспецифичес~ие син -
основным нефрологическим синдромам относят:
ными дл
я нефрологической патологии. Тем не менее, выявление их имеет боль-
мочевой синдром;
дромы явл яются ведущими в клинике заболевания и служат основнои причи
гипертонический синдром;
ной обращен и я к врачу. Кроме того, выявление дополнительных неспецифич
нефротический синдром;
ных симптомов помогает нефрологу определить направление диагностическо
острый нефритический синдром;
го поиска, с коррегировать тактику терапии и т.д. Неспецифическими дополни
почечную недостаточность;
тельными синдромами являются: абдоминальный болевой синдром, малые
нарушения функций канальцев (синдром канальцевых расстройств).
аномалии развития и синдром отставания в росте и массе.
Наличие и сочетание именно этих синдромов является ведущим в уста
Оnределение нозологической формы нефропатии имеет важное значение
лени и нозологической формы заболевания и выработке тактики ведения
для выработки тактики лечения и прогноза заболевания . Однако не всегда пред
н ого.
ставляется возможным поставить диагноз при использовании только традици
Нефротически й синдром и острый нефритический синдром могут оп
онных м етодов исследования . В некоторых случаях постановка точного диаг
ляться в_ структуре отечного синдрома при заболеваниях почек, т.к. и
ноза воз м ож н а только после проведения биопсии и морфологического иссле
тическии, и нефритический синдромы в "классическом" своем понимании
дован и я б иоптата.
провождаются отеками, генез и проявления которых, однако, значительно ли чаются .
Синдром почечной недостаточности (острой и хронической) ассоциируется понятием азотемии (уремии), наличие которой может описываться как "си
Определение степени активности нефропатии является важной задаче й обслед о вания больного, т.к. наличие активности почечного процесса опреде
ляет активную терапевтическую тактику нефролога. Признаками активности почечного процесса могут считаться следующие :
ром уремии". Понятие "уремии" и "почечной недостаточности" очень близки, не совсем однозначны. Уремия является важнейшим проявлением почечной достаточности, однако не единственным. В то же время причиной азотемии
ми~) не всегда является почечная недостаточность. Одним из проявлений п нои недостаточности могут быть выраженные нарушения функции ка,на,""t,/1!•,
(или синдром канальцевых расстройств), которые, однако, выявляются при
нефротический или нефритический синдром;
- нараста н ие протеинурии; - увел ич ение гематурии; - в ы р а жен ная лейкоцитурия , бактериурия (при пиелонефрите, ИОМС); - д и с п ротеинемия (повышение а 2 - и у- глобулинов, гиперфибриногенемия);
высо кая ферментурия (трансамнидаза, ЛДГ4, ЛДГ 5, КФ, ЩФ, ~- глюкурони
шом числе почечных заболеваний, не сопровождающихся почечной u"'",..,..,..,,..,..L,_
ностью. При этом канальцевые нарушения могут носить разнообразный тер и выраженность : от изолированного нарушения одного единственного па метра, мало угрожающего жизни и здоровью ребенка (например, при по глюкозурии или почечном несахарном диабете), до комплексного нарушения по
многим факторам, приводящего к клин и чески тяжелому заболеванию с серьз ным прогнозом для жизни (например, болезнь де Тони-Дебре-Фан кони).
д аз а и др.) ;
-
выраженные иммунологические реакции (снижение комплемента, повы-
ш е н ие ЦИК, антитела к ДНК и др . );
- б ыстрое ухудшение почечных функций; - м о р фологические признаки (при биопсии почки) . М . С. И гн атовой (1989) была предложена интегральная схема оценки активно сти н еф роп атий, учитывающая выраже н ность мочевого синдрома, обменны х сдви-
45
44
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
гов (по изменениям в биохимическом анализе крови и коагулограмме) и ренальных проявлений (отеки , гипертензия, изменения ритма сердца и др.). При отсутствии всех этих признаков констатируется нулевая степень
ности . При наличии сред н ей степени выраженности мочевого синдрома и,
можно, минимальных обменных сдвигов -
1 спепень
активности, что
обследования и наблюдения в поликлинике по месту жительства или в с лизираванном санатории. Наличие выраженного мочевого синдрома и з
тельных обменных сдвигов соответствует
11 степени
активности и требует
следования и лечения в нефрологическом стационаре.
111
степень акти
ти нефропатии выявляется при наличии экстраренальных проявлений
вания, что также требует лечения в специализированном нефрологическом цианаре (см. Приложение 3). Функциональное состояние почек. Определение функционального яния почек имеет важное значение для оценки течения заболевания, оп ления объема лечебных мероприятий, суждения о прогнозе заболевания и жайшей тактике ведения больного. Важнейшими характеристиками функции почки являются экскреторная концентрационная функция. Экскреторная функция выявляется прежде го по уровню креатин и на сыворотки крови. Кроме этого определяется cю:>D<>CR
клубочковой филырации с помощью пробы Реберга, расчетными или изотопными методами. Концентрационная функция определяется по п
3имницкого, которая является наиболее простым, доступным и физиологичн методом. По показаниям может применяться проба с сухоедением и вод нагрузкой.
Исходя из задач обследования, рутинное обследование нефрологич го больного включает:
1. 2. 3. 4. 5.
Общий анализ мочи. Суточную протеинурию.
Пробу по Нечипоренко.
Пробу по 3имницкому. Креатинин сыворотки.
Такой набор методов исследования позволяет нефрологу сразу составить представление и о характере мочевого синдрома, и об активности процесса, и о функциональном состоянии почек. При необходимости этот список исследо ваний может быть расширен определением общего белка плазмы и уровня аль
буминов, калия сыворотки; проведением экскреторной урографии. Для уточнения диагноза, функционального состояния и активности нефро пат ии применяются дополнительные методы исследования:
-
иммунологическое исследование (иммуноглобулины, иммунные комплек сы, комплемент, волчаночные клетки и др.);
·~~~~~~т~ик~и~~~оо~л~е:ва:н:ии~ · ~по~ч=е~к~и~м=о~че=в~ы_х~п~~ей___________________
()6щие принци~ы диаrн б
ак
териологичес
к ие
методы (степень бактериурии, идентификация воз
я ч ветв ительность к антибиотикам);
будител , у
диалогические методы (экскреторная урография, ретрог-
ре нтгено - и ра фия аорта- артерио- и флебография, реносцинтигра ф ия, радная пиелогра , '
ком
пьютерная томография и др.);
- ультразвуков
ое исследование (почек, внутренних органов, сердца, моче-
вого пузыря) ; е морфологическое исследование ( б иопсия nочки, десны, прижизненно
ф ) - прямой кишки жировой клетчатки, л им оузлов и др .. ' бследования нефрологического больного можно принципиальВ процессе о _ этапа· амбулаторно-поликлиническии и стационарныи. но выделить д . б поликлинический этап включает скрининговое о следов а слизистаи
ва дмбулаторн о _ еждениях первичное обследование детеи с выявленными в ние в детских У чр ' б
инганарушениями и динамическое наблюдение за ре енком с nатоб е На этом логией оме при переводе его из стационара на ам улаторное лечен и .
ходе скрин этапе пр
сбор анамнеза, выи перви чном выявлении патологии ОМС возможен •
яснение основных жалоб, исследование мочи (общи и анализ, исследование мо-
чевого осадка, проба по Зимницкому), биохимическое исследование крови, УЗИ
почек и органов брюшной полости. Уже на этапе поликлиники во~можен пер вичный дифференциальный диагноз с исключением внепочечнои патологии, разграничения урологической и нефрологической патологии, вы~вления х~~
рактера мочевого синдрома, дифференциального диагноза отеков ( почечные , "сердечные" отеки, отеки при поражении печени, вследс;,вие нарушен~~ ве
нозного и лимфатического оттока, идиапатические отеки, эндокринные оте ки и п р.) . По результатам обследования в поликлинике принимается решение о переводе больного в стационар .
Стационарный этап призван уточнить ведущий синдром и функциональное
состояние почек; оnределить морфологическую форму патологии. Для этого
могут быть исnользованы все имеющиеся в арсенале нефролога методы. Ре
зультатом обследования больного в стационаре является установление нозо логического дифференциального диагноза и выявление этиологического фактора заболевания. В соответствии с диагнозом в стационаре nроводиться лечение нефроnатии и ее осложнений.
47
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
46
Анамнез, осмотр и физикальные методы исспедо детской нефрологии Анамнез. Сбор анамнеза должен nроводиться nутем расспроса как м
так и ребенка. Обращают внимание на боли в животе и nояснице, голо боли, nовышенную утомляемость, расстройства мочеисnускания, кол мочи и ее цвет, жажду, nоявление отеков и места их локализации. Важно
вить время nоявления симnтомов, их связь с предыдущими событиями (ин ции, "nростуды", nереохлаждения, физические нагрузки, вакцинации, заболевания).
При сборе анамнеза заболевания важно оnределить его длительность, рактер течения, nроводимые ранее исследования и
ранее место госnитализации
no
их результаты; имели
nоводу настоящего заболевания или
nричинам, nроводимое nри этом обследование, лечение и его эффектиен
Обязательно ознакомление с амбулаторной картой больного и выnисками результатам nредыдущих госnитализаций. При этом также необходимо вы
нить, состоит ли ребенок на учете у сnециалистов, каких и
no
какому nов
Важнейшее значение имеет анамнез жизни ребенка и семейный анам Условия зачатия, возраст родителей, течение беременности, здоровье жен ны во время беременности, характер nитания и образ жизни, nрием лека вредные nривычки, характер работы матери и отца до и во время беремен н ти, характер родов- все это имеет значение для суждения о наличии в
ных нарушений. Необходимо выяснить, были ли у матери другие беременн ти, чем они завершились.
Семейный анамнез nозволит выявить наследственный характер забол ния или nредрасnоложенность к нему. Особое значение nри этом имеет со яние здоровья и развитие сибсов (братьев и сестер ребенка), развитие в
~~о~~~н~и~я~в~д~е~тс~к~ой~не~ф~~~ло:г:и~и_________________________________
t,4етоды исслед•
оцениваются антроnометрические показатели, их соПри осмотр е б осмотр. руг другу выясняется стеnень уnитанности ре енка, возрасту и д . б ф и или ожирения, что может, в частности, ыть проявле018 етствие
отсутств
ие гипотро
нием гормона О б ра
и
-
льных или обменных нарушении.
щается вним
ание на цвет кожных покровов (бледность, цианоз), нали-
1 агических ' чие гемо рр гической сыпи и др. Особо следует обращать внимание на _ ермита, аллер неирод - одутловатое лицо, отечные веки, голени, крестец, передняя вь сыnаний явлений атопического дерматита, экземы,
имые отеки
вид Увеличенный живот может быть следствием асцита. нка живота. б сте мотр полости рта и оценка состояния не ных миндалин. обязателен ос При осмотре огенеза, нали
б
рир ебенка необходимо обращать внимание на стигмы дизэм бриоге
чие которых может косвенно свидетельствовать о дизэм
-
зе почечной ткани.
не Пе к ссия, пальпация и аускультация. При заболеваниях nочек перкутор-
р у ьlявить наличие жидкости в брюшной полости; определить границы
но можно в сердца, ко
тор ые
-
могут расширяться на фоне артериальнои гипертензии или
- недостаточности· выявить перерастяжение мочевого пузыря, если о ' выступает над симфизом. ·
н
nочечнои
к перкуторным симптомам относится симптом поколачивания. Симnтом считается положительным, если при nоколачивании в проекции nочки со стороны сnины возникает болезненность. Положительный симnтом поколачивания от
мечается nри мочекаменной болезни (боль возникает из-за смещения камня), nиелонефрите, остром гломерулонефрите и др., когда появление боли возмож
но за счет перерастяжения каnсулы почки nри ее отеке. Однако симnтом поко
лачивания не строго сnецифичен для заболеваний nочек и может быть поло
жительным при воспалении m. psoas major, ущемлении корешков спинного мозга, раздражении нервов nоясничного сплетения и пр.
Более достоверным является симптом Пастернацкого, который отличается
от симптома поколачивания тем, что после поколачивания необходимо собрать
самого, ближайших родственников и их заболеваний, а также более дал
мочу больного. Симптом Пастернацкого считается положительным, если в моче nосле nоколачивания обнаруживаются эритроциты, которых там до этого не было или отмечается их значительный nрирост. Появление или усиление эрит роцитурии nри этом вызвано механическим воздействием камня, смещенного nри nоколачивании. В классическом виде симптом Пастернацкого применяет
родственников, если характер их заболеваний может,
ся редко.
стве родителей, особенно матери, их здоровье и условия труда; здоровье и рактер заболеваний родителей (бабушек и дедушек), братьев и сестер р
лей ребенка, nричины смертей в роду, возраст умерших и т.д. По резул опроса необходимо составить генеалогическое древо больного с указанием е
no
мнению врача, им
отношение к болезни обследуемого ребенка. Необходимо указать всех у ших, мертворожденных, nричину и годы смерти.
Правильный и nолноценный сбор анамнеза nозволяет врачу оnредел основные наnравления дальнейшего диагностического nоиска, а в ряде чаев
-
в сочетании с результатами других методов исследования nровести
дифференциальную диагностику заболевания.
Пальпация имеет большое значение для выявления пастозности и отеков. Проводится nальnация над плоскими костями в местах с минимальным под кожным жировым слоем _ над большеберцовой костью, а также на крестце, nередней брюшной стенке. При отеках и nастозности после надавливания ос таются ямки, которые постепенно расправляются.
48
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Пальпация почки возможна только у маленьких детей с пониженным нием или при ее значительном увеличении или опущении (пио-, гидро
49
~~о~ва~н~ия~в~д~ет~с=ко~й~н~е~ф~~~л_о_ги_и__________________________________
методы иссл~
~
относи т е л вис и т от
подвижная почка, опухоль).
С помощью аус_кулыации можно выявить напряженные тоны сердца при пертензии, застоиные хрипы в легки х при развитии анасарки.
Аускулыация применяется при измерении артериального давления. Си матическое измерение артериального давления необходимо проводить
нефрологическим больным, т.к. гипертензия является частым проявлен
почечных заболеваний, а ее появление на фоне текущего заболевания
свидетельствовать о прогрессировании почечного процесса. Также v-.'vu•~"" стью детского возраста является частое наличие гипотензии при почечных
болеваниях, что может наблюдаться при поражени и солями тяжелых м некоторых дисплазиях и пр.
к
..
3). ( табл. Цифры
До б мес .
или п ревышающие
1018, сви
равные ствуют 0 со х ранении концен
детель
траци
о нной
способности почек.
Высокие или низкие цифры плот-
ност и могут быт ь как нормальными,
так и патоло ги ческими. Низкая отно
органов мочевой системы (ОМС). Общий анализ мочи, исследование мо осадка помогают определить характер мочевого синдрома. Исследование
можно увеличение относительной
Общий анализ мочи и общий анализ крови являются первоочередными нинговыми исследованиями для любого больного.
Общий апализ мочи
Анализ мочи, дающий ориентиры для выявления поражений мочеполо системы, включает исследование физических свойств и определение рН
микроскопическое исследование осадка и оценку его качественного соста
В настоящее время наряду с традиционными рутинными методами "'-'-""'l-lv•~·
ния мочи все более широкое применение находят различные тест-системы.
Правила сбора. Для исследования собирают всю порцию утренней мочи
ле тщательного туалета половых органов. Девочку подмывают спереди н
20-35 1 год
25-45
1- 3 лет
б9-90
3- 5 лет 5- 7 лет
70- 90 100- 150 145- 190
7- 9 лет 9- 11
220-260
лет
Старше
11
лет
250- 270
зана с полиурией, повышенным пи
тьевым режимом. Наоборот, при не
нительные методики исследования мочи, которые имеютбольшую ценность дифференциального диагноза поражений оме.
б мес. -
большом объеме утренней мочи воз плотности. С другой стороны, выявлен ная высокая о тн осительная плотность
при объеме ут ренней мочи
200
мл и
более расценивается как патологичес
2001)
Разовое количество мочи, мл
Возраст
-
плотности утреннеи мочи,
Лабораторные методы исследования Исследование мочи является важнейшим этапом диагностики заболе
оценить функциональные нарушения почек. Помимо этого существуют
в зависимости от возраста
(по Ю.Е.Вельтищеву с соавт. ,
ц ии раство
2
Разовое количество мочи
за арактера пищи, концентраости , отх к ренны х в неи веществ
сительная плотность может быть свя
химических показателей мочи и крови, специальные пробы мочи по
Таблица
ьная пл отность мочи
о лич ес т ва в ы питои жид
Та бл ица
3
Относительная плотность мочи у здоровых детей Возраст
Относительна11 плотность мочи
До
2 лет 2- 3 года
1002- 1012 1010-1017
Старше
1012- 1025
5 лет
кое состоян и е, чаще всего наблюдаемое при глюкозурии.
Повышение относительной плотности требует исследования концентрации неко торых веществ, таких как белок, глюкоза, мочевина, соли натрия и др . Каж
дые
3 гjл белка п овышают относительную плотность мочи на 0,001, а каждые 10 гjл глюкозы увеличивают цифру плотности на 0,004. Повышает относитель ную плотность внутривенное введение рентгенаконтрастных веществ.
Снижение относ и тельной плотности может наблюдаться при повышении тем пературы п омещения: на каждые зос выше 16°С- на
0,001. Значение относительной плотности только в общем анализе мочи не дает
истинно го представления о концентрационной способности почек. Для более
У мальчика, по возможности, необходимо открыть и промыть головку пол
достоверной оценки используется проба по Зимницкому (см. ниже).
пяченную в течение 15-20 минут. Хранить собранную мочу можно не qолее часов в холодном месте. Применение консервирующих веществ нежел~тель
до я н тарно-желто го) . Окраска мочи может меняться при приеме лекарствен ных п реп а ратов, н екоторых пищевых продуктов, усиленном питьевом режиме.
члена. Мочу необходимо собирать в совершенно чистую, сухую посуду, пр
но допускается в виде исключения обработка тимолом.
Физические свойства мочи
HO RMe
моча окрашена в насыщенный желтый цвет (от соломенного
Если данные причины исключены, то цвет мочи, отличный от желтого, говорит о
n атолог и и (табл. 4) .
Количество. Измерение объема утренней порции целесообразно для и претации ее относительной плотности (табл.
Цвет. В
2).
Прозрачность. В нормальной моче все составные части находятся в раство
ре, nо этому свежевыпущенная моча совершенно прозрачна (табл. 5) .
50
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
51
едования в детской нефрологии
~
Таблица
6
Запах мочи
Изменение цвета мочи
Прнчины
Варнакт запаха мочи Бледный , nочти бесцветный
:...-------
Сильное разведение
Белый
Кетонурия
Инфекция
~ феi(ЗЛИИ
Хилурия
~й
Врожденные нарушения метаболизма:
~
Темно-желтый
желчных nигмектов
Эритроцктурия Гемоглобинурия
Красный
Глутаровая ацидемия (2 тиn), изовалериановая ацидемия
~ог
Повышенная концентрация
Фенилкетонурия
м;.иный или затхлый
Болезнь "кnенового сиропа·
~(;нового сироnа
13-метилкротонилглицинурия
'Кошачьей мочи
Миоглобинурия
Мальабсорбция метионина
~еного хмеля
Порфиринурия
Тирозинемия
Таблица
мясная диета вызывает стительная диета- щелоч
Вариант
ную (табл.
Кислая
7).
В норме при смешанной пище в организме образу
-
Нарушение всасывания триптофана
nродукт
окисления индикана
ются главным образом кис
лые продукты обмена. Ос нования попадают в орга
Таблица
5
Прозрачность мочи Вариакт прозрачносТJt
Причины
Запах мочи. В но моча имеет слабый с фический запах. Изме
богатой основаниями пи
Полная
Норма
ние запаха возможно п
щей (овощи, фрукты, мо
Неполная
Норма
приеме некоторых
лочные продукты).
Патология :
-
кпеточные элементы
-слизь
Мутноватая
Патология :
Мутная
Патология:
лизмаи др. (табл.
-
бактерии большое количество солей капли жира
6).
Следует помнить, что определение цвета, запаха и степени прозрачности
зависят от личности исследователя, поэтому их оценка не может быть объек тивной в строгом смысле этого слова.
Реакция мочи. При обычном питании моча здорового человека имеет зна чения рН от
5,0 до 7,0 ед. Колебания рН мочи обусловлены составом питания:
Причины
Перегрузка мясной пищей ДИабетическая кома
Гломерулонефрит Слабокислая
Норма
Постоянно кислая
Уратури я
Нейтральная
Граница нормы
Щелочная
Овощная диета
низм при приеме щелоч ных лекарств и питании
7
Реакция мочи
кислую реакцию мочи, ра
Индиготин
E.coli
Свищ между мочевыми путями и кишечником
Щелочные минеральные воды Рвота
Инфекция мочевыводящей системы ДИстальный тубулярный ацидоз Гипокалиемия Постоянно щелочная
Фосфатные камни
Щелочность мочи уве личивается при рвоте, осо-
бенно при высокой кислотности желудочного сока, хронической инфекции мочевыводящих путей. Кислотность увеличивается при сахарном диабете, ту беркулезе почек, почечной недостаточности. Изменение рН мочи соответству ет изменениям рН крови: при ацидозе моча имеет кислую реакцию, при алка лозе- щелочную. Однако при хронических поражениях канальцевого аппара та почек может наблюдаться расхождение этих показателей. Так, при гипер хлоремическом ацидозе отмечается щелочная реакция как результат наруше
ния синтеза кислоты и аммиака в канальцах. Ацидурия может наблюдаться при rипокалиемическом алкалозе, т.к. недостаток калия увеличивает секрецию ионов водорода канальцами.
53
-~~в~д~е~тс~к~о~й~неф~р~о~ло~г~и:и______________________________~~
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
52
методы
Химические свойства Белок. Для определения белка в моче известно около
100 кач
количественных реакций, которые основаны на осаждении белков. В клин кой практике наибольшее распространение получили калориметрический
тод с 3%-ным сульфосалициловым раствором и метод Брандберга (Робе Стольникова), основанный на появлении тонкого, но отчетливого кольца пробе Геллера с 30%-ной азотной кислотой между
2 и 3 минутой, что
ствует содержанию 0,033 %а белка. Это предельная концентрация белка, н которой проба становится отрицательной. В ряде пробирок приготавли серию постепенно нарастающих разведений мочи физиологическим
ром или водой. В последней пробирке, в которой еще заметно белое кол
концентрация белка будет равняться 0,033%а. Умножая степень разведения
в этой пробирке на 0,033, можно получить концентрацию белка в цельной м В норме в утренней моче белок не определяется. Известно, что 70% бел мочи здорового человека приходится на долю уромукоида - белка почеч ткани. Таким образом, доля гломерулярного белка в моче здоровых людей ляется ничтожно малой. Допускаются "следовые" концентрации белка, в делах 0,033%а.
В норме фильтруются следующие белки: альбумин с молекулярным (МВ) 65000-69000 Дальтон, альфа-1-мукопротеид с МВ 45000 Дальтон, ал 2-мукопротеид с МВ до 150000 Дальтон, бета-глобулины с МВ 90000
(трансферрин), гамма-глобулин с МВ до 150000 Дальтон. Не фильтруются в гамма-глобулины с МВ выше 150000 Далыон, бета-липепротеины с 1300000 Дальтон, фибриноген с МВ 45000 Дальтон. Физиологическая протеинурия может наблюдаться при лихорадке, физических нагрузках, при введении норадренали на, у новорожденных
исследо~ния
глюкозурии
делятся на панкреатогенные и внепанкреатичес-
nатологиче~кие з панкреатогенных -диабетическая. Внепанкреатическими важнеишая и реоз синдром Иценко-Кушинга, патология печеки е · ются гиперти , ичинами явля ЦНС. Для оценки степени выраженности глюкозурии р п
аздражение _ ни nочек, Р ть суточную nотерю глюкозы с мочои. ' рассчитыва л за необходимо В ме с мочой выделяется 20-50 мг кетоновых те ае тела. нор б Кетоновь я специфичным симптомом для за слевании моче-
сутки. Кетону р
ия не являете
1 Чаще всего
кетонурия наблюдается при диабете и служит крите-
вой сиетемь.
рием адекв
атности терапии.
-
пр и алкогольнои при бактериурии.
нии,
ж елч ные
и
пиrменты.
б
Также кетонурия может иметь место при голода-
нтоксикации. Кетоновые тела могут исчезать из мочи .
Моча здоровых людей содержит минимальные колиб
Б
бина не определяемые качественными про ами. или-
чества прямогбо илиру при' паренхиматозных и обтурационных желтухах. ПроРУ
бинурия на людается
ли
е о бина уробилиноиды в моче здоровых детеи имеются в ел А руях не более 2 м г за сутки. Уробилиноидурия - признак пора-
изводные би вых к~нn~е:т::и~ы ~ечени, гемолиза и заболеваний кишечника. Полное отсут ~тевни: ур:билиноидов говорит о полном нарушении поступления желчи в кишечник. п - результат слуНит иты. в норме нитриты не выявляются. оложительныи жит н~ежным показателем выраженной бактериурии. Однако возможны ва
рианты ложноотрицательного результата вследствие недостаточного времени (менее 4 часов) инкубации в мочевом пузыре, выделения малого количества
нитратов, отсутствия у некоторых патогенных микроорганизмов ферментов для nревращения нитратов в нитриты и полного восстановления нитратов до азота. Микроскопия осадка мочи
первых дней жизни. Такая протеинурия всегда преходящая. Протеинурия
Различают органическуюинеорганическую части мочевого осадка. Органи
жет быть ортостатической, вследствие нефроптоза, повышенной подвижн
ческая часть представлена эпителием, эритроцитами, лейкоцитами и цилинд-
почки.
рами. Неорганический осадок- это соли.
Для количественного определения суточной протеинурии собирается за
24 часа. Определение производится теми же методами с пересчетом на
ный объем мочи. Нормальное содержание белка в моче составляет 30-60 м
_ Изучение мочевого осадка производится при помощи светсвои микроско пии с определением количества элементов с использованием счетных камер (табл. 8).
по пробе Геллера, однако при использовании более чувствительных м
Таблица
этот показатель может увеличиваться. Поэтому при оценке количества белка Форменные элементы мочи
моче необходимо знать используемый метод и его чувствительность. Глюкоза. Нормальную концентрацию глюкозы в моче до 0,2 гjл обычны
пробами не обнаруживают. Появление глюкозы в моче зависит от кон ции ее в крови, от процессов фильтрации и реабсорбции. Физиологическая гл козурия может иметь алиментарную, эмоциональную, лекарственную причи
(прием кофеина, салициловой кислоты, танина, сенны, ревеня, сахарина и
8
Клетки кровн ЭРКТроциты
леi1коциты, ' nлаз1.10циты
Клеткн мочеполовой снетемы
Инородные /СЛетки
Крнсталлы
Эnителий,
Бактериальные,
Оксалаты,
сnерматозоиДЬI
грибковые ,
фосфаты,
nаразитарные ,
ураты и др .
оnухолевые
лекарственные вещества
54
55
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Эритроциты. В норме эритроциты либо не встречаются, либо о ются единичные в препарате .
едР~о~ва~н~и~я~в~д~е~тс~к:ои~ · ~неф~р~о~л~о_ги_и___________________________________
методы иссл"':
_::::.:.:.:.-и· ·трофильны ,
Гематурия может иметь почечное и непочечное происхождение. В настоящее время известно, что эритроциты в моче могут приобретать
личный вид в связи с изменением физико-химического состояния (рН,
лярность) мочи. Поэтому деление эритроцитов на измененные и неизменен не имеет большого дифференциально-диагностического значения для ния источника гематуриии.
Однако, если структура более 75% эритроцитов нарушена (часто с п гемоглобина) или средний объем эритроцита менее 50 мкм 3, то гематурия с шой вероятностью почечная. Если измененные эритроциты составляют 17% или средний объем эритроцита больше 50 мкм 3, тогда имеет место рия непочечного происхождения.
Механизм "почечной" гематурии большинством авторов рассматривается снижение резистентности капилляров клубочков. При нахождении "'"'"т"'""
тов в моче необходимо исключить у больного гломерулонефрит и п рит, наследственный нефрит.
"Непочечная" гематурия может наблюдаться при тяжелой физической
грузке, но наиболее часто ее причиной являются урологические заболева такие как туберкулез почек, опухоль почек или мочевого пузыря, паче менная болезнь или камень мочевыводящих путей, а также различные
ли и и травмы органов мочевыделения, цистит и уретрит. Гематурия у детей мечается при амилоидазе почек, злокачественной миеломе (миеломная п
nри котором до
90-100%
составляют сегментаядерные
неи ерные нейтрофилы, характерен для пиелонефрита; nалочкояд и ешанныи- тиn лейкоцитурии ' nри котором мононуклеарные и полинук- см ·коциты встречаются в равных количествах или же несколько леарные леи
пр
еобладают полинуклеары (до 60-70%).
садке иногда находят эозинофилы, которые расцениваются как
В мочевом о ков ин из nризн а
системного аллергического nроцесса .
Э
озино
ф
илия может
од nровождать ся дизурическими явлениями, которые отдельные авторы связы-
со
ргическим отеком слизистой оболочки мочевого пузыря, мочеточб ур етры. Учитывая отсутствие эозинофилов в нефро иоптатах, ряд
вают с алле ников или
исследова тел
ей считают слизистую мочевого тракта местом происхождения
эозинофилов.
э nите Лии- •
Различают клетки плоского, переходнога и почечного эпителия.
_
_
В мочевом осадке практически всегда встречают nлоскии и переходныи эnите-
лий от единичных в препарате до единичных в поле зрения . Присутствие эnи телиальных клеток в большом количестве свидетельствует о слущивании сли зистой оболочки мочевых путей при их восnалении или травматизации крис
таллами солей. Единичные в nрепарате клетки nочечного эпителия на фоне норм~льной микроскоnической картины мочевого осадка также не дают основании гово
рить о nатологии. Их обнаружение приобретает патологическое значение лишь при наличии в моче белка, цилиндров и форменных элементов крови. Цилиндры- цилиндрические массы мукопротеинов, в которых задержива
и диабетическом гломерулосклерозе (диабетическая почка). Гематурия является самым частым признаком поражения почек ревм
ются клеточные элементы, белки или капельки жира . Обнаружение их в моче
кого происхождения. При Коллагеназах появление эритроцитов в моче
патологии нижних отделов мочевого тракта (табл. 9).
ко опережает появление других симптомов заболевания.
Лейкоциты. В норме в разовой порции мочи допускается до 5 лейкоц мальчиков и 8-10 лейкоцитов у девочек. Увеличение числа лейкоцитов в м
вом осадке позволяет отдифференцировать первичное поражение почек от
Кристаллы. Кристаллы в моче выявляются при обычной микроскопии, хи мический состав их определяется по характерной форме. При необходимости
вам осадке свидетельствует о воспалительном процессе в почках или
Таблица
водящих путях. Дифференциально-диагностическое значение может иметь хождение в моче лейкоцитов (более 10%) с измененной формой- так н азы
емых клеток Штернгаймера-Мальбина и активных лейкоцитов, повышен экскреция которых считается характерной для пиелонефрита.
Лейкоцитурия наблюдается преимущественно при поражении стициальной ткани почек и поэтому местом ее происхождения считается
почки. Вместе с тем возможно и гломерулярное происхождение лейкоцитов. У детей наиболее часто удается наблюдать следующие три типа лей ко рии:
-
мононуклеарный, характеризующийся преобладанием в препарате л фоцитов и моноцитов до 60-70%, характерен для гломерулонефрита;
9
Мочевые цилиндры
В11ДЬ1 цилиндров Эритроцитарные Лейкоцитарные
Происхождение
Клиническое значение
Состоят из массы эритроцитов, образуются при почечной гематурии
Патоrномоничны для гломерулонефрита
Масса лейкоцитов
Пиелонефрит, специфичны для тубулоинтер-
Образуются из коагулированноrо белка
Свидетельствуют о протеинурии
стициального воспаления
Гналиновые Жировые
Воскавидные rПигментные
Жировые клетки
Нефротический синдром
Формируются в самых дистальных
Указывают на обширное поражение нефронов ,
частях нефрона
характерно для почечной недостаточности
Состоят из мотной зернистой массы
Могут быть обнаружены при гемоглобинурии, миоглобинурии
57 -~~~~о~~~н~и~я~в~д~ет~с~ко~й~н:еф~р=о~ло~г~и~и__________________________________ методы исслед
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
56
ется следствием воспалительных и дизметаболических про
слизь явля ме слизь практически не встречается. оме. 8 норче может выявляться кокковая и палочковая
слизь.
цессов ии Б акте р : Мочевая кислота
Мочевая кислота в
Высокая концентрация
и ее соли
таблеток , бочонков ,
мочи, обильная мясная
янтарно-коричневого цвета
nища, лихорадка, физичес
с двойным лучеnреломле
кие нагрузки
выявления сп
Аморфные ураты в виде гранул , nреломляющих свет,
доnолнит
склеенных в
Неnравильной формы шес
0р
Не оnределяются
ельные тесты на основе общего анализа мочи
тостатическая nроба применяется для выявления преходящего характенурии и гематурии при подозрении на нефроптоз и повышенную под-
тиугольные nластинки с
ра протеи
двойным лучеnреломлением,
вижность почек.
Порядок проведения. Утром, сразу после пробуждения ребенка (обычно в
часто наложенные fJiJYГ на
Трилельфосфаты
флора, количе. деля ют ориентировочно (мало, умеренно, много). Происхож-
мо
ство к оторои оп ре жет быть как из почечной ткани, так и мочевыводящих путеи- и дени е флоры мо tx органов. Поэтому само по себе о б наружение микроорганаРУ жных половь имеет большого диагностического значения, за исключением не низм ов в мочеецифической флоры (например, микабактерий туберкулеза ) .
нием.
Цистин
8
часов утра) в положении лежа получают первую порцию мочи. Далее ребе
7нок принимает 200-400 мл жидкости в течение 5-10 мин., после чего в течение последующих 30 мин. находится в положении лордоза (поза на коленях на
Прозрачные двоякоnрело
жесткой поверхности с палкой за спиной в согнутых локтях). После этого соби-
мляющие свет nризмы в
виде ' крышек гроба'
рается вторая порция мочи. Аморфные фосфаты Аморфные фосфаты и фосфаты кальция
-
Положительной проба считается при:
гра
появлении белка или эритроцитов во второй порции при отсутствии его в
нулы , склеенные в конгломе
первой;
раты, не nреломляют свет .
Фосфаты кальция
-
- увеличении содержания белка или эритроцитов во второй порции в два и
иголки
более раз при их наличии в первой порции. Трехстаканная проба служит для ориентировочного выявления места про
Окезлат кальция
МонОГИРJJаТ
(моно- и диГИРJJат)
чается в щелочной моче в
-
чаще встре
виде 'гантелей ', nрелом ляет свет .
Дигидрат
-
чаще встреча
Рацион, богатый щавелевой Оксалоз , n•r:>n"·u~a кислотой; большие дозы нефроnатия, rиn,en•''""''llol аскорбиновой кислоты; урия, тубулярные длительное стояние мочи дисфункции, молочно щелочной синдром ,
ется в кислой моче в виде
нефролитиаз
свет
Прозрачные тонкие корич
рительного туалета наружных половых органов. Мочу собирают в три чистых сосуда. В первый сосуд собирается моча от начала мочеиспускания до момента выравнивания струи или прекращения омывания наружных половых органов у
девочки, после чего подставляется второй сосуд. Во второй сосуд моча собира ется до момента ослабления струи, после чего остаток мочи собирается в тре
' конвертов' , не nреломляет
Холестерин
исхождения лейкоцитурии и гематурии. Проба проводится утром без предва
Не определяются
тий сосуд. В каждой порции исследуется мочевой осадок.
Гиnерхолестеринемия,
невые nластинки с заос
массивная nротеинурия,
тренными углами и краями
нефротический синдром
более тщательного исследования кристаллов используется микроскопия в п ляризованном свете. Одни кристаллы выявляются в кислой моче, другие
-
щелочной. Некоторые кристаллы в единичных количествах могут находиться в р
анализах мочи у здорового ребенка (оксалаты, ураты, фосфаты), другие все являются признаком патологии (цистин, холестерин) (табл.
10).
Выявление патологических изменений только в первой порции (инициальная
гематурия или лейкоцитурия) свидетельствует о происхождении элементов осадка из наружных половых органов или начальной части уретры. При поражени и урет ры осадок может выявляться и во второй порции, однако в существенно мень
шем количестве. Патологический осадок только в третьей порции (терминальная
гематурия или лейкоцитурия) может быть при воспалениях шейки и пришеечной ч асти мочевого пузыря, уретрите, простатите, ущемлении камня во внутреннем
отверстии уретры . Таким образом, инициальная или терминальная гематурия (лей коцитурия) характерны для урологической патологии.
58
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Выявление патологически х изменений во всех порциях характери
~
тальную гематур и ю ил и лейкоцитурию, ко торые могут иметь место при
Общий (клинический) анализ крови Заболевания почек могут сопровождаться некоторыми неспециmи1чо>r""
Табл ица
недостаточности за счет снижения синтеза эритропоэтина в нефронах . При она носит гипсрегенераторный характер, проявляется снижением коли
ретикулоцитов. Другой причиной анемии может быть нефротический с массивной протеинурией, при которой происходит потеря с мочой
переносчиков железа (трансферр и нов) , характер анемии - гипохромный лезодефицитный.
Причиной а н емии могут быть кровотечения из органов мочевой системы травмах, опухолях, либо из других органов при вовлечении почек в си процесс (геморрагический васкулит, синдром Гудпасчера). При этом ется постгеморрагическая железодефицитная анемия.
Важно помнить, что гематурия почечного генеза не может быть прич анемии .
Полицитемия, в основном за счет повышения количества эритроцитов,
жет изредка наблюдаться при повышении продукции эритропоэтина (при поликистазе и др.) . Гораздо чаще выявляется ложная полицитемия, вивающаяся при нефротическом синдроме за счет гиповолемии.
Время
о,11Ь1 исследования
~ Каковскому ~
~
~rюренко nоНАбурже L...---
моч
и под покро
ыявления и
за 24ч в
1 мл мочи 1 мин . за 1 час
за
изменениями в клиническом анализе крови.
Анемия может выявляться при острой и особенно хронической
11
тво элементов мочевого осадка у здоровых детей
количес
ваниях почек, мочеточников и мочевого пузыря и относятся к нефроло кой патологии.
59
ования в детской нефрологии
ЛейкоцlfТЬI
Эритроциты
Цнлнндры
2 МЛН до 2 тыс. до 2 тыс . до 120 тыс .
до 1млн
до 20тыс .
ДО
до
1 тыс . до20
до750 до45 тыс .
зна ч ение для в ным стеклом и другие факторы. Поэтому особое б
уточнения характера мочевого синдрома прио ретают количеб
в дь' выявления экскреции форменных элементов и елка в моче, твенные мето б с обствуют ранней диагностике латентных форм за олевании покоторые спое _
чек, оценке эффективности проводимои терапии. и Различа ют тр
основных количественных метода исследования
ф
орменных
че· 1) определение суточной экскреции форменных элементов элементов в мо · _ мочи по методу Аддиса-Каковского; 2) определение минутнои или часовои
экскреции клеток по пробе Амбурже; З) определение количества форменных элементов в 1 мл мочи по Нечипоренко (табл. 11).
Желательно одновременное применение нескольких количественных проб,
которые доnолняют друг друга. При проведении любой пробы обязателен туа лет наружных половых органов перед каждым мочеиспусканием. Проба по Аддису-Каковскому
Данный метод применяется в различных модификациях. Метод. предложен
ный в 1925 г. Аддисом, предполагает исследование 12-часовой ночной порции
При микробно-воспалительных заболеваниях (пиелонефрит и др.), вызв
мочи, собранной в условиях резкого ограничения жидкости, начиная с утра того дня, когда проводится эта проба. Суточная экскреция форменных элементов в
бактериальной флорой, может наблюдаться нейтрефильный лейкоцитоз со
моче определяется посредством пересчета на 24 часа.
Воспалительные процессы в почках могут сопровождаться лейко
гом влево. Заболевания вирусной, туберкулезной этиологии, тубуло циальные процессы могут сопровождаться лимфоцитозом.
При островоспалительных заболеваниях, а также при нефротическом роме за счет диспротеинемии и гиповолемии отмечается ускорение СОЭ.
Количествен11ые методы определе11ия мочевого осадка При заболеваниях почек, проявляющихся выраженными мочевыми сим
мами, патология в моче может обнаруживаться при обычном общем ан Трудности в диагностике нередко возникают при слабовыраженных симптомах, которые не всегда выявляются полуколичественным ориенти
ным анализом мочи . При ориентировочном определении количества поле зрения микроскопа не учи т ывается количество мочи, выделенное за
ределенный промежуток времени, объем мочи, из которого получен условия центрифугирования, площадь поля зрения микроскопа, толщина
В настоящее время классический метод Аддиса не применяется У детей, так как у них неприемлемы условия сухседения в течение суток при такой часто nрименяемой пробе. Кроме того, при пробе Аддиса больному рекомендуется не мочиться до утра, что также невозможно в детской практике. Форменные элементы мочи в течение суток сохраняются в прохладном мес
те, если моча имеет кислую реакцию и удельный вес не ниже 1012. Для дости жения такого удельного веса мочи не обязательно резкое ограничение приема
жидкости. Поэтому в клинической практике пользуются видоизмененной про
ба~ Аддиса в модификации Каковского без соблюдения вышеуказанных усло ви и . Моча собирается за 24 часа при обычном режиме и диете путем естествен
но го мочеиспускания. Исследование суточной мочи предпочтительнее для оп
Ределения истинного количества форменных элементов, так как и х выделение
в днев н ые и ночные часы может быть различным.
60
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
61
о•Rв~ан~и~я~в~д~ет~с~ко~й~н:е~ф~~~л=о~ги~и~------------------------------
методы исслед ,~
7 ч выливается, моча за последующие 3 или 4 часа собира ' у посуду.
Условия и порядок проведения суточной пробы. Утром ребенок моч и эта порция мочи выливается. С момента первого утреннего опорожнения чевого пузыря начинается отсчет суток, т.е. при всех дальнейших м >uP•IArn • ..:
ниях в течение суток моча собирается в одну посуду. Таким образом, если вое мочеиспускание произошло в
при мочеиспусканиях до
8
8
ч утра (эта порция выливается), то вся
ч утра следующего дня, включительно, собирается.
Для предупреждения разрушения клеточных элементов моча в течен ток хранится в холодильнике в предварительно промытой и прокипяченной
де без добавления консервирующих средств. При отсутствии холодильника нится в прохладном месте с добавлением
1-2
кристалликов тимала
лабораторию отправляется вся моча или отливается около
(10 мг 100 мл мочи
измерения и тщательного смешивания общего количества суточной мочи. Перед исследованием обязательно проверяются рН и удельный вес При щелочной реакции или низком удельном весе мочи часть форменных ментов могут лизироваться в течение суток. В таких случаях лучше и сел
не суточную мочу, а пользоваться пробой Амбурже, при которой исследо nодвергается более свежая моча. Для nодсчета форменных элементов nосле тщательного перемешивания
рется
10
мл, которые центрифугируются, в результате чего образуется о
1 мл осадка и 9 мл надосадочной жидкости. Надосадочная жидкость (9 аккуратно удаляется, а 1 мл осадка суспензируется и каnля его по
собранная в
мочи,
ется в одн меряется объем мочи и после перемешивания отливается боратории из В ла о ванную пробирку. Далее исследование идет так же, как и при
10 мл в градуир 1 АУщей nробе. nредь
Пр
оба no нечиnоренко Метод nредло
б
жен в 1961 г. д.З.Нечиnоренко. Исследованию подвергается ут-
вр
а
-
б
я из средней nорции (среднеи струи) моча, ез учета nромежутка нняя со ранн б ре торое данная nорция мочи выделена. Из nолученнои мочи ерется емени, за ко
1 мл '
в котара
м nодсчитывается количество форменных элементов. Методnрости
еред общим анализом тем, что форменные элементы nодсчитывают-
выигрывает n
1 мл мо чи ' б бы Нечиnоренко является то, что не учитывается время, за которое со рана моча, в
ся в
а не ориентировочно в nоле зрения микроскопа. Недостатком nро-
связи с чем она несколько устуnает другим количественным nробам. Методы исследоваиия функционального состояиия почек о функциональном состоянии почек судят по результатам методов оnреде
ления состояния отдельных функций nочек и nутем выявления стеnени nочеч
ной недостаточности. К числу nервых методов относятся определение клубоч ковой фильтрации, почечного nлазмотока, способы исследования функции nро
в счетную камеру. Различные модификации счетных камер имеют
ксимального и диетальнога отделов канальцевого апnарата nочек. Для выявления nочечной недостаточности оnределяют nеказател и, характе
ный объем. Подсчет форменных элементов производится по всей сетке
ризующие состав внутренней среды организма: 1) мочевину, креатинин, инди_
меры. Количество nодсчитанных клеток (N) делится на объем счетной
кан, остаточный азот в сыворотке крови; 2) калий, натрий, кальций, магнии,
меры
фосфаты в сыворотке крови; 3) nоказатели кислотно-щелочного состояния.
(V.,
мм ), после чего nолученное число умножается на 3
ветствует количеству в
1000, что
1 мл осадка. Количество в 1 мл осадка делится на
Большинство биохимических nоказателей мочи, исnользуемых для оценки
(степень концентрации при центрифугировании), что будет соответство
функционального состояния nочек, а также суточное количество экскретируе
истинному числу клеток в 1 мл мочи. Полученное количество умножается
маго с мочой белка и солей определяются в структуре биохимического анализа
суточный объем мочи (V<' мл). Таким образом, суточная экскреция форменных элементов в моче (Х) ра
мочи (табл.
Х =
(NN
к
х
1000/1 О)
х
V
с
=
(N
х
100
х
V )/ V . с
к
Проба по Амбурже
12). Показатели крови, характеризующие функцию почек, оnределяются в био
химическом анализе крови. nомимо указанных выше показателей крови важ
ное значение имеет содержание общего белка в крови и белковых фракций, количество которого может снижаться при гломерулонефрите, нефротическом
Исследование мочи, собранной за небольшой отрезок времени (3 или 4
синдроме, избыточной инфузионной терапии, а повышаться при гиповолемии
является легко достуnным методом как в условиях стационара, так и в уел
8 связи с полиурией. Важное значение, особенно при нефритах, имеет опреде
поликлинического наблюдения. Этот метод известен в нашей стране как Амбурже, предложенный им в
1950 г. По чувствительности трехчасовая п
не уступает суточной пробе и удобна при обследовании маленьких детей, у торых не всегда удается собрать суточную мочу.
Порядок проведения пробы. Для исследования берется утренняя моча, ча всего собранная с 7 до
10 ч при обычных условиях режима и диеты. n
ление гемостаза и, в частности, фибриногена в связи с развивающейся гипер коагуляцией, тогда как тенденция к гипскоагуляции может служить предвест
ни ком тромбагеморрагических осложнений.
Наиболее важными показателями функции почек являются концентрация
Креатинина в сыворотке крови и относительная плотность мочи в пробе по 3им ницкому.
62
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
63
01 вва~н~и~я~в~д~ет~с~ко=й~н~е~ф~~=л~о~ги~и_________________________________ методы исслед ,_
~ еатинина задерживается в крови, и концентрация его павыша фрон
ется.
Показателн
а часть кр бразом повышение уровня креатинина крови свидетельствует о таким о '
снижен
ии гломерулярной (клубочковой) фильтрации.
клубочковой фильтрации (СКФ) можно измерять с помощью раз-
скорость ств которые полностью фильтруются и при этом не реабсорбиру-
чных веще ' ли кретируются в канальцах. Для этого могут использоваться инулин, тся и не се
ю
минтетрауксусная кислота, радиофармпрепараты и др., вводимые
3 тилендиа По их клиренсу (С), т.е. объему плазмы, полностью очищаемому почэкзоrенно. б • ества в единицу времени, можно судить о величине клу очковои ками от в •
ещ
фильтра ределе
ц ии · однако
наиболее удобным в клиническои практике является опб
ние клиренса эндогенного креатинина. Этот метод является наи олее б
безопасным, т.к. не требует экзогенного введения каких-ли о веществ, деше-
вым и простым в исполнении. Образующийся эндогенно креатинин почти пол ностью выводится путем фильтрации и лишь незначительная его часть секретиется проксимальными канальцами. При нормальном содержании креатинина р • б крови доля канальцевои секреции настолько мала, что ею можно прене речь, 8 и показатель клиренса эндогенного креатинина практически достоверно отра
у
жает истинную СКФ. При этом уменьшение клиренса эндогенного креатинина
будет отмечаться уже при небольшой степени снижения СКФ, тогда как повы
шение концентрации креатин и на в крови отмечается при снижении , СКФ при близительно на
Клубочковая фильтрация Креатинин крови. Концентрация креатинина в крови является важне
показателем функции гломерулярной фильтрации.
исследуют один раз в течение дня;
Креатинин является продуктом метаболизма мышц и представляет
физиологически инертное вещество, не связанное с белком. Образуется тинин из креатина путем отщепления воды; креатин, в свою очередь,
ся из креатинфосфата-мышечного белка. Уровень Креатинина в крови- величина достаточно стабильная и не от диеты, физических нагрузок и пр. Определенное влияние на конце креатинина у конкретного индивидуума оказывают: мышечная масса, пол,
тенсивность обмена, возраст. В зависимости от этих факторов конце креатин и на в крови у разных особей может варьировать, однако у каждого дивидуально она остается относительно постоянной. В детском возрасте вень Креатинина в крови мало изменяется в зависимости от указанных
ров.
Выделеляется креатин ин исключительно почками, весь образовавшийся атинин в норме полностью выводится, т.е. произведение концентрации
тининамочи (Ист) надиурез в единицу времени я н ной величиной: И" х
V = const.
(V)
50% от нормы. Клирене эндогенного креатин и на можно исследовать двумя способами: 1. Среднесуточный клиренс определяют путем сбора мочи за сутки, кровь
является достаточно
При нарушении фильтрации в клубочках
2. При двухчасовом клиренее мочу собирают в течение 2 ч, кровь исследуют в середине этого периода. Наиболее точные величины клиренса могут быть получены при диурезе, приближающемся к 2 млjмин. Однократное исследование креатин и на в крови проводят в связи со стабиль ностью этой величины.
В последние годы определенное распространение получило исследование суточного ритма клубочковой фильтрации: мочу собирают за трехчасовые пе риоды в течение суток. Получают восемь величин клубочковой фильтрации за
сутки. При оценке учитывают максимальную, минимальную и среднюю величи
ну Фильтрации, а также разность между максимальной и минимальной величи нами, характеризующую изменчивость этой функции. По показателю изменчи вости можно судить о происхождении понижения фильтрации. При органичес
ком nовреждении изменчивость фильтрации в течение суток понижается па
~аллельно средней величине. При функциональном понижении фильтрации например, вследствие понижения кровотока) снижается только средняя ве личина Фильтрации, а изменчивость не меняется. Наибольшие величины кли-
64
!Д~ов~а~ни:я~в~д~е~т~ск~о_й_н_еф~~--л_ог_и_и________________________________б_S
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
методы иссле~
~
ренса эндогенного креатинина nолучают в nослеобеденные часы,
Содержание
низкие в ночное время.
Достаточно точным и nростым для nрактического nрименения методом ляется исследование двухчасового клиренса эндогенного креатинина
(
по Ребергу). Порядок проведения пробы. В
7 ч утра nациент самостоятельно
няет мочевой nузырь и выnивает воду (400-500 мл). В 8 ч утра собирают
креатин и на в сыворотке крови здоровых детей составляет 0,035-
• ( -2 м г%}. Величина клубочко во и филырации в nересчете на ммоль/л (о ' 4 • 1 О, хности тела) достигает уровня, еваиственного взрослым, уже к 1 2 1)3 м nавери колеблется от 110 до 130 млjмин или 1,8-2,2 млjсек. Помимо жизни го Ау ассчитывается концентрационныи индекс КИ = UJPcr (в норме 35-100} этоr 0 р реабсорбции воды РВ = (ОтнС - V) х 100%/ОтнС (в норме 98,5и процент
сг
сг
б
- ф
вую nорцию, в 9 ч берут кровь из вены, в 10 ч собирают вторую nорцию
99%).
Для исследования выбирают ту nорцию мочи, nри nолучении которой
эндогенноrо креатин и на достаточно достове~ны, одна~о не учитывают каналь
вышеприведенные методы расчета клу очковои
илырации по клиренсу
ный диурез nриближался к 2 мл. Оnределяют содержание креатинина в
цевую секрецию креатинина. При храническои почечнои недостаточности, когда
ротке крови, в моче и рассчитывают минутный объем мочи.
уровень фильтрации значительно снижается, nовышается к~нцентрация креа
Метод оnределения креатинина в крови и моче основан на свойстве
тинина в крови. При этом возрастает и доля его канальцевои секреции как не
нина восстанавливать nикриновую кислоту в щелочной среде в красн
посредственно за счет увеличения секретируемого креатинина, так и относи
оранжевую nикраминовую кислоту (реакция Яффе), которую оnределя
тельно снижения доли клубочковой фильтрации. В этой ситуации значения кли
лориметрическим сnособом . Реакция несnецифична, nодобный эффект
ренса эндогенного креатинина могут быть выше истинных значений СКФ, что
вают и другие субстанции- некреатининовые хромагены (глюкоза, а
ложно создает более благоnриятное впечатление о филырационной сnособно
ровиноградная кислота). Поэтому накануне nробы необходимо отмен
сти nочек. При выраженной nочечной недостаточности клиренс эндогенного
карства (в частности, nоливитамины}, которые могут nовлиять на
креатининаможет превышать истинную величину СКФ на 30-100%.
акции. Повышаютуровень креатинина в сыворотке крови: восnалительные
цессы, физическая нагрузка, некреатининовые хромагены (ложное nовыш Уровенькреатинина в моче nовышается nри длительном стоянии мочи.
Эти nогрешности учитывает метод расчета по Cockroft P.W. апd Gault М.Н . , который, к сожалению, nрименяется только для взрослых· .
Расчет клубочковой филырации по Cockroft P.W. апd Gault М.Н . :
Расчет. Абсолютный клиренс эндогенного креатин и на рассчитыв
ccr = [(140- возраст в годах) х масса тела в кг] 1 (72 х РСГ в мг%) или
формуле:
С"= [(140- возраст в годах) х масса тела в кг]
Се, =
(UjP)
х
V;
для женщин полученный результат умножается на
1 (0,814
х Ре, в ммоль/л);
0,85.
нина в моче мг%, Рсг- концентрация креатинина в nлазме в мг%, V- м
Для истинного суждения о СКФ используется клиренс инулина - nолимера фруктозы молекулярной массой 5200. Клирене инулина в количественном от
диурез в млjмин.
ношении идентичен СКФ. Почечный клиренс инулина в nересчете на стандарт
где Ссг- клиренс эндогенного креатин и на в млjмин,
Ucr - концентрация к
Относительный клиренс Креатинина рассчитывается nутем nересч салютного значения на стандартную nоверхность тела взрослого и
n
ность тела ребенка, оnределяемой по формуле Дюбуа или номограмм 2
ОтнСс, = (АбсСс, х 1,73м )/по верхность тела ребенка, где ОтнС cr -относительный клиренс креатинина, АбсС cr -абсолютный ренс креатин и на, 1,73 м 2 - стандартная nоверхность тела взрослого.
Формула Дюбуа:
поверхность тела= 0,0167 х ~рост (см) х масса (кг) . Также nоверхность тела можно рассчитать по формуле:
поверхность тела
=
рост (см) х масса (кг)
3600
ную nоверхность тела составляет 90-130 млjмин. Однако этот метод дорогос тоящий и сложен в исполнении, в связи с чем его nрактическое исnользование ограничено.
Проба с белковой нагрузкой. Эта проба используется для оnределения ре зервов клубочковой фильтрации. Почки обладают высокой комnенсаторной
способностью, за счет чего даже при nоражени и клубочков долгое время могут сохраняться нормальные nоказатели гамеостаза за счет гиnерфилырации в
интактных нефронах. Однако резервные способности nочек при этом снижа ются. Таким образом, выявление снижения резервов клубочковой филырации позволяет
П
выявлять нарушения на самых ранних стадиях .
Од РИменяется однократная и кратковременная nроба с нагрузкой белком.
вв:ократная проба предУсматривает nрием в пищу 50-90 г белка (мяса) или дение внутривен но смеси аминокислот. В ответ на это СКФ должна возрасти
66
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
на 20-60% в течение 1-2,5 ч после нагрузки, резерв клубочковой ши""'""" составляет
20-35
млjмин .
При кратковременной нагрузке белком в течение 3-5 дней назначается белковая диета, приблизительно 1,5-2,0 г белка на 1 кг массы тела в сутки. этом варианте пробы к 3-4 дню клубочковая филырация возрастает на исходного уровня, а средний резерв филырации составляет 10-25 мл/мин. Проба с допамином. Проба с допамином, также как и пробы с нагрузкой, относится к функциональным пробам для исследования
клубочковой фильтрации. Допамин является синтетическим аналогом
67
едования в детской нефрологии методь'иссл
~ жение почечного кровотока, - сни _ обструкция канальцев,
-
пот
-
сн
еря фильтрата через стенку канальцев,
и жение
массы действующих не
ф
ронов.
ен ие СКФ наблюдается значительно реже. Подобные состояния на при гиперфилырации в интактных нефронах при гломерулопатиях, блюда ют ся х стадиях сахарного диабета, при СКВ, в начальные периоды развития на ран ни Повыш
нефротического синдрома и пр. Повышение СКФ может быть проявлением внут-
на, эндогенного катехоламина, регулирующего гемодинамику. В отличие
рипочечной гипертензии- одного из основных неиммунных факторов прогрес
стемного непрямого адреномиметического действия, повышающего тонус
сирования почечной недостаточности. Причины патологического повышения
риферических сосудов, на почечные сосуды допамин оказывает дилати действие, снижая их соnротивление и увеличивая кровоток, что при
nовышению клубочковой фильтрации. Введение малых доз препарата не зывает системного действия, но значительно влияет на почечный кро и позволило использовать допамин для выявления функционального
клубочковой фильтрации. Внутривенно вводится 1,5-2,0 мкгj(кг х мин) в течение 2 ч. В норме в на введение допамина СКФ возрастает на 10-15%. Следует помнить, что
ствие npenapaтa наступает быстро и заканчивается через 5-10 мин. после дения.
Оценка фильтрационной способности почек. СКФ в норме может в зависимости от психоэмоционального и физического состояния ребен личия стресса, времени суток, характера пищи, водного . режима и др.
эти колебания находятся в пределах значений, близких к нормальным. Патологические состояния могут вызывать как понижение, так и по
ние СКФ. При этом причины этих изменений могут быть ренальными и ренальны ми. При почечных заболеваниях снижение СКФ имеет место при нических гломеруло- и пиелонефритах, амилоидозе, остром канальцевам и пиллярном некрозе, при артериальной гипертензии и др.
Причины снижения СКФ: экстраренальные (гемодинамические):
-
ГИПОТОНИЯ,
-
ШОК,
-
сердечная недостаточность,
гиповолемия,
дегидратация;
ренальные:
- уменьшение фильтрующей поверхности клубочка, - снижение коэффициента улырафилырации,
СКФ:
_ повышение давления улырафилырации, _ повышение коэффициента улырафилырации, - повышение nочечного кровотока.
Определение функции проксимального канальца
К основным функциям nроксимального канальца относятся реабсорбция и секреция. О реабсорбционной функции проксимального канальца можно су
дить по уровню ренальной глюкозурии, аминоацидурии и фосфатурии. В ка честве показателей секреторной функции исnользуется исследование вели
чины максимальной секреции nарааминогиnnуровой кислоты (ПАГ) и диод раста, а также nроба с краской фенолрот. Оnределениенеорганических фос фатов в крови и моче nроводится по методу Doose (1959). Оnределение глю козы в моче nроводится различными количественными методами или с nомо
щью скрининг-тестов. Повышение концентрации глюкозы, аминокислот и не
органических фосфатов в моче nри отсутствии nовышения их концентрации
в крови будет свидетельствовать о нарушении функции nроксимальных ка нальцев.
Определение аминокислот в моче. Более 95% всех аминокислот, nрофиль тровавшихся через клубочки, в нормереабсорбируется в канальцах. Гиперами ноацидурия в сочетании с nовышенным количеством аминокислот в крови свой стве~на nреренальным тубулоnатиям. Повышенная экскреция аминокислот с
мочои при нормальном их уровне в крови свидетельствует о повреждении транс портных систем nроксимального канальца. О степени а миноацидурии
( ам иноазот)
судят по концентрации азота аминокислот в моче
· Со держание азота аминокислот в крови возрастает при болезнях ек, nечени наруш ' пр и тяжелых ф ормах дистрофии, леикозах, при наследственных поч
ются
ениях обмена аминокислот и других за б олеваниях, которые соnровожда-
Развидлительной интоксикацией или лихорадкой. При этих состояниях может ваться nреренальная аминоацидурия. Ряд наследственных заболеваний
69
·~~ни~я~в~д~е~тс~к~ои~ - ~не~ф~р~о:ло~г~и~и_________________________________
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
68
характеризуется нарушением отдельных канальцевых ферментных тран
систем аминокислот, выражающимся избирательной гипераминоацидурией стинурия при поражении второй, наиболее лабильной транспортной си
болезнь Хартнупа- при поражени и первой транспортной системы, ими н нурия - при дефекте четвертой транспортной системы). Наиболее выра
гипераминоацидурия наблюдается при синдроме и болезни де Тон •.-.цt: ·щ.~~= кони. Аминоацидурия также может развиваться как проявление
функций при пиелонефрите, интерстициальном нефрите и др.
тады иселедова
t.Ae За ноР
-
но мало
Прость 1
Порядок
месяцев жизни равно 7,5-9,5 мг%, у детей более старшего возраста -
года жизни снижается и составляет не более 2-2,5 мгjкг массы. Метод определения канальцевой реабсорбции фосфатов. Расчетн
2ч
z
50-250
мкгjл.
ования позволяет также выявить нарушения при ничтож-
ндартны х методов концентрации белка. _
на является
стер
7,5 мг%. Выведение азота аминокислот максимальное у детей первых
ста
м методом
неФР 0 ание следов
Содержание азота аминокислот в крови у новорожденных и детей
ют содержание~ -микроглобулина, равное
етод исслед
д анныи йм для
чере
жизни (до 4-5 мгjкг, а по некоторым данным -до 10 мгjкг), к концу
му принима
оценки секреторном функции проксимального отдела
проба с краской фенолрот. Это полуколичественное ие-
_ просто и практически не дает побочных реакции. едения пробы Пациент натощак выпивает 300-400 мл воды и проворожняет моче.вой пузырь. Затем вводится внутримышечно 1 мл очень
3 20 мин. оп
ильного ра
створа содержащего б мг фенол рота. Мочу собирают через 1 и '
-
после введ~о фенолрота за второй час
бО~о введенно человек в
-
ния краски . у здоровых людеи за первыи час выделяется
- 20-25%.
'
Всего за
ьlд еляет 60-85% от введенного фенолрота.
Секретер
ная фу нкция
.
2
40
-
ч здоровый
проксимального канальца понижается при пиелоне
ф
-
также у больных хроническим гломерулонефритом.
тод определения реабсорбции фосфатов позволяет более точно, чем
ри~:ренс парааминогиппуровой кислоты (ПАГ). Клирене ПАГ использует
рация фосфатов в моче, судить о реабсорбции в проксимальном канал
ся для исследования почечного кров~тока, а также ~ункции секреции прокси
учитывает их концентрацию в плазме, уровень креатинина в крови и в
мальных канальцев. Применение этои пробы у детеи ограничено, т.к. требует
Расчет производят про формуле:
ся поддержание постоянной низкой концентрации ПАГ в крови.
Р = р
1-
[(Р х м
Crkp)/(Р
кр
х
Cr) м
х
100%] ;
где Р Р- реабсорбция фосфатов, Р.- концентрация фосфатов в моче, Р •Р центрация фосфатов в крови, Сг•Р - концентрация креатин и на в крови, Сг. центрация креатинина в моче.
В норме процентреабсорбции фосфатов составляет 86-94%.
Более детальные представления о реабсорбционной функции прокси но го канальца дают сравнительно новые методы определения экскреции с
чой микроальбумина и ~ 2 -микроглобулина . Эти мелкие белковые
фильтруясь в клубочках, затем подвергаются обратной реабсорбции в п мальных канальцах. Количество их в моче настолько мало, что даже при тельном повышении их концентрации они не выявляются стандартными дами определения протеинурии.
Исследование концентрации микроальбумина в суточной моче про при помощи биохимического анализатора. Нормой считается концентр микроальбумина до 30 мгjсут, экскреция с мочой от 30 до 300 мг ми
мина в сутки считается микроальбуминурией, в то время как значения
300 мгjсут соответствуют уровню протеинурии. Таким образом стандартн способами определения белка микроальбуминурию можно выявить только более чем 100-кратном превышении нормальных значений.
Определение уровня экскреции с мочой 1\-микроглобулина проводится тодом
радиоиммунологического анализа, что позволяет определить его
центрацию в пределах 0,02-50,0 мгjл.
ПАГ почти полностью извлекается из крови эпителием проксимальных каналь
цев за один пассаж (коэффициент извлечения ПАГ из крови составляет 0,9) и сек ретируется в просвет нефрона. Поскольку проксимальные канальцы находятся в
корковом веществе почки, то по секреции ПАГ можно судить о кровоснабжении коркового вещества (корковый кровоток, или почечный плазмоток, составляетоколо
80% почечного кровотока). Следовательно, концентрация ПАГ в моче зависит от
степени кровоснабжения коркового вещества (плазменный кровоток, почечный плазмоток) и секреторной способности проксимальных канальцев. Клирене ПАГ, при нормальной функции канальцев, соответствует эффективному почечному плаз матоку (клиренс ПАГ рассчитывается так же, как и клиренс эндогенного креатини
на). Величину почечного кровотока (ПК) определяют по формуле: ПК = ПП/(1Ht), где ПК- почечный кровоток, млjмин; ПП- почечный плазмсток (или клиренс ПАГ), млjмин; Ht- показатель гематокрита. В нормальных условиях ПК, опреде ленный по клиренсу ПАГ, равен 600-650 млjмин; ПП равен 1100-1300 млjмин.
Определение функций диетальнаго канальца Пробы, характеризующие функции диетальноге канальца, более просты для проведения по сравнению с методами исследования функций проксимального отдела нефрона.
Исследование функции осмотического концентрирования. В клинике широко используют определен ие максимальной осмотической :онцентрации мочи, применяя пробу по Зимницкому, пробу с сухседением и одной нагрузкой.
70
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Проба по Зимницкому проста, доступна и легко переносится больны проводится в физиологических условиях- на обычном пищевом и
жиме. Сбор мочи начинают в б ч утра. Собранную в б часов порцию мочи вают. Далее вся моча, выделяемая ребенком в течение 3 часов, т.е. с б
собирается в одну емкость, которая маркируется цифрой 1 (1-я порция) обозначением временного интервала (б-9) . Последний раз мочу для порции надо собрать около 9 ч утра. Далее мочу продолжают собирать 3 часа в течение суток, таким образом, чтобы последнее мочеиспускание изошло в б часов утра следующих от начала исследования суток. В сутки собирается 8 порций мочи: 1-я (б-9 ч), 2-я (9-12 ч), 3-я (12-15 (15-18 ч), 5-я (18-21 ч), б-я (21-24 ч), 7-я (24-3 ч) и 8-я (3-6 ч). В
порции определяют объем мочи и ее относительную плотность (удельный
Оценка пробы по Зимницкому. Проба позволяет оценить кон
ную и общевыделительную функцию почек. Определяются порции с макс ной и минимальной относительной плотностью. В норме максимальная н ость хотя бы в одной порции должна быть не менее 1015 для детей возраста и 1018 для детей старшего возраста. Значения, меньшие этих во всех порциях, свидетельствуют о нарушении концентрационной фун
чек. Разница между минимальным и максимальным значением отно плотности не должна быть меньше 10. Состояние, при котором во всех п мочи относительная плотность ниже 1010-1012, называется гипосте отношению к относительной плотности крови - 1010-1012); если зн отн оси тельной плотности мочи колеблются около 1010-1012, это rn.r.тroaт,.. ет изостенурии, а превышающие 1012-1015- гиперстенурии. Йзостенурия
~ • моча
обусловлена почечной недостаточностью, а также большим nотреблением кости, тубулоинтерстициальным nроцессом, наследственными тубулаn
соби р ается не
nри котороиа в естественном ритJI(Дble 3 ч ,
ка очеисnускания.
1'4е м
денн ы е nри обычном
новороJI( армл и вания выделяют Jl(име век
ре чную по от ношению к иnотон и • г ви мочу (удельныи вес nлазме кро осмолярность 81ниJI(е 1 010 ' 255 моем/л). •
Та бл ица 13 Нормальные значения осмотической
концентрации мочи
Возраст
ОсмотнческаR концентрацнR мочн
мосмольjл
ммольjл (СН)
450-600
450--600
1 нед. - 1 год
800-1000
800- 1000
1 год
1000- 1300 400-1400
1000-1300 400-1400
Новорожденные
-
14 лет
Взрослые
Оп едепение осмотическом
•
р ации мочи основано на оnределении осмотическои концентрации ра
концентр створов
по точке
их замерзания (криоскоnия) с исnользованием термоnар для
егистрации темnературы кристаллизации.
р диаnазон темnератур, nри которых nроисходит замерзание мочи, обычно равен -4-0°(. Для nроведения nробы берут 0,2 мл мочи из суточного количе ства. Нормальные значения осмотической концентрации мочи nриведены в таб
лице (табл. 13). Семорегул ирующая функция nочек обесnечивает nостоянство водно-элект ролитного гомеостаза. Осмоляльность nлазмы и мочи более точно характери
зуютосморегулирующую функцию nочек, чем nроба по Зимницкому, т. к. на зна чения осмоляльности не влияют содержание белка, сахара, контрастных ве ществ и др. Осмоляльность раствора отражает число осмотически активных
частиц, содержащихся в 1 кг воды (мосмольjкг Н 2 0); осмолярность раствора отражает число осмотически активных веществ в 1 л раствора (мосмольjкг).
зывают на тяжелую степень почечной недостаточности и свидетель
полном прекращении функции концентрирования. Гиnостенурия может
71
ования в детской нефрологии .a-nnы исслед
Соотношение осмоляльности мочи и nлазмы (U ос )Р осм ) отражает стеnень концентрирования мочи по сравнению с nлазмой . Осмолярный клиренс:
Сос м=(U ос)Р осн )xV, млjмин.; показывает количество воды, необходимое для выведения всех осмот ически активных веществ мочи в связанном с водой со-
(несахарный диабет) и др.
стоянии .
В норме большая часть мочи выводится в дневное время суток. Дневной урез в nробе по Зимницкому будет характеризовать суммарный объем
ствует осмотически свободная вода, клиренс которой высчитывается по форму
nервых 4-х порциях (с б до 18 ч), а ночной- во вторых 4-х nорциях (с 18
ч) . В норме дневной диурез составляет 2/3 или 3/4 от суточного, т.е. шение дневного и ночного диуреза равно 2:1 или 3:1. Превышение но диуреза над дневным называется никтурией, которая является одним из
вых nроявлений развивающихся нарушений функции канальцев. Следует метить, что никтурия может развиваться nри nриеме диурет иков, большом n еме жидкости на ночь, что необходимо учитывать nри nроведении nробы.
У детей раннего возраста удобно проводить nробу по Зимницкому в фикации С.Д . Ре й зельмана, также называемую как свободная мочевая
Помимо связанной с ос мотически активными веществами воды в моче nрисут
ле Сн z0 "' V- Сосм (млjмин), где С Hz0
- клиренс осмотически свободной воды, Vминутный диурез. По клиренсу осмотически свободной воды можно вычислить
ее реабсорбцию, которая численно равна Сн О' но противоnоложна по знаку:
1
'нn о"' сос.- v(млjмин), где тен , о- реабсорбция' осмотически свободной воды.
РИ оценке указанных nоказателей необходимо учитывать, что в основном
осмоляльность nлазмы оnределяет концентрация натрия, т.е. чем ниже концен т ' Рация натрия в nлазме, тем в ней больше воды, и наоборот. Гиnоосмия nлазмы
определяется nри уровне натрия ниже 135 ммольjл, гиперосмия - выше
145 ммольjл.
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
72
Клирене осмотически свободной воды и реабсорбция осмотически ной воды отражают функцию канальцев по концентрированию и ра
При nолном nрекращении канальцами функции концентрирования моча
~исслед
ования в детской нефрологии
~
73
воды в т ч и в пище) в течение 36 ч. Подобное длительное
~ де~с~ом возрасте неnриемлемо. Поэтому у детей дли83 ции (отсутстви:ости чение жид б
ограни
n оведения пробы ограничивается 18-14 ч. Про а не проводится у
тельность р
озраста при nочечной недостаточности, полиурии, nри высо-
Таким образом, содержание осмотически активных веществ в клубочковом трафилырате (или nлазме крови) будет соответствовать выделенному 1 мин.); тогда Сн z0 = V- V =О и Т' Н 0 =О. Подобные значения сеидетел
детеи
нефрита заболеваниях ЦНС. Относительным nротивоnоказа-
активными веществами, тогда как nроцессов активного всасывания воды
3имн
разведения не nроисходит. Если Сн 0 имеет nоложительные значения (а
15 ч · в момент начала nробы необходимо оnорожнить мочевои пуn И пищевого рациона ребенка исключается любая жидкость, овощи, фрукзырь. з • у потребляются мясо, творог, рассыnчатые каши, вареные яица, жа ты, ягод bl .
нична nлазме, т.е. Uосн = Росн; nри этом Сосн будет равен минутномудиурезу
2
наличии в nочках только nассивной реабсорбции воды вместе с осм
отрицательные), то можно говорить 'о nовышении доли осмотически
воды в моче и интенсивности nроцессов разведения, т.е. моча будет
нична. Образование осмотически свободной воды nроисходит в раз
-
-
кои а
нием
раннего в
ктивности
являются
б
эта про а мо
'
'
w
дизметаболичекие нефроnатии и нервно-атритическии диатез. б
жет использоваться для nодтверждения выявленнои в про е по w
ицкому гиnостенурии.
исследо
вание можно начинать в любое время, однако наиболее часто nробу w
роводят с
реный картофель, сухари, nеченье. Исследование проводится аналогичн~ про-
сегменте нефрона, который включает кортикальный отдел восходящей nетли Генле, дистальные извитые канальцы и кортикальный отдел соби
бе по Зимницкому, т.е. осуществляется сбор мочи за каждые 3 ч. В каждои nор ции оnределяется относительная nлотность и осмоляльность. В норме в каж
ных трубочек, nричем в отсутствие секреции антидиуретического гормона Реабсорбция осмотически свободной воды осуществляется медуллярным делом собирательных трубочек. Таким образом, высокие nоложительные чения Сн,о могут, наnример, свидетельствовать о низкой чувствительности к Отрицательные значения Сн 0 и nоложительные значения Т' говорят о
дой следующей порции количество мочи уменьшается, а относительная nлот
н,о nолнительнои реа сор ции осмотически свободной воды, nомимо о w
б
б
2
ки связанной, и характеризуют концентрационную функцию канальцев.
Осмотическая концентрация мочи снижена nри хронических нефритах с лениями nочечной недостаточности (задержка солей в организме). Н
ный диабет характеризуется низким осмотическим давлением мочи, что я ется следствием большого разведения nлотного остатка в большом объеме водимой мочи.
Функциональные нагрузочные пробы на исследование функции
ность и осмоляльность увеличиваются. Через
15 ч исследования относитель ная плотность достигает 1022-1030, а осмоляльность - 800-1000 маемоль/кг Н О. к 24 ч эти показатели приближаются к 1025-1032 и 900-1300 мосмольjкг
2
Н О, соответственно . 2
Об умеренном снижении концентрационной сnособности nочек можно го
ворить, если максимальная nлотность при nробе с сухоедением в nределах 1016-
1020, а осмоляльность 600-800 моемаль/кг Н 2 0; о значительном снижении при значениях 1014-1016 и 400-600 маемоль/кг Н 2 0; о тяжелом nоражении канальцев- nри значениях 1010-1012 и менее 400 мосмольjкг Н 2 0, соответ ственно.
Проба на разведение мочи (с водной нагрузкой). Характеризует сnособ ность nочек максимально разводить мочу nри искусственной гипергидратации.
тического концентрирования. Показатели относительной nлотности
Также данная nроба может nроводиться для nодтверждения истинности гиnер
осмотической концентрации могут колебаться в зависимости от режима
стенурии, выявленной в nробе по Зимницкому.
ка, времени года, nоглощенной жидкости, уровня физической активности и
Увеличение водной нагрузки приводит к nовышению объема внеклеточной
тоотделения, темnературы и влажности окружающей среды и т.n., так как
жидкости и снижению ее осмоляльности. Подобное состояние приводит к тор
эти факторы могут nовлиять на состояние гидратации организма. Пас
можению инкреции АДГ гиnофизом, что вызывает резкое снижение nроницае
nри nроведении nробы по Зимницкому и оnределении осмотической кон рации эти факторы не учитываются, возможно nолучение искаженных татов. Помимо этого нагрузочные nробы на концентрирование и раз
сорбция осмотически активных веществ и связанной с ними воды. Таким обра
nозволяют выявить своеобразный резерв nочки по выведению избытка
мости разводящего сегмента нефрона для воды. При этом сохраняется реаб
зом, в nолости канальцев образуется осмотически свободная вода, что приво дит к увеличению объема мочи и ее гиnотоничности. Такой диурез называется
тически активных веществ или избытка воды из организма.
водным диурезом.
Проба на концентрирование (с сухоедением). Проба вnервые nри Фальгардам в 1910 году, nри этом больной находился в режиме водной деn
но·
Водная нагрузка может быть однократной или длительной. При однократ
и нагрузке дается 20-22 млjкг воды натощак в течение 20-45 мин. В зто
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
74
время пища не принимается. После окончания приема жидкости моча
ется с интервалом в 1 ч, в каждой порции определяется объем, относ плотность и осмоляльность.
При длительной водной нагрузке начальная доза воды такая же, как
нократной, или 2% от массы тела, которая тоже потребляется за 20-45 при отсутствии еды. Сразу по окончании приема начальной дозы мочевоii
зырь опорожняется, после чего начинается сбор мочи за каждые полчаса чение
2
ч. В последующие часы водную нагрузку поддерживают, давая
каждые полчаса объем воды, равный объему выделенной мочи плюс 50 внепочечные потери. в каждой порции мочи определяется объем, nт••n~· ная плотность и осмоляльность.
Противопоказанием к проведению пробы с водной нагрузкой являютСJI пертензионный синдром, сердечная недостаточность, гиповолемические ки, тахикардия, острый гломерулонефрит, острая и хроническая почечнаJI достаточность, олигоанурия.
В норме в течение первых 2 ч пробы выводится до 70% выпитой жидкости не мене: 50%), а за 4 ч - почти вся выпитая жидкость (не менее 80%). мальныи диурез 8-12 млjмин (но больше, чем 3 млjмин), который наступает
близительно через 90 мин. от получения водной нагрузки. При макси разведении относительная плотность снижается до
1003,
осмоляльность
до 50 мосмольjкг Н 2 0 и ниже. Клирене осмотически свободной воды всегда ложителен и составляет не менее 10 млjмин, достигая иногда до 18 млjмин. О нарушении функции разведения говорят, если почки при водной не способны снижать осмоляльность ниже
80 мосмольjкг Н 2 0, а nтLmr••т"
плотность - ниже 1004. Изостенурия и гиперстенурия (минимальная
тельная плотность 1010, минимальная осмоляльность 300 мосмольjкг Н 2 0) детельствуют о полном нарушении функции разведения.
Внепочечными причинами нарушения функции разведения могутбыть шествующая_ острая кровопотеря, хронические кровопотери (например, ЖКТ), резкии переход к физической активности после длительной гип
зии, психическое состояние больного, гиперсекреция вазопрессина. Среди ренальных причин нарушение функции разведения наблюдается
снижении клубочковой фильтрации и увеличении реабсорбции жидкости проксимальном канальце
-
все это приводит к недостаточному поступлен
жидкости в разводящий сегмент нефрона; нарушение реабсорбции электрол тов в разводящем сегменте, снижение проницаемости диетальнаго отдела
фрона и собирательных трубочек для воды; снижение кровотока в мозго веществе; осмотический диурез.
Помимо этого нарушать функцию разведения могут препараты, я аналогами АДГ или усиливающие его инкрецию.
~исслеА
75
ования в детской нефрологии
_ • и рез следует отличать от осмотического диуреза, которыи связан Водныи д у проксимальные канальцы большого количества осмотически с посту плением в (эндогенных - глюкоза, бикарбонаты, мочевина, или экзоактивнЫ х веществсахара и др.), из-за чего увеличивается количество осмотих _ маннит, • rенны - воды Осмотический диурез наблюдается при почечнои глювязаннои · чески с х канальцевых нарушениях, декомпенсированном сахарном дикозУР ии ' другиеской почечной недостаточности, назначении осмотических диуабете, хронич
ретик~~~ с вазоnрессином (или десмоnрессином) nозволяет оценить чув-
Пр
"'ТЬ канальцев к АДГ, а также оnределить максимальную сnособность
ствительно ...
мочи. к к концентрированию дается 20 млjкг воды и вводится
nоче Ребенку
венно.
до
вазоnрессина внутрипроведения nробы собирается моча, оnределяется ее объем и отно0,1-0,5
ИЕ
ная nло тность · Повторно моча собирается через 4 ч. В норме о должен снизиться на 25%, а nлотность мочи возрастает до 1020. ситель
б ъем
мочи
десмопрессин вводится интраназально в дозе 20 мкг или подкожно в дозе 4-
10
мкг. максимальное концентрирование мочи выявляется через 3-5 ч и сохра
няется в течение суток. Осмоляльность достигает 1000-1200 мосмольjкг, относительная nлотность мочи - 1028-1032. в раннем детском возрасте, nри обильных экстраренальных потерях жидко-
сти, эnилеnсии, пиелонефрите, мочекаменной болезни, nри nочечной недоста
точности nробы с вазопрессином и его аналогами nротивоnоказаны. Ацидоrенетическая функция почек
Ацидогенетическая функция nочек оnределяется с помощью исследования
реакции на нагрузку хлористым аммонием, уровня стандартных бикарбонатов, рН мочи, оnределения аммиака и титруемых кислот в моче.
Выведение избытка водородных ионов, накаnливающихся в крови, осуще ствляется nутем значительного nовышения концентрации водородных ионов в моче no сравнению с кровью. Моча может содержать водородных ионов на
1000 мэкв больше, чем nлазма, nри этом рН мочи nонижается до 4,5. Мясная пища способствует выведению более кислой мочи, тогда как овощная и щелочное nитье повышают ее рН.
Титруемая кислотность мочи, которая оnределяется титрованием мочи до
рН нормальной nлазмы (7,4), nозволяет оценить сумму свободных н·- ионов и Н•-ионов, связанных с буферными анионами (фосфатами и слабыми орга
ническими кислотами- креатинин, мочевая кислота и др.) Связанные с бу ферными анионами ионы водорода не влияют на рН мочи, поэтому показа тель рН не отражает истинное выведение н · . Нормальные величины титруе мой кислотности колеблются между 48-62 ммольjсут к стандартной повер хности тела.
76
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
метады Помимо буферны х анионов ионы водорода акцептируются аммиа приводит к образованию ионов аммония
(NH / ),
ко т орые не реа
ются и выводятся с мочой . Именно этот путь выведения избытка н• ся ведущим при метаболическом ацидозе . Принцип определения амм моче (метод Конвея) состоит в разложении аммиачных солей мочи с лением аммиака путем добавления к моче углекислого калия и в п щем поглощении выделенного аммиака кислотой. Количество кисл вступившей в реакцию с аммиаком, определяется затем титрованием чью. Разложение аммиачных солей и поглощение аммиака прои специальных чашках, называемых чашками Конвея. Секреция аммиа
ставляет 36-46 ммольjсут. Для выявления нарушения суточного ритма выведения н•-ионов
исследован
узаб и ра ют кровь длния основн ого
n0 окончан -и характеризующих кислотно-основнои• гомеостаз. Снижение стан, nоказателеи б карбонатов (SB) крови до 16-18 ммоль/л можно считать нормаль-
д артных
ммольjсут. Повышение бикарбонатов в моче свидетельствует о нарушении кции проксимального канальца.
Функциональные нагрузочные пробы для оценки функции aш~tJнlrPIIII Ускоренная нагрузка хлористым аммонием проводится рег
os из
0,1 г/кг в 10 ч утра в течение 20 мин . в амбулаторных условиях без о гран диеты и физических нагрузок. Моча собирается с 8 до 18 ч каждый час рН бы одной пробы должен быть ниже 5,3, экскреция титруемых кисл~т 111 мкмольjмин, аммиака- 42-100 ммоль в мин. Побочным действием хлорида аммония может быть тошнота, редко р несильные боли в животе. Основное значение пробы состоит в выявлении способности почек п зить рН мочи при ацидотическом состоянии внеклеточной жидкости. условиях однократной нагрузки максимальная экскреция
гается.
NH 4•-ионов не
и
б
е м для исследования функции комnенсации мета олического ации SB выше 18 ммоль/л необходимо nродолжить нагрузку хлоридом
ным услови
п
аммония
ксимальных канальцах, поэтому в конечной моче уровень их невысок-до
при нормальном уровне которых в тот же день начинают
, из расчета 0,1-0,2 г на 1 кг массы тела в день. Нагрузку ммония
в чистую nасиуднагрузки и сбора мочи, вновь забирают кровь для исследования
доза.
Профилыровавшиеся бикарбонаты практически на 100% всасываются в
состоя
давать хлорид а н ие 3 дней. На 3 - й день нагрузки начинают суточныи• с б ор мочи про водят в течеу под слой вазелинового масла (хранят в холодильнике ) . утром,
ка в каждой из 3-часовых порций мочи, собранных в течение суток. в наибольшее количество н •- ионов и аммиака (табл . 14).
грузка хлоридом аммония помогает изуч ить способность
длит ельная на м очу экскретировать н •-ионы и синтезировать аммонии- в nочек по дкисля т ь енно ,вызванного метаболического ацидоза. Утром натощак словия х ис кус ств я определения исходного состояния показателеи- кислотно-
проводить исследование рН мочи, титруемой кислотности и экскреции
ночью (24 ч- 3 ч) моча имеет наиболее кислую реакцию (4,9-5,2) и
77
ия в детской нефрологии
Р
-
экскреция н •- ионов с мочои зависит от в т ечение 1-2 дней ' так каккрови. уровня бикарбонатов в сыворотке Во время nроведения пробы диета должна быть также стандартизована.
Оnределение уровня стандартных бикарбонатов (SB) в крови проводят в nроцессе исследования кислотно-основного состояния, параллельна с опре
делением рН крови, показателей рС0 2 (парциальное давление углекислого газа), рО (парциальное давление кислорода) и ВЕ (дефицит/избыток оснований) и
2
др. Кровь для исследования забирают из пальца натощак в геnаринизированные капилляры емкостью по 0,1 мл.
У здоровых детей старше 3 лет рН крови составляет 7,35-7,45, SB - 21ммольjл; в возрасте до 3 лет SB равен 18-20,5 м моль/л. Понижение SB сы воротки крови указывает на метаболический ацидоз, компенсированный nри нормальном рН крови, декомпенсированный в случае снижения рН. В условиях стандартизованного ацидоза экскреция н •-ионов с мочой равна
25
125,2-183,1 ммоль/24 ч, титруемых кислот- 32,7-56,6 ммоль/24 ч, аммония92,5-131,5 ммоль/24 ч, рН мочи 5,33-4,5.
Значительное нарушение функции комnенсации метаболического ацидоза выявляется при пролиферативно-фибропластическом типе гломерулита и при гломерулонефрите, сопровождающемся тубулоинтерстициальным компонентом, nри необструктивно м хроническом пиелонефрите.
Таблица Титруемая кислотность и экскреция аммиака в зависимости от возраста (в физиологических условиях)
Проба с нагрузкой аммонием специальное значение приобретает в распоз
навании диетальнога ренальнога тубулярного ацидоза. Отсутствие понижения рН мочи в ответ на кислую нагрузку является патогномоничным симптомом этого заболева н ия . Для этого достаточно провести короткий тест с хлористым аммо н и ем.
П роти вопоказаниями для проведения нагрузки хлоридом аммония являют ся заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, а также наличие спон -
78
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~исслед0
~
танного ацидоза. У больных с ацидозом, близким к стандартному
18 ммоль/л), исследование рН мочи, титруемой кислотности и аммония дят без предварительной нагрузки хлоридом аммония. Нарушение метаболизма щавелевой кислоты играет важную роль в гии многих заболеваний. Количество щавелевой кислоты nовышается в
n
титах, холециститах, nри нервных заболеваниях, nри уремии и др. Кроме щавелевая кислота экскретируется в избытке с мочой nри кислородной статочности, nри удушье, изнурительном беге, т.е. во всех случаях Первичная гиnероксалурия nроявляется в nервую очередь nовышен
личества щавелевой кислоты, выделяемой с мочой в сутки. Заболевание связано с nроцессом камнеобразования в nочках.
ения мо
•
чевои кис
~~н
чается
•
гатои ny
в летние месяцы выведение щавелевой кислоты снижено, а в зимние повышено, что nодтверждает в основном эндогенное nроисхождение в
мой с мочой щавелевой кислоты.
Принциn метода заключается в титровании осажденного хлористым в кислоте раствором марганцово
79
при их повышенном расnаде, а также при нарушени 1 выве) п
лоты с мочой (заболевания nочек, ацидоз, гиnотонl-!! .
.
о-
ия мочевой кислоты в крови и экскреции ее с мочо1 отме-
б
ейкозе и других заболеваниях крови, nри nриеме nици, опри л ( убnродукты мясо nтиц), у детей при мочекислом диатое, nри
ринами
с
,
•
Леша-Нихана nри хроническом воздеиствин малых \ОЗ pa-
' arpe болезни nод ' лей тяжелых металлов.
диации, со
пр ямое
чес
оп
офотометрическое определение мочевой кислоты в бюлоrи-
сnектр б х основано на измерении nоглощения светового потаю, о ус ких жидкаст
ределяется
nосле ки
я
исутствием мочевой кислоты, nри 285-295 нм. Мочевая 1ислота
• • на спектрафотометре в разведеннон биологическои жщкости о
nячения и экстрагирования в течение 30 мин . nри 37 С.
Расчет проводится по формуле:
[(С хЕ )/Е ]х0,59= ммоль/л, ст
Выведение щавелевой кислоты с мочой nодвержено сезонным кол
nосле растворения
д
клеотидов,
110 вленного пр
аэробных окислительных nроцессов.
цием оксалата
новых ну
8 ьн11ение также
Определеиие экскреции с мочой оксалатов
и моче при хронических геnатитах, колитах, nри ревматизме, nодагре,
вания в детской нефрологии
оп
ст
где С _ концентрация стандарта в мг%, Eon - экстинция опытной nро1Ь1, Ест экст:нция стандарта, 0,59- коэффициент nересчета в ммольjл. в норме концентрация мочевой кислоты в сыворотке равна 0,11-0,25 tJ.~ольjл. Для оnределения содержания мочевой кислоты в моче берется 0,15 1Л мочи из суточного количества, помещается в стеклянную nробирку, которун остав ляют в киnящей водяной бане на 2 мин ., охлаждают, добавляют 3 мл В'дЫ, nе ремешивают и центрифугируют. Надосадочную жидкость измеряют н; сnект
калия.
В качестве реактивов исnользуются: ледяная уксусная кислота,
10%
рафотометре nри 289 нм. Расчет nроводят по формуле:
CaCl2 (амnульный), 1%-ный раствор КОН, 10%-ный раствор серной 0,01%-ный нормальный раствор щавелевой кислоты (nриготавливается из наго нормального фиксаналоеого раствора), 0,01%-ный нормальный марганцовокислого калия (титр устанавливается по 0,01 %-н ому нормал раствору щавелевой кислоты и в расчеты вводится nоnравочный коэффи
К), толуол (табл. 15). Определеиие содержаиия мочевой кислоты в сыворотке и моче Мочевая кислота является Таблица
15
Уровень экскреции щавелевой кислоты с мочой в норме Возраст
Эксrрецн• щaseлe80ii /ОIСЛОТЫ мrjсут
мкмольfсут
ДоЗ лет
0, 5/кr массы тела
3, 96/кr массы тела
3-5 лет 6-7 лет 8- 14 лет
11,2 14,5 17
88,8 115
Взрослые
20-45
134,8 158,6-356,0
нечным nродуктом расnада
новых оснований. Образава ся
мочевая
кислота
выдел
nочками. Норма для крови
0,25 ммольjл, для мочи в с 2-4 м моль в сутки. Повышение
0
[(CcтXE )!EJx(SD/l ООО)х0,59 = ммоль/л, где
D-
лее
0,4
суточный диурез в мл.
В норме за сутки экскретируется 0,6-6,0 ммоль мочевой кислоты ил небов nересчете на м моль креатинина.
Дополиительиые методы исследования почек С целью ранней диагностики хронических воспалительных nроцессо в nоч ках, которые обычно nротекают исnодволь и nриводят к серьезным оnожне ниям, исnользуются исследования маркеров клеточного поврежденИJ nочек:
nродукты nерекиснога окисления лиnидов (ПОЛ), токсические среднеолеку
лярные полиnептиды и ферменты nочечной ткани, экскретируемые смочой. Оnределение концентрации этих соединений и активности ферменто!В моче является достуnным и неинвазивным исследованием.
Оnределение энзимурии
синтеза, nри нарушении акти
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - фермент окислительно-восстанови1льного Ряда, катализирует обратимую реакцию восстановления nировиноградой кис л оты в молочную nри участии кофермента- никотинамид-адениндин}Леоти
сти ферментов биосинтеза
да, осуществляя реакцию дегидрогенизации.
держания мочевой кислоты в
ви наблюдается nри усилении
80
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Молекула ЛДГ содержит 4 субъединицы двух тиnов (Н и М), различ
81
~в~де~т~ск~о~й~н~еф~~~л~ог~и:и_________________________________ исследованияя fо4еТОдЬI фераза (ГГТ) - катализирует nеренос глутаминовой
бинации которых в виде тетрамеров обусловливают существование 5ментов. Полиnеnтидные цеnи ЛДГ содержат по 320 аминокислотных ков.
Синтез Н-субъединицы контролируется геном неnалавой хромоса
субъединицы - геном nоловой Х-хромосомы. В тканях с nреимуще аэробным обменом веществ (сердце, мозг, корковый слой nочечной
"амма-rлю
••
гр
р сти фермента во время диализа или лиофилизации. ГГТ течение 2 днеи, р и активно
6 ается
nоте
енно в отношении 44: 13 : 4), отсутствует в эритроцитах. ( соответств рансnорте аминокислот в тубулярных мем б ранах nочек. ает роль в т Г гт иг р ГГТ nочечной ткани неравномерное. Гистохимически nоказаеделение в Pacnp n еимущественно локализуется в щеточнои каемке эnителия изви-
тых
чечной ткани, а именно: симбатное уменьшение Н-субъединиц от
ми к
массе nроксимальных канальцев в
10 раз больше, чем в гломерулах, в 3 больше, чем в дистальных канальцах и в 2,5 раза выше, чем в мозговом стве nочки. В эnителии канальцев ЛДГ локализируется внутриклеточно. относится к одному из наиболее изученных ферментов в нефрологии.
большом количестве в nочках, меньше в nоджелудочнои железе
содержится в
сnособностью к анаэробному обмену (nечень, скелетная мускулатура, ний мозговой слой nочечной ткани) nреобладают ЛДГ-4, 5. ЛДГ отн стабильным ферментам, особенно его 4 и 5 изоформы. Изоферменты ЛДГ неравномерно расnределяются в различных
ным гистохимического исследования ЛДГ содержится nреимущественно в
ГГТ
_
ферментам· сохраняется nри комнатноитемnературе в Y nnЬI с у-гл табильным · б n и замораживании может храниться до 1 года, не о наружи-
и nечени
телии nроксимальных канальцев и мозговых лучах. Общая активность
да на акцеnторный nеnтид или на аминокислоту.
относится к с _
мечена наибольшая активность ЛДГ-1, ЛДГ-2, тогда как в тканях с вы
мозговому слоям и, наоборот, М-субъединиц от мозгового к корковому. По
тамилтранс
утамилnеnти
но, что ГГТ Р
канальцев
орядка nричем расnолагается в основном на nоверхности
1n
р оворсин,меньш
активности
каемк
ГГТ
в
,
е содержится в nетле Генле и мозговых лучах.
П
овышение
-
моче указывает, в nервую очередь, на повреждение щеточнои
и nроксимального эnителия.
Щелочная
ляется гидра
фосфатаза (ЩФ) - относительно несnецифичный фермент, яв-
лаза й , отщепляющей
от субстратов фосфат. К груnпе щелочных
_
осфатаз относится ряд ферментов, общей чертои которых является оnтимум
ФН
90
более быстрое разложение (3-глицерофосфата, чем а-изомера, а также
~кти~~зирующее влияние ионов магния. Выделяют nять и:оэнзимов ЩФ: nече
значения, так как указывает лишь на nоражение мочевыводящих nутей.
ночный изофермент (ЩФ-1) обусловливает до 60% общеи акт~вности _в сыво ротке крови, ЩФ-2- из остеобластов костной ткани- до 30_-40 1о общеи актив ности в сыворотке крови; ЩФ-3 локализуется в слизистаи оболочке тонкого
му в клинике наибольшее расnространение nолучило оnределение и тов ЛДГ. Увеличение экскреции ЛДГ с мочой свидетельствует о nовре~жден~
кишечника; ЩФ-4 синтезируется в nлаценте; ЩФ-5- синтезируется эnителием nочечных канальцев. Кроме того, некоторые авторы описывают изоэнзимы nоч
nервую очередь, клеточной мембраны.
ки и лейкоцитов. ЩФ является относительно стабильным ферментом. Ее актив
nовышение общей активности ЛДГ не имеет абсолютного диагности
Малатдеrидрогеназа (МДГ)- окислительно-восстановительный mеомЕ~нтJ
ность в моче и сыворотке крови сохраняется nри комнатной темnературе в те
тализирует nоследний этаn цикла Кребса: обратимое восстановление
чение нескольких дней. Фермент широко расnространен в животных тканях, но
ной кислоты в щавелевоуксусную. Находится во всех тканях в виде двух
больше всего содержится в костях (остеобласты), слизистой кишечника, nече
точных форм - митохондриальной и цитоnлазматической, paзл"'"'~IIJI.UVJ.м..111
ни, nочках, nоджелудочной железе. В nочках ЩФ находится nреимущественно
аминокислотному составу. Молекула МДГ имеет тетрамерную структуру из
в извитых nроксимальных канальцах, то есть в местах с интенсивной реабсорб
субъединиц а и Ь, которые имеют сходную структуру. Различают nять из ментов МДГ. Около 70-80% общей активности МДГ составляет митохон
цией фосфатов и значительно меньше в дистальных канальцах. Гистохимичес
ная фракция. МДГ в наибольшем количестве содержится в сердечной м скелетной мускулатуре, nечени и nочках. Расnределение ее в nочках мерное: nреобладает МДГ в мозговых лучах, меньше в nроксимальных и
ческих мембран. ЩФ не фильтруется нормальными клубочками, и в норме в моче
тальных канальцах. Митохондриальная фракция МДГ nоявляется в моче
ных канальцев.
значительном nовреждении эnителиальных клеток и отражает стеnень н
тимого nовреждения нефротелия. У всех больных глумерулонефритом выя
но nреобладание активности митохондриальных фракций над цитоnла чески ми.
ки ЩФ оnределяется, в основном, в области щеточной каемки цитоnлазмати
оnределяется ее следовая активность. Повышение активности ЩФ в моче ука зывает, в nервую очередь, на nовреждение тубулярного эnителия nроксималь
Аланинаминополипептидаза (ААПП) гидролизует nеnтидные связи N -кон цевого nоложения алан 14 на. Содержится в основном в nочках, nоджелудочной железе, nечени и толстоt-~ кишечнике. Различают два изофермента ААПП, один
из которых локализуетс 11 в тубулярном эnителии nочек, а второй находится в
82
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
сыворотке крови и подобен изоэнзиму печени. При повреждении почеч нальцев в моче увеличивается почечный изоэнзим, а при гломерулярной логии нарастает количество в моче сывороточного изоэнзима ААПП. ААП
кализуется на поверхности микроворсин цитоплазматической мембраны лярного эпителия. В норме активность ААПП в моче низкая и значительно растает при почечной патологии. Повышение активности ААПП в моче
вает на повреждение нефротелия проксимальных канальцев. Однако в случаев (например, при остром некрозе канальцев) ее повышение в моче ется признаком начавшейся регенерации канальцевого эпителия. При и дегенерации канальцевого эпителия активность ААПП снижается и в случаев не определяется .
0,~~~н:и:я~в~д~~~с~ко~й_н_еф~р_ол_о_ги_и________________________________s_з ~ение активности ХЭ в сыворотке крови: кортизон, эстрогены, ее умень _ tАетоды исслед -
дящ
н барбитураты, антигистаминные и антималярииные препараты, ре-
кофеИ 'желчные кислоты, витамин К и В1. В то же время ионы магния, каль зерпин, ца активируют ее. Электрофоретически получают 5- 11 изоэня марган ци ' ХЭ а холиюстеразная активность определяется в альбуминовои , а- и
зимовб
'новой фракциях. В эритроцитах содержится очень незначитель
р - гло ули
количество ХЭ.
но~арактерной особенностью хронического воспаления почечной паренхимы
ся повышение в моче больных активности ХЭ- фермента, отражающего е проницаемости почечных клубочков. Повышение активности ХЭ в состо яни являет
моче свидетельствует о вовлечении в воспалительныи процесс, помимо каналь-
N-ацетил-Д-глюкозаминидаза (НАГ)
- фермент, участвующий в г
N-ацетил-глюкозаминидов и N-ацетил-галактозамидов, отщепляет н
цев, и клубочкового аппарата.
Ферменты аланинаминотрансферазы и аспарагинаминотрансферазы ло
ющие концевые остатки N-ацетилглюкозамина в гликолипидах и гл и коза
кализованы в цитозоле клетки, причем АЛТ находится преимущественно в ми
ликанах (ГАГ), принимает активное участие в метаболизме ГАГ. НАГ я
тохондриях нефротелия. Активный выход этих ферментов в мочу является сви
лизосомальным ферментом и наибольшая активность в почечной ткани
детельством глубоких повреждений цитоплазматических мембран тубулярного
деляется в эпителии проксимальных канальцев. В норме выявляется н
эпителия с выходом в просвет канальцев компонентов цитозоля.
активность фермента в моче, которая значительно возрастает при тяжел
Порядок проведения. Для определения активности ферментов проводится
чечных заболеваниях. При заболеваниях почек НАГ является наиболее с
сбор утренней порции мочи из мочевого пузыря либо из дренажей (нефросто
фичным маркером поражения почечной ткани, однако малочувствител
ма, мочеточникавы й катетер). Для сбора мочи используется посуда из синтети
Значительное повышение активности в моче лизосомальных ферментов
ческих материалов, поскольку поверхность стекла может изменять активность
тельствует о глубоком и обширном повреждении тубулярного эпителия.
ферментов. Собранную мочу хранят при температуре 4 ос не более 2 ч и иссле
f3-галактозидаза {ГАЛ) - фермент, участвующий в гидролизе гала
дуют в тот же день. Для удаления мочевого осадка и форменных элементов
отщепляет нередуцирующие концевые остатки ~-галактозы в гликопротеидах,
nорции мочи центрифугируют при ЗООО обjмин в течение
олигосахаридах, катализирует реакции трансгалактозирования. Содержится
ние ферментативной активности проводят в диализираванной моче, поскольку
15 мин. Исследова
имущественно в эпителии проксимальных канальцев. Является лизоса
нативная моча часто содержитэндо - и экзогенные ингибиторы ферментов, ко
ферментом и появляется в моче при тяжелых повреждениях почечной ткан
торыми могут являться лекарственные препараты или их метаболиты. Диализ
Холинэстераза (ХЭ) представляет собой полиморфную ферментати
nроводят в течение
2ч
при комнатной температуре и постоянном перемешива
систему, детерминированную двумя аутосомными лакусами с множе
нии на магнитной мешалке .
ными аллелями. ХЭ способна гидролизировать многие эфиры холина
По завершении диализа измеряют объем анализированных образцов, кото рый может меняться в зависимости от осмолярности исходной мочи. Получен
отличие от ацетилхолинэстеразы не инактивируется избытком разлагает бутирилхолин в
2,8 раза быстрее. Считается, что ХЭ защищает
тилхолинэстеразу от ингибирующего действия высоких концентраций тилхолина. Кроме того, ХЭ поддерживает постоянный уровень сво холина , который необходим для синтеза фосфолипидов. ХЭ синтези печени. Определяется ее высокая активность в сыворотке крови, ко
колеблется в относительно широких пределах. Однако у одного и того человека активность ХЭ довольно постоянна. Кроме того, ее активность зависит от возраста, пола, диеты, массы тела . В почечной ткани человека
не определяется. ХЭ относится к стабильным ферментам и может сох в замороженном виде до
4
дней. Некоторые соединения вызывают п
ные данные учитывают при расчете активности ферментов на единицу объема исходной мочи.
Значительные колебания суточного диуреза сильно влияют на активность
исследуемых ферментов мочи. В связи с этим ферментативную активность вы ражают в единицах на 1 ммоль креатинина (едjммоль кр.).
Исследование антикристаплообразующей способности мочи Ал я диагностики обменных нефропатий используется анализ на антикри сталобразующую способность мочи {АКОСМ). Этот анализ состоит из несколь ких Разных методов: способности мочи ингибировать кристаллизацию три-
84
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Таблица
16
Показатели антикристаллообразующей сnособности мочи (АКОСМ) в норме Показатель
Норма
~исслеА
пельфосфатов, оксал
ется дальн
фосфатов кальция; теста рекиси;
скрининг-те
кальцифилаксию. Сни океалатам и фосфатам
к океалатам
сохранена
к фосфатам
сохранена
наблюдается при иu~·---~
к трипельфосфатам
сохранена
альнам нефрите, моче
Тест на кальцифилаксию
отрицательно
болезни, аномалиях раз
Тест на перекиси
отрицательно
мочевыделительной си
ейшему ан ал изу .
Метод используется для диагностики активного кам-
диагностики генерализованных форм кандидоза . 1) выявлять процесс камнеобразования в органах система по · • литое. ) определять степень активности и устоичивости процесса - системы, 2 мочевои . З) устанавливать состав камнеобразующих солеи мочи. бразования, _ камнео проводится с помощью специальнои тест-карты. Тест-карта и сел едование тной части регистрационнои_ и четырех окон для нанесения ит из пасnор ' _ состо ьlполнены из специальной алюминиевои фольги и предназнава окна в мочи. д за состава камнеобразующих солей мочи при наличии у nаци-
необразования, для зволяег
антикристаллообразо
Антикристаллообраэующая способность :
85
ования в детской нефрологии
чены ен
при первичной гипер
сп
рии. Выявление той или иной кристаллурии может говорить о снижен
для анали
та кристалла ециального
мочи, на др
образования в активной стадии. Два других окна выполнены из
•
прозрачного пластика. На одно из них наносятся капли нативнои
угое _капли мочи, смешанные с белковым Литое-реактивом.
ьном э тапе в моче проводится качественное определение глюкозы наличии белка в моче делается соответствующая отметка в региси 6елка. при - части тест-карты С помощью полуавтоматического дозатора нанотрацион Нои · _
работки АТФ в клетках почечного эпителия (табл. 16).
На начал
Скрининг-тест на кальцификацию. Метод основан на образовании створимых кальциевых мыл при добавлении хлористого кальция к моче,
сятся на поверхность окон N~1 и N~2 по 0,02 мл нативнои мочи. Затем готовится
жащей значительные количества липидов, появляющихся в моче при
смесь мочи и белкового реактива в соотношении 4:1 и наносится по капле на два других окна- N~З и N~4. Карту оставляют для высушивания в стандартных условиях. Через 24 часа визуально определяется наличие или отсутствие крае
гии клеточного гомеостазиса кальция. К свежей моче добавляется 10%
(5:1). Оценка теста производится через 1-2 мин. В норме помутнения блюдается. Интенсивное помутнение свидетельствует о выпадении
вой аморфной (белковой) зоны в высушенном образце на окне N~З из прозрач
вых мыл в осадок.
Тест используется для выявления обменных нарушений, мoчeкdJV\eJ~HIJII
лезни, гипервитаминоза D, обеспечивает доклиническое выявление в популяции людей с предрасположенностью к мочекаменной болезни, п сирующему оссифицирующему миозиту, кальцификации сосудов и др.
ного пластика. В норме, при добавлении белка к моче, образуется краевая бел ковая зона, хорошо наблюдаемая визуально в виде прозрачного периферичес кого кольца дегидратированной капли. Отсутствие краевой аморфной зоны ука зывает на наличие процесса камнеобразования в органах мочевой системы обследуемого. Степень активности процесса камнеобразования определяется по интенсивности кристаллизации солей по краю образца как: высокая (3),
ная область применения -объективный контроль за активностью и указанных заболеваний.
умеренная (2) и слабая (1) (рис. 1).
Тест на перекиси в моче. Предлагаемый тест отражает активность ного окисления при патологии почек. Принцип основан на окислении
сьюводорода Йодида калия в присутствии молибдата аммония с oбJ.Jd.,ut•am окрашенного комплекса. Появляющееся синее окрашивание обозна зависимости от интенсивности от ( +) до ( ++++). Метод клиновидной дегидратации мочи
Метод осуществляется с помощью диагностического набора "Литое-с (Россия). Принцип метода основан на возможности биологической ж переходить из жидкого состояния в твердое. При этом с уходом воды
ются структуры, отражающие все взаимосвязи между элементами биuж. vщ"u'
которые фиксируются и становятся доступными для наблюдения. В··~~·"-'"" капле при испарении воды происходит неравномерное изменение кон
ции растворенных веществ, перемещение солей к центру, а белков к п~""'"· "' 0
В итоге капля образует дегидратированную пленку- фацию, которая
а
б
Рис. .,.n 1. Вид де rидрат1tрованных капель мочи при .... мнеобраз ования в органах мочевон_ системы: а
в
различном
-отсутствует; б- слабая ; в- умеренная ; г- высокая
г
активности
86
87
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
... ~~в~е~т~с~ко~й~н~еф~ро~л~о~ги~и_________________________________
мсследовзния
Важно отметь необходимость проведения исследования мочи по л теме перед проведением ребенку с МКБ оперативного вмешательства п
о ни~ камнеи из органов мочевой системы. При наличии умеренной ил
кои степени активности камнеобразования хирургическое вмешател
11
обходимо отложить до появления у пациента слабой степени или до активности камнеобразования на фоне проводимого консервативного
~ тразвук распространяется в среде, зависит от свойств ость, с котарои ульсть плотность и т.д.) Эти свойства и служат основой ор
сэтой среды ( к
, и помощи ультразвука. При этом необходимо учитывать, что фиеды могут изменяться в зависимости от ее температуры. д 14агностики ~р воиства ер
314 ческие
с преетранения ультразвука в мягких тканях человека при корость рас б средняя с ос вна 1540 мjс На эту скорость запрограммировано оль-
В противном случае наблюдается высокой риск развития рецидиви
темnературе
уролитиаза.
w14нст
Визуализирующие методы исследования почек
зволя
Ультразвуковые методы исследования
логи
Ультразвуковая диагностика сегодня является одним из ведущих анализа патологических процессов, связанных с функциональными и
ными изменениями в организме человека. Она широко внедряется в ческую медицину и применяется в различных ее областях.
Применение ультразвука в медицинской диагностике связано с
0 днородне
37
во ультразв
у~~вых диагност~ческих устройств.
О
в к имеет малую длину волны (в мягких тканях ,5- 1,
Ультраз У
ет создавать
б
ческих о ъе
5
) 3
мм . то по-
узкий пучок из-за отсутствия дифракции ультразвука на био-
' ктах (дифракция- огибание волнами препятствии). Поэтому
ие ультразвука подчиняется тем же законам, что и процесс рас-
распространен остранения света.
пр
ковые волны распространяются прямолинейно в однородных (го_ едах Среда является гомогеннои, если структура, плотность и темср ) могенных · _ Ультразву
nература одинаковы во всеи среде. Одной из важных характеристик среды является ее волновое сопротивле-
тью получения изображения внутренних органов и структур. Отличи
ние (акустический импеданс)- величина, равная произведению плотности сре
особенностью метода является его относительная безвредность для па
ды и скорости распространения звука в ней. Так как скорость волны в тканях
что делает возможным многократное его использование. Абсолютно
nрактически постоянна, поэтому в эхографии волновое сопротивлен~е зави
ным ультразвук считать нельзя, т. к. при прохождении в среде он выз
сит только от плотности ткани. Даже при малом различии плотностеи между
марные и молекулярные колебания на уровне ультрастуктур клетки. И
средами возникает раздел сред.
этим связаны ограничения в применении ультразвукового исследования
в процессе прохождения через различные среды ультразвуковая волна от
ременных, особенно на ранних сроках гестации, т. к. изменения даже на
ражается и преломляется на границах раздела сред с различной акустической
ультраструктур могут привести в дальнейшем к нарушениям в форм
плотностью, рассеивается и поглощается.
органов и тканей плода. Однако для организма ребенка и взрослого тельные последствия ультразвука минимальны.
Ультразвуковые методы позволяют проводить как первичное обследо (скрининг), так и тонкие диагностические мероприятия. Работу различн чебно-профилактических учреждений невозможно представить без ул ковых исследований, решающих ряд важных вопросов: постановку
уточнение объема операции и контроль за их проведением, взятие био
Интенсивность отраженного и, соответственно, преломленного (прошедше
го во вторую среду) ультразвука зависит от: 1} исходной интенсивности; 2} разности волновых сопротивлений сред - чем больше различия, тем больше интенсивность; 3} угла падения- чем меньше угол падения, тем больше отра жение;
4}
соотношения размеров объекта и длины волны
должна превышать размеры объекта более чем в
-
длина волны не
4 раза.
Ультразвуковая волна изменяет плотность среды, при этом образуются учас
оценку состояния больного и эффективность лечения.
тки сжатия и разрежения, что приводит к колебанию частиц среды и распрост
Для лучшего понимания процесса получения ультразвукового из необходимо иметь представление о физических особенностях ультр
ранению колебательного движения. Качество изображения органов тела чело
Физические основы ультразвукового исследования Основой метода ультразвукового исследования является взаим ультразвука с тканями тела человека.
Ультразвук представляет собой механические волны, частоты которых жат в интервале от медицине для
2·104 до 10 9"10 Гц. Ультразвуковые волны, используе диагностики, имеют частоту от 2·106 до 10·106 Гц или 2-10
века зависит от таких характеристик ультразвуковой волны, как частота коле
баний, скорость распространения, длина волны, а также мощности излучения.
Ультразвук хорошо отражается на границе раздела тканей, плотности кото
РЬiх существенно различаются. Поэтому можно определить расположение и раз
меры несднородных включений, полостей, внутренних органов и т.д.
При прохождении волны через ткани происходит уменьшение интенсив Ности волны, т.е. поглощение (затухание). Поглощение зависит как от
88
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
свойств тканей (плотность, вязкость), так и от свойств волны (ч тенсивность). При этом чем выше частота, тем быстрее происходит щение ультразвука. Одной из характеристик поглощения является
полупоглощения (половинное затухание)- расстояние, на котором сиеность ультразвуковой волны уменьшается в два раза. Структуры, 8 рых происходит полное поглощение ультразвуковых волн, дают по акустическую тень.
Преетранетвенная разрешающая способность метода ультразвукового дования определяется расстоянием между двумя объектами, при
еще можно различить. Например, при частоте 2 М Гц это расстояние равно
Однако, чем больше частота ультразвуковой волны, тем меньше ее п щая способность. Важно найти оптимальную частоту для исследования которая дает наибольшее разрешение при достаточной проникающей н ости.
сследования
в детской нефрологии
89
~закономерность), для исследования близко расположенобратнаеняются более высокочастотные датчики (5-10 МГц), а при б людаетсятов прим ных объек ан и и исследов
дится и
бока расположенных и больших по размеру органов прихаать низкочастотные датчики (2,5-3,5 М Гц).
глу
спользов
тразвуковых волн можно получать не только ин
ф
ормацию о С по в и тканей но и исследовать потоки в сосудах- допплерогра' тур е орган отих исследований струк лежит эффект Допплера- изменение частоВ основе э фИЯ· ой волны вследствие относительного движения источника волн мощью уль
инимаем • ты nр ли объекта отражающего волну. Сравнивая частоты излучаемои иемника и ' • и nр ой волн, определяют допплеровскии сдвиг частоты и рассчитыва-
и nринимаем
ют скоро
ст ь движущегося
объекта.
•
Для nолучения ультразвуксвои информации в современных ультразвуковых
апnарат
ах
используются различные режимы работы.
•
б
•
В-режим_ это основнои режим, котары и формирует двухмерное изо раже-
Характеристики ультразвуковой волны зависят от конструктивных ностей и типа излучателя, называемого также преобразователем
ние внутренних органов в реальном времени.
ком, в котором электрические сигналы преобразовываются в ул
развертку внутрисердечных динамических структур по оси времени.
направляются в биологические ткани.
Принцип действия таких электромеханических излучателей основан ратном пьезоэлектрическом эффекте. Это явление заключается в м
кой деформации тел под действием электрического поля. Основная часть чателя - пластина или стержень из веществ, обладающих пьезоэл<>•гrn,,ш.,. ми свойствами (кварц, сегнетова соль, титанат бария, титанат и цирконат ца и др.). На поверхность пластины нанесены электроды. Если к эле приложить переменнее электрическое напряжение, то пластина будет ровать, излучая механические волны.
Отраженные от биологических тканей колебания принимаются датч приемником, размещенным в одном корпусе с излучателем, снова п вываются в электрические, расшифровываются и представляются на монитора в виде понятного специалисту изображения.
•
М-режим используется в кардиологии и представляет собои диаграммную О-режим применяется для определения гемодинамических параметров пу
тем допплер-эффекта. Этот режим подразделяется на РW-режим (импульсный допnлер), предназначенный для определения скорости кровотока в конкрет
ном месте, и СW-режим (постоянный допплер), используемый для анализа по токов высоких скоростей вдоль всего ультразвукового луча, при этом невоз можна точная локализация исследуемого кровотока.
20-режим
-
цветное допплеровское картирование потока крови в реаль
ном времени.
СРА-режим
-
энергетический допплер. Это высокочувствительный режим
для визуализации мелких сосудов.
ТDI-режим- тканевой допплер, который используется для анализа динами ки сердечной мышцы.
ТНI-режим используется для обработки второй гармонической частоты эхо
Действие приемникаультразвука основано на прямом пьезоэлектри эффекте. В этом случае под действием механической волны пьезоэлектр
сигналов, отраженных от исследуемых тканей.
кая пластина деформируется, что приводит к генерации переменнаго
Клинико-диагностическое применение ультразвука. Терминология
ческого напряжения, сигналы которого и регистрируются на экране мон
Обычно в ультразвуковой аппаратуре для излучения и приема исполь одни и те же элементы.
Учитывая физические особенности ультразвуковой волны (то, что вы частота ультразвука дает большую разрешающую способность, но вместе с усиливается поглощение ультразвука тканями, и, соответственно, падает
никающая способность, в то время как с уменьшением частоты ультразвука
3D-режим- режим трехмерного изображения.
При оценке эхогеннести биологической ткани используются следующие термины: гиперэхогенная, изоэхогенная, гипоэхогенная, анэхогенная. Ги
nерэхоzенная ткань отображается на мониторе как более светлая (белая).
При этом ультразвуковая волна в значительной степени отражается от ис
следуемого объекта высокой плотности (например, от камня). Изоэхоген
ные структуры со средней степенью отражения ультразвуковых волн ото
бражаются оттенками серого. Так, очаговое образование, не отличающее-
91
90
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ся от окружающих тканей, называется изоэ х огенным. Дифферен
~
- длинник почки.
его можно nри наличии анэ х огенного ободка. Анзхоzенная ткань
нЬIИ
ляется как "черная". Анэхогенным видятся жидкостные структуры.
нО••
случае ультразвуковые волны nроходят через исследуемый объект
140
nятственно. Гипозхоzенными являются ткани со сниженной эхо ультразвуковые лучи
nри э т ом
неnолностью отражаются от иссл
структур.
При оnисании различных органов важна оценка их структуры, размеры участков различной эхоnлотности. При этом исnользуются
ределения, как однородный или неоднородный, диффузный или Перечисленный набор характеристик отражает сложность
исследования и большую стеnень субъективизма оценок изображений. ча ультразвуковой диагностики требуется особая внимательность nри увиденного, для чего необходимы не только ультразвуковая квалифика
и глубокие клинические знания . Методика ультразвукового исследования почек
Ультразвуковое исследование nочек может быть nроведено у детей
исследова
ния в детской нефрологии
.~ 0 си органа.
судить
к остях.
р
оложению датчика относительно nозвоночника можом расположении nочки или ее ротации в двух nлос-
по расп
ормальн
н м же положении осуществляется измерение nочки- длины и
0
В это
толщины.
п и этом сканирующая nлоскост ь идет вдоль nродоль-
~кжепр
и продольном сканировании оцениваются контуры поч-
ние капсуль 1,
•
дифференцировка nаренхимы на коркавыи и мозго -
ки. состоя е срединного комnлекса . В этом nоложении датчика луч • состояни вой слои, судистом дереве nочки. При nоnеречном сканирован и и судить о со • ше всего и на nочки на уровне ворот nочк и. Данныи nараметр не еляется шир
оnред кономерностей. Связано это с тем, что nочка в nоnеречном жестких за имеет ляет собой эллиnс. Из-за разной степени ротации nравои нии nредстав сече • к которую можно оценить no расnоложению ворот, расnололевои поче , и no отношению к сагитальнои• nлоскости сканирования можение эллиnса ет быть различным .
ж
Сами
no
с
ебе линейные nараметры имеют небольшое значение . Оnираясь на
сделать заключение об изменении размеров nочек, связанном с - или nриобретенной nатологиеи (гиnоnлазия nочек, вторичное смор
них, трудно врожденн
ои
щивание nочек), особенно на начальных этаnах развития болезни . В решении
возраста. Особенной nодготовки для исследования не требуется. Если
этой nроблемы большое значение nриобретает оnределение массы nочки. Для
врачом ставится конкретная задача выявления nатологии органов мо
этого необходимо высчитать объем каждой почки no формуле:
ления, то сканирование необходимо nроводить nри наnолненном мuче•~о• зыре. Причем это наnолнение желательно nроводить естественным nоявления nервого nозыва к мочеисnусканию. После микции nочки, мо
ники, мочевой nузырь должны быть осмотрены еще раз. Нежелательно рование nри nереnолненном мочевом nузыре. Перерастяжение мо зыря вызывает такие nатологические симnтомы, которые в физиологи
условиях у здорового ребенка не встречаются. Прежде всего у всех nаци
будет оnределяться остаточная моча, а также часто может фиксироваться лоэктазия. В таких случаях необходима nовторная микция. В зависимости от возраста и стеnени физического развития частота нирования может изменяться от
3,5
до
7,5
МГц. У детей раннего воз
самым информативным является nродольное сканирование со стороны
ны. Из-за небольшой толщины мышц nоясничной области и слабого раз тия nодкожно - жирового слоя nочки четко лоцируются в различных
стях. Достуn через nереднюю брюшную стенку часто бывает затруднен. повышенном газанаnолнении толстой кишки возникаюттрудности в
зации нижнего nолюса nравой nочки. У детей более старшего возраста, оборот, доступ через переднюю брюшную стенку является более инф тивным. Иногда необходима укладка nациента на бок с заведенной за ву рукой. Но для большей информативности желательно пользоваться
личными достуnами. При исследовании необходимо установить макси
v= о,523аЬс, где а -длина
nочки, Ь- толщина, с- ширина (все размеры в
см). nоскольку удельный вес nочечной ткани nриближается к единице, то nо лученное n роизведение no своему численному значению соответствует массе nочки в граммах. Соотношение суммарной почечной массы и массы тела нахо дится в довольно жестких рамках и составляет от 1:200 до 1:250. В nроцентнам соотношении эти nараметры должны колебаться от 0,4 до 0,5%. Если nринять во внимание, что nочки у детей симметричны no своим размерам, то это соот ношение для одной nочки будет от 1:400 до 1:500 (0,2-0,25%). Нормальная ультразвуковая картина почек
Сразу nосле рождения ребенка отмечается четкая дифференциация nочеч ной nарен х имы на корковый и мозговой слои. В состав мозгового вещест ва входят не только пирамидки ( канальцевый аппарат почек), но и часть корково го вещества, располагающегося между пирамидками и доходящего до средин
ного ко мплекса- колонки Бертини. Количество пирамидок в одной почке мо жет колебаться от 8 до 16.
Ула вл иваемая глазом дифференцировка слоев паренх имы почек зависит от и х разл ичн ой акустической плотности. Пирамидки гиnоэхогенны вплоть до анэхо rе нности. От жидкостных образований их отличает отсутствие дорсально го уси
ле ния си г нала (усиление ультразвукового сигнала позади полостей , содержа Щих жидко сть ) . Со временем эта разница исчезает, и у взрослы х nациен тов
92
1И~~в_Е~ет~с~к~ой::не~ф~ро~л_ог_и_и_________________________________9__З
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
исследован!я
может быть вообще незаметна. Судить об исходной эхоген н ости "Vf''"" 1111 r,..
~ зрасте 12-16 лет- в период полового созревания и иняются в во
является эхогеннесть паренхимы печени. У новорожденных детей, а те~
т
у недоношенных, корковый слой почки более эхогенный по сравнению с
11-18 лет
можно только сравнивая его с эхогенностью других органов. Таким
03
оnредел
0 роста.
тенсивног nри
у большинства таких детей почки фиксируются в возрасте
оконч
ании соматического роста и увеличения массы тела.
д
ли-
анты одинаковой эхоген н ости. Иногда у детей вокруг пирамидок
избыточной подвижности или нефроптоза приводит к расохранение _ тельное и· артерии ее сужению, к потере эластичных своиств стенки ю почечно ' стяжени бежно заканчивается стабильным nовышением системного арсосуда. Это неиз
тонкий гиперэхогенный ободок, который обусловлен изображением
териал
вых и дуговых сосудов.
эхографичес
нью. В возрасте 3-6 мес. эхогеннесть этих двух объектов выравни 2 года почка у здорового ребенка выглядит более темной, хотя возможны
У новорожденных детей в первые сутки жизни иногда определяется логический симптом "белых пирамидок". Эти изменения являются мочекислого инфаркта и преципитации некоторых белковых фракций на ацидоза. После исчезновения ацидоза на фоне налаженного водного этот симптом уходит. Количество гиперэхогенных пирамидок коле одной до всех.
ь ного
давления.
_
кие nризнаки nри nатологии органов мочевои системы
Пороки развития почек
Пороки
фо
р мирования органов мочевыделительной системы многообразны.
э то ее сложным развитием. Пороки развития почек можно разде ические и гистологические аномалии. К группе анатомических ан атом
Объясняется лить на
относяте я
аген езия '
аплазия почек, различные варианты удвоения, аномалии
расnоложения и формы. Агенезия связана с отсутствием развития ростка мо-
Гиперэхогенный срединный комплекс почки состоит из большого ч судов, собирательной системы почки, жировой ткани и лимфатического рата. По своей толщине он занимает 30% от толщины всей почки. Часто на
четочника в одной или двух первичных почках. Аплазия обусловлена отсут ствием метанефрагенной бластемы или ее неспособностью реагировать на сти муляцию со стороны зачатка мочеточника. В этом варианте nочка будет отсут
срединного комплекса лоцируются мелкие гиперэхогенные включения,
ствовать при наличии мочеточника.
рые являются стенками сосудов, просвет которых достоверно не проел ется из-за малого диаметра.
Толщина просвета лоханки колеблется в зависимости от возраста и рас
Удвоение почки связано с наличием более чем одного ростка мочеточника.
Необычный рост зачатка мочеточника, а также необычное расположение блас темы обуславливают аномалии локализации- диетопии и различные варианты
жения. В первые дни жизни просвет лоханки составляет от О до 10 мм, 10-14 дней в норме достигает 2-3 мм. В возрасте 4-5 лет верхний предел ходит до 5 мм. У детейlЗ-15 лет просвет лоханки может достигать 6-7 мм.
сращен ия почек или аномалии формы (подковообразная почка,
экстраренальных и смешанно распложенных лоханок верхний предел бол
тивна. Симптом "отсутствующей nочки" на типичном месте требует тщательного
два раза, и максимальная толщина просвета у старших детей может в
сканирования во всех отделах живота. Симптом может быть обусловлен агенезией,
ДОХОДИТЬ ДО
аплазией, дистопией. Дифференциальным критерием агенезии, аплазии с дисто
12
ММ.
L-, S-, I-
образ
ные, галетаобразные почки). Ультразвуковая диагностика при аномалии развития почек не всегда информа
Во время осмотра возможна оценка дыхательной экскурсии почек. У
пией служит вакантное увеличение размеров типично расположенной почки. При
рожденных она минимальна, практически отсутствует. В возрасте 4-6 мес.
диетопии такое увеличение наблюдается редко, так как аномально расположенная
скурсия уже заметна . Ограничение дыхательной подвижности почек не и
почка не теряет своих функциональных способностей. Достоверная диагностика
большого диагностического значения. В большей степени врача ин
агенезии и аплазии также представляет трудности, так как почка с потерей всякой
оценка смещаемости почек при вертикальном положении больного. В како
дифференцировки паренхимы из-за своей nлотной ткани может очень легко мас
мере этот nараметр при ультразвуковой диагностике относителен, так как
кироваться в эхогенных тканях забрюшинного пространства.
положение почки характеризуется не по какому-либо анатомическому
тиру (как при рентгенографии - по отношению к nозвонкам), а по смещен датчика . В любом случае диагностики аномальной подвижности почек
необходимо рекомендовать (nри наличии соответствующих клинических по заний) проведение рентгенаурологического исследования как более точн для данной патологии. Чаще всего избыточная подвижность почек и
Изменение расположения продольной оси почки должно настораживать в nлане аномалий сращения. Наиболее часто встречается подковообразная поч
ка. Поскольку в 95% случаев этой аномалии сращение происходит на уровне нижних nолюсов, то продольная ось почек будет располагаться под углом к по звоночнику, и этот угол будет открыт к верху. Значительно реже nри этой пато
логии nочка может располагаться параллельна позвоночному столбу. При по-
94
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
дозрении на подковообразную почку обязательно сканирование через днюю брюшную стенку для фиксации места соединения почек, которое
деляется перед позвоночником на уровне бифуркации аорты. Различные типы удвоения почки - самая частая форма врожденной гии. Далеко не всегда при ультразвуковом исследовании удается зам
собирательных комплекса. Наиболее информативно сканирование через днюю брюшную стенку. Первые сомнения должны возникать при различн
не почек. Отсутствие симметрии, разница по длине более чем на
5 мм
чаще
обусловлена удвоением большей почки. Асимметрия размеров также может
95
t.fеТОдЬ' иссл
едования в детской нефрологии
фант
Почки увеличены в размерах, nаренхима гиnерэхогенна, гетероген-
~ ильному, или новорожденному типу. Сами кисть1 при этом не визуалиую~я. зи р твуют два вида дифференцировки nочечнои ткани: нет различия межа Отсутс н · ьiМИ и мозговыми слоями nаренхимы, а так же нет дифференцировки
АУ корков труктурными междУ с
06
-
элементами собирательного комnлекса и nаренхимой.
словлен nодобныи феномен наличием в ткани nочки большого числа мел-
у ист, просвет которых не виден, но nрисутствует большой объем фиброз-
ких к
ой ткани кистознь1х каnсул, заnолняющих всю nаренхиму nочек. Просвет со-
~ирательного комnлекса может зиять. Тогда на фоне большой "белой" nочки
обусловлена другой патологией- гипоплазией. При дифференцировке
отмечаются гиnсэхогенные nолоски содержимого лоханки, шеек чашечек и са
патологий часто возникают диагностические ошибки, особенно при нии детей раннего возраста. Иногда удвоение собирательной системы
мих чашечек. При этой форме nоликистаза отмечается такое же nоражение nечени в 100% случаев. Причем сами кисть1 не видны из-за своих крайне ма
дается ротацией почки. Говорить о полном удвоении или о расщеплении
ль1х размеров, и оnределяются они только nри гистологическом исследовании.
тразвуковом исследовании довольно сложно. Также сложно заметить раннее удвоение, КОГДа ПОЧКИ ПО СВОИМ размерам СИММеТрИЧНЫ, НО uu."•нu., .,
nочечный поликистозу детей более старшего возраста (ювенильный) выглядит по другому: nочки также увеличены, отсутствует дифференцировка
мы. Окончательный ответ устанавливается после экскреторной ураграфи
nаренхимы, но она неоднородна в отличие от предыдущего тиnа болезни. В
для ее проведения имеются клинические показания. До этого цел
nаренхиме оnределяется большое число мелких, 1-2 мм, гиnерэхогенных вклю
применять термин дизэмбриогенез чашечно-лоханочной системы. К группе гистологических аномалий относится совокупность пороко
вития почечной ткани- канальцев, почечных телец, сосудов. В ней почечные кистозы различного типа ( поликистазы новорожденных и
чений, однородных, с достаточно четкими контурами. Эти включения- изобра
жение мелких кист. Крайне редко могут визуализироваться истинные кистоз ные образования различных размеров и расположения.
При поликистазе по взрослому типу по всей nаренхиме лоцируются мно
личного возраста, нефронофтиз Фан кони, губчатая почка, кистазы при
жественные кисть1 различного диаметра с однородным гиnсэхогенным содер
ственных синдромах); почечную дисплазию, под которой понимают
жимым, которые могут деформировать контур.
ние нормального развития nочечной ткани без уменьшение ее объема ( кистоз, мулыилокулярная киста и др.); почечную гипоплазию, когда n
мов при некоторых наследственных синдромах. К ним относятся: синдромы
вития nочечной nаренхимы сочетается с дефицитом ткани (гиnоnлазия стая, кортикальная, гиnоnлазия с дисnлазией, фокальная и др.) Из гистологических nороков развития наиболее известны различные анты кистозов. Одиночные кисть1 nочек в детском возрасте
- довольно кое состояние. Обычно они выглядят как гиnсэхогенное образование с родным содержимым, тонкой каnсулой. Расnолагаются они чаще всего в
ковам веществе на границе с мозговым слоем. Иногда их nутают с и зоб ем nирамидок или растянутых чашечек. Лучше всего одиночные кисты
лизируются nри сканировании через переднюю брюшную стенку жив нимальный размер видимых кист составляет около
3 мм. Очень важно н
дение за этими кистами, nоскольку они у детей быстро увеличиваются и шаютткань nочки. Мультилокулярная киста- несколько кистознь1х
ний nод общей каnсулой- встречается крайне редко.
Поликистазы nочек у детей имеют несколько тиnов. Самая тяжелая
в значительной стеnени ограничивающая жизнь ребенка,- поликистоз
Поликистазная дисплазия nочечной ткани встречается как один из симnто
Гипnель-Линдау, Беквита-Видемана, Laurence-Moon-Bied~ Ehlers-Danlos, Apert, Jeune, Zellweger, Goldston, Meckel-Gruber, Gorlin, Трисомия 13, Трисомия 18, ча стичная хромосомная (19) транслокация. Отличить поликистазное nоражение
почек при различных синдромах по внешним признакам nрактически невоз можно, nоскольку чаще всего в основе его лежат одинаковые гистологические
нарушения д
иагноз устанавливается только в сочетании с оценкой анамнеза ' х nризнаков и биоnсииных данных.
·
клинически
к кистозному nоражению относится и мультикистоз. У детей это вНа Формальноароннее nоражение. Почечной nаренхимы nри мультикистазе нет. сегда одност
месте nочки
Ре
оnределяется конгломерат кист различных размеров
зкое расши
жет бь
Гидронефроз. Мегауретер рение всех отделов собирательного комnлекса у ребенка мо-
IТь вызван
0 различными nричинами. Врожденная nатология (врожденНый ст еноз добав ник, кл ' очныи сосуд, эктоnия мочеточника, ретрокавальный мочеточаnаны моч ) еточника , оnухоли (оnухоль Вильямса, нейробластома, л им-
96
97 д ы и сследования в детской нефрологии мето~~~-------------------------------------------------
фома, и другие забрюшинные и тазовые опу х оли), конкременты, воспалител
м о жно зафиксировать с помощью современны х ыявление более мелких конкрементов, а тем мМ· в
ные заболевания, травмы, постх ирургические осложнения, пузырно-моч
никавый рефлюкс. В любом случае про и с х одит нарушение урадинамики с
ледующим расширением собирательной системы. Однако тяжесть патологич
кого процесса связывается не с величино й лоханки, а с характеристикой
воз
аппаратов, составляют
3-4
более песка и кристаллов,
к райне сомнительно . Мелкие гиперэхогенные включения в срединном комп-
л
ексе почки чаще всего объясняются поперечным сканированием мелких сосу• н и с тых ветвеи, просвет которых не визуализируется.
е все истинные конкре-
рен х имы: изменением ее э хогенности, потерей дифференцировки, умень
~енты могут давать симптом "дорожки", что связано с их размерами и химичес
нием ее толщины, значительным обеднением кровотока . При эхографии в
к и м составом . Из других признаков, которые можно выявить при ультразвуко
намике необходимо поэтому следить за толщиной паренхимы. Ее уменьшен
вом исследовании, необходимо выделить симптом "белых пирамидок", кото
свидетельствует о прогрессировании процесса, неизменность - о стабил ции уродинамики. В ультразвуковой картине преобладает расширение соби
ры й м ожет быть связан как с дизметаболической нефропатией, так и с некото
тельной системы различной степени в зависимости от степени и уровня п
ратов . В основе этого явления лежит выраженная деструкция щеточных каемок
жения . Диагностической сложности данная патология не представляет.
эпителиоцитов проксимальных идистальных канальцев с отрывом части из них
рым и наследственными синдромами или приемом ряда лекарственных препа
правило, лечение в этих случаях хирургическое и при ранней диагностике
и заполнением просвета канальцев гомогенными ШИК-положительными мас
положительные результаты. Клинические проявления гидронефроза у
сами . У детей этой группы отмечают выраженную лимфогистоцитарную инфиль
раннего возраста крайне скудны, поэтому скрининг детей в период ново
трацию интерстициальной ткани. Степень повышения эхогеннести пирамидок
денности играет большое значение.
может быть различной -от выраженной, когда пирамидки выглядят как конк
Однако особую актуальность приобретают гидронефротические тран мации у детей, которые родились с неизмененными почками , но в резуль
функциональных изменений у них происх одит расширение собирательно комплекса. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР} -основная причи подобной функциональной обструкции. Ультразвуковая диагностика ПМР можна, когда моча забрасывается до лоханки (III-IV степень); если после ции увеличенная или нормальная лоханка стала больше, то диагности
активный ПМР. Активные и пассивные забросы мочи в мочеточник, особенно
реметы с феноменом "дорожки", до слабой, едва заметной. Воспалительные поражения почек. Пиелонефрит
Пиелонефриты различной этиологии являются одной из самых частых при
чин обращения к врачу и последующего ультразвукового исследования. Счита
ется, что это заболевание не имеет четкой, специфической эхографической к арт ины. Независимо от тяжести пиелонефрита у ребенка можно встретить
а б солютно неизмененную при эхографии почечную паренхиму и собиратель ный комплекс. С другой стороны, зияние просвета лоханки с утолщением и по
нижнюю и среднюю трети, увидеть практически невозможно. Иногда в та
вы ш ением эхогеннести ее стенок, которые рассматриваются
случаях применяется газовая цистография. По катетеру в пустой мочевой
зн ак и воспалительного поражения, может наблюдаться при других патологи
зырь вводят определенное по возрасту количество кислорода. При наличи рефлюкса определяется расширение ло х анки, а в тяжелых случаях пузы
кислорода лоцируются в самой лоханке. Наличие постоянного ПМР рано или поздно приводит к склерозировани
почки, появлению ее гидронефротической трансформации. Этот процесс п
иногда как при
чес к и х состояниях и не иметь клинических проявлений.
В основе диагностики пиелонефрита у детей лежит сочетание ультразвуко вы х признаков с клиническими и лабораторными данными. Выявление функ циональны х нарушений, пороков развития почек, мочеточников, мочевого пу зыря с высокой вероятностью указывают на возможность воспаления. Гиперэ
исходит в течение определенного времени, которое зависит от степени ПМ
хогенность стенок собирательного комплекса, неравномерное их утолщение
исходного состояния паренхимы и собирательного комплекса почки,
может быть признаком пиелонефрита, особенно у детей раннего возраста. Рас
сенных воспалительны х поражений. Трансформация здоровой почки в ги нефротическую может закончиться в несколько месяцев, а может протекать
течение нескольких лет. Важно вовремя уловить момен т трансформации. Дизметаболические нефропатии
пространенность процесса может быть различной
- от тотального до пораже
ни я небольшага участка. При этом просвет собирательного комплекса не пре в ы шает пределов нормы. Иногда просвет лоханки просматривается на всем n р отяжении, что крайне редко видно у здоровых детей при пустом мочевом
лых пациентов . В ее возникновении играет роль определенная эндемично
n узы ре . При достаточно длительном наблюдении просвет лоханки остается в этих случаях стабильным, не меняясь ни от водной нагрузки, ни от степени за
а также наследственный фактор. Минимальный размер конкрементов, котор
n олнения мочевого пузыря. Ригидность размеров лох анки может продолжать-
Мочекаменная болезнь у детей встречается значительно реже, чем у в
98
99
исследования в детской нефрологии
методы ~::.=.:....------------------------
ся достаточно долго, причем в любой момент этого срока у ребенка может
Гломерулонефрит
од н о й из самы х сложных проблем ультразвуково й диагностики является
вториться атака п и елонефрита .
Клиническая симптоматика пиелонефрита доволь н о ч асто сопрово
такой анатомический феномен, как симптом Фрейли
-
аномальное рас
л едован и е дете й с различными формами гломерулонефрита. Неспецифич-
6 ос ть нос
-
-
-
в н ешни х изменении почек у детеи при это и патологии создает
о
б ольшие
-
жение одной из ветвей почечной артерии, сдавливающей шейку верхней
трудно с т и в практ ическои медицине.
пы чашечек, что приводит к их локальному расширению и нарушению
мерулонефрита считается симметричное увеличение размеров почек, повы
дни м из самы х ярких проявлении гло-
мики. Нередко при этом отмечается повышение эхогеннести стенок расш
шение эх огеннести коркового слоя, снижение дифференцировки паренхимы,
ного отдела собирательного комплекса, их утолщение, а в тяжелых состоя
незнач и тельное зияние просвета собирательного комплекса с утолщением и
-слоистость, признак отека. Иногда при симптоме Фрейли наблюдается
nов ы шением эхогеннести его стенок, обеднение синуса. Однако точно такая
фия паренхимы верхнего полюса почки, что может быть связано с длител
же карт и на наблюдается и при других заболеваниях, когда тяжесть состоя
персистирующим очагом инфекции в этом отделе, а также повышением да
н и я ре б ен к а обусловлена поражением других органов и систем. При выра
ния в этой группе чашечек с нарушением микроциркуляции в паренхиме.
женном токсикозе на фоне, например, пневмонии, кишечной инфекции, ме
Воспалительные изменения паренхимы почек также диагностируются с
н и нг и та и т.д. эхогенность паренхимы усилена, дифференцировка снижена
шим трудом. В большинстве случаев начинающееся воспаление купируется
это так называемый симптом "токсической почки". Такие же ультразвуко
проведении адекватной антибактериальной терапии, которая назначается
вые и зменения фиксируются при массивной инфузионной терапии белковы
клиническим показания м без предварительного ультразвукового исследов
ми nрепаратами, особенно у новорожденных и недоношенных детей. При при
Крайне редко встречаются участки повышенной эхогенности в почечной
еме некоторых препаратов может наблюдаться ультразвуковая картина, схо
ренхиме, которые имеют нечеткие контуры. Можно предположить, что они
жая с таковой при гломерулонефрите. Например, при лечении онкологичес
ваны очаговыми инфилыративными процессами с характерным скопл
ки х заболеваний используются nрепараты, обладающие выраженным нефро
сегментеядерных лейкоцитов, чаще расположенных перитубулярно, на
токсическим действием. У детей при этом наблюдается увеличение размеров по ч ек, повышение эхогеннести паренхимы с сохранением ее дифференци
полнокровия и отека стромы.
Появление гипсэхогенных участков с неровными, нечеткими контурами
ров ки, з н ачительное локальное повышение эхогенности сосочков пирамидок
фоне крайне тяжелого состояния больного ребенка свидетельствует о
- н екроз сосочков, пиелоэктазия. Некроз сосочков описан и при приеме мно
рукции почечной ткани. При этом пораженная почка может бы т ь больше
г их других nрепаратов. Это поражение вызывается приемом фенацетина, ас
растной нормы, повышается эхогеннесть коркового слоя паренхимы. Раз
п и р ин а , анальгина, парацетамола, кофеина, кодеина и особенно комбинации
тие карбункула происходит на фоне диффузной гнойной инфильтрации,
анал ьгетиков с кофеином и кодеином. Отмечается некроз сосочков и при ГУС.
мируются микроабсцессы с участками гистолиза. Карбункул почки не им
Повышение размеров почек встречается и при лейкозах, что сопровождается
четких границ и капсулы, дифференцировка паренхимы в месте по~.~а'""''"" нечеткая, контур почки может быть деформирован. Следующим этапом
также неровностью контуров почек, снижением эхогенности и потерей диф
ференцировки паренхимы.
быть формирование абсцесса почки . Ультразвуковая картина характерна
В настоящее время единственным способом оценить при ультразвуковом
всех абсцессов. Гипоэхогенное образование с толстой капсулой, в прос
исследовании состояние почки при гломерулонефрите и при других формах
гетерогенное содержимое с гиперэхогенными участками, что о
мик роа н гиопатий является допплерометрия. Существует некоторая неспеци
акустической плотностью гноя . На более поздних этапах возможно
ф и ч н ость и этой методики, однако характерные изменения сосудов на уровне
четкое расслоение содержимого на гипо - и
клубочков при гломерулонефрите позволяют найти признаки, по которым воз
гиперэхогенные зоны, кото
меняют свое расположение при перемене положения тела. В клиничесiКОIIf,~
м ожна оценка всего патологического процесса, его прогноза, эффективности
плане пиелонефрит очень часто симулирует развитие гнойного поражения
л е че н ия.
аппендикса. Особенно сложна дифференциальная диагностика у детей ран
Ультразвуковые допплеровские исследования проводятся при наличии мощ
него возраста. Быстрое развитие гнойного процесса вплоть до пионефроза,
н ых аппаратов, работающих во всех допплеровских режимах и позволяющие
особенно на фоне аномалий развития почки, требует экстренной хирургичес·
n роводить измерения в дуплексном или, еще лучше, в триплекснем режима х. К
кой помощи.
сожалению, доля такой аппаратуры в практической медицине крайне мала .
101
,~~с:сл~е~д~о~ва~н:и:я~в~д~ет~с=ко=й~н=е~ф~ро~л~о~ги~и~-------------------------------- мето~ и
100
нефробластомы, характеризующихся частым метастазированием в кости,
Травма почки черт с описанием травматических изменений любых паренхиматозных
товобходимо радионуклидное и рентгенологическое исследование скелета. • не характер ным ультразвуковым nризнаком оnухолей nочек у детеи является •
брюшной nолости. Травма почки, так же как и травма печени или селезенки,
наличие
рактеризуется состоянием каnсулы органа. Подкапсульные повреждения
бесnоряд
Ультразвуковая оценка травматического поражения почки имеет много
выглядеть как контузия -множество мелких гематом с нарушением структуры
чечной ткани. Возможно образование более крупных гематом с различной лакал зацией. Особенностью травматического nовреждения почек является воз сообщения травматической полости с собирательной системой, что имеет о ленное клиническое выражение. Динамика изменения полости гематомы, ее генность зависит от эволюции кровяного сгустка. В первые часы
-
это гипо
анэхогенная nолость с нечеткими контурами. Через некоторое время в п
появляются гиnерэхогенные образования. В дальнейшем структура гематомы
жет быть солидной. В отличие от абсцесса капсула в этом случае не образуется. зависимости от объема полость гематомы закрывается в течение 3-10 сут. Если травма nроизошла с разрывом капсулы, то кроме травматических и нений паренхимы (нарушение непрерывности контура почки) различной
пени возможно образование гематом, располагающихся подкапсульно, вак почки, с nроnитыванием окружающих тканей. Объем перинефральной гем
мы может быть самым различным. Эхогеннасть ее зависит от количества шейся крови и мочи.
В любой ситуации при травматических повреждениях почек nроводят вторные ультразвуковые исследования с различной частотой, которая зави
от объема травмы, тяжести клинического состояния больного. Обследован можно проводить каждые ления
- 1
раз в
5-7
2-3
ч в первые сутки после травмы, после вы
дней.
Опухоли почек
Наиболее частая солидная абдоминальная оnухоль- нефробластома. Ча это односторонний nроцесс, реже поражаются обе почки, еще реже о имеет внеnочечную локализацию. Нефробластома отличается высокой
той метастазирования. Большая часть метастазов диагностируется в первые
года. Наибольшие трудности для диагностики представляют опухоли верх медиальных отделов почки, имитирующие картинузабрюшинной нейробласто мы, а также оnухоли, nриводящие к угнетению функций пораженной почки.
Абдоминальная ангиография, включая аортографию, наиболее эффективна в диагностике нефробластомы и решении задач оперативного стадирования опу холи. Ультразвуковое исследование- основной метод динамического наблю дения больных с нефробластомой, который необходимо использовать для оцен ки эффективности лечения первичной и метастатической опухоли в комплексе с радионуклидными исследованиями. При выявлении саркоматозных вариан-
патологического объемного образования неоднороднои структуры с у б очным отражением различнои интенсивности, границы о
разования
о
контур почки деформирован, дифференцировка паренхимы не пр нечеткие, ется а ележив . Иногда встречаются зоны кистазной дегенерации, существуеттак-
ный вариант нефробластомы. К редким формам злокачественного
же кист оз • по раже н ия nочки можно отнести карциномы. В педиатрическои практике так· же редк и
д оброкачественные новообразования почки в виде ее гемангиомы.
для гемангиом характерно расnоложение в паренхиме. Это образование с четкими контурами гиперэхогенное, структура гомогенная. В отличие от конкре· ментов не дает акустической тени.
•
Наиболее характерны для злокачественных опухолеи почек метастатические
поражения забрюшинных лимфатических узлов. Как nравило, забрюшину
ные лимфатические узлы в норме не лоцируются. Для ультразвуковои картины
поражения забрюшинных лимфатических узлов характерно оnределение объем ного образования неправильной формы с неровным четким контуром, с нео
днородной внутренней структурой низкой интенсивности. Метастатические
оnухолевые узлы в зависимости от их объема и локализации могут вызывать деформацию и смещение сосудов, смещение и ротацию nочек, гидронефроз, деформацию nоджелудочной железы, механическую желтуху.
Хотелось бы nодчеркнуть, что визуальные nризнаки опухолевого объемного nоражения nочек не имеют сnецифичес ких черт. Нельзя по эхограммам и рен
тгеновским снимкам говорить о морфологической природе поражения. Только по совокупности клинических и визуальных признаков возможно предполо·
жить характер объемного nоражения. Основным методом диагностики остает
ся биопсия и гистологическое исследование. Патология мочевого пузыря
Для правильн ой оценки состояния мочевого пузыря необходимо его запол нение до первого позыва на мочеисnускание. Стенки мочевого nузыря У здоро
вых детей тонкие, толщина их в норме не nревышает
3-4
мм, они гиперэхоген
ны и однородны. В просвете пузыря всегда имеется небольшое коли~ество рыхлого осадка, располагающегося по нижне-задней стенке. Внутреннии кон
тур ровный, четкий.
Острый цистит nри ультразвуковом исследовании диагностировать очень труд но, поскольку nри этом состоянии можно увидеть только сокращенный мочевой
nузырь, когда толщина стенки значительно выше нормативных значений. Единствен
ный симптом, на который следует обратить внимание, это появление неоднородно сти стенки, ее слоистость за счет отечности слизистой мочевого пузыря.
методы исследования в детской нефрологии
102 Значительно проще эхографическая диагностика хронических воспалител
ных изменений мочевого пузыря, поскольку удается добиться наполнения вого пузыря ребенка. При хроническом цистите стенки nузыря утолщены, о
103
ет сочетаться с другими nороками развития почек и мочеточников. Уретероцеле
)1(аще всего представляет со б ои случаиную находку при эхогра ф ическом исследо-
-
-
ч
вании . По своеи- анатом и ческои- выраженности уретероцеле может быть разным-
неоднородные, слоистые, внутренний контур неровный, бугристый. В nooc:вP,r-a;
от едва заметного, проявляющегося только в момент выброса болюса мочи (пуль
nузыря большое количество мелкой , nлотной взвеси. Иногда лоцируется
сационное уретероцеле), до значительного, занимающего большое пространство в
ноеутолщение слизистой в области тригонума. При некоторых редких фор
просвете мочевого nузыря. При динамическом наблюдении в просвете мочевого
хронического цистита возникает nодозрение на опухолевый процесс в
пузыря визуализируются выбросы мочи из устья мочеточников. Как правило, эти
мочевого пузыря. К этим формам прежде всего относится эозинофильный
выбросы не связаны между собой, асинхронны и составляют от 4 до б в мин. Траек
тит. К другим псевдоопухолевым поражениям относят кистозные, фолли
тория выбросов в норме всегда направлена к противоположной стенке и дну моче
ные и гландулярные формы изменения эпителия мочевого пузыря на фоне
вого пузыря. Точка их пересечения располагается по срединной плоскости.
дивирующих воспалений. Эти формы являются результатом одного и того же
лиферативного процесса, когда формируются микрокисты, поражаются
При повреждении мочевого nузыря вследствие травмы в его полости может
определяться сгусток крови, заполняющий весь объем мочевого пузыря, также
слизистой и гиперплазируется лимфоидная ткань. Локализуются эти и <м ...........
может определяться гематома в полости малого таза. При непроникающей трав
в основном в тригонуме. Неспецифический хронический воспалительный
ме стенки мочевого пузыря возможно образование внутристеночной гемато
цесс может сопровождаться локальным отеком собственной пластины ели
мы, характеризующейся утолщением стенки мочевого пузыря, структура кото
го слоя, вызывающим образование многочисленных округлой формы во
рой в первые часы после травмы гипоэхогенна, далее становится гиперэхоген
ний слизистой из-за обструкции лимфатических каналов и собственного
ной, гетерогенной.
Цистит, носящий реактивный характер, наблюдается nри длительном положении в мочевом пузыре катетера или конкрементов. Последние лоци
Опухолевое поражение мочевого пузыря сопровождается диффузным утол щением его стенки, что иногда напоминает развитие хронического цистита. При
ются в виде гиперэхогенных образований различного размера и формы,
рабдомиосаркоме малого таза кроме мочевого пузыря поражаются и другие
правило, с акустической тенью. При отсутствии акустической тени от
органы, мышцы малого таза. Очень часто эта опухоль nриводит к развитию ме
образований их отличает легкая смещаемость при перемене положения тел
Геморрагический цистит может быть проявлением тяжелого сомати
гауретера, гидронефроза. Подобная особенность, к сожалению, не является дифференциально-диагностическим признаком опухолевоrо процесса, посколь
заболевания, например, лейкоза или наблюдаться при острых отравлениях
ку может наблюдаться и при цистите.
лями тяжелых металлов, при проведении химиотерапии. Эхографическая
Рентгеиологическое исследоваиие почек
тина при этом неспецифична. Хронические воспалительные изменения мочевого nузыря иногда со про
даются такими выраженными изменениями, как трабекулярность, полипозн разрастания, деформация мочевого пузыря. В некоторых случаях воспален обуславливается таким пороком развития, как дивертикул мочевого пузы
который в свою очередь может встретиться и без воспалительных измен При ультразвуковом исследовании дивертикул лоцируется как жидкостное
разование, прилегающее к мочевому nузырю. Если устье дивертикула широ то четко визуализируется прерывание контура, при узком устье могут возни
нуть сложности с диагностикой, особенно у девочек пубертатного возраста с кистозньrми изменениями яичников.
Из других пороков развития необходимо уnомянуть об уретероцеле. Встреча· ется оно довольно часто и может быть причиной тяжелых обструктивньrх процес· сов. Уретероцеле
-
это врожденное кистазное расширение дистальньrх отделов
мочеточника, проникающее в мочевой пузырь, с резко суженым отверстием; мо·
Физические основы рентгенологических методов исследования Использование рентгеновского излучения для диагностики основано на том, что человек является "прозрачньrм" для этого излучения, что делает возмож ньrм получение изображения внутренних органов человека.
Рентгеновским излучением называют электромагнитные волны длиной от 8·1о ·з до 10· 1 ~ м. Его можно рассматривать и как поток фотонов с энергиями от
15 до 108 эВ. Наиболее распространенным источником рентгеновского излучения явля ется рентгеновская трубка. Рентгеновское излучение возникает в результате
торможения электронов, испущенных катодом, в веществе анода .
Исnользование рентгеновского излучения и действие его на биологические
объекты определяются первичньrми процессами взаимодействия излучения с веществом: рассеяние излучения без изменения и с изменением длины волны
и Фотоэффект (фотоионизация). Преобладание того или иного первичного про-
105
методы исследования в детской нефрологии
104 цесса определяет соотношение между энергией фотона и энергией иони
Но контрастное вещество можно ввести в собирательную систему иным пу
_ через
атомов вещества. Первичные процессы приводят к последующим явления~о~.
м те
Например, некоторые вещества светятся при рентгеновском облучении (рент
ную процедуру называют ретроградном, или восходящеи пиелогра
катетер, проведенный из мочевого пузыря в _мочеточник. Подоб_ ф _
генолюминесценция). Известно и химическое действие рентгеновского излу
скольку ее главная цель- добиться хорошего заполнения лоханки. Существует
иеи , по-
чения. Эти явления используют для визуального наблюдения излучения, про.
разновидность ретроградной пиелографии
шедшего через исследуемый объект.
лоханку и чашечки вводят воздух. Он слабо поглощает рентгеновское излуче
- пневмопиелография. При ней в
В результате многих процессов энергия излучения уменьшается при прохож
ние и поэтому лоханка и чашечки обуславливают на снимке просветление. Та
дении через вещество. Уменьшение энергии или ослабление потока энергии
ким способом пытаются выявить слабые тени уратных камней. При заполнении
характеризуют массовым коэффициентом ослабления. Для диагностики исполь
только мочевого пузыря контрастным веществом (цистография) мы можем оце
зуют фотоны с энергией
нить форму, внутренний контур, а также наличие обратного заброса мочи в
60-120 кэВ, что обуславливает преобладание фотоэ
фекта над другими первичными процессами. Значение массового коэффици
мочеточники и лоханки. Можно путем пункции ввести газ в забрюшинное про
ента ослабления зависит от номера атома поглощающего вещества.
странство, т. е. создать пневморетроперитонеум. На фоне газа демонстратив
Тело человека
- неоднородная среда, оно состоит из органов и тканей раз
личной величины, плотности и химического состава. Следовательно, степень
но выделяются тени почек и можно судить об их положении, форме, размерах, очертаниях.
ослабления рентгеновского излучения, проходящего через разные органы и
Важное значение в нефроурологической клинике приобрел способ катете
ткани, неодинакова. Это дает возможность видеть изображения внутренних
ризации почечной артерии с введением в нее контрастного вещества. На быс
органов тела в теневой проекции- различные участки рентгеновской пленки,
тро следующих за этим рентгенограмма х вначале появляется изображение по
поставленной за объектом, будут облучаться с разной интенсивностью. Имен
чечной артерии и ее разветвлений в почке. В следующей фазе контрастное ве
но на этом
-
разном поглощении излучения в различных частях тела челове
щество переходит в капиллярную сеть, и на снимке появляется густая тень па
ка- и основан рентгенологический метод исследования. Если исследуемый
ренхимы почки
орган и окружающие ткани имеют близкие коэффициенты ослабления, то при
ется почками с мочой, давая изображение собирательной системы обеих по
меняют специальные контрастные вещества.
Рентгенография отражает микроморфологию органов, их анатомическую
-
нефрограмма, а затем то же контрастное вещество выделя
чек; можно катетеризировать и почечную вену; после введения в нее контрас
тного вещества на серии снимков отображается венозная сеть почки.
структуру. Изображение на рентгенограмме рассматривают в проходящем све
Рентгеновские снимки представляют собой совокупность теней разной ин
те . При этом удается разграничить по степени поглощения рентгеновского из
тенсивности, полученных на пленке в результате неодинакового поглощения
лучения только четыре группы тканей: кости, все мягкие ткани (включая па
рентгеновского излучения в разных тканях объекта. Для того чтобы полно оха
ренхиматозные органы и кровь), жировую ткань и скопление газа (в легких и
рактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь
желудочно-кишечном тракте). Получить же на рентгенограммах дифференци
признаков тени: положение тени, число теней, форма тени, размеры тени, ин
рованное изображение большинства мягкотканных органов не удается.
тенсивность тени, рисунок (структура) тени, контуры тени, смещаемость тени.
Особенности рентгенографии органов мочевой системы Почки относятся к мягкотканным органам, поэтому на обзорном снимке жи вота можно заметитьлишь очертания почек. Чтобы получить изображение это го органа и его структур, используют различные подходы.
Одним из способов является введение в кровь контрастного вещества, кото рое почки захватывают, концентрируют и выделяют с мочой. Тогда тень обеих
почек усиливается, в просвете собирательной системы появляется контраст ное вещество, в результате чего изображение чашечек, лоханок и мочеточни ков, а затем и мочевого пузыря становится видимым на снимках. Так как при
этой методике контрастируется сама моча, методику назвали урографией.
Описанные признаки хар актеризуют любую рентгеновскую тень, видимую на рентгенограммах как здоровых, так и больных детей. Важно отделить призна ки, являющиеся проявлениями патологии. В патологических условиях либо по являются новые необычные тени, либо меняются имеющиеся в норме. Может измениться любой признак тени -ее положение, число, форма, размеры, ин тенсивность, рисунок, контуры, смещаем ость. Важно учитывать все восемь при знаков, так как в большинстве случаев меняется не один признак тени, а не
сколько. Кроме того, изменение любого из восьми признаков может оказаться решающим при обосновании диагноза .
Все болезни органа можно разделить на сравнительно небольшое число групп, в каждую из которых входят заболевания со сходным патологоанатоми-
106
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ческим субстратом. Для целей рентгенодиагностики удобно выделять щие группы заболеваний: повреждения, аномалии развития, воспаления, н рушения лимфа- и кровообращения, дистрофические процессы, опухоли. Ана
107
методы исследования в детской нефрологии
)!(ения почек, чашечно-лоханочных систем, мочеточников и, в случае динамичес
кого наблюдения, проследить пути развития патологических процессов.
Проведение экскреторной урографии считается обязательным при любых
лизируя рентгенограммы, можно попытаться отнести конкретное наблюдение
менениях анализа мочи, носящих стойкий характер; артериальной гипертен-
к определенной группе болезней, к определенному общепатологическому про
из
цессу. Тем самым будут отброшены все другие группы болезней и останетс 11
таточно длительных нарушениях функции мочеиспускания и симптомах по -
группы.
рмогут сочетаться
лишь провести дифференциальную диагностику между членами выбранной
Итак, по рентгенограммам можно распознать общий характер патологичес кого процесса. Правильное определение ведущего синдрома и общего харак.. тера патологического процесса позволяет обоснованно наметить стратеги
лечения больного.
. почечн ой колике, повторяющихся
зи и '
б
-
олях в животе неяснои этиологии; дос
ажения нижних мочевых путей; врожденных аномалиях и порока х, которые
-
с аномалиями органов мочевои системы
( например,
пороки
развития половых органов); при опухолях в животе; при подозрении на не
фро(уро )литиаз; при патологических изменениях почек, собирательной систе мы, мочеточников, выявленных при других исследованиях (ультразвуковая ди
агностика). Необходимо помнить, что в отличие от ультразвуковой диагностики экскре
Рентгенаанатомия почки
На рентгенограммах контуры почки гладкие, имеют вид дугообразных ли ний; тень почек однородна. Топография почек с возрастом изменяется в свя
торная урография не является безвредным и безопасным методом исследова ния, поэтому назначение данного вида обследования должно быть строго обо снованно.
с их опусканием.
У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) - уже на уровне средины тела XII грудного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного находится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, у годовалого ре бенка - на полпозвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного
столба.
Противопоказания к проведению экскреторной урографии:
- тяжелые заболевания почек с азотемией; - выраженное нарушение концентрационной способности почек; - тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью; - повышенная чувствительность к йоду; - коллапс, шок Подготовка к исследованию
После5-7 лет положение почки относительно позвоночника приближается к таковому у взрослого человека: верхняя граница тени левой почки достигает
Для лучшей визуализации почек, собирательной системы, мочеточников не
XI ребра и середины тела XI грудного позвонка, а правой -нижнего края того
обходима подготовка, так как газ и содержимое кишечника могут закрывать
же позвонка. При пиелографии тень почечной лоханки находится на уровне
тень исследуемого органа.
Оптимальной для детского возраста считается необременительная для боль
тел I и II поясничных позвонков.
Физиологическая подвижность почек, связанная с актом дыхания и измене
ного подготовка кишечника: ограничение продуктов питания, вызывающих по
нием положения тела, зависит от возраста ребенка, его конституции и особен
вышенное газообразование (сырые овощи, соки, молоко, черный хлеб и др.) за
ностей топографического взаимоотношения почки с соседними органа ~и. Обыч
2-3 дня до процедуры; гипертоническая солевая очистительная клизма вечером накануне исследования (объем клизмы - 50млjгод жизни); прием легкого завт
но на рентгенограммах степень подвижности определяется путем сопоставле
ния амплитуды смещения почки с высотой I поясничного позвонка. При другом способе сопоставляют степень подвижности с длиной тела ребенка. В норме
рака перед исследованием для предотвращения образования "голодных" газов.
степень смещения не превышает
исследования.
жет д ости гать
1,6-1,8% длины тела, при нефроптозе- мо
6%.
Возможно назначение препаратов адсорбирующего действия за 2-3 дня до Методика проведения экскреторной урографии
Экскреторная урография Показания к проведению исследования
Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение почек и мочевых путей, их функциональное состояние, отметить признаки пора-
В первую очередь выполняется обзорный снимок брюшной полости и заб рюшинного пространства . Далее вводят контрастное вещество . Доза вводимо го контрастного вещества рассчитывается по 60%-ному раствору верографи
на: до 2 лет- 1 мгjкг массы тела; после 2 лет- 25 млjм 2 поверхности тела.
Расчет поверхности тела - по формуле Дюбуа:
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
108
s = О,О167 х .Jм х н , где S - площадь поверхности тела (см 2 ), М- масса тела (кг), Н- рост (см). Препарат вводится внутривеннов течение
30 0()
1-2
мин. в подогретом виде
(25-
в присутствии лечащего врача. Непосредственно перед введением
трастнаго вещества полностью опорожняется мочевой пузырь.
Из технических требований основными являются: выполнение всех сни 14 •
ков при одинаковом фокусном расстоянии и строго определенном нап
нии центрального пучка лучей; рентгенография производится при возм
малых экспозициях на фазе максимального выдоха; время проявления
ков каждой серии должно быть одинаковым, чтобы не возникало различий контрастности и оптической плотности рентгеновского изображения.
При экскреторной урографии делается серия снимков . Первая п ... ,~тг,.. u,L.; грамма эксnонируется на б минуте в ортастатическом положении, остальные
на 12, 18, и 25 минуте при горизонтальном положении тела. В условиях ре выраженных анатомических и функциональных изменений почек и верхних
чевых путей приходится прибегать к выполнению отсроченных снимков че
2, 4, 8 ч и более с момента начала исследования.
п ата
л о гич еского.
Различают большие и малые почечные чашеч к и. В каждо й
•
о й ча ш ечке имеется шейка, собственно чашечка и форникс. Шеика nред-
мал б • ф ставляет узкую трубку, которая соединяется с полостью ольшои чашечки, ар нике н епосредственно прилежит к основанию конусовид н ого сосочка.
почечная лоханка определяется на уровне
II
поясничного nозвонка. Нор
льная чашечно-лоханочная система имеет треугольную форму, причем оснома у • вание треугольника всегда параллельна nродольной оси тела. детеи раннего
во з раста лоханка располагается внутрипочечно и имеет форму полулуния. В те ч ен и е п ервого года жизни, когда раздвигаются полюса почек и открывается
nочеч н ый синус, окончательно формируются лоханки, форма которы х разнообра з на . • Наи б олее часто встречающиеся формы чашечно-лоханочнои системы это:
внутрипочечный тип, когда лоханка как таковая отсутствует и когда неболь ш ая ло х анка треугольной формы целиком расположена внутри синуса и со всех
сторон закрыта почечной паренхимой; смешанный тип, когда большая часть лоханки расположена внутри синуса, меньшая - вне его ; внепочечный тип лох анка значительных размеров, шаровидной формы, лежит вне синуса, час
Интерпретация результатов исследования
тично прикрыта передней губой. Также к этому тиnу относится лоханка шаро
В нефрологической клинике экскреторная урография позволяет получить достаточные сведения о состоянии почек, мочевыводящих путей у
109
методы исследования в детской нефрологии
85-91% боль
в и дно й формы с широкими шейками и чашечками, большей частью лежащая в н е nаренхимы.
ных. При выполнении обзорного снимка брюшной полости и забрюшинного
При обструктивной уропатии в nервую очередь страдает форникальный ап
пространства оценивается состояние костной системы, пороки развития кото
парат чашечек. Рентгенологически это выражается в изменении свода чаше
рой в 17-25% случаев сочетаются с пороками развития почек. Также выявля
че к. В норме форникс обладает округлой формой с острыми углами. При нали
ются тени конкрементов, выглядящих как очаги затемнения на фоне тени почек
ч ии о бструкции или выраженного воспалительного процесса своды чашечек
или по ходу мочеточников. По обзорному снимку оценивается качество под
и меют размытые, нечеткие контуры, острые углы их округляются и nредставля
товки больного к рентгенологическому исследованию. Интерпретация экскреторной урографии предусматривает обязательное оп
чашечки расширяется к перифирии и она имеет округлую форму, эти измене
ются сглаженными. При nрогрессировании заболевания форникальный отдел
ределение размеров почек. Измеряются два размера: длина по наиболее уда
ния могут сочетаться с деформацией отдельных групn чашечек. Параллельна
ленным точкам почечных полюсов и ширина на уровне почечных ворот. Оцени
из м енениям в форникальном аппарате меняются и шейки чашечек, которые nри
вая данные экскреторной урографии, необходимо обратить внимание на поло·
восnалительных процессах чаще всего бывают вытянутыми.
жение почек. При nодозрении на диетопию почек следует ориентироваться на
Расширение шеек чашечек наблюдается при всех видах обструкций моче
возрастные nоказатели нормальной рентгеноанатомии. Почка обладает физио
в ых путей, в начальных стадиях гидронефроза, удвоении почек, пузырно - моче
логической nодвижностью, связанной с актом дыхания и изменением положе
точн и ковом рефлюксе, мегауретере и другой nатологии, сопровождающейся
ния тела. Нормальная nодвижность при изменении положении тела из горизон
нарушением уродинамики.
тального в вертикальное не превышает высоты тела одного позвонка. Увеличен
Деформация чашечек и их шеек в большинстве случаев сопровождается ди
ная подвижность почки свидетельствует о наличии нефроптоза. Более точные
лятацией почечной лоханки. Пиелоэктазия является одним из часты х рентге
сведения о положении почки можно получить после проведения ангиографии,
но л огических симптомов. Этот симптом чаще всего выявляется, когда нарушен
которая позволяет определить уровень отхождения почечной артерии.
пассаж мочи вследствие механического препятствия.
В строении нормальной чашечно-лоханочной системы имеется множество
При внутриnочечном расположении лоханки как при обструкции, так и при
вариантов, в связи с чем нередко трудно отличить нормальное изображение от
воспалительном процессе степень расширения чашечно-ло х аночной системы
110
111
ды исследования в детской нефрологии
мето~:=~~--~------~----------------------------------
чаще всего бывает одинаковой. Причина этого заключается в резистентн
лоханок подобного типа к повышению давления. Увеличение чашечно-л ночной системы в этих случаях происходит за счет деструкции форникальн
аппарата, проявляющейся грибовидной формой чашечек, резким истончен шеек, нетипичными очертаниями лоханок.
Необходимо также обратить внимание на ширину коркового слоя п
особенно в области чашечек среднего и верхнего рога; уменьшение его,
чек,
исп
т ехнические
факторы, связанные с экспозицией и обработкой снимков,
ользование лекарственных препаратов, влияющих на диурез.
б
с
-
еичас, с вне-
-
рением более совершенных методов ла ораторнои диагностики, определяю-
~их функциональн~е способности почек, интерпретация экскреторных урагамм с этих позиции не проводится.
р На результаты экскреторной урографии оказывает влияние некоторая не физиологичность этого метода, так как контрастное вещество, вводимое в кро
приближение чашечек к полюсам почек, говорит о наличии рубцово-с
вяное русло, является чужеродным веществом. Данное обстоятельство надо
ческого процесса в паренхиме почки.
учитывать при чтении урограмм.
Изменение ширины просвета мочеточника на ураграммах зависит от
_
Рентгенологическая картина верхних отделов мочевыводящих путеи при
патологии и давности процесса. Врожденное расширение мочеточника об
выведении почками высококонцентрированного контрастного препарата отли
но связано или с препятствием в юкставезикальном отделе его, или с нер
чается рядом особенностей. Кроме длительной ретенции контрастного веще
мышечной дисплазией всей выводящей системы.
ства в чашечно-лоханочной системе, нередко наблюдается заметное расшире
Приобретенное расширение мочеточников, как правило, сапров пузырно-мочеточниковым рефлюксом; степень расширения при этом са
ние собирательных почечных полостей, деформация форникальных отделов чашечек, ретракция почечных сосочков, расширение и извилистость мочеточ
различная. На ураграммах мочеточник выполнен контрастным веществом
ников . Данные изменения возникают из-за того, что высококонцентрирован
всем протяжении и не имеет физиологических цистоидов. Выполнение м
ное контрастное вещество обладает способностью оказывать местное воздей
точников контрастным веществом на всем протяжении без значительного
ствие на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая временное сни
ширения просвета может свидетельствовать о нарушении его тонуса вел
жение тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Нельзя также ис
воспалительных изменений.
ключить возможность снижения этой резистентности при некоторых патологи
Визуальная оценка состояния чашечно-лоханочной системы дает возм
ческих состояниях, в частности воспалительных заболеваниях мочевого трак
ность выявить уменьшение размеров за счет сдавления окружающей парен
та. Выполнение снимка на 40 минуте часто позволяет убедиться в нормализа
мой. Можно отметить наличие дефектов наполнения, которые бывают обусл
ции тонуса мочевых путей и сделать заключение о физиологической природе
лены конкрементами, опухолевыми заболеваниями, сосудистыми компре
выявленых ранее рентгенологических изменений.
ми. Аномальное расположение чашечек и их шеек, оттеснение их к перифе
Не менее важные выводы удается сделать на основании изучения данных о
почки чаще всего бывает связано с кистозными образованиями в паренхи
динамике мочевыделения при экскреторной урографии. Вне зависимости от
При травматическом nоражении или некротическом процессе удается набл
состояния водного баланса организма пик мочевыделения наблюдается в те
дать проникновение контрастного вещества за пределы форникальных
чение первых
лов чашечек в толщу почечной ткани.
вяное русло контрастного вещества, обладающего выраженным осмотическим
Раньше одним из важнейших элементов трактовки экскреторных урограм
являлась оценка функционального состояния nочек и способности мочев
5 мин.
исследования, что является следствием поступления в кро
эффектом. В этот период диурез увеличивается в
3-8
раз по сравнению с фо
новым уровнем, и на ураграмме нередко отмечаются отчетливые признаки на
путей эвакуировать мочу. Под функцией почек nри рентгенаконтрастном
рушения пассажа мочи: пиелоэктазия, деформация чашечек, расширение мо
следовании понималась способность нефрона фильтровать контрастный пре
четочников.
парат и концентрировать его в канальцевой системе. Обычно о функции п
Уже давно установлено, что при высоком диурезе мочевые пути не могут
судили по интенсивности контрастирования чашечно-лоханочных систем на
полностью справиться с эвакуацией мочи. Как свидетельствуют электромиог
протяжении первых
мин. экскреторной урографии. Но, как правило, этот
рафические исследования, резервные возможности гладкой мускулатуры мо
визуальный метод неточен, так как существует ряд экстраренальных факторов,
чевых путей в условиях форсированного диуреза быстро истощаются. В пер
20-30
влияющих на оптическую плотность рентгеновского изображения. К таким фа к·
вую очередь это относится к чашечно-лоханочным системам внутрипочечного
торам относятся: степень выраженности аэроколии, доза и химические свой
ти па. В результате наблюдается компенсаторное расширение верхних мочевых
ства вводимого контрастного вещества, толщина мягких тканей в проекции по-
путей и временное снижение их тонуса. Такое состояние продолжается до
20-
112
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
30 минуты экскреторной урографии , после чего тонус гладкой мускулатуры стично восстанавливается, чашечно-ло х аночные системы и мочеточники со щаются и изгоняют излишки мочи.
Основным дифференциальным критерием форсированного диуреза от струк т ивной уропатии служит при н цип повторяемости рентгенологических из~
менений. Если на всей серии ураграмм отмечаются однотипность и стабильна 11 выраженность симптомов урадинамических растройств , можно сделать вы в пользу органического поражения мочевых путей.
Почечная ангиография
113
методы исследования в детской нефрологии
_
по в ы шенная чувствительность к йоду.
На серии снимков, выполненных с короткими интервалами, различают арте
и ал ь н у ю (артериограмма), парен х иматозную (нефрограмма), венозную (ве
~ограмма) фазы и фазу экскреторной урогра м м ы .
в артериальную фазу контрастное вещество запол н яет почечные артерии и их вет ви : в начале- основные ветви почечной артерии, позднее- разветвле ни я почечной артерии 4-го порядка. На этом этапе можно о п ределить вариан
ты к ровоснабжения почки, патологические изменения почечны х артерий и и х вет ве й (стеноз, аплазия, гипоплазия, аневризма и др.). на фазе нефрограммы профилыровавшееся контрастное вещест во запол
Почечная ангиография позволяет оценить по ч ечный кровоток и анатом ческое строение почек (гипоплазия, киста, опух оль, сморщенная почка).
няет канальцы, достигая максимума к
6-7
секунде после введения контраста.
На этой фазе можно оценить контур почек и почечную паренхиму. Дефекты
правило, данный вид исследования проводится в специализированных
заполнения паренхимы позволяют выявить внутрипочечные образования, тог
ниях и стационарах .
да как интенсивность контрастирования и время наступления нефрофазы от
Основным показанием для проведения ангиографического исследован является наличие стойкой артериальной гипертензии . В детском возрасте п
ра ж ает функциональное состояние почек. Венозная фаза характеризуется выведением контрастного вещества из почки
чиной гипертензионного синдрома чаще всего служит порок развития почки
по в е нам в общую почечную вену, что позволяет оценить венозный опок. На
ее сосудистого русла . Около
ч а ло э той фазы
25% всех почечных заболеваний обусловлены
вичным поражением сосудистой системы или протекают с преобладанием клинической картине выраженны х гемодинамически х нарушений в поч
-
через
8-10
с.
Фаза экскреторной урограммы характеризуется заполнением чашечно -ло х а н о ч ной системы контрастом, с последующим попаданием его в мочеточник и
Обычно к ангиографическому исследованию п рибегают после выполнения
м очевой пузырь. Она практически не отличается от экскреторной урографии,
скреторной урографии.
з а исключением более четкого контрастирования полостных систем почек.
Важное место занимает ангиография при так называемой эссенциальной
Толкование артериограмм предусматривает определение уровня отхожде
гематурии, нефроптозе, гидронефрозе, опухолях и кистозны х заболеван
ния п очечных артерий от аорты, их диаметра и характера ветвления в почке,
почек .
на с ы щенности сосудистого рисунка в корковом слое, интенсивности и одно
Показания к проведению почечной ангиографии в целом сводятся к следу ющим :
- " немая почка"- отсутствие или резкое снижение функции почки; "маленькая почка"- для диффдиагноза с гипоплазией и сморщиванием;
- опухоль почки или опухоль в брюшной полости для выявления ее причи ны (почки, надпочечники, печень);
- гидронефроз: при подозрении на добавочный сосуд и для определения хирургической тактики;
- патологическая подвижность почки и нефроптоз; - стойкая артериальная гипертензия; - травма почки- при подозрении на повреждение ее ножки; - сращенная почка- при необходимости уточнения картины ее кровоснабжения.
родности нефрографического эффекта . Сопоставление артериограмм, выпол ненных в положениях лежа и стоя, дает возможность оценить степень натяже
ния и выраженность деформаций сосудистой ножки, изменение угла отхожде ни я и диаметра магистральной артерии
-
выявить признаки стенотического
п роцесса. Большое диагностическое значение имеет выявление бессосудис тых зо н и участков повышенной васкуляризации, указывающи х, соответствен
н о, на возможность кистозных или опухолевых образований в почке. Весьма характерна ангиографическая картина при множественных кистах в по ч ечной паренхиме. На фазе нефрограммы отмечают множественные участки
nр оеветления округлой формы, соответствующие расположению нефункцио ни рующих структур.
При тяжелых почечных заболеваниях, сопровождающи хся грубыми сосуди стыми нарушениями и значительными функциональными расстройствами, экс
Противопоказаниями к проведению ангиографии являются:
кр еторная урография может оказаться недостаточно эффективной в д и агнос
- тяжелые заболевания Почек с азотемие й ; - сердечная и легочная недостаточность;
тич еском плане из-за слабого контрастирования парен х имы и мочевыводящих
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
114
путей. Ангиографическое исследование оказывает в этих случаях бол помощь в определении анатомических особенностей органов мочевого и оценке тяжести почечного поражения.
115
ы~~ис~с~л~ед~о~в~ан:и~я~в~д~е~тс=к~ой~неф~~~л~о~г~ии~------------------------------- метод-~ ционно
р я,
го снимка является момент половинного опорожнения мочевого пузы
когд а
уретр
мочевой поток достигает своего максимума за счет полного открытия
_
альных сфинктеров и расслабления мышц тазовои диафрагмы. Интерпретация результатов исследования
Цистоуретрография Показания к проведению исследования Цистауретраграфи я дает возможность диагностировать: пороки разви тия мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, опухоли мочево.
го пузыря, обструкцию шейки пузыря или уретры, вагинальный рефлюкс девочек.
Применяется при длительной, резистентной к лечению лейкоцитурии,
чевой инфекции, персистирующей микрогематурии, расстройствах моч
кания, длительных болях в животе неясной этиологии, энурезе и дневном держании мочи, гидронефротической трансформации почек, отсутствии или
жении функции почки с одной стороны, расширении мочеточников и выпал нии их контрастом на всем протяжении на урограммах, подозрении на
но-мочеточниковый рефлюкс, всех видах удвоения почек. Противоnоказания к nроведению цистоуретрографии:
- острые воспалительные заболевания мочевого пузыря и уретры; - массивная гематурия; - тяжелое состояние ребенка. Методика проведения цистоуретрографии После опорожнения мочевого пузыря производят катетеризацию мочевого
П и оценке цистауретраграмм обращают внимание на контуры мочевого
рря ' его размеры ' возможный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, форму
пузы
уретры .
_
Бахромчатость контуров мочевого пузыря встречается пр~ неирогенном м~-
чевом пузыре и значительной трабекулярности его слизистаи оболочки. Двои ной контур мочевого пузыря в нижних его отделах нередко наблюдается при его атонии. При дивертикулах на цистаграмме имеется дополнительная тень,
имеющая самые разнообразные формы и размеры. Выполнение одного или обоих мочеточников контрастным веществом свидетельствует о наличии у ре
бенка пузырио-мочеточникового рефлюкса. Рентгенологически различают рефлюкс пассивный, который регистрируется на цистограммах, выполненных
до мочеиспускания, и активный, возникающий только в момент мочеиспуска ния . Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может возникать в связи с недоста
точностью клапанного механизма устья мочеточников или быть обусловленным наличием различных пороков развития мочевого пузыря или уретры, а также
наблюдаться при склерозе шейки мочевого пузыря, клапанах уретры, нейре генном мочевом пузыре, при стенозах диетальной уретры. Нередко при иссле
довании девочек отмечается заброс контрастного вещества во влагалище (вла
пузыря и измеряют количество остаточной мочи. Далее по катетеру в мочевой
галищный рефлюкс). У здоровых детей на цистограмме, выполненной в момент мочеиспускания,
пузырь вводят подогретый раствор контрастного вещества строго в определен
отмечается воронкообразный переход мочевого пузыря в мочеиспускательный
ной возрастной дозировке, соответствующей физиологической емкости моче
канал. При склерозе шейки мочевого пузыря определяется уплощение его ниж
вого пузыря (табл.
него сегмента, контрастное вещество тонкой струей просачивается через шей
17). Введение контрастного вещества прекращают при по
ку, а затем выполняет уретру нормального размера. Сравнительно легко диаг
явлении позыва на мочеиспускание.
Первый снимок экспонируется непосредственно после заполнения моче
ностируются инфравезикальные обструкции, напоминающие по своему стро
вого пузыря с таким расчетом, чтобы на
ению клапаны. Их отличительным признаком является значительное расшире
цисторамме было получено изображение
ние проксимального отдела уретры и дополнительная сферическая тень, на
не только нижних, но и верхних мочевых
правленная своей выпуклой частью в сторону наружного отверстия мочеис
Таблица Ориентировочный объем мочевого пузыря
Возраст
До
1 года 1-3 года 4- 5 лет 6-9 лет 10 - 12лет
13-15 лет
Обьем, мл
35-50 50-90 100-150 150-200 200-300 300-400
17
путей.
пускательного канала. Существует большое количество вариантов строения
Второй снимок производится в процес
уретры, особенно у девочек, поэтому при подозрении на стеноз для подтверж
се мочеиспускания; у девочек его выпол
дения диагноза необходимо провести функциональную диагностику процесса
няют в прямой проекции, мальчиков укла
мочеиспускания.
дывают в косое положение с отведенными
Цистаграфическое исследование не позволяет выявить заболевания, проте
бедрами для получения изображения мо
кающие с преимущественным поражением слизистой оболочки мочевого пу
чеиспускательного канала на всем протя
зыря. В этих случаях более целесообразно проведение цистоскопии, которая
жении . Оптимальным для выполнения мик-
nозволяет непосредственно визуализировать просвет мочевого пузыря .
116
117
методы исследования в детской нефрологии
Осложнения при nроведении рентгенаконтрастных исследований
nервая помощь должна быть оказана при первых признаках развития ос
Развитие осложнений при проведении экскреторной урографии рентгенаконтрастных исследований связано с индивидуальной непереносимо
стью соединений йода и возникновением реакций по типу аллергических. Боль шинство реакций проявляются йодизмом - раздражением кожи и слизистых, проявления которого (кашель, насморк, слезотечение, кожная сыпь) обычно
ложнений. В первую очередь необходимо прекратить введение рентгеноконтастного преп арата, если симптомы осложнения развились еще до окончания
~ведения. Далее, немедленно вводится преднизслон внутривенно
(30-60
мг
в растворе глюкозы). Перед началом введения рентгенеконтрастного вещества должен быть приготовлен шприц с преднизолоном, который находится рядом с врачом. Помимо этого можно ввести антидот йода- 30%-ный раствор тиссуль
исчезают через несколько часов после исследования.
Также при внутривенном введении рентгенаконтрастных средств могут на
фата натрия
(20-30 мл). Побочные реакции можно купировать внутривенным 10 мл 10%-ного раствора. Во-:змож
ступать изменения физико-химических свойств крови- снижается осмотичес
введение хлорида или глюконата кальция-
кая резистентность эритроцитов, происходит их деформация, что может приво
но также дальнейшее введение антигистаминных препаратов и фуросемида. В
дить к гемолизу и снижению СОЭ за счет нарушения электрического равн
ряде случаев необходимо проведение реанимационных мероприятий.
сия эритроцитов. Гемолиз приводит к высвобождению гистамина из тов, что провоцирует ангионевротические реакции, которые могут вы
Профилактика побочных реакций и осложнений от введения рентгенакон
трастных средств заключается прежде всего в строгой обоснованности назна
в виде ощущения жара или озноба, металлического привкуса во рту, головок
чения этого исследования, целесообразность которого должна быть оценена с
ружения, спазма гладкой мускулатуры, понижению АД и пр.
точки зрения информативности и риска развития осложнений.
Возможно нефротоксическое действие рентгенаконтрастных веществ, кото
Далее, необходим детальный сбор аллергологического анамнеза, при этом
рое, в первую очередь, проявляется в поражени и канальцевого аппарата, вплоть
особое внимание следует обращать на предшествующие исследования с ис
до развития острого интерстициального нефрита, тубулярного некроза и ОПН.
пользованием рентгенеконтрастных средств, их название и развитие реакций
Подобные изменения могут возникать в первые часы после введения. Выделяют побочные реакции и осложнения при введении рентгенеконтраст
от их применения. Если ранее была реакция на введение рентгенеконтрастно
ных средств. Побочные реакции наблюдаются гораздо чаще, чем осложнения, и в
го вещества, то вероятность повторного ее развития составляет от 16 до 3540%. Предварительное введение пробной дозы рентгенеконтрастного веще
большинстве случаев не требуют лечебных мероприятий, а купируются самостоя
ства , часто практикуемое ранее, не должно при меняться, т.к. является не толь
тельно с окончанием введения препарата или к концу исследования . К ним отно
ко мал оинформативным для прогнозирования аллергической реакции, но и
сят: тошноту, рвоту, озноб, головокружение и головную боль, металлический при
способствует ускоренной сенсибилизации больного.
мм рт. ст.).
При риске развития реакций необходимо отдавать предпочтение неионизи
К осложнениям относятся анафилактический шок, другие аллергические проявления (ангионевротический отек, уртикарная и петехиальная сыпь, брех
рованным рентгенеконтрастным йодистым соединениям типа омнипак и улы
вкус во рту, ощущение жара, умеренное понижение АД (в пределах
20
но- и ларингоспазм, слюно- и слезотеченние), коллапс, отек легких, судороги,
равист, при применении которых риск осложнений значительно ниже.
Некоторые авторы предлагают предварительную гипосенсибилизирующую
сердечная аритмия, острая печеночная и почечная недостаточность, острая сер
подготовку: пероральный прием метилпреднизолона
дечно-сосудистая недостаточность вплоть до остановки сердца. Большинство
следования или внутривенное введение комбинации Н 1 - и Н 2 - гистаминовых
осложнений могут стать причиной смерти, поэтому требуют незамедлительных лечебных мероприятий.
Побочные реакции и осложнения отмечаются у 4,8-5% пациентов, при этом
(32 мг) за 12 и 2 ч до ис
блокаторов .
Радиоизотопные и эндоскопические .методы исследования В детской нефрологической практике применяются радиоизотопная реног
медицинской помощи требуют только 1/3 из них. Риск смерти при урографии
рафия, динамическая сцинтиграфия, статическая сцинтиграфия (сканирование),
составляет
радиоизотопная реноангиография.
1: 20000-116000 исследований. В большинстве случаев побочные реакции и осложнения развиваются в пер вые 15 мин. после введения препарата, и в подавляющем большинстве случаев
ональную активность паренхимы, функцию канальцев, выявить деструктивные
это нетяжелые аллергические реакции. Однако возможность развития побоч
поражения паренхимы, объемные образования и др.
ных реакций требует обязательного присутствия лечащего врача при введении препарата и в течение
15
мин. после введения.
Эти методы позволяют более детально оценить почечный кровоток, функци
Подробнее методика проведени~ показания, противопоказания и оценка Результатов описаны в специальной литературе.
методы исследования в детской нефрологии
118
119
:.--Применение эндоскопических методов исследования обусловлено тием волоконной оптики. Совре менные эндоскопические аппараты позв не только производить осмотр полостных органов, но и фиксировать из
жение на видеопленку, производить при осмотре забор материала для логического исследования, производить небольшие операции (удаление
па и др.). При этом, благодаря дополнительным отведениям, одномоментно мотр могут производить несколько человек. Среди эндоскопических м
исследования в детской нефрологии наиболее часто применяется циста ПИЯ.
Цистоскопия
Цистоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки мочевого
Биопсия почки
_
Биоnсия почки- прижизненное морфологическое исследование почечнои
ткани.
923 хотя первое описание открытой биопсии почек было сделано N.Gwyп еще в 1 в 1934 году R.Ball впервые произвел закрытую пункционную биопсию, толь
годУ. а
ко начиная с 50-х годов ХХ века этот метод исследова~ия _стал широко использо-
ваться в нефрологической практике. По мнению C.L.P1raп1 (1980), в истории раз вития биопсии можно выделить три этапа. На первом этапе с 1952 по 1961 год происходило внедрение техники биопсии в клиническую практику, и лишь немно
гие медицински е центры испольЗовали эту процедуру. На втором этапе с 1961 по 975 годы биоnсия почки получает широкое распространение в нефрологических 1 клиниках как относительно безопасный и ценный диагностический метод. В это
ря. Она дает возможность оценить состояние слизистой, определить
время для изучения биоптатов начинает использоваться электронная и иммуно
устьев мочеточников, их количество, наличие гематурии или пиурии из о
флюорисцентная микроскопия, что значительно увеличивает информативность
или обоих мочеточников, выявить конкременты и инородные тела в
исследования и его диагностическую ценность. На основании изученных биопта
мочевого пузыря, полипы, дивертикулы, уретероцеле и пр.
тов пересматри ваются и уточняются представления о многих заболеваниях почек,
Цистоскопия показана при пузырно-мочеточниковом рефлюксе; подоз
nоявляются классификации, основанные на данных морфологических исследова
нии на инородное тело, камень или опухоль мочевого пузыря; при гематур
ний. Начиная с 1975 года и по настоящее время продолжается третий этап в разви
или пиурии для выявления их источника и определения одно- или д
тии биопсии почки, который связан с совершенствованием методов исследования
ности (если источник выше мочевого пузыря); удвоении чашечно-лоханочн
биоnтата, вплоть до генетических и молекулярных, что повышает диагностическую
системы и мочеточников (для определения истинного удвоения); при подозре
и прогн остическую значимость исследования. Параллельна совершенствуются
нии на уретероцеле; в экстренных случаях (при травмах мочевого пузыря,
методики проведения и техника для процедуры биопсии, что повышает ее надеж
выявления причин почечной колики и др.)
ность в диагностическом плане и снижает риск осложнений. По способу проведения различают закрытую (чрезкожную) биопсию и опе ративную (открытую и полуоткрытую) биопсию. Закрытая биопсия почки в на стоящее время является наиболее распространенным и безопасным методом
Противопоказаниями к цистоскопии являются:
-
непроходимость уретры для цистоскопа;
острые дизурические явления .
При проведении цистоскопии оценивают: проходимость уретры (по диа
исследования, при котором nункционная игла через кожу вводится в паренхи
цистоскопа); объем мочевого пузыря и состояние его слизистой, которая дол
му органа; более того, только этот способ может использоваться для повтор
жна быть желтовато-розового цвета с просматривающимися разветвлениями
ных биоnсий. Однако при данном сnособе проведения биопсии возникают две
сосудов; область шейки и мочепузырного треугольника, при патологии могут
проблемы: точная локализация пунктируемой почки и адекватное поведение
выявляться гиперемия, эрозии, кровоизлияния, буллы, налеты фибрина и пр . ;
больного, обесnечивающее доверительный контакт с врачом-оnератором и вы
наличие крови, гноя и кристаллов в полости мочевого пузыря; топику устьев
полнение его требований по ходу процедуры. Определение точной локализа
мочеточников, их форму (овальная, щелевидная, серповидная и др.) и сократи
тельную функцию, характер и силу выбрасываемой струи мочи, наличие в ней
ции почки может быть nроизведено с помощью экскреторной урографии (сле пой метод R.Muehrcke et al., 1955), однако наиболее часто закрытая биопсия
крови, гноя и др .
почки проводится под контролем ультразвукового секторального сканирова
При оценке результатов цистоскопии следует помнить, что этот метод не
дает возможности достоверно оценить глубину поражения стенки мочевого пузыря.
ния, ЧТО ПОЗВОЛЯеТ не ТОЛЬКО ОПредеЛИТЬ меСТОПОЛОЖение ПОЧКИ, НО И КОНТрО ЛИрОВаТЬ ход иглы по мере выnолнения процедуры.
Полуоткрытая биопсия проводится под анестезией, при этом ниже и вдоль
В специализированных клиниках при наличии соответствующего оборудо
12-го ребра производится разрез и пальцем, тупо расслаивая ткани, находится
вания и квалификации врача-оператора помимо цистоскопии возможно про
ниж ний полюс почки, после чего по ходу nальца в почку проводится пункцион-
ведение уретеро- и пиелоскопии.
120
121
методы исследования в детской нефрологии
ная игла. Преимуществом этого метода является отсутствие необходимости
8 контакте с больным, поэтому детям раннего возраста биопсия почки проводит. ся полуоткрытым способом.
Открытая биопсия почки предполагает полное обнажение почки с последую. щи м забором образца ткани. В настоящее время этот метод используется редко. Проведение биопсии почки преследуеттри основные цели:
ытой биопсии, проводимой под контролем ультразвукового секторального ска
р рования, возможно развитие осложнений этой процедуры. По мере соверни б иопсии- снижается. шенствования техники количество осложнении почечных Если на начальных этапах применения метода имели место летальные исходы
или удаление почки вследствие биопсии, то за последние
15 лет таких случаев
1) выяснение при. роды почечного заболевания и установление гистологического диагноза; 2) вы бор терапии и оценка результативности лечебных мероприятий; 3) оценка про.
степени выраженности, которые поэтому некоторыми авторами не относятся к
гноза заболевания, в первую очередь, по выраженности нефросклероза. При ряде
осложнениям процедуры. Общая частота значимых осложнений после биопсии
заболеваний постановка диагноза возможна только по результатам морфологи
почки составляет
8
nосле биопсии выявляется микрогематурия и болевой синдром той или иной
ческого исследования биоптата (почечные дисплазии, тубулоинтерстициальный нефрит и др.). По различным данным биопсия почки в 20-40% случаев принци пиально изменяет диагноз, у
30-35%
мировой литературе не описано. Практически у всех больных в течение суток
2-4%.
к осложнениям чрезкожной почечной биопсии почки относятся (в скоб ках указан %встречаем ости):
нефрологических больных, не меняя кли
1. Макро- (до 7-10%) и микрогематурия (до 100%); 2. Почечная колика (в том числе и вследствие обтурации кровяными сгуст-
нический диагноз, биопсия почки существенно влияет на терапевтическую так тику, во многих случаях она помогает определить прогноз заболевания.
ками - 10-1б%);
Показаниямик биопсии почки у детей являются:
3. Периренальная и забрюшинная гематома (0,2-1,5%); 4. Артериовенозная фистула (до 1%); 5. Инфаркт почки (до 0,5%); б. Анурия (до 0,1%); 7. Коллапс (до 0,1%); 8. Атония кишечника (до 0,05%); 9. Пункция большого ренальнаго сосуда (до 0,05%); 10. Ренальная инфекция, нагноение паранефральной гематомы,
1. Персистирующая протеинурия и гематурия неясной этиологии; 2. Гипертония неясно го генеза; 3. Стероидрезистентный нефротический синдром; 4. Нефротический синдром в сочетании с гематурией иjили гипертензией (смешанная форма);
5. Стераидазависимый или часторецидивирующий нефротический синдром, если после курса терапии цитостатиками не удалось ликвидировать сте
сепсис (ис
ключительно редко);
роидозависимость или снизить частоту рецидивов;
б. Нефротический синдром, возникший в возрасте до 1 года; 7. Подозрение на вторичность нефропатии (при дизэмбриогенезе почеч·
11. Ошибочная биопсия печени, селезенки, пневмоторакс (исключительно
ной ткани, почечном амилоидозе, системной красной волчанке, сахар
Количество противопоказаний к проведению биопсии почки с каждым го
ном диабете и др.);
8. Семейный и наследственный нефрит; 9. Канальцевые дисфункции неясного генезаиподозрение на тубулоинтер стициальный нефрит;
10. Торпидное течение нефропатии; 11. Острая и хроническая почечная недостаточность неясного генеза; олиго анурия более 2 недель; 12. Оценка состояния поче-чного трансплантанта; 13. Решение вопроса о планируемой терапии и контроль за ее эффективнос
редко). дом снижается, что связано с совершенствованием методов диагностики, лече
ния и предупреждения осложнений.
Выделяют абсолютные противопоказания и относительные, связанные с по вышенной вероятностью осложнений , наличие которых требует взвесить все
"за" и "против" необходимости проведения биопсии. Противопоказания к биопсии почки:
• Абсолютные: 1. Единственная функционирующая почка; 2. Неконтролируемое поведение больного (психическая неадекватность) 1 ; 3. Геморрагические диатезы и выраженная гипокоагуляция.
тью (с использованием повторных биопсий);
14. Определение прогноза заболевания (в т.ч. на основании выраженности нефросклероза).
Биопсия почки, как и любое инвазивное исследование, не является абсо
лютно безопасным методом, поэтому, несмотря на простотуи доступность зак-
1
Является nротивоnоказанием только для nроведения чрезкожной биоnсии nочки, в том числе у детей до
5-6
лет.
122
•
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Относительные:
1. 2. 3. 4. 5.
Основные синдромы
Гидронефроз;
при заболеваниях почек и мочевых путей
Антикоагулянтная терапия;
Острая интраренальная инфекция и паранефрит;
и алгоритм диагностического поиска
Поликистаз почек и большие почечные кисты; Выраженная артериальная гипертензия;
б. Терминальная фаза хронической почечной недостаточности;
7. Нефрокальциноз; 8. Тяжелая анемия; 9. Аневризма почечной артерии;
10. Почечный
Гематурия (патологическая эритроцитурия)
13. Выраженная анорексия; 14. Возраст ребенка до 1 года (за исключением случаев развития н тического синдрома).
3-5
эритроцитов в поле зрения; либо более
в пробе по Нечипоренко, либо более Аддис-Каковскому, либо более
700
1000
эритроцитов в
клубочков);
2)
способов обработки матер
ла (окраска гематоксилином и эозином, РАS-реакция, серебрение, трех вое окрашивание, иммуногистохимическая обработка и др.);
3)
методов ми
роскопии (светооптическия, электронная, иммунофлюоресцентная, иммун тронная и др.) и 4) квалификации морфолога-исследователя. В последние в исследовании биоптатов все больше находят применение генетические молекулярные методы исследования (метод гибридизации iп
situ,
поли
ная цепная реакция, метод культивирования клеток клубочков и др.), кото направлены на выявление минимальных количеств антигена и их точной ло
лизации. Особенно они важны для прогноза, поскольку позволяют уловить тологические процессы в самой ранней стадии, когда отсутствуют видим
морфологические изменения.
Таким образом, почечная биопсия является ценным методом исследования арсенале детского нефролога, который позволяет провести корректную
ностику, выбрать адекватный метод лечения и определить прогноз заболева
1 мл
мочи
1 млн эритроцитов в сутки в пробе по
эритроцитов в мин. в пробе по Амбурже.
в зависимости от выраженности различаютмакро-и микрогематурию. При
макрогематурии экскреция эритроцитов с мочой превышает
Информативность биопсии зависит от: 1) качества полученного биоптата
8-10
_ _ - это патологическии мочевои
синдром, при котором при микроскопии мочевого осадка обнаруживается бо лее
гиповолемия;
должен содержать не менее
важнейший синдром при заболеваниях почек, который часто оказывается несколько характеристик.
туберкулез;
12. Выраженная
мочевой синдром единственным признаком патологии у детей. Мочевой синдром может иметь
11. Тромбоз почечных вен;
ния.
нtы~е~с:и~нд~~~м=ы~п~ри~за=б~о~ле=в~ан~и~я__ хпо~ч_е_к_и_м_оч_е_в_ых~п~~ей_._··__________________1_2_З основ~
100
млн в сутки, а
моча приобретает цвет "мясных помоев". Макрогематурия характерна для ост рого постстрептококкового гломерулонефрита, IgА-нефропати и, ряда урологи
ческих заболеваний. Для микрогематурии характерно отсутствие изменения
цвета и обнаружение эритроцитов лишь при микроскопии мочевого осадка (до
100
в поле зрения). При количестве эритроцитов до
рогематурию считают незначительной, до
10-15 в поле зрения мик 20-50- умеренной, более 50- зна
чительной (выраженной).
В зависимости от причины выделяют: внепочечные гематурии (пререналь
ные), связанные с нарушением коагуляции и тромбообразования; ренальные гематурии, вызванные патологическим процессом в почечной ткани, и постре
нальные, обусловленные патологией мочевыводящих путей. В таблице пред ставлена классификация причин гематурии у детей, предложенная В. И. Наумо
вой и соавт.
(1990) (табл. 18). Данные отечественных и зарубежных авторов
по причинам гематурии у детей были также обобщены и представлены Л.С.При ходиной и О.А.Малашиной
(2000)
(табл.
19).
По продолжительности гематурия бывает кратковременной (эпизодической; например, при прохождении камня по мочевой системе, фебрильных состоя ниях, после физических нагрузок, как токсическая реакция на лекарственные
препараты), интермипирующей (при IgА-нефропатии) или стойкой (персисти
рующей) с различной степенью выраженности, что наблюдается при наслед ственных нефритах, некоторых вариантах гломерулонефритов, некоторых ви дах почечных дисплазий.
Гематурия может быть изолированной, т.е. единственным проявлением за
болевания, а может сочетаться с протеинурией, лейкоцитурией, экскрецией со-
124
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
()СНО
125
вн ые синдромы nри заболеваниях nочек и мочевых nутей....
Таблица основные причины гематурии (Л.С.Приходина, О.А.Малашина,
1.
1. Гломерулярные гематурии: 1. Поражения почек при системных 1. Гломерулонефрит острый. заболеваниях: 2. Гломерулонефрит хронический 1. Болезнь Шенлейн-Геноха; васкулиты. (болезнь Берже, меэангиопро 2. Системная красная волчанка . лиферативный ГН, мембраноп 3. Узелковый периартериит. ролиферативный ГН). 4. Дерматомиоэит. 3. Наследственный нефрит. 5. Синдром Гудпасчера. 4. Семейные r""'~тvnuw 11. Экстрагломерулярные 11. Поражения почек при болезнях гематурии:
1.
Тубуло-интерстициальные и сосудистые воспалительные
2. 3. -
заболевания (интерстициаль ный нефрит, пиелонефрит, люмбально-гематурический синдром). Урологические заболевания (нефролитиаэ, гидронефроз , нефроптоз). Другие заболевания почек:
1
хронический.
2. 3.
Мочекаменная болеа._ Туберкулез мочевоrо пузыря , мочеточников, уретры.
4.
Травмы органов мочевой системы.
крови:
1. 2. 3. 4.
Гемолитическая анемия . Серповидноклеточная анемия .
Тромбоцитопения. Коагулопатия: гемофилия; при дефиците других факторов, при
синдроме Вилли-Бранта .
кистозное поражение почек;
nоЧЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ (паренхиматозный
)
меточник . .rломерулярные поражения.
1 _ 1 .nролифератмвн~е: _ постстрептококковыи ГН ; _ мезангиопролиферативный ГН ; _ мембранопролиферативный ГН ; _ igд-нефропатия; _ нефрит при болезни ШеНIIейн-Геноха; - быстропрогрессирующий ГН;
_ rн при системной красной волчанке;
_ _
синдром Гудпасчера;
идиопатическая смешанная криоглобулинемия .
1.2.Неnролифератмвные: - наследственный нефрит; - нефротический синдром с минимальными изменениями;
-
фокальный и сегментарный гломерулосклероз; мембраноэный ГН; нефросклероз (диабетический, гипертоничес-
кий) ;
-
·
доброкачественная семейная гематурия ; болезнь тонких базальных мембран; нефроnатия при серповидно-клеточной анемии.
тромбоз почечных сосудов ; форникальные кровотечения;
2.Негломерулярные nоражения.
травмы почек ;
-
2.1.Врожденные:
туберкулез; папиллонекроэ ; неоплазмы;
болезнь Ослера.
поликистозная болезнь почек (аутосомнодоминантная и рецессивная);
- губчатая почка; - простые кисты. 2.2. Тубуло-интерстмциальные нефропатми: - дизметаболическая нефропатия с окезлатной иfили уратной кристаллурией;
лей. Из-за богатства кровоснабжения нефрона могут возникать явления
-
тирования мелких почечных сосудов, что сопровождается появлением
2.З.Оnухоли:
цитов в моче. В таких случаях изолированная гематурия называется эссен альной.
-
интерстициальный нефрит;
11.
19
2000)
ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ (заболевания мочевого тракта):
-
восnаление мочевых путей (уретрит, цистит и др . ) ;
- сnецифическая инфекция (туберкулез); - шистоматоэ; - травма, операция , инородное тело , обструкция ; - камни; - уретральный дивертикул, пролапс; - уретероцелле; - кисты; - опухоли (nереходно-клеточная карцинома). 111. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ: - пороки развития артерий , вен; - тромбоз или эмболия вен, артерий; - аневризма, гемангиома; - артериовенозная фистула; - синдром пulcгaker. IV. СИСТЕМНЫЕ НАРУШЕНИЯ - коагулопатии; - тромбоцитопатии. V. -
КОАГУЛЯЦИИ:
ПРОЧИЕ: гиперкальциурия;
физическая нагрузка; исnользование антикоагулянтов;
синдром Нейл-Пателла;
люмбалгически-гематурический синдром; юношеский ревматоидный артрит; последствия nочечной биопсии; эндометриоэ ;
гипертрофия или аденокарцинома простаты;
болезнь Фарби .
пиелонефрит;
острый канальцевый некроз. оnухоль Вильмса; ангиомиолипома (туберозный склероз) ; почечно-кпеточная карцинома .
Изолированная гематурия интермиттирующего и персистирующего ха
ра наиболее трудна для диагностики и является, по мнению большинства фрологов, показанием к проведению почечной биопсии.
По результатам трехстаканной пробы выделяют инициальную (начальную)
висимости от того, из одного или обоих мочеточников кровь попадает в моче
вой пузырь. Выявляется одно- или двусторонность гематурии при цистоскопии с раздельной катетериризацией мочеточников.
гематурию, характерную для поражений уретры и простаты; терминальную (ко
В зависимости от выраженности болевого синдрома гематурия может быть
нечную), выявляемую при поражениях простаты и шейки мочевого пузыря; и
болевой и безболевой. В большинстве случаев нефрологическая патология
тотальную, характерную для заболеваний почек, мочеточников и мочевого пу
nроявляется тотальной двусторонней безболевой гематурией, тогда как другие
зыря. Тотальная гематурия может быть односторонней и двусторонней - в за-
варианты гематурий требуют исключения урологической патологии (рис. 2).
126
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗ
од н им и з вариантов гематурии является гемоглобинурия - присутствие в
Гематурия
че свободного гемоглобина - которая, как правило, сочетается с протеи ну-
По интенсивности : макро-и микрогематурия
маи е й,
Ини циал ь~ьная
Од носторо ння я
127
в н ы е синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей ...
~но·~~~~~--~--------------------~----------------------
Терминальная
Двусторонняя
-
- П оявление
эр и троцитуриеи и цилиндруриеи .
гемогло
б ина
в моче харак-
рер н о для состояний, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом и ДВСт и нд р омом ( воздеиствия токсических веществ, лекарствен н ых препаратов и сnриродны х гемолитических ядов, укусы змеи- и насекомы х и др. ) . _ Процесс диагностического поиска при синдроме гематурии черезвычаино сло
lмг-=t•~•
же н и no мнению большинства нефрологов nредставляет наибольшие диффе
ре н циально-диагностические трудности. У детей гематурия является наиболее часты м вариантом мочевого синдрома (как изолированная, так и сочетанная с
друг и ми синдромами) и, в отличие от взрослых, в абсолютном большинстве слу чаев н осит ренальный характер. Из всех заболеваний почек и мочевой системы у
Пре имуществен н о
Преимущественно
Преимущественно
дете й около 1/3 протекает с гематурией. Поэтому для постановки правильного
урологическая
нефролоrическая
урол о г ическая
nатология
nатология
д и аг н оза при выявлении гематурии чрезвычайно важно проведение тщательно
nатоло гия
Рис .
2.
Выявление нефро- и урологического характера гематурюt
На ренальный характер гематурии указывает обнаружение эритроцита
го обследования больного с выявлением других признаков заболевания, даже не и меющих, на первый взгляд, отношения к почечной патологии, подробный сбор анамнеза заболевания и жизни ребенка, семейного анамнеза, а также дополни тельные методы обследования, в том числе- исследования морфологии эритро
зернистых цилиндров в общем анализе мочи. Изменение морфологии ."n,,.тr•n- i
ци тов мочевого осадка и биопсии почечной ткани с морфологическим исследо
цитов, выявляемое при фазаво-контрастной микроскопии мочевого осадка, та
ва ни ем биоптата, зачастую единственного способа постановки диагноза.
же может свидетельствовать о почечном проис х ождении гематурии, однакоп
Направление диагностического поиска при выявлении гематурии зависит
этом следует иметь ввиду возможную постренальную деформацию эритро
от н али чия выраженности других симптомов заболевания . Алгоритм диагнос
то в, связанную с колебаниями рН, условий хранения мочи и др.
ти ческого поиска при гематурии представлен на рис. 3. При этом следует учи
Патогенез ренальной гематурии до конца не ясен. Возможно несколько механизмов попадания эритроцита в нефрон. Во-первых, эритроциты могут про
ты вать, что указанные диагнозы носят лишь вероятностный характер и требуют да л ьнейшего подтверждения.
н икать в нефрон путем пассажа через поры гломерулярной базальной мембра
Протеинурия- вариант мочевого синдрома, при котором в моче выяв
ны (гломерулярный механизм); однако не отмечено четкого параллелизма между
ляе тся повышенное количество белка. Выделяют микроальбуминурию -
степенью повреждения базальной мембраны клубочка и выраженностью гема
до 300 мгjсут.; следовую протеинурию- до О,ОЗ%о белка в общем анализе
турии. Во-вторых, местом выхода эритроцитов могут являться перитубулирные
мочи (или часто используемый в лабораториях термин "следы белка"), незна
капилляры , расположенныевнепосредственной близости к канальцам ( капил
ч ител ьную протеинурию- до 1,0 гjсут.; умеренную протеинурию- от 1,0 до
ляр н о - канальцевый механизм) . В-третьих, определенную роль может играть
3,0 гjсут.; массивную (выраженную) или нефротическую протеинурию- более 3,0 гjсут. Следовая протеинурия может выявляться у здоровых детей в "разо
изменение заряда мембраны эритроцита. Известно, что снижение нормального отрицательного заряда эритроцитов отражает потерю отрицательного заряда
в ых " анализах мочи, однако постоянное присутствие следов белка в моче на
базальной мембраны клубочка . У большинства больных с различными гемату
стораживает педиатра в плане латентно текущей почечной патологии и требует
рическими нефритами выявлено снИжение заряда эритроцитов периферичес
детального нефрологического обследования ребенка .
кой крови. К изменению заряда мембраны эритроцита может приводить воз
Большое значение имееттакже качественный состав следовой протеинурии :
действие лекарственных препаратов, различных антигенов, алкоголь и др. В
следовая микроальбуминурия чаще всего может расцениваться как вариант
четвертых, может изменяться форма эритроцита, что будет способствовать его
н ормы, тогда как следовая альбуминурия свидетельствует о патологическом
попаданию в нефрон . На форму эритроцита могут влиять как внутренние фак
n роцессе.
торы (состояние гемоглобина и его связь с мембраной), так и внешние (антиге ны , лек а рс т венные токсины, ме х анические повреждения и др.).
В норме в моче всегда имеется минимальное количество белка, не выявляе
мое стандартными пробами (до 0,005%). Нормальное содержание белка в су-
128
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
основные синдромы nри заболеваниях nочек и мочевых nутей .. .
129
очной моче может колебаться в зависимости от метода оnределения. Концен
~рация белка в моче здоровых детей составляет до 30-60 мгjсут (nроба Гелле ра), однако в некоторых клиниках принято пороговое значение уровня белка в моче до 200 мгjсут. Поэтому при оцекке содержания белка в моче необходимо уточнить метод исследования, используемый в данной лаборатории, и его чув ствительность.
Протеинурия в зависимости от причины может быть преренальной (при ин тенсивно текущих катаболических процессах, например, при выраженной ги пертермии, гемолизе, миеломной болезни), ренальной (при различной патоло гии клубочка и канальцев почки), постренальной (при патологии мочевыводя
шей системы). Преренальная протеинурия может носить функциональный характер. Та кая протеинурия может выявляться после значительных физических нагрузок (нагрузочная протеинурия), что часто выявляется у спортсменов; при длитель
ном нахождении в ортастатическом положении ( ортастатическая протеинурия) у лиц определенных профессий, требующих длительного стояния (парикмахе
ры , хирурги и др.). Существует так называемая "маршевая протеинурия", часто наблюдаемая у солдат после длительных переходов. Протеинурия по типу ор тостатической может иметь место при гиперлордозах поясничного отдела по
звоночника. К функциональным относят идиапатическую преходящую протеи
нурию, протеинурию при переедании, при беременности, застойных явлениях в большом круге кровообращения (застойная протеинурия), а также лихора
дочную (фебрильную) протеинурию.
Преренальная функциональная протеинурия, особенно при фебрилитете, требует определенной настороженности, т. к. также может являться признаком скрытой почечной патологии.
Преренальные протеинурии "переполнения" могут выявляться при зна чительном повышении белка в сосудистом русле ("переполнение" сосудистого
русла белком). Такие состояния имеют место при заболеваниях, сопровождаю щихся повышенной продукцией либо распадом белков (миеломная болезнь, парапротеинемии, миоглобинурия, лизоцимурия и др.), а также при инфузиях
белковых растворов (например, альбумина). Постренальная протеинурия может быть связана с продукцией воспали тельных белков и распадом лейкоцитов и бактериальных клеток при инфекци онно-воспалительных заболеваниях мочевыводяwего тракта, а также с проду цией бокаловидными клетками ураэпителия слизи
- уромукоида Тамма-Хоре
фалла. Чаще преренальная и постренальная протеинурия бывает следовой или Q)
~
f-
"'
о о. Q)
CD
незначител ьной, реже- умеренной, и практически никогда- массивной.
Ренальная протеинурия, в свою очередь, может быть клубочковой и ка
нальцевой, хотя зачастую в конкретной ситуации сложно провести подобное разграничение.
130
основные синдромы nри заболеваниях nочек и мочевых nутей ...
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Клубочковая протеинурия возникает при повреждении или нарушени свойств гломеруллярной базальной мембраны и характерна для иммунных
111 111
неиммунных гломерулопатий. Повреждения гломерулярной базальной мембра. ны вследствие отложения иммунных комплексов, приводящие к повышению ее
проницаемости для белка, возникают при гломерулонефритах; при нефроти ческом синдроме с минимальными изменениями в гломерулах нет выраженно
РУ
131
ются в канальцах. Поэтому при нарушении функции канальцев nротеинурия
-
тоже может иметь селективны и характер, но выраженность ее, как правило, не
ыше умеренной, чаще - незначительная, тогда как клубочковая протеинурия
:аще бывает выраженной (более
2 гjсут). Канальцевый генез протеинурии nодтверждается повышенным содержанием в моче микроальбумина и ~ 2 -мик роrлобулина, которые в норме почти полностью реабсорбируются.
го морфологического повреждения базальной мембраны, однако изменяются
Протеинурия может являться единственным изменением в моче при почеч
ее свойства -теряется отрицательный заряд, что делает мембрану проницае
ном заболевании и тогда называется изолированной. Постоянная изолирован
мой для мелких отрицательно заряженных белковых молекул альбумина. Важ
ная nротеинурия может наблюдаться при нефротическом синдроме с минималь
ное значение в развитии клубочкой протеинурии играют также клетки клубоч
ными изменениями в гломерулах, при болезни де Тони-Дебре-Фанкони; изоли
ка, особенно подоциты. Именно дисфункция подоцитов, наряду с измен
рованная интермипирующая протеинурия может выявляться при nовышении
заряда базальной мембраны, является важнейшим звеном патогенеза
nодвижности почек и нефроптозе.
тического синдрома с минимальными изменениями, что находит свое nтr•:оw
ние в часто употребляемом термине "болезнь ножек подоцитов".
Алгоритм диагностического поиска при протеинурии представлен на рисун
Клубочковая протеинурия выявляется при гломерулонефритах, почечном
ке (рис. 4). Лейкоцитурия- вариант мочевого синдрома, при котором в общем анализе
амилоидозе, диабетическом и гипертензивном нефросклерозе, а также тром
мочи определяется более 5-8 лейкоцитов в поле зрения, а в пробе мочи по
бозе почечных вен, "застойной почке" и пр. нальной способности канальцев нефрона (особенно проксимальных) реабсор
Нечипоренко- более 2000 лейкоцитов, в пробе по Аддис-Каковскому- более 2 миллионо в лейкоцитов. Лейкоцитурия может иметь различную выраженность и в случаях, когда лейкоциты покрывают все поле зрения (или более 200 в поле
бировать белок из первичной мочи. У здорового ребенка через базальную мем
зрения), называется пиурией.
Канальцевая протеинурия развивается в результате нарушения функцио~
брану клубочка фильтруется около 30-50 г белка в сутки, который затем реаб
Причиной лейкоцитурии в большинстве случаев является микробно-воспа
сорбирутся в канальцах. Помимо этого, в просвет канальцев может поступать
лительный процесс в почечной ткани или мочевыводящих путях, при этом лей
воспалительный белок при поражениях тубулоинтерстициальной зоны. Каналь
коцитурия, как nравило, сочетается с бактериурией. Бактерии могут обнару
цевая протеинурия характерна для интерстициального нефрита, пиелонефри
живаться при проведении общего анализа мочи; можно выявить бактериурию
та, острого канальцевого некроза, некоторых первичных тубулопатий, калийпе
при исследовании 1 мл из средней порции свежевыnущенной мочи при сво
нической почке, опоржени и почечного трансnлантата и др.
бодном мочеиспускании- если в ней обнаруживается не менее 10 4 микробных
Протеинурия может быть селективной и неселективной. Селективная про
тел , бактериурия считается истинной. При отсутствии бактерий в моче лейко
теинурия (характерна для нефротического синдрома с минимальными измене
цитурия называется абактериальной и может являться признаком интерстици
ниями) возникает при относительно небольшом повреждении почечного филь
ального воспаления в почечной ткани, не связанного с микробной инвазией
тра, когда через базальную мембрану фильтруются белки с небольшой молеку
либо связанного с наличием L-форм бактерий. Наиболее часто при бактериу
лярной массой, т.е. альбумины (молекулярный вес (МВ) 65-69 тыс. Дальтон),
рии выявляются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacae, осо
подфракция ~-глобулинов- трансферрин (МВ 90 тыс. Дальтон), а 1 -мукопроте
бенно кишечная nалочка. Из грамположительных бактерий могут высеваться стафилококки, энтерококки и стрептококки. Выявлен ие изолированной бакте
ид (МВ 45 тыс. Дальтон), а 2 -мукопротеид (МВ до 150 ты с. Дальтон), у-глобули
ны (МВ до 150 тыс. Дальтон). Неселективная nротеинурия возникает при бо
риурии в общем анализе мочи не является диагностически значимым, за исклю
лее грубых нарушениях гломерулярного фильтра, прежде гломерулярной ба
чением обнаружения специфических возбудителей, например, палочки Коха.
зальной мембраны и характеризуется присутствием в моче не только низкомо
Важное значение в плане диагностики лейкоцитурии имеет определение мор
лекулярных, но и крупномолекулярных белков, например, а -глобулинов (с МВ
фологии лейкоцитов мочевого осадка. Выраженное преобладание нейтрофилов
2
более 150 тыс. Дальтон) и у-глобулинов. Неселективная протеинурия является
свидетельствует о бактериальном воспалении (даже в отсутствие бактериурии),
прогностически неблагаприятным признаком.
тогда как nреобладание моно- и лимфоцитов в мочевом осадке характеризует
При этом следует иметь в виду, что низкомолекулярные белки фильтруются в
полость капсулы клубочка и в норме, однако после почти полностью реабсорби-
иммунный или вирусный процесс. Эозинофильная лейкоцитурия может обнару живаться при дизметаболических нарушениях, атопических реакциях (рис. 5).
....w
1\,)
Протеинурия при сочетании с ниже перечисленными синдромами
Синдромы
1
2 1 Дизурия
Отеки
(и их
Гиnертензия
сочетания)
Гемаl)'рия
-
3
Абдоминалънь rй
Гипертен-
4
Дистрофия
5
Костные
ЗИЯ
Гематурия Лейкоuитурия
деформации
синдром
Лейкоцитурия
-
Вероятные
Гломеруло-
пиелонефрит
нефрит
о бструктивная
диагнозы
Yl
аnатия
Опухоль
Тубулоnатин
Интерстиuиалъный
Врожденная
Хрони•Jескал
нефрит
аномалия сосудов
nо•1ечная
Дизм етабол и ч еская
Почечная
недостато•1-
нефроnатия
дисnлазия
н ость
Гилопластическая дисплазия
:r:
w
"g .., о
:s: ::а
]:::!
~
с__
"' о
Рис.
4.
Алгоритм диагностического поиска при протеинурн и (М.С.Игнатова,
а
1989)
~ :r.
С>
"':r.ll: Лейкоuитурия
Лейкоuитурия (абактериальная)
при сочетан11и с nатологической бактериурией
Синдромы
Дизурический,
(и их
абдоминальный
сочетания)
2
1
Протеинурия Гематурия
1
3
Гематурия
Отеки
Гематурия
Гилертензия
Протеинурия
Протеинурия
Кристаллурия
Гилертензия
синдром
12
Снижение
Гематурия
m ("")
s
~
3:
sz: ::::1
"О
s ~
f
функuии
~s
no•teк
"'><
::::1
о
.s;
m
""
s
3:
о
.s;
m Rероятные
1tистит Пиелонефрит
диагнозы
Мочекаменная
болезнь
Пиелонефрит
Системные
Дизмета
Наслелстnенный
заболева~rия
болическая
нефрит, нефрит при
соединительной
нефропатия
::::1
~S<
васкушпах и
ткани
Со•rетания IIIO'OJIOI 'ИИ
системных
"'sz:><
IIO'IeK
системных
забоJ i еваниях
соединительной ткани
Рис. 5. Алгоритм диагностического поиска при лейкоцитурии (М.С.Игиатова, 1989).
....w w
134
В установлении локализации воспалительного процесса при лейкоцитур
135
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей ...
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Таблица
1114
циальная лейкоцитурия наиболее характерна для уретрита и простатита; npe.
г---
имущественно терминальная- для пришеечного цистита, простатита, диверти.
е--
кула мочевого пузыря. Тотальная лейкоцитурия характеризует цистит, пиело.
гrиа~~иновые
нефрит, туберкулез почки; она выявляется при развитии инфекционно-воспа. лительнога процесса на фоне обструктивной уропатии ( мочекаменная болезнь), при тубулоинтерстициальном нефрите.
Таким образом, источники лейкоцитурии могут быть различными. По уров. НЮ ПОражеНИЯ ОМ( лейкоцитурия МОЖеТ быть ПОЧеЧНОЙ (гломерулы И Каналь.
20
Характеристика мочевых цилиндров
в определенной степени помогаеттрехстаканная проба. Преимущественно ини.
Значение
Описание
тип
Простые цилиндры
Мухоnротеиновый матрикс , секретируемый
Несnецифические ; nрисутствуют в
канальцами
норма11ьной моче, но их количество возрастает nри низком диурезе
'Восковидные
Формируются в дистальных отделах нефрона; матрикс содержит сывороточные белки
г-
Присутствуют nри далекозашедшей nочечной недостаточности
Цилиндры с В/СJ/Ючениями Белковый матрикс с различным количеством
Присутствуют nри nролиферативном
цы, чашечки и лоханки) и внепочечной (из верхних мочевых путей - мочеточ.
эритроцитов; часто выглядят красно-
гломерулонефрите (изредка также nри
ники, и нижних- мочевой пузырь и уретра).
оранжевыми
кортикальном некрозе или nри остром
с эnителиальными
Белковый матрикс с различным количеством
Обнаруживаются nри остром
клетками
канальцевых клеток
nовреждении канальцев, гломеруло-
С лейкоцитами
Белковый матрикс с различным количеством
Обнаруживаются nри nролифератив-
лейкоцитов
ном и интерстициальном нефрите
Цилиндрурия - выявление в моче цилиндров (гиалиновых, восковидных.
зернистых). Основу цилиндров составляет уропротеин, продуцируемый
с эритроцитами
nовреждении канальцев)
нефрите и нефротическом синдроме
телием извитых канальцев, белки (при протеинурии), продукты распада
коцитов и бактериальных клеток (при микробно-воспалительных процессах), эритроциты (при гематурии) и пр. Цилиндры формируются в полости каналь· цев нефрона из масс мукопротеидов, в которых задерживаются клеточные
Гранулярные
Каnельки канальцевых белков в гналиновом
Присутствуют nри любой форме
цилиндре
нефрита, вызывающего nовреждение
Каnельки свободиого жира или канальцевые клетки с каnельками жира в белковом
Обнаруживаются nри любой форме
элементы, белки или капельки жира, и предсталяют "внутренний слепок" с
канальца, своеобразную "пробку", вымываемую с мочой. Цилиндрурия, как правило, не бывает изолированной и сочетается с гематурией, протеинурией
канальцев
Жировые
матриксе
и лейкоцитурией. Общая характеристика мочевых цилиндров представлена в табл. 20.
болезни Фабри Смешанные
те, интерстициальном нефрите, могут присутствовать в экссудативную фазу про
Гналиновые цилиндры с различ·ными клетками, такими как эритроциты, лейкоциты или
Эритроцитарные цилиндры чаще всего наблюдаются при гломерулонефрите. Лейкоцитарные цилиндры наиболее часто определяются при пиелонефри
Жировые цилиндры и почечные клетки с жировыми включениями могут
Обычно обнаруживаются nри nролиферативном гломерулонефрите
канальцевые клетки
Различные другие
Содержат кристаллы или бактерии
Бактериальные цилиндры патогно-
мотичны для бактериального
лиферативного гломерулонефрита; при пиелонефрите могут встречаться бак териальные цилиндры (редко).
нефрита, но наиболее многочисленны nри нефротическом синдроме и
nиелонефрита
Псевдоцилиндры
Составлены из агрегиреванных уратов,
Важно не сnутать с истинными
лейкоцитов, бактерий, артефактных nримесей
цилиндрами
встречаться при различных тубулоинтерстициальных поражениях, а также при нефротическом синдроме.
Восковые цилиндры формируются в дистальных частях нефрона и указыва ют на их поражение.
Кристаллурия -определение в моче кристаллов различных солей. Наибо
Синдром артериальной гипертензии Артериальная гипертензия (АГ) -состояние, при котором отмечается по вышение показателей систолического и/или диастолического давления в пре делах одного и более сигмальных отклонений.
лее часто это о к салаты ( оксалурия ), ураты (уратурия ), фосфаты ( фосфатурия)
Почечная гипертензия - это артериальная гипертензия, патагенетически
и цистин (цистинурия). Кристаллурия возникает вследствие первичных (при
связанная с заболеваниями почек. Почечные гипертензии составляют самую
дизметаболической нефропатии) или вторичных (при пиело- или интерстици
большую груnпу среди вторичных гиnертензий.
альном нефрите) обменных нарушений. При дизметаболической ·нефропатии
Уровень артериального давления (АД) является в достаточной степени ла
кристаллурия может носить изолированный характер, но чаще выявляется в
бильным nоказателем и может зависеть от сезонного и суточного ритмов, кли
сочетании с другими вариантами мочевого синдрома.
мата, национ альных и расовых особенностей, наследственных факторов. У де-
136
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
137 н ые синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей .. . ~нов~~~~--~--------------------------------------------
тей показатели АД во многом зависят от темпов роста и прибавки массы Поэтому наиболее достоверным методом оценки АД является определение
AT-II
по номограммам. Для ориентировочного расчета АД можно использовать
мулу: АД,.ст. = 90 + 2n; АДд•аст. = 60 + п, где n- количество лет после 1 года.
оценке АД необходимо также учитывать возможную ошибку в 10-15% при мерении с помощью манометра Короткова.
Патогенез артериальной гипертензии.
Развитие АГ при заболеваниях почек может быть обусловлено различ механизмами:
- нарушением водно-электролитного баланса с задержкой натрия и - активацией прессорных гормональных систем, в первую очередь рен ангиотензиновой и альдостерона;
- угнетением депрессорных гормональных систем (простагландинов, кин
i
нов и оксида азота).
Как правило, в генезе почечной АГ имеют место несколько механизмов. Задержка натрия в организме приводит к увеличению объема циркули щей крови. Повышается содержание натрия в сосудистой стенке, что вызыв ее набухание и усиление чувствительности к влиянию вазоконстрикторных
Рис.
6.
i оцк
опсс
POJib анrиотензина
11
i
Ударный объем
в регуляции АД:
АДГ- антидиуретический гормон;
AT-II-
анrиотензин
II; ОПСС- общее
и
периферическое сопротивление сосудов; ОЦК- объем циркулирующей крови; ЦНС - центральная нервная система
монов (ангиотензина, вазопрессина, катехаламинов и др.). Параллельна с в
тензии. Однако, немаловажную роль в нарушении этих взаимоотношений игра
рисасудистым накоплением натрия происходит внутриклеточное павы
ет изменение реактивности сосудов и угнетение депрессорных факторов
кальция, что приводит к усилению тонуса гладких миоцитов сосудов. Таким об
(рис. 6). В норме задержка натрия и воды в организме вызывает довольно рез
разом, увеличивается общее периферическое сопротивление и соnротивление
кое снижение продукции ренина. При хрониче ских заболеваниях почек этого
сосудов почек.
Спазм и ишемия клубочковых артерий, а именно приносящей, приводит активации ренин-ангиотензиновой системы и альдостерона. Ренин синтези ется в юкстагломерулярном аппарате клубочков почек, в клетках принося
артериолы клубочка. Падение Ад, гиповолемия вызывают спазм приносящей артериолы клубочка и, как следствие, инкрецию ренина. Ренин катализ
не происходит, так как почки становятся малочувствительными к изменениям
концентрации натрия вследствие морфо-функциональных изменений в юкстаг ломерулярном аппарате.
Важное значение в развитии АГ имеет вегетативная нервная система, в пер вую очередь симпатическая. Во-первых, активация вазомоторных центров го ловного мозга теми или иными факторами может приводить к продолжитель
превращение вырабатываемого в печени ангиотензиногена в ангиотензин 1. Ангиотензин 1 под влиянием фермента ангиотензин-конвертазы (ангиотензин превращающий фермент), синтезируемого в легких и почках, переходит в анги
ному повышению тонуса симпатической нервной системы и вазоконстрикции.
отензин II, который действует на гладкую мускулатуру сосудов и вызывает ее спазм. Таким образом, повышается как общее, так и почечное соnротивление сосудов. Другим эффектом ангиотензина II, точнее его метаболита ангиотен зина III, является стимуляция секреции альдаетерана корой надпочечников,
этом стабильно высокий уровень АД становится для вегетативной нервной си
активации сосудадвигательных центров гипоталамуса, что приводит к повышен
что приводит к усилению реабсорбции натрия и, в конечном итоге, увеличению
ной секреции катехаламинов - норадреналина, адреналина и вазаактивного
объема циркулирующей крови и гипертензии.
Во-вторых, длительное раздражение барарецепторов каротидного синуса, аорты и легочной артерии при АГ приводит к снижению их чувствительности. При
стемы "нормальным", что ориентирует ее на более высокий уровень АД.
В то же время склеротические изменения в почках являются источником
нейропептида У. Известно, что при заболеваниях почек повышение активности
Таким образом, нарушение состояния водно-электролитного баланса и по
Ренина усиливает секрецию катехоламинов; с другой стороны, задержка на
вышение активности ренин-ангиотензиновой системы тесно связаны и могут
трия и его накопление в сосудистой стенке повышает ее чувствительность к
усугублять друг друга, замыкая порочный круг в развитии артериальной гипер-
прессорному влиянию катехоламинов.
138
139
ые синдромы при заболеваниях nочек и мочевых nутей ...
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~новн~~~~~--------------------~-----------------------
Таким образом, все три nрессорных механизма nри заболеваниях nочек
3 ослыми, развитие ренальной гипертензии. Во многи х клинически х иссле
в о~а н и я х, в том числе и наших (А. В . Малкоч,
но связаны и могут усиливать влияние друг друга.
д
Важную роль в развитии и nоддержании гиnертензии ренальнаго генеза
риа л
2001),
было показано, что арте
ь н ая гиnертензия при почечной nатологии соnровождается достоверно
рает эндотеллин - 1. Это недавно открытый гормон, nродуцируемый эн
более н и зким уровнем оксида азо та, чем nри нормотензивном течении тех же
цитами сосудов. Эндотеллин-1 обладает выраженным вазоконстрикторным нерализованный сnазм сосудов с nовышением АД. Однако наибольшее зн
заболеваний . _ Ко н еч н ые продукты активации калликреин-кининовои системы- брадикинин и калл и дин - также обладают выраженным сосудорасширяющим эффектом . Они
ние имеет местное сосудосуживающее действие эндотеллина nри .:>a\JUJio::ll,dHIIt-
увели чи вают почечный кровоток, снижают сопротивление почечных сосудов, сни
ствием, nревышающим эффект ангиотензина II в 30 раз, и может вызывать
ают реабсорбцию натрия и воды в дистальных сегментах нефрона.
яx nочек. В норме тонус сосудов клубочка регулируется равновесным в действием местных медиаторов: сосудосуживающего- эндотеллинр-1 и
)!(
дорасширяющих
ст вуют как системные, так и местные факторы; основную роль при этом играет
- оксида азота, nростагландинов и кининов. При по
-
та к им образом, в развитии артериальнои гипертензии почечного генеза уча -
нии эндотелия это равновесие смещается в nользу вазоконстрикторных фа
нарушение физиологического равновесия между вазодилятирующими систе
ров. Возникающая вследствие этого констрикция nриносящей артериолы
n
мам и и вазоконстрикторными, с преобладанием последних . Помимо ренальной гипертензии выделяют вазоренальную (или реноваску
К местным сосудосуживающим факторам также относятся nростагландин
лярную ), которая обусловлена стенозом nочечных артерий. Причиной рено вас кулярной гипертензии в детском возрасте могут быть анатомические ано
зывает активацию ренин - ангиотензиновой системы и альдостерона, что водит к системному nовышению АД.
и тромбокеан А 2 •
малии сосудистой ножки почки, аномалии внутрипочечных сосудов, тромбоз
Действию nрессорных факторов nротивостоит местная деnрессорная
nочечной артерии или ее ветвей, сдавление почечной артерии извне (опухо
ма, которая nредставлена некоторыми простагландинами, оксидом азота и
лью, к и стой), нефроптоз . Имеющий место nри реноваскулярной гипертензии
нин-калликреиновой системой.
стеноз почечных артерий приводит к спазму приносящей артериолы клубочка с последующей активацией ренин-ангиотензиновой системы.
Простагландины образуются в основном из арахидановой кислоты под действием фермента циклооксигеназы. В почечной ткани образуются все
Е щ е одной причиной артериальной гиnертензии являются гормональные
простагландинов . Выраженной вазодилятирующей активностью обладают
о п ухоли, происходящие из клеток симпатико-адреналовой системы и энтеро
стагландин Е 2 (PgE 2 ) и простациклин (простагландин 12' Pgl 2): снижают
хромафинных тканей. Патогенез гипертензии в этих случаях связан с высоким
артерий, уменьшают их чувствительность к действию вазоконстрикторных
уров не м синтеза катехоламинов.
Выявление артериальной гипертензии обычно не представляет трудностей.
ществ, повышают выделение натрия и воды. Установлено, что развитию п ной артериальной гипертензии предшествует снижение уровня PgE
повышение уровня простагландина F211 и тромбокеана А 2 •
2
и Pgl
2
Пр и этом важно определить степень выраженности и стабильность ги п ертен зии . Выделяют лабильную гипертензию (периодически выявляемые повыше
1980 г. Оксид азота продуцируется из L-аргинина в различных клетках, в
н ия АД), стабильную (или стойкую, при постоянно повышенном уровне АД) и нара стающую (прогрессирующую, при усилении гипертензии в течение забо
числе- эндотелиальных, эпителии канальцев почек, мезангиальных
левания). По степени выраженности артериальную гипертензию условно мож
Помимо прямого сосудорасширяющего действия оксид азота уменьшает
но разделить на умеренную (повышение АД в nределах от одного до двух сиг
вобождение ренина, усиливает натрийурез, опосредованно снижает vо,ов•~н•• •
мальных отклонений) и выраженную (степень повышения АД более двух сиг
Мощным вазодилятирующим эффектом обладает оксид азота, открытый
протеинурии. Особая роль отводится оксиду азота в регуляции почечного кро
м альных отклонений). Развитие гипертензии может быть связано с назначени
вотока у детей. Установлено, что при формировании почечного кровотока
ем н екоторых nреnаратов (наnример, кортикостероидов), nри отмене которых
дилятирующим фактором, активно противостоящим в этот период дейтвию
у ровень АД нормализуется. Следует nомнить, что изменения АД могут колебаться в те ч ение суток, nоэтоr~у nри подозрении на артериальную гиnертензию необ
вазоконстрикторов. Уровень синтеза оксида азота у детей физиологически
х о дим о nроведение суточного монитарирования АД.
плода и в антенатальном периоде оксид азота является единственным ва
более высокий, чем у взрослых, причем тем больший, чем младше ребенок.
С ин дром артериальной гипертензии может наблюдаться nри многих заболе
Этим фактом может объясняться склонность к гипотонии при многих заболе
в а ни я х nочек. Алгоритм диагностическо го nоиска nри артериальной гиnерте н
ваниях почек в детском возрасте и относительно нечастое, по сравнению со
зии п редставлен на схеме (рис . 7).
140
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей ...
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~
Q)~=
~~
iE ~
Q)
1"
:..:
s
CJ
Q)
~
:..:
~
:с
о
д8-е-
~
Q) :1' о
о. С:
><
:с
~
!-< CJ
~
=
о
O.,Q)
g
~ ~ а=
~ ~
~
~
"'"' :с
~ !;!
CJ
о
CJ
~
танием, по сравнению с нормой, объема жидкости в тканях организма . При уве личении объема интерстициальной жидкости менее чем на 15% от нормально
t:(
о ее содержания отеки клинически, как правило, не выявляются, т.е. являются
~крытыми. Когда же объем интерстициальной жидкости увеличивается прибли
10 1:;
1:i
зительно на 15% и более, отеки становятся клинически явными.
3-
t>~
:..: t:
::r::
~~
лодыжек, крестца, наружных половых органов и др.) или распространенными (ге
::Е
раженности- от умеренных (например, сочетание отечности лица, голеней и стоп,
"'g.
~ а :т
:с ~
Под отечным синдромом понимают состояния, сопровождающиеся возрас
= §'= ~~ ~ s о = м
~
~
-&а~ о
о
:с
\С
1
отечный синдром
t ~
141
~
По степени распрастраненности отеки могут быть местными (отечность век, лица,
~ Е
~~
Q)
нерализованными). Генерализованные отеки могут иметь различную степень вы
~ 8
над крестцом) до ярко выраженных с развитием асцита и анасарки. Скрытые отеки можно выявить тремя способами: 1) контролируя объем вы
,-..
питой и выделенной ребенком жидкости с поправкой на интенсивность пото
1:i
=
отделения (повышается при высокой температуре окружающей среды, лихора
i ~
дочных состояниях, физической нагрузке), на потери жидкости с дыханием (при
о
м
5
Q)
Sj ~ ~~
~
1
~ о :с
:s;
t>
а
sо
~10 о
0.0 10 с:
1:;
Oo.,!i!O::
о
а>
о
а~
а
Q)
&'§ о ~ "' <О о
'!:
~
~~8.
~~~ <:с
5
1:i
!-<
ia:с
1:i
о.
~
~
о о.
~ ~~ ~
5~~~ ~~
а
ка первого года жизни волдырь рассасывается за 15-20 мин., 1-5 лет- за 2025 мин., у детей старшего возраста и взрослых- около 40 мин.). При развитии
.. :ос 01
=
о
с
о
-& Q)
~ ~
!-<
;>.:S:
о. о.
а>-& ~ Q)
о с
физиологического раствора, в результате чего образуется волдырь, по скорос ти рассасывания которого судят о гидрофильности тканей (у здорового ребен
3~ <
м
1
2) путем систематического взвешивания ребенка- при развитии скрытых оте ков будет отмечаться прибавка массы тела; 3) с помощью пробы Мак-Клюра Олдрича ("волдырная проба") - внутрикожно в предплечье вводится 0,2 мл
Q)
1:!:1
N
1
кой активностью (чай, кофе, мочегонные препараты и др.)- в нормальных ус
..Q
с: :s:.... u
::r:: ~
ловиях количество выпитой и выделенной жидкости приблизительно равны;
..Q
:с
м
1
~ Q)
Q)
::r::
:с
физиологическом и патологическом тахипноэ), прием веществ с диуретичес
= = 10§~ 1:iЕ е. "' = м
1
о
~
!f!
g=
1:i :с ..Q
§~
10
"'
1=;
..
крестца), перкуссии (при асците, гидротораксе), с помощью инструментальных
ф
методов (визуализация жидкости в брюшной полости при УЗИ).
:т
CJ
1-
8
g
е Q) 1:!:1
Явные отеки выявляются при осмотре больного, путем пальпации (голеней,
""
:ос
= ё ~
ности тканей.
о
= ..=""=
t:(
отеков время рассасывания волдыря сокращается из-за повышения гидрофиль
1-
01
о
t:(
~
=
В первую очередь отеки развиваются в тех областях, где венозное давление
наиболее высокое (голени и стопы при вертикальном положении, над крест цом - при горизонтальном положении) или тканевое давление самое низкое
(вокруг глаз, на мошонке или половых губах). Патогенез отеков при заболеваниях почек.
с.
В развитии отека имеют место несколько механизмов:
-:
-
е
< r.: .;
=
Q.,
положительный водный баланс (накопление воды в организме); повышение гидростатического давления (преимущественно в венозном
отделе сосудистого русла);
142 -
~нов~~~--~--------------------~-----------------------
nонижение коллоидно-осмотического (он котического) давления
Кашt1U1ярное пщростапtчесt..""'ОС давленtiе
коnления осмотически активных веществ (натрия и других электрол
рт. ст.
Веu ула
• 25-30
Он1С0т11ческое дa W1e1s11e пла змы
мм рт. ст.
- 25-30
мм рт. ст.
nовышение nроницаемости каnилляров nод воздействием гуморальнЬОс
факторов и медиаторов (гистамин, серотон ин, кинины, nростагландины
др.) или nри нарушении трофики капиллярной стенки (гиnоксия,
Тургор n-вtteit
11
ление, расстройства нейро-гуморальной регуляции);
-
+ 10-15 мм
nовышение коллоидно-осмотического давления в тканях в результате
белков, nродуктов метаболизма);
-
143
н ые синдромы nри заболеваниях nочек и мочевых nyreй ...
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
· 2-5
мм рт. ст.
K811IIJ\Jlll р
нарушение нервной и гуморальной регуляции водно-электролитного
мена (повышение активности антидиуретической и антинатрийур
====>-
кой систем, вторичный альдостеронизм, гипотиреоз, изменение Ч\JI~rтD,_
• IG-15 мм рт. ст.
= : ; > = : ; > = : ; > =--=::> Общее ~-ап11ллярное давленttе -IG-IS .,., рт. ст.
тельности вольюмо- и семорецепторов и др.);
-
нарушение лимфооттока, препятствующее удалению жидкости и
дов, профильтровавшихся в капиллярном русле, но не реабсорби
шихся обратно в полость капилляра. В различной стеnени все эти механизмы участвуют в развитии отеков, ко в зависимости от ведущего механизма можно выделить нефротические
нефритические отеки, характеризующие, соответственно, нефротический и фритический синдромы.
Нефротический и нефритический синдром
Интерст1щ11альное пространство
Рис.
8.
Силы, воздействующие на распределение жидкости между плазмой и
интерстициальиым простраиством
венозной части капилляров гидростатическое давление ниже он котического и
таким образом относительно более высокое онкотическое давление вызывает
Нефротический синдром- клинико-лабораторный симnтомокомплекс,
обратную резорбцию жидкости из тканей в полость капилляра. При гипопроте
нически характеризующийся периферическими или генерализованными
ине мии онкотическое давление снижено, из-за чего жидкость не nолностью
ка ми вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно- протеинурией более 3
возвращается в сосудистое русло и задерживается в тканях. При этом немало
или более 50-60 мгjкгjсут, гипопротеинемией, гипоальбумиемией (ниже
важное значение имеет состояние лимфатических капилляров, т . к . гиnергид
30 г/л), диспротеинемией, гиnерлипидемией и липидурией. Гипопротеинем
ратация ткани вызывает по механизму обратной связи компенсаторное усиле
при нефротическом синдроме развивается вследствие nотери с мочой
ние лимфаоттока и удаление с лимфой тканевых белков, что снижает он кати
(nрежде всего альбуминов) при нарушении гломерулярного фильтра. Потеря
ческое давление межтканевой жидкости. Подобный комnенсаторный механизм
мочой глобулинов не имеет столь принципиального значения, т. к. именно ал бумины в силу своего относительного избытка и меньшего размера молекулы создают основное онкотическое давление плазмы (рис. 8) . Нефротические отеки развиваются вследствие снижения онкотического
способен до оnределенного предела nрепятствовать развитию отека nри ги
давления плазмы, которое обусловлено гипопротеинемией . Согласно теории
теинемии и стеnенью отеков. Более того, отеки могут и вовсе не развиваться
Старлинга обмен жидкостей между кровью и тканями прои .сходит в микроцир
даже при выраженном снижении уровня альбуминов в крови. Так, у больных с
попротеинемии.
Несмотря на доказанную роль гипоальбуминемии в развитии нефротичес ких отеков, нет четкой математической зависимости между уровнем гипопро
куляторном русле в результате взаимодействия гидростатического и анкети
врожденной гипоальбуминемией, связанной с врожденным дефектом скорос
ческого давления. В артериальной части каnиллярного русла гидростатическое
ти синтеза альбуминов, отеки могут не развиваться даже nри практически пол
давление намного выше онкотического, что обуславливает выход жидкости из
ном отсутствии альбуминов в крови. Это, возможно, связано с включением дру
каnилляров в окружающие ткани. По мере nродвижения крови по каnиллярно
гих компенсаторных механизмов (усиление лимфооттока, шунтирование крови
му руслу и выхода жидкости в ткань уровень гидростатического давления сни
через артериоло-венозные анастомозы).
жается и сравнивается с он котически м, т.е. образуется "зона равновесия", где
Гипоnротеинемические отек и, подобные нефротическим, могут возникать и
процессы выхода жидкости из каnилляра и возврат в него уравновешены. В
при других состояниях, не связанных с заболеваниями почек. Причины гипо-
144
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
основны
есс~и~нд~ро=:м=ы~n2р~и~з=а~бол~е~ва~н~и_ях __ nо_ч_е_к_и_м_о_че_в_ы_х_n~~-е_й_.._.___________________1_4_5 -
альбуминемии при этом принципиально сводятся к следующим: 1) сни скорости синтеза альбумина (например, при циррозах печени); 2) умень поступления белка с пищей или нарушение его всасывания в кишечнике ( квашиоркоре, голодании, мальабсорбции); 3) увеличение скорости катаболиэ. ма альбумина ( внутрипочечного-при нефротическом синдроме, экстраренал.,.. ного-при экссудативной энтеропатии, ожогавой болезни и пр.); 4) перерасn ределение альбумина с увеличением перехода из внутрисосудистого пnn.•y~••· · ства в интерстициальное (при повышении сосудистой проницаемости). В туре гипопротеинемических отеков около
90%
случаев приходится на
тический синдром и только 10%- на все остальные причины.
Метаболизм альбумина при нефротическом синдроме имеет свои осоо1еН11о сти. В норме в печени синтезируется около 12 г альбумина в сутки, что чивает поддержание в плазме его постоянной концентрации- около 50 гjл. экстраренальный катаболизм затрачивается около 10-12 г альбумина; в ках же фильтруется 1-2 г альбуминов, которые практически полностью
сорбируются в канальцах (канальцевый катаболизм). Таким образом, суточная потеря альбумина с мочой в норме составляет менее 20 мг (но альбуминурия).
При нефротическом синдроме значительное количество альбумина вы ся из сосудистого русла за счет повышения внутрипочечного катаболизма
трация через гломерулярную базальную мембрану составляет до
20 г альбуми в сутки), что приводит к снижению общего пула альбуминов в основном за внутрисосудистой фракции (содержание альбумина в плазме менее 30 гjл). ответ на это компенсаторно повышается синтез альбумина в печени (до 14 г сутки) и снижается экстраренальный катаболизм альбумина (до 4 г в сут Повышается канальцевый возврат альбумина за счет реабсорбции- до 10 г сутки. Включение всех этих механизмов способно компенсировать около 15 теряющегося альбумина, в то время как 5 г остаются некомпенсированны что приводит к стойкому снижению альбуминов в сосудистом русле. Поми этого некоторая часть альбумина переходит из сосудистого русла в иuт<>nrт... циальное пространство за счет повышения сосудистой проницаемости. Усиле
ние канальцевой реабсорбции большого количества альбуминов в конечном итоге проводит к дистрофии эпителия канальцев и острому канальцевому
крезу (опасность которого увеличивается при инфузии растворов альбумина) и выраженному нарушению функции канальцев (в том числе и по подде нию ионного состава и осмотического равновесия).
Повышение сосудистой проницаемости и снижение осмотического давле ния вследствие понижения концентрации солей играют важную роль в разви
тии нефротических отеков (рис. 9). Вызванный гипопротеинемией переход жид кости в ткани приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и сердеч-
е
..=
::>
"~
с.
:3
.; ::
=
"'r:;.,
"::;
= = 4i
-е-
,-..
е
:: ::;
с
.......
~
::
с.
~
"::;
~ ;.,
r:;
:1:
с.
~
с.
.. . с
Е
~
"':;;: = :r С>
=
:z:
С> с.
.. : с:
;;
3
:;;
= С>
1:::
::
~
...
\С)
r:; ~ 0:
::
.... с.
~
~
::>
с.
1:::
:!;
с
i=
"'~
с
s ~
>:: с ::
.. .."" . ":::!.. 6 .. .. "i;-+ с
с
:: 0:
:: ::;
а
е
::>
~
(.j
::
"
ь
!;
5
= ;;; с. с с с:
~
с
1:!
~
~
"~
;; iE
"'~
. s = 1:! с
:
u
;; " t:
а
. (.j
....
146
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ного выброса, что активирует несколько патафизиологических механи Гиповолемия вызывает раздражение вальюмарецепторов и гиперпродукци
10 антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина) ядрами гипоталамуса, что nр.._ водит к усиленной реабсорбции воды в собирательных трубочках. Параллепь. но повышается выброс альдаетерана корой надпочечников, усиливается ак
тивное обратное всасывание натрия в дистальных канальцах и собирательных трубочках и пассивное, вслед за натрием, всасывание воды. Задержка натрия м воды может быть также вызвана снижением клубочковой филырации при no.
147 н ые синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей ... ~но~в~~~--~------------------------------------------тенз
ии
-это чистый нефротический синдром, который соответствует остро-
_
мУ гломерулонефриту с нефротическим синдромом или нефротическои форме
хро н
ического гломерулонефрита по классификации Г.Н.Сперанского в моди-
_
ф
-
фикации М.С.Игнатовой и Ю . Е . Велыищева . Смешанныине ратическии син-
др ом определяется
при присоединении к основному симптомакомплексу гема-
- ф орме
турии (чаще) иjили гипертензии, что соответствует смешаннои
гломе-
рулонефрита. Нефротический синдром может наблюдаться при любом морфологическом
вреждении гломерулярного фильтра. Усиленная задержка воды будет nриво
варианте гломерулонефрита, однако наиболее часто в детском возрасте в его
дить к снижению осмотического давления и гипонатриемии разведения,
основе лежат минимальные изменения в гломерулах (до 80-90%); нефроти
кая, таким образом, порочный круг и способствуя развитию отека.
ческий синдром при гломерулонефрите называется первичным.
Несмотря на то, что гипопротеинемия и снижение онкотического да плазмы крови общепризнаны как первопричина возникновения отеков n нефротическом синдроме, в 10% случаев развитие отеков происходит по
сопровождать многие заболевания, протекающие с поражением почек:
Помимо этого, нефротический синдром может иметь вторичный характер и
- Ревматические заболевания: системная красная волчанка, геморраги
тернативнову пути, при котором ведущей является первичная почечная
ческий васкулит, ревматоидный артрит, узелкавый периартериит, систем
ция натрия (рис. 10).
ная склеродермия.
Клинически нефротические отеки, как правило, генерализованные. Начина.. ются они с глаз и лодыжек, затем появляются на ногах и лице и достигают стеnе
ни анасарки и полостных отеков (асцит, гидроторакс) . Отеки мягкие, подвижные
(смещаются с изменением положения тела больного), часто асимметричные из за положения тела или тромбоза поверхностных вен. При выраженном отечном
синдроме могут наблюдаться разрывы кожи, стрии, увеличение печени.
В некоторых случаях нефротический синдром не сопровождается развити
-
Опухоли: опухоли почки и внепочечные опухоли, миелома, лейкозы, лим
фопролиферативные заболевания.
- Инфекционные и инвазивные заболевания: туберкулез, подострый бак териальный эндокардит, малярия, сифилис, гнойные процессы.
- Лекарственные и токсические поражения: лекарственная болезнь; ток сические нефропатии при применении препаратов золота, антибиотиков, 0-пеницилламина и др.; алкогольные поражения.
ем отеков и носит названиенеполный нефротический синдром. Для класси
- Прочие заболевания и факторы: сахарный диабет, тромбоз почечных
ческого нефротического синдроманехарактерно наличие гематурии или гипер-
сосудов, периодическая болезнь и другие причины почечного амилоидо
за (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и пр.), физические Повреждение клубочка
факторы (лучевая болезнь). Выделяют также врожденный нефротический синдром (финского типа) и семейный нефротический синдром.
Осложнения нефротического синдрома. Осложнения нефротического син
Первичная почечная ретенция натрия
Протеинурия
дрома связаны, прежде всего, с потерей белков, выполняющих различные фун кции, и гиповолемией (рис. 11). Потеря белков вследствие протеинурии может иметь различные последствия.
Потеря альбуминов, помимо указанных выше эффектов, повышаеттоксичность Увеличение объема плазмы
Гипоальбуминемия
nре паратов, связанных с альбумином. Потеря иммуноглобулинов и составля ющихсистемы комплемента приводит к снижению иммунитета и частым ин
фекциям. Низкая концентрация белка-переносчика железа- трансферрина имеет следствием развитие гипохромной микроцитарной железодефицитной Отеки Рис .
10.
Альтернативная схема патогенеза нефротических отеков
анемии, резистентной к терапии препаратами железа. Дефицит липапротеи
дов высокой плотности приводит к нарушению транспорта холестерина, а
148
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей ...
149
nотеря орозомукоида и снижение уровня липопротеидлипазы- к триглице ридемии, что повышает риск атеросклероза. Помимо этого возможно развитие
рахитаподобного синдрома вследствие потери витамин-О-связывающего бел ка; повышенной кровоточивости из-за дефицита прокоагулянтов (факторы
IX, х, XII);
функционального гипотиреоидизма из-за потери тироид-связанно
го глобулина и повышения свободного тироксина в крови; склонности к экзо генному гиперкортицизму вследствие дефицита тронскортина и повышения
концентрации свободного кортизола и др. Основой тераnии первичного нефротического синдрома является иммуно супрессивная глюкокортикоидная терапия . В зависимости от ответа на гормо
нальную терапию выделяют гормоно(стероидо)чувствительный и гормо но(стероидо)резистентный нефротический синдром. Первичный нефроти ческий синдром, в основе которого лежат минимальные изменения в гломеру
лах, в абсолютном большинстве случаев (до
90%) хорошо отвечает на терапию
nреднизалоном (развивается полная клинико-лабораторная ремиссия). Пол ная резистентность к глюкокортикоидной терапии или частичная ремиссия (не полная резистентность или чувствительность) заставляет предположить иные,
не минимальные, изменения в гломерулах при первичном гломерулонефрите
~
= ;:.,
либо вторичный характер поражения почек.
~ ;:.,
ляет собой симптомокомплекс, включающий гематурию, артериальную гипер
.Q
тензию, отеки, олигурию (не всегда). Помимо этого возможно развитие азоте
с.
~ х.:
......
Нефритический синдром или острый нефритический синдром представ
... = \С)
~
мии и протеинурии до умеренной .
......
0 ......
Нефритические отеки развиваются вследствие повышения проницаемости
,.. "'
о
:ж: • :s:
"' ~о
u
:!О
"' с а. 0..
.,
~
ь ~
с::
:ж:
"'
~ .., ~
= а
\С)
~
1"1
.g ::; о
с..
Е-
..
•:1
:s:
~
ным. Согласно теории Старлинга при повышении гидростатического давления
"'е
зон а равновесия смещается в венозную часть капиллярного русла и, таким об
:z: ~
,.~
..= с
\С
:Е
с.
и
~
м
о
са.
111
о
:.с
"' ~
капилляров в условиях гиперволемии и повышения гидростатического давле
ния. При этом он котическое давление плазмы, как правило, остается нормаль
разом, увеличивается зона выхода жидкости из капиллярного русла в ткани, а
зона обратного всасывания сокращается. При значительном повышении гид
:r
ростатического давления усиленный выход жидкости в ткани наблюдается даже
о
при неизмененной капиллярной стенке.
111 1-
са.
t = :11 = 1111
~
;
Основную роль в генезе гиперв олемии и повышения гидростатического давле
ния при нефритическом синдроме играет активация ренин-ангиотензиновой сис тем ы и альдостерона, вызываемая нарушениями почечной гемодинамики и ише
мией почек. Это приводит к повышению обратного всасывания натрия в канальцах,
о
гип ернатриемии и активации синтеза и выделения АДГ с усилением реабсорбции
о
воды, что приводит к гиперволемии. Активация ренин-ангиотензиновой системы и
-'
гип ернатриемия будут способствовать спазму артериол, развитию артериальной
.;
гип ертензии и повышению гидростатического давления. Таким образом, нефрити-
5
:11
~
150
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
основные
151
синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей .. .
~
Морфологнческнй тнл нефропатнн
ческие отеки могут развиваться не только при гломерулонефритах, но при на ниях функций канальцев при интерстициальном нефрите, почечных диспла
Нефритические отеки редко бывают распространенными, чаще л окали ся на лице и нижних конечностях, плотные на ощупь, не смещаются со
нем при изменении положения тела. При проведении волдырной пробы Клюра- Олдрича наблюдается ускоренное рассасывание волдыря. Классическим примерам развития нефритического синдрома является
постстрептококковый (постинфекционный) гломерулонефрит. Нефрити
синдром также может развивается при экстракапиллярном ("полулунном") мерулонефрите (иммунокомплексном или при васкулитах), при IgА-нефро
волчаночном нефрите, мембрано-пролиферативном гломерулонефрите. Н тический синдром не встречается при минимальных изменениях в гломерулах.
N
Преимущественное проявление различных нефропатий в виде нomnn,ГIAUPГ•
кого и нефритического синдромов представлено в табл.
21.
Наличие нефротического или нефритического синдрома всегда св ствует о высокой активности почечного процесса. Алгоритм диагностического поиска при отечном синдроме представлен на
схеме (рис.
12).
Синдром канальцевых расстройств Канальцевые нарушения имеют место при многих заболеваниях почек. Функция почечных канальцев многогранна:
1) реабсорбция глюкозы, ами 2) поддержание водно-электро литного баланса; 3) осмотическое концентрирование и разведение; 4) ацидо аммониогенез; 5) секреция различных веществ и др. нокислот, низкомолекулярных белков и пр.;
'
1-
~6.
1----,.......~~ о а: с~
' 1:>.:S:
CI.Q.
'-'-&
" "' о
х
с~
152
ос~ов~ые синдромы при заболеваниях nочек и мочевых путей ...
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
В связи с этим канальцевые дисфункции могут носить разнообразный ха. рактер-от изолированных (например, при почечной глюкозурии, почечно"
153
Уровень остаточного азота может меняться вследствие нарушения образо вания мочевины в печени (печеночная, или продукционная, азотемия) илиjи
несахарном диабете, цистинурии и пр.) до тяжелых комплексных нарушени~t
нарушения выделительной функции почек (почечная, или ретенционная, азо
(при болезни де Тони-Дебре-Фанкони, почечной недостаточности, нефроток.
;емия). Образование мочевины в печени происходит в результате преобразо
сических поражениях и пр.). Нарушение функции канальцев в детском возрас
вания азотадезаминированных аминокислот в цикле аргинин-орнитин-цитрул
те может носить наследственный (первичный) характер- при наследственны)(
лин (цикл мочевины) . Образование мочевины в печени нарушается при забо
тубулопатиях; либо приобретенный (вторичный)
леваниях печени, проявляющихся ее недостаточностью, гипоксии, вследствие
- при развитии тубулоинтер.
стициального нефрита, пиелонефрита и т.п. Наследственные нарушения каналь
генетических дефектов синтеза некоторых ферментов: аргининсукцинатсин
цев, как правило, носят специфический характер, часто с изолированным нару.
шением одной из функций; тогда как приобретенные канальцевые дисфун
rеrазы (цитруллинемия), карбомоилфосфатсинтетазы и орнитинкарбомоилтран сферазы (аммонийемия) и аргининсукцинатлиазы (аргининсукцинатурия). Наи
неспецифичны и многофакторны.
более частым следствием нарушения синтеза мочевины, проявляющимся сни
Е.М.Тареев
(1958) относит нарушения «частных» функций канальцев к
жением ее концентрации, является накопление аммиака в крови.
Повышение содержания мочевины может отмечаться при высокой интен
явлениям почечной недостаточности в широком смысле этого слова» и деляет их на две группы: А. Клинические формы недостаточности одной из
сивности катаболизма белков (лихорадка, высокие физические нагрузки, голо
абсорбционных функций канальцевого эпителия почек (всасывание воды, гл
дание), большом потреблении белка с пищей, в условиях обезвоживания, при
козы, фосфатов, аминокислот и т.д.) и Б. Клинические формы недостаточ
кровоизлияниях в желудочно-кишечном тракте и пр . Повышение уровня моче вины всегда выявляется при почечной недостаточности вследствие нарушения
нескольких реабсорбционных функций канальцевого эпителия. Подобное «широкое» толкование почечной недостаточности имеет о
ее выведения.
ное значение, особенно для оценки приобретенных персистирующих кан
Таким образом, хотя повышение концентрации мочевины и характерно для
цевых нарушений, которые зачастую являются первыми проявлениями фор
нарушения функции почек, оно не является строго специфичным. Поэтому в
рующейся хронической почечной недостаточности еще на доазотеми
клинической практике ориентируются на более достоверный критерий - кон
центрацию эндогенного креатинина, продукта метаболизма мышечной ткани.
стадии.
Характеристика канальцевых нарушений при различных нефропатиях
n
Креатинин элиминируется из организма путем фильтрации. Его концентрация в крови относительно постоянна у конкретного человека и зависит от количе
ставлена в соответствующих главах.
ства мышечной ткани (у мужчин вследствие большего развития мускулатуры
Синдром азотемии (уремии)
уровень креатин и на, как правило, выше), может повышаться или снижаться при
Азотемия- повышение концентрации остаточного азота в крови.
различных заболеваниях мышц, при повышении катаболизма белков и мало
Азот в крови может находиться в двух состояниях:
зависит от других факторов.
1) азот белков и 2) о
точный (небелковый) азот. Остаточный азот включает в себя конечные продук ты белкового обмена и состоит из мочевины
(50% остаточного азота), амино
Следует понимать, что мочевина и креатинин, даже в высоких концентраци
я х, являются лишь маркерами, следствием почечной недостаточности, но не ее
кислот (25%) и других азотистых продуктов (аммиак, мочевая кислота и др.).
причиной, и не являются «азотистыми шлаками», обуславливающими развитие
Немочевинная часть остаточного азота называется резидуальным азотом.
Наиболее часто азотемия развивается вследствие повышения концентрации
токсического поражения организма при почечной недостаточности. П. Альбиц кий еще в 1897 году утверждал, что «мочевина представляет из себя невинней
мочевины (уремии). Таким образом, термины "азотемия" и "уремия" не явля
шее вещество, содержащееся в моче». Е.М. Тареев в монографии «Нефриты»
ются синонимами в строгом смысле этого слова, но часто отождествляются.
(1958), обобщив более чем столетние литературные данные и собственные на
Термин «уремия» («мочекровие») впервые предложил
Piorry в 1848 году и с
блюдения, убедительно показал, что ни мочевина, ни креатин ин даже в очень
тех пор и до сегодняшнего дня он употребляется как синоним понятия «nочеч·
высоких концентрациях не вызывают какого-либо выраженного токсического
ная недостаточность», хотя не в полной мере ему соответствует. Употребление
эффекта. Более того, повышение концентрации мочевины при почечной недо
термина «уремия» в значении «nочечная недостаточность» подразумевает весь
статочности носит компенсаторный характер, обеспечивая достаточный уро
симптомакомплекс данного состояния, а не только повышение концентрации
вень диуреза за счет осмотической активности мочевины.
мочевины в крови.
154
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
основ н
:::.:.-----
В настоящее время роль уремических токсинов отводится груnпе ве молекулярной массой
500-5000,
так называемым средним молекула м, хотя
всеми исследователями разделяется это мнение. Истинными уреми ческими
си нами (по Sh.
155
ые синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей ...
Massry et al., 1985) являются вещества с расшифрованной
турой и известным местом синтеза в организме, концентрация которых в
больных с nочечной недостаточностью nовышена и гиnерnродукцией
гиnов
v
олемии (nри шоке, кровоnотере, гиnоnротеинемии, сердечнои недоста
очности и np.); ,. ре нал ьная или органическая ОПН- развивается вследствие nовреждения паре
н химы
orpa ел
nочек (nри гломерулонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите, v
ении нефротоксинами и др.) или расстроиства микроциркуляции в
co-
судах nочек (тромбоз nочечных вен, локализованная внутрисосудистая коагу-
можно объяснить те или иные nроявле ния уремии. К таким веществам nтu•А•· ся nаратгормон, ги nерсекреция которого наблюдается nри nочечной н
ляция и др.). nостренальная ОПН - развивается nри анатомическои обструкции моче-
точности, и, возможно, ~ 2 -микроглобулин.
вых путей (nри nузырно-мочеточниковом рефлюксе, сужении лоханочно-мо
К азотсодержащим nродуктам относится мочевая кислота
- конечн ый
дукт об мена nуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кисл от. вышение уровня мочевой кислоты в крови (гиnерур икеми я) может выя
v
чеrочникоВ'ого сегмента, клаnанах уретры и np., обтурации кровяными сгустка ми или кам нем). в не зависимости от nричины ОПН, в основе ее развития лежат несколько
nри заболеваниях nочек, однако из-за относительно невысокой доли м
nатологических механизмов, затрагивающих сосудистую систему нефрона, клу
кислоты в остаточном азоте изолированная гиnерурикемия , как nравило, не
зывает общей азотемии.
бочковый и канальцевый аnnараты (рис. 13). Во-nервых, развивается nочеч ная вазоконстрикция, nриводящая к внутрисосудисто й блокаде nочечного кро
Острая почечная педостаточиость
вотока и тканевой ишемии органа. Изменения nочечной гемодинамики будут
Острая nочечная недостаточность (ОПН) - несnецифический nол"""''"'"' • ...,
приводить к наруш ен и ю n роницаемости гломерулярных каnилляров и сниже
гичный синдром, развивающийся вследствие острого, чаще обратимого,
нию скорости клубочковой филырации (СКФ), а также к тубулоинтерстициаль
жения или nолного выnадения функции nочек, nроявляющийся оли гоа
ным изменен иям, nриводящим к дистрофии эnителия канальцев. В результате
задержкой в организме азотистых шлаков (азотемией), нарушениями в
развивается обструкция канальцев клеточным детритом, nовышается внутри
электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
канальцевое давление, что nриводит к обратному току фильтрата в околока нальцевое nространство через nоврежденный эnителий. Порядок вовлечения патогенетических механизмов nри О ПН может быть различным в зависимости от этиологического фактора. Однако любое nовреждение nочки будет nриво дить к снижению СКФ nараллельна со снижением канальцевых функций.
Анурией называется отсутствие мочи в течение реза менее
24 часов
или снижение
100 млjсут.
Олигурией называется снижение диуреза менее1/3-1/4 суточной нормы менее
300
млjсут. Более точным является оnределение олигурии
no
кол и
ству мочи в nерерасчете на массу или nлощадь nоверхности тела ребенка единицу времени:
для новорожденных- менее
0,5
млjк гjчас;
для детей грудного возраста- менее
1,0
млjкгjчас или менее
20
млjкг
или менее180 млjм 2jсут;
для более старших детей- менее 15 млjкгjсут или менее 240 млjм 2jсут. Азотемия выявляется no nовышению уровня креатининаболее 110 мкмоль/.. (0,11 ммоль/л) и уровня мочевины более 8,5 ммольjл.
В течении ОПН выделяют черыре фазы.
Начальная {nредолигурическая) характеризуется клиникой основного забо левания и снижением СКФ и диуреза; длится до 24 часов. В начальную фазу nроис ходит воздействие nовреждающего агента на эnителиальные клетки канальцев .
Основная (олигоанурическая) характеризуется олигоанурией, азотемией, отеками, нарушениями со стороны nрактически всех органов и систем. СКФ и тубулярные функции резко снижены. Длительность- от 1-2 дней до несколь ких недель.
Причиной ОПН могут быть различные заболевания. Наиболее часто в детс·
Восстановительная {nолиурическая) характеризуется восстановлением
ком возрасте ОПН развивается вследствие гемолитико-уремического синдро·
СКФ и тубулярных функций с резким или nостеnенным нарастанием диуреза,
ма (ГУС) и гломерулонефрита (более
нормализацией азотавыделительных функций. В восстановительную фазу
50% случаев). Помимо этого к ОПН могут cen·
nриводить асфиксия и гиnоксия, ишемия nочки (в том числе и nри шоке),
вследствие nолиурии возможно развитие дегидратации и дисэлектролитемии.
сие, отравления нефротоксически ми веществами и др.
Длительность- от
В зависимости от nричины выделяются три формы ОПН:
Преренальная или функциональная ОПН
-
возникает nри резком сниже·
нии nочечной nерфузии вследствие н арушения системного кровообращения и
2 недель до нескольких месяцев.
Выздоровление - nостеnенная нормализация всех nочечных функций, лик видация обменных нарушений и симnтомов nоражения органов и систем. Длительность- до
2 лет.
156
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
основные синдромы nри заболеваниях nочек и мочевых nутей ...
157
исход ОПН в наибольшей степени зависит от длительности олигоануричес
кой фазы: чем больше период ал игоанурии (особенно анурии), тем выше веро ятность развития тех или иных нарушений (протеинурия, артериальная гипер
тензия, переход в ХПН и др.). помимо ОПН существует понятие почечной недостаточности острого пе
риода (ПНОП). ПНОП может развиваться на начальных этапах острого гломе рулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита, протекающих с высокой активностью, или при обострении хронического гломерулонефрита и тубуло
,.
интерстициального нефрита.
Развитие ПНОП связано прежде всего с острым нарушением внутрипочеч ной гемодинамики вследствие рефлекторного спазма сосудов, гиперкоагуля
1
ции и влиянием различных медиаторов воспаления на сосудистое русло, акти
визацией калликреин-кининовой системы, повышением уровня простагланди
нов и фибринолитической активности. В отличие от истинной ОПН при ПНОП не отмечается выраженных нарушений кислотно-основного состояния и вод
но-электролитного обмена, уровень креатин ин а плазмы крови сохраняется нор мальным или повышен незначительно, тогда как концентрация мочевины по
вышена. Клинически ПНОП проявляется олигурией и развитием экстрареналь ных симnтомов (отеки, кардио- и гепатомегалия).
Симптомы ПНОП быстро купируются при снижении гиперкоагуляции и улуч шении nочечной гемодинамики.
Подробная характеристика ОПН и методов ее тераnии представлена в главе «Почечн ая недостаточность».
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)- неспецифический синд ром, разви вающийся вследствие необратимого нарушения гомеопатических по чечных функций в связи с прогрессирующей гибелью нефронов.
ХПН развивается при любом прогрессирующем заболевании почек, а так же при некоторых наследственных и врожденных нефроnатия х. Вне зависи
мости от причинного заболевания основой развития ХП Н является нефроск лероз с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и
гипертрофией оставшихся, что в конечном итоге приводит к тиnичной мор
фологической картине и утрате специфичности исходного процесса. Почки обладают большими способностями к компенсации, уступая в этом только печени. Поэтому клинические признаки почечной недостаточности про являются при снижении количества функционирующих нефронов ниже
30% от
изначального, а терминальная фаза почечной недостаточности развивается при снижени и количества нефронов менее
10%.
Гибель нефронов и стромы в ко
нечном итоге nриводит к постепенной утрате гормональных и ферментативных
функций почек, сопровождается накоплением продуктов обмена, в первую оче Редь белкового, формируя основной клинико-лабораторный симптомакомп лекс- уремию.
158
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Таблица Основные синдромы ХПН, причины их развития и клинические проявления (М.С. Игнатова, П. Гросман, 1986 г.) Нарушения роста
Почечный Д113Эмбриоrенез и /или нефро-
и развития
склероз, нарушения гормональных воз
оnределению nредложены критерии ХПН у детей:
1) уровен ь СКФ до 30 млjмин/1,73 м 2 ; 2) уровень креатинина в сыворотке крови: - до 3 лет- выше 0,12 ммольjл; - от 3 до 10 лет- выше 0,1 5 ммольjл; - старше 10 лет - выше 0,18 ммольjл. 3) продолжительность азотемии и снижение СКФ более б месяцев.
Бледность, вялость,
Гломерулотубулярный дисбаланс , внутри
Нарушение равно-
Нарушения фильтрации, аммонио- и
весия кислот и осно-
ацидогенеэа, истощение щелочного
nочечные нарушения трансnорта электро
усиленный катаболиэм
Такой подход оnравдан в отношении тотальной ХПН, когда, вне зависимости
от изначального заболевания, отмечаются нарушения большинства почечных
ваний (метаболичес- резерва
функций. Однако развитие ХПН предnолагает в начальных стадиях нарушения
кий
Артериальная
Усиленная nродукция ренина, угнетение
гиnертензия
nродукции nростагландинов, водно-
-
ркации ХП н у детеи нет.
ческие расстройства, гастроэнтероКОJIIП, nерикардит
Водно-электролит ный дисбаланс
;во жизни больного. Ни одна из существующих классификаций не удоелетво
с яеr всем этим требованиям, и на сегодняшний день общеnринятой классифи-
Астения , анорексия, nсихоневроЛ0111-
ацидоз
Анемия
159
в 1971 г. в Дублине на IV Конргессе European Sosiety of Paediatric Nephrology (ESPN) было nринято решение расценивать ХПН как состояние, nри котором в тече ние 3 месяцев клубочковая филырация остается сниженной до 20млjминj1,73 м 2, концентрация креатининакрови nревышает 0,17 ммольjл {2 мг%), концентра ция мочевины крови превышает 8,8 ммоль/л {35мг%) . Соответственно этому
Гиnоста-тура, отсутСПiие или нeдopa:lllln1ll\
действий, дефицит белка, калорий, вита А1отемия (уремия)
основные синдромы nри заболеваниях почек и мочевых путей ...
оrдельных nочечных функций (nарциальные нарушения), чаще канальцевых, которые могут nрогрессировать длительное время без снижения СКФ и разви
тия уремии. Е .М.Тареев Остеодистрофия
Боли в костях, рентгенологически и
морфолоrически обнаруживаемые
{1958) считал "рациональным nризнавать не только один ( .. .азотемическая по недостаточность ... ), но и другие частные виды недостаточности почек,
вид nочеч ной недостаточности, так сказать, глобальной чечная
более или менее тяжелые, лишь с большей или меньшей трудностью компенси руемые сложной деятельностью целостного организма"_ состояния
Белковый дефицит, гормональный дис
Особенностью нефрологии детского возраста является также большая доля
баланс, нарушение иммунологического
наследственных и врожденных нарушен ий канальцевых функций, которые мо
гомеостаза
nОЛО)I(енность к
nnvvnnoPRIJIU
гут носить изолированный характер и не nриводить к формированию ХПН или,
nри комбинированных нарушениях, длительно nерсистировать без вовлечения Течение ХПН у детей в значительной стеnени отличается от течения у лых, т.к. осложнения и nоражения других органов и систем развиваются у де
тей на ранних этаnах и носят более выраженный ха рактер (табл.
22).
Не освещая nодробно механизмы развития и клинику ХПН, которые изложе
клубочков и развития азотемии (см . "Синдром канальцевых расстройств" и "Ту булопатии") . Эти особенности учитывает классификация М . С.Игнатовой и П.Гроссмана
(1986), М .С.И гнатовой {1989, 1996). В ней выделяются стадии nарциальных
ны в главе " Почечная недостаточность", необходимо остановиться на воnросе
нарушений клубочкового и канальцевого отделов нефрона, стадии собственно
классификации ХПН.
ХПН (таблица 23). П арциальные нарушения функции nроявляются на началь
За последние десятилетия было nредложено много классификаций ХП Н . В
ных этаnах развития nрогрессирующих заболеваний nочек, часто в виде изо
нефронов, стеnень нарушения отдельных nочечных функций, наличие и тяжесть
I степени ПН). По мере nрогрессирования нефроnатии (или изначально) могут выявляться
внеnочечных поражений, развитие осложнений. Классификационная характе
нарушен ия нескольких функций- комбинированные nарциальные нарушения
ристика ХПН была nризвана nомочь врачу в решении основных задач: оnреде
(ПН 11 ), которые в стадии комnенсации обозначаются ПН 11,, а в стадии деком
их основе учитывались различные nризнаки: количество функционирую щих
лить тактику терапии на каждом этаnе развития ХПН, оценить nрогноз и каче-
лирован ного нарушения одной функции (nарциальные нарушения
nенсаци и
- ПН 116 • Стадия ПН 116 соответствует ранней фазе ХПН .
160
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
основные синдромы nри заболеваниях nочек и мочевых nутей .. .
161
достоинством этой классификации является также указание постадийного инциnа терапии хnн.
пр nозднее были предложены классификации В.И.Наумовой (1991) и А . В.Паnаяна, В.В.Архипова (1997), которые учитывают изменение почечных функций и количество функционирующих нефронов в различные стадии ХПН (основы ваясь на классификациях J.Kпochel et al.,1981, и C.Chaпtler et al., 1987). в периодизации ХПН по J.Knochel et al. (1981) и C.Chantler et al. (1987) выделяются 4 стадии : 1 стадия- компенсированная
(impaired function (IF)- повреждение nочеч
ных функций)- уменьшение резервных возможностей nочек (nри применении нагрузочных nроб) без нарушения гамеастатических констант; количество не
фронов составляет
50-25% от нормы, объем nочечных функций - 80-50% от нормы. Уровень креатинина в крови нормальный или немного повышен (до
.....
0,26 ммоль/л). В целом, соответствует стадии тубулярной почечной недоста (1991) . Лечение- консервативное
:":
Q,)
точности в классификации В .И.Наумо вой
:r Q
иjили оперативное лечение основного заболевания (по А.В.Папаяну, В.В.Ар
=
хипову, 1997). 11 стадия- субкомпенсированная
(chronic renal insufficiency (CRI)- постоян
ное снижение nочечных функций)- стадия неустойчивой гиперазотемии и ане
мии в сочетании с нарушением nарциальных ренальных функций; количество
нефронов составляет 40-20% от нормы, объем почечных функций - 50-25% от нормы. Уровен ькреатинина в крови 0,17-0,53 ммольjл. Соответствует стадии то тальной ХПН 1 в классификации В . И.Наумовой (1991). Лечение - консерватив ное, направленное на сохранение остаточной функции nочек (по А.В.Папаяну, В.В.Архипову,
1997). III стадия - декомпенсированная (chronic renal failure (CRF) -хроническая почечная недостаточность) - стадия отчетливых признаков ХПН; количество нефронов составляет 20-10% от нормы, объем nочечных функций- 30-20% от нормы. Уровенькреатинина в крови 0,44-0,80 ммольjл. Соответствует стадии тотальной ХП Н 11 в классификации В .И.Наумовой (1991). Лечение- консерва тивное, подготовка к диализу (по А.В.Папаяну, В.В.Архипову, 1997). IV стадия - терминальная (en d-stage renal disease (ESRD) - терминальная стадия почечной болезни) -уремия со свойственной ей олигоанурией, пора жением· ряда органов и систем ; количество нефронов составляет менее нормы, объем почечных функций- менее
20% от
10% от
нормы. Уровень креатинина в
крови больше 0,80 ммольjл. Соответствует стадии тотальной Х ПН 111 в класси фикации В.И.Наумовой. Лечение- консервативная и заместительная терапия
диализом, почечная трансплантация (по А.В.Папаяну, В.В.Архипову, 1997). Таким образом, каждая классификация не только оценивает состояние почеч
g
о
I
с::
I
с::
I
с::
ных функций при ХПН, но и определяет этап начала заместительной тераnии. Од нако приведенные выше классификации имеют ряд недостатков . Они достаточно
162
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
громоздкиинеудобны для практического применения, не всегда имеют четкие терии для определения стадии заболевания, а ориентирование на уровень нина в крови не достаточно информативно, т.к. повышение уровня Креатинина мочевины характеризуют только уремическую (азотемическую) стадию н
точности функции почек, тогда как нарушения гломерулярной филырации .-~··••· _ ваются задолго до повышения содержания креатинина в крови.
В последнее время все большее признание в мире получает концеп ция ционального фонда заболеваний почек США
NKF),
(the
Natioпal Kidпey Fouп
изложенная в "Программе исследований исхода заболеваний почек
ционального фонда заболеваний почек" (the Natioпal Kidпey Fouпdation's Disease Outcomes Quality Initiative- NKF-K/ DOQI) в 2001 году. В основе концепции
NKF-K/DOQI лежит понятие о хроническом зaiDOJt@•a
нии почек (ХЗП), как постепенно прогрессирующем заболевании, рано
()C!iOBH
ые синдромы nри заболеваниях nочек и мочевых путей ...
163
::.:---
для nациентов с впервые выявленным ХЗП основной задачей является заение прогрессирования нефропатии (так называемая н ефропротектив
"'едлстратегия, включающая борьбу с внутриклубочковой гипертензией и ли-
ttаЯ ными наруш ениями) и сердечно-сосудистых за б олевании- (учитывая всеnид - гиnертензии в этиоловозрастающую роль сахарного диа б ета и артериальнои
гии ХПН). По мере развития ХЗП происходит снижение числа функци он ирую-
их нефронов, что nриводит к комnенсаторной гипертрофии интактных нефро
~в, которые берут на себя функцию "выnавших". Это выражается в повыше нии клубочкового кровотока, внутриклубочковой гипертензии и nовышении филырационного давления в интактных клубочках для увеличения скорости клубочковой фильтрации. Такая nовышенная фильтрационная нагрузка через
некоторое время п ри водит к развитию дистрофии гиnертрофированны х нефро нов и декомпенсации, снижению СКФ, дальнейшему прогрессивному снижению
спектр хронических заболеваний почек, начиная от ранних стадий и за о•а~•"•
почечных функций. Поэтому выявление повышенной СКФ и борьба с внутри клубочковой гиnертензией на ранних стадиях ХЗП является чрезвычайно важ-
вая
ной.
nоздно приводящем к нарушению функции nочек. Термин ХЗП объединяет
end-stage renal disease
(т.е. ТПН) . Такой nодход является исключ
почечных функций и больные зачастую не знают о наличии у них заболе
Таким образом, несм отря на то, что ХПН в большинстве случаев отождествляется с понятием "уремия", отмечается тенденция к более широкому толкова нию на рушения почечных функций при ХЗП, включая "доуремические" стадии .
почек, особенно протекающего латентно, пока не разовьется ТПН.
Такой nодход к nониманию почечной недостаточности nозволяет проводить
важным, т.к. любое хроническое заболевание почек nрогрессирует с раз ем Х П Н, однако в н ачальной стадии могут не оnределяться признаки
Поскольку концентрация креатинина в сыворотке крови не является точно информативной в оценке стеnени наруш ения почечных функций,
бенно на ранних этаnах, в осн ову класси фикаци и NKF-K/DOQI положена рость клубочковой филырации (СКФ), определяемая расчетными метода ми
активную нефропротективную стратегию на ранних стадиях развития ХЗП, за медляя темпы прогрессирования нефропатии и удлинняя додиализный nериод в развитии почечной недостаточности, что значительно улучшает прогноз и
клиренсу эндогенного креатинина в пересчете на стандартную nоверх ность
качество жизни больных. Принцип ы консервативной и заместительной тераnии ХПН, nоказания к на
{1,73 м 2 ) . В зависимости от СКФ выделяются nять стадий ХЗП и определ я действия врача на каждой стадии (таблица 24).
изложены в главе "Почечная недостаточность".
чалу nочечно-заместительной терапии и методика ее проведения nодробно Синдром дизурических расстройств
NКF-К/DOQI кл асс ифи кация ХЗП Ст//АИ/1
Ди зур ические расстройства - нарушения акта мочеисnускания, проявляю
(2001)
щиеся болью или резью при мочеиспускании, затруднением мочеиспускани я,
Опнсанне
ДеЙСТВН/1
Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ
Диапюсn~ка и лечение: лечение
хзп сопутС'ТllуiОЩих заболеваний; замедnе ние проrрессирования нефропа-тмм 11
заболеваний
2
60- 89
Оценка nроrрессирования ХЗП
изменением ритма мочеиспусканий (учащение или урежение), дневным или ночным недержанием или неудержанием мочи .
В классическом понимании «дизурия» - это болезненное или затрудненное мочеиспускание. Однако в nоследнее время все чаще под термином «дизур ия »
или «дизурические расстройства» объединяют любые нарушения акта мочеис пускания.
Вы р аженные расстройства мочеиспускания характерны при нарушениях ниж
них мочевых путей (мочевой пузырь, уретра) и наблюдаются при нейро ге н ной дисфунк ции мочевого пузыря, цистите, уретрите. Характерную особенность может иметь дизурия при рефлюкс-нефроnатии, когда отмечается двухфазность
164
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
165 ... ые синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей ... ~~Bnl~~=-~--~------------------~~---------------------
выведен_ия мочи. Для заболеваний только почечной паренхимы дизури
чa .
такие состояния развиваются при нарушениях проходимости пузырно-
расстроиства не характерны, но могут возникать рефлекторно при пораже
мо
лоханки и мочеточника, например, при пиелонефрите. Однако в больш и нстее
уреnри полной странгурии ребенок самостоятельно не мочится. Причины ост
случаев пиелонефрита наличие дизурии обусловлено сочетанным поражение мочевого пузыря (цистит). lt
Для оценки степени дизурических расстройств необходимо учитывать таl(. же количество мочи и суточный ритм ее выделения.
трального сегмента .
ой странгурии: стриктуры уретры, травмы и камни уретры и пр. Хроническая
~трангурия развивается при пораженияхспинного мозга. Абдоминальный синдром
Боль при мочеиспускании возникает при раздражении или воспалении шей
Абдоминальный болевой синдром, возникновение болей в животе, может
мочевого пузыря или уретры, обычно вследствие бактериальной инфекции.
быть связан с ОМС. Он может наблюдаться при пиелонефрите, цистите,
1111
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание без общего увеличения мочи. П оявление поллакиурии указывает на снижение эффективной ем мочевого пузы ря. В озникает при воспалени и ел изистой мочевого пузы ря и
дизметаболической нефропатии, мочекаменной болезни, нефроптозе, гидро
нефрозе, нефротическом синдроме и периодической болезни. Боль при заболеваниях оме может возникать вследствие раздражения брю
слизистых структур из - за инфи л ьтрац и и и отека, натяжения стенки мо
шины как опосредованно (при отеках и спазмах), так и непосредственно (при
пузыря и снижении ее эластичности . Мочеиспускание происходит малы ми
nериодической болезни); иметь миогенный характер (при раздражении нервных
циями и, как правило, сопровождается болью, императивными позывам и к
окончаний гладкой мускулатуры при воспалениях полостных органов ОМС); при
чеиспусканию, ложными позывами (тенезмами) после опорожнения мn чPI~tn•llilil
растяжении капсулы почки; при повреждении слизистой и растягивании поло
пузыря. Поллакиурия наблюдается при инфекции мочевого пузыря, и
стного органа (при прохождении камня), за счет висцеро- и кожно - висцераль
ных телах или камнях в мочевом пузыре.
ных рефлексов.
Никтурия - п ревышение но ч ного диуреза над дневным. Патологический специфическ ий с и мптом, который может быть связан со с нижением ко н
вых путей, мочекаменную болезнь, дизметаболическую нефропатию и п иело
Наиболее часто болевой синдром сопровождает заболевания нижних моче
рационной функции канальцев почек, приемом диуретиков, чрезмерны м
нефрит. Непосредственно заболевания почечной паренхимы не вызывают бо
треблением жидкости перед сном, а также наблюдается иногда при n~>•~~>~•nuo.:~
левого синдрома, т.к. в почечной паренхиме нет болевых рецепторов, почки
ной и сердечно-сосудистой недостаточности.
"не болят". Однако в капсуле почки большое количество болевых рецепторов,
Энурез- ночное недержание мочи, постоянное наличие которого после 3 него возраста или возникновение вно в ь может быть связано с задержко й со
и при ее растяжении вследствие отека почки при изменениях в паренхиме воз
никает боль.
зревания не р вно- м ы ш ечного аппарата мочевого тракта, с н арушением е го ре
Болевой синдром при заболеваниях ОМе необходимо дифференцировать с
гуляции со сто ро н ы ЦН С, н ей рогенной дисфун кцией мочевого пузыря, и нфек· цией, стенозами мочеиспускательного канала, задним клапаном уретры (у м аль
болями при поражени и других органов и систем: ЖКТ, гепатобилиарной систе
чиков). В настоящее время понятие «энурез» приобретает более широкое тоn·
мы, раздражен и й брюшины, с болями при нарушениях метаболизма (сахарный диабет, отравлени я, порфирия), системными заболеваниями соединительной
кование и включает как ночное, так и дневное недержание мочи.
ткани и системными васкулитам и, инфекциями (туберкулез, тиф, паратиф и др . ) .
Недержание мочи - непроизвольное мочеиспускание без позывов, может
При острой почечной колике, возникающей вследствие мочекаменной болез
наблюдаться при экстрофии мочевого пузыря, эписпадии, пузырно-влагал ищ
ни, необходим дифференциальный диагноз с аппендицитом, острой кишечной
ном свище, эктопии устья мочеточников, нейрогенной дисфункции моче в о го
непроходимостью и др.
пузыря. От недержания следует отличать неудержание мочи, при котором по зыв к мочеиспусканию есть, но ребенок не можетудержать мочу; часто неудер
лен на схеме (рис.
жание мочи проявляется в виде "подпускания в трусы", когда небольшое коли чество мочи изливается за короткое время, пока ребенок достигнет туалета .
Затруднение мочеиспускания (странгурия) может быть полным и частич ным. При частичной странгурии ребенок мочится самостоятельно, но полно го опорожнения мочевого пузыря не происходит, т. е. сохраняется "остаточная "
Алгоритм диагностического поиска при абдоминальном синдроме п редстав
14).
Малые аномалии развития Малые аномалии развития -это признаки нарушения эмбрионального раз вития плода (стигмы дизэмбриогенеза), которое может возникать в результате внешних воздействий на организм матери и плода во время беременности (фи зические, химические, биоло гические и др. ), заболеваний женщины во время
166
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
()СНОвные синдРОМЫ nри заболеваниях nочек и мочевык nутей ...
167
еменности (особенно хронических), генетических нарушений и др. Малые
6ер .. али и не являются строго специфическими для той или иной патологии, а aHOr•
оrр
ажают нарушения на каком-либо этапе внутриутробного развития. Патоло~ б
гическое воздеиствие на ранних эм
гру
дит к невынашиванию. tQ
&~ г--------------.::q~
олее поздних этапах, когда основные
на плод. проявляющееся прежде всего в гипоксии, будет приводить к форми
~ ~
рованию нарушений преимущественно в тех органах и тканях, которые прохо
~ а
ro ..._,
б
формирование макро-, микро-и ультраструктуры. Патологическое воздействие
м
!~
~
оздеиствия на
ного развития, когда происходит наиболее бурная пролиферация их клеток,
~------------~u ~
):s:
В
ткани уже сформирова ны, приводят к более тонким нарушениям их структуры. внутре н ние органы и ткани имеют свои критические периоды внутриутроб
~ а. V)
риональных этапах, как правило, вызывает
бые нарушения и пороки, несовместимые с жизнью, что чаще всего приво-
дят в этот момент критический период своего развития. Поскольку критичес кие периоды для различных органов и тканей совпадают, то по внешним при
.. :Е
Q с.
знакам дизэмбриогенеза можно гипотетически судить и о нарушении внутрен них органов.
1::(
:: ::
... :Е
Q
::
..
.1:.
о;
::
Таблица почек (по данным М.С.Игнатовой,1989; В.А.Гавриловой , Внешние аномалии
2002)
Соматнчес101е аноАiалии
::
Гопоаа
Почки
Q
Аномалии формы череnа
Буrристость коюуров и остаточная
Расширенное nереносье АномалИИ YUJHЬIX paiCOВIOI Эпикаю
врожденная дольчатость
:Е
.. .....
~ ::
с. с
11:
:: Q с
е
Q
.,...11: '3'
::
Аномалии rnaз
Готическое небо Руки
Сердце Аномально расположенные хорды
Увеличение КОJКНЬIХ межпальцевых складок
Пролапе митральнога клапана
Брахидактилия
Проnапе трикуспидалыюrо клапана Миксоматозная дегенерация СТ110р0К
...
атриовентрикулярных клапанов
.. ::
:Е
::
с.
Дилатация ма111Стральных сосудов
Открытое овальное окно Туловище
Костные аномалии
Гипертелоризм сосков Гипотония мышц
е
Расхождение мышц
<
Грыжи
о;
~
Аномалии положения noчet( Аномалии мочевоrо пузыря и уретры
Варусая девиация мизинца
!-
!-
Аномалии чашечек Обструкция прилохаtЮЧНЬIХ отде1Ю8 мочеточника
Дисnлазия зубов
Q
.... :: 1::(
25
Наиболее часто встречаемые аномалии развития при заболеван11ях
Ноrм
Тенденция к синдактилии
11 и 111 пальцев
Сандалевидная щель
168
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ТаблицQ Болезни nочек как причина отставания роста и физического pa~••u,,.._ (nри наличии или отсуrствии азотемии) (М.С.Иrнатова, 1989)
()Ct!OBH
Ьl е синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей ...
:::.:---тициального 11t-~те r-~oc
рс
ть
нефрита. М.С.Игнатова
(1989)
169
отмечает частую выявляе-
аномалий у ш ных раковин при почечных дисплазиях и наследственном
ефрите.
н наиболее часто встречаемые аномалии развития при заболеваниях почек nредставлены в табл. 25. Поч~ный несахарный диабет Цистиноз СиндромЛоу Почечно-тубулярный ацидоз
Болезнь и с индром де Тони -Дебре-Фанкон11 Цистиноз Синдром Лоу Почечно-тубулярный ацидоз
Болезнь и
синдром отставания роста и физического развития отставание роста и нарушения физического развития может наблюдаться nри наследственных и врожденных нефропатиях (кистозные дисплазии, тубу лярные дисфунк ции, нефропатии при хромосомных болезнях и др.), стойких нарушениях гамеостаза (ацидоз, гипертензия), развитии почечной недостаточ ности (уремической интоксикации), рецидивирующих инфекциях органов мо
Поч~ные дисплазии
чевой системы (как п равило, на фоне дизморфизма и/ил и нарушений метабо
Вазоренальная гипертензия
лизма п очек), длительной терапии глюкокортикоидами (различные формы гло
почек и надпоч~ников
мерулонефрита).
Поnикистозная болезнь новорожденноrо
Отставание физического развития при нефропатиях не всегда напрямую свя
Опухоли ПО'Iек и надпоч~ников
зано с почечной патоло гией, а может быть результатом вовлечения других ор
ганов и систем вследствие сочетанного поражения ( на пример, при почечных дисплазиях) . При стойких и длительных нарушениях гамеостаза и почечной недостаточности нарушается трофика всех тканей организма ребенка, что при водит к систем н ому снижению интенси вности пролиферации клеток, наруше
нию роста и развития тканей о рган ов и организма в целом. В зависимости от
Нефро- и
наличия или отсутствия азотеми и (уремии) М.С.Игнатовой (1989) разработана классифи кация болезней почек как причин отставания роста и физического развития (табл.
Нефротический синдром с минимальн ыми
Различные формы гломерулонефрита
и зменениями в клубочках
Выделяют внешние аномалии развития (видимые костные деформации че репа, конечностей, пальцев, нарушения формы ушной раковины, глаз, гр ыжи м др.) и соматические аномалии (нарушения структуры и формы внутренних
органов и тканей). Н аличие и выраженность аномалий развития у ребенка позволяют заподо з· рить врожденный или наследственный характер нефропатий, выявить риск раз·
вития и хронизации приобретенных заболеваний. Так, по данным В.А.Гаврило· вой
(2002),
малые аномалии развития соединительной ткани сердца, прежде
всего в виде пролапса митральнога клапана и дополнительной хорды лево го
желудочка, встречаются приблизительно в 70% случаев нефропатий у детей, причем в
66%
случаев они сочетаются с малы ми аномалиями развития поче к.
отмечаются в большинстве случаев при развитии гломерулонефрита и тубуло-
26) .
170
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Нарушения микроциркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагностики
нарушения микроциркуляции nри заболеваниях nочек у детей и методы их диагностики
интерес к поискам информативного "окна" в сосудистую систему организма человека определил развитие биомикроскопии конъюнктивы глаза как нового м
Н едостаточность гемоп ерфузии тканей в системе микроциркуляции являет.
ся одним из ведущих звеньев патогенеза большинства заболеваний, приводя 1( нарушениям функции и структуры клеток.
Изучение проблем нарушений микроциркуляции- первичного звена KDI>B~.... снабжения тканей- с клинических позиций, по существу, является изучен проблем тканевой гипоксии, лежащей в основе многих приобретенных гических процессов. Возможности лечебного воздействия на состояние м
171
е тода
исследован ия. До 50-х годов ХХ века можно отметить лишь единичные
исследования, связанные с применением прижизненнон v
б
иомикроскопии со-
судов конъюнктивы в клинике внутренних болезней, тогда как период с конца ]О-Х годов ХХ века и по настоящее время характеризовался значительным рос
том числа клинических работ, а также особым интересом морфологов к рас шифровке особенностей васкуляризации конъюнктивы глаза .
строение микроциркуляторного русла система кровообращения человека, как и всех позвоночных животных, по
роциркуляции открывают перспективы снижения тканевой гипоксии и
строена по замкнутому типу, т.е. кровь напрямую не контактирует с тканями
заболеваний, предотвращения нежелательных осложнений, снижения
организма, а находится в пределах сосудистого русла. Именно такое строение
летальных исходов у детей с тяжелой патологией.
системы кровообращения диктует необходимость наличия микроциркулятор
Учение о микроциркуляции (МЦ) является важнейшим разделом науки сосудистой системе организма- ангиологии, с которой связаны не только
томия и физиология, но и все клинические разделы медицины. Основные достижения в изучении МЦ и микроциркуляторного русла (М
ного русл а как способа обмена между тканями организма и кровью . Под микроциркуляторным руслом (МЦР) понимается сеть мелких сосудов, включающая артериолы, прекапи лляры, гемокапилляры, посткапиллярные ве
нулы, венулы, а также аретриоловенулярные анастомозы. МЦР вместе с лимфа
приходятся на вторую половину ХХ века. Впервые термин "м икроциркуля
тически ми капилляра ми и окружающей соединительной тканью представляет
был введен в
собой единый функциональный комплекс, который обеспечивает ре гуляцию кровенаполнения органов, транскапиллярный обмен и дренажно-депонирую
1954 году на Национальном конгрессе морфологов, физиол
биофизиков и клиницистов США. Сущность этого понятия была сформули ро в
году Б.Цвейфахом (США), который под "м икроцируляцией"
щую функцию. Архитектоника МЦР неодинакова в различных органах и тканях,
понимать сферу микрососудистого кровообращения с ее биофизическим и,
т.е. ей присуща органоспецифичность. Однако принципы построения МЦР еди
зиологическими, морфологическими и патологическими закономерностя ми.
ны для всего ор га низма.
1957
1965 году
В.В.Куприянов предложил новое толкование этого термина, вкл
Артериолы представляют собой наиболее мелкие артериальные сосуды мы
щее все разнообразие транспорта и взаимодействия жидкостей в организме.
шечного типа, которые с одной стороны связаны с артериями, а с другой- пе
привело к значительному расширению учения о м икроциркуляции, включdts tiJC•
реходят в капилляры . Артериолы имеют слой гладкомышечных клеток.
му теперь не только гемомикроциркуляторное русло, но ли мфатические микро
Микрососуды, непосредственно о1Дающие капилляры, называются прекапил
сосуды, регуляцию транспорта тканевой, интерстициальной жидкости, взаимоот· ношения гемомикроциркуляции с секреторными процессами, динамикой движе
лярами или прекапиллярными артериолами . При переходе прекапиллярной артериолы в капилляр располагается прекапиллярный сфинктер, представленный
ния ликвора, продукцией синовиальной жидкости и т.п. Именно такое толко ва
гладком ышечными элементами и регулирующий поступле ние крови в капилляры.
ние микроциркуляции является на сегодняшний день общепринятым.
С начала 70-х годов ХХ века отмечается н овый этап развития учения о МЦ, который характеризуется интенсивным изучением МЦ при различны х патофм· зиологических процессах и исследованием состояния МЦ в клинике. Именно в
Кровеносные капилляры (гемокапилляры) наиболее мно гочисленные и самые тонкие сосуды МЦР. По некоторым данным в теле взросло го человека
среднего возраста и веса насчитывается около
12-13
млрд. капилляров.
Стенка капилля ра состоит лишь из внутреннего эндотелиального слоя, рас
это время возникает необходимость поиска информативных методов прижиз
nоложенного на базал ьной мембране, в дупликатуре которой находятся со
ненного изучения МЦР и состояния МЦ у больных.
единительнотканные клетки
-
перициты . Гладкомышечные клетки в стенке
куляции являл и сь сосуды ногтевого ложа, кожи и слизистых оболочек . Однако
каnилляро в отсутствуют. Капилляры клубочков нефрона содержат большое количество фенестр- локальных истончен ий цитоплазмы эндотелия, что об
информация, получаемая при их исследовании, часто оказывалась недостаточ
л е гчает про никновение различных макр о молекул и веществ через стенку ка
ной для суждения о состоянии с истемы микроциркуляции.
n илляра .
Традиционными объектами клинико-морфологического анализа микроцир
172
ния микроциркуляции nри заболеваниях nочек у детей и методы их диагностики
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
173
на~~е~~~~----~----------~---------------------
Венулы nредставляют собой конечное звено МЦР. Каnилляры нe:ПOI:De~nr·тa•..J
и околососудистом пространстве. При визуальной оценке МЦР условно
но nереходят в nо сткаnилляры или nост капилля р ные венулы, кото рые
тоl-1 но выделить три груnnы изменений (по E.Maggio, 1965}: внутрисосудистые
личаются от истинных каnилляров более широким nросветом, больши м
из1-1енения, деформации сосудистаи стенки и внесосудистые изменения.
чеством nерицитов и наличием единичных гладкомышечных элементо в в стен.,
ке сосуда. Количество гладкомышечных клеток увеличивается по мере
ne!>exck
да nосткаnилляров в венулы, и затем- в вены, однако мышечный слой в стен._
r-~o)f(
-
вн утрисосудистые изменения заключаются nрежде всего в нарушении реоло
ги ческих свойств крови, ее вязкости
и стабильности клеток крови, которые
визуа ль но могут оnределятся как замедление кровотока, появление его зерни-
стости и т.д. Не останавливаясь на сnецифических изменениях, характерных
венул выражен значительно меньше, чем в артериолах.
Главная роль МЦР- осуществление тканевого обмена, что nредъявляет к
для тромбоцита- и коагулоnатий, необходимо отметить такое общепатологи
ению стенок МЦР оnределенные требования. Микрососуды, через стенку
ческое явление как агрегация эритроцитов и сладж-феномен . В норме эритро
рых nроисходит трансnорт воды, растворенных газов, белковых молекул и
циты движутся внутри микросасудов изолированно или отдельными груnпами
осуществляющийся как nассивным, так и активным nутем, называются
от 3 до10 клеток. Замедление скорости кровотока nриводит к образованию эрит роцитарных агрегатов по типу "монетных столбиков", в которых отмечается вре менное сцепление эритроцитов по типу nоверхностных контактов. Подобная агрегация в большинстве случаев nолностью обратима и nри увеличении ско рости кровотока "монетные столбики" легко разрушаются (дезагрегируются).
ми обмена. К н им относятся ка пилляр ы и nосткапиллярные ве нулы. Мо гической основой nроницаемости каnиллярных сосудов и венул являются
бенности строения эндотелия и базальной мембраны. Микрососуды, обеспечивающие nостоянный nриток крови к каnиллярам кровенаnолнение МЦР, называются резистивными сосудами (или CO(:Vdi!llllll
сопротивления) . К ним в первую очередь относятся артериолы и nрекап ры. На долю артериол и мелких артерий nриходится около
70% общего
дальнейшее nрогрессирование нарушения кровотока nриводит к адгезии
(склеиванию) и агглютинации эритроцитов, что nолучило название сладж-фе номен
стого соnротивления кровотоку. Благодаря наличию выраженного мыш
(sludge).
Сладжирование крови заключается в nрилиnании эритроцитов
друг к другу вследствие уменьшения величины отрицательного заряда их мем
слоя артериолы могут значительно изменять свой nросвет, регулируя
браны с дальн ей шей агрегацией на эритроцитарных сгустках тромбоцитов и
nритекающей крови и скорость кровотока .
лейкоцитов. Сладжирование эритроцитов может наблюдаться nри различных
Сосуды, деnонирующие кровь, называются емкостными . В МЦР эту
состояниях, как nри неnосредственном nовреждении тканей, так и nри расстрой
цию выnолняют венулы, которые имеют наибольший nросвет и растя
ствах системно го кровообращения, нарушениях обмена, восnалении и пр., т.е.
стенку. Такие особенности строения обуславливают замедление кровотока
сладж-феномен является несnецифической универсальной реакцией. Способ
венулярном отделе МЦР. В венулах и мелких венах сосредоточено до
ствует процессам сладжирования замедление скорости кровотока, nоэтому яв
750fo
щего объема крови. Ли мфатические капилляры также являются важным звеном М Ц Р,
ления сладжа nреимущественно наблюдаются в венулах, реже расnространя
ются на каnилляры. Сладж-феномен в артериолах н аблюдается исключительно
во всасывании тканевой жидкости, резорбции коллоидов, белков, круnн омо
редко и свидетельствует о тяжелых, как nравило, необратимых расстройствах
лекулярных соединений и др. из окружающего тканевого nространства. Осо-
системной микроциркуляции.
бенно важна роль лимфатических капилляров в удалении избыт ка тканевоii
На nервых этаnах nроцесса сладжирования развивается nарциальная обту
жидкости, накоnление которой может nриводить к интерстициальному оте ку 1t
рация микросасудов вследствие оседания эритроцитарных агрегатов на их внут
сдавлению окружающих тканей, в том числе и микрососудов.
ренней стенке, что nриводит к сужению nросвета и снижению скорости крово
Таким образом, с nомощью М ЦР осуществляется тесное гематоинтерсти цМ"'
тока. Сниженный кровоток создает доnолнительные условия для адгезии эрит
альное и лимфоинтерстициальное взаимодествие, наnравленное на nоддер жа
роцитов и дру г их клеток крови на стенках сосудов и увеличению размеров nер
ние необходимого уровня метаболизма в органах и тканях в соответствии с их
воначальных агрегатов. В далеко зашедших случаях это может nривести к пол
собственными nотребностями, а также nотребностями организма в целом.
ной обтурации микросасудов агрегатами клеток крови, которые могут отры
Нарушения МЦ
Цесса. Развивающееся замедление кровотока nриводит к сеnарации nлазмы от
Любые нарушения в системе МЦ, вне зависимости от их nричины, nриводят к комплексному изменению как в стенке микрососудов: так и во внутрисосудис·
ваться, вызывая эмболию других сосудов и сnособствуя расnространению про
эритроцитов и стазу. Застой крови сnособствует закислению среды, высвобож дению медиаторов из разрушающихся клеток крови и тканевых базофилов, что
174
nU~uения микроциркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагностики
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
175
на.,,-
обуславливает повышение проницаемости капилляров и венул, выход
вать,
сти из сосудистого русла в ткань. Создаются условия для образования
что изменения, выявляемые в детском возрасте, могут быть обусловлены
изэ м бриогенезом.
ственных микротромбов с дальнейшим нарастанием тяжести расстройств Следует отметить, что подобные тяжелые расстройства микроциркуля ции tlf. блюдаются нечасто.
Изм ене н ия стенок м и кросасудов обм е нного звена приводят к нарушен._
и Аможно
- МЦ
условно выделить несколько причин системных нарушении
при
болеваниях различных органов: 1) нарушения МЦ и поражение какого-либо Зд б ( органа могут ыть вызваны воздеиствием однои и тои же причины токсины, ммунные комплексы и др.); 2) изменения МЦР могут быть обусловлены иммун
транспорта веществ. Повышение проницаемости сосудистой стенки может
и ыми , токсическими
виваться вследствие гипоксии тканей, тканевого ацидоза, действия би u111)......:п.
кровоток из пораженнога органа (иммуноглобулины, медиаторы воспаления, сво
11
и воспалительными
ф акторами,
-
поступающими в системныи
чески активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин, кинины и п
бодные радикалы, ферменты, активаторы системы гемокоагуляции, транспорт
зы нейтрофилов и пр.) . При выраженном нарушении проницаемости \..u[:w•м
ные формы оксида азота и т.д.); 3) изменения МЦ могут быть обусловлены функ
той стенки возможен диапедез эритроцитов.
циональными нарушениями органа, который непосредственно или опосредован но
Внесосуди стые нарушения обусловлены двумя основными факто рами:
участвует в регуляции деятельности сосудов, состава крови и т.д. (например, при
акцией тканевых базофилов и нарушением транспорта тканевой жидкости. Дегрануляция тканевых базофилов приводит к выбросу в окружаю щую
нарушении белково-синтетической функции печени); 4) выявляемые наруше ния МЦ могут быть обусловлены воздействием одних и тех же факторов на струк
биологически активных веществ и ферментов. Они могут существенно
туры развивающегося органа и М Ц Р во внутриутробном периоде (генетические,
на свертывающую систему и реологию крови (гепарин), тонус сосудов и их
тератс генные и др. факторы); 5) причиной изменений в системе МЦ могут быть
ницаемость (гистамин, серотонин).
нарушения нейрорегуляторных механизмов (при токсическом поражении вазо
Нарушения периваскулярного транспорта тканевой жидкости связан ы с менениями гидростатического и коллоидно-осмотического (он ко1гич ес1коrlli
давления. Немаловажную роль в периваскулярных нарушениях играют
моторных центров ЦНС, эссенциальной гипертонии и др.) . При за болеваниях поче к, помимо указанных выше причин, к системным рас
стойствам МЦ могут приводить нарушения некоторых почечных функций, кото
стройства образования и транспорта лимфы, что будет приводить к иuт<>nr.-.
рые имеют непосредственное отношение к регуляции деятельности МЦР. Во
циальному отеку и сдавлению микросасудов и клеточных элементов, н a •
первых, это активация ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к спазму
нию белков и продуктов их распада в межуточной ткани. При длительно
аретриол и снижению наполения МЦР кровью . Во-вторых, задержка натрия в
ствующих периваскулярных расстройствах возможно развитие склероза и
организме способствует к повышению чувствительности артериол к констрик
роза.
тивным импульсам, а также повышению гидростатического давления в МЦР и
Систе.миость наруше11ий микроциркуляции
выходу плазмы в интерстициальное пространство с развитием местного отека .
В-третьих, почечные потери белка и развивающаяся вследствие этого гипоаль
Микроциркуляторные наруше н ия при патоло гии обме на, острых и хро
ких заболеваниях органов и си стем, нарушениях регуляции кровооuш•ш•=n~••
буминемия nриводят к снижению он котического давления крови и "невозвра
носят системный характер и п р изнаки этих расстройств могут обна
ту" жидкости из ткан и в сосудистое русло, гиnоволемии, отеку, сдавлению и
в любой ткани и органе, не вовлеченных непосредственно в основной n
заnустеванию микрососудов. В-четвертых, снижение синтеза зритроnоэтина
nочками ведет к анемии, обеднению кровотока в МЦР и тканевой гиnоксии .
гический процесс.
Причина подобных изменений понятна при таких заболеваниях, затраги ва ющих непосредственно сосуды, как гипертоническая болезнь, диабетическаl
П о мимо этого на состояние М ЦР и проницаемости сосудистой стенки будут вли я ть электролитные изменения, ацидоз и накопление уремических токсинов, воз
ангиопатия, системные заболевания соединительной ткани и т.д. Однако npll
никающие nри nочечной недостаточности. Учитывая ключевую роль nочек в
npll
n оддержании гамеостаза и многочисленные механизмы неnосредственного и
цистите, также обнаруживаются признаки системных расстройств МЦ, которые
опосредованного влияния почек на сосудистую систему и кроветворение, мож
носят более или менее выраженный характер. Дети, как правило, не "отягоще ны" значительным анамнезом различных хронических заболеваний, поэтому
н ы ми расстройствами МЦ той или иной степени выраженности.
патологиях, не имеющих прямого влияния на стенку сосудов, например,
выявляемые у них при впервые возникающей патологии изменения М Ц в боль· шинстве случаев вызваны именно данной болезнью. При этом не следует заб ы·
но утверждать, что любая почечная патология всегда сопровождается систем
Именно системность нарушений МЦ при частных патологических nроцессах nозволяет исследовать МЦР не непосредственно в пораженнам органе (что в
176
ни.ля~м::и~кро:.::ц~ир:...~.:..л_я_ц:...ии___.:пр:...и_за_бо_л_е_ва_н_и_ях_п_о_ч_ек_у:..д_е_т_ей_и_м_ет_о_д_ы_и_х_д_иа_г_нос_ти_к_и__ 17 _7
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~ я nри
большинстве случаев возможно только nри биоnсии), а в местах nоверх наго расnоложения микрососудов, наnример, конъюнктиве глазного ябл оl<а
Результаты многих исследований nодтверждают, что терминальное
•
тое русло конъюнктивы отражает состояние микроциркуляторной системы
8 це. лом. Сравнение результатов микроскоnии конъюнктивальных микросоСУАоа гистологичес кого изучения аналогичных участков конъюнктивально й сосудмо.
той сети, nолучаемых для исследования nутем биоnсии, nодтверждает достоверr.
чаема
состо
этих исследованиях, оказывается недостаточной для суждения о
янии микроциркуляторного русла.
б
биомикроскоnия конъюнктивы глазного я лака является фактически единным nрижизненным методом исследования, который, благодаря nоверх
сrве
н
_
ностному расnоложению сосудов и их ориентации относительно изучаемои nо в
ерхности, nозволяет детально оценить как состояние всех звеньев МЦР, так
и кровоток в отдельных микрососудах. Кроме того, этот метод дает возмож-
Существуют две точки зрения на диагностические возможности метода следования МЦР конъюнктивы глазного яблока в клинике. Первая заклю
ость составить также nредставление о nериваскулярном nространстве . К чис- б относится также достуnу nреимуществ Конъюнктивальнои иомикроскоnии лность - анатомического харакобъекта, отсутствие значительных осо б енностеи
в том, что комnлекс микроциркуляторных изменений не является сnе ц
тера, "бесnорядоч ная" архитектоника сосудов конъюнктивы, nредставляющая
ным для конкретного заболевания и может наблюдаться nри различн ых
собой морфологический субстрат кровотока, не связанного со сnецифически
логических состояниях, а констатация этих изменений, по заключению
ми органными фун кц иями, а также хо рошая контрастируемость эритроцитар
ность и информативность оценки состояния МЦР методом биомикроскоnии .
IV
дународно го симnозиума по микроциркуляции, имеет только указательн ое,
tl
ного nотока на белом фоне склеры, неинвазивность и безоnасность исследова
не истинное диагностическое значение. При этом может быть выделено
ния. Для объективности выводов nри исследовании конъюнктивальных сосу
сколько стеnеней единого для различных заболеваний nроцесса нarJvllr~>u•
дов необходимо исключить локальные восnалительные и другие nатологичес
микроциркуляции, уровень которых оnределяется выраженностью
Lv•.vu."'"'
кие состояния органов зрения, влияющие на регионарную микроциркуляцию.
В отличие от других достуnных методов биомикроскоnия конъюнктивы глаза
внутри- и внесосудистых изменений.
является nрямым методом исследования . Именно по этой nричине он обладает
Согласно второй точке зрения различные нозологические формы ся некоторой сnецифичностью и относительным nостоянством изменений
очевидными nреимуществами, которые выражаются в более высокой точности
фологических nараметров микроциркуляторного русла конъюнктивы '"''"u...-
и объективности результатов анализа.
яблока. Это nодтверждается многими исследованиями. Та к, наnример, уста
В качестве аnnаратов, nригодных для биомикроскоnических исследований
лена nрямая зависимость стеnени выраженности изменений сосудов ми
сосудов ко нъюнктивы и других областей, в настоящее время исnользуются с
циркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока от клинической тnu,".,..,.
различными видоизменениями nять груnп стандартных оnтических nриборов:
заболевания. Выявлены особенности нарушений со стороны микроциркуля
фотощелевые ламnы; фундус-камеры; бинокулярные стереоскоnические мик
характерные для больных сахарным диабетом, гиnертонической болез нью
роскоnы; каnилляраскоnы и контактные микроскоnы . В ряде случаев методом выбора является оnтическая часть отечественного стереобинокулярного мик роскоnа МБС-1, которую nомещают на сnециальный штатив. Применяемые уве
атеросклерозом, гломерулонефритом, другими заболеваниями nочек; у nеритонитами и другой хирур г ической n~тологией.
Независимо от того, являются ли изменения МЦ сnецифичными для
""u.un•-
личения колеблются от 32 до 56 (объективы х 4 их 7, окуляр х 8). Исследова
заболевания или нет, их стеnень и характер nомогают с большей тью судить об активности nатологического nроцесса, его тяжести, оцени течение заболевания и эффективность его лечения.
связано с физиологическим нистагмом, nриводящим к частому исчезновению
Исследование МЦР методом биомикроскопии
ных с тяжелыми заболеваниями в "nоложении лежа" в условиях nалаты, оnера
конъюнктивы
ционной и отделения интенсивной тераnии. Удобство nоложения nациента осо
Существуют различные методы nрижизненной оценки состояния микроци~ куляции
-
по цвету и темnературе кожи, по nальцевой фотоnлетизмограм
сосудам ногтевого ложа и слизистых оболочек и пр .. В nоследние годы все
ние nри более сильном увеличении часто оказывается затруднительным, что
сфокусированного сосуда из nоля зрения.
Однако все nеречисленные средства не nрисnособлены к исследованию боль
бенно важно nри исследовании МЦ у детей младшего возраста. В МНИИ nедиатрии и детской хирургии Минздрава РФ Н .д.Стеnановой и
более широко исnользуются лазерная флоуметрия и оnределение чрезкожн~
В.В. Шишкиным разработана модификация отечественного каnилляраскоnа М-70А- "Устройство для биомикроскоnии и фоторегистрации микросасудов
го (транскутанного) наnряжения кислорода тканей. Однако информация,
конъюнктивы глаза у детей во время наркоза и оnерации". Данное устрой-
178
~ния м~и~к~ро~ц~и~р::ку~л::::яци::.:::и:..:n~р.:.:и.:за::бо:.=ле:.:ва:.=ни...:.ях.:__n.:.._оч.:.._е_к.:..у.:...д:_ет_е_й_и_м_е_то_ды_и_х_д_и_аг_н_ос_т_и_ки__1_7_9
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~этап оценки состояния МЦ является количественным и более точ-
ство позволяет проводить экспресс-диагностику нарушений микро
ции с помощью метода биомикроскопии микросасудов конъюнктивы, а в париетальной брюшине кишечно-брыжеечного комплекса во время тивного вмешательства. Исследование можно проводить у больных в
n
состоянии и при любом положении тела больного (лежа, сидя), в уц1011.
амбулатории, терапевтической палаты, операционной, в палате ин "'" 1• 1118,-..
второи б . оизводится по фотонегативам или фотоизо ражению. ньно~, пр ."еtttодика 014 еики состояпия микроциркуляци и
J'''
лампой через стекловолокно, что обеспечивает неинвазивность и ность исследования, отсутствие контакта оптической части капиллярос
исследуемой областью, а также отсутствие теплового и светового дис та; у детей любого возраста нет страха во время проведения биомикро конъюктивы глазного яблока. Все это определяет отсутствие противопоказаний к использованию метода исследования. Высокая точность и объективность исследования печивается фоторегистрацией картины М ЦР на черно-белую или цветную
топленку со вспышкой (выдержка ставляет от х
12,5 дох 30.
1/30 сек). Увеличение на фотонегативе
Морфаметрический анализ, зарегистрирован ных
фотонегативах микрососудов, осуществляется с помощью отечественн о го
бора "Микрофот" (МК типа 5ПО-1). Измерения диаметра и других
n"''""'"'nw
микросасудов производят с помощью масштабной линейки, откалибр
на фотосъемке объект-микрометра, выполненной в тех же условиях, п ри рых производят исследования. Кроме того, возможна автоматизирован ная
состояния микрососудистого кровотока проводится по показателям,
аботанным В.С. Волковым с соавт. (1977) и Н. И. Волосок (1980) .
раз~омимо этого учитываются дополнительные специал ьные nараметры, раз
терапии и реанимации. Созданы условия комфорта: пациент лежит на
или на боку, освещение и вспышка через желто-зеленый фильтр гало
оценка
ра
ботанные Н.А. Стеnановой (1992): определение nроцента распространенно-
сти
егации и сладжа в микросасудах в одном поле зрения; nодсчет числа и arp б .
nроце
нтного соотношения сосудов, имеющих вид петель или клу очков, под
счет количества артериоло-венулярных и венуло-венулярных анастомозов в nоле зрени~ .
0 ц ениваются
три основные компонента микрососудистого русла: внесосу-
•
дистый, сосудистый и внутрисосудистыи.
Определяются параметры 7 порядков микрососудов . Отсчет порядка микро сасудов проводится, начиная от капилляров (К). Два капилляра возникают из nрекапилляра (Па). За артериолы 1-го порядка (А,) принимаются микрососу
ды. неnосредственно отдающие 2 nрекапилляра; за венулы 1-го порядка (В,) сосуды, формирующиеся nри слиянии 2 nосткапилляров (Пв), один посткаnил ляр образуется из 2 каnилляров. Две артериолы 1-го порядка образуются из одной артериолы 2 порядка (А 2 ). При слиянии двух венул 1-го порядка образу ется венула 2-го порядка (BJ Основными критериями тяжести нарушения состояния МЦ, оцениваемыми
работка полученных микрофотографий с цифровым изображением м судов и последующей компьютерной обработкой с помощью специальных
при визу альном исследовании сосудов конъюнктивы глаза, являются следу
грамм, позволяющих эффективно оценить характер изменений сосуди
1. Наличие nериваскулярных геморрагий или отека; 2. Изменение формы микросасудов (артериол 2-го и 1-го порядков, nрека пилляров и nосткаnилляров, каnилляров, венул 1-го и 2- го nорядков) в виде возникновения саккуляций и аневризм, неравномерности калибра, повышенной извитости, nоявления клубочков микрососудов, образова
русла.
Методика проведения биомикроскопии микрососудов конъюн кти вы глаза
Больного укладывают на кушетку либо на обычную кровать с низкой кой или без нее. Голова больного расположена прямо, больной отводит и дуемый глаз в сторону и вверх так, чтобы глаз открылся шире и веки с рес ни
ми не мешали обследованию. При биомикроскопии конъюнктивы глаза не буется специальной подготовки больного.
ющие:
ния nетлевых и штопораобразных микрососудов, изменения диаметров
nросвета и величины артериоло-венулярного коэффициента (соотноше 2 ния), nлотности микросасудов на площади в 1 мм ;
3. Наличие внутрисосудистых изменений - сладж-феномена, агрегации, рез
На первом этапе исследователь изучает картину МЦР конъюнктивы ч
кого замедления скорости тока с остановкой на нескол ько секунд, явле
видоискатель капилляраскопа или бинокулярного микроскопа, что дает
ния необратимой блокады тока крови, нарушения кровотока в каnилля
можность провести первичную качественную оценку состояния МЦ непос ред·
ственно у постели больного. Параллельна с визуальной оценкой п роизводится фотосъемка сосудов конъюнктивы. Увеличение изображения сосудистого рус ла на фотонегативе дости гет 12,5х, 20х, 25х, 30х.
рах от I до III стеnени, характера кровотока в микросасудах (ненарушен ного или гомогенного, зернистого, глыбистого);
4. Конъюнктивальный показатель нарушений микроциркуляции в баллах (КП баллов);
180
181
я ~ми~к~ро~ц~и~р~ку~л:яци~и~п~р:и~за::::бо::::ле::ва=.:..:.ни:::я.:::х..::п::.оч..:.:е:.::к..:..у..:::д:.:.ет:.:е:.:..й_и_м__;е_то...:.ды.:.__и_х...:.д...:.и_аг_н_ос_т_и_ки___ нзр)'IIJени~
НЕФРОЛОГИSI ДЕТСКОГО
5. Процент распространенности агрегации и нарушений кровотока в,.. сосудах в поле зрения;
б. Оценка изменений в капиллярах: К 0 - непрерывный кровоток, К -
1
образный" кровоток, Ku - прерывистый, штрих-пунктирный кровоток. явление "качательных" изменений кровотока, К 111 - одни капилляры жутся за пусте вшими, а другие
- затромбированными, в фyнl\u•~o~tиn._.
щих капиллярах виден зернистый кровоток.
~
Таблица27
ол lfчественная характеристика nоказателей ~Ц (п о результат~м J(
м
орфометрического анализа микрофотографии здо ровых детеи) Признак
~ость cent каnилляров, мм' ~~траненность агрегации и сладжа в микрососудах, %
ренн ая оценка (экспресс-диаг н ости ка) состояния мирациркуляции nри
~етры микрососудов, мкм
52 па 1оа•~,.,._
Оценка каждого nризнака производится в баллах: О - нет nризнака; 1 чие единичного nризнака;
знака в
2-
н аличие nризнака в
2 сосудах; 3-
наличие
3 и более сосудах.
Дальнейшая оценка состояния микроциркуляторного русла у детей дится с и сnользова ни ем морфаметрического анализа
no
негативам,
ным при фотосъемке конъюнктивы темnорального отдела глазного яблока.
Морфаметрический анализ биомикрофотограмм заключается в Lл•~n••ou•-
1. И з меряются диаметры сосудов всех звен ьев микроциркуляторного 2. Определяется nлотность сети обменных сосудов путем подсчета ч
ни и, n роведенной через нулевые значения nериодов извитого сосуда,
5.
Для артериол
о
Для каnилляров
0,08 22,6±0,5 15,8±0,2
Артериолы 2-го nорядка Артериолы 1-го порядка
Каnилляры
11 ,3±0,4 9,4±0,1
Посткаnилляры
13,8±0,1
Венулы 1-го nорядка
19,5±0,4 28,4±0,3 0,60±0,05 0,98±0,02 0,98±0,02 0,98±0,01
Венулы 2-го nорядка Дртериоло-венулярное сооnюшение
КоэФФициент извитоеnt микрососудов, оnределяется, как
Артериолы 2-го порядка
{1 - hfl), где h- максимальное отклонение по nерnендикуляру от nрямой линии, соединяiОЩей концы сосуда, а L- дпина сосуда; значен ие 1 соответствует абсолютно nрямому сосуду
Артериолы 1-го nорядка Прекапимяры Каnилляры Посткаnилляры Венулы 1-го порядка
функционирующих каnилляров на единицу nлощади конъюнктив ы.
3. Вычисляется артериоло- венулярный коэффициент (АВК), или соотно ние, идущих параллельна сосудов: АВК = D2jD2 , где D- диаметр, д 8 териолы, В - венулы. 4. Оnределяется коэффициент извитости сосудов - отноше н ие средней n
Дпя венул
58±2 16±2 1,7+0,3
Прекаnилляры
че ния неnосредственно у nостели больного. В се го для анализа состояния микроциркуляции исnользуются
Значение
n;;ость cent микрососудов, мli
На этих критериях основывалась и основывается в настоящее время
микроскопии микросасудов у больного до nолучения данных оценки по негативу. Это nозволяет осуществлять контроль адекватности nроводимого
ПopfiAOK мнкрососудов
Венулы 2-го порядка
0,93±0,04 0,93±0,05 0,92±0,05 0,92±0,04
Характер нарушеиий МЦ, выявляеАtых коиъюнктивальиой биомикроскопией при некоторых заболеватtях почек и мочевых путей у детей
•
Острый и хронический гломерулонефрит nротекает на фоне нарушении
его реальной длине, измеренной с nомощью курвиметра (nрибор для
ми красасудистого русла, в nатогенезе которых имеют значение наблюдающие
мерения длины кривых линий).
ся nри данных заболеван и ях изменения белкового состава 'l<рови, гемокоагу
Вычисляется коэффициент nоnеречной деформации сосудов, '""'nn1.111.
ляции, nоказателя гематокрита, сосудистой nроницаемости и гидрофильности
nредставляет собой отношение диаметра неизмененнога участка сосуда
тканей явления токсического васкулита.
диаметру расширенной или суженной его части.
При' гломерулонефрите очевидно яв ное nоражение всей сосудистой системы
В табл и це 27 приведены количественные параметры МЦ, выявляемые в про·
с nризнаками нарушения периферического кровообращения (резкая бледность
цессе морфаметрического анализа микронегативое и микрофотографий, зна·
кожных nокровов при нормальных цифрах гемоглобина, сn~зм nрекапилляров,
чения которых могут быть измерены или вычислены на основании nрям ых измерений (расстояний, углов, nлощадей, числа элементов) на микрофотог рафии.
П ри комnлексном обследовании микроциркуляции прямыми и косве нными методами выявляются три степени нарушений микроциркуляции (таблица 28).
артериальная гиnертония). Это nредставление стало основои теори~ общесосу дистого поражения как причины развития гломерулонефрита. По Куtщ гломеру лонефрит был назван "capШarophathia acutis universatis". Сnазм артериол при этом рассматривается как следствие первичного nоражения капилляров. Не про тиворечит этой точке зрения теория, согласно которой острый гломерулонефрит
182
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~ния м икрациркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагностики
183
ro rоксико-аллергическое поражение всей мельчайшей сосудистой сеrи, при -3 обреrающее наиболее опасное развитие в одном органе - почках. В паrогенезе некоторых форм глом ерулонефрита ведущую роль играют цир
кулирующие иммунные комплексы с преимущественным отложением на базаль
nоказател"
ной мембране капилляров почечных клубочков . Представляется интересным
ror 1.
Цвет кожи
факт, что изменения, аналогичные возникающим в почках при гломеруло
нефрите, наблюдаются при генерализованных васкулитах- болезни Шенлейн Геноха, микроскопическом полиангиите, системной красной волчанке. Установ
2. Температура кожи, ·с
ленным фактом при гломерулонефрите является системное повышение сосу дистой прониц аемости.
3. Пальцевая фотоплеn1змоrрамма 1 пальца кисти:
Уменьшение содержания общего белка крови и повышение сосудистой про ницаемости сопровождаются увеличением периваскулярного отека и внутри
АмnлИlуда, мм
сосудистой агрегацией эритроцитов. Увеличение гидрофильности тканей вли
Время подъема волны (пульсовой), cet( Коэффициент отношения:
яет, главны м образом, на выраженность периваскулярного отека, а усиление
коаrуляционных свойств крови, особенно в связи с повышением фибриногена, 4. Биомикроскоnия конъюнктивы глаза : ДИаметр артериол 2 порядка, мкм ДИаметр артериол 1 nорядка, мкм ДИаметр прекаnиnляров, мкм ~аметркаnиnляров,мкм Диаметр посткапилляров, мкм ~аметр венул ДИаметр венул
1 порядl(а, мкм 2 порядl(а, мкм
~ЩIОеСООТНООiеНИе(дВ) Коныонктивальный Г1003аТеЛЬ (КП), бам Расnространенность агреrации и сладжа, %от числа
снижением гематокрита и альбуминов, увеличивает как периваскулярные и От 20,0 ДО
18,7
От 14,8 ДО 13,4 От 10,2до9,6 От 10,0 ДО 8,0
От 12,5до 15,0 От 18,5 ДО 21,5 От
27,0 до 32,0
От 0,50 до 0,30 От4до6
в nоле
От
18,7 ДО 15,0 11,0 От9,6до 8,0
От 13,4до
От 8,0до6,0 От12,5до11,0 или от
15,0 до 16,0 От 18,5 ДО 17,5 или от 21,5 до 22,5 От 27,0 ДО 25,0 или от 32,0 до 37,0 От 0,30 до О, 17 От7 до 10 15
Меньwе 15,0 Меньше 11,0 Меньше 8,0 Меньwеб,О Меньше
11,0
или больше Меньwе
16,0
17,5
или больше
22,5
Меньше25,0 или больше 'Л Меньше О , 17 Больше 10
внутрисосудистые, так и сосудистые нарушения МЦ. Повыше ние фибринопити ческой активности и уровня гепарина крови сопровождается менее значитель
ными изм енениями конечного кровотока . Значительное влияние на состояние
общей МЦ оказывает оксид азота, сильный вазодилятатор, выработка которого в почках при гломерулонефрите изменяется.
При гломерулонефрите биомикроскопия выявляет следующие феномены измененной МЦ: отек периваскулярной ткани, геморрагии, неравномерность
калибр а, аневризмы, извитость сосудов, запустевание капилляров, сосудистые
клубочки, внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, микротромбозы. Эти на руше ния зависят от активности процесса , выраженности гипертензивного и
отечного синдрома, а также степени почечной недостаточности. Отличитель ным призн аком при гломерулонефрите, кроме nеречисленных изменений, яв
Гематокрит {НТ)
Норма или сниженный
Кислотно-основное состояние
Норма
ляется выраженная деформация сосудов обменного звена. При соотношении диаметров идущих параллельно артериол и венул отмеча ется соответственно снижение показателей артериоло-венулярного коэффи циен та, в среднем до
0,45.
Уменьшение величин, ха ра ктеризующих артериоло
венулярное соотношение, в этой группе больных происходит одновременно за Ра02 Коагулоrрамма или тромбозластаграмма
Норма Норма
счет констрикции резистивных и дилатации емкостных сосудов. Перепады ди аметров, отмечаемые по ходу резипивных сосудов, связаны с фрагментарным участком спазма небольшой
(30-60
мкм) протяженности.
Морфометрический анализ биомикрофотограмм детей, больных гломерулонеф ритом, выявляет уменьшение диаметров артериол и дилятацию венул, уменьше
ние артериоло-венулярного коэф фициента, фрагментарное расширение венул и локальный спазм артериол, повышение извитости микрососудов резистивного и
184
't:е,н~и:я:..::м::.:и::.:к::..ро~ц.:...и.:...р....:ку:..._л_яц...:.и_и_п...:.р_и_за_бо_л_е_ва_н_и_я_х_по_ч_е_к.:...у.:...д:....ет_е_й_и_м_е_т_о:....ды_и_х:..._д_иа_г_нос_т_и_ки__1_8_5
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
емкостного звеньев (таблица
29).
HзpYLU-
Если уменьшение диаметра а ртериал и
с:
цию венул с повышением их извитости можно было бы объяснить влияние,..
~
""
кровотока в большей степени воспалительным процессом, то извитость капиппа. ров требует специальной трактовки. Она не отмечается с таким постоянство,.. 141 столь выраженной форме при других изученных заболеваниях почек. Весь~q
~
(_)
~ :z: N
~
-о
cici
могут распространяться и на венулярное звено. Параллельна с этим н
+i
извитость всех звеньев МЦР, в первую очередь венул и капилляров.
+i
со_
м
М
О>
-о
nри микробно-воспалительных заболеваниях мочевых путей также являются системные нарушения МЦ, более выраженные при пиелонеф Детей с острым или обострением хронического пиелонефрита в картине
"'
..·~ ;::-~
~~
что 1..tн,д.::.11ь-:
судам.
~
~
f--
.
f--~
недостаточностью функции почек, характерно значительное умень шение •
Ц')
м
- :!!
"'
c:i +1
со
м
"?
+i
м
9
~~
~
с::
""
о
c:i +1
-
c:i
м
~
c-i"'
;/!.
*~
~
о_ о
+i
N
со-
N
+i
<(
~
0-
39%.
+1
Ц')
~ c:i
+i
м
.;,
'7
-
о
т '<Т
c:i +i
со
о
-
м
+i
Ц')
о
N м
"?
c:i +i
N
-
c:i L()
-
-
'<Т
~
о
g
-
N м
о
о5
0-
"""+i
"'
:х:
c:i
c:i
c:i
L()
о5
"""c:i
м о
c:i
'<Т
Ц') :;( N+i "? c:i
.
о
c:i
м
mc:i
~
,_
q;
,_
м м
N
"':
c:i
,_+1
~
о5
-
::Е
Для детей с явлениями х рони ческого цистита характерны умеренные нару·
1-ro
порядков, прекапилляров и капилляров на фоне нормальных диаметров про
света венулярного отдела, небольшое снижение плотности сети капилляров,
нерезко выраженная поперечной деформации венул, некоторое снижение АВК
:!!
"'
а>
м
.п
• 8
~
c:i ;:;::; +i
,_
О>
доля сосудов с нарушенным кр~
о5
N
м
выраженной интоксикацией, обусловленной почечной недостаточностью,
"'<1> "'"'0.3 L()
О>
~
N
а)
c:i
0,28 (-53% от нормы) (таблица 4). У больных детей
шения системной МЦ: небольшое снижение диаметров артериол 2-го и
а:;
м-н
метров венул 1-го порядка и нормальных диаметров венул 2-го порядка,
вотоком достигает
СО
о5
- 30-40
-42 и -35% от нормы но), прекапилляров (на -53%), капилляров (на -51% от нормы), умеренное шение диаметров посткапилляров (на -23%) на фоне немного сниженных
~"'
...:
о5 N
~ "t>-
метров артериол 2- го и 1-го порядков (на
"С
+i
L()
~
--+i ,_ .....; "'* ~ .. "' ~()
"'~
0,31;
а)
0::
m3
'"!.
Q. N
<1>
)IE
s
+1
c:i
~"" :1 <=>_
:а ~
баллов; высокая частота расп
Для тяжелого течения хроническо го пиелонефрита, сопровожда
"'
N
~
ствует о резком нар ушении соответствия притока и оттока крови по ми
вивается спазм артериол и венул; АВК =
<(
<>! 8 ()
раза по сравнению с нормой); резкое увеличение
соотношение- не ниже
а)
~:а·
роциркуляторных расстройств отличают: уменьшение количества капин.ю1 1JU1
(0,28-0,26),
со
о
~
()
N
()
мотании. При выраженной артериально й гиертензии спастические пoou@4~rJ.O
*
0::
О>
с:
ма артериолярного звена, которые значительно превышают таковые при
низкие цифры артериоло-венулярного соотношения
м
м
картине микроциркуляторных расстройств наиболее выражены явления
тр аненности агрегации и сладжа в микросасудах в поле зрения
;/!. ,_
*~ c-i
При развитии артериальной гипертензии у детей с гломерулонефрито,..
13,6-14,3
:!!
фа>
"'
:::;: "'
ной проницаемости капилляров, свойственной гломерулонефри-ту.
юнктивального показателя (КП)-
"'
"' 0.3 "'"'
со
('::
"'
вероятно, что этот морфологический признак является показателем повыwем.
2-3
+1
с:: м
териальной гипертензии, а поперечную деформацию микросасудов и наруwен~~е
в поле зрения (в
,_
:ij c:i
."'
.. :z: ~
_g
~
"" ~ Е
~
+1
:::;: ,.: :!! s ::Е о.
g.
"'
0::
-& 0::
о
~
s
с::
....:
~ Е
:!! ::Е
+i :::;: g.
>о
,_- >-" s о
*N+
s =r + ....: N
>-
u
*
s
0::
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
186
{0,455 -
соответсвует
77%
от нормы), что зависит от выраженности
тельных и дизурических явлений (таблица
187
наследственные и врожденные заболевания мочевой системы
Наследственные и врожденные заболевания
30).
мочевой системы
Зиачение исследоваиия нарушеиий МЦ и прииципы их коррекц"" Исследования МЦ при патологии ОМС играют большую роль для выявленма активности заболевания, тяжести и характера его течения. Известно, наnР*
ширную гетерогенную группу заболеваний, вызванных хромосомными наруше
мер, что при гломерулонефрите всегда имеют место явления внутриклубоч~СQ~.,
ниями и генными мутациями, либо влиянием :кзогенных и средовых факторов
вой гипертензии, даже при отсутствии каких-либо признаков системн ого
во время беременности, либо сочетанным деиствием генетических и экзоген
вышения артериального давления . Исследование состояния МЦ путем п
ных факторов (мулыифакториальная этиология) (табл. 31).
биомикроскопии конъюнктивы позволяет выявить микрососудистые
наследственные и врожденные заболевания оме представляют собой об
к собственно наследственным нефропатиям относятся генетические детерми
ния еще на доклинической стадии и провести их коррекцию, тем самым
нированные заболевания, обусловленные мутациями тех или иных генов и переда
шив местный и системный кровоток и обеспечив оптимальную доставку
ваемые по наследству. Как правило, при наследственных нефропатиях нарушения
рода и питательных веществ к тканям. Своевременная коррекция микро
nроявляются на клеточном и субклеточном уровнях и приводят к изменению струк
ляторных нарушений на начальных стадиях заболевания во многом его прогноз и увеличивает шансы на выздоровление. Бимикроскопия
турных, транспортных и ферментативных белков и почечному дизэмбриогенезу. В
ктивы позволяет систематически контролировать эффективность
ваний, в структуре которых изменения со стороны ОМС являются ведущими.
лечебных мероприятий, вносить своевременные коррективы, предуп развитие некоторых осложнений.
Подход к улучшению состояния МЦ должен быть комплексным и обосн
настоящее время известно несколько сотен наследственных синдромов и заболе Хромосомные болезни, как правило, не наследуются и являются следствием нарушения числа· и структуры аутосом и половых хромосом. Изменения со сто
роны ОМС при хромосомных болезнях проявляются на анатомическом и м икро
ным, с учетом, в первую очередь, терапии основного заболевания. Л
структурном уровне (табл.
мероприятия, направленные на улучшение МЦ, представлены двумя осно
ляются ведущими проявлениями заболевания .
ми направлениями . Во-первых, это терапия, направленная на достижение
32). При этом нефро- и уропатии чаще всего не яв
Врожденными называются заболевания ОМС, которые имеют место с момента
трого клинического эффекта (тромбоцитарные дезагреганты, анти
рождения ребенка, при этом выявляться они могут в любом возрасте и зачастую
средства, улучшающие реологические свойства крови, борьба с гипер- и
случайно. Врожденные ненаследственные уро- и нефропатии являются следстви
волемией и пр.). Полученный в результате подобных мероприятий эффект
ем наруше нного внутриутробного развития и не связанны с наследстве нными
то не носит стойкого характера и быстро исчезает после прекращения леч
генетичес кими мутациями. Хромосомные нарушения также относятся к врожден
Это обуславливает необходимость второй группы мероприятий, направлен
ным ненаследственным, но являются генетически детерминированными.
на получение более стабильного, но возможно менее выраженного эффекта.
Таким образом, объединение врожденных и наследственных нарушений ОМС
ним относится диета и режим, борьба с гиперлипидемией и внутрикл
в одну группу в определенной мере условно. Однако следует также отметить,
вой гипертензией, антиоксидантная и мембранастабилизирующая тер
что особо чувствительны к действию различных тератогенных факторов в пе
физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение и т.д.
риод внутр иутробного развития ткани с генетически детерминированной пред располож енностью. Поэтому на практике чаще всего трудно дифференциро
вать наследственную и врожденную патологию ОМС. Большинство же врожден ных нефропатий имеет мулыифакториальную патологию, т.е. развивается при
сочетанном воздействии генетических и экзогенных факторов.
Доля врожденных и н аследственных нефро- и уропатий в структуре заболе ваний оме у детей велика и достигает по данным различных авторов
20-50%.
По данным М.С.Игнатовой {1986) более чем в 70% случаев хроническая почеч ная недостаточность у детей обусловлена именно такими заболеваниями.
Если болезни, обусловленные нарушением эмбрионального развития, состав ляют
40- 45%
всей патологической отягощенности и около
1/5
детской забо-
188
189
нэ<:J1Мственные и врожденные заболевания мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
леваемости, инвалидности и смертности вызвано врожденными пороками
ВИТИЯ, ТО ИЗ НИХ более
1/3
Таблица
ПрИХОДИТСЯ На аНОМаЛИИ ОМ(.
Можно с уверенностью говорить, что у детей, особенно раннего возраста, почеч.
при хромосомных синдромах
ная патология в большинстве случаев возникает вследствие или на фоне насп'А
1
(С. Г. Ворсанова и соавт.,
ро-и ультраструктурном уровне и исключительно трудны для диагностики. Развмlli
ющиеся на фоне таких микроанаомалий развития почечной ткани заболевания, ICilt правило, торпидны к стандартной терапии и имеюттенденцию к прогрессиоvн1ш•
течению (например, нефротический синдром на фоне почечного дизэ~ю~tиоге~•ез;~l:l
Таблица Номенклатура наследственных и врожденных заболеваний п оче к
1.
1992;
с измен.)
Нефроnаn~и и yponan~и при анатомических аномалиях строения почек и органов мочевыделения: а)
Аrенезия, подковообраз·
Гидронефроэ, сужение, гидро·
хромосомы 8
ная почка
уретер
синдром трисомин
Мелкие кисты
гидронефроэ
синдром трисомни
Дольчатость, кисты в кор·
Атрезия, стеноз, гидронефроз,
хромосомы 13 (синдром Патау)
ковом слое
удвоение
-
Удвоение, гидро· и мегало· уретер
-
nозиционные (дистоnия, нефроnтоз, ротация);
(сиНдроМ Эдвардса) Синдром трисомин
Гипоnлазия , дисплазия,
Гидроуретер, гидронефроэ
-
хромосомы 21 (синдром Дзуна)
кортикальные кисты
Кистозная дисплазия
Гидроуретер, гидронефроз
Атреэия уретры
Гидронефроэ
-
формальные (подковообразная S и L-образные почки);
кистозные:
18
хромосомный набор
-
3п
Синдром частичной три·
Кистозная дисплазия,
поnикистозная болезнь (аутосомно·доминаН-n~ый, аутосомно-рецессивный варианты);
сомни хромосомы
поликистоз
нефронофn~з Фанкони ; синдром Сеннора;
Синдром частичной три· Аrенезия, подковообраз· сомни хромосомы 2 (2р') ная почка
гидронефроэ
-
Синдром частичной три·
Гипоплазия , дисплазия,
-
-
сомии хромосомы
подковообразная почка
-
гидронефроэ
Атрезия уретры
Синдром часn~чной три·
Гипоплазия, дисплазия,
-
-
сомии хромосомы
подковообразная почка
финский n~п врожденного нефроn~ческого синдрома; другие виды кистозной болезни,
1 (1q')
2 (2q')
сегментарная дисплазия (болезнь дск-Апмарка);
Синдром частичной три·
нефропаn~и, связанные с гипоnласn~ческой дисплазией ,
сомин хром осомы
рефлюкс-нефроnатии.
Наследственный нефрит.
Тубупопаn~и: первичные:
- с полиурией (почечный несахарный диабет и др.); - с деформацией костей (фосфат-диабет, болезнь де Тони-Дебре-фанкони, почечный тубулярный ацидоз); б) вторичные: Коновалова-Вильсона и др. ) ДИзметаболические нефроnатии с кристаллуриями: цистинурия, цистиноз;
оксалатная нефропатия (дизметаболическая нефроnатия соксалатно-кальциевой кристаллурией). б. Нефро- и yponan~и при хромосомных болезнях.
7. дм илондоз почек (наследственные формы,
при наследственных синдромах с периодической
лихорадкой).
8. Эмбриональные опухоли
(включая опухоль Вильмса) .
3 (3р') 3 (Зq')
Синдром частичной три· Гиооплаэия, rюдковообраэ· Гидроуретер, гидронефроэ сомин хромосомы 4 (4q') ная почка, тазовая эктоnия,
-
поликистоз
Синдром чЗСn~чной трис· Дисплазия омии хромосомы
- при наследственной патологии обмена (галактоземия , цистиноз, ангиокератома Фабри, бoneэtlt
-
-
хроМОСОМЫ 9
а)
а)
4
-
Подковообразная почка,
б) безкистозные тканевые (гетерохромные) дисплазии : - олигонефрония (ол игомнганефрония);
5.
синдром трисомни
Синдром триполондни
в)
пузыр11 н уретры
3
диетопия, кисты
аномалии строения и расположения почечных сосудов;
-
Пороки мочевого
(лоханок мочеточников)
2
д) аномалии иннервации ОМС с синдромом нейрогенного мочевого пузыря. Нарушение дифференцировки почечной структуры (гистологические аномалии строения почек);
-
3. 4.
1
Пороки собирательных снетем
Синдром трисомни
в) аномалии строения мочевого пузыря и уретры;
2.
-
Пороки почек
с допол.)
хромосомы
б) пороки развиn~я мочеточников ( изменения количества, калибра и др.); г)
-;р;,.,осомные синдромы
цитир. по Ю.Е.Вельтищеву,
1992;
количественные (агенезия, аплазия, добавочные почки);
порки развиn~я почек:
-
1988;
М.С.Игнатовой,
ственных или врожденных нарушений ОМС, которые зачастую реализуются на мм •
и мочевых путей (Ю.Е.Вельтищев , М .С.Игнатова,
32
Хараt...-теристика пороков органов мочевой системы
Гидронефроэ
-
5 (5р')
Синдром частичной три· Канальцев кисты сомин хромосомы 5 (Sq')
Стеноз мочеточников
-
Синдром частичной три·
Гипоплазия
-
-
Гидронефроэ
Атрезия
-
ПО\)I(и неспецифичны
-
-
СОМни хромосомы б (бр')
Синдром частичной три· ~ин хромосомы б (бq')
Синдром частичной три· ~ии хромосомы 7 (7р')
Таблица
32
(пр· .А.
3
2
1 Синдром частичной
Подковообразная почка
Стеноз, удвоение
_4
-
трисомин хромосомы
9 (9р") Синдром частичной
Поликистоз, односторон
трисомни хромосомы
няя агенезия , кистозная
10(10р")
дисnлазия
Синдром частичной
Односторонняя агенезия,
трисомни хромосомы
кистозная днmлазия,
10(10q")
гипоплазия
Синдром частичной
Односторонняя агенезия,
трисомни хромосомы
11
(11q' )
1
наследственные и врожденные заболевания мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ам..
190
Синдром частичной трисом и и хромосомы (12р')_
-
-
-
"&ндром частичной
-
дольчатость
ЛPllvvш~otua чашечек
-
Гидронефроз
Г идронефроз, уретероцепе
-
12 Гидронефроз
-
17
-
Попикистоз
-
Гидроуретер, гидронефроз
-
Гидронефроз,удвоение
-
11 (11Q) Гипоплазия, односторон няя агенезия
~.~~мни хромосомы
12(12q) "&ндром частичной
Односторонняя агенезия
Односторонняя агенезия ,
Односторонняя агенезия,
мии хромосомы 22 ~~~-
тазовая днстопия, попикис-
гидронефроз, удвоение
ром 'кошачьего глаза')
тоз,
моеомы Х (синдром Шер-
-
Гипоплазия, попикистоз , агенезия, аплазия, тазовая
4 (4р· ) (СИНдроМ
диетопия
Синдром частичной моносомнихромосомы
Стеноз уретры
-
-
Расширение
Эктрофия пузыря
одна хромосома вместо одной
Мозаицизм
-
наличие популяций клеток с
различным числом хромосом;
Структурные изменения хромосом:
Депеция- потеря участка хромосомы;
Односторонняя агенезия, подковообразная почка, микрокистоз
~:::м ,gv'"'"';'~ ~~r·
Кистоз
материала на одной из хромосом.
хромосомные аберрации ; 'р'
'q'
короткое ппечо хромосомы; -длинное плечо хромосомы;
-
увеличение хромосомноrо материала:
'+' -
-
перед номером хромосомы , если это целая хромосома,
.
-
после символа, обозначающего ппечо, если это увеличение длины плеча ;
· -·- уменьшение хромосомного материала (анапогично '+');
• 't' -
транслокация.
Тазовая эктопия
Удвоение, гипоплазия
гидронефроз гидронефроз
Таблица
По казан ия дл я медико-генетического консультировани я нефрологической ориентации (Ю.Е.Вельтищев, М.С.Игн атова, nоказанн11
Наличие почечных заболеваний в семье
1992)
2 Разнообразные нефро- и уропатии
Наличие однотипных заболеваний почек в семье
Наследственные аномалии строения почек, НН
Наличие у близких родственников днзметабопичес-
Дизметаболические нефропатии, включая почечнокаменную болезнь
вании у ребенка
-
33
Возможна11 патологн11
1
ких расстройств при выраженном почечном забопе-
Допьчатость, "~"'"""-'d~~· Удвоение
5 (Sp·) (синдром 'кошачьего Крика')
~~~м ,gv'"'"~·~ ~;.r·
Гндронефроз
··'поворот Односторонняя агенезия
моносомин хромосомы
:·~~:.r·
-
общее количество хромосом;
• набор половых хромосом;
почка
Синдром частичной Вольфа-
-
гипоплазия, пиепоэктазия ,
ешевского-Тернера1
~~=м частичной1 (~j
пары;
Моносомия
. .. ..
Обозначения кариотипа:
Комментарии
Транслокация - обмен участками хромосом; Дуппикация -добавочный участок хромосомного
Синдром МОНОСОМНИ хро- Подковообразная почка,
1
Удвоение
гипоплазия
Триппоидия- тройной набор хромосом.
Синдром частичной трисо-
~~м
~осомии хромосомы
обычной пары ;
. ~ии хромосомы 19 :(19q')
1
Односторонняя агенезия,
10 (10р')
Трисомия -три хромосомы вместо одной обычной
Синдром частичной
1
-
Изменение числа хромосом:
Кистазная дисплазия
4
Гндронефроз, удвоение
21 (2 1q )
-
(окончание)
3
Аплазия, гипоплазия
моносо мин хромосомы
односторонняя гипоплазия
Эктопия почек
32
~мин хромосомы
-
-
(17q>)
1
2
1
~частичной ~м частичной
(12q") Синдром частичной трисомни хромосомы
Таблица
-
12
Синдром частичной трисомни хромосомы
-
--
191
Повышенная частота заболеваний орrанов мочевой системы в районе прожмвания семьи
Заболевания типа балканской нефропатии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Ранние формы гипертонической болезни в семье,
Гиперлипопротеидемия(семейная)ивторичная
артериальная гипертония в сочетании с минимальным мочевым синдромом
Стойкий гипотонический сиНдроМ при наличии внешних признаков диээмбриогенеэа даже при минимальных изменениях в моче
нефропатия в связи с ранней гипертонической бопеэныо
Гнпопластическая днсппазия
192
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
193
едетвенные и врожденные заболевания мочевой системы
н~~~~~~~-----------------------------------еобходимо проведение медико-генетического консультирования для оnреде-
н
я роли наследственности в развитии нефропатии у данного пациента и ) еделения nрогноза заболеваемости у потомства (табл. 33 .
лени
onP
дисплазии почек
дисnлазия nочек занимает заметное место среди пороков развития мочевой
системы. Наследственный нефрит
Гемолитико-уремический синдром, возможно
почечные дисnлазии- гетерогенная групnа заболеваний, связанная с наруением развития nочечной ткани. Морфологически в основе дисnлазий лежит
~арушение дифференцировки нефрогенной бластемы и ветвей мочеточнико
семейный
вого ростка, с наличием эмбриональных структур в виде очагов недифферен
Ранние летальные исходы в семье от nочечных заболеваний
Семейный nочечный диээмбриогенеэ
цированной мезенхимы, а также nримитивных nротоков и канальцев. Мезенхи
Случаи ХПН в семье с неясным nочечным эаболева-
Дисnлазия nочек
нием или nочечной дисnлазией
ма, nредставленная nолипатентными камбиальными клетками и коллагеновы ми волокнами, может образовывать дизонтогенетические дериваты гиалино вого хряща и гладкомышечных волокон .
в настоящее время общеnринятой классификации дисnлазии почек не су
Кровное родство родителей Отставание в умственном развитии и изменения
ществует. Большинство авторов, исходя из морфологических nроявлений, раз Гиnерnролинемия.~сиnролинемия
в моче
Отставание в физическом развитии и изменения
личают nростые и кистозные дисnлазии, по локализации
-
кортикальные, ме
дУллярные, кортико-медуллярные . В зависимости от распространенности вы Муковисцидоз (nочечная форма)
в моче
деляют очаговые, сегментарные, тоталь ные дисnлазии.
Основное значение в развитии дисnлазии nочек имеют генетические нару
шения (57%), значительно меньше доля тератогенного влияния (16%), и nочти у трети больных факторы, nриведшие к дисnлазии , неизвестны.
Дисплазии без кистозиой деформации Простая тотальная дисплазия в литературе нередно оnисывается как ги nопластическая дисплазия. Среди всех врожденны х пороков развития моче
вой системы она составляет 2,7% по данным Г. И. Кравцовой (1982). Различают аnластический и гиnоnластический варианты. При аnластичес ком варианте дисnлазии nочек в случае двустороннего nоражения летальный Поражение nочек nри гликогенной болезни, земии и рр.
Глюкозурия
Почечная ГЛКJIКОЗУРИIЯ, nочечный
исход настуnает в nервые часы или дни жизни.
Гипоnластический вариант характеризуется ранним nроявлением мочевого
синдрома, отличающегося мозаицизмом, и ранним развитием хронической nо чечной недостаточности.
в диагностике наследственных и врожденных заболеваний оме nомимо
При морфологическом исследовании отмечается некоторое уменьшение
щеnринятых методов важное значение имеет анализ родословных, обсл
массы почек, имеется дольчатая nоверхность, не всегда четко выражено деле
ние пробандов и ближайших родственников, nрименение методов цито
ние на слои, иногда отмечается некоторое расширение или гипоnлазия моче
ки и ДНК-диагностики. Особое внимание следует обращать на случайно в
точников. Микроскоnически обнаруживаются nримитивные структуры: многие
ляемую nатологию ОМС, т.к. многие врожденные и наследственные за
клубочки уменьшены в размерах, сосудистые nетли атрофичны, каnсула утол
ния имеют длительное латетнтное течение, иногда выявляясь уже nри раз
Щена. Форма клубочков может быть S-образная или кольцевидная, многие из
хронической nочечной недостаточности. При выявлении нефроnатий в
них гиалинизированы и склерозированы. Клубочки расnолагаются гроздьевид-
194
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ен~н~ы~е~~~бо~ле_~ __ни_я_м_о_ч_ев_о_й_с_и_~_е_м_ы____________________ 1_9_ 5 ед_:,с~тв:е~н~ны~е~и~в~~жд~ .
~эсл
но, окружены рыхлой соединительной тканью с очаговыми скоnлениями
ПрИ морфологическом исследовании существенного изменения массы пач-
фоидных и гистиоцитарных клеток. В мозговом слое nрисутствует много
1(111"1 е иаrностируется данная нефроnатия на основании гистологических измене-
митивных nротоков и канальцев, которые являются незрелыми образования._
различных стадий эмбрионального развития. Примитивные nротоки, в осноl ном, выявляются в юкстамедуллярной зоне, nредставляют собой остатки меэо;
отмечается. В некоторых случаях наблюдается уменьшение толщины коры.
Днии,- выявляемых nри микроскоnии. Простая очаговая дисnлазия характеризу-
ется наличием nреимущественно в коре nочек скоnлении nримитивных клу-
нефроге~ного протока. Характерной особенностью является наличие вокруr
бочков и канальцев, окруженных соединительнатканными волокнами и гладко
них тенеи из гладкомышечных клеток и соединительнатканных волокон. Налм.::
мьtшечными клетками, иногда обнаруживают хрящевую ткань. Характерен nоли
чие примитивных структур отражает задержку созревания нефрона.
морфизм эnителия извитых канальцев, где смежные клетки отличаются по раз
Для диагностики важное значение имеет случайное выявление ->CIIJus•eв~ ния, наличие множественных стигм дизэмбриогенеза, некоторое отставание физическом развитии.
мерам, конфигурации, набору и числу внутриклеточных органелл (д.И . Клембов
Кроме того, следует отметить, что гипспластическая дисплазия может выявлена на фоне интеркуррентного заболевания, при этом зкстраре нал
ский,
1989}. У части детей в nочках могут быть расширенные nросветы каналь
цев. Возможно обнаружение и клубочковых кист, но их количество незначи тельно. В строме определяются мононуклеары мезенхимального вида.
Проведенный нами анализ аутопсийных данных (В.д.Гаврилова,
2002} nока
синдромы могут отсутствовать или быть слабо выражены. Мочевой си
зывает, что главной особенностью данной нефроnатии является nерсистиро
проявляется гематурией с умеренной протеинурией . Проявления этого
вание эмбриональных структур, при этомнезрелые по антигенному составу зле
левания весьма неоднородны. Нередко может быть протеинурический
менты нефрона могут сnособствовать развитию ряда иммунопатологических
со значительной потерей белка, но отечный синдром бывает сравнительно
реакций и лежать в основе как хронизации nатологического nроцесса, так и
даже при значительной протеинурии, а нефротический синдром хара"т"•nи·
развития торnидности к лечению.
ется как неполный. Динамическое наблюдение за ребенком показывает,
Простая сегментарная дисплазия (nочка
Ask-Upmark) встречается доста
клиническая картина в последующем характеризуется нефротическим
точно редко (0,02"/о всех аутоnсий) . П ри этом виде дисnлазии nочка уменьшена
мом, наличием тубуло-интерстициальных изменений, нередко с наел
в размерах, отчетливо nрослеживается nоnеречная борозда на наружной nо
инфекции мочевыводящих nутей. Характерно для детей с гипспластической дисплазией развитие гипо
верхности в месте гиnоnлазированного сегмента, уменьшено число nирамид.
Морфологические изменения обусловлены диззмбриогенезом сосудов в отдель
ных или иммунодефицитных состояний, чем объясняется присоединение
ных сегментах nочки с nоследующим нарушением дифференцировки тканевых
лых и частых интеркуррентных заболеваний с прогрессированием п
структур вследствие изменения кровоснабжения этих участков. Обычно выяв
ческого процесса в почках. В ажной особенностью этой нефропатии я
ляется недоразвитие соответствующих веточек артерий . Характерным nризна
отсутствие повышенного артериального давления, чаще встречается ги
ком является наличие в гиnоnлази рованном сегменте примитивных мезонеф
зия. П овышение артериального давления происходитуже nри развитии
регенных протоков, окруженных гладкомышечными клетками и очажками гиа
ческой почечной недостаточности.
линового хряща. Кроме того, развиваются склероз, гиалиноз гломерул, атро
Дифференциальный диагноз проводят с наследственым нефритом, и стициальным нефритом, различными формами гломерулонефрита. С целью тановления окончательного диагно за показано проведение биопсии почек.
Течение заболевания торпидное, нет цикличности или волнообразного харак тера проявлений, медикаментозная терапия, как правило, малоэффективна.
Лечение симптоматическое. Прогноз серьезный, с ранним развитием хроничес·
кой почечной недостаточности и необходимостью организации заместител ьной терапии -гемодиализа или перитонеального диализа, трансплантации почки.
фия эnителия канальцев с расширением их nросвета, nризнаки фиброза и кле точной инфильтрации, интерстиция. При nростой сегментарной дисnлазии доминирующим nризнаком является развитие стойкой артериальной гиnертензии уже в раннем возрасте, которая
чаще встречается у девочек. Дети жалуются на головную боль, могут быть судо роги, рано развиваются изменения сосудов глазного дна.
Одним из основных клинических симnтомов является болевой синдром в виде
болей в животе, достаточно рано nоявляются nолиурия и полидиnсия как nрояв
Простая очаговая дисплазия диагностируется, как правило, при проведе·
ления тубуло-интерстициального синдрома . В некоторых случаях отмечается от
нии нефробиопсии или аутопсии. Клинические проявления заболевания от·
ставание массы тела и роста детей. Мочевой синдром nроявляется преимуще
сутствуют.
ственной протеинурией на фоне микрогематурии и умеренной лейкоцитурии.
196 Кистозпые дисплазии
В зависимости от расnространенности различают тотальную, оча говую ментарную формы кистазной дисnлазии.
197
нэСJ!Мственные и врожденные заболевания мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
11
Среди тотальных форм кистазной дисnлазии выделяют аnластичес к • nоnласт И1о1, r... ическии, гиnерnластическии и мультикистозный варианты. Аnластическая кистазная дисnлазия (мультикистоз рудиментарной nочк") no данным г. и . к равцовои- с соавт. (1982) составляет 3,5% среди всех врож.цем. ных nороков мочевой системы и 19% среди всех форм кистазной дисnлаз"~
Почки значительно уменьшены в размере, nредставляют собой бесфо рмеНI~n.о.4!11' образование из кист диаметром 2-5 мм, nрактически nолностью отt·\/т,.-т...nочечная nаренхима, мочеточника нет или имеется его атрезия. Мик р<)скоn 11J
чески выявляется большое количество кист, как клубочковых, так и кан вых, а также nримитивные nротоки и очажки хрящевой ткани. Двусто
количества сохранной nаренхимы гиnоnлазированной nочки, но и от стеко оr netH nоражения второи негиnоnлазированнои nочки, но, как nравило, имею1 ей д исnластические элементы.
rиnерnластическая кистозная дисnлазия часто сопровождает синдром П а
Lll
таУ·
I
Процесс двусторонний. Почки увеличены в размерах, покрыты множествен
"И кистами. При микроскопии обнаруживают примитивные протоки, кисты
-
нье•
8
большом количестве в корковом и мозговом слоях. Летальны и исход наступа-
т обычно в раннем возрасте.
е мул ьтикистозная дисnлазия ( мультикистозная почка) представляет со б ои-
nоро к развития, при котором почки увеличены в размерах, имеется большое количество различных по форме и размерам кист ( от 5 мм до 5 см), между которыми паренхима практически отсутствует (таб~. 34). При микроскопии между кистами в ыявляются nримитивные протоки и клу
nоражениенесовместимо с жизнью. Односторонняя рудиментарная nоч ка
бочки, могут встречаться и участки с хрящевой тканью. При двустороннем nо
то выявляется nри случайном обследовании, nри этом и вторая nочка бывает аномальной .
nораже н и и диагноз ставится случайно nри nальnации бугристого оnухолевид
Клиническая картина оnределяется состоянием второй nочки, в которой редко развивается nиелонефрит в связи в наличием в ней дисnлазии.
Диагностика базируется на данных У3И, экскреторной уро г раф и и, рено сцинтиграф ии. Пр и цистоскоnии устье мочеточн и ка на сторо не рудиме нта
ражении летальный исход наступает в nервые дни жизни. При одностороннем н ого образования или по результатам У3И. При одностороннем мультикистазе
могут быть nороки развития со сторо н ы второй nочки (нередко гидронефроз), nороки сердца, желудочно-кишечного тракта и др .
Заболевание м ожет проявляться наличием тупых или nриступаобразных бо
nочки, как n р авило, отсутствует или стенозировано.
лей в животе, а также в nоясничной области. Возможно обнаружение артери
Гиnоnластическая кистазная дисnлазия (мультикистоз гиnоnлазиро nочки) no материалам Г.И. Кравцовой с соавт. {1982) составляет 3,9% с всех nороков мочевой системы, а среди кистозных дисnлазий - 21,2%. П
альной гиnертензии.
уменьшены в размерах и массе. Клубочковые кисты обыч но расnолага юТСJI
В случае выя в ления мультикипоза nроводится нефрэктомия при оnасности развития малигнизации.
При медуллярной дисnлазии (кистозная дисnлазия мозгового вещества,
субкаnсуллярной зоне, диаметр их различен и может достигать 3-5 мм. Ка
медуллярная кистазная болезнь, нефронофтиз Фанкони) почки обычно умень
цевые ки:ты встречаются как в коре, так и в мозговом веществе. Фи бро з соеди·
шены в разм е рах, часто сохраняется эмбриональная дольчатость. Корковое
нительнои ткани и наличие n римитивных nротоков более знач ительны в мозrо..
вещество истончено, мозговой слой расширен из-за большого количества кист
вом слое. Кисты больших размеров и nредставляют собой кистозно расширен· ные собирательные трубочки. Паренхима nочки частично сохранена. Между nа
диаметром до 1 см, в том числе характерно кистазное расширение собиратель ных трубочек . При микроскоnии отмечается уменьшение в размерах многих
тологически измененными участками имеются собирательные канальцы нор
клубочков, часть их гиалинизирована и склерозирована, интерстиций также
мального строения . Лоханка может быть не изменена, чаще гиnоnлазирована,
склерозирован, в строме - лимфоидная инфильтрация .
как и мочеточ н ик. Гиnоnластическая кистазная дисnлазия ч асто сочетается с
Клинические nроявления заболевания обычно развиваются nосле достиже
nорокам_и нижних мочевых nутей, желудочно-кишечного тракта, сердеч н о-со
ния 3-летнего возраста, чаще в возрасте 5 -б лет появляется "симптомокомn
судиетои системы и других орга н ов .
лекс Фанкони"- nолиурия, полиди n сия, nовышение температуры тела, отста
Д вустороннее nоражение рано nриводит к развитию хрон ической nоч ечной недостаточности . Как nравило, n ри одностороннем варианте данной дис nла зии вторая nочка имеет те или иные nроявления дизэмбриогенеза.
вание в физическом развитии, nовторные рвоты, дегидратация, ацидоз, ане
мия, быстрое nрогрессирование уремии (см. табл.
34).
Среди лабораторных признаков характерны гиnопротеинемия, мочевой син
Клини_ческая картина обусловлена nиелонефритом, развитием хронической
дром проявляется обычно небольшой протеинурией. В связи с nовышенной
nочечнои недостаточности, темnы nрогрессирования которой зависят не толь-
nотерей солей развивается гиnонатриемия, гипокалиемия и гипокальциемия.
198
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Основные варианты nочечного к~tстоза (Ю.Е.Вельтищев, М.С.Игнатова, Нозолоrнчес101е формы
1992)
199
едетвенные и врожденные заболевания мочевой системы
~ азвивается ран о р
ацидоз вследствие значительной бикарбонатурии, наруше
ацидо- и аммониогенеза.
нfiЯлечение симптоматическое . П ри развитии хроническои- почечнои- недостаточ -
ности показан гемодиализ или перитонеальный диализ и трансплантация почки .
Основные клнннчес101е прнзна101
мультилокулярная киста (очаговая кистозная дисплазия почек) представ ДеТСКИЙ П1n nОЛИКИСТОЗ·
ной болезни nечени и
Огромные nочки у новорожденных, часто ресnира торный дистресс, смерть от уремии или асфиксии,
nочек
в отдельных случаях
-
яет собой очаговую форму кистозной дисплазии почки и характеризуется нал
-
-
лот нормальнон- ткан и почек и разделеннон- внутри nерегородкам и. Клиническая картина характеризуется появлением болевого синдрома раз
nортальная гиnертензия,
хлн Врожденный фиброз nе
-
ичием в одном из ее полюсов многокамернон кисты, ограниченнон капсулои
чени с поражением nочек
Начало часто nосле 2-х лет, боли в JКИвоте , увели чение печени . Портальная гипертензия , nporpec-
(nоликистозная болезнь
CИPYJOC'iaя nочечная недостаточность (редко ХПН
почек, nечени, юношес
развивается в детском возрасте)
ника. Кроме того, в связи с возможным сдавлением органов брюшной полости
Микрокистоз почек
Резко увеличена nлацента , появление значитель-
(врожденный нефроn1-
ной протеинурии селеКП1вного n1na и отеков с
возникают симптомы, симулирующие их заболевание. в диагностике решающее значение имеют рентгенологические методы об
личной степени выраженности в животе и в области поясницы вследствие на рушения оттока мочи за счет сдавления большой кистой лоханки или мочеточ
кий П1П)
ческий синдром .t...
'"".'"nl первых дней (реже месяцев) жнзни, подвержен-
П1Па)
следования, включая нефротомографию и ангиографию. При кортикальной дисплазии (микрокистоз почек, врожденный нефроти
ность инфекциям , летальный исход, как правило, JКИЗНИ
Медуллярная кистозная
болезнь
ческий синдром "фин ского " типа) почки в размерах не изменены, может сохра
Полиурия, полиднnсия, отставание в росте, потеря солей, резкое снижение концентрационной функ
няться дольчатость. Обнаруживаются мелкие гломерулярные и канальцевые
ХПН Губчатая nочка (болезнь nочечных
кисты диаметром
2-3 мм. С рождения наблюдается картина нефротического синдрома. Врожден ый нефротический синдром "финского" типа является гор монорезистентным, с неблагопрятным прогнозом. Отмечается раннее развитие
Бессимптомное течение и гематурия, боли в пояс нице, иногда осложнения в виде инфекции и обра ЭОВЗНИII
Попикистозная болезнь
Начало часто на 3-м десятилеn1и JКИзни; гематурия,
взрослых
гипертензия, nрогрессируюсчая почечная недоста
хронической почечной недостаточности (см. табл . 34). Особое место среди кистознь1х дисплазий занимает поликистоз nочек. Воз никновение поликистеза связано с нарушением эмбрионального развития по чек, чаще всего в виде отсутствия соединения первичных собирательных ка нальце в с частью нефрона, развивающегося из метанефрегенной бластомы.
точность, nервые nроявления nочечного заболева ния могут быть у детей и подростков. Возможно наслоение
Мульn1кистозная почка
Односторонний nроцесс, объемное образование в заброиинном пространсrве часто аномалии мочевой
Образующиеся при этом слепые канальцы продолжают развиваться , в них на
капливается первичная моча, которая растягивает их, вызывая атрофию эпите
систем . Рентгенологически немая почка
лия. Одновременно разрастается окружающая канальцы соединительная ткань . Синдром Лоуренса
Кисты в корковом и
Муна-Барде-Бидля
мозговом слое
Величина кист колеблется в широких пределах: наряду с мелкими, видимыми лишь с помощью лупы или даже микроскопа, встречаются круnные, до несколь
ких сантиметров в диаметре. Большое количество тонкостенных кист в коре и Кисты в корковом слое
и клубочковые кисты Синдром Меккеля
Торакоасфиксическая дистрофия (синдром Жуна)
Кисты в корn1кальном
Поражение мозга (анэнцефалия, микроцефали я, гидроцефалия); кисты в печени; пороки разв иn1я
слое, распространенная
глаз, половых
дисплазия почечной Т1С3111
множественные СП1ГМЫ диз-
Деформация грудной клетки, ресnираторный дис
Кисты в корковом слое,
тресс; аномалии конечностей, таза ; кистозное по
главным образом в
ражение nочек, иногда в сочетании с кистами пе
субкаnсулярной зоне
чени и поджелудочной железы ; летальный исход
мозговом слое почек придает им на разрезе вид пчелиных сот. Гистологически кисть1 представлены расширенн ыми канальцами с кубическим эпителием или имеют вид полостей с толстой соединительнотканной стенкой и резко уплощен ным эпителием. Э. Поттер
(1971)
оnисал кисть1, связанные с расширением поло
сти боуменовой капсулы клубочков, без изменения канальцев. Кисты могут быть nустыми или содержать серозную, белковую жидкость, ино гда окрашеную кровя ным и пигментами, кристаллы мочевой кислоты. Строма почек nри nоликистезе
склерозирована, нередко с очаговой лимфоидноклеточной инфильтрацией, а у
200
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
наел
детей до 1-го года- с очагами экстрамедуллярного кроветворения. Иногда 8 ме выявляются островки хряща или гладкомышечные волокна. Количество и
клубочков и канальцев, расположенных между кистами, могут быть различны Б олезнь проявляется в двух основных формах, которые отличаются по 14Xi-i ~ рактеру наследования, клиническим проявления м, морфологической картине_
"инфантильный" и "взрослый" типы (см. табл. 34). Поликистаз "инфантильного" типа (мел кокистозная почка) имеет но-рецессивный тип наследования. Почки значительно увеличены в размерах
массе. В коре и мозговом слое определяются многочисленные кисты
u ..... и••nna.c
ческой и веретенообразной формы. Кисты разграничены скудными проел ми соединительной ткани. Кисты обнаруживаются также в печени и других
н ах. Клинические проявления зависят от количества пораженных канальцев.
201
едетвенные и врожденные заболевания мочевой системы
ий соединительной ткани обеспечивают ей центральную роль в саногенети
~еских процессах и предполагают ключевое участие основных ее элементов в звитии многих видов патологии.
ра 8 основе соединительнатканных дисплазий (СТД) лежит нарушение синтеза процессов деградации коллагена. В настоящее время идентифицировано
~иnов коллагеновых белков, включающих более чем
30
19
nолипептидных цепей,
гены которых расположены на 12 хромосомах. Коллагеновые белки подраздеяют на 2 класса . К первому классу относят интерстициальные коллагены (I, II,
лrп, vтипов),
составляющие
95%
коллагеновых
б ел ков.
Второи- класс представ-
лен нефибриллярными (минорными) коллагенами (IV, VI-XIX типов). по современным Представлениям синдром соединительнотканной диспла зии определяют как самостоятельный синдром полигенно-мулыифакториаль
поражени и до бО% канальцев летальный исход от прогрессирующей уремии
ной природы, проявляющийся внешними фенатипическими признаками в со
ступает в первые б мес. Результаты О.В. Чумакавой
четании с диспластическими изменениями соединительной ткани и клиничес
(1999)
не подтверждают
сические представления о ранней смертности детей с аутосомно-рецесси
ки значимой дисфункцией одного или нескольких внутренних органов.
формой поликистаза и показывают, что продолжительность их жизни может довольно большой, даже при раннем выявлении клинических симптомов.
наличие не менее б стигм дизэмбриогенеза.
По мнению В.А.Таболина для диагностики синдрома СТД является достаточным
ко хроническая почечная недостаточность у них развивается раньше, чем
Самостоятельная клиническая значимость синдрома СТД подтверждается
аутасомно-доминантной форме поликистоза. У этих больных в клинической
данными о высокой частоте изменений психики, нейровегетативных рас
тине ведущую роль играют симптомы поражения печени. В клиникенередко
стройств, сопутствующей патологии внутренних органов, в том числе призна
мечаются микро-, макрогематурия и повышение артериального давления. П
ков иммунодефицита.
кистаз часто осложняется пиелонефритом с торпидным течением.
В последние годы отмечается увеличение числа врожденных пороков раз
При поликистазе "взрослого" типа ( крупнокистазная почка) почки всегда увеличены в размерах, масса их у взрослых достигает до
1,5
кг и
каждой. В корковом и мозговом веществе имеются многочисленные кисты
4-5
см в диаметре.
Клинические признаки появляются в подростковом возрасте: боли в нице, пальпация опухолевидного образования в брюшной полости, артериаn ная гипертензия. Мочевой синдром проявляется гематурией. Нередко п
диняется пиелонефрит. Функционально почки долгие годы сохранны, появляется гипостенурия, снижение клубочковой филырации и азотемия.
Диагностика основывается на семейном анамнезе, данных УЗИ, экскретар ной урографии, при которых отмечается увеличение контуров почек, уплоще ние лоханки с вытянутостью, удлинением и сдавлением чашечек.
Дисплазия почек и синдром соедииительнотканной дисплазии сердца в аспекте различных заболеваний органов мочевой системы
При дисплазии почек выявлены особенности строения коллагена почечно~ ткани, что подтверждается исследованиями метаболизма соединительной тка
ни на культуре фибробластов. Многообразие и сложность морфологии и функ-
вития и наследственных заболеваний, а также различных вариантов дисплазий
соединительной ткани. В тех случаях, при которых набор фенатипических при знаков не укладывается ни в один из известных синдромов патологии соеди
нительной ткани, говорят о недифференцированных соединительнатканных дисплазиях.
Своевременное выявление детей, имеющих аномалии развития мочевой си стемы, и формирование их в группы риска представляется крайне важным. Проведенный нами анализ аутопсий почти
100 детей с почечной патологи
ей, окончившейся летально, показывает, что дисплазия почек наблюдается у
65,3% больных с заболеваниями органов мочевой системы (табл. 35). По характеру морфологической картины, по нашим данным (В.А.Гаврилова,
2002), чаще всего встречается гипопластическая дисплазия (простая тоталь ная дисплазия) несколько реже- простая очаговая дисплазия; олигомеганеф рония и кистазная дисплазия встречаются приблизительно с одинаковой час тотой, но реже, чем тотальная и очаговые дисплазии.
У детей с гипопластической дисплазией выявляется некоторое уменьшение массы почек, в ряде случаев отмечается слабо выраженная дольчатая поверх
Ность и нечеткость границ между корковым и мозговым слоем. При микроско-
етвенные и врожденные заболевания мочевой системы
203
нэ~ед J'~~--~----------------------------------------------
202
особый интерес представляют результаты анализа морфологических данных Дисплазия почек у детей с заболеваниями органов мочевой {'u,r........ по данным аутопсии (В.А.Гаврилова,
больных с приобретенной патологией. Наличие дисплазии почек по данным
у оnсии наблюдается у 49,2% больных.
2002)
аУ'Известно, что у большинства больных с интерстициальным нефритом имеюте
я многочисленные nризнаки дизэмбриогенеза соединительной _ткани, кото-
ые хара ктеризуются в том числе и аномалиями развития мочевои системы, а
р и кистазной дисплазии nочек у 2/3 больных отмечается наслоение гломеру пр
лонефрита.
наиболее часто, по нашим наблюдениям, диспластические элементы выяв-
ляются в почках детей с гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) -у 52,2% больных. У них выявляются клубочки незрелого вида, расположенные гроздь
евидно, кистазное расширение канальцев, клубочковые и канальцевые кисты пии наблюдается уменьшение многих клубочков, в некоторых случаях с щенной капсулой или гроздьевидным расположением клубочков, рыхлой соединительной тканью. Иногда можно обнаружить малочисле
размерами от 1 до 5 мм, очаги разрастания соединительной ткани в виде суб капсулярных рубцов с "замурованными" в ней деформированными клубочка ми. у части больных - мукоидное набухание стромы стенок мелких артерий.
"замурованные" в соединительную ткань клубочки, примитивные канал
Реже встречаются олигомеганефрония, кистазная дисплазия почек и простая
протоки в мозговом слое.
очаговая дисплазия.
При простой очаговой дисплазии выявляются рассеянные очаги
"'"'"""...
При nервичном хроническом гломерулонефрите (ХГН) элементы дисплазии
преимущественно в коре почек. В ряде случаев можно видеть скопления
почек наблюдаются у
митивных клубочков и канальцев, окруженных соединительнатканными
почек характеризуются стертостью границ между корковым и мозговым слоем ,
нами, гиалиновый хрящ, клубочковые кисты, канальцевые кисты.
наличиемнезрелых клубочков, иногда- с тенденцией к фрагментации клубоч
Олигомеганефронический вариант почечного дизэмбриогенеза хара
46,7%
детей. Морфологические проявления дисплазии
ков и образованию долек, а также кистозному расширению канальцев. Реже
зуется уменьшением размеров почек и снижением их массы при наличии
отмечается мукоидное набухание стромы стенок мелких артерий; еще реже
ристой поверхности. Число клубочков уменьшено до
фибромаскулярная гиперплазия артерий почек с сужением и облитерацией
мер их увеличен в
2-2,5
3-5 в поле зрения,
раза. В части случаев канальцы причудливой
или кистозно расширены.
Кистазная дисплазия почек представлена уменьшенным размером почек.
-
просвета.
У трети больных на фоне дисплазии выявляются признаки гл омерулонефри та (наиболе е часто
-
экстракапиллярного, а также мезангиокапиллярного и
тончением коркового слоя и смазанностью границ с мозговым слоем, nт~•Pчal'!l1il
фибропластического). Диспластические элементы почечной ткани у больных с
эмбриональная дольчатость. В корковом слое часть клубочков незрелые,
вторичным ХГН представлены следующим образом: нечеткость границ между
рованы" в соединительную ткань, определяются кисты различного размера
корковым и мозговым слоем, наличие незрелых клубочков и канальцев при
5 мм). В мозговом слое - кистазное расширение канальцев, фиброз L.v<=~""~
чудливой и извитой формы, кистазная трансформация канальцев.
тельной ткани и многочисленные кистозные полости различного размера.
Среди больных с обструктивными уропатиями, по нашим наблюдениям,
Широкое распространение методов ультразвуковой диагностики позволяет
выявить так называемые "малые" аномалии развития мочевой системы, что
жет выявляться двусторонний гидронефроз, двусторонний пузырно-моч
вызывает интерес клиницистов к этой проблеме (табл. 36). Среди "УЗИ-выяв
никавый рефлюкс, односторонний гидранефраз с мегауретером и аплаз
ляемых" малых аномалий, по нашим данным, чаще встречаются пиелоэктазии,
другой почки. В одном случае мы наблюдали односторонний гидронефроэ
ротации почки и нефроптоз.
наслоением мезангио-капиллярного гломерулонефрита. При микроскопии у
детей с обструктивной уропатией выявляются диспластические элементы 1
Среди больных с ГУС у 10,9% детей наблюдаются "малые" аномалии разви тия мочевой системы. У больных с первичным ХГН "малые" аномалии развития
почках: кистозно расширенные канальцы и наличие очагов недифференцирО"!
встречаются несколько чаще (в
ванной мезенхимы.
Тей с вторичным ХГН (в 33,3% случаев). В группе больных с прижизненной ди-
20% случаев) и с наибольшей частотой -у де
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
204
Таблича
"
Малые" аномалии развития органов мочевой системы nри некоторых заболеваниях почек
-
205
шс~т~ве:н~ны=е~и~в~~~жд~ен_н_ы_е_~_б_о_л_е~ __н_ия_м_о_ч_е_во_и_с_и_~_е_м_ы______________________
наел~ л ИЯ, г
иnоnлазия затылочных долей головного мозга, неравномерное расnреде
лени е
извилин головного мозга, незавершенное разделение легких.
и~ имальных органов nроисходит nараллельное развитие иммуннои системы, зенхнов мочевой системы и сердца. Воздействие любых неблагаnриятных фак0рга юра в
чение онтогенеза и эмбриогенеза nоказывает, что nри становлении ме-
в этот nериод может вызывать как возникн овение nороков развития раз-
-
личных органов и систем, так и развитие Соединительнатканнои дисnлазии,
которые, по мере роста ребенка и усиления нагрузки, начинают nроявляться клинически, вызывая существенные затруднения в установлен и и этиологии за болевания и сроков его возникновения.
агностикой дисплазии почек "мал ые " а номалии развития выявляются у
7,7% детей.
И сследования, п роведен ные Мавричевой И. С. среди здоровых школ методом эхографии
{2002), выявили у 10,1% детей
патологию органов м
системы, в том числе "малые" аномалии развития, из которых наиболее оказалась пиелоэктазия. П о данным И.С. Мавричевой лоэктазия, не превышающая по данным УЗ И
10-11 мм
{2002) следует, что
и не проявляющаяся
ническими симптомами или изменениями в анализах мочи, может быть ром гидронефроза.
Днализ аутоnсии nоказывает, что с наибольшей частотой у больных с nато логией органов мочевой системы наблюдался синдром ДСТС. Под терм ином "дисnлазия соединительной ткани сердца" nодразумевается аномалия тканевой структуры, в основе которой лежит генетически детерми нированный дефект синтеза коллагена.
Морфологическими nроявлениями синдрома ДСТС у больных с заболевания ми органов мочевой системы являются : шаровидная или треугольная форма сердца, закругление верхушки сердца, увеличение массы сердца в 1,4- 2,5 раза, утолщение и укорочение хорд, отхождение хорд в виде веера, гиnертрофия
Кроме того, автором обнаружен семейный характер пиелоэктазий, а
сосочковых мышц, воронкообразная форма митральнога клаnана, открытое
показано, что " малые" аномалии развития сочетаются с симптомами дис
овальное окно. М иксоматсзная дегенерация створок атриовентрикулярных кла
соединительной ткани, а при проведении клинико-генеалогического ооt:ле•
панов наблюдается у большинства бол ьн ых с синдромом ДСТС и заболевания ми органов мочевой системы (от 66 до 77%). Н ередко выявляется фиброэлас
вания и се гре гационного анализа в семьях с пиелоэктазиями выявлен
но-доминантный тип наследования nиелоэктазий . П олученные результаты свидетельствуют, что всем здоровым детям л
тоз.
Несколько реже у детей с си ндромом ДСТС и заболеваниями органов мочевой
возраста, даже nри наличии нормальных анализов мочи и отсутстви и
системы отмечаются другие морфологические изменения ткани сердца: анев
либо жалоб, показано ультразвуковое обследование органов мочевой с
ризма легочного ствола, коарктация дуги аорты, открыты й артериальный проток,
мы. У детей с наличием 5-б сти гм дизэмбриогенеза соединительной ткани тразвуковое исследование мочевыводящей системы обязательно. Кроме того, при выявлении у ребенка аномалии развития мочевой
фиброз стромы миокарда, выраженная гиnерnлазия соединительной ткани.
Следует nодчеркнуть, что у детей с обструктивной уроnатией, как nравило,
в том числе "малой" аномалии, nиелоэктазии, кистазной дисnлазии nочек,
имеются nризнаки синдрома ДСТС. Н есколько реже синдром ДСТС выявляется у больных с дисnлазией nочек {80,8%), nервичным хроническим гломерулонеф
рафическое обследование следует nроводить всем членам семьи. Также
ритом
тел ь но nоследующее nроведение медико -ген етического консультировани я.
ническом гломерулонефрите с одинаковой частотой отмечался синдром ДСТС и его отсутствие. В целом, по данным аутоnсии у большинства детей с заболева
Сделанный нами анализ результатов аутоnсии nоказал, что синдром нительнотканной дисплазии наблюдался и в других органах и системах. В детей с ГУС, nомимо наличия синдрома дисплазии соединительной ткани ца (ДСТС) и дисnластических изменений в nочечной ткани, выявлялся nаn илло
{80%), гемолитико-уремическим синдромом (78,3%). При
ниями органов мочевой системы наблюдается синдром ДСТС
вторичном хро
(78,6%) .
Проявления синдрома ДСТС у больных с ГУС разнообразны и выражены в Разной стеnен и. С наибольшей частотой nри ГУС наблюдается ми ксоматозная
матоз nищевода, фиброз стромы nечени. У одного больного с первичн ым ХГН
дегенерация створок атриовентрикулярных клаnанов, отмечаю щаяся в
наблюдались множественные стигмы дизэмбриогенеза: мон голо идный
случаев ; также нередко встречаются шаровидная форма сердца, закругление
глаз, гиnотелори з м, широкая nере н осица, умеренно выраженная ми
верхушки сердца, увеличение массы сердца в
1,4-2,4
71,7%
раза, утолщение и укоро-
206
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
чение хорд, гипертрофия сосочковых мышц, воронкообразный митральный пан и фиброэластоз.
етвенные и врожденные заболевания мочевой системы
наелед
Таблица соnоставле ни е результатов прижизненной ЭхоКГ и ауто п сии при
ния ткани сердца: аневризма легочного ствола, коарктация дуги аорт ы,
соединительной ткани.
У детей с первичным ХГН синдром ДСТС чаще проявляется в виде м
тазной дегенерации (МД) створок атриовентрикулярных (АВ) - клапанов; сколько реже выявляется шаровидная форма сердца, закругление ве
сердца, увеличение массы сердца в
1,6-2,1
раза, воронкообразная форма
рального клапана, утолщение и укорочение хорд, отхождение хорд в виде
37
заболевания х органов мочевой системы
Несколько реже у детей с ГУС отмечаются другие морфологические из
тый артериальный проток, фиброз стромы миокарда, выраженная гиr1е~1nлаэ1~~
207
~лоrнческне
n
форМЬI
~чныйХГН ~чныйХГН
15
~зияпочек
26
~трукntВ. уро!1ЗТ11Я 'ВсЕГО
Детн
Налнчне
Друrне.
ЭхоКГбез
Совпадение
сприжизн.
синдрома
изменен
изменений
результатов
ЭхоКГ
дстс
наЭхоКГ
5 4 15 5
3
1
-
1 1
3
3 7 3
4
4
29
1б
б
5 98
2
1
1
7 3
б
7
15
ра, гипертрофия сосочковых мышц, фиброэластоз . Иногда в этой груnпе блюдаются утолщение наружных артерий сердца и стеноз брюшной аорты. Проявления синдрома ДСТС у детей с вторичным ХГН связаны с фи тазом, МД створок АВ-клапанов, увеличением массы сердца в
2-2,5
раза,
видной формой сердца.
Эти данные свидетельствуют об определенной зависимости· выраженности морфологических изменений в почках и сердце, в том числе элементов соеди нительнотканной дисплазии. Интересно соnоставление результатов nрижизненной эхо-кардиографии
У детей с дисплазией почек наиболее частым проявлением синдрома является МД створок АВ-клапанов (в
77%
случаев). Реже отмечается и
ние формы сердца, укорочение и утолщение хорд, гипертрофия сосоч
мышц, увеличение массы сердца в 2-2,5 раза, воронкообразная форма рального клапана, открытое овальное окно, фиброэластоз. Таким образом, проявления синдрома ДСТС не являются строго специф
ми для различных заболеваний почек, хотя имеются преобладания того иного вида изменений. Наши исследования nозволяют считать, что высокая частота синдром а
у детей с различными заболеваниями органов мочевой системы сеидетел о системности поражения, что связано с "вездесущностью" соединител ткани, составляющей строму всех органов и тканей.
Определенный интерес nредставляет анализ сочетанных nроявлений
(Эхо КГ) и данных аутоnсии анализируемых больных с патологией органов мо чевой системы (табл.
37).
Полное совпадение результатов, т.е. наличие синдрома ДСТС, выявленного как при ЭхоКГ, так и при морфологическом исследованиии, отмечается у детей с первичным ХГН, у больных с дисплазией почек и у детей с хроническим пие лонефритом вследствие обструктивной уропатии. Только у одного ребенка с вторичным ХГН обнаруженный синдром ДСТС в виде множественных аномалий хорд левого желудочка не был подтвержден результатами морфологического исследования сердца.
Получе нные данные, показавшие наличие синдрома ДСТС, выявленного на ЭхоКГ у 16 больных, подтверждены у 15 детей при морфологическом исследо вании сердца, что свидетельствует о высокой информативности (94%) и про гностической ценности эхокардиографического исследования .
дрома ДСТС и дисnлазии nочек по данным аутопсии у больных с заболе
Усовершенствование диагностического процесса в кардиологической прак
ми органов мочевой системы. Достоверно чаще сочетанные проявления
тике, внедрение эхокардиографического метода в клиническую практику по зволяет в настоящее время своевременно диагностировать синдром ДСТС.
рома ДСТС и дисплазии почек наблюдаются при хроническом пиелон1еФ1~'" вследствие обструктивной уропатии (в
100% случаев).
Несколько реже
сочетанные проявления синдрома ДСТС и диспластических изменений
выявлены у детей с дисnлазией почек. Практически с одинаковой частотой четанные проявления синдрома ДСТС и дисплазии почек обнаружены у ных ГУС
(39,1%)
и первичным ХГН
(40%) .
В целом по группе анализируемых больных сочетанные проявления си ма ДСТС и диспластических изменений в почках наблюдались в половине чаев
(51%).
Синдром дисплазии соединительной ткани сердца был выделен в самостоя тельную нозологическую форму на симпозиуме в г. Омске (1990), посвящен ном проблеме врожденной дисплазии соединительной ткани, и в классифика ции заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассо циации кар диологов (Boudoulas Н. и соавт., 1989). По современным Представлениям к син
дрому ДСТС относят пролапсы клапанов сердца, аневризмы межпредсердной nерегородки и синусов Вальсал ьвы, аномально расположенные хорды сердца (А.И. Мартынов с соавт., 1996; Э.В. Земцовский, 1998).
208
наследственные и врожденные заболевания мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Проблема синдрома ДСТС прив~екает к себе внимание в связи с бол ь риском развития таких осложнении, как нарушения ритма и проводимост
ф
•
и сер.
дца, ин екционныи эндокардит, тромбаэмболия различных сосудов и в нез
ная смерть.
an..
Многообразие проявлений синдрома ДСТС при заболеваниях органов,..
-
•
о~ 1
rечение иммунного или микробно-воспалительного процесса в nочечной тка t!И· чем выраженнее проявляется дисплазия nочек, тем, как nравило, более тя )!(еЛО протекает патологический процесс в nочках и тем меньший эффект дает rераnия, или даже не дает эффекта, что предоnределяет тя желый nрогноз за болевания, раз витие хронической nочечной недостаточности, а в ряде случаев
вои системы у детеи и все возрастающая распространенность синдрома дстt
летал ьны й исход.
"Нб СО. отношении. е лагаприятны и• прогноз течения заболевания является cлeдCТIIIJ.
опухоль Вильмса
популяции подчеркивает важное значение изучения "почечно-сердечных..
ем поражения не только nочек, но и сердца .
Однотипная тактика в отношении ведения детей с синдромом ДСТС, нe:JaBIIКf·
симо от его особенностей, обуславливает, с одной стороны, недооценку ных осложнений при данном синдроме, с другой стороны- потенциальную
ность роста ятрогенных заболеваний.
При зхокардиографии, проведенной детям с различными заболеваниями ганов мочевой системы, мы установили, что у
75% больных имеется c индlllllllll
ДСТС.
У больных с "малыми" аномалиями почек синдром ДСТС наблюдался в случаев, с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря- в
72,5%, с острым елонефритом-в 73%, с вторичным пиелонефритом- в 74%, с острым гл лонефритом - в 75%, с интерстициальным нефритом - в 75%, с храни гломерулонефритом - в 100%. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у детей с заболеван
органов мочевой системы наиболее часто проявляется пролаnсом м клапана
(25,3%},
(28,2%},
аномально расположенными хордами левого жел
сочетанными проявлениями
(21,2%} .
Среди детей с синдромом ДСТС и заболеваниями органов мочевой с
72,2%
составляют девочки . Частота синдрома увеличивается с возрастом,
тигая максимальных значений у мальчиков и девочек старшей школьной
пы
(76,4%). Созревание органов мочевой системы и сердца идет параллельно, п
можно предположить, что помимо синдрома ДСТС у обследованных бол могут быть и проявления дисплазии почек, а синдром ДСТС в определенно й пени может служить в качестве маркера дисплазии nочек. Следовательно, качестве вспомогательного критерия диагностики у детей с заболевани я
органов мочевой системы могут быть использованы результаты зхокарди фического исследования в связи с частым сочетанием синдрома ди соединительной ткани сердца и дисплазии органов мочевой системы.
В настоящее время нельзя однозначно ответить на вопрос: обязательн о разовьется нефропатия при наличии анатомической аномалии строения п
Вместе с тем, по нашему мнению, если она имеется, то ее характе р влияет
209
Оnухоль Вильмса (эмбриональная нефрома, аденосаркома, нефроблас тома} представляет собой злокачественную оnухоль, развивающуюся из nлю риnотентной почечной закладки
- метанефрагенной бластемы. 7-8 на 1 млн детей в возрасте до 15
Опухол ь В ильмса встречается с ч астотой
лет независ имо от пола. Почти все опухоли поче к у детей представлены опухо
лью Вильмса. По встречаемости в детском возрасте нефробластома занимает четвертое место среди всех опухолей .
Патологическая анатомия. Нефробластома является солидной оnухолью, nокрытой каnсулой. Достаточно длительное время оnухоль растет экспансив
но, не nрорастая каnсулу и не метастазируя. При этом она может приобретать очень бол ьшие размеры, сдавливая и оттесняя окружаю щ ие ткани. В толще оnухолево й ткани в ыявляются мелкие очаги свежих и старых кровоизлияний.
Дальнейшее развитие опухолевого роста приводит к прорастанию кап сулы и метастазировани ю.
Гистологически выявляются эпителиальные и сторомальные элементы. Эпи телиальны е злементы nредставлены солидными nолями или тяжами клеток, в
центре которых формируются трубочки, напоминающие почечные канальцы.
МеждУ солидными полями имеется рыхлая волокнистая ткань - строма, в кото рой могут встречаться различные nроизводные мезодермы (nоnеречно-поло сатые и гладкомышечные волок на, жировая клетчатка, хря~ сосуды, иногда
-
nроизводные зктодермы и нервной пластинки) .
В мировой литературе выделяются несколько морфологических вариантов оnухоли Вильмса, которые считаются nрогностически неблагаnриятными и в
60% случаев обуславливают летальный исход (в целом эти nризнаки выявля ются в 10% нефробластом). Анаплаэия- гистологический вариант, при котором определяется высокая вариабельность размер ов ядер клеток с аномальными митотическим и структу рами и гиnерхромаэия увеличенных ядер. Этот вариант встречается у детей в возрасте около
5 лет.
Рабдоидная оnухоль- состоит из клеток с волокнистыми зозинофильными включениями, однако не содержит клеток истинной nоперечно-полосатой мус кулатуры. Встр ечается у самых маленьки х детей.
210
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
наел
211
едетвенные и врожденные заболевания мочевой системы
тактика лечения. Проводится комnлексное лечение, включающее нефрзк-
Светлоклеточная саркома - содержит веретенообразные клетки с ва трической структурой. Доминирует у мальчиков и часто метастазирует в и головной мозг.
rом и
ю пол ихимиотерапию и радиотерапию.
'
Нефрзктомию nроизводят сразу же nосле постановки диагноза, даже nри
Метастазирование nроисходит в основном в легкие, а также в nечень и лм-.
наличии метастазов.
такrика лечения во многом зависит от стадии заболевания. При 1-111 стадии
фатические узлы.
Клиническая картина. Из классической триады признаков оnухол ей noчel(
гематурии, nальпируемой оnухоли и абдоминального болевого синдрома- о;: холь Вильмса наиболее часто изначально nроявляется nальnируемым обра]О.I ванием в брюшной nолости. Боль и гематурия выявляются nозже . В
60% случа.
ев со временем nрисоединяется артериальная гиnертензия . Помимо этого
гут наблюдаться неспецифические признаки (лихорадка, кахексия и пр.) Средний возраст на момент постановки диагноза
- 3
года. Следует
изначально проводится нефрэктомия, при этом важно не допустить разрыва
интактной капсулы nочки, т.к . это значительно ухудшает прогноз. При 11-111 сrеnени в nослеоперационном периоде проводится курс о6лучения. При IV-V сrеnенях по индивидуальным показаниям возможно предоперационное облу чение опухол и.
полихимиоте рапия проводится всем больным в послеоперационном nериоде. Опухоль Вильмсадостаточно высоко чувствительна к винкристину и акти
вать, что опухоль Вильмса довольно часто сочетается с врожденными ан
номицину Д, которые при меняются комбинированно. В наиболее прогности
ям и мочеполовой системы, спорадической аниридией и гемигиnертрофией.
чески неблагаприятных случаях в терапию включаются ифосфамид и антра-
вестны семейные формы опухоли В ильмса, которые характеризуются вы
циклины.
частотой двустороннего опухолевого поражения и более частыми BIJuJ"-LL':"~' ....
в США наибольшее распространение получил nротокол лечения объединен
ми аномалиями. Если у одного из родителей выявляется семейная или д
ной групп ы Н ациональных исследований
ранняя оnухоль Вильмса, то у ребенка ее вероятность составляет около ЗОС%..
ботан nротокол
В зависимости от степени распространения опухоли выделяется опухолевого nроцесса. Н а
1 стадии
5
NWTS; в Евроnейских странах разра SIOR. Эффективность терапии на каждом из них nримерно оди
накова .
процесс ограничен почкой и опухоль
Прогноз. Прогноз относительно благоприятен у детей в возрасте постанов
но не прорастает капсулу. Опухоль может быть удалена без разрыва ка
ки диагноза до
морфологически при этом не обнаруживается опухолевой ткани по краю
чие гистологически неблагаприя тных признаков ухудшают nрогноз.
nарата. На
II
стадии опухоль распространяется за пределы почки, может
полностью удалена. Морфологически могут обнаруживаться оnухолевые ки в параренальной клетчатке. Н а
111
стадии опухолевого роста прu1н.~u,~"•
негематагенное метастазирование в пределах брюшной nолости (периа
2 лет и массой опухоли менее 250 г. Рецидивы оnухоли и нали
По данным Б .д .Колыгина
{1997) 20-летняя выживаемость после комплекс 62,4%, а в nоследние годы при адекватном проведении nротокола терапии процент излечения составляет 70-75% (8-летняя выживае
ной терапии составляет
мость).
альные и в воротах по чки лимфоузлы; оnухолевые имплантаты на брюшине:
Болезнь Гоше
опухоль прорастает п еритонеальную клетчатку; при морфологическом
довании выявляются опухолевые клетки по краю препарата). П ри
IV
стадим
Болезнь Гаше является наследственным с аутасомно-рецессивным типом на
отмечается гематогенное метастазирование опухоли в легкие, кости, печень,
следования заболеванием, связанным с дефицитом фермента глюкоцеребрози
ЦНС. На
дазы. В результате названного дефекта происходит нарушение расщепление глю
V стадии
происходит распространение опухоли на вторую почку.
Диагноз. Обнаружение пальпируемого образования в брюшной полости, ос~
бенно в сочетании с гематурией, требует исключения нефробластомы. В н~ большом проценте случаев единственным проявлением патологии может быт., гематурия. При УЗИ и зкскреторной ураграфи и выявляется внутрипочечная ло
кализация новообразования, разрушение собирательной системы почки. Воз~
коцерброз идов с последующим их накоплением в макрофа гах, которые в резуль
тате этого видоизменяются в т. н. клетки Гоше. Накопление клеток Гаше происхо дит во всех органах, однако в наибольшей степени - в центральной нервной си стеме, печени, селезенке, костном мозге, что приводит к нарушению их функции. Клетки Гоше nредставляют собой видоизмененные гистиоциты размером от
можно обнаружение кальцинатое на месте старых кровоизлияний и призна ков
15 до 85 мкм, имеют веретенообразную или округлую форму, эксцентрично
тромбоза нижней полой вены.
смещенное ядро и голубоватую цитоплазму, имеющую вид «смятого шелка».
Дифференциальный диагноз nроводят с другими опухолями, в nервую оче~
Клеток Гоше достаточно активно продуцируют интерлейкин б и
10, фактор не
редь с нейробластомой забрюшинного nространства, исходящей из надпочеч·
Кроза опухоли альфа и некоторые другие цитокины, что также сnособствует
никовили nаравертебральных ганглиев.
развитию патологических изменений в органах, где они накапливаются .
212
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
наследственные и врожденные заболевания мочевой системы
щим очаговым фиброзом и кальцификацией. Также наблюдается значи
Генетические асnекты болезни Гоше достаточно хорошо изучены. В
щее время выявлен ген глюкоцереброзидазы, локализующийся в хромосоме (регион q21}, мутации в котором nриводят к развитию заболевания. Таких -.у. таций известно более 100. Мутация N370S (по классификации нарушений ам.. нокислотных nоследовательностей), она же-
1226G (по
классификации нару.
шений nоследовательности нуклеиновых кислот), характеризуется снижен.._ активность фермента и встречается в зи, а в 25"/о
-
70% случаев
среди евреев рода Ашке!tit
среди других национальностей. Мутация
L444P
(1448С) та-.
84GG
и
IVS2+1
р:jЮ ная геnатомегалия с развитием фиброза nечени и портальной гипертен тель •
Несколько реже встречается nоражение почек с их увеличением и, у
ти
пациентов, нарушением функции, порои значительным, вnлоть до раз
3 ие и ·
час
•
•
вития хронической почечной недостаточности. Кроме того, возможно, пора-
~
ение легких. Скелетные проявления наблюдаются у 80% больных и в ряде
.
случаев из-за незначительнои выраженности могут оставаться нераспознан-
ными. у больных могут выявляться остеонекроз, остеосклероз остеоnороз и,
35% ере..,
как следствие, патологические переломы. Наблюдается инфильтрация кост
расnространены среди разных народоа•
ного мозга клетками Гоше с нарушением кроветворения при поражении всех
nриводит к снижению активности глюкоцереброзидазы, встречаясь в ди неевреев. Мутации
213
ростков. Гематологическими проявлениями могут быть анемия, тромбоцита
характеризуются nрактически nолным отсутствием активности фермента.
Существует несколько классификаций болезни Гоше, оnерирующих раэ.n
nения, нейтропения, панцитопения, а также сочетание коагулоnатии с крово
ными терминами, однако, в целом, можно выделить три клинических варианта
течениями. Метаболическими nроявлениями болезни Гаше являются повы
этого заболевания. Болезнь Гаше I тиnа (или ненейроnатический, или взрос.
шенные энергозатраты с жалобами на повышенную утомляемость, задержка
лый тиn) отличается nанэтнической расnространенностью с nреобладан среди евреев (1:40000 населения в целом, но 1:500- среди евреев рода Aw•
роста, задержка полового созревания.
Диагноз болезни Гоше ставится на основании выявленного снижения ак
чем, чем nозже наблюдается манифестация, тем мягче оно себя nроявляет. п
..
тивности глюкоцереброзидазы в лейкоцитах иjили фибробластах кожи. Ге нетическое исследование носит обычно вспомогательный характер и nозво
этом nродолжительность жизни таких больных колеблется от б до
пет (а
ляет определить вариант мутации . Выявление клеток Гаше в костном мозге,
более). При этом тиnе заболевания центральная нервная система не nоражает
которое в прошлые годы считалось основным диагностическим маркером, в
ся . Диаnазон выраженности nоражения nечени, костного мозга и костей ко
настоящее время не признается как высокоинформативное, т.к. nсевдоклет
нази). Манифестация заболевания может отмечаться в любом возрасте,"'*"
80
леблется в достаточно широких nределах от незначительных до тяжелых нару
ки Гоше (внешне похожие на истинные клетки Гоше) могут выявляться при
шений.
болезни Ниманна-Пика, лейкозах, болезни Ходжкина и некоторых других за-
Расnространенность болезни Гаше II тиnа (или острый нейроnатический, иn• инфантильный тиn) составляет менее
болеваниях.
с nаиэтническим харак
На nротяжении многих лет пациенты с болезнью Гаше получали лишь симп
тером. Манифестация nроисходит обычно в раннем возрасте, а nродопжитеnь
томатическ ое лечение, однако в последние годы появилась возможность, по
ность жизни составляет около
существу, патогенетического лечения
2 лет.
1:100 населения
При этом в значительной стеnени поража·
-
заместительная тераnия уникальным
печень и костный мозг, а ске
во многих отношениях препаратом модифицированной глюкоцереброзидазы
Наконец, nри болезни Гаше II типа (или подострый нейропатический, или
Cerezyme (ImigLucerase, nроизводпво Genzyme Theгapeutics, США}. Препарат вводится внутривенно 1 раз в 2 недели. Поддерживающая терапия обеспечи
ется центральная нервная система, умеренно
-
летные нарушения часто отсутствуют.
ювенильный тиn) с распространенностью
1:100 000 населения и nанэтничес·
вает не только тормозит эволюцию патологического процесса, но, в опреде
ким распространением (хотя шведы болеют несколько чаще) манифестациl
ленных nределах, может способствовать обратному развитию уже сформиро
наблюдается в детстве при продолжительности жизни от
ванных нарушений. Высокая стоимость препарата мешает широкому внедре
2 до 60 лет. Характер
но прогрессирующее поражение центральной нервной системы, а также в раз· личной стеnени выраженные повреждение печени, селезенки , костного мозга
и костей.
Наиболее частый клинический вариант- болезнь Гаше
I типа. Поражение
центральной нервной системы проявляется деменцией различной стеnени. Ви сцеральные нарушения при этом заключаются в значительной спленом е
галии, nри которой размер селезенки в отдельных случаях достигал 10000 см 3, с nризнаками гиперспленизма, развитием инфарктов селезенки с после-
нию данного метода лечения в повседневную nрактику.
Болезнь Фабри Синонимы: болезнь (синдром) Fabry (Фабри), болезнь д nderson (Андерсо на}, диффузная ангиокератома.
Болезнь Фабри -наследственный сфинголипидоз, обусловленный дефици то м а.-галактозидазы д (церамидазы), что приводит к нарушению отщепления
а.-галактозила от молекулы церамида. Заболевание передается рецессивно,
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
214
сцеплено с Х-хромосомой, с локализацией дефекта
Xq22.
215
наследственные и врожденные заболевания мочевой системы
Этнических
ностей заболевания не выявлено . Результатом ферментативного дефекта ется накопление нерасщепленного три- и дигексозилцерамида, в основно-.,•
л
ением в цитоnлазме круnных сnецифических nолиморфных гранул варьирую-
-
-
-
щей электроннои nлотности с тонкои регулярнои исчерченностью, nатогномо-
ничных для болезни Фабри. Комnлекс nеречисленных структурных изменений
сердечной мышце и nочках, а также в эндотелии сосудов, гиnофизе, нейронilt
можно интерnретировать как nроявление системной васкулоnатии. Чаще всего
ствола мозга, диэнцефальной области, нервных сnлетений желудочно-кишеч
анrиокератомы возникают в юношеском возрасте и в некоторых случаях могут
ного тракта, в скелетных мышцах.
бьпь nервым nроявлением болезни.
Заболевание проявляется обычно у детей от одного года до но -у взрослых и редко
-
10 лет, возмоiiС
одним из первых симптомов может быть также характерный корнеальный
в раннем возрасте. Первыми симnтомами заб олева
симптом в виде звездочки, выявляемый nри nомощи щелевой ламnы, и не вли
ния обычно являются болезненность и жжение в руках и ногах (парес:тезиt""11 возникающие в пре- или пубертатном nериоде, которые могут усиливаться
яющий на остроту зрения.
Гиnертрофическая кардиомиоnатия nри болезни Фабри чаще всего является
контакте с горячим (наnример, горячей водой) и провоцируются физ·· .. ~·-··--"
необструктивной симметричной, реже
нагрузкой, слабость, утомляемость боли в конечностях, сниженное nnтr1nт,.... ..,
отдельных случаях гиnертрофическая кардиомиоnатия у nодростков может nро
ние, необъяснимая nротеинурия, лихорадка и небольшие nурnурные .jJtt:мt!м.
текать изолированно без явлений ангиокератоза и nротеинурии. Болезн ь Фаб
на коже. Макулоnаnулезные высыnания (ангиокератомы) локализуются на
-
обструктивной или верхушечной. В
ри может быть заnодозрена в случаях неясной кардиомегалии nри сочетании PR (менее или равное 0,12 с), высокого вольтажа же
дицах, в области nупка, nаховой области, в области губ и nальцев рук. У
укороченного интервала
нередки вегетативные нарушения с вазомоторными нарушениями вnлоть
лудочкового комnлекса в .левых грудных отведениях и гигантских отрицатель
выраженной ортастатической гиnотензии. Примерно у 1/3 детей с
ных зубцов Т. В случае вазоренальной гиnертензии гиnертрофия миокарда, на
vvJ'"'"'"-
Фабри наблюдается суставной синдром, наnоминающий ревматический . По
ряду со специфическим nоражением (аккумуляция гликолипидов) связана со
nрогрессирования заболевания nоявляются или нарастают мышечные
стойкой артериальной гиnертензией и обуславливает левожелудочковую не
утомляемость, снижается зрение (nоражение сосудов сетчатки, катаракта),
достаточность. При чрезмерной гипертрофии межжелудочковой nерегородки
являются nризнаки nоражения сердечно-сосудистой системы, nочек,
(обычно более
ется артериальное давление, а к 30-40-летнему возрасту развивается
кардиоnатии .
ная иjили nочечная недостаточность.
Поражение сердечно-сосудистой системы nри болезни Фабри характе
20 мм) развивается обструктивная форма гиnертрофической
При эхокардиографическом исследовании выявляются уnлотнение миокар да с «гранул ярными » включения , гипертрофию межжелудочковой nерегород
ется многообразием nроявлений и нередко оnределяет nрогноз заболе
ки и задней стенки левого желудочка. При сцинтиграфии миокарда с ТL-201
могут наблюдаться гипертрофическая кардиомиоnатия, клаnанная дисфун
нарушения ритма сердца и nроводимости, тромбаэмболические nроявле
наблюдается увеличение поступления изотопа в миокард преимущественно в области верхушки сердца, обусловленные депонированием гликосфинголиnи
реноваскулярная гиnертензия.
дов и регистрируемые еще до развития явной гиnертрофии сердца. Световая
Боли nри болезни Фабри могут носить характер «кризов», в виде nри
микроскоnия эндомиокардиального биоnтата nравого желудочка выявляет ва
интенсивных мучительных жгучих болей в руках и ногах и иррадиирую щих
куолизацию цитоnлазмы, а электронная микроскоnия
другие части тела, nродолжительностью от нескольких минут до нескол
миелино подобные депозиты .
дней, лихорадки, каузалги и, ускорения СОЭ .
Ангиокератомы имеют вид точечной, как бы ороговевшей, сыnи сосуди характера, не nревышающую в диаметре нескольких миллиметров, котор ая
кализуется в области nупка, на коленях, локтях, т.е. там, где кожа nодвер гаетСI
наибольшему растяжению. В биоnтатах кожи nри болезни Фабри выявляют отек и мукоидное набухание стенок сосудов кожи, выраженные телеангиоэктази
-
электронноnлотные
Клапа нная дисфункция чаще всего nроявляется аортальной недостаточнос тью, связанной с отложением в строме клаnана фосфолиnидных деnозитов или, реже, в связи с дилатацией корня аорты.
Примерно у 50% больных оnределяется пролаnе митральнаго клапана в со четании с дилатацие й аорты и латентно nротекающей кардиомиоnатией.
Нарушения ритма сердца и проводимости проявляются различными вариан
дегенерацию и гибель эндотелиоцитов, комnенсаторную пролиферация пере·
тами гетеротоnных аритмий и блокад и связаны с nоражением синусового и
цитов и гиnерnлазию тучных клеток. Н а ультраструктурном уровне обнаружи·
атриове нтрикулярного узлов. Возможны слабость синусового узла, проявляю
вают трансформация эндотелиоцитов и перицитов в депоциты в связи с на коn·
Щаяся патологической брадикардией, мерцанием/треnетанием nредсердий,
216
н~~~с~тв~е~н~ны=е~и~в~~жд==ен~н~ы~е~~=оо~ле=~~ни~я_м_о~ч~еоо __й_с_и_~_е_м_ы____________________ 217 __
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
nоnеречная атриовентрикулярная блокада и их сочетание. Слабость Lиtн~r."..... го и атриовентрикулярного узлов лежат в основе синдрома внезаnной смеР111
больных болезнью Фабри.
Тромбаэмболические нарушения связаны с увеличенной тромбоцитарноа агрегацией и высоким уровнем бета-тромбаглобулинов в nлазме крови. ча.. имеют место тромбозы глубоких nериферических вен и nортальной системw. тромбаэмболия в систему легочной артерии.
ными системами (трансnортеры для углеводов, аминокислот, олигоnеnти-
поРТ ксенобиотиков,
- регуляциеинатрия и калия ), сходнои
ф ункции
и nроли ф е-
д~:·ии (в т.ч. через соматостатин, гуанилинjурогуанилин, эnидермальный фак р
роста и эндотелины) общие физиологические (всасываниеjреабсорбция, ' j ия моторная активность) и nатологические (нарушения всасывания ресекР ец ,
тоР
абсорбции, секреции, моторные нарушения, микробиологические и иммунологические) nроцессы.
Нарушения функции nочек, связанные, в nервую очередь, с отложением rдlt
на 5-й нед. внутриутробного развития у нижнего края вольфова nротока от
колиnидов в эндотелии сосудов nочечных клубочков, nроявляются артериап"r
клоаки nоявляется дивертикул, который дает начало будущей окончательной поч
no..
ке, метанефросу. В дальнейшем nроисходит его канализация и дихотомическое
ной гиnертензией, nротеинурией и nоследующим развитием хронической
ветвление и нижняя часть выроста дает начало мочеточнику. Из nервых ветвле
чечной недостаточности.
Нередко nри болезни Фабри наблюдаются боли в животе, возникающие ле еды, тошнота, диарея.
ний формируются лоханки, из nоследующих- чашечки и собирательные трубоч ки. вокруг этих разветвлений сгущается т. н. нефрогенная мезенхима, в ней фор
вираванных фибробластах кожи. Диагностическую значимость имеет также
мируются сигмавидные канальцы (будущий канальцевый аnпарат), один конец которого соединяется с будущими собирательными трубочками, а другой - ста новится вогнутым внутрь, в него врастают сосуды и формируется nочечный клу
следование биnосийного материала, в т.ч. кожи и nочек. Возможна npe ная диагностика заболевания по оnределению альфа-галактозидазной акти
тур и их дифференцировка, nолностью завершающаяся уже nосле рождения.
Диагностика. Наиболее достуnным методом диагностики болезни Фабри ляется оnределение активности альфа-галактазидазы в лейкоцитах или
сти в культивированных клетках, nолученных из амниотической жидкости.
Лечение. Наиболее nерсnективным на сегодняшний день является
.,,,.,..,..""-
бочек. В nоследующем nроисходитокончательное формирование nочечных струк Сходный nуть развития nроходит nоджелудочная железа, которая заклады вается на 3-й неделе эмбрионального развития в виде двух выростов эnители
тельная тераnия с nрименением npenapaтa рекомбинантно й человеческой
альной выстилки формирующейся двенадцатиnерстной кишки. Из дивертику
фа-галактозидазы А (Fabrazyme, Genzyme Corp., США), который назначается
лов в ходе их дихотомического деления и канализации образуются nротоки и
ривенно один раз в две недели. Показана значительная эффективность Пpll
ацинусы экзокринной части органа. В скоnлениях клеток выростов, в которых
nрименении npenapaтa, выражающаяся как в уменьшении (вnлоть до
nросвет не образуется, формируются эндокринные островки. Ацинарные клет
исчезновения) отложения гликолиnидов в эндотелии сосудов, так и в сн
ки и клетки nротоков имеют общее nроисхождение, однако в дальнейшем nер
нии выраженности клинических nроявлений болезни. Лечение Фабра_,.,,,.,.",.,
вые выnолняют исключительно секреторную функцию, а вторые
доnолняется назначением симnтоматических средств, однако nри невозмоJК·
торную, так и всасывающую. Аналогичным образом закладывается nечень в виде
ности исnользования данного npenapaтa симnтоматическая тераnия становит
выnячивания эnителия кишечной трубки, из nередней части которого форми
ся основной и оnределяется характером клинических nроявлений у конкрет· наго nациента.
Сочетанная патология почек и органов пищеварения Сочетанное nоражение ОМС и органов nищеварения наблюдается достаточ но часто, что обусловлено общностью nроисхождения этих систем в nроцессе онтогенеза и, как следствие, общностью их макро- и микроструктуры. Кроме того, функционирую в единой системе человеческого организма вnолне есте ственно вовлечение в nатологический nроцесс одной системы на фоне nовреж дения другой.
Как известно, ОМС в nроцессе эмбриогенеза формируются из дивертикула
nервичной кишки и мезенхимальной бластемы. По этой nричине обе системы
имеют общую схему строения, эnителий с щеточной каймой и сходными транс-
- как секре
руются nротоки и nаренхима органа, а из заднего- желчный nузырь. Таким образом, наследование мочевыводящей системой черт, характерных для кишечной трубки, является вnолне естественным.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) nредставляет собой систему nолых труб чатых органов, стенки которых состоят из слизистого, nодслизистого, мышеч
ного и серозного слоев. Основные функции ЖКТ: секреторная и nеревариваю
щая, всасывающая, моторная. Для nовышения эффективности nроцессов nере
варивания и всасывания кишечник (особенно тонкая кишка) имеет значитель ную nлощадь активной nоверхности, что достигается наличием складок и вор
синок слизистой оболочки и микроворсинок на аnикальной nоверхности энте
роцитов. Энтероциты - высокие цилиндрические клетки с широкой щеточной каймой, которая состоит из микроворсинок- составляют nримерно 90% nопу-
218
~ст~в:ен~н=ы=е~и~в~~~жд~е~нн_ы_е_~ __оо_л_е_м_н_и_я_м_оч_е_во_й_с_и_с_те_м_ы____________________2_1_9
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ляции клеток покровнаго эпителия тонкой кишки. Оставшиеся почти
HЭCJI~
1()%
ходятся на бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, и около 0,5"/о дится на энтероэндокринные клетки. Энтероциты характеризуются силы
1
витой базальной плазматической мембраной и многочисленными митохон~
ответствую щих клеток. Мутация, приводящая к нарушению структуры двух
~~х субъединиц этой транспортной системы (и в почках, и в кишке ), является из тре иной синдрома nрИЧ
. L1ddle,
-
редкому случаю врожденнои гипертензии.
рецепторы к 1,25-дигидроксивитамину
D присутствуют в кишечнике, костях D стимулир~ет всасывание каль
я ми. В клетках, лежащих у основания ворсинок, хорошо развиты цистерн ы
и nочках. При этом 1,25-дигидроксивитамин
нулярного эндоплазматического ретикулума и мешочки комплекса ГольДJI(м.
ция как в кишечнике, так и в почках. У Экспериментальнои линии крыс с гипер
Эпителиальные клетки проксимальных канальцев почек имеют цилинн 11••-.... ·~·
кую форму, характеризуются наличием щеточной каймы, аналогичной
цитам, увеличивающей площадь канальцевой поверхности и исчерченнО4:'111.1а!
базальной части, связанной с наличием ин вагинаций клеточной стенки и
кальциурией повышена экспрессия названных рецепторов в обеих системах. как в почках, так и в кишечнике существуют идентичные транспортные сис
темы для всасывания оксалатов. П редполагается, что в образовании оксалат ных камней, помимо нарушенной реабсорбции океалатое из почечных каналь
ш им количеством в этой зоне митохонд рий. В дистальных канал ьцах
цев, определенную роль может играть повышенное всасывание океалатое в
в ыстилающие внутреннюю п о ве рхность, имеют кубо видную ф орму, у vuJ11 ьu
кишечнике, хотя это и не доказано.
cтвa из них имеется щето ч ная кайма и у всех- исчерченность базальной
похожи друг на друга механизмы абсорбции фосфора в кишке и почках. При
Часть цилиндрических клеток собирательных трубочек имеет ворси нки м
этом всасывание фосфора как в кишке, так и в почках повышается при низко
структуре напоминает об кладочные клетки желудка. Наконец, мочеточ ник.
фосфатной диете и снижается - при высокофосфатной.
и кишка, имеет слизистый и подслизистый слои, мышечный слой и адвенти
Как в кишечнике, так и в почечных канальцах основной системой вс;ас••• нияjреабсорбции глюкозы и галактозы является т.н. глюкозо-натриев ый портер или натрий-зависимый транспортер глюкозы, относящийся к
Идентичные транспортные белки, обеспечивающие всасывание и реабсорб цию цинка- белки ZnT-1 и ZnT-2, присутствуют на мембранах энтероцитов и тубулярных клеток.
у челове ка механизмы экскреции ксенобиотиков, хорошо изученные на при
мействутранспортных белков и локализующийся на апикальной мембра не телиоцита. Вторым транспортером глюкозы является белок GLUT-семейства нее, GLUT-2), облегчающий диффузию глюкозы и расположенный на ба ральной мембране энтероцита, клеток почечного канальца. Всасывание аминокислот в кишечнике и их реабсорбция в почках nh,prr•,.u•
мере геп атоцитов, обеспечиваются транспортными гликопротеинами типа mdrL
вается сходными
как секреции, так и реабсорбции уратов. В норме основная масса уратов жск
Na·- и Сl-зависимыми котранспортерами. Также в э п
выявленными на люминальной поверхности транспортного эnителия энтеро цитов, почечных канальцев и некоторых других органов. Известно, что ураты в основном секретируются почками, однако аналогич
ной спосо бностью обладают энтероциты . В почечных канальцах выявлены пути
альных клетках тонкой ки ш ки и почечных канальцев идентичны тpa u r.",..тu,..,.
ретируется почками, однако при nочечной недостаточности включаются нефун
системы всасывания/реабсо рб ции ди- и трипептидов. Эпителиоциты по·~ечн ..
кционирующие до времени транспортеры тонкой кишки.
канальцев обладают способностью накапливать олигопептиды и хараит••n••'"""
Между ЖКТ и почками много общего в принциnах регуляции их функции и
ются высокой активностью дипептидаз, однако в отличие от энтероцито в
пролиферативных процессов. Также как и в кишечнике, в почках соматостатин
ледняя сконцентрирована не в щеточной кайме, а внутриклеточно. Осн овны
играет важную и во многом сходную регуляторную роль. Также как и в кишеч
транспортными системами для олигопептидов в почках являются белки Ре
нике, в почках он продуцируется локально, обеспечивая паракринную регуля
и Pept-2. Первый является низкоаффинным, но высокоактивным белком,
цию многих функций, в частности, подавляя пролиферативные nроцессы . Кро
как второй
- высокоаффинным, но с низкой пропускной способностью. л........_ транспортер Pept-1 крыс, обеспечивающий абсорбцию пептидных
ме того, соматостатин подавляет секрецию воды и натрия, обладает вазоконст
шо изучен
рикторным эффектом.
подобных им ксенобиотиков (в т.ч . 13-лактамных антибиотиков) в тонкой киw· ке и почечных канальцах.
Гуанилин и урогуанилин, два сходных пептида, обладающих натрий-регули рующим действием, секретируются, соответственно, в тонкой кишке и почеч
Сходные каналы транспорта натрия, чувствительные к альдостерону и играiО
ных канальцах. Оба пептида действуют на рецепторы эnителиоцитов, актива
щие ключевую натрий-сохраняющую роль, существуют как в собирательных тру
ция которых приводит к nовышению внутриклеточного уровня циклического
бочках почек, так идистальных отделах толстой кишки. В обоих органах ал ьдос·
гуаноз ин-монофосфата. В энтероцитах это приводит к повышению секреции в
терон повышает экспрессию указанных транспортеров на апикальной пове рхно-
nросвет кишки хлора, а вслед за ним
- натрия и воды. В nочечных канальцах
220
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
эффектом урогуанилина является повышение секреции натрия, калия и Уровень гуанилина в кишечнике повышается при увеличении потребленм11 ..._ трия, а уровень урогуанилина, видимо, определяется уровнем натрия в к~
Можно предположить, что гуанилин и урогуанилин образуют эндокринну10 ОС.
нас~~Мственные и врожденные заболевания мочевой системы
221
l{роме того, при любой мальабсорбции нарушается нутритивный статус nа
циента и, в большей или меньшей степени, страдают энергетический, белковый и другие виды обменов в целом, что сказывается на обменных nроцессах в тка-
н
ях nочек с вторичным нарушением их функции и, возможно, развитием диет
типичным
-
кишечник -почки, в сочетании с другими соответствующими гормонами ПО..
рофических nроцессов.
держивающую содержание натрия и воды в организме.
развиваются дистрофические изменения во всех внутренних органах, в т.ч. в
Эпидермальный фактор роста (ЭФР) - полипептид, секретируемый слюни... ми, nанкреатическими и Бруннеровыми железами. Прием nищи nриводит к Эltf.
случаем является целиакия, nри котарои
nочках, что не может не отразиться на их функции. с другой стороны, накоnление токсинов в просвете желудочно-кишечного
чительному nовышению ЭФР в nлазме, а сам ЭФР значительно nодавляет
тракта, особенно nри инфекционных nроцессах, nроникновение токсинов в
цию кислоты и nеnсина в желудке, однако основной эффект ЭФР
системный кровоток и их циркуляция может сnецифическим или несnецифи
nролиферативных (реnаративных) nроцессов в желудочно-кишечном
ческим образом оказывать действие на траnные органы, в т.ч. на nочки.
ЭФР, стимулирующий nролиферативные nроцессы в nочках, выр.аоёiТЫВаЕт:.r•
Системы организма, несмотря на многие отличия, nостроены, по единому
почечным эnителием и обнаруживается в моче. Стимуляция рецеnторов,
фун к циональному nлану с исnользованием «тиnовых» структур и функций. Па
лизаванных на базалатеральных мембранах эnителиальных клеток, npивOJII.IJI'I'ai
тология со стороны одной системы в большей или меньшей стеnени приводит к
nовышению nролиферации, активизирует гликолиз, пентозный цикл и
вовлечению всех систем организма. В максимальной стеnени это nроявляется
в тяжелых заnущенных случаях хронических заболеваний, однако имеет место
ляет глюконеогенез.
Наиболее отчетливо параллелизм патологических nроцессов nроявляется врожденных заболеваний nочек и кишечника. Так, nри первичной ма.льёlос:ооо.j• ции глюкозы (врожденная глюкоза-галактозная мальабсорбция) имеет снижение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах. При врожденной
абсорбции метионина нарушено всасывание этой аминокислоты в кишечн•••·• также как и ее реабсорбция в почках. При болезни Хартнаnа, хара
щейся снижением реабсорбции триnтофана и нейтральных аминокислот, но выявить аналогичный дефект энтероцитов. При цистинурии со cнижeнiiИ!IIIilll
реабсорбции цистина и основных аминокислот всасывание тех же аминоtiИQ,. лот нарушено и в кишечнике. При врожденной лизинурии нарушены как
сорбция в nочках, так и кишечное всасывание лизина. При иминогли""''"vu• нарушены всасывание в кишечнике и реабсорбция в nочках глицина, nрол и гидроксиnролина. Вероятно сочетанное nоражение nочек и кишечника
витамин D-резистентном рахите.
При целиакии, неnереносимости белка злаков глютена, соnровоJкд;аю1ще1йсtl'• выраженной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки и генерализованноl мальабсорбцией, дисфункция тубулярного апnарата nочек nроявляется фос· фатурией, гиnеркальциурией и у некоторых больных- цистинурией и аминоа цидурией . Развитие рахитаnодобного синдрома у этих больных связано не только с нарушенным кишечным всасыванием кальция и витамина
D, но
и с каналь
цевой дисфункцией . При отдельных видах лактазной недостаточности выявлll ется глюкозурия. При первичной экссудативной энтероnатии, характеризую
щейся nотерей белка через кишечник в связи с дефектом лимфатических сосу дов тонкой кишки, может наблюдаться nротеинурия .
даже nри, казалось бы, легких nатологических состояниях.
222
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Нейрогеиные дисфункции мочевого пузыря. Э Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП, нейрогенный мо'Ч~А,,.&';:·.j; пузырь, детрузорно-сфинктерная диссинергия)
- разнообразные наруше
резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, в результате на ния регуляции мочеиспускания на различных уровнях (корковые, спинал
223
нные дисфункции мочевого пузыря . Энурез
_
~а обычно хорошо сбалансированы. По мере роста ребенка в процесс
р ф инкте армирования режима мочеиспускания имеют значение три фактора: уве-
се ф е емкости мочевого пузыря с урежением частоты мочеиспускания; при
личени
0
6
р
етение контроля над сфинктером; появление торможения мочеиспускатель-
ного р
ефлекса, что осуществляется ингибиторными кортикальными и субкор-
rикаль н чувс
ыми центрами С
·
15 '
б
-
б
лет большинство детеи прио ретает спосо ность
r вовать наполнение мочевого пузыря.
•
Кортикальны и контроль над субкор
альными центрами устанавливается к 3-м годам.
В основе деятельности мочевого пузыря и сфинктеров уретры лежит
rи кНейрогенная дисфункция мочевого пузыря может б ыть причинои• возникновения, прогрессирования и хронизации таких заболеваний органов мочевой
циклическая функция, которую можно разделить на две фазы: накоплен
сисrемы, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), пиелонефрит, цистит.
периферические).
опорожнения, составляющие в совокупности единый "микционный цикл".
Фаза накопления. Резервуарная функция мочевого пузыря обеспечи
nатогенез НДМП сложен и не до конца изучен. Ведущая роль принадлежит
г
ипоталамо-гипофизарной недостаточности, задержке созревания центров си-
-
-
четким механизмом взаимодействия детрузора и сфинктеров уретры. Ни
стемы регуляции акта мочеиспускания, дисфункции вегетати в но и нервнои сис-
внутрипузырное давление, при постоянном увеличении объема мочи, о
темы (сегментарного и надсегментарного уровней), нарушения чувствительно
лено эластичностью и способностью детрузора к растяжению. В период н
сти рецепторов и биоэнергетики детрузора. Кроме того, отмечается опреде
ления мочи де трузор находится в пассивном состоянии . При этом сфин
ленное неблагаприятное влияние зетрогенов на урадинамику мочевых путей.
ный аппарат надежно блокирует выход из мочевого пузыря, создавая ное сопротивление, во много раз превышающее внутрипузырное давление.
в частности, гиперрефлексия у девочекснестабильным мочевым пузырем со провождается нарастанием эстрогенной насыщенности, обуславливающей по
может продолжать накапливаться даже тогда, когда эластические резервы
вышение чувствительности М-холи норецепторов к ацетилхолину. Это объясня
рузора исчерпаны и повышается внутрипузырное давление. Однако высо
ет преобладание девочек среди больных с расстройствами мочеиспускания
уретральное сопротивление позволяет сохранить мочу в мочевом пузыре.
функци ональной природы.
ральное сопротивление на
55%
обеспечено напряжением поперечн
той мускулатуры тазовой диафрагмы и на
45%-
работой внутреннего сф
ра из гладкомышечных волокон, управляемых вегетативной нервной си
(симпатической-
31%
и парасимпатической-
14%).
При взаимодействии
адренорецепторов, преимущественно расположенных в области шейки вого пузыря и начального отдела уретры, с медиатором норадреналином п
исходит сокращение гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера мnu ,pw,rn\к:"'~•
кательнога канала. Под влиянием ~-адренорецепторов, расположенных по поверхности детрузора, происходит расслабление мышцы, изгоняющей (т.е . детрузора), чем обеспечивается поддержание низкого внутрипузырн давления фазы накопления мочи.
Таким образом, медиатор симпатической нервной системы норадренали н
Среди патологических факторов, участвующих в формировании НДМП, мож но выделить следующие:
-
недостаточность супраспинального торможения спинальных центров ре гуляции мочеиспускания дизонтогенетического характера;
- несинхронное развитие систем регуляции акта мочеиспускания; - дисфункция вегетативной нервной системы (сегментарного и надсегментарного аппарата);
- дисфункция нейроэндокринной регуляции; - нарушения чувствительности рецепторов ; - нарушения биоэнергетики детрузора. В последнее время утвердилось представление о том, что в детском возрас
те НДМП чаще всего связано не с анатомическим поражением спинальных реф
взаимодействии с а-рецепторами сокращает гладкую мускулатуру сфинктера,
лекторных дуг, а с нарушением нейрогуморальной регуляции мочевого пузыря,
а с ~-рецепторами
обусловленное незрелостью микционных центров. НДМП могут носить времен
- расслабляет детрузор.
Фаза опорожнения. Волевое сокращение детрузора сопровождается рас
ный характеринередко склонны к самопроизвольному исчезновению к
12-14
слаблением наружного сфинктера с опорожнением мочевого пузыря под отно
годам. Однако за это время НДМП у многих детей приводит к развитию инфек
сительно низким давлением. В неонатальный период и у детей первых месяцев
ционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы, которые име
жизни мочеиспускание является непроизвольным, с замыканием дуг рефлек
ют тенденцию к рецидивирующему течению и труднее поддаются лечению.
сов на уровне спинного и среднего мозга. В этом периоде функции детрузора и
224 В акушерском анамнезе почти у
не и
80,6% детей встречаются данные за п
имnеративные nозывы отмечаются, когда дети предъявляют жалобы на пе
сенную внутриутробную гипоксию, родовую травму или асфиксию в родах. а
12,9%- за
травму шейного отдела позвоночника. Вероятно, НДМ П в больwми! neJIIC..
стве случаев можно рассматривать как одно из отдаленных проявле ний
натальной энцефалопатии.
В зависимости от объема мочевого пузыря, при котором наступает мочемс.. пускание, выделяют следующие варианты НДМП. Мочевой пузырь считаете. нормарефлекторны м, если мочеиспускание возникает при нормальном объе,.. мочевого пузыря, гипорефлекторным
-
225
·роrенные дисфункции мочевого пузыря. Энурез
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
при объеме, превышающем верхн
границу, а гиперрефлекторным -нижнюю границу нормы.
1011
В зависимости от адаптации детрузора к объему мочи выделяют адаnтирср
иодические появляющиеся желания помочиться бе~ мочеиспускания.
р энурез - непроизвольное мочеиспускание у детеи старше 3-х летнего воз аста. Выделяют ночной и дневной энурез.
р nоллакиурия- учащение мочеиспускания, с уменьшением интервалов между ними до
1,5- 2 часов и уменьшением объема мочевого пузыря.
императивные позывы, императивноенедержание мочи не имеют возрастной зависимости, в то время как энурез и поллакиурия уменьшаются к
12-14 годам,
что явля ется косвенным признаком восстановления пузырного рефлекса. в
1,5-2% случаев
расстройства акта мочеиспускания сочетаются с энкопре
зом, что указыва ет на сопутствующие нарушения иннервацио нн ых механизмов
ванный и неадаптированный (незато р моженный) мочевой пузырь. Адаптац111
прямой кишки.
нии внутрипузырного давления в фазе накопления и нарушенной, ко гда в
ция мочевого пузыря) характеризуется частым мочеиспусканием малыми пор
детрузора считается нормальной при незначительном равномерном
риод заполнения мочевого пузыря детрузоры реагируют спонтанны ми
cot(pa,rf·
щениями, вызывающими резкие скачки внутрипузырного давления более
rиnеррефлекторный мочевой пузырь (или гиперрефлекторная дисфунк циями (причем средняя порция меньше нормы). При этом часто выявляется энурез.
см. вод . ст. П ри этом возникают императивные позывы. Наличие НДМП в
Разновидностью гиперрефлекторного является постуральный мочевой nу
торых случаях связано с положением тела ребенка. Существует особый
зырь. В вертикальном положении (днём)- порции мочи маленькие, а мочеис
ант, который проявляется только в вертикальном положении (п
nускание частое. В горизонтал ьном положении (ночью) моча накапливается
НДМП ). Наиболее простым способом определения нарушений резервуарноi
ка к у здорово го человека и утренняя пария мочи нормального объема. Харак
адаптационной способности мочевого пузыря является фиксация ритма
терно дневно е неудержание мочи.
танных мочеиспусканий в течение суток при нормальном питьевом режиме.
Таким образом, в классификации нейрогенной дисфункции мочевого
Для гипорефлекторного мочевого nузыря (или гипорефлекторная дисфун
кция мочевого пузыря) характерно редкое мочеиспускание большими порция ми, средняя порция мочи больше нормы, много остаточной мочи . Энуреза обычно
ря выделяют:
- гиперрефлекторный (адаптированный, неадаптированный) ; - нормарефлекторный (неадаптированный); - гиперрефлекторный постуральный (адаптированный, неадаптирова~IНЫМJi18 - нормарефлекторный постуральный (неадапти ровнный ); - гипорефлекторный (адаптированный, неадаптированный); - гипорефлекторный постуральный мочевой пузырь (адаптированн ый) Все симптомы НДМП условно делят на три группы: 1) проявление за~•v"''""'" ний мочевого пузыря исключительно нейрогенной этиологии; 2) симпто
не бывает. На цистаграмме выявляется мочевой пузырь больших размеров. При данном виде НДМП определяется снижение чувствительности рецепторов. Иног да формируется парадоксал ьна я ишурия: мочевой пузырь растягивается, но
позыва нет, моча отходит каплями. Н а этом фоне могут развиться осложнения: пи елонефрит, цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В раннем возрасте чаще наблюдается НДМП по гиперрефлекторному типу
(61,3%) . На фоне НДМП по гипорефлекторному типу в большом проценте слу чаев наблюдается ночной энурез, а при НДМП по гиперрефлекторному типу
осложнения НДМП (цистит, пиелонефрит, пузырно-мочеточнековый рефл
днев ное неудержание мочи. Наличие НДМП nредрасполагает к развитию цис
мегауретер, гидронефроз);
тита или пиелонефрита в
3) клинические проявления ней рогенного по
ния тазовых органов (толстой кишки, анального сфинктера) . Без детализации форм НДМП, частота симптомов расстройств актов мn·ч""'"··•~
74,5%, императивные позывы 68,3%, императивноенедержание мочи- в 67,8%, поллакиурия- в 60,4%, личение утреннего эффективного объема мочевого пузыря в 18,6%, з ноемочеиспускание большими порциями в 3,6%. пускания следующая: энурез встречается в
84,% случаев.
Каждая из существующих форм дисфу нкции не имеет четкой клинической
симптоматики. Поэтому можно гово рить лишь о некоторых особенностях нару шения мочеиспускания в целом .
Методы обследования Состояние мочевого nузыря оценивается по количеству спонтанных мочеис nусканий за сутки при нормальном питьевом и температурном режиме. Откло-
226
не и
нения от физиологического ритма сnонтанных мочеисnусканий являютс11
р.еiР у
более частыми симnтомами НДМП.
Для оnределения вида НДМП необходимо исследовать ритм и объе~о~ NОЧ. исnусканий и nровести функциональное исследование мочевого nузыр11.
Hoth
мативы суточного ритма и объема мочеисnусканий у детей различного BOЭJtac. та nриведены в таблице
227
·роrенные дисфункции мочевого nузыря. Энурез
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
зорно-уретральную диссинергию. На рентгенограммах nозвоночника не-
заР3 щ
ение дужек nоясничных nозвонков диагностируется nримерно в
_
•
13% слу
•
чаев. ф несмотря на скудную симnтоматику начальнои стадии неирогеннои дис ун кци
и мочевого nузыря, ее nоследствия достаточно тяжелы, и с течением
време
ни хуже nоддаются тераnевтическому лечению. Поэтому nри обнаружении nep-
38.
Количество мочеисnусканий свыше
8 раз в сутки оnределяет гиneppeфJiftt.. 2-3 раза в сутки - гиnореф11._
sьiX признаков заболевания необходимо начинать лечение, наnравленное на
торны~ тиn мочеисnускания, мочеисnускание
коррекцию nоследствий nеренесенной гиnоксии, nрофилактику инфекции мо
торныи тиn .
чевой системы и нормализацию работы мочевого nузыря .
Исnользуется оценка функции урадинамики нижних мочевых nутей на осно.
лечение НДМП nредставляет собой сложную задачу, которая требует со
ве nроведения урофлуометрии, ретроградной цистометрии, npoфилoмel'J*II;
вместных усилий врачей-нефролого в, урологов и невроnатологов с nроведени
уретры, измерения внутриnузырного давления nри естественном заnолнен
ем комnлекса дифференцированных корригирующих мероnриятий . Для боль
мочевого nузыря, электромиографии анального сфинктера и мышц тазов ого
ных с НДМП рекомендуется охранительный режим с устранением nсихатравми
фармакоцистометрии.
рующих ситуаций, с nолноценным сном, отказом от эмоциональных игр nеред
Урофлоуметрию nроводят с nомощью nрибора, фиксирующего объе~о~ и рость мочеисnускания. Стремительное мочеисnускание
-
ночным сном, nроведение nрогулок на свежем воздухе.
nризнак гиnер
Назначение лекарственных средств nредусматривает оказание оnределен
con
но го влияния на nатогенез НДМП, его отдельные звенья с nолучен ием в оnре
тивления, nрерывистое мочеисnускание отмечается nри nузырно-сфинктер
деленном nроценте случаев nоложительного клинического эффекта. Это каса
лексии, уnлощенная кривая свидетельствует о nовышении уретрального
ется восстановления детрузорно-сфинктерных отношений, резервуарной фун кции мочевого nузыря и уnравляемого мочеисnускания. Таким образом, в осно
диссинергии.
Профилометрия nузырно-уретрального сегмента nоказывает nрофил ь иэ нения давления на конце катетера nри его равномерном извлечении из м
ве лекарственной коррекции НДМП лежат эффекты влияния различных гpynn
исnускательного канала и дает nредставление об органических или функцм
фармnреnаратов: во-nервых, на функцию мочевого nузыря (внутриnузырная
нальных нарушениях в нижних отделах мочевой системы.
r иnертензия в фазу накоnления}, т.е . на дезадаnтацию детрузора; во-вторых,
Фармакоцистометрия nозволяет объективно оценить реакцию мочевого
на форму НДМП (гиnеррефлекторная или гиnорефлекторная). Наряду с лече
зыря на те или иные лекарственные nреnараты. Электромиографию наружи
нием, неnосредственно наnравленным на улучшение функционального состоя
анального сфинктера исnользуют для косвенной оценки функции сфинкте
ния мочевого nузыря, осуществляются мероnриятия, нормализующие ЦНС. При
мочевого nузыря.
явлениях вегетативной диетании -лекарственные средства симnататраnного
или nараси мnатотроnного действия в зависимости от характера дисфункции.
При nроведении У3И мочевого nузыря видна неровность его контуров, у личение или уменьшение его размеров, неnолное оnорожнение мочевого
nyr
Исnользование одной фармакотераnии, как nравило недостаточно. При НДМП
зыря. На цистаграммах видны неровные контуры , изменение формы мочевоnt
широко исnользуется физиотераnевтическое лечение (электростимуляция, уль
nузыря, nровисание шейки . С nомощью урофлоуметрии мы диагностиро в
тразвуковое воздействие, электросон, регионарная гиnертерм ия мочевого nу
Таблица
Jl.
Нормативы суточного ритма и объема мочеиспусканий у детей nокаэател•
Количество мочеисnусканий в cyYkll
ДееО'I/01
Мал•чи101
4-7лет
8- 11 лет
12-14лет
6-7
5-6
4--6
68 161 130
5О
115 270 197
4-7 лет 8- 11 лет 12-145-7 4-5 5--6
Обьем мочевоrо пузыря, мл : минимум
МЗ/:СИМУiо\
средний
235 155
63 135 107
46 272 140
140 325
190
зыря, электрофорез лекарственных средств) . Рекомендуемый лечебный комплекс Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипорефлекторному типу: 1. Режим nринудительных мочеисnусканий (через 2-3 часа).
2. 3.
Ванны с морской солью. Курс адаnтогенов (жень-шень, элеутерококк, лимонник, заманиха, родио
л а розовая, золотой корень
no 2 каnли настойки на год жизни в nервой
nолов ине дня). 4 .Глицин nераральна 10мгj кг в сут. в течение мес.
228 5.Физиотерапия:
-
229
нейрогеиные дисфункции мочевого пузыря. Энурез
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
урасептиков необходим дополнительный прием урасептиков в 1/3 суточной
электрофорез с прозерином, хлористым кальцием;
д
ультразвук на область мочевого пузыря;
03 ы
однократно на ночь в течение 2-х мес.
nри наличии неирогеннои дис ф ункции мочевого пузыря нео б ходим ежек-
-
-
вартальный контроль анализов мочи и на фоне интеркуррентных заболеваний,
стимуляция мочевого пузыря (СМТ).
При дальнейшем лечении используются антихолинэстеразные средства: убре.
t<Онтроль ритма мочеиспусканий, ультразвуковое исследование почек и моче
тид (дистигмин бромид) ингибирующий ацетилхолинэстеразу (назначается 118 1/2 таб. (0,25 мг) 1 раз в 2-3 дня натощак); ацеклидин (холиномиметик) (вводитtа
вого пузыря
1 раз
по
энурез Энурез
непроизвольное опорожнение мочевого пузыря в нежелательный
0,4-1,0 мл
0,2%-ного раствора подкожно
2 раза в сут. через 12 ч одновременно 12-14 дней). Повторный курс
с цитохромом С и рибофлавином в течение
ни я проводится через 1,5 мес. Прозерин (электрофорез или перорально) в 1 мгjгод жизни. Галантамин 1%-ный раствор в дозе не более 10 мгjкг в сут. Препараты валерианы, корня пиона, пустырника.
Пикамилон
5 мгjкг
0,025 мг 4 раза 1 мес.
в день на
2-3
мес.
нию мочи. Парасимпатическая стимуляция приводит к его опорожнению: раз
электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике.
При неэффективности лечебных мероприятий применяются антихолин
30-40
м
после подкожного введения атропина) являются показаниями к назн мг
1
или
2
раза в день. Дри
(оксибутинин) у детей старше 5 лет по 1 таб. (5 мг) 2 раза в день (3 раза последней дозой перед сном при ночном энурезе). Мелипрамин - по 0,03г
1 раз
на ночь или по
постепенно, начиная с
0,01-0,025
0,01
г в 1б и
20
ч. Лечебной дозы
г. Помимо антихолинергического действия
vv ........... :
ет миотропной спазмолитической и антидепрессантной активностью. В последние годы для лечения НДМП, сопровождающейся ночным эну применяют десмопрессин
-
синтетический аналог вазопрессина, при
антидиуретического гормона нейрогипофиза . Его применение возможно ко у детей, достигших 5-летнего возраста. Начальная доза-
(на ночь) с последующим постепенным увеличением до составляет от б недель до
0,4
0,1
Энурез является не диагнозом, а симптомом различных заболеваний. При мо, но энурез не должен быть заключительным диагнозом.
тивности средств этой группы используют атропиновую пробу, положител результаты которой (улучшение показателей урадинамики через
(\-SJ приводит к расслабле
нию сфинктеров уретры и сокращению детрузора, то есть к выделению мочи .
первом поступлении в стационар до обследования такое заключение допусти
тики (назначается один из препаратов). Для прогностической оценки э
0,05-0,5
В о время акта мочеи спуска ния внутренний и наружний сфинктеры уретры
дражение сакрального отдела спинного мозга
ультразвук на область мочевого пузыря;
по
зависимости от попу
исходит от поясничного отдела спинного мозга (L2-LJ. Раздражение симпати
магнитотерапия;
-
15% в
ляции.
ческих нервов ведет к торможению опорожнения мочевого пузыря и удержа
электрофорез атропина, папаверина на область мочевого пузыря;
антихолинергетиков. Атроп ин
r-1омент или в неподходящем месте. Энурез считается патологическим у детей
руется нервными окончаниями . Симпатическая иннервация мочевого пузыря
в сутки на
Физиотерапия:
-
мес.
должны расслабиться, а одновременно с этим должны сократиться мышцы мо чевого пузыря (детрузор) и брюшного пресса. Акт мочеиспускания контроли
Препараты красавки (беллоид, беллатаминал). Пантогам перорально по
9-12
старше трёхлетнего возраста и составляет от б до
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу.
1. 2. 3. 4. 5.
-
в
мг однок
мг. Курс лечени•
3 мес.
При развитии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевоii системы на фоне данного состояния помимо основного курса антибиотико в lt
Энурез может быть симптомом следующих заболеваний и состояний:
1) невроза; 2) неврозаподобных состояний; 3) следствием урологической п атологии; 4) патологии спинного мозга (спинальный мочевой 5) сочетание вышеперечисленных нарушений.
пузырь);
Чаще всего причиной энуреза являются неврозоподобные состояния, неврозы и урологическая патология. В то же время длительное сохранение энуреза у
детей до
10-12 лет
может привести к формированию невроза.
Невроз является психическим расстройством. Астенический невроз возника ету ребенка после переутомления, стресса. Невротическое недержание мочи про является непостоянно и в спокойной обстановке проходит, наблюдается ночью, реже- и в дневное время. Сон у детей с неврозом поверхностный, много снови
дений. После мочеиспускания во сне дети просыпаются, сильно переживают.
Лечении невротического недержания мочи проводится совместно с психо неврологом. При этом важно:
230
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
·рог~е=нн:ы=е~д~и~сф~у~н~кц~и~и_м_оч_е_во_г_о_n~уз_ы~~-·_Э_ну~~-з _________________________2_3_1
неи -~
- переключение внимания, спокойная обстановка; - не фиксировать внимание на его проблеме, не упрекать, не наказываrь; сделать сон более глубоким с помощью теплой ванны перед сном, наэн-. чением на ночь 1 таб. десенсибилизирующего препарата, например, cyn.
выработка рефлекса: будить ребенка в одно время, обязательно добужи ваться, то есть вести ночью в туалет полностью проснувшегося, чтобы ре бенок всё делал сознательно;
_
- седативная психотерапия: объяснять ребенку, что недержание мочи об!l зательно пройдет;
чаях, антидепрессантов (амитриптилин и др.);
_
- назначение трав, обладающих седативным эффектом (пустырник, BiiJitr. риана);
- успокаивающая рефлексотерапия; - лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины, бр10~ нога пресса;
-
рефлексотерапия;
область мочевого пузыря с атропином;
_
термином понимают проявления органической патологии нервной систем11,
ЛФК для укрепления мышц тазового дна;
препараты, улучшающие микроциркуляцию: витамины В 6, В 1 2' В 2 ;
_ адиурекрин -увеличивает реабсорбцию в канальцах натрия и воды, сле довательно, образуется меньше мочи и ребенок меньше мочится. Посто
ных препаратов (седуксен, сонапакс, радедорм и др.).
Неврозаподобные состояния - самая частая причина энуреза. Под данныА
консул ьтация психиатра;
_ физиотера пия: парафинавые аппликации на область мочевого пузыря для улучшения трофики, ежедневно в течение 12-15 дней; электрофорез на
принимать душ по утрам, для улучшения микроциркуляции.
Если через 3-6 мес. вышеизложенной терапии энурез не ликвидируется, ~ дуетобратиться к психиатру пограничных состояний для назначения более си~
обязательно проконсультировать у невропатолога в плане назначения
ноотропны х препаратов на ночь (ноотропил, энцефабол) и, в тяжелых слу
растин а;
янно препараты на основе вазопрессина давать нельзя, но в комплексной терапии у детей старше
5 лет- эффект хороший; - энурезол : порошок, дается перед сном (составляющие: экстракт беладон
остаточных явлений гипоксически-ишемического поражения ЦНС (на пример.
ны, эфедрин, витамин В 1 и др.).
небольшие кровоизлияния в желудочки мозга), травм головного или сп мозга (например, после падения), нейроинфекции (перенесенные эн
нием спинного мозга, плохо поддающаяся коррекции, возникающая, например,
ты, менингиты), генетических заболеваний. Всё вышеизложенное пр
nри выраженных спинамозговых грыжах или поперечном миелите. Обязатель
нарушению нервной регуляции органов мочеиспускания.
на ко нсультация невропатолога и уролога.
Энурез при неврозаподобных состояниях выявляется или с рождения,
«Сnи нальные мочевые пузыри» -тяжелая патология, связанная с поврежде
Алгоритм лечения ребенка, страдающего энурезом:
вскоре после повреждения (заболевания) нервной системы. Энурез обычно
1. Выяснить подробный акушерский анамнез для определения "характера"
гулярный, может быть несколько раз за ночь, учащается при утомлении, но волнения не зависит. Ребенок не переживает по этому поводу. Характерен глу
2.
энуреза: невроз или неврозаподобное состояние. Назначить лабораторно-инструментальные методы исследования:
бокий сон без сновидений, даже будучи мокрым ребенок не просыпается.
а) анализ ритма и объема мочеиспусканий на субботу и воскресенье;
то выявляются симптомы цереброастении: головная боль, головокружение, утом
б) пробапоЗимницком~
ляемость, симптомы вегетативной дисфункции. Дети не могут быстро сосредо
в) несколько анализов мочи {3-5) общих и по Нечипоренко;
точиться, обычно плохо учатся. Обнаруживаются изменения на ЭЭГ и ЭхоЭ Г. Все эти симптомы должны быть поводом для консультации ребенка невропатоло
г) УЗИ органов мочевой системы, чтобы выявить грубые урологические пороки .
3. Если есть изменения при обследовании, согласно пункту 2- проводят рен
гом.
Лечение неврозоподобного недержания мочи проводится совместно с не вропатологом:
тгеноурологическое исследование (цистографию, урографию) для выяв ления нефрологической и урологической патологии .
- сделать сон менее глубоким: принимать не теплую ванну, а прохладный
4. Если нет изменений при обследовании, представленном в пункте 2- про
душ перед сном, тонизирующие препараты в малых дозах на ночь (эфед·
водят ЭЭГ и ЭхоЭГ, миографию, назначают консультацию и лечение нефро
рин, атропин, белладонна, например- беллатаминал, теофедрин);
патолога (при неврозаподобных состояниях) и психиатра (при неврозе).
- мобилизующая психотерапия: объяснять ребенку, что недержание мочи это нехорошо, если он сам не захочет вылечиться- никто ему не поможет;
В случае отсутствия эффекта в течение
6-12
мес. также показано прове
дение рентгенаурологического обследования.
232
Все вышеперечисленные состояния могут приводить к развитию не и· р ф ore11•
-
нои дис
ункции мочевого пузыря (НДМП).
Лечебные мероприятия при любом виде энуреза:
-
адекватная психотерапия (различная при неврозе и неврозаподобно
состоянии);
..
- спокойная обстановка, без перегрузок и стрессов (уменьшить время про. смотра телевизионных программ, исключить ссоры и др);
-
диета: ужин за
3 часа
до сна с исключением мочегонных продуктов (ис
ключить яблоки, огурцы, молочные продукты, кофе);
- за последний час перед сном 3 раза (каждые 20 мин) рекомендовать ре. бенкусходить в туалет;
- спать на спине в теплой постел и; - Л ФК, плавание, велосипед для укрепления мышц спины, живота, промежности;
-
лечение продолжить в течение
3- 6 мес. после прекращения энурез а . Луч
ше лечить амбулаторно или в санатории.
В абсолютном большинстве случаев, если нет грубых пороков развития или травм спинного и головного мозга, у детей к
9-11
годам формируются п равиль
ные рефлексы и энурез прекращается. Однако без своевременного л ечения может nрисоединиться инфекция мочевой системы (пиелонефрит) или н евроз
(если его не было), требующий лечения у психиатра.
233
nузырно-мочеточниковый рефлюкс
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Пуз ырно- м оч еточ н иковы й рефл юкс определение пузырно-мочеточникового рефлюкса nузы рно- мочеточниковый рефлюкс (ПМР ) является патологическим со
стоянием, характеризующимся обратным поступлением мочи из мочевого пу зь1ря в верхние отделы мочевой системы из-за нарушения клапанного меха низма уретеро-везикального сегмента. Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента: уретеро-везикальное соус
тье (УВС) состоит из юкставезикальной части, интрамурального отдела и под слизистой части, заканчивающейся устьем мочеточников. Длина интрамураль ного отдела увеличивается от
0,5
до
1,5
см в зависимости от возраста.
Анатомическая характеристика нормального механизма УВС включает в себя косое вхождение мочеточника в треугольник Льето и достаточную длину его
внутрипузырного отдела . Соотношение длины подслизистого тоннеля к диаметру
мочеточника (5:1} является наиболее важным фактором, определяющим эф фективность клапанного механизма. Клаnан в основном пассивный, хотя имеет
место и активный компонент, обеспечиваемый уретеротригональными мышца
ми и уретральными оболочками, которые в момент сокращения детрузора зак рывают устье и подслизистый тоннель мочеточника. Активная перистальтика последнего тоже nрепятствует рефлюксу.
Особенностью пузырно-мочеточникового сегмента у детей раннего возрас та явля ется короткий внутренний отдел мочеточника, отсутствие фасции Валь дейера и третьего слоя мышц нижней трети мочеточника, различный угол на
клона внутрипузырной части мочеточника к внутристеночному его отделу (пря
мой угол у новорожденных и косой у старших детей), слабость мышечных эле ментов тазового дна, внутристеночного отдела мочеточника, фиброзно-мышеч ного влагалища, мочепузырного треугольника Льето . У новорожденных треугольник Л ьето расположен вертикально, являясь как
бы продолжением задней мочеточникавой стенки. На первом году он мал, пло хо выражен и состоит из очень тонких, плотно прилегающи х друг к другу глад
комышечных пучков, разделенных фиброзной тканью.
Возникновению и прогрессированию ПМР в раннем возрасте способствуют недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки
мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикай мочеточника и сокращениями мочевого пузыря.
Этиология и патогенез ПМР Этиологию и патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса изучают уже
более 100 лет, но и до настоящего времени они не стали более понятными для значительного числа клиницистов и морфологов. Существующие точки зрения
234
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
nузьфНО·МОЧеТОЧНИКОВЫЙ рефЛЮКС
6 случаях, когда рефлюкс является следствием других заболеваний ОМС (ней
на причины возникновения и механизм развития ПМР порой настолько
воречивы, что и сейчас нельзя считать этот вопрос до конца решенным.
ПМР с одинаковой частотой встречается у мальчиков и у девочек. Однако
возрасте до года заболевание диагностируется преимущественного у мал ..ч: ков в соотношении 6:1, тогда как после 3 лет с наибольшей частотой диаrнос:.
235
генные дисфункции мочевого пузыря, циститы и др.) он расценивается как
~~оричный. До недавнего времени многие урологи считали основной причи н
ой развития ПМР инфравезикальную обструкцию, регистрирующуюся в
g2%
случае в при
этои
90-
патологии.
у девочек одной из наиболее частых причин вторичного ПМР является хро
тируется у девочек.
Рассматриваются следующие варианты развития пузырно-мочеточниковоrе рефлюкса:
нический цистит. Обратимые изменения уретеро-везикального сегмента вос nалительного происхождения обычно обуславливают переходящий характер
- появление рефлюкса на фоне врожденно го недоразвития ом е без и ции мочевой системы;
рефлюкса. Однако по мере увеличения продолжительности заболевания по вышается выраженность воспалительного процесса. Он распространяется на
- п оявл е н ие рефл юкса на фоне врожден ного недоразвити я оме при pa~••r...~,· ти и инфекци и мочево й системы ;
большем протяжении и захватывает более глубокие структуры мочевого пузы ря, что при водит к нарушен и ю антирефлюкс ного механизма. Последующее про
- появление рефлюкса вследствие генетически обусловленных IJ.<='wel~n~~~ строения оме.
грессирование хронического в оспалительного процесса приводит к склероти
ческим изменениям интрамурального отдела мочеточника и атрофии мышеч
В основе развития ПМР лежит нарушение процессов соединени я м ..,.,. ... . .
ной оболочки, что обуславливает ригидность, а в ряде случаев втягивание за
рогенной ткани с метанефрагенной бластемой и метанефрагенного ди ве
nирательной эпителиальной пластинки устьев мочеточника . В результате этого
ла со стенкой мочевого пузыря . Была выявлена прямая корреляция м ежду
устья мочеточников начинают зиять, а края их перестают смыкаться.
пенью ПМР и эктопией устьев мочеточника. Существует большое кол и
Запоры способствуют сдавлениюнижней трети мочеточника и мочевого пу
теорий, объясняющих несостоятельность антирефлюксного механизма.
зыря, на рушению васкуляризации, застою в области малого таза, лимфагенно
ко основной причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса в настоя щее
му инфи цированию мочевого пузыря, возникновению цистита, кроме того, час
мя считается дисплазия уретеро-везикального сегмента.
тые ложн ые позывы на дефекацию приводят к подъему давления брюшной по
Врожденными нарушениями структуры УВС являются, в основном, ги по зия мышц с заменой их грубыми коллагеновыми волокнами в стенке ди ного отдела мочеточника, различной степени выраженности и распnn .гтn•:а~.~,..
ности. Н едоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса ки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение
""., ••~,,..,......
ствия между перистал ьтикай мочеточ н ика и сокращениями мочевого
может способствовать возникновению и п ро грессированию П М Р. В литературе описаны се м ьи, в которых рефлюкс различных степен е й тя
лости, индуцированию незаторможенных колебаний давления в мочевом пу
зыре, к провакации и обострению пиелонефрита. Особенности патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннег о возраста. Актуальность проблемы ПМР у детей раннего возраста оп ределяется его наибольшей частотой имен н о в этой группе больных за счет относительной морфо-фун к цио нал ьной незрелости или порока развития пу зырно-мочеточникового сегмента ( С.Я. Долецкий). В озникнув в раннем возра
сте, рефлюкс способствует развитию уретерогидронефроза, рубцовых измене
сти встречался в н ескольких поколениях. Существует гипотеза о
ний и отставанию почек в росте, возникновению рефлюкс-нефропатии, хрони
нии аутосамно-доминантного типа наследования с непалной пенентра
ческого пиелонефрита, ХПН, что при водит к инвалидизации больных как в дет
тью гена или мультифакториального типа наследования.
ском, так и в более зрелом возрасте.
П ервичным считается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший и
Часто очень сложно определить причину возникновения ПМР у детей ранне
врожденной недостаточности или незрелости пузырно-мочеточникового
го возраста, ответить на вопрос "врожденная или приобретенная патология"
мента. Это подтверждается большой частотой встречаемости П М Р у детей
не может даже патаморфологическое исследование. Все это может быть связа
сравнению с взрослыми больными . Чем моложе ребенок, тем чаще у него
но с воздействием воспаления на относительно незрелые морфо-функциональ
чается ПМР. С возрастом отмечаются тенденция к уменьшению частоты
ные структуры пузырно-мочеточникового сегмента ребенка.
П ри этом частота регрессии находится в обратной зависимости от степени
1-2 степенях ПМР всего в 40%. П ри
регрессия отмечается в
80% случаях, а
при
3- 4 rт<>n <>l~ ~~a~
Наиболее часто причины, приводящие к развитию ПМР, являются врожден ными. Именно поэтому рефлюкс чаще встречается в раннем возрасте. Самой
Частой причиной возникновения П М Р у детей раннего возраста может быть
236
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
морфо-функциональная незрелость верхних и нижних мочевыводящих
nуз ьiРно-мочеточниковый рефлюкс
nYl'ei.
nузырио-мочеточникового сегмента, тазовых органов, что nри сочетанном воэ.
действии многих nатологических факторов способствует декомnенсаци и
ny..
зырно- мочеточникового сегмента, возникновению ПМР и его осложнен ий.
237
,-олько в дистальный отдел мочеточника без его расширения; 2 стеnень- заб рос в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов; 3 степень-незначительная или умеренная дилатация мочеточни ка и лоханки nри отсутствии или склонности к образованию прямого угла фор
Возраст и функция клаnанов,- важнейшие факторы в патогенезе рефл 1011_
рожденных и грудных детей . В настоящее время рефлюкс считается nатол оrм
никсам и; 4 степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов nри со хранении сосочковости у большинства чашечек; 5 степень- дилатация и изви
ей в любом возрасте. Однако иногда в раннем возрасте nри ПМР 1 и 2 стеnени
лисrость мочеточника, выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большин
может быть сnонтанное его исчезновение. Тем не менее, данные nоследнмх
сrва чашечек сосочковость не nрослеживается. При этом
исследований указывают на то, что и при малых стеnенях рефлюкса даже бе:s
являются гидронефротической трансформацией.
его инфицирования может развиться нефросклероз. Поэтому к nроблеме ПМР
Такая классификация крайне важ на для определения дальней шей тактики ведения больных, решения вопроса об оперативном лечении.
са. Это находит nодтверждение в существовании "рефлюкс-сюрприза" у ново
нужно относиться очень серьезно, и детям показано длительное катамнеСТih
ческое наблюдение.
4
и
5
стеnени ПМР
Клиническая картина ПМР
Классификация ПМР
Клиника ПМР может быть стертой, и это состояние выявляется nри обследо
Классификация ПМР неоднократно nодвергалась изменениям и доnол ненм. ям. В настоящее время рекомендована к nрименению классификация, nредло
вании детей с осложнениями ПМР (наnример, nиелонефритом).
щуюся наличием различных тиnов дисnлазий пузырио-мочеточникового соус
Тем не менее существуют общие симптомы, характерные для детей с ПМР: отставание в физическом развитии, дефицит массы nри рождении, большое количество стигм дизэмбриогенеза, нейрогеиная дисфункция мочевого nузы ря, повторяющиеся "бесnричинные" nодъемы температуры, боли в животе, осо бенно связанные с актом мочеисnускания. Одна ко эти симптомы характерны
тья . При сочетании ПМР с другими аномалиями развития мочевых nутей, вызы
для многих заболеваний.
женная Интернациональным комитетом по изучению ПМР у детей (табл. 39). Согласно данной классификации выделяют первичный и вторичный ПМР. ПОА
nервичным ПМР nонимают изолированную аномалию развития, характеризую.
вающих развитие дисфункции nузырио-мочеточникого соустья, nринято гово
рить о вторичном ПМР.
Наиболее nатогомоничным для nузырио-мочеточникового рефлюкса явля ется нарушени е акта мочеисnускания, особенно рецидивирующего характера с
Также выделяют градацию ПМР в зависимости от стеnени заброса рентгенот
наличием изменений в анализах мочи. При этом отмечаются симnтомы, хара к
контрастного вещества и дилатации полостной системы nри nроведени и мм~
терные для незаторможен ного мочевого nузыря: частое мочеисnускание малы
цианной цистографии : 1 стеnень- обратный забро~ мочи из мочевого nузы~
ми nорция ми с имnеративными позывами, недержание, неудержание мочи, а
Таблица Кла ссификация ПМР (Р.Е.Берман,
1993)
Причина
Тип
Первичный
39
Врожденная несостоятелыюсть клаnанного механизма мочеточниково-nузырного сочnенения
Первичный , связанный с друrимн аномали- Удвоение мочеточника. Уретероцеле с удвоением . ЭктоnИ!I я ми мочеточниково-nузырного сочленения
мочеточника Периуретральные дивертикулы
Вторичный, связанный с nовышением
Нейрогенный мочевой nузырь Обструкция выходного тракта
давления в мочевом nузыре
мочевого nузыря
Вторичный вследствие восnалительных изменений
КлиннчеtiСИ выраженный цистит. Тяжелый бактериальный
Вторичный вследствие хирургичес~Сих маниnуляций в области мочеточниковоnузырного сочпенения
цистит. Инородные тела. Камни в мочевом nузыре.
ближе к трехлетнему возрасту довольно часто наблюдается редкое, двухэтаn ное, затрудненное мочеисnускание. Повышенное артериальное давление чаще
встречается nри грубых рубцовых изменениях со стороны nочек, что неблагап ри ятно в nрогностическом отношении .
Клиника рефлюкса также зависит от ха рактера его осложнений и соnутству ющей nатологии: nиелонефрит, цистит, нейрогеиная дисфункция мочевого nу зыря. Однако, nротекая на фоне пузырио-мочеточникового рефлюкса, эти за
болеван ия nриобретают некоторое своеобразие. Так, nиелонефрит, протекая
на фоне данной патологии, гораздо чаще соnровождается выраженным боле вым синдромом, nричем боли могут иметь как нелокализованный характер, так и локализоваться no ходу мочеточников, в области nроекции мочевого nузыря, в nоясничной области, в околоnуnочной области . В клинике же создается вnе чатление, что расстройства акта мочеисnускания как бы оnережают клинику
238
пузырно-мочеточниковый рефлюкс
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
воспаления почек . Такие нарушения, как дневное недержание и н
мочи, энурез, другие дизуричес кие явлен ия могут быть связаны с nроJ~ влен 1различны х форм нейрогеиного мо ч евого nуз ыря , часто сочетающихся с n м,.
Так, при гипермоторных формах нейро геиного пузыря отмечаются имnератм.. н ые позывы на мочеисnускание , недержание, неудержание мочи, часто е моч.
испуска н ие малыми nорциями. Реже встречаются дети с гипомоторным и нal»foi ше н иями функций при ослабленном позыве на мочеиспускание, затрудн енн
011
мочеиспускании, больших порциях мочи, что более характерно для "вз роспwа больных". Нарушения акта мочеиспускания часто сочетаются с запора ми, проявляется ослаблением позыва на дефекацию или его отсутствием, ненным актом дефекации или его нерегулярностью, императивным и ПOЗI>IBitll' на дефекацию при переполиенной толстой кишке с возможным энк оп
Лабораторная и инструментальная диагностика ПМР Воспалительные изменения почек и мочев ыводящих путей могут
con
даться изолированным мочевым синдромом, nреимущественно лейко
ей. Протеинурия чаще встречается у более старших детей, а ее появление
239
oro пуз ы ря, особенно если они сочетаются с изменениями в анали з ах мочи, вnре и м ущ ественно леикоцитурии; б нео основанные повторяющиеся подъемы те~о~ nе ратуры; боли в животе, особенно связанные с актом мочеисnускания.
рефлюкс-нефропатия од ни м из тяжелых состояний , формирующихся на фоне ПМР, является реф
л юкс- н ефропатия (РН). рефл юкс-нефропатия - заболевание, возникающее на фоне ПМР, характе ризую щееся образованием фокального или генерализованного склероза в по чеч но й паренхиме.
По данным МКБ-10 данное состояние относится к группе тубуло-интерсти циального нефрита, с вязанного с рефлюксом. В настоящее время следует п о
ла гать, что развитие ф иброзн ых, диспластических и воспалительных пораже ний п аренхимы почек у детей с П МР является не осложнением, а частным про явле н ие м этого состояния.
В на стоящее время выделяют четыре возможных механизма развития фо
кал ьного нефросклероза: коллаптоидное поражение nаренхимы (ишемия); ауто
детей раннего возраста свидетел ьствует о грубы х почечных изменениях н а
и м м унн ое поражение почечной ткани; гуморальная теория РН ; иммунное по
ПМР .
ра же н ие почек .
Основным методом диагностики ПМР является микционная
при проведении которой, в зависимости от степени заброса рен
ствует о возможности формирования РН под воздействием стерильного ПМР
ного вещества, выделяют пять степе н ей ПМР.
Существуют косвенные признаки ПМР по данным УЗИ: разбросанн ость шечно-лоханочного комплекса, пиелоэктазия более
Пр одолжает дискутироваться вопрос о роли инфекции мочевой системы (И МС) в формировании РН. Однако диагностика РН, до дебюта ИМС, свидетель
5 мм,
расширение
ны х отделов мочеточника, неровность контуров мочевого nузыря, дефе кты наполнения.
П ри проведении урографии также можно заподоз р ит ь течение р е фл по косвенным nризнакам: деформация полостной системы лоханки; ги nn·rn•• 11 •
мочеточников и лоханок, деформация чашеч ек; расширение и повы шени е
д аже в антенатальный и неонатальный период . Основной причиной предполо жен ия о ведущей роли инфекционного процесса в формировании склероза
поч еч н ой ткани я вляется то, что поводом к нефро -урологическому обследова н и ю больных очень часто служит ИМС и атака пиелонефрита .
В настоя щее вре мя устано влено, что изменения клеточной энергетики игра
ют большую роль nри патол огии поче к, в частности п ри тубулоnатиях, почеч н ой недостаточн ости, тубулоинтерстициальном компоненте. Н арушения клеточ
трастирования нижней трети мочеточника; гидронефроз; "немая" почка;
ной энергетики можно определить по изменениям митохондриальной активно
цовые изменения в почках.
сти. Почечная ткань при Р Н наход ится в состоянии гипоксии, которая может
На радиоизотпной реносцинтиографии наблюдается нарушение в ыдел тельной функции почек, дефекты одного из сегментов. При поздней диа
тике рефлюкса наблюдаются необратимые изменения со стороны верхних
быть обусловлена как расстройствами почечного кровотока, так и митохондри ал ь н ой нестабильностью.
В основе формирования РН лежит ретроградный ток мочи из лоханки в со
чевых путей и следующие осложнения: "функциональная обструкция" в
бирательную систему почек nри повышении внутрилоханочного давления . Внут
ти ПМС; перерастяжение верхних мочевых путей с формированием уретро
риnочечный рефлюкс (пиелотубулярный, пиелоинтерстициальный, пиелосуб
ронефроза, степень которого зависит от объема рефлюкса; формирование~
каn сулярный, пиеловенозный, пиелопаравазальный, пиелосинусовый), называ емы й также пиелотубулярным обратным током, рассматривается ка к один из осн овных факторов, способствующих развитию нефросклероза . Возникнове ние биполярного склероза у детей с РН объясняется также анатомическими
люкс- нефропатии.
Таким образом, следующие клинические проявления позволяют выделитаt "группу риска" на наличие ПМР : повторяющиеся нарушения функции моче--
240
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
241
nузырно-мочеточниковый рефлюкс
особенностями сосочков. Комплексные или составные сосочки находятся 8 области полюсов почек. Они имеют множественные каналы в центральной вог.
зрелостью сосочкового аппарата и высоким уровнем внутрилоханочного дав
нутой части сосочка, по которым возможен как физиологический, так и обрат.
nричем из них в
ления. У новорожденных РН диагностируется в
20-40% случаев развития ПМР. 30-40% наблюдаются различные типы почечной дисплазии
ный ток мочи. Эти каналы (протоки Беллини) широко раскрыты в центральноii
(гиnоплазия, сегментарная гипоплазия, кистазная дисплазия). С возрастом, по
части сложного сосочка. Простые сосочки, локализующиеся вдоль централь
,..ере созревания сосочкового аппарата, наблюдается снижение частоты ВР и
ной части лоханки, благодаря конической форме и щелевидным протокам Беп
формирование РН. Развитие РН до двух лет наблюдается чаще, особенно при
лини, являются барьером для ретроградного тока мочи. При этом также игра 10т
двустороннем рефлюксе и ПМР высоких степеней. Вышеназванная закономер
роль повреждения стенки лоханки, приводящие к расстройству её "отсасываiО
ность объясняется высокой частотой ВР при
щей" функции. Под влиянием интраренальных рефлюксов происходят морфа..
лирует с уровнем внутрилоханочного давления и выраженно стью нарушения
логические изменения практически всех структурно-функциональных элемен
уродинамики, а также высокой вероятностью нарушения эмбриогенеза почеч
тов почечной паренхимы: лимфоплазмоцитарная или макрофагальная ин фип.,_
ной ткани.
3-4
степени ПМР, которая корре
трация интерстициальной ткани почек с разрастанием соединительной ткани;
Таким образом, можно выделить факторы риска развития РН: двусторонний
изменения проксимальны х идистальных канальцев (очаговая атрофия и дист
ПМР высокой степени, пороки развития и дисплазия почек, рецидивирующая
рофия с разрывами их базальных мембран); утолщение стенок сосудов, суже
ИМВП, НДМП, особенно по гиnорефлекторному типу.
ние их просвета, явления облитерирующего эндартериита и тромбоза вен; из
Клиническая картина, лабораторно-инструментальная диагностика реф
менения гломерул в виде перигломерулярного склероза, сегментарного гиапм
люкс-нефропатии. Клинические проявления РН зависят от инфицированнос
ноза, спадения гломерул на фоне незрелости клубочков. Прогрессированмt
ти рефлюкса. При стерильном ПМР формирование нефросклероза протекает
необратимых изменений в почках происходит за счет увеличения зон соедини
бессимnто мно или сопровождается признаками, характерными для ПМР. Про
тельно-тканного перерождения почечной паренхимы, располагающихся вок
теинурия и лейкоцитурия появляются только при значительных нарушениях
руг "первичных" рубцов.
структур ы ткани почек.
Выделяются три гистологических маркера РН : диспластические элемен
При инфицированном ПМР наблюдаются nризнаки инфекции мочевой сис
ты, которые рассматриваются как следствие аномалии эмбрионального ра
темы: интоксикация, болевой синдром, мочевой синдром (лейкоцитурия, уме
тия почки; обильные воспалительные инфильтраты, являющиеся отражен
ренная протеинурия).
перенесенных воспалений почечной ткани, то есть признаком хро нического
Таким образом, выделяют следующие варианты течения РН:
елонефрита; обнаружение протеина
-
Tamm-Horsfall наличие которого
Результаты светаоптических и электронно-микроскопических исследованиi
почек у больных ПМР показывают, что РН характеризуется задержкой роста почек и дифференцированием нефрона с ультраструктурными признаками дис плазии, выраженными признаками нефросклероза с вовлечением в склероти
ческий процесс сосудов паренхимы и капилляров клубочков и стромы. Харак· терна также картина нефрогидроза.
коцитурией, протеинурией ;
-
с умеренной nротеинурией, гематурией, рецидивирующей умеренной лей
коцитурией без симnтомов интоксикации. Гипертензия у детей встречается только на поздних стадиях заболевания . В биохимическом анализе мочи наблюдается оксалурия, кальцийурия, ура турия в
Особенности патогенеза рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста. Наиболее тяжелое поражение паренхимы выявлено у детей первого года
80%
случаев, глюкозурия
мых кислот- в
90%, что
-
в
34%, снижение уровня
аммиака и тируе
свидетельствует о дисфункции канальцев и обменных
нарушениях.
На ультразвуковой картине почек nри наличии РН отмечается уменьшение
ни при ПМР 3-й и особенно 4-й степени.
Наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у
рецидивирующая инфекция мочевой системы, характеризующаяся час
тыми обострениями, болями в животе, выраженной интоксикацией, лей
тельствует о внутриnочечном рефлюксе.
60-
размеров почек, отставание их роста в динамике, неровные бугристые конту
дается на первом году жизни и составляет
70% больных с ПМР. Наибольший риск формирования нефросклероза набл ю· 40% по сравнению со старшими воз растными группами {25%}. Указанная особенность обусловлена высокой час
Участками паренхима, расширение лоханочного эхо-сигнала.
тотой внутрипочечного рефлюкса (ВР) в раннем возрасте, обусловленного не-
тока на фоне снижения индекса резистентности.
ры, плохо дифференцируемая неравномерно выраженная с гиперэхогенными
При проведении допплерографии почек можно наблюдать снижение крово
242
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
243
nузырно-мочеточниковый рефлюкс
По данным ультразвукового и допплерографического исследования
анализа определяются качественные (оптическая плотность, размеры, степень
ляются три группы детей. В первую группу входят дети с УЗИ-признаками
1(}1астообразования) и количественные характеристики митохондриальных фер
no.;
~о~ентов ( сукцинат-дегидрогеназы, гл ицерофосфат-дегидрогеназы, глутамат- де
вышение индекса резистентности сосудов. Во вторую- дети с "малень кой nоч.,
rидрогеназы, лактат-дегидрогеназы). По этим характеристикам можно судить о
кой", когда на фоне отставания размеров почек не наблюдается измененQ
стеnени компенсации внутриклеточных энергетических процессов.
отставание размеров почек, снижение почечного кровотока, снижени е или
почечной гемодинамики (не исключено, что в этих случаях ПМР развиваетСI уже в гипоплазированную почку). В третью
-
дети на стадии "предреф1110 ~
эти данные четко коррелируютсо стадиями развития РН по данным УЗИ и доп nлерографии. Так, nри нефросклерозе выявляется выраженное снижение актив
нефропатии", когда на фоненебольшого отставания размеров почек наблюд..
ности митохондриальных ферментов, изменение всех их качественных характе
ется изменение резистентности почечных сосудов.
ристик; при "маленькой почке" -умеренное снижение активности ферментов
до
На внутривенной урографии можно видеть снижение индекса пapeliX~IMIIII:IR
митохондрий; при "nредрефлюкс-нефропатии"- небольшое снижение активно
0,48-0,54 nри
сти ферментов на фоне компенсаторного повышения кластообразования.
норме
0,58, деформацию контурирования чашечно-лоха
ной системы, ее гиnорамификацию, огрубление форниксов, гиnотонию и
Таким образом, учитывая малосимптомность неинфицированной стадии ПМР
формацию мочеточников, замедленное выведение рентгена-контраснаго
и РН, разработан алгоритм обследования детей с подозрением на эти состояния.
Факторы риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и реф
щества.
По данным реносцинтиографии отмечается уменьшение размеров почки, жение и замедление накоnления радиофармпрепарата, замедленное мn,.. nт
люкс-нефропатии: отягощенный генеалогический анамнез по почечной nато
логии, небольшая масса nри рождении, большое количество стигм дизэмбрио
ное его распределение, задержка в проекции среднего сегмента, средняя
генеза, нейрогенная дисфункция мочевого nузыря, лейкоцитурия без клини
выраженная степень нарушения накопительно-выделительной функции п
че ск и х nроявлений, необоснованные повторяющиеся nодъемы температуры,
На основании выраженности нефросклероза при проведении внутривен
урографии и радиоизотопной сцинтиографии выделяют
4 степени РН:
- умеренная с одним или двумя полями склероза; - тяжелая с повреждением более чем двух чашечек с участками но
боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспусканием, расширение ча
шечно-лоханочной системы плода и новорожденного по данным УЗИ nочек. М ы предлагаем алгоритм обследования детей с nодозрением на nузырно
мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефроnатию (рис.
15).
ной паренхимы;
- генерализованная деформация чашечек с вариабельным уменош'""'" паренхимы;
-
сморщенная почка.
Все большее распространение в современной детской нефрологии n
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс нефропатии При выборе плана лечения ПМР и его осложнений необходим тонко диффе ренцированный nодход, ведь оперативное вмешательство на относительно не
ретает анализ состояния митохондрий . Существуют клинические признаки
зрелом пузырно-мочеточниковом сегменте может прервать естественный про
тохондриальной недостаточности: отставание физического развития,'""''"'''""
цесс созревани я и отразится на функции органов сочевой системы в дальней
ная толерантность к физическим и психологическим нагрузкам, малые ан
шем. К тому же сложна дифференциальная диагностика nричин возникнове
ли и развития, частые простудные заболевания, большое количество со""''rТIII
ния рефлюкса (порок развития, морфо-функциональная незрелость или вос
ющих соматических заболеваний, отягощенный аллергоанамнез, обменные
nаление), что особенно характерно для детей до трех лет.
рушения, мышечная гипотония, миопия, офтальмоплегия, судорожный синд1РОIЩ8
Но необходимо nомнить, что лечить ПМР следует с момента выявления nато
При наличии этих клинических признаков целесообразно проводить
логии. Показаниями к оперативному лечению ПМР принято считать ПМР
состояния митохондрий. Наиболее достоверным является гистологическое ис·
nени nри неэффективности консервативной тераnии в течение
следование мышечных волокон и обнаружение феномена "рваных краснЫJf
4-5
6-12
3 сте
мес.; ПМР
степени.
мышечных волокон". Однако разработан скрининг-метод, позволяющий по ана
Основными принципами терапевтического лечения ПМР является профилакти
лизу крови определять наличие митохондриальных дисфункций. В основу м~
ка инфекционных заболеваний органов мочевой системы, коррекция сопутствую
тода легла теория Р.П . Нарциссова о взаимосвязи состояния митохондрий е
щей nатологии органов мочевой системы, физиотераnевтическое лечение, nрофи
лимфоцитах и всего организма в целом. С помощью метода цитохимическоrо
лактика склерозирования почечной ткани, мембранстабилизирующая терапия .
ырно,·м~о~ч_ет_о_чн_и_к_ов_ы_й~~~-лю_к_с_____________________________________2_4_5
244
~
nри нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипсрефлекторному типу
Факторы риска
екомендуется:
р _ режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 часа); _ ванны с морской солью; _ курс адаптогенов (жень-шень, элеутерококк, лимонник, заманиха, родие ла розовая, золотой корень по 2 капли настойки на год жизни в первой Кокrроль анализов мочи
полови не дня);
1 раз в месJЩ и nосле юm:ркурреiПНЬIХ заболеваний
_ _
глицин перорально 10мг/ кг в сут. в течение месяца; физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлористым кальцием; ульт развук на область мочевого nузыря; стимуляция мочевого nузыря.
При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторномутиnу
целесообразно nроведение следующих мероприятий: УЗИ и доШ1Лероrрафия nочек, УЗИ моqевоrо пузыря
--
нзм~нен/UI н~ CNAC/I~W
Общие анализы мочи, биохимическиlt
Повторное
анализ мо'iи, анализ активности
уровень мочевинw, крепиинна и калия в
УЗИ
почек 11 мочсвоrо пузwр" через wс:сжцев,
JI.'OICipOJIJ.
пантогам перорально по 0,025 м г 4 раза в день на 2-3 мес. ; пикамилен 5 мгjкг в сут. на 1 мес. физиотерапия: электрофорез на область мочевого пузыря атроnина, па-
к
6
крови, аиапю ажтявности
мнтохондриат.ных ферментов
nрепа раты красавки (беллоид, беллатаминал);
паверина;магнитотерапия (УВЧ-ДКВ); ультразвук на область мочевого пузыря; электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей мето-
до1П1Лероrрафичесmе исследование
ферментов мочи, общиlt анализ крови,
nрепа раты валерианы , корня nиона, nустырника;
аиалюов мочи
дике .
При ПМР, для улучшения сократительной деятельности мочеточников реко-
мендовано назначение динамических токов на область мочеточников в коли
честве 10 процедур. Н азначается ритм синкопа в течение 7-10 мин. Курс фи зиотерап ии повторяют через 1,5- 2 мес. 3-4 раза. Для про филактики склерозирования почечной ткани рекомендуется прием рибоксина, стугерона. Из мембранстабилизирующих препаратов исnользуется витамин В , витамин Е.
6
Развитие рефлюкс-нефропатии при любой степени ПМР является nеказани Наблкщеиие в течение трех лет.
ем для nроведения хирургической коррекции рефлюкса. Перед nроведением оnеративного вмешательства необходимо nровести курс
антибакте риальной терапии для предотвращения манифестации или обостре Полное нефро-урологическое обследование, включающее ЦI!СТОграфию, цистоскоnию, радJiонзотопное исследование nочек
Рис.
15. Алгоритм
обследования детей с подозрением на пузырно-мочеточttико
вый рефлюкс н р ефл юкс-нефр о патию
ния пиелонефритического nроцесса.
При развитии РН в до- или nослеоперационный период необходимо учиты вать, что это состояние возникает на фоне нарушений клеточной энергетики различно й степени. П оэтому всем детям рекомендуется применение nреnара
тов янтарной кислоты (янтовит, митамин) по 25 мгjсут., а при наличии данных При консервативном лечении ПМР необходимо учитывать фон, на котором протекает данное состояние. Так, при развитии nиелонефрита необходимо про
ведение более длительного дополнитель ного курса уросептиков.
При развитии ПМР на фоне НДМП целесообразно проведение мероприятий, направленных на коррекцию НДМП.
о нарушен ии активности митохондриальных ферментов- применение расши
ренной схем ы лечения с использованием nреnаратов, действие которых наnрав
лено на коррекцию состояния митохондрий (табл. 40). При развитии нефроск лероза целесообразно применение nротивосклеротических преnаратов (вита
15
мин В , солкосерил, стугерон, цитохром С).
246
Таблица Основные препараты, используемые при ко~nлексном лечении
247
nузь.рно-мочеточниковый рефлюкс
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
np•
наличии признаков митохондриальнои недостаточности
_ _ _ _ _
цистоскоnия
no
nоказаниям;
УЗИ и доnnлерография nочек
1 раз
в б мес.;
радиоизотоnное исследование nочек внутривенная урография ангиография nочек
no
no
1 раз
в год;
nоказаниям;
nоказаниям.
Профилактикой развития ПМР и его осложнений является максимально ран
няя его диагностика . Для этого необходимо nроведение антенатального УЗИ с оnределением стеnени nиелоэктазии, а также nроведение УЗИ nочек в неона таль ны й nериод и на nервом году жизни.
Консервативное лечение необходимо nроводить nод nостоянным состояния ребенка с nомощью лабораторных и инструментальных
., ... ,_m:::дu
ний (общий и биохимический анализ мочи и крови, активность ферментов
1'\U''I-.-
уровень мочевины и Креатинина крови, УЗИ и доnnлерографическое и вание nочек, цистография, цистоскоnия, внутривенная урография и р
тоnное исследование nочек).
Диспансерное наблюдение Дети с nузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефроnатией ДO.II·
жны наблюдаться у нефролога до nеревода во взрослую сеть. Дисnансерное наблюдение включает в себя:
- осмотр нефрологом не реже 1 раз в б мес.; - контроль анализов мочи 1 раз в мес . и nри интеркуррентных заболева. ниях;
- общий анализ крови 1 раз в 3 мес. и nри интеркуррентных заболеваниях; - биохимический анализ крови с обязательным оnределением уровня мочевины и креатинина 1 раз в б мес.; - биохимический анализ мочи 1 раз в б мес.; - анализ активности митохондриальных ферментов 1 раз в год; - анализ активности ферментов мочи 1 раз в год; - цистография nосле nроведения курса тераnевтического лечения, далее 1 раз в 1-3 года;
248
роб_~н:::о::.:·в::ос:::::n::ал:.:.:.:.ит:..::е::.:.ль::.:.н:.::ы:.::е_:за~бо:..::.:..:л:...ева:..::.:..:ни_я_о.:.:р_га_н~о-в_м_оч~е...:..во::...й_с::...и_с_те_м_ы_________2_4_9
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
f,4ИК
ии и бактериурии на фоне основного интеркуррентного заболевания (брон ~ит nневмония, ОРВИ, ангина и др. ) и быстро исчезает на фоне лечения основ
М икробио-восп алительны е забол евания ор ганов мочевой системы
'0 заболевания и антибактериальной тераnии. Поэтому и курсы антибакте иальных nреnа ратов должны быть короткими (5-7 дней).
ноr
р исходя из такого оnределения М КБ-10, можно выделить критерии инфекции
Инфекция мочевых путей Инфекция мочевых nутей (ИМП)- инфекционно-восnалительный nроцесс 8 Pu. личных отделах мочевыделительной системы без указания уровня nоражения.
Существуют оnределенные разногласия в трактовке термина "инфекция мо. чевых nутей" или "инфекция органов мочевой системы". В отечествен ной
диции этоттермин объединяет все инфекционно-восnалительные заболе ва ОМС и включает в себя nиелонефрит (П Н), цистит, уретрит и асимnтом
кую бакте риур и ю. Таким образом, "инфекция мочевых nуте й" является вым nонятием, но не нозологической формой. Соответственно, nостано вка
агноза "инфекция мочевых nутей" возможна только на начальных этаnах
r-~очевых nутей: 1) nоявление лейкоцитурии на фоне интеркуррентного заболе вания, особенно nри затяжном его течении; 2) отсутствие симnтомов интокси кации и болевого синдрома (связанных с инфекцией мочевых nутей); 3) быст роnроходящий и маловыраженный синдром дизурических расстройств; 4) от сутствие общевосnалительных изменений в формуле крови и ускорения СОЭ; 5) отсутствие биохимических и иммунологических сдвигов в крови; 6) умерен ная лейкоцитурия нейтрофильн оrо ти nа; 7) транзиторная бактериурия (менее 10 микробных тел в 1 мл мочи); 8) отсутствие в моче бактерий, nо крытых анти телами; 9) сохранные функции nочек. Не nретендуя на объективность, мы считаем более удобным исnользование
следования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и ба
рия), но нет указаний на локализацию восnалительного nроцесса. В ~СI'''ь~•а~~
термина "инфекция мочевых nутей" в соответствии с отечественной традици
шем такие дети требуют nолноценного нефрологического обследования и
ей, т.к. nодобное nонимание является nовсеместно расnространенным среди
ределения уровня nоражения оме, nосле чего устанавливается более то ч
nедиатров нашей страны и больше соответствует структуре nедиатрической и
диагноз (цистит, ПН и т.д.). Такой nодход оnравдан еще и nотому, что rгн,та......
детской нефрологической службы. В отечественной литературе встречаются
ствует этаnности выявления nатологии, nринятой в nедиа трической слу жбе
как nравило, выявляются на доклиническам этаnе (амбулаторно-nоликл
различные термины для обозначения и нфекционного nроцесса в ОМС: "инфек ция ОМС", "мочевая инфекция", "инфекция мочевыводящих nутей" и т.n. П ри этом в каждое название вкладывается оnределенный смысл. Наnример, "ин
ческая служба, скороnомощная служба), когда в большинстве случаев нет
фекция ОМС" и "мочевая инфекция" nодразумевает возможность локализации
можности установить точную локализацию nроцесса. Поэтому nравомоч н а
инфекции в любом отделе ОМС или тотальное nоражение nочек и мочевыводя
становка диагноза "инфекция мочевых nутей или мочевой системы". В далr
щих nутей; "инфекция мочевыводящих nутей" nодразумевает заинтересован
шей страны. Первые nризнаки инфекционно-восnалительных заболеваний
нейшем, в сnециализированном стационаре, диагноз уточняется.
Однако nодобный nодход не совсем соответствует МКБ -10 (1995 г.). По ре
ность только мочевыводящих nутей, но н е nочек и т.д. Такое разнообразие тер минов вносит о n ределе нную nутани цу, тем более что любой из nодобных диа г
комендации эксnертов ВОЗ, заложенной в основу М КБ -10, инфекция мочевых
нозов все равно требует обследован ия и уточнения локализации . На наш взгляд,
nутей является самостоятельной нозологической единицей и nодразуме вает
для удобства целесообразно считать термины "инфекция мочевых nутей", "ин
заболевание, nри котором нет данных о nоражении nаренхимы nочек, но
em
фекция ОМС" и т.д. синонимами, nодразумевая nри этом, что любой из них не
nризнаки транзитарного восnаления нижних мочевых nутей, оnределить л ока
может являться окончательным и требует уточнения . Диагностическими критериями для выявления инфекции мочевых nутей nри
лизацию которого в момент обследования невозможно. Таким образом, nоНII тие "инфекция мочевых nутей" сужается до nоражений мочевого nузыря и урет ры и исключает ПН, который
no
МКБ-10 относится к гpynne тубулоинтерстици
альных нефритов . Такое узкое толкован и е термина имеет свои следстви я . Во nервых, это nодразумевает, что диагноз "инфекция мочевых nутей" может б ыть установлен только в стационаре nосле комnлексного нефро-урологическоrо
этом будут являться лейкоцитурия nреимущественно нейтрофильного тиnа и
бактериурия (10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одно го вида, выросших nри nосеве 1 мл мочи; или 103 коло
ний микроорганизмов одного вида из 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов из 1 мл мочи, nолученной nутем надлоб
новленной локализации инфекционно-восnалительного nроцесса. В-третьих.
ковой nункции). Постановка диагноза "инфекция мочевых nутей" возможна и nри изолированной лейкоцитурии нейтрефильного тиnа без бактериурии и nри
фактически "инфекция мочевых nутей" сводится к транзиторной лейкоциту-
изолированной бактериурии .
обследования. Во-вторых, лечение может и должно быть назначено и без уста
250
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Клинические признаки ИМП могут значительно варьировать от вы1Jdlкен1 -.. интоксикации, лихорадки, дизурии и пр. (например, при ПН) до полно го
ствия при асимптоматической бактериурии. Распространенность ИМП в популяции достаточно велика и соста вляет
80% всех заболеваний
ОМС. Среди всех заболеваний по частоте встречаем~
ИМП занимает второе место после ОР В И.
Пиелонефрит - неспе ц иф ичес кое инфекционно-воспалительное за1оо11 е1а.
каналь цев и интерсти ция. У детей, особенно раннего возраста, П Н чаще проя вляется п ризн акам и ин фекционного заболе вани я. П о классификации В ОЗ ПН относится к группе тубулоинтерсти циал ьных
фритое (ТИН), т.е. фактически представляет собой тубулоинтерстици неф рит инфекционного генеза. Такое объединение, с одной стороны, кивает общность патогенеза с вовлечением в воспалительный процесс интерстиция и развитием тубулярных дисфункций. С другой стороны, ление ПН как инфекционного ТИН представляется слишком узким, т. к.
интерстициальные нарушения являются лишь частью понятия "'пиеЛО"'"mn.....
Подобная трактовка не учитывает нарушений в чашечно-лоханочной которые имеют принципиальное значение в формировании пиелонефрита,
бенно в детском возрасте, когда нарушения структуры чашечно-лоханочного форникального аппарата, нарушения функции мочеточников и мочевого
ря являются основными предпосылками для формирования П Н . Поэтом у в чественной практике П Ни ТИН рассматриваются как самостоятельные з
вания, имеющие, однако, общность патогенеза и некоторых клини ческих явле н ий. Эпидемиология. Распростра н е н ность инфекции мочевой системы, вкл
пиелонефрит, по различным данным составляет от
18
до
22
на
1000 детс
населения.
Частота ПН среди детей варьирует от
0,3 до 3,8-4,0%. Традиционно сч
ся, что в структуре нефрологической патологии ПН занимает первое место, При этом следует иметь в виду трудности дисtн11еr1енu~
альной диагностики ПНи инфекции мочевой системы, что приводит к rи''"n,n агностике и значительно искажает показатели распространенности П Н . Частота ПН зависит от пола ребенка, его возраста. На первом году он чается намного чаще, чем в старшей возрастной группе. В младшем во (особенно в
4-4,5
имчивость мочевой системы к микробным агентам. Если в первые месяцы жиз f'IИ частота встречаемости ПН среди мальчиков и девочек примерно одинакова, 10
уже к 1 году частота ПН среди девочек больше в
4 раза, а к 3 годам- в 10 раз.
э",иология ll пат огеиез
nн- процесс инфекционный, поэтому его развитие и течение принципиаль
ма. Мочевыделительная система сообщается с внешней средой, поэтому не яв
ние почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной си
40 до 70%.
251
но зависят как от свойств микроорганизма, так и особенностей макроорганиз
Пиелонефрит
ставляя от
микробно-восnалительные заболевания органов мочевой системы
мес.) повышена частота ОРВИ, этот возраст совпадает с
чалом проведения профилактических прививок и переходом на иcкycrт•> <>L•un•
или смешанное вскармливание. Все это обуславливает повышенную во
ляется стерильной, т.е. всегда существует возможность попадания микроорга низмов в мочевыделительные пути. Однако при нормальном функционирова нии оме и хорошем уровне местной резистентности инфекционный процесс не развивается, т.е. н е происход ит колонизации слизистой мочевых путей бакте
риальными клетками. Вирулентность бактерий и их способность адгезировать ся на поверхности уроэпителия, с одной стороны, и неспособность макроорга
низма противостоять этим процессам, с другой, и будут в конечном итоге опре делять возникновение П Н.
Роль м икроорганизмов в развитии ПН. Возбудитель может попадать в ОМС тремя путями: гематогенным, лимфагенным и восходящим .
Гематогенный путь распространения возбудителя имеет особое значение для возникновения ПН в периоде новорожденнести и грудном возрасте. В бо лее старшем возрасте роль его незначительная, хотя нельзя отрицать значения
гематогенного попадания возбудителя в ОМС при таких заболеваниях, как фу
рунк~лез, бактериальный эндокардит, сепсис и др. При этом характер возбуди телеи может быть различным, но наиболее часто встречаются представители грамположительной флоры и грибы .
Лимфагенный путь попадания возбудителей связан с общей системой лим фаобращения между ОМС и кишеч ником. В норме лимфа оттекает от почек и мочевыводящих путей к кишечнику, поэтому распространение бактерий из по
лости кишечн ика к ОМС по лимфатическим сосудам исключается; более того, сама слизистая кишечника является мощным барьером для проникновения микроорганизмов в кровь и лимфу. Однако в условиях нарушения барьерных свой ств слизистаи - о б олочки кишки и лимфостаза вероятность инфицирования
ОМС флорой кишечника многократно возрастает. Такая ситуация возникает при длительно существующей диспепсии (диареях и, особенно, хронических запо
рах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушениях его мото РИки и дисбактериозах.
Восходящий путь распространения инфекции является наиболее часто встре чающимся при ПН у детей, особенно у девочек, что и обуславливает более вы сокую У них частоту ПН . Основными возбудителями при этом также являются nредстав ители микрофлоры кишечника. Анатомическая близость уретры и ануса nриводит к тому, что в периуретральной и перианальной зоне всегда имеется
252
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
микробно·воспалительные заболевания органов мочевой системы
nри хроническом ПН является более низкое, чем при остром ПН, количество высеваемых микроорганизмов. По данным некоторых авторов диагностически значимая бактериурия выявляется при остром П Н в два раза чаще, чем при хро
Этиологическая струh."Т)'ра ПН у детей (по А.Ф.Возианову, В.Г.Майданнику и соавт.,
253
2002)
ническом. Однако при этом доля грамположительной флоры у детей с хрони
ческим ПН выше. Помимо этого, при хроническом ПН намного чаще обнаружи ваются L-формы бактерий. L-форм ы бактерий не имеют клеточной стенки, по этому не чувствительны к антибиотикам, блокирующим ее синтез, и могут дли тельно находиться в почечной ткани, активизируясь при благоприятных усло виях. Именно с наличием L-форм многие связывают развитие хронического ПН. большое количество бактерий, особенно при плохом туалете промежности.
бенности строения наружных половых органов у девочек и более короткая
ра создают особенно благоприятные условия для проникновения бактерий ОМС восходящим путем. Поэтому очень важным является правильный и
лярный туалет промежиости (подмывание от вульвы к анусу), привитие ке с раннего детства навыков личной гигиены.
Этиологическая структура ПН. Наиболее часто при ПН высеваются п
ставители семейства Eпterobacteriacae, а среди них- кишечная палочка (Е. доля которой, по данным разных авторов, колеблется от
40
до
90%.
При
следует отметить, что, по мнению многих исследователей, процент высе
сти Е.
coli при ПН снижается. Если 15-20 лет назад кишечная палочка об 80-90% случаев, то на сегодняшний день доля ее составляет 60%. Однако несомненно, что E.coli является основным возбудителем при П живалась в
детей. Следует также учитывать изменение состава возбудителей с воз пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в
7
возбудителем при пиелонефрите является кишечная палочка, то у мальч
доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%)
St.aureus (до 12%}; тогда
как у девочек до
10 лет при П Н также часто вы ся кишечная палочка (до 85%}, а после 10 лет- кишечная палочка (до 60%) St.aureus (до 30%). Сводные данные этиологической структуре ПН у Таблица 42 приведены в таблице (табл. 41}. Этиологическая структура хронического ПН Мнкроорrаннзм Кишечная палочка
Частота,
40-70
Некоторые особенности имеет
%
став высеваемой микрофлоры хроническом течении ПН. При
Протей
10
повышается роль микробных
Клебсиепла
3
аций, наличие которых может ра
СтафИIЮt(ОО:
20 15
L·форм ы
Микробные ассоциации
до45
риваться КаК ОДИН ИЗ факторов vnn ~o~ll• l•
зации при ПН (табл.
42).
Помимо
го особенностью результатов посевоl
Определенную роль в генезе ПНиграют вирусы (аденовирус, вирусы гриппа,
Коксаки А и др.). Острая вирусная инфекция или персистенция вирусов в по чечной ткани вызывает повреждение уроэпителия, снижение местной резис
тентности, нарушение микроциркуляции и пр . , способствуя таким образом про
никновению бактерий в оме. Факторы nатогенности микроорганизмов. Ведущая роль кишечной палоч ки и других представителей семейства Eпterobacteriacae в развитии п Н обус
ловлена наличием у них вирулентных (способность проникать в макроорганизм) и патогенных (способность вызывать патологический процесс) свойств. Развитие воспалительного процесса начинается после проникновения воз будителя в мочевые пути, адгезии его на поверхности эпителия и его колониза
ции (размножение бактерий). Средством для прикрепления к клеткам эпите лия являются фимбрии (или пили) кишечной палочки. Фимбрии состоят из белка пилина и представляют собой тончайшие подвижные нити. Адгезия с помощью фимбрий является первым и наиболее важным звеном в патогенезе ПН, т. к. лишенные адгезивной способности микроорганизмы не способны выз вать инфекционный процесс .
~звестны два типа фимбрий, обеспечивающих адгезию к эпителию: тип I (об щи и) и тип Р (Р-фимбрии). Прикрепление фимбрий к клеткам происходит за счет их рецепторов-адгезинов. Фимбри и типа I содержат маннозочувствительные ре цепторы, т.е. связываются с маннозосодержащими клетками макроорганизма, в том числе и с макрофагами, что приводит к эффективному фагоцитозу.
к Р-фимбрии содержат маннозорезистентные рецепторы-адгезины, с помощью оторых они связываются с гликолипидными рецепторами клеток, в том числе
Уротелия. При этом адгезивная способность к клеткам фагоцитарного ряда у Р
Фимбрий низкая, что обуславливает неэффективность фагоцитоза. Если инфек ционным возбудителем при ПН является кишечная палочка то практически в 100°~ слу , о чаев У нее выявляются Р-фимбрии, тогда как при инфекциях нижних мочевых
Тпуте и- доля кишечной палочки с Р-фимбриями намного ниже (при цистите до
20%).
с акже кишечная палочка вырабатывает нефимбральный адгезин 1, который спо-
обствует адгезии, в основном, к эпителию мочевого пузыря.
254
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Помимо фимбрий вирулентность кишечной nалочки обусловлена н
жrутиков. Они nредставляют собой спиральные нити из белка флагеллина по размерам намного больше фимбрий. Жгутики обеспечивают двигател ь~tу~а активность бактерии. Считается, что благодаря жгутикам nроисходит пронм"'
~и~робно-воспалительные заболевания органов мочевой системы
255
свойствами, nодобными кишечной nалочке, обладают в той или иной степеи все п редставители семейства Enterobacteriacae. Среди nредставителей дру-
нг и х
-
се м е иств можно отметить такие
ф акторы
nатогенности, к ак мукоnолисаха-
ликса, который nредставляет собой тонкий слой полисахаридов и гликor•nn·r-.iiji!J>
ридная капсула Pseudomonas aerugenosa, которая препятствует действию ан тител и угнетает фагоцитоз. Proteus mirabiLis обладает способностью расщеп лять мочевину до аммиака, nовышая таким образом рН, что ведет к nоврежде нию уротел ия и инактивации антибиотиков, «работающих» в кислой среде. Таким образом, ба ктериальные агенты обладают выраженными вирулентны
дов. Наличие бактериального гликокаликса позволяет кишечной nалочке
ми и патогенными свойствами, что nозволяет им вызывать восnалительн ый про
новение кишечной палочки nри инструментальных исследованиях или катет.; ризации мочевого пузыря.
Снаружи бактериальная стенка кишечной nалочки nокрыта слоем гп
адгезии nроникать в слой гликокаликса эnителиальной выстилки мочевых
цесс . Однако для возникновения ПН этого недостаточно- необходимы опре
nрактически "сливаясь" с ним. Это способствует, с одной стороны, более
делен н ые предпосылки со стороны макроорганизма.
ной фиксации микроорганизма; с другой, защищает микробную клетку от цитов и затрудняет nроникновение антибактериальных nрепаратов в клетку. Капсула кишечной палочки содержит К-антигены, которые, благодара личию отрицательно заряженной анионной груnnы и гидрофильности,
ствуют эффективному фагоцитозу. Помимо этого К-антигены обладают и
Факторы со стороны макроорганизма, способствующие развитию nн. Ус
ло вия, сnособствующие возникновению ПН, можно разделить на общие и мес тные (Locus minoris resistence). Реализация общих предпосылок nроисходит на местно м у ровне nутем изменения местной резистентности.
Факторы, влияющие на местную резистентность. Ураnротеин Тамма-Хоре
ногенными свойствами, т.е. способны вызывать иммунный ответ, хотя и
ф алл а является мукоnротеином, содержащим маннозу и сиаловую кислоту, проду
генные свойства К-антигенов низки. Это nриводит к плохому распоз
цируется эпителиальными клетками восходящей части nетли Генле и дистальных
капсульных антигенов иммунной системой макроорганизма, слабому и
ка нальцев. Урапротеин Тамма-Хорсфолла в норме является основным компонен
му ответу, что сnособствует nерсистенции кишечной nалочки и хрониза ции
том выделяемого с мочой белка. Урапротеин nокрывает поверхность эnителиаль
К-антигены также могут nодавлять комnлементзависимую бактерицn,~n·~w
н ых клеток канальцев и действует как рецептор связывания для манназачувстви
крови. Известно более ста разновидностей К-антигенов, однако не все
тельных фимбрий тиnа 1кишечной nалочки. Связывание рецепторов фимбрий типа I урапротеином преnятствует дальнейшей адгезии микроорганизмов на nоверхно сти эпителия. Также белок Тамма-Хорсфолла ингибирует агглютинацию эритроци
обладают иммуногенностью. Наибольшей иммуногенностью обладают О-антигены Е.
coti.
О-антиген
ется эндоплазматическим антигеном, имеющим наружную и нуклеарную
тов кишечной палочкой. Параллельна ураnротеин действует на нейтрофилы, nо
химическом отношении О-антиген представляет лиnоnолисахарид, связ
белками. Липидная часть О-антигена, представленная липидом А, обладает
вы шая фагоцитарную активность, эксnрессию комnлемента и метаболизм арахи доново й кислоты. Соответственно, белок Тамма-Хорсфолла не связывает Р-фимб
ствами токсина и способствует адгезии микроорганизма. Полисахаридная
рии и не преnятствует адгезии Р-nоложительных штаммов кишечной nалочки.
nредставлена полисахаридом О, который оnределяет основные антигенные
Ураэn ителий имеет в структуре наружной клеточной мембраны специфичес кие белки-рецепторы для связывания с различными типами фимбрий микро
ства. Помимо эндотоксигенного действия О-антигены токсически влияют на
кцию мочеточников, приводя к их функциональной обструкции. О-антигенов насчитывается более ста разновидностей. По характеру О-антигена nрои деление кишечной палочки на серотиnы, каждый серотип кишечной nалочки сывается номером О-антигена и К-антигена.
Помимо О- и К-антигенов nатогенность кишечной палочки определяется личием гемолизина, который является экстрацеллюлярным протеином и
дает свойством вызывать лизис эритроцитов. Выделяясь в окружающее
странство, гемолизин способствует росту бактериальной колонии, nовы резистентность микроорганизмов к антибактериальным преnаратам. Также шечной палочкой могут выделяться другие токсины (цитотоксический не
тизирующий фактор, аэробактин и пр.).
организмов. При отсутствии подобных рецепторов вероятность адгезии бакте ри й на поверхности эпителия намного ниже.
Низкомолекулярные олигосахариды, секретируемые клетками эnителия, об лада ют сnособностью ингибировать гемматютинацию и адгезию с nомощью Фимбрий типа 1.
Блокирующими рост микроорганизмов факторами являются низкий уровень рН и колебания осмолярности. Однако значение этих факторов весьма ровно, т.к. ки шеч ная nалочка достаточно устойчива к колебаниям кислотности. Повышение УРовня мочевины и глюкозы в моче, наnротив, активируют рост микроорганизмов. Наиболее важным фактором местной защиты является се креторный lgA. Он
обесnечивает защиту на уровне слизистой, блокируя адгезию микроорганиз-
256
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
мов и усиливая активность фагоцитов, вызывая цитотоксический ответ со сто
роны Т-лимфоцитов по отношению к бактериальной клетке.
Таким образом, можно выделить следующие факторы местной защиты от
HLA.
Рол ь антигенов системы
HLA
в генезе ПН заключается в рас
и качества иммунного ответа. Высокая степень риска развития ПН выявлена у л и ц с наличием НLА-анти генов А10, В7 и В8, при этом ПН у них выявляется в
удаление при мочеиспускании инфицированной мочи и смыв микробоа
ра за ча ще, чем у лиц без этих антигенов в системе
со стенки мочевого пузыря;
а нтигенов д2, В5 и
- низкий рН мочи и колебания её осмолярности; - присутствие в моче Ig д, G и уромукоида (белок Тамма-Хорсфолла), бога. того остатками маннозы, с которой реагируют фимбрии
-
система
257
nозн а вании и презентации микробных агентов Т-лимфоцитами, в контроле силы
инфицирования мочевых путей :
-
~и~робно-воспалительные заболевания органов мочевой системы
E.coli;
слой мукополисахаридов, выстилающих слизистую мочевого пузыря и nри.
сутствие в подслизистом слое макрофагов.
88 значительно
3 HLA. Наличие у ребенка
повышает риск хронизации ПН.
n о мимо генетических факторов к снижению местной рез и стентности могут
nри водить иммунодефицитные состояния, гипоксия, общие гемодинами ч еские р асстройства и пр. Сум мируя, можно выделить основные факторы, предрасполагающие к раз
вити ю ПН у детей :
Особое место в генезе П Н занимает обструкция мочевых путей. Н ормаль ная урадинамика является одним из факторов, препятствующих восходя щему распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности эпители я. По
- с нижение общего иммунитета; - снижение местной резистентности; - ге н етическая предрасположенность
этому любое анатомическое или функциональное нарушение тока мочи можно
рассматривать как благоприятный фактор для развития инфекции.
и отягощенная наследственность по
п очечной патологии;
-
нарушения уродинамики : аномалии развития п очек и дистальных отде
Аномалии строения почек и мочевыводящих путей являются одной из важ..
л ов мочевой системы , пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз,
нейших предпосылок для развития инфекции. Любое нарушение строения nри
дизметаболические нефропатии и уролитиаз, функционал ь ные обструк
водит к обструкции той или иной степени выраженности, которая, как правил~ nриводит к развитию пиелонефрита. ПН, развивающийся на фоне а н о малиi строения, чаще всего возникает рано, иногда на первом году жизни, и носиt
хронический характер.
Функциональная обструкция возникает при длительных нарушениях мот~ рики мочевых путей. Выявление ее стало возможным в последнее время в
зи с совершенствованием методов обследования больных. Нарушение м ки мочевых путей (гипо-, гиперкинезия) способствует застою мочи, ~.u"дс•аа,., условия для адгезии и колонизации бактерий.
ции мочевых путей;
- асимптоматическая бактериурия, цистит, уретрит и пр.; - нарушения обмена (гиперурикемия, глюкозурия); - ятрогенные: инструментальные методы исследования , лечение
стероида-
ми, цитостатиками;
- атония кишечника, хронические запоры; - вирулентность бактериального агента. В п атогенезе ПН условно можно выделить нескол ь ко этапов. Изначально
для развития восходящей инфекции необходимо, чтобы произошло инфици
Механическая обструкция обусловлена наличием конкрементов в Мu"""а·-~
рование микрофлорой кишечника дистальных отделов уретры. Далее благода
системе, а также кристаллурией при дизметаболической нефропатии, пр и ко
ря адгезивным свойствам происходит распространение инфекции в мочевой
торой возникает обтурация кристаллами канальцев почек. Общие факторы, предрасполагающие к развитию ПН .
nузы рь, откуда она проникает в лоханки и ткань почек, во многом благодаря
Груnпа крови. Известно, что риск возникновения ПН выше у детей с III (ОВ)
IV (АВ)
группами крови, т.е. теми, при которых отсутствует анти-В-изогема
н ин. Это связано с близким расположением генов системы АВО и секреторных нов. У детей с
III
и
IV
группами крови уровень секреции клетками
низкий, поэтому возможность
E.coli
к адгезии намного выше. Кроме того, структу
ра сиаловых гликолипидов у этих детей имеет большее сродство к Р-фимбрия м. Определенное значение имеют антигены Р-группы крови. У детей с Рl-анти
геном инфекция мочевых путей и ПН возникают в
3 раза чаще, чем у детей с РZ
nузы рио- мочеточниковому и внутрипочечному (пиело-тубулярному) рефлюк су. Бактерии адгезируют и колонизируют эпителий лоханок и канальцев, что с опровождается первичной альтерацией эпителия и развитием неспецифичес
кой воспалительной реакции. Экспериментальные данные выявляют первые и з менения в ткани почки через б часов после инфицирования. При этом на
блюдаются поражения форниксов, изменения дистальных канальцев и их об тур а ц ия гнойно-фибринозными пробками, отек мозгового вещества и инфиль тра ц ия полиморфноядерными лейкоцитами. В дальнейшем эти процессы нара ста ют, приводя к деструкции канальцев.
антигеном. П редполагается, что при наличии Рl-антигена на поверхности ура
При гематогенном пути распространения инфекции патоло г ические измене
эпителия повышено количество рецепторов к Р-фимбриям кишечной палочки.
ния изначал ьно возникают периваскулярно и перитубулярно, сопровождаясь
258
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
отеком и nеритубулярной и nериваскулярной инфильтрацией. При этом и
Макроорганизм
траты обнаруживаются не только в мозговом веществе, но и в корковом . в нейшем могут развиваться тубулярные некрозы, а инфекция pacnpocтpaн 11t1tlt
t
в области форниксов и лоханки.
При хроническом ПН развивается интерстициальный фиброз, расширение м.,
рофия канальцев, дистрофия эnителия, утолщение базальных мембран. По
----------"""'Т"''"'~
NeJII
nрогрессирования заболевания nроисходит инфильтрация nеритубулярного иtnep. стиция с nостеnенным вовлечением клубочков. При этом отмечаются разрывы._
сулы клубочка, истончение гломерулярой базальной мембраны, нарастание ин~ трации клубочков. В конечном итоге развивается nеригломерулярный фиброз,
днтиrен-сnецифический •
~ Фагоцитоз •
цитоки н ы
гидролазы
Обобщенные эксnерименталь н ые и клинические данные о механиз мах
суnероксид-а н ион
вития nиелонефрита nозволили В.Д. Чеботаревой и В.Г.Майданнику (1988,
t
сформулировать блок-каскадную гиnотезу nатогенеза nиелонефрита у Согласно этой гиnотезе, в развитии nиелонефрита выделяется две стадии:
Восnалительный ответ
t
сnецифическая ( воеnалительная) и сnецифическая (иммунологическа я ), рые взаимосвязаны в единый nатогенетический механизм.
В стадию неспецифического воспаления nроисходит nервоначал ьная
Пиелонефрит
трукция nочечной ткани внедрившимися бактериями с отеком стромы, что
no альтернативному
nути и а
t
независимому бактериолизису (серозный nиелонефрит). Бактериал ьные nоnолисахариды и факторы комnлемента СЗа и С5а вызывают хемотаксис и
Проникновение в nочку
рацию нейтрофилов и макрофагов в очаг восnаления , что nриводит к
t
ванию клеточных инфильтратов . В ходе фагоцитоза бактерий nроисходит
бель нейтрофилов с выделение м лизосомальных ферментов и ких факторов, что nриводит к антитело-независимому лизису nочечн ых который n ри выраженной инфильтрации носит характер гнойного р ния (гнойный nиелонефрит). Помимо этого, в ходе фагоцитоза бактери клеток и nовреждения nочечной ткани образуется большое количество
Продвижение по стенке мочеточника
t
бодных радикалов, что ведет к активации nроцессов nерекиснаго окисл
Адгеэия к
лиnидов и nовреждению мембран nочечных клеток. Альтерация nочечной
ураэ nителию
ни микроорганизмами и высвобождение внутриклеточных субстанций вает контактную активизацию фактора Хагемана, который, в свою очередь,
тивизирует кининовую, свертывающую и фибринолитическую системы, что губляет тяжесть восnаления и выраженность nроцессов nерекиснога ния лиnидов цитомембран . В конечном итоге, все это nриводит к деструкции клеток дистальных
цев и собирательны х трубочек, развитию очагового гнойного восnаления . nоследующих стадия х nроцесса лейкоцитарная инфильтрация уменьшается м
интерстиции nоявляются лимфоидные клетки и фибробласты, синтези
~ Другие фа кторы защиты
~Кл~О<J,. .""' ~
ливание клубочка, гибель нефронов, развитие нефросклероза и ХП Н. П атогенез nиелонефрита nредставлен на рисунке 16.
водит к активации системы комnлемента
259
робно- воспалительные заболевания органов мочевой системы
~~~
t
Р-фимбрии
----.....,~~
П иеловенозный
рефлюкс
t
Противодействие
Функциональная ..... I E - - - опсонизации и обструкция мочеточника фагоцитозу
t
t
О-антиген
К-антиген
t Микроорганизм
Рис. 16. Патогенез nнелонефрнта (И.А.Борнсов, 2000)
260
робно-восnалительные заболевания органов мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
соединительноткаиные волокна, замещающие пространство между
261
t.4ИК
"a''dJI"'•-
ми и капиллярами (острый пиелонефрит с мезенхимальной реакцией).
цы и перитубулярные капилляры, таким образом, оказываются разобщены
н икает сосудисто-стромальный блок на уровне канальцев, что ведет к про~Рес:.
.. тизацию В-лимфоцитов, что приводит к нарастанию количества плазма
nлаз ...
0
ких клеток в инфильтратах, усиленному местному и системному синтезу тиче с тел Образуются комплексы антиген-антитело, которые откладываются на ант и ·
базальных мембранах канальцев, вызывая активацию комплементаи антитело-
сирующей гипоксии и выраженной активации фибробластов. На месте учасr.
зависимый цитолиз. Такое развитие патологического процесса характерно для
ков разрушенной почечной ткани и гнойных очагов разрастается соедините~~а..
хронического пиелонефрита. Со временем формируется пул Т-лимфоцитов-эффекторов реакции гипер
ная ткань, могут формироваться рубцы . Морфологическая форма острого пиелонефрита (табл.
43} определяется
чувствительности замедленного типа (ГЗТ), усиливается выделение активных
ражениостью одного из трех этапов процесса (серозный, гнойный, ,..~::,seнx..itra.
лимфокинов, усугубляющих деструкцию почечных клеток и стимулирующих
мальная реакция}, но в той или иной степени элементы каждого из них риант, так как при нем не развивается выраженной деструкции почечн ой
nролиферацию фибробластов. по мере прогрессирования процесса происходит «обнажение» почечных антигенов, си нтезируются п ротивоп очечные аутоантитела, образуются специ
и воспаление заканчивается почти полным восстановлением структур ы
фические сенсибилизирова нные к почечн ой ткани Т-лимфоциты-киллеры. Та
однако и при двух других вариантах острого пиелонефрита в большин стве
ким образом, процесс принимает аута иммунный характер.
ствуют при любом варианте. Наиболее благоприятным является серозн ы й
в иммунологическую стадию часто формируется вторичный Т-клеточный
чаев наступает выздоровление .
При дальнейшем развитии процесс переходит в стадию спеuисt•и~1еска~ni иммунологического воспаления . Происходит инфильтрация почечного
иммунодефицит, в основе которого лежат:
1) угнетение
стиция лимфоцитами с образованием лимфоцитарных инфильтратов.
фаги вызывают индукцию Т-хелперов, которые усиливают пролифе раци10
2}
(п о Л .В.Леоново й, Т.Е.Ива н овск о й,
1989)
нарушение свойств мембран лимфоцитов в результате накопления сво бодных радикалов и активизации процессов перекиснога окисления ли
Таблица Мо рфологич ески е вари а нты пи елонефри та
активности дегидрогеназ и энергетики иммунокомпетентных
клеток;
пидов;
3}
нарушение процессов дифференцировки Т-лимфоцитов с увеличением количества незрелых предшественников в периферической крови из-за постоянно высокой стимуляции Т-клеточного ростка;
Острый серозный nиелонефрит
Острый гнойный nиелонефрит
4) связывание поверхностных рецепторов мембран лимфоцитов с антилим фоцитарными антителами или циркулирую щими иммунными комплексами .
Развитие вторичного иммунодеф ицита приводит к активизации микробного воспален и я.
Морфологический вариант хронического пиелонефрита зависит от выражен
ности инфильтративных и склеротических изменений той или иной локализа Минимальные иэменения
Стромально-кпеточный комnонент
ции (тубулярный, сосудистый, диффузный и т.д.). Преимущественная изначаль
ная локализация интерстициального склероза может обуславливать появление оnределенной клинической симптоматики, например, более раннее развитие артериальной гипертензии nри стромально-сосудистом варианте хроническо
Тубуло·стромальный комnонент
го пиелонефрита. Однако при любом варианте со временем процесс охватыва ет весь тубулоинтерстиций, поэтому подобное деление весьма условно.
В конечном итоге, nроrрессирующая гибель нефронов, гиnоксия, активизи ция фибробластов nриводят к интерстициальному склерозу, образованию руб Цов и сморщиванию nочки, развитию хронической nочечной недостаточности.
Приблизительно с частотой 6:1000 наблюдений хронического nиелонефри та У детей выявляется ксантогранулематозный пиелонефрит, который чаще
262 встречается в возрасте до
НЕФРОЛОГИSI ДЕТСКОГО
5 лет.
Патогенез этого заболевания до конца не
Наиболее часто у таки х детей высевается кишечная nалочка и
Proteus,
роль конкретного возбудителя в генезе заболевания не доказана. ВедУщую nри ксантогранулематозном nиелонефрите nридают ишемическому
некрозу, очаги которого, обызвествляясь, nриводят к нефролитиазу с •u"лeJ~,.;: ющим развитием ксантогранулематозной реакции . Считается, что """''~"aQII.,;•. лагающим фактором является сочетание обструкции и инфекции мuч1~вы180J.._;ff щих nутей . Однако известен случай возникновения ксантогран nиелонефрита у ребенка в возрасте
12 дней жизни nри отсутствии onrтr""''-
и инфекции. Некоторые данные указывают на изначальные нарушения
263
..v-J1но-восnалительные заболевания органов мочевой системы
/.4ИW"v
ни
nочек. т.е . микробно-восnалительный nроцесс развивается в изначал ьно
здоро
вом органе. При вторичном ПН развитию заболевания сnособствуют те
и иные факторы.
ил В свою очередь. вторичный ПН nодразделяется на обструктивный и необстктивный . Вторичный обструктивный ПН развивается на фоне органических
р~рожденных, наследственных и nриобретенных) или функциональных наруше
( й уродинамики. Вторичный необструктивный ПН возникает на фоне дизмениболических нарушений (вторичныи• дизмета б олическии• ПН), расстроиств гета • • ~о~одинамики, иммунодефицитных состоянии , эндокринных нарушении и пр .
понятие о nервичности или вторичности nн со временем претерnевает су
точного звена иммунитета и лиnидиого обмена у таких детей. Возможно,
ществен ные изменения. Клинические и эксnериментальные данные убедительно
деленную роль в развитии ксантогранулематозного nиелонефрита играет
свидетельствуют, что без предварительного нарушения урадинамики nиело
тельная nредшествующая nротивовосnалительная и антибактериальная
нефритический nроцесс nрактически не развивается. Обструкция мочевых пу
nияхронического nиелонефрита у больного, что nриводит к изменению
те й объеди няет не только понятие механического nреnятствия току мочи, но и
бактерий, нарушениям иммунитета, расстройствам микроциркуляции и пр. Морфологически в nочке оnределяются узел ки желтоватого цвета,
функциональные нарушения деятельности, такие как гипер- или гиnокинезии,
дистонии. С этой точки зрения nервичный nиелонефрит уже не nодразумевает
с оnухолью, в которых находят скоnления ксантомных клеток, содержащих
любое отсутствие нарушения nассажа мочи, т. к nри этом не исключаются дина
тральный жир, холестерин и его эфиры. Возможно образование кам ней. Со
~о~ические изменения мочевыделения.
менем вокруг очагов развивается фиброзная ткань, инфильтрированная
рофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Очаги ксантоматаза гут достигать больших размеров, расnространяясь на околопочечную
куидаже в забрюшинное nространство. Наличие кеантогранулем в мозговом веществе nочки, развитие
го нефроза с обызвествлением и nерифокальной инфильтрацией со ~Р~~ .. ,=... nриводят к атрофии кортикальных нефронов и развитию нефросклероза,
nри небольших единичных кеантогранулемах невавлеченные нефроны
Первичный nиелонефрит встречается достаточно редко
- не более 10% от
все х случае в, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершен
ствования методов обследования пациента. Также весьма условным является отнесение вторичного дизметаболическо го nиелон ефрита к групnе необструктивны х, nоскольку nри этом варианте ПН
всегда наблюдаются явления обструкции nочечных канальцев и собиратель ных трубочек кристаллами солей .
функционировать довольно долго.
Табл ица
Другим вариантом является диффузный ксантогранулематоз, nри nроцесс распространяется на всю nочку, nриводя к nрактически nолной
(по М.Я.Студеникину и соавт.,
ли nаренхимы. При диффузном варианте расnространениеnроцессаза
Общеnринятой классификации nиелонефритов на сегодняшний день не ществует. Наиболее часто исnользуемой является классификация, IUt:'W"'"'"""' ная М.Я.Студеникиным и соавт. в 1980 г. (табл. 44). В ней определяется ПН (nервичный, вторичный), характер течения (острый, хронический),
ность заболевания и состояние функции nочек. В.Г.Майданник и соавт. nредложили указывать также стадию nиелонефритического nроцесса (и
тративная, склеротическая) и стеnень активности ПН. Первичным называется ПН, nри котором в ходе обследования не
выявить никаких факторов, сnособствующих фиксации микроорганизмов в
1980,
с дополнениями В.Г. Майданника и соавт. ,
лы nочки наблюдается редко. Классификация ПН
44
Классификация ПН
ФормwЛН
1. Острый ПН
2002)
Аmtмость ЛН
Cт/IДJfl пн
Фунщнн почек
1. Активная стздия 2. Период обратного развития
Инфкльтративная
1. Сохранные функции
СММIТТОt.IО8
Склеротическая
почек
2. Нарушение функции
.3. Полная клинико-лабораторная
ПO'tel:
ремиссия
2. Хронический ПН nервичный необструк-
тивный, вторичный обСТруктивный или дмэметаболический :
а) рецидивирующий
.._ б) латентный
1. Активная стздия 2. Частичная клинико-лабораторная ремиссия
1. Сохранные функции ПO'tel:
2. Нарушение функции
3. Полная клинико-лабораторная ремиссия
почек
3.
хпн
264
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
t,1ИК
Острый и хронический пиелонефрит выделяют в зависимости от дсs 1~н~.,.",; патологического процесса и особенностей клинических проявлений . Острое или циклическое течение пиелонефрита характеризуется пе~ дом активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериуриа)
б
-
•
перио~ о ратного развития симптомов с развитием полнои клинико -лабо~ttt торнои ремиссии, при длительности воспалительного процесса в почках мettee
265
робно-воспалительные заболевания органов мочевой системы
д нализ крови :
_ _ _
анемия;
лейкоцито з с палочкоядерным сдвигом;
повышение СОЭ.
в. Г.Майданник с соавт.
предлагает выделять степени активности ПН,
{2002}
читывая клинические симптомы, общевоспалительные изменения крови и об
б мес . Хроническое течение пиелонефрита характеризуется сохране н ием см..,
~ие иммунологические показатели (табл . 45}. Однако недостатком этой клас
птомов более б месяцев от его начала или наличием в этот период не
сификации является то, что она не учитывает выраженность изменений в моче,
двух рециди во в и, как правило, наблюдается при вторичном пиело нефрите.
а также техническую сложность определения некоторых показателей в обыч
характеру течения в ыделяют латентный или рецидиви рующий хрони ческий
ной лаборатории.
Рецидив ирующее тече н ие ха ракте р изуется пе р иодами обострен и я, проте щими с клиникой остро го ПН ( моче во й и бол евой с и нд ро мы, сим птомы
частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием клинических проявле н ий пр и сох р аняющемся мочевом синдроме. В стадию
и нтоксикации), и рем иссии. Лате нтное течение хронического П Н
nоЛt] ОЙ клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни
ется тол ь ко мочевым синдромом различной степени выраженности.
лабораторных nризнако в nиелонефрита.
В за в исимости от выраженности признаков заболевания различ ают
Течение П Н сопровождается оnределенными морфологическими изменени
ную стадию ПН , период обратно го развития симптомов (для остро го ПН}
ями. При остром П Н в почечной nаренхиме и лоханке развиваются преимуще
частичную клинико-лабораторную ремиссию (для хронического П Н ) и
ственно инфильтративные воспалител ь ные изменения, которые исчезают по
клинико-лабораторную ремиссию.
мере выздоровления, и структура органа практически полностью восстанавли
Активность ПН оnределяется по совокупности клинических сим птомов изменениям в анализах мочи и крови:
вается. При формировании хронического ПН в ткани почки развиваются руб цово-склеротические изменения, ч то в конечном итоге приводит к сморщива
Клинические симптомы:
нию органа. В зависимости от в ыраженности морфологических изменений вы
- лихорадк~ознобы; - болевой синдром; - дизурические явления
деляют инфильтративную и склеротичес кую стадию ПН, которые определяются на основании рентгено-радиологич е ского исследования. Для этого использу
(при сочетании с циститом).
ется индекс и симптом Ходсона, ренально-кортикальный индекс (РКИ) и nока
Анализ мочи:
зател и эффективного почечного nлазмотока.
- бактериурия >100 000 микробн ых тел в 1 мл; - лейкоцитурия > 4000 по Н е ч ипоре н ко .
nочки по сравнению со средней ч астью; ин декс Ходеона
Симптом Ходеона -уменьшение тол щи ны nочечной паренхимы на полюсах
-
отношение суммы
толщины кортикального слоя верхнего и нижнего полюса почки к ее длине, в
норме составляет
Критерии определения активности ПН у детей (п о В .Г.Ма йда нни ку с соа вт., 2002) nрнзна/Оf
0,5-0,55.
РК И
-
отношение nлощади ЧЛС к площади почек;
его значение в норме зависит от типа Ч ЛС и составляет при внутрипочечном
типе
0,07-0,09, при
смешанном-
0,10-0,12, а
при внепочечном-
0,13-0,15.
Инфильтративная стадия характеризуется увеличением индекса Ходеона и ренально - кортикального индекса nри нормальных показателях эффективного
nочечного плазмотока. Склеротическая стадия сопровождается положитель
ным симптомом Ходсона, уменьшением индекса Ходсон а, увеличением реналь но-кортикального индекса и снижением эффективного почечного плазмотока.
По МКБ-10 {1990} пиелонефрит входит в структуру тубуло-интерстициаль ных нефритов. Выделяются острый П Н, хронический П Н (необструктивный, свя занный с рефлюксом; обструктивный; необструктивный БДУ и т.д.; см. Прило >кение
2).
266
267
...."" о-восnалительные заболевания органов мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~~~~....,...н
~
альной интоксикации. Кроме того, выявляют дисnротеинемию, гиnер -
бактеР и г и пер-а2-глобул инемию.
Клииическая картииа ПН Клиническая картина nиелонефрита nредставляет собой совокуnн ост.,
у- ~иника хронического пиелонефрита более разнообразна. При обострении
nтомов интоксикации, болевого синдрома, канальцевых нарушений и ческих расстройств, связанных с nоражением мочевого nузыря nри
р ецИА
щей инфекции.
Начало острого nиелонефрита nримерно в 80% случаев характеризуется нием общего состояния, nоявлением вялости, слабости, утомляемости, нa~IYWI8III сна, возможны жалобы на головные боли. Возникает лихорадка, часто
np.,.....,....._
щего характера. Симnтомы интоксикации наиболее выражены у детей раннеrо
и вирующего
ПН наблюдается клиника острого nиелонефрита, хотя nри
толь к случа
о м очевой синдром. При латентном течении заболевание выявляется либо
- но по изменениям в анализах мочи, либо nри развитии nризнаков nо
и
чечной недостаточности .
раста, возможно развитие нейротоксикоза, nроявления менингеальной cиt~o~mnм•
-
этом о бщ ы ремиссии заболевание может вообще не nроявляться или имеет место В nер и од еклинич еская симnтоматика зачас-тую выражена в меньшеи стеnени .
_
часто nри хроническом nиелонефрите у детеи выражена инфекционная ас-
ки, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей
тения: они раздражительны, быстро утомляются, nлохо усnевают в школе и т.д.
года жизни возможен nолный отказ от еды с развитием гиnотрофии . У детей
начавшийся в раннем возрасте хронический nиелонефрит может nриводить к
го возраста "общеи нфекционные" симnтомы nроявляются менее резко, нередко
задержке роста и развития .
можны "бесnричинные" nодъемы темnера-туры на фоне обычного cdt~o'tvиcr•Пpи осмотре обращает на себя внимание бледность кожных nокровов,
По мере nрогресси рования заболевания и развития нефросклероза nроис-
ходит нарастающее снижение nочечных функций, развивается анемия (в том числе, и за счет снижения выработки эритроnоэтина) и артериальная гиnер
орбитальный цианоз, возможна nастазнесть век. Болевой синдром является тиnичным nроявлением nиелонефрита . ..,..,,.. ., ••u
••
тензия, форм ируется хроническая nочечная недостаточность.
nредъявляют жалобы на боли в животе. У детей раннего возраста экви11ал11!Н11
При хроническом обструктивном nиелонефрите могут диагностироваться те
боли может быть бесnокойство, а у детей старшего возраста боль можетлш.....,_
или иные аномалии развития nочек и мочевыводящих nутей : nолное и неnол
ваться в nоясничной области. Боль, как nравило, -туnая, но иногда может
ся болезненность в коста-вертебральном углу, nоложительный симnтом
ноеудвоение nочки,дистоnии nочек, сращения nочек (nодковообразная,$- или L-образная nочка), нефроnтоз; гиnоnлазия и дисnлазия nочек, разбросанность и nовышенная ветвистость ЧЛС, дивертикулы лоханки и чашечек; nерегиб, стрик тура, стеноз лохан очно-мочеточникового соединения, сужения, nерегибы и кла
вания . Одновременная бимануальная nальnация nоясничной и nодреберной
nаны мочеточников, удвоения мочеточников; уретероцеле, nузырно-мочеточ
стей нередко nозволяет оnределить локальную болезненность в nояснице и
никовый рефлюкс; nороки развития мочевого nузыря и уретры.
значительной интенсивности, требующей вынужденного nоложения телание и nриведение ноги к туловищу на стороне nоражения. Пальnатарна
"'"''"DI'...
тить даже незначительное наnряжение мышц nередней брюшной стенки. У
1/3 детей
раннего возраста выявляется геnатолиенальный синдром,
нит, баланоnостит. В старшем возрасте эти nроявления встречаются редко. Выраженность дизурических расстройств связана со стеnенью пор
При хроническом дизметаболи ческом пиелонефрите в общем анализе мочи может выявляться кристаллурия, в биохимическом анализе мочи может nовы шаться урове нь оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на
АКОСМ снижается способность к растворению соответствующих солей, поло
мочевого nузыря. Проявляется этот синдром в виде учащенного или
жительны тесты на кальцифилаксию и наличие перекисей.
мочеисnускания, недержания мочи.
Диагиостика и дифференциальиый диагиоз Диагностика острого пиелонефрита в старшем возрасте обычно не nредстав
Ранними лабораторными симnтомами острого nиелонефрита являются ци-турия и бактериурия, хотя они могут и отсутствовать nри окклюзии
.. ",u .., ·n ..,..
ка на стороне nоражения . Лейкоци-турия носит нейтрефильный характер
50% нейтрофилов). Возможна незначительная цилиндрурия за счет гиал иногда лейкоцитарных цилиндров. Протеинурия, как nравило, .,.,.,.,,,uи. тPI~ItHI•
nотеря белка составляет менее
1
гjл. Нередко у детей сnиелонефритом
ется эритроцитурия, обычно это единичные неизмененные эритроциты. гематурия может наблюдаться на фоне nочечной колики или nаnиллонек При исследовании крови оnределяется лейкоцитоз со сдвигом формулы
и ускоренная СОЭ . По мере развития nроцесса нарастает анемия в
ляет трудностей и основывается на характерной клинической картине (лихо Радка, боль в боку, дизурия) и лабораторных признаках (лейкоци-турия, бакте риурия; лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ). Трудности диагностики в грудном возрасте связаны с nреобладанием симп томов общей интоксикации и невозможностью выявить жалобы больного. Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении
заболевания (более б месяцев), nовторных обострениях, выявлении nризнаков nоражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции .
268
~~WV"
При любом течении пиелонефрита необходимо провести больному комплекс исследований, направленных на установление активности ми но-воспалительного процесса, функционального состояния почек, н
признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной
naPelt
ХИМЫ.
1. Исследования для цесса.
обязательные: _ измерение АД;
_ _
УЗИ органов мочевой системы;
рентгенаконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскре торная урография).
дополнительные:
_
- клинический анализ крови; - биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракци и, вина, фибриноген, СРБ);
УЗДГ почечного кровотока;
экскреторная урография с фуросемидовым тестом; цистоуретероскопия;
_ радионуклидные исследования (сцинтиграфия);
- общий анализ мочи; - количественные анализы мочи (по Нечипоренко, дмбурже, "1'-J~" ...- ковскому);
- морфология осадка мочи; - посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактер - антибиотикаграмма мочи; - биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, тов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности ран - перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность Дополнительные лабораторные исследования:
функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоумет
рия, цистометрия);
- электроэнцефалография; - эхоэнцефалография; - компьютерная томография; - магнитно-резонансная томография. Создает определенные трудности воnрос о сборе мочи для выявления по чечного генеза бактериурии при пиелонефрите, т.к. ни один из методов нельзя
считать абсолютно надежным и безвредным. Многие исследователи предлага ют исследование мочи, собранной через катетер отдельно из мочевого пузыря
исследование крови на содержание Р-белков, средних молекул;
и из мочеточников. Несмотря на точность определения уровня и стороны пора
исследование мочи на хламиди и, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР,
жения, катетеризация является сложной для практического применения про
туральный, цитологический, серологический методы), грибы,
цедУрой, не исключающей развития осложнений .
микабактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);
2.
з. инструментальные исследования.
выявления активности микробно-воспалительного npea;.
Обязательные лабораторные исследования:
-
269
...,.,nно-восnалительные заболевания органов мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Более простой метод известен как тест промывания мочевого пузыря . В моче
- исследование иммунологического статуса (slgд, состояние фага
вой пузырь после взятия мочи для бактериологического исследования и его опо
Исследования для характеристики функционального состояния
рожнения вводят через катетер смесь антибиотиков и муколитиков . Через
канальцевого аппарата.
введенную смесь удаляют, мочевой пузырь промывают стерильным изотоничес
Обязательные лабораторные исследования:
- уровень креатинина, мочевины в крови; - проба по Зимницкому; - клиренс эндогенного креатинина; - исследование рН, титруемой кислотности, экскреции - контроль диуреза; - ритм и объем спонтанных мочеиспусканий. Дополнительные лабораторные исследования:
- экскреция с мочой ~-2-микроглобулина; - осмолярность мочи; - ферменты мочи; - проба с хлористым аммонием; - проба по Зимницкому с сухоедением;
30 мин.
ким физиологическим раствором хлорида натрия, после чего с интервалом
10-15
мин. берут 4-5 порций для определения степени бактериурии. Продолжающееся nоступлен ие инфицированной мочи указывает на почечный генез инфекции. Хотя этот тест наиболее простой из прямых методов, его редко применяют в клиничес аммиака;
кой практике вследствие трудоемкости и возможности осложнений . Важными показателями активности воспалительного nроцесса в почках, име ющие дифференциально-диагностическое значение, являются выявление С Реактивного белка, уровень иммуноглобулинов и антибактериальных антител, а также наличие в моче бактерий, покрытых антителами.
С-реактивный белок (СРБ) в сыворотке здоровых детей содержится в очень низких концентрациях и практически не определяется, но уже через 6-12 ча сов nосле ин ф ицирования или повреждения тканей его уровень в крови возра стает в 1000 и более раз за счет интенсивного синтеза в печени . По мере стиха-
270
J,4И-r
ния восnалительного nроцесса в nочках концентрация СРБ снижается м
nравило, сnустя5-7 сут. он не выявляется.
'
Оnределение титров антибактериальных антител nомогает установить ку микробно-восnалительного nоражения мочевой системы. Так, nри нефрите титры антител к О-антигену кишечной nалочки nовышены у ВО детей, тогда как nри цистите- не более чем у
271
.пnбно-восnалительные заболевания органов мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
10% больных.
rаt<
)!{ е для
nрогноза заболевания и контроля за эффективностью тераnии. Дли-
_
rельное сохранение высоких уровнеи чаще наблюдается при пиелонефрите, связанном с обструктивными и выраженными дизметаболическими нарушения ми. Критерием эффективности лечения считается нормализация содержания
л
изоцима и ~-лизинов в моче через энзимодиагностика за
б слевании-
5-8 недель от начала лечения. почек исnользуется в качестве раннего те-
Изучение иммуноглобулинового сnектра сыворотки крови у детей с
сrа для оценки активности, динамики и nрогноза заболевания. Распределение
нефритом nоказала, что nри остром течении чаще nовышаются все или
ферментов в разных отделах нефрона имеет свои закономерности. Наиболь
ные классы иммуноглобулинов, nри хроническом течении иммуноглобулмнw
шее их количество nоступает в мочу из проксимального отдела. В зависимости
норме или несколько снижены. У детей с инфекцией нижних мочевых
от глубины nовреждения nочечного эпителия в мочу и кровь выделяются фер
уровень
менты разной субклеточной локализации. При незначительном nовреждении
и
IgG
ние уровней
IgM в норме, тогда как содержание Igд чаще снижено. Увел IgG и IgM в сыворотке крови имеет высокую- 92,9-96,2%-
nочечной ткани в моче возрастает активность ферментов, связанных с nлазма
цифичность для диагностики nиелонефрита. Выявлена nрямая за ви
тической мембраной, nри выраженном повреждении канал ьцев и интерстиция
между активностью микробно-восnалительного nроцесса и содержанием
nовышается активность цитоплазматических и лизосомальных ферментов. Зна
в моче: чем выше активность, тем выше уровень экскреции с мочой Igд.
чительное nовышение активности митохондриальных ферментов соответству
Многообещающим методом диагностики nиелонефрита является тест БПА наружение в моче бактерий, nекрытых антителами. Предnоложительно, БПА
результат взаимодействия бактерий и антибактериальных антител с ООIРаз:овёltМ
ет некрозу клеток.
Высокую информативность в диагностике nиелонефрита имеет оnределе
ние концентрации в сыворотке крови и моче ~ 2 -микроглобулина, отражающее
иммунных комnлексов антиген-антитело. БПА nоявляются в моче на 11-14-е
функцию nроксимальных канальцев. Этот nоказатель зависит от активности и
от начала заболевания, nараллельна с образованиемлокальных (интpaoe~taлtloll8
характера течения микробно-восnалительного nроцесса . Наиболее высокий его
антител к О-антигену кишечной nалочки. Метод обладает высокой uн•orтou,,...,u~
уровень наблюдается в активную фазу при остром течении ПН.
стью и сnецифичностью. Обнаружение БПА в моче с большой вероятностью тверждает диагноз хронического nиелонефрита, а также наличие nv::1ы сtно-мс111 точникового рефлюкса у больных nиелонефритом. Отрицательный тест
c вероятностью более 78% говорить об инфекции
nnOIDRI-
нижних мочевых nутей. Л
результаты исследования могут быть получены на 1-й неделе острого пиeJnOftea•
Наряду с повышением ~ 2 -микроглобулина отмечается изменение уровней
других белков острой фазы, таких как сt 1 -микроглобулин, достоверно свиде тельствующий о поражени и канальцев, ретинолсвязывающий nротеин и а -кис-
лыи гликоnротеин, отражающие клубочковые нарушения.
1
Всnомогательным исследованием, nозволяющим оnределить функциональное
та, у детей первого месяца жизни nри контаминации мочи влагалищной или
состояние nочек, является определение осмолярности мочи. Этот метод диагно
ной флорой, при инвазивном цистите. Положительные результаты теста БПА
стики достаточно чувствительный, специфичный и точный. Осмолярность мочи у
быть выявлены у больных с патологией мочевого nузыря: геморрагический
здоровыхдетей находится в пределах
длительная инфекция мочевого пузыря на фоне дивертикула, папилломы или
уровнем катионов натрия, калия, аммония и мочевины. Этот nоказатель снижает
рогенной дисфункции, при массивной протеинурии.
ся nрактически у всех больных острым и хрони ческим nиелонефритом .
Диагностически значимы nри определении активности пиелонефрита и
стояния систем несnецифической защиты лизоцимный и ~-лизиновый Лизоцимурия тесно связана с нарушением парциальных (канальцевых)
ций nочек. Определение лизоцимурии и ~-лизинурии дает возможность ностировать минимальную активность пиелонефрита, особенно при
течении, когда показатели других лабораторных тестов практически но ные. В период разгара пиелонефрита содержание лизоцима в моче увел ич
ется в
4-18
раз, а уровень ~-лизинов- в
2-23
раза. Максимальное
nnAI..tiiiiC""'
этих показателей отмечается nри развитии хронической nочечной недо
ности. Определение концентраций лизоцима и ~-лизинов в моче испол
800-1200 моемаль/л и nредоnределяется
Сонография- один из высокоинформативных, неинвазивных методов диаг ностики аномалий мочевых органов и nиелонефрита. При ультразвуковом ска
нировании оnределяются линейные размеры nочек, ширина коркового и ме дуллярного слоев, их соотношение с площадью nоnеречного синуса, объем nочки, ее контур, nоложение, смещаемость. Однако при остром пиелонефрите, в на
чальной стадии заболевания, выявляемые сенографические изменения могут отражать нарушения урадинамики и не свидетельствуют о собственно восnа лительном nроцессе. При хро ническом nиелонефрите эхографические nризнаки
более сnецифичны: уменьшение размеров органа за счет толщины паренхимы, относительное и абсолютное увеличение лоханочного эхо, nовышение или нео-
272
273
робно-восnалительные заболевания органов мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ми к
_
днородность эхогенности nочки, неровность контуров, дилатация чашечн
ханочной системы, уменьшение nочечно-nаренхиматозного индекса, что
удлинение секреторного и экскретарного сегментов ренограмм, их асси -
метричность, снижение эnn.
свидетельствовать о формировании вторично сморщенной nочки.
доnолнительными критериями могут служить:
Ультразвуковая сонография может исnользоваться в качестве скринин,._ nоскольку nозволяет выявить nиелонефрит у детей без анамнестических и
IUI""
_ увеличение СОЭ (более 15 ммjч); _ лейкоцитоз (более 9х109/л)со сдвигом
влево;
ничес к их nроявлений.
nовышение титров антибактериальных антител
Среди методов диагностики nиелонефрита чрезвычайно важен рентге гический. По результатам экскреторной урографии оцениваются OCIDO~~н•torlll
ноглобулинемия, повышение циркулирующи х иммунных комплексов;
(1:160 и более), дисимму
_ nовышение уровня С-реактивного белка (выше 20 мкгjмл), гипер-у- и ги nер-а2 -гл обул и нем и я.
строения мочевых nутей, nризнаки nоражения nочек, мочеточников, чаш
лоханочной системы. Следует nомнить, что у больных с nарциальным сни
осложнения ПН связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирую
ем nочечных функций возможны диагностические ошибки nри nроведении
щим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию хnн при хрони
исследования, связанные с физическими свойствами рентгенаконтрастных
ческом течении ПН .
ществ. Среди nобочных эффектов у 1,2% больных возможны аллРn•·~.~u.........
ОСJJОЖНения пиелонефрита:
реакции на йодсодержащие nреnараты, nоэтому nроводить экскреторну ю
_ -
рафию следует
no
строгим показаниям.
Микционная цистоуретрография считается "золотым стандартом" для ностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Дополнительным методом жет служить урофлоуметрия.
Широко используются радионуклидные методы исследования- рен
нефрогенная артериальная гипертония; некроз почечных сосочков;
нефролитиаз;
гидронефротическая трансформация; пиело нефритич ески сморщенная почка, уремия; гнойные осложнения:
непрямая ренангиография, нефросцинтиграфия. Эти методы высокои
апостематозный нефрит;
тивны, не требуют специальной подготовки больного, а лучевая нагрузка
абсцессы;
этом меньше, чем при рентгенологическом исследовании, что особенно
пара нефрит;
при наблюдении за динамикой патологического процесса . Динамическая ф росцинтиграфия позволяет выявить nризнаки nоражения почек у 100%
уросепси с;
ных острым пиелонефритом. Диагностическими критериями являются
- бактер иемический шок. Пиелонефрит необходимо дифференцировать с циститом, острым гломе
ление секреторно - экскреторных процессов, асимметрия ренографических
рулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хрониче ским гломеру
вых и снижение показателей эффективного почечного nлазмотока.
лонефритом, интерстициальным нефритом (табл.
46). Нередко в детской nрак-
Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливают на о Таблица
сочетания следующих критериев:
- симптомы интоксикации; - болевой синдром; - изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа 50% нейтрофилов), бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мочи), протенурия (менее 1 гjл) ; - нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициал типа : снижение осмолярности мочи менее 800 мосмольjл при осм ности крови менее 275 мосмольjл, снижение относительной пл мочи и показателей ацидо- и амониогенеза, nовышение уровня
l32
глобулина в плазме крови более 2,5 мгjл и в моче- выше 0,2 мгjл;
-
ассиметрия контрастирования чашечно-лоханочной системы, огрубл
и деформация сводов чашечек, пиелоэктазия, увеличение РКИ;
Дифференциальный д иагно з х ронического поелонефрита и гломе рул онефрита Хронический ПН
Хроннчес101й ГН
Циститы
+
Острый нефрит в анамнезе
-
-
Боnи в nояснице, дизурия
+
-
редко
часто
+ + + + +
-/+
Снмrттомw
Протеинурия > 1 r/л Jlейкоцитурия
.§.актериурия >100 тыс./11о1Л ~нижение относительной nnотностн мочи без ХПН ~мметрия размеров и функции nочек ~зменения на в/в уроrрафии
+
-
-
46
274
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
тике пиелонефрит диагностируют как "острый живот", кишечные и торные инфекции, пневмонию, сепсис .
~
частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях,
- недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную
Лечеиие пиелоиефрита
Лечение пиелонефрита предусматривает проведение антибакте
устойчивыми возбудителями . fo' "•СIЛ ••H88't'
патогенетической и симптоматической терапии. Первостепенное значение
попытка коррекции (если это возможно) тех состояний, на фоне которых левание развилось: аномалий мочевыводящих путей, дизметаболической
фропатии, нарушений со стороны иммунной системы и т.п.
Во всех случаях заболевания необходима госпитализация. В активну10 дию заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома наз постельный режим на
5-7
275
_..,.nно-восnалител ьные заболевания органов мочевой системы
суток.
Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на портные системы канальцев и скорректировать обменные нарушения .
днее приобретает особое значение при формировании ПН на фоне диз
Тераnия пиелонефрита включает несколько этапов : этап подавления актив-
ноrо м и
кробно-восnалительного процесса с использованием этиологического
этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с исполь nодхо да , ием антиоксидант ной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидив3ова н ечения. Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается н ого л nервыми двумя этаnами, при хроническом включаются все три этапа лечения .
этаn nодавления активности микробно-воспалительного процесса услов
но можно подразделить на два периода. П ервый направлен на элиминацию воз
н
будителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначе-
и е стартовой
-
(эмпирической) антибактериальной терапии, диуретическои те-
-
раnии (при необструктивном пиелонефрите~, инфузионнокоррегирующеи те-
лической нефропатии. В активную стадию используется стол N5 по
рапии при выраженном синдроме эндогеннои интоксикации и гемодинамичес
без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50"fo
ких расстрой ствах.
возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только нарушении функции почек или обструктивных нарушениях. Рекомендуета
редовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, co.aE!DJI:мl экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные
Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корриги рующих Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является анти альная терапия, проведение которой основывается на следующих прин
-
проведение посева мочи перед началом лечения (позже его
_
второй (этиотроnный) период заключается в коррекции антибактериальнои терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности
микроорганизма к антибиотикам (табл. 47). При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следую
щие требова ния: 1) препарат должен быть активен в отношении наиболее час то встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы; 2) не быть не фротоксичным; 3) создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции); 4) оказывать преимущественно бактерицидное действие; 5) об-
ют, исходя из результатов посева);
-
исключение и, по возможности, устранение факторов, cnocnht·тa•.,.n•••
Таблица
инфекции;
-
учет клинической диссоциации между клиническими и
данными (улучшение состояния вовсе не означает исчезновение риурии);
-
лечении с читается неэффективным при отсутствии улучшения иjили
хранения бактериурии;
(по Н.А.Коровиной и соавт., nрвпараты первого р11Да выбора
1
2
3
Е. coli
•Защищенные• пеницимины '
Ко·тримаксоэол
Цефалослорины 2-З·rо nоколения
Фторхинолонli
Прелараты налИДIIКСОIIОЙ кислоты' Прелараты пипемИДIIновой кислотli 8-оксмхинолины'
Аминоrликоэиды
Карбооенемы
Нитрофурановые препараты
Proteus
Карбеttицимин
•Защищенные• пеницимины '
здние рецидивы- почти всегда повторная инфекция;
.._
Ко· тримаксоэол
Фторхмнолоны3
Цефалослорины 2-3-го поколения
Карбооенемы
ПреnараТЪI налИДIIксовой кислоты'
Аминогликоэиды
Прелараты пипемИДIIНОВОЙ кислоты'
- возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно ч тельны к антибиотикам;
с измен.)
Микроорганизм
ротким курсам антимикробной терапии, в то время как верхних мо путей требуют длительной терапии ; цию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника, тогда как
2003;
Альтарнатнвна• тераnн•
- первичные инфекции нижних мочевых путей, как правило, поддаются
- ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную и
47
Этиотроnная тераnия nиелонефрита
8-оксмхинолины' Нитрофурановые препараты
Урендоленицилпины' Цефалоспорины З·rо поколения (другие)
276
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
....",;но-восnалительные заболевания органов мочевой системы
277
~
ь активностью при значениях рН мочи больного (табл. 48}; б} при сочета-
лада:ескольких препаратов должен наблюдаться синергизм. КleЬsiella
•Защищенные•пенициллины '
Цефапосnорины
Цефапоспорины 2-3-го поколения
Ко-тримаксозол Фторхинолоныз
Препараты напидиксовой кислоты2 Препараты пилемидиновой кислоты 8-оксихиtюлины2
2
3 поколения
(дpYflle)
Карбоnенемы АминогликозИДЬI
нИ~лительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обесвающей полное подавление активности возбудителя, и обычно составляет
• • в стационаре около 4 недель со сменои антибиотика каждые 7-10 днеи (или заfо\еной на уросептик). nечи
стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из
наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и
EnteroЬacter
Фторхинолоны3 Карбоnенемы
Pseudomonas
При манифестнам тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита препа
Уреидоnенициллины'
раты вводят преимущественно парентерально ( внутривен но или внутримышеч
АмингликозИДЬI (амикацин,
но) в условиях стационара.
Enterococcus
Полусинтетические nенициллины5 8-оксихиtюлины2
8-оксихинолины2
Streptococcus
Полусинтетические nенициллины5
•Защищенные• пенициллины'
Цефапоспорины 1-2-го поколения
Ко-тримаксозол
МакролИДЬI
Ванкомицин
Staphylococcus
лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик.
некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:
• полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лакта маз:
- аугментин- 25-50 мгjкгfсут, внутрь- 10-14 дней; - амоксиклав- 20-40 мкjкгfсут, внутрь- 10-14 дней. •
Полусинтетические пенициллины Цефапоспорины 1-2-го поколения МакролИДЬI пероральные Линкомицин
Chlamydia
•
МакролИДЬI nероральные
МакролИДЬI nероральные
Фторхинолоны3
Линкомицин
Макролиды nарентеральные
Рифамnицин' Тетрациклин
Candida
Флуконазол 5-НОК
Амфотерицин В Кетаконазол
К •защищенным• пенициллинам оnюсятся: аугментин, амоксиклав (амоскициллин + клавулановая кислота) ; уназин (ампициллин + сульбактам); тикарциллин + клавулановая кислота; nиперациллин + тазобактам. 2 Данные препараты следует использовать только при легком и средне-тяжелом течении nиелонефрита или в комбинации с другими антибиотиками (из-за невысокой концентрации в крови) .
'
3 Фторхиtюлоны в nедиатрической nрактике исnользуются в исключительных случаях.
'
цефалоспо рины 3-го поколения:
- цефатоксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтизоксим (эпоцел лин)- 75-200 мгjкгjсут, вfв, в/м- 3-4 раза в сутки- 7-10 дней; - цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (роцефин)- 50-100 мгjкгjсут, вfв, вjм- 2 раза в сутки- 7-10 дней. •
Mycoplasma
цефалоспор ины 2-го поколения:
- цефуроксин (зинацеф), цефамандол (мандол)- 80-160 мгfкгjсут, вjв, в/м- 4 раза в сутки- 7-10 дней.
К уреидоnенициллинам относятся азлоциллин и пиnерациллин .
5 К полусинтетическим пенициллинам относятся: амnициллин, амоксициллин , оксациллин, кa[IOetiИWIUUI• тикарциллин, •защищенные• nенициллины, уреидоnенициллины.
' Римфемпицин назначается в искпiО'М!I!ЛЬНых СЛ'f1ё1ЯХ из-за нефроrоксичности и так как он является ре3е1В11.11 nротнВОI)(Jеркулезным npenaparoм с быстрым развитнем резистентности ми~й l)(Jеркулеза.
аминогликоз иды:
- гентамицин- 3,0-7,5 мгjкгfсут, вfм, вfв- 3 раза в сутки-5-7 дней ; - амикацин -15-30 мгjкгfсут, вfм,вfв- 2 раза в сутки-5-7 дней. В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят пре имущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда nерорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препа
рат то й же группы. Наиболее часто в этот период используются:
• полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз: - ауг ментин, амоксиклав. • цефалоспори ны 2 - го поколения: - цефаклор (цеклор)- 20-40 мгfкгjсут. • цефалоспорины 3-го поколения: - цефтибутен (цедекс)- 9 мгjкгjсут, однократно. • про изводные нитрофурана: - нитрофурантоин- 5-7 мгjкгjсут.
278
•
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
производные хиналона (нефторированные):
•
налидиксовая кислотапипемидиновая кислота нитроксалин-
10
60 мгjкгjсут; 0,4-0,8 гjсут;
мгjкгjсут.
ко-тримоксазол (бисептол)-
4-6
мгjкгjсут по триметаприму.
При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, пол 111 р 1~ 3 ~.,...
тности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточнwе роорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного дей отсутствии результатов посевов используется комбинированная ан
279
..Ai о-восnалительные заболевания органов мочевой системы
f,IИWV"H
~ еnараты
-
налидиксовои кислоты
( невиграмон,
неграм
)
назначают детям
П~е 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в
стаР имости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. И х нельзя на завис знача
ть
одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистичес-
_ 7-10 днеи. б оксолиниевои кислоты, о ладает
-эффект. Курс лечения составляет кии Грамурин, производнее
широким спектром
·ствия на грамотрицательные и грамположительные_ микроорганизмы. При-
деи
~о~еняется у детей в возрасте от
2 лет
курсом
7-1 0 днеи.
nиnемидиновая кислота (пал ин, пимидель) оказывает влияние на большин
альная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики
ство грамотрица~ельных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким
терицидными, бактериостатические с бактериостатическими антиhиt\....,,,..,
курсом (3-7 днеи).
Н екоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов дейгт''"" терицидно, в отношении других- бактериостатически.
К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминоm
Н итроксолин (5-НОК) и нитрофураны- препараты широкого бактерицидного действия .
Препаратом резерва является офлоксацин (таривид). Он обладает широким сnектром действия, в т.ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только
ды, Полимикеины и др.
К бактериостатическим относятся : макролиды, тетрациклины, хл
в случае неэффективности других уросептиков.
Применение бисептола предпочтительно в качестве противорецидивного
КОЛ, ЛИНКОМИЦИН И др.
Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и ам козиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогл Являются антагонистами: пенициллины и левомицетин; пенициллины рациклины; макролиды и левомицетин.
средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в ~о~очевых органах.
В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применя
ютбыстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способ
Эффективность антибактериальной терапии зависит также от зна•1еН11118
ствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорга
мочи (табл. 48), что следует учитывать при выборе препарата. С точки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичt1Ы1111•
низмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани
ляются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины;
ма интоксикации, состояния больного, nоказателей гемостаза, диуреза и дру
ренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др .; выражен
гихфункций почек.
фратоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др. Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: п тельность применения более
11 суток, максимальная концентрация вы
nочек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдро
Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-вос nалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это nроисходит на
5-7 день от начала заболевания.
Патогенетическая терапия вклю
мкгjмл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие
чает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и ан
креатинина.
тисклеротическую терапию.
После курса антибиотикатерапии лечение следует продолжить нn.n::ll.n-.8:1 тиками .
Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для по давления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной те раnии . Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препара тов- ортофена, волыарена, сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. При
менение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие воз можного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтра
Ции, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков. десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) на значаются при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
280
аллергического компонента инфекционного процесса, а также при
сенсибилизации больного к бактериальным антигенам. В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиок·tИJ
ной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1-2 м течение
4 недель), унитиол (0,1 м г/кгjсут в/м разово, в течение 7-10 каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель) и препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал,
наризин, эуфиллин.
Иммунокоррегирующая терапия при ПН назначается строго по грудной возраст; тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; отяго
синдромом полиорганной недостаточности; обструктивные ПН на рефлюкса, гидронефроза, мегауретера и пр.);
- длительное (более 1 мес .) или рецидивирующее течение; - непереносимость антибиотиков; - особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к биотикам флора; необычный характер флоры - Proteus, Pseudo Eпterobacter и др.). Назначение иммунокоррегирующей терапии производится только после
сования с врачом-иммунологом и должно предусматривать иммунологический ниторинг, атасительную «селективность» назначения, короткий или преры курс и сторогое соблюдение дозировок и режима введения препарата.
В качестве иммунотропных средств при ПН и ИМС у детей используют
н ал, нуклеат натрия, Т-активин, левамизол, ликопид, иммунофан, реаферон, кинферон, виферон, циклоферон, миелопид, лизоцим. При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек обходимо включать в комплекс лечения препараты с антисклеротическим
ствием (делагил) курсом
4-6
недель.
В период ремиссии необходимым продолжением лечения является терапия (зверобой, ромашка, мать-и-мачеха, спорыш и др. оказывают п
воспалительный эффект; листья брусники, толокнянка, березовые почки,
пива, кукурузные рыльца, шиповник и др.- мочегонное действие (поэтому обструкции назначаются с осторожностью); почечный чай (или пол-пола),
Об..сr. ~ И""У"'П<'Р"""" petJ>W<8НpyiOWИX ннфеtший мочееоrо ТJ>d-'• Состаа: 1каnсула rооержит. 6 мr АИОфи.'изиро
рыш, мята , зверобой, корень солодки и пр. улучшают регенерацию; уни
~ •ИI-11 хроttнчt'СКОМ иttфекuии М(Jio.teeCJГO -тракта. в особенtюспt uиститов. ttеJавмси.-..о от flP'"tpOAЫ микрnорrанизма. в сочета
ноедействие оказывает отвар овса.
Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное чение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как
вило, в амбулаторно-поликлинических условиях.
С этой целью используют: бисептол из расчета 2 мгfкг по триметаприму 10 мгjкг по сульфаметоксозолу 1 разfсут в течение 4 недель (при об
'-юrо
l' repиaдыl{)f"() .-.из.ата 18 wта..\4МО8 L c~i. ~ННSI к прммененмю: Ком6мн••ров.1ttнОе l'tеЧСНИС и nрофмлактщса рсuиt.НВО8
~ ( ~H11ttiW)f11kaМИ ИN1 aH'ni('CfПМк..l.\oU1. Сnособ nрм.~енеtма И АОЗW: Лечение оnрь&Х ед~; 00 t каnсу~ C)КCbltCRHO утром нaтo- tl&ak В ~'...."l11Je AUПO.\IIWТCЛbltOГO ~OeШIOro c:pet.Cma при nр:)fММСНИИ обы'-tНОМ Пf:ЮПtООМИкро()tюи тераnии МJ ИС"iе..1НО8СttИЯ ОtМ
"'""""· •"''""'ОС<' 10 .uоси "'.!Шdк в
ПрофкilаJ
РGжностн : H
..., Бор.,.-.ост./~ rpyAWO: Конtролнруемые t
D~>ания tte прооооились. Побо<аюе Aeiicnoмe: У отоельных .loQJ МОг н~тьсм НС)t-tачительные желу~tю-киwечные (диарея, тошнота, рвота), ко..кt tые расстройСТВа (ly~ экзантема, зрите""" "" orJJ.:I•·нtчt.'ttt-iыe ал....ерrнчео:ие кожttые реакttин . t'ем::о: небольшая лихорамс:а. Форма выnуаа: Кагк:улы: 30 шт.
~ Прою804ит~.. u.: •' •
( ).\1\ Ф.ipм.lt,
Mt?Иpиtc -Жt•ttt'tt.l, ШвеАuарим
М..fЖI!'тннr н АЖ"'1рнбwоuн• 1 России: Пре!о(тавителЬСТIЮ ГJ)IOI~>tl't;} \h ГмбХ 107120,
мос~о.а. Kueto~
rx'p 11, с тр . 1
тел . : (095) 231 7656153/52, ф
~ R'1malava HE RI Al
281 .
"""'бно-воспалительные заболевания органов мочевой системы
~И..,.-
HfAlTH C AR I
оМ ПН применять с осторожностью); фурагиниз расчета
6-8
мгjкг в течение
~ ~едель, далее nри нормальных анализах мочи nереход на 1/ 2-1/ 3 ~озы в те ~ие
4-8
недель; назначение одного из nреnаратов пипемидиновои кислоты,
~:лидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обыч ~ьiХ дозировках в течение 3- 4 месяцев. Для лечения часто рецидивирующего ПН можетбыть использована «дублирующая»
схема: н итроксолин в дозе 2 м г/кг утром и бисептол в дозе 2- 10 м гjкг- вечером. в схему противорецидивной тераnии необходимо включать курсы фитотерапии, которые назначаются на
2
недели каждого месяца, за
15-20
минут до еды . Детям
ра~него возраста рекомендуется применять не смеси трав, а использовать
1 траву.
на любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учиты вать его характер и функциональное состояние nочек. Лечение обструктив ~ого пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хи
рургом. При этом решение о назначении диуретиков и повышении водной
нагрузки должно приниматься с учетом характера обструкции. Своевременно должен быть решен воnрос об оперативном лечении, т.к. nри наличии об
струкции ТОКУ МОЧИ На любом урОВНК QM( СОХраНЯЮТСЯ nреДПОСЫЛКИ ДЛЯ раз ВИТИЯ рецидива ПН. В тераnию ПН на фоне дизметаболической нефропатии должен быть вклю чен соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение (см.
раздел «дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь») . При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы
ЦИСТОН®
ле карственных преnаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации. Лечение ксантогранулематозного пиелонефрита только оперативное. При
диффузном варианте заболевания производится полная нефрэктомия, при оча
8 Способствует растворепи1о у
говом возможно иссечение узла с сохранением интакт ной части почки.
оксалатпых и фосфатпьtх к ....~r•.•~...
8 У.мепьшает воспалепие
Ди на м ическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом: Частота осмотра нефрологом: Обострение - 1 раз в 10 дней;
Ремиссия на фоне лечения - 1 раз в месяц; Ремиссия после окончания лечения nервые 3 года - 1 раз в 3 месяца; Ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет - 1-2 раза в год, затем наблюдение nередается тераnевтам . Клин и ко-лабораторные исследования:
.мочевьtводящих путей
8 Эффективеп при подагре и дис.метаболических пефро
Общий анализ мочи- не реже 1 раза в 1 месяц и на фоне ОРВИ; Б иохимический анализ мочи- 1 раз в 3-6 месяцев; УЗИ почек- 1 раз в б месяцев. По nоказаниям - nроведение цистоскопии, цистографии и внутривенной
8 Не влияет па РН .мочи
УРографии. Производство комnании •ХИМаJ\айя Драг Ко. • сертифицировано по стандарту
150 9001 : 2000
@
Тра 11 с а тл а 11 т 11 к м " т ,. ~ .. r
111 w ''
11
11tS90, Мос::аа. Jlll. У.... nu.-.. т..., (ots) ",_,._31 ••..., (ots) .,.....11.: offke(itnnмd.lfltk.ПI •
- :1"1_ '_
282
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый nио::mJм~ возможно nри сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных роприятий (антибиотиков и уросептиков) более
5 лет, после проведении
ного клинико-лабораторного обследования. Больные с хронически м
nu,........_
283
~икроб~н~~~~~~~~--~-----------------------------о-восnалительные заболевания органов мочевой системы
кки' клебсиела' nротей. Возможно "госnитальное" инфицирование си негй nалочкой (nри nроведении инструментальных маниnуляции в стациона-
-
~~
те.
ноино
При иммунодефицитах nричиной цистита могут
б
б
ыть гри ы.
ре)общеnризнана роль вирусов в развитии геморрагических циститов, тогда как
ритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.
nри других формах вирусная инфекция, очевидно, играет роль nредрасnолага
Цистит
ющего фактора. неинфекционные циститы могут развиваться вследствие обменных наруше
Цистит- воспаление слизистой оболочки мочевого nузыря .
ний (кристаллурия nри дизметаболической нефроnатии), лекарственного nо ражения (сульфанилам_иды, рентгенаконтрастные вещества, цитостатики и др.),
Этиология и патогеиез В этиологии циститов у детей играют роль инфекционные факторы риальные, вирусные, микотические), хи мические, токсические, лека и другие.
Инфицирование мочевого пузыря может произойти нисходящим, вос:хо.м11 гематогенным и лимфоидным путем; последние два пути имеют особое у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Однако в боль ши чаев инфицирование мочевого пузыря происходит восходящим путем .
Слизистая оболочка мочевого пузыря здорового ребенка в достаточноА пени устойчива к развитию инфекции. Нормальный ток мочи сnособствует щению слизистой мочевого nузыря и уретры от микроорганизмов . Помимо го слизь, nокрывающая эnителий уретры, обладает бактерицидным и nреnятствует восходящему расnространению инфекции. Немаловажн ое чение в защите слизистой мочевого nузыря имеют факторы местного и
тета (секреторный иммуноглобулин д, лизоцим, интерферон и др.).
Развитие микробно-восnалительного nроцесса в слизистой мочевого ря nринциnиально зависит от двух факторов: вида возбудителя и его тности и морфо-функциональных изменений мочевого nузыря. Самого по nоnадания микроор ганизма в мочевой nузырь недостаточно для возни ния воспаления, так как для реализации его nатогенного воздействия
аллергических реакции и
np.
Классификация цистита в зависимос ти от nричины в ы деляют nерви чные и
(табл.
вторичные циститы
49). Первичные циститы возникают nри отсутствии морфо-функциональ
ных изменений мочевого nузыря. В едущую роль в генезе nервичных циститов играет снижение местной резистентности слизистой вследствие иммунодефи цитов, nереохлаждения, нарушения кровообращения и др. Вторичные циститы возникают на фоне структурно-функциональных нарушений мочевого nузыря,
приводящих к обструкции. Наиболее частой nричиной вторичных циститов у детей является нейрогенная дисфункция мочевого nузыря, а также аномалии,
пороки развития, обменные нарушения и др. По течению циститы могут быть острыми и хроническими. Острые циститы
чаще являются nервичными и характеризуются в большинстве случаев неглу боким (nоверхностным) nоражением стенки мочевого nузыря с вовлечением слизистой оболочки и nодслизистого слоя. Хронические циститы, как nравило, возникают на фоне других нарушений и являются вторичными, а морфологи
чески характе ризуются более глубоким поражением стенки мочевого nузыря
(слизистая, nодслизистая и мышечная обол очки).
димо адгезироваться на nоверхности слизистой, начать размножаться и
низировать эnителий. Такая колонизация возможна только nри определе
Таблица
49
Классификация циститов у детей (по Н.А.Коровиной с соавт., 2001)
nредnосылках со стороны макроорганизма .
Предрасnолагающими факторами для развития цистита со стороны организма являются:
1)
нарушение урадинамики нижних мочевых nутей
регулярное и неnолное оnорожнение мочевого nузыря);
2)
нарушение
ности эnителиального слоя мочевого nузыря (вследствие токсического или
ханического поражения, нарушения кровообращения и др.);
3)
По форме
Первичный Острый Вторичный Хронический :
Налнчне
ненностн
осложненнii
Катаральный
Флегмонооный
ма ребенка, nереохлажден и и, нарушении кровообращения в малом тазу и
Очаговый:
-
шеечный тригонит
Диффузный
Без осложнений С осложнениями:
-
ПМР
-
уретрит
Гангренозный
Среди микроорганизмов ведущая роль в развитии циститов nринадлежит Другими возбудителями являются саnрофитный стафилоко кк,
по распростра
Геморрагический
тной иммунологической защиты (nри снижении общей реактивности о
80% случаев) .
по характеру нзмененнii слнзнстоii
Буплезный - латентный Гранулярный - рецидивирующий Буллезно-фибринозный
снижение
териям. Наиболее часто возбудителем циститов является кишечная nалочка (
по теченню
-
Некротический Инкрустирующий Интерстициальный Полиnозный
nиелонефрит стеноз уретры
склероз шейки мочевого nузыря
nарацистит nеритонит
284
.nnбно·восnалительные заболевания органов мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
диФФеренциальный диагноз цистита проводят с острым уретритом, аппен
Острый цистит морфологически чаще бывает катаральным (слизистая на, гиперемирована, повышена проницаемость сосудов) или геморра ~.... ____
.
дицитом, парапроктитом, опухолями, сосудистыми аномалиями, хроническим
(участки кровоизлияния с десквамацией слизистой оболочки); также н
пиелонефритом.
даются фибринозный, язвенный и некротический циститы.
j/eчenue
Хронический цистит может быть катаральным, гранулярным и буллёзны
-
Выраженнои ин
ф ильтрациеи-
285
~и.....-
..
стенки мочевого пузыря, вплоть до оора:lов1 11 ..,,..
лечение цистита комплексное и предусматривает общее и местное воздей-
ствие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств моче
гнойных инфильтратов.
исnускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого син-
Клини ческие проявления цистита
дрома.
Ведущими синдромами при циститах будут дизурия и мочевой синдром рофильная бактериальная лейкоцитурия и гематурия, как правило, Характерными признаками остро го цистита и обострения хр оничес кого ляются частые (поллакиурия) болезнен ные мочеис пускания, бол и в обл мочевого пузыря, возможно недержание мочи, а у детей первых месяцев ни- задержка мочеиспускания.
В связи с тем, что цистит является местным воспалительным процессом, щие симптомы интоксикации обы ч но отсутствуют, однако у детей грудного
раста они могут наблюдаться. Хронический цистит вне обострений обычно протекает мало- или
томно, возможно с лейкоцитурией, и лишь во время обострения появл характерная клиническая картина.
Осложнения цистита: При несвоевременном лечении, неэффективности проводимой терап ии, личии структурных аномалий органов мочевой системы возможно фор ми ние осложнений в виде пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса,
роза шейки мочевого пузыря, перфорации стенки мочевого пузыря, " ''""•тnuo.r~~~
Диагиостика цистита
В общем анализе мочи вы является лейко цитурия и эритроцитури я но- неизмененные эритроциты) раз ной степен и выраженности, ба По данным УЗИ мочевого пузыря могут быть выявлены косвенные п р цистита: утолщение стенок мочевого пузыря, наличие остаточной мочи.
Основным методом диагностики цистита является цистоскопия, по "'""'"Lт..-... которой можно установить характер изменений слизистой мочевого пузы ря.
стоекопия проводится при нормализации анализов мочи и ликвидации бол ных проявлений при мочеиспускании . Микционная цистография также проводится после стихания воспалител процесса и позволяет выявить анатомо-функциональные предпосылки дл я вития хронического цистита, а также провести дифференциальный диагн оз . К функциональным методам исследования относится цистометрия и у лоуметрия, которые позволяют выявить нейрогенную дисфункцию мut .. t:ov• пузыр~определить гидродинамические параметры.
в острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стиха-
ния дизурических явлений. Показа но общее согревание больного. На область мочевого nузыря применяется сухое тепло.
диетотерапия предусматр ив ает щадящ и й режим с исключением острых, пря ных блюд, специй и экстракти вных веществ. П оказаны молочно-растительные
nродукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Целесообразно ис nользование в питании больных циститом йогуртов, обогащенных лактобакте риями, способных предотвратить рецидив микробно-воспалительного процес са в мочевых путях. После снятия болевого синдрома рекомендуется обильное nитье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты). Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на
воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспа ления из мочевого пузы ря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирнов
екая, Ессентуки) из расчета
2-3 млfкг за 1 час до еды оказывает слабое проти
вовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита в ключает применение спазмолитических,
урасеnтических и антибактер иальных средств. При болевом си ндр оме п оказан о п рименение возрастных доз но-шпы, папа
верина, белладон н ы, барал ги н а. Антибактериал ьная терапи я обы ч н о назна чается эмпирически до получения
результатов бактериологического исследова н ия. П ри назначении антимикроб ных препаратов руководствуются следующими принципами: путь введения ,
чувствительность, оптимальн ые величины р Н мочи, возможные побочные эф
фекты, тяжесть состояния больного. При остромнеосложненном цистите целесообразно использование перораль ных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми пре
nаратами терапии острогонеосложненного цистита могут быть "защищенные"
nенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколе ния или ко-тримоксазол. Однакоприменение последнего должно быть ограни Чено теми случаями, когда имеется бактериологическое подтверждение чув-
286
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
t.iИКрй
-
антимикотические препараты.
Критериями продолжительности антибактериальной терапии являются стояние больного, характер микробной флоры, эффективность, наличие нений микробно-воспалительного процесса. Минимальный курс лечен ставляет
7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной
рапии требуется дообследование ребенка.
287
обязательно проведение физиотерапии. Используется электрофорез, токи
ствительности. При выявлении атипичной флоры используются препа
ролиды, грибов
бно-восnалительные заболевания органов мочевой системы
адтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации
н
озо в то
керита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется по ря ть каждые 3-4 мес.
nосле ликвидации бактериурии при хроническом цистите применяются про-
фi·1Лактические фитатерапевтические сборы. схема лечения цистита:
Урасептическая терапия включает применение препаратов нитро
инстилляции мочевого пузыря 0,1%-ным раствором
го ряда (фурагин), нефторированных хиналонов (препараты налиди
раствором диоксидина
пипемидиновой кислот, производные 8-оксихинолина). Однако описана
междУ курсами 2-3 мес.
кая эффективность применения нефторированных хиналонов ввиду их статочной концентрации в крови (ниже максимальной плазменной I\Ut1UI:!!нп
-10,0
мл
1 раз
Физиотерапевтическое лечение.:.
дУ курсами
2-3
в день-
3 курса
3 курса
по
AgN0 3 -10,0 мл или 1% 10 дней с интервалом
по
10 сеансов
с интервалами меж-
мес.
Антибактериальная терапия во время обострений.
ци и возбудителя). Перспективным препаратом для лечения цистита является монурал,
ющий широким антимикробным спектром действия.
В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробн бящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. Состав
в период стихания воспалительного процесса в мочевом пузыре рекомендо
вана фитотерапия: травы и сборы с противовоспалительными и антисептичес кими свойствами.
Через
1
мес. после 3-го курса инстилляций мочевого пузыря и физиотера
ных сборов зависит от выраженности клинической симптоматики, периода
nевтического лечения рекомендовано проведение контрольного обследования,
болевания и наличия или отсутствия бактериурии. В качестве протиЕIОВiООI
включая , помимо общих и биохимических анализов крови и мочи, У3И почек и
лительнаго средства используют лист и плоды брусники, кору дуба, з
мочевого пузыря, цистографии и цистоскопии. При отсутствии патологических
календулу, крапиву, мать-и-мачеху, подорожник, ромашку, чернику и др.
изменений по результатам данных исследований ребенок снимается с диспан
нерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.
серного учета.
Антибактериальная терапия хронического цистита проводится дл
В качестве препарата, усиливающего эффективность антибактериальной те
должна сочетаться с местным лечением в виде инстилляций мочевого
рапии, в ряде случаев ее заменяющего, следует рассматривать новый иммуно
Применяемые с этой целью лекарственные средства подбираются в зав
стимулятор Уро-Ваксом, который содержит, бактериальный лизат
сти от морфологической формы цистита. При катаральном цистите
E.coli.
ются водный раствор фурацилина, масло облепихи и шиповника, син
иммунитета, повышением продукции эндогенного интерферона и созданием
новая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и урасептиков применяются
18
штаммов
Лечебный эффект Ура-Ваксома обусловлен стимуляцией Т-клеточного
высокого уровня Igд в моче. Благодаря стимуляции специфической и неспеци
геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы
фической иммунной системы, Ура-Ваксом позволяет снизить частоту обостре
пользуется раствор колларгола и нитрата серебра. Длительность курса
ний инфекций мочевыводящих путей, облегчить симптомы обострений и пре
ляет
дупредить рецидивы в течение длительного времени.
8-10 процедур объемом 15-20 МЛ, при катаральном цистите т"''""""Т'''" 2 курса инстиляций, при гранулярном и буллезном- 2-3 курса, интервал ду курсами 3 мес. Одновременно с инстилляциями рекомендуется про микроклизм теплых растворов эвкалипта, ромашки для улучшения м куляции в органах малого таза.
При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих
ратов. Могут быть использованы инстилляции томицидом (продукт жи тельности непатогенного стрептококка), оказывающим также и бактери действие. Томицид повышает содержание пузыря.
sigA
в слизистой оболочке м
Препарат совместим с антибиотиками и другими лекарственными средства ми и может использоваться в комплексном лечении острых инфекций. Ура-Вак
сом можно применять у детей, начиная с б месяцев жизни.
Назначается Ура-Ваксом по 1 капсуле ежедневно утром натощак в течение lO дней при остром цистите, для профилактики последующих обострений - в течение 3 месяцев. Учитывая, что основным возбудителем инфекционно-воспалительных заболе ваний мочевого тракта является E.coli, применение специфически направленно го препарата, не являющегося антибиотиком, является весьма перспективным.
288
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
289
.. нтерстициальный нефрит
тубуло..
:.;.:..:----
Тубулоинтерстициальный нефрит
н
Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) или интерстициальный нефр1f1 острое или хроническое несnецифическое, абактериальное, недестру восnаление интерстициальной ткани nочек, соnровождающееся вовлечен1 ~~е~..
ое зна че
бриоrе
-
ние имеют наследственная nредрасnоложеннос ть и nочечныи дизэм
нез нарушения обмена веществ, хроническая инфекция и интоксика
,
•
ммунологические заболевания, неблагаприятные факторы окружающеи
ция, и (соли тяжелых металлов, радионуклиды) и др. Хронический ТИН может
среды
виваться как nродолжение острого.
в nатологический nроцесс канальцев, кровеносных и лимфатических
ра~тиоnатогенетический принциn положен в основу классификации ТИН
nочечной стромы.
(табл. 54).
Важность nроблемы ТИН у детей оnределяется тем, что отсутствие
впервые ТИН описал W.T.Couпcitman в
моничных клинических синдромов, сходство с другими нефроnатиям и я
ся nричиной редкой его диагностики, особенно острого ТИН. Согласно МКБ-10
(1995) к груnпе тубулоинтерстициальных нефритов (
1898 г. nосле исследования 42 случа-
ев острого нефрита nосле nеренесенных скарлатины и дифтерии. В дальней шем были выявлены другие бактериальные, вирусные и nаразитарные агенты,
сится и nиелонефрит, который рассматривается как бактериальный
приводящие к развитию ТИН. Среди бактерий, nомимо стреnтококка и дифте рийной nалочки, ими могут быть nневмококк, менингококк, хламиди и, возбуди
онный) вариант ТИН. П одобное объединение nиелонефрита и ТИН о
тели сифилиса, тифа и др . Эти бактериальные агенты вызывают nовреждение
ется на общности морфологических изменений с nреимущественным n нием канальцев и интерстиция. Однако этиология эти х заболеваний разл
почечного интерстиция путем токсического воздействия, тогда как леnтосnира
у каждого из них есть свои особенности nатогенеза, что оnределяет
и микабактерия туберкулеза способны непосредственно инвазироваться в ткань
почки. Среди вирусов токсическое воздействие на тубулоинтерстиций могут
n
ально разный nодход к тераnии. Более того, nри nиелонефрите помимо
оказывать возбудитель мононуклеоза, вирусы геnатита, вирус кори и др., а так
интерстиция отмечаются поражения лоханки и форникального аnпарата
ки. Эти различия не позволяют рассматривать ТИН и пиелонефрит как
же nерсистирующие в nочечной ткани вирусы герпеса, Коксаки, Эпштейн-Бар ра, СПИДа, цитомегаловирус и др. Показана возможность формирования ТИН в
ты одного заболевания. Поэтому, на наш взгляд, ТИН и пиелонефрит
результате длительной персистенции респираторны х вирусов
разделять.
па, парагриnnа, аденовирусов, которые nриводят к активизации nерсистирую
Эпидемиология. Расnространенность ТИН точно не установлена, что во
различных авторов nоствирусный ТИН составляет до
частота ТИН колеблется в nределах от
терстициальных нефритов.
до
5%.
nочек у детей с нефроnатиями ТИН выявляется в
ОПН- в
2%.
При nроведении
5-7%
случаев, а у
По мнению ряда морфологов тубулоинтерстициальные
(4,6%), чем гломерулярные (0,46%). Также есть отмечается у 14% детей с нефропатиями, находя"'"'"'L...
в структуре всех ин
Среди паразитов к возникнованию ТИН могут nриводить токсоnлазма, ми Особое значение в развитии ТИН придается лекарственным nреnаратам
(табл.
50), особенно 13-лактамным антибиотикам, сульфаниламидам, нестеро
идным nротивовосnалительным nрепаратам, диуретикам. П ри этом важное зна
диспансерном учете.
По некоторым данным более чем в
50%
коnлазма, возбудитель лейшманиоза.
встречаются гораздо чаще зания на то, что ТИН
вирусов гриn
щей в мочевой системе эндогенной каксакивирусной инфекции. По данным
гом связано с редким проведением биоnсии nочки. П о аутопсийны м
1,47
-
30%
случаев ТИН клинически не
чение имеют не столько доза, сколько длительность приема npenapaтa и инди
стируется, а выявляется только в ходе морфологического исследования
видуальная чувствительность к нему. Высокий риск развития ТИН возникает
птатов nочки. Таким образом, не вызывает сомнения, что ТИН встречается
nосле
приема npenapaтa.
химические агенты (табл.
Этиология Этиология ТИН разнообразна. Острый ТИН может развиваться nри разл ных инфекциях, в результате nрименения некоторых лекарственных
10 дней
Токсическое воздействие на тубулоинтерстиций могут оказывать различные
чем диагностируется.
npe
тов, nри отравлениях, ожогах, травмах, остром гемолизе, острых на
кровообращения (шок, коллаnс), как осложнение вакцинации и др.
Хронический ТИН также nредставляет собой гетерогенную пол ную груnпу заболеваний, nри которых, nомимо указанных выше факторов,
51), особенно соли тяжелых металлов (кадмий, сви
нец, хром, ртуть, золото, серебро, мышьяк, стронций).
Среди эндоге нных факторов особую роль в развитии ТИН играют дизметабо лические нефроnатии инестабильность цитомембран; nузырно-мочеточниковый
Рефлюкс, поликистаз и другие аномалии развития, сопровождающиеся наруше нием дифференцировки канальцев и канальцевой дисфункцией . Развитие ТИН возможно на фоне врожденных нарушений гемодинамики и уродинамики, со nровождающихся циркуляторной гиnоксией, нарушением лимфооттока.
290
тубулоинтерстициальный нефрит
291
:.;:.:----
важную роль в развитии ТИН также играют аллергические реакции и иммуЛекарственные препараты, способные вызвать ТИН (цит. по А.Ф.Возианову, В.Г.Майдаинику,
2002)
f3·лаi(Тамные
Протнво·
Диуретнчекне
антнбнотн101
воспалительные
средства
110дефицитные состояния.
патогенез
разнообразие этиологических факторов делает неоднозначным патогенез
тин. Развитие постинфекционного ТИН связано с воздействием токсинов микро-
Меnщиллин
Сульфаниламиды
Индометацин
Тиазиды
Пенициллин
Ко-тримоксаэол
Фенилбутазон
Фуросемид
Амnициллин
Рмфамnицин
Фенаnрофен
Хлорталидон
орrа11измов и их антигенов на эндотелий капилляров интерстиция и базальную
Оксациллин
Полимиксии
Триамтерен
Нафциллин
Этамбутол
Наnроксен Ибуnрофен
~о~ембрану канальцев. Это приводит к непосредственному повреждению клеток,
Карбенициллин Амоксициллин
Тетрациклин
Феназон
ванкомицин
Метафенамовая
Цефалотин
Эритромицин
кислота
Цефалеtесин Цефрадин
Канамицин
Толметин
Гентамицин Колистин
Дифлунизал
Цефотаксим
Асnирин
элеминируясь почками, могут также оказывать прямое повреждающее действие
Цефокситин Цефотетан
Интерферон Ацикловир
Фенацетин Парацетамол
на эпителий канальцев. Однако основное значение для развития и поддержа
Циnрофлоксацин
провышению проницаемости капилляров, включению неспецифических факто ров воспаления. Кроме непосредственного токсического воздействия развива ется иммунологически опосредованное повреждение эндотелия и канальцев. химические вещества, соли тяжелых металлов, лекарственные препараты ,
ния воспаления, особенно при лекарственном ТИН, будет иметь развитие им мунных реакций, при которых лекарственные препараты играют роль аллерге нов или гаптенов .
При первичных и вторичных дизметаболически х нефропатиях, в первую оче редь при наруше нии обмена пуринов и щавелевой кислоты, происходит накоп ление кристалло в в клетках канальцев и интерстиции, их повреждение за счет
прямого механического действия солей, активации фагоцитоза и выделения
Тяжелые металлы
Некоторые и з наиболее распространенных
макрофагами и нейтрофилами медиаторов воспаления. В дальнейшем разви
нефротоксических агентов
вается клеточная сенсибилизация к антигенам щеточной каемки эпителия ка
Неорганическая ртуть (хлорид), ртутьорганические соединения фенилртуть, этилмеркуритиосалицилат натрия, ртутные диуретики), """nr~ ..,.......,.
с~»~нец, органический свинец (тетраэтилсвинец), кадмий, уран, золото IIV'1W.""" ауротиомалат натрия), медь, мышьяк, арсин (мышьяковистый ВОдоiХIЦ), железо,
нальцев и интерстиция, а также к антигенам гломерулярной базальной мемб раны.
Развитие ТИН при диззмбриогенезе почечной ткани связаноснезрелостью и нарушением структуры канальцев, гемодинамическими нарушениями, возмож
ной нарушенной специфичностью структурных белков клеток канальцев и их базальной мембраны, с одной стороны, и парциальными иммунными наруше ниями, с другой.
Выраженные нарушениякрово-и лимфообращения, развивающиеся как ос тро (шок, коллапс, ДВС-синдром и др.), так и хронически (при различных ано
малиях развития), нарушения урадинамики будут способствовать развитию ги nоксической дистрофии и атрофии клеток канальцев и эндотелия сосудов, ак
тивации макрофагов и фибробластов, что приводит к развитию аутаиммунных nроцессов.
Таким образом, при всем многообразии причин, лежащих в основе ТИН, в его nатогенезе несомненно участие иммунных механизмов, циркуляторных нару
UJений, мембранапатологических процессов.
292
В развитии иммуных реакций при ТИН можно выделить четыре мо::.-..~ нlt ....,_,
Цитотокс ический механиз м. Повреждение базальной мембраны
293
тубулоинтерстициальный нефрит
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
"a ''dllll..l•...
вследствие воздействия различных факторов (инфекционные агенты, то
ация ими интерстиция и развитие реакции гиперчувствительности замедлен
:Ого тиnа. Часто при этом выявляется нарушение соотношения Т-хелперовjТсуnрессоров.
хи мические соединения и др.) приводит к высвобождению аутаантигенов
-
иммунное воспаление приводит к повышению сосудистои проницаемости,
паданию их в кровь с дальнейшей выработкой аутоантител (аутоиммунны~
стазУ крови, развитию интерстициального отека, который будет приводить к
ханизм). Помимо этого различные лекарственные препараты, токсины и
сдавлению канальцев почек и сосудов. В результате повышается внутриканаль
химические соединения могут выполнять роль гаптенов и, фиксируя сь на
цевое давление, усугубляются гемодинамические нарушения . При выражен ных нарушениях гемодинамики снижается скорость клубочковой фильтрации, nовышается уровень креатинина и мочевины в крови . (давление канальцев и нарушение гемодинамики будут приводить к дистрофии эпителия и наруше
зальной мембране канальцев, придавать ей новые антигенные свойства, вая выработку и отложение антител (иммунологически опосредован ная
токсичность). Кроме того возможно образование антител к перекрестным
тигенам микроорганизмов и базальной мембраны канальцев. Обра зов антитела (IgG) откладываются линейно вдоль базальной мембраны •-а ••а....,.. и в интерстиции, вызывая актива ц ию системы комплемента и
пов рt~ ж.ае1111
нию функции канальцев, в первую очередь, к снижению резорбции воды с раз витием полиурии и гипо стенури и, а в дальн ейшем
к электр олитным наруше
тие папиллярного некроза с массивной гематурией.
клеток, с развитием клеточной инфильтрации и отека интерстиция.
Морфологически при остром ТИ Н наиболее выражены признаки экссуда
Иммунокомnлексный механизм. Формирование иммунных компле ксов
жет происходить как в циркуляторном русле, так и
-
ниям, канальцевому ацидозу и др. П ри выраженной ишемии возможно разви
in situ. П ри этом циркул (u::.,nn••...
тивного воспаления: отек интерстиция, очаговая или диффузная лимфо-гисти
ющие иммунные комплексы чаще содержат внепочечные антигены
оцитарная, плазмоцитарная или эозинофильная инфильтрация (табл .
микробные), а иммунные комплексы
точный инфильтрат, изначально располагающийся периваскулярно, проникает
in situ чаще образуются с участием
53) . Кле
нальцевых антигенов . Соответственно отложение иммунных комплексо в
в межканальцевые пространства и разрушает нефроциты. Помимо некроза от
происходить не только вдоль базальной мембраны канальца, но пери вас
мечаются признаки дистрофии канальцев: уплощение эпителия вплоть до пол
но и в интерстиции. Отложение иммунных комплексов будет приводить к
ной атрофии, утолщение, иногда двухконтурность базальной мембраны, разры
вации системы комплемента, клеточной деструкции канальцев и эндотел ия
вы базальной мембраны. Клубочки при остром ТИН, как правило, интактны . При хрон ическом течении Т ИН в морфологической картине на первый план
судов, лимфо-гистиоцитарной инфильтрации, изменению базальной ме
выстуnают nризнаки пролиферации соединительной ткани на фоне тубуляр-
канальцев, развитию фиброза. Реагиновый механизм . Развитие воспаления при данном механизме
ловлено повышенной выработкой
lgE
Таблица Дина ми ка морфол огич еских изм ен ени й при ин тер сти ци аль. ном нефрите (п о Б.И. Шелутко, 1982; Ooi и соа вт. , 1975; Zollinger, 1972;
вследствие атопии (табл. 52). При
почка выступает в качестве "шокового органа". Как п равило, при это м
низ_ме имеют место другие проявления атопии (сыпь, эрзинофилия) . Инф рация интерстиция развивается в основном за счет эозинофилов.
А.И.Клембовскому, Дни заболевания
Клеточный механизм. В основе этого механизма лежат накопление
1-й день
сенсибилизированных к антигенам канальцев Т-лимфоцитов-киллеров,
nенициллины
Азатмоnрин
Морфологические изменения
Отек интерстиция, клетО'Iные инфильтраты с nлазматическими клетками и эозино-
lgE
Вокруг канальцев кортмкальной зоны выявляются инфильтраты с большими моноuнoro вакуолей
5-iiдень
-
Увеличивается отек и расnространение инфильтратов в интерстиции. Значительные
дистрофические изменения в канальцах , особенно в диетальном отделе
10-йдень
Максимальные uорфологические изменения обнаруживаются к 10- му дню. КлетО'Iные инфильтраты в большоu количестве не только в интерстиции , но и в корковом веществе . В клубочках - лейкоциты . Канальцы расширены , с белковыми включениями и кристаллами <Жсалатов. Базальная uеuбрана с нечеткими контурами , имеет
Антиnирин
Противосудорожные средства (особенно фенитонин) Золото
1997)
н~еарными клетками, эозинофилаuи. Эnителиальные клетки канальцев содержат
Таблица (JgЕ-о п о ср едова нн ого) ТИН
ц ит. по М.В .Эр ману,
филами, которые фаrоцитируют и ммунные комnлексы , содержащие
2-й день Ве щ ества, вызывающи е р аз ви ти е аллер гич еского
1989 и др ;
53
'-11
-120-й дни
nовреждения
Обратное раэвитме uорфологических изменений
294
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ной атрофии с развитием перитубулярного фиброза и утолщения
v ..., ..n,.....
мембран канальцев, периваскулярного склероза, склероза почечных гиалинизации гломерул. Клеточный инфильтрат представлен в основном вираванными лимфоцитами и макрофагами. Иммунофлюоресцентное исследование выявляет на базальной мем
оинтерстициальный нефрит
295
т~~~~~----~--------------------------------. изменения канальцевого эnителия в сочетании с диффузными измене ст14Ц Ия '
.. и стромы. Изменения интерстиция не встречаются без изменения каналь 1~леточная инфильтрация с отеком стромы; 2- клеточная инфильтрация со склен14Яе•
евого аппарата . Вышеназванные изменения представлены двумя типами:
озом. Чаще всего воспалительная инфильтрация и склероз сочетаются. Таким
позиты иммуноглобулинов (IgG, IgE, при остром ТИН - lgM) и (3-"v•••ю,_
р бразом, характер тубулоинтерстициальных изменений при развитии различ ~ых морфологических форм ГН представлены тубулярной дистрофией; очаго
комплемента.
выми и диффузными изменениями тубулоинтерстиция.
канальцев линейные (антительные) или гранулярные (иммунокомплексн ые)
Явления нестабильности клеточных мембран и активации процессов нога окисления липидов цитомембран выражены в той или иной степени ТИН любого генеза. Однако наибольшее значение они приобретают пр и ТИН, вившемся вследствие наруше н ия обме на веществ. П ри этом в боль шинстве
чаев именно nервичная нестабильность мембран канальцевого эпителия ся одной из причин кристаллурии . Вследствие генетической предр"'r'""''""""' ности или таксичекого и гипоксического воздействия нарушаются
На первых этаnах развития ТИК при различных типах ГН подобные измене ния особенно не выявляются, однако по мере возрастания тяжести гломеруло
nатии нарастают тубулоинтерстициальные повреждения. ТИК в виде диффуз ных изменений наиболее выражен у больных с мембранозным ГН, мезангиоп ролиферативным ГН (МзПГН), мезан гиокаnиллярным ГН (МКГН), фокално-сег ментар ным гломерулосклерозом (ФСГС) и при фибрапластическом варианте ГН. При ГН с ТИК выявляются избирательные нарушения канальцевых функций
рекиеного окисления липидов с образованием свободных радикалов,
или сочетанное снижение канальцевых функций и клубочковой фильтрации.
ких форм кислорода, что nриводит к накоплению вторичных токсических
По мере распространяемости ТИК падает функция осмотического концентри
дуктов перекиснаго окисления липидов, в частности, малонового ди
ровани я, нарастает энзимурия и секреция с мочой фибронектина .
Параллельна активации nроцессов nерекиснаго окисления липидов при ТИ
Склерозиро вание почечной ткани определяется накоплением фибронектина,
мечается снижение активности ферментов антиоксидантных защитн ых
колла гена 1-го и 3- го типов в интерстиции почки. Наряду с тканевым не исклю
том числе супероксиддисмутазы, активность которой может снижать с я в
чается участие плазменного фибронектина в склерозировании почечной ткани.
раза. Активное течение свободно-радикальных реакций на мембранах
Кроме того, мезангиальные клетки клубочков продуцируют при прогрессирую
условиях снижения антиоксидантной защиты приводит к канальцевой
щих формах ГН интерстициальный коллаген 3-го типа . В здоровой почке колла
нопатии, клеточной деструкции, вторичной крислалурии.
Особого рассмотрения требует вовлечение тубулоинтерстициальной
ген 1-го и 3-го типов обнаруживается только в интерстиции, тогда как у части
больных с МзПГН и МКГН с ТИК он выявляется и в мезангиуме. Диффузное отло
патологический процесс при других нефропатиях, в l'lервую очередь,
жение интерстициального коллагена 1 - го и 3-го типа в интерстиции вокруг клу
интерстициальный комnонент (ТИК) при гломерулонефрите (Г Н ). вание многих авторов показывает, что прогноз Г Н (функциональные
бочка, капсуле клубочка и мезангии приводит к прогрессированию склероза. У подавляющего большинства больных количество супрессорно-цитотокси
ния почек, резистентность к патогенетической терапии) зависит в большей
ческих лимфоцитов (CD8+) превышает количество хелперов-индукторов (CD4+).
пени от фиброзов интерстиция, чем от тяжести морфологических изменен
Развитие ТИК при ГН определяется в основном клеточными иммунными реак
клубочках.
циями, что подтверждается наличием Т-лимфоцитов в интерстициии nочки.
Среди механизмов вовлечения тубулоинтерстициального аппарата в п гический процесс при первичном ГН рассматриваются: нарушения кро жения канальцев и стромы; миграция воспалительных клеток, nостуnле ние
диаторов воспаления. П овреждение тубулярного эпителия может быть татом иммунологического процесса . Тубулоинтерстициальный компонент можен при всех морфологических типах ГН. По локализации и pacпnn .~тn,~н~~n ности можно выделить три типа таких изменений: изменения канал
эпителия (тубулярная дистрофия), которые встречаются у всех больных; нение канальцевого эпителия в сочетании с очаговыми изменениями
Таким образом, ТИК разной степени выраженности сопутствует всем морфо логическим типам ГН и существенно влияет на прогноз ГН .
Механизмы развития ТИН обобщены в nредставленной схеме (рис. 17).
Классификация Общепринятой является классификация ТИН, предложенная Н .А.Коровиной и соавт. (табл. 54). Классификация ТИН учитывает зтиопатогенетический ва РИант заболевания, стадию заболевания и степень активности, характер тече ния и функциональное состояние почек.
296
297
нтерстициальный нефрит
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~
Таблица
54
Классиф икация ТИН у детей
(Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, 2003, с измен.) Стадиязабапевання варианты тин Акmвная ~оксико-аллерrический n1 т • 1стеnень n\H метаболичес~ии 11 стеnень n\H nоствирусныи n\H nри дизэмбриогенезе 111 стеnень Неактивная (клинико-
nочечной ткани
ТИН nри микроэле~ентозах ТИН радиационныи_
Хроническое:
-
1. 2.
волнообразное
3.
Снижение тубулярных Парциальное
снижение тубулярных
латентное
и гломерулярных
лабораторная ремиссия)
_
Сохранена функций
манифестнос
ТИН циркуляторны_и ТИН аутоиммунныи
Функция почек
Характер течення
Острое
функций
4.
хпн
5.
опн
тин идиаnатически и 1.---
таксико-аллергический вариант ТИН отмечается в результате воздействия бактериальных инфекций, лекарственных nреnаратов, вакцин и сывороток, nри
туберкулезе, остром гемолизе, nовышенном расnаде белка. Метаболический ТИН выявляется при нарушении обмена уратов, оксалатов, цистина , калия, натрия, кальция и др.
Поствирусный вариант разви вается в результате воздействия вирусов (эн-
теровирусы, гриnп, napaгpиnn, аденовирус) . ТИН при Микроэлементазах развивается при воздействии таких металлов как свинец, ртуть, золото, литий, кадмий и др. Цир куляторный ТИН связан острыми и хроническими (аномалии количества
и положения почек, nатологическая nодвижность, аномалии nочечных сосудов) расстройствами гемодинамики.
Идиаnатический вариант ТИ Н устанавливается тогда, когда в результате об
следования ребенка не удается выявить какой-либо nричины заболевания. Стеnень активности ТИН оnределяется no выраженности клинико-лабора торных признаков заболевания: 1 стеnень - nри изолированном мочевом син дроме; 11 стеnень- при мочевом синдроме и обменных нарушениях, симnтомах интоксикации; 111 степень - nри наличии экстраренальных изменений. Клини
ко-лабораторной ремиссией следует считать отсутствие клинических и лабо
раторных признаков ТИ Н . Любой из вариантов Т ИН может иметь острое или хроническое течение, однако острое течение чаще отмечается nри таксика-аллергическом, nостви
русном и аутаиммунном ТИ Н, тогда как при дизэмбриогенезе, нарушениях мета
-
....
r-
J
=
~
болизма и циркуляции ТИН имеет место хроническое латентное течение. Ост Рое течение характеризуется четко очерченным началом заболевания, яркой клиникой и чаще всего быстрым обратным развитием, восстановлением струк
туры канальцев и nочечных функций . П ри хроническом течении ТИН развива-
298
~ и· ТИН отличает, как правило' малосимптомное течение, хотя в ~ически
ются процессы склерозирования тубулоинтерстиция с постепенным нием гломерул . Хронический ТИН чаще имеет латентное течение (случайно являемый мочевой синдром nри отсутствии клинической картины) или
азлично
Клиника ТИН несnецифична и чаще малосимnтомна, что оnределяет
Р
й стеnен и выраженности, абактериальнои мононуклеарнои реже эози
льной)лейкоцитурией .
но:и нкциональные нарушения характеризуются довольно быстрым снижениу торной и экскреторной сnособности канальцев, nроявляющимся ени-
сти его диагностики. При остром ТИН доминирует клиника основного
вания (ОРВИ, сеnсис, шок, гемолиз и др.), на фоне которой выявля ется
1 гjл),
е
м секре
женнем
что часто трактуется как ОПН.
факторов. Первые nризнаки
ти Заболевание прогрессирует медленно с развитием анемии и
. нич енной лабильной гипертензии. _ _ у~о~еР - синдром характеризуется умеренной nротеинуриеи, гематуриеи мочевои -(
Клиническая картина и диагностика
Клиника острого ТИН nроявляется на
)(рО ю стадию наблюдаются признаки интоксикации, боли в животе и пояс-
акrивнУ б
ной о лас
образное течение с nериодами обострения и ремиссий .
рия, гиnостенурия, умеренная канальцевая nротеинурия (до
299
ерстициальный нефрит rубулоинт
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
относительной плотности мочи, уровня аммиака и титруемои кислотб
м иноацидурией, nовышением экскреции натрия и калия, другими ту -уисфункция ми. Клубочковая фильтрация долго остается сохраннои. лярными д носrи, а
2-3 день воздействия зтиол
- кратковременное повышение температуры,
3
у и nочек у больных с хроническим ТИН в
томы интоксикации, nоявление рецидивирующих болей в nоясничной
50% случаев
выявляет нарушение
дифференцировки nаренхимы на корковое и мозговое вещество, повы~ение
животе, головная боль, вялость, сонливость, тошнота, снижение аnnетита.
~оrенн
да- nастозность век, лица, умеренная жажда, склонность к nолиурии и
ост и
корко вого слоя почек у
38%
детей. Результаты им nульснои доn-
•
плерометри и nоказывают значительное нарушение внутрипочечнои гемодина-
часто- измененный цвет мочи (от розового до темного). Кроме того у
ики на уровне дуговой артерии у больных с хроническим ТИН .
м Основные клинические и лабораторные nризнаки ТИН у детей nриведены в
выявляются nризнаки аллер гии (кожные высыпания, артралгии) и ли nатии со стороны шейных, тонзилярных лимфоузлов, склонность к снижен
табл. 55. Постановка диагноза ТИН очень сложна и требует учета всех анамне
Возможно развитие nочечной недостаточности острого nериода.
стических, генеалогических и клинико-лабораторных данных, однако в боль
У больных острым ТИН мочевой синдром характеризуется гематурией
шинстве случаев только морфологическое исследование nочечного биоnтата
ро-и микро- ), абактериальной лейкоцитурией, умеренной nротеинурией
позволяет поставить окончательный диагноз.
0,09%о) и цилиндрурией. В морфологии мочевого осадка выявляются
ТИН-увеит-синдром. Вnервые оnисан R.Dobrin в 1975 г. Представляет со бой сочетание острого ТИН с увеитом или с иритом без каких-либо других nри
циты,эозинофилы. Синдром канальцевых дисфункций nроявляется в снижении титруемой
знаков системной патологии. Патогенез заболевания не ясен, nредполагается,
лотности, снижении экскреции аммиака и концентрационной сnособности.
что в основе заболевания лежит нарушение иммунологической регуляции со
можно нарушение nроцессов реабсорбции и трансnорта в канальцах (
снижением соотношения СD4/СD8-лимфоцитов (C.L.Jones, A.A.Eddy, 1992). Бо
цидурия, глюкозурия, ацидоз, гиnостенурия, гиnокалиемия, гипонатрие
леют девочки nодросткового возраста, реже- взрослые женщины.
nомагниемия). Исследование ферментов
-
маркеров митохондриальной активности
-
Среди nолного здоровья nоявляются несnецифические симnтомы: утомляе мость, слабость, потеря массы тела, могут быть миалгии, боли в животе, поясни
являет митохондриальную дисфункцию. Исследование ферментов мочи в
це, суставах, кожные высыпания, лихорадка . У многих больных имеются аллер
тивную фазу острого ТИН nоказывает прежде всего повышениеу-глюта
гические заболевания в анамнезе. Через несколько недель развивается кли
рансферазы, щелочной фосфатазы, а также ~-галактозидазы, N-ацетил
ника острого ТИН с нарушением функции nроксимальных иjили дистальных
козаминидазы и холинэстеразы, что nодчеркивает заинтересованность в
канальцев. Увеит (чаще передний, реже- задний) выявляется одновременно с началом ТИН или вскоре после него и имеет рецидивирующий характер. Харак
логическом nроцессе гломерулярного аnпарата .
По данным УЗИ и ДГ у nоловины больных с острым ТИН выявляются ние эхоген н ости паренхимы nочек, а у
20%- увеличение
n
их размеров. В
ме ЦДК не выявляются nризнаки нарушения внутриартериального кро
Имnульсная доnnлерометрия у
30% больных обнаруживает снижение и
резистентности на уровне междолевой и дуговой артерий.
терна гипергаммаглобулинемия. ТИН-увеит-синдром хорошо поддается лече
нию кортикостероидами. Эндемическая балканская нефропатия. Хроническая нефроnатия с гисто логическими nризнаками ТИН, характерна для некоторых районов Балканского
nолуострова (Румыния, Сербия, Бол гария, Хорватия, Босния). Причина заболе-
300
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Кл и нико-лабораторные признак и ТИН у детей (А .Ф .Возианов, В .Г.Майданник,
2002)
301 терстициальный нефрит T..AyJIOИH ~ ительные симnтомы: гестоз 1 и 2 nоловины беременности, обменная_ _ _ д0 в родословнои, nатология ЖКТ в родословнои, боли в nоясничнои nолн
na 0
Боль в животе Рвота, анорексия Утомляемость
Уменьwение массы тела
Увеличение СОЭ Анемия Лейкоцитоз Эоэинофипия
Лихорадка
Мочевой СИндiХJМ:
Сыпь Артропатия
тол о г и
бласти,
я
рецидивирующие боли в животе, вегетативная дистония, nатология
Т nищевая и лекарственная аллергия, ангиоnатия сетчатки, костные анома-
)/{К' формация и nовышенная nодвижность nочек, снижение концентрациJi ии' де - функции nочек, nовышение оnтическои- nлотности мочи, а б актериальоннои
-
-
я лейкоци-турия, nовышение экскреции уратов и лиnоnерекисеи с мочои.
на С onутствующие симnтомы: связь _ дебюта болезни сОРВИ, _ nриемом лекарств,
гематурия
nатол ог
протеинурия
лейкоцитурия эозинофилурия
сер
Ае
ия nочек в родословнои, nатология щитовиднои железы, nатология
чно-сосудистой системы, nатология ЦН С, субфебрилитет, дизурические
явления, nовышение арте ри ал ь н ого давления, эnизоды микрогематурии, ~д-
воение ЧЛК, nовышен ие креатинин а в дебюте заболевания, гиnеркальцииувания неизвестна. Болезнь не носит семейного характера, не
conpo
нарушениями слуха и зрения . Предnолагается роль тяжелых металло в,
ствие вирусов, бактерий, грибковых и растительных токсинов, изучаются тические факторы.
Заболевание начинается в возрастном диаnазоне от 30 до 60 лет,
рия.
диффере н циальный диагноз ТИН nроводят nрежде всего с гема-туричес-
кой формой ГН, nиелоне ф ритом и наследственным нефритом, другими врож
денными и nриобретенными нефроnатиями (табл. 56, 57).
является у nодростков и молодых, и те, кто nокидает эндемичные
Лечение Полиэтиалогичный характер ТИН nредnолагает дифференцированный nод
молодости, не заболевают.
ход к его тераnии в каждом конкретном случае. Тем не менее, можно выделить
Начало заболевания никогда не бываетострым и болезнь обнаружи ваетса обычном обследовании по наличию небольшой nротеинурии или симnтомов
общие nринциnы тераnии ТИ Н ( Н .А.Коровина, И.Н . Захарова, 2003), которые
Характерным nризнаком является nостоянная тяжелая анемия. Отеки
должны nредусматривать:
- nрекращение влияния этиологического фактора (химического, физичес кого, инфекционного, аутоиммунного, таксико-аллергического и др.) на
ют, гиnертония развивается редко. Заболевание nрогрессирует медлен но, тигая терминальной стадии через
15-20 лет nосле nоявления nервых " """'•"'"
интерстиций nочечной тк а ни;
У 1/3 больных выявляются злокачественные оnухоли мочевых nутей .
-
Н есnецифичность, малая выраженность клинических nроявлений, часто тентноетечен ие ТИ Н обусл а вливают трудности его диагностики. Б олее вины больных ТИ Н находятся на обследовании и лечении снеnравил ьн ым
-
агнозом . Так, у
32% диагности руется ГН , у 19% - ПН, у 8% - метабол и нефроnатии, у 4%- гема-турия неясно го генеза, у 2%- нефроnтоз. Лиш ь у больных диагностируется хронический ТИН. Проблема ранней и диференциальной диагностики хронического ТИ Н у чрезвычайно сложна. В этих целях И . Н.Захаровой выделены клини"u··Ji aUVII
торные nризнаки, наиболее часто встречающиеся у детей с хроническим ТИ Характерные симnтомы: возраст старше
7
лет, малые аномалии ра
симnтомы эндогенной интоксикации, артериальная гиnотония, nnnт••u ~1v111 эритроци-турия, снижение экскреции титруемых кислот.
Подтверждающие симnтомы: манифестация в возрасте старше 7 лет, ное выявление, частые ОРВ И, О РЗ, хроническая nатология ЛОР-органов, салурия, ник-турия, снижение экскреции аммиака, аминоацидурия, лиn
организацию общего и двигатель н о го режимов, наnравленных на умень шение функцио н альной на г рузк и на nочечную ткань;
рациональную, щадя щую д иетотера n ию, целью которой является уменьшение метаболической наг рузки на nочечную ткань;
- ликвидацию абактериального восnаления в nочечной ткани; - ликвидацию обменных нарушений ; - nредотвращение склерозирования интерстиция; - восстановление функции nочек. Помимо этого лечение ТИН должно включать длительную этиотроnную, nа тогенетическую и симnтоматическую тераnию.
Прекращение воздействия этиологического фактора в значительной стеnе ни сnособствует ремиссии заболевания, а nри остром ТИН может nривести к nолному выздоровлению.
При ТИН nоствирусного генеза исnользуются рекомбинантные интерфероны, в Частности Виферон (до 7 лет - Виферон 1, старше 7 лет - Виферон 2 - по 1 свече Ректально 2 раза в день в течение 10 дней, затем через день в течение 1-3 месяцев).
302
Н ЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Дифференциальная диагностика ТИН и хроническо го гломерулоне фрита (Г.А.Маковецкая,
1987;
с юмен е n .;
цит. по А.Ф.Возиа н ову, В.Г.Майданни"-у, Прнзнак Возможные nрмчины развития болезни
2002) ТИН
Острые и хронические стреnто· кО«ковые инфекЦ11и, вирусные инфекции
Метаболические нарушения, nриlfоlеll лекарственных nреnаратов, острая и
вирусная инфекция , дисплазия
дифференцировки nочечных
303
ерстициальный нефрит
~ етаболическом варианте ТИН необходимо соблюдение соответствую-
~ри "'ты и питьевого режима (см. гл. Дизметаболические нефроnатии и мо
еи дие L11
4 екам
енная болезнь) .
nри
ТИН, развившемся на фоне циркуляторных и урадинамических нарушеб
. необходимо со людение режима
" частых "
-
мочеисnускании, nри nовышен-
ни~ nодвижности nочки -лечебная физкультура.
ноn огенетическая тераnия ТИН должна быть наnравлена на снижение и лик-
-
~
еидацию абактериаль~ого восnаления, уменьшение гиnоксии nочечнои ткани,
коРР
екцию нарушении микроциркуляции, снижение активности nроцессов nе-
-
рекиеного окисления лиnидов и повышение антиоксидантнои защиты, ста
лиз
б
и-
аци ю почечных цитомембран .
8 качестве иммунокорригирующеи терапии используется лизоцим (2 мгjкг м 2 раза в день в течение 10 дней), левамизол (1-1,5 мгjкг в течение 3 дней в/ б с перерывом в 4 дня при о язательном контроле количества леикоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов в периферической крови- 2-3 курса). При остром ТИН или в острый период хронического ТИН возможно назна
чение преднизолона в дозе 1-2 мгjкг в день в утренние часы в течение 3-10 дней, иногда до 1 мес. При ТИН с нефротическим синдромом или выраженной протеинурией обязательно назначение преднизолона в дозе
не более Дифферен ци альная диагностика ТИН и наследствен ного н e,mn (no М.В .Эрману, 1997)
60-80
мгjсут, с переходом через
2 мгjкгjсут, но 4 недели на альтернирующий курс
и постепенным снижение дозы преднизолона при хорошей отвечаемости на терапию. Вместо преднизолона возможно назначение циклофосфамида в дозе
2 мгj кгjсут. Заболевания nочек в семье
Как nравило, несколько больных в семье с однотиnными заболева ниями nочек
Часто есть
В качестве противовоспалительного nрепарата и антиоксиданта назна чается пармидин , который снижает расход эндогенного витамина Е, улуч
шает благодаря своему антикоагул янтному действию микроциркуляцию, снижает активность калликреин-кининовой системы. Назначается парми
дин при стихании воспалительного процесса по Внешние и соматические стигмы дизэмбрмогенеза Часто
течение
4-6
0,25
г
2-3
раза в день в
мес.
В качестве антисклеротических применяются препараты: плаквенил, дела гил в дозе 5-10 м гjкгjсут. в течение 3-6 мес., циннаризин - по 12,5-25 м г 2 раза в сутки в течение 3-6 мес. Помимо этого для улучшения почечной гемоди
намики и nредотвращения склерозирования применяют агапурин, эуфиллин, курантил, солкасерил и др.
Важнейшим направлением в терапии ТИН является борьба с внутрипочеч ной гиnертензией, которая способствует развитию склероза и прогрессивному
снижению почечных функций. При этом внутрипочечная гипертензия в боль Морфологические данные
Ф<жально-сеrt.~ентарный гломерулит
Шинстве случаев изначально не проявляется системным повышением артери ального давления. Наиболее действенным в этом плане является назначение Ингибитора АПФ (эналаприл), который не только улучшает внутрипочечную ге-
304
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
модинамику, но и снижает уровень протеинурии. Эналаприл назначаете
чальной дозе О, 1 мгjкгjсут при отсутствии артериальной гипертензии. n~
инте,.рст. :..:.иц.:...и_ал_ь_н_ ыи_ · _неф.....:...:..р_ит_ _ _________________з_о_s
~
дополнительные методы исследования:
_
индивидуально,
0,2-0,6 мгj кгjсут в 2 приема,
при этом цель врача - ,_..,г,..... """
ребенка стойкой нормотонии.
Важное значение имеет антиоксидантная и мембраностабилизи рапия. С этой целью применяются ретинол
(1-1,5 мгj сут), токоферола (1-1,5 мгjкгjсут), веторона (1 капляjгод жизни, но не более 9 капельjсут) _ ние 3- 4 недель. Ежемесячные 2-недельные курсы: витамин В6 (2-3 мг первую половину дня), витамин д (1000 Ед/год жизни в 1 прие м ), (1 мгjкг в 1 прием), оксид магния (50-100 мгjсут в 2-3 приема) . Та кже чается 2% раствор ксидифона (3 мгjкг/сут за 30 мин. до еды) или ди {30- 50 мгjкгjсут)- 3- 4 недели. Во з можно назначение эссенциале по 1 леjсут. курсом в 14 дней раз в 3 мес. Фитотерапия способствует улучшению уро- и лимфодинамики, актив и генераторных процессов в канальцах, снижению экскреции оксалатов и
Симптоматическая терапия ТИН должна предусматривать санацию о чаrов
нической инфекции , нормализацию мышечного тонуса, восстановл е ние ческой работоспособности, восстановление функционального состояния
ре миссия
Кратность осмотра специалистов:
1997).
В случае снижения почечных функций и Х ПН:
- 1 раз в Нефролог- 1 раз П едиатр
мес.;
в
2-3
мес.
Особое внимание обращают на:
- общее состояние; - диурез; - артериальное давление; - относительную плотность мочи; - мочевой осадок; - кристаллурию; - клинические признаки почечной
недостаточности.
в
10- 14 дней,
фил ьтрация, экскреция электролитов, ацидоаммониогенез, УЗИ, ради о изо тоnная ренография и др .) в н ефрол огическом стационаре одно го дня
1-2
-
ра з а в год .
Основные пути оздоровления:
- режим; - диета; - этапный метод лечения (мембраностабилизирующая терапия, пи р идоксин, ретинол, витамин Е, окись магния, эссенциале), фитотерапия, физио терапия, питье минеральных в од ;
- при интеркуррентных заболеваниях: постельный режим, обильное питье, а н ти гистаминные препараты, мембранастабилизирующая терапия, осто
Педиатр:
- II степень активности- 2 раз а в мес . ; - 1 степень активности- 1 раз в мес . ; - Ремиссия - 1 раз в 3-6 мес. Н ефролог - 2 раза в год; Л ОР-врач - 1 раз в год; Стоматолог- 2 раза в год.
II-1 степени - 1 раз - 1 раз в мес . ;
_ проба Нечипоренко (Амбурже) при ремиссии 1 раз в 3- 5 мес.; _ п осе в мочи 1 раз в год; _ п ро б а по Зимницкому 2 раза в год; _ суточная экскреция оксалатов, уратов с мочой 1-3 раза в год; _ кл инический анализ крови: после ОПН -1 раз в год, при ХПН -1 раз в год; _ биох имический анализ крови , мочевина, креатинин - 1 раз в год; _ посев мочи на ВК (бацилл а Коха) при хроническом ТИ Н - 1 раз в год; _ контрольное обследован ие при н арушен и и функции почек ( клубо ч ковая
ни ка.
Дисnансерное наблюдение детей с ТИН (по М. В .Эрману,
а н а л и з мочи;
а ктивность
витии артериальной гипертензии у бол ь ных ТИН доз а препарата подб
рожность при назначении антибиотико в
(!),
контроль анализов мочи в
де бюте и при выздоровлении;
-
лечение в местном сан атории ил и на курорте.
Критерии эффективности диспансеризации: снятие с учета после ТИН (токсико-аллерги ческий вариант) через 2 года после обследования в нефрологи ческо м ста ционаре или стационаре одного дня при отсутствии жалоб, стойкой клинико-лабораторной ремиссии, сохранных функ
циях почек. Больных с латентным и волнообразным течением ТИН и со сниже нием п ар циальных почечных функций после острого ТИН с учета не снимают и nри достижении 15 (18) лет передают для наблюдения во взрослую сеть.
306
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОfО
нные представления о гломерулонефритах
совреме
~ б йтиков" вnервые был введен
Совр еменн ые представления о гл омеру
- сини о б основан термин н не ф ратическии
,..и.я .~атакже в этой книге Е.М.Тареев вnервые оnисал развитие тяжелой ане
Гломерулонефрмты (ГН) nредставляют собой гетерогенную как
no
гии, так и nатеморфологической и клинической картине груnпу забол объединяющим nризнаком которой является nреимущественное
307
n
клубочкового апnарата nочки с одновременным или nоследующим tSUttлeчм ем в nроцесс тубулоинтерстициальной зоны, что во многом определяет
рость прогрессирования заболевания.
дром ·и брайтовой болезни. В своей книге "Нефриты", вышедшей в 1958 году,
мии пр
rаl()l(е 8
"Основах нефрологии" (1972) Е.М.Тареев собрал воедино nатофизио-
а ские механизмы развития глумеруленефритов и вnлотную nодошел к со11 0гиче мен н ому nониманию nрогрессирования нефритов, уже тогда nо казав, что ком-
ере торная гиnерфункция интактных нефронов nри хроническом гломеруло nенса
ф ите приводит в конечном итоге к nрогрессированию болезни. Е.М. Тареев
Гломерулонефрит до настоящего времени остается центральной нефрологии, что связано с тяжестью течения заболевания, вовлечением гочисленных nатефизиологических механизмов, обуславливающим об щее
не рется основателем отечественной школы нефрологов, его -ученики в настоя.явля щее время возглавляют основные наnравления в современнои нефрологии.
нельзя не отметить вклад в изучение физиологии и nатефизиологии nочек
дание орга н изма . Поэтому история развития нефроло г ии как дисци nл
д.Г.Гинецинского и М. Я .Ратнер. д.Г.Гинецинский внес огромный вклад в разви
многом является историей изучения гломерулонефрита.
rие nредставлений о физиологии почек и водно-солевого обмена, механизмах
В историческом асnекте об отечном синдроме уnоминает еще Гиn
действия антидиуритического гормона, nроцессах экскреции _натрия и регуляции
Арнетотель вnервые оnисал структуру nочек у различных животных. При
его содержания в тканях. М.Я.Ратнер показала роль нервноисистемы в регуля
он считал, что моча образуется в мочевом nузыре. Вnервые роль nочек в
ции деятельности nочки и nатогенезе артериальной гиnертензии. Помимо этого, она одной из nервых в мире соотнесла развитие тубулоинтерстециальных изме нений nри ГН со скоростью nрогрессирования заболевания. В настоящее время достойным nродолжателем традиций отечественных физиологов и nатофизио логов, изучавших деятельность nочки, является академик Ю.В.Наточин. Развитие детской нефрологии в нашей стране невозможно nредставить без nрофессора Майи Сергеевны Игнатовой. Выдающийся ученый и клиницист М.С.Ин гнатова внесла огромный вклад в изучениеГНу детей, показав роль на
зовании мочи nоказал древнеримский врач Гален. Будучи врачом римских диаторов, он имел возможность изучать строение мочевой системы у
воинов, и вnер в ые nоказал, что моча образуется в nочках и оттуда
no
nn,r""'"'"'
мочевой nузырь. В XVII веке немецкий врач Теодор Цвингер (T.Zwinger) вые связал nоявление отеков с заболеваниями nочек. В XVIII веке врач Доминници Каттунни (D.Cottunпii) nоказал, что nри заболевании моче nоявляется белок.
Однако nервым "научным" нефрологом no nраву считается Рича рд (R.Bright.1789-1858). Он вnервые оnисал морфологию гломерулонефрита, мический nерикардит и гиnертрофию левого желудочка сердца nри
ниях nочек. Основная заслуга Брайта в развитии учения о ГН за
следственных факторов и nочечного дизэмбриогенеза. Помимо этого значи
тель ное число работ М.С. Игнатовой nосвящено развитию ГН nри системных заболеваниях соединительной ткани . Во многом благодаря М . С. Игнатовой ши рокое внедрение в детской нефрологии nолучила биоnсия почки, что nозволи
классическую триаду симnтомов nри нефритах: отеки, гиnертензию и и
ло изменить nредставление о механизмах развития гломерулонефритов, тера nевти ческий nодход к ним. М.С.Игнатова одной из nервых в нашей стране nри менил а цитостатики, а затем и циклоспорин д в лечении детей с ГН. В nосле
ния в моче. Долгое время гломерулонефрит носил название "болезнь Б
дние годы nод руководством nрофессора М.С.Игнатовой изучаются осабенос
или "брайтова болезнь", а больных гломерулонефритом называли
ти те чения ГН у детей, проживающих в экологически неблагаnриятных регио
ми". Р.Брайт оставил богатую коллекцию гистологических nреnаратов
нах. М.С.Игнатова является основателем блестящей школы детских нефроло
больных, умерших от различных вариантов нефрита . В частности, он
гов в на ш ей стране, изданное ею совместно с академиком Ю.Е.Вельтищевым Руководство "Детская нефрология" (1982, 1989) является и сегодня настоль
том, что он вnервые выявил связь отечного синдрома и протеинурии,
обнаруживал у больных с нефритами nутем нагревания мочи. Он же и
развитие нефрита у матроса, упавшего в море в холодное время во время
м а и умершего через 9 месяцев от уремии. На вскрытии в его nочках был ружен гломерулосклероз. Также Брайт nоказал развитие амилоидной тран
Ной кн и гой детских нефрологов. Большой вклад в развитие детской нефрологии, в т. ч . у детей, изучение ГНу
мации nочек у больной с туберкулезом.
детей и nочечной недостаточности внесли В.И.Наумова и д.В.Паnаян. Серьезные
Огромный вклад в развитие мировой нефрологии внес отечественный ный и клиницист академик Евгений Михайлович Тареев. В его монографии
Исследования в этом наnравлении, в частности no воnросам леченияГНи разра
ботки nринциnов глюкокортикоидной тераnии, nринадлежат В.П.Лебедеву.
308
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Современное nредставление о гломерулонефритах немыслимо без
~мен н
309
ые представления о гломерулонефритах
~
их морфологического субстрата. Основоnолагающая роль в изучении гии гломерулонефритов nринадлежит В.В .Серову, который является автором тически всех морфологических классификаций nервичных гломерулuн 1~сь1"...
о с::
и гломерулярных nоражений, развившихся на фоне других заболеваний
ные заболевания соединительной ткани, амилоидоз и др.). В изучение фологни гломерулонефритов у детей большой вклад внес д. И . Клембовский.
1
~'Ci ~
·~ g..D
1
о ~
~ <О ~
Этиология гломерулонефритов
<О
10
~
В этиологии ГН играют роль различные факторы (рис. 18). Довольно ГН развиваются на фоне других заболеваний и носят вторичный хара
& ...... 41 s s :r
случаях, когда не выявляется связи ГН с другими болезнями, он н
~~а:
nервичным .
Этиологический фактор удается установить в большинстве случаев ГН (до 80-90%) и только в 5-10% хронических ГН. В случаях, когда ческий фактор неизвестен, ГН называются идиоnатическими . Какова бы ни была природа ГН, в основе его развития лежат им
ID
<О а.
ф
"'
1-
41
С)
s <О s &~~ s о с:; :r 41 (.) о ф
а.
с:
41
а:
<О
""
(.) Q)
<О
7
s х s (.)
~ ID
<О
:r а. s 1- с: с: :r:: 1 1 1 1 С) ф
ческие и восnалительные реакции, сопровождающиеся нарушением
,,
~
клубочков: в той или иной форме и различной степени выраженности.
.D
1
1(.)
о
Иммунопатология и патаморфология гломерулонефритов
:z: :z:
__..
ф
~
Патологический процесс при ГН характеризуется вовлечением
~
компонентов клубочка: эндотелия капилляров, базальной мембраны
(.)
10
1
В центре гломерулы находится сосудистый клубочек, образованный капилляров, на которые распадается nриносящая (афферентная)
:0
клубочка; капилляры сосудистого клубочка собираются в выносящую рентную) артериолу, диаметр которой в два раза меньше приносящей, что здает необходимое фильтрационное давление в капиллярах. В каждой почке содержится которых имеется около
1-1,3
(.)
.t:J-
50 капиллярных nетель.
ка лежит на трехслойной базальной мембране, образованной nepenл
100-150
нм, которые составляют около
30-40%
всей nоверхн
~
~
2i s
IQ ж
зальная мембрана и подоциты представляют собой гломерулярный фильтр,
Эндотелиальные клетки каnилляров клубочка имеют фенестры и поры
е
ID 1-
о с:
а. ~ Cll )(
ную мембрану окружают подоциты. Таким образом, эндотелий каnилляров.
метром до
1-
2:
соединительнатканных волокон. Со стороны nолости каnсулы клубочка
пилляра в полость капсулы клубочка.
ID
:D
Эндотелий капилляров
рез который осуществляется фильтрация жидкой части крови из nолости
:s
е:.~
млн. сосудистых клубочков, в 1\011\А"'..
:D 2:
s
а. о
2i
:r ~
(.)
111
а. Q)
х
:D
~
~ "' "' ...s s (.)
а:
о
Q)
Q)
J
(.)
:t:
111 :t:
а.
Q) с: с:
111 Q)
Jj ID Q)
..0
е
с: ~ :D 3" о ~ 8 а. с: о ~ st: "" 111 ~ 1 1 1 1 1 ж
....
>.
с:
:r::
доцитов) и мезангия.
с::
о )(
о
с:;
ров, или гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), эпителиальных клеток
s
310
~мен
Эндотелvий участвует в синтезе вещества базальной мембраны и ре кальныи кровоток за счет синтеза местных вазоконстрикторов
(эндотеллин 1) и местного вазодилятатора- оксида азота. Гломерулярная базальная мембрана каnилляров имеет большую (250-400 н м) и состоит из трех слоев, наиболее выражен средний слой_ de~sa, а внутрен~ий, обращенный к эндотелию (lamina гага inteгna), и ныи, обращенныи к nодоцитам (lamina гага exteгna), являются более рыхлыми. Основными белками, формирующими ГБМ, являются коллаген ламинин и геnаринсульфатnротеогликаны; в меньшем количестве Rмrn.a.......
коллаген
V тиnа,
фибронектин, энтактин, нефритоrенозид и др.
белки выnолняют основную структурную функцию, тогда как ламини н, нектин и энтактин являются молекулами адгезии для различных клетоl(
новном, нейтрофилов). Помимо этого nротеогликаны и сиалоnротеины,
311
ные nредставления о гломерулонефрмтах
~ив:ые процессы в клубочке (интерлейкины, факторы роста и т.д.). Треерат
1111_фтиn мезангиальных клеток- транзиторные моноциты, которые nроникают в rll 11 иv на время из крови и осуществляют фагоцитоз крупных м акрамолекул
v
занrи
,..е нных комплексов, после чего покидают мезангии. 11 11fo1MY рме на гистологических срезах между каnиллярами клубочка определяВ но
ся z-3 мезангиоцита (максимально до 4 клеток); увеличение количества кле-
еr
rок ,..е
но в ro~a
крофаговjмоноцитов. • б мезангиальныи матрикс представляет со ои соединительнатканное вещеv
заnолняющее пространство между мезангиоцитами, и состоит в основном
, коллагена IV и V типов и хондроитинсульфатпротеогликанов. Мезангиаль-
сrв 0
из
о
ждУ капиллярами называется гиnерклетоностью мезангия и обусловле v v v
сновном пролиферациеи мезангиоцитов, а также миграциеи в мезангии
ный матрикс выполняет ф ункцию
Jl
мусоропровода " для удаления анионных и
вающие поверхность подоцитов и эндотелиоцитов со стороны ГБМ
нейтральных макромолекул, микроорганизмов и т.п.
гликокаликса, формируют отрицательный заряд ГБМ, что создает барьер
Иммунные и параим.муннь1е механизмы гломерулярного
проникновения анионных и нейтральных макромолекул.
повреж=дения
Эпителий клубочка, или nодоциты, представляют собой крупные ядром в основе и большими и малыми отростками, покрывающими всю ную поверхность ГБМ. Между малыми отростками (ножками) подоцитов
ются щелевые диафрагмы, которые образуют систему пор фильтрации . в туре малых отростков содержатся микрофиламенты, которые могут со ся, исполняя роль микронасосов, что создает дополнительные условия дп11
трации жидvкости из полости капилляров через гломерулярный фильтр.
Мезангии является своеобразной соединительной тканью клубочк~ рая окружает участки стенки каnилляров, не покрытые ГБМ, связывает
лярные петли друг с другом и подвешивает их наподобие брыжейки. состоит из мезангиальных клеток и мезангиального матрикса. Состав
альных клеток неоднороден: выделяются,
no
меньшей мере, три типа
оцитов. Первый тип - собственно мезангиальные (контрактильные, или комышечные) клетки- составляют основную массу мезангиоцитов, сп сокращению, что позволяет им регулировать капиллярный кровоток и
фильтрацию. Помимо этого гладкомышечные мезангиоциты тез всех компонентов мезангиального матрикса и их утилизацию, пр
вещество базальной мембраны клубочка. Второй тиn мезангиальных мононуклеарные фагоциты или резидентные мезангиоциты, имеющие мозговое происхождение и являющиеся фиксированными тканевыми
фагами. Резидентные мезангиоциты в общем количестве мезангиальных ток составляют около 7"/о и отвечают за фагоцитоз различных макро
иммунных комnлексов. Они являются основными источниками медиато гулирующих тонус капиллярных nетель (оксид азота), иммунологические и
в nовреждении клубочковых структур приГНиграют роль различные факто-
ры: гуморальные и клеточные иммунные реакции, фагоциты, система компе мента, цитокины, апоnтоз и др.
Иммунные реакции и система комплемента
Среди гуморальных иммунных реакций наиболее часто в основе развития ГН 75-80%). Иммунные комnлексы
лежит иммунокомnлексный механизм (до
(ИК) nредставляют собой макромолекулярные соединения, образующиеся в ре зультате взаимодейстия антигена (Аг) и антитела (Ат). Формирование комплек са "антиген-антитело" может происходить за пределами почки, после чего цир кулирующие иммунные комплексы (ЦИК) из кровотока попадают в гломерулу;
либо комnлекс формируется непосредственно в гломерулярной ткани in situ, когда вначале в клубочковые структуры попадают и откладываются антигены, а затем -антитела, соединяющиеся с антигеном.
Формирование иммунных комплексов в организме nроисходит постоянно.
Таким nутем нейтрализуются экзогенные чужеродные антигены, nопавшие в организм, а также эндогенные антигены, возникающие в результате разруше
ния клеток, мутаций и т.д. Элиминация иммунных комплексов осуществляется фагоцитами при участии системы комплемента и эритроцитов. ЦИК захватываются фиксированными макрофагами, в основном nечени и селезенки, а nри поnадании в ткань или
образовании in situ- тканевыми макрофагами. Для этого на поверхности фа гоцитов существуют рецепторы связывания с Fс-фрагментами антител и СЗЬ ФРаrментами комплемента (СЗЬ-рецепторы), а также СR1-рецеnторы. CR1- и сзь-
312
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
рецепторы содержатся также на поверхности эритроцитов, связываясь с
рыми ИК транспортируются к фиксированным макрофагам печени и
ки. Помимо этого связывание с эритроцитами нейтрализует часть ЦИК, их общую активность и возможность локального отложения. Таким образом, эффективность фагоцитоза ИК зависит от ппгтоrтn. личества свободных Fс-фрагментов антител и СЗЬ-фрагментов ком составе ИК, наличия достаточного количества свободных рецеnторов Alll зывания с Fс-фрагментами антител и СЗЬ-фрагментами комплемента на
ране фагоцитов, активности транспортной системы эритроцитов за счет точного количества свободных СR 1 -рецепторов.
Важным условием элиминации ИК фагоцитами является их раство
стояние, т.е. несвязывание с другимиИКс формированием более к
мунекомплексных конгломератов. Образование подобных агрегатов и
313
е_пn~д~с~та:в=ле~н~и~я~о~m~о~м~е~ру~л~о_неф~р_и_т~-----------------------------
ременны
~ому отложению в тканях клубочка. С другой стороны, ЦИК малого _ их из
быточн
же плохо распознаются системои фагоцитов, вероятно, из-за недо-
.. ера так ф Fc- и СЗЬ-фрагментов для связывания со специ ическими рецепторами статка аны фагоцитов. ЦИК, содержащие lgд и lgE, плохо активируют компле раз...
,..е~бр чески не содержат СЗЬ-фрагментов комплемента, поэтому мало подт практи
,..ен ' утилизации Образование низкеавидных ЦИК, отличающихся непрочгаются · ве р ю Аг и дт в структуре ИК (что обусловлено генетически детерминироой связь д н свойствами иммунной системы), может приводить к отщеплению г и ванными
откладыв а Наруш ~о~ожет
нию их в тканях клубочка с последующим формированием
ен ие
ИК · ·t 1п Sl u. б
элиминации ЦИК и повышенное их отложение в тканях клу очка
_
бь 1 ть обусловлено не только повышеннои _
•
их выработкои, но и несостоя-
сть ю ретикулоэндотелиальнои системы печени и селезенки к их удале
тельне Подобная ситуация возникает при генетически детерминированном на-
комплексов осуществляется путем взаимодействия между Fс-фра м .... т,,....
:~~~нии структуры и количества рецепторов для связывания ЦИК на мембране
тител, после чего иммунокомплексный агрегат становится нераство
фагоцитов, незавер шенно сти процессов внутриклеточного переваривания и т.д .
преципитирует из коллоидного раствора. Несостоятельность фаго
Помимо этого большое количество ЦИК приводит к перенасыщению как мемб
этом обусловлена снижением количества свободных Fс-фрагментов для вания с Fс-рецепторами мембраны фагоцитов и большими размерами Помимо этого образованиенерастворимых агрегатов ИК делает нево
лизировать все ЦИК. Оnределенную роль может играть нарушение транспорт
их вымывание в кровоток и тем самым способствует местному отложен
ной функции эритроцитов, как вследствие дефектов или малого количества
Ведущая роль в поддержании ИК в растворимом состоянии ПDИ'HaJlJII! системе комплемента. Образование комплекса антиген-антитело при тивации комплемента, как правило, по классическому пути, что nn,Pnt~тrn
ранных рецепторов, так и внутрикле:очных механизмов переваривания, в ре
зультате чего даже при максимальнои активности макрофаги не способны ути
свободных СR -рецепторов, так и снижения количества самих эритроцитов (при
1
анемии). Большое значение для отложения ЦИК имеет проницаемость капилляров
взаимодействию ИК между собой посредством Fс-фрагментов. Таким
клубочка, которая повышается в результате высвобождения вазеактивных суб
система комплемента препятствует образованиюнерастворимых п
станций (гистамин, серотонин, простагландины, ренин-ангиотензиновая сис
Растворение небольших преципитатов ИК может до определенного
тема и др.), и изменение внутрикапиллярного давления.
осуществляться активацией комплемента по альтернативному пути.
В обычных условиях ЦИК в очень небольшом количестве попадают в в основном утилизируются макрофагами печени и селезенки. При
клубочек ЦИК откладываются в мезангии, где подвергаются захвату мез цитами-фагоцитами, не оказывая значимого патологического эффекта. при выраженной антигенной стимуляции увеличивается выработка формирование ЦИК, происходитукрупнение ЦИК, что способствует nт••n"•
Нарушение утилизации ИК фагецитирующими мезангиоцитами будет приво дить к их отложению в мезангии, присоединению из кровотока новых ИК и Ig, формированию депозитов, распространяющихся затем субэндотелиально и су бэnителиально. Наиболее распространен механизм формирования ИК iп situ, когда занесен ный в клубочек антиген взаимодействует со специфическим циркулирующим с
их в мезангии и стенке каnилляров клубочка. Размеры ЦИК зависят от
кровью антителом, формируя локальный ИК. Более того, локальные ИК лучше Фиксированы в структурах клубочка, поэтому хуже элиминируются, а следова
иммуноглобулина
тельно, оказывают более выраженное повреждающее действие за счет актива
количества
ции системы комплемента, вплоть до образования мембранеатакующего комп-
(lg), входящего в его состав, молекулярной массы анти lg и Ат в составе ЦИК и их соотношения, силы связывания Ат
(авидность Ат). Крупные растворимые ЦИК в основном захватываются
лекса, nривлечения в очаг нейтрофилов и мононуклеаров и т.д. в роли
лоэндотелиальной системой печени и селезенки, что сводит к минимуму их
сенных" Аг при формировании ИК iп
кализацию в почках. Однако агрегаты ИК, которые являются более прочн
ных эндогенных и экзогенных веществ. Это могут быть измененные нативные антигены, эндогенные ядерные антигены (при волчаночном нефрите), антигены
плохо растворимы, не удаляются в полной мере фагоцитами, что rn .nrt,nr·Т81
situ
и
зане-
может выступать множество различ
314
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
современн
315
~унная реакция при этом заболевании может протекать двухфазно.
клеточной стенки бактерий (например, стрептококка при постстрепто
ГН), попавшие из кровотока вирусы (например, вирус гепатита В) и пр. В формировании ИК iп situ также большое значение имеет прони стенки капилляров и заряд ГБМ. Повышение проницаемости способствует
фундированию Аг и Ат в субэндотелиальное и субэпителиальное где они, соединяясь в комплекс Аг-Ат, формируют локальные депозиты
цательный заряд ГБМ способствует фиксации в ней положительно
ые представления о гломерулонефритах
•
Аг (что особенно важно в механизме фиксации вирусных и бактериальных тогда как изменение заряда ГБМ на нейтральный (вследствие активации
боцитов и нейтрофилов с выбросом ими положительно заряженных облегчает проникновение отрицательно или нейтрально заряженных дг. Помимо этого фиксации ИК способствует наличие в стенке капилляров бочка рецепторов для связывания СЗЬ-компонента комплемента и rг-m ..:oro~ тов Ig в почечном интерстиции. С помощью рецепторов для СЗЬ-компонента плементаИ К, а также СЗ фракция комплемента, могут прикрепляться к эn альным клеткам клубочка, откладываясь nреимущественно субэпители Каков бы ни был механизм формирования ИК, nри иммунокомпл
С ма им~'~ а происходит связывание Ат к гликопротеиду ( гетералогичные Ат) с ачальн 0 изн ином ГБМ что приводит к активации системы комплемента, хемокопроте '
rли и·трофилов и лизосомальному повреждению ГБМ. Далее происходит так сисУ б неа дт уже к собственно гетералогичным Ат (т. е. ауталогичные Ат), поса отк вЬI р вания которых в ГБМ развиваются наиболее тяжелые повреждения, л
е связы
_
ловленные инфильтрациеи моноцитами.
об~омиr-~о "классического" антигена, которым является гликоnротеид ГБМ, цитотокси
ч еские Ат могут связываться с подоцитарным антигеном (гликопротеи
топлазматической мембраны) с образованием субэnителиальных депоб то морфологически наиболее часто приводит к формированию мем зитов, ч нам ци
анозной нефропатии. Возможна выработка антител к антигенам мезангиаль-
~ых клеток (анти-Тhу-1-нефрит), приводящая к активации комплемента с об разованием мембранаатакующего комnлекса и лизису мезангиоцитов, с nосле
дУющей инфильтрацией клубочков нейтрофилами, моноцитами и тромбоцита ми, под действием цитокинов которых начинается бурная nролиферация ме зангиальных клеток, что морфологически соответствует картине мезангиоnро-
ально) с nоследующей активацией системы комплемента, белки которой
лиферативного ГН. При иммунофлюорисцентной микроскоnии выявляется линейное расnреде-
жат медиаторами nовреждения почечной ткани. Некоторые из них вы
ление депозитов с равномерным свечением.
nроисходит их отложение в мезангии и стенке каnилляров (чаще r"'"'""'~'""'
роль хемоаттрактантов для нейтрофилов и фагоцитов
(CS, Сб,
С7), которые
вобождают лизосомальные ферменты, цитокины и пр., повреждая по ткань. Другие выполняют роль мембранаатакующего комплекса (CS-9), вая непостредственное nовреждение стенки капилляра .
Поскольку отложение ИК при иммунокомплексном ГН носит характер гатов, то при иммунофлюорисцентной микроскоnии выявляется в абсол
большинстве случаев глыбчатое расnределение депозитов, характери ся неравномерным свечением.
днтительный (анти-ГБМ) механизм обусловлен фиксацией цитото
Клеточно-оnосредованное иммунное повреждение nри ГН связано с ин фильтрацией клубочка сенсибилизированными к почечным антигенам лимфо
цитами . Сенсибилизированные лимфоциты могут вызвать nовреждение либо
непосредственно, либо за счет высвобождения лимфокинов, вызывающих ло
кальное восnаление. Инфильтрация клубочков (nреимущественно Т-лимфоци тами) наиболее выражена nри экстракаnиллярном, мезангиокапиллярном, мем
бранозном и волчаночном нефритах. Сенсибилизация Т-лимфоцитов может на блюдаться в отношении уже фиксированного в гломеруллярной ткани чуже родного антигена, взаимодействие с которым nриводит к локальному восnале
ких антител, направленных против собственных антигенов, в тканях иn••"""'""'
нию с привлечением в очаг моноцитов. Сенсибилизированные Т-лимфоциты
последующей активацией комплемента и расnространением иммуно
киллеры могут вызывать nовреждение непосредственно.
тельного повреждения. Антительный ГН составляет около
5%
всех ГН.
"Классическим" антигеном при антительном ГН является гликопротеин который также обнаруживается в в базальной мембране легочных ал почечных канальцев. Поэтому заболевание может протекать как изоли ный нефрит, либо как системное поражение легких и почек (синдром чера). Причина выработки Ат к собственным Аг не ясна и, очевидно, CR!BaiHil' генетической nредрасположенностью, т.к. известно, что риск возникно
анти-ГБМ-нефрита и синдрома Гудпасчера в сравнению с другими фенотипами
HLA-DR.
30 раз выше у людей с HLA-DR2
Немаловажную роль клеточные иммунные механизмы играют при развитии nостстреnтококкового ГН, особенно при формировании хронического nроцес са. Здесь иммунная реакция носит характер клеточно-оnосредованного ауто
иммунного ответа на nочечные антигены, обусловленного сенсибилизацией Т лимфоцитов nерекрестно реагирующими антигенами клеточной стенки стреп тококка. Сенсибилизация Т-лимфоцитов к собственным nочечным антигенам
может nроисходить в результате nервичного поражения, обусловленного ан
тителами или токсинами, что nриводит к "обнажению" nочечных антигенов. В nроцессе такой сенсибилизации к аутаантигенам определенную роль имеет
316
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
состояние иммунной системы, а именно, активация СD4+Т-лимфоцитов
ров) и nодавление СD8+Т-лимфоцитов (суnрессоров). Регулирующая роль Т-хелnеров (Тх) в характере антиген-сnецифи
с;овре~НН Ьl
~при прекращении контакта с ним. В этой ситуации почка выету ируюте куп
nает ка
лежит в основе развития различных эффекторных механизмов иммv •• u ...-.:
вета. Тх1-клетки вовлечены в реакции гиперчувствительности зам типа, клеточной цитотоксичности и воспаления; Тх2-клетки обеспечивают магательный сигнал в отношении синтеза антител. ТхО-клетки зани мают межуточное положение и являются стадией развития Т-хелперов перед
ференцировкой на Txl- или Тх2-клетки. Тх1- и Тх2-клетки способны пролиферацию и функциональную активность друг друга за счет сп ких цитокинов каждой популяции. Например, у-интерферон, п
Тх1-клетками (но не Тх2-клетками), nодавляет пролиферацию интерлейкин 10, n родуцируемый только Тх2-клетками, подавляет синтез кинов Тх1-клетками.
к "шоковый орган".
я на то что nочка не контактирует наnрямую с аллергенами, попада-
несмотр , б "ожно с током крови в почечныи интерстиции, где о наруживаются
иммунного ответа зависит от nреимущественной активации определ е
субпопуляций -ТхО, Тх1 и Тх2. Эти клетки синтезируют разные цито
317
е nредставления о гломерулонефритах
ни
е их во
з ,.,
б
К
етки и откуда возможно nоnадание их медиаторов в клу очек. ончные кл ту Е с базафилами и тучными клетками возможен также в кровотоке, отку-
такт 19 аторы воспаления и цитокины поступают в клубочек, приводя к павы
да меди роницаемости капилляров и изменению заряда ГБМ. Таким образом, шению п Е влияет на клубочек не напрямую, а посредством медиаторов тучных кле-
Ig
тоt<.
В 0 з"ожно именно этим механизмом отчасти объясняется патогенез нару-
шении
~· ф при ми в гломерулах, при которых отсутствуют выраженные мор оло
кие изменения и деnозиты lg и комплемента, а обнаруживается лишь рас пластыванне ножек подоцитов и изменение заряда ГБМ. гичес
таким образом, в патогенезе ГН могут иметь место все варианты иммунных
реакций, кото рые отчасти оnределяют и морфологические изменения в гломерулах.
патогенезе ГН не столь однозначна. lgЕ-опосредованные реакции nn<•п.-..
Уже говорилось о важной роли систе м ы комплемента в nатогенезе ГН. Биологическая роль комплемента состоит в защите макроорга низма от инфекци
Роль IgЕ-опосредованных (анафилоктоидных, атопических) ют собой результат взаимодействия lgE с мембраной эозинофилов и
онных агентов (бактерий и вирусов), опухолевых клеток, а также в поддержа
клеток, приводящего к их дегрануляции и выделению в межклеточное п
нии ИК в растворимом состоянии.
ство различных медиаторов, которые могут вызывать спазм сосудо в,
Система комплемента состоит из 18 плазменных белков, которые при акти вации вступают в цепную каскадную реакцию в определен ной последователь
простагландинов, агрегацию тромбоцитов, отложение фибрина и пр. Для
теза lgE необходима предварительная сенсибилизация организма а (аллергеном), которая заключается в избыточном синтезе IgE и фи на мембране тучных клеток. На этапе сенсибилизации клинических и не происходит. При последующем попадании аллергена nроисходит его с вание с фиксированными на тучных клетках IgE, что приводит к и
ности так, что очередной активированный белок является катализатором для активации последующего. Помимо этого отдельные компоненты комплемента
выполняют роль хемоапрактантов для нейтрофилов и моноцитов (Оа, С5а, С5, Сб, С7), активаторов дегрануляции тучных клеток и базофилов (СЗа, С5а), взаи модейст вуют с рецепторами нейтрофилов и моноцитов, вызывая из nрилипа
свойств мембраны клеток и дегрануляции . Отложения IgE в структурах н ого клубочка выявляются нечасто, однако даже при попадании IgE в не ясен субстрат для его взаимодействия, т. к. в клубочках не выявлены
лемента - это образование мембранаатакующего комnлекса (С5-С9), приводя щего к прямому повреждению стенки бактериальной и л и опухолевой клетки с
клетки, хотя не исключено взаимодействие
nоследующим ее лизисом. Для обр<нования мембранаатакующего комплекса
IgE с
эозинофилами, зане
с током крови.
Тем не менее многочисленные исследования указывают на участие {lgGJ-реакций в патогенезе некоторых форм ГН. Особенно важна их при развитии минимальных изменений (МИ) в гломерулах. Показано, что
ние ( СЗЬ). Однако основное эволюционное значение активации системы комп
обязательным условием является nредшествующая активация О-компонента комплемента, который заnускает каскад превращений С5-С9. Активация О-компонента комnлемента мо жет осуществляться классическим
nутем (последовательная активация (1, (4, (2, СЗ), либо альтернативным (про
ло 40% детей с МИ имеют nовышенный уровень IgE в крови, а назначен ие
nердин, факторы В и О, О). Активация системы комплемента обычно запуска
противогистаминных препаратов оказывает выраженный положите льн
ется nри взаимодейтвии Аг и Ат, а nуть активации во многом определяется клас
эффект. Более того, довольно часто рецидивы нефротического синд детей с МИ отмечаются только при взаимодействии с определенным
сом
ном (например, с пыльцой при цветении трав, nодобно поллинозу) и
является возможность запуска альтернативного пути активации комплемента
Ig. IgM
и
-G
способны активировать комnлемент и по классическому, и по
альтернативному пути; IgA активирует альтернативный путь. Но особо важным
318
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
без явного участия антигена и антитела, например, бактериальными л сахаридами. Альтернативный путь активации может запускаться р
ем СЗ-компонента nод действием nропердина. Для такого механизма дения nочки характерно отложение СЗ и проnердина в мезангии и
е!rП~~~с~та~в:л~ен~и:я~о~г~ло~м~е~р~ул~о_н~еф~р~и~т~~--------------------------3_1_ 9 .-
современны
~шее nовреждение гломерулярных структур сnособны вызвать ней
Еще олкоторые выделяют различные nротеолитические ферменты, свобод~ы ,
-
тро ф адикалы, катионные белки, неитрализующие заряд ГБМ, цитокины и фак-
t!Ые р
ы рос
та nомимо этого и моноциты, и нейтрофилы сnособны к индуциро·
Ig nри иммунофлюорисценции . В норме молекулы nроnердина, СЗ-ко
тоР вat!
а также СЗ-проактиватора и СЗ-nроактиватор-конвертазы (кофакто ров ции СЗ) содержатся в nлазме крови в определенном количестве,
живаю 6 Особая роль в гломерулярном восnалении nринадлежит тром оцитам, содер-
nилляра клубочка и отсутствие начальных комnонентов классического
активация СЗ-компонента идет с контролируемой скоростью и в оn""''~..··количестве, без избыточного отложения активированного СЗ-комnоне чины нарушения этого контрол я , nриводящего к отложению L~-кr1мr1nu
noчкe, не известны. Возможно, это генетически детерминированн ое с организма. Около
50% больных с отложением СЗ-компонента ком
й гиnерnродукции оксида азота, что может nриводить к активации nepeокисления лиnидов клеточных мембран и nарадасальному сосудосу киснаго ему эффекту в системе внутриклубочково го кровотока.
110
щ
р азличные медиаторы восnаления, протеолитические ферменты, хемоат ктанты для нейтрофилов и макрофагов, факторы nролиферации для клеток
жащим
:~бочка, вазаактивные амины, оксид азота и пр. Активация тромбоцитов_отмется при большинстве вар и антов ГН и стимулируется прямым взаимодеиствичае б • ф ем с ик, фактором активации тромбоцитов (выра атывается неитро илами, мо-
фактор и представляет собой термастабильное аутаантитело IgG с
ноцитами, базофилами после их взаимодействия с ИК), nрямым повреждением эндотелия . Модулируя тонус сосудов клубочка за счет вазаактивных медиаторов (гистамин, серотонин), активированные тромбоциты способны повышать внут
ной массой 150000. Образовавшийся СЗЬ может связываться с фа
рикаnиллярное давление и проницаемость ГБМ, что приводит к усиленному по
гломеруле имею в nлазме белок, способный неnосредственно рас компонент до активного СЗЬ. Этот белок получил название
телиально или изнутри стенки каnилляров клубочка, что nриводит к м
стуnлению макромолекул в мезангий и субэпителиальное пространство. Повы шению nроницаемости ГБМ способствуют также вырабатываемые тромбоцитами
восnалительному nовреждению.
катионные белки, нейтрализующие ее отрицательный заряд.
Прямая активация комnлемента по альтернативному nути ведет к рации клеточных элементов клубочка и утолщению ГБМ, что имеет место,
имодействие клеточных элементов с эндотелием. Эндотелиальные клетки вы
щими мезангиоцитами, с СЗЬ - рецеnторами подоцитов, откладываяс ь
стности, при мезангиокаnиллярном (мембрано-nролиферативном) ГН
Особенно важен этот механизм при II тиnе МКГН, для которого ха ра ложение больших количеств СЗ-комnонента внутри ГБ М при полном или полном отсутствии
lg.
Неспецифические клеточные медиаторы гломерулярного повреждени1 межклеточное взаимодействие
В развитии гломерулярного повреждения немаловажную роль и грают клеточные элементы как макрофаги-моноциты, нейтрофилы и тромбоциты, рые, мигрируя в очаг, взаимодействуют с клетками клубочка (эндотелио
мезангиоцитами, подоцитами) и ГБМ и обеспечивают развитие второй, после
цифической иммунной, неспецифической стадии гломерулярного Известно, что инфильтрирующие клубочек моноциты высвобождают аторы воспаления, повышающие проницаемость ГБМ, прежде всего дл я вых молекул, что приводит к протеинурии, тогда как ингибирование моно
предотвращает развитие протеинурии. Важным фактором воздействия
фагов/моноцитов на гломерулярное воспаление является интерлейкин-1 ( который регулирует клеточный иммунитет, стимулирует nролиферацию м гиоцитов и синтез мезангиального матрикса.
Ключевым механизмом развития гломерулярного воспаления является вза
nолняют многообразные функции, обеспечивая селективный транспорт, барь ер на пути проникновения различных веществ и клеток из кровяного русла,
участвуя в синтезе различных цитокинов, ангиогенезе и пр. Регуляция деятель ности эндотелия осуществляется как ауторегуляцией, так и с помощью различ ны х сигнальных молекул, синтезированных как локально, так и дистатно .
При ГН эндотелий капилляров клубочка я вляется одной из основных мишеней действия ИК и цитокинов, а сами эндотелиоциты участвуют в синтезе провоспа лительных цитокинов. Помимо этого эндотелиальные клетки регулируют процессы
адгези и и агрегации тромбоцитов, обладая антитромбоцитарной и фибриноли тической активностью. Воздействие некоторых цитокинов (ИЛ-1, фактор некро за оnухоли-а. (ФНО-а.) и др.) приводит к снижению продукции Тромбомодулина эндотелиоцитами и стимуляции выработки ингибитора тканевого активатора плаз
миногена, что обеспечивает выраженный прокоагулянтный эффект. Проникновение активированных лейкоцитов и моноцитов в очаг гломеру лярного воспаления из крови осуществяется посредством взаимодействия с эндотелием, обеспечивающим прилипание (адгезию) клеток на поверхности эндотелия и последующию миграцию через эндотелиальный барьер в мезан rий, к ГБМ и эпителию клубочка. Подобное взаимодействие клеток крови (ней-
320
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
трофилов, моноцитов, тромбоцитов) с эндотелием капилляров и другими турами клубочка осуществляется благодаря наличию молекул адгезии верхности этих клеток и комплементарных им лигандов, которые, с вя
междУ собой, обеспечивают временное прилипание клеток к друг другу. Клеточные молекулы адгезии (КМА) являются белками, глико пшп......~ или пектинами, обеспечивающими межклеточные контакты . В настоящее мя известно несколько десятков КМА, которые подразделяются на тр и
321
ые nредставления о гломерулонефритах
~ нrа (СЗЬ), факторами свертывания, фибронектином и белками матрикса, ле~о~е
эндотелию и трансэндотелиальной миграции (посредством связыва-
езии к адr жклеточными молекулами адгезии
А
1 и 2- ICAM-1, -2}. К 1-' 2 -интегринам ния смея rакже активатор функции лейкоцитов 1 (LFA-1, CD11a/ CD18), котоносяте 2 от. одится на всех лейкоцитах и выполняет роль лиганда для ICAM-1 и- ; ыи нах _ Р фаrальный антиген 1 (МАС-1, CD11b/ CD18), экспрессируемыи на монои ,..акро тахfмакрофагах, неитрефилах и натуральных киллерах.
ства: семейство селектинов, семейство интегринов и суперсемейство
ци иммуноглобулиноподобные КМА (суперсемейство иммуноглобулинов) пред-
глобулинов (иммуноглобулинподобные КМА). Количество КМА на пове,ох11181 ной мембране клетки может меняться под воздействием различн ых
сrавля
клеток и являются лигандаюr собой молекулы в мембране эндотелиальных • комплементарными рецепторами) для леикоцитарных и тромбоцитарных ~о~и (r. е ·
Селектины представляют собой гликопротеины, экспрессирующиеся коцитах, тромбоцитах и эндотелиальных клетках. Описано три типа нов : L-, Р- и Е-селектины . Все они играют определенную роль в с
интегринов. Иммуноглобулиноподобные КМА пр:дставлень~ межклеточными мо)лекулами адгезии 1 и 2 (ICAM-1 и -2), сосудистаи молекулон адгезии 1 (VCAM-1 , тро~о~боцитарно-э ндотелиальной молекулой адгезии 1 (Р ЕСАМ-1). ICAM-2, VCAM-1 распределяются только на эндотелиальных клетках, IСАМ-1на эндотелиальных, эпителиальных клетках, активированных моноцитах, Т-лим
лейкоцитов с эндотелием.
фоцитах, натуральных киллерах. В покое на эндотелии
нап р имер, медиатор ы воспаления и интерлейкины способны индуц ировать числа КМА .
собствует активации нейтрофилов и Т-хелперов. Р-селектин содержится в гранулах тромбоцитов и эндотелиоцитов и
ICAM-2 экспрессируются ICAM-1 выявляются плохо, VCAM-1 отсутствуют, но при активации эк спрессия ICAM-1, VCAM-1 быстро усиливается . Рецепторами для ICAM-1, ICAM-2 являются LFA-1 и МАС-1, для VCAM-1 - VLA-4 из подсемейства (3 1 -интегринов. Усиление экспрессии VCAM-1, ICAM-1 индУцируется ИЛ-1, Ф Н О-а, у-интер
важную роль в связывании моноцитов и нейтрофилов с эндотелием. И
фероном.
ровать его презентацию на мембране могут гистамин и тромбин. играет ключевую роль в начальном "прилипании" лейкоцитов к
ICAM-1, VCAM-1 могут иметь растворимые изоформы, циркулируя в крови . Растворимая изоформа ICAM-1 (siCAM-1) представляет собой экстрацеллюляр ную часть клеточно-евязанной ICAM-1. Секреция si CAM-1 осуществляется мо
ным клеткам. Его появление на п оверхности эндотелиоцитов происходит
ноцитами и эндотелиальными клетка ми .
L-селектин считается главной молекулой лейкоцитарной адгезии рецептор миграции лейкоцитов) и экспрессируется на всех лейкоц итах.
Е-селектин, или эндотелиальная лейкоцитарная молекула адгезии -1
активирующим влиянием ИЛ-1, ФН О-а, липаполисахаридов бактерий, ферона и др.
Интегрины представляют собой семейство КМ А, расположенных на хности лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов, эндотелиальных и эп ител ных клеток клубочка. Основная функция интегринов- связывание клеток с
nостоянно,
Тромбин, гистамин и прово сп алител ьные цитокины экспрессируют синтез и
секрецию
siCAM-1.
Роль siCAM-1 заключается в то м, что, имея воз можность связы вать LFA-1 на
интегринов входит две субъединицы (цепи) - а и ~- По структуре ~-цеnи
лимфоцитах и моноцитах, молекула siCAM-1 конкурирует с мембранной ICAM-1 на эндотелиальных клетках и тем самым снижает адгезию лейкоцитов к эндо телию. С другой стороны, si CAM-1 способна связывать антитела к LFA-1, блоки рующим LFА-1/IСАМ-1-зависимую адгезию, и таким образом индуцировать ад
интегрины подразделяются на три подсемейства (~ , ~2' ~ ), а
rезию лейкоцитов к эндотелию.
ментами гломерулярного матрикса и межклеточное взаимодействие. В
цепи -на белки внутри каждого nодсемейства.
1
3
no
структуре
~ 1 -интегрины (VLА-белки или CD29} могут иметь б вариантов а-цепи Также как ~ 3 -интегрины, ~ 1 -интегрины являются рецепторами для связы
с коллагеном, фибронектином, ламинином, витронектином, сосудистой м лой адгезии 1 (VCAM-1), rликопротеином тромбоцитов II/IIIa.
~ 2 -ИНтегрины (CD18- ~ 2 -цепь,СD11а, Ь, с- три различные а-цепи), coLlt:ll•щиecя в мембране лейкоцитов, служат для связывания с компонентами
Взаимодействия ICAM- 1/MAC-1, ICAM-1/LFA-1 вносят наиболее существен ный вклад в развитие мононуклеарной инфильтрации гломерулы с последую
Щей стимуляцией мезангиальной проли ферации. КМд и их лиганды представлены в таблице (табл. 58). Схематично процесс взаимодействия лейкоцитов с эндотелием можно пред ~авить следУющим образом. Начальным условием для адгезии лейкоцитов и тром оцитов к эндотелию я вляется замедление скорости их движения в сосудистом
322
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
323
ые nредставления о гломерулонефритах ~мен н
~ов в развитии гломерулонефрита
КМА, обеспечивающие взаимодействи е лейкоцитов с эндотел и ем 11 белкам и матр и кса
""" .. цит ьl nредставляют собой низкомолекулярные белковые молекулы, ,..,... ц ttrокин ие nроцессы межклеточных коммуникации- nри иммунном отве ющ nечива
обес нии гемоnоэзе и т.д. Фактически они играют роль nереносчиков сnале , те, 80 т клетки-nродуцента к клетке-мишени и, связываясь со сnецифичес-
Адrезнвнwе молекулw на лейкоци тах
13,-интегрмны:
~~
_
алов о
с~rн
VLA-1-6
ми мем
точн
бранными рецеnторами nоследнеи, вызывают ряд важных внутрикле-
ых реа
-
кций которые nриводят к изменению синтетическои активности и
,
льного состояния. Каждый из известных цитокинов осуществляет
ф У н~циона е сnецифические еилиинь1
т ИммуногJЮбулинооодобные КМд: IСАМ-1, 2; VСАМ-1
нако в
•
функции nри межклеточном взаимодеиствии, од-
-
сем им nрисущи некоторые общие своиства.
общая ха рактеристика цитокинов:
LFA-1, М.АС-1 VLA-4
русле. Подобные изменения nри ГН возникают благодаря локальной эндотелиальных гемодинамических факторов (эндотеллин-1, оксид вет на nовреждение. Замедление скорости движения лейкоцитов в каn русле клубочка nриводит к относительно слабой их адгезии к
новнам за счет L-селектина (роллинг или «nрокатывание»). Выброс тромбина индуцирует эксnрессию Р-селектинов на nоверхности эндотел и тромбоцитов, которые, связываясь с мембраной нейтрафило в и м о но ливают их адгезию к эндотелию и nровоцируют высвобожден ие цито nриводит к эксnрессии и активации Е-селектина
(ELAM-1)
на nо в ерх ности
телиоцитов, который, связываясь с углеводными комnонентами ме м61~~"•'~
_ nолиnеnтиды с низкой молекулярной маесои (до 80 кДа); _ лишены сnецифичности в отношении антигенов; _ не имеют сnецифических клеток-nродуцентов - одни и те же цитокины могут nродуцироваться различными клетками (наnример, nриГНи инфиль трирующими восnалительными клетками, и собственными клетками клубочка);
_ nродуцируются неnостоянно и только активированными клетками; nокоящимися клетками nрактически не nродуцируются;
_ nри активации антигенными и иными стимулами их синтез за короткие nромежутки времени nовышается в несколько десятков раз;
- регуляция их синтеза осуществляется точно и быстро на транскриnцион ном уровне и оnределяется воздействием транскриnционных факторов на nромоторный участок соответствующего гена;
коцитов, максимально замедляет их движение вдоль каnиллярной сте нки.
выделяются в малых количествах (nикомоли) и действуют, как nравило,
завершается так называемая начальная фаза ограничения движен ия.
локально;
На следующем этаnе, в фазу заnускания адгезии, nроисходит актив ациJI
ринов лейкоцитов (в основном, ~2 и ~3) цитокинами, высвобождаемыми
лием . Далее натуnает фаза сильной адгезии клеток, которая характе ри зуете~ ным связыванием интегринов с соответсвующими лигандами эндотелия
ICAM-2
на эндотелии и их лиганды
LFA-1,
МАС-1 на nоверхности л
моноцитов). Таким образом лейкоциты оказываются nрочно, но обратимо сированы на эндотелии, nосле чего начинается их миграция через э
ный барьер nод влиянием хемоаттрактантов (фаза миграции). Этот исходит благодаря nоследовательному связыванию молекул адгезии со
лигандами (оnосредуемому nовышенной эксnрессией
VCAM-1/VLA-4), в
л е и в соединительнатканных структурах ГБМ и мезангиального матр и кса, стороны, и возмож н ости разорвать ранее сформированные связи с ли
nоверхности эндотелия -с другой, что возможно благодаря сnособности цитов сбрасывать "отработавшие" КМА со своей nоверхности.
- имеют короткий nериод жизн и ; - осуществляют клеточную регуляцию аутокринным (на синтезирующую их клетку) и nаракринным (на соседние клетки) сnособом; - имеют высокоафинные рецеnторы для связывания, сnецифичные для каж дого цитокина или груnnы цитокинов; количество рецеnторов для цито кинов на nоверхности клеток мишеней не nостоянно, эксnрессия их мо жет увеличиваться nод влиянием различных стимулов;
- nроявляют nерекрещивающуюся, синергическую или ингибирующую ак тивность no отно ш ению к другим цитокинам и медиаторам или оказывают влияние на их синтез (так называемая "цитокиновая сеть");
- УЧаствуют в регуляции синтеза Д НК, РН К и белка в клетках-мишенях; - УЧаствуют в иммунных и восnалительных реакциях. Аля системы цитокинов характерна оnределенная саморегуляция, цель ко
тор0-
и- nараллельное nовы шение секреци и цитокинов и усиление эксnрессии
324 Таблица
~ спрессируются
59
Провосnалительное Противовосnалительное
н
ЦИТОКifНЫ ФНО-а., ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12
ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-~;
Пролиферативное
ФНО-а., ИЛ-6, ИЛ-10, ТцФР
Склерозирующее
ТФР-~
на поверхности Т- и В-лимфоцитов, фибробластах, мо-
иЛ-1 эк нейтрофилах, эндотелиальных клетках.
Характер действия цитоюtнов Характер Аеiiстви•
325
ременные nредставления о гломерулонефритах
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
локальный и ко характер действия
Мембранные реце
цитокинов ( ИЛр)
VVJidlli!. .
сокой аффин ностью лой связывания) и экспрессируются при активации клеток-м ишеней,
чивая передачу сигнала внутрь клетки. Образование комплекса
оцитах, Л- активизирует Т- и В-лимфоциты, индуцирует синтез ИЛ-2 и
б 8, елков 1 И фазового ответа, увеличивает экспрессию молекул адгезии на эндоте
остро нЬIХ клетках, стимулирует пролиферацию мезан гиальных клеток и син лиальми коллагена и протеиназы, разрушающей ГБМ, является эндогенным
тез игеном и пр. Существуют ингибиторы ИЛ-1 (ИЛ-1ра), которые продуциру nиро в основном макрофагами/моноцитами и нейтрофилами, и представляют ютс я собой низкомолекулярные гликозилированные белки, блокирующие рецеп-
торы к ИЛ-1 (ИЛ-1р) . ФНО-а. (фактор некроза опухоли а.)- молекулярная масса
цептор запускает последовательную активацию вн утр и клеточ ных
(тирозинкиназы, фосфолипазы С, протеинкиназ и т.д.), что в конечнон
17 к Dа. Источ
приводит к изменению активности тех или иных участков ядерной ДНК.
ником продукции являются а кти вирова нн ые моноциты/макрофа ги, в меньшей стеnени эндотелиальные, мезангиальные клетки. ФНО-а., наряду с ИЛ-1, отно
жаю щемуся в запуске пролиферации клеток, цитокиновом синтезе, экс
сится к основным провоспалительным цитокинам . Данный фактор усиливает
адгезивны х молекул и т.д.
nролиферацию Т- и В-лимфоцитов, цитотоксических лимфоцитов, фагоцитоз,
Экстрацеллюлярная часть некоторых экспрессированных рецепто ров
индУцирует синтез ИЛ-1, ИЛ-б, у-ИФ, ИЛ-2, хемоаттрактантов, адгезивных мо
зулыате протеолитической обра ботки или альтернативного синтеза
лекул
ся в циркулирующей крови в виде растворимых рецепторов (sИЛр;
синтез коллагена и коагуляцию.
"soluЫe"
-
s- от
растворимый). Описаны растворимые рецепторы для ИЛ-2,
(ICAM-1, VCAM -1 и др.), острофазных белков, активирует фибробласты,
ФНО-а стимулирует адгезию моноцитов и лимфоцитов к мезангиальным клет
ФНО-а.. Связываясь с цитокинами в крови, sИЛ р нейтрализуют их или
кам, индуцируя экспрессию
переносчикам и.
ферацию. Помимо этого ФНО-а. может ингибировать дифференцировку и про
В регуляции "цитокиновой сети" помимо самих цитокинов и их ре
ICAM-1,
а также повышает мезангиальную проли
лиферацию Тх2, приводя к доминированию Тх1, стимулирующих пролифера
при н и мают участие и другие молекулы (антаго ни сты цитокиновых
цию цитотоксических лимфоцитов. ФНО-а. может ингибироваться своими ра
s ИЛр, антитела к цитокинам, ингибиторные белки и пр.). Наличие меJ(СIНI
створимыми рецепторами (р55) как в крови, так и в моче.
блокирующих активность цитокинов, призвано, наряду с регулируемой
Наиболее тяжелые вариа нты пролиферативных ГН (экстракапиллярный ГН,
тельном воспалительном процессе в крови происходит накопление
МКГН) сочетаются с высокими уровнями ФНО-а. в сыворотке крови и м оче. ИЛ-1 и ФНО-а. являются основными провоспалительными цитокинами и эф
лительных (ИЛ-1, ФНО-а., ИЛ-б) цитокинов, трансформирующий фактор
фекты их во многом схожи. Они вырабатываются сразу же после воздействия
~~ (ТФР-~ ), которые могут влиять на клетки отдаленных органов.
иммунн ых, инфекционных или воспалительных агентов, могут действовать как системно, вызывая лихорадку, гипотензию, продукцию острофазных белков, так
цией, локализовать зону действия цитокинов . Только при интенсив ном и
1
По характеру воздействия на гломерулярные структуры при ГН де
пролиферативное и склерозирующее (табл. 59). Деление цитокинов по
и локально. ИЛ -1 и ФНО-а. активируют другие клетки (Т- и В-лимфоциты, эндо телиоциты, мезангиоциты), являются сильными хемоаттрактантами, усили
теру воздействия является весьма условным, т.к . многие из них способн.,
~ают экспрессию КМА, стимулируют продукцию других цитокинов (ИЛ-2, -б, -8,
токинов мо жно подразделить на провоспалительное, противовоспал
зывать различный, порой противоположный, эффект, влияя на клетк как непосредственно, так и опосредовано.
Характеристика отдельных цитокинов
ИЛ-1 (интерлейкин 1} - полипептидный монокин низкой молекулярной сы. Является одним из самых значимых провоспалительных цитокино в.
зируется моноцитами/макрофагами, активированными Т-лимфоцитами.
телиальными и эпителиальными клетками, фибробластами и др. Ре
цФР, ТФР-~). оказывают Прокоагулянтное действие, повышают продукцию ок-
сида азота и простагландинов.
ИЛ-б (интерлейкин б} - молекулярная масса 2б кDа. Синтезируется моно Цитами/макрофагами, акти вированными Т- и В-лимфоцитами, фибробластами,
. ИЛ отелиальными и мезангиальными клетками. Провоспалительный эффект энд
и ·б обусловлен активирующим действием на пролиферацию В-лимфоцитов, хдИфференцировку в плазматические клетки и синтез IgM, IgG, IgA, пролифе-
326
~,..енные
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~ят
11
цию антагониста рецептора ИЛ-1 (ИЛ-1ра) и растворимого рецептора
{р55). Важной особенностью ИЛ-б является то, что он может Pe<юcnnl'ii...cя, катаболизироваться и экскретироваться почечными канальцами, уровень в моче при ГН связан не только с продукцией в гломеруле, но нью нарушений почечных функций.
327
~ 1.юдействовать с клетками-мишенями удаленных от очага тканей. ьСЯ И
рацию Т-лимфоцитов, выработку ИЛ-2 и острофазных белков. Его стимулируют ИЛ-1 и ФНО-а. Вместе с тем, отмечаются и некоторые
воспалительные эффекты ИЛ-б, который может стимулировать синтез
nредставления о гломерулонефритах
11
Продукция ИЛ-б, ИЛ-1 и ФНО-а тесно связана, и в большинстве повышении уровня ИЛ-1 и ФНО-а отмечается повышение ИЛ-б.
ос 110
енЬI
ми источниками sИЛ-2р являются Т- и В-лимфоциты и макрофаги.
_12 (интерлейкин 12) также принимает участие в дифференцитовке Т-
МJiоцитов. ИЛ-12 вырабатывается моноцитами в ответ на антигенную стиму ли"'Ф и способствует активации ТхО и их дальнейшему превращению в Тх1, ~я~:Ственные за стимуляцию цитотоксических СD8+-лимфоцитов и клеточное отв
звено
иммунного ответа. При этом ИЛ-12 ингибирует дифференцировку и про
ац ию
Тх2, приводя к доминированию Тх1.
11 ифер вырабатывают спектр провосnалительных цитокинов, благодаря чему вовлеТ:х 1 -
чены в реакции клеточнои цитотоксичности, воспаления и гиnерчувствительнос-
экспрессируемого инфильтрирующими гломерулу моноцитамиjмаJ~РСtФаlnl
ти немедленного типа: ИЛ-2, у-ИФ- в больших количествах, ИЛ - 3, ФНО-а, хемо
МКГН, МзПГН и IgА-нефропатии, нарастает параллельна с эксr1 ресс~1 еi11
кин _в меньших, не синтезируют- ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-б. Тх2 синтезируют цитоки
и ИЛ-1. Также как и ФНО-а и ИЛ-1, ИЛ-б при выраженном вocna".:nn••~'~
ны в основном противовоспалительного действия и индуцирующие синтез ан
переноситься из очага воспаления к отдаленным органам благо даля
тител: ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-б, ИЛ-12- в больших количествах, ИЛ-3, ФНО-а, хемо
глобулину, индукция синтеза которого может способствовать не носу провосnалительных цитокинов, но и быстрому их удалению за
кин- в меньших, не синтезируют- ИЛ-2, у-ИФ и лимфотоксин. у-ИФ (у-интерферон) является Т-клеточным цитокином и продуцируется
вания со специальными рецепторами на поверхности макрофаго в.
а ктивированными Т-лимфоцитами совместно с ИЛ-2. Является регулятором
ИЛ-б, подобно ФНО-а. оказывает стимулирующее влияние на меза клеточную пролиферацию, что подтверждается высоким уровнем мРНК
функциональной активности макрофагов/моноцитов, цитотоксических Т-лим фоцитов (сnособствуя превращению ТхО в Тх1), натуральны х киллеров, активи
и ФНО-а в области пролиферации мезангиальных клеток. Наиболее
рует синтез
варианты пролиферативных ГН (экстракапиллярный ГН, МКГН)
тантов для лейкоцитов), усиливает экспрессию и взаимодействие КМА
C""'"n••n•
Ig
В-лимфоцитами, индуцирует секрецию хемокинов (хемоатрак
(ICAM-1
ся увеличенным содержанием ИЛ -б в моче, а также в сыворотке при
и -2,
пиллярном ГН, что сочетается с высокими уровнямиФНО-а в cыAn1пn1rlr<8
реакций за счет стимуляции экспрессии молекул
и моче при этих вариантах ГН. Однако пролиферативный эффект ИЛ-6
гистосовместимости на макрофагах, фибробластах, эндотелиальных клетках, что
FLA-1,
МАС-1). Важная роль принадлежиту-ИФ в развитии аутаиммунных
II
класса главного комплекса
выражен, как у ФНО-а, и возможно вообще отсутствует, а повы шенная
nриводит к усилению презентации антигенов СD4+Т-лимфоцитов . Помимо это
сия и концентрация ИЛ-б обусловлена стимулирующим действием
го, у-ИФ способен также nодавлять миграцию макрофагов и стимулировать диф
торый и активизирует пролиферацию мезангиоцитов.
ференцировку супрессорных клеток. ИЛ-10 (интерлейкин 10)- молекулярная масса 35 кDа. Явлется единствен ным универсальным ингибитором синтеза всех монокинов, за счет чего оказы вает выраженное противовоспалительное действие . Вырабатывается ИЛ-10
ИЛ-2 (интерлейкин 2) - лимфокин, являющийся ключевым иммунного ответа. Синтезируется СD4+Т-хелперами (Тх-О, Тх-1) и ко
пролиферацию и дифференцировку СD4+Т-лимфоцитов (в том числе ауторегуляции), В-лимфоцитов и натуральных киллеров, приводит к ции макрофагов.
Рецептор к ИЛ-2
-
ИЛ-2р -состоит из трех субъединиц, из которых
субъединицы ИЛ-2р присутствуют на мембране nостоянно и способны вать ИЛ-2 с высокой силой. Однако функционально активными они
с присоединением а-субъединицы ИЛ-2р, экспрессия которой прои ко при активации самой клетки . а-субъединица ИЛ-2р (р55 Тае) может
ляться от клеточной мембраны и поступать в кровоток, выполняя роль римого рецептора
-
sИЛ-2р, связывая и транспортируя ИЛ-2. При этом
ность связи ИЛ -2 с sИЛ-2р довольно низкая, что позволяет ИЛ-2 легко
Т-хелперами, цитотоксическими лимфоцитами, В-лимфоцитами, активирован ными моноцитами/макрофагами, мезангиальными клетками .
ИЛ-10 угнетает секрецию ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-12, у- ИФ, колониес тг~мулирующих факторов через ингибирование экспрессии молекул II класса
roлавного комплекса гистосовместимости активированных моноцитов/макрофа-
мов. ИЛ-10 ингибирует базальную и индуцированную экспрессию ICAM-1 на к~~оцитах человека за счет блокирования секреции провоспалительных цито Ил-~6 однако может nовышать ее на мезангиальных клетках. nомимо этого, индуцировать Е-селектин, что способствует увеличению нейтро ф .."л ьноможет · и Инфильтрации в очаге острого воспаления .
328
~1.4еННЬI е
Оnределенную роль играет ИЛ-10 в регуляции Т- и В-клеточного .:Jtlt~нь.-~ нитета. Он nодавляет антигенсnецифическую Т-клеточную nроли 41 ера 11111 .,...
визирует В-лимфоциты, nриводя к nовышению их nролиферации и АИ'!DСЬМ~ ровки, усилению выработки Ig и увеличению антителозависимой '""•тnuu •.a токсичности. Активация В-клеточного звена nри действии ИЛ-10
только nовышением nролиферативной активности В-клеток, но и увелич~·u...... должительнести их жизни. Этот эффект ИЛ-10 связан с его сnособностыо
ровать синтез фактора bcl-2, который nредохраняет клетки от аnоnтоза.
Основным индуктором синтеза ИЛ-10 является ФНО-а, который водить к более чем стократному nовышению уровня ИЛ-10. В высоких трациях ИЛ-10 тормозит секрецию ФНО-а. Таким образом, ФНО-а с рез ИЛ-10 ограничивать собственную nродукцию, регулируя, тем сам расnространенность восnаления. Возможно, что одним из факторов
ГН является нарушение этой саморегуляции ФНО-а.
Помимо ФНО-а, индуцировать синтез ИЛ-10 сnособен ТФР-~ , но в
1
стеnени.
Нел ьзя исключить nролиферативное действие ИЛ-10 на мезанги
329
представления о гломерулонефритах
~окринным сnособом. Помимо этого, ангиотензин II сnособен ин
ц~10 ~вать эксnрессию ТцФР в мезангиальных и гладкомышечных клетках. Хе
АУци~сическая активность ТцФР, особенно в отношении моноцитовjмакрофа ~о~ота водит к их миграции в оча г восnаления, и тем самым nовышается коли rов при ' ТцФР-nродуцирующих клеток . чество
ТцФР усиливает nролифе рацию мезангиальных клеток и nродукцию мезан -
ально го матрикса. При nролиферативных формах ГН отмечается nовышен
г:я экспрессия ТцФР, коррелирующая с выраженностью пролиферации . н Помимо мезангиальных клеток ТцФР стимулирует nро~иферацию гладкомы шечных клеток и фибробластов. Отчасти nролиферациеи гладких миоцитов, а также ТцФР-опосредованным подавлением nродукции оксида азота, объясня
ется вазоконстрикторный эффект ТцФР и, как следствие, снижение клубочко вой фильтрации. За счет пролиферации фибробластов ТцФР вносит определен ный вклад в развитие гломерулярного фиброза. ТФР-~ (трансформирующий фактор роста ~) - цитокин с молекулярной массой
25
к Dа, обладающий выраженной склерозирующей активностью. Про
механизм nролиферативного эффекта не совсем ясен, и имеются Aa11n••
дуцируется активированны ми моноцитами/макрофагами, тромбоцитами, эндо телиальньiМИ и мезангиальными клетками. ТФР-~участвует в нормальном мета
тиnролиферативном влиянии ИЛ-10 на мезангий.
болизме почечного клубочка и играет важную роль в регуляции продукции гло
ИЛ-4 (интерлейкин 4) относится к цитокинам с nреимущественно восnалительным эффектом и регулирует Т- и В-клеточные звенья и
ИЛ-4, совместно с ИЛ-10, детерминирует nревращение ТхО в Тх2 давления nродукции ИЛ-12 и у-ИФ, что nриводит к nовышению
n1.1u1rt111111'81
и дифференцировки В-лимфоцитов.
мерулярного матрикса и клеточной пролиферации. На пролиферацию в зави симости от условий микроскружения может оказывать стимулирующее или по давляющее действие .
Эффекты ТФР -~ при ГН разноnлановы. Он ингибирует синтез ИЛ-2 и подав ляет ИЛ-2-зависимую пролиферацию Т-лимфоцитов и экспрессию ИЛ-2р; сни
Оnосредованно, через стимуляцию синтеза IgG и IgE В-лимфоц 4
жает пролиферацию В -лимфоцитов и синтез ими
Ig
(за исключением
IgA); сни
может влиять на активность тучных клеток. Особенностью ИЛ-4 я
жает экспрессию адгезивных молекул. На инфильтрирующие гломерулу клетки
регулирующее влияние на моноци ты/макро фаги. Он стимулирует
ТФР-~ действует по-разному. С одной стороны, он обладает хемотакси ческой
молекул II класса главного комnлекса гистосовместимости на мем рофагов, усиливая их антигенnрезентирующую сnособность (npoвo(:n111• ный эффект). В то же время, ИЛ -4 nодавляет на транскриnционном работку nровосnалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и вы"~·"·'"' стагландина Е 2 • Помимо этого, ИЛ -4 усиливает синтез ИЛ-1ра и
nрессию КМА на мембране эндотелия. Все это обуславливает n""'"..'IIIJI!!III но nротивовосnалительный эффект ИЛ-4.
ТцФР (тромбоцитарный фактор роста) - цитокин с выраженной ратиеной активностью. Синтезируется в основном тромбоцитами, а
рофагами, эндотелиоцитами, мезангиоцитами и фибробластами. Из
ТцФР выделяется инфильтрирующими гломерулу тромбоцитами и ма в ответ на мезангиальное и эндотелиальное nовреждение. В дальней
зангиальные клетки сnособ~ы nоддерживать и усиливать собственную
активностью для моноцитов, Т-лимфоцитов, нейтрофилов и стимулирует про
дукцию цитокинов моноцитами; с другой, тормозит гломерулярную мононукле
арную инфильтрацию за счетуменьшения экспрессии ICAM-1 и МАС-1 и подав
ляет актив ность моноцитов no мере их созревания . В то же время, моноцитар
ный хемоаnрактантный протеин-1 (МСР-1) стимулирует синтез ТФР-~. Одновременно с nротивовоспалительными эффектами ТФР-~ оказывает выраженное просклеротическое действие за счет хемотаксиса и стимуля
ции nролиферации фибробластов, продукции металлоnротеиназ, аккумуля Ции основных комnонентов внеклеточного матрикса, а также индукции экс nрессии а 1 ~ 1 -интегрина, необходимого для связывания клеток с матриксом.
~УЩествуют три изоформы ТФР-~ -131,
132' l3 3•
Наиболее изучен ТФР-13 1 •
низ ких концентрациях, по-видимо му соответствующих физиологическому
УРовню, ТФР-13 1 оказывает митегенное действие на мезангиальные клетки . Однако
330
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
в высоких, что имеет место при ГН, ТФР-(3 1 выступает в роли эндогенн ого
~t.'l!нные
~
Актмвацми моноцмтов, Т-хелnеров
ра роста мезангиальных клеток и стимулятора синтеза основных комп''"А•
клеточного матрикса (коллагена, фибронектина, протеогликанов). Al.l·т.....__
кое действие ТФР-(3 1 на мезангиальные клетки заключается в повышении
[
сти и экспрессии ингибиторов ядерных киназ- р15 и р27, что блокирует
t ИЛ-12, ИЛ-1 t Монщиты 1-------- 1 Т-хелперы ~
сию клеточного цикла. ТФР-(3 1 стимулирует синтез матриксных протеинов гена
IV, V типа,
гепаринсульфатпротеогликанов, фибронектина, ламинина,
стициальных коллагенов
III, 1 типа,
331
nредставления о гломерулонефритах
у-ИФ, ИЛ-2
/
1 Секреция ИЛ-1, ФНО-о., ИЛ-61
декорина) и уменьшение синтеза
протеаз, расщепляющих матриксные белки, таким образом смещая равнс~-
t
АУ синтезом и деградацией матриксных компонентов в сторону синтеза. При
нированном воздействии эффект ТФР-(3 1 синергетически усиливают ФНО-а повышая накопление фибронектина в мезангиальном матриксе. Подобное действие ТФР-(3 1 осуществляется не только локально, но
но за счет связывания с а. 2 -макроглобулином, который выступает в роли протектора. Помимо этого, а.2-макроглобулин, связываясь с ТФР-(3, до •
1
рои степени ингибирует его активность.
Накопление мезангиального матрикса, индуцируемое ТФР-(3 1, Яl:llll~tпan
МиграЦIIЯ моНОЦIIТОВ, лимфоцктов в moмepyny, интерсrициА
ным фактором развития гломерулярного склероза не только в по
гломерулах, но , за счет дистантного действия, и в интактных. Cпocc)бC:ТIIII
процессу гломерулосклероза будет также стимулируемая ТФР-(3 1
лакальмая npoдyКЦIIR, паракрмнное/аутокринное деАствие ИЛ-1 , ИЛ-6, ФНО-о.. ИЛ-10, ИЛ-13, ТФР-1\
эндотелина, вызывающего вазоконстрикцию и митоз гладких миоцитов,
дукция гладкомышечной гипертрофии и фиброцеллюлярной гипе судов, nриводящей к их ремоделированию и сужению просвета .•.
обратная связь: повышение продукции ангиотензина
II
v.u..•c••
приводит к
синтеза ТФР-(3 1 , замыкая тем самым "порочный круг".
ТФР-(32 обладает менее выраженным, но сходным влиянием, действуя
ТФР-(33 является антагонистом профибротических эффектов ТФР-(31,
способным также уменьшать макрофагальную инфильтрацию глом Взаимодействие клеточных и молекулярных механизмов при ГН
но на рисунке (рис.
n
18).
Антинейтрофильные цитоплазмэтические антитела
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела {АНЦА) n ют собой гетерогенную популяцию аутоантител, реагирующих с nа :1л~•"• ферментами цитоплазмы нейтрофилов, наиболее важное значение из имеют протеиназа-З (ПР-3) и миелопероксидаза (МПО), а также ассо
ный с лизасомой белок-2 человека
(h-lamp-2). Постоянно выявляются
цитоплазматические белки, являющиеся мишенью для АНЦА. АНЦА к ПР-3 (с-АНЦА) и к МПО (р-АНЦА) играют огромное значени е в
тии некоторых форм нефритовjваскулитов. Ранее роль АНЦА в генезе форм васкулитое и возникающих на их фоне нефритов была не ясна, и
эnи;епиальная t-----•1~----~·------~ ~клероз гломерулы, интерсrиция 1 t 1мезанn~альная, эндотелиальная, nролиферация (n~nерклвrочность)
.
Рис.
2. Взаимодействие
.
.
.
клеточных и молекулярных механизмов в патогенезе
rломерулонефр 11та ( п о Т.В.Сергеевой,
2002)
Условные обозначен ия : ГКГС - главный комnлекс rистосовместнмости; ИЛ интерлдейкин ; ИФ - интерферон; ТФР - трансформирующий фактор роста; ФНО фактор некроза оnухоли
жение АНЦА в крови рассматривалось только как серологический маркер этих заболеваний. Однако исследования последних лет изменили это представление. Цито плазматические ферменты нейтрофилов являются внутриклеточными
белками и не nрезентированы на наружной клеточной мембране. Соответствен но, к ним не могут вырабатываться антитела, а если таковые и имеются, то не
возможно их взаимодействие с цитоплазматическими антигенами. Для возмож
Ной реакции с антителами антигены цитоплазмы должны переместиться на мем
брану нейтрофила. В норме этот процесс не наблюдается, но при различных nатологических состояниях включаются механизмы, приводящие к экспрессии
цитоплазматических ферментов на поверхности мембраны. Предполагаются два таких механизма. Первый связан с первичной стимуля ци •
еи Нейтрофилов провоспалительными цитокинами, в первую очередь ФНО-а
332
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
и ИЛ-8, что nриводит к их активации и эксnрессии ПР-3 и МПО на клеточной мембране. Таким образом, транслокация ПР-3 и МПО на клетки является nроявлением общевосnалительной реакции и, nо
необходима для заnуска синтеза АНЦА.
~,..енн
~ и хроматина, таци
333
ые nредставления о гломерулонефритах
б
•
уnлотнении наружнои и цитоnлазматических мем ран
б ез
содержимого клетки в окружающую среду.
выхода тоз обычно nротивоnоставляется другой форме гибели клеток - недпоn
•
который развивается nри воздеиствии внешних по отношению к клетке
Второй механизм nеремещения гранул нейтрофилов, содержащих ты, на nоверхность мембраны связан с аnоnтозом нейтрофилов, уско торого nод воздействием тех или иных nричин nриводит к nоявлению нентов гранул нейтрофилов на мембране и взаимодействию их с дНЦА.
образом, в данном случае, возможно, АНЦА оnосредуют гибель клеток. Связывание АНЦА с ПР-3 и МПО на мембране нейтрофилов ,,."~,.,. 011п1 эффектов, влияющих на их активность: усиление дегрануляции, v._ 111, 11 e 1~ 118
крозу,ждающих агентов и неадекватных условий среды и nроявляется набуха nоереклетки и разрывом мембраны вследствие nовышения ее nроницаемости с 11 ием
выходом содержимого клетки в среду.
Гибель клеток в результате аnоnтоза является закономерным и необходи мым биологическим явлением и служит механизмом nоддержания nостоянства
численности клеток организма, обесnечения nравильного соотношения клеток азличных тиnов, удаления генетически дефектных клеток. Фактически anon-
мотаксиса, увеличение синтеза оксида азота, увеличение эксnресси и
~03 является альтернативой nролиферации, с которой находится в равновес
мембранах эндотелиальных клеток и, соотвественно, усиление адгези и
ных отношениях.
филов; активация синтеза ИЛ-8 эндотелиальными клетками, что rnt,rnr;....; nрилиnанию лейкоцитов и лимфоцитов к эндотелию и миграции в ткани.
Таким образом, выработка АНЦА имеет важное биологическое зн развитии таких тиnичных nатологических реакций как восnаление и
Помимо этого, АНЦА могут взаимодействовать с эндотелиальными
Генетический анализ nозволил выявить
14
генов, детерминирующих
4 уров-
ня реализации и контроля аnоnтоза, и их nродукты. Процесс аnоnтоза начинается с клеточного ядра, где выявляется конденсация
хроматина с формированием его осмиофильных скоnлений, nрилежащих к ядер
ной мембране. Позже nоявляются вдавления ядерной мембраны и nроисходит
Это возможно благодаря тому, что ПР-3 и МПО могут "отрываться " от нейтрофилов и связываться с мембраной эндотелия. Также эндотел
фрагментация ядра. В цитоnлазме nроисходят расширение эндоnлазматическо
клетки могут сами синтезировать ПР-3 и эксnрессировать ее на ме
тоза является снижение трансмембранного nотенциала митохондрий. Клеточная
активации nровосnалительными цитокинами (ИЛ-1, ФНО-а, у-И Ф).
мембрана утрачивает ворсинчатость и образует nузыревидные вздутия. Клетки
Возможно, АНЦА могут взаимодействовать с мембранными гликоn ми, в частности, с лейкоцитарным белком
сию. Усиление эсnрессии
h-lamp-2
h-lamp-2
или усиливать его
на мембране лейкоцитов имеет
го ретикулума, конденсация и сморщивание гранул . Важнейшим nризнаком аnоn
округляются и отделяются от субстрата, уменьшаются в размере. Апоnтотические клетки быстро фагоцитируются не только макрофагами и ней трофилами, но и другими окружающими клетками, не являющимися фагоцитами .
чение для связывания с селектинами.
В результате фагоцитоза, которому клетки nодвергаются уже в nроцессе разви
Активация нейтрофилов на фоне выработки АНЦА имеет как анти фический, так и антигеннесnецифический характер. Та ким образом, АНЦА вызывают активацию нейтрофилов, а также
тия апоптоза, их содержимое не выделяется в межклеточное nространство, как
эндотеолиальной активностью. Особое значение АНЦА играют в раз
собствует гибели других клеток и развитию очага восnаления. Аnоnтоз развива
ких заболеваний как гранулематаз Вегенера, микроскоnический n
ется в отдельных клетках и nрактически не отражается на их окружении.
др., которые часто соnровождаются развитием быстроnрогрессирующего
Более того, около 40% быстроnрогрессирующего ГН обусловлено АН циированными заболеваниями. Аnоптоз
Апоптоз nредставляет собой nрограммированную гибель клетки, является результатом реализации ее генетической nрограммы или nт TI[)IIJ
внешние стимулы. В биохимическом nонимании аnоnтоз является акти nроцессом и требует затрат энергии и синтеза макромолекул de novo, а логически nроявляется в уменьшении размера клетки, конденсации и фра
это бывает nри некрозе, когда вокруг гибнущих клеток скаnливаются их актив ные внутриклеточные комnоненты, включая энзимы, закисляется среда, что сnо
Деградация хроматина nри аnоnтозе является активным nроцессом, завися щим от темnературы, источников энергии, синтеза РНК и белка de novo. Раз личные этаnы деградации ДНК катализируются разными формами эндонукле аз, отличающимися субстратной сnецифичностью и условиями nроявления ак тивности .
8 развитии аnоnтоза выделяют 3 стадии: индукторную, эффекторную и дег
Радации. Если две nоследние едины для всех разновидностей аnоnтоза, то nер вая стадия nроявляется весьма разнообразно в зависимости от тиnа клеток и инду
кторных факторов. Индукция аnоnтоза может осуществляться внешними
334
Разновидности сигналов, приводящих к развитию апоnтоза (по А.А.Ярилину,
1996)
ременны
~ гибели может предсуществовать в клетке и запускаться в отсут
nрогР:мулов к nролиферации (цитокинов, колониестимулирующих факторов сrвl1е)~тизвестно, что no крайней мере четыре цитокина способны предотвратить 14 АР· е зв11ТИ
Природа сигнала
335
е nредставления о гломерулонефритах
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ра
аnоnтоза- ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7 и ИЛ-15. Помимо этого, большинство кле-
двергаются аnоnтозу, если лишить их контакта с межклеточным матрик-
тоt< n~ этом случае защитный сигнал передается через молекулы j3 1 -интегринов.
сомгi 11 мером эндогенного сигнала к развитию апоптоза является накопление не-
р 11 рованных разрывов ДНК nри условии слабой экспрессии эндогенных за
Внутриклеточные
реn:~х факторов тиnа белка Bcl-2. Bcl-2 представляет собой продукт протоонко-
сиmалы
гена
щит
bcl-2 и локализуется
-
-
на наружнои поверхности митохондрии; он причастен к
гуляции их трансмембранного nотенциала. Гиперэкспрессия Bcl-2 может приво
Дефицит сигнала
~ть к неконтролируемому росту (В-клеточная лимфома, рак носоглотки). С эксп-
д
рессией
Bcl-2
-
коррелирует устоичивость клеток к индукции апоптоза .
nод влиянием ФНО-а или у-ИФ Fаs-рецептор индуцируется, а эксnрессия
Bcl-2
ослабляется, и клетки становятся более подверженными апоптозу. Дальнейшая их судьба оnределяется соотношением цитокинов, способствующих развитию аnоnтоза (трансформирующего фактора роста j3, ФНО-а, хемокина MIP-1) или стимулами, запускающими программу гибели клетки, или активаци ей
защищающих от него (ИЛ-3, ИЛ-10, ИЛ- 7, ИЛ-5 и других колониестимулирую
ней программы, которая реализуется при отсутствии блокирующих
щих факторов).
мов (табл .
Роль апоnтоза в развитии ГН обусловлена двумя механизмами. Во-первых,
60).
Индукцию апоптоза могут осуществлять гормоны (глюкокортикоиды, гены, эстрогены), которые, связываясь со специфическими рецепто рами,
лиферации (при блокировании аnоnтоза, наnример, ИЛ-2) или чрезмерной
вируют программу гибели.
гибели клеток (nри индукции апоптоза, например, ФНО-а). Во-вторых, наруше
Второй механизм внешней индукции апоптоза- активация цепторов (антигенов) на мембране клетки, которые передают сигнал
дить к образованию цитотоксических лимфоцитов и выработке аутоантител.
добная активация возможна при связывании рецептора (антигена) с ПередаТ'Iиками сигнала могут также выступать молекулы ~~- и ~ - и~oп~•гnи~lrt8JI
2
Н аконец, апоптоз могут индуцировать некоторые цитокины, в первую
редь ФНО-а. "Сигнал гибели" подается через один из двух рецепторов белок р55 (ФНОр1). ФНОр1 имеет цитоплазматический "домен гибел и", который передается летальный сигнал внутрь клетки. Некоторые например ИЛ-2 и у-ИФ, в зависимости от ситуации могут индуцировать или дотвращать развитие апоптоза.
Существует Fаs-рецептор (СО95, АРО-1 ), л окал изующийся на клетках ных типов спонтанно или после активации, для которого не установл ено
функций, кроме передачи сигнала к развитию апоптоза. Fаs-рецептор имеет цитоnлазматический "домен гибели" и структурно схож с ФНОр1. тественным лигандом и источником сигнализации, nриводящей к
апоптоза, является Fаs-лиганд, молекула которого гомологична ФНО-а, ряду других молекул.
нарушен ие аnоnтоза гломерулярных клеток может nриводить к ч резмерной nро
ние селекции Т- и В-лимфоцитов в результате дефектов апоптоза может nриво
Особую роль в nроцессах аnоптоза играют вирусы. Они способны как nодав лять аnоптоз своих клеток-мишеней, так и индуцировать его. Патогенетическое
действие вирусной инфекции при ГН во многом обусловлено их влиянием на nроцессы аnоnтоза гломерулярных клеток.
Роль инфекции в развитии ГН Поражение клубочковых структур nри инфекционных nроцессах может nро исходить за счет неnосредственного воздействия возбудителя или его токси нов, но наиболее часто носит иммуноопосредованный характер.
Вовлечение почек при инфекционных nроцессах встречается намного чаще, че~ диагностируется. В большинстве случаев такие поражения носят преходя щии характер и развиваются на высоте общеинтоксикационного синдрома nри ОСТрых инфекционных заболеваниях (ресnираторных, кишечных и т.д.) и могут сохраняться некоторое время после стихания инфекционного nроцесса в виде
Незначительной гематурии и nротеинурии, как правило, не проявляя себя кли нически. Поражение клубочковых структур при этом обусловлено прежде все-
336
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
го токсическим воздействием, особенно на эндотелий гломерулярн ы х ров, и по сути является острым токсическим нефритом. При выявл е н и и
ных изменений в анализах мочи при острых инфекциях в отечественной
~r.~енны е
~ .:nлекс гистосовместимости и генетическая нь1и к0 ... rла• асnоложенность к развитию нефритов
"редР
rлаs нЬI
тике часто используются термины "инфекционная нефропатия", и
из нес
ционная нефропатия", "инфекционно-токсическая почка" и т.д. В uuJ~ь 111 ,._
14У
случаев подобные состояния не диагностируются, купируются caмnt"?••-- .
нов
после ликвидации острого инфекционного процесса и не требуют с пе
и
го лечения.
Иммунологические реакции в клубочке могут быть обусловлены
к возбудителю, перекрестно реагирующими с антигенами клубоч ка при постстрептококковом ГН), образованием иммунных комплексов с
ционными антигенами в клубочке in situ ил и попаданием в почку ЦИК, боткой цитотоксических лимфоцитов.
337
nредставления о гломерулонефритах
чело
ндиви
к
и· комnлекс гистосовместимости (ГКГС) представляет собой систе•
ольких сотен генов, кодирующих экспрессию леикоцитарных антиге-
века
. (Human Leukocyte Antigen - HLA).
•
Каждыи человек имеет свою
АУальную структуру генов ГКГС и соответственно белков-антигенов, коIX ими. Именно благодаря системе
HLA
иммунная система организма
дируе;;енцирует все клетки по принципу "свое- чужое". Генами ГКГС опреде
диФФ нормальный иммунный ответ и формирование генетически детермини л.яется рова
нной предрасположенности к развитию ГН.
•
Гены rкrc локализуются на коротком плече шеетои хромосомы человека, за-
ним про
ая около 1% его величи н ы . Выделяют несколько классо в генов ГК ГС и их
•
АУктов в зависимости от структурных и функциональных своиств.
к
классу
1
септических состояниях, бактериальной эмболии (при инфекционн ом
относятся HLA А-, В- и С-локусы и их серологически определяемые антигены . В целом HLA класса 1 кодируютоколо 100 антигенов. Класс II HLA включаетгены,
дите), при вирусных инфекциях.
расположенные в локусе D: HLA DR-, DQ-, DP-, DN- и DO. К классу 111 относятся
Непосредственное попадание возбудителя в почечную ткань в ыя
Роль вирусов в развитии ГН значительна, что nривело к появлен и ю
"вирус-ассоциированный ГН", под которым понимается нефрит, в или патогенезе которого установлено участие вирусной инфекции.
В развитии вирус-ассоциированногоГНусловно можно выделить
1) нарушение противовирусного иммунитета, что абуела персистенцию и активацию вирусной инфекции; 2) повреждение ви русом ток клубочка и канальцев почки; 3) образование вирусдетерминиро ван и отложение их в гломеруле; 4) нарушение элиминации вирусасса ных ИК; 5) nерсистирование вирусов в гломерулярных клетках с ре пл
гены, кодирующие белки системы комплемента Bf, С2, С4, гены цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, антагониста ИЛ-1р), стрессорных белков. К IV классу генов ГКГС относят так называемые "В-ассоциированные транскрипты" - пять добавоч ных генов в центрамерной части В -локуса .
Антигены
механизмов:
1 класса присутствуют на мембранах всех ядросодержащих клеток 11 класса в норме экспрессируются только
организма и тромбоцитах . А нтигены
на антигенпрезентирующих клетках (макрофаги/моноциты, В-лимфоциты, ак тивированные Т-лимфоциты, дендритные клетки, макрофа г и Купфера, клетки Лангерганса и, возможно, эндотелиоциты). Важной функцией Н LА-молекул клас
вирусных белков и презентацией их на мембране, что приводит к ра
са
акции по типу аутои ммунной; б) ви русы могут блокировать nроцесс ы
родных молекул для распознавания Т-лим фоцитами. П ри этом реаги ровать друг
в пораженных клетках, что п ривод ит к неконотролируемой проли фера
с другом могут только клетки, имеющие одинаковый тип молекул HLA (так на
Наибольшее значение в развитии вирус-ассоциированного ГН и меют сы гепатитов В и С, В ИЧ, вирусы простого герпеса
1 и 11 типов, цитом ег
энтеровирусы.
Клинически вирус-ассоциированные ГН отличаются частым нали чием тического синдрома (НС) в сочетании с гематурией, торпидным течени ем,
шой частотой обострений и плохим ответом на иммуносуnрессивную те В детском возрасте в развитии Г Н также играет роль глистная инвазия. бенностью иммунного ответа при глистной инвазии является гиперп lgE и активация Т-клеточного иммунитета, что не оказывает скол ь выраженного влияния на паразита, зато способствует аллергизации ор и, в частности, развитию lgЕ-опосредованного нефрита. Элиминация
теля из организма при водит, в большинстве случаев, к куnированию
1 и II
является связыван ие и представление пептидных фрагментов чуже
зываемое ограничение или рестрикция по ГКГС) . П резентирующие клетки свя
зывают пептидные фрагмены чужеродных молекул с белками ГКГС, образуя еди ный комплекс, и представляют их на своей поверхности, и лишь в такой форме nроисходит взаимодействие с клонатипическими антигенными рецепторами Т лимфоцитов . Особенностью Т-клеточного иммуного ответа является необходи мость образования подобного тримолекулярного комплекса - молекула ГКГС антигенный полипептидный фрагмент-клонотипический рецептор Т-лимфоци та, что отличает его от В -клеточного иммунного ответа, при котором lg непос
Редственно реагируют с антигеном. Молекулы класса 1 ГКГС, связывающие в основном цитозольные и ядерные пептиды чужеродных клеток, распознаются КЛонатипическими рецепторами цитотоксических (CD8+) Т-лимфоцитов. Моле I<Улы класса 11 Г КГС, связывающие пептиды мембранных белков чужеродных
338
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОrо
клеток, а также другие молекулы ГКГС, распознаются клонотипическимм торами хелперных
(CD4+)
~~о~енные
339
nредставления о гломерулонефритах
~овоспалительной реакции в клубочках p,ЬIIIIMM,· ·
• поврежден ие клубочков вызывает развитие Воспалительнои ренное ф у и~~ ными компонентами которой являются экссудация и проли еразкi.\И и ' основ ия проявляется активациеи- и миграциеи- моноцитов1макро ф агов, экссудац циЯ· лимфоцитов и тромбоцитов в гломерулу, что приводит к ее ин·тофило~ • неИ•rИнфильтрировавшие гломерулу клетки, с однои стороны, усилива-
MCJ'0
Т -лимфоцитов.
Существование клонатипических рецепторов на поверхности Т-л соответствующих молекулам гкгс, обусловлено участием молекул rкгс.
вании Т-лимфоцитов в периоде раннего онтогенеза, когда Т-ли ... w,uш..,...,_ доставляются ауталогичные антигенные фрагменты собственных ,.,u,neмi\8. 1
трации.
Таким образом происходит селекция Т-клеточных клонов, что
филь
мирование толерантности к собственным антигенам и направленност..
юr е и
ного ответа к молекулам ГКГС, связанным с чужеродными пептидами.
Начальная активация Т-клеток при иммунном ответе происходит за рекреетнога связывания клонатипических рецепторов Т-лимфоцитов. рованные Т-клетки экспрессируют ИЛ-2р и ИЛ- 4р, связывание которых с
ветствующими цитокинами обеспечивает аутокринную стимуляцию рации Т- и В-лимфоцитов. Цитокины, синтезируемые СD4+Т-лимфо печивают антиген-неспецифическую активацию В-лимфоцитов, что
е nовре
зкrив РУ
-
ждение за счет выделения лизосомальных ферментов, с другои, Э
ют пролиферацию клеток клубочка, прежде всего мезангиоцитов. ти
nроцессы ра
звиваются благодаря механизмам клеточно-молекулярного взаи
ействия, описанным выше.
"' 0А
Инфилы
рация мезангия и собственная пролиферация мезангиальных кле_ о снове выя вляемой при ГН мезангиальнои гиперклеточности . Ак
ок лежат в
т
rивирован восста
ньlе мезангиоциты усиливают синтез мезангиального матрикса для
новл ения
б
Т
поврежденных соединительнатканных структур клу очка. е
чение стандартной воспалительной реакции предполагает ограничени~ про-
вает кооперацию клеточного и гуморального звена иммунитета при
лиферации клеток поврежденной ткани и предотвращение избыточнои био
стимуляции. Т-лимфоциты, презентирующие на своей мембране l'luJ•t:•~v••
синтетичес кой активности . Таким образом, пролиферативная стадия воепале-
связывают антигенные пептиды, ассоциированные с молекулами ГКГС
является лишь необходимым и достаточным репарационным процессом.
проявляя цитотоксическую активность. Эти клетки играют ключевую
ни~ри ГН контроль пролиферации и биосинтетической активности нарушает
защите организма от вирусов и других внутриклеточных микроо
ся. в основе этого, во-первых, лежит преобладание провоспалительных и про
Помимо этого, Т-лимфоциты супрессоры также экспрессируют
CD8.
Молекулы ГКГС, за счет наличия в своей структуре гипервариабельных тков, играют огромную роль в развитии аутаиммунных реакций и п аутоантител. дутоиммунные заболевания, в том числе и аутаиммунн ый социируются с определенными гаплотипами
HLA класса II или молекулами са III (цитокинами), реже с антигенами класса 1. Выделен даже "аутои галотип " (HLA-A1, HLA-B8, HLA-ORЗ и др.), носительство которого нескольких аутаиммунных заболеваниях. Ассоциация с HLA-B8 и Н
лиферативных стимулов, а затем и просклеротических (ТФР-13 и др. ), которые, оказывая антимитогенный эффект, стимулируют синтетическую активность, в
первую очередь, мезангиальных клеток. Во-вторых, отмечается недостаточная активность противовоспалительных факторов (ИЛ-10, -4 и др.) и антимитоген
ных регуляторов, роль которых в настоящий момент активно изучается. Нельзя исключить, что основополагающее значение в нарушении антипролифератив ных (антимитогенных) механизмов играют дефекты запуска или реализации про-
наиболее часто наблюдается при волчаночном нефрите (СКВ-нефрите);
- при диабетической нефропатии, токсическом нефрите, мe•~ЬD•aHt)l гломерулопатии (возможно, и HLA-BW40); HLA-DRW4 - при токсической патии и ревматоидной нефропатии (наряду с HLA-DR4); HLA-835- при те при геморрагическом васкулите и lgА-нефропатии (также с HLA-DR4); В12 - при lgА-нефропатии, атопическом НС с минимальными измен гломерулах (НСМИ) и, возможно, ФСГС. Наличие тех или иных молекул HLA
МАКРОФАГ
DRWЗ
то связано и с характером течения заболеваний.
Особенности полиморфизма длины фрагментов гена ФНО-а коррели развитием нефрита, а полиморфные замены в промоторном участке ген а
циируются с "аутоиммунным гаплотипом" и развитием системной красн ой чанки (СКВ). Полиморфизм генов ИЛ-1 и антагониста ИЛ-1р также с развитием нефрита и СКВ.
ИЛ 1
/
~
ФН~а ~ 1
ИЛ-1
/
tj}
Т-ХЕЛПЕР
~
ТФР-Р
~у-ИФ
G,РоnИФЕРАЦИЯ ~~ МЕЗАНГИОЦИТЬI С::::>\ СИНТЕЗ МАТРИКСА ~ / 1 ГЛОМЕРУЛОСКПЕРОЗ 1 Рнс. 19. Реакция клубочков иа повреждение
340 ~нные
цессов апоптоза пролиферирующих клеток. Нарушения апоп тоза
обусловлены внешними (промитотическими) стимулами, а могут носи~ тически детерминированный характер, причем не только системный, но кально-почечный, что, возможно, и обуславливает предрасположен носn. витиюГНу детей . Это кажется особенно вероятным, учитывая, что в бол
случаев при ГН у детей выявляются признаки почечного дизэмбрио Выраженность пролиферации тех или иных структур клубочка будет гом определять морфологическую форму ГН. Длительно текущее
клубочков приводит к накоплению гломерулярного матрикса, обл бочков и развитию гломерулосклероза, при котором теряется специ первичной морфологической картины ГН (рис.
19).
Натоморфология гломерулонефритов и клиiJ!и~~o-,иo.vq,•oл·oгirtlfj!Jiii
341
nред
ставления о гломерулонефритах
~ктерно вовлечение всех почечных клубочков, изменения в ко-
3 ДJ111 вначал е носят экссудативный характер с набуханием эндотелиальных и _ • тоРЫ" х клеток и инфильтрациеи полиморфноядерными леикоцитами, гиальнь 1 - П ,..езан
-
е н н ость
которой зависит от степени иммунокомплексных отложении.
ри
е1>1Р 3* микроскопии и иммуногистохимическом исследовании выявляоннои электр тьl IgG и преимущественно СЗ-фракции комплемента на эпителидепози l()iCЯ _ роне ГБМ (субэпителиальные депозиты). Это сопровождается измеал
ьнои сто
ГБМ вплоть до ее разрывов.
нение:льнейшем в патаморфологической картине начинают преобладать проВ А олиферации особенно мезангиоцитов и эндотелиоцитов, тогда как eccl>l пр ' ф ц тво инфильтрирующих клеток постепенно снижается. Проли ерация количес
мезанги оц
итов обусловлена их участием в репарации пов режденных структур
кл бочка, в первую очередь ГБМ, и сопровождается повышением их функцио-
параллели
Преимущественное изначальное вовлечение тех или иных ком по чечного клубочка, механизм и характер поражения, а также выражен
лиферативных изменений будут определять морфологическую фор му ГН.
у
нально
и· активности' приводящей к увличению мезангиального матрикса. По-
доциты также активно участ~уют в восстановлении ГБМ за счет элиминации пителиальных отложении ИК и комплемента (депозиты окружаются отросу6э
-
стками подоцитов, а затем частично разрушаются под деиствием их лизосо-
Пролиферативные ГН:
- диффузный пролиферативный ГН (эндокапиллярный) - мезангиопролиферативный Г Н - мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН - "полулунный" (экстракапиллярный) ГНjваскулит - фибрапластический (склерозирующий) ГН Н епролиферативные ГН : - минимальные изменения - фокально-сегментарный гломерулосклероз (гиалиноз) - мембраназная нефропатия (мембранозный ГН )
мальных ферментов, а частично фагоцитируются) и синтезируя компоненты Г БМ. Иногда при ЭГН могут пролиферировать эпителиальные клетки капсулы, со
здавая картину "полулуний". Также в некоторых клубочках отмеч аются сине
хии между капиллярными петлями и капсулой. Клубочковые изменения при ЭГ Н могут сохраняться довольно длительно
nосле клинического выздоровления (несколько месяцев или лет) в виде уве личения мезангиального матрикса, неравномерной плотности и неправильного контура ГБМ, синехий. При ЭГН всегда имеют место из м енения канальцев и интерстиция, но выра
женные в меньшей степени, ха р актеризующиеся дистрофией эпителия каналь
Характеристика отдельных форм гломерулонефрита
цев и обтурации их цилиндрами (реже
Диффузный эндокапиллярный пролиферативный ГН (ЭГН) является фолагической основой острого постстрептококкового ГН (ОПСГН) .
-
некрозом канальцевого эпителия и
разрывами стенок), отеком и инфильтрацией интерстиция, плазматическим про nитыванием стенок артериол и артерий. Значительные повреждения каналь
ковая инфекция любой локализации является наиболее частой прич иной
цев и стенок сосудов (вплоть до некроза) могут приводить к развитию острой
рого (постинфекционного) ГНу детей, поэтому ЭГН считается морфол
nочечной недостаточности.
ким эквивалентом острого ГН (ОГН). ОПСГ Н по своему генезу представляет типичный иммунокомплексн
характеризующийся преимущественно субэпителиальным отложен ием ИК. тигенами являются элементы клеточной стенки стрептококка, а антител а
ставлены в основном
IgG.
Комплекс Аг-Ат может формироваться вне
затем попадать в клубочек с кровью (ЦИК); либо изначально в структурах бочка фиксируются стрептококковые Аг, поступающие из кровотока, а ними соединяются антистрептококковые Ат (формирование iп
situ).
Клинически классическим проявлением ЭГН является острый нефритичес кий синдром с возможным развитием почечной недостаточности и энцефало nатии. Однако довольно часто ОГН протекает под маской острых респиратор ных заболеваний с маловыраженным изолированным мочевым синдромом, по этому остается недиагностированным. Для ОПСГН патогномоничным является
ВЬ!сокий титр антистрептолизина О. И сход ЭГН благоприятен и в 90% случаев заканчивается полным клиничес ким выздоровлением. Незначительные морфологические изменения могут со-
342
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
храняться довольно длительно. Допускается трансформация ЭГН в
мы ГН (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный). Мезангиоnролиферативный ГН (МзПГН) является одной из на то встречаемых морфологических форм хронического ГН и составля
10-30% первичного ГНу детей. ет Морфологически характеризуется расширением мезангия за счет
рации мезангиальных клеток и накопления мезангиального матрикса с вы м утолщением и удвоением ГБМ в участках, прилежащих к нему.
ременны
343
е nредставления о гломерулонефритах
~лючить развитие МзПГН по типу антительного гломерулонефрита, нельзя тствует анти-Тhу-1-нефриту у крыс. При этом первоначально опре0отве
4ТО с дел
антител а к мезангиальным клеткам и nроисходит их лизис за счет
яются вации
комплемента и образования мембранаатакующего комплекса, а за-
аКТИ азвивается выраженная мезангиальная пролиферация, стумулируемая
те/4 р ами тромбоцитов, инфильтрирующих гломерулу. итокин
ц
зменения тубулоинтерстиция при МзПГН, как правило, достаточно хорошо
воения и утолщения ГБН в прилежащих к мезангию участках свя зан с
И ены в виде субатрофии эпителия канальцев и склерозастромы с очаговыраж • ф •
новением отростков мезангиальных клеток под эндотелиоциты (и ..т••"~·-...
в П
мезангия). Н ередко между капиллярами и капсулой клубочка поя нехии. Инфилыративные изменения выражены слабо.
В патогенезе МзПГН ведущую роль играет отложение ИК в мезан гии и тел и ем капилляров клубочка. В состав И К наиболее часто входят Igд
патия), гораздо реже выявляются IgM (IgМ-нефропатия) или IgG и комплемента. Депозиты иммуноглобулинов при электронной микроскоnии руживаются под эндотелием и в мезангии в виде плотных гранул или
При отложении ИК первоначально отмечается усиление экспрессия палительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-а), стимулирующих и обеспеч выраженную nролиферацию мезангиальных клеток. Эти же цитокины, аутокринно и паракринно, усиливают экспрессию ТФР-Р. Однако ан
ративный эффектТФР-Р нивелируется действием стимуляторов прол ИЛ-1 и ФНО-а. Пролиферация мезангиоцитов и усиление продукции нентов мезангиального матрикса носят в данном случае репаратив ный тер и направлены на восстановление поврежденных гломерулярн ых
По мере течения заболевания наблюдается изменение соотношения п лительных цитокинов и ТФР- Р - снижение экспрессии ИЛ- 1 и ФНО-а и, рот, усиление экспрессии ТФР -р, что, по-видимому, связано с измене!ни:ямtt рактера действия повреждающего фактора и увеличением стеnени
ния. ТФР-р, действуя аутокринно и паракринно, оказывает анти м эффект, подавляет пролиферативную активность мезангиальных клеток, ливает продукцию коллагена IV типа и клеточно-ассоцированного тина . В мезангиальном матриксе появляются в норме не встречающи еся стициальные коллагены I, III типов. Н акопление мезангиального матрикса будет nриводить к постепенному витию гломерулосклероза и трансформации в фибрапластический ГН.
Иногда на фоне МзПГН могут появляться признаки экстракапиллярн ого характерной пролиферацией эпителия наружного листка каnсулы lfniJПIJI'IIII
виде "полулуний". В этом случае течение МзПГН приобретает характер прогрессирующего (наnример, при болезни Шенлейн - Геноха).
ой лимфогистиоцитарнои ин
ос
илырациеи .
оставу иммуноглобулино в при МзПГН преобладание Igд настолько ве-
что в последние годы термин "Igд-нефроnатия или нефрит
"
лика,ет понятие
меня
нефропатия"
часто за-
- ГН" . Б алее того, если ранее "I gд"мезангиопролиферативн ыи служила синонимом понятия "б олезнь Б ерже " ( по J . в eгger, оnи-
савшему в 1967 г. рецидивирующую доброкачественную гематурию), на сегод няшний день к IgА-нефропатии относят все типы ГН (первичные и вторичные),
ассоциированные с отложением Igд в клубочках (табл. 61). Помимо болезни Берже, которая представляет собой первичное идиапати ческое заболевание с изолированным поражением почек, к первичным отно сят IgА-нефропатию при геморрагическом васкулите. Существует точка зрения,
что IgА-нефропатия является моноорганной формой геморрагическгого васку лита. Помимо этого, отложение депозитов lgд в клубочках находят при многих других заболеваниях (вторично), в том числе и при нефропатиях. Довольно часто Igд-нефропатия развивается у детей при целиакии, что связано с повы
шенной выработкой lgд к глютену.
Причины повышенной выработки Igд и отложения ИК в клубочке при пер вичной Igд-нефроnатии не ясны. Предполагается роль генетических дефектов
иммунн ой системы, инфекционных агентов (особенно вирусов), пищевых и эн догенных аллергенов. Распространенность ее в популяции среди взрослого Таблица r--
61
Болезни, ассоциированные с отложением IgA в клубочках почки
llервичные Изолированная идиоnатмческая болезнь nочек- nервичная lgд·нефроnатмя (болезнь Берже); Системная болезнь- геморрагический васкулит (nypnypa Шенлейн·Геноха). Вторжные Болезни печени (вируоiые, алкогольные, первичный цирроз)
1--
Болезни кишечника (целиакия, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) Болезни кожи (псориаз, герпетмформный дерматит)
Болезни легких и бронхов (саркоидоз, гемосмдероз) Оnухоли (легких, гортани , поджелудочноМ железы) Другие системные или иммунные болезни (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, криоглобулинемия, псориатрический артрит, анкипозирующий сnондил ит, синдром
Шегрена, семейная тромбоцитопения, синдром Гудпасчера) Болезни, сочетающиеся с lgд·нефропатмей (АНКА·васкулиты , диабетическая нефропатмя, мембранозная нефропатия)
344
345
ред~с~та~в:ле:н~и~я~о~m~о~м=е~ру~л=о=неф~р=и~т~~---------------------------
l ~1-1енныеn.:..
~ения отлож
населения (по данным J.Varis et al. (1993), изучавших данные аутоn
ших. в .результате убийств, суицидов и пр.) составляет от 1' 301,о, а по сми R5 . lnПlah et al. (1976), изучавшим госпитальные серийные аутопс ии
ко~о~nл
тоятель
Клинич:ски lgА-нефропатия проявляется постоянной или рециди~до
в мезангии, иногда в сочетании с IgG и О-фракцией
ной формы ГН расценивая ее как вторичное отложение g
'
на
са~о~ос е вичного фокально-сегментарного гломерулосклероза .
фоне ~~ом случае прогноз этой формы ГН менее благоприятен, чем при lgA-
гематуриеи, часто асимптоматической микрогематурией. Гипертензия 11 женная протеинурия (от 1 гjсут и более) с нефротическим синдром
Bл
11111
ются редко и их наличие значительно ухудшает прогноз . Для Igм-J·Щ~oc: характерно медленное прогрессирование снижения почечных функц ий,
IgM
как 8аютсяемента. Некоторые авторы отрицают существование IgМ-нефропатии 1 М
течение ее рассматривается как относительно благоприятное, особе нно у ных с макрогематурией. Десятилетняя выживаемость при IgА-нефро
ставляет 80-90%. Тем не менее, по данным Европейской ассоциации
трансплантации (EDTA) у взрослых пациентов lgА-нефропатия занимает вое место как причина терминальной почечной недостаточности (ТПН)
всех форм хронического ГН (41,4%), хотя в Регистре больных с ТПН США
lgА-нефропатия, напротив, занимает последнее место, составляя всего ди остальных ГН (что вероятно обусловлено большой долей афро-аме
Клинически наиболее часто IgМ-нефропатия проявляется нефро• ческим с ' • ПГН б ти б вариантом МзПГН является иммунонегативныи Мз , о означаене ф
роnатии .
индромом резистентным к глюкокортикоиднои терапии .
Qсо ым
ый иногда
как диффузная мезангиальная nролиферация, при котором вы
14 ролиферация мезангиоцитов и увеличение мезангиального матрик является п И • о не выявляется депозитов иммуноглобулинов. ммунонегативныи са однак
м;п гн обуславливает около 6% случаев идиапатического нефротического си н-
дрома У
детей
и характер изуется плохим ответом на гл юкокорти коидную тера
nи~-езангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН (МКГН, МПГН)
среди больных с ТПН, для которых характерно частое поражение почек по мембраназной нефроnатии и фокально-сегментарного склероза и редкое тие МзПГН). Для IgА-нефропатии характерно частое (до 50%) рецидиви
nредставляет собой морфологи~еский вариант ~ронического ГН, характеризуйся выраженной диффузнои пролиферациеи мезангиальных клеток и дифющи фузным неравномерным утолщением стенок каnилляров. Морфологическои особенностью МКГН является двухконтурность ГБМ, выявляемая при серебрении
в трансплантанте. Учитывая медленное прогрессирование заболевания,
срезов .
тие ТП Н при IgА-нефропатии в детском возрасте наблюдается редко. Исследования последних лет позволили G.D'Amico (2000) выделить логические и клинические предикторы быстрого прогрессирования Ig
Выделяют 3 тиnа МКГН: I тип МКГН- характеризуется субэндотелиальным отложением И К (в основ ном IgG и СЗ-фракция комплемента, иногда выявляются IgA и IgM, фибрин),
патии у взрослых пациентов, которые могут быть принципиально и
сопровождающимся гиперплазией и интерnозицией мезангия. Отростки мезан
ны и в детском возрасте (табл.
гиоцитов проникают под эндотелиальный слой по периферии капилляров, что
62). IgМ-нефропатия nредставляет собой вариант Мз ПГН, чаще ного фокальна и сегментарно, при котором и ммуногистологическ и обна
создает эффект двухконтурности. При этом изменения самой ГБМ не выявля ются.
II тип МКГН (или "болезнь плотных мембран") - характеризуется резким утолщением собственно ГБМ с отложением плотных депозитов по всей мембра не, преимущественно в tamina densa. Плотные деnозиты, как правило, распрос транены непрерывно по всей ГБМ во всех капиллярах. Пролиферация мезангия
выражена слабо или отсутствует. Характерной особенностью этого типа МКГН является отсутсвие отложений ИК в структурах клубочка, но могут выявляться отложения СЗ-фракции комплемента . Наиболее редко встречающийся Ш тип МКГН характеризуется минималь
Предикторы nромежуточной силы Слабые nредикторы
- Пожилой возраст в момент начала болезни - Отсутствие рецидивов м а~роге~.~атурии
ной пролиферацией мезангия, утолщением и фрагментацие й ГБМ, с выявлени е,.. характерных "шиnиков" при серебрении. Эффект фра гментации обуслов
Диффузные расширение и гилерклеточность мезангия
лен очаговым замещением ГБМ nлотным материалом, не воспринимающим се
каnиллярной nетли
Ребро . При этом типе МКГН возможно выявление субэндотелиальных и субэ nителиальных депозитов, содержащих в основном IgG и (3.
- Заметный гиалиноз сосудов - Расnространение деnозитов lgA в стен~ nериферичес~ой
346 ~.,.енt~ыеn
При любом тиnе МКГН возможно nоражение не всего со
1
клубочка, а только центральной его части. Такая форма мкгн"Ун'"о","иГтСII'WiооО лобулярного ГН .
МКГН всегда соnровождается тубулоинтерстициальными изм~: 1~е 11111 .,_
I,
а также
III
.....
~ц.>
раны (БМ), склерозестромы и очаговой лимфогистиоцитарной и В nатогенезе МКГН центральная роль отводится активации системы мента с образованием мембранаатакующего комnлекса. Однако nyrи ции комnлемента различны. При
~ 10 лет. По данным EDTA у взрослых nациентов доля МКГН (I и течен ие 23 sot 83 етсЯ
8
11 тиnЫ )
рые выражаются в атрофии канальцев, утолщении канальцевой
тиnе МКГН активацм
1
мента развивается по классическому nути и оnосредована oбflaJIUBiiiN••
При II тиnе МКГН имеет место nрямая активация комnлемента по ному nути без участия Ig, в которой важную роль играет СЗ-нетr,~п~..w фактор, наnравленный nротив (3-конвертазы, что обуславливает nтnn-B ГБМ. Поскольку синтез комnонентов комnлемента идет с ростью, возможность nовышения которой ограничена, то довольно
МКГН выявляется гиnокомnлементемия, которая является одним из диагноза. При этом nри I тиnе (и, возможно, III) наиболее выражено C1q-, в меньшей стеnени (4- и СЗ-фракции, задействованых в класси активации; тогда как nри II типе МКГН в крови значительно снижен о ние СЗ-фракции, а уровень C1q остается нормальным, и определяетСJI фритический фактор. Помимо системы комплемента значительную pollt. витии МКГН играют провоспалительные цитокины ИЛ- 1 и ФНО-а, которых увеличивается, а также последующая актив а ция ТФР - ~.
МКГН является редкой формой ГН (около 5% среди всех храни которая у детей в большинстве случаев проявляется смешанным НС с
347
редставления о гломерулонефритах
в струк
туре тnн среди всех форм хронического ГН составляет о
(второе ~ес;~ый" (экстракапиллярный) ГНfваскулит (ЭКГН) иnолулу -
ческии
,
10
nосле IgА-нефроnатии), а по данным US RDS - 14,5 1о.
вариан т
-
мо?фологи-
nролиферативного ГН, nри котором в гистологическои картине
т nрол иферация эnителия наружного листка каnсулы клубочка, кото-
доминируе оnически выявляется в виде nолулуний. Пролиферирующие клетки икроск
рая~ ично или nолностью окружают каnиллярные nетли, что nриводит к лы ч а ст каnе у и коллаnсу уже на ранних этаnах заболевания. На этом этаnе оn редавлению 11хс аженная эксnрессия ИЛ-1 и ФНО-а в эnителиальных клетках nолуяется выр дел • П ере дальнейшего роста вокруг эnителиальных клеток откладываются лунии. о м в
нотканные вещества, в том числе и волокна коллагена. nроцессе соединител ь б мирование nолулуний вовлекаются и другие клетки клу очка, в том ~~в фор оци т ы. Развитие фибраnластИческого комnонента на этои стадии числе и nод А •
обусловлено, nо-видимому, выраженной эксnрессиеи ТФР-...,. Рост nолулуни и nриводит 8 конеч ном итоге к разрывам каnсулы клубочка и развитию склероза. Интра каn иллярные изменения выявляются на начальных этаnах ЭКГН в виде
субэндотелиальны х отложений фибрина и фибриновых тромбов. Часто выяв ляются некрозы каnиллярных nетель и разрывы стенок каnилляров, через ~о
торые
8
nол ость каnсулы клубочка может nоnадать фибрин, откладывающиися
8 nолулуни ях. С раз витием nолулуний каnиллярные nетли сдавливаются вnлоть до nолн ого коллаnса.
Стеnень выраженности тубулоинтерстициальных изменений nри ЭКГН
варьирует от дистрофии эnителия канальцев до некроза эnителия с ра зрывами
тивной протеинурией, гематурией иjили гипертензией. В детском
канальцевой БМ; строма коркового и мозгового вещества отечна. По мере раз вития фи броза nолулуний и коллаnса каnилляров клубочка изменения каналь
МКГН- одна из наиболее частых причин смешанного НС, резистентного
цев нарастают на фоне ишемии.
вторично при системной красной волчанке и других системных колл
Клинически ЭКГН nротекает в виде быстропрогрессирующего (подострого, злокачественного) ГН (БПГН), который оnределяется как клинический синдром, включающи й в себя остронефритический синдром (иfили нефротический синд
заболеваниях, эссенциальной криоглобулинемии, синдромеШегрена и бое место в развитии вторичного МКГН занимают инфекции, особенно
функций ( nовышение уровня сывороточного креатинина в 2 раза за 3 мес).
муносупрессивной терапии.
Помимо идиапатического (первичного) варианта МКГН может развИ118
гепатита В и С.
ром с вы раже нной артериальной гиnертензией) и быстрое ухудшение nочечных
Хотя в настоящее время nонятия ЭКГН и БПГН уnотребляются как синонимы,
Течение МКГН неуклонно прогрессирующее, особенно при П типе. гически наиболее тяжелые варианты течения МКГН часто сочетаются с
тем не менее они не совсем идентичны, т.к. быстрое nрогрессирование может
ем пролиферации эпителия наружного листка капсулы клубочка с mnnм111..
отсутствуют (наnример, nри некротизирующем ГН). Кроме того, морфологические nризнаки ЭКГН могут в ы являться на фоне
нием полулуний, чаще при II типе МКГН, около 10% случаев которого и"'"""'._ протекают как быстропрогрессирующий ГН . Предикторами неблагnn1nи:АП1 nрогонозя являются НС, артериальная гиnертензия,
HCV- и НВV-инфекция.
жение функции nочек. У 50% взрослых с МКГН терминальная стадия ХПН
от мечать с я и n ри других морфологических варианта х nри которых nолулуния
МзПГН, МКГН, мембранозного ГН и ОПСГН. Если явления ЭКГН наблюдаются в большо м количестве гломерул (50% и более), течение этих форм nриобретает характер быстроnрогрессирующего.
348 ".енные
Классическими формами ЭКГН являются идиапатический БПГП и ГН дроме Гудпасчера, для которых характерно развитие экстакапилл ярном ф ерации и ф армирование полулуний в 80% клубочков. Однако в большинстве случаев БПГН является проявлением б -( си олевании системные васкулиты, системная красная волчанка криоrлобулинемия и пр.).
'"'"'·~""' .. ~-
В генезе ЭКГН могут лежать три принципиальных механизма . Во разование антител к ГБМ с развитием нефрита по типу анти-ГБМ нemn..,..... ханизмы, запускающие процессы выработки аутаиммунных Ат против
известны. Антитела к ГБН присутствуют в крови, а при иммун
в клубочках выявляются линейные отложения Ig вдоль ГБМ. Этот ·~""'0 " 111блюдает:я при идиапатическом БПГН и ГН при синдроме Гудпасчера. Второи механизм развития ЭКГН связан с образованием анти'''"";-~...,
349
дстзвления о гломерулонефритзх
nре
~
Таблица
63
)(араh-теристика иммунопатогенетических типов ЭКГН
(llrO''
нвтнческнй тиn
Сероло111ческне маркеры
Тип свеченн1 nри
Тиn по
иммунофлюорисценции
Glassock, 1997
Анти-ГБМАт
АНЦА
,АНТ\I.БМК болезнь
+
-
Линейное
Тиn
-
-
Гранулярное
Тиn
1 11
J!.J-~ -· ·маnоиммунныи
-
+ +
-
Тиn
111
Линейное
.--
.!-~лезнь 111~
•
..
;:;.. комбинированныи ~~ ·малоиммунныи
'!...~...----
+ -
-
клинически идиапатический БПГН проявляется острым нефритическим син-
".. , чаще с nостепенным началом, ранним формированием злокачествен
дромо,
мунного". Выявляется при системных васкулитах, чаще некротизирую
ной гипертензии, развитием и нарастанием азотемии. Развитие ТПН происходит в срок от нескольких месяцев до 1,5-2 лет. Прогноз более благоприятен (возможны ремиссии) при БПГН на фоне иммунокомпле:сных нефритов, если экстракапиллярная пролиферация затрагивает менее 30 1о клубочков. По данным EDTA у взрослых пациентов доля ЭКГН как причины развития ТПН
нулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит).
среди всех форм хронического ГН составляет 7,0%, тогда как в регистре US RDS -
Третий механизм предnолагает развитие ЭКГН на фоне иммуно поражений клубочка. В данном случае не выявляются ни антитела к АНЦА . Иммуннокомплексный БПГН может развиваться на фоне r ...-т.... u,.-. лезне~ соедин~тельной ткани и быть опосредован антителами к ДНК (nри
13,6"/о. В детском возрасте ЭКГН наблюдается редко. Мембраназная нефропатия (мембранозный ГН, МГН) характеризуется диффузным утолще нием стенок каnилляров за счет утолщения ГБМ, которая nриобретает характерный вид (пунктирность, "шипики"), выявляемый при им
темно и краснои волчанке), IgA-ИK (при геморрагическом васкулите),
nрегнации серебром. На более поздних стадиях возможно удвоение или рас
криоглобулинами (при криоглобулинемии); на фоне инфекций (HCV-, н фекция, постстрептококковый и др.); на фоне иммунокомплексных ГН МКГН). При иммунофлюорисценции выявляются гранулярные отложениJI
щеnление ГБМ. Пролиферации клеток клубочка не отмечается, либо она мини
комnлемента.
nри идиапатическом МГН с появлением антигенов на поверхности ножек подо
В соответствии с механизмом развития ЭКГН выделяют 3 типа (по Glassock. I тип - анти-ГБМ нефрит- обусловлен образованием специфических антител к ГБМ (около 20% БПГН);
цитов (gp330, кардноэмбриональный Аг), что обуславливает формирование ИК in situ. Вторично МГН может развиться на фоне инфекции (HBV-, НСV-инфек
ных цитоплазматических аутаантител (АН ЦА). Не ясно, являются ли
ко маркером данной патологии или участвуют в развитии за""''' .. ""u••• АНЦА-ассоциированных ЭКГН отложения ИК и комплемента в глом 4!оvn•
ткани отсутствует, nоэтому данный вариант ЭКГН получил название
II тип- иммунокомnлексный- опосредован ИК поражениями клубочка ло 40% БПГН); III тиn - "малоиммунный" АНЦА-ассоциированный - выявляются р-АНЦА (около 40% БПГН). Однако дальнейшее изучение серологии ЭКГН выявило варианты с ем и анти-ГБМ Ат, и АНЦА (тип IV, комбинированный) и варианты, при не выявляются ни АНЦА, ни анти-ГБМ Ат (тип V, "малоиммунный" АН цательный). Характеристика патогенетических типов представлена в (табл.
63).
мальна. Не выявляется и инфильтративных изменений . В основе МГН лежит иммунокомплексное поражение гломерул, связанное
ция, малярия, сифилис, шистоматоз), после приема лекарств (0-пенициллами на, солей золота и ртути и др.), при системных заболеваниях (системная кра
ная волчанка), nаранеопластическом процессе (солидные опухоли), при сар коидозе и др. В большинстве случаев МГН антиген неизвестен.
Для иммунокомплексного процесса при МГН характерна активация комnле мента с образованием мембранаатакующего комплекса (С5-С9), что оказывает nрямое nовреждающее действие на ГБМ и подоциты и стимулирует продукцию
цитокинов и токсичных метаболитов. Морфологическая картина МГН меняется по мере развития заболевания.
Выделяются 4 стадии развития мембраназной трансформации при МГН.
350
НЕФРОЛОГИЯ
..внные
На первой стадии светаоптически изменения не выявляются, что ет минимальные изменения в гломерулах. При электронной мик
ставления о гломерулонефритах
nред
351
~ни, изменения ГБМ необратимы. На этом этаnе возможно разз-10 годУ
льной rипертензии, наблюдаемой у 30-50% nациентов.
эпителиальной стороне ГБМ обнаруживаются электронно-плотны
8 итие арт;6;: случаев nриводит к развитию ТПН в течение 10 лет. У взрослых
цитов. Иммуногистохимически в составе гранул выявляются IgG и СЗ реже IgM и Igд. •
nаФ1 е т 15 7% (по данным EDTA) и 17,8% (по данным US RDS). rH составляе uые• изменения в гл омерулах (МИ) - неnролиферативныи- ва.. 11 ималь ..
хорошо отграниченные от lamiпa densa ГБМ. Выявляются слияния е На второй стадии светаоптически выявляется утолщение ГБМ, nри
в мrн
нто в дол
'"'"
т rн. для
я мгн как nричины развития тпн среди всех форм хронического
которого характерно отсутствие морфологических nризнаков им-
-
нации серебром определяется пунктирность ГБМ и "шипики",
риан
рону эnителия, что визуально напоминает гребень. Электронная м
,сунн в В.Серова и В.А.Варшавского (1987), является основанием для выделению и· (наряду с мембраназной нефроnатией и фокально-сегментарным глоt!ИЯ М склерозом) из груnnового nонятия и гломерулоне ф рит " в груnпу " невос-
выявляет на эпителиальной стороне ГБМ множество диффузно ua 1·nn.-....~ нь1х гранул, разделенных выростами lamiпa deпsa. При иммуног~•rт.,v.._ ком исследовании в составе гранул определяются
IgG и СЗ. При третьей стадии мембраназной трансформации светаоптически
ется диффузное утолщение и неравномерное окрашивание ГБ М . микроскоп и я позволяет увидеть, что отложен и я электрон но-плотн ого ла полностью окружены веществом ГБМ и имеют меньшую плотность,
предыдущих стадиях. Иммуногистохимически выявляется более сл абое ние иммунных комnлексов, чем при первой и второй стадиях.
В четвертую стадию светооnтически выявляется резко утолщенная. неравномерно, ГБМ, просветы капилляров значительно сужены . микроскопически в значительно утолщенной ГБМ определяются татками эллектронно-плотного материала. Иммунофлюорисцентно об свечение не удается.
Предполагается, что изменения третьей и четвертой стадии связан ы с ванием материала депозитов из ГБМ.
Отмечена выраженная экспрессия ФНО-а на первой и второй стадиях ранозной трансформации при М ГН, преобладающая над экспрессией тогда как на третьей и четвертой стадиях преобладает ТФР-~.
В интерстиции выражены явления дистрофии эnителия канальцев, по мере прогрессирования МГН приводят к атрофии. Изменения канал
большей степени зависят от выраженности протеинурии. Cклepoп~ч~!CKIIIWJ Клинически мнг проявляется не и обуславливает большинство
1-3%.
в детском
расте МГН часто протекает в виде изолированной протеинурии в начале левания, что затрудняет его своевременную диагностику. Течение М ГН в
деленной мере определяется стадией мембраназной трансформации. На вь1х двух стадиях, длящихся до
2 лет,
,серуло ных гломерулопатий". Однако эта точка зрения разделяется не всеми. nалитель _
МИ характеризуются полным отсутствием изменении при м орф-олагически uикроскопии. При Электроннои микроскопии выявляются изменения
еветое
ои ,.,
в у nодоц ито •
которых сливаются малые отростки на всем протяжении ГБМ ка-
nилляров. Сама ГБМ, как правило, не изменена.
_
в патогенезе МИ основная роль принадлежит неитрализации отрицательно
го заряда ГБМ, дисфункции Т-лимфолитов с преобладанием Т-супрессоров и цитотоксических (С08+)Т-лимфоцитов и угнетением СD4+Т-лимфоцитов, что обуславливает избыток синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-8 и др.) и дефицит противовоспалительных (ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-13). Также отмечен повышенный синтез моноцитами/макрофагами фактора васкулярной nроницаемости (VPF), который ингибируется противовоспалительными ИЛ-10, ИЛ-13. ИЛ-4. Повышенный синтез ИЛ-2, ФНО-а и
VPF
приводит к nовышению проницае
мости ГБМ для альбумина. Действие провоспалительных цитокинов на ГБМ, возможно, опосредованно стимулированным ими выбросом большого количе ства катионных белков воспалительными клетками, которые, связываясь с ГБМ, нейтрализуют ее отрицательный заряд. Не исключено, что изменение заряда
ГБМ может быть вызвано и другими причинами. Показана роль IgЕ-опосредованных реакций (гиnерчувствительность немед ленного типа) в генезе МИ у детей.
менения интерстиция развиваются постепенJiо.
развития у взрослых, тогда как у детей его доля не более
ого вое
паления в виде отложении Ig и nролиферации. Этот факт, по мне-
как nравило выявляется только НС
изолированная nротеинурия. В этот период возможен регресс мемб
изменений и ремиссия НС. На третьей и четвертой стадиях, развивd1uщ,""'-
Неясно, первичными или вторичными по отношению к изменению заряда
ГБМ являются изменения подоцитов. Существует мнение, что изменения ножек nодоцитов, "распластывающихся" по ГБМ, развиваются комnенсаторно для сни жения количества фильтрующихся через ГБМ альбуминов. С другой стороны, nервоначальное поражение ножек подоцитов nри идиапатической мембраноз но· и нефропатии сопровождается изменением заряда ГБМ.
Повышенная функциональная нагрузка на канальцевые эпителиоциты, ре
абсорбирующие белок и липиды из первичной мочи, приводит к их дистрофии,
352 ~менные
а затем и к атрофии. Поэтому изменения канальцев при МИ всегда "ЫIDa.,.. зависят от степени протеинурии. При длительно существующей Мац.... вм...li...
353
nредставления о гломерулонефритах
~стохимически при ФСГС выявляются IgM и СЗ, однако неизвестно, огда ги
теин-урии возможно развитие острого канальцевого некроза.
ин ервичн ы й или вторичный характер. они п носят может развиваться первично, а может являться вариантом развития
Идиапатические МИ наиболее часто развиваются у детей раннего н ого и младшего школьного возраста (до 8-10 лет), что дает основан~е
дрУГ
лагать роль наследственных и врожденных факторов в их развитии.
ки в абсолютном большинстве случаев ми проявляются полным н е с ной протеинурией (альбуминурией) и является причиной 90% cm"""'....... детей, поэтому второе название МИ - нефротический синдром с мини 111 а.~ilоо ми изменениями в гломерулах (НСМИ). У лиц среднего возраста М И ются нечасто, а в пожилом возрасте являются причиной НС в
15-20% Массивная протеинурия носит селективный характер. Гематурия и г,.,,.."_' наблюдаются исключительно редко . Помимо первичного (идиопатического) НСМИ, возможно раз в итие рично на фоне лимфомы (лимфогранулематоз), инфекции (ВИЧ, сиф мунодефицитов, солидных опухолей (тимома), приема лекарственн ых ратов, коллагеновых болезней. Однако в детском возрасте МИ в ао•соnl большинстве случаев развиваются первично . Характерной особенностью МИ является быстрая и хорошая на лечение глюкокортикоидами, но в
50% случаев
отмечаются рециди
хnн при ми развивается исключительно редко, уже во взрослом
ф(ГС ерулопатий . Однако различить первичность или вторичность пораих глом
стадии формирования типичных морфологических признаков ФСГС
)1(е ния на к и невозможно т.к. не существует критериев ктичес '
npa
оnисан 0
с я кл ет
•
очно й пролиферацией эндотелия, инфилырациеи мононуклеарами и
лоявлен и
чаются
" первичного " ФСГС .
несколько гистологических вариантов ФСГС. Одни из них отличают-
ем
, "пенистых'
мезангиоцитов
выраженностью склеротических
ным калл
(" клеточныи• " вариант) . Д ругие отли• ф изменении с сегментарным и окаль• (" б -и
апсом капилляров и гиперплазиеи подоцитов
колла ирующии
ва
иант) или склерозом в области выхода проскимального канальца из капсулы
~убочка ("концевой" вариант).
По всей видимости, морфологические варианты отражают различные пути
развития ФСГС (рис.
20).
В генезе ФСГС nредполагается ключевая роль мезан
гиоцитов и нарушений регуляции их nролиферации, что было nродемонстри ровано Schocklmanп Н.О.,
Lang 5., Sterzel В . (1999) . Изначальное nовреждение
мезанrиальных клеток вызывает ответную активную nролиферацию мезанrия, которая носи т восстановительный характер и наnравлена на реnарацию нор
мальной структуры гломерулы. Активация мезангиальной nролиферации обус
ПQМ раЗВИТИЯ мгн И фОКаЛЬНО-СеГМеНТарНОГО ГЛОМеруЛОСКЛерОЗа, nn,nГ~INIIJ
ловлена действием nромитогенных цитокинов (ФНО-а, ИЛ - б) и других факто ров (И К, ко мnоненты комnлемента С5Ь-С9). Восстановительная nролиферация мезангия отмечается в nределах мезангиальной области ("ортотоnическая" nро лиферация) и контролируется такими факторами, как апоnтоз и ТФР-(3 1 • Своев ременное и адекватное включение этих факторов ингибирует мезангиальную
ределяется развитием этих морфологических вариантов ГН.
nролиферацию и nредотвращает ее "избыточность", что сnособствует нормаль
Фо кально-сегментарный гломерулосклерозjгиали ноз (ФСГС, ФСГГ) риант ГН, который характеризуется сегментарным сморщиванне м
ному восстановлению структур клубочка. Нарушение соотношения активности
вследствие разрастания мезангиального матрикса, более выраженн ом в
щемся или nостоянном nовреждающем воздействии на гломерулу) приводит к
медУллярных гломерулах. В процесс вовлекаются отдельные клубочки
чрезмерной, неконтролируемой пролиферации мезангиальных клеток, сдавле
тяжесть течения МИ определяется выраженностью и осложнениями НС и мированием стероидозависимостиjрезистентности. Десятилетняя поч живаемость составляет 100%. В тех случаях, когда МИ являются начал
(
ные изменения), а в них склерозируются отдельные капиллярные петл и ментарные изменения). На ранних стадиях ФСГС может протекать в виде При развернутой морфологической картине ФСГС в отдельных капиллярах являются отложения гналинового материала (гиалиноз), что привод ит к ливанию и коллапсу участков капиллярных петель с развитием сег
склероза. Отмечается увеличение мезангиальной области с основном за разрастания мезангиального матрикса, тогда как пролиферация
тов незначительна. В цитоплазме мезангиоцитов, также как в гналиновом
риале капиллярных петель, обнаруживаются включения липидов, что им "пенистый" вид.
митогенных и ингибирующих факторов в nользу митогенных (nри nовторяю
нию капиллярных петель, увеличению количества мезангиального матрикса с
nоследующим развитием вторичного гломерулосклероза на фоне увеличенно
го количества мезангиальных клеток.
Иной путь развития ФСГС имеет место при повреждении мезангия, сопро вождающимся выраженным мезангиолизисом. Значительн ы й лизис мезангио цитов nриводит к выпадению их каркасной функции для капилляров почечно
го клубочка. Капилляры спадаются, каnиллярные петли деформируются ("кол
лабирующий" вариант), нарушается структура сосудистого клубочка. Развива ющаяся вслед за лизисом восстановительная пролиферация мезангиоцитов Носит "неортотопический" характер. При незначительной деформации кап ил-
354 лярных петель и соответствующей мезангиальной пролиферации во"..,•J••-· но е восстановление структуры клубочка . При чрезмерной мезангиальноа
лиферации дальнейшие события развиваются по описанному выше Вмешательство в восстановительную пролиферацию мезангиальны
-
количество мезангиоцитов не восстанавливается, они полностью
)(
1\UJ~Jiilllllll
ются, что завершается формированием на их месте гломерулосклерозас шенным количеством мезангиальных клеток (рис.
~ биоnтатов больных с ФСГС. Доказана также возможность индук
llссЛедован оптоза различных клеток. Наибольшее значение в развитии ФСГС фlll и
nриводит к де ф ектнои репарации клубочка, когда в части каnиллярных
20}.
В развитии ФСГС, вероятно, значительную роль играют дефекты особенно мезангиальных клеток. Соединяясь со стенками капилляров, гиоциты поддерживают и регулируют их тонус, обеспечивают но р м ал
положение капиллярных петель. Гибель мезангиоцитов (как п оказано
355
nредставления о гломерулонефритах
~j,~etitibl8
ми
an
усы гепатитов В и, особенно, С, а также ВИЧ. Развитие ФСГС на
ф
оне
111о1еют виР ции наблюдается довольно часто и носит характер "коллабирую
вич-инфеКанта с частым развитием экстракапиллярной nролиферации. Харак" вари
!Цего •
reP
нои осо
виrие
'
-
бенностью ГН, ассоциированного с ВИЧ-инфекциеи, является раз-
-
ФСГС на стадии вирусоносительства, когда нет клинических проявлении
именно тяжесть и течение ФСГС определяет nрогноз таких больных.
сnида, и ески ФСГС у детей проявляется не, "чистым" •ИЛИ смешанным• (с гемаl{линич ией иjили гипертензией), иногда асимптоматическои протеинуриеи. В струк-
тур е не у детей ФСГС составляет 5-7% и обуславливает большинство вариантов тур орезистентного НС. Характерна неселективная протеинурия и раннее, rормон
•
приводит к коллабированию капилляров. Дефекты апоптоза при ФСГС. дящие к гибели мезангиоцитов, могут иметь генетический хара ктер, а
част
рых играют вирусы. Вирусные частицы довольно часто обнаружи ваiDТс818
~~;кого ГН составляет 12,4% по данным EDTA и 51,3% по данным US RDS. В 20%
быть обусловлены влиянием других факторов, значительную роль срел 11
о изн ачальное '
nрисоединение канальцевых нарушении .
Примерно в 50% случаев ФСГС прогрессирует в ТП Н в течение 10 лет. У взроспациентов доля ФСГС как причины развития ТПН среди всех форм хрони
случаев ФСГС рецидивирует в трансплантанте.
НОРМАЛЬНЫЙ КЛУБОЧЕК
Идиопатический НС - собирательное понятие для обозначения ГН, nрояв ляющихся первичным НС. Морфологически в основе идиапатического НС у де тей лежат МИ (до
МЕЗАНГ'м":"змс ~ ~.,,,,.,..,....., ~ "'"'.::"""
............. ,.... ~ nропмферацмt МК
~
t МК
Недостаточ ное аосстан0811е нме
Усмпеннаt
/
~-··
CIUiepoэ на фоне уменlоШ8нного
копмчеспа М К
~
4-6%}
и МГН (до
тым" НС с селективной протеинурией не показана. Наличие смешанного НС (с
l
"
85-90%), ФСГС (до 5-7%}, МзПГН (как правило, иммунонега 1-2%}. В другие возрастные периоды это соотноше ние меняется (табл. 64). В силу выраженного преобладания МИ в детском воз расте, особенно до 10 лет, биопсия почки детям с впервые возникшим "чис
тивный -
артериальной гипертензией иjили гематурией) и резистентность к кортикасте
роидной терапии указывает на иные, не МИ, варианты ГН, требующие морфоло
--"~~~~~!~~~:7:K;m\
"'···~~·~ •-
tмк
.,._
C IUiepoэ на tONe yaenмчelltiOI"'
копмчестu М1
Рис. 20. Прол иферация мезангнальных клеток н формирование ФСГС (цМ'Т. Т.В. Вашурнной, Т.В. Сергеевой, 2002). МК - мезангнальные клетки
гического подтверждения.
Фибрапласти ческий (склерозирующий) ГН является завершающей ста дией развития всех описанных выше форм ГН и характеризуется выраженным
фибрапла стическим компоненТаблица
том в гистологической картине,
атрофие й клубочков и каналь цев, разрастанием соедини тельной ткани и склерозом ин терстиция.
Клинически формирование
Фибраnластического ГН прояв ляется развитием ТПН.
Склеротические изменения nри Различных вариантах хро-
64
Причин ы идиопатического НС в разном возрасте (по J.S.Ca meron, 1988) Морфолоrнческнii •арнант ГН, "
Возраст,
ми
ФСГС
мгн
До15
83
15-29
31*
8 22 9 12
1 5
5 21
32
8 8
годы
30-49
зо·
Старwе 5О
23*
Примечание:
•
34
МзПГН Друrе
-с учетом МИ , развившихся до
3 21 21 23 15 лет.
356
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
п,ред~с~т~~ле=н~и~я~о_г_ло_м_е~~~л_о_неф~р_и_т~ ____________________________з_s_ 7 .:..
~индрома Гудпасчера связано с выработкой антител, nерекрестно разв
Группы васкулитон в зав и с и мости от им мунологического механизма развити•
B.Haynes,1992)
(по
ременные
их с ГБМ и базальной мембраной легочных альвеол. ГН nри синдро-
реагирую~ра носит характер анти-ГБМ ГН, клинически nротекает как БПГН и r-1e Гудnасчк тиnу 1 ЭКГН. Возможно, изолированный анти-ГБМ ГН (без поражеor
носится
"Я легки
Васкулиты,ассоци ированные
Пурпура Швнлейн-Геноха
с иммунными комnлеr;сами
Васкулкт прн СКВ и ревматокдном артрмте Инфекционные васкулиты Болезнь Бехтчера
Криоrлобулинемический вааулит
Сывороточная болезнь
н"
Пр
г
х) является моноорганным вариантом синдрома удnасчера. Г
ичина развития аутоиммуннои реакции nри синдроме удпасчера не ясна.
наследственная предрасnоложенность, связанная с HLA-DRW2. Муж-
возмобжнаеют чаще женщин пик развития заболевания приходится на 20-40 чины ол , етском возрасте наблюдается очень редко, однако, в связи с увеличев лет. д б не нием до
18 лет
возраста наблюдения педиатрическои служ ои, возможен
-
который прирост заболева ния.
Прогноз заболевания определяется БПГН и всегда серьезен.
Гранулематаз Веrенера Мнкроскопнческнй полнартерннт Синдром Чарга-Стросса Кпассический узелковый nериартериит (редко)
Кпеточно-опосредованные васкулиты
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка (СКВ) является наиболее часто встречаемым диффузным заболева нием соединительной ткани, в основе которого лежит ауто иммунный процесс с образованием антител к преимущественно ядерным и
Болезнь Хортона
цитоnлазматическим антигенам . Преимущественно болеют женщины детород
Болезнь Такаясу
ного возраста, а среди детей -девочки в периоде nолового созревания.
Прнмечанне: выделены заболевания, обсуждаемые в данной главе.
можно выделить эндогенные и экзогенные факторы, индуцирующие СКВ .
нического ГН ра звиваются постепенно, но носят неуклонный характер, м в нечном итоге при любой форме хронического ГН разовьется фибро кий ГН и ТПН , однако этот процесс может быть довольно продолжител Нефриты на фоне васкулитон и системных заболеваний П оражение почек в виде ГН может развиваться вторично на фоне с
заболеваний соединительной ткани и васкулитов. Среди них наибол ьшее
Эндогенные факторы:
- генетические (HLA-B8, OR-2, DR-3); - nоловые гормоны (эстрогены): • усиление В-клеточной дифференциации • nодавление активности Т-суnрессоров Экзогенные факторы:
- инсоляция (а поптоз кератиноцитов с дислокацией на клеточные мембра-
чение в детском возрасте имеют системная красная волчанка (СК В ), гический васкулит (болезнь или пурпура Шенлейн -Геноха), мииnt,runn ..ШN"81
полиангиит и гранулематаз Вегенера. Особое место занимает синдром
чера, при котором, несмотря на системность заболевания, пораже ние носит первичный характер.
В основе всех этих заболеваний лежит иммунологически опосредованное ражение сосудов мелкого калибра, в том числе и капилляров клубочка В зависимости от иммунологического механизма поражения сосудов все
кулиты можно разделить на четыре группы (табл.
65).
чечный синдром у юноши
(W.Goodpasture)
18 лет,
инфекция:
• вирусная (грипn, napaгpиnn, вирус Эпштейн-Барр, корь, краснуха); • ба ктериальная (бактериальные липаnолисахариды вызывают nоликло нальную активацию В -клеток). В nатогенезе СКВ участвует несколько последовательно вовлекающихся ме
ханизмов. Во-nервых, нарушение иммунологической толерантности к собствен активых клонов Т- и В-лимфрцитов.
в
1919
году как лoгn,I.IIIIJ•Jn
перенесшего грипп, и включающий
зирующий ГН (по типу БПГН) и поражение легких, проявляющееся Н ИЯМИ.
вакцинация;
ным ядерным антигенам, что вызвано дефектами процессов аnоптоза ауторе
Синдром Гудпасчера Впервые описан Гудп асчером
ны ДНК и Rо-антигена);
-
Во- вторых, образование антиядерных антител, из которых для поражения nочек наибольшее значение имеют анти-Д НК Ат, IgG2b (активирующие комп
лемент), анти-Rо дт и анти-Сlq дт. Помимо этого, образуются антитела к рибосо мальному nротеину (анти-Р дт), участвующие в развитии цереброваскулита,
359
ые nредставления о гломерулонефритах
358
~ки ВН может протекать в нескольких вариантах:
анти-Lо1 дт (миозит); антикардио липиновые дт
(aCL-IgG
и
I(JII4H стропрогрессирующий
-lgM),
- БЫ медленно
обуславливающие развитие анти фосфолипидного синдрома, прояв ляющегося артериальными
и ве
нозными тромбозами, тромбоцито пенией, поперечным миелитом,
эпилепсией, асептическим некро зом костей, эндокардитом, синдро
-
Очаговый волчаночный ДИффузный волчаночный пролМфераТ181111 Мембранозный ВН Мезангиопролиферативный ВН
коцитурии и эритроцитурии, без нарушения функции почек и гипер-
тензии);
• тубулоинтерсти циальные изменения с нарушением концентрационной и кислотовыделительной способности почек и развитие в ряде случа ев явного или латентного почечного канальцевого ацидоза.
лексный гломерулонефрит. Поражения почек при СКВ (волчаночный нефрит, ВН) выявляются
25-30% случаев являются
о
• с нефротическим синдромом- 30-40 1о; с выраженным мочевым синдромом - 30% (протеинурия >0,5 гjсут, эритроцитурия, лейкоцитурия); _ с минимальным мочевым синдромом (протеинурия <0,5 гjсут, без леи
Фибропластический ВН
В-третьих, иммунокомплексное поражение органов, включая им мu,~.~-.о:~
в
- ВН :
Мезангиокапимярный ВН
мом Рейно и т.д.
70% и
ВН - 10-45% случаев (соответствует IV типу);
прогресс ирующии
первым и часто единственным п no~IВJUНI
заболевания. Могут вовлекаться все отделы нефрона и внутрипочечные ды (гломерулярные, тубулярные и васкулярные нарушения). При этом логически выявляются как специфические волчаночные признаки, так специфические признаки нефрита . Неспецифические нефритические ки включают: пролиферацию мезангиальных и эпителиальных клеток.
рение мезангия, изменение ГБМ, тубулоинтерстициальные изменен ия. К цифическим волчаночным признакам относятся: фибриноидный некроз лярных петель, кариорексис, кариопикноз, гематоксилинавые тельца,
вые тромбы (фибриноид в просвете капилляров), "проволочные петли" риноидные изменения ГБМ).
Морфологически выявляются различные варианты ГН, на основа нии
довол ьно часто в детском возрасте СКВ манифестирует в виде изолирован ного вн, клинически протекающего как Н С. При этом заподозрить волчаночную
этиолог ию нефрита обычно заставляет смешанный вариант НС и плохая отве чаемость на стандартную терапию идиапатического НС. Подтверждают диаг ноз LЕ-клетки и антинуклеарный фактор, обнаруженные в крови (не являются строго специфически ми), и антитела к ДНК (специфический маркер), харак
терные волчаночные признаки в гистологической картине (нефробиопсия). Ча стым признаком, позволяющим заподозрить волчаночную этиологию нефрита, является выраженное снижение в крови (3- и (4-фракции комплемента. Прогноз СКВ определяется характером течения нефрита и степенью вовле ченности других органов.
Геморрагический воскулит (nypnypa Шенлейн-Геноха) Геморрагическ ий васкулит представляет собой системное заболевание с
строятся классификации ВН. Долгие годы в нашей стране использовал ась
nреимущественны м поражением сосудов мелкого калибра (капилляры, венулы,
сификация ВН, предложенная В . В.Серовым (табл.
артериолы), в том числе и капилляров клубочка, обусловленным отложением
66), однако
на
день общепринятой является классификация ВОЗ, выделяющая шесть которые могут быть стадиями развития волчаночного процесса.
lgА-содержащих иммунных комплексов. Н аиболее часто встречается в детском возрасте (13-14 случаев на 100000
Классификация волч аночного нефр ита (ВОЗ) :
детского населения) . В раннем возрасте мальчики болеют в 2 раза чаще, в бо
1 ТИП
Нормальные клубочки при световой микроскопии и отсутствие
лее старших возрастных группах соотношение между мальчиками и девочками
позитов при иммунофлюорисценции .
выравнивается, достигая в подростковом возрасте 1:1. Наиболее часто гемор
Мезангиальный ВН (д - с мезангиальными депозитами, В
рагический васкулит ассоциируется с
бэндотелиальными депозитами).
Среди этиологических факторов наибольшее значение имеют инфекции вер хних дыхательных путей (в 70-80% случаев предшествуют заболеван ию) . От мечается роль бактериальных (стрептококк, йерсинии, микаплазма и др.) и ви Русных инфекци й (вирусы гепатита В, Эпштейн -Барр, аденовирус, цитомегало вирус и др.). Также развитию заболевания могут способствовать аллергии, вак цинации, укусы насекомых, лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин
-
11 ТИП 111 ТИП
- Очаговый или фокальный пролиферативный ВН (д- с
ными депозитами, В- с субэндотелиальными депозитами, С- с эпителиальными депо з итами).
IV ТИП -Диффузный пролиферативный ВН (с депо з итами д, В, и С). V ТИП - Мембранозный ВН (с субэпителиальными депозитами (С), но сочетание с депозитами другой локализации).
VI
ТИП
-
Склерозирующий ВН.
и np.), переохлажде ния и др.
HLA-A10, В18, Bw35.
360
361
ставления о гломерулонефритах (;IJIIP!.,.eнныe nред
В основе геморрагического васкулита- гиnерnродукция
lgA за счет
количества lgА-секретирующих В-лимфоцитов и образование ЦИК. I\CIPaь""" особенностью является nреимущественное образование nолимерных и мономерных lgА-содержащих ЦИК, что особенно важно в развитии
~ся к АНЦА-ассоциированным васкулитам, nричем в равной сте тносит
МПА 0 ся антитела к Р-3 и МПО. В большинстве случаев МПА, также как тnечают nени вс.,.. НЦд-ассоциированные васкулиты, встречаются nри галлотиnе НLА-
и другие А
7 и DR4.
nатии. Формирование ЦИК и отложение их в стенке микросасудов nривоАitТ тивации комnлемента с образованием мембранаатакующего комnлекса.
оаW
Частота вовлечения nочек nри геморрагическом васкупите составляет до 90%. Нефроnатия может развиться как nосле кожных nроявлений
л
качестве единственного nроявления болезни.
I(JIИHИKO
К uнические:
_
'
Морфологически картина ГН nри геморрагическом васкулите может
•
_
некротизирующии альвеолит; нефроnатия;
лабораторные:
клубочков). Электронная микроскоnия выявляет мезангиальные,
_ наличие циркулирующих аутаантител к цитоnлазме нейтрофилов (р-
ные и субэндотелиальные деnозиты, в которых иммуногистохимически
АНЦА);
и М, СЗ-фракции комnлемента и ...,.,,111",.._ ~
Клинически ГН nри геморрагическом васкулите nроявляется ге
кожная
руктивным измен:ниям;
_ _
докаnиллярный ГНи эндокаnиллярный ГН с "nолулуниями" (чаще всего,
IgA, реже IgG
тралгии и артриты круnных суставов; nypnypa, эnисклерит;
ар
ринит атрофический, язвенно-некротическии, не nриводящии к дест-
вать в широких nределах, но наиболее часто выделяются 4 тиnа ГН: ч.oull\aJIIIdll.l сегментарный мезангиоnролиферативный ГН, диффузный МзПГН, дич.оЧI'vз•1.,.
ся nреимущественно
-лабораторные проявления МПА:
_ наличие атиnичного ревматоидного фактора. Морфол огически nри МПА выявляется nреимущественное nоражение сосу
nравило, nри МзПГН очаговом или диффузном), гематурией с nротеи
дов микроцир куляторного русла . Наиболее часто nоражаются кожа (80%),_лег
не (чаще nри наличии "nолулуний") .
кие
Идентичная морфологическая картина nри lgА-нефроnатии (болезни
же) и ГН nри геморрагическом васкулите, общность nатогенеза обоих ваний nозволяет многим исследователям расценивать IgА-нефроnатию в стве моносиндромной формы геморрагического васкулита.
Характер nоражения nочек nри геморрагическом васкулите в нa11t>O.J1WI
(30%) и
nочки
(100%).
Иногда nоражение nочек носит изолированныи ха
рактер. В клубочках развивается фокально-сегментарный некротизирующий ГН, который в 90% случаев сочетается с экстракаnиллярной nролиферацией и формированием "полулуний". Клинически ГН nри МПА nротекает в виде быстропрогрессирующего ГН. Осо
стеnени оnределяет его nрогноз. Чаще болезнь Шенлейн-Геноха носит
бенностью течения ГН при МПА является отсутствие артериальной гиnертензии. Прогноз МПА достаточно nлохой и зависит от стеnени nоражения почек. При
качественное циклическое течение и заканч ивается выздоровлени ем
адекватной тераnии (глюкокортикоиды + цитостатики) 5-летняя выживаемость
90-95% детей
составляет
выздоравливают в течение двух лет). В овлечение nочек с
тием ГН, особенно с "nолулуниями", может быть nричиной рецидиви
65%.
Гранулематаз Вегенера представляет собой гранулематозное восnаление
даже nрогрессирующего течения заболевания. ГН nри геморра гическом
ресnираторного тракта и некротизирующий васкулит, nоражающий сосуды мел
лите является nричиной
кого и среднего калибра (каnилляры, венулы, артериолы, артерии) и обычно сочетается с некротизирующим ГН . Образование гранулем nри этом заболева нии, nо-видимому, связано с Т-клеточной гиnерчувствительностью, индуциро ванной инфекционными агентами . Предnолагается, что особую роль nри этом
5-15% ТПН
в детском возрасте.
Микроскопический полиангиит и гранулематаз Вегенера.
Эти заболевания рассматриваются вместе в силу их схожей клинической тины. В детском возрасте микроскоnический nолиангиит и гранулематаз нера встречаются редко.
Микроскопический полиангиит (МПА) -это некротизирующий oa•-~:r··..., минимальными иммунными деnозитами , nоражающий мелкие сосуды
л яры, артериолы и венулы), в клинической картине которого доминируют ния некротизирующего ГН , иногда легочного каnиллярита.
Ранее МПА относили к узелковому nериартерииту. Однако детальное ние клинических, морфологических и, особенно, иммунологических nри
заболевания свидетельствуют об его самостоятельности.
играют цитомегаловирусная и стреnтококковая инфекции. Среди иммуногене тических маркеров nри гранулематазе Вегенера чаще других выявляются HLAB7, 88, DR2.
П Гранулематаз Вегенера относится к АНЦА-ассоциированным заболеваниям.
Реимущественно выявляется с-АНЦА к ПР-3 (80%), тогда как доля р-АНЦА
составляет всего около 20%. Морфологически отмечается некротизирующее
nоражение артерий мышечного тиnа и микроциркуляторного русла. Обычно в nроце
се вовлекаются все три оболочки сосуда. В результате деструкции мел-
362 ~нныеn ких сосудов формируются гранулемы различной величины, nоли
става с беспорядочным расположением клеточных элементов. r.,d ttvaтo некротизируются с распадом гибнущих клеток.
Клинико-лабораторные проявле н ия гранулематоза Вегенера: Клинически е:
-
териит с образованием гигантаклеточных гранулем);
-
легочная инфильтрация с распадом; nоражение глаз- кератит, склерит, увеит, тромбозы арте р ий м чатки;
- моно-и полиартриты, артралгии, миалгии- в разгаре ... a ,,u1•~•- кожная nypnypa, яз в ы, ган гренозная пиодермия; - фебрильная лихорадка; - анемия; - поражение почек. Лабораторные:
-
~нуЛематозе Вегенера наблюдается в и гра rн nр
15-20%
случае в в дебюте
и 80-85% - в развернутую стадию.
3аболева::~ри гранулематазе Вегенера достаточно плохой. Средняя продолnрогн
)I(Ите
язвенно-некротическое поражение носа, пазух, гортани, трахем
363
редставления о гломерулонефритах
льность
жизни без лечения составляет 5 месяцев, а смертность в течение
-
года _ 80%. При своевременно начатои терапии (глюкокортикоиды +
nервого к и) 5-летняя выживаемость б 1%. цитостати 0 из табл 67 клинически дифференцировать МПА и гранулематаз как видн
.
'
остаточно трудно. Наиболее надежным критерием дифференциальвеrенера д б АНЦА при гра• ностикиявляются серологические маркеры, осо енно снои диаг
нулематазе Вегенера.
механизмы прогрессирования гломерулонефритов нефропротективная стратегия
и Хронический ГН (ХГН) любой морфологии принципиально может иметь толь ко один исход- сморщивание почки с развитием ТПН. Поэтому основная зада ча врача - остановить или замедлить прогрессирование заболевания. Хотя в
етском возрасте развитие ТП Н вследствие прогрессирования хронического ГН
наличие с-АНЦА.
В nочках особенностью гранулем являются большое количество щихся в них эпителиоидных клеток и фибробластов, вследствие чего они ны к рубцеванию, а не к некрозу. Картина поражения почек rn.nт••<>т,rт~~.....,j rовому или диффузному мембранопролиферативному ГН, стракапиллярной пролиферацией и формированием иполулуний".
~аблюдается нечасто, тем не менее ХГН является одной из основных причин.
nомимо этого, значительная часть ТПН у взрослых молодых пациентов обус
ловлена прогрессированием ХГН, начавшихся в детском возрасте.
Прогрессирование ХГН представляет собой процесс постепенного сниже
ния nочечных функций вплоть до развития ТПН. Морфологическим субстратом nроrрессирования ХГН является скорость и степень склерозирования почеч
ной ткани. Таким образом, вклад различных факторов в прогрессирование ХГН оnределяется их влиянием на скорость развития склероза.
Ср ав нител ьная клинико-морфоло гическая и серологиче•t:lа18< хар актеристи ка МПА и гр анулематоза В егекера у взрослы х
(по Е.Н.Семенковой,
2000;
по Е.Л.Насонову и Т.В.Бекетовой,
На первых стадиях заболевания существенный вклад в прогрессирование
ХНГ вносят этиологические и иммунологические факторы (рис. 21). Однако дей ствие этиологического фактора довольно кратковременно и дальнейшее про грессивное течение заболевания определяется преимущественно выраженно
стью иммунного воспаления, а также наличием протеинурии, развившейся ар
териальной гипертензией и обменными нарушениями. По мере развития ХГН значение иммунновоспалительного процесса в гломерулах снижается, т.к. nо стеnенно исчезает субстрат для его развития
-
клубочки, которые склерозиру
ются (олигонефрония). Явления нефросклероза и олигонефронии нарастают, чему существенно способствуют артериальная гипертензия, протеинурия, на Рушения обмена (особенно липидиого ).
Механизмы прогрессирования ХГН можно условно разделить на иммунные и
-80% -20%
неиммунные (табл. 68). Иммунные механизмы прогрессирования связаны с развитием р еакции - клеточного и гуморального иммунитета, сопряженнои- с ними
активацией цитокинов, лейкоцитов, мезангия и эндотелия и пр. (см. ииммун-
364 ~менныеп
365
редставления о гломерулонефритах
~стью его воздействия. Например, эпителий канальцев почки
ра и ~олностью восстановиться даже после некроза, если сохранена каналь
мо)l(етб альная мембрана; в случае повреждения мембраны развиваются рубеваЯ аз
ц е изменения. цовЫ е иммунновоспалительной реакции в клубочке может закончиться
Нефросклероз
ТечеНИ
восстановлением структуры, что чаще всего наблюдается при остром nолнымнако длительное иммунологическое повреждение спосо б ствует стиму-
0 rн. и: пролиферативной и склеротической активности. Именно чрезмерная
Этиологический фактор
ляц
олоrически индуциро ванная пролиферация и поддерживаемые ею скле
иммУН ческие процессы будут определять степень и скорость прогрессирования роти
_
_
хrн. в этот процесс вовлекаются в тои или инои степени описанные выше им-
Иммунноевоспаление
мунологические и параиммунологические механизмы.
АГ, протеинурия ,
грессирования ХГН. Срединеиммунных механизмов наибольшее значение имеют ыраженная протеинурия, системная и внутриклубочковая артериальная ги-
в последние годы большое внимание уделяется неиммуным механизмам про
впертеюия и гиперлипидем ия. Пожалуй, эти три фактора в б ольшеи- степени,
обменные нарушения
чем какие-либо другие, способствую развитию склеротических изменений и определяют прогрессирован ие ГН . Ол
Внутри клубочковая и системная артериальиая гип ертеизия
ния
Последние двадцать лет внутриклубочковой гипертензии уделяют особое
Рис. 21. Вклад разных факторов в прогрессироваиие ХГН
внимание как фактору прогрессирования первичных ГН. Однако еще в
1958
году Е.М .Тареев в монографии "Нефриты", основываясь на многочисленных
литературных данных и результатах собственных наблюдений, детально опи Таблица
68
Основные известные механизмы прогрессирования ХГН Иммуннwе:
ные и параиммунные ме;~аНIИЗI~t•
сал механизмы развития внутриклубочкой гипертензии при ГН и ее роль в их
мерулярного повреждения") .
дальнейшем прогрессировании. Международное значение эта проблема при обрела только в 1982 году после публикаций B.M.Brenner et al.
ная реакция обуславливает
фичность альтерации rтrl\lll"nl&
Любое гломерулярное повреждение nриводит к выnадению или снижению
бочка, nосле чего развивается
функции части нефронов . Однако в большинстве случаев nодобные изменения
-
гуморальные;
цифическая восnалител ьная
не ведут к развитию недостаточности функции nочек в целом, т. к. интактные
-
клеточные;
с фазами экссудации и п
нефроны комnенсируют функциональные nотери. Комnенсация потерь функ
Ненммуннwе:
-
rемодинамические и коагулоnатические:
•
системная Af.
• внутриклубочковая rипертензия. • ишемия почек; -
ции. Биологический смысл Jl
ционирующей nочечной массы требует оnределенной функциональной и струк
воспалительной реакции
турной перестройки действующих нефронов, т.к. теперь те же объемы крови
зация повреждающего агента м
должны подвергаться фильтрации меньшим количеством клубочков. Следова тельно, объем крови, nроходящей через каждый клубочек в единицу времени, должен увеличиться . Достичь этого можно nринципиально двумя nутями : рас
становление поврежденных
ры органа либо, если это
персистирующая выраженная протеинурия;
но, замещение их соедин
нарушения обмена:
тканью . Полное вoccтaнoвJIJt:r•"'"
•
лиnидноrо.
• фосфорно-кальциевого
жет происходить только при чительном повреждении, что
ляется силой альтерирующего
Ширив диаметр сосуда и увеличив скорость nрохождения крови через капил ляры клубочка (гиnерnе рфузия). Для эффективной очистки увеличившихся в единицу времени объемов крови необходимо увеличить и скорость фильтра Ции в клубочках, а, значит, nовысить фильтрационное, т.е. внутриклубочковое,
давление крови (внутриклубочковая гиnертензия). Следовательно, в клубоч-
366
НЕФРОЛОГИЯ
ках оставшихся интактных нефронов в единицу времени будет ЧIИ.n s....liil
большее количество жидкой части крови, чем в нефронах здоровых
367
•rс~та~в~ле~н~и~я~о~т:о:м~е~~~л=он~еф~р~~~~=---------------------------- ~нные nред_::
~
перфильтрация).
:1'
В механизмах увеличения внутриклубочковой гипертензии и, но, фильтрационного давления ключевую роль и грает локаль н ая а нин-ан гиотензиновой системы {РАС), контролирующей в основ ном
сящей (эфферентной) артериолы клубочка. Активация РАС nриводит шению выработки ангиотензина II {AТII), который вызывает спазм а ртериолы. Если в норме просвет выносящей артериолы п~-' n'J"''-'" раза мень ше просвета при н осящей (афферентной), что создает
фильтрационное давление, то при повышении продукции AТII эта чительно увеличивается за счет спазма эфферентной артериолы. Это
к внутриклубочковой гипертензии, за счет чего и повышается давление .
В норме соотношение проеветое nриносящей и выносящей а"т''""'"•'
лируется РАС, эндотелином и эндотелиальным оксидом азота в
изменяющихся условий гемодинамики. Спазм приносящей арте риолы носит протективный характер, предохраняя клубочек от перегрузки в повышения артериального давления или объема циркулирующей
ветственно, для обеспечения необходимого фильтрационного давлени1 за спазмом приносящей артериолы развивается спазм вы н ося щей, что
(А Г), однако носит она не комnенсаторный ха рактер, а является ел декомпенсации. Изначально на АГ почки отвеч ают спазмом при носящей
риолы клубочка, которая носит протективный характер и п
витие внутриклубочковой гипертензии. Персистирование АГ при водит е пенному истощению этого компенсаторного механизма, и внутри
22). Вне зависимости от причин развития внутриклубочковой гипертензии
давление повышается (рис.
должительное существование приводит к развитию порозности ГБМ,
новиться проницаемой для макромолекул (особенно белков и л ипидов), рые при попадании в субэпителиальное nространство частично утил
00 10 ...
(\) ф
>-о,
0..
~ ф
о
s
[
1
с:
~~ :z: m
10
0: 10 :х: :х:
ф
3 ~ 10
111:
:х:
s
>S
::ii :z: .а
a:l
о
ь.
~
ф
(.)
с
х
s
80. а.ф ~ со
~ о .JJ
jj
(.)
:I:
•:z: 111:
ii
.D
о
a.:r
~ii
:т
;
:т
r-
о
с:
с:
ф
s
о
е
Фl:i.
о
~
~
>S
о
:z:
s
:r
а.
~
ф
i:
а.
~
•
ф
::1
t::
a:l
t
f
х
1i
:I:
о
м
о
а. а:
0:
s
с:;
:1'(.)
с:; о
~~
~ ~~
1: (.)
~ ф ф
с~~ Е
дуется ATII. П ри развитии внутриклубочковой гиnертензии прин v~..~,щ.... ~ риола фактически не выполняет своей протективной функции. B""m~•l(8 ковая гипертензия наблюдается и при системной артериальной
о а: :..: s :r :z:
а:
§.
хранение функции почек .
увеличением размеров гломерулы.
:!
~
Таким образом, при ХГН развитие внутриклубочковой ги nертензим IC фильтрации носит изначально компенсаторный характер, направленнW11
Повышенная функциональная активность (гиперфункция) гn,... ~ ...__ нефронов будет сопровождаться структурной гиnертрофи ей, что
а:
а:
~
jj
~
IX;
~
(\) ф
8:--.
~ <о
1 ~
8
о
s
а.
[
ф
~
8Q.
ID
>S
-& ф
:z:
o:r
ф
3'
IOS
g __.
4
:I:
s
а. с:
~~ а: ~ s :z: s s 3 ф
s ~
>S
>-1:Е
:Е
!а с:
t
о Q.
s:r sа:
со
(.)
......м
1-
с:
с:;
t:
<{
--11
::ii :z: >-
м
-& -& s
Cl
....___
368
369
Ьl е nредставления о гломерулонефритах ~ ре ".енн
Участие ангиотенз ина-11 в механизмах nрогрессирования nt:tiDь...-~
r
ая артериальная rипертония
Патологическая активация РАС
!
- повышение тонуса глwой мускулатуры сосудистой стенки - гипермазия интимы , nролиферация сосудистой стенки, атеросклероз, артерио - активация симпато-адреналоеой ситемы ~
1
Нарушение внутрипочечной гемодинамики
-
! 1
Повышение проницаемости клубочкового фильтра, увеличение протеинурии
Снижение экскреции натрия
т
f Na+ насоса
непосредственная стимуляция К+
стимуляция секреции альдостерона надпочечниками
1
t
СОСУДЫ
1
1
СЕРДЦЕ
!
- · снижение nерфузии почечного интерстиция, повышение реабсорбции натрия за сче -
Системная АГ
внутриклубо
давления в интерстиции
1
Гибель от сердечно-сосудистых осложнений
Гибель от урем и и
Активация nроцессов nролиферации клеток и отложения компонентов внеклеточноrо матрикса в клубочках и почечном интерстиции
Рис. 23. Пути неблагоприятноrо влияния патологической активац1111 РАС на проrноз нефроJ1огических больных
nодоцитами, nриводя к их дистрофии, частично nроникают в nолость
где реабсорбируются канальцевым эnителием, что также nриводит к его фи и и атрофии. Помимо этого, nовышенное внутрикаnиллярное давление
обусловлено nовышенной функциональной нагрузкой на канальцы, реабсор
лирует nролиферацию мезангиоцитов и синтез мезангиального матрикса
бирующие белок из nервичной мочи (см. "Нефротический синдром"). Со вре менем в кл етках канальцев накаnливаются гранулы белка и развиваются дист
давления стенок каnилляров на мезангий и сnособствует фильтрации в
рофические изменения, вnлоть до атрофии и острого канальцевого некроза.
мезангия (которая отделена от крови лишь монослоем эндотелиальных
Отложение белка в стенках канальцев также может индуцировать развитие асеn
без базальной мембраны) элементов nлазмы. Пролиферация мезангия и
тического восnаления
мезангиального матрикса, нарушения ГБМ в конечном итоге будут nри
ная nротеинурия nриводит к большей нагрузке на эnителиальные клетки ка
склерозированию клубочка.
нальцев, следовательно, nрогрессирование хrн будет оnределяться не столько
Повышение активности РАС и увеличение nродукции АПI nриводит не
no
тиnу тубулоинтерстициального нефрита. Выражен
наличием nротеинурии как таковой, а стеnенью ее выраженности и длительно
ко к изменению внутриnочечной гемодинамики, но также может влиять на
стью. Помимо этого, оnределенную роль играет также селективность nротеи
темное артериальное давление, nриводить к nовышению реабсорбции
нурии, т. к. nри неселективной nротеинурии токсическое воздействие на ка
в канальцах, в том числе и за счет nовышения выработки альдостерона.
нальцы усиливается из-за круnномолекулярных белков.
Выраженность nротеинурии зависит от nовышения nроницаемости гломеру
стимулирует nродукцию ТФР-(3, ИЛ-б и других nролиферативных и
ческих.~итокинов, сnособствуетувеличению уровня nротеинурии (табл.
лярного фильтра, в силу изменения заряда или структурного nоражения ГБМ и
также Синдром артериальной гиnертензии"). Помимо этого, nатало активация РАС и nерсистирование АГ nри ХГН nриводит к вовлечению в ги чес~ий nроцесс других органов и систем, в nервую очередь сердеч
щей к nо вышению филырационного давления. Последняя также обуславлива ет токси ческое действие на мезангиоциты nрофилыровавши хся молекул бел
дистои, что значительно осложняеттечение заболевания и может явиться
чиной гибели больных (рис. 23).
Протеииурия и пора:нсеиие тубулоиюперстиция Протеинурия играет одну из ключевых ролей в nрогресстровании ХГН. nериментальна nоказано, что nротеинурия сама no себе nриводит к ди эnителия nроксимальных канальцев. Такое токсическое действие nротеи
клеточных элементов, и развития внутриклубочковой гиnертензии, nриводя
ка.
Поэтому наличие nротеинурии или НС в картине ХГН является nрогностичес КI1 неблагаnриятным nризнаком .
Вовлечение канальцев как тубулоинтерстициального компонента (ТИК} nри ХГН вследствие иммунновосnалительных, дистрофически х и гемодинами
'iеских nроцессовили токсического воздействия в большей стеnени оnределя ет скорость nрогрессирования ГН, чем nоражение гломерулы (табл. 70). Выра-
371
ставления о гломерулонефритах ,..енные nред ~ жена гиперлипидемия практически за счет всех фракций (ги-
370
наи б ол
-
Даже nри выраженных изменениях клубочков, если нет lVбулоинтерстициальноrо KOМfiOitl~~~~a.;i
го обмена ветре же в отсутствие выраженной гиперлипидемии характеризу
гиnертензии, и дмаколичественного соотношения липидных фракций за счет преу шение
Морфолоrи'lеСКая характеристика: сочетание клеточной nролиферации и склеротическмх
ются наР я об щено холестерина, (3-липопротеидов, изменения спектра жирных
клубочка со значительным увеличением объема интерстмция и атрофией канальцевого
-
_
0
'
nрогноз благоnриятный (М.Я. Ратнер, А Вohle).
-
ф
инемия, триглицеридемия, (3-липопротеидемия) при не ратичес
epJCOIIecтe~e Однако и при других вариантах течения ГН нарушения липидно: 11ко"' синАР · чаются довольно часто, особенно п ри развитии артериальнои
Уровень креатмнина теснее коррелирует с lVбуло-интерстициальными изменениями
выми (Н. de Wardner).
ее выра
обладани еJСанизм развития гиперлипидемии при ХГН до конца не известен.
Механизмы nовреждения интерстиция: ишемия, nротеинурия; nоnадание фрагментов
nервичную мочу с nоследующей реабсорбцией и отложении в стенках канальцев с Раэ111П8..~ иммунноrо восnаления интерстмция, nрямое токсическое действие ионов аммония; фМ/•1D
nервичной мочи через каnилляры синехий .
женность пролиферативных и склеротических изменений в гломеруле релирует со степенью атрофии канальцевого эпителия и paзn;~•-r...u _ терсти ция. Склероз интерстиция, с одной стороны, развивается BCJieJIC11
кислот. ~ оль гипоальбуминемии, снижения онкотического давления, павыnоказан р
крови агрегации тромбоцитов и выделения ими ТцФР, дисба -
вязкости ' 1) шения иклооксигеназных метаболитов (тромбоксана и простагландина z 'сниланса ц ости печеночной липазы развитием свободно-радикальных проия активн ' к жен киснаго окисления липидов клеточных мембран и т.д . роме того, ессов и пере роц ается утилизация почками мевалоновои кислоты, основного п и ХГН наруш ( 24) пр ж очного продукта цепи образования холестерина из ацетил-Код рис. ·
рушения почечной гемодинамики и ишемии, развития тубуло иuт......-а
ме ут
ного воспаления, попадания первичной мочи, профильтрова вш ей ся иэ
ряда лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов, которые при-
ляров синехий, связывающих сосудистое тельце с капсулой ческого действия ионов аммония и т.д. С другой стороны, сам склероэ стиция усиливает гемодинамические нарушения за счет вовл еч е ния
Qnределе
нное значение в возникновении гиперлипидемии имеет назначение
водят к развитию триглицеридемии.
По мере течения ГН изменяется спектр жирно-кислотных остатков в составе
ов Если на первых этапах заболевания отмечается преобладание поли (1998), носит
::::~ы~енных жирных кислот, что, по мнению Г.А.Маковецкой
щих в нем сосудов.
Гиперлипиде.мия Среди обменных нарушений при ХГН наиболее существе н ный прогрессирование вносит гиперлипидемия (что впервые сформул
J.Moorhead et al. в 1982 году). При этом определяющим является не
адаnтационный характер, то позднее преобладают насыщенные жирные кис лоты (стеариновая, пальмитиновая и др.). у больных ГН выявляются также при знаки шунтирования обмена углеводов в сторону липидов, что сопровождает
ся накоплением глицерина, глицерофосфата и диоксиацетонфосфата.
уровень гиперлипидемии, но и преобладание липидов низкой
ГМГ-КоА-редуктаза
лестерин, три глицериды,ли п опротеиды низкой и очень н и зко й пл
липапротеинов В и Е, неэстерифицированных жирных кислот (табл.
7 Ацетил-Код ---~ ГМГ -Код
~ Мевалоновая t t кислота
С квален
Холестерин
Сокращения: ЛПОНП - липоnротеиды очень низкой nлотности; ЛПНП - лиnоnротеиды низкой ЛПВП - лиnоnротеиды высокой nлотности
ГМГ-Код- 3-гидрокси-3-метил глутарил -коэнзим А
Рмс. 24. Уnрощен н ая схема сиttтеза холестерина
372
373
редставления о гломерулонефритах
Патогенетическое значение гиперл ипидемии nри ГН оnреде
ляетс11
nроцессами: отложением липидов в сосудистой стенке с развитием
~м~
::::=-:--Ко
-пособам торможения nрогрессирования ХГН относятся: сновньiМ с
ательная коррекция АГ;
( Поражение мезангиоцитов носит, по-видимому, сходный характер с
- тщ жение уровня протеинурии; - сни
нием гладких миоцитов сосудов при атеросклерозе, учитывая ,.,VfJЧJ'O-CII\11•"""'
-
нальное nодобие миоцитов и контрактильных (гладкомышечных) тов. Повышенное содержание липидов в nервичной моче nри водпи·~т-•ка"r~...
-
роза и накоплением их в мезангии и почечном тубулоинтерстиции
их эпителием канальцевидепозиции внутри клеток. Отложение лиn идоа зангиоцитах и канальцевам эпителии nридает клеткам характерный
вид, nриводит к их дистрофии и атрофии с накоnлением лиnидного . ..,........_.. межклеточном nространстве.
ствием развившегося на фоне гиnерлиnидемии атеро- и не,ф роС IКЛЕ!ро~~
другой, является фактором, провоцирующим развитие гиnерлиnидем им и ротических nроцессов.
Развитие атеро- и нефросклероза приводит к возникновению сеrшечн 1~
дистых осложнений, ТПН, которые могут явиться nричиной смерти больнЬIХ
Нефропротективная стратегия Значимость неиммунных факторов в прогрессировании ХГН nривела к никновению понятия о нефропротективной стратегии, nод которой
ся совокуnность мер лечебного, диетического и режимного характера, сн щих риск или замедляющих прогрессирование почечного заболевания в
екция гиnерлипидемии;
_
ко рекция гиnеркоагуляции.
р
важную роль играет коррекция других нарушении, имеющих
этог 0 ' б • ХГН , n0 "'имоХГН (анемия, обменные нарушения), nрофилактика о острении
естопри "' ие соnутствующих заболевании и т.д. 11ечен ополнительные мероприятия по сни же нию ри ска и скорости общие и д
г ессирования ХГН включают:
_
_
np~ рnредотвращение nереохлаждении, острых инфекции, контактов с токси-
Важней шую роль в гиnерлиnидемическом nоражени и nочек и сосудов ет артериальная гиnертензия, которая, с одной стороны, может являтьСJI
КОР р
нами и другими неблагаnриятными внешними факторами;
_ nоиск и санация очагов хронической инфекции; _ _ профилактика и своевременное лечение обострении ХГН; _ устранение обструкции мочев ых путей, nрофилактика мочевои инфекции; _ оnтимизация веса, контроль гиnеринсулинемии; адекватная сахараснижающая терапия при сахарном диабете; - контроль гиnерфосфатемии; - коррекция анемии; _
контроль уровня гомоцистеина, назначение высоких доз фолиевои кис-
лоты и витаминов В 6 и В 12 ;
- борьба с вредными привычками (употребление алкоголя, курение). При выборе методов нефроnротективной тераnии важно соотносить ее эф
Интенсивное развитие "нефропротективного" наnравления началось nосле
фективность и риск осложнений от тераnии, влияние на качество жизни, рост и
года, когда B.M.Brenner et al. nоказали отрицательную роль в
развитие ребенка.
гиnертензии, а J.Moorhead et al. - гиnерлиnидемии в прогрессирова н ии
Основ н ые критерии оценки методов нефропротективной терапии
-
~~~~ АТЕРОСКЛ~РОЗ ИБС стенку
/
j •1 ?-""'
Острые м хронические наруwенмя мозгового кровообра щени я
Гиперлиnидемия -АГ~
Отложен"'-
липидоеU: ~
il
~Иwемм чесuя нефроnатмя
НЕФРОСКЛЕРОЗ
Ри~. 25. Неблагоnр и ятиая роль гиперлиnидеми11 в nрогресс11рован 11И неiiРР•~ пш
ХПН с целью отдаления терминальной ее стадии); • снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и улучше ние общего nрогноза;
- Безопасность : • отсутствие серьезных побочных эффектов - Переносимостьfприверженность больных. - Влияние на качество жизни. - Фарм а ко-э кономическая целесообразность. Коррекция внутриклубочковой и системной артериальной гипертензии
почечном
мезгнгии и интерстuции
Эффект ивность: нефроnротекция (воздействие на факторы риска nрогрессирования
•
Основная цель антигиnертензивных мероприятий- снижение внутриклубоч ковой гипе ртензии и нормализация АД. Поэтому назначение антигипертензив ных nреnаратов nри ХГН зачастую nоказано и nри отсутствии АГ. Следует также
375
n<>nставления о гломерулонефритах ~менные n~"""
374
~
учитывать, что особенностью нефропатий у детей является склоннощ приводят к клинически выявляемому повышению АД.
no
рости клубочковой филырации (СКФ) и функциональному резерву nочк~t. жение СКФ всегда свидетельствует о развитии ХПН и наличии BHY1ГP~IIUI'\6.i вой гипертензии. Однако на стадиях гиперфилырации снижен ия СКФ не чается или, напротив, СКФ повышена. Повышение СКФ на начальных
грессирования ГН, как было показано выше, обусловлено BHIIТDИКJ~vfiilш.olrl гипертензией, поэтому может служить показателем для назначения
тензивной терапии. Помимо этого, при внутриклубочковой гипертензмм чается снижение функционального резерва почки, т.е. ее способности
шению СКФ при нагрузке. Нормальные почки при проведении нагруэочнwх (пероральная нагрузка белком или введение допамина) демонетри рост СКФ от исходного на
10-60%.
Таблица 73 Препараты, блокирующие РАС,
ме rpynnы препаратов с
тензии, nоэтому даже значительные вазоконстрикторные стимулы не
Косвенно оценить уровень внутриклубочковой гипертензии можно
Таблица72
Снижение прироста СКФ свидетел
состоянии субкомпенсации функционирующих нефронов, работающих 1 виях внутриклубочковой гипертензии на nределе своих возможностей.
и их нефропротективное
Ocfl 08 tl , 1 t~ефроnротективным aeMЬJ,. (111'11Jl действием
действие Преnараты, блокирующие РАС
ИнntбиторЬl дПФ
торы анntотензиновых рецеnторов -~ - ИнntбИТОIJЫ ренина _ днтагонисты IСЗЛЬWIЯ торы эндотелиновых рецепторов и
- БлО~••тnn~.~ эндотелинпревращающего мнntv•.......фе~ента
_ Инntбиторы нейтральной эндопептидазы _ ~ антиntпертензивные преnараты
~тины
-
Инmбиторы анmотензинnревращающего
фермента (иАПФ)
- Блокаторы рецеnторов ангиотензина 11 1-го типа (БP,ATII )
-
Ин гибиторы ренина
Механизмы нефроnротективного действи11 блокаторов РАС
- Влияние на системное и внутриклубоо!ковое давление
_ Другие антиntперлипндемичесхие
- Способность снижать протеннурию - Неnосредсп!енное тормозящее воздействие на
_ ДнтИОI(сиданты _ Днтикоагулянты _ Днтиагреганты
- Замедпение развития rломерулосклероза - Антигиперлиnидемические свойства (?)
рост клеток и образование проколлагена
При клинически выявляемой артериальной гипертенз ии основной
врача является нормотензия, т.е. уровни показателей АД, соответствующих
вызван внутриклубочковой гипертензией. Следовательно, выраженная nроте
расту ребенка с учетом массы и роста. У взрослых пациентов эти по
инурия является показанием для назначения антигипертензивных nреnаратов
должны nревышать
(в nервую очередь, ингибитоов АПФ) даже в отсутств~е АГ.
125-135/75-85
мм рт. ст.
Положительное влияние антигипертензивной терапии продемон
у взрослых пациентов с ХПН. У больных с достигнутым АД около скорость падения СКФ была ниже, чем nри менее строгом
125/75 мм контроле АД (
мм.рт.ст.)
Учитывая особую роль РАС в регуляции клубочковон гемодинамики и разви тии внутри~убочковой и системной гипертензии, приоритетная роль среди всех
nреnаратов с ожидаемым нефропротективным действием (табл. 72) nринадле жит nрепаратам, блокирующим РАС (табл. 73).
Снижение внуrри~убочковой гипертезнии положительно влияет на
Ингибиторы ангиотензинпревращающего (конвертирующего) фермента
ность протеинурии, приводя к ее снижению. Это обуславливает назначение
(иАПФ; каптоприл, эналаприл и др.), блокируя АПФ, препятствуют nревращению
гипертензивных препатратов (блокаторы ангиотензинпревращающего
дТI в АТД а также инактивации брадики ни на (рис.
(АПФ)) детям с массивной nротеинурией без nризнаков системной АГ. Строгий
состояние АТП-рецепторов, выработку ренина и не ингибируют алыенативный nуть
троль АД оказывает наиболее выраженный эффект у больных с АГ и исходно
синтеза AТII из АП, катализируемый химазой и другими проте ин азами.
кой протеинурией
ниже скорость падения клубочковой фильтрации. У больных с массивной
Мно голетн ий опыт использования иАПФ доказывает их выраженное нефро nротективное действие, обусловленное снижением внуrри~убочковой гипер
нурией (более
тензии и уровня протеинурии, а также блокированием стимулирующего влия
- чем ближе контролируемые значения АД к нормальным,
135/83 мм рт. ст. nn~180111П 13 млjмин в год. тогда как при АД, поддерживаемом уровне 125/75 мм рт.ст- на 7 млjмин в год. т.е. разница в снижении АД 1О мм рт.ст. приводит к замедлению темпов прогрессирования ХПН в При невысокой протеинурии (менене 1 гjсут) такого эффекта не nт••~>ц,aellt;~~ снижение АД существенно не влияет на темпы снижения СКФ (3-4 млjмин в Можно предположить, что уровень nротеинурии в пределах 1 гjсут лен непосредственно нарушениями ГБМ, тогда как его прирост выше 1 3
гjсут) поддержание АД на уровне
падению СКФ в среднем на
26). При этом они не влияют на
ния АТП на прол иферацию мезангиоцитов и выработку пролиферативных и склерозирующих цитокинов (ТФР-13, ИЛ-б и др).
Антипротеинурический эффект иАПФ зависит от содержания натрия в орга низме. Максимальное снижение протеинурии при лечении иАПФ отмечается Только nри низком содержании натрия, достигаемом низко- и безсолевой дие-
- или назначением диуретиков.
тои
При значительном потре б лени и натрия анти-
nротеинурический эффект иАПФ минимален либо отсутствует вовсе.
376 ~нныеn Ангиотензиноrен
t
Рен ин
Брадикинин
377
редставления о гломерулонефритах
~одящи и уровень креатин ин а -возвращается к исходному в течеения пр Ф эfll явл
ь Если же в течение
10-14 дне и
от начала тераnии идП
концен-
н~tе 1-2-неделн~на в крови сохраняется nовышенной, то npenapaт необходимо
Ангиотензин 1
rраци
я креати Ф б И за сnособности снижать СКФ иАП nротивоnоказаны ольным со
от'Ф~ить. 3 ~~лjмин (IV и V стадии в классификации NKF-K/ DOQI, 2001). Приме сКФ ниже
ратов идПФ у некоторых больных может вызвать резкое снижение
нен
до развития ОПН, что оnределяет nротивоnоказания к назначению
ие
npena
сКФ вnлоть
ата (см. табл. 74).
протеиназы
Неактивные
метаболиты
Аlrиотензг 11
Причи:иках оnосредованное снижением стимулирующего влияния AТII.
надnочеч
вило,
ATII-P2
Условные обозначения: АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; иАПФ- ингибиторы АПФ;
ATII-Pц- рецепторы к ангиотензину 11 1-ro и 2-го типа; БР1 АТII - блокаторы ATII-P 1; ЕSф - прямое блокирующее действие;
~-опосредованный блокирующий эффект.
Рис.
26. Механизм действия иАПФ и БР,АТП.
'
Незначите льное nовышение концентрации калия, как и снижение
жетотм
1 БP1ATII~ ATII-P1
ой гиnеркалиемии является nонижение образования альдаетерана в
npenap
е чаться в начале тераnии иАПФ, но к
воз вращается
10-14 дню уровень
СКФ
мо-
к исходному. В nротивном случае идПФ необходимо отме
нить.
в силу возможных nобочн ых эффектов, назначение иАПФ следует начинать
снебольших доз, nостеnенно увеличивая nод контролем СКФ и уровня калия в крови.
Блокаторы рецепторов к AТI/1-zo типа (БР 1 АПI; лозартан, вальсартан,
ирбезартан и др.) действуют и сключительно на рецеnторы к AТII, nоэтому не
влияют на метаболизм брадикинина (не угнетают киназу 11, разрушающую бра дикинин) и их гиnотензивный эффект на зависит от активности химазы и пр.
(табл.
75).
Селективное связывание БР
ATII с рецеnторами
1
AТII является nричиной мень-
шего количества nобочных эффектов, чем у идПФ, nри той же или большей силе гиnотензивного действия . П ри этом не нарушается связывание AТII с
Таблица Побочные эффекты иАПФ
,
калия, как nра
ATII-P 2'
которые локализованы в головном мозге, эндотелии, надnочечниках, мочевом
74
nузыре, яичниках, nоврежденных участках тканей, тканях nлода и др . и оnоере
и противопоказания к и х назначению
дуют nроцессы реnарации и регенерации, антиnролиферативные эффекты.
БР 1 АПI nрименяются в нефрологии не столь длительное время, как иАПФ, но
Побочные эффекты мнrмбкторов АПФ
- Сухой кашель - Ангионевротический отек - Гиnотония - Резкое уменьшение nерфузии nочек и эффективного
доказано их антиnротеинурическое и нефроnротективное действие (на
1/3
снижают риск развития ТПН), обусловленное теми же механизмами, что и у иАПФ.
почечного плазмот!ЖЗ
- Гиперкалиемия - Угнетение кроветворения, анемия Протмвопокаэанмя к назначению иАПФ - Стеноз почечной артерии
- Сочетание почечной патологии с сердечно-сосудистой недостаточностью
- Тяжелая ХПН, длительно леченная диуретиками - Снижение СКФ ниже 30 млfмин - Выраженная гиперкалиемия - Депрессия КОСТИО·МОЗГОВОГО кроветворения
Таблица ди т к с ни жению
боЧКОВОГО И, rn .nтa ..тt:te•
филырационного из -за чего снижа ется
r--
t--
Сравнительная фармакодинамика 11АПФ и БР 1АТП Эффе/IТW
~ А111·рецепторов 1-го тиnа
АльТЕ!!>Нати вныи• пуn, синтеза АТ 11
~
~кты АТII-рецеnторов 2-го тиnа
Креатинина в крови.
~ие продукrов деградации АТ 11 (АТ 111, АТ 1.п) kОnление брадикинина
иАПФ
БP,Ant
блокируют
блокируют
не блокируют
блокируют
блокируют
активируют
частично повышают
снижают
ПОВЫШаЮТ
не ВЛИЯЮТ
75
378
НЕФРОЛОГИЯ
редставления о гломерулонефритах ~нные n
",..._.___
- гиполиnидемический эффект отмечен при nрименении nищевы х
Помимо этого, БР tAТII гораздо реже вызывает гиперкалие
ентов). В отношении СКФ эффекты, побочное действие и мию (у
ХоР оUJИИnрепаратов, содержащих ПНЖК естественного nроисхождения. ro-3
р.обаво( : бий жир, эйконол, эйфитол, тыквеол и др.) ускоряют катаболизм ЛПОН
1
применению БP IAТII те же, что у иАПФ.
nн)I(K Пр повышают антиоксидантную активность, уменьшают вязкость крови. 11 лпН ' того, (1)-3 ПНЖК способны выступать конкурентами арахидановой кисс циклооксигеназои- и лиnооксигеназои- и замещать nомимо эвзаимодеиствиях
Коррекция гиперлипидемии Коррекция гиперлипидемии строится по принциnу регуляции nов лиднаго обмена и включает:
1. Огран и чение nостуnления насыщенных жирных кислот (НЖК)
рина (ХС) с nищей.
и
2. Обогащение диеты nолиненасыщенными ж ирн ыми кислотами 3. Пищевые добавки и медикаментозные средства, содержащие П ладающие регуляторным д ействием на лиnидный обм ен
4.
Назначение nреnаратов, наnравленных на:
-
.
повышение эффекти вности расщеnления жиров в к ишечнике
вающие холестерин (смолы - секвестранты желч ных кисл
тивные со рбенты);
от,
- изменение метаболизма лиnидов в сторону снижен ия ХС ЛПОН
и повышения ЛПВП (статины; никотиновая кислота и ее'п
фибраты);
- усиление катаболизма и выведения липидов, снижение эффекта циркулирующих лиnаnротеинов (фибраты, анти
5.
Экстракарnоральные методы (ЛПНП -аферез).
б. Ген ноинжене рные методы (рекомбинантный и естественный гn,, .., ...- , стиму~ирующий захват ХС макрофагами
-
находятся в стадии
ческои разработки). Основным и nервым этапом коррекции гиnерлиnидемии является ета, которая основывается на ограничении поступления НЖК и ХС и
потреблен ия ПНЖК (ffi-3 жирные кислоты) и мононенасыщенных жион1ооt8
(ffi-6 жирные кислоты). Соотношение между моно-и полиненасыщенн НЖК должно составлять 1:1:1. Общее содержание жиров в пище не вышать 30% от энергетической ценности, из них ПНЖК должны rn1-т2,• .,. менее 1/3; количество ХС не более 200-250 мгjсут. Рацион nо1~им,vш11!С11 включает: nостные сорта говядины , птицу, рыбу, потребление яиц
ограничивается; молочные nродукты
- нежирные молоко и кефир (до
гурты, творог, сыры с низкой жирностью; злаковые- хлеб грубо го no1"'o,,.,~ рис, крупяные хлоnья; растительные масла- подсолнечное куку рузное
вое; овощи, фрукты, бахчевые культуры (овощные суnы, све~ие овощи~ бобовые _ • сухофрукты) · Пок азан осо б ыи- эффект вегетарианской диеты с ноиживотных белков соей с доба влением эссенциальных аминокислот. Противоnоказаны ко nч ености, консервы, экстрактивные блюда
студни); ограничено nотребление острых и nряных блюд.
379
nотЫ 80 уктурах цитомембран. Это обуславливает антивосnалительный эффект еевСТР ), пнЖК (за счет инги б ирования синтеза nростагландинов и леикотриенов оr~иоксидантный эффект (за счет связывания свободных радикалов и ениже
ан бразования малонового диальдегида). Все эти эффекты в конечном итоге нiiЯиводят о n к снижению тромбаобразования и улучшению nочечнои- гемодинамир положительный эффект ffi-3 ПНЖК на почечную гемодинами ку также связан 1(11. их стимулирующим влиянием на продукцию nростацикли на и переключением ~~~нтеза вазоконстрикторного тромбокеана А 2 на нейтральный тромбокеан д 3 • СледУет отметить, что противовоспалительные и nочечные гемоди на мичес кие эффе кты (1)-3 ПНЖК возможны только nри длительном их nрименении. nомимо npenapaтoв(J)-3 ПНЖК в коррекции гиnерлипидемии nрименяются nище
вые добавки растительных стеринов, токоферол, которые тормозят реабсорбцию ХС
в ЖКТ и увеличивают его выделение с желчью, повышают антиоксидантную защиту; эссенциальные фосфолипиды и жирные кислоты, обладающие гиnолипидемичес
ким, антиоксидантным и геnатоnротекторным эффектами, а также другие добавки.
Назначение гиnолипидемических препаратов является следующим этапом
корре кции гиnерлипидемии и nоказано при отсутствии или недостаточной эффективности диеты, обогащенной ПНЖК. Наибольшее распространение в терапевтической nрактике nолучили nреnараты групnы статинов - ловастатин (мевакор, холетар), симвастатин (зокор),
флювастатин (лескол) и др. Механизм их действия заключается в ингибирова
нии фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим д (ГМГ-Код) редуктазы,
которая катализируетодин из этаnов превращения ацетил-Код в ХС (см. рис. 24).
Это приводит к сниже нию уровня ХС и ЛПНП, умеренному снижению триглице ридо в и повышению содержания ЛПВП.
Однако большинство гиnолип идемических nреnаратов в настоя щее время в
детском возрасте не применяется из-за мно гочисле нн ых побочных эффектов. Основные принципы терапии гломерулонефрита Лечение ГН направлено на решение следующих задач: - оценить активность ГН и вероятность его прогрессирования;
- соотнести риск осложнений от активной терапии и тяжесть ГН; - добиться обратного развития клинических проявлений ГН, а в идеале nолного излечения;
- остановить прогрессирование ГН или замедлить темпы его развития.
380
НЕФРОЛОГИЯ дEТCkQro .,.енные
В терапии ГН nрименяются следУющие в иды л ечения :
~см. "Общие подходы к диагностикеу заболеваний почек"). За исефропа
- Этиологическое. - Патогенетическое: 1. иммуносупрессивная терапия; 2. коррекция неиммунных факторов патогенеза. - Диетическая коррекция. - Симnтоматическое лечение.
т14 н
случаев с наличием противопоказании,
активная
.,
"
терапия всегда
1(11!0 4 ениемри высокой активности ГН (нефротический си ндром или его "смешанno~a
зана
nант)
-"вари
,
nри вnервые возникшем НС, nри
б
ыстропро грессирующем ГН.
ньНI
ствам "активной" терапии относяться: глюкокортикоиды, цитостатики
(анти~о~етн
А такролимус, микофенолат-мофетил ) , гепарин, плазма ф ерез
К сре~болиты и алкилирующие агенты), селективные иммунодеnресанты (Цик-
Возмо;нсности этиологического лечеиия Этиологическая терапия ГН возможна в небольшом проценте
лесnори
(ПФ) .
м.-.,.уносуnрессивная тераnия
закл~чается в прекращении действия этиологического фактора и
ero ствии (см. рис . 18). При бактериальной этиологии ГН (n остсто~•nт.~......о. ГН, ГН на фо не септического э ндокардита, туберкулеза и др.) н азн тибактериальные препараты; при вирус-ассоциированных гн- nn•~.....-~ ное лечение; прекращение контакта и элиминация токсина является ческим лечением nри токсических и лекарственных нефритах· контакта с аллергеном - nри атопическом нефрите. '
В каждом случае ГН необходимо стремиться выявить его при ч ины
возможно), т.к. этиологическое лечение, назначенное вовремя и
381
ставления о гломерулонефритах
nред
8
объеме, является наиболее эффективным и в большинстве случаев n обратн ому развитию си м птомов заболевания и выздоровлению. Отчасти этиологическим (этиоnатогенетическим) вариантом п•n'""'~.... ется ликвидация очагов хронической инфекции (тозиллэктомия или тивная терапия хронического тонзиллита, лечение хронических
8
качестве иммуносупрессивных препаратов исп~льзуются традиционные
иммуносуnрессанты, не обладающие селективным деиствием (глюкокортикоиитостатики и антиметаболиты), и селективные иммунодеnрессанты (Цик-
ды,
ц
)
лосnорин д, такролимус, ми кофенолат-мофетил rлюкокортикоиды (ГК) - nреднизслон (ПЗ) и метилпреднизолон (МП) являются первыми препаратами выбора при иммуносуnрессивном лечении ГН. rк влияют на перераспределение иммунокомпетентных и воспалительных кле ток, препятствуя их поступлению в очаг воспаления, nодавляют их чувствитель ность к медиаторам воспаления; угнетают секрецию таких пров оспалительных
цитокинов, как Ф НО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ - б. ГК запускают процессы глюконео ге неза, сnособствуя включению антител в углеводный обмен и тем самым снижая их количество; приводят к тонизированию каnиллярной стенки и снижению
гиnеремии за счет активации и набухания перицитов. Введение больших доз ГК в виде пульсо в МП угнетает образование ДНК-антител, приостанавливает
нитов, инфекции оме и пр.).
образование И К, уменьшает их массу и способствует выходу из субэндотели
Патогеиетическая терапия
альных слоев ГБМ; повышает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток .
ГК назначаются у детей во всех случаях впервые возникшего НС, при реци
Патогенетическая терапия ГН направлена на подавление или цессов, лежащ их в основе его развития. П атогенетическое леч ение
дивах гормоночувствительного Н С (как n р авило, НСМИ), при прогрессирующем
на сегодняшний день основой терапии ГН.
течении ГН, в сочетании с другими иммунодеnресантами и пр.
Патогенетическая терапия включает подавление иммуно-вос пал nроцессов (иммуносупрессия), борьбу с гиперкоагуляцией, борьбу с
Прин ципиал ьно применяется три режима ГК тераnи и. Постоянн ый nероральный nрием ПЗ в дозе 1-2 мгjкг в 2-4 приема с уче том суточной активности коры надпочечниковявляется наиболее физиологич ным . Препараты назначюется в максимальной дозе в утренние часы, моделируя естестве нный nик активности коры надпочечников (6-9 часов утра) с последУ
ми неиммунными механизмами прогрессирования заболевания -
бочково~ и системной артериальной гипертензией, протеинурией и пидемиеи.
Иммунносупрессивная и гипокоагулянтная терапия относится к так е мой "активной" терапии и характеризуется выраженными систем ными там и, многие из которых nриводят к серьезным осложнениям . П оэтому ее менение должно быть оправдано.
Решение о назначении того или иного вида "активной" терапии осно ся: 1) на морфологическом варианте нефрита с учетом морфологических знаков активности и степени склероза и 2) на клинических признаках
ющим снижением с учетом периода полувыведения препарата, который состав ~яет для преднизалона 180 минут, а для гидрокортизона ацетата - 90 минут. аким образом первая доза npenapaтa, составляющая nримерно 2/ 3 от дозы суточной, назначается в 7 и 10 часов утра, причем максимальная- в 7 часов, а
~ецующие- с интервалом в 3 часа. Последний nрием должен быть не позднее часов. Применяется в начале лечения для достижения ремиссии.
n
Аllьтерни рующий (альтернативный) режи м приема пз применяется при
ереходе на поддерживающую терапию. Заключается в nриеме суточной дозы
382 ~ныеn Таблица
Побочные эффеt..-ты rлюкокортикоидов
76
Острые :
-
Бессоница, зiiформя, nсихоз, раздраженность Повышение аnnетита
Задерва натрия, ЦДJ(ОСТМ Отек мозrа (nри nульс-тераnии)
Хрсжмческие:
-
Ожирение , миопатия
Стрии, атрофия кожи , гирсутизм , acne Остеоnороэ и переломы костей Катаракта
Оnnортунистические инфекции
ПЗ через день, что nри сохранении
го эффекта з"е~•tит..... _ зить nобочные 11 nриема ПЗ (табл. существует вариакт нирующего режи .. а
емом ПЗ ежедневно ние 3 дней, затем рерыв. По эm1111,.",...,..
Повышение Ад
оба режима ал
Стероидный диабет
го nриема ПЗ
~итыазатитммета
~~~ и метотре ксат - в н а0nр11Н ремя nри лечении ящее в
сто
rtf nриме
__
Табл и ц а
ЦФ : Краткосрочные: тошнота, рвота, лейкоnения
няются редко.
Долгосрочные (при К)'lоt)'11!1ТМ81t0Й дозе более 700 мrjr.r):
-
...- -одеnрессанты
~
..,...,н ) Цмi(JIОСПОрИН Д (Цид "УН еандимун Неорал,
'
- Острая надпочечниковая недостаточность (лихорадка,
-
Геморрагический цистит Тератоrенное действие
-
Сиощром непрооорцмональноii секреции АдГ
Недостаточность гонад
ХБ:
- Леrочный фиброз - Дерматит - Судорожныеnриnадки - Гепатопатия - Лейкопения - Скnонность к инфекционным осложнениям
Консуnрен, Биорал и др. вляет nродукцию ИЛ-2,
nода
ф ил- 3, И Л-4,у-И , активность
(СD4+)Т-хелnеров в момент
Адреналовый криз:
77
Побочные эффекты ц11тостатиков
.....rтмвные
(анди"'
383
редставления о гломерулонефритах
nредставления антигена,
боли в животе и мышцах, nотливость, гиnотония) - nри
резкой отмене nрепарата
очень высоких ltno~ ...-
ГK в nлазме. ->a•v'"'"•n внутривенном каnельном введении в течение 20-40 минут около ЗО (не более 1 г на nульс) один раз в 48 часов. Количество введений, а разовая и суммарная доза, оnределяется выбранной схемой тераnии ной nатологии.
~остатические(цитотоксические)препар~ Алкилирующие агенты- циклофосфамид (циклофосфан, ЦФ) и
(ХБ, лейкеран)- нарушают деление клеток за счет связывания с НVI<Ле!ин•
nролиферацию цитотокси~ _ ких т-лимфоцитов. На развившиися антительныи ответ не влияет.
чесПрименяется nри гормонозависимом и часторецивирующем Не, в 95% слу чаев эффе ктивен у больных с чувствительностью к ГК . Начальная доза 5-б мгfкг. Дальнейшая доза оnределяется nереносимостью
npenapaтa и концентрацией в крови (не выше
80-150 нгjмл) . Перед назначе 1-1,5 года тераnии
нием Цид необходимо nроведение биоnсии nочки, через
Цид- nовторная биоnсия (из-за нефротоксического эффекта и склерозирую
щего влияния на канальцы и интерстиций, табл. 78). Необходим постоянный котроль уровня креатинина в крови и концентрации препарата! Повышают концентрацию Цид в крови: ГК, антагонисты кальция, кетокона
кислотами ядерной ДНК. Постуnают в организм внеактивном состсtЯНIИМ.I визируются в nечени. Действуют неизбирательно на все делящиеся
зол, макролиды (nри сочетании с ГК доза Цид может быть уменьшена).
селективные иммуносуnрессанты).
триметаnрим и другие суль-
Циклофосфан назначается внутрь или в виде nульсов.
ЦФ внутрь назначается из расчета 2,0-2,5 мгjкгjсут на 8-12 нед. nри
Понижают концентрацию Цид в крови: барбитураты, алкоголь, рифамnицин,
фаниламиды.
Таблица
Ммкофенолат-мофетил
гормонозависимого или часторецидивирующего не на фоне nостеnен
(cencenт}- но в ый селектив
жения дозы альтернирующего режима ПЗ, а также nри гормонорез
ный иммун осупрессант, ин
-
фат дегидрогеназу, истоща-
- Дисnепсия
Пульс-тераnия ЦФ nроводится на фоне альтернирующего курса ПЗ монозависимом и гормонорезистентном не из расчета 12-17 м г;кг но каnельно. Количество nульсов и временной интервал между ними
от выбранной схемы тераnии. Другой вариант- nульс 1 раз в месяц в 6-12 мес, в кумулятивной дозе не выше 250 мгjкг. Хлорбутин nринимается per os в дозе 0,15-0,2 мгfкгjсут в течение 8-10 для лечения гормонозависимого и часторецидивирующего не, реже nри
норезистентном не, на фоне альтернирующего курса ПЗ с nостеnенным
нием . Побочные эффекты це nредставлены в табл. 77.
гибирует ин о зин монофос ет запасы гуанозиновых нуклеот и
ти
дов в кл етках . еелек-
в но ин гиб и рует nрол ифе~~Цию Т- и В-лимфоцитов, Разова н не цитотоксичес-
~ИХ Т-лимфоц итов и nродукЦ~ю а нтител.
78
Побочные эффекты циклоспорина А Гиnертрихоэ
Ги nертрофический гингивит (не наблюдается при nриеме Сандимун Неорала)
- Парестезии, тремор - Гепатотоксичность
-
_
Лимфопролиферативные заболевания (саркома Каnоwи )
Гипертензмя (i ~ афферентжЖ артериолы, i эндотеnина, .1. оксида азота)
- Повышение mезтинина СЫВОQОТ!Iм - ХооническаянеФоотоксичность - тубулоинтерстмциальный скnероэ
384
~ст~а:м~е~н~ия~о~г_л_ом_е~р~ул_о_неф~р_и_т~ ___________________________з вs __ ред ..:..
CIJIIIIE:".eнныe n
В настоящее время только начал nрименяться в детской n"''+'~'IJM)r'"'"""" чения гормонозависимых и гормонорезистентных вариантов не,
~ачало лечение ПЗ- не nозднее одного месяца- от nервых признараннее б -
вые результаты оцениваются как nоложительные.
Такролимус (FK-506) - новый селективный иммуносуnрессант, таl( селсеnт, зарекомендовавший себя в трансnлантологии. Сходен
no
_
действия с Цид. Подавляет Т-хелnеры, nродукцию (или высвобождение) и ИЛ-1 . П ока не nолучил широкого nрименения в леченииГНу детей. Новые терапевтические направления иммуносупрессии ГН. В настоящее время активно разрабатываются два наnравления 1) ингибирование действия цитокинов с nомощью моноклональных нейтрализующих антител, наnравленное в основном на И""'rт•·~~·..·-·
-
восnалительных и nролиферативных цитокинов- ФНО-а, ИЛ-1,
_
ТФР-~ и адгезивных молекул;
болевания -значительно снижает риск дальнеишего о острения.
ков за ение адекватной дозы (2 мкjкг или бО мгjм 2 ) -значительно сни назнач жает
риск дальнейшего обострения.
-
Чем длительнее лечение первого эnизода, тем меньше риск дальнеишего
обострения.
б емные больные с идиопатичеким НС:
ПроЧ л тые рецидивы (более 2 обострений за б месяцев или более 4 обостре ас
ний в год) .
Стероидная зависимость (обострение при снижении дозы преднизалона
или в течение 2-х недель после отмены). Стероидная резистентность .
К итерии выявления стероидорезистентности - отсутствие ремиссии не
2) изменение активности макрофагов nутем стимуляции nротиво11ос 1пu
nос:елечения ПЗ в полной дозе 2мгjкг или бО мг/м 2 в течение 8{б) недель; или
Эффективность этих методов nоказана экnериментально. Их
трех nульсов МП.
ными интерлейкинами- ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-13.
клиническую nрактику сnособно значительно улучшить nрогноз боль Данные методики nозволяют, оnределив индивидуальный цитоки
филь больного, с nомощью моноклональных антител и nростимулиDо1~ан1н.. восnалительными цитокинами макрофагов точечно коррегировать
межклеточной коммуникации, избирательно nодавляя или активи руя иные факторы, ликвидировать дисnроnорции в течении иммуно-в
отсутствие ремиссии не nосле лечения ПЗ в полной дозе в течение б недель и Стероидорезистентность заставляет nредположить в основе идиапатичес-
кого НС не МИ, а ФСГС, МзПГН или более редкие варианты нефрита. Выявленная стероидорезистентность - nоказание к проведению нефробиоnсии. МИ отличаются высокой вероятностью рецидивирования (до 50%). Лечение первого рецидива НСМИ: ПЗ в дозе б0м гjм 2 {2 мгjкг) до исчезно вения протеинурии (отсутствие белка в трех последовательно взятых анали
ной реакций у конкретно го больного. Таким же образом возможно
зах)+
дать развитие nросклеротической активности nри ГН.
дель; затем медленное снижение дозы на алыернирующем курсе. При частом
Принципы иммунносупрессивной терапии отдельных мCJtP4IOЛIOП~ЧIICII• вариантов гломерулонефрита
Идиапатический нефротический синдром включает в себя МИ (до
ФСГС (до 7%) и МзПГН (до б%; как nравило, иммунонегативные ду выраженного nреобладания МИ биоnсия nочки детям с впервые
"чистым" не не проводится. Лечение впервые возникшего не (оно же лечение МИ) начинают ПЗ
2 м г/кг или б О м г/м 2, но не более 80(100) м гjсут. Ответ на тераnию ПЗ 90-95%, nри Феrе - 20-22%, при МзПГН- около 7%. При развитии ремиссии НС (обычно в течение 1-4 недель nри МИ) максимальной дозе nродолжается до 4-б недель, затем nрием ПЗ nP'n~>~I08 на алыернирующий курс из расчета
1,5
мгjкг/48 часов с постеnен ным
ленным!) снижением дозы в течение нескольких месяцев.
Необходимо nомнить, что дальнейшее течение идиопатического НС зависит от правильного лечения первого эпизода, которое nредус ет следующие nринциnы:
3 дня; затем алыернирующий курс -1,5 мгjкг/48 часов в течение б не
рецидивнравании или гормонозависимости целесообразна тераnия цитоста тиками на фоне алыернирующего курса ПЗ или назначение Цид .
Первичны й фокально-сегментарный гломерулосклероз. Начало лечения
ФСГС nроходит как тераnия идиапатического Н С. Достижение ремисси и nри адек ватной терапии ПЗ -очень хороший прогностических nризнак: 10-летняя вы живаемость таких больных составляет около
95%. При достижении ремиссии НС дальнейшее лечение- как нем и. При установлении гормонорезистентности показано проведение нефробиоn
сии . Собственно лечение именно ФСГС в детской nрактике начинается только с
этого момента, т.к. до этого осуществлялась терапия идиаnатического Н С. После довательные цели терапии Феrе - достигнуть ремиссии (улучшается nрогноз); если это не удается, снижение протеинурки - единственный шанс замедлить ~азвитие ХПН. При значениях протеинурии ниже 2 гjсут 10-летняя выживаемость ольных- около 90%; nри нефротической nротеинурии (2,5-5,0) 10-летняя вы >I<Иваемость- около 45%; nри протеинурии, равной или более 14 гjсут, макси
Мальный срок жизни больных- около б лет (без заместительной тераnии).
386 ~.,.енныеn У взрослых nрименяются высокие дозы ПЗ {1 мгjкгjсут) в течение 4 месяцев, nосле чего в отсутствие ремиссии больной может быть монорезистентным. В детской nрактике, nоскольку лечение ПЗ было
но до биоnсии и гормонорезистентность была доказана, к тераnии ются алкилирующие агенты (ЦФ) на фоне альтернирующего режима возможны nульсы МП или ЦФ. Сочетание ЦС и ГК в лечении ФСГС дает выраженный эффект- 10-летняя nочечная выживаемость- около чие от монотераnии ГК (около
800At,
40%) или ЦС (около 20%). У взрослых
nоказана зависимость частоты ремиссий nри ФСГС от кумулятивной
при 8-9-месячном курсе ГК частота ремиссий близка к 100%.
Мезангиопролиферативный ГН и IgА-нефропатия. Лечен ие МзП фестирующего в виде НС, строится no тем же nринциnам, что и лечение
~ераnевтической тактики в отношении МГН важно nомнить, что,
nри в;ю C.Ponticelli, МГН является nотенциально излечимым заболеванием . по ~о~нен нгиокаnиллярный Г Н. Единого nодхода к лечению МКГН нет. Больмеэа ров считает что nри отсутствии НС, nротеинурии менее Згjсут и тво авто ' шине - СКФ акти вная иммуносуnрессивная тераnия не nоказана. альнои ноР"' ии не лечение осуществляется no nринциnам тераnии идиоnатиПрИ налич 0
тиnом.
Эмnирическое лечение (nульс-тераnия МП) до nолучения результатов серологического исследования.
_
_ Длкилирующие nреnараты- важный комnонент тераnии, особенно у боль ных с васкулитами (ограниченными nочками или системными). Интенсивный nлазмаферез эффективен на ранних стадиях анти-ГБМ ГН, а также у больных с не-анти- ГБ М ГН, нуждающихся в ГД и без nризнаков
nочеч-ной недостаточности, неф рита с nолулуниями и васкулита
±
цитостатиками.
- Гиnертензия должна строго контролироваться для отдаления nочечной недостаточности. Рекомендуется реноnротективное идПФ и БР 1 АТII (в сочетании с диуретиками);
- Для усnеш н ой тераnии МзПГН необходимо санировать очаги XD41>H~IЧIII инфекции (ликвидация которых сама no себе снижает частоrу заболевания) и устранить, no возможности, этиологический фактор он известен; например, nрекра щание уnотребления алко голя ведет ратному развитию симnтомов nри алкогольной Igд-нефроnатии).
Мембранозный ГН. Иммуносуnрессивная тераnия nри МГН не noкaз1aНill ным без НС и с нормальной функцией nочек. Однако такие дети должны диться nод nостоянным наболюдением. Коррекция АГ (в случае ее ua~'D"' ... nротеинурии (более 1 гjсут) осуществляется назначением идПФ, гиnерлиnидемии -диетическими ограничениями.
В случае манифестации МГН в виде Н С (или более позднем его ра•км" .....,, чение осуществляется как nри идиаnатическом НС. П ри частом DeiJ.И.IiiИB'"t"'
нии не, гормонозависимости или резистентности к тераnии nодключаются
Цид (схемы C.Ponticelli, de Santo и др.). Комбинированное nрименение ГК снижает частоrу рецидивирования в дальнейшем, хотя для достижения
сии назначение ГК с ЦС
no эффективности мало отличается от монотераntt81
Биоnсия nочки чаще необходима для оценки nрогноза, серологические данные- для диагноза.
- В случаях развития нефротического синдрома, быcтponpo irpecc•ID\118 ние кортикастероидами
НС и ФСГС.
ческог илля рн ы й ГН (быстро nрогрессирующий ГН) . Принциnы лечеЭндо каn ЭКГН сформулированы R.Glassock (1997): ния_ М акс имально раннее начало лечения в соответствии с nатогенетическим
тического НС.
Единого подхода к лечению морфологически установленного МзП нефроnатии) не существует. Учитывая часrую гормонорезистентность обычно назначается ПЗ и ЦС (чаще ЦФ) no тем же схемам, что и nри Общие рекомендации к ведению больных с Igд-нефроnатией вкл - Проведение биоnсия nочки- необходимого условия nравильнот
387
редставления о гломерулонефритах
необратимости в биоnтате.
-
Отдаленный
nрогноз зависит от тяжести
начального nоврежден и я nочек и
стеnени вовлечения других органов.
Начальная тераnия nри БПГН назначается эмnирически в виде nульсов МП . Дальнейшее лечение зависит от результатов обследования и nатогенетическо го типа ЭКГН (рис. 27, табл. 79). Эндока n илляр ный ГН (острый постстрептококковый ГН) . При ОПСГН им муносуnрессивная тераnия не nоказана. Л ечение наnравлено на ликвидацию
стреnтококковой инфекции у ребенка и его ближайшего окружения; борьбу с nроявлениями острого нефритического синдрома (гиnертензия, отеки, водно
электролитные нарушения) и его осложнений.
Патогенетическая неиммуносупрессивная тераnия - см. '" Н ефроnротек тивная стратегия".
Некоторые nринципы диетотерапии хронического гломерулонефрита Представленные ниже nодходы к диетотераnии носят общий характер и не УЧитывают отдельных требований к nитанию детей nри ОГН и остром нефрити
Ческом синдроме обострениях хронического ГН, ТПН, которые отражены в леЧебны
'
х рекомендациях в соответствующих главах Руководства.
Диетические рекомендации nри ХГН у детей должны строиться с учетом двух nоложений: 1) обесnечить текущие nотребности детского организма и nроцес
сы Роста и развития ребенка и 2) замедлить nрогрессирование ХГН в ТПН.
389
nредставления о гломерулонефритах
388
~
Таблица
79
ал t.ная тераnия ЭКГН в зависимости от серологического тиnа
J{ач
rr;:
1----д~т~-ГБМ болезнь l---:Tlfll (а-ГБМ +)
~
(АНЦд· )
:х::
1..---:';т~n 11
<{
'""<{ ~
::i1
т~lll
~
~
~niV
<{
~v
о
с: о;:
s
u
с:
о
s
L!l
:т
-
ЦФ
ЦФ ПФ (интенсивный )
Как nри тиnе
1
Как при тиnе
1
'Малоиммунный' (а-ГБМ) (дНЦд·)
Как nри типе
111
Как nри тиnе
111
роста и р азвития.
:J: :Е
(а-ГБМ+)
КС (внутрь или nульсы ) КС (внутрь или nульсы)
- Огранич ение nотребления натрия- nри nовышении АД. - Коррекция нарушений липидного обмена (антилиnидемическая диета). - Коррекция других метаболических нарушений (углеводного, пуринового,
(.) ~ u s
Комбинированный
КС ( внутрь или пульсы)± Цитостатики
белка и других жизненно необходимых веществ с учетом nотребностей
:J:
18
~§~5
J)
(а -ГБМ·)
Консервативное лечение
- Обеспечение достаточного nостуnл ения в организм каллорий, витаминов,
~ф ф s
ь s а.'-
·малои ммунный'
Потребности в ГД нет
КС {внутрь или пульсы) ЦФ ПФ {интенсивный)
Исходя из этого, задачами диетотерапии детей с ХГН являются:
ф
(О ~
{а- ГБМ) (дНЦд·)
Тераnн•
Потребност• в ГД ест•
(дНЦд+)
f ь
ик-болезнь
(дНЦд+)
1
s~
серолоrнческне маркеры
s
фосфорно- кальциево го обмена, метаболического ацидоза и пр.).
1\
-
CD
1-'-
~ о
из возрастных nотребностей в количестве каллорий, белков, жиров, углеводов, витаминов и nрочих нутриентов. В nериод ремиссии заболевания или незначи тельной активности ограничения в рационе минимальны. В nериоды выражен
10 jj
ной актив ности заболевания о граничения в nита нии строятся, исходя из кли
1:11
нической картины и лабораторных показателей. Однако длительное ограниче
,_.;....-
s s
t li>-e m:X::r:::
ф >S:
s: -
8g6
% .а ф% 7 .а
- ...
с;~
О :::Е+!
IDs~
о
~u::.::
ф
с; ~
:J:
7 %
~
-
ф
t:;
Гиnоалле ргенная диета.
Суточ ный рацион ребенка nри ХГН должен строиться nрежде всего исходя
о
:.: о
L--
ние в необходимых нутриентах (например, в белке) недоnустимо . Ограничивать потребление натрия необходи мо nри развитии ги пертензии. При этом стоит помнить о высоком содержании натрия в готовых пищевых про Дуктах (хлеб, кол баса и т.д.), употребление которых исключает дополнитель
Ное употребление соли в пище. Огромное значение для детей имеет г иnоаллергенность пищи, т.к. именно в детском возрасте аллергическиеjатоnические реакции являются одн и м из ос
Новных nатогенетических механизмов развития нефрита, особенно при НСМИ .
390
~ныеrл
Поэтому из рациона ребенка (постоянно!) должны быть исключены ные пищевые аллергены и продукты, к которым ранее была вы гия.
ц елесоо б разна
явпена периодическая оценка индивидуальной -.v,~гr·Du·-
ребенка к элементам пищи по титру антител к ним в крови _ lgE, течением времени толерантность к пищевым белкам может нарушат
фразируя ьеа. .. высказывание старых клиницистов "старый астматик_ всеrда
лергик , можно сказать, что любой аллергик со временем становит лергиком . о т проведения кожных проб, по возможности, следует CJ1
"
из-за риска развития аллергической реакции.
Помимо этого, диетические рекомендации должны включать коооt~к 111 ,.,.
метаболических нарушений, часто выявляемых на фоне ХГН, или .,,.,,с:вut то изначально.
За последние годы изменилось отношение к ограничению белка у ХГН и ХПН. Ограничение белка в пище приводит к некоторому ~ ........,"..• теинурии, способствует нормализации АД, опосредовано снижает пидов в крови, т. к. предотвращается "шунтирование" белкового рону липидного, что имеет место при избытке белка.
001111 е~1-. 1
Проблема заключается в том, что эффект замедления пpol·pecCI4PCIBal• развивается только при постоянно ограниченном потреблении белка ление прогрессирования на
1 год за 10 лет малобелковой диеты). Одн
кардинальное ограничение белка в рационе ребенка невозможно из-за ностей роста и развития.
В предыдущие годы в детской нефрологии применялись различные режимы по белку у больных с ХГН, от резкого ограничения до
потребления. Ретроспективный анализ показывает, что различия в белковых мах не оказывают существенного влияния на течение ХГН у детей. Зато""'"""
резкое ограничение белка в рационе ребенка приводит к развитию nut"ТN"'IIII• рушению роста и развития. Невозможность постоянно ограничивать nnт'NIIIilll
белка обуславливает отсутствие длительного эффекта от малобелковой она, безусловно, показана и необходима детям на высоте активности ГН, n щих с не или изолированной протеинурией, при выраженной хпн и т.д. В отношении детей с волнообразным или рецидивирующим течен целесообразно умеренное ограничение' белка, количество которого соответствовать возрастным нормам, но не быть избыточным. Некоторые
бания в количестве белка возможны в зависимости от активности oel:>ettкa:, постельном и полупостельном режиме количество потребляемого белка
быть снижено на 10-15% в связи с более низкой интенсивностью vv'"''"''~-
391
омерулонефриты у детей
~ ф ~ nервичные гломерулоне риты у детеи приобретенных заболеваний почек гломерулонефрит ( ГН ) является
среди о распространенности заболеванием после инфекции оме. в ряде вторЫ~'~ "ых групп ГН служит ведущей причиной хронической почечной недо-
8озрастн ости (ХПН) и инвалидизации детеи.
статочн вые гломерулонефрит был описан доктором Ричардом Брайтом в 1827 г., вnер
ствие чего получил название
"б
олезни
Б
_ ..
раита
.
еслоед ако существенный прогресс в понимании природы этого заболевания был дн
- э тому
остигнут лишь на протяжении последних трех десятилетии.
А
б
спосо ство-
широкое внедрение биопсии почек и исnользование иммуногистохмичес-
еало _ б ких методов, световои и электроннои микроскопии nри анализе иопсииного
материала. Не менее важная роль nринадлежит эксперимента~ьному изучению
гломерулонефрита на животных и совершенствованию знании об иммунологи ческих nроцессах, лежащих в основе механизма этого заболевания. Согласно современным Представлениям гломерулонефриты
- это гетеро
генная груnпа nриобретенных заболеваний почек иммуновосnалительного ха
рактера, для которых ха рактерно повреждение nреимущественно клубочко вого аппарата в сочетании с поражением тубулоинтерстиция. Для ГН свой ственна различная клиничес кая и морфологическая картина, а также течение и исход.
Выделяют первичные (идиопатические) гломерулонефриты (собственно пер вичное заболевание клубочков) и вторичные (развивающиеся на фоне ряда системных заболеваний соединительной ткани и пр.). В свою очередь, первичный гломерулонефрит по характеру течения подразделяют на:
- острый ГН; - хронический ГН; - быстропрогрессирующий (подострый или злокачественный) ГН . Хотя в настоящее время морфологическое классифицирование ГН считается наиболее правильным, тем не менее клинические классификации этого забо левания по вполне nонятным причинам до сих широко используются в повсед
невной педиатрической практике. Еще в 1966 году Г.Н .Сперанский и соавт. пред ложили свой вариант классификации ГН, согласно которой выделялись: - форма: гематурическая, нефротическая и смешанная; - фаза: активная (1, 11. III степени) и неактивная (клиника-лабораторная ремиссия);
- течение: острое (циклИческое, катастрофическое), затяжное, волнообраз ное и латентное;
- Функция почек: НФПО (компенсация нарушенных функций), НФПI (пар циальное нарушение фильтрации), НФПП- субкомпенсированное нару-
392 ~~~Ь18rло
~ерулонефрит 1
шение филырации в сочетании с изменениями тубу
НФППI (тотальная nочечная недостаточность).
лярных
octJ1Pь • ломеруленефрит - это ГН, характеризующийся отчетливо выраг ocrр ьtИ чалом и клиническими признаками с циклическим течением и paз-
Сnустя 10 лет в 1976 году в г.Виннице на Всесоюзном сем
нефрологии был nринят новый вариант классифи кации nервичног инаре по • Г которыи nри невозможности nроведении биоnсии исnольз о Н
болевания.
)l(etH1ыt-~ на нико-лабораторной ремиссии (выздоровления). Такой исход забо-
- Вместе с тем отмечено, что риск еllтие м кли блюдается у большинства детеи. лева ниfl наи острого гломерулонефрита возрастает с увеличением сроков ка~ро низаЦИеского наблюдения (Н.д. Коровина,1990). При этом nовторное nро• страдавта 1411естичбиоnсии nочек через 1-3 года nосле выздоровления у детеи, едение ьtм nостстреnтококковым ГН, не выявило изменении• в nочечнои• ткани 8 ших остр 7"t больных. Это требует осторожного nодхода к решению воnроса о
Согласно Винницкой классификации выделяются следууеютсщя и
ие
Острый гломерулонефрит:
-
с изолированным мочевым синдромом;
с острым нефритическим синдромом;
лишь у
; с нефрот~ческим синдромом, гематурией и артериаль ной ги
о
эmиология и патогенез
_
Развитие заболевания, как nравило, связывается с nеренесеннои инфекци- чаще стреnтококковой (ангина, имnетиго, скарлатина, рожа и др.) При этом
роническии гломерулонефрит:
нефротическая форма; гематурическая форма;
~
смешанная форма .
из зева высеваются нефритагенные штаммы стреnтококка груnnы АН . аличие
стрептококковой инфекции nодтверждается также обнаружением в крови стреn-
П одострый гломерулонефрит.
тококковых антигенов и антител.
выделяют также nредрасnолагающие факторы к развитию nостстреnтокок-
С точки зрения периода nочечного nроцесса выделяют: для острого гломерулонефрита
-
nериоды начальных nроявлен и й
го развития, nерехода в хронический ГН .
кового гломерулонефрита, к которым относятся:
,
для хрониче_ского гломерулонефрита ~ nериоды обострения, ча~~·· ..···-""
миссии, nолнои клинико-лабораторной ремиссии. По состоянию функции nочек выделяют следующие варианты ·
для острого гломерулонефрита - без нарушения функции nоч~к. с для хронического гломерулонефрита- без нарушен~я функции n
рушением функции nочек, хроническая nочечная недостаточность
~ри этом нефритический вариант nредnолагает отеки гиnерте~зию
вои синдром; нефротический- массивные отеки, nротеин~рию, ги мию, гиnерхолестеринемию; изолированный мочевой синдром
-
, ка к
из н_азвания, изменения в составе мочевого осадка; нефротически й с риеи и гиnертонией- отчетливую
гематурию и
/
- отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний;
- повышенная семейная восnриимчивость к стреnтококковой инфекции; - наличие у ребенка хронических очагов инфекции , гиnовитаминоза, гельминтозов.
нием функции nочек, острая nочечная недостаточность·
или nовышение арте
давления в сочетании с нефротическим синдромом При гематурической
м е ХГН на nервый nлан выходит гематурия, иногда. с умеренно выоа1ке•1Н111
другими вариантами мочевого синдрома. Наконец, nри смешанной блюдается • nолный или неnолн ыи• не ф ратическии• синдром в сочетани и с риальнои гиnертензией иjили гематурией различной стеnени выn<~J~<et~HI)!I;II! Хотя и существует некоторый параллелизм между формами ГН
ми в nриведенных выше классифи кациях, и известными на сегодняшний ' день
ф
1
овлении при остром гломерулонефрите. выздо р
с нефротическим синдромом;
-
393
меруленефриты у детей
алогическими вариантами этого за б олевания, тем не менее, оnределение
логического диагноза обесnечивает nроведение наиболее адекватной т"'"'"11111.:
При этом nровоцирующими факторами развития острого nостстреnтококкового гломерулонефрита (ОПСГН) у детей - носителей гемолитического стреn тококка в зеве, на коже, могут быть nереохлаждение и ресnираторные вирусные инфекции .
В развитии ОПСГН ведущее значение имеет иммунокомnлексная реакция с образованием в крови растворимых иммунных комnлексов. Клиническая кар тина гломерулонефрита nри этом обусловлена иммунологическими nатогене тическими nроцессами, обусловленными локализацией иммунных комnлексов на внутренней стороне каnилляров гломерулы .
Эти комnлексы активизируют систему комnлемента, что nриводит к nовреждению эндотелия каnилляров клубочков с развитием экссудативных и nроли
феративных nроцессов. Повреждения эндотелия и тромбоцитов nровоцируют
активацию системы гемостаза и развитие локального внутрисосудистого свер
тывания крови с микротромбозом каnилляров клубочков.
Гистологическая картина острого nостстреnтококкового гломерулонефрита nредставляет собой экссудативно-nролиферативный эндокаnиллярный гломе-
394 ~нЬiеrло
~1 е диагностические кpumeptlи
рулонефрит. Отмечается пролиферация эндотелиальных и мезан ток. При выявлении экстракапиллярных полулуний в капсуле ЛЯНСКQГQ ПрОГНQЗ опсгн СТаНОВИТСЯ НебЛаГОПрИЯТНЫМ.
UU)f"e'Na...i
Клиническая картина
Клинические проявления опсгн у детей полиморфны и могут n
Выделяют также латентный период заболевания, который в .SdEIИCMMtH А
сикации в виде повышенной утомляемости, недомогания, снижения или ще аппетита, головных болей, тошноты, иногда рвоты, бледности кожных
К частым жалобам относится абдоминальный синдром. Бол ьн ые
на боли в области живота и тяжесть в поясничной области, ovy.'-щ1 влeнiiiVII
стяжением капсулы почек в связи с отеком почечной паренхимы.
Отеки различной степени выраженности характерны для больши 90%) больных ОПСГН. Они, как правило, появляются по утрам, чаще лице и вокруг глаз.
в патогенезе нефритических отеков при опсгн ведущее значен ие вышение сосудистой, капиллярной и тканевой проницаемости вследСТIIIt вышен~я активности гиалуронидазы, приводящей к деполимеризацмм роновои кислоты, входящей в состав основного вещества соединительноl ни и межклеточного вещества стенки сосудов.
~дна ко при высокой степени протеинурии отеки могут приобретать ныи характер, по типу нефротических, распространяясь на туло вище и
ности. Однако нефротические отеки не являются типичными для ОПСГН. В этом случае в патогенезе их развития решающее значение п ридаетСJI теинурии, гипоальбуминемии и снижению, вследствие этого, oн "n~r ..u1111n давления крови, перемещению жидкости из внутрисосудистого в и альное пространство, гиповолемии.
Артериальная гипертензия выявляется у более чем 50% детей. И ноща
Артериальная гипертензия обусловлена активацией ренин-ангиотен допероновой системы, что в конечном итоге приводит к увеличению циркулирующей крови и возникновению гиперволемии.
Олигурия диагностируется у половины детей с ОПСГН. При этом в 3-7 дней.
ление днуреза отмечается, как правило, в первые
клини и более гjсут), обычно неселективнои и исчезающеи в течение не-
2
я встречается почти у всех больных и которая может варьировать
-
~~ макрогематурии. Эритроцитурия носит гломерулярныи характер, а кро- до от "'и 2;3 больных обнаруживаются гналиновые и эритроцитарные ци6ол ее чем У также подтверждает гломерулярное происхождение гематурии. rурия,
перенесенных накануне заболеваний может длиться от 2-4 недель гины) до 3-6 недель (после импетиго) .
сетчатои оболочки.
ПР и
скольки
ким) течением.
запная гипертензия может привести к отеку мозга с потерей сознания, и судор~гами. При исследовании глазного дна диагностируется спазм
fftlбopantOP:ecкoм анализе мочи характерным является наличие протеинуриИ (1- х недель. Другим частым признаком мочевого синдрома является гема
двумя вариантами- типичным (циклическим) и моносимптомным (
Начальные признаки заболевания характеризуются симптомам и об
395
мерулонефриты у детей
ры, что
лин Аикрагематурия связана с повышенной проницаемостью стенки сосудов ,., а макрогематурия' которая отмечается у 1/3 больных ОПСГН, чаще убочка, кл ена тромбозом и разрывом капиллярных петель клубочков. • 0 бусловл ьlе дни заболевания у больных может выявляться леикоцитурия, коВ nерв торая п
ри
дерным
морфологическом анализе представлена в основном полиморфная
и не йтрофилами'
эозинофилами и лимфоцитарными клетками .
в клиническом анализе крови у детей с опсгн обнаруживаются умеренно
выраженная анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом (при нали чии инфекционного очага). При биохимическом анализе к р ови характерным диагностическим призна
ком является диспротеинемия за счет умеренной гипоальбуминемии, гипер а.2- и гамма-глобулинемии. Кроме того, у больных с выраженной олигурией обнаруживается повышенный уровень в крови Креатинина и мочевины, сдвиг
кислотно-осно вного состояния в сторону ацидоза. Указанные изменения ха рактеризуют функциональные нарушения почек, которые, как правило, восста
навливаются на фоне правильно подобранной терапии.
При исследовании электролитного состава крови может наблюдаться повы шение уровня хлоридов и калия, умеренная гипонатриемия разведения.
Концентрационная сп особность почек п ри присоединении тубулоинтерсти циального компонента снижена, но осмотическая плотность мочи выше
1020
из-за присутствия в моче эритроцитов.
У детей с ОПСГН могут отмечаться нарушения свертывающей системы кро ви, указывающие на развитие гиперкоагуляции (сокращение активированно
го протромбинового времени, повышение протромбинового индекса, сниже
ние антитромбина 111, угнетение фибринолитической активности крови) и на nовышение общей антикоагулянтной активности крови (появление продук тов деградации фибрина и фибриногена в сыворотке крови и в моче, повы
Шение второй противосвертывающей системы (неферментативной фибрино литической активности крови). С нарастанием тяжести заболевания эти из менения усугубляются.
Важное значение в диагностике ОПСГН имеют результаты серологического Исследования, позволяющие установить факт перенесенной стрептококковой
396 ~чныегло
инфекции. У 60-95% больных, у которых заболеванию nредшествовад ции верхних дыхательных nутей, отмечается nовышение титра зина О (АСЛО), стреnтокиназы, антигиалуронидазы. Не менее важную роль в диагностике ОПСГН играют им
м
пенно
Характерным является также снижение С3, С5 фракций кoмnлel'м'"ell\нl~т'a'ЯвiCITttLIII ~~~
осо б ое значение nри дифференциальной диагностике ОПСГН и других гломерулонефрита, nри которых, за исключением мембранознс)-nоо 1nмllt.-..;.
ного ГН, отмечается нормальный уровень СЗ. Кроме того, имеются v 11 ~,....._ возможную взаимосвязь сниженной СЗ фракции комnлемента в на левания и тяжелого течения заболевания.
Следует отметить также диагностическую значимость при ОПСГН содержания в сыворотке крови
IgG, IgM,
назН~1ОО-150 ЕД!кг- 4 раза в сутки . Продолжительность геnаринатераnии
состав~ nоследующей отменой. А.В. Паnаян и соавт. (1997) рекомендуют nро
Почти у всех больных на 1-й неделе заболевания в крови on
.
~npenapaт nодкожно, внутримышечно или внутривен но в разовой
дозе 75 яет 2_4 недели. Через 2-3 недели дозу геnарина следует снижать nосте
следования.
начале заболевания, обнаруживаемое у 90-95% больных Этот nока
397
мерулонефриты у детей
реже Igд.
Что касается биопсии почек, то nри ОП СГН она не является об исключением атиnичных форм и затяжного течения заболева ния.
Осложнения. К наиболее частым осложнениям ОПСГН относят no'чe•tиu111
ламnсию и О ПН, реже- острую сердечную недостаточность. Лечение и прогиоз
Комnлексная тераnия ОПСГН предусматривает соблюдение режима
дол
)l(ение
0
лечения геnарином методом электрофореза на область nочек в дозе
ЕД/ (кг х сут) 1 раз в день nосле исчезновения макрогематурии.
zоо-ЗО ом контроля геnаринатераnии является оnределение времени сверметод
в енозной
-
10-15 мин . т К рантил назначается в дозе 2,5-3 мгjкгjсут курсом 3-4 недели . ывания
крови по Ли-Уаиту, которая в норме составляет
П~синдромная тераnия nредусматривает гиnотензивную теаnию, сердечные
с едства, диуретики.
р Что касается гиnотензивных nреnаратов, то их назначение nри ОПСГН оn-
равдано лишь nри выраженной артериальной гиnертензии, так как соблюде ние оптимального режима и диеты наряду с nрименением мочегонных nреnа
ратов уже позволяют добиться гиnотензивного эффекта. Вместе с тем, хоро ший эффект оказывает кратковременное назначение ингибиторов ангиотен зин-превраща ющего фермента (каnтоnрил, каnотен) в дозе 0,3-3 мгjкг в сутки. Определенным гипотензивным действием обладает 2,4% раствор эуфиллина,
10-20% раствора 1-4 мгjкг.
который вводится внутривеннов составе
ющей инфузией лазикса в дозе
глюкозы с nоследу
При выраженных отеках, артериальной гиnертензии и nризнаках ангиосnас
этиотроnную, nатогенетическую и симnтоматическую терапию.
тической энцефалоnатии назначают диуретики, nрежде всего nетлевые диуре
Режим. Строгий постельный режим nоказан при выраженных э.,r,,n,......-.. ных признаках заболевания - артериальной гипертензии, отечном
тики (лазикс).
до их нормализации (обычно в течение 2-3-х недель).
ввиду неэффективности, более того, они могут усугубить артериальную гиnер
Диета должна быть направлена на профилактику осложнений. С этой ограничивают жидкость, соль и белок (особенно животно го про ис>соJtсдеНI
Что касается глюкокортикоидов, то nри ОПСГН их назначение не nоказано тензию до злокачественной .
Прогноз. В целом nрогноз nри остром гломерулонефрите может расцени
Жидкость назначается no диурезу предыдущего дня с коррекцией на ее
ваться как благоnриятный, так как выздоравливают до
рю с nерспирацией. Расширение диеты проводят nостепенно по мере
чительной части больных (менее
лизации артериального давления и исчезновения отеков.
ющего гломерулонефрита, а у другой части больных изменения в моче (nротеи
Этиотропнная (антибактериальная) терапия должна быть напоае1ле~1• подавление стрептококкового возбудителя . С этой целью используются раты пенициллинового ряда. Длительность непрерывной антиба терапии может составлять от 2-х до 4-х недель. Пр и непереносимости отиков пенициллинового ряда могут исnользоваться макролиды.
К средствам патогенетической тераnии относят гепарин и антиагрега преnараты (курантил).
Гепарин, обладая антигиалуронидазным действием, сnособствует""'"""'""'.. сосудистой стенки, а также предотвращает внутрисосудистое свертывание. ным свойством геnарина является его диуретическое и гипотензивное
1%)
90% больных. У незна
возможно развитие быстроnрогрессиру
нурия, эритроцитурия) и артериальная гипертензия могут сохраняться в тече
ние нескольких лет, что требует nристального наблюдения за таким детьми в nлане исключения хронизации nроцесса (Коровина Н.А., 1990).
Бь,стропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит
Под быстроnрогрессирующим или nодострым злокачественным гломеруло Нефритом (БПГН) nонимают такую форму ГН, для которой характерно особен но тяжелое течение со сверхвысокой активностью и быстро нарастающей nо чечн
-
ои недостаточностью (часто необратимого характера) с развитием терми-
нальной уремии в течение нескольких недель или месяцев.
-
398 ~~~ыегл
~ого звеньев гемостаза nри деnрессии антикоаrулянтной и фиб
Этиология и патогенез Этиология остается не до конца выясненной . Среди наиболее чин заболевания выделяют вирусные инфекции. Выделяют nервичный, а также вторичный БПГН, связанный с инфекционными, системными заболеваниями, оnухолями.
Патогенез. В зависимости от nатогенетических особенностей тиnа nервичного идиаnатического БПГН:
1 тиn -с антителами к базальной мембране гломерулы (до 1/3 К ним относятся аутаиммунные гломерулонефриты с наличием
,.оl<оаrУляц ринол
2 тиn- с иммунными комnлексами (до 50% случаев). В быстроnрогрессирующий ГН могут nерейти острый noc:тcm~>nтr......._
ГН, мембранозно-nролиферативный ГН и другие иммунокомnлексные лонефриты. Довольно часто характер антигена остается невыяснен 3 тиn - без иммунных комnлексов.
При данной форме БПГН иммунофлюоресце нтное исследование рицательным . Предnолагается, что nри этом гломерула nовреждена счет механизмов клеточного иммунитета, без участия гумораль ных
тологических реакций (Н .д . Коровина,
1990).
W.G.Couseг (1988) и R.Dumas (1994) nредлагают более расширенну10 щую как nервичные, так и вторичные формы БПГН:
иллярах клубочков.
t~овои каnилляров, а также гиалиноз nолулунии и фиброз интерстиция. боз отдельных еская картииа и диагностика
J(дui/UЧ
Идиоnати
на
я ин
ческому БПГН обычно nредшествует стреnтококковая или вирус-
заболевание может начинаться внезаnно с таких nризнаков как . ф екцИя огематурия выраженная артериальная гиnертензия, олигоанурия,
' б 0теки, макр nн. внезаnному началу заболевания могут nредшествовать симnтомы о щеи 0 ации в виде слабости, сниженного аnnетита, бледности кожных nо интоксик кровов,
овышенной утомляемости. В дебюте заболевание может nроявляться
n
•
-
нефритическим или нефротическим синдромом с артериально~ гипертензиеи,
гематурией nри nрогрессирующем снижен~ и nочечных функции. Общее состо яние больных тяжелое ввиду сверхвыеокон стеnени активности заболев~ния. диагноз. Характерным лабораторным nризнаком БПГН является мочевои син рактера. В моче обнаруживаются также эритроцитарные и другие цилинд_Ры.
в самом начале заболевания выявляется снижение nочечных функции, в ча стности клубочковой фильтрации. При клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз, анемия, возможны
ГН с антителами к базальной мембране клубочка: (синдром Гудnасчера);
тромбоцитаnения и тромбоцитоз. При исследовании свертывающей системы крови отмечается nовышенная
ГН иммунокомnлексный:
концентрация nродуктов деградации фибрина . ГН nри эндока
ГН без иммунных деnозитов (но часто с антителами к цитоnлазме лов):
-
й систем, что nриводит к гиnеркоаrуляции и фибриновым тром-
дром в виде микро-или макрогематурии иjили nротеинурии неселективного ха
ноnатогенетическую классификацию быстроnрогрессирующего ГН,
- nостинфекционный (ГН nостстреnтококковый, - Igд-нефроnатия ; - nypnypa Шенлейн-Геноха; - системная красная волчанка; - криоглобулинемия; - ГН мембраноnролиферативный; - идиаnатические формы.
иrическо
ба,. в l(ano фология. Фибрин вызывает экстракаnиллярную nролиферацию с эnиnaroM Р фибриноидными nолулуниями, которые обнаруживаются в Боумеьными и rелиал (от 50 до 100% гломерул). Выявляются фибриновые деnозиты, тром- каnсуле -
ких антител, которые расnоложены вдоль базальной мембраны.
- с легочными геморрагиями - без легочных геморрагий.
399
омерулонефриты у детеи
синдром Вегенера; nолиартериит микроскоnический;
nериартериит узелковый;
ГН некротический сегментарный.
Для иммунокомnлексного nоражения клубочков с активацией систем .. nлемента характерна выраженная активация сосудисто-тромбоцитар ного
Характерные nризнаки выявляются nри иммунологическом обследовании: снижение уровней комnонентов комnлемента и высокий уровень иммунных
комnлексов nри иммунокомnлексном БПГН. При 1 тиnе БПГН наблюдается nо вышение титров антител к базальной мембране клубочка.
При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании nочки обычно нор мальных размеров или увеличены.
Результаты биоnсии nозволяют nроизвести окончательную дифференциаль ную диагностику с другими заболеваниями, соnровождающимися ОПН, такими
как ОПСГН, острые интерстициальные нефриты, острый тубулярный некроз и атиnичные формы гемолитико-уремического синдрома.
Лечение и прогиоз
Оnеративность и самая активная тераnия являются главными nринциnами nри лечении БПГН, учитывая быстро нарастающие nризнаки ОПН и неблагаn
Риятный nрогноз заболевания .
400
еру,~ло~н=еф~р~и_т_ы~у_д_ет_е_й_________________________________4_0_1 __
~ные глом
Широкое применение при подострой форме ГН нашел метод им сивной терапии, предусматривающий синхронное использование за с пульс-терапией метилпреднизолоном
(20-30 мгjкгjсут) и /или
фаном (12-14 мгjкгjсут) с последующим переходом на 4-х комщ)н@ 1,.,..",......:
~ческой классификации, позволившей выделить основные типы 1111 10
морфолонгии обнаружения иммунных депозитов в гломерулах: основа
rH на окомnлексные гломерулопатии, к которым относят случаи еиммун 1. н кого неф роза, морфологически представленного в виде:
идио-
му лечения ГН в терапевтических дозах.
патичес С И) фротического синдрома с минимальными изменениями (Н М ;
Учитывая, что важным патогенетическим звеном БПГН является сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев
-
ходимым является длительное использование антикоагулянтов и "н""•·~ тов в сочетании с преднизалоном и цитостатиками.
В.И . Карташова с соавт. (1991) предлагает следующую схему так мой синхронной терапии.
пия, которая повторяется на 4-й и 5-й дни лечения. Затем больной
на пероральную иммуносупрессивную терапию (преднизолоном, ч асто
тании с цитостатиками), которая сочетается с 1-2 сеансами
2-3
ф
кально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС).
о И мунакомплексные гломерулопатии:
-
2· _м диффузный
пролиферативный эндокапиллярный ГН (аналог острого по
стинфекционного ГН), характеризующийся наличием субэпителиаль ных "горбиков", состоящих главным образом из СЗ фракции компле-
Ежедневно в 1-й, 2-й, 3-й дни лечения проводят по одному сеансу фереза. Через б часов после 3 сеанса плазмафереза назначается
неделю на протяжении
;:ффузной мезангиальной nролиферации (ДМП);
"'"s.s.,..a1111•
недель. Отсутствие эффекта от указанной
терапии и быстрое прогрессирование в терминальную почечную ность являются показанием для гемодиализа с последующей тран почки .
Прогноз при БПГН остается весьма неблагоприятным, хотя CB<Jie BIItiJ начатое активное лечение способствует улучшению прогноза. Реми ссии
мента;
_ мембраназная гломерулопатия- мембранозный ГН (МГН), при котором субэпителиальные депозиты lgG и гранулярные депозиты вдоль гломе рулярной базальной мембраны (ГБМ) не сопровождаются пролифера цией мезангиальных структур;
_ мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН (МПГН), под разделяемый на: 1 тип- с субэндотелиальными депозитами и интакт ной ГБМ ; 2 тип- так называемая болезнь плотных депозитов, распола гающихся внутри ГБМ; 3 тип - с трансмембранными депозитами. Все три типа сопровождаются мезангиальной пролиферацией.
В отдельную форму выделяют экстракапиллярный пролиферативный ГН, ха
пают редко. Прогностически неблагаприятным признаком, обусла
рактеризующийся развитием фиброзных, целлюлярных и смешанных пролифе
более высокую летальность, считается наличие полулуний в 50-80%
ративных изменений в капсуле Шумлянского-Боумена не менее чем в
ков.
бочков. Капсулы при этом приобретают характерный вид полулуний.
Более благоприятный прогноз наблюдается при быстропрогресси
50% клу
Морфологическая классификация, основанная на оценке степени пролифе
ассоциированном с постстрептококковым ГН, при котором возможен
рации различных типов клеток (эпителиальны х, мезангиальных и эндотелиаль
ремиссию с восстановлением функции почек вплоть до выздоро влен ия.
ных) подразделяет ГН на непролиферативные (негиперклеточные) и пролифе
Хронический гломерулонефрит Хрон ические ГН (ХГН) -это группа первичных гломерулопатий, по морфологическим, клиническим и иммунологическим вариантам, ризующихся прогрессирующим течением с развитием склероза гломеруn
ледующим тубулоинтерстициальным склерозом и частым исходом в ХПН. Классификация.
Клиническими вариантами ХГН являются: гематурический, .. n.mnnт••<~I!'D смешанный, однако, в соответствии с принятой международной пра
обходимо указывать морфологический вариант заболевания. Внедрение нефробиопсии lverseп и Brun в 1951г. с последующим нием иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии привело к
ративные (гиnерклеточные) варианты:
Непролиферативные ГН включают: - болезнь "минимальных изменений"; - фо кально-сегментарный гломерулосклероз; - мембраназная нефроnатия. Пролиферативные ГН включают: - диффузный пролиферативный ГН (постинфекционный); - мезангиопролиферативный ГН; - мембранопролиферативный ГН; - "nолулунн ый " ГН/ васкулит.
Оnтимальную морфологическую классификацию гломерулонефрита предло
)!(ил А. И. Клембовский.
.
402 ~ныегло
Основные варианты гломерулярных нефропатий у детей (no бовскому, 1973, 1980).
~б ьшее число случаев прогрессирующего течения болезни, а так наи ол 11 осиrся
наиболь
Минимальный (nодоцитарный)- сnецифика раннего и дошкольно
Jl(e
- изменения эnителиальных клеток, лиnоидныи нефроз"; - селективный тиn nротеинурии или "чистый" нефротический
нЬiе rpyn
~~
..
ro
Мембранозный (эnи- или экстрамембранозный):
t~ИЯ ин
rеи Н
включая болезнь плотных депозитов:
- пролиферация и интерпозиция мезангия; - иммунные депозиты (субэндотелиальные, интрамембранозные); смешанная или нефротическая форма;
-
гипокомплементемия.
Мезангио-пролиферативный ( lgд нефроnатия):
- пролиферация меэангия; - непостоянные мезангиальные иммунные деnозиты; - гематурическая (реже нефротическая) форма с волнообразным - частая оксалатно-кальциевая кристаллурия. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (преобладание Dlд'IIIДIC8111 наследственной патологии):
1.
, н ого и неинфекционного генеза . Преобладание первичного не-
nы· вро
·
ф екцион
синдрома настолько выражено, что позволяет сказать, что У де-
оrичес кого Ф~ С nочти всегда первичныи. класси
-
е вичный нефротическии синдром
П р
• зера, Дениса-Драша, Лоу, Галловеи).
1.Врож
2 .нс nри nервичном ГН:
не с минимальными изменениями;
мембранозный; ФСГС;
_ мембранозно-пролиферативный (мезанrиокапиллярный); мезангиопролиферативный; экстракаппилярный с полулуниями;
фибрепластический (склерозирующий). з. Вторичный нефротический синдром
При системных васкулитах и болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, гранулематезе Вегенера, геморрагическом васкулите,
При амилоидозе.
При инфекциях (цитомеrаловирусной, токсоплазмоз~, сифилисе, туберкулезе, ВИЧ-инфекции, гепатитах В и С). При почечном дизэмбриогенезе.
Пролиферативный :
При злокач ественных опухолях и гемобластозах.
- пролиферация мезангия с фибрепластическим компонентом; - гематурическая или смешанный умеренный мочевой синдром; - парциальное снижение почечных функций.
При тромбозе почечных вен.
смешанная форма с медленно прогрессирующим течением.
Подобная классификация, по мнению автора, позволяет врачу еще до ведения почечной биопсии ориентировочно делать nредположения о лее вероятной морфологической перестройке в почках больного следовательно, о прогнозе заболевания и выборе тераnевтической
Повышенный интерес клиницистов вызывают формы гломерулон провождающиеся нефротическим синдромом (НС) , в силу того, что к
_
денный и инфантильный ( НС финского типа, НС nри синдромах Фраи-
- слабая пролиферация мезангия; - гипоnлазия гломерул; - гематурия (реже гематурия с протеинурией), сохранение nnry,pljrмw•
значительная смешанная пролиферация клеток гломерул и moмe1:nfЛIUU~,..
_
фикация нефротического синдрома у детеи:
узелковам периартериите).
Фибрепластический (исход перечисленных форм ГН):
-
ющей классификации НС у детей nодразделяется на три основ-
Минимальный:
кций;
2.
шая тяжесть симптомов.
ществу • б по су жденный первичныи и вторичныи-при системных за олева-
- неnролиферативный; - иммунные деnозиты; - нефротическая форма без острого начала. Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) и
~3
меруленефриты у детеи
При экапатологических и лекарственных воздействиях. Среди всех морфологических вариантов первичного НС в детском возрасте наиболее часто встречаются три из них: минимальные гломерулярные измене ния- у 52-94% от всех детей с НС, мезангиопролиферативный rломерулонеф
рит и фокальнесегментарный гломерулосклероз- у 9-15% от всех детей с НС. Нефротический синдром - это симптомокомплекс, объединяющий массивную nротеинурию (50мгjкгjсут или более 3 rjcyт у детей старше 5 лет), rипо- и дисnро теинемию (уменьшение альбуминов ниже 25rjл, а также гамма-глобулинов, увели
Чение альфа-2-глобулинов), гиперлиnидемию, гиперхолестеринемию и наличие оте~ов· Н е ф ратический синдром может б ыть и " неполным " - б ез отеков.
По течению ХГН nодразделяется на:
404
-
405
мерулонефриты у детей ~~~ыегло рецидивирующий (лекарственные и сnонтанные ремиссии должительности); I'QJIIIM•-
- nерсистирующий ( неnрерывная активность nроцесса с сох..,...,м~.~,_, кциями nочек на ранни х стадиях с исходом в ХПН через
rе, в свою матические клетки, активно синтезирующие антитела. Антитела сnе• • 8 nлаз тношении антигенов, вызвавших nервичныи иммунныи ответ, и на11 11то в ц11Фич
- nрогрессирующее (более быстрое развитие ХПН- через 2-5 ле заболевания). тот
Стеnень активности nатологического nроцесса связана с ВЫ ~о~аJкl!&•
11
клинических nроявлений ГН . Выделяют следующие степени ак-rм наа...i
- III (экстраренальные nроявления: отеки, артериальная гиr1 рn,та••~- симальная выраженность мочевого синдрома и обменных
~дь, обесnечивают nролиферацию и дифференцировку В-лимфо
'"l-l'~"r188
- 11 (умеренно выраженный мочевой синдром и обменные нaiPVUJeмlli сутствие экстраренальных нарушений);
nравл тело,
О (нормализация всех nоказателей).
В зависимости от состояния функций nочек хронические глoмt~DV'Jint.• ты могут nротекать без или с нарушением их функции, вnлоть до оазаам1'1111 нической nочечной недостаточности.
Этиология и патогеиез
Первичный ГН является результатом взаимодействия средо в ых и ких факторов. В настоящее время доказано nреобладание антигенов ВЗ5, DR2 системы HLA в галотиnнам наборе у больных с nервичным ГН,
котор
l()laд
их обезвреживание nутем образования комnлексов антиген-анти-
ые могут nервоначально формироваться в кровяном русле и затем от-
ыватьс
я на стенках каnилляров различных органов, в том числе и гломеру-
каnилляров. Отложение ИК на базальных мембранах гломерул оnределя-
JIЯРн~: размерами (малые ИК более nатогенны и легче откладываются), избыт ется ена в их составе электрическим зарядом как самих И К, так и ГБМ. Осажмантиг ' ко из сосудистого русла ИК вызывают активацию системы комnлемента, кал• денные ик еин-кининовой, ренин-ангиотензиновои, а также систем гемокоагуляции и 11
- 1 (минимальные мочевой синдром и обменные нарушен ия);
нЫв о
енЫ на
ф
иlринолиза. Это nриводит к гиnокомлементемии, выделению хемотоксических ров сза и С5а nриелекающих в очаг nовреждения лимфоциты, моноциты,
~~
'
-
полиморфонуклеары, образованию комnлекса С5-9, которыи вызывает лизис ба-
зальной мембраны гломерул. Кроме того, nроисходит активация калликреин-ки
ниновой си стемы, вследствие чего образуются активные кинины, которые увели чивают nроницаемость ГБМ и nовышают nротеинурию. Одновременно активиро
ванный фактор Хагемана инициирует систему коагуляции и фибринолиза, что nриводит к образованию микротромбов в каnиллярах гломерул и отложению фиб
тверждает наследственную nредрасnоложенность к развитию да н н о го
рина. Локальная активация гемокоагуляции в клубочках является одним из важ ных факторов в nатогенезе ГН, т.к. усугубляет восnалительные изменения и сnо собствует хронизации nроцесса с nоследующим разрушением клубочка. Кроме
вания . Повышенная готовность к образованию иммунных комnлексов.
того, инфильтрация клубочков и мезангия nочек нейтрофильными лейкоцитами
статочная функциональная активность макрофагов в отношении их ции у больных с ГН связана с указанными HLA- антигенами.
и макрофагами nриводит к тому, что nод влиянием И К и комnонентов комnле
Бурное развитие фундаментальной иммунологии в nоследни е
торые nовреждают мембраны, инициируя nерекисное окисление лиnидов и выс
мента эти клетки выделяют значительное количество свободных радикалов, ко
n озволило nонять nатогенез ГН. В основе заболевания лежат иммун
вобождение nростагланди н ов. Необходимо заметить, что нейтрофилы и макро
ческие реакции. В развитии ГН выделяют два основных naтoгe н"т••u•,,..,.llll
фаги играют также важную роль в разв итии nролиферативных форм ГН. Роль аутаиммунных реакци й nри ГН . У 1-2% детей развитие ГН связыва
ханизма- иммунокомnлексный и аутоиммунный.
Роль иммунных комплексов (ИК) nри ГН. ГН - классическое иммунокомnлексного nроцесса, связанное с нарушением элиминаци и и
нием иммунных комnлексов в nочечной ткани. У
80-85% больных
ГН
ние обусловлено иммунокомnлексным механизмом с образованием антиген-антитело. К иммунокомnлексным гломерулонефритам относят:
тококковый, ГН nри малярии, ГН, обусловленный вирусом геnатита В, ческие гломерулонефриты ( мембрано-nролиферативный 1 и 2 тиnов,
nатия) . В качестве этиологического агента выстуnают экзогенные ные, вирусные, химические и др.) или эндогенные (ДНК и др.) анти ге н ы,
рые nри взаимодействии с иммунной системой nодвергаются nерви nознаванию макрофагами, nередающими сnецифический сигнал Т-хел
ют с аутаиммунным механизмом, который оnосредован антителами к базаль
ной мембране клубочков и Т-лимфоцитами-эффекторами. дутоиммунный ме ханизм развития имеют синдром Гудnасчера, ГН nри гранулематазе Вегенера, а также некоторые формы мембранозного (ассоциированные с HLA -антигенами
DRЗ) и nодострого гломерулонефрита. Необходимым условием возникновения
~течения ГН по аутаиммунному механизму является своеобразный иммуноде~ощит, nри котором nонижены функции Т-лимфоцитов-суnрессоров, обесnе • Щие толерантность к собственным антигенам и ограничивающие иммун-
чиваю
НЬiи ответ. В результате на фоне извращенной функции Т-суnрессоров в ответ
на nов Реждение ГБМ nроисходит активация Т-эффекторов и соответственно В11
~Мфоцитов, которые синтезируют аутаантитела к ГБМ . При аутаиммунном ГН
406
407
..ерулонефриты у детей ~ыеrло...
методом иммунофлюоресценции обнаруживают линейное
pac 110110111r....ri
~елпер-2 или Т-хелпер-1. Разнородность не ПО морфологичес
позитов в клубочках, содержащих IgG, реже IgM, СЗ -фракцию 1\UI'IПA•--.; Свидетельством участия иммунных реакций в патогенезе НС при ГН является несомненный эффект от лечения кортикостероидами,
..оrо отве ·ристике и прогнозу может быть в определенной мере отражением
щими агентами, цикласпорином А, а также взаимосвязь НС с атопие·
"аl<ти~ еобладании Т-хелпер-2-типа ответа при НСМИ. Возможно, при других
ленными
н LА-типами: DRw7,
~
В12. Изучение НLА-системы позволило
•
11011 х
разн
аракте
ых типо 8
иммунного ответа. По совокупности таких косвенных признаков,
•
•
морфологических изменении, связь с атопиеи
S.Hotdsworth делает вы-
вод 0 р и чес к их вариантах НС увеличивается пропорция Т-хелперов-1, что ол о г
говорить о различной генетической основе гормоночувствительного НС
моРф б вует склеротическим и пролиферативным изменениям.
и гормонорезитентного НС (ГРНС). Для детей с ГЧНС типично наличие
cn
а для детей с ГРНС ассоциация болезни с HLA DR5 и DR7. В последние десятилетия получены новые клинические и э ные данные, углубляющие представления о состоянии иммунной с НС и возможных путях иммунопатогенеза заболевания. Известно, терное и наиболее постоянное для активной стадии заболевания иммунограммы
-
значительное снижение уровня иммуноглобулинов
особенно IgG, - обусловлено нарушением их синтеза и, в меньwей особенно при НСМИ, потерей белка с мочой. Уменьшение менее выражено, а уровни
IgM и IgE часто повышены. Установлено, что IgG и увеличение синтеза IgM и IgE В-клетками
шение продукции
нарушением Т-клеточной регуляции, в частности, дефектом пt:..,.:IUI
г. R.Shathoub выдвинул гипотезу, согласно которои НС развивается 8 1974 твие нарушения функции Т-лимфоцитов, и лимфокины могут быть ответвеледе • б • б ственны за повышение проницае~ости гломерулярнои азальнои мем раны. ~а
Был вьtявлен фактор, повышающии проницаемость сосудов . Этот фактор проируется Т-лимфоцитами (преимущественно
CD4+) и другими мононуклеар
~~и клетками периферической крови в активной стадии заболевания. Экспе
рименты показали способность фактора, повышающего проницаемость сосу дов,увеличивать проницаемость ГБМ с появлением протеинурии. При этом по вышается катаболизм гепаран-сульфатных компонентов ГБМ, снижается актив ность ее анионных участков, наблюдаются характерные изменения отростков nодоцитов. Эти исследования свидетельствуют в пользу предположения о свя
зи между возникновением протеинурии при НС и нарушением функции лимфо
активности IgМ-В-клеток на IgG-В-клетки. Количественные измi!Не~н•t.•
цитов с nовышенной секрецией факторов, возможно, участвующих в патогене
популяции Т-лимфоцитов часто выявляются у больных с НС. В а"т•••u·
зе заболевания.
дии заболевания наблюдается активация Т-хелперов, о чем свиnо:>1rо:>111~ увеличение числа
CD25+
клеток с рецепторами к ИЛ-2, а также п
уровень растворимого рецептора к ИЛ-2, являющегося маркером
Исследования, направленные на идентификацию природы патагенетически
значимых для НС лимфокинов, nродолжаются. Отмечается способность
Т-клеточного комплекса. При обострении заболевания отмечается также
интенсивнее, чем при ГЧНС. Работы Е.
шение активности Т-супрессоров
тов на возможную патогенетическую роль является
повышении числа
(CD8+ клеток).
В то же время
coooullU•
CD4+ клеток (Т-хелперов) у детей с ГЧНС. Индекс
снижен в большей степени у детей с ГРНС, чем с ГЧНС. Важным достижением современной иммунологии явилась кон лярности" иммунного ответа, пути и исходы которого различаются в
сти от преобладания Т-хелпер-1- или Т-хелпер-2-субпопуляций. Для ции этого процесса имеет значение генетическая предрасположен
возможны переходы одного типа в другой под действием ряда
преобладании Т-хелпер-1-субпопуляции повышена продукция иит~•nltlf!DDII!'I
м а, ИЛ-2, ФНО-~. выявляются реакции ГЗТ, отложение фибрина и признаки роза, что встречается при многих аутаиммунных заболеваниях, б сирующем гломерулонефрите с полулуниями. Т-хелпер-2-субпопуляция
теризуется способностью секретировать ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13, вать синтез
IgG4
и
IgE.
На основании исследований профиля сек
лимфокинов при не делались предположения о преобладающем типе
IL-2 вы
зывать протеинурию и сокращение анионных участков ГБМ. Его синтез nри ГРНС
Garin
показали, что одним из претенден
IL-4 nри
НС. Его продукция в
активной стадии НС выше, чем во время ремиссии, причем выявлена корреляция этого показателя с протеинурией . Характерно, что у детей с НС, имеющих повы
шенные уровни IgE, уровень IL-4 оказался выше, чем при нормальных значениях IgE. В литературе имеются сообщения о том, что в активной стадии НС в крови и в моче повышен уровень IL-6 и поверхностных рецеnторов к нему. Выявлена nоложительная корреляция его показателей с суточной потерей белка с мочой.
Интерлейкин-6 является активатором мезангиальных клеток. Показано, что его
активность и уровень в моче коррелируют со степенью мезангиальной пролифе Рации, интерстициальной инфильтрации и сегментарного гломерулосклероза. Эти
да;ные nодчеркивают прогностическое значение показателей активности и уров ня nL-6, а также их взаимосвязь с гормонорезистентностью. 14
Роблема участия атопических реакций в патогенезе ГЧНС привлекла вни
" ание многих исследователей в связи с накопившимися в последние годы све
'~ениями
о взаимосвязи течения заболевания с проявлениями гиперчувстви-
408
~ныеrлом
тельн~сти немедленного типа (ГНТ) (Москалева Е.С. 1984). Еще 1 Hardw1Cke сообщил о больном, у которого НС развивалея nовторно раз в сезон цветения трав в сочетании с ринофарингитом, а проведен
фической гипосенсибилизации с антигенами пыльцы позволило ме рецидивы заболевания. nроведено немало исследований по и 3 "'1_....,_ _
10p11oro
еозде
"е кровИ·
•
ерулонефриты у детей
8
и· ствия ' а
409
реакция lgЕ-аллерген происходит на базафилах в рус-
nользу этой гипотезы свидетельствует обнаружение высоких уров-
гранул
яции базофилов с аллергенами при ГЧНС. Возникает вопрос, по
не14 де том случае мишенью для воспалительных медиаторов служит именно
че14У в з ятно имеет значение недостаточность компенсаторных возможно' веро '
ческие реакции и заболевания: аллергический ринит, бронхиальная
nоч~а- мой nочки. Но кроме того, особенности местного кровообращения в почстеl4 са ное кровоснабжение, высокое филырационное давление, возмож- ассився факторами, способствующими местнои- дегрануляции б азофилов ке 14
линоз, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке. Уровень
но,
ты атопических проявлений у детей с ГЧ Н С. Оказалось, что как у
заболеванием, так и у ближайших родственников, часто встречаются
IgE
на
являют лиальной nоверхности ГБМ и тесному контакту с медиаторами.
эндоте
заболевании повышен более чем в 50% случаев. Отмечают также повышение уровня lgE у больных с ГЧНС по сравнению с другими ГН. 25% детей с ГЧНС имеют по крайней мере один положительный специфические IgE, и положительные кожные пробы у них DDIJ. . .J,)IIIJfDI
но что важным свойством медиаторов, высвобождающихся nри ато, • кциях является их способность изменять биоэлектрохимическии ческих реа ' 14 ал мембран и увеличивать сосудистую проницаемость, т.е. влиять на n
чем в контрольных группах. Спектр аллергенов, к которым выя •.,..,........
НСМИ. к основным медиаторам ГНТ, известным в настоящее время, относятся
извест
nотенци nроцес
сь1, которым nридается ведущее значение в патогенезе nротеинурии nри
чувствительность, отличается от такового при респираторных
лейкотриены, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), гистамин, серотонин, бра
обнаруживается сенсибилизация к пыльце, чаще - к пищевым
дикинин и др. nо-видимому, медиаторы ГНТ могут влиять на почечные структу
особенно к молочному и куриному белку. Отмечают, что повышение
ры, поnадая из русла крови. Вместе с тем, экспериментально показано, что раз
и связь течения с аллергическими проявлениями более характерны
личные nочечные клетки сnособны сами продуцировать эти медиаторы. ФАТ
ных с часто рецидивирующим процессом по сравнению с больными с
синтезируется изолированными гломерулами, мезангиальными и интерстици
рецидивами. Имеются указания на связь ГЧНС, сочетающегося с :.т''""',_
альными клетками. В эксnерименте ФАТ nри внутрипочечном введении индуци
проявлениями, с типом НLА-системы. У детей с ГЧНС, имеющих а"т••r..,......
рует активацию тромбоцитов и нейтрафило в с высвобождением катионных nро
DR7 системы HLA, отмечается ассоциация с атопическими проявлен
теинов, вызывающих потерю отрицательного заряда глом ерулярной капилляр
nозволило предnоложить, что патогенез ГЧНС, особенно у детей с
ной стенки, что приводит к транзиторной nротеинурии. Возм ожно и прямое
ми реакциями, связан с индуцированным НLА-иммунным ответом.
ФАТ-индуци рованное повышение каnиллярной проницаемости. Мезангиоциты
Вопрос о механизмах участия атопических реакций в генезе ГЧНС
сnособны nродуцировать также лейкотриены, простагландины, тромбоксаны,
nредметом дискуссий. nочка не имеет первичного контакта с
активные формы кислорода. Такими источниками медиаторов во спаления при
ресnираторный, желудочно-кишечный тракт и кожа. В гломерулах нет
участии lgЕ-зависимых реакций в патогенезе ГЧНС теоретически могут быть lgE- фиксирующие клетки как вне почек, так и клетки самой почечной ткани. Имеются реальные основания nредnолагать, что nри участии ГНТ в nатогенезе
клеток, хотя они имеются и в интерстициальной ткани nочек и моч
путях. Отмечено, что при ГН в почках увеличивается количество тучных
В 1971г.
Gerber с соавторами nри иммунофлюоресцентном исследо
ченных биоnтатов детей с НСМИ обнаружили деnозиты IgE в стенках вых каnилляров. Сообщалось также о выявлении деnозитов IgE в ном матриксе гломерул и в цитоnлазме эnителия nочечных канальцев У
НСМИ. Однако, другим исследователям не удавалось обнаружить
IgE в
лах nри НСМИ. no мнению Альбини с соавт. при nредnолагаемом в генезе НСМИ lgE в гломерулах может не обнаруживаться из-за бы ти реакции. Депозиты
IgE
не выявлены и у больного с НСМИ, у которого
чески подтверждалась связь течения НС с гиперчувствительностью к
крови имелись специфические
IgE
к nыльцевым аллергенам. Было
жена, что nочка в этом случае может поражаться вторично в результате
Не имеет место не только медиаторный тиn повреждения, но и сама nочка мо жет быть органом, rде nроисходит реакция аллергена с фиксированными на nочках клетках IgE. Не исключено, что и тучные клетки интерстиция могут быть местом этой реакции .
Таким образом, можно nредnолагать возможность одновременного развития
Не и тубулоинтерстициального компонента (ТИК) в случаях реализации ГНТ в
noчl
1<11е наруш ения в сочетании с микрогематуриеи- и леикоцитуриеи, - что может 6 ыть nроявлением ТИК. Наличие ТИК у детей с НСМИ при морфологическом 11 ССJJедовании выявляется в 17% случаев. Имеются данные, свидетельствую-
410
-
411
мерулонефриты у детеи
~ныегло щие о возможности местной продукции или секреции
выводящих путях. При исследовании содержания
IgE в nочках IgE в крови и 8
ных с атопической экземой, детей с НС и у здоровых лиц было "'ОЧе экскреция IgE с мочой не зависит ни от его уровня в крови, ни от мерулярной фильтрации. Это позволило предположить наличие "11!'-ь...""""--' дукции или секреции
IgE в почках или мочевом тракте. Следавател провести а_налогию с местной продукцией IgE в органах, вовл е ченных лагическии процесс при ГНТ. Наличие местного синтеза IgE покаэано лергических ринитах, ринофарингитах, бронхиолитах и т.д.
Суммируя сведения о патогенетических предпосылках возможного реагинзависимых реакций в развитии ГЧ Н С, можно отметить cщ!nv101111-'
торы:
- медиаторы ГЧНТ обладают свойством "снимать" отрицательн ый
~держатся в кровяном русле в виденеактивных предшественни ента со 110 14nлем
ые при различных иммунных и неиммунных стимулах вступают во
е с активирующими субстанциями и друг с другом, в результате 110s, кото~ еистви • заимо д ся биологически активные вещества, обладающие мощнои про-
8
бразуют ~его 0 тельной и цитолитической активностью .
-
осnали
r~tsoв три механизма активации системы комплемента: классическии, ществуют
сУ
-
леt<ТИ
новыи и
альтернативный. Считают, что систему комплемента по альтерна-
и активируют стрептококки, а по классическому пути - иммунные
т~tвномУ пут ИФ-исследование биоптатов почек больных с мембранозным ГН ко
мnлексы.
( мr н)nозв 8
гломерул ах,
6
этом за о
С
•
олило выявить отложение Clq, Cls, С4, СЗ и 5 фракции комплемента
-
что указывало на классически и путь активации комплемента при
левании При МПГН активация системы комплемента идет по алыерф
·
у пут и · При обследовании больных с различными клинико-мор олоормами ГН было установлено снижение уровня сывороточного СЗ гическим и ф нативном
ванный заряд гломерулярной капиллярной стенки, увелич ивать емость ГБМ и вызывать протеинурию, т.е. потенциально м огут м
у
тогенетическую роль при ГЧНС;
мембраноnролиферативным гломерулонефритом (МПГН) и МГН гипокомплемен
- на клетках почечной ткани предполагается наличие рецепторов доказана возможность возникновения протеинурии при вo:эдe!йCrtllllll
20 "/о больных, а его отложение в ткани
почки у 100% больных. У больных с
темия носит стойкий и длительный характер . в nоследние годы ведутся многочисленные исследования, направленные на
цифического аллергена, что теоретически может иметь место
идентификацию патагенетически значимых цитокинов в развитии гломеруло
атопического генеза .
нефрита. Моноциты, инфильтрирующие ткань почки, служат основным источ
Гипотетично участие ГЧНТ в патогенезе НС можно представить образом. При дегрануляции базофилов и других клеток, фиксирующих почки, высвобождаются медиаторы атопических реакций, кото рые nрм рации через ГБМ увеличивают ее проницаемость и вызывают протеи
ником цитокинов в клубочках при гломерулонефрите, в то же время эти соеди
раллельно, проникая в почку, они усиливают местный синтез
тельных цитокинов. Фактор некроза опухоли и интерлейкин - 1 усиливают тя
... с.и•~<•••
нения синтезируются и клетками собственно клубочков (мезангиальными клет ками) . Цитокины способны стимулировать клеточную nролиферацию. При гломерулонефрите обнаруживается большое количество nровоспали
клетками почечной ткани. В результате повышения гломеруляр ной n
жесть восnалительного процесса как путем активации воспалительных клеток,
мости в почечную ткань проникают аллергены и
так и вследствие непосредственного влияния на клетки собственно клубочков .
IgE, кото рые
вза и моD.t!йС1rl
на тучных клетках интерстиция или гломерулярных IgЕ-фикси рующих
Это приводит к дальнейшему высвобождению медиаторов. Воз можно, у больных преобладает медиаторный тип поражения почки, и тогда IgE не руживаются в гломерулах при иммунофлюоресценции.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что реакции могут играть важную роль при ГЧНС у детей. Особую значимость имеют
даемые клинические и лабораторные особенности течения заболеван м11
Интерлейкин-6 стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток. Концент рация этого цитокина в моче nовышена у больных с мезангиопролифератив ным
Ig д-гломерулонефритом . ИЛ-10 играет важную роль в механизмах, оnре
деляющих доминирование гуморальных или клеточных иммунных реакций .
Предnолагается, что нарушение его синтеза играет важную патогенетическую роль в развитии ГН.
Исследованиями последних лет установлено, что процессы воспаления и коа
тей с атопическими проявлениями, определение диагностических к
гуляции взаимосвязаны вследствие высвобождения мононуклеарами цитокинов
взаимосвязи НС с ГНТ, исследование эффективности использован ия
nутем влияния на рецепторы этих клеток. Наиболее важным является участие таких молекул, как тканевый фактор (активирующий фактор VII, т.е. последова тельность каскада процессов коагуляции), который высвобождается активиро
аллергического лечения при этом заболевании.
Важную роль в патогенезе гломерулонефрита играет система ком та. Система комплемента, состоящая более чем из 20 различных белков, мает важное место в развитии воспаления и иммунном ответе.
~:нными макрофагами, инфильтрирующими клубочки при гломерулонефрите. Не
нее важное значение имеет увеличение продукции ингибиторов активатора
412
~личению проницаемости для низкомолекулярных полианионк увких как альбумин. Изменение отрицательного заряда ГБМ при11р llводит - О б лков, та '
плазминагена зндотелиальными клетками клубочков при стимули ..,v'"''"•- нии провоспалительного эффекта цитокинов, синтезируемых ма"..,,Jш,.....,__~
Клиflико-llаmогеиетu ческая xapaюllepucm11кa разлuчиых .морфолог11ческllх вар11антов хроmtческого гло.мерулu 11 еq,1р ,,_,. tt Нефротический синдром с минимальными изменениями
413
ерулонефриты у детей ~ныеглом
1
1
НСМИ - своеобразная патология у детей раннего и дошкольного Преобладающая В структуре Н( (75-80%). КлИНИЧеСКИ Н( Х pa~lTeJ>ИЗ'\Ih~ сутствием артериальной гипертензии, гематурии, нарушений функций значительных изменений в клубочках при световой микроскоп ии .
Патогенез. В патогенезе НСМИ имеют значение дисфункции в клеточного иммунитета и цитокин ы . Ключевая рол ь отводится и
(IL-2) (Naudet Р., 1992, H ultoп S.A., 1997), который секрети руется (Тх1) после антигенной или митогенной стимуляции. Инте рлейкин-2 действует со специфическими рецепторами (IL-2R), расположенными фоцитах. Повышенный уровень растворимого рецеnтора к интерлей 2R) рассматривается как маркер активации Т-лимфоцитов, полагая что связывает ИЛ2 и блокирует возможность его взаимодействия с JIUI\CIJI III.J• ными на лимфоцитах специфическими рецепторами IL-2R. Да нный факт лежать в основе сниженной пролиферативной активности ли
Н СМИ. У больных с НСМ И доказана роль атопических реакций первого чем было сказано выше. Z.Yao (1993) у пациентов с ЧРНС (чacтo JJt:L'""..... щим НС) с атопией обнаружил прямую зависимость высоко го уровня точного IgE и ИЛ-4. E.H.Gariп и соавт. (1995) указывают на по вышение при НСМИ, также играющего важную роль в патогенезе нарушения п..... .,.. _ сти гломерулярного ф ильтра.
П ри электронной микроско п ии при Н СМ И выявляются характерные ния мал ых "н ожковидных" отростков подоцитов в виде их "ра
~ЬIХ е
"Ю отростков подоцитов и утрате функциональных щелеи.
8од14Т
ение пассажа альбумина через ГБМ, которыи, из-за потери отри-
-
к слиянn
у велич
тме-
чается яда ГБМ не отталкивается гломерулярными nолианионами, а сваного зар ' цаrель проход.."Т в мочу· При других морфологических вариантах не отмечают-
боА 110 ктурные повреждения ГБМ в результате иммунокомплексного и склеро-
ся стРУ
rического пр
рия.
оцесса, вследствие которых появляется неселективная протеину
ческая картина. НСМИ я вля ется особенностью детей раннего и дош-
клини возраста (1-7лет). Чаще болеют мальчики (2:1). Отягощенный аллер-
кольнаго "Й анамнез отмечается у 30-70% детеи- с НСМИ ( М. С . И гнатова, Е .. С ологическ .. г ва 1986). Факторы, предшествующие Н СМИ (ОРВИ, детские инфекцимоскале ' о евания проявления атопии) об н аруживаются в 60-80 1о. онные забол '
Клинико-лабораторный симnтомокомлеке включает в себя массивную про-
rеинурию (50мгjкгjсут. или более 3 гjсут. у детей старше 5 лет), гипо- и дисп ротеинемию (уменьшение альбуминов ниже 25гjл, а также гамма-глобулинов, еличение альфа-2-глобулинов), гиперлипидемию, гиперхолестеринемию и
ув наличие отеков.
-
Нефротическии синдром может
б ыть
и
" неполным " - б ез
оте-
ков. Для НСМИ характерно внезапное начало. Заболевание может начинат~ся постеnенно или с быстро нарастающих отеков, чаще на лице. Отеки у детеи с НСМИ могут быть от периферических до полостных, доходящих до анасарки. Различают также отеки рыхлые, мягкие, асимметричные и подвижные.
У больных с НСМИ редко отмечается кратковременная артериальная гипертен
зия. Вместе с тем, констатируется повышение уровня фибриногена до 6-12 гjл. Гипоальбуминемия, дефицит антитромбина III, протеина S, С, гиповолемия, отеки создают угрозу для тромботических осложнений .
"расплавления" вдоль глом е рулярн ой базальной мембраны. Бол ьных с
Для детей с НСМИ, особенно в ре м иссии, нехарактерно нарушение функции почек, скорость клубочковой фильтрации сохраняется в пределах нормы. Од
как правило, отличает от других вариантов НС хороший эффект от леченм•
нако у детей с тяжелым течением Н СМ И возможно развитие функциональной
кокортикоидами, лучший прогноз и сохранность почечных фун кций .
ОПН. После ОП Н часто возникает тубулоинтерстициальный компонент, ухудша
Развитие нефротического синдрома связано с нарушением гл OMI!!PIJ~IIIW проницаемости для белков крови, в первую очередь альбуминов. В DeЗIYMirl экспериментальных исследований стало известно, что механизм п
при НСМИ существенно отличается от такового при других нефропатиях. Так, при НСМИ нет структурного повреждения базальной гломерулярноii
браны, а размер гломерулярных пор даже уменьшен. При этом изме нен ростатический заряд гломерулярного фильтра, т.е. нарушена зарядавая тивность. Установлено, что потеря фиксированных отрицательных и онов, положенных в сиало-протеиновых слоях гломерулярной капилл я рн ой
ющий прогноз НСМИ.
Очень важным дифференциально-диагностическим критерием НСМИ у де
тей является быстрая реакция на лечение глюкокортикоидами, отмечаемая в 90-95% случаев. При этом нормализация анализов мочи происходит, как пра вило, на 9-10 день от начала первоначальной стераидной терапии. Как пока зывает опыт многих нефрологических школ, диагноз НСМИ у детей 1-14 лет ставят в типичных случаях по характерным клиника-лабораторным, функцио
~альным данным, быстрому положитель ному ответу на стероидную терапию, не РИ6егая к биопсии.
414
~рает роль nовреждение гломерулярного электростатического
Вместе с тем nроведение биоnсии nочки nоказано nри диа
а~~ьбуминУР ношении фильтрации отрицательно заряженных макромолекул.
ных случаях, особенно nри nервичных гормонорезистентных
необходимо nомнить, что временная гормонорезистентность мо ловлена
вируснои,
б
актериальной, микотической инфекцией
ственной аллергией.
415
мерулонефриты у детей ~11 ыеrло
баРьеР
жет
' ••щ,eвoi..wi
Течение. Для НСМИ характерно острое течение с исходом в cтoйlty!D
ко-лабораторную ремиссию {20-30%) , рецидивирующим и часто PeUIII88ili ющим течением {70-80%) от 1 до 17 рецидивов. Прогноз и исход. Глюкокортикоидная тераnия nозволяет добитьса ления nолной клинико-лабораторной ремиссии. Несмотря на f.IО:L~I'Iд~мв характер течения, nрогноз НСМИ в большинстве случаев благоn
1
а в от
-
выделение нескольких стадии МГН: nоявление субэnителиаль-
()611\en р инятоов образование отростков гломерулярнои- базальнои- мем б раны, nозит ' t1ЬI" де ммунных деnозитов внутрь nоследней и ее утолщение, исчезновечение и et<J1 10 тов реnарация с остаточным утолщением базальнои мембраны. еnози
'
•
•
ние Аиническая картина. МГН ха рактеризуется изолированнон nротеинуриеи,
чистым
не или не с микрогематурией, реже отмечается макрогематурия иjили ная гиnертензия. Чаще заболевание начинается с изолированной nро-
ар
и которая nостеnенно нарастает, nриводя к развитию nолного НС. При
1(11
териаль
теинбурин~зной нефроnатии часто наблюдают значительные колебания суточной
данным Савенковой Н.Д. (1996) nоказатели выживаемости 200
мем ра
оказались высокими. Так,
больными с МГН указывают на сnонтанное исчезновение nротеинурии.
5-,10-,15- и 20-летняя выживаемость бол
nротеи нур
составила 100%, nричем рецидивирующее и часто рецидивирующее установленное у 70% больных, не оказало влияния на nоказатели сти. Однако имеется риск летальных исходов nри НСМИ, связанный с онными, тромбаэмболическими и гиnоволемическими осложнениями.
б
•
на людении за
Выделяют следующие особенности МГН у детей в отличие от взрослых:
_ ча 111 е является следствием другой nатологии; _ чаще соnровождается макрогематурией; _ чаще имеет рецидивирующий характер; _ чаще отмечается nоложительная nервоначальная
Мембранозный гломерулонефрит
реакция на глюкокор-
тикоидную тераnию ;
Мембранозный ГН (МГН) характеризуется наличием субэn
- реже осложняется тромбозами; - реже nрогрессирует в ХПН.
nозитов, утолщением гломерулярной базальной мембраны nри nтr·•rrr......
nравило, значительной nролиферации эндотелиальных или мезанги
ток. Частота МГН в структуре всех гломерулоnатий у детей составляет
Заболевание может nроявиться в любом возрасте, включая грудной,
К nрогностически неблагаnриятным nризнакам МГН относятся: гематурия, артериал ьная гиnертензия, ТИК.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
встречается у детей старшего школьного возраста.
Этиология. Выделяют nервичный (идиоnатический) МГН, а также ассоциированный с геnатитом В, бессимnтомным носительетвам
- р яд
ии от минимальных до максимальных значении.
HBV,
ми заболеваниями, малярией, сифилисом, серnовидноклеточной aнi!MИII!II..
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)
- гломерулоnатия, чаще
проявля ющаяся сим nтомакомnлексом гормонорезистентного НС с nрогресси
рующим течением и исходом в ХПН уже в детском возрасте. ФСГС как вариант
лоnероксидазным лейкозом, а также с nриемом некоторых лекарственных
nервичного ГН встречается в
(наnример, люминала), оnухолями и эндокринными заболеваниями. Патогенез. Большое значение в развитии МГН nридают образовани10
ется nроявлением большого числа nервичных и вторичных заболеваний nочек.
тел, наnравленных nротив nоверхностных клеточных антигенов, н
ном и nриобретенном не.
в гликокаликсе nодоцитов. Эти антитела вместе с соответствующими
Патогенез ФСГС остается до конца не выясненным . В механизме его разви тия обсуждается значение иммунологических, метаболических и дисциркуля торных нарушений. Существует мнение, что ФСГС часто nредставляет собой ва
ностными клеточными антигенами формируют иммунные комnлексы на
ней части базальной мембраны. Предnолагается также, что некоторые ты МГН являются следствием связывания аутаантител с гломерулярнымм генами. Причем вначале отмечается субэnителиальное отложение и деnозитов, содержащих в основном
lgG
и СЗ; возникает nотеря анионных
на lamina гага exteгna, следствием чего является nротеинурия. ИсследУЯ даво-селективную функцию гломерулярного фильтрационного барьера У
ных с МГН, было выявлено, что в возникновении у данной груnnы n
7-10% случаев. ФСГС у детей и подростков явля
ФСГС может быть морфологическим вариантом nри врожденном, наследствен
Риант, исход или осложнение НСМИ, однако эта гиnотеза не является доказан
но·
и.
в
месте с тем, не отвергается возможность трансформации НСМИ в МГН
или ФСГС. Установлено что в nатогенезе ФСГС имеет значение дисфункция в
' стеме Т-клеточного иммунитета . Гиnерnродукция активированными лимфоЦитами • (ИЛ-2) nриводит к nотере анионного заряда гломерулярнои базальнцитокинов • • И ои мембраны, что и является nричинои nротеинурии. меются сведеси
417
416 ния о вовлечении в процесс альтернативного пути активации ком
данном морфологическом варианте ГН. Определенную роль в раз грессировании ФСГС отводят гиперлипидемии и липидурии. Так теринемня уменьшает васкулярную продукцию вазодилятаторо ' б
в, такмх
стацикли н, о разующихся в эндотелии факторов релаксации, и увелnч•••s..& дукцию вазаконетри кторов-тромбокеана А2 и эндотелина. Увел
за ТгА2 может иметь значение в повышении клубочковой прон "'tt!нм......: белков, отмечаемое при НС. Установлено, что развитию ФСГС спосс»ОС11'8111 рушение баланса между синтезом и деградацией компонентов внt!ь матрикса. Обсуждается значение повышенного синтеза компонентов альнога матрикса. Возможно, играют роль нарушения в системах
щих экстрацеллюлярный матрикс, что приводит к его избыточ:ому нию. При гломерулосклерозе происходит накопление компонентов люлярного матрикса клубочка (коллагена IV типа, гепарансульфат кана) и коллагена 111 типа, в норме не встречающегося в клубочке. отмечено также накопление коллагена IV типа в мезангии . Кл и ни ка. Основным проявлением первичного ГН с ФСГС является
~
е•р'у~л~он~еф~р~ит~ы~у~д=е~w~й____________________________________ ~ые rлом ·~
- 11 тиn - с и
нтрамембранозными депозитами (или болезнь плотных депо-
зитов)
ьlраженными структурными изменениями базальной мембра-
1 тиn -с в е субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами. а такж • н Ь1 • пе вичный (идиопатический) МПГН и вторичныи, при системных
- 11
выделяют
р
еваниях.
В забоЛ МПГН - иммунокомплексное заболевание. патогенезе ведущая aroreнeз . n иркулирующим и фиксированным иммунным комплексам сакц 0 тводится
• раль емы комплемента по классическому или альтернативному пути. иеи сист тива ц ение в развитии МП ГН п ридается аутаиммунным механизмам, на-
Боль woe знач
б
дефектам системы комплемента, активации сосудисто-тром о цизменно-коагуляционного звеньев гемостаза с образованием микро-
дственным
еле рн ого, nла та мбов в каnиллярах клубочков . Для всех типов МП ГН характерна гипокомnле-
трО
(снижение в крови СЗ фракции комnлемента). При МПГН наблюдаются
ментемня М П ГН ные ассоциации с рядом антигенов HLA. П ри первичном отмеположитель 985)
lшен ие частоты
ванная протеинурия и массивная протеинурия с полным или
антигенов HLA В16 и HLA В35. (О.Ю. Турпитко, 1 . • 1 типа имеет значение иммунокомплексныи механизм сактивацией системы комплемента по классическому пути. Патогенез МПГН II типа
томакомплексом НС, нередко в сочетании с микро-или макро
изучен недостаточно, имеются данные, свидетельствующие в пользу с~стемного
риальной- гипертензией . Заболевание может начаться с бессим птомноi рованной протеинурии и/или гематурии, которые длительно пере
характера заболевания . При МПГН III типа установлен альтернативныи путь ак
чено nовь
В развитии МПГН
тивации системы комплемента. Депозиты, локализующиеся субэндотелиально и
впоследствие могут привести к развитию полного НС, часто nP 'tiArт••lnlllli
субэnителиально, оказывают nовреждающее воздействие на rломерулярную ба
иммуносупрессивной терапии .
зальную мембрану и стимулируют образование новой ГБМ . Мезангиальная про лиферация выражена при данном типе МП ГН меньше, чем nри МПГН 1 типа.
Первичный ГН с ФСГС у детей может иметь персистирующее, ~".'"" щее и прогрессирующее течение с частым исходом в Х П Н .
Прогноз ГН с НС, морфологически классифицируемый как ФСГС, ДIIJI шинства детей и подростков остается неблагоприятным. П рогно з более приятен для пациентов с изолированной протеинурией, чем для
Морфологическая картина всех типов М П ГН характеризуется наличием эпи
телиальной и мезангиальной nролиферации, отложением иммунных депозитов.
Различия типов МПГН базируются н а ул ьтраструктурных изменениях ГБ М. Клиника . Для М П Г Н характерно как постепенное начало с гематурии, п роте
имеющих не.
инурии или отечного син дрома, так и более ма н ифестное начало, проявляю ще
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
еся клиникой нефротического синдрома с гематурией иjили артериальной ги nертензией, часто с нарушениями функций почек и ОПН .
Мембранозно-п рол иферати в н ый ГН (М П ГН) ( мембрано-пролиm••n:l'l~ - вариант ГН, характеризующийся чаще
мезангиокапиллярный ГН)
ческим синдромом с гематурией иjили артериальной гипертензией со
фическими морфологическими изменениями, имеющий серьезный МПГН ОбЫЧНО ДИаГНОСТИруеТСЯ у ДеТеЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗраСТа И aмrnP'If.dfll одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Согласно класси фи кации {1982} выделяют 3 типа МПГН:
- 1 тип- классический, с субэндотелиальными депозитами и неиз базальной мембраной;
МПГН III типа часто начинается с бессимптомного мочевого синдрома.
Независимо от варианта начала заболевания последующее течение МПГН чаще характеризуется наличием не с гематурией иjили артериальной гипертензией или нефритического синдрома, реже изолированного мочевого синдрома.
Течение и прогноз. Хроническое течение МПГН приобретают рецидивиру ющий, персистирующий или прогрессирующий характер. МПГН имеет небла ~~nриятный прогноз: показатели 5-летней выживаемости больных составляют n %, 10-летней - 32%. Отмечены частые рецидивы МПГН в почечном транс лантате ( 30-90%).
418
-
419
МАее~ру~л~он~еф~р~ит~ы~у~д~е~те~и____________________________________
ttЬie rло ·~
~
Болезнь Берже - lgА-нефропатия
lgА-нефропатия - синонимы: идиапатическая возвратная
очаговый пролиферативный гломерулонефрит, доброкачестве"'нанiКаJ)("~,.~~~~~
ro JgA. с
рующая гематурия, идиапатический мезангиально-пролиферативн
8 nosЬI
лонефрит, идиапатический Igд-нефрит. "'1 В 1967 г. J.Вегgег первым у больных с рецидивирующей гем~Рмеlli птатах почек выявил отложение в мезангии клубочков имму1ноr:пn~r;.......; G. В 1968 J. Berger и N. Hiпglais опубликовали более подробные дaliHIIIIIill левании, характеризующемся отложением IgA и фибриногена в l'le:laн 1'1111
нически проявляющемся доброкачественной рецидивирующей
1
ro ..· - -
B детском возрасте Igд-нефропатия является одной из наиболее раненных форм первичных гломерулопатий и самой частой
рии. lgд-нефропатия может возникать в любом возрасте, но н заболевание манифестирует в возрасте от 3 до 16 лет. Мальчики раза чаще, чем девочки.
х с Igд-нефропатией характерен высокий уровень сывороточно-
ДJIЯ больны ьlй с изменением функции Т- и В- лимфоцитов, что nроявляется вязан н
шенном
Jgд nери
crse
нме npoAY ц11 11
самопроизвольном и стимулированном м итогенами производ-
ферическими лимфоцитами крови. У больных показано увеличе-
кции Igд1 лимфоцитами костного мозга при снижении его продук-
слизист ы
ми оболочками. В настоящее время рассматриваются следующие
азвития IgА-нефропатии:
nрllчины р ственное нарушение производства lgд в виде переключения в В _
наслед
фоцитах синтеза lgM на lgд.
;и:Сльных Jgд-нефропатией обнаружены де~екты структуры иммуногло булина. Эти дефекты ведут к изменению своиств молекулы.
снижается захват иммунных комплексов, содержащих lgд1, клетками печени.
_ lgд1 имеет большую тропность к мезангиуму почек и способен активизировать комплемент по классическому nути, приводя к повреждению тка
Этиология. lgА-нефропатия может быть первичным заболеванием
ни nочек. Типичное при lgд-нефропатии отложение в клубочке компо
тическая Igд-нефропатия) и вторичным. Вторичная Igд-нефроnатм11
нента комплеме нта СЗ говорит о патогенетической роли альтернативного
ривается как синдром nри различных заболеваниях: геморраги
лите, системной красной волчанке, анкиnозирующем сnондилите,
целиакии, ВИЧ -инфекции. Отмечают причинную взаимосвязь эai)O.IIIII вирусной и бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей. ческими факторами могут стать вирусы гриппа, парагриппа, ':ln''"т~•"'"'""" цитомегаловирусы, HBV, стрептококки группы д, стафилококки.
Патогенез. Иммуноглобулин д направлен против экзогенных а lg, действующим во внешних секретах
nути активации комплемента.
на сегодняшний день нет никаких сомнений в том, что генетические факто ры играют важнейшую роль в развитии lgд-нефропатии. При изучении lgд нефроnатии наибольшие усилия были сосредоточены на системе человеческих
лейкоцитарных антигенов (HLA). Так, обнаружены ассоциациативные связи lgд-нефропатии с рядом антигенов
является единственным
гистосовместимости 1 класса (HLA-B12, Bw35, В37) и 11 класса (HLA-DR1, DR4). Общепризнанным фактом является выявление у части больных Igд-нефро
просвете кишечника, мочевых путях, бронхах).
nатией повышенного уровня иммуноглобулина д в сыворотке крови и увеличе
lgд существует в форме мономера и nолимера . Мономер Igд rn,·т.:~••
ние nродукции этого иммуноглобулина мононуклеарными клетками. При оцен
в сыворотке крови и синтезируется главным образом циркули
ке возможных нарушений в nродукции иммуноглобулина д рассматривают из
цитами и плазматическими клетками в селезенке и костном мозге.
менения в регуляции работы гена, ответственного за продукцию тяжелых це
ный Igд продуцируется nреимущественно лимфоцитами и nла
nей иммуноглобулина. nолиморфизм и мутации в этих генах могут быть ответ
клетками в желудочно-кишечном тракте, дыхательной системе, где
ственны за появление и прогрессирование Igд-нефропатии.
синтезируется как мономер, а затем выделяется как димер, связанный
Морфология IgА-нефропатии. Иммунофлюоресценция: основой для поста новки диагноза Igд-нефропатии является наличие отложений Igд в мезангии как единствен но го или преобладающего иммуноглобулина. Иногда выявляют
которая также производится в пределах nлазматической клетки.
Igд проходит через слой клеток эпителия, к молекуле присоединяеТСJI торный компонент. Этот компонент защищает молекулу Igд от пpnт"onllllll кого действия ферментов во внешних секретах. Иммуноглобулин А подкласса: Igд 1 и Igд 2. Приблизительно 90% Igд сыворотки крови лено подклассом
lgA1. Igд2 nолучен в основном из слизистой оболочкм
дачно - кишечного и дыхательного трактов. Большинством иссл
казано, что в мезангиальной области при Igд-нефроnатии откладываеТСII
ся отложения Igд не только в мезангиуме, но и по клеточным стенкам капилля Ров КЛубочка. Наличие этих отложений сочетается с более серьезным течени е'~ заболевания
Световая ми~роскопия. Самым характерным симтомом lgд-нефропатии яв
ляется Фокальная или диффузная мезангиальная пролиферация, сопровожда IОЩаяся Расширением мезангиального матрикса. Эти изменения позволяют трак-
420
А "рулонефриты у детей
421
••
~ые гл"""' товать поражения почки как мезангиопролиферативный глvм't:РJfЛо,.....~ кие неспецифические изменения могут наблюдаться при множестве мерулярных поражениях, включая фокально-сегментарный глv"''e~•Jin..,.;
диабетическую нефропатию. Поэтому без соответствующих им ..v••n~..-· центных находок поставить диагноз Igд-нефропатии только по да
вой микроскопии невозможно. В зависимости от выявленных и"...~He:llllilll.. бочках при lgд-нефропатии различают следующие морфологи
ты заболевания:
~'"·""••••
1. Мезангиальная пролиферация преобладает надувеличением ного матрикса.
2.
Выраженность степени пролиферации мезангиальных клеток 11 ния матрикса примерно равны.
3. Увеличение мезангиального матрикса преобладает над п 11u"'"ш• мезангиальных клеток.
Важным прогностическим фактором и критерием эффективности является оценка распространенности пролиферативного процесса 11
склеротических изменений как в клубочке, так и в интерстиции. При Igд-нефропатии различают минимальные гломерулярные
-
вариа
н т болезни
Берже характеризуется асимптоматической микро-
-
треrии • очетании с протеинурией, редко достигающей нефротическои Nриеи в с 11 1 re~<~ ' )
(2.5 ,..rjс~~н.ефропатии характерна боль в поясничной области, отмечаемая У для Ig ых Боль в пояснице возникает на фоне макрогематурии или при •/. больн · 40-5 0 °и микрогематурии или протеинурии. Нередко наблюдаются лихорадка )<илени Клиническая картина болезни Берже характеризуется гематуричес и дизУР~:·нтом rломерулонефрита. В 10-20% случаев диагностируется нефро км~<~ ваР . ндром с гематурией. Нефротический синдром при болезни Берже сt<ИИ СИ тиче • гностический признак. В 50% случаях у больных с нефротическим охои про - ПН nл
омом при IgА-нефропатии наблюдается развитие терминальнои Х
•
синд:фференциальный диагн оз. Морфологические изменен~я, если расемат-
Д
ривать и
х в совокупности указывают на иммунокомплексныи гломерулонеф-
' подобную nре имущественным отложением Igд. Кроме lgА-нефропатии _ почках можно встретить при пурпуре Шенлеиха-Геноха, при некотокартин у в _ рит с
рых заболеваниях кишечника и кожи. Наиболее надежны и способ отличить их друг от друга- тщательный сбор анамнеза, изучение истории заболевания, кли нических и лабораторных данных.
клубочке у больных lgд-нефропатией касаются в основном
течение и исход IgА-нефропати и. lgд-нефропатия - наиболее частая форма nервичноrо гломерулонефрита, приводящая к терминальной стадии почечной недостаточности. От 10 до 20 % пациентов достигают терминальной стадии по чечной недостаточности после 10 лет от клинического начала болезни и от 20 до 30"/о nосле 20 лет. К сожалению, сегодня невозможно предсказать исход заболе вания и темпы его прогрессирования у конкретного больного. д.В.Папаян (1997)
ласти. Для всех больных характерным является выявление
выделяет следующие клинико-морфологические критерии, которые с определен
ных депозитов в мезангии.
ной долей вероятности позволяют опеределить направление течения заболева
очаговую и диффузную мезангиальную пролиферацию. Серьезность терстициальных изменений (атрофия канальцев, диффузный склероз
ция) обычно взаимосвязана со степенью клубочковых поражений и четается с изменением в клиническом течении заболевания. Электронная м и кр о ско пия. Электронна-микроскопические иэ
Клиническая картин а. Ведущий синдром при болезни Берже КИЙ, который характеризуется приступами макрогематурии, cмeniJrV"'''.._ риодами микрогематурии и чаще сочетающейся с небольшой или
ния и отобрать больных для активной терапии. К этим критериям относят: клинический вариант течения Igд-нефропатии;
-
уровень суточной протеинурии;
экстраренальные проявления (отеки, артериальная гипертензия);
протеинурией.
Выделяют
3 в ар ианта
клинических проявлений дебюта lgд-t~e~~P
Первый характеризуется рецидивирующей макрогематурией, которu ко провоцируется респираторными инфекционными заболеваниями.
предшествующей инфекцией и рецидивом макрогематурии обычно
1-2 суток. Интервалы между периодами макрогематурии могут быть от ких недель до нескольких лет. В этот период патологических изменениi может либо не быть, либо может отмечаться микрогематурия иjили рия (менее 1rjcyт.). Второй вариант течения характеризуется единственным эпизодом
матурии с последующей персистенцией микрогематурии.
- нарушение функции почек; - nатаморфологические признаки (степень склероза и фиброза ткани почек, процент полулуний).
У детей с lgА-нефропатией более благоприятный прогноз наблюдается при клиническом варианте с эпизодами макрогематурии. У больных с микрогемату Рие·
и, которые заболели в раннем возрасте, он менее благоприятен. Степень
nротеинурии имеет прямую корреляцию с серьезностью морфологических из11енени-
n
и и отдаленным прогнозом заболевания.
М РИсаединение артериальной гипертензии и снижение функции почек на фоне
ительно текущей Igд-нефропатии ухудшает прогноз. Появление гипертонии
422
НЕФРОЛОГИЯ
или острой почечной недостаточности в начале заболевания у А
б
етей
~висимый не- когда обострения гчнс развиваются либо
- rормо ижении дозы преднизолона, или в течение 2 недель после его
о ратимы, и они не имеют связи с отдаленным прогнозом заболеван
Заболевание часто рецидивирует в почечных трансплантата х. ..._
nри сн
0 тмены; С с частичной гормоночувствительностью
Лече11uе ZЛОАtеруло11ефритов у детей
Н
Проблема лечения гломерулонефритов у детей является одной из
лече
е но,
проанализированы данные отдела нефрологии Московского НИИ
ской хирургии МЗ РФ (руководитель проф. М.С. Игнатова) по результатам
1971-1985
годов и
1996-1998
гг.
общее число больных с нефротическим синдромом не увеличилось, 110 изменилась структура больных. Наблюдается отчетливая тенденция к числа детей с тяжелыми гормонорезистентными формами нei:PDI:>TИIЧ@I~IМIIIIi рома (практически в 2 раза). Поэтому целесообразно в данной главе
робно остановиться на основных моментах терапии гломерулонефрита Терапия гломерулонефрита, протекающего с нефротическим
nо отв идная
риант ГЧНС можно только в том случае, если проводилось ne•1eHIII'I н изолоном в дозе
-
2 мгjкгjсут. или 60 мгjм 2 в течение б недель;
гормонорезистентный не- когда при лечении преднизалоном
2 мгjкгjсут. в течение б недель не достигается полная клин торная ремиссия. Для определения истинной гормонорез••r•·.. uтurк:n ле б-недельного курса лечения гормонами сейчас принято ""''nnнlfl
рапию тремя курсами метилпреднизолона внутривенно 30 мгjкг. после этого ремиссия не развивается, то говорят об истинной го зистентности;
ф ротичес-
нефротическом синдроме 10-летняя выживаемость составляет около 50%, а при гормоночувствительном нефротическом синдроме 10-летняя выживаемость достигает 90-95%. по частоте рецидивов за год гормоночувствительный нефротический синдром подразделяют на:
- часторецидивирующий НС- когда рецидивы ГЧНС возникают 4 и более раз в год, или 2 и более раз в б мес. при условии соблюдения правильных режимов лечения.
- редкорецидивирующий не- если рецидивы не возникают реже 4 раз в год или 2-х раз за б мес.
В современной нефрологии установлено, что течение НС в первую очередь
тикизанимают второе место по значимости в лечении заболевания.
ко-лабораторная ремиссия при лечении преднизолоном. ••'-'"''""~'
является не
диагноза развивается почечная недостаточность. При стероидорезистентном
нефротического синдрома является назначение глюкокортикоидов.
гормоночувствительный не- когда у больных наступает
б олее и отзь1вчивои- " ф ормои-
1 ;тераnии составляет всего 25%, а у 2/3 детей с этой формой такое лечение _ не дает успеха. У половины этих детеи в течение 5 лет от момента установления
Патогенетическое лечение нефротического синдрома основано на
-
наи
~ои
нии иммуносупрессивной терапии. Инициальной патогенетической
мональную терапию выделяют следующие варианты НС:
)
~ При фокально-сегментарном гломерулосклерозе эффективность стандар-
ний, контроль артериальной гипертензии.
ром, который не только в большей мере определяет течение и исход но и отражает его патогенетические особенности. По характеру ответа
терапия
80% случаев при этой форме -~~~ективна гормонотерапия, а кортикорезистентные случаи составляют всего
тромбаэмболических и инфекционных осложнений, метаболических
Характер ответа на глюкокортикоидную терапию является важным
•
протеинурии, но полнои ремиссии не наступает.
-о~т~~~дром с минимальными изменениями. В
имеет два направления: симптоматическое и патогенетическое .
Симптоматическое лечение направлено на борьбу с отеками,",...,,.,.,.
у меньшение
ету на традиционную иммуносупрессивную терапию (чаще это корти-
шее число случаев прогрессирующего течения составляют больные с
ми mомерулонефрита, которые сопровождаются нефротическим cиti4Ciмn•
- вариант ГРНС, когда при
нии преднизалоном в адекватных дозах наблюдается исчезновение
отек ов'
туальных в современной детской нефрологии. Как уже было отмеч
двух временны х промежутков
423
....рулонефриты у детей ~ыеrло-
оnределя ется его морфологическим субстратом. Вместе с тем, внутри отдель
ных форм на течение и исход заболевания влияет выраженность отдельных клинических симптомов, в частности, отечного, гематурического и гипертензи онного. Исходя из этого, терапевтический подход строится на данных им муно
МОрфологического исследования, клинической картины и результатов предше ствующего лечения.
Тераnия nри НСМИ
НСМИ характе ризуется сменой рецидивов и ремиссий и высокой чувстви :ельностью к кортикастероидной терапии. Инициальной терапией НС, сеяанного с
ко
минимальными изменениями гломерул, является назначение глю-
ны~ортикоидов. Большинство авторов сходятся во мнении, что первоначаль цу~ курс преднизалона должен быть интенсивным и пролонгированным, ве Ста l1м к уменьшению частоты обострений гломерулонефрита в последующем . ванндартный терапевтический режим для ребенка с впервые диагностироным НС включает 6-ти недельный курс предни залона в дозе 2мгjкгjсут.,
424
НЕФРОЛОГИЯ n~r,..,.._
зиции гормоночувствительности: гчнс, не с частичной гормоvнuлt~•w ностью, ГРНС. Далее у детей с ГЧНС доза преднизалона
ется до 1,5 мгjкг/48 ч, и альтернирующий курс преднизалона в этом
n
снижение дозы вплоть до отмены nреднизолона.
месячныи курс.
Суточная доза преднизслона делится на 3-4 приема с максимал но
17 ~с
ф армакологии стероидов. Снижение дозы nреднизалона нач~1 н;1,"....."
них и дневных nриемов.
У больных с частичной гормоночувствительностью рекомепн'v,.,-r., неделях лечения nреднизалоном nроведение трех в/в nульсов
золона ежедневно или через день в дозе
30
мгjкгjсут. (не более
1
ческои основой nреимуществ пульс-тераnии метилnреднизолоном по
нию с обычной кортикастероидной тераnией является более nолное ние сnецифических цитозольных рецеnторов в результате массивноrо ления метилпреднизолона в клетку nосле введения его в св 1~р>l:выс0111
внутривенно, и, соответственно, более выраженное угнетение paЗJIIII8
npc)BOCIIIIIII
ных лимфокинов, медиаторов восnаления и других биологически "IIТ,. . . .станций.
В результате этого возможно воздействие на ряд nатогенетических ров ГН. В частности, nроисходит ингибиция синтеза комnлемента, такующего комnлекса, лимфокинов, фактора активации тромбоцитов.
ние образования иммунных комnлексов и супероксидных радикалов, зация клеточных мембран и лизосом, снижение проницаемости ДЛJI учетом nеречисленных свойств nульс-тераnия метилnреднизолоном
nрименение в лечении не только НСМИ, но и многих вариантов ГН. В шем лечение nроводится по той же схеме, что и для больных с ГЧНС.
При установлении гормонорезистентности необходимо nроведение почечной ткани для выбора дальнейшей тераnевтической тактики. Стандартное лечение обострений НС заключается в назначении лона в дозе 2 мгjкгjсут. до 3-х анализов мочи без белка, с nереходом держивающую дозу преднизалоном в дозе
nолучает в течение
за
4
1,5
0 ...nтоксИ ч ность, т (циклофосфаном или хлор б утином ) , удлиняющеи- ремиссию ..,.- "и аг ентами а а также способствующеи• трансформации стероидорезис10Ul 11 онефрит ' ..,0 14ерУЛ идчувствительные формы заболевания. ,,. в ...14тнЬ1Х стеро назначают циклофосфан в дозе 2 мг1кг1сут., хлор бутин в дозе
·~ С этоИ·целью в течение 8 недель, однако у стероидорезистентных б ольных луч-
следУ и бактериальной инфекции, гипсиммунными состояниями и nереистис очагам ной инфекцией аллергическими реакциями . В этих случаях по щей вирус ' рУ 10 проводится тонзиллэктомия, санация nолости рта, элиминация алазаниям nок отивоаллергическая, иммуномодулирующая и nротивовирусная лерrенов, пр тераnия.
у больных с НСМИ рецидивы могут повторяться на протяжении многих лет
nосле нач
зволя:т в ряде случаев достигнуть nолной ремиссии заболевания.
nо в энзиматической активности, задействованной в nродУкции
425
о214гfкгfсут. достигаются nри 12-недельном курсе циклофосфаном. , ультаты б wие рез ть 0 том что рецидивирование процесса может ыть связано ет помни '
Общая длительность курса лечения глюкокортикоидами nри НС соста~ляет 3-6 мес. При этом самым оnтимальным режимом
утренние часы, с nоследней дачей nреднизалона не nозднее
рулонеФриты у детей
nоказано проведение цитостатической терапии алкилиру-
..,...__..:;..--
2
или 60мr/м (не более 80 мгjсут.). Определяется вариант за
водится в течение б недель. В последующем осуществляется
__.,.г rломе
мгjкг/48 ч, кото рую
недель и nоследУющей постепенной отменой
2 недели. Если у больного возникают частые рецидивы или возникает
начала,
з аболевания ' однако с течением времени, обычно через 10 лет от алановятся реже. У некоторых больных после повторяющихся эnизо
ста
дов рецидивов и ремиссий может исчезнуть чувствительность к кортикостероидной терапии, развивается так называемая приобретенная резистентность,
которая по данным повторных биоnсий может быть с~язана ~ разви:ием .ФСГС.
Согласно рекомендациям Iпterпational Study of К1dпеу D1sease 1n Chlldren (ISKDC) по лечению НСМИ, часто рецидивирующего и (или) со стераидной ток сичностью, после индукции ремиссии ГН преднизалоном назначается цикло
фосфан в дозе 2 мгjкг на 8 недель (в кумулятивной дозе 200-250 мгjкг) или хлорбутин в дозе 0,15-0,2 мгjкг на 8 недель (кумулятивная доза 8-11 мгjкг), лечение которыми проводится на фоне алыернирующего курса nреднизолона. У 60-80% больных с часто рецидивирующим нефротическим синдромом nосле
указанной схемы лечения развивается ремиссия гломерулонефрита сроком на 2 года и более. Рекомендуется строго регламентировать курсовую дозу nрепа ратов, так как увели чение указанных доз повышает риск осложнений в виде угнетения гемопоэза, гонадотоксичности, восnриимчивости к инфекциям, он когенного эффекта. Со 2-3-й недели могут развиватьсялейко-и лимфоnения . В этой связи необходимым является еженедельный контроль клинического ·
лизакрови и при снижении уровня лейкоцитов менее 2,5 тысjмкл или лимфо цитов- менее 800/мкл необходимо временно снизить дозу препарата, или от
менить (на срок не более 2-х недель), назначив лечение для стимуляции гемо
nоэза (nентоксил, нуклеиново-кислый натрий или др.) Другой альтернативой стероидам при лечении НСМИ является назначение Циклосnорина д, который исnользуется в случаях сохранения гормонозависи14ости
или частых рецидивов нефротического синдрома nосле курса алкилиру-
IОЩих агентов. Основной мишенью циклоспори на является Т -лимфоцит. Он по-
426
-
у е гломеРr:.:
давляет транскрипцию гена интерлейкинов 2,3,4, а также колон
щего фактора. Это ключевой регулятор Т-клеточной актива
т
ции.он
-клетки, и за счет этого затем идет подавление дифференци
ванных клеток и продУкции антител.
Впервые Циклоспорин был применен в трансплантологии
р08 l(ll
, а зате,.
~
11 и. мин
427
'лло~н~еф~р~и~ты~у~де~т~еи~-------------------------------
имально
эффективной считается доза 2,5 мгjкг, но для каждого ре-
жна устанавливаться индивидУально . Поддерживающая доза цик-
11'/Р ка она дол а протяжении минимум беН дается н
11
оеnорина
13-18
мес. В некоторых случаях
одолжать терапию до 2-3 лет. В зарубежных странах имеется
пр 11,содится менения
1
~р
использования при нефротическом синдроме стала гипотеза том 0 ве протеинурии при нефротическом синдроме лежит потеря •
сJ1едования ф отоксичности не выявляется даже при применении препарата
тивности гломерулярной базальной мембраны за счет воздействия
ределенными факторами, выделяемыми моноцитами и Т """'IP'OЦifflllll8 рые активируются под воздействием антигенов. В экспериментах м ческих исследованиях было показано, что циклоспорин подавляет
этих факторов и таким образом уменьшает протеинурию. При
ствия препарата оказалось, что он, кроме подавления продУкции
на 2, повы~ает зарядную селективность гломерулярного барьера. нурическии эффект также может быть объяснен сужением при риолы, которое вызывает циклоспорин.
Из препаратов циклоспорина наиболее известны Сандиммун м
Неорал. Показаниями для назначения сандиммуна при неiфр,0 н1 чесu18
роме (НС) являются:
1. Гормонозависимый и часто рецидивирующий не. При этих ФOIDNi.U
0nыт nри
п
репарата до 5-9 лет. При повторны х гистологических ис-
применяться в терапии ряда аутаиммунных заболеваний. д Пu..'п"'""···-
х было выяснено, что если доза не превышает 5 мr кг массы тела, то
знаков не р
~ри ие 5 лет. в течен казания к назначению циклоспори на:
Противопогируемая артериальная гипертензия;
30 мкмоль1мл,· - некорри повышение креатининасыворотки > 1 стаикое - выраженны е склеротические интерстициальн ые изменения nочки.
На фоне пр
в
б
иоп
тате
именения циклоспорина необходимо выполнять следующие ме
я· чрезвычайно важно проводить измерение артериального дав-
тоды контрол · .11ения, т.к. его о6ходимым
повышение является первым признаком не
яв ляется
ф
ротоксичности.
_
исследование биохимических показателеи крови
_
ф
(
Не
-
креа-
лия трансаминаз билирубина, мочевои кислоты) . На оне применетмнина, к а ' ' 1 аз в 2 ния максимальной дозы препарата такие исследования проводятся Р недели. д затем их делают 1 раз в 2-3 мес. в случае отсутствия терапевтического эффекта или появления признаков
ратназначается в случае резистентности к стандартной тераnмм рующими агентами. Здесь под термином «резистентностыо 11u 1, 111111-
токсического действия препарата необходимо контролировать содержание его
которые даются уже на фоне достигнутой ремиссии, ребенок
ровых нефрологических клиниках были сформулированы рекомендации по
давать рецидивы или сохраняется гормонозависимость.
безоnасности его применения: 1. Доза не должна превышать 5 мгlк г в сут.
кая форма заболевания, когда при терапии алкилирующимм
2. Осложнения терапии стероидами или алкилирующими агентами. приводят к невозм ожности продолжения этой терапии.
Способ назначения циклоспорина:
Начальная доза составляет 3-6 мгjкг массы тела в сут. Такая доза гормонорезистентном не обязательно в сочетании с преднизалоном
мгjкг. Это повышает эффективность терапии циклоспорином. Дл
чения составляет от 3 до б мес. Обычно уже к концу первого месяца
виден эффект. Но при гормонорезистентном НС заключение о не~1ФС11JеКП111 ти терапии Циклоспорина можно сделать лишь по истечении б мес терапии, которая не дала ожидаемого результата.
_При гормонозависимом НС Циклоспорин назначается уже на фоне тои ремиссии. Доза его составляет также 3-б мгjкг в сут., которая полной отмены преднизолона, а затем следУет постепенно снижать лоспорина ступенчато по 0,5-1 м г/кг в сутки за месяц при отсутствии
в крови, которое не должно превышать 80-150 нгlмл. На основе многолетнего опыта использования циклоспорина в разных ми
2.
Для уменьшения нефротоксичности рекомендУется одновременно исполь зовать антагонист кальциевого канала.
3.
При длительном (более
18
мес.) применении циклоспорина в максималь
ных дозах обязательно проведение повторного гистологического иссле дования почек.
4. Следует избегать одновременного назначения препаратов, которые могут повышать содержание циклоспорина в крови.
Циклоспорин метаболизируется в печени, и поэтому все препараты, которые llетаболизируются таким же путем, конкурируют с ним в плане выведения и
nовышают его концентрацию в крови. К их числу относятся дилтиазем, верапаIIИл, эритромицин, кларитромицин и др. -
Кроме этого, существуют препараты, которые обладают дополнительнон не
ФРотоксичностью и могут усиливать дисфункцию почек.
429 меруленефриты У детей
428 Снижают содержание циклосnорина в крови фенабарбитал и
Схема тераnии цикласnорином у ребенка с часто рецидивирующим
~
1-n з11111од не
nрсднюолон 2 мr кr114ч 6 нед (при qi1CТJIЧiton trувствJrrелъ.носn1
+ МЛ в/в 30 мrl кr 11:! 3).
нозависимым НС nримерно такова. Преnарат назначается во время
зате м
то рая достигнута на фоне лечения nреднизолоном. Начальная доза ...u.llll!lrлять
1.5 мr/кг/48ч 6 нед
3 мгfкг, а затем она увеличивается до 5 мг. На фоне максимальной
ласnори на nреднизслон отменяется, а циклосnори н дается еще в течение
до nоддерживающей величины. Ребенок nри этом должен находиться 8 Если же nосле отмены npenapaтa у ребенка вновь развивается рецидив
ГР Не
Пероь•• 2-3 peUIIдiiBa гч не Пред111гзолон 2 м r/кrf.!4•
максимальной дозе. Затем начинается стуnенчатое снижение доз ы ЦMIUIOr.. до
Биоnс ия noo-&C'IIIOA тканн
ttсче3новена1R nроте•шурtнt в 3-х а н .моч аt ,
зат.:м 1.5 мr/кr'48ч 4 нед
вторяется та же схема лечения, но без nрименения nреднизолона. Назначение nретивааллергических nреnаратов (задитен, кетотифем)
ЧРНС 11 ГЗНС Так же 11 реднизолон +
ляет отменит ь nреднизслон у части детей с гормонозависимы м нeCIIDCimtll•
Леващ1 зол 2.5 мг/кr/48 ч 6- 12мес,
синдромом. 3адитен назначают за
0,025
мгfкг на nрием
2-3
раза в
3-4 недели до отмены nредни .su11 они день. Лечение nроводят 4-6 мес.
илн : Так же преднизоnои +
кетоти
Мембранастабилизирующие nреnараты nрименяют на nротяжении nовторными курсами: димефасфон
фе•• 1,о•3 .о .l r/2- 4 ,14_6 мес (nрн 11ал нчнн аллер r11и)
15% в дозе 1-2 мл на 5 кг массы тепа no 1 чайной или дес. ложке 2 раэа
в день; ксидифон 2%-ный растворза
30
ЧРНе и ГЗНС
Ptд~ll < peuiiJIIIBЬI ГЧНС
мин до еды.
Таким образом, суммируя данные
no лечению
НСМИ, можно сказать, что
Т~К ЖС Пред1Ш30ЛОН
Лечатся так же.
+
Хлорбуn•н 0.15-0.2 м r/ кr/24ч 8- 10 н<д.
кз.: n~рвы~ 2·3 решtдива
ил и:
альной тераnией гломерулонефрита является назначение nреднизолона.
+ цt~ клофосфан 2,5 м г/к г/24 кг 8-12 нед. так же предннзОJtон
никневении нечастых обострений нефротического синдрома и отсутствии идной токсичности также исnользуется nреднизолон. При часто 1Jt:t~м~JI"•IIP.I,. течении гломерулонефрита и nризнаков стераидатоксичности н аз ~~:~ц:~""'·r..~~
дельный курс циклофосфана или хлорбутина на фоне nоддерживающих низолона, nри гормонозависимости
-
12-недельный курс циклофосфана.
хранении гормонозависимости или в случае частого рецидивирования не
'IPHC" rзне
Ptllю•• peuИI\IIBЬI ГЧНС
Бtюnснр; notlcчн on ткани
Лео-1атс и так же,
как nервые 2-3 peШIJIJIВ3 СаНJ111Ммум Неорал
дят лечение цикласnорином д (алгоритм nатогенетической тераnии рис.
(npll
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
Тераnевтическая тактика nри мезангиопролиферативном ГН ( М езПГН) работа на в меньшей стеnени, чем nри нем и. В отличие от nоследнего до больных Мез П ГН, nроявляющимся Не, оказываются резистентными к
ной тераnии nреднизолоном . Прогностическим маркером стераидной тентнести nри этом является наличие гематурии и выраженной меза nролиферации с деnозитами
lgM, часто
осложняющейся фокальными и
тарными склеротическими изменениями в гломерулах. Дискутабельн ы м ется воnрос, следует ли относить стераидчувствительных больных к
имеющих минимальные изменения с мезангиальной nролиферацией ил и лять их в отдельную груnпу МезПГН. Тем не менее для больных с дан ным фологическим вариантом, отвечающих на глюкокортикоидную тераnию,
гноз более благоnриятен. Оnисаны также случаи сnонтанных ремиссий С
Рис. 29. Схема леч ення нефротического сilндром
ОТС)ТСТВИII nрот11ВОПОК318Н11Н)
а (Е с Москалева н соавт., 1998) · ·
жественными рецидивами не при м ез пгн . в н и ях эффективности цитотоксических nреnаратов np
еконтролируемых исследовани -
.
.
воречивые результаты . A.TeJaПl и соавт.
МезПГН получены nроти
(1996) продемонстрировали удлине_ - IgМ-нефроnатиеи, тогда
ние ремиссий у 58% больных с часто рецидивирующеи В лась значительно ниже. мес как у стероидрезистентных эффективность ока за - эффект цитотоксических те с тем дру гие авторы наблюдали б лагоnриятныи ' б м зПГН Частота развития реnреnаратов у стероидрезистентных ольных с е · ечению nульс-тераnии nред миссий может быть увеличена nрисоединением к л низоло ном В целом существует точка зрения,
что тераnевтические схемы, ис
nользуем ы~ nри НСМИ, могут быть применены и nри МезПГН, сопровождаюЩем ся НС. Прогноз nри этом о n ределяется чувствитель ностью к ГКТ-тераnии, а
430
~ приводило к снижению -nротеинурии. Вместе с тем сведений о результа-
также, главным образом, наслоением фокально-сегментарных
изменений в клубочках, обнаруженных nри nервичных и nовто Рных оnсиях у б олее 50% больных. Последние, в сочетании с развиоа•оw...,,.,. идрезистентностью, характеризуются неблагаnриятным долгаер
•
.
зом, а также высокои частотои (до nочечный трансnлантат.
40%)
возврата nервичного
431
гломерулонефриты У детей
НЕФРОЛОГИЯ
...,1\Змола ых исследовании по данным груnnам лекарств не имеется. 1""'"'llонтролируем
ный гломерулонефрит
f3JI
.•-ahJSHOЗ ...,..-г б
О ЧНЫN
ак
u
ыло
• В сказано гораздо чаще встречается у взрослых, чем у детеи.
•
•
стентности к nреднизалону и цитотоксическим nреnаратам. Сп
fо\Гп, к е лечении и исходе МГН у детеи малочисленны. Адекватная го данны 0 • cмJIY это ых видов тераnии nри МГН у детеи затруднена в силу того, что азличн р оценка сnонтанных ремиссий не nозволяет оnределить связь клиниячастота • высока ения с проводимым лечением . Менее 5"/о детеи с МГН nрогреесио улучш ческоr ХПН в течение 5 лет от начала заболевания, а 10-летняя выжи-
сии отмечаются редко.
руют
Фокально-сегментарный гломерулосклероз По сравнению с НСМИ и МезПГН для ФСГС характерна высокая
Применительно к стандартной ГКТ-тераnии выделяюттри осн та течения ФСГС: длительная ремиссия с отсутствием npoгpeccи pc>вaнlljw дается у 20-35% больных, рецидивирующее течение с nоздним ра у 10-15% и стероидрезистентное течение с nрогрессированием до ХПН -у 50-70%. Скорость nрогрессирования различна . По J.S. Cameron (1978), 5- и 10-летняя выживаемость без nотребности в трансnлантации составляет, соответственно, 70 и 40%. Помимо ти к стероидам, неблагаnриятный nрогноз сочетается с длител ьной
ЦИеЙ Н(, ВЫраЖеННОЙ ПрОТеИНурИеЙ И ГИПерЛИПИДеМИеЙ, ПpИ DUj~IIUitll,. лее быстрому склерозированию гломерул вследствие nовреждающего
,
до стадии
•
•
евышает 70%. У большинства детеи в 5-летнии nериод от начала
83емость пр туnает полная ремиссия nротеинурии ( часто сnонтанная ) . и сходя 60лезни нас 113 этого, м
ногие авторы не рекомендуют nроводить детям с МГН иммуносуnтераnию в расчете на сnонтанное выздоровление.
б рееси е ну ю исследованиях, проведенных у взрослых, nрогноз оказался менее лагоnри8 понтанные ремиссии отмечаются лишь в 25"/о случаев. В этих исследоваятным.
с
ниях. пр
оведе нных клиникой Мауо'
10-летняя выживаемость составила
7501
10
и не
заемсела от nроведения иммуносуnрессивной тераnии, у 20% развилась ХПН, ~ большинстве случаев настуnившая в nервые 2,5 года болезни. н:блаrоnриятныи nрогноз сочетается с выраженной (более 10 гjсут) nротеинуриеи, nлохо контро•
лируемой артериальной гипертензией, выраженной гиnерхолестеринемиеи, сни-
ствия на эндотелий клубочковых каnилляров и оnосредованной ""'"т• гиnерфильтрации. S.Roy и В . Stapleton (1987) установили, что у детей с нутым не хпн развивается в 2 раза чаще, чем nри изолированной n
жением СКФ в дебюте, выраженностью таких морфологических nризнаков, как
nри отсутствии различий в исходных морфологических данных. ~o:JBI]f11!1
юттерминальной стадии ХПН, требующей диализа или трансnлантации.
nочечный трансnлантат отмечается в 30-40% случаев. Больши нство взрослых с ФСГС резистентны к стандартной В-недельной тераnии n
ту6улярная атрофия и интерстициальный фиброз. После 15-20 лет наблюдений около 50"/о взрослых имеют nолную ремиссию М ГН, тогда как остальные достига
П о мнению М .Я. Ратнер, иммуносуnрессивную тераnию МГН у взрослых сле
взрослых, для которых отсутствует nроблема задержки роста nри
дует начинать только nри отчетливой тенденции к nрогрессированию заболе вания, ограничиваясь до этого симnтоматической тераnией. П роведенные в США контролируемые исследования по nрименению высоких доз nреднизалона (до 150 мг через день) в течение 8 нед и более nоказали более выраженное сниже ние nротеинурии у леченой груnnы, однако в более отдаленный nериод наблю
лечении глюкокортикоидами.
дения указанные различия нивелировались. Вместе с тем данное лечение су
ном, однако, по мнению
S. Korbet (1992), nродление глюкокорти nии до б мес. и более в дозе 1 мгjкг ежедневно может nривести к кой (до 60%) частоте ремиссий. Следует отметить, что эти данные
Применение циклосnори на А (ЦиА) в дозе 4-7 мгjкг в день у ~т"'""''•• стентных или часторецидивирующих детей с ФСГС в сочетании с
0,5 м
низолона в альтернирующем режиме сnособствовало достижению
у 25-40% больных. Часть стероидрезистентных больных в результате ния ЦиА nерешли в разряд стероидчувствительных. К сожалению, у ющего большинства больных отмена ЦиА соnровождалась быстрым вом не.
Исnользование антикоагулянтной и антиагрегантной тераnии может nоложительный эффект nри ФСГС В частности, изолированное nриме
Щественно замедлило nрогрессирование заболевания.
Следует отметить, что другие исследователи рекомендуют более длительное
(б мес. и более) nрименение альтернирующей схемы тераnии преднизалоном У взрослых с МГН, а в ряде случаев сочетать его с nульс-тераnией метил nредни золоном (МП).
Применение алкилирующих агентов может сnособствовать снижению актив
ности nроявлений МГН и улучшению nочечных функций. Итальянскими нефро логами в контролируемых исследованиях nродемонстрирована эффективность ~еРедования в течение б мес. курсов по 3 сеанса nульс-тераnии МП с nоследу-
432
.
НЕФРОЛОГИЯ
~чt!Ьiегло
ющим пероральным приемом преднизалона в течение месяца с
сами хлорамбуцила 2 мгjкг в день. У пациентов, получавших данную наблюдались более высокая частота ремиссий и лучшая сохранно
. ф ункции.
сть
МКГН у детей и взрослых отличается прогрессирующим течение шинстве случаев отсутствием эффекта на стандартную глюкоко
""•
екФ и артериальная гипертензия в дебюте заболевания, пе"п•rт......... наличие экстракапиллярных изменений. Менее благоприятен прогноэ
типе МКГН. По данным J.Seameron и соавт. {1983), при I типе МКГН с
не 10-летняя выживаемость составляет всего 40%, тогда как при не ческой протеинурии она достигает 85%. Несмотря на возможность танных ремиссий, серийные нефробиопсии продемонстрировали или прогрессирующие изменения.
Взгляды различных авторов на целесообразность иммуносупn~>r·,-.,,,. рапии МКГН варьируют от пессимистической позиции (J.S.eameron)
знания необходимости длительной ГКТ-терапии с учетом прогрЕ!ССiИР\fiО~ В исследованиях B.Warady и соавт. {1985) преднизолон назначала детям с I типом МКГН на ранних стадиях заболевания, начиная со rтo, .. n_ терапевтических дозировок с последующим постепенным снижением
20 м г через день. Общая длительность лечения составила не менее 2
части детей, отличавшихся быстрым прогрессированием клинических мов и падением почечных функций, начинали с пульс-терапии метил
лоном. В результате повторные нефробиопсии выявили снижение активности МКГН у пяти детей . У всех сохранялась нормальная екФ, и одного ребенка отмечены признаки НС. В контролируемых исследованиях, проведенных под эгидой ISKDC.
эффективность длительной (в среднем 41 мес.) альтернирующей тераnии низоном в дозе 40 мгjм 2 однократно утром у 80 детей с МКГН. На фоне прогрессирование отмечено у
40%
больных, получавших преднизо н, м
леченых плацебо.
.
авно МКГН лечение начинали с б инфузии• метилпреднизолона в дозе 30
ь с nоследующим альтернирующим курсом преднизона в течение
14гjкг через дде~орами nолучено достоверное снижение гематурии и nротеину-
в ие сывороточного альбумина и клиренса эндогенного креатинина. К
nовышен
noвro
р ные
не
фробиопсии показали уменьшение острых признаков воспаления.
а наблюдения полная ремиссия отмечена у 9 из 16 больных, у остальцу период кон ранении протеинурии 3,2-4,3 гjсут функции nочек оставались норных nри сох
· 'd - Sm1'th и соавт. о б ,..альньlми. е 70-х годов интерес вызвало сообщение P.K1nca1 в начал •
ности nри МКГН у взрослых комбинированноитерапии преднизоло-
эффектиовстатиком антикоагулянтом и антиагрегантом, nродлевавшей 3-летнюю но~о~,цит , сть больных по сравнению с историческим контролем. Однако в дальвыжива ем о • б
нейшем в контролируемых исследованиях данныи факт подтвержден не ыл. В ряде работ была продемонстрирована эффективность плазмафереза, пульс rераnии метилпреднизолоном и ци клофосфаном (ЦФ) nри экстракаnиллярном вариа нте МКГН. Приведенные выше данные о результатах лечения ГН и Не св~детельствуют 0
рактера заболевания .
до
В t~e д
rяlol с I тиnом р~и,
рапию. Неблага приятными прогностическими признаками являются
.
~публикованной работе J.M. BergstelП и S.P. Andreol1 (1995) 16 де0 6 мес 12-6 ·
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
~3
мерулонефриты у детеи
значи тельной частоте неэффе ктивн ости иммуносупрессивнои терап ии при
ряде форм заболевания. У части стероидчувствительных больных применение ГКТ-терапии оказывается невозможным вследствие выраженности побочных явлений. В подобных ситуация х оправдано применен ие с антипротеинуричес
кой целью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (до
- каптоприла 1 мгfкг в день) или эналаnрила (до 10 мг в день) в сочетании с низ конатри
евой диетой . Эф фе кт этих препаратов связывают с устранением опосредован
ного ангиотензином
II
повышенного транскапиллярного гидростатического
давления в клуб очка х и гиперфильтраци и .
Лечение lgА-нефропатии В первые годы после описания IgА-нефропати и терапия имела в основном
выжидательный характер, что с одной стороны было связано с якобы благопри ятным, мягким течением заболевания, а с другой -с неубедительными данными nервы х опытов лечения . в настоящее время ситуация совершенно изменилась .
Сегодня подход к терапии IgА-нефропатии связан с уже большим багажом зна
бильность почечных функций у 61% детей, леченых преднизоном, и лиша.
ний патогенетических механизмов и основан на обширных рандомизированных Исследованиях терапе втических подходов с использованием глюкокортикоидов,
в контрольной группе. В опытной группе отмечена значительно большая
цитостатиков, антикоагулянтов, антиагрегантов, ингибиторов ангиотензин-пре
та побочных проявлений. У пяти больных лечение было прекращено
вращающего фермента, рыбьего жира. Несмотря на результаты, полученные при nроведении этих исследований, следует помнить, что окончательно патогенез IgА
Однако длительный анализ на протяжении 130 мес. продемонетри
вития АГ и у двух- из-за выраженной стероидной интоксикации. Авторы ют вывод о положительном влиянии длительной альтернирующей
Нефроnатии не изучен. Терапевтические подходы являются эмпирическими, и
на долгосрочный прогноз у детей с МКГН, более выраженном при I и III
основаны онинанедоказанных предположениях относительно патогенеза забо-
434
.
435
меруленефриты у детеи
~ныегло
левания. По-видимому, nри nоявлении новых объяснений цe 110 ~1 ИPI08ii1a..O: клубочке nоявятся новые тераnевтические nодходы к лечению. Критерии отбора больных для активной тераnии.
Одним из сложных воnросов, который стоит nеред докторо .. б • .., nрм ольнаго с IgА-нефроnатиеи, является выбор лечебной тактики. J . . ..,...,,__ _ тельное, nорой nерсистирующее течение IgА-нефроnатиии с "'!!I!VIe!HNI....,. грессированием, важным является nодбор кандидатов для nровед
•
нои тераnии. Благодаря многолетнему наблюдению больных
енм1
во всем мире выявлены nризнаки, свидетельствующие о возможном
nрогрессировании заболевания. Ведущим критерием nрогрессироЕiам1 1 1 1
нефроnатии является nротеинурия. Общеnринято, что nротеинурмя 2 гjсут. имеет неблагаnриятный nрогностическ ий nотенциал. п 1oтeи 1~wlllll 3 гjсут. и развитие нефротического синдрома с большей вероятностыо ствует хронической nочечной недостаточности. При nоявлении в
nрофильтровавшегося альбумина и у-глобулина, высокого уровня а- м ли нов (~ 2 - микроглобулинов) также говорит об усилении nрогресси болевания. Неселективная nротеинурия является маркером ~, .. ,,u ..т•••....булоинтерстициального nоражения, развивающегося в доnолнение к нию клубочков.
Основные nризнаки, влияющие на выбор лечебно-тактических мePIQJ~• nри IgА-нефроnатии:
Анамнестический блок:
1. Наличие им мунаnатологических заболеваний, гломерулонефрита у родственников.
2. Частота рецидивов макрогематурии и их связь. Клинико-лабораторные nризнаки: 1. Уровень nротеинурии.
2. 3. 4. 5.
~(ротеинурия выше 1 гjсут. nри сохраненной функции nочек), не атии
n
тически 11еФроn "азали прак
•
никаких выгод от nрименения глюкокортикоиднои тера-
110"
niiИ·
. и соавторы nровели рандомизированное исследование с исnользо-
роzZl чного курса глюкокортикоидов (1 г метилnреднизолона в/в в б-меся sанием и 5 мес. в соnровождении nриема nреднизалона nерорально в 1 3 11ачале ' гjчерез день в течение 1-б мес.) у 8б взрослых больных с IgА ировке 0,5 доз • имеющих nротеинурию от 1 до 3,5 гjсут. и креатинином сывооnатиеи , не фр менее Q0133 Половина больных nолучала глюкокортикоиды , и крови ' . о роТ!< овина _ nлацебо. Катамнез составил 5 лет. За это время у 40 1о больгая nол дРу ф не гормональной тераnии nротеинурия значительно уменьшилась, • В нЬIХ на 0 • оля она осталась nрактически неизменнои. оnытнои груnпе
онтр
8 груnпе к функции снижение
23%, в тельно
nочек в виде удвоения уровня креатинина наблюдалось У 33% о Это исследование nоказывает, что относико тельное лечение глюкокортикоидами (от б мес до 2 лет) IgА-не дли
нтрол ьной групnе у
фроnатии замедляет nрогрессирование заболевания и, _вероятно, снижает
уровень nротеинурии. При этом у больных с nротеинуриеи более 1,5-2 гjсут. при сохраненной функции nочек nредnочтительно nрименять гормональную тераnи ю.
в качестве средств nатогенетической тераnии nри lgА-нефроnатии исnоль-
зуюттакже иммуносуnрессивную (азатиоnрин, алкилирующие агенты) и имму номодулирующую (иммуноглобулины) тераnию. Весьма nерсnективным в лечении хронического гломерулонефрита, в том
числе IgА-нефроnатии, является nрименение nреnаратов системной энзимоте рапии
-
вобэнзима и флогэнзима. Патогенетическое nрименение этих nреnа
ратов является весьма обоснованным, т. к. они действуют одновременно на не
сколько nредnолагаемых звеньев nатогенеза данного заболевания, nозволяя
Нарушение функции nочек.
дости ч ь хорошего клинического результата. Известно, что гидролитические
Артериальная гиnертензия, стабильно выше 140/90 мм рт.ст. Высокий уровень С3 комnонента комnлемента. Уnорная микрогематурия.
ферменты обладают иммуномодулирующим, фибринолитическим и nротиво
б. Генетические факторы ( HLA- В12, Bw35, В3 7, DD). Морфологические nрюнаки:
отечным действием . Одним из иммуномодулирующих действий этих nреnара тов является модулиро вание активности ряда nровосnалительных цитокинов
(интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза оnухоли) . Данный эффект реализует себя на уров не клеток-мишеней, возможно за счет nодавления эксn
1. Тубулоинтерстициальный фиброз. 2. Гломерулярный склероз. 3. Экстракаnиллярные nолулуния и внутриклубочковая инфильтра
рессии цитокиновых рецеnторов на них. Другими благоnриятными ожидаемы "И эффектами nрименения npenapaтa является улучшение ферментативной
nоказатели активности восnалительно го nроцесса в nочках.
ваний. В состав вобэнзима входит: nанкреатин, nаnа ин, бромелай н, лиnаза, ами лаза, триnсин, химотриnсин. При включении вобэнзима в комnлексную тера nию Различных клинических форм IgА-нефроnатии можно ожидать снижение
Глюкокортикоидная тераnия: глюкокортикоиды были одними из раnевтически х средств, nрименяемых nри лечении IgА-нефроnатии. Ряд
дований, nроводимых у взрослых и детей с умеренным и мягким течением
функции ЖКТ и уменьшение частоты возникновения интеркуррентных заболе
клинико-лабораторной активности nроцесса: уменьшение отеков, макрогема-
турии, улучшение реологических свойств крови
з-й недели дается преднизолон внутрь в дозе 2 мгjкг через день в сс затем доза постепенно снижается с постепенно и- отменои- к концу ., tе"енИ е2 мереда При нарастании активности процесса частота пульсов может метиn J()'Pca еличена. ·С З-4-й недели присоединяются алкилирующие агенты (хлор-
нор
u па чиная
клеточного и гуморального звеньев иммунитета ~нижмализации рентных заболеваний, которые часто провоциру~т очеение частоты
нефропатии.
редное
бьать ув клофосфан) внутрь на 8-10 недель, либо пульс-терапия циклофосфа
Тактика лечения гормонорезистентного нефротического си
бутин, ци н 0114 в/В·
При подтвержении гормонорезистентности етям НАРома ние биопсии почечной ткани для выработки п:следу~;с_ показано
р
В настоящее время при неэффективности глюкоко ти
аном, Сандиммун Неоралом (циклоспорин А) а так
рессирующих препаратов с плазмаферезом .
'
Выбор того или иного метода осуществляется ин иви
д
Они могут ипользоваться при НСМИ, ФСГС МзПГН
'
пию
nлазмой или 10-20% альбумином в сочетании с реополиглюкином. После 2-го и
nоследнего сеансов ПФ проводятся пульсы МП или циклофосфана, далее пульс тераnия проводится в сочетании с поддерживающими дозами преднизолона.
-
, с наи ольшеи
СиндРОмологическая терапия гломерулонефритов
~ри М~ГН чаще всего применяется пульс-терапия циклофосфаном
нефропатией оправдана выжидательная
•
олевания, учитывая возможность спонтанных De l-. иc:CII
::~:::я. В качестве альтернативы выжидательной тактике может быть
б мес.), :~лиь~~:е:иа~:;н~~~р:~~:~овании с хлорбутином (по 1 мес. в у больных с фибропластическим вариантом иммунос п есс ивная
не применяется. Используются ингибиторы ангиотензин-~р~вращающеrо
1. Режим.
При nервой атаке нефротического синдрома, а также при обострении, когда имеется анасарка, целесообразно nребывание ребенка в постели. Равномер ное согревание тела способствует снятию спазма сосудов, что благоприятно
сказывается на кровообращении, ведет к некоторому увеличению диуреза. По
мере улучшения состояния режим расширяется. Постельный режим назначает ся также при значительной гипертензии и при тяжелом течении интеркуррентных инфекций.
мента, курантил .
Пульс-терапия циклофосфаном
П~льс-терапия ~иклофосфаном проводится в/в капельно ил и м
х шеи переносимости препа 1 ' дели на протяжении 6-12 мес. (общая доза на курс до 250 мгjкг). П лется. ' ачиная с 1 мгjкг/48 ч, и доза постепенно сторруоино_в начальнои дозе
10-12 мгjкг 2 раза в неделю ( двухкратно) рата- проводится пульс-терапия
раз в
он назначается через день н
м
иммУ роnластическом и тубулоинтерстициальном компонентах в почечнои- ткани.
ленной плазмы 1 ОЦП (объем циркулирующей плазмы) и ее заменой донорской
дуально, так б
кция м
Применяются 3-4 сеанса ПФ с интервалами в 1-2 дня, с общим объемом уда
же сочетание
'
казано преимущества какого-либо из них.
Пульс-терапия метилпреднизолоном
30 м г1кг (не б олее 1г) в/в капель но вводится 3 еделю в течение 2-х недель 'затем 1 раз в 2 недели на протяжении 2 далее 1 раз в месяц в течение 8 мес., и, наконец, 1 раз в 2 мес п ностью 8 мес. . uu.цu'' '"''~' вн
1
- системы, увеличивается чувствительность к акрофагально-фагоцитарнои носупрессивной терапии. Метод мало эффективен при выраженном фиб-
а~и~ь
~улье-терапию метилпреднизолоном (метипредом), пул~с-:еор:дов
5 ле:~~ен:~а::мзб::нозной
ются антитела, иммунные комплексы, цитокины и другие биологически
го удаля е элементы. При этом улучшаются реологические свойства крови и фун-
риогенеза почечной ткани.
ностью при НСМИ.
Плазмаферез
n инцип метода основан на том, что при плазмаферезе (ПФ) из крови больно
учетом морфологического варианта заболевания выраж:и тактики ального и фибрапластического компонентов и пр~знаков нности и
б
437
мерулонеФриты у детей ~11ыегло
436
етилпреднизолон в дозе
2. Диета. По современ'ным представления м, при НС показано длительное ограничение 8 пище животного белка в количестве 1-1,5 гjкгjсут., снебольшим ограниче нием рыбы и мяса. При наличии отеков или артериальной гипертензии и на время максимальной дозы преднизалона дается стол 5 без соли, затем стол 5 без соли +1-2 г соли на руки для nодсаливания пищи. В период ремиссии на значается стол 5 с обычным содержанием соли (около 4 rjcyт.). Исключаются значимые для больного облигатные пищевые аллергены.
При rормонорезистентном нефротическом синдроме возможно небольшое nодеаливанне пищи при длительном сохранении активности nроцесса. Стол 7
назначается больным со снижением функций почек, проявляющимся азотемией. 3· Диуретическая терапия.
438 У больных с гормоночувствительным нефротическим синдромом
~
t~аэна
чении nреднизалона отеки могут исчезнуть без nрименения ди'"n."""*....с nри их кратковременном исnользовании. При nолостных отеках nри
чувствительном и гормонорезистентном нефротическом синдроме МО)I(ет
значена инфузионная тераnия с введением 10-20%-ных растворов ami>OV•IIII 5 мл/кг) и лазикса (2 мгjкг и более). Верошnирон назначается в дозе 1-2 nриема в 16-18 ч. Необходимо nомнить, что диуретический рошnирона сохраняется в течение 3-4 дней nосле его отмены, nоэтому бежания эксикоза его нужно своевременно отменять nри nоявлении тельного диуреза и nризнаков снижения активности nроцесса.
4. Гиnотензивная тераnия. Необходимость в nрименении гиnотензивных средств у детей с ГЧНС
ые гло
()leJJ.'i
..ерулонефриты у детей ...
чается
ет отдав
439
nри развитии острых бактериальных nроцессов. Предnочтение_
ать антибиотикам широкого сnектра деиствия без выраженнои
ксичности.
11еФР 0 то номодУлирующая и nротивовирусная тераnия. 1. ИммУ с гломерулонефритами бывают выражены иммунодефицитные у больныхто часто соnровождается nерсистенциеи- вирусов nростого герnеАrrояния, ч ,.,... алии Эnштей н-Барр, геnатитов В и С. Перед иммуносуnрессивнои итомег , са. ц - или на ее фоне исnользуются nреnараты интерферона, рибомунил, тер
аnиеи
амиэол.
в nоследние годы в качестве npenapaтa nервого ряда nри гормоно-
лев м нефротическом синдроме исnользуют левамизол (декарис) в дозе висим о за мгjкгjсут., nрименение которого в течение года nозволяет снизить частоту
5
2•
ивов и отменить nреднизалан nримерно у nоловины больных.
ет редко. Артериальная гиnертензия у них, как nравило, не является
~~А - терапии. П омимо лабораторный контроль эффективности проводимои
ем основного заболевания, но может возникнуть как следствие nn•~м~·w.,IIМIIii тераnии в больших дозах и исчезает nосле ее отмены. Для ее коррекции
дина
няются салуретики - гиnотиазид или фуросемид
no 1/2-1 таб.
в день
или через день, седативная тераnия (сонаnакс, феназеnам), раунатин,
В случае выраженной гиnертензии могут быть назначены
(атенолол) или блокаторы кальциевых каналов (коринфар, нифедиnин). У детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом, имeiOШJIIX1 риальную гиnертензию, наиболее часто nрименяются nреnараты
4 rnu-'il
битары ангиотензин-nревращающего фермента, блокаторы кальц1tеВЫХ''11 лов, бета-адреноблокаторы и диуретики. Начинают лечение с монотЕ!Dа111111 необходимости nроводят сочетанную тераnию .
Мик и
клинических nроявлений существенную nомощь в оценке стеnени
эффективности nроводимой тераnии ХГН оказывают клинические данные. Общий nлан мониторинга тераnии ХГН был разработан доц.В.П.Лебедевым . в nроцессе nредварительного обследования больного с nодозрением на ГН, как nравило, nроводятся общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимичес кое исследование мочи, исследование мочи no Зимницкому с целью оценки вов лечения тубулярного аnпарата в nатологический nроцесс и др. Полученные дан ные могут стать отnравной точкой для дальнейшего мониторинга. Назначение глюкокортикоидных nреnаратов в эффективной дозе на 2-3-й день nриводит к
уменьшению числа лимфоцитов в nерифермческой крови и к нейтрофилезу без палочкоядерного сдвига, а также эозиноnении. Назначение цитостатических nре
Кроме того, каnтоnрил nрименяется в качестве "малой тераnии" у
паратов следУет контролировать no их содержанию в крови, что требует, однако,
гормонорезистентным нефротическим синдромом nри неэффекти
специальн о оснащенной лаборатории . Общая nоложительная динамика
гих методов лечения . Каnтоnрил назначается в дозе
ным лабораторного обследования может выражаться в nовышении уровня белка (альбуминов) в крови и снижении уровня холестерина. Не менее важным явля ется снижение экскреции океалатое с мочой (если она была nовышена) как отра жение состояния клеточных мембран, дестабилизация которых наблюдается на
0,25-1,0 мгjкгjсут.
nриема) nод контролем диуреза, Ад, креатин и на и калия крови .
5.
Антикоагулян ты и антиагреганты.
Антикоагуляцио нная тераnия: nоказанием для ее назначения я раженные nризнаки гиnеркоагуляции
no
коагулограмме кров и nри
уровня альбумина в крови менее 20 гjл . Геnарин nрименяется в дозах 200 ед/кгjсут. n/к или в/в, кратность - 4-6 раз в сут., длительность дели. При гормонорезистентном нефротическом синдроме nоказания значения антикоагуляционной тераnии более расширенные, ее дл"т•• ..•• индивидуальная.
Антиагрегационная тераnия nрименяется nри наличии выраженных ков гиnерагрегации тромбоцитов и в качестве "малой тераnии". значается в дозе
5 м г/к гjсут.
на
3-6
б. Антибактери альная тераnия .
мес.
·-~,.-..
no дан
Фоне активности ГН. Улучшение функционального состояния тубулярного аnпа рата nроявляется нормализацией или тенденцией к нормализации nоказателей
nробы no Зимницкому, а функции системы ренин-ангиотензин-альдостерон- no динамике соотношения экскретируемых с мочой натрия и калия. Последнее no данным биохимического исследования мочи в норме составляет 1,5-2 и nри nо
вышении активности минералокортикоидов снижается. Антикоагулянтная тера nия nроводится nод контролем nоказателей свертывающей системы крови, а ди ~ретическая - диуреэа. Применение на nрактике вышеnеречисленных nринциов мониторинга nозволяет не только обосновать назначение того или иного
npenapaтa, но также nодобрать оnтимальную его дозу.
440
- аутасомно-доминантный тип наследования отмечается в 16% f.А·цал 1-1ковоедетвенного нефрита, аутосомно-рецессивныи_ - у б% больных.
и
Наследственный нефрит (синдром Наследственный нефрит (синдром Альnорта)
-
генет
рован~ая наследственная неиммунная гломерулоnатия
кции_ с развитием ХП Н, часто сочетающаяся с нейросенсорн ~ n строиствами зрения.
ои гл\'""'-"
1902 г. L. G. Guth ne, .
• которыи
'в н:скольких nоколениях которой наблюдалась гематурия в"t•<~WI_.
новэтоиже семьи A.F.Huгst было оnисано развитие уремии В . 9 вnервые выявил тугоухость у нескольких родственников с . 1927 г. годы nрошлого века были описаны поражения глаз nри nодоб
нии. В 1972 г. у больных с наследственной гематурией nри исследо вани и nочечной ткан и Hiпg lais
ном
(Fieпgold
et al. выявили неравноме н
Исследование генетической nрироды заболевания nозволило за
с~ью или без нее) обусловлены стеnенью экспрессии мутантнаго гена
о разом, в настоящее время все клинические варианты рассма и
проявления одного заболевания и термин "наследственный неф~ит"
•
синонимом термина "синдром дльпорта ". Расnространенность си ндрома Альпорта варьирует по данным
(1996)
в России она составляет
17· •
Этиология и патогенез Ге нетической осн овой развития наследственного нефрита являютСJI ции в генах а- цепей коллагена
IV тип а . Известно шесть а- цеn ей тиnа : гены а5 и а 6- цеnей (Col4д 5 и со l д ) находятся на длинном nлече 4 6 моеомы в зоне 21-22q; гены аз- и а,-цеnей (Col д и Col д)- на 2-й гены а~- и az -цеnей (Col,AJ и Col,Az) - на 13-й ~рзомос~м~. В больши н стве случаев (80-85%) выявляется Х-сцеnленный тиn ния заболевания, связанный с nовреждениями гена Col4д в результате ции, точечных мутаций или н арушении- сnлаисинга. • 5 В настоящее время но более 200 мутаций ге на с о l 4д 5, ответственных за нарушение син теза колл~гена IV тиnа. При этом типе наследования заболевание детеи обоего пола, но у мальчиков протекает тяжелее.
~утации в лакусах генов Соl4дз и Col,A,, ответственных за синтез а 3- и IV типа , наследуются аутосомно. По данным М .С. Иг
пеи коллагена
IV
тиnа входящий в состав гломерулярной базальной мембраны,
основном 'из двух а -цеnеи• (IV) и одно и• а 2 -цеnи (IV), а также содер1 состоит_ а_ и а -цеnи. Наиболее часто при Х-сцеnленном наследовании мута-
в
колла
5 д соnровождается отсутствием а 3-, а 4 -, а 5 - и а6 -цеnеи• в структуре
ген а IV тиnа, а количество а1 - и а2 - цепеи в гломерулярнои '
5
-
•
б азальнои• мем-
бране возрастает. Механизм этого феномена неясен, предполагается, что nри-
различия в фенатиnических проявлениях наследственного нефрита (с
населения.
rо 3 пnаР едственного нефрита.
11 ~ике насген
11°
колла
et al., 1985).
авторов. По данным М.С.Игнатовой
резу11 ьтатдящее к нарушению его структуры . Коллаген IV типа является од-
ция re
фицирована генетическая основа наследственного нефрита- м\Т·r,......... IV тиnа
10 вариантов мутаций генов Col4A3 и Col4A4 •
f11Па, nр1-1ВОовных комnонентов гломерулярной базальной мембраны, кохлеар~~~"' 1-1З осН ата и хрусталика глаза, nатология которых будет выявляться в кли-
4 , J4(11Т 0.3на' Col
~=ние и расслоение гломерулярных базальных мембран. В 1985 гр ое коллагена
~звестно ом110 мутаций является нарушение процессов сборки коллагена IV
сJIУцаев ~~~~
ически
тур~еи (иногда с nротеинурией), nрогрессирующим сни,жение·u""IUшаt...... Вnервые заболевание оnисано в мью
441
_ неФРИТ (синдром Альnорта) ~ttttЬIИ
НЕФРОЛОГИЯ
чиной яв11яются nосттранскриnционные изменения мРНК.
отсутствие а -, а - и а -цеnей в структуре IV типа коллагена базальных мем5 бран кпубочков nриводит к их истончению и ломкости на ранних стадиях син дрома мьnорта, что клинически проявляется чаще гематурией (реже гемату рией с протеинурией или только протеинурией), снижением слуха и лентико
3 4
нусом. Дальнейшее nрогрессирование заболевания приводит к утолщению и
нарушению nроницаемости базальных мембран на поздних стадиях заболева
ния, с разрастанием в них коллагена V и VI тиnов, nроявляющихся в нарастании nротеинурии и снижении nочечных функций .
Характер мутации, лежащей в основе наследственного нефрита, во многом оnределяет его фенатипическое проявление. При делеции Х-хромосомы с од новременной мутацией генов Col4 A5 и Col4A6, ответственных за синтез а5 - и а ·Цеnей коллагена IV тиnа, синдром Альnорта сочетается с лейомиоматозом
6 nищевода и nоловых органов. По данным М .С.Игнатовой и Ф.Д.Цаликовой при 45
мутации ген а Соl д , связанной с делецией, отмечаются большая тяжесть nа тологического nроцесса, сочетание почечного поражения с экстраренальны
м~ nроявлениями и ранним развитием ХПН, по сравнению с точечной мутациеи это го гена.
Морфологически nри электронной ми кроскоnии выявляется истончение и
расслоение гломерулярных базальных мембран (особенно lamina densa) и на личие
электронно-nлотных гранул . Поражение гломерул может быть несдно-
Родным У одного и того же больного, от минимального фокального nоражения мезанг u ия до гломерулосклероза. Гломерулит nри синдроме Альnорта всегда
р
п0СИТ ИМ
мунонегативныи• характер, что отличает его от гломерулонефрита. Ха-
ы развитие атрофии канальцев, лимфогистиоцитарная инфильтрация, паличи е " пенистых клеток" с включениями липидов - липофагами . При про-
u актерн
442
нный неФР"Т (синдром Альnорта)
НЕФРОЛОГИЯ
грессировании заболевания выявляется утолщение и вы
базальных мембран клубочков.
~ ражениости протеинурии в большой мере определяет прогноз за
раженна11
Выявляются определенные сдвиги в состоянии имм
вьt т.к. ее нарастание свидетельствует о степени нарушения гломерусте"е нь ия
60.11е8311 ф~льтра. Особенно прогностически неблагаприятно развитие нефро-
•
ных наследственным нефритом отмечено снижение УР:::о~ ~
JIЯр
повышению концентрации IgM в крови, уровень IgG мож:т g м
нон
11 почечная недостаточность отмечается только в 13% случаев и в более нальная сроки_ к ЗО-31 годУ. Снижение функции почек развивается довольно n03дниепервую очередь, за счет поражения тубулярного аппарата. Развивается рано,в лический ацидоз и электролитные нарушения. В дальнеишем . появляет-
Функциональная активность системы Т-лимфоцита
избиратфельное снижение В-лимфоцитов, ответственнь~х ~:и~:~а;
еэ
цессов хемотаксиса и внутриклеточного переваривания в нeитJ)Octtьlli
наследования -доминантный, сцепленный с Х-хромосом:й
,
бо
те • синдрома Альпорта у мальчиков встречается прогрессируюЗ/4 случаев
мия иногда анемия и артериальная гипертензия.
ся азо
начинается с высоких частот, переходя впоследствии на более низкие. Тугоу
хость прогрессирует по звуковоспринимающему типу и у большинства больных
ем
выявляется нарушение структуры базальной мембраны ее ~CTOifЧeiN881 щепление.
14ета
щее8 снижение слуха в результате неврита слухового нерва. Снижение слуха
Классификация и клиническая картина Выделяюттри варианта наследственного нефрита (M.Gubber at I вариант -клинически проявляется нефритом с гематурией
поражением глаз. Течение нефрита прогрессирующее с азви~и
го синдрома.
•заболе очечной недостаточности у 50% к 25 годам, тогда как у девочек терми-
днмх азноii
своеобр
шается агоцитарное звено иммунитета, в основном за счет
11ого
fllчecкo вание более тяжело протекает у мальчиков, с развитием терминаль-
ранних стадиях развития заболевания и снижаться на поз быn.
можно,• повышение концентрации IgM и G является торнои реакцией в ответ на дефицит Igд.
443
'
1~ вариант- клинически проявляется нефритом с гематурией беэ ти. ечение ~ефрита прогрессирующее с развитием ХПН. Тип нас:л~• доминантныи, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически выя
тончение базальной мембраны капилляров клубочков (особенно III вариант- доброкачественная семейная гематурия. Течение ное, ХП Н не развива_ется. Тип наследования- аутосамно-домина нтный сомно-рецессивныи. При аутосамно-рецессивном типе наеледа
щин отмечено более тяжелое течение заболевания.
~иническая картина. Первые признаки заболевания могут 10 лет. В большинстве случаев забс>пева!jl._
лю ом возрасте, чаще от 3 до
кает латентно, гематурия выявляется случайно при плановом оо,сле~оl._
бенка, однако возможна и выраженная манифестация болезни. Ино~
кВ-12 годам развивается глухота. В ее основе- двустороннее поражение кор тиева органа или VIII пары черепно-мозговых нервов. Раннее развитие глухо ты является nрогностически неблагаприятным признаком, т.к. косвенно ука зывает на тяжесть почечного процесса. У девочек глухота развивается только в
5% случаев .
Аномалии зрения при синдроме Альпорта встречаются приблизительно в 25%
случаев и проявляются в виде катаракты, переднего и заднего лентиконуса, нистагма, страбизма, сферофакии, миопии, дистрофии и телеангиоэктазии сет чатки, прогрессирующего двустороннего кератокануса и др. Практически у 90% больных с синдромом Альпорта выявляются неврологи
ческие нарушения. В большинстве случаев они выражаются в виде вегето-со
судистых дисфункций (эмоциональная лабильность, гипергидроз ладоней и стоп, колебания АД, голо вная боль и др.), но могут определяться гиперрефлексия, асимметрия сухожильных рефлексов.
Интеллект и память при наследственном нефрите, как правило, сохранны.
Однако недавно Piccini et aL., 1998, и Jonsson et aL., 1998, была оnисана семья с синдромом Альпорта у нескольких ее членов, особенность течения которого
признаком_ синдрома Альпорта является протеинурия или снижение Мочевои синдром в боль шинстве случаев наследственного неф
заключалась в задержке психического развития нарядУ с нефритом. Генети чески У этих больных выявлена делеция Х-хромосомы в зоне q22.3-q23 (зона
чально проявляется постоянной или интермиттирующей гематурией,
Рецессивных генов, окружающих CoL~A 5 ). Для большинства детей с синдромом Альпорта характерно наличие внешних и соматических стигм дизэмбриогенеза. Как правило, у всех членов семьи, стра
-
•
может сочетаться с эритроцита рнои цилиндруриеи. Провоцировать могут острые респираторные в ирусные ин ф екции, интеркуррентные
ния. Протеинурия может не выявляться в первые годы заболевания, • минимальнои и непостоянной ·
0 днако
по мере прогрессирования
Альпорта она может нарастать вплоть до развития нефротического
дающих заболеванием, они однотипны. Почечный дизэмбриогенез может nро ,.являть ся nиелоэктазией, удвоением nочки, ее незавершенным поворотом и паологич ескои - подвижностью.
-
445
,с~и~н~~~м~Ал~ь~n~о~~~а~)----------------~-------------~ Й неФРИТ~( ~нны ли чии признаков почечных дисфункций количество
444 Нарушения иммунитета, особенно местного - за счет сниженма собствует частым простудным заболеваниям, развитию пиелон тов и др.
Диагноз и дифференциальный диагноз
'fl.
ф14З ий сnортом.
~ескоИ оводятся, вакцинация возм ..том не np
тронной микроскопии биоптата почки пациента;
Дифференциальный диагноз наследственного нефрита следует гематурической формой гломерулонефрита, при котором будет nт,..,...._ характерный семейный анамнез, а при электронной микроскоп ии
признаки иммунной гломерулопатии и отсутствовать специфические рома Альпорта изменения в гломерулах.
Также дифференциального диагноза с синдромом Альпорта требует
ная оксалурия, при которой отмечаются частые заболевания почек в ной, но они проявляются по-разному, часто выявляется мочекам енная
в семье, при исследовании биоптатов определяются кристаллы oкcaiJiill~ булоинтерстициальное воспаление, отсутствуют морфологические синдрома дльпорта . Дифференциальный диагноз при наследственном нефрите также мо проводить с наследственными или врожденными заболева ниями,
могут сочетать в себе нефропатию с гематурией, нарушения слуха и развитие ХПН (болезнь тонких базальных мембран, болезнь Шарко
синдром Макла-Уэльса, синдром Альстрема, синдром Вrапсhiо-Оtо попластическая дисплазия).
Лечение и прогноз Методов специфической (эффективной патогенетической) терапии ственного нефрита не существует. В се лечебные мероприятия напuсsс""""-'
предупреждение и замедление снижения почечных функций.
Диета должна быть сбалансированной и высококалорийной, с учетом ционального состояния почек. При отсутствии нарушений функцион состояния в питании ребенка должно быть достаточное содержание
ожна только по эпидемиологическим
фРказаниям. п ессивная терапия при наследственном нефрите no Гормональная и иммуносу р на некоторый положительный эффект (сниже-
Специфические изменения гломерулярных базальных мембран
почки с электронной микроскопией биоптата, необходимо п..,u1,с:д1ен 111
ек ионными больными, снижать риск раз-
е14114Я. инфекции. Профила
Гематурия иjили нефротический синдром (протеинурия) у
диагностики.
ДОЛЖНЫ быть ограничеНЫ, детям рекомендуетсЯ отказ
от занят ет избегать контактов сбинф ~ий. Необходима санация очагов хрони(Jiе~трых ресnираторныхк~~ч~~::: прививки детям с наследственным не-
Гематурия или смерть от ХП Н с семье;
Для подтверждения диагноза наследственного нефрита, помимо
'
..азв14 ие нагрузки rическ
наличии трех из пяти перечисленных признаков:
4. Снижение слуха у пациента по данным аудиограммы; 5. Врожденная патология зрения.
При на фосфора следует ограничивать, что отдаляет сроки у глеводов. дов кальция и
глево
бeJIKi\~я )(ПН·
Предположительный диагноз наследственного нефрита следует
1. 2. 3.
IIPoв и
,
нез
е прогрессирования заболевания) при ффективна. Есть указания рии и замедлени АПФ
н14е уровня протеин~нем применении циклосnорина А и ингибиторов ДJ\ительном многол:lх используют nрепараты, улучшающие обмен: .
В тераnии больн 3 / fсут в 3 приема в течение 4 недель, - nиридоксии- no 2- ;~ :; внутримышечно через день, всего 10-15 - кокарбоксилаза - no
.
инъ-
екций; через день 10- 15 инъекций; JФ о 1 мл внутримышечн 0 ' д - п - no 1000 ЕДfгод/сут в 1 прием в течение 2 недель; - витамин А 1 ием в течение 2 недель. - витамин Е- по 1 м г fкгfсут в пр ю общего состояния больных, ениПодобная терапия способст~ует улуч::инт:я курсами 3 раза в год. жению тубулярных дисфункции и пров б ть использован левамизол - по лятора может ы оду В качестве иммуном жду nриемами в 3-4 дня. елю с перерывами ме 2 мгfкrfсут 2-3 раза в не д • ффект на выраженность гематус и гнатов ой положительныи э ербарическая оксигенация. no данным м .. •ф nочек оказывает гип
рии и нарушении ункции ледетвеннаго нефрита являетметодом лечения нас Наиболее эф ф ективным и П и этом не отмечается рецидива
ся своевременная трансплантация почк · р
те случав (около 5%) воз
заболевания в трансплантате, в небольшом nро~ен очке связанного с антите~~оожно развитие нефрита в Трансплантированнои п
лами к гломерулярной базальной мембране.
'
ая диагностика и генно-
nерспективным направление м являетсявотных пренатальн показывают высокую эффек-
инженерная терапия. Эксперименты на жи за синтез а-цепей коллат генов ответственных ивность переноса нормальных ' синтез нормальных колгена IV типа, в почечную ткань, после чего отмечается лагеновых структур.
nРоrноз наследственного не фр ита всегда серьезен. течения nрогнастически
не б лагоприя тньl
Нефрита являются (по данным
ми критериями
•
. Ф.Д.Цаликовои, 1998).
наследственного
446 НЕФРОЛОГИЯ
-
раннее развитие ХПН У членов семьи· nротеинурия (более 1 г/сут);
П
447
мужской nол;
Тубулопатин
'
утолщение гломерулярных базальных мембран микроскоnии;
n
о данны-.
неврит слухового нерва; делеция в гене
Col 4
_ заболевания, обусловленные стой кими нарушениями мемб
orll"npичи ) во, 81 .
д
s·
рогноз доброкачественной семейной гематурии б
и
с~. лоnати TyvY анеnорта различных веществ в почечных канальцах. В зависимости pat~H 0 ro тр н выделяют первичные (наследственные) и вторичные тубулопатии
(ra6л. амчньrе тубулоnатим обусловлены врожденным нарушением трансnор-
олее бл
nер
иных веществ в канальцах nочек. Можно выделить несколько груnп
re" илиазвития ra
б • nервичных ту улоnатии: n _ Нарушение функции сnецифических мембранных транспортных белков.
ричи н Р
1
Таблица
80
классификация тубулопатий в зависимости от ведущих синдромов (Ю.Е.Велътищев, Пeptllfчнwe тубулопатии
Фенотипически сходнwе сост011НИ11
Фосфат-диабет, болезнь де Тони Дебре-Фанкони , nО'iечный тубулярный
Витамин О-зависимый рахит, гиnофосфа·
~Сifндр061
~скелета (fiQ'Ie'!Нble
1989)
осrеопатим)
тазия, целиакия , nсеедогиnоnаратиреоидизм
ацидоз
Почечнаяглкжазурия,nочечный
Нефронофтиз Фанкони , nиелонефрит,
несахарный диабет, nочечный солевой диабет (nсевдогиnоальдостерониз)
цистеноз, тирозинемия , ХЛН
Цистинурия, глицинурия и
Океалоэ и вторичная гиnероксалурия , ксантинурия, СИ!iДРОU Леwа -Нихена
Пм1ур1Я
Нефроnитиаз
иминоглицинурия
Таблица
81
Классификация тубулопатий по локализации поражения (Ю . Е.Велътищев,
~поражени• flроксимальные извитые канальцы
1989)
Тубулопатии пер•ичнwе
пoptf'fнwe
Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони,
Цистиноз , СИ!iДРОU Лоу, тирозинемия ,
ГЛIОКОЗЭМИНО6ЫЙ диабет, ГЛIОКОЗ·
галактоземия , гликогенозы , наследствен·
урия , фасфат-диабет, ами ноацид· урия(цистинурия , иминоглицин·
отравлениях солями тяжелых металлов ,
урия , болезнь Хартнаnа, rлици н · урия) , nочечный -rубулярный ацидоз, тиn
11
ная неnереносимость фруктозы , nри лизолом, крезолом , тетрациклином и
рр.• болезнь Вильсона-Коновалова, nервичный гиперnаратиреоидиЗII, гиnофосфатазия, целиакия, синдром Апьпорта , nервичная rиnероксалурия, сахарный диабет, ксантинурия
-;;----
~извитые СОбм ьцы 11
~ыеnротоки
::,.ее nовре*дение
ЬЦеВОrо апnарата
Почечный несахарный диабет, nочечный тубулярный ацидоз, тиn
1,
Пиелонефрит
nсеедогигюал~еронизм
ХПН , нефронофтиз Фанкони
449
448
f'/1/!!:!'!.Т'r111
2. Изменение чувствительности рецепторов (мембранных,
топодобные изменения костей - широкие диа-
рентгенологич~~::е к~~:кального слоя, грубый ~исунок трабекулфоос;:~~
ких или ядерных) эпителия канальцев нефрона к действию
.,..зы с утолще
о мация нижних конечностеи, запаздывание
~ороз, вагусная ~е~:ее содержание кальция в скелете повышено. у
активных веществ (полипептидных гормонов и стероидных
-
ования скелета, о - КОС и содержания электролитов в плазме. ро р ~о~ечается нарушении ный Уровень неорганического фосфора
ротрансмиттеров, простагландинов и др.).
3. Наследственно обусловленная недостаточность ферментных
не от
печиваю щих регуляцию активного мембранного тран с порта.
4. Изменения общей структуры цитомембран клеток. Вторичные тубулоnатим наблюдаются при генерал и зо ванных
мембранного транспорта. Поражение почек в этих случаях вторично прежде всего с болезнями обм е на веществ как наследственными, ретенными, и генерализованными по клиническ им проявл ениям, т.е.
в крови - нормаль . ( е 1 29 ь nаратгор~о~она нижен до 0,64 м моль/л и меньше при норм , вetl отке крови с в сыворотке крови нормальное. в сывоР ль/л). Содержание кальция ся о 20-30% и менее, повышается
2,2~:Э~~орбция фосфатов в ~о:к~\;:;.а:;тив~ость щелочной фосфатазы nо
выделение ~осф::ааn~ :~:~~:Нию с но~мой). Гипераминоацидурия и глюкозушена (в 2 4 Р
ьция не изменена.
:~я нехарактерны. Экскрбецияи:~ческих варианта фосфат-диабета по реакции
ния метаболизма происходят за пределами нефрона. Вторичные
Выделяют 4 клиника- иох Новиков, 1985). При первом варианте повыше
могут развиваться при воспалительных заболеваниях п оче к,
на введение витамина
повреждении, при почечных дисплазиях.
Наследственный фосфат-диабет (витамин-0резистентный, или гипофосфатемический, u.n~,JпJrDIIIt'l Наследственный фосфат-диабет- гетерогенная группа na~.JI<:J"L ловленных заболеваний с нарушением метаболизма фосфатов и в К настоящему времени описано 4 типа наследуемых расстройств
D (П .В .
фосфатов в крови на фоне тераnии связано с
ние содержания неоргани:е~к~:чечных канальцах, при втором - усиливается чнике nри третьем - усиление реабус илением их реабсорбци ов реабсорбция ф ос ф ат
• ке при четвертом - значительно павы-
в почках и кише
сорбции имеет место только в кишечн; т~к что даже относительно небольшие wается чувстви
фосфатемическом рахите.
1 тиn - сцепленная с Х-хромосомой гиnофосфатемия - витамин тентный рахит (гипофосфатемическая тубулопатия, семейная гиnoc~oc:qlll наследственный фосфатный почечный диабет, почечный фо сфатный семейный персистирующий фосфатный диабет, ренальный тубулярныl
, ние n изнаков интоксикации. Р рахита - является аутосомно-до-
тельность к витамину
дозы витамина D вызывают появле
11 тиn - форма rиnофосфатемическоrо_ болеванием Для заболевания "'инантным, не сцепленным с Х-хромосомои за . ха рактерны:
начало заболевания в возрасте 1i2 :~т~ез изменения роста, креnкое те
-
искривление ног с начало м ходь ы,
синдром Олбрайта-Батлера- Блумберга)- заболевание, обусловленное нием реабсорбции фосфатов впроксимальном отделе ка нал ьцев почки
лосложение, деформации скелета;
являющееся гиперфосфатурией, гипофосфатемией и развитием IICIA•"#~..
умеренном повы шении акти с выраженной остеомарентгенологически: легкие nризнаки рахита, н 0
ных изменений, резистентных к обычным дозам витамина
вности щелочнои
D.
Предполагается, что при Х-сцепленном гипофосфатемическом
ляцией.
Не отмечается изменений в составе электролитов,
шается регуляция актив н ости 1-а-гидроксилазы фосфатом, что с
ет о дефекте синте.за метаболита витамина D 1,25{0H) 2 D3• Kun••'""'"F' 1,25{0H)2 D3 у больных неадекватно снижена для имеющейся степени фатемии.
о
•
КОС концентрации парат-
гормона, составе аминокислот крови, уровне креатини
сыворотке. Изменения в моче нехарактерны. 111 тиn - аутосомно-рецессивн ая зависимость
н; остаточного азота в '
от в
циемический рахит, остеомаляция, гипофосфатемичес
Заболевание проявляется до 2 лет жизни. Наиболее характерные
-
армальнам уровне кальция и
гипофосфатемия и гиперфосфатурия при н • ф сфатазы·
итамина D (гипокаль-
кий витамин- D-зависи-
шении образова-
-) п ичина заболеваниявсасывания в нару и рахит с аминоацидуриеи · Р кальция в ки-
задержка роста, приземистость, большая мышечная сила; ~~·"'"п••-·
"'ы·
поплазия эмали постоянных зубов, но встречаются расш и рения
ния в nочках 1,25(0H)zDз, что приводит к нарушени~ на специфические рецеп
n
ства nульпы; алопеция;
- гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном содержаним ция в крови и повышение активности щелочной фосфатазы;
- выраженные деформации ног (с началом ходьбы);
UJечнике и нарушению прямоrо влияния витамина
торичному гипер парати
торы кости гипокальциемии, гипераминоацидурии, в р • ф фора и ги пофосфатемии. еоидизму, нарушению реасорбции ос
450
451
Начало заболевания относится к возрасту от б мес. до 2 лет. ра ктерные nри з на к и:
- возбудимость, гиnотония, судороги ; гиnокальциемия, гиnофосфатемия, гиnерфосфатурия и no .. aorwet~tt~~~ тивность щелочной фосфатазы в крови. Повышена концентраЦiеt
nлазме, а также наблюдается генерализованная аминоацидуриа, дефект ацидификации мочи;
- nозднее начало ходьбы, низкорослость, тяжелые бы деформации, мышечная слабость, гиnоnлаз и я эмали, аномалии
18111
рентгенологически выявляются тяжелые рахитические и.,,..,~:н ~на 4 нах роста длинных трубчатых костей, истончение ко склонность к остеоnорозу. Нет и зменения КОС, содержания азота, но резко снижена концентрация
IV тип - недостаточность витамина 03
-
1,25(0H) D
2 3
в крови.
наследуется по dyrrocoмrнo-•
сивному тиnу или возникает сnорадически, nреимущественно болеют
Начало заболевания отмечается в раннем детстве; для него характерны: искривление ног, деформация скелета, судороги;
- частая алоnеция и иногда - аномалия зубов; - рентгенологически выявляются рах итические изменения разной Лечение рекомендуется начинать с введения nреnаратов фосфора {1-2 а затем nристуnить к исnользованию витамина D. Такая методика noзiSOJI~ биться эффекта при введении витамина D в умеренных дозах. мачаJIЬК•,I его составляет 20000-30000 МЕ в 1 сут. Через 4-6 нед. ее увеличивают на 15000 МЕ ежедневно, пока не нормализуется уровень фосфора в крови, зится активность щелочной фосфатазы, не исчезнет боль в костях нижних
ностей и не восстановится структура костной ткани. Обязателен контро111t делением кальция с мочой (проба по Сулковичу). Отсутствие симптомов
сикации, небольшое выделение кальция с мочой являются показаниямм чению дозы витамина D. В большинстве случаев оптимальной дозой является 100000-150000 МЕ/сут. Показаны сочетания витамина D с n.ИriiiOI. тoм (ксидифон) или со смесью Олбрайта (80 мл смеси-раствора в 1 cyr. приемов). Наличие грубых деформаций костной системы служит по ортопедическому лечению (иммобилизации конечностей) .
Прогноз для жизни при I и II формах благоприятный. У взрослых прмП ме практически нет деформаций скелета. При постоянном, на п
D прогноз для жизни и нормализации минеr1Ji11118 го обмена при III и IV формах благоприятный. Дифференцировать наследственный фосфат-диабет необходимо с О-дефицитным рахитом, который хорошо поддается комплексному синдромом де Тон и -Дебре-Фанкони, остеапати ей при ХПН (табл. 82). жизни, лечении витамином
453
452 ~эти и
~ндром де Тони-Дебр&-Фанкони 60fle3
ь де тони -Дебре-Фанкони - наиболее тяжелая проксимальная ту
".,о 11 езн с аутосамно-рецессивным типо м наследования. Различают два ва-
булоnати;оrо заболевания - первичный и вторичный. Первый возникает как рианта этельное заболевание, второй -при метаболических нарушениях (ци-
сам 0стоягликогенозе, rалактоземии, фруктоземии, окулоцеребраренальном синст инозе, nриобретенных за б олеваниях (множественнои- миеломе), отравлении ) А роне, .. тяжелых металлов, лизолом и др . солям" nервичная nатия .
Е
форма заболевания- генерализованная проксимальная тубуло-
е рассматривают как канальцевую полиэнзимопатию, характеризующу
юся нарушением синтеза ферментов, ответственных за транспорт аминокис-
'лот, фосфатов, глюкозы, реабсорбцию гидрокарбонатов . В основе патологии -
нарушение цикла Кребса в эпителии канальцев, что приводит к их дистрофии и склерозу, развитию ХПН . Нарушение реабсорбции воды обычно сопровожда ется характерными симптомами: полиурией, полидипсией, гипостенурией и рецидивами лихорадки без видимых причин, возможно, представляющей со бой результат дегидратации.
nотеря фосфатов с мочой становится причиной возникновения гипофосфате-
мического рахита, резистентного к обычным дозам витамина D. Усиленное выве дение калия и гидракарбонатов приводит к гипокалиемии и хроническому мета
болическому ацидозу. Потеря натрия
-
следствие выделения значительного ко
личества анионов. Кальциурия и нарушение всасывания кальция в кишечнике обуславливают значительные вариации уровня его в сыворотке крови.
Рахитаподобная остеапатия развивается в результате сочетанного действия метаболического ацидоза, гипофосфатемии и дефицита кальция. Снижение чувствительности к витамину D, по-видимому, обусловлено нарушением пре вращения его в активные формы в условиях метаболического ацидоза. На ранних этапах заболевания при морфологическом исследовании парен хина почек выглядит неизменен ной . В дальнейшем выявляют изменения в про
ксимальных канальцах в виде истончения, атрофии; расширение в области пет ли Генле и собирательных трубок; гиперплазию и гипертрофию юкстагломеру лярного аппарата. В интерстиции обнаруживают лимфогистиоцитарную инфиль трацию и, нередко, фиброз. Клубочки интактны до развития ХПН .
Клиническая характеристика. Клинические проявления значительно ва ~ьируют У разных больных . Тяжесть состояния определяется поражением не олько тубулярного аппарата, но и клубочков почек. Заболевание обычно про
я вляется в течен ие первых лет жизни.
0сновные признаки болезни де Тони-Дебре-Фанкони: - отставание в физическом и умственном развитии; - Рахитаподобные изменения скелета, боли в костях;
454 -
455
НЕФРОЛОГИЯ
~~тии
снижение сопротивляемости по отношению к инфекциям·
гипераминоацидурия, фосфатурия, глюкозурия, nолиурия: - метаболический ацидоз. ' На первом плане - отставание в физическом и умственном развМТII нения скелета, проявления гипотрофии и отставание в росте. Con 11, по отношению к инфекции значительно nонижена: дети nодверж
•
за б олеваниям пневмониеи, отитами. У детей первых двух лет жизни не енw
обращает на себя внимание полиурия, у более старших возникает ЧVIIIcn~.."' и начинают отмечаться признаки обезвоживания. Потери калия с к развитию гипокалиемии с соответствующей клинической ~о:м•.. n1гом1ат.....,а
шечная гипотония, гипорефлексия, пониженное АД. изменения ЭКГ).
У всех больных обнаруживается метаболический ацидоз, оь,~ 0111111 нарушением реабсорбции гидрокарбонатов. С ним связан ы признаки кации: вялость, раздражительность, бледность кожных покровов и АР.
Для полного синдрома де Тони-Дебре-Фанкони характерны: фосфатурия, гипофосфатемия, ацидоз и аминоацидурия; для и,.,,,..,....,_
~я :держкой физического развития, рахитаподобными изменениявляетс прая
и стойкими нарушениями функции почек . Также синдром де Тони-
""с
Ф нкони наблюдается nри nоражении nочек солями тяжелых металлов,
келета
де6ре-ствеанными веществами, витамином D, иногда nри галактоземии, гликоген• р лека зни синдроме Лоу, тирозинемии, Наследственнои непереносимости - боле • нои ы болезни Вильсона-Коновалова, nри nочечной трансnлантации, миектоз • фруной болезни, амилоидозе, синдроме Сьегрена, гиnерnаратиреоидизме и т.д.
лом ифференциальный диагноз nроводят с обычным витамин-О-дефицитным Д .. остеаnатия ми на nочвеХПН, nочечным тубулярным ацидозом (табл. 82). рахито ...,
}lечение. Рациональная тераnия несколько уменьшает влияние избыточных с мочой различных субстанций. Основным в лечении болезни де Тони
nотер
ь
'дебре-Фа нкони является соблюдение диеты с ограничением введения ацидогенных (серосодержа щих) аминокислот, увеличением введения богатых фос фатами и nодщелачивающих nродуктов. Более всего эффективна картофель ная или картофельно-ка пустная диета; для устранения дефицита калия назна
сутствие одного из этих симптомов. Гипераминоацидурия имеет
чают морковный суп Моро, сухофрукты и т. д. Нельзя ограничивать введение жидкости . Во всех случаях необходимо тща
ванный характер (повышена экскреция аланина, глицина, аргинина,
тельно следить за КОС. При резко выраженном ацидозе (снижение уровня рН
глутаминовой кислоты и др.).
nлазмы, сывороточных бикарбонатов) nоказано введение щелочных растворов-
Не редко первым признаком заболевания является глюкозурия, тn,.... -
4%-ного раствора натрия гид ракарбоната внутривенно или в виде микстуры
пераминоацидурия и фосфатурия присоединяются позднее. При
для питья, содержащей
уровне сахара в крови реабсорбция глюкозы в почечных канальцах
цитрата на
45-95%. У ряда больных в моче обнаруживаются кетоновые тела, разом ацетоуксусная кислота.
Характерным nризнаком является выраженная фосфатурия, ПРIИВСI•
2 г лимонной кислоты, 3 г натрия цитрата, 3,3 г калия (1 мл раствора содержит 1 ммоль натрия и 1 ммоль калия), которую следует nринимать в количестве 45-60 мл в день. Кроме диеты и подщелачивающего nитья ежедневно назначают витамин 0 2 до 1000015000 МЕ в день nод контролем за экскрецией почками кальция. Внутривенное 100
мл воды
значительной гиnофосфатемии. Уровень кальция в плазме крови, как
введение растворов глюкозы nротивопоказано вследствие гипокалиемии и воз
с нижен. Экскреция его с мочой нормальная или увеличена. В nлазме активность щелочной фосфатазы. В большинстве случаев выявляют
nовышающий активность тиолзависимых энзимов. При цистинозе nоказаны: ди
емию. Метаболический ацидоз на ранних этапах заболевания oo'vu•u..,_ жением реабсорбции гидрокарбонатов. Постепенно развиваются
тиотрентал по 25 мгjкг через 3 ч (снижает уровень цистина в крови, способству етулучшению почечных функций); цистеамин внутрь по 90 мгjкгjсут; аскорби
нурия, протеинурия. Клубочковая фильтрация снижается лишь nри
новая кислота по 200 мгjкгjсут, а также витамин D по 10000-15000 МЕ/сут.
Вначале заболевание nроявляется в основном симnтомами и изменения скелета выявляются nозже. На рентгенограммах костей ются общий остеоnороз, грубоволокнистая структура, разрыхление и даже эnифизеолиз, истончение и разрыхленность кортикального
ловидное расширение дистальных и nроксимальных отделов трубчаТЫХ искривление конечностей, кифоз, возможны nереломы.
Выделяют синдром де Тони-Дебре-Фанкони. Наиболее частой nni~ЧM11181 является цистиноз, nри котором патологический nроцесс обусло влен
нием кристаллов цистина в клетках различных органов, в том числе и в
можности развития сосудистого коллапса. Рекомендуют унитиол как npenapaт,
При отсутствии отложения цистина в тканях болезнь протекает благоприят но для жизни, в противном случае смерть наступает до 10-20-летнего возраста от нарастающей почечной недостаточности.
Почечный тубулярный ацидоз
Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) - клинико-лабораторный симптомо-
комплек с, возникающииn
в результате дефекта реа б сор б ции гидракар б онатов в
цРОксимальных канальцах или нарушения ацидогенеза в дистальных канальах, характеризующийся постоянным метаболическим ацидозом, утратой или
456
457
НЕФРОЛОГИЯ -~TIIII
снижением способности почек подкислять мочу, низким уровнем
~ бность дистальных канальцев поддерживать градиент рН, сочета- н есnосо с nотерей к· и Nа • с мочои;
тов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови .
это неспособность почек обеспечить регуляцию кислотно-ос
ния.
tощаяся чность альдостерона, приводящая к метаболическому ацидозу
новноrо
ПТА является наследственной патологией. Различают два типа наго почечного канальцевого ацидоза, имеющие принципиально
нед
остато
при nовы
HCICJIЬ•
низмы (табл. 83): I тип обусловлен дефектом ацидогенетическойi'СJЭ:ttt.м~оо~ стальных канальцев ("секреторный" дефект) или нарушени я ми в Эlft!llh• ком механизме (Н •-дТФаз, н·;к•-дТФаз; "энергетический" дефект);
11
фектом проксимальных канальцев, выражающимся в неспособностм бировать гидракарбонаты при сохранении функции ацидогенеза канальцев ("градиентный" дефект) .
ПТА может наблюдаться как синдром при целом ряде заболеваний ний. Среди этих патологических состояний ведущее место занимают рит, ИН с папиллитом и ХПН, нефрокальциноз различного пр1D И<:хоq 1111 первитаминоз D, иммунные заболевания почек. Почечный тубулярный ацидоз 1типа (дистальный ПТА, "кл4tсс..,..18 синдром Лайтвуда-Баттлера-Олбрайта) . Впервые опи сан R. 1935 г., затем в 1936 г. - A.Butler, в 1946 г. - F.Albright. Тип Hdi:Лeji(OI•
стеронизм) ; до я системы хлоридно-гидракарбонатного транспорта при нормальктиваци - а ержании электролитов крови (механизм повреждения неиэвесном сод ) исключена роль недостаточности карбоангидразы .
тен, не
известно,
что глюкокортикоиды усиливают процессы транспорта
я 11 аммони
в дистальных отделах нефрона, поэтому снижение
-
град
костьtо.
Снижается содержание н· в дистальных канальцах, NH4• - в моче, уменьб
емая кислотность. У таких больных рН мочи не снижается о ь1чно шается титру _ независимо от тяжести ацидоза. Характерным для это и формы аци о б м енее , ,
доза является то, что в мочу nостоянно выделяются гидрокарбонаты, вместо которых для сохранения осмотического давления в кровь диффундируют ионы Таблица
Сравнительная характеристика ПТА (Ю.Е.Вельтищ ев,
вью и тубулярной жидкостью и снижать рН мочи при поступлении в или образовании в нем избытка водородных ионов, что приводит к
диетальном отделе нефрона :
-
нарушение активной секреции н•, сопровождаемое снижен ием
бции бикарбонатов, гипокалиемией, потерей к• и Na• с мочой; - независимо от мембранного потенциала нарушение экскре ции н•, рое связано со снижением активного транспорта Na•, при сохра рицательного заряда на поверхности мембраны, обраще нно й в
Признак
Ацlщификация мочи
Экскреция Н+ (титруемая Почечный nopor реабсорбции ионов бмкарбонатов
Экскреция бикарбонатов с МОЧой
Наследств;ность 1---
Терапия
лития, при передозировке амилорида;
- дефект в энергетическом механизме (Н •-АТФ-аз, н ·;к·-АТФ-аз); - дефект в А-клетках, расположенных в собирательных каналах ной и модулярной частей нефрона, а также в Р-клетках, только в кортикальной части, секретирующих Н •.
Тип 1(Анстальныii), синдРом Баттлера-Олбраiiта
Всегда нарушена, рН не бывает ниже 6,8 Всегда нарушена {резко снижена)
Не нарушена, рН бывает ниже
6,5
Не нарушена ,
Резко снижен
Нормальная .
0-1-2% nрофильтро-
Резко повышена,
(19 - 20 ммоль/л)
10% nрофильтро-
вавшегося количества
Всегда нормальный
Низкий или нормальный
Имеет наследственный генез, тиn
Возникаетсnо~чески,болеют
nередачи доминантный , сцепленный с Х·хромосомой
исключительно мальчики раннего
Корригирующая доза бикарбонатов
Необходимо введение высоких доз бикарбонатов - 1О м моль (кr/сут)
оnределяется в зависимости от
ИЯ
Тип 11 (проксимальнwii), синдром Лаiiтвуда
(23 ммоль/л)
Нормальный
введения с пищей н·
~
83
П пша
адекватна nищевому режиму
вавшеrося количества
ТmбиkЗрбонатов
1и
1989)
!IIСЛОТНость, аммоний)
канальцев (без чего полностью блокируется секреция Н•). При отмечается гипокалиемии. Этот тип возникает при отравле ни и
, секре-
ункции коры
иент концентрации водородных ионов между кровью и канальцевои жид-
Патогенез. Главной чертой ПТА диетальнаго типа является .....,.",.,.• .,
В ыделяют несколько вариантов нарушения процесса а циди фикацим
н·
П ри
почек устанавливать градиент концентрации водородных ионов (Н•)
проксимальных канал ь цах не изменена.
ф
ци чников также может привести к ацидозу. адnоче _ ~ ПТА 1 типа дистальныи каналец не способен создавать определенныи
аутосомно-доминантный, наблюдаются также спорадические случаи.
ческому гиперхлоремическому ацидозу. Реабсорбция анионов би
-
шении экскреции натрия с мочои (болезнь Аддисона, гипсаль-
(2- 3 ммоль
возраста
и более
бикарбонатов в день)
МКБ, нефрокальциноз, кальцийу~я,
Моrут отсутствовать, за исключением
остеомаляция, интерстициальныи
задержки роста и умеренной
нефрит, ХПН
кальцийурин
459 458 хлора. Снижается почечная экскреция кислот и аммиака. При ПТА мочи щелочная. При ацидозе повышенная экскреция натрия uu:VCJ!toaлиypию. Потеря большого количества кальция с щелочной мочой чиной отложения оксалатно- и фосфатнокальциевых камне й 8 цит кальция, в свою очередь, приводит к остеопорозу и
гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона. Вторич ный тиреоз приводит к резорбции костной ткани, и в кровь постуnает объясняется нормокальциемия .
Склонность к нефрокальцинозу, нефролитиазу объясняется У~'~'~нь 18111
деления хорошо растворимого цитрата кальция (гипоцитратурия BCJteaCI8
доза) и увеличением экскреции плохо растворимых сульфатов, qюcфilll!j натов, выпадающих в осадок в щелочной среде (рН мочи щелоч ная) . зом, щелочная реакция мочи, гипоцитратурия, гиперкальциур ия
'-UJJAi1181'111
для выпадения кальция в осадок в виде соли. Образующиеся камни ются в интерсти ц иальной ткани, в клетках почечного эпителия, в
нальцев. К
3-5
годам возникает двусторонний нефрокальциноз
растворимых солей кальция в мозговом веществе и сосочках почек. очередь, создаетусловия для возникновения вторичной инфе кции
щих путей или абактериального воспалительного процесса.
При б}tоnсии в базальной мембране собирательных кан ал ьцев и циальной ткани выявляют включения кальция. В крови, к роме npiИЗtlll" доза, гипокальциемии, диагностируют гипокалиемию с характерн
чески ми проявлениями (мышечная гипотония, гипорефлексия, cettJie'IНI8
мия, слабость, депрессия, угнетение Ц НС, развитие парезов,
naud/''""''1:111•
калиемия является следствием потери калия- калиурии. Ги п о вает вторичный альдостеронизм. Альдаетеран усиливает сек рецию
вышает проницаемость для калия клеточной мембраны, обращенной в канальца при этом увеличивается экскреция калия. Предпола гаета
ный дефект главных Р-клеток, обеспечивающих секрецию К•. 1\Hv lllamiiiJI можно, связана со снижением уровней н·;к·-дТФ-аз, что объя сняет менно ацидоз и гипокалиемию.
Клиническая характеристика. Дистальный ПТА встречается оди то как у мальчиков, так и у девочек. Считается, что впервые о н в ...".и...·~ возрасте
2-3 лет
жизни и даже у взрослых, откуда появилось такое
~fi'.И аболевания может быть задержка физического paзetHIЬIM симnтомом з овиях ацидоза и вторичного гиперпаратиреоидиз "'"нств етей 2-3 лет в уел • Полная же клиническо-лабораторная et~TII~• а у до nодобные изменения костеи. 3-4 годам. Для классического ПТА 1 - ра>'ит ПТА 1 тиnа формируется к ,.а
атика
характерны: 1114 nтом аиболее
с
r~~na н
- отстав
ание в росте;
б ые изменения в костях;
J(итоnодо н
. - раризы обезвоживания и полиу~и)я~ МКБ с соnутствующим ИН или пиелок
льциноз (двустороннии
нефрока нефритом;
оремический ацидоз;
_ гиnер хл - гиnокалиемия;
щелочная реакция мо
чи и постоянный дефицит оснований в крови. звития прогрессирует, увеличивается ко
~ годами задержка физическог~ раанизм относительно большая голова, костная деформаци
я (симметричныи н
'
ная клетка, Х-образное искривление н
роткая шея, бочкообразная г~уд ю в костях и патологическими переломами конечностей). Остеапатия с ольПри отсутствии лечения в результате метабо "ожет диагностироваться позже.
ованная секреция гормона роста и на
.nического ацидоза снижается ~~=;~::вляют задержку умственного развития, рушается рост. у некоторых А
аннее половое созревание. Волосы жест • нефрит или пиелонефрит, уролитикие. Часто развиваются интерстици_альныи .
агрессивность, раздражительность, р
аз с характерной почечной коли кои. на фоне резко выраженного метаболиПри лабораторном исследовании гипокалиемию гипонатриемию,
ческого ацидоза выявляют гиперхло:сефма~~~ию. Полиурия ~ резистентная к
норма- или гипокальциемию, гипоф гиперкальциурия -до _ 65 75 адиурекрину, рН мочи колеблется в предела~ ~им~; важных симnтомов яв10-20 мгjкгjсут (при норме 1-5 мгjкг/~;:~~ ляется гипоцитратурия, причем этот пр
интерстициальноrо р
не ф рита
в м
оче выявляют
лейкоциты
.
фрокальциноз стеnень вы-
'
ентгенологические призн · больного и своевременно начатого ражениости которого зависит от возраста
нических проявлений в разном возрасте.
склонности к запорам и длительномунеобъяснимому субфебрилитету.
•
елок и
аки· двустороннии не
фестации. В грудном возрасте могут обратить на себя внимание н рвота, анорексия, признаки обезвоживания на фоне полиурии и
ацидурии Постеnенно раз
вивается изо- и гипостенурия. При развитии вбто
лечения
nрибавка массы тела, бледности кожи, мышечная гипотония, ne JJ И IJ'д"·~
:е исчезает при коррекции аци
доза. При классическом ПТА не бывает гипераминоричного п~елонефрита или
ние, как "взрослый" тип ПТА или "форма взрослых". Однако его ми
мы могут прослеживаться значительно раньше клинически выражен ноА
ижних
. • й ПТА Диагн остируют первичныи диетальны у
слу
-
чаи но, когда единственным с
в зависимости от тяж
ести кли-
торых больных его выявляют
неко я задержка физического раз-
имnтомом являете
ПТА арактерны нефрокальциноз и
вития. Для "неполных" форм дистально:~а сnо:обность к подкислению мочи, отсутствие системного ацидоза. Наруш
461
460 ~ти~ но нет резкого снижения секреции аммония, что компенси
экскрецию титруемых кислот.
Прогноз ПТА I тиnа ухудшается nри nиелонефрите и МКБ грессирующем снижении уровня клубочковой фильтрации
Поч
-
б
-
е
ии сек
РУ т
'особенн0
и развитмll
ечныи ту улярныи ацидоз 11 тиnа ( nрокси мальный
доз) nредставляет собой дефект nроксимальных канальцев
рец ии альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия и
сn',.уляц калия. возникают калиурия, гиnокалиемия . картина. При II nроксимальном тиnе канальцевого ацидоза 11,~рец~ю э
uчесная
/(JIUH ние чаще поражает мальчиков. вления заболевания отмечаются в возрасте 3-18 мес. в виде nо3 аболева nерв
ые проя
~и пол
иурии снижения аnnетита, рвоты, аnатии, неnостоянного, иногда
•
абсорбировать бикарбонаты, nри сохранной ацидогенетиче~:й
pllд~nc
ля ют каких-либо отклонении от нормы. в моче обнаруживаются
во>Кда б е изменения костной системы- искривления большеберцовых и тоnода нь1 рах~ остей нередко развитие нефрокальциноза и МКБ. Особенно вырабеА р енных кдетей •раннего возраста. П роксимальный П КА П тиnа nротекает тян рахит У • )l(e дистальный . При несвоевремен нои диагностике заболевания может
тальных канальцев. Поэтом~ nри нагрузке аммония хлоридом oбыЧiч'VttiiWIIooi
но
количеств_а бикарбонатов. Прямых доказательств наследственн ой
балевании nока не nолучено, однако роль наследственного n к развитию этой формы ПТА сомнению не подлежит. 1-'t:I~PёiiCП,OAJIIIi Патогенез ПТА II тиnа связан с изолированным нарушением рокарбонатое в проксимальных извитых канальцах почки . Указанное
ние объясняют следующими nричинам и:
- недостаточной nродукцией или отсутствием карбоангидразы снижением активности ,в крови карбоангидразы I-(B); - снижением активности митохондриальной НСО ·-дТФазы, котора11 3 обнаруживается и в мембранах щеточных каемок эпител ия ""''_,... ных канальцев;
- снижен_ием трансцеллюлярной секреции nротона (Н•), од 1~оs1ре1•
з11ач~
'
тельного ются экс
nовышения темnературы тела неясного генеза. Они часто саnроикозом Ребенок отстает в физическом развитии, рано возникают о
Jкелее, чем
разв~ться
ац идемическая кома. Обращает на себя внимание тот факт, что жест-
ось 1
(nри выраженном ацидозе) становятся мягче nри коррекции.
-~ П ри лабораторном
исследовании в крови выявляют выраженныи мета б олиv
ческ~й ацидоз, снижение уровня гидракарбонатов и рН, nовышение содержа tiИЯ (1, гиnокалиемию, гиnо- или нормокальциемию. Несмотря на ацидоз жид
костей организма, моча кислая, нейтральная или щелочная. Порог реабсорб-
ии гидракарбонатов резко снижен до 19-20 ммоль/л и больше (nри норме ц 22-24 ммоль/л). Экскреция гидракарбонатов с мочои резко повышена- около 10% профилыровавшегося количества . Сnособность снижать рН мочи и экск v
котарои в норме происходит реабсорбция иона гидрокарбоната;
ретировать н · сохранена. При нагрузке аммония хлоридом рН мочи снижается
нием процессов гидроксилирования витамина О в проксим альн ых
ДО
цах и/или nовышенной концентрацией в крови паратгормона, которого в ряде случаев nозволяет устранить метаболический
- задержкой развития нефронов и их структурной гетеро генностью лазия почек).
В здоровой почке фильтруемые гидракарбонаты реабсорб ируютс11 в 85% случаев. Если их уровень в плазме n ревышает
5,0-4,5.
Несмотря на тяжесть клинических nроявлений, возможно сnонтанное выздоровление к
3-10
годам.
Лечение. Метаболический ацидоз корригируется путем введения растворов
натрия бикарбоната, однако быстрая коррекция не только не обоснована, но даже вредна из-за оnасности возникновения дыхательного алкалоза, если де
ную nорОГОБую КОНЦентраЦИЮ, ТО реабсорбЦИЯ nрОИСХОДИТ нeпoлunr"n.llliill
фицит гидракарбонатов значителен. В первые 12 ч дефицит бикарбонатов ре комендуется устранить лишь частично (nримерно на 1/3) - оставшийся дефи
чечная nороговая концентрация гидракарбонатов меняется с возрастом: у лых она составляет 25- 26 ммольjл, а у детей - 22-24 ммольjл. У
цит ликвидируют в течение следующих б ч . Приблизительное количество вво
димых за сутки гидракарбонатов можно вычислить по формуле:
nроксимальным тиnом ПКА nочечная nороговая концентрация ГИLIDO,кal•
НСО 3 • (в ммоль)
мальном канал ьце в
тов снижена, nоэтому экскреция их с мочой резко nовышена -более
фильтровавшегося количества. Почечный nорог реабсорбции гидi>ОКарl~ тов снижается до 22-20 ммоль/л. При этой форме канальцевого с:щ••.н..•...-. хранена сnособность снижать рН мочи и экскретировать н•. Механ изм фикации мочи в дистальных канальцах не нарушен, моча может иметь реакцию (рН менее 5,5) . Наличие нереабсорбированных в проксимаJ''D"' нальцах гидракарбонатов nри nотоке через дистальные канальцы п
= ВЕ (дефицит гидракарбонатов крови) х 1/3 массы тела (в кг).
При этом следует иметь в виду, что в 100 мл 1,4%-ного раствора натрия гид Рокарбоната содержится 16 ммоль, а в 100 мл 5%-ного раствора - около
бО м моль НСОз· .
При коррекции ацидоза необходимо nостоянно следить за тем, чтобы уро вень l<алия в сыворотке находился в nределах 4,0-5,5 ммольjл. Если он снижа ется до 2 ммольjл, необходимо вводить nреnараты калия. Для коррекции гиnо кальциемии рекомендуется вводить внутривен но 10 мл 10%-ного раствора каль-
463
462
НЕФРОЛОГИЯ
ция глюконата до нормализации его уровня в крови. Для лечения ложено также nостоянное введение внутрь различных цитратных
лимонной кислоты и воды;
1 мл
количестве
98 г кристаллического цитрата натрия, 1 ммоль Н СО 3 -. Раствор 50- 100 мл в день в 3 nриема.
такого раствора эквивалентен
Назначают диету растительного nроисхождения (картофельную), вают количество белков животного nроисхождения. Объем "'"J.l.,11. . ,, .
ffl!!!!!.ти~'-
вления. Заболевание клинически nроявляе~~я на "::~.
tttlчect<Иe проя о с витамин-О-дефицитным рахитом в его цветущ """ >t<изни и сходн атония, деформации осевого скелета, кос-
,оtА r:~ыра)l(:нная мышз:чд:ар~::проста и сроков nрорезывания зубов, nсихостаА~'-
- l<онечно
стеи череnа,
в~'
ничивают, рекомендуют большой объем фруктовых соков. Резкого
раз
ния кальция в nище не требуется.
~:рбонатов).
П ри остеомаляции введение оснований, солей кальция и
50000 МЕ в день соnровождается улучшением nроцессо в осс:исt»икаuа-. П ри nо в ышенной экскреции кальция с мочой nредлагают HdJttaч1 m.,. азид в возрастных дозировках в течение длительного вре м е ни (1-5 npenapaт с н ижает экскре цию кальция с мочой и в то же в ремя усип рецию магния; nоследний, как известно, nодавляет кальци фикацию
ней. Лечение гиnотиазидом сnособствует развитию гиnокал иемии, что диетической коррекции. П ри оксалатно-кальциевом уролитиазе nероральное введение окиси магния в дозе
ного времени (до
150-200 мгjсут в течение
5 лет).
Врожденный витамин-О-зависимый рахит
В рожденный витамин-О-зависимый рахит (nсевДовитамин -u-JI~о~•u рахит)- заболевание с аутасомно-рецессивным тиnом наследо вания, 1 которого лежит дефект 25(0 Н )О-1а-гидроксилазы. Патогенез . В ыделяют два тиnа заболевания. П ри nервом тиnе мутация гена, регулирующего активность 25{0 Н )О-1а-гидроксилазы и зованного на 12-й хромосоме. В результате нарушения актив ности
1а-гидроксилазы в канальцах nочки развивается дефицит 1,25{0H) 2D3 ной формы витамина О. Из-за низкого уровня 1,25{0Н) 2 0 3 раз вивается цит синтеза кальцийсвязывающего белка, что nриводит к сн и жению
ния кальция и фосфора в кишечнике и развитию гиnокальцием ии . В гиnокальциемию активируется выработка nаратгормона (втор ичный ратиреоз), что в конечном итоге nриводит к дистрофии костной ткани.
лельно из-за дефицита 1,25(0Н) 2 03 нарушается реабсорбция фосфатое нальцах, что nроявляется гиnерфосфатурией и гиnофосфатем ией. Второй тиn витамин -О-зависимого рахита обусловлен дефектом
1,25(0Н) 2 0 3 с внутриклеточными рецеnторами клеток-мишеней (клетки
ной ткани, nроксимальных канальцев и кожи). П ри этом тиnе, несмотря ttl мальное или даже nовышенное содержание 1,25(0Н) 2 03' сохраняется
терность к нему органов-мишеней.
АР )
'
е
тell арного развития ~ме~а~тся гиnокальциемия и гиnофосфатемия. Вследств:а ,.о~араi<Линически о иnерnаратиреои дизма выявляется фосф_атурия, амин б ~ дУРия, гл
юкозурия, кан
ренrгенологиче
альцевый ацидоз (из-за nовышеннон экскреции и
ски выра)l(ен системный остеоnороз, истончение кортфиказлоь~ • расширение зон роста и увеличение мета и
т убчатых костеи,
ноrо слоя Р '
задеР
ер окостене н ия и пр.
'
б
жка появления яд т с другими рахитаnодо ными нциальную диагностикку nроводя
диффере
заболеваниями (см. табл. 82
)
.
лечение nроводят высокими
витамином 03- кальцитриалом
озами витамина О
(30-50 тыс.
ЕДjсут) либо
to 5-1 мкгfсут), что более эффективно. Парал
и и фосфора, цитратная смесь. Курс те
'
лельно назначаются nреnараты ка;~~ :оложительной динамике лабораторных рапии- 2 мес ., при маловыражен •
nоказателей и рентгенологическои карт
но.
ины лечение дол)I(НО быть nродолже
формациях возмо)l(но nроведение корригирую-
Привыраженныхкостных де щей ортоnедической оnерации .
почечная глюкозурия болевание обусловленное ениnочечная глюкозурия - наследственное за отделе к~нальцев nочки, nро женнем реабсорбции глюкозы в nроксимальн:м та его составляет 2-3:10000.
являющееся глюкозурией без гиnергликемии_- асто иоnатическую (nервич ную) В ыделяют две формы заболевания : семеиную ид
и симnтоматическую (вторичную). Патогенез . Первичная ренал
ьная глюкозурия разеива
ется 8 результате изо-
альных канальцах nо-
лированного нарушения трансnорта глюкозы в nроксим о нарушение транс чек. Можно выделить четыре фактора, с которыми связан
nорта глюкозы nри nочечной глюкозурии: нальцев относитель- уменьшением анатомической массы nроксимальных ка но гломерулярной nоверхности; снижением функцианаль
ной
cnoco
б
емы ответственной за
ности сист , ции 8 мембране каналь-
трансnорт глюкозы, nротив градиента концентра цев клеток;
- снижением nроницаемости для глюкоз в nросвет канальцев;
ы клеточных мембран, обращенных
465
464
- снижением способности транспортировать глюкозу с ческого мембранного носителя.
В большинстве случаев заболевание представляет собой зимопатию, причиной которой является генетический дефект
мента ил_и мембранного носителя, ответственных за тран спорт
tlаJ111чие у
больных жажды, полиурии, сахара в моче требует дифференци
иагно
за с сахарным диабетом. Симптоматическую глюкозурию при ф
ф
с мочои ос атов 4 оьного Абулоп атиях от первичной будет отличать экскреция ,.,. • • угих ту уровень которых при изолированнои почечнои глюкозурии норр ~
•
ноt<11СЛОТ,
"'а"'и -
почечнои глюкозурии картирован на коротком плече 6 - й
,..аЛьнi>IИ· П чечная глюкозурия- заболевание доброкачественное и не треение. о JleЧ ьного лечения кроме случаев тяжелого течения.
сомно-доминантный, однако описан и аутасомно-рецесси вный
бует сп
... Р.)М()Сом.... не 21.3 {бр 21 .3). Основной тип наследования почечной глюк 1rаь.
чи мутантнога гена. В стречаются и спорадические случа и.
Симnтоматическая (вторичная) глюкоэурия может бы ть п 11v,•м•
дрома де Тони-Дебре-Фан кон и, развивается в результате токсич 1~с~о11ii111 дения по ч ек солями тяжелых металлов и др.
Клиническая картина и диагностика. В больш и нстве случаев ренальная глюкозурия проте к а ет бессимптомно. Глюкозур ия 8
чайно и диагноз ставят лишь на основании лабораторных данных. При тяжелом течении заболевания, обусловленном значительнымм ми глюкозы с мочой, могут наблюдаться полиурия, слабость, чувстао
Вследствие полиурии осмотического генеза может развиваться "'".,."_ гипокалиемия, что будет сопровождаться адинамией, мышечной порефлексией. Дефицит углеводов обуславливает развитие ливающейся при лихорадочных состояниях, голодании. Дети отста10т ческом развитии.
Небольшие количества сахара, не определяемые обычным и ретируются с мочой даже у здоровых людей . При почечной глюко:IУР'Иij ная экскреция глюкозы с мочой составляет от
2 до 100 г.
Об ычно
деляется во всех пробах мочи, включая ночные. Потеря глюкозы с
ециал
Ва>t<Н
0
' б обесnечить nравильное nитание больных, чтобы из ежать перегруз-
ки углеводами
и гипергликемии, которая способствует возрастанию потерь са-
хара.
итии гипогликемии в случае тяжелого течения заболевания следует 1 водить до ) 8 содержащие калий (изюм, курага, свекла, морковь и др .. 1 nродУКТЬ, • Прогноз при nочечной глюкозурии благоприятныи. При разв
nолнительное количество глюкоз ы, при наличии гиnокалиемии
nочечный несахарный диабет
_
.
Почечный несахарный ди абет (вазопрессинрезистентныи несахарныи диа
бет)_ заболевание, в основе которого лежит отсутствие реакции клеток эпите
лия дистальных кан альцев и собирательных трубаче~ почек на антидиурети
ческий гормон (АДГ), и сопровождающееся полиуриеи с неспособностью кон центрировать мочу и полидипсией. nато ген ез . Заболевание развивается при отсутствии реакции эпителия дис
тальных канальцев и собирательных трубочек на действие вазоnрессина (АДГ). Незначительное nовышение осмолярности крови или снижение объема nлаз мы стимули рует выход АДГ из нейрогипофиза. В собирательных трубочках АДГ связывается с рецеnторами клеточных мембран, заnуская каскад внутрикле точных реакций (аденилатциклаза, цАМФ), в результате чего nовышается про
тически не влияет на уровень ее в кров и . Тест на толе р ан тность к
ницаемость аnикальных м ембран клеток для воды, что обеспечивает увеличе
изменен. При этом организм больных с почечной глюкозурией с пос:ооем-1
ние градиента концентраци и между внутриклеточной жидкостью и интерсти
вать и депонировать нормальное количество углеводов .
циальной тканью мозгового слоя почек (противоточно-множительный меха
При тяжелом течении заболевания отмечается гипокалиемия. Диагноз почечной глюкозурии ставят на основании нескольких
-
глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови н атощак; наличие глюкозы во всех порциях мочи;
низм). Гиnеросмолярность интерстиция мозгового слоя почек обусловливает выделение гиnертонической no отношению к плазме мочи. Этот процесс в нор ме обесnечивается циркулирующим АДГ. При почечном несахарном диабете У
больных постоянно выделяется гипотоническая по отношению к плазме моча,
толерантность к пероральной нагрузке глюкозой нормальн ая или
несмотря на нормальную осмолярность плазмы и нормальный или даже значи-
го снижена;
тельно nовышенный уровен ь в ней АДГ. • Различают первичный почечный несахарный диабет и вторичныи (симпто
отсутст вие нарушения почечных функций .
Обязательным условием диагностики почечной глюкозурии я вляется тификация глюкозы в моче, позволяющая отличить глюкозу от
доброкачественной фруктозурии, галактозы при галактоземии и т. п.
~о~атический).
Первичный почечный несахарный диабет обусловлен генетической мута ЦИей и наследуется рецессивно, сцеплен но с полом. Проявляется у мальчиков
467
466 ~тии
~онентом терапии является гипотиазид, который при nочечном
как самостоятельное заболевание передающееся тол ько 0
матери симптомы заболевания либо отсутствуют либо и мет матерм. '
важным кдиабете оказывает "парадоксальный" эффект- вызывает пониже-
ет место
р 14ееаха
снижение функции почекинезначительная полиурия. УказываетСJI
ность аутосамно-доминантного типа наследования .
Вторичный почечный несахарный диабет развивается как тивная нефропатия, нефрокальциноз, медуллярная кистазная
ttаllьцах. трационную сnособность почек и частично угнетает центр жажды.
альцеа
ет концен
стоз почек, серповидно-клеточная анемия, гипокалиемия, ги 11 е~lка.....;!
осложнения медикаментозной терапии и воздействие токсинов ХПН) вскоре после рождения, обычно на 1-й неделе жизни, но, как
"
nn ..... __
ся без внимания . В ряде случаев у детей отмечается лихорадка, ги, которые являются следствием дегидратации . Иногда эти симптомw выявляются при переходе с грудного на искусственное вскармливание. занос увеличением осмотической нагрузки.
Гипостенурия носит упорный характер - максимальная плотнот превышает
1005.
ный солевой диабет (псевдогипоальдостеронизм)
VUJJI~ЗINL.
Клиническая картина и диагностика. Полидипсия и полиу~ия
ии механизм этого эффекта недостаточно ясен, возможно, ингиби-
ttllе пол;УРрб~ию хлорида натрия в проксимальных и частично дистальных ка рУ" реа ~~nотиазид снижает клиренс свободной воды; кроме того, он улучша
IQI
ром при различных заболеваниях с поражением дистальных ка н
ном
В се остальные функции почек нормальны. При
дегидратации может наблюдаться снижение гломерулярной фил чечного кровотока.
У детей старшего возраста отмечаются выраженная полиурия, н лидипсия; иногда гидранефраз и гипертрофия мочевого пузы ря как
проявления болезни. Иногда отмечается задержка умственного и развития больных детей, что может быть связано с неадекватным жидкости, следствием тяжелой дегидратации и сдвигов КОС крови.
Диагноз вазопрессин-резистентного несахарного диабета уста
почеччный солевой диабет (псевдогипоальдостеронизм, рецепторный гипо•
nоче
•
•
ь остеронизм , врожденныи ренальныи сольтеряющим синдром, псевдогипо-
а/1 ~нокортициз м)- наследственное заболевание, обусловленное недостаточ а~~ чувствительностью эnителия канальцев к альдостерону, что приводит к 11 сни
жению реабсорбции натрия, развитию гипонатриемии, метаболического
идоза с гиnеркалиемиеи, полиурии, отставанию в физическом развитии.
ац
v
•
•
выделяют первичныи и вторичныи псевдогипоальдостеронизм.
П
•
ервичныи
nсевдогиnоальдостеронизм- генетическое заболевание с аутосамно-рецессив ным типом наследования. Вторичный гипоальдостеронизм
-
синдром, разви
вающийся при ряде почечных заболеваний, протекающих с поражением ка-
11альцев (пиелонефрите, поликистазе почек и др.). Патоге нез. При первичном nсевдогипоальдостеронизме наблюдается реф рактерность дистальных канальцев к альдостерону. Возможно, это связано со
сниженной активностью Nа ·-к·-дТФ-азы, посредством которой альдаетеран реализует свое действие на эпителий дистальных канальцев. Активность Nа• К'-АТФ-азы при почечном солевом диабете минимальна в нисходящей части петлиГенлеи отсутствует в диетальной части канальца. В результате резистен
помощью теста с вазопрессином, что позволяет дифференцировать его
тности рецепторов канальцев к альдаетерану возникают гипонатриемия, гипер
физарного несаха рного диабета: подкожное введение вазопрессина
калиемия, метаболический гиперхлоремический ацидоз.
не вызывает при почечном несахарном диабете повышения кон""'~'"'·'"'"•
и не снижает ее объем. Положительная реакция на введение вазоn наблюдаться при вторичном синдроме почечного несахарного диабета. Лечение. Основа терапии- прием большого количества жидкости. рой регидратации жидкость вводят перорально, в больших быстро ликвидирует гиперосмолярность плазмы. В обычном режиме баланс nоддерживается свободным приемом жидкости. При тяжелой дегидратации ребенку обычно назначают капельное ноевведение 2,5-3%-ного раствора глюкозы. Для устранения тяжелого истощения используется 2%-ный раствор натрия хлорида, который
пельно внутривен но в сочетании с раствором глюкозы. Для
отЕsоа1щеt•
судистой недостаточности назначают сосудатонизирующие средства
мезатон). Необходим постоянный контроль содержания ионов калия в
Вместе с натрием теряются значительные количества жидкости, развивают ся дегидр атация, солевое истощение, дистрофия. Концентрация натрия в плаз
ме крови всегда снижена, как правило, ниже
130 ммольjл. Гипонатриемия и
rиповолемия по принциnу обратной связи вызывают nовышение секреции
альдостерона клетками клубочковой зоны коры надпочечников, концентрация которого повышается в крови и моче. В суточной моче больных обнаруживают
60 - 80 м кг альдаетерана при норме около 2,5 м кг. Несмотря на значительное
наnряжение минералокортикоидной функции коры надпочечников, реабсорб ция натрия в почках остается сниженной.
~ Морфологических изменений в почечной ткани, полученной с помощью пун ~ционн
• б иопсии, не выявляется.
ои
тр Первичный почечный солевой диабет наблюдается редко. Степень распрос анения заболевания не изучена.
468
Н ЕФРОЛОГИЯ
469
_.....onarlili
~ема циркулирующей крови. Концентрация альдаетерана в плaз-
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления догипоальдостеронизма развиваются в период новорожденности или
8
расте. Развиваются полиурия, артериальная гипотензия, адинамия, нn•.-п~~~ желых случаях у детей раннего возраста развивается саледефицитный Т1а1 тации . Даже на фоне дегидратации диурез может оставаться достаточ вание может приводить к гипотрофии и отставанию в психомоторном
нw,
У детей старшего возраста почечный солевой диабет раз виваете. ричный, чаще в связи с пиелонефритом. В случае тяжелого течения виться коллаптоидное состояние.
1
метаболический гиперхлоремический ацидоз. Концентрация а"'""~ц плазме и экскреция его с мочой значительно повышены. Содержание стероидов и 11-оксикетостероидов в плазме, суточная экскреция соответствуют возрасту. В ответ на введение АКТГ отмечается п
коsь и др.). назначение триамтерена и амилорида- диуретиков, непосредективно Эфф
водят с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома, ca:~a~lflil
бетам, ренальной глюкозурией, канальцевым ацидозом, синдромом Дебре-Фанкони, вторичным псевдогипоальдостеронизмом. Лечение заключается во введении достаточного количества натри• внутрь и парентерально, соответственно с его суточной потерей с
расчете общего количества натрия используют следующую фо рмулу:
т.к.
именно в
vатрия.
rлиц
Другие диуретики, как правило, неэффективны.
инур ия. Иминоглицинурия.
Болезнь Хартнупа.
ксантинурия
rпици нурия- заболевание с аутосамно-доминантным типом наследования,
при кото
р ом
избирательно нарушается реабсорбция rлицина в проксимальных
цинурию.
Первичная глицинурия развивается вследствие генетически обусловленно го нарушения ферментов, ответственных за транспорт глицина в эпителии ка нальцев .
Вторичная глицинурия развивается при токсическом и медикаментозном
nоражении канальцев, пиелонефрите, интерстициальном нефрите, при гломе рулонефрите с тубулоинтерстициальным компонентом.
В канальцах nочек глицин дезаминируется с образованием глиоксиловой
(140 - Na)xJ /5 массы тел а (кг),
кислоты, которая в свою очередь преобразуется в щавелевую кислоту ( окса
где Na- содержание натрия в сыворотке крови.
Некоторые авторы рекомендуют вводить по 3-6 гjсут натрия хлорида. еме такой дозы нормализуется содержание натрия в плазме кров и,
4-5
4%-ного раствора натрия гидрокарбоната.
Псевдогиперальдостеронизм (синдром Лиддла) Псевдогиперальдостеронизм - наследственное заболевание, п еся избыточным выведением калия и задержкой натрия канальцами фоне низкой концентрации альдаетерана в крови . Впервые описан Лиддлом в 1963 г. Тип наследования- аутосомно-,,u,. тный, мутантные гены картированы на хромосомах 16р.12.2-13.11 и У больных с синдромом Лиддла отмечается гипокалиемия, метабоn алкалоз, выраженная гипертония, не связанная с ренином и
шающих выведение натрия в дистальных канальцах. Препарат и
Различают первичную (наследственную) и вторичную (приобретенную) гли-
Дифференциальный диагноз первичного псевдогипоал
продукция альдостерона. Для устранения ацидоза назначают по
нно nовы
канальцах.
центрации минералокортикоидов в крови .
количество натрия (ммоль) =
щенной nродУК
бираются индивидуально, но в любом случае назначаются днем, доза nод б б ero дневное время происходит основная реа сор ция и выведение
Характерной особенностью псевдогипоальдостеронизма я вляется
плазме и значительное повышение его выделения с мочой; ги
стече Н обходимо соблюдение диеты с ограничением натрия и о огание. е jleчe там и с высоким содержанием калия (изюм, курага, свекла, мор-
crse
выраженного чувства жажды даже при большой потере воды .
При лабораторном исследовании выявляют: снижение содержани
....,8t>~UJetHI альная или снижена. Уровень натрия в плазме повышен. ,... и норм ...,кров ительного времени возможно развитие почечнои недостаточности. ,.... нием дл б
лат). Оксалаты кальция и глицин откладываются в почечной ткани, что приво дит к образованию камней, развитию интерстициального нефрита.
Первоначальные клинические проявления заболевания обычно связаны с развитием nиелонефрита и упорной лекоцитурией. При этом в биохимическом
анализе мочи выявляется повышение содержания глицина (более 1 гjсут) при нормальном его уровне в крови .
По мере течения заболевания развивается нефролитиаз, что в конечном итоге
nроводит к хронической почечной недостаточности .
Сnецифической терапии глицинурии не существует. Возможно консерватив
ное и 0
n
8
nеративное лечение нефролитиаза.
ИРоrноз неблагоприятный. Миноглицинурия- наследственное аутасомно-рецессивное заболевание,
основе
которого нарушение мембранного транспорта аминокислот- проли-
470
471
на, гидроксиnролина и глицина, имеющих общую систему nочечного вого трансnорта. В зависимости от го м о- или гетерозиготного нос:и-.,......... nень снижения реабсорбции аминокислот и глици на различна
,с
ражениостью у гомозигот (до 10% от нормы). Также возможны рианты с nреимущественным нарушением трансnорта той или иной
~ксидазы уровень мочевой кислоты в крови и моче снижается ,, 11 те кса
I!()BЬI
ксантина а
терстиц
ная отсталость.
рез
в моче nролина, гидроксиnролина и глицина nри нормальном их
Дифференциальный диагноз следует nроводить с на<:ледс-гвенн 1~о~1i11
шениями обмена аминокислот (гиnерnролинемия), nри которых
центрация указанных аминокислот в крови; с болезнью де Тон
кони и другими заболеваниями, nроявляющимися этим синдромом. мо учитывать физиологически nовышенную экскрецию гидpoJ
Лечение nри отсутствии клинических nризнаков заболевания не Принциnы тераnии клинически выраженных форм не разработаны. Болезнь Хартнуnа- наследственное аутасомно-рецессивное в основе которого нарушение всасывания в кишечнике и снижение
ции в канальцах nочки нейтральных (моноамино-монокарбон овых) лот, в nервую очередь триnтофана. Триnтофан nринимает учасrие не
nластическом обмене в качестве субстрата nостроения белковых также является источником синтеза серотонина и никотинамида. П
тофана nовышена экскреция с мочой аланина, глутамина, сери на роз и на, фенилалани на, лейцина, гнетидина и глутамина.
Заболевание клинически nроявляется фотодерматитом, nелагро нениями кожи, nоносами, мозжечкавой атаксией, расстройсrвами
бораторно выявляется аминоацидурия ( nеречисленные выше амина Лечение состоит в назначении высокобелковой диеты, ник,nп1на1Мit•
200 мгjсут перорально). Прогноз для жизни благоnриятный.
Ксантинурия - заболевание с аутосамно-доминантным или цессивным типом наследования, в основе которого нарушение синтеза ноксидазы .
Ксантиноксида за является ферментом, катализирующим окисление на и гиnоксантина с nоследующим образованием мочевой кислоты.
вых камнеи.
3 болеван
Заболевание встречается (или диагностируется) исключительно большинстве случаев клинические nроявления отсутствуют, однако блюдаться нефролитиаз, снижение слуха, нефрологические нарушен
крови.
наго отсутствия, концентрация ксантина и гиnоксантина в моче
~n~ б nриводит к его отложению в nочечнои ткани с о разованием 8 n~~оть шена, чт 0 -
лоты.
Диагноз иминоглицинурии ставится на основании nовышенного
нтино
~
ие вnервые может nроявиться клиникой nиелонефрита или ин-
иального нефрита. Со временем развивается мочекаменная
ожением
б
олезнь с
ксантиновых камней. Отмечается nовышение уровня ксантина и _
o'lll на в крови и моче. Содержание мочевои кислоты в крови и моче r~~nоксанти ко снижено .
~~
фического лечения ксантинурии не существует. Соблюдение диеты, б
алогичной диете nри уратурии, сnособно замедлить nрогрессирование за о-
ан
левания.
Возможна консервативная и оnеративная тераnия нефролитиаза.
•
Проrноз заболевания неблагоnриятный. Прорессирование мочекаменнои
болезни, интерстициаль_ного нефр_ита или вторичного nиелонефрита nриводит к развитию храническои почечнои недостаточности .
472
НЕФРОЛОГИЯ дEТCkOI'Q
Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь
Общие представления о дизметаболической нефропатии и мочекаменной болезни Дизметаболические нефропатии (ДН) - груnпа заболеваний с ЭТИОЛОГИеЙ И ПаТОГеНеЗОМ, КОТОрЫе хараКТерИЗуЮТСЯ иuтo>n•·~., .. ЦI~ani>NI• цессом с nоражением канальцев nочек вследствие нарушения обмена
в широком смысле слова к дизметаболическим нефроnатиям nт.'-··-~
-~ические
~
~.._nезни. мочекаменная болезнь (МКБ) тесно связана с дизметабо~~" "' образом, Об таки
ф
товой и Ю.Е.Велыищевым {1992) были объединены термином "дм;1меq
nатией и является nатогенетическим ее продолжением.
раз-
но
ТМII·
то в основе кристаллурии и МКБ лежат нарушения обмена калькислоты (уратов), фосфатов, цищавелево цмя. т иnтофана и др. Подавляющее большинство кристаллурии и выявляе-
н а иболее час й кислоты (оксалатов), мочевои
водят к изменениям функционального состояния nочек или гп'v"т"''"·
Однако nомимо широкого толкования существует более узкое ние о дизметаболических нефроnатиях. В более узком смысле слова к болически м нефроnатиям относятся тиnичные тубулоnатии, которые
0
Р является вариантом реализации дизмета б олическои- не ф роnа.nмчесt< ой не КБ воря, М rо
IIЫ
рушениях гемодинамики, заболеваниях ЖКТ и др.
развитию мочекаменной
p.pyro ,
стина, р -
фроnатии могут носить транзиторный характер, наnример, nри
таллов в ткани nочки, а также к их адгезии, "слиnанию" друг с
крис ит основой формирования камня и 1110)1(ению о "' что служ
бые заболевания, связанные с различными нарушениями обмена, гам на уровне различных элементов нефрона. Поэтому дизметаnnr..........
473
нефроnатии и мочекаменная болезнь
х камнеи св
язано с кальцием (от 70 до 90%), около 85- 90% из них- с океа-
де оксалата кальция), остальные с фосфатами (фосфаты кальция' атами в в и ) у J1 ) являются смешанными - оксалатно (фосфатно -уратными. ратз-10% или зо/ в 5 ллур ия и литиаз составляют около 5 %, цистиновая - до 10 . (
ная криста
,.. выявляются триnельфосфаты - фосфатные кристаллы, содержащие ион 15 аммония, магний и кальций.
патогенез кристаллурии сложен и зависит от ее варианта, однако nри лю-
бом виде кристаллурии nроцесс nрециnитации солей из раствора и образова ния кристаллов nодчинен единым физико-химическим закономерностям.
ческие диатезы и нефроnатии". Этот термин nодразумевает наличие ческой nредрасnоложенности к заболе ва нию и чаще всего наз вание
Физико-химические ос11овы кристаллообразования
болическая нефроnатия" уnотребляется именно в этом узком тол ческие нефроnатии. Первичные ДН являются наследственно-оuуi.Jr"'~~~~'• заболеваниями, ха рактеризуются nрогрессирующим течение м, n:a ......,. . .
что этот nроцесс nроисходит в собирательной системе нефрона . В процессе кристаллообразо вания играют роль три принциnиальных факто ра: 1) nеренасыщение канальцевой жидкости сверх пределов ее стабильности; 2) снижение активности ингибиторов nеренасыщения; 3) активаторы преци
тием уролитиаза и хронической nочечной недостаточностью. К ним
nитации .
В зависимости от nричины выделяют nервичные и вторичные дм
nервичная наследственная гиnероксалурия (оксалоз), синдром цистиноз и цистинурия.
Вторичные ДН nредставляют собой вторичные тубулярные синдромы.
точное место образования кристаллов не установлено, хотя nредnолагается,
Перенасыщение мочи. Для образования кристалла необходимо наличие ионной nары - аниона и катиона (наnример, иона кальция и иона оксалата). Для каждой ионной nары существует свой коэффициент растворимости К,р· Если
называемые дизметаболическими расстройствами с кристаллуриями,
nроизведение химической активности комnонентов данной ионной nары ниже
могутбыть nолигенно-наследуемыми или мулыифакториальным и. В ти от тиnа нарушений обмена nри дизметаболических диатезах в латный (щавелевокислый), уратный (мочекислый), цистинавый диатеэw. В широком смысле слова вторичные дизметаболические нефроnатии
донасыщением. Для перенасыщенного состояния мочи существует коэффици ент формации KIJ>. Если nроизведение химической активности комnонентов
связаны с nовышенным nостуnлением оnределенных веществ в организм.
нием их метаболизма в связи с nоражением других органов и систем желудочно-ки шечного тракта), л е карствен ной тераnией, нестабильностью
бра н канальцев и др. Течение более благоnриятное, чем nри nервичных ДН. Любые ДН, вне зависимости от nричины, характеризуются мочевым мом в виде кристаллурии . Пер систирующая кристаллурия может
К'Р' nроисходит их nолное растворение и такое состояние мочи называется не
110
ННой nары выше К
раствор становится нестабильным и отмечается сnон
~анная nрециnитацияfр'осадка, т.е. выnадение кристаллов. Между значениями 1р 11 Kfp выявляется нестойкая стабильность раствора (метастабильность), nри
Которой комnоненты ионной nары находЯтся в растворенном состоянии, но даже nри незначительном нарушении физико-химических свойств мочи может npo-
llзo • де нти их nрециnитация. Кроме того, метастабильный раствор сnособен nод-
Р>кнвать рост уже образовавшихся кристаллов.
474
НЕФРОЛОГИЯ
Таким образом, перенасыщение мочи различными видами ионоа
итоге приводит к их преципитации в виде кристаллов, к ту, кульминацией чего является образование камня.
Кроме степени насыщения на растворимость ионов вл ияет "UI~tu ._ собность к комплексообразованию, рН мочи и скорость ее тока. 18 химического соединения (ионной пары) обратно пропорционал...,. мости, т.е. чем ниже растворимость вещества, тем больше его пример, соли океалатое малорастворимы и обладают высокой
Некоторые ионы способны образовывать в растворе комплексы с
единениями и в этом виде не влияют на степень насыщения n ..._ __ мер, и оны кальция образуют комплекс с цитратными ио нами nри
отношении 1:4). р Н м очи также является важным фактором
Например, при кисл ых значениях р Н мочевая кислота практически
и ческие
475
неф роnатии и мочекаменная болезнь
~ ющие уреазу и способные расщеплять мочевину, в rаtН1ЗМЫ, продуциру он ент ация иона аммония, моча ощелачива"""ро~те чего увеличива;т~~:ты\ри~ельфосфаты образуются только вслед реJУIIь бразуются трипель о
-
ф .оры и являются свидетельством инфекции
етdlм оействия уреаз~акти::~:не:ие рН мочи вследствие тех или иных заб~
стемев:й системы. Стаикое воцировать кристаллообразование и рост камнеи. ,.оче
-
также может про
ЖКТ рН мочи постоянно сдвинут в кис
~еаtН1Иер, при некоторых заболеваниях мочекислых камней из-за снижения ttanpИM прИВОДИТ К образоваНИЮ р ону, что ..по сто е вой РГ варимости моч
е кислоты в кисло и сред ·
~;yUieuuя обмеиа кальяц~:к указывалось выше, составляет от 70 до 90% •
Ка!lьциевая кр~стоалблу~~в~ние кальциевых кристаллов -и камней возможно сталлури и. ра
ирует и легко преципитирует, тогда как фосфатные сол и (фосфат
всех кри - нормальной экскреции кальция с мочои. вышеннои и
мочи также будет способствовать выпадению кристаллов, с в
rмnеJЖЗЛьциуриче
оборот, малорастворимы при щелочных значениях р Н мочи.
является повторное образование камней в условиях частич ной фоне аномалий развития .
Ингибиторы nеренасыщения мочи. Одного перенасы щени1
быть недостаточно для образования кристаллов. Довол ьно часто сыщении мочи не выявляется кристаллурии, тогда как у других условиях нормальной концентрации компонентов ионной пары кристаллурия. По всей видимости это связано с действием инrwl~ ....~ насыщения- ве ществ, которые повышают способность мочи Vlli~DJКIII• таллоиды в растворенно м состоянии. К ин гибиторам пере насыщени1
nри
По
ские состояния
Существуюттри основных механиз
ма гипе кальциурии: 1) резорбтивная ги-
ная с повышенны
м мертаболизмом костной ткани и из-
перкальциурия, связан в кровь· 2) абсорбтивная гиперкальцибыточным постуnлением солеи кальцияванием ~альция в кишечнике; 3) реаб урия, связанная с повышенным всасы я при нарушении почечной реабсор со рбтивная rиnеркальциурия, возникающа
бции кальция или фосфора (табл. 84).
По своему происхождени ю гиперкальциурич
еские состояния могут быть сея-
заны с другими заболеваниями (неидиопатическ
и е г и перкальциури и) ил и я в
пяться идиопатическими.
отнесены ц итрат, п ирофосфат, магний, дифосфонаты, гли"u''""'"n'"~'~
Таблица
мочеви на, мелкие пептиды и рН мочи. Ин гибито р ы пе ренасыще~ниw
Д~tфференциальный диагноз гиперкальциурий
стороны, сп особн ы задержи вать спонтанную преципита цию (н::оnr•м•в
(Д.Фрейтаг, К.Хрустка,
фосфат задерживает преци питаци ю фосфата кальция), с другой,
ясь к поверхности уже образовавше гося кристалла, ингибиторы агрегацию и рост, делая возм ожным его вымывание мочой. Важными
торами образования фосфатно-кальциевых кристаллов и кам ней рофосфаты, цитрат, магний и низкомолекулярные вещества, а oк1CaJIIU1• циевых- пирафосфаты и высокомолекулярные вещества.
Активаторы кристаллизации и роста кристаллов. Некото рые ве~~·• собны стимулировать преципитацию других типов ионов и обоаз1ов...,..,.,
таллов. Например, добавление урата натрия в метастабильный раствор та кальция вызывает выпадение преципитата и рост кристаллов
Важными активаторами кристаллообразования относятся ин фекция
системы и рН мочи. Среди возбудителей инфекции особое значенме
1. Гмnеркальциурми, связаннаt с определен нwм заболевание м
1. Резорбтмвная Метаста111чеамй рак Множествеt~ная мнелома Интоксикация витамином D Боnезнь Кушинга Са!жомдаз ГиnертмРЕЮмдизм
Амстальный nтд 2. ~~~аратмреоидизм """""!JОТМвная
МоЛООIНО·ЩеJIО'tНОЙ СИндроМ Интоксикация витамином D
~омдоз
1987)
11.
Идиапатическая rипе р кал ьциурия
1.
Резор6111вная ДбсорбП1ВIIаЯ Реабсор6П1ВН3Я
2. 3.
Дефект всасывания IСЗЛЬЦИЯ
Дефект всасывания фосфора
84
476
НЕФРОЛОГИЯ
Неидиопатические гиперкальциурии могут быть резорбти
бтивными и в большинстве случаев сопровождаются гипер ...а••ьu........ гиnерnаратиреоидизме nовышается содержание nаратгормона в
водит к усиленной резорбции костной ткани, вымыванию кальция м
циемии. Увеличивается количество nрофильтровавшегося каль
.
нои моче.
п
ци• аратгормон акт~вирует обратную реабсорбцию кальцм
ном канальце и восходящеи части nетли Генле. Таким образом,
экскреция кальция с мочой снижается. Однако дальнейшая
11
yc.,,,!!Hio\J"'"
~ 11
oHII сос
тавляю
т до 40% и характеризуются нормальным содержание каль-
елочной фосфатазы в крови. Тиn кристаллов nри идиоnати-
эО .. фосФора и щ иуриях 11"'" ркальц чес~<ИХ гиnе
"
кристаллы ф
Jl ьt· для
1вание к
с идиаnатической гиnеркальциурией характерны nовышен•
какая nричина nриводит к этим изменениям и какое из них
н е известно,асыванне енное ее
ется ne
профилыровавшегося кальция, уровень которого в · nервичной
nри
nревышать возможности реабсорбции, развивается гиnеркаль
ном итоге наблюдается выnадение кристаллов оксалата кальция, тов кальция, nриводящее к нефрокальцинозу и уролитиазу, нat>J1IO!IМI
чти у 50% больных с nервичным гиперnаратиреоидизмом. Важное значение как nричина гиnеркальциурии в детском
этом идио
б
альция в кишечнике и несколько ускоренныи мета олизм ко-
)
ускоренная резорбция или гиnеркальциурия являт к со временем включаются все nатологические механизмы.
(nовыш р вичным, · ·
ция кости и повышеннаяреабсорбция кальция в дистальных ка
в основном оксалатно-кальциевый, хотя могут быть
осфата кальция, а также оксалатно-уратно-кальциевые кристал-
больных
"ое всась
cTII·
дит к значительному нарастанию гиnеркальциемии и nовышению
гиnервитаминоз
!еФ~~~n~ат~и:и~и~м~о~ч~ек~а~м~ен~н~~~бо_л_е_зн_ь_______________________4_7_7
ические "-=-
'
nатические (и неидиоnатические) гиnеркальциурии могут nро-
но и nри исследованиях выявляться нормокальциурия, если nо-
ать 11 атент тек льция больным минимально (менее 400 мгjсут). Однако nри в оз' ебление ка б tp очного nотребления кальция (более 1 гjсут) у таких ольных знарастании сут • чительно
б
даже ол
nо вышается
экскреция кальция с мочои, тогда как у здоровы х лиц
е е значительные колебания в экзогенно nолучаемом кальции не nри•
водят к выраженным изменениям кальцииуреза.
D. При интоксикации витамином Д гиnеркал
Реэорбтивная идиапатическая гиперкальциурия развивается вследствие
смешанный- резорбтивно-абсорбтивный характер, т. к. витамин О, с роны, усиливает всасывание кальция в кишечнике, а с другой, пotaЫIAI
nовышенной секреции nаратгормона (рис. 30). Уровень nовышения nри этом не столь велик, чтобы вызвать увеличение общей концентрации кальция в кро
ральный обмен кости, стимулируя ее резорбцию. Схожие nроцессы
ви, но сnособен nривести к увеличению содержания ионизированного каль
ся nри саркоидозе из-за nовышения чувствительности к витамину
D.
ция резорбции кости отмечается при синдроме Кушинга за счет концентрации кортикостероидов.
Гиnеркальциурия с фосфатно-кальциевой кристаллурией, с во:1мо,q ледующим развитием нефрокальциноза и нефролитиаза, часто в
диетальном nочечном тубулярном ацидозе (ПТА). Основной и nei>BOIHМ! nричиной гиnеркальциурии nри диетальном ПТА является задержка
ция. Параллельна nовышается синтез 1,25-(ОН) 2 -витамина 03, что сnособствует увеличению всасывания кальция в кишечнике. Возможн о, nервичным дефек том является nочечная утечка кальция, что будет nриводить к ускоренной сек реции nаратгормона.
Адсорбтивная идиапатическая гиперкальциурия развивается вследствие
избыточного синтеза 1,25-(ОН)z-витамина ти к нему (рис.
31). Следствием
03 или nовышенной чувствительнос
этого является nовышение всасывания кальция
жающая реабсорбцию кальция в канальцах. Это nриводит к сниж,ен••• кальция в крови, активации синтеза nаратиреоидного гормона, notaЫLU~
f
концентрации в крови и, как следствие, активной мобилизации каJ•ьц,...
резорбц11я KOCТII
тей, следствием чего будет возросшая концентрация кальция крови. дет nриводить к nовышению количества nрофилыровавшегося кальция
1
танию гиnеркальциурии. Помимо nеренасыщения мочи ионами кaJ'IDij'"'"'
1.25 (ОН)2 _____________..
фатами nри диетальном ПТА снижается выделение цитрата, который
вит.D,
L
хелатором кальция и ингибитором роста фосфорно-кальциевых кр Адсорбтивная гиnеркальциурия может развиваться nри молочн синдроме, который редко, но встречается у больных язвенной vu•"....,••"
требляющих большие количества молока и кальцийсодержащие а Идиапатические гиперкальциурии диагностируются тогда, когда гие nричины исключены. Среди больных с развившимен кальциевым
t
всасыван11е са; в
ICIШJCЧ Н IП
t
профиm,тровавшиiiся
кanьцltii
t
1
Ги.перкапьl!Иурия
l'~tc.1\30• nатогенез резорбпtвной ' .Хруска, 1987).
таr.
rllперкальц11ур1111
(Д.Ф реи•
1
Т
HyКJteaw1я кристаJШа
478
.- .-.о11111)олическ ие
479
неФроnатии и мочекаменная болезнь
~ма кости ' гиперкальциурии, подавлению синтеза паратгормона болиз 10 lileтa братнаго всасывания фосфоравдистальных канальцах. 1111 ..,ению о clfll"' • .пmическая кристаллурия
... ,,.
_ ._....nd11ьц
JICIP""-·
образ
•
Рис. 31. Патогенез абсорбтнвной гнперкальцнурин (по Д.Фрейтаr.
1987)
'
(но не до гиперкальциемии), вторичное подавление секреции гиперкальциурия.
Дефект абсорбции кальция в почках - это первичное (рис.
нои ко • кристал лурией и уролитиазом не выявляется гиперкальциурия. ыпадеевои лей кальция у этих больных, nо-видимому, способствуют другие меха-
нИ10 со Во-nервых, возможен дефицит ингибиторов кристаллообразвания; од низi4ЬI· жен быть достаточно длительным и выраженным, чтобы привести к
Во-вторых, возможно повышение активаторов кристаллообразования, а ~мен-
рушение, проявляющееся гиперкальциурией и вторичным повы
03
е кристаллов, содержащих кальций, возможно при его нормаль-
ации 8 моче (рис. 34). Приблизительно у 50% больных с кал ьцицентр в
ко он дол наначитель ной кристаллурии. Поэтому сомнительно, что изолированныи дефи3 биторов кристаллообразования способен вызвать кристаллурию и, ци ., инги необходимо сочетание с другими факторами. ого кроме т '
в кишечнике и ускорение метаболизма кости, повышение уро вня
за паратгормона и 1,25-(О Н } 2-витамина
11
08ани
та
18).
Дефект абсорбции фосфора в почках - первичное метаюо.ли~ll!а
шение, при котором вследствие потери фосфора с мочой раз
2
фосфатемия, что nриводит к повышению образования 1,25-(ОН) (рис. 19}. Это приводит к усилению всасывания кальция в кишечнике
натрия (например, вследствие неправильного питания), которыи спо
ноура собствует росту окезлатно-кальциевых к рис таллов.
В-третьих, постоянно щелочная реакция мочи приводит к снижению раство
римости фосфата кальция, что в условиях периодического перенасыщения фос
фатом будет способствовать преципитации из раствора солей фосфата каль ция даже при нормокальциемии.
В-четвертых, повышение экскреции о кеалатав с мочой будет способствовать оксалатно-кальциевой кристаллурии при нормал ьном уровне кальция в моче. При этом даже небольшое nовышение содержания оксалатов может приводить к кристаллизации, т.к. они обладают высокой ионно й силой и практически нерастворим ы в виде оксалата кальция.
Нарушеиие обмеиа оксШlаmов Окезлатно-кальциевая кристаллурия - наиболее часто встречаемая в детском возрасте. Ее патогенез может быть связан как с нарушением обмена кал ьция, так Рнс.32. Патогенез почечной гнперкальцн урнн вследствие нарушен•• цнн кальция в 11 0чках ( по Д.Фрейта г, К.Хруска, Наруmеяие р<абсорбцнм фocфiii'OII
f--.
Гкоофосфаrе...." н дСфiЩifТ фосфатое
____.
1987)
и с нарушением обмена оксалатов. У большинства больных с окезлатно-кальцие
вой кристаллурией нет выраженного нарушения метаболизма океалатое или по-
i 1.25 (01-1),-t~кт.D, Yвenuчtнue о..:салзтов мочи
почках
Нормоалыurуркчесmll IWI\.IIИCIWII уролптиаз
Рис . 33. Патогенез поч еч 11ой гнперкал ьцнурнн веледетвн е н арушен•• бц11и фосфатов в почках (по Д.Фрейтаг, К.Хруска, 1987)
~ "•с.з4 n
r
CтoПкoUJCJТO'IнaJIM0'18
д-Фре~ атогенез нормокальцнурнческого кальциевого уролитназа (по таг, КХруска, 1987)
480
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
3
ди метаболические нефропати и и мочекаменная болезнь ~
вышения их экскреции с мочой , но выявляется гиперкальциурия. Одн а ко
таллы оксалата кальция могут образовываться и при нормальном уровне "а..·• ...- · в моче вследствие повышения содержания оксалатов. Так как все о .....ща ...,,.
кристаллы содержат кальций, термины "оксалатная нефропатия" и
§-
кальциевая нефропатия " употребляются как синонимы. Хотя в строго м
;!:
•
~ о
геннос nищей и всасываются в кишечнике или образуются эндоген н о. ты nолностью фильтруются в клубочках, затем реабсорбируются и
,..,,,n..-..~
ются в канальцах. Даже nри небольшом nовышении количества оке моче вследствие их высокой и он н ой силы высока вероятность выnа дени.11 сталловоксалата кальция, которые nрактически нерастворимы.
с
1
:с
и имеет значение только nри существующем нарушении обмена оксалатов. В генезе гипероксалурий играет важную роль нарушение почечных
с:> с:>
i
~
!З ~ (!.)
'---
..:
,
~·L-
Q
:.:
-.....
~
....
1 1 1
!; :s:
г--
г-
·~
i1
.. CQ
... •
:: :: со
!; t:;
:s: ~
!:(
....
l;j а (.)
о
:s: с
=
.... .....
со
~ L.: ~
:.:
=
о
g
~
..:
::
"' Q
с:с
..Q
е
с::
~
<
:s: t:;
'(!.)
~
1-
(!')
Q с
~
::с
'-"
:о 1-
::f
:s: ё
~
Q
••
[__
е;
....--
r---
'
Q
~
t:;
1
":.:
:: >:S:
мембран. Причины мембраноnатий разнообразны . Лабильность фосфол
Извест ны е причин ы rип ероксалурии ( по Д.Фрейтаr, К.Хруска,
"::
..---
[__
::
воздействием гл и циноксидазы. Обратное превращен ие глиоксилата в
но количество оксалатов, образующихся из аскорбиновой кислоты, незнач
м
(.)
с
Предшественником образования океалатое является и аскорбиновая
~
N
количестве nролина . Основное количество океалатое образуетс я и з гn u1n.,,,..,.
шим его nереходом в оксалат, развивается ги n ероксалур и я .
~
:s:
а ~
вания з а медлен, накаnливаются большие количества глиоксил ата с
=
с::1
.§.
аминирования глицина, серина, этаноламина, аланина, а также в небол
том кото р ых является nиридоксин. П ри его недостатке процесс тр ансами
'
"'ь 5
L____
"'>-.
85).
алан ин катализируется алан ин- и глицин-глиоксилаттрансаминазам и, к о·ФеD•
~ (.)
Q.
Оксалат является конечным продуктом окисления ил и окислительного
35}. Н аибольшее количество глиоксилата образуется и з глицина
Q.
~
салатов в кишечнике либо nри повышении их эндогенного образо
та (рис.
\О
tSa~
Гипероксалурические состояния возникают nри увеличении всасы (табл .
"'
ь 1:1: 1- t:; ;!: Q) 1- :.: (.)
1:1:
L
"'"""" ~
о
(.)
Q.
г--
этому все о н и долж н ы э к скрети ро ваться. О ксалаты поnадают в организм
~ ;!: t: ~ ~ о. о n
(.)
оксалатов, тогда как термин "оксалатно-кальциевая нефропатия"
""~
о
о
нии "оксалатная нефропатия" подразумевает именно на рушен ия м eтat>OIIIIIilill
Оксалаты являются конечным метаболическим продуктом в орга низме,
~
~
t:;
возможность нарушения обмена как оксалатов, так и кальция .
~
~
L____
..
Q.
~ Е
{;j CQ
!;
-
...J '----
"= "= е;
0:
3
...:s: ~
е;
Q
\Q 0:
1-
"
Повышен ное nостуnление с nищей
Аскорбиновая кислота (витамин С)
~
Воспалительные заболевания кише<~ника (болезнь
Пиридоксии (дефицит витамина BJ
.,.;
Крона, язвенный колит)
Этиленгликоль
Кише~ные аностомозы
Перви~ная гиnероксалурия
1")
~
::
а.
482
,ц..Э~Аетзболические нефропатии и мочекаменная болезнь
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ного слоя цитомембран может приводить к кальцифилаксии
- нарушен 1410
азвивается интерстициальный нефрит, гидронефроз, нефролитиаз, что в ко
меостаза внутриклеточного кальция, приводящего к патологической 1\С1Itьu 111""'·
кации. Нестабильность цитомембран может быть результатом повышенно""'" тивности процессов перекиснаго окисления липидов как вследстви е ок~
тельного стресса, так и снижения факторов антиоксидантной защ иты. Все
483
310
~ечном итоге приводит к ХПН.
клини че ская картина оксалоза. Первые симптомы заболевания начинают
ся в ранне_м возрасте, у 2/3 больных в 3-5 лет. Выраженность клинических nроявлении зависит от степени нарушения обмена глиоксилата, наличия нефро-
будет приводить к ускоренному метаболизму мембранных фосфолипидов 8CJ1ta1 ствие активации фосфолипаз и высвобождению компонентов липидн оii oбttt
лnиальных различии- по половому признаку нет. в родословнои- б ольных с океало-
лочки
зам определяются радикулиты, аритмии, повышение АД, желчнокаменная болезнь,
-
фосфатидилэтаноламина, фосфатидилсерина, которые через этана...
мин и сери н будут метаболизироваться в оксалат.
Кроме то го образование кристаллов оксалата кальция возможно вследа..
итиаза и обструкции. Мальчики болеют несколько чаще девочек, хотя принци-
мочекаменная болезнь (МКБ), патология желудочно-кишечного тракта. Первые проявления оксалоза могут выявляться в виде изолированного мо
эпитаксии, т.е. из-за индукции д ругими солями, в частности, п р и экск ре ции
чевого синдрома : различной степени выраженности гематурия, абактер и аль
натрия.
ная лейкоцитур ия, небол ь шая протеинур ия, оксалатно-каль циевая кр исталлу рия. В дальней ш ем развиваются симптомы МКБ с болевым синдромом и часто
П опроисхождению выделяют первичную гипероксалур ию (окс алоз) и
ричную (оксалатную нефропатию).
макрогематурией. Н а фоне кристаллурии может развиваться интерстициаль
Первичная гипероксалурия (оксалоз)
ный нефрит, а при присоединении бактериальной инфекции
Это редкое наследственное заболевание, связанное с отсутствием
тов обмена глиоксиловой кислоты. Тип наследования - аутосомнО-J>ецесс:llt ный, хотя описаны случаи доминантного наследования. Выделяют два тиnа
вичной ги пероксалурии.
1 тип оксалоза обусловлен низкой активностью фермента аланин-гл латаминотрансферазы в клетках nечени, который обеспечиваеттранса м
вание глиоксилата. В результате возникающего блока глиоксилат на ся, и его метаболизм идет по nути превращения в гликолат и оксалат.
образом увеличивается экскреция с мочой гликолата, глиоксилата и о виде оксалата кальция. Ранее считалось, что
1 тип оксалоза обусловле н
статочностью фермента а-кетоглюторатглиоксилаткарболигазы, кото рый л изи рует превра щение глиоксилата в кетоадипиновую кислоту и
которого является витамин В 1 •
11 тип оксалоза развивается вследствие недостаточности фермента D-
ратгидрогеназы, катализирующего переход гидроксипирувата в D-гл и
Избыточное накоnление гидроксипирувата приводит к избытку гли оксалата кальция и L-глицерата, которые выделяются с мочой. Экскреция колата снижается практически до нуля.
Такое системное нарушение обмена будет приводить к отложению о
- пиелонефрит.
Как вторичное проявление развивается гидронефроз. По мере прогрессирова
ния заболевания все более ярко проявляются канальциевые дисфункции, рано
развивается ХП Н.
80% больных с океалозам умирают в возрасте до 20 лет. У
части детей си м птомы уремии могут быть первыми проявлен иями болезни. Диа гноз первично й гипероксалурии ставится на основа н ии повыше н ной экск
(100-400 мгjсут или 1110- 4440 мкмоль/{1,73 м 2 х 24ч). 1 типе оксалоза повышенное количество глиоксилата {100 и более мгjсут, норма- до 5 мгjсут) и повышенное количе ство гликол ата (100 и более мгjсут, норма- до 15 мгjсут); при 11 типе оксалоза с мочой экскретируется повышенное количество L-глицерата (до 300-600 м гjсут) реции океалато е с мочой
Помимо этого в моче выявляются при
при полном отсутствии гликолата.
Рентгенологически выявляется нефро- и уролитиаз . Уже в раннем возрасте возможно выявление м икролитое при УЗИ.
Дизметаболическая нефропатия с окезлатно-кальциевой кристаллурией (оксалатная нефропатия) Оксалатная нефропатия nредставляетсобой полиэтиалогичное заболевание, в основе которого нарушение стабильности почечных цитомембран как наслед ственного, так и спорадического характера . По данным различных авторов доля генетическ их факторов в развитии оксалатной нефропатии составляет до 70-
кальция в различных органах и тканях: почке, головном мозге, хрящах,
75%. Помимо генетических большую роль играют средавые факторы: питание,
связках, стенках сосудов, лимфоузлах, эндокринных железах, селезенке и др.
стресс, экологическая нагрузка и др.
почке оксалаты кальция откладываются прежде всего в проксимальных к а
цах, ин тиме сосудов, интерстиц ии. В результате развивается деградация канальцев, сужается просвет сосудов. По мере прогрессирования з
В nатогенезе оксалатной нефропатии могут играть роль кальцифилаксия, liИзкая активность аланин-глиоксилапрансаминазы, перекисное окисление липидов цитомембран, активация фосфолипаз, повышение синтеза глиоксила-
484
л~э~о~е
~ Ba)I(HO обеспеЧИТЬ ВЫСОКОЖИДКОСТНОЙ реЖИМ, ДО
та, снижение ингибиторов кристаллообразования (пирофосфата, дТФ),
vnoTP е
шение экскреции кальция, эпитаксия и др.
Клиническая картина. Первые проявления болезни могут развиться
8
бом возрасте, даже в периоде новорожденности. Однако чаще всего они 8. : :
ляются в возрасте
5-7
485
таболические нефроnатии и мочекаменная болезнь
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
лет в виде мочевого синдрома с оксалатно-кальц......
иlили фосфатно-кальциевой кристаллурией, гематурией различной CТtf11118 выраженности, небольшой протеинурией иlили лейкоцитурией абактеl*llа ного характера . Оксалурия имеется у большинства больных, но значите._
Л В сутки, С обязательНЫМ
ьшения склонности к кристаллообразованию. Из минеральных вод исполь-
1
vмен ся
1
2
блением жидкости в ночное время для снижения концентрации мочи и
3уют
воды типа
"Славяновскои-"
и
"С мирновскои-"
по
3 - 5 мл1кг1сут
в
3
при-
ема курсом 1 мес. 2-3 раза в год. Медикаментозная терапия включает мембранатрапные преnаратьr и антиоксидантьr. Лечение должно быть упорным и длительным.
зующая способность мочи, выявляется фосфолипидурия и повышение
nиридоксин (витамин В 6 ) назначается в дозе 1-3 мгlкгlсут (до 400 мгlсут) в течение 1 мес. ежеквартально. Витамин В 6 оказывает мембранастабилизирую щее действие за счет участия в обмене жиров в качестве антиоксиданта и об-
липазной активности мочи. Характерна гиперстенурия.
~о~ене аминокислот.
менее выражена, чем при первичной оксалурии. Снижена анти
Морфологически выявляется деструкция апикальных поверхностей
':lnu,_.-,.
канальцев почек, лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. В
канальцев и интерстиции обнаруживаются кристаллы оксалата кальция. При
грессировании заболевания отмечаются явления склероза, вовлечение Общее развитие детей соксалатной нефропатией, как правило, не
мембранастабилизирующее действие оказывает витамин А, который встра-
ивается в билипидньrй слой и нормализует взаимодействие белков и липидов мембраны. Суточная доза витамина д 1000 ЕД на год жизни ребенка, курсом
1 месяц ежеквартально.
часто у них выявляются аллергии, ожирение, вегетососудистые д истонии с
токоферол-ацетат (витамин Е) является мощным антиоксидантом, который поступает в организм извне и вырабатывается эндогенно. Необходимо помнить,
денцией к гипотонии, лабильностью пульса, головными болями. За
что экзогенное введение витамина Е может тормозить его эндогенную продук
обостряется в период полового созревания в возрасте
цию по механизму отрицательной обратной связи. Витамин Е укрепляет белко
10-14 лет, что,
мому, связано с дисбалансом нейрогуморальной регуляции и хроническим
во-лиnидньrе связи клеточных мембран, участвует в процессах акцепции элек
сом, в условиях которого повышается активность процессов перекисн аго
тронов при свободно-радикальных реакциях на мембранах. Назначается с ви
ления липидов цитомембран. Прогрессирование оксалатной нефропатми
тамином А в дозе
жет привести к формированию мочекаменной болезни, развитию ТИН или
1-1,5
мгlкг массы в сутки.
В качестве мембранастабилизаторов использутся димефасфон и ксидифон.
лонефрита при наслоении бактериальной инфекции. При этом будет выя
Димефасфон восстанавливает связь между окислением и фосфорилировани
ся нейтрефильная лейкоцитурия с бактериурией.
ем в клеточном дыхании, разобщенность которого наблюдается при нестабиль
Диагноз ставится на основании выявления кристаллов оксалата
ности митохондриальньrх мембран, прерьrвая каскадные процессьr перекисно
моче у детей с обменными заболеваниями или патологией почек в сем ье.
го окисления липидов. Применяется в дозе 1 мл 15% раствора на каждые 5 кг
раллельно в моче выявляется повышенное количество оксалатов, фoccDOJ'IA
веса на прием в
до в, фосфолипаз, этаноламина, сери на. Антикристаллобразующая спс1соонt~
3
приемаlсут. Курс-
1
месяц
3
раза в год.
Ксидифон является комплексаобразующим препаратом, который подобно
мочи к океалатам кальция снижена, тест на перекиси и кальцифилакси ю
nирафосфатам облегчает включение кальция в митохондрии и предупреждает
ложительный. При УЗИ выявляется очаговое повышение эхогеннести
отложение нерастворимьrх солей кальция. Назначается в дозе 10 мгlсут 2%-
ной паренхимы.
ного раствора в
Лечение. Лечение больныхсоксалатной нефропатией представляет сложную задачу и включает диетический и водный режим, медика терапию.
Назначается диета, при которой снижается поступление океалатое с пм и нагрузка на тубулярный аппарат. Необходимо исключить экстрактивные
ные блюда, богатые оксалатами щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морко вь. као, шоколад и др. "Подщелачивающий" эффект оказывают курага, чер груши.
3 приема. Курс- 1 мес. 2 раза в год. Показана высокая эффективность, особенно при кристаллурии, цистона в
дозе 1-2 табл. 2-3 раза в день курсом отЗ до б мес. Помимо этого назначается окись магния, особенно при первичной гиперок салурии, в дозе 0,15-0,2 гlсут. При nе рвичной гипероксалурии следует иметь в виду, что любая терапия является паллиативной и может лишь замедлить про rрессирование заболевания, но не предотвратить его. Радикальным методом
лечения оксалоза является трансплантация печени, что устраняет дефект от сутствия аланин-глиоксилаттрансферазьr и восстанавливает нормальный обмен
486
болические нефропатии и мочекаменная болезнь Д~tзМета
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
487
еством пуринов, поступивших с пищей, эндогенной продукцией пуринов и 4иt~тенсивностью nерехода пури~ов в мочевую кислоту. Пурины пищи расщеп-
оксалатов. Остальные методы лечения, в том числе и трансплантация
оказываются неэффективными и не прекращают развития болезни.
ются до пуриновых основании- аденина и гуанина-и в таком виде включа-
Фосфатная кристаллурия Первичная или истинная фосфатурия встречается редко при заболев
центральной нервной системы. Основная причина фосфатурии - хронич: инфекция мочевой системы. Особенное значение для этого имеют мик~ низмы с уреазной активностью. Уреаза разлагает мочевину с ощелачива 11ii
11
мочи (рис. 3б}, что приводит к перенасыщению мочи фосфатами магния кw мания (струвит). Соединение струвита с углекислым аппатитом в различнwх8
личествах приводит к образованию трипельфосфатных кристаллов. Для кр111. таллизации трипельфосфатов и дальнейшего формирования камней не11){))~1. ма щелочная реакция мочи.
Фосфатурия может развиваться также вследствие нарушения "аJ•, ьч1ме1•Е
обмена при гиперкальциуриях, nри этом кристаллы будут nредставлены новнам фосфатом кальция. Часто фосфатно-кальциевая кристаллурия
вождает оксалатно-кальциевую, но выражена при этом в меньшей rт··~~... ~.,
Лечение при фосфатной кристаллурии должно быть направлено на ление мочи (минеральные воды "Нарзан", "Арзни", "Дзау" и др.;
npe n
цистенал, аскорбиновая кислота, метиони н); диету с ограничением
богатых фосфором (сыр, печень, икра, курица, бобовые, шоколад и др.); жение всасывания фосфора и кальция (альмагель) при гиперкальциурии. нейшим и обязательным компонентом терапии при наличии тpиneлыi!,I>Cd~IR
является антибактериальная терапия и санация хронической инфекции вой системы.
)1!1 тcJI
б э 8 мета олическии цикл. ндогенным источником пуринов является ино-
:ин-5'-монофосфат (ИМФ), который образуется либо из фосфорибозилпиро фосфата и гл ютам и на с участием фосфорибозилпирофосфат-амидотрансфера зы; либо из пуриновых нуклеотидов- аденозин-5'-фосфата {АМФ) и гуанозин S'-фосфата (ГМФ) -также вследствие ферментативных реакций. Большинство
свободных пуриновых оснований утилизируются для ресинтеза пуриновых нук J1еотидов. При этом количество свободных пуриновых оснований регулирует активность фосфорибозилпирофосфат-амидотрансферазы по механизму обрат
ной св11зи. ИМФ помимо превращения в пуриновые основания может метабо J1изировать в гипоксантин через инозин. Из гипоксантина под влиянием ксан
тиноксидазы (КО) образуется ксантин, а затем- мочевая кислота (урат). Гипск сантин может метаболизировать обратно в ИМФ, катализирует эту реакцию фер мент гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансфераза (Г ГФТ) ; ГГФТ также пере водит гуанин в гуанозин-5'-монофосфат (рис.
37).
В сутки в организме образуется 570-1000 мг мочевой кислоты, треть коли чества которой секретируется в кишечник и разрушается там бактериями. Ос тальные 2/ 3 экскретируются почками в виде мононатриевой соли. Почечная экскреция мочевой кислоты представляет собой 4-этапный процесс: клубоч
ковую фильтрацию; почти полную {98-100%) реабсорбцию в начальной части nроксимального канальца; секреции около
50% обратно
в полость канальца; и
nовторную постсекреторную реабсорбцию в проксимальном канальце
40-44%
мочевой кислоты от профилыровавшейся. Таким образом, экскреция мочевой
Нарушеиия обмена мочевой кислоты Мочевая кислота (урат) является конечным продуктом обмена пури нов. довательно, количество образующейся мочевой кислоты определяется
кислоты составляет б-12% от профилыровавшегося количества.
На криталлизацию мочевой кислоты влияюттри основных фактора: рН мочи, суточная экскреция мочевой кислоты и объем мочи. Мочевая кислота суще
ствует в диссоциированной (оксиформа) и недиссоциированной форме (оксо
форма). Оксоформа малорастворима {бО-120 мгjл), тогда как оксиформа хо
о
11 Н.N-С-NН, Мочевина
NН,+Н,О
3
рошо растворяется {1580 мг/л при рН=7,0). При кислых значениях рН мочи мочевая кислота находится в оксоформе, т.е. малорастворима. Тогда как при nовышении рН растворимость мочевой кислоты резко возрастает (при измене ~ии РН от 5 до б концентрация недиссоциированной формы снижается в б раз) . омимо рН важно количество экскретируемой мочевой кислоты в сутки и кон
2NН, +СО,
Н20
.......,_
2
Рис.
уреаза
---1}11~
___..
NН;+ок
со,+ н,о ~ н,со, ~ н+ нсо; ~ со,'· 36.
Действие уреазы на мочевину (по Д.Фрейтаг, К.Хруска,
1987).
Условные обозначе11ия : 1 - действие уреазы на мочеви11у; 2, 3 - nоследующий гидролиз
Центрация ее в моче. Растворимость мононатриевой соли мочевой кислоты при оnределенных условиях (рН=7,4; t=37°(; концентрация натрия 140 ммоль/л) со ставляет 0,57 ммольjл. Это так называемый порог растворимости уратов. Сни
*ение рН, повышение концентрации и экскреции мочевой кислоты снижают этот по
рог и
cnoco б ствуют
кристаллизации уратов. В ночное время суток (во
488
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
489
Д11Зt.4етаболические нефропатии и мочекаменная болезнь
ер
в
е мя
сна) повышается экскреция уратов, снижается количество мочи, т.е. по
ьнuается концентрация уратов в моче, а также отсутствует подщелачивание
-
мочи, что повышает риск выпадения кристаллов уратов у детеи с предрасполо-
JI<енностью. rиперурикозурические состояния . Гиперурикозурия (повышение экскре-
ции уратов с мочой) может быть результатом повышенной эндогенной продУК
ции за счет усиленного метаболизма пуринов (см . "Уратные нефропатии"), по вьнuенного экзогенного поступления пуринов, тубулярных дисфункций, воздей ствия некоторых лекарственных препаратов. Гиперурикозурия характерна для
больных подагрой : у 25% больных образуется повышенное количество моче вой кислоты, гиперурикоземия и гиперурикозурия; у остальных 75% обычно не выявляется гиперурикозем и и, но снижается рН мочи, что также способствует
кристаллизации. Приблизительно у четверти больных подагрой выявляется моче кисл ый уролитиаз . Постоянно кислая моча значительно увеличивает риск кристаллизации ура
тов и развития мочекислого литиаза. В норме подщелачивание мочи наблюда ется в течение нескольки х часов после приема пищи и происходит вследствие
избыточного количества бика рбонатов, образующегося по мере серкреции со ляной кислоты в желудке. Этого физиологического механизма достаточно для
nоддержания рН мочи на уровне около
6,0
в течение большей части дня. Но
чью, во время сна, этот механ и зм мало а ктивен, что приводит к снижению рН.
Помимо этого у больных с уратной кристаллурией выявляется дефект почеч ной экскреции аммон ия, п риводящей к избыточной экскреции титруемых кис лот и снижению р Н м очи .
Причинами экскреции постоянно кислой мочи могут быть заболевания ЖКТ, сопровождающиеся диареей вследствие дегидратации и/ или потери бикарбо натов, а также при илеостоме, лекарственно индУцированной ацидификации.
Уратная нефропатия Уратная (подагрическая) нефропатия- патология почек, возникающая вслед ствие нарушения обмена пуринов или избыточного выведения солей мочевой кислоты почками, приводящая к уратному нефролитиазу или тубулоинтерсти циальному нефриту.
Уратные нефропатии в зависимости от происхождения могут быть первич ными и вторичными. Первичные уратные нефропатии обусловлены наследствен ными нарушениями метаболизма мочевой кислоты : 1) повышением активности
nурин-фосфорибозилпирофосфатсинтетазы (ПФПС), в результате чего образу ется большое количество фосфорибозилпирофосфата, а далее- инозинмоно
Фосфата и мочевой кислоты;
2)
низкой активностью аденин-фосфорибозилт
:ансферазы (АФРТ), катализирующей превращение аденина в аденозинмоноОсфат; 3) частичной недостаточностью гипоксантин-гуанин-фосфорибозилт-
490
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
рансферазы (ГГФТ) или полным отсутствием_ ГГФТ (синдром Леша-Нихана), приводит к накоплению ксантина и мочевои кислоты .
Вторичные уратные нефропатии возникают как осложнения других .sar-..п
ваний (зритремии, миеломной болезни, хронической гемолитической ане.._. др.) или являются следствием применения некоторых препаратов (тиазмАаiwа диуретики, цитостатики, салицилаты, цикласпорин-А и др.).
491
етаболические нефропатии и мочекаменная болезнь
~зм ~~----~--------------------------------------евание выявляется с первых дней жизни и большинство больных погибает
боЛ зрасте около 1 мес. жизни от ХПН. Повышена экскреция уратое с мочой (в е~ _ 24
-
раза по сравнению с нормои), развивается нефролитиаз. По мере роста
етей развивается умственная отсталость и характерная неврологическая сим
дпт0 ..~ атика . Течение - заболевания часто осложняется инфекциями мочевых и ыхательных путеи.
Кристаллы уратое натрия откладываются в первую очередь в области n~
А Ксантинурия - один из патогенетических вариантов уратных нефропатий
Генле, где наиболее высокая концентрация натрия; быстро выявляется 0 ~
(см. раздел "Ксантинурия"), которая характеризуется наследственным или при
ция собирательных трубочек с последующей гипотрофией и атрофией "I'U-ki.
обретенным дефицитом активности к~антиноксидазы. Это приводит к повышен
мальных канальцев, их вторичным некрозом и фиброзом. В интерстицмм
ной продукции пуриновых основании и гиперурикемии. Наблюдается форми
блюдается фиброз и лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, характерные
рование ксантиновых камней. В 40% слу~аев у детей кс_антинурия пр_оявляется
тубуло-интерстициального нефрита . Постепенно поражаются клубоч ки
классическими симптомами
стичного до полного гиалиноза. Все зто приводит к прогрессирован ию
лурией, почечной коликой, инфекцией мочевых путей. Может быть рвота и по-
за и снижению почечных функций.
нос.
Клиническая картина. Первые признаки заболевания могут выя
-
гемату риеи, характернои ксантиновои кристал
Уратная нефропатия может быть связана с недостаточностью глюкозо-б-фосI типа, развиваться при ожирении (гиперлипопротеи
раннем возрасте, хотя в большинстве случаев наблюдается длитель ное
фатазы при гликогеназе
ноетечение процесса. Мочевой синдром характеризуется уратной к
рией, небольшой протеинурией, гематурией различной степени выf'а'"IСI"'
немии III, IV и V типов). При прогрессировании уратной нефропатии в мочекаменную болезнь мо
ти. При наличии большого количества уратое моча приобретает кирпич ный
жет развиться постренальная обструкция с острой олигурической почечной
При развитии абактериального воспаления в тубулоинтерстиции
недостаточностью.
абактериальная лейкоцитурия, которая при присоединении инфекции
виться бактериальной. Возможно образование уратных или смешанных ней с включением океалатое и фосфатов. При наличиимикро-или
... а .....~......
могут появляться жалобы на боль в животе приступаобразного характера.
В родословной больных с гиперуратурией определяются: сосудистая логия, спондилез, артропатии, сахарный диабет, нефропатии, МКБ,
nw••.,.•
подагра.
Синдром Леша-Нихана
(Lesh-Nihan) - рецессивное, сцеплен ное с
Диагноз уратной нефропатии ставят на основании повышенного содержа
ния мочевой кислоты и продуктов пуринового обмена в крови (гиперурике
мия- более 0,35 ммоль/л) и/или моче (гиперурикозурия -более 4 ммоль/л) . При ксантинурии у больных повышен уровень ксантина в плазме крови (более
1 мкмоль/л).
Уратные камни рентгенонегативны.
Лечение. Диета при уратной нефропатии должна исключать богатые пури новыми основаниями продукты (печень, почки, мясные бульоны, горох, фасоль, орехи , какао и др.). Преимущества должно отдаваться продуктам молочного и
моеомой заболевание, связанное с полным отсутствием ГГФТ. Ген ГГФР
растительного происхождения (табл.
рован на Х-хромосоме в области
является достаточное употребление жидкости- от
q26-q27 .2.
Выя влено более
100 гпrш..н..,
ких мутаций в гене ГГФР, половина из которых- однонуклеотидные за
40%
выявляются структурные аномалии -чаще всего крупные делеции, а
88).
Важным условием успешной терапии
1 до 2 л
в сутки. Предпочте
ние следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, отва рам трав (хвощ полевой, укроп, лист березы, брусничный лист, клевер пашен
же нехватка отдельных экзонов и микроделеции одного или нескольких
ный, спорыш и др.), отвару овса . Для поддержания рН мочи в пределах 6,2-6,6
отидов. Мутации гена ГГФР чаще возникают в ходе сперматогенеза, чем
можно использовать цитратн ые смеси (уралит, магурлит, солимок и др.), кото
неза; вероятность мутации возрастает с возрастом отца. Болеют мальчи ки,
РЫе обладают значительной буферной емкостью. При гипе рурикемии важно снизить концентрацию мочевой кислоты до
описаны единичные наблюдения синдрома Леша- Нихана у девочек с вацией немутаитной Х-хромосомы.
Синдром Леша- Нихана характеризуется выраженной гиперурикем ией (в 0,2 мкм
ме содержание мочевой кислоты в крови у детей не превышает
спастическим церебральным параличом, хореоатетозом, агрессивностыо.
6 МГ/100 мл и менее. Для этого используются средства, снижающие синтез llочевой кислоты - ингибиторы ксантиноксидазы. Аллопуринол снижает уро вень мочевой кислоты в крови и моче уже через 48 ч после приема. Его приме нение в педиатрии ограничено из-за возможных осложнений - гепатит, зпи-
492
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
дермальный некроз, алопеция, лейко- и тромбоцитопения, повышение ксантина в крови. Под строгим контролем аллопуринол на зна чают в дозе
дизметаболические нефроnатии и мочекаменная болезнь
493
водя к ее дистрофии и некрозу. Та ким образом, цистиноз можно считать лизо сомальн ой болезнью накопления .
0,3 гjсут в 2-3 приема в течение 2-3 недель, затем доза снижается. Длмтf4
Нарушение обратного всасывания цистина в канальцах почек наблюдается
ность общего курса- до б мес. Никотинамид является более слаб ым ингиб~~JQ..
nри цистинурии вследствие генетически обусловленного дефекта мембранно
ром активности ксантинокси дазы, чем аллоп уринол, но лучше пере носится:._.
готранспорта для цистина, аргинина,лизина и орнитина. В эпителиальных клет
значается в дозе
0,005-0,025
г
2-3
раза в сут. по
1-2
мес. повторными~
ми. Колхицин снижает транспорт пуриновых оснований и скорость их обмема, Назначается в дозе
0,5-2
м гjсут сроком от
18 м ее.
до нескольких лет.
Урикозурическим эффектом обладают оротовая кислота, цистон, этамид,Цit
ках nочечных канальцев существуют три системы транспорта для указанных ами
нокислот:
I - для цистина; II- для цистина и остальных (диаминомонокарбо новых) кислот; III- для диаминомонокарбоновых кислот (рис. 38). I и III транс
стенал, фитолизин и др. Оротат калия назначается в дозе
nортные системы располагаются на базалатеральных поверхностях клеток ка нальцевого эпителия, II - на люминальной (всасывательной, обращенной в
в сочетании с салуретиками и цитратом натрия.
nросвет канальца) поверхности эпителиоцита . Наибольший транспорт амино кислот обеспеч ивает II транспортная система. Соответственно, при генетичес ком дефекте II транспортной системы наблюдаются нарушения реабсорбции
10 мгjкг в сутки 1 ~ 3 приема в течение месяца. Урикозурическим и урикозстатическим пе•~rт......;.,.,_ обладаеттакже бензобромарон, который назначают по 50-100 мгjсут 2-З В качестве мембранатрапных средств используют ксидифон и витамин
как цистина, так и диаминомонокарбоновых кислот, т.е. выявляется цистину рия и аминоацидурия. При изолированном дефекте
Наруиtепия обмеиа цистипа Цистин является продуктом метаболизма метионина и представляет
I транспортной системы
имеет место изолированная цистинурия. На активность транспортных систем
наименее растворимую из встречаемых в природе аминокислот. Изб
для цистин а может до некоторой с тепени по механизму отрицательной обрат
экскреция цистина с мочой приводит к перенасыщению мочи. Порог n;о,гт•,,_
ной связи влиять накопление внутри клетки цистеина- продукта метаболизма
мости цистинапри рН=7,0 составляет не более
цистина.
400 мгjл,
превышение этой
центрации в растворе ведет к выпадению кристаллов цистина в осад ок.
таллы цистина имеют характерную форму шестигранников. Вторым выпадения кристаллов цистинаявляется кислая реация мочи.
Причины повышенной экскреции цистина с мочой. В физиоло ги
условиях цистин фильтруется через гломерулярную базальную мембрану м
90%
реабсорбируется в канальцах почек; в пересчете на уровень экс:к!М!It
креатининаэкскреция цистина в норме составляет
75-125 мг на 1 гjсут
тинина. Частьцистина секретируется обратно из крови в полость кан затем обратно всасывается. Можно выделить две основные причины повышения концентрац ии
в моче :
! Клепа~
Просвет канальца
1 Кровь
Профильтровавmиесr:
~rnm----------------~--------~ Цисnm
Apnunm
л~~
Ор
HIПIIН
~~========~~ 1 1 ..
1
Секретированныя uисткн
1
+----------+-------
Ce""'"!IWI -,....
--1
ЛИзни Арrинин Оршrrни
1) избыточное накопление цистина в клетках почки и 2) "''"nv"""""
Цистин
обратного всасывания цистина в почечных канальцах. Накопление цистина в клетках происходит в результате генетического
фекта лизосомального фермента цистинредуктазы, восстанавливающей
m
в цистеин. Это нарушение обмена носит системный характер и называетСJI стинозом . Внутриклеточное и вне клеточное накопление кристаллов выявляется не только в канальцах и интерстиции почки, но и в печени,
ке, лимфоузлах, костном мозге, клетках периферической крови, нервной М шечной ткани, других органах . Характерным является отложение цистин а в телиальных клетках роговицы глаза, кератоцитах, сетчатке. Изначально таллы цистинанакапливаются в лизосомах, а затем заполняют всю клетку,
_j мембрана
--uм~рана
1
БазальнаJr мсыбрана
Рис 38 д.ф .; Механ113м трансnорта цнстина в клетке канальца 11 его дефеh.'"ТЬI (по Реитаг, К.Хруска, 1987; с 113Менен.)
494
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Гиnерэкскреция лизина, аргинина и арнитина в развитии кристаллурн фролитиаза и нарушении функции nочек особой роли не играет.
Морфологически в nочечной nаренхиме обнаруживаются кристаллы Ц11с,.. тина, имеющие тиnичную гексагональную форму и часто выявляющиеся в в
скоnления прямоугольных или даже аморфных кристаллов. В почках обнаМJа живаются nризнаки интерстициального нефрита, дегенерация канальце.:
495
J1113Mе
таболические нефроnатии и мочекаменная болезнь
заде
р жка роста и физического развития и nатология зрения.
Кристаллы цисти
откладываются преимущественно в гломерулах, что обуславливает nреобла-
на ие гломерулярных нарушений в картине нефроnатии, nостеnенно nриводя
дан
11\ихкХПН.
Наряду с очень тяжелыми формами болезни оnисана бессимптомная добро-
качественная взрослая форма, nри которой, однако, обнаруживаются крис
эnителия, сморщивание клубочков. Кристаллы выявляются в nросвете про-., мальных канальцев и обтурируют их. В интерстиции оnределяется лимфоnео,.
таллы цистина в клетках крови и роговице.
тио цитарная инфильтрация. По мере nрогрессирования ТИН развиваются
химического обследований. Кристаллы цистина обнаруживаются в лейкоци
ления фиброза. Выявляются nризнаки нефролитиаза, а nри nрисоединении
тах, nунктатах костного мозга. При исследовании мочи выявляются глюкозурия
фекции- nиелонефрита .
(до
диагноз основывается на данных клинического, офтальмологического и био
40
гjл), генерализованная аминоацидурия с умеренным nовышением экск
реции цистина, гиnерфосфатурия, а также nротеинурия, цилиндры и эритроци
Цистиноз
Цистиноз (синдром Абдергальдена-Линьяка-Кауфмана)- моногенно
мая болезнь, обусловленная накоnлением свободного нерастворимого ци клетках различных органов и nроявляющаяся задержкой физического
рахитаnодобными изменениями скелета и стойкими нарушениями функций Тиn наследования аутосомно-рецессивный. Ген цистиноза картирован хромосоме 17р, известно nоnуляции около
14 мутаций гена цистиноза. Частота заболеваниt 1:600 ты с. населения. Вnервые заболевание оnисано в 1
Абдергальденом и было названо "семейным цистиновым диатезом". Цистиноз клинически может иметь nочечную и внеnочечную форму. При рой nреобладают nоражения глаз. Почечный цистиноз, в свою очередь, может nротекать в трех вариантах. При детской форме nочечного цистиноза клиника nоявляется ближе ко рому nолугодию жизни. Самыми ранними nризнаками служат nолиурия и диnсия , которые часто остаются незамеченными. Далее выявляется
ты в мочевом осадке. Несмотря на наличие метаболического ацидоза в крови, реакция мочи остается щелочной. Содержание неорганических фосфатов в nлазме крови снижено, активность щелочной фосфомоноэстеразы высока и
коррелирует со стеnенью рахитаnодобных изменений костей. Повышение уров ня цистина в амниотической жидкости у гомозигот делает возможной nрена
тальную диагностику. У гетерозиготных родителей больных гомозигот количе ство цистина в лейкоцитах может быть nовышено до
5
раз, несмотря на отсут
ствие клинических проявлений заболевания. Цистинурия
Ци сти нурия
-
моногенно-наследуемое заболевание, в основе которого
-
нарушение трансnорта цистина и диаминомонокарбоновых аминокислот в эnи телии nочечных канальцев и эnителии кишечника.
Заболевание наследуется аутосамно-рецессивным nутем. Возможно гомо зиготнее и гетерозиготное носительство мутантнаго гена. Данные расnростра
роста и физического развития; nериодически развивается обезвоживание
ненности гомозиготной цистинурии варьируют от
низма, сопровождающееся nодъемами темnературы тела. У ребенка vл 1,~......,
ции. Расnространенность цистинурии, выявленной биохимически, без учета тиnа
ся аnnетит, nериодически возникает рвота, имеются nостоянные запоры,
носительства, в Евроnе составляет
жение глаз nроявляется конъюнктивитами, сходящимся косоглазием. К
имущественно болеют лица европейской расы. Цистинавые камни наблюдают
nервого года жизни развивается синдром де Тони-Дебре-Фанкони- гл
ся У 0,7-2% больных с мочекаменной болезнью.
рия, аминоацидурия, фосфатурия, nолиурия. Формируются О-образные или
Мутантный ген мож,ет быть nолностью рецессивным и не nроявляться у гетеро зигот; может выявляться неnолная рецессивность, и в этом случае у гетерозигот nроявляются nризнаки цистинурии с nовышенной экскрецией цистина и диамино
образные искривления ног. Дети низкорослы, гиnотрофичны. Характерна nатосnленомегалия. Заболевание неуклонно nрогрессирует и обычно до раста
10 лет
развивается хпн.
Помимо изменений со стороны nочек у детей рано развивается вы '""'·"'"''""' светобоязнь; в конъюнктиве и роговице обнаруживаются nомутнения, ющие свет, снижается острота зрения.
Ювенильная форма nочечного цистиноза развивается в более nоздние и ХП Н настуnает nосле 10-летнего возраста. Для этой формы также хара
1:250
1:6000 до 1:40000
человек (М.С.Игнатова,
в nоnуля
2000).
Пре
монокарбоновых кислот, которая, однако, значительно ниже, чем у гомозигот. В зависимости от стеnени нарушения всасывания цистина и диаминомоно карбоновых кислот в кишечнике и абсорбции в канальцах nочки выявляются три тиnа цистинурии. При 1типе трансnорт цистина и диаминомонокарбоновых кислот nолностью 6 лакирован в nочках и кишечнике.
496
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
11 типе транспорт цистина в кишечнике полностью блокирован, а 8 50%. При 111 типе транспорт в кишечнике не страдает, тогда как в почках он ~
етэболические нефропатии и мочекаменная болезнь ~зм
и nродукты - творог, рыбу, яйца, мясо и др. Поступление метиони на при таких
При
ках снижен до
жен для цистина и диаминомонокарбоновых кислот.
497
"'иетических мероприятиях сокращается до 0,7 гfсут. Поскольку метионин не А6 одим растущему организму ребенка для пластических целей, длительное о
)(
-
nрименение столь строгои диеты невозможно, поэтому через
Таким образом, при любом варианте заболевания выявляется нapywetltet транспорта цистина в почках.
Первые проявления заболевания возможны в любом возрасте. У гом 03 .._
4 недели
от нача-
ла диетотерапии рацион ребенка расширяется и приближается к обычному со сrрогим, тем не менее, исключением рыбы, творога и яиц. количество жидкости, употребляемой ребенком, должно быть не менее 2 лjсут,
манифестация может наблюдаться уже на первом году жизни, дети на,""'-~"
особенfiО важно принимать жидкость перед сном . Для подщелачиваflия мочи
отставать в росте и развитии вследствие потеринезаменимых аминокиLJI<от.-..с,
используется цитратная смесь, растворы гидракарбоната натрия, блемарен, щелочные минеральные воды . Это позволяет добиться повышения рН мочи до
гинина и лизина. В моче у них обнаруживается гематурия, протеинурия,J1~118й цитурия (особенно при наслоении инфекции). В этом случае уже в возрасте
],5-Вд при этом необходим строгий контроль подщелачивающей терапии. Сни
5 лет
жению концентрации цистина и повышению рН мочи будут также способство
возможно развитие уролитиаза .
Однако в большинстве случаев заболевание проявляется в более возрасте, иногда после
10 лет жизни.
Манифестация цистинурии не
вать ингибиторы карбоангидразы (диакарб) и гипотиазид. Для повышения растворимости цистина и предупреждения кристаллизации
на и протекает в виде почечной колики или ТИН , при присоединении
назначается пен ицилламин (цистеамин) с целью активации тиолзависимых
ции
ферментов. П еницилламин обладает некоторой токсичностью и антиметаболи
-
пиелонефрита. Развивается обструкция канальцев и мочевых путе~,
способствует застою мочи и присоединению бактериальной инфекции. По
ческим действием на пиридоксин , поэтому в начале терапии назначаются не
прогрессирования нефросклероза развивается артериальная гипе
высокие дозы npenapaтa -
хпн.
ется в течение недели до
Диагноз цистинурии ставится при обнаружении кристаллов цистина в
10 мгjкгjсут в 4-5 приемов, далее доза увеличива 30 м г/кгjсут, а при цистинозе- до 50 м гjкгjсут. Лече
ние пеницилламином должно проводиться под контролем содержания цистина
чевом осадке. Количественное определение цистина в моче проводится
в лейкоцитах (уровень цистинадолжен составлять менее
дом тонкослойной хроматог рафии , электрофореза. При цистинурии
и/или цианиднитропруссидного теста (проба на цистин в моче, где концентра
цистина превышает
ция цистина должна составлять до
250 мг
на
1 г креатинина
в сутки. В качестве скри ни
1 нмоль
на
1г
белка)
150-200 м гjл). П ри достижении этих пока 10-12 мгjкгjсут. Лечение пеницил
методик используются цианиднитропруссидный тест или йод-азидный
зателей доза пеницилламина снижается до
Диагноз достоверно подтверждает повышенная экскреция с мочой
ламином проводится длительно, годами . Поскольку пеницилламин инактиви
лизина, орнитина. При нефробиопсии выявляются кристаллы цистина в
рует пиридоксин, параллельна назначается витамин В6 (пиридоксин) в дозе 13 мгjкгjсут в течение 2-3 мес. с повторными курсами . Для стабилизации мем бран почечных канальцев назначаются витамин д (6600 МЕjсут) и вита мин Е (токоферол, 1 капля на 1 год жизни 5%-ного раствора в сутки) в течение 4-
стиции и эпителии канальцев. Важно также выявление цистинурии или тельство мутантнога гена у членов семьи.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, проя вля
ся мочекаменной болезнью. Всем больным с уролитиазом обязательно
5 недель с nовторным и курсами. Имеются данные о положительном эффекте при
чение цистинурии.
менения вместо пеницилламина менее токсичного его аналога купренила в умень
Лечение. Лечение цистиноза и цистинурии включает диету, высо тной режим и медикаментозную терапию, направленную на подщел мочи и повышение растворимости цистина.
Наиболее широко используется "картофельная" диета, включаю щая фель, капусту, овощные супы, фрукты, растительное и сливочное масл а,
изделия И др. Цель диетотераПИИ
-
предотвраТИТЬ избыточное пnr,">IП.IIO:III..
организм ребенка предшественника цистина- метиони на и других
ceJ)OC:OII'
жащих кислот. Для этого также исключают (или резко ограничивают) из она питания ребенка богатые метионином и серосодержащими аминоки
шенной дозе в сочетании с ксидифоном и другими мембраностабилизаторами . Антибактериальная терапия показана при присоединении инфекции.
При развитии литиаза проводится оперативное лечение, коротковолновая
литотрипсия или локальный хемолитиаз.
При цистинозе успешно используется трансплантация почки, которая про водится до развития терминальной стадии ХПН . Транспланта ция почки позво ляет значительно увеличить срок жизни больных - до 15-19 лет, однако отло Жение н кристаллов цистина наблюдается и в трансплантате с преимуществен-
Ьiм nоражением интерстиция и мезангиума, что в конечном итоге приводит к
498
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~~ет·~эоо~л~ ич~ос==ки=е_н=еф~~~п~т_и_и_и_~ ___ек_а_м_е_нн_~__бо_л_е_з_нь_______________________4_9_9
развитию интерстициального фиброза и склерозированию в nen".,-,.~·- · noчкe и ХПН.
Таблица
Общие подходы к диагностике дизметаболических
нефропатий у детей
Только комплексная оценка образа жизни ребенка, характера питан ия, Фа.; торов окружающей среды, семейного анамнеза и результатов лаборато рно~ струментальных методов исследования позволяет поставить диагноз ~"·'llllll~
болической нефропатии.
Лабораторно-инструментальная диагностика дизметаболических не1ь~.....~.,R: тий основывается на выявлении кристаллурии в общем анализе мочи, нии концентрации тех или иных солей в биохимическом исследован и и
исследовании антикристаллобразующей способности мочи (АКОСМ), нии тестов на кальцифилаксию и перекиси в моче, УЗИ почек.
Выявление кристаллов солей только в общих анализах мочи не явл нованием для постановки диагноза дизметаболической нефропатии.
86
Б~tохимическое исследование мочи Возрастные нормы
показателн
1-б лет
до 1rода
~r{сут ~оза
7-14лет
до
1,11
до30,0
2,1±0,27 8,0-17,0
8,0 40,0
10- 60
30-250
f-
l(реЗТИНИН , МГ{сут
40-80 27-90
120- 340
400 1010
270- 415
500- 1400
титруемые кислоты, ммjсут Дr.lr.!ИЗК, МIА/сут
иметь в виду, что кристаллурия у детей часто бываеттранзиторной и не
рН
ной с патологией обмена и нестабильностью почечных цитомембран.
натрий , мэкв{сут
но зто касается кристаллурии, выявляемой на высоте лихорадки или п осле
Калий , мэкв/сут
ренесен~-tых инфекций. Чем меньше возраст ребенка, тем выше пpoн" "''""'"'UL.I его тканей, в том числе и почечного эпителия, что может приводить к торной кристаллурии при выраженных погрешностях в диете . Не будут
Хлоридь1, мэкв{сут
30- 150
о
ц..стин
r.~очевая кислота, мгfсут
14 лет
мм{сут (или до 0,2 г{сут)
~р. мr{кr{сут ~ьций, мr/кгfсут
~саnаты. мr{сут 'д;инаэот. мг{сут
старше
до0,2
270 1000 600 1800 IA 800-2000
)1(
10-30 4- 15
35- 59 5,0-7,0
6,5- 13,6 12- 29 0,3-28,2
51 ,0-133,0
1 87,0-217,0 35-78 14,1- 169,2
29-88 4,8 8,0 108,0-217,0 25-125 140,0-230,0
nозволяет достоверно исключить этот диагноз . Нормальные показатели в об
ся проявлениями дизметаболической нефропатии также транзиторные таллурии, связанные с особенностями определенных возрастных пе
щем и биох имическом анализах мочи могут быть обусловлены, например, пра
например, при мочекислом инфаркте новорожденных. Однако наличие
сылки к те м или иным обменным нарушениям сохраняются. При этом даже нор
таллов в моче у ребенка требует тщательного обследования по выявлению рушений обмена, с учетом генеалогического анамнеза, средовых факторов. Для подтверждения диагноза дизметаболической нефропатии при 1:1ы:"IIJ'~ кристаллурии в общем анализе мочи проводится биохимическое исследование
(табл. 86), где следует обратить внимание на концентрацию солей (оксалаты, вая кислота, кальций, фосфор и др.) и показатели функции канальцев (глюкоза, руемая кислотность, аммиак, рН и др.), что позволяет выявить не только по экскреции тех или иных веществ, но и оценить ровия для
степень вовлеченности тубулярноrо аппарата в патологический процесс. Повышение экскреции солей по данным биохимического исследования при нормальных общих анализах мочи и отсутствии изменений при УЗ И также не может в полной мере свидетельствовать о дизметаболической патии у ребенка, однако позволяет вынести полученные изменения в например: гипероксалурия, гиперуратурия и т.д.
При подозрении на дизметаболичес кую нефропатию отсутствие кри рии и повышенной экскреции солей с мочой у ребенка в данный момент
вильной диетой и режимом жизни ребенка в данный период, тогда как предпо мальные показатели концентрации солей в биохимическом анализе мочи могут
являться "пороговыми" для данного ребенка с позиций растворимости, либо склонность к кристаллообразованию может быть обусловлена отсутствием или снижением ингибиторов кристаллообразования.
Поэтому важно определить способность мочи растворять различ ные соли . Для этой цели проводит ся анализ на дКОСМ к океалатам кальция, фосфатам кальция и три
nельфосфатам, наиболее часто встречаемым при кристаллуриях у детей (табл. 87) . В нормальной
моче способность растворять эти соли и предотвращать кристалло
Образование сохран на за счет на l1Ичия ингибиторов кристаллооб-
Таблица
87
Исследова ни е антикристаллобр азующей способности моч и (АКОСМ) nоказатель
Норма
Антикристаллобразующая сnособность: коксалатам
сохранена
к фосфатам к трипельфосфатам
сохранена
сохранена
Тест на кальцифмлаксию
отрицателыю
Тест на перекис и
отрицателыю
500
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
_дl13t.4
разования и отсутствия или малой активности активаторов (промоторов)
таллообразования. При дизметаболической нефропатии АКОСМ снижена личной степени за счет повышения концентрации этих солей в
501
утствии каких-либо других лабораторных признаков и в использовании их
8
виде иj или нарушения баланса ингибиторов и активаторов.
от~ контроля эффективности проводимой терапии. Д)1 изменения, выявляемые при УЗИ почек, как правило, малоспецифичны и заклю
Тест на кальцифилаксию позволят выявить нарушение клеточного
че
за кальция, приводящее к патологической кальцификации клеток и тк а на перекиси в моче отражает активность процессов перекиснога оки сл
етэболические нефропатии и мочекаменная болезнь
ч аются
в очаговом или диффузном повышении эхогенности паренхимы по
к за счет отложения кристаллов. Возможно выявление в почке ми кролитов v
или включении, дающих эхонегативные дорожки, что может послужить показа-
.....,_.;.!!М
пидов цитомембран, повышение уровня перекисей будет являться при:!наllil~ нестабильности цитомембран.
нием для проведе ния рентгенологического исследования.
v
относительно новым методом диагностики обменных нарушении и камнеоб
разования является Литое-система, в основу которой положен принцип клино
Ценность методов исследования мочи на АКОСМ, кальцифилаксию и си заключается в возможности доклинического выявления патологии
Этапы диаr н ости к 11 н е фр о п ати й п р и н аследствен н ых н обмена ве ществ Оксалурн•
видной дегидратации. Литос-система позволяет: 1) выявлять процесс камне образования в органах мочевой системы; 2) определять степень активности и устойчивости процесса камнеобразования; 3) устанавливать состав камнеоб разующих солей мочи . Этапная диагностика некоторых дизметаболических нефропатий представ лена в таблице (табл. 88).
Основные принципы терапии дизметаболических нефропатий Лечение любой дизметаболической нефропатии можно свести к четырем основным принципам:
Гематурия,лейкоцитурия
хронический нефрит,
Гиnертоничео:ая болезнь,
МКБ, ЖКБ, радикулит,
ожирение, сахарный диа
гастрмт, гипертоническая
бет, сnондилез, подагра,
болезнь, холепатии,
пиелонефрит, хроничес
дуоденит
кий нефрит, новообразования
- нормализация образа жизни; - правильный питьевой режим; - диета; - специфические методы терапии. Образ жизни ребенка в данном контексте имеет широкое толкование . К нему относятся правильный режим, отсутствие стрессов, в том числе в связи с не
благополучием в семье, благоприятные факторы окружающей среды, психичес кое и физическое здоровье. Выраженные и длительные нарушения этих со ставляющих в конечном счете реализуются в микроциркуляторных нарушени ях, ведущих к гипоксии иjили в не посредственном повреждающем воздействии
Определение суточной экскреции океалатое и
их предшественников
на клетки. Все это активизирует и/или усугубляет нарушения клеточного обме на, интенсивность перекиснога окисления липидов мембран, их нестабильность и т.д. Поэтому нормализация образа жизни, физического и психического здо
Ровья является важным условием для достижения положительного эффекта в
Дизурические явления , гематурия, оксалаты в
моче, холецистопатии, поче
Оксалурия
терапии ди зметабол ической нефропатии.
Прием большого количества жидкости является универсальным способом лечения любой дизметаболической нефропатии, т. к. способствует снижению ~ 01Щент к рации растворимых веществ в моче. Также важно время приема жид-
воет...,, особенно в периоды максимальной суточной концентрации мочи, т.е. во /емя сна. Поэтому одной из целей лечения является никтурия, что достигаетя nриемом жидкости перед сном. Предпочтение следует отдавать простой воде,
502
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
503
етэболические нефроnэтии и мочекаменная болезнь
~~~~----~---------------------------------Таблица
т.к. длительный прием, например, подкисляющих мочу жидкостей или жащих углеводы может вызвать увеличение экскреции кальция .
Диета играет основополагающую роль в лечении дизметаболических н~ патий, т.к. позволяет в значительной степени снизить метаболическую на....,._
куна тубулярный аппарат. Принципы диетотерапии представлены в табnм.._ при описании отдельных нефропатий.
Специфическая терапия должна быть направлена на предупреждение таллообразования, выведение солей, нормализацию обменных и ЗHif'nr·..ТI,.. .~ ких процессов (табл.
89
и соответствующие разделы). Поскольку в боn
стве случаев мембранапатии являются у детей одним из звеньев n:o·rn.........
дизметаболической нефропатии, следует помнить об антиоксидантной и раностабилизирующей терапии. Динамическое наблюдение детей с дизметаболической нефропатией ществляется врачом-нефралогом (табл.
90).
При развитии на фоне диз
Taблlllfil Диетические и лечебные мероприятия при некоторых дизметаболических нефропатиях Заболеuние
Продупw,
IIOTOpl>le
ПpнueнlfeAialf диета
НС/U/10'/ают нз пнтаннlf
Оксалоз,
Лечебн~>~е
90
Д•tсnансерное наблюдение детей с дизметаболическими нефроnатиями (по М.В.Эрману, 1997; с изменениями)
~ осмотров специалистов:
Основные пути оздоровления
педиатр
- 1 раз в 2-3 мес., неФролоr - 1 раз в 6-12 мес.; стоматолог - 1 раз в год; отоларинголог - 1 раз в год.
режим;
диета;
фитотерапия;
реабилитация в местном
()со6ое внимание обращают на :
санатории ; лечение минеральными
общее состояние;
водами на курортах.
артер~tаnьное давление;
~вой синдром (кристаллурия, лейкоцитурия, эритроцитурия). Критерии эффектнвноспt
дополнительные методы обследования: анализы мО'tи 1 раз в 1-2 мес.; количественные пробы (по Амбурже или Нечипоренко)
диспансеризации :
- 1 раз
отсутствие болевого синдрома ; отсутствие рецидива
в 3-6 мес.;
суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция, фосфора
- 1 раз
в 6-12 мес. ;
УЗИ пО'tек. uочевоrо пузыря посев мО'IИ 1 раз в 3-6 мес.; проба по Зимницкому -
1 раз в 6- 12 мес.;
IСЗмнеобразования; отсутствие обострения пиеnонефрита .
1 раз в год;
функция почек (мО'tевина, креатинин) контроль рН мО'tи - 1 раза в 3 мес .
- 1 раз в год;
лической нефропатии ТИН, мочекаменной болезни или хронической почечной
Морковь , свекла, шпинат,
~1С3ртофельная диета,
гипероксал·
щавель, горох, фасоnь, томат,
uолочные продукты, яйца,
недостаточности наблюдение продолжается до перевода ребенка во взрослую
урия
крыжовник, инжир, шоколад,
сыр, вегетарианские супы,
IСЗкао, uясные бульоны,
сеть. При формировании инфекционно-воспалительных осложнений почек
отварное uясо, через день
рыбные консервы
рыба, всевозuожные блюда
ребенок наблюдается как при вторичном пиелонефрите.
Мочекислый
Диета с резкиu оrраничени·
диатез, урат·
ем пуринов: мясо, печень ,
В оrраниченноu количестве отварное мясо, рыба , в
почки, мозги . Исключаются:
ОСНОВНОМ I.ЮЛО'IНО·ЯГОДНЗЯ
жареная и маринованная
диета, овсяные каши и
рыба, консервы , особенно
печенье
урия, урия
сепьдь. горох, фасоль, орехи, Первичная
Диета, бедная щеnО'tами и солями извести
гиперкапьци урия
•
-
uолоко,
Диета преимущественно мясная; супы на мясном и
сыр; ограничивают яйца,
рыбном бульоне, рыба, КРупы,
фрукты, овощи
мучные блюда, бисквиты, апепьснны, маспо, сало,
слабый чай цистиноз, лизинурия
Оrраничение серосодержащих
белков в пище
-
белков
животного пронсхождения
таллурии. Поэтому все механизмы возникновения кристаллурии будут спра
Все кам ни мочевых путей в своей структуре содержат два основных компо
красная сuородина, лимоны ,
Цистинурия,
Образование камней в органах мочевой системы - сложный процесс, кото рый патагенетически является следующим этапом развития хронической крис ведливы и для камнеобразования.
бульоны, студни, шпроты,
фосфатурия,
Физико-химические основы камнеобразования
Картофельная диета , овощные вегетарианские супы, пироги с вареньем и винегреты , спивоч· ное и растительное масло,
фрукты, овощи, зефир, жид· кость
нента: кристаллы (кристаллоид) и матрикс. Матрикс представлен в основном мукапротеином снебольшим количеством неаминосахаров, глюкозами на и свя
занной воды. Главным белком матрикса является кислый низкомолекулярный nротеин, обозначаемый как вещество матрикса А; в белке матрикса содержит ся менее 2% пролина и нет оксипролина.
Соотношение между кристаллоидом и матриксом широко варьирует. При этом может отмечаться как высокая организованность структуры камня, так и беспо Рядочное расположение кристаллоида и матрикса. Иногда выявляется концен
ТРI1ческая слоистость в архитектонике камня, представляющая кольца роста, где матрикс организован в плотные параллельные волокна. Структура камня Мало зависит от состава кристаллоида, более того в пределах одного камня со-
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
504
став кристаллоида может варьировать в радиальном наnравлении.
камень с океалатом кальция в центре может быть окружен оболочкой из фаi,. фатов магния и аммония, что свидетельствует о наслоении мочевой инфекц...
на основной nроцесс камнеобразования. Первичное образование камней nроисходит, nо-видимому, там же, где IIICJ)II..
сталлов, nредnоложительно в собирательных трубочках и лоханке. Развитие камней в nочках является результатом двух nроцессов: обраэ011о
ния зародыша (ядра) и накоnления вокруг него вновь Образовавшихея K\JIIc таллов. Зародышеобразование, или нуклеация, nроисходит в результате
505
~зМетаболические нефроnатии и мочекаменная болезнь
тельно данной ионной nары сnонтанной нуклеации не nроисходит, но такой
аствор сnособен nоддерживать рост и агрегацию уже имеющихся кристаллов
рвt<Лючая эnитаксиальный). Даже небольшое nовышение концентрации ионов
(ан ной ионной nары сnособно сместить неустойчивое равновесие метастабиль-
дного
-
раствора в сторону сnонтаннои нуклеации;
б олее
того, различные крис-
таллы разных видов ионов со структурой, аналогичной данной ионной паре, за
счет которой раствор метастабильно nеренасыщен, могут индуцировать гетерогенную нуклеацию и nривести к эnитаксиал_ьному росту.
_
наличие различных гетерогенных nримесеи или зародышеи камня, а также
циnитации кристаллов из nеренасыщенного раствора, формирующих центр
снижение или отсутствие ингибиторов камнеобразования может nриводить к
дущего камня. Дальнейший рост ядра камня nроис ходит за счет роста rnr,I"ТlD.ow-·
снижению коэффициента (nроизведения) формации К 1Р для данной ионной
кристаллов ядра, агрегации на нем новых кристаллов, а также за счет ~n~•т:. ••".,..ll'!
ального роста, т.е. индуцированного другими солями (рис.
39).
nары, что будет сnособствовать сnонтанной нуклеации или эnитаксиальному росту nри более низких значениях насыщенности раствора этими ионами.
Нуклеация может быть гомогенной и гетерогенной. При гомогенной ции nроисходит nрециnитация тех ионов, которыми раствор nеренасыщен
nример, nрециnитация оксалата кальция из мочи nри гиnероксалурии). гетерогенной нуклеации nеренасыщают раствор одни ионы, а nрециn
другие (наnример, nрециnитация оксалата кальция из раствора, nерен
н ого уратом натрия), либо образование ядра nроисходит на nринциnиально
субстанции (наnример, сгустке крови). Основными факторами, влияющими на нуклеацию и дальнейший рост будут nеренасыщение
Спонтанная
дефицит ингибиторов Перенасыщение
насыщения
и
нуклеаuия
актив
nрециnитации и роста
таллов, которые были смотрены выше . Как ло,nроцессынуклеации виваются nри nроиз
активности ионной
Рост кристал.1а Аtреl'ация криста.lJIОВ
равном или большем
Растворение
JtlИТЗКСИа.JIЬНЬIЙ рОСТ
фициента (nроизв
христаллов
формации KIJ> (рис. 40). этих значения
Образование ядра камня в nеренасыщеином растворе
nутем nрециnитации кристаллов (нуклеаuия) и роста
Рис.
мечается сnонтанная
nитацияосадка.При
ядра.
39. Образование
Д .Фрейтаt) К.Хруска,
nочечного камня
1987)
(no
кой стабильности ( бильности) раствора
Продукт ахтивности
~с. 40. Взаимосвязь насыщения раствора ионной пары 11 rsродукта актltвнос нонов (по Д. Фрейтаг, К.Хруска, 1987)
506
507 ..,болические нефроnатии и мочекаменная болезнь ~~е~ · u~~~~~-----------------------------------
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
f,fОЧекаМеННЗЯ болезнь
Все факторы, влияющие на растворимость ионов в моче (степен ь
ния, ионная сила, способность к комплексообразованию, рН и скорость
мочи), играют важную роль в процессе нуклеации и роста камня. Однако чимость каждого фактора различна в зависимости от химического состава
ней. Роль перенасыщения раствора для зародышеобразования кристаллов::
бенно велика для образования камней из фосфатов, цистина, магния, ам
мочевой кислоты, ксантина и брушита (моногидрофосфата кальция). то.:':
при оксалатно-кальциевом литиазе часто выявляется нормальная зкс:к •ii
114
этих веществ и отношение произведения активности этих ионов н е дo'CТIIII8illi!J
мочекаменная болезнь (МКБ; уролитиаз, нефроли тиаз, почечнокаменная боле
з нь)- хроническое _ заболевание, характеризуещееся образованием _
в мо-
чевой системе камнеи из солевых~ органических соединении ~очи, возникаю-
щее на фоне обменных нарушении в организме иjили мочевои системе . данные о расnространенности МКБ варьируют в различных странах и регионах.
в целом ежегодная заболеваемость МКБ среди
взрослого населения в 2-3
раза выше в регионах с сухим жарким климатом. Известно, что в США распросаненнность МКБ в среднем по стране составляет около
1:1000
населения,
данном случае большую роль играет высокая ионная сила оксалатов,
~тя имеются "каменные пояса", где выявляемость МКБ гораздо выше. В СНГ :аибольшая распростаненность МКБ отмечена у жителей Центральной Азии,
ря чему даже при кратковременном повышении их концентрации в
Северного Кавказа, Закавказья, Поволжья, Белоруссии, Казахстана, Ал тая, Даль
значений
Kfp для данной
превышающем
Kfp для
ионной пары, а зачастую не превышает зна чений
данной ионной пары, происходит агрегация и
mn . ........;
него Востока.
в цело м и у детей и у взрослых МКБ несколько чаще выявляется среди лиц
вание кристаллов .
рН мочи имеет важное значение для агрегации и нуклеации кристаллов
мужского пола . Частота МКБ среди детского населения намного ниже, чем у
чевой кислоты (кислые значения рН), фосфата кальция и, меньшей
взрослых. Во многом это объясняется тем, что обменные нарушения в виде диз
трипельфосфатов (щелочные значения рН); тогда как для формиро ва ния
метаболических нефропатий, начинаясь в детском возрасте, реал изуются в МКБ
латно-кальциевых камней рН мочи не играет существенной роли, м ало
через несколько лет, как правило, уже когда ребенок переходит во взрослую
на растворимость. Влияние рН мочи на агрегацию кристаллов может
сеть. Кроме того, выраженные нарушения в характере питания, часто приводя
от особенностей химической структуры, что хорошо прослеживается на
щие к МКБ у людей с предрасположенностью, намного реже встречаются у де
ре солей фосфата кальция. Щелочные значения рН будут способствовать
тей из-за более строгого контроля за диетой, чем у взрослых.
ципитации моногидрафосфата кальция или брушита, который я вляетса
По составу наиболее часто в детском возрасте выявляются кальциевые кам
стабильной кристаллической формой и может претерпевать обратн ое
ни в виде океалатое и фосфатов кальция, реже встречаются уратные камни и
тие при изменении рН в кислую сторону. Однако моногидрафосфат
струвит, чрезвычайно редко цистиновые, ксантинавые и другие органические
также легко переходит в дигидрофосфат кальция или апатит, который я
камни.
стабильным преципитатом и характерным частым компонентом камней.
Причины и условия возникновения камней разнообразны и совпадают с та
тание углекислого апатита и фосфатов магния и аммония ( струвит) с их
ковыми для дизметаболических нефропатий, которые можно рассматривать как
дующей кристаллизацией приводит к образованию трипельфосфатов, новение которых возможно только при наличии бактерий, гидрол и зи
предшествующую нефроли т иазу стадию в едином патогенезе.
мочевину до аммонийных солей.
менования некоторых нозологий в ней не совпадают с принятыми в отечествен
В последние годы показана роль специфических нанабактерий в
n
нуклеации. Нанабактерии nредставляют собой атипичные грам бактерии, nродуцирующие карбонат кальция (апатит) на стенках клеток. некоторым данным нанабактерии выявляются в А.Е.Кухтев ич,
97% всех
камней ( И . Е.
2000).
Таким образом, на первичную нуклеацию и рост камня влияют оп ные факторы, выраженность и значимость которых неодинакова для
различного химического состава, более того, изменение этих факторов по формирования камня может приводить к х имическим сдвигам в его гетерогеннос т и и эпитаксиальному росту.
Состояния, сопровождаемые развитием МКБ, nредставлены в табл. 91 (наи ной литературе).
Клиническая картина при МКБ характеризуется почечной коликой и отхож дением ко нкрементов с мочой. По сравнению со взрослыми ти пичная почеч ная колика у детей встречается реже, тогда как отхождение мелки х конкремен
тое выявляется чаще.
Почечная колика представляет собой спастические боли в области поясницы с частым и позывами на мочеиспускание, нарушениями отхождения мочи (иногда no капле), часто сопровождаемыми лихорадкой, диспеnсией (тошнота, рвота, за nоры), напря жением мышц передней брюшной стенки. При чиной этих симпто мов является "движение" камня, которое могут спровоцировать физические на-
508
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО Таблица
91
Этиологическая классификация МКБ (по R.Malek, 1985; цитируется по М.В.Эрману, 1997)
грузки,вибрация,nрие~ ших количеств жидкостм
Влияние этих факторов, ~ бенно длительное, nри&одмrа
Почечный канальцевый синдром
сдвигу камня из своего "лollll":
Почечный канальцевый ацидоз (тиn Ингибиторы карбоангидраз
что вызывает раздра]l(ен~~е
1)
509 табоnические нефропатии и мочекаменная болезнь ~~ер~~-------------------------------------------~а и
б олее часто осложняется
инфекцией ОМ(, симnтомы которой могут явиться
вьrми nроявлениями МКБ.
пе~тхождение мелких камней выявляется чаще всего случайно, через некото е время nосле nочечной колики (иногда через несколько месяцев) или вооб
р: без какой-либо nредшествующей клиники.
1!\ мочевой синдром nри МКБ nроявляется гематурией, варьирующей от мико- до макрогематурии, которая соnутствует nочечной колике иjили наблюда
Цистинурня
иjил~ nовреж~ение OKPYJIIa,.
Глицинурня
ющеи nочечнои ткани,ло~
~тся nосле нее. При nолной обструкции мочевы~ nутей камнем гематурия мо
Ферментативные наруwенм11
ки, мочеточников, на что~
жет не выявляться и ее отсутствие nри nочечнои колике является косвенным
Первичная гнnероt<:салурия
низм отвечает рефлектоРit...
признаком обструкции . Тотальная макрогематурия наблюдается nри nовреж
1тип, гликолепая ацидурия 11 тиn, L·гл ицериновая ацидурия
сnазмом гладкомышечн•
дении камнем слизистой лоханки или мочеточников.
Ксантинурия
элементов вокруг ка~ня,
Метаболическая ферментативная rиперурикозурия 2,8·дигидроксиаденинурия
только усугубляет состон больного . Я вле ния сnаэ
Гмперкальцмеммчес кме состо11нмя Первичный rиперnаратиреоз
Саркоидоз Гиnервитаминоз D Молочно·щелочной синдром Неоплазмы Синдром Кушинга Гипертиреоз
Идиоnатическая младенческая гиnеркальцмемия Иммобилизация Мочекислые камни м сочетанные состояния Наследственная метаболическая гнnерурикоэурия
Приобретенная гиnероксалурия
60-70% случаев у больных
МКБ наблюдается лейкоциту
лейкоцитурия не является nатогномоничным nризнаком нефролитиаза, нали
nоложении камня в ло
чие nерсистирующей выраженной лейкоцитурии, резистентной к антибактери альной тераnии, требует исключения МКБ даже nри отсутствии каких-либо дру
или nродвижении его по
гих признаков заболевания .
наиболее выражены nри
четочнику. Диаметр моч
При " молчащих" камнях (отсутствии болевого синдрома и отхождения кам
1 см и кон
ня) клиническая картина будет оnределяться nризнаками дизметаболической
менты со значительно м
нефроnатии. В этих случаях камень выявляется случайно nри nроведении УЗИ
шим диаметром могут про
и рентгенологического исследования. У таких детей часто оказывается nоло
гаться по нему, отходя
жительным классический симnтом Пастернацкого
с мочой. Однако зачастую
лачивании в области nораженной nочки с nоследующим выявлением гемату
ни ка достигает
- болезненность nри nоко
рии (или ее усиления) в анализе мочи.
Наследственная nочечная гнnерурикемия 2,8·дигндР<Жсиаденинурия Миелоnролиферативные заболевания Состояния, соnровождающиеся уменьшением мочеотделения Нефролмтмаз м болезни кишечника
Приблизительнов
рия вnлоть до nиурии, обусловленная nрисоединением инфекции ОМС. Хотя
Наиболее частыми осложнениями МКБ являются калькулезный nиелонеф рит, гидронефроз, nионефроз, уросеnсис, острая и хроническая nочечная не ся его сnазм, что может
водить к nолной обетрук
достаточность.
Диагностика МКБ не nредставляет сложности nри nочечной колике или от
Мочекислые камни
Иногда nочечная колика
хождении конкремента. Комnлекс nрименяемы х лабораторно-инструменталь
Идмопатмческмй уралитмаз
ловлена отхождени ем
ных исследований такой же, как nри дизметаболически х нефроnатиях. Кроме
Инфекционный уролитиаэ и урнностаз Эпидемические камни
шого количества мелких
этого nроводится идентификация химического состава камня (nри его отхож
Нефрокальциноз
сталлов (nеска), тогда к~j
дении) с nомощью сnектрального анализа и оnтической кристаллографии .
конкременты не выявляю~ Болевой синдром nри
чечной колике характеризуется резкой и острой болью на стороне nopaжeнllfi
не облегчаемой каким-либо nоложением тела. Возможна иррадиация боп• •
пах, внутреннюю nоверхность бедра, в область nоловых органов, солнеч..
сnлетение . Часто у детей младшего возраста нет тиnичной картины nn~r~ЧIIIUII!I'"
колики, выявляются общее бесnокойство, nлач, симnтомы общей интn~rcИ•IIII!I~ ции, лихорадка, дизурические явления , тошнота и рвота. В этом возрасте
Среди рентгенологических методов nрименяются обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография и очень редко ретроградная nиелография.
Особенность рентгенологических исследований nри МКБ заключается в оши бочной идентификации в качестве конкремента каловых камней, обызвеств ленных лим фаузлов и флеболитов, а также в рентгенанегативности уратов и
белковых камней.
Важно выявить метаболическую и хирургическую активность уролитиаза, ко торая во многом будет оnределять дальнейшую тактику лечения больного . Мета-
510
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
J111ЗМетаболические нефроnатии и мочекаменная болезнь
6
511
лически активный уролитиаз характеризуется: 1} рентгенологически подтвер-
~енным новообразованием камней за последний год; 2) рентгенологически )!(одтвержденным ростом камня за последний год; 3} подтвержденными случая :и отхождения песка за последний год; 4) выявленной умеренной или высокой активностью камнеобразования при исследовании с помощью Литое-системы.
почечная колика, отхождение камня, присоединение инфекции не являются nризнаками метаболической активности камнеобразования, но характеризуют
урологическую (хирургическую) активность заболевания. дифференциальный диагноз МКБ проводится с гломерулонефритом, пиело нефритом, циститом, геморрагическим васкулитом, острым аппендицитом, трав
мой почек, туберкулезом мочевой системы, аномалиями ОМС (табл. 92}. Лечение мочекамеипой болезни Основы консервативной терапии МКБ такие же, как при дизметаболической нефропатии.
Помимо этого для облегчения отхождения камней и при почечной колике, а также для устранения болевого синдрома применяется спазмолитическая те рапия (табл.
93).
Существуют методики консервативного растворения камней (нисходящий литолизис). Для достижения успеха такая терапия должна проводится плано мерно и длительно.
Комплексным препаратом, применяющимся при дизметаболической нефро nатии и уролитиазе, является цистон- таблетированный препарат, состоящий из экстрактов лекарственных растений (двуплодни ка стебелькового, камнеломки язычковой, марены сердцелистной, сыти пленчатой, соломоцвета шероховато
го. оносмы прицветковой, вернонии пепельной, мумие очищенного). Благода ря многокомпонентному составу, этот препарат обладает широким спектром действия. Так, вернония, оносма, соломоцвет оказывают
жаропонижающее,
мочегонное, тонизирующее действие. Экстракт сыти обладает выраженным ги
nотензивным и спазмолитическим действием, подобно эффектамблокаторов кальциевых каналов . Эфирные масла сыти обладают мощным противовоспали тельным эффектом , сравнимым с дей ствием неспецифических противовоспа
лительных препаратов и глюкокортикоидных гормонов. Бадан и двуплодник
стебельковый проявляют диуретические и литолитические свойства. Марена сnособна постепенно разрыхлять и разрушать фосфатные и оксалатные камни nочек и мочевого пузыря, понижать тонус и усиливать перистальтику мускула
туры мочевыводящего тракта, способствуя продвижению камней. Обычно наи
больший лечебный эффект проявляется при камнях, состоящих из фосфорно
кислых солей магния и кальция. Оnыт применения цистона насчитывает целый ряд заболеваний мочевыво
дящей системы: различные варианты обменных нефропатий, в т.ч. оксалатный
Н ЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
512
Таблица
Сnазмошпическая тераnия nри мочекаменной болезни (по М.В.Эрману, 1997)
дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь
51З
теграции камней и кристаллов, воздействуя на муцин; расслабляет гладкую скулатуру, облегчает пассаж кристаллов и мелких камней; благодаря диуре,..у б
тическому деиствию спосо ствует ускоренному выведению мелки х камней,
sымь1ванию бактерий, слизи, слущенных клеток эпителия, которые могли бы Теnлая ванна с температурой +40' -
+41'
С;
Физиотерапевтические процедуры : Диад14намотерапия . Аппарат "Диад14намик" . Продолжительность процедуры при одной /ЮК311изацмм 4-
6 мин , можно последовательно от 4-6 до 8-1 О процедур; Парафинавые аппликации; Раствор
2,0- 3,0-4,0 мл. При отсутствии эффекта
Сочетание спазмолитических преnаратов (по О.Л .Тиктинскому, 1980): 2,5% раствор гапкдора (1 - 4 мг/кr/разовая доза) или 1% раствор но-шпы
(0,8-2,0 мг/кr/разовая._. + 2,5% раствор пипольфена (1- 3 м г/кг или О , 1 млfгод разовая доза). Внутркмыш~но 1-2 раза в д1111,; 2,5% раствор гапкдора (1 - 4 мгfкгfразовая доза) + 2% раствор папаверина (0,8- 2,0 мгfu или 0,2 разовая доза)+ 1% раствор димедрола (1-3 мг/кг или 0,05 мл/u разовая доза)+ 2,5% раствор аминазина (0,5 мг/кr/разовая доза). Внутримышечно 1-2 раза в день; 2% раствор но-шпы (0,8- 2,0 мг/ufразовая доза)+ 2% раствор папаверина (0,8- 2,0 мгfu или 0,2 разовая доза) + 1% раствор промедала (0,1-Q,2 м г/кг/разовая доза) + 50% раствор анальгина (0, 1 жизни/разовая доза) + 5% раствор пентамина (разовые дозы : 2-4 года - 1,5- 2,0 мгfкг; 5-7 пет8 лет 1- 2 вдень.
служить центром кристаллизации; длительное применение цистона не наруша
ет электролитный баланс. цистон назначается по 1-2 таблетки 2-3 раза в день соответственно возрас ту на фоне диетотерапии и высокожидкостного питьевого режима в течение не менее б недель.
Больным с мочекаменной болезнью терапия цистоном рекомендуется после сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии, начиная с пятых суток, с nереходом через месяц после оперативного вмешательства на профилактичес кую дозу препарата.
На фоне приема преnарата наблюдается уменьшение или исчез новение спон танной кристаллурии солей, размеров и агрегационной способности кристал
лов, суточной экскреции с мочой оксалатов, уратов, липидурии, активности про цесса камнеобразования в мочевых путях. В случае м очекислого уролитиаза применяются следующие препараты:
Барапгин (спазмолитическое и анапьгетическое действие; состоит из 3 компонентов : новапrин
(производкое пиразолона
- действие подобное анальгину); бензофен (рассnабление гладкой loi)QYJII1Jo
ры). Дифенкл - пиперидиноэтил- ацетамкдбромметилат (блокирование парасимпатических rэнглмев). Дозировка
1/2- 1- 2 таблетки 3- 4 раза вдень; 1-2 табпетки 3 в день+ но-шпа 0,8-2,0 uгllcгJn;;,"'м"~
но-шпа
1,О мг/кr/разовая дозах 2- 3 раза в сутки ; гапкдор 2,0 мгfкгfразовая дозах 2- 3 раза в сутки; ависан 0,05- 0,1 г х 3-4 раза в день, запивая 150,Q-200,0 мл кипяченой воды или чая; знати н в капсулах (1 капсула содержит 0,17 г мяты пе~ной; 0,0341 г масла терnенового; 0,025 r масла аирного; 0,9205 г масла оливкового; 0,0034 г серы очищенной) . По 1 капсуле 3-4 раза в де11>; олиметин в капсулах по 0,5 г (близок по составу к энатину) . По 1 капсуле 3- 4 раза в день; цистенап (0,01 г экстракта корня марены красильной ; О, 15 г магния сапицилата; 6,15 г эфирных 0,8 г этилового спирта; 1О г оливкового масла) . По 3-4 капли на сахаре 3 раза в день (при поч~ноii колике -до 20 капель снижении почек. диатез, бессимптом на я г и перурикурия, тубулоинтерсти циал ьн ый нефрит метаболический или сочетанный вариант), хронический пиелонефрит н а метаболических нарушений, часто в сочетании с урологическими ано
и мочекаменная болезнь. Цистон воздействует одновременно на несколько звеньев патогенеза
ны х нефропатий: снижает уровень суточной экскреции с мочой щи х элементов (кальция, щавелевой кислоты , мочевой кислоты,
ли на); повышает уровень камнерастворяющих субстанций (магния,
л и я); препятствует перенасыщению мочи кристаллоидами; способствует
1. Цитратная смесь Айзенберга: Acidi citrici - 40,0; Natrii citrici - 60,0; Kalii citrici- 66,0; Т-гас Auraпtii- 6,0; Sirupus simplex- 600,0. По 1 ложке (чайная десертная-столовая) х 3 раза в день 4-5 мес. под контролем рН мочи. На пери од лечения увеличивается nрием жидкости до 1,5 л. Об эффективности тера nии (уменьшение размеров или исчезновение камня) можно говорить не ра нее, чем через 4 мес.; 2. Uralit U. 100 г препарата содержит: калия цитрат- 46,5 г, натрия цитрат39,0 г, лимонная кислота- 14,5 г. 1,25-2,5 г {1/2-1 ложечка гранул) растворя ют в 50-100 мл и выпивают 4 раза в день после еды. Перед приемом препарата nроверяют рН мочи для коррекции его дозы (оптимум рН 6,7-7,0). Одновре менно с уралитом можно применять цистенал, линабин, ниерон; 3. Аллопуринол. Ингибитор ксантиноксидазы. Суточная доза: 2-4 года100 мг; 4-6 лет- 150 мг; 7-9 лет- 200 мг; 9-13 лет- 250 мг· старше 13 летза
°
·
'
мг. Суточная доза дается в 2-3 приема после еды [Маркова И.В. и соавт., 19 9 4]. Назначают курсами 2-3 нед. в течение 4-5 мес. под контролем степени
УРикемии и урикурии. Одновременно с аллопуринолом можно назначать цит Ратную смесь.
При кальциевом уролитиазе nоказаны:
дн:: Метиленовый синий по 0,025-0,05 в каnсулах 3 раза в день курсами 7-10 и в течение 3 мес.;
no:· Лидаза по 32-64 ЕД подкожно 1 раз в день ежедневно 12-15 дней. Курсы торяют в течение 3 мес.;
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОrо
514
Д~~эМетаболические нефропатии и мочекаменная болезнь
3. Фуросемид (схема О.Л.Тиктинского, 1980). Фуросемид в дозе 1 4-5 мес. + 2 нед. ежемесячно раст"" ные диуретики. Затем фуросемид в дозе 1 мгjкг 1 раз в нед. (nонедел ьник)._ 5-б мес. + 2 нед. ежемесячно растительные диуретики. раза в неделю (nонедельник, четверг)
Оксалатный уролити аз оnределяет nрименение nеречисленных ниже с~
0,02-0,60 мг) в сочетании с оксидо м Nir.. ния (суточная доза 100-150 г) в 2 nриема курсами 10-14 дней в течем.. 3-6 мес.; Фитин в дозе 0,125-0,25 х 3 раза в день курсами 3 нед, в течение З-6 ~ 1.
Витамин В 6 (суточная доза
и е' обладают nротивовосnалительным действием, разрыхляют мочевые кон
кременты. nоказана также эффективность фитотераnии nри кристаллурии и мочекамен-
ной болезни (Чистякова А. И., 1994). Марена красильная, брусника, nетрушка, зве робой, рута, толокнянка, лоnух, аир nрименяются nри фосфатных и карбонатных
камнях. При уратных кам нях возможно назначение листа березы, укроnа, земля ники, брусники, nетрушки, хвоща nолевого. Растворению оксалатных камней спо собствуют сnорыш, укроn, земляника, хвощ nолевой, золотая розга, мята перечная,
nырей, кукурузные рыльца. Сборы из 2-3 трав готовят в виде отваров или настоев
В случае оксалатно -уратного уролитиаэа исnользуют:
и nринимают nеред едой
Маrурлит внутрь
Каждые 10-14 дней состав сбора меняют. Оксалатно-уратные камни могут быть
no 0,5-2,0 х 3 раза в день nосле еды. Перед каждым nP~t
емом маrурлита контролируется рН мочи . Преnарат назначают больным с л ой моч ой (р Н менее до
ств
515
1,5 л
5,5);
оnтимум рН
6,0-6,7.
IC8f
П рием жидкости увеличи ..,..
в день;
Блемарен внутрь в суточной дозе
3-12
г в
3
nриема nосле еды . Реа
мочи контролируют как и nри nриеме маrурлита.
Наконец, nри с м ешанном у ролитиаэе могут исnользоваться:
1. Нефролит в таблетках: экстракт марены красильной - 0,065; солидаrо 0,015; кокционель - 0,003; келлин - 0,005; салициламид- 0,0775; суль нобензойная кислота - 0,0125 г; глюкурановая кислота - 0,005; калия гл роновой кислоты- 0,00025; экстракт ландыша q.s. По 1-2 табл. х 3 раза в nосле еды в течение 1-2 мес.; 2. Уралит: настойка марены красильной - 0,55 г; солидаго- 0,55 г; эка на - 0,375 г; эхинацеи - 0,6 г; цветок арники - 0,1 г; магнезия фосфорно лая- 0,222 г; конвалярия - 0,025 г. По 1-2 табл. х 3 раза в день nосле едw течение 1-2 мес.; 3. Н иерон: солидаго- 0,8 мл; саксифрага- 0,6 мл; настойка амм и зубноl 2 мл; настойка марены красильной- 2 мл; настойка стальника nолевого -1 настойка календулы- 1 мл; оксалиловая кислота- 1 мл. По 10-15 кaneJiil 3 раза в день nосле еды в течение 1-2 мес. Эффект усиливается nри одно мен н ом nриеме вместе с растительным чаем иNieron-Тее" (1 чайная ложка 1111t на стакан киnятка; настаивать не более 5 мин.); 4. Экстракт марены красильной в таблетках no 0,25-0,5 х 3 раза в день. т. летку растворяют в 0-70 мл воды. Преnарат окрашивает мочу в красновJ цвет. Длительность nриема 1 мес.; 5. Фитолизин в тюбиках. 1/2-1 чайная ложка nасты в 75 мл сладкой во,..,l 3 раза в день nосле еды. Длительность nриема 2-3 мес.;
б. Цисте н ал, энатин, олиметин . Комбинированные nреnараты улучшают 8qllt
воток, снимают сnазм гладкой мускулатуры, усиливают nеристальтику
ни ка, лизируют слизь, увеличивают диурез, оказывают бактериостатическое
no 10-15 мл 3 раза в день в течение нескольких месяцев.
nоказанием к nрименению следующего настоя:
1 чайную
ложку семян льна зали
вают стаканом воды комнатной темnературы, настаивают
3 ч и принимают no 50100-200 мл утром и вечером 2-3 нед. (Чистякова А. И, 1994). В случае смешанных камней no Йорданову и соавт. (1970) может nриме няться сбор следующего состава: краnива двудомная (листья) - 20 ч., аир болотный (корневище)- 15 ч., Мята nеречная (листья)- 10 ч., хвощ nолевой (трава)- 15 ч., бузина черная (цветки)- 10 ч., можжевельник обыкновенный (nлоды)- 15 ч., шиповник (nлоды)- 15 ч. Назначают по 30-50 мл отвара в теnлом виде 2- 3 раза в день. Также известен сбор no С.Я.Соколову и И . П .Замотаеву (1984) : марен а кра сильная (корень) - 20 ч., стальник nолевой (трава) - 15 ч., береза nовислая (листья) - 10 ч., nочечный чай (трава) - 15 ч., хвощ nолевой (трава) - 10 ч., ромашка аnтечная (цветки) -15 ч.,укроn огородный (семена) -15 ч . П ринима ют по 30-50 мл настоя х 3-4 раза в день. При неэффективности консервативной тераnии исnользуются хирургичес кие методы лечения. Условием хирургического лечения является отсутствие
метаболическо й активности уролитиаза. П оказаниямик хирургическому лече нию являются
(no А. Я.Пытелю): - сильные, часто nовторяющиеся nристуnы nочечной колики; - острый и хронический nиелонефрит, осложнивший уролитиаз; - олигурия и анурия, обусловленные камнем; - большие камни мочеточника и камни, осложненные его стриктурой; - блокада nочки, вызванная кам н ем, nри условии, если сnустя nримерно неделю функци и почки не восстан авливаются;
- неnодвижн ые, не мигрирующие в течение 3 мес. камни мочеточника; - камни единственной nочки; - гематурия, угрожающая жизни больного.
Хирур гическое лечение МКБ nроводится с nрименением инструменталь ных и оnеративных методов. К nервым относятся экстракарпоральная ударно-
516
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
#4илоидоз
517
Амилоидоз дмилоидоз (от лат. amylum- крахмал)- внеклеточный стромально-сосуди
Частота осмотров специали стов :
- 1 раз 8 мес. нефролоr - 1 раз 8 2-3 мес. уролоr - 1 раз 8 3-6 мес. стоматолоr - 1 раз 8 6 мес. отоларинголоr - 1-2 раза 8 год окуЛИСТ- 1 раз 8 ГОД пед11атр
пения:
стый дисnротеиноз, соnровождающийся отложением в межуточной ткани и стен ках сосудов сложного фибриллярного белка - амилоида .
Режим Диета
дмилоидоз- собирательное nонятие, включающее групnу заболеваний, ха
При болевом Clll\lllpo. ме
-
спа3Моn'"'"'
терапиа:
рактеризующихся экстрацеллюлярным отложением белков в виде характерных
Ванна
амилоидных фибрилл. Эти нерастворимые фибриллярные белки могут быть
общее состояние
Медикаментозная
днурез
ФТЛ
локализованы в одном сnецифическом месте или могут быть расnространены в
Особое внимание обращают на:
СпазмолитмчiССII
осадО« мочи и отхождение конкременто8
наличие почечной колики
терапии дпитвn1о110rо
мочевой синдром (лейкоцитурия , эритроцИlурия)
лечении:
Дополнительные методы обследовании:
анализы мочи посев мочи
1-2 раза в мес.
Уретеролизис
и при болевых приступах
Фитотерапия
- 1 раз в 2-3 мес.
количественные пробы (дмбурже или Нечипоренко)
- 1 раз в м ее. - 1 раз в 1-
суточная экскреция О«салатов, уратов, кальция, фосфора
2-3 мес.
Ре абипитаци1 IIIIC:1811iit санатории (Mtlr86c)8.,:111: чески неактивнwА уролитиаз)
УЗИ nочек, мочевого nузыря (по nоказаниям, от 1 раза в месяц до раза в 3 мес.) обзорная рентгеноrрамма области почек - 1-2 раза 8 год эксхреторная урография (по показаниям)
контроль рН мочи (от ежедневноrо до
1
органа и, в конечном итоге, смерти.
Первые уnоминания об амилоидозе относятся к средним векам, а именно- к nе риоду эпидемии сифилиса в Европе в XV веке. Отличительной особенностью этой
эnидемии была высокая вирулентность и nатогенность возбудителя, что nриводило к быстрому развитию и nрогрессированию заболевания с наступлением смерти в те чение 5-б мес. от момента заражения. При вскрытии умерших от сифилиса доволь
но часто обнаруживались однотипные изменения в селезенке: она была увеличен ной и nлотной, с белесоватыми включениями, что оnисывалось как "большая саговая селезенка". Природа этого явления в тот период времени оставалась неясной, одна
- 1 раз 8 год
1 раза в месяц)
n ..~•...",...,.., (мочевина, проба
ко сегодня очевидно, что эти изменения были вызваны развитием амилоидоза .
волновая литотриnсия, новокаиновая блокада устья мочеточника, у тоэкстракция. Оnеративными методами являются nиелолитотомия,
yn.,,,..n._
тотомия , nластические и корригирующие операции и др. При экстра ко
ной ударно-волновой литотриnсии (ЭУВЛ) эффект дробления обусловлен действием на камень сфокусированной ударной волны с частотой до
в минуту. Оnтимальный размер камней для дробления-
различных органах, в том числе таких жизненноважных, как nочки, nечень, сер
дце и др. Такое накопление nриводит к органной дисфункции, недостаточности
10-20 мм.
Коли
ударов шоковой волны, необходимых для дробления, возрастает с камня и колеблется в диапазоне
3200-5200 ударов. Суммарная nvuiLIV'"..... 64 мин. Отхождение тов дезинтегрированного камня nроисходит в течение 3-12 мес. При размерах камня больше 20 мм ЭУВЛ nрименяется в комбина ции с нocть сеансов ЭУВЛ в среднем составляет около
кожной литотомией или эндоурологическими методами. Традиционны е
тивные методы (пиелолитотомия и др.) исnользуются редко, по оn .... <=,ц-.··-··· -, nоказаниям: гидронефротическая трансформация, коралловидные камн и, витие атаки острого nиелонефрита.
Дисnансерное наблюдение является обязательным комnонентом больного с МКБ. Общие nринциnы его nриведены в табл.
94.
СледУющий этап изучения амилоидоза относится к XIX веку. Венский nато лог К.Рокитанский в 1844 г. оnисал изменения nаренхиматозных органов, ко торые были увеличены и уплотнены, а на разрезе имели сальный блеск, что и дало название этому состоянию- "сальная болезнь". В 1854 г. Р.Вирхов, изу чавший "сальную болезнь", nоказал, что сnецифические изменения в nаренхи матозных органах связаны с отложением в них особого вещества, которое, nо
добно крахмалу (amylum), меняло свою окраску на синюю в nрисутствии йода
и серной кислоты . Это дало ему nовод назвать выявленное вещество амилои дом, а "сальная болезнь" nриобрела свое современное название - амилоидоз. В 1865 г. М.М.Руднев установил белковую nрироду амилоида.
Важным шагом к nониманию сущности амилоидоза стали исследования
Н.П.Кравкова в Санкт-Петербургской военно-медицинской академии. В 1898 г.
он защитил докторскую диссертацию, в которой показал, что введение эксnе Риментальным животным как живых, так и убитых бактерий nриводит к универ
сальной реакции организма - отложению амилоидных фибрилл в различных органах. Так была создана nервая эксnериментальная модель амилоидоза. По
мимо этого, исследования Н.П.Кравкова nозволили сделать два важных заклю-
Чения· во - nервых, _ ·
80
-
-
амилоидоз является универсальнои реакциеи организма и,
вто рых, его развитие связано с инфекцией.
518
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
дмилоидоз
Действительно, в XIX и первой nоловине ХХ века основной nричино й
519
коллагеновых волокон и т.д., которые тоже nрокрашиваются Конго-красным, но
идоза являлись хронические инфекции, такие как сифилис, леnра,
11 е демонстрируют двойное лучеnреломление в
nоляризованном свете. фибриллы амилоида и nлазменные гликоnротеиды образуют комnлексные
и др ., а также гнойно-деструктивные процессы, как, наnример, остеом иеJ\111:
Однако с началом эры антибиотиков их значение в этиологии амилоидаза с....; надлежит хроническим иммунно-восnалительным заболеваниям, таким как pes.
соединения с хондроитинсульфатами ткани с участием гематогенных добавок, среди которых основными являются фибрин и иммунные комnлексы. Связи междУ белковыми и nолисахаридными составляющими в амилоидном веществе
KpO\i
особо nрочные, что объясняет отсутствие эффекта nри воздействии на амило
жалось, и в настоящее время ведущая роль в возникновении амилоидаза n~
матоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани, болезнь на, nсориаз и
np.,
ид различных ферментов организма.
некоторым наследственным и онкологическим заболева~~~~t~
ям . Тем не менее, хронические инфекции, особенно туберкулез, не vтr•~·~
Образование амилоидных фибрилл nроисходит из сывороточных белков предшественников F-комnонента, которые различаются nри различных видах
своего значения и на сегодняшний день .
С развитием методов исследования, особенно микроскоnии и гистохи
амилоидоза; nредшественник Р-комnонента один
- сывороточный амилоид
совершен ствовались nредставления об амилоидазе и структуре aм.,J,'LI~'~''"a• белка, а развитие генетики и иммунологии в XX-XXI веках nозволили
ный Р- комnоне нт {SAP), схожий с а-глобулином и С-реактивным белком. Процесс образования амилоидных фибрилл из белков-nредшественников во
вить роль генетических факторов и иммунного восnаления в генезе nтr•anL....
многом остается неясны м. Как указывалось выше, различные белки могут быть nредшественниками фибриллярного комnонента амилоида. Многие из этих бел
форм заболевания.
ков обнаружи ваются и в крови здоровых людей, у которых не nроисходит об
Морфологическая характеристика амилоида и механизмы его образования
разования амилоида. Для синтеза фибриллярных белков необходимо, чтобы
белок-предшественник обладал свойством амилоидогенности. Такое свойство обычные белки nлазмы nриобретают в результате сnонтанных мутаций в тече
Амилоид оnределяется как аморфное, эозинофильное, гиалин вещество, откладывающееся диффузно во внеклеточном nространстве.
ние жизни, либо оно наследуется. Известно, что большинство белков-предше
окраске гематоксилин-зазином амилоид окашивается в розовый цвет, а
ственников крови гетерогенно, т.е. они отличаются друг от друга на молеку
исnользовании генцианвиолета nриобретает метахромазию.
лярном уровне, что nринциnиально, как nравило, не влияет на функцию белка,
Амилоид состоит из фибриллярных белков (фибриллярный комn онент,
комnонент) и гликоnротеидов nлазмы крови (nлазменный комnонент,
нент). Фибриллярные белки являются основным комnонентом амилоида и днородны
no
своему составу. П редшественниками F-комnонента, как
в настоящее время, могут быть до
25 различных белков организма. Второй
лок, входящий в структуру амилоида, Р-комnонет, идентичен nри всех амилоидаза и составляет зан с ним
15-20% от общего белка амилоидных фибрилл и кальцийзависимым механизмом . F- и Р-комnоненты амилоида
дают антигенными свойствами.
Структура амилоида идентична nри всех его тиnах и nредставляет собой сткие неразветвляющиеся фибриллы диаметром около
10 нм, обл складчатой ~-кросс-конформацией, благодаря которой возникает э ного лучепреломления в nоляризованном свете nри окраске Конго-к
Окраска щелочным Конго-красным является наиболее расnnn,rтnанt!нн достуnным методом выявления амилоида. После окрашивания npenapaтoe nользуют nоляризационную микроскопию. Амилоид, окрашенный
в nоляризационном свете дает эффект двойного лучеnреломления, т.е. nри вороте линзы nоляризатора цвет свечения амилоида меняется от зеленоrо оnалово-бледного. Это отличает амилоид от некротических и слизистых
но некоторые из таких аллотиnов белка-nредшественника обладают амилои
догенностью. Наnример, nри наследственном АТТR-амилоидозе nлазменным бел ком-nредшествен ником является транс-тиретин с измененной аминокислотной nоследовательностью, что обуславливает структурную нестабильность этого бел ка, склонность его к образованию малорастворимых макромолекулярных комn
лексов с дальнейшим образованием амилоидных фибрилл. Также nри АL-ами лоидозе отдельные аминокислотные замены в некоторых nодтиnах L-цеnей
иммуноглобулинов nриводят к их молекулярной нестабильности и сnособнос ти образовывать фибриллярные белки. Однако очень многие воnросы амилои догенеза остаются нерешенными, в том числе функция и образование клеток, синтезирующих амилоид.
Синтезируют амилоидные белки амилоидобласты, роль которых могут вы nолнять различные клетки. При генерализованных формах- макрофагиjмоно
;~т;r, nлазматические и миеломные клетки, а также фибробласты, ретикулоци энлотелиальные клетки. При локальных формах эту роль выnолняют клет IIИo аженного органа: кардиомиоциты - nри амилоидазе сердца, гладкие nциты - nри амилоидазе аорты, кераноциты - при амилоидазе кожи и т.д. ки пор
т
оявление клона амилоидобластов можно объяснить наличием мутаций (му-
ацион
)
ная теория . И х может вызвать длительная антигенная стимуляция (nри
520
521 ~ило~ид~о=з------------------------------------~---------------
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
"
.
")
Jl"
вторичном амилоидозе), опухолевые мутагены (при амилоидазе ОПуХо плазмоклеточнои дискрази и
генетических вариантах).
, врожденные мутации
в различных л о кусах (n
1111 Гиперпродукция циркулирующих белков-предшественников, выходя щих 31-
*"
тем за пределы сосуда и способствующих образованию амилоида, также 140 играть значительную роль в развитии амилоидаза (теория диспротеиноза). ~
ия амилоидаза f(flассuфикац nервоначально классификация амилоида за строилась по nринциnу наличия ли отсутствия nредраnолагающего заболевания и выделялись nервичные фор
и (nри отсутствии связи с предшествующими или соnутствующими заболева~ы r-~и t!ИЯ
.),
и nреимущественном nораженин мезодермальных тканеи
ормы (развивающиеся как осложнение других за
б
• олевании:
вторичные
хронических
тановлено существование клеток мезенхимального происхождения со сnеце...
~нфекций, гнойно-деструктивных nроцессов, хронических неспецифических
фическими функциями амилоидобластов и амилоидокластов (теория клето...
восnалительных заболеваний, ревматических болезней, злокачественных но
ного локального генеза)
- ретикулярных клеток (nри вторичном амилоидоэе~
плазматических (при парапротеинемических гемобластозах и идиопатичеаr.. амилоидозе), фибробластов (nри генетическом амилоидозе). В nочках JIQIII амилоидоблапав и амилоидокластов выnолняют мезангиальные и эндоте..
ообразований), в последующем были выявлены наследственные формы ами
;оидоза (генетический, семейный). По расnространенности амилоидаза выде ляли генерализованную (системную) и локальную формы. по мере изучения nрироды амилоидных фибрилл было nоказано, что обра зование жестких, неразветвляющихся, нерастворимых, обладающих свойством
альные клетки.
Антигены белка амилоидн ых фибрилл обладают слабыми иммуногенн..... свойствами, в результате чего мутировавшие клетки не распознаются и мМJIIil'
двойного лучеnреломления и имеющих f3-кросс-конформацию фибрилл ами лода - это универсальная реакция организма, и самые разные белки могут об
ной системой, не элиминируются и развивается толерантность к белкам ам•~м• ·
разовывать такую фибриллярную структуру.
ида, что сnособствует nрогрессированию заболевания. Исключительно
Более того, при вторичных формах и наследственных формах амилоидные фибриллы могут быть образованы из одного и того же белка, и было nоказано, что именно nрирода фибриллярного белка оnределяет течение заболевания.
nроисходит рассасывание амилоида макрофагами-амилоидокластами. Иммунологическая деnрессия также может иметь значение в воз ни нии толерантности к амилоиду и нарушению nроцессов его резорбции.
мер, nри nериодической болезни nроисходит одновременное на рушение тем иммунитета- Т- и В-лимфоцитов, фагоцитов.
HLA-B5, а
при вторичном амилоидазе-также
HLA- Bw 21, nL
Наоборот, среди лиц с НLА-АЗ амилоидоз встречается редко. Сущность патологического nроцесса nри любом виде амилоидаза отложению амилоида и сдавлению окружающих тканей, вызывающих их фию. Морфологически образование амилоида происходит вне клеток и
быть связано с ретикулярными (nаренхиматозный или nериретикул ярный лоидоз) или коллагеновыми (мезенхимальный или периколлагенавы й
доз) волокнами соединительной ткани. При nаренхиматозном (nерирети ном) варианте отложение амилоида nроисходит по ходу содержащих лин мембран сосудов 11 желез, а также ретикулярной стромы паuс:,nл'''"'" органов; поражаются интимы мелких и средних сосудов, почки, nече нь,
зенка, надnочечники, кишечник. При этом амилоидные массы вытесняют И мещают nаренхиматозные элементы органов, что ведет к развитию их
ческой функциональной недостаточности. Мезенхимальному пери вому варианту свойственно отложение амилоида по ходу коллагеновых
кон, которые nреобладают в адвентициальном слое сосудов. Поэтому ются адвентиций средних и круnных сосудов, строма миокарда, гладкая и речноnолосатая мускулатура, кожа, нервы.
В итоге появились классификации, где основной классификационный nри
зна к- это nрирода амилоидного белка. Понимание этого важно и для выработ
Генетически nредрасnоложенность к амилоидозу выявлена в nаnуля гаплотином
Эти данные nотребовали пересмотра классификации амилоидоза.
ки тактики успешной тераnии, оценки nрогноза заболевания. Современная классификация амилоидаза утверждена на заседании номенк
латурного комитета на
IX
Международном симnозиуме по амилоидозу, состо
явшем ся в Будаnеште в июне 2001г. В основу ее, в первую очередь, nоложена
nрирода сnецифического фибриллярного белка и его известного белка-nред шественника. Во всех названиях тиnов амилоида nервой буквой является про nисная буква А, означающая слово "амилоид", за ней следует обозначение кон кретного фибриллярного белка амилоида (табл.
95).
Природа амилоидного белка интенсивно изучается. Так, со времени nред nоследнего симnозиума по амилоидозу в
1998 г. выявлено пять новых типов Amed (nредшественник- белок меди н), кото Рые выявляются nри амилоидазе среднего слоя аорты, AApoAII и др. амилоидных фибрилл, таких как
Амилоид может затрагивать любые органы и ткани. Это может быть как ло кальное nоражение одного органа, так и системное. Распространение амилои даза и nреимущественное nоражение органов зависит от nроисхождения и типа
Фибриллярного белка. Следует иметь ввиду, что nри системных формах могут nоражаться все органы, но все же существуют наиболее частые зоны пораже fiия. При локальных формах амилоидаза может изолированно поражаться кожа,
522
~~~~ид~о~з________________________________________________s_2_з
роговая оболочка, гиnофиз, сердечные клаnаны, интима сосудов, мезе 11,...,_.;J~
Таблица
альные и nортальная вены, островки Лангерганса и многое другое. Более~
Человеческие амилоидные фибри лля рные белки
nри некоторых заболеваниях мозга встречаются тиnичные амилоидны е~
и их предшественники
туры, но расnоложенные внутриклеточно (д Tau amiloid), что не nозволяет._ отнести к амилоидозу в силу его оnределения
-
как nроцесса внеклеточн
отложения фибрилл. Вероятно, nодобные факты nриведут к nересмотру са,._ nонятия амилоидаза и включению внутриклеточных вариантов накоnпе.._
амилоида в общую структуру амилоидоза.
Современная классификация амилоидаза (Будаnешт, таблицах
2001) представпе111 ~
95, 96.
~ндный
ЛредшесТ8еннн"
6eJIOK
"iL
Легкие цепи
-;;!
Тяжелые цепи
"ДТТR
Транстиретин
Точных данных о расnространенности амилоидаза нет. В целом нет
no этническим
графическим признакам.
Однако некоторые формы могут встречаться nреимущественно в той или
nоnуляции и регионе; для некоторых выявлена большая встречаемость у ставителей того или иного nола.
обусловленные нлн ассоциированные
локальный (Л}
с амнлондозомjлоражаемые ткани
С, Л
Первичный АL·амилоидоэ , миелома· ассоциированный
С, Л
иммуноrлобулинов
ассоциированный
с
дии и других северных странах.
АА-амилоидоз, являющийся наиболее серьезным проявлением nеDи,од•~•
кой болезни (или семейной средиземноморской лихорадки), наиболее встречается у евреев-сефардов, армян и др. Однако интересен тот факт,
Л?
Старческий кардиоваскулярный амилоидоэ ' Суставы и сухожилия
~2- микроглобулин
с
Гемодиализ
Л?
Суставы
м
Плазменный амилоид А
с
Вторичный , реактивный
f.N!OAI
Аполипопротеин А/
с л
Семейный (наследственный) амилоидоэ Атеросклероз 1
f.N!Oд/1
Алолипопротеин А/1
с
Наследственный почечный амилоидоэ
дGel
Гельсолин
с
Семейная амилоидная полинейропатия (фиюсмй тиn), сеNато-раовичнаядмстрофия
N..ys
Лизоцим
с
Семейный висцеральный амилоидоэ
дFib
а.- цепь фибриноrена
с
Наследственныйсистемныйам~
IO{s
Цистатин С
с
Семейный амилоидоз (Исландский тиn)
AВri
AВriPP (или
Л, С?
Семейная деменция (Британский тиn)
ADan
Bri-L) 2 ADanPP (или Bri-0)2
л
Семейная деменция (Датский тип) ото-энцефалопатия
~
А/3-белок-nредшествен-
л
Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, амилоидная анrиоnатия; старческое слабоумие Спонгиоформная энцефалоnатия
ник (А/3РР)
армян, проживающих в Америке, АА-амилоидоз встречатся намного реже,
живущих в Армении, что, возможно, обусловлено влиянием факторов ющей среды.
Встречаемость АL-амилоидоза достаточно стабильна в течение
40-50 лет
и составляет
8 случаев
на
1 млн
населения в год .
Распространенность старческого амилоидаза у людей в возрасте 85 более приравнена к
100%.
Возраст развития заболевания зависит от nрироды амилоидоза. В возрасте наиболее часто выявляется АА-амилоидоз и намного реже д идоз, хотя эти данные, накоnленные в предыдущие годы, не учитывали
выявленные впоследствии формы и в большинстве своем не подтве иммунологически в реакциях со сnецифическими антителами. Поэтому ная структура амилоидаза у детей может быть более разнородной. Интересен тот факт, что манифестация некоторых наследственных
ных форм амилоидоза, наnример семейного АТТR-амилоидоза, nроисходит, nравило, к середине жизни
{35-45 лет).
Семейная амилоидная полинейропатия (портуrальский тип)
Наследственные формы амилоидаза чаще встречаются в оnределенных
гионах. Наnример, наследственный АТТR-амилоидоз наиболее pacnp в Португалии, северной Швеции и Японии; ACys- и АGеl-амилоидоз в
Первичный АL-амилоидоэ, миелома·
д~,м
...-,:'
и
Снетемный (С) Заболеванн11 н синдромы, нлн
иммуноrлобулинов
Эпидемиология чий по частоте заболеваемости среди мужчин и женщин,
95
APrP
Прионовый белок
л
дСаl
(Про)кальцитонин
л
AIAPP
Острооковый амилоидный Л
Островки Лангерганса
полиnептид
Инсуломы
МNF
-
Предсердный натрий
-
офтальмо-
Медуллярные тироидные опухоли
л
Предсердия, фибрилляция nредсердий Возрастной rиnофизарный
уретический фактор
APro
Пролактин
л
~ns
Инсулин
л
Ятрогенный
Лактадrерин
л
Старческий , амилоид в media аорты
-
~
~ ~r
~ A.Tau
2
Пролактиномы, гиnофизарные аденомы
Керато-зnители н
л
Роrовица; Семейный
tbn3
л
PindЬorg оnухоли
Лактоферрин
л
Роrовица; Семейный
Таu-nротеин
л
Головной мозг
1 _ ненаследственныи- амилоидоэ с отложением неопределенноrо nротеина;
ltfrаФибриnлярные белки, производные некоторых генов, со сходными сnецифическими генными
3 _ циями , которые генерируют фнбрнллярные белки , отличающиеся no их 12 С-концевой аминокислоте; ПОКа не назван.
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
524
Наслед ственные системные амилоидазы МутацнR
Клинические про11влени11
525
~ило,~ид~о=з------------------------------------------------------общая клиническая картина и клинико-морфологическое
rпечение амилоидаза клиническая картина амилоидаза неспецифична и зависит от распростра tjеtjности амилоида в различных органах и степени его накопления.
AJ (Apolipoprotein AJ)
Аполиnоnротеин
Если раньше считалось, что каждая форма амилоидаза (первичная, вторичная)
имеет свои, только ей присущие, органы мишени, то по мере изучения клиники было показано, что отложения амилоида при всех его системных формах отмеча
ются на территории всех органов и тканей организма, но существует приоритетное nоражение тех или иных органов, например: АL-амилоидоз
-
поражение сердца,
языка; АА-амилоидоз- поражение почек, печени; А~2 М-(диализный)-амилоидоз эnифизы костей, суставы . Однако по мере прогрессирования болезни эта грань стирается и при том же диализнам амилоидазе можно отметить его системные чер
ты- nоражение кишечника с образованием перфораций толстого кишечника, по ражен ие сердца; nри АL-амилоидозе возможно поражение nочек и т.д. Клинически симтпомокомплекс заболевания может быть высокоспецифич ным для данного nациента, однако неспецифичным для какого-либо типа ами
лоидоза. Это создает определенные проблемы, т. к. амилоидоз зачастую долго остается нераспозна нным, а тяжесть течения заболевания, как правило, не со ответствует угрожающему жизни состоянию.
Наиболее часто при амилоидазе выявляются: нефротический синдром, ХПН, а-цеnь фибриноrена
Arg554Leu
Нефроnатия
(R!Jfinogen А а·chain)
карnальный тунельный синдром, сенеоматорная нейропатия, ортастатическая
гиnотензия (как результат поражения надпочечников), сердечная недостаточ ность, аритмии, гепатоспленомегалия, диарея, мальабсорбция, макроглоссия,
Glu526Val
Нефроnатия Нефроnатия
лимфоаденоnатия, кровотечения, nурпура и др.
В nроцессе отложения амилоида в почечной ткани и вызванного им пораже ния органа можно проследить определенную стадийность. Выделяют четыре
стадии амилоидаза почек: латентную (диспротеинемическую), протеинуричес Нефроnатия Гельсолин
кую, нефротическую (отечную) и уремическую (азотемическую).
В латентную стадию изменения в почках незначительны . Отмечаются нару
(Gelsolin)
шения гломерулярного фильтра в виде очагового утолщения, двухконтурности
мембраны и аневризм ряда капилляров. Строма интермедиарной зоны проnи Лизоцим
тывается плазменными белками, в ее межуточном веществе накапливаются кис
(l..isozime)
лые мукополисахариды. В эпителиоцитах канальцев и просвете канальцев оп Ределяются многочисленные белковые гранулы. В nирамидах может обнару
Живаться склероз и амилоидоз по ходу nрямых сосудов и собирательных тру
бок. В rломерулах амилоида нет или он обнаруживается не более, чем в Клубочков.
25%
Ведущим в патогенезе этой стадии амилоидаза является значительный син
Более 80
тез и nовышение в плазме крови концентрации белков-предшественников ами llоидоза, т.е. диспротеинемия. Клинически у детей на фоне тяжелых храни чес-
526
527
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~ило~~о~з--------------------------------------------------
8 эпителии канальцев много лиnидов (холестерина). Кровеносное и лим
ких или часто рецидивирующих воспалительных заболеваний, ,.,и.
процессов, заболеваний соединительной ткани появляются лихорадq, рафильный лейкоцитоз, нарастающий тромбоцитоз, увеличивается СОЭ
атическое русло почки заnустевает.
развиваться гиnохромная железодефицитная анемия, гиnерnротеинеN~=-
nротеинемия с увеличением глобулинов а2' ~и у, отмечается высокое со - .
ние фибриногена и сиалопротеинов. Характерны увеличение и уnлотне~
чени и селезенки.
Изменения в моче nоначалу отсутствуют или носят транзиторный
ме ...
"CIIJillrllroi.
Ф клинически эта стадия амилоидаза nредставлена полным нефротическим синд
ромом' хотя иногда может наблюдаться неполный- (безотечный)
- син дром. 4еск Ии
нефроти-
Протеинурия становиться массивнои и, как правило, неселек-
тивной; нарастают циллиндры. Гематурия бывает редко и, как nравило, незначительна. Нарастают геnатосnленомегалия, гиnоnротеинемия, усиливаются дис
nротеи нем ия с дальнейшим повышением уровня а 1 -, а2 -, и у- глобулинов, ги
однако со временем nротеинурия становится nостоянной и более выра•кенllli
nерфибрино генемия, гиnерлиnемия. Со временем появляется артериальная
часто наблюдается микрогематурия и цилиндрурия. Появление nшrт...._ ......
rиnертензия, нарастает азотемия, прогрессирует почечная недостаточность.
протеинурии характеризует nереход во вторую, nротеинурическую, гт~ ..-~__.
Уремическая (азотемическая) стадия развивается в финале заболевания. В связи с нарастающим амилоидазом и склерозом наблюдается гибель большин ства н ефронов, их замещение соединительной тканью, развивается ХПН.
В протеинурическую стадию амилоид nоявляется не только в пира 1~м.11ьА и в nоловине клубочков nочек в виде небольших отложений в мезан дельных каnиллярных nетлях, а также артериолах. Отмечается выpaJf<etiHЬii~'lllll
клиническими особенностями ХПН при амилоидозе, отличающими ее от ХПН
дит к атрофии многих глубокорасnоложенных нефронов, редукции
вследствие других заболеваний, является сохранение нефротического синд рома с массивной протеинурией, часто оnределяются большие размеры почек,
стагломеруллярного крово - и лимфатока в мозговом веществе почки.
хара ктер но развитие гиnотензии.
роз и амилоидоз стромы, сосудов, nирамид и интермедиарной зоны, что
ется прогрессирующая гиалиново-каnельная и жировая дистрофия
Часто выражен ДВС-синдром в виде nypnypы, носовых, желудочных и ки
канальцев, в nросвете канальцев обнаруживаются цилиндры. Хара•п.. n .......
шечных кровотечений. Возможны тромбозы почечных сосудов с развитием ин
не отмечается nолного параллелизма между степенью отложений
фар ктов ишемического или геморрагического тиnа.
клубочках и выраженностью nротеинурии. Считается, что белок прон тех местах, где амилоид пенетрирует базальную мембрану и вскрывает
Системные формы амилоидаза
нурия зависит не столько от величины отложений амилоида, сколько от
АА-а.милоидоз дд-амилоидоз nредставляет собой генерализованный амилоидоз с nреиму
рукции ножек и самих клеток nодоцитов.
щественным поражением nочек. В его основе- отложение в тканях дА-белка.
телиальное nространство и камеру Боумена-Шумлянского. При этом
Продолжительность этой стадии, как и предыдущей, колеблется от ких месяцев до многих лет. По мере нарастания тяжести амилоидаза кл
Ад-белок (амилоидный А-nротеин) образуется из сывороточного предшествен ника- Sдд- острофазового белка, nродуцируемого в ответ на восnаление под
кие проявления основного заболевания обычно стихают, создавая маску
влиянием стимулов антигенной и неантигенной nрироды. SAA является а-гло
мого благоnолучия. С этим контрастируют сохраняющиеся лабораторные затели выраженной активности процесса: значительная nротеинурия и
булином, близким по своим функциональным свойствам к С-реактивному бел ку. Sдд синтезируется клетками разных тиnов (нейтрофилами, фибробластами,
ротеинемия, гиnерфибриногенемия, СРБ, гиnеркоагуляция. Дальнейшее
rеnатоцитами), его количество nовышается во много раз nри восnалительных
жение амилоида в nочечной ткани и нарастающая протеинурия nриводят
nроцессах и оnухолях. У человека выделено несколько типов SАА-протеина, и
гублению функциональной недостаточности органа, развитию отечного
только фрагменты некоторых из них входят в состав амилоидны х фибрилл, что,
рома , nоявление которого свидетельствует о переходе заболевания в
возможно, объясняет развитие амилоидаза только у части больных с хроничес
отечную, стадию.
В отечную стадию амилоидаза количество амилоида в nочках увел ся . Пораженными оказываются более чем 75% гломерул. Однако вы
кими воспалительными заболеваниями, несмотря на повышенную выработку sдд.
Ранее дд-амилоидоз назывался вторичным амилоидозом, nотому что разви
склероз коркового вещества отсутствует. Прогрессирует склероз
вается вторично при хронических восnалительных состояниях, таких как рев
и сосудов, в Пирамида х и интрамедиарной зоне склероз и амилоидоз
~атоидный артрит. По новой классификации это АА-амилоидоз, nоскольку в
выраженный диффузный характер. Канальцы расширены и забиты цили
качестве главного протеинового фактора в nроцесс накопления вовлекается
528
529
НЕФРОЛОГ ИЯ ДЕТСКОГО
-.,;
АА-амилоидоз является прогресси?ующим заболеванием и приводит
1(
Фа
а~илоидобласта n роисходит и nолимеризация растворимого
тальным последствиям у Значительнои части пациентов с хронически ми восn
АА-белка в фибриллы nри учас
лительными за олеваниями, включая ревматоидныи артрит, анкилоз иру
тии мембранных ферментов.
б
-
Восnалителъi!ЫII стимул
на nоверхности макрофага
предшественник- протеин Ад, ращеnленный продукт сывороточного ам ип
да А (SAA) .
•
10Щitli
спондилит, ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Крона и др. Пациенtw
с ревматоидным артритом составляют около 50% среди всех больных с дд-а,.lt лоидозом . Это заболевание также развивается у пациентов со многими дРУ/11ми состояниями, от хронических инфекций до наследственных восn ал итЦ~а.
ных заболеваний, таких как семейная средиземноморская лихорадка (ипм,... риодическая болезнь). Коварство АА-амилоидоза заключается в том, что его симптомы и меют те~~m
ВьарабОТЮI острофазовых бетсов (SАЛ, ЦРБ)
Образование комnлекса SAA-НDL
фибриллярный Ад-белок связы вается с мембранными компо нентами, плазменным Р-компо нентом (SAP), фракциями комп ле~ента, аполипопротеинами Е и пр., формируя окончательную
Захват ко:.u:шекса SAA-НDL макрофага.'оm
Распределение в орrаиах. бoraThlx махрофага.ILи
структуру Ад-амилоидного бел
денцию проявляться на поздних стадиях заболевания, долго он остается н
ка. При этом в ажную роль игра
агностированным, пока не разовьются значительные поврежден ия. Фибримм.
ют гепарин-сульфат-протео гли
Ад-амилоида откладываются в основном в жизненноважных органах, при ВОАt).
каны, благодаря химическим
к нарушению органных функций и впоследствии к смерти
прибл изителwеt
связям с которыми складчатая
42% больных с ревматоидным артритом умирают в течение 4 лет от моме~
структура Ад-амилоида стано
установления диагноза. АА-амилоидоз является смертельно опасно й и cno~
виться малорастворимой. Про
Отложение АЛ-амилоида
ной для диагностики и лечения болезнью и на современном этапе не имею~
цесс форми р ования амилои да
специфической терапии.
катализируется так наз ы ваем ым
Рис. 41. Пато•·еиез АА-амилоидоза (G.Cunnane, A.S.Whitehead, 1999)
-
Развитие АА-амилоидоза . Хроническое воспаление, при котором имееТ'СI,f подъем острофазовых белков, является предпосылкой для развития АА-амиJI~
амилоид-стимулирующим (или ускоряющим) фактором (АСФ ),
доза. Патогенез АА-амилоидоза может быть представлен следующим обраэеw
вырабатываемым в печени и селезенке протеином.
41). В ответ на длительный воспалительный стимул (иммунное воспален--.
АА-амилоидоз включает в себя вторичный амилоидоз, периодическую бо
хронические инфекции, гнойно-деструктивные поражения и пр.) вырабаты81-
лезнь и синдром Макла-Уэлса. Этот вид амилоидаза наиболее часто встречает
ются острофазовые белки крови - SAA (предшественник дА-амилоидных ф. .
ся среди случаев заболевания у детей.
(рис.
рилл), С-реактивный белок (ЦРБ), которые циркулируют в крови, поддерживаD в постоянно в ы соких концентрациях. Далее Sдд связывается с липо протеинаМ!f
Первое место среди поражаем ых органов занимают почки (почти 100%), часто поражаются пече н ь, селезе н ка и кишечник .
высокой плотности (ЛВП) (преимущественно третьей фракцией), обра зуя своет
Среди прич и н вторичного АА-амилоидоза на первый план выступают ревма
образный комплекс, который захватывается макрофагами по всему организМ»>
тоидный артрит, в том числе и ювенильный, болезни соедин ительной ткани,
Соответственно, поражаются nри АА-амилоидозе в первую очередь органы с б~
псориатрический артрит, опухоли, особенно гематологические, и хронические
шим количеством макрофагов, особенно если они в этом органе фиксировамl#
неспецифические заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит
(почки, печень, селезенка).
и болезнь Крона). Гнойно-деструктивные заболевания (остеомиелит, нагное
Макрофагальная система играет ведущую роль в патогенезе АА-ам илоидсt
ние ран и др.) и туберкулез, которым ранее отводилось ведущее место в разви
за. С помощью медиатора интерлейкина-1 макрофаг стимулирует повы шенну8 выработку SAA клетками печени и его концентрация в крови резко увеличиВ~" ется. При этом макрофаги выполняют и функцию амилоидобластов . Ма крофаr· амилоидоблает в этой ситуации не в состоянии осуществить полную дегр• цию комплекса SАА-ЛВП, поэтому происходит неполное его расщеnлен ие преt
тии вторичного амило идоза, в настоящее время отступают на второй план
теаза ми макрофага на поверхностной мембране, в результате чего образуютеf фибриллы Ад-амилоида.
(табл. 97). Ад-амилоидоэ при наследственных синдромах с периодической лихо Р адкой. Развитие АА-амилоидоза описано при пяти генетических синдромах,
Протекающих с возвратной (периодической) лихорадкой: периодической бо лезни (семейной средиземноморской лихорадке), синдроме Макла-Уэлса (MWS),
530
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Таблича Заболевания, предрасполагающие к развитию АА-ам илоидоз 97
•
Заболеинне Ревматоидный артрит
531
р.милоидоз
ание в пределах оnределенных этнических групn населения, среди nотомков одно
~0 рода, семьи. Последним свойственна длительная изоляция, которая сочетается с
Частота М-~
большой частотой кровнородственных браков и зачастую высокой плодовитостью.
3-10 3-13 0,2-17 4 5 0,5-2 8-37
мутацию генов nредка-"родоначальника" nолучают его nотомки, в том числе мети
Гlсориатмческий артрит ЮвенилЫiый ревматоидный артрит Анкилозирующий споиднлит
ВоспалителЫiые заболевания кишечника Периоди'IЮ(ая болезнь
Хр. воспалителЫiые заболевания (туберкулез, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический пиелонефрит и др.)
ДО
В структуре М-амилоидоза ревматондный артрит составляет 48%
10
-----
---
сьl. поэтому оnисанные варианты наследственного амилоидаза расnространены в
оnределенных странах и регионах, у nредставителей отдельных наций. Как nравило, для всех этих вариантов характерен аутасомно-доминантный тиn наследования.
исключение составляет nериодическая болезнь или семе й ная средизем н оморская лихорадка, которая наследуется аутосомно-рецессивно. Это наи более часто встречающийся, в том числе и у детей, вариант наследственного амилоидоза, который расnространен у nредставителей древних народов, вы
ходцев из средиземноморского региона
- армян, евреев, арабов и др .
синдроме гиnериммуноглобулинемии О, наследственной холодавой с ыnи и l'lf.
Характеризуется возникающими через оnределенные интервалы (недели
риодическом синд~оме, ассоциированном с рецеnторами фактора нек роза ony.
месяцы) стереотиnными nристуnами лихорадки, которая "не контролируется"
холи (tumor necrot1c factor receptor associated periodic syndrom - TRAPS). Все эти синдромы характеризуются nериодическими nриступами немотиво рованной лихорадки, не связанной с инфекционными или иммуновосn алиТеJr
антибиотиками и антиnиретическими средствами. Лихорадке могут соnутство
-
вать болевые синдромы, связанные с развитием несnецифического восnале ния в серозных и синовиальных nокровах.
ными nроцессами. Основой заболеваний являются различные н аследуем.~!
В зависимости от nенетрантности генов эти синдромы могут быть изолиро
мутации генов белков, влияющих на терморегуляцию. Наnример, nри nериодi ческой болезни выявлена мутация в гене белка нейтрофилов - nирина, кото рый, выделяясь в больших количествах в различных тканях организма, вызывl
ванными или сочетаться, но каждый из них сохраняет свой ритм. Может наблю даться изолированный лихорадочный вариант. При торакальнам варианте раз
ет несnецифическую воспалительную реакцию, соnровождаемую nовы шен8
этого синдрома
темnературы и болевым синдромом, раздражением брюшины и nлевры; nrlt синдроме Макла-Уэлса оnределена мутация в гене криоnирина - одной из со ставной частей белков груnnы nиринов, являющееся своеобразным рецепто ром для интерлейкина-1; синдром Макла-Уэлса встречается nреимущественнО в английских семьях и nротекает с нефроnатией, лихорадкой, крап и вницей, ~ хотой; nри TRAPS лихорадка оnосредована действием фактора некроза оnухо
синдром характеризуется артралгиями, восnалением круnных суставов. Может
ли на видоизмененные рецепторы.
14 дней nеритонит стихает, nеристальтика восстанавливается. Подобная кли
Для всех синдромов с лихорадкой характерно частое развитие амилоидоJI {40-50% случаев), который развивается вследствие nостоянного выброСа
ника часто является nричиной диагностических ошибок, и больных оnерируют.
вивается одно-двусторонний nлеврит со стерильным выnотом. Длительность
- 3-7
дней, он рецидивирует через несколько лет. Суставной
наблюдаться абдоминальный вариант, так называемый "доброкачественный
nароксизмальный nеритонит". Перитонит, как и суставной синдром, наиболее закономерен для детского возраста. При рецидивирующем nароксизмальном
nеритоните наблюдаются: темnература до 40°С в течение
1-2 дней,
резчайшая
абдоминалгия, тошнота, рвота, угнетение nеристальтики кишечника. Через 2-
Любая атака соnровождается лейкоцитозом, увеличением СОЭ, снижением ак
nровосnалительных медиаторов, несnецифической восnалительной реакции it
тивности миелоnероксидазы нейтрофилов. Вне nристуnа дети чувствуют себя
как результат, nовышенной концентрации циркулирующего
хорошо. Исход заболевания зависит от развития амилоидоза, который наблюда
SAA с
дал ь нейwiUI
образованием амилоидных фибрилл. Несмотря на генерализованный характе)
ют у
амилоидоза, нефроnатия становится доминирующим синдромом, nрогрессирсt
УРовней фибриногена,
вание которого оnределяет характер nрогноза .
Генетические синдромы, nриводящие к АА-амилоидозу, который ранее называi!СI
наследственным или генетическим амилоидозом, встречаются редко. Pacnpo~ ние и частота генетического амилоидаза
-
результат nроцессов, nроисходи вwИХ
nредшествующих nоколениях. Сохраняется основная особенность- явное n rv•OOJIW'1"i'>
41,3%
больных со значительным и стойким увеличением СОЭ, nовышением
IgG
и М, у-глобулина, СРБ, уменьшением уровня
IgA.
Течение и nрогноз, как и nри всех формах АА-амилоидоза, оnределяется выраженностью nоражений nочек.
АL-а.мuлоидоз АL-амилоидоз рассматривается как единая В-л имфоцитарная дискразия, nри которой аномальный клон В-лимфоцитов красного костного мозга или nлазмёtrи-
532
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ческих клеток nродуцирует иммуноглобулины, обладающие амилоидоген ность..,
амил о идаза
В основе амилоидных фибрилл
(табл.
которого являются легкие
- АL-белок, сывороточным nредшественник~
533
.дм~ло~доз характерны
цеnи моноклонального иммуноглобулина. Ве
~синдром запястного канала. Синдром за
дущую роль в nатогенезе этой формы амилоидаза играет лимфатическая смете.
nястного канала- это специфический, до
ма. Во-первых, возможны аминокислотные замены в структуре легких цепей Иll
вольно рано развивающийся признак ди
муноглобулинов, что приводит к изменению их вторичной и третичной струк,ур.,
ализного амилоидоза, обусловленный
(light)
и повышению амилоидогенности. Во-вторых, наблюдается аномально высокмii
сдав л ением срединного нерва в заnястном
синтез определенных подгрупп легких цеnей, которые в нормальных иммуноrnо
канале, ограниченном связкой -удержи
5%) и являются амилоидогенными. И, в-третьм~
вател ем сгибателей кисти (тунельный син
нарушается деградация моноклановых легких цеnей с образованием фраг14еtt. тов, сnособных к агрегации в амилоидные фибриллы. Синтез АL-амило ида про.
дром). Проявляется он онемением и боля ми в первых 3-х пальцах кисти, иногда боли
исходит в плазматических и миеломных клетках, а также в макрофагах.
распространяются на предплечье.
булинах встречаются редко (в
Таблица
артропатии
99
Характеристика
99), артралгии, деструкция суставов
амилоид ной артропатии
-
Часто начинается с nлечевых суставов Далее вовлекаются другие круnные суставы
-
коленные, лучезаnястные и др.
-
Приnухпость суставов
-
Гемартрозы
-
Тендовагиниты сгибателей nальцев
-
Процесс обычно двухсторонний
Потеря функции сустава
АL-амилоидоз включает в себя первичный (идиоnатический) амилоидоз,
Прогрессирование диализнога амилоидаза приводит к системным проявле
амилоидоз при В-клеточных оnухолях и миеломной болезни. У детей встречit
ниям. Амилоидные массы откладываются в сердце и коронарных артериях, что
ется нечасто.
может приводить к инфарктам; отмечаются поражения легких; в кишечнике по
При АL-амилоидозе наиболее часто поражаются сердечно-сосудистая с~
тема, желудочно-кишечный тракт, а также в большинстве случаев и nочки. Поражения сердца являются доминирующими в клинике АL-амилоидоза nроявляются нарушениями ритма и проводимости, клапанными поражения1Uf
по типу недостаточности митральнога клапана, отложениями амилода в коро;.
нарных артериях и т.д. (табл.
98).
Однако основой являются поражения мио-r
ражение стенки может приводить к перфо рации с развитием перитонита. Особо страдают сосуды: амилоид откладывается в срединном слое практически всех
сосудов, снижается их эластичность, сужается nросвет. Характерной особеннос тью диализнаго амилоидаза является отсутствие отложений в селезенке .
Средний срок развития диа лизнаго амилоидаза составляет
7 лет,
что делает
вероятным его развитие у детей с ХПН, получающих лечение гемодиализом.
карда с развитием прогрессирующей сердечной недостаточности, реф..,а •.,,.,_,
Одн ако, следует отметить, при применении современных синтетических и полу
ной к современной терапии.
синтетических диализных мембран повышения уровня
А{З!f-амилоидоз АI3 М-амилоидоз (диализный) представляет собой новую форму амил[Jив~.-.
2
за. Белком-предшественником при диализнам амилоидазе является 132-MI~KD"If
глобулин, который не фильтруется через большинство диализных ме мбран
задерживается в организме . У больных, длительно получающих лечение г...,....,._
диализом, уровень
132
-микроглобулина повышается в 20-70 раз, что cпoc:oiJii•
ствует развитию амилоидоза.
Наиболее часто поражаются кости и периартрикулярные ткани, что кл чески может проявляться болевым синдромом и переломами. Для диал
13
-микроглобулина
2 практически не отмечается и частота диализнога амилоидаза с применением
этих мембран снижается, nоэтому возможно, что через некоторое время, с со вершенствованием диализной техники, эта форма амилоидаза исчезнет совсем.
АТТR-амилоидоз АТТR-амилоидоз включает в себя виды амилоидоза, в основе которых лежит синтез АF-белка
(FAP) и АSСl-белка. Белком-предшественником является тран
стиретин (ТТR)- компонент молекулы преальбумина и транспортный белок для Тирокеина и ретинола, вырабатываемый в печени. К АТТR-амилоидозу, в осно
ве которого лежит накопление АF-белка, относится семейная амилоидная по линейропатия (реже кардио- и нефропатия) с аутосамно-доминантным типом наследования мутации в гене, ответственном за синтез молекулы транстирети
Пор ажения сердца при амилоидозе
на. Имеет ограниченное распространение (Португалия, Яnония, Швеция и др.).
В нашей стране встречается исключительно редко.
Вторая форма АТТR-амилоидоза - старческий системный амилоидоз (SSA), nри котором амилоидные фибриллы состоят из АSСl-белка, сывороточным пред UJественником которого является нормальный транстиретин. Болезнь исклю Чительно пожилых людей (старше 70 лет).
534
~илои=~~з________________________________________________s_з_ s
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Диагностика амилоидоза На ибольшую сложность и важн ость, прим е нитель н о к детскому возра
имеет диагностика АА-амилоидоза . В бол ьшинстве случаев АА-амилоидоз сС: евременно не диагностируется, да ж е когда имеются клинические признаки
б олевания . п ричинои- этого являются, с одно и- стороны, неспецифичность см31-
птомов заболевания, а с другой - отсутствие у большинства врачей насто;
... 0 й микроскопией позволяет поставить окончательный диагноз. Помимо это
оН п rо
дл я
ди агностики можно использовать специфические антитела к дд-фиб
иллам (табл . 101}.
р также для изучения амилоида используют окрашивание тиофлавином Т с nоследУю щим изучением в люминесцентном микроскопе. Метод окраски со щелочным гуа нидиномили перманганатом калия может использоваться для при
женности в отношении амилоидоза , что связано, в том числе, с его малой рас.
бл изитель ного типирования видов амилоида, но не является высокоспецифич-
пространенностью у детей . Однако, возможно, наши представления о ЧIСТОJ&
ным .
амилоидоза у детей ошибочны, и выявляемые случаи представляют собой 11.._
на иболее достоверной является биопсия почки . Частота выявления дд-ами-
"вершину айсберга". Как показывают последние исследования, проведеннwе~
лоидоза в этом случае достигает
взрослых пациентов, амилоидоз недиагностирован у 83% больных (табл.
lOO)ti
тем больше вероятность выявления Ад-амилоида в других местах (ЖКТ-слизи
90-100%. Чем более распространен процесс,
Поэтому можно предnоложить, что истинная частота амилоидоза у детей BЫIIIfO:
стая и п одслизистая, слизистая десны, прямая кишка, жировая биопсия) . Наи
чем считается на сегодняшний день.
более информативной срединепочечных биопсий является биопсия стенки ЖКТ
Помимо этого следует учитывать, что нередко начинаясь в детском возрас-. на фоне каких-либо хронических иммуно-воспалительных заболеваний, AAif;,
70% (табл. 102}.
амилоидоз диагностируется уже во взрослой клинике, когда разворачива~ его клиническая картина , как правило в виде нефротического синдрома
118
ХПН. Удлинение сроков наблюдения за пациентами в педиатрической сети.,
18 лет) также способно повлиять на частоту выявляемости дд-амиломдо~
и nрям ой кишки, nри которой вероятность выявления амилоида составляет 50В бол ьшинстве случаев АА-амилоидоз диагностируется уже при развитии ХПН
(53%),
реже- на стадии нефротического синдрома
стадии п ротеинурии
(28%),
еще реже- на
(19%} .
П ри по раженияхсердца при амилоидозе на ЭКГ выявляется резкое сниже
Критическим для формирования дд-амилоидоза считается течение пред!)IО"
н ие вол ьтажа, различные нарушения ритма и проводимости. На ЭхоКГ опреде
полагающего заболевания более 5-ти лет, следовательно, вероятность вoзнllllf'; новения дд-амилоидоза у соответствующего контингента пациентов увеnм~
ляется си мметричное утолщение стенок обоих желудочков с признаками диасТаблица
вается с удлинением сроков наблюдения.
Как правило, первые подозрения на дд-амилоидоз могут возникнуть у атра при лечении больных с нефротическим синдромом, резистентных к дартной глюкокортикоидной терапии. Однако и в этом случае такое подоэраf ние возникает нечасто, и лишь проведение биопсии почки позволяет \JI"1r.~и••~: вить этот диагноз. Исключение составляют случаи АА-амилоидоза при пetiiКI:~ '''
дической болезни и других генетических синдромах с возвратной лиxopaj~кiii•E~ Характерный анамнез заболевания у таких детей, национальная прин",н,..,..,...,,
101
Диагностика АА-амилоидоза Анамнез: наличие предрасполагающего заболевания (особенно если оно существует больше 5 лет)
J. Осмотр: призна ки поражения почек,
призна ки поражения ЖКТ, гепатоспленомегалия ,
деформирующий артрит
J.
Лабораторные исследования: Таблиц а
100
Частота недиаrностированного
J.
АА-амилоидоза Налнчне снмrrтомоsjпостано.ка диагноза
Бмоnсмя: Частота
Асммmоматический/Недиаrностированный
67%
Симптомы были/Нед11агностирован
16% 17%
Т. о. у
('J{,)
nрЯмая кишка, почка и ЩJ. орrаны, жировая
биоnсия
АА-амклоидоза
Симптомы были/Диагностирован
все nризнаки неспецифичны : протеинурия , ЦРБ, SМ, rипергаммаглобулинемия , исследование почечных функций
83% больных М-амиЛОIЩоз недиаrности рован
J. Гистологическое исследование :
обязательное окрашивание Конго-красным:
Сцин11Иrрафия: меченный
J 123 пnазменный Р-комnонект (SAP). - высокая стоимость, выявляет все
Недостатки
виды амилоидоза.
И ммуногистохимическое исследование с антителами к М- фибриллам
536
~"лои~д=оз~-----------------------------------------------53__7
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
Таблица Jм.
Значение различных видов rистопатологичесюtх методов в
v~
д иагностике АА-амилоидоза
Орган нлн ткан•
Почки
жкт
Прямая кишка
Абдоминальная~ аспирационная~
Чуrи:т•нтел•носn.
35-84%~
92-100%
90-94%
69-97%
Высокая
Хорошая
Меньший риск,
Возможно амбуnащ.";;"
чувствительность
переносимость
чем при почечной
проведенме
Низкий риск осложнений
или печеночной биоnсии
Минимальное~
Преимущества
на пациенп
Низкий риск осло~ Недостатки
Необходима BЫCOial-
Риск
Необходимость
кровотечения
специального
Иногда днекомфортно
техника исслед08а11!111
эндоскоnического
для пациента
и соответсТ!IуiОЩее
оборудования
Риск
обеспеченме
кровотечения
Низкая чувствитет.носn.
Методы
Обработка гематоксилином и эозином
исследовани•
О!<рашивание Конго-красным: в поляризованном свете -двойное зеленое Иммуногистохимия: антитела к М-белку
толической дисфункции. В диагностике выраженных отложений амилоида по могает проба с Те 99m-пирофосфатом. Диагностическими критериями диализнаго амилоидаза будут являться УЗМ признаки отечности периартикулярных тканей и утолщение сухожилий. Рент
генологически можно обнаружить субхондральные кисты, эрозии суставных поверхностей.
Лечение амилоидаза Основные задачи лечения амилоидоза:
-
подавление синтеза предшественников амилоидного белка (например трансплантация печени);
- подавление образования амилоида и его отложений в ткан ях (донаторм SН-групп);
- стимуляция разрушения и выведения амилоидного белка (препараты 111 группы антрациклинов, йодоксирубомицин) .
Уменьшение синтеза и доставки предшественников- основная задача в Jtчении АА-амилоидоза. Если причинный фактор продолжает существовать, nро грессирование амилолидоза неизбежно. В настоящее время повсеместно пр.,.
знано, что любое улучшение при амилоидазе сопровождается снижением ypo'J сывороточных предшественников.
Этиологическое лечение АА-амилоидоза обязательно включает в себя УА"' ление очага продукции белка-предшественника: оnухоли, гнойного очага,~ зекцию кишки, излечение хронических инфекций, лечение ревматоидного арУ· рита и др.
патогенетическая терапия применяется при наследственных синдромах с
038 ратной лихорадкой.
При периодической болезни хороший эффект оказы-
8еаеrrерапия колхицином, котары и - может воо б ще предотвратить развитие ами-
оидоза. Колхицин обладает антимитотическим эффектом в отношении а милолидобластов при периодическои- б олезни - макрофагов и стабилизирует мембраНУ нейтрофилов, препятствуя выбросу пирина. Колхицин назначается пожиз ненно 8 дозе
1-2
мгjсут. Он хорошо переносится, иногда возникают диспепти
ческие явления, которые не требуют полной отмены препарата. При почечной недостаточности дозу снижают, исходя из степени снижения клубочковой филь rрации. Препарат может быть временно отменен при острых инфекциях у ребенка.
При синдроме Макла-Уелса применяются антагонисты к рецепторам интер-
лейкина-1, при TRAPS- антисыворотка к фактору некроза опухоли (однако это очень дорогостоящие виды лечения, что ограничивает их применение). Отмечен положительный эффект диметилсульфоксида (ДМСО), обладающе го nрямым резорбтивным действием на отложения амилоида. Однако его тера
nевтический эффект возможен лишь при больших дозах и продолжительном лечении, что приводит к развитию осложнений (аллергические реакции). В настоящее время перспективным является препарат
NC-503, антиамилоид
ное соединение, специально разработанное в качестве конкурента природным
гликозаминогликанам, благодаря которым происходит формирование фибрилл NC-503, блокируя связи гликозаминогликанов, ингибирует накопле
амилоида.
ние амилоида.
При АL-амилоидозе среди патогенетических методов лечения применяется
схема преднизолон+мелфалан (по 0,8 мгjкг преднизалона и по 0,15 мгjкг мел фалана 7-дневными курсами с перерывам 4-6 недель) При лечении диализнога амилоидоза, во-nервых, нужно добиться повыше ния элимина ции ~ -микроглобулина, для чего используются синтетические и
2
nолусинтетические мембраны, что позволяет снизить его уровень в
3 раза. Сво
евременная трансплантация почки может рассматриваться как средство тера
nии, т.к. она "отменяет" диализ и соответственно не происходит накопления
белка-предшественника. Также при диализ н ом амилоидазе эффективны несте роидные противовоспалительные препараты. При синдроме запястного канала
nроизводят рассечение связки- удерживателя сгибателей кисти.
При любом виде амилоидаза необходима организация правильного питания
Ребенка, так как увеличение общего количества белка в рационе стимулирует амилоидогенез, тогда как белок печени и мышцы сердца ингибирует его. Реко мендуется диета со сниженным на 50 % содержанием животного (особенно
казеина) и растительного белка и увеличением продуктов, содержащих крах мал. Диета должна быть достаточно обогащенной фруктами, овощами и други-
538
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ми шлакогонными продуктами. Белок предпочтительнее давать ежедневно (1ОО
Почечная недостаточность
г печени, сырой или кулинарно обработанной). Печень употребляют года"
виде повторных многомесячных курсов. Используют гепатотропные преnа"'' ты, повторными курсами: по 2-4 мес. эссенциале, липоевую кисло-ту. Pl-
nочкам принадлежит важнейшая роль в поддержании гамеостаза
я
-
посто-
нства внутренней среды организма. Острая nочечная недостаточность
(ОПН )
Прогноз Как правило, амилоидоз
539
nочечная недостаточность
-
-
-
полиэтиологичныи синдром, характеризующиися острым, как прави-
ло, обратимым нарушением почечных функций, приводящим к расстройству го
- необратимый процесс, который прогрессируеу
1
течение нескольких месяцев или десятков лет, но при ряде генетическ их ВарМ.
антов его течение может превышать
40-50 лет.
Прогноз АА-амилоидо за 311.._
сит от природы предрасполагающего заболевания и возможности его кон%
меостаза. Особенностью течения синдрома ОПН является его цикличность с воз
можностью полного восстановления нарушенных почечных функций. У ново рожденного ОПН возникает на фоне физиологического и анатомического со зревания, что создает значительные трудности в диагностике и лечении. Важ
лировать. Анализ заболеваемости у взрослых и детей показывает, что nри есу
но знать основные аспекты нормального развития почек, чтобы различать био
тественном течении периодической болезни приблизительно у 50"/о больнWJС
химические и клинические изменения вследствие незрелости функции почек и
терминальная стадия почечной недостаточности развивается через
возникающие в связи с болезнью .
5 лет ' 10 лет. При других фо~ АА-амилоидоза эти значения составляют 33 и 56%, соответственно. С~ продолжительность жизни при периодической болезни без лечения - око.nо;, лет, при вторичном АА -а милоидозе- 13-14 лет. момента появления протеинурии, у
75%-
в течение
Течение амилоидаза (данные взрослых пациентов):
но
при поражении сердца с сердечной недостаточностью- б мес.; при синдроме нарушенного всасывания
- 8
мес . ;
при ортастатической гипотонии при
Ари
- 9 мес.; нефротическом синдроме- 18 мес.; периферической нейропатии- 51 мес.
общие вопросы почечной недостаточности в течение внутриутробной жизни плацента выполняет все выделительные функции, необходимые для поддержания нормально го гамеостаза плода, при
этом выделительная роль эмбриональной почки минимальна и заключается в nоддержании нормального объема и состава амниотической жидкости, являю
щейся в значительной степени эмбриональной мочой. Амниотическая жидкость заглатывается зародышем и повторно выделяется в виде эмбриональной мочи. Нарушение этой циркуляции приводит к изменению объёма амниотической жидкости и её состава. Маловодие может быть первым признаком серьезной
Прогноз болезни определяет, в основном, поражение либо сердца (пример
nочечной аномалии по типу почечной агенезии у новорожденного. Многово
20% всех больных), либо почек (до 80%).
дие, напротив, может указывать на патологию желудочно-кишечного тракта, например, атрезию пищевода.
Эмбриональная почка начинает образовывать мочу на
9-12
неделе внутри
утробного развития, а заканч ивается нефрогенез к 36 неделе беременности, когда уже насчитывается по 1 млн нефронов в каждой почке (Bard апd Woolf,
1992). Во внутриутробном периоде скорость клубочковой филырации (СКФ) растет линейно с увеличением гестационного возраста, и ко времени родов кли
ренс по инулинусоставляет 1 млjкгjмин . В послеродовом периоде происходит быстрое нарастание СКФ (Guigпard et al., 1975), в месячном возрасте она состав ляет в среднем 10 млjмин, в 2-летнем- 35 млjмин. В дальнейшем это увеличение nроисходит линейно приблизительно со скоростью 8 млjминjгод жизни и дос тигает 80 млjмин к 12 годам. Если СКФ пересчитана на площадь поверхности тела, то она составляет в месячном возрасте в среднем 30 млjмин/1.73м 2 и бы стро нарастает до 120 млjмин/1.73м 2 к 5 годам. Число нефронов после рожде ния не изменяется и увеличение СКФ объясняется её приростом в каждом из Нефронов, в nервую очередь за счет улучшения почечной перфузии нефронов внешнего коркового слоя. Канальцевая функция также заметно прогрессирует
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
540
541
nочечная недостаточность
в течение nервых недель жизни, хотя с некоторым отставанием от функци и IUiy..
и т к снижению реабсорбции
солей и воды в начальной части нефрона. По
бочков. Ограниченная сnособность экскреции натрия у новорожденн ого са._ зана главным образом с низкой СКФ и его nовышенной реабсорбцией клетка""
вод
дистальных отделов nочечных канальцев, что является следствием высокоА
веществ (ренина). Рен ин вызывает и nоддерживает сnазм приводящих а ртери-
концентрации альдаетерана в nлазме новорожденного (Drukker et al., 1980). Почка новорожденного неспособна сохранять воду nутем увеличения ОtNо лярности мочи более чем до
600
мосмольjкг, даже в ответ на дегидратацм •
10
Только к 2-3 годам nочки обретают способность концентрировать мочу АО 1200 мосмольjкг (Polacek et al. 1965}. В результате этого объём мочевыде.nе. ния новорожденных часто остается значительным даже во время повы шенноА потери жидкости, например при гастроэнтерите, что nриводит к развитию де гидратации.
Н еолигурическая ОПН является особенностью, характерной для периода новорожденности
(Grylack et al., 1982}.
Это может привести к пропуску ОПN.
Не диагностированная и, соответственно нелеченая неолигурическая форма ОПН может перейти в олигурическую . Из-за этих и других незрелых функцм. ~о чек дети раннего возраста более, чем старшие дети и взрослые, подверженj развитию ОПН в ответ на стрессовые ситуации.
Несмотря на многообразие этиологических факторов, приводя щих к разви тию органической ОПН, патогенез её определяется следующими основным• патологическими процессами в сосудисто-гломерулярном и канальцев ам an~ ратах nочек:
1. 2.
Почечная вазоконстрикция, вызывающая тканевую ишемию.
Снижение проницаемости гломерулярных капилляров, приводя щее к,..
дению СКФ.
3. Обструкция канальцев клеточным детритом. 4. Трансэпителиальный обратный ток фильтрата в околоканальцевое странство.
В течение ОПН выделяют три фазы: начальная, когда происходит воздействие повреждающего агента на телиальные клетки канальцев .
-
основная, когда СКФ остается относительно низкой; по времени она жет продолжаться несколько дней или недель
- фаза восстановления СКФ и тубулярных функций. Сужение-спазм почечных сосудов- наиболее общий этап как при ментальной ОПН, так и в клинике. Возможно, гемодинамический факто р доминирующую роль в патогенезе синдрома, он оnисывается известны м
меном
- тубулогломерулярной обратной связью.
Последний заключается в следующем. Повреждение эпителиальн ых
проксимальных канальцев, возникшее в результате каких-либо факторов,
выш сти
ол
е нное nоступление жидкости и
Na
в дистальные отделы нефрона служит
мулом для освобождения юкстагломерулярным аnпаратом вазаактивных
с перераспределением nочечного кровотока, запустеванием артериол и
-
уменьшением СКФ, что приводит к уменьшению экскреции солеи и воды.
э
тот
феномен, когда канальцы подают сигнал обратной связи для снижения потока
крови и СКФ, при чрезмерной экскреции растворов, и называется тубулогломеулярной обратной связью. В физиологических условиях он обеспечивает ме
~анизм безопасности для ограничения СКФ при перегрузке функциональной способности канальцев. Однако при остром nочечном nовреждении активация этого механи зма ещё больше снижает nочечный кровоток (ПК), ограничивая
доставку nитательных веществ и усугубляя повреждение канальцев. Гемодинамические факторы играют важную роль, особенно в начале остро го nочечного повреждения. С клинической точки зрения это очень важное на блюдение. Например, в ситуации, когда у пациента имеется опасность nовреж
дения почек, лечение должно быть направлено на усиление П К и на увеличе ние nочечной перфузии. Введение сосудорасширяющих веществ перед нача
лом ишем ичес кого или токсического воздействия на nочки может nолностью
nредотвратить развитие ОПН или значительно уменьшить степень функциональ ного их повреждения .
Своевременная диагностика начальной стадии ОПН (то есть ренальной ише мии ) возможна при допплеровском исследовании почечного кровотока. Несмотря на то, что преходящая ишемия почек у новорожденных возникает
достаточно часто (при неблагаприятном течении родов, развитии асфиксии), иистинный" кортикальный некроз развивается крайне редко, что обусловлено возрастными особенностями почечного кровообращения . Фетальная и неона тальная почка функционирует не за счет коркового слоя, так как в этот период
нагрузка приходится в основном на нефроны, расположенные в'ю.к.стамедуляр ном слое, а их канальцы лучше защищены от повреждающего действия гипок
сии. Поэтому при почечной ишемии функционирующие канальцы страдают меньше, и новорожденный фактически реагирует на изменение гемодинамики
и гиnоксию только снижением скорости фильтрации, и при высокой частоте nовреждающих факторов тяжелая органическая ОПН развивается не столь уж часто. В связи с этим почечная недостаточность у них чаще всего проходит при
нормализации гемодинамики и ликвидации nовреждающего агента. Наnример, восстановление адекватной вентиляции у новорожденного с дыхательным ди
СТресс-синдромом улучшает гемодинамику и восстанавливает сниженный диу Рез. Согревание новорожденного также приводит к увеличению количества вьщеляемой мочи.
542
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
В противоположность этому, в основную фазу ОПН почечный гемодин
- Ф актор
ческии
-
не играет доминирующеи роли.
к огда
543
nочечная недостаточность
а"-..
почечное повреждеtt
выход Са в межклеточное пространство после повреждения почки может при
водить к различным отрицательным эффектам, включая прерывание окисли
уже произошло, попытки повысить ПК не дают существенного повышения с:
тельного фосфорилирования, активацию фосфолипидов мембраны и внутри
и не облегчают течение ОПН. Инфузия сильных вазодилятаторов в основttу.о фазу ОПН не приводит к увеличению СКФ и не уменьшает степени клеточно
клеточных протеаз, ингибирование Nа•К•-дТФазы и прямое воздействие на рН
повреждения.
п оэтому с клиническои- точки зрения лечение пациенто в таки"ro
-
-
"
клетки. В совокупности эти факторы могут вызвать запуск порочного круга, нарушая поддержание и регуляцию клеточного объёма, что в конечном счете
препаратами как допамин, котары и может повысить почечныи плазмоток, бу..
приводит к апоптозу клетки. При этом дисбаланс внутриклеточного Са может
дет неэффективным, если пациент уже перенес тяжёлое повреждение почек,
быть более опасным, чем выход внеклеточного Са. В ряде исследований пока
В фазу восстановления повышение почечного кровотока параллельно ""' вышает СКФ и выделение мочи. Скорость восстановления почек находитс11 •
зана эффективность назначения блокаторов кальциевых каналов до или в на
прямой зависимости от почечного кровотока в фазе восстановления. Следоq.. тельно, в этот период терапия должна быть направлена на поддержание внут.;
чале почечного повреждения. При интерпретации этих наблюдений необходи мо помнить, что эти вещества являются потенциальными вазодилятаторами.
Другим метаболическим компонентом, который привпекает большое внима
рисосудистого объёма и почечной перфузии .
ние, является аденин-нуклеотидная система. В каждой клетке эта система со
Роль нефронного фактора в патогенезе ОПН заключается в том, что при n~ вреждении проксимальных канальцев погибшие эпителиальные клетки о~ ляются от базальной мембраны и попадают в просвет канальца. Осколки КJil ток перемещаются в канальце, накапливаются, особенно в верхушке петли ГefiA
стоит из АТФ, АДФ, АМФ, неорганического фосфора и ионов магния
ле и закупоривают просвет канальца. Кроме того, при отделении эпителиаN
(Mg). АТФ
обеспечивает энергию для жизненноважных функций клеток, включающи х уг
леводный обмен, синтез белков, липогенез, поддержание структуры, объема клеток и их активность. Мембранасвязанная Nа•к•-дТФаза является ответствен ной за транспо рт
Na
и воды через мембрану.
ных клеток от базальной мембраны происходит нарушение целостности мем6i
Прекращение окислительного фосфорилирования и, следовательно, обра
раны и канальцы становятся проходимыми для веществ, которые в норме м1
зования АТФ митохондриями встречается в результате различных повреждений
проходят через базальную мембрану. В этой ситуации клубочковый фильтр8 возвращается в циркулирующую кровь. Этот процесс называется обратным то
почек. При потере клетками высокоэнергетических фосфатов снижается спо собность клетки регулировать свой объем, а также подавляется активное вы
ком или утечкой гломерулярного фильтрата. Таким образом, некроз эпитеJI!tV
теснение Са из внутриклеточной среды и повышается предрасположенность к
альных клеток может привести к обструкции одной части нефрона и к потере
тяжелому повреждению клетки.
канальцевой целостности другого его отдела, вызывая уменьшение скорое1&
Доказано, что пул аденозин-нуклеотидов значительно истощается при ОПН,
потока жидкости по канальцам и приводя к снижению СКФ. Конечным peэyJI~
и что возможность почки к ресинтезу АТФ заметно снижается. Таким образом,
татом обоих этих процессов будет развитие олигурии и ОПН.
истощение пула адениновых нуклеотидов может снизить продукцию энергии в
С практической точки зрения нефронный фактор определяет в известноt' степени длительность основной фазы ОП Н, т. к. СКФ останется сниженной, no8
тканях почек ниже критического уровня, что приводит к перестройке клеточ
клеточный детрит не будет переработан и удален из просвета канальцев, к* точный эпителий канальцев не регенерирует, и целостность канальцев не воеf
кого ретикула и, в конечном результате, к смерти клетки. Интересно, что пости
становится.
В последние годы все больше внимания уделяется клеточному и мeтaбonllf. Ческому факторам, которые могут объяснить (и, возможно, обуславливают) rJ/1 гемодинамический, так и нефронный факторы в патогенезе ОПН.
Как уже отмечал ось, большое значение в поддержании спазма почечн ых судов играет активация ренин-ангиотензиновой системы.
Все больше данных накапливается о роли кальция (Са) в патогенезе Хотя точная роль Са при остром повреждении почечно й клетки остается ной, известно, что происходит его накопление в не кротизирова нных
ных мембран и митохондрий, дисфункции ядра, разрушению эндоплазматичес шемическое введение аденин-нуклеотидов в комбинации с хлористым магни ем ускоряет восстановление и ресинтез внутриклеточных аденозин-нуклеоти дов и приводит к улучшению сниженной гломерулярной и канальцевой функ
Ций. В этой связи было установлено, что метаболически активный гормон ти Роксин может воспрои зводить полезный эффект АТФ-МgСl2 -инфузии.
Понимание метаболических механизмов очень важно в лечении почечной Недостаточности. Хотя мы еще не располагаем возможностью влиять на кле точные и метаболические компоненты острого почечного повреждения, следу ет nодчеркнуть, что очень важным является косвенное воздействие, такое как
обеспечение адекватного питания пациентов и увеличение поступления кала-
544
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
рий. По мере понимания путей улучшения клеточного и метаболического м.... ""а низма будет увеличиваться возможность нашего влияния на ОП Н . Каждое заболевание, лежащее в основе ОПН, имеет собственную этиолог
1110
11 присущую ему патофизиологию. Более того, многие из этих клинических состоя.
ний требуют проведения специфического лечения. Невозможно решить воnрОс о тактике ведения ОПН без установления сути заболевания. У детей более 5~
случаев ОПН было связано с паренхиматозными нарушениями, такими как гломе рулонефрит (ГН) и гемолитико-уремический синдром (ГУС). Клинические состо. яния, приводящие к развитию ОПН, включают: гипоксию, шок, почеч ную ише мию, отравление нефротоксическими лекарствами, асфиксию, сепс ис .
Как уже отмечалось, О П Н определяется как острое нарушение спо собноСТII ся снижение объёма выделяемой мочи - олигурия .
Первое мочеисnускание обычно происходит вскоре после рождения ребенка, 1 первые двое суток объём выделяемой мочи составляет не менее 0,5-1 млjкгjч, м в дальнейшем может возрасти до
4 млjкгjч.
Следовательно, олигурией у новорожденного можно считают сн ижение вы деления мочи менее 1млjкгjч . Однако, этот критерий довольно усло вно может
быть отнесен к первым 48 ч жизни, когда объём выделяемой моч и особенно зависит от количества получаемой ребенком жидкости, и может значительно. снизиться при недостаточном кормлении. Однако, снижение диуреза н иже этоru
уровня, тем более анурия, должны насторожить врача. П од термин о м анурма понимают отсутствие мочи в течение
24
ч (табл.
103).
Причиной олигоанурии может быть, во-первых, анатомическая обструк· ция мочевых путей - так называемая постренальная анурия; во-вто рых, пато физиологический ответ на уме н ьшение внутрисосудистого объёма или сниже ние почеч ной перфузии (nреренальная или функц иональная О ПН ); в третьи~ органическая острая почечная недостаточность (О ПН ) как синдро м, характе-:
ризующий повреждение паренхимы почек.
Анатомическая обструкция. У новорожденных с олигоанури ей первоначаn!J\ но необходимо обследовать основные анатомические компоненты почечн~ системы- почечные артерии, вены, мочеточники, мочевой nузырь и уретру.
)l(e внутриnузырной обструкции. У мальчиков необходимо провести цистограисключения клапана задней уретры и других видов инфра- и внутри фИЮ для ези кальной обструкции.
в описаны различные причины постренальной обструкции: а) пороки развития (клапан и стриктура уретры, уретероцеле, обструкция мочеточниково-лоханочного и мочеточниково-пузырного сегментов;
вается как казуи стика, но в п оследн и е годы появились работы, указывающи е на доношенных. В оз м ожно, это с в яза но с имеющейся у них гиперкальциуриеи.
возможность развития урол и тиаза даже у новорожденных и особенно у не -
О п ределени е олигурии
_
Иногда образова ни е оксалатно-кальциевых и фосфатно - кальциевых камнеи
может быть спровоцировано действ ием фуросемида. Салуретики, влияя на вы деление натрия, усиливают гиnеркал ьциурию, а также гиперкоагул_яцию, свой
ственную недоношенным . В се это может способствовать почечнои кальцифи кации, которая чаще наблюдается у детей, родившихся с массой менее
1500 г.
При диссеминированном кандидазе у новорожденных возможно развитие
ОПН в результате двухсторонней блокады лоханомочеточникового соустья гриб ковыми комками. Лечение включает двухстороннюю нефростомию, назначе
ние антигрибковых препаратов
(amphotericin В, 5-ftucytosine, fluconazole, диф
люкан) .
К анатомическим обструкциям относятся и тромбозы nочечных сосудов . Обычно тромбоз п очечных артерий является осложнением катетеризации nу
почной артерии и встречается, как пра в ило, на первом меся це жизни. Тромбоз почечной вены ча ще бы вает у детей, родивш и хся у матерей с диабетом и nро является гематурией, протеи нурией, увеличени ем жи вота и артериальной ги пертензией.
Необходи м о отметить, что п р и обструкти вных уропатиях, вызва н ных nоро ком развития мочевой системы, ликвидация препятствия не всегда приводит к
восстановлению диуреза, т. к. у новорожденных врожденная обструкция моче вого тракта в
Таблица /03
90% сочетается
с почечной дисплазией.
После исключения постренальной почечной недостаточности у ребенка с олигоанурией перед врачом встает следующая задача: дифференцировать ре
млjм' по~ерхност11 тепаjдень
млjкrjдень
<180 <240
<15- 20 <10-15
Новорождеtiные
Детм
АУ ючения двухсторонних процессов, в т.ч . поликистаза и мегауретера, а так искл
мочекаменная болезнь может быть п ричинои анурии, и хотя она рассматри
почек nоддерживать гомеостаз, а основ н ым клиническим признаком е ё являет
Грудные
слеп р и олигурии у новорожденных и детей раннего возраста обследование -
ет нач инать с ультразвукового исследования мочевыделительнои системы для
б) блокада м очев ых путей кристаллами соле_й или мицелиями грибка .
Диагностика ОПН
Возраст
545
nочечная недостаточность
млjкr/'111:
<0,5 <1,0
_
нальную и nреренальную О П Н.
--
Филырации и абсорбции . Здоровая почка определенным образом отвечает на
Почки поддерживают постоянство внутрисосудистого объема nри nомощи nатафизиологическую ситуацию.
546
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
~
Многие патол огические состояния приводят к уменьшению внутри соnm
-..0\МС-
б
ТОГО о б ъема и к снижению сердечного вы роса , а также и почечной пе рфуз
В обоих случаях ответ почек одинаков . На первом этапе почечная канальце
ф ункция
остается
неповрежденнои,
но заметно увеличивается
1411
• 8iJI реаб сорбц
солей и воды на всем протяжении нефрона. Повышение фильтрационной фра:~ ции (СКФjплазмоток) выз ы вает повышение перитубулярного онкоти ческоrо
давления и в результате приводит к дальнейшему увеличению реабсорб ция ка..
по4ечч~н~э:я.:.:_не::д::ос::.т:..::а~то:...ч:.:.:нос =т.::..ь_ ________ ____________5_4_7 rеч
ен ие
нес кольких дней, у новорожденных этот подъе м более существенный
из-за исходного низкого кл и ренса креатинина.
п о этой ж е причине у н оворожденны х фу нкцион альная почечная недоста
rочность встречается значительно чаще, чем в старшем возрасте . Её большую ча
сто ту также можно объяснить отно с и тельно высоким сопротивлен ием почеч-
•
номУ кровотоку при низком перфузион н ым давлении, пов ы шеннои чувствительностью к гиповолемии , гипо к сии и ацидозу.
нальцевой жидкости в проксимальных сегментах нефрона. Снижен ие nочеч ной перфузии стимулирует секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом.
э ффе кт ивного внутрисосудистого объема. У
тем самым усиливая nродукцию альдостерона, что повышает реабсорб цию
острой олигурии является снижение почечной перфузии, и только у
Na
1
дистальных канальцах . Выделение антидиуретического гормон а в ответ на
уменьшение внутрисосудистого объёма увеличивает реабсорбцию воды в со
бирательных трубках. В результате этих процессов нефрон nодвергается мак симальной стимуляции на сохранение как солей, так и воды.
Степень реабсорбции натрия почками отражается в концентрации натрия 8 конечной моче (UNa), и более точно может быть выражена понятием- "фрак ционная экскреция натрия" (FENa): отношением выделенного натрия к п рофИJit~ трованному. отношению
FENa определяется отношением натрия моч и и плазмы (U/ PNa) 1 концентрации креатининамочи и плазмы (U/ PCr) (вещества, КОТОоо
рое только фильтруется и не реабсорбируется):
Na(%) =[(UN.IPN•)/ CUc,!Pc,)J х 100 = [(UN/ PN.) х (Ре, !Uc,)J х 100 Реабсорбция воды определяется осмолярностью мочи или отноше нием ei к осмолярности плазмы
(U/ P). Следовательно, при снижении поч ечн ой nер фузии и сосудистого объёма Na мочи и FENa будут снижаться (ниже 10 ммоль/п м меньше 1% соответственно), а осмолярность мочи и соотношение осмоляр ности мочи и плазмы возрастать (более 500 маемоль/л и более 1,5 с оответ
у ново рожденны х наиболее частой причиной олигурии является снижение
72%
новорожденных причиной
28%
она
обусло влена обструкцией или повреждением собственно почек. У новорож ден н ых с респираторным диетреес-синдромом отмечается снижение СКФ вто ри ч но к снижению поче ч ного кровотока. П ри восстановлении эффективной
почечной перфузии восстановится СКФ. Однако длительная гипоперфузия мо жет привести к органической ОПН. Другими причинами снижения почечной п е рфуз ии у новорожденных является застойная сердечная недостаточность, гип окси я, сепсис и дегидратация .
Н аиб олее частыми клиническими состояниями, приводящими к снижению эффект ивного сосудистого объёма и развитию функциональной ОПН у детей,
являются вторичные дегидратации, обусловленные рвотой, поносом, потеря ми по желудочному зонду или периферическ ие потери . В таких случаях вос n олне ние потерянного сосудистого объёма соответствующей инфузионной те раnией приводит к повышению диуреза .
В ряде случаев у детей с нефротическим синдромом развивается олигурия с нарастанием отеков в связи со снижением он котического давления плазмы.
ственно).
Перел ивание альбумина в этой ситуации восстанавливает внутрисосудистый объём и увеличивает диурез.
Необходимо помнить, что эти данные могут быть использованы в случае, еспм ребенок не получает вазаактивных препаратов или диуретиков, и что у ново
сн и жения перфузии почки и развития олигурии является уменьшение сердеч
рожденных вследствие недоразвития п роксимальны х канальцев эти по казате
ли будут несколько выше.
П ри снижении nочечной перфузии или сосудистого объёма nовышается~ абсорбция растворенных веществ, в том числе и мочевины. В норме 30% nро фильтрованной в клубочках мочевины реабсорбируется, этот процент возрас· тает при снижении почечной перфузии . Так как креатинин не реабсорби руетсt. повышение реабсорбции мочевины приводит к увеличению соотношения мо чевина-креатинин в крови, состояние часто определяемое к ак «преренал..-
ная азотемия ». При орга н ической почечной недостаточности концентрацмt креатинина в плазме повышается на 45-140 мкмольjл в сут. При функцио налr
н о й ОПН креатинин остается стабиль н ым или повышается очень медленно 1
У больных с застойной сердечной недостаточностью основной причиной но го в ы б ро са несмотря на нормальный или повышенный внутрисосудистый
объем. Лечение в этой ситуации должно быть направлено на улучшение сер дечно й функции больного больше, чем на восстановление сосудистого объема.
Однако при тяжелых сердечных отеках проведение ультрафилырации способ ствует б ыстрой ликвидации отеков, улучшению н е только сердечной функции, но фун кции почек.
У детей с гломерулонефритом и ГУС отмечается снижение перфузии почек на УРовне гломерулярных капилляров, несмотря на повышенный сосудистый объем.
У nациентов с острым гломерулонефритом повышенная сопротивляемость со судов п очек вызывается воспалительной и пролиферативной реакцией в гло мерул ах, при ГУС субэндотелиальный отек и микротромб ы за купоривают гломе-
548
549
nочечная недостаточность
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
ие выделить его в отдельный синдром, претендующий на нозологическую са
рулярные капилляры . Олигурия, связанная с этими состояниями, устраняет
только при снижении активности патологического процесса в почках.
Cll
Органическая ОПН . На острое повреждение почки отвечают снижение14 ск•
~стоятельность. В настоящее время он является основной причиной острой ~очечной недостаточности у детей. Прошло почти 5О_лет с тех пор, как Gasser
теризующих О ПН . Клинически это отражается прогрессивным повышением кон
описал ГУС, однако интерес исследователеи к проблеме не угасает. это можно объяснить ростом заболеваемости, высокой вероятностью леталь
центрации как мочевины, так и креатинина плазмы. Необходимо помнить чт
ного исхода, отсутствием специфических методов лечения и высоким риском
изменение концентрации мочевины подвержено различным факторам, ВКЛIО-
развития в дальнейшем хронической почечной недостаточности. Бе з диализ
параллельна со снижением канальцевых функций . Это два признака,
xapal(.
'
о
v.C. et al.
чающим скорость катаболизма, нагрузку белком и влияние лекарств. Следова.
ной терапии от
тельно, скорость прироста концентрации мочевины не является специ фичес
лирующей жидкости, тяжелых метаболических нарушений и уремии. По дан
ким критерием уровня СКФ.
ным различных центров, летальность в остром периоде синдрома колеблется
Естественно, что угнетение канальцевых функций отражается на составе мочм. Маленький объем мочи, получаемый в этой ситуации, содержит большое количе ство натрия (обычно>50 ммольjл), и, следовательно, будет подъем фильтрациОtt ной фракции натрия(> 2%) . Моча при ОПН изотонична плазме, т. к. для концеttТ рации и разведения первичной мочи требуется нормальная канальцевая функ..
от 2,5 до
12%. Ещё у 4-20% детей, перен есших ГУС в результате прогрессирова (Spizzirri F.O., 1997; Trachtmaп Н., 1999; Карlап B.S., 1998).
ция.
шечной инфекции
У новорожденных, вследствие незрелости канальцевого аппарата, все э111
30 до 90% детей с ГУС погибает от перегрузки объемом цирку
ния нефроскле роза, развивается терминальная стадия ХПН
Отчетливое различие в прогнозе и тактике лечения позволило разделить ГУС
на постдиарейный мы
(0+ или типичный) и протекающий (0- или атипичный). Спорадические
(D-) характеризуются
без предшествующей ки или идиапатические фор
постепенным началом, ч асто без какого-либо продро
показатели недостоверны и диагностическое значение имеет олигурия, не от
мального заболевания. В подобных случаях чаще развивается тяжелая артери
вечающая на нагрузку объёмом, и динамика креатинина.
альная гипертензия и необратимое поражение почек.
Клинические состояния, приводящие к развитию ОПН, включают: гипокси~~t.
Как видно, классификация подразделяет синдром по этиологическому фак
шок, почечную ишемию, отравление нефротоксическими лекарствами, асфик
тору. Потенциально, запустить развитие ГУС могут любые факторы, способные
сию, сепсис. У детей более 50% случаев ОПН связано с паренхиматозны ми нr
вызвать массивное повреждение эндотелия . К ним относятся различные ле
рушениями, такими как Г Н и ГУС.
карственные средства или инфекционные агенты, системные иммунные забо
Л етальность при ОПН колеблется от 14 до 73%. Широкий разброс выживае
левания или онкологические болезни. Такими свойствами обладают шигапо
мости связан с различным характером заболеваний. Высокая летальн ость на
добный токсин- Shiga-like toxiп или вератоксин (ВТ), нейраминидаза, липапо
блюдается у новорожденных с врожденной сердечной недостаточностью или с
лисахариды (Л ПС), митомицин-С и циклоспори н А. В педиатрии наибольшее зна
врожденными аномалиями почек, низкая- у детей с обратимыми состо яниями,
чение представляют различные ва рианты кишечных инфекций, приводящих
такими как гипоксия, шок или сепс и с .
развитию ти пич ной формы ГУС.
Среди выживших от О ПН новорожденных более 40% имеет сниженную СКФ и канальцевые дисфункции. П ри урологических аномалиях выявляемость ос таточны х почечных нарушений возрастает до
80%.
Гемолитико-уремический синдром Гемолитико -уремический синдром (ГУС) определяется триадой симптомоа:
гемолитической анемией, тромбоцитопенией и азотемией. Патаморфологичес кой сутью его является тромботическая микроангиопатия с преимущественным поражением сосудов почек и развитием почечной недостаточности. Описывае
мая триада встречается у детей и взрослых и не является сутью одного забо левания. Это синдром, а не болезнь.
Однако в грудном и в раннем детском возрасте ГУС, развившийся после км шечной инфекции, имеет клинико-патогенетические особенности, позволяiО-
Вератоксин продуцируют Escherichia coli 0157 : Н7, Shigella disenteria type I. Некоторые бактерии не продуцируют шигоподобный токсин, тем не менее им часто приписывается роль в развитии ГУС - это Salmoпella typhi murium, Campylobacter jejuni, Yersinia pseudotuberculosis, Pseudumonas, Bacteroides. В 10% случаев причиной ГУС считают вирусы: Influenza, Epstein-Barr, Coxackie, Echo-, Adeno-, Rotoviruses, HIV. Возможно их прямое воздействие на эндотели альные клетки.
Эnидемиология ГУС. Escherichia coli 0157: Н7 иногда находят в кишечнике круnного рогатого скота и домашних животных. Отсюда возможно загрязнение мяса во время или после убоя животных. Бактерии находят в молоке, молочных nродуктах и фруктовых соках, которые не были пастеризованы, а также в не хлорированной воде.
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
550
В 90-е годы ХХ века в разных странах мира отмечены эпидемические 15 сr1 ...... - -
ки кишечной инфекции, вызванные Е.
coli
551
nочечная недостаточность
0157:Н7. Частота этой инфекцм
11
развитых странах варьирует из года в год в зависимости от сезона, составлАеt
по казали, что клеточная структура и интенсивность почечного связыван и я ВТ-
1 и эксп рессии Gb3 аналогичны у людей от первого года до девятого десятиле тия жи зни. Эти данные очень важны в понимании патогенеза повреждения по
от одного до 30 случаев в год на 100000 населения и наи более часто встречает.
чек пр и ГУС. По-видимому, существует другое объяснение преоблада н ия D+ГУС
ся у детей младшего возраста в теплое время года. Ча стота осложнения КИUJеч
ной инфекции вызванной
у детей . Одно из вероятных объяснений состоит в том, что, несмотря на анало ги ю свя зывания ВТ-1 и экспрессии Gb3, состав жирных кислот Gb3 в почках
Северной Америке составляет
отл ича ется в зависимости от возраста. Исследования показывают, что состав
Escherichia coli 0157: Н7-ГУС- 8%. Частота D+ гУс, 2-3 случая на 100 000 детей до 5 лет, частота 1 Аргентине приблизительно в 10 раз выше. Некоторые районы мира счита~ эндемичными по ГУС - это Аргентина, ЮАР, Бангладеш, Калифорния. В на~~~е~
жир н ых кислот Gb3 может влиять на связывание ВТ, внутриклеточное переме щен ие и цитотоксичность (Arab 5., Liпgwood С., 1998). Эта возможность не мо
стране также отмечались отдельные вспышки ГУС и, по нашим наблюден"'
жет б ыть исключена до тех пор, пока мы не способны оценить цитотоксичность
эндемичными являются район Поволжья и Московский регион.
ВТ-1. Однако нет доказательств, что имеется разнородность липидов.
В Индии наиболее частая причина развития ОПН у детей младше 5 лет Shi91UJ dyseпteriae тип 1. ГУС в этом случае характеризуется высоким лейкоцитозом, а 8 ._,
занной с ВТ-2, а не ВТ-1. Подтверждением этому может служить факт, что штам
{70-80 тыс. лейкоцитов в мм 3 крови). В этиологии ГУС могут играть роль и другие серотипы E.coli {0-157, 0-26, 111, 0-113, 0-121, 0-145). Диагностика ВТ-связанного ГУС очень сложна, так . . ВТ-ЕС может составлять только 0,3% энтеритической флоры.
которых случаях "лейкемоидной реакцией"
Строение веротоксина установлено на молекулярном уровне, он являечjr
во з можно, что есть возрастные различия в почечной цитотоксичности, свя
мы E.Coli 0157:Н7, выделенные от пациентов с типичным D+ГУС, продуцировали ВТ-2 в сочетании или без ВТ-1 (Ruggeпeпti Р. et al., 2001). В то же время ВТ-1nродуцирующая
E.Coli 0118:Н2 вызвала диарею у 126 человек, но не стала при
чиной О+ ГУС (Hashimoto Н. et al., 1999). Следующее предположительное объяс нен и е возрастных различий в частоте D+ГУС, несмотря на одинаковую экспрес
бифункциональным протеином- экзотоксином с массой 70кд, состоящим И3AIIf
сию
частей, действующих на ферментативном и на ре цепторном уровне.
мули рованных липаполисахаридами и цитокинами .
Энзиматическиактивная «А»-подъединица (М-32кД) имеет в составе
293 a"'f
Gb3, состоит
в том, что может быть разница в экспрессии рецепторов, сти
После попадания в ЖКТ
E.coli связываются со специфическими рецептора
амино!U!ff
ми н а слизистой оболочке толстой кишки, размножаются и вызывают гибель
лот. «А»-подъединица ингибирует удлинение пептидной цепи и таким oбpaJqf
клетки и диарею. Штаммы, продуцирующие ВТ, повреждают сосудистую систе
приводит к блокаде синтеза белка.
му сл из истой оболочки, вызывая геморрагический колит. В системной цирку ля ции ВТ быстро связывается с моноцитами и гранулоцитами, которые транс
нокислоты, рецепторсвязывающая «В»-подъединица состоит из
69
Выделены по крайней мере два серологически отдельных бактериофагоnсlff редованных веротоксина, ВТ-1 и ВТ-2 (ВТ 1 и ВТ 11), участвующие в патолоrJt человека и различающиеся аминокислотным составом «В»-подъединицы.
ВТ действует на клетки, имеющие специфические веротоксин-ре цепто~
Этими рецепторами являются несколько видов гликосфинголипидов: BT-1f;~ большим сродством «привязывается» к глоботриаозилцерамиду (Gb3), BT-2-t глоботетраозилцерамиду (Gb4). Вератоксин связывается с глоботриаозилцерамидом на поверхности клетоtt
Хотя чувствительность клеток к веротоксину не коррелирует со степенью нacli-~ щенности их поверхности глоботриаозилцерамидом, но отсутствие данных
nор тиру ют токсины из кишечника к эндотелию почек и других органов-мише
ней. Выраженный лейкоцитоз в периферической крови считается неблагапри ятным п рогностическим фактором для хронизации почечной патологии. При соеди нение ВТ к моноцитам вызывает высвобождение цитокинов, которые
сnособствуют увеличению числа эндотелиальных GЬ3-рецепторов, таким об разом потенцируя чувствительность клеток эндотелия к ВТ. ВТ способствует мас
сив ной лейкоцитарной адгезии и перемещению через эндотелий в текучем со сто я нии.
Ранее считалось, что причина микроангиопатической анемии - механичес
цептора в, приводит к веротоксинорезистентности клетки . Веротоксин- ре
кая травма эритроцитов о фибриновые нити при прохождении через частично
торы обнаружены в эндотелии почек, кишечника, ЦНС, в нейтрофилах, мон0181t'
окклюзированные сосуды микроциркуляторного русла (МРЦ) почки. Но теперь Уtтано вл ено, что в основе повреждения мембран эритроцитов при ГУС, вероят
тах и эритроцитах, но наибольшее скопление рецепторов отмечено в э лии гломерул и в мезангии почек.
До недавних пор считалось, что эти с п ецифические рецепторы и
детей до 3 лет, и их нет у взрослых. В своей работе Ergoпul Z. et al.
liее всего, лежат свободно-радикальные механизмы. В норме клетки защищены от оксидантного повреждения внутриклеточной защитой (глутатион п ерокси даза, каталаза, супероксиддисмутаза) и внеклеточными утил изаторами свобод-
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
552
553
nочечная недостаточность
ных радикалов (вит. Е, трансферрин, церулоплазмин). Избыточная генерацм. свободных радикалов, наблюдаемая при ГУС, ведет к перенасыщению утилиэ.._ рующих систем и перекисному окислению мембран клеток.
локальный гломерулярный фибринолиз, продуцируя
PAI-1. Ин гиб итору ткане
вого активатора плазминагена в настоящее время отводится значительная роль
в nроrрессировании почечного фиброза. У ряда больных отмечается снижение
Активные формы кислорода, высвобождаемые нейтрофилами, пoвpeii<ДaiOf эндотелий и мембраны эритроцитов. Оксидантное повреждение не только само по себе вызывает гемолиз, но и делает эритроциты более чувствительными!( механической травме, нарушая текучесть их мембран. nоказано, что их неус.
дт-III, что также способствует развитию гиперкоагуляции . Таков механизм раз
тойчивость впрямую связана с низким уровнем токоферола.
nрокоагулянтов и ингибиторов свертывания, в том числе антитромбина 111.
Эндотелий микроциркуляторного русла за счет высокой экспрессии ВТ-ре. цепторов более чувствителен к ВТ-индУцированной активации тромбоцито1 1
вития типичного ГУС. ГУС на фоне вирусной инфекции встречается чаще в зимне-весенний период
и характеризуется признаками острого ДВС-синдрома: быстрым истощением иммунокомплексный ГУС возникает на фоне системных заболеваний (СКВ, ревматоидный артрит, васкулит), гломерулонефрита и после вакцинации жи
тромбозу. Это наиболее вероятное объяснение ми кроеосудистой природы 11~
выми аттенуированными вирусами. Особенностью является вовлечение в пато
менений, наблюдаемых при ГУС.
логический процесс не только капилляров, но артериол и артерий, что прояв
Еще один механизм повреждающего действия ВТ- индукция апоптоза КJе,. ток-мишеней, и в то же время торможение апоптоза нейтрофилов. Активация системы комплемента
-
важная составляющая патогенеза
ляется выраженной злокачественной гипертензией . Пусковым моментом раз вития этой формы ГУС служат иммунные комплексы, которые вызывают внутри
r)t.
Ни зкие уровни СЗ при ГУС предполага ют плохой исход заболеван ия. Гиnоком. лементемия характерна для спорадической и семейной форм ГУС. При тип.... ной и спорадической формах ГУС уровень комплемента возвращается к HOJNII
во время ремиссии, тогда как при рецидивирующих и семейных формах CMfW
рома гипокомплементемия персистирует даже междУ обострениям и. Нека. ролируемое потребление комплемента в МРЦ связывают с генетически о. ловленным дефицитом фактора Н-модулятора альтернативного пути активаЦ81
сосудистую активацию тромбоцитов . nоствакцинальный ГУС как осложнение nрививок против оспы, дифтерии, кори, столбняка, полиомиелита возникает через несколько дней после прививки. Происходит повреждение эндотелиаль ной клетки (ЭК) комплексом Аг-Ат с последующей внутрисосудистой агрегаци ей тромбоцитов. Ранние гистопатологические изменения в почках больных ГУС включают лей коцитарные инфильтраты и тромбы, которые рассасываются за несколько недель.
Биопсии, выполненные более поздние сроки (более чем через
2 недели от нача
комплемента. Анализ семейных случаев ГУС показал, что низкий уровень а
ла заболевания), показывают эктатические гломерулярные капилляры, набухшие
повышает риск развития семейного ГУС в
эндотелиальные клетки, некрозы и тубулоинтерстициальные повреждения.
16,6
раз.
Итак, начальным этапом ГУС является повреждение эндотелиал ьной выСПII'
ки гломерулярных капилляров, гемолиз, активация и потребление тромбоtе~t тов. Дальнейшее развитие си ндрома усугубляется срывом в системе гемоСТIII
и развитием локальной коагуляции в сосудах почек. Это важнейшее звено 1
патогенезе ГУС, т. к. оно, возможно, в конечном итоге определяет тяжесть с•
цесс большинства органов и систем, что приводит к полиорганной недоста точности с нарушением витальных функций . Это объясняется тем, что тром
ботическая микроангиопатия поражает не только сосуды почек, но и головного моз га, легких, кишечника, печени, сердца. К этому присоединяются таксико
драма и п одход к его терапии.
Нарушения коагуляционноrо статуса характеризуется:
· - повышением уровня nротромботических веществ, таких как тромбо~ активирующий фак.тор, ингибитор-1 тканевого активатора плазминоrеll (PAI-1), фактор фон Виллебрандта, тромбокеан А2; - недостаточностью в атнитромботической системе, дефиците проста
лина, тромбомодУлина, тканевого активатора плазминагена и геnар.. подобных молекул, которые активируют антитромбин
Клиническая картина. Изолированного поражения почек у детей с ГУС прак
тически не бывает, и течение заболевания характеризуется вовлечением в про
111.
nовышение тробоксана сочетается с ростом активности тромбоцитов. Ad вация тромбоцитов может персистировать в течение нескольких недель
того, как число их вернулось к норме. Активация тромбоцитов может
метаболические изменения как следствие уремии, и дистрофические в резуль тате предшествующих инфекций
- например, язвенно-некротический колит, деструктивная пневмония, миоперикардит и др. Начало синдрома сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, нарастанием вялости и бледности кожных покровов, приобретающих иктерич
ный оттенок. nоявляется пастозность век, голеней. Иногда выявляется гемор Ра гический синдром в виде петехиальной сыпи, экхимозов, носовых и желу дочных кровотечений, гемоколита. В этот период отмечается снижение диуре
за. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется приглушение тонов Сердца, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. У всех детей отме-
554
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
чается ~епатоспленомебгалия, часто выуажен абдоминальный синдром, до такои стеnени, что
поч
np"'-1
ывает nричинои несnравданных лаnаротомий. Ино
счастью довольно редко, хирургическое вмешательство бывает необходимы~ за развития язвенно-некротического энтероколита с некрозом стенки ки w
ечная
555
недостаточность
увеличен ие «альвеолярного мертвого nространства» ведет к образованию в части легкого, лишенного кровообращения. Вследствие этого может раз
6улься nневмоторакс с формированием обширных бронхолегочных свищей. sит
основным синдромом легочной недостаточности почти у всех больных, по-
101
П рактически у всех больных (75%) в той или иной стеnени отмеч аютСА •
nающих с внеклеточной гипергидратацией, является синдром «ригидного
рушения со стороны ЦНС. Повреждение мозга в этой групnе больных иМ:
,ту
несколько nусковых механизмов. Одной из nричин является оте к мозга эач
тую развивающийся на неблагаnриятном nреморбидном фоне (внутричереn..
ции легких. Однако, состояние большеи части этих больных улучшается после двух-трех ультрафилыраций, что позволяет быстро nеревести их на самостоя
ная гипертензия, гидроцефально-гипертензионный синдром) и в резуль1'11t
тельное дыхание.
,
lt.,
легкого»
-
-
-
б
-
интерстициальныи отек, ко~орыи тре ует Искусственнои вентиля-
плохо контролируемой ин~узионной терапии. Ино~да судороги бывают -.
лаб о раторная диагностика ГУС основана на выявлении приз н аков микро
первым признаком, котары и заставляет внимательнеи оценить состо яние ба.,
гипертензия, которая в сочетании с коагулопатией потребления, неиэбеJ1Сtt81
ангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитоnении и азотемии . Для анемии характерно внезапное начало, быстрое снижение гемоглобина до 6080 гfл, а иногда до критических цифр- 30- 40 гjл . При микроскопии находят
при данной nатологии, может привести к геморрагическому инсул ьту. Нару
фрагментированные эритроциты в виде "яичной скорлупы", выраженный ани
ния со стороны ЦН С могут быть причиной летального исхода еще до раэвМ1'1it тяжелых проявлений О ПН . Если ГУС развивается на фоне вирусн ой инфек._
зоцитоз. Отмечается ретикулоцитоз, присутствие в сыворотке свободного ге
нога. Второй немаловажной причиной энцефалопатии является артериад..,._
1111
моглобина, nочти всегда отрицательный результат прямого и неnрямого теста
naw.
Кумбса. Выраженность этих изменений часто не соответствует тяжести ОПН.
вреждения мозга может быть эн цефалит. Следующим неблага пр иятным nPiМ
Тромбоцитапения отмечается у всех больных на разных этапах заболевания.
или он возникает как поствакцинальная реакция, то причиной тяжелого
знаком является артериальная гипертония
(72%
больных в наших н абл~
ниях). Артериальная гипертония (АГ) nри ГУС отличается уn орны м течением
w
трудно поддается традиционным методам терапии. В начальной стад и и ОПН АI
Иногда она бывает кратковременной, а иногда принимает рецидивирующее те чение. В общих анализах крови часто отмечается нарастание лейкоцитоза, при чем степень его повышения прямо коррелирует с плохим прогнозом.
в какой-то степени связана с гиnергидратацией, и после её ликвидации Нlfl
В биохи мическом анализе крови отмечается повышение уровня мочевины,
сколько снижается. Второй подъём АД отмечается в стадии восста но вления ~
креатинина, трансам и наз, г ипонатриемия, гипокальциемия, гиперкалиемия,
кции почек и связан с выбросом ренина. Нарушение гемодинам и ки при ОП..
может отмечаться умеренная и транзиторная билирубинемия за счет непрямо
как правило, обусловлено двумя видами сердечной недостаточности : гем~
rо билирубина .
намической в результате перегрузки и вследствие токсического миoкapдlfiiW
В перио де анурии до начала лечения отмечаются характерные изменения в
миоперикардита. Клинически сердечная недостаточность проявляется глyxtl'li тью тонов, тахикардией, систолическим шумом, увеличением границ сердц1•• плане профилактики сердечной недостаточности необходим тщател ьный кOIIIt роль за АД и ЦВД. Не редко артериальная гипертония сопутствует си ндрому •
системе гемостаза: умеренное nонижение содержания фибриногена, nоложи
хател ьных расстройств. Клинически дыхательная недостаточность пpoяlllll'
ется нарушением механики дыхания, одышкой, высоким ЦВД, тахикардией, '*' рушением ритма сердца. В анализах крови отмечается дыхательный алкаnоJ гипокаnнией.
Дыхательная недостаточность имеет н~маловажное значение в раз витии .,_, тического состояния у больных с ОП Н . Причиной её являются микротромбw•
сосудах малого круга кровообращения, ведущие к возникновению aл ьвeoJIIf!t
тельный протаминсульфатный тест, р езкое повышение содержания продуктов
деградации фибрина в плазме, снижение фибринолитической активности плаз мы, ослабление Хагеман-зависимо го фибринолиза, дефицит плазминаген а, по нижение уровня антитромбина
III.
Изменения в анализах мочи проявляются nротеинурией от десятых гjл до 1Огjл, а также эритроцитурией вплоть до гематурии. При ультразвуковом исследовании в динамике у 100% больных выявляется Увеличение размеров почек с повышением эхогенности паренхимы и отеком в
области верхушек пирамид. При допплерографии в стадии анурии отмечается отсутствие кровотока в кортикальном слое почки, и часто кровоток отсутствует в
ных шунтов, увеличению альвеолярного «мертвого пространства» ве л
более крупных сосудах, вплоть до магистральных. По мере восстановления диу
нарушения коэффициента вентиляция/ кровоток с последующим разв
Реза сохраняется увеличение размеров почек и повышение эхогенности парен
легочной гиnертензии.
химы, восстанавливается кровоток, в последнюю очередь в кортикальном слое.
556
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
почечн
При постановке диагноза следует опираться на следующую схему: 1. Дети раннего во зраста с кишечной инфекцией, протекающей с гемоко том и абдоминальным синдромом, составляют группу риска. 2. Резкая бледность, отечность, снижение диуреза nоявление не , вролоr ческои симптоматики у этих больных заставляет заподозрить ГУС. 113. Выявление триады симптомов: гемолитической анемии тромбоци ' топен-. и азотемии делает диагноз ГУС бесспорным.
Тяжесть состояния при ГУС оnределяется не столько выраженностью
эя недостаточность
557
~нозе заболевания ведущую роль играет раннее начало диализа: оп ре еляется
А
nрямая зависимость между сроком начала диализа и прогнозом, что
ляет говорить об управляемом прогнозе при ГУС.
позво ние • Комплекс лечебных мероприятий при ГУС можно разделить на телече апию nа ' р хода являются общими для всех видов ОПН.
тогенетическую симnтоматическую и заместительную. Последние два
по~ патогенетическим лечебным мероприятиям относятся: Поnытки nовлиять на агрегатное состояние крови назначением антиагре-
его ос
1.
функциональных - нарушений в nочках, наличием неврологических и септ..__ ких осложнении. о и ыстропрогрессирующая анемия иногда бывает n
. 2
нои летального исхода.
з. Гепаринатерапия рекомендуется мн огими авторами в остром пери~де. В то
новных nризнаков (анемия, тромбоцитопения), сколько глубиной структурнон
б
•
PИiflllo
гантов- дипиридамола (курантила) 5мгjкг. На коррекцию антиоксидантного статуса наnравлено назначение витами-
нов Е и А.
Клин ическая классификация ГУС (Kaplan, 1971) основана на оnределенМi
же время, nроведеиные исследования не nодтвердили достовернои разни
Легкая форма.
без него. По нашим данным также нет достоверного различия. Возможно,
А. Триада симnтомов (анемия, тромбоцитопения, азотемия.) В. Ук~занная триад~, осложненная судорожным синдромом или а ртериu..
внесет ясность анализ отдаленных результатов. Мы рекомендуем назначе
тяжести заболевания.
нои гипертензиеи.
Тяжелая форма.
цы в ближайших результатах лечения как с nрименением гепарина, так и
ние геnарина в дозе 300-500 ед/кг массы тела больного, стараясь_добиться 3 раза по сравнению с нормои.
удлинения времени свертывания в
в настоящее время мы не располагаем возможностью корригировать недо
А. Триада в сочетании с анурией длительностью более суток.
статоч ность антитромбина-ПI, введением этого npenapaтa, и мы восnолняем его
В . Указанная триада на фоне анурии в сочетании с артериальной ги nертон•
дефицит nереливаннем свежезамороженной nлазмы, учитывая, что при этом
ей и / или судорожным синдромом.
Эта классификация удобна тем, что в какой-то стеnени оnределяет лечебну11 тактику и ближайший прогноз. Так, nоказанием к диализу является постанова диагно:а: легкая форма синдрома В. Ближайший прогноз очень серьезен np1 тяжелои форме синдрома В.
Действительно, одной из важных клинических nроблем является о пределе ние критериев прогноза заболевания.
При ГУС неблагаnриятными nрогностическими nризнаками являютас - возраст до б мес. и старше 4 лет (и в том, и в другом случае это с вязано с высокой вероятностью развития атиnичных форм ГУС);
- продрама в виде ОРВИ; - длительно сохраняющаяся тромбоцитопения; - высокий нейтрофелёз; - рецидивирующее течение; - наследственный характер заболевания, т.е. атиnичные формы ГУС; - раннее развитие артериальной гипертензии; - судороги и кома; - анурия свыше 3 недель.
повышается и собственная фибринолитическая активность крови больного. Как видно из nредставленных материалов патогенеза ГУС, в развитии синд рома играют роль как дефицит одних факторов, так и появление различных
ингибиторов и накопление крупномолекулярных продуктов обмена. Удаление одних и восnолнение других сnособствовало бы разрыву nорочного круга, ус~ лению фибринолитических свойств крови. П роведение плазмаферезав какои
то мере сnособно реш ить эти nроблемы, и при nодозрении на атипичную фор му ГУС мы l'ано nрибегаем к обме н ному плазмаферезу. Но nри тиnичных фор мах, для которых характерен благоnриятный исход, мы nроводим nлазмаферез или nри длительных сроках анурии (более 2 недель) или nри тяжелых_ ослож нениях со стороны ЦНС или легких. Это обусловлено не только высокои себе~ тоимостью метода, но и высоким риском посттрансфузионны х осложнении.
Однако при легких формах возможно проведение дискретного плазмафереза в объеме 1/3-3/4 ОЦП для восполнения дефицита плазменны х факторов и акти
вации фибринолитической активности плазмы. Иногда это способствует абор
тивному течению синдрома и nозволяет избежать диализа.
Эффективность перечисленных выше "патогенетических" методов лечения
nодвергается сомнению с позиции доказательной медицины (Rousseau Е. et а~ 1990; Giaпviti А. et al., 1993). Н о, несмотря на это, многие нефрологи продол-
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
558
559
nочечная недостаточность
Если жидкостная нагрузка nриводит к увеличению диуреза, то олигурия яв
жают применять их. Не существует специфических методов лечения ГУС у де. тей. Новые направления связаны с профилактикой реализации эффектов ...
ляется проявлением преренальной почечной недостаточности, и необходимо
ротоксина на тканевом и органном уровнях. Наиболее обещающими я вляiОТСJI
продолжать компенсацию имеющейся дегидратации, снизив темпы инфузии и
следующие разработки:
1.
Syпsorb РК- этот npenapaт состоит из силиконовых диоксидных частмц
ковалентно связанных с Pk трисахаридом, который обеспечивает связыванме шигатоксина на поверхности эндотелиальной клетки. Это предполагает иэо11 11цию шигатоксина в просвете кишки и предуnреждение системной абсорбЦIUt
(Trachtman Н. et al., 1999). 2. Рекомбинантная E.Coli, на поверхности которой помещен имитатор вт. рецептора, кото рая эффективно адсорбирует и нейтрализует ВТ; 3. Starfish, олиговалентный, водорастворимый лиганд. который способен не&. трализовать все 5 субъединиц 2-х молекул токсина.
под контролем ЦВД. На фоне восполненного ОЦК можно использовать фуросемид в дозе от
3 мгfкг для увеличения диуреза.
2 до
Петлевые диуретики могут быть эффективны в
предотвращении кортикального некроза. Эти препараты уменьшают метаболи
ческий обмен в клетках канальцев, потребность в кислороде и тем самым повы шают устойчивость клетки к ишемии и другим токсическим повреждениям. Уве
личение потока мочи может снизить вероятность канальцевой обструкции, об ратную утечку фильтрата. Эти эффекты возмож н ы непосредственно в началь ной фазе процесса, т.е. в течение нескольких минут (возможно, часов) после повреждения почки .
Введение диуретиков возможно при оли гурических формах и подостром те
Принципы лечения острой почечной недостаточности
чении ОПН. П ри тщательном контроле за объемом циркуляции, диуретики мо
Лечение ОПН -одна из важнейших nроблем современной клинич еской фрологии и реаниматологии. До настоящего времени ОПН остается состоянием, летальность при котором составляет от 10 до 75%. Изол и nо1ва••ма1 поражение почек у больных с органической О П Н nрактически не встреч
гут быть полезн ы с целью перевода заболевания в неолигури ч ескую форму.
состояние характеризуется поврежден.ием большинства органов и си стем, nриводит к полиорганной недостаточности с нарушением витальных
Помимо замещения почечных функций это требует мониторного и лабо
Эта цель может быть оправданной в определенных ситуациях, т. к. вести боль ных легче без пе регрузки объемом и электролитных нарушений . Отмечено, что
петлевые диуретики более эффективны и менее токсичны, когда они вводятся, как продолженная инфузия, чем как болюс. Допамин часто используется для повы ш ения диуреза при О П Н, т. к. он стиму
лирует допаминэргические и адренергические как альфа-, так и бета-рецепторы.
ного контроля, специальных методов интенсивной терапии в условиях
Эти первые три механ изма могут повы шать эффективный почечный плазмсток и
ния реанимации.
таким образом увеличивать объем мочи. Однако доnамин может повышать объем
Лечение О П Н у детей должно проводиться параллельне с
мочи ещё и как диуретик, он ингибирует К•Nа•-АТФазу на уровне эnителиальных
мероприятиями, и терапевтические мероприятия (восполнение с объема, стабилизация сердечной деятельности, улучшение почечной neJ~ФJIЦI
клеток канальцев. В результате этого повы шается экскреции натрия, и таким об
являются в тоже время и диагностическими по выяснению глубины n
неожиданными эф фектам и . Боль ш инство кл иницистов используюттак называе
поражения .
мые nочечные дозы допамина с целью улучшить nочечный кровоток и тем самым
разом увеличивается диурез. Увеличение объёма мочи может сопровождаться
у новорожденного с олигурией важными моментами в лечении явля ютСJI
восстановить доставку кислорода в страдающие от гиnоксии отделы nочки. К
здание оптимального микроклимата вокруг ребенка, т.е. создание те ры комфорта и оксигенация. Согревание ребенка проводится в кювезах с вышением температуры до 35-36°( в течение 2-х часов и более до но р
сожалению, в наружном мозговом слое- зоне наибольшей ишемии проведение
ции температуры тела.
У детей для окончательной диагностики преренальной олигурии ne•coм,ett ется проведение жидкостной нагрузки глюкозо-солевым раствором со
тью инфузии 20 млjкг в течение от 20 до 30 мин . При сепсисе, пen..,rnllloi'ПI другой серьёзной хирургической патологии стартовым раствором может
свежезамороженная плазма или альбумин, поскольку они оказывают более тельный эффект на гемодинамику и дольше остаются в циркуляторном
Инфузии доnамина не улучшает доставку кислорода. В нормальном состоянии КЛетки наружного мозгового слоя находятся на границе гиnоксии, nоскольку до
90% кислорода nотребляется на трансnортную активность канальцев в мозговом веществе. Хейман н в исследованиях на крысах nоказал, что хотя доnамин nовы Шает кровоток в наружном мозговом слое nочки при гиnоволемии, он не эффек
тивен для уменьшен ия гиnоксии в этой зоне. Фактически, благодаря диуретичес l<ому эффекту доnамина, nриводящему к увеличению выделения клетками дис
тальных канальцев жидкости, усиливается и потребление ими кислорода, следо вательн
о, возрастает риск ишеми и в корковом слое.
560
НЕФРОЛОГИ Я ДЕТСКОГО
561
почечная недостаточность
-----.;;;:: Подобные данные ставят nод сомнение необходимость nовышения диуре
nервостеnенно. Действительно, nеревод олигурической ОПН в неолигигурич: кую может nривести лишь к некоторому временному улучшению в состоянмм
потери в норме составляют треть расчетной потребности в жидкости или их
1о1ожно рассчитать исходя из энергетических потребностей, например, 30-35 1о1л/ 100 ккалjсут. Однако пациенты, получающие увлажненный воздух через
больного, но nри этом не оказывает влияние на окончательное восстановленме функции nочки и выздоровление больного. Тем не менее, в рутин н ой n рактмl<е широко исnользуются nочечные дозы доnамина у больных с nочечной недо
жен nод нагревателем или в кувезе, неучтенные потери будут значительно боль
статочностью.
ше расчетных. Потери через другие источники требуют анализа на содержание
интубационную трубку или nаравые ингаляции, имеют сниженную потребность внеучтенных потерях . Если у больного высокая температура, или он располо
По мнению Е.Н.Байбариной и Н.И.Мельниковой (1997) у новорожденных. в силу оnисанных выше особенностей строения и функционирования их nочкм.
электролитов и соответствующего возмещения .
возможно nродолжение введения доnамина и в основной стадии ОПН, ч то, как
что требует динамического nодхода к жидкостной терапии. После введения
nравило, требуется в связи с общим состоянием ребенка, а также из-за невоJо.
«базового объема» жидкости в течение
можности достоверно установить, nроизошло ли окончательное nовреждение
патологии, проводится оценка эффективности терапии на основании nоказа
nочек или оно еще nрогрессирует.
телей диуреза, концентрации мочи и биохимических показателей мочи и сыво
В связи с вышеизложенным можно сказать, что воnрос о nримене ни и д иуре тиковnри лечении ОПН на сегодняшний момент остается нерешенным. При отсутствии диуреза мы не рекомендуем введение лазикса новорожден
При тяжелом состоянии эти факторы у новорожденных быстро меняются,
4-8 часов,
в зависимости от характера
ротки, оценивается жидкостной баланс и реакция на проводимую терапию, да лее рассчитывается жидкостная нагрузка на следующие
4-8
часов. При пра
вильном назначении объема вводимой жидкости натрий плазмы должен оста
ным nервых суток жизни, т.к. хотя nрименение лазикса и увеличивает объе~~
ваться стабильным между
мочи, но также nриводит к значительному.
раза) снижению клиренса
шение натрия nлазмы указываютнанеадекватную инфузионную терапию. При
креатинина и серьезному nовреждению канальцевого апnарата у ново рожден
бавка веса в комбинации со снижением натрия плазмы свидетельствует о нара
ных. При лечении недоношенных новорожденных необходимо учитывать, что у
стании гипергидратации.
(2,2-2,9
130
и
145
ммольjл. Быстрая потеря веса или nовы
них гемодинамические "интересы" nочек и мозга nротивоnоложны. Лечебные
Коррекцию дефицита объёма при анурии необходимо осуществлять очень
мероnриятия, наnравленные на улучшение nочечной nерфузии (введен ие АО"
аккуратно и теми компонентами, дефицит которых наиболее выражен (эритро цетарная масса при анемии, nлазма при ДВС-синдроме и т.п.)
nамина, быстрое nовышение О ЦК, nереливание коллоидов), nриводят к разры ву сосудов в области герменативного матрикса и внутрижелудочковому кро~
Почки являются основным органом удаления калия из организма, и гиперка
излиянию. Отсутствие увеличения диуреза nосле жидкостной нагрузки у но•
лиемия часто встречается у больных с ОПН. Необходимо помнить, что в орга
рожденного с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, с нормёUI.,.
низме происходит постоянное движение калия из клетки и в клетку, в обмен на
ной ренальной nерфузией, и nри отсутствии обструкции мочевых nутей с виде't
ион водорода, поэтому уровень калия в плазме не является точным критерием
тельствует о наличии nаренхиматозного nоражения nочек, то есть ор га ничес·
содержания калия в организме, и этот nоказатель должен быть интерпретиро
кой nочечной недостаточности и требует соответствующего лечения: н ача111
ван с учетом КОС больного. Например, калий плазмы в
диализной тераnии.
Поддержание жидкостного баланса- основа лечения больного в доди апмr ном nериоде лечения (и nри невозможности nровести диализ). Масса nацие..., та должна снижаться на
0,5-1%
в сут, что достигается nутем калорических nо
терь, а не неадекватной инфузионной тераnии.
Потребности ребенка в жидкости оnределяются множеством факторов, с~
7,5
ммоль/л менее угрожаем для больного с мета
болическим ацидозом (рН 7,15 и бикарбонат 8 ммоль/л), чем у больного салка лозом (рН
7,4 бикарбонат 25
ммоль/л).
Гиnеркалиемия -опасное осложнение ОПН, отсутствие эффекта от консер вативных мероnриятий
no ее
коррекции является показанием к диализной те
рапии. Консервативные мероприятия, как правило, проводятся под постоян
ди которых следует учитывать, nрежде всего, физиологические nотери, мefl'
ным контролем ЭКГ и периодическим (несколько раз в сутки) контролем содер
болические nотребности и nредшествующий жидкостной баланс. ИнфуэиоН"
жания калия в крови.
шем nостуnление жидкости в сумме должно быть равно неучтенным noтepJII nлюс измеренным потерям (с мочой, стулом, по дренажам и np.). Неучтенн...
При небольших изменениях ЭКГ, таких как подъем зубца Т и расширение ORS комплекса, вводят от 1 до 2 ммольjкг бикарбоната натрия за 15-30 мин., глю козы от 0,5 до 2 гjкг и инсулина от 0,1 до 0,5 еАfкг, а также 5%-ного глюконата
ная тераnия строго контролируется для достижения нормоволемии. В дальнеl-
562
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
кальция
{1,0 млjкг за 5-10 мин.). Действие этих препаратов времен ное Имt
уменьшает истинного содержания калия в организме .
20
ньiЙ nериод препаратами выбора являются адреномиметики, такие как адрена лин, доn амин, добутамин и пр. Наиболее часто в этих случая х назначают доnа
Относительно безопасный и эффективн ы й метод - это введение 4 I4KГ/1tf сальбутамола в течение
563
nочеч ная недостаточность
мин .
Так же для борьбы с гиперкалиемией применяются ионаобменные смолы_ 1 г/кг через рот или в клизме.
полистеренсульфонат (кейксалит) в дозе
,..ин. В зав ис имости от цели подбирается разная доза доп амина: для улучше н ия nочеч ной перфузии применяются дозы 2,5-5мкгjкгjмин., кардиатоничес кая доза - 5-10 мкгjкгjмин ., свыше 10 мкг/кгjмин допамин оказывает сосудо
Эффективность вышеперечисленных терапевтических средств невысока: ПрМ
суживающее действие. rиn ертензия часто встречается у детей с О П Н, особенно с острым гломеруло
выраженной гиперкалиемии {>7 мэкв/л), нарушениях сердечной деятепьносn.
нефр ит ом и ГУС. Гипертензионная энцефалопатия у детей может клинически
они лишь помогают выиграть время до начала экстренного диализа.
п роявляться головной болью, раздражительностью и судорогами. Эти симпто
Другой проблемой электролитного обмена, связанной с ОП Н, явля ется гмnо натриемия и аци доз. Снижение натрия сыворотки ниже
130 ммол ьjл
явпяета
/о!Ы бол ьше связаны со скоростью повышения Ад, чем с уровнем АД. Острое
повы ше ние АД довольно часто сопровождается разв итием судо рог.
обычно результатом чрезмер н ых потерь натрия . Однако введе н ие концентрм.
По с ледовател ь ный подход к тяжелой артериальной гипертонии может быть
рова н ных растворов натрия может привести к увеличению внутрисосудисто"
следующим. В качестве базовой терапии мы приме н яем ин гибиторы ангиотен
объема, гипертензии и застойной сердечной недостаточности.
зин- превра щаю щего фермента- иА ПФ (капотен, каптоприл, анаприл ) в дозе от 1 до б мгjкгjсут., периферические вазодилататоры - апрессин (гидралазин)
И з -за задержки водородных ионов, сульфатов, фосфатов метаболическмl ацидоз является неизбежным следств ием нарушенной функции почек. Обычнt
(0,1-0,5
мгjкг) .
ecu
Эффективны сочетания этих препаратов с антагонистами кальция (нифеди
способность к дыхательной компенсации нарушена, требуется специальное
пин ) - они усиливают действие апрессина, и АПФ (доза нифедипина составляет 0,25-0,5 мгjкг), а при высоком диастолическом давлении (выше 100 мм рт. ст. )
респираторные механизмы могут легко компенсировать мягкий а ц идоз
вмешательство. Если ацидоз тяжелый или способствует развитию гиперкап..,.
мии, вводится бикарбонат натрия из расчета :
1/2 ВЕ х массу= мл 4%-ного р-ра соды П ри введении бикарбоната натрия, необходимо помнить о возм ожных ос ложнения х :
1) раствор бикарбоната натрия является гипертоническим и должен вводмтr ся медленно во избежание неврологических осложнений;
2) бикарбонат является эффективным буфером только в том случае, если о6разующийся при реакции С0 2 удаляется при адекватной вентиляции;
3) у пациентов с ОП Н часто имеется гипокальциемия, а быстрая коррекцllf ацидоза в таких случаях м ожет привести к судорогам.
У детей с ОПН необходим тщательный, постоянный контроль за АД, пульсо~ и ЦВД. Сердечная недостаточность при ОП Н развивается или вследствие пере; грузки, или токсического миокардита и вызывает значительное снижен ие сер
дечного выброса, потому обязательно требует инотропной поддержки. Клинм·
ческ и сердечная недостаточность проявляется глухостью тонов, тахикардиеl, систолическим шумом, увеличением границ сердца и т.д.
Традиционное назначение диуретиков не может быть использовано для llе чения сердечной недостаточности даже при наличии гипергидратаци и и гм
перволемии и з-за имеющей место анурии . Сердечные глико з иды могут бы111 на з начены (с учетом клиренса), но их эффективность, как правило, невел ика. лечении низкого сердечного выброса как во время диализа, так и в Mt:JI\.д"..,..".
рационально добавление бета-адреноблокаторов (анаприлин, атенолол, талино лол, лабеталол) в возрастных дозах (например, лабеталол от 1 до 3 мгjкгjч), или ал ьфа-адреноблокаторы (празозин, кардУра) Если эти меры являются неэффективными и симптоматика сохраняется, не
обходимо присоединение нитропруссида натрия, начиная с дозы и до
8
1 мкгjкгjмин
м к г в виде постоянной инфузии п од тщательным контролем АД.
П р и асимптоматичной тяжелой гипертензии, лечение должно начинаться с nарантерального введения гидралазина-ап рессина го препарата может быть п овышена до
(0,2 мгjкгjдоза) . Доза это 100% каждые 1-2 часа до максимальной
дозы
- 15 мг. П ри с н иже нии АД необходимо начин ать те рапию, в ключ ающую инги б иторы АПФ. Блокаторы кальциевых каналов могут не только оказать ги nотензивное действие, но, как отмечалось в ыше, патагенетически воздейство ват ь на течение ОПН . П одключение селективных бета-адреноблокато ров раци
онально при высоком диастолическом давлении (выше 100мм рт.ст.). Обычно сочетанием этих препаратов удается добиться снижения АД при от сутствии отеков . Невозможность достижения эффекта является показанием к Уnьтрафилырации.
У детей с энцефалопатией смешанного генеза (среднетяжелой и тяжелой
Форм ы) с сопутствующими гидроцефально-гипертонзионным и судоржным син дРомами, а также с отеком мозга развивается дыхательная недостаточность как Центрального, так и обструкти в ного генеза, требующая ИВЛ.
564
Н ЕФРОЛОГИ Я ДЕТСКОГО
565
почечная недостаточность
Ги nергидратация у детей с ОПН часто nриводит к интерстициальному
легких- так называемому «ригидному легкому» и требует ИВЛ.
0
1'elr
У детей с ГУС вследствие развития микротромбоза мелких ветвей легочн
артерии может развиться нарушение nерфузионно-вентиляционного сооТ:
2.
Олигу рия, осложненная:
а ) артериальной гиnертонией и неврологическими нарушениями.
б) выраженными отеками, с явлениями застойной сердечной недостаточ ности и отеком легких;
шения (коэффициента), что nриводит к легочной недостаточности и та кжетре.. бует ИВЛ.
в) гиnеркалиемией идекомnенсированным метаболическим ацидозом,
Клинически дыхательная недостаточность nроявляется нарушением механм
з. Не возможностью обесnечить адекватное nитание больного, особенно nри
артериальная гиnертония соnутствует синдрому дыхательных расстройств.
Следовательно, решение о начале диализа меньше зависит от таких крите
дыхания, одышкой, высоким ЦВД, тахикардией, нарушением ритма. Неред: анализах кро в и отмечается дыхательный алкалоз с гиnокаnнией до рт. ст. и снижением р0 2 ниже
60
20-22
мм рт. ст.
1 801
г) nриростом креатининаболее
120 мкмольjсут.
длительной олигурической фазе .
риев, как мочевина или креатинин nлазмы, а больше оnирается на общее со стояние больных с учетом клинического течения ОПН. Эти симnтомы не только
Питание. Питание детей с ОП Н я вля ется чрезвычайно важ н ой nробпе~~~а~ из-за nреобладания катаболических nроцессов. Последние данн ые nокаэы•
указывают на необходимость nроведения nочечной заместительной тераnии,
ют, что восстановление nочек, как и других органов, требует адек ватного ._
зион ной тераnии и стимуляции диуреза, nоскольку их nродолжение могут быть
стуnления калорий для усиления энергетического метаболизма. В то же в~
оnасными для жизни.
необходимое ограничение жидкости у nациентов с тяжелой олигурией о гр
но в большей стеnени являются сигн алом к nрекращению интенсивной инфу
Исходом остро й стадии ОПН и, в частности, ГУС nри благоnриятном тече
чивает nостуnление калорий и nищевых ингредиентов nациентам с ОПН. атме..
нии является nолиурическая стадия ОПН , которая nродолжается от 1 до
чено, что внутривенное введение эссе нциальных аминокислот и глюкозы ПJI8
в зависимости от тяжести заболевания. В этот nериод nроисходит nостеnенное
водит к nоложительному азотистому балансу, улучшению реnараци и, nодде~t
восстановление азотавыделительной функции почек . Концентрационная фун
жанию массы тела, снижению уровня мочевины и смягчению уремич е с к ихс1111f
кция восстанавливается nозднее, в течение нескольких месяцев.
nтомов у больных с ОП Н .
1,5 мес.,
Летальность в остром nериоде даже nри своевременном nрименении диали
Особенности фармакатерапии при ОПН. Фармакоки нети ка всех лека~
за nр и тяжелых формах сохраняется около
8-10%.
В
1- 2%
случаев ОПН nере
ных средств, элиминируемых с мочой, существенно меняется в ану рическоt.
ходит в ХПН, через5-7 лет nосле острого nериода ХПН развивается у
стадии ОПН, что оnределяет необходимость изменения дозы и кратности
живших больных, и ещё у
дения nреnаратов. Диализная тераnия также требует коррекции доз ы
15 лет.
•• тех •
карств, которые сnособны nроникать через мембрану диализатора. В интенсивной тераnии больных с ОПН наиболее часто nриме няются cptlf ства, оказывающие действие на сердечно-сосудистую систему, диур етикм
различные антибактериальные nреnараты (остальные nреnараты объединеН4 в смешанные груnnы).
·fJ:
Антибактериальная тераnия часто требуется для лечения соnутствую~ легочной или кишечной инфекции и других сеnтических осложне ний. Д~ антибиотиков должны н<вначаться в зависимости от степени nочечной не-.
статочности. Эти рекомендации могут быть только ориентировочны м и, и д03flt:
10% терминальная
5%
вы
стадия ХПН настуnает через
10-
Исход заболевания наnрямую связан с тяжестью острого nериода . Наи
более nоказательным критерием тяжести считается длительность олигоанури ческого nериода. Так, в исследованиях, Spizziri F. D. с соавт. nоказано, что из 118 обследованных детей, у кото рых в остром nериоде была оли гурия, в ыздо ровели 92,5%. Больные с анурией от 1 до 10 дней в 38,4% случаев в дальней шем имели те или иные нарушения (nротеинурия, артериальная гиnертензия,
ХПН) . У больных с длительностью анурии более 11 дней nодобные нарушения отмечались в 69,2%. Важнейшими факторами, влияющими на nрогрессирование хронической nатологии nочек, являются артериальная гипертензия, nротеинурия и, в оnре
следует nодбирать индивидуально, так как элиминация во время гемодиаJI
деленной стеnени, инфекция мочевыводящих nутей.
случаев не учитываются различия в диализной технике.
Установлено, что у большинства больных с уровнем клубочковой фильтра ции 25 млjмин и ниже терминальная ХПН возникает неизбежно, независимо от
или гемофильтрации недостаточно изучена для всех лекарств, и в большине111 Основой тераnии больных с органической ОПН является диализ. Показания к диализу:
1. Анурия более суток.
Характера заболевания. Мно гочисл енные исследования nодтвердили гиnотезу
Brenner (1985) об адаnтивном ответе внутриnочечной гемодинамики на nоте Рю массы действующих нефронов . Её суть состоит в снижении соnротивления
566
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
п()'!ечная недостаточность
567
в афферентной (значительнее) и эфферентной артериолах оставшейся ч
хроническая почечная недостаточность у детей
мотока, то есть к гиперперфузии клубочков. Сопротивление в афферентна~ артериоле снижается значительнее, чем в эфферентной. Поэтому гидравnичес. кое давление в капиллярах клубочка увеличивается. Повышение скорости ПJ!i3.
ром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеоста rических функций nри любо м тяжелwом прогрессирующем заболевании почек.
мотока и внутриклубочкового гидравлического давления способствует rиnep.
лых, т. к. осложне ния и поражения других органов и систем развиваются у де
фильтрации, то есть усилению клубочковой фильтрации в каждом из остав111 ~~~о
тей на ранних этапах и носят более выраженный характер.
ся тесная корреляция снижения функции почек с развитием тубулоинтерстм;.
щева Ю.Е., Игнатовой М. С.
паренхимы почек, что приводит к усилению скорости внутриклубочкового ,::.
ся нефронов. Следствием этих изменений является гломерулосклероз. и-.,.
циального фиброза. В его формировании играет решающую роль дисфун~Щ~е канальцевого эпителия, в пер.вую очередь проксимальных канальце в. Кан-.,
цевый эпителий способен к синтезу широкого сnектра цитокинов и фа~ роста. В ответ на повреждение или перегрузку он отвечает повыше нной эца
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - неспецифический синд
у дете й течение ХПН в значительнои стеnени отличается от такового у взрос
частота развития ХПН в детском возрасте по данным
EDTA {1995), Вельти {1989) равна nримерно 4- 6 случаям на 1 млн. детс кого населения в возрасте до 15 лет. Следует отметить, что частота развития хnн у детей с возрастом у величивается. В возрастной группе до 5 лет она со ста вляет- 1,6 случаев на 1 млн детского населения, у детей от 5 до 10 лет- 4, от 10 до 16 лет - 8,1. Развитие ХПН обусловлено уменьшением массы функцио
рессией молекул адгезии, усилени ем синтеза эндотелина и других цитокм....
нирующих нефронов вследствие nроцессов склерозирования клубочков, атро
стимулирующих тубулоинтерстициальное воспаление и склерозиро вание• . ~·
фии канальцев и склероза интерстиция . ХПН может развиться nри на следствен
При сопутствующей артериальной гипертензии, в условиях нарушенt114
ных врожденн ых и приобретенных заболеваниях почек. У детей раннего воз
аутарегуляции внутрипочечной гемодинамики системное АД пepeнocитCI'tllf
раста к развитию ХПН наиболее часто приводят наследственные и врожденные
гломерулярные капилляры, усугубляя гиперперфузию и повышени е внУfРIК
нефропатии, но с возрастом характер почечны х заболеваний меняется, и на
клубочкового гидравлического давления. Наnряжение стенки капnmо111 ..1111:
смену врожденной патологии приходят приобретенные заболевания почек. Для
приводит к нарушению целостности базальной мембраны и повышению
nериода новорожденности характерны такие пороки развития мочевой систе
ницаемости, а в дальнейшем транссудации молекул белка в мезангий .
мы, как агенези я или гипоплазия nочек, поликистоз, мегауретер, внутри- и ин
ническое повреждение сопровождается дисфункцией клеток клубочка с
фраn уз ырная обструкция, nороки развития собирательной систем ы и структу
вобождением цитокинов и факторов роста, действие которых стимулирует
ры nочек, кистозны е дисплазии. В грудном и преддошкольном возрасте наблю
лиферацию мезангия, синтез и расширение мезангиального матрикс а и, 1
дается тот же сnектр врожденных заболеваний , а также присоеди н яются по
нечном счете, гломерулосклероз
следствия перенесенной патологии (гемолитико-уремически й синдром, канал ь
( Ritz, 1997). Любое
повреждение стенкм
суда стимулирует агрегацию тромбоцитов с выбросом тромбокеана - моl_.(~.
цев ый некроз, тромбоз nочечных вен и др.). В дошкольном и школьном возра
го вазоконстриктора , играющего интегральную роль в развитии гипе
сте все бол ьшую роль играют приобретенные заболевания nочек (хронический
Нарастание реактивности и агрегации тромбоцитов стимулируется г
..n,,.llll..,.
пидемей, сочетание которой с гипертензией сопровождается более вы.,....._.~,
и nодострый гломерулонефрит, капиляротоксический нефрит, нефрит при СКВ, инте рстициальный нефрит и др . )
По дан ным EDTA среди заболеваний почек, приведших к терминальной ста
ными изменениями клубочков.
Учитывая вышеизложенное, становится более понятным и обо снова1nm•
дии ХПН (тХПН) у детей в 1987-1991 гг. в Европе, наибольшую часть составили
клиническое применение ингибиторов АПФ с целью торможения нe
о6структивные уропатии, почечная гипоплазия, дисnлазия и пиелонефрит {36%). далее следуют гломерулопатии - 26%, нефротически й синдром с фокально сегментарным гломерулос клерозом - 9,4%, наследственные нефроnатии (по ликистоз почек, нефронофтиз, цистиноз и пр.)- 17,3%, ГУС- 4,5%.
дающего разнообразными внутриnочечными эффектами. Действуя на
ную гемодинамику, они способствую снижению тонуса эфферентной
ao1·eJ11w;.
лы, внутриклубочкового давления и гиперфильтрации, то есть изменя ют
тивный ответ на уменьшение массы действующих нефронов. Блокируя """1r11ангиотензина-2, они способствуют торможению компенсаторной ги
клубочков и канальцев, уменьшению моноцитарно-макрофагальной рации паренхимы почек, ослабляют фиброгенез.
На частоту распространения ХП Н в разных странах могут оказывать влияние наличие специфических бол ез ней почек. Наnример, в Финляндии врождённый Нефротический синдром рассматривается как одна из главных причин ХПН, в Швеции в 21% случаев причиной развития ХПН явился не<jiронофтиз. Для Ар
гентины ГУС - эндемичное заболевание, и в этой стране среди больных, у кото-
568 рых ХПН развилась в детском возрасте,
синдром.
35%
569
nочечная недостаточность
Н ЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
составили дети, nеренесшие э'
ой стеnени врождённой ХПН эти симnтомы наблюдают уже с nервых месяцев
~
:~они. Поэтому новорождённые с гиnоnлазией nочек и обструктивной уроnа
С развитием современных медицинских технол_огий многие ранее смертел.._
rией часто нуждаютс я в интенсивной тераnи и уже в неонатальнам nерио де. На
ные заболевания стали хроническими. В большои стеnени это относится к ле
з-4-й неделе жизни nочки nостеnенно адаnтируются, концентрация Креатини
чению больных с ХП Н. На современном этаnе можно nрогнозировать десятиле.
на снижается обычно до 90-270 м моль/л и, как nравило, развивается nолиурия
тия активной жизни больного с тХПН. Это nозволяет с оnределенным о nтиниз.
с norepeй солей . В этот nериод необходим тщательный контроль за балансом
мом рассматривать nрогноз у детей с nотерей функции nочек в раннем дететве
жидкости и электролитов. Это очень сложная задача, так как, на фоне выра
Однако реабилитация этих больных требует больших финансовых затрат, opra:
женного метаболического ацидоза у детей развивается анорексия, nричем съе
низационных и nрофессиональных усилий не только медиков, но и социал ьн110с
денную nищу они nлохо удерживают. Для обесnечения адекватного nитания
работников.
часто требуется кормление через желудочный зонд. Полноценное кормление
Проблема замещения утраченных nочечных функций у детей сложна и АО
основа тераnии грудного ребенка с ХПН, так как оно в основном оnределяет
настоящего времени в значительной мере не решена во всем мире. Это об~
развитие и рост. Отставание в росте, возникающее в возрасте до
ловлено технической сложностью выnолнения маленькому ребе н ку nересад101
нейше м отражается на конечном росте.
1,5 лет,
в даль
nочки, созданием длительно функционирующего сосудистого достуn а для про..
Раци ональное nитание является основой ведения больного со сниженной
ведения гемодиализа, а также трудностью медикаментозного замещен ия утра.
функцией nочек. Особое значение в рационе nитания больного ребенка имеет
ченных гуморальных функций nочек. Дисбаланс в развитии ребенка, вызвам
белковый комnонент. В диетотераnии заболеваний, связанных с nораже нием
ный нарушением функции nочек, nоявляется иногда задолго до развития тХПН,
клубочков, необходимо ограничение белка животного nроисхождения, т. к. nро
и уже на этом этаnе заболевания закладывается успех или неудача будущеl
дукты его обмена влияют не только на nатолог ич ес кие механизмы развития гло
заместительной nочечной тераnии (3 ПТ). Наблюдая больного с nрогрессируе.
мерулонефритов, но и на формирование неиммунных факторов его nрогресси
щим nадением функции nочек, нужно nомнить, что никакая тераnия, направ
рования в ХПН (белковая нагрузка увеличивает nлазматок в nочке и тем самым
ленная на сохране ние nочечных функций не будет дороже заместительной nо
сnособствует геамодинамическим нарушениям, что ускоряет nроцесс склеро
чечной тераnии, и в то же время nозднее начало ЗП Т чревато развит ием н~
зирован ия).
братимых осложнений уремии, особенно у детей. На диализ они н е должНIII
Однако длительная качественно неnолноценная диета nереносится детьми
nридти глубокими инвалидами с грубыми нарушениями оnорно-двигателькоnа
тяжелее, чем взрослыми. Это объясняется относительно более высокой nотреб
аnпарата, необратимой задержкой в развитии и тяжелым nоражением в нуrреноо
ностью организма ребенка в основных nищевых ингредиентах, что связано с
них органов. Даже у детей раннего возраста с ХПН имеются весьма обнадеJU
интенсивным ростом и наnряженностью обменных n роцессов. К тому же детс
вающие nерсnективы. Так, ретросnективный ан ализ результатов лечения за 10
кие нефрологи, наnравляя основные усилия на замедление nроцесса nрогрес
лет
сирования ХПН и максимальное сохранение функции nочек, не все гда чет ко
(1988-1997) n роведенный M.G.Coulthard и J. Crosier (2002), nоказал, что 111 192 детей, у которых тХПН развилась в возрасте до двух лет, у 15 лечение 111 nроводилось (no решению врачей и родителей) в связи с множестве нными nо раками развития. Из оставшихся 177 больных четверо сразу были взяты 18 трансnлантацию, а 173- на диализ. В дальнейшем трансnлантация вы полнеlll 103 больным с хорошим результатом у 86 детей. Таким образом, бол ьше noJIOt вины детей к ш кольному возрасту имели функционирующий трансnлантат и вeJII активный образ жизни.
Развитие ХП Н в грудном возрасте соnровождается выраженны ми мета6о
лическими нарушениями, т.к. обмен веществ у новорожденных и грудных де" тей в 5 раз выше, чем у nодростков. Клинически это nроявляется анорексм•
рвотой, метаболическим ацидозом, быстрым развитием клинических n poяSIIIt
ний nочечной остеодистрофии, задержкой умственного развития. При тя-"
отслежи вают истинное nотребление белка. В этих случаях диетические огра
ничения накладываются н а имеющееся у больных с ХПН сnонтанное снижение nотреблен ия белка. В результате развивается белково-энергетическая недо
статочность ( БЭН). Поэтому nри вынужденном исключении из диеты больного отдельных, nротивоnоказанны х nри данной nатологии nищевых nродуктов, н е
обходи мо добиваться адекватной их замены други ми, равнозначными no nи Щевой и биологИческой ценности. Простейшим решением этой nроблемы яв ляется nрием незаменимых аминокислот в виде лекарственных nреnаратов, в
состав которых входят не содержащие азота nредшественники аминокислот, которыми служат кетокислоты. Кетакислоты nревращаются в организме в со ответствующие аминокислоты, не создают нежелательных nродуктов обмена веществ, связывают nостуnающие с nищей фосфаты, что оказывает nоложи-
570
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
nочечная недостаточность
тельное влияние на нарушенный обмен в костной ткани. Гиперфосфатемии а.. ляется самостоятельным фактором, определяющим неблагаприятный п роrно
Нерациональное питание быстро приводит к развитию БЭН у ребенка .,_ 3. ' .. u
сочетании с проявлениями остеодистрофии создает типичную симптом атич
8
кую картину ребенка с уремией. У детей ещё ярче, чем у взрослых действу10:с
же законы, определяющие успех последУющей ЗПТ.
те
Клинические проявления nочечной остеодистрофии в условиях растуще го детского организма выражены сильнее, чем у взрослых. Термин "п очеч н•
571
нтоксикации. Выраженность низкорослости зависит от характера первичного
и очечного заболевания, длительности ХПН, степени дефицита белка и калорий,
~аличия метаболического ацидоза, почечной остеодистрофии и анемии.
Если на первом годУ жизни у больных с ХПН удается сгладить отставание в росте правильным восполнением дефицита факторов питания, то в дальнейшем одной коррекцией недостаточности питания усилить рост не удается. В настоя
щее время общепризнанным средством лечения соматотрапной недостаточнос
ти является назначение рекомбинантноrо гормона роста человека (РГРЧ).
остеодистрофия" включает в себя все скелетные нарушения: фиброзный ОС·
Первые клинические исследования эффективности использования РГРЧ для
теит, остеомаляцию, остеосклероз и задержку роста . Изменения со сторонw скелета, происходящие у маленьких детей, сходны с таковыми при рахите_
лечения детей в препубертатном периоде с претерминальной и терминальной ХПН были опубликованы в 1989 г. Влияние этого гормона на рост у детей в препубер
чётки, Гариссонова борозда, увеличение запястий, лодыжек и костн о-хрищ.
татном периоде было эффективным, так как скорость роста удваивалась.
вых соединений, мышечная слабость. Деформация конечностей ча ще воэн. кает в метафизарных зонах, в то же время типичного искривления диафиэар. ных отделов длинных костей нет. Снижение почечных функций п риводит 1
гиперфосфотемии и г ипокальциемии, что вызывает гиперсекреци ю парат. реоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами, в результате чего nе вышается остеокластическая активность, т.е. происходит резорбци я кальЦII
из костей и развитие почечной остеодистрофии . Этот процесс, как правим. сопровождается подъёмом щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови.ПD мере снижения функции почек падает продукция активных метаболитов
..
для достижени я оптимального эффекта лечение РГРЧ необходимо начинать в раннем возрасте и в додиализный период. Анаболический эффект гормона роста (ГР) на уровне тканей реализуется
через инсулинаподобный фактор роста 1 (ИФР-1) . Задержка роста при ХПН у детей не является следствием недостаточной секреции ГР или недостатка ин
сулиноподобного фактора роста 1, а как предполагают, она обусловлена повы шением содержания белков, связывающих инсулинаподобный фактор роста (ИФР-СБ) из-за снижения клубочковой фильтрации. Это приводит к снижению
биологической активности инсулинаподобного фактора роста 1.
тамина О. В результате снижается всасывание Са в кишечнике и peaбcopбЦIIII
Применение ГР является эффективным как при консервативном лечении
в почках, что приводит к развитию гипокальциемии. Отмечается прямая кор.
детей с ХП Н , так и на фоне диализа. Своевременное начало терапии позволяет
реляция между падением почечной функции и снижением концентрации•
добиться удовлетворительных показателей физического развития еще до про
крови 1,25(0 Н ) 2 витамина
ведения диализа или трансплантации, что особенно важно у детей раннего воз
03 •
Следовательно, контроль за уровнем Са, фосфора, ЩФ и желательно ПТГ не
раста.
обходимо проводить на ранних этапах ХПН у детей. Тогда же необходи мо нач• нать лечение карбонатом или ацетатом Са и активными метаболитами витамиlfl
качество жизни бол ьных с у р еми е й. Развитию и прогрессированию анемии
03 {1,25-дигидроксивитамин 03 (кал ь цитриол), 1а- гидроксивитам ин 03 (ав
способствует ряд факторов. Почки являются источником около 90% эндоген
факальцидол)}.
Другим, не менее значимым осложнением ХПН у детей является эадер
Нефрогенная анемия является одним из основных факторов, ухудшающих
ного эритропоэтина, поэтому развитие ХП Н приводит к патагенетически значи
мому дефициту ренальна го эритропоэтина. У детей анемия развивается на бо
роста. П о данным ЕДТА, если диализная терапия начата у ребенка до
15 л~ го возраста, то у 50% пациентов во взрослом состоянии рост будет ниже 3tlt
лее ранних этапах ХПН.
перцентили. Причем чем раньше развилась Х П Н, тем значительнее отставан•
проводить эффективную заместительную терапию у больных. Эритропоэтин
в росте. Наибольшая степень нарушения показателей физического paзвtfflll
(ЭПО)- гормон, стимулирующ~й пролиферацию миелоидных стволовых клеток
отмечается у детей с врожденной патологией. Многие из пациентов, страдаt
в эритробласты. ЭПО стимулирует синтез глобина и других белков, необходи t.~ых для образования гемоглобина. Не опровергаются данные о влиянии ЭПО на созревание и пролиферацию зритробластов костного мозга и ускоренный выход ретикулоцитов из костного мозга в циркуляцию. Не всем больным с ХПН требуется лечение ЭПО. У многих больных с тХПН на хроническом диализе (около
шие в детстве ХПН, достигнув взрослого возраста в результате несомненнiiiК
успехов современной медицины, тем не менее не удовлетворены отдельнwМII аспектами своей жизни, особенно ростом. Патогенез нарушений роста до кOit'
ца не ясен. Нарушение роста связывают не только с наличием уремическаl
Применение рекомбинантного человеческого эритроnоэти на позволило
572
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
573
nочечная недостаточность
20% на программнам гемодиализе и 40% на постоянном амбулаторном nepиl"C). неальном диализе) уровень гемоглобина может держаться выше 100 гjл, eCI\
Jl(елеза является его вjв введение, т. к . больные с ХПН, часто страдают заболе
они получают эффективный диализ, адекватное питание, а запасы железа вое.
ва
полняются. Однако крайне редко у больных тХПН может поддерживаться УРо вень Нв выше 120 г/л без лечения ЭПО. Вопрос о начале лечения ЭПО дОЛ)I(ен
детей с ХПН. У детей на гемодиализе (ГД) часто отмечается диализзависимая
11
рассматриваться, если в повторных анализах постоянно отмечается концентра.
ция Нв ниже
111
гjл .
Начинать лечение ЭПО необходимо со стартовой дозы, составляющей 50150 МЕ/к гjнед, в зависимости от массы тела, общей потребности в ЭПО и от
необходимости использовать весь флакон целиком. При подкожном введенмм следует назначать меньшие дозировки, на уровне нижней границы,
2-3
раза
8 неделю. Стартовая доза при внутривенном введении должна быть на уровне верхней границы,
3 раза в неделю. Более высокие стартовые доз ы можно на
значать, если у больного отмечаются осложнения, ведущие к развитию ане мии, или имеется выраженная анемия (уровень Нв ниже
80
гjл) . Для детеi
младше 5 лет необходимые дозы ЭПО выше- до 300 МЕ/к гjн ед. Уровень Н. необходимо определять каждые 1-2 недели после начала лечения и каждоrо последующего повышения или снижения дозы ЭПО. Целью терапи и являете.
повышение концентрации Н в на
10-20 г/л в месяц. Если после начала лече
ния ЭПО или после очередного увеличения дозы уровень Н в возрастает ме
нее чем на
7 гjл за 2-4 недели, то доза ЭПО должна быть увеличена на 50...
Если абсолютное повышение уровня Н в после начала лечения превышает 25: гjл в месяц, или уровень Н в превышает целевой, то еженедельная доза ЭПО должна быть снижена на
25-50%.
Однако существуют состояния, при которых не достигается адекватный ОУ. вет на лечение ЭПО. Самой частой причиной недостаточного ответа на леченме
ЭПО является абсолютный или функциональный дефицит железа. ЖeneJO хранится в виде ферритина, его величина определяется разницей между....., ступившим и выведенным из организма железа. Н ебольшая фракция пула же леза в организме представлена в форме трансферрина- связанного транспор
тного железа плазмы крови, которая обеспечивает перенос железа от его запа сов к функциональным формам, и наоборот.
Для диагностики функционального дефицита железа существует три поК~->
зателя: уровень ферритинасыворотки (ниже 100 мкгjл), насыщение трансфеР-о
ри на (меньше 15-20%), количество гипохромных эритроцитов (больше 5-lO't в норме- менее 2,5%).
У многих пациентов, у которых содержание железа находится на нижнеlо
границе нормы в начале терапии эритропоэтином, развивается абсолютная tf8"'
достаточность железа по мере использования его запасов для производ~ новых эритроцитов . Наиболее эффективным методом восполнения дефи
ниями ЖКТ и усвоение железа при приеме его оральных форм нарушено.
•
•
Кардиоваскулярная патология является важнои причинои смертности у
артериальная гипертония: если до диализа АД повышено приблизительно у 50% детей, то после сеанса диализа у-
15%.
_
Кардиомегалия отмечается почти в двух третях случаев среди детеи на гемо
диализе. Это расценивается как проявление физиоло;ической адаптации на
nовышенный ударный объем, и не связано с дилатациеи сердца . Предупрежде ние и лечение сердечных осложнений не отличаются от таковых у взрослых.
до
1/2
всех детей пубертатного воз раста с ХПН имеют задержку полового
созревания и гипогонадизм. Уремия, развившаяся до и во время полового со
зревания, вызывает более выраженные изменения в экзокринной тестикуляр ной функции, чем Х ПН , развившаяся после созревания го над.
Суммируя компоненты оптимальной терапии преддиализной стадии ХПН, необходимо подчеркнуть, что в педиатрии используются те же принцилы лече
ния прогрессирующей ХПН, что и у взрослых. Однако в детстве в условиях рас тущего организм требуется особенно тщательный контроль терапии с целью
коррекции каждого из её компонентов в зависимости от эффекта и изменения
условий течения заболевания. Показанием к началу почечно-заместительной терапии является снижение СКФ ниже
10,5
млjмин/1.73м 2 • При появлении у больного симптомов уремии и её ос
ложнений (перикардит, тошнота, рвота, устойчивые к терапии отеки, тяжелый ацидоз нарушение свертывания крови, нарушение питания, нейропатия), а так
же раз~ития БЭН диализ может быть начат и при СКФ <15-20 млjмин/1.73М 2 •
Нефрологическая служба должна иметь в арсенале все три способа лечения больных с утраченными почечными функциями: перитонеальный диализ, гемо диализ и транс плантацию.
В настоящее время J:1З заместительной почечной терапии (ЗПТ) при лече нии детей с ОПН применяются гемодиализ, гемодиафилырация, продолженная
артерио-венозная и вено-венозная гемофилырация, а также перитонеальный диализ (ПД).
До начала 80-х годов ХХ века гемодиализ во всем мире был основным видом
ЗПТ как у детей, так и у взрослых. Но постепенно ПД стал все шире применяться в лечебной практике. Этому способствовало развитие фабричного производ ства расходного материала, необходимого для ПД. В результате методика ПД стала простой и безопасной. В США к
1995
г. из
2000 детей,
получавших диа
лиз, 65% были на ПД. Этот процент сохраняется и в настоящее время. В 2001 г. из 4 546 детей на диализе на ПД было 3000. Следует учитывать, что чем моложе
Ребенок, тем предпочтительней для него ПД. У детей грудного возраста с ХПН в
574
97% случаев
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
575
nочечная недостаточность
nрименяется ПД. Наличие различных видов ЗПТ дает вра чу OПJito.
деленную свободу выбора в nределах, оnределяемых медицинскими nока3~.. ниями и n ротивоnоказаниями, физическим и социальным статусом бол ьного.
8
,..ами общим объемом б мл. Преимущества метода в том, nри ПАВГ не требуется большого nотока крови, ультрафильтрация nроисходит быстрее и nереносится больны ми легче, чем во время гемодиализа. Она может быть nрименена в крити
этой ситуации задача врача заключается в том, чтобы выбрать nодходя щую м•
ческих состояниях nри сердечной недостаточности с выраженными отеками, nри
nациента тераnию, оnираясь на особенности, nреимущества и недостатки КiJc..
отеке мозга. При наличии миниатюрных гемофильтров и мониторного контроля
дого метода .
баланса жидкости данный метод nредставляется как эффективная альтернатива
Гемодиализ (fД) во всем мире считается золотым стандартом nоч еч ной эа
гд при лечении новорожденных с ОПН, особенно nри выраженной гиnергидрата
местительной тераnии. При nроведения ГД у детей имеются некоторые особе...
ции. И хотя в nринциnе nроведение ПАВГ не требует сложной аnnаратуры, но у
ности в технике nроведения и требованиях к аnпаратуре. Большой npoблeNQI
детей младшего возраста необходим тщательный контроль за быстроизменяю
для маленьких nациентов является создание сосудистого достуnа. У детей Г PYJti!
щимися объемами вводимой и выводимой жидкости. К тому же nроведение ПАВГ
ного возраста для n роведения rд может быть исnользован силиконовый ~
требует катетеризации центральных сосудов, и если в nервые дни nосле рожде
тер с дакроновой манжеткой и внутренним диаметром от
10'1fo ОЦ~еi
ния для этой цели могут быть исnользованы nуnочные артерия и вена, то в даль нейшем их катетеризация весьма nроблематична. Введение катетеров в бедрен
nоэтому для nроведения rд у детей требуются сnециальные nедиатричесiСIСII
ные сосуды у новорожденного оnасно как ближайшими (тромбоз, сеnсис), так и
системы по крови и диализаторы с малым объемом заnолнения и nлощ~
отдаленными (стеноз) осложнениями .
1,6 до 2,6
м м. Эк~
карnоральный объем не должен nревышать 8 млjкг массы тела или
nо верхности от
0,25
до
0,9
м!. Для nредотвращения эnизодов ги nотензии
Существуют оnределенные факторы , ограничивающие nрименение rд и дру
обходимо nрименение бикарбонатного диализа, nроведение раздельной уль
фильтрации или гемофильтрации. При ОПН диализы следует nроводить еж.е невно, не более 2 часов, т.к. дети больше склонны к развитию disequiLibri• syndrome (синдром нарушенного равновесия), или nроводить низкоnоточный
IJ8l
Одной из разновидностей гемодиализа является гемофильтрация nри котором очищение крови основано только на nринциnе конвект и в ного
ления (т. е. ультрафильтрации) растворенных веществ. При этом одновJре~lеН-~.
гих экстрак арnоральных методов:
1.
Малый вес ребенкаиневозможность в связи с этим осуществить сосудис тый достуn с обесnечением адекватного nотока крови.
2. Сердечно-сосудистая недостаточность. 3. Геморрагический синдром (из-за оnасности кровотечений на фоне общей геnаринизации). В этих ситуациях у больных с ОПН nоказано nроведение перитонеального
замещается ОЦК с nомощью модифицированного раствора Р ин гера с
диализа (ПД) .
Гемофильтрация как бы восnроизводит одну из важных функций nочек
ПД легко достуnен для nроведения в любом лечебном учреждении и в лю бой стране мира. Именно внедрение в широкую nрактику ПД nозволило сни зить летальн ость nри гемолитико-уремическом синдроме (наиболее частой nри
бочковую фильтрацию. В уnрощенном и модифицированном для ургентных ситуаций виде гeмOCPIUIIIIR1!"
трация была nредложена Крамером в
1977
г. как метод быстрого удаления
кости у гиnергидратированных больных и nолучила название ПDOIO.OJ1Жt!HHIIIII.
чины ОПН у детей раннего возраста) в восьмидесятые годы до
6-10%.
Набор для остро го ПД состоит из системы трубок, двух nакетов с диализны
артериовенозная гемофильтра ц ия (ПАВ Г). В nоследние два десятилетия
ми раствора ми, измерительных цилиндров и мешка для сбора исnользованного
часто nрименяется nри лечении взрослых больных с ОПН, благодаря ее те,~.
диализнаго раствора. Заливаемый раствор от меряется в верхнем цилиндре, вво
ческой nростоте, достаточной эффективности и относительной бе.зоr1 ас: нос-.18
дится в брюшную nолость и nосле оnределенной эксnозиции сливается из брюш
nроведения у nациентов снестабильной гемодинамикой. Либерман и др.
ной nолости . За это время содержание шлаков в диализнам растворе сравни
сообщили о nрименении ПАВГ nри nочечной недостаточности у но во
вается с содержанием их в крови. Объем измеряется в нижнем цилиндре и сли
ного с массой тела
1300
г с исnользованием миниатюрных гемофильтров.
При затруднении с катетеризацией артерии или nри среднем АД ниже 50-60 рт.ст. , можно исnользовать вено-венозный сnособ nодключения с включен систему роликового насоса
no
крови- nродолженная вено-венозная
вается в сборный мешок. Процедура nроводится медсестрой .
Проти вопоказания к ПД:
1. Перитонит. 2. Сроки менее двух суток nосле лаnаротомии, наличие дренажей в брюш
трация (ПВВГ). В основном исnользуются фильтры с nолисульфонов ыми
ной nолости, илеостом, диафрагмальных и nаховых грыж, восnалитель
лярными мембранами с объемом заnолнения
ные явления на nередней брюшной стенке.
15
мл и кроваnроводящими
576
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР~
577
nочечная недостаточность
-----..;:
3. Дыхательная недостаточность, так как переполнение брюшной nопоет.. жидкостью ухудшает экскурсию легких.
Из перечисленных методов ПД наиболее прост, безопасен, достаточно Эф.
фективен, экономически выгоден и может использоваться при лечении J>ебен ка любого размера и массы.
содержание глюкозы необходимо для регулирования улырафилырации, чем оно
выше, тем выше осмолярность раствора и тем больше улырафилырация. При организации хронического диализа необходимо рассматривать многие как медицинские, так и организационно-социальные параметры.
по эффективности методы сопоставимы, что доказано в большом числе ис
знанным методом ЗПТ, альтернативой Гд, позволяющим быстро и надежно OQ.
следован ий, более того, в последних работах показано, что летальность значи тельно ниже среди больных на Пд, чем на Гд, особенно первые два года после
зывать помощь больным с ОПН даже в условиях районной больницы.
начала лечения. Однако проведение самой процедуры диализа значительно от
В настоящее время во всем мире Пд, особенно в педиатрии, остается nрм
Для проведения острого ПД применяются пункционный и операционнwа методы. В разных странах врачи отдают предпочтение различным методам. 8 Англии и в США при ОПН предпочитают пункционный метод, в Германии накq.
личается при ГД и при ПД, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. Адекватный ГД достигается повторяющимися сеансами удаления растворов веществ из крови в процессе экстракарпорального диализа с использованием
вую трубку с одной или двумядакроновыми манжетками и различными усовер
синтетической полупроницаемой мембраны (3 раза в неделю по 4-5 часов). Экстракарпоральная циркуляция крови требует тщательного контроля процес са, особенно у детей и у больныхснестабильной гемодинамикой . Это предъяв ляет определен ные требования к отделению гемодиализа. Как правило, оно занимает большие площади, насыщено сложным электронным оборудованием
шенствованиями для предотвращения закупорки катетера сальником.
и мониторами, нуждается в специальной водоочистке, стабильном электроснаб
дывают катетер только операционным путем. Имеются и различные разнов... ности катетеров, отличающиеся размерами, наличием или отсутствием дакро.
новых манжеток, рентгенаконтрастных линий, изгибов. Но в большинстве а,. чаев используется катетер Тенкхофа, который представляет собой силиконе;.
При пункционном способе под местным обезболиванием брюшная полот пунктируется тонкой иглой, через нее вводится
100-150 мл
диализной жидко
сти, а затем через более толстую иглу проводится металлическая струна и
no
жении и хорошо оснащенной лаборатории. Требуется значительный по коли честву и хорошо обученный персонал. За 4-х часовой сеанс ГД концентрация креатинина и мочевины в сыворотке
ней вводится катетер, или брюшная стенка прокалывается тонким стилетом 11 по нему вводится катетер . Наиболее типичными местами пункции являюtа
снижается на
точка на
клеточном пространствах, к быстрому падению осмоляриости крови, массивно
2 см
ниже пупочной ямки по средней линии, и по наружному кра10
прямой мышцы живота (сбоку от пупка) . Пункционный метод имеет существе.. ные недостатки- опасность ранения кишки, сосуда, атакженедлитель ное ~
60-70%
от исходного уровня. Цикличность метода приводит к
резким перепадам в наполнении кровеносного русла, межклеточном и внутри
му поступлению ацетата в кровь (при проведении ацетатного ГД). Эпизоды гипотензии во время ГД могут быть очень тяжелыми- вплоть до кол
лапса с нарушен ием мозгового кровообращения. Несмотря на регулярно повто
яние катетера (в среднем одна-две недели). При введении специального катетера открытым способом разрез произво
ряющийся характер процедуры, каждый сеанс ГД - стресс для ребенка, связан
дится в пара ректальной области на уровне пупка или немного выше, обнажИ~" ся и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюшную полость в направпе
ный с болевыми ощущениями (пункция фистулы, тошнота, голо вная боль и пр.). Обеспечение адекватного сосудистого доступа для проведения хронического ГД
нии к малому тазу. Дакроновая манжетка располагается сразу над брюшиноl.
очень сложная хирургическая проблема при лечении детей, иногда это калеча
брюшина ушивается кисетным швом, который прихватывает и манжетку. Дanet
щая операция, а часто риск ее неоправданно высок. При повторных тромбозах
катетер проводится в подкожном канале и выводится через отдельный разро.
Фистул у детей быстро иссякает возможность создания сосудистого доступа.
При этом способе постановки катетера мы только в одном случае имели подте
С другой стороны, перитонеальный доступ даже у детей легко выполним, а
кание жидкости, которое было легко ликвидировано временным уменьшение18
если возникают осложнения, связанные с катетером, то они, как правило, не
объёма диализнога раствора .
о n асны для жизни . Внедрение ПД в повседневную практику позволило бы снять
Сам диализный раствор приготовляется фабричным способом и имеет неско.ll~
многие ограничения по отбору больных детей на диализ. Особенно это касает
ко разновидностей, отличающихся в основном по количеству содержания в ра
ся возраста и массы ребенка. У больных на ПД отмечено лучшее сохранение
створе глюкозы, калия и наличия лактата или ацетата для создания буферноl емкости. В нем содержится Na 134 mmol/~ К 2mmoljl или О, Са- 1,75 mmol/ L 0,5 mmol/L Cl105,5 mmol/L Lactat 35,0 mmol/L Glucosa от 1,5 до 4,25%.
Различ
остаточной функции почек, чем у пациентов на ГД. Поэтому больным со значи тельной остаточной функцией почек и тем, у кого восстановление функции воз можно, лучше подходит ПД. Есть данные, что и результаты трансплантации У
578
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
579
nочечная недостаточность
больных на ПД лучше. Но особенно nривлекателен тот факт, что дети на ПД
по груnпе крови, иметь отрицательный nерекрестный лимфоцитетоксический
могут жить дома, nосещать школу, т.е. вести активный образ жизни и не быть
тест (отсутствие цитолиза nри совмещении лимфоцитов донора и сыворотки
оторванными от семьи.
рециnиента). Желательным является также совпадение антигенов главного ло
Таким образом, в настоящее время "терминал ьная хроническая почечнаа
куса гистосовместимости
(HLA).
недостаточность"- это не синоним термина "летальный исход". В мире живет
После пересадки nочки ребенок в течение всего периода функционирова
более миллиона людей с этим диагнозом. В то же время это пожизненная инва
ния трансnлантата должен получать иммуносуnрессивную тераnию, наnравлен
лидность с той или иной степенью реабилитации в зависимости от вида тера
ную на nрофилактику отторжения. Основным nринциnом выбора режима им
nии и сохранности других органов и физиологических систем больного. И как
муносуnрессии является комбинирование
стартовый метод лечения ПД имеет значительные nреимущества nеред rд. а
выбор nреnаратов зависит от наличия и стеnени выраженности nобочных эф
2-3 nреnаратов внебольших дозах.
силу этого ведение ребенка с тХПН должно начинаться с ПД как с метода, нам
фектов. Так, задержка роста, остеоnороз, катаракта, диабет являются nоводом
более щадящего собственную остаточную функцию nочек и сердечно-сосудмс"'
для минимизации или отмены стероидов. Прогрессирующая х роническая не
тую систему.
фроnатия с атрофией канальцев, артериологиалинозом и артериосклерозом,
Диализную тераnию у детей с ХПН имеет смысл начинать только с целЫ6
артериальная гиnертензия, гиnерnлазия десен, гирсуити зм, лимфоnролифера
nоследующей трансnлантации nочек, т. к . как сроки nребывания ребенка ...,
тивные заболевания, активация условно nатогенных вирусов (CMV, EBV) явля
диализе ограничены. К сожалению, диализ не восnолняет утраченные гум
ются поводом для снижения дозы или nолной отмены циклоспорина. Призна
ральные функции почек. Детство- это nериод активного роста и развития~
ками необходимости коррекции дозы или отмены раnамицина служат тяжелая
бенка, формирования скелета и полового созревания. Комnенсация гуморuм
дислиnидемия, энтеротоксичность (тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул),
ных функций nочек медикаментозно полностью не разработана и nоэтому ж-.
миелотоксичность. Сигналом для отказа от СеллСеnта являются энтеро- и мие
лательно, чтобы время ожидания трансnлантации у ребенка не nревышало 1-а.
лотоксичность. Для азатиоnрина nодобными nризнаками являются миелоток
лет, а nри nрогрессировании отставания в росте и в общем развитии, nри нар~
сичность и холестаз.
стании явлений nочечной остеодистрофии и того меньше.
Трансплантация почек у детей Трансnлантация почки является оптимальным методом коррекции терминал~
ной стадии ХПН у ребенка. Абсолютных противопоказаний к трансnлантацмll nочки у детей не существует. К относительным, временным nротивоnоказан мr;
ям, требующим лечения и nроведения диализа, можно отнести злокачестве!ftf!
ные новообразования, некоторые заболевания, соnровождающиеся высок... риском рецидива в трансnлантате (ГУС, геморрагический васкулит). Основн~ источником органов для детей являются взрослые доноры. В России нет IOI*!i
дических оснований для исnользования в качестве доноров nогибших дете~ На Западе, в странах, где подобная nрактика существует, почки детей младЩJ 10 лет считаются малоnригодными для трансплантации. Размеры почки взрослого человека позволяют nересадить ее ребенку д~ младшего возраста. Пороговыми размерами ребенка, после достижения котсt: рых возможна трансnлантация почки от взрослого донора, являются рост 70c:t и масса 7 кг. В забрюшинном nространстве даже такого маленького ребен!Сf. достаточно места для размещения трансплантата от взрослого донора.
Для трансплантации у детей могут использоваться как трупные nочки, от живых родственных доноров. Донор должен быть совместим с реципи
Основываясь на этих nринциnах, ребенку nодбирают режим иммуносупрес сии, не соnро вождающи йся значимыми побочными эффе ктами и не влияющий на качество жизни.
Обилие особенностей ведения nациентов с трансплантированной nочкой исключает возможность наблюдения таких детей у nедиатров общего nрофи
ля. После выnиски из трансnлантационного центра ребенок должен находить ся в тесном контакте с нефрологом-трансnлантологом. Вначале это еженедель
ные визиты, затем, по прошествии
2-3 лет, достаточно одного контрольного обследования в год, которое, как nравило, выnолняется в амбулаторных усло виях.
Каждый из методов ЗПТ имеет тот или иной nериод выживаемости, и транс nлантация также не конечный, а только один из этаnов лечения. Транспланта ция на современном уровне обесnечивает ограниченный по времени nериод
>кизни без диализа и возврат на диализ заnрограммирован. По данным универ ситета Миннесоты nродолжительность "nолужизни" трупного трансплантата составила 9,3 года, а от живого донора 19,7 лет, т.е. к этому времени у nолови
ньr больных сохранялась функция трансnлантата. В дальней шем, уже во взрослом возрасте, nосле nотери функции трансnлан тата возможен возврат на nеритонеальный диализ или, nри nотере функции
брюшины, nеревод на ГД с nоследующей повторной трансплантацией и т.д.
580
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСr(
При удачном стечении обстоятельств даже современный уровень развития
.
.
местительнои почечнои терапии позволяет прогнозировать несколько дес
лети и активнои, социально-сохранной
581
nочечная недостаточность
нозологическая форма, о чем свидетельствует присвоение ей самостоятельно эа.
го кода
(D 63)
в МКБ-10. Негативными последствиями длительно протекающей
я~.
анемии у больных Х3П являются: снижение когнитивнь1х функций, переноси
Благодаря простоте проведения и доступности ПД снимает многие ограни. чения по отбору больных. В настоящее время ясно, что ПД может быть эффек.
больных в конечной стадии ХЗП тяжелая анемия ассоциируется с увеличением
тивным ~етодом даже при лечении младенцев, у которых ХПН развилась с
nep.
сроков госпитализации, стоимости лечения и смертности. По современным пред
Все это поднимает комплекс социальных, этических, юридических и финан совых проблем, сутью которых является вопрос: возможен ли отказ ребенку с ХПН в диализной терапии, если есть возможность продлить его жизнь на 14 но
улучшает состояние больного и повышает качество его жизни, но и смягчает
и полноценной жизни.
вых днеи жизни.
гие годы.
Это не простой вопрос и возможно, что в каждой стране он решается no. разному. Мы считаем, что решение этой проблемы должно опираться на следу ющие три основных критерия, представленных ниже.
1. У ребенка не должно быть некорригируемых противопоказаний к транс плантации почки. Известно, что для детей, на каком бы виде диализа 01111
ни находились, действительно длительное лечение на диализе неадек ватно.
мости физических нагрузок и качества жизни, ослабление иммунного ответа . У
ставления м коррекция анемии, сопровождающей Х3П, не только значительно течение основного процесса, позитивно сказывается на прогнозе. К сожалению, специалисты часто не уделяют должного внимания коррекции
анемии . По данным
F. Valderrabaпo
и соавт., анемия при ХПН не лечилась у
11% больных в преддиализнам периоде, у 33% больных в процессе диализа и у 48% больных после диализа. G.T. Obrador и соавт., проведя в США ретроспективный анализ 130 000 пациентов, получающих диализ, показали, что 68% больных имели гематокрит (Ht) < 30%, свидетельствующий о тяжелой анемии, и 51% больных имели уровень Ht < 28% перед началом лечения. Эритропоэтин (Э П О) не наз начался 80% больных, даже при Ht < 28%. Анемия у больных ХПН- полиэтиалогичное состояние, развивающееся в силу
2. В семье должно быть глубокое понимание состояния ребенка искреннее
ряда причин, основными из которых являются: снижение выработки собствен
желание в обучении и в правильном выполнении домашней диализноi
ного ЭПО почками; повышенные кровопотери в процессе гемодиализа, в ре
программы. Мотивация и возможность справиться с трудностями домаw
зультате забора крови для исследований, из-за кровотечений из желудочно
ней диализной программы могут быть наиболее важными момента ми, оn
кишечного тракта (ЖКТ); нарушения поступления и всасывания железа (ано
ределяющими успех ПД. Мы берем на хронический диализ всех детей,
рексия, взаимодействие между препаратами и др.). В табл.
родители которых искренне хотят продолжить борьбу за жизнь ребенка,
новные патогенетические механизмы развития анемии у больных ХПН и причи
невзирая на условия жизни семьи.
ны, приводящ ие к развитию анемии.
104 приводятся ос
3. Органы здравоохранения должны быть способны обеспечить многофак
Анемия при ХПН может быть диагностирована, если после полного лабора
торную поддержку, необходимую ребенку, получающему терапию хрони
торного обследования больного исключены многочисленные причины ее раз
ческим перитонеальным диализом, и его семье.
При лечении детей с терминальной ХПН необходимы совместные усилия дет
вития, кроме связанных непосредственно с ХПН, и имеется снижение скорости
клубочковой фильтрации (СКФ)
< 30 млfмин при недиабетических нефропати
ских нефрологов, урологов, хирургов, диетологов, психологов, районных nеди
ях и<
атров и работников органов здравоохранения.
Уровня гемоглобина (НЬ), при котором необходимо начинать обследование
Анемия при хронической почечной недостаточности:
детей с Х ПН рекомендуется начинать при НЬ
причины развития и принципы коррекции
Основной задачей в лечении больных с впервые выявленным диагнозом хро· нического заболевания почек (ХЗП) является замедление прогрессированиJI основного процесса. Особое значение следует уделять профилактике и лече
нию уремических осложнений, нарушениям питания, анемии, заболева ния,. костей, коррекции ацидоза и сопутствующих сердечно-сосудистых расстройста. Анемия при хронической почечной недостаточности (ХПН) и в процессе дм·
ализного лечения является не только синдромом, но и рассматривается как
45
млjмин при диабетической нефропатии. Хотя консенсус в отно ш ении
больного и лечение анемии, не достигнут, обследование по поводу анемии у
< 110 гfл. Пациенты, у которых
СКФ составляет< 30 млjмин, в подавляющем большинстве случаев имеют ане мию. Патогенетической основой почечной анемии является, в первую очередь,
относительная нехватка Э ПО в связи с недостаточным его синтезо м больной nочкой. В настоящее время для лечения почечной анемии рекомендуется ис
nользовать ЭПО при снижении концентрации НЬ < 110 г/л. Решающим момен том для опти м ального использования ЭПО является обеспечение постоянного
адекватного снабжения эритропоэза железом.
НЕФРОЛ ОГИЯ ДЕТСКОГО
582
nочечная недостаточность
Таблица /О4
Патогенет1rческие механизмы 11 основные пр11чины развити я анем 1111
больных ХПН
nатогенетическое звено развнтн•
--
nричины развнтнfl анемин
анемин
Хроническая nочечная недостаточность
дбсолютмый или функциональный дефицит железа
-
низкая продукция собственного эритроnоэтмна
-
высокая концеtiтрация уремических токсинов
кровотечения из :ЖКТ, маточные кровотечения; кровоnотери в nроцессе проведения диапиза
1
(1О МЛ/ty!!Qj
и более); Гемолиз эритроцитов
-
укорочеtiие жизни эритроцитов;
Alllllllll
низкое качество диапизирующего раствора (перегрев,
гипоосмолярность);
Дефицит витамина В , 2 и фолиевой кислоты
Суnреесия собственного эритропоэза Интоксикация апюминием
-
воздействие стерилизирующих растворов;
-
низкое содержание в диете;
-
частые трансфузии зритромассы
сnленомегапия
удапение в процессе диапиза; гемолиз эритроцитов
содержание апюминия в диапизирующем растворе бо11ее
10 мкг/л; -
часть боль ных не сnособна nринимать высокие дозы nреnаратов железа внутрь 8 связи с неnереносимостью со стороны ЖКТ. Преnарат железа должен вво диться внутривенно медленно в течение 2-х nоследних часов сеанса диализа.
обычно nосле достижения оптимального НЬ и сывороточного ферритина (СФ) у бол ьных на гемодиализе nоддерживающая доза внутривенного железа со
ставляет
25-100
мг в нед. Риск ятрогенного nеренасыщения организма желе
зом пр и nарентеральном его введении незначителен nри nроведении регуляр
но го контроля уровня СФ. Во избежание интоксикации железом насыщение транс ферринажелезом (НТЖ) не должно nревышать 50%, а СФ не должен быть > 800 мкг/л.
лечениеэритроnоэтмном
механическое разрушение эритроцитов в процессе
583
прием преnаратов, содержащих соли апюминия ( ап......, фосфалюrель и др.)
До начала лечения ЭПО сл едует определить уровень СФ и НТЖ . Для дости
жения максимальной эффективности применения ЭПО оnтимальные значе
ния СФ составляют 200 мкг/л, а НТЖ > 20%. При лечении ЭПО в фазе nоддер жания оба nараметра следует контролировать каждые 3 мес. Если доля ги похромных эритроцитов (ГЭ) > 10% или содержание НЬ в ретикулоцитах (СНг) < 29 nкг, имеются nоказания для nарентерального введения железа. Если боль ной nолучает nреnараты железа внутривенно, то их пероральное назначение излишне, т.к. всасывание железа nри nовышенном или нормальном уровне
СФ незн ачительно. Воздерживаться от замещения железа следует nациентам с ге nатитами В и С и nри активных бактериальных инфекциях. Имеется три nути введения ЭПО: nодкожный, внутривенный, внутрибрюшин
ный. Больным, в n реддиализнам nериоде или nолучающим nеритонеальный Таким образом, имеются несколько принципиально важных пози ций в лечtr
диализ, ЭПО обычно назначается nодкожно. Подкожное введение препарата
нии анемии у больн ых Х ПН : устранение, при возможности, причи н анемии, п.
удобно тем, что может осуществляться самим больным. При nодкожном введе
тогенетически обоснованная тераnия ЭПО и nрименение nреnаратов железа.
ни и ЭПО следует менять место инъекций. Больным, nолучающим хронический
Терапия ЭПО имеет своей целью достижение определенного (целево го) уроа ня НЬ и
Ht и включает фазу коррекции, необходимую для nовышения ypollll
гемодиализ, ЭПО может назначаться nодкожно и внутривенно. Известно, что при nод кожном введении требуются меньшие дозы ЭПО, чем nри внутривенном
Н Ь, и фазу nоддержания для обесnечения nостоянства значений НЬ, в течем•
введении, и многие врачи nредnочитают именно этот путь в ведения . Внутри
которой используется, как nравило, меньшая доза ЭПО. Целевой уровень Hb J
брюши нное введение ЭПО должно выnолняться в брюшную nолость, в которой
детской практике не определен, но по аналогии с подобной практикой у вз~ л ых можно рекомендовать уровень НЬ 120-125 г/л и Ht > 33%. Для nовышеНJУI
Н Ь на 10 гjл требуется примерно 150 мг железа. В фазе коррекции nотребн~ в железе выше, чем в фазе nоддержания. У больных в nреддиализнам nериоМ.
nосле трансnлантации nочки или nолучающих nеритонеальный диали з потре6-
ность в железе, как nравило, относительно невысока и может быть noкpwtJ nутем назначения оральных nреnаратов железа (Малыофер, Акти феррин) 113 расчета 5 мг элементарного железа на кг массы тела больного в сутки. У ~ ных, nолучающих гемодиализ, в связи с соnровождающей лечение nотерей кро ви, дефицит железа составляет 1-3 г в год. Замещение такого колич ества_.
леза возможно только nри nарентеральном его введении, nоскольку бoльllllt'
нет диализирующего раствора, и npenapaт не рекомендуется вводить в течение
б-8 часов nосле nроведения диализа. При внутрибрюшинном введении могут nотребо ваться более высокие дозы ЭПО, чем nри nодкожном и внутривенном способах введения npenapaтa.
Показа н иями к назначению ЭПО больным ХПН, находящимся на диализнам лечении, являются:
-
симnтомы и nоследствия анемии (nлохая nереносимость физических на грузок, нарушения когнитивных функций, снижение качества жизни , фор
мирование гипертрофии левого желудочка и др. );
- тр ансфузионная зависимость; - НЬ < 110 rjл или Ht < 33%.
584
ЭПРЕКС®
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
В России зарегистрированы следующие препараты ЭПО: Эпрекс• (эпо
эпоэтин альфа
альфа), ("Янссен-Силаг", Швейцария); Эпокрин· (эпоэтин альфа) (ГосНИИ:: бо чистых биопродуктов, Санкт-Петербург, Россия); Рекормон• (эпоэтин бета) ("Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.", Швейцария); Эритростим"(эпоэтин бета) (ФгУn НПО МИКРОГЕН, Москва, Россия).
Доза ЭПО у детей, больных ХПН и получающих диализное лечение, подбирает.
&~ЕЯОВЕЧЕСКИЙ РЕКОМ&ИНАН1'НЬIЙ
РИТРОПОЭТИН
ся индивидуально с учетом: терапевтического плана лечения, принятого в дан
ном отделении; массы тела больного; потребности в ЭПО и ответа на лечение.
Стартовая доза ЭПО составляет 25-50 МЕ на кг массы тела больного в (МЕjкгjнед), распределенных на 3 подкожных введения или 50-100 МЕ/кr распределенных на
3 внутривенные
lltA
инъекции.
Правильнасть подобранной дозы оценивается по эффективности ~n~•тn••n
эза у больного с учетом определенных критериев. В тех случаях, когда через
4 нед лечения ЭПО прирост НЬ составляет менее 7 гjл, а прирост Ht менее рекомендуется увеличить еженедельную дозу ЭПО на 50%. Если за 4 нед ния прирост НЬ составил 25 г/л и более, а прирост Ht более 8%, или уровень превысил целевой, то еженедельная доза ЭПО должна быть снижена на
50% [5]. Частота nобочных эффектов при лечении ЭПО не высока, встречаются а.
8
ЭффекУивно и nабиnьио noвыwae'l" уровень rемоrnобина у 1 2 3 боnьных с ХПН ' '
8
Снижае'l" nоУребноnь в rемоурансфуэи•х э.•
8
ЭначиУеnьно ynyчwae'l" качеnво жиэнн боnьных
8
Кlанническн nроверениа• беэоnасность
8
Удобен в nрименении:
дующие виды осложнений:
-
артериальная гипертония
{30-35%
больных), как nравило, контролируе
мая гипотензивной терапией;
- дефицит железа (абсолютный или функциональный); - гриппаподобный синдром, не требующий отмены терапии
ЭПО и контро-
лируемый симптоматической терапией;
- гипервискозный синдром, снижающий интенсивность диализа и могущмi
- rоУовые к ynoYpe6neниiO wnрицы no 2000 Ед и 1 0000 Ед
вызвать острую энцефалопатию;
- гиперкалиемия, требующая ограничения калия в диете больного; - гиперфосфатемия; - тромботические осложнения (тромб ирование диализатора и кровоnроводящих магистралей, тромбозы сердечно-сосудистой системы больно- го), требующие своевременной и адекватной антикоагулянтной тераnии:
- болезненность в местах подкожного введения препарата. Имеется довольно большое количество nричин неэффективной терапии ане мии с помощью ЭПО. Среди таких причин выявлены: низкая доза ЭПО; недоста точная продолжительность лечения; дефицит железа (абсолютный или функ· циональный); инфекционные и воспалительные заболевания, сеnсис; крово
потери, в том числе скрытые; гемолиз; алюминиевая интоксикация; вторичныi
гиперnаратиреоз; дефицит витаминов С, В 6, В 12 , фолиевой кислоты; дефицит L· карнитина; циркуляция уремических токсинов; некоторые препараты (ингибм-
- nри необходимоnн доэа може,. 6ы1"ь увеnичена 1 Ecrooean 8esl P•a:t
1 4 {Sщ>!f15) 1 5О
z Epo.tooo-t"' В М. П<><<• м кpooe1- /~norмv Поnред И f Т~ · М 1.\PnмUI'кa 3
Гip.o
........" ........ у ею"'""' с Xj)OIOI'teei
в.•.,..... А.()
2000 - 24 с
4 Пр.•-ме Эпре>а (:1103"'""'.-.фа),.,. _.у 6ооы<ых с tel'~rOtaiiЫ
Я Н ССЕН - СИЛАГ Янссен Фармацевтика Н. В . Per YJ1 П N' 01 3583101-2001 01 27 12 2001 Товар сертифицмрооан
обращайтесь в nредставительство Rнссен Фармацевтика Н . В.
115191
Москва
yn. Большая ТуnьсКЗR, 43 теn. (095) 755-8357 факс .
(095) 755-8358
nочечная недостаточность
Высокое к.ачество
585
торы ангиотензин превращающего фермента); онкологические заболевания;
правереиное временем
гематологические заболевания (талассемия). Дефицит железа считается наиболее распространенной причиной недоста
точной эффективности ЭПО у больных на гемодиализе. Переливания эритроцитарной массы nоказаны больным с ХПН, анемия у ко торых развилась в результате острой кровопотери, носит тяжелый характер, соnровождается гемодинамическими расстройствами и требует быстрой кор
БИСЕПТОЛ @
рекции. При этом терапия ЭПО может nродолжаться.
Оценку состояния обмена железа на сегодняшний день можно nроводить с
комбинированный
nомощью контроля трех показателей:
антибактериальный
- уровня СФ для характеристики железа резервного (запасного) фонда; - НТЖ, характеризующего транспортный фонд железа; - процента ГЭ или СНг, характеризующих утилизацию железа на уровне ко-
препарат широкого
спектра действия
стного мозга.
СФ nредставляет собой международно признанный и относительно специ фический индикатор накопления железа в ретикулоэндотелиальной системе.
БИСЕПТОЛ®
Нормальные значения СФ составляют для женщин
20-100 мкг/л, а для муж 30-300 мкгjл. Концентрация СФ 100 мкгjл соответствует примерно 1 г резервного железа. Значения менее СФ 15 м кг/л служат признаком абсолютно
чин-
триметопри м / сульфаметоксаэол
го недостатка железа. При выраженном перенасыщении железом (гемосиде ПО КдЗд Н И Я
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей и ЛОР-ор1'88
nовышенные значения СФ обнаруживаются nри заболеваниях печени, злока
пищеварительного тракта, инфекции почек и мочевыделительной системы.
чественных опухолях, инфекциях и воспалительных реакциях даже при отсут
половых органов у женщин и мужчин, инфекци онные заболевания кожи и БИСЕПТОЛ БИСЕПТОЛ
120 м г (20 таблJ 480 м г (20 табл)
тканей, воспаление мозговых оболочек и абсцессы головного мозга, гноiiнwе бактериальные инфекции (например, острый и хронический остеомиелит,
Взрослые и дети старше 12 пет 2 табл. по 480 нг 2 раза в сутки через 12 часов в течение 5-14 дней; nри длительной терапии по 480 нг 2 раза в сутки
20% расценивается как недостаточно активный кругооборот железа, то есть (< 20%) nри относительно высокой чувствительности метода {90%} для определения
наступает железодефицитный эритропоэз . Сниженный показатель НТЖ
6 . 12 пет 1 табл. по480нг через 12 часов
Дети:
железодефицитных состояний имеет относительно низкую специфичность
(40%).
Препорат следует прининат>. обильно запив011 жидкостыо. лучше
«ЦИЭХ ПОЛЬФА»,
121248 Москва. Кутузовекий пр. 7/4. карn. 5, ка . 11·12. тел.: факс:
(095) 243-16-63 (095) 974-80-41
ПРОТИВОПОКАЗАН ИЯ
НТЖ определяет меру насыщенности железом циркулирующего белка транс
фе ррин а, отвечающего за транспорт железа в организме. Насыщение менее чем на
ОЗИРОВКА
Представитеnьстао а Москве,
ствии увеличенного накопления железа.
инфекционные осложнения после хирургических вмешательств, другие
острый бруцеллёз, токсоплазмоз (в сочетании с пириметамином).
Pablanickie Zaktady Farmaceutyane Polfa S. А. uL marsz. J. Pilsudskiego 5, 95-200 Pab~anice, nonьwa теn.: (+48 42) 225 05 55, факс: (+48 42) 215 56 29 www.polfa.pablanice.com.pl
роз, гемохроматоз) концентрация СФ может превышать 10 000 мкгjл. Кроме того,
(в том числе пневмония, вызванная Pneиmocystis corinii), инфекционные~
Ги перчувствительность к препарату, вы1~.,..,..
нарушения функции печени и почек. заболевания кроветворной беременность, лактация. Не следует назначать недоношенным и грудны11 в возрасте до б недель.
Появление в кровотоке ГЭ достаточно точно указывает на наличие железо дефицитного эритропоэза, а процент ГЭ служит чувствительным индикатором адекватности снабжения железом и дает прямую количественную оценку сте nени задействованности железа в эритропоэзе, в отличие от непрямых показа
11118 18
телей, таких как НТЖ и уровень СФ. Этот показатель может быть о nределен только с nомощью специальных анализаторов клеток крови. Гипохромными считаются
могут возникнуть изменения в составе крови:~~~~:~~~~~~~~~:~~ ~~=:::z
эритроциты, концентрация НЬ в которых находится ниже уровня 28 г%. В нор ме в периферической крови определяется не более 2,5% ГЭ. Значения > 10% Указывают с высокой вероятностью на наличие железодефицитного эритропо-
пОБОЧНЫ Е ДЕЙСТВ И Я
Обычно препарат хорошо переноснwт"' ар11
В отдельных случаях могут появлятьСJ! расстройства со стороны п тракта (тошнота, рвота. реже диарея) и кожные аллергические образом крапивница). После длительного применения,
мегалобластная анемия. Большие дозы, особенно у истошЕ~нн1~х вызывать кристаллурию. Все эти изменения слабо выражены и
отмене препарата. Полноя информация па npenapamy n{)E'!Xx:maвля~ffllal ,.,.. !W. ,а. n N< OJJ
586
587
nочечная недостаточность
эза . При длительно существующем железодефицитном эритропоэзе на Фо1tе лечения ЭПО возможен рост этой гипохромной популяции более чем на
50% no
Больные Х ПН являются основными "потребителями" внутривенных препа ратов железа, на их лечение расходуется до
80-90% этого
препарата.
доказанными эффектами применения внутривенных препаратов железа у
сравнению с исходным уровнем.
вание определением НТЖ, но не менее 2-х раз для достоверности полученных
боль ны х ХПН, находящихся на диализе, являются: достоверно более быстрый темп роста НЬ и достижение нормального НЬ в более короткие сроки, сниже
результатов.
ние ДОЗЫ ЭПQ ДО З2-4З% ПрИ СОЧеТаННОМ применении С ВНутривеННЫМИ препа
Если нет возможности определить процент ГЭ, можно заменить это исследо.
Современные анализаторы крови сегодня в состоянии оценить различные
параметры ретикулоцитов: их объем (МСVг) и СНг. Значения СНг< 29 nr
ратаМИ железа, невозможное с использованием оральных препаратов железа.
в мировой практике в настоящее время для лечения анемии у больных на гемо
("Techпikoп-H*З-System" или "Advia 120") однозначно указывают на наличие
диализе применяют
железодефицитного эритропоэза. В отличие от показателей уровня СФ и НТЖ.
внутр ивенного введения: декстран железа, глюконат железа, и сахарат железа.
значения СНг являются прямым индикатором снабжения железом костного 11403• га, который способен определить железодефицитный эритропоэз на самых ран
ривен но препаратом, анафилактические реакции при его введении у больных
них этапах его развития.
на диализе регистриравались в
3 различны х
по составу и свойствам препарата железа для
в период, когда в США декстран железа был единственным вводимым внут
1,75-2,2% случаев, причем 0,7% оценивались
Внутривенное введение железа должно быть прекраще но минимум за неде
как у грожающие жизни. В настоящее время существуют рекомендации по ис
лю до выполнения исследования обмена железа. При абсолютном дефиците железа происходит выраженное уменьшение за
пользов анию у больных более безопасных препаратов внутривенного железа,
пасов железа. СФ составляет<
ведения сердечно-легочной реанимации и лечения анафилактического шока.
15-20
мкгjл, в особо тяжелых случаях ВЫЯВJIJ.
а в случаях применения декстрана железа необходимо иметь средства для про
ется аферритинемия. Как правило, абсолютный дефицит железа сопровожда
Глюконат железа оказался более безопасным препаратом, чем декстран же
ется железодефицитной анемией {ЖДА). Однако, встречаются пациенты, хоц
леза . Показано, что лекарственная реакция, угрожающая жизни , выявлена в
и с относительно низкими значениями СФ, но все еще без очевидной анемии.
0,04% случаев и непереносимость препарата, потребовавшая его отмены, так же выя влена в 0,04% случаев. Зарегистрировано 2 случая смерти больных, по
Это свидетельствует о латентном дефиците железа (ЛДЖ) (табл.
105).
ЖДА диагностируется в случаях, когда уменьшение запасов железа соnро
вождается падением концентрации НЬ (см. табл.
105). Изучение морфологии
тенциал ьно связанны х с введением глюконата железа.
Самы м безопасным препаратом железа для внутривенного введения являет
ся саха рат железа. Использование 20 млн доз сахарата железа у 1 004 477 боль
эритроцитов обычно выявляет гипохромию и микроцитоз. Функциональный дефицит железа это состояние, при котором, несмотря на дсюа точные запасы железа в организме (концентрация СФ нормальная или даже повыше
ных выявило только
22 (0,002%) серьезных побочных реакции, ни одна из ко
торых не закончилась летально.
на) (см. табл. 2), происходит недостаточное обеспечение железом эритропоэза (же
В настоящее время в Российской Федерации для внутривенного введения
лезодефицитный эритропоэз) . Такая "функциональная " недостаточность железа мо
зарегистрирован толькосахарат железа (Венофер", " Вифор Интернэшнл Инк.",
жет возникнуть при фармакологической стимуляции эритропоэза, например, nри тr
рапии эпо в высокоl
Ш вейца рия). У больных ХПН показана зависимость побочных реакций при введении внут
дозе. В этой ситуацм11
ривенных препаратов жел еза от дозы. При однократном введении препарата
ограниченная транс·
Венафер в дозе 200 мг в виде стандартной 2-х часовой инфузии в 250 мл физио логического раствора на 89 введений не было выявлено побочных реакций. При введении 300 мг препарата на 189 введений также не было выявлено побочных реакций. Побочные реакции появлялись при введении разовой дозы 400 мг- 2 реакции на З5 введений. Таким образом, обычно применяемая у детей разовая доза 100 или 200 м г указанного препарата безопасна.
Таблица
/05
Классификация де фицита железа (цитируется по Р.М.Шеффер и соавт. , Абсолютный дефицит железа
Концентрация СФ
Латентный дефицит железа
Концентрация СФ НЬ
2004)
< 15 мкг/л < 15 мкг/л
> 120 Г/Л
летварения возросwеl
Концентрация СФ НЬ < 120 Г/Л
Функциональный дефицит
~ СФ ~ЦJМЗЛЬНЗЯ 1111И nовыwена
железа
НТЖснижено Доля гиnохромнык эритроцитов
29 пкг
мощиосn
трансферри на станеr препятствием для 'JI1II'"
Железодефицитная анемия
СНг<
портная
< 15 мкгfл
> 10%
потребности в желеЭI костного мозга (нор
Заключение. Ане мия у больных ХЗП требует ранней диагно сти ки и своевре
мальные значения ct.
~о~енной коррекции для поддержания вы соко го качества жизни и улучшения
НТЖ снижено).
когнитивных фун кций ребенка, смягчения течения основного заболевания и
588
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЭр~
589
nочечная недостаточность
улучшения прогноза. Общепризнанной мировой практикой является лечение анемии при ХПН с помощью ЭПО и препаратов железа. Такая терапия, кро
как перерыв дуги аорты. Лечебные мероприятия, складывающиеся из базис
того, позволяет отказаться от транс
фузий, включающей препараты простагландина Е (" П ростин", "Вазопростан"),
фузии-
"е зритроцитарнои- массы. Доза эnо
подбирается больному индивидуально с учетом течения заболевания, массы тела, ответа на терапию. Одной из главных причин неэффективности тераnи
ЭПО является абсолютный или функциональный дефицит железа, для выявл:
ной терапии сердечной недостаточности с одновременным nроведением ин nриводят к кратковременному эффекту. Основным методом является срочная хирургическая помощь- резекция коарктации или транслюминальная вальву
лопластика аортального клапана . По данным д.С.Шарыкина
(1987),
повыше
ния которого необходимо исследование обмена железа . Оральные преnарат., железа могут быть эффективны в коррекции дефицита железа в преддиалиэ ном периоде, у больных, находящихся на перитонеальном диализе или ПOCJit трансплантации почки. У больных, получающих гемодиализ, коррекция дефи
ние уровня мочевины до 10 ммольjл является прогностически неблагоприят
цита железа возможна только с помощью внутривенных препаратов железа.
желудочка с признаками гипертрофии миокарда межжелудочковой перегородки
Препаратом выбора является Венофер, эффективность безопасность котороrо
и свободной стенки левого желудочка, атрезию или стеноз аортального клапа
доказана многочисленными исследованиями. Внутривенные препараты желе
на, гипоплазию восходящей час ти аорты . Нарушение гемодинамики, развива
за позволяют снизить применяемые у больного дозы дорогостояще го ЭПО 111 32- 43%, что экономически целесообразно.
ющиеся при СГЛС, характеризуются сниженным артериальным давлением и раз
ным фактором.
Синдром гипоплазии левого сердца- врожденный по рок, включающий в себя атрезию или стеноз митральнаго клапана, резкое уменьшение полости лево го
ной степени выраженности артериальной гипоксемией, на фоне которых раз
С особенностями применения ЭПО и внутривенных препаратов железа убо..... ных ХПН можно ознакомиться в Интернете на сайтах: www.procrit.com:
ляется "дуктус"-зависимым. Лечебные мероприятия складываются из прове
www.aпaemia.com; www.veпofer.ru;
дения инфузионной терапии, включающей инотропные препараты. Основным
www.maltofer.ru
Острая почечная недостаточность при врожденных пороках сердца Причиной острой почечной недостаточности в раннем неонатальнам перио де могут являться врожденные пороки сердца с обеднением кровото ка в боль·
шом круге кровообращения - перерыв дуги аорты, критический стеноз аорты. коарктация аорты, синдром гипоплазии левого сердца (СГЛС) .
Условия гемодинамики при вышеуказанных врожденных пороках сердца приводят к резкому снижению перфузии органов, располагающихся ниже уров·
ня стеноза (коарктации), развитию метаболического ацидоза и арте риальноii гипоксемии (СГЛС). Большое значение для сохранения условий функциониро вания внутренних органов имеет гемодинамически значимый открытый арте риальный проток.
Для клинической картины при критическом стенозе (градиент давлени.11 >
70 мм рт. ст. ) или коарктации аорты характерно раннее развитие признаков сердечной недостаточности - в первую неделю жизни. При клиническом ос· мотре можно выявить усиление верхушечного или появление сердечного толч· ка, расширение границ относительной сердечной тупости, наличие систоличес·
кого шума над областью сердца, снижение nульсации на периферических арте· риях. Развитие острой почечной недостаточности с повышением значений мо чевины и биохимическом анализе крови-нередкое явление приданной nато логии и часто отмечается неонатологами как первый синдром, манифестируiО"
щий в клинической картине, особенно при таком врожденном пороке сердца
виваются признаки сердечной и почечной недостаточности. Порок также яв
методом лечения является хирургическая гемодинамическая коррекция ВПС.
590
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР~
аетей
у нов о рожденных и детей раннего воз раста
Осн овными nатогенетическими механизмами развития заболеваний nочек у
Заболевания органов мочевой системы (ОМС) у детей не только pacnpoc. транены (в среднем 29:1000}, но и имеюттенденцию к росту, nричем нер е д. ко у новорожденных и детей в раннем возрасте. Ухудшение экологи чес 1<о ~
го
воздеиствие лекарственных nреnа ратов, не.
которые алиментарные факторы ведут к nоражению в nервую оч ередь
591
факторы риска развития нефропатий у новорожденных
Заболева н ия ор га нов мочевой системы
ф она, токеикс-аллергическое
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
no.
детей nеринатального nериода являются гиnоксия и массивная инфекция. По
вреждающее воздействие на ОМС у новорожденных детей оказывают также
синдром ДВС, гиnербилирубинемия, метаболический ацидоз, шок, токсическое влияние лекарственных nреnаратов. Высокая вероятность дебюта нефроnатий у новорожденных оnределяется наличием у них nризнаков морфо-функцио
чек, которые являются элиминирующим органом. Ряд заболеваний noчel(
нальной незрелости nочек, дисфункции иммуногенеза, дисбактериоза, своеоб
гию nлода и но в орожденного. Н арастание заболеваний ОМС у но ворожден
тераnией соматических заболе ваний. У каждого ребенка nеринатального nе
8 старшем возрасте нередко nредставляет собой nролонгированную nатоло
разия течения nеринатального nериода, ген етических факторов, неадекватной
ных детей связывают также с увеличением частоты врожденных и наслед
риода, nеренесшего реанимационные мероnриятия, возможно развитие nато
ственно-обусловленных нефроnатий, возрастанием г инеколо г и ческих, со
логии оме.
матических заболев аний матерей и nеринатальной nатологии, расширенм
Наши исследования nодтверждают неблагеnриятное влияние осложненно
ем реанимационной nомощи новорожденным и наnравленным и сследова
го течения беременности и родов, а также соматических заболеваний у матери
нием данной nроблемы. Особенностью заболеваний nочек у но ворожден
и родственников на возникн овение нефроnатий у новорожденных. Однако отя
ных и грудных детей является негативный фон- морфологическая не зре
гощенный акушерский анамнез является фактором риска и других nатологи
лость nочечной ткани и недифференцированность нефронов в фун кц ионапtt
ческих состояний. У новорожденных детей в nостреанимационном nериоде
ном отношении, наличие у них дисфункции иммуногенеза, дисбактери оза,а
заболевания ОМС редко бывают изолированными. Яркая их клиническая кар
также
тина возникает обычно только вследствие грубых nороков развития nочек . На
своеобразие течения nеринатального nериода. У новорожден ных
детей стали чаще встречаться латентные формы нефроnатий, nозд но ди аr
nервый nлан выстуnаютсимnтомы nоражения ЦН С, явления дыхательной и сер
ностируемые и рано nриводящие к развитию хронических заболева н ий по
дечно-сосудистой недостаточности.
чек и даже к формированию хронической nочечной недостаточности (ХП Н)
Таким образом, необходима настороженность nедиатров в nлане возможно
уже во младенчестве. Отсутствие, нередко, заметных клинических nризна
сти развития у новорожденных, особенно nеренесших реанимационные мероn
ков нефроnатий у новорожденных вследствие их несnецифичности требует
риятия, nочечной nатологии, и в с вязи с этим обязательного nроведения не~
nоиска новых информативных диагностических тестов, указываю щих на раз витие nатологического nроцесса в nочечной ткани . Последстви я nораже· ния nочек в раннем детском возрасте насто л ько значимы, ч то с воевремен
ное их вы я вление является n роблемой не только медицинского , но и соци ального характера.
Своеобразие течения заболеваний nочек у детей в неснатальном nериоде связано с морфологической и функциональной незрелостью оме к момеtnУ
рождения. Особенности организма новорожденного нередко сnособствуiОТ быстрому nрогрессированию восnалительного nроцесса с развитием некротм ческих и склеротических изменений в nочечной ткани и других органах. Одна ко, по мнению большинства исследователей, nри этом у новорожден ныJ~t на блюдается и высокая nластичность, nозволяющая nри ранней диагн остике 11
своевременном вмешательстве nредотвратить неблагаnриятные nоследствмll. если они не оnределяются генетическими факторами.
фралогического обследования с исnользованием новых скрининг-тестов.
Диагностика заболеваний почек у новорожденных детей Диагностика заболеваний nочек у н оворожденн ых в настоящее врем я долж на основываться на данных изучения семейного анамнеза, учета особенностей
течения беременности и nослеродового nериода, комnлексного объективного
обследования и лабораторно-биохимического контроля. Врожденные и наследственные нефроnатии, как nравило, выявляются слу чайно, нередко на фоне тяжелой соматической nатологии и имеют латентное и торnидное течение . д такие нозологические формы как инфекция мочевой си
стемы, токсические нефроnатии, острая nочечная недостаточность и другие, в
Развитии которых велика роль экзогенных факторов, в дебюте имеют оnреде ленную клинику.
Ранней и дифференциальной диагностике nоражения nочек у новорожден liЬiх сnособствуют:
592
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО
-----.::::
1} тщательный сбор анамнеза (наличие нефропатий у родственников щенное течение беременности и родов);
, 0 TJII'Q..
2} проведение антенатальной эхографин почек, начиная с 20-й недели геста IU!и· 3} осмотр, во время которого обращают внимание на отечность или nаст ' • оэность тканеи новорожденного, увеличение размеров живота с налич
" пальпирующеися - опухоли "( пальпируемые мочеиспускания, дизурические явления; синдрома
593
забОлевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
ме почки), задер)l(
.. ку
4} результаты клинических и биохимических анализов крови и мочи (моч
ологии; 2} отечного синдрома любого генеза; 3} пальпируемого образования
rв брюшнои- полости; 4) мочевого синдрома лю б ои- степени выраженности; S) азотемии; б} множественных (более б} стигм дисэмбриогенеза. у 80% здоровых детей в возрасте до тьtе. У малышей до
не более
5 мм.
5 лет при
3 мес. эхографически почки дольча
внепочечном и смешанном типах толщина лоханки
У детей первого года жизни медуллярные пирамиды выглядят
гиnоэхогенными и отчетливо выделяются среди других структур почки. У ново рожденных и детей первого года жизни эхогенность кортикального слоя равна
вой синдром любой степени выраженности в виде протеинурии, лейк~
эхогенности паренхимы печени. Соотношение чашечно-лоханочной системы и
цитурии, эритроцитурии, цилиндрурии, бактериурии, наличие солевоrо
nаренхимы в норме у новорожденных составляет
1:4- 1:5.
осадка, изменение реакции мочи с кислого на щелочной или нейтраль
у ребенка после рождения по данным УЗИ почек можно определить и изме
ный; рост флоры в посеве мочи: условно-патогенной более 100000 мик робных тел в 1 мл или любое количество патогенной; воспалительна 11 ре
нения, связанные с перенесенной гипоксией, которая занимает ведущее место
акция крови в виде лейкоцитоза и нейтрофилеза со сдвигом влево, уско
nовышения эхогенности почечных слоев, нарушения их дифференцировки, еди
рение СОЭ; азотемия по данным биохимического анализа крови, измене ние уровней калия, натрия, кальция и фосфора; протеинурия, глюкоэу
ничных эхопл отны х включений. Гипоксический шок может привести к повыше
рия, оксалурия, уратурия, кальцийурия и изменение экскреции титруемых
кислот и аммиака по результатам биохимического анализа мочи; сниJКе
в патологии неонатальнога периода. Ренальные изменения проявляются в виде
нию эхогенности коркового или мозгового слоя с отложением мочевой кисло ты. Усиление эхогенности пирамид может быть обусловлено ишемическим по
ры почек, структуру паренхимы, ширину чашечно-лоханочного комплек
ражением мозгового слоя почек в результате перенесенной асфиксии. Локаль ные гиперэхогенные включения в чашечно-лоханочной системе с отходящими от них ультразвуковыми "дорожками" (затемнениями) являются симптомами нефролитиаза, а данные включения без затемнений в дистальных отделах мо
са, наличие эхо-негативных дорожек;
гут быть проявлениями кандидоза почек.
ние антикристаллообразующей способности мочи);
5) проведение УЗИ почек, где обращается внимание на положение и разме
б} дополнительное нефрологическое обследование для уточнения характе
Методы ультразвуковой диагностики позволяют провести морфологическую
ра патологии оме включает: цистографию (для диагностики пузырно-мо
оценку почек у детей различных возрастны х групп, в том числе и у новорож
четочникового рефлюкса, стеноза уретры, клапана задней уретры), внуr
денных. Однако ряд состояний имеют неспецифические и схожие морфологи
ривенную урографию (для определения аномалии формы и количества
ческие проявления. Только комплексная оценка, включающая анализ клини
почек, диагностики нефроптоза, мочекаменной болезни и нарушения фун
ческого материала и результаты других методов исследования, позволяют по
кционального состояния почек}, радиоизотопное исследование почек
ставить точный диагноз.
(возможно определение изолированно гломерулярной и тубулярной фун
В качестве скрининг-теста для исключения тяжелой нефрологической пато
кции отдельно правой и левой почек с целью диагностики врожденной
логии (гидронефроза, поликистоза почек, мультикистаза и др.) рекомендуется
рефлюкс-нефропатии, инфарктов почек), допплерографию (изучение по
всем новорожденным, перенесшим реанимационные мероприятия, проведение
чечного кровотока), а так же исследование ферментурии и уровня ~2микроглобулина в крови и моче.
УЗИ почек на первом месяце жизни, начиная с
3-5 сут., остальным детям - в
nерв ые б мес. жизни в поликлинических условиях.
По данным В-летнего наблюдения за детьми, поступающими в неонатальныА
Одну из важнейших сторон перинатальной нефрологии составляет стремле
центр (отделение реанимации), а затем переводимых в отделение патолоrиll
ние к ранней диагностике с тем, чтобы предпринять адекватные меры лечения.
новорожденных с различными соматическими заболеваниями, более чем yrf)eТ11
В этом отношении мы настоятельно рекомендуем шире использовать при об
(34%} пациентов по результатам обследования выявляется нефрологическа•
следовании детей неонатальнога периода современные микрометоды
патология.
деление активности различных ферментов мочи у новорожденных детей.
Покаэанием к обязательному проведению УЗИ почек у новорожденных де· тей является наличие:
1} отягощенной наследственности в плане почечной na·
-
опре
Исследование ферментурии перспективно для диагностики преимущественно
заболеваний почек, так как основным источником ферментурии являются клетки
594
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В~
нефротелия, влияние же други х причин крайне незначительно. При повреждt.. нии различных структур канальцев и клубочков почекувеличивается прониц.. емость клеточных мембран и раз рушаются клетк и, что в свою очередь индуци
заболевания органов мочевой системы у ново рожден ных и детей раннего возраста
595
нефр и та и инфекции мочевыводящих путей) , уточнения преимущественного
места п оражения нефрона, в качестве объективного критерия степени функци ональн ы х нарушений.
рует экскрецию разных ферментов или их групп из клеток в мочу. Определение
Результаты наши х исследований пока з ывают, что нет половых различий в
активности ферментов в моче позволяетоценить степень повреждения струl(.
кон центрации ~-2-МГ в крови и моче, но установлена четкая зависимость от
турно-функциональных элементов нефрона, уточнить преимущественную по
возраста детей (табл . 107). Более высоки й уровень ~-2 - МГ в сыворотке крови обнаружен у новорожденных и детей первого месяца жизни (6,0 - 8,0 мгjл),
кализацию процесса и судить о прогнозе заболевания.
Наиболее оптимальным является соотнесение активности ферментов на
1
далее он заметно снижается и после
1 года
приближается к показателям у де
использовании разовой порции мочи нивелировать колебания суточного дму
те й ста ршего возраста (по данным литературы- от 0,8 до 3,0 мгjл). Наиболее высокий уровень ~-2-МГ в моче наблюдается у новорожденных, особенно в
реза.
n ер в ые
мг выделенного с мочой креатинина (мЕjмг креатинина), что позвол яет nри
Результаты исследованной нами активности ферментов мочи у детей раJ
7-10 дней
жизни. У грудных детей он постепенно снижается , на 2-м и
106). Показатели активности ферментов мочи у новорожденных в 1,5-2 раза выwt,
(0,1 мгjл), хотя остается в 23 раза выше, чем у детей старшего возраста и у взрослых (по данным литерату ры - до 0,05 мгjл), что объясняется незрелостью канальцевого аппарата почек.
чем у детей старше года. Вероятно, это объясняется морфафункциональной не. зрелостью почек, преимущественно тубулярного отдела, у новорожденных. Со
ме ро приятий в неонатальнам периоде, приводящим к выхаживанию детей с
личных возрастных групп представлены в таблице (табл.
3-м годах жизни достигает минимальной отметки
В с в я з и с ухудшением экологич е ски х условий, улучшением реанимационных
второго полугодия жизни активность ферментов в моче соответствует таковоl
очен ь низкой и экстремально низкой массой тел~ отмечается нарастание
у детей старше года. Активность холинэстеразы у здоровых детей практичесq
диз метаболически х нефропатий, нередко приводящих к развитию мочекамен
не претерпевает изменений в возрастном аспекте, что свидетельствует о бonet
н ой болезни даже у детей раннего возраста. Своевременная диагностика об
быстром созревании гломерулярного отдела нефрона по сравнению с тубупнр
мен н ых нарушений у детей, предупреждение развития камнеобразования, а
ным.
также профилактика осложнений является одной из важнейших задач детской
В последние годы возросло внимание исследователей к бета-2-микрогпобу лину (13-2-МГ) и его значению в патологии детского возраста. Повышение уровu ~-2-МГ в моче наблюдается только при тубулярных дисфункциях- нарушении реабсорбции и катаболизма проксимальными канальцами почек. Оценка урое ня ~-2-МГ в сыворотке крови и моче у новорожденных детей может быть ltC·
нефрологии. С этой целью рекомендуется использование не только биохими ческо го анализа мочи и определение антикристаллообразующей способности
делять степень активности и устойчивости процесса камнеобразования;
пользована в целях дифференциальной диагностики почек (особенно пиепо-
тан авливать состав камнеобразующих солей мочи.
мочи, но и исследование мочи с помощью Литое-системы, которое позволяет:
1) в ы являть процесс камнеобразования в органах мочевой системы; 2) опре 3) ус
Таблица 106
Табл ица
107
Активность ферментов в моче (мЕ/ мг креатннина)
Уровень ~-2-МГ в сыворотке крови н моче у практически здоровых
у практически здоровых новорожденных и грудных детей (М±м)
новорожденных н детей раннего возраста
Ферменты
у-ГТ
ЩФ 1ЩГ
лдг хэ
В- ГЛ АС-А
Возраст
Возраст
7- 10сут.
1-2мес.
6- 7мес.
57,472±1,173 17,089±1,407 34,828±1,905 14,594± 1,536 7,55±0,611 0,58±0,088 0,968±0,088
46,182±2,769 13,482±2,290 26,346±4,581 12,091 ±2,002 6,818±0,749 0,39±0,074 0,463±0,051
34.462±2,591 8,769±0,642 28,308±3,169 18,615±2,209 6,462±0,595 0,194±0,016 0,334±0,027
*СобсТl!енные данные, совnадающие с данными литературы .
Старше
1 ,_.
до40
до
10
до42доЭS до
10
до0,23 до0,42
---
---
1-2 сут. 3-5 сут. 8-10 сут. 1 1 - 1 5сут. 16-ЭОсут.
2-3 мес. 4-б мес.
7- 12 мес. 2-3 г.
Число детей
18 20
18 12 13 18 16 21 16
(n)
fJ-2-MГ • крови (мr/л) М:tм
{J-2МГ • моче (мrjл) М:tм
7,055±0,123 8,233±0,508 7,612±0,505 6,823±0,544 5,762±0,275 4,942±0,441
1,494±0,827 1,847±0,284 1,354±0,242
4,047±0.ЭЭ8
3,505±0,171 3,446±0,146
1 , 181±0,2ЭЭ
0,504±0,093 0,305±0,052 0,144±0,014 0,109±0,013 0,099±0,012
596
597
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
Исследование степени активности кристаллообразования в моче у н ово.
структура почечной патологии у новорожденных детей
рожденных и детей раннего возраста и определение повышенного содеР*а
в настоящее время выделяют две груnпы заболеваний ОМе:
ния различных солей в моче при биохимическом исследовании позволя ет сво
1. Врожденные и наследственные болезни почек; 2. Приобретенные болезни ОМе с nервичным их поражением
евременно назначить соответствующее лечение и предупредить раз вит ие
мочекаменной болезни и наслоение пиелонефритического процесса в более
в результате
воздействия различных этиологических факторов; наиболее часто в неонатальнам nериоде встречаются инфекционно-еосnа
старшем возрасте.
Таким образом, активное выявление почечной патологии у новорожденн ых детей с применением современных неинвазивных информативных диа гности
литель ные заболевания оме, несколько реже
-
гипоксические нефроnатии,
острая nочечная недостаточность (ОП Н), токсико-аллергические состояния и
ческих тестов необходимо для осуществления ранней диагностики и с воевре
интерстициальный нефрит, а также возможно развитие врожденных и наслед
мен н ого проведения реабилитационных м е роприятий.
ственных заболеваний nочек (гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
Пограничные состояния новорожденных детей,
связанные с функцией почек Практически у всех новорожденных выявляются так называемые nоrранм~&
ные (или nереходные) состояния, связанные с воздействием ряд а н еблагаn риятных факторов на еще незрелую почку и приводящие к напряжению коrощен саторных механизмов. К ним относятся :
1) транзиторная
ол иrурия новорmк
денных, встречающаяся в первые три дня практически у всех здоровых ново
рожденных, которая возникает в первую очередь из-за повышенной ко н центра ции в крови антидиуретического гормона в 1-е сутки жизни, а также в свя зи с
поликистоз nочек, мультикистоз, микрокистоз почек и др.), инфарктов почек, дизметаболических нефропатий и мочекаменной болезни (МКБ). При анализе историй болезни и осмотре более
2000 новорожденных детей,
nеренесш их реанимационные мероприятия, находившихся в неонатальком цен
тре и отделении nатологии новорожденных ДГКБ N~ фропатии были выявлены у
13 им. Н.Ф.Филатова, не 1/3 детей (34,17%). Установлена структура и часто
та встречаемости различных нозологических форм заболеваний оме у детей неонаталького nериода .
Результаты nредставлены в таблице (табл.
108).
недостаточным поступлением жидкости в организм ребенка и со становлением
Патология почек у новорожденных детей
лактации у матери;
Инфею(ия .мочевой cucme.-Jtы
2)
транзиторная nротеинурия
-
у новорожденных первых
дней жизни является следствием увеличенной проницаемости эпителия клубоч ков, канальцев, капилляров; рикемия новорожденных) ,
3) мочекислый инфаркт (транзиторная rмперу развивающийся у 1/3 детей первой недели жизни в
результате отложения кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных
трубочек; причина- распад большого количества клеток, из ядер которых обра зуется много пуриновых и пиримидиновых оснований. В большинстве случаев переходные состояния у новорожденныхкупируютсяк концу раннего н ео наталь
нога периода (на 6- 7 сутки жизни). Однако при усилении воздействия неблагаn
риятных факторов или при развитии соматической патологии у ребенка, особен но при неблагаприятном течении беременности и родов, недоношенности, ги потрофии и т.д. происходит срыв компенсаторных механизмов новорожденного. и на фоне nограничных состояний развивается нефропатия .
Все пограничные или переходные состояния у новорожденных детей при
неблагаприятных условиях могут служить основой формирования (nр"Ич иноi
развития) nатологических состояний. При сохранении nризнаков переходных состояний у новорожденных детей старше семидневного возраста необходимо относиться к ним как к патологическим, что требует nроведения доnолнитель
ного обследования с целью установления характера нефропатии и выработки тактики реабилитационных мероnриятий.
Груnп а инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы явля ется наиболее частой и изученной среди нефроnатий, nроявляющихся у ново рожденных и детей раннего возраста.
Шифры по МКБ-10 заболеваний, относящихся к группе инфекции мочевой системы:
N10. Острый тубулоинтер ст ициальный нефрит (включа
Таблица
108
ет острый инфекционный ин
Струкl)'ра и частота встреч аемости
терстициальный нефри т - пи
поражений органов мочевой системы
елонефрит).
N11. Хронический тубуло
у новорожден н ых детей Клнннческнн диагноз
интерстициальный нефрит
Инфекция МО'Iевой системы (ИМС)
(включает хронический ин Фекционный интерстициаль
Острая flОЧеЧНЗЯ НедОСТЗТО'iНОСТЬ (ОПН)
ный нефрит- пиелонефрит).
N11.0. Необструктивный хронический nиелонефрит, связанный с рефлюксом .
ГипокQiческая нефроnаn1я (ГНП)
Интерсти циальный нефрит (ИН)
Частота
37,3 32 16 6
ДИзметаболические нефроnатии (ДН)
4
Инфаркты почек (ИП)
3,5 1,2
Прочие
s 96
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗр~
598
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
599
пиелонефрит, связанный с: аномалией; перегибом; обструкцией; cтpиl
ствии клин ических и лабораторных (лейкоцитурии) признаков инфекционно воспалительного заболевания. При АБ придается большая значимость состоя
лоханочно-мочеточникового соединения, тазового сегмента мочеточника ) .
нию иммунного статуса. Патогенез АБ достаточно сложен, в последнее время
N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит (включает хроническ
N11.8. Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты (включает необструктивн ый хронический пиелонефрит) .
N12. Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный, как острый, так и хро-
высказывается мнение о её эндогенном происхождении. Источником бактери
урии может становиться кишечник. Асимптоматическая бактериурия является фактором риска формирования nиелонефрита и др. и оме в неонатальнам периоде редко течет изолированно, и клиническая кар
нический (включает пиелонефрит БДУ).
N30. Цистит. N30.0. Острый цистит. N30.1. Интерстициальный цистит (хронический). N30 .2. Другой хронический цистит. N30.8. Другие циститы. N30.9. Цистит неуточненный. N39.0. Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
тина у новорожденных обычно обусловлена сопутствующей патологией. У боль ных данной возрастной группы нередко отсутствуют симптомы, характерные
Р39.3. Инфекция мочевы х путей новорожденного.
зе хро нический пиелонефрит. При этом отягощенный акушереко-гинекологи
РОО.1. Поражения плода и новорожденного, обусловленные болезн я ми nо
ческий анамнез установлен у
чек и мочевых путей матери.
Инфе кция орга нов м очевой си сте м ы (ИОМе), объединяющая пиелонеФ
для инфекционно-воспалительных заболеваний оме у детей старшего возрас
та. В кли нике большинства новорожденных доминируют неспецифические nри знаки: симптомы интоксикации, субфебрилитет, слабое сосание, недостаточ ная nрибавка массы, дисфункция ки шечника. Необходимо отметить, что более 20% матерей детей с иоме имели в анамне
80% женщин.
Наиболее часто у матерей данной
груnпы детей встречались воспалительные заболевания генитальной сферы (несnецифического или сnецифического характера).
рит (ПН), инфекцию мочевыводящих путей (ИМВП), цистит, уретрит и асимпто
Клиническая картина пиелонефрита у новорожденных детей может быть
матическую бактериурию, обнаруживается у новорожденных наиболее часто
разнообразной: преобладает малосимптомнее или бессимптомное течение ПН
из всех нефропатий (в
37% случаев). Пиелонефрит- инфекционно-еоспали
(у
59% детей),
что можно объяснить особенностями иммунологического отве
тельное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоха
та новорожденных. У остальных детей
ночной системы, канальцев и интерстиция, проявляющееся картиной ин фек
ракам и ОМе, отмечается более яркая клиническая картина ПН: субфебрильная
ционного заболевания, особенно у детей раннего возраста, характеризующее
темnература, нарастание симnтомов интоксикации, усиление неврологической
ся лейкоцитурией и бактериурией и обязательным нарушением функци ональ
симnтоматики, nоявление nастозности тканей и дисфункции кишечника с уве
ного состояния почек . В последние годы пиелонефрит относят к инфек цион но
личением патологических nримесей в стуле.
(41 %),
в основном, с врожденными по
му (бактериальному) варианту тубулоинтерстициального нефрита, что наw./10
Основными лабораторными анализами, nодтверждающими течение ПН, яв
отражение в шифрах по МКБ-10 болезней мочевой системы. Под диагнозом ИМВП понимается инфицирование органов мочевой системы при отсутств им
ляются: 1) общий анализ мочи - в котором выявляются умеренная протеину рия от следовой до 0,06 г/л (однако при пороках развития почек, наличии пу
указаний на её уровень и определения топики воспалительного процесса. ECIIII
зырно-мочеточникового рефлюкса протеинурия может быть более выражен
при углубленном обследовании в условиях стационара не подтверждается Дll
ной), лейкоцитурия от 15-20 в поле зрения (что более характерно для патоло
агноз ПН, цистит, уретрит и др., то в этом случае возможна постановка диагно
гиидистальных отделов мочевой системы) до «сплошь все поля зрения» (наи
тельном дальнейшем наблюдении за грудными детьми, с учетом лабораторн!IDI
более часто встречается при пиелонефрите), бактериурия, а также отмечается нейтрал ьная или щелочная реакция мочи, мутность мочи, наличие солей; 2) по
анализов мочи и крови. Ци стит - воспалительное заболевание мочевог.о nyэw·
сев мочи, где наиболее часто высеваемым возбудителем является кишечная
ря . Асимптоматическая бактериурия характеризуется течением инфекцион· но-восnалительного процесса в нижних отделах мочевой системы преимуще
nалочка, реже встречаются клебсиелла, синегнойная nалочка, nротей;
за ИМВП . Однако данный диагноз должен ставиться достаточно редко, п ри тща
3)
об
ственно у новорожденных детей, проявлется бактериурией без лейкоцитуриll
Щий анализ крови, в котором подтверждается воспалительный характер пато логическо го процесса -лейкоцитоз и ускорение еоэ.
нередко диагностируется у относительно здоровых новорожденных при отсуf•
Дополнительными исследованиями, позволяющими определить nиелонефрити Ческий процесс, являются: биохимическое исследование мочи, выявляющее нару-
и протекает без выраженной клиники . Асимптоматическая бактериурия (АБ)
600
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСJ'А
забОлевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
601
шения канальцевых функций почек (снижение ацидоаммониогенеза, оксалурию, УРа
~осептики:
турию, фосфатурию и кальциурию); биохимический анализ крови, позволяюацмii
_
определять степень активности воспалительного процесса и функцию почек; ультра.
При наличии положительных посевов мочи используются антибактериаль
звуковое исследование почек. выявляющее аномалии развития почек. По дан ны..
нь1е препараты, к которым чувствительна высеваемая флора (ампициллин, за
УЗИ отмечается также увеличение почек. снижение (в острую фазу) или повышение
щищенны е пенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения). При высокой сте
Фурагин по
6-8
мгjкг в сут. на
2-4
недели.
эхогеннести паренхимы почек; при цистографии устанавливается наличие пузырно..
nени активности пиелонефрита целесообразно парентеральное введение ан
мочеточникового рефлюкса и клапана задней уретры; по данным урографии и ра.
тибиотиков на фоне инфузионной терапии.
диоизотопного исследования почек определяется нарушение функции почек.
Наибольшие трудности у новорожденных детей представляет дифференци
Важно учитывать, что в раннем возрасте пиелонефрит протекает на фоне
выраженной нестабильности цитомембран и дизметаболических нарушений,
альная диагностика пн с ИМ В П. в данном вопросе важную роль играет опреде
nоэтому уже через
ление энзимурии и уровня бета-2-микроглобулина ф-2-МГ) в крови и моче,
nии целесообразно совместное назначение мембранстабилизаторов и антиок
3-4 дня после начала проведения антибактериальной тера
поскольку без вовлечения в процесс почечной ткани активность ферментов и
сидантов курсом не менее месяца.
нарастание значений ~-2-МГ у пациентов с ИМВ П выражены незначительно.
При длительном течении пиелонефрита в раннем возрасте необходимо про
При ПН повышается активность всех ферментов мочи, за исключением холинз стеразы (ХЭ). Наиболее выражен уро вень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (в б раэ превышает норму), а также гамма-глутамилтрансфераза (у- ГТ) (в 3 раза) . Обра
ведение полного нефроурологического обследования с целью выявления при
знаков функциональной или органической обструкции. В последние годы в неонатологии актуальной проблемой является м и ко
щает на себя внимание значительное увеличение содержания ~-2-М Г в моче (в
тическая и н фекция . Первая встреча с грибами может произойти еще внут
20-25 раз) при повышении его в сыворотке крови только в 1,3 раза. ИМВП - инфекционно-воспалительное заболевание нижних отдел ов моче
денного и др. Для кандидазной патологии мало одного присутствия грибов,
вой системы, не затрагивающее почки, можно предположить у детей неона
главным в патогенезе является состояние макроорганизма. Микотические
тальнога периода при выявлении только мочевого синдрома в виде лейко циту
поражения развиваются чаще у новорожденных, перенесших реанимацион
риутробно, при прох ождении через родовые пути, при кормлении новорож
рии, протеинурии и бактериурии, у которых не было изменений по данн ым рен
ные мероприятия, сопровождающиеся длительным лечением различными
тгенологических и ультразвуковых методов исследования, метаболическ их на-
антибиотиками. В настоящее время отмечается нарастание кандидазной па
рушений, не отмечались изменения воспалительного характера в анализе кро
тологии мочевой системы (ПН, ИМВП, ОПН), однако на фоне симптомов дру
ви, а также не было нарастания энзимурии и увеличения уровня ~-2-М Г в крови
гих заб олеваний она нередко не замечается, поздно диагностируется, что ве
и моче. В случае обнаружения нарушения уродинамики, наличия аномалий раз
дет к несвоевременному лечению. В большинстве случаев кандидазная ин
вития почек, воспалительных изменений в крови, мочевого синдрома, бактерм
фекция, проявляющаяся поражением кожи, слизисты х и наличием в анализах
урии, метаболических изменений, снижения концентрационной фун кции nо
мочи нитей мицелия, в первые
чек, выявления значительной ферментурии и повышения ~-2-МГ в моче можно
стабильно превалирует грибковая. В анализах мочи этих новорожденных мо
предположить развитие вторичного пиелонефрита .
гут обнаруживаться грибы несмотря на то, что дети получал и противогрибко
Лечебные мероприятия зависят от активности почечного процесса, а также
1-2 недели сочетается с бактериальной, затем
вые препараты. Манифестация кандидоза ОМС способствовует прогрессив
от тяжести состояния новорожденного ребенка и проводимой терапии в ост·
ному ухудшению состояния новорожденных. В большинстве случаев разви
рый период.
тию кандидазной инфекции мочевыводящих путей у новорожденных пред
Эмпирическая терапия при отсутствии данных посевов или при отрицател~r
шествует грибковое поражение слизистых и кожи. Обнаружение в анализах
ных результатах посева мочи при наличии яркой клинической картины атаки
мочи мицелия дрожжевых грибков, а также определение грибов рода Caпdida
пиелонефрита:
·
в посевах мочи является показанием для назначения противогрибковых
Антибактериальная терапия:
средств, хорошо всасывающихся из желудочно-кишечного тракта (дифлюка
- Цефалоспорины второго поколения: цефуроксим в/м по 60 мгjкг п ри 2-3 степени активности процесса; зиннат per os по 40-70 мгjкг при 1 степени активности процесса; амоксициллин 30-60 мгj кг в сут. на 7-10 дней.
сти к дифлюкану- применение амфотерицина В) и, иногда, промывания мо
на, а в случае тяжелого генерализованного поражения или нечувствительно
чевого пузыря с целью предотвращения обструктивной ОПН.
602
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСтА
Появление у детей неонатальнаго периода, особенно у новорожденн
•
•
•
ых с
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
603
ное изучение поражения почек при гипоксических состояниях детей неона
тя~елоибпери~атальнои патологиеи после реанимационного лечения, даже ма.
та л ьнаго nериода.
лои гри ковои инфекции (кожа, слизистые, грибы в моче) является показанм.
Термином "гипоксическая нефропатия" М.С. Игнатова и соавт. (1989) реко r-~ендуют обозначать патологию почек, часто обратимую, обусловленную нару
ем для назначения дифлюкана в дозе б мгjкг для профилактики генерализац кандидознои ин ф екции.
-
б о следование
мочевои
н аряду
с этим следует проводить более углубл е нн~
системы, включающее УЗИ почек и цистографию.
ое
Лечебные дозы дифлюкана у новорожденных составляют 8-12 мгjкг в сут. перорально или па рентеральна в течение
4-6 недель
под контролем кл иничес
ких и биохимических анализов крови, общих анализов мочи, результатов nосе ва мочи (Самсыгина Г.А.,
1999, Папаян А. В ., 2000).
шением функции отдельных частей нефрона, вызываемую, в основном, ишеми
ей, длительным дефицитом калия и магния. Речь идет о вторичных состояниях,
когда основное заболевание влечет за собой развитие и усугубление обмен ных нарушений, которые, в свою очередь, обуславливают поражение почек.
Тяжелая иjили длительная гиnоксия влечет за собой срыв механизмов ком nенсации, что проявляется прежде всего истощением коры надпочечников,
ворожденных детей, являются гипоксия и инфекция как в п ренатальн ом nери
брадикардией, снижением минутного объема кровообращения, артериальной гипотензией, коллаnсом, шоком. П ри длительной внутриутробной гипоксии, nриведшей к рождению ребенка в асфиксии, развивается гиповолемия. Это
оде, так и после рождения. Степень гипоксически-ишемического п ораженин
обусловлено тем, что вследствие повышенной nроницаемости сосудов у таких
Гипокси ческая иефропатия
Основными факторами, способствующими развитию заболеван и й оме у НО·
фактора, а также зрелостью организма новорожденного и наличием у него со
детей жидкая часть крови уходит в ткани, а эритропоэз иногда может быть уг нетен. Продолжающаяся гипоксия приводит к активации анаэробного глико
путствующей соматической патологии. При невысокой степени гипоксически
лиза. Нарастающий дефицит кислорода заставляет организм снизить океиге
почек определяется тяжестью и длительностью воздействия патоло г ич еского
ишемического поражения почек у новорожденных детей развивается г и покси
нацию пищеварительной системы, кожи, мышц, nочек в связи с тем, что nроис
ческая нефропатия, а при более выраженном воздействии
ходит перераспределение кровообращения, наnравленное на nреимуществен
- интерстициа~~ь
ный нефрит и инфаркт почек, нередко сопровождающиеся острой п очечноli недостаточностью. П рогноз заболеваний органов мочевой системы за висит от ранней диагностики и своевременности терапевтической коррекции.
ное кровоснабжение жизненно важных органов (головной мозг, сердце). Цен трализация кровообращения, в свою очередь, усиливает тканевой ацидоз. Па тологический ацидоз увеличивает nроницаемость сосудистой стенки и клеточ
Шифры по МКБ - 10 поражений почек, относящихсяк гипоксической нефро
ных мембран. Это, в свою очередь, nриводит к гемоконцентрации, сладжирова
патии- легкому варианту гипоксически-ишемического поражения поч е к :
N28.9. Болезни почки и мочеточниканеуточненные (включает нефроnатм10 БДУ и почечную болезнь БДУ).
нию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкости из крови в интерстициальное пространство, гиnоволемии. Повышение прони
цаемости клеточных мембран вызы в ает также дизэлектролитемию (гиnеркали
N14.4. Нефропатия токсическая.
емию, гиnомагниемию, гиnокальциемию). При асфиксии nоражается весь орга
Р 20. Внутриутробная гипоксия .
низм с не разрывной патогенетической связью отдельных звеньев патологичес
Р 21.9. Гипоксия новорожденного.
кого процесса, вызванных гиnоксией и нарушениями гемодинамики, возник
Р93 . Реакции и интоксикации, вызванные лекарственными средства м и, вве-
шими еще внутриутробно. Влияние гиnоксии на nочечную функцию, очевидно,
денными nлоду и новорожденному.
оnосредуется через нервную систему, которая участвует в ее регуляции. В экс
Р96. Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде.
nериментальных условиях было nоказано, что денервация почки вызывает на
Р96.8. Другие уточненные нарушения, возникшие в перинатальном пе риоде.
рушения nочечной гемодинамики, сходные с нарушениями nри гиnоксии.
Гипоксическая нефро nатия (ГНП) в патологии периода новорожденносnt
Гиnоксические нефроnатии могут возникать у новорожденных, nеренесших
встречается не так уж редко. Однако данная проблема не нашла долж н о го от
хроническую внутриутробную гиnоксию, асфиксию в родах, реанимационные
ражения в литературе. Прежде всего новорожденные, перенесшие гипок сиiО,
мероприятия, а также у детей, страдающих гнойно-восnалительными заболева
рассматриваются как пациенты с церебральной патологией . Имеются лиwь
ниями,пневмониями.
единичные работы, отражающие изменения функций почек nри гиn оксии. Вместе с тем, в связи с нарастанием перинатальной гипоксии и постреан има
Нем у трети
ционного синдрома у новорожденных заслуживает внимания более nодроб-
Гипоксическая нефроnатия (ГНП), по нашим данным, устанавливается в сред
(32%)
новорожденных с нефроnатиями. ГНП у новорожденных де
iей следует рассматривать как заболевание почек невасnалительного характе-
604
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСf.
ра, являющееся следствием острой интранатальной гипоксии и метаболич
•
ес-
ких нарушении. Поражения почек, преимущественно их тубулярного отдела, nри
заболевания органов мочевой систе м ы у новорожденных и детей раннего возраста
605
Мембранастабилизаторы и антиоксиданты: Витамин вб - 5 мгfсут., ОДИН раз в день утром ДО 9 Ч, перорально, продолжи
ГНП являются обратимыми в случае купирования повреждающего фактора. 8 связи _с тем, что ГНП развивается у новорожденных на фоне тяжелой сомати
тельность терапии 1 мес. В течение года возможно nроведение З-4 курсов. С
ческои патологии, она зачастую не замечается неонатслагами и не фиксирует.
Витамин Е- 1 мгfкг в сутки, один раз в дневное время, перорально, nродол
ся документально.
В развитии ГНП играют роль как внутриутробные факторы (острая и хро ническая гипоксия плода), так и постнатальные (генерализованная инфек
ция, угнетение ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, гиnоволе мия, использование нефротоксичных средств, перегрузка белковым и nреnа
ратами). Наличие у матерей новорожденных экстрагенитальной патологии и отягощенного акушереко-ги н екологи че ско го анамнеза усугубляетте чение бе
ременности и способствует развитию гипоксически-ише ми ческого nораже ния почек.
В клинической картине большинства новорожденных с ГНП доминируют сим птомы интоксикации : бледность, вялость, быстрая утомляемость nри сосании, нарушение микроциркуляции. На первый план выступает поражение ЦНС. Обра
щает на себя внимание развитие умеренного отечного синдрома, увеличение почек, урежение мочеиспусканий . В лабораторном плане ГНП характеризуетСJI мочевым синдромом в виде умеренной протеинурии (от следовой до
0,09 гfп),
б - месячного возраста доза витамина В 6 составляет жительность терапии
1-3
5-10 мгfсут. ;
мес.;
Антигипоксическая терапия:
Рибоксин- 0,1 гjсут. (1/2 табл.) в 2 приема, перорально, перед едой, про должительность терапии
3-4 нед.;
Антисклеротическая тераnия:
Витамин В 15 - 15 мг один раз в день в дневное время, nродолжитель
ность тера пи и 3-6 мес. С б-месячного во зраста доза витамина В 15 состав
ляет 25 мгfсут. ;
Цитохром С- 0,25%-ный раствор по 2 мл 1 разfсут. внутримышечно или внут риенно. Длительность курса-
10 дней;
ККБ- 25 мг, внутримышечно, 1 раз в день утром, N~lO.
Острая почечиая иедостаточность Острая почечная недостаточность (ОПН) является самым тяжелым прояв лением поражения почек у новорожденных детей, развитие которой связано с
м икрагематурии (от 3 до 10 в поле зрения), уратурии. Посевы мочи- стерильны.
генерализо ванной инфекцией, гипоксией, вторичными патогенетическими ме
В общем и биохимическом анализах крови - без выраженных изменений. По данным УЗИ почек отмечается гипоэхогенность пирамидок. Энзимурия незначи тельна: отмечается увеличение в 1,2-1,5 раза в моче ферментов, указы вающих
ханизмами. ОПН определяется в среднем у 16% детей перинатального периода
на повреждение тубулярного аппарата почек (у-ГТ, щелочной фосфатаз ы (ЩФ),
бета-глюкуронидазы (В-ГЛ)). Уровень /3-2-МГ в крови и моче находится на верх ней границе нормы. Н а фоне мембранастабилизирующей терапии, при коррек
с нефропатиями. Все новорожденные, находящиеся на ИВЛ, угрожаемы по раз витию опн.
Ш ифры по МКБ-10 поражений почек, относящихся к острой почечной недостаточ ности:
nатологии ОМС. ГНП- наиболее легкий вариант развития гипокси чески-иw~
N17. Острая почечная недостаточность. N17 .0. Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом. N17 .1 . Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом . N17 .2. Острая почечная недостато чн ость с медуллярным некрозом. N17 .8. Другая острая почечная недостаточность. N17.9. Острая почечная недостаточность неуточненная. Острая почечная недостаточность -неспецифический синдром различной
мического поражения почек у новорожденных детей, что подтверждается от
этиологии, развивающийся в связи с внезапным выключением гомеостатичес
сутствием в катамнезе развития тяжелого нарушения функции почек у всех детеii и достаточно высоким процентом (20%) выздоровления на фоне проведени• мембранастабилизирующей и антиоксидантной терапии.
дующим преимущественным повреждением канальцев и развитием интерсти
ции обменных нарушени й, у новорожденных с ГНП отмечается положительна~~ динамика, и на момент выписк и из стацио н ара при осмотре и по результатам ла
бораторных исследований патологических изменений не выявляется. Таким образом, у детей, перенесших реанимационные мероприятия в неона тальном периоде, ГНП является одной из самых частых нозологических форм
Всем детям, nеренесшим гипоксическую нефропатию в периоде новорож
денности, необходимо проводить коррекцию терапии с целью ликвида ции nо следствий гиnоксического воздействия на ткань почки.
ких функций почек, в основе которого лежит гипоксия почечной ткани с после циального отека. Термин "ОПН " впервые предложил J.Merill (1951) вместо пре )l(них обозначений "анурия" и "острая уремия". По наблюдениям Д. В. Зверева (1999), частота ОПН у детей составляет 0,5 на 100000 населения, из них 1/3 составляют дети грудного возраста.
606
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗр~ ---.__;;::
ОПН- состояние, которое возникает при внезапном, потенциально об
тимом снижении скорости клубочковой филырации (СКФ). Остается сnорн:: с какого уровня снижение СКФ на 50% и более, сохраняющееся по крайнеА мере в течение 24 ч, свидетельствует о возникновении ОПН. Это соnро во*Аа ется повышением концентрации креатин и на в плазме крови более
0,11 ммоль
л У новорожденных и пропорционально выше у детей более старшего во3~1 ста .
д ополнительным
диагностическим признаком является олигурия
_ сни-
жение днуреза менее 1 млj(кг·ч). Однако очевидно, что значительное и, даже, тяжелое снижение СКФ может не сопровождаться олигурией и возможен нео
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
607
гиотензивных препаратов. В случае гиповолемии, если она корригируется сво
евременно, почки достаточно быстро реагируют на введение жидкости путем восстановления днуреза и исчезновения азотемии.
обстру ктивная nочечная недостаточность развивается из-за нарушения от
тока мочи вследствие nороков развития дистальных отделов мочевой системы, блокады мочевых путей кристаллами солей или мицелием грибка. Нейроген ный мочевой пузырь также может nриводить к обструктивной почечной недо статочности.
собственно nочечную недостаточность обуславливает непосредственное
лигурический вариант ОПН. Необходимо учитывать, что у новорожденных с
nовреждение паренхимы почек. Ренальная почечная недостаточность у ново
врожденными nорока ми развития почек и даже ренальной агенезией не сра
рожденных обычно настуnает при изначаль но нормальн ых почках, которые
зу развивается уремия, nоскольку плацента обеспечивает большинство nо
nодвергались гипоксическому или ишемическому воздействиюванте-или ин
чечных функций сохранения гомеостаза. После рождения ребенка обычно
транатальном nериоде. Степень гипоксически -ишемичес кого воздействия оп
требуется около 3-5 дней, чтобы содержание сывороточного креати нина до
ределяет спектр почечного nовреждения, который варьирует от небольшой ту
стигло nараметров как nри ОПН. С другой стороны, при наличии nочечноil
булярной дисфункции до острого тубулярного некроза и ренальнаго инфаркта с кортикомедУлярным некрозом. Несмотря на многообразие причин, которые
недостаточности у матери новорожденные могут иметь повыше нный уровень ности, а лишь отражает несостоятельность плаценты в регуляции нео натал~rо
ведут к развитию ОПН, все они в той или иной мере оказывают либо ишемичес кое влияние на почечную ткань, либо специфическое нефротоксическое влия
ного креатинина.
ние на nочечную паренхиму Ренальная nочечная недостаточность чаще всего
Креатинина в крови, который не является следствием почечной недостаточ
В большинстве случаев ОПН у новорожденных детей протекает по неолиГОI
развивается вследствие перинатальной асфиксии . Иногда она вызывается по
нурическому типу, и при отсутствии должного лабораторного контроля это со
раками развития почек, если повреждения носят двусторонний характер или
стояние может пройти недиагностированным. Неолигурическая ОП Н, nо-види
страдает единственная почка . Наиболее частыми по раками развития являются
мому, отражает умеренное повреждение почек. Прогноз nри неолигур ическоi
инфантильный поли кистаз почек, ренальная дисплазия, nочечная агенезия.
ОПН обычно лучше, чем при ОПН с олигурией.
Основные факторы риска развития ОПН у детей неонатальнаго периода: 1'11-
Причиной ОПН может быть вирусная инфекция, особенно цитомегаловирус, а также две-синдром, тромбоз почечных вен и nочечной артерии. Нефротоксич
поксия плода и новорожденного, генерализованная инфекция, гиповолеми1 t1
ные препараты, контрастные вещества также вызывают развитие ренальной ОПН
тромбоз почечных сосудов . Ишемия- наиболее частая причина О ПН. В peзylllr
в периоде новорожденности.
тaтe ишемии nочек может развиться некроз и апоптоз. Дополнительными фак•
Необходи ма ранняя диагностика ОПН у новорожденных детей. При разви
торами, способствующими развитию некроза почечной ткани, могут быть nollll-
тии гиnоволемии (преренальная почечная недостаточность) при ранней диаг
npaгмaзия, использование нефротоксичны х медикаментов и nерегрузка беll
ностике, своевременном начале лечения, введением адекватного количества
ковыми препаратами.
жидкости и коррекцией метаболических нарушений почки новорожденного
ОПН подразделяется на nреренальную, обструктивную и собственно nочеч
ребенка достаточно быстро реагируют восстановлением днуреза и исчезнове
ную недостаточность (ренальную). Преренальная недостаточность развива ется как следствие неадекватной системной или ренальной циркуляции. Otll
тей и своевременное вмешательство может устранить обструкцию и улучшить
нием азотем ии. Раннее выявление новорожденных с обструкцией мочевых пу
может быть вызвана как системной гиповолемией, так и почечной гиnоnерфУ зией. Преренальная почечная недостаточность- наиболее частая форма ОПНУ
прогноз. Однако как преренальная, так и обструктивная почечная недостаточ
новорожденных (более 70%). Она возникает вследствие дегидратаци и, nepM·
статочности. У новорожденных с собственно почечной недостаточностью не
натальной гипоксии, сеnтического шока, некротического энтероколита, nотеР"
обходимо предотвратить задержку жидкости и электролитов и рано начать про
крови, респираторного дистресс-синдрома . Н еобходимо учитывать, что у ново
ведение диализа, что позволяет уменьшить тяжесть заболевания и снизить уро
рожденных почечный кровоток может снижаться nод влиянием некоторых ан-
вень смертности в данной групnе .
Ность, если продолжается долго, может привести к собственно почечной недо
\ >
о0 8
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
~азличны: индексы помогают дифференцировать преренальную от ренап.,. но и почечнои недостаточности, однако ни один из них не имеет терап евтичес. кого преимущества, а также диагностической достоверности по сравн ению
-
с
нагрузкои жидкостью и ответо_м диуреза. Наиболее полезным мочевы м индеl<-
сом является индекс почечнои недостаточности (ИПН), который выч исляетСJI
u_
по формуле: ИПН = Uн/Ucr : Ре" где uн. - концентрация натрия в моче; КОНЦентраЦИЯ КреаТИНИНа В МОЧе; pcr- КОНЦеНТраЦИЯ КреаТИНИНа В ПЛаЗ ме. nрм значении ИПН менее 3 олигурия является преренальной, более ил и равном 3 _ ренальной. Хотя этот индекс достаточно чувствителен при реналь но й nочеч. ной недостаточности, он не имеет диа гностической ценности дл я недоношен ных младенцев, возраст которых при рождении менее
31
недели гестации.
Очень важно тщательн о выяснить семейный и акушерский анамнез. Угрожае
609
ние уровня 13-2-МГ в сыворотке крови и моче у новорожденных с ОПН указывают на повреждение как гломерул, так и канальцев: ХЭ повышена в 7,6 раз (клубочек), лдr в 29,4 раза, ЩФ - в 10 раз (проксимальные канальцы), лизосомальные ферменты (В-ГЛ и арилсульфатаза-А (АС-А)) увеличены в 6,5 раз (дистальные канальцы). В крови уровень 13-2-МГ превышен nочти в 3 раза, в моче- в 9,4 раза. Новорожденные с тяжелыми врожден н ыми nороками и О П Н имеют наихуд ший прогноз для развития ХПН- 77%. Работами морфологов доказано, что после
-
оПН полно го структурного восстановления nочки не происходит и всегда име
ются очажки склеротических изменений. Неолигурическая ОП Н имеет значи тельно лучший nрогноз : nол н ое восстановление функции почек отмечается более чем у половины больных, у остальных
-
развитие интерстициального
нефрита. У 40% новорожденных, п еренесших олигурическую ОПН, остается
мыми по развитию ОПН являются дети из семей с nороками развития nочек. но.
сниженным клиренс креатин ин а . Своевременное лечение диализом значительно
ворожденные, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию . У но ворожден
улучшают прогно з и снижают смертность.
ных из группы риска по развитию ОПН должен мониторироваться ежедневныА
Показаниями к nроведению у новорожденных детей пер итонеального диа
уровень креатинина. ОПН может быть заподозрена, когда креатин и н поднимает ся на 0,02 ммольjл и более в день, не снижается с течением времени н иже мате
лиза является тяжесть состояния ребенка: симптомы интоксикации, анурия
ринского уровня или уровень сывороточного креатин и на более 0,11 ммол ьjл . Прм
более 1 сут., нарастающая азотемия, отсутств ие ответа н а и нфузион ную и де rидратационную тераnию . Гиперкал иемия и метаболический ацидоз могут от
таких изменениях уровня сывороточного креатинина и при выведен ии мочи бо
сутствовать. В случ ае врожден ной а н ом ал и и развития ОМС прогноз значитель
лее 1 млjкгjч диагностируется неолигурическая ОПН . У новорожден ных с ОПН гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут отсутствовать.
но ухудшается.
Таким обра зо м, острая почечная н едостаточность наблюдается в среднем у
Лечебные мероприятия при олигурии необходимо начинать с введен ия ка
16% детей неонатальнога nериода с нефроnатиями. Практически все новорож
тетера для выявления обструкци и нижних мочевых путей, диагностики реФ
денные, находящиеся на И ВЛ, угрожае м ы по развитию ОПН . К развитию ОПН у
люкса, сбора мочи для анализов и монитарирования мочи. П ри отсутствии внуr· рипочечной обструкции и врожденного порока сердца причиной ол игурии мо жет быть преренальная ОПН, в связи с чем должно быть начато введение ЖИА· кости . Необходимо ввести достаточное количество (до 20 млjкг ма ссы ) изото
новорожденных nриводят: гиnоксия, генерализованная инфекция, гиповоле
нического раствора для того, чтобы нормализовать внутрисосудистый объем. В случае nродолжения олигурии должен быть назначен фуросемид
(2 мгjкг). Еспм
диурез менее 1 млjкгjч и азотемия, несмотря на консервативную терапию, со храняются в течение
24
ч, следует заподозрить собственно ренальную недо
мия, тромбоз nочечных сосудов . Однако частой причиной ОПН является ише мия, а также вирусная инфекци я, ДВС-синдром, нефротоксические преnараты, контрастные вещества .
Терапия должна быть направлена на борьбу с шоком, улучшение гемоди н а мики и микроциркуляции, восстановление диуреза, воздействие на этиологи ческий фактор. Реанимационные мероnриятия при ОП Н заключаются во введении плазмы
статочность и ограничить введение жидкости. УЗИ почек может б ыть началь
или физиологического раствора
ной стадией исследовательских процедур у новорожденных, у которых заnо дозренакак собственно, так и обструктивная О ПН . При ренальной О ПН необхо
в е н но .
димо раннее проведение перитонеального диализа, который менее тра11маТ11·
чен для новорожденных, чем гемодиализ. П очечная недостаточность, требу!О
щая диализа, в период новорожденности констатируется в 0,2 случаев на 1000 рожденных живыми.
Дополнительными критериями диагностики ОПН у новорожденных являютdl определение энзимурии и уровня 13-2-МГ. Значительная ферментурия и увеличе-
20 млjкг внутривенно. П ри отеках рекомендуется введение лазикса 1-5 мгfкг в сут . внутри
Улучшение почечной гемодинамики способствует применение дофам и на в дозе
0,5-2
мкгjкг в мин. внутривен но .
Если олигур и я и азотемия продолжают нарастать в течение суток, несмотря на введен и е водной нагрузки и сосудорасширяющих препаратов, то можно за
nодозрить развитие ОП Н ренал ьн аго генеза, что требует проведения перитоне а11ьного диализа .
заболевания органов мочевой системы у новорожден ных и детей раннего возраста
610 ИитерстицuШlьиый иефрит
611
ИН хар а ктеризуется отеч н ы м с ин др ом о м, у мере н н ы м n ов ы шением мочев ины и
Интерстициальный нефрит (ИН ) является часто й формой поражения nочек
к реатин и на в крови на фоне п ол иур ии или адекв атн о го диу рез а, анемией , эози
при гипоксии, особенно на фоне синдрома дыхательны х расстройств (СДР), так
нофилией, смешанным мочевым синдромом в виде уме ренной nро теи ну рии (до
как гиnоксия вызывает нарушение ренальнаго кровообращения, повышение
1 г/л),
nроницаемости сосудов и развитие интерстициального отека. Для детей с ИН
гипер кал ь циемией, г и п ерфосфатемией, ги nер холестеринемией и гиnокалиеми
характерен отягощенный семейный и акушерский анамнез, вовлечение в nато
ей. Пр отеинурия , ра з вива ющ аяс я в р езультате nер и натальной гиnоксии, имеет,
логический процесс ЦНС, ды хательной системы , почек, причем степен ь nора
п реи мущественно, тубуляр н ы й генез . Отмечается значительная энзимурия, n ре
микроэритро ц итур и и и аба ктериал ь ной лей коцитурии , гипостенурией,
жения nоследних более выражена по сравнению с гипоксической нефропати.
имущественно повы шение В-ГЛ и АС-А (л и зосомальных ферментов ) . Уро вень
ей. Заболевание у новорожденных развивается как реакция nочек на гиnокси
~-2-МГ в крови у вел и чен н езначител ь но (в
ческое и токсическое воздействие на фоне дисnлазии nочечной ткани, метабо
данны м УЗИ почек у детей с разв и вшимся ИН, выявл яется диффузное nовыше
лических нарушений, а также в результате лекарственных, белко вых, вирусных
ние эх огениости nаренхимы nочек и отек сосочков.
1,17 раз), в моче- в 4,7 раза . П о
nоврежден ий . В связи с тем, что в nатологический nроцесс при И Н всегда во...
И нтерстициальный нефри т у новорожденных является часто недиа г ностиро
л е кается н е тол ько интерстициальная тка н ь, но и канальцев ы й апnарат nочек, 1
ван ным, так ка к его кл ини ческие nриз наки нередко теря ются на фоне тяжелого
nоследние годы чаще диагноз звуч ит как тубулоинтерстициальный нефрит.
обще го состояния ребенка. ИН чаще острое состояние, однако у ряда детей ран
Шифры по МКБ-10 состояний, относящихсяк тубулоинтерстициал ьным болезням nочек
N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит. N11. Хрон ический тубулоинтерстициальный нефрит. N11 .8. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненн ый
нал ь цев и nоявлением очагов некроза, склероза, и развитием хронической nо
чечной недостаточности (ХП Н). В генезе хро н ического ин терстициального не (ВКЛIО
чает х ро н и ческий и нтерстициал ь ный нефрит БДУ).
N12. Тубулоинтерстициал ь ный
н еф р ит, не уточненный, как острый, та к и хро
нический (включает интерстициальный нефрит БДУ).
N15.9.
него возраста в случае nоздней диа гностики и неадекватного лечения заболева ние n ро и обретает затяжное течение со снижением массы функционирующих ка
(N10-N16):
Тубулоинтерстициальное поражение nочек неуточненное.
Р93. Реакции и интоксикации, вызванные лекарственными средств ами, вее денными плоду и новорожденному.
фрита большую роль играют не только токсические, но и иммунные факторы. Так им образом, и нтерстициальный нефрит является частой формой nораже ния nочек при гипоксии, особенно на фоне си ндрома дыхательных расстройств
(СДР), так как гиnоксия вызывает наруше н ие кровообращен ия, nовышение nро ница емости сосудов и развитие интерстициального отека. Кли н ические nрояв
ления И Н у новорожде нн ых не имеют спе цифичес ких сим n томов. У не кото рых
бол ь ных, в основном недо ношенных и незрелых детей могут быть nризнаки
Интерстициальный нефрит - это острое или хроническое абактериальное
nочеч ной недостаточности острого nериода (ПНОП ) . В лечении ИН исnользует
несnецифи ческое восnаление межуточной ткани почек, соnровождающееСJ
ся м емб ранастабилизирующая терапия, анти о ксиданты, антиагреганты и ан ти
вовлеч е н ием в патологи чески й nроцесс канал ьцев, кровеносных и лимфати
скл е р отические преnараты .
ческих сосудов nочечной стромы. Клинические nроявления И Н у новорожден
Мембранастабилизаторы и антиоксиданты:
ных не имеют сnецифических симптомов, у некоторых больны х, в о сновнсж.
1) витамин 86
недоношенных и незрелых, могут быть nризнаки nочечной недостаточноС11110 острого nериода (ПНОП).
Наши исследования nоказывают, что во всех случаях беременность м атереi детей с ИН протекала с осложнениями. В се новорожденные с развивш имся МИ nеренесли хроническую внутриутробную гиnоксию и nрактически 90% -ас· фиксию в родах. По нашим данным, среди новорожденных с И Н n peoбJiaдaiOf недоношенные дети (около 80%). Состояние всех детей при рожде н и и бi!IJO
расценено как тяжелое. Все новорожденные с развившимся с nервых суток Иtl
жи зни находились на ИВЛ, nолучали инфузионную, массивную антибактерl'"
альную терапию и симптоматическое лечение. В клини ко-лабораторн ом пла118
9 ч, nерорально, nродол 3-4 курсов . С б-месячного возраста доза витамина В 6 составляет 5-10 мгjсут.; 2) в итамин Е- 1 м г/кг в сут., один раз в дневное время, nерорально, nродол ж и тельность тераnии 1-3 мес . ; 3) ксидифон 2%- н ый раствор по 3 мл nерорально, 3 раза в де н ь за 20 мин. до кормления. Длител ь ность о д но го курса 2-3 нед. Рекомендуется nодряд проведение 2-3 курсов с nромежуткам и между ними 2 нед. Эффектив -
5 мг в
сут., один раз в день утром до
ж ительность тераnии
1
мес. В течение года возм ожно nроведение
ность nриме н ен и я ксидифона nовышается nри назначении его одновре
м ен н о с витамином Е .
А.нтис клеротическая тераnия:
612
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
1) витамин В 15 - 15 мг один раз в день в дневное время, продолжительность
терапии 3-б мес. С б-месячного возраста доза витамина В 15 составляет 25 мгjсут.;
2) стугерон - 1/4 табл. (1 табл. - 25 мг) 3 раза в день после кормления перорально, продолжительность терапии 3 мес.; 3) цитохром С- 0,25%-ный раствор по 2 мл 1 раз в сут. внутримышечно или внутриенно. Длительность курса- 10 дней. Антиагреганты и антикоагулянты:
1) курантил-б мг (1/4 табл.) 3 раза в день пераральна за 1 час до кормле ния;
2) гепарин - 50 Ед/кг в сут. внутривенно или подкожно, 3-4 раза в сут., продолжительность терапии 10-14 дней.
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
613
мембран канальцевого эпителия почек. При вторичной ДН заболевание развива ется на фоне генерализованной нестабильности клеточных мембран различных органов и тканей с вовлечением в этот процесс почек. ДН относят к заболеваниям с наследственным предрасположением, однако значительную роль в развитии об
менных нарушений играет воздействие экологических факторов.
В настоящее время числоД Ну новорожденных детей увеличилось. Наибо лее часто у новорожденных метаболические нефропатии протекают с океалат
но-кальциевой кристаллурией, реже- уратной и фосфатно-кальциевой. у де тей раннего возраста ДН характеризуется латентным течением и поздно диаг ностируется. Латентнопротекающая ДНу детей при отсутствии коррекции ме
таболических нарушений приводит к прогрессированию мембрано-деструктив ных изменений и формированию тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) или
Дизметаболические нефропатии
мочекаменной болезни (МКБ).
В группу новорожденных, страдающих дизметаболическими нефропатиями (ДН), входят дети с отягощенной наследственностью по развитию мочекамен ной болезни (МКБ) и желчнокаменной болезни (ЖКБ), имеющие незначитель
Для nодтверждения диагноза ДН необходимо сочетание мочевого синдрома в виде следовой протеинурии, микрогематурии, лейкоцитурии (обычно до 30 в nоле зрения), изменений no данным биохимического анализа мочи в виде каль циурии, оксалурии, фосфатурии, уратурии, снижения антикристаллообразую
ные отклонения в функциональном состоянии почек (транзиторный мочевой синдром, умеренную канальцевую ферментурию, нарушение АКОСМ, незначи
щей сnособности мочи к океалатам или фосфатам, оnределения положитель
тельное повышение эхогенности коркового слоя почек по данным УЗИ) без раз
ного теста на кальцифилаксию, а также выявление микролитое no данным эхог
вития инфекционно-воспалительных изменений. Нередко метаболические на рушения возникают на фоне других почечных заболеваний.
Шифры по МКБ-10 заболеваний, относящихся к дизметаболическим не
рафического исследования почек. Для изучения степени активности кристал
лообразования в оме у новорожденных детей рекомендуется исследование мочи по Литое-системе. Результаты оnределения ферментурии и [3-2-МГ в моче и
фропатиям:
сыворотке крови nрактически не превышают контрольного уровня.
Е70.8 . Другие нарушения обмена ароматических аминокислот (включает нарушение обмена триптофана).
Однако сохраняющиеся у детей nатологические отклонения некоторых nа раметров биохимического анализа мочи ( оксалурия, кальциурия, фосфатурия,
Е72.0 . Нарушение транспорта аминокислот (включает цистинурию).
нарушение соотношения натрия и калия) и частое формирование МКБ в более
Е74.8. Другие уточненные нарушения обмена углеводов (включает оксалоз,
старшем возрасте обосновывают необходимость дальнейшего наблюдения этих nациентов нефрологом. Рекомендуется nостоянно корректировать диету, пить евой режим, nроводить курсы мембранастабилизирующей и антиоксидантной терапии с целью предотвращения образования конкрементов в оме. Мембранастабилизаторы и антиоксиданты:
оксалурию, почечную глюкозурию).
Е79. Нарушение обмена пуринов и пиримидинов (включает уратурию).
N20.0. Отложения уратные в почках. R82.9. Кальциурия. N28.9. Болезни почки и мочеточниканеуточненные (включаетнефропатию БДУ). Термин "дизметаболическая нефропатия" объединяет большую группу заболеваний ОМС различной этиологии и патогенеза, развитие которых связано с наРУ"
шением обмена веществ. В генезе дизметаболических нефропатий у новорожден ных большую роль играет гипоксия на фоне незрелости почек. В основе ДН лежИТ первичное поражение интерстициальной ткани почек с вовлечением в процесс
канальцев, возникающее в результате избыточного выведения ряда метаболитов
при обменных нарушениях. По своей сути ДН является почечной мембранопатие~.
В случаях первичной ДН основа патологии заключается в нестабильности цито-
1) витамин В 6 - 5мгjсут., один раз в день утром до 9 ч, nерорально, про должительность тераnии 1 месяцВ течение года возможно nроведение 3-4 курсов. С б-месячного возраста доза витамина В составляет 56 10 мгjсут.; 2) витамин Е -1 мгjкгjсут., один раз в дневное время, nерорально, продол жительность тераnии 1-3 мес.; 3) ксидифон 2%-ный раствор no1 чайной ложке 3 раза в день за 20 мин. до еды, курсами no 2-3 недели 3-4 раза в год; 4) веторан ([3-каротин) no 1 каnле на год жизни;
614
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Для предотвращения осложнений целесообразно применение препаратов
направленных на коррекцию митохондриаль н ой недостаточ н ости:
'
1) митамин 25 мгjк гjсут. в течение 1,5 мес . ; 2) элькар 20%-ный раствор 30 м г/кг пераральна в течение 3-4 мес.; 3) коэнзим 010- 30-бО мгjсут. в течен ие 1 мес. ; 4) рибофлавин 20-30 мгjсут. в течение 1 мес .; 5) тиамин 50 мгjсут. в течение 1 мес. ; б) липоевая кислота 20-30 мгjсут. в течение 1 мес. Инфаркты почек Шифр по МКБ-10 инфаркта почки:
N28.0.
Ишемия или инфаркт почки.
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
615
ределялись высокие цифры /3-2-МГ (увеличены в 4 раза) и ферментов: лизосо мальные повышены в 3 раза, у- ГТ, ЩФ и ЛДГ- в 2 раза, ХЭ- в 1,б раз. Решающее з начение в диагнозе инфарктов почек (И П) составляютУЗИ почек с выявлением сильн ы х эхо - позитивных сигналов неправильной формы в проекции пирамидок, а также радиои з отопные исследования почек с определением нарушения функ
ци и и снижения объема паренхимы.
Терапия ИП направлена на улучшение почечного кровотока и препятствие прог рессированию склеротических процессов в ишемизированных участках
почечной паренхимы. Детям с признаками неолигурической ОПН проводится инфузионная терапия с введением лазикса (2 мгjкг), что позволяет добиться положительного эффекта.
Применяют антисклеротические препараты, мембраностабилизаторы.
В неонатальнам периоде у детей, особенно недоношенных, на фоне морфо функциональной незрелости и перенесенной гипоксии отмечается нарушение
Антисклеротическая терапия:
1) солкасерил - 1 мл внутримышечно 1 раз в сутj в течение 10 дней; 2) цитохром С- 0,25%-ный раствор по 2 мл 1 раз в сутj внутримышечно или внутривенно. Длительность курса- 10 дней; 3) витамин В 15 -15 м г один раз в день в дневное время. Продолжительность
микроциркуляции почек. В условиях нарушенного артериального и венозноrо кровотока в различных отделах микроциркуляторного русла почки появляются структуры, состоящие из кислых мукаполисахаридов-сосуды паренхимы при этом заполняются преимущественно агрегатами и аглютинатами эритр оцитов.
Наиболее характерная область повреждения - интерстициальная ткань и пм
терапии 3-б мес. С б-месячного возраста доза витамина В
25 мгjсут.
рамиды . В отличие от мочекислого диатеза данное состояние вызывает повреж
15
составляет
дение структуры и функции органа с формированием инфарктов почек (ИП). В
Мембранастабилизаторы и антиоксиданты:
наибольшей степени страдает тубулярный аппарат. В результате ишемии раз
1) витамин Е- 1мгjкг в сут., один раз в дневное время, перорально, продол жительность терапии 1-3 мес. 2) витамин В 6 - Sмг в сут., один раз в день утром до 9 ч, перорально, продол жительность терапии 1 мес. В течение года возможно проведение 3-4 кур сов. С б-месячного возраста доза витамина 86 составляет 5-10 мгjсут.;
вивается склерозирование эпителия клубочков и канальцев. У больных с ИП повреждены все отделы почек с преимущественным поражением тубулярноrо
аппарата и интерстиция . Воспаление носит асептический характер .
У всех матерей новорожденных с ИП выявляется отягощенный акушерский анамнез. Практически у трети детей отмечается родовая травма. Больные часто поступ ают в возрасте
1-3 сут.
в отделение реанимации в тяжелом и очень тяже
лом состоянии с диагнозами: хроническая внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, гипоксически-ишемическое поражение ЦН С. У половины новорожденных имеются признаки морфо-функциональной незрелости. На первый план выау
пают симптомы поражения ЦНС. При клиническом осмотре насторажи вает (в плане развития у этих детей патологии органов мочевой системы) то, что у SO't новорожденных пальпируются почки, отмечается склонность к урежени ю моче
испускания. У всех детей выявляется отечный синдром разной степени выра
женности и развитие ОПН по типу неолигурического варианта (азотемия без оли
гурии). Наблюдается нарастание мочевины в сыворотке крови (9,8-23,3 ммоль/n) без повышения уровня креатинина. Мочевой синдром характеризуется протем
нурией 0,3-0,9 г/л, лейкоцитурией от 8 до 20 в поле зрения, эритроцитурией от5 до сплошь все поле зрения. Посевы мочи, ка к правило, стерильны. Практически У всех детей увеличены цифры липидиого ко мплекса сыворотки крови . В моче on-
А нтиагреганты и антикоагулянты:
1) курантил-б мг (1/4 табл.) 2-3 раза в день пераральна за 1 час до корм ления в течение 2- 4 нед.; 2) гепарин 50 едjкг в сут. внутривенно или подкожно 3-4 раза в сутки, продолжительность терапии - 10-14 дней; 3) эуфиллин 2-4 мгjкг в сут. в 2-3 приема в течение 3-4 нед.; Ни котинамид по1-5 мг 3 раза в сут., в течение 30-45 дней. При выписке в возрасте 20-30 дней у детейсИП наблюдалась заметная по ложительная ультразвуковая динамика, но сохранялось повышение эхогеннос
:и па ренхимы почек. В катамнезе у всех детей, перенесших инфаркты почек, ьtявлены в первые б мес. уплотнения сосочков с обеих сторон, единичные еиные участки нефросклероза по данным УЗИ, а также нарушение функции
л ин
nаренх имы на скенограммах и снижение объема паренхимы.
да Таким образом, на ранних этапах ИП возможно развитие ОПН, которая под ется лечебной коррекции. Однако последствия ОПН сохраняются длитель-
616
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСтА
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
617
ное время. Если ИП занимает обширное пространство, то данное состояние у
nлазия развивается, если обструкция появляется до 20-й недели гестации. Пре
новорожденного может закончиться летально. В случае поздней диагностикм
nятствие, развивающееся после 20-й недели гестации, может привести к гидро
ИП имеет место разрастание соединительной ткани в участках, наиболее nод
нефрозу, мультикистозу и другим аномалиям развития паренхимы. Основной стра
верженных ишемии, и нарушение функции почек nринимает характер ХП Н .
тегической задачей курации пациентов с расширением чашечно-лоханочной си
ВроJ1сденные и 1tаследствен11ые заболеваиия почек В последние годы возросло число пациентов с врожденными и наследствен ными заболеваниями почек, часто осложняющихся наслоением инфекционно воспалительного процесса в ОМС и являющихся наиболее частой причиной раз вития ХПН в детском возрасте.
Шифры по МКБ-10 наиболее часто встречающихся у новорожденных детей врожденных и наследственно-обусловленных заболеваний почек:
N13. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия. N13.0. Гидронефроз с обструкцией. N13.7. Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом. N13.9. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия неуточненная. Шифры по МКБ-10 поражений почек, относящихся к хронической почечной недостаточности:
N18. Хроническая почечная недостаточность. N18.0. Терминальная стадия поражения почек . N18.9. Хроническая почечная недостаточность N19. П очечная недостаточность неуточненная. N26. Сморщенная почка неуточненная .
стемы, выявленной во внутриутробном периоде, является динамическое наблю дение в неонатальнам и грудном периодах с целью выяснения характера пиело
эктазии и др ., профилактики наслоения мочевой инфекции, развития нефроск леротических процессов и почечной недостаточности.
Обструктивные уропатии относятся к наиболее часто выявляемым порокам ОМС, они составляют до
всех nренатально выявляемых ВПР выделитель
50%
ной системы . При селективном УЗ-скрининге беременных группы риска часто та ВПР составляет в среднем
34:1000. Около 1% новорожденных имеет nрена
тально диагностированный гидронефроз или значительную дилятацию почеч
ных лоханок. Расширение лоханки почки плода во 11 триместре беременности более
4
мм nри измерении в поперечной плоскости сканирования считается
nиелоэ ктазией, хотя nочти в
70%
случаев пренатально выявленные пиелоэк
тазии не являются истинной обструктивной уропатией, а с большой вероятнос тью связаны со структурно-функциональной незрелостью ОМС плода и ново
рожденного. Они характеризуются стабильной эхографической картиной, без неуточненная.
Р96.0. Врожденная почечная недостаточность (уремия новорожденного). Врожденные пороки развития (ВПР) ОМС встречаются примерно у 5"/о но-
ворожденных. Эхография является наиболее точным методом в определении ано малий мочеполовой системы у плода. В последние годы УЗИ береме нным все
чаще nроводят не для оценки соматического развития плода, а как способ nрена тальной диагностики пороков развития органов и систем и является для антена
тального лечения или прерывания беременности веским аргументом. Пренаталь· ноенаблюдение за плодом включает в себя ультразвуковую диагностику naтono· гии и определение наличия олигогидроамниона. Проведение УЗИ органо в моче
вой системы возможно с 15-й недели внутриутробной жизни, когда уже можно определять почки, околоплодную жидкость. Плод начинает продуцировать мочу
уже с 13-й недели гестации. Мочевой пузырь становится видимым на УЗ Ина 15-
18 неделе гестации. С помощью УЗИ возможно антенатальное распознавание тя·
желой почечной дисплазии в 80% случаев, однако некоторые изменения ОМС. например, клапаны задней уретры, могут быть не выявлены при проведении nре натального УЗИ до 26 недели гестации. Степень маловодия коррелирует с тяжес· тью обструкции ОМС. С помощью УЗИ определяют только вторичные по отноше
нию к обструкции изменения вышележащих отделов мочевыводящих путей. дмс-
нарастания пиелоэктазии и без истончения паренхимы. Однако, в случае нара стания пиелоэктазии, сопровождающегося уменьшением паренхимы почки, не
обходимо срочное nолное нефро-урологическое обследование для решения дальнейшей тактики лечения, в том числе оперативной. Для дифференциаль ной диагностики пиелоэктазии и гидронефроза рекомендуется проводить диу
ретическую УЗИ, радиоизотопную реноангиографию, и допплерографию инт раренальных сосудов с определением индекса резистентности внутрипочеч
ных сосудов. Необходимо раннее направление детей в специализированное хирурги ческое отделение, не допуская у них наслоения воспалительного про
цесса. В настоящее время возраст перестал быть противопоказанием к какому либо методу урологического обследования. Показанием к оперативному ле чению в раннем возрасте являются все виды обструктивных уропатий, при водящих к задержке созревания почечной ткани, развитию вторичного пи елонефрита, который может приводить к возникновению уросепсиса.
По данным эхографического исследования почек можно заподозрить нали чие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у новорожденного. Однако для nодтверждения диагноза необходимо проведение микцианной цистогра
фии у ребенка любого возраста, так как более чем в 70% случаях при обнару жении ПМР на цистограммах, данные УЗИ были нормальными.
Одной из форм ПМР, наиболее часто поддерживающих рецидивирующее те чение пиелонефрита, приводящего к сморщиванию почек и в конечном итоге к
618
---
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР~
ХПН, является так на_зываемый интермипирующий рефлюкс (ИР). ИР-это реф. люкс, не доказанныи рентгенологическими методами, но имеющий характер.
ную для рефлюкса клиническую картину - периодически возникающие обо стрения пиелонефрита, лейкоцитурию. Основным осложнением ПМР явл яется рефлюкс-нефропатия ( РН). Рефлюкс-нефропатия- заболевание, возникающее
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
б 19
ся ценным методом в диагностике поликистазной болезни почек плода, позволя ющим диагностировать данную группу ВПР с середины
II триместра
беременно
сти. Антенатальная диагностика поликистаза почек с аутосамно-рецессивным типом наследования возможна начиная с
20
недели гестации. По данным УЗИ
выявляются увеличенные гиперэхогенные почки . Сочетание с маловодием, пус
на фоне ПМР, характеризующееся образованием фокального нефросклероза
тым мочевым пузырем и легочной гипоплазией на фоне внутриутробной гипот
новорожденных детеи затруднена из-за истончения паренхимы почки на фоне
жит показанием к прерыванию беременности. Обнаружение тяжелых форм ВПР
8 результате внутрипоч:чного рефлюкса. Эхографическая оценка наличия РН у
значительной дилатации ЧЛС при высоких степенях ПМР. В ряде случаев может
быть диагностирована "маленькая" почка. Иногда в неонатальнам периоде на личие РН может быть заподозрено при выраженном повышении эхогениости паренхимы почек. Необходимо совершенствование и более широкое внедре ние в практику пренатальной диагностики методов раннего выявления nоро ков развития почек у новорожденных с целью своевременной их коррекции до
развития инфекционного процесса.
Ранняя диагностика заболева ний ОМС у новорожденных способствует назначе нию своевременной рациональной терапии и позволяет предотвращать хрониза цию процесса, в том числе развитие хронической почечной недостаточности.
Приводим основные препараты, используемые при комплексном лечени и реф люкс-нефропатии при наличии признаков митохондриальной недостаточности: 1) митамин, капсулы 100 мг по янтарной кислоте, рег os по 1/4 капсулы 8 сут.;
1-1,5 мес., 3 раза
в нед.;
2) элькар, 20%-ный раствор, рег os, по 1 мл два раза в сут. в течен ие 3-х мес.; 3) коэнзим О 10, капе . по 30 м г, ре г os, по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 1 мес.; 4) рибофлавин, та б. по 10 м г, ре г os, 50 м гjсут. на 1 мес.; 5) тиамин, таб. по 10 мг, рег os, 50 мгjсут. в течение 1 мес.; б) пиридоксин, ампулы 5%-1 мл рег os 2мгjкг в сут., в течение 1 мес.; 7) липоевая кислота, таб. 25 мг, per os 25-50 мг в сутки, в течение мес.; 8) витамин Е, капсулы 100 м г; 5%; 10%; 30% - масляные растворы, per os 2мг/кг в сут., на 1 м ее.; 9) димефасфон 15%-ный раствор рег os 15-20 мгjкг в сут., на 1 мес.; 10) витамин В 15, таб. 50 мг, рег os, 100-200 мгjсут., на 3 мес.; 11) стугерон, таб. 25 м г, рег os, 1/2 таб. 3 разаjсут. на 3-4 мес.; 12) солкосерил, внутримышечно, по 2мл 1 разjсут., 2-3 нед.; 13) цитохром С, внутримышечно или внутривенно, по 20 мгjсут. на 10· днеii.
рофии указывает на максимальную степень внутриутробного повреждения и слу
QMC вызывает необходимость прерывания беременности на любом сроке. При поликистазе "инфантильного" типа на первом месяце жизни развивается nро гресси рующая почечная недостаточность. Поликистаз "взрослого" типа выявля ется преимущественно у людей старших возрастных групп, однако и у новорож
денных могут быть типичные морфологические изменения почек, наблюдаемые у взрослых. Врожденные пороки развития мочевой системы встречаются в патологоанатомических исследований детей в возрасте до
1 года.
6%
Следует отме
тить, что медико-генетическое консультирование, дородовая диагностика, дру
гие профилактические методы позволяют в
50-70% случаев
предупредить рож
дение детей с тяжелыми врожденными и наследственными болезнями, а при не которых формах- провести успешное профилактическое лечение .
Динамическое наблюдение детей, имевших патологию
органов мочевой системы в неонатальнам периоде Наше многолетнее катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими патол огию ОМС в неонатальнам периоде выявило, что выздоровление наблюда ется лишь в
14% случаев.
Это свидетельствует о медленной репарации почечной
ткани и постепенном восстановлении функции нефрона у детей, перенесших не
фропатию в неонатальнам периоде . Наиболее часто формируется хроническое течение ИН и ПН, а также развитиеДНи нейрогенной дисфункции мочевого пу
зыря ( НДМП). У 76,5% детей с инфекцией ОМС в катамнезе на фоне лечебных и реаб илитационных мероприятий обострения пиелонефрита не наблюдалось. Все вышеназванное подтверждает значимость ранней и дифференциальной диагно
стики заболеваний оме, их своевременной и адекватной терапии у детей в нео
натальнам периоде и необходимость длительного наблюдения нефрологом. Наиболее благоприятно протекает течение пиелонефритического процесса в случае ранней его диагностики, адекватной терапии и отсутствии грубых пороков развития почек (типа мулыикистоза, поликистаза и гидронефроза). У 76,5% пациен
Некоторые нефропатии встречаются преимущественно в неонатальнам пери-
тов с инфекцией оме на фоне профилактических и лечебных мероприятий наблюда
оде, например, врожденный нефротический синдром финского или французско
лась длительная клинико-лабораторная ремиссия пиелонефритического процесса.
го типов, аутосамно-рецессивный вариант поликистазной болезни, некоторые
Проведение УЗИ почек детя м, начиная с рождения, позволяет рано диагностировать
тубулопатии, связанные с внутриутробным инфицированием. Эхография являет-
nиелоэ ктазию, гипоплазию и начинающуюся гидронефротическую трансформацию
620
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСтА
почек. В дальнейшем, выявленный по данным цистографии пузырно-мочеточн ико
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
621
оде, у которых в катамнезе наблюдались рецидивы пиелонефрита и интерсти
вый рефлюкс, на фоне которого развился пиелонефрит, подвергалея лечению еще
циального нефрита, проводились исследования крови и мочи на оппортунис
певтические методы, витаминотерапию и оперативные коррекции.
тические инфекции методом полимеразной цепной реакции (П ЦР). П очти у 1/3 детей выявлялась инфицированность цитомегаловирусом, вирусами гепатита В,
8 неонатальнам периоде . П рофилактика рефлюкс-нефропатии включает ф изиотера
Основны м и лечебным и мероприятиями при пиелонефрите являются: ета, оптимальный питьевой режим;
2)
восстановлен ие пассажа мочи;
3)
1) ди анти
бактериальная терапия с учетом чувствительности патогенного агента, длитель ностью
2-3 недели; 3) антисклеротические препараты- витамин В 15, стуге рон;
простого герпеса и некоторыми другими. П оложительный эффект в виде умень шения клинических и лабораторных рецидивов отмечался при добавлении в комплекс лечения виферона, реаферона, реже- цитотекта.
Заслуживает внимания в катамнестическам плане группа детей с инфаркта
иммунокорректоры- иммунал, виферон .
ми почек, у которых сохраняются нарушения ренальных функций на протяже
Необходимо учитывать, что в раннем возрасте пиелонефрит протекает на фоне выраженной нестабильности цитомембран и дизметаболических наруше
нии всех 7 лет наблюдения. О ни склонны к развитию дизметаболической не фропатии и имеют высокий риск по формированию интерстициального нефри
4)
ний, поэтому уже через 3-4 дня после начала проведения антибактер иальной
та. в катамнезе у детей, п еренесших И П , сохраняются единичные участки не
терапии целесообразно совместное назначение мембранстабилизаторов и ан
фросклероза по данным УЗИ, а также нарушение функции паренхимы на ске
- витамина Е 2 м г/кг, вита мина В 6 12 м г/кг, ксидифона {2%-ный раствор по 1 чайной ложке 3 раза в день за 20 мин. до еды), веторана (/3-каротин) по 1 капле на год жизни.
нограммах. Двое детей с ИП умерли в возрасте 7-10 дней. П атолого-анатоми
тиоксидантов курсом не менее месяца
При затяжном и хроническом течение пиелонефрита целесообраз но приме
ческие результаты подтвердили прижизненную диагностику инфарктов почек:
макроповерхность почек гладкая, эмбриональна дольчатая; под капсулой и в п аренхиме имеются множественные геморрагические инфаркты различных
нение препаратов, направленных на коррекцию м итохондриальной н едоста
размеров; ткань полнокровная, правильного рисунка; микронекробиоз нефро
точности: янтавит по
телия, множественные геморрагические инфаркты на фоне венозного застоя;
ный раствор по
мгjсут на
25
2 млjсут.
1-1,5
мес. три раза в неделю; эл ька р 200fо
в первой половине дня на
3-4
легкая гипоплазия, лимфостаз, гипотрофия нервных стволов в воротах. Дети с
мес.
У детей, перенесших гипоксическую нефропатию в периоде новорожденнос
ти, наиболее часто при динамическом наблюдении выявляется нейрогеиная дис
ИП должны наблюдаться у нефролога и обязательно получать курсы антискле ротической терапии, ан гиопротекторов, курантила и ксидифона . Для улучше
функция мочевого пузыря (примерно у
реже- обменная нефропатия
ния обменных процессов и тканевого питания, уменьшения склеротических
и пиелонефрит. Около четверти детей на фоне лечебно-реабилитационн ых мероn·
50% детей),
изменени й у детей раннего возраста с рефлюкс-нефропатией и перенесших
риятий полностью восстанавливаютфункциональное состояние почек .
инфаркты почек в неонатальнам периоде, рекомендуется применять паренте
У детей, перенесших в неонатальнам периоде ОП Н, сохраняются канальцие вые дисфункции . У
рально (в/м) солкасерил и цитохром (по 1-2 мл в течение 10-20 дней).
детей, перенесших в периоде новорожденности даже
Возможна прижизненная диагностика инфарктов почек, где главенствующее
транзиторную ОП Н, формируется в дальнейшем интерстициальный нефрит, иноrда
значение играет ультразвуковая картина почек с выявлением эхо-плотных вклю
10%
с развитием склеротических процессов . В случае реналь н ой ОП Н nрог н оз хуже
чений в области пирамидок. Данная картина сохраняется без изменений длитель
у детей отмечается протеинурия, гипертония и снижение массы функцио нирую·
ное время (в течение нескольких месяцев), в дальнейшем, на фоне антисклероти
щих нефронов с развитием ХПН (у
ческой и мембранастабилизирующей (цитохром С, солкосерил, курсы АТФ и ККБ,
15%)
и интерстициально го нефрита .
Семь детей с тяжелой патологией почек, обнаруженной еще вантенатальном
15
витаминов В , Е, В6' ксидифона) терапии происходит уменьшение гиперэхогенных
периоде (поликистоз, мулыикистоз почек, двусторонний уретерогидронефроэ),
включений в мозговом слое почек. Однако на протяжении
развившейся хронической почечной недостаточностью еще в неонатальнам
ne·
няться изменения функции почек, определяемые по данным радиоизотопного ис
2 до 7 мес. При nатолого-анатомическом иссf1едо·
следования почек, энзимурии, уровню /3-2-МГ в моче. Эти дети также склонны к
риоде, погибли в возрасте от
3-5 лет могут сохра
вании у них были выявлены участки нефросклероза и у одного ребенка- явле·
развитию дизметаболической нефропатии и имеют риск по формированию интер
ния нефрокальциноза.
стициального нефрита и даже хронической почечной недостаточности (ХПН) .
У четверти детей с интерстициальным нефритом в катамнезе возни кали
Таким образом, вnери- и нео натальнам периодах формируются предпосыл
рецидивы в виде ухудшения мочевого синдрома (протеинурия, эритроцитурия,
ки для развития нередко хронических заболеваний почек и дистальных отде
микролейкоцитурия). Пациентам, имевшим нефроnатию в неонатальнам пери·
лов мочевой системы у детей раннего и старшего возраста . В частности, У ново-
622
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
рожденных, перенесших заболевания почек и мочевыводящих путей, лишь
8
14% случаев даже через 7 лет катамнеза отмечалось полное восстановление функций почек. Остальным детям (8б%) необходим длительный контрол ь за состоянием их здоровья, в связи с чем рекомендуется проведение в динам ике
У3И почек, определение активности ферментов в моче, исследование уровня
бета-2-микроглобулина в сыворотке крови и моче и осуществление адекват ных лечебно-реабилитационных мероприятий .
Критерии групп риска по развитию почечной патологии у новорожденных детей и диспансерное наблюдение детей с патологией почек На педиатрических участках целесообразно формировать группы риска по
развитию почечной патологии, в которые должны быть включены следующие новорожденные дети:
1) из семей с отягощенной наследственностью по патологии органов мочевой системы;
2) 3) 4) 5)
у матерей, беременность которых протекала с нефропатией;
у матерей с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезо м; у матерей с пиелонефритом; имеющие множественные стигмы дисэмбриогенеза;
б) перенесшие реанимационные мероприятия;
7) перенесшие гнойно-септические заболевания в неонатальнам периоде. План диспансерного наблюдения детей с инфекцией мочевыводящих путей:
1. Осмотры: - педиатр- 1 раз в 1-2 мес . ; - нефролог- 1 раз в 3 мес.; 2. Анализы мочи: - клинический - 1 раз в 1 мес. и при интеркуррентных заболе ван иях. 3. Лечение вульвита, уретрита и др . 4. Длительность наблюдения -б мес. Примерная схема диспансерного наблюдения детей с пиелонефритом :
1. Осмотры: - nедиатр - 1 раз в мес. в течение первого года, далее- 1 раз в 3 мес.; нефролог - 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее - 1 раз в 6 месяцев (при снижении почечных функций - 1 раз в 3 мес.); окулист- 1 раз в б мес. 2. Анализы мочи: - клинический - 1 раз в 10-14 дней в течение первых б мес., затем1 раз в мес. и при интеркуррентных заболеваниях; - посев мочи - 1 раз в 3-б мес.;
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
623
- биохимическое исследование мочи- 1 раз в б-12 мес. 3. Анализы крови: - клинический- 1 раз в б мес. и при интеркуррентных инфекциях, - биохимический- 1 раз в год. 4. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря -по nоказаниям от 1 раза в месяц до 1 раза в 3-б мес. 5. Рентгенаурологическое обследование- по показаниям. Основные пути оздоровления: режим, диета, этапный метод лечения, при
интеркуррентных заболеваниях- курс урасептиков5-7 дней. Снятие с учета не ранее, чем через 5 лет nолной клинико-лабораторной ре миссии nосле обследования в нефрологическом стационаре. Примерная схема дисnансерного наблюдения детей с пузырно-мочеточни ков ы м рефлюксом :
1. Осмотры: - педиатр - при наличии рефлюкса- 1 раз в мес., первые б месяцев пос ле хирургического лечения - 1 раз в месяц, далее- 1раз в 2-3 мес . ; - нефролог- 1 раз в 2-3 мес. 2. Анализы мочи: - клинический - 1 раз в 10-14 дней при наличии рефлюкса и в первые б мес. после операции, з атем - 1 раз в мес. и при интеркуррентных заболе ваниях; посев мочи- 1 раз в 3-б мес.; 3. Ул ьтразвуковое исследование почек и мочевого пузыря - 1 раз в 3 мес. 4. Микционная цистоуретрография- 1 раз в б-12 мес. 5. Экскреторная урография- 1 раз в 1-2 года. Срок диспансерного наблюдения - 5 лет после ликвидации рефлюкса. Сня тие с диспансерного учета через 5 лет после ликвидации ПМР, полной клинико
-
лабораторной ремиссии, нормальных показателях функционального состояния почек, отсутстви и рубцов . В остальных случаях- с учета не снимают и no дос тижении 15 лет передают под наблюдение во взрослую сеть. Диспансерное наблюдение детей с дизметаболической нефропатией :
1. Осмотры: - педиатр- 1 раз в 2-3 мес.; - нефролог- 1 раз в б- 12 мес.; 2. Анализы мочи: клинический- 1 раз в 1-2 мес.; - посев мочи - 1 раз в б мес.; - биохимическое исследование мочи- 1 раз в б мес. 3. Ультразвуковое исследование nочек и мочевого пузыря - 1 раз в б-12 мес.
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
624
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
План диспансерного наблюдения детей с интерстициальным нефритом:
1.
в мес. и при интеркуррентных заболеваниях,
Анализы мочи:
клинический
-
-1
раз в
10-14 дней
при активности nочечного п ро цес са,
в ремиссии - 1 раз в мес . и при интеркуррентных заболеваниях;
3.
посев мочи
- 1 раз
- 1 раз
в 4-б мес .
- 1 раз в б мес. и при интеркуррентных биохимический -1 раз в б-12 мес. 15 лет
в б мес .
передают под наблю
2.
Осмотры:
чек у новорожденных и детей раннего возраста, а также оказать им высококва
Анализы кров и: клинический
- 1 раз в б мес.; 1 раз в год.
биохимический-
4. Ультразвуковое исследование п очек и мочевого пузыря -1 раз в б-12 мес. Снятие с учета детей с ГН П осуществляется не ранее, чем через 2 года стой кой клинико-лабораторной ремиссии и сохранных функциях почек.
Примерная схема диспансерного наблюдения детей с острой почечной не достаточностью и инф арктами почек:
1.
нефролог:
1 год- первые 3 мес. - 1 раз 11 год- 1 раз в 3-5 мес.; 2.
Анализы мочи:
препаратов может быть основной прич иной возникновения нарушений со сто роны почек . Повреждение почек nроисходит как напрямую, так и при участии иммунологических механизмов .
Крайне важным является определение ранних неинвазивных маркеров по вреждения почки (микроглобулины в моче, белки и факторы роста), поскольку ются лишь при наличии существенного nовреждения.
педиатр:
1 год- первые 3 месяца- 1 раз в 10-14 дней, затем- 1 раз в мес., II год- 1 раз в 2-3 мес . , -
Некоторые аспекты токсического воздействия антибактериальных препаратов на морфологию и функции почек у новорожденных детей Для nациентов разных возрастных групn применение антибактериальных
значения традиционных лабораторных признаков нефротоксичности изменя
Осмотры:
-
тигипоксическое, антибактериальное и мембранастабилизирующее воздей ствие . Только nри тесном взаимодействии врачей-nедиатров, неснатологов и
лифицированную помощь и предотвратить формирование осложнений .
Анализы мочи:
-
риятия, направленные на сохранение жизни, иногда без учета фармакопеи. Те
нефрологов возможно осуществить своевременную диагностику патологии по
1 раз в 1-2 мес.; - 1 раз в 3 мес.
- клинический- 1 раз в 1 месяц и при интеркуррентных забол еваниях; - биохимический- 1 раз в 12 мес. 3.
когда больш и нству новорожденных осуществлялись реанимационные мероn рапия в реабилитационный период должна оказывать антисклеротическое, ан
План диспансерного наблюдения детей с гипоксической нефропатмей:
нефролог
мы диспансерное наблюден ие должно быть нозологическим. Реабилитацион ные мероприятия необходимо проводить с учетом терапии в острый период,
1 раз
дение во взрослую сеть .
педиатр-
Анализы крови :
- клинический- 1 раз в 1-3 мес. и при интеркуррентных инфекциях, - биохимический - 1 раз в 3- б мес.; 4. Ультразвуковое исследование nочек и мочевого пузыря - 1 раз в б мес. Снятие с учета возможно через 2 года после обследования при отсутствии кционального состояния почек.
ин ф екциях;
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря-
-
3.
Таким образом, при ранней диагностике патологии органов мочевой систе
клинический
Детей с ИН с учета не снимают и по достиже нии
1.
- nосев мочи - 1 раз в 3 мес., - биохимическое исследование мочи- 1 раз в 3-б мес.;
жалоб, стойкой клинико-лабораторн ой ремиссии и отсутствии нарушения фун
в год;
биохимическое исследование мочи
Анализы крови:
4.
- клинический - 1 раз в 10-14 дней в течение первого года, далее- 1 раз
Осмотры:
- педиатр- при II-III степени активности -1 раз в 14 дней, при 1 стеnе ни активности - 1раз в мес., во время ремиссии - 1 раз в 3 -б м ес. ; - нефролог- 1 раз в 2-3 мес.; - окулист- 1 раз в б мес. 2.
625
в мес., затем
- 1 раз
в
2 мес. ,
В настоящее время часто используются в качестве монотерапии либо в соста ве комбинированной терапии аминогликозиды и гликопептиды, несмотря на их низкий терапевтический индекс. Нефротоксичность может быть вызвана Ь-лак тамными преnаратами и родственными им соединениями. Потенциальная воз можность нефротоксичности распределяется в отношении препаратов следую Щим образом: карбапенемы > цефалоспорины > пенициллины > монобактамы.
626
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
Нефротоксичность других классов антибактериальных nреnаратов н е обсу]l(. дается либо nотому, что они исnользуются у новорожденных nри исключител ь ных обстоятельствах, наnример хлорамфеникол или котримоксазол (триметоn рим-сульфаметоксазол), либо nотому, что они не обладают значимой нефро
данных по возникновению ОПН у новорожденных, частота ее возникновения
токсичностью, наnример, макролиды, клиндамицин , хинолоны, рифамnици н ( р и
ролитн ые расстройства.
фамnин) и метронидазол.
все же возросла по крайней мере в
8 раз
за nоследние
10 лет
627
и у новорожден
ных, и у детей всех возрастов . Повреждению почек нефротоксичными антиби
отиками способствуют имеющиеся гемодинамические нарушения и/или элект у новорожденных с очень низкой массой при рождении применение анти
При выборе антибактериальной терапии у новорожденных должны учиты ваться следующие параметры: антибактериальный спектр действия, фармако
биотико в распространено достаточно широко (до
кинетика, эффект nосле nрименения, клиническая эффективность, n рофиль
повреждения почек. Неонатальный возраст сам по себе может быть фактором
основных nобочных эффектов, в т.ч . нефротоксичность, и стоимость лечения. Основными nричинами nо вреждения nочки являются собственно нефроток
риска для разв ития нефротоксичности, вызванной приемом антибактериаль ных препаратов, и он становится тем более значимым, чем больше степень не
сичность некоторых антибактериальных препаратов, nреобладающая почечная
доношенности . В то же время многие исследователи утверждают, что повреж
экск реция больши н ства а нтиби отиков, высокий почечный кровоток и высокая
дение почек, вызванное приемо м антибактери альных препаратов (особенно
стеnень специализации клеток канальцев. Антибиотики могут оказ ывать nо
аминогл икозидов или гликопептидов) встречается реже, и nротекает менее тя
вреждающее действие на nочки n осредством двух основных механи змов. Пря
жело у новорожденных, чем у взрослых .
мой тип повреждения (наиболее частый) является дозозависимым, часто с не за метным началом (симnтомы обычно не выражены на ранних стадиях), и ха
номен : 1) индекс "отношение почечного объема к объему тела" у новорожден
98,8% новорожденных), и
эта
групn а пациентов может считаться наиболее подверженной возникновению
На настоящий момент предnолагаются три фактора, объясняющих этот фе
рактеризуется в тяжелых случаях картиной острого тубулярного некроза, что
ных выше, чем у детей более старшего возраста;
является тиnичным для nовреждения аминогликозидами и гликоnеnтидами. у
мальными канальцами у новорожденных меньше из-за неполного созревания
новорожденных обычно отмечается именно этот тиn nовреждения. И ммунологически оnосредованное повреждение не зависит от дозы npena-
каналь цев;
3)
2) захват антибиотика
nрокси
несозревшие почки менее чувствительны к токсическому агенту.
Важно подчеркнуть, что отработка дозы npenapaтa всегда должна быть прове
paтa и чаще возникает остро, сопровождаясь различными аллергически м и про
дена у пациентов с повреждением функции почек до того, как накопление ан
явлениями. Гистологически оно характеризуется наличием инфильтратов, со
тибактериального npenapaтa может привести к усилению почечных и внепо
стоящих из мононуклеарных клеток, nлазматических клеток и иммуно глобу.nм
чечн ых побочных эффектов.
на Е. Реакция гиnерчувствительности может быть оnосредована клеточными
механизмами (наиболее часто), nриводя к острому тубулоинтерстициальному нефриту, либо гуморальными механизмами (менее часто), результатом чего яв ляется очаговый гло мерулонефрит. Подобное nовреждение ти п ич но nри при менении nен ициллинов, и очень редко встречается у новорожден н ых. Цефа
Нефротоксичность: .методы оцеики
Пути выявления нефротоксического эффекта npenapaтa хорошо разработа ны для аминогликозидов и могут быть исnользованы также для других антиби отиков . П ервоначально признаком nовреждения почки, вызванного приемом аминогликозидов, считалос ь увеличение уровня сывороточного Креатинина
лосnорины могут усиливать nовреждение, возникшее в результате как nрямоrо,
более чем на
так иммунологически оnосредованного nути.
фротоксического действия npenapaтa были оnределены более детально : уве личение уровня сывороточного креатин и на на 44 м моль/л (0,5 мгjдл) и более у
Нельзя не отметить, что развитие нефроnатии, вызванной nриемом лекарствен ных nреnаратов, отличается от такового nри других нефроnатиях. В ч астности,
nовреждение nочек обычно угасает nри отмене npenapaтa, однако нарушение функции nочек может менять фармакокинетику антибиотиков, снижая почечну10 экскрецию и формируя оnасный патогенетический порочный круг, возможными последствиями которого могут оказаться вовлечение других органов, например, органа слуха, и развитие острой nочечной недостаточности (ОП Н ).
У взрослых приблизительно в 30% случаев ОПН вызвана nриемом антибак· териальных nреnаратов . При отсутствии систематических эпидемиологических
20% по сравнению с исходным уровнем. П озднее признаки не
nациентов с изначальным уровнем креатинина
265 ммольjл (3 мг/дл) и менее,
и увеличен ие уровня сывороточного креатин и на на 88 м моль/л (1 м г/дл) и более У nацие нтов с изначальным уровнем креатининаболее 265 ммольjл (3 мгjдл). Тем не менее, традиционные лабораторные nризнаки нефротоксического действ ия, такие как сывороточные уровни креатинина, мочевины и nоказатели анализов мочи, имели отклонения от нормы только при наличии существенно
го nовреждения nочки . Биомаркеры повреждения nочек в моче (микроглобу лины, белки и факторы роста) исnользуются в неонатологни для ранней неин-
628
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСrА
вазивной идентификации повреждения почечных канальцев, возникающего
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
629
5-10-го дня лечения с возвращением его к норме в течение нескольких дней
случае применения антибактериальной терапии . Более того, они помогают :
после прекращения терапии. Обычно олигурия у пациентов не наблюдается,
определении степени их повреждения и оценки динамики повреждения .
хотя в редких случаях могут иметь место серьезные нарушения, вплоть до ОПН,
Нарушение функции почеч ных канальцев . Микроглобулины мочи, 13 -мик 2 роглобулин, а 1 -микроглобулин и ретинал-связывающий белок являются бел. ками с низкими молекулярными массами (<33000 0), фильтруются клубочками
особенно при сопутствующем повреждении почки. Появление белков с низ
и практически полностью реабсорбируются и катаболизируются на уровне npo~
сти, повышение уровня белков в моче оказывается первым определяемым
ксимальных канальцев. Поэтому только небольшое количество м икраглобули
показателем в развитии почечной недостаточности, вызванной действием ами
нов оnределяется в моче в норме. В случае нарушения функции канальцев сн и
ногликози дов.
жается количество реабсорбируемых микроглобулинов и nовышается уровень
ким молекулярным весом и ферментов в моче является находкой, которая может предвосхитить повышение уровня креатинина в сыворотке. В частно
В клетках проксимальных канальцев аминогликозиды накапливаются в ли зосомах, где они связываются с фосфолипидами. Лизосомальные фософоли
микроглобулинов в моче.
Структурное повреждение почечных канальцев. О структурных nо вреж
пиды высвобождаются при разрыве лизосомы, в результате чего нарушается
де н иях почечных канальцев судят по уровню ферментов в моче, наиболее важ
митохондриальное дыхание, происходит нарушение синтеза белков эндопла з
ными из которых являются N-ацетил-[3-0-глюкозаминидаза (ЕС:
матическим ретикулумом и угнетение работы натриево-калиевого насоса. Пос
сутствующий в лизоса мах, и аланин-аминопеnтидаза
ледующие структурные повреждения могут привести к некрозу клетки, что мож
3.2.1.30), nри (ЕС: 3.4.11.2), находя щи йся
но увидеть при световой (скопление многослойных мембранных структур- ми
в щеточной кайме клеток канальцев .
елоидные тельца) или электронной микроскопии.
А итибактериШlьиые препараты из группы а.мииогликозидов дминогликозиды, несмотря на их низкий тераnевтический индекс, все еще широко используются в медицинской практике . Между тем, nриблизительно
50'%t
случаев ОПН, возникающей у пациентов всех возрастов при приеме лекарствен
ных препаратов в больнице, связано с приемом аминогликозидов; у
6-26% nа
циентов ОПН развивалась nри nриеме гентамицина . В структуре ОП Н , возн и к
шей nри nриеме антибиотиков, дов
(60%
при лечении одним
80% случаев связано с приемом аминогликози nрепаратом и 20%- nри комбинации с цеф алос
поринами).
П овреждения клубочков во в ремя терапии аминогликозидами возни каюту
3-10% детей
старшего возраста и взрослых пациентов и у
ных. П овреждения канальцев наблюдаются у
10%
50-100% больных
новорожден· всех во зрас·
тов, nолучавших аминогликозиды, несмотря на индивидуальный тера певти·
ческий мониторинг лекарственного препарата . Уровни N-ацетил- Ь- 0- глюко· заминидазы в моче увеличиваются при этом до
20 раз no сравнению с и с х од· ным у взрослых и детей старшего возраста, и до 10 раз -у новорожде нных. дминогликозидные препараты практически полностью экскретируются ny· тем клубочковой фильтрации. В проксимальных канальцах происходит взаи· модействие аминогликозидов с щеточной каймой клеток эпителия, что вызы ·
вает нарушение реабсорбции белков . В частности, аминогликозиды свЯзы ва ются с гликопротеином-330- рецептором на клетках nроксимальных кан а л ь·
цев, который является медиатором клеточного захвата и токсичности ами ноr· ликозидов. Аминогликозид-индуцированная нефротоксичность характери зу·
ется асимптоматическим подъемом уровня сывороточного креатинина пoCJie
Аминогликозиды также ингибируют процессы восстановления клетки при повреждении. Так, у новорожденных, получающих тобрамицин без терапевти ческого лекарственного мониторинга концентрации препарата, отмечено сни
жение уровня эпидермальнаго фактора роста.
По мнению некоторых авторов, почка плода и новорожденного имеет более низкую восприимчивость к нефротоксичным аминогликозидам, чем у детей стар ших возрастных групп и взрослых . Однако экспериментальные исследования
трансплацентарных эффектов гентамицина на клетки проксимальных каналь цев почки крыс свидетельствуют о токсическом воздействии этого препарата
нанезрелую почеч н ую ткань плода и новорожденного, особенно в первые дни
жизни, что требует осторожности в назначении аминогликозидов.
Факторы риска nри применение аминогликоз идов. Степень токсичнос ти. дмино гликозиды могут быть распределены в следующей последовательно сти по склонности оказывать токсический эффект на клубочки: гентамицин >
тобрамицин > амикацин > нетилмицин. В то же время различия степени нефро токсич ности между отдельными препаратами этого ряда не являются существен ными.
Режи м nриема преnарата. Обычно аминогликозиды назначаются ежеднев но в
2
или
3
приема. Однако данные некоторых исследований позволяют зак
лючить, что применение препарата однократно в более высокой дозировке пред
nочтительнее в плане эффективности и безопасности как в целом для организ ма, так и для почек. Режим назначения аминогликозидов значительно влияет
на уровень их накопления в почках, что во многом обуславливает степень не-
630
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСr~
фротоксичности. Экспериментально показано, что накопление гентамицина
11
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
631
дминогликозид-индуцированные поражения почек часто наблюдаются при
нетилмицина в мозговом веществе почки значительно ниже в том случае, есnм
сепсисе, вызванном грамотрицательными бактериями, особенно в условиях
доза препарата дается через большие временные промежутки, предпочтитель
поч ечной гипоперфузии, лихорадки и эндотоксемии . Электролитные нарушения (гиперкальциемия, снижение запасов калия и
но один раз в день.
Тобрамицин, напротив, не накапливается в почках. Кинетика нако пления
магния в депо) у новорожденных могут являться дополнительным фактором
амикацина в почках носит смешанный характер, накапливаясь при низких сы
риска аминогликозид-индуцированной нефротоксичности. С другой стороны,
вороточных концентрациях, и не накапливаясь при высоких, что подтверждено
терапи я аминогликозидами у недоношенных новорожденных может запустить
клиническими исследованиями .
порочн ый круг, провоцируя увеличение экскреции натрия и магния.
Высокие значения остаточной и пи ковой ко нцентрации. В настоящее вре
Фа рмакологические факторы риска . Нефротоксичность, возникшая в ре
мя обсуждается вопрос о возможности применения терапевтического мон ито
зультате комбинированного использования аминогликозидов и цефалоспори
ринга лекарственных препаратов для уменьшения их нефротоксичности. Вы
нов, достаточно широко освещена в литературе .
сокие значения остаточных сывороточных концентраций препарата в течение
Использование индометацина может усилить аминогликозид-индуцирован
продолжительн ого периода времени (что, как правило, имеет место п ри 2-З
ную нефротоксичность по двум причинам:
кратном п риеме препарата) с большей вероятностью вызывают нефро- и ото
остато чной концентраций аминогликозидов;
1) за счет увеличения пиковей и 2) за счет ингибирования синтеза
токсичность, чем транзиторные высокие пиковые концентрации, дости гаемые
простагландина Е2' а также путем блокирования сосудорасширяющей субстан ции, выработка которой при развитии аминогликозид-индуцированной нефро
после однократного приема суточной дозы.
дней. Исследования
токсич ности обычно не изменяется. Фуросемид, наиболее часто используемый в неонатальнам периоде диуре
случаев неф ротоксичности у взрослых пациентов при приеме аминогл икози
тик, усиливает аминогликозид-индуцированную нефротоксичность, особенно
дов показывают, что при пролонгированном приеме препаратов количество слу
в случаях снижения ОЦК. Другими нефротоксинами являются амфотерицин и
чаев нефротоксичности значительно возрастает (от
радиок онтрастные вещества . Поэтому следует избегать применения обеих групп
Пролонгированная терапия. Риск возникновения нефротоксичности воз растает с увеличением длительности лечения
рата менее
10
дней до
55% -
-
более
10
2-4%
при прием е препа
при пролонгировании терапии более
10
дней),
причем процент выявляемой нефротоксичности повышается параллель н а уве личению сроков терапии.
Факторы риска, связанные с сопутствующей патологией. Некоторые кли нические состояния, часто наблюдаемые у новорожденных, могут усиливать не фротоксичность аминогликозидов. Гипоксия новорожденных вызывает почеч ный дистресс у
50%
новорожденных. При асфиксии новорожденных п овыша·
ется уровень ретинал-связывающего белка в моче, что служит преди ктором
развития ОПН. П араллельна выявляется повышение концентрации ~2 -микро
глобулина, степень которого увеличивается при приеме аминогликозидо в. Та
ким образом, неонатальная аноксия и применение аминогликозидов имеют вза имно потенцирующий эффект. Респираторный диетреес-синдром и ИВЛ оказывают хорошо известное не· гативнее влияние на почки. Эти эффекты усиливаются применением ами ногли·
козидов. Также у новорожде н ных с гипербилирубинемией использован ие ами·
ногликазидов приводит к увеличению повреждающего влияния билируб ина И
его фотопроизводных на почки. Данные повреждающие эффекты развиваютСJI как результат суммарного влияния каждого фактора в отдельности на кл етки·
мишени, что приводит к разобщению процессов окисления и фосфорили ро ва· ни я.
препаратов в период лечения аминогликозидами.
Рекомендации по предотвращению аминогликозид-индуцированной нефротоксичности
Обсуждая данный вопрос, в первую очередь необходимо рассмотреть обо снован ия для использования аминогликозидов. Например, низкий нефроток
сический потенциал цефалоспоринов третьего поколения и азтреонама явля
ется существенным аргументом для более широкого использования этих пре
паратов, чем, например, аминогликозидов у большинства детей с серьезными инфекциями. В особенности следует избегать использования аминогликози дов у пациентов с потенциальным риском развития таких состояний, как ги
поволемия, снижение почечной перфузии, нарушение функции почек. С прак
тической точки зрения, при наличии высокой экскреции N-ацетил-~-0-глю коздезаминазы с мочой до лечения
(>2
Едjдень в первые две недели жизни)
можно с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие нефро
токсич ности и необходимо назначить альтернативную антибактериальную терапию для эмпирического лечения инфекции. Подобно этому, заметное
возрастание N-ацетил-~-0- глюкоздезаминазы во время л ечения предполага ет, что терапия аминогликозидами должна быть продолжена с предосторож ностью .
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСJ•
632
Если же было принято решение проводить терапию аминогликозидами, то СЛе
дует использовать менее нефротоксичные вещества (нетилмицин, амикацин). В каждом случае эмпирическая начальная дозировка должна быть следу10щей:
2,5 мгjкг каждые 12 ч при использовании гентамицина, тобрамицина 11 нетилмицина в первую неделю жизни, затем каждые 8 ч или каждые 18 ч n ри очень низкой массе новорожденного во время всего первого месяца жизн и, 11
7,5 мгj кг
каждые
12 часов
при использовании амикацина в первую неделю жиз
ни (или при очень низкой массе при рождении), затем от дые
8-12
7,5 до 10 мгjкг Ка]l(
ч в дальнейшем.
Необходимо проводить терапевтический мониторинг лекарственных n реnа
ратов: пиковая и остаточная концентрации должны быть измерены после вве
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
633
основной механизм нефротоксичности ванкомицина связан с энергозави симым канальцевым транспортом гликопептидов из крови в клетки канальцев
через базалатеральную мембрану. Эти процессы развиваются при определен ной кон центрации препарата в первичной моче, так же как и при приеме неко торых аминогликозидов .
Нефротоксичность при лечении ванкомицином оценивается как средней сте пени тяжести и развивается у менее чем
5% пациентов
во всех возрастных груп
пах, однако результаты некоторых исследований говорят о большей частоте нефротоксичности при совместном приеме с аминогликозидами. Риск разви
тия нефротоксичности и других побочных эффектов снижается при высокой степени очистки препарата.
дения 5-й дозы аминогликозида, если лекарство используется два раз а в день.
Существует достаточно противоречивое мнение, что почки новорожденных,
Каждый второй день лечения обязательным является определение уровни
как правило, менее чувствительны к токсичности ванкомицина, чем почки взрос
креатин и на и электролитов в плазме крови; электролитные нарушен и я должны
лых, что, однако, подтверждается большим количеством экспериментальных
быть своевременно скорригированы. Если уровень креатин и на плазмы возрас
наблюден ий. Н езрелость клеток проксимальных канальцев может определять
тает
менее интенсивный захват ванкомицина по сравнению с остальными возраст
>44,2
ммоль/л
(0,5
мгjдл), терапия аминогликозидами должна быть nре
кращена, даже если концентрация является субтоксической и нет каких-либо
ными группами. Частота возникновения нефротоксичности составляет 11% у
других признаков поражения почек. Если была достигнута токсическая оста
детей, получавших монотерапию ванкомицином. Уровни мочевины и Креатини
точная концентрация, необходимо скорректировать дозу и/или интервал и к рат
на в сыворотке крови должны измеряться
ность введения.
у новорожденных, получающих терапию ванкомицином.
Группа гликопептидов В настоящее время у новорожденных очень широко применяются гликоnеn
тиды, особенно ванкомицин . Ванкомицин является антибактериальны м nреnа ратом выбора для лечения тяжелой стафилококковой инфекции. Более того,
2-3
раза в неделю или еженедельно
Токсичность, которая проявляется через некоторое время после приема ван
комици на, оценивается по состоянию щеточной каймы и лизосомальных фер ментов. В большинстве случаев она является обратимой даже после приема больших доз препарата (табл.
109).
комбинация ванкомицина и цефтазидима может быть рекомендована для эм
Значительно более токсичным, чем ванкомицин, является тобрамицин, а при
пирического лечения неонатальнаго позднего сепсиса, особенно в отделенмах
менение комбинации этих двух препаратов намного токсичнее, чем одного из
интенсивной терапии для новорожденных, где часто выявляется коагул азо-не
них. Такие же эффекты наблюдаются при комбинации ванкомицина и гентами
гативный стафилококк, резистентный к метициллину. В некоторых н ео натапь
цина .
ных отделениях интенсивной терапии резистентность к метициллину может до
факт, что утренние при
стигать
емы ванкомицина при
70%.
Интересен
тот
Однако применение ванкомицина очень часто сопровождается nоя влением
водят к менее выражен
анафилактоидных реакций и ото- и нефротоксическим эффектом. П редпочти
ному нефротоксическо
тельнее применение тейк-опланина, что связано с меньшим количеством побоч
му эффекту, чем вечер
ных эффектов и удобством в режиме приема препарата.
ние.
Ванкомицин. В настоящее время нет полного понимания механизмов нефро токсичности ванкомицина. Тем не менее, большое число экспериментальн ых и клинических исследований проясняют некоторые аспекты данной проблемы. Ванкомицин накапливается в л изосомах клеток проксимальных канальцев, одна ко этот процесс отличается от такового у аминогликозидов, которые ассоциирУ· ются с большим числом случаев нефротоксичности, чем гликопептиды .
Факторы рис ка раз витияванком ициново ~ Нефр отоксичности . Су Ществу ют противоречия
no поводу необходимос ти терапевтического мо-
Таблица
109
Доз иров а н ие ва н ком и ц ин а у новорожде нн ых
(по
A.Mcdougall et al., 1995)
Возраст после рождения ~ 7дней Дознроека
Срок rестацин (недели}
15 мrjкr каждые 24 ч
<30 >30
10 мrjкr каждые 12 ч Возраст после рождения > 7дней
Уроеень креатнннна • сыеороnе (ммоль/л)
>106 62- 106 < 62
Дозировка 15мrfкr каждые
24 ч 10 IАГ/КГ каждые 12 Ч 10 IАГ/КГ Каждые 8 Ч
634
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСf~
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
635
н иторинга ванкомицина. Фармакоки нети ка ванкомицина у новорожденн ых от~ личается большой вариабельностью, в связи с чем тераnевтический монито~
торожностью в случаях, когда тера nевтический мониторинг обоих nреnарато в
ринг лекарственного npenapaтa настоятельно рекомендуется для nоддержа ния
более, если возможна альтернативная комбинация nреnаратов.
адекватных концентраций, что nозволяет избежать nобочных эффектов. Плаэ~ менные концентрации должны быть измерены за
30
мин. до и через
30
l4ин.
nосле инфузии, особенно nосле введения третьей дозы ванкомицина. Однако
неосуществим, и у новорожденных с очень низкой ма ссой nри рождении, тем Исnользование индометацина в комбинации с ванкомицином связано с дву кратн ым увеличением nериода nолувыведения гликоnеnтида.
Те й копланин . Частота возникновения nобочных эффектов у тех nац иентов,
это зависит от наличия факторов риска раз в ития
которы е nолучали тейкоnланин, а не ванкомицин, значительно ниже (14 no срав нению с 22%). Более того, нефротоксичность nри nриеме тейкоnланина в ком
Высокие остаточные значения препарата. Остаточные концентраци и ва н~
бинации с каким-либо аминогликозидом возникала реже ( 4,8%), чем когда ван комицин комбинировался с аминогликозидом (10,7%).
единых рекомендаций
no
должны nовторяться, нет
nоводу того, насколько часто nодобные оnределения
-
нефротоксич н ости .
комицина более
10 мгjл nриводят к увеличению в 7,9 раз риска раз в ития не~
В большом nоnуляционном исследовании, включавшем
3377 госnитализи~
фротоксичности. Более того, высокие остаточные концентрации npenapaтa 14О~
рованных взрослых, nолучавших тейкоnланин, частота возни кновения нефро
гут быть nричиной как нефро~, так и ототоксичности. Если nримене ние тера
токсичности, оnределяемой
nевтического мониторинга лекарственного npenapaтa затруднено, nредлагае
го креатинина, составила 0,6%. У детей частота возникновения нефротоксич
мая дозировка ванкомицина должна быть высчитана в nервую недел ю жизни,
ности оказалась схожей или более низкой .
основываясь на сроках гестации и на состоянии функции nочек nосл е nервой недели жизни. В табл.
71
nредставлены методические указания
no до зирова
no
временному увеличению уровня сывороточно
Высокая безоnасность nрименения тейкоnланина, как общая, так и нефро логич еская, была nродемонстрирована у недоношенных новорожденных с nо здни м стафилококковым сеnсисом, а также nри исnользовании npenapaтa с
нию ванкомицина.
nациентов, nолучавших лечение соответственно
nрофилактической целью у новорожденных с очень низкой массой nри рожде
этим указаниям, имели оnтимальную, nиковую и остаточную концентрац ию ван
нии . Тейкоnланин не только хорошо nереносится новорожденными, но и даже
Следует отметить, что
78%
nри значительном nревышении дозы npenapaтa не вызывает нефротоксичнос
комицина.
Пролонгированная терапия. Пациенты, nолучавшие лечение более
3 недель
ти, что nодтверждается нормальными значения сывороточного креатин и на, азота
и, соответственно, nолучившие большую общую дозу, больше nодверже н ы риску
мочевины, и биомаркеров в моче.
развития нефротоксичности. В неонатальнам nериоде крайне редко тераnия nро
Препараты цефалоспоринового ряда
длевается более
2 недель.
Факторы риска, связанные с соnутствующей патологией. Высокий изна
чальный уровень креатин и на в сыворотке и наличие заболеван ий nечен и, нейт
Цефалосnорины и другие антибиотики третьего nоколения очень часто исnоль
зуются nри неотложной nомощи в неонатологии. Их низкая нефротоксичность яв ляется основным аргументом для более частого исnользования, чем аминоглико
роnения и nеритонит считаются значительными факторами риска для ра з витИJI
зидов, у детей с тяжелыми инфекционными заболеваниями . Комбинация амnи
нефротоксичности.
циллина и цефотаксима исnользуется как заменитель комбинации амnициллина и
Факторы риска , связанные с фарма кологическими аспектами. Ко гда ван комицин комбинируется с другими нефротоксичными nреnаратами, таки ми как аминогликозиды,амфотерицин или фуросемид, риск возникновения нефроток
сичности может быть очень высок, достигая
гентамицина в качестве тераnии выбора nри неонатальнам сеnсисе и менин гите, особенно когда тераnевтический лекарственный мониторинг невозможен. Нефротоксичность цефалосnоринов хорошо изучена и зависит в основном
43%. Считается, что комби нациJI аминогликозида с ванкомицином увеличивает риск нефротоксичности в 7 раз. У детей частота возникновения нефротоксичности составляет 22%. Наnротив,
от двух факторов: 1) внутрикортикальной концентрации npenapaтa и 2) внут
тщательный тераnевтический мониторинг и гликоnеnтида, и аминогликоз ида
(в основном, ~-лактамных nреnаратов) ограничивается ко мnонентами, транс
минимизирует риск нефротоксических эффектов. Более того, не было обнару· жено, что ванкомицин nотенцируетамикацин-индуцированную канальцевую не
фротоксичность у детей с лейкемией, лихорадкой и нейтроnенией. Тем не ме
нее, комбинация аминогликозида и ванкомицина должна исnользоваться с ос-
риклеточной токсичности npenapaтa.
Внутрикорти кальная концентрация . Нефротоксичность цефалосnоринов
nорти руемыми системой канальцевого трансnорта органических кислот. Пре дотвращение нефротоксичности возможно nутем ингибирования этого транс nорта . В конечном итоге увеличение внутриклеточ ного nоглощения цефалосnорин ов увеличивает токсичность.
636
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
637
Внутриклеточ ная токс ич н ост ь. Внутриклеточная токсичность цефалосnо
цином. Уровень N-ацетил-13-D-глюкозаминидазы в моче у недоношенных ново
ринов делится по ее потенциальным мишеням на три уровня: перекисное окис
рожде нных, получающих цефтазидим в качестве монотерап ии , не меняется.
ление липидов, ацетилирование и инактивирование клеточн ых протеинов и кон.
напротив, наблюдается увеличение уровня аланин-аминопептидазы и N-аце
курентное угнетение митохондриального дыхания. Перекисное окисление ли
тил-13-D-глюкозаминидазы по сравнению с исходными значениями у новорож
пидов играет главную роль в патогенезе повреждения, вызываемого цефало
денных, получавших комбинацию ампициллина и цефтазидима, также как и у
ридинами. Конкурентное ингибирование митохондриального дыхания может
получавших ампициллин в сочетании с тобрамицином.
быть общим патологическим фактором в расширении зоны повреждения в слу чае проведения комбинированной терапии аминогликозидами с цефал ос пори
Пеиициллииовый ряд nperrapanroв.
нами. Цефалоридин и цефалоглицин -единственные из цефалоспорино в, ко
nри го нококковой инфекции или врожденном сифилисе. Амnициллин в ком
Пенициллины широко исnользуются в неонатологии. Пенициллин показан
торые в терапевтических дозах могут вызвать повреждения в детском о рганиз
бинации с каким-либо аминогликозидом в настоящее время nредлагается в ка
ме на уровне разрушения митохондрий.
честве тераnии nервого ряда выбора для эмnирического лечения раннего на
По убывающей степени нефротоксичности для цефалоспоринов распределе ние идет следующим образом: цефалоглицин > цефалоридин > цефаклор > це фазолин > цефалотин »> цефалексин > цефтазидим . Цефалексин и цефтазидим характеризуются очень незначительной нефротоксичностью п о сравнени ю с дру
гими препаратами этой группы. Цефтазидим- минимально токсичный nрепарат в от н ошении почек при применении его в адекватных режимах дозиров ания .
Цефалосnорины третьего поколения . Наличие нефрологической токсич
ности (определяемой по степени увеличения уровня креатинина в крови ), свя занной с применением цефалоспоринов третьего поколения, наблюдалось ме нее чем в достигала
2% случаев, 5%.
за исключением цефаперазона, у которого эта величина
Цефалотоксим. Для цефалотаксима существенные ренальные повреждения нехарактерны. Он не вызывает повышение уровня ферментов аланин-а мино
пептидазы и N-ацетил-13-D-глюкозаминидазы в моче, что обычно наблюдается при приеме аминогликозидо в и фуросемида.
Цефотаксим широко применяется в педиатрии, хорошо переносится ново
рожденными пациентами, даже если он назначается с нетилмицином. Другой интересной характеристикой цефотаксима является низкое содержание в нем
натрия (около
20% и 25% натрия в цефазидиме и цефтриаксоне, соответствен
но), что является оптимальным для пациентов с гипернатриемией иjили с nо вышенным содержанием жидкости .
Цефтриа к сон . Почечная толерантность к цефтриаксону была показана у де
тей всех возрастов, в т.ч . и у новорожденных, даже в комбинации с гентами ци ном. Цефтриаксон привлекателен тем, что назначается
1 раз
в день.
Цефтазидим. Повышение уровня креатин и на в крови nри применении цеф тазидима наблюдается очень редко как у новорожденных, так и детей ста рше 1 года. И у взрослых, и у детей уровни микроглобулинов и ферментов в моче остаются неизменными во время терапии цефтазидимом, а при комбина ц и и с тобрамицином ферментурия идентична таковой при лечении одним тобрами-
чала бактериальной инфекции. Метициллин, нафциллин, оксациллин и карбок сипенициллины в настоящее время используются редко. Уреидопенициллины отн осительно часто используются у новорожденных. Доза пенициллинов рас считы вается с учетом массы тела при рождении и возраста. В настоящее время не существует достоверных статистических данных о ча
стоте возникновения осложнений со стороны почек при применении пеницил лин ов.
Острый интерстициальный нефрит . Иммунологически опосредованные ос
ложнения характерны для пенициллинов и их производных. В начале 1960-х годов метициллин связывали с большим числом документированных случаев
острого интерстициального нефрита, подтвержденного биопсией. Имеются дан
ные о том, что у 15% пациентов, получавших метициллин либо непрерывным курсом в течение
2
недель, либо
2
или
3 раза
в неделю, имело место развитие
остро го интерстициального нефрита. Триада симптомов, состоящая из лихорад
ки, сыпи и артралгий, наблюдалась только у
10- 40%
пациентов с острым ин
терстициальньtм нефритом, сопровождавшимся эозинофилией или эозинофи лурией. В анализах мочи в данном случае может обнаруживаться протеинурия, лейкоцитурия или гематурия. Для постановки данного диагноза не существует
специфических тестов. Отмена препарата, вызвавшего острый интерстициаль ньtй нефрит, практически всегда приводит к клиническому выздоровлению.
Поскольку частота использования метициллина, особенно у новорожденных, в nоследние годы значительно снизилась, случаи острого интерстициального не
фрита стали отмечаться сравнительно редко. Токсическая нефроn атия . Прямое повреждение почек вследствие исполь
зован ия пенициллина встречается редко, также как и при применении цефа лоспоринов. Токсическое действие связано с подавлением митохондриально
го дыхания. Частота возникновения и тяжесть нефротоксичности усиливается при совместном назначении пенициллинов с аминогликозидами, наличии по
чечной ишемии и эндотоксемии.
638
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСfА
Солевая пере грузка. Карбоксипенициллины (карбеницилл ин и тикарциn лин) экскретируются nочками, и должны использоваться с осторожн остью у новорожденных с заболеваниями сердца, заболе ваниями почек, гипернатрие мией или гип ерволемией. В данном случ ае могут исnользоваться уреидоnени
заболеван ия органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста
639
когда терапевтический лекарственный мониторинг аминогликозидов невозмо
жен. В первую неделю жизни наиболее подходящим является следующий ре жим приема nрепарата:
30
мгjкг каждые
12 ч,
затем такая же доза дается каж
циллины (мезлоциллин, пиnерациллин, азлоциллин), которые дают более н из
дые 8 ч. Таким образом, антибактериальные nрепараты являются одной из основных
кую солевую нагрузку.
nричин nоражения nочек, вызванных приемом лекарственных препаратов, во
Карбапенемы
всех возрастных группах. Поврежден ия происходят nри участии двух механиз
Карбапенемы имеют значительный потенциал в плане воз никновения не фротоксичности. Тем не менее, данные об их использовании и безоnасности у
мов: токсического и иммунологического. У новорожденных основное значение
новорожденных очень ограничены. В целом, новые классы ~-лактамов облада
является обратимой при nрекращении терапии. В то же время возможно раз
ют значительно большей нефротоксичностью: карбапенемы > цефалосnо рины
витие острой почечной недостаточности.
>
имеет прежде всего токсическое повреждение . В основном, нефротоксичность
У новорожденных, особенно с очень низкой массой при рождении, эффе к
nенициллины .
Вместе с цефалоридином и цефалоглицином, имиnенем является нам
тивность применения антибиотиков достаточно высока. Аминогликозиды (в
более нефротоксичным ~-лактамным препаратом . Паниnенем, которы А
комбинаци и с ампициллином) и ванкомицин (в комбинации с цефтазидимом)
сравнительно нефротокисичен, в настоящее время достуnен только в Яnо
ши роко предлагаются в качестве эмпирического лечения рано- и позднона
нии. Имипенем гидролизуется на почечном уровне ферментом щеточном каймы (дегидропептидаза I) с образованием более токсичных и ме нее ак тивных метаболитов. Назначение имипенема вместе с циластатином, спе цифическим ингибитором дегидропептидазы I, в соотношении 1: 1 предот
чавш ихся инфекций у новорожденных, соответственно.
вращает возникновение нефротоксич н ости. В больших кл ин ическ и х ис
вращен ия нефротоксических эффектов при применении антибиотиков сводят
следованиях у взрослых (2516 пациентов) увеличение уровня Креати нина в сыворотке наблюдалось очень редко (0,1%). П репарат может в ызвать повреждение, особенно, у nациентов с дисфункцией ЦНС и исход ны м по вреждением nочки. Также необходимо помнить, что содержание н атрия в преnарате составляет ных составляет
20
3,2
ммоль . Дозировка имиnенема для ново рожден
мгj кг каждые
12
ч.
Для мероnенема был отмечен более низкий потенциал в развитии эпилеnто генной активности и нефротоксичности для всех возрастов. Однако эти дан ные требуют дальней шего подтверждения. Моиобактамы
Тем не менее, аминогликозиды и ванкомицин являются наиболее нефроток сичны ми антибиотиками. Остальные антибиотики, такие как nенициллины, це фалоспо рины и монобактамы, являются менее нефротоксичными. Пути предот ся к следующему.
Необходима минимизация использования препаратов с доказанным нефро
токсичны м действием. Цефалос порины третьего поколения, такие как цефо такси м, или монобактамы (такие как азтреонам) могут использоваться вместо амино гликозидов для эмпирического лечения рано начавшихся инфекций у
пациентов с высоким риском развития симnтомов нефротоксичности, либо когда те рапевтический лекарственный мониторинг ами ноглико зидов невозможен.
Также, при подобных обстоятельствах, тейкопланин может являться альтер н а тиво й применения ванкомицина.
Минимизация нефротоксического потенциала антибиотиков может быть до
Азтреонам является первым из класса монобактамов. Для этого npenapaтa
стигнута путем nравильного назначения препарата, а именно: nроводя тера
не было nродемонстриров-ано очевидного нефротоксического эффекта у взрос лых (2388 пациентов) и у детей (665 nациентов) . По результатам пяти между
певт ический лекарственный мониторинг и поддерживая остаточные концент
народных исследований у
можно, назначения соnутствующих нефротоксинов.
283 новорожденных, nолучавших лечение этим nре
рации в пределах нормы, избегая излишней длительности лечения и, если воз
паратом, только в двух случаях наблюдалось увеличение уровней сывороточ
Раннее выявление признаков нефротоксичности и, в особенности, острой
ного Креатинина (0,7%), а значения ферментурии оставались в nредел ах нор
nочечной недостаточности позволяет быстро отменить прием nовреждающего
мальных, даже у детей с низкой массой при рождении . Таким образо м, азтрео
агента, чего в большинстве случаев достаточно для обратного развития симn
нам является оnравданной альтернативой терапии аминогликозидами у ново
томов. Увеличенная экскреция с мочой белков с низ ким молекулярным весом и
рожденных с инфекцией, вызванной грамотрицательными микроорга ни з мами,
во избежание и нефротоксичности, и ототоксичности, а также в тех случаях.
ферментов может предшествовать увеличению уровней сывороточного креа тинин а. В особенности быстрое и заметное повышение N-ацетил-~-0-глюкоза-
640
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
641
диабетическая нефроnатия
минидазы в моче может означать необходимость переоценки или даже прекра.
Диабетическая нефропатия
щения, терапии.
В заключение следует отметить, что с точки зрения широкого использования
Сахарный диабет (СД)- самое распространенное эндокринологическое за
антибиотиков в неонатологии и большого числа потенциально нефротоксич
болева ние. Актуальность сахарного диабета определяется исключительно бы
ных факторов в этой группе пациентов, учет представленных выше положений
стрым ростом заболеваемости. Так, по оценкам экспертов, число больных на
является важным для предотвращения ятрогенных эффектов .
нашей планете к
2000 г.
составило
175,4 млн, а к 2010 г. увеличится до 239,4 млн
человек. Совершенно очевидно, что прогноз специалистов о том, что число боль
ных диабетом за каждые последующие 12-15 лет будет удваиваться, оправды вается.
Тяжесть течения и прогноз при саха рном диабете
1 типа определяются вре
менем проявления и скоростью прогреесии поздних сосудистых осложнений,
одним из которых является диабетическая нефропатия (ДбН).
Впервые поражение почек при сахарном диабете было описано P.КimmelstieL и C.Wilsoп в
1936 году .
Клинически оно характеризуется следующими проявле
ниям и: нарастающей протеинурией (при неизмененном мочевом осадке), ар териальной гипертензией, формированием нефротического синдрома
(30%),
nрогрессирующим уменьшением филырационной функции почек. Опасность этого осложнения заключается в том , что оно развивается постепенно и долгое
время клинически никак н е проявляется, так как на начальных стадиях не вы
зывает у больного ощущения дискомфорта. А на поздних стадиях, когда нали
чие диабетической нефропатии уже н е вызывает сомнений, предотвратить даль нейшее её прогрессирование крайне сложно, а зачастую и невозможно .
Известно, что около 1/3 всех больных сахарным диабетом 1 типа погибают от терминальной почечной недостаточности уже через
15-20 лет от начала
за
болева ния. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается у лиц, заболевших в детском возрасте. H.Akerblom показал, что диабетическая нефропатия была причи ной смерти у 50-75% больных с началом диабета в возрасте до 20 лет.
Эпидемиология Эпидемиологические исследования по и зу чению распространённости ослож нений в различных странах показали, что от
7
до
20%
детей и подростков с
сахарны м диабетом имеют ДбН. Так, по данным детского отделения ЭНЦ РАМН 8,7% случаев, в Великобритании в 3,5%, в Дании - 20%,
ДбН была выявлена в Швеции
- 20%,
по данным Европей ской диабетической ассоциации
-
у
15%.
Некоторые исследователи приводят более высокие цифры распространённос ти ДбН- до
45%.
П о данным отделения диабетологии и эндокринологии Рос
сийской детской клинической больницы Министерства здравоохранения Рос сийской Федерации (РДКБ М3 РФ), полученным в результате обследования
nациентов за
5704 9 лет наблюдения, частота ДбН составляет 7,2%, статистически
достоверного изменения частоты выявления данного осложнения за время на
блюдения не выявлено.
642
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСfА
Многими исследователями выявлена устойчивая взаимосвязь междУ длитель. ностью течения СД и развитием ДбН. Анализ распространённости ДбН в рет
643
диабетическая нефропатия
3 волило датскому исследователю С.Моgепsеп в 1983 г. разработать современ ную классификацию ДбН, широко используемую всеми диабеталогическими
роспективных исследованиях больших групп больных СД показал её рост nро порционально длительности заболевания. Так, у детей при длительности СД менее 5 лет вероятность развития ДбН минимальна и регистрируется в единич
центрами (табл. 110).
ных случаях. Среди пациентов, страдающих СД от 5 до 10 лет, диабетическая нефропатия выявляется у 37%, а свыше 10 лет- у 60% обследованных. По дан
тер. Первые две стадии (так называемый "доклинический" период) ДбН проте
ным отделения диабетологии РДКБ выявлена зависимость междУ продолжи тельностью заболевания СД и частотой выявления ДбН. При длительности за
альбуминурии появляются на 3-ей стадии ДбН . Это особенно важно т. к. изме
болевания СД 9-10 лет ДбН выявляется у каждого пятого, 1-12 лет- у каждого
Выраженная протеинурия- появляется только на
п одвергнуто уже более
IV стадии, когда склерозу 50% клубочков, и процесс носит необратимый харак
кают бессимптомно. Первые клинические проявления в виде персистирующей нения структуры nочечной паренхимы и функции еще обратимы.
четвертого, более 13 лет- у трех из четырех.
Патогенез
Огромное значение для появления и прогреесии ДбН имеет не только nро должительность заболевания СД, но и возраст. Становление nубертата оказы
ющих на формирование и прогреесию ДбН: это метаболические факторы, ге
вает влияние не только на течение самого Сд, но и на прогреесию его осложне
модинамические нарушения и наследственная предрасположенность.
В настоящее время выделяют три основных патогенетических фактора влия
В группе детей, сходных по длительности и тяжести течения Сд, одни разви
ний, в том числе и ДбН . В исследовании было продемонстрировано, что nри одинаковой длительности диабета подростки старше
12 лет
имеют более зна
чимый уровень экскреции альбумина с мочой, чем дети до пубертата.
вают ДбН, а другие нет, что, безусловно, связано с генетическими особенностя ми пациентов. В настоящее время выделяется несколько групп генов, которые,
Анализ частоты встречаемости диабетической нефропатии в зависимости от
возможно, могут играть роль в формировании и прогрессировании этого ос
возраста по результатам исследования показал, что риск развития нефропатии
ложнения: ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гены различных
также выше у больных с началом СД в пубертатном возрасте по сравнению с боль ными, у которых дебют заболевания пришёлся на возраст до 10 лет. Так, макси
форм нитрозооксидсинтетазы.
мальная частота ДбН (до
клубочков как прямо, так и через активацию некоторых биохимических про
45%) имеется у больных с развитием диабета в пубер татном возрасте- от 11 до 20 лет. При развитии диабета в возрасте старше 20лет показатель значительно снижается, после 35 лет он не превышает нескольких
Известно, что гипергликемия оказывает повреждающее действие на сосуды цессов. Прямая глюкатоксичность связана, в частности, с тем, что высокие кон
центрации глюкозы способны оказывать непосредственное повреждающее дей-
процентов. Работы также указывают на отрицательное влияние пубертата в раз Таблица
витии ДбН. Именно в период полового развития у больных подростков резко Классификация диабетической нефроnатии (по
увеличивается вероятность развития микрососудистых осложнений. По данным
отделения диабетологии и эндокринологии РДКБ у детей допубетратного возра ста первые проявления ДбН nоявляются при длительности заболевания СД бо лее 4 лет, тогда как у подростков- уже через 1-2 года от манифестации СД. Это
обусловлено лабильность~ нейрогуморальной регуляции, гормональной nере стройкой организма в период пубертата (активной секрецией гормона роста, половых гормонов) и связанной с этим худшей компенсацией метаболических
Стадн•Д6Н
1-
Стадия гиперфункции
11 -
почек
111Дб Н
Классификация Совершенствование методик исследования функционального состояния nо чек, а также расширение возможностей анализа морфологических изменений почечной ткани как на светооптическом, так и ультраструктурном уровнях по·
Стадия начальных
структурн ых изменений
нарушений в этот период. Действительно, с момента вступления больных вnери
7-10 лет.
Клнннко-лабораторна• харапернстнка
Сроки разантн•
Увеличение скорости кпубочковой филырации
Манифестация СД
(>140 млfмин), гипертрофия почек; нормаальбуминурия ( <30 мгfсут)
од пубертата у них нередко развивается не только микроальбуминурия, но и яв· ная протеинурия, причём длительность диабета может не превышать
110
C.Mogensen)
Стадия начинающейся
Утолщение базальной мембраны кпубочков, экспансия мезангиума, сохранение высокой скорости кпубочковой фильтрации, нормаальбуминурия (<30 мгfсут)
2- 5 лет от начала
Микроальбуминурия (30-300 мгfсут) , скорость кпубочковой фильтрации повышена или в норме,
5-15 лет от начала
заболевания
заболевания
нестойкое повышение артериального давления
IV - Стадия выраженной Дб Н
Протеннурия
(>300 мгfсут), скорость кпубочковой
фильтрации умеренно снижена, артериальная
1о- 25 лет от начала заболевания
гипертензия
V - Стадия уремии
Снижение скорости кпубочковой фильтрации 10 млfмин) ; артериальная гипертензия
(менее
симптомы интоксикации
Более 20 лет от начала диабета; 5- 7 лет от появления протеннурии
644
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ствие на эндотелий сосудов. В ходе целого ряда клинических исследован"·
11
доказано, что риск развития сосудистых осложнений находится в nрямой з ав 11 -
645
диабетическая нефроnатия
60
м и н. ) уменьша ют гломерулярную гиnерфун кцию, увел ичивают утилизацию
глюк о з ы. Более длительная тераnия в течение
1-3
ме с . n риводит к nолному
симости от стеnени комnенсации углеводного обмена и накоnления не т олько nоздних, но и ?анни х nродуктов гликозилирования. Кроме того, nри длител ь н о
куn ированию nроявлен ий диабетической нефроnатии.
существующеи ги_nергликемии обратимые nродукты гликозилирования nодвер гаются nерестрои~е с образованием стабильных комnлексов, что оказывает
диагностика
nовреждающее деиствие на nочечные структуры и сnособствует nомержан и ю
гиnерфилырации. Гликозилирование структурны х белков мезангия и базаль ной мембраны клубочков nриводит в конечном итоге к н а рушению си нтеза I1X основных комnонентов, снижениюзарядо-и размераселективности баз ально й
мембраны, нарушению ее инфраструктуры и утолщению; одновременно с нару шением структуры и функций базальной мембраны гиnергликемия ини циирует эксnансию кл еток мезангия.
Таким образом, ги n ергликемия является nусковым фактором в разв ити и на рушений внутриnочечной гемодинамики. На начальных стадиях это nроявляет ся внутриклубочковой гиnертензией, гиnерфилырацией и гиnерnерфузией nо чек, а на более nоздних стадиях к ДбН nрисоединяется и системная артер иаль ная гиnертензия, которая в свою очередь ускоряет развитие склероти ческих изменений в nочечной ткани.
Помимо гиnерnерфузии, на величину скорости клубочковой филырации
(СКФ) могут влиять и неnосредственно внутриnочечные механизмы. Одн и м из них является снижение активности механизма канальцево-клубочковой о брат
В соответствии с международными стандартами наиболее ранним и надеж
ны м маркером начинающейся ДбН является альбуминурия. Измерение низких ко нцентраций альбумина в моче вnервые было nроизведено Н . Keen радиоим му нологическим методом еще в
1960 г.
И сnользование данного метода для ди
а гностики начальной ДбН в клинической nрактике стало возможным только в 80 -х годах nрошлого столетия.
В норме низкомолекулярные белки nочти nолностью реабсорбируются в проксимал ь ных ка нальцах nочек. П оэтому nотеря альбумина с мочой не долж
на nревышать 30 мгjсут. П отеря ал ьбум ина от 30 до 300 мгjсут. расце н ивается, как микроальбуминурия, свыше 300 м гjсут. - макроальбуминурия. Приведен ны е значения лабораторных nоказател ей несколько отличаются от общеnри
нятых в нефрологии, что связано с особенностью nоражения nочек nри сахар ном диабете . Альбуминурия выявляется на 3-ей стадии развития ДбН. П ервоначально аль бу минурия выявляется в отдельных nорциях мочи. Поэтому для выявления nер
систирующей альбуминурии nрово дится исследование трех nорций мочи, со
бранной в разные дни. Диагноз ДбН в стадии nерсистирующей альбуминурии
ной связи. Следствием этого является ослабленная реакция nочки на неизбеж
n равомерен n р и выявлении альбуминов в двух из трех nорций мочи . Для ис
ное на ранней стадии СД изменение доставки канальцевой жидкости и натрия к nлотному nятну (macuLa densa). Очевидно, что в условиях осмотического дну реза, обусловленного гиnергликемией и глюкозурией, дистальная доставка ка
следования исnользуются утренние nорции мочи. После выявления альбуми
нал ь цевой жидкости возрастает, а дистальная доставка натрия снижается . В норме такие сдвиги акти в ируют м еханизм канал ьцево-клубочковой об ратной
связи, что обесnечивает снижение СКФ и устранение уnомянутых сдв игов. Та ким образом клубочковая гиnерфилырация вне зависимости от её nричины (снижение количества нефронов, nовышенная нагрузка глюкозой или белком) nриводят к раннему гломерулосклерозу .
Последние 10-15 лет групnа шведских ученых, возглавляемая J.Wahren, ак тивно разрабатывает nроблему физиологической рол и С- nеnтида, его синтеза и возможности nрименения в клинике с целью nроведения nатогенетической
нурии необходимо исключить соnутствующие заболевания nочек или мочев ы водящих nутей, вульвитов у дево ч ек.
В nоликлинических условиях дл я скри н ин га ДбН удобен сnособ исследова ния соотно шения альбуми н а к креати н и ну, устраняющий необходимость сбора мочи в тече н ие суток дл я оn р еделения суточного д иуреза. В нор м е соо т ноше
н ие альбуминjкреатинин не должно n ре в ышает 2,5. Д иагноз начал ь ной нефро n атии устанавливается nри nревы ш ении этого значения.
Критерием для начала скрининга ДбН явл яется возраст nациентов, nродол жительность заболевания сахарным диабетом, качество комnенсации углевод н ого обмена по уровню гликированного гемоглобина (НВА1с}. У детей младше
nубертатного возраста это
4-5 лет от манифестации СД (nри nлохой комnенса 8% через 2-3 года от манифеста nубетратного возраста и nодростков- через 1-2 года от нача
nрофилактики и тераnии сосудистых осложнений сахарного диабета. И звест но, что С-nеnтид отщеnляется от молекулы nроинсулина в момент освобожде
ци и углеводного обмена, когда Н ВА1с выше
ния активной формы инсулина. Ранее он считался биол огически неактивным.
ла инсулинотераnии.
Однако в течение nоследних 5 лет ряд исследовател ей nродемонстри ровали, что исnользование С- nе nтида коротким курсом (1- 3-к ратно с интервало м в
ции СД) . У детей
Кратность исследований оnределяется стадией ДбН . До выявления nосто я нной микроальбуминурии исследо в ания nроводятся
1- 2 раза
в год. Диагно-
646
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСfА
стика начальной ДбН в стадии постоянной м икраальбуминурии требует нача,
ла ~ерапии, что определяет необходимость увеличения кратности исследова, нии до
3-4 раз
в год. При выявлении клинической стадии ДбН рекомендуете
проведение скрининга диабетической ретинапатии и диетальной полиней~
-
в настоящее время отдается преимущества препаратам пролон г ированного
,-и па действия, создающим дополнительные удобства пациентам (принимаются 1 раз в сут.) . низкомолекулярный гепарин. Хроническая гипергликемия приводит к сни-
жению синтеза гликозаминогликанов, составляющих основу структуры клубоч ков и обеспечивающих селективную проницаемость клубочкового фильтра для
ропатии.
Профилактика и лечение В настоящее время не вызывает сомнений , что хорошая компенсация nока,
зателей углеводного обмена снижает риск развития сосудистых осложнений и замедляет скорость и х прогрессии. В основе этого лежит снижение патологи,
ческого влияния хронической гипергликемии на паренхиму почек и удли нение периода остаточной секреции С-пептида инсулинпродуцирующими клетками поджелудочной железы .
Скрининг микроальбуминурии позволяет рано выявить ДбН и назначить те
рапию на стадии, когда патологические процессы обратимы. Общепризнанно, что показанием к такой терапии является постоянная микроальбуминурия беэ артериальной гипертензии. В качестве лекарственных препаратов для лечени1
ДбН используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ),
низкомолекулярный гепарин, ограничение белка в пище. Следует отметить, что такая терапия носит симптоматический характер и способна уменьшить поте
рю альбумина с мочой. Доказательства влияния этих препаратов на скорость прогреесии ДбН в настоящее время нет. Ингибиторы АПФ. Терапевтическое влияние данной группы препаратов ос
новано на коррекции внутрипочечной гемодинамики. Подавляя активность АПФ данная группа лекарственных средств блокирует системный и органный синтез ангиотензина
647
д~абетическая нефроnатия
11, одного
из самых мощных вазоконстрикторов. Они расширя10т
выносящую (эффекторную) артериолу, снижая тем самым внутриклубочкову10 гипертензию (табл.
111).
белка. Это приводит к развитиюнеселективной протеинурии. Низкомолекуляр ный гепарин (сулодексид) не оказывает влияния на свертывающую систему кро
ви . он увеличивает содержание гепаринсульфата в мембранах клубочков, вос станавливая тем самым селективную проницаемость почечного фильтра.
Сулодексид назначается внутримышечно по 600 LRU 1 раз в день курсом 10 дней . Затем в течение 2-х недель перорально 2 раза в день. Антагонисты рецепторов ангиотензина 11. Последнее время проявился ин терес к использованию в терапевтической практике специфических антагони стов рецепторов ангиотензина II- Losartan (Козаар, Merck sharp & Dohme, Ан глия) . в международном плацеба-контролируемом исследовании RENAAL ~це
ни вались ренопротективные свойства козаара у пациентов с артериальнои ги nертензией и ДбН. В исследовании приняли участие 1513 пациентов из 28 стран; исследование длилось 3,4 года. Было показано, что ис пользо вание в терапии козаара помогает контролировать течение ДбН , замедляет развитие терминаль ной стадии ДбН (ХПН) на 28%, уменьшает протеинурию на 35%, ~то не зависело от уровня достигнутого артериального давления. Исследовании с использова нием в терапии козаара в детской практике не было. Начальная доза козаара 12,5 мг 1 раз в день, далее доза препарата титруется под контролем артериального давления и альбуминурии.
Органная трансплантация. в декабре 1966 г. была осуществлена первая
трансплантация поджелудочной железы на сосудистых связях больному СД. ~ 1996 г. в мире было выполнено уже около 7000 клинических трансплант~ции
поджелудочной железы. В большинстве случаев пересадку поджелудочнои же
лезы осуществляли больным Сд, которые являлись и реципиентами почки. Эт~ Таблица
111
Прелараты ингибиторы АПФ Препарат Каnтоnрил (каnотен) Ренитек (эналаприл, энап)
Тритаце (ра миприл) Престариум (периндоnрил)
Фирма пронзsоднтель
Форма sыпуска
Суточнн дои•
25 мг
12,5-25мг 3 раза 8 .QI!IIt
Мерк Шарп (США), Здравле (Югославия), КРКА (Словения)
Таблетки
5 и 10 мг
5-10 мг 1 раз вдень
Хехст (Германия )
Таблетки
2,5- 5 мг
2,5-5 м г 1 раз 8 день 2-4 мг 1 раз 8 день
Сквибб (Ан гли я)
Сер8ье ( Франция )
Таблетки
Таблетки
4 мг
Примечание : 8 таблице приведены дозировки для взрослых пациентов ; 8 педиатрической практике W3a преnарата подбирается индивидуально.
объясняется в значительной степени тем, что трансплантация поджелудочнои
железы не является в прямом смысле операцией, спасающей жизнь больного, а
возникновение серьезных осложнений, связанных с хирургическим вмешатель ство м и сопутствующей иммуносупрессией, у больного с СД весьма вероятно. Поэтому пересадку поджелудочной железы выполняют реципиентам с терми
нальной стадией диабетической нефропатии, когда для спасения жизни боль
ного нужна трансплантация почки. По данным ведущих транспл~нтационных центров США и Западной Европы, трансплантация поджелудочнои железы при удачн ом ее выполнении обеспечивает стойкую нормализацию гли~емии и ин сулинонезависимость в течение первого года после операции почти У 70% боль-
648
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
649
диабетическая нефропатия
ных СД при одновременной пересадке им почки, а годичная выживаемость са
н ой поджелудочной железы в клинике НИИТиИО, причем стал применяться бе
мих реципиентов достигает
зопасный и простой внутримышечный сnособ трансплантации (взвесь культур
90%.
При этом, однако, не отмечается отчетливого
положительного влияния трансплантации поджелудочной железы на течение
в физиологическом растворе или растворе Хенкса вводится nод местной анес
диабетических ангиопатий. Это можно объяснить тем, что в момент операции вторичные осложнения СД находятся на таких стадиях своего развития, когда их приостановление и тем более обратное развитие уже маловероятно.
тезией под апоневроз nрямой мышцы живота через иглу с большим просве
Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы плодов. Ис
работанной в НИИТиИО, нашли широкое применение при лечении СД в ряде
том). В дальнейшем аллотрансплантации культур островковых клеток подже
лудочной железы nлодов человека, nолучаемые, как nравило, по методике, раз
пользование плодной ткани поджелудочной железы для лечения сахарного ди
научно-медицинских центров России, Украины, Латвии, а также в Югославии .
абета было предложено многими исследователями, включая открывателей ин
Анализ результатов более
сулиновой эры- Бантинга и Беста. Поджелудочная железа плода человека была
отмечается примерно у
впервые трансплантирована в
18-летнему больному тяжелым сахарным
де происходят следующие основные nоложительные изменения в состоянии
диабетом, но эта пересадка не имела успеха: реципиент умер через три дня после операции от диабетической комы. В дальнейшем попытки лечения сд с
больных : стабилизация течения лабильных форм СД, снижение потребности в экзогенном инсулине на фоне стойкой комnенсации углеводного обмена,
помощью трансплантации плодной поджелудочной железы периодически по
приостановление nрогрессирования и частичный ре гресс вторичных ослож
вторялись, но они не давали четкого положительного результата. Несмотря на
нений СД.
1928 г.
это, плодная поджелудочная железа продолжала приелекать внимание как ис
800 nересадок nоказал, что улучшение состояния 80% реципиентов. В посттрансnлантационном перио
Выраженное снижение потребности в экзогенном инсулине (на
20- 80%) у
точник донорской ткани для трансплантации, благодаря появившимся новым
больных инсулин-зависимым сахарным диабетом, Подвергшихея внутримышеч
данным о ее значительном (по сравнению с nоджелудочной железой взрос
ной аллотрансплантации культур островковых клеток nлодной поджелудочной
лых) богатстве эндокринной тканью и потенциально меньшей иммуногеннос
железы, отмечается в большинстве случаев через
тью. По данным
Период сниженной nотребности в экзогенном инсулине сохраняется обычно
H.Ferner (1974),
в поджелудочной железе 4-5-месячных пло
дов человека доля эндокринной ткани составляет более
30% общей
массы орга
на, что несравнимо выше содержания эндокринной ткани в поджелудочной же
лезе взрослого человека, составляющего лишь
на протяжении
8-12
1-3
мес. после пересадки.
мес.в, после чего в большинстве случаев происходит воз
врат к дозе инсулина, близкой к дотрансnлантационной.
поджелудочной железе новорожденных также велика
1%. Доля эндокринной ткани в -10%. Эндокринные клет
nлодной поджелудочной железы на течение диабетической нефропатии суще
Терапевтический эффект аллотрансnлантации культур островковых клеток
ки в поджелудочной железе обнаруживают у плода человека на 8-й неделе внут
ственно зависит от ее стадии, от глубины поражения почечной функции. Так, у
риутробного развития, организация же их в островки происходит на 14-й неде
всех реципиентов с 3-й стадией диабетической нефропатии уже через
ле; в дальнейшем относительное и абсолютное количество инсулинсек ретиру
1
мес.
ющих клеток увели чи вается . Таким образом, у 5-7-месяч ных плодов человека
после пересадки отмечается полное и стойкое исчезновение альбуминурии. У больных с 4-й стадией диабетической нефропатии отчетливый положительный
способность островкового аппарата поджелудочной железы к продукции инсу
эффект (значительное уменьшение протеинурии, а в большей части случаев
лина весьма значительна. В то же время экзокринная ткань плодной nоджелу
ее исчезновение и нормализация артериального давления) наблюдается уже в
-
дочной железы развита слабо. В связи с этим использование плодной панкре
70-80% случаев.
атической ткани для трансплантации имеет по сравнению с поджелудочной
диабети ческой нефропатии через
Примерно у половины реципиентов с нефротической стадией
железой взрослого донора значительное преимущества, в частности, благода
шение протеинурии, которая к 3-месячному послеоперационному сроку ока
1-1,5 мес.
регистрируется постеnенное умень
ря тому, что избавляет от необходимости бороться с ферментативной активно
зывается сниженной в несколько раз. Одновременно происходит выраженное
стью nересаженной панкреатической ткани.
у меньшение артериальной гипертензии, что позволяет снижать дозу гипотен
В октябре 1979 г. в НИИ Трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО)
зивных препаратов и даже временно отменять их. К сожалению, у больных ди
В.И.Шумаковым была осуществлен а первая в СССР и одна из первых в мире
абетической нефроnатией в последней, нефросклеротической стадии, как пра
клиническая трансплантация культур островковых клеток. Обнадеживающие
вило, не удается добиться не только заметного улучшения клинико-лаборатор
результаты этой пересздки, выполненной больной осложненным СД в nульnу
ных показателей, но и приостановления прогрессирующего ухудшения почеч
селезенки, позволили активно продолжать аллотрансплантации культур плод-
ной функции.
650
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
По окончании nредnолагаемого nериода функционирования nересаже нных островковы х клеток могут быть с усnехом выnолнены nовторные аллотрансn
651
диабетическая нефроnатия
ности, размеров и формы островков, взаимоотношения их с окружающей эк зо кринной тканью. Более nодходящей (как источник островковых клеток) ока
лантации, которые, как nоказали иммунологические исследования, не nри во
залась nоджелудочная желе з а новорожденны х кроликов. В резул ьтате nров е
дят к гиnериммунному о т вету. Несмотря на оnределенные усnе х и nримене ния
дения морфологических исследований был разработан оригинальный метод
аллотрансnлантаций островков nоджелудочной железы взрослых до но ров и
nолучения очищенных культур островковых клеток, обладающих высокой ин
культур островковых клеток nлодной nоджелудочной железы , широкое nр ове
сулинnродуцирующей активностью и имеющих nри этом резко сниженную им
дение таких nересадок nри неуклонном увеличении числа больных саха р н ы м
муногенность. Получение такого тиnа культур из nоджелудочной железы ново
диабетом существенно ограничивается явным недостатком донорс кого мате
рожденных кроликов nозволило не только существенно увеличить количество
в ыnолняемых трансnлантаций, но и nовысить их эффективность до 90% и бо
риала.
Ксеногенная трансnлантация культур островковых клеток.
л ее.
Ксеногенная трансnлантация культур островковых клеток, nолуче н ных из
Кроме традиционного введения культур островковых клеток в nрямую мыш
nоджелудочной железы nлодов и новорожденных животных, nолучил а свое
цу живота, в Н ИИТиИО нашел nрименение более сложный, но и более физиоло
клин и ческое воnло щение еще в
1981-1982
гг. В качестве источни к а культур
гичный сnособ трансnлантации
-
интраnортальный .
островковых клеток стали исnользовать nоджелудочную железу nлодов свиньи
Оказалось, что ксенетрансnлантация культур островковых клеток nоджелу
и круnного рогатого скота, а также новорожденных nоросят. Эксnерименталь
дочной железы новорожденных кроликов в nечень вызывает более раннее (на
ным обоснованием возможности выnолнения эффективной ксенегенной транс
чинающееся через
nланта ц ии культур островковых клеток nоджелудочной железы nлодов и ново
1-2 н едели nосле nересадки) и выраженное сахараснижа ющее действие и сnособствует более значительному уменьшению nотребности
рожденных животных в клинике служили усnешные оnыты по ксенетра н с nлан
рециnиентов в экзогенном инсулине. Продолжительность выраженного анти
тации культур островковых клеток животным с индуцированным сахарн ым ди
д иабетического действия ксенетрансnлантации культур островковых клеток
абетом без nрименения иммуносуnрессии .
составляет, как и nри аллотрансnлантации, около
Как nоказали многолетние наблюдения, по своему антидиабетическо му эф фекту клинические ксенетрансnлантации культур островковых клеток мало от
1 года.
Для nоддержания nо
зитивного лечебного эффекта больным выnолняют в значительной части слу ч аев nовторные nересадки, нередко многократно.
личаются от аллогенных nересадок. С nомощью внутримышечной ксенетра нсn
Таким образом, ка к аллогенная, так и ксенегенная трансnлантации культур
лантации культур островковых клеток удается, как nравило, стабилиз ировать
островковых клеток, nолученных, соответственно, из nоджелудочной железы
течение СД nри лабильном его характере.
nлодов человека и nоджелудочной железы nлодов и новорожденных живот
При ксенетрансnлантации культур островковых клеток больным с ди абети
н ых, могут быть с усnехом nрименены nри лечении инсулиназависимого сахар
ческой нефроnатией отчетливого nоложительного эффекта можн о доб иться у
ного диабета без nроведения соnутствующей иммуносуnрессии . Основные ре
большинства реци n иентов с 3-й стадией этого вторичного осложнени я СД. В то
зультаты nересадок кул ьтур остро вковых клеток заключаются в стаб илизации
же время у ре циnиентов с нефроnатией с явлениями хронической nочечной
лабильного течения СД, nриостановлении nрогрессирования, а в ряде случаев
недостаточности и высокой артериальной гиnертензией не nроисходит за мет
и в частичной регрессии вторичных диабетических осложнениях
ного улучшения состояния.
С
1-4 стадий . Повторн ые алло- и ксенетрансnлантации nозволяют значительно nродлить бла
1979 г. в НИ И Ти И О и РДКБ МЗ РФ выnолняются кли н и ческие трансnланта
гоnр и ятный nоспрансnлантационный эффект. Больн ым с диабетической не
ции культур островковых клеток, nолученных из нового, до сих пор не исn оль
фроnатией 4-й стадии, когда трансnлантация культур островковых клеток уже
зовавшегося источника -_nоджелудочной железы кролика. Одним из аргумен
н еэффективна и возникает nотребность в nересадке аллогенной nочки, воз
тов в nользу изучения возможности nрименения этого донорского мате риала
можно nод nрикрытие м иммуносуnрессивной тераnии nроведение усnешной
была близость строения инсулина человека и кролика и, кроме того, воз мож
аллотранс nл антации островков, выделенных из донорской nоджелудочной же
ность широкого разведения эт их животны х . Детальное гистологическое и с сле
л е зы. Своевременное nрименение оnределенного трансnлантационного лече
дование nоказала, что nоджелудочная железа кролика обладает своеобразн ым строением, которое существенным образом отличает ее от nоджелудочной же
н ия соответственно клинической стадии и характеру осложнений СД сnособно существенно nовысить качество и nродолжительность жизни больных, страда
лезы человека, свиньи и круnного рогато го скота . Это отличие касается, в ча ст-
ющих этим тяжелым заболеванием.
652
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
nсихоэмоциональный стаrус детей с нарушениями органов мочевой системы
653
статочно го самостоятельного мочеиспускания (ишурия), часто имеет эмоцио нальный генез, особенно у истерических личностей (Дежерин И. , Гоклер Е.,
1912).
Психические расстройства и нарушения мочевыделительной системы рас
Нефропатия, характеризующаяся нарушением объема выделения и соста
сматривались и рассматриваются большинством исследователей чаще в аспек
ва мочи при изменении почечной ткани, обычно рассматривается как резуль
те сомато-пси хических причинно-следственных соотношений. Это касается
тат органического поражения, сопровождающегося не только количествен
выраженной патологии почек- гломерулонефритов, пиелонефритов, острой и
ными, но и качественными нарушениями мочеотделения. Вместе с тем суще
хронической почечной недостаточности, мочекаменной болезни и др. В то же
ствует качественное нарушение мочевыделения функционального характера,
время нарушения nсихической сферы могут иметь следствием значительные
в большей степени, обусловленное психическими (аффективными) расстрой
нарушения функции любой системы человеческого организма через наруше
ствами. В определенной степени это относится и к дизметаболической (об
ние ее нервной или гуморальной регуляции. В полной мере это относится и к
менной) нефропатии, пси хогенные аспекты которой в детском возрасте не
системе мочевыделения.
дооцениваются. Подтверждением этого является высокая частота нервно
Лишь некоторые расстройства мочевыделительной системы оnисываются с
психических отклонений у детей с гиперурикемией (И. Е. Тареева,2000). Как
позиций психогенеза. Применительно к детскому возрасту это, в первую оче
показали исследования д.Г.Гинецинского
редь, недержание мочи, в основном ночное (энурез), котороеснекоторой сте
ванной nочке, вегетативная нервная система, оказывая прямое влияние на
(1956), проведенные на изолиро
пенью условности подразделяется на истинно психогенное (невротическое) и
кан альцевый эпителий почек, регулирует реабсорбционную активность ка
соматогенное, вследствие органического поражения центральной нервной си
нальцев. Эта деятельность регулируется центральной нервной системой и со
стемы (неврозоnодобное) . В то же время эти состояния, достаточно часто встре
ответствующими афферентными нервами, а также посредством гормонов эн
чающиеся у детей, в чистых вариантах nрактически не встречаются, и только
докринных желез.
некоторое nреобладание психогенных или церебрально-органических факто
Как подчеркивают В.Д.Тополянский, М.В.Струковская
(1986), психогенный
ров nозволяет диагностировать ту или иную формунедержания мочи. К насто
характер расстройства мочеиспускания (дизурии) не исключает, а лишь под
ящему времени установлено, что в основе этой дисфункции мочеотделения ле
тве рждает некоторые ежедневные и даже ежечасные качественные измене
жит nатология эмоциональной сферы, и доказательством является выявление
ния мочи, указывающие на действительные бесnрерывные колебания в фун
энуреза у
70% детей, страдающих депрессивными расстройствами. В связи с
кц иональной деятельности целостного организма. Так, щелочная реакция мочи
этим некоторые детские nсихиатры nредлагают при наличии энуреза ставить
при аффективной патологии может обусловливаться, прежде всего, психо
диагноз депрессия.
генными диспептическими нарушениями- повышенной кислотностью желу
Другим видом количественного изменения мочеотделения являются увели чение частоты мочеиспускания (полиурия) и урежение (ишурия), умен ьшение
дочного сока и повторной рвотой, аналогичное действие оказывает обильное
выделения мочи (олигурия), вплотьдонепоступления мочи в мочевой пузырь
ние имееттакже пси хо генная гипервентиляция с развитием гипскапнии и рес
питье щелочных минеральных вод и строго овощная диета. Немалое значе
(анурия). Клинической медицине известны многие случаи, когда психическая
пи раторного алкалоза. Чисто физиологический феномен представляет у этих
травма, особые переживания вызывают полиурию или анурию (Я.д. Росин,
больных и фосфатурия - функциональное нарушение, также соnряженное с
1965). Работы И.М.Быкова и др. (1947) представили убедительные доказатель
психогенным диспеnсическим расстройством, обильным nитьем минеральных
ства корковой регуляции диуреза.
Психогенное происхождение патологии мочевыделительной системы, со
вод и вегетарианской диетой. В клинике аффективных нарушений фосфату рию издавна расценивают как один из объективных симnтомов деnрессии
провождающейся изменением частоты мочеисnускания, выявляется у детей
("сек реторный невроз" мочевого аnпарата, сnособствующий развитию пол
значительно реже, причем как пси хо генное чаще рассматривается учаще ние
лакиурии).
мочеотделения и поллакиурия, тогда как урежение и задержка мочеиспуска
Разработанные к настоящему времени методы тераnии недержания мочи и
ния на продолжительное время чаще связывается с органической nатологи
кала (М.И. Буянов, 1985) в целом достаточно эффективны, чего нельзя сказать
ей почек и много реже- с nсихагениями ( олигурия эмоциональная). Вместе с
о лечении нарушений частоты мочеисnускания и особенно обменной нефроnа
тем, накопление мочи в мочевом пузыре вследствие невозможного или недо-
тии nсихогенного nроисхождения.
654
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Диагностические аспекты нарушений психической сферы при патологии мочевой системы Нарушения системы мочевыделения отмечаются в детском возрасте дос таточно часто, но если изменение частоты и количества выделяемой мочи
655
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
кро вов свидетельствует о раннем периоде ее возникновения, в период от двух
до шести лет (в среднем в
4,7±0,6
обследованных больных составляет
года), тогда как средний возраст впервые
9,6±0,5
года.
Соматический статус этих больных в большинстве случаев имеет некоторые
обращает внимание клиническими проявлениями, то обменная нефропатия
отклонения от нормы. У большей части детей отмечается диспластичное телос
выявляется у подавляющего большинства детей при параклиническом ис
ложение, у единичных- астеническое. Физическое развитие большинства боль
следовании, по поводу различных психосоматических расстройств, и не все
ных соответствует возрасту, и лишь у одного из десяти опережающее, а у одно
гда расценивается как патология, заслуживающая терапевтического воздей
го из двадцати - задержанное. Изменение массы тела также выявляется у бо
ствия, а только в тех случаях, когда имеют место явления кристаллу рии.
лее чем половины детей (у девяти из десяти -с преобладанием снижения).
Причиной этого является не только отсутствие явных клинических прояв
Отклонения в половом созревании редки- у четырех из десяти, при соотноше
лений, в том числе и болевого синдрома, но и нестойкий характер и частая обратимость функциональных расстройств, ведущих к нарушению водно
нии задержанного и ускоренного как
солевого обмена.
стве наблюдений -функционального характера, в двух третях случаев незна
Особенностью патологии мочевыделительной системы, обусловлен ной пси хическими нарушениями, является как выявление нарушенного функциониро
3:1.
У всех детей отмечаются изменения по органам, в подавляющем большин чительные и в одной трети выраженные . При этом заболевания органов чувств встречаются редко: снижение зрения у трех, а слуха у одного из ста.
вания центральной нервной системы и, в частности, эмоциональной (аффек
Нарушения мочевыделительной системы в трех четвертях наблюдений пред
тивной) сферы так и сочетание расстройств мочевыделения с функциональны
ставлены явлениями невропатии, в большинстве случаев с незначительными
ми нарушениями в других органах и системах.
изменен иями почечной ткани, выявленной при ультразвуковом исследовании
Наиболее частым является сочетание нарушений функции мочевыделитель
в сочетании с изменением желчевыводящих путей и поджелудочнf)Й железы, в
ной системы с расстройствами пищеварительной системы (у девяти из десяти
13,4%
больных), реже с алгическими (цефалгическими) (у шести из десяти больных)
случаев выделением уратов.
случаев сопровождающиеся оксалурией, в
1,4%
фосфатурией и в
0,5%
и кожными (у четырех из десяти больных) проявлениями. Почти в четыре раза
Недержание мочи, чаще ночное, с различной частотой от однократного в те
реже, чем с гастроэнтерологическими отмечается коморбидность с эндокрин
чение недели до трех-четырех за ночь выявляются в два с половиной раза реже.
ными нарушениями, в пять раз- с двигательными, примерно в восемь раз реже
Учащенное мочеиспускание от
с респираторными, температурными и сердечно-сосудистыми, тогда как с рече
ние мочеиспускания до
выми нарушениями патология ОМС сочетается у единичных больных.
часов, редко более двух суток отмечаются у незначительного числа детей .
1-2
7-10 до 125-130 (!}позывов в сутки и уреже
в сутки, задержка мочи, как правило, на несколько
Функциональные нарушения мочевыделительной системы практически ни
Неврологический статус у большинства (восьми из десяти) детей характе
когда не выступают как единственная соматическая патология, обусловленная
ризуется диспластичностью черепа, и у одного из них- увеличением в разме
психическими (аффективными) расстройствами. Это определяют пеструю кли
стройства представлены как сопутствующая патология, чаще в виде психосо
рах. Изменения центральной нервной системы устанавливаются у многих боль ных: незначительные (минимальная мозговая дисфункция) у более чем восьми из десяти больных, выраженные -у одного из ста. Около половины больных предъявляют жалобы на головные боли, у единичных больных отмечаются дру
матических реакций (в восьми из десяти случаев) и значительно реже- психо
гие неврологические нарушения -оральные автоматизмы, моно-и гемипарез.
ническую картину соматические нарушения, что является дополнительным под
тверждением их психогенного происхождения. Как правило, аффективные рас
соматических состояний.
Несколько чаще психасоматические расстройства встречаются у девочек, чем у мальчиков
(1,2:1}.
У всех больных устанавливаются вегетативно-еосудистые нарушения, в подав
ляющем большинстве наблюдений незначительные, в единичных случаях вы раже н ные и пароксизмальные .
Выявление нарушений мочевыделительной системы в структуре других пси
Параклиническое обследование. Изучение данных электроэнцефалографи"И
хосоматических расстройств не позволяет с определенностью говорить о вре
больных детей с психасоматическими расстройствами, включающими наруше
мени возникновения этой функциональной патологии, но частое сочетание с
ния мочевыделения, проведенное В.д.Балаба новой
гастроэнтерологическими нарушениями и изменением состояния кожных по-
вить следующее. Изм енения электрической активности головного мозга у этих
(2003}, позволило устано
656
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
больных обычно проявляются в виде нарушения регулярности основного рит
657
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
Четвертый вариант ЭЭГ характеризуется замедлением альфа-ритма в задних
ма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушения зональных разли
отделах полушарий до
чий, наличия медленных волн, преимущественно тета-диапазон а, иногда в виде
ются общий фон замедления биоэлектрической активности по всем отделам
билатерально-синхронных вспышек, единичных острых колебаний, нарушений
nолушарий, сглаживание зональных различий, преобладание диффузной тета
реактивности.
активности .
8
Гц, сочетающегося с группами тета-волн
7
Гц. Отмеча
Систематизация нарушений электрической актив н ости головного мозга у
Если в третьем варианте в генезе синхронизованного и асинхронного аль
детей с психасоматическими расстройствами позволяет выделить четыре ос
фа-ритма решающее значение имеют кортика-таламические отношения, то тета
новных варианта изменений на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).
ритм, который наблюдается в четвертом варианте ЭЭГ, связан с кортико-лимби
Первый, наиболее распространенный вариант ЭЭГ, характеризуется хорошо
ческими отношениями, и его можно рассматривать как результат активации
выраженным, устойчивым, модулированным альфа-ритмом в задних отделах
филагенетически древних лимбических, в частности, септальных структур на
полушарий, наличием регионарных различий, адекватными реакциями на фун
фоне снижения функционального состояния коры больших полушарий.
кциональные нагрузки. Локальные и пароксизмальные формы активности не
Эхоэнцефалоскопия (ЭХО-ЭГ) у трети обследованных детей выявляет расшире
определяются . Визуальный анализ выявляет наличие вызванных потенциалов
у всех больных. Полученные амплитудно-временные характеристики вызван
ние боковых желудочков, усиленную пульсацию III желудочка и боковых желудоч ков, большое количество дополнительных эхо-сигналов. Выявленные изменения
ных потенциалов у этих больных не отличаются от вызванных потенциалов здо
свидетельствуют об умеренных признаках внутричерепной гипертенз ии.
ровых детей.
Данный тип ЭЭГ характеризует нормальное функциональное состояние коры
больших полушарий, сбалансированность корково-подкорковых отношений. Второй вариант характеризуется диффузными общемозговыми изменения
ми qиоэлектрической активности ирритативного характера в виде доминиро
Рэоэнцефалография (РЭГ) устанавливает почти у всех обследованных боль ных асимметрию кровотока с изменением (повышением или понижением, а ча сто сочетанным) кровенаполнения и тонуса сосудов среднего и мелкого калиб
ра бассейна сонных и позвоночных артерий, а также затруднением венозного оттока .
вания синхронизированных и асинхронных бета-колебаний во всех отделах
Электромиографически (ЭМГ) у большинства обследованных выявляются
полушарий, отсутствия основного альфа-ритма, сглаживания зональных разл и
нарушения надсегментарных влияний, и только у единичных больных имеются
чий, преобладания бисинхронных групп бета-ритма в лобных отделах полуша
указания на сочетанные нарушения надсегментарных влияний и дегенератив
рий. У больных с этим вариантом ЭЭГ ответные реакции мозга на свет суще
ные изменения в некоторых отделах периферической нервной системы.
ственно отличаются от вызванных потенциалов больных с первым вариантом.
Фиброэзофагогастродуоденоскоnия (ФЭГДС) выявляет у подавляющего боль
ЭЭГ больных этой группы содержит показатели, свидетельствующие о явлениях
шинства обследованных (восьми из десяти) различную патологию- антрумга
раздражения в нервных структурах головного мозга, выраженных изменени ях
функционального состояния коры и подкорковых образований мозга. У этих
стрит, бульбит, дуоденит, гастродуоденит, гастрит, синдром мальсорбции, яз венная болезнь и др. Ректороманоскопия (Р РС) устанавливает у части детей
больных выявляются нарушения корково-подкорковых отношений, сопро вож
проктосигмоидит; фиброколоноскопия (ФКС)
- колит.
дающиеся усилением активирующего влияния неспецифических систем рети
По данным ультразвукового исследования (УЗ И) у большинства больных от
кулярной формации среднего мозга, и дефицит регулирующих влияний лобн ых
мечаются, в основном, функциональные изменения со стороны желудочно-ки
отделов коры больших пол ушарий.
шечного тракта- реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей
Третий вариант характеризуется наличием хорошо выраженного гиперсинх
и др.
ронного альфа-ритма в задних отделах полушарий, учащенного до 11-12 Гц,
У трех четвертей обследованных выявляются изменения со стороны почек
заостренного и распространяющегося на передние отделы полушарий в виде
функционального характера (обменная нефропатия), в части случаев с явлени
бисинхронных вспышек колебаний с нарушением амплитуды градиента. В лоб ных отделах полушарий регистрируются бисинхронные группы тета-колеба ний,
ями кристаллурии.
По данным кардиоинтервалографии (КИГ), у
93,3% детей
выявляются нару
усиливающиеся при гипервентиляционной пробе. Особенности паттерна этого
шения гомеостаза. В
варианта изменений ЭЭГ обусловлены прежде всего активацией неспецифи
расимпатического отдела вегетативной нервной системы (нормальная реактив
ческих систем таламуса.
ность у
70,5%
наблюдений отмечается преобладание тонуса па
4,8% больных, симпатическая- у 22,4%, гиперсимпатическая- у 35,7%,
658
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
асимnатическая реактивность- у
7,6%}.
В
22,8%
психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
наблюдений гомеостаз нару
659
афф ектом . Обычно деnрессивные расстройства выявляются nри расспросе боль
шен за счет nреобладания тонуса симnатического отдела (нормальная реакти в ность у 0,9% больных, симnатическая -у 8,6 %, гиnерсимnатическая -у 9,5 %,
скукой, грустью, чаще к вечеру, на nротяжении дня , редко
асимnатическая реактивность
детей
ем что-либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении ок
0,5 % больных, симnатической _у 2,4%, гиnерсимnатической - у 2,4% и асимnатическая реактивность - у 1A"'o. Преобладание тонуса nарасимnатического отдела вегетативной нервной сис
ружающих. Иногда настроение оnределяется как «никакое». В эти nериоды дети
-
у
3,8%}.
Нормальный гомеостаз у
6,7%
ны х с жалобами на nериодическое незн ачительное снижение настроения со
сочетается с нормальной реактивностью у
no утрам с нежелани
как бы замыкаются в себе, nерестают улыбаться, менее активны в играх, nочти незаметны, но нередко nоведение этих детей резко меняется, они становятся
темы свидетельствует о наличии относительно длительно существующих деn
не nоседливы, суетливы, агрессивны nри ограничении деятельности, тревожны
рессивных расстройств, а асимnатическая вегетативная реактивность- о сры
за свою жизнь и жизнь родителей в контексте того - «а как я буду жить без
ве адаnтационных механизмов регуляции.
них». В целом, nри усилении у таких детей деnрессивного аффекта можно от
Анамнестические данные и клиническое обследование nозволяютустановить у этих больных наличие большого числа факторов риска возникновения nсихи
метить дистимические nроявления с nлаксивостью, недовольством.
Умеренно выраженные деnрессивные состояния с дистимическими (nрехо дящее угнетенное настроение без видимой nричины с nреобладанием отрица
ческих расстройств, nочти в семь раз nревышающее число таковых у здоровых
детей. При этом число биологических (генетических и церебрально-орган ичес ких) факторов в 1,7 раза nревышает число nсихасоциальных факторов риска.
тельных эмоций и снижением влечений) или дисфорическими (угрюмое, ворч ливо-раздражительное и мрачное настроение с nовышенной чувствительнос тью к любому внешнему раздражителю) nроявлениями отмечаются у детей и
Аффективнь1е расстройства при заболеваниях мочевой
nодростков несколько в ином виде без той оnределенности, которая nрисуща
системы
взрослым. Обычно эти nериодические состояния с чувством отсутствия радос
Клинико-nсихоnатологическое обследование детей с нарушениями мочев ы делительной системы nозволяет выявить у всех больных аффективные н ару
ти, вялостью, малой инициативностью, физической слабостью или с недоволь ством, на которые больные nредъявляют жалобы активно, отрицательной оцен
шения в виде деnрессии невротического уровня, характеризующиеся в осн ов
кой nроисходящего, раздражительностью, конфликтностью, некоторой трево
номнезначительно выраженными nодавленностью настроения и аффектом тос
гой и невыражеиной тоской, характеризующейся больными как скука, грусть,
ки (скука, уныние, грусть, nечаль), тревожными (внутреннее бесnокойство, на
безрадостность, тяжесть в теле, атакженезначительной двигательной и идеа
nряжение, тревога, страхи, нередко навязчивые) и астеническими (усталость,
торной заторможенностью встречаются у детей с nсихасоматическими расстрой
вялость, утомляемость, раздражительность, настроенность на конфликт, г иnе
ств ами мочевыделительной системы относительно редко .
рестезия) nроявлениями. Унезначительно большей части больных деnресс ия
Таким образом, клинические nроявления деnрессии различной стеnени тя
оnределяет клиническую картину заболевания, у других больных отмечаются
жести у детей с нарушениями мочевыводящей, также как и в других систем,
различные nсихические расстройства в основном в виде невротических реак
характеризовались не только стеnенью выраженности деnрессивного аффек
ций и состояний, реже резидуально-органического nоражения Ц Н С с разл ич
та, но и субъективной оценкой с отсутствием (nри мало выраженной деnрессии
ными nсихоnатологическими синдромами (неврозоnодобным, nсихоnатоnодоб
и наличием nри умеренно выраженной) сnонтанных жалоб на nониженное на
ным, церебрастеническим, эnилеnтиформным) и крайне редко- задержки nси
строе ние .
хического развития, олигофрении, шизофрении и эnилеnсии. В клинической
Показатель деnрессии no шкале Гамильтона у больных с нарушениями моче
картине этих nсихических заболеваний у больных отмечаются также деn рес
отделения в среднем
сивные расстройства в виде синдрома или субсиндрома.
12,3±0,4 балла .
У детей с nсихасоматическими нарушениями вообще и связанными с моче
У nодавляющего большинства (93,8%} больных деnрессивные нарушен ия мало выраженные (скрытая деnрессия- у 2,6%, субдеnрессия- у 91,2% детей), у 6,2% больных отмечается умеренно выраженная деnрессия. Выявляющиеся наиболее часто у детей с функциональными нарушения м и мочевыдели тел ьной системы мало выраженные (субдеnрессивные, скрытые)
выделительной системой, в частности, nочти всегда наблюдается обратная за висимость между выраженностью деnрессивных нарушений и обусловленны ми ими соматическими расстройствами: nри слабой выраженности деnрессив ных nроявлений более значительны соматические и наоборот. Исходя из клинико-nсихоnатологических особенностей, у этих детей уста
деnрессивные состояния характеризуются нерезко выраженным деnрессивным
навливаются следующие тиnологические варианты соматизированной деnрес-
,i
·--·
,,.._,_..,".,
· · k .~.~=(·r·~-~~~J:~~~
НЕФРОЛОГИ Я ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
660
661
nсихоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
сии: тревожный, астенический, тоскливый, астенотревожный и тревожно-тоск
дически отмечается бессонница, иногда ранние подъемы с невозможностью
ливый.
уснуть.
Почти у половины
(47,9%) детей
отмечается тревожный вариант деnрессии
Относительно легкий вариант тоскливой депрессии- так называемая скры
при котором настроение определяется как пониженное с беспокойством, тре~
тая депрессия -характеризуется чаще слабо выраженным тоскливым аффек
вагой, чувс т вом внутреннего напряжения в течение дня, но чаще по вечерам,
том в виде скуки, грусти, иногда незначительной двигательной заторможеннос
иногда даже с возбуждением и невозможностью целенаправленной деятель
тью с медлительностью, залеживанием в постели и идеаторными нарушениями,
ности. Этих детей отличает непоседливость, излишняя двигательная и даже
п роявляющимися в упрощенной игровой деятельности.
порой хаотичная активность. Гримаски недовольства, грусти, испуга, плача не
Из депрессивных расстройств, включавших наряду с гипотимией другие не
редко сменяются на лице в течение короткого времени. Речь обычная или не
выраженные аффективные проявления по незначительному преобладанию ас
мн ого ускоренная, темп ее коррелирует обычно с выраженностью бесnокой
тенического и тревожного компонентов, можно выделить астенотревожный ва
ства, тревожности. Иногда спонтанно высказывается тревога за жизнь, при рас
риант, который встречается почти у трети
спросах выяалялея страх смерти, опасения за жизнь родственников. Поздним
тревожного компонента с заметной тоскливостью- тревожно-тоскливый ва р и
(29,5%) больных, а по преобладанию
вечером тревога и двигательное беспокойство, как nравило, усиливаются и иног
ант де п рессии- унезначитель н ого числа
(5,2%) бол ьн ых.
да со п ровождаются пресомническими визуализированными Представле н и ями
В большинстве (79,7%) наблюдений депрессия имеет психогенное (реак
на тему предшествующих событий. Засыпание чаще бывает затруднено, сон
ти вное) происхождение и характеризуется непосредственной или оп осредо
поверхностный, тревожныйснередкими устрашающими сновидениями, подъе
ванной связью с определенным психатравмирующим фактором при определен
мами среди ночи и затрудненным пробуждением по утрам.
ном отражении его, особенно на начальных этапах, в клинической картине деп
обследованных диагностируется астенический ва
рессивного состояния и иногда улучшением состояния суетранением это го фак
риант депрессии. Эти больные уже в начале дня вялы, малоактивны, выраже
тора. Этим депрессиям, особенно непродолжительно существующим, присуща
ние ли ц а у н их, как правило, унылое, грустное, иногда недовольное. Голос не
также от носительная подвижность клини ч еской картины с усилением и ли ос
громкий, речь невыразительна, иногда замедлена, жалобы при расспросе, в ос
лаблением в за в исимости от ситуации на протяжении дня, но, как прав и ло, с
новном, на скуку, усталость, нежелание что-либо делать, особенно во второй
ухудшением состояния к вечеру.
У шестой части
(15,4%)
половине дня. Часто отмечаются не только повышенная утомляемость, сн и же
Соматоrенные (экзо rенно-церебрально-орrанические) депрессии, отме
ние двигательной активности, но и непереносимость психического напряже
чающиеся значительно реже
ния, шума, затруднения в усвоении школьного материала. Общение со с верст
с различными соматическими заболеваниями, чаще инфекционными, привив
никами у этих детей обычно ограничено из-за малой активности или ле гкой
ками и физическими травмами, которые, увеличивая риск возникновения деп
раздражительности, конфликтности. Засыпание чаще раннее, быстрое, сон глу
рессивных и психасоматических расстройств, оказывают как непосредствен
бокий нередко с явленияминедержания мочи, пробуждение позднее с сонли
ное, так и о п осредован ное воздейств ие н а цен тральную нервную систему и
востью в течение некоторого времени, недовольством, "бурчанием". У единичных
(2%)
обследованных детей выявляется тоскливый вариант деn
(17,4 %)
психогенных, связаны, в первую очередь,
потому патапластически влияют на аффективную патологию, придавая ей ре з идуально-церебрально -органический характер. П о данным З.Тржесоглава при легкой (минимальной) мозговой дисфункции у
75% детей
отмеча
рессии. Клинические nроявления этого вида депрессивных расстройств, осо
(1986),
бенно у детей подросткового возраста, как правило, ближе к типичным депрес
ется выраженная эмоциональная лабильность, то есть имеется дополнитель
сия м взрослых. Больные малоактивны, иногда даже несколько заторможе ны,
ная готовность к развитию депрессивных расстройств. Дети с соматогеиной
поза нередко согбенная, лицо амимично, старообразно, бледно-серый цвет
депрессией часто имеют повышенную метеочувствительность {д. В. Мазурин,
кожи. Голос тихий, иногда затухающий, с жалобно-просительными интона ция
К. И. Григорьев,
ми. П ри этом довольно настойчиво предъявляются жалобы на скуку, чувство
бенно школьников, больше после обеда (занятий в школе), но уже с утра они
подавленности, грусть, печаль, редко тоскливость, отсутствие радости в ж и з ни,
испытывают определенный физический и эмоциональный дискомфорт, выра
нелюбовь близких. Иногда высказываются идеи малоценности, самоуничиже
жающийся в трудном подъеме, недовольстве.
ния. Суточные колебания настроения не выражены -«всегда плохо», но к ве черу двигательная активность возрастает и мимика становится живее. Эпиз о-
1990). Выраженность соматогеиной депрессии у больных, осо
Э ндоrенные депрессии у детей, выявляемые редко
(2,9%),
даже при сла
бой выраженности в клинических проявлениях более заметны и близки к ти-
662
nсихоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАсrА
663
nичным деnрессия м взрослых . Этим деnрессия м nрисуща ауто хтонность, сnон
л е нии nоложительных раздражителей, nоглаживании, доброжела тельной бе
танность возникновения , часто оnределенная очерченность nристуnов, не с вя
седе, укачивании на лице nоявляется улыбка, тогда как сnонтанно она возника
занная с nсихогенными и соматогенными факторами , наличие чаще менее вы
ет крайне редко, то другие дети с более выраженным снижением эмоциональ
раженных, стертых эпизодов nонижен н аго настроения в анамнезе. Также бо
ного тонуса на такого рода отвлекающие и развлекающие мероприятия не от
лее тиnичен суточный ритм- большая стеnень выраженности деnрессии с утра
веча ют и их нередко на nервом году жизни отличает угрюмая сосредоточен
с nослаблением к обеду и улучшением к вечеру, который наnоминает таково й у
ность, "н едетский взгляд". Дети, выражающие свои отрицательные эмоции а к
взрослы х .
ти вно, заметно реагируют на внешние воздействия, тогда как в основе аффек
Психоген ная депрессия , соnровождающаяся функциональными нарушен и
ти вных нарушений других, не связанных с ситуацией деnрессивных расстройств,
ями в мочевыделительной и других системах, как nравило, nредставлен ы тре
ра но выявляющихся и относительно стабильных, чаще лежат экзогенно-орга
вожными и астенотревожными субдеnрессиями, реже- тревожными, асте нотре
нич еские и эндогенные факторы.
вожными и тревожно-тоскливыми умеренно выраженными деnрессиями, сома
Вегетативный комnонент отрицательных эмоций наиболее выражен у детей
тогенная -астеническими и астенотревожными субдеnрессиями, редко умерен
с nовышенной реакцией на неблагаnриятную ситуацию. Это прежде всего кож
но выраженными, и эндогенная деnрессия- тоскливыми и тревожно-тоскл ивы
ны е nроявления, отмечающиеся вначале в виде аллергических реакций, так наз ываемого экссудативного диатеза, сопровождающиеся зудом и бесnокой
ми мало в ыраженными (скрытыми) и умеренно выраженными деnрессиями .
ств ом, которые усиливают nредставление о nсихической nатологии, но чаще
Возрастные особенности депрессивных расстройств
расцениваются как невротические. Следующими по частоте соматовегетатив
у детей
н ыми nроявлениями отрицательных эмоций на nервом году жизни являются
На различных этаnах онтогенеза деnрессивные расстройства, также как и со
на рушения со стороны nищеварительного тракта, чаще nровоцируемые изме
матовегетативное соnровождение их, имеют некоторые клинические различия .
нен иями вскармливания и выражающиеся в нарушении апnетита (nонижении
Особенностью депрессивных расстрой ств н а первом году жи зни боль
или повышении), стула (заnоры или диарея), метеоризме, кишечных коликах,
ных с психогенным характером аффективной патологии является слабая в ы ра женность, незавершенность и, в основном, кратковременность симnтомов. Эта
ча ще представляющиеся как следствие изменения характера nитания. Несколь
кажущаяся легкость nроявлений является nричиной многих диагностических
ошибок и, соответственно, неnравильных тераnевтических nодходов. Как из
гуляции, чаще субфебрилитет, реже гиnертермия и крайне редко гиnотермия. Если субфебрилитет более nродолжителен, гипертермия менее, то гиnотермия
вестно, ребенок рождается с отрицательной эмоцией и эта утрированная сто
чаще кратковременна. Обычно нарушения терморегуляции отмечаются у детей
рона nриспособительной деятельности организма может проявлять себя спон
с церебрально-органической недостаточностью, обусловленной nатологией
танно, если nредрасnоложенность к деnрессиям унаследована, в nроти вном
антенатального и натальнога nериодов. При реактивном и экзогенно-органичес
случ ае nод влиянием отрицательных воздействий со стороны окружающих. Даже
ком характере деnрессивных расстройств соматовегетативный комnонент более
на ранних возрастных этаnах сnраведливо утверждение, что стрессовое воз
вы ражен и выстуnает на nередний nлан, тогда как nри эндогенном клиническую
ко реже выявляются вегетососудистые nроявления в виде нарушения терморе
действие оnределяется не только его характером, но и тем, как оно вос nрини
ка ртину оnределяют сниженный эмоциональный тонус с неадекватностью реа
мается индивидом. Появившийся на свет младенец в период новорожденности
ги рования и нарушением моторики в виде вялости, малоnодвижности.
и на nервом году жизни в ответ на неблагаnриятные воздействия проя вляет
Дети с nсихогенными расстройствами настроения излишне чутко реагируют
свои отрицательные эмоции не только nлачем, требовательным или монотон
на все изменения окружающей среды, легко расстраиваясьирадуясь по nустя
ным, хныканьем, криком, каnризностью, бесnокойством, вялостью, аnатией, с ни
кам; при соматогенной деnрессии, легко и часто астенизируются, устают и ог
жением двигательной активности , но и нарушением сна в виде его укорочения
рани чивают себя в движениях, тогда как nри эндогенной- ограниченность nод
и прерывистости, снижением апnетита и срыгиванием, и зменениями кожных
виж ности связана со снижением активности в познании окружающего мира
nокровов и терморегуляции. При большей выраженности деnрессивной симn
эти дети как бы замкнуты на себе, своей боли и nереживаниях. Как nравило, у
томатики nлач продолжительный, "ноющий", "будто у него что-то болит", дли тельная бессонница nри коротком сне, отказ от груди, nлохая прибавка массы
этих детей страдает иммунитет, степень угнетенности которого также отлича
-
ется в зависимости от характера депрессивных нарушений.
тела и замедление роста. Если у тревожных, бесnокойных, крикливых детей
При nреобладании тревожности чаще отмечается ресnираторная заболева
мимика относительно дифференцирована- в nериоды сnокойствия и предъя в-
емость с темnературными размахами и несоответствием некоторых клиничес-
1
,.,
...- ••.." .
_,___,"-'.J-.:""-o··~~o;;.
··~~~:~~
664
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
nс ихоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
665
ких проявлений общим Представлениям о респираторной инфекции, nри це
тей ча сты нарушения сна в виде позднего зас ыпа ния, бесп о койства ноч ь ю, про
ребрально-органическом характере аффективных расстройств отмечается обыч
сыn ания от страха. Они отрицательно реагиру ют на утренние подъем ы в обыч
но субфебрилитет неясного генеза с явлениями слабости, утомляемости, ги
ны е дни и рано встают в дни отдыха. Тре вожные опасения , стра х те мн оты и
пергидроза, а при эндогенном
одиночества отмечаются почти у всех детей с психогенными депрессивными
-
"невосприимчивость" к болезням с редкими
вялотекущими соматическими или инфекционными заболеваниями. В возрасте от одного до
проявлениями . Деятельность больных, как правило, активная, в связи с чем часты
лет клинические проявления психогенных деп
разочарования, особенно при запретах, и отрицательные реагирования, кото
рессивных расстройств претерпевают некоторые изменения, несколько боль
р ые при большой частоте закрепляют на лице маску подчеркнутого равноду
шая выраженность их подчеркивается не столько такими проявлениями как
ш ия, грусти, уныния. Аnпетит обычно снижен, редко повышен, масса тела недо
печаль, скука, грусть, сколько особенностями характеристики общего состоя
статочная, часты боли в животе, связанные с нервностью, нарушения стула . При
ния между ними. В целом, этот период детства характеризуется активным nо
большей продолжительности существования депрессивных (субдепрессивных)
знанием окружающей среды, расширением круга интересов и в оnределенной
расстройств отмечается некоторая задержка роста. Наряду с гастроэнтерол о
стеnени эмоционального реагирования на nроисходящее и, в nервую очередь,
г ическими соматовегетативными расстройствами часто выявляются различные
4
касающееся индивида. Эмоции детей nри их разнообразии кратковременны,
нарушения кожных покровов- аллергические высыпания с зудом и расчесам и,
нередко формируются
подражанию и частонеадекватны по интенсивности.
температурные расстройства, обычно субфебрилитет, гипертермия, а также
Это имеет оnределяющее значение на данном и последующих этапах развития
н арушение выделительныхфункций-недержание мочи, реже кала. Последние
в плане возникновения деnрессивных реакций, но nри всей интенсивности ре
отмечаются у детей с остаточными явлениями раннего органического пораже
агирования эти проявления аффекта редко приводят к значительным измене
ния головного мозга и чаще носят сезонный характер. Редко, обычно после
no
ниям как в психической, так и соматической сфере . Депрессивные проявления
перенесенной черепно-мозговой травмы, выявляются головные боли спасти
другого генеза в силу незрелости аппарата ЦНС также чаще не nревышают не
ческого характера. Так же нечасто, как оформление аффективной патологии,
вротического уровня.
отмечаются функциональные нарушения в дыхательной системе в виде кашля,
В основном, клиника деnрессивных нарушений, которые можно в части слу
одышки .
чаев охарактеризовать как пониженное настроение, особенно вне конфликт
На этом возрастном этапе соматогенные, связанные с церебральной недо
ной ситуации, когда это "оправдано", представлена уменьшением проявлений
с таточностью депрессии невротического уровня встречаются несколько чаще ,
положительных эмоций в мимике и жестах. Общий объем мимических измене
че м невротические, и дифференциация этих сходных по гипотимической со
ний при этом не ограничен, но более часто и заметно выражение отрицатель
ставляющей состояний крайне затруднительна. Достоверно при соматогеиной
ных эмоций, скучное, отсутствующее, "никакое" выражение лица или ка nриз
депрессии преобладание астенического компонента с утомляемостью, вялос
ность, nлач "будто при неприятных воспоминаниях". Вербальное общение ред
тью, тогда как при психогенной чаще тревожного. Нарастание усталости к ве
ко сопровождается жестикуляцией. Эти дети вне контакта с окружающими и
черу способствует быстрому засыпанию, сон излишне глубокий, нередко с яв
даже во время продолжительного общения, особенно спокойных игр, грустны,
лениями энуреза. Утренние подъемы затруднены , сопровождаются недоволь
унылы, их рассуждения чаще связаны с неприятными моментами жизни, каса
ством, "бурчанием". Деятельность ограничивается спокойными играми без боль
ющимися "отрицательного отношения" к ним родителей, общения и взаимо от
шой физической нагрузки в первой половине дня, вялостью и сонливостью с
ношения с детьми. Они при расспросах часто жалуются на скуку, грусть, иногда
хныканьем, плаксивостью без видимой nричины во второй половине, а также
даже обращаются к родителям с просьбой и даже требованием поиграть с ними,
двигательной расторможенностью по вечерам. И з соматовегетативных прояв
обижаются в случае отказа, но вскоре nовторяют свою просьбу. Они часто тре
вожатся за себя, отрицательно реагируют на помещение в детские учреждения,
лений наряду с пищеварительными, кожными, дыхательными более часты на рушения терморегуляции и головные боли как nроявление метеочувствитель
особенно ясли, nодолгу плачут после ухода матери, некоторые перед этим на
ности.
лей задолго до назначенного срока и бурно реагируют на их задержку. Тревога
Эндогенный характер депрессии выявляется в следующих ее особенностях: большей выраженности по утрам, пассивности, нежелании что-либо дел ать,
за родителей у этих детей чаще свя зана с чувством самосохранения - "а как я
с понтанности возникновения и относительной кратковременности относительн о
без них буду", правда, они редко высказываются столь откровенно. У этих де-
выраженных и оч е рченных гипотимических эпизодов на более заметном деп-
с тойчиво спрашивают, "а ты заберешь меня", начинают ждать прихода роди те
666
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
667
реесивнам фоне- уныние, грусть, нередко с высказываниемнедовольства ж и з
смену места жительства, тяжело переживают смерть или уход одного из роди
нью или собой и крайне редко идей малоценности инежелания жить. Наруш е ния сна в виде ранних подъемов также редки. Эти дети часто производят в п е
телей, давая выраженные, относительно продолжительные (от 1 до б мес.) деп рессивные реакции. Тревожный компонент депрессии в таких случаях как бы
чатление маленьких старичков, и не только за счет старообразности лица и осо
подчеркивает тяжесть психотравмы, особенно усиливаясь к вечеру и, как пра
бенностей походки (шаркающая), но и рассуждений о существующих и воз
вило, нарушая засыпание. Сон беспокойный, нередко со страшными сновиде
можных неприятностях в жизни. Клиника соматовегетативных проявлений у
ниями, тематически иногда совпадающими с ситуацией. Утренние подъемы зат
детей с эндогенной депрессией мало отличается от клиники в структуре психо
руднены, иногда сопровождаются ожиданием неприятностей . Преобладание ас
генной и соматогенной депрессии. Особенностями их является только сменяе
тенического аффекта чаще придает депрессия м несколько стертое выражение,
мость на переднем плане в зависимости от выраженности собственно аффек
смягчая вялостью, утомляемостью, медлительностью аффективную выразитель
тивных (депрессивных) и вегето-висцеральных проявлений, Представленн асть
ность реакции в виде тревоги, беспокойства, при этом часто углубляя вырази
которых обычно обратно пропорциональна.
тельность уныния, скуки, грусти и беспомощности.
Клиника депрессии у детей дошкольного (5-б лет) возраста отличается
При сомзтогенном генезе депрессивная симптоматика выявляется обычно в
от депрессивных проявлений в предыдущем возрастном периоде нез н ач и тель
астеническом оформлении с вялостью, утомляемостью, снижением продуктив
но. В большинстве случаев психогенной (невротической) депрессии в ос нове
ности во второй половине дня. Этим детям часто скучно, при этом они не стара
ее лежит невыраженная, но продленная во времени и нередко усиленна я за
ются себя занять и предпочитают, чтобы это делали другие. У них обычно гру
счет представлений и попыток таким образом изжить отрицательный аффект,
стные, малоподвижные лица, часто с оттенком усталости. Попытки развеселить
изначально незначительная психотравма. В таких случаях в высказыван иях
они не всегда встречают благожелательно, а шумным играм предпочитают спо
больных звучат личностные мотивы с частым "проигрыванием" неприятных си
койные, монотонные, реже упрощенно-конструктивные. Пресомнических на
туаций, вызвавших в недалеком прошлом отрицательное эмоциональное реа
рушений нет, сон глубокий, продолжительный, днем некоторая сонливость и
гирование. Нередко психатравмирующая ситуация, возникшая с появлением
часто послеобеденный сон . Нередко во время ночного сна явления энуреза.
младшего брата или сестры или связанная с ограничением или подавле нием пытки обратить внимание родителей безнадежными . Субъективное усиление
Эти дети производят впечатление болезненных, хотя болеют не часто. Как пра вило, выход из любого соматического заболевания у них затяжной и сопро вождается усилением не только астенических, но и депрессивных проявлений,
психатравмирующего воздействия ведет не только к отрицательному восп ри я
с определенной метеозависимостью.
тию многих событий и повторению депрессивного реагирования, но и закреп лению этих проявлений по типу патологической условной связи со стано вле
Эндогенные депрессивные расстройства невротического уровня при слабой выраженности у детей этого возраста несколько более определенны. При рас
деятельности родителями или старшим братом, представляется постоянной, по
нием депрессивно окрашенного настроения, которое обычно характери зуется
спросе больные предъявляют жалобы не только на эпизодическую скуку, грусть,
скукой, грустью, печалью по поводу утраты внимания, а то и любви родителей и непалучения каких-то благ. Эти состояния находят отражение, в первую оче
плохое настроен и е без причины, но и чувство тоски, которое обычно связыва
редь, в мимике, лицо чаще унылое или обиженное, но вместе с тем сохраняет
этих детей отмечается иногда кратковременная двигательная расторможенность
готовность к выражению положительных эмоций, особенно если родители, пусть
на фоне гипотимии, приходящая на смену пассивности и унынию. Пониженное
ют с оторванностью от дома или родственников, но чаще не могут объяснить. У
на короткое время, изменяют отношение к ребенку. В некоторых случаях пони
настроение чаще с утра, к вечеру некоторое оживление мимики и повышение
женное настроение характеризуется недовольством, конфликтностью и аг рес
двигательной активности.
сивностью в отношении младших или даже старших детей с вербальным и даже
Сомзтовегетативные нарушения при психогенной депрессии в этом возраст
физическим выражением. В этом возрасте приобретает еще большую личност
ном периоде охватывают не только кожную, пищеварительную, дыхательную,
ную направленность самосознание, ребенок часто требует хорошего отноше
ния, не терпит несправедливости и лжи, ограничений деятельности, порой ак
двигательную системы, но выступают и в виде различных алгий. Причем голов ные боли отмечаются у больных с невротической депрессией и минимальной
тивно протестует. Утверждая свое Я, дети вместе с тем проявляют тревогу за
дисфункцией мозга на фоне усиления нагрузки во второй половине дня, а ред
родителей, благосостояние семьи. Несколько легче адаптируясь в условиях дет
кие миалгии в нижних конечностях к вечеру, причем чаще при эндогенном ха
ских учреждений, эти дети вместе с тем часто дают отрицательные реакции на
рактере депрессивных расстройств. Особенно часто вегето- висцеральные про-
668
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКО ГО ВОЗРАСТА
явления деnрессии выстуnают на nередний nлан nри эндогенной деnрессии .
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
669
фекта, кроме гиnотимии в виде скуки и грусти, включает обычно более замет
При этом тоскливый аффект, выстуnающий в виде скуки, грусти, обычно не nри
ную астению, которая и оnределяет в большинстве случаев клиническую кар
нимается во внимание родителями и даже врачами как nризнак nониженнаго
тину nсихоnатологического состояния . У этих детей nродуктивность заметно
настроения. Эта так называемая скрытая (маскированная) деnрессия эnизоди
падает уже nосле
чески выявляется у детей и в nоследующие возрастные nериоды, имея тенден
ляются головные боли и сонливость во второй половине дня, особенно в ве
цию к усилению и усложнению аффективных nроявлений .
сенний nериод, с желанием отдохнуть и даже nосnать. Засыnание раннее, сон
В младшем ш кольном (7-9 лет) воз ра сте невротическая деnрессия имеет более ситуационно окрашенный характер. Унылость, грусть нередко связан ы с
излишне глубокий, иногдаснедержанием мочи, трудные nодъемы no утрам.
nосещением школы, нелюбимых занятий, общением с одноклассниками и учи телями, которые не всегда адекватны в обращении с этими детьми. Одни из них
1-2 уроков,
снижается активность, внимание, нередко nояв
В отличие от психогенной и соматогенной эндогенная деnрессия невроти ческого уровня менее заметна, хотя гиnотимия характеризуется не только как
исnытывают тревогу с утра с nрогнозированием "неnриятностей" и даже отка
скука, грусть, н о и как печаль, nода вленность, тоска, правда, без соответствую щего объяснения . Эти дети уже с утра, nосле подъема, вяло ваты, выявляют бес
зом от nосещения занятий в большей стеnени демонстративным, чем действи
nричинное недовольство, на nервых уроках nассивн ы, менее трудосnособны,
тельным. Другие относительно сnокойно реагируют на nосещение школы, но,
ссылаясь на трудность школ ь ных заданий, зато nосле занятий они чувствуют
быстро истощаясь уже на nервых уроках, теряют интерес к учебе, nредъявля ют жалобы на усталость, головные боли, иногда даже отказываются от nродолже ния занятий. Общим для этих детей является то, что они исnытывают скуку как
себя лучше. Общитель н ость их также диктуется настроением, но даже ближе к
на занятиях, так и вне их, недостаточную nродуктивность объясняют nл ох им
nервых уроках в школе, иногда даже стараясь их nропускать. Сон у этих бол ь
настроением, нежеланием что-либо делать. П одобные объяснения, как nрави
ных страдает за счет отставленного засыnания, ранние nодъемы редки и обыч
ло, не встречают nонимания со стороны родителей, что может, в свою очере дь,
но сочетаются с более выраженным аффектом тоски.
вечеру они общаются избирательно или ограниченно. Как правило, они хоро шо готовят домашние задания, засиживаясь доnоздна, но nлохо отвечают на
сnособствовать еще большему снижению настроения. Нередко выявляется
Из вегетативных нарушений у больных этой возрастной груnпы на nервом
склонность как-то отвлечься, улучшить состояние с nомощью игр, игрушек, nо
месте расстройства желудо ч но-кишечного тракта, несколько реже встречаются
требления сладкого, nроrуливания уроков, что не всегда nроисходит в nреде
кожные, дыхательные, темnературные, алгические, двигательные и сердечно
лах установленных nравил, влечет наказание со стороны родителей и вызы вает
сосудистые. Е сли nищеварительные, кожные, дыхательные чаще выстуnают как
у детей относительно выраженные, но обычно кратковременные отрицатель
относительно выраженные состояния, то нарушения в других системах (тики,
ные эмоциональные реакции с чувством nечали и даже горя. У этих детей ча сто
цефалгии, кардиал г ии) чаще более кратковременны, то есть имеют характер
страдает сон, nри nреобладании тревоги- nозднее засыnание и недостаточная
реакций . Сnектр соматовегетативных расстройств nри деnрессияху детей млад
глубина сна, иногда с бесnокойством, ночными страхами, а nри астенизации сон слишком глубокий с затрудненным nодъемом и чувством недостаточ ного
шего школьного воз р аста несколько шире, чем в n редыдущие возрастные n е
риоды, но если пр и собственно н евр оти ческой деnресси и отмеч ается в некото
отдыха. Общение с окружающими неровное и полностью зависит от настрое
рой стеnени реактивно обусловленная nароксизмал ьность nроявлений с вов
ния или, как они говорят, "от самочувствия", не раскрывая nри этом своих nе
лечением чаще дв игательной и сердечно-сосудистой систем, то nри соматоген
реживаний, особенно тем, кто является их nричиной, то есть родителям, в раз
ной nреобладает цефалгическое, реже двигательное (миалгическое) соnровож
говоре с которыми дети часто исnользуют слово "нет", даже когда им nредла га
дение деnрессивного аффекта, а при эндогенной чаще отмечается некоторая
ют что-то полезное, а иногда даже проявляют агрессивность. С ухуд ш ен ием
асинхрония nроявлений
настроения и фиксацией его на nродолжительное время еще больше страдает
ного комnонента, тогда как стеnень выраженности двигательных (миотоничес
nродуктивность на занятиях за счет нарушения внимания, nамяти, сосредото
ких) нарушений в нижних конечностях чаще соответствует выраженности тос
ченности, а nри наличии минимальной мозговой дисфункции и за счет усил е
кливого аффекта.
ния астении.
- nри уменьшении гиnотимии увеличение вегетатив
В предподростковом возрасте (10-11 лет) аффективные (деnрессивные)
В отличие от невротической (nсихогенной) деnрессии со матагенная деnрес
нарушения проявляются более оnределенно и, в nервую очередь, это касается
сия невротического уровня, наряду со связью с перенесенным соматическ и м
невротической деnрессии. Дети относительно тоньше чувствуют свое эмоцио
или инфекционным заболеванием, из числа доnолнительных nроявлений аф-
нальное состояние, и nотому более оnределенно характеризуют его nри рас-
670
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
671
cnpocax, отмечая nри этом не только скуку, уныние, nечаль как наиболее час
тью в качестве мотивировки снижения работосnособности выдвигаются скука,
тые nроявления деnрессии, связанные с неблагаnриятной ситуацией, но и не
грусть, уныние. Усиление и усложнение деnрессивного состояния часто связа
удовольствие, nодавленность, стремление уравняться с другими, обидев их и
но с соматическими заболеваниями и усилением астении, а также nрисоедине
исnортив им настроение. Прич ем это нередко выливается в конфликтнесть с
нием тревоги, тогда как стеnень выраженности гиnотимии чаще остается на
другими, более благоnолучными, с их точки зрения, детьми и даже агрессию 8 отношении окружающих. Часто жалобы на nлохое настроение с бесnокойством,
nрежнем уровне. Больные nроизводят худшее вnечатление во второй nолови не дня, когда унылая гримаса с опенком усталости редко сходит с их лица.
тревогой или вялостью, нежеланием ничего делать nредъявляются сnонтанно,
В отличие от nсихогенной эндогенные деnрессии наряду с тоской чаще вклю
особенно в связи с ухудшением усnеваемости. Мимика у этих детей во время
чают слабо выраженный моторный комnонент, nроявляющийся в медлитель
беседы чаще nодвижна, но вне общения лицо уныло, грустно, гиnомимично.
ности, неустойчивой, шаркающей nоходке, и иногда идеаторный ("мысли за
Они трудно nереключаются на nоложительные моменты ситуации и вместе с
медлены"), выявляющийся, в основном, nри интеллектуальной нагрузке и чаще
тем часто стараются себя отвлечь, реализуя влечения к сладкому или легкому
в nервой nоловине дня . В основе этого лежат суточные колебания настроения
nроведению времени, отказываясь от nосещения уроков. В школе в связи с этим
с относительным усилением всей деnрессивной триады
возникают трудности, связанные не столько с nоведением, сколько со сниже
nовышением настроения, двигательной активности и nродуктивности во вто
нием усnеваемости. Излишняя тревога в одних случаях или астенизация в дру
рой nоловине дня. Эти больные, характеризуя свое настроение, часто говорят о
no утрам и некоторым
гих оnределяют снижение усидчивости, внимания, nамяти, сnособности к целе
скуке, nечали, тоске, не выделяя nричин и как бы смирившись со своим nерио
наnравленной деятельности. Общение с окружающими или чрез11,ерное, с це
дически возникающим деnрессивным состоянием, хотя и высказывают nри этом
лью nереключения на nриятный вид деятельности, или ограниченное в связ и с
бесnокойство no nоводу ухудшения усnеваемости. У них чаще, чем в nредыду
nониженным настроением и стремлением избежать конфликтов. Сторонясь од
щей возрастной групnе, выявляются и тиnичные нарушения сна- ранние nодъе
ноклассников, они nытаются nроизвести хорошее вnечатление на учителей, ста
мы с невозможностью уснуть. В целом, эти дети в nериоды деnрессии обраща
раются изобразить эмоциональное благоnолучие, заявляя в ответ на воnросы,
ют на себя внимание какой-то отрешенностьюинеадекватностью мимики. Уны
что у них все хорошо. В случае конфликта в школе они обычно не усилива ют
ло-болезненную гримасу часто усиливает тоскливое выражение глаз.
его, тогда как дома не редко nозволяют отрицательные высказывания в отнош е
Соматовегетативное оформление депрессии у детей препубертатного
нии родственников, особенно nрародителей. Для деnрессивных nроявлений
возраста несколько шире и наряду с функциональными нарушениями в nище
nсихогенного генеза этого возрастного nериода свойственна большая устой
варительной, кожной, двигательной и других системах включает более частые
чивость, относительная выраженность и сложность аффективных nроявле ний.
нарушения в сердечно-сосудистой системе и эндокринные нарушения у дево
В силу стремления изжить конфликтную ситуацию на идеаторном уровне у этих
чек с ранним nоловым созреванием в виде ювенильных кровотечений, альго
больных часты навязчивые восnроизведения в nамяти nрошлых nсихатрав ми
менореи, дисменореи. Причем нарушение менструального цикла чаще отмеча
рующих ситуаций, nри этом как бы nродлевается действие отрицательн ых фак
ется nри эндогенном характере деnрессии или эндогенизации реактивной.
торов, что играет негативную роль в их изживании и сnособствует усиле нию
Клиническая картина невротической депрессии у больных младшего
деnрессивных nроявлений нередко до умеренной выраженности. Иногда nри
подросткового (12-13 лет) возраста более оnределенная, выраженная и
этом отмечается усложнение клинической картины деnрессии за счет сочета
сложная, чем в nредыдущих возрастных nериодах. Эти больные nредъявляют
ния астенических и тревожных nроявлений, реже тревожных и тоскливых. При
жалобы, не редко сnонтанно, на грусть, уныние, чувство скуки, нежелание ниче
чем в nоследних случаях тоска имеет нессознанно-витальный опенок- "чув
го делать, что, с их точки зрения, "не совсем nравильно". Снижение активности они связывают с усталостью и nониженнем настроения вследствие неблагаn
ствую nодавленность", "сосет в груди, давит". Расстройства сна в виде nресом
нических нарушений более заметны, и за счет усиления астенизации в оnреде ленной стеnени влияют на выразительность аффективных нарушений, рабо
риятных обстоятельств, круг которых весьма широк- от заnретов и наказаний
тосnособность и усnеваемость в школе.
му и "никакое настроение ". Если до возникновения деnрессии младшие nод
в семьедоневнимания учителей и сверстников. При этом они относят к nлохо
Соматсгенные деnрессии невротического уровня в этом возрастном nери о
ростки хоро шо усnевали в школе, то не редко они отмечают связь между затруд
де всегда nредставлены астеническим вариантом и оnределяются в большей
нениями в осмыслении материала и nониженнем настроения, особенно когда
стеnени астенией, чем гиnотимией, хотя наряду с истощаемостью, утомляемое-
имеются ограничения во времени, nодчеркивая ухудшение состояния к вечеру
672
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
673
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
вялости, пассивности, непродуктивности при
более заметна уже к обеду, но особенно во второй половине дня и вечером,
подготовке домашних заданий. Попытки развеять грусть, уныние, избавиться
они часто нуждаются в послеобеденном отдыхе, и если пользуются им, чув
и связывая это с нарастанием
от скуки, заставляя себя делать что-нибудь полезное, чаще терпят неудачу. Сон,
ствуют себя несколько лучше. У них также отмечаются высказывания о необхо
как правило, нарушен за счет засыпания и недостаточной глубины, утренние
димости преодоления состояния усталости, скуки, уныния, но обычно в этом
подъемы за труднены, как и посещение занятий. Недостаточность сна еще бо
они ждут помощи от окружающих, и не всегда близких родственников, так как,
лее усиливает астенические проявления, на фоне которых часто возникает раз
по их мнению, именно они чаще виноваты в ухудшении настроения. Тревожные
дражительность, конфликтность. Тревожный компонент синдрома нередко оп
проявления при невротической депрессии характеризуются излишним беспо
ределяет поиск выхода из депрессивного состояния обычно за счет усиления
койством за свое состояние, благополучие как собственное, так и родственни
активности в получении помощи со стороны, и не всегда родителей и родствен
ков, частым, повторяющимся переживанием ситуаций с приданием им психо
ников. Повышенное самомнение "я сам могу" часто обусловливает направле
трав мирующего значения, недовольством происходящим и переносом этого в
ние деятельности с выходом на сверхценные увлечения или группирования с
будущее. При этом чувство безысходности с суицидальными мыслями у этих
подростками, отличающимися отклонениями в поведении, поэтомунередки ал
больных возникает редко, хотя и чаще, чем у детей более раннего возраста.
когольные эксцессы в компании делинквентных подростков. Усиление трево
При повышенной тревожности сон с нарушенным засыпанием, беспокойный,
ги, особенно к вечеру, часто сопровождается появлением страха за будущее,
недостаточный по продолжительности, при выраженной астении более про
чувства бесперспективности жизни, возникновением суицидальных мыслей с
должительный, но не всегда с чувством отдыха.
крайне редкими попытками их реализации. При длительном существовании деп
Психогенная невротическая депрессия в старшем подростковом возра
рессии, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью, отмечается
сте
нарастание выраженности гипотимии (тоски), которая в таком случае характе
чески оформленная с более заметными и устойчивыми, чем у младших и сред
ризуется как чувство несвободы, подавленности, тяжести в груди. Более замет
них подростков, проявлениями тоскливости (грусть, уныние, печаль, подавлен
ными становятся и другие компоненты депрессии, усиливается медлительност ь,
ность), которые если и квалифицируются как тоска, то "по дому", "родным",
иногда отмечается неустойчивая, шаркающая походка. Идеаторный компонен т
"друзьям", а также астеническими (истощаемость, утомляемость, снижение
выступает у некоторых младших подростков в виде замедленности мышлен ия,
физической активности, "лень") и тревожными (навязчивое беспокойство, тре
16-17
лет обычно длительно существующая, относительно чаще клини
навязчивых воспоминаний о прежних неприятностях, что еще более углубляет
вога, страх будущего) проявлениями, синдромальна квалифицируемыми как ас
выраженность депрессии.
тенотревож ный и тревожно-тоскливый варианты.
У подростков
14-15 лет (средний подростковый возраст)
невротическая
Соматогенная депрессия невротического уровня у подростков
(12-17
лет)
депрессия также проявляется больше выступающими на первый план астенией
обычно представлена только астенической, астенотревожной симптоматикой,
или тревогой, как и тоскливый аффект (скука, грусть, уныние, печаль), редко
но в отличие от невротической депрессии астения у больных выявляется уже в
достигающими умеренной степени выраженности. За счет относительно выра
первой половине дня . Гипотимия в виде скуки, грусти, уныния чаще более за
женного снижения двигательной и идеаторной активности страдает как физи
метна во второй половине дня, что находит отражение в мимике. Отход ко сну
ческая, так и интеллектуальная продуктивность. Двигательные нарушения ка
обычно ранний, сон глубокий и если по продолжительности достаточный, то
саются не только мимических проявлений, изменения позы и замедле нности
подъемы относительно с покойны , в противном случае часто недовольство, раз
движений, но и изменения походки, по мнению больных, связанного с болевы
дражительность. Тревога даже при длительном существовании деnрессии nри
ми ощущениями в суставах и спине. И зменения мыслительной деятельности
соединяется относительно редко.
более заметны в период учебного процесса, характеризуются затруднениями в
Эндогенные деnрессии невротического уровня имеют более очерченные
осмыслении, проявляются в замедлении речи, в отставленных во времени и
признаки гиnотимии, больные жалуются часто на периодическую тоскливость,
однообразных лаконичных ответах на вопросы, что создает впечатление боль
которую называют неnонятной, иногда указывают на ее локализацию в груди
легкая
как чувство давления или пустоты. Тоскливый аффект более выражен с утра,
утомляемость с головными болями, слабость - нередко усложняются чувством
ослабевает во второй nоловине дня, а иногда только к вечеру, именно тогда
"усталости от жизни" и раздражительной слабостью с агрессивным11 тенденци
изменяется и его оnисание, в основном, nодчеркивается подавленность, nечаль,
ями . При большей длительности заболевания утомляемость у этих подростков
излишняя грусть, скука. Продуктив ность nодростков страдает значительно,
шей выраженности тоскливого аффекта. Астенические проявления
-
no-
674
-
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСfА
ходка обычно шаркающая, nоза иногда согбенная, лицо маскообразно. Откли каемость на события и обращенную речь замедлены. Засыnание обычно св оев
nсихоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
675
ни я, биохимического исследования крови и общего анализа мочи при обследо вании по поводу другой соматической патологии.
ременно, nодъемы иногда ранниесневозможностью уснуть, несмотря на nред-
Как уже отмечалось, причиной этого является отсутствие болевого симпто
nринимаемые усилия, чем они объясняют хмурость, nодавленность и чувство
ма nри нарушении функции nочек, которые, как и всякие nаренхиматозные орга
тоски с утра. Нередко снижение активности с относительно выраженной аnа тичностью. Реагирование на nроисходящее, имеющее неnосредственное отно шение к ним, сnособствует nроявлению тревожности, которая в отличие от со стояний, характерных для невротической деnрессии, несколько смягч ает сте
ны, имеют болевые рецепторы только в каnсуле. Поэтому явления обменной
nень выраженности тоскливого аффекта.
нефропатии обычно принимается к сведению, и только nри наличии кристал
лурии оnределяются как заболевание с проведением соответствующей симп томатической терапии. Об м енные нефроnатии nсихог е нно г о nроисхожд е ния практически не
Соматовегетативное оформление слабо выраженной деnрессии у nодрост
встречаются изолированно и, являясь nроявлением нарушенного функциони
ков более nолиморфно и вместе с тем менее чаще выявляется, ч ем у детей в
рования центральной нервной системы и эмоциональной (аффективной) сфе
nредыдущих возрастных nериодах. Разнообразие вегето-висцераль ны х nрояв лений связано, в nервую очередь, с длительностью существования деn рессив ных расстройств и, соответственно, nоэтаnной выявляемостью функциональ
ры в частности, обязательно сочетаются с nсихасоматическими расстройства составлять от двух до семи.
ной недостаточности различных органов и систем организма в nроцессе их он тогенетического развития. Поэтому у этих больных могут одновременно отме
тельной системе с расстройствами в nищеварительной системе (в девяти из
чаться возникшие ранее нарушения кожной, nищеварительной, дыхатель н ой,
десяти случаев), несколько реже (в шести из десяти) с алгическими (цефалги
ми в других органах и системах, а также той же системы, число которых может Наиболее частым является сочетание обменных нарушений в мочевыдели
двигательной и других систем, а также алгические nроявления, наряду с кото
ческ ими) проявлениями и нарушениями в кожных покровах (в пяти из десяти
рыми вnервые выявляются нарушения сердечно-сосудистой и эндок р и н н ой
случаев). Более чем в три раза реже, чем с гастроэнтерологическими, отмеча
систем, nищевого nоведения . Последние чаще отмечаются у девушек в виде
ется коморбидность с эндокринными нарушениями, в пять раз с двигательны
нервной анорексии с нарушением менструального цикла, редко булими и. Вы
ми, nримерно в восемь раз реже с респираторными, температурными и сердеч
раженность соматовегетативных расстройств обычно меньше, nри б о л ьшей
но-сосудистыми, тогда как с энурезом обменная нефроnатия сочетается у еди
выраженности деnрессии, тем более, что стеnень выраженности nоследней у
ничных больных.
nодростков чаще значительнее, чем у детей более раннего возраста.
У детей с невротической деnрессией и соматовегетативными расстройства
Анамнестические данные и клиническое обследование позволяют устано вить у этих больных значительную частоту биологических (генетических в сред
ми nочти всегда наблюдается обратная зависимость между выражен ностью
нем
аффективных нарушений и обусловленными ими соматическими (соматофор
(в среднем 4,3) факторов риска возникновения как психических, так и обус
мными) расстройствами: nри слабой выраженности деnрессивных n роя влений
ловленных ими соматических расстройств. В числе генетических факторов риска
более значительны соматовегетативные и наоборот.
на первом месте личностные особенности родителей (у
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями в мочевыделител ьной
3,1 и церебрально-органических в среднем 4,0), а также nсихасоциальных
73,2% отцов nреиму 88,5%
щественные аффективно возбудимые, конформные и эпилептоидные
системе и Представленнасть факторов риска несколько различаются в за в иси
матерей преимущественно тревожно-мнительные, эпилептоидные и эмоцио
мости от преобладающего вида соматических расстройств, среди которых вы
нально-лабильные), патология личности больных (94,7% - преимущественно лабильно-истероидные,, эмоционально-лабильные и истероидные), отягощен
деляются обменные нарушения (дизметаболическая нефропатия) - наиболее представленная груnпа, расстройства мочеотделения (энурез) и нарушен ия
ность наследственности психасоматическими расстройствами- у
частоты (учащение и урежение) мочеиспускания.
х ическими заболеваниями- у
Дизметаболическая (обменная) нефропатия, наиболее часто встречающее
тического -15, 8%). Из церебрально-органических факторов преобладали трав
ся нарушение мочевыделительной системы, выявляется на ранних возрастных
мы интоксикации и др.- у
этапах почти так же часто, как гастроэнтерологические расстройства, но уста
ческого поражения ЦНС- у
новление этого вида патологии, как правило, связано не с предъявлением жа
лоб на расстройства мочеиспускания, а с данными ультразвукового исследо ва-
52,1% и пси 19,6% (nсихотического уровня- 3,8%, неnсихо
90% больных, остаточные явления раннего органи 84,2%, патология беременности -у 56,5% матерей и нарушения вскармливания у 51,7% больных. Психасоциальные факторы в большей мере были nредставлены патологией восnитания - у 89,9% больных,
б_7_б__________________________~ НЕ~Ф~Р~О~ Л=О~ГИ~Я~Д~~~С~К~О~ГО~В~~
~
нарушением функционирования системы мать-дитя- у 63,2%, конфл иктные
ношения с родителями, одноклассниками и педагогами - у 60' 801to, н ал ичие от.
братьев и сестер- у 50,7% больных.
М
nсихоэмоциональный ста1)'С детей с нарушениями органов мочевой системы
677
По да н ным кардиоинтервал ографии наруше н ие гамеостаза с преобладани то нуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отмеча
:;ся у 70,4% больных (нормальная вегетативная реактивность у 5,3%, симпати
ния этой функциональной патологии, но частое сочетание с гастроэнтерологи
ческая -у 22,4%, гиперсимпатическая -у 33,6% и асимпатическая -у 9,2%). П еобладание тонуса симпатического отдела у 21,7% больных (нормальная ре а:тивность у 1,3% больных, симпатическая- у 10,5%, гиперсимпатическая- у ,9% и асимпатическая - у 3,9%). Нормальный гомеостаз у 7,9% больных (сим 5 патическая вегетативная реактивность у 2,6% больных, гиперсимпатическая у 3,3% и асимпатическая -у 1,3%).
чес кими наруш ен ия ми и п атологией кожн ых пок ро вов свидетел ьствует 0 ран нем возникновении этой патологии мочевыделения в период от двух до шести
обс ледуемый контингент.
Среди больных так же, как в большинстве случаев психосомати чески
-
строиств, дети женского пола представлены в
б
( 1,4: 1).
х рас-
ольшей степени, чем МуЖ
скоrо
Вы я в~ение обм ен н ой нефропатии в структуре других психасоматических расстроиста не позволяет с определенностью говорить о времени возн икнове
лет, (в среднем в 4,7±0,6 года), тогда как средний возраст обследованных боль ных соста вля ет
9,6±0,5
Дру гие параклинические данны е не отличались от характеризующих весь
Кл инико-психопатологический анализ позволяет установить у всех боль-
н ь1х с обменной нефроnатией аффективные расстройства в виде деnрессии
года.
соответствует возрасту и лишь у
невротического уровня, в большей части наблюдений (56%) определяющей п с ихическое состояние и в меньшем (44%) входящей в структуру nсихичес ких заболеваний пограничного уровня в виде синдрома или субсиндрома. У подавляющего большинства больных (91,9%) деnрессия мало выраженная, У
менение массы тела отмечается у
остальных умеренно выраженная. Тревожный вариант депрессии отмечается
Соматический статус этих больных в большинстве случаев имеет некоторые отклонения от нормы. У более чем половины детей диспластичное телосложе н ие, у единич н ых - астеническое. Физическое развитие боль шин ства больных
10% опережающее, а у 6,8% задерж анное . Из 61% больных, с преобладан и ем сн ижения- у 51,7%. Откл онения в половом созревани и редки: у 4,8% созреван ие задержан ное, у 1,4% больных- ускоренное. У всех детей отмечаются изменения по органам, подавляющем большинстве
н аблюде ни й - функционального характера, в 64,6% случаевнезначительные м в
35,4%
выраженные. При этом заболевания органов чувств встречаются ред
ко: снижение зрения у
1,4% больных,
слуха-
1,4%. (82,3%) детей характеризовался дис
почти у половины ( 47,4%) больных, астенотревожный -у трети (3 1,1%), асте н ический у восьмой части (13,4%), тревожно-тоскливый- у двадцатой части (5,3%) и тоскливый у тридцатой (2,9%). Психогенная депрессия выявляется У 4/5 (81,8%) больных, соматогеиная у шестой части (14,9%) и эндоге н ная У тридцатой {3,4%).
Другой вид патологии мочевыделительной систе мы-недержание мочи
из них увеличением в размерах. И з мен е ния
(энурез) , в nодавляющем большинстве наблюдений ночное в детской общесо матической nрактике встречается значительно реже, чем обменная нефроnа
центральной нервной системы устанавливаются у многих больных: н ез начи
тия . Вместе с тем недержание мочи чаще встречается в виде психасоматичес
тельные (минимальн ая мозговая дисфункция) у
ких состояний (40%) и реже реакций (60%).
Н еврологический статус у большинства пластичностью черепа и у
12,9%
82,8% больных, выраженные
половины больных предъявляли жалобы на головные бол и, уеди·
Коморбидность энуреза с функциональными нарушениями в других органах
ничных больных отмечались неврологические нарушения- оральные автома
и системах так же, как и нефропатии, наиболее выражена в отношении наруше
у
1,4%. Около
тизмы, моно-и гемипарез. У всех больных отмечались вегетативно-еосудистые нарушения, в подавляющем большинстве незначительные, в единичных случа ях выраженные и пароксизмальные .
Параклинически у большинства больных с помощью ультразвукового иссле·
дования выявляется неравномерное уплотнение стенок чашечно-лоха н очной системы, что свидетельствовало как об изменении со стороны стенок собира тельной системы, так и о уплотнении стенок сосудистых ветвей. У десятой час
ти обследованных отмечался симптом "белых пирамидок" или нефрокальци ноз. Степень нефрокальциноза бывает различной- от едва заметной до вы ра
женной, когда пирамидки выглядят как конкременты с феноменом "дорожки ".
ний 8 nищеварител ьной системе (88,2%) и алгических расстройств (50,6%), меньше двигательных (20%), эндокринных и сердечно-сосудистых (по 11,8%). Сочетание с нарушениями в кожных nокровах, ресnираторными, темnератур нь1ми и другими нарушениями мочевыделительной системы отмечается У еди н ичных больных.
По анамнестическим данным из генетических факторов риска наиболее часты личностные особенности родителей (у 38,8% отцов- nреимущественно аф фективно возбудимые и эnилептоидные и 7у 0,6% матерей - тревожно-мни тельные и эпилеnтоидные), личностные особенности больных (у 94,1%- nре имущественные лабильно- истероидные, эмоционально-л абильные и истероид-
678
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
679
nсихоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
ные), отягощенность наследственности nсихасоматическими расстройства". ..
тенический nочти у четвертой
больных. Психасоциальные факторы nредставлены в основном нарушение".
ке выявляются реже, чем с другими расстройства системы мочевыделения. Наи
функционирования система мать-дитя у
более частым является сочетание нарушения мочеисnускания, расстройств nи
48,2% и nсихическими заболеваниями- у 30,6% (22,4% неnсихотического у УРов НЯ и 8,2% nсихотического) больных. Церебро-органические факторы: трав".ы оnерации и др.- у 90,6%; явления минима~ьной мозговой дисфункции- у 89,4~ nатология беременности у 85,9% матереи, нарушения вскармливания у 51,В% 63,5% больных, nатологией восnита ния -у 63,5%, наличием братьев и сестер- у 56,5% и изменением стереотипа общения -у 42,4% больных. В этой гpynne больных отмечается nреобладание лиц мужского nола- 1,4: 1. Средний возраст больных- 8,7±0,7 года, возраст возникновения nсихосо".ати ческих расстройств- 3,8±0,7 года и длительность их- 4,9±0,7 года. Соматический статус также характеризуется дисnластичностью телосложе
(22,4%), а тревожно-тоскливый- у незначитель (3,5%} больных. Психогенная деnрессия выявляется у nочти трех четве ртей (71,8%} больных, соматогенная у четвертой части (25,9%} и эндоген ная у единичных (2,3%} больных. ной части
Нарушения частоты мочеисnускания у детей в общесоматической nракти
щеварительной системы, алгий, двигательных нарушений, обменной нефроnа тии, сердечно-сосудистой nатологии и кожных nокровов. Реже отмечается ко
морбидность с ресnираторными, темnературными нарушениями и, крайне ред ко, эндокринными и речевыми. В большинстве
(60%} наблюдений расстрой (40%} состо
ства мочеисnускания выстуnают в виде реакций, несколько реже яний.
отклонения в физическом разви
Согласно анамнезу и клинико-nсихологическому исследованию факторы
(12,9%}, с некоторым nреобладанием задержанного (7,1%).
риска nредставлены следУющим образом. Наиболее значимы из генетических
Половое созревание задержано у незначительного числа больных (3,5"/о) и у
факторов личностные особенности у всех больных (nреимущественно лабиль
ния более чем у nоловины больных
тии у восьмой части
(61,2%),
еще меньшего ускоренное
(1,2%}. Масса тела снижена nочти у nоловины (46,2%) детей, nовышена у единиц (3,5%) . Функциональные нарушения в других орга нах и системах в nодавляющем большинстве наблюдений (87,1%) незначитель ные и лишь у десятой части (12,9%} выраженные. Снижение зрения отмечается у единичных (5,9%} больны х. Неврологический статус: у 88,2% больных явления минимальной мозговой дисфункции. Головная боль у 41,2% больных. Выраженные нарушения nери ферической нервной системы у 4,7% больных. Различные вегетососудистые на рушения у всех, nреимущественно легкие у 98,8%, выраженные- у 1,2% боль ных.
Кардиоинтервалографически нарушения гамеостаза выявлены у 96,1% боль ных . С nреобладанием тонуса nарасимnатического отдела вегетативной нервной системы у
70,6% (с нормальной реактивностью у 3,9% больных, симnатичес
кой- у 21,6%, гиnерсимnатической -у 41,2% и асимnатической -у 3,9%). С nреобладанием тонуса симnатического отдела у кой реактивностью у
3,9% больных, с
25,5%
больных (с симnатичес
гиnерсимnатической- у
17,6% и
асимnа
тической- у 3,9%}. Нормальный гомеостаз у 3,9% больных (с симnатической реактивностью у
1,95%
и асимnатической- у
1,95%}.
Выявленные клинико-nсихоnатологически аффективные расстройства в двух третях
(67,1%}
наблюдений входят в структуру nсихических заболеваний nо
но-истероидные и эмоционально-лабильные) и большинства родителей (у 50% отцов- nреимущественно аффективно-возбудимые и у
75%
матерей- nреиму
щест венно тревожно-мнительные), nсихоnатологические nроявления на nер вом году жизни
(50%),
отягощенность наследственности nсихическими забо
леваниями nреимущественно неnсихотического уровня ческими расстройствами
(35%}
и nсихасомати
(25%).
Церебрально-органические факторы риска: остаточные явления раннего органического nоражения головного мозга в nодавляющем большинстве
(95%} (65%), нарушения вскар мливания, травмы, оnерации и др. nочти у nоловины больных (no 40%), откло нения в nсихомоторном развитии (30%). наблюдений, nатология беременности несколько реже
Психасоциальные факторов риска более чем у nоловины больных выстуnа ют в виде nатологии восnитания
(85%), нарушения системы мать-дитя (60%), в (45%), отрицательного отношения к nостуnле нию в детские учреждения (30%}, nсихоэмоциональных nерегрузок (25%), кон фликтов в семье (25%). Несколько больше больных женского nола - 1:1,5. Средний возраст боль ных- 10,1±1,4 года, возраст начала заболевания- 5,0±1,4 года и длительность заболевания - 4,5±1,4 года. виде наличия братьев и сестер
В соматическом статусе эти дети часто, более чем в nоловине наблюдений,
(32,9%} выстуnают как самостоятель (98,8%) деnрессия мало выраженная, У
имели дисnластичное телосложение, nри нормальном физическом развитии
остальных умеренно выраженная. Тревожный вариант деnрессии отмечается У
незначительные у двух третей и выраженные у одной трети. Половое созрева
nоловины
ние своевременное, органы чувств без изменений.
граничного уровня и лишь в одной трети ное заболевание. Почти у всех больных
(49,4%}
больных, астенотревожный- у четвертой части
(24,7%),
ас-
недостаточность массы тела у трех четвертей больных. Изменения
no органам
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСfА
680
Неврологический статус: слабо выраженные явления раннего органическ
психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
681
и за счет нарушений мочевыделения, дополнительно к психотропным препара
го поражения головного мозга у большинства детей. Головные боли у трето
там, антидепрессантам, транквилизаторам, ноотропам, редко нейролептикам
Вегетососудистые нарушения незначительно выраженные у всех больных.
фиксированные нарушения функций различных органов и систем, используя
Какие-либо нарушения периферической нервной системы у одного больног::
необходимо назначать симптоматическое лечение, позволяющее устранить
Кардиоинтервалография у всех больных выявила нарушения гомеостаза: у
при этом тропность некоторых транквилизаторов и нейролептиков к опреде
77,7% больных с преобладанием ваготонии (с нормальной вегетативной реак тивностью у 11% симпатической- у 22,3% и гиперсимпатической- у 44,4"/о). С
ленному виду функциональных нарушений; при эндогенизации невротической
преобладанием симпатикотонии с гиперсимпатической вегетативной реактив
менение антидепрессантов с выраженным антидепрессивным или сбалансиро
ностью у 22,3% больных.
ванным действием, а также нейролеnтиков; патохарактерологические измене
деnрессии с усилением выраженности тоскливого аффекта обязательно при
Психический статус подавляющего большинства (80%) больных определялся
ния nри депрессивных расстройствах требуют, как правило, добавления к ан
депрессивными расстройствами, а меньшинства- другими психическими нару
тидепрессивной терапии нейролептиков- корректоров nоведения, ноотропов,
шениями пограничного уровня, включающими депрессивные проявления. Сте
а также проведения психотераnии. Продолжительность лечения невротичес
пень выраженности депрессии быланезначительной также у большинства (95%)
кой депрессии у детей с различной динамикой на отдаленном этапе не менее
больных. Тревожная депрессия выявлялась почти у половины (45%) больных,
5-б мес. с последующими nостеnенной отменой препаратов (1-2 мес.) и nод
астенотревожная у такого же количества ( 45%) и тревожно-тоскливая у десятой
держивающей терапией антидепрессантами в малых дозах (1-2 мес.) .
части (10%). Во всех наблюдениях происхождение депрессии психогенное.
Лечение психосоматических расстройств Терапия соматотрапными препаратами (симптоматическая) нарушений фун кций мочевыделительной системы чаще недостаточно эффективна . Дифференцированная психофармакотерапия психасоматических рас стройств, включающих нарушения мочевыделительной системы, проводится
исходя из особенностей депрессивных нарушений.
В целом, эти положения значимы при лечении больных с психасоматически ми расстройствами, в основе которых лежит депрессия любого происхожде
ния, но в большей степени это касается психогенно (реактивно) обусловлен ной депрессии невротического уровня (невротической депрессии). Применение психофармакотерапии при депрессии обязательно должно вклю
чать антидепрессанты, чаще в виде фитасредств с антидепрессивным характе ром действия, реже синтезированных антидепрессантов, при необходимости парэнтерально. Наряду с антидепрессантами следует назначать фитопрепара ты с седативным и тонизирующим характером действия или транквилизаторы и
ноотропы. Дополнительн~е введение нейролептиков необходимо только в слу чаях выраженных патологических особенностей личности. Курс лечения дол жен составлять не менее
2-3
мес. даже в случае кратковременного депрессив
ного эпизода и включать, наряду с психофармакологическим, психотерапевти ческое воздействие с постепенным снижением доз препаратов и антидепрес сантов в последнюю очередь.
В части случаев при проведении терапии невротической депрессии необхо димо учитывать характер динамики: при нарастании соматизации, в том числе
В связи с тем, что невротическая депрессия, несмотря на фасадность невро тических и вегето-висцеральных нарушений, имеет в своей основе мало или умеренно выраженный тоскливый аффект, сочетающийся с другими проявле
ниями аффекта (тревога, астения), ведущее положение в лечении этих боль ных должны занимать антидепрессанты с транквилизирующим или стимулиру
ющим характером действия иjили другие лекарственные средства, обладаю щие антидепрессивной направленностью, сочетающейся с анксиозным или ак
тивирующим действием. Терапия невротичес кой депрессии у детей и подростков антидепрессантами
должна проводиться с учетом качественных (типология и степень выраженно сти) характеристик, а также этапа развития депрессивных расстройств. Вместе
с тем при проведении патогенетической терапии необходимо учитывать не толь ко особенности депрессивных расстройств, но и другие, как эндогенные, так и экзогенные факторы. Что касается депрессии невротического уровня эндоген ного и соматсгенного происхождения то, наряду с антидепрессантами, приме няемыми с учетом тиnологических вариантов и степени выраженности депрес
сии, необходимо использовать при эндогенной депрессии нейролеnтики, а nри соматогенной проводить nатогенетическую (дегидратирующую с исnользова нием ангиопротекторов) терапию.
Терапию тревожного варианта депрессии (чаще субдепрессии) в возрас те до 9 лет необходимо осуществлять с помощью препаратов растительного nро исхождения с антидепрессивной и седативной (nротивотревожной) направлен ностью действия. При этом один из седатикав (nассифлора, пустырник, боя рышник, валериана, ново-пассит) следует исnользовать в возрастных дозиров
ках по 1 капле на год жизни 3 раза в день до еды, а адаптоген, обладающий
--
682
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО B03PACfA
стимулирующим действием (элеутерококк, заманиха, лимонник левзея ' ' Родмола розовая),- сначала в половинных, а затем в возрастных (по 1 капле на год жизни утро, о б ед ) дозах. Наи б олее адекватным из седатиков в этих ел
683
nсихоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
недостаточно эффективна, после двухнедельного лечения оправдано назначе
ние одного из антидепрессантов со слабым седативным или стимулирующим,
седативным, так и антидепрессивным деиствием. Некоторым больны м в возра
- азафен до 12,5-50 мг, в малых дозах до 12,5 мг, обладающий активирующим действием, настойка зверобоя по капле на год жизни 2-3 раза в день до еды (деприм 1/ 8-1/4 таб. утро, обед) и пирази дол до 12,5-25 мг в сут., в малых дозах выявляющий тимоаналептическое и
сте
активирующее действие, в больших дозах- тимоаналептическое и седативное,
-
является н_обво-пасс:_ит,бвключающии, наряду с пасси
ф лорои, -
Y'la.x
вал е р и аной, хме-
лем, черно и узин о и и оярышником, мел~ссу и зверобой, обладающие как слабо
7-9 лет в связи с выраженностью депрессии уже в начале лечения следУет назначать настойку зверобоя в возрастных дозах (число капель п о числу лет
жизни 2-3 раза в день) или деприм (гелариум) 1/4 таб. 2 раза в де нь до еды. 8 меньшей части случаев адекватней применение синтетических антидеп рессан тов с седативным характером действия
-
амитриптилин до
12,5-25 мr,
азафен
до
50 мг и пи разидол до 25 мг в сут. - в сочета н ии с тран квилизаторами (нозе 10 мг, тазепа м 10, элениум 10-15 и реланиум до 5 мг в сут.) в малых дозах. В стар ш их возрастах (10-17 лет) и при большей выраже нности тревож пам до
ной невротической депрессии оправдано применение больших доз антидеn рессантов (деприм азафен до
2 таб., амитриптилин до 50-100 мг, пиразидол до 75- 100,
150-200 мг
в сут.) с соответствующим повышением доз транквили
без холинолитического, действием
в сочетании с транквилизаторами, в основном, дневного действия - мебикар до 150-300 мг, мезапам до 5-10 мг в сут., иногда седуксен (реланиум) на ночь до
2,5 мг. В более старшем возрасте (10-11 лет) дозы антидепрессантов могут
быть увеличены: а зафен до 75 м г, деприм 1 таб., пиразидол до 50 м г, а в случа ях средневыраженной депрессии следует и спользовать амитриптилин до 25 м г, в сочетании с адаптогеном или м елипрам ином до 25 мг в сут. в комбинации с транквилизаторами, обладающими активирующим действием . В младшем, сред не м и старшем подростковом периодах (12-17 лет) дозы применяемых анти депрессантов следующие: азафен 75-150 м г, деприм 2 таб., пиразидол до 50-
чительной степени выраженности тревоги и страхов возможно дополнитель
100 м г, анафранил 12,5- 50 мr, амитриптилин до 50-75 м г и мелипрамин до 37,550 мr в сут. Соответственно в больших дозах следует назначать и транквилиза торы (мебикар 300-900 мr, мезапам 10-30 мr, rрандаксин 50-100 мr и др. ) .
ное применение нейролептиков- терален до
15-
Наряду с антидепрессантами и транквилизаторами во все возрастные периоды
в сут.- в малых дозировках. Для лучшей переносимости терап ии и усиле
необходимо назначать фитопрепараты тонизирующего действия и ноотропы с
заторов с выраженным противотревожным действием до возрастных. При зна
30 м г
10-15
мг, хло р протиксен до
ния седативного эффекта показано использование ноотропов или други х пре
выраженным активизирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-
паратов, обладающих нейрометаболическим действием- па нтогам по 50-100 мг,
1600 мr,
глицин по
100-300 мг,
лимонтар до
500
мг в сут.
При астеническом и тоскливом вариантах деnрессии (в под авляющем
пиридитол до
100-400
и сермион до
10-40
мr в сут.
При астенотревожном варианте депрессии (нередко умеренно выраженной), выявляющемся, как правило, в старших возрастных периодах, из а н тидепрес
сантов необходимо использовать деприм (гелариум) 2 таб., пиразидол до 50-
больш и нстве случаев субдепрессии) на ранних возрастных этапах (0-9 лет) вначале должен н азначаться один из обладающих антидепрессив н ы м действи
100 мr
ем препаратов ра_стительного происхождения- экстракт элеутерококка, настой
торов и ноотропов, а при тревожно-тоскливом вариан те, чаще умеренно выра
ки заманихи, лимонника, левзе и, радиол ы розовой, которые не тол ь ко умерен
женной де п рессии, эффекти вней применение одного и з сильных анти депрес
но стимулируют центральную нерв ную систему, но и усиливают акти вн ое тор
сантов- анафранил до 50 мr или комбинации из двух- амитриптилина до 75
можение в случаях его недостаточности. П ри этом необходимо учит ы вать то,
м г и мелипрамина до
что элеутерококк нормализует артериальное давление, тогда как зама ни ха в
ного действия в возрастных дозировках .
и азафен до
75- 100 м г
50
в сут., с добавлением адаптогенов, транквилиза
мг в сут. с транквилизаторами и ноотропами седатив
малых дозах несколько повышает, а в больших дозах понижает арте риал ьное
Лечение больных с тревожно-тоскливым вариантом и ипохондрически
давление. Так как эффективность этих средств выше при сочетании с седатив
ми переживаниями чаще лучше осуществлять указанными антидепрессантами
ными препаратами, оказывающими успокаивающее действие на Ц Н С, ада птоrе
в сочетании с нейролептиками- френолон до
ны следует назначать в сочетании с одним из фитоседатиков (настойкой вале
сут., а при наличии акцентуированных черт характера по истерическому типу
5-10
мr, этаперазин до
мr в
рианы, nустырника, пассифлоры, боярышника, ново-пасситом) в каплях по ч ислу
следует добавлять к антидепрессивному лечению неулептил
лет жизни. Адаптоген - 2 раза в день, утром и в обед за 30 мин. до еды (в
пакс до
возрастных), а седатик-
У больных с патологически измененной «почвой» церебрально-орrаничес коrо rенеза обязательно проведение дегидратирующей (экстракт боярышни -
2 раза (утро, вечер) или 3 раза в день до еды (в поло
винных дозах) . Курс лечения - от 2 недель до 2 мес. Если фитотерапия была
30
1- 10 мr
10
или сона
мr в сут.
684
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗ~
~
ка- число капель по числу лет жизни
nсихоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы
685
ческий тип акцеН1уаций, на базе которых у больных невротической депресси
3 раза в день до еды гл•·ц ' n ерин- 1 азч.1 дес. ложка 3 раза в день, микстура с цитралью- 1 ч.-1 ст. ложка 3 день, диакарб- 0,25 г по 1/4-1 таб. по схеме, фурасемид -1/4-1 таб Р а8 ·в день n0 схеме, триампур -1/4-1 таб. в день по схеме), рассасывающей (экстр акталое лидаза, стекловидное тело) тераnии, а также назначение преnаратов '
лабильность, чувствительность к происходящему, а также выраженность про
щих мозговое кровоо ращение (кавинтон, циннаризин трентал в воз
явлений аффекта. В случаях становления астенических черт необходимо на
,улучш аю-
б
дозах, сермион до
30
м г, пикамилон до
60
мг в сут.).
'
Динамика психогенной депрессии невротического уровня имееттре
растных
хосевую
направленность и характеризуется дальнейшей соматизацией эндоген
•
,
изаци-
еи и патохарактерологи зацией. Если эндогенизация и патохарактерологизация
отражают нарастание психопатологических проявлений с регрессом сомати ческих, то соматизация невротической депрессии происходит чаще за счет уси
ей формируются истерические черты характера. Исходя из личностных нару
шений, особенно фиксированных в процессе развития депрессии, следует, на ряду с антидепрессантами, назначать препараты, снижаю щ ие эмоциональную
значать сбор общеукрепляющего действия: бадан толполистный (черные лис тья)
2 части, радиола розовая (корневище) 0,5 ч., копеечник (корневи ще и ко 0,5 ч., шиповник коричный (плоды) 0,5 ч., первоцвет лекарственный (ко рень) 0,5 ч. - 2-3 ст. ложки сбора залить 1000 мл холодной воды, кипятить 5 мин., настаивать 20 мин. на слабом огне. Принимать как чай взросл ым 1-2 ста кана в день (И .В . Дмитриева, Т. Н. Дмитриева, 1994), детям по возрасту, биости рень)
ления функциональных нарушений в одной из систем при уменьшении выра женности аффективных. Различная динамика депрессивных расстройств тре бует и дифференцированных терапевтических подходов. При динамик: невротической депрессии с эндогенизацией лече ние деnрес
терических чертах характера дополнительно к антидепрессантам следует на
сивных расстроиств следует проводить исходя из большей выраженности тос
значать сонапакс, неулептил, финлепсин, а лабильно-истерических сочетать
кливого аффекта. На раннем этапе эндогенизации невротической депрессии,
один из этих препара тов с биостимулятором или аминокислотой. Выражен ная
становления тревожно-тоскливой депрессии возможно применение препара
тревожность с ипохондрическими установками устраня ется дополнительным
тов зверобоя, предпочтительно деприма, в возрастных дозах. На 2-м этапе эф фективную терапию можно проводить только назначая антидепрессанты сба
доз ировках.
муляторы - регуляторы обмена (дягиль, девясил, лаванда, аир), аминокислоты
(глицин, лимонтар, биотредин) обладают антистрессорным, стресспротектор ным, антигипоксическим, антиоксидантным и ноотропным свойствами . При ис
назначе нием к антидепрессантам френолона или Этаперазина в возрастных
Нарушения мочевыделительной системы
лансированного действия - пиразидол, анафранил или комбинируя препарат с
-
- обменная нефропатия, энурез,
выраженным антидепрессивным действием и седативным- амитриптили н, лу
уча щение и урежение мочеиспускания
диомил и стимулирующим- мелипрамин в возрастных дозировках. В таких слу
полнительным назначением седатикав и ноотропов, а также настойки зверо
чаях возможно применение коаксила, но тольkо с дополнительным усил ением
боя на ночь в возрастных дозах. Кроме того, при ночном недержании мочи мож
седации. Даже при выраженной тревоге назначение транквилизаторов должно
но использовать (по В.И.Благову,
быть ограниченным, так как это можетускорить эндогенизацию депрессии. При терапевтической .резистентности депрессии необходимо усиливать терапию за
счет назначения обладающих антидепрессивным действием нейролептиков эглонил, сонапакс, этаперази н в возрастных дозах. При намечающейся инвер
сии аффекта следует добавлять к основному лечению финлепсин в возрастных дозах .
При динамике невротической депрессии у детей и подростков с патохарак терологизацией -усилением акцентуированных черт характера (патохаракте рологическим развитием)- следует учитывать как типологические особен нос ти депрессивных проявлений, так и характер личностных изменений. Н а ибо
корригируются адаптогенами с до
1991) сбор: трава зверобоя, трава золототы - 1 ст . ложку смеси на 500 мл кипятка, настоять, укутав, 1 час, про цедить. Пить как чай 2-3 раза в день. Курс 2-3 неде ли. По Г.Н.Ужегову (1995) сбор N~ 1: 2 ст. ложки ягод брусники вместе с листь ями и 2 ст. ложки травы зверобоя заварить 3 стаканами кипятка, кипятить 57 мин., процедить. Отвар выпить глотками, начиная с 4 ч дня и кончая отходом ко сну. Другой жидкости пить не требуется. Сбор N~ 2: цветы бессмертника, листья ежевики, травы зверобоя, травы тысячелистника, травы спорыша - по ровну. 9 г измел ьченного до порошка сбора залить 300 мл кипятка, настоя ть в тепле (термосе) 2 часа, процедить. Принимать по 1/4 стакана 4-5 раз в день за 20 мин. до еды, последний раз за час до сна. Сбор N~ 3: плоды боярышника, сяч ника, в одинаковом соотношении,
лее часто у больных отмечаются черты эмоциональной лабильности, кото рые
трава зверобоя, трава репешка, трава тысячелистника, плоды шиповника, лис
при определенных условиях ведут к становлению астенических и психастени
тья шалфея, листья брусники- поровну.
ческих нарушений характера, редко к формированию аффективно-возбудимых черт характера. Несколько реже отмечаются лабильно-истерический и истери-
в
10 г измельченного до порошка сбора 300 мл кипятка нагревать 15 мин. на водяной бане, настоять в тепле 2 часа, процедить . Принимать по 40-50 мл 4-5 раз в день после еды.
686
При учащении мочеиспускания рекомендуется араматерапия с испол нием
--
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО B03PACrA
Литература
б ергамотового, иссопового, кедрового, ромашкового и сандалового ьзоваф
ных масел. При явлениях обменной нефропатии и мочекаменной болеэз Ир ни
1.
рии - эфирное масло аниса, лаванды, шалфея (С. С. Солдатенко и др.,20Оl) Результаты терапии необходимо оценивать как в психиатрическом (ре' дУIС· фф
Вельтищева Ю . Е ., Бочкова НЛ . -М., Москва.
2.
и системах) аспектах.
Проведение патагенетически направленного лечения антидепрессантани невротической депрессии у детей и подростков способствует достижению зна чительного терапевтического эффекта в течение
1-2 недель не тол ько в плане
улучшения настроения, но и восстановления нормального ритма моч еи с пуска ния, урежении ночного недержания мочи, с усилением его на протяже ни и дал ь
нейшей терапии и нормализации водно-солевого обмена.
Наряду с психофармакотерапией необходимо проводить психотера певтичес
"ДЭМИКОН",
- 1992. -
Т.2.
Профилактич еская и nревентнвная нефрология
1996.
Вербицхнй В .И . Нефрология детского возраста. - М.:
4.
Вознанов А.Ф. , Майданник В.Г., Бидный В . Г. , Багдасарова И . В. Основы нефро
логии детского возраста. - Киев .: Книга плюс .-
Il
МОЛГМИ,
1988.- 104 с.
2002.- C.22- l 00.
5.
Игнатова М .С . , Вельтнщев Ю.Е. Детская нефрология .- Л.: Медицина.-
б.
Игнатова М .С., Гроссман П . Хроническая nочечная недостаточность у детей. М.: Медицина,
7.
1986. 1989.- т.2.
- С.3-46.
Международная статистическая классификация болезней н nроблем , связанных со здоровьем. Десятый nересмотр (МКБ-1 0). Женева . ВОЗ .-
9.
1989.
Леонова Л . В ., Ивановская Т.Е. Болезни мочевой системы.//В кн. "Патологичес кая анатомия болезней nлода и ребенка".- М.:Медицина. -
8.
1995.
Нефрология (nод ред М.С.Игнатовой) .//Руховодство по фармакотераnии в nеди
атрии и детской хирургии (nод ред. А.Д . Цареrородцев а, В .А.Табол ина).- 2003.-
различных органах и системах, и мочевыделительной в частности, но и иг раю
щую, в случае обменной нефропатии, профилактическую роль в возникнове нии такого заболевания как мочекаменная болезнь.
JO.E., Игнатова М.С.
з.
кую коррекцию патологических личностных особенностей, в значительной сте
пени способствующую не только устранению функциональных нарушений в
Вельтищев
(генетические и экоnатогенные факторы риска развития нефроnатий) .- М .: ЗАО
ективнои и другои психопатологическои симптоматики), так и в сома-
тическом (с учетом динамики психасоматических нарушений в других органах
Вельтищев Ю .Е., Игнатова М .С. Наследственные и врожденные болезни nочек и мочевыводящих nутей.// В к11. " Н аследственная патология человека". Под ред.
масло аира, герани, мяты , лимона, укропа, иссопа, можжевельника, а при олигу.
ция а
687
литература
М., Медnрактика. - т.3.
10. 11 .
Нефрология (nод ред. И .Е.Тареевой).- М ., Медицина. водство для врачей .- Санкт-Петербург. -
12.
2000.
Паnаян А . В ., Савенкова Н .Д. Клиническая нефрология детского возраста. Рухо
1997.
Почки и гомеостаз в норме и nатологии (nод ред С. Клара). Пер. с англ. - М.,
1987. 13.
Римарчук Г. В ., Горчакова Л .Н ., Соболевский А. Б., Савиных Е.В. Основные nрин цилы выявления заболеваний, набл юде ния и дисnансеризации детей с заболева ниями органов мочевой системы . -
14. 15.
1999.- М.:СТАР 'Ко.. 1993.
Саnин М . Р. Анатомия человека .- М .: Медицина . -
Тареев Е. М . Исследование больного и семиотика заболеваний nочек и nочечных лоханок.//В кн . " Внутренние болезни".
16.
- 195 1. -
М. : Медrнз.
-
С.377-407.
Эрман М.В . Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Сnециальная л итература .-
1997.- С.-Пб.,
C.ll-91.
К разделам «Методы исследования в детской нефрологии» и «Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей и алгоритм диагностического поиска»
1.
Вельти щев Ю.Е., Чудновская М.В. , Каретный В .М. Водно-солевой обмен nри заболеваниях nочек .//В кн. "Водно-солевой обмен ребенка" Ю.Е.Вельтищева.
1967.- М .: Медицина .- C.I00-185.
-
688
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР,
2Д · аренков А.Ф., Игнашин Н. С., Науменко А.А. Ультразвуковая д логических за б олевании. и
v
3
- Ставропольское книжное издатель каУРОство.- 1991 · гнатова М.С. Современные подходы к диагностике и лечен · v ию заболева органов мочевон системы у детей.//Мат. I Конгресса "Соврем Hltli енные метод агностики и лечения нефро-урологических заболеваний у дет v" Ь1 д1tС.9- 15. еи .-М.-1998.-
4.
Иrнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - Л.: Медиц
С.
5. 6. 7. 8. 9.
~
иаnедевтн
306-308.
2.
1977. N25. 3.
1987.- 448с.
·
англ.- М.,
11. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская улътразвуковая диагностика.- м ·ВИДАР М - 2001. .. - .
Кардиология,
Волосок Н. И. Таксономия микроангиологических изменений в конъюнктиве гла
1979. N25.
С.
27-31.
Волосок Н.И., Малкоч А.В., Степанова Н.А. , Игнатова М.С. Состояние микро
// 2-ая
Международная конференция "М икрациркуляция и rемореология" (Клинические
и экспериментальн ы е аспекты). Ярославль, М.,
5.
1999. С. 26G-262.
Волосок Н.И. , Степанова Н.А., Малкоч А.В. , Коломиец И.Ю. Биомикроскопия конъюнктивь1 в оценке микроциркуляции при гломерулонефрите у детей фрология и диализ.
6.
\999. T.l. N2l.
С.
медицинского института. Каунас.
7.
ктом миокарда // Кардиология,
8.
1975.
С.
236-237.
Зимин Ю.В. Некоторые показатели микроциркуляции у больных острым инфар
1971. N22.
С.
7-25.
Кошкин В.М. Фармакатераnия нарушений микроциркуляции у анrиологичес
ЮIХ больных // 2-ая Международная конференция "М икрациркуляция и rеморе ология " (Клинические и эксnериментальные аспекты). Ярославль , Москва,
ниями органов мочевой системы.-
с.
14. С~ргеева Т.В. Значение биопсии почки в диагностике гломерулонефрита у де теи.//Мат. I Конгресса "Современные методы диагностики и лечения нефро-уро логических заболеваний у детей". -М. - 1998. -С. 79-81. 15. Серов В.В ., Варшавский В.А., Проскуриева ЕЛ., Иванов А.А. Биопсия почки: клиническое значение и эволюция метода./ffiрактическая нефрология .- \997. -
9. 1О.
18. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. - 1997.- С.-Пб., Специальная литература. - C.ll - 91. 19. Юрьева Э.А., Длин В.В.. Диагностический справочник нефролога. - М.:Оверлей. - 2002. - 96с.
К разделу «Нарушения микроциркуляции при
заболеваниях почек у детей и методы их диагностики»
Биомикроскоnическое исследование сосудов микроциркуляторного русла конъ
юнктивы глазного яблока человека // Метод. рекомендации под ред. В.В .Купрня· нова и И . И.Новикова. М. 1988. 21с.
Куnриянов В.В ., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло . М.:
1975. 216
с.
Малая Л.Т., Микляев И.Ю., Кравчук П.Г. М икрациркуляция в кардиологии. Харь ков: Вища школа,
11.
1999.
8-9.
Медицина ,
1977. 232
с.
Малкоч А. В. Клинико-nатогенетическое значение оксида азота в оценке течения
и эффективности иммуносуnрессивной тераnии нефротического синдрома у де
N2l .- С.38-42.
16. Тареев Е. М. Исследование больного и семиотика заболеваний почек и почечных лоханок./18 кн. "Внуrренние болезни".- 1951.- М.:Медгвз.- С.377-407. 17. Улvезко Е.А., Богданович Б.Б. , Глецевич О. Е. Ультразвуковая диагностика болез нен новорожденных. - М.: АСТ, Минск: Харвест. - 2001.
Не
Дактаравичене Э.И., Гельжинис Р. Суммарная оценка изменений сосудов конъ
цилы выявления заболеваний, наблюдения и диспансеризации детей с заболева
1999. - М. :СТАР ' Ко. - С.6 _ 19. 13. Сапин М.Р. Анатомия человека.- М.:Медицина. - 1993.
//
47-51.
юнктивы глазного яблока. // Материалы 23-й нау'IНОЙ конференции Каунассекого
12. Римарчук Г.В., Горчакова Л.Н., Соболевский А. Б., Савиных Е. В. Основные прин
1.
//
4\ -51.
циркуляции и активность оксида азота при гломерулонефрите у детей.
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: ВИДАР-М. _
Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы.- М.: ВИДАР. ~ 1999 Папаян А.В., Савенкова Н .Д. Клиническая нефрология детского возрас Ру · водство дЛя врачей. -Санкт-Петербург. - 1997. _ С. 9-122. та. IC010. Почки и гомеостаз в норме и патологии (под ред С.Клара). Пер с
С.
за .// Архив АГЭ. М.
1989. _
2002· Линденбратен Л .Д., Наумов Л.Б. Медицинская реmтенология -М · Меп~пош -·цпrlа.- 1984 · " Нефрология (под ред. И.Е.Тареевой).- М.: Медицина. 2000. _ C.76-13 l ·
Волков В.С., Аникин В . В., Троцюк В.В. Состояние микроциркуляции у больных стенокардией (по данным конъюнктивальной биомикроскопии)
4. ина. -
689
литература
тей // Автореферат дисс ... канд.мед.наук.
12.
2001.23
с.
Волосок Н.И., Наумец Л.В. Диагностические возможности метода конъюнкти
вальной микроскопии // Материалы международной конференции куляции. М.
1997.
С.
no
микроцир
IIG-111.
13. Покалев Г.М. Транспорт веществ и тканевая недостаточность Горький , 1976 14. Основы нефрологии. Под ред. Е.М. Тареева. М.: Медицина, 1972. Т.\. С. 309395. 15. Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцева В.С. Клинические асnекты микрогемо циркуляции. Л.: Медицина, 1985. 208 с. 16. Степанова Н.А. Нарушения микроциркуляции и способы их коррекции у детей с тяжелой хирургической патологией // Педиатрия, 1989. N25. С. 54-63. 17. Степанова Н .А. Структурно - функциональные особенности нарушений микроцир куляции у детей с тяжелыми формами хирургических заболеваний, интенсивная
терапия и анестезиологическое обеспечение // Дисс ... докт.мед.наук в форме на учного доклада.
1992. 131
с.
-
690
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСfА
18. Стеnанова Н.А., Цветкова Е. И. Окислителъно-восс_;ановителъные npoцeccw
клетках крови и состояние микроциркуляции у детеи с хирургическ ими забол
8
ная nатология)". М .,
2002. С. 477-479.
19. Чернух А. М., Александров П.Н., Алексеев 0.8. Микроциркуляция. М. : Медици. на , 1984. 432 с. 20. Ditzel J. The Dynamics of the Microcirculation as а Tool for the Study of Events in Diabetes // Microcirculation Current Physiologic, Medical, and Surgical Concepts. Ed. R.M.Effros, H.Schmid-Schonbein, J.Ditzel. New-York, London, Toronto, Sydney, San Francisco: Academic Press, 1981. P.l73-190. 21. Elliott F.A. Conjunctival microangiopathy. An early sign of degenerative vascular disease 11 Amer. J. Med., 1977.63. Р. 208-214. 22. Francois J. , NeetensA. Importance clinique l'angioscopie conjunctiva]e // Amm. Oculist, 1967.200.6:656-663. 23. Knisely M.N., Bloch Е., Elliott T.S. Sludged blood // Trans. Amer. Ther. Soc., 1950. 48: 95- 112. 24. Wells R. The microcirculation in clinical medicine. New-York, London: Academic Press, 1973. 322 р.
водство для врачей .- Санкт-Петербург.-
1997.- С. 181-196.
Особенности течения сочетанны х болезней почек и nечени у де
1999. - 41 с. 0 .8 ., Сергеева Т. В ., Сенякович Г. М . и др . Кистозные заболевания детей.- 11 Нефрология и диализ .- 1999.- Т. 1, N 2-3.- С. 163- 167.
Ч умакова чек у
гия детского возраста. Руководство для врачей ." nод ред . А.В.Паnаяна, Н.Д.Са венковой - Санкт-Петербург.-
1997. -
С.691-697 .
К разделу «Микробно-воспалительные заболевания почек и мочевых путей»
1.
Аляев Ю . Г., Ганзен Т. Н ., Григорьев Н .А. Ксантогранулематозный nиелонеф рит.//В к н. "Нефрология" под ред. И.Е . Тареевой. - 2000.- М ., Медицина .- С.400-
406. 2.
Борисов И . А . Пиелонефрит.//В кн . "Нефрология" под ред . И . Е . Тареевой. М . , Медицина.
4.
мочевыводящих nутей .// В кн. "Наследственная nатология человека". Под ред.
1992.- т.2- С . 3- 71.
Возианов А.Ф ., Майданник В.Г., Бидный В . Г., Багдасарова И . В . Основы нефро С.2 2-100.
1989.-
306-308.
Кириллов В . И. Иммунокоррегирующая терапия инфекций мочевой системы у
детей ./В кн. "Нефрология " под ред М.С.Игнатовой .//Руководство по фармакоте
11
3. Дегтярева Э. М., Игнатова М.С. Течение и исход нефропатий nри структурном nочечном дисэмбриогенезе. - Тер. арх.- 1989.- Т. 61 , N 6.- С. 50-54. 4. Домницхая Т.М. Аномально расnоложенные хорды сердца у взрослых и детей// Автореф. дис .... доктора мед. наук. -М. - 1998. - 30 с . 5. Земцовский Э.В. Соединительноткаиные дисnлазии сердца. - М., 1998.-94 с. 6. Игнатова М.С. , Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология .- Л .: Медицина.- 1989.с . 55- 56, 187-1 97. 7. Кадурина Т. И . Наследственные коллагеноnатии . Клиника, диагиостика, лечение, дисnансеризация. - Санкт-Петербург. - 2000. - 270 с. 8. Клембовкий А . И. ДисnластичесЮ!е основы развития нефроnатий детского воз раста // Педиатрия . - 1989.- N 1. -С. 53--{;0. 9. Мавричева И .С. Клиническое значение ультразвуковых исследований в наблюденИИ за детьми с nиелоэктазией // Автореф. дне .... кандидата мед. наук.- М.- 2002.-24 с. 1О. Мартынов А. И ., Стеnура О.Б., Остроумова О .Д. Синдром дисnлазии соедини тельной ткани сердца // Клин. медицина . - 1997.- N 9.- С. 74-76.
2002. -
Игнатова М .С ., Вельтищев Ю . Е. Детская нефрология .- Л .: Медицина. с.
5.
- 2000.
С.383-399.
-
логии детского возраста .- Киев.: Книга nлюс.-
Дегтярева Э.М . Нефроnатии nри пороках развития почечной ткани у детей Автореф. дис . ... доктора мед. наук .- М.- 1989.- 39 с.
по
К разделу «Опухоль Вильмса» 1. Аляев Ю.Г., Краливин А.А. Опухоли почки .//В кн. "Нефрология" nод ред. И .Е .Та реевой . - 2000. - М. , Медицина. - С.525-5 33 . 2. Колыгин Б . А. Оnухоль Вильмса (нефробластома) ./В кн. "Клиническая нефроло
3.
Велътищев Ю.Е ., Игиатова М.С. Наследственные и врожденные болезни nочек н Велътищева Ю.Е., Бочкова Н.П.- М., Москва. -
0.8.
тей// Автореф . дне .... доктора мед. наук. - М. -
13.
почек»
2.
Ч умакова
12.
-
К разделу «Наследственные и врожденные заболевания 1.
Паnаян А . В ., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрол огия детского возраста. Руко
11.
•
ваниями // Материалы 1 Всероссийскоrо Конгресса "Современные технологии е 8 nедиатрии и детской хирургии", II Всероссийской конференции "Клинические ~ ~ ( )1 nатогенетические про блемы нарушении клеточном энергетики митохондриащ..
691
Литература
рапии в nедиатрии и детской хирургии (под ред. А.Д. Царегородцева , В.А.Табо
лина) .-
6.
2003. -
р.: Посад .-
7.
М., Медnрактика.- т.3. -
C. l71 - 179.
Коровина Н .А. , Захарова И.Н ., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Формуляр диаг ностики и лечения пиелонефрита у детей (для практических врачей) . - Владими
1999. -
67с.
Коровина Н .А., Захарова И . Н. , Мумладзе Э.Б., Заплатинков А.Л . Рациональный выбор антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей./В кн. "Не
фрология" под ред М . С. Игиатовой .//Руководство по фармакотераnии в nедиат рии и детской хирургии (под ред. А.Д.Цареrородцева, В . А . Таболина). М ., Медпрактика.
8.
-
т.3.
- 2003. -
- C. ll9- 170.
Леонова Л . В ., Ивановская Т. Е . Болезни мочевой системы.//В кн . "Патологи ческая анатомия болезней nлода и ребенка".- М . :Медицина .-
1989. -
т.2.
С.38-45 .
9.
Майданник В.Г. Возможности патогенетической терапии пиелонефрита .//Врач. Дело .-
10.
1996. -
.N'~3-4.- С. 105-109.
Паnаян А . В ., Савенкова Н .Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руко водство для врачей .- Санкт-Петербург.
- 1997. - С . 450-501 .
-
692
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСfА
11 . Теблоева Л.Т. , Кириллов В. И. Диагностика инфекций мочевыводящих nут ~ детей.//Мат. I Конгресса "Современные методы диагностики и лечения неф11 у урологических заболеваний у детей". - М. - 1998.- С.57-60. ро.. 12. Эрман М.В. Нефрология детсхого возраста в схемах и таблицах.- 1997. _ С.-Пб Сnециальная литература. - С . 216-253. ., 13. Hooton Т.М ., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary trac infection.//Inf. Dis. Clin. North. Am.- 1997. - Vo\.11 (3).- Р.551-581. t 14. Nuutinen М ., Uhari М . Recurrence and follow-up after urinary tract infection under the age of 1 year.// Pediatr.Nephrol. - 2000.- Vol .\6. - N2\. - Р.69-72 . К разделу «Тубулоинтерстициальный нефрит» \ . Возианов А.Ф. , Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И .В. Основы нефро логи и детского возраста.- Киев.: Книга nлюс. - 2002. - С.203 -213. 2. Игнатова М.С ., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология .- Л.: Медицина.- 1989. _ с. 306-308. 3. Коровина Н . А . Семиотика и nатогенез хронического интерстициальвого нефри та у детей: Автореф . дис ... д-ра мед. наук. - М .- 1979. - 31 с. 4. Коровина Н.А ., Захарова И . Н . Лечение тубулоинтерстициального нефрита у де тей./В кн. "Нефрол огия " nод ред М.С.Игнато вой .//Руководство по фармакотера
4.
5.
2003.-
М ., Медпрактика.- т.3 .- С.\89-20 1.
1 В кн . «Нефрология» под ред М .С. Игнатовой .// Руко no фармакатераnии в nедиатрии н детской хмрургии ( nод ред. А.Д.Царего родцева , В . А.Таболина) .- 2003.- М.: МЕДПРАКТИКА-М. -т. 3 .- С.98-103. водство
s.
1997.- С. 514--528.
Т2.-
7.
Тареева И .Е . Тубулоинтерстициальные нефроnатии .//В кн . "Нефрология" nод ред. И . Е . Тареевой . -
8.
2000.- М.,
Медицина.- С.329-336.
Эрман М . В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Сnециальная цитература.
9.
- 2000. -
N23 .- C.l89- 192.
-
1997.- С.-Пб.,
С.\82-204.
Cotran R.S., RuЬin R.H., Tolkoff-RuЬin N.E. Tubulointerstitial deases.//In: Brenner B.M.,Rector F. (Eds.). The Kidney, 3'd edn. - 1986.- Saunders, Philadelphia. - Vol.2.Р. \143- 1173 .
1О. Vohra S., Eddy А ., Levin А . et al. Tubulointerstitial nephritis and uveitis in children and adolescents.// Pediatr.Nephrol.- \999.- Vol.l3. - N25. - Р.4 26-432. К разделу «Современные представления о гломерулонефритах»
// Курс клиники внутренних болез 1950. - т.2.- С . 95- 1 09. 2. Вашутина Т. В ., Сергеева Т.В. Гломерулярное восnаление и интерлейкин-10. 11 Нефрология и диал и з. - 2000. - Т.2. - N23. - С.\49-154. 3. Воз ианов А.Ф. , Майданник В.Г. , Би д ный В . Г. , Багдасарова И .В. Основы нефро логии детского возраста. - Киев: Книга плюс. - 2002 . - C.l О 1- 202. \.
Боткин С . П . О разлитом восnалении nочек .
ней и клинические лекции.- М.:Медгиз. -
Руководство по фармакатераnии в
-
2003.- М .: МЕДПРАКТИКА-М. -т.3.- С.\ 1 3- 11 8. 6.
Маковецкая Г. А . Нарушение л ипидиого обмена при гломерулонефритах у детей.
1Мат. I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологи ческих заболеваний у детей».- М., 1998. - С.89-91.
7.
Москалева Е.С ., Длин В.В, Харина Е.А. , Курбанова Э .Г. Принцилы лечен ия п ер вичного нефротического синдрома у детей глюкокортикоидами и цитостатиками.
11 Мат. 1 Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-уроло гических заболеваний у детей».- М.- 1998.- С.81 -87.
8.
Москалева Е.С ., Ружицкая Е.А ., Катышева О.В. , Малашина О.А. Состояние им мунной системы nри идиоnатическом нефротическом синдроме. // Нефрология и диал из ,
9.
2000. -
Т.2 .-
N23.- С.\46-148.
Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилхина Н . П . Баскул и ты и васкулоnатии.- Ярос лавл ь : Верхняя Волга ,
1999.- 616с.
Руководство по медицине. Диагностика и тераnия. В 2-х томах.
коу, Э.Флетчера. - М. : Мир,
11.
стициальным нефритом с гиnеркальциемией .//Нефрология и диализ.
//
nедиатрии и детской хирургии (nод ред. А.Д. Царегородцева , В.А .Таболин а).
1О.
Постникова Г. А. , Немцов Б . Ф ., Сухорукава Е .В. Груnnовое заболеван ие интер
Игнатова М . С. Лечение нефрита, связанного с геморрагическим васкулитом. / В
кн . «Нефрология» год ред М .С. Игнатовой .
Папаян А.В ., Савенкова Н .Д . Клиническая нефрология детского возраста. Руко водство для врачей .- Санкт-Петербург.-
6.
Длив В. В . Соврем енные nодходы к комплексной тераnии вирусассоциированного
гломеру;юнефрита у детей .
пии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А .Д. Царегородцева, В . А.Таболм
на) .-
693
литература
1 Под ред.
Р.Бер
\997.- Т.2.- С.\06- 123 .
Семе нкова Е.Н. Поражение nочек при гранулематазе Вегенера . логия» nод ред. И .Е. Тареевой .- М.: Медицина,
2000. -
1В
кн. «Нефро
С.294-296.
12. Семенкова Е.Н. Поражение nочек при микроскопическом nолиартериите. / В кн. «Нефрология » nод ред. И. Е. Тареевой.- М.: Медицина, 2000.- С.296-297. 13. Серов В . В ., Варшавский В.А., Иванов А.А. Морфология гломерулонефритов. 1 В кн. «Нефрология» nод ред. И.Е.Тареевой.- М.: Медицина, 2000. - С.2 11 -224. 14. Тареев Е. М. Нефриты. - 1958.- М: Медгиз . - 667с. 15. Тареева И . Е. и др. механизмы nрогрессирования гломерулонефрита. // В к н. «Не фрология» nод ред. И. Е. Тареевой.- М .: Медицина, 2000. - С.224--239. 16. Теблоева Л . Т., Эмирова Х.М . Фармакатераnия гиnерлиnидемии nри нефроnати ях. / В кн. «Нефрология» nод ред М.С.Игнатовой . // Руководство по фармахотера nии в nедиатрии и детской хирургии (nод ред . А .Д. Царегородцева , В . А . Таболи на). - М. : МЕДПРАКТИКА-М , 2003.- т.3.- С .28-36. 17. А Report ofthe Intemational Study ofКidney Disease in Children: Altemate day steroid therapy in membranoproliferative glomerulonephritis: А randomised controlled clinical trial. 11 Kidney lnt., \982. - V.21. - р.\50. 18. Barratt Т.М. Pediatric nephrology. 4-th edition. // Willams & Wilkins, 1998. 19. Bereczki Cs., Nemeth 1., Karg Е. et а\. The role of oxidative stress in the pathogenesis of hypertension in childhood. // Pediatr.Nephrol., 2000. - V.\4. - С91 . 20. Broyer М ., Meyrier А . , Niaudet Р. , НаЬiЬ R. Minimal changes and foca l segmental glomerular sclerosis.// Oxford textbook of clinical nephrology. 2 edition. Ed. Cameron J.S. et al.- Oxford University Press, London, 1998- p.493-S23.
694
-
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
21 . Cameron J.S. Oxford textbook of clinical nephrology. 2 edition. // Oxford Universi ty Press, London , 1998. 22. Cameron J.S. Focal segmental glomerulosclerosis in adults.// Nephrol Dial Transpl 2003. 18 [Suppl 6]. -Р. vi45-vi51 . ant, 23. Filler G. Treatment of nephrotic syndrome in children and controlled triais.// Nephr 01 Dial Transplant (2003) 18 [Suppl 6].- Р. vi75- vi78. 24. Glassock R.J ., Adler S.G., Ward H.J. et al. Primary glomerular diseases. 1 Jn: The Kidney. B.M.Brenner & F.C.Rector (Eds.), W.B.Saunders Со., Philadelphia, 1991. _ 2425р. - Р. 1182-1279. 25. Howie A.J. Pathology of minimal change nephropathy and sclerosing glomerular disorders. // Nephrol Dial Transplant, 2003. \8 [Suppl 6]. - Р. vi33-vi38. 26. Ichikawa I., FogoA. Focal segmental glomerulosclerosis.// Pediatr.Nephrology, 1996. -У.\ О. - Р. 374-39 1. 27. Mathieson P.W. lmmune dysregulation in minimal change nephropathy. // Nephrol Dial Transplant, 2003. 18 [Suppl 6].- Р. vi26-vi29. 28. Mendoza S.A., Reznik У. М., Griswold W.R. et al. Treatment of steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis with pulse methylprednisolone and alkylating agents. 11 Pediatr.Nephrol., 1990- V.4 - р.303-307. 29. Moorhead J.F., EI-Nahas М. , Harry D. et al. Focal glomerular sclerosis and nephrotic syndrome with partial lecithin: Cholesterol асу! transferase deficience and discoidal high density lipoprotein in plasme and urine. // Lancet., 1983. -н~ 1. - Р.936-940. 30. Ponticelli С ., Passerini Р. Treatrnent ofthe nephrotic syndrome associated with primary glomerulonephritis. // Kidney lnt., 1994.- V.46.- Р. 595-604. 31 . Porcellini M.G. , Amore А ., Gianoglio В ., Peruzzi L., Сорро R. Optimization of idiopathic nephrotic syndrome treatrnent in the pediatric age. // Minerva Urol. Nefrol., 1994. - V.46 - Р.233-237. 32. Schocklmann Н.О., Lang S., Sterzel В . Regulation of mesangial cell proliferation. /1 Kidney fnt., 1999.- 56.- 4. - Р.\199-1207.
К разделу «Наследственный нефрит» 1. Вельтищев Ю.Е., Игнатова М. С. Наследственные и врожденные болезн и nочек и мочевыводящих nутей.// В кн. " Наследственная nатология человека". Под ред. Вельтищева Ю.Е., Бочкова НЛ. - М. , Москва. -
2.
1992. -
т.2 - С .
3- 71.
Возианов А . Ф . , Майданник В . Г. , Бидный В.Г. , Багдасарова И . В . Основы нефро логии детского возраста. - Киев. : Книга nлюс. -
2002. - С . 251-260. 3. Ипrатова М.С. Наследственные и врожденные нефролатии ./18 кн. "Нефролоrи•" nод ред. И . Е.Тареевой .- 2000. - М ., Медицина . - С.337-371. 4. Игнатова М . С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - Л .: Медицина.- \989.С . 55-56, 187-197. 5. Палаян А . В., Савенкова Н.Д . Клиническая нефрология детского возраста. Руко водство для врачей. - Санкт-Петербург.- 1997.- С. 181-196. 6. ПриХQЦИНа Л. С ., Цалиюва ФД. , Тверская С. М., Брьщун А. В. особениости течения наслсn ственноrо нефрита у щх братьев}/ Практическая нефратюrия.- 1997.- Hu.- С.46-5 1 .
695
литература
7.
Фокеева В . В . Наследственный нефрит у детей . Клинико-генетическое исследо вание .// Автореф.дис ..д-ра мед.наук.- М . -
8.
1978.- 32с.
Цаликова Ф.Д. Наследственный нефрит (синдром Альлорта) и возможности
ero
фармакотералии./8 кн. "Нефрология" nод ред М . С. Игнатовой .//Ру ководство ло фармакотералии в nедиатрии и детской хирургии (nод ред. А .Д. Цареrородцева, В.А.Таболина). - 2003. - М., Медлрактика.- т.3. - С .227-2 30 . 9. Alport А.С . Hereditary familial congenital haemorragic nephritis .//Вr. Med.J.- \927. - Vol.l . - Р. 504-506. 1О. GuЬier М . С ., Habib R. Clinicopathological Classification of Hereditary nephritis// Abstract book ESPN Meeting. - 1988.- Р.39-40. \1. Guthrie L.G. "ldiopathic", or congenital, hereditary and familial hematuria.//Lancet.\902.- Vol.l.- Р.\243.
К разделу «Тубулопатии» \ . Велътищев Ю.Е. Тубулоnатии ./18
2.
кн. "Детская нефрология " nод ред. М.С.Игна
товой, Ю.Е . Вельтищева.- Л.: Медицина. -
С.
Вельтищев
врожденные болезни nочек и
1989. IO.E., Игнатова М. С. Наследственные и
257-275.
мочевыводящих nутей .// В кн. "Наследственная nатология ч еловека". Под ред. Вельтищева Ю .Е ., Бочкова НЛ.- М., Москва.
3.
-1992. - т.2- С . 3- 71.
Возианов А.Ф. , Майданник В.Г. , Бидный В . Г., Багдасарова И.В . Основы нефро логии детского возраста. - Киев.: Книга nлюс. -
4.
2002. -
С . 226-235 .
Новиков П . В . Фармакатераnия наследственных тубулолатий./8 кн . "Нефрология"
nод ред М .С .Игнатовой.//Руководство по фармакатераnии в nедиатрии и детской хирургии (nод ред. А.Д.Цареrородцева, В.А.Таболина).- 2003.- М ., Медлрактн ка. -т.3.- С .2 02-221.
5.
Палаян А .В. , Савенкова Н .Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руко водство для врачей.
- Санкт-Петербург. - 1997. - С. 201-223 . 6. Тареева И. Е. , Игнатова М.С. Канальцевые дисфункции ./18 кн. "Нефрология" nод ред. И.Е.Тареевой. - 2000.- М., Медицина. - С.320-328. 7. Niaudet Р., Rotig А. Renal involvement in mitochondrial cytophaties.//Pediatr.Nephrol.1996.- Vol.l О.- Р.368-373. 8. Rodriguez-Soriano J. New insights into the pathogenesis of renal tubular acidosis from functional to molecularstudies.//Pediatr.Nephrol. - 2000.- Vol.l4, н~ 12.- Р.\121 - 1136.
К разделу «Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь»
1. Вельтищев Ю.Е., Игиатова М.С. Наследственные и врожденные болезни nочек и мочевыводящих nутей .// В кн. "Наследственная nатология человека". Под ред.
Вельтищева Ю . Е. , Бочкова Н.П.- М., Москва.-
2.
1992. - т.2- С . 3- 71 . IO.E., IОрьева Э.А. Дизметаболические нефроnатии ./18 кн. "Детская нефрология" nод ред. М.С. Игнатовой, Ю.Е.Велътищева. - Л .: Медицина .- 1989.С. 276-292. Вельтищев
696 3.
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Возианов А.Ф ., Майданник В.Г. , Бидный В.Г., Багдасарова И. В. Основы неф
логии детского возраста. - Киев. : Книга плюс. - 2002.- С. 214-225.
ро..
4 . Ипtатова М . С. Наследственные и врожденные нефролатии ./18 кн . "Нефрологи,." под ред. И . Е .Тареевой . - 2000.- М. , Медицина. - С .3 37-371. 5. Тареева И .Е ., Кухтевич А. В . Почечнокаменная болезнь.//В кн. "Нефрологи,." по ред. И .Е.Тареевой .- 2000. - М., Медицина. - С.413-421 . д 6. Фрейтаг Д., Хрустка К. Патафизиология нефролитиаза./18 кн . "Почхи и гамеос таз в норме и патологии " под реп. С. Клара: Пер. с ан гл. - М . , 1987. -С. 390-41 . 9 7. Харина Е. А., Аксенова М.Е., Длин 8 .8. Лечение елорадической и :жозависимой не фропатии с ок:_алапю-кальциевой кристаллурией у детей ./8 кн. "Нефрология" nод ред М.С.Иn~атовои.//Руководство по фармакатерапии в педиатрии и детской хирургии (nод
к разделу «Почечная недостаточность»
1. 2.
9.
Эрман М. В. Мочекаменная болезнь./18 кн . "Нефрология детского возраста в схе 1997. - С . - Пб . , Специальная литература. - С. 319-340.
2000.- М ., Медицина.- С.580-595 . 3. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточностъ./18 кн . "Нефрология" под ред. И .Е.Тареевой. - 2000.- М. , Медицина .- С. 596-648 . 4. Зверев Д.В . Хроническая почечная недостаточность у детей ./18 кн. "Нефроло гия" nод ред. И.Е.Тареевой. - 2000.- М. , Медицина.- С. 648-657. 5. Зверев Д.В. Фармакатерапия и диетика при острой почечной недостаточности ./8 кн. "Нефрология" под ред М.С.Иrнатовой.//Руководство по фармакатерапии в педиатрии и детсхой хирургии (под ред. А.Д .Царегородцева, В .А.Таболина). -
1986. - 224с . Gaudio К. М ., Siegel N.J. Pathogenesis and treatment of acute rena1 failure.//Pediatric Clinics ofNorth America., 1987; 34; 3:771 - 778. 8. Kellurn J.A., Garuban А.К. Pharmaco1ogic therapy in acute rena1 failure. From Critical care nephro1ogy edited Ьу C\audio Ronso and Rinaldo Bellomo. 1998. 1155-1159. 9. Rudy D.W., Voelker J.R., Greene Р. К. et а\ . Loop dierectics for chronic renal insufficiency: а continuous infusion is more efficacious than bo1us therapy.// Ann Inter Med, 1991 ; 115:360-366.
К разделу «Амилоидоз»
Медицина ,
7.
К разделу «Анемия при хронической почечной недостаточности: причины развития и принципы
Варшавский В.А., Проскуриева ЕЛ. Значения и методы морфологической ди аг
коррекции»
\998.
\.
Международная статистическая классификация болезней и проблем , связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (М КБ-\ 0). Женева. ВОЗ.- 1995 .- т. 1 и т. 2.
Козл овская Л .В ., Варшавский В.А., Чегаева Т. В. и др. Амилоидоз: совр еменный
2. 3.
Анемия - скрытая эпидемия, перевод с английского. Москва, Мега Про,
ностики амилоидаза в современной медицине.//Практическая нефрология.-
- N22. -
С . 24-26.
взгляд на nробдему.//Практическая нефрология.
- 1998. - N22. -
С . 16-23.
Мухин Н . А. , Серов В . В ., Козловская Л.В . Амилоз почек .//В кн . "Нефрология " под ред. И.Е .Тареевой .
4.
Мсдпрактика. - т.3 .- С . 37-44.
Игнатова М.С . , Гроссман П. Хроническая почечная недостаточность у детей . М.:
IОрьева Э.А., Москалева Е. С. Консервативная терапия мочекаменной болезни у
лина). - 2003. - М ., Медnрактика.- т.3. - С . 231 -239. 1О . Broyer М . Cystinosis.//Paris, Elsevier.- 1999. - 120р . 11 . Cameron J.S., Moro F., Simmonds Н.А . Gout, uric acid and purine metabo1ism in paediatric nephro1ogy.//Pediatr.Nephrol.- 1993.- Vo1.7.- Р. 1 05-118. 12. Manz F., Kehrtc R. at al. Urinary calcium excretion in healthy chi1dren and ado1escentsJ /Pediatr.Nephro1 .- 1999. - Vol.\3.- N29. - Р. 89\ -893.
3.
2003.- М. , 6.
раnии в педиатрии и детской хирургии (nод ред. А .Д.Царегородцева, В .А.Табо
2.
Ермоленко В . М . Острая почечная недостаточность.//В кн . "Нефрология" под ред.
мах и таблицах".-
детей ./8 кн. "Нефрология " под ред М.С . Игнатовой .//Руководство по фармахоте
1.
В оз ианов А . Ф ., Майданник В . Г. , Би дный В.Г., Ба гда са ро ва И . В . Основы н ефро логии детского возраста. - Киев.: Книга плюс . - 2002. - С. 261 -3 19. И . Е . Тареевой .-
ред. А.Д.Царегородцева, В.А.Таболина).- 2003.- М., МедnраКТИl<а. - т.З.- С. 1 80-188.
8.
697
литература
- 2000. - М. ,
Медицина.
-
С . 546-556 .
Рамсев В.В . Особенности поражения почек при АА и АL-амилоидозе.//Автореф . дис .. кан . мед . наук . - М .-
2003.- 24с . 5. Barry М ., Rennke H.G. Association of Trombotic Microangiopathy with Paraproteinemias. /!Renal Week of Amer.Sos. ofNephrol. - 2003 . - Post.F-P0411. 6. Clinical Challenges in АА Amiloidosis. - 2003. - Neurochem. - CD-ROM. 7. Lachman H.J., McDermott M.F., Hawkins Ph.N. АА Ami1oidosis Complicating the Hereditary Periodic Fever Syndromes.//Rena1 Week of Amer.Sos. ofNephrol.- 2003. - Post.F-P0263. 8. Rocken Ch., S1etten К. Amiloid in surgical pathlogy./Nirchows Arch.- 2003. -443:3-16. 9. Westermark Р., Benson M.D., Buxbaum J.N . at al. Amy1oid fibril protein nomenclature2002.//Amiloid. - 2002.- 9:197- 200.
2004, 76 с.
ValderraЬano F., Horl W.H., Jacobs С., et al. European Best Practice Guidelines 1-4. Evaluating
anaemia and initiating treatrnenl Nephrol Dia1 Transplan 2000; 15, Suppl. 4: 8-14 Obrador G.T., Ruthazer R., Arora Р., et а\. Preva1ence of and factors associated with suboptima1 care before initiation of dia1ysis in the United States, J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1793-1800. 5. Практические рехомендации no лечению анемии. Под ред. А .В . Ватазина и А.Ю. Николаева. Перевод с англ . 1999; 24 с. 6. Анемии у детей : диагностика и лечение . Под ред. А . Г. Румянцева и IO.H. Токаре ва . Москва, МАКС Пресс , 2000, 128 с . 7. Шеффер Р. М . , Гаше К ., Хух Р. , Краффт А. Информационный бюллетень по пре
4.
nаратам железа . Рехомендации по лечеюtю железодефицитной анемии. Гематол и трансфузиол
8.
2004; 49(4): 4\-48. Al Momen А. К., Shaheen F.A., Enhancement of rHuEPO effect Ьу iron(III)-Hydroxide sucrose complex in hemodia1ysis patients. Clinical study report 1999.
698 9. 1О. 11. 12.
13. 14.
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСfА
Auerbach М. , Witt D., Toler W., et al. Clinical use ofthe total dose rv infusion ofiro dextran. J Lab Clin Med 1988; 111: 566-570. n Food and DrugAdministration: Adverse Event Reporting System (AERS): Freedom of Information (FOI) Report. Rockville, MD, FDA, July 9, 2001. Hussain R., Christi Sh., Nagvi S. Experience of iron saccaharate supplementation in hemodialysis patients treated with erythropoietin. Nephrology 4: 105- 108. Yavuz М. , Ersoy А. , Dilek К., The intravenous iron therapy decreases the cost of recombinant human erytropoietin, 1998, Abstract from the XXXV Congress ofEuropean Renal Association!European Dialysis and Transplant Association, 6-9 June, Rimini, )taJy. Physicians Desk Reference. 57"' ed. Montvale, NJ, Thomson PDR, 2003. Macdougal 1., Bailie G., Richardson D., et al. Worldwide safety profile ofiron sucrose injection. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 333А.
К разделу «Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста» 1. Байбарина Е.Н. , Буркова А.С. , Евтеева Н . В . Острая nочечная недостаточность у новорожденных: стандарты диагностики и лечения. Пособие для врачей. - М.: ТЦ "Сфера",- 2000.- 32 с. 2. Вельтищев Ю.Е. , Игнатова М.С. Профилахтическая и nревеитивная иефролоrи11 (генетические и экоnатогеииые факторы риска развития иефроnатий).- М.: ЗАО "ДЭМИКОН",
3. 4.
1996. - 60 с.
Вербицкий В.И. Нефрология детского возраста .- М. :
11 МОЛГМИ, 1988.- 104 с.
Гельфанд Б.Р. , Гологорский В.А. , Гельфаид Е.Б. Каидидозиая инфекция в хирур гии и интенсивной тераnии. - Инфекции и антимикробная тераnия. - 2000.- Т.
2,
N 1.- С. 24-30. 5.
Дегтярева Э.М., Игнатова М.С. Течение и исход нефроnатий nри струхтурном nочечном дисэмбриогенезе. - Тер. арх.
6.
- 1989. -
Т.
61, N 6. -
и методические асnекты /обзор литературы/. - Л аб. дело.
7.
С.
50-54.
Делекторская Л.Н ., Ертанов И.Д., Окунев Д.Ю. Ферменты в моче: диагностические
- 1988. - N 9. -С. 3-8.
Дементьева Г. М., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений адаnтации и болез ней новорожденных. Лекция для врачей. - М .: ЗАО "ДЭМИКОН",
8.
и врожденных заболеванwrх nочек у детей: сб. науч. тр. - М.,
9.
1998.-73 с.
Длин В. В. , Мищенко Б.П . Клин-ическое значен-ие ферметурни nри наследствеиных
1989. -
С.
131-137.
Зверев Д.В., Мазуров А.Л., Поnа А.В. , Харламова Т.Ю . Роль nеритонсального д-иализа в лечении nочечной недостаточности у детей. - Нефрология и диал из.-
1999.1О.
Т.\ ,
N 5. -
С.
12- 20.
Иванова О.В. , Аутеншлюс А.И ., Гаузер В.В. и др. Критерии nренатальной диаr ностики nочечной nатологии у новорожденных и детей грудного возраста.
летень СО РАМН. -
11 .
БЮ/1·
13. Маковецкая Г.А . Проблемы nеринатальной нефрологии. - Рос. Вестник nеринат. и nедиатрии . - 1996. - N 5. - С. 17- 21. 14. Малаховекий Ю .Е., Савинич Е.В. , Макарец Б.Г., Леданова Е.А. О некоторых nод ходах х диагиостихе и тераnии инфехцнй мочевыводящих nутей У детей.- Педи атрия. -
15.
1998. - N 3. -
С.
100-104.
Паnаян А.В. , Нноде П. , Бенаменьо Ж .П. н соавт. Острая nочечная недостаточ
ность у новорожденных детей. Лехцня. -С. Петербург, 2000. - 24 с. 16. Табол-ин В.А., Кучннсхий И.Н. Современное состояние воnроса о nеринатальной и неонатальной патологии nочех. - В сб.: Заболевания nочех у детей раннего возрас
та.- \980. - Труды 11 МОЛГМИ. - Т. CLY1. - Сер. Педиатрия. - Выл. 31. - С. 9-19. 17. Airede А., Bello М., Weerasinghe H.D. Acute renal failure in the newbom: incidence and outcome.- J. Pediatr. Child. Health. - \997.- Vol. 111, N 3.- Р. 246-249. 18. Amato D. et а1. Circumcision in the newЬom chi ld and risk ofurinary tract infection during the first year of \ife. - Во\. Med. Hosp. Infant. Мех.- 1992. - Vol. 49, N 1О.- Р. 652-681. 19. Blachar А., Blachar У., Livne Р.М. et а\. Clinical outcome and followup of prenatal hydronephrosis. - Pediatr. Nephrol.- 1994.- Vol. 8. - Р. 30-35. 20. Blews D.E. Sonography of the neonatal genitourinary tract. - Radio1og. Clin. North Amer. - 1999.- Vol. 37, N 6.- Р. 1199- 1208. 21. Brandis М. Аномалии развития мочевой системы. В сб.: Материалы международ ной шхолы по детской нефрологии. - М. , 1997. - С. 5- 12. 22. Brion L. P., Satlin L.M. , Ede lman С.М. Renal disease. - In: Neonato logy: pathophysiology and management of the newbom. /Eds. G.B. Avery, М .А. Fletcher, M.G. MacDonald.- Philadelphia: Lippincott, 1994.- Р. 792-886. 23. Bunchman Т.Е. Chronic dialysis in the infant less than 1 year of age. - Pediatric Nephrology.- 1995.- Vol. 9.- Р. 18-22. 24. Elder J.S. Antenatal hydronephrosis.- Pediatr. Clin. North Amer. - 1997.- Vol. 44, N 5.- Р. 1299-1321. 25. FreedmanA.L., Johnson М.Р., Smith С.А. etal. Long-term outcome in children after antenatal intervention for obstructive uropathies. - Lancet. - 1999. - Vol. 354. - Р. 374-377. 26. Karlowicz M.G., Adelman R.D. Acute renal failure in the neonate. - C \inics in Perinatology.- 1992.-Vo\.19,N 1. - Р.\39- 158. 27. Mouriquand P.D.E., Troisfontaines Е., Wi\cox D.T. Antenatal and perinatal uronephrology: current questions and dilemmans.- Pediatr. Nephrol. - 1999. - Vol. 13.Р. 938-944. 28. Smellie J.M., Prescod N.P., Shaw P.J. et а\. Childhood reflux and urinary infection: А follow-up of 10-41 years in 226 adults. - Pediatr. Nephrol. - \998. - Vol. 12.- Р. 727- 736. 29. Summar М. Current strategies for the management ofneonata\ urea cycle disorders. J.Pediatr.-200\.-Vo\.138,N. l .-P.30-39.
1998. - N 4 (90).- С. 18-23.
Игнатова М.С., Дегтярева Э.М. Роль nочечного диззмбриогенеза в развити и нс
фроnатий. - Педиатрия. -
12.
-
699
литература
1992.- N 2. -
С.
63-67.
Клембовский А.И . Днеnластические основы развития нефроnатий детского воз раста.- Педиатрия. -
1989.- N 1. -
С.
53-60.
К разделу «Диабетическая нефропатия» 1. Абдьшдаев Б.И. Отдаленный nрогноз и медико-социальная адаnтация больных nри инсул-инзависимом сахарном диабете, вознихшем в детском возрасте.// Авто реферат диссертации ... доктора медицинсхих наух.- М .- 1998.- С.37.
-
700 2.
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСfА Дедов И.И . Сахарный диабет в Российской Федерации : проблемы и nути р ~ еше- N2\ .- С.4-8
ния .// Сахарным диабет.- 1998г.
3. 4.
Дедов И . И .. Кураева Т.Л., Петеркова В .А., Щербачева Л.Н. Сахарный диабет детей и подростков .// М. - Универсум Паблишинг.- 2002г.- С.243 у
Скалецкий Н .Н, Кирсанова Л.А., Блюмкии В.Н. Получение культур островков ~
ых
клеток из nоджелудочном железы и их трансnлантация .// Проблемы трансплантологии и искусственных органов. - М.,
5.
1994. -
Приложеине
1.
Наследственные и врожденные нефропатии 1 :
1.
С. 73-80.
- количественные (агенезия, аплазия, добавочные почки); - позиционные (дистопия, нефроптоз, ротация); - формал ь ные (подковообразная 5 и L-образные nочки);
AkerЬ\om Н. К. The epidemiology of vascular complicatioпs in Juvenile Diabetes prognosis of diadetes iп chi ldreп an update on early апd late complicatioпs.// Pediatric апd adolescent endocrino1ogy.- 1989.- Vo1. - Р.1 -7 . 7. Dunh1quist G., RudЬerg S. The preva1eпce of microa1buminuria in diaЬetic chi1dren and ado1escents апd its re1atioп to puЬertyJ/ Acta Pediatric.Scand.- 1987.- Vо1.7б. -Р. 795-800. 8. Rudberg S., Osterby R. Diabetic glomeru1opethy iп young IDDM patieпts.// Ногm. Res.- 1998.- 50 (supp1 1).- Р. 17-22.
б) порокиразвития мочеточников (изменения количества, калибра и др.) 2 ; в) аномалии строения мочевого пуз ы ря и уретры 2 ; г) аномалии строения и расположения почечных сосудов, включая лим фатическую систему; д) аномалии иннервации ОМС с синдромом нейрогеиного мочевого пузыря.
2.
The DCCT Research Group. ( 1993) The effect of iпteпsive treatmeпt of diabetes on the deve1opment апd progression of 1ong-teгm complicatioпs in insu1in-dependent diabetes mellitus.// N.Eng.J.Med.- 329.- р.977-989. 1О. Wahren J. at а1. C-peptide have а physio1ogica1 role?// Diabeto1ogia.- 1994.- Sep.37 Supp12. - р .99- 107 . 11 . Wahreп J, at а 1 . C-peptide revisited - пеw phisio1ogica\ effects and therapeutic implications// lntem.Med. - 1996. - Sep.240 (3). - р. \15-124. 12. Wahren J. at а\. New aspects of Cpeptide phisiology// Ногтоп and metabo\. res. 1998.- Jan. 30 (\).- р . 2- 4.
а) с кистами:
-
поликистазная болезнь (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецес-
сивный варианты);
-
нефронофтиз Фанкони; синд ром Сениора; финский тип врожде нного нефротического синдрома; другие виды кистозной болезни\
б) без кист: - олигонефрония (олигомега нефрония);
К разделу «Психоэмоциональный статус детей с
-
нарушениями органов мочевой системы» \ . Балабанова В.А ., Антроnов Ю.Ф. Диагностика функционального состояния цен
сегментарная дисплазия (болезнь Аск-А пмарка); нефропатии, связанные с ги попластической дис плазией,
в ) рефлюкс-н еф ропатии.
тральвой нервной системы у детей и nодростков с nсихосоматическими расстрой ствами //Детская больница, 2003 , N2\ (11).- С.33-3б .
3. Н аследственный 4. Тубулопатии:
Быков К.М . Кора головного мозга и внутренние органы.- М .-Л .. : Медгиз, 1947. -
а) первичные:
с.
3.
Гинецинский А.Г. Влияние афферентных нервов на функцию nочек //Междуна родный конгресс физиологов в Брюсселе . -М., 195б . - С.\70.
4.
Росин Я.А. Физиология вегетативной нервной системы. М.: Изд-во Наука, \9б5 .
- 406
б.
Нарушение дифференцировки nочечной структуры (гистологические ано малии строения почек);
9.
5.
При анатомических аномалиях строения почек и органов мочевыделения:
а) пороки разв ития почек2 :
Шумаков В. И., Блюмкии В. Н., Шальнев Б. И . и др. Культуры островковых клеток nоджелудочной железы nлодов человека и трансnлантация их больным сахары ым диабетом.// Пробл. эндокринол. - 1981. - N2\ . - С.25-30.
287
кони, nочечный тубулярный ацидоз); б) вторичные:
с.
-
с.
nри наследственной патологии обмена (галактоземия, цистиноз, ан
гиокератома Фабри, болезнь Коновалова-Вильсона и др.)
5.
Дежерин И ., Гоклер Е., Функциональные nроявления nсихоневрозов, их лечение
1912. - 517
нефрит.
- с nолиурией (nочечный несахарный диабет и др.); - с деформацией костей (фосфат-диабет, болезнь де Тони-Дебре-Фан-
Тоnолянекий В .Д., Струковекая М.В . Психосоматические расстройства. - М.: Медицина , 1986. - 387 с . nсихотерапиею .- М .,
1
Номенклатура заболеваний мочевой системы у детей (по М. С. Игнатовой, Ю.Е.Вельтищеву, 1989; с измен.)
б.
2.
701
Прилож:ения
Дизметаболические неф роnатии с кристаллуриями:
1
Специально не дифференцируются наследственные и врожденные заболеваюt.R, так как один и тот же фенотиn может быть связан с генным и терзтогенным воздействи
2
Кроме нефропатий, возможны и уропатии.
ями (анатомические аномалии ОМС, различные варианты почечных дисплазий).
702
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
-
- цистинурия, цистиноз; - оксалатная_нефроnатия (дизметаболическая нефроnатия с 0 ксал атно кальциевои кристаллурией).
Прил ожеин е -
б. Нефро- и уроnатии nри хромосомных болезнях .
7. дмилоидоз (наследственный)•. 8. Эмбриональные оnухоли (включая оnухоль Вильмса).
КЛАСС XIV. БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМ Ы (NOO-N99) Исключено: болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ { ЕОО-Е90); врожденные аномалии, дефор
мации и хромосомные нарушения (Q00-099); некоторые инфекцион
ные и паразитарные болезни (АОО- 8 99); новообразования (СОО-048); осложнения беременности, родов и послеродового периода (000-099}; отдельные состояния, возникающие в nеринатальном периоде (РОО Р9б}; симптомы, nризнаки и отклонения от нормы, выявленные при
клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные
менингококкемии, ОРВИ, нефроnатия при дифтерии, и др.);
в других рубриках
- nри хронических инфекциях (туберкулез, бруцеллез, малярия, цитоме - nри паразитарных заболеваниях (эхинококк и др . ); - nочечный синдром при системных васкулярных и системных заболева-
Исключено: гиnертоническая болезнь с преимущественным пораже
нием почек
- амилоидоз почек (при наследственных синдромах с nери оди ческой
(112.-). NOO-N07
С рубриками
лихорадкой, оnухолях, хронических восnалительных и инфек цион н ых
мо гут использоваться следующие четвертые
знаки, классифицирующие морфологические изменения. Подрубри ки .0-.8 не следует исnользовать, если для идентификации nоражений не были nроведены специальные исследования (наnример, биопсия или
заболеваниях, гнойных nроцессах и др.)•; nри гиперкоагулемических нарушениях гемостаза: тромботич ес к ая
тромбоцитопеническая пурnура, ГУС;
аутоспия почек). Трехзначные рубрики основаны на клинических син
- nри сахарном диабете (мембранозная нефропатия, диабетически й гломерулосклероз);
дромах.
Подрубрики
- nри лекарственной болезни; - nри ожоговой болезни; - nри дисбактериозах (почечный кандидоз).
.0-.8:
.О Незначительные гломерулярные нарушения;
.1
Очаго вые и сегментарн ые гломерулярные повреждения; .2 Д иффузный мембранозный гломерулонефрит; .3 Диффузный мезангиальный nро .4 Диффузный эндокаnиллярный nро
лиферативный гломерулонефрит;
Травмы nочек и органов мочевыделения . - Опухоли nочек (исключая эмбриональные). - МКБ (часто исход дизметаболической нефроnатии). Острый некронефроз (при отравлениях, интоксикациях, операциях). - Аллергоз органов мочевой системы, включая атоnический НС.
лиферативный гломерулонефрит;
.5 Диффузный
мезангиокапиллярный
гломерулонефрит; .б Болезнь nлотного осадка; видный гломерулонефрит;
.7 Диффузный серпо .8 Другие изменения; .9 Неуточненное из
менение.
синдром Гудnасчера, Вегенера и др.
Острый нефритически й синдром. Включено: острая(ый): - гломерулонефрит- гломерулярная болезнь
Сочетанная nатология nочек 3 •
нефрит- nочечная болезнь БДУ.
- Сравнительно редкие синдромы: геnаторенальный, легочно-nочечны й
NOO.
nоидоз; НН и nиеnонефрит; ГД и нефрит при ГВ и др.) .
Изменения составитеnей Руководства
-
Исключено: нефритический синдром БДУ (N05.-); острый тубулоин
Под сочетанной патологией nочек подразумевается комбинация двух и более лато
терстициальный нефрит
логических лроцессов ( гnомеруnонефрит и лиеnонефрит; гnомеруnонефрит и амм
'
отравления и некоторые другие
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ (NOO- N08) .
ниях соединительной ткани, nри nатологии системы крови;
3
(ROO-R99}; травмы,
последствия воздействия в нешних nричин (SOO-T98).
галия, иерсинеоз и др.);
-
2
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
11. Приобрете нн ые заболевания почек и органов мочевыделения: - Гломерулонефрит: гематурическая, нефротическая ' смешанная ф ор м ы ( nосле б иоnсии указать тиn морфологического nоражения). - Интерстициальный (тубулоинтерстициальный) нефрит (абактериальны-) Пиелонефрит: первичный, вторичный. и· - И нфекция мочевого тракта (цистит, уретрит) . - Вторичные заболевания nо чек: - nри острых инфекциях (скарлатинозный нефрит, почечный синдром nри
-
703
Приложения
N01.
(N10).
Быстро прогрессирующий нефритически й си ндром.
704
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Включено: быстро nрогрессирующая(ий): - гломерулонефрит _ гл~ рулярная болезнь- нефрит. N02.
{N05 .-).
Рецидивирующая и устойчивая гем атурия. морфологическим nоражением, уточненным в Исключено: гематурия БДУ
.0-.8.
N08.1 *. Гломерулярные поражения nри новообразованиях. N08.2*. Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных
{R31).
лезнь- нефрит- nочечная болезнь БДУ.
N08.3*. Гломерулярные nоражения nри сахарном диабете {Е10-14+ с общим четвертым знаком .2). N08.4 *. Гломерулярные поражения при других болезных эндокринной сис
Исключено: ~иффузный склерозирующий гломерулонефрит (N18.-); не фритическии синдром БДУ (N05.-); хронический тубулоинтерстициаль
N08.5*. Гломе рулярн ые п оражения при системных болезнях соединитель
темы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ.
{Nll.-}.
ной ткани.
Нефротический синдро м.
N08.8*. Гломерулярные nоражения при других болезнях, классифицирован-
Включено: врожденный неф ротический синдром, лиnоидный нефроз. Нефритический синдром неуточнен н ы й. В ключено: гломерулонефрит} гломерулярная болезнь } БДУ нефрит} нефроnатия БДУ и nочечная болезнь БДУ с морфологическим nораже нием, уточненным в
ных в других рубриках.
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (N 10- N16) . Включено: пиелонефрит.
Исключено: кистозный пиелоуретерит
.0-.8.
Исключено: нефроnатия БДУ снеустановленным морфологи чески м по
N10.
логическим nоражением
{N28.9); тубулоинтерстициальный
зуют дополнительный код ( В 95-В 97).
н ефрит БДУ
N11.
(N12).
пиелит - пиелонефрит. П ри необходимости идентифицировать инфек
ражением.
ционный возбудитель используют дополнительный код (В95-В97).
Включено: протеинурия (изолированная) (ортостатическая) (стойкая)
.0-.8.
Исключ~но: протеинурия: - БДУ {R80) - Бенс-Джонса {R80) - в ызван
ная беременностью {012.1} - изолированная БДУ {R80) - ортастати ческая БДУ
N07.
(N39.2)-
стойкая БДУ
(N39.1).
Наследственная нефропатия, не классифицированная в других руб риках .
Исключено: наследственная амилоидная нефроnатия {Е85.0); наслед ственный семейный амилоидоз без невропатии {Е85.0); синдром Аль
N11.0.
хронический.
Исключено: калькулезный пиелонефрит {N20.9)
{087 .2).
NOS*. Гломерулярные поражения при болез нях, классифи цированнь1х • других рубриках .
Включено : нефропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках.
Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом .
Исключено: пузырно-мочето чн иковый рефлюкс БДУ {N13.7). N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит. Исключено: калькулезный пиелонефрит (N20.9} обструктивная уропа тия (N13.-). N11.8. Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты. N11.9. Хронически й тубулоинтерстициальны й нефрит неуточненный. N12. Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как остры й ил и
порта {087.8); синдром (отсутствия) (недоразвития) ногтей-надколен ника
Хронический тубулоинтерстициал ьный нефри т.
В ключено: хронический:- инфекционный интерстициальный нефрит
Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим по
с морфологическим поражением, уточненным в
{N28.8) .
Острый тубулоинтерстициальный нефрит. П ри необходимости идентифицировать инфекционный агент исполь
ражением {N28.9}; почечная болезнь БДУ с неустановленным морфо
NОб.
нару
шениях.
Хронически й нефритический синдром.
ный нефрит
NOS.
{N16.-*) .
Гломерулярные nоражения при инфекционных и nа разитарных бо лезнях, классифицированных в других рубриках.
Включено: хроническая(ий): - гломерулонефрит - гломерулярная бо
N04.
нях, классифицированных в других рубриках
N08.0* .
Включено: гематурия: -доброкачественная (семейная) (детская) _с
NОЗ .
Исключено: nочечные тубулоинтерстициальные nоражения nри болез
е
Исключено: нефритический синдром БДУ
705
Приложения
N13.
Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия. Исключено: врожденные обструктивные изменения почечной лох анки
и мочеточника {062.0-062.3); камни почки и мочеточника без гидро нефраза {N20.-); обструктивный пиелонефрит {N11.1).
706
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСrА
N 13.0.
Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соед
-
Приложения
707
ине-
N16.1*. Тубулоинтерстициальное nоражение почек при новообразованиях. N16.2*. Тубулоинтерстициальное поражение nочек при болезнях крови и
N 13. 1. Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированны .
N16.3*. Тубулоинтерстициальное nоражение nочек nри наруш енияхобмена
ния.
И сключено : с и нфекци ей (N13.6).
в других рубриках.
и
Исключено: с инфекцией (N13.6).
N13. 2. Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем. И скл юче но: с инфекцией (N13.6). N13.3. Другие и неуточненные гидронефрозы. И скл юч ено: с инфекцией (N13.6). N13.4. Гидроуретер. И склю чено: с и нфекцие й (N13.6). N13 .5. Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефроза. И сключено: с и нфекцией (N13.6).
нарушениях, вовлекающих иммунный механизм. веществ .
N16.4*. Тубулоинтерстициальное nоражение nочек nри системныхболезнях со ед инител ь ной ткани.
N16.5* . Тубулоинтерстициальное nоражение nочек nри опоржениях транс nлантата (Т86.-+).
N16.8* . Тубулоинтерстициальное nоражение nочек nри других болезнях, кл ассифицированных в других рубриках.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (N17-N19) . Исключено: врожденная nочечная недостаточность (Р96.0); гемоли
N13. б. Пионефроз.
тическо-у ремический синдром
(059.3); геnаторенальный синдром
N13. 7. Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом. И сключе но : n и елонеф рит, свя за нны й с nузырно-мочеточ н иковым реф люксом (N11.0). N13.8. Другая обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия. N13. 9. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия неуточненная. N14. Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные ле
(К76 . 7)
nочечная недостаточность:- ослож
карственными средствами и тяжелыми металлами .
N14.0. Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами. N14.1. Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, ме дикаментами или биологически активными веществами.
N 14. 2. Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом и биологически активным веществом.
N14.3. Нефропа:rия, вызванная тяжелыми металлами. N14. 4. Токсическая нефроnатия, не классифицированная в других рубри-
nослеродовой
(090.4);
няющая аборт, внематочную или молярную беременность (000-007,
008.4),- nосле медицинских nроцедур (N99.0),- nосле родов и родо разрешения (090.4); nреренальная уремия (R39.2); тубулоинтерсти циальные и тубулярные nоражения, вызванные лекарствами и тяжелы-
м и металлами (N14.- ); экстраренальная уремия (R39.2). N17. Острая почечная недостаточность. N17.0. Острая nочечная недостаточность с тубулярным некрозом. N17.1. Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом. N17.2. Острая nочечная недостаточность с медуллярным некрозом . N17.8. Другая острая nочечная недостаточность. N17.9. Острая почечная недостаточност ь неуточнен ная . Хроническая nочечная недостаточность. N18. Включено: диф фузный скле розирующий гломерулонефрит хроничес
ках.
N 15. N15.0. N15.1. N15.8. N15.9.
-
кая у ре м ия.
Другие тубулоинтерстициальные болезни nочек.
И с ключено : хроническая nочечная недостаточность с гиnертензией
Балканская нефропатия .
{112.0).
Абсцесс почки и околопочечной клетчатки.
Другие уточненные тубулоинтерстициальные поражения nочек. Тубулоинтерстициальное nоражение почек неуточненное. И склю чен о: и н фе кция моче вых nутей БДУ (N39.0) N16*. Тубулоинтерстициальные nоражения почек nри болезнях, класси
N18.0. Терминальная стадия пораже н ия почек. N18.8. Другие nроявления хронической nочечной недостаточности. N18.9. Хроническая nочечная недостаточность неуточненная. N19. Почечная недостаточность неуточненная . Исключено: nочечная недостаточность с гиnертензией (112.0); уремия
фицированных в других рубриках.
Nlб.O*. Тубулоинтерстициал ь ное nоражение nо чек nри инфекцион н ых и nаразитарных болезнях, классифицированных в других рубри ках.
ново рожденного (Р96.0).
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (N20-N23).
N20.
Камни nочки и мочеточника .
708
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Исключено: с гидронефрозом
Исключено: гидрауретер (N13.4); перегиб и стриктура мочеточника: без гидронефроза (N13.5),- с гидронефрозом (N13.1); почечная бо лезнь: -острая БДУ (N00.9},- хроническая БДУ (N03.9} .
(N13 .2}.
N20.0. Ка м ни nочки. N20. 1. Камни мочеточника . N20. 2. Камни почек с ка мням и м очеточ ника. N20.9. Мочевые камни неуточненные. N21. Камни нижних отделов мочевых nутей.
N28.0. Ишеми я или инфар кт почки . Исключено: почечной артерии (внепочечной части): - атеросклероз {170.1),- врожденный стеноз {027.1); почка Гольдблатта (170.1).
В ключено: с циститом и уретритом .
N2 1.0. N21. 1. N21.8. N21.9. N22 *.
N28. 1. Киста почки приобретенная.
Камни в мочевом nузыре.
Исключено: коралловидные конкременты
(N20.0}.
Камни в уретре.
Исключено: кистазная болезнь почки (врожденная) (061.-}. N28.8. Другие уточненные болезни почек и мочеточ н и ка. N28.9 Болезнь почк и и мочеточн и ка неуто ч ненная.
Другие камни в нижних отдел ах мочевых nутей.
Исключено: нефропатия БДУ и почечные нарушения БДУ с морфологи
Кам ни в нижних отделах мочевых nутей неуточненные.
ческими повреждениями, уточ ненными в рубриках .0-.8 (N05.-}.
Камни м очевых nуте й nри болезнях, классифицированных в дру
N29* . Другие поражения почки и мочеточника при болезнях, классифи цированных в других рубриках.
гих рубриках.
N22.0*. Мочевые камни nри шистосомозе [бильгарциозе] ( 865.-+). N22.8*. Камни мочевых nутей nри других заболеваниях, классифицирован
N29.0*. Поздний сифилис почки (А52.7+). N29 .1 *. Другие поражения почки и мочеточника при инфекционных и па разитарных болезнях, классифицирован н ых в других рубриках.
ных в других рубриках.
N23.
N29.8*. Другие поражения почек и мочеточников при других болезнях, клас
Почечная колика неуточне н ная. ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ПОЧКИ И МОЧЕТОЧН И КА
сифицированных в других рубриках.
( N25-N29) .
ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ МОЧЕВОЙ С И СТЕМЫ (NЗO- N39) .
Исключено: с мочекаменной болезнью (N20-N23).
N25.
Исключено: инфекция мочевых путей (осложняющая) : - аборт, внема точную или молярную беременность (000-007, 008.8}; -беременность,
Нарушения, развивающиеся в результате дисфункции nочечных ка нальцев.
Исключено: метаболические нарушения, классифицированн ые в руб
роды и послеродовой период (023.-, 075.3, 086.2}; - с мочекаменной
риках Е70-Е90.
болезнью (N20-N23).
N25.0. Почечная остеодистрофия . N25. 1. Нефрогенный несахарный диабет. N25.8. Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцев. N25.9. Нару шение, возни к шее в результате дисфункции nочечных канальСморщенная почка неуточненная .
Исключено: гиnертензивный нефросклероз (артериолярный) (артери осклеротический) {112.-); диффузный склерозирующий гломерулонеф рит {N18.-); маленькая nочка неясного гене за ка с гиnертензией
{N27 .-);сморщенная nоч
{112.-).
N27. М аленькая п оч ка н еясн о го генеза. N27.0. Маленькая поч ка односторонняя. N27. 1. Маленькая почка двусторо н няя. N27.9. Маленькая поч ка неуточненная. Другие болезни почки и м очеточ н и к а, не классифицированные • N28. других рубри ках.
NЗО.
Цистит .
Исключено: простатоцистит (N41.3}. NЗО.О. Остры й цистит. Исключено: лучевой цистит (N30.4); тригонит (N30.3)
N30.1. Интер стициальный цистит (хронический) . N30. 2. Другой хронический цистит.
цев неуточненное .
N26.
709
Приложения
N З О.З . Тригонит.
N30.4. Лучевой цистит. N30.8. Другие циститы. N30.9. Цистит неуточненны й. NЗ 1. Нерв н о-мышечн ая дисфун кция мочевого пуз ыря , не классифици рован ная в других рубриках. Исключено: вследствие поражения спинного мозга {G95.8}; невроген
ный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста {G83.4}; недержание мочи: - БДУ (R32),- уточненное (N39.3-N39.4); спиналь ный мочевой пузырь БДУ (G95.8).
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
710
NЗ 1.0. Незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в дру
П риложения
711
N35. 1. Постинфекционная стриктура уретры , не классифицированная в других рубриках.
гих рубриках. NЗ 1.1. Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в дру гих рубриках. NЗ 1. 2. Нейрогеиная слабость мочевого пузыря , не классифицированная
N35.8. Другая стриктура уретры. N35.9. Стриктура уретры неуточненная . NЗб .
Другие болезни уретры.
NЗб.О . Уретральный свищ.
в других рубриках. NЗ 1.8. Другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря.
И склю ч ено: свищ:
NЗ 1.9. Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточненная.
(N50.8}.
N32.
Другие поражения мочевого пузыря. И сключено: грыжа ил и вып аден ие мочево го пузыря у же нщи н
( N81.1);
ка мень мочево го пузыря (N21 .0); ци стоцеле (N81.1).
N32.0. Обтурация шейки мочевого пузыря. N32.1. Пузырно-кишечный свищ. N32.2. Пузырный свищ, не классифицированный в других рубриках. И склю че но: сви щ между м о ч е в ым пузыре м и женскими пол овыми пу
тями
N32.3.
И сключ е но: камни в дивертикулах мочевого пузыря (N21.0}. N32.4. Разрыв мочевого пузыря нетравматический. N32.8. Другие уточненные поражения мочевого пузыря. N32.9. Поражение мочевого пузыря неуточненное. NЗЗ *. Поражения мочевого пузыря при болезнях, классифицированных в других рубриках. N ЗЗ.D'*. Тубе ркулезн ы й ци стит ( д18 . 1+}.
N33.8*. Поражения м очевого пуз ыря при других болезнях, кл а сс ифициро ван н ых в других рубри ках.
N34.
Уретрит и уретральный синдром.
NЗб . З.
Выпадение слизистой оболочки уретры . И сключен о : уретро целе у женщи н
(N81.0). N36.8. Другие уточненные болезни уретры . N36.9. Болезнь уретры неуточненная . N37 *. Поражения уретры при болезнях, классифицированных в других рубриках.
N37.0*. Уретрит при болезнях, классифицированных в других рубр иках. N37 .8*. Другие п оражен ия уретры при болезнях, классифицирова н н ых в других рубриках.
N39.
Другие болезни мочевыделительной системы . И сключено: гематурия: - БДУ (R31}, - рецидивирую щая и устойчивая (N02.-), -с уточненными м о рфологическими изменениями (N02.-); про теинур ия БДУ (R80}.
N39.0. Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации. N39.1. Стойкая протеинурия неуточненная. И скл ю чено: осл ожн яющая бе реме н ность, роды и по слеродо вой пери
од (011-015}, с уточненными мо рфоло гическ ими из м е нен ия ми ( N Об.).
При необходимости идентифицировать инфек цио нн ый возбудитель ис
N39.2. Ортостатическая nротеинурия неуточненная .
пользуют до полнител ь ный код ( В9 5- В97}.
И сключено : с уто чне нн ы м и м о рфологическими изменения м и ( NОб .- ). N39.3. Неnроизвольное мочеисnускание . N39.4. Другие уточненные виды недержания мочи. Исключено: недержани е м очи: - БДУ (R32},- неорганич еско го проис хожден ия ( F98.0}; энурез БДУ ( R32). N39.8. Другие уточненные болезни мочевыводящей системы. N39.9. Расстройство мочевыводящей системы неуточненное.
И скл ючено: болезн ь Ре йтера ( М02.3}; уретрит п ри болезнях, передаю щихся преимуществен н о половым путем (д50- д 64); уретр отр и гонит
(NЗО.З).
N34.0. Уретральный абсцесс. Исключено: уретральный карункул (N36.2). N34.1. Уретрит неспецифический. N34. 2. Другие уретриты. N34.3. Уретральный синдром неуточненный. NЗS .
N36.1. Уретральный дивертикул. N36.2. Уретральный карункул.
( N82.0-N82.1) .
Дивертикул мочевого пузыря .
- уретрава гинальный (N82.1};- уретроскротальный
Стриктура уретры.
И сключено: стриктура уретры после медицинских процедур (N 99.1). NЗS . O. Посттравматическая стриктура уретры.
712
НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Приложеине
3
Активность и стадия болезни у детей с нефропатиями и этап лечебного воздействия (М.С. Игнатова, 1989) Признак
Степен~ вwрuенности признака
Экстраренальные
Звено нефропоrмческой службы
Нефропатим
Приобретенные
Врожденные
(степен~
м наспедстаенные
активности)
(стадм1)
++
111
Декомпенсация
СТационарспециализированный (лечение)
++ ++ +
11
Субкомпенсация
Стационар в некоторых случаях
изменения
Обменные сдвиги Мочееой синдром Экстраренальные
местный санаторий (лечение)
изменения
Обменные сдвиги
м характер помощи
Мочееой синдром
+ ++
Экстраренальные
-
1
Компенсация
изменения
Изредка в больнице; оптимально: местный санаторий, поликлиника, однодневный стационар (лечение,
Обменные сдвиги Мочееой синдром
++
Экстраренальные
-
изменения
Обменные сдвиги Мочееой синдром
диспансеризация, начало
о
.
реабилитации) Поликлиника, стационар, курорт
(дисnансеризация, реабилитация)
-
-
Прммечание. Изменения : (++)-значительные; (+)-умеренные; (-) - отсутствуют;(+ отсутствуют.
-1- мoryr быть или
